Патофизиология. Т. 2

При патологии системы крови в фиксированных или суправитально окрашенных мазках периферической крови могут встречаться эритроциты и незрелые эритроидные клетки костного мозга, которые в крови у здоровых людей не выявляются (табл. 15-2).

Появление их свидетельствует о компенсаторной активации эритропоэза, либо о нарушении созревания клеток эритроидного ряда в костном мозге (регенеративные формы эритроцитов), либо о дегенеративных изменениях эритроцитов, возникающих в результате нарушения кровообразования в костном мозге (дегенеративные формы эритроцитов).

К группе регенеративных форм относят незрелые клетки эритроидного ряда - ядросодержащие эритроциты (нормобласты, мегало-бласты), эритроциты с остатками ядра (с тельцами Жолли, кольцами Кабо), а также ретикулоциты (выявляются в суправитально окрашенных препаратах), полихроматофильные эритроциты, эритроциты с базофильной зернистостью (рис. 15-2).

К группе дегенеративных изменений эритроцитов относят анизоцитоз (изменения размера эритроцитов), пойкилоцитоз (изменения формы эритроцитов), анизохромию (изменения окраски эритроцитов), вакуолизацию, гемоглобиновую дегенерацию Эрлиха, тельца Гейнца (выявляются в суправитально окрашенных препаратах) (см. рис. 15-2; рис. 15-3).

Анемия, или малокровие, - патологическое состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина и числа эритроцитов в единице объема крови. При тяжелых формах анемий в крови могут появляться патологические формы эритроцитов.

От истинной анемии следует отличать гидремию - увеличение содержания воды (объема плазмы) в крови, сопровождающееся снижением содержания гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема разбавленной водой крови (при беременности, микседеме, почечной недостаточности с олиго- и анурией, застойной спленомегалии и др.).

Анемия может не выявляться при состояниях, связанных со сгущением крови вследствие дегидратации организма (при длительной диарее, многократной рвоте, стенозе привратника, ожоговой болезни и др.). В этом случае за счет уменьшения жидкой части крови концентрация гемоглобина и масса эритроцитов в крови могут оставаться в пределах нормы ("скрытая" анемия).

Этиология анемий включает острые и хронические кровотечения, инфекции, воспаление, интоксикации (солями тяжелых металлов), глистные инвазии, злокачественные новообразования, авитаминозы, заболевания эндокринной системы, почек, печени, желудка, поджелудочной железы. Анемии часто развиваются при лейкозах, особенно при острых их формах, при лучевой болезни. Кроме того, играют роль патологическая наследственность и нарушения иммунологической реактивности организма.

Общими симптомами для всех форм анемий, возникновение которых связано с основным звеном патогенеза малокровия - гипоксией, являются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одышка, сердцебиение, а также жалобы на головокружение, головные боли, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца, резкую общую слабость и быструю утомляемость. В легких случаях малокровия общие симптомы могут отсутствовать, так как компенсаторные механизмы (активация эритропоэза, функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) oбеспечивают физиологическую потребность тканей в кислороде.

Классификация анемий. В основу существующих классификаций анемий положены их патогенетические признаки с учетом особенностей этиологии, данные о содержании гемоглобина, эритроцитов и железа в крови, морфологии эритроцитов, cпocобности костного мозга к регенерации (рис. 15-4).

По механизму развития выделяют 3 следующих основных вида анемий.

Основой классификации анемий по степени тяжести является уровень снижения содержания гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови (табл. 15-3).

Морфологическими критериями классификации анемий являются окраска эритроцитов, их размер и тип кроветворения.

Окраска эритроцитов определяется количеством содержащегося в них гемолобина, лабораторными показателями которого являются индексы эритроцитов: ЦП¹ , среднее содержание гемоглобина - МСН (Mean Corpuscular Hemoglobin)² и средняя концентрация гемоглобина - МСНС (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration)³ . МСНС, в отличие от МСН, характеризует соотношение содержания гемоглобина в эритроците к объему клетки, то есть насыщение эритроцита гемоглобином. При нормальных значениях ЦП (0,8-1,05), МСН (27-31 пг) и МСНС (30-38 г/л) диагностируется нормохромная анемия. Если величина указанных индексов уменьшается, определяется гипохромная анемия, если увеличивается - гиперхромная анемия. Морфологическим критерием гипохромии эритроцита служит увеличение в клетке зоны центрального просветления более 1/3 диаметра, гиперхромии - уменьшение ее размера, вплоть до полного исчезновения. У нормохромного эритроцита зона центрального просветления составляет 1/3 диаметра, определяется двояковогнутой формой клетки (форма диска) и соответствует размеру центрального вдавления.

Размер эритроцитов определяется по их диаметру и объему. В норме СДЭ равняется 7-8 мкм, а средний объем эритроцита (MCV - Mean Corpuscular Volume) - 80-95 фл [1 фемтолитр (фл) = 1 мкм³ ]. Различают анемии нормоцитарные (MCV в пределах 80-95 фл; СДЭ 7-8 мкм), микроцитарные (MCV ниже 80 фл; СДЭ менее 7,0 мкм) и макроцитарные (MCV свыше 95 фл; СДЭ более 8 мкм).

Ввиду того что гипохромия эритроцитов, как правило, сочетается с уменьшением их размера, а гиперхромия - с увеличением, выделяют микроцитарные гипохромные анемии (хроническая постгеморрагическая, железодефицитная и сидеробластная анемии) и макроци-тарные гиперхромные анемии (гемолитическая болезнь новорожденных, В₁₂ -дефицитная и фолиеводефицитная анемии); к нормоцитарным нор-мохромным анемиям относятся острая постгеморрагическая анемия и большинство гемолитических анемий (табл. 15-4).

По типу кроветворения (эритропоэза) анемии можно подразделить на две группы: с нормобластическим типом кроветворения и мегалобластическим типом кроветворения. Характерной особенностью эритропоэза ме-галобластического типа является увеличение размеров клеток и ранняя их гемоглобинизация (рис. 15-5). Мегалобластический тип эритропоэза - это неэффективный эритропоэз ^[2] , при котором часть ядросодержащих эритроидных клеток достигает критической массы гемоглобина (27 пг) уже на стадии базофильного эритрокариоцита, что приводит к завершению их дальнейшего развития и гибели в костном мозге. К группе мегалобластных анемий относятся В₁₂ -дефицитная и фолие-водефицитная анемии, остальные анемии являются нормобластными (см. рис. 15-4).

По способности костного мозга к регенерации различают анемии норморегенераторные и гиперрегенераторные (острая постгеморрагическая и большинство гемолитических анемий), гипорегенераторные (железодефицитные, В₁₂ -дефицитная и фолиеводефицитная) и арегенераторные (гипо- и апластические). Показателем достаточной регенераторной способности костного мозга служит развивающийся ретикулоцитоз. В норме на суправитально окрашенных мазках периферической крови выявляется 5-10? ретикулоцитов (расчет ведется на 1000 эритроцитов). При анемиях с достаточной функцией костного мозга их число составляет от 11 до 50?, с гиперрегенерацией - 50-100? и выше (в сочетании с появлением в крови эритрокариоцитов разной степени зрелости), при гипорегенераторных анемиях - 5-10?. При арегене-раторных анемиях ретикулоциты выявляются в виде единичных экземпляров (до 5?) или отсутствуют.

Оценить функциональное состояние костного мозга при анемиях помогает также лейко-эритробластическое отношение, которое можно определить на мазках костного мозга при подсчете миелограммы. В норме оно составляет 2:1-4:1. Увеличение лейко-эритробластическо-го отношения при низкой клеточности костного мозга свидетельствует о редукции красного ростка (гипо- и апластические анемии), снижение лейко-эритробластического отношения (до 1:1 или даже до 1:2-1:3) при нормальной или повышенной клеточности костного мозга указывает на гиперплазию эритроидного ростка, что связано с компенсаторной активацией эритропоэза (гемолитические анемии) или нарушением созревания эритроидных клеток и задержкой незрелых эритрокариоцитов в костном мозге (ЖДА, мегалобластные анемии).

Различают острую и хроническую постгеморрагическую анемии. Первая является следствием быстрой потери значительного количества крови, вторая развивается в результате длительных постоянных кровопотерь малого объема.

Потеря крови может быть связана с кровотечениями вследствие нарушений целостности стенки кровеносных сосудов при травмах, оперативных вмешательствах или болезни, характеризуется сложным комплексом патологических и защитно-приспособительных реакций организма. В зависимости от локализации источника потери крови кровотечения могут быть внутренними, наружными и смешанными. Кровопотеря является мощным стрессором, активирующим симпато-адреналовую и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую системы. В патогенезе функциональных расстройств при кровопотере основную роль играют: уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), падение артериального давления (АД), гипоксемия, гипоксия.

Исход кровотечений определяется не только скоростью и объемом кровопотери (потеря ОЦК до 20% считается легкой, 21-30% - средней степени тяжести, 31-40% - тяжелой, свыше 40% - крайне тяжелой), но и состоянием реактивности организма - его способностью к адаптации, полом, возрастом, сопутствующими заболеваниями и т.д. Дети, особенно новорожденные и грудного возраста, переносят кровопотерю значительно тяжелее, чем взрослые. Медленная (в течение нескольких дней) кровопотеря менее опасна для жизни, чем острая кровопотеря аналогичного объема, поскольку к ней организм адаптируется легче. Острая кровопотеря опасна прежде всего циркуляторными и гемодинамическими расстройствами - потеря крови свыше 25% ОЦК рассматривается как угрожающее для жизни состояние в связи с возможностью развития геморрагического шока; потеря 50% ОЦК является смертельной.

Острая постгеморрагическая анемия - состояние, развивающееся при скоротечной потере значительного объема крови в результате наружного или внутреннего кровотечения при травмах, вследствие желудочных, кишечных, маточных кровотечений, разрыва фаллопиевой трубы при внематочной беременности и др.

В основе острой постгеморрагической анемии лежат гиповолемия, в результате которой могут развиться коллапс и шок, и уменьшение массы циркулирующих эритроцитов, приводящее к нарушению процессов оксигенации тканей и органов.

Острая кровопотеря до 25-30% ОЦК сопровождается последовательным включением защитно-приспособительных механизмов, направленных на его восстановление. Выделяют следующие фазы компенсаторных реакций: сосудисто-рефлекторную, гидремическую, костномозговую.

Сосудисто-рефлекторная фаза длится 8-12 ч от начала кровопотери. Активация симпатоадреналовой системы и выброс надпочечниками ка-техоламинов приводят к уменьшению объема сосудистого русла вследствие спазма емкостных сосудов кожи, органов желудочно-кишечного тракта и почек. В результате наступающей "централизации кровообращения" сохраняется кровоток в жизненно важных органах (головной мозг, сердце) ^[3] . В ответ на обусловленные кровопотерей сокращение венозного возврата крови к сердцу, уменьшение сердечного выброса и падение АД происходит мобилизация депонированной крови и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Поддержание ОЦК и АД обеспечивается реабсорбцией натрия и воды в дистальных канальцах почек, снижением натрийуреза и диуреза. В результате компенсаторного поступления депонированной крови в сосудистое русло содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови и величина гематокрита остаются близкими к исходным ("скрытая" анемия). Ранними признаками острой кровопотери являются лейкопения и тромбоцитопения. В ряде случаев возможно увеличение ОКЛ.

Гидремическая фаза развивается на 1-2-й день после кровопотери. Проявляется мобилизацией тканевой жидкости и поступлением ее в кровяное русло, что приводит к восстановлению объема плазмы. Увеличению ОЦК способствуют также повышение онкотического давления крови за счет активации биосинтеза белка в печени и мобилизации лимфы из лимфатических сосудов. "Разбавление" крови сопровождается прогрессирующим снижением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, кислородной емкости крови и ее дыхательной функции. Регистрируется нормохромная нормоцитарная анемия.

Костномозговая фаза развивается на 4-5-й день после кровопотери. Определяется активацией эритропоэза в костном мозге в результате гиперпродукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) почек в ответ на гипоксию. Критерием достаточной регенераторной способности костного мозга (регенераторная анемия) служит повышение содержания в крови молодых форм эритроцитов (ретикулоцитов, полихроматофилов), что сопровождается изменением размеров эритроцитов (макроцитозом) и формы клеток (пойкилоцитозом). Возможно появление эритроцитов с базофильной зернистостью, иногда - единичных нормобластов в крови. Вследствие усиления гемопо-этической функции костного мозга развивается умеренный лейкоцитоз (до 12х10⁹ /л) со сдвигом влево до метамиелоцитов (реже до миелоцитов), увеличивается количество тромбоцитов (до 500×10⁹ /л и более). В костном мозге лейко-эритробластическое отношение может достигать 1:1.

Восстановление массы эритроцитов происходит в течение 1-2 мес в зависимости от объема кровопотери. При этом расходуется резервный фонд железа в организме, что может стать причиной железодефицита. Анемия в этом случае приобретает гипохромный, микроцитарный характер.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в результате повторных кровотечений малого объема (язвы, опухоли желудка и кишечника, геморрой, дисменорея, геморрагические диатезы, легочные, почечные, носовые кровотечения и др.). В основе патогенеза лежит дефицит железа, вследствие чего протекает по типу ЖДА (см. ниже). В мазках крови обнаруживаются гипохромия и микроцитоз эритроцитов, пойкилоцитоз (овалоцитоз). Выявляется лейкопения за счет нейтропении, иногда со сдвигом влево.

Группа анемий, объединенных одним общим механизмом развития, который заключается в нарушении или полном прекращении эритропоэза в результате дефицита веществ, необходимых для осуществления нормального кроветворения, носит название дефицитных анемий. Сюда относят дефицит микроэлементов (железо, медь, кобальт), витаминов (В₁₂ , B₆ , В₂ , фолиевая кислота) и белков.

При замещении красного костного мозга жировой, костной или опухолевой тканью (при метастазах солидных опухолей в костный мозг, гемобластозах), а также при действии физических (ионизирующее излучение) и химических факторов, некоторых микробных токсинов и лекарственных средств развиваются анемии в результате сокращения объема кроветворной ткани, или площади кроветворения.

ЖДА относится к числу наиболее распространенных заболеваний в мире и составляет 80-95% всех форм малокровия. Наиболее часто она встречается у детей младшего возраста, девушек-подростков и женщин детородного возраста.

Этиология. ЖДА может быть обусловлена самыми разнообразными причинами: беременностью, лактацией, заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, кровотечениями при заболеваниях внутренних органов и системы крови и др. (табл. 15-5). Хроническая кровопотеря - одна из наиболее частых причин ЖДА. В этом случае количество теряемого организмом железа превышает его поступление с пищей. Дефицит железа в организме развивается при суточной его потере в количестве более 2 мг.

Патогенез. Основными патогенетическими факторами ЖДА являются:

Схема обмена железа представлена на рис. 15-6.

Основным звеном патогенеза ЖДА является снижение содержания железа в крови, костном мозге и депо. В результате нарушается синтез гемоглобина, развивается гипохромная микроцитарная анемия, возникают трофические расстройства в тканях, признаками которых являются: сухость и вялость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, атрофия слизистой оболочки языка, повышенное разрушение зубов, дисфагия, извращение вкуса, мышечная слабость и др. (сидеропенический синдром). В патогенезе клинических проявлений болезни в еще большей степени, чем недостаточное снабжение тканей кислородом, имеет значение нарушение синтеза железосодержащих ферментов (цитохром С, цитохромоксидаза, сукцинатдегидрогеназа, пероксидаза, митохондри-альная моноаминооксидаза, α-глицерофосфатоксидаза). Признаки гипоксии появляются лишь при значительной выраженности анемического синдрома, когда наступает истощение компенсаторных механизмов, обеспечивающих на ранних этапах развития дефицита железа нормализацию отдачи кислорода из гемоглобина тканям.

Картина крови. Основными морфологическими признаками ЖДА как манифестной формы дефицита железа являются гипохромия и микроцитоз эритроцитов. Обнаруживаются овалоциты. Отмечается снижение ЦП, MCH, MCHC, MCV. Содержание гемоглобина снижается ниже 110 г/л. Количество эритроцитов сохраняется в пределах нормы или снижается до (2,0-1,5)×10¹² /л вследствие нарушения процессов пролиферации клеток эритроидного ряда в костном мозге и неэффективного эритропоэза. Содержание ретикулоцитов колеблется в пределах 5-10 ?, но при ЖДА вследствие кровопотери может быть выше 10?.

В костном мозге отмечаются нарушение процессов гемоглобинизации эритрокариоцитов, сопровождающееся увеличением количества базофильных и полихроматофильных нормобластов при параллельном снижении числа их оксифильных форм, а также резкое уменьшение количества сидеробластов - нормобластов, содержащих единичные гранулы железа в цитоплазме (в норме до 20-40%).

В диагностике ЖДА решающее значение имеют показатели обмена железа (сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферрина железом, депонированное железо и др.). Количество железа в сыворотке крови при ЖДА может снижаться до 5,4-1,8 мкМ/л при норме 12,5-30,4 мкМ/л (мужчины; у женщин этот показатель на 10-15% ниже). Увеличивается железосвязывающая способность сыворотки ^[4]. Насыщение железом трансферрина - белка, связывающего железо и транспортирующего его в костный мозг, снижается менее чем на 15% (в норме 15-20% у женщин и 20-50% у мужчин), содержание ферритина ^[5] в сыворотке крови - до 9,0-1,5 мкг/л (в норме - 12-300 мкг/л).

В₁₂ -дефицитные и фолиеводефицитные анемии. Витамин В₁₂ и фолиевая кислота - кофакторы синтеза ДНК. Их дефицит сопровождается нарушением процессов пролиферации клеток с высоким кругооборотом - клеток крови и кишечного эпителия и, как следствие, развитием анемии, характеризующейся наличием в костном мозге мегалобластов, расстройствами пищеварения. Сочетанный дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты встречается редко.

Этиология. Дефицит витамина В₁₂ чаще развивается в результате нарушения его всасывания при снижении секреции внутреннего фактора Касла ^[6] (рис. 15-7) вследствие атрофии слизистой желудка либо после резекции желудка (агастрические анемии). У большинства больных с дефицитом витамина В₁₂ обнаруживаются антитела, действие которых направлено против обкладочных клеток желудка и внутреннего фактора Касла. В₁₂ - и фолиеводефицитные состояния могут развиваться также при инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина В₁₂ , при беременности, нарушении всасывания витамина В₁₂ в кишечнике, реже - при недостатке поступления с пищей (табл. 15-6).

Пернициозная анемия болезнь Аддисона-Бирмера). Представляет собой одну из форм заболевания, связанного с дефицитом фактора Касла и, как следствие, недостаточностью витамина В₁₂ . Различают наследственную и приобретенную формы болезни (см. табл. 15-6). Приобретенная форма анемии чаще развивается у лиц пожилого возраста (в среднем в возрасте 60 лет).

Заболевание характеризуется поражением трех систем:

Патогенез. Расстройства пищеварения и переход на мегалобластиче-ский тип кроветворения обусловливаются резким снижением активности В₁₂ -зависимых энзимов, участвующих в метаболизме фолатов (соли фолиевой кислоты), необходимых для синтеза ДНК. При этом обнаруживается снижение активности метилтрансферазы, сопровождающееся кумуляцией в клетках неактивного метилтетрагидрофолата и нарушением синтеза ДНК (рис. 15-9), что приводит к удлинению S-фазы клеточного цикла, патологии деления и созревания эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта и миелокариоцитов. В костном мозге развивается мегалобластоз.

Нарушение кроветворения связано с удлинением митотического цикла и сокращением числа митозов (неэффективный эритропоэз). Срок жизни эритроцитов сокращается до 30-40 дней (в норме - 90- 120 дней). Часть клеток погибает на ранних стадиях развития. Замедление дифференцировки и распад мегалобластов в костном мозге, распад мегалоцитов в крови приводят к тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессы кроверазрушения. Развивается мегалобласт-ная анемия.

В основе неврологических расстройств (фуникулярный миелоз) лежит нарушение превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА при недостатке дезоксиаденозилкобаламина (5'-дезоксиаденозил-В₁₂ ) (см. рис. 15-9) и накопление в нервной ткани токсичных метилмалоновой и пропионовой кислот, вызывающих жировую дистрофию нервных клеток и демиелинизацию нервных волокон спинного мозга и периферических нервов.

При монодефиците фолиевой кислоты нарушения метаболизма жирных кислот в нервной ткани, а следовательно, признаки неврологических расстройств отсутствуют.

Картина крови. В периферической крови обнаруживаются гиперхромная анемия (ЦП 1,2-1,5), явления пойкилоцитоза с тенденцией к овалоцитозу, анизоцитоза с выраженным макроцитозом и мегалоци-тозом. Характерны явления анизохромии и гиперхромии эритроцитов; могут обнаруживаться полихроматофильные и оксифильные мегало-бласты, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо, азурофильной зернистостью. СДЭ увеличивается до 8,2-9,5 мкм, MCV превышает 100 фл (110-160 фл). Регистрируется умеренная лейкопения с нейтро-пенией при полном отсутствии эозинофилов и базофилов (анэозино-филия, абазофилия). Встречаются гиперсегментоядерные нейтрофилы (дегенеративный ядерный сдвиг вправо), редко - гигантские формы нейтрофилов. Количество тромбоцитов уменьшается, часть их имеет крупные размеры (6-10 мкм и более).

Костный мозг гиперклеточный за счет накопления незрелых (негемоглобинизированных) ядросодержащих форм клеток красного ряда. На препаратах костного мозга обнаруживаются мегалоциты и мегалобласты, гигантские формы метамиелоцитов.

Гипо- и апластические анемии. Относятся к числу анемий, обусловленных депрессией костномозгового кроветворения без признаков гемобластоза и метаплазии.

Этиология. Гипо- и апластические анемии могут быть наследственными и приобретенными. Последние развиваются при действии на организм некоторых химических и лекарственных веществ (бензол, бензин, пары ртути и различных кислот, красители, сульфаниламиды, антибиотики, цитостатические средства, препараты золота, висмута, мышьяка и др.), ионизирующего излучения, при ряде инфекций (герпесвирусные инфекции, туберкулез), аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), эндокринопатиях (дисфункция щитовидной железы, яичников, тимуса), а также при стрессе, голодании, расстройствах пищеварения. Описаны случаи апластической анемии у жителей Хиросимы и Нагасаки, перенесших острое лучевое поражение после взрыва атомной бомбы.

Патогенез анемии до конца неизвестен. Считается, что при гипо- и апластических анемиях имеет место дефицит полиолигопотентных коммитированных стволовых клеток (КОЕ-ГЭММ) в результате их некроза или апоптоза при действии цитоповреждающих факторов, потери способности к пролиферации, патологии ГИМ (с нарушением процессов не только образования, но и созревания клеток-предшественниц эритропоэза), образования аутоантител.

Апластические анемии могут быть тотальными, протекающими с редукцией одновременно красного и белого ростков кроветворения (анемия Фанкони, анемия Эстрена-Дамешека), и парциальными, с избирательным угнетением красного ростка крови (анемия Блекфе-на-Даймонда, парциальная красно-клеточная аплазия). Для тотальной апластической анемии характерна панцитопения (низкое содержание всех форм клеток в крови), сочетающаяся с панмиелопатией (низкое содержание всех форм клеток в костном мозге), для парциальной - дефицит только эритроидных клеток в крови и костном мозге.

Заболевание чаще начинается постепенно, в крови отмечается снижение содержания гемоглобина (до 30-20 г/л), эритроцитов, ретикулоцитов. Анемия, как правило, нормохромная нормоили макроцитарная. Характерно ускорение СОЭ до 30-50 мм/ч. При тотальной форме аплазии лейкопения сопровождается абсолютной нейтропенией, относительным лимфоцитозом. Содержание тромбоцитов уменьшается до (60-30)×10⁹ /л и ниже, удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром.

В костном мозге при тотальной аплазии выявляются резкое снижение количества всех ядросодержащих элементов, торможение созревания клеток, почти полное исчезновение мегакариоцитов. При парциальной апластической анемии гранулоцитарный и мегакариоцитарный ростки сохраняются без существенных изменений.

С нарушением кровообразования связаны также анемии хронических заболеваний (гипохромные) и анемии, ассоциированные с заболеваниями внутренних органов (нормохромные). При этом выраженность анемического синдрома прямо пропорциональна продолжительности и тяжести основного заболевания, признаки которого чаще превалируют над гипоксическими проявлениями анемии.

Анемия хронических заболеваний развивается при инфекционно-воспалительных заболеваниях [менингит, пневмония, туберкулез, инфекционный эндокардит, остеомиелит, сифилис, инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), грибковые инфекции и др.], системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит и др.) и опухолях (множественная миелома, неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз, рак легкого, рак молочной железы, рак яичников и др.). К анемиям хронических заболеваний не относятся анемии, возникающие при заболеваниях эндокринной системы, печени и почек (даже если они являются хроническими). В патогенезе анемии хронических заболеваний (рис. 15-10) основное значение имеют угнетение эритропоэза и укорочение продолжительности жизни эритроцитов (в среднем до 80 дней) из-за снижения экспрессии гена эритропоэтина, активации синтеза ферритина и нарушений обмена железа в условиях гиперпродукции провоспалительных цитокинов - IL-1, IL-6, фактора некроза опухоли (TNFα). Развитие анемии хронических заболеваний у больных злокачественными новообразованиями, наряду с цитокин-опосредованным угнетением эритропоэза, связано также с метастатическим поражением костного мозга и миелофиброзом.

Анемии, ассоциированные с заболеваниями внутренних органов, включают анемии при эндокринных заболеваниях, заболеваниях печени и почек.

К числу анемий при эндокринных заболеваниях относятся анемии при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников, половых желез, гипопитуитаризме и др., в основе патогенеза которых лежит депрессия эритропоэза при дефиците или, напротив, гиперсекреции ряда гормонов. В частности, такие гормоны, как тироксин (T₄ ), кортизол, тестостерон, в очень высоких концентрациях вызывают угнетение пролиферативной активности эритроидных прекурсоров. В случае сгущения крови в результате дегидратации (при надпочечниковой недостаточности, гипотиреозе) диагностика анемии может быть затруднена.

К анемиям при заболеваниях печени относятся анемии, возникающие при диффузных поражениях органа (циррозе, хроническом гепатите, гемохроматозе и др.). Выделяют следующие механизмы их развития:

В подавляющем большинстве случаев при заболеваниях печени регистрируется нормохромная нормоцитарная анемия, при присоединяющемся дефиците железа - микроцитарная нормоили гипохромная, при недостаточности витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, метастазах рака желудка в печень - макроцитарная нормоили гиперхромная анемия.

Анемия при заболеваниях почек может выявляться у больных острым гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, хронической почечной недостаточностью. Патогенез анемии при заболеваниях почек определяется снижением продукции эритропоэтина клетками ЮГА, депрессией кроветворения в костном мозге (в результате нарушения пролиферативной активности эритроидных клеток, торможения процессов синтеза гема) и сокращением срока жизни эритроцитов (до 4050 дней) при накоплении токсических азотистых метаболитов в крови.

В обширную группу гемолитических анемий входят разнообразные заболевания, объединенные лишь одним общим признаком - укорочением продолжительности жизни эритроцитов вследствие их разрушения (гемолиза).

В норме высвобождающийся при физиологическом гемолизе (до 10% эритроцитов в сутки) гемоглобин полностью связывается с белком плазмы - гаптоглобином с образованием комплекса "гемоглобин-гаптоглобин", который из-за своего размера не подвергается клубочковой фильтрации, что препятствует потере железа с мочой. Он захватывается и разрушается макрофагами - клетками РЭС. Высвобождающийся при этом гем метаболизируется в неконъюгированный (непрямой) билирубин, который выделяется из макрофагов, связывается в кровотоке с альбумином (с образованием альбумин-билирубинового комплекса) и доставляется в печень, где преобразуется в конъюгированный (прямой) билирубин, выделяемый с желчью в кишечник. В кишечнике под влиянием микрофлоры прямой билирубин восстанавливается до уробилино-гена (часть его окисляется в печени до ди- и трипироллов) и стеркобилиногена (пигмент кала), основная часть которого выделяется с калом, незначительная (после всасывания из толстого кишечника через геморроидальные вены в кровь) - с мочой (см. подробнее раздел 19.2).

Гемоглобинсвязывающая способность гаптоглобина составляет 100 мг % (100 мг в 100 мл крови). При выраженном гемолизе, превышающем резервную гемоглобинсвязывающую емкость гаптоглобина, свободный гемоглобин поступает в почки. В проксимальных канальцах почек осуществляется реабсорбция свободного гемоглобина, где он распадается на гем, железо и глобин. Гем и глобин реабсорбируются в плазму; железо оксиляется и депонируется в эпителии канальцев в форме гемосидерина - пигмента темно-желтого цвета. Нагруженные гемо-сидерином клетки канальцевого эпителия слущиваются и выделяются с мочой (гемосидеринурия, моча при этом приобретает темно-бурый цвет). При гемоглобинемии свыше 125-135 мг % не связавшийся с гап-тоглобином гемоглобин фильтруется в клубочках почек и экскретируется в свободной форме, что приводит к появлению в моче свободного гемоглобина (гемоглобинурия, моча становится красного цвета).

Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить внутриклеточно (так же как и физиологический гемолиз) или непосредственно в сосудах. В связи с этим выделяют 2 следующих типа патологического гемолиза.

В результате повышенного гемолиза эритроцитов в крови накапливается большое количество непрямого билирубина, что приводит к развитию желтухи. Помимо этого, главным признаком повышенного внутриклеточного гемолиза является увеличение селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что сопровождается изменением ее окраски вплоть до черного цвета (табл. 15-7).

Все формы малокровия, связанные с повышенной гибелью эритроцитов периферической крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом кроветворения.

Наследственные гемолитические анемии. Данные анемии делят на 3 большие группы:

Мембранопатии. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белково-ли-пидной структуры мембраны эритроцитов, что приводит к изменению формы и нарушению деформируемости клеток, их повреждению при переходе в синусы селезенки и разрушению макрофагами РЭС. Из группы эритроцитарных мембранопатий наиболее распространенным заболеванием является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) - аутосомно-доминантное заболевание, в основе которого лежит наследственный дефицит белков мембраны (белок полосы 3) и белков связанного с ней цитоскелета (анкирин, спектрин, белок полосы 4.1), в результате чего мембрана эритроцитов утрачивает стабильность и фрагментируется (рис. 15-11). Отщепление фрагментов (микровезикул) от мембраны эритроцита сопровождается его превращением в микросфероцит (микросфероцитоз), неспособный к деформации. В результате прогрессирующей фрагментации мембраны после 2-3 последовательных прохождений через селезеночные синусы ми-кросфероциты подвергаются внутриклеточному гемолизу.

Гемолитические кризы возникают при действии холода, эмоциональном стрессе, беременности, инфекциях. Центральное место в клинической картине занимают три ведущих симптома (триада Шоффара): желтуха, бледность кожи и слизистых, спленомегалия (у 75-80% больных).

Энзимопатии обусловлены наследственным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В мире насчитывается несколько сот миллионов человек (примерно 1/20 человечества) - носителей наследственного дефицита Г-6-ФДГ, при котором нарушается окисление глюкозо-6-фосфата в пентозофосфатном цикле. Вследствие этого уменьшается образование восстановленной формы глутатиона, предохраняющего SH-группы глобина и белков мембраны эритроцитов от повреждающего действия различного рода окислителей. Это сопровождается снижением устойчивости эритроцитов к действию активных форм кислорода (АФК), окислительной денатурацией белков их мембраны и гемоглобина (с образованием телец Гейнца) с последующим внутрисосудистым разрушением эритроцитов. В результате отщепления фрагментов с тельцами Гейнца от эритроцитов при прохождении их через селезеночные синусы образуются "надкусанные" (шлемовидные) эритроциты.

Дефицит Г-6-ФДГ имеет сцепленный с Х-хромосомой тип наследования.

Клинически носительство дефицита Г-6-ФДГ проявляется острыми гемолитическими кризами при приеме некоторых лекарств, обладающих окислительными свойствами: хинина, парааминосалициловой кислоты^℘ , сульфаниламидов, производных салициловой кислоты и др., при употреблении в пищу конских бобов и стручковых растений (фавизм), а также на фоне заболевания вирусным гепатитом или гриппом. В период гемолитического криза у больных выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза - повышение температуры тела, бледность, умеренная желтушность кожи и склер, головная боль, рвота, диарея. Вследствие гемоглобинурии возможно развитие острой почечной недостаточности (ОПН).

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с наследственным нарушением синтеза гемоглобина. "Качественные" гемоглобинопатии сопровождаются изменением первичной структуры молекулы гемоглобина, "количественные" гемоглобинопатии характеризуются нарушением количественного соотношения HbA₁ , HbA₂ и HbF в крови из-за недостаточности образования отдельных полипептидных цепей глобина. Как и носительство дефицита Г-6-ФДГ, наследственные гемоглобинопатии относятся к числу наиболее распространенных в человеческой популяции генетических аномалий. Среди известных форм гемоглобинопатий наибольшее значение в практическом отношении представляют гемоглобиноз S (серповидно-клеточная анемия) и талассемия.

Гемоглобиноз S (серповидно-клеточная анемия) возникает в связи с точечной мутацией в гене β-глобина на хромосоме 11 с образованием аномального гемоглобина S, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в положении 6 β-цепи глобина замещена на гидрофобный валин (β6Glu→Val). Это приводит к снижению растворимости и полимеризации гемоглобина с образованием тактоидов, которые растягивают оболочку эритроцитов. В результате клетки приобретают форму серпа, теряют пластичность. Следствием этого являются повышение вязкости крови, замедление кровотока и стаз. Стаз, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии и гипоксии, что является фактором, предрасполагающим к "серплению" эритроцитов. Острыми концами серповидные эритроциты могут повреждать другие измененные и неизмененные эритроциты, что сопровождается внутрисосудистым гемолизом. Часть серповидных эритроцитов разрушается в селезенке. Средняя продолжительность жизни эритроцитов при серповидно-клеточной анемии не превышает 17 дней.

Тяжелая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS носителей (генотип SS гена β-глобина). Гемолитические кризы провоцируются действием холода, гипоксией, ацидозом, дегидратацией и возникают при переохлаждении организма, голодании, инфекциях, лихорадке, дыхательной недостаточности. Вследствие компенсаторной спленомегалии у ряда пациентов в силу неизвестных причин вероятна массивная секвестрация эритроцитов в селезенке, что может стать фактором гипотензии и внезапного летального исхода. Поскольку серповидные эритроциты являются непригодными для жизнедеятельности малярийных плазмодиев, люди - носители аномального HbS - обладают резистентностью к малярии.

Гетерозиготное HbS-носительство (генотип AS гена β-глобина) - весьма рапространенное явление, встречается у миллионов людей во всем мире и клинически не проявляется. Образование серповидных эритроцитов у таких людей может наблюдаться на большой высоте в условиях гипобарии и снижения парциального давления кислорода в атмосферном воздухе (при подъеме в горы).

Талассемия (средиземноморская анемия) связана с нарушением синтеза α-, β-, δ- или γ-цепей глобина. В зависимости от этого различают α-, β-, δ- и γ-талассемию. Чаще всего встречается β-талассемия - заболевание, связанное с нарушением синтеза β-цепей глобина по причине точечной мутации в гене β-глобина на хромосоме 11. В этом случае содержание НbА₁ (α₂ β₂ ) уменьшается, а уровень HbF (α₂ γ₂ ) и HbA₂ (α₂ δ₂ ), напротив, возрастает. Недостаточный синтез β-цепей приводит к избыточному образованию α-цепей. "Лишние" α-цепи аккумулируются и образуют преципитаты в эритрокариоцитах костного мозга. Это приводит к неэффективному эритропоэзу. Часть клеток созревает, покидает костный мозг и поступает в циркуляцию. Перегруженные преципитатами α-цепей эритроциты имеют вид мишеней. Они быстро разрушаются в РЭС (внутриклеточный тип гемолиза). Для них характерны также микроцитоз и гипохромия вследствие нарушения процессов ассимиляции железа (гипохромная микроцитарная анемия) и повышенная устойчивость к осмотическому лизису.

Развернутая картина тяжелой гемолитической анемии возникает при гомозиготном наследовании нарушения синтеза β-цепей (болезнь Кули) и проявляется физическим и умственным недоразвитием, бледной желтушной окраской кожи, признаками гемосидероза, придающего коже зеленовато-коричневый оттенок, деформацией костей черепа (башенный череп, увеличение верхней челюсти, нарушение прикуса; на рентгенограмме - расширение костномозгового канала трубчатых костей, поперечная исчерченность плоских костей черепа - игольчатый периостоз), выраженной гепато- и спленомегалией.

Приобретенные гемолитические анемии. Среди заболеваний этой группы выделяют иммунные гемолитические анемии и анемии, связанные с действием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов.

Иммунные гемолитические анемии. Данные анемии характеризуются образованием антител, действие которых направлено против антигенов, находящихся на поверхности эритроцитов. Как правило, являются нормохромными и нормоцитарными, за исключением гемолитической болезни новорожденных (гиперхромная макроцитарная анемия). В ряде случаев выявляется микросфероцитоз, механизм которого связан с фрагментацией мембраны эритроцита при отщеплении от нее комплексов "антиген-антитело" фагоцитами (см. рис. 15-11).

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) возникают в результате образования аутоантител к поверхностным антигенам эритроцитов, что сопровождается внутриклеточным или внутрисосудистым гемолизом. В основе патогенеза большинства форм АИГА лежит срыв иммунологической толерантности. Антиэритроцитарные аутоантите-ла могут вызывать разрушение эритроцитов крови, эритрокариоцитов костного мозга и ранних клеток-предшественниц эритроцитов. По серологическому типу выделяют АИГА с неполными тепловыми агглютининами, с тепловыми гемолизинами, с полными холодовыми агглютининами и двухфазными гемолизинами (антителами типа Доната-Ландштей-нера).

АИГА с тепловыми аутоантителами развиваются либо без видимых причин (идиопатическая форма), либо на фоне различных заболеваний - лимфогранулематоза, хронического лимфолейкоза, системной волчанки (симптоматическая форма), а также при приеме некоторых лекарств (пенициллин) в результате образования IgG (реже IgA и IgM) к эритроцитарному Rh-антигену с последующей деструкцией эритроцитов в селезенке (внутриклеточный гемолиз).

Действие холодовых аутоантител проявляется при температуре ниже 32 °С. АИГА, вызываемые холодовыми антителами, могут быть первичными и вторичными, развивающимися при инфекциях (микоплаз-менная, цитомегаловирусная), коллагенозах (ревматоидный артрит), гемобластозах (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Валь-денстрема). В основе патогенеза лежат активация комплемента антителами класса IgM к I-антигену эритроцитов и внутрисосудистый лизис эритроцитов в мелких сосудах отдаленных от сердца участков тела (в пальцах стоп, кистей), где температура ниже, чем в других участках тела. Период гемолитического криза характеризуется синдромом Рей-но - фазовыми изменениями окраски кожных покровов пальцев рук и ног с последовательным их побледнением, цианозом и гиперемией, обусловленными приступообразным спазмом артерий и артериол в ответ на холодовое воздействие.

Примером АИГА с двухфазными антителами является идиопатическая и вторичная (при вирусных инфекциях, третичном сифилисе) пароксизмальная холодовая гемоглобинурия. Основным звеном ее патогенеза является двухфазная реакция с участием IgG к Р-антигену эритроцитов (антител Доната-Ландштейнера). В первой фазе IgG при охлаждении организма связываются с эритроцитами и фиксируют комплемент, во второй фазе (при 37 °С) происходит активация комплемента с индукцией внутрисосудистого гемолиза. Гемолитический криз развивается через несколько часов после переохлаждения при согревании больного и проявляется лихорадкой, ознобом, болями в животе и поясничной области, тошнотой, рвотой, потемнением (почернением) мочи.

Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии формируются в связи с появлением на поверхности эритроцитов больного нового антигена (гаптена). Гаптенами могут служить лекарственные средства и вирусы.

Изоиммунные гемолитические анемии характеризуются тем, что антитела против антигенных детерминант эритроцитов попадают в организм больного извне. Примером являются посттрансфузионные гемолитические анемии и гемолитическая болезнь новорожденного.

Гемолитическая болезнь новорожденного, или эритробластоз плода, развивается в результате несовместимости матери и плода по антигенам эритроцитов системы резус - Rh (у RH⁺ детей от Rh- матерей). Первая беременность Rh- матери плодом с RH⁺ обычно протекает нормально. Во время родов происходит иммунизация матери Rh-антигенами эритроцитов плода с выработкой антиэритроцитарных антител (анти-резусных IgG), которые в период второй беременности RH⁺ плодом фиксируются на эритроцитах плода и обусловливают их гибель путем внутриклеточного гемолиза. Основными симптомами гемолитической болезни новорожденного являются желтуха, гепато- и спленомега-лия, в тяжелых случаях - отеки, асцит (из-за недостаточности кровообращения). Наиболее опасным симптомом анемии служит "ядерная" желтуха вследствие нейротоксического действия непрямого билирубина с признаками поражения нервной системы. Встречаются случаи мертворождения. В крови обнаруживаются гиперхромия и макроцитоз эритроцитов, большое количество молодых форм эритроидных клеток - нормобластов разной степени зрелости, эритроциты с базофиль-ной зернистостью, полихроматофилия, ретикулоцитоз.

Трансиммунные гемолитические анемии развиваются при проникновении в организм новорожденного антиэритроцитарных антител матери, страдающей АИГА.

Анемии при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Эта группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются при действии гемолитических (фенилгидразин, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители, змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия, бабезиоз) и других факторов. Патогенез этих анемий различен - разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем и т.д.

Под эритроцитозом понимают увеличение содержания эритроцитов в периферической крови. Выделяют две группы эритроцитозов: относительные (увеличение содержания эритроцитов в крови по отношению к объему плазмы без признаков активации эритропоэза) и абсолютные (увеличение абсолютного количества эритроцитов в крови вследствие активации эритропоэза).

Относительные эритроцитозы имеют, как правило, преходящий характер. Они подразделяются:

Абсолютные эритроцитозы обусловливаются увеличением эритропо-этической функции костного мозга:

К группе абсолютных эритроцитозов относятся также эндокринные эритроцитозы, возникающие вследствие способности ряда гормонов оказывать прямое или опосредованное (через усиление продукции эритропоэтина клетками ЮГА почек) стимулирующее влияние на эри-тропоэз: при тиреотоксикозе, синдроме Иценко-Кушинга, гипераль-достеронизме, гиперандрогенемии и др.

Описаны наследственные (семейные) эритроцитозы.

Резюме

Анемия - уменьшение концентрации гемоглобина и числа эритроцитов в единице объема крови. Общими клиническими проявлениями всех анемий являются симптомы гипоксии (бледность кожи и слизистых оболочек, общая слабость, быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение и др.).

Анемии классифицируются:

Особенности патогенеза определяют дифференциальные клинико-лабораторные признаки отдельных форм анемий, включая появление регенеративных (молодых) и дегенеративных (патологически измененных) эритроидных клеток в крови. Их примерами являются:

Нормохромные нормоцитарные анемии, как правило, связаны с острой кровопотерей или гемолизом эритроцитов (острая постгеморрагическая и практически все гемолитические анемии), гипохромные микроцитарные - с нарушением синтеза гемоглобина (ЖДА, талассемия, серповидно-клеточная анемии), гиперхромные макроцитарные - с нарушениями синтеза ДНК в эритроидных клетках (В₁₂ - и фолиеводефицитная анемии).

Эритроцитоз - увеличение относительного (по отношению к объему плазмы) или абсолютного (вследствие активации эритропоэза) содержания эритроцитов в крови.

Патологические формы лейкоцитов подразделяют на регенеративные (незрелые формы клеток) и дегенеративные (деструктивно измененные) (табл. 15-8, рис. 15-12, 15-13).

Регенеративные формы лейкоцитов в норме обнаруживаются только в костном мозге, в периферической крови их нет. Исключение составляют палочкоядерные нейтрофилы, которые могут выявляться в крови у здоровых людей в небольшом количестве - 1-5% (см. табл. 15-1); увеличение их количества в крови более 5% расценивается как отклонение от нормы. Появление регенеративных форм лейкоцитов в периферической крови свидетельствует о компенсаторной активации лейкопоэза или о нарушении созревания клеток белой крови в костном мозге.

Дегенеративные изменения лейкоцитов могут быть следствием прямого или опосредованного повреждающего действия болезнетворных факторов на зрелые клетки крови, а также дизрегуляции кроветворной функции костного мозга в результате патологии ГИМ и ранних клеток-предшественниц гемопоэза. Признаки дегенерации в лейкоцитах могут обнаруживаться при инфекциях, воспалении, в условиях экзогенной и эндогенной интоксикации, при ожогах, действии ионизирующего излучения, недостаточности витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, агранулоцитозе, лейкемоидных реакциях, лейкозах, миелодис-пластическом синдроме, на фоне терапии цитостатическими средствами, глюкокортикоидами и др.

Кроме того, дефекты морфологии лейкоцитов могут иметь наследственную природу. Примером является аутосомно-доминантная аномалия Пельгера-Хюэта, характеризующаяся гипосегментацией ядер нейтрофилов вследствие дефекта генетического контроля пост-митотической стадии созревания гранулоцитов с формированием псевдомиелоцитов (нейтрофилов с округлыми крупноглыбчатыми, пикнотичными ядрами), клеток с ядрами в форме гири, пенсне, палочки, двусегментированных клеток.

К наследственным сочетанным дефектам морфологии, функции и количества лейкоцитов относится аутосомно-рецессивный синдром Чедиака-Хигаси. При этом заболевании в крови на ранних стадиях отмечается нейтропения, в последующем - панцитопения. В нейтрофилах, эозинофилах, моноцитах, лимфоцитах обнаруживаются гигантские гранулы (диаметром более 5 мкм), проявляющие положительную реакцию на пероксидазу и обусловливающие нарушение хемотаксиса и микробицидной функции клеток. Имеет место также дефект плотных гранул в тромбоцитах.

Нарушения функциональных свойств лейкоцитов могут быть наследственными и приобретенными. Они связаны главным образом с дефектами нейтрофильных гранулоцитов вследствие нарушения их маргинации, адгезии, миграции и микробицидных свойств (рис. 15-14).

Лейкоцитоз - увеличение ОКЛ более 9,0 × 10⁹ /л или числа их отдельных морфологических форм в периферической крови. Лейкоцитоз носит временный характер и исчезает вместе с причиной, его обусловившей; это не самостоятельное заболевание, а реакция крови на действие различных этиологических факторов. В зависимости от природы этих факторов различают физиологические и патологические лейкоцитозы.

К физиологическим лейкоцитозам относят алиментарный (пищеварительный), развивающийся через 2-3 ч после приема пищи; миогенный - при мышечном напряжении; эмоциональный - вследствие психического возбуждения; ортостатический - при переходе тела из горизонтального в вертикальное положение; у новорожденных - в течение первых дней жизни; беременных - с 5-6-го месяца беременности; рожениц - ко второй неделе после родов (в связи с острой кровопотерей при родоразрешении); предменструальный - за 4-5 дней до наступления менструации (из-за изменений концентрации половых стероидных гормонов - эстрогена, прогестерона и тестостерона в крови у женщин в последней фазе менструального цикла). Кратковременный физиологический лейкоцитоз (алиментарный, миогенный, эмоциональный, ортостатический) связан с мобилизацией в кровяное русло резерва зрелых лейкоцитов из пристеночного (маргинального) пула сосудов и органов-депо, то есть носит перераспределительный характер; лейкоцитоз новорожденных, беременных, рожениц, а также предменструальный - с активацией процессов образования и созревания лейкоцитов в костном мозге.

Среди патологических лейкоцитозов различают: инфекционный - при пневмонии, менингите, скарлатине и ряде других инфекционных заболеваний; воспалительный (особенно при гнойных воспалительных процессах) - при различного рода травмах: повреждении электрическим током, действии высокой и низкой температуры и т.д.; токсический - при действии вредных веществ как экзогенного (бензол, мышьяковистый водород, анилин и др.), так и эндогенного происхождения (при уремии, диабетической коме); постгеморрагический - при кровотечениях; новообразовательный - при распаде опухолей; лейкемический - при острых и хронических лейкозах. Механизм их возникновения связан с повышением лейкопоэтической функции костного мозга, как правило сочетающимся с ускоренной элиминацией клеток. При этом могут отмечаться ускоренная элиминация незрелых лейкоцитов из костного мозга на периферию (при инфекциях, воспалении, интоксикации, после острой кровопотери, при опухолевых заболеваниях) и нарушение созревания лейкоцитов (при лейкозах). Два других вида патологического лейкоцитоза имеют иные механизмы развития: центрогенный (при шоковых состояниях, эпилепсии, агонии, после оперативных вмешательств) - перераспределительный механизм; ангидремический (в случае ограничения поступления жидкости в организм или избыточной ее потери при многократной рвоте, диарее и др.) - в связи со сгущением крови.

В зависимости от увеличения относительного и абсолютного содержания тех или иных морфологических форм лейкоцитов в периферической крови различают нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилию, базофилию, лимфоцитоз и моноцитоз.

Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия) - увеличение содержания нейтрофилов в крови (более 70% в гемограмме). Отмечается при острых инфекционных заболеваниях, гнойных воспалительных процессах, инфаркте миокарда, укусах ядовитых насекомых, после острой кровопотери, а также в физиологических условиях после приема пищи, физической нагрузки, при эмоциональном напряжении, смене положения из "лежа" в "вертикально". Важное практическое значение имеет определение степени ядерного сдвига в лейкоцитарной формуле. По этому признаку различают шесть видов нейтрофильного лейкоцитоза (табл. 15-9):

Эозинофилия - увеличение содержания эозинофилов в крови (более 5% в гемограмме). По современным представлениям, эозинофилия является своеобразной реакцией организма на чужеродные белки, гистамин, инвазию паразитами и связана с антитоксической, антигистаминной (посредством гистаминазы - фермента гранул эозинофилов), фагоцитарной (фагоцитоз иммунных комплексов) и противогельминтной (экзоцитоз личинок, разрушение миелина нервных волокон паразитов) функцией эозинофилов.

Развитие эозинофилии имеет место при аллергии (бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница и др.), паразитарной инвазии (описторхоз, аскаридоз, лямблиоз и др.), некоторых кожных болезнях (псориаз, экзема), коллагенозах (ревматизм, дерматомиозит), гемобластозах [хронический миелолейкоз (ХМЛ), лимфогранулематоз], эндокринопатиях (гипофизарная кахексия, микседема и др.), ряде инфекционных заболеваний (скарлатина, сифилис, туберкулез), при применении лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды и др.), действии ионизирующего излучения, ожогах и обморожениях. Выделяют также идиопатические и наследственные формы эозинофилии.

Базофилия - увеличение содержания базофилов в крови (более 1% в гемограмме). Редкая форма лейкоцитоза, встречающаяся при аллергических реакциях, развивающихся по I типу гиперчувствительности (крапивница, отек Квинке, пищевая и лекарственная аллергия и др.), что обусловливается способностью базофилов фиксировать IgE и IgG, высвобождать медиаторы гранул (факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, гепарин, гистамин, серотонин и др.). Базофилия обнаруживается также при вакцинации, гемолитических анемиях, гемофилии, эндокринопатиях (сахарный диабет, микседема и др.), хроническом миелолейкозе.

Лимфоцитоз - увеличение содержания лимфоцитов в крови (более 45% в гемограмме). Физиологический лимфоцитоз характерен для детей в возрасте до 10 лет, отмечается у вегетарианцев и после физической нагрузки (миогенный). В условиях патологии лимфоцитоз развивается при ряде инфекционных заболеваний (брюшной тиф, свинка, коклюш, малярия, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, сифилис и др.), что связано с формированием противоинфекционного иммунитета, а также при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, гломерулонефрит и др.), некоторых эндокринных расстройствах (евнухоидизм, микседема, акромегалия), раке, саркомах.

Моноцитоз - увеличение содержания моноцитов в крови (более 9% в гемограмме). Обнаруживается при персистентных бактериальных и вирусных инфекциях (туберкулез, инфекционный мононуклеоз, корь, краснуха и др.), воспалительных заболеваниях (неспецифический язвенный колит, спру, коллагенозы и др.), гемобластозах, раке молочной железы и яичников, после спленэктомии и др.

Лейкемоидная реакция - патологическая реакция системы крови, характеризующаяся изменениями в периферической крови, сходными с таковыми при лейкозах, - увеличением ОКЛ более 20×10⁹ /л с появлением незрелых и дегенеративных их форм. При этом клеточный состав костного мозга (в отличие от лейкозов) остается нормальным, лейкемическая его метаплазия и соответствующие ей клинико-лабораторные признаки не выявляются (табл. 15-10).

Выделяют две большие группы лейкемоидных реакций: миелоидного и лимфомоноцитарного типа (табл. 15-11). В свою очередь, лейкемоид-ные реакции миелоидного типа подразделяют на нейтрофильные (при инфекционно-воспалительных заболеваниях, интоксикациях, опухолях) и большую эозинофилию крови (при паразитарных инвазиях, аллергических заболеваниях, коллагенозах и др.). Среди лейкемоидных реакций лимфомоноцитарного типа наиболее важной в практическом отношении является лейкемоидная реакция с картиной острого лим-фобластного лейкоза (ОЛЛ) при инфекционном мононуклеозе, при которой в периферической крови обнаруживаются "атипичные мононуклеары" - трансформированные вирусом Эпштейна-Барр или другими инфекционными возбудителями (вирус простого герпеса, цитомегало-вирус, Toxoplasma gondii и др.) мононуклеарные лейкоциты (лимфоциты, моноциты), сходные по морфологии с бластными клетками.

Лейкопения - уменьшение ОКЛ в периферической крови ниже 4,0×10⁹ /л. Наиболее часто развитие лейкопении связано с уменьшением относительного (менее 43%) и абсолютного числа нейтрофилов (нейтропения). Лимфоцитопения (менее 27% лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и снижение абсолютного их числа в крови) может иметь место при лимфогранулематозе, пневмонии, сепсисе, коллагенозах и некоторых других заболеваниях, но редко является причиной лейкопении. Моноцитопения и эозинопения на общем количестве лейкоцитов не отражаются.

В основе патогенеза лейкопении (нейтропении) лежат три механизма:

Нейтропении, обусловленные угнетением лейкопоэтической функции костного мозга. Развитие их связано:

Кроме того, формирование нейтропений данной группы может быть обусловлено наследственным дефектом механизма обратной связи, контролирующего процесс образования, созревания нейтрофилов в костном мозге и их элиминацию на периферию.

Нейтропении, обусловленные повышенным разрушением нейтрофилов.

Разрушение нейтрофилов в крови может происходить под влиянием антител типа лейкоагглютининов, которые образуются при переливании крови (особенно лейкоцитарной массы), при действии некоторых лекарственных средств, являющихся аллергенами-гаптенами (сульфаниламиды, амидопирин^℘ и др.), токсических факторов инфекционного происхождения (тяжелые инфекционные заболевания, обширные воспалительные процессы), при заболеваниях, сопровождающихся увеличением количества циркулирующих иммунных комплексов в крови (аутоиммунные заболевания, лимфомы, опухоли, лейкозы и др.). Причиной наследственных нейтропений этой группы может быть преждевременная гибель клеток вследствие цитогенетической аномалии (тетраплоидия). Наряду с этим нейтропения может развиваться вследствие повышенного разрушения циркулирующих нейтрофилов в селезенке при заболеваниях, сопровождающихся гиперспленизмом (коллагенозы, цирроз печени, гемолитическая анемия, болезнь Фелти и др.).

Нейтропения, обусловленная перераспределением нейтрофилов, носит временный характер и, как правило, сменяется лейкоцитозом. Ее формирование отмечается при шоке, неврозах, острой малярии и некоторых других состояниях в результате скопления клеток в расширенных капиллярах органов-депо (легкие, печень, кишечник). Перераспределительная нейтропения может обусловливаться также избыточной адгезией нейтрофилов на эндотелиоцитах вследствие активации эндотелия с последующей миграцией гранулоцитов в ткани под влиянием IL-8. Данный механизм лежит в основе хронической идиопатической нейтропении, характеризующейся повышенным содержанием IL-8 и растворимых лейкоцитарных адгезивных молекул к эндотелию (sELAM, sICAM, sVCAM) в крови.

Примечание. ОКЛ - общее количество лейкоцитов.

Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным отсутствием нейтрофильных грануло-цитов в крови. Условно за агранулоцитоз принимают состояние, при котором содержание гранулоцитов в крови ниже 0,75×10⁹ /л и (или) ОКЛ менее 1×10⁹ /л. Иногда этим термином обозначают тяжелую нейтропению.

Наиболее часто развитие агранулоцитоза связано с приемом лекарств [цитостатические и антитиреоидные средства, амидопирин^℘ , хлорпромазин (Аминазин^♠ ), сульфаниламиды, некоторые антибиотики и др.]. Во многих случаях этиологические факторы, приводящие к возникновению тяжелой гранулоцитопении, остаются неустановленными (идиопатический агранулоцитоз).

По механизму развития агранулоцитозы подразделяют на миелоток-сический и иммунный. В основе миелотоксического агранулоцитоза лежит подавление костномозгового кроветворения лекарственными средствами; возможность возникновения тяжелой гранулоцитопении при этом определяется суммарной дозой принятого препарата. Миело-токсический агранулоцитоз обычно сочетается с анемией и тромбоци-топенией.

Ведущее значение в патогенезе иммунных (гаптеновых) агрануло-цитозов имеет появление в организме антител (агглютинины, лизины и т.д.), действие которых направлено против собственных гранулоцитов периферической крови или их клеток-предшественниц в костном мозге. Считается, что лекарственные средства выступают в роли гапте-нов, образующих комплексные соединения с белками плазмы и мембраны лейкоцитов. Вырабатываемые на образовавшийся "чужеродный" комплекс (антиген) антитела, фиксируясь на поверхности клеток, вызывают их разрушение. Как правило, при иммунном агранулоцитозе снижается содержание только лейкоцитов (гранулоцитов).

Классическим клиническим проявлением агранулоцитоза независимо от его этиологии и патогенеза является язвенно-некротическая ангина (angina agranulocytotica), развивающаяся вследствие подавления защитных реакций организма (снижения резистентности к бактериальной флоре).

Резюме

Лейкоцитозы, лейкемоидные реакции и лейкопении - реактивные (временные) гематологические изменения в ответ на действие этиологического фактора (при болезни), исчезающие после прекращения его действия (при выздоровлении). Имеют сходные причины развития. Нередко сопровождаются появлением молодых (регенеративных) и патологически измененных (дегенеративных) форм лейкоцитов в крови.

Лейкоцитоз - увеличение ОКЛ более 9,0×10⁹ /л или числа их отдельных морфологических форм в периферической крови. В зависимости от изменений лейкоцитарной формулы (гемограммы) выделяют следующие его виды: нейтрофилия (>70%), эозинофилия (>5%), базофилия (>1%), лим-фоцитоз (>45%), моноцитоз (>9%).

По этиологии лейкоцитоз, в отличие от лейкемоидных реакций и лейкопений, может быть не только патологическим (инфекционный, воспалительный, токсический, постгеморрагический, новообразовательный и лейкемический), но и физиологическим (алиментарный, эмоциональный, миогенный, ортостатический, предменструальный, беременных, рожениц, новорожденных).

Основным патогенетическим фактором кратковременного лейкоцитоза является высвобождение лейкоцитов из пристеночного пула сосудов и органов-депо (перераспределительный), длительного - активация процессов образования и созревания лейкоцитов в костном мозге.

Лейкемоидная реакция - патологическая реакция системы крови, характеризующаяся изменениями в периферической крови, сходными с таковыми при лейкозах, - увеличением ОКЛ более 20×10⁹ /л с появлением незрелых и дегенеративных их форм, - при отсутствии признаков лейке-мической метаплазии костного мозга. В зависимости от характера гематологических изменений выделяют лейкемоидные реакции миелоидного (с картиной ХМЛ, большая эозинофилия крови и др.) и лимфомоноцитарного (с картиной ОЛЛ, реактивный моноцитоз и др.) типов.

Лекопения - уменьшение ОКЛ в крови ниже 4,0×10⁹ /л. В основном связана со снижением количества нейтрофилов в крови - нейтропенией. В патогенезе нейтропений ведущее значение имеют:

Разновидностью нейтропении является лекарственный агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, характеризующийся выраженным (менее 0,75×10⁹ /л) снижением количества гранулоцитов в крови из-за разрушения их антителами (иммунный агранулоцитоз) или прямого повреждения клеток-предшественниц гранулоцитов в костном мозге (мие-лотоксический агранулоцитоз).

Лейкозы относятся к группе гемобластозов - злокачественных новообразований кроветворной (миелоидной и лимфоидной) ткани, в основе развития которых лежат неконтролируемый рост кроветворных клеток с преобладанием процессов пролиферации над дифференцировкой и образование очагов патологического кроветворения в органах и тканях, не участвующих в физиологической регенерации крови.

Лейкоз, в отличие от лейкоцитозов, лейкемоидных реакций и лейкопений, является не реактивным (временным) состоянием, а болезнью системы крови.

Лейкоз - это злокачественная опухоль, исходящая из миелоидных и лимфоидных кроветворных клеток костного мозга. При этом утратившие способность к созреванию лейкозные клетки могут проходить значительно большее, чем нормальные клетки крови, число циклов деления.

Этиология лейкозов до настоящего времени точно не установлена. Об опухолевой природе лейкозов свидетельствует наличие общих закономерностей, объединяющих лейкозы и другие опухоли: нарушение способности клеток к дифференцировке, анаплазия клеток, способность к метастазированию, общие этиологические факторы и др.

К возможным этиологическим факторам, вызывающим развитие лейкозов, относят ионизирующее излучение, ряд химических веществ, вирусы. Определенное значение в развитии лейкозов придается генетическим факторам, наследственной и приобретенной иммунной недостаточности, действию бластомогенных метаболитов триптофана и тирозина.

Соответственно, существует несколько теорий происхождения лейкозов.

Радиационная теория. Роль ионизирующих излучений в возникновении лейкозов доказана в эксперименте. Как однократное (в дозе 2 Гр и выше), так и хроническое (в течение 2-3 мес) облучение лучами Рентгена в малых дозах может индуцировать лейкоз у лабораторных животных (крысы, мыши). Прослежено повышение заболеваемости острым и ХМЛ у жителей Хиросимы и Нагасаки, у рентгенологов и радиологов. Приводятся данные об увеличении частоты лейкозов у больных, леченных большими дозами лучей Рентгена, иттрия, радия по поводу злокачественных новообразований и анкилозирующего спондилоартрита, а также у детей, получавших облучение вилочковой железы в раннем возрасте. Описано учащение случаев острых лейкозов среди больных эритремией после лечения их радиоактивным фосфором.

Теория химического лейкозогенеза. Экспериментально доказано, что у животных лейкоз может вызывать введение канцерогенных веществ (диметилбензантрацен, метилхолантрен и др.); показана возможность стимуляции лейкозогенеза метаболитами триптофана и тирозина (Раушенбах М.Л.). Однако роль этих веществ в лейкозогенезе человека не доказана. В то же время накоплены данные, указывающие на увеличение риска заболевания лейкозами (как правило, острыми) у людей, имеющих длительный профессиональный контакт с бензолом и летучими органическими растворителями (шоферы, работники кожевенной и обувной промышленности и т.д.). В последние годы отмечено заметное учащение случаев острого лейкоза у больных злокачественными новообразованиями, леченных такими цитостатическими средствами, как циклофосфамид (Циклофосфан^♠ ), хлорамбуцил (Хлорбутин^♠ ), мето-трексат, бусульфан (Миелосан^♠ ), адриамицин^℘ и др. К лекарственным средствам, способным индуцировать лейкозы, относятся также фенил-бутазон (Бутадион^♠ ), хлорамфеникол (Левомицетин^♠ ) и др.

Вирусная теория связывает возникновение лейкозов с активацией (под действием радиации и химических факторов) латентных лейко-зогенных вирусов. Несомненно доказанным является вирусное происхождение лейкозов у многих видов животных - птиц, мышей, крыс, хомячков, кошек, крупного рогатого скота. К настоящему времени выделено и детально охарактеризовано несколько типов вирусов, вызывающих различные виды лейкозов у животных. Как правило, это РНК-содержащие вирусы, а также ДНК-содержащие вирусы, которые относятся к вирусам герпеса.

Вопрос о роли вирусов в происхождении лейкозов у человека остается во многом спорным. Против вирусной этиологии лейкозов у человека свидетельствует прежде всего факт невозможности прямой перевивки лейкозов при случайном переливании крови лиц, больных лейкозом, и отсутствие убедительных доказательств контагиозности лейкозов. Не описаны также случаи передачи лейкоза от больной матери плоду и новорожденному в период грудного вскармливания.

Генетическая теория располагает достаточно убедительными аргументами, указывающими на возможность наследственной предрасположенности к лейкозам. Известны случаи семейных лейкозов, доказана роль этнических особенностей в развитии лимфолейкоза. К возникновению лейкозов предрасполагают болезни, характеризующиеся спонтанными разрывами хромосом и нерасхождением соматических или половых хромосом (анемия Фанкони, болезнь Дауна, синдромы Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера и др.). Получены линии мышей, у которых частота спонтанных лейкозов близка к 100%.

Патогенез лейкозов. Согласно мутационно-клоновой теории, в основе происхождения лейкозов лежат мутация и опухолевая трансформация ранних клеток-предшественниц гемопоэза (клеток II и III отделов) под влиянием лейкозогенного фактора (ионизирующего излучения, химических веществ, вирусов и др.). В результате происходит выход кроветворных клеток из-под контроля регулирующих систем макроорганизма с активацией их деления на фоне подавления дифференци-ровки. Формируется клон опухолевых (лейкозных) клеток - потомков одной первоначально мутировавшей клетки (моноклоновая стадия), которые заселяют (инфильтрируют) костный мозг. В процессе развития лейкоза (опухолевая прогрессия) происходят качественные изменения составляющих субстрат опухоли клеток, обусловленные нестабильностью их генетического аппарата, что проявляется нарушениями структуры хромосом, анеуплоидией, переходом части ранее неактивных в клетке генов в активное состояние (феномен дерепрессирования генов). Эти изменения ведут к появлению новых клонов опухолевых клеток, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также при действии лекарственных средств, применяемых в химиотерапии заболевания, "отбираются" наиболее автономные клоны. В результате моноклоновая стадия сменяется поликлоновой стадией. На этой стадии развития лейкоза лейкозные клетки приобретают устойчивость к цитостатической терапии, метастазируют в органы и ткани, в норме не участвующие в гемопоэзе, образуя очаги экстрамедуллярного кроветворения (табл. 15-12).

О клоновой природе лейкозов свидетельствуют: возможность перевивки лейкоза мышам путем введения одной лейкозной клетки; продукция гомогенного Ig при парапротеинемических гемобластозах (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема и др.); однотипность лейкозных клеток (несущих на поверхности Ig одного класса и подкласса) при хроническом лимфолейкозе; наличие специфических хромосомных мутаций в опухолевых клетках (транслокации, делеции). Частным подтверждением клонового происхождения лейкозов является обнаружение в 80-90% случаев ХМЛ аномальной филадельфийской (Ph) хромосомы в миелоидных клетках, включая гранулоцитарный, эритроидный и мегакариоцитарный ростки. Этот факт служит неоспоримым доказательством происхождения ХМЛ из одного патологического клона, родоначальницей которого является полиолигопотентная клетка-предшественница миелопоэза (КОЕ-ГЭММ).

Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются следующими клиническими синдромами: анемическим (головокружение, слабость, повышенная утомляемость, одышка и т.д.), геморрагическим (петехиальная сыпь, синяки, носовые кровотечения, меноррагии, кровоизлияния), инфекционным (частые и затяжные инфекции, тяжелое и рецидивирующее течение инфекций), интоксикационным (тошнота, рвота, снижение аппетита, уменьшение массы тела и т.д.) и гиперпластическим (увеличение размеров и нарушение функции различных органов) (табл. 15-13).

Причиной смерти при лейкозах являются малокровие и тяжелая общая интоксикация, поражение жизненно важных органов (лейкозная инфильтрация, обширные кровоизлияния), инфекционные осложнения (пневмонии, сепсис, перитонит).

По патогенетическому принципу лейкозы подразделяют на острые и хронические (рис. 15-15).

Острый лейкоз - опухоль, исходящая из костного мозга, с полной утратой способности кроветворных клеток к дифференцировке. При острых лейкозах клетки сохраняют способность к дифференцировке до стадии бластов. В связи с этим гематологическая картина острого лейкоза характеризуется появлением большого числа бластных клеток в крови (до нескольких десятков процентов) и так называемым лейкемическим зиянием (hiatus leukaemicus), проявляющимся наличием бластных и (в небольшом количестве) зрелых клеток в крови при практически полном отсутствии их промежуточных форм, то есть созревающих клеток.

Хронический лейкоз - опухоль, исходящая из костного мозга, с частичной задержкой способности кроветворных клеток к дифференцировке.

При хронических лейкозах клетки сохраняют способность к дифференцировке до стадии созревающих или зрелых клеток.

Диагностика лейкозов требует комплексного подхода. Она основывается прежде всего на анализе мазков периферической крови и костного мозга. Для дифференциальной диагностики отдельных форм и цитологических вариантов острых и хронических лейкозов применяют цитологические, цитохимические, иммунологические, цитогенетические и молекулярно-генетические методы.

Острые лейкозы. Острые лейкозы характеризуются высокой скоростью развития опухолевого процесса, что при отсутствии необходимого лечения быстро приводит к гибели больного. Выделяют следующие стадии клинического течения острых лейкозов: первая атака, развернутая стадия, терминальная стадия или выздоровление.

Стадия первой атаки охватывает период времени от проявления первых клинико-гематологических симптомов заболевания, установления диагноза и начала лечения до получения эффекта от проводимой терапии. Критерием лабораторной диагностики острых лейкозов служит наличие в костном мозге свыше 20% бластных клеток.

В зависимости от содержания бластов в периферической крови острые лейкозы подразделяются:

ОКЛ в периферической крови при острых лейкозах может быть различным:

Уже на ранней стадии болезни отмечаются нормохромная анемия и тромбоцитопения, развитие которых обусловлено угнетением нормального гемопоэза.

Развернутая стадия острого лейкоза (стадия развернутых клинических проявлений) характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов.

Ремиссия - исчезновение проявлений патологического процесса под влиянием цитостатической терапии. Различают полную и неполную ремиссию.

Полная ремиссия характеризуется нормализацией клинических показателей, картины периферической крови и костного мозга в течение не менее 1 мес.

Клинико-лабораторные критерии полной ремиссии:

Неполная ремиссия - состояние, при котором нормализуются клинические показатели и гемограмма, но в пунктате костного мозга сохраняются бластные клетки в количестве не более 20%.

Рецидив проявляется возвратом активной стадии заболевания после ремиссии. Рецидив может быть:

Терминальная стадия острого лейкоза представляет собой завершающий этап опухолевой прогрессии при полном истощении нормального кроветворения и резистентности к цитостатической терапии. Причиной гибели пациентов чаще всего являются инфекционно-воспалительные осложнения (перитонит, пневмония, сепсис и др.), кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы.

Под выздоровлением подразумевают полную ремиссию, сохраняющуюся в течение 5 лет и более.

Составляющие субстрат опухоли бластные клетки при различных вариантах острого лейкоза морфологически трудноразличимы. Для определения линейной принадлежности и степени зрелости бластных клеток с целью дифференциальной диагностики отдельных форм и цитологических вариантов острых лейкозов применяются цитохимическое исследование и метод идентификации поверхностных, цитоплазмати-ческих и ядерных антигенов (то есть иммунофенотипа) бластных клеток костного мозга и крови. В качестве базисных цитохимических методов диагностики острых лейкозов проводят определение в бластах содержания и характера распределения липидов, гликогена, кислых сульфатированных мукополисахаридов, активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы, неспецифической и специфической эстераз (табл. 15-14).

Примечание. МПО - миелопероксидаза, α-НАЭ - а-нафтилацетатэстераза (неспецифическаяэстераза), ХАЭ - хлорацетатэстераза (специфическая эстераза), КСМ - кислые сульфатированные мукополисахариды, "-" - отрицательная реакция, "+" - положительная реакция в единичных клетках, "+" - слабая реакция, "++" - умеренная реакция, "+++" - интенсивная реакция.

В 1976 г. экспертами Франции, США и Великобритании была создана классификация острых лейкозов, базирующаяся на морфологических и цитохимических признаках бластных клеток. Согласно Франко-американо-британской классификации, получившей наиболее широкое применение в практике, острые лейкозы подразделяют на две группы - миелоидные и лимфобластные. В структуре острых миелоидных лейкозов выделены следующие цитологические варианты:

Все нозологические формы острых лейкозов различаются по клиническим проявлениям, ответу на цитостатическую медикаментозную терапию и прогнозу. У взрослых больных чаще встречаются миелобластный и лимфобластный, у детей - лимфобластный и (реже) недифференцированный варианты острого лейкоза.

Острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной диффе-ренцировкой бластов, вариант М₀ . Морфологический субстрат опухоли представлен клетками II-III отделов, среднего и большого размера с округлой или овальной формой ядра, тонкодисперсным хроматином, 1-3 нуклеолами и слабобазофильной цитплазмой без зернистости. Клетки отличаются цитохимической интактностью (см. табл. 15-14). Из хромосомных аномалий для М₀ типичны моносомия 7, трисомия 4, 8, 13.

Острый миелобластный лейкоз, варианты М₁ и М₂ . Опухоль, состоящая преимущественно из родоначальных клеток гранулоцитарного ряда - миелобластов. Для М₁ и М₂ свойственны транслокации хромосом t (9;22) и t (8;21) соответственно. Бластные клетки имеют средние размеры, округлую или неправильную форму ядра, несколько нуклеол и узкий ободок незернистой цитоплазмы. Встречаются крупные миело-бласты с умеренно выраженной, иногда вакуолизированной цитоплазмой с азурофильными гранулами и (или) палочками Ауэра. Для зрелых нейтрофилов характерны гиперили гипосегментация ядер, "истощение" цитоплазматической зернистости.

Острый промиелоцитарный лейкоз, вариант М₃ . Для этой формы острого лейкоза характерны транслокации хромосом t (15;17), t (5;17), t (11;17). Атипичные промиелоциты содержат большое количество крупных (при гипергранулярном варианте) или мелких (при микрогранулярном варианте) гранул и палочки Ауэра (нередко их 10-20 и более). При слиянии палочек Ауэра образуются faggot cells - клетки с "пучком прутьев". Ядра клеток имеют рыхлую структуру хроматина, неправильную форму со смазанными контурами (иногда их форма неразличима из-за обилия гранул в цитоплазме).

Острый монобластный лейкоз, варианты М₅а и М₅b. При М5а субстрат опухоли составляют монобласты крупных размеров с широкой серо-голубой цитоплазмой, скудной азурофильной зернистостью и вакуолизацией. При М5b преобладающим типом клеток являются промоноциты (количество монобластов не превышает 10-15%). Характерными транслокационными перестройками хромосом являются t (9;11) и t (4;11).

Острый миеломонобластный лейкоз, вариант М₄. В его основе лежат перестройки хромосомы 16: inv (16), t (16;16), t (8;16). Для М₄ характерно присутствие в костном мозге одновременно двух типов атипичных бластов - миелобластов и монобластов. В крови могут обнаруживаться промоноциты.

Острый эритромиелоз, вариант М₆. Наиболее частой цитогенетиче-ской аномалией при М₆ является делеция длинного плеча хромосомы 5 или 7. Субстрат опухоли составляют клетки эритроидного ряда: эритро- и нормобласты, гигантские многоядерные эритрокариоциты, мегалобласты, аномальные эритроидные клетки с вакуолизированной и отростчатой цитоплазмой, с кариорексисом. В крови отмечаются выраженный анизо- и пойкилоцитоз, гиперхромия эритроцитов, появление в кровотоке эритроцитов с базофильной зернистостью, кольцами Кабо, эритробластов, полихроматофильных и оксифильных нормобластов.

Острый мегакариобластный лейкоз, вариант М₇ . Характерными цитогенетическими признаками М₇ являются inv (3), t (3;3), t (1;22). В костном мозге и крови выявляются мегакариобласты и их осколки. В крови обнаруживается тромбоцитоз (более 1000×10⁹ /л). Тромбоциты имеют гигантские размеры, могут склеиваться в "кучки", имеется качественный дефект клеток - "серые" тромбоциты (в результате дефицита α-гранул).

ОЛЛ. Это опухоль, возникающая из клетки-предшественницы лим-фопоэза. Выявляются тотальная лимфобластная метаплазия костного мозга и наличие бластных клеток в периферической крови. Согласно Франко-американо-британской классификации, в зависимости от морфологических признаков лимфоидных клеток были выделены три цитологических варианта ОЛЛ: L₁ (с микроформами бластов), L₂ (с гетерогенными бластами, среди которых преобладают крупные клетки, реже выявляются клетки средних и малых размеров) и L₃ (с макроформами бластов). В настоящее время эта классификация утратила свое практическое значение в связи с отсутствием ее прогностической ценности, корреляции с иммунофенотипом бластных клеток и генетическими маркерами.

В 1995 г. Европейской группой по иммунологической характеристике лейкозов (European Group for the immunological characterization of leukemias, EGIL) была предложена классификация ОЛЛ по иммунологическому принципу, основанная на выявлении специфических антигенов, по экспрессии которых можно установить линейную принадлежность лимфобластов (Т-клетки или В-клетки) и стадию завершения (блок) их дифференцировки. В соответствии с EGIL-классификацией, выделяют 4 варианта Т-линейных ОЛЛ (про-Т-ОЛЛ, пре-Т-ОЛЛ, кортикальный Т-ОЛЛ, зрелый Т-ОЛЛ) и 4 варианта В-линейных ОЛЛ (про-В-ОЛЛ, common-ОЛЛ, пре-В-ОЛЛ, зрелый В-ОЛЛ). Для каждого из этих вариантов лейкозов, помимо общих линейных маркеров (CD3 для всех Т-ОЛЛ и CD19 и/или CD79а и/или CD22 для всех В-ОЛЛ), выделены дополнительные дифференцировочные антигены, позволяющие различать отдельные варианты Т- и В-линейных ОЛЛ между собой.

Среди неблагоприятных прогностических факторов течения ОЛЛ выделяют: возраст менее 1 года, раннее поражение ЦНС, Т-клеточный вариант ОЛЛ.

Типирование бластов по линейным и дифференцировочным маркерам используется также в дифференциальной диагностике отдельных вариантов острых миелоидных лейкозов. Для этого (как и в диагностике ОЛЛ) используется метод проточной цитометрии, который позволяет создать "индивидуальный портрет" опухолевой клетки по сочетанию поверхностных и цитоплазматических антигенов.

Хронические лейкозы. Моноклоновая ("доброкачественная") стадия хронических лейкозов, в отличие от острых лейкозов, является более продолжительной (годы, десятилетия). В развитии хронических лейкозов выделяют хроническую фазу с длительным компенсированным течением и фазу бластной трансформации, проявляющуюся бластным кризом с резким увеличением количества бластных клеток в костном мозге (более 20%) и периферической крови, прогрессированием анемии, тромбоцитопении и формированием внекостномозговых лейкемических инфильтратов.

Клинико-лабораторная картина хронических лейкозов характеризуется разнообразием признаков, строго специфичных для определенной формы заболевания.

Все хронические лейкозы классифицируются на 2 большие группы - миелопролиферативные и лимфопролиферативные (из В-клеток, Т-клеток и натуральных киллеров). Распространенными вариантами хронических лейкозов первой группы являются ХМЛ и эритремия, второй - хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз, парапротеинемиче-ские гемобластозы.

ХМЛ. Одно из самых частых заболеваний в группе лейкозов. Морфологическим субстратом ХМЛ являются зрелые и созревающие клетки гранулоцитарного ряда (лейкоэритробластическое отношение в костном мозге увеличивается до 20:1 при 2:1-4:1 в норме). По современным представлениям ХМЛ возникает в результате соматической мутации в стволовой клетке-предшественнице миелопоэза, что в 85- 95% случаев приводит к образованию хромосомного маркера - Ph'-хромосомы (рис. 15-16). Ph'-хромосома - следствие транслокации t (9;22) (q34;q11), которая сопровождается образованием химерного гена BCR/ABL1. Продукт этого гена - белок р210 - обладает повышенной тирозинкиназной активностью и опосредует неконтролируемую пролиферацию лейкозных клеток. Данный факт явился основанием к разработке лекарственных средств для патогенетической обоснованной таргетной (мишень-ориентированной) терапии ХМЛ, основанной на применении ингибиторов BCR/АBL1-тирозинкиназы [иматиниб (Иматиниба мезилат^♠ , Гливек^♠ ), дазатиниб и др.].

У детей ХМЛ встречается в 2 вариантах - с филадельфийской хромосомой в кариотипе лейкозных клеток (взрослый тип заболевания) и без нее (ювенильный тип).

Течение ХМЛ как у взрослых, так и у детей разделяют на стадии, или фазы, заболевания в зависимости от степени зрелости клеточного состава крови. В хронической фазе типичного ХМЛ ОКЛ в периферической крови колеблется от 50×10⁹ /л и более (у 25% больных - более 350×10⁹ /л). Отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с гиперрегенаторным ядерным сдвигом влево: обнаруживаются единичные миелобласты (2-3%), промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочко- и сегментоядерные формы нейтрофилов. Количество промиелоцитов и миелоцитов увеличивается по мере прогрессирования болезни при одновременном уменьшении числа палочкоядерных и сегментоядерных форм нейтрофилов. Отмечаются выраженная эозинофилия и базофи-лия (эозинофильно-базофильная ассоциация). В гранулоцитах обнаруживаются признаки дегенерации - псевдопельгеризация, низкая активность щелочной фосфатазы. У детей ювенильная (Ph'-негативная) форма ХМЛ характеризуется выраженным моноцитозом и тромбо-цитопенией. В период бластной трансформации происходит резкое "омоложение" лейкоцитарной формулы за счет увеличения числа про-миелоцитов и миелобластов (не менее 20%), прогрессирует цитопения (анемия, лейко- и тромбоцитопения), возникают лейкемические инфильтраты в коже, лимфоузлах, миокарде и других органах. При карио-логическом исследовании выявляется поликлоновость патологических клеток (анеуплоидия), которая является основным признаком терминальной стадии - новым этапом опухолевой прогрессии.

Эритремия (истинная полицитемия, или болезнь Вакеза). Заболевание опухолевой природы, характеризующееся относительно доброкачественным течением. Источником роста опухоли является клетка-предшественница миелопоэза, основной субстрат опухоли - эритроциты. Наиболее характерны изменения со стороны периферической крови: количество эритроцитов достигает (6-12)×10¹² /л, уровень гемоглобина - 180-220 г/л, показатель гематокрита увеличивается до 60-80%. Уровень эритропоэтина в крови и моче, в отличие от симптоматических эритроцитозов, остается нормальным. Отмечаются лейко- и тромбоцитоз, уменьшается СОЭ, возрастает вязкость крови. Важным диагностическим признаком является увеличение массы циркулирующих эритроцитов, опосредующее гиперемию кожи и слизистых, окклюзию микрососудов и связанные с ней головные боли, боли в суставах, позвоночнике, эпигастрии и др.

Хронический лимфолейкоз. Лимфопролиферативное заболевание, субстрат опухоли при котором составляют преимущественно зрелые В-лимфоциты. Характерен лейкоцитоз; в мазках крови преобладают зрелые узкоцитоплазменные лимфоциты, содержание которых может доходить до 80% и более. Важным признаком служит появление дегенеративных форм лимфоцитов - теней Боткина-Гумпрехта (результат раздавливания качественно неполноценных лимфоцитов при приготовлении гематологических мазков), голых ядер лимфоцитов и форм Ридера (лимфоцитов с двудольчатым ядром). Содержание лимфоцитов в костном мозге составляет не менее 30% от общего количества миело-кариоцитов. Разрастание лимфоидной ткани имеет место в лимфатических узлах, селезенке и печени, что сопровождается увеличением этих органов.

Функциональная неполноценность образующих опухоль лимфоцитов приводит к нарушениям иммунологической реактивности, что становится причиной аутоиммунных расстройств (АИГА и тромбоцитопении), инфекционных осложнений (вследствие нарушения антите-лообразования) и т.д.

В отличие от ХМЛ, бластные кризы наблюдаются крайне редко, вторичная резистентность к цитостатическим средствам не развивается.

Волосатоклеточный лейкоз отличается от хронического лимфолейкоза главным образом морфологией и цитохимической активностью опухолевых В-клеток, у которых определяются ворсинчатые выросты плазматической мембраны ("волосатые" клетки - до 60% в костном мозге) и положительные цитохимические реакции не только на кислую фосфатазу (не подавляется тартратом) и гликоген, но и (что нетипично для лимфоидных клеток) на α-нафтилацетатэстеразу, которая не подавляется фторидом натрия. Костный мозг, как правило, гипоклеточный вследствие выраженного фиброза.

Парапротеинемичские гемобластозы. К парапротеинемическим гемо-бластозам относятся, в частности, миеломная болезнь (множественная миелома, или плазмоцитома) и макроглобулинемия Вальденстрема - опухоли В-клеточного происхождения. Главной особенностью данных лейкозов является сохранение способности В-лимфоцитов к дифференцировке до стадии антителообразующих плазматических клеток. Увеличение числа плазматических клеток в костном мозге более 10% - один из ключевых критериев их диагностики. Однако секретируемые лейкозными плазматическими клетками Ig характеризуются однообразием структуры (моноклональные парапротеины), что объясняется происхождением образующих их клеток из одного опухолевого клона. Парапротеины отличаются от нормальных Ig (это могут быть IgG, IgM или IgA) однородностью структуры (в их состав входят тяжелые и легкие цепи одного типа) либо представляют собой изолированные фрагменты тяжелых цепей или свободные легкие цепи Ig. Одновременно с гиперпролиферацией лейкозных клеток подавляется формирование нормальных плазматических клеток, что приводит к нарушению образования специфических антител при антигенной стимуляции, развивается синдром возвратных (повторных) инфекций. Следствием большого содержания парапротеинов в крови является повышение вязкости крови и агглютинация эритроцитов ("монетные столбики" в мазках крови), значительное увеличение СОЭ (в некоторых случаях до 80-90 мм/ч). Отмечаются сладж-синдром, нарушения микроциркуляции, склонность к тромбозам или, напротив, геморрагии, поскольку парапротеины способны адсорбировать и инактивировать плазменные факторы свертывания крови. У некоторых больных выявляется непереносимость холода (криоглобулинемический синдром).

Множественная миелома составляет около 1% всех злокачественных новообразований, частота встречаемости - от 1 до 10 на 100000 населения. Классической триадой ее симптомов является плазмоцитоз костного мозга (плазмобластов, проплазмоцитов и плазмоцитов более 10%), сывороточный и (или) мочевой М-градиент (полоса моноклонального парапротеина в зоне миграции глобулинов между γ- и β-глобулинами при электрофорезе сыворотки крови и мочи) и остеолитические повреждения.

В цитоплазме плазматических клеток могут обнаруживаться включения голубого или розового цвета, а также кристаллы в результате конденсации и кристаллизации Ig (парапротеинов). Выявляются миеломные, или "пламенеющие", клетки с крупным ядром (иногда многоядерные) и слабоконденсированным ядерным хроматином, широкой красно-розовой цитоплазмой, подобной языку пламени. Миеломные клетки могут обнаруживаться не только в костном мозге, но и (редко) в мазках крови. В крови отмечаются также тромбоцитопения, анемия, лейкопения.

Из-за остеолитических повреждений, обусловленных продукцией опухолевыми клетками остеокластактивирующих факторов (IL-1, TNFa, TNFβ), развиваются гиперкальциемия и связанные с ней поражения нервной и сердечно-сосудистой систем, почек, желудочно-кишечного тракта.

В 20% случаев миеломной болезни опухоль продуцирует только легкие цепи Ig, которые из-за низкой молекулярной массы быстро фильтруются в почках и могут не обнаруживаться в сыворотке крови, но выявляются в моче (протеинурия Бенс-Джонса).

Макроглобулинемия Вальденстрема характеризуется тем, что лей-козные плазматические клетки продуцируют макромолекулярные моноклональные парапротеины класса IgM. Болеют преимущественно мужчины после 60 лет. Картина крови характеризуется анемией, в патогенезе которой играют роль опухолевое подавление эритропоэза, кровопотери, нередко развиваются лейкопения с нейтропенией, моноцитоз, тромбоцитопения присоединяется по мере прогрессирования заболевания. СОЭ всегда резко увеличена, в сыворотке крови определяется гиперпротеинемия, а на электрофореграмме - М-градиент за счет IgM. В моче белок Бенс-Джонса встречается примерно в 80% случаев, но количество его значительно меньше, чем при множественной миеломе. В отличие от миеломной болезни, при макроглобулинемии Вальденстрема обычно обнаруживается увеличение лимфоузлов и ге-патоспленомегалия, но лимфоидная инфильтрация прогрессирует, как правило, относительно медленно. При этом поражение костей и гипер-кальциемия отмечаются редко. Проявления болезни исчезают при зам ещающей гемотрансфузии.

Лимфомы, как и лейкозы, относятся к группе гемобластозов. Являются разновидностью гематосарком - внекостномозговых опухолей из кроветворных клеток. Лимфомы - злокачественные новообразования лимфоидной ткани ^[8] - обозначают как лимфому.].

Лимфомы имеют те же причины развития, что и лейкозы, то есть относятся к полиэтиологическим заболеваниям. Повышенная заболеваемость лимфомами отмечена при аутоиммунных и иммунодефицитных состояниях, в том числе на фоне иммунодепрессивной терапии и у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита.

Патологический процесс начинается с появления одиночного опухолевого узла и распространяется по организму путем лимфогенного и гематогенного метастазирования опухолевых клеток. Первичный очаг опухолевого роста может локализоваться в лимфатических узлах (нодальное поражение) или в других органах и тканях (экстранодальное, или экстралимфатическое, поражение). Клинические стадии лимфом определяются распространенностью нодального и экстранодального поражения.

На стадии IV в результате метастазирования в патологический процесс вовлекается костный мозг.

Общими клиническими проявлениями лимфом являются:

Лимфомы классифицируются на 2 большие группы:

Примером неходжкинских лимфом являются лимфома Беркитта и грибовидный микоз (синдром Сезари).

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз). Выделяют 2 возрастных пика заболеваемости: 20-30 лет и старше 55 лет. Характеризуется хроническим рецидивирующим (реже - острым) течением с прогрессирующим опухолевым поражением шейных, надключичных, медиастинальных и других лимфатических узлов, селезенки и формированием экстранодальных очагов опухолевого роста в печени, почках, кишечнике, костном мозге. Обязательный критерий диагноза лимфогранулематоза - обнаружение в боптатах лимфатических узлов гигантских многоядерных клеток Рида-Березовского-Штернберга и их одноядерных предшественников - клеток Ходжкина. Предполагаемый этиологический фактор - вирус Эпштейна-Барр. В основе заболевания лежит вирус-индуцированная опухолевая трансформация ранней клетки-предшественницы лимфопоэза, способной дифференцироваться по Т- или В-клеточному пути. Существует также предположение о моноцитарно-макрофагальном происхождении клеток Рида-Березовского-Штернберга.

Помимо клеток Рида-Березовского-Штернберга и Ходжкина, в биоптатах лимфатических узлов обнаруживаются лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, нейтрофилы, эозинофилы, признаки фиброза. В зависимости от гистологической картины выделяют 4 варианта лимфогранулематоза: нодулярный склероз, смешанно-клеточный, с преобладанием лимфоцитов и с лимфоидным истощением. Последний вариант встречается преимущественно у пожилых людей и имеет неблагоприятный прогноз. Ткань лимфатического узла полностью замещается деструктирующей его опухолевой тканью с "саркомными" клетками Рида-Березовского-Штернберга, диффузным фиброзом, очагами некроза и очень малым количеством лимфоцитов.

Лимфома Беркитта относится к группе В-клеточных неходжкин-ских лимфом высокой степени злокачественности. Этиологический фактор - вирус Эпштейна-Барр (в 95% случаев). Может развиться в любом возрасте, но наиболее часто встречается у детей и молодых людей, особенно у мужчин. Различают эндемичный (распространен в Центральной Африке) и спорадический (в США и Европе) варианты болезни. В 100% случаев эндемичного и спорадического вариантов лимфомы Беркитта выявляются транслокации с участием локуса 8q24 и локусов [t (8;14) (q24;q32), t (2;8) (q11;q24), t (8;22) (q24;q11)], что приводит к гиперэкспрессии протоонкогена C-MYC и побуждает В-клетки к пролиферации при подавлении их дифференцировки. Субстрат опухоли - В-клеточные иммунобласты - клетки вариабельных размеров с округлыми ядрами (содержат мелкодисперсный хроматин и 1-3 ядрышка) и умеренным количеством базофильной вакуолизиро-ванной цитоплазмы. Опухоль поражает лимфатические узлы, лицевые кости черепа (в первую очередь верхнюю челюсть) и органы брюшной полости, вызывает их увеличение; имеет тенденцию распространяться за пределы лимфоидной ткани - в костный мозг и органы центральной нервной системы.

Грибовидный микоз относится к группе Т-клеточных неходжкинских лимфом низкой степени злокачественности с поражением кожи. Проявляется генерализованной эритродермией (покраснением и шелушением кожи), кожным зудом. Красные пятна на коже трансформируются в бляшки, а затем в безболезненные опухолевые образования, напоминающие по внешнему виду шляпку гриба. В биоптатах пораженных участков кожи обнаруживаются лимфоциты. По мере прогрессирова-ния болезни в патологический процесс вовлекаются селезенка, лимфатические узлы и костный мозг (синдром Сезари - лейкемическая форма грибовидного микоза). При синдроме Сезари в костном мозге и периферической крови обнаруживаются клетки Сезари - атипичные Т-лимфоциты со светлой цитоплазмой и церебриформными (складчатыми) ядрами. Содержание гемоглобина, количество эритроцитов и тромбоцитов в крови обычно сохраняются в пределах нормы.

Резюме

Лейкозы и лимфомы - болезни системы крови из группы гемобласто-зов - опухолевых заболеваний кроветворной (миелоидной и лимфоидной) ткани, в основе развития которых лежат неконтролируемый рост кроветворных клеток с преобладанием процессов пролиферации над дифферен-цировкой и образование очагов патологического кроветворения в органах и тканях, не участвующих в физиологической регенерации крови.

Лейкоз - злокачественная опухоль, исходящая из миелоидных и лим-фоидных кроветворных клеток костного мозга.

Лимфома - злокачественная опухоль лимфоидной ткани.

Лейкозы и лимфомы - это полиэтиологические заболевания. Этиологическими факторами являются ионизирующее излучение, химические канцерогены, вирусы; не исключается предрасполагающая роль генетического фактора в их развитии.

В основе патогенеза лейкозов, согласно мутационно-клоновой теории, лежат мутация, опухолевая трансформация ранних клеток гемопоэза II и III отделов под влиянием лейкозогенного фактора и их гиперпролиферация с формированием клона низкодефференцированных опухолевых (лейкемических) клеток (моноклоновая стадия). Наряду с этим в развитии лейкозов выделяют стадии инициации, промоции, инфильтрации костного мозга лейкемическими клетками, опухолевой прогрессии и метастазирования первичной опухоли в некроветворные ткани и органы с образованием вторичных очагов опухолевого роста. В процессе опухолевой прогрессии моноклоновая стадия опухолевого роста сменяется поликлоновой стадией с формированием множества клонов лейкемических клеток.

Клинические проявления лейкозов определяются метаплазией костного мозга лейкемическими клетками и их метастазированием с развитием основных синдромов: анемического, инфекционного, геморрагического, интоксикационного и гиперпластического.

В зависимости от состояния дифференцировки лейкемических клеток различают лейкозы острые (клетки диффреренцируются до бластов) и хронические (клетки дифференцируются до созревающих и зрелых клеток). В зависимости от источника опухолевого роста (миелоидные или лимфоидные клетки) острые лейкозы классифицируются на миелоидные и лимфобластные, хронические лейкозы - на миелопролиферативные и лимфопролиферативные.

Лимфомы классифицируются на две большие группы: лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы - лимфома Беркитта, грибовидный микоз (синдром Сезари) и др. Первичный очаг опухолевого роста может локализоваться в лимфатических узлах (нодальное поражение) или других органах и тканях (экстранодальное поражение) и далее путем метастазирования распространяться по организму с множественным поражением лимфатических узлов и экстранодальных органов и тканей.

Общее количество крови взрослого человека составляет у мужчин 5,2 л, у женщин - 3,9 л (около 6-7,5% массы тела), большая часть которой находится в циркуляции (ОЦК 3,5-4,0 л), меньшая - в депонированном состоянии.

Периферическая кровь состоит из форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и жидкой части (плазмы) в соотношении 45:55.

Гиперволемия - увеличение общего объема крови. Различают 3 формы гиперволемии (табл. 15-15).

Гиперволемия простая, когда при увеличении общего объема крови сохраняется нормальное соотношение между объемами форменных элементов и плазмы. Отмечается в ранние сроки после переливания большого количества крови, при интенсивной физической нагрузке, когда в сосудистое русло поступают депонированная кровь и тканевая жидкость, при высокой температуре окружающей среды.

Гиперволемия олигоцитемическая, когда увеличение общего объема крови связано с увеличением объема плазмы крови (гидремия). Причиной может быть задержка воды в организме при патологии почек [диффузный гломерулонефрит, острая и хроническая почечная недостаточность (ХПН)] и гиперпродукции антидиуретического гормона (АДГ) (синдром Пархона), а также введение в организм растворов для коррекции водно-электролитных нарушений и кровезаменяющих жидкостей (кратковременная гиперволемия).

Гиперволемия полицитемическая, когда увеличение общего объема крови связано с преимущественным увеличением количества эритроцитов. Наблюдается при гипоксиях различного генеза - у жителей высокогорья (понижение атмосферного давления), у больных с эмфиземой легких и врожденными пороками сердца (как компенсаторная реакция костного мозга на гипоксию), при эритремии. При этом ОЦК может возрасти на 40-60% за счет увеличения массы эритроцитов.

Гиповолемия (или олигемия) - уменьшение общего объема крови - может встречаться в трех вариантах.

Гиповолемия простая, когда при уменьшении общего объема крови пропорционально уменьшается количество плазмы и форменных элементов крови. Регистрируется в ранние сроки после острой кровопо-тери.

Гиповолемия полицитемическая, когда уменьшение общего объема крови связано с уменьшением объема плазмы. При этом имеют место относительное увеличение содержания эритроцитов в единице объема крови, сгущение и повышение вязкости крови. Развивается при обезвоживании организма (профузные поносы и рвота, общий гипергидроз при физическом и эмоциональном напряжении, перегревании организма и лихорадке, отек легких, ожоговый шок).

Гиповолемия олигоцитемическая, при которой уменьшение объема крови связано главным образом с уменьшением содержания эритроцитов. Выявляется при хронической кровопотере в связи с патологией гемостаза и заболеваниями внутренних органов, у доноров, а также в гидремическую фазу после острой кровопотери в связи с поступлением в сосудистое русло тканевой жидкости для компенсации снижения ОЦК.

Вязкость крови определяется по отношению к вязкости воды и зависит от содержания форменных элементов (главным образом эритроцитов) и белков плазмы. Если принять вязкость воды за 1, то средняя относительная вязкость крови у здорового взрослого человека составляет 4,5 (3,5-5,4), а вязкость плазмы - 2,2 (1,9-2,6). При этом вязкость венозной крови выше, чем артериальной, что связано с поступлением в эритроциты углекислоты, обусловливающей увеличение размера клеток.

У новорожденных детей в первые сутки после рождения вязкость крови выше, чем у взрослого человека, и достигает 10-14 за счет высокого содержания зрелых эритроцитов [(5,4-7,2)×10¹² /л], ретикулоци-тов (от 8-13 до 42%о), эритро- и нормобластов (до нескольких десятков процентов) в результате гипоксической стимуляции эритропоэза в период внутриутробного развития и в родах. К 5-7-му дню после рождения вязкость крови снижается в связи с установлением внешнего дыхания (гипоксия сменяется гипероксией), разрушением HbF-содержащих эритроцитов. К концу первого месяца жизни она приближается к цифрам, характерным для взрослого человека.

У взрослых вязкость крови увеличивается с возрастом. Ее повышение отмечается также на фоне обильного белкового питания, при дегидратации, истинной полицитемии, опорожнении депо (селезенка, печень, легкие, костный мозг и др.), нарушении деформируемости и агрегации эритроцитов, активации факторов гемокоагуляции и др. Увеличение вязкости крови является неблагоприятным прогностическим признаком у больных атеросклерозом и людей, предрасположенных к таким заболеваниям, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) (стенокардия, инфаркт миокарда), облитерирующий эндартериит, инсульт.

Осмотическое давление крови - сила, с которой растворитель (для крови это вода) переходит через полунепроницаемую мембрану из менее концентрированного в более концентрированный раствор. Осмотическое давление крови вычисляют криоскопическим методом путем определения точки замерзания крови (депрессии), которая равна 0,56- 0,58 °С. Осмотическое давление крови при температуре 37 °С составляет 7,5-8,1 атм. Оно обусловлено растворенными в ней осмотически активными веществами, главным образом (на 99,5%) неорганическими веществами [около 60% осмотического давления создается солями натрия (NaС1)], безазотистыми органическими веществами (глюкоза) и мелкодисперсными белками (альбуминами). Создаваемое белками осмотическое давление называется онкотическим давлением, в норме оно не превышает 0,03-0,04 атм (или 25-30 мм рт.ст.).

Осмотическое давление крови играет важную роль в регуляции распределения воды между внутриклеточным и внеклеточным (интерстициальным и интраваскулярным) секторами. Функции клеток организма могут осуществляться лишь при относительной его стабильности, которая обеспечивается нейрогуморальными механизмами - антидиуритической и антинатрийуритической системами (см. главу 12, раздел 12.8.1). На осмотическое давление крови могут оказывать влияние продукты переваривания белков, жиров и углеводов, всасывающиеся в кровь и лимфу, а также низкомолекулярные продукты метаболизма клеток. При повышении осмотического давления на фоне увеличения концентрации солей в крови (при гиперосмолярных дегидратации и гипергидратации) эритроциты сморщиваются в результате обезвоживания. При снижении осмотического давления крови (на фоне гипер-осмолярных дегидратации и гипергидратации) эритроциты набухают посредством поглощения воды и подвергаются гемолизу, что приводит к развитию гемолитической анемии.

СОЭ - скорость разделения стабилизированной антикоагулянтами крови на два слоя: верхний - из прозрачной плазмы и нижний - из осевших эритроцитов. Основное влияние на скорость оседания эритроцитов, взвешенных в плазме, оказывает их агрегация, сила которой зависит от поверхностного заряда эритроцитов и концентрации в плазме асимметричных молекул (белков). Агрегация приводит к образованию скоплений и слипанию эритроцитов ("монетные столбики"), смещающихся в нижние слои при отстаивании крови.

Величина СОЭ зависит от возраста и пола. В норме СОЭ составляет у женщин от 2 до 15 мм/ч, у мужчин - от 1 до 10 мм/ч. У новорожденных СОЭ не превышает 1-2 мм/ч, что в значительной степени связано с низкой концентрацией глобулинов и фибриногена, а также высоким содержанием эритроцитов в крови. Начиная со 2-го месяца после рождения СОЭ возрастает и к концу первого года жизни приближается к 4-10 мм/ч. У девочек с появлением менструаций СОЭ может достигать 15 мм/ч.

При патологии величина СОЭ может изменяться, что зависит от следующих факторов.

Примечание. "↓" - увеличение, "↓" - уменьшение.

Большое влияние на СОЭ оказывают прием некоторых лекарств и терапевтические мероприятия. Так, ускорение оседания эритроцитов отмечается при специфической и неспецифической раздражающей терапии, вакцинотерапии, переливании крови, длительных приемах соды, витамина А, контрацептивов и т.д. Замедление СОЭ наблюдается при приеме салициловых, ртутных и кальциевых препаратов, диуретиков, снотворных и противомалярийных средств.

Ускорение оседания эритроцитов отмечается также при сухоядении, голодании, что связано с увеличением в крови содержания фибриногена и глобулинов из-за распада белков тканей.

В физиологических условиях СОЭ ускоряется при интенсивной физической работе за счет распада миоглобина, во время беременности и в послеродовом периоде (в течение нескольких недель после родов) - в результате увеличения объема плазмы, повышения концентрации глобулинов, холестерола и падения уровня кальция в крови.

Резистентность (устойчивость, от лат. resistentia - сопротивление, противодействие) эритроцитов - способность их противостоять различным разрушительным воздействиям: осмотическим, механическим, химическим, физическим. Наибольшее практическое значение имеет определение осмотической резистентности - устойчивости эритроцитов в гипотонических растворах. Осмотическая резистентность эритроцитов определяется по соотношению площади поверхности клетки к ее объему. У ретикулоцитов оно выше, чем у зрелых эритроцитов, ввиду большей их площади (по данным компьютерной морфометрии, в среднем на 35% по сравнению с эритроцитами). Объемные эритроциты (сфероциты, стоматоциты, эллиптоциты) характеризуются пониженной, а плоские эритроциты, или лептоциты (гипохромные, мишеневидные), - повышенной осмотической резистентностью.

Как уже указывалось выше (см. раздел 15.4.2), в гипертонических солевых растворах эритроциты теряют воду и сморщиваются, а в гипотонических - поглощают воду и набухают. При значительном набухании происходит гемолиз. Изотоническим раствором для эритроцитов является 0,85% раствор хлорида натрия. В 0,50% растворе NaCl разрушаются наименее резистентные эритроциты (минимальная осмотическая резистентность, верхняя граница резистентности). При концентрации 0,30% полностью лизируются все эритроциты (максимальная осмотическая резистентность, нижняя граница резистентности). В 0,45-0,40% растворах NaCl разрушаются среднеустойчивые эритроциты.

Уменьшение осмотической резистентности эритроцитов (повышение показателей минимальной и максимальной резистентности) отмечается при аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами, гемолитической болезни новорожденных, наследственных мембра-нопатиях, а также (в слабой степени выраженности) при токсикозах, бронхопневмониях, гемобластозах, циррозе печени и др. Увеличение осмотической резистентности эритроцитов имеет место при механической желтухе, ЖДА, талассемии, гемоглобинозе S. При острой кровопотере в период компенсаторной активации эритропоэза увеличение устойчивости эритроцитов к осмотическому лизису связано с ретикулоцитозом.

Гемоглобин - основной компонент эритроцитов (составляет около 95% сухого остатка). По химической природе гемоглобин относится к хромопротеидам и имеет в своем составе белок (глобин) и комплексное соединение железа и протопорфирина IX (гем).

Различие аминокислотного состава полипептидных цепей глобина определяет гетерогенность молекулы гемоглобина. В эритроцитах человека на разных этапах развития в норме определяются 6 типов гемоглобина: эмбриональный (Gower 1, Gower 2, Portland), фетальный (HbF), взрослый (НbА₁ , НbА₂ ). Время появления гемоглобинов в организме и их количественное соотношение представлены в табл. 15-17.

У взрослого человека основную массу гемоглобина в эритроцитах составляет гемоглобин А (гемоглобин взрослых): А₁ и А₂ . Около 1-2% приходится на гемоглобин F. Увеличение содержания HbF в крови отмечается при гетерозиготном и гомозиготном вариантах β-талассемии, у больных гемоглобинопатиями с дефектами β-цепей (гемоглобиноз S и др.), при апластических анемиях, лейкозах. Уровень НbА₂ повышается (свыше 3,4%) у носителей гена β-талассемии, при мегалобластных анемиях, связанных с недостаточностью витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. Снижение уровня НbА₂ характерно для α-талассемии, железодефицит-ной и сидеробластной анемий.

Мутации в генах, ответственных за синтез гемоглобина, сопровождаются образованием аномальных гемоглобинов, что характерно, в частности, для серповидно-клеточной анемии (гемоглобиноз S).

Гемоглобин определяет цвет крови. В крови гемоглобин существует в двух основных формах: оксигемоглобин (Нb0₂ ), придающий артериальной крови ярко-алый цвет, и дезоксигемоглобин (восстановленный гемоглобин, НbН), обусловливающий темно-вишневую окраску крови; кроме того, гемоглобин способен связывать в тканях небольшое количество диоксида углерода (СO₂ ) и освобождать его в легких. Некоторые патологические формы гемоглобина могут изменять цвет крови. К ним относятся метгемоглобин [гемиглобин, МеtHb, Нb(Fe³⁺ )-OН] и карбок-сигемоглобин (НbСO).

Метгемоглобин образуется в результате токсического действия различных химических веществ (нитраты и нитриты, анилин и его производные, метиленовая синь, некоторые лекарственные средства и др.). Источником метгемоглобинемии может быть также аутоокисление гемоглобина в условиях ацидоза и гиперхлоремии. Физиологический уровень метгемоглобина в крови, как правило, не превышает 1-2%. Присутствие его в крови свыше 15% придает крови коричневый цвет ("шоколадная кровь").

Карбоксигемоглобин формируется при отравлении угарным газом (монооксид углерода - CO) и карбонилами металлов [Ni(CO)₄ ; Fe(CO)₅ ]. Физиологический уровень карбоксигемоглобина в крови составляет 1-3%. В организме эндогенный CO образуется при гемолизе эритроцитов, в результате расщепления миоглобина, цитохромов, металлосодержащих ферментов (каталаза, пероксидаза, NO-синтаза ^[9] и др.), перекисного окисления липидов (ПОЛ). Карбоксигемоглобин имеет яркий вишнево-красный цвет, однако его присутствие в крови визуально определить по ее цвету сложно, для этого используются специальные лабораторные методы (см. главу 13, раздел 13.2).

В оксигемоглобине, восстановленном гемоглобине и карбоксигемоглобине железо находится в закисленной двухвалентной форме (Fe²⁺ ), в метгемоглобине - в окисленной трехвалентной форме (Fe³⁺ ). Сродство CO к дезоксигемоглобину намного выше (в сотни раз), чем кислорода; присоединив монооксид углерода ^[10] , гемоглобин теряет способность транспортировать кислород. Метгемоглобин, содержащий Fe³⁺ , не способен вступать в обратимую связь с кислородом, поэтому, так же как и HbCO, не может выполнять функцию переносчика молекулярного кислорода к тканям и органам.

Появление патологических форм гемоглобинов в крови обусловливает уменьшение кислородной емкости крови и содержания HbO₂ (%) в крови, вследствие чего наступает кислородное голодание - гипоксия (см. главу 13, раздел 13.2).

В нормальных условиях эндотелий кровеносных сосудов обладает высокой тромборезистентностью, поддерживает жидкое состояние крови и препятствует образованию тромбов, что обеспечивается следующими его свойствами:

Вместе с тем эндотелий обладает уникальной способностью менять свой антитромботический потенциал на тромбогенный, что происходит при его повреждении экзо- и эндотоксинами, антителами и иммунными комплексами (при иммунных васкулитах и инфекционно-иммунных процессах), медиаторами воспаления (цитокины, лизосомальные ферменты и др.) и ряде нарушений обмена веществ (сахарный диабет, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия и др.).

При гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелий, содержащий фибриллярный белок - коллаген, при контакте с которым происходят фиксация, распластывание и активация тромбоцитов на стенке сосуда (рис. 15-17) с последующим образованием в районе повреждения эндотелия тромбоцитарного (белого) тромба. С другой стороны, коллаген активирует плазменные факторы свертывания крови с образованием коагуляционных (красных) тромбов.

Повреждение эндотелия является важным фактором развития и прогрессирования атеросклероза, утолщения сосудистой стенки и возникновения облитерирующих заболеваний артерий. Дефекты субэндотелия и его "обеднение" коллагеном лежат в основе ряда наследственных мезенхимальных дисплазий, протекающих с кровоточивостью и развитием аневризм сосудов и их шунтов (телеангиэктазия, или болезнь Рандю-Ослера, аневризмы аорты при синдроме Марфана и др.).

Тромбоциты играют главную роль в поддержании нормальной жизнедеятельности и функции эндотелиальных клеток и в осуществлении первичного гемостаза при повреждении сосудов.

Образуясь путем отшнуровывания от цитоплазмы полиплоидных клеток костного мозга - мегакариоцитов, тромбоциты в виде округлых или овальных плоских дисков (кровяные пластинки) диаметром 2-4 мкм поступают в кровь, в которой у человека их количество колеблется в пределах (150-350)×10⁹ /л. Продолжительность жизни тромбоцитов составляет 8-11 дней. Тромбоциты частично депонируются в селезенке и печени (20-25% клеток), откуда осуществляется вторичный их выход в кровоток. Разрушаются тромбоциты в селезенке, печени и легких.

Тромбоциты выполняют различные функции в организме. Они способны адсорбировать и транспортировать биологически активные вещества, циркулирующие иммунные комплексы (сорбционно-транспортная функция); оказывать провоспалительное действие путем высвобождения кислых гидролаз, серотонина, бактерицидного, хе-мотаксического и других факторов, содержащихся в гранулах тромбоцитов (воспалительная функция); поглощать и разрушать чужеродные частицы, вирусы и антитела (защитная функция).

Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими их свойствами:

Адгезия и агрегация тромбоцитов осуществляются посредством мембранных рецепторов - гликопротеинов Ia/IIa - к коллагену; Iβ - к фактору Виллебранда; IIβ/IIIα - к фибриногену, АДФ, адреналину, арахидоновой кислоте, PG и другим агонистам агрегации; IIIβ (или IV) - к тромбоспондину. Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов в значительной степени зависит от содержания в них Са²⁺ (мобилизуется из внутриклеточных депо или транспортируется в клетки извне) и образования арахидоновой кислоты и циклических производных PG из фосфолипидов их мембраны. Из внутренних органелл, локализующихся в цитоплазме (гиаломере) тромбоцитов, наиболее важны в функциональном отношении система микротрубочек и микро-филаментов, содержащих сходный с актомиозином сократительный белок - тромбастенин, и грануломер - комплекс гранул высокой плотности (плотные, или δ-гранулы), α-гранул и лизосом (λ-гранулы). При активации тромбоцитов содержимое гранул (табл. 15-18) высвобождается. Высвободившиеся из гранул компоненты опосредуют агрегацию тромбоцитов и образование тромба.

Отсутствие гранул, дефицит содержащихся в гранулах компонентов или нарушение реакции их высвобождения при качественных дефектах тромбоцитов сопровождаются кровоточивостью.

Активация сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза обусловливает полную остановку кровотечения из капилляров и венул и временную остановку кровотечения из вен, артериол и артерий путем формирования временного первичного тромбоцитарного тромба, на основе которого при активации коагуляционного (вторичного) гемостаза формируется фибриновый тромб. Ключевыми механизмами тромбообразования являются: повреждение сосудистого эндотелия; локальный ангиоспазм; адгезия тромбоцитов к субэндотелию; агрегация тромбоцитов; активация свертывания крови при снижении ее литиче-ских свойств.

Стадии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза следующие (рис. 15-18).

1. Повреждение эндотелия и первичный спазм сосудов. На повреждение микрососуды отвечают кратковременным спазмом в течение 10-15 с. Эта вазоконстрикция определяется капилляроскопически при нанесении укола в ногтевое ложе и регистрируется по начальной задержке появления первой капли крови при проколе кожи скарификатором. Она обусловлена рефлекторным спазмом сосудов за счет сокращения гладкомышечных клеток сосудистой стенки и выбросом в кровь в ответ на болевое раздражение адреналина и норадреналина.

Повреждение эндотелия сопровождается снижением тромборезистентности сосудистой стенки, обнажением субэндотелия и входящего в его состав коллагена, высвобождением адгезивных белков - фактора Виллебранда, тромбоспондина, фибронектина ^[11].

2. Адгезия тромбоцитов к участку деэндотелизации осуществляется в первые секунды после повреждения эндотелия посредством сил электростатического притяжения в результате снижения величины поверхностного отрицательного заряда сосудистой стенки при нарушении ее целостности, а также рецепторов тромбоцитов к коллагену (гликопротеины Ia/IIa) и стабилизацией образовавшегося соединения белками адгезии - фактором Виллебранда, тромбоспондином и фибронектином, образующими "мостики" между комплементарными им гликопро-теинами тромбоцитов и коллагеном.

3. Активация тромбоцитов и вторичный спазм сосудов. Активацию вызывают тромбин, образующийся из протромбина под влиянием тканевого тромбопластина (высвобождается при повреждении сосудистой стенки), ФАТ, АДФ (образуется при распаде АТФ, высвобождающегося одновременно с тканевым тромбопластином при повреждении сосудистой стенки), Са²⁺ , адреналин. Активация тромбоцитов является сложным метаболическим процессом. В тромбоцитах активируются мембраносвязанные ферменты, в частности фосфолипаза А₂ , обладающая наибольшей аффинностью по отношению к фосфатидилэтаноламину. Гидролиз последнего запускает каскад реакций, включающих высвобождение арахидоновой кислоты и последующее образование из нее при действии фермента циклооксигеназы короткоживущих PG (PGG₂ , PGH₂ ), трансформирующихся под влиянием фермента тром-боксансинтетазы в один из самых мощных вазоконстрикторов и индукторов агрегации тромбоцитов - TxA₂ .

Активация тромбоцитов сопряжена с мобилизацией в них Са²⁺ из плотной тубулярной системы (эквивалент саркоплазматического ретикулума миоцитов) и гранул в цитоплазму и закачиванием Са²⁺ из внеклеточной среды. В результате повышения внутриклеточной концентрации Са²⁺ и сокращения микрофиламентов тромбоциты при активации меняют свою форму с дисковидной на сферическую с образованием отростков (псевдоподий) (см. рис. 15-17), что повышает их адгезию к субэндотелию. За счет Са²⁺ -индуцированного сокращения микротрубочек гранулы тромбоцитов "подтягиваются" к плазматической мембране, мембрана депонирующих гранул сливается со стенкой мембраносвязанных канальцев, через которые происходит выброс содержимого гранул из клетки. Реакция высвобождения компонентов гранул осуществляется в две фазы: первая фаза характеризуется выбросом содержимого плотных гранул, вторая - α-гранул (см. табл. 15-18).

TxA₂ и освобождаемые из плотных гранул тромбоцитов вазоактивные вещества (серотонин, адреналин и др.), наряду с другими сосудосуживающими агентами (эндотелин I из эндотелиоцитов, ангиотензин II при активации РААС), вызывают вторичный спазм сосудов в течение не менее 2 ч.

4. Агрегация тромбоцитов. TxA₂ и высвобождаемые при дегрануляции тромбоцитов компоненты плотных гранул и α-гранул обусловливают слипание тромбоцитов друг с другом и с коллагеном. Кроме того, появление в кровотоке фактора активации тромбоцитов (при разрушении эндотелиоцитов) и компонентов тромбоцитарных гранул приводит к активации интактных тромбоцитов, их агрегации друг с другом и с поверхностью адгезированных на эндотелии тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов не развивается в отсутствие внеклеточного Са²⁺ , фибриногена (обусловливает необратимую агрегацию тромбоцитов) и белка, природа которого пока не выяснена (отсутствует в плазме крови у больных тромбастенией Гланцмана).

5. Образование тромбоцитарного тромба. В результате агрегации тромбоцитов образуется первичный (временный) тромбоцитарный тромб, закрывающий дефект сосуда. В отличие от фибринового тромба, он не содержит нитей фибрина. Впоследствии на поверхности агрегата из тромбоцитов адсорбируются плазменные факторы свертывания и запускается внутренний механизм активации коагуляционного гемостаза, завершающийся выпадением нитей стабилизированного фибрина и формированием на основе тромбоцитарного тромба сгустка крови, или фибринового тромба. При активации контрактильного белка тромбастенина (от греч. stenoo - стягивать, сжимать) и сокращения микрофи-ламентов в тромбоцитах, связанных с нитями фибрина, фибриновый тромб уплотняется (ретракция тромба).

Наряду с внутренним механизмом коагуляционного гемостаза в процесс тромбообразования включается и внешний его механизм, связанный с высвобождением тканевого тромбопластина. Кроме того, тромбоциты могут самостоятельно (в отсутствие контактных факторов) запускать свертывание крови путем взаимодействия экспонированного на их поверхности фактора Vа с фактором плазмы Ха (фактор Стюарта-Прауэра), катализирующим превращение протромбина в тромбин.

Таким образом, тромбоциты выполняют роль поверхности, на которой формируется фибриновый тромб. В отсутствие этой поверхности тромбообразование в артериальной циркуляции невозможно из-за высокой скорости кровотока и связанного с ней разведения и удаления активированных белков свертывания крови из области повреждения сосуда.

Для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза определяют:

При уменьшении количества тромбоцитов в крови, а также при ряде качественных дефектов тромбоцитов эндотелий становится неполноценным, вакуолизируется, слущивается, повышается ломкость микрососудов. Регистрируется положительная манжеточная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского (синоним - "симптом жгута") - количество петехий более 10. Время кровотечения при этом увеличивается (рис. 15-19). Одновременно нарушается адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов, что также приводит к удлинению и усилению кровоточивости из поврежденных микрососудов. Исследование различных видов агрегации тромбоцитов (агрегатометрия), изучение их ультраструктуры (определение наличия плотных гранул и α-гранул), определение структуры и функции основных рецепторов этих клеток и фактора Виллебранда позволяют уточнить природу тромбоцитопатии.

С другой стороны, повышение количества тромбоцитов, их адгезивности и агрегации (так называемый синдром вязких, или липких, тромбоцитов), содержания и мультимерности фактора Виллебранда способствует возникновению у больных тромбозов, ишемий и инфарктов органов, облитерирующих заболеваний артерий конечностей (см. раздел 15.5.6).

Помимо тромбоцитов, в образовании внутрисосудистых тромбов принимают участие и другие клетки крови, в частности эритроциты и лейкоциты. Способность указанных клеток к индукции тромботи-ческого процесса связана не только с пассивным захватом их фибриновой сетью, но и с активным воздействием на гемостаз. Последнее особенно наглядно выявляется при гемолизе эритроцитов, который сопровождается обильным "наводнением" плазмы АДФ и развитием необратимой агрегации тромбоцитов. Нередко причиной развития артериального тромбоза являются эритроцитоз (приводит к увеличению вязкости крови и застою ее в системе микроциркуляции), сфероцитоз и серповидно-клеточная анемия (за счет обтурации мелких сосудов из-за потери эритроцитами эластичности и деформируемости). Имеются доказательства того, что эритроциты в силу более крупных размеров оттесняют циркулирующие рядом с ними в потоке крови тромбоциты к периферии и облегчают адгезию последних к субэндотелию.

Роль лейкоцитов в механизмах тромбообразования изучена менее подробно, однако известно, что в лейкоцитах активно синтезируются продукты липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, в частности лейкотриены, которые способны оказывать существенное влияние на активность тромбоцитарной тромбоксансинтетазы с образованием TxA₂ . К тому же в нейтрофилах и других клетках гранулоцитарного ряда синтезируется тромбоцитактивирующий фактор, который тоже может стимулировать повышенную агрегацию тромбоцитов и развитие тромбоза.

Из других внутриклеточных компонентов лейкоцитов, высвобождение которых при острых или хронических воспалительных процессах, а также сепсисе способно активировать циркулирующие в крови интакт-ные тромбоциты и запускать внутрисосудистую агрегацию, наибольшее значение имеют супероксидные и гидроксильные радикалы, лизосо-мальные гидролазы, ферменты, расщепляющие гепарин, протеиназы типа нейтрофилина и др.

К тромбогенным компонентам лимфоцитов относятся высвобождаемые ими цитокины, например, при реакциях гиперчувствительности замедленного типа.

Резюме

Основными компонентами сосудисто-тромбоцитарного гемостаза являются сосудистая стенка и клетки крови - тромбоциты. Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз обеспечивает полную остановку кровотечения из капилляров и венул и временную остановку кровотечения из вен, артериол и артерий путем формирования тромбоцитарного (первичного) тромба.

Эндотелий кровеносных сосудов обладает высокой тромборезистентно-стью. При повреждении эндотелия она снижается. Это приводит к активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, в развитии которого выделяют следующие стадии:

Наиболее важным агонистом адгезии и агрегации тромбоцитов является фактор Виллебранда, который высвобождается в кровь при повреждении сосудистой стенки и дегрануляции тромбоцитов.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз тесно связан с коагуляционным (плазменным) гемостазом. На поверхности тромбоцитарного тромба адсорбируются плазменные факторы, запускается внутренний (контактный) механизм свертывания крови с образованием нитей фибрина и формированием фибринового тромба.

Для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и диагностики его нарушений определяют:

В процессе коагуляционного (вторичного) гемостаза на субэндотелии на основе тромбоцитарного тромба формируется сгусток крови, который на завершающей стадии подвергается сжатию (ретракции). Таким образом, первичный (временный) тромбоцитарный тромб, представляющий собой рыхлый агрегат тромбоцитов, превращается во вторичный фибриновый тромб, в котором агрегат тромбоцитов консолидируется фибрином и подвергается уплотнению. Вторичный гемостаз обеспечивает полную остановку кровотечения из артериол, артерий и вен. Активации коагуляционного гемостаза в венах в отсутствие предварительной активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза благоприятствует гемодинамическая ситуация, создающаяся вблизи венозных клапанов и в местах бифуркаций с замедленным турбулентным током крови.

Вторичный (коагуляционный) гемостаз - многоступенчатая реакция, в которой принимает участие ряд белков, обозначаемых как факторы свертывания крови (табл. 15-19). Одни из этих белков являются протеазами (факторы II, VII, IX, X, XI, XII, XIII), другие - акцелераторами (ускорителями) ферментных реакций (факторы V и VIII), третьи - конечным субстратом (фактор I, или фибриноген). Взаимодействие факторов свертывания крови, их активация, а затем и инактивация практически на всем протяжении процесса происходят на фосфолипидных мембранах (ФЛМ) активированных тромбоцитов и высвобождающихся из них микровезикул. При этом способностью к фиксации и активации плазменных факторов свертывания, а также инактивиру-ющих их антикоагулянтов обладают только обращенные к наружной стороне мембраны головки отрицательно заряженных фосфолипидов - фосфатидилсерина, фосфатидилэтаноламина и др.

Синтез большинства факторов свертывания (см. табл. 15-19), а также двух основных естественных антикоагулянтов - протеинов С и S - осуществляется паренхиматозными клетками печени - гепатоцитами. При этом, для того чтобы факторы II, VII, IX, X и протеины С и S могли участвовать в гемостазе, они должны подвергнуться γ-карбоксилированию витамин K-зависимой карбоксилазой.

Различают 3 этапа процесса свертывания крови (рис. 15-20). Первый этап завершается образованием на ФЛМ активного протромбиназного комплекса, в состав которого входят факторы X, V и Са²⁺ . Второй этап характеризуется образованием тромбина - активной формы фактора II. На третьем этапе (конечная фаза свертывания крови) происходит формирование и стабилизация сгустка фибрина.

Первый этап каскадно-комплексной схемы свертывания крови включает активацию коагуляционного гемостаза по внутреннему и внешнему механизмам (путям).

Внутренний (контактный) механизм характеризуется последовательной активацией факторов XII, XI, IX, VIII. В результате повреждения сосудистой стенки на поверхности тромбоцитарного агрегата образуется комплекс из трех белков - фактора XII (фактор Хагемана), ППК (фактор Флетчера) и ВМК (фактор Фицджеральда). После связывания с ВМК и калликреином (образуется из ППК под влиянием ВМК) фактор XII превращается в активную протеазу - XIIa, которая взаимодействует с неактивным фактором XI на ФЛМ и активирует его - образуется фактор XIa. Далее фактор XIa комплексируется с неактивным фактором IX и Ca²⁺ на ФЛМ, что в условиях вспомогательной активации фактором VIIa сопровождается формированием IXa, последующее взаимодействие которого с активной формой фактора VШ - VIIIa (ее образование происходит при действии тромбина - IIa) и Ca²⁺ на ФЛМ приводит к активации фактора Х.

Внутренний механизм первого этапа свертывания протекает намного медленнее, чем внешний. Для его оценки определяют:

Внешний (тканевый) механизм активации гемостаза предполагает наличие в крови внешнего (в обычных условиях не присутствующего в крови) фактора III (тканевого фактора, или тканевого тромбопластина), высвобождающегося из эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток поврежденных сосудов. Под его влиянием происходит активация фактора VII c образованием VIIa. Реакция стимулируется следовыми количествами плазменных протеиназ - IIa, VIIa, IXa, Xa, циркулирующих в крови. Взаимодействие факторов III и VIIa в присутствии Са²⁺ сопровождается активацией фактора Х с образованием Ха.

Свертывание крови по внешнему, или тканевому, пути, который в пробирке имитируется добавлением к рекальцифицированной плазме тканевого тромбопластина, обозначается как протромбиновый (тром-бопластиновый) тест. Результат зависит от содержания в крови факторов VII, X, V, II. Нормальное время свертывания плазмы в присутствии тканевого тромбопластина [протромбиновое время (ПВ)] колеблется в пределах 12-15 с при мануальной технике определения и 11-14 с при измерении на коагулометре. На основе ПВ рассчитываются протромбиновое отношение (ПО) как отношение ПВ исследуемой плазмы к ПВ нормальной плазмы (в норме 0,7-1,1) и международное нормализованное отношение (МНО). МНО - это протромбиновое отношение (ПО), возведенное в степень МИЧ (ПО^МИЧ ), где МИЧ - международный индекс чувствительности тромбопластина. В норме МНО колеблется от 0,85 до 1,15.

Сокращение АЧТВ и ПВ - признак гиперкоагуляции, в то время как их удлинение (пролонгация) свидетельствует о гипокоагуляции. Удлинение АЧТВ и ПВ (рис. 15-21, 15-22) отмечается:

Внутренний и внешний пути активации гемостаза тесно взаимосвязаны (см. рис. 15-20), их разделение является в некоторой степени условным. Так, фактор VIIа активирует факторы свертывания XII и (в присутствии тканевого тромбопластина и Са²⁺ ) IX. В свою очередь, фактор VII может быть активирован факторами XIIa и XIa. Инициация внешнего механизма протекает быстрее, чем инициация внутреннего механизма. Это приводит к формированию базового количества тромбина, достаточного для последующей активации факторов внутреннего пути активации каскада гемокоагуляции.

После активации фактора X внутренний и внешний механизмы имеют сходное (общее) развитие, и поэтому дальнейшие превращения факторов свертывания крови обозначают как общий путь свертывания крови. Фактор X активирует фактор V. В присутствии Са²⁺ факторы Ха и Vа формируют на ФЛМ активный протромбиназный комплекс - активную протромбиназу. Ее образование завершает первый этап свертывания крови.

Второй этап связан с превращением протромбина (фактор II) в тромбин (фактор IIa) при участии активной протромбиназы.

Третий этап - конечная фаза свертывания крови, характеризующаяся трансформацией растворенного в плазме фибриногена в фибрин и образованием фибринового тромба (сгустка крови). На этом этапе происходит отщепление тромбином от молекулы фибриногена двух фибринопептидов А и двух фибринопептидов В с образованием фибрин-мономеров, полимеризующихся в димеры и далее - в тетрамеры и более крупные олигомеры, трансформирующиеся в волокна фибрина, образующие сгусток (рис. 15-23). Стабилизация сгустка фибрина осуществляется фактором XIII, активирующимся при действии тромбина (IIa) в присутствии Са²⁺ , в результате чего водородные связи между мономерами фибрина трансформируются в ковалентные связи и образующиеся сгустки фибрина становятся более прочными и устойчивыми к различным растворителям (мочевине, монохлоруксусной кислоте и др.). При недостаточности фактора XIII тромб является нестабильным, быстро растворяется.

Для оценки конечного этапа свертывания крови используют:

Для комплексной оценки коагуляционного гемостаза, помимо перечисленных выше локальных клоттинговых тестов, результаты которых позволяют охарактеризовать состояние отдельных факторов, звеньев и этапов каскадной реакции свертывания крови, используют глобальные коагулогические тесты, результаты которых позволяют оценить гемостаз в целом, выявить совокупные нарушения свертывания крови.

К ним относятся тромбоэластография (тромбоэластометрия), тест генерации тромбина, тромбодинамика.

Резюме

Коагуляционный гемостаз - многоступенчатая реакция, в которой принимают участие факторы свертывания крови, образующиеся (за исключением факторов Виллебранда, III и IV) в печени. Различают 3 основных его этапа:

Активация свертывания крови с образованием активной протромбиназы может протекать по двум механизмам (путям):

Коагуляционный (вторичный) гемостаз обеспечивает остановку кровотечения из вен, артериол и артерий. Образующийся в процессе его активации фибрин консолидирует тромбоцитарный тромб с образованием фибринового тромба (сгустка крови).

Для оценки коагуляционного гемостаза и диагностики его нарушений используют глобальные и локальные тесты. С помощью локальных клот-тиноговых тестов определяют:

В свертывающей системе крови действуют силы как аутокатализа, или самоускорения, так и самоторможения. Жидкое состояние крови поддерживается за счет ее движения (снижающего концентрацию реагентов), адсорбции факторов свертывания эндотелием и, наконец, самостоятельно синтезируемых и постоянно находящихся в крови естественных антикоагулянтов (первичные антикоагулянты) (табл. 15-20).

Примечание: ^♠ - серпины, ингибирующие сериновые протеазы - тромбин и (в меньшей степени) другие факторы свертывания; ^{♠ ♠} - на долю а₁ -антитрипсина приходится 90-92% общей антипротеазной активности плазмы; ТФ - тканевый фактор.

Многие факторы свертывания крови и их фрагменты, образующиеся в процессе гемокоагуляции, выступают в роли вторичных антикоагулянтов. В частности, противосвертывающим действием обладают фибрин и продукты расщепления фибриногена плазмином, тормозящие конечную фазу свертывания крови.

В патологических условиях в крови могут появляться в высоком титре иммунные ингибиторы факторов свертывания крови - антитела к VIII, IX и другим факторам, а также к ФЛМ, на которых взаимодействуют и активируются факторы свертывания крови [антифосфолипидный синдром (АФС) - см. ниже].

Фибринолиз (рис. 15-24), как и коагуляционный гемостаз, активируется как по внешнему, так и по внутреннему механизмам. Основным внешним активатором фибринолиза является продуцируемый в эндотелии, а также в ряде тканей t-PA, на долю которого приходится около 70% всего активаторного эффекта. Еще около 15% внешнего механизма активации приходится на фермент урокиназу, который вырабатывается в почках и в наибольшей своей части выделяется с мочой, а в кровь попадает в значительно меньшем количестве. При патологии в роли дополнительных активаторов фибринолиза могут выступать различные протеолитические ферменты: тканевые, лейкоцитарные, экзогенные (протеазы змеиных и грибных ядов, ядов насекомых и т.д.), а также бактериальные ферменты (стрептокиназа, стафилокиназа и др.).

Внутренний механизм активации фибринолиза осуществляется в основном комплексом "ХIIа-калликреин-ВМК" (так называемый ХПа-калликреинзависимый фибринолиз) и протеинами C и S, что характеризует тесную связь фибринолиза с калликреин-кининовой системой и плазменным компонентом гемостаза (см. главу 10, рис. 10-6).

Внешний и внутренний механизмы активации фибринолиза замыкаются на плазминогене, который трансформируется в активный фермент - плазмин (или фибринолизин).

Плазмин фиксируется в основном на сгустках фибрина в тромбах, в связи с чем лизис фибрина преобладает над лизисом растворенного в плазме фибриногена. Кроме того, действию плазмина на фибриноген препятствуют содержащиеся в крови ингибиторы плазмина - α₂ -антиплазмин и α₂ -макроглобулин. Однако при чрезвычайно сильной активации плазминогена происходит истощение ингибиторов плазмина и в плазме крови обнаруживается большое количество продуктов как фибринолиза, так и фибриногенолиза. Эти продукты не идентичны друг другу. В результате расщепления фибриногена в плазме крови нарастает количество конечного продукта этого процесса - фрагмента D, тогда как при расщеплении фибрина увеличивается концентрация фрагментов D-D (D-димеры) (рис. 15-25). Взаимодействие продуктов деградации фибрина с фибрин-мономерами приводит к повышению концентрации в плазме крови РФМК. РФМК - это фибрин-мономеры и олигомеры, а также их комплексы с продуктами деградации фибрина.

Таким образом, плазменная концентрация D-димера (определяется методами иммуноферментного анализа, турбидиметрии и латекс-агглютинации; в норме не более 500 нг/мл) и РФМК (для измерения используется о-фенантролиновый метод; в норме 30-40 мкг/мл) прямо пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина, что позволяет судить не только об интенсивности процессов разрушения, но и образования фибриновых сгустков. В связи с этим увеличение концентрации D-димера и РФМК в плазме крови (промежуточных продуктов превращения фибриногена в фибрин) используется в качестве диагностического маркера тромбинемии при диссеминиро-ванном внутрисосудистом свертывании крови (ДВС-синдром), тромбоза и тромбоэмболии кровеносных сосудов.

Резюме

Основными противосвертывающими факторами крови являются естественные антикоагулянты (первичные и вторичные) и фибринолиз.

К важнейшим первичным антикоагулянтам относятся протеины C и S, гепарин и антитромбин III.

Протеины C и S в комплексе с плазменным фактором XII, калликреи-ном и ВМК активируют фибринолиз. Другими активаторами фибринолиза являются t-PA, урокиназа (фермент почечного происхождения) и протео-литические ферменты (лейкоцитарные, тканевые, бактериальные и др.).

В ходе фибринолиза, основная функция которого направлена на растворение фибринового тромба и восстановление кровотока в поврежденном сосуде, образуется плазмин, расщепляющий фибриноген и фибрин. Продукты их деградации - D-димеры и РФМК - обладают антикоагулянтной активностью. Повышение их концентрации в плазме крови - показатель тромбинемии при внутрисосудистом свертывании крови, тромбоза и тромбоэмболии.

Геморрагические диатезы и синдромы - наследственные и приобретенные нарушения гемостаза, проявляющиеся склонностью к кровоточивости системного характера.

Выделяют 5 следующих основных типов кровоточивости, связанных с патологией системы гемостаза.

В некоторых случаях кровоточивость не связана с патологией системы гемостаза. Различают следующие ее типы.

Выделяют следующие патогенетические группы наследственных (врожденных) и приобретенных геморрагических диатезов и синдромов:

Дефекты сосудистого компонента гемостаза, или вазопатии, - поражение микрососудов наследственной или приобретенной природы.

Приобретенные формы вазопатий встречаются при гиповитаминозах (цинга), инфекционных, иммуновоспалительных и других заболеваниях. Примером иммуновоспалительных вазопатий приобретенной этиологии является геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейна-Геноха. Наиболее часто встречается у детей 2-8 лет и подростков (чаще болеют мальчики), реже - у взрослых. Болезнь развивается после перенесенной инфекции (стрептококковая ангина), травмы, переохлаждения, вакцинации, в связи с пищевой и лекарственной аллергией. Заболевание характеризуется поражением микрососудов кожи и внутренних органов циркулирующими иммунными комплексами и активированными компонентами комплемента, обусловливающими при фиксации на стенке сосудов лизис эндотелиальных клеток с развитием асептического воспаления. Повышенная проницаемость сосудов приводит к геморрагическому синдрому (васкулитно-пурпурный тип кровоточивости). Выделяют кожно-суставную и абдоминальную формы болезни. Кожно-суставная форма заболевания характеризуется общим недомоганием, повышением температуры тела, бледностью, появлением полиморфной, симметрично расположенной папулезно-геморрагической сыпи различной локализации (в области головы, кистей, стоп, коленных и голеностопных суставов, ягодиц и др.), явлениями полиартрита (припухлость, болезненность суставов). В некоторых случаях кожные высыпания являются единственным проявлением болезни. Абдоминальный синдром встречается у 2/3 больных и выражается сильными болями в животе без четкой локализации, обусловленными кровоизлияниями в субсерозный слой, брюшину и стенку кишечника. Возможны желудочные и кишечные кровотечения (рвота кровью, мелена), поражение почек по типу острого гломерулонефрита с гематурией, протеинурией, дизурическими явлениями. Важное значение в диагностике данного заболевания имеет определение фактора Виллебранда в крови, уровень которого повышается в 1,5-3 раза вследствие его высвобождения из поврежденных эндотелиальных клеток. Количество тромбоцитов, время кровотечения и время свертывания крови при геморрагическом васкулите сохраняются в пределах нормы. Симптом жгута (манжеточная проба) - положительный.

В особую подгруппу выделяют генетически обусловленные вазопатии и приобретенные вазопатии невоспалительной природы (при сердечной недостаточности, патологии печени), обусловленные локальным расширением сосудов кожи и слизистых оболочек - телеангиэктазией (от греч. telos - окончание, angeion - сосуд, ektasis - расширение). Возможны висцеральные ангиомы, артериовенозные аневризмы, шунты. Примером наследственной аутосомно-доминантной телеангиэктазии является болезнь Рандю-Ослера (геморрагический ангиоматоз), в основе которой лежат истончение субэндотелия, связанное с дефектом синтеза коллагена, и мутации генов, кодирующих белки TGFp-рецепторного ^[12] комплекса эндотелиальных клеток, такие как TGFp-связывающий гликопротеин эндоглин (9q33-34) и TGFp-рецептор-ассоциированная серин-треониновая киназа (activin receptor-like kinase 1 - ALK-1) (12q11-14), стабилизирующие капилляры. У подавляющего большинства больных болезнь впервые проявляется в возрасте 6-10 лет повторяющимися, упорными носовыми кровотечениями из телеангиэктазов, локализующихся в носовой полости (ангиоматозный тип кровоточивости); возможна рвота кровью (рвота цвета "кофейной гущи") вследствие заглатывания крови и образования ангиом и артериовенозных фистул (то есть прямых соединений между артериями и венами вследствие прогрессирующего исчезновения капиллярного ложа) в слизистой оболочке желудка. Ангиомы могут образовываться также в легких, почках, печени и других внутренних органах. Узловатые, петлеобразные или паукообразные телеангиэктазы на слизистых оболочках, в области губ и на коже, возвышающиеся над поверхностью и бледнеющие при надавливании, являются ведущим диагностическим признаком заболевания. При этом гемостазиологические показатели сохраняются в пределах нормы. С возрастом имеется тенденция к увеличению количества телеангиэктазов и учащению геморрагий, которые становятся более объемными, - разовая кровопотеря из телеангиэктазов может составлять от нескольких капель до 500 мл и более. Острые массивные кровопотери могут привести к летальному исходу.

Дефекты тромбоцитарного компонента гемостаза связаны с уменьшением числа или нарушениями структурно-функциональных свойств тромбоцитов. Выделяют сочетанные формы патологии.

Тромбоцитопения - уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови ниже 150×10⁹ /л. Клинические проявления тромбоцитопе-ний различаются в зависимости от степени их выраженности:

Тромбоцитопении по патогенезу классифицируются на 4 следующие основные группы.

1. Тромбоцитопении вследствие нарушений тромбоцитопоэза.

К этой группе относятся наследственные тромбоцитопении (аутосомно-доминантная тромбоцитопения, аутосомно-доминантный синдром Мэя-Хегглина, Х-сцепленные синдромы Вискотта-Олдрича, Фанкони и др.) и приобретенные (симптоматические, или вторичные) формы тромбоцитопений, которые обнаруживаются при гипо- и апластических состояниях костного мозга (при некоторых эндокринных заболеваниях, отравлениях, уремии, инфекциях, лучевой болезни), гиповитаминозах (дефицит витамина В₁₂ , фолиевой кислоты), опухолевых заболеваниях (лейкозы, метастазы внекостномозговых опухолей в костный мозг), миелофиброзе.

2. Тромбоцитопении вследствие повышенного разрушения тромбоцитов.

В данную группу включены иммунные тромбоцитопении:

3. Тромбоцитопении вследствие повышенного потребления тромбоцитов.

Частными примерами данного рода патологии являются тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический синдром (ГУС).

Основные звенья патогенеза ТТП и ГУС: агрегация тромбоцитов и окклюзия сосудов тромботическими массами, приводящая к ишемии. Оба заболевания характеризуются тяжелой тромбоцитопенией потребления и микроангиопатической гемолитической анемией с характерной картиной шизоцитоза в мазках периферической крови (шизоциты - "обрезанные" эритроциты). Развитие гемолитической анемии связано с механическим повреждением эритроцитов нитями фибрина при прохождении их по частично закупоренным микрососудам. Механизм агрегации тромбоцитов до конца неизвестен. Предполагается, что активация тромбоцитов и тромбообразование в микрососудах могут быть связаны с чрезмерным высвобождением, аномальной фрагментацией и образованием необычно крупных мультимеров фактора Вилле-бранда при повреждении сосудистого эндотелия.

ГУС развивается преимущественно у детей раннего возраста (в 70% случаев у детей до 3 лет) и, как правило, связан с перенесенной кишечной (шигеллез, коли-инфекция) или респираторной инфекциями. Внутрисосудистая агрегация тромбоцитов ограничивается почти исключительно бассейном почечных сосудов. Микротромботическое повреждение сосудов клубочков, интерстиция почек и субэндотелиальное отложение фибрина вследствие локального внутрисосудистого свертывания, приводящее к развитию ОПН, обусловливается микробными токсинами (веротоксин-1, -2, шигатоксин), нейраминидазой, ва-зоактивными аминами. Наряду с инфекционными формами выделяют неинфекционные формы ГУС (идиопатический, лекарственный, ассоциированный с системной красной волчанкой, гломерулонефритом и др.). Особую группу составляют редкие наследственные аутосомно-рецессивные и аутосомно-доминантные формы болезни. Причины наследственных форм ГУС неизвестны. Предполагается, что они могут быть обусловлены дефектом системы комплемента, дефицитом простациклина и антитромбина III, нарушением обмена витамина В₁₂ с метил-малоновой ацидурией и гомоцистинурией.

ТТП наблюдается у лиц любого возраста, чаще у молодых женщин. Описаны семейные случаи, а также случаи ТТП при беременности, ВИЧ-инфекции, подостром бактериальном эндокардите, системной красной волчанке, опухолях (в том числе после цитостатической противоопухолевой терапии), приеме оральных контрацептивов и др. ТТП характеризуется сходными с ГУС клиническими проявлениями. Дифференциальным признаком ТТП является обязательная выраженная неврологическая симптоматика. Симптомы острой почечной недостаточности при ТТП обнаруживаются реже, чем при ГУС.

К тромбоцитопениям потребления относят также ДВС-синдром (см. раздел 15.5.5).

4. Перераспределительные тромбоцитопении.

В данном случае дефицит тромбоцитов в крови формируется за счет их депонирования в селезенке на фоне спленомегалии и гиперспленизма (при циррозе печени, портальной гипертензии, инфекционных и паразитарных заболеваниях и т.д.).

Тромбоцитопатии - нарушения структуры и адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов при нормальном их содержании в крови. Могут быть наследственными (первичными) и симптоматическими (вторичными). В основе первичной дисфункции тромбоцитов, обусловливающей развитие геморрагических диатезов, лежат следующие основные патогенетические факторы.

К приобретенным относятся тромбоцитопатии при опухолевых процессах, в том числе лейкозах, ДВС-синдроме, заболеваниях печени и почек, недостатке витаминов В₁₂ и С, действии ионизирующего излучения и др. В особую группу вторичных тромбоцитопатий выделяют ятрогенные (лекарственные) тромбоцитопатии, вызываемые рядом лекарственных воздействий: одни из них (аспирин и др.) блокируют в тромбоцитах циклоксигеназу и образование короткоживущих PG - предшественников TxA₂ , другие (тиенопиридины и др.) - инактивируют гликопротеины IIβ/IIIα, третьи - нарушают мобилизацию Са²⁺ в тромбоцитах.

Дефекты плазменного компонента гемостаза, или коагулопатии, - дефицит или аномалия плазменных факторов свертывания крови. Могут быть наследственными и приобретенными.

Среди наследственных коагулопатий доминируют (около 97%) гемофилии А и В.

В основе обоих видов гемофилии лежит мутация локусов синтеза фактора VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) в Х-хромосоме. Болезнь при обеих формах наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу; носителями болезни являются женщины, а больными - только лица мужского пола (исключения из этого правила крайне редки). Все дочери больного гемофилией, получившие патологическую X-хромосому от отца, являются носителями болезни. Сыновья женщин - носительниц гемофилии в 50% случаев рождаются больными, дочери (50%) - носителями патологического гена.

Реже встречается гемофилия С - аутосомно-рецессивная форма дефицита фактора XI. Ввиду особенностей наследования гемофилией С болеют и мужчины и женщины.

Для гемофилии А и В характерна кровоточивость гематомного типа - болезненные кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), мышцы, забрюшинную клетчатку, в область черепа, гематурия, тяжелые отсроченные посттравматические и послеоперационные кровотечения, в том числе при малых травмах и вмешательствах (при порезах, удалении зубов и т.п.). При гемофилии С геморрагический синдром является менее выраженным, спонтанные геморpагии в большинстве случаев отмечаются крайне редко, нет корреляции между дефицитом фактора XI и тяжестью клинических проявлений.

Поскольку факторы VIII, IX и XI участвуют только во внутреннем (контактном) механизме свертывания крови, при гемофилии удлинены время свертывания цельной крови и время свертывания рекальцифи-цированной цитратной плазмы (АЧТВ) (см. рис. 15-22), тогда как ПВ и тромбиновое время остаются в норме.

К группе наследственных коагулопатий относят также аутосомно-доминантную болезнь Виллебранда, при которой (см. выше) тром-боцитопатия сочетается с дефицитом фактора VIII. Основное звено патогенеза - частичный или полный дефицит фактора Виллебранда или нарушение мультимерной структуры фактора Виллебранда, в результате чего он утрачивает способность к связыванию с гликопротеином Iβ на тромбоцитах и фактором VIII. Следствием указанных изменений являются нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов, протеолиз фактора VIII (его содержание в крови снижается). Характерный для болезни Виллебранда дефицит серотонина опосредует патологическую вазодилатацию. Клинически болезнь Виллебранда проявляется эпизодическими спонтанными кровотечениями (носовыми, десневыми, из внутренних органов). Тип кровоточивости - смешанный по причине нарушений всех основных (сосудистого, тромбоцитарного и плазменного) компонентов гемостаза.

Основными причинами приобретенных коагулопатий являются:

ДВС-синдром (тромбогеморрагический синдром) - одна из наиболее частых форм патологии системы гемостаза, характеризующаяся распространенным внутрисосудистым свертыванием крови с образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов), блокирующих микроциркуляцию и вызывающих дистрофические изменения в жизненно важных органах. ДВС-синдром сопровождается активацией и истощением компонентов плазменного (коагулопатия потребления) и тромбоцитарного (тромбоцитопения потребления) гемостаза, фибринолиза и естественных антикоагулянтов, сочетанием тромбинемии с выраженной кровоточивостью.

ДВС-синдром неспецифичен и универсален. Процесс имеет острое (молниеносное), подострое и хроническое (затяжное) течение. Острое и подострое течение наблюдается при всех видах шока, травмах (например, при синдроме длительного раздавливания), термических и химических ожогах, остром внутрисосудистом гемолизе (в том числе при переливании несовместимой крови и массивных гемотрансфузиях), тяжелых инфекциях и сепсисе, массивных деструкциях и некрозах в органах, при ряде форм акушерско-гинекологической патологии (эмболия сосудов матери околоплодными водами, криминальные аборты, инфекционно-септические осложнения в родах и при прерывании беременности и др.), при травматичных хирургических вмешательствах, большинстве терминальных состояний, а также при укусах ядовитых змей. Хроническое течение отмечается при инфекционных (персистирующие бактериальные и вирусные инфекции), иммунных (системная красная волчанка и др.), опухолевых заболеваниях (лейкозы, рак), при обезвоживании организма, массивном контакте крови с чужеродной поверхностью (экстракорпоральное кровообращение, хронический гемодиализ, протезы магистральных сосудов и клапанов сердца и др.), хроническом гемолизе.

Для ДВС-синдрома характерны симптомы полиорганной недостаточности в результате поражения и дисфункции органов-мишеней:

В целом клинические проявления ДВС-синдрома зависят от фазы патологического процесса (рис. 15-26).

Острый и подострый ДВС-синдромы проходят в своей эволюции 3 фазы:

I - стадию гиперкоагуляции, которая тем короче (вплоть до нескольких минут), чем острее протекает процесс;

II - переходную стадию, при которой показания коагуляционных тестов разнонаправлены: одни из них продолжают выявлять гиперкоагуляцию, тогда как другие обнаруживают гипокоагуляцию;

III - стадию резко выраженной гипокоагуляции вплоть до несвертываемости крови.

Острый ДВС-синдром имеет, как правило, кратковременные первую и отчасти вторую фазу, диагностируется в фазе гипокоагуляции и про-фузных геморрагий. При подостром течении ДВС-синдрома возможны повторные чередования фаз, а при хроническом - длительная стабилизация процесса в первых двух фазах. При остром и подостром течении активируются и прогрессивно истощаются не только факторы свертывания крови, но и важнейшие физиологические антикоагулянты (антитромбин III, протеины С и S), компоненты фибринолиза (плазминоген и его активаторы) и калликреин-кининовой системы (прекалликреин, ВМК), прогрессирует тромбоцитопения потребления, содержание фибриногена снижается, нарастает концентрация продуктов расщепления фибриногена и фибрина (D-димера, РФМК), количество фрагменти-рованных эритроцитов (шизоцитов) в крови. Ввиду этого специфическим признаком острого и подострого ДВС-синдрома, в отличие от хронического ДВС-синдрома и тромбозов иного генеза, является обязательное сочетание тромбоцитопении и дефицита антитромбина III, часто сопровождающееся снижением уровня плазминогена в крови. При хроническом ДВС-синдроме (к примеру, на фоне АФС, гипергомоцистеинемии и др.) количество тромбоцитов сохраняется в норме или повышается за счет компенсаторной активации тромбоцитопоэза вследствие длительного потребления тромбоцитов.

Лечение ДВС-синдрома направлено на устранение причины, восстановление микроциркуляции в органах и нормализацию их функции, предупреждение рецидивов. При успешной компенсации вышеуказанных нарушений путем трансфузии свежезамороженной плазмы и кровезаменителей и прекращении внутрисосудистого свертывания крови все перечисленные сдвиги подвергаются обратному развитию.

Резюме

Геморрагические диатезы и синдромы - наследственные и приобретенные нарушения гемостаза, проявляющиеся склонностью к кровоточивости системного характера. Выделяют следующие их патогенетические группы:

Вазопатии - поражение микрососудов. В основе их развития лежат:

Тромбоцитопения - уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови ниже 150×10⁹ /л. Ее патогенетическими факторами являются:

Тромбоцитопатии - нарушения структуры и адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов вследствие:

Коагулопатии - дефицит или аномалия плазменных факторов свертывания крови. К наследственным формам коагулопатий, связанных с кровоточивостью, относятся гемофилии А (дефицит фактора VIII), В (дефицит фактора IX) и С (дефицит фактора XI). Патогенетическими факторами приобретенных коагулопатий являются:

Классическим примером комплексных расстройств системы гемостаза с вовлечением в патологический процесс всех основных ее компонентов являются болезнь Виллебранда и ДВС-синдром.

Типы кровоточивости, связанные с патологией гемостаза:

Тромбофилии - наследственные и приобретенные дефекты системы гемостаза, проявляющиеся повышением свертываемости крови и наклонностью к тромбозам. Имеют рецидивирующий характер, сопряжены с облитерацией кровеносных сосудов, ишемией и инфарктами органов.

Согласно принятой в настоящее время классификации З.С. Баркагана (1996), тромбофилии подразделяют на несколько основных групп, различающихся по патогенезу и лабораторным признакам.

Заканчивая рассмотрение тромбофилий, следует особо подчеркнуть, что нельзя ставить знак равенства между понятиями "гиперкоагуляционное" и "тромбофилическое" состояние, поскольку многие виды тромбофилий (при дефиците фактора XII, дисфибриногенемиях, АФС и др.) протекают со снижением, а не с повышением свертываемости крови. При ряде форм этой патологии параметры обычной коагулограммы остаются в нормальных пределах. В силу этого распознавание различных тромбофилий требует применения специальных методов исследования, выявляющих типичные для каждой из этих форм нарушения гемостаза (увеличение концентрации гемоглобина, фибриногена, растворимого фибрина, активности фактора VIII, количества эритроцитов, тромбоцитов, изменение активированного тромбопластинового и тромбинового времени, высокий уровень гомоцистеина, наличие волчаночного антикоагулянта в плазме, мутаций Лейден и др.). В целом четкое разграничение и дифференциальная диагностика различных тромбофилий имеют исключительно большое клиническое значение, поскольку позволяют проводить их эффективную профилактику и терапию с полным излечением больных.

Резюме

Тромбофилии - наследственные и приобретенные дефекты системы гемостаза, проявляющиеся повышением свертываемости крови и наклонностью к тромбозам.

По патогенезу выделяют следующие их группы:

Артериальная гипертензия - повышение внутрисосудистого давления в артериях большого круга кровообращения. Возникает в результате усиления работы сердца, увеличения периферического сопротивления или сочетания этих факторов. По данным комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), артериальная гипертензия встречается у 15-25% взрослого населения, частота ее увеличивается с возрастом и регистрируется более чем у 50% людей старше 65 лет.

По своему происхождению артериальная гипертензия бывает первичной (гипертоническая болезнь) и вторичной (симптоматические артериальные гипертензии).

Вторичная артериальная гипертензия - повышение АД, представляющее собой лишь симптом другого диагностически подтвержденного заболевания. В связи с этим вторичная гипертензия называется еще симптоматической. На долю подобного рода нарушений сосудистого тонуса приходится в среднем 5-10%. Различают нефрогенную, эндокринную, гемодинамическую, нейрогенную и лекарственную симптоматические артериальные гипертензии.

Нефрогенные артериальные гипертензии. Различают вазореналь-ную (реноваскулярную) и паренхиматозную (ренопаренхиматозную, нефросклеротическую) нефрогенные артериальные гипертензии. Ва-зоренальные гипертензии наблюдаются в 30% случаев, паренхиматозные - в 70%.

Вазоренальная (реноваскулярная) артериальная гипертензия. Обусловлена врожденными аномалиями и приобретенными заболеваниями почечных артерий. Среди врожденных аномалий встречаются гипоплазия почечной артерии, фибромускулярная гиперплазия стенок, приводящая к сужению ее просвета, аневризма почечной артерии и т.д. Из приобретенных заболеваний у взрослых важнейшая роль отводится атеросклерозу почечных артерий, а у детей главной причиной является посттравматический склерозирующий паранефрит.

Нарушения внутрипочечного кровотока вызывают ишемию почек, которая выступает в роли "пускового механизма", активирующего секрецию ренина в ЮГА и, как следствие, РААС.

Паренхиматозная нефрогенная артериальная гипертензия. Основной причиной ее развития являются гломерулонефрит и пиелонефрит. Большинство заболеваний почек и мочевыводящих путей, кроме гломерулонефрита, способны вызывать гипертензию только при осложнении пиелонефритом. При одностороннем хроническом пиелонефрите гипертензия возникает в 20-45% случаев, при двустороннем частота ее может достигать 50-65%. При этом артериальная гипертензия определенный период может быть единственным проявлением пиелонефрита, но ее нередко считают эссенциальной.

Основным патогенетическим фактором повышения АД при гломерулонефрите является нарастание внутрипочечного давления в связи с воспалительным отеком, приводящее к ограничению внутрипочечного кровотока и последующей активации РААС.

Основной механизм развития артериальной гипертензии у больных с пиелонефритом - ренопривный. Это связано с поражением паренхимы почек и выпадением антагонистической по отношению к РААС функции, связанной с образованием в почках депрессорных факторов, участвующих в регуляции почечного и общего кровотока.

В частности, экспериментально подтверждено, что одностороннее нарушение почечного кровообращения, как правило, приводит лишь к преходящей гипертензии. Однако если при этом у экспериментального животного удалить вторую ("нормальную") почку, развивается стойкое повышение АД, поскольку паренхиматозная ткань почек секретирует не только ренин, но и ряд веществ, которые препятствуют повышению АД, в частности кинины (брадикинин) и PG, способные оказывать сосудорасширяющее действие, ангиотензиназу, расщепляющую ангиотензин II, и др.

Эндокринные артериальные гипертензии выявляются главным образом при феохромоцитоме, первичном альдостеронизме (синдром Конна), болезни и синдроме Иценко-Кушинга, тиреотоксикозе.

Феохромоцитома - опухоль мозгового вещества надпочечников, продуцирующая значительное количество катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин), концентрация которых у больных с феохромоцитомой в крови и моче увеличивается в 10-100 раз.

Гипертензивный синдром при данном заболевании связан с гиперка-техоламинемией. Разнообразие адренергических рецепторов в различных органах обусловливает сложную картину клинических проявлений феохромоцитомы. Нарушение чувствительности адренорецепторов при повышении содержания и нарушении механизмов инактивации катехоламинов может приводить к развитию катехоламинового шока, для которого характерны резкое повышение АД в крупных сосудах и выраженное снижение АД на периферии.

Длительная гиперкатехоламинемия и артериальная гипертензия приводят к изменениям миокарда (так называмая катехоламиновая миокардиодистрофия) вплоть до развития некоронарогенных некрозов миокарда, истощаются факторы депрессорной системы.

При феохромоцитоме выделяют три варианта артериальной гипертензии: стабильную, пароксизмальную (кризовую) и смешанный тип с пароксизмами на фоне стабильного повышения АД.

Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Морфологическим субстратом данного заболевания чаще всего являются солитарные или (реже) множественные аденомы и идиопатическая гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, секретирующие альдостерон. Идентифицированы гены, регулирующие секрецию альдостерона, мутация которых ведет к гиперальдостеронизму (так называемый семейный, или первичный, гиперальдостеронизм) и артериальной гипертензии. Основные симптомы болезни определяются гиперпродукцией альдостерона - минералокортикоиды способствуют реабсорбции в почках гидратированных ионов натрия, что ведет к задержке в организме воды и увеличению ОЦК, а следовательно, к повышению АД и формированию артериальной гипертензии (табл. 16-1).

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга приводят к повышению в крови уровня глюкокортикоидов, которые при данной патологии играют решающую роль в формировании артериальной гипертензии. Первичное или вторичное [под влиянием адренокортикотропного гормона (АКТГ)] повышение секреции глюкокортикоидов вызывает увеличение плотности адренорецепторов, локализованных в сердце и сосудах,

а также повышение их чувствительности к катехоламинам; стимуляцию продукции ангиотензиногена в печени. Вслед за повышением адрено-реактивности сердца и сосудов отмечается увеличение тонуса сосудов и сердечного выброса. Результатом этих гемодинамических эффектов является повышение АД.

Гипертиреоз. Возникает при гиперфункции щитовидной железы, в результате чего повышается уровень тироксина (T₄ ) и трийодтирони-на (T₃ ) в крови. При этом подъем АД происходит вследствие сочетанного возрастания периферического сопротивления артерий и увеличения минутного объема сердца. Последний эффект обусловлен тироксин-зависимой тахикардией.

Гемодинамические артериальные гипертензии. Возникают в результате изменений в сердце или крупных сосудах. Чаще развивается систолическая гипертензия с увеличением пульсового давления. В одних случаях (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит) гипертензия является региональной, в других (при вовлечении в патологический процесс барорецепторных зон эндотелия сосудов) - носит системный характер.

Коарктация аорты - врожденное сегментарное сужение нисходящей части грудной аорты, создающее два режима кровообращения в большом круге: гипертензию верхней половины туловища и гипотен-зию нижней. У мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин.

Неспецифический аортоартериит представляет собой системное сосудистое заболевание аутоиммунного генеза, приводящее к повышению ригидности аорты и магистральных артерий, а также к их стенозированию. Одним из клинических проявлений этого заболевания служит артериальная гипертензия, вызванная повышением периферического сосудистого сопротивления. Это патогенетическое звено играет важную роль также при потере эластичности сосудистой стенки у пациентов с распространенным атеросклерозом аорты и магистральных артерий.

Нейрогенные артериальные гипертензии. Развиваются при опухолях, ушибах и сотрясениях головного мозга, менингитах, менингоэнцефалитах, ишемии головного мозга, вызванной атеросклерозом ветвей брахиоцефальных артерий или сдавлением позвоночных артерий, которые связаны с остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника. Патогенез подобных гипертоний обусловлен изменением тонуса высших вегетативных центров, регулирующих уровень АД.

Лекарственные артериальные гипертензии. Многие лекарственные средства, воздействуя на разные звенья регуляции АД, могут вызывать его повышение. Следует прежде всего обратить внимание на глюкокортикоидные гормоны, широко применяемые в терапии различных системных заболеваний.

Резюме

Симптоматические, или вторичные, артериальные гипертензии - артериальные гипертензии, причиной развития которых являются заболевания органов или систем, участвующих в регуляции сосудистого тонуса. Описано более 50 подобных заболеваний. Механизм развития симптоматических артериальных гипертензий определяется особенностями патогенеза основного заболевания. Характерными признаками симптоматических артериальных гипертензий считаются следующие: внезапное и устойчивое повышение АД, быстрое прогрессирование гипертензии, молодой либо преклонный возраст (до 20 и после 60 лет), устойчивость к традиционной гипотензивной терапии.

Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) - стойкое повышение АД, не связанное с органическим поражением органов и систем, регулирующих сосудистый тонус. Распространенным названием первичной артериальной гипертензии является термин "эссенциальная гипертония", что означает неясность ее этиологии. На долю гипертонической болезни приходится 90-95% от общего числа артериальных гипертензий.

Этиология гипертонической болезни

Первостепенное значение в развитии гипертонической болезни имеет длительное психоэмоциональное перенапряжение. Об этом свидетельствуют частые ее случаи у лиц, переживших ленинградскую блокаду, а также у людей "стрессовых" профессий. Особую роль играют отрицательные эмоции. Современный цивилизованный человек часто не имеет возможности погасить свое эмоциональное возбуждение двигательной активностью. Это способствует длительному сохранению в коре головного мозга очага застойного возбуждения и развитию артериальной гипертензии. На этом основании Г.Ф. Ланг и А.Л. Мясников назвали гипертоническую болезнь болезнью неотреагированных эмоций.

Факторами риска гипертонической болезни являются следующие.

Общий патогенез гипертонической болезни

К основным патогенетическим факторам гипертонической болезни относятся следующие.

Стадии гипертонической болезни

Стадия I. Главная роль принадлежит активации центрогенного (нейрогенного) звена патогенеза гипертонической болезни. Формируется очаг стойкого возбуждения в корково-подкорковой области (симпатические ядра гипоталамуса, адренергические структуры ретикулярной формации и сосудодвигательного центра), что сопровождается усилением прессорных влияний на сердечно-сосудистую систему. Выделяют следующие их механизмы:

Оба механизма способствуют повышению общего периферического сопротивления сосудов, веноконстрикции, увеличению возврата венозной крови к сердцу, возрастанию ОЦК, увеличению сердечного выброса. Это пролонгирует повышение АД. Развивается гипертрофия стенок сосудов и миокарда. На этой стадии отмечается преходящее повышение АД выше нормы, однако признаки поражения внутренних органов отсутствуют.

Стадия II. Характеризуется стабилизацией АД на уровне выше нормы. Это обеспечивается механизмами, лежащими в основе формирования следующих "порочных кругов":

Стадия III, или стадия органных изменений. На данной стадии в тканях и органах возникают структурные изменения, которые сопровождаются нарушением их функций. Развивается полиорганная недостаточность. Выраженный атеросклероз приводит к инфарктам в различных органах и инсультам. Отмечаются дистрофические и склеротические изменения в почках, сердце, мозге, эндокринных железах, сетчатке и др. Выявляются хроническая почечная и сердечная недостаточность. Течение гипертонической болезни осложняется гипертензивными (гипертоническими) кризами.

Гипертензивный криз представляет собой внезапное повышение АД, сопровождаемое появлением или усугублением уже имеющейся церебральной и (или) кардиальной симптоматики. Систолическое АД при этом очень быстро может повыситься до 190-270 мм рт.ст., а диастолическое - до 120-160 мм рт.ст. Прямой зависимости между уровнем АД и выраженностью симптоматики криза не наблюдается. Тяжесть криза определяется не столько величиной подъема АД, сколько степенью развившейся дисфункции жизненно важных органов - головного мозга и сердца. Гипертензивный криз относится к разряду ургентных (неотложных) ситуаций, поскольку механизмы адаптации сердечно-сосудистой системы могут при этом оказаться несостоятельными по причине быстрого развития гипертензии. Криз, как правило, проявляется сильнейшими головными болями, тошнотой, рвотой и может закончиться гибелью пациента от инфаркта миокарда или мозгового инсульта, поэтому требует экстренного медикаментозного вмешательства, направленного на нормализацию АД.

Резюме

Гипертоническая болезнь (первичная гипертензия) - хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение АД (гипертензия) и диагноз которого ставится путем исключения всех вторичных гипертензий.

Причины гипертонической болезни точно не установлены. Согласно общепринятым в нашей стране представлениям, основной причиной является острое или длительное эмоциональное перенапряжение. Факторами риска гипертонической болезни являются пожилой возраст, наследственная предрасположенность, гиподинамия, ожирение, гиперлипидемия и др.

Патогенетические факторы играют неодинаковую роль в процессе развития заболевания на различных его этапах. Вначале основное значение имеет нейрогенный механизм - повышается тонус симпатоадреналовой системы. В этой фазе заболевание протекает по гиперкинетическому типу, то есть повышение АД обусловлено увеличением сердечного выброса, систолического и минутного объема крови, тахикардией. Общее периферическое сопротивление при этом в норме или незначительно повышено. По мере развития заболевания гиперкинетический тип кровообращения сменяется эукинетическим, затем гипокинетическим, что проявляется уменьшением сердечного выброса, значительным увеличением общего периферического сопротивления и повышением сосудистого почечного сопротивления (истощается гуморальная депрессорная система почек). Все большее патогенетическое значение приобретает гуморальный компонент регуляции тонуса сосудов, так как усиливается активность РААС. Истощаются депрессорные (нервные и гуморальные) механизмы. Эти изменения способствуют стабилизации гипертензии. На этой стадии усиливается роль миогенного компонента регуляции тонуса сосудов (повышается их реактивность в связи с задержкой натрия в организме), а набухание стенок артериол способствует уменьшению их просвета.

Гипертоническая болезнь опасна осложнениями. Она поражает органы-мишени: почки, сердце, головной мозг, органы зрения и приводит к ХПН, снижению и потере зрения, ИБС, в том числе к инфаркту миокарда, ишемическому и геморрагическому инсультам.

Выделяют 2 группы гипотоний: острую и хроническую.

Острая сосудистая недостаточность - патологическое состояние, основным звеном патогенеза которого является уменьшение ОЦК, приводящее к снижению артериального и венозного давления. Проявлениями этого процесса являются шок (см. главу 6, том 1), коллапс и обморок.

Коллапс - острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением артериального и венозного давления, уменьшением ОЦК. По этиологии различают следующие виды коллапса.

Патогенез различных видов коллапса во многом идентичен (рис. 16-3). В развитии этого вида острой сосудистой недостаточности важную роль играют следующие факторы:

Депонированная кровь не участвует в циркуляции. Снижение ОЦК при патологическом депонировании крови приводит к уменьшению венозного притока крови к сердцу и вторичному снижению сердечного выброса, в результате чего патологический процесс усугубляется. При прогрессировании сосудистой недостаточности развивается гипоксия тканей, ацидоз. Сознание может быть сохранено.

Обморок - острая сосудистая недостаточность, проявляющаяся кратковременной потерей сознания. Возникает даже у абсолютно здоровых людей при эмоциональном возбуждении (страх, боль и пр.), когда имеет место остро возникающее повышение тонуса блуждающего нерва, а также при недостаточности барорецепторного рефлекса, обеспечивающего адаптивные реакции системы кровообращения.

Выделяют следующие виды обмороков.

Различия между обмороком и коллапсом. Обморок - более легкая форма острой сосудистой недостаточности, чем коллапс. Возникновение обморока обусловлено острым малокровием мозга из-за нарушений нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса и перераспределения крови в сосудистом русле. Клинически выражается внезапно наступающей дурнотой, головокружением, слабостью и потерей сознания. Обморок протекает кратковременно, вызывается, как правило, незначительной причиной (духота, переутомление, испуг, нарушение режима питания и т.д.). Чаще наблюдается у девочек в период полового созревания, а также у эмоционально лабильных детей.

Коллапс отличается от обморока большей тяжестью клинических проявлений, более выраженными симптомами острой сосудистой недостаточности, продолжительностью течения. Патогенез его более сложен. Сопровождается быстрым падением АД, что приводит к нарушению кровоснабжения всех органов, но главным образом - мозга и сердца.

В отличие от обморока, при коллапсе больные сознания полностью не теряют. Часто предъявляют жалобы на жажду и холод. Нарастание клинических проявлений и отсутствие своевременной медицинской помощи могут привести к летальному исходу.

Хроническая сосудистая недостаточность классифицируется следующим образом:

В этиологии первичной хронической гипотонии играют роль психоэмоциональное напряжение и черепно-мозговые травмы. Способствуют и предрасполагают к ее развитию нарушения режима дня, питания, конфликтные ситуации, перенесенные инфекционные заболевания, пол, возраст (чаще регистрируется у женщин 30-40 лет) и др.

Основное звено патогенеза нейроциркуляторной дистонии гипотонического типа - нарушение корковой нейродинамики с ослаблением процессов возбуждения и преобладанием тормозных механизмов в центральной нервной системе (ЦНС). В итоге развивается дисфункция коры и высших подкорковых нервных центров, регулирующих сосудистый тонус, со снижением тонуса резистивных сосудов и стойким падением общего периферического сопротивления.

Резюме

Сосудистая недостаточность - патологическое состояние, характеризующееся артериальной гипотензией. Различают острую сосудистую недостаточность, проявляющуюся обмороком, коллапсом или шоком, и хроническую, проявляющуюся в форме симптоматической или первичной артериальной гипотензии.

Острая сосудистая недостаточность характеризуется быстрым и выраженным падением АД (обморок, коллапс). Механизм возникновения обморока почти всегда один и тот же - это внезапное нарушение метаболизма в нейронах головного мозга, обусловленное значительным снижением мозгового кровотока (на 50%). Чаще всего обморок имеет нейрогуморальное происхождение. Патогенез коллапса заключается в резком снижении тонуса артериол и вен в результате нарушения функций сосудодвигательного центра и непосредственного действия болезнетворных факторов на периферические нервные окончания в стенке сосудов, в том числе в рефлексогенных зонах дуги аорты и каротидного синуса, а также на гладкую мускулатуру сосудов.

Гемодинамической основой острой сосудистой недостаточности может быть снижение сердечного выброса и периферического сопротивления кровотоку, уменьшение ОЦК. Эти факторы патогенеза острой сосудистой недостаточности (даже в случае обморока) обычно сочетаются. Однако общий ОЦК при обмороке не уменьшается, а лишь перераспределяется из артериального русла в венозное.

В патогенезе хронической сосудистой недостаточности участвуют те же механизмы нарушений гемодинамики, что и при острой, но формирующиеся долговременно, на основе постоянно действующей причины - хронических соматических заболеваний или нарушений деятельности аппарата регуляции сосудистого тонуса.

Атеросклероз - хроническое заболевание, основные проявления которого связаны с образованием в стенке артерий специфических для данной патологии атероматозных бляшек, вызывающих нарушение кровотока в органах и тканях. Термин "атеросклероз" (от греч. athere - кашица, sclerosis - уплотнение) был предложен в 1904 г. Ф. Маршаном, который выделил это заболевание в качестве самостоятельной нозологической единицы из собирательного понятия "артериосклероз", объединявшего практически все виды изменений структуры сосудистой стенки (медио-кальциноз, гиалиноз, атеросклероз и др.).

Коварность атеросклероза состоит в том, что он длительное время протекает бессимптомно и клинически не проявляется до тех пор, пока не нарушается кровообращение соответствующего органа. Как правило, симптомы ишемии появляются при стенозировании просвета сосуда более чем на 50% (так называемый гемодинамически значимый стеноз). Чаще всего атеросклеротическим изменениям подвергаются аорта, артерии сердца, головного мозга, нижних конечностей и почек (рис. 16-4). Поэтому среди причин смерти на первом месте стоят ИБС, инфаркт миокарда, разрыв аневризмы аорты, ишемический или геморрагический инсульт.

Атеросклероз - многофакторное заболевание, риск развития которого определяется сочетанием нескольких из нижеперечисленных факторов.

Возраст. Известно образное выражение немецкого ученого М. Бур-гера о том, что "физиологический склероз стариков - судьба, а атеросклероз - болезнь". Эти два процесса имеют и достаточно четкие морфологические отличия. Однако важно отметить, что хотя атеросклероз не является результатом физиологического процесса старения организма, но имеются определенные соотношения между атеросклерозом и возрастом. Начальные признаки атеросклероза выявляются на секции уже в 20-летнем возрасте. Однако клинические проявления заболевания чаще всего обнаруживаются у людей, старше 30-40 лет, когда уже имеется гемодинамически значимое стенозирование сосудов.

Пол. Фактором риска в этом смысле является принадлежность к мужскому полу. У мужчин риск развития атеросклероза в 3 раза выше, чем у женщин того же возраста при одинаковом уровне холестерола в крови, а клинически выраженные формы атеросклероза возникают у женщин примерно на 10 лет позже, чем у мужчин. С этим в основном связана большая продолжительность жизни женского населения. Точный механизм большей защищенности женщин от атеросклероза пока не полностью ясен. Возможно, это связано с протекторной ролью эстрогенов. Например, развитие атеросклеротического процесса у женщин, перенесших в возрасте до 30 лет овариэктомию, как правило, ускоряется. Аналогичная тенденция обнаруживается у женщин в связи с наступлением менопаузы.

Дислипопротеинемия. В крови липиды, как известно, содержатся в двух основных формах:

В их состав входят белки, фосфолипиды, триацилглицеролы, свободный холестерол и его эфиры. Оптимальное содержание общего холестерола в крови - 200-230 мг % (5,2-6,0 ммоль/л). При обычном питании в организм человека ежедневно поступает с пищей около 500 мг холестерола, кроме того, столько же образуется в самом организме, главным образом в печени.

На процесс атерогенеза влияет не столько содержание общего холестерола, сколько нарушение оптимального соотношения между разными фракциями липопротеинов в крови: низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП) и высокой плотности (ЛПВП). ЛПНП, образующиеся из ЛПОНП, осуществляют транспорт холестерола в клетки организма, но при накоплении в крови откладываются в клетках сосудистой стенки, участвуя в формировании атеросклеротических бляшек, поэтому их называют атерогенными. ЛПВП транспортируют избыток холестерола из клеток эндотелия сосудов в печень, в связи с чем их называют антиатерогенными. Эти различия в свойствах липопротеинов определяются их химическим составом (см. главу 12, раздел 12.5.2). Чем выше в крови содержание ЛПВП и холестерола в их составе, тем меньше вероятность развития атеросклероза.

В связи с этим для выявления нарушений обмена липидов, предрасполагающих к атеросклерозу, важным является измерение содержания в крови, взятой натощак:

Общий холестерол представляет собой сумму холестерола, входящего в состав липопротеинов трех классов: общий холестерол = холестерол ЛПВП + холестерол ЛПОНП + холестерол ЛПНП.

Во всех европейских странах содержание общего холестерола до 250 мг % (6,5 ммоль/л) принято считать умеренной гиперхолестеролемией, от 250 до 300 мг % (7,8 ммоль/л) - выраженной гиперхолестеролемией и свыше 300 мг % - высокой гиперхолестеролемией. Многочисленные популяционные исследования показали достоверное возрастание смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний по мере повышения содержания холестерола в крови.

Кроме того, на практике чаще пользуются определением так называемого коэффициента атерогенности (К), который рассчитывают по формуле:

К = (холестерол общий - холестерол ЛПВП) / холестерол ЛПВП.

У здоровых людей значение этого коэффициента не превышает 2-3 (максимум 3,5), при прогрессировании атеросклероза может увеличиваться до 4, а иногда даже более 6-7 единиц.

Наследственность. Атеросклероз нельзя отнести к чисто наследственной патологии. Вместе с тем генетические детерминанты оказывают свое влияние на результат воздействия факторов окружающей среды (образ жизни, характер питания, вредные привычки и др.). В настоящее время идентифицированы мутантные гены - кандидаты на роль эндогенных факторов, предрасполагающих к развитию атеросклероза (кандидатные гены). Одним из них является ген, кодирующий рецептор ЛПНП. Американские ученые Д. Голдстайн и M. Браун разработали концепцию о том, что недостаток или дисфункция рецепторов к ЛПНП приводят к развитию наследственной гиперхолестеролемии. Генетические нарушения в данном случае проявляются в гомо- и гетерозиготной формах. Наиболее опасны гомозиготные формы (один случай на миллион населения), при которых клеточные рецепторы к ЛПНП отсутствуют. У больных с такой патологией концентрация ЛПНП в крови может в 8-10 раз превышать их нормальный уровень. Механизм этого явления состоит в том, что аномалия в структуре рецептора ЛПНП препятствует утилизации последних клетками печени, а следовательно, приводит к увеличению концентрации циркулирующих атерогенных липидов. Это повышает вероятность развития раннего, резко выраженного и нередко фатального атеросклероза. В 1985 г. работа Д. Голдстайна и M. Брауна была удостоена Нобелевской премии.

На роль кандидатных генов атеросклероза претендует также ген, кодирующий структуру транспортного белка эфира холестерола. Мутация этого гена сопровождается нарушением транспорта холестерола из крови в печень и отложением его избытка в интиме артерий.

Аномалия гена, детерминирующего аминокислотную последовательность в пептидной цепочке фермента супероксиддисмутазы, приводит к уменьшению антиоксидантной активности крови, накоплению продуктов ПОЛ, роль которых в атерогенезе несомненна.

Установлено, что важную роль в генезе атеросклероза играет ген, кодирующий структуру ангиотензинконвертазы - фермента, который катализирует биосинтез ангиотензина II. Этот мутантный ген обозначили латинской буквой D. Установлено, что у людей, гомозиготных по данному гену, повышается активность ангиотензинконвертазы, в результате чего возрастает уровень ангиотензина II, который вызывает вазоконстрикцию и способствует избыточной пролиферации гладкомышечных клеток, участвующих в формировании атеросклеротической бляшки. Более того, оказалось, что у людей, страдающих сахарным диабетом и имеющих генотип DD, резко увеличивается риск развития атеросклероза даже при нормальном уровне холестерола и липопротеинов крови.

Гипертензия. Сочетание атеросклероза и гипертонии встречается настолько часто, что неоднократно возникали суждения об этиологической и патогенетической общности этих заболеваний. Стойкий подъем кровяного давления любой этиологии намного ускоряет развитие атеросклероза. Это обусловлено тем, что спазм артерий сопровождается сдавлением проходящих в их стенке собственных кровеносных и лимфатических сосудов (vasa vasorum) и, как следствие, нарушением оттока липидов из интимы и медии. Кроме того, повышенный тонус сосудов стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток, что способствует формированию атеросклеротической бляшки. Вместе с тем атеросклероз может протекать без гипертензии, равно как известны случаи гипертонической болезни, когда в артериальной стенке атеросклеротические изменения вовсе не выявляются.

Курение. Установлено, что выкуривание 1-2 сигарет после еды сопровождается достаточно выраженным и продолжительным подъемом уровня холестерола и атерогенных липопротеинов в крови. Наряду с этим никотин вызывает спазм артерий, в том числе и v. vasorum, нарушая микроциркуляцию в сосудистой стенке, и стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток. Никотин повышает свертываемость крови и способствует тромбообразованию в области атеросклеротиче-ской бляшки.

Нерациональное питание. Употребление в пищу избыточного количества животных жиров и продуктов, богатых холестеролом, в сочетании с недостатком в диете растительных жиров, витаминов и микроэлементов приводит к развитию гиперхолестеролемии, увеличению содержания атерогенных липопротеинов одновременно со снижением уровня ЛПВП. Наиболее богаты холестеролом такие продукты, как зернистая икра, шоколад, мозги, печень, сливочное масло, сметана, сливки, яичные желтки. Кроме того, атерогенность жиров в большой степени зависит от трансили цис-конфигурации жирных кислот. В частности, такие жиры, как маргарин, содержащие искусственные трансизомеры, могут увеличивать риск развития атеросклероза. Атерогенным действием обладают и легкоусвояемые углеводы (сахар, крахмал), что связано с их способностью быстро расщепляться до глюкозы, которая метаболи-зируется в ацетил-КоА, являющийся субстратом для синтеза холесте-рола и липидов, поэтому любое избыточное усиление его продукции неизбежно ведет к дислипопротеинемии и атерогенезу.

Ожирение. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что атеросклероз "шагает рука об руку с ожирением". Два этих фактора настолько связаны друг с другом, что сформулировано следующее положение: атеросклероз может развиться и без ожирения, но нет ожирения без атеросклероза. Ожирение, как правило, сопровождается гиперхолестеролемией и увеличением концентрации атерогенных липо-протеинов в крови. При ожирении возникает "порочный круг": избыточная масса тела способствует развитию гипертензии, сахарного диабета, дислипопротеинемии, прогрессированию осложнений атеросклероза. Перечисленные состояния приводят к ограничению физической активности, которое способствует увеличению избыточной массы тела.

Стресс и хроническое психоэмоциональное напряжение. Считается признанным, что чрезмерные, особенно длительные стрессовые ситуации способствуют развитию атеросклероза. Достаточно красноречиво свидетельствуют об этом результаты секционных исследований более 10 тыс. людей, погибших в фашистском концлагере Дахау в 1940-1945 гг. Энергетическая ценность лагерного рациона в первые годы указанного периода составляла около 1000 ккал в сутки, а к концу войны - 600 ккал. Кроме того, бесчеловечный режим сопровождался постоянными стрессами, истязаниями, тяжелым физическим трудом, чувством абсолютной безысходности и комплексом тяжелых нервно-психических травм. При патологоанатомическом вскрытии погибших узников в их аорте, коронарных и церебральных артериях выявлялся значительный атероматоз, несмотря на полное отсутствие в рационе заключенных продуктов, богатых животными жирами. Выраженность этих изменений не была связана с возрастом погибших, а находилась в прямой зависимости от длительности их пребывания в концлагере. Этот пример показывает, что значение чрезвычайно сильных и длительных отрицательных эмоций у человека может быть главенствующим фактором риска развития атеросклероза.

Полагают, что одним из механизмов атерогенного действия отрицательных эмоций является активация симпатоадреналовой системы с повышением концентрации катехоламинов в крови. В результате в жировых депо усиливаются процессы липолиза и происходит мобилизация жирных кислот, которые в нормальных условиях обеспечивают организм достаточным количеством энергии. Выделяясь же в избыточном количестве, они не утилизируются, а используются для синтеза липидов, в том числе холестерола, триацилглицеролов и атерогенных липопротеинов.

Гиподинамия. Малоподвижный образ жизни постепенно снижает интенсивность метаболических процессов в организме, способствуя развитию ожирения и других нарушений обмена.

Гормональные нарушения. Среди эндокринных факторов, способствующих возникновению атеросклероза, ведущую роль играют сахарный диабет и гипотиреоз. Чем тяжелее протекает сахарный диабет, тем выше гиперхолестеролемия и дислипопротеинемия. При этой патологии в организме нарушается не только утилизация глюкозы, но и метаболизм ацетил-КоА, который в данном случае не окисляется в цикле Кребса, а используется для синтеза холестерола и липидов, что способствует формированию диабетической дислипопротеинемии с последующим развитием атеросклероза.

Известно, что гипофункция щитовидной железы является одной из причин прогрессирования атеросклероза. Это связано с тем, что T₄ и T₃ стимулируют катаболизм липидов и их окисление в цикле Кребса, а недостаток названных гормонов способствует преобладанию процессов синтеза липидов над их распадом и, как следствие, увеличению содержания холестерола и атерогенных липопротеинов в плазме крови.

Подагра. При подагре поражаются не только суставы, но и сосуды (преимущественно почек, сердца, легких), что может создавать дополнительные условия для ускоренного развития атеросклеротических бляшек.

Многочисленные теории патогенеза атеросклероза укладываются в рамки двух основных положений:

Первая теория патогенеза атеросклероза, получившая в литературе название "холестериновая теория", была сформулирована Н.Н. Аничковым в 1915 г. Суть ее сам автор выразил словами: "Без холестерина не может быть атеросклероза". Продолжая свои исследования, Н.Н. Аничков выдвинул комбинационную теорию происхождения атеросклероза, согласно которой холестерин (далее - холестерол ^[13]) рассматривается как фактор, непосредственно реализующий атеросклеротические изменения артерий. Способствуют отложению холестерола следующие явления:

Представления Н.Н. Аничкова о патогенезе атеросклероза легли в основу так называемой инфильтрационно-комбинационной теории, которая исходит из положения о том, что основная часть энергетических потребностей артериальной стенки восполняется за счет липидов плазмы крови, которые поступают в интиму и медию путем инфильтрации. В норме эти липиды проходят в адвентицию без задержки и удаляются через систему лимфатических сосудов. В тех же случаях, когда концентрация липидов в крови возрастает, они накапливаются в сосудистой стенке, вызывая развитие липидоза. Однако инфильтрационная теория не давала ответа на два важных вопроса: почему атеросклерозом поражаются только артерии и не поражаются вены и почему нередко развитие атеросклероза происходит при нормальном содержании холестерола и липопротеинов в крови? Кроме того, позднее было доказано, что у 50% больных атеросклерозом гиперхолестеролемия отсутствует.

В связи с этим возникли другие теории атерогенеза.

Эндотелиальная теория утверждает, что пусковым фактором для возникновения атеросклеротической бляшки служит повреждение клеток эндотелия, а роль нарушений липидного обмена сводится к предрасполагающим к атерогенезу условиям. Например, известно, что ряд вирусов (Коксаки, Эпштейна-Барр, простого герпеса, цитомегаловирусной инфекции, гепатита А и др.) вызывает повреждение клеток сосудистого эндотелия, нарушая в них липидный обмен и создавая условия для формирования атеросклеротической бляшки. Повреждения внутренней оболочки сосудов могут индуцировать перекиси липидов (по A. Шчеклику, 1980), которые ингибируют в эндотелиальных клетках артерий фермент простациклин-синтетазу. В результате развиваются локальная недостаточность простациклина (вазодилататор) и относительное преобладание его функционального антагониста тромбоксана, проявляющего вазоконстрикторные свойства. Это приводит к адгезии тромбоцитов на поверхности эндотелия, способствующей повреждению клеток последнего и развитию бляшки.

В 1974 г. появилась моноклональная теория, рассматривающая атероматозную бляшку как своеобразную доброкачественную опухоль, образование которой вызвано вирусами и мутагенами. Автором этой теории явился американский ученый А. Бендит, обративший внимание на то, что для атеросклеротических поражений характерна пролиферация гладкомышечных клеток. Близка по своей сути к предыдущей теории мембранная гипотеза Д. Джексона и А. Готто (1976), объясняющая причину пролиферации гладкомышечных клеток избыточным поступлением в них неэтерифицированного холестерола, который, встраиваясь в мембранные структуры клеток, способствует их гиперплазии.

Под руководством академика А.Н. Климова сформулирована аутоиммунная теория патогенеза атеросклероза, согласно которой патологический процесс инициируют циркулирующие иммунные комплексы, содержащие липопротеины в качестве аутоантигена. Иммунные комплексы характеризуются следующими особенностями:

Согласно воспалительной теории атерогенеза, атеросклероз и воспаление имеют значительное сходство, о котором свидетельствуют единые гуморальные и клеточные реакции, вовлеченные в их развитие. Признаки воспалительного процесса при атеросклерозе обнаруживаются с ранних стадий повреждения сосудистой стенки до момента образования атеросклеротической бляшки. В интиме артерий при воспалении и атеросклерозе отмечаются аналогичные изменения - пролиферация гладкомышечных клеток, формирование "липидных пятен", увеличение содержания эфиров холестерола как в клетках, так и во внеклеточном матриксе и др. Воспаление играет важную роль как в формировании самой атеросклеротической бляшки, так и в развитии связанных с атеросклерозом сосудистых осложнений. Таким образом, воспаление является одним из важных патогенетических факторов атерогенеза.

Морфогенез атеросклероза. В формировании атеросклеротической бляшки - морфологической основы атеросклероза - важную роль играют как нарушения липидного обмена (дислипопротеинемии), так и состояние сосудистой стенки. Бляшки могут расти вдоль сосуда, тогда они развиваются медленно, длительно и менее опасны, но могут располагаться и поперек сосуда - такие бляшки часто называют "летальными", поскольку даже единичные образования подобного типа могут привести к сосудистой катастрофе.

Предшественниками бляшки часто являются зоны липидной инфильтрации интимы, так называемые липидные полоски, через которые в сосудистую стенку проникают моноциты. В сосудистой стенке моноциты трансформируются в макрофаги, имеющие рецепторы к ЛПНП.

Имеются данные о важной роли окислительной модификации ЛПНП в образовании атеросклеротических бляшек. У больных атеросклерозом обнаруживаются повышение активности ПОЛ и признаки декомпенсации системы антиоксидантной защиты, снижение устойчивости ЛПНП к окислению. Доказано, что образующиеся окисленные ЛПНП (ок-ЛПНП) обладают высокой атерогенностью, могут запускать аутоиммунные реакции.

Макрофаги, фагоцитировавшие ок-ЛПНП, превращаются в "пенистые" клетки. Имеются данные, что "пенистыми" клетками могут становиться и переполненные липидами гладкомышечные клетки стенки сосудов. Скопления "пенистых" клеток составляют основу липидных полосок. "Пенистые" клетки могут разрушаться, высвобождая биологически активные вещества, привлекающие гладкомышечные клетки в субэндотелиальный слой из глубжележащих участков сосудистой стенки и стимулирующие их пролиферацию и превращение в макро-фагоподобные и фибробластоподобные клетки. В результате скопления гладкомышечных клеток образуются небольшие выпячивания эндотелия в просвет сосуда.

В процессе дальнейшего развития бляшек в них появляются соединительно-тканные элементы: коллагеновые и эластические волокна, приводящие к уплотнению - склерозу. Этот процесс поддерживается за счет выделения из макрофагов медиаторов клеточного иммунитета и ростовых факторов, стимулирующих аутоиммунные реакции в интиме и пролиферацию фибробластов. В результате образуется плотная фиброзная бляшка.

Конечным этапом формирования бляшек является образование их "осложненных" форм (рис. 16-5). Выступающая в просвет сосуда атеро-склеротическая бляшка насыщается солями кальция и нарушает ламинарный поток крови, который в этом месте становится турбулентным. Такая бляшка пропитывается липидами и становится рыхлой. Очевидно, что плотная фиброзная бляшка является потенциально менее опасной, чем ее рыхлая "осложненная" форма, которая вследствие слущивания покрывающего ее эндотелия, кальцификации и происходящего в ней клеточного распада таит угрозу образования пристеночного тромба или разрыва стенки сосуда с кровоизлиянием.

Резюме

На протяжении многих десятилетий осуществляются безуспешные попытки выявить основополагающую причину атеросклероза. Не удалось создать и единую схему развития данного заболевания. В настоящее время известно более двух десятков гипотез и теорий, объясняющих патогенез атеросклероза, но главными на сегодняшний день являются две из них: эндотелиальная (в основе - повреждение клеток сосудистого эндотелия) и инфильтрационно-комбинационная (в основе - инфильтрация сосудистой стенки липидами). Многочисленные исследования показали, что они не противоречат, а во многом дополняют друг друга.

Атеросклеротический процесс поражает преимущественно крупные и средние артерии мышечного типа. На этапе его инициации имеет место первичное повреждение эндотелия. Далее в атерогенез вовлекается комплекс сложных взаимодействий между сосудистой стенкой, форменными элементами крови, растворенными в ней биологически активными веществами и локальным нарушением кровотока.

При повреждении эндотелия повышается его адгезивность и к нему прикрепляются моноциты, трансформирующиеся в макрофаги. Они вырабатывают цитокины, хемокины и некоторые факторы роста, фагоцитируют подверженные перекисному окислению ЛПНП и превращаются в "пенистые" клетки. Образуются зоны липидной инфильтрации - липидные полоски. Развивается местная воспалительная реакция, приводящая к дисфункции эндотелия и гибели эндотелиальных клеток. Окисленные ЛПНП приобретают также свойства аутоантигенов и запускают аутоиммунные реакции. Видоизменяется реакция сосудистой стенки на ангиотензин II, нарушается ее чувствительность к вазодилатирующим факторам, создаются условия для тромбообразования. Гладкомышечные клетки мигрируют из медии в интиму сосуда, пролиферируют и превращаются в макрофагоподобные и фибробластоподобные клетки, способные накапливать модифицированные (окисленные) ЛПНП и продуцировать гликоза-миногликаны, коллаген и эластин. Эти клетки, а также коллагеновые и эластические волокна составляют основу атеросклеротической бляшки.

Заболевания, патогенетическую основу которых составляет ишемическое повреждение сердечной мышцы (коронарная болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз), являются основной причиной смертности населения в современном обществе - по данным ВОЗ, 400-500 человек на 100000 населения в возрасте 50-54 лет.

Термин "ишемическая болезнь сердца" или его синоним "коронарная болезнь сердца" был предложен комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г. ИБС - термин собирательный, включающий многообразные клинические формы и проявления, как острые, так и хронические, как обратимые (преходящие), так и необратимые, заканчивающиеся некрозом сердечной мышцы. Ишемия миокарда (от греч. ischo - задерживать, останавливать и haemia - кровь) представляет собой состояние, при котором нарушается кровообращение мышцы сердца, появляется местное "малокровие", вследствие чего развивается коронарная недостаточность. Возникает несоответствие между потребностями миокарда в кислороде, с одной стороны, и уровнем оксигенации кардиомиоцитов, с другой. В результате возникшего дефицита кислорода в клетках сердечной мышцы нарушаются энергообразование, а также другие метаболические процессы, что приводит к изменению сократительной функции миокарда в зоне ишемии, появлению болевого синдрома (стенокардии).

Механизм развития недостаточности венечных сосудов определяется 3 основными факторами - их атеросклерозом, спазмом и тромбозом.

1. Атеросклероз коронарных артерий является морфологической основой ишемического повреждения сердца в подавляющем большинстве случаев (90% и более). При уменьшении просвета венечной артерии на 70-80% возникают выраженные приступы стенокардии напряжения.

2. Спазм коронарных артерий - это сокращение их сосудистой стенки, которое препятствует нормальному кровотоку в сердечной мышце. Следует подчеркнуть, что спастическая реакция сосудов сердца на те или иные воздействия может вызвать болевой приступ даже при незначительном стенозе коронарных артерий и, более того, при полном отсутствии такового. В этом случае говорят о так называемой вариантной стенокардии Принцметала, впервые выделенной в отдельный синдром M. Принцметалом с коллегами в 1959 г. и составляющей 3% всех случаев стенокардии. Причиной вариантной стенокардии является нарушение функционального состояния эндотелия сосудов сердца.

В дальнейшем развитие спазма коронарных артерий было документировано и при других формах стенокардии. Так, в 1976 г. было показано рефлекторное снижение кровотока в миокарде во время проведения холодового теста при погружении одной руки пациента на 1 мин в воду с температурой 0 °С. Коронароспазм удалось устранить с помощью бло-катора α-адренорецепторов - фентоламина. На основании этого был сделан вывод о том, что в патогенезе спазма венечных сосудов важную роль играет активация симпатической нервной системы. Участие парасимпатического звена вегетативной нервной системы в патогенезе стенокардии не расценивается столь однозначно. Так, было установлено, что медиатор парасимпатической системы ацетилхолин вызывает ва-зоконстрикцию венечных артерий с поврежденным эндотелием, тогда как "здоровые" коронарные сосуды в ответ на действие этого медиатора расширяются (ацетилхолин стимулирует образование NO^• ).

Вместе с тем коронароспазм может развиваться и без участия вегетативной нервной системы. Факторами, вызывающими сужение сосудов, в этом случае могут быть вазоконстрикторные биологически активные вещества.

3. Тромбоз коронарных артерий связан с формированием тромбов на поверхности атеросклеротической бляшки, где нарушаются структура и целостность эндотелиального слоя. Поскольку в таких ситуациях просвет коронарных артерий быстро перекрывается тромбом, а коллатеральное кровообращение не успевает компенсировать ограничение притока крови, то возникает нестабильная форма стенокардии (по прежней терминологии - предынфарктное состояние) и может развиться инфаркт миокарда или наступить внезапная сердечная смерть.

Следует отметить, что даже в центре зоны ишемии при коронарной недостаточности кровоток никогда не снижается до нулевых значений, а остается на уровне 10-30% от нормы. На периферии же участка гипо-перфузии кровоснабжение нередко составляет 50% от исходного уровня. Таким образом, коронароокклюзия никогда не приводит к аноксии (полному отсутствию кислорода), вызывая лишь гипоксию (недостаток кислорода).

Клиническими эквивалентами кратковременной (преходящей, транзиторной) ишемии миокарда являются стенокардия, бессимптомная ИБС, внезапная сердечная смерть, гибернация миокарда.

Стенокардия (angina pectoris). Клиническая картина стенокардии подробно описана B. Геберденом еще в 1768 г. Он же и предложил термин angina pectoris, что переводится на русский язык как "грудное сжатие", "грудное стеснение" (от лат. ango - сжимать). Достаточно распространенным является также термин "грудная жаба".

Стенокардия, возникающая во время физических нагрузок, получила название стенокардии напряжения. Она развивается в тех случаях, когда коронарный кровоток, нарушенный по причине стенозирующего атеросклероза, остается тем не менее достаточным для обеспечения работы сердца в условиях функционального покоя. Однако при физической нагрузке, когда работа сердца усиливается и его потребность в кислороде возрастает, суженные коронарные артерии не могут обеспечить адекватный прирост кровотока и нормальную оксигенацию миокарда. Возникает относительная коронарная недостаточность, и развивается болевой синдром. Наиболее часто боли возникают в загрудинной области, имеют сжимающий характер. Нередко они локализуются слева от грудины, реже - в левой руке, начиная с плечевого сустава. Часто ангинозные боли иррадиируют в левое плечо, предплечье, кисть. Типичный приступ стенокардии длится от 1 до 5-10 мин. Обычно ангинозные боли быстро исчезают после прекращения физической нагрузки, но появляются вновь после ее возобновления.

Однако болевые приступы могут возникать и в состоянии покоя. Такая стенокардия получила название стенокардии покоя. Она свидетельствует о выраженном стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий, при котором капиллярный резерв миокарда полностью исчерпан.

Нестабильная стенокардия - это стенокардия с нестабильным прогрессирующим течением, часто заканчивающаяся внезапной сердечной смертью или инфарктом миокарда. К нестабильной стенокардии обычно относят впервые возникшую стенокардию или постинфарктную стенокардию, появившуюся через 48 ч после инфаркта, а также учащение приступов ангинозных болей. Различные формы нестабильной стенокардии длятся до месяца и в большинстве случаев переходят в стабильную форму, но в целом прогноз при нестабильной стенокардии намного хуже, чем при стабильном ее течении.

Бессимптомная (безболевая, "немая") ИБС. В последнее время большое практическое значение придается бессимптомной (безболевой) ишемии миокарда. К бессимптомной ИБС относят эпизоды транзиторной (кратковременной), обратимой ишемии миокарда, которые клинически ничем не проявляются. Поскольку в большинстве случаев бессимптомная ИБС прижизненно не выявляется, а следовательно, и не лечится, она часто может осложняться инфарктом миокарда и быть причиной внезапной коронарной смерти.

Наиболее распространенным методом диагностики стенокардии является электрокардиография. Однако электрокардиографические признаки ишемии миокарда (подъем или депрессия сегмента ST) часто удается выявить только во время ангинозного приступа.

В межприступном периоде электрокардиограмма (ЭКГ) пациента, страдающего ИБС, может ничем не отличаться от ЭКГ здорового человека. В связи с этим для диагностики ИБС используют метод суточного электрокардиографического мониторирования, позволяющий записать ЭКГ во время эпизодов ишемии. Кроме того, ценность электрокардиографического исследования намного возрастает при проведении нагрузочных проб. Чаще используется велоэргометрическая проба, которая представляет собой электрокардиографическое исследование, проводимое в динамике ступенчато возрастающей физической нагрузки, выполняемой на велоэргометре. Под ее влиянием постепенно увеличивается работа сердца и повышается потребность миокарда в кислороде. Наряду с велоэргометрией в клинике используются и другие нагрузочные пробы (тредмил, фармакологические тесты, чреспищевод-ная электрокардиостимуляция и др.).

В последние годы все большее значение для диагностики транзиторной ишемии миокарда приобретает перфузионная γ-сцинтиграфия сердца, выполняемая в сочетании с нагрузочными тестами. Принципом этого метода является получение диагностического изображения с помощью γ-камеры, позволяющей регистрировать излучение введенного в организм пациента радиоактивного фармакологического средства (рис. 16-6).

Золотым стандартом выявления стенозирующего атеросклероза коронарных артерий является рентгеноконтрастная ангиография, суть которой состоит в получении серии рентгеновских изображений после интракоронарного введения больному рентгеноконтрастного вещества. Проведение такого исследования является обязательным для решения вопроса о кардиохирургической реваскуляризации миокарда.

Внезапная коронарная смерть. Внезапной сердечной смертью называют неожиданную смерть, возникшую мгновенно или в пределах 1 ч после появления первых симптомов коронарной катастрофы (ангинозные боли, аритмия). Чаще всего (более 90% случаев) внезапная сердечная смерть наступает у пациентов, имевших до этого заболевания сердца, но находившихся, с точки зрения врача, в относительно стабильном, неопасном для жизни состоянии. Непосредственными причинами внезапной сердечной смерти являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия (80% случаев), а также асистолия или резкая брадикардия (20%).

К причинам внезапной сердечной смерти у взрослых относят: постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатии (особенно гипертрофическую), миокардиты, аномалии проводящей системы (например, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта), синдром удлиненного интервала Q-T. У лиц молодого возраста внезапная сердечная смерть может быть следствием спазма коронарных артерий даже при отсутствии коронарного атеросклероза. При патологоанатомическом исследовании у них не удается выявить никаких морфологических изменений в сердечной мышце. В этом случае причиной внезапной сердечной смерти считается стрессорное повреждение сердца.

Гибернирующий миокард, иначе говоря, миокард, находящийся в состоянии спячки. Гибернация - это очаговая обратимая дисфункция миокарда. Этим термином в 1986 г. американский физиолог Е. Браунвальд обозначил ишемическое повреждение сердца, которое напоминает инфаркт миокарда, но, в отличие от последнего, характеризуется обратимостью электрофизиологических изменений. Гибернирующий участок миокарда сохраняет жизнеспособность, но перестает сокращаться. Он как бы балансирует между жизнью и смертью. Ишемические изменения в этом случае носят обратимый характер, восстановление коронарного кровотока, как правило, сопровождается восстановлением сократимости кардиомиоцитов. Однако если состояние ишемии продлится слишком долго, в зоне гибернации могут произойти необратимые изменения, заканчивающиеся гибелью клеток миокарда. Клинически гибернирующий миокард сходен с инфарктом и характеризуется ангинозными болями, резистентными к нитроглицерину и длящимися более 30 мин. На ЭКГ при этом регистрируются признаки ишемии миокарда. Но, в отличие от инфаркта миокарда, в крови пациентов не удается обнаружить существенного повышения активности ферментов.

Гибель отдельных клеток в зоне ишемии наступает уже через 15 мин после прекращения коронарного кровотока, однако окончательное формирование зоны некроза завершается только через 6 ч от момента коронароокклюзии. Поэтому восстановление кровотока в течение 6 ч от момента начала ангинозного приступа сопровождается нормализацией сердечной деятельности или ведет к значительному уменьшению зоны некроза. Необратимые изменения в кардиомиоцитах, заканчивающиеся некрозом сердечной мышцы, клинически проявляются в виде инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда - это некроз определенного участка сердечной мышцы, который развивается в связи с резким и продолжительным уменьшением коронарного кровотока.

Чаще инфаркт миокарда поражает мышцу левого желудочка. Среди значительного числа причин, непосредственно вызывающих инфаркт миокарда ("реализующие факторы"), первое место занимают стрессовые ситуации и длительная психоэмоциональная перегрузка. На втором месте находится физическое перенапряжение.

В первые сутки очаг некроза практически не отличается от неповрежденной ткани миокарда и имеет не сплошной, а мозаичный характер, поскольку среди погибших кардиомиоцитов и некротизированных участков встречаются частично и даже полностью нормально функционирующие клетки и группы клеток. На вторые сутки инфаркта миокарда зона некроза постепенно отграничивается от здоровой ткани и между ними формируется периинфарктная зона, то есть область, расположенная на границе зоны некроза и здорового миокарда.

Состояние периинфарктной зоны имеет очень большое значение для дальнейшего течения, прогноза и исхода инфаркта миокарда. Если острая ишемия не прогрессирует или устраняется, то в периинфарктной зоне быстро восстанавливаются функция и структура всех клеточных элементов. При этом зона некроза ограничивается первоначальными размерами. При недостаточном кровоснабжении дистрофические процессы в периинфарктной зоне усиливаются, кардиомиоциты гибнут, очаг некроза расширяется. Полная или частичная обратимость повреждений может сохраняться в течение 3-5 ч с момента возникновения ишемии.

Установлено, что зона некроза, превышающая 50% и более массы миокарда левого желудочка, приводит к развитию тяжелой недостаточности кровообращения, часто несовместимой с жизнью.

Эволюция зоны некроза постепенно приводит, с одной стороны, к ограничению области инфаркта миокарда, а с другой - к развитию процессов миомаляции (размягчение мышечной ткани). При этом на периферии очага некроза формируется молодая грануляционная ткань, а внутри идет рассасывание погибших кардиомиоцитов. Этот период (примерно 7-10-е сутки от начала заболевания) является наиболее опасным в отношении разрыва сердца, когда на фоне клинического улучшения может наступить быстрая смерть больного. При благоприятном развитии инфаркта миокарда в течение 3-й недели заболевания в зоне некроза начинает интенсивно формироваться соединительная ткань. Плотный рубец при трансмуральном инфаркте миокарда окончательно образуется только через 3-4 мес. При мелкоочаговом инфаркте миокарда фиброзный рубец может образоваться через 2-3 нед.

При типичном начале инфаркта миокарда в основе его клинической картины лежат сильные боли, симптомы сердечной недостаточности, аритмии, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, ги-перферментемия.

Боль - этот важнейший симптом инфаркта - чаще всего заставляет обратиться пациента к врачу, но, как ни странно, патогенез болевого симптома при инфаркте миокарда до сих пор остается недостаточно изученным. Полагают, что основной причиной болей при этом заболевании является накопление в зоне ишемии лактата, который раздражает нервные окончания афферентных симпатических волокон. Кроме того, важная роль в генезе болей отводится PG и брадикинину, которые в больших количествах накапливаются в ишемизированной ткани. Вместе с тем в организме существуют вещества - опиоидные пептиды, которые обладают обезболивающей активностью. Следовательно, выраженность болевой симптоматики во многом может определяться "балансом" между медиаторами боли (лактат, PG, брадикинин) и опи-оидными пептидами.

В связи с этим нельзя не упомянуть о том, что существуют и так называемые безболевые инфаркты миокарда, при которых боль вообще отсутствует. Безболевой инфаркт миокарда протекает тяжелее по сравнению с типичным проявлением данного заболевания. В какой-то мере это объясняется диагностическими ошибками при его выявлении, а следовательно, поздно начатым лечением. На передний план клинической картины инфаркта в этом случае выходят симптомы сердечной недостаточности и аритмии.

Примерно в 50% наблюдений боли при инфаркте миокарда появляются внезапно. Суммарная продолжительность ангинозных болей,

превышающая 1 ч, свидетельствует о возможном развитии инфаркта миокарда. Локализация болей при инфаркте миокарда в некоторой степени определяется расположением очага некроза в мышце сердца и может наблюдаться за грудиной, в левой руке, начиная с плечевого сустава и ниже, в челюсти, поддиафрагмальной области и т.д. В последнем случае говорят об абдоминальной (гастралгической) форме инфаркта, которая встречается довольно часто. В результате больные считают, что боли у них связаны с заболеванием органов брюшной полости. Нередко такой инфаркт миокарда может симулировать обострение язвенной болезни, острый холецистит, острый панкреатит и др.

Нитроглицерин при однократном приеме (в отличие от обычного приступа стенокардии) не дает облегчения. Больные вынуждены принимать его повторно, многократно, до 20-40 таблеток в сутки. Появление резистентных к нитроглицерину ангинозных болей служит важным признаком, позволяющим дифференцировать обычную стенокардию от инфаркта миокарда.

Симптомы сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, отеки и гипотензия) относятся к типичным проявлениям инфаркта миокарда. Появление этих симптомов связано с нарушением насосной функции сердца, которая снижается прямо пропорционально размеру очага некроза. Если размер зоны инфаркта составляет 50% от массы левого желудочка, то такое поражение миокарда, как правило, несовместимо с жизнью, поскольку центральная гемодинамика в этом случае страдает настолько, что нарушается кровоснабжение жизненно важных органов.

Нарушения сердечного ритма практически всегда сопровождают развитие инфаркта миокарда, а при безболевой его форме могут стать ведущим симптомом заболевания (аритмический инфаркт миокарда).

Основной причиной аритмий в первые 6 ч инфаркта миокарда является изменение электрофизиологических свойств кардиомиоцитов в зоне ишемии. Из-за дефицита энергетических субстратов, вызванного гипоксией, они перестают сокращаться, но сохраняют способность к проведению электрического импульса. Однако вследствие недостатка АТФ эффективность работы энергозависимых ионных насосов в кар-диомиоцитах существенно страдает, что опосредует нарушение ионного гомеостаза, в частности дисбаланс ионов Na⁺ , К⁺ и Са²⁺ в клетках. Это ведет к замедлению процессов деполяризации и реполяризации и создает благоприятные условия для возникновения аритмий. На более поздних сроках инфаркта клетки рабочего миокарда в зоне ишемии гибнут, а более устойчивые к гипоксии клетки проводящей системы сердца сохраняют свою жизнеспособность, но их электрофизиологические характеристики существенно меняются. Проведение импульса по волокнам Пуркинье, расположенным в некротизированном миокарде, замедляется, а у клеток проводящей системы появляется способность к спонтанной деполяризации. В итоге формируется источник аномального эктопического автоматизма сердца.

Следует подчеркнуть, что все вышеперечисленные симптомы инфаркта миокарда (боль, признаки сердечной недостаточности, аритмии) вообще могут отсутствовать. В этом случае говорят о бессимптомной ("немая", silent) форме инфаркта миокарда, при которой больной не обращается за медицинской помощью, а заболевание часто остается незамеченным.

Повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гиперферментемия также являются характерными признаками, составляющими клиническую картину инфаркта миокарда. Коронарный кровоток в зоне ишемии никогда не падает ниже 10% от нормального уровня, поэтому в кровь из пораженного миокарда поступают продукты распада кардиомиоцитов. При этом содержание данных веществ в плазме крови возрастает прямо пропорционально размерам очага некроза. В результате формируется симптомокомплекс, получивший название резорбционного синдрома. В частности, уже в конце первых - начале вторых суток начинает повышаться температура тела, что связано с резорбцией некротических масс. Для картины периферической крови в это время характерен нейтрофильный лейкоцитоз (до 15×10⁹ /л-20×10⁹ /л и более) со сдвигом влево. СОЭ начинает возрастать спустя 1-3 сут после возникновения заболевания и сохраняется на повышенном уровне 3-4 нед, иногда дольше.

В результате некроза из кардиомиоцитов в кровь высвобождаются различные белки, в том числе ферменты: креатинфосфокиназа, аспарта-таминотрансфераза (АсАТ, или АСТ), лактатдегидрогеназа. Чем больше очаг некроза, тем выше их активность в плазме крови.

Однако высокая активность этих ферментов может повышаться и при других состояниях. Так, например, креатинфосфокиназа в большом количестве содержится не только в миокарде, но и в скелетных мышцах, в связи с чем повышение активности креатинфосфокиназы может отмечаться при внутримышечных инъекциях, тромбоэмболии легочной артерии, миокардитах, тахиаритмиях, повреждении мышц различного характера, даже после ушибов и тяжелой физической работы. Учитывая это, диагноз инфаркта миокарда ставится, когда уровень чувствительных и специфичных белков в крови повышается при наличии клинических признаков острой ишемии.

Информативным показателем развития инфаркта миокарда является содержание миоглобина в крови. У больных крупноочаговым инфарктом миокарда оно может повышаться в 4-10 раз и более по сравнению с нормой (она колеблется от 5 до 80 нг/мл). Содержание миоглобина нормализуется через 20-40 ч после начала заболевания. Еще одним маркерным белком острого инфаркта миокарда является сердечный белок, связывающий жирные кислоты, который содержится в цитоплазме кардиомиоцитов. Максимальное его высвобождение в кровь происходит через 1,5-3 ч после повреждения миокарда и может достигать 200- 500 нг/мл и выше при норме 5-20 нг/мл.

Вместе с тем к наиболее информативным биомаркерам повреждения миокарда в настоящее время относят сердечные тропонины I и Т, которые обладают высокой чувствительностью и практически абсолютной специфичностью по отношению к сердечной мышце и позволяют диагностировать даже микроскопические зоны некроза. После повреждения кардиомиоцитов сердечные тропонины высвобождаются в кровь в течение 2-6 ч.

По степени повышения уровня перечисленных белков в крови больных можно судить о величине зоны некроза и о прогнозе заболевания.

Однако если пациент попадает в стационар через 3 сут после возникновения инфаркта миокарда, что часто бывает при гастралгической или безболевой форме данного заболевания, обнаружить гиперфермен-темию и другие биомаркеры не всегда удается. Если же у этих пациентов имеются рубцовые изменения в миокарде или блокада ножки пучка Гиса, регистрация ЭКГ не позволяет выявить признаки некроза миокарда. В этом случае для установления правильного диагноза инфаркта миокарда прибегают к проведению γ-сцинтиграфии сердца (рис. 16-7).

Осложнения инфаркта миокарда. Осложнения инфаркта весьма существенно отягощают его течение и часто являются непосредственной причиной летальности и инвалидизации пациентов при данном заболевании. Различают ранние и поздние осложнения острой коронарной патологии.

Ранние осложнения могут возникать в первые дни, часы и даже минуты инфаркта миокарда. К ним относятся кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, острая аневризма и разрывы сердца, тромбоэмболические осложнения, нарушения ритма и проводимости, перикардиты, острые поражения желудочно-кишечного тракта.

Поздние осложнения возникают в подостром периоде рубцевания инфаркта миокарда. Это постинфарктный перикардит (синдром Дрес-слера), хроническая аневризма сердца, хроническая сердечная недостаточность и др.

Резюме

ИБС - общее обозначение группы родственных синдромов, развивающихся в результате ишемии миокарда. Ишемия может быть результатом возросшей потребности кардиомиоцитов в кислороде (например, увеличения числа сердечных сокращений, гипертензии) или снижения доставки кислорода к ним (например, при анемии, отравлении окисью углерода). Но в огромном большинстве случаев ИБС возникает в результате уменьшения коронарного кровотока, вследствие чего ИБС часто называют болезнью коронарных артерий.

Как правило, ИБС является следствием атеросклероза коронарных артерий, менее часто - их спазма, тромбоза. Кроме того, причинами могут быть эмболия и васкулит.

Снижение коронарной перфузии приводит к тканевому ацидозу в миокарде и обусловливает ангинозный синдром. По мере развития ишемического кардиосклероза снижается сократимость миокарда, резко возрастает потребность сердечной мышцы в кислороде. Возникающий в результате дисфункции АТФ-зависимых систем ионного транспорта дисбаланс Na⁺ , K⁺ и Са²⁺ в кардиомиоцитах при ишемии приводит к нарушению их реполяризации и электрической гетерогенности миокарда и, следовательно, к разнообразным формам нарушений ритма. При полной окклюзии коронарной артерии с недостаточным коллатеральным кровообращением формируется острый инфаркт миокарда, в результате чего часть мышцы сердца выключается из насосной функции.

К основным клиническим синдромам ИБС относятся: стенокардия, бессимптомная ИБС, внезапная сердечная смерть, гибернация миокарда и инфаркт миокарда.

Диагноз ИБС основывается на симптомах, электоркардиографических изменениях, лабораторных данных. В трудных для диагностики случаях используются ЭКГ-мониторирование, рентгеноконтрастная ангиография, перфузионная γ-сцинтиграфия.

Первоначально предполагалось, что на определенном этапе полного восстановления функции ишемизированного миокарда можно легко добиться, возобновив коронарный кровоток. Исходя из этих соображений, отечественные кардиологи во главе с академиком Е.И. Чазовым разработали принципы тромболитической терапии инфаркта миокарда, эффективность которой оказалась наиболее высокой, если с момента коронароокклюзии проходило не более 6 ч. Для восстановления миокардиального кровообращения при хронической ИБС были разработаны различные методы хирургической реваскуляризации, среди которых наибольшее распространение получила операция аортокоро-нарного шунтирования, суть которой сводится к формированию сосудистого шунта, обеспечивающего кровоток в обход склерозированного участка венечной артерии.

Следует указать, что восстановление коронарной перфузии часто бывает недостаточным для полной нормализации сократимости сердца. Более того, в некоторых случаях реперфузия сердца может провоцировать гибель пациентов от желудочковой фибрилляции. Оказалось, что восстановление коронарного кровотока даже после непродолжительной ишемии может вызвать реперфузионное повреждение сердца, для которого характерны следующие проявления:

Реперфузионная сократительная дисфункция сердца слагается из уменьшения силы сокращений миокарда и его неполного диастолического расслабления, в результате чего уменьшается сердечный выброс.

Основными механизмами реперфузионного повреждения миокарда являются так называемые кальциевый парадокс и кислородный парадокс.

Кальциевый парадокс - это перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция. Ионы кальция в избытке проникают через сарколемму кардиомиоцитов, накапливаясь в саркоплазматическом ретикулуме и митохондриях. Механизм усиленного проникновения Са²⁺ через клеточную мембрану тесно связан с нарушением Na⁺ /Са²⁺ -обмена. Если в норме основное поступление Са²⁺ в клетку происходит через "медленные" Са²⁺ -каналы, то в условиях реперфузии резко активируется Na⁺ / Са²⁺ -транспорт (обмен внутриклеточного Na⁺ на внеклеточный Са²⁺ ), который осуществляется белком-переносчиком, расположенным на сарколемме. Кальциевая перегрузка кардиомиоцитов ведет к замедлению процесса расслабления сердца (реперфузионная контрактура), что неизбежно сопровождается уменьшением диастолического объема сердца и снижением сердечного выброса. Патогенез подобной сократительной дисфункции связан не только с замедлением релаксации кардиомиоцитов, но и с энергодефицитом, который вызван тем, что большая часть энергии, образующейся в митохондриях, расходуется на аккумуляцию Са²⁺ во внутриклеточных органеллах.

Кислородный парадокс - это токсическое действие кислорода, которое испытывает миокард в момент реоксигенации после ишемии. Дефицит кислорода приводит к восстановлению переносчиков электронов (НАДН-дегидрогеназа, убихинон, цитохромы) в дыхательной цепи митохондрий. В момент реоксигенации эти переносчики становятся донорами электронов для молекул кислорода. Последние при этом превращаются в свободные радикалы (АФК). АФК повреждают молекулы ферментов, осуществляющих энергозависимый транспорт ионов в кардиомиоцитах. В результате происходит нарушение внутриклеточного ионного гомеостаза, развивается перегрузка кардиомиоцитов Са²⁺ и, как следствие, страдает сократительная функция сердца.

Таким образом, и кальциевый, и кислородный парадоксы приводят к перегрузке кардиомиоцитов ионами кальция. Более того, в условиях реперфузии оба эти патологических процесса взаимно усиливают друг друга.

Реперфузионные нарушения сердечного ритма возникают в момент реоксигенации сердца и представлены главным образом желудочковыми аритмиями, патогенез которых также обусловлен кальциевым и кислородным парадоксами. Существует предположение, что в основе реперфузионных аритмий лежат не только кальциевый и кислородный парадоксы, но и изменения нейрогуморальных воздействий на сердце. Такие аритмии связаны с повышением тонической активности симпатоадреналовой системы и стимуляцией α-адренорецепторов миокарда эндогенным норадреналином. Все это приводит к еще большему повышению уровня внутриклеточного кальция.

Феномен невосстановленного кровотока (no reflow phenomenon) - это сохранение дефицита коронарной перфузии после возобновления магистрального кровотока в ветвях венечных артерий, питающих ишемизированные участки миокарда. В 1974 г. американский физиолог Р. Клонер с коллегами установил, что феномен невосстановленного кровотока развивается при этом не ранее чем через 1-2 ч после коронароокклюзии.

Главными факторами, препятствующими восстановлению коронарной микроциркуляции после реперфузии миокарда, являются:

Удаление лейкоцитов из периферической крови в период, предшествующий реперфузии, препятствует формированию феномена невосстановленного кровотока.

Резюме

"Синдром реперфузии" - синдром, развивающийся при восстановлении кровотока в инфарктозависимой зоне коронарной артерии. Возникает в 30% случаев и более после реперфузии. Одним из ведущих патогенети-

ческих факторов его развития является избыточное поступление Са²⁺ в кардиомиоциты после восстановления коронарного кровотока в зоне ишемии миокарда, что сопровождается развитием "контрактуры" миокарда ("кальциевый парадокс"). Дополнительное повреждение миокарда связано с активацией процессов свободнорадикального окисления в кардиомиоци-тах при постишемической реоксигенации. Восстановленные компоненты дыхательной цепи митохондрий, образующиеся в кардиомиоцитах в условиях дефицита кислорода, приобретают свойства доноров электронов для молекул кислорода при восстановлении перфузии ишемизированной зоны миокарда. Вследствие этого образуется большое количество свободных радикалов ("кислородный парадокс"). Проявлениями реперфузионного повреждения сердца являются нарушения ритма сердечной деятельности, систолодиастолической функции миокарда, распространение зоны повреждения миокарда в виде "контрактурного" некроза, развитие феномена невосстановленного кровотока и нарастание острой сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность - неспособность сердца выполнять насосную функцию вследствие снижения сократительной способности миокарда, а также поражения клапанов сердца или пороков развития системы кровообращения.

Классификация сердечной недостаточности. В зависимости от происхождения выделяют следующие формы сердечной недостаточности:

Очень часто течение миокардиальной сердечной недостаточности усугубляется присоединением перегрузочной ее формы.

По преимущественному поражению камер сердца сердечная недостаточность подразделяется на левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную, каждая из которых, в свою очередь, может быть по характеру течения острой и хронической.

Левожелудочковая недостаточность встречается значительно чаще правожелудочковой, несмотря на то что левый желудочек более приспособлен к повышенным нагрузкам. Это связано с тем, что различные патологические состояния чаще приводят к перегрузке левого желудочка. При острой левожелудочковой недостаточности такими состояниями могут быть артериальная гипертензия (прежде всего гипертонический криз), инфаркт миокарда и обратимая ишемия левого желудочка, отрыв папиллярной мышцы с пролапсом митрального клапана и др. Острая левожелудочковая недостаточность клинически проявляется в виде сердечной астмы или отека легких. С морфологической точки зрения сердечная астма соответствует интерстициальному отеку, а отек легких - альвеолярному, или истинному, отеку легких.

Хроническая левожелудочковая недостаточность - это медленно формирующееся патологическое состояние, при котором нагрузка на левый желудочек превышает его способность совершать работу. Следует отметить, что этиологические факторы острой и хронической недостаточности сердца существенно различаются. Хроническая левожелудочковая недостаточность осложняет течение только хронических заболеваний сердца и сосудов.

Правожелудочковая недостаточность характеризуется развитием застойных явлений в большом круге кровообращения. При этом увеличиваются кровенаполнение печени и, соответственно, ее размеры, нарушается экскреторная функция почек, происходит задержка воды в организме и появляются периферические отеки. Различают острую и хроническую правожелудочковую недостаточность. Наиболее частой причиной острой правожелудочковой недостаточности является распространение крупноочагового инфаркта левого желудочка на правые отделы сердца, реже - изолированный некроз миокарда правого желудочка. Очень часто причиной правожелудочковой недостаточности является легочная гипертензия, которая также может развиваться остро и хронически.

К весьма распространенным проявлениям перегрузки правого желудочка относятся легочное сердце и эмболия легочной артерии.

Понятие "легочное сердце" включает в себя легочную гипертензию, гипертрофию правого желудочка, его дилатацию и сердечную недостаточность. Однако в ряде случаев легочное сердце может проявляться только некоторыми из вышеназванных признаков. Так, длительное повышение АД в легочных сосудах обычно приводит к гипертрофии правого желудочка с последующим развитием сердечной недостаточности по большому кругу. Если легочная гипертензия быстро прогрессирует, то гипертрофия правого желудочка не успевает развиться и дилатация непосредственно переходит в правожелудочковую недостаточность. Такая ситуация может иметь место и при тромбоэмболии легочной артерии, пневмотораксе, астматическом статусе и распространенной пневмонии, когда АД в малом круге повышается в течение нескольких суток или даже часов.

Здоровый организм обладает многообразными механизмами, обеспечивающими своевременную разгрузку сосудистого русла от избытка жидкости. При сердечной недостаточности "включаются" компенсаторные механизмы, направленные на сохранение нормальной гемодинамики. Эти механизмы в условиях острой и хронической недостаточности кровообращения имеют много общего, вместе с тем между ними отмечаются существенные различия.

Как при острой, так и при хронической сердечной недостаточности все эндогенные механизмы компенсации гемодинамических нарушений можно подразделить на:

Такое деление в некоторой степени условно, поскольку реализация как интра-, так и экстракардиальных механизмов находится под контролем нейрогуморальных регуляторных систем.

Механизмы компенсации гемодинамических нарушений при острой сердечной недостаточности

Интракардиальные механизмы. Включаются на начальной стадии систолической дисфункции желудочков сердца. Важнейшим из них является закон Франка-Старлинга (гетерометрический механизм компенсации, гетерометрическая гиперфункция сердца). Реализацию его можно представить следующим образом. Нарушение сократительной функции сердца влечет за собой уменьшение ударного объема крови и гипоперфузию почек. Это способствует активации РААС, вызывающей задержку воды в организме и увеличение ОЦК. В условиях возникающей гиперволемии усиливается приток венозной крови к сердцу, увеличивается диастолическое кровенаполнение желудочков, отмечаются растяжение миофибрилл миокарда и компенсаторное повышение силы сокращения сердечной мышцы, что обеспечивает прирост ударного объема. Однако если конечное диастолическое давление повышается более чем на 18-22 мм рт.ст., возникает чрезмерное перерастяжение миофибрилл. В этом случае компенсаторный механизм Франка-Старлинга перестает действовать, а дальнейшее увеличение конечного диастолического объема или давления вызывает уже не подъем, а снижение ударного объема.

Гомеометрическим интракардиальным механизмом компенсации является эффект Анрепа - зависимость силы сокращения сердца от давления в аорте (гомеометрическая гиперфункция сердца). В 1912 г. отечественный физиолог Г.В. Анреп показал, что при увеличении давления на выходе из сердца сила сердечных сокращений возрастает, что позволяет сердцу преодолевать дополнительное сопротивление и поддерживать объем сердечного выброса (при гипертензии, сужении сосудов).

Экстракардиальные механизмы. Наряду с внутрисердечными механизмами компенсации при острой левожелудочковой недостаточности запускаются разгрузочные экстракардиальные рефлексы, способствующие возникновению тахикардии и увеличению минутного объема крови. Одним из наиболее важных сердечно-сосудистых рефлексов, обеспечивающих увеличение минутного объема крови, является рефлекс Бейнбриджа - увеличение частоты сердечных сокращений в ответ на увеличение ОЦК. Этот рефлекс реализуется при раздражении механорецепторов, локализованных в устье полых и легочных вен. Их раздражение передается на центральные симпатические ядра продолговатого мозга, в результате чего происходит повышение тонической активности симпатического звена вегетативной нервной системы и развивается рефлекторная тахикардия. Рефлекс Бейнбриджа направлен на увеличение минутного объема крови.

Рефлекс Бецольда-Яриша - рефлекторное расширение артериол большого круга кровообращения в ответ на разражение механо- и хеморецепторов, локализованных в желудочках и предсердиях. Этот рефлекс направлен на разгрузку левого желудочка.

К числу компенсаторных механизмов при острой сердечной недостаточности относится и повышение активности симпатоадреналовой системы, одним из звеньев которого является высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервов, иннервирующих сердце и почки. Возникающее при этом возбуждение β-адренорецепторов мио-

карда ведет к развитию тахикардии, а стимуляция подобных рецепторов в клетках ЮГА вызывает усиленную секрецию ренина. Другим стимулом секреции ренина является снижение почечного кровотока в результате сердечной недостаточности, а также вызванной катехоламинами констрикции артериол почечных клубочков. Компенсаторное по своей природе усиление адренергического влияния на миокард в условиях острой сердечной недостаточности направлено на увеличение ударного и минутного объемов крови. Положительный инотропный эффект оказывает также ангиотензин II. Однако эти компенсаторные механизмы могут усугубить сердечную недостаточность, если повышенная активность адренергической системы и РААС сохраняется достаточно продолжительное время (более 24 ч).

Все сказанное о механизмах компенсации сердечной деятельности в одинаковой степени относится как к лево-, так и к правожелудочковой недостаточности.

Основным звеном патогенеза хронической сердечной недостаточности является, как известно, постепенно нарастающее снижение сократительной функции миокарда и падение сердечного выброса. Возникающая при этом гипоксия органов и тканей становится пусковым механизмом компенсаторных изменений гемодинамики.

Интракардиальные механизмы. К ним относятся компенсаторная гиперфункция и гипертрофия сердца. Эти механизмы являются неотъемлемыми компонентами большинства приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы здорового организма, но в условиях патологии могут стать звеном патогенеза хронической сердечной недостаточности.

Компенсаторная гиперфункция сердца выступает как важный фактор компенсации при пороках сердца, артериальной гипертензии, анемии, гипертонии малого круга и других заболеваниях. В отличие от физиологической гиперфункции, она является длительной и, что существенно, непрерывной. Несмотря на непрерывность, компенсаторная гиперфункция сердца может сохраняться в течение многих лет без явных признаков декомпенсации насосной функции сердца. Непрерывная гиперфункция сердца приводит к развитию гипертрофии миокарда.

Гипертрофия миокарда - это увеличение массы сердца за счет увеличения размеров кардиомиоцитов. Существуют 3 следующие стадии гипертрофии сердца.

Компенсаторная гиперфункция, гипертрофия и последующая декомпенсация сердца - это звенья единого процесса.

Экстракардиальные механизмы. В отличие от острой сердечной недостаточности, роль рефлекторных механизмов экстренной регуляции насосной функции сердца при хронической сердечной недостаточности сравнительно невелика, поскольку нарушения гемодинамики развиваются постепенно на протяжении нескольких лет. Более или менее определенно можно говорить о рефлексе Бейнбриджа, который "включается" уже на стадии достаточно выраженной гиперволемии.

Особое место среди "разгрузочных" экстракардиальных рефлексов занимает рефлекс Китаева - рефлекторный спазм легочных артериол в ответ на повышение давления в левом предсердии, который "запускается" при митральном стенозе. Дело в том, что в большинстве случаев проявления правожелудочковой недостаточности связаны с застойными явлениями в большом круге кровообращения, а левожелудочковой - в малом. Исключение составляет стеноз митрального клапана, при котором застойные явления в легочных сосудах вызваны не декомпенсацией левого желудочка, а препятствием току крови через левое атриовентрикулярное отверстие - так называемым "первым (анатомическим) барьером". При этом застой крови в легких способствует развитию правожелудочковой недостаточности, в генезе которой рефлекс Китаева играет важную роль.

Однако ведущую роль в генезе долговременной компенсации и декомпенсации нарушенной сердечной функции играют не рефлекторные, а нейрогуморальные механизмы, важнейшим из которых является активация симпатоадреналовой системы и РААС. Относительно активации симпатоадреналовой системы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью следует указать, что у большинства из них уровень катехоламинов в крови и моче находится в пределах нормы. Этим хроническая сердечная недостаточность отличается от острой сердечной недостаточности.

Рассматривая механизмы декомпенсации при сердечной недостаточности, важно выделить основные ее звенья в патогенезе третьей стадии гипертрофии миокарда - стадии прогрессирующего кардиосклероза.

В конечном итоге гипертрофия утрачивает приспособительное значение и перестает быть полезной для организма. Ослабление сократительной способности гипертрофированного сердца происходит тем скорее, чем сильнее выражены гипертрофия и морфологические изменения в миокарде.

Многочисленные виды патологии сердечной деятельности (кардиомиопатии, нарушения коронарной перфузии и др.) сопровождаются развитием кислородного голодания миокарда, что приводит к нарушению процессов аэробного окисления субстратов в цикле Кребса и угнетению окисления НАДН ^[14] в дыхательной цепи митохондрий, способствует накоплению ацил-КоА и лактата в кардиомиоцитах и негативно сказывается на их энергетическом метаболизме. Известно, что ацил-КоА является ингибитором аденилаттранслоказы - фермента, который осуществляет транспорт АТФ из митохондрий в саркоплазму. Аккумуляция ацил-КоА приводит к нарушению этого транспорта, усугубляя энергетический дефицит в клетке.

Единственным источником энергии для кардиомиоцитов становится анаэробный гликолиз. Однако он не в состоянии полностью возместить их энергетические потребности. Дефицит высокоэнергетических фосфатов (АТФ и креатинфосфата) приводит к нарушению энергозависимого процесса удаления ионов кальция из саркоплазмы кардиомиоцитов и возникновению кальциевой перегрузки миокарда. Это опосредует нарушение процессов его сокращения и расслабления в стадию систолы и способствует развитию контрактуры миокарда, при которой кардиоми-оциты перестают расслабляться. Сдавление коронарных сосудов в зоне контрактуры усугубляет дефицит коронарного кровотока.

Кроме того, накопление Са²⁺ в кардиомиоцитах активирует фос-фолипазу А₂ , которая катализирует расщепление фосфолипидов с образованием свободных жирных кислот и лизофосфатидов. Избыток свободных жирных кислот опосредует усиление ПОЛ, которое усугубляет повреждение мембран кардиомиоцитов. Еще более выраженный кардиотоксический эффект оказывают лизофосфатиды. Особенно токсичен лизофосфатидилхолин, который может провоцировать возникновение аритмии. Кардиотоксическими свойствами могут обладать и другие продукты метаболизма, например АФК.

АФК - супероксидный анион-радикал (O₂ ^•- ) и гидроксильный радикал (HO^• ) обладают высокой окислительной активностью. Источником АФК в кардиомиоцитах является дыхательная цепь митохондрий, и прежде всего цитохромы. Кроме того, образование свободных радикалов катализируется ионами железа, входящего в состав миоглобина кардиомиоцитов. АФК взаимодействуют с молекулами белков и полиненасыщенных жирных кислот, превращая их в свободные радикалы. Если свободнорадикальному окислению подвергаются белки ионных каналов, то происходит нарушение процессов ионного транспорта. Если гидроперекиси образуются из молекул ферментов, последние теряют свою каталитическую активность. Образование гидроперекисей полиненасыщенных жирных кислот, входящих в молекулярную структуру мембранных фосфолипидов, способствует изменению биологических свойств мембранных структур кардиомиоцитов, сопровождается образованием альдегидов и кетонов - продуктов ПОЛ. Согласно концепции Ф.З. Меерсона, продукты ПОЛ обладают кардиотоксическими свойствами, их накопление в клетке приводит к повреждению сарколеммы, а также лизосомальных и митохондриальных мембран. На заключительном этапе повреждения, предшествующем гибели клеток, особая роль отводится активации протеолитических ферментов.

Важно отметить, что первыми погибают кардиомиоциты, отличающиеся высокой интенсивностью энергетического метаболизма и, соответственно, повышенной потребностью в кислороде, в то время как фибробласты и клетки проводящей системы сердца более устойчивы к кислородному голоданию. В результате повреждения мембран и снижения образования АТФ в кардиомиоцитах изменяется активность Na⁺ /К⁺ -АТФазы, что сопровождается повышенным поступлением натрия в клетки и выходом из них калия. Это увеличивает электрическую нестабильность миокарда и способствует развитию аритмий.

Наряду с ухудшением сократительной функции сердца при сердечной недостаточности формируется нарушение нейрогуморальной регуляции миокарда. Сердечные боли, приступы аритмии и другие нарушения являются для организма стрессорами, то есть способствуют активации симпатоадреналовой системы. При этом происходят выброс катехоламинов из надпочечников и симпатических нервных термина-лей и активация РААС. Однако, как и любой другой компенсаторный процесс, длительная активация симпатоадреналовой системы и РААС в конце концов приобретает негативное значение и способствует развитию хронической сердечной недостаточности (рис. 16-9).

Согласно современной нейрогуморальной теории, основные механизмы декомпенсации, лежащие в основе формирования хронической сердечной недостаточности, следующие. Так, установлено, что при хронической активации симпатоадреналовой системы развиваются постепенная Са²⁺ -перегрузка кардиомиоцитов и их контрактура, нарушается целостность сарколеммы. При гиперактивации адренергической системы формируется электрическая нестабильность миокарда. Последняя способствует возникновению фибрилляции желудочков сердца, поэтому каждый третий пациент при хронической сердечной недостаточности погибает внезапно, иногда сердечная смерть наступает на фоне внешнего благополучия и положительной клинической динамики.

Адренергическая тахикардия сопровождается повышением потребности миокарда в кислороде, что наряду с Са²⁺ -перегрузкой еще больше усугубляет энергетический дефицит в клетках миокарда. Включается защитно-приспособительный механизм, получивший название гибернации (спячки) кардиомиоцитов. Часть клеток перестает сокращаться и отвечать на внешние стимулы, потребляя при этом минимум энергии и экономя кислород для активно сокращающихся кардиомиоцитов. Таким образом, количество обеспечивающих насосную функцию сердца клеток миокарда может существенно уменьшаться, способствуя усугублению сердечной недостаточности.

Кроме того, гиперактивация симпатоадреналовой системы усиливает секрецию ренина почками, выступая в роли стимулятора РААС. Образующийся ангиотензин II оказывает ряд негативных эффектов на сердечно-сосудистую систему. Он способствует увеличению адреноре-активности сердца и сосудов, усиливая тем самым кардиотоксическое действие катехоламинов. Одновременно этот пептид увеличивает периферическое сопротивление кровеносных сосудов, что, безусловно, способствует увеличению постнагрузки на сердце и весьма негативно сказывается на гемодинамике. Кроме того, ангиотензин II может самостоятельно или через активацию образования цитокинов стимулировать апоптоз кардиомиоцитов.

Наряду с этим повышение уровня ангиотензина II негативно сказывается на состоянии водно-электролитного гомеостаза, поскольку этот пептид активирует секрецию альдостерона. В результате в организме задерживается избыточное количество воды и натрия. Задержка натрия повышает осмолярность крови, в ответ на которую происходит активация секреции АДГ, что приводит к уменьшению диуреза и еще большей гидратации организма. В итоге повышается ОЦК и увеличивается преднагрузка на сердце. Гиперволемия ведет к раздражению механо-рецепторов, локализованных в устье полых и легочных вен, "включается" рефлекс Бейнбриджа, возникает рефлекторная тахикардия, что еще больше увеличивает нагрузку на миокард и потребность сердечной мышцы в кислороде.

Создается "порочный круг", разорвать который можно только с помощью фармакологической терапии. Ко всему этому присоединяется повышение гидростатического давления в микрососудистом русле, что способствует выходу жидкой части крови в ткани и формированию отеков. Последние сдавливают ткани, что усугубляет нарушение микроциркуляции и еще больше усиливает тканевую гипоксию. При дальнейшем прогрессировании недостаточности кровообращения нарушаются и другие виды обмена, в том числе и белковый, что приводит к дистрофическим изменениям в органах и тканях, нарушению их функции. В конечной стадии хронической сердечной недостаточности развиваются кахексия, маскируемая отеками, гипопротеинемия, появляются признаки почечной и печеночной декомпенсации.

Резюме

Сердечная недостаточность - самая распространенная патология сердца, к которой может привести практически любое заболевание сердца и сосудов, а также соматическая патология. Но чаще всего (40% случаев) ее причиной являются ИБС и гипертоническая болезнь.

Механизмы компенсации нарушений гемодинамики при сердечной недостаточности подразделяются на интракардиальные и экстракардиальные. К первым относятся закон Франка-Старлинга, эффект Анрепа, тахикардия, компенсаторная гипертрофия миокарда. Экстракардиальные механизмы включают активацию симпатоадреналовой системы и РААС, централизацию кровообращения, разгрузочные (для сердца) рефлексы, активацию эритропоэза, усиление способности тканей утилизировать кислород. Набор этих защитно-приспособительных реакций и их выраженность варьируют в зависимости от вида сердечной недостаточности.

Пусковым механизмом сердечной недостаточности является снижение сократительной функции миокарда. К ее ведущим патогенетическим факторам относятся: уменьшение энергообеспечения кардиомиоцитов вследствие гипоксии; повреждение мембран и ферментных систем кардиомиоцитов, обусловленное активацией фосфолипаз и липаз, встраиванием избытка свободных жирных кислот и лизофосфатидов в мембрану; нарушение обмена ионов в кардиомиоцитах (повышение содержания и Са²⁺ и снижение содержания К⁺ в клетках); нарушение симпатической регуляции сердца.

Патогенез хронической сердечной недостаточности, согласно нейрогуморальной концепции, связан с длительной активацией симпатоадре-наловой системы и РААС. Эти нейрогуморальные системы вовлекаются в патологический процесс уже на ранних этапах сердечной недостаточности. Их активация компенсирует снижение сердечного выброса, но в дальнейшем (когда приобретает характер стойкой гиперактивации) способствует декомпенсации гемодинамики и развитию необратимых изменений в сердечно-сосудистой системе и организме в целом.

Некоронарогенная патология миокарда - группа болезней, не связанных с ишемической болезнью, артериальной гипертензией, ревматизмом, приобретенными и врожденными пороками сердца. Они остаются одними из наименее изученных болезней сердца. Повышенный интерес к ним объясняется отсутствием однозначных сведений об их этиологии и патогенезе и необходимостью их дальнейшего детального изучения.

К группе некоронарогенных заболеваний миокарда относятся миокардиодистрофии, миокардиты, кардиомиопатии и более редкие болезни (опухоли сердца, амилоидоз сердца, гемохроматоз и др.).

Миокардиодистрофии-группа некоронарогенных заболеваний миокарда, возникающих под влиянием экстракардиальных факторов, основными проявлениями которых служат нарушения метаболизма и сократительной функции сердечной мышцы. Понятие миокардиодистрофии было введено в клиническую практику в 1936 г. академиком Г.Ф. Лангом. В качестве причин миокардиодистрофии рассматриваются анемия, недостаточное питание, авитаминоз, поражения печени и почек, нарушения отдельных видов обмена веществ, заболевания эндокринной системы, системные заболевания, интоксикации, физическое перенапряжение, инфекции.

В развитии миокардиодистрофии выделяют 3 стадии. I стадия - стадия адаптивной гиперфункции миокарда. Для нее характерен гиперкинетический вариант кровообращения, возникающий вследствие повышения тонуса симпатического звена и подавления парасимпатического звена вегетативной нервной системы. Во II стадии формируются обменно-структурные изменения, приводящие к нарушению функции сердца и появлению клинических признаков недостаточности кровообращения. В III стадии развиваются тяжелые нарушения обмена веществ, структуры и функции сердечной мышцы, проявляющиеся стойкой недостаточностью кровообращения.

Миокардиты (неревматической этиологии) - воспалительные поражения сердечной мышцы, возникающие вследствие прямого или опосредованного аллергическими реакциями повреждающего действия инфекционных или неинфекционных агентов. Миокардиты развиваются при бактериальных, риккетсиозных, спирохетозных, грибковых, вирусных и других инфекциях. К неинфекционным факторам, вызывающим миокардиты, относят некоторые лекарственные средства - антибиотики и сульфаниламиды, лечебные сыворотки и вакцины.

Особое место среди различных видов воспалительных поражений миокарда занимает идиопатический миокардит Абрамова-Финдлена. Данная форма заболевания характеризуется тяжелым течением с развитием кардиомегалии и выраженной сердечной недостаточности. Причина возникновения этого заболевания пока не выяснена. Обсуждается возможная роль вирусной инфекции и аллергических реакций, возникающих как после перенесенной инфекции, так и после приема лекарственных средств. Прогноз при идиопатическом миокардите неблагоприятен. Больные погибают быстро, в сроки от 2-3 мес до года. Причиной смерти обычно бывают нарушения сердечного ритма или сердечная недостаточность.

Основные проявления миокардиодистрофии и миокардитов, несмотря на их различную этиологию, имеют много общего и определяются выраженностью структурно-функциональных изменений сердца. Обе группы заболеваний характеризуются кардиалгией, симптомами сердечной недостаточности (тахикардия, одышка, акроцианоз, отеки), а также нарушениями сердечного ритма и проводимости. При миокардитах, поскольку это воспалительный процесс, выявляются лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ, а при миокардиодистрофии подобные изменения не обнаруживаются.

Кардиомиопатии. Термин "кардиомиопатия" введен У. Бригденом в 1957 г. для обозначения некоронарогенных заболеваний миокарда неизвестной этиологии. В 1968 г. рабочая группа ВОЗ определила кардиомиопатии как заболевания, характеризующиеся кардиомегалией и недостаточностью кровообращения. В настоящее время кардиомиопатии определяются как гетерогенная группа заболеваний миокарда, ассоциированных с механической и (или) электрической его дисфункцией, обычно сопровождающихся гипертрофией миокарда или дилатацией камер сердца и развивающихся вследствие различных причин, чаще имеющих генетическую природу. Исходя из этого, кардиомиопатии подразделяются на дилатационные, гипертрофические и рестриктивные.

Дилатационная кардиомиопатия характеризуется значительным увеличением всех камер сердца и нарушением его систолической функции.

Возможно, дилатационная кардиомиопатия является генетически детерминированным заболеванием. Так, ретроспективный анализ историй болезней 169 пациентов с дилатационной кардиомиопатией, проведенный в США, позволил установить положительный семейный анамнез в 7% случаев. Кроме того, были описаны случаи аутосомно-до-минантного и аутосомно-рецессивного наследования.

При патологоанатомическом исследовании сердца выявляется значительная дилатация полостей. Масса сердца намного увеличена по сравнению с нормальной и может достигать 800-1000 г. Единственно возможное радикальное лечение дилатационной кардиомиопатии заключается в проведении трансплантации сердца. Симптоматическая терапия направлена на лечение сердечной недостаточности.

Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется выраженной гипертрофией миокарда с преимущественным нарушением его диастолической функции. Гипертрофическая кардиомиопатия относится к аутосомно-доминантным генным заболеваниям с высокой степенью пенетрантности. Течение заболевания может напоминать клапанные пороки сердца, гипертрофию миокарда при артериальной гипертензии или ИБС. Часто истинный диагноз устанавливается только во время патологоанатомического исследования, когда выявляются асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и уменьшение полости левого желудочка.

Патогенез гемодинамических изменений при гипертрофической кардиомиопатии обусловлен нарушениями диастолической функции левого желудочка, движения стенок которого становятся некоординированными и неравномерными. Гипертрофия миокарда в сочетании с гипоксией сердечной мышцы становится причиной электрофизиологической гетерогенности сердца и создает условия для возникновения аритмий. Именно поэтому у пациентов с гипертрофической кардиоми-опатией чаще, чем при других видах кардиомиопатии, наступают фибрилляция и внезапная смерть.

Рестриктивная кардиомиопатия объединяет два заболевания, которые ранее описывались самостоятельно: эндомиокардиальный фиброз и фибропластический париетальный эндокардит Леффлера. Основным звеном патогенеза нарушений гемодинамики при рестриктивной кардиомиопатии, как и при гипертрофической кардиомиопатии, является нарушение диастолической функции миокарда. Однако при гипертрофической кардиомиопатии это происходит в результате перегрузки кардиомиоцитов Са²⁺ , а при рестриктивной кардиомиопатии связано с утолщением эндокарда и фиброзным перерождением миокарда. Для рестриктивной кардиомиопатии характерны образование тромбов в полостях желудочков и поражение митрального клапана в виде прорастания створок фиброзной тканью с последующей кальцификацией.

Патогенетически обоснованное лечение рестриктивной кардиомиопатии должно быть направлено на борьбу с сердечной недостаточностью. Хирургическое лечение заключается в иссечении плотной фиброзной ткани и протезировании клапанов по показаниям.

Стрессорная кардиомиопатия - особая форма поражения миокарда. Характеризуется диффузными изменениями, которые возникают после длительного, многочасового, экстремального воздействия на организм. В 1974 г. для обозначения стрессорного повреждения сердца было предложено использовать термин "стрессорная кардиомиопатия". Это заболевание характеризуется появлением дистрофических изменений в клетках миокарда, вплоть до некроза отдельных кардиомиоцитов. В начале 1970-х гг. американским физиологом Б. Лауном было установлено, что стрессорная кардиомиопатия сопровождается снижением электрической стабильности сердца. Возникающая в результате стресса электрическая нестабильность сердца способствует возникновению тяжелых желудочковых аритмий, которые могут закончиться внезапной сердечной смертью. На вскрытии у таких пациентов при макроскопическом исследовании сердца очень часто не удается идентифицировать никаких патоморфологических изменений. Причиной стрессорной электрической нестабильности сердца является гиперактивация симпа-тоадреналовой системы. Патогенез стрессорного повреждения сердца очень сходен с патогенезом его ишемического повреждения.

Инфекционный эндокардит - заболевание, возникающее в результате инфекционного повреждения эндокарда. Термин "инфекционный эндокардит" применяется с 1966 г. вместо ранее употреблявшихся терминов "бактериальный" и "затяжной септический эндокардит".

Основными возбудителями заболевания считаются зеленящий стрептококк и золотистый стафилококк. На долю этих микроорганизмов приходится около 80% случаев инфекционного эндокардита. Всего выявлено 119 микроорганизмов, способных привести к развитию этого заболевания, которое начинается с сепсиса. При этом происходит бактериальное поражение клапанов сердца, чаще аортального и реже - митрального, трикуспидального и клапана легочной артерии. После внедрения микро-организмов в ткань эндокарда происходит дополнительное отложение тромбоцитов и фибрина в этой зоне, что в определенной мере ограничивает контакт возбудителя с внутренней средой организма.

Перикардиты - воспалительное повреждение серозных оболочек, ограничивающих перикардиальную полость. По этиологии перикардиты подразделяют на инфекционные (туберкулезный, бактериальный, вирусный) и асептические (постинфарктный перикардит Дресслера, уремический и др.). Все перикардиты принято подразделять на экссу-дативные и сухие (слипчивые), патогенез которых имеет существенные различия.

Экссудативный перикардит обычно протекает остро и начинается с повышения температуры, развития лейкоцитоза и увеличения СОЭ. К этим симптомам воспаления присоединяются патологические проявления, связанные с накоплением экссудата в плевральной полости. В нормальных условиях в полости перикарда находится 2-5 мл жидкости. При выраженной экссудации и быстром увеличении количества жидкости в полости перикарда ее объем может составить 250-400 мл. Известны случаи, когда у хронических больных во время однократной пункции удаляли до 10 л экссудата. Если экссудат накапливается очень быстро, возникает опасность резкого нарушения гемодинамики - тампонады сердца, которая развивается в результате сдавления сердца выпотом, с последующим падением сердечного выброса и формированием острой сердечной недостаточности. Она проявляется выраженной нарастающей одышкой до 40-60 дыханий в минуту, частым нитевидным пульсом, снижением систолического АД.

Слипчивый перикардит часто называют констриктивным перикардитом, поскольку он характеризуется сдавлением миокарда патологически измененной околосердечной сумкой. Сухой перикардит может развиться после экссудативного (часто недиагностированного) перикардита, однако бывает и первичным. По мере развития заболевания в полости перикарда образуются вначале нежные спайки, которые не влияют на работу сердца и общую гемодинамику, но могут провоцировать болевой синдром. Изменения гемодинамики связаны в первую очередь с нарушением заполнения сердца кровью в период диастолы. Это происходит вследствие сдавления фиброзной тканью верхней и нижней полых вен. Мощные спайки могут сдавливать и миокард, затрудняя его полное расслабление в фазу диастолы. Позже спайки, достигающие толщины 1 см и более, могут полностью облитерировать полость перикарда.

На заключительных этапах заболевания в рубцовой ткани откладываются соли извести, возникает кальциноз, формируется "панцирное сердце".

Ревматизм - системное заболевание соединительной ткани, происхождение которого продолжает вызывать споры и дискуссии, поскольку оно поражает всю соединительно-тканную систему, органные проявления его могут быть самыми различными (артриты, васкулиты, ревмокардит и др.). Тем не менее наиболее часто болезнь поражает сердце и суставы. По образному выражению французского врача XIX столетия Эрнста Чарльза Лассега, "ревматизм лижет суставы и кусает сердце".

В этиологии ревматизма решающее значение придается β-гемолитическому стрептококку группы А. Это заболевание развивается в организме, особо реагирующем на стрептококковую инфекцию. Оно возникает у лиц с генетической недостаточностью иммунитета к стрептококку (наследственное предрасположение). Это привело к возникновению понятия "семейный ревматизм". Хотя стрептококк и рассматривается в качестве основного этиологического фактора ревматизма, тем не менее с точки зрения классической инфекционной патологии его нельзя считать возбудителем данного заболевания. Более распространенными являются представления об инфекционно-аллергической природе ревматизма. У лиц с генетически детерминированной недостаточностью иммунитета к стрептококку обострение хронической инфекции приводит к накоплению высокого титра иммунных комплексов (стрептококковый антиген + антитело + комплемент). Циркулируя в кровеносной системе, они фиксируются в стенке сосудов микроциркуляторного русла и повреждают их. В результате облегчается поступление антигенов возбудителя и белков в соединительную ткань, способствуя ее деструкции (аллергические реакции немедленного типа). Из-за общности антигенного строения стрептококка и соединительной ткани сердца иммунные реакции в оболочках последнего повреждают их с образованием аутоантигенов и антикардиальных аутоантител. Ткани сердца связывают как противокардиальные, так и противострептококковые антитела. Одни аутоантитела при ревматизме реагируют с сердечным аутоантигеном, другие перекрестно - с мембраной стрептококка. Образование иммунных комплексов при этом приводит к развитию хронического воспаления в сердце (ревмокардиту).

Кроме гуморального иммунитета, при ревматизме страдает и клеточный иммунитет. В результате образуется клон аутореактивных Т-лимфоцитов, способных повреждать ткани сердца по типу иммунной гиперчувствительности IV (клеточно-опосредованного), или замедленного типа.

Течение ревматизма имеет хронический характер, периоды ремиссии чередуются с периодами обострения. С каждой новой атакой ревматизма экстракардиальные проявления становятся менее яркими, а ведущее значение приобретают изменения, приводящие к формированию пороков сердца. Если после первой атаки порок обнаруживается только у 14-18% больных, то после второй и третьей - практически у всех пациентов.

Приобретенные пороки сердца, которые формируются после повторных ревматических атак или возникают как осложнение септического эндокардита, очень часто определяют исход заболевания.

Недостаточность митрального клапана. Этот порок характеризуется неполным смыканием створок митрального клапана. Гемодинамиче-ски при недостаточности митрального клапана имеется постоянный обратный ток крови в систолу из левого желудочка в левое предсердие, полости которых постепенно расширяются. В течение длительного времени основная нагрузка приходится на левые отделы сердца, затем возникает застой в малом круге кровообращения и к признакам левожелудочковой недостаточности присоединяется правожелудочковая (увеличение печени, отеки). Единственным симптомом начальной стадии заболевания является систолический шум при нормальных размерах сердца. На ЭКГ изменений может не быть, затем нарастают признаки гипертрофии левых отделов сердца (увеличение размеров и массы левого желудочка). При эхокардиологическом исследовании подтверждается деформация створок митрального клапана. Недостаточность митрального клапана наиболее часто бывает ревматической этиологии. Она может возникнуть при инфекционном эндокардите, коллагенозах (системная красная волчанка), бывает врожденной.

Митральный стеноз. Стеноз атриовентрикулярного отверстия, как правило, имеет ревматическое происхождение (реже бывает врожденным). Гемодинамически митральный стеноз наименее благоприятен, так как вся нагрузка в этом случае продолжительное время падает на левое предсердие. Сужение атриовентрикулярного отверстия ("первый барьер") препятствует поступлению крови в левый желудочек, давление в левом предсердии повышается, возникает его гипертрофия. Эти компенсаторные механизмы облегчают прохождение крови через суженное митральное отверстие. Нарастание давления в левом предсердии приводит к ретроградному повышению его в легочных венах и капиллярах, формируется так называемая легочная гипертензия, развивается декомпенсация сердечной деятельности. Постепенно появляются морфологические изменения в сосудах легких, их склероз (органический "второй барьер"), стойкая легочная гипертензия и дилатация правых отделов, правожелудочковая недостаточность.

Ранним симптомом стеноза является одышка, при развитии легочной гипертензии нарастает цианоз. В дальнейшем возникают жалобы на сердцебиение, боли в области сердца. Аускультативно выслушивается диастолический шум, обусловленный прохождением струи крови через суженное атриовентрикулярное отверстие. Митральный стеноз относится к числу наиболее неблагоприятных пороков сердца, в силу чего часто требуется проведение комиссуротомии (от лат. commissura - соединение и греч. tome - разрез, рассечение) уже в детском возрасте, хотя возможна и длительная компенсация.

К осложнениям стеноза левого атриовентрикулярного отверстия относятся: сердечная недостаточность, острый отек легких, легочная гипертензия, нарушения ритма и проводимости, тромбоэмболии артерии большого круга кровообращения (сосуды головного мозга, селезенки, почек). Источником артериальных эмболий являются тромбы, образующиеся в левом предсердии.

Недостаточность аортального клапана. Недостаточность аортального клапана может быть ревматического генеза, часто возникает при септическом эндокардите, сифилисе. В результате нарушения замыкательной функции аортальных клапанов кровь из аорты в диастолу поступает в левый желудочек, который постепенно дилатируется и гипертрофируется, возникают признаки левожелудочковой недостаточности. Развитие дальнейших событий в организме аналогично явлениям, происходящим в стадии декомпенсации сердечной недостаточности по левым отделам сердца.

Стеноз устья аорты. Ревматический стеноз устья аорты чаще присоединяется к имеющейся недостаточности аортального клапана. В результате сращения створок по комиссурам возникает препятствие выбросу крови в аорту, в ответ на это миокард левого желудочка гипертрофируется. Жалобы долго отсутствуют, и единственным указанием на наличие порока является грубый систолический шум. Появление первых жалоб свидетельствует об уже имеющейся митральной недостаточности, после этого болезнь быстро прогрессирует.

Пороки трехстворчатого клапана. Пороки трехстворчатого клапана развиваются редко, как правило, при непрерывно рецидивирующем течении ревматизма. У таких больных трикуспидальная недостаточность или стеноз присоединяются к уже сформировавшимся порокам митрального и (или) аортального клапанов. Клинически при недостаточности трехстворчатого клапана наблюдается цианоз лица, выслушивается систолический шум. Приобретенный стеноз правого атриовентрикуляр-ного отверстия развивается редко, чаще он является врожденным.

Резюме

Некоронарогенные заболевания миокарда - группа различных по этиологии и патогенезу болезней сердца воспалительного, дистрофического или дегенеративного характера, не связанных с поражением коронарных сосудов, артериальной гипертензией, ревматизмом и пороками сердца. К ним относятся миокардиодистрофии, миокардиты и кардиомиопатии.

В современной медицине объединенная группа заболеваний сердца, условно относящихся к некоронарогенным, является наименее уточненной и малоизученной. Несмотря на общие стереотипные закономерности их развития, они имеют особенности этиологии и патогенеза.

Актуальность проблемы некоронарогенных заболеваний миокарда заключается в том, что они нередко протекают с симптомами часто встречающихся заболеваний - ИБС, ревматических пороков сердца, гипертонической болезни и др., что вызывает диагностические трудности.

К инфекционной патологии сердца относятся эндокардит, миокардит и перикардит. Они могут быть самостоятельными заболеваниями или осложнениями других болезней. Подразделяются на ревматические и неревматические. Наиболее тяжелым считается инфекционный эндокардит - заболевание, характеризующееся развитием воспалительного процесса в клапанном или пристеночном эндокарде.

Ревматизм - системное заболевание воспалительного характера, при котором поражаются крупные суставы и сердце. Ревматизм сердца называется ревмокардитом. Возбудитель - β-гемолитический стрептококк группы А. В сердце чаще всего поражаются клапаны: происходит утолщение створок и их сращение, в результате чего наступает недостаточность клапана или стеноз. Патогенез ревмокардита связан с двумя факторами - токсическим действием ферментов стрептококка на сердце и наличием у некоторых штаммов стрептококка общих антигенных детерминант с тканью сердца.

Приобретенные пороки сердца - нарушение деятельности сердца, обусловленное морфологическими и (или) функциональными изменениями одного или нескольких его клапанов. Встречаются следующие виды дефектов предсердно-желудочковых отверстий и клапанов: стеноз, недостаточность, пролабирование. Недостаточность клапанов возникает из-за склерозирования (деформации и укорочения) створок, вследствие чего происходит их неполное смыкание. Стеноз (сужение) атривентрикулярного отверстия развивается в результате обусловленных воспалением рубцовых сращений створок клапана. При пролабировании клапана происходит его выпячивание, выбухание или выворачивание створок в полость сердца. Ведущая роль в развитии приобретенных пороков сердца принадлежит ревматизму и ревматическому эндокардиту (75% случаев), реже они вызываются атеросклерозом, сепсисом, травмами и другими причинами.

Нарушения сердечного ритма (аритмии) - изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и (или) последовательности между активацией предсердий и желудочков.

В соответствии с механизмом возникновения аритмий все нарушения сердечного ритма можно условно подразделить на 3 типа:

Подобное деление в известном смысле условно, потому что в реальности часто приходится сталкиваться с аритмиями сочетанного характера. Например, при фибрилляции желудочков и предсердий могут иметь место как нарушение возбудимости, так и патология проведения сердечного импульса.

К аритмиям, обусловленным нарушениями нормального автоматизма (автоматизма синусового узла) и повышением пейсмекерной активности латентных водителей ритма (атриовентрикулярный узел, ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье), относятся: синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, синусовая аритмия, атриовентрикулярная тахикардия, узловой ритм, идиовентрикулярный ритм.

Синусовая брадикардия - уменьшение частоты сердечных сокращений до 50 уд./мин и менее при сохранении нормального ритма. Этиологическими факторами синусовой брадикардии являются: повышение тонуса блуждающего нерва, которое может наблюдаться у здоровых людей, чаще - у спортсменов (не требует лечения); первичное поражение синусового узла; повышение внутричерепного давления; гипотиреоз; гипотермия; инфаркт миокарда нижней локализации; передозировка β-адреноблокаторов или антагонистов кальция.

Синусовая тахикардия - повышение частоты сердечных сокращений более 100 уд./мин при сохранении нормального ритма. Может возникать как нормальная реакция на различные стрессорные факторы (волнение, беспокойство, страх, физическая нагрузка); регистрируется при лихорадке, гипотонии, тиреотоксикозе, анемии, гиповолемии, шоке, эмболии легочной артерии, ишемии миокарда, сердечной недостаточности, митральном стенозе, приеме некоторых лекарств (атропин, катехоламины, тиреоидные средства) или некоторых биологически активных веществ (алкоголь, никотин, кофеин).

Синусовая аритмия - периодически сменяющие друг друга эпизоды синусовой тахикардии или брадикардии при сохранении синусовой импульсации. По данным ЭКГ, комплекс QRS обычно не деформирован, интервалы Я-Я укорочены или удлинены, но равны. В норме она может быть следствием периодического изменения тонуса блуждающего нерва - так называемая дыхательная аритмия (повышение частоты сердечных сокращений при вдохе и снижение на выдохе). Этиологическими факторами синусовой аритмии являются эмоциональный стресс, климакс, тиреотоксикоз, миокардит.

Узловой ритм - нарушение, при котором роль водителя ритма берет на себя атриовентрикулярный узел. При этой патологии частота сердечных сокращений снижается до 40-60 уд./мин. Причинами подобного нарушения автоматизма наиболее часто являются интоксикация, которая приводит к слабости синусового узла, или блокада внутрипредсердного проведения импульса.

Атриовентрикулярные - реципрокные пароксизмальные тахикардии - нарушения ритма, связанные с повышенной возбудимостью атрио-вентрикулярного узла. Эта группа нарушений ритма составляет 85% всех наджелудочковых аритмий. Электрофизиологический механизм данных аритмий представляет собой сочетание нарушения автоматизма и патологии проведения импульса (re-entry). Этиология реципрок-ных атриовентрикулярных пароксизмальных тахикардий остается до сих пор неизвестной, но почти у 1/3 всех пациентов, страдающих этим типом нарушений ритма, приступы сердцебиения связаны с психоэмоциональной нагрузкой.

Идиовентрикулярный ритм - нарушение, при котором роль водителя ритма берут на себя ножки пучка Гиса или волокна Пуркинье. Ритм при этом урежается до 10-30 уд./мин. Такое нарушение автоматизма развивается при повреждении синусового и атриовентрикулярного узлов и ведет к нарушению центральной гемодинамики, что может закончиться гибелью пациента.

Лежат в основе экстрасистолии, тахиаритмий, внезапной остановки сердца. ЭКГ-признаки основных из них представлены на рис. 16-10.

Экстрасистолия - внеочередное сокращение сердца. Экстрасистолы, исходящие из синусового узла, называются номотопными. Однако и в этом случае источником экстрасистолы являются не клетки водителя ритма (пейсмекера), а расположенные в его окружении клетки, обладающие латентным автоматизмом, но не проявляющие пейсмекерной активности в нормальных условиях. Пейсмекерной активностью называют способность клеток к спонтанной деполяризации. Обычно пейс-мекерная активность атриовентрикулярного узла, ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье подавляется импульсами, поступающими из синусового узла, но в условиях блокады проведения импульсов от предсердий к желудочкам сердца эти латентные пейсмекеры могут активироваться и вызывать появление экстрасистол. Гетеротопные экстрасистолы исходят из любого участка проводящей системы, исключая синусовый узел. Эктопические экстрасистолы имеют источник внеочередного возбуждения, локализующийся в миокарде за пределами проводящей системы сердца. Аналогичная ситуация часто складывается в очаге ишемии при инфаркте миокарда. В зависимости от локализации эктопического очага различают предсердные, атриовентрикулярные, левожелудочковые, правожелудочковые и перегородковые экстрасистолы.

Одиночные экстрасистолы не вызывают серьезных расстройств гемодинамики и клинически проявляются ощущением перебоев в работе сердца. Однако множественные и особенно политопные экстрасистолы, то есть исходящие из нескольких эктопических центров, могут вызвать серьезные нарушения гемодинамики по двум причинам. Во-первых, многие экстрасистолы гемодинамически малоэффективны, поскольку процесс внеочередного сокращения может возникнуть в период, когда сердце еще не успело полностью расслабиться и, следовательно, конечный диастолический объем желудочков в этот момент остается сниженным, так же как и ударный объем. Во-вторых, после экстрасистолы следует компенсаторная пауза, то есть удлиненная диастола, в период которой миокард находится в состоянии рефрактерно-сти и не чувствителен к импульсу, поступающему из синусового узла. Наиболее выраженные нарушения гемодинамики выявляются при желудочковых экстрасистолах.

Помимо экстрасистолии, к наиболее часто встречающимся видам аритмий относятся пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание.

Для пароксизмальной тахикардии характерны 2 признака:

Суть пароксизмальной тахикардии - появление в миокарде мощного гетеротопного очага, генерирующего импульсы с частотой 130- 250 в минуту, что "заглушает" работу основного водителя ритма сердца - синусового узла.

При расположении гетеротопного очага, заставляющего сердце работать в ритме пароксизмальной тахикардии, в предсердиях говорят о пред-сердной пароксизмальной тахикардии, а в случае расположения этого очага в желудочках - о желудочковой пароксизмальной тахикардии.

Суть трепетания, достаточно редкой разновидности нарушений ритма сердца, такова же, как и пароксизмальной тахикардии, - появление в миокарде мощного гетеротопного очага, вырабатывающего электрические импульсы с частотой 250-370 в минуту. При нахождении этого очага в предсердиях возникает трепетание предсердий, при локализации в желудочках - трепетание желудочков.

Мерцание, будучи разновидностью нарушений ритма, существенно отличается от пароксизмальной тахикардии и трепетания. Отличие заключается в том, что при мерцании имеется множество активных ге-теротопных очагов возбуждения, которые располагаются в различных участках миокарда, имеют различную электрическую силу по сравнению друг с другом и суммарную частоту мерцания, равную 450-600 возбуждений в минуту.

Желудочковые экстрасистолы - преждевременные желудочковые сокращения, обусловленные наличием очага автоматизма в желудочках. Этиологическими факторами желудочковых экстрасистолий являются ИБС и ее осложнения, кардиомиопатии, нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса, гипоксия, тиреотоксикоз, инфекции, сердечные гликозиды и антиаритмические средства. Желудочковые экстрасистолы могут регистрироваться и у практически здоровых людей.

Электрокардиографически желудочковые экстрасистолы характеризуются (см. рис. 16-10) появлением преждевременных комплексов QRS, отличающихся от нормальных комплексов шириной более 0,12 с, деформацией, наличием предшествующего укороченного интервала R-R (рис. 16-11). Зубец Т, как правило, увеличен и, так же как сегмент ST, расположен дискордантно, то есть направлен в другую сторону по отношению к самому высокоамплитудному зубцу комплекса QRS. Экстрасистолическому комплексу QRS не предшествует зубец Р. Клинически желудочковые экстрасистолы проявляются как ощущение сердцебиения или дискомфорт в груди, ощущение перебоев в работе сердца (в связи с наличием компенсаторных пауз после желудочковых экстрасистол).

Среди желудочковых экстрасистол наиболее часто встречаются единичные, реже - множественные, парные, политопные (возникающие из разных отделов миокарда) экстрасистолы, бигеминия (состояние, когда каждой нормальной систоле сопутствуют желудочковые экстрасистолы). Появление парных желудочковых экстрасистол увеличивает риск смерти.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) - это отсутствие скоординированных сокращений предсердий, которое электрокардиографически характеризуется исчезновением зубца Р. Фибрилляция предсердий приводит к прекращению гемодинамически эффективных сокращений предсердий. Она проявляется нерегулярными мелкими колебаниями предсердий различной амплитуды и формы с частотой 350-600 в минуту, которые не удается зарегистрировать на обычном электрокардиографе. Желудочковые сокращения также нерегулярны. Различают тахисистолическую (частота сердечных сокращений более 100 уд./мин), нормосистолическую (частота сердечных сокращений 60-90 уд./мин) и брадисистолическую (частота сердечных сокращений ниже 60 уд./мин) формы фибрилляции предсердий. Этиологические факторы: атеросклероз, гипотония, кардиомиопатия и ревматические заболевания сердца, тиреотоксикоз, иногда видимая причина отсутствует. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии частота желудочковых сокращений может достигать 150-240 в минуту, при этом во время пароксизма может развиться резкая гипотония или отек легких вследствие перегрузки сердца и острой левожелудочковой недостаточности.

Трепетание предсердий - нарушение процессов возбуждения и проведения в предсердиях, которое электрокардиографически характеризуется исчезновением зубца Ρ и появлением вместо него частых низкоамплитудных колебаний, так называемых зубцов F, которые получили свое название от английского flatter - колебание. При этой патологии частота сокращений предсердий составляет более 220 в минуту, а желудочков - 120- 180 в минуту. Одновременно возникают блокады атриовентрикулярно-го проведения 1:1, 2:1, 3:1, 4:1 и даже 5:1. Комплексы QRS нормальные, реже напоминают желудочковые экстрасистолы. Различают тахи-, нор-мо- и брадисистолическую формы трепетания предсердий. Этиологические факторы те же, что и при мерцательной аритмии.

Желудочковая тахикардия - частый и в основном регулярный ритм, берущий свое начало:

Электрокардиографически желудочковая тахикардия характеризуется появлением серии из трех и более желудочковых экстрасистолий с дискордантно расположенным сегментом ST по отношению к основному отклонению комплекса QRS. Большинство желудочковых тахикардий в своей основе обусловлено механизмом re-entry с локализацией критического участка циркуляции электрического возбуждения в субэндокардиальной области. В более редких случаях желудочковая тахикардия возникает вследствие нарушения автоматизма. Чаще всего желудочковая тахикардия носит пароксизмальный характер, но иногда имеет место стабильная многочасовая желудочковая тахикардия.

Причинами желудочковых тахикардий являются, как правило, тяжелые заболевания миокарда: хроническая ишемия и острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, миокардиты, миокардиопатии, ревматические клапанные пороки сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, тяжелая сердечная недостаточность различной этиологии, синдром удлиненного интервала Q-T.

Среди различных нарушений сердечного ритма желудочковая тахикардия занимает особое место, поскольку может привести к перегрузке сердца или перейти в фибрилляцию желудочков. Первое из этих осложнений чревато развитием острой левожелудочковой недостаточности, а второе-прекращением кровоснабжения жизненно важных органов и гибелью пациента. Именно поэтому появление у больных стойкой желудочковой тахикардии повышает риск внезапной сердечной смерти в 5-6 раз по сравнению с пациентами, не имеющими желудочковых аритмий.

Полиморфная (пароксизмальная) желудочковая тахикардия в большинстве случаев возникает в виде пароксизмов с частотой более 200 уд./мин. Обычно развивается вследствие неконтролируемой терапии антиаритмическими средствами, а также как проявление врожденного синдрома удлиненного интервала Q-T. Электрокардиографическая картина полиморфной желудочковой тахикардии представлена на рис. 16-12, на котором видно, что желудочковые комплексы как бы вьются вокруг изоэлектрической оси. Появлению этой аритмии предшествуют бради-кардия и удлинение интервала Q-T. Полиморфная желудочковая тахикардия развивается по механизму триггерного автоматизма и обычно носит обратимый характер, но может трансформироваться в фибрилляцию желудочков.

Причинами развития этой опасной для жизни аритмии могут быть гипокалиемия, миокардит, ишемия, интоксикация, некоторые лекарственные средства и комбинация факторов. В частности, она может развиться даже при приеме антиаритмических средств [хинидин, прокаинамид (Новокаинамид^♠ ), амиодарон, соталол и др.].

Синдром удлиненного интервала Q-T(long Q-T) может быть приобретенным и наследственным. Электрокардиографически он характеризуется удлинением интервала Q-T, брадикардией, возникновением полиморфной желудочковой тахикардии (рис. 16-13) и появлением волны U, следующей после зубца Т. Волну U из-за маленькой амплитуды не всегда удается зарегистрировать. Клинически синдром long Q-T проявляется внезапной потерей сознания и возникновением желудочковой тахикардии, которая может закончиться спонтанным восстановлением нормального сердечного ритма или, напротив, перейти в желудочковую фибрилляцию с нарушением центральной гемодинамики и гибелью пациента.

Приобретенный синдром связан с употреблением некоторых лекарственных средств, врожденный - с мутациями генов, кодирующих структуру полипептидной цепочки быстрого Na⁺ -канала или двух типов K⁺ -каналов. Наследственная форма синдрома long Q-T встречается достаточно редко.

Фибрилляция (и трепетание) желудочков - это хаотическое асинхронное возбуждение отдельных мышечных волокон или их небольших групп волокон с остановкой сердца и прекращением кровообращения. Эти аритмии представляют наибольшую опасность, так как они, в отсутствие экстренных мероприятий в течение 3-5 мин, могут привести к летальному исходу. Электрокардиологически фибрилляция желудочков характеризуется появлением волн низкой амплитуды (менее 0,2 мВ) и различной формы с частотой от 300 до 600 в минуту (рис. 16-14). Трепетание желудочков характеризуется на ЭКГ появлением волн с нерегулярными большими осцилляциями при частоте 150-300 в минуту. При данных аритмиях невозможно выделить комплекс QRS, сегмент ST и зубец Т. Возникает фибрилляция желудочков при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно часто при острой коронарной недостаточности, ишемии миокарда, а также при тяжелом течении кар-диомиопатии.

Следует особо отметить, что желудочковые аритмии имеют тенденцию трансформироваться в более тяжелые формы, например в множественные желудочковые экстрасистолы, в пароксизмальную тахикардию, а последняя - в фибрилляцию сердца, которая может закончиться асистолией и внезапной сердечной смертью.

Внезапная остановка сердца может быть двух типов:

Феномен электромеханической диссоциации развивается при ишемии миокарда, если она сопровождается выраженным нарушением внутриклеточного транспорта Са²⁺ на уровне саркоплазматического ре-тикулума при сохраненной активности Na⁺ /К⁺ -АТФазы сарколеммы. В результате возникающий потенциал действия не влечет за собой сокращения миокарда, что обычно заканчивается гибелью пациента.

Причиной внезапной остановки сердца могут быть ИБС, тромбоэмболия легочных артерий, гипертрофия миокарда и кардиомиопатия, первичная или вторичная легочная гипертония, сердечная недостаточность, миокардиты, пороки сердца, синдром удлиненного интервала Q-T и ряд других заболеваний.

Внезапная сердечная смерть может наступить в любом возрасте, в том числе в молодом и даже в детском. По данным ВОЗ, частота внезапной сердечной смерти составляет 30 случаев в неделю на 1 млн населения, или около 12% всех случаев естественной смерти. В старших возрастных группах внезапная коронарная смерть наступает на фоне выраженных атеросклеротических изменений коронарных артерий, часто до этого клинически не проявлявшихся, а также на фоне бессимптомной ИБС. Непосредственными причинами внезапной сердечной смерти являются в основном фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия, а также асистолия или резкая брадикардия (на их долю приходится около 20% случаев).

Таким образом, внезапная остановка сердца является только одной из причин внезапной сердечной смерти. Последняя наступает или мгновенно, или в течение 2 ч после появления первых симптомов коронарной катастрофы у негоспитализированных больных, имевших до этого заболевания сердца, но находившихся, с точки зрения врача, в относительно стабильном, неопасном для жизни состоянии. На вскрытии у таких пациентов не удается выявить признаки острого инфаркта миокарда. Фатальные нарушения ритма чаще развиваются на фоне электрической нестабильности миокарда, возникающей у больных с морфологическими изменениями в сердце. Однако внезапная сердечная смерть возможна и при отсутствии изменений структуры сердца. Причиной внезапной сердечной смерти в этом случае являются так называемые идиопатические аритмии, то есть нарушения ритма неясной этиологии. Например, идиопатические желудочковые фибрилляции составляют приблизительно 1% всех случаев остановки сердца во внегоспитальных условиях. Причиной таких аритмий может явиться стресс-индуцированная электрическая нестабильность сердца.

Включают в себя поперечную блокаду сердца, блокаду правой и (или) левой ножек пучка Гиса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Поперечная блокада - нарушение проведения возбуждения в области атриовентрикулярного узла. Поперечная блокада сердца, в свою очередь, подразделяется на блокаду I, II, III и IV степени. Первые 3 степени называют еще неполной, а последнюю - полной поперечной блокадой сердца.

Поперечная блокада I степени проявляется задержкой проведения импульса в атриовентрикулярном узле. Электрокардиографически она характеризуется удлинением интервала P-Q. Это расстройство сердечного ритма не сказывается на гемодинамике и чаще всего является следствием усиления влияний n. vagus на миокард или результатом интоксикации сердечными гликозидами.

Поперечная блокада II степени характеризуется тем, что в структуре каждого последующего ЭКГ-цикла интервал P-Q удлиняется все больше и больше до тех пор, пока не происходит выпадения одного желудочкового комплекса (период Самойлова-Венкенбаха), после чего продолжительность интервала P-Q возвращается к норме, но тут же вновь начинает удлиняться. Таким образом, процесс носит циклический характер. Возникновение периодов Самойлова-Венкенбаха связано с формированием сначала относительной, а затем абсолютной рефрактерности атриовентрикулярного узла. В последнем случае атриовентрикулярный узел оказывается неспособным к проведению возбуждения от предсердий к желудочкам. Очередное сокращение желудочков выпадает. В течение этой паузы возбудимость атриовентрикулярного узла восстанавливается до нормы, и весь цикл повторяется вновь. Клинически этот вид блокады проявляется ощущением перебоев в работе сердца. Это расстройство проводимости не влияет на гемодинамику и также является следствием усиления тонической активности n. vagus или результатом интоксикации сердечными гликозидами.

Поперечная блокада III степени выражается в том, что через атрио-вентрикулярный узел проходит от предсердий к желудочкам только каждый второй или третий импульс. Частота сердечных сокращений значительно урежается, поэтому могут возникать серьезные нарушения гемодинамики.

Полная поперечная блокада - состояние проводимости, при котором ни один импульс не проходит от предсердий к желудочкам. Предсердия при этом сокращаются в синусовом ритме, а желудочки - в идиовентрикулярном. Возникает выраженная брадикардия, которая вызывает тяжелые нарушения центральной гемодинамики, сопровождающиеся нарушением кровоснабжения головного мозга и эпизодами потери сознания продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса). Этот синдром опасен тем, что может закончиться гибелью пациента в результате асистолии. Единственным эффективным способом лечения этой патологии является имплантация искусственного водителя ритма.

Блокада правой и (или) левой ножки пучка Гиса - опасное нарушение проведения импульсов по одной из ножек пучка Гиса. Опасность заключается в том, что при этой блокаде происходит асинхронное сокращение желудочков, что ведет к уменьшению ударного объема и развитию сердечной недостаточности. Это расстройство наиболее часто является результатом инфаркта миокарда в области межжелудочковой перегородки, реже - следствием ревматической гранулемы и других заболеваний сердца.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром преждевременного возбуждения желудочков). Отличительной чертой этого синдрома является то, что возбуждение к желудочкам приходит двумя путями: а) через атриовентрикулярный узел и б) по так называемому пучку Кента (аномальный дополнительный путь проведения импульса между предсердиями и желудочками). При этом происходит взаимное наложение проводимых импульсов и в 50% случаев возникает желудочковая тахи-аритмия. Как известно, в норме волна возбуждения из синусового узла распространяется по предсердиям и достигает атривентрикулярного узла, где происходит задержка проведения импульса (атриовентрикулярная задержка), поэтому желудочки сокращаются после предсердий с небольшим опозданием. Однако у пациентов с синдромом Вольфа- Паркинсона-Уайта между предсердиями и желудочками имеется дополнительный путь проведения - пучок Кента, по которому импульс проходит без всякой задержки - из предсердий через пучок Кента в миокард желудочков, затем через волокна Пуркинье, ножки и ствол пучка Гиса в атриовентрикулярный узел и обратно в предсердия. По этой причине желудочки и предсердия могут сокращаться одновременно, что ведет к нарушению внутрисердечной гемодинамики и снижает эффективность насосной функции сердца.

Кроме того, опасность представляет и столкновение импульса из атриовентрикулярного узла с волной возбуждения, поступившей в желудочек по пучку Кента. Это может вызвать появление желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения желудочка сердца). Если импульс поступит из атриовентрикулярного узла в тот момент, когда желудочки находятся в фазе относительной рефрактерности, то есть когда процесс реполяризации еще полностью не завершен, то желудочковая экстрасистола может индуцировать появление желудочковой тахикардии или даже фибрилляции. В силу этого период относительной рефрактерности получил название ранимой фазы сердечного цикла. На ЭКГ этот период соответствует зубцу Т.

Выделяют 3 основных электрокардиографических признака синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта:

Все причины многочисленных тахи- и брадиаритмий можно условно подразделить на группы:

Таким образом, практически любое заболевание кровеносной системы может осложниться нарушениями сердечного ритма. Однако в данном разделе рассматриваются только аритмии, связанные с нарушениями нейрогуморальной регуляции сердечного ритма или с употреблением некоторых лекарственных средств.

Нарушения нейрогенной и эндокринной регуляции электрофизиологических процессов в кардиомиоцитах и клетках проводящей системы сердца. Одной из основных причин нарушений сердечного ритма и проводимости является изменение физиологического соотношения между тонической активностью симпатических и парасимпатических элементов, иннервирующих сердце. Важно отметить, что повышение тонической активности симпатического звена вегетативной нервной системы способствует возникновению аритмий, в то время как стимуляция n. vagus, как правило, повышает электрическую стабильность сердца.

Описаны расстройства сердечного ритма, связанные с заболеваниями головного мозга, особенно часто с нарушениями мозгового кровообращения. Большой интерес вызывают спонтанные, психогенные по своей природе аритмии у больных неврозами, психопатиями, вегетативной дистонией. Число аритмий психосоматического генеза в настоящее время увеличивается.

В эксперименте на животных практически любую из известных форм аритмий - от простой синусовой тахикардии до фибрилляции желудочков - можно вызвать, воздействуя на некоторые отделы головного мозга: кору, лимбические структуры и в особенности гипоталамо-гипофизарную систему, с которой тесно связаны находящиеся в ретикулярной формации продолговатого мозга центры симпатической и парасимпатической регуляции сердечной деятельности. Одним из наиболее ярких примеров нарушений ритма, обусловленных дисбалансом симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы, является снижение электрической стабильности сердца при психоэмоциональном стрессе. По данным П. Рейха и др. (1981), психологический стресс в 20-30% случаев предшествует появлению угрожающих жизни сердечных аритмий. Патогенез стресс-индуцированных аритмий весьма сложен и до конца не ясен. Вполне возможно, что он связан с прямым воздействием катехоламинов на миокард. Вместе с тем известно, что высокие концентрации адреналина в крови, активируя β-адренорецепторы почечных канальцев, способствуют усилению экскреции K⁺ и развитию гипокалиемии. Последняя вызывает нарушения процессов реполяризации, создавая условия для развития опасных желудочковых тахиаритмий, в том числе желудочковой фибрилляции и внезапной сердечной смерти. Фармакологическая или хирургическая симпатэктомия устраняет влияние различных типов стресса на ритм сердца и повышает электрическую стабильность миокарда. Такой же эффект оказывает и стимуляция блуждающего нерва, которая способствует угнетению высвобождения норадреналина из окончаний симпатических нервов и ослаблению адренореактивности сердца.

Рассуждая о роли эндокринных нарушений в патогенезе аритмий, следует указать, что избыточная продукция тиреоидных гормонов способствует увеличению количества адренорецепторов в миокарде и повышению их чувствительности к эндогенным катехоламинам. По этой причине у больных тиреотоксикозом, как правило, наблюдаются тахикардия и нарушения сердечного ритма, обусловленные повышением адренореактивности сердца. Одной из частых "эндокринных" причин нарушений электрической стабильности сердца является избыточное образование минералокортикоидов в коре надпочечников (первичный и вторичный альдостеронизм). Реже аритмии возникают при гиперсекреции глюкокортикоидных гормонов (болезнь и синдром Иценко-Кушин-га) или длительном приеме их фармакологических аналогов.

Механизм аритмогенного эффекта минералокортикоидов, прежде всего наиболее активного из них - альдостерона, связан с дисбалансом Na⁺ и К⁺ в организме. Альдостерон, действуя на почечные канальцы, вызывает задержку Na⁺ в организме и усиление экскреции К⁺ , в результате чего возникает гипокалиемия, которая способствует нарушению процессов реполяризации и возникновению аритмий по триггерному механизму (см. ниже). Умеренное аритмогенное влияние глюкокортикоидов обусловлено тем, что природные (гидрокортизол, кортизол, кортикостерон) и синтетические (преднизолон, дексаметазон) гормоны этой группы не являются "чистыми" глюкокортикоидами, они обладают слабым сродством к рецепторам альдостерона в почечных канальцах. Именно этим свойством объясняется способность данных биологически активных веществ провоцировать аритмии у пациентов, получающих их длительное время.

Лекарственные аритмии. Часто причиной аритмий являются лекарственные средства, обладающие собственной аритмогенной активностью. В первую очередь это относится к сердечным гликозидам и диуретикам. Мочегонные средства, усиливая экскрецию калия, способствуют возникновению гипокалиемии. Сердечные гликозиды (дигиталис и др.) имеют свойство накапливаться в организме, ингибируя при этом Na⁺ /К⁺ -АТФазу, локализованную на сарколемме кардиомиоцитов. Снижение активности этого фермента сопровождается снижением уровня K⁺ и увеличением концентрации Na⁺ в саркоплазме. Накопление натрия в цитоплазме кардиомиоцитов приводит к усилению Na⁺ /Са²⁺ -обмена, что сопровождается активным поступлением Са²⁺ в клетки миокарда и способствует усилению насосной функции сердца. Однако при этом формируется Са²⁺ -перегрузка кардиомиоцитов. Кроме того, снижение внутриклеточной концентрации К⁺ вызывает замедление процессов реполяризации и тем самым способствует возникновению ранних деполяризаций и аритмий по механизму триггерного автоматизма.

Лекарственные аритмии могут быть вызваны и антиаритмическими средствами. У больных с хронической сердечной недостаточностью, длительное время получавших блокаторы Na⁺ -каналов (флекаинид^℘ , Этацизин^♠ и др.) или блокатор K⁺ -каналов D-соталол^℘ , повышается частота случаев внезапной сердечной смерти и сокращается общая продолжительность жизни. Было установлено, что D-соталол^℘ ингибирует К⁺ -каналы, что ведет к замедлению процесса реполяризации, возникновению ранних реполяризаций и опасных желудочковых аритмий по механизму триггерного автоматизма. Механизм аритмогенного действия блокаторов Na⁺ -каналов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью неизвестен.

Следует выделить 2 основных механизма нарушений ритма сердечных сокращений:

Однако чаще всего аритмии возникают при участии обоих механизмов.

Нарушения образования импульса включают нарушения автоматизма и повышение возбудимости миокарда.

Нарушения автоматизма синусового узла и латентных водителей ритма. Различают нарушения нормального автоматизма, то есть автоматизма синусового узла, и появление аномального автоматизма, который обусловлен активацией пейсмекерной функции в клетках проводящей системы, не являющихся в норме водителями ритма (атриовентрику-лярный узел, ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье).

Изменения нормального автоматизма сердца приводят к возникновению синусовых аритмий. На продолжительность спонтанной деполяризации и, следовательно, на частоту сердечной деятельности оказывают влияние три механизма.

Первый механизм (наиболее важный) - скорость спонтанной диа-столической деполяризации. При ее возрастании пороговый потенциал возбуждения достигается быстрее и происходит учащение синусового ритма. Противоположный эффект, то есть замедление спонтанной диастолической деполяризации, ведет к замедлению синусового ритма.

Второй механизм, оказывающий влияние на уровень автоматизма синоатриального узла, - изменение величины мембранного потенциала покоя его клеток. Когда мембранный потенциал становится более отрицательным, требуется больше времени для достижения порогового потенциала возбуждения, если, разумеется, скорость спонтанной диастолической деполяризации остается неизменной. Следствием такого сдвига является уменьшение числа сердечных сокращений. При увеличении мембранного потенциала покоя, когда он становится менее отрицательным, частота сердечных сокращений, напротив, возрастает.

Третий механизм - изменение порогового потенциала возбуждения (фактически - чувствительности кардиомиоцитов к электрическому стимулу). Его уменьшение (более отрицательный) способствует учащению синусового ритма, а увеличение (менее отрицательный) - брадикардии. Величина порогового потенциала возбуждения кардиомиоцитов определяется свойствами Na⁺ -каналов, а клеток проводящей системы - Са²⁺ -каналов. В связи с этим следует напомнить, что в основе фазы быстрой деполяризации в клетках рабочего миокарда лежит активация быстрых Na⁺ -каналов, а в клетках специализированной ткани сердца - Са²⁺ -каналов.

Возможны и различные комбинации трех основных электрофизиологических механизмов, регулирующих автоматизм синоатриального узла.

Аномальный автоматизм (эктопический автоматизм) - это появление пейсмекерной активности в клетках сердца, не являющихся водителями сердечного ритма. В норме эктопическая активность подавляется импульсами, поступающими из синоатриального узла, но при блокаде проведения импульса по предсердиям главным водителем ритма сердца может стать атриовентрикулярный узел. Способность к спонтанной деполяризации в элементах этого узла менее выражена, чем в клетках синусового узла, поэтому в условиях поперечной блокады обычно развивается брадикардия.

Еще менее выражена способность к автоматизму у волокон Пуркинье. Однако эти волокна, как и другие клетки проводящей системы, более устойчивы к гипоксии, чем сократительные кардиомиоциты, в связи с чем не всегда погибают в зоне ишемии. Вместе с тем электрофизиологические свойства таких ишемизированных волокон Пуркинье существенно отличаются от параметров интактных волокон тем, что у них появляется пейсмекерная активность, а способность к проведению импульса существенно снижается. Кроме того, спонтанная биоэлектрическая активность, возникающая в этих волокнах, в условиях патологии (например, при глубокой ишемии) перестает подавляться импульсами, поступающими из синусового узла, и может быть причиной возникновения желудочковых экстрасистол.

Повышение возбудимости кардиомиоцитов наиболее часто обусловливает возникновение аритмий по механизму триггерной (наведенной, пусковой) активности. Электрофизиологической основой триггерной активности (триггерного автоматизма) являются ранние и поздние постдеполяризации.

Ранняя постдеполяризация - это преждевременная деполяризация клеток миокарда и проводящей системы, которая появляется тогда, когда фаза реполяризации еще не завершена. Поскольку ранние постдеполяризации реализуются за счет активации Na⁺ - и Са²⁺ -каналов, супрессировать связанные с ними нарушения сердечного ритма можно с помощью блокаторов названных каналов. Кроме того, триггерный ритм, вызванный ранними постдеполяризациями, может быть подавлен с помощью электрокардиостимуляции с частотой, превышающей исходный ритм сердца. Возникновению ранних постдеполяризаций способствуют гиперкатехоламинемия, гипокалиемия, ацидоз, ишемия, синдром удлиненного интервала Q-T. Часто подобный автоматизм является результатом применения антиаритмических средств, блокирующих K⁺ -каналы (соталол, хинидин и др.).

Поздние (задержанные) постдеполяризации - это преждевременная деполяризация клеток миокарда и проводящей системы, которая появляется сразу же после завершения фазы реполяризации. Подпороговые колебания мембранного потенциала, которые в норме могут присутствовать, но никогда себя не проявляют, при патологических состояниях, вызывающих Са²⁺ -перегрузку кардиомиоцитов, могут возрастать по амплитуде, достигая порога возбуждения. Повышение внутриклеточной концентрации ионов кальция вызывает активацию неселективных ионных каналов, обеспечивающих усиленное поступление катионов из внеклеточной среды в кардиомиоцит. При этом в клетку поступают главным образом ионы Na, концентрация которых в экстрацеллюлярной жидкости намного превышает уровень К⁺ и Са²⁺ . В результате отрицательный заряд внутренней поверхности клеточной мембраны уменьшается, достигая пороговой величины, вслед за чем возникает серия преждевременных потенциалов действия. В конечном итоге формируется цепь триггерных возбуждений.

Триггерная активность клеток сердца, связанная с задержанными постдеполяризациями, может возникнуть при действии сердечных гликозидов или катехоламинов. Очень часто она появляется при инфаркте миокарда. В отличие от ранних постдеполяризаций, возникновению (усилению) которых способствует брадикардия, задержанные постдеполяризации, напротив, стимулируются учащением сердечного ритма. Это, по-видимому, связано с тем, что чем выше частота сердечных сокращений, тем большее количество ионов кальция поступает в клетку. Следует напомнить, что наиболее частой причиной увеличения концентрации Са²⁺ в цитоплазме может быть активация Na⁺ /Са²⁺ -обмена в условиях реперфузии миокарда.

Нарушения проведения импульса. Существует 3 основных типа нарушений проводимости:

Замедление проведения, блокада. Причиной замедленного проведения импульса или его блокады нередко бывает снижение количества потенциал-зависимых Na⁺ -каналов тех клеток, которым в нормальных условиях присуще свойство быстрой деполяризации (волокна Пур-кинье и сократительные кардиомиоциты). Существует тесная прямая зависимость между числом Na⁺ -каналов, способных к открытию, и величиной мембранного потенциала покоя. Если под влиянием патологических воздействий этот потенциал понижается (приближается к нулевому значению), то уменьшается и скорость деполяризации, а соответственно, замедляется проведение импульса. Так, при уменьшении потенциала покоя до уровня 50 мВ [в норме -80-(-90) мВ] инактивируется около половины всех Na⁺ -каналов. В этом случае возбуждение и проведение импульса становятся невозможными. Такая ситуация может иметь место в зоне ишемии инфаркта миокарда.

Однако в определенных случаях даже при значительном уменьшении потенциала покоя проведение импульса, правда существенно замедленное, сохраняется. Такое проведение осуществляется "медленными" Са²⁺ -каналами и "медленными" Na⁺ -каналами, которые устойчивы к снижению потенциала покоя. В интактном кардиомиоците существуют только "быстрые" Na⁺ -каналы, но в условиях ишемии одна половина этих каналов инактивируется, другая половина может превратиться в аномальные "медленные" Na⁺ -каналы. Таким образом, "быстрые" кардиомиоциты превращаются в "медленные" кардиомиоциты, при прохождении через которые импульс может замедлить свое распространение или блокироваться. Причинами блокады могут быть гипоксия и связанный с ней энергодефицит, вызывающий снижение активности Na⁺ /К⁺ -АТФазы и уменьшение потенциала покоя, а также гибель кар-диомиоцитов и волокон Пуркинье в результате ишемии, апоптоза или дистрофии.

Повторное поступление импульса (re-entry). Как возможный механизм сердечных аритмий, существование re-entry было доказано еще в 1928 г. Этим термином обозначают явление, при котором импульс, совершая движение по замкнутому кругу (петле), возвращается к месту своего возникновения (circus movement).

Различают macrore-entry, или "упорядоченное" (ordered) re-entry, и microre-entry, или "случайное" (random) re-entry. При таком делении учитывают размеры петли (круга), в которой осуществляется повторный вход.

Для формирования macrore-entry с характерными для него свойствами требуются определенные условия:

Пришедшая волна возбуждения медленно продвигается по ветви 1, но не попадает в веточку 2 (рис. 16-15), где имеется участок односторонней блокады. Медленно движущийся импульс вызывает деполяризацию всего мышечного сегмента с образованием потенциала действия. Затем он проникает ретроградно в ветвь 2, возбуждая ее на всем протяжении. К этому моменту исчезает рефрактерность ветви 1, в которую импульс входит повторно. Начинается повторный круг с преждевременным возбуждением мышечного сегмента. Если такой процесс ограничивается одним re-entry, то на ЭКГ регистрируется экстрасистола. Если круговое движение импульса существует длительное время, возникает серия преждевременных ЭКГ-комплексов, то есть приступ тахикардии.

При электрической кардиостимуляции отдела сердца, где существует петля re-entry, весь миокард одновременно переводится в состояние абсолютной рефрактерности и циркуляция импульса прекращается. Наиболее наглядно это проявляется при дефибрилляции сердца.

Описанный механизм macrore-entry лежит, как полагают, в основе трепетания предсердий.

При другой разновидности повторного входа - microre-entry - движение импульса происходит по малому замкнутому кольцу, не связанному с каким-либо анатомическим препятствием. При этом импульс совершает не только круговое, но и центростремительное движение. Ближе к центру возбуждение затухает, так как клетки в нем находятся в состоянии рефрактерности.

По-видимому, многие сложные тахиаритмии, в частности фибрилляции, связаны с механизмом microre-entry. Сочетания петель, лежащих в разных плоскостях, возникают у больных с желудочковыми тахикардиями в остром периоде инфаркта миокарда.

Очень часто морфологическим субстратом для возникновения re-entry являются волокна Пуркинье, находящиеся в зоне ишемии (рис. 16-16). Эти клетки устойчивы к гипоксии. В зоне инфаркта они не погибают, но меняют свои электрофизиологические характеристики таким образом, что "быстрые" Na⁺ -каналы превращаются в "медленные". В этом случае проведение импульса замедляется и из зоны ишемии он выходит в тот момент, когда остальной миокард уже находится в состоянии относительной рефрактерности и готов к повторному возбуждению, но импульс из синусового узла еще не поступил. Возникает феномен повторного входа (re-entry), когда миокард дважды стимулируется одним и тем же импульсом: первый раз, когда он поступает из синусового узла, и второй раз, когда он повторно выходит из зоны ишемии. В этом случае разорвать петлю re-entry можно с помощью лекарственных средств, блокирующих "медленные" Na⁺ -каналы в зоне ишемии [лидо-каин, прокаинамид (Новокаинамид^♠ )]. Несомненным их достоинством является то, что они проявляют высокое сродство именно к аномальным Na⁺ -каналам в зоне ишемии и практически не ингибируют "быстрые" Na⁺ -каналы в клетках здорового миокарда, а значит, не влияют на электрофизиологические процессы в интактных кардиомиоцитах.

Резюме

Аритмия сердца (несогласованность, нескладность) - патологическое состояние, при котором происходят нарушения частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца. Аритмия - любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусового ритма.

Основными причинами нарушений ритма сердца служат изменения нервной и эндокринной (гуморальной) его регуляции (функциональные нарушения), аномалии развития сердца и повреждения миокарда (органические нарушения), действие лекарственных средств. Часто это бывают комбинации указанных причин. Под влиянием этиологических факторов нарушается одна или несколько функций сердца - автоматизм, возбудимость и проводимость.

В зависимости от этого выделяют следующие виды аритмий.

1. Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма синусового узла и появлением аномального (эктопического) автоматизма в связи с активацией пейсмекерной функции в клетках проводящей системы сердца, не являющихся в норме водителями ритма (атриовентрикулярный узел, ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье).

К нарушениям нормального автоматизма сердца относятся синусовая брадикардия, синусовая тахикардия и синусовая аритмия. С появлением аномального автоматизма сердца связаны атриовентрикулярная тахикардия, узловой ритм, идиовентрикулярный ритм.

2. Аритмии, связанные с нарушением возбудимости сердца, то есть способности клеток генерировать потенциал действия в ответ на раздражение.

Их электрофизиологической основой являются:

Примером аритмий этой группы являются экстрасистолии, тахиаритмии, внезапная остановка сердца.

3. Аритмии, связанные с нарушением проводимости сердца - с замедлением и (или) блокадой проведения импульса по проводящей системе или наличием дополнительных (аномальных) путей его проведения.

Блокада может быть поперечной (в области атриовентрикулярного узла), в области правой и (или) левой ножки пучка Гиса. К этой же группе нарушений относится синдром преждевременного возбуждения желудочков Вольфа-Паркинсона-Уайта, связанный с проведением волны возбуждения по аномальному дополнительному пути между предсердиями и желудочками (пучок Кента).

Нарушения возбудимости и проводимости сердца могут быть связаны с повторным входом импульса (механизм re-entry).

Циркуляция волны возбуждения (re-entry) - явление, при котором импульс, совершающий движение по замкнутому кругу (петле), возвращается к месту своего возникновения. В зависимости от размеров петли (круга), в которой осуществляется циркуляция (повторный вход) волны возбуждения, выделяют macrore-entry и microre-entry. Одним из патогенетических факторов формирования re-entry является изменение электрофизиологических свойств волокон Пуркинье в зоне ишемии миокрада. Проведение импульса замедляется, и из зоны ишемии он выходит в тот момент, когда остальной миокард уже готов к повторному возбуждению. В результате миокард стимулируется дважды одним и тем же импульсом: первый раз при его поступлении из синусового узла, второй - при его выходе из зоны ишемии.

Механизм re-entry является одним из ведущих в патогенезе экстраси-столий (при одном re-entry) и тахиаритмий (при серии re-entry, то есть длительной циркуляции волны возбуждения), в том числе при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Минутный объем дыхания (МОД), в нормальных условиях составляющий 6-8 л/мин, при патологии может увеличиваться и уменьшаться, способствуя развитию альвеолярной гиповентиляции либо гипервентиляции, которые определяют соответствующие клинические синдромы.

Показатели, характеризующие состояние вентиляции легких, можно разделить:

Фактические величины соответствующих показателей необходимо сравнивать с должными величинами. Снижение показателей на 15% по сравнению с их должными величинами считается допустимым.

Альвеолярная гиповентиляция - уменьшение объема альвеолярной вентиляции за единицу времени ниже газообменных потребностей организма.

Выделяют следующие ее типы:

Обструктивный (от лат. obstructio - преграда, помеха) тип альвеолярной гиповентиляции связан со снижением проходимости (обструкцией) дыхательных путей. При этом препятствие движению воздуха может быть как в верхних, так и в нижних дыхательных путях.

Причинами обструкции дыхательных путей являются следующие.

Обструктивная гиповентиляция легких характеризуется следующими показателями.

Рестриктивный (от лат. restrictio - ограничение) тип альвеолярной гиповентиляции. В основе рестриктивных нарушений вентиляции легких лежит ограничение их расправления в результате действия внутриле-гочных и внелегочных причин.

Внутрилегочные причины рестриктивного типа альвеолярной гиповентиляции обеспечивают снижение дыхательной поверхности и (или) снижение растяжимости легких. Такими причинами являются: пневмонии, доброкачественные и злокачественные опухоли легкого, туберкулез легкого, резекция легкого, ателектазы, альвеолиты, пнев-москлерозы, отек легкого (альвеолярный или интерстициальный), нарушение образования сурфактанта в легких (при гипоксии, ацидозе и др. - см. раздел 17.5), повреждение эластина легочного интерстиция (например, при действии табачного дыма). Снижение сурфактанта уменьшает способность легких растягиваться во время вдоха. Это сопровождается увеличением эластического сопротивления легких. В результате глубина вдохов уменьшается, а частота дыхания увеличивается. Возникает поверхностное частое дыхание (тахипноэ).

Внелегочные причины рестриктивного типа альвеолярной гиповенти-ляции приводят к ограничению величины экскурсий грудной клетки и к снижению ДО. Такими причинами являются: патология плевры, нарушение подвижности грудной клетки, диафрагмальные нарушения, патология дыхательной мускулатуры и нарушение ее иннервации.

Патология плевры. Патология плевры включает: плевриты, опухоли плевры, гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс, плевральные шварты.

Гидроторакс - жидкость в плевральной полости, вызывающая компрессию легкого, ограничение его расправления (компрессионный ателектаз). При экссудативном плеврите в плевральной полости определяется экссудат, при легочных нагноениях, пневмониях экссудат может быть гнойным; при недостаточности правых отделов сердца в плевральной полости накапливается транссудат. Транссудат в плевральной полости может обнаруживаться также при отечном синдроме различной природы. При поражениях грудного протока в плевральной полости определяется хилезная жидкость (содержит липоидные вещества и по внешнему виду напоминает молоко) - развивается хилоторакс.

Гемоторакс - кровь в плевральной полости. Это может быть при ранениях грудной клетки, опухолях плевры (первичных и метастатических), разрыве аневризмы грудного отдела аорты.

Пневмоторакс - газ в плевральной области. Различают спонтанный, а также вторичный пневмоторакс. Спонтанный пневмоторакс возникает внезапно. Такой пневмоторакс может развиваться у практически здорового человека при физическом напряжении или в покое. Причины этого вида пневмоторакса не всегда ясны. Чаще всего он обусловлен разрывом мелких субплевральных кист. Вторичный пневмоторакс развивается также внезапно у больных на фоне обструктивных и необструк-тивных заболеваний легких и связан с распадом легочной ткани (при туберкулезе и раке легких, саркоидозе, инфаркте легкого и др.), а также при травматическом нарушении целостности грудной клетки и плевры, ранении легкого. При попадании воздуха в плевральную полость развивается ателектаз легких, выраженный тем больше, чем больше газа находится в плевральной полости.

Пневмоторакс может быть ограниченным, если в плевральной полости имеются сращения висцерального и париетального листков плевры в результате перенесенного воспалительного процесса. Если воздух в плевральную полость поступает без ограничения, происходит полный коллапс легкого. Двусторонний пневмоторакс имеет очень неблагоприятный прогноз. Однако и частичный пневмоторакс имеет серьезный прогноз, так как при этом нарушается не только дыхательная функция легких, но также функция сердца и сосудов. Пневмоторакс может быть клапанным, когда на вдохе воздух попадает в плевральную полость, а во время выдоха патологическое отверстие закрывается. Давление в плевральной полости становится положительным, и оно нарастает, сдавливая функционирующее легкое. В таких случаях нарушения вентиляции легких и кровообращения быстро нарастают и могут привести к гибели пациента, если ему не будет оказана квалифицированная помощь.

Плевральные шварты являются следствием воспалительного поражения плевры. Выраженность нашвартований может быть различной: от умеренной до так называемого панцирного легкого.

Нарушение подвижности грудной клетки. Причинами этого являются: травмы грудной клетки, множественные переломы ребер, артриты реберных суставов, деформация позвоночного столба (сколиоз, кифоз), туберкулезный спондилит, перенесенный рахит, крайняя степень ожирения, врожденные дефекты костно-хрящевого аппарата, ограничение подвижности грудной клетки при болевых ощущениях (например, при межреберной невралгии и др.).

В исключительных случаях альвеолярная гиповентиляция может быть следствием ограничения экскурсий грудной клетки механическими воздействиями (сдавление тяжелыми предметами, землей, песком, снегом и т.д. при различных катастрофах).

Диафрагмальные нарушения. К ним могут привести травматическое, воспалительное и врожденное поражения диафрагмы, ограничение подвижности диафрагмы (при асците, ожирении, парезе кишечника, перитоните, беременности, болевом синдроме и др.), нарушение иннервации диафрагмы (например, парадоксальные движения диафрагмы при повреждении диафрагмального нерва).

Патология и нарушение иннервации дыхательной мускулатуры. Причинами данной группы гиповентиляции являются: миозиты, травмы, дистрофия и усталость мышц (вследствие чрезмерной нагрузки - при коллагенозах с поражением реберных суставов, при ожирении), а также невриты, полиневриты, судорожные сокращения мышц (при эпилепсии, столбняке), поражение соответствующих мотонейронов спинного мозга, нарушение передачи в нервно-мышечном синапсе (при миастении, ботулизме, интоксикации фосфорорганическими соединениями).

Рестриктивная гиповентиляция характеризуется следующими показателями.

Гиповентиляция вследствие нарушения регуляции дыхания. Обусловливается снижением активности дыхательного центра. Выделяют несколько механизмов расстройств регуляции дыхательного центра, приводящих к его угнетению:

Клинические последствия гиповентиляции следующие.

Альвеолярная гипервентиляция - увеличение объема альвеолярной вентиляции за единицу времени, превышающее газообменные потребности организма.

Выделяют несколько механизмов расстройств регуляции дыхания, сопровождающихся чрезмерным повышением активности дыхательного центра.

Альвеолярная гипервентиляция характеризуется следующими показателями.

Клинические последствия гипервентиляции (они обусловлены в основном гипокальциемией и гипокапнией):

Резюме

Нарушение вентиляции легких является наиболее частым патогенетическим фактором дыхательной недостаточности. Существуют два вида нарушений вентиляции легких: гиповентиляция и гипервентиляция. Гипо-вентиляция может обусловливаться обструктивными нарушениями дыхательных путей, рестриктивными нарушениями легких, а также снижением активности дыхательного центра.

Обструкция дыхательных путей развивается при гиперкринии, росте опухолей в дыхательных путях, отеке слизистых оболочек, бронхоспазме, компрессии дыхательных путей извне и др. Обструктивная гиповен-тиляция характеризуется увеличением сопротивления движению воздуха по дыхательным путям, развитием экспираторной одышки, увеличением ООЛ, снижением МОД, индекса Тиффно и др.

Рестриктивная гиповентиляция возникает при уменьшении дыхательной поверхности, что наблюдается при пневмониях, опухолях легкого, туберкулезе легких и др. Кроме этого, выделяют внелегочные причины рестриктивного типа гиповентиляции. К ним относятся патология плевры (гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс), нарушение подвижности

грудной клетки (переломы ребер, травмы грудной клетки и др.), диафрагмальные нарушения (ограничение подвижности диафрагмы, нарушение ее иннервации), патология дыхательной мускулатуры (миозиты, травмы мышц) и нарушение ее иннервации (миастения). Рестриктивная гиповентиляция характеризуется снижением общей и жизненной емкостей легких (ОЕЛ, ЖЕЛ), ДО, развитием инспираторной одышки и др.

Гиповентиляция вследствие снижения активности дыхательного центра обусловлена дефицитом возбуждающих или избытком тормозных афферентных влияний на дыхательный центр, а также непосредственным повреждением дыхательного центра (при травматических, метаболических, циркуляторных, опухолевых и других нарушениях мозга).

Все варианты гиповентиляции приводят к гипоксемии и гиперкапнии, что сопровождается серьезными нарушениями со стороны нервной системы (расширяются сосуды мозга, повышается их проницаемость, развивается отек мозга) и сердечно-сосудистой системы (формируется легочная гипертензия, правожелудочковая сердечная недостаточность).

Гипервентиляция вызывается повышением активности дыхательного центра при непосредственном его повреждении (при психических заболеваниях, органических поражениях головного мозга) или из-за избытка возбуждающих его афферентных нервных импульсов. Нарушение газового состава крови при гипервентиляции проявляется гипокапнией. Клинические последствия гипервентиляции обусловлены в основном гипокапнией (спазм мозговых сосудов, снижение поступления кислорода в мозг) и возникающей при этом гипокальциемией (повышение нервно-мышечной возбудимости, вплоть до тетании, сердечно-сосудистые расстройства).

АКМ с анатомической точки зрения идеально подходит для диффузии газов между альвеолярными пространствами и легочными капиллярами. Огромная площадь альвеолярной и капиллярной поверхности в легких создает оптимальные условия для поглощения кислорода и выделения углекислого газа. Переход кислорода из альвеолярного воздуха в кровь легочных капилляров, а углекислого газа - в обратном направлении осуществляется путем диффузии по градиенту концентрации газов в указанных средах.

Диффузия газов через АКМ происходит согласно закону Фика. По этому закону скорость переноса газа через мембрану (например, АКМ) прямо пропорциональна разнице парциальных давлений газа по обе стороны мембраны и диффузионной способности легких (ДL), которая, в свою очередь, зависит от растворимости газа и его молекулярной массы, площади диффузионной мембраны и ее толщины:

Диффузионная способность легких отражает объем газа в миллилитрах (мл), диффундирующего через АКМ при градиенте давления в 1 мм рт.ст. за 1 мин. В норме диффузионная способность легких для кислорода равна 15 мл/мин/мм рт.ст., а для углекислого газа - около 300 мл/мин/мм рт.ст. (таким образом, диффузия CO₂ через АКМ происходит в 20 раз легче, чем кислорода).

Скорость диффузии газа через АКМ возрастает:

Напротив, снижение скорости диффузии газа через АКМ отмечается:

Площадь диффузионной мембраны в норме у человека достигает 180-200 м² , а толщина мембраны колеблется от 0,2 до 2 мкм. При многих заболеваниях системы дыхания отмечается уменьшение площади АКМ (при рестрикции альвеолярной ткани, при редукции сосудистого русла) и ее утолщение (рис. 17-2). Таким образом, диффузионная способность легких снижается при острых и хронических пневмониях, пневмокониозах (силикозах, асбестозах, бериллиозах), фибрози-рующих и аллергических альвеолитах, отеках легкого (альвеолярных и интерстициальных), эмфиземе, недостатке сурфактанта, при формировании гиалиновых мембран и др. При отеке легких увеличивается расстояние диффузии, что объясняет снижение диффузионной способности легких. Снижение диффузии газов закономерно возникает в старческом возрасте в связи со склеротическими изменениями паренхимы легких и стенок сосудов. Диффузия кислорода снижается также в результате уменьшения парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе (например, при уменьшении содержания кислорода в атмосферном воздухе или при гиповентиляции легких).

Процессы, затрудняющие диффузию газов, в первую очередь приводят к нарушению диффузии кислорода, поскольку углекислый газ диффундирует в 20 раз легче. Поэтому при нарушениях диффузии газов через АКМ развивается гипоксемия обычно на фоне нормокапнии.

Особое место в рассматриваемой группе болезней занимает острая пневмония. Проникая в респираторную зону, бактерии взаимодействуют с сурфактантом и нарушают его структуру. Это ведет к снижению его способности уменьшать поверхностное натяжение в альвеолах, а также способствует развитию отека (см. раздел 17.5). Кроме этого, нормальная структура монослоя сурфактанта обеспечивает высокую растворимость кислорода и способствует его диффузии в кровь. При нарушении структуры сурфактанта растворимость кислорода уменьшается, снижается диффузионная способность легких. Важно отметить, что патологическое изменение сурфактанта характерно не только для зоны воспаления, но и для большей части диффузионной поверхности легких. Восстановление свойств сурфактанта после перенесенной пневмонии происходит в течение 3-12 мес.

Фиброзные и гранулематозные изменения в легких затрудняют диффузию кислорода, обусловливая обычно умеренную степень ги-поксемии. Гиперкапния для данного вида недостаточности внешнего дыхания не типична, так как для снижения диффузии CO₂ требуется очень высокая степень повреждения мембран. При тяжелой пневмонии возможна выраженная гипоксемия, а избыточная вентиляция в связи с лихорадкой может привести даже к гипокапнии. С гиперкапнией, тяжелой гипоксемией, дыхательным и метаболическим ацидозом протекает респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН), который относят к диффузионному виду нарушения внешнего дыхания (см. раздел 17.6.3).

В легких имеются два сосудистых русла: малый круг кровообращения и система бронхиальных сосудов большого круга кровообращения. Кровоснабжение легких осуществляется, таким образом, из двух систем.

Малый круг кровообращения, будучи частью системы внешнего дыхания, участвует в поддержании необходимого организму легочного газообмена и имеет ряд особенностей, связанных с физиологией аппарата внешнего дыхания, которые определяют характер патологических отклонений функции кровообращения в легких, приводящих к развитию гипоксемии. Давление в легочных сосудах низкое по сравнению с большим кругом кровообращения. В легочной артерии оно в среднем составляет 15 мм рт.ст. (систолическое - 25 мм рт.ст., диастоличе-ское - 8 мм рт.ст.). Давление в левом предсердии достигает 5 мм рт.ст. Таким образом, перфузия легких обеспечивается давлением, в среднем равным 10 мм рт.ст. Этого достаточно для достижения перфузии против сил гравитации в верхних отделах легких. Тем не менее силы гравитации считаются важнейшей причиной неравномерности перфузии легких. В вертикальном положении тела легочный кровоток почти линейно убывает в направлении снизу вверх и является минимальным в верхних отделах легких. В горизонтальном положении тела (лежа на спине) кровоток в верхних отделах легких увеличивается, но остается все-таки меньше, чем в нижних отделах.

В нормальных условиях минутный объем правого желудочка сердца несколько меньше, чем левого, за счет сброса крови из системы большого круга кровообращения через анастомозы бронхиальных артерий, капилляров и вен с сосудами малого круга, так как давление в сосудах большого круга выше, чем в сосудах малого круга. При значительном увеличении давления в малом круге - например, при митральном стенозе - сброс крови может быть в противоположном направлении, и тогда минутный объем правого желудочка сердца превышает таковой левого желудочка. Гиперволемия малого круга кровообращения характерна для врожденных пороков сердца (открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок), когда в легочную артерию постоянно поступает повышенный объем крови в результате патологического сброса ее слева направо. В таких случаях оксигенация крови остается нормальной. При выраженной легочной гипертензии сброс крови может быть в противоположном направлении. В таких случаях развивается гипоксемия.

Бронхиальное сосудистое русло представляет собой разветвление бронхиальных артерий большого круга кровообращения, через которые осуществляется кровоснабжение легких, то есть выполняется трофическая функция. Через эту систему сосудов проходит 1-2% крови минутного объема сердца. Около 30% крови, проходящей по бронхиальным артериям, поступает в бронхиальные вены и затем в правое предсердие. Большая часть крови попадает в левое предсердие через шунты. Кровоток по бронхиальным артериям усиливается при патологии легких (острые и хронические воспалительные заболевания, пневмофиброз, тромбоэмболия в системе легочной артерии и др.). Значительное повышение кровотока по бронхиальным артериям способствует повышению нагрузки на левый желудочек сердца и объясняет развитие гипертрофии левого желудочка. Разрывы расширенных бронхиальных артерий являются основной причиной легочных кровотечений при различных формах патологии легких.

Движущей силой легочного кровотока (перфузии легких) является градиент давления между правым желудочком и левым предсердием, а регулирующим механизмом - легочное сосудистое сопротивление. Поэтому уменьшению перфузии легких способствуют:

Выраженные нарушения перфузии легких отмечаются при легочной гипертензии. Легочная гипертензия - это повышение давления в сосудах малого круга кровообращения. Ее могут вызывать следующие факторы.

Легочная гипертензия приводит к рестриктивным нарушениям вентиляции легких: альвеолярному или интерстициальному отеку легких, снижению растяжимости легких, инспираторной одышке, снижению ЖЕЛ, ОЕЛ. Легочная гипертензия способствует также усилению шунтирования крови в легочные вены, минуя капилляры, и возникновению артериальной гипоксемии, цианоза.

Выделяют 3 формы легочной гипертензии: прекапиллярная, посткапиллярная и смешанная.

Прекапиллярная легочная гипертензия характеризуется увеличением давления в прекапиллярах и капиллярах и возникает:

Посткапиллярная легочная гипертензия развивается при нарушении оттока крови из венул и вен в левое предсердие. В этом случае возникают застойные явления в легких, к которым могут привести:

Смешанная легочная гипертензия является результатом прогрессирования и осложнения прекапиллярной формы легочной гипертензии посткапиллярной формой, и наоборот. Например, при митральном стенозе (посткапиллярная гипертензия) затрудняется отток крови в левое предсердие и происходит рефлекторный спазм легочных артериол по рефлексу Китаева (вариант прекапиллярной гипертензии).

В норме вентиляционно-перфузионный показатель равен 0,8-1,0 (то есть кровоток осуществляется в тех участках легких, в которых имеется вентиляция, и за счет этого происходит газообмен между альвеолярным воздухом и кровью). Если в физиологических условиях в относительно небольшом участке легкого происходит снижение парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе, то в этом же участке рефлекторно возникает местная вазоконстрикция, которая приводит к адекватному ограничению кровотока (по рефлексу Эйлера-Лилье-странда). В результате местный легочный кровоток приспосабливается к интенсивности легочной вентиляции и нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений не возникает.

При патологии возможны 2 следующих варианта нарушений вентиля-ционно-перфузионных соотношений (рис. 17-3):

Резюме

Нарушение диффузии газов через АКМ, нарушение перфузии легких, формирование легочной гипертензии, нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений являются частыми патогенетическими факторами дыхательной недостаточности.

Снижение скорости диффузии газа через АКМ отмечается:

Таким образом, диффузия кислорода в легких снижается при острых и хронических пневмониях, пневмокониозах (силикозах, асбестозах, бериллиозах), фиброзирующих и аллергических альвеолитах, отеках легкого (альвеолярных и интерстициальных), эмфиземе, недостатке сурфактанта, при формировании гиалиновых мембран и др.

Уменьшению перфузии легких способствуют:

Выраженные нарушения перфузии легких отмечаются при легочной гипертензии - повышении давления в сосудах малого круга кровообращения. В патогенезе развития легочной гипертензии играют роль следующие факторы:

При патологии возможны 2 варианта нарушений вентиляционно-перфузионных соотношений:

При этом при нарушениях диффузии газов через АКМ и перфузии легких, формировании легочной гипертензии, отклонениях вентиляционно-перфузионных соотношений в артериальной крови выявляется гипоксе-мия.

Регуляция дыхания осуществляется дыхательным центром, расположенным в ретикулярной формации продолговатого мозга. Различают центр вдоха и центр выдоха. Деятельность дыхательного центра регулируется вышележащими отделами мозга. Большое влияние на деятельность дыхательного центра оказывает кора головного мозга, что проявляется в произвольной регуляции дыхательных движений, возможности которой ограниченны. Человек в покое дышит без каких-либо видимых усилий, чаще всего не замечая этого процесса. Такое состояние называется дыхательным комфортом, а дыхание - эупноэ с частотой дыхательных движений от 12 до 20 в минуту.

При патологии под влиянием рефлекторных, гуморальных или других воздействий на дыхательный центр могут изменяться ритм дыхания, его глубина и частота. Эти изменения могут быть проявлением как компенсаторных реакций организма, направленных на поддержание постоянства газового состава крови, так и проявлением нарушений нормальной регуляции дыхания, ведущих к развитию недостаточности дыхания.

Выделяют несколько механизмов расстройств регуляции дыхательного центра:

Брадипноэ - редкое (менее 12 дыхательных движений в минуту) дыхание. Рефлекторное уменьшение частоты дыхания наблюдается при повышении АД (рефлекс с барорецепторов дуги аорты), при ги-пероксии в результате выключения хеморецепторов, чувствительных к понижению p_a O₂ . При стенозировании крупных дыхательных путей возникает редкое и глубокое дыхание, называемое стенотическим. В этом случае рефлексы поступают только от межреберных мышц и запаздывает действие рефлекса Геринга-Брейера (он обеспечивает переключение дыхательных фаз при возбуждении рецепторов растяжения в трахее, бронхах, бронхиолах, альвеолах, межреберных мышцах). Брадипноэ возникает при гипокапнии, развивающейся при подъеме на большую высоту (горная болезнь). Угнетение дыхательного центра и развитие брадипноэ могут иметь место при длительной гипоксии (пребывание в условиях разреженной атмосферы, недостаточность кровообращения и др.), при действии наркотических веществ, при органических поражениях головного мозга.

Полипноэ (тахипноэ) - частое, более 24 дыхательных движений в минуту, поверхностное дыхание. Этот вид дыхания наблюдается при лихорадке, при функциональных нарушениях деятельности центральной нервной системы (например, при истерии), при поражениях легких (пневмония, застой в легких, ателектаз), при болях в грудной клетке, брюшной стенке (боль приводит к ограничению глубины дыхания и увеличению его частоты, развивается щадящее дыхание). В происхождении тахипноэ имеет значение повышенная по сравнению с нормой стимуляция дыхательного центра. При снижении растяжимости легких усиливаются импульсы от проприорецепторов дыхательных мышц. При ателектазе усиливаются импульсы с легочных альвеол, находящихся в спавшемся состоянии, и возбуждается центр вдоха. Но во время вдоха непораженные альвеолы растягиваются в большей, чем обычно, степени, что вызывает сильный поток импульсов со стороны тормозящих вдох рецепторов, которые и "обрывают" вдох раньше времени. Тахип-ноэ способствует развитию альвеолярной гиповентиляции в результате преимущественной вентиляции анатомически мертвого пространства.

Гиперпноэ - глубокое и частое дыхание. Отмечается при повышении основного обмена: при физической и эмоциональной нагрузке, при тиреотоксикозе, лихорадке. Развивающаяся гипервентиляция приводит к гипокапнии и газовому алкалозу. Гиперпноэ возникает вследствие интенсивной рефлекторной или гуморальной стимуляции дыхательного центра при анемиях, ацидозе, снижении содержания кислорода во вдыхаемом воздухе. Крайняя степень возбуждения дыхательного центра проявляется в виде дыхания Куссмауля.

Апноэ - отсутствие дыхания, но обычно подразумевается временная остановка дыхания. Может возникнуть рефлекторно при быстром подъеме АД (рефлекс с барорецепторов), после пассивной гипервентиляции пациента под наркозом (снижение p_a CO₂ ). Апноэ может быть связано с понижением возбудимости дыхательного центра (при гипоксии, интоксикации и др.). Торможение дыхательного центра, вплоть до его остановки, может возникать при действии наркотических средств (эфир, хлороформ, барбитураты и др.), при понижении содержания кислорода во вдыхаемом воздухе.

Одним из вариантов апноэ выделяют синдром нарушения ночного сна (или синдром ночного апноэ), проявляющийся кратковременными остановками дыхания во сне (5 приступов и более за 1 ч представляют угрозу для жизни больного) и беспорядочным громким храпом, чередующимся с длительными паузами от 10 с до 2 мин. При этом развивается гипоксемия. Часто у пациентов отмечается ожирение, иногда гипотиреоз.

Типы периодического дыхания. Периодическим дыханием называется такое нарушение ритма дыхания, при котором периоды дыхания чередуются с периодами апноэ. К нему относятся дыхание Чейна-Стокса и дыхание Биота (рис. 17-4). При дыхании Чейна-Стокса паузы (апноэ - до 5-10 с) чередуются с дыхательными движениями, которые сначала нарастают по глубине, затем убывают. При дыхании Биота паузы чередуются с дыхательными движениями нормальной частоты и глубины. В основе патогенеза периодического дыхания лежит снижение возбудимости дыхательного центра. Оно может возникать при органических поражениях головного мозга - травмах, инсультах, опухолях, воспалительных процессах, при ацидозе, диабетической и уремической комах, при эндогенных и экзогенных интоксикациях. Возможен переход в терминальные типы дыхания. Иногда периодическое дыхание наблюдается у детей и людей старческого возраста во время сна. В этих случаях нормальное дыхание легко восстанавливается при пробуждении.

В основе патогенеза периодического дыхания лежит снижение возбудимости (или, другими словами, повышение порога возбудимости) дыхательного центра. Предполагают, что на фоне пониженной возбудимости дыхательный центр не реагирует на нормальный уровень p_a CO₂ . Для возбуждения дыхательного центра требуется большая концентрация углекислоты в крови. Время накопления этого раздражителя до пороговой дозы определяет длительность паузы (апноэ). Дыхательные движения создают вентиляцию легких, концентрация CO₂ в крови снижается, и дыхательные движения вновь замирают.

Терминальные типы дыхания. К ним относятся дыхание Куссмауля (большое дыхание), апнейстическое дыхание и гаспинг-дыхание. Есть основания предполагать существование определенной последовательности фатального нарушения дыхания до его полной остановки: возбуждение (дыхание Куссмауля) - апнейзис - гаспинг-дыхание - паралич дыхательного центра. При успешных реанимационных мероприятиях возможно обратное развитие нарушений дыхания до его полного восстановления.

Дыхание Куссмауля - большое, шумное, глубокое дыхание ("дыхание загнанного зверя"), характерное для пациентов с нарушением сознания при диабетической и уремической комах, при отравлении метиловым спиртом. Дыхание Куссмауля возникает в результате нарушения возбудимости дыхательного центра на фоне гипоксии мозга, ацидоза, токсических явлений. Глубокие шумные вдохи с участием основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры сменяются активным форсированным выдохом.

Апнейстическое дыхание (рис. 17-5) характеризуется продолжительным вдохом, который изредка прерывается форсированным коротким выдохом. Длительность вдохов многократно превышает продолжительность выдохов. Развивается при поражении пневмотаксического комплекса (передозировка барбитуратами, травмы головного мозга, инфаркт моста мозга). Такой вид дыхательных движений возникает в эксперименте после перерезки у животного обоих блуждающих нервов и ствола на границе между верхней и средней третью моста. После подобной перерезки устраняются тормозные влияния верхних отделов моста на нейроны, отвечающие за вдох.

Гаспинг-дыхание (от англ. gasp - ловить воздух ртом, задыхаться) возникает в самой терминальной фазе асфиксии (то есть при глубокой гипоксии или гиперкапнии). Оно встречается у недоношенных детей и при многих патологических состояниях (при отравлениях, травмах, кровоизлияниях и тромбозах ствола головного мозга). Это единичные, редкие, убывающие по силе вдохи с длительными (по 10-20 с) задержками дыхания на выдохе. В акте дыхания при гаспинге участвуют не только диафрагма и дыхательные мышцы грудной клетки, но и мускулатура шеи и рта. Источником импульсов при данном виде дыхательных движений являются клетки каудальной части продолговатого мозга при прекращении функции вышележащих отделов мозга.

Различают еще диссоциированное дыхание - нарушение дыхания, при котором наблюдаются парадоксальные движения диафрагмы, асимметрии движения левой и правой половины грудной клетки. "Атаксическое" уродливое дыхание Грокко-Фругони характеризуется диссоциацией дыхательных движений диафрагмы и межреберных мышц. Это наблюдается при нарушениях мозгового кровообращения, опухолях мозга и других тяжелых расстройствах нервной регуляции дыхания.

Резюме

Проявлениями нарушения регуляции дыхания являются изменения частоты, глубины и ритма дыхательных движений. Выделяют несколько механизмов расстройств регуляции дыхания: дефицит или избыток возбуждающих или тормозных афферентных влияний на дыхательный центр, а также непосредственное повреждение дыхательного центра.

Нарушения регуляции дыхания могут возникать при психических и многих соматических заболеваниях.

К нарушениям частоты и глубины дыхания относятся тахипноэ, брадипноэ, апноэ, гиперпноэ, которые наблюдаются при поражениях легких (пневмония, ателектаз), сосудистых заболеваниях, опухолях мозга, нейро-инфекциях, комах, передозировке некоторых лекарственных средств.

К периодическому дыханию относятся дыхание Чейна-Стокса и дыхание Биота. В основе патогенеза периодического дыхания лежит понижение возбудимости дыхательного центра.

К терминальному дыханию относятся дыхание Куссмауля, атеистическое дыхание и гаспинг-дыхание.

Нарушения ритма дыхания могут возникать при органических поражениях головного мозга, комах, эндогенных и экзогенных интоксикациях и др.

Отек легких - избыток воды во внесосудистых пространствах легких, возникающий при нарушении механизмов, поддерживающих баланс между количеством жидкости, поступающей в легкие и покидающей их. Отек легких возникает, когда жидкость фильтруется через легочное микроциркуляторное русло быстрее, чем удаляется через лимфатические сосуды. Особенностью патогенеза отека легких по сравнению с отеком других органов является то, что транссудат преодолевает в развитии этого процесса 2 барьера: