Общая гигиена, социально-гигиенический мониторинг. Руководство к практическим занятиям

В соответствии с задачами СГМ представляет собой государственную систему охраны окружающей среды и управления здоровьем населения, в которой предусмотрены следующие принципы функционирования:

Выделяют следующие направления функционирования системы СГМ.

Основные принципы ведения СГМ:

В соответствии с утвержденной организационной структурой управления СГМ осуществляется на трех уровнях (схема 1-1).

Организационная структура СГМ обеспечивает:

Координацию работ по созданию и ведению СГМ осуществляет ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии". Пользователи системы СГМ:

Обмен информацией в системе СГМ происходит по каналам (системе) связи, способным обеспечить требуемое качество и достоверность информации.

Передача информации в ФИФ СГМ и другие федеральные органы исполнительной власти осуществляется после информационно-юридической экспертизы каждого блока предлагаемой к обмену информации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Министерства юстиции Российской Федерации и по согласованию с ФИФ.

ФИФ СГМ представляет собой систематизированную базу данных о санитарно-эпидемиологическом состоянии территорий. Он формируется на основе многолетних динамических наблюдений, а также нормативно-правовых актов и других методических и распорядительных документов, предназначенных для анализа, прогноза и выявления причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека.

Взаимодействие с учреждениями и организациями, привлекаемыми ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" к выполнению отдельных работ в рамках СГМ, осуществляется на договорной основе.

Уровни управления системой федерального и регионального фонда СГМ формируют единый ФИФ СГМ.

Формирование баз данных происходит на трех уровнях (схема 2):

Федеральный уровень. Служба в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека

Информационные ресурсы СГМ едины для управлений Роспотреб-надзора по субъектам Российской Федерации и ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации.

В настоящее время ведение баз данных единого информационного фонда СГМ обеспечено за счет применения систем управления реляционными базами данных (SQL-серверов) с обязательным использованием систем резервного копирования и восстановления, репликации данных с учетом уровней обеспечения управления, а также обеспечением круглосуточным обменом данными через открытую сеть.

Использование Microsoft SQL-сервера теоретически обеспечивает безопасность, преемственность и неделимость информационных ресурсов, позволяет обмениваться данными в непрерывном режиме на всех уровнях управления. SQL-сервер устанавливают на локальном сервере, выделенном на каждом уровне управления системой.

Информационное обеспечение различных уровней социально-гигиенического мониторинга.

Принимая во внимание значимость пространственной интерпретации материалов, получаемых при проведении СГМ, в качестве основной информационной технологии могут быть использованы ГИС - аппаратно-программные комплексы, обеспечивающие сбор, обработку, отображение и распространение пространственно-координированных данных. Эти системы выполняют интеграцию данных о территории для их эффективного использования при решении научных и прикладных географических задач, связанных с анализом, моделированием, прогнозированием и управлением окружающей средой. ГИС содержат сведения о пространственных объектах в виде их цифровых представлений, объединенных в набор слоев, образуя информационную модель территории.

В ГИС могут быть включены:

ГИС применяются в картографии, геологии, метеорологии, землеустройстве, экологии, муниципальном управлении, транспорте, экономике, обороне, медицине и многих других областях.

Принцип хранения данных в ГИС основан на принадлежности информационных материалов к определенной территории, объекту или адресу, в связи с этим становится возможным объединение данных, получаемых от учреждений, участвующих в СГМ. На основании этих данных, совмещенных в пространстве и времени, возможны проработка вариантов управленческих решений, прогнозирование и моделирование различных ситуаций.

С точки зрения СГМ состояния среды обитания, наибольший интерес представляет наблюдение за ситуацией вокруг крупных и/или потенциально опасных технологических объектов, в том числе в зонах защитных мероприятий специальных объектов (космодромы, полигоны, объекты производства и хранения ракетного топлива, химического оружия и др.). С помощью ГИС осуществляется:

Применение ГИС основано на возможности "привязывать" любое явление к определенной местности. Ядром ГИС служит цифровая карта. Благодаря тому, что пользовательская база данных фиксирована к определенной территории и каждый объект, существующий на местности (или интересующий пользователя с точки зрения его пространственной характеристики), имеет свое описание в этой базе данных, появляется возможность работать с ним как с элементом местности. Основная идея такой организации данных в том, чтобы максимально классифицировать территориальную информацию, разбить ее на смысловые и функциональные группы.

База данных ГИС СГМ предназначается не только для сбора и систематизации первичных данных (о качестве питьевой воды, атмосферного воздуха, почвы), а прежде всего для поддержки различных процедур моделирования. При этом необходимо учитывать параметры полноты информационной базы и времени доступа к данным. На этапе тематической обработки данных применяют как стандартные процедуры обработки ГИС-анализа (пространственного, геостатистического, сетевого и трехмерного), так и оригинальные подходы, такие как оценка риска для здоровья населения, проживающего в зоне загрязнения. Входные данные программы загружают из баз данных, а для выбора конкретных параметров модели необходимо использовать сервисную программу интерфейса с пользователями. В результате должны обеспечиваться быстрая выборка и наложение различных векторных слоев, выполнение фильтрации и необходимого отбора объектов с их визуализацией на экране. В результате расчетов формируются файлы данных, содержащие значения ксено-биотической нагрузки, обусловленной отдельными ингредиентами или за счет комплексного воздействия определенных факторов риска. Пространственное распределение дозовых нагрузок выводят в виде карт, которые преобразуют и передают для хранения в базу данных.

При решении комплекса задач по управлению качеством среды обитания человека в ходе ведения СГМ и проведения работ по оценке риска для здоровья населения возникает необходимость оценивать осредненные концентрации загрязняющих веществ в приземном слое атмосферы. Достижение этой цели невозможно без адекватного моделирования распространения загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест. При проведении подобного моделирования решают следующие задачи:

В системе СГМ требуется использование программных средств, позволяющих рассчитывать поля долгопериодных средних концентраций, соответствующих различным периодам осреднения (год, сезон, месяц и др.).

Современные особенности государственного регулирования в сфере использования российских программ для электронных вычислительных машин и баз данных предполагают применение программного обеспечения, включенного в единый реестр российских программ (реестр российского программного обеспечения), прошедшего экспертную оценку, обеспечивающего эффективное замещение инфраструктурного программного обеспечения от сторонних производителей и реализацию полного спектра автоматизированных систем нового поколения.

В настоящее время прорабатывают вопросы изменения поставщиков-разработчиков программных продуктов с сохранением принципиальной схемы информационного обеспечения СГМ. К примеру, вместо операционной системы Microsoft Windows будут применять защищенные операционные системы, типа "Astra Linux", "Заря", основанные на дистрибутиве Linux корпоративного уровня, предназначенные для управления рабочими станциями, которые построены с использованием современной высокопроизводительной 64-разрядной архитектуры в автоматизированных системах в защищенном исполнении. Вместо Microsoft SQL-сервера, например, отечественная система управления базами данных "СУБД ЛИНТЕР", прошедшая сертификацию в Министерстве обороны Российской Федерации, Федеральной службе по техническому и экспортному контролю России и гарантирующая защиту информации от уровня "персональные данные" до уровня "совершенно секретно". Также планируется использование прикладных программ и дополнительных модулей отечественного производства, включенных в Единый реестр российского программного обеспечения для решения задач информационного обеспечения СГМ.

Оценка риска в настоящее время ориентирована на многосредовые воздействия сложных комбинаций химических веществ. Это требует сведений о большом количестве различных характеристик вещества, экспонируемого населения и территории. Значительные по объему цифровые данные требуют проведения большого объема вычислений, в связи с чем актуальна постоянная информационная поддержка компьютерных баз данных о параметрах оценки риска, а также развитие компьютерных информационных, прогнозирующих и расчетных программ, ориентированных на оценку риска для здоровья.

Созданные компьютерные базы данных содержат информацию о важнейших характеристиках, необходимых для оценки риска воздействия свыше 9100 химических соединений для более чем 1400 химических веществ - сведения о референтных уровнях воздействия (референтные дозы, референтные концентрации, факторы канцерогенного потенциала при ингаляции, при пероральном поступлении). Обобщают эпидемиологические данные о влиянии наиболее распространенных загрязнений атмосферного воздуха, что позволяет составить характеристику риска не только по величинам популяционного и индивидуального канцерогенных рисков, индексам и коэффициентам опасности острых и хронических эффектов, но и широкому спектру неблагоприятных реакций (дополнительная смертность и заболеваемость, степень утяжеления клинических проявлений имеющихся заболеваний и др.).

Система содержит разнообразные компьютерные программы для оценки риска воздействия химических веществ при разной продолжительности поступления, сочетанных и комбинированных воздействий, канцерогенных и неканцерогенных эффектов и др.:

Данные программы значительно облегчают обработку данных при проведении исследований по оценке многосредового риска, помогают осуществлять анализ применимости данных существующей системы мониторинга для характеристики риска здоровью населения на уровне действующих отечественных гигиенических нормативов и проводить их сопоставление с международными и зарубежными регламентами.

Кроме того, существуют программы, с помощью которых унифицируют данные мониторинга качества пищевых продуктов, что позволяет использовать их для последующей оценки риска влияния на здоровье населения загрязнения химическими веществами продуктов питания. Например, программа, позволяющая получить статистические данные о контаминации пищевых продуктов химическими веществами по конкретной территории и обобщение всей имеющейся информации по региону, субъекту Российской Федерации и в целом по России.

В настоящее время создают банк данных по анализу риска, предназначенного для оценки риска здоровью населения или профессиональных работников от техногенных и природных источников риска. С помощью этого банка данных программных продуктов будет возможно осуществлять анализ и оценку радиологических и нерадиологических последствий ядерных аварий и испытаний ядерного оружия и т.п., оценку риска от профессионального радиационного облучения, медицинских процедур, природных источников и др., оценку состояния здоровья населения в показателях риска и в медико-демографических показателях, сравнение рисков от разных источников, в том числе от разных производств.

Методическая схема проведения СГМ определена методическими рекомендациями "Методика проведения социально-гигиенического мониторинга" № 2001/83 (утверждены Минздравом России 25.05.2001).

Ведение СГМ на территории Российской Федерации осуществляется по единой методической схеме, предполагающей:

Информация для системы СГМ (показатели, объекты и факторы), характеризующая санитарно-эпидемиологическую ситуацию среды обитания человека, определяется в ходе проведения государственного санитарно-эпидемиологического надзора, лабораторного контроля и инструментальных измерений, лабораторных и иных видов исследований (табл. 3-1).

Мониторинг проводится Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека совместно с другими федеральными органами исполнительной власти, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

При проведении мониторинга используют данные:

Информационные показатели ведения СГМ (табл. 3-2):

Примечания

* Санитарно-гигиенические показатели включают: параметры состояния атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы, продуктов питания, пестицидной нагрузки, шумовой нагрузки, радиационной нагрузки; а также интегральную оценку условий труда работающих; интегральную оценку условий воспитания детей и подростков в детских дошкольных учреждениях, школах, специальных учебных заведениях; интегральную оценку качества среды жилых и общественных зданий; интегральную оценку химической нагрузки на организм человека.

** При оценке источников антропогенного воздействия на окружающую природную среду на региональном и местном уровнях ведется учет объектов, предприятий и сооружений, являющихся причиной неблагоприятного влияния на атмосферный воздух, источники воды, почву, акустическую, радиационную обстановку (промышленные объекты, имеющие организованные выбросы в окружающую среду, автотранспортные объекты и коммуникации, магистрали с интенсивным транспортным движением, очистные сооружения, объекты утилизации отходов и др.).

Показатели среды обитания человека:

Показатели здоровья населения включают сведения всех информационных баз данных о состоянии здоровья населения и среды обитания человека.

Для географической привязки объектов используют данные земельного кадастра.

В сельской местности учитывают животноводческие предприятия (комплексы и фермы), объекты по сбору, хранению и утилизации навоза и помета, объекты сельхозтехники, обрабатываемые агрохимика-тами поля, склады пестицидов и др.

Анализируют размещение объектов по отношению к жилой застройке, детским, лечебно-оздоровительным учреждениям, объектам рекреации, размеры и благоустройство санитарно-защитных зон.

За состоянием здоровья населения и факторами среды обитания человека наблюдения также ведутся федеральными органами исполнительной власти, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор в Вооруженных Силах Российской Федерации, органах безопасности, органах внутренних дел, на объектах обороны и оборонного производства, а также в отдельных отраслях промышленности с особо опасными условиями труда и на отдельных территориях.

Приоритетные показатели региона устанавливают путем выявления корреляционной связи между факторами среды обитания и показателями здоровья населения. Выявление такой связи может осуществляться экспертным путем или при помощи компьютерной обработки.

Экспертный метод позволяет выявить территории с наиболее неблагоприятными показателями здоровья населения (например, заболеваемость, смертность, физическое развитие, патология беременности и родов и др.). На этих территориях анализируют показатели окружающей среды (атмосферного воздуха, водоисточников, продуктов питания, социальной сферы, физические факторы). На основании данного анализа опытным путем выявляют факторы окружающей среды, в наибольшей степени связанные с показателями здоровья населения.

Информационный массив, сформированный при компьютерной обработке, состоит (по каждому населенному пункту) из входных показателей (окружающей среды) и выходных (результатов) - показателей здоровья населения. Компьютерная обработка (моделирование) проводится методами факторного анализа (множественной корреляции, шаговой регрессии и др.) на основе компьютерных программ, реализующих эти методы. Результатом обработки становятся модели вида:

Y = k₁x₁ + k₂ x₂ + k₃ x₃ + …​ k_ix_i (3.1)

описывающие показатели здоровья населения (Y) через показатели среды обитания (x) и коэффициенты регрессии (к).

Используя эти модели, можно определить с помощью коэффициентов (и критерия Фишера) удельный вклад (в %) каждого конкретного показателя среды обитания в формирование конкретного показателя здоровья населения и степень социально-гигиенической приоритетности фактора (для данного региона).

Анализ и выбор показателей здоровья населения на различных территориях основан на оценке величины интегрального показателя состояния здоровья - относительного эпидемиологического территориального риска заболеваемости населения.

Приоритетность установленных для каждого конкретного региона факторов среды и показателей уровня является основой для решения двух важных задач в функционировании СГМ:

Ранжирование территории проводится по показателям состояния здоровья и среды обитания. При ранжировании территорий заполняют итоговые формы по разделам:

По степени напряженности медико-экологической ситуации ранжирование территорий рекомендуют проводить по следующим градациям:

Ситуации оценивают как по отдельным показателям, так и по комплексным (суммарным) показателям окружающей среды, таким как комплексные показатели загрязнения атмосферного воздуха, почвы, качества питьевой воды, шумовой нагрузки, радиационного загрязнения.

Принятие управленческих решений по разработке и внедрению оздоровительных мероприятий должно базироваться на следующей информации:

Для управления медико-санитарной ситуацией необходимо идентифицировать конкретный фактор (факторы) риска. Идентификация конкретного фактора (факторов) риска позволит определить область принятия управленческих решений (охрана окружающей среды, социальная политика и пр.) и конкретные меры по снижению риска.

Оздоровительные мероприятия в зависимости от их уровня могут иметь региональный и местный (объектовый) масштаб.

По результатам функционирования СГМ, установленных связей конкретных заболеваний с определенными факторами среды необходимы также разработка и внедрение индивидуальных средств защиты (оздоровления) при:

Выявление причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения

Влияние факторов окружающей среды на состояние здоровья населения, по данным СГМ, наибольшим образом отражается в показателе первичной заболеваемости населения, так как частота возникновения новых случаев заболеваний во многом зависит от интенсивности воздействия факторов окружающей среды на организм человека.

Проведение анализа причинно-следственных связей в системе "среда-здоровье" свидетельствует о воздействии на здоровье населения факторов окружающей среды, а также о влиянии социально-экономических условий жизни и труда на формирование уровня здоровья населения, особенно детского. Ухудшение качества атмосферного воздуха и питьевой воды, хронический алкоголизм и наркомания среди населения, работа женщин во вредных производственных условиях увеличивают уровень заболеваемости, младенческой смертности и детской инвалидности, а повышение качества медицинской помощи и уровня жизни населения - уменьшает.

Например, уровень здоровья новорожденных во многом определяет состояние здоровья детского и подросткового населения в будущем.

Факторы риска ухудшения здоровья новорожденных, детей и подростков:

Выявленная сильная связь между уровнями анемии и заболеваемостью, связанной с микронутриентной недостаточностью, свидетельствует о существенном вкладе фактора питания в формирование здоровья населения. При этом фактором риска считают недостаточный уровень социально-экономических условий жизни населения.

Как показывает практика, у наибольшей части популяции в результате негативного действия факторов окружающей среды возникают скрытые формы заболеваний и донозологические состояния, не выявляемые по таким показателям, как заболеваемость, госпитализация, смертность и обращаемость за медицинской помощью. Только целенаправленное и углубленное медицинское обследование способно оценить истинное состояние здоровья в экспонированной популяции. Эту задачу призвана обеспечить гигиеническая диагностика.

Гигиеническая диагностика

Гигиеническая диагностика - система мышления и действий, имеющих целью исследование состояния природной и социальной среды, здоровья человека (популяции) и установление зависимостей между состоянием среды и здоровьем.

В гигиенической диагностике предмет изучения - здоровье человека и определение его величины, при этом акцент делают на выявлении предболезненных (преморбидных) состояний. В исследованиях, проводимых при гигиенической диагностике, обязательным этапом считают сравнительную оценку состояния здоровья. Известно, что многие экологически обусловленные заболевания имеют полиэтиологическую природу и сложный многосиндромный характер. В целях установления их связи с факторами окружающей среды необходимо установить зависимости нарушений состояния здоровья от экспозиции изучаемого фактора.

Алгоритм гигиенической диагностики. Основная задача гигиенической диагностики - установление причин изменения здоровья человека (популяции) на основе определения вклада различных факторов и выявления их источников с учетом профессиональной деятельности людей в конкретных социальных и медико-географических условиях. Для сохранения и укрепления здоровья населения врач осуществляет гигиеническую диагностику по алгоритму, представленному на рис. 4-1.

Таким образом, гигиеническая диагностика - многоэтапный процесс. В него входит исследование потенциально вредных факторов и состояния здоровья людей, включая прямые и морбидные показатели. Качественный сбор информации требует от врача глубоких гигиенических, физиологических, клинических знаний и навыков работы с медицинской документацией.

Основным этапом в принятой схеме считают установление ведущих неблагоприятных факторов и их долевое влияние на здоровье. Наиболее распространенный метод выявления воздействия на здоровье населения факторов среды обитания в рамках социально-гигиенического мониторинга - корреляционный анализ.

Коэффициент корреляции Пирсона (r) представляет собой меру линейной зависимости двух изучаемых переменных (показателей). Коэффициенты корреляции изменяются в пределах от -1,00 до +1,00. Значение -1,00 означает, что переменные имеют строгую отрицательную корреляцию (уменьшение одной переменной сопровождается увеличением другой переменной, и наоборот). Значение +1,00 означает, что переменные имеют строгую положительную корреляцию (уменьшение одной переменной сопровождается уменьшением другой переменной, и наоборот). Отметим, что значение 0,00 означает отсутствие корреляции.

Оценка коэффициента корреляции проводится вне зависимости от знака по следующей шкале:

Кроме указанных показателей, позволяющих делать вывод о степени влияния каждого фактора, часто используют еще один критерий корреляционно-регрессионного анализа - коэффициент детерминации. Достоинство этого критерия состоит в том, что он характеризует относительную роль каждого конкретного фактора среды во влиянии на уровень здоровья. Это позволяет ранжировать факторы по степени их вредности и разрабатывать программы профилактики с учетом приоритета их действия.

Процедура выявления причинно-следственной зависимости базируется на основных постулатах, сформулированных английским биостатистиком А. Хиллом. Важнейшими критериями наличия причинной обусловленности и связи считают временное, биологическое и геогра-

фическое правдоподобие (Ревич Б.А., Авалиани С.Л., Тихонова Г.И., 2004).

Кроме приведенных, А. Хилл рекомендовал в установлении причинно-следственной связи между воздействием исследуемого фактора и состоянием здоровья человека (популяции) учитывать и другие показатели .

Статистическое наблюдение

Под статистическим наблюдением понимают научно организованные сбор по единообразной программе и обработку данных о состоянии здоровья населения и о факторах, от которых зависит его изменение. Статистическое наблюдение - одно из средств изучения закономерностей процессов возникновения и распространения инфекционных и неинфекционных заболеваний, дает возможность характеризовать данный процесс, используя обобщенные количественные показатели.

Статистические наблюдения - старейшие методы профилактической медицины. Именно путем использования статистического наблюдения (то есть посредством счета и измерения) были получены основные данные о закономерностях эпидемического процесса. Статистическое наблюдение позволяет судить об уровне, динамике и масштабах распространения инфекционных и неинфекционных болезней, сопоставлять проявления заболеваемости во времени (судить о периодичности и сезонности), в пространстве и среди различных групп населения.

При организации статистического наблюдения прежде всего необходимо определить цель и задачи исследования, чтобы не упустить действительно необходимые данные и в то же время отсечь массив ненужных данных.

После установления цели и задач требуется ограничить объект наблюдения, то есть четко определить ту совокупность, в пределах которой протекают исследуемые процессы. Объектом наблюдения может быть все население изучаемой территории либо отобранный по какому-то признаку контингент, например, работники какой-нибудь отрасли хозяйства или дети, посещающие организованные коллективы, и т.п.

Объект исследования изучают путем регистрации признаков, то есть отдельных единиц, относящихся к наблюдаемому объекту. Каждая такая единица, признаки которой регистрируются в процессе статистического наблюдения, называется единицей наблюдения. В эпидемиологии единицами наблюдения могут быть случаи инфекционной болезни, носительства, смерти.

Статистическое исследование может быть:

Этапы статистического наблюдения

Начальный этап статистического наблюдения - разработка программы исследования:

Сбор информации завершается ее проверкой для установления полноты и качества заполнения учетных (отчетных) документов, полноты и достоверности всей собранной информации в целом.

Статистические сводки и группировки. Чтобы полученные в результате статистического наблюдения сведения можно было подвергнуть анализу, их надо обработать, то есть привести в определенную систему, обобщить и подсчитать. Такая систематизация называется группировкой.

Группировка - расчленение совокупности на однородные (по каким-либо признакам) группы с целью их систематизации. Группировка дает возможность:

Группировка может проводиться по качественным (типологическим, атрибутивным) или количественным признакам.

Включение сгруппированных данных в таблицы называют статистической сводкой. Такие таблицы бывают простыми и сложными, групповыми и комбинационными. Простые (перечневые) таблицы носят в основном информационный характер, поскольку данные в них распределены только по одному признаку (табл. 4-1).

В групповой таблице материал сгруппирован по двум признакам (табл. 4-2).

В комбинационной таблице материал сгруппирован по трем и более признакам (табл.4-3).

Счетная обработка данных - следующий этап статистического наблюдения. В системе СГМ широко используют абсолютные и относительные статистические величины.

Показатели состояния здоровья подразделяют на две основные группы: интенсивные и экстенсивные.

Из других показателей часто используют следующие.

Ряды распределения и средние величины. Явления и признаки, изучаемые в системе СГМ, характеризуются чрезвычайно широкой вариабельностью. Для изучения количественной изменчивости признаков (вариации) внутри качественно однородных групп (например, распределение показателей заболеваемости по возрастам, полу или иным критериям) эти признаки располагаются в определенном порядке. В результате формируется ряд распределения , или вариационный (частотный) ряд, то есть ряд числовых значений изучаемого признака, различающихся (варьирующих) по величине. Вариационный ряд, показывающий изменение какого-либо явления во времени, называется динамическим рядом (например, распределение заболеваний по дням, неделям, месяцам, годам).

Вариационный ряд может быть:

Аналитические методические приемы

Аналитические исследования в эпидемиологии направлены на выявление причин и условий, детерминирующих те проявления, допустим, эпидемического процесса, которые выявляются в результате описательно-оценочных исследований. Иными словами, аналитические исследования служат для вскрытия причинно-следственных связей в механизме развития эпидемического процесса в конкретных условиях места и времени.

Ретроспективное и проспективное исследования

Проверка гипотезы о возможных причинно-следственных связях в изучаемом процессе в системе СГМ может осуществляться с помощью методов ретроспективного или проспективного исследования. Эти термины нередко используют для обозначения времени сбора данных относительно настоящего момента. То есть исследование называют ретроспективным, когда анализируемые данные относятся к прошлому, и проспективным, когда сбор данных продолжается и в момент осуществления анализа.

Между тем, принципиальное различие между этими методами прежде всего заключается в том, что при ретроспективном исследовании специалист идет от факта заболевания к его причине (детерминанте), тогда как при проспективном - от причины (детерминанты) к заболеванию. По образному выражению, ретроспективное исследование предполагает "заглядывание назад", от следствия к предшествовавшим причинам, тогда как проспективное имеет в виду "заглядывание вперед", от предполагаемых причин к последствиям.

При ретроспективном исследовании анализируют структуру заболевших по отношению к тому или иному фактору риска и на основе экстенсивных показателей (преобладающего удельного веса того или иного фактора) делается вероятностное заключение о ведущем факторе. Например, расследуя вспышку кишечной инфекции, при которой заподозрен пищевой путь передачи, можно выяснить, какие продукты употреблялись заболевшими в период, предшествовавший инкубационному, вычислить, какой из них встречается в ответах большинства заболевших, и на этом основании предположить, что данный продукт играет роль ведущего фактора передачи. Если речь идет о вспышке водного происхождения и установлено, что большинство заболевших употребляли для питья колодезную воду, можно заподозрить ее как вероятный фактор передачи.

Следует, однако, указать, что результаты ретроспективного анализа подчас могут привести к ложным выводам, к приписыванию ложной зависимости между изучаемыми фактором и заболеваемостью, поскольку в данном случае заключение делается по принципу "после этого - значит вследствие этого". Например, может оказаться, что какой-либо пищевой продукт с одинаковой частотой употребляли как заболевшие, так и не заболевшие в ходе данной вспышки, и тогда от вывода о ведущей роли этого продукта питания придется отказаться.

В отличие от ретроспективного, при проспективном исследовании выдвинутая гипотеза проверяется путем сопоставления показателей частоты (встречаемости среди заболевших и незаболевших) предполагаемого фактора риска, в результате чего подтверждается или отвергается вероятность участия данного фактора в формировании анализируемого признака. Например, при проспективном исследовании вспышки кишечной инфекции проводят детальное изучение характера питания (место, рацион) и водопользования (источник водоснабжения, употребление сырой или кипяченой воды, купание) не только среди заболевших (как это обычно делается при использовании ретроспективного метода), но и среди незаболевших с последующим сопоставлением частоты отдельных признаков в этих группах (например, удельный вес среди заболевших и незаболевших лиц, употреблявших молоко, творог, салат и др.).

Выборочное исследование

Аналитическое исследование обычно носит характер выборочного, при котором исследуется либо средний размер изучаемого признака (например, число заболевших какой-либо инфекцией), либо доли единиц, обладающих тем или иным признаком (например, удельный вес привитых среди всех заболевших).

Основной принцип формирования выборки - непредвзятость. Для достижения этой цели формирование изучаемой выборки всегда основывается на принципе случайности.

Отбор единиц из генеральной совокупности при выборочном исследовании может осуществляться разными способами. Различают выборки: " собственно-случайную (индивидуальную), когда единицы выборочной совокупности включаются "наудачу", например, по жребию или по принципу 1, 3, 5, …​ и 2, 4, 6,

Точность результатов выборочного наблюдения зависит от того, насколько правильно была разработана программа исследования, насколько корректно была отобрана выборочная совокупность и проведен сбор и анализ информации и на всех этапах исследования предупреждены возможные случайные и систематические ошибки.

Степень точности результатов выборочного исследования оценивают по следующим основным критериям.

Для статистического контроля значимости полученных в результате выборочного исследования показателей (или разности двух показателей):

Составьте макеты простой, групповой и комбинационной таблиц для внесения данных распределения заболевших жителей района N в 2010 г. по социальному статусу (безработные, рабочие, служащие), классам заболеваний (болезни органов дыхания, инфекционные заболевания, травмы, прочие болезни) и возрасту (до 19 лет, 20-39, 40-59, 60 лет и старше).

Решение:

Для изучения состава инвалидов Н-ского района требуется собрать данные о больных, прошедших медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК), по группам инвалидности (I, II, III), причинам (общее заболевание, профессиональное, производственная травма, прочие причины) и занятости (не работает, продолжает работать). Составьте макеты простой, групповой и комбинационной таблиц.

Измерение связи означает определение ее степени (тесноты), то есть сопряженности динамики сопоставляемых признаков или, иными словами, широты варьирования значений одного из них при изменении среднего значения другого.

Принято различать функциональную и корреляционную (статистическую) связь явлений.

Корреляционный анализ (от лат. "соотношение", "связь" ) применяется для проверки гипотезы о статистической зависимости значений двух или нескольких переменных в том случае, если исследователь может их регистрировать (измерять), но не контролировать (изменять).

При этом переменными могут быть данные наблюдений за показателями среды обитания и состояния здоровья населения.

Усиление интереса в системе СГМ к потенциалу корреляционного анализа обусловлено множеством причин. Становится допустимым изучение широкого круга переменных, экспериментальная проверка которых затруднена или невозможна. Корреляционный анализ предоставляет исследователю возможность оперировать информацией, полученной в условиях, максимально приближенных к реальным. Осуществление статистического изучения динамики той или иной зависимости нередко создает предпосылки к достоверному прогнозированию психологических процессов и явлений.

Однако следует иметь в виду, что применение корреляционного метода связано и с весьма существенными принципиальными ограничениями.

Известно, что переменные вполне могут коррелировать и при отсутствии причинно-следственной связи между собой.

Это иногда возможно в силу действия случайных причин, при неоднородности выборки, из-за неадекватности исследовательского инструментария поставленным задачам.

Еще чаще, пожалуй, в исследовательской практике встречаются случаи, когда обе переменные изменяются под влиянием некоей третьей или даже нескольких скрытых детерминант.

Если обозначить цифрами переменные, а стрелками - направления от причин к следствиям, можно обнаружить множество возможных вариантов:

Кроме того, факт наличия взаимосвязи переменных не дает возможности выявить по итогам корреляционного исследования причину и следствие даже в тех случаях, когда промежуточных переменных не существует.

Необходимо запомнить: наличие корреляций не является показателем выраженности и направленности причинно-следственных отношений.

Другими словами, установив корреляцию переменных, можно судить не о детерминантах и производных, а лишь о том, насколько тесно взаимосвязаны изменения переменных и каким образом одна из них реагирует на динамику другой.

При использовании данного метода оперируют той или иной разновидностью коэффициента корреляции. Его числовое значение обычно изменяется от -1 (обратная зависимость переменных) до +1 (прямая зависимость). При этом нулевое значение коэффициента соответствует полному отсутствию взаимосвязи динамики переменных.

Например, коэффициент корреляции +0,80 отражает наличие более выраженной зависимости между переменными, чем коэффициент +0,25. Аналогично зависимость между переменными, характеризуемая коэффициентом -0,95, гораздо теснее, чем та, где коэффициенты имеют значения +0,80 или +0,25 ("минус" указывает нам только на то, что рост одной переменной сопровождается уменьшением другой).

Существуют стандартные таблицы с критическими значениями коэффициентов корреляции. Если полученный коэффициент окажется ниже, чем указанный в таблице для данной выборки при установленном уровне значимости, то он считается статистически недостоверным.

Работая с такой таблицей, следует знать, что пороговой величиной уровня значимости в исследованиях обычно считается 0,05 (или 5%).

Итак, не сама по себе величина подсчитанного коэффициента корреляции служит основанием для оценки качества связи переменных, а статистическое решение о том, можно ли считать вычисленный показатель коэффициента достоверным.

Значительный вклад в разработку статистического аппарата корреляционных исследований внес английский математик и биолог Карл Пирсон (1857-1936), занимавшийся в свое время проверкой эволюционной теории Ч. Дарвина.

Обозначение коэффициента корреляции Пирсона (r) происходит от понятия регрессии - операции по сведению множества частных зависимостей между отдельными значениями переменных к их непрерывной (линейной) усредненной зависимости.

Формула для расчета коэффициента Пирсона имеет следующий вид:

(4.1)

где x, y - частные значения переменных.

Если, например, коррелируют два ряда цифр по 10 единиц в каждом из них и по формуле Пирсона получен коэффициент, равный +0,65, он будет считаться значимым на уровне 0,05 (так как больше критического значения в 0,632 для вероятности 0,05 и меньше критического значения 0,715 для вероятности 0,02). Такой уровень значимости свидетельствует о существенной вероятности повторения данной корреляции в аналогичных исследованиях.

Коэффициент корреляции может быть нулевым (при независимости переменных), положительным (со знаком плюс) или отрицательным (со знаком минус). Положительный знак говорит о прямой связи (увеличение одного признака в связи с увеличением другого, уменьшение одного признака в связи с уменьшением другого). При отрицательной (или обратной) связи увеличение одного признака происходит в связи с уменьшением другого, уменьшение одного - в связи с увеличением другого.

Для оценки гипотез о связи проявлений эпидемического процесса с детерминирующими их биологическими, природными и социальными факторами используются и другие методы многофакторного (многомерного) моделирования.

В настоящее время пакеты прикладных программ позволяют использовать ЭВМ в системе СГМ для применения перечисленных методов многомерного статистического анализа. Выбор же того или иного метода анализа в каждом конкретном случае будет определяться задачами исследования, числом наблюдений и анализируемых признаков и др.

Следует, однако, иметь в виду, что статистические (математические) исследования лишь помогают поставить вопрос о возможности связи явлений, сформулировать эпидемиологическую гипотезу или служить одним из способов ее проверки. Следовательно, они играют подсобную, хотя и, бесспорно, очень важную роль в изучении связи между двумя кривыми, характеризующими два ряда величин.

Статистические (математические) исследования могут только измерить, то есть определить характер (прямая или обратная и т.п.) и размер (тесноту, степень) связи и зависимости между изучаемыми явлениями. При этом чем выше степень связи, тем меньше вероятность случайности совпадения характера динамики сравниваемых явлений. Однако статистические методы исследования не дают возможности обнаружить или доказать наличие причинно-следственных связей в исследуемом процессе. Необходимо помнить, что сходный характер изменения рядов двух величин может быть следствием случайного совпадения обстоятельств, в действительности не связанных между собой. То, что явления А и Б изменяются синхронно, не является доказательством того, что изменение А непосредственно вызывает изменения Б или наоборот, поскольку может существовать некий общий фактор В (так называемый модификатор эффекта), вызывающий синхронные сдвиги явлений А и Б. Именно поэтому окончательное решение вопроса о наличии реальной взаимосвязи изучаемых явлений может быть достигнуто лишь на основе ранее накопленных эмпирических наблюдений. Пренебрежение этим принципом может привести к абсурдным выводам о наличии корреляции между невзаимосвязанными явлениями.

Статистические ряды, показывающие среднее количественное изменение одного признака в связи с количественным изменением другого, называют регрессией, которая, как и корреляция, может быть прямолинейной или криволинейной. Степень изменения одной величины при соответствующем изменении другой величины измеряют коэффициентом регрессии.

Регрессионный анализ - статистический метод исследования влияния одной или нескольких независимых переменных на зависимую переменную. Независимые переменные иначе называют регрессорами или предикторами, а зависимые переменные - критериальными. Терминология зависимых и независимых переменных отражает лишь математическую зависимость переменных (см. "Ложная корреляция"), а не причинно-следственные отношения.

Математическое уравнение, которое оценивает линию простой линейной регрессии:

Y = a + bx. (4.2)

В данной формуле х - предиктор - независимая или объясняющая переменная .

Для данной величины х, Y - значение переменной у (называемой зависимой, выходной переменной, или переменной отклика), которое расположено на линии оценки. Это есть значение, которое мы ожидаем для у (в среднем), если мы знаем величину х, и называется оно "предсказанное значение у" (рис. 4-2).

а - свободный член (пересечение) линии оценки; это значение Y, когда х = 0.

b - угловой коэффициент, или градиент оцененной линии; он представляет собой величину, на которую Y увеличивается в среднем, если мы увеличиваем х на одну единицу (см. рис. 4-2). Коэффициент b называют коэффициентом регрессии.

Например, при увеличении напряженности фактора риска на 1% частота новых случаев заболеваний может увеличиваться в среднем на 10 в исследуемый интервал времени.

Математически решение уравнения линейной регрессии сводится к вычислению параметров а и b таким образом, чтобы точки исходных данных корреляционного поля как можно ближе лежали к прямой регрессии.

Насколько хорошо линия регрессии согласуется с данными, можно судить, рассчитав коэффициент R (обычно выраженный в процентах и называемый коэффициентом детерминации), который равняется квадрату коэффициента корреляции (r² ). Он представляет собой долю или процент дисперсии у, который можно объяснить связью с х, то есть долю вариации признака-результата, сложившуюся под влиянием независимого признака. Может принимать значения в диапазоне от 0 до 1, или соответственно от 0 до 100%. Разность (100% - R) представляет собой процент дисперсии у, который нельзя объяснить этим взаимодействием.

Линейная (простая) регрессия ограничивается рассмотрением связи между зависимой переменной и только одной независимой переменной. Если в связи присутствует более одной независимой переменной, тогда необходимо обратиться к множественной регрессии. Уравнение для такой регрессии выглядит так:

y = a + bx₁ +b₂ x₂ +…​. + b_n x_n . (4.3)

Можно интересоваться результатом влияния нескольких независимых переменных x₁ , x₂ , .., x_n на переменную отклика у. Если предположить, что эти х могут быть взаимозависимы, нельзя смотреть по отдельности на эффект изменения значения одного х на у, но необходимо одновременно принимать во внимание величины всех других х.

Графические изображения (модели) помогают наглядно представить статистические показатели, выявить тенденции развития, характер соотношений, особенности пространственного распределения явлений. Их широко применяют в статистических исследованиях для изображения динамики заболеваемости (пораженности, смертности и т.д.) во времени, распределения ее по территориям, для сравнения показателей, относящихся к одному времени, но по разным объектам, для определения структуры изучаемого явления и др.

Основные типы графических изображений в системе СГМ:

Линейные диаграммы применяют чаще всего для показа, как то или иное явление протекало во времени. В исследованиях по оценке санитарно-эпидемиологического состояния территорий (объектов) при помощи этих диаграмм можно представить движение заболеваемости (смертности, летальности и т.п.), демографических показателей, напряженности факторов риска, метеорологических и других данных в различном сочетании. Статистические показатели на линейных диаграммах изображаются в виде кривых, нанесенных на систему прямоугольных координат.

Плоскостные диаграммы наиболее пригодны для количественной характеристики любого явления за определенный промежуток времени.

Столбиковые (прямоугольные) диаграммы строятся в виде вертикальных столбцов или горизонтальных лент и обычно используются при сравнении различных структурных показателей или для наглядной характеристики динамики показателей.

Секторные диаграммы могут быть столбиковыми и круговыми. Они применяются для выражения структуры явления. При этом величина столбика или круга принимается за 100,0. Соответственно процентному распределению явления столбик или круг делят на части или секторы. При построении секторной диаграммы на окружности с учетом пропорциональности откладывают части изучаемого явления. К точкам, намеченным на окружности, проводят радиусы. Образовавшиеся секторы выделяют различной штриховкой или расцветкой.

Радиальные, или полярные, диаграммы, построенные по системе полярных координат, применяют для изображения динамики явлений за замкнутый цикл времени, например, сезонных колебаний заболеваемости, смертности и других явлений. В этом случае круг делят на столько секторов, на сколько разделен период времени (например, на 12 мес), и на каждом радиусе откладывают величину, соответствующую уровню явления в каждом месяце; полученные точки соединяют прямыми линиями.

Фигурные диаграммы применяют чаще для изображения показателей соотношения (например, число коек или число врачей на 1000 населения, число дезинфекционных камер на 10 000 населения и др.). В первом случае фигурой изображают врача или число населения (несколькими фигурами) или другой изучаемый объект.

Компьютерная технология дала возможность получения гистограмм в виде объемных изображений в трехмерном пространстве.

Графические изображения (модели) демонстративны, легко читаются и общедоступны для понимания. Графические модели могут быть использованы для формулирования гипотез и предварительной их оценки и служить основой для дальнейших исследований. Например, сопоставление кривой сезонной динамики заболеваемости людей какой-либо трансмиссивной инфекцией с кривыми сезонной активности различных видов кровососущих членистоногих, встречающихся на изучаемой территории, может ориентировочно указать на виды переносчиков, ответственных за распространение возбудителя той или иной инфекции, что затем должно быть подтверждено прямыми микробиологическими (бактериологическими, вирусологическими, паразитологическими) находками. Сопоставление кривых распределения заболеваний той или иной инфекцией по возрастам с динамикой привитости и изменения иммунологической структуры населения к возбудителю данной инфекции может помочь выяснению причин, определяющих наблюдаемый характер распределения заболеваний, и т.д.

Один из вариантов графического анализа - картографический.

Картограммы (или картодиаграммы, то есть картограммы с нанесенными на них диаграммами) представляют собой отображение статистических величин (абсолютные числа или коэффициенты) на карте, плане, картосхеме. Существуют различные способы отображения явлений на карте:

Использование картографического метода в целях гигиенической диагностики предполагает также сопряженный анализ карт, отображающих территориальное распределение признаков загрязнений и определенные природно-социальные детерминанты процесса распространения заболеваний.

Графическое моделирование всегда следует рассматривать только как вспомогательное средство для восприятия, но не как доказательство связей. Единственной целью диаграмм является содействие наглядному восприятию значения статистических величин.

В системе СГМ имеются пакеты программ, позволяющих не только накапливать, но и анализировать на ЭВМ санитарно-эпидемиологическую информацию в целях как оперативной оценки обстановки в исследуемом регионе, так и оценки и прогноза санитарно-эпидемиологической ситуации на изучаемой территории.

В соответствии с положением о социально-гигиеническом мониторинге прогнозирование является одной из основных задач в информационно-аналитической деятельности специалистов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Анализ, оценка и прогнозирование санитарно-эпидемиологической обстановки составляют основу в планировании адекватных и достаточных по своему объему медицинских мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекционных и неинфекционных заболеваний среди населения. В связи с этим возникает необходимость в оперативной и достоверно прогнозируемой оценке санитарно-эпидемиологической обстановки.

Для прогнозирования в системе СГМ используется широкий ассортимент методов. Особое значение из них имеют эпидемиологический метод и гигиеническая диагностика.

Используемые при этом методы анализа здоровья (инфекционной и неинфекционной заболеваемости) и среды обитания за длительные отрезки времени могут служить для получения исходных данных и определения основных задач по санитарно-противоэпидемическому обслуживанию при выборе главных направлений в профилактике наиболее значимых заболеваний.

Оперативный анализ является методом эпидемиологической и гигиенической диагностики, который используют для оценки особенностей развития санитарно-эпидемической обстановки среди населения за короткие отрезки времени или на определенный момент. Он выполняет задачи по своевременному выявлению изменений в характере интенсивности процесса распространения заболеваний в отдельных группах населения и присоединению случайных факторов, действие которых предусмотреть заранее при планировании долгосрочных профилактических мероприятий невозможно.

В отечественной литературе для обозначения этого диагностического метода нередко используют понятие "оперативное слежение" - допустим, за инфекционной заболеваемостью. Данный анализ позволяет следить за уровнем, структурой и динамикой заболеваемости, оценивать санитарно-эпидемиологическое состояние территорий по отдельным нозологическим формам, делать предварительные краткосрочные прогностические оценки, обосновывать и проверять гипотезы о причинах его ухудшения.

Слежение за заболеваемостью осуществляется путем сопоставления числа заболевших (случаев) за день, неделю, месяц со средним уровнем для данного периода. Данные уровни рассчитывают как усредненные показатели за несколько лет, предшествующих повышенной заболеваемости. Кроме этого, количество регистрируемых заболеваний сравнивают с данными за предшествующие дни, недели, месяцы. С учетом особенностей уровня, структуры и динамики заболеваемости, а также условий жизни и быта изучаемых контингентов и эпидемически значимых факторов (питания, водоснабжения, размещения и др.) выдвигают гипотезы о причинах подъема заболеваемости.

К главной цели оперативного анализа можно отнести выявление предвестников подъема, еще до возникновения массовых заболеваний, что в полной мере относится к задачам прогнозирования. Исходя из этого делают вывод, что проведение оперативного анализа должно предусматривать также обработку данных санитарно-эпидемиологического наблюдения, лабораторной диагностики в группах риска.

Ретроспективный анализ дает возможность проанализировать заболеваемость за несколько предшествующих лет, истекший год или за отдельные наблюдаемые этапы. Результаты этого анализа используются в целях выделения наиболее значимых для населения болезней и установления основных причин и условий их возникновения и возможного распространения. Для его проведения используют следующую информацию:

В ходе ретроспективного анализа выделяют четыре основных направления:

В обязательном порядке проводится обобщение результатов оперативного и ретроспективного анализа для последующего их использования в прогностических моделях. При этом обоснованная оценка отдельно взятого показателя может быть получена только при учете закономерностей многолетней динамики заболеваемости.

Большое значение для моделирования и прогнозирования в санитарно-эпидемиологических исследованиях имеет этап формирования баз (фондов) данных в среде электронных таблиц, которые представляют собой специальные программные модули. В настоящее время разработаны электронные таблицы по следующим направлениям.

Кроме того, в системе СГМ для решения задач, относящихся к прогнозированию, разработаны следующие программы:

Практически наиболее обоснованными считают программы, включающие прогностические модели на основе уравнения множественной регрессии, в котором в качестве переменных учтены факторы, существенно влияющие на заболеваемость.

Для целей оперативного прогнозирования в настоящее время предложена и успешно апробирована математическая модель распространения эпидемии гриппа по территории страны. В целом же прогнозирование эпидемий различного масштаба в значительной мере остается на современном этапе проблемой, требующей научной разработки. Особенно это имеет значение для эпидемиологии неинфекционных заболеваний.

Математическая модель распространения заболеваний - формализованное описание основных черт распространения болезни, отражающее качественные и количественные соотношения ведущих факторов и движущих сил данного процесса. Математическая модель воспроизводит некоторую теоретическую форму развития процесса распространения заболеваний в целом или отдельных его проявлений (сезонность, очаговость, особенности заболеваемости в различных группах населения, распространение по территории и т.п.). Использование метода математического моделирования ранее имело название "количественная эпидемиология".

Математическое моделирование всегда носит условный характер. Иными словами, математическая модель какого-либо процесса всегда описывает его упрощенно, лишь с определенной степенью приближения к действительности.

Основная цель использования метода - прогнозирование изменений состояния здоровья населения при различных заданных переменных. Существует множество математических моделей, с большей или меньшей степенью достоверности описывающих ход развития процесса распространения заболеваний различных нозологических форм.

Среди математических моделей процессов изменений состояния здоровья населения по показателям заболеваемости различают описательные и вероятностные.

К примеру, эпидемический процесс представляет собой сложное, непрерывно изменяющееся, многофакторное явление. В многообразном взаимодействии подвижных и широко варьирующих связей наряду со многими существенными и необходимыми возникают менее существенные, случайные связи и действуют случайные факторы. Это обстоятельство лежит в основе понимания эпидемического процесса как вероятностного явления. Например, возникновение заболеваний какой-либо трансмиссивной инфекцией возможно, лишь когда определенные параметры температуры и влажности окружающей среды и другие факторы обеспечат активность кровососущих переносчиков, а донор и реципиент окажутся в условиях, необходимых для реализации механизма передачи возбудителя.

Моделирование всегда исходит из упрощающих допущений о характере описываемого процесса. Основное требование к математической модели (аппроксимационной, аналитической, стохастической или симуляционной) - это воспроизведение существенных связей в процессе распространения заболевания с элиминированием связей несущественных, случайных. Чем полнее существенные связи отражены в модели, тем полнее будет ее совпадение с реальным развитием конкретного процесса.

Вместе с тем следует учитывать, что моделирование в силу множества обстоятельств (неизбежное упрощение изучаемого процесса, невозможность учета реальных его особенностей в конкретных условиях и, в частности, недоучет влияния на него какого-либо существенного фактора, действующего именно в данных условиях, и др.) не может служить гарантом того, что получаемые при этом результаты абсолютно достоверно отражают закономерности развития реального процесса. Поэтому результаты моделирования всегда должны быть соотнесены как с основными положениями теоретических знаний, так и с особенностями исследуемой нозологической формы болезни.

А. Графический прием сравнительной оценки.

При изучении состояния здоровья работающих на одном из промышленных предприятий выяснилось, что в изучаемом году заболеваемость гриппом составила 36%, а в предыдущем году - 13%.

Задание

Для построения диаграммы необходимо на оси ординат поместить шкалу с нанесенными на ней делениями в соответствии с принятым масштабом, отражающими показатели заболеваемости.

Вывод. Представлена информация заболеваемости гриппом в одном из промышленных предприятий в виде столбиковой диаграммы. Данные диаграммы наглядно иллюстрируют значительное снижение заболеваемости гриппом в одном из промышленных предприятий в изучаемом году.

Б. Пример прогнозирования значения одного признака по известному значению другого с помощью уравнения регрессии.

На основе данных, характеризующих уровень запыленности рабочих мест (табл. 4-7), необходимо выполнить прогноз уровня пыли при температуре воздуха 23 °С.

Задание

Решение

1. Уравнение регрессии может быть получено после вычисления коэффициента корреляции Пирсона с помощью таблицы отклонений (табл. 4-8).

(4.4)

2. Вычисление коэффициента регрессии (R_y/x ) производят с исполь зованием среднего квадратического отклонения (о) и вычислен ного ранее коэффициента корреляции (r_x/y ):

(4.5)

(4.6)

(4.7)

(4.8)

(4.9)

3. Вычисление величины зависимого признака (y) при температуре 23 °С:

(4.10)

(4.11)

4. Вычисление доверительных границ колебаний зависимого признака в генеральной совокупности (σ_Ry/х ):

(4.12)

(4.13)

Доверительные границы (2о): от 0,21 до 0,39 при p <0,05. Вывод: при температуре воздуха 23 °С запыленность составит от 0,21 до 0,39 мг/м³ .

А. По данным исследования состояния здоровья медицинских работников доля лиц, имеющих хроническую патологию, в возрастной группе до 29 лет составила 10%, в возрастной группе 60 лет и старше - 76%.

Б. По результатам статистического исследования физического развития мальчиков 5 лет известно, что их средний рост (х) равен 109 см, а средняя масса тела (у) равна 19 кг. Коэффициент корреляции между ростом и массой тела составляет +0,9, средние ква-дратические отклонения составляют для массы тела о_у ±0,8, для роста о_х ±4,4. Задания:

В. Выполнены измерения признаков, характеризующих температуру в помещении на рабочих местах работников предприятия и концентрацию вредных веществ (табл. 4-9).

Задания:

Риск - вероятность причинения вреда жизни или здоровью граждан, имуществу физических или юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений с учетом тяжести этого вреда. Данное определение интегрирует несколько разноплановых понятий о риске (здоровью, экологический, повреждения имущества), что соответствует совокупному риску.

Риск для здоровья человека - вероятность развития угрозы жизни или здоровью человека либо угрозы жизни или здоровью будущих поколений, обусловленная воздействием факторов среды обитания.

Оценка риска для здоровья - процесс установления вероятности развития и степени выраженности неблагоприятных последствий для здоровья человека, обусловленных воздействием факторов среды обитания.

Применение методологии оценки риска здоровью в качестве инструмента обоснования эффективных управленческих решений позволяет:

Оценка риска для здоровья населения осуществляется при:

Оценку риска осуществляют органы государственной санитарно-эпидемиологической службы, научно-исследовательские организации гигиенического профиля, медицинские учебные заведения, а также другие учреждения и организации, занимающиеся вопросами оценки воздействия химических факторов окружающей среды на здоровье населения и аккредитованные для этой работы в установленном порядке.

Оценка риска здоровью проводится по запросам органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора, судебных органов, заданию территориальных органов власти, промышленных предприятий, научных и проектных организаций, общественных организаций. Независимо от источника финансирования результаты работ по оценке риска должны представляться не только непосредственному заказчику, но и в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора, а также доводиться до сведения всех заинтересованных лиц и организаций.

Качество и научная обоснованность выполненных исследований контролируются органами, осуществляющими госсанэпиднадзор, Министерства здравоохранения Российской Федерации с участием экспертов Проблемной комиссии "Научные основы комплексной оценки риска воздействия факторов окружающей среды на здоровье человека" Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации.

При проведении работ по оценке риска необходимо следовать методическим подходам, изложенным в "Руководстве по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду".

Данное руководство разработано с целью унификации требований, принципов, методов и критериев оценки риска для здоровья, связанного с воздействием химических веществ, загрязняющих окружающую среду. При разработке руководства были учтены требования отечественных, зарубежных и международных организаций: Программы ООН по защите окружающей среды, Организации по экономическому сотрудничеству и развитию, Всемирной организации здравоохранения, Международной организации труда, Международной программы по химической безопасности, комиссии Евросоюза.

Руководство разработано в соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", Федеральным законом от 27.12.2002 № 184 "О техническом регулировании", Постановлением Правительства Российской Федерации от 02.02.2006 № 60 "Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге", Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 10.11.1997 № 25 "Об использовании методологии оценки риска для управления качеством окружающей среды и здоровья населения в Российской Федерации" и др.

Требования данного руководства распространяются на выполнение работ по оценке риска здоровью, обусловленного химическим загрязнением среды обитания - атмосферного воздуха, питьевой воды, воды водных объектов, используемых для хозяйственно-бытовых и рекреационных целей, почвы, пищевых продуктов, среды внутри жилых и общественных зданий. Они не распространяются на оценку риска здоровью населения в связи с радиоактивным загрязнением окружающей среды (радиационный риск), ее микробным и вирусным загрязнением (микробиологический риск), а также на оценку профессионального риска, связанного с воздействием вредных факторов производственной среды и трудового процесса на работающих.

Оценка риска для здоровья осуществляется в соответствии со следующими этапами:

Исследования по оценке риска могут иметь разную временную направленность. Ретроспективные исследования ставят своей целью оценку риска, обусловленного предшествующими воздействиями химических веществ, загрязняющих среду обитания человека, и требуют реконструкции воздействий, имевших место в прошлом. Наиболее распространенным вариантом исследований является оценка риска, связанного с существующим на момент исследований химическим загрязнением окружающей среды. Наряду с этим возможна проспективная оценка риска, характеризующая те уровни риска, которые, вероятно, будут наблюдаться через определенный, заданный период времени при анализируемом сценарии воздействия.

Исследования оценки риска осуществляются в соответствии со следующими схемами.

Цель этапа идентификации опасности - выбор приоритетных, индикаторных химических веществ, изучение которых позволяет с достаточной надежностью охарактеризовать уровни риска нарушений состояния здоровья населения и источники его возникновения.

Этап идентификации опасности имеет скрининговый характер и предусматривает решение следующих задач:

Основные критерии выбора приоритетных (индикаторных), загрязняющих веществ:

Исключение химических соединений из первоначального перечня анализируемых веществ осуществляется с использованием следующих критериев:

По завершении этапа идентификации опасности для каждого из отобранных веществ должны быть установлены наиболее важные вредные эффекты (критические органы/системы, виды критических эффектов); оценена весомость имеющихся доказательств; дана характеристика процессов абсорбции, распределения, выведения и метаболизма химического соединения; оценена релевантность (соответствие) имеющихся данных для человека, включая потенциально чувствительные подгруппы населения; проведен критический анализ сделанных предположений и допущений.

Экспозиция (воздействие) - контакт организма человека с химическим, физическим или биологическим агентом. Оценка экспозиции - определение выраженности, частоты, продолжительности и путей воздействия изучаемых факторов окружающей среды.

При оценке экспозиции анализируют также:

Маршрут воздействия - путь химического вещества (или другого фактора) от источника его образования и выделения в окружающую среду до экспонируемого организма. Маршрут описывает уникальный механизм, посредством которого индивидуум или популяция подвергаются исследуемому воздействию.

Полный маршрут воздействия:

Итоговая характеристика и окончательное формирование сценариев воздействия проводятся на основе определения приоритетных путей поступления, так как путь воздействия определяет степень абсорбции.

Полный сценарий многосредовой экспозиции учитывает практически все возможные пути поступления вещества и представляет собой сочетание различных маршрутов воздействия исследуемых химических веществ (табл. 5-1).

Примечание. * - потребление рыбы из местного водоема и/или случайное заглатывание при купании.

Оценка экспозиции может базироваться на прямых и непрямых (косвенных) методах исследований.

(5.1)

где I - поступление (среднесуточная доза) химического вещества, мг/кг массы тела в сутки; С - концентрация химического вещества; средняя концентрация, воздействующая в определенный период (например, мг/л воды); CR - количество загрязненной среды, контактирующее с телом человека в единицу времени или за один случай воздействия (например, л/сут); EF - частота воздействий, число дней/год; ED - продолжительность воздействия, число лет; BW - масса тела: средняя масса тела в период экспозиции, кг; AT - период усреднения экспозиции, число лет; 365 - период усреднения экспозиции, число дней в году.

Все формулы для отдельных путей поступления химических веществ имеют общую структуру и содержат пересчетные коэффициенты, необходимые для перевода единиц массы, объема или площади. Для каждого пути поступления химических веществ рекомендованы также стандартные значения степени контакта, продолжительности и частоты воздействия. В Приложении 2 приведены примеры расчетов суточных доз при разных путях поступления химических веществ.

Для оценки риска, обусловленного хроническими воздействиями химических веществ, применяются среднегодовые концентрации и их верхние 95% доверительные интервалы. Для расчета вышеуказанных величин, как правило, используются данные не менее чем 3-летних наблюдений (данные мониторинга качества окружающей среды и ее отдельных объектов). Мониторинг качества окружающей среды - периодический или систематический (постоянный) отбор и анализ проб различных объектов среды (вода, атмосферный воздух, продукты питания, почва).

При расчете среднегодовых концентраций химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух, наибольшую значимость имеют результаты круглосуточных отборов проб воздуха, полученные для всех периодов года и охватывающие не менее 75% дней в году.

При оценке экспозиции с использованием непрямых методов наряду с результатами фактических измерений могут применяться данные, полученные путем математического моделирования распространения загрязнений от источника его образования до точки воздействия. Однако такие исследования вносят значительную неопределенность в конечные результаты оценки риска, и их значимость должна быть обязательно оценена на этапе характеристики риска.

Для оценки острых воздействий, включая аварийные экспозиции (продолжительность экспозиции не более 24 ч), используются максимальные и средние за период экспозиции концентрации, а также 95-й процентиль их статистического распределения.

Программы наблюдений для изучения экспозиции, обусловленной поступлением химических веществ в организм человека из других сред (питьевая вода, вода водоема, используемая для рекреационных целей, почва, пищевые продукты, воздух жилых и общественных зданий), обосновываются с учетом результатов идентификации опасности, а также данных, полученных в скрининговых исследованиях при условии учета всех факторов, оказывающих влияние на уровни концентраций (например, сезонные колебания).

Для характеристики уровней экспозиции в отдельных группах населения в дополнение к методам мониторинга и моделирования используются методы анкетирования и анализа суточных дневников. Задачей этих методов является сбор информации о факторах экспозиции: времени, проводимом в помещении, на улице, в транспорте, на работе, суточном потреблении питьевой воды и различных продуктов питания и др. На основе данных о содержании исследуемого вещества в каждой из микросред (например, в воздухе жилища, атмосферном воздухе и т.д.) и среднем времени нахождения человека в этих микросредах можно ориентировочно оценить уровни экспозиции изучаемого фактора окружающей среды, а также фактическую суммарную нагрузку различных факторов. Очевидно, что в зависимости от преобладания тех или иных видов деятельности (активности), а также места проживания человека уровни нагрузки могут существенно меняться. В связи с этим для корректной оценки фактических уровней экспозиции в исследуемой популяции существенное значение имеет анализ распределения экспозиций в различных подгруппах (дети определенных возрастных групп, работающие на вредных производствах, домохозяйки и т.д.). Последующее построение зависимости между уровнями экспозиции и числом лиц в популяции, имеющих конкретную экспозицию, позволяет выявить типичные для обследуемого населения уровни воздействия, а также провести их вероятностную оценку (рис. 5-1).

Программа исследований по оценке экспозиции должна включать сочетанное использование данных методов для достижения основной цели этого важнейшего этапа оценки риска - наиболее точного установления реальных уровней воздействия (доз) неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека.

В заключительном отчете по оценке риска должно быть представлено полное обоснование выбранной программы наблюдений и анализ всех связанных с ней неопределенностей.

Оценка зависимости "доза-ответ" - процесс количественной характеристики токсикологической информации, установления связи между воздействующей дозой (концентрацией) загрязняющего вещества и случаями вредных эффектов в экспонируемой популяции с целью определения максимально приемлемого уровня риска.

Выделяют два основных типа вредных эффектов при хроническом воздействии:

Оценка зависимости "доза-ответ" у канцерогенов с беспороговым механизмом действия (генотоксические канцерогены) осуществляется путем линейной экстраполяции реально наблюдаемых в эксперименте или в эпидемиологических исследованиях зависимостей в области малых доз и нулевого канцерогенного риска.

Пример зависимости "доза-ответ" для канцерогена с беспороговым механизмом действия приведен на рис. 5-2.

Оценка канцерогенного риска воздействия химических веществ с беспороговым механизмом действия осуществляется с учетом фактора канцерогенного потенциала (CPF) или фактора угла наклона (SF) прямой, характеризующей зависимость "доза - канцерогенный эффект", с помощью которого устанавливается связь между дозой химического вещества и увеличением индивидуальной вероятности заболеть раком за ожидаемую продолжительность жизни человека (70 лет).

Фактор наклона устанавливается раздельно для ингаляционного (SF) и перорального (SF) поступления вещества в организм и имеет размерность (кгхсут)/мг.

Другой параметр для оценки канцерогенного риска - величина так называемого единичного риска (UR), представляющего собой верхнюю, консервативную оценку канцерогенного риска у человека, подвергающегося на протяжении всей своей жизни постоянному воздействию анализируемого канцерогена в концентрации 1 мг/м³ (атмосферный воздух) или 1 мг/л (питьевая вода). Единичный риск рассчитывают раздельно для ингаляционного (UR .) и перорального (UR_o ) поступления вещества в организм (размерность м³ /мг и л/мг соответственно):

(5.2)

(5.3)

где SFi - фактор для ингаляционного поступления, SF_o - фактор наклона для перорального поступления вещества в организм; 70 - стандартное значение массы тела взрослого человека, кг; 20 - стандартное значение скорости ингаляции взрослого человека, м³ /сут; 2 - стандартное значение суточного потребления питьевой воды, л/сут.

Неканцерогенные эффекты обычно оценивают, предполагая наличие порога вредного действия, ниже которого вредные эффекты не развиваются. В качестве параметров для оценки неканцерогенного риска используют референтные уровни воздействия. Референтные уровни воздействия - дозы (RfD) или концентрации (RfC) химических веществ, не вызывающие вредных эффектов для здоровья даже в случае пожизненного воздействия. Величина RfD устанавливается на основе определения максимальной дозы, при которой эффект не обнаруживается (NOAEL), и минимальной дозы, вызывающей исследуемый биологический эффект (LOAEL). Соотношения между этими величинами показаны на рис. 5-3. В связи с тем, что величина NOAEL в силу влияния различных неучтенных факторов может отличаться от истинной неэффективной дозы для наиболее чувствительной группы населения, при переходе от NOAEL к RfD вносится поправка:

(5.4)

где UF - фактор неопределенности, учитывающий влияние различных ошибок на корректность установления NOAEL (например, различия в индивидуальной чувствительности, использование LOAEL вместо NOAEL, при экстраполяции данных, полученных в экспериментах на животных, на человека и др.), MF - модифицирующий фактор, характеризующий полноту и надежность данных, использовавшихся при установлении NOAEL (см. рис. 5-3).

При отсутствии референтной концентрации в качестве ее эквивалента возможно применение предельно допустимых концентраций или максимальных недействующих доз и концентраций, установленных по прямым эффектам на здоровье:

При оценке зависимости "доза (концентрация)-ответ" приоритет имеют результаты, полученные путем эпидемиологических и клинических наблюдений.

Различают следующие виды оценки эффекта:

При анализе результатов исследований "случай-контроль" используют показатель отношения шансов.

Относительный риск (RR) - соотношение между частотой заболеваний среди экспонируемых и неэкспонируемых лиц (табл. 5-2, формула 5.5). Относительный риск отражает вероятность более частого возникновения заболевания в результате воздействия неблагоприятных экологических факторов. Чем больше величина риска превышает единицу, тем более сильное влияние данный фактор оказывает на риск возникновения нарушений состояния здоровья. Относительный риск, близкий к единице, свидетельствует об отсутствии влияния исследуемого фактора на развитие заболевания. Относительный риск меньше единицы свидетельствует, что воздействие данного фактора снижает риск возникновения заболевания, то есть оказывает защитное действие.

Атрибутивный (добавочный) риск (AR) определяет долю экологически обусловленного риска, то есть показывает, какой процент данного заболевания связан с изучаемым фактором. Если допустить, что исходная заболеваемость связана с другими причинами, добавочный риск - дополнительные случаи развития заболевания, обусловленные воздействием изучаемого фактора риска (см. табл. 5-2, формула 5.6).

(5.5)

(5.6)

В исследованиях "случай-контроль" сравниваются группы лиц, имеющих данное заболевание ("случай") и не имеющих его ("контроль"). В каждой из этих групп устанавливается число индивидов, подверженных или не подверженных воздействию оцениваемого фактора риска. Количественным показателем относительного риска в этих исследованиях является отношение шансов (OR) - соотношение между долями лиц, имевших исследуемую экспозицию в группах "случай" и "контроль" (табл. 5-3, формула 5.7).

(5.7)

Для отдельных наиболее распространенных загрязнений атмосферного воздуха (взвешенные частицы, озон, диоксид серы, диоксид азота, углерода оксид, свинец, кадмий и др.) в эпидемиологических исследованиях установлена зависимость относительного риска или процентного прироста некоторых видов нарушений состояния здоровья населения на каждые 10 мкг/м³ вредного вещества. Пример критериев оценки эффектов воздействия диоксида серы приведен в табл. 5-4.

Сложными для анализа нередко оказываются случаи, когда зависимость "доза-эффект" имеет U-образный характер или пересекает ось ординат в точке, отличной от нуля (рис. 5-4).

U-образная кривая характерна для ряда микроэлементов, витаминов, то есть эссенциальных (необходимых для нормальной жизнедеятельности организма) веществ. Для этих веществ характерно наличие зоны оптимума, выход за пределы которой приводит к росту риска определенных заболеваний.

При анализе связей "среда-здоровье" следует наряду с зависимостями "доза-эффект" устанавливать и зависимости эффекта от времени, а также продолжительности воздействия. В частности, необходимо учитывать возможность существенного изменения характера неблагоприятных эффектов при острых и хронических воздействиях, а также наличие так называемого лага - сдвига эффекта по отношению к моменту воздействия исследуемого фактора.

Характеристика риска интегрирует данные об опасности анализируемых химических веществ, величине экспозиции, параметрах зависимости "доза-ответ", полученные на всех предшествующих этапах исследований, с целью количественной и качественной оценки риска, выявления и оценки сравнительной значимости существующих проблем для здоровья населения. Кроме того, на этом этапе осуществляется характеристика всех предположений, научных гипотез и неопределенностей, которые способны исказить результаты анализа риска и конечные выводы.

На этапе характеристики риска решаются следующие задачи:

Характеристика риска проводится для всех возможных путей поступления химического вещества в организм (перорального, накожного, ингаляционного) с учетом совместного действия химических соединений.

При характеристике риска для условий комплексного и комбинированного воздействия аддитивными считаются химические вещества, воздействующие на одни и те же органы (системы) организма.

Характеристика риска проводится раздельно в отношении канцерогенных и неканцерогенных эффектов с использованием описанных выше критериев.

Для химических канцерогенов рассчитывают индивидуальный и популяционный канцерогенные риски.

Индивидуальные и популяционные канцерогенные риски относят к средней продолжительности жизни человека (70 лет). Их рассчитывают с учетом анализируемой продолжительности воздействия канцерогенного фактора.

Величину индивидуального канцерогенного риска (ICR) рассчитывают путем умножения среднесуточной дозы (или среднесуточного поступления) за весь период жизни (LADD) на величину фактора наклона (SF):

(5.8)

Среднесуточную дозу поступающего в организм человека химического вещества за весь период жизни рассчитывают по общей формуле (5.1), однако период усреднения (АТ) составляет 70 лет (см. Приложение 2). Значения факторов наклона для отдельных химических веществ приведены в Приложении 1.

Индивидуальный пожизненный риск канцерогенного воздействия может оцениваться и по величине единичного риска с использованием следующей формулы:

(5.9)

где UR - единичный риск, C - концентрация вещества в объекте окружающей среды.

Полученное значение ICR характеризует верхнюю границу канцерогенного риска за среднюю продолжительность жизни (70 лет). Например, ICR = 10^-4 означает, что в когорте населения численностью 10 000 человек возникает один дополнительный случай злокачественного новообразования. Таким образом, величина ICR является завышенной оценкой индивидуального риска развития рака за среднюю продолжительность жизни.

Популяционный канцерогенный риск (PCR) характеризует дополнительное (к фоновому уровню заболеваемости) число случаев злокачественных новообразований в исследуемой популяции как при воздействии в течение всей жизни (формула 5.10), так и за год (формула 5.11) и рассчитывается так:

(5.10)

(5.11)

где P - численность исследуемой популяции; ICR - величина индивидуального канцерогенного риска; 70 - средняя продолжительность жизни, лет.

Канцерогенный риск при комплексном поступлении химического вещества различными путями (пероральным, накожным, ингаляционным) и при комбинированном воздействии нескольких химических соединений рассматривается как аддитивный.

При углубленном анализе канцерогенных рисков, связанных с воздействием химических веществ, относящихся к группам 1, 2А по классификации МАИР, целесообразно группировать исследуемые канцерогены с учетом вида и/или локализации опухолей. В этом случае расчет суммарных канцерогенных рисков осуществляется раздельно для каждой выделенной группы (например, рак легких, опухоли печени и др.).

При воздействии нескольких канцерогенов суммарный канцерогенный риск для данного пути поступления (например, перорального или ингаляционного) рассчитывается по формуле:

(5.12)

где ORT - общий канцерогенный риск для пути поступления Т; CR_j - канцерогенный риск для j-го канцерогенного вещества.

При одновременном воздействии нескольких канцерогенных веществ, поступающих в организм человека различными путями, расчет общего риска (TCR) проводится по формуле:

(5.13)

При расчете суммарных канцерогенных рисков необходимо принимать во внимание различия в степени выраженности канцерогенного действия химических веществ при разных путях поступления. В тех случаях, когда значения факторов канцерогенного потенциала при разных путях воздействия различаются, расчет рисков на основе суммарных доз правомерен только для одинаковых путей поступления (например, расчет риска по суммарной дозе, полученной человеком при ингаляционном поступлении вещества, содержащегося в атмосферном воздухе, водопроводной воде, почве, воде плавательного бассейна или реки).

При оценке уровней канцерогенного риска необходимо руководствоваться следующими критериями.

Для большинства веществ, не обладающих канцерогенным действием, оценка риска проводится на основе расчета коэффициента опасности по формулам:

(5.14)

(5.15)

где HQ - коэффициент опасности; AD (I) - среднесуточная доза (поступление), мг/(кгхсут), рассчитывается по общей формуле (5.1), формулы расчета для отдельных путей поступления приведены в Приложении 2; АС - средняя концентрация, мг/м³ ; RfD - референтная (безопасная) доза, мг/(кгхсут); RfC - референтная (безопасная) концентрация, мг/м³ . В качестве примера значения референтных уровней воздействия для отдельных веществ приведены в Приложении 1.

Для условий комбинированного воздействия рассчитывается суммарный риск неканцерогенных эффектов - величина индекса опасности (HI) по формуле:

(5.16)

где HQ₁, HQ₂, HQ_n - коэффициенты опасности для отдельных компонентов смеси воздействующих веществ.

При комплексном поступлении химического вещества в организм человека из окружающей среды одновременно несколькими путями, а также при многосредовом и многомаршрутном воздействии критерием риска является суммарный индекс опасности (THI), который рассчитывается по формуле:

(5.17)

где HI_j - индексы опасности для отдельных путей поступления или отдельных маршрутов воздействия.

В условиях комбинированного воздействия расчет суммарного индекса опасности проводят с учетом критических органов и систем, поражаемых исследуемыми веществами, так как при воздействии компонентов смеси на одни и те же органы или системы организма наиболее вероятным типом их комбинированного действия является суммация (аддитивность). По этому индексу могут быть выделены приоритетные органы и системы, в наибольшей степени поражаемые при воздействии химических факторов окружающей среды.

Если воздействие одного вещества не превышает допустимое, то комбинированное поступление веществ, оказывающих влияние на одну систему (орган), может приводить к возникновению нарушений в этой системе.

Чем больше величина HI(THI) превосходит единицу, тем более значительную опасность может представлять анализируемое воздействие. Вещества, загрязняющие объекты окружающей среды, должны быть ранжированы по величине коэффициента опасности для определения наиболее приоритетных загрязнителей.

Классификация уровней неканцерогенного риска приведена в табл. 5-5>>.

На основе проведенной оценки риска должны быть представлены подробный отчет и экспертное заключение, содержащее обоснование выводов и рекомендаций в соответствии с целями и задачами проведенной работы.

В отчете и заключении должны быть не только отражены полученные выводы, но и представлена оценка их надежности и дана характеристика возможных факторов неопределенности, способных изменить конечные оценки.

Заключительное обсуждение результатов оценки риска должно включать:

Окончательное заключение о количественной и качественной характеристике риска является основным документом, предоставляемым лицам, осуществляющим разработку мероприятий по управлению риско м.

Положение о ФИФ СГМ утверждено:

Данное Положение устанавливает порядок формирования ФИФ СГМ.

ФИФ СГМ представляет собой базу данных о состоянии среды обитания человека и здоровья населения, сформированную на основе многолетних динамических наблюдений, а также совокупность нормативных правовых и иных актов, методических документов, регламентирующих ведение анализа, прогноза и выявления причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека, других материалов общего назначения и специальной информации в области гигиенической диагностики влияния факторов среды обитания на здоровье населения и оценки риска для здоровья. Кроме того, ФИФ СГМ включает каталог нормативных и методических документов, реестр наиболее опасных объектов, перечень и характеристики основных факторов и условий среды обитания человека.

Основные задачи ФИФ СГМ:

ФИФ СГМ формируется на основе объективных данных Роспотребнадзора, Федерального медико-биологического агентства, Федеральной службы по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды,

Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору, Федеральной службы по труду и занятости, Федеральной службы государственной статистики, структурных подразделений Министерства внутренних дел Российской Федерации, Министерства обороны Российской Федерации, Федеральной службы исполнения наказаний, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков, Управления делами Президента Российской Федерации и их учреждений.

ФИФ СГМ включает документы, содержащие информацию общего назначения и специальную информацию. К информации общего назначения относятся: актуализированный перечень нормативных правовых и иных актов в области гигиены и эпидемиологии, методических документов, обеспечивающих организацию и ведение СГМ, государственные доклады о санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации. К специальной информации относятся материалы, для получения которых требуется дополнительный анализ, а также отчеты органов и учреждений Роспотребнадзора для формирования ФИФ СГМ, данные паспортизации органов и учреждений Роспо-требнадзора в части ведения СГМ.

Перечень показателей и данных для формирования ФИФ СГМ и сроки их представления утверждает главный государственный санитарный врач Российской Федерации.

Перечень показателей и данных для формирования ФИФ СГМ характеризует:

Источники для формирования ФИФ СГМ - базы данных:

Представление данных СГМ и обмен ими между федеральными органами исполнительной власти, учреждениями и другими организациями, участвующими в проведении СГМ, осуществляются на безвозмездной основе в порядке, устанавливаемом Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Не допускается передача данных ФИФ сторонним организациям, не участвующим в проведении СГМ.

Контроль формирования и обеспечения информационной безопасности ФИФ СГМ осуществляют:

Техническое обслуживание, пополнение данных и обеспечение информационной безопасности ФИФ, информирование пользователей о составе документов ФИФ СГМ производят:

Для географической привязки объектов СГМ используются данные:

Таким образом, на основе данных СГМ Роспотребнадзор формирует Федеральный информационный фонд данных СГМ, который представляет собой базу данных о состоянии здоровья населения и среды обитания человека, формируемую на основе постоянных системных наблюдений, а также совокупность нормативных правовых актов и методических документов по вопросам анализа, прогноза и определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека.

В основу выбора показателей, характеризующих качество среды обитания человека, положен принцип унификации выбора химических веществ и представления информации. В настоящее время ФИФ располагает данными о загрязнении атмосферного воздуха, питьевой воды и продуктов питания практически по всем субъектам Российской Федерации, что согласуется с международными требованиями к оценке среды обитания человека, рекомендуемыми Всемирной организацией здравоохранения (схема 6-1).

Формирование ФИФ СГМ включает три уровня, на каждом из которых решаются свои задачи оценки влияния среды на здоровье человека (схема 6-2).

ФИФ на федеральном уровне:

Значительная часть населения Российской Федерации проживает на территориях, где загрязнение окружающей среды может приводить к негативным последствиям для здоровья. Внимания заслуживают вопросы выявления особо опасных очагов загрязнения, динамики загрязнения и химического состава загрязняющих веществ.

Для разработки стратегии обеспечения благополучной санитарно-эпидемической обстановки, направленной на эффективную защиту здоровья населения, необходимо более рациональное функционирование ФИФ на федеральном уровне, представляющем собой базу данных о состоянии здоровья населения и среды обитания человека, сформированную на основе многолетних наблюдений, а также совокупность нормативных правовых актов и справочных материалов в области анализа, прогноза и определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья и воздействием факторов среды обитания.

На уровне муниципальных образований в базах Роспотребнадзора и Центрах гигиены и эпидемиологии сосредоточена наибольшая часть информации. Анализ собранных данных показал, что принципы и критерии заполнения базы данных освоены на уровне большинства субъектов России. За последнее десятилетие в некоторых крупных городах, в основном промышленных центрах, успешно развиваются исследования по влиянию качества среды на здоровье населения.

Деятельность отделов СГМ на муниципальных уровнях имеет некоторые общие черты:

В последние годы значительно расширен объем исследований в области ФИФ СГМ различного уровня.

На региональном уровне разработана методика выявления критических отклонений с использованием принципа обратной связи в системе "окружающая среда-здоровье населения", примененная для ведения системы СГМ населения. Разработаны концепция и методы эколого-гигиенической оценки нагрузки вредных факторов на население различных территорий.

Информационная инфраструктура ГСЭС России предназначена для поддержки принятия управленческих решений на базе комплексной автоматизации процедур сбора, хранения и обработки информации на различных уровнях управления. Учитывая, что ключевым звеном в системе принятия управленческих решений по вертикали служит федеральный уровень, главным элементом информационной инфраструктуры на федеральном уровне предполагается создание ситуационного центра.

В программно-техническом плане ситуационный центр - комплекс оборудования в составе нескольких автоматизированных рабочих мест пользователя с расширенными правами доступа, оснащенных средствами вывода информации на большой экран (интерактивные видеоэкран, видеостена и т.п.), средствами оперативной аудио- и видеоконференц-связи. Комплекс позволяет одновременно отображать различные группы данных, результатов анализа данных, включая оперативную информацию.

Создание ситуационного центра в системе управления санитарно-эпидемиологической ситуацией позволяет внедрить новые технологии, такие как:

Иллюстрацией вышесказанного может служить схема формирования ФИФ СГМ (рис. 6-2).

В соответствии с полученными из регионов данными возможно проведение анализа динамики изменения химического загрязнения атмосферного воздуха по приоритетным химическим веществам, уровни которых превышали нормативы.

В то же время имеющаяся в базе данных показателей СГМ информация позволяет выявить наиболее приоритетные цели для отдельных субъектов Российской Федерации.

Как показывает анализ получаемых данных, питьевая вода загрязняется преимущественно химическими веществами 2, 3 и 4-го класса опасности. В список этих веществ входит в первую очередь железо, далее марганец, нитраты, хлориды, фториды, алюминий, сульфаты, бор, то есть вещества как природного происхождения, так и реагенты, поступающие в воду в процессе водоподготовки и водопотребления.

Безусловно, данные, получаемые на федеральном уровне, должны быть использованы по всей вертикали управления ГСЭС, так как они позволяют выявить приоритеты для большинства регионов на уровне административно-территориальных единиц субъектов, экономических районов, административных округов и России в целом, увидеть масштабы проблем, связанных с неблагоприятным влиянием факторов среды обитания на здоровье.

В настоящее время Роспотребнадзором совместно с Федеральным центром гигиены и эпидемиологии сформирована выходная форма показателей СГМ с федерального уровня за наблюдаемый период, доступ к которой через пароль получили все субъекты России. В результате стало возможным пользоваться информационной частью системы и увидеть все ее проблемы, ошибки и неточности, допущенные пользователями при формировании данных. Через сеть Интернет она открыта также научно-исследовательским институтам, вузам и учреждениям других ведомств.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.01.2001 № 17 утвержден отраслевой стандарт "Спецификация файла данных государственного статистического наблюдения и формализованных показателей СГМ для обмена информацией с помощью электронных (машинных) носителей и в системах информационных коммуникаций". Этот стандарт позволяет упорядочить передачу данных статистического наблюдения, являющегося на сегодня одним из основных источников достоверных данных о состоянии здоровья населения и факторах среды обитания. В дальнейшем это позволит формировать интегрированные базы из любых отчетных форм без дополнительных процедур конвертации, совмещать и группировать данные при их анализе, защищать информацию от несанкционированного перехвата, экономить информационные трафики, осуществлять межведомственный обмен информацией. Кроме того, стандартные требования должны быть разработаны и для структуры баз данных в целях обеспечения надежности их хранения.