Лучевая диагностика и терапия в урологии

АКТГ - адренокортикотропный гормон гипофиза

ДСА - дигитальная субтракционная ангиография

ед. Н - единицы Хаунсфилда

КРГ - кортикотропин-рилизинг-гормон

КТ - компьютерная томография

МР - магнитно-резонансный

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная (многослойная) компьютерная томография

ПЖ - предстательная железа

ПСА - простатический специфический антиген

РКВ - рентгеноконтрастное вещество

РОД - разовая очаговая доза

РПЖ - рак предстательной железы

СКТ - спиральная компьютерная томография

СОД - суммарная очаговая доза

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УЗ - ультразвуковой

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

DSA - субтракционная ангиография

GRE - градиентное ультразвуковое исследование

MIP - проекция максимальной интенсивности

MPR - мультипланарная реконструкция

RARE - быстрые последовательности

SE - спиновое эхо

Т1-ВИ - Т1-взвешенные изображения

Т2-ВИ - Т2-взвешенные изображения

VRT - объемный рендеринг

ПОЧКИ, МОЧЕТОЧНИКИ

Почки расположены в поясничной области на уровне Th_XII , L_I, L_II и L_III забрюшинно. Забрюшинное пространство ограничено:

Внизу ретроперитонеальная клетчатка переходит в клетчатку малого таза, вверху - в клетчатку поддиафрагмального пространства. Фасция Герота образует мешок, окружающий почку вместе с прилежащей жировой клетчаткой, и подразделяет забрюшинное пространство на перинефральное, расположенное кнутри от данной фасции, и паранефральное, расположенное кнаружи от него.

Передняя поверхность правой почки соприкасается с надпочечником, печенью, вертикальной частью двенадцатиперстной кишки, печеночным углом ободочной кишки. Передняя поверхность левой почки имеет тесную связь с левым надпочечником, дном желудка, хвостом поджелудочной железы, селезеночным углом ободочной кишки, а также с селезенкой, нижняя треть которой соответствует верхнему полюсу, а иногда и средней части почки.

Почка имеет два полюса: верхний и нижний; два края: выпуклый латеральный и вогнутый медиальный. Медиальный край почки посередине имеет ворота, переходящие в синус. Вход в синус ограничен передней и задней губами. Через ворота в почку входят сосуды, нервы, мочеточник с лоханкой. Лоханка может располагаться внутри- и внепочечно. По форме она напоминает треугольник или воронку, сплющенную спереди назад и постепенно суживающуюся по направлению к мочеточнику. Паренхима почки состоит из кортикального и медуллярного вещества (пирамид), количество которых составляет 10-15. В кортикальном веществе содержатся клубочки, проксимальные и дистальные отделы собирательных трубочек. В медуллярном веществе расположены петли Генле и медуллярные отделы собирательных трубочек. Между пирамидами имеются инвагинации коркового вещества - почечные столбы (колонны Бертини). В почке выделяют пять сегментов: верхний, нижний, задний, верхний передний и нижний передний. Размеры почек в норме составляют: длина - 10-12, ширина - 5-6, толщина - 4-5 см. Обычно длина почки превышает ширину в 2, а толщину в 3 раза.

Верхушки почечных пирамид, сливаясь по 2-3, образуют выступающий в синус почки почечный сосочек. Количество их в среднем равно 7-8. Каждый сосочек охвачен воронкообразной малой почечной чашечкой, иногда одна малая чашечка охватывает 2 и даже 3 сосочка. Несколько малых почечных чашечек соединяются в одну большую. Их количество 2-3, большие почечные чашечки соединяются в почечную лоханку. Почечная лоханка имеет форму суженной в переднезаднем направлении воронки. В зависимости от ее соотношения с воротами почки выделяют внутри-, внепочечную и переходную лоханку.

Кровоснабжение почек осуществляется через почечные артерии, отходящие от брюшного отдела аорты, на уровне тел позвонков L_II -L_III , в большинстве случаев на одном уровне. При этом левая почечная артерия отходит от переднебоковой поверхности аорты практически под прямым углом, правая - под углом 40-50° от заднебоковой поверхности. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены. В воротах почки почечная артерия делится обычно на переднюю и заднюю ветви, которые подразделяются на сегментарные. Каждая сегментарная артерия делится на 4-5 междолевых артерий, которые входят в паренхиму почки, проходят в почечных столбах и у основания пирамид переходят в дуговые. От дуговых артерий отходят мелкие междольковые артерии. Венозная система почек в основном повторяет артериальную. Выделяют междольковые, дуговые, междолевые, сегментарные вены, которые, в свою очередь, формируют почечные вены. Правая почечная вена короткая и прямая. Левая почечная вена проходит в пространстве между аортой и верхней брыжеечной артерией.

Мочеточники начинаются у почечных лоханок, проходят в забрюшинном пространстве по бокам от позвоночного столба, опускаются в полость таза, идут по задненижней поверхности мочевого пузыря и, проходя через стенку, открываются устьями в его полость. Длина мочеточника - 27-30 см, он имеет стенку с мышечным слоем и по внутренней поверхности выстлан переходным эпителием. Выделяют абдоминальный и тазовые отделы мочеточника, а также верхнюю, среднюю и нижние трети. Границей между брюшной и тазовой частями является безымянная линия таза. В нижней трети - тазовом отделе мочеточника - выделяют дополнительно предпузырный (юкставезикальный) и внутрипузырный (интрамуральный) отделы. Мочеточник имеет 3 физиологических сужения: в месте отхожде-ния от почечной лоханки, на границе средней и нижней трети их в месте пересечения с подвздошными сосудами и прохождения внутри стенки мочевого пузыря.

Рентгеновская анатомия

На обзорном снимке мочевыделительной системы верхняя граница почек чаще всего расположена на уровне тела позвонка Th_XI , нижняя - на уровне тела позвонка L_III . Тень левой почки обычно расположена на 1,5-2,0 см выше правой и делится ребром Th_XII пополам, а правой пересекается ребром Th_XII на границе ее верхней трети. В то же время вариантом нормы может быть и расположение левой почки ниже правой, примерно у ¹/₃ людей обе почки расположены на одинаковом уровне. На рентгеновских снимках в силу проекционного увеличения, особенно у полных пациентов, размеры почек несколько больше истинных, длина почек в норме колеблется от 10 до 14, ширина - от 5 до 8 см (рис. 1-1).

Продольная ось почки расположена приблизительно параллельно тени большой поясничной мышцы. Угол, образованный продольными осями почек, приблизительно равен 20-24° и увеличивается у мужчин и гиперстеников. Контуры почек всегда ровные, тень почек гомогенная. Физиологическая подвижность почек при дыхании и перемене пациентом горизонтального положения на вертикальное не должна превышать длины тела одного поясничного позвонка.

Существуют классификации строения чашечно-лоханочных систем от простых до максимально подробных. Наиболее общими можно считать наличие трех групп чашечек: верхней, средней и нижней и расположение лоханки внутри, вне почки или по смешанному типу. При этом наиболее частым вариантом строения верхних мочевых путей, чашечно-лоханочных систем и мочеточников являются их разнообразные варианты: расщепления, удвоения и даже утроения. Тем не менее наиболее полная классификация вариантов строения чашечно-лоханочных систем почек, предложенная Кнейзе и Шобером (рис. 1-2), сохраняет свое практическое значение для дифференциальной диагностики между ранними формами туберкулеза, мелкими малоконтрастными камнями, воспалительными и другими заболеваниями и вариантами строения не только в традиционной рентгеновской диагностике, но и в других методах медицинской визуализации.

Необходимо помнить, что количество вариантов строения чашечно-лоханочных систем почек практически безгранично, индивидуально не только для каждого человека, но и для левой и правой почек у одного и того же индивидуума.

Контрастирование мочевых путей позволяет оценить состояние лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточник на протяжении. При этом ширина его просвета должна быть не менее таковой нижележащих отделов мочеточника. Лоханка должна переходить в мочеточник без деформаций, угол между осями лоханки и мочеточника должен быть тупым - 120-160°. Начальные отделы мочеточника направлены медиально, он делает небольшой изгиб в области пересечения с поясничной мышцей, затем направляется вниз, проецируясь на поперечные отростки поясничных позвонков. В малом тазу делает изгиб выпуклостью наружу и впадает в мочевой пузырь практически под прямым углом.

Ширина просвета мочеточника на урограммах неравномерная из-за его цистоидного строения и составляет от 1 до 8 мм. На одной урограмме удается зафиксировать 3-4 цистоида. Помимо сокращенных цистоидов, в мочеточнике можно увидеть три физиологических сужения: лоханочно-мочеточниковый сегмент; на уровне мыса таза - в месте пересечения подвздошных сосудов; на уровне копчика - в месте впадения в мочевой пузырь.

Эхографическая анатомия

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) изображение почки может быть различным в зависимости от плоскости сканирования (рис. 1-3). По этой же причине не на всех изображениях можно дифференцировать ворота почки.

Почка, окруженная тонкой гиперэхогенной капсулой, отчетливо выделяется на фоне гиперэхогенного перинефрального жира. Нужно иметь в виду, что у пожилых пациентов перинефральная клетчатка может иметь сниженную эхогенность, являясь причиной диагностических ошибок (рис. 1-4).

В почке отчетливо выделяются гипоэхогенная паренхима и гипер-эхогенный синус. Совокупность структур, заполняющих синус, называют центральным эхокомплексом. Размеры центрального эхокомплекса увеличиваются с возрастом, при ожирении, особенно значительно при замещающем фибролипоматозе. На фоне гиперэхогенного жира центрального эхокомплекса выявляются гипоэхогенные линейные и трубчатые структуры, представляющие собой сосуды и в некоторых случаях чашечки и шейки чашечек. В подавляющем большинстве случаев элементы чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) при УЗИ не дифференцируются. При гипергидратации, форсированном диурезе, переполненном мочевом пузыре чашечки могут визуализироваться в виде анэхогенных образований на границе срединного эхокомплекса. Лоханка почки может визуализироваться и без гипергидратации при внепочечном варианте строения. В таком случае она представляет собой анэхогенное образование овальной или треугольной формы, расположенное в воротах почки. Паренхима почки может выглядеть совершенно однородной. Визуализация почечных пирамид зависит от многих причин, среди которых возраст, конституциональные особенности больного, параметры сканирования, качество ультразвукового сканера и возможность применения современных технологий, улучшающих качество В-режима. В случае визуализации они имеют эхогенность ниже, чем кортикального слоя (рис. 1-5). В качестве критерия оценки эхогенности коркового вещества почки применяют критерий неизмененной печени, хотя он относителен, так как эхогенность печени при различных патологических состояниях меняется чаще, чем почки.

Некоторые врожденные варианты развития почек могут вызывать затруднения в их интерпретации и дифференциальной диагностике с патологическими состояниями. Визуализация крупной колонны Бертини в виде дополнительного гипоэхогенного образования в синусе почки может симулировать опухоль. Аналогичность ее структуры и эхогенности коркового слоя почки, типичное расположение между пирамидами, отсутствие деформации наружного контура почки позволяют уточнить ситуацию. В некоторых случаях контуры почки представляются бугристыми, с наличием гиперэхогенных треугольных втяжений. Эта картина обусловлена фетальной дольчатостью почек. Иногда такое треугольное втяжение бывает единичным, чаще расположенным в верхнем полюсе правой почки и носит название почечной паренхимной переходной линии (рис. 1-6).

УЗИ с применением допплеровских методик позволяет успешно визуализировать почечные артерии и вены практически во всех случаях. В синусе почки можно дифференцировать ветви почечной артерии, в том числе сегментарные. При полипозиционном сканировании можно увидеть междолевые, дуговые, а в ряде случаев и междольковые сосуды. Успешность визуализации внутрипочечных сосудов зависит от возраста и конституции больного, качества ультразвукового сканера. Для демонстрации хода почечных артерий применяют методы 3D-реконструкций (рис. 1-7).

Визуализация неизмененного нерасширенного мочеточника при УЗИ представляет большие затруднения. Успех зависит от конституции пациента, уровня сканера, опыта исследователя. В идеальных условиях (при заполнении мочевого пузыря) мочеточник можно проследить на всем протяжении в виде трубчатой гипоэхогенной структуры шириной до 3-4 мм с гиперэхогенными стенками, не прокрашивающейся в допплеровском режиме. При поперечном сканировании над лобком можно визуализировать терминальные отделы мочеточников в виде возвышений на внутренней стенке мочевого пузыря. Трансректальное и трансвагинальное сканирование позволяет увидеть юкставезикальные отделы нерасширенных мочеточников.

Компьютерно-томографическая анатомия

Компьютерно-томографическая анатомия почек с внедрением в клиническую практику спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) рассматривается с позиций многофазового контрастирования, так как различные анатомические структуры почек лучше визуализируются в определенные фазы исследования.

В нативную фазу почечная паренхима имеет плотность 30-45 Н и однородную структуру. При этом лоханка, чашечки, сосуды почки обычно визуализируются недостаточно отчетливо. Жировая ткань плотностью от -15 до -80 Н окружает почку и занимает большую часть ее синуса.

В артериальную фазу исследования отчетливо визуализируются почечные артерии - от основного ствола до сегментарных ветвей. Более мелкие ветви (диаметром <2 мм) обычно дифференцируются недостаточно четко.

В кортико-медуллярную фазу можно проследить отчетливое разделение почечной паренхимы на интенсивно контрастированное корковое вещество и малоконтрастированное мозговое вещество. В эту фазу исследования такая особенность строения почки, как колонна Бертини, выглядит интенсивно контрастированной, так как представлена корковым веществом. Кортико-медуллярная фаза исследования оптимальна также для визуализации почечных вен. Для этих целей предпочтительно использовать задержку исследования на 40-60 с после начала введения контрастного вещества.

Нефрографическая и экскреторная фазы обычно характеризуются гомогенным контрастированием коркового и мозгового веществ почки, но в некоторых случаях отмечается более интенсивное контрастирование мозгового вещества почки в позднюю нефрографическую и раннюю экскреторную фазу исследования.

Экскреторная фаза исследования позволяет отчетливо визуализировать чашечки, лоханку и мочеточник в виде интенсивно контрастированных структур, при этом их неизмененная стенка, как правило, не дифференцируется.

Для более наглядного представления КТ-анатомии почки целесообразно использовать многоплоскостные (в первую очередь фронтальные) и трехмерные (обычно в режиме VRT) реконструкции (рис. 1-8).

Магнитно-резонансная томографическая анатомия

Различия в водном содержании между корковым и мозговым веществом почки обеспечивают хороший тканевый контраст на МР-изображениях. По сравнению с мозговым веществом у почечной коры более низкое содержание воды, более короткое время релаксации T1 и поэтому более высокая интенсивность МР-сигнала на Т1-взвешенных изображениях (Т1-ВИ). Мозговое вещество представлено на изображениях как центральные треугольные области более низкой интенсивности МР-сигнала. Почечный жир пазухи идентифицирован в пределах почечных ворот и имеет высокую интенсивность сигнала и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ. Почечная лоханка и чашечки визуализируются при расширении, на Т1-ВИ представлены низкой интенсивностью МР-сигнала мочи с длинными Т1, соответствующими жидкости. Почечные артерии и вены лучше всего визуализируются на изображениях градиентного эха. Высокая интенсивность МР-сигнала движущейся крови позволяет визуализировать сосудистый рисунок. На Т2-ВИ плохо дифференцируются корковое и мозговое вещества почек.

Дополнительную информацию о функциях почек можно получить при магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием препаратами гадолиния. Первое Т1-ВИ почек получают перед инъекцией контрастного вещества. Интенсивность МР-сигнала почечной коры увеличивается спустя 5-20 с после внутривенной инъекции Cd-DТРA. Интенсивность МР-сигнала в мозговом веществе почки начинает соответствовать таковому в корковом уже после 20-30 с, когда контрастное вещество попадает в чашечки. Затем контрастное вещество попадает в лоханку и мочеточники. В норме увидеть контрастированный на всем протяжении мочеточник не удается. Картина выделительной системы зависит от выделительной способности почек пациента и перистальтики мочеточника (рис. 1-9).

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Мочевой пузырь расположен в полости малого таза позади лобкового сочленения. В него впадают правый и левый мочеточники и выходит мочеиспускательный канал. Величина, форма, толщина стенок и положение мочевого пузыря зависят от степени наполнения мочой, а также от возраста и пола пациента. Средняя емкость пузыря составляет 250-500 мл.

В мочевом пузыре выделяют тело, верхушку, дно, шейку. Большую часть пузыря составляет тело, в котором различают переднюю, заднюю и боковые стенки. Передняя стенка обращена к лонному сочленению, задняя - кверху, в брюшную полость. Верхушка образована верхнепередней частью пузыря. К задненижней части пузыря (дну) прилежат у мужчин ампула прямой кишки, семенные пузырьки, семявыносящие протоки и основание предстательной железы (ПЖ), а у женщин - шейка матки и влагалище. К шейке пузыря (передненижняя часть), в которой находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, у мужчин непосредственно прилежит ПЖ (рис. 1-10). Между простатой и мочевым пузырем отсутствует жировая прослойка. Впадение мочеточников в мочевой пузырь происходит через отверстия, расположенные по его задней стенке. Между мочеточниками расположен межмочеточниковый гребень, который образует верхний край треугольника (треугольная область в основании пузыря ограничена двумя отверстиями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала).

Брюшиной покрыты верхнезадняя и частично боковые стенки пузыря. По мере наполнения изменяется положение мочевого пузыря по отношению к брюшине: в спавшемся состоянии он расположен ретроперитоне-ально, в наполненном - мезоперитонеально. По мере наполнения мочевой пузырь может приподниматься над верхним краем лонного сочленения на 3 см и более. Гистологически стенка мочевого пузыря состоит из четырех слоев: слизистой оболочки, выстланной многослойным переходноклеточ-ным эпителием (уротелием), подслизистого, мышечного (состоящего из трех слоев: наружного, среднего и глубокого) и наружного адвентициально-го слоев, а в местах, покрытых брюшиной, - серозной оболочкой.

Рентгеновская анатомия

На цистограмме форма и размеры мочевого пузыря могут быть весьма разнообразны и в основном зависят от пола и возраста. Нормальный мочевой пузырь обычно имеет округлую, продолговатую или пирамидальную форму. Нижняя граница пузыря определяется на уровне верхнего края лонного сочленения или несколько ниже его, верхняя достигает уровня тела позвонка L_III (рис. 1-11). Особенностью цистографического изображения у детей является приподнятость его над верхним краем лонного сочленения. При этом мочевой пузырь имеет грушевидную форму и суженной частью направлен вниз. У женщин поперечный диаметр мочевого пузыря обычно больше продольного и имеет характерную седловидную форму, связанную с давлением матки. Выраженность и симметричность или асимметричность этого вдавления по верхнему контуру мочевого пузыря определяются как степенью его наполнения контрастированной мочой, так и размерами и расположением матки. У мужчин форма мочевого пузыря овоидная, с расположением нижнего его края на уровне или несколько выше верхнего края лонного сочленения.

Стенки мочевого пузыря на цистограммах обычно имеют ровные, гладкие контуры. Необходимо отметить, что форма и контуры мочевого пузыря во многом зависят от степени его наполнения. При малом наполнении контуры пузыря на цистограмме могут оказаться неровными за счет неодинаковой мобильности стенок с появлением даже дефектов наполнения. При переполнении мочевого пузыря и спастическом сокращении контуры на цистограмме могут приобрести зазубренный, фестончатый характер.

Эхографическая анатомия

При УЗИ мочевой пузырь визуализируется в виде анэхогенного образования. Форма пузыря в поперечном сечении прямоугольная или овальная, в продольном - вытянутая или треугольная. Толщина стенки пузыря в зависимости от его наполнения составляет от 3 до 8 мм, что обусловлено степенью растяжения слизистого и мышечного слоев. Считается, что толщина стенки нормального пузыря при адекватном его наполнении не должна превышать 5 мм.

Как правило, эхографически удается дифференцировать три слоя стенки пузыря:

В области треугольника Льето слизистый слой не образует складки, поскольку плотно сращен с мышечным, а подслизистый слой отсутствует.

Компьютерно-томографическая анатомия

На компьютерных томограммах мочевой пузырь визуализируется в виде образования, заполненного жидкостью, обычно округлой формы, имеет гладкую стенку толщиной, зависящей от его наполнения (от 2 до 8 мм).

Стенка пузыря визуализируется более отчетливо после внутривенного контрастирования вследствие умеренного накопления контрастного вещества. В выделительную фазу исследования контрастное вещество первоначально заполняет задние отделы мочевого пузыря при положении пациента на спине, так как оно обычно более плотное, чем моча (рис. 1-13).

Перивезикальный жир имеет обычный для забрюшинной клетчатки вид. Уретра появляется как круглая структура на более низких срезах. Лимфатические узлы подвздошной сосудистой группы не должны превышать 1 см в самом большом измерении.

Магнитно-резонансная томографическая анатомия

МР-картина мочевого пузыря на Т1-ВИ сравнима с данными КТ. Моча имеет очень низкоинтенсивный МР-сигнал, стенка пузыря - слабоинтенсивный МР-сигнал и хорошо дифференцируется на фоне окружающего жира, который имеет высокую интенсивность МР-сигнала. Дифференциация слоев стенки мочевого пузыря на Т1-ВИ спинового эха (SE) невозможна: в области дна мочевого пузыря и треугольника стенка плохо дифференцируется от тканей простаты.

На Т2-ВИ моча имеет высокую интенсивность МР-сигнала, хорошо контрастируя стенку мочевого пузыря, имеющую низкую интенсивность МР-сигнала. Периодически наблюдаемое различие в интенсивности МР-сигнала между внутренними и внешними слоями стенки мочевого пузыря объясняется присутствием более компактных мышечных волокон, содержащихся во внутреннем слое, и менее компактных во внешней части с большим содержанием воды. Т2-ВИ склонны к артефакту химического сдвига, который может произвести изображение низкой интенсивности МР-сигнала на одной стороне мочевого пузыря и высокоинтенсивный МР-сигнал на другой из-за различий в прецессионных частотах воды и жира. Эти линии могут быть ошибочно расценены как патология стенки мочевого пузыря. В случае сомнения должно быть изменено направление градиента считывания, а последовательность - повторена (рис. 1-14).

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА, СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ

Предстательная железа (ПЖ, простата) расположена в малом тазу, прилегает к нижней поверхности мочевого пузыря. Она имеет вид несколько уплощенного конуса. В железе различают основание, прилежащее к мочевому пузырю, и верхушку, примыкающую к тазовой диафрагме, заднюю и переднюю поверхности. Через простату проходит мочеиспускательный канал (уретра). Простата состоит из 3-5 десятков желез, открывающихся в простатическую уретру на уровне семенного бугорка, который расположен на ее задней поверхности на середине расстояния между основанием и верхушкой железы. На верхушке семенного бугорка открывается отверстием простатическая маточка (ремнант мюллерова протока), представляющая собой мешочек (величиной 3-5 мм), а также семявыбрасывающие протоки, которые входят в железу на задней ее поверхности в области основания и направляются в толще по направлению к уретре.

В ПЖ выделяют две доли: правую и левую. Между ними имеется третья, или средняя, доля. Размеры неизмененной ПЖ: длина - 2,5-4,0 см, поперечный размер - 3,0-4,5 см, толщина - 1,5-2,5 см, объем - 20-25 см³ .

В настоящее время наиболее распространенной является зональная анатомия ПЖ, разработанная J.E. McNeal (1981). Он выделил три зоны в зависимости от расположения и характера секреторной функции.

Существуют термины "центральная область" (объединяет переходные зоны, мускулатуру внутреннего сфинктера и зону периуретральных желез) и "наружная область" (совокупность центральной и периферической зон). С возрастом в центральной области соотношение центральной и переходных зон меняется в сторону последних. Железистая часть простаты окружена стромой, состоящей из соединительной и мышечной тканей. Передняя фибромускулярная строма содержит гладкомышечную ткань, переплетающуюся с периуретральной мышечной. К мышечным слоям железы относится также циркулярный слой, окружающий уретру, который подразделяют на препростатический сфинктер, продольные гладкомышечные волокна уретры и постпростатический сфинктер. С гистологической точки зрения ПЖ не имеет капсулы. Широко употребляемый термин "капсула" подразумевает фибромускулярную строму и тазовую фасцию. В области верхушки железы, а также по ее передней поверхности капсула отсутствует (рис. 1-15).

Предстательная железа окружена перипростатическим венозным сплетением, отдающим кровь во внутренние подвздошные вены. Артериальная кровь поступает в простату из ветвей внутренних подвздошных артерий. Нейроваскулярные пучки содержат элементы, направляющиеся к семенным пузырькам, простате, уретре, кавернозным телам, имеют длину около 5-6 см, расположены по заднелатеральной поверхности простаты (на 5 и 7 ч условного циферблата). Альтернативное кровоснабжение обеспечивают уретральные сосуды, которые в виде многочисленных ветвей идут параллельно уретре. Отток лимфы от простаты осуществляется во внутренние подвздошные узлы.

Семенной пузырек представлен скрученной трубчатой структурой. Оба пузырька расположены внебрюшинно между мочевым пузырем, прямокишечно-пузырной фасцией, семявыносящим протоком и венозным сплетением простаты. Размеры семенных пузырьков - около 3,0x1,5 см. Форма пузырьков вариабельна. В области основания простаты семявыно-сящий проток сливается с протоком семенного пузырька, образуя семявы-брасывающий проток.

Эхографическая анатомия

Поперечное трансабдоминальное ультразвуковое исследование позволяет увидеть ПЖ в виде однородной гипоэхогенной структуры при наклоне датчика каудальнее мочевого пузыря. При продольном сканировании железа имеет неправильную овальную или треугольную форму. Верхушку железы увидеть не всегда представляется возможным. Зоны железы не дифференцируются. Семенные пузырьки визуализируются как трубчатые структуры позади основания железы с эхогенностью, близкой к простате (рис. 1-16).

При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) появляется возможность дифференцировать зоны железы. При этом переходные зоны могут визуализироваться за счет более низкой акустической плотности на фоне периферической зоны, имеющей несколько повышенную эхогенность (рис. 1-17). В других случаях переходные зоны можно идентифицировать за счет едва заметного гипоэхогенного ободка по их периферии. Даже в норме на границе переходных и периферической зон можно увидеть точечные гиперэхогенные включения, представляющие собой амилоидные тельца (corpora amilocea), иногда с кальцинацией (рис. 1-18). Мочеиспускательный канал можно идентифицировать при продольном сканировании за счет гипоэхогенных полос, представляющих собой мышечные слои уретры. При выраженности этих слоев при поперечном сканировании в области основания железы может отчетливо визуализироваться гипоили анэхогенная зона.

В некоторых случаях удается визуализировать семявыбрасывающие протоки в виде гипоэхогенных полос, идущих от основания железы по направлению к середине уретры - месту расположения семенного бугорка (рис. 1-19). Псевдокапсула железы может визуализироваться в виде тонкой гиперэхогенной полосы, в основном по задней поверхности органа. Семенные пузырьки хорошо визуализируются при продольном и поперечном сканировании в виде извитых трубчатых структур. Они могут иметь однородную гипоэхогенную структуру. В других случаях может визуализироваться их просвет, заполненный анэхогенным секретом. При поперечном сканировании в области основания железы кнутри от выводных протоков семенных пузырьков могут визуализироваться семявыносящие протоки в виде круглых гипоэхогенных структур.

Компьютерно-томографическая анатомия

При КТ ПЖ хорошо идентифицируется. При нативном исследовании обычно зоны железы не дифференцируются, паренхима железы представляется однородной, мягкотканной плотности. Иногда может быть небольшое различие в плотности центральных и периферических зон простаты. Обызвествления по контуру переходных зон хорошо визуализируются. После внутривенного контрастирования и исследования с задержкой 30 с картина ПЖ становится более дифференцированной, можно идентифицировать гиподенсную периферическую зону и гиперденсные переходные зоны (рис. 1-20).

Магнитно-резонансная томографическая анатомия

При МРТ на Т1-взвешенных изображениях ПЖ выглядит однородной, гипоинтенсивной. На Т2-взвешенных изображениях определяется зональная дифференциация железы: периферическая область является гиперинтенсивной, центральная - изоили гипоинтенсивной по сравнению с мышечной тканью. Необходимо обращать внимание на ректопро-статические углы, которые должны быть свободны, не облитерированы. Фасция Денонвильера между простатой и прямой кишкой обычно четко прослеживается на аксиальных томограммах. По передней поверхности простаты определяется дорсальный венозный комплекс, обычно гиперинтенсивный на Т2-взвешенных изображениях за счет медленного кровотока. Мембранозный отдел уретры визуализируется на сагиттальных или фронтальных Т2-взвешенных томограммах.

Нормальные семенные пузырьки определяются по заднелатеральной поверхности простаты, имеют тубулярную структуру, чаще симметричны, отделены от мочевого пузыря прослойкой жировой клетчатки, отсутствие которой является критерием опухолевой инвазии (рис. 1-21).

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Мочеиспускательный канал у мужчин представляет собой полую трубчатую структуру длиной от 15 до 26 см. На протяжении диаметр ее варьирует от 5 до 12 мм. Начинаясь внутренним отверстием в шейке мочевого пузыря, уретра проходит через простату, мочеполовую диафрагму и заканчивается наружным отверстием в головке полового члена. Выделяются следующие отделы уретры: интрамуральный, предстательный (простатический), перепончатый (мембранозный) и губчатый (спонгиозный). Интрамуральный, простатический и мембранозный отделы относятся к задней уретре, спонгиозный - к передней. В уретре выделяют три физиологических сужения: в интрамуральном, мембранозном отделах и в области наружного отверстия уретры, а также четыре расширения: в предстательном, в луковице полового члена, средних отделах спонгиозного тела и в области головки полового члена (ладьевидной ямке). Стенка уретры состоит из слоев: внутреннего (слизистой оболочки), среднего (мышечной оболочки) и наружного (серозной оболочки). Дистальные отделы выстланы многослойным плоским эпителием, проксимальные - переходным. Выделяют подслизистый слой, который образован соединительной и гладкомышечной тканями. В просвет уретры открываются множественные протоки парауретральных желез - железы Литтре, расположенные в под-слизистом слое. Мышечная оболочка представлена продольным внутренним и циркулярным наружным слоями.

Мужская уретра имеет два сфинктера. Внутренний (непроизвольный) расположен в интрамуральном отделе и образован смешанными мышечными волокнами, часть из которых является продолжением мышечной оболочки мочевого пузыря. Наружный (произвольный) сфинктер, состоящий из двойного мышечного слоя, образованного поперечнополосатыми мышцами мочеполовой диафрагмы, находится в мембранозном отделе.

Уретра у женщин короткая (длина ее равна в среднем 3 см). Начало уретры - пузырное отверстие - лежит ниже, чем у мужчин, и соответствует уровню нижнего края симфиза. Затем уретра идет книзу и кпереди, проходит через мочеполовую диафрагму и открывается в преддверии влагалища.

Рентгеновская анатомия

При традиционном рентгеновском исследовании изображение переднего и заднего отделов уретры у мужчин можно получить только при сочетании двух вариантов введения рентгеноконтрастного вещества в просвет уретры. При восходящем или ретроградном пути введения контрастного вещества на ретроградных уретрограммах хорошо прослеживается передняя уретра. При нисходящем пути наполнения мочевого пузыря контрастированной мочой при экскреторной урографии или ретроградном или антеградном введении контрастного препарата в мочевой пузырь в момент мочеиспускания на нисходящей уретрограмме удается проследить изображение заднего отдела уретры.

На ретроградной уретрограмме нормальная передняя уретра взрослого мужчины от ладьевидной ямки и на всем протяжении пещеристой части прослеживается в виде полосы шириной 1,0-1,5 см с ровными, параллельными краями. Луковичная часть уретры по нижней стенке расширена и образует дугу, выпуклую книзу.

Длина задней уретры составляет 3-4 см. Просвет ее выше наружного сфинктера конически суживается. Умеренное сужение по краям конуса обусловлено бульбокавернозными мышцами, сокращение которых вызывает вдавление передней и боковых стенок этой части уретры, что можно ошибочно принять за стриктуру. Верхушка конического окончания передней уретры переходит в заднюю, которая во время ретроградного введения контрастного препарата расправляется до ширины в несколько миллиметров и имеет легкое искривление вогнутостью вперед. Задняя уретра образует с передней прямой (или несколько больше) угол и простирается до дна пузыря.

На задней стенке простатической части уретры семенной бугорок образует веретенообразное выпячивание. Месторасположение семенного бугорка варьирует от середины до самой дистальной части задней уретры. Верхний и нижний полюсы семенного бугорка продолжаются в уретральный гребешок шириной в несколько миллиметров, который постепенно уплощается в дистальном и проксимальном направлениях. Стороны этого гребешка супраколликулярно выражены двумя неглубокими желобками, доходящими до шейки пузыря. Еще один мелкий желобок имеется в норме на передней стенке уретры и идет от пузыря до уровня семенного пузырька. Все эти желобки становятся невидимыми при значительном растяжении просвета уретры, возникающем во время мочеиспускания.

Простатические и другие парауретральные ходы при неизмененной уретре могут определяться на ретроградных уретрограммах только при чрезмерно сильном давлении во время введения рентгеноконтрастного вещества (РКВ) и при искусственном блокировании шейки пузыря.

При микционной уретрографии в момент мочеиспускания шейка мочевого пузыря расширяется и принимает форму воронки. Исчезают складки в супраколликулярной части задней уретры, и просвет ее становится намного шире (в среднем до 0,5 см и более в боковой проекции на уровне семенного бугорка). Дистальнее наружного сфинктера просвет уретры суживается.

Во время мочеиспускания задняя уретра опускается вследствие снижения тазовой диафрагмы. Это опускание более выражено в верхней и задней частях тазовой диафрагмы, что вызывает смещение шейки мочевого пузыря и верхней части простатического отдела уретры вниз и назад, и задняя уретра принимает более горизонтальное положение. Необходимо помнить, что степень изменения положения задней уретры зависит и от уровня повышения внутрибрюшинного давления во время мочеиспускания.

Уретра у женщин имеет длину 3-4 см; две трети ее составляет сфин-ктерная часть и одну треть - интеркавернозная часть. Сфинктерная часть соответствует задней уретре у мужчин. Взамен простаты у женщин имеется большое количество парауретральных желез, расположенных главным образом в средней трети уретры. Подобно простатическим женские пара-уретральные железы частично окружены гладкими мышцами. Наружный сфинктер окружает уретру сзади в виде подковы, сливаясь с ретроуретраль-ной тканью и частично окружая влагалище. Слизистая женской уретры, как и у мужчин, имеет продольные складки, хорошо выявляемые при умеренном наполнении уретры жидким контрастным веществом.

Эхографическая анатомия

При ультразвуковом исследовании стенки пустого мочеиспускательного канала выглядят как сомкнутые тонкие гиперэхогенные полоски. Отчетливое изображение мочеиспускательного канала можно получить при трансуретральном доступе. При этом последовательно получают изображения уретры и парауретральных тканей во всех ее отделах (рис. 1-23).

При микционной эхоуретрографии во время раскрытия внутреннего отверстия мочеиспускательного канала интрамуральный отдел представлен анэхогенной воронкой. При постепенном последовательном наполнении мочой всех отделов уретра визуализируется в виде трубчатой структуры с четкими, ровными контурами, анэхогенным просветом без дополнительных включений (рис. 1-24). В ряде случаев в простатическом отделе по задней стенке возможна визуализация семенного бугорка в виде возвышения.

Периуретральные ткани в интрамуральном отделе уретры представлены шейкой мочевого пузыря, окруженной гиперэхогенной паравезикальной клетчаткой. Простатический отдел мочеиспускательного канала со всех сторон окружен тканью ПЖ, большая часть которой определяется кзади от уретры. В мембранозном отделе мочеиспускательного канала периуре-тральные ткани характеризуются однородностью структуры и повышенной эхогенностью, что обусловлено наличием пластинки тазовой фасции и мочеполовой диафрагмой. Передняя уретра практически на всем протяжении окружена спонгиозным телом.

Поток мочи в уретре может быть зафиксирован при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) и характеризуется ламинарным характером. При движении мочи к датчику поток окрашивается равномерно в красный цвет, от датчика - в синий. Турбулентный поток мочи указывает на сужение в уретре.

У женщин мочеиспускательный канал можно визуализировать при микционной эхоуретрографии промежностным доступом (рис. 1-25). При этом оцениваются ширина, длина уретры, толщина ее стенки, отсутствие сужения на протяжении, анатомическое взаимоотношение с соседними органами (влагалищем, прямой кишкой, лобковой костью).

ПОЛОВОЙ ЧЛЕН

Анатомия полового члена

Анатомически в половом члене выделяют головку, тело и основание, которым он прикреплен спереди и ниже лобковой области у основания мошонки. Кроме того, различают дорсальную, вентральную и боковые поверхности полового члена. Снаружи половой член покрыт тонкой и подвижной кожей. Половой член состоит из двух пещеристых (кавернозных) и губчатого (спонгиозного) тел. Губчатое тело окружает наиболее длинный отрезок мочеиспускательного канала. В дистальном отделе губчатое тело заканчивается конусообразным утолщением - головкой полового члена, на верхушке которой открывается наружное отверстие уретры. Пещеристые тела срастаются между собой с помощью перегородки и покрыты общей капсулой (белочной оболочкой). Проксимально пещеристые тела расходятся под лобковым симфизом, образуя ножки полового члена. Дистально пещеристые тела срастаются с губчатым телом в области головки, образуя утолщение (венчик) по окружности, за которым расположена венечная борозда. Пещеристые тела являются основными тканевыми структурами, участвующими в эрекции полового члена.

Основной артериальный приток к половому члену осуществляется из системы внутренней подвздошной артерии, конечной ветвью висцерального ствола которой являются парные внутренние половые артерии, от которых отходит артерия полового члена. Она, в свою очередь, распадается на окончательные парные ветви: луковичную, уретральную артерии, глубокую артерию полового члена, дорсальную артерию полового члена. Все эти сосуды относятся к артериям мышечного типа. Дорсальные артерии полового члена проходят по дорсолатеральной поверхности с обеих сторон от непарной глубокой дорсальной вены, под глубокой фасцией анастомозируют с уретральными и кавернозными артериями. Глубокие артерии полового члена (кавернозные) проникают в толщу кавернозных тел в зоне бифуркации ножек полового члена и делятся на множество спиральных (улитковых) артерий, открывающихся капиллярами в венозных синусах.

Венозный отток полового члена осуществляется посредством трех дренажных коллекторов: систем поверхностной дорсальной вены, глубокой дорсальной вены и глубоких пенильных (кавернозных) вен. Поверхностная дорсальная вена проходит по дорсальной поверхности полового члена между поверхностной и глубокой фасцией, впадает в большую подкожную вену бедра или в бедренную вену (система наружной подвздошной вены). Глубокая дорсальная вена - самая крупная вена полового члена с хорошо развитой системой клапанов - получает кровь от спиральных вен головки полового члена, от вены, огибающей головку полового члена, и от эмиссар-ных вен. Глубокая дорсальная вена, проходя между кавернозными телами под глубокой фасцией, впадает в простато-везикальное сплетение. Глубокие пенильные вены, проходя через ножки полового члена, впадают во внутреннюю срамную вену, которая, в свою очередь, впадает во внутреннюю подвздошную вену.

Эхографическая анатомия

При УЗИ полового члена в В-режиме белочная оболочка выглядит как линейное гиперэхогенное образование толщиной 0,2-0,3 см. Белочная оболочка прослеживается на всем протяжении тела полового члена, без каких-либо утолщений и дополнительных включений. В норме кавернозные тела средней эхогенности, однородные, без участков фиброза и кальцинатов.

При исследовании артерий (a. dorsalis penis, a. cavernosum) в В-режиме оцениваются толщина, однородность комплекса "интима-медиа" (1-2 мм). Нужно обращать внимание на отсутствие в ней утолщений, создающих акустический сигнал. Также учитываются однородность просвета сосуда и его ширина, отсутствие сужений на всем протяжении (рис. 1-26).

При исследовании вен определяются ширина и однородность просвета поверхностной и глубокой дорсальных вен. Диаметр дорсальных вен не должен превышать 1 мм. Исключаются сужения просвета вены и утолщения в комплексе "интима-медиа". Глубокие пенильные вены в норме в В-режиме не визуализируются (рис. 1-27).

Нормальными показателями кровотока в дорсальной артерии полового члена и кавернозных артериях считаются V_max - 24 см/с; PI - 2,3±0,2; RI - 0,94-1,0.

Магнитно-резонансная томографическая анатомия

Интенсивность МР-сигнала структур полового члена зависит от интенсивности кровотока в пределах пещеристых тел. Чаще всего пещеристые тела представлены средней интенсивностью МР-сигнала на Т1-ВИ и высокоинтенсивным МР-сигналом на Т2-ВИ. Однако бульбус и спонгиозное тело могут иметь другую интенсивность МР-сигнала, так как у них независимое кровоснабжение. Каждое из относящихся к мужскому половому члену пещеристых тел окружено плотным слоем фиброзно-эластической соединительной ткани, белочной оболочкой, которая имеет низкую интенсивность МР-сигнала на всех импульсных последовательностях толщиной приблизительно 1 мм (рис. 1-28). Вокруг тела пениса, между кавернозными и спонгиозным телами, определяются другой слой фиброзно-эластической ткани, глубокая фасция пениса, или фасция Buck’s. Как и белочная оболочка, глубокая фасция представлена низкой интенсивностью МР-сигнала и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ. Таким образом, белочная оболочка и глубокая фасция пениса обычно неразличимы на МР-томограммах. Вокруг белочной оболочки находится кожа тела полового члена.

ОРГАНЫ МОШОНКИ

Мошонка - кожно-мышечный орган, содержащий яички и их придатки. Мошонка делится вертикальной перегородкой на правую и левую половины, в каждой из которых помещаются яичко с придатком и мошоночный отдел семенного канатика.

Яичко - паренхиматозный дольчатый орган. Снаружи яичко покрыто мезотелием (висцеральным листком брюшины), под которым расположена плотная соединительнотканная белочная оболочка. На заднем крае яичка она утолщается, формируя средостение. Строма яичка представлена плотной волокнистой соединительной тканью, а также внутриорганной (интер-стициальной) рыхлой волокнистой неоформленной тканью. От белочной оболочки вглубь органа отходят соединительнотканные перегородки, формируя конические дольки яичка (около 250), вершины которых обращены к средостению яичка. Средостение определяется как утолщение белочной оболочки по заднелатеральной поверхности яичка. В каждой дольке расположены от одного до четырех семенных канальцев, где и происходит сперматогенез. Каждый семенной каналец имеет диаметр от 150 до 250 мкм и длину от 30 до 70 см. Приближаясь к средостению, канальцы (300-450 в каждом семеннике) сливаются и становятся прямыми, а в толще средостения соединяются с канальцами сети семенника. Из этой сети выходят около 10 выносящих (эфферентных) канальцев, впадающих в проток придатка.

Придаток яичка расположен вдоль заднебоковых отделов яичка. В нем различают верхнюю утолщенную часть (головку), среднюю (тело) и нижнюю (хвост). В головку придатка заходят выносящие канальцы яичка, которые формируют единый проток. Этот проток, многократно извиваясь в теле и хвосте придатка, направляется кверху, продолжаясь в семявынося-щем протоке. В области верхнего полюса яичка, головки и хвоста придатка можно обнаружить рудиментарные привески яичка или придатка.

Основным источником кровоснабжения яичка служит одноименная артерия, отходящая от брюшного отдела аорты ниже почечных артерий. Яичковые артерии от брюшного отдела аорты отходят чаще всего на одном уровне. Проходя через забрюшинную клетчатку, они входят в состав семенного канатика в области внутреннего пахового кольца. Дистально семенная артерия окружена гроздевидным сплетением в виде своеобразного футляра. Отдав веточку придатку яичка, яичковая артерия чаще всего проникает под белочную оболочку в области тела придатка яичка, делясь на основные ветви во внутридольковых перегородках яичка. Затем из основных ветвей берут начало центропетальные артерии, достигающие средостения яичка и имеющие меньший диаметр, а также центрофугальные артерии, возвращающиеся к белочной оболочке яичка. Эти артерии имеют спиралевидную структуру, сохранив ее даже после разделения на мелкие сосуды - арте-риолы, от которых отходят группы капилляров, формирующих хорошо анастомозирующую сеть капилляров в интерстициальном пространстве (межканальцевые капилляры) и капиллярную сеть вокруг извитых семенных канальцев (околоканальцевые капилляры). Капиллярные сети формируют вены, отходящие от более глубоко расположенных участков яичка к его средостению (центропетальные) и дренирующие более поверхностные зоны яичка, направляющиеся к его белочной оболочке (центрофугальные). Расположены вены, так же как и артерии, в междольковых перегородках яичка. Между яичковыми артериолами и венулами имеются артериове-нозные анастомозы, регулирующие ток крови в яичке. Центропетальные и центрофугальные вены, сливаясь, формируют вне яичка гроздевидное (лозовидное) сплетение семенного канатика. Капиллярная сеть артерии семявыносящего протока формирует вены, образующие одноименное сплетение вокруг него. Эти сплетения формируют вену, которая впадает в нижнюю пузырную вену - приток подчревной вены и далее попадает в мочеполовое венозное сплетение. Таким образом, венозная система яичка, придатка и семенного канатика составляет единое сплетение. Отток крови из яичка осуществляется посредством двух венозных сплетений, условно разделенных на глубокую и поверхностную. Глубокая, или внутренняя, венозная система состоит из вен яичка, головки и части тела придатка яичка, которые анастомозируют с венами коллекторов семявыбрасывающего протока и образуют венозное лозовидное сплетение. У глубокого отверстия пахового канала оно преобразуется в несколько магистральных венозных стволов, часть из которых вместе с семявыбрасывающим протоком уходит в малый таз. Там они впадают во внутреннюю срамную вену. Основные стволы лозовидного сплетения образуют тестикулярную вену, которая впадает слева в почечную вену под прямым углом (формируя реносперматический анастомоз) и справа в нижнюю полую вену. Наружная, или поверхностная, венозная сеть представлена экстрафуникулярными венами, которые не входят в паховый канал (наружной срамной, кремастерной, мошоночными венами) и впадают в большую поверхностную вену бедра или подвздошную вену (формируя илеосперматический анастомоз).

Эхографическая анатомия

В норме при ультразвуковом исследовании оба яичка должны находиться в мошонке. Толщина неизмененной стенки мошонки составляет от 2 до 8 мм. Визуализируется гиперэхогенная срединная перегородка. В норме между оболочками яичка допускается небольшое количество серозной жидкости толщиной 1-2 мм, объемом 1-2 мл. Паренхима яичка однородная, эхогенность средняя, структура мелкозернистая, не содержит каких-либо включений.

В задневерхних отделах выявляется средостение яичка, которое может быть гиперэхогенным или визуализироваться в виде клубка гипоэхогенных трубчатых структур при его расширении. Размеры яичка в норме составляют: длина - 30-50 мм, ширина - 20-30 мм, объем - 16-17 см³ . Белочная оболочка имеет толщину 1-2 мм, она однородная, без утолщений. В норме в придатке яичка визуализируется головка диаметром не более 15 мм, структура его однородная, эхогенность средняя, с четкими ровными контурами (рис. 1-29). При допплерографии в яичке возможна визуализация капсуляр-ных, центропетальных, возвратных и трасмедиастинальных артерий. При импульсной допплерографии определяется низкое общее сопротивление в сосудах яичка (RI = 0,6) при V_max 8 см/с. Современные ультразвуковые аппараты позволяют визуализировать элементы семенного канатика (семя-выносящий проток, тестикулярную артерию; рис. 1-30).

Магнитно-резонансная томографическая анатомия

МРТ позволяет хорошо дифференцировать строение яичек и придатков. Яички на Т2-ВИ имеют высокую интенсивность МР-сигнала. Структура яичек однородная, за исключением слабовидимых септ с низкой интенсивностью МР-сигнала, исходящих из средостения яичка. На МР-изображениях белочная и влагалищная оболочки вокруг яичка определяются как тонкая капсула с низким сигналом. Дифференцировка белочной оболочки важна при определении стадии опухоли. Придатки яичка имеют несколько негомогенный сигнал промежуточной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях. Структуры семенного канатика: семявыносящий проток на МР-изображениях не дифференцируется, венозное сплетение обладает высоким МР-сигналом (рис. 1-31).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Методы исследования почек и верхних мочевых путей

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Обзорная рентгенография мочевой системы - один из наиболее частых и не потерявших свое значение методов рентгенодиагностики в урологии. Он незаменим перед контрастными исследованиями мочевой системы как диагностический снимок для определения различных обызвествлений и рентгеноконтрастных конкрементов мочевых путей, для контроля литокинетической, литотрипсиче-ской терапии, установки стентов верхних мочевых путей нефро- и пиелостомических дренажей. Обзорная рентгенограмма мочевой системы позволяет получить информацию о состоянии видимых отделов позвоночника и костей таза, патологических изменениях травматического, воспалительного, дистрофического, обменного, метастатического характера.

Характер распределения газа в кишечнике иногда может иметь диагностическое значение. Большие скопления газа с одной из сторон могут быть отражением рефлекторного пареза кишечника на стороне почечной колики. Заполненные газом петли кишечника могут оттесняться книзу, вперед и в противоположную сторону крупными объемными процессами в забрюшинном пространстве. Необходимо также помнить о возможности скоплений газа в виде спонтанной пиелограммы и скоплений газа в паранефральной клетчатке при эмфизематозных пиело- и паранефритах, нередко наблюдаемых воспалительных процессах, осложняющих течение сахарного диабета.

ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ

Экскреторная урография более 70 лет являлась основным методом лучевой диагностики в урологии. В последнем десятилетии пересмотрены два основных показания к экскреторной урографии: гематурия и боль в боку. С июня 2002 г. экскреторную урографию больше не рекомендуют выполнять у пациентов с острой болью в боку в странах Европейского Союза. С начала 90-х гг. прошлого века ее не рекомендуют проводить при выявленных при УЗИ опухолях паренхимы почек или объемных образованиях, подозрительных на опухоли почек (сложных кистах, абсцессах, гематомах, для исключения малигнизации стенки кисты). Для решения этих задач рекомендуют другие методы лучевой диагностики.

Традиционно экскреторные урограммы проводят на 1, 7, 15 и 45-й минуте. Для сокращения количества снимков можно заменить снимки на 7-й и 15-й минуте рентгенограммой на 10-й минуте, после чего проводить снимок в вертикальном положении. При этом необходимо стремиться к максимально возможному использованию рентгенотелевизионного просвечивания. Программа снимков должна быть индивидуальной для каждого пациента после интерпретации рентгенотелевизионного изображения или каждой проведенной урограммы врачом, проводящим экскреторную урографию. Она включает исследование в оптимальное время при различном положении больного (лежа на спине, животе, в косых проекциях и вертикальном положении), а также с функциональными пробами Вальсальвы и Мюллера на полипозиционных, обзорных и прицельных урограммах и/или видеозаписью индивидуально для каждого пациента.

Необходимо стремиться, и не только у пациентов группы риска (с указаниями в анамнезе на непереносимость йодсодержащих рентгенокон-трастных веществ, аллергическими реакциями и др.), к использованию для экскреторной урографии неионных рентгеноконтрастных препаратов (неионных моноили димеров) в дозе 40-50 мл у пациентов с массой тела до 70-75 кг. Больным с массой тела свыше 80-85 кг вводят 1 мл на килограмм массы тела с максимально возможной скоростью введения.

Компрессию верхних мочевых путей как способ, искажающий их уродинамику, применять не следует.

Одним из важнейших тестов, характеризующих состояние уродинамики верхних мочевых путей, является изучение ее в вертикальном положении больного. Это позволяет получить дополнительную информацию о функциональном состоянии почек и уточнить диагноз. При переводе больного из горизонтального положения в вертикальное, если отток не нарушен, значительно ускоряется выделение контрастного препарата. При затрудненном оттоке наблюдаются усиление тени и тугое наполнение ЧЛС.

Физиологическим свойством чашечно-лоханочных систем и верхних мочевых путей является их способность к внезапному сокращению, частич-

ной или полной эвакуации при вставании и сохранение состояния сокращения, пока пациент находится в вертикальном положении. Термин "орто-статическая реакция верхних мочевых путей" предложил E. Hajos (1978) вместо термина "сужение стоя". Значение ортостатической реакции крайне важно для изучения анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей в связи с тем, что большую часть времени человек проводит в вертикальном положении. Именно поэтому экскреторная урография только в горизонтальном положении больного явно недостаточна.

Адекватная ортостатическая реакция верхних мочевых путей выявляется не ранее 10-15-й минуты. На более ранних снимках ортостатическая реакция не выражена из-за высокой скорости тока мочи. При этом снимки следует проводить только при быстрой их последовательности в положениях лежа и стоя (10-я или 15-я минута в горизонтальном или 11-я и 16-я минута в вертикальном положении больного). Типы ортостатической реакции верхних мочевых путей, предложенные E. Hajos (1978) на основании их рентгенотелевизионного изучения при экскреторной урографии у 1038 больных, представлены в табл. 2-1.

Очень важно, что изучение ортостатической реакции верхних мочевых путей позволяет отличить обструкцию вследствие механического или динамического (гипотония) фактора. Это необходимо для установления показаний к операции и оценки ее результатов. Особенно велика диагностическая ценность изучения ортостатической реакции верхних мочевых путей в пограничных случаях, для выявления уровня обструкции, наиболее точного отображения туберкулезных стриктур, сочетающихся с гипотонией мочеточника, решения вопроса о резервных возможностях верхних мочевых путей (рис. 2-1 - 2-4).

При экскреторной урографии на отсроченных снимках можно выявить симптом импрегнации рентгеноконтрастным веществом малоконтрастного или рентгенонегативного камня мочеточника. Этот признак может помочь в диагностике мелких конкрементов мочеточника, не вызывающих выраженной уретероэктазии, как правило, в средней его трети, нередко недостаточно четко визуализирующихся при УЗИ. Выявление деструктивных изменений сводов чашечек при некротическом папиллите и сахарном диабете также более эффективно при экскреторной урографии или ретроградной пиелографии при нефункционирующей почке в связи с тем, что рентгеновское изображение является прямым аналоговым и практически соответствует анатомическим изменениям в таких достаточно тонких структурах, как своды чашечек почек.

Противопоказаниями к экскреторной урографии являются: шок, коллапс; тяжелые заболевания почек, проявляющиеся значительно выраженной азотемией, выраженным нарушением концентрационной способности почек; тяжелые заболевания печени с выраженными симптомами ее функциональной недостаточности; гипертиреоидизм (базедова болезнь) и болезненные состояния, сопровождающиеся повышенной чувствительностью организма к контрастным препаратам; гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации. При выраженном нарушении функций почек, проявляющемся азотемией, экскреторную урографию проводить не следует.

Контрастное вещество при такой степени азотемии не будет выделяться в нужной концентрации для получения удовлетворительных изображений мочевых путей на рентгенограмме. При удельной массе мочи ниже 1010 экскреторную урографию применять нецелесообразно, поскольку получить хорошее изображение мочевых путей также не удастся.

РЕТРОГРАДНАЯ УРЕТЕРОПИЕЛОГРАФИЯ

Ретроградная уретеропиелография как диагностический метод, связанный с нефизиологичным и потенциально травматичным введением жидких или газообразных контрастных веществ в верхние мочевые пути, применяется в современных условиях все реже и реже и начинает приобретать чисто исторический интерес. Ретроградную уретеропиелографию следует проводить под обязательным контролем телевизионной рентгеноскопии. Это необходимо не только для полипозиционного исследования верхних мочевых путей, но и для профилактики осложнений, связанных с возможным их перерастяжением. При этом пиелоуретерограммы необходимо проводить прицельно в оптимальных проекциях на снимках с максимально возможным диафрагмированием рентгеновского излучения. Для контрастирования верхних мочевых путей можно использовать ионные рентге-ноконтрастные препараты. Введение газообразных рентгеноконтрастных средств применяется сейчас также крайне редко. Необходимо помнить, что для профилактики газовой эмболии можно использовать только инертные газы - закись азота или углекислый газ. Рекомендуемый некоторыми авторами кислород не отличается по способности вызывать газовую эмболию от воздуха. Двойное контрастирование лоханки жидким и газообразным рентгеноконтрастным средством проводят под рентгенотелевизионным контролем при положении больного в вертикальном положении. На границе двух контрастных средств появляется возможность более отчетливо увидеть патологическое образование и отличить рентгенонегативные конкременты от папиллярных опухолей лоханки.

Антеградную пиелографию проводят чрескожно пункционно или в послеоперационном периоде через нефростомическую трубку для установления проходимости верхних мочевых путей перед удалением дренажей. При установке чрескожной пункционной нефростомы, проводимой под ультразвуковым контролем, антеградная пиелоуретерография является неотъемлемой частью манипуляции. Последнюю проводят при сочетанном ультразвуковом и рентгенотелевизионном контроле. Перкутанную нефро-стомию проводят под местной анестезией, и она состоит из визуализации ЧЛС почки на дисплее ультразвукового прибора, пункции чашечки иглой-стилетом, контроля попадания в ЧЛС при антеградном введении контрастного вещества, введения по игле в ЧЛС гибкой струны-проводника, дилатации пункционного хода по проводнику расширителями до нужного диаметра, введения по проводнику нефростомической трубки, контроля установки нефростомы пиелоуретерографией (рис. 2-5).

Методы исследования мочевого пузыря

В настоящее время известны разнообразные методы цистографии. Наиболее широко используемым и физиологичным методом является нисходящая цистография. Метод прост и не связан с большим количеством осложнений. Спустя 30-60 мин после экскреторной урографии мочевой пузырь контрастируется. При хороших функциях почек отчетливое изображение мочевого пузыря определяется уже на первых урограммах на 7-й и 10-й минуте. При этом на более ранних снимках иногда лучше прослеживаются дефекты наполнения за счет внутрипузырных образований, которые перекрываются интенсивной тенью контрастного вещества на поздних цистограммах. Нисходящие цистограммы проводят в переднезадней, прямой, косых проекциях и после мочеиспускания. Возможны ретроградное заполнение мочевого пузыря по уретральному катетеру или уретре и антеградное - при цистостоме. Получаемое изображение сходно с нисходящей цистографией, но за счет большей концентрации контрастного препарата является четким. Однако возможны ятрогенные осложнения: повреждение мочеиспускательного канала, рефлюкс и инфекция. Другие методы цистографии, такие как осадочный, с двойным и тройным контрастированием, в настоящее время применяются редко.

Методы исследования мочеиспускательного канала

УРЕТРОГРАФИЯ

Уретрография как рентгенологический метод исследования мочеиспускательного канала основан на заполнении его контрастным веществом ретроградно (рис. 2-6, а) или антеградно. Нисходящая (микционная) цистоуретрография - физиологичный метод диагностики изменений уретры. Снимок проводят во время мочеиспускания, что позволяет получить отчетливое изображение мочеиспускательного канала на всем протяжении (рис. 2-6, б). Микционная цистоуретрография обычно является заключительным этапом экскреторной урографии. На нисходящих уретроцисто-граммах по сравнению с восходящими лучше отображается задний отдел уретры. Он имеет вид контрастной полосы, в средней части которой может определяться небольшой, овальной формы дефект наполнения за счет выступающего в уретру семенного бугорка. При восходящей (ретроградной) уретроцистографии необходимо медленное введение контрастного вещества в уретру с помощью шприца через уретральный катетер без большого давления (<150 мм рт.ст.) во избежание уретровенозного реф-люкса. На полученных рентгенограммах в косой ³ /₄ проекции контрастное вещество полностью выполняет переднюю уретру. Задняя уретра на снимке представляет собой узкую полоску, так как контрастное вещество встречает сопротивление в мембранозном отделе со стороны наружного сфинктера.

У больных со сложной, множественной стриктурой и облитерацией уретры наиболее информативным методом рентгенологической диагностики является встречная (комбинированная) уретроцистография, представляющая собой сочетание микционной и ретроградной методик. При невозможности пациентом произвести мочеиспускание при одновременном ретроградном введении контрастного вещества используют комбинированную методику ретроградной уретрографии с предварительным проведением бужа в заднюю уретру через цистостому.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ

Методы ультразвукового исследования почек и мочеточников

Для УЗИ почек и мочевых путей в настоящее время используют цифровые или аналоговые приборы, работающие в реальном времени. Сканирование взрослых пациентов выполняют конвексными датчиками с частотой 3,5 МГц, для исследования детей целесообразно использовать датчики с частотой 5 МГц. В последние годы ультразвуковые приборы стали оснащаться широкополосными мультичастотными датчиками с большим диапазоном частот - от 2 до 7 МГц, что позволило улучшить качество изображения внутренних органов. В то же время преимущества разработанных недавно матричных датчиков для исследования органов брюшной полости и почек неоднозначны. В некоторых случаях они неспособны обеспечить достаточную глубину сканирования. Некоторые современные технологии позволили заметно улучшить качество изображения. Среди них нужно отметить технологии многолучевого сканирования, программы борьбы со спеклом и особенно варианты их сочетания. Они сделали изображение не только более контрастным, но и позволили избавиться от некоторых ненужных артефактов, а в некоторых случаях - получить дополнительную диагностическую информацию, сделав видимыми те структуры, которые ранее не дифференцировались.

Для ультразвукового исследования почек специальной подготовки не требуется. Обычно применяют передний или боковой доступ, сканируя органы в продольной и поперечной плоскостях, при небольшом повороте пациента. В то же время сканирование со стороны спины в ряде случаев позволяет получить дополнительную информацию. Исследование мочеточников проводят в положении пациента на спине при значительной компрессии через переднюю брюшную стенку или из бокового доступа. При продольном сканировании измеряют длину и толщину почек, а при поперечном - ширину.

При необходимости получить изображение ЧЛС и мочеточника прибегают к фармакологической пробе. Для этого внутривенно вводят 20 мг фуросемида. Через 5 и 15 мин возникает расширение ЧЛС. В норме перед-незадний размер лоханки на 15-й минуте должен быть меньше, чем на 5-й. Прогрессивное увеличение лоханки свидетельствует об обструкции верхних мочевых путей (рис. 2-7).

УЗИ с применением допплеровских режимов позволяет оценить уродина-мику верхних мочевых путей посредством изучения характера мочеточниковых выбросов. Для этого мочевой пузырь должен быть наполнен в объеме 150-300 мл. Переполнение мочевого пузыря значительно изменяет характер выбросов мочи, делая невозможным их регистрацию. Исследование проводят надлобковым сканированием. При этом оценивают частоту и длительность выбросов, их направление и, главное, симметричность как по частоте, так и по направлению. Обычно можно зарегистрировать от 2 до 4 выбросов в минуту, не более 7. Уменьшение частоты выбросов, увеличение их длительности, изменение направления могут свидетельствовать о неполной обструкции мочевых путей, а отсутствие их при наблюдении в течение 10 мин говорит о полной обструкции (рис. 2-8).

Для УЗИ почечной артерии используют передний, боковой и задний доступы. При переднем доступе в поперечной плоскости получают изображение поперечного сечения аорты и небольшой участок почечной артерии на уровне отхождения от брюшной аорты. Исследовать начальные сегменты почечных артерий наиболее целесообразно в положении больного на боку. Датчик располагают параллельно срединной линии тела таким образом, чтобы аорта и начальные сегменты почечных артерий находились во фронтальной плоскости. В таком случае возможна визуализация устьев почечных артерий на 3-4 см (рис. 2-9).

Для исследования почечных артерий в области ворот почек применяют боковой и задний доступы и поперечную плоскость сканирования (рис. 2-10).

Допплеровская кривая в артериях почек - типичная двухфазная кривая с низким периферическим сопротивлением, характерная для кровотока в паренхиматозных органах. Наблюдается прогрессивное снижение пиковой систолической скорости кровотока в дистальном направлении. При этом пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) в основной почечной артерии не превышает 100 см/с. Индексы сосудистого сопротивления в норме составляют: резистивности (RI) - 0,5-0,7, пульсаторный (PI) - 0,84-1,28 (их величина практически постоянна на всем протяжении почечных артерий, незначительно снижаясь к междолевым артериям). Величины RI и PI имеют также возрастные особенности: повышаются с возрастом (что связано с изменениями в сосудистой стенке, которые характерны для артерий всех регионов; табл. 2-2). Для оценки почечного кровотока рассчитывают также специальный ренально-аортальный индекс по отношению пиковых систолических скоростей в почечной артерии и аорте - RAR (Renal/Aorta Ratio). Пиковую скорость измеряют в устье почечных артерий и в аорте непосредственно ниже отхождения верхней брыжеечной артерии. Если пиковая систолическая скорость в аорте менее 50 см/с, использование индекса RAR некорректно. В норме значение индекса RAR должно быть менее 3,5.

Методы ультразвукового исследования мочевого пузыря

УЗИ мочевого пузыря проводят при трансабдоминальном, трансректальном, трансвагинальном и трансуретральном (интралюминальном) сканировании. При любом виде исследования необходимо достаточное наполнение пузыря. Обычно позыв к мочеиспусканию возникает при объеме пузыря 350-450 мл, а максимальная анатомическая емкость пузыря в норме составляет 500-600 мл.

Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря проводят конвексным датчиком (в диапазоне частот 3-8 МГц) из надлобкового доступа. Подготовка к исследованию состоит в наполнении мочевого пузыря до объема 300400 мл. При недержании мочи пузырь наполняют через уретральный катетер. Ограничений в приеме пищи и выполнения клизм для подготовки к исследованию мочевого пузыря не требуется.

Внутриполостное сканирование (трансвагинальное или трансректальное) мочевого пузыря проводят высокочастотными датчиками (5-12 МГц) по стандартным методикам, применяемым для исследования матки, придатков и простаты. При этом виде исследования наиболее четко визуализируются дно и шейка пузыря, а также интрамуральные отделы и устья мочеточников. Применение допплеровских режимов позволяет визуализировать мочеточниковые выбросы.

Трансуретральное исследование (используют датчики радиального сканирования с частотами 12-20 МГц) мочевого пузыря имеет значительные ограничения, связанные с возможностью травмы уретры, высокой стоимостью трансуретральных датчиков, требует специальных условий (стерильности и анестезии).

Методы ультразвукового исследования предстательной железы

УЗИ ПЖ может быть выполнено четырьмя доступами: трансабдоминальным, трансперинеальным, трансректальным и трансуретральным. Трансабдоминальное сканирование - самый распространенный метод исследования, его проводят через переднюю брюшную стенку при умеренном наполнении мочевого пузыря. Основными его преимуществами считают удобство выполнения, легкую переносимость больным, возможность одновременного исследования мочевого пузыря. Недостатками являются низкое разрешение изображения из-за необходимости применения относительно низкочастотных датчиков и плохая визуализация верхушки железы. Сканирование через кожные покровы промежности низкочастотными датчиками позволяет получить изображение железы в корональной плоскости.

Его целесообразно применять для изучения структур, расположенных в области верхушки железы. Трансуретральное сканирование, несмотря на высокое качество получаемого изображения, практически не используют из-за возможности травмы мочеиспускательного канала.

ТРУЗИ в настоящее время является наиболее эффективным методом диагностики заболеваний ПЖ. Методика сканирования и вид получаемого изображения зависят от конфигурации датчика (рис. 2-6). Датчики для линейного сканирования позволяют наиболее успешно визуализировать анатомические элементы ПЖ (уретру, семявыбрасывающие протоки), изучать состояние шейки мочевого пузыря, семенные пузырьки. Этот вид сканирования наиболее удобен для чреспромежностной пункции ПЖ и семенных пузырьков. Однако трудность оценки симметричности долей железы объясняет их малую востребованность. По этой причине в настоящее время наибольшее распространение получили внутриполостные трансдьюсеры со сканирующей поверхностью конвексного типа, расположенной на торце датчика. При поперечном сканировании такие датчики позволяют успешно оценивать форму и симметричность долей железы, изучать состояние окружающих тканей, сосудисто-нервного пучка. Наличие в комплекте торцевого датчика специального адаптера позволяет проводить трансректальную пункцию ПЖ. Поворот датчика на 90° позволяет получить изображение ПЖ в продольной плоскости. Совмещают преимущества продольного и поперечного сканирования биплановые датчики (рис. 2-11).

Противопоказаниями к трансректальному исследованию являются только выраженные заболевания прямой кишки и анального отверстия, препятствующие введению датчика.

Подготовка больного к исследованию заключается в очистительной клизме в день исследования и наполнении мочевого пузыря до появления позывов к мочеиспусканию, что обычно происходит при объеме мочи около 350 мл. Исследование ПЖ во всех случаях рекомендуют начинать с трансабдоминального сканирования. ТРУЗИ наиболее удобно проводить в урологическом кресле. Однако в большинстве случаев его все-таки проводят в обычном кабинете на кушетке. Больной принимает положение на левом боку с согнутыми и приведенными к животу коленями. Датчик защищают резиновым баллоном и, предварительно смазав гелем, вводят на глубину 6-7 см. Сканирование выполняют посредством наклонных движений, осматривают железу в поперечной и продольной плоскостях. Ангиоархитектонику органа изучают с помощью различных вариантов допплеровского режима. Для определения размера железы измеряют ее длину (верхненижний размер), толщину (переднезадний размер) и ширину (поперечный размер). При трансректальном исследовании длину железы наиболее удобно измерять при продольном сканировании как наибольшее расстояние от основания до ее верхушки, а толщину - как наибольший размер железы по оси, перпендикулярной длиннику. Шириной железы считают наибольший поперечный размер, измеренный при поперечном сканировании. При трансабдоминальном исследовании ширину и толщину железы удобнее измерять при поперечном, а длинник - при продольном сканировании. Объем железы вычисляют по формуле объема эллипсоида, в упрощенном виде - половина произведения трех ее размеров.

Методы ультразвукового исследования мочеиспускательного канала

Непосредственное исследование стенок мочеиспускательного канала возможно при трансуретральном ультразвуковом исследовании. Обычно для этого используют миниатюрный ультразвуковой механический датчик с радиальным типом сканирования и частотой 9-12 МГц, вмонтированный в проксимальный конец гибкого катетера-проводника. Исследуют уретру и окружающие ее ткани путем непосредственного проведения катетера-проводника со встроенным датчиком ретроградно по уретре в мочевой пузырь и при его выведении.

Микционная эхоуретрография позволяет провести динамическое исследование и одновременно оценить уретру и периуретральные ткани. Исследование проводят непосредственно во время мочеиспускания при предварительно наполненном мочевом пузыре. При ретроградной эхо-уретрографии просвет мочеиспускательного канала заполняют стерильным раствором глюкозы или физиологическим раствором через шприц Жане по уретральному катетеру, введенному до уровня ладьевидной ямки. У больных со сложными, множественными стриктурами для тугого наполнения в уретру ретроградно вводят стерильный водорастворимый ультразвуковой гель. Наружное отверстие уретры зажимают так, чтобы мочеиспускательный канал во время исследования оставался заполненным.

При исследовании задней уретры используют преимущественно трансректальный доступ, при невозможности интрамуральный отдел можно исследовать трансабдоминально, мембранозный - трансперинеально. Для изучения передней уретры применяют поверхностный доступ по вентральной поверхности полового члена. При этом добиваются получения продольного среза уретры. При мочеиспускании или ретроградном ведении жидкости датчик перемещают вдоль сагиттального среза уретры от проксимальных к дистальным отделам, можно использовать и поперечные сканы. Оценивают степень раскрытия шейки мочевого пузыря, просвет и диаметр всех отделов уретры, внутренний контур и толщину стенок мочеиспускательного канала, семенной бугорок, пристеночные и внутрипросветные образования, структуру периуретральных тканей. Для исследования потока мочи или вводимой жидкости по уретре целесообразно использовать цветовое и энергетическое допплеровское картирование после оптимизации параметров настройки цветового изображения (мощности сигнала, частоты повторения импульсов, фильтра стенки сосуда, скоростных показателей кровотока), заключая фрагменты изображения уретры в зону интереса.

При необходимости исследования уретры у женщин выполняют микционную уретрографию промежностным доступом.

Метод ультразвукового исследования мошонки

Для УЗИ мошонки специальной подготовки не требуется. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Необходимо следить за температурой воздуха в помещении, она должна быть не ниже 25 °C. Это относится и к температуре используемого геля, иначе у больного возникает кремастерный рефлекс. Мочевой пузырь должен быть пуст. Исследование проводят датчиком с частотой 6,5-10 МГц. Исследование сосудов мошонки проводят как в клиностазе, так и ортостазе с использованием пробы Вальсальвы, сравнивая полученные данные с результатами исследования контралатеральной стороны.

Метод ультразвукового исследования полового члена

УЗИ полового члена выполняют датчиком с частотой 7,5-14 МГц в два этапа: в покое и на фоне фармакологически индуцированной эрекции. При этом индукторами эрекции могут быть либо препараты для приема внутрь (ингибиторы фосфодиэстеразы-5), либо интракавернозные препараты (производные алпростадила или папаверина гидрохлорид). Методика интракавернозного введения фамакологического индуктора эрекции представлена на рис. 2-12.

Противопоказаниями к применению фармакологических индукторов эрекции являются страх пациента перед эрекцией (высокий симпатический тонус); боль в половом члене; наличие гематом и кровоизлияний; пролонгированная эрекция; заболевания, связанные с нарушением свертывания крови.

УЗИ полового члена начинают с В-режима, с использованием тканевой гармоники, многолучевого сканирования и программ подавления спекла. Кавернозные тела и спонгиозное тело исследуют в продольном и поперечном сечениях. Оценивают их структуру, однородность. Обязательным является определение площади поперечного сечения кавернозных тел, при этом ультразвуковой датчик необходимо расположить поперечно в средней трети полового члена.

Важнейшим этапом УЗИ полового члена является исследование его сосудов. В В-режиме возможна визуализация только магистральных сосудов: кавернозных артерий, глубокой дорсальной артерии и вены. При этом можно оценить толщину сосудистой стенки (соотношение интима-медиа), внутренний диаметр, анатомию сосуда. Цветовое и энергетическое допплеровское картирование позволяет визуализировать все интересующие сосуды. Для лучшей их визуализации можно использовать следующие анатомические ориентиры:

Следующим этапом исследования является изучение скоростных показателей сосудистого русла полового члена в состоянии релаксации в режиме триплексного сканирования.

Для оценки артериального кровотока в импульсно-волновом режиме определяют стандартные показатели: максимальную систолическую скорость (V_max ), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI).

Для оценки венозной составляющей кровотока целесообразно определять следующие показатели спектральной допплерографии: спонтанность, фазность кровотока, динамические изменения линейных показателей. При этом V_max не должна превышать 6-8 см/с, не должно быть увеличения диаметра вен при пробе Вальсальвы, смены направления кровотока на противоположный, т.е. не должен иметь место венозный рефлюкс.

Следующим этапом является исследование на фоне фармакологически индуцированной эрекции. Стадию эрекции оценивают по шкале Юнема (ER0 - фаза покоя, ER1 - незначительная тумесценция, ER2 - неполная тумесценция, ER3 - полная тумесценция, ER4 - полуригидное состояние, ER5 - полная ригидность). УЗИ проводят по возможности в стадию максимального фармакологического ответа, а также при циклических изменениях эрекции полового члена (рис. 2-14). Оценивают качественный прирост площади кавернозных тел и его скорость. В норме увеличение площади кавернозных тел в поперечном сечении составляет более 200% (рис. 2-15).

При исследовании в триплексном режиме оценивают скоростные показателей артериального и венозного кровотока. В табл. 2-3 приведены нормальные показатели кровотока в артериях полового члена в зависимости от стадии эрекции.

Венозный кровоток в стадии неполной и полной тумесценции практически не регистрируется.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Исследование почек и мочевых путей

В настоящее время парк компьютерных томографов включает различные по устройству и возможностям аппараты - от пошаговых до современных многосрезовых (объемных) и двухэнергетических томографов. КТ развивается по пути уменьшения толщины среза и увеличения скорости сканирования. В настоящее время стандартом Кт является обследование с помощью многосрезового компьютерного томографа (МСКТ) с получением от 2 до 640 срезов за один оборот рентгеновской трубки, длительность которого должна составлять 0,3 с.

В настоящее время КТ-исследование почек проводят с внутривенным болюсным контрастированием. Оптимальным является использование двухголовочного инъектора, с помощью которого в локтевую вену со скоростью 4 мл/с вводят 90-120 мл контрастного препарата и следом 50 мл физиологического раствора. Исследование включает 4 фазы: нативную, артериальную (20-30 с), нефрографическую (90-100 с) и выделительную (>400-600 с после начала внутривенного введения контрастного препарата). При необходимости выполняют отсроченное исследование через 15-30 мин. За одно обследование получают информацию о структуре почек (в том числе о конкрементах), почечном кровотоке и состоянии почечных артерий, кистозном или солидном строении опухолей, состоянии выделительной системы. Кортико-медуллярную, венозную и тубулярную фазы контрастирования почек (40-60, 60-80 и 120 с соответственно) обычно не используют из-за недостаточной информативности по сравнению с нефрографической фазой. Исследование проводят от диафрагмы до седалищных бугров. Коллимация - 0,5-0,625 мм. Нативное исследование выполняют при пониженном напряжении на рентгеновской трубке - 40-50 мАс.

Используют следующие виды реконструкций: многоплоскостные во фронтальной и сагиттальной плоскостях (возможно, в наклонной плоскости для каждой почки в отдельности), MIP для визуализации камней в мочевых путях, ЗD-объемный рендеринг и MIP во фронтальной плоскости для получения изображений почек, мочеточников, мочевого пузыря в уро-графическую фазу.

Протокол исследования адаптируют в зависимости от предварительного диагноза. Для выявления конкрементов в мочевых путях у пациентов с почечной коликой используют только нативное исследование. У пациентов с подозрением на вазоуретральный конфликт для предварительного контрастирования мочевых путей используют введение 20 мл контрастного препарата за 5-7 мин до начала исследования, что позволяет получать комбинированное изображение артерий и мочеточников. Для уточнения причины обструкции мочеточника проводят КТ-урографию, т.е. томографию в урографическую фазу контрастирования (с задержкой 7-10 мин от начала внутривенного введения контрастного препарата).

Исследование мочевого пузыря

Исследование мочевого пузыря проводят при подозрении на опухоль прилежащих органов (матки, придатков матки, ПЖ, прямой кишки), а также при опухолях органов малого таза в целях оценки их возможной распространенности на мочевой пузырь, при повреждениях таза и для оценки состояния регионарных лимфоузлов.

Исследование проводят при наполнении мочевого пузыря и заполнении петель кишечника контрастным препаратом. Для этого необходим прием жидкости 1000-1500 мл с растворенным контрастным средством в течение 60-90 мин перед исследованием. Уретральный катетер, если он есть, необходимо пережать за 30 мин до исследования. Исследование выполняют с толщиной среза 1-2 мм, при МСКТ интервал реконструкции - 0,7 мм, при СКТ - 1,5 мм. Обязательно нативное исследование для исключения интравезикального кровотечения, обызвествлений в мочевом пузыре.

Для лучшей визуализации стенки мочевого пузыря и внутрипузырных структур проводят исследование при внутривенном контрастировании: стенка хорошо контрастируется в паренхиматозную фазу (30-50 с). Для визуализации дополнительного образования в полости, в том числе и по стенке, лучшие результаты получаются при отсроченном исследовании (30 мин-1 ч).

КТ-цистографию проводят при утечке мочи и разрывах задней уретры. Техника проведения подразумевает введение 300-400 мл разведенного контрастного средства (1:10-20) в мочевой пузырь через катетер Фолея (допустимо введение воздуха) с последующим его пережатием. Исследование проводят тонкими срезами.

Для дифференциальной диагностики дефектов наполнения в просвете мочевого пузыря от утолщений его стенок возможно дополнительное КТ-исследование в положении лежа на боку.

Исследование мочеиспускательного канала

КТ показана при стриктурах и свищах уретры. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Используют водорастворимый контрастный препарат. При нескольких препаратах выбирают более вязкий.

Исследование передней уретры выполняют непосредственно после ретроградного заполнения ее шприцем Жане (20 мл контрастного вещества). Исследование задней уретры выполняют после предварительного введения в мочевой пузырь контрастного вещества в размере до 200 мл. Исследование в обоих случаях выполняют в момент мочеиспускания обследуемого. Исследование можно дополнять трехмерной реконструкцией мочеиспускательного канала.

Важно помнить, что КТ-исследование уретры с контрастным препаратом выполняют только после нативного обследования.

Исследование предстательной железы

Подготовка пациентов к КТ органов малого таза и брюшной полости включает пероральное контрастирование тонкого и толстого кишечника позитивным или негативным веществом, необходимым для точного дифференцирования лимфоузлов и петель кишечника. В качестве позитивного контрастного препарата применяют 3-4% раствор ионного контрастного вещества (40 мл препарата на 1000 мл воды), который разделяют на 2 части по 500 мл и принимают вечером накануне и утром в день исследования. В качестве негативного препарата используют воду (1500 мл за час до исследования), что особенно важно при проведении мультиспиральной КТ с внутривенным контрастированием и выполнением трехмерных реконструкций. КТ малого таза проводят при наполненном мочевом пузыре. Некоторые исследователи предлагают заполнять прямую кишку контрастным препаратом или раздуваемым баллоном. Следует отметить, что КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводят, как минимум, через 3-4 дня после рентгенологических исследований пищеварительного тракта с бариевой взвесью, дающей выраженные артефакты при КТ.

КТ с внутривенным контрастированием у пациентов с факторами риска контрастиндуцированной нефропатии (диабетическая нефропатия, дегидратация, застойная сердечная недостаточность, возраст старше 70 лет) проводят после адекватной подготовки в виде внутривенной или перораль-ной гидратации (2,5 л жидкости в течение последних суток). Внутривенную или пероральную гидратацию продолжают в течение 12-24 ч после исследования. Применение нефротоксических медикаментов (нестероидных противовоспалительных препаратов, дипиридамола, метформина) по возможности прекращают за 48 ч до КТ с внутривенным контрастированием.

При мультиспиральной КТ пациент располагается на спине с поднятыми руками. Исследование органов малого таза и забрюшинного пространства (диапазон исследования - от диафрагмы до седалищных бугров) проводят с коллимацией рентгеновского пучка 0,5-1,5 мм, реконструкцией тонких срезов по 1,5-3,0 мм в трех плоскостях, просмотром томограмм в мягкотканном и костном окнах. Внутривенное контрастирование необходимо для уточнения границ опухоли и выявления инвазии окружающих структур. Контрастный препарат (концентрация - 300-370 мг йода на 1 мл) вводят с помощью автоматического инъектора в объеме 100-120 мл со скоростью 3-4 мл/с и последующим введением около 50 мл физиологического раствора. Исследование малого таза начинают с задержкой около 25-30 с от момента начала внутривенного введения контрастного препарата, что позволяет получить изображения в раннюю артериальную фазу контрастирования. Дополнительно используют интерстициальную фазу контрастирования (с задержкой 60-70 с), более информативную для оценки границ опухоли.

Исследование полового члена

КТ полового члена выполняют при необходимости визуализации глубокорасположенных сосудистых структур, оценки их пространственного взаимоотношения. При этом проводят исследование от гребня подвздошной кости до верхней трети бедра. После внутривенного болюсного контрастирования выполняют исследование в артериальную (20-30 с после начала внутривенного введения контрастного препарата) и венозную (70-75 с) фазы. Применяют мультипланарные реформации и трехмерные реконструкции сосудистого русла (артериального и венозного). Исследование проводят как в покое, так и на фоне фармакологически индуцированной эрекции по методике, применяемой при УЗИ.

В артериальную фазу исследования оценивают состояние кавернозных тел: однородность кавернозной ткани, наличие дополнительных включений, уплотнений, бляшек. В венозную фазу изучают контрастирование кавернозных тел, состояние и формирование основных венозных коллекторов (глубокой дорсальной, глубоких пенильных, внутренних срамных вен и простато-везикального сплетения) и образование патологических вено-венозных шунтов.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Исследование почек и мочеточников

По сравнению с КТ МРТ имеет преимущество полиплоскостного отображения органов и обеспечивает лучшие тканевый контраст и пространственное разрешение. Однако МРТ почек является технически сложным исследованием, зависимым от дыхательных движений и слабого тканевого контраста между нормальными и измененными почечными тканями на обычных изображениях спинового эха (SE).

Быстрая техника получения МР-изображения, алгоритмы компенсации дыхательных движений, подавление жира, изображения с химическим сдвигом, специализированные катушки и парамагнитные контрастные вещества сделали МРТ конкурентоспособным с КТ. Кроме того, возможность обеспечения дополнительной информации посредством МР-ангиографии, МР-урографии, получение динамических перфузионных изображений, возможность измерения тока крови, спектроскопия, стресс-ренография, функциональное МРТ сделали МР-исследование более привлекательным не только в научных целях.

Стандартный протокол следующий.

Вследствие того что жир на Т1-ВИ имеет высокий МР-сигнал, Т1-ВИ используют для анатомической ориентации на аксиальных томограммах. Эти изображения также обеспечивают предконтрастное изображение тканей. Изображения, взвешенные по Т1, могут быть получены использованием импульсной последовательности спинового эха (SE), последовательностей с методами компенсации движения, градиентного эха (GRE), быстрыми импульсными последовательностями с задержкой дыхания (FLASH, SPGR, FFE; рис. 2-17).

Т2-ВИ могут помочь дифференцировать кисты от кровоизлияний и солидных образований. Быстрые или турбо-спиновые (FSE/TSE) эхо-последовательности (гибрид RARE) с компенсацией движения, Т2ВИ GRE-импульсные последовательности с маленькими углами отклонения (FA; 10-15°) или SSFSE/HASTE являются подходящими для этих задач. Импульсные последовательности могут быть выполнены с задержкой дыхания, они нечувствительны к перистальтике кишечника. Подавление жира может помочь визуализировать патологические изменения в околопочечных пространствах. Получение изображений с той же геометрией, как и Т1-ВИ, позволяет осуществлять прямое сопоставление Т1- и Т2-ВИ в аксиальной плоскости (рис. 2-18).

Точную степень оценки поражения визуализируют в различных плоскостях. Лучшая ориентация с одновременной демонстрацией обеих почек вдоль их длинных осей обеспечивается фронтальной плоскостью. Быстрое Т1-ВИ с подавлением МР-сигнала жира на основе GRE (SPGR) импульсной последовательности до и после болюсного введения препаратов гадолиния помогает уточнить границы, размеры и характер патологии почек (рис. 2-19, 2-20).

Дополнительно это дает информацию о кровоснабжении и фильтрационной функции почек (рис. 2-21).

Быстрые последовательности (RARE) используют для бесконтрастной МР-урографии. Метод не требует контрастного препарата и независим от почечной функции. Однако имеются определенные затруднения в получении качественных изображений анатомических структур: необходимы статический, расширенный мочеточник, содержащий мочу, или применение фуросемида, чтобы увеличить количество мочи в мочеточнике.

Контрастную МР-урографию выполняют с получением Т1-ВИ с быстрой техникой, такой как turbo-FLASH (fast low-angle shot) после внутривенного введения препаратов гадолиния (Gd-DTPA). Обычно контрастирован-ные мочеточники удается увидеть на изображениях в секреторную фазу (рис. 2-22).

МР-урографию применяют, когда есть противопоказания к выделительной урографии, это может быть аллергическая реакция на рентгено-контрастные препараты, или серьезная почечная недостаточность, или беременность.

Исследование мочевого пузыря

При исследовании мочевого пузыря используют те же импульсные последовательности, что и при исследовании почек. Для хорошей визуализации стенки мочевого пузыря пациенту предлагают предварительно наполнить мочевой пузырь. Т1-ВИ и Т2-ВИ мочевого пузыря получают в трех взаимно перпендикулярных проекциях.

Точность МР-диагностики и характеристики гиперваскулярных процессов (опухолей, воспаления) могут быть существенно повышены при использовании искусственного контрастирования. Основой для создания МР-контрастных препаратов стал редкоземельный металл гадолиний, который при внутривенном введении в форме хелата практически безопасен для человека (в том числе отсутствует нефротоксичность). Побочные реакции возникают крайне редко (<1% случаев) и обычно имеют легкую степень выраженности (тошнота, головная боль, жжение в месте инъекции, парестезии, головокружение, сыпь). Обычно применяют 0,5-молярные контрастные препараты (Gd-DTPA) из расчета 0,1 ммоль, или 0,2 мл, на килограмм массы тела пациента, т.е. объем контрастного препарата обычно не превышает 15-20 мл на одно исследование.

Контрастирование осуществляют только методом болюсного введения, причем наибольший интерес представляет артериальная фаза контрастирования, когда новообразование накапливает контрастное вещество раньше, чем неизмененная стенка мочевого пузыря (табл. 2-4).

На отсроченных изображениях контрастное вещество в просвете пузыря неравномерно смешивается с мочой и представляется в виде слоев различной интенсивности МР-сигнала. Контрастное вещество в просвете мочеточника позволяет выполнить контрастную МР-урографию (рис. 2-23).

Сильновзвешенные Т2-изображения на основе RARE (используемые при бесконтрастной урографии) позволяют хорошо визуализировать мочеточники и место их впадения в мочевой пузырь. При динамическом исследовании мочеточников в сагиттальной плоскости с интервалом 5-10 с удается визуализировать пассаж мочи в неизмененных мочеточниках.

Исследование предстательной железы

Подготовка к МРТ-исследованию ПЖ (эндоректальному и поверхностному) заключается в очищении прямой кишки с помощью небольшой клизмы. Исследование проводят при наполненном мочевом пузыре, по возможности после подавления перистальтики с помощью внутривенного введения глюкагона или бускопана. Эндоректальный датчик устанавливают на уровне ПЖ и заполняют 80-100 мл воздуха (рис. 2-24), что обеспечивает четкую визуализацию капсулы ПЖ, ректопростатических углов и ректо-простатической фасции Денонвильера. Эндоректальный датчик не ограничивает возможности визуализации регионарных лимфоузлов (вплоть до уровня бифуркации брюшной аорты), так как исследование проводят с использованием комбинации тазовой (наружной) и эндоректальной (внутренней) катушек. При отсутствии эндокавитарной катушки исследования проводят с использованием гибкой тельной катушки.

Исследование начинают с быстрой томографии (локалайзера) для контроля расположения датчика и планирования последующих программ. Далее получают Т2-взвешенные изображения в сагиттальной плоскости для оценки общей анатомии малого таза. Т1-взвешенные изображения в аксиальной плоскости используют для оценки зон лимфаденопатии, выявления крови в простате и метастазов в костях таза. Прицельные аксиальные и фронтальные Т2-взвешенные томограммы с толщиной среза около 3 мм являются наиболее информативными для оценки ПЖ (рис. 2-25).

Дополнительно выполняют Т1-ВИ и диффузионно-взвешенные изображения с той же геометрией. Внутривенное болюсное введение контрастного вещества с последующим динамическим исследованием с интервалом 10-15 с позволяет выявить участки неоангиогенеза в периферии ПЖ и оценить распространенность процесса (рис. 2-26).

Исследование органов мошонки

МРТ-исследование мошонки проводят, как правило, с использованием гибкой тельной катушки или в локальной поверхностной катушке с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений, а также изображений, взвешенных по протонной плотности в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях. Специальная поверхностная катушка позволяет получить оптимальное соотношение сигнал/шум, высокое разрешение и хорошую дифференциацию яичка, придатка, семенного канатика и белочной оболочки (рис. 2-27).

Исследование полового члена

МРТ полового члена выполняют для идентификации анатомических структур органа, изучения окружающих и патологически измененных тканей (гематом, склеротических процессов). Для улучшения визуализации структур используют контрастное усиление. Исследования целесообразно выполнять на высокопольных аппаратах с напряженностью магнитного поля от 1,5 Тесла. В стандартный протокол обследования входят Т2-взвешенные SE-импульсные последовательности с аксиальной и сагиттальной ориентацией срезов (рис. 2-28).

Контрастное усиление выполняют при внутривенном введении контрастного препарата или интракавернозно на фоне фармакологически индуцированной эрекции. Через 1-2 мин после введения выполняют серию последовательных постконтрастных исследований.

АНОМАЛИИ КОЛИЧЕСТВА, ВЕЛИЧИНЫ, РАСПОЛОЖЕНИЯ, ФОРМЫ ПОЧЕК

Отсутствие одной из почек может быть обусловлено агенезией и аплазией. Агенезией называют состояние, когда отсутствуют и почка, и мочеточник, и почечная артерия. Естественно, такая аномалия может быть только односторонней, она часто сочетается с аномалиями магистральных сосудов. При этом надпочечник в большинстве случаев сохраняется на обычном месте. Аплазия отличается от агенезии существованием вместо почки и мочеточника рудиментарного образования и наличия почечной артерии. У мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Аплазия часто сочетается с пороком развития половых органов. При отсутствии одной из почек контралатеральная обычно гиперплазирована, вплоть до удвоенной массы, при этом имеет обычные структуру и местоположение.

Другая аномалия почки, проявляющаяся уменьшением ее размеров, - гипоплазия . При гипоплазии почка существует, но размеры ее уменьшены. При этом она имеет правильное строение, все ее структурные элементы пропорционально уменьшены, может быть уменьшено количество долей, пирамид и соответственно сосочков. Лоханка и чашечки при гипоплазии небольшие, мочеточник имеет меньший диаметр и узкий просвет, диаметр почечной артерии несколько уменьшен. Нормальная структура почки, гладкая поверхность, отсутствие нарушения ее функции позволяют отличить гипоплазированную почку от приобретенной атрофии. Контралатеральная почка обычно увеличена.

Редкой аномалией является добавочная почка. В таком случае третья почка имеет меньшие размеры, расположена ниже одной из нормальных, имеет собственные сосуды и мочеточник. Редко может располагаться выше основной почки.

Более частой аномалией является удвоение почки. Полным удвоением считают состояние, когда в почке имеются две отдельные не сообщающиеся чашечно-лоханочные системы, два мочеточника, отдельные почечные артерии и вены. В большинстве случаев орган является единым, заключенным в единую капсулу. Поверхность удвоенной почки гладкая, редко в месте разграничения, обычно ближе к верхнему полюсу, имеется борозда втяжения. Синус почки при этом разделен на две части слоем паренхимы. Почка, естественно, увеличена, удлинена.

Удвоение почек обычно распознается по удвоению мочевых путей. На долю удвоения мочевых путей приходится до 10% всех аномалий почек. У женщин такие аномалии встречаются в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Приблизительно в 10% случаев удвоение двустороннее. Формирование удвоения верхних мочевых путей связано с наличием двух очагов индукции дифференциации в метанефрогенной бластеме, когда формируются две чашечно-лоханочные системы, но полного разделения бластем не происходит. Именно поэтому почка покрыта общей фиброзной капсулой. Удвоение чашечно-лоханочной системы почки сопровождается удвоением мочеточника по полному или неполному типу. Полное удвоение мочеточника (ureter duplex) характеризуется двумя мочеточниками, каждый из которых дренирует соответствующую половину удвоенной чашечно-лоханочной системы и впадает собственным устьем в мочевой пузырь. Для полного удвоения мочеточника сформулирован закон Вейгерта-Мейера . согласно которому по ходу к мочевому пузырю оба мочеточника делают два перекреста между собой (в верхней и нижней третях), а мочеточник от верхней половины удвоенной почки впадает в мочевой пузырь ниже и медиальнее (эктопический мочеточник) относительно мочеточника, дренирующего ее нижнюю половину (ортотопический мочеточник). При полном удвоении часто наблюдается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, более выраженный в мочеточник, открывающийся проксимальнее (ортотопический), поскольку его внутрипузырный отдел более короткий. Из верхней ЧЛС отток мочи нарушен. Неполное удвоение мочеточника (ureterfissus) возникает в случае преждевременного деления мезонефрального протока на ветви, поэтому обе половины удвоенной почки имеют в проксимальных отделах собственные мочеточники, которые ниже (чаще в местах физиологических сужений, реже экстравезикально, интрамурально или в области устья) сливаются в один, имеющий единое фасциальное влагалище в своей нижней трети и впадающий в мочевой пузырь только одним устьем. Один из мочеточников впадает в другой под острым углом. В 58% наблюдений неполного удвоения расщепление мочеточника выявляется в верхней, в 16% - в средней трети. Очень редко встречается аномалия, при которой имеется расщепление нижней части мочеточника, в результате чего он имеет вид перевернутой буквы Y (ureter bifidus). Аномалия сочетается с грубой почечной дисплазией. Одинаково часто наблюдается удвоение верхних мочевых путей справа и слева. Каждая из половин удвоенной почки имеет свое кровоснабжение с различными вариантами отхождения почечных артерий от аорты и свою систему лимфодренажа. С морфологической точки зрения верхняя половина удвоенной почки чаще бывает недоразвитой (она меньше по емкости и состоит в среднем только из 2-3 чашечек) и очень редко обе половины функционально одинаковы или недоразвита нижняя половина. Удвоенная почка чрезвычайно предрасположена к развитию осложнений: хронического (53%) и острого (20%) пиелонефрита, мочекаменной болезни (31%), туберкулеза, гидронефроза одной из половин (19%), нефроптоза (4%), рака почки (2-3%).

При полном удвоении один из мочеточников (чаще дренирующий верхнюю, функционально недостаточную половину почки) в своем дис-тальном отделе может отклоняться от обычного прохождения и открываться своим устьем в необычном месте - либо в мочевом пузыре, либо вне его. В таком случае говорят об эктопии устья удвоенного мочеточника. Распространенность эктопии примерно 1 на 1900, в 80% случаев она связана с удвоением мочеточника и уретерогидронефрозом. Эктопию удвоенных мочеточников в 80% регистрируют у женщин. В 10% случаев эктопия двусторонняя. Если устье эктопического мочеточника открывается в нетипичном месте - в мочевом пузыре выше его сфинктера, то говорят об интравезикальной эктопии. Ее выявляют при цистоскопии, она не имеет клинических симптомов. Симптомы могут появляться, когда мочеточник впадает вне просвета мочевого пузыря, чаще всего в уретру ниже сфинктера мочевого пузыря или в соседние органы - экстравезикальная эктопия удвоенного мочеточника. У женщин в таком случае эктопированный мочеточник впадает в преддверие влагалища в 38% наблюдений, уретру - 32%, влагалище - 27%, матку, шейку матки - 3%. У мужчин: в простатическую часть уретры - 54%, семенные пузырьки - 28%, семявыносящий проток - 10% (рис. 3-1). При подсфинктерном впадении его в уретру, а также в женские половые пути появляется неконтролируемая потеря мочи на фоне сохраненного мочеиспускания, которую ошибочно принимают за энурез или недержание мочи. Эктопия в кишку или мужские половые органы долгое время может не проявляться или, наоборот, быть причиной упорного течения воспалительных процессов в этой зоне, несмотря, казалось бы, на адекватное лечение (рис. 3-2).

Уретероцеле - кистозное расширение дистального отдела мочеточника в интравезикальном сегменте (1,6% всех аномалий верхних мочевых путей), которое бывает одноили двусторонним (в 10-15% случаев). Формирование уретероцеле объясняется неправильным мышечным строением дистального отдела мочеточника на фоне его чрезмерной дилатации в ходе развития и обструкции устья. Несмотря на то что уретероцеле может развиваться при нормальной анатомии верхних мочевых путей (ортотопи-ческое уретероцеле), в 30% случаев оно связано с удвоением мочеточников (эктопическое уретероцеле) и развивается в мочеточнике, дренирующем верхний сегмент удвоенной почки. У детей до 80% выявленных уретероцеле являются эктопическими. Ортотопическое уретероцеле развивается преимущественно у мальчиков, а эктопическое - у девочек. Если у взрослых выявляется уретероцеле, то оно чаще ортотопическое, так как для прогноза почечной функции оно более благоприятно, и такие пациенты доживают до взрослого возраста практически без существенных урологических жалоб. Женщины заболевают в 4 раза чаще мужчин. В 50% случаев при уретероцеле развивается пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Аномалии положения (дистопии) возникают в процессе онтогенеза при нарушении нормального перемещения первичной почки из таза в поясничную область и незавершенного процесса ее ротации. В зависимости от того, на каком этапе перемещение почки вверх прекратилось, выделяют различные виды дистопий. Основной критерий дистопии - уровень отхождения почечной артерии (в норме - тело позвонка L_I , любой другой уровень отхождения почечной артерии свидетельствует о дистопии). Для всех дистопий характерен короткий, несколько выпрямленный мочеточник. При поясничной дистопии, которая встречается наиболее часто, почечная артерия может отходить от уровня тела позвонка L_II до бифуркации аорты. Почка расположена вертикально по продольной оси, лоханка находится на передней поверхности почки и более латерально, чем обычно. Однако почка может располагаться и медиальнее, поэтому часть паренхимы и выделительной системы накладывается на тени позвонков. Поскольку ротация почки не завершена, чашечки обычно обращены кзади. Выраженное смещение почки книзу имеется не всегда.

Подвздошная дистопия, при которой почечная артерия отходит от общей подвздошной, чаще встречается справа. Почка визуализируется в области большого таза или входа в него. Длинная ось почки проходит почти горизонтально под углом, открытым кверху. ЧЛС и мочеточник расположены произвольно (верхняя треть последнего находится значительно латеральнее его дистальной части). Изображение лоханки и чашечек подобно тазовой дистопии.

В случаях тазовой дистопии, занимающей 2-е место по частоте, почечная артерия отходит от таковой внутренней подвздошной. Почка может располагаться в большом или малом тазу, изображение ЧЛС мало похоже на обычное из-за небольшой, причудливой формы лоханки и ротированных чашечек. Мочеточник короткий, отходит от латеральной или передней поверхности лоханки. Грудную дистопию наблюдают при врожденной диафрагмальной грыже, она чаще встречается слева. Почка расположена в грудной полости, ЧЛС имеет обычное строение, лоханка видна на уровне VII-VIII ребер и уменьшена в размерах (рис. 3-3).

При гетеролатеральной (перекрестной) дистопии обе почки находятся на одной стороне. В случаях дистопии без сращения уровень положения почек может соответствовать любому виду вышеописанных дистопий. Мочеточник перемещенной почки идет медиально, проходит над позвоночником и открывается в мочевом пузыре устьем, расположенным на обычном месте (рис. 3-4). При гетеролатеральной дистопии со сращением паренхимы почек часто обнаруживается S-образная почка.

К аномалиям взаимоотношений относят случаи, когда в эмбриональном периоде возникает сращение нефрогенных бластем. В зависимости от того, какими частями сращены почки, возникают различные варианты. Галетообразная (или комообразная) почка - очень редкий порок развития (1:26 000 аутопсий). Аномалия образуется в результате полного сращения почек своими медиальными поверхностями и представляет собой единый почечный конгломерат (ком) за счет циркулярного расположения коркового вещества. Галетообразная почка расположена низко - на уровне тел позвонков L_III -L_V или в полости малого таза. Сосудистая ножка часто имеет рассыпной тип и локализуется на задней поверхности почки. Обе чашечно-лоханочные системы галетообразной почки расположены симметрично, но находятся в состоянии незавершенной ротации: лоханки расположены на передней поверхности почки, мочеточники укорочены и расположены на передне-медиальной поверхности органа. Сращение верхнего полюса одной почки с нижним полюсом другой приводит к формированию S- или L-образной почки, которые встречаются редко (1:5000 вскрытий у детей и 1:8500 - у взрослых). L-образная почка возникает при сращении нижнего полюса одной почки с верхним полюсом горизонтально расположенной другой почки. Лоханка и чашечки одной половины L-образной почки расположены вдоль позвоночного столба, а другой - под прямым углом кпереди от позвоночника. S-образная почка расположена гомолатерально, образуется при сращении нижнего полюса одной с верхним полюсом вертикально расположенной другой почки. ЧЛС одной половины S-образной почки обращены латерально, а второй - медиально. L-образная почка отличается от S-образной тем, что при этой аномалии чашечно-лоханочные системы обеих половин сросшейся почки направлены в одну сторону.

Наиболее часто сращение происходит нижними полюсами, при этом вогнутая часть почки обращена краниально. Такая почка называется подковообразной. Частота данной аномалии составляет 1:425. При этом область сращения лежит на позвоночнике, его поясничном отделе, кпереди от аорты. Лоханки расположены медиально, мочеточники перегибаются через перешеек. В четверти случаев перешеек имеет собственную артерию, отходящую от аорты. Подковообразные почки могут сочетаться с другими аномалиями: поликистозным перерождением, удвоением и гипоплазией одной из ее половин, удвоением лоханки и мочеточника с одной или двух сторон. Характерной особенностью подковообразной почки является перешеек между сросшимися почками. Перешеек состоит из плоской соединительнотканной перемычки, или массивного моста из фиброзной ткани, или коркового слоя почечной ткани (рис. 3-5).

Необходимо отметить, что асимметричные сращения чрезвычайно вариабельны и деление их на виды в зависимости от формы окончательной почки в известной мере условно.

В большинстве случаев при аномалиях мочевых путей возникает нарушение пассажа мочи, что ведет к развитию воспалительных процессов, кам-необразования, атрофии почечной паренхимы и почечной недостаточности. Наиболее частыми осложнениями аномалий почек являются хронический пиелонефрит (81%), мочекаменная болезнь (55%), гидронефроз (20-25%).

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическая диагностика аномалий количества, величины, расположения, формы почек возможна при сохранной их функции по результатам экскреторной урографии. При контрастировании мочевых путей можно определить наличие и положение почек, количество мочеточников, в случае их удвоения - уровень слияния. При контрастировании мочевого пузыря можно оценить терминальные отделы мочеточников. Отсутствие на урограммах контрастирования одной из почек не является свидетельством ее аплазии или агенезии.

При уменьшении размеров почки трудной задачей является дифференциальная диагностика врожденно уменьшенной при гипоплазии и измененной за счет первичного и вторичного сморщивания почки. При экскреторной урографии гипоплазированная почка отличается от обычной только уменьшенными размерами, в то время как при первичном и вторичном сморщивании отмечаются урографические симптомы хронического пиелонефрита в виде различных деформаций контуров почек, чашечно-лоханочных систем, положительного симптома Ходсона, уменьшения толщины паренхимы почки, снижения ее функции (рис. 3-6).

Урорентгенологическое исследование остается классическим "золотым стандартом" диагностики аномалий верхних мочевых путей. При одностороннем удвоении ЧЛС и мочеточников на обзорной и серии экскреторных урограмм можно отметить увеличение тени удвоенной почки и наличие двух отдельных, не сообщающихся между собой лоханок с чашечками и проксимальных отделов двух мочеточников при наличии второй почки на противоположной стороне. При двусторонней аномалии аналогичные изменения выявляют соответственно с обеих сторон. Верхняя лоханка удвоенной почки всегда значительно меньше, чем нижняя, имеет только 1-2 чашечки и слабее накапливает контрастный препарат. Нижняя лоханка обычных размеров. При неясных данных внутривенной урографии (плохом контрастировании верхних мочевых путей) для исключения опухоли лоханки раньше выполняли почечную ангиографию, которая имеет высокую информативность, а также ретроградную урографию. Сегодня при наличии УЗИ, КТ и МРТ такая необходимость отпала. Рентгенологическая картина верхних мочевых путей зависит от вида удвоения: две тени мочеточника на всем его протяжении при полном удвоении и их слияние на каком-либо уровне в виде рогатки с визуализацией дистальнее этого уровня тени только одного общего мочеточника при неполном удвоении. Иногда для уточнения вида удвоения мочеточников и при плохом контрастировании верхних мочевых путей приходится прибегать к ретроградной уретеропиелографии. Обнаружение двух устьев мочеточников в мочевом пузыре на одной стороне перед их катетеризацией однозначно свидетельствует в пользу полного удвоения верхних мочевых путей. При эктопии устья на экскреторных урограммах могут визуализироваться резко расширенный, с изгибами мочеточник (один или удвоенный) в связи с сужением его терминального отдела и застоем мочи, расширение чашечно-лоханочной системы почки.

Для уточнения локализации устья мочеточника, эктопированного в половые органы, у мужчин обычно прибегают к везикулографии, а у женщин - ретроградной уретрографии, вагинографии или гистеросальпингографии, с помощью которых выявляют заброс контраста из указанных структур в эктопический мочеточник. Уретероцеле на экскреторных урограммах определяется как округлая тень различного диаметра, которой заканчивается мочеточник, на фоне тени мочевого пузыря в проекции одного из устьев (симптом головы кобры). При наличии конкремента в уретероцеле на обзорной урограмме определяется контрастная тень различных размеров в проекции одного из устьев мочеточников. Если урографию проводят в сочетании с нисходящей цистографией, то вокруг тени контрастного вещества, находящегося в уретероцеле, на фоне контрастной жидкости в мочевом пузыре определяется циркулярный ареол разрежения - кольцеобразный дефект наполнения, обусловленный стенкой уретероцеле. В верхних мочевых путях на стороне уретероцеле наблюдаются пиелографическая картина уретеропиелокаликоэктазии различной степени выраженности или нормальная картина (рис. 3-7).

Аномалии расположения почек хорошо выявляются на экскреторных урограммах и особенно при ангиографии, так как дистопированная почка отличается обилием добавочных артерий, начинающихся от аорты в атипичных местах (рис. 3-8).

На обзорном снимке мочевой системы и экскреторных урограммах можно иногда определить контуры почки в случае сращения. Однако в большинстве случаев нижние контуры подковообразной почки и перешеек не визуализируются. На подковообразную почку могут указывать следующие особенности экскреторных урограмм: низкое расположение лоханок обеих почек, укорочение мочеточников, близкое расположение чашечек нижних полюсов почек по отношению друг к другу в области позвоночника, отдаление друг от друга верхних чашечек, вытянутая в длину форма лоханок с разветвленными чашечками, медиальное расположение мочеточников (рис. 3-9).

Лоханки галетообразной почки накладываются друг на друга и создают впечатление деформации, чашечки обращены кзади. L-образная почка расположена срединно и проецируется на поясничные позвонки. На рентгенограммах можно увидеть сращение почек под углом 90°. В случае S-образной почки оба органа расположены на одной стороне (т.е. имеется картина гете-ролатеральной дистопии со сращением паренхимы почек). Ворота почек обращены в противоположные стороны, а верхний полюс нижней почки сращен с нижним полюсом верхней почки.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ не позволяет отличить агенезию от аплазии почки. Рудиментарный зачаток при аплазии может быть настолько мал, что не выявляется ультразвуковым методом. Более того, для того чтобы говорить об аплазии почки, необходимо тщательное исследование брюшной полости и полости малого таза, чтобы доказать отсутствие почки в необычном месте. Дополнительным доказательством может служить отсутствие выбросов мочи со стороны отсутствующей почки. Исследование мочевых путей в таких случаях целесообразно дополнять УЗИ половых органов как у женщин, так и у мужчин, в частности, у последних целесообразно изучить состояние ПЖ и семенных пузырьков. Обнаружение же почки в нетипичном месте свидетельствует о ее дистопии. Установление факта поясничной или подвздошной дистопии при УЗИ не представляет проблем. Однако большая степень ротации почки может делать ее неузнаваемой. При сканировании через переднюю брюшную стенку она теряет овальную форму, развернутые кпереди ворота делают почку в виде подковы или запятой (рис. 3-10). Для визуализации тазовой дистопии почки целесообразно УЗИ при наполненном мочевом пузыре, у женщин хорошие результаты дает трансвагинальное сканирование (рис. 3-11). При гипоплазии почки УЗИ позволяет выявить миниатюрную почку с пропорциональным соотношением паренхимы и срединных структур, уменьшенным количеством пирамид.

Невозможность визуализации мочеточников в большинстве случаев при УЗИ усложняет диагностику удвоения почек. Однако данную аномалию можно заподозрить на основании типичной эхографической картины самой почки. При этом определяется увеличенная и, прежде всего, удлиненная почка. Длина ее превышает 12 см. В синусе почки определяется парен-химная перемычка, которая расположена эксцентрично - смещена к верхнему полюсу (рис. 3-12). Нередко в таком случае в синусе верхней почки визуализируется анэхогенная расширенная лоханка. На наружном контуре почки на этом уровне может иметься гиперэхогенное втяжение треугольной формы. Визуализация мочеточниковых выбросов из эктопического устья будет практически однозначным доказательством удвоения мочевых путей. В случае уретероцеле УЗИ позволяет успешно диагностировать данную патологию. Внутри мочевого пузыря, в области устья мочеточника, определяется шаровидное анэхогенное образование с тонкими стенками. Образование периодически прокрашивается при включении цветового или энергетического допплеровского картирования за счет тока мочи, из него могут быть зафиксированы мочеточниковые выбросы (рис. 3-13). УЗИ не позволяет получить прямые признаки внепузырного впадения эктопического мочеточника. Однако выявление значительно расширенного мочеточника при данных о других аномалиях мочевых путей должно нацелить исследователя на наличие такой патологии.

Ультразвуковая диагностика аномалий взаимоотношения почек представляет определенные затруднения. Если L-, S- или галетообразная почка может быть определена при выявлении второй почки рядом с исследуемой, то факт подковообразной почки может быть не установлен. При традиционном исследовании из боковых отделов живота почки будут визуализироваться. Фактом, который должен нацелить исследователя на исключение подковообразной почки, является отсутствие визуализации нижних полюсов почек из этого доступа. Исследование через переднюю брюшную стенку позволяет выявить перешеек подковообразной почки той или иной толщины и эхогенности в зависимости от соотношения паренхиматозного и фиброзного компонентов (рис. 3-14).

Компьютерно-томографическая диагностика

При подозрении на аномалию почки компьютерно-томографическое исследование должно включать проведение всех фаз исследования: натив-ной, артериальной (кортико-медуллярной), нефрографической и экскреторной. По показаниям выполняют отсроченное исследование (спустя

10 мин и более). Для комплексной оценки мочевой системы объем исследования в нативную и экскреторную фазу исследования должен включать области сросшихся почек, мочеточников и мочевого пузыря. В артериальную и нефрографическую фазы диапазон исследования может быть ограничен только почками. Для получения комбинированного изображения мочевых путей и сосудов за 10-15 мин до начала исследования внутривенно вводят 20 мл контрастного препарата. Процесс постобработки полученных при МСКТ данных включает построение 3D-реконструкции (VRT - Volume Rendering Techniques), мультипланарной реконструкции (MPR) и проекции максимальной интенсивности (MIP).

КТ дает ценную информацию при аплазии и гипоплазии почки. При аплазии нативное исследование позволяет увидеть однородную мягко-тканую структуру в почечном ложе. Исследование в артериальную фазу дает возможность увидеть питающий сосуд, определить место его отхож-дения, обычно от аорты. Именно КТ должна доказать аплазию почки, а не ее дистопию в случаях, когда при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании одна из почек не визуализируется. Для изучения почки в случае ее гипоплазии и дифференциальной диагностики данного состояния от вторично сморщенной почки ценную информацию дает кортико-медуллярная фаза контрастирования, при которой можно увидеть обычное соотношение паренхимы, в том числе кортикального и медуллярного веществ, и синуса гипоплазированной почки (рис. 3-15). Эта же фаза контрастирования помогает в установлении гипертрофии почечных столбцов, которые могут симулировать опухоль почки при УЗИ. КТ позволяет легко определить положение почки при различных вариантах ее дистопии и других изменениях положения (рис. 3-16).

Изучение почек на фронтальных или MIP-изображениях в выделительную фазу контрастирования позволяет успешно диагностировать удвоение почек и мочевых путей. Исследование только аксиальных изображений зачастую не позволяет получить впечатление об удлинении почки, а иногда и о раздвоении лоханки.

При подковообразной почке на аксиальных томограммах определяются признаки аномалии: более низкое и медиальное расположение обеих половин аномальной почки, ее перешеек. Почечный перешеек у подковообразной почки может быть соединительнотканным (гиповаскулярным) или иметь незначительно развитую или полноценную паренхиму с мощной дополнительной васкуляризацией (рис. 3-17). В толще перешейка может быть одна или несколько нижних чашечек.

КТ позволяет легко определить расположение перешейка и выявить случаи ретроаортального и ретрокавального его расположения (рис. 3-18).

КТ позволяет отчетливо определить форму, размеры и структуру каждой из половин подковообразной почки: они могут быть удлиненными, шаро-или дискообразными, гипоплазированными или сохранять эмбриональную дольчатость. Ворота обычно расположены на передней поверхности, 3D и MPR в выделительную фазу изображения позволяют четко представить лоханки почек, чаще внепочечного типа, чашечки (рис. 3-19). Отчетливо удается представить ход мочеточников, которые обычно отходят от лоханок выше, чем в норме, и могут идти вперед и книзу, перекидываясь через перешеек, или лежать непосредственно на переднемедиальных поверхностях обеих половин подковообразной почки.

Изображения в экскреторную фазу позволяют выявить сочетание аномалии с другими патологиями почек и мочеточников - удвоением, солитар-ными кистами, отсутствием одного из мочеточников (рис. 3-20).

КТ-ангиография дает возможность уточнить ангиоархитектонику сосудов подковообразной почки, для которой характерен рассыпной тип ветвления питающих ее сосудов.

Мультиспиральная КТ с внутривенным болюсным контрастированием в рамках одного исследования позволяет изучить состояние паренхимы, верхних мочевых путей, ангиоархитектонику и отношение перешейка к крупным сосудам, выделительную функцию почки, а также при наличии конкрементов точно оценить их количество и локализацию, при гидронефрозе в большинстве случаев установить его причину (рис. 3-21). Таким образом, можно получить важную информацию при заболеваниях подковообразной почки (гидронефрозе, мочекаменной болезни, пиелонефрите), которые возникают гораздо чаще, чем в нормальной почке. Это связано с нарушениями уродинамики из-за необычного расположения, высокого отхождения и изгибов мочеточника, аномальной васкуляризации, предрасполагающей к сдавлению мочеточника одним из сосудов, фиксации сращенных почек спайками с соседними органами.

КТ позволяет отчетливо представить взаимоотношение почек, особенности ангиоархитектоники и строение мочевых путей и при других формах сращения почек (рис. 3-22).

Магнитно-резонансная диагностика

МРТ благодаря возможности получения полиплоскостных изображений дает исчерпывающую информацию об анатомических соотношениях органов и структур, однако исследование не дает дополнительных данных в сравнении с МСКТ. Учитывая, что МРТ является длительной и обременительной процедурой для пациента, исследование выполняют только в сложных диагностических случаях или при невозможности введения йод-содержащих контрастных веществ при КТ (рис. 3-23).

НЕФРОПТОЗ

Нефроптоз (опущение почки) представляет собой состояние патологической подвижности почки, при котором диапазон ее смещения из ложа при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное превышает физиологическую норму, составляющую в положении ортостаза 1-2 см (высота одного поясничного позвонка конкретного человека), а на высоте глубокого вдоха - 3-5 см. Основными факторами удержания почки на нормальном уровне являются брюшные связки, почечное ложе, образованное фасциями, диафрагмой и мышцами брюшной стенки, фиброзная и жировая капсулы почки, фасциально-фиброзные структуры между почкой и надпочечником, а также внутрибрюшное давление. Возникновению нефроптоза способствуют любые нарушения в вышеуказанных образованиях: инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы и вызывающие изменения в связочном аппарате почки; резкое похудание и снижение мышечного тонуса передней брюшной стенки (беременности, роды, запоры, тяжелая физическая работа, общий спланхноптоз); травма, ведущая к разрыву связочного аппарата почки; неправильное формирование системы почечного кровообращения (более длинная сосудистая ножка почки).

Частота заболевания у женщин в 10 раз превышает таковую у мужчин (1,5 против 0,1% соответственно). Это объясняется анатомо-функцио-нальными особенностями связочного аппарата почек у женщин. Средний возраст больных - 25-40 лет, у детей заболевание чаще всего диагностируется в возрасте 8-15 лет. У женщин чаще наблюдается правосторонний нефроптоз (особенности синтопии правой почки), у молодых мужчин превалирует левосторонний. Различают 3 стадии развития нефроптоза (I, II и III).

Наиболее частыми осложнениями нефроптоза являются хронический пиелонефрит, венная почечная гипертензия с микроили макрогематурией, артериальная гипертензия, фиксированный перегиб мочеточника и гидро-нефротическая трансформация почки.

Основной патогенетический механизм развития морфологических изменений в почках и околопочечной клетчатке при нефроптозе связан со значительными нарушениями почечной лимфо- и гемодинамики (в большей степени), а также уродинамики (в меньшей степени). Функциональный спазм почечной артерии со временем переходит в органический стеноз, ведущий к ишемии почки, а одновременные нарушения лимфооттока и венная гипертензия в почке способствуют развитию воспаления - хронического пиелонефрита, в ряде случаев ведущего к перинефриту и паранефриту и фиксированному нефроптозу. Ишемия почки формирует механизмы нефрогенной артериальной гипертензии. Длительное время считалось, что морфологические изменения в почках при нефроптозе выражены незначительно. Однако в исследованиях биопсийного материала при данном заболевании показано, что наиболее частыми морфологическими находками при нефроптозе являются тиреоидизация канальцев, атрофия эпителия канальцев, нейтрофильная и лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация паренхимы почки. Более редкими являются изменения в виде интерстициального, перигломерулярного и перивазального склероза, гломерулосклероза. При сочетании нефроптоза и хронического пиелонефрита часто наблюдают стромально-клеточные и тубуло-стромальные, реже - стромально-вазальные изменения в почке. Их обнаруживают даже в I стадии заболевания и коротком периоде клинических проявлений и считают показанием к оперативному лечению нефроптоза. При длительном течении нефроптоза и хронического пиелонефрита могут выявляться морфологические изменения, характерные для очагового или диффузного ангионефросклероза.

Рентгенологическая диагностика

Обзорный снимок почек при неосложненном нефроптозе практически не дает никакой информации. В ряде случаев можно увидеть тени, подозрительные на конкременты, в проекции соответствующей почки в случае осложнения нефроптоза уролитиазом. Однако это бывает крайне редко, и поэтому следует правильно выполнить и оценить прежде всего результаты экскреторной урографии в различных положениях пациента, в основном лежа и стоя при максимальном расслаблении мышц передней брюшной стенки.

Рентгенологические методы исследования [экскреторная урография при положениях больного лежа (клиностаз) и стоя (ортостаз)] играют решающее значение в диагностике степени опущения и подвижности почки. Исследование в горизонтальном и вертикальном положениях позволяет не только установить уровень расположения почки, но и наличие поворота ее вокруг сагиттальной оси, при котором тень лоханки становится узкой, чашечки укороченными. Смещение почки определяют по отношению к позвонкам, сравнивая ее положение на рентгенограммах, выполненных в указанных положениях. Физиологическая подвижность почек в норме не превышает высоты тела одного-полутора поясничных позвонков конкретного индивидуума. При повышении этого показателя можно говорить о нефроптозе. Следует помнить, что правая почка у взрослого в норме находится ниже левой, а у детей почки расположены значительно ниже, чем у взрослых.

При интерпретации результатов ортостатической экскреторной урографии следует оценивать такие рентгенологические симптомы повышенной подвижности почки, как перегибы мочеточника с образованием острого лоханочно-мочеточникового угла и скручивание мочеточника, над которым выявляется расширение вышележащих отделов мочеточника и полостей почки (симптом лесных колокольчиков, симптом плакучей ивы). Мочеточник становится как бы излишне длинным, содержит перегибы и даже петли. Вследствие нарушенного тонуса мочеточник изменяется преимущественно в верхней трети, приобретая вид буквы S или цифры 4. Данные рентгенологические признаки позволяют дифференцировать нефроптоз от дистопии почки, когда она находится в необычном месте вследствие дисэмбриогенеза, травмы или оперативного вмешательства (поясничная, подвздошная, тазовая дистопия). При вышеуказанных формах дистопии тень почки на рентгенограммах в горизонтальном и вертикальном положениях находится хоть и ниже обычного уровня, но на одном месте на всех снимках (лежа и стоя), а на урограммах в вертикальном положении мочеточник не имеет изгибов и коленчатости, поскольку для данной аномалии расположения почек характерен укороченный мочеточник (рис. 3-24). Основополагающим методом дифференциальной диагностики нефроптоза и низких дистопий почек в сложных случаях является селективная почечная ангиография, демонстрирующая нормальное (типичное) отхождение почечных сосудов от аорты при нефроптозе и аномально низкое отхождение последних при указанных вариантах дистопии почек. Кроме того, на отсроченных экскреторных урограммах при нефроптозе можно наблюдать различной степени выраженности нарушения эвакуации контрастирован-ной мочи (задержки) из патологически подвижной почки, что проявляется расширением ее лоханки и чашечек (пиелокаликоэктазией), особенно выраженным в вертикальном положении обследуемого пациента.

Ретроградную пиелографию при нефроптозе применяют крайне редко ввиду возможных осложнений (пиеловенозных рефлюксов, перфорации мобильного мочеточника, восходящей инфекции), а если таковую выполняют, то непосредственно в день операции и очень осторожно. Показанием к ее проведению является дифференциальная диагностика опухоли и опущенной почки, а также выявление форникального канала при кровотечениях.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ дает представление как о степени смещения почки, так и состоянии почечной ножки, степени нарушения гемо- и уродинамики в орто- и клиностазе. Смещение почки оценивается только в ортостазе на основании взаимоотношения почки и XII ребра, тел позвонков, печени в В-режиме (рис. 3-25). Чаще всего в качестве ориентира используют измерение расстояния между верхним полюсом почки и задним краем печени справа (в случае отсутствия гепатоптоза) и селезенки слева. Допускается смещение почки книзу на 4-5 см. В случае большего смещения дается заключение о нефроптозе с указанием подвижности почки в сантиметрах. Поскольку УЗИ является операторзависимой методикой, а смещение почки происходит не вертикально, а со сдвигом кпереди и ротацией, то оценка носит приблизительный характер.

Тем не менее УЗИ дает уникальную информацию о реальном влиянии смещения почки на состояние артериального и венозного почечного кровотока. Благодаря режимам допплеровского картирования кровотока четко регистрируются натяжение почечных сосудов с их удлинением, перекрут почечной ножки и др. (рис. 3-26). При значительном смещении почки в ортостазе может наблюдаться истончение почечной артерии в средней части с гемодинамическим псевдостенотическим эффектом. При этом в режиме спектрального допплера отмечается ускоренный кровоток по сравнению с контралатеральной стороной при нормальном индексе резистентности (в отличие от органической патологии почечной артерии). В почечной вене также регистрируется ускорение кровотока. Оценку состояния уродинамики при нефроптозе проводят на основании степени расширения ЧЛС и мочеточника, наличия деформаций, перегибов. Непостоянный характер нарушений гемодинамики свидетельствует об отсутствии фибромускуляр-ной дисплазии почечной артерии и других последствий нефроптоза, что позволяет рассчитывать на высокую эффективность нефропексии.

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС

Под пузырно-мочеточниковым рефлюксом понимают заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и даже в почечную лоханку при повышении вну-трипузырного давления во время мочеиспускания. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является проблемой, прежде всего, педиатрической практики. Встречается у детей относительно часто, диагностируется обычно при обследовании по поводу инфекции мочевыводящих путей.

Рентгенологическая диагностика

Традиционная рентгенологическая диагностика основана на микционной цистографии. О рефлюксе судят по ретроградному току рентгеноконтраст-ного вещества при микционной цистоуретрографии. При этом выделяют активный рефлюкс, появляющийся только во время микции, и пассивный, появляющийся уже при заполнении мочевого пузыря. Чаще всего используют четырехстепенную классификацию пузырно-мочеточникового реф-люкса (рис. 3-27):

III и IV степень пузырно-мочеточникового рефлюкса относительно часто (по данным разных авторов, от 10 до 50%) сопровождаются явлениями дисплазии почечной ткани, что в совокупности с рецидивирующими эпизодами инфекции мочевых путей приводит к атрофическим изменениям почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии.

Относительным противопоказанием к микционной цистографии является острая инфекция мочевых путей, абсолютных противопоказаний нет. Исследование может быть выполнено детям любых возраста и массы тела.

Ультразвуковая диагностика

Эхографически достоверно диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс возможно в редких случаях, когда непосредственно во время УЗИ удается наблюдать дилатацию верхних мочевых путей. Обычно такие наблюдения возможны только у младенцев на фоне микции. Использование допплеровских технологий в некоторых случаях также позволяет достоверно диагностировать заброс мочи в устье мочеточника, но чувствительность метода очень низкая, а микционная проба непосредственно под датчиком крайне затруднительна (рис. 3-28).

Кроме того, во время УЗИ все равно не удается оценить высоту пузырно-мочеточникового рефлюкса с обеих сторон одновременно, поэтому ультразвуковому методу исследования отводится в основном вспомогательная роль. К таковым следует относить пациентов с пиелоэктазиями (>6 мм в раннем возрасте и >10 мм у школьников), особенно в сочетании с небольшой (3-5 мм) дилатацией дистальных отделов мочеточников. Необходимо помнить, что исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс при УЗИ и заменить цистографию эхографическим исследованием невозможно.

Ведущая роль метода УЗИ отводится оценке состояния почечной паренхимы у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, особенно у лиц с высокими степенями рефлюкса. При этом эхографически можно дифференцировать очаговые склеротические изменения почечной паренхимы в виде участков повышения эхогенности и истончения паренхимы, дилатацию мочевых путей и деформацию форникальных зон. При допплеровском исследовании выявляют обеднение интраренального сосудистого рисунка, снижение скорости и повышение резистивных показателей ренального кровотока (рис. 3-29). Значительное диффузное повышение эхогенности почечной паренхимы в совокупности с ранее перечисленными признаками у детей с высоким (чаще двусторонним) пузырно-мочеточниковым рефлюксом может быть эхографическим маркером дисплазии почечной ткани.

Определенное значение имеет УЗИ для контроля состояния почек, мочевых путей и мочевого пузыря после эндоскопической коррекции устьев мочеточников. В таких случаях вводят склерозант в подслизистый слой мочевого пузыря около устьев пораженных мочеточников и эхографически в проекции устьев мочеточников определяют кистоподобные или средней эхогенности (в зависимости от вида препарата) включения, которые персистируют в течение нескольких недель/месяцев в зависимости от вида склерозанта (рис. 3-30).

Введение

Заболевания почечных сосудов могут быть врожденными и приобретенными.

К врожденным аномалиям почечных артерий относят атрезию, гипоплазию, добавочные почечные артерии, фиброзно-мышечную дисплазию. Агенезия, аплазия и гипоплазия почечной артерии зачастую сопровождаются соответствующими аномалиями почечной паренхимы. Наиболее частой аномалией сосудов почки являются различные варианты количества почечной артерии.

Двойная и множественные почечные артерии - вариант кровоснабжения, при котором почка получает питание из двух или более равноценных по калибру стволов. Множественные артерии могут выявляться и в нормальной почке, но более часто сочетаются с различными аномалиями (диспластической, удвоенной, дистопированной, подковообразной почкой, поликистозом и т.д.). Их количество и калибр широко варьируют, что может создавать большие трудности при операциях, поэтому перед вмешательством на дистопированной почке обычно проводят ангиографию.

Добавочная почечная артерия является наиболее частым видом аномалии почечных сосудов. Она имеет меньший диаметр просвета, чем основной ствол сосуда, и может отходить от аорты, почечной, диафрагмальной, надпочечниковой, чревной, подвздошных артерий и направляться к верхнему или нижнему сегменту почки. Добавочные (аберрантные) почечные артерии встречаются довольно часто, но лишь в некоторых случаях они сопровождаются патологическими изменениями почечной паренхимы.

Добавочные артерии к нижнему сегменту почки очень часто нарушают отток мочи из почки. В месте перекреста мочевых путей и сосуда в стенке мочеточника возникают необратимые склеротические изменения, приводящие к гидронефрозу, пиелонефриту, образованию камней. Нарушение уродинамики более выражено, если добавочный сосуд расположен кпереди от мочевых путей. При этом страдает и кровоснабжение почки.

Лечение уретеровазального конфликта направлено на восстановление оттока мочи из почки и заключается в пересечении добавочного сосуда. Операция дополняется резекцией почки из-за возникновения зоны ишемии, а также резекцией склеротически измененной зоны мочевых путей и уретероуретероили уретеропиелостомией. В случае если добавочный сосуд питает большую часть почки и резекция ее невозможна, проводят резекцию суженной части мочевых путей и антевазальную пластику.

Крайне редкой аномалией сосудов является солитарная почечная артерия, питающая обе почки.

Аномалии расположения (дистопия места отхождения почечной артерии) - сосудистые аномалии, являющиеся основным критерием в определении вида дистопии почки: поясничной - при низком отхождении почечной артерии от аорты, подвздошной - при отхождении от общей подвздошной артерии, тазовой - при отхождении от внутренней подвздошной артерии.

Редкой сосудистой аномалией является аневризма почечной артерии - расширение сосуда за счет отсутствия в стенке артерии мышечных волокон и наличия только эластических. Данный вид аномалии обычно односторонний. Аневризма может располагаться как экстра-, так и интраренально. Клинически может проявляться артериальной гипертензией и тромбоэмболией почечных артерий с развитием инфаркта почки.

Фибромускулярный стеноз (дисплазия) - врожденное недоразвитие мышечной оболочки артерии с замещением ее фиброзной тканью. Поражение развивается преимущественно в средней трети почечной артерии, но может встречаться на всем ее протяжении. Может быть двусторонним. Клинические признаки в виде почечной гипертензии бескризового течения, трудноподдающейся коррекции, и гематурия появляются обычно в детском возрасте. Лечение заключается в протезировании почечной артерии. Вид операции зависит от распространенности и локализации порока.

Врожденные артериовенозные фистулы чаще локализуются в дугообразных и дольковых артериях и могут быть множественными. Проявляются симптомами венозной гипертензии (гематурией, протеинурией, варикоцеле).

Врожденные патологии вен делят на аномалии количества, формы и расположения, структуры. Аномалии правой почечной вены в основном сводятся к удвоению, утроению. Левая почечная вена, кроме увеличения количества, может иметь аномалию формы и положения. Добавочная почечная вена и множественные вены почек встречаются в 18-22% наблюдений. Обычно добавочные почечные вены не сочетаются с добавочными артериями. Добавочные вены, так же как и артерии, могут перекрещиваться с мочеточником, нарушая уродинамику и приводя к гидронефротической трансформации. Вследствие особенностей эмбриогенеза аномалии развития левой почечной вены встречаются чаще. Правая почечная вена в процессе эмбриогенеза практически не претерпевает изменений. Левая почечная вена может проходить спереди, сзади (ретроаортальное расположение) и вокруг аорты (кольцевидная), впадать не в нижнюю полую вену (экстракавальное впадение), что выявляется в 9,6% наблюдений.

Кольцевидная почечная вена встречается только слева, что обусловлено ее более сложными, чем правая, эмбриогенезом и расположением. Кольцевидная вена представлена двумя ветвями: передняя проходит как обычно, задняя направляется косо вниз, обходит аорту сзади и впадает в нижнюю полую вену на уровне III-IV поясничного позвонка. Сдавление одного из стволов вены ведет к застойной почечной венозной гипертензии, что может проявиться альбуминурией, гематурией, варикозным расширением вен левого семенного канатика. В случаях выраженной венозной гипертензии прибегают к оперативному лечению - наложению анастомоза между левой яичковой и общей подвздошной веной.

Ретроаортальная левая почечная вена отходит одним или реже несколькими стволами. Она идет косо вниз, проходит позади аорты и впадает в нижнюю полую вену на уровне тел позвонков L-L. Клинические проявления, диагноз и лечебная тактика идентичны таковым при кольцевидной почечной вене.

Значительно реже наблюдается экстракавальное впадение левой почечной вены, чаще в левую общую подвздошную вену. Это затрудняет венозный отток крови от почки ввиду более высокого давления в общей подвздошной вене по сравнению с нижней полой. Лечение такое же, как при кольцевидной почечной вене.

Одной из причин венозной почечной гипертензии являются врожденные артериовенозные свищи. Они могут локализоваться на любом участке сосудистого русла почки.

К аномалиям структуры относится стеноз почечной вены. Он может быть постоянным или ортостатическим.

Одним из врожденных патологических состояний является аортоме-зентериальная компрессия левой почечной вены (аортомезентериальный пинцет) - сдавление левой почечной вены в месте пересечения ее с аортой и верхней брыжеечной артерией. В этом случае может быть расширение левой почечной вены проксимальнее места сдавления, причем эта ситуация усугубляется в положении стоя.

Клиническая значимость всех пороков вен состоит в том, что при них возможно развитие венозной гипертензии и, как следствие, гематурии, варикоцеле.

Приобретенными заболеваниями почечных артерий являются атеросклеротическое поражение, аортоартерииты, ангиопатии различной этиологии (диабетические, радиационные), артериовенозные свищи.

Значительные изменения почечного кровотока сопровождаются артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия, возникающая в результате заболеваний сосудов почек или их паренхимы, называется нефрогенной. Различают две формы нефрогенной гипертензии: вазоренальную и паренхиматозную.

Вазоренальная гипертензия связана с одноили двусторонним поражением почечной артерии или ее крупных ветвей, приводящим к недостаточности артериального притока к почке. Наиболее частой причиной этого состояния является атеросклеротический стеноз почечной артерии (>75-80%). На 2-м месте по частоте встречаемости стоит сужение просвета почечной артерии вследствие фибромускулярной дисплазии (25-30%). Другие виды стенотических поражений почечной артерии, которые могут вызвать гипертензию, встречаются редко. К ним относятся аневризма почечной артерии, артерио-венозная фистула, коарктация аорты со стенозом почечных артерий, панарте-риит, сдавление почечной артерии извне. Возможны окклюзирующие поражения почечной артерии вследствие тромбоза или эмболии, которые также могут проявляться артериальной гипертензией. При нефроптозе чрезмерное натяжение и перекручивание почечной артерии следует рассматривать как ее стенотическое поражение. Стеноз такого рода является функциональным, а возникающий в дальнейшем при нефроптозе фибромускулярный стеноз почечной артерии - органическим. Ведущим симптомом функционального стеноза является ортостатическая артериальная гипертензия, исчезающая в горизонтальном положении больного. Гипертензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении больного, свидетельствует о возникновении органического стеноза почечной артерии.

В патогенезе вазоренальной гипертензии ведущую роль играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Таким образом, создается основа повышения общего периферического и общего почечного сосудистого сопротивления.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ с использованием допплеровских технологий является одним из основных методов диагностики аномалий сосудов почки. При УЗ-ангиографии гипоплазированная почечная артерия визуализируется укороченной и суженной на всем протяжении, что отличает ее от изображения почечной артерии при вторичном сморщивании почек.

УЗИ в режимах цветового и энергетического допплеровского сканирования во многих случаях позволяет визуализировать добавочные почечные артерии. Для объемного представления их топографии применяют режимы ЗD-реконструкций (рис. 4-1).

Эхографическая картина фибромускулярного стеноза достаточно характерна. Визуализируются несколько поочередных сужений в виде нитки бус в средней или дистальной трети почечной артерии. Иногда поражаются и добавочные почечные артерии (рис. 4-2).

Именно широкое распространение УЗИ позволило обратить внимание на проблему аортомезентериальной компрессии левой почечной вены. При допплеровском исследовании регистрируется турбулентный кровоток дис-тальнее компрессии. Предложены следующие ультразвуковые и допплеро-графические признаки аортомезентериальной компрессии левой почечной вены: уменьшение диаметра почечной вены в месте стеноза менее 2 мм; увеличение диаметра почечной вены в престенотическом отделе более 9 мм; значительное увеличение максимальной систолической скорости в месте стеноза; снижение максимальной систолической скорости в престенотиче-ском отделе; увеличение соотношения расширенной части почечной вены к диаметру аорты более 0,75; увеличение соотношение диаметра расширенной части почечной вены к ее суженной части более 3,7; дилатация части левой почечной вены с равномерным прокрашиванием ее в красный цвет.

Стеноз почечных артерий формируется на фоне их атеросклеротическо-го поражения. Достоверные изменения показателей кровотока определяются при стенозе 80% и более. При этом асимметрия величины индекса резистентности между правой и левой почкой составляет 0,05 и более. Существуют критерии оценки степени стенотического поражения почечной артерии (табл. 4-1).

Изменение почечного кровотока может возникать при различных заболеваниях.

Хроническая почечная недостаточность независимо от причин ее возникновения приводит к значительному повышению пульсационного (до 1,5-1,65) и индекса резистивности (до 0,75-0,77) на фоне снижения скоростных показателей кровотока преимущественно в междолевых и дуговых артериях. Отмечается обеднение сосудистого рисунка паренхимы.

Диабетическая ангиопатия протекает с поражением крупных (макро-ангиопатия) и мелких (микроангиопатия) сосудов. Ультразвуковые признаки макроангиопатии сходны по гемодинамическим признакам со сте-ноокклюзирующим поражением почечных артерий на разных уровнях. Микроангиопатия характеризуется поражением мелких сосудов почек. При этом происходят гиалиноз стенки артериол и утолщение стенки капилляров преимущественно в капиллярах клубочков. Диагностика микроангиопатии возможна только по косвенным допплерографическим признакам, наиболее достоверным из них является повышение индекса резистивности более 0,7.

Оценка состояния внутрипочечной гемодинамики, перфузии почки при остром и хроническом гломерулонефрите, нефросклерозе, различных нефропатиях и других заболеваний, сопровождающихся диффузными изменениями паренхимы и сосудистого русла почек, при УЗИ возможна на основании косвенных признаков. Ультразвуковые и допплерографические признаки не имеют специфической нозологической принадлежности, преимущественно регистрируются обеднение сосудистого рисунка и повышение индексов сосудистого сопротивления в дуговых и реже в междолевых артериях. При этом показатели гемодинамики в сегментарных артериях могут быть неизмененными.

Артериовенозные свищи формируются после травмы или как ятрогенное поражение. При этом возможна визуализация фистулы между крупной артерией и рядом расположенной веной. При ЦДК здесь регистрируется мозаичный турбулентный кровоток, допплеровская кривая в котором характеризуется значительно сниженными (RI - до 0,3-0,4) индексами сосудистого сопротивления.

Вазоренальная артериальная гипертензия сопровождается повышением индексов сосудистого сопротивления (рис. 4-3), при этом оно может регистрироваться уже при артериальной гипертензии I-II степени в дистальных отделах почечных артерий.

Тромбоз почечной вены протекает тяжело, и при нем часто определяется увеличение почки (рис. 4-4). Иногда выявляется расширение вен передней брюшной стенки и семенного канатика.

Компьютерно-томографическая диагностика

МСКТ-ангиография уже давно перешла из области новых методик исследования в область рутинного клинического применения. Несмотря на успешное многолетнее использование цветового дуплексного УЗ-исследования и рентгеновской ангиографии, существует потребность в применении диагностического метода, позволяющего неинвазивно и с высокой точностью оценить сосудистые структуры на большом протяжении. Именно таким методом и является МСКТ-ангиография, предоставляющая также возможность одновременной визуализации калибра и диаметра сосуда, возможность получать изображения под различными углами при единственном сборе данных в труднодоступных для обычной ангиографии областях. МСКТ-ангиография является методом выбора при острых, угрожающих жизни сосудистых заболеваниях - аневризме, разрыве, расслоении аорты, тромбоэмболии легочной артерии, мезентериальном тромбозе. Кроме того, именно данную методику в настоящее время используют как основной метод предоперационного исследования в хирургии аорты и периферических сосудов.

Современная МСКТ-ангиография практически неинвазивна (контрастное вещество вводят внутривенно автоматическим инжектором), длительность исследования минимальна, визуализация болюса контрастного вещества оптимальна в различные фазы контрастирования. Лучевая нагрузка при МСКТ-ангиографии ниже по сравнению с другими лучевыми ангиографи-ческими методиками из-за более широких возможностей ретроспективной реконструкции изображений. Постпроцессинг в зависимости от технических возможностей томографа предполагает различные методы трехмерного отображения данных: многоплоскостную реконструкцию (MPR), проекцию максимальной интенсивности (MIP), реконструкции с затененной наружной поверхностью (SSD), объемный рендеринг (VRT), виртуальную ангиоскопию (VA). С появлением мультиспиральных систем пространственное разрешение КТ оказалось выше возможностей МР-томографии. Еще одним преимуществом КТ-ангиографии является возможность обследования в амбулаторных условия. Метод КТ-ангиографии позволяет оценить не только локализацию, размер и просвет аномального сосуда, но и определить его точные взаимоотношения с окружающими структурами. При диагностике стенозов почечных артерий методом МСКТ при использовании проекции максимальной интенсивности чувствительность метода составляет 94, специфичность - 87%; при объемном рендеринге чувствительность составляет 94, специфичность - 99%. При этом объемный рендеринг информативнее для оценки межсосудистых отношений.

Для выявления аномалий почечных артерий на КТ используют спиральное исследование в артериальную фазу исследования с последующей трехмерной и многоплоскостной реконструкцией изображений. При подготовке к исследованию в качестве перорального контраста используют не рентгеноконтрастное вещество, а дегазированную воду. Исследование обычно проводят с задержкой исследования 18-25 с. При наличии у пациента сниженного сердечного выброса рекомендуют использовать пробный болюс либо функцию "bolus tracking ", когда исследование начинается при достижении в аорте определенной концентрации контрастного препарата, обычно соответствующей плотности 100 ед.Н. Предпочтительнее мульти-спиральная КТ. Толщина среза составляет 1-3 мм. Зона исследования: с уровня отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты до бифуркации подвздошных артерий, так как добавочные почечные артерии могут отходить от аорты либо от подвздошных артерий именно на этом уровне. После завершения исследования проводят переформатирование стандартных аксиальных изображений с более тонким интервалом с последующим выполнением реконструкций: многоплоскостных в режиме MIP и трехмерных в режиме VRT (рис. 4-5).

СКТ-ангиографию в целях выявления сосудистых аномалий наиболее часто используют перед нефрэктомией у донора для трансплантации почки, а также при планировании органосохраняющей операции при опухоли почки. Она позволяет выявить добавочные почечные артерии и места отхождения сегментарных артерий от основного ствола почечной артерии (важно выявить раннее разветвление почечной артерии), а также соотношение ветвей почечной артерии с опухолью почки. Отчетливая визуализация ветвей почечной артерии диаметром менее 2 мм обычно затруднена.

Определение особенностей анатомии венозных сосудов имеет большое значение при планировании лапароскопической нефрэктомии. СКТ-венографию можно проводить за одну фазу исследования одновременно с КТ-артериографией по вышеуказанной методике, так как дифференцировка артерий и вен при этом не вызывает сложностей вследствие разного уровня их контрастирования. Если необходима только КТ-венография, то предпочтительнее проводить с задержкой 35-60 с после начала внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества. При этом необходимо выявить наличие множественных почечных вен, ретроаортальной левой почечной вены, а также левой почечной вены, охватывающей аорту.

МСКТ - эффективный метод скрининга у пациентов с небольшой или умеренной степенью вероятности реноваскулярной гипертензии. Вследствие высокого индекса отрицательной предсказательной ценности (>95%) нормальные результаты компьютерно-томографической ангиографии практически исключают гемодинамически значимое стенозирование, устраняя необходимость дальнейших инструментальных исследований. Компьютерно-томографическая ангиография превосходит рентгеновскую в дифференциальной диагностике между стенозом отверстий и стволовым стенозом, что важно для планирования последующих интервенционных исследований (рис. 4-6, 4-7).

Кроме того, КТ-ангиография превосходит ангиографические методики в количественной оценке эксцентрических стенозов, дифференциации мягких и твердых бляшек. МСКТ позволяет определить одноили двустороннее атеросклеротическое поражение почечных артерий, выявить наличие проходимых и функционирующих почечных артерий, оценить структуру и функцию почки, кровоснабжаемой стенозированной артерией, оценить состояние артерий после стентирования (рис. 4-8).

КТ-ангиография позволяет успешно визуализировать различные патологические состояния почечных артерий, в частности - аневризмы (рис. 4-9).

Магнитно-резонансная томографическая диагностика

Несмотря на получение только двухмерных данных, рентгеновская ангиография все еще является "золотым стандартом" для диагностики патологических изменений почечных сосудов. Время-пролетная МР-ангиография (TOF), так же как фазово-контрастная магнитно-резонансная ангиография, показала многообещающие результаты для визуализации почечных артерий. Вследствие нечувствительности к потоковым артефактам контрастная магнитно-резонансная ангиография оказалась более эффективной в оценке патологии почечных артерий. В отличие от обычной магнитно-резонансная ангиография обеспечивает получение трехмерных данных, таким образом, позволяя построить трехмерные реконструкции по максимальной интенсивности МР-сигнала либо получить полиплоскостную реконструкцию изогнутого сосуда. Кроме того, магнитно-резонансная ангиография, в отличие от обычной, не столь инвазивный метод, без лучевой нагрузки и использования нефротоксических препаратов. Именно поэтому контрастная магнитно-резонансная ангиография одобрена для скрининга заболеваний почечных артерий (рис. 4-10).

В дополнение к морфологической классификации стенозов магнитно-резонансная ангиография позволяет оценить гемодинамические значения, используя фазовое кодирование скорости потока. Эти измерения позволяют получить информацию, когда поток через просвет сосуда является ламинарным и сосуд не смещается. Профиль потока по сердечному циклу непосредственно или относительно потоку в аорте или в контралатеральной почке обеспечивает полезную информацию. Однако клиническое значение определения количества потока все еще изучается.

Ангиографическая диагностика

Ангиография - рентгенологический метод исследования различных сосудов и органов, кровоснабжаемых этими сосудами, путем введения в них контрастных веществ и регистрации всех фаз кровотока. Для ангиографии применяют неионные и ионные водорастворимые йодсодержащие соединения.

В условиях развития новых методов визуализации (допплеровской сонографии, МСКТ, МРТ), несомненно, уменьшается роль ангиографии в определенных областях. Тем не менее они не могут полностью заменить ангиографию.

Ангиографию проводят в специализированных кабинетах, которые отвечают всем требованиям операционной по условиям соблюдения правил асептики и антисептики (рис. 4-11).

Для ангиографии используют специализированный рентгеновский аппарат с горизонтальным столом и С-штативом c одной, реже двумя рентгеновскими трубками, соединенными с плоским детектором высокого разрешения (20x20 или 30x40 см) и матрицей изображения 1024² . Имеются режимы цифровой съемки (до 60 кадров/с), импульсной рентгеноскопии, цифровой субтракционной ангиографии. Полное управление системой осуществляют с модульной панели, размещенной на стойке или непосредственно присоединенной к столу для управления движением С-дуги, стола пациента и створок коллиматора. В целях работы с изображениями, включая постобработку, измерения и выбора программ для органов используют сенсорный экран с многофункциональным джойстиком. Цифровая система с превосходным качеством изображения подключена к сети DICOM, имеет универсальный интерфейс для систем медицинской визуализации (КТ, МРТ, УЗИ, рентгенологии).

Методы регистрации ангиографического изображения включают следующие способы.

Рентгенкинематография (коронарография), флюороангиография, крупноформатная пленочная ангиография (35,6x35,6 см) являются историческими способами регистрации. Такие изображения можно встретить в монографиях, журналах, лекциях.

Принцип дигитальной субтракции состоит в следующем: вначале получают неконтрастное изображение ("маску"; рис. 4-12, а), которое отцифро-вывают и сохраняют в памяти компьютера. Затем вводят контрастное вещество и регистрируют контрастное изображение (рис. 4-12, б), которое также сохраняют в памяти. После этого из контрастного изображения вычитают "маску" и получается обработанное субтрагированнное изображение ("имидж"; рис. 4-12, в), при котором имеются только контрастированные структуры при практически полном отсутствии окружающих структур и фона (например, костей и кишечника при ангиографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства).

Для ангиографии необходимы автоматический инжектор (шприц) для дозированного введения контрастного препарата, набор специальных инструментов для пункции сосуда, проводники, интродьюсеры, катетеры разных диаметров и конструкций, а также ряд медикаментов.

Наиболее часто используют бедренный доступ, который осуществляют после обработки операционного поля в правой паховой области. Проводят местную инфильтрационную анестезию на уровне паховой складки в месте наилучшей пульсации артерии. Место вкола пункционной иглы на коже выбирают на несколько миллиметров ниже паховой складки, проекционно при рентгеноскопии оно соответствует уровню нижней части головки бедренной кости. Иглу под углом 45° продвигают по направлению к артерии, при попадании в просвет артерии из павильона иглы появляется алая струя пульсирующей крови.

Безопасным местом является пункция общей бедренной артерии на уровне от верхней до средней трети головки бедренной кости, так как бифуркация артерии в большинстве случаев (80-85%) расположена ниже уровня нижнего края головки бедренной кости (рис. 4-13).

После ангиографии интродьюсер с катетером удаляют, область пункции артерии прижимают пальцами к головке бедренной кости в течение 5-10 мин для гемостаза. После этого накладывают легкую давящую повязку на 10-12 ч, больной соблюдает постельный режим.

Для снижения частоты осложнений при ангиографии почек в настоящее время все чаще используют трансбрахиальный доступ (рис. 4-14). Этот доступ идеален для пациентов с ожирением при высоком риске осложнений при трансфеморальном доступе, выраженным поражением периферических артерий для выполнения сложных вмешательств.

Для пункции и катетеризации лучевой или плечевой артерии используют специальные интродьюсеры (рис. 4-15), включающие тонкую иглу и микропроводник, дилататор типа Van Andel.

Подготовка для ангиографии включает следующие пункты.

Противопоказания к ангиографии можно условно разделить на абсолютные (нестабильное состояние пациента) и относительные, включающие следующие состояния:

Так, инфаркт миокарда не является показанием к коронарографии, но служит противопоказанием к диагностической ангиографии других органов.

Во время ангиографии используют водорастворимые рентгеноконтрастные вещества двух групп - ионные (классические трийодированные препараты) и неионные вещества. В настоящее время особое внимание уделяется проблеме так называемой контрастиндуцированной нефропатии. Ее определяют как увеличение в сыворотке уровня сывороточного креатинина не менее 44,2 мкмоль/л (0,5 мг/дл) или не менее 25% исходного после введения контрастного вещества. Наблюдается в течение трех дней после введения контрастного вещества при отсутствии других причин. В табл. 4-2 приведены факторы риска нефропатии при ангиографии.

Профилактика контрастиндуцированной нефропатии состоит в уменьшении объема вводимого контрастного вещества и достаточной гидратации пациента до, во время и после исследования.

Обычно почки кровоснабжаются одиночными крупными сосудами, отходящими от брюшной аорты на уровне позвонков L_I -L_III (рис. 4-16). Наиболее частой аномалией сосудов почки являются различные варианты количества почечных артерий. Двойная и множественные почечные артерии - вариант кровоснабжения, при котором почка получает питание из двух или более равноценных по калибру стволов (рис. 4-17).

Добавочная почечная артерия является наиболее частым видом аномалии почечных сосудов. Она имеет меньший диаметр просвета, чем основной ствол сосуда, и может отходить от аорты, почечной, диафрагмальной, надпочечниковой, чревной, подвздошных артерий и направляться к верхнему или нижнему сегменту почки. Добавочные (аберрантные) почечные артерии встречаются довольно часто, но лишь в некоторых случаях они сопровождаются патологическими изменениями почечной паренхимы.

Добавочные артерии к нижнему сегменту почки очень часто нарушают отток мочи из почки. В месте перекреста мочевых путей и сосуда в стенке мочеточника возникают необратимые склеротические изменения, приводящие к гидронефрозу (вазоуретральному конфликту; рис. 4-18), пиелонефриту, образованию камней (рис. 4-19). Нарушение уродинамики более выражено, если добавочный сосуд расположен кпереди от мочевых путей.

Множественные артерии более часто сочетаются с различными аномалиями почек (диспластической, удвоенной, дистопированной, подковообразной почкой, поликистозом и т.д.). Их количество и калибр широко варьируют, что может создавать большие трудности при операциях, поэтому перед вмешательством на таких почках обычно проводят ангиографию (рис. 4-20).

Аномалии расположения (дистопия места отхождения почечной артерии) - сосудистая аномалия, являющаяся основным критерием в определении вида дистопии почки: поясничной - при низком отхождении почечной артерии от аорты, подвздошной - при отхождении от общей подвздошной артерии, тазовой - при отхождении от внутренней подвздошной артерии (рис. 4-21, 4-22).

Редкой сосудистой аномалией является аневризма почечной артерии - расширение сосуда за счет отсутствия в стенке артерии мышечных волокон и наличия только эластических. Данный вид аномалии обычно односторонний. Аневризма может располагаться как экстра-, так и интраренально (рис. 4-23).

К врожденным аномалиям почечных артерий относят агенезию, гипоплазию, добавочные почечные артерии, фиброзно-мышечную дисплазию. Агенезия, аплазия и гипоплазия почечной артерии зачастую сопровождаются соответствующими аномалиями почечной паренхимы (рис. 4-24 - 4-26).

Фибромускулярный стеноз (дисплазия) - врожденное недоразвитие мышечной оболочки артерии с замещением ее фиброзной тканью. Поражение развивается преимущественно в средней трети почечной артерии. Может быть двусторонним (рис. 4-27).

Врожденные аномалии вен делят на аномалии количества, формы и расположения, структуры. Аномалии правой почечной вены в основном сводятся к удвоению, утроению (рис. 4-28). Левая почечная вена, кроме увеличения количества, может иметь аномалию формы и положения. Кольцевидная вена представлена двумя ветвями: передней - проходит как обычно, задней - направляется косо вниз, обходит аорту сзади и впадает в нижнюю полую вену на уровне III-IV поясничных позвонков (рис. 4-29). Сдавление одного из стволов вены ведет к застойной почечной венозной гипертензии, что может проявиться альбуминурией, гематурией, варикозным расширением вен левого семенного канатика.

Ретроаортальная левая почечная вена отходит одним или реже несколькими стволами. Она идет косо вниз, проходит позади аорты и впадает в нижнюю полую вену на уровне II-IV поясничных позвонков (рис. 4-30).

Одним из врожденных патологических состояний является аортоме-зентериальная компрессия левой почечной вены (аортомезентериальный пинцет) - сдавление левой почечной вены в месте пересечения ее с аортой верхней брыжеечной артерией. В этом случае может быть расширение левой почечной вены проксимальнее места сдавления, причем эта ситуация усугубляется в положении стоя. При этом возможно развитие венозной гипертензии и, как следствие, гематурии, варикоцеле (рис. 4-31).

Приобретенными заболеваниями почечных артерий являются атеро-склеротическое поражение, аортоартерииты, ангиопатии различной этиологии (диабетические, радиационные), артериовенозные свищи.

Значительные изменения почечного кровотока сопровождаются артериальной гипертонией. Вазоренальная гипертензия связана с одноили двусторонним поражением почечной артерии или ее крупных ветвей, приводящим к недостаточности артериального притока к почке. Наиболее частой причиной этого состояния является атеросклеротический стеноз почечной артерии (>75-80%; рис. 4-32). На втором месте по распространенности стоит сужение просвета почечной артерии вследствие фибромускулярной дисплазии (25-30%).

При нефроптозе чрезмерные натяжение и перекручивание почечной артерии следует рассматривать как ее стенотическое поражение. Стеноз такого рода является функциональным, а возникающий в дальнейшем при нефроптозе фибромускулярный стеноз почечной артерии - органическим (рис. 4-33).

Надпочечники - небольшие парные органы, расположенные над почками. Их главная задача - производить гормоны, вещества, регулирующие все жизненно важные процессы в организме. В 20% наблюдений артериальная гипертония является проявлением функциональных или органических заболеваний надпочечников. Опухоли надпочечников относятся к одному из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии. Эти заболевания объединяют группу различных вариантов опухолей, в число которых входят и гормонально-активные опухоли надпочечников.

В целях топической диагностики используют УЗИ с цветовым допплеровским сканированием, МСКТ, МРТ, в ряде диагностически сложных случаев берут пробы крови для гормонального исследования непосредственно из вен надпочечников во время ангиографического исследования.

Особое место в комплексном обследовании пациентов с подозрением на опухоль надпочечников занимает ангиография. Для ангиографической диагностики опухолей надпочечников используют брюшную аортографию, которую при необходимости дополняют различными видами селективной артерио- и флебографии (рис. 4-34, 4-35).

При рецидивах заболеваний надпочечников после хирургического лечения в первую очередь следует проводить флебографию в области удаленных надпочечников. В подавляющем большинстве случаев удается обнаружить частично неудаленный надпочечник (рис. 4-36).

Ангиографическая семиотика опухолевых поражений различных органов основана на реакции сосудистого русла, в первую очередь артерий.

Основные симптомы объемных образований при ангиографии приведены в табл. 4-3.

Для злокачественных процессов почек наиболее типичны патологические сосуды, т.е. неравномерность их просвета из-за отсутствия в артериях мышечного слоя. В свою очередь, это приводит к повышению проницаемости опухолевых сосудов и выходу контрастного вещества в паренхиму в виде "озер" и "лужиц", задержке контрастного вещества в опухоли (рис. 4-37), трансформации фаз кровообращения с ранним наступлением и удлинением венозной фазы кровотока. Реже может наблюдаться патологическое шунтирование - контрастирование венозной системы на 2-3 вместо 10-12 с в нормальном состоянии (рис. 4-38).

Для злокачественных процессов почек наиболее типичны патологические сосуды, т.е. неравномерность их просвета из-за отсутствия в артериях гладкомышечного слоя. На этом свойстве опухолевых сосудов основана фармакоангиографическая проба для дифференцировки доброкачественных и злокачественных поражений висцеральных органов. После введения 5-10 мкг норадреналина, вызывающего спазм неизмененных артерий путем воздействия на гладкомышечные клетки, неизмененные артерии сокращаются и контрастное вещество заполняет только опухолевые сосуды, улучшая контрастирование образования и выявляя артерии, кровоснаб-жающие злокачественную опухоль, что может помочь в выборе тактики хирургического лечения (рис. 4-39).

Контрастирование венозной системы при опухолях почек в настоящее время применяют редко, в основном используют одномоментное контрастирование атериального и венозного русла (рис. 4-40) для более точного отграничения степени вовлечения стенок вен в опухолевый процесс.

В избранных случаях проводят каваграфию, чтобы определить истинные границы опухолевого тромба (рис. 4-41).

Кисты почек имеют типичную ангиографическую картину: бессосудистое образование округлой формы с усилением контрастирования по краю из-за увеличения количества артерий на единицу площади (симптом кольца; рис. 4-42). В редких случаях при озлокачествлении кисты почки на селективных артериограммах можно видеть мелкие патологические сосуды, указывающие на злокачественный характер процесса (рис. 4-43).

Стеноз одной или обеих почечных артерий ведет к поражению почек и сердечно-сосудистым проблемам. Одним из типичных кардиоваскулярных проявлений является реноваскулярная артериальная гипертензия, которая может либо относительно медленно прогрессировать, либо быть неконтролируемой, злокачественной, резистентной к терапии (особенно при двустороннем стенозе).

В настоящее время рекомендуют эндоваскулярную реваскуляризацию следующим категориям пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий:

В реальной практике стентирование почечных артерий при злокачественной артериальной гипертензии помогает стабилизировать артериальное давление у пациентов старшей возрастной группы, особенно при двустороннем поражении (рис. 4-44).

Эмболизация - введение различных веществ для полной окклюзии кровеносных сосудов при врожденной артериовенозной мальформации, ангиодисплазии, злокачественных опухолях или разрыве сосуда.

В зависимости от целей вмешательства различают временную и постоянную эмболизацию. Временную эмболизацию используют при остановке кровотечений в ситуациях, когда есть необходимость сохранения функции органа в максимальном объеме (желудочно-кишечный тракт, почки). Постоянную эмболизацию применяют значительно чаще, особенно при опухолевых процессах различных органов и систем.

Для временной эмболизации используют следующие материалы:

Для постоянной эмболизации в зависимости от целей, органа и возможностей оператора требуются:

При дистанционной ударно-волновой литотрипсии по поводу мочекаменной болезни в некоторых случаях после установки страховочного дренажа в чашечно-лоханочную систему почки может возникнуть гематурия длительного или профузного характера.

Существующие методики эндоваскулярного гемостаза позволяют путем суперселективной окклюзии питающей артерии произвести редукцию патологического кровотока и избавить больного от гематурии с максимальным органосохраняющим эффектом (рис. 4-45).

В результате повреждения паренхиматозных сосудов (артериальных или венозных) в ходе резекции почки по поводу новообразований могут образовываться артериовенозные фистулы с возникновением гематурии длительного или профузного характера. При неэффективности консервативной терапии такой гематурии хирургическое лечение включает повторную резекцию почки или нефрэктомию.

Суперселективная эмболизация при почечных кровотечениях после резекции почки является методом гемостаза в ургентных клинических ситуациях, когда лечебный этап манипуляции следует за диагностическим. Характерной особенностью метода является максимальный органосохраняющий эффект (рис. 4-46).

Широко распространенным заболеванием у мужчин является варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика). Варикоцеле - важный фактор мужского бесплодия, вызывает болевой синдром, косметический дефект. Оно возникает в результате патологического сброса крови по внутренней семенной вене. Левостороннее варикоцеле встречается в 90-100% всех случаев, правостороннее - в 0-9% наблюдений. Это связано с различием в сосудистой анатомии семенных вен: слева вена впадает в левую почечную вену, справа - непосредственно в нижнюю полую вену.

Эмболизация семенной вены является эффективным, безопасным и малоинвазивным вмешательством (рис. 4-47), после ее выполнения прекращается патологический сброс крови, исчезают симптомы варикоцеле (боли в мошонке, косметический дефект, бесплодие), нормализуется функция яичка.

Помимо основной семенной вены, могут встречаться две, три и более дополнительных вен, что является источником рецидива варикоцеле после открытой хирургической операции (перевязки яичковой вены). Флебография и эмболизация оставшихся вен в таких случаях позволяют полностью избавиться от заболевания (рис. 4-48).

Использование при эмболизации варикоцеле спиралей в редких случаях (при вариантах венозной анатомии) может привести к самопроизвольной их миграции во время имплантации в систему легочной артерии, что требует их последующего извлечения из венозной системы для предотвращения возможных осложнений (рис. 4-49).

Расширение семенной вены у женщин (оварикоцеле) клинически проявляется болями в поясничной области, гематурией, протеинурией, нарушением функций яичников, болью во время полового акта. Консервативное лечение при данной патологии малоэффективно. Эмболизация семенной вены в подобных ситуациях является эффективным, безопасным и мало-инвазивным вмешательством (рис. 4-50), после ее выполнения клиническая картина практически полностью исчезает.

В ряде случаев выполняют сочетанные рентгенэндоваскулярные вмешательства для предоперационной подготовки и улучшения результатов хирургического лечения. На рис. 4-51 представлены результаты стентирования почечной артерии и поэтапной эмболизации другой почечной артерии при опухоли почки на фоне стеноза почечной артерии здоровой почки для подготовки к нефрэктомии.

В случаях неоперабельности опухоли почки и при выраженном кровотечении из мочевых путей проводят паллиативную эмболизацию, направленную на остановку кровотечения и увеличение иммунного ответа при некрозе эмболизированной опухоли. Эмболизация опухоли почки включает дистальную эмболизацию дискретными частицами с обязательной обту-рацией основных артерий почки спиралями для полноценного выключения опухоли из кровообращения (рис. 4-52). Иногда ее дополняют эмболизаци-ей несистемных артерий (чаще поясничных).

Для улучшения результатов резекции почки при опухолях I стадии, особенно в анатомически вариантных почках, целесообразно проводить предоперационную эмболизацию питающих артерий. На рис. 4-53 представлены результаты суперселективной эмболизации питающих артерий опухоли верхнего полюса левой половины подковообразной почки с использованием микрокатетеров и микроспиралей для сегментарных артерий почки и дискретных микрочастиц в сочетании с микроспиралями для дополнительных питающих артерий (нижней надпочечниковой артерии).

Эмболизация питающих артерий помогает остановить профузное кровотечение из распадающихся опухолей, чтобы подготовить пациентов для оперативного лечения. На рис. 4-54 представлены результаты эмболизации питающих артерий кровоточащей опухоли нижней правой почки (аномалия развития почек) у пациентки 60 лет с почечной недостаточностью (креатинин >180 мг/дл). После эмболизации больная успешно оперирована без осложнений. Большую помощь в планировании рентгенэндова-кулярных вмешательств (определении сосудистой анатомии) оказывает МСКТ-ангиография.

При опухолевом поражении почек возможно возникновение тромбоза не только почечных вен, но и венозного русла нижней полой вены с угрозой тромбоэмболии легочной артерии. Для профилактики таких осложнений в до- и послеоперационном периоде наряду с предоперационной эмболи-зацией опухоли почки выполняют имплантацию кава-фильтра в нижнюю полую вену (рис. 4-55, 4-56).

Таким образом, правильный выбор показаний, соблюдение технологии вмешательств позволяют проводить эмболизацию сосудистого русла различных органов при многих заболеваний, в том числе экстренного характера, с хорошим клиническим эффектом.

Инородные тела магистральных сосудов и полостей сердца, как правило, являются осложнениями длительной катетеризации венозного русла или ангиографических процедур. Инородные тела в просвете венозного русла могут быть источником тромбоэмболии, инфекции и сепсиса. Также встречается отлом ангиографических катетеров, усиленных металлической оплеткой, на границе между оплеткой и полиэтиленовой частью кончика катетера (рис. 4-57).

Случайная миграция инородных тел в артериальное русло может происходить при интервенционных вмешательствах на сосудах (эмболизации спиралями, имплантации стентов). На рис. 4-58 представлено удаление самопроизвольно мигрировавшей спирали в бедренную артерию во время предоперационной эмболизации левой почечной артерии по поводу большой злокачественной опухоли.

Рентгенэндоваскулярное удаление инородных тел из полостей сердца и магистральных сосудов с помощью специальных устройств (петель, корзинок, щипцов и т.д.) является эффективным и безопасным методом, в большинстве случаев позволяющим избежать открытых хирургических вмешательств.

Троакарный метод чаще используют при дренировании только под контролем УЗИ без применения флюороскопии. На рис. 4-59 представлено чрескожное дренирование кисты правой почки по троакарному способу.

Современные методы лечения злокачественных опухолей различных органов и систем разнообразны, их условно можно разделить на две большие группы: химические и термические методы абляции (разрушения).

Из термических методов разрушения злокачественных опухолей наиболее часто применяют радиочастотную абляцию, иногда в сочетании с эмбо-лизацией питающих опухоль артерий для улучшения конечного результата. На рис. 4-60 представлены результаты комбинированного малоинвазивного лечения пациента с опухолью верхнего полюса и генетической предрасположенностью к тромбообразованию - дефект метилентетрагидрофоллат-редуктазы (MTHFR C677T), что за 5 лет до выявления опухоли привело к тромбозу правой подвздошной вены и установке кава-фильтра для профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

На современном этапе использование диагностической и терапевтической ангиографии при заболеваниях почек и мочевыводящих путей во многих случаях служит альтернативой хирургическому лечению или дополняет его, улучшая конечные результаты.

ПРОСТЫЕ КИСТЫ ПОЧЕК

Простая (солитарная, истинная, серозная, кортикальная) киста почек - доброкачественное тонкостенное объемное образование, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость, которое встречается у 3% взрослых пациентов. При этом частота выявления кист увеличивается с возрастом. Если у детей их диагностируют реже чем в 1% случаев, то у пациентов старше 50 лет выявляют более чем в половине случаев. У мужчин кисты выявляют чаще, чем у женщин, в соотношении от 3:2 до 2:1. Преимущественная локализация - в нижнем полюсе левой почки.

В настоящее время признают врожденный (5% случаев) и приобретенный (95% случаев) генез простых кист почек. Основными теориями возникновения простых кист считают следующие.

Большинство исследователей считают, что простая киста почки имеет ретенционную природу и возникает вследствие неблагоприятных условий для оттока мочи по собирательным протокам, вызванных обструкцией (чаще склеротической) протока и активной клубочковой секрецией выше места препятствия.

Морфологической особенностью простой кисты почки является жидкое прозрачное содержимое соломенно-желтого цвета, напоминающее внутритканевую жидкость. Стенка кисты состоит из соединительнотканной капсулы, выстланной плоскоклеточным и кубическим эпителием со следами хронического воспаления. Очаги кальцинации в стенке кисты обнаруживаются довольно редко. По периферии кисты в паренхиме почки наблюдаются канальцевая атрофия, склероз межуточной ткани, гиалиноз клубочков, признаки воспаления. Капсула кисты является неактивной мембраной, жидкость внутри кисты уравновешивается с интерстициальной, не взаимодействуя с ней.

В зависимости от расположения выделяют следующие виды простых кист: субкапсулярную, кортикальную, интрапаренхиматозную, окололоханочную. Киста никогда не сообщается с ЧЛС почки.

Обычно простая киста почки растет медленно, не достигает размеров более 10 см в диаметре (хотя описаны гигантские кисты, вмещающие свыше 10 л жидкости) и характеризуется отсутствием патогномоничных клинических признаков. Нередко она вообще имеет бессимптомное клиническое течение и выявляется случайно при обследовании по другому поводу. К осложнениям простой кисты почки, которые встречаются достаточно редко, можно отнести нагноение, кровоизлияние в кисту, разрыв, малигнизацию, прогрессирующий вторичный гидронефроз.

Рентгенологическая диагностика

Обзорный рентгеновский снимок при простой кисте почки позволяет выявить в ряде случаев симптом увеличенной почечной массы в виде гомогенного затенения (при большой интрапаренхиматозной кисте) либо выпячивание контуров почки при ее поверхностной локализации и экс-траренальном росте. Очень редко на обзорной урограмме при простой кисте почки можно увидеть циркулярные очаги кальцинации в ее капсуле по периферии кисты. Иногда наложение изображения кисты на тень почки позволяет получить на обзорном снимке картину двойного контура. В очень редких случаях дермоидной кисты, содержащей зубы или пронизанные кальцием сальные массы, ее содержимое может быть выявлено рентгенологическим методом.

Экскреторная урография, особенно выполненная по инфузионной методике, дает определенные данные, на основании которых можно заподозрить простую кисту почки примерно в 70% наблюдений, выявив серповидный дефект лоханки или чашечки либо картину раздвигания чашечек с ровными контурами (симптомы серпа или открытой пасти) без их узурации или ампутации (рис. 5-1). Однако этот рентгенологический симптом не является строго специфичным для кисты почки, поскольку может наблюдаться при любом образовании паренхимы почки жидкостного, солидного или смешанного характера. Можно отметить смещение мочеточника и лоханки латерально (реже киста смещает почку медиально).

Помимо указанных выше рентгенологических признаков, некоторые авторы рекомендуют выявлять на экскреторных урограммах признаки сдавления кистой лоханки, чашечек или верхней трети мочеточника. Однако простая киста даже больших размеров редко приводит к нарушению уродинамики с развитием калико-пиелоэктазии, поэтому диагностическая значимость этого симптома представляется также весьма сомнительной.

Диагностика простой кисты почки с преимущественно экстраренальным ростом без деформации ЧЛС или небольших интрапаренхиматозных кист на основании только рентгенологического метода вообще не представляется возможной. Применяемая ранее по строгим показаниям, только для дополнения неинформативной экскреторной урогра-фии, ретроградная пиелография на фоне ретропневмоперитонеума в настоящее время практически утратила свое значение и представляет лишь исторический интерес. В аналогичной ситуации оказалась и чрескожная пункционная кистография. Этот метод имел неоднозначную оценку еще в период применения в прошлом столетии, сегодня его в диагностике простой кисты почки не применяют, как и некоторые другие методики рентгеновского исследования (нефротомографию, кистографию с тройным контрастированием). Это связано с низкой диагностической информативностью рентгеновских методов в диагностике простой кисты почки и возможными инфекционно-аллергическими осложнениями, а главное - с внедрением в клиническую практику современных безопасных высокоинформативных методов лучевой диагностики.

Ультразвуковая диагностика

Классическими эхографическими критериями простой кисты почки являются следующие: анэхогенное образование округлой или овоидной формы с тонкими, четко прослеживаемыми стенками, с дистальным акустическим усилением и боковыми тенями (тенями рефракции; рис. 5-2).

Последний критерий используют нечасто, но это полезная характеристика простой кисты, возникающая от рефракции луча инсонации по границе искривленной поверхности, разделяющей две субстанции с различной скоростью распространения ультразвука. В простой кисте может определяться перегородка как следствие имевшего место воспаления или кровоизлияния. Тем не менее анэхогенное образование с множественными и/или утолщенными перегородками требует дальнейшего исследования. Если образование почки характеризуется всеми описываемыми выше критериями, то дополнительного исследования обычно не требуется. Диаметр простой кисты обычно не превышает 10 см, редко встречаются гигантские кисты, вмещающие более 10 л жидкости.

Простую кисту следует дифференцировать от других анэхогенных образований: перипельвикальных кист, расширения ЧЛС, аневризмы почечной артерии, артериовенозной трансформации, варикозного расширения почечной вены, почечной лимфомы, мультилокулярной кистозной нефро-мы, кистозных форм почечноклеточного рака. Дифференциальным признаком аневризмы почечной артерии, артериовенозной трансформации, варикозного расширения почечной вены является кровоток в образованиях при УЗ-ангиографии (рис. 5-3).

Компьютерно-томографическая диагностика

Для простой кисты на компьютерных томограммах характерны округлая форма, четкий контур. Стенка кисты при КТ не дифференцируется. Содержимое кисты обычно однородное с показателями плотности от -5 до +20 ед.Н. Важным критерием простой кисты является отсутствие контрастирования после внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата (рис. 5-4). Можно наблюдать повышение плотности кисты до 10 ед.Н за счет частичного объемного эффекта, а у маленьких кист при слишком широкой коллимации такое увеличение может даже превышать эти значения. Для уточнения нужно применять тонкие срезы с перекрывающимися реконструкциями. В случае выявления образований, подозрительных на кисты, при исследовании без нативной фазы необходимо исследование через 15 мин, чтобы убедиться в отсутствии значимого изменения плотности образования.

Магнитно-резонансная томографическая диагностика

Обычно данных УЗ- и КТ-исследования бывает достаточно для точной диагностики простых почечных кист. Однако есть ряд случаев, когда МРТ применяют для выявления и дифференциальной диагностики кистозных образований почек. Этот ряд включает пациентов с почечной недостаточностью, единственной почкой, аллергией на препараты йода, применяемые при КТ. Внутривенный контрастный агент на основе гадолиния, используемый в МРТ, признан безопасным и может применяться у пациентов с аллергией на йод. Наконец, молодых пациентов со сложными кистозными образованиями почек, которые нуждаются в многократных последующих контрольных исследованиях, можно направлять на МРТ, чтобы уменьшить лучевую нагрузку.

Методика МР-исследования кист почек не имеет каких-либо особенностей. Изображения почек получают на Т1-ВИ до и после внутривенного введения контрастного вещества. Т1-ВИ получают без и с подавлением МР-сигнала жира. Обязательно получают Т2-ВИ почек. В магнитных томографах различных фирм Т1-ВИ и Т2-ВИ получают, применяя различные импульсные последовательности, но главным является получение хорошего тканевого контраста, высокого показателя соотношения сигнал/шум и высокого разрешения.

Простые кисты почек легко диагностировать на МРТ. Они имеют гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ, гипоинтенсивный - на Т1-ВИ (рис. 5-5).

Кисты лучше определяются после введения контрастных веществ типа Gd-DTPA. Т1-ВИ с подавлением сигнала жира после введения контрастного вещества обеспечивают более высокую чувствительность, чем КТ, в обнаружении кистозных поражений. Как при КТ, диагностические критерии для простой кисты - отсутствие накопления контрастного препарат в образовании, четкие и ровные контуры и гомогенное содержимое (рис. 5-6).

СЛОЖНЫЕ КИСТЫ ПОЧЕК

В лучевой диагностике существует понятие "сложная киста". И хотя впервые данное понятие было принято в КТ для обозначения образований почек, которые не имеют всех критериев, характеризующих простые кисты, оно может отражать аналогичные диагностические ситуации при УЗИ и МРТ. Выявление необычности в кистах требует дифференциальной диагностики с кистозными формами рака почки.

Изменять типичную картину простой кисты почки могут различные процессы. Кровоизлияния в кисты нередки. При этом в содержимом кисты появляются различные продукты лизиса крови. Кровь может приводить к мелкодисперсному характеру содержимого, иногда имеет гравитационно зависимую границу разделения с серозным содержимым, может быть представлена сгустками (рис. 5-7).

Другим субстратом, изменяющим содержимое кисты, является кальциевое "молочко" - взвесь мелких кальциевых гранул карбоната кальция в виде суспензии в кистозной жидкости. При относительно крупном размере гранул они располагаются в нижней части кистозного образования, перемещаются при изменении положения тела (рис. 5-8). Иногда мелкодисперсная суспензия может заполнять весь объем кисты.

Усложнить интерпретацию выявляемого образования в почке могут имеющиеся в нем перегородки. При этом несколько (1-3) тонких, практически бессосудистых перегородок можно обнаружить в простой кисте. Множественные толстые перегородки, наличие на них солидных масс, обильная васкуляризация встречаются чаще в кистозных формах опухоли.

Кальцинация, выявляемая на стенках и перегородках кистозных образований, всегда настораживает, являясь одним из признаков злокачественности. Небольшие кальцинаты могут встречаться на стенках простых кист (см. рис. 5-9). Выраженный кальциноз стенок и перегородок более характерен для злокачественных образований.

При КТ кисты, в которые произошло кровоизлияние, имеют высокую плотность (15-30 ед.Н). При этом они сохраняют круглую форму, четкие контуры. Размеры таких кист не превышают 3 см. Еще большую плотность, до 60-90 ед.Н, имеют кисты, содержащие кальциевое "молочко". Именно высокая плотность заставляет проводить дифференциальную диагностику с опухолями. Помощь оказывает сравнение данных КТ до и после внутривенного контрастирования. Плотность кисты не должна увеличиваться более чем на 10 ед.Н, в то время как в солидных опухолях она заметно повышается. И наоборот, через 15 мин после введения контрастного препарата плотность васкуляризированных опухолей уменьшается, тогда как плотность кисты остается прежней. Не все перегородки, имеющиеся в кистах, видны при КТ. Но даже если визуализируются единичные тонкие перегородки, это не является доказательством злокачественности образования. Подозрение должны вызывать неравномерное утолщение перегородок и выявление их васкуляризации в виде повышения плотности в артериальную фазу контрастирования. КТ является идеальным методом для выявления кальцинации в кистах, что дает информацию для проведения дифференциальной диагностики кист и кистозных опухолей.

В настоящее время при КТ используют классификацию кистозных образований M. Босняка, которая ориентирует уролога на правильный выбор клинического ведения пациента (табл. 5-1).

Данные категории выделены для того, чтобы определить тактику ведения пациентов с кистами почек. Определено, что образования 1-й и 2-й категории являются заведомо доброкачественными и не требуют оперативного вмешательства и даже наблюдения. По показаниям могут подвергаться склеротерапии под КТили УЗ-контролем. Образования 3-й категории могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Они в большинстве случаев требуют оперативного вмешательства. Для определения их характера требуется гистологическая верификация, так как их макроскопическая картина во время операции и при патологоанатомическом исследовании имеет обычно неопределенный характер. Образования 4-й категории в подавляющем большинстве случаев оказываются кистозным раком почки и подлежат хирургическому лечению.

Самым важным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить опухоль почки от кисты, согласно классификации Босняка , является наличие в образовании измеримого контрастирования после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества (рис. 5-12). Для этих целей необходимо сравнить измерения в шкале Хаунсфилда в нативную фазу исследования и после внутривенного контрастирования. Первоначально, с использованием пошаговых томографов, было предложено расценивать разницу в 10 ед.Н до и после внутривенного контрастирования как свидетельство васкуляризированного образования. С широким внедрением в практику МСКТ было установлено, что измерение плотности в единицах Хаунсфилда имеет большую вариабельность и порог в 10 ед.Н уже не является достоверным в дифференциальной диагностике опухолей и кист почки. В настоящее время нет общепринятой точки зрения относительно конкретной величины контрастного усиления в единицах Хаунсфилда как свидетельства васкуляризированного образования. Наибольшую популярность получило предложение М. Босняка расценивать образование, которое контрастировалось на 10-20 ед.Н как неопределенное, требующее дальнейшего исследования для окончательной постановки диагноза. В таких случаях целесообразно использовать УЗИ с энергетической допплерографией или МРТ.

Представленную классификацию М. Босняк разработал применительно к КТ. Однако при УЗИ и МРТ возникает аналогичная ситуация в отношении определения характера выявляемых кистозных образований. Пользоваться данной классификацией в таких случаях можно, несколько переосмыслив интерпретацию тех или иных признаков. Основными находками, которые позволяют отнести образование к более высокому классу, являются множественные перегородки, утолщения на них и стенках кисты, регистрация в них кровотока, кальциноз.

Высокие концентрации белка или продуктов распада крови в жидкости кисты зачастую увеличивают интенсивность МР-сигнала на Т1-ВИ. Высокая интенсивность МР-сигнала определяется на Т2-ВИ. Геморрагические кисты изменяются при динамическом наблюдении в зависимости от количества и возраста продуктов распада крови. Парамагнитные продукты распада гемоглобина в пределах геморрагических кист уменьшают интенсивность T1- и Т2-ВИ в сравнении с простыми кистами. Расслоение жидкости может быть выявлено в геморрагических кистах.

Обызвествление стенки плохо дифференцируется на МР-изображениях. Неспособность обнаруживать кальцинаты ведет к ошибочной диагностике некоторых сложных кист как простых (рис. 5-13).

Когда кисты содержат кровь или белковые примеси, МР-сигнал на Т1- и Т2-ВИ изменяется, единственным уточняющим способом является внутривенное введение контрастного вещества.

МРТ-изображения с хорошим разрешением и тканевым контрастом позволяют пользоваться классификацией Босняка (рис. 5-14, 5-15).

Данные, получаемые при МРТ кистозных образований почек 3-й категории, идентичны данным КТ и позволяют изучить топографию образования, но не предоставляют информацию о его гистологии. Именно поэтому судить об истинной природе можно только после морфологической верификации.

УЗИ может оказать большую помощь в определении характера сложных для КТ кист почек. Кровоизлияния в полость кисты, заметно повышающие плотность их при КТ, во многих случаях не оказывают влияния на ее эхо-графическую картину. В таких случаях киста остается анэхогенной, видны ее тонкие стенки, регистрируется эффект дорсального усиления (рис. 5-16). В других случаях кровоизлияние может приводить к повышению эхогенности содержимого кисты за счет мелкодисперсной взвеси или даже к появлению эхогенных структур на одной из стенок, обусловленных сгустком. Отсутствие визуализации сосудов в данной структуре при допплеровском сканировании является важным диагностическим критерием.

Ультразвуковая картина гиперденсных кист, обусловленная содержимым в виде кальциевого "молочка", может быть также различной. В одних случаях содержимое кисты остается анэхогенным, в других в ней выявляются гиперэхогенные структуры в виде крупиц или рисок. Иногда можно отметить расположение гиперэхогенных структур у нижележащей стенки и перемещение их при изменении положения тела. Однако такие перемещения легче выявлять при КТ, чем при УЗИ. Определенную помощь оказывает регистрация мерцающего артефакта от этих структур, что однозначно указывает на наличие солей кальция (рис. 5-17). Более того, интенсивность данного эффекта в таких структурах является максимальной по отношению ко всем другим кальцинатам, что обусловлено дисперсным характером солей и окружению их жидкостью.

Имеющиеся в кисте перегородки хорошо выявляются при УЗИ. При этом можно зафиксировать утолщения на них и стенках кисты. Визуализация сосудов в этих перегородках и тем более в утолщениях является подозрительной в отношении злокачественности образования. Кальцинаты на стенках кисты и перегородках выявляются как гиперэхогенные включения, крупные дают акустическую тень. В этих кальцинатах в подавляющем числе случав регистрируется мерцающий артефакт, однако интенсивность его меньше, чем в мелкодисперсных солевых осадках.

КИСТЫ СИНУСА ПОЧКИ

Кисты почечного синуса встречаются чаще у женщин (67%). Количество кист увеличивается с возрастом, достигая 65% случаев у пациентов старше 60 лет. В зависимости от происхождения выделяют пери- и парапельвикальные кисты.

Перипельвикальные - множественные доброкачественные кисты, часто бывают билатеральными. Они имеют лимфатический генез, развиваются в результате лимфоэктазии при блокаде лимфооттока в воротах почки, реже при обструкции лимфатических протоков, тканевой дисплазии, посттравматической экстравазации мочи из ЧЛС, могут быть проявлением почечного или генерализованного лимфангиоматоза. Давление внутри перипельвикальных кист меньше, чем в паренхиматозных, поэтому перипельвикальные кисты принимают форму чашечек, лоханки, иногда прилоханочного отдела мочеточника. Перипельвикальные кисты чаще имеют бессимптомное течение и постоянные размеры при повторных обследованиях, в связи с чем не нуждаются в тщательных функциональном и морфологическом исследованиях.

Парапельвикальные - одиночные (реже множественные) кисты больших размеров, происходящие из канальцевых структур нефронов паренхимы среднего сегмента и распространяющиеся в почечный синус. По характеристикам идентичны простым кистам почек. Округлая форма парапельвикальных кист является следствием высокого давления внутри них. Парапельвикальные кисты больших размеров или кисты с локализацией в проекции шейки чашечки или рядом с лоханкой приводят к сдавлению сосудистой ножки почки и прилежащей коллекторной системы, вызывая развитие гипертензии, гематурии и локального гидронефроза.

Рентгенологическая диагностика

Экскреторная урография позволяет не только уточнить наличие или отсутствие кист синуса почки, но и в ряде случаев определить их количество, локализацию, а также выявить их сочетание с вторичными каликопиело-эктазиями (рис. 5-18). Выявление последних, как и определение состояния верхних мочевых путей на всем протяжении, необходимо для выбора метода лечения. Урографическая картина кист синуса почки, особенно двусторонних и множественных, в виде удлинения шеек чашечек и их дугообразного раздвигания сходна с таковой поликистоза почек. Однако при поликистозе почек всегда имеется разной степени выраженности уменьшение толщины паренхимы, чего не бывает при кистах синуса. Кроме того, в деформации ЧЛС при поликистозе почек всегда имеют место признаки сдавления сводов чашечек, а при множественных кистах синуса почки преобладают признаки удлинения и сдавления шеек чашечек (рис. 5-19).

Ультразвуковая диагностика

Эхографически кисты почечного синуса представлены анэхогенными аваскулярными образованиями вытянутой (в случае перипельвикальных кист) и округлой (в случае парапельвикальных кист) формы. Множественные кисты свидетельствуют больше о перипельвикальном их характере.

Множественные и одиночные кисты почечного синуса следует дифференцировать от расширенной ЧЛС. Отдельно расположенные кисты в области почечной лоханки дифференцируют от локальной каликоэктазии, почечной лимфомы, абсцесса, кистозного новообразования, а также от аневризмы почечной артерии и ее ветвей, варикозного расширения вен почечного синуса, артериовенозного шунта (рис. 5-20).

Для дифференциальной диагностики кист и расширения ЧЛС можно использовать фармакоэхографическую пробу с фуросемидом. При этом кисты не изменяют форм и размеров на фоне расширения ЧЛС. Однако в случае отсутствия экскреторной функции почек ЧЛС может не расширяться. Определенную помощь в дифференциальной диагностике может оказать допплерографическое исследование. Отмечено повышение индекса резистентности в междолевых артериях более 0,7 при обструкции и пиелокаликоэктазии. Кистозные новообразования (кистозная аденома, доброкачественная кистозная нефрома, лимфангиома) характеризуются муль-тилокулярным кистозным образованием с различным количеством кист с гиперэхогенными перегородками по периферии. Дифференциальным признаком сосудистых аномалий является кровоток в образованиях при УЗ-ангиографии (рис. 5-21).

Компьютерно-томографическая диагностика

Киста синуса почки на КТ наиболее отчетливо визуализируется в экскреторную фазу исследования в виде образования с жидкостной плотностью (от 0 до 20 ед.Н) на фоне контрастированной ЧЛС (рис. 5-22). При этом отчетливо определяется степень деформации ЧЛС имеющимися кистами, а при частичной обструкции регистрируется ее факт. В остальные фазы компьютерно-томографического исследования дифференциальная диагностика кист синуса и расширенной ЧЛС может быть затруднена.

Магнитно-резонансная томографическая диагностика

Типичные для кист характеристики МР-сигнала позволяют в большинстве случаев успешно диагностировать кисты почечного синуса. На Т1-ВИ, полученных после внутривенного введения контрастного вещества, парапельвикальные кисты дифференцируют от расширенной ЧЛС. Диагностика небольших образований затруднена из-за парамагнетического эффекта, возникающего при высокой концентрации контрастного вещества в лоханке (рис. 5-23).

КИСТОЗНЫЕ АНОМАЛИИ, КИСТОЗНЫЕ ДИСПЛАЗИИ ПОЧЕК

Ряд кистозных образований почек являются кистозными дисплазиями, которые могут быть и самостоятельными заболеваниями, и компонентами синдромальной патологии.

Поликистоз взрослого типа

Поликистоз взрослого типа (аутосомно-доминантный поликистоз почек), наиболее часто встречающаяся кистозная аномалия почки, является врожденным аутосомно-доминантным заболеванием, результатом генетического поражения хромосомы 16. Причиной является нарушение эмбрионального развития почек, когда в ряде нефронов не происходит слияния экскреторного и секреторного аппаратов. У половины больных можно проследить семейный характер почечных заболеваний. В подавляющем большинстве случаев изменения двусторонние, однако отмечены случаи одностороннего поражения. Заболевание часто сочетается с множественными кистами в печени (50%). Эти кисты представляют собой расширение аберрантных желчных протоков, которые эмбриологически не имели соединения с билиарным деревом. Эти кисты содержат жидкость и выстланы кубическим эпителием. Реже заболевание сопровождается кистами в поджелудочной железе (7%), селезенке (5%). Проявления возникают обычно в третьей и четвертой декаде жизни. До определенного момента могут протекать бессимптомно. Боль в большинстве случаев обусловлена прогрессивным увеличением кист с растяжением почечной капсулы. Острая боль может быть результатом кровоизлияния или воспаления одной из кист. В результате разрыва кисты в почечную лоханку или при наличии камня может возникнуть гематурия. Гипертензия, которая наблюдается у двух третей пациентов с данным заболеванием, обусловлена повышением продукции ренина почками. У больных поликистозом почечные камни встречаются намного чаще, чем в общей популяции, причем в подавляющем большинстве случаев камни являются уратами. Со временем у всех пациентов развивается почечная недостаточность.

При заболевании в паренхиме почек определяются множественные кистозные включения различного диаметра. С возрастом количество и размер кист увеличиваются, соответственно увеличивается объем и самих почек. Масса почек у взрослых может достигать 2 кг. В таких случаях вся почка состоит из множественных разнокалиберных кист, выбухающих над поверхностью коры. Кисты тесно примыкают друг к другу, форма их круглая или неправильная. Стенки кист тонкие, в основном гладкие, реже на стенках могут быть сосочковые разрастания. Содержимое кист в большинстве случаев - серозная жидкость, хотя иногда оно может иметь коллоидный характер, содержать примесь крови, при воспалении - гной. Между кистами сохраняются прослойки паренхимы. Архитектоника почки в значительной степени нарушена. Различить корковое и мозговое вещества, а иногда паренхиму и синус невозможно. ЧЛС вытянута сверху вниз, шейки чашечек удлинены.

Поликистоз ювенильного типа

Поликистоз ювенильного типа (аутосомно-рецессивный поликистоз почек) - инфантильное поликистозное заболевание, проявляется значительным увеличением почек с сохранением их формы. Диагностируется в раннем неонатальном периоде, клинически проявляется в первую очередь синдромом пальпируемой опухоли, когда в животе младенца определяются симметрично расположенные справа и слева объемные образования, иногда они могут занимать практически весь объем живота. Поражение всегда двустороннее. Функции почек значительно снижены. Заболевание имеет неблагоприятный прогноз, в большинстве случаев развиваются терминальная хроническая почечная недостаточность и полиорганная недостаточность в раннем возрасте (до года жизни).

Поликистозная болезнь

Поликистозная болезнь включает кистозное поражение почек, печени, редко поджелудочной железы. Клиническая картина в первую очередь определяется врожденным фиброзом печени. Клинические проявления обычно обусловлены портальной гипертензией, спленомегалией, расширением вен желудка и пищевода. Поражение также двустороннее. Размеры почек увеличены, контуры их часто нечеткие.

Мультикистоз почки

Мультикистоз почки - врожденная аномалия, при которой, так же как и при поликистозе взрослых, не происходит слияния экскреторного и секреторного аппаратов. Однако в отличие от последнего в мультикистозной почке нет зон правильного формирования зачатков. Поражение всегда одностороннее (плоды с двусторонним мультикистозом погибают на ранних этапах внутриутробного существования). Функционирующей почечной паренхимы нет, вся почка представляет собой конгломерат тонкостенных кист разных размеров. Отмечаются отсутствие ЧЛС, атрезия мочеточника, нет почечной артерии. Размеры мультикистозной почки могут быть различными: от небольших, с трудом визуализируемых, до гигантских. У мужчин встречается значительно чаще, чем у женщин, преимущественно выявляется в левой почке. В редких случаях может поражать один из сегментов почки. Большинство из таких случаев связаны с верхним полюсом удвоенной ЧЛС.

Медуллярная губчатая почка

Медуллярная губчатая почка - аномалия, которая обусловлена диффузным расширением прямых канальцев с образованием множества мелких кист диаметром не более 3 мм, расположенных в почечных пирамидах. Пирамиды имеют вид мелкопористой губки. Поражение двустороннее. Форма и размеры почки чаще обычные, реже может наблюдаться увеличение, кортикальный слой паренхимы сохранен. Почечные столбы несколько сдавлены между пирамидами. Заболевание встречается преимущественно у мужчин. С возрастом возможно появление кальцинатов в медуллярном слое паренхимы.

Ряд врожденных заболеваний могут сопровождаться множественными кистами в почках. Среди них наиболее известны туберозный склероз и болезнь Гиппеля-Линдау.

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля)

Врожденное аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся развитием специфических гранулем в головном мозге, проявляющихся олигофренией и эпилепсией, кожными ангиофибромами, а также другими опухолевыми процессами. При этом часто встречаются множественные двусторонние мелкие кисты, которые похожи на кисты при поликистозе почек. Однако они могут быть солитарными. Кроме того, заболевание часто (в 40-80% случаев) сочетается с ангиомиолипомами почек. Отмечена склонность ангиомиолипом к росту и кровризлияниям, в том числе в периренальную клетчатку.

Болезнь Гиппеля-Линдау

Другим аутосомно-доминантным наследственным заболеванием, которое приводит к кистозному поражению почек, является болезнь Гиппеля-Линдау. Его проявления: гемангиобластома, рак почки, кисты поджелудочной железы, инсуломы поджелудочной железы. Кисты почек встречаются в 60% случаев и могут быть похожими на таковые при врожденном поли-кистозе почек. У 45% пациентов развивается рак почки. В ряде случаев рак почки при данном заболевании может быть частично кистозным, хотя непосредственно озлокачествление кист практически не встречается.

Мультилокулярная (многокамерная) кистозная нефрома

Мультилокулярная (многокамерная) кистозная нефрома - редкая доброкачественная опухоль почки, представляющая собой эмбриональный кистозно-диспластический порок развития ограниченного участка почки. Заболевание является врожденным, но без генетической обусловленности. Образование чаще обнаруживают у мальчиков от 3 мес до 4 лет и взрослых женщин (>30 лет). При этом в одном из полюсов почки, чаще в нижнем, имеется одиночная многокамерная полость, заключенная в единую фиброзную оболочку, заполненную большим количеством мелких кист. Эти кисты отграничены соединительнотканными перегородками, поэтому не сообщаются между собой и с ЧЛС. Содержимым кист является прозрачная жидкость, кровоизлияния и некроз редки. Мультилокулярная киста четко отграничена от остальной паренхимы почки. Опухоль часто распространяется на синус почки. Основная часть почки развивается нормально, и структура ее обычная. В капсуле и перегородках часто обнаруживают кальцинаты. Гистологически могут определяться очаги нефробласто-мы. Макроморфологически практически неотличима от многокамерного кистозного рака почки.

Локальное кистозное поражение почки

Проявляется относительно небольшим количеством кист, расположенных в одной из частей почек. Заболевание не имеет генетической природы и связано с другими опухолями. Гистологически определяется конгломерат простых кист. Дифференцировать от кистозной нефромы трудно. Отличительными особенностями являются отсутствие единой капсулы и наличие отдельных кист вне конгломерата.

Врожденный поликистоз почек необходимо отличать от приобретенных поликистозов, которые чаще обозначают как множественные кисты почек. Это могут быть множественные простые кортикальные кисты. Кроме того, множественные кисты почек могут возникать в терминальной стадии любого почечного заболевания. Часто их обнаруживают у пациентов с длительным гемодиализом - у 80% больных при стаже заболевания более 3 лет.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Рентгенологическая картина поликистоза почек достаточно характерна. Обзорная урограмма в его распознавании имеет небольшое значение. Только у 10-15% больных можно увидеть тени увеличенных почек с неровными контурами. Следует всегда подозревать поликистоз, если высота тени почек превышает 16 см. На обзорных урограммах также можно выявить вертикальную локализацию почек, медиальное и низкое расположение их теней. Экскреторная урография дает данные для диагностики лишь у пациентов в начальной стадии заболевания с сохраненными функциями почек. Часто наблюдаемая при поликистозе хроническая почечная недостаточность значительно ограничивает применение рентгеноконтрастных методов исследования. При рентгенодиагностике почечного поликистоза практическую помощь может оказать схема пиелографических признаков, предложенная Гиппеля-Линдау (1949) (рис. 5-24).

К указанным на рисунке рентгенологическим симптомам поликистоза почек можно добавить колбообразное расширение начального отдела чашечек и увеличение их количества (симптом гиперрамификации) вследствие раздвигания кистами чашечек второго порядка; сдавление и удлинение лоханки с ровными контурами (в отличие от опухоли) (симптом паукообразной, или драконообразной, ЧЛС), а также ее смещение с опущением и реже увеличение и расширение - атонию и пиелоэктазию (симптомы Фея-Трухота , Нарата и Хуттера). Иногда на нефрограмме при поликисто-зе наблюдается картина тени почки, похожая на непрессованный кусок ваты (симптом Рича-Грифитса). Нефрографическая картина почек при поликистозе в виде медовых сот из-за множества кист известна как симптом Шульца-Бергмана . При ангиографии выявляются сужение крупных артериальных стволов, уменьшение количества мелких артерий и наличие разнокалиберных аваскулярных полей.

При мультикистозе на обзорной урограмме можно иногда увидеть плотную тень увеличенной пораженной почки, а еще реже - кольцевидные тени обызвествления оболочек кист почки. На экскреторных урограммах с пораженной стороны функции почки никогда не определяются ("немая" почка), в то время как с противоположной, здоровой стороны нарушение эвакуации контраста не отмечается.

Заключение о губчатой почке ставится в большинстве случаев на основании внутривенной урографии: множество мелких характерных кистовидных (гроздеподобных) полостей в области неравномерно, но интенсивно контрастированных сосочков и пирамид мозгового слоя почки, у сводов малых чашечек и кнаружи от них, расположенных как контрастные и сходящиеся в виде лучей к вершине сосочка полосы (симптом щетины на щетке). Почечные лоханка и чашечки при этом не изменены. Иногда на обзорном снимке можно увидеть тени конкрементов с характерной их локализацией в дистальных отделах пирамид мозгового слоя почек и неправильными контурами. Характерно двустороннее поражение почек. Рентгенологическая картина, как и функциональная способность почек, годами может оставаться неизмененной. При ретроградной пиелографии изменения выявляют только при выраженном расширении устьев собирательных трубочек, что встречается у 20% пациентов (рис. 5-25).

Рентгенологические методы не являются в настоящее время ведущими в диагностике мультилокулярной кистозной нефромы. Обзорная уро-грамма в большинстве случаев неинформативна, в редких случаях можно выявить некоторое удлинение и нечеткость полюса почки. При экскреторной урографии обычно в одном из полюсов почки выявляют изменения, характерные для объемного образования: серповидную деформацию и смещение чашечек в противоположную образованию сторону либо картину раздвигания чашечек с ровными контурами (симптом серпа или открытой пасти) без их узурации или ампутации. Однако эти симптомы неспецифичны для кистозной нефромы, поскольку могут наблюдаться при любом объемном образовании паренхимы почки. Именно поэтому по данным только рентгенологического исследования окончательная диагностика мультилокулярной кистозной нефромы не представляется возможной.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

При поликистозе взрослого типа УЗИ позволяет зафиксировать увеличение почек, зачастую значительное. В развернутой фазе заболевания выявляется большое количество разнокалиберных кист шаровидной или неправильной формы (рис. 5-26). Кисты определяются не только в паренхиме, но и пролабируют в синус, заполняя его. Часто цепочка кист в виде бус определяется подкапсульно. Стенки их прослеживаются отчетливо, имеют повышенную эхогенность. Вследствие повышения эхогенности задних стенок кист и дистального усиления картина почки представляется в значительной степени неоднородной, имеются множественные гиперэхогенные участки. Кроме того, гиперэхогенные включения могут быть обусловлены кальцинозом стенок кист и камнями почек, в этом случае они могут давать артефакт мерцания. Содержимое большинства кист анэхогенное. Эхогенное содержимое некоторых кист обусловлено в большинстве случаев кровоизлияниями в них. Интраренальный сосудистый рисунок сохранен, несколько деформирован крупными кистами. В начальной стадии заболевания картина может быть иной. Крупных кист может не быть. На первый план выходят увеличение почек, утолщение паренхимы и замещение синуса почки неоднородной гипоэхогенной массой, в которой выявляются отдельные кистозные полости до 3-4 мм. Важным моментом при исследовании пациентов с семейным анамнезом заболевания является недопущение гипердиагностики заболевания. Основными дифференциально-диагностическими признаками заболевания являются двусторонность поражения, множественность кист, наличие мелких кист.

При поликистозе ювенильного типа эхографически выявляются резко увеличенные почки, при этом вся паренхима выполнена мелкими, до 1-5 мм в диаметре кистами, напоминая по структуре губку. Иногда определяются также мелкоточечные эхогенные включения - микрокисты (рис. 5-27). Их размеры столь малы, что эхографически удается дифференцировать только их плотные стенки, но не просвет. Кортико-медуллярная дифференцировка не прослеживается, кистозная дисплазия поражает и медуллярный, и кортикальный слои паренхимы. Интраренальный сосудистый рисунок бывает сохранен, но имеет несколько хаотичный вид, количественные характеристики ренального кровотока на крупных интраренальных артериях длительное время остаются в пределах нормы.

При поликистозной болезни в паренхиме почек определяется большое количество мелких кист и мелкоточечных эхогенных включений, которые также являются микрокистами. Интраренальный сосудистый рисунок, параметры почечного кровотока и функции почек в течение длительного времени (год, десяток лет) могут оставаться в пределах нормы (рис. 5-28).

Эхографическая картина мультикистоза столь характерна, что имеет собственное название - "гроздь винограда" из-за множественных, тесно прилежащих друг к другу кист (рис. 5-29). Стенки кист тонкие, высокой эхогенности. Содержимое анэхогенное. Участков неизмененной паренхимы увидеть не удается. Кровоток в почке низкий. Иногда можно дифференцировать единичные сосуды в воротах мультикистозной почки, при этом скорость кровотока предельно снижена. Относительно часто (10-30%) имеют место сочетанные изменения контралатеральной почки: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пиелоэктазии, гидронефротические изменения и пр.

Картина медуллярной губчатой почки в большинстве случаев представлена эхографическим синдромом гиперэхогенных пирамид, что определяется мельчайшими кистами в медуллярном веществе почек и присоединением медуллярного нефрокальциноза. О кальцинатах в паренхиме почек может свидетельствовать выявление мерцающего артефакта. Некоторые крупные кисты медуллярного вещества могут иметь типичную для кисты эхографическую картину (рис. 5-30).

Кистозные дисплазии как компонент синдромальной патологии могут иметь самую различную эхографическую картину - от единичных кист до множественных, иногда на фоне резкого диффузного повышения эхогенности паренхимы и уменьшения размеров почек (рис. 5-31). В последнем случае определяются существенное обеднение ренального кровотока и снижение функций почек.

Мультилокулярная кистозная нефрома при ультразвуковом исследовании выглядит как многокамерное кистозное образование. Размеры кист различные. Форма их может быть неправильной за счет сдавления. Содержимое большинства кист анэхогенное. Стенки имеют различную толщину, однако значительного утолщения и пристеночных эхогенных включений быть не должно (рис. 5-32). Кровоток в септах не должен быть выраженным и ускоренным. Однако нужно иметь в виду, что однозначных критериев, которые позволили бы отличить мультилокулярную кистозную нефрому от мультилокулярного рака почки, нет.

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

При юношеском типе поликистоза на КТ определяются увеличенные почки, но их форма и контур не изменены. В нативную фазу исследования плотность почечной паренхимы снижена вследствие скопления жидкости в расширенных канальцах, при этом множественные мелкие кисты размером 1-2 мм обычно не визуализируются. Медуллярный нефрокальциноз в расширенных канальцах более отчетливо определяется в нативную фазу исследования, иногда виден даже на топограмме. После внутривенного контрастирования тубулярный стаз жидкости проявляется появлением радиальной исчерченности паренхимы и отсутствием кортико-медуллярной дифференцировки. В экскреторную фазу исследования может определяться замедление выделения контрастного вещества в ЧЛС вследствие нарушения функций почки.

При взрослом типе поликистоза на КТ определяются увеличенные почки с множественными кистами различного размера в паренхиме (рис. 5-33). Количество и размеры кист нарастают с прогрессированием болезни, часто они тесно прилежат друг к другу, поэтому их форма необязательно округлая, может быть неправильной вследствие давления прилежащих кист. Исследование в нативную фазу необходимо для выявления камней и диагностики геморрагических кист. Внутрикистозное кровоизлияние выявляется в виде участков негомогенно повышенной плотности без признаков контрастирования. Острый воспалительный процесс в кисте может вести к утолщению ее стенки, в некоторых случаях контрастируется; реже на фоне инфекции в кистах могут определяться скопления газа. Исследование в экскреторную фазу позволяет четко отграничить кисты от ЧЛС. КТ позволяет также выявить кисты печени, которые часто определяются при взрослом типе поликистоза почек.

При почечном мультикистозе на КТ отчетливо выявляются множественные кисты, часто они имеют утолщенные стенки и перегородки, иногда внутристеночные кальцинаты. Исследование в артериальную фазу контрастирования позволяет документировать отсутствие почечной артерии, а в экскреторную фазу не определяется выделение контрастного препарата, так как ЧЛС при мультикистозе отсутствует.

Мультилокулярная кистозная нефрома на КТ обычно визуализируется в виде инкапсулированного мультикистозного образования с четким контуром. В стенках и перегородках часто встречаются обызвествления, что более отчетливо определяется в нативную фазу исследования. Содержимое жидкостных образований близко или несколько превышает плотность воды, но если кистозные полости очень малы, то тесно прилежащие септы могут симулировать солидную опухоль (рис. 5-34). Кисты с муцинозным содержимым также имеют мягкотканную плотность и неотличимы от солидных опухолей в нативную фазу исследования. Перегородки могут умеренно контрастироваться, выделение контрастного препарата в кистозные полости в экскреторную фазу исследования отсутствует. Образование часто вдается в почечную лоханку, что отчетливо определяется в экскреторную фазу исследования.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

МР-картина поликистоза почек определяется многочисленными кистами переменного МР-сигнала в зависимости от того, являются ли они простыми, геморрагическими или воспалительными (рис. 5-35). Хотя геморрагическая жидкость имеет характерную интенсивность МР-сигнала, на изображениях МРТ нельзя надежно дифференцировать инфицированные, геморрагические и злокачественные кистозные образования. Острое кровотечение приводит к гиперинтенсивности содержимого. Однако проявления зависят от времени, прошедшего с момента кровотечения. Большое содержание белка в воспалительных кистах приводит к тому, что интенсивность сигнала имеет промежуточный вид между простыми кистами и кистами с острым кровоизлиянием.

ДИВЕРТИКУЛЫ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

К дивертикулам верхних мочевых путей относятся дивертикулы чашечек, лоханок почек и мочеточников. Дивертикул чашечки почки соединяется каналом длиной 2-4 мм и шириной 1 мм в одних случаях с малой чашечкой, в других - с большой почечной чашечкой или, что встречается значительно реже, с лоханкой почки.

Частота обнаружения дивертикулов чашечек почек одинакова у мужчин и женщин и составляет от 2,1 до 4,4 на 1000 экскреторных урографий. Чаще всего дивертикул бывает односторонним, справа встречается в 2 раза чаще, чем слева. В конце прошлого и начале нынешнего века частота сообщений о диагностике и лечении заболевания, прежде всего эндоскопическими методами, значительно увеличилась, и данную аномалию структуры почки уже нельзя считать редкостью.

Дивертикулы чашечек почек образуются на 5-6-й неделе эмбрионального развития при локальных пороках почечных артерий. Некоторые авторы допускают возможность их развития и приобретенного характера при опорожнении в ЧЛС мелкого абсцесса паренхимы почки, в результате пиело-тубулярного рефлюкса и воспалительного стеноза шейки малой чашечки, а также при гидрокаликозах, обусловленных сужением и облитерацией шеек чашечек.

В подавляющем большинстве случаев клинические проявления дивертикулов чашечек почек отсутствуют или определяются присоединяющимися осложнениями в виде камнеобразования, воспаления, новообразования или спонтанного разрыва.

При УЗИ дивертикулы чашечек почек выглядят как эхонегативные округлые образования с ровными контурами, расположенные дистальнее свода чашечки или контуров лоханки, связанные с ними узким ходом. Размеры образований - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При кальциевом "молочке", когда происходит заполнение полости дивертикула нежной коллоидальной мелкодисперсной взвесью карбоната, оксалата или фосфата кальция, определяется сочетание эхонегативного и эхопозитивного компонентов в полости с горизонтальным уровнем, подвижным при полипозиционном исследовании.

В последние годы описан мерцающий артефакт (twinking-artifact), который выявляют у 91% больных при ультразвуковой допплерографии камней и кальциевого "молочка" в полости дивертикула. Он представляет собой хаотическое чередование цветовых сигналов в области камня или кальциевого "молочка", а также по ходу акустической тени при использовании режимов цветового и энергетического допплеровского картирования. При полипозиционном УЗИ и КТ обнаруживается гравитационная зависимость расположения плотных структур в жидкостных образованиях.

При рентгенологическом исследовании дивертикул чашечки почки представляется округлой полостью с ровными, четкими контурами, расположенной дистальнее свода чашечки или контуров лоханки, связанной с ними узким, зачастую не прослеживающимся на экскреторных урограммах ходом. Степень контрастирования дивертикула нарастает на более поздних урограммах в отличие от уменьшения степени контрастирования ЧЛС. При экскреторной рентгенотелевизионной каликопиелоуретероскопии можно отметить отсутствие двигательной активности стенок дивертикула в отличие от таковых ЧЛС (рис. 5-37).

Наиболее часто клиницисту и рентгенологу приходится дифференцировать дивертикул чашечки почки и туберкулезную каверну, сходные по урографической картине. При конкременте в дивертикуле отличить его от обызвествленного туберкулезного очага очень трудно. Диагноз нередко удается установить только при комплексной оценке рентгенологических и бактериологических данных, результатов провокационных туберкулиновых проб или путем исключения.

Дивертикул мочеточника - редкая аномалия, заключающаяся в образовании мешковидного выпячивания стенки мочеточника различной величины и локализации, чаще справа и в тазовом его отделе. Крайне редко встречается в прилоханочном отделе мочеточника и с двух сторон. Осложнения дивертикула мочеточника те же, что и дивертикула чашечки почки: воспаление, камнеобразование, уретеропиелокаликоэктазия, перфорация.

Изображение дивертикула мочеточника можно получить при экскреторной урографии, УЗИ, магнитно-резонансной урографии. При этом определяется шаровидная или мешковидная дополнительная полость с четкими контурами, непосредственно прилежащая к мочеточнику, который в этом месте сдавливается (рис. 5-38).

Опухоли почек у взрослых составляют 2-3% количества выявляемых новообразований всех локализаций, и только 5-10% из них являются доброкачественными. К ним относят аденомы паренхимы почек, папиллому почечной лоханки, мультилокулярную кистозную нефрому, а также неэпителиальные доброкачественные опухоли почек (ангиомиолипому, фиброму, лейомиому, гемангио-му и др.).

Аденомы почки (светлоклеточная и папиллярная) встречаются редко, не имеют значимых макроморфологических отличий от соответствующих вариантов почечноклеточного рака. Косвенными признаками доброкачественности могут служить небольшие (до 3 см) размеры, невысокие показатели васкуляризации и однородная структура опухолевого узла.

Онкоцитома представляет собой высокодифференцированную опухоль паренхимы почки, состоящей из онкоцитов. Типичным макроморфологическим элементом онкоцитомы является фибро-миксоматозная строма, представляющая собой центральный рубец и отходящие радиально к краю опухоли отроги, в которых проходят сосуды. Такое строение стромы определяется картиной "колеса телеги", выявляемой при некоторых лучевых исследованиях (рис. 6-1).

Некрозы и кровоизлияния нехарактерны, псевдокапсула отсутствует. В большинстве случаев макроморфологическая картина почечной онкоцитомы неотличима от хромофобного рака почки, а дифференциальный диагноз возможен только на основании иммуногистохимического исследования операционного материала.

Папиллома почечной лоханки является доброкачественной уро-телиальной опухолью. Опухоль мягкой консистенции, заполняет по мере роста почечную лоханку или мочеточник, может полностью обтурировать их просвет. Опухолевый узел растет экзофитно, на ножке или широком основании, имеет на поверхности множественные ветвящиеся сосочки (по типу цветной капусты). Папиллома практически неотличима от неинвазивных форм и начальных стадий рака верхних мочевых путей.

Мультилокулярная кистозная нефрома относится к нефробластомам почки. Данная опухоль чаще выявляется в детском или юношеском возрасте, у взрослых, практически исключительно у женщин, не связана с пороками развития и не имеет наследственной предрасположенности. Для мультилокулярной кистозной нефромы характерно одностороннее поражение почки с вовлечением лишь одного из сегментов органа. Опухоль имеет вид многокамерного кистозного образования (по типу пчелиных сот) с однородным прозрачным содержимым и наличием тонких аваскулярных фиброзных перемычек и, что важно, единой плотной периферической капсулы (рис. 6-2).

Почечные ангиомиолипомы являются органоспецифическими неэпителиальными опухолями почек, состоящими из жировой ткани, сосудов с утолщенными стенками и гладкомышечных волокон. Данные компоненты опухоли могут быть представлены в различном соотношении. Часто встречаются кровоизлияния в опухоль и окружающие ткани. Почечные ангиомиолипомы принято делить на две группы. К первой относятся ангиомиолипомы, сочетающиеся с болезнью Бурневилля-Прингла (туберозным склерозом). Туберозный склероз является пороком развития, клинически проявляется деменцией и эпилепсией, зачастую сочетается с новообразованиями дизонтогенетической природы и специфическими кожными поражениями. Ангиомиолипомы почек в этом случае множественные, двусторонние. Ко второй, гораздо более распространенной группе относятся спорадические ангиомиолипомы почек (протекающие вне туберозного склероза). Их обычно обнаруживают у женщин среднего возраста, в большинстве случаев односторонние, одиночные, с локализацией узла в одном из полюсов почки. В "типичных" ангиомиолипомах отмечается существенное преобладание жирового компонента над двумя другими, особенно при небольших размерах опухоли. Для почечных ангиомиолипом характерно отсутствие капсулы и участков внутриопухолевого обызвествления. Рост ангиомиолипом осуществляется в основном за счет жирового компонента или возникновения внутриопухолевых кровотечений.

Дополнительным отличительным признаком доброкачественных солидных опухолей почки является медленный рост (1-2 мм в год), тогда как при раке почки опухолевый узел увеличивается в год на 1 см и более.

Подавляющее большинство среди солидных новообразований почки составляют злокачественные опухоли. При этом наиболее распространенной злокачественной опухолью почки является почечноклеточный рак.

В России стандартизированные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями почки в 2006 г. составили 10,9 на 100 тыс. человек у мужчин и 5,6 - у женщин. В настоящее время в 25-40% заболевание выявляют случайно при профилактическом обследовании (так называемые инциденталомы), в то же время примерно у трети пациентов на момент обнаружения опухоли имеются метастазы. Заболевание чаще встречается в возрасте 40-60 лет, мужчины болеют приблизительно в 2 раза чаще женщин, правая и левая почка поражаются с одинаковой частотой. Двустороннее поражение при раке почки встречается в 0,5-1,5% наблюдений. Распространенность мультифокального рака почки, по данным разных исследователей, варьирует от 4 до 19% и является проявлением как истинной мультифокальности, так и внутриорганного метастазирования.

Частота гематогенного метастазирования светлоклеточного рака почки в значительной степени определяется развитой опухолевой кровеносной сетью и частой венозной инвазией опухоли. Наиболее часто поражаются легкие, кости и лимфатические узлы по ходу почечной ножки, а также парааортальные и/или паракавальные лимфоузлы. Реже метастазы выявляют в ипсилатеральном надпочечнике, печени, контралатеральной почке и надпочечнике.

В настоящее время принято выделять следующие основные варианты почечноклеточного рака: светлоклеточный, папиллярный (хромофильный) и хромофобный. Также выделяют редкие формы рака почки: саркоматоидный, рак собирательных канальцев (протоков Беллини) и неклассифициру-емый рак, которые отличаются крайне агрессивным течением. В процентном соотношении значительно преобладает солидный светлоклеточный вариант рака почки (70-80%). Доля папиллярного рака составляет 15%, хромофобного - около 5%. Для последнего характерны наиболее благоприятный прогноз и низкий метастатический потенциал. Выделяют также кистозную форму светлоклеточного почечноклеточного рака (около 3%), которая характеризуется относительно мягким течением.

Для светлоклеточного рака почки характерно наличие заметной капсулы, участков некроза, кровоизлияний и кистозных полостей с различным содержимым (рис. 6-3).

Ткань опухолевого узла при светлоклеточном раке гиперваскулярна. Иногда в опухолевом узле могут присутствовать отдельные участки жира. Это обусловлено как наличием холестерина в участках некроза, так и захватом периренального жира или жира почечного синуса при больших размерах опухоли. Нередко имеющиеся жировые участки сочетаются с кальцинатами.

Кистозная форма светлоклеточного рака почки (мультилокулярная кистозная светлоклеточная карцинома) представляет собой многокамерную кистозную опухоль. Негомогенное содержимое полостей, а также мелкие солидные пристеночные опухолевые узлы и опухолевая ткань во внутренних перегородках характерны для опухоли (рис. 6-4).

Папиллярный (хромофильный) почечно-клеточный рак - агрессивная опухоль. Лучший прогноз имеет наследственный папиллярный рак почки. Опухолевые узлы мультифокальные, нередко двусторонние, крупные, солидно-кистозной структуры, с большими участками некроза. В отличие от светлоклеточного рака почки отмечается невысокий уровень васкуляризации.

В случаях хромофобного почечноклеточного рака обычно выявляют хорошо ограниченную опухоль больших размеров, однородной консистенции (кровоизлияния и некрозы выражены слабо). Васкуляризация опухолевого узла умеренная. Известным признаком опухоли является центральный звездчатый рубец, образующийся за счет выраженного гиалиноза и миксоматоза стромы по типу колеса телеги (spoke-wheel), что обусловливает сходство с онкоцитомой.

Саркомоподобный почечноклеточный рак может рассматриваться как недифференцированный вариант любого из вышеперечисленных видов опухоли, состоит из неэпителиального и эпителиального компонентов в различном соотношении. Преобладание эпителиального компонента обусловливает неоднородность опухоли за счет зон некрозов и кровоизлияний.

Для стадирования рака почки наиболее широко используют классификацию TNM (UICC, 2002). В лучевой диагностике принципиальное значение имеет размер первичной опухоли (при стадии Т1а и размерах опухоли до 4 см выполняют органосохраняющую операцию, при Т1b-Т2 и размерах опухоли соответственно от 4 до 7 см и более - как правило, выполняют радикальную нефрэктомию), а также наличие и уровень опухолевого тромбоза почечных вен (Т3Ь-с) и распространение опухоли за пределы фасции Герота (Т4), что имеет большое значение при выработке тактики лечения пациента (от планирования значительного расширения объема оперативного вмешательства до отказа от хирургического лечения).

Другие злокачественные опухоли почек (лейомиосаркома, липосаркома, медуллярный рак, мелкоклеточный рак, карциноид, опухоль Вильмса) встречаются в 2-3% случаев. При этом более половины неэпителиальных опухолей составляют лейомиосаркомы, не отличающиеся от таковых при других локализациях. Нефробластома (опухоль Вильмса) развивается из бластемы метанефрия и в подавляющем большинстве случаев диагностируется в детстве (в 50% случаев диагностируется до 2 лет; в 75% - до 5 лет). Нефробластома ассоциирована с пороками развития: спорадической аниридией, гемигипертрофией и синдромом Беквита-Видеманна (висцеромегалией и офтальмоцеле). У взрослых нефробластому выявляют крайне редко.

Первичные эпителиальные опухоли лоханки и мочеточника встречаются примерно в 10% наблюдений всех опухолей почек. Рак верхних мочевых путей встречается преимущественно у пациентов среднего и пожилого возраста, чрезвычайно редко - у детей, у мужчин примерно в 3 раза чаще, чем у женщин. Обычно наблюдается одностороннее поражение. Гистологически выделяют переходноклеточный (папиллярный), плоскоклеточный рак и аденокарциному лоханки. В подавляющем большинстве наблюдений встречается папиллярный вариант переходноклеточного рака почечной лоханки. Переходноклеточный рак имеет вид выступающего в просвет мочевых путей папиллярного образования (цветной капусты) с широким основанием, или ножкой. По мере роста опухоль заполняет почечную лоханку и прорастает в паренхиму почки и окружающие ткани (рис. 6-5).

В некоторых случаях даже небольшая опухоль лоханки или мочеточника может резко нарушать проходимость мочевыводящих путей, приводя к гидронефрозу. Папиллярная опухоль имеет мягкотканную консистенцию, нередко в результате некроза и изъязвлений папиллярный вид ее поверхности утрачивается. Опухоли иных гистологических форм (плоскоклеточные, железистые и недифференцированные) обычно характеризуются преобладанием инфильтративного роста и имеют вид плоских образований, нередко изъязвленных. Плоскоклеточный рак, как правило, отличается более плотной консистенцией.

В зависимости от степени инвазии опухоли почечной лоханки и мочеточника в подлежащие ткани выделяют четыре стадии:

Для злокачественных опухолей лоханки, помимо лимфо- и гематогенного метастазирования, характерны имплантационные метастазы в нижние отделы мочеточника и мочевой пузырь. Клинически большинство эпителиальных опухолей лоханки проявляются гематурией.

Вторичное поражение почечной паренхимы может наблюдаться при системных лимфопролиферативных заболеваниях и метастазах злокачественных опухолей.

Чаще почки вовлекаются в патологический процесс при неходжкинских лимфомах (В-клеточной лимфоме или лимфоме Беркитта). Для лимфогранулематоза (лимфомы Ходжкина) поражение почек менее характерно. При инфильтративном диффузном характере опухолевого роста почки увеличены, но форма их не нарушена. Очаги поражения дифференцируются крайне нечетко, контуры их размыты. В случае фокального поражения почечной паренхимы дифференцируются множественные, чаще двусторонние опухолевые очаги с четкими контурами. По мере их роста могут выявляться смещение почечного синуса, деформация наружного контура почки. В то же время поражение почек, как правило, возникает у пациентов с уже установленным диагнозом лимфомы, что значительно облегчает диагностику изменений в почках. Нередким дополнительным диагностическим критерием является поражение почечных и паракавальных лимфоузлов.

В почку чаще метастазирует рак легкого, контралатеральной почки, молочной железы. Характерны метастазы меланомы. Обычно метастатические очаги в почках множественные, небольших размеров, преобладает двустороннее поражение. Для рака ободочной кишки характерны солитарные метастазы крупных размеров, чем объясняются затруднения в дифференциальной диагностике с первичной опухолью почки. В то же время у большинства больных при выявлении метастазов в почки уже имеется выраженная распространенность метастатического процесса на другие органы (печень, легкие, кости).

Рентгенологическая диагностика

На обзорном снимке почек при опухоли паренхимы могут выявляться ее увеличение, локальные выбухания контуров и возможные патологические включения в виде обызвествлений в структуру опухолевого узла.

На экскреторных урограммах тени почек определяются более надежно, чем на обзорном снимке. Однако четкая визуализация опухолевого узла (прямые рентгеновские признаки в виде накопления в нем контрастного вещества) наблюдается крайне редко. Это обусловлено тем, что контрастирование опухолевого узла аналогично таковому окружающей паренхимы почки, редко оно может быть большим или меньшим. Иногда большие аваскулярные зоны в опухоли в виде некрозов, кист, кровоизлияний могут обусловить неравномерность контрастирования опухоли, сделав ее видимой. При локализации опухолевого узла на передней или задней поверхности почек визуализация его обычно невозможна в связи с отсутствием деформации контуров почки и ЧЛС. Аналогичная ситуация отмечается и при размерах опухоли паренхимы до 2 см, когда она полностью вписывается в неизмененную паренхиму, также не вызывая деформации контуров почки и ЧЛС.

К косвенным признакам опухоли почки относится увеличение размеров почки, которое может быть общим, но чаще локальное. При этом локальное выбухание имеет ровные или неровные, но обычно нечеткие контуры. Может отмечаться смещение почки растущей опухолью. Важным урогра-фическим критерием является деформация ЧЛС, которая проявляется на выделительных урограммах смещением, сдавлением лоханки, раздвиганием чашечек, их ампутацией. Расширение ЧЛС или ее части наблюдается редко. В случае локального выбухания контура за счет опухоли может наблюдаться симптом Ходсона - неравномерность глубины расположения сводов чашечек при поверхностной опухоли. Однако по признакам деформации ЧЛС почки на экскреторной урограмме судить о возможной инвазии опухоли в ЧЛС достаточно сложно. Другими косвенными признаками опухоли паренхимы почки могут быть оттеснение мочеточника в противоположную сторону от опухоли и исчезновение контура поясничной мышцы.

Значительно реже встречающиеся папиллярные опухоли лоханок и мочеточника проявляются дефектом наполнения в лоханке или мочеточнике, аналогичным таковому при рентгенонегативном камне. Именно поэтому, если при предшествовавшей обзорной урографии и УЗИ конкремент не был выявлен, данный дефект наполнения обычно обусловлен папиллярной опухолью лоханки или мочеточника (рис. 6-6).

В случае отсутствия или снижения функции почки для исключения папиллярной опухоли лоханки применяют ретроградную пиелографию с двойным контрастированием газом и жидким контрастным веществом при полипозиционном исследовании с обязательным изучением лоханки в вертикальном положении под рентгенотелевизионным контролем. Данная методика позволяет четко определить стенку, из которой исходит опухоль, и определить эластичность стенок лоханки.

Ультразвуковая диагностика

Аденомы почки эхографически обычно представляют собой образования округлой формы с ровными контурами небольших (до 3 см) размеров. Возможна визуализация тонкой капсулы. Эхоструктура аденом, как правило, однородная, эхогенность средняя или умеренно понижена, васкуляри-зация не выражена. Однако все вышеперечисленные признаки не являются патогномоничными и их нельзя использовать для дифференциальной диагностики аденом и почечноклеточного рака. Как правило, диагноз этих доброкачественных опухолей устанавливают только при морфологическом исследовании операционного материала (рис. 6-7).

Классическим эхографическим признаком онкоцитомы считают выявление в центральных отделах опухолевого узла звездчатой гипоэхогенной структуры - центрального рубца (рис. 6-8).

Иногда в допплеровских режимах удается визуализировать расходящиеся к периферии сосуды ("колесо телеги"). Вместе с тем при небольших размерах онкоцитомы опухоль может иметь однородную изоэхогенную структуру (рис. 6-9).

Таким образом, УЗ-картина онкоцитомы неспецифична и не позволяет четко дифференцировать ее как от других почечноклеточных аденом, так и от рака почки (в особенности хромофобного его варианта; рис. 6-10).

Папиллома почечной лоханки не имеет эхосонографических отличий от начальных стадий уротелиального рака.

Мультилокулярная кистозная нефрома имеет вид многокамерного кистозного образования, расположенного в одном из полюсов почки. Кистозные полости различных размеров (чаще сотовидные), содержимое их анэхогенно. Визуализируется единая капсула данного образования. В серошкальном изображении это новообразование сходно с мультилокуляр-ной кистозной формой почечноклеточного рака (рис. 6-11).

Однако для кистозной нефромы характерно отсутствие пристеночных солидных участков в кистозных полостях, а также кровотока в перегородках (в режиме энергетического допплеровского картирования).

Опухолевый узел типичной ангиомиолипомы (при значительном преобладании жирового компонента) имеет характерный вид. Это гипер-эхогенное (зачастую даже в сравнении с почечным синусом) однородное образование правильной округлой формы, однородной или мелкосетчатой эхоструктуры (рис. 6-12).

Мелкие ангиомиолипомы схожи с кальцинатами почечной паренхимы (рис. 6-13), однако последние дают выраженную акустическую тень, что делает невозможной четкую визуализацию заднего контура образования. В случаях когда ангиомиолипомы расположены экстраренально или, наоборот, парапельвикально, возможны значительные погрешности в определении размеров опухолевого узла, поскольку часть его может эхографически сливаться с паранефральным жиром или почечным синусом. По мере роста ангиомиолипомы опухолевый узел теряет округлую форму и становится менее однородным преимущественно за счет внутриопухолевых кровоизлияний (рис. 6-14).

Почечные ангиомиолипомы чаще всего гиповаскулярны, с единичными (1-2) внутренними сосудами. Снижение доли липоматозного компонента с изменением соотношения в пользу гладкомышечного компонента в ангиомиолипоме обусловливает нетипичную КТ-картину данной опухоли в виде отсутствия гиподенсных жировых участков, что в ряде случаев служит причиной гипердиагностики рака почки. Однако эхокартина большинства таких опухолей характерна для ангиомиолипом - они остаются гиперэхо-генными (рис. 6-15).

Разнообразие эхокартины при раке почки обусловлено сложностью и значительной разнородностью макроструктуры различных гистологических вариантов данной опухоли.

Небольшие светлоклеточные карциномы имеют вид однородного, четко отграниченного за счет выраженной капсулы узла, умеренно или даже значительно повышенной эхогенности, что создает определенные затруднения для дифференциальной диагностики с почечными ангиомиолипомами (рис. 6-16).

Для светлоклеточного рака почки характерна высокая степень васкуляризации активной ткани (паренхимы) опухолевого узла с выявлением в допплеровских режимах многочисленных патологических внутриопухоле-вых и обводящих сосудов в виде извитых структур и так называемых лакун или озер (рис. 6-17).

По мере роста эхоструктура опухолевого узла становится неоднородной за счет появления мелких, сотовидных кистозных участков, а затем и более крупных анили гипоэхогенных участков неправильной формы, обусловленных как кровоизлияниями в кистозные полости, так и дегенеративными некротическими изменениями в структуре опухолевого узла (рис. 6-18).

В то же время часть некротических участков может иметь повышенную эхогенность, что обусловлено преобладанием при светлоклеточных карциномах коагуляционного некроза (рис. 6-19).

Мультилокулярная кистозная форма светлоклеточного рака почки на эхограммах отображается в виде сложного многокамерного кистозного образования. Основными эхографическими признаками, позволяющими предположительно высказаться в пользу данного новообразования, являются негомогенное содержимое кистозных полостей, неравномерно утолщенные септы с сосудистыми сигналами и солидные пристеночные гиперваскулярные участки (рис. 6-20).

Папиллярный рак почки в большинстве случаев (до 70%) имеет умеренно неоднородную гипоэхогенную структуру, обычно гиповаскулярен.

Хромофобный почечноклеточный рак имеет вид однородного солидного образования средней или умеренно повышенной эхогенности. В допплеров-ских режимах внутриопухолевый кровоток, как правило, не регистрируется. Иногда в крупных опухолях определяется центральный рубец или "колесо телеги", что создает эхокартину, сходную с таковой при онкоцитоме.

Саркомоподобный вариант почечноклеточного рака обычно представляется солидным, достаточно однородным крупным образованием умеренно повышенной эхогенности. Преобладание железистого компонента определяется неоднородностью строения опухолевого узла в виде гипоэхогенных участков различной формы и размеров за счет некрозов и кровоизлияний. Это делает его неотличимым от других гистологических вариантов рака почки.

В то же время существуют эхографические критерии, общие для всех вариантов почечноклеточного рака. Четко дифференцировать удается опухоли размером более 2 см. При меньших размерах визуализация опухоли зачастую возможна лишь при следующих условиях: значительном отличии эхогенности опухоли от окружающих тканей; значительной деформации опухолевым узлом наружного контура почки или синуса; выраженной гипоили гиперваскуляризации опухоли, позволяющей выявить локальное нарушение ангиоархитектоники при использовании допплеровских режимов (рис. 6-21).

УЗИ в большинстве случаев позволяет определить местное распространение опухоли (категория Т), в том числе ее прорастание в элементы ЧЛС. Помимо этого, УЗИ в большинстве случаев также позволяет определить наличие и уровень опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен. Опухолевый тромб при УЗИ имеет вид солидного образования вытянутой или овальной формы, расположенного в просвете вены (рис. 6-22).

По уровню распространения УЗИ позволяет определить следующие виды тромбоза нижней полой вены: периренальный, под-, ретро- и надпеченоч-ный (рис. 6-23).

Намного реже определяются ретроградное (каудальное) распространение тромба по нижней полой вене или опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вен с образованием Т-образного тромба.

Опухолевое поражение ипсилатерального надпочечника при УЗИ распознается не всегда, что обусловлено нарушением его нормальной эхо-структуры за счет деформации опухолевым узлом. Прорастание рака почки в окружающие органы эхографически проявляется снижением подвижности почки при дыхании. Границы опухолевого узла и неизмененных тканей в таких случаях четко дифференцировать не удается.

При УЗИ чаще всего удается визуализировать метастазы в лимфатических узлах ворот почки, а также парааортальную и паракавальную группы. Эхографическая картина измененных лимфоузлов при раке почки не отличается от таковой при метастазах других злокачественных опухолей. Одиночные метастазы в лимфоузлы, как правило, лоцируются в виде гипо-эхогенных образований овальной формы. По мере роста метастатически измененные лимфоузлы могут образовывать конгломераты неправильной, многоузловой формы (рис. 6-24).

Определенную роль имеет УЗИ в выявлении отдаленных метастазов (категория М). При метастазах в кости наибольшее значение имеет пункция мягкотканного компонента метастатического узла под УЗ-контролем для морфологической верификации. При метастазах рака почки в легкие основной задачей УЗИ также является контроль над выполнением пункции субплевральных очагов для морфологической верификации. Метастатическое поражение ипсилатерального надпочечника эхографически удается распознать редко, а вот диагностика метастазирования в контралатеральный надпочечник (особенно правый) при неизмененной эхоанатомии окружающих органов и тканей больших затруднений не вызывает. При небольших размерах форма метастатического узла округлая, эхогенность однородно понижена. По мере роста опухоль приобретает неоднородную эхоструктуру и неправильную полигональную форму. Метастазы почечно-клеточного рака в печень не имеют достоверных отличий от таковых других опухолей. Исключение составляют метастазы светлоклеточного рака почки, для которых характерна гиперваскуляризация, регистрируемая в допплеровских режимах.

Рецидивы рака почки обычно при УЗИ визуализируются достаточно четко, при этом эхографическая картина рецидивной и первичной опухолей может быть сходна. УЗИ является наиболее распространенным методом динамического наблюдения за пациентами с раком почки. Объем динамического УЗИ, как правило, не отличается от такового при первичном обследовании.

В последние годы все большее распространение получают методы интра-операционной УЗ-диагностики. УЗИ, выполняемое в ходе открытых и особенно лапароскопических операций, позволяет получить более детальную информацию о локализации и распространенности опухолевого процесса, что имеет принципиальное значение для органосохраняющих операций (рис. 6-25).

Саркома почки эхографически не отличается от почечноклеточного рака. Единственным косвенным признаком является относительно однородная эхоструктура, а также правильная форма опухоли при больших размерах узла. Высокая эхогенность при больших размерах опухолевого узла позволяет заподозрить липосаркому.

Надежное эхографическое выявление и распознавание уротелиальных карцином представляет сложную диагностическую проблему. При использовании чрескожных методик минимальный размер папиллярной уротели-альной опухоли, выявляемой при УЗИ, составляет не менее 2 см. При таких размерах опухоль визуализируется в виде нечеткого участка пониженной эхогенности в области почечного синуса. Присоединение уростаза на ранних стадиях зачастую создает дополнительные затруднения, поскольку при небольшом расширении элементов ЧЛС опухолевая ткань визуализируется еще менее четко. Дальнейшее увеличение размеров опухоли с прорастанием тканей почечного синуса и паренхимы почки затруднений, как правило, не представляет, поскольку имеется значительное нарушение нормального строения почки, однако служит проявлением запущенных (Т3-4) стадий заболевания (рис. 6-26).

Значительно улучшить визуализацию опухолей лоханки позволяют высокочастотные микродатчики (microtips), вводимые в полость ЧЛС, однако эта методика имеет ограничения, связанные с высокой стоимостью и инвазивностью данного вида УЗИ.

Определение N- и М-стадии принципиальных отличий от такового при раке почечной паренхимы не имеет. Важным элементом эхографического стадирования рака почечной лоханки является диагностика имплантацион-ных метастазов в стенку мочевого пузыря.

Очаги поражения почек при лимфомах, как правило, выявляются на поздних стадиях и визуализируются в виде множественных двусторонних образований пониженной эхогенности. В других случаях лимфома представляет собой гипоэхогенную массу, окружающую почки и даже проникающую в ее синус. Дополнительным УЗ-критерием системного лимфопро-лиферативного заболевания является специфическое поражение печени, селезенки и лимфатических узлов (рис. 6-27).

Метастазы в почки злокачественных новообразований других локализаций не имеют специфической эхокартины. В большинстве случаев они имеют вид двусторонних множественных нечетких образований пониженной эхогенности и небольших размеров (рис. 6-28).

Компьютерно-томографическая диагностика

Наиболее часто при опухолях почки используют трехфазовый протокол КТ с исследованием в нативную, кортико-медуллярную и нефрографическую (либо экскреторную) фазы.

В нативную фазу КТ опухоль почки визуализируется в виде дополнительного образования, плотность которого обычно мало отличается от таковой интактной паренхимы. Новообразования малых размеров могут иметь гомогенную структуру, в то время как крупные опухоли обычно неоднородные за счет наличия внутри гиподенсных зон, обусловленных различными процессами - некрозом, кистообразованием, кровоизлиянием, гиалинозом и пр. Кальцинаты при почечноклеточном раке встречаются в 8-25% случаев.

КТ с контрастированием позволяет получить сведения о порядке накопления контрастного препарата в образовании, что иногда дает возможность косвенно судить о характере опухоли. Для типичного гиперва-скулярного рака (каковым является светлоклеточный рак) характерно интенсивное контрастирование в кортико-медуллярную фазу со значительным снижением показателей плотности в нефрографическую и экскреторную фазы исследования, при этом более интенсивно контрастируются периферические отделы опухоли, в то время как центральные отделы могут контрастироватся незначительно. Для выявления новообразований почки наибольшую информативность имеют нефрографическая и экскреторная фазы исследования, когда опухоль отчетливо визуализируется в виде гипо-денсного образования на фоне гомогенно контрастированной паренхимы почки. Кортико-медуллярная фаза исследования имеет ограниченные возможности в выявлении опухолей малых размеров без существенной деформации контура почки. В этом случае гиперваскулярная опухоль может неотчетливо визуализироваться на фоне интенсивно контрастированного коркового вещества почки (рис. 6-29), а гиповаскулярное новообразование может не определяться на фоне малоконтрастированного мозгового вещества почки (рис. 6-30).

Диагностика почечной ангиомиолипомы при КТ обычно не вызывает затруднений вследствие выявления в ней включений плотностью от -20 до -80 ед.Н, что характерно для жировой ткани (рис. 6-31). Однако в случае преобладания гладкой мышечной ткани или зон кровоизлияния диагностика такой опухоли может быть затруднена. Для ангиомиолипом с минимальным количеством жировой ткани обычно характерна однородная структура с довольно высокой плотностью (45-55 ед.Н) в нативную фазу исследования (рис. 6-32). В некоторых случаях ангиомиолипома с минимальным количеством жировой ткани может быть изоили гиподенсной по отношению к интактной паренхиме почки с плотностью от 10 до 35 ед.Н в нативную фазу исследования, что связано, вероятно, с наличием мелких жировых включений, неопределимых на КТ, диффузно инфильтрирующих мягкотканный компонент опухоли. Иногда включения с жировой плотностью могут определяться и при раке почки, но это обычно сопровождается наличием кальцинатов (рис. 6-33), в то время как в ангиомиолипоме каль-цинаты, как правило, отсутствуют. Как почечноклеточный рак, так и почечная ангиомиолипома обычно гиперваскулярны.

КТ имеет ограниченные возможности в дифференциальной диагностике рака и других (кроме ангиомиолипомы) доброкачественных новообразований почки.

Диагноз опухоли лоханки на КТ обычно не вызывает затруднений, наибольшую информативность в ее выявлении имеет экскреторная фаза исследования, которая позволяет определить локализацию новообразования и оценить распространенность процесса в чашечно-лоханочной системе (рис. 6-34). При раке лоханки с преимущественно интрапаренхиматозным распространением опухоли дифференциальная диагностика его с почечно-клеточным раком может быть затруднена.

С помощью КТ надежно выявить начальное распространение опухоли за почечную капсулу невозможно. Появление сетчатых включений мягкот-канной плотности в перинефральной клетчатке, что считается свидетельством опухолевой инфильтрации, может свидетельствовать не только об инвазии опухоли, но и представлять отек, фиброз, выраженную сосудистую сеть. Существенным диагностическим ограничением КТ является низкая точность в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов при отсутствии их количественного и качественного увеличения. Размер лимфатического узла в 1 см как пограничный для метастатических изменений может дать как ложноположительные (от 3 до 43%), так и лож-ноотрицательные (в 4% случаев) результаты. Характер контрастирования иногда может помочь в дифференциальной диагностике метастатически измененного лимфоузла и реактивной лимфаденопатии: если опухоль в почке является гиперваскулярной, часто отмечается и гиперваскулярность метастатически измененного лимфоузла. КТ с задержкой исследования 60-70 с (при скорости введения рентгеноконтрастного вещества 3 мл/с) позволяет надежно выявить наличие и протяженность опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен в виде зоны с измененной плотностью в расширенной вене. При опухолевом тромбе может определяться его довольно интенсивное контрастирование, в то время как неопухолевый тромб контрастируется лишь минимально либо не контрастируется совсем (рис. 6-35). Метастазы почечноклеточного рака в печень обычно гиперваскулярны, для их выявления целесообразно исследование в позднюю артериальную фазу с задержкой исследования 30-35 с после начала введения рентгеноконтрастного вещества со скоростью 3 мл/с.

КТ-ангиографию с исследованием в артериальную фазу исследования обычно проводят при опухолях почек, если планируется органосохра-няющая операция либо лапароскопическая нефрэктомия, а также в тех случаях, когда уролога интересуют особенности сосудистой анатомии накануне операции. Исследование обычно проводят с задержкой исследования 18-25 с после начала введения рентгеноконтрастного вещества со скоростью 3-4 мл/с. При подготовке к исследованию в качестве перорального контраста в этих случаях используют не рентгеноконтрастное вещество, а дегазированную воду. При КТ-ангиографии определяются места отхожде-ния сегментарных ветвей от основного ствола почечной артерии (важно выявить ее раннее разветвление), добавочные почечные артерии, соотношение опухоли и ветвей почечной артерии. Исследование в экскреторную фазу позволяет оценить соотношение опухоли и ЧЛС, что важно при планировании органосохраняющей операции на почке.

Магнитно-резонансная томографическая диагностика

Протокол МРТ-исследования в первую очередь направлен на исключение рака почки. Практически во всех случаях на МРТ-исследование пациент приходит с уже диагностированным образованием почки при УЗИ или КТ. Именно поэтому диагностический алгоритм МРТ-исследования направлен на оценку распространенности процесса, состояния регионарных лимфатических узлов, сосудов и окружающих тканей. Получают Т2-ВИ во фронтальной плоскости. Импульсные последовательности на основе инверсии восстановления IR позволяют оценить забрюшинное пространство, визуализировать лимфатические узлы и исключить метастатическое поражение печени. Ценную информацию дает Т1-взвешенное изображение до и после внутривенного введения контрастного вещества с и без подавления МР-сигнала жира (рис. 6-36). Существенно дополняют информацию о структуре образований Т2-ВИ в аксиальной плоскости.

Почечноклеточный рак без кровоизлияния или некротического распада опухоли представлен изоинтенсивным МР-сигналом к нормальной почечной паренхиме на Т2-ВИ и Т1-ВИ. Поскольку опухоль является типично гиперсосудистым образованием, это определяется при динамическом контрастировании в виде быстрого увеличения МР-сигнала ранней артериальной фазы контрастирования и относительно ранним началом уменьшения МР-сигнала (эффект вымывания контраста) (рис. 6-37). Однако маленький, равномерно накапливающий контрастное вещество почечноклеточный рак может быть пропущен, когда опухоль расположена в корковом веществе почки с аналогичным накоплением. Необходимо исследование в отсроченную фазу для лучшей визуализации новообразования в коре почки.

МРТ превосходит КТ в оценке местного распространения опухоли, особенно в области верхних полюсов почки. Эффект химического сдвига на изображениях искусственно подчеркивает почечные контуры и, таким образом, облегчает оценку целостности капсулы почки. Если ткань опухоли распространяется на околопочечный жир, сигнал от клеток опухоли, содержащих воду, сталкивается с сигналом жира в противофазе, приводя к потере интенсивности сигнала на изображении. Однако подобные изменения могут быть соблюдены просто в результате лимфатического или венозного отека вокруг почек. В таких случаях обнаружение прорастания может быть улучшено использованием техники подавления МР-сигнала жира с контрастированием. Повышение предварительно низких областей интенсивности МР-сигнала в околопочечной ткани характерно для прорастания опухоли.

Почечноклеточный рак - ангиоинвазивная опухоль со склонностью не только распространяться на почечную вену, но также и образовывать опухолевый тромб в нижней полой вене (рис. 6-38). МРТ позволяет провести дифференциальную диагностику между опухолевым тромбом и мягким сосудистым тромбом с помощью динамических контрастных исследований с использованием импульсных последовательностей GRE. Мягкий сосудистый тромб имеет низкоинтенсивный МР-сигнал из-за присутствия гемосидерина и не накапливает контрастный препарат, тогда как опухолевый тромб имеет более высокий МР-сигнал (изоинтенсивный первичной опухоли) и накапливает контрастное вещество.

МР-изображения, обладающие высоким тканевым контрастом, хорошо подходят для оценки структуры новообразований, в частности опухоли Вильмса. Вследствие ее кистозно-некротической структуры, смешанной с кровоизлияниями, опухоль Вильмса имеет неоднородный вид на МР-изображениях. МРТ помогает в подтверждении и стадировании опухоли Вильмса (инвазии опухоли в почечную вену и метастатическое поражение лимфатических узлов).

Дифференциация лимфатических узлов паравазальной группы затруднена пульсацией сосудов и артефактами от дыхания пациента. На изображениях спинового эха (SE) лимфатические узлы иногда трудно дифференцировать от петель кишки (рис. 6-39) или увеличения коллатеральных вен. Используя изображения GRE, ретроперитонеальное увеличение лимфатических узлов можно обнаружить так же, как на КТ или УЗИ. Промежуточная интенсивность МР-сигнала лимфатических узлов позволяет их дифференцировать от высокой интенсивности сигнала движущейся крови и низкого МР-сигнала мышц. Петли кишки могут быть лучше дифференцированы при приеме контрастного вещества внутрь. Однако, как при КТ или УЗИ, единственный критерий для диагноза метастатического поражения - измерение размеров узла. Исследование дифференцирования нормальных и метастатических лимфатических узлов продолжается. Имеются перспективы использования лимфотропных контрастных веществ, которые накапливаются в ретикулоэндотелиальной системе лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз почечноклеточного рака включает осложненные кисты, аденому, ангиомиолипому, почечный абсцесс. В случаях подострого или возникающего кровоизлияния кисты могут иметь низкоинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ и, таким образом, подражать солидным опухолям (рис. 6-40). Отсутствие накопления контрастного вещества помогает в дифференциальной диагностике. Аденому невозможно отличить от почечноклеточного рака, только быстрый рост градиента накопления контрастного вещества может быть расценен как критерий злокачественности. Ангиомиолипома может иметь подобное раку почки изображение, когда сосудистая часть преобладает (рис. 6-41). Редкой доброкачественной опухолью является гемангиома почки, которую также необходимо дифференцировать от рака (рис. 6-42). Почечный абсцесс может также напоминать опухоль, но помогает в дифференциальной диагностике клиническая картина.

Введение

Воспалительные заболевания почек инфекционной природы составляют половину всей урологической патологии. В России ежегодно регистрируют 0,9-1,3 млн больных только с острым пиелонефритом.

В принятой в России в настоящее время классификации пиелонефрита Н.А. Лопаткина (1974) выделены острые и хронические формы заболевания.

Острый пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с вовлечением почечной лоханки, чашечек и паренхимы органа и поражением в первую очередь межуточной ткани. Острый пиелонефрит подразделяется на первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный), который встречается в 4 раза чаще. Причиной первичного необструктивного пиелонефрита, как правило, бывает гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов. Обструктивный пиелонефрит развивается на фоне нарушения уродинамики. У детей это обычно происходит при везикоуретеральном рефлюксе. У взрослых наиболее частыми причинами обструктивного пиелонефрита являются блокирующие камни мочеточника, опухоли нижних отделов мочевыводящих путей и органов малого таза, доброкачественная гиперплазия ПЖ у мужчин. Наиболее частая причина восходящего пиелонефрита у женщин - цистит. При этом процесс начинается со слизистой оболочки лоханок и переходит на паренхиму почки. Заболевание проявляется высокой лихорадкой, сотрясающим ознобом, болью в поясничной области в сочетании с пиурией и бактериурией.

Острый пиелонефрит представляет собой острый воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе, в течении которого различают стадии серозного и гнойного воспаления. Гнойные формы заболевания развиваются у 25-30% больных и представляют собой последовательные стадии одного и того же воспалительного процесса. Прогрессирование гнойного воспаления проявляется в виде апостематозного пиелонефрита, карбункула почки, абсцесса почки, паранефрита и забрюшинной флегмоны.

Макроморфологические изменения при остром необструктивном пиелонефрите обусловлены в первую очередь воспалительной инфильтрацией и отеком паренхимы за счет формирования множественных периваскуляр-ных инфильтратов и выражаются в увеличении почки, утолщении паренхимы и капсулы. Реактивный отек паранефральной клетчатки обусловливает снижение подвижности почки при дыхании. Изменения почечной паренхимы при остром обструктивном пиелонефрите те же, но развиваются на фоне ретенционных изменений ЧЛС, вызванных нарушением пассажа мочи. Апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит - формирование в почечной паренхиме множественных мелких, размером от булавочной головки до горошины, абсцессов. Заболевание характеризуется бурным развитием воспалительного процесса с яркой клинической картиной. Формирование апостем и появление макроморфологических изменений возможны уже через несколько часов после первых клинических проявлений болезни. При гематогенном распространении инфекции гнойнички изначально образуются в интерстиции, захватывая канальцы и клубочки. Восходящая урогенная инфекция вначале поражает лоханку и чашечки, в дальнейшем распространяется на корковое вещество почки. При этом нарушение кровоснабжения сосочков в результате эмболии кровеносных сосудов микроорганизмами или сдавления их воспалительным инфильтратом может привести к некрозу сосочков и некротическому папиллиту. Последний встречается у 3% больных с пиелонефритом, как правило, страдающих заболеваниями сосудов (при сахарном диабете, атеросклерозе и т.п.).

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к формированию в почечной паренхиме очагов гнойного воспаления - карбункулов, представляющих собой различного размера зоны воспалительной инфильтрации с некротическими изменениями и тенденцией к гнойному размягчению. В зоне карбункула определяется локальное утолщение паренхимы почки с нечеткими границами. В дальнейшем, при неадекватной антибактериальной терапии либо снижении иммунитета на фоне хронических заболеваний, гнойное воспаление переходит в следующую стадию - абсце-дирование. Абсцесс почки может образовываться как осложнение острого пиелонефрита вследствие гнойного расплавления ткани на месте обширного воспалительного инфильтрата, либо как результат слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите, либо в случае абсцедирования карбункула почки. Морфологически абсцесс почки представляет собой участок некроза в зоне локального воспаления в виде неоднородного жидкостного образования, окруженного толстой неровной стенкой. Гнойное расплавление капсулы абсцесса приводит к распространению его содержимого за пределы почки, в забрюшинную клетчатку, и формированию паранефрального абсцесса - скоплению гноя в околопочечной клетчатке, отграниченной фасцией Герота.

Пионефроз - осложнение острого обструктивного пиелонефрита, проявляющееся расширением ЧЛС почки, заполненной гноем и некротическими массами, увеличением размеров почки и реактивными изменениями паранефральной клетчатки. Паренхима почки истончена, в резко расширенных чашечках часто встречаются первичные и вторичные конкременты. Процесс обычно односторонний.

Хронический пиелонефрит - инфекционный неспецифический воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе и канальцах почек с последующим поражением клубочков и почечных сосудов. Хроническое воспаление приводит к вторичному сморщиванию: уменьшению почек, истончению и уплотнению паренхимы за счет множественных фиброзных втяжений. ЧЛС уплотнена и деформирована, граница с паренхимой нечеткая.

Особые формы пиелонефрита следующие.

Рентгенологическая диагностика воспалительных заболеваний почек

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Рентгенологическая картина острого пиелонефрита определяется формой заболевания. При всех формах острого пиелонефрита на обзорной урограмме можно увидеть различной степени увеличение пораженной почки, отсутствие или нечеткость контуров большой поясничной мышцы, ареол разрежения вокруг почки из-за паранефрального отека, иногда диффузное затенение в области почки и сколиоз различной степени в сторону поражения. Описанные изменения более выражены при гнойных формах. При абсцессе или карбункуле почки, кроме того, выявляют выбухание наружного контура почки или его нечеткость. Обзорная урография также позволяет выявить тени рентгеноконтрастных конкрементов в проекции почки или мочевых путей на разных уровнях (обструктивный пиелонефрит), которые по результатам экскреторной урографии необходимо дифференцировать от обызвествленных почечных сосочков и тазовых флеболитов. На обзорной рентгенограмме брюшной полости и мочевых путей при остром эмфизематозном пиелонефрите (чаще у больных сахарным диабетом) характерно наличие интрапаренхиматозного газа как просветление неправильной формы в проекции пораженной почки. Эти находки часто путают с газом кишечника. Наиболее характерный признак - скопление газа в виде полумесяца в области верхнего сегмента почки. Экскреторная урография при необструктивном пиелонефрите демонстрирует нормальную, а нередко сниженную функцию пораженной почки при сохраненной функции кон-тралатеральной. Экскреторная урография при эмфизематозном пиелонефрите редко бывает информативной, так как пораженная почка обычно не функционирует или плохо функционирует. Аналогичные находки на экскреторных урограммах характерны для обструктивного пиелонефрита ("немая", или "белая", почка). Это объясняется включением механизма шунта Труэтта при обструкции верхних мочевых путей. При этом контрастирования ЧЛС не происходит, а в нефрографическую фазу можно увидеть исчерченность коркового вещества.

Карбункул или абсцесс почки выявляются феноменом сдавления чашечки и лоханки, а также раздвиганием либо ампутацией одной или нескольких чашечек, подобно опухоли почки. При некротическом папиллите можно увидеть деструкцию сосочков, изъеденность их контуров, деформацию сводов форниксов, тубулярные рефлюксы. Выявление таких изменений требует дифференциальной диагностики с туберкулезным папиллитом. Очень редко в проекции лоханки можно увидеть треугольную тень, принадлежащую отторгнувшемуся и обызвествленному почечному сосочку и дающую дефект наполнения лоханки, что может симулировать ее опухоль.

При дыхательной пробе на снимках, выполненных на одной пленке на вдохе и выдохе, при остром пиелонефрите выявляется резкое снижение или полное отсутствие дыхательной экскурсии пораженной почки, более выраженное при его гнойных формах и паранефрите (симптом Хингельфельдта, 1938). Ретроградную урографию при остром пиелонефрите выполняют в неясных ситуациях в настоящее время очень редко и только в день операции, так как она опасна возникновением пиеловенозных рефлюксов в почке и генерализацией процесса.

ОСТРЫЙ ПАРАНЕФРИТ

При остром паранефрите данные обзорной урографии аналогичны таковым при остром пиелонефрите. Иногда в области забрюшинного абсцесса виден газ. Возможны высокое стояние и неподвижность диафрагмы, а также реактивный выпот в плевральный синус на стороне поражения (при верхнем паранефрите). На экскреторных урограммах выявляются различной степени нарушения функции почки, смещение верхнего отдела мочеточника в здоровую сторону за счет абсцесса паранефрия и очень характерное резкое ограничение или полное отсутствие дыхательной экскурсии пораженной почки (панцирный паранефрит).

ПИОНЕФРОЗ

При пионефрозе на обзорной урограмме тень почки уплотнена, увеличена, отсутствует наружный контур большой поясничной мышцы, иногда виды очаги обызвествления в проекции почки. При внутривенной урогра-фии функция почки обычно отсутствует, и только на отсроченных снимках (через 1-6 ч и позже) определяются бесформенные тени контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе почки. При ретроградной пиелографии выявляются резкие деструктивные изменения почки: уменьшение лоханки, изъеденность ее контуров, многочисленные полости в почки или одна большая общая полость (рис. 7-1).

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Хронический пиелонефрит характеризуется полиморфной рентгенологической картиной, зависящей от стадии и длительности заболевания. В обзорной урограмме выявляются конкременты в почке при калькулезном пиелонефрите. Ранние признаки хронического пиелонефрита по данным контрастной урографии характеризуются преимущественными изменениями ЧЛС: уменьшением концентрационной способности пораженной почки и замедлением выделения контрастного вещества; локальными спазмами в области верхних чашечек, некоторой деформацией чашечек и лоханки с последующим возникновением гипотонии или атонии лоханки, при этом ее медиальный край срезан соответственно латеральному краю большой поясничной мышцы (краевой псоас-симптом Хуттера, 1934); пиеловенозными рефлюксами; деформацией форниксов, округлением чашечек, грибовидной их деформацией и раздвиганием. Поздние рентгенологические признаки обычно соответствуют поражению паренхимы почки и вторично сморщенной почке (нефросклерозу), как исходу заболевания. В эту стадию на обзорной урограмме можно увидеть уменьшенную и плотную тень почки с неровными, бугристыми контурами (симптом глыбы). На выделительных урограммах обычно выявляются нарушение выделения контрастного вещества, вплоть до полного отсутствия функции пораженной почки; сближение истонченных теней малых чашечек и вертикальное положение почки, которые указывают на начинающийся нефросклероз; очаги деструкции сосочков и резкое сужение чашечек, уменьшение толщины паренхимы почки; деформация ЧЛС различной степени выраженности (симптом вянущего цветка Момберга, 1956), обеднение рисунка ЧЛС, ампутации чашечек. Прогрессирующая атония лоханки на пиелограмме в положении больного полусидя проявляется наличием верхнего уровня контраста в лоханке (симптомом Нарата). Характерен симптом Ходсона (1959) - линия, проведенная через верхушки всех чашечек, не является параллельной, как в норме, наружному контуру почки, что свидетельствует о ее сморщивании (рис. 7-2).

Для повышения достоверности исследования по экскреторным урограммам рассчитывают ренокортикальный индекс - показатель степени склероза при хроническом пиелонефрите. Он равен отношению произведения длины и ширины ЧЛС на произведение длины и ширины почки, выраженному в процентах. В норме этот коэффициент равен 60-62%, снижение его менее 60% указывает на сморщивание почки. Разница между ренокортикальным индексом правой и левой почки в норме не более 4%, при хроническом пиелонефрите - 7-8% и более. Нарушения органного кровотока при хроническом пиелонефрите ранее выявляли по данным почечной ангиографии (симптом обгорелого дерева).

Рентгенодиагностика остается одним из основных методов исследования нефротуберкулеза, несмотря на широкое применение УЗИ и КТ. Рентгенологические находки зависят от стадии и формы заболевания. Туберкулез почечной паренхимы чаще всего не имеет характерных рентгенологических признаков, обзорная урограмма и функций почек остаются нормальными. Пиелографическая картина может напоминать таковую при хроническом неспецифическом пиелонефрите с большим полиморфизмом. При прогрессировании заболевания контрастирование почки может ослабевать, а впоследствии отмечается симптом отставания урографической картины от пиелографической: на пиелограмме видны малоизмененные лоханка и чашечки, а на урограмме контраст определяется в виде отдельных мелких пятен или вовсе отсутствует. Описан симптом Чиаудано - зоны инфильтратов, лишенных васкуляризации, на экскреторных урограммах. Самой начальной формой нефротуберкулеза, которую можно диагностировать рентгенологически, является специфический папиллит (фор-никальный, тубулярный и смешанный). Поражения сосочка и форникса носят чаще монофокальный характер и характеризуются на пиелограммах неровностью, изъеденностью поверхности сосочка (симптомы бумаги, изъеденной мышами, или изъеденной молью чашечки) с проникновением контраста в паренхиму почки различных формы и размеров (Т-образные чашечки, симптом рогов оленя). В дальнейшем чашечка может претерпевать разнообразные изменения с облитерацией шейки и формированием специфического гидрокаликоза (симптома пиокаликса) в форме барабанной палочки или четкообразно изменяться (симптом четок Бургеле). При инфильтративном процессе в области одной из больших чашечек возникает расширение малых, тени которых на пиелограмме дают изображение в виде цветка маргаритки. При деструктивных формах нефротуберкулеза некоторую информацию дает обзорная урография: уменьшение и уплотнение тени почки с ровными (нефросклероз) или неровными (нефроцирроз) контурами, выбухание контуров почки (за счет каверны или дилатированных чашечек), тени обызвествленных мезентериальных и регионарных лимфатических узлов, неоднородные пестрые тени на фоне почки (тигровая почка), очаги кольцевидного обызвествления ткани почки или стенок каверн. В далеко зашедших стадиях очаги кальцинации занимают почти всю почку (омелотворение почки) (рис. 7-3). Особое внимание при интерпретации обзорного снимка необходимо уделять состоянию окружающего почки костного аппарата, деструктивные изменения в котором (позвоночник, кости таза, ребра) косвенно могут указывать на специфическую природу поражения почек.

Экскреторная урография при кавернозном туберкулезе в начальной стадии характеризуется тотальной деструкцией, как минимум, одного сосочка, а в дальнейшем определяется полость (каверна), сообщающаяся широким ходом с чашечкой или лоханкой, которая заполнена неоднородным содержимым, при прогрессировании растущая в размерах, становящаяся многокамерной (рис. 7-4). Функция почки прогрессивно снижается. Соустье между каверной и ЧЛС постепенно становится уже или облитерируется, и в исходе каверна занимает один или несколько сегментов почки, деформируя ЧЛС с признаками объемного образования.

Рентгенологическая картина прогрессирования кавернозного туберкулеза почки очень полиморфна. При поликавернозном нефротуберкулезе таких каверн несколько, они занимают практически весь объем почки, что сопровождается резким снижением ее функции, вплоть до полного отсутствия. Нередко для получения детальной информации о состоянии почки требуется ретроградная пиелография (рис. 7-5).

Деструктивные формы нефротуберкулеза закономерно сочетаются с поражением лоханки и мочеточника (специфический уретерит). Классическими рентгенологическими симптомами при этом являются резкое сужение и укорочение лоханки, которые делают ее практически неопределимой между расширенными чашечками и проксимальным отделом мочеточника на экскреторной урограмме (симптом Гувернера, 1957); мочеточник вытянут и напряжен (симптом натянутой струны); четко-образное изменение мочеточника (симптом гофрированного мочеточника); стриктуры мочеточника (обычно в верхней и нижней третях), которые не сопровождаются гидронефрозом (характерно для туберкулеза верхних мочевых путей).

Туберкулезный пионефроз рентгенологически часто не отличается от неспецифического. Отличием может быть сочетание его признаков с рентгенологическими симптомами специфического поражения мочеточника, описанными выше. Для уточнения анатомо-функционального состояния нефункционирующей почки при данной патологии прибегают к ретроградной или антеградной пиелографии.

При ксантогранулематозном пиелонефрите на обзорной урограмме можно обнаружить кальцинацию почки или коралловидный камень, увеличение почки или ее полюса, выбухание наружного контура. При экскреторной урографии пораженная почка не визуализируется либо отмечается очень слабое контрастирование мочевыводящих путей вследствие сниженной функции почки. Наблюдаются симптомы деформации ЧЛС, характерные для объемного процесса. На почечной артериограмме видны скошенные и суженные интралобарные артерии вокруг множественных масс, похожих на опухоль или абсцесс, однако в отличие от опухоли очаг поражения при ксантогранулематозном пиелонефрите является аваскулярным: сосуды не проникают в него, а обходят по периферии.

Роль рентгенологических методов в диагностике актиномикоза почки крайне незначительная, так как он не имеет характерных рентгенологических признаков, а основой диагностики являются лабораторные методы. На обзорной урограмме можно увидеть тень увеличенной бугристой почки, а пиелографические симптомы при этом заболевании могут напоминать рентгенологическую картину острого неспецифического пиелонефрита, объемного почечного образования или нефротуберкулеза.

При паразитарных поражениях почки (эхинококкозе, альвеококкозе) лучевые методы исследования позволяют оценить распространенность процесса. Обзорная рентгенограмма мочевой системы позволяет выявить увеличение почки, обызвествление стенок кисты (нежная, едва заметная линия, четкое кольцевидное образование или дугообразная тень), изменения, аналогичные простой кисте или хорошо отграниченной солидной опухоли. При гибели и обызвествлении дочерних пузырей киста представлена гомогенным, или перистым, округлым образованием, которое при альвеококкозе является многокамерным. В 25,8% случаев в центре кисты или по периферии существуют дополнительные бесформенные тени, соответствующие участкам обызвествления (симптом тени рюмки Теплича). С помощью экскреторной урографии определяют изменения ЧЛС пораженной почки (рис. 7-6). При локализации специфической кисты в нижнем полюсе почки характерен ее наклон кнаружи на экскреторной урограмме (симптом пальцев сжатой руки).

При филляриозе мочеполовой системы на обзорной урограмме можно выявить тени обызвествленных погибших паразитов в лимфатических узлах. Экскреторная урография косвенно указывает на увеличенные забрюшинные лимфатические узлы, оттесняющие мочеточник наружу. При хилурии образования сгустков в лоханке выявляются в виде дефектов наполнения. Несмотря на возможные осложнения, при хилурии проводят ретроградную пиелографию, с помощью которой выявляют каликопиело-лимфатический шунт в виде нежных извитых теней, идущих от верхушки чашечек медиально к воротам почки. Наибольшего внимания заслуживает при данном заболевании прямая лимфангиоаденография. Мочеполовой шистосомоз чаще поражает мочеточники и мочевой пузырь. В проекции этих органов на обзорной урограмме можно увидеть линейный кальциноз их стенок и тени конкрементов в юкставезикальном отделе мочеточника. Данные внутривенной урографии неспецифичны, однако характерным является расширение нижней трети мочеточника, зависящее от неравномерного сужения его интрамурального отдела.

Ультразвуковая диагностика

В ранние сроки острого необструктивного пиелонефрита эхографические проявления, как правило, отсутствуют, и почка выглядит неизмененной. При длительности заболевания более 3 сут и отсутствии эффекта от лечения отмечается увеличение почки более чем 12,0x6,0 см (у пациентов средней комплекции), преимущественно с увеличением поперечного размера, вплоть до картины круглой почки. Важный эхографический симптом острого пиелонефрита - снижение дыхательной подвижности почки, что обусловлено воспалительным отеком паранефральной клетчатки. Изменения паренхимы могут проявляться двумя типами эхографической картины. Первый тип - утолщение паренхимы (толщина ее составляет более ¹/₃ поперечного размера почки) со снижением ее эхогенности, второй - появление синдрома выделяющихся пирамидок за счет ишемии коркового слоя и шунтирования крови по венулам мозгового слоя. При остром обструктивном пиелонефрите те же признаки сочетаются с расширением ЧЛС. Расширение лоханки необходимо дифференцировать от перипель-викальных кист, для чего важно отчетливо визуализировать лоханочно-мочеточниковый сегмент и верхнюю треть мочеточника, а также определить уровень и причину обструкции.

Основные эхографические признаки апостематозного пиелонефрита - увеличение почки, утолщение и диффузная неоднородность паренхимы. Визуализировать апостемы как очаговые изменения паренхимы удается редко. При оценке сонографических данных следует учитывать клинические особенности: бурное развитие процесса с выраженной интоксикацией.

Карбункулы почки при ультразвуковом исследовании отличаются крайне полиморфной картиной. Очаги воспалительной инфильтрации могут представлять собой участки повышенной эхогенности, а очаги гнойного размягчения - пониженной. Возможна одновременная визуализация в паренхиме одной почки нескольких очагов различной эхогенности. Отличительный признак - отсутствие четких границ воспалительного очага (рис. 7-7 - 7-9).

Абсцесс почки при УЗИ выглядит как неоднородное образование с толстой, неровной стенкой. В просвете выявляются гипоили анэхогенный жидкостный компонент и множественные включения различной эхогенности (гной, детрит). Густой гной в полости абсцесса создает ошибочное впечатление солидного образования, в таких случаях диагностические сомнения решает клиническая картина заболевания. Прорыв абсцесса почки в паранефральную клетчатку визуализируется в виде скопления неоднородной жидкости за пределами полости абсцесса. Форма жидкостного участка неправильная. Забрюшинная клетчатка вокруг абсцесса повышенной эхогенности и однороднее, чем в норме, за счет воспалительной инфильтрации. Распространение воспалительного процесса по клетчатке - забрюшинная флегмона характеризуется снижением дифференцировки фасциальных перемычек и неоднородностью клетчатки с наличием гипо- и анэхогенных участков различных форм и размеров. В инфильтрированной клетчатке, подвздошных ямках и по ходу латеральных каналов видны полоски жидкости. Контур почки нечеткий. При паранефральных абсцессах и забрюшинной флегмоне в плевральном синусе на стороне поражения отмечается реактивный выпот.

Ультразвуковая диагностика пионефроза проводится с учетом клинической картины. Гнойное содержимое блокированной лоханки может быть как неоднородным, средней или повышенной эхогенности, так и анэхо-генным с незначительным количеством плотных включений. Паренхима почки истончена или не определяется, почка резко увеличена (до 15 см и более в длину) и представляет собой единую многокамерную полость с жидким содержимым. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с поликистозом и нагноением кист.

Хронический пиелонефрит проявляется неравномерным истончением и повышением эхогенности паренхимы почек. Может быть как односторонним, так и билатеральным. Сморщивание почки характеризуется ее уменьшением (<8х4 см). Граница между паренхимой почки и синусом сглажена за счет выраженного уплотнения паренхимы.

При ксантогранулематозном пиелонефрите в почке визуализируется объемное образование неоднородной структуры, распространяющееся на всю толщу паренхимы и имеющее связь с почечным синусом. В отличие от опухолевого поражения, подвижность почки ограничена независимо от размеров образования. При исследовании в режиме ЦДК выявляют незначительное кровоснабжение ксантогранулемы.

При эмфизематозном пиелонефрите в почечной паренхиме или паранефральной клетчатке визуализируются яркие гиперэхогенные включения - пузырьки газа. Наличие газа в неоднородной жидкостной полости абсцесса возможно также при присоединении анаэробной инфекции.

Туберкулез почек на ранних стадиях не имеет характерных эхографических признаков. В динамике деструктивного процесса можно наблюдать формирование туберкулезного очага, полости распада и капсулы каверны. В отличие от абсцессов неспецифической этиологии, капсула очага с неровным, "рваным" контуром, в которой визуализируются участки инкрустации, имитирующие конкременты. Для туберкулезного поражения характерно одновременное наличие в паренхиме почки очагов с резко неоднородными казеозными массами и анэхогенных (санированных). Фиброзно-склеротические изменения почечного синуса с петрификацией часто симулируют картину мочекаменной болезни.

При грибковых поражениях почек УЗИ позволяет визуализировать в чашечно-лоханочной системе эхогенное образование, хорошо отражающее ультразвуковой сигнал, при этом не дающее акустической тени. Скопления мицелия могут быть причиной обструкции верхних мочевых путей и приводить к гидронефротической трансформации почки.

Компьютерно-томографическая диагностика

КТ при воспалительных заболеваниях почек выполняют с внутривенным контрастированием. Острый пиелонефрит и хронический ксантогранулема-тозный пиелонефрит сопровождаются инфильтрацией паренхимы почки, что проявляется увеличением размеров пораженного органа со сглаженностью контура. При КТ почка представляется отечной с гетерогенным контрастированием паренхимы по типу полосовидной нефрограммы. В нефрографическую фазу исследования определяются клиновидные дефекты контрастирования паренхимы почки, свидетельствующие о нарушении функции органа. Также могут выявляться перинефральные воспалительные изменения. В некоторых случаях выявляется картина сегментарного пиелонефрита без диффузного вовлечения почки. Выделяемый бактериями эндотоксин может снижать мышечный тонус, что выражается в уретерогидро-нефрозе, ошибочно принимаемом за признаки обструкции мочеточника. Основной задачей КТ является исключение абсцесса почки, наличие которого требует дополнительной антибиотикотерапии или хирургического вмешательства в целях дренирования некротической полости (рис. 7-11).

Эмфизематозный пиелонефрит вызывается газопродуцирующей микрофлорой. Данное заболевание чаще всего выявляют у больных диабетом, оно характеризуется высоким уровнем летальности при отсутствии адекватного лечения. Выявление пузырьков газа в паранефрии может являться показанием к интенсивной антибиотикотерапии, чрескожному дренированию или нефрэктомии. КТ позволяет определить расположение газа и степень вовлечения почки в патологический процесс, выявить обструкцию мочеточника. Чрескожное дренирование фокальных скоплений газа в паренхиме почки проводят под контролем КТ с последующей установкой стента или нефростомы при обструкции мочеточника.

Ксантогранулематозный пиелонефрит развивается у пациентов с хронической инфекцией мочевых путей. В большинстве случаев пусковым фактором развития этого вида пиелонефрита является нефролитиаз. Чаще всего ксантогранулематозный пиелонефрит развивается при хронической обструкции мочевых путей и бактериурии. Замещение паренхимы почки гистиоцитами с высоким содержанием липидов проявляется увеличением почки и снижением ее функции. Быстрая инфильтрация паренхимы почки приводит к деформации и фрагментации конкрементов, что является важным диагностическим симптомом. При КТ выявляется центральный конкремент. После введения контрастного препарата выявляются перинеф-ральные воспалительные изменения и кистозные некротические полости в паренхиме почки, что требует дифференциальной диагностики с опухолью почки. Зачастую воспалительные изменения распространяются за пределы почечной паренхимы с вовлечением паранефрия, поясничной мышцы, с формированием наружных или кишечных фистул. В большинстве случаев ксантогранулематозного пиелонефрита почечная паренхима утрачивает свою функцию, что заставляет выполнять нефрэктомию как единственно возможный метод лечения.

Магнитно-резонансная томографическая диагностика

МРТ-исследование почек у пациентов с воспалительными заболеваниями проводят для исключения абсцедирования. При обструкции верхних мочевых путей проводят бесконтрастную МР-урографию.

Спектр воспалительных заболеваний почки распространяется от острого, неосложненного пиелонефрита, обычно не распознаваемого на диагностических изображениях, до внутриили околопочечного абсцесса с очаговым бактериальным нефритом. Увеличение почки из-за отека, нарушение кортико-медуллярной дифференциации могут быть единственным визуальным признаком воспаления на неконтрастных МР-изображениях. После внутривенного введения гадолиния очаговые бактериальные повреждения слабо накапливают контрастное вещество и поэтому могут быть обнаружены в почечной паренхиме. Инфильтрация околопочечного жира или утолщение фасции Герота могут быть дополнительным признаком. Сформировавшиеся почечные абсцессы характеризуются скоплением жидкости в центральной части и кольцевидным накоплением контрастного вещества, подобно оправе (рис. 7-12).

Мочекаменная болезнь - полиэтиологическое заболевание, на долю которого приходится около 40% всего контингента урологических стационаров, встречается у 1-3% населения, наиболее часто в возрасте 30-50 лет. Камни чаще локализуются в правой почке. Двусторонние камни наблюдаются у 15-30% пациентов. В основе развития заболевания лежат нарушения обменных процессов в организме, возникающие на фоне наследственной предрасположенности, морфофункциональных изменений мочевыделительной системы, заболеваний эндокринной системы.

Факторы делятся на экзогенные, эндогенные и местные. К экзогенным факторам мочекаменной болезни относят географический, социально-экономический, алиментарный, пол, возраст, химический состав воды и т.д. К эндогенным - энзимопатии (оксалурию, уратурию, генерализованную аминоацидурию, цистинурию и т.д.), увеличение гастроинтестинальной абсорбции кальция и экскрецию его с мочой (гиперкальциурию), рН мочи, наличие активаторов и ингибиторов камнеобразования и т.д. К местным факторам относят первичные и вторичные стенозы мочеточника, аномалии мочевых путей, нефроптоз, нижнеполярные сосуды, гиперплазию и рак ПЖ, беременность и т.д. Риск камнеобразования значительно увеличивается при сочетании нескольких предрасполагающих к заболеванию факторов.

Существует несколько теорий камнеобразования. Согласно матричной теории, к закладыванию ядра формирующегося камня приводит десквамация эпителия в результате инфекционного заболевания мочевыделительной системы. В основе коллоидной теории лежит переход защитных коллоидов из липофильной формы в липофобную, что создает благоприятные условия для патологической кристаллизации. В ионной теории обосновывают образование камней недостаточностью протеолиза мочи в условиях измененного значения рН. В теории преципитации и кристаллизации рассматривают образование камня в перенасыщенной моче при интенсивном процессе кристаллизации. В ингибиторной теории объясняют образование камней нарушением баланса ингибиторов и промоторов, поддерживающих мета-стабильность мочи. Все теории камнеобразования объединены основным условием - нарушением метастабильности мочи и ее перенасыщением камнеобразующими веществами.

Химический состав мочевых камней различен. Около 60-80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция. Оксалаты - кальциевые соли щавелевой кислоты - чаще имеют округлую форму, шиповатую поверхность, иногда серого цвета, плотные на ощупь. Выделяют две формы оксалатов: ведделлит - дигидрат оксалата кальция и вевеллит - моногидрат оксалата кальция. Фосфаты имеют неправильную форму, шероховатую поверхность, сероватого или белого цвета, непрочные, легко ломаются. У пациентов с рецидивным камнеобразованием чаще наблюдаются фосфатные камни, что связано с длительным течением хронического пиелонефрита. Выделяют 2 группы фосфатов: кальцийсодержащие (витлокит, брушит, апатит, гидроксилапатит и т.д.) и магнийсодержащие (ньюберит, струвит). Ураты - камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (ураты аммония, натрия, калия). Чаще всего ураты округлые, со слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные, цвет - больше желтый, кирпичный. Цистиновые - наиболее редкие камни, имеют округлую форму, желто-белого или светло-коричневого цвета, мягкой консистенции. Ксантиновые камни в основном содержат в своем составе мочевую кислоту, имеют темно-коричневый цвет, образуются вследствие нарушения пурино-вого обмена. Холестериновые камни состоят из холестерина, встречаются крайне редко, при этом имеют черный цвет, мягкие, легко крошатся. В большинстве случаев мочевые камни имеют смешанный химический состав, что связано с нарушением обмена сразу в нескольких метаболических звеньях и присоединением инфекции. Называя камень уратом или оксалатом, имеют в виду преобладающий в камне химический компонент.

Наиболее характерные симптомы мочекаменной болезни: боль, гематурия, пиурия, дизурия, отхождение камней, редко анурия (субренальная - обтурационная). Пациенты с почечной коликой, как правило, жалуются на интенсивную приступообразную боль в пояснице, тошноту, рвоту, озноб, субфебрильную температуру тела. При локализации камня в нижней трети мочеточника пациенты могут испытывать императивные позывы на мочеиспускание, иррадиацию боли в паховую область. Клинический диагноз подтверждается данными различных методов визуализации камней.

Рентгенологическая диагностика

Обследование пациентов с мочекаменной болезнью необходимо начинать с обзорной урографии. Любая тень на обзорном снимке, находящаяся в зоне расположения мочевых путей, должна трактоваться как подозрительная на конкремент. Интенсивность тени конкремента зависит от его химического состава и размеров. Камни, в состав которых входят элементы с большой атомной массой, дают наиболее интенсивную тень. К ним относятся оксалаты, фосфаты. Ураты, белковые, цистиновые и ксантиновые камни не дают отчетливой тени, так как их плотность невысока, а иногда не видны вовсе. В таких случаях говорят о рентгенонегативных конкрементах. По одному обзорному снимку нельзя говорить о мочекаменной болезни. Исключение составляют лишь коралловидные камни почек, являющиеся слепками почечной лоханки и чашечек (рис. 8-1).

В диагностике камней мочеточника в предыдущие годы применяли обзорную рентгенограмму с предварительным введением в мочеточник рентгеноконтрастного катетера или специальной струны-проводника. Совпадение тени, подозрительной на конкремент, с тенью мочеточникового катетера или струны-проводника указывало на принадлежность этой тени к мочеточнику (рис. 8-2).

Однако с абсолютной достоверностью это может быть доказано при выполнении двух снимков в различных положениях больного. Совпадение струны-проводника или катетера с тенью, подозрительной на конкремент, в обеих проекциях уже не вызывает сомнения в том, что подозрительная структура относится к камню мочеточника. На обзорном снимке могут наблюдаться тени, которые не имеют отношения к мочевым путям (каловые камни, обызвествленные лимфатические узлы, реберные хрящи и камни желчных путей). Решить вопрос об отношении тени к мочевым путям можно после внутривенного введения контрастного препарата.

При интерпретации экскреторных урограмм следует обращать внимание на плотность контрастного вещества в лоханках, чашечках и мочеточниках. Тень рентгенопозитивного камня усиливается (рис. 8-3), рентгенонегативный камень дает дефект наполнения (рис. 8-4).

Наиболее характерным признаком камня мочеточника является симптом Лихтенберга (указательного пальца) (рис. 8-5).

Отсутствие тени контрастного вещества в верхних мочевых путях с одной стороны еще не свидетельствует о том, что функциональная способность соответствующей почки потеряна. Подобное явление может наблюдаться при почечной колике. При этом может отмечаться усиление тени почки ("белая" почка) при отсутствии контрастирования мочевых путей (рис. 8-6).

Если с одной стороны верхние мочевые пути отчетливо выполнены контрастным веществом, а с другой тень контрастного вещества отсутствует или же видна тень расширенных чашечек, необходимо сделать поздние снимки (через 1-2 ч и более). Повышенное внутрилоханочное давление при почечной колике иногда проявляется возникновением лоханочно-почечных рефлюксов. На урограммах в таких случаях отмечается проникновение контрастного вещества за пределы ЧЛС (рис. 8-7).

При рентгенонегативных (уратных) камнях почек и мочеточника, которые невозможно визуализировать при обзорной и экскреторной урографии (вследствие недостаточного контрастирования мочевых путей), в предыдущие годы выполняли ретроградную уретеропиелографию. Такие камни образуют дефект наполнения в мочеточнике либо лоханке (рис. 8-8).

Однако необходимость применения цистоскопии и катетеризации мочеточника, которые сопряжены с риском инфицирования и травмы мочевых путей, представляет отрицательные стороны этого метода и ограничивает показания к применению. Также редко для диагностики камней почек и мочеточников выполняют антеградную пиелографию: чрескожную или чрездренажную пиелографию с введением контрастного вещества по нефростоме (рис. 8-9).

Чрескожную антеградную пиелографию применяют в тех случаях, когда при экскреторной урографии нет выделения контрастного вещества, а ретроградную пиелографию невозможно выполнить из-за малой емкости мочевого пузыря, наличия уретрита или простатита и непроходимости мочеточника (вследствие камня, стриктуры, облитерации, опухоли и т.п.). Антеградная пиелография при мочекаменной болезни позволяет судить о размерах лоханки и чашечек, степени нарушения оттока мочи из лоханки и ее причинах. Так же как и при экскреторной урографии, тень рентгено-позитивного камня усиливается, рентгенонегативный камень дает дефект наполнения, а при камне мочеточника определяется симптом Лихтенберга (указательного пальца).

Для диагностики камней мочевого пузыря применяют цистографию с наполнением пузыря жидким или газообразным контрастным веществом. Она позволяет диагностировать как рентгенонегативные, так и рентгенопо-зитивные камни в мочевом пузыре, в уретероцеле и дивертикулах пузыря, установить размеры камней и их количество (рис. 8-10).

В целях более четкой визуализации камней мочевого пузыря можно использовать цистографию по Кнейзе-Шоберу. Для этого в мочевой пузырь вводят 20 мл жидкого контрастного вещества, а затем 100-150 мл углекислого газа. Жидкое контрастное вещество позволяет на фоне тени газа более отчетливо визуализировать контуры камня или дефект наполнения.

Ультразвуковая диагностика

Классическим ультразвуковым признаком камня почки является гипер-эхогенная структура, находящаяся в области расположения ЧЛС, позади которой имеется акустическая тень (рис. 8-11). При этом гиперэхогенная структура может иметь определенный объем, быть округлой или овальной формы или представляться в виде гиперэхогенной полосы, отражая только переднюю поверхность конкремента.

Однако такая картина встречается не всегда, только у плотных, относительно крупных конкрементов (размером >5-7 мм). Конкременты меньших размеров могут не давать акустической тени, а при размерах менее 4 мм - вообще не дифференцироваться на фоне гиперэхогенного синуса почки (рис. 8-12).

Своеобразна эхографическая картина коралловидных конкрементов. В таких случаях при ультразвуковом исследовании в синусе почки визуализируются отдельные гиперэхогенные структуры, представляющие отроги камня, каждая из которых формирует акустическую тень, которые дистальнее сливаются в общую. При этом создается впечатление об отдельных конкрементах в чашечках (рис. 8-13). Частичная или полная обструкция отдельных чашечек при множественных или коралловидных конкрементах упрощает их визуализацию, они становятся отчетливо определяемыми на фоне анэхогенной мочи в расширенной чашечке. В таком случае можно увидеть перемещение конкремента при изменении положения тела больным.

Для улучшения визуализации мелких конкрементов применяют некоторые методические приемы. Рекомендуют снижать уровни динамического диапазона и компенсаторного усиления для более отчетливого выделения мелких гиперэхогенных структур. Повысить эффективность выявления мелких конкрементов почек может мерцающий (twinkling) артефакт, возникающий позади кальцийсодержащих структур. В режиме цветового доп-плеровского картирования эффект характеризуется быстроизменяющейся цветовой гаммой, представленной смещением красного и синего цветов (рис. 8-14). В режиме энергетического допплеровского картирования определяется монохромное цветовое окрашивание. В спектральном допплеровском режиме регистрируется спектр, представленный высокоамплитудными низкочастотными (параллельными) колебаниями, не имеющими волновой формы и сопровождающимися специфическим звуковым сигналом (скрипом). Для выделения данного артефакта на фоне цветовых сигналов почечного кровотока целесообразно использовать высокие значения частоты повторения сигнала, что позволяет убрать отражения кровотока в большинстве сосудов. Регистрация данного эффекта при включении цветового допплера позволяет убедиться, что выявляемая гиперэхогенная структура в почке является конкрементом. В некоторых случаях на основании выявления типичного артефакта удается визуализировать мелкие, размером даже менее 2 мм, конкременты, не отражающиеся в В-режиме (рис. 8-15). Возникновение и интенсивность данного эффекта зависит от различных причин. Артефакт более отчетливо выявляется при сканировании на современных цифровых аппаратах, чем на аналоговых. Отмечено влияние на интенсивность мерцания физических и химических свойств конкремента. Наиболее яркий артефакт возникает позади конкрементов с более рыхлой структурой (дигидрат оксалата кальция и фосфаты) по сравнению с моногидратами кальция и уратами, имеющими однородную плотную структуру и гладкую поверхность. Значительно увеличивает интенсивность артефакта наличие мочи в чашечке с конкрементом. Отмечена некоторая особенность мерцающего артефакта - это постепенное разгорание в течение нескольких секунд с усилением его интенсивности.

Другой проблемой эхографии является гипердиагностика мелких конкрементов почек. Гиперэхогенными включениями в синусе почки могут быть обызвествления сосочков пирамид, плотные стенки сосудов (рис. 8-16), кальцинированные атеросклеротические бляшки в сосудах, рубцы и фиброзные участки. Содержимое почечного синуса очень неоднородно, компактные участки жира могут выглядеть как гиперэхогенные включения и, более того, давать боковые акустические тени, которые при сканировании почек возникают в большом количестве.

Диагностика уретеролитиаза не всегда эффективна с помощью ультразвукового метода. УЗИ на основании выявления классических эхографических признаков позволяет эффективно выявлять конкременты двух отделов мочеточника: прилоханочного и интрамурального. Визуализация конкрементов на протяжении мочеточника требует достаточного опыта и навыков специалиста ультразвуковой диагностики, применения специальных методических приемов. Четкое знание анатомо-топографических взаимоотношений мочеточников с органами забрюшинного пространства и малого таза, внимательное исследование в области прерывания расширенного мочеточника позволяют значительно повысить частоту визуализации конкрементов в его просвете.

Возникающую при уретеролитиазе обструкцию мочевых путей успешно выявляют при УЗИ. Расширение ЧЛС и мочеточника до уровня конкремента визуализируется при сканировании с боковых поверхностей живота. Учитывая, что конкременты фиксируются чаще в интрамуральном и юкставезикальном отделах мочеточника, УЗИ целесообразно начинать со сканирования в области наполненного мочевого пузыря. Следующим этапом необходимо исследование почек и лоханочного мочеточникового сегмента как второго по частоте места расположения камней. Только после этого необходимо приступать к исследованию мочеточника на протяжении, где конкременты располагаются редко и визуализировать их очень сложно. Заметную помощь в диагностике уретеролиаза оказывает учет мерцающего артефакта (рис. 8-17). Выявление типичного для данного артефакта окрашивания при сканировании в области расположения мочеточников может быть в одних случаях первым свидетельством наличия конкремента, который в дальнейшем можно увидеть в В-режиме, в других - доказательством, что визуализируемая гиперэхогенная структура является конкрементом. Иногда выявление данного симптома позволяет установить конкремент в мочеточнике, не визуализируемый в В-режиме.

Исследование мочеточниковых выбросов с использованием цветового или энергетического допплеровского картирования позволяет уточнить характер обструкции. Убедительное отсутствие выбросов из мочеточника на стороне почечной колики свидетельствует о полной обструкции. При неполной обструкции можно выявить изменение характера выбросов: асимметрию по частоте, интенсивности (рис. 8-18), изменение направления выбросов.

При обструкции мочевых путей выявляются и другие эхографические признаки: увеличение почки, неоднородность паренхимы, повышение эхогенности и увеличение толщины стенок ЧЛС. Мочевая инфильтрация окружающих тканей иногда может быть установлена на основании появления гипоэхогенных тяжей на фоне гиперэхогенной периренальной клетчатки (рис. 8-19), ограничения подвижности почки. При цветовом допплеровском картировании отмечено заметное повышение кровотока в паренхиме почки на стороне поражения в связи с увеличением массы притекающей крови. Острая обструкция уже через 3-5 ч вызывает вазоконстрикцию и повышение резистивных показателей (индекса резистивности - до 0,71-0,72 и пульсового индекса - до 1,1-1,2). Однако через сутки отмечается снижение скоростных показателей кровотока на фоне повышения индексов сосудистого сопротивления.

Компьютерно-томографическая диагностика

КТ-исследование при подозрении на нефро- и уретеролитиаз обязательно должно включать нативное исследование для поиска конкрементов. В настоящее время понятно, что компьютерно-томографически негативных конкрементов не существует. Мочевые камни любого химического состава имеют значительные плотности, как минимум, выше 150 ед.Н, могут достигать плотности 1000 ед.Н. Именно поэтому они хорошо визуализируются на фоне мягких тканей. Кроме того, применение спиральной и мультиспиральной технологии КТ позволяет быть уверенным, что конкремент не может не попасть в зону исследования. Минимальные размеры конкремента, которые позволяют его уверенно увидеть при КТ, составляют 0,5 мм (рис. 8-20). Попытки на основании денситометрических характеристик установить химический состав конкремента в основном не увенчались успехом. Правда, при плотности камней менее 250 ед.Н можно говорить, что конкремент является уратом. При этом точно судить о плотности конкремента на основании ее измерения при КТ можно только при размере камня более 0,5 см. Полученные денситометрические показатели камней меньшего размера практически всегда занижены, очевидно, в силу эффекта усреднения данных.

Трудности в диагностике мелких конкрементов в мочеточнике возникают при кальцинатах другой этиологии в месте прохождения мочеточников, в основном кальцинированных атеросклеротических бляшках, расположенных рядом сосудах. В такой ситуации помогает выявление расширения мочеточника выше кальцината, а также мягкотканный ободок вокруг него, обусловленный отеком стенок мочеточника на этом уровне, что подтверждает расположение плотной структуры именно в просвете мочеточника (рис. 8-21).

Определенные трудности возникают при нахождении конкремента в дистальном отделе мочеточника. Камни интрамурального отдела приводят к формированию уретероцеле, что выражается в пролабировании дистальной части мочеточника, в которой фиксирован камень, в полость мочевого пузыря. В таком случает при КТ создается впечатление о нахождении конкремента в полости мочевого пузыря на некотором расстоянии от стенки. Помощь в уточнении положения конкремента оказывает полипозиционное КТ-исследование - дополнительное исследование в положении пациента лежа на животе. Перемещение конкремента на переднюю стенку мочевого пузыря свидетельствует о внутрипросветном его расположении, при расположении его в устье мочеточника местоположение не меняется (рис. 8-22).

Другой проблемой КТ является дифференциальная диагностика конкрементов дистальных отделов мочеточников и флеболитов малого таза. Отличительными особенностями флеболитов являются их множественность, симметричность расположения в малом тазу, правильная округлая форма, четкие контуры, однородность структуры, высокая (более 500 ед.Н) плотность, участки низкой плотности в центре. В некоторых случаях помощь оказывает выявление симптома хвоста кометы - линейного мяг-котканного фрагмента длиной 0,5-1,5 см, прилежащего к кальцинату. Этот фрагмент представляет собой участок поперечно расположенной и попавшей в плоскость среза вены (рис. 8-23).

У пациентов с мочеточниковой обструкцией при уретеролитиазе КТ, даже при нативном исследовании, позволяет выявить расширение ЧЛС, степень которого зависит от ее анатомического строения, размеров конкремента и времени, прошедшего от начала почечной колики. Для более точной оценки состояния мочевых путей необходимо выполнять контрастирование и изучать их в урографическую фазу. Исследование в артериальную фазу контрастирования позволяет получить информацию об аномалиях почек, добавочных сосудах, что может быть причиной нефролитиаза. Контрастные исследования позволяют выявить нарушения функции почки.

КТ может предоставить важную информацию о состоянии паранефральной и парауретеральной клетчатки, сопровождаемых уретеролитиазом и обструкцией верхних мочевых путей. Периренальные изменения, возникающие в результате резорбции мочи через пиелолимфатический и пиелосинусный механизмы обратного оттока, проявляются перинефральной тяжистостью, которая может распространяться на периуретеральную клетчатку. Она проявляется в виде изогнутой формы линейных структур, соприкасающихся с капсулой почки и мочеточника (рис. 8-24). Степень выраженности такой тяжистости повышается с увеличением времени, прошедшего от начала мочеточниковой обструкции. В выраженных случаях КТ позволяет обнаружить скопление жидкости в околопочечной клетчатке, которая появляется вследствие экстравазации мочи и распространяется от уровня ворот почки ниже по периуретеральной клетчатке. При этом на фоне тяжистости в перинефральной и периуретеральной клетчатке выявлялись неправильной формы веретенообразные или округлые жидкостные структуры с нечеткими контурами, плотностью 0-10 ед.Н. Исследование в выделительную фазу контрастирования позволяет выявить скопление контрастированной мочи вне мочевых путей (рис. 8-25). Выявление скопления жидкости большого объема свидетельствует об остром разрыве лоханки. При отхождении камней из мочеточника и разрешении мочеточниковой обструкции такие скопления жидкости и тяжистость в клетчатке могут полностью исчезнуть в течение 2-3 дней.

При мочеточниковой обструкции в результате отека паренхимы почки, лимфостаза и повышения внутрипочечного давления отмечаются увеличение почки, снижение денситометрических показателей плотности паренхимы до 8 ед.Н, утолщение капсулы и стенки лоханки, нечеткость контуров почки.

Нефрокальциноз

Нефрокальциноз - отложение кальция в паренхиме почек, может быть обусловлен тремя основными причинами.

Дистрофический кальциноз возникает в результате отложения кальция в участках различных патологических процессов: воспалительных, некротических (вследствие инфарктов), гематом (обычно в результате травм). В таком случае в паренхиме почки на фоне участков измененной структуры, с фиброзом, нередко втяжением капсулы почки, имеются относительно крупные кальцинаты. Они видны на обзорных рентгенограммах в виде плотных образований на фоне теней почек. При этом их часто воспринимают как камни почек, и только сравнение обзорных рентгенограмм и урограмм в выделительную фазу позволяет уточнить местоположение кальцинатов. При нативной КТ можно достаточно точно определить расположение кальцинатов в паренхиме почки, выявить ее деформацию. Полипозиционное УЗИ также позволяет эффективно дифференцировать нефрокальцинаты и камни чашечек и лоханки, четко определяя местоположение гиперэхогенных структур. Редко гиперэхогенные структуры почечной паренхимы могут являться фиброзными участками, без кальцинации. Помощь может оказать выявление даже невыраженного мерцающего артефакта в таких структурах, что будет свидетельствовать о кальцинации (рис. 8-26).

Другой вид нефрокальциноза - кортикальный, причиной которого являются хронический гломерулонефрит, острый кортикальный некроз, отравление этиленгликолем и некоторые другие заболевания. В этом случае на обзорных рентгенограммах определяются плотные тени уменьшенных почек. При КТ выявляется кальцинация кортикального слоя истонченной паренхимы почки. Необычной является и эхографическая картина. Кортикальный слой почки имеет значительно повышенную эхогенность, при этом медуллярный сохраняет свою обычную низкую эхогенность.

В основе медуллярного нефрокальциноза лежит гиперкальциемия. Причины повышения содержания кальция в крови следующие:

Медуллярный кальциноз редко дает отражение на обзорных рентгенограммах, при этом видны множественные двусторонние неоднородные кальцинаты, имеющие форму и положение пирамид почек. При нативных КТ отмечается повышение плотности почечных пирамид той или иной степени. Ультразвуковую картину медуллярного нефрокальциноза описывают синдромом гиперэхогенных пирамид, проявляющимся повышением эхогенности обычно гипоэхогенных пирамид почек. Такая картина в ряде случаев может ввести в заблуждение, создавая впечатление о значительном истончении паренхимы почки, при этом пирамиды симулируют гиперэхогенный синус. Включение допплеровского режима в ряде случаев позволяет зафиксировать мерцающий артефакт от гиперэхогенных пирамид или их отдельных участков (рис. 8-27). Одним из вариантов синдрома гипер-эхогенных пирамид является эхографическая картина гиперэхогенных колец - тонких полос, окружающих пирамиды (рис. 8-28).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Заболевания верхних мочевых путей прежде всего связаны с возникающими нарушениями их функции вследствие патологических процессов вне и внутри них. При этом развивается обструкция, или нарушение оттока мочи, которое может возникать в любом отделе мочевыводящих путей.

Многие патологические процессы приводят к обструкции верхних мочевых путей. Следует дифференцировать временные препятствия, приводящие к транзиторному расширению ЧЛС и мочеточника с последующим возвращением к норме, от гидронефротической трансформации почки или гидронефроза, при которых препятствия к оттоку мочи имеют органический характер. В последнем случае расширение ЧЛС является прогрессивным и зачастую необратимым, происходят атрофия паренхимы почки и снижение функции органа. В соответствии с классификацией С.П. Федорова, препятствия, приводящие к нарушению оттока мочи, делятся на пять групп.

Гидронефроз разделяют на первичный, или врожденный, вследствие аномалии развития, и вторичный, или приобретенный, как следствие мочекаменной болезни, опухоли, стриктуры мочеточника и других причин. К врожденному гидронефрозу, или уретерогидронефрозу, приводят различные аномалии мочеточников, достаточно многочисленные. Распространенность врожденных стенозов мочеточника - около 0,7%. Одной из частых причин гидронефроза является нижнеполярный добавочный сосуд. Помимо этого, возможными причинами могут служить стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, клапаны мочеточника, высокое отхождение мочеточника от лоханки с формированием шпоры (как врожденное, так и в результате деформации лоханки), коленообразный изгиб мочеточника, в особенности фиксированный, сегментарная нейромышечная дисплазия, гипертрофия мышц лоханочно-мочеточникового сегмента. Редкой причиной гидронефроза является синдром правой яичниковой вены - сдавление правого мочеточника на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента расширенной яичниковой веной. Такая ситуация обычно возникает при беременности. Возможно сочетание ряда причин, вызывающих гидронефротическую трансформацию почки. В соответствии с принятой в настоящее время классификацией выделяют три стадии гидронефроза.

I (начальная) - характеризуется расширением только лоханки и незначительным снижением функции почки.

II (ранняя) - характеризуется гидрокаликозом, уменьшением толщины паренхимы и значительным снижением функции почки.

III (терминальная) - характеризуется резкой атрофией паренхимы и превращением почки в тонкостенный мешок.

Имеется прямая взаимосвязь длительности существования препятствия для оттока мочи, строения лоханки (внеили внутрипочечная) со стадией гидронефроза. Помимо этого, гидронефроз может быть классифицирован как:

С точки зрения клиники и прогноза оправдано деление гидронефроза на:

При препятствии в нижних отделах мочеточника, прежде всего в его юкставезикальном отделе, развивается уретерогидронефроз. Причинами развития могут выступать приобретенные стриктуры мочеточника в результате травмы после отхождения или экстракции камня, уретеролитотомии, лучевой терапии, аномалии развития (уретероцеле, кольцевидный мочеточник), дивертикул мочеточника и дивертикул мочевого пузыря, инфекции, гинекологические заболевания, сосудистые заболевания, болезнь Ормонда, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и пр. Отдельно следует выделить нейромышечную дисплазию мочеточника (синонимы: мегауретер, ахалазия мочеточника), поскольку данное заболевание по клиническим проявлениям и степени тяжести отличается от других.

Нейромышечная дисплазия мочеточника (мегауретер) в настоящее время рассматривается как сочетание врожденного стеноза юкставезикального отдела мочеточника и нейромышечной дисплазии тазового цистоида. Существует множество классификаций нейромышечной дисплазии мочеточника, во многом сходных между собой. В классификации И.А. Скобеюса, Н.Е. Савченко, З.А. Трофимовой оценивают различные стадии анатомо-функционального состояния мочеточника:

Распространенность мегауретера - до 0,7%. Аномалия является двусторонней и приводит к развитию почечной недостаточности. По мере прогрессирования заболевание может осложняться присоединением инфекции и развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда) представляет собой неспецифический воспалительный процесс в забрюшинном пространстве. Этиология заболевания до настоящего времени окончательно неизвестна. Ормонд выделил ряд заболеваний, которые могут приводить к формированию данной формы фиброза: травму, воспаление (регионарный энтерит, аппендицит, колит), экстравазацию мочи, злокачественные опухоли, медикаментозные препараты (метисергид, эрготамин, гидралазин, бета-блокаторы), болезнь Вебера-Крисчена (рецидивирующий лихорадочный негнойный панникулит), идиопатические формы. В последнее время болезнь Ормонда чаще относят к коллагенозам. Заболевание наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Характеризуется образованием плотной фиброзной ткани в забрюшинной клетчатке, обычно на уровне от L_V до S_II , хотя процесс может захватывать всю клетчатку, от ворот почки до входа в малый таз. Чаще локализуется в области подвздошных сосудов, в зоне перекреста с мочеточником. В процесс, как правило, вовлекаются оба мочеточника. Приводит к ретенции верхних мочевыводящих путей и почечной недостаточности.

Частой причиной обструкции верхних мочевых путей являются приобретенные стриктуры мочеточника. Из воспалительных инфекционных заболеваний к развитию стриктур мочеточника нередко приводят туберкулез мочевыводящих путей и шистосоматоз. Повреждения мочеточника как бытовая травма встречаются редко. При мочекаменной болезни наиболее частые поражения, приводящие к развитию стриктуры, связаны с ятроген-ным поражением. Последние возможны как после эндоурологических вмешательств (уретеролитоэкстракции, уретеролитотрипсии, катетеризации мочеточника), так и после уретеролитотомии. Стриктуры мочеточника, обусловленные лучевым воздействием, наблюдаются редко (<1% больных). Наиболее часто имеет место прогрессирование заболевания, по поводу которого проведена лучевая терапия. Как правило, стриктуры мочеточника, связанные с воздействием ионизирующей радиации, формируются поздно (от года до 15 лет).

Сдавление мочеточника извне нередко обусловлено злокачественными новообразованиями забрюшинного пространства. Оно может быть вызвано как собственно злокачественными новообразованиями, исходящими из кишечника, шейки матки, яичников, первичными опухолями забрюшинного пространства, такими как саркома, мезенхимома и пр. (что встречается крайне редко), так и метастатической лимфоаденопатией. Забрюшинные лимфатические узлы могут поражаться при разнообразных злокачественных новообразованиях, исходящих из органов мочеполовой и других систем, в том числе собственно лимфатической (лимфома).

К суправезикальной обструкции могут приводить сосудистые заболевания. Аневризма брюшного отдела аорты может вызывать не только смещение левого мочеточника, но и его обструкцию за счет перианевризматических фиброзных изменений, развивающихся из-за воспаления в стенке аневризмы. Развитие фиброза с вовлечением мочеточника возможно и после реконструктивных сосудистых операций с использованием искусственных протезов.

Расширение ЧЛС во время беременности и после родов встречается достаточно часто. Оно связано с механическим сдавлением мочеточника увеличенной маткой и факторами, снижающими тонус гладкой мускулатуры мочевых путей. Степень расширения правого мочеточника обычно больше, что связано с декстрапозицией матки.

К обструкции тазовых отделов мочеточников могут приводить фибромиома матки (~30% случаев при беременности более 12 нед), кисты яичников, сальпингоофориты, параметриты, в особенности обусловленные внутриматочной спиралью. Поражение мочеточников при эндометриозе имеет две формы: внутреннюю, с поражением стенки мочеточника (более редкую), и наружную - за счет сдавления извне, как правило, на 2-5 см выше мочевого пузыря.

К обструкции мочеточника может приводить тазовый липоматоз, который характеризуется отложением жировой ткани в полости таза. Необходимо иметь в виду, что данное заболевание не связано с ожирением. Сходная картина может быть обусловлена локальным отложением амилоида.

Рентгенологическая диагностика

К рентгенологическим методам, применяемым при различных видах обструктивной уропатии, относят экскреторную урографию в различных модификациях (инфузионную урографию, абдоминальную компрессию, рентгенотелевизионный контроль), прямую (ретроградную и антеградную) пиелографию.

Экскреторная урография является наименее инвазивной, но ее диагностическая ценность во многом зависит от функциональной способности почки. При обзорной рентгенографии можно выявить увеличение почки (при хорошей подготовке и у худощавых пациентов), заподозрить камни в проекции почки. При экскреторной урографии характерным признаком длительно существующей обструкции является расширение мочевыводя-щих путей. При гидронефрозе 1-2-й стадии обычно на 10-45-й минуте после введения контрастного вещества можно заметить слабое контрастирование ЧЛС. Поскольку гидронефротически измененная почка содержит большее количество мочи, происходит разведение контрастного вещества. При выполнении рентгенограмм в более поздние сроки (через 2-24 ч) контрастирование гидронефротически измененной почки становится более отчетливым. В зависимости от строения лоханки определяются изменения, от умеренной пиелоэктазии (рис. 9-1) до большой полости. Расширение чашечек с ровными округлыми краями является характерным признаком гидронефротической трансформации (рис. 9-2). При снижении перистальтики верхних мочевых путей контрастное вещество может образовывать уровни. При далеко зашедших стадиях гидронефроза контрастирование ЧЛС может не наступить. В таком случае могут выявляться симптомы полумесяца в виде тонкой кривой линии, расположенной параллельно поверхности чашечек; кольца в виде узкой полоски паренхимы, контрастирован-ной за счет коллатерального кровообращения; негативная пиелограмма, когда расширенная неконтрастированная лоханка определяется на фоне контрастированной паренхимы.

При выраженном снижении функции почки возможна ретроградная пиелография. Данный метод позволяет получить отчетливое изображение ЧЛС, но его проведение сопряжено с возможными осложнениями, главным образом в виде атаки пиелонефрита. Большинство авторов рекомендуют проводить ретроградную пиелографию непосредственно в день оперативного вмешательства. Также рекомендуют вводить мочеточниковый катетер на расстояние 1-3 см до препятствия, а контрастное вещество с небольшим давлением. При нефростомическом дренаже либо при невозможности катетеризации мочеточника возможна антеградная пиелография. Все перечисленные методы позволяют в большинстве случаев определить гидронефроз или уретерогидронефроз, уровень обструкции, косвенно оценить степень, но далеко не всегда позволяют судить о протяженности сужения и причине обструкции. При сдавлении мочеточника извне классические проявления - удлиненное сужение и девиация мочеточника, как правило, медиальная. Однако данные симптомы не являются абсолютными. При добавочном нижнеполярном сосуде можно наблюдать его отпечаток в виде различной выраженности косопоперечного дефекта наполнения в области лоханочно-мочеточникового сегмента. У детей нижнеполярный сосуд может наслаиваться на лоханку, по мере роста и увеличения почки перемещаться в зону лоханочно-мочеточникового сегмента и формировать гидронефроз.

Антеградную пиелографию применяют для установления проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента после пластических операций, как правило, перед удалением нефростомического дренажа (рис. 9-3).

Ультразвуковая диагностика

Особенности эхографического отображения жидкостьсодержащих структур определяются эффективностью ультразвуковой диагностики гидронефроза. При этом в синусе почки определяются анили гипоэхогенные структуры, сообщающиеся между собой. В ультразвуковой диагностике принята классификация гидронефроза по следующим степеням.

Существует проблема ложноположительной диагностики пиелоэктазии и гидронефроза почек. Наиболее часто за расширение ЧЛС принимают кисты почечного синуса. Однако кисты синуса имеют неправильную форму, расположены беспорядочно, отделены друг от друга стенками (рис. 9-5). Иногда делают заключение о гидронефрозе при визуализации заполненной мочой внепочечной лоханки, которая значительно уменьшается при сканировании в вертикальном положении. Расширение ЧЛС при переполненном мочевом пузыре устанавливают при повторном исследовании через некоторое время после его опорожнения. Реже за расширенную лоханку могут быть приняты сосудистые структуры ворот почки, в частности почечная вена. Применение допплеровских режимов позволяет исключить такие ошибки. Неопытные специалисты ультразвуковой диагностики принимают за каликоэктазию пирамиды почек, когда они имеют сниженную эхогенность, в частности у детей и подростков. При необходимости контрастирование мочевых путей при экскреторной урографии и КТ однозначно позволяет отличить расширенную ЧЛС от других анэхогенных структур синуса почки.

В диагностике обструктивных форм гидронефроза помощь оказывает импульсная допплерография. Во многих случаях острой обструкции почек диастолическая скорость кровотока снижается относительно больше, чем систолический кровоток, что проявляется повышением резистивного индекса. Именно поэтому считают, что превышение индекса резистивности более 0,7 или разница индексов резистивности в сегментарных артериях почек более 0,1 являются признаком обструктивного гидронефроза. Однако измерение только резистивного индекса нельзя использовать для диагностики обструкции: хроническая почечная обструкция может не приводить к увеличению индекса резистивности, и наоборот, в почках с различными сосудистыми заболеваниями, без наличия обструкции в них, может отмечаться повышение индекса резистивности.

УЗИ - эффективный инструмент диагностики многих причин гидронефроза. Оно позволяет выявить камни лоханки и мочеточника, особенно локализующиеся в прилоханочном или интрамуральном отделах последнего. Выявление сосудистой структуры при допплеровском исследовании в месте сужения лоханки не является однозначным доказательством уретеро-вазального конфликта, хотя может нацелить лечащего врача на дальнейшее обследование больного. Обструкция мочевых путей кровяными сгустками может быть успешно диагностирована при УЗИ. В таком случае в лоханке или мочеточнике визуализируется неоднородная гипоэхогенная структура. При допплеровском исследовании кровоток в этом образовании выявляться не должен. УЗИ является одним из наиболее эффективных методов диагностики опухолей мочевого пузыря, приводящих к поражению устьев мочеточников. Изучение мочеточниковых выбросов в этих случаях позволяет уточнить степень нарушения оттока мочи. Также УЗИ является методом выбора в диагностике опухолевых заболеваний органов малого таза у мужчин и женщин (рис. 9-6). В то же время эффективность ультразвуковой диагностики опухолей лоханки и мочеточника, вызывающих обструкцию мочевых путей, невысока. Только удлиненные гипоэхогенные структуры с доказанным кровотоком в них, исходящие из ворот почки, являются свидетельством уротелиальной опухоли.

Компьютерно-томографическая диагностика

КТ позволяет выявить большой спектр изменений при острой урете-ральной обструкции. Исследование в нативную фазу зачастую дает возможность увидеть незначительно расширенную лоханку (рис. 9-7). Однако нужно отметить, что самые минимальные проявления обструкции, которые отражаются дилатацией форниксов на выделительных урограммах, при КТ могут не обнаруживаться. При длительной обструкции КТ может достоверно показать истончение паренхимы почки и значительное расширение чЛс. В таких случаях возникает КТ-картина, которая имеет название "след слона", что является отражением расширенной лоханки в виде отпечатка стопы и чашечек в виде отпечатка пальцев на фоне истонченной паренхимы (рис. 9-8).

С другой стороны, КТ, выполненная с внутривенным контрастным усилением, позволяет получить большое количество диагностической информации. Нарушение обычного порядка контрастирования почек в различные фазы, в виде удлиненной нефрограммы, запаздывание контрастирования ЧЛС (рис. 9-9), медленное заполнение лоханки контрастированной мочой с четкой границей легко выявляются при КТ (рис. 9-10). Исследование в выделительную фазу контрастирования позволяет выявить проникновение контрастного препарата через разрывы форниксов, а в выраженных случаях - установить экстравазацию минимального количества мочи и возникновение уриномы.

КТ является методом выбора в установлении причин обструкции мочевых путей. Камни мочеточника любых размеров и химического состава, в том числе рентгенонегативные, легко выявляются при исследовании даже на неспиральных томографах. Метод дает хорошие результаты в выявлении опухолей мочеточника как злокачественного, так и доброкачественного характера, отражающихся в виде внутрипросветных мягкотканных масс (рис. 9-11). Исследование во многих случаях позволяет выявить наличие или отсутствие периуретеральной инвазии.

Исследование в артериальную фазу, особенно с предварительным введением контрастного препарата для контрастирования мочевых путей, позволяет получать убедительную информацию о уретеровазальном конфликте, обычно при добавочном нижнеполюсном сосуде (рис. 9-12). Также исследование в венозную фазу контрастирования позволяет получить информацию о синдроме правой яичниковой вены.

КТ эффективна в выявлении различных патологических процессов забрюшинного пространства и органов малого таза, которые являются причиной мочеточниковой обструкции. Метастатически увеличенные лимфатические узлы, находящиеся в области прохождения мочеточников и сдавливающие их, визуализируются как мягкотканные структуры, формирующие полициклические конгломераты, которые нередко замуровывают не только мочеточники, но и крупные магистральные сосуды (рис. 9-13). При ретроперитонеальном фиброзе, болезни Ормонда выявляются мягкот-канные ретроперитонеальные массы, окружающие мочеточники и сдавливающие их (рис. 9-14).

Магнитно-резонансная томографическая диагностика

Определенные преимущества МРТ в исследовании мочевых путей обусловлены возможностью получения их изображения с высокой степенью контрастности без введения каких-либо специальных средств. Эту возможность дают некоторые специальные последовательности, которые объединены общим названием - "МР-урография". Методики основаны на получении тяжеловзвешенных T2-изображений в корональной плоскости, что дает возможность получить отчетливое изображение мочевых путей (рис. 9-15). Методика позволяет установить факт дилатации мочевых путей, уточнить состояние паренхимы почек, определить уровень обструкции. МРТ не является методом выбора при внутрипросветных препятствиях оттока мочи, таких как камни или опухоль. Это обусловлено физическими ограничениями метода в выявлении кальцинатов, недостаточностью пространственного разрешения. Кроме того, метод имеет ограничения в выявлении обструкции небольшой степени. В то же время он может дать важную информацию при сдавлении мочеточника извне. МРТ во многих случаях имеет наилучшие возможности в диагностике опухолевых заболеваний малого таза как у женщин, так и у мужчин.

Детальное изображение мочевых путей позволяет получить 3D МР-урография. Для этого используют тонкие срезы (1-2 мм). Из полученных изображений можно получить MIP-реконструкции (рис. 9-16).

Контрастирования мочевых путей можно добиться и при введении препаратов гадолиния. В таком случае можно получить информацию, аналогичную получаемой в выделительную фазу контрастирования при КТ, оценить функцию почки при динамическом исследовании.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Аномалии (пороки развития) мочевого пузыря встречаются крайне редко, как правило, диагностируют их в первые дни жизни.

Экстрофия (эктопия) мочевого пузыря - наиболее тяжелый вид порока развития нижних мочевых путей, при котором отсутствуют передняя стенка мочевого пузыря и соответствующая ей передняя брюшная стенка. Этот порок выявляют у одного из 40 000-50 000 новорожденных. У мальчиков он встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. Часто экстрофия пузыря сочетается с паховой грыжей, крипторхизмом, пороками развития верхних и нижних мочевых путей, выпадением слизистой оболочки прямой кишки, у девочек - с удвоением влагалища, двурогой маткой и т.д.

Удвоение - второй по редкости порок мочевого пузыря после его врожденного отсутствия. Регистрируется перегородка, которая разделяет мочевой пузырь на две половины, в каждую из которых открывается одно из устьев мочеточников. Иногда этот порок сопровождается удвоением мочеиспускательного канала и наличием двух шеек пузыря. В отдельных случаях диагностируется неполная перегородка, разделяющая полость пузыря во фронтальном или сагиттальном направлениях, - двухкамерный пузырь. В этих случаях необходимо дифференцировать его от дивертикула мочевого пузыря больших размеров.

Среди других крайне редко встречающихся пороков развития - мочевой пузырь по типу песочных часов, частичные или полные перегородки пузыря, расположенные во фронтальной или сагиттальной плоскостях, агенезия пузыря, врожденная гипоплазия мочевого пузыря, гипертрофия межмочеточниковой связки, а также избыточность слизистой оболочки мочепузырного треугольника.

Дивертикул мочевого пузыря - мешковидное выпячивание стенки пузыря наружу, сообщающееся с его основной полостью. Дивертикулы могут быть одиночными или множественными, истинными (врожденными) или ложными, псевдодивертикулами (приобретенными). Для истинного дивертикула характерно наличие всех слоев стенки мочевого пузыря. В большинстве случаев дивертикулы расположены на заднебоковых стенках пузыря и в области устьев мочеточника, значительно реже - в области верхушки и дна. Дивертикул, расположенный над юкставезикальным отделом мочеточника, может вызывать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Дивертикулы имеют различные размеры, иногда сопоставимые с таковыми самого пузыря. Ложные дивертикулы формируются в условиях инфравезикальной обструкции, при этом происходит выпячивание слизистой оболочки между мышечными пучками детрузора. Именно поэтому стенки таких дивертикулов лишены мышечного слоя, что ведет к застою мочи и нередко к присоединению инфекции.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Цистит - инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке. Заболевание характеризуется высокой распространенностью в основном среди женского населения. Около 20-25% женщин переносят цистит в той или иной форме, а 10% страдают хроническим рецидивирующим циститом. У девочек цистит диагностируют в 3 раза чаще, чем у мальчиков, и обнаруживают обычно в возрасте от 4 до 12 лет.

В качестве этиологического фактора в большинстве случаев выступают грамотрицательные микроорганизмы из семейства кишечных бактерий (~80% возбудителей составляют штаммы кишечной палочки). Другие виды возбудителей - Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Enterococci - зачастую являются проявлением госпитальной инфекции и определяются у пациентов, оперированных на мочевых путях или получавших длительное время антибактериальную терапию. В ряде случаев возбудителем цистита могут служить анаэробные микроорганизмы, хламидии, уреаплазма. Иногда цистит обусловлен грибами рода Candida (микотический цистит). Микроорганизмы попадают в мочевой пузырь различными путями: восходящим (уретральным), нисходящим (из почек и верхних мочевых путей), лимфогенным (из соседних тазовых органов). Иногда происходит распространение микробов в пузырь из расположенных рядом очагов воспаления (per continuitatem). Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь у женщин встречается наиболее часто, что объясняется анатомическими особенностями женской уретры (ее малой длиной и близким расположением к анусу). Факторами, увеличивающими вероятность развития цистита, являются способность большинства уропатогенных бактерий к активной адгезии с уротелием, нарушение нормальной уродинамики нижних мочевых путей вследствие органической или функциональной (детрузор/сфинктерная диссинергия) инфравезикальной обструкции. Инфицирование мочевого пузыря может быть следствием инструментальных эндоуретральных вмешательств (катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии).

Циститы делятся на острый и хронический; по локализации - очаговый, диффузный, шеечный и тригонит; по характеру морфологических изменений - катаральный, интерстициальный, геморрагический, язвенный и гангренозный. По этиологии и патогенезу выделяют инфекционный, химический, аллергический и пострадиационный (лучевой) циститы.

Интерстициальный цистит морфологически характеризуется выраженным склерозом глубоких слоев стенки мочевого пузыря. Иногда развитие цистита сопровождается формированием на слизистой оболочке полипо-подобных образований - выпячиваний собственной пластинки, покрытой эпителием (полипоидный цистит). Язвенный цистит может быть следствием туберкулеза (язвы в этом случае зачастую расположены вблизи мочеточника пораженной почки, на слизистой обнаруживаются туберкуломы) или мочеполового шистосомоза.

Клиническую картину острого цистита составляют дизурия, боль в надлобковой области и промежности. Также возможно выделение крови в конце мочеиспускания (терминальная гематурия). Проявления хронического цистита разнообразны - от ощущения дискомфорта внизу живота до резко выраженной боли в зоне проекции мочевого пузыря, постоянной дневной и ночной поллакиурии, императивных позывов на мочеиспускание.

КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Камни мочевого пузыря могут опускаться вниз из почек и верхних мочевых путей или образуются в мочевом пузыре, как правило, при застое мочи или инородном теле (катетере, мочеточниковом стенте). Химический состав мочевых конкрементов имеет половые и возрастные различия. Оксалаты преобладают у мужчин, фосфаты - у женщин. В 26-35 лет чаще встречаются фосфаты кальция, в 36-45 лет - оксалаты, в 45-55 лет преобладают смешанные камни, а ураты - в 56-65 лет. Камни мочевого пузыря в ³ /₄ наблюдений одиночные.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Доброкачественные опухоли мочевого пузыря встречаются редко. Гистологически различают эпителиальные (папилломы, аденомы), неэпителиальные (фибромы, фибромиомы, гемангиомы, рабдо- и лейомиомы, невриномы) и смешанные опухоли. Из редких доброкачественных опухолей мочевого пузыря выделяют эндометриоз и феохромоцитому.

В клинической практике чаще встречается папиллома мочевого пузыря. Долгое время может протекать бессимптомно, обращение пациента к врачу, как правило, связано с гематурией. Макроскопически папиллома имеет вид ворсин или полипов, свободно флотирующих в мочевом пузыре, слизистая вокруг ножки не изменена. Папилломы могут быть одиночными и множественными; рост опухоли ограничен слизистой оболочкой. Однако папиллома рассматривается как предраковое состояние, поскольку ей свойственны рецидивирование и озлокачествление. При множественных папилломах (папилломатозе) проводимое лечение не отличается от терапии поверхностного рака мочевого пузыря.

Неэпителиальные доброкачественные опухоли, как правило, не проявляются и их выявляют случайно (инциденталомы), обычно при УЗИ или цистоскопии.

Эндометриоз мочевого пузыря составляет 2% всех его локализаций. Проявлениями его могут быть дизурия или гематурия с четкой связью с менструальным циклом. Макроскопическая картина типична (в виде опухолевидного поликистозного образования), возможна реакция окружающей слизистой в виде отека и гиперемии.

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Рак мочевого пузыря среди злокачественных новообразований занимает 8-е место у мужчин и 18-е - у женщин.

В зависимости от географического положения заболеваемость раком мочевого пузыря различается примерно в 10 раз. Так, в Западной Европе и США она выше, чем в Восточной Европе и странах Азии. Имеются расовые различия в заболеваемости. Так, у негроидов мужчин, индейцев и монголоидов она значительно ниже, чем у европеоидного населения. Заболевание значительно чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 5:2). Преобладают пациенты старше 60 лет, в России они составляют около 80% заболевших.

Рак мочевого пузыря - полиэтиологическое заболевание, при этом большое значение придается воздействию на уротелий канцерогенных веществ, выделяемых с мочой. Наибольшее значение имеет курение, а также профессиональные вредности, в большинстве своем ароматические амины и их производные. Ряд лекарственных средств (фенацетинсодержащие анальгетики и циклофосфамид), а также воздействие ионизирующей радиации резко (до 4 раз) увеличивают риск развития опухоли. Кроме того, риск развития рака мочевого пузыря повышается у больных хроническим циститом и уролитиазом, а также при длительном отведении мочи катетером.

В настоящее время для обозначения рака мочевого пузыря используют термины "переходноклеточный" и "уротелиальный". Гистологически выделяют папиллярные поверхностные (неинвазивные или минимально инвазивные) опухоли. Они не могут быть распознаны лучевыми методами. Инвазивные формы опухоли подразделяются на рак in situ, переходно-клеточный (~90%), плоскоклеточный (5-10%), аденокарциному, железистый рак (~2%). Мелкоклеточный (нейроэндокринный) рак и злокачественные неэпителиальные опухоли мочевого пузыря (лимфома, саркома, меланома) встречаются крайне редко. Метастатическое поражение мочевого пузыря может возникать при раке желудка, молочной железы, почки и легкого.

Клинические проявления рака мочевого пузыря зависят от стадии. Наиболее частым признаком на начальной стадии является макрогематурия. По мере роста опухоли присоединяются болевой синдром (при прорастании опухоли за пределы пузыря), дизурия, уретерогидронефроз.

ЗАБОЛЕВАНИЯ УРАХУСА

Урахус (мочевой проток) представляет собой остатки аллантоиса - эмбриональной трубчатой структуры, идущей от мочевого пузыря к пупку, исчезающей в эмбриональном периоде. У взрослых облитерирован, представлен фиброзным тяжем - пупочно-пузырной связкой, идущей от дна мочевого пузыря к пупку, расположенной срединно. При полном незара-щении протока моча, обычно инфицированная, может вытекать из области пупка. Это редкое состояние, чаще возникающее у мужчин (соотношение мужчин и женщин - 3:1). Частичное незаращение проксимальной части протока может приводить к формированию дивертикулов в области дна мочевого пузыря. Частичное незаращение пупочной части проводит к формированию свища. Частичное незаращение протока на его протяжении приводит к формированию кист урахуса.

Опухоли урахуса бывают интрамуральными (расположенными в стенке мочевого пузыря) и суправезикальными (прилежащими к нему); в области пупка крайне редки. Гистологически чаще аденокарциномы. Особенностью опухоли является то, что покрывающая ее слизистая оболочка имеет нормальное строение, поэтому может быть не распознана при цистоскопии. И только при инфильтрации стенки пузыря и изъязвлении может появляться гематурия.

Рентгенологическая диагностика

Около 95% опухолей мочевого пузыря являются эпителиальными и обычно формируют экзофитный компонент. При цистографии опухоль выявляется в виде дефекта наполнения, асимметрии мочевого пузыря, деформации его стенки. Цистография при разной степени заполнения мочевого пузыря в ряде случаев позволяет оценить подвижность его стенки и косвенно - степень инвазии. В связи с низкой чувствительностью при опухолях малых (до 1 см) размеров, опухолях передней стенки мочевого пузыря, его деформации после оперативных вмешательств цистография не имеет самостоятельного значения в диагностике данного заболевания. В то же время экскреторная урография в сочетании с нисходящей цистографией позволяет оценить состояние верхних мочевых путей, определить степень инвазии опухоли при наличии или отсутствии пиелоэктазии (рис. 9-17), выявить опухоли лоханки и мочеточника, которые могут являться первоисточником и давать имплантационные метастазы в мочевой пузырь.

Нисходящая или восходящая цистография, как правило, позволяет визуализировать дивертикулы мочевого пузыря. Условием правильной диагностики является использование нескольких проекций или рентгено-телевизионного контроля, поскольку тень дивертикула может накладываться на тень мочевого пузыря. Цистография позволяет оценить степень наполнения и опорожнения дивертикула (т.е. тонус его стенки). У пациентов с дивертикулами мочевого пузыря оправдана экскреторная урография с нисходящей цистографией, поскольку более чем у половины (59%) больных были выявлены изменения верхних мочевых путей в виде уретероги-дронефроза (рис. 9-18), обусловленного дивертикулом, аномалии развития, признаки хронического пиелонефрита. В то же время ретроградная цисто-уретрография позволяет выявить причины инфравезикальной обструкции (гиперплазии ПЖ, стриктуры уретры), обычно сопутствующие дивертикулу мочевого пузыря.

Рентгенологическое исследование является наиболее распространенным методом диагностики при подозрении на травму мочевого пузры-ря. При цистографии разрывы мочевого пузыря обычно хорошо определяются. Цистографию следует проводить в нескольких проекциях. Рентгенологическими признаками травмы мочевого пузыря являются затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы его контуров. При внутрибрюшинном разрыве могут наблюдаться затеки контрастного вещества в брюшную полость (симптом пламени олимпийского факела, неровный верхний контур мочевого пузыря). При внебрюшинных разрывах может иметь место нечеткий или двойной контур мочевого пузыря.

Одним из основных методов диагностики камней мочевого пузыря служит УЗИ. Однако при обзорной рентгенографии можно более точно определить количество и размер рентгенопозитивных конкрементов, что может быть важным в выборе метода оперативного лечения (трансуретральной цистолитотрипсии или цистолитотомии).

Цистография не имеет самостоятельного значения в диагностике нейрогенного мочевого пузыря. Башенная форма пузыря может указывать на его нейрогенную дисфункцию. Важным критерием является объем мочевого пузыря и остаточной мочи, однако его проще определить при УЗИ. Цистография может быть полезной при определении типа недержания мочи по соотношению дна мочевого пузыря и лонного сочленения, в диагностике цистуретроцеле.

Некоторые изменения, выявляемые при цистографии, обусловлены внешним воздействием на мочевой пузырь. По нижнему контуру пузыря могут определяться вдавления, обусловленные изменениями в ПЖ, прежде всего такими, как симметричный овоидный дефект наполнения за счет аденомы ПЖ, асимметричный плоский дефект наполнения, характерный для рака ПЖ, и др.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ - эффективный метод диагностики различных аномалий мочевого пузыря. Наиболее распространенной аномалией, диагностируемой у взрослых, являются дивертикулы мочевого пузыря. Истинный дивертикул эхографически имеет вид анэхогенной полости с наличием всех слоев стенки, расположенной вплотную к мочевому пузырю и соединенной с ним посредством шейки или ножки. Стенка дивертикула тоньше, чем неизмененные стенки пузыря. Иногда дивертикулы могут превосходить пузырь по размерам - в таких случаях их можно ошибочно принять за крупные кисты яичников или собственно мочевой пузырь. Правильно поставить диагноз позволяет полипозиционное исследование, а также повторный осмотр пациента при различном наполнении мочевого пузыря (рис. 9-19).

Ложные дивертикулы (псевдодивертикулы) возникают в результате инфравезикальной обструкции (чаще всего у мужчин с гиперплазией простаты). Они, как правило, множественные, имеют вид мелких анэхогенных образований, расположенных в толще стенки, что придает внутреннему контуру пузыря фестончатый вид.

Уретероцеле эхографически определяется как тонкостенная анэхогенная структура, выбухающая в просвет из устья мочеточника. Ультразвуковая картина уретероцеле патогномонична. Нередко выявляется образование камней в просвете уретероцеле, что проявляется в виде гиперэхогенных эхоструктур с акустическими тенями (рис. 9-20).

Кисты начального отдела урахуса могут прилежать к стенке мочевого пузыря (рис. 9-21) или пролабировать в него (рис. 9-22).

Клинически кисты урахуса обычно не проявляются до тех пор, пока не присоединяется воспаление. Иногда в кистах урахуса формируются камни. При УЗИ киста урахуса может иметь различные размеры, локализуется в нижних отделах живота, малоили несмещаемая, стенка ее при воспалении утолщается, содержимое приобретает вид мелкодисперсной взвеси, иногда с осадком (рис. 9-23).

Воспаление мочевого пузыря в клинической практике является наиболее частой причиной, требующей назначения УЗИ.

Циститы редко имеют значимые эхографические проявления и зачастую не диагностируются при ультразвуковом исследовании. В ряде случаев при цистите может определяться утолщение стенки пузыря или осадок в его просвете. Очаговый полипоидный цистит требует дифференциальной диагностики с экзофитной опухолью. Язвенный цистит (как правило, туберкулезной природы) при УЗИ проявляется неравномерным утолщением и нарушением нормальной эхоструктуры стенки мочевого пузыря, локальной неровностью его внутреннего контура. Длительное течение туберкулезного или лучевого цистита может приводить к образованию сморщенного пузыря (микроцистиса). При этом уменьшение его размеров сопровождается изменением формы, нарушением эхоструктуры стенки пузыря за счет истончения и повышения эхогенности мышечного слоя.

Камни в мочевом пузыре (уролиты) эхографически не отличаются от камней других локализаций. Для них характерны высокая эхогенность, акустическая тень, подвижность при перемене положения тела пациента. Дифференциальную диагностику конкрементов проводят с опухолями (которые могут иметь эхогенный вид за счет акустического усиления, возникающего при прохождении ультразвука через жидкость) или кальцинированными сгустками крови.

Чувствительность трансабдоминального УЗИ в диагностике опухолей мочевого пузыря составляет около 50%. Это обусловлено низкой выяв-ляемостью мелких (<4 мм) папиллярных опухолей, распространенных в пределах слизистой оболочки, участков простой или атипической гиперплазии и карцином in situ. Определенные трудности для трансабдоминальной визуализации представляют опухоли, локализованные в области дна и верхушки пузыря, а также множественные опухоли.

Большинство опухолей мочевого пузыря (как доброкачественных, так и злокачественных) эхографически делят на две группы:

Папиллома мочевого пузыря (доброкачественная эпителиальная опухоль) является примером экзофитного образования, однако четких сонографических критериев, позволяющих достоверно дифференцировать папиллому от рака мочевого пузыря, не существует. При расположении папилломы в области шейки пузыря у мужчин ее в ряде случаев бывает необходимо дифференцировать от средней доли аденомы простаты, которая за счет значительного выбухания в просвет пузыря может быть эхографически сходна с опухолью. Заподозрить лейомиому мочевого пузыря можно при выявлении образования, широкоприлежащего к стенке, покрытого неизмененной слизистой, с гладкой поверхностью (рис. 9-24).

Рак мочевого пузыря достаточно легко обнаружить эхографически при адекватном наполнении мочевого пузыря и если размеры опухоли превышают 4-5 мм. Трансуретральный метод позволяет выявить и более мелкие (1,5-2,0 мм) опухоли.

Эхографически рак мочевого пузыря в большинстве случаев имеет вид экзофитного (внутрипузырного) солидного образования повышенной эхо-генности (рис. 9-25). Контуры его могут быть ровными, но чаще волнистые или неравномерно неровные. Опухоль может иметь тонкую ножку или располагаться на широком основании. Зачастую крупные опухоли имеют вид цветной капусты (рис. 9-26, 9-27). Гиперэхогенный колпак или капюшон на поверхности опухоли обусловлен ее фиброзированием и кальцинированием и считается более характерным для плоскоклеточного рака (рис. 9-28).

Наибольшее значение для диагностики рака мочевого пузыря имеют следующие критерии:

Эхографическое стадирование предполагаемого или выявленного рака мочевого пузыря проводят по критериям TNM-классификации. Определение Т-стадии заключается в определении глубины инвазии рака в стенку мочевого пузыря. Трансабдоминальное УЗИ в большинстве случаев позволяет дифференцировать лишь прорастание опухоли за пределы мочевого пузыря (Т3b-4). В ряде случаев при использовании внутриполостных датчиков и расположении опухоли в нижних отделах пузыря удается дифференцировать прорастание опухоли в мышечные слои стенки (T2-T3a). Трансуретральные высокочастотные датчики позволяют более надежно определить прорастание опухолью слоев стенки пузыря, однако только при небольших ее размерах (рис. 9-29). При больших размерах опухоли визуализация глубоких ее отделов затруднена ввиду низкой проникающей способности ультразвука.

Распространение опухоли на паравезикальную клетчатку эхографически определяется как дефект наружного контура пузыря с нечеткими экстравезикальными гипоэхогенными участками. Прорастание рака в прилежащие органы проявляется отсутствием границ данных органов и пузыря, а также нарушением их нормальной эхоанатомии. В большинстве случаев при этом имеется распространенное опухолевое поражение мочевого пузыря, основной компонент опухоли (опухолей) расположен внутрипузырно (рис. 9-30, 9-31).

С помощью УЗИ также могут быть выявлены метастазы в регионарные лимфоузлы вдоль подвздошных сосудов (N-стадия), которые имеют вид овальных или округлых гипоэхогенных образований. УЗИ позволяет определить гематогенное метастазирование в печень (М-стадия).

Эхография также является достаточно информативным и экономически выгодным методом динамического наблюдения при лучевой и химиотерапии.

Неэпителиальные опухоли мочевого пузыря (рабдомиома, рабдомиосаркома, нейроэндокринный рак) сонографически практически неотличимы от уротелиального рака. Однако в ряде случаев заподозрить такую опухоль позволяет неизмененная слизистая в месте расположения опухоли в сочетании с интрамуральным расположением опухолевого узла.

Прорастание в стенку мочевого пузыря опухолей других локализаций (в простате, прямой кишке, шейке матки) не отличается от распространенного (T4) рака пузыря, однако при этом основной компонент опухоли расположен экстравезикально в пораженных органах.

Опухоли урахуса при УЗИ чаще всего определяются в области верхушки пузыря по передней его стенке, иногда с наличием гипоэхогенного тяжа, распространяющегося к пупку (рис. 9-32). Как опухоль, так и тяж могут быть гиперваскулярными, что определяется в допплеровских режимах. Возможна визуализация опухоли в любой другой части мочевого протока.

Дифференциальная диагностика с воспалением мочевого протока по ультразвуковой картине не всегда возможна, поэтому требуется морфологическая верификация.

Компьютерно-томографическая диагностика

Дивертикулы мочевого пузыря могут быть успешно выявлены при КТ, особенно при заполнении его контрастным препаратом. Возможность легкого получения трехмерных изображений контрастированного пузыря при необходимости позволяет продемонстрировать пространственные взаимоотношения дивертикулов с полостью пузыря.

КТ в силу своих физических принципов - очень эффективный метод диагностики камней мочевого пузыря. Возможности метода в диагностике воспалительных заболеваний невелики, за исключением кистозных форм цистита.

Опухоли мочевого пузыря успешно выявляют при бесконтрастном КТ-исследовании за счет заметной разницы плотности мягкотканной опухоли и мочи (рис. 9-33). Нередко поверхность опухоли инкрустирована солями кальция - в таком случае визуализируется неправильной формы плотный ободок по поверхности опухоли (рис. 9-34). При внутривенном контрастировании повышается плотность опухоли аналогично стенке мочевого пузыря. Значительно повышает возможности КТ контрастирование полости мочевого пузыря, что обычно происходит в отсроченную фазу после внутривенного введения контрастного препарата. Более того, возможности современных многосрезовых томографов позволяют выполнять виртуальную цистоскопию, которая по возможностям выявления опухолей мочевого пузыря близка к таковым обычной цистоскопии.

Важная задача КТ - стадирование опухоли. К сожалению, возможности метода в оценке начальных форм поражения невысоки. КТ не позволяет оценить степень поражения слоев стенки мочевого пузыря, отличить опухоли, расположенные только в слизистой, от опухолей, прорастающих в мышечный слой. С другой стороны, КТ позволяет определить отношение опухоли к стенке мочевого пузыря, наличие суправезикального и внутри-пузырного компонентов. Экстравезикальное распространение опухоли характеризуется мягкотканными массами, расположенными кнаружи от стенки пузыря, в месте внутрипузырной опухоли, повышением плотности паравезикальной клетчатки. КТ позволяет выявить прорастание опухоли в мышцы таза, семенные пузырьки, что приводит к появлению мягкотканных масс, облитерирующих угол, обычно заполненных жировой тканью. Жировые прослойки в малом тазу позволяют выявить инфильтрацию опухоли в окружающие органы: простату, матку, влагалище.

КТ превышает возможности УЗИ в выявлении лимфогенного метастазирования опухоли мочевого пузыря. Выявление увеличенных (>1 см), в первую очередь обтураторных и наружных подвздошных лимфатических узлов с большой точностью свидетельствует об их поражении.

КТ имеет большое значение в лечении рака мочевого пузыря, является методом планирования лучевой терапии.

Магнитно-резонансная томографическая диагностика

Т1-ВИ используются для обнаружения макроскопического утолщения стенки пузыря при опухолевом поражении и распространения процесса в окружающий жир. Т1-ВИ незаменимы для обнаружения изменений лимфатических узлов таза и поражений костей таза метастазами. Т1-ВИ также полезны для того, чтобы оценить прорастание в смежные органы, за исключением инвазии тканей простаты. Большинство злокачественных новообразований мочевого пузыря имеют промежуточную интенсивность МР-сигнала на Т2-ВИ.

С любой из импульсных последовательностей без контрастирования, используемых для визуализации мочевого пузыря, невозможно надежно дифференцировать опухоль от окружающей воспалительной реакции или отека стенки пузыря.

Нарушение низкой интенсивности МР-сигнала детрузора, расположенного под опухолью, может указывать на прорастание в мышечный слой. Для оценки степени поражения мышечного слоя стенки мочевого пузыря наиболее эффективными являются динамические МР-изображения, полученные с внутривенным контрастированием препаратами гадолиния. Эта методика имеет большую точность, чем бесконтрастная МРТ. В течение динамического МР-исследования рака мочевого пузыря слизистая и подслизистая оболочки накапливают контрастное вещество быстрее, чем мышечный слой.

Важно помнить, что после биопсии сложно отличить опухоль от пост-пункционных изменений в тканях. В таком случае помощь также может оказать динамическое МР-исследование. Известно, что опухоль пузыря накапливает контрастное вещество спустя приблизительно 6-7 с после артериальной фазы, тогда как постбиопсийные изменения - спустя 13-14 с. Это предполагает, что модифицированный протокол с быстрым динамическим исследованием может быть полезным для того, чтобы отличить опухолевую ткань от воспалительных изменений.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

К наиболее часто встречающимся аномалиям уретры относят гипоспадию, эписпадию, врожденные клапаны. Значительно реже встречаются удвоение уретры, врожденные дивертикулы, кисты, сужение, облитерации, гипертрофия семенного холмика. Гипоспадия - наиболее частый порок развития, характеризующийся недоразвитием мочеиспускательного канала с замещением недостающего отдела плотным соединительнотканным тяжем (хорда) и, как следствие, искривлением полового члена. Эписпадия - врожденное расщепление всей или части передней стенки мочеиспускательного канала, встречающееся у мальчиков в 5 раз чаще, при этом наружное отверстие уретры расположено на дорсальной поверхности полового члена. Врожденные клапаны мочеиспускательного канала характеризуются наличием перепонок, с обеих сторон покрытых слизистой оболочкой, расположенных в задней части уретры выше или ниже семенного холмика. У новорожденных мальчиков заболеваемость составляет 1:50 000.

Стриктура уретры - патологическое сужение мочеиспускательного канала, вызывающее затруднение мочеиспускания, может быть врожденной и приобретенной. Она встречается примерно у 1-2% взрослых мужчин и у 0,5-1% женщин. Основными причинами формирования концентрического сужения уретры являются травма и воспаление. Посттравматическую, в том числе и ятрогенную, этиологию стриктуры имеют более 60% больных. При этом более чем у 80% она локализуется в мембранозном отделе, как участке наибольшего сопротивления за счет его плотной фиксации в области наружного сфинктера окружающими мышцами тазового дна. Урогематома приводит к развитию грануляционной ткани, окончательным этапом формирования которой является грубоволокнистая соединительная ткань. Поствоспалительные стриктуры локализованы преимущественно в переднем отделе и связаны в основном с гонококковой урогенитальной инфекцией.

Первичные опухоли уретры встречаются очень редко. Чаще всего это папилломы и доброкачественные полипы, сравнительно редко - плоскоклеточный рак уретры.

Уретральные свищи возникают при специфическом воспалении (туберкулезном поражении простаты, реже при актиномикозе, гонорейном уретрите), реже - при травмах. Ложные ходы мочеиспускательного канала имеют, как правило, ятрогенный характер и возникают как осложнение вследствие проведения по уретре инструментов.

Рентгенологическая диагностика

Микционная цистоуретрография не позволяет получить полную информацию об анатомических нарушениях на всем протяжении уретры по причине слабой концентрации контрастного вещества в моче. При ретроградном введении рентгеноконтрастного вещества имеется более четкое изображение уретры. Однако при эпи- и гипоспадии при введении в уретру инструмента для уретроцистографии могут возникнуть затруднения. При клапанах рентгенологически выявляется расширение уретры выше клапана, в его проекции определяется симптом песочных часов. Гипертрофия семенного холмика на уретрограммах визуализируется как дефект наполнения по задней стенке. Уретрография при удвоении уретры позволяет выявить топографические детали путем заполнения просвета обоих мочеиспускательных каналов контрастным веществом. Рентгенологически дивертикул уретры характеризуется мешкообразным выпячиванием стенки чаще всего передней уретры. Легко устанавливаются их локализация, размеры, соустье с просветом мочеиспускательного канала.

Ретроградная уретроцистография позволяет распознать сужение уретры, ее протяженность, установить степень стаза мочи в мочевой системе (рис. 9-36).

Однако ретроградно введенное контрастное вещество встречает сопротивление в мембранозном отделе уретры со стороны наружного сфинктера и в большинстве случаев не позволяет достоверно оценить состояние задней уретры. При нисходящей цистоуретрографии во время мочеиспускания имеет место дилатация уретры на всем протяжении выше места стеноза. При традиционных рентгенологических методах у пациентов с доброкачественной гиперплазией ПЖ на рентгенограммах сужение задней уретры необходимо дифференцировать от истинного сужения и сдавления ее просвета аденоматозными узлами.

При уретрографии внутрипросветные образования распознаются только как мелкие дефекты наполнения. Зазубренная деформация по краям контура суженной опухолью уретры характерна для ракового поражения. На нисходящей уретрограмме имеет место расширение уретры выше расположения опухоли.

При нисходящей цистоуретрографии удается определить расположение, протяженность свищей за счет их контрастирования во время мочеиспускания (рис. 9-37). Дополнительную информацию о топографии свищей можно получить при обзорной фистулографии.

Ультразвуковая диагностика

При эхоуретрографии дивертикул уретры визуализируется в виде мешкообразного выпячивания стенки мочеиспускательного канала. Легко устанавливаются количество, локализация дивертикулов, диаметр соустья с просветом мочеиспускательного канала. При гипертрофии семенной холмик визуализируется непосредственно в просвете простатического отдела по задней стенке уретры. При микционной эхоуретрографии возможны визуализация клапанов уретры и ее расширение выше клапана.

Эхоуретрография позволяет определить количество, локализацию, протяженность, степень выраженности сужения уретры, признаки рубцово-склеротических изменений периуретральных тканей как проявления периуретрального фиброза (рис. 9-38). Главное, она позволяет оценить степень выраженности и распространения патологического процесса в стенке мочевых путей и окружающих тканях. Стриктура уретры визуализируется как истинное сужение мочеиспускательного канала в одном или нескольких его отделах.

Трансуретральное сканирование для диагностики стриктур мочеиспускательного канала ограничено инвазивностью процедуры, возможностью травмы. В то же время непосредственное подведение датчика к месту сужения позволяет четко увидеть ткани, окружающие мочеиспускательный канал (рис. 9-39, 9-40).

В определении истинного диаметра сужения целесообразны допплерографические методики, в частности энергетическое картирование как технология, обладающая большей чувствительностью (рис. 9-41). При трансректальном исследовании во время мочеиспускания возможна одновременная визуализация аденоматозных узлов в виде средней доли, подшеечной доли с формированием наподобие клапана, препятствующих оттоку мочи, сдавлению и смещению внутреннего отверстия уретры. Также при увеличении боковых зон ПЖ визуализируются сужение и деформация средней части простатического отдела мочеиспускательного канала. Благодаря динамическому характеру исследования, одновременной комплексной оценке уретры и простаты микционная эхоуретрография - эффективный метод диагностики истинных причин инфравезикальной обструкции.

При эхоуретрографии возможны непосредственная визуализация новообразований мочеиспускательного канала, оценка структуры опухоли, контуров, размера, глубины инвазии в стенку, степени васкуляризации (рис. 9-42).

При наличии уретральных свищей и ложных ходов при эхоуретрографии удается визуализировать непосредственное движение потока мочи или ретроградно вводимой жидкости по уретре и дополнительному ходу, что способствует точному определению направления, протяженности ложного хода или свища и его взаимоотношения с близлежащими органами (рис. 9-43).

КТ и МРТ в настоящее время не нашли своего места в исследовании мочеиспускательного канала. Однако современные возможности мульти-спиральной КТ с использованием различных реконструкций позволяют наглядно представить изменения в уретре (рис. 9-44).

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак ПЖ является одним из самых распространенных онкологических заболеваний у мужчин, уступая по уровню смертности только раку легкого. Наименьшее количество случаев рака простаты наблюдается в странах Юго-Восточной Азии, наибольшее - в Скандинавии и США.

Резкий подъем заболеваемости раком простаты был отмечен в США в 1992 г., что было обусловлено началом использования теста на уровень сывороточного простатического специфического антигена (ПСА) в качестве скрининга. Распространенность рака простаты в мире соответственно резко увеличилась в середине 90-х гг. XX в. Большинство случаев рака простаты регистрируют у пациентов старше 65 лет. С началом использования ПСА-теста заболеваемость раком простаты у пациентов в возрасте 50-60 лет увеличилась на 50%. Кроме того, уменьшилось количество случаев рака простаты с отдаленными метастазами, так как болезнь стали чаще диагностировать на стадии местного или регионарного распространения. В настоящее время при широком использовании ПСА-теста 75% новых случаев рака простаты диагностируют на стадии непальпируемой опухоли. Как следствие, возросло значение радикальной простатэктомии, а 5- и 10-летняя выживаемость возросла до 100 и 90% соответственно.

Клиническое течение рака простаты является крайне вариабельным и зависит от степени дифференцировки опухоли. Среднестатистический пациент 50 лет имеет риск развития рака простаты около 40%, клинически значимого рака простаты - около 10%, риск смерти от рака простаты - около 2%. Основными критериями определения прогноза клинического течения рака простаты являются степень дифференцировки и размер первичной опухоли. Степень дифференцировки опухоли определяют при исследовании биоптата или препарата удаленной железы и классифицируют по шкале Глисона (степени от 1 до 5). Аденокарцинома 5-й степени по шкале Глисона имеет наиболее неблагоприятный прогноз и высокую вероятность метастазирования. Каждому пациенту присваивается балльная оценка по Глисону, определяемая посредством суммирования баллов двух очагов (например, 1+2=3; 3+4=7; 5+5=10). Размер опухоли является очень важным прогностическим критерием, так как опухоли диаметром до 1,5 см имеют низкий риск агрессивного роста и метастазирования.

В большинстве случаев рак простаты развивается в периферической зоне железы и распространяется в центральные отделы, за пределы простаты, через псевдокапсулу или по ходу семявыносящего протока с вовлечением семенного пузырька. Вовлечение нейроваскулярных пучков по дорсолатеральной поверхности простаты влечет развитие эректильной дисфункции. Инвазия интрапростатической или мембранозной уретры приводит к появлению гематурии. Инвазия семенных пузырьков может проявляться гематоспермией, но чаще кровь в полости семенного пузырька является результатом трансректальной биопсии.

Базовым методом диагностики рака простаты является пальцевое ректальное исследование, позволяющее обычно выявлять только местнораспространенные опухоли. Пальцевое исследование не следует использовать как метод скрининга рака простаты. ПСА, напротив, позволяет предположить опухоль на ранней стадии. При уровне ПСА от 4 до 10 нг/мл рак простаты выявляется в 25% случаев. Уровень ПСА свыше 10 нг/мл свидетельствует о раке простаты у 8 из 10 пациентов, причем у 2-3 из них уже имеются отдаленные метастазы. Повышение общего ПСА может также выявляться у пациентов с доброкачественной гиперплазией ПЖ, простатитом, после массажа простаты. Дополнительным критерием диагностики является соотношение общего и свободного ПСА, уровень которого менее 15% с высокой вероятностью свидетельствует о раке простаты. У пациентов с низкодифференцированным раком простаты уровень ПСА часто бывает нормальным. Наибольшую ценность представляет использование ПСА в сочетании с УЗИ, пальцевым ректальным исследованием и при необходимости трансректальной биопсией.

У пациентов с диагностированным раком простаты риск метастатической опухоли обычно определяется по таблицам (номограммам) Партина или Каттана, в которых учитывают клиническую стадию, уровень ПСА, степень дифференцировки опухоли по Глисону. Эти номограммы позволяют распределять пациентов по методам лечения. Но точность номограмм недостаточна для корректной стратификации пациентов с местнораспространенным раком простаты, что требует дополнительных методов диагностики (в первую очередь, МРТ).

Стадирование рака простаты осуществляют по системе Whitmore-Jewett или TNM. В первом случае выделяют четыре стадии.

По системе TNM отдельно стадируются местное распространение опухоли, поражение лимфатических узлов (в первую очередь запирательных узлов, относящихся к группе наружных подвздошных) и отдаленные метастазы (в кости, печень, легкие, головной мозг).

Правильное определение стадии распространенности рака простаты имеет важнейшее значение для выбора адекватного метода лечения. Пятилетняя выживаемость при стадии B достигает 80%, а при стадии С редко превышает 25%. Стадия B является показанием к радикальному лечению (простатэктомии или конформной лучевой терапии), стадия С - лучевой терапии. С развитием методов диагностики пациентам с раком простаты стадии С, но фокальным экстраорганным распространением по данным МРТ, стали предлагать радикальное лечение.

Согласно рекомендациям профессиональных обществ онкологов, урологов и радиологов, остеосцинтиграфия и КТ показаны больным раком простаты при уровне ПСА свыше 20 нг/мл и степени дифференцировки опухоли по Глисону 8-10. МРТ показана кандидатам на радикальное лечение (ожидаемая продолжительность предстоящей жизни >10 лет) при уровне ПСА свыше 10 нг/мл и степени дифференцировки опухоли по Глисону 6-8.

Классификация первичной опухоли простаты по системе TNM (AJCC, 2002).

В случае рецидива рака ПЖ после радикального вмешательства наиболее чувствительным и специфичным тестом является ПСА. Уровень ПСА выше 0,2 нг/мл после операции свидетельствует о нерадикальности выполненного вмешательства. Нарастание ПСА после радикального лечения расценивается как биохимический редицив. Возможными источниками роста ПСА являются локальный рецидив рака в ложе удаленной железы, редицив в лимфатических узлах или отдаленные метастазы (в том числе костные). Показанием к ТРУЗИ или МРТ ложа удаленной простаты является уровень ПСА выше 2 нг/мл, для КТ таза и брюшной полости - более 20 нг/мл (у бессимптомных пациентов).

Ультразвуковая диагностика

К ультразвуковым критериям, помогающим заподозрить опухолевый процесс при ТРУЗИ в режиме серой шкалы, относят:

Чаще (в 58% случаев) опухоль представлена классическим гипоэхогенным участком, расположенным в заднебоковых отделах железы (рис. 10-1), реже (в 27%) эхогенность участка опухоли умеренно снижена при сравнении с окружающей паренхимой железы (рис. 10-2), что затрудняет его визуализацию.

Рак ПЖ чаще находят в периферической зоне (80%), чем в переходных (15%) и центральной (5%).

Гипоэхогенные участки опухоли дифференцируют от доброкачественных заболеваний ПЖ с хроническим простатитом, с острым простатитом и абсцедированием. При воспалительных заболеваниях капсула железы над подозрительным участком прослеживается. При наблюдении в динамике на фоне противовоспалительного лечения в режиме серой шкалы происходит уменьшение размеров гипоэхогенного участка, повышается его эхогенность, изменяется структура. При УЗ-ангиографии в участке не наблюдается деформации сосудистого рисунка, на фоне лечения восстанавливается симметричность кровоснабжения в проекции участка при сравнении с контралатеральной стороной.

Участок опухоли также может быть представлен зоной повышенной или смешанной эхогенности (рис. 10-3), неоднородной структуры, с микрокаль-цинатами. Так, при локализации опухоли в центральной и в переходной зонах железы эхогенность опухоли может быть повышена или сопоставима с аденоматозно измененной тканью ПЖ, что затрудняет ее визуализацию. Установлено, что до 40% изоэхогенных опухолей выявляются только при операциях.

Эхогенность опухолевого участка может повышаться при росте опухоли, она становится изоэхогенной или приобретает смешанную эхогенность. Отмечена такая тенденция при объеме опухоли более 3 см³ . Именно поэтому возникают сложности в визуализации изоэхогенных опухолей с инфильтрирующим ростом, распространяющихся на центральную и переходную зоны ПЖ. В таких случаях для выявления участка опухоли следует обращать внимание на симметричность железы, неровность ее контуров, состояние псевдокапсулы и прилежащих органов (стенки прямой кишки и мочевого пузыря), симметричность семенных пузырьков. Заподозрить злокачественный процесс помогают:

Мультифокальное поражение ПЖ встречается в половине случаев. При этом в паренхиме железы определяются два и более участков опухоли, не всегда одинаковых по эхогенности, структуре и степени васкуляризации (рис. 10-4).

Повышению разрешающей способности и информативности ТРУЗИ в режиме серой шкалы в визуализации изоэхогенных опухолей способствует использование таких ультразвуковых технологий, как тканевая гармоника, адаптивный колорайзинг, многолучевое сканирование, программы борьбы со спеклом, эластография.

Метод эластографии основан на изменении эластичности тканей опухоли в связи с увеличением плотности опухолевых клеток. Наибольшие чувствительность и специфичность были получены для опухолей, расположенных в верхушечных отделах железы. Наибольшее количество ложноположительных результатов было связано с воспалительными и атрофическими процессами в базальных отделах железы (рис. 10-5).

В настоящее время широко применяются методики ультразвуковой ангиографии, включающей несколько методик получения ультразвуковых изображений сосудов: цветовое и энергетическое допплеровское картирование, импульсную допплерографию, трехмерную ультразвуковую ангиографию, использование контрастного усиления. Все представленные методики вносят различный вклад в изображение кровеносных сосудов и дополняют друг друга.

Режим импульсной допплерографии существенно не повышает информативность ТРУЗИ в выявлении рака ПЖ, хотя отмечено снижение значений максимальной систолической скорости (V_max ) до 12,5 см/с (при нормальных показателях 15,9±2,8 см/с) и значений индекса резистентности (RI) ниже 0,65 (при норме 0,70±0,07). Эту методику применяют редко вследствие затруднений получения достоверных результатов.

При ТРУЗИ с УЗ-ангиографией характерными для рака ПЖ являются следующие признаки:

Отмечено, что в 60-75% случаев участки опухоли ПЖ характеризуются гиперваскуляризацией. При этом степень васкуляризации зависит от размеров опухоли и влияет на способность ее к росту и метастазирова-нию. Именно поэтому участки опухоли небольших размеров (<1 см³ ), в большинстве случаев гиповаскулярны. С ростом опухоли повышается ее степень васкуляризации, достигая максимальных значений при объеме от 5 до 10 см³ . В больших участках опухоли гиперваскуляризация наблюдается преимущественно по периферии - в зоне распространения опухоли. В центральных отделах отмечается снижение и/или отсутствие васкуляризации в связи с появлением зоны некроза. При тотальном поражении железы отмечается резкое обеднение сосудистого рисунка с единичными подкапсульно расположенными сосудами в проекции шейки мочевого пузыря или параректальной области.

В то же время повышение васкуляризации в ПЖ не является абсолютно специфичным признаком рака и может наблюдаться при обострении хронического простатита, в узлах при доброкачественной гиперплазии. В этих условиях важными становятся изучение ангиоархитектоники и оценка изменений сосудистого рисунка в динамике на фоне проводимой противовоспалительной терапии. Определенную помощь в этом оказывает трехмерная ангиография в режиме энергетического допплеровского картирования. Методика позволяет визуализировать сосудистый рисунок всей ПЖ, легче выявлять зоны асимметрии, судить о пространственном расположении сосудов в опухоли. Режим 3D-ангиографии облегчает выявление изоэхогенных участков рака предстательной железы (РПЖ), более точно позволяет визуализировать границы опухолевого поражения при инфильтрирующем характере опухоли или при многофокусном РПЖ.

Информативность режима трехмерной реконструкции сосудистого рисунка возрастает при его сочетании с динамической эхоконтрастной ангиографией. Введение эхоконтрастных препаратов целесообразно в случае нечеткости отображения сосудистых структур и неясности характера васкуляризации в подозрительном участке.

Основной технологией, позволяющей визуализировать пузырьки контрастного препарата, является исследование в режиме тканевой гармоники в серой шкале или допплеровских режимах. Исследование в режиме УЗ-ангиографии позволяет визуализировать участки опухоли с повышенной сосудистой плотностью в раннюю артериальную фазу, до начала контрастирования паренхиматозных сосудов железы, что повышает возможности выявления участков опухоли, размер которых не превышает 1 см у пациентов с повышенным уровнем простатоспецифического антигена и отрицательными данными пальцевого ректального исследования. Тканевая гармоника в прерывистом режиме увеличивает время жизни пузырьков эхоконтраста и приводит к более сильному контрастному усилению, позволяет более четко визуализировать опухолевые участки в режиме серой шкалы.

Большое значение приобретает ультразвуковая диагностика в стадировании рака ПЖ.

Возможности УЗ-диагностики стадии Т1 рака ПЖ низки. При ТРУЗИ может отмечаться диффузная неоднородность паренхимы железы, без четких очаговых изменений.

Визуализация опухоли на стадии Т2 не вызывает затруднений при типичных для опухоли ультразвуковых критериях в режиме серой шкалы и при УЗ-ангиографии. При отсутствии четкого изображения фокального участка опухоли можно заподозрить изоэхогенный опухолевый участок с инфильтрирующим ростом на основании снижения или отсутствия дифференцировки железы на зоны.

В случае экстракапсулярного распространения опухоли с одной или двух сторон (стадия Т3а) при ТРУЗИ в режиме серой шкалы отмечаются нечеткость, фрагментарность или отсутствие изображения капсулы железы (рис. 10-6). Для простоты оценки сохранности капсулы железы рекомендуют сравнивать зону интереса с контралатеральным участком ПЖ в нескольких плоскостях сканирования (например, в продольной и поперечной) и при технической возможности проводить исследование в режиме трехмерной эхографии. При ТРУЗИ в режиме УЗ-ангиографии с вовлечением в опухолевый процесс капсулы железы отмечаются выраженная подкапсульная гиперваскуляризация в паренхиме железы и повышение васкуляризации прилежащей парапростатической клетчатки (см. рис. 10-6).

Стадия Т3b характеризуется прорастанием опухоли в семенные пузырьки. При ТРУЗИ в режиме серой шкалы при одностороннем поражении визуализируются асимметрично расширенный семенной пузырек с пораженной стороны, нечеткость контуров, неоднородность структуры и снижение эхогенности семенного пузырька и прилежащей паренхимы железы. При двустороннем вовлечении семенных пузырьков наблюдается более симметричное расширение семенных пузырьков в проксимальных отделах, а также вышеописанные признаки для каждого семенного пузырька в отдельности. При УЗ-ангиографии в большинстве случаев на границе паренхимы железы и измененного семенного пузырька (или пузырьков) определяются гиперваскуляризация и деформация сосудистого рисунка. При дальнейшем распространении опухолевого процесса отмечается гиперваскуляризация в проксимальных отделах семенного пузырька (рис. 10-7).

Ультразвуковая картина поражения парапростатической клетчатки и смежных органов (стадия Т4) может быть разнообразной. При ТРУЗИ в режиме серой шкалы при распространении опухоли на шейку мочевого пузыря отмечаются снижение или отсутствие четкой границы между стенкой пузыря и паренхимой железы, неравномерное утолщение и неоднородная структура стенки мочевого пузыря, асимметрия его контуров и контуров ПЖ в проекции распространения. Дополнительную информацию о состоянии шейки мочевого пузыря можно получить при микционной эхо-уретрографии: в случае распространения процесса отмечается ригидность (неподвижность) стенки при опорожнении мочевого пузыря. При выраженном распространении опухолевого процесса на стенку мочевого пузыря с поражением устьев мочеточников наблюдается снижение амплитуды и частоты мочеточниковых выбросов при допплерографическом исследовании. При ТРУЗИ в режиме энергетического допплеровского картирования в стенке мочевого пузыря и прилежащем участке ПЖ определяется гипер-васкуляризация с общими деформированными сосудами.

При распространении опухоли на переднюю стенку прямой кишки при ТРУЗИ в режиме серой шкалы отмечаются снижение или отсутствие четкой дифференцировки передней стенки прямой кишки, нечеткость наружного контура, неравномерное утолщение, снижение дифференцировки и неоднородная структура передней стенки прямой кишки, ригидность и несмещаемость ПЖ при надавливании датчиком, наличие увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке. Для более точной оценки инвазии опухоли в стенку прямой кишки исследование проводят в нескольких проекциях или с использованием режима трехмерной эхографии. При ТРУЗИ с УЗ-ангиографией в стенке прямой кишки определяется гиперваскуляризация, на границе участка опухоли и стенки прямой кишки - общие деформированные сосуды.

Большое значение приобрела ультразвуковая диагностика в оценке эффективности лечения рака ПЖ. В настоящее время существует широкий спектр методов лечения локализованного рака ПЖ: радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, антиандрогенная гормонотерапия, брахитерапия. При местнораспространенном раке дистанционная лучевая терапия становится методом выбора, иногда в сочетании с антиандрогенной терапией. При распространенном раке применяют орхэктомию, химиотерапию, дистанционную лучевую и антиандрогенную терапию.

Мониторинг лечения является одной из наиболее актуальных проблем современной онкоурологии. К традиционным методам, используемым для контроля эффективности лечения рака ПЖ, относят анализ уровня ПСА, сцинтиграфию костей скелета для выявления отдаленных метастазов, КТ и МРТ органов малого таза для выявления метастазов в лимфатические узлы.

При мониторинге лучевой, гормоно- и брахитерапии при ТРУЗИ в режиме серой шкалы к оцениваемым признакам относят объемы железы и опухоли, эхогенность и структуру опухоли, состояние прилежащей собственной капсулы железы. Допплерографические режимы позволяют оценить степень васкуляризации опухоли и железы, симметричность ее сосудистого рисунка. Сосуды опухоли реагируют на перечисленные методы лечебного воздействия, поэтому на основании оценки васкуляризации опухоли можно судить об эффекте лечения. При положительной динамике в режиме серой шкалы после лучевой и гормонотерапии отмечается уменьшение железы и объема опухоли; эхогенность опухоли повышается с постепенным формированием участка фиброза.

При допплерографии через 2 нед от начала курса лучевой терапии может отмечаться некоторое повышение степени васкуляризации опухоли, но через 3 мес васкуляризация опухоли значительно снижается, а через 6 мес в остаточной опухолевой ткани определяются единичные сосуды (рис. 10-8). В дальнейшем локальное повышение степени васкуляризации паренхимы железы может быть связано с обострением воспалительного процесса или рецидивом опухоли и требует динамического наблюдения.

Сложно оценивать состояние ПЖ при ТРУЗИ после брахитерапии в связи с наличием в ткани железы множественных источников излучения, дающих акустические тени. При первичном исследовании после брахитерапии указывают положение источников (в пределах ПЖ или в параректальной клетчатке), при динамическом исследовании при положительной динамике в серой шкале и при УЗ-ангиографии эхографические признаки сопоставимы с описываемыми выше (рис. 10-9).

При отрицательной динамике (в случае отсутствия лечения, эффекта от проводимой терапии, в период перерыва в приеме гормональных препаратов) в режиме серой шкалы могут отмечаться увеличение объема опухоли, снижение ее эхогенности, при вовлечении в процесс капсулы - потеря четкости ее изображения, увеличение объема всей железы. При допплеро-графическом исследовании отмечается повышение степени васкуляризации опухоли.

При ТРУЗИ после радикальной простатэктомии следует обращать внимание на отсутствие дополнительных образований в ложе ПЖ и месте обычного расположения семенных пузырьков (рис. 10-10), в проекции уретроцистоанастомоза, параректальной клетчатке. При этом оценивают состояние задней стенки мочевого пузыря (толщину, эхогенность, четкость наружного контура), передней стенки прямой кишки (толщину, структуру, эхогенность). Допплеровские методики позволяют оценить степень васкуляризации задней стенки мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки.

К ультразвуковым признакам, подозрительным на рецидив опухоли после радикальной простатэктомии, относят появление участка сниженной эхогенности с нечеткими контурами по задней поверхности уретроцисто-анастомоза, размеры и эхогенность которого при динамическом наблюдении увеличиваются. При УЗ-ангиографии в участке визуализируются сосуды, в параректальной клетчатке может отмечаться повышение степени васкуляризации (рис. 10-11). При таких изменениях рекомендуют дообследование: контроль общего уровня ПСА (для исключения биохимического рецидива) и МРТ ПЖ с внутривенным контрастированием.

Иногда после радикальной простатэктомии ультразвуковой находкой являются семенные пузырьки и семявыносящие протоки (рис. 10-12). При данных изменениях также рекомендуют проведение МРТ ПЖ с внутривенным контрастированием.

Компьютерно-томографическая диагностика

Основной целью КТ малого таза является определение стадии регионарной распространенности рака простаты, причем в первую очередь это касается выявления метастатического поражения лимфоузлов. КТ не позволяет дифференцировать зональную анатомию и визуализировать капсулу ПЖ, что ограничивает возможности этого метода в выявлении рака ПЖ и определении локальной распространенности онкопроцесса. Высокая частота ложноотрицательных результатов КТ при стадировании опухолевого процесса связана с тем, что стадия Т3 устанавливается только при крупной опухоли с экстрапростатическим ростом и вовлечением семенного пузырька. Выявление стадии Т3а, особенно при ограниченном экстракапсулярном росте опухоли, или начального вовлечения семенных пузырьков с помощью КТ практически невозможно. КТ недостаточно информативна при оценке эффективности лечения рака ПЖ и выявлении локального рецидива.

В настоящее время КТ органов малого таза показана пациентам группы высокого риска локально распространенного онкопроцесса (ПСА >20 нг/мл, сумма баллов по Глисону - 8-10) для выявления инвазии органов малого таза и регионарной лимфаденопатии.

Кроме того, КТ используют для планирования лучевой терапии. При показаниях к выявлению отдаленных метастазов выполняют КТ легких, головного мозга, печени, надпочечников.

Очаги аденокарциномы внутри простаты могут выявляться по активному накоплению контрастного препарата в артериальную фазу (25-30 с от момента внутривенного введения). Экстрапростатическое распространение опухоли может выявляться при локальном выбухании, зачастую с асимметричным увеличением семенного пузырька и исчезновением жидкостного содержимого. КТ-критерием инвазии прилежащих органов и структур (мочевого пузыря, прямой кишки, мышц и стенок малого таза) является отсутствие дифференциации прослоек жировой клетчатки.

Оценка тазовых и забрюшинных лимфоузлов с помощью КТ основана на определении их количественных и качественных изменений. КТ позволяет визуализировать наиболее типичные зоны поражения лимфоузлов при РПЖ, а именно запирательные, внутренние и наружные подвздошные группы. Запирательные лимфоузлы являются медиальной цепочкой наружной подвздошной группы и расположены по латеральной стенке таза на уровне вертлужной впадины. Основным КТ-критерием лимфоаденопатии является размер лимфоузлов. В качестве верхней границы КТ-нормы рассматривается поперечный (наименьший) диаметр лимфоузла, равный 15 мм. Однако чувствительность и специфичность КТ в выявлении лимфоаденопатии, по данным разных авторов, варьируют от 20 до 90%, так как КТ не позволяет выявить метастазы в неувеличенные лимфоузлы и часто дает ложноотрицательные результаты.

Анализ томограмм малого таза и забрюшинного пространства обязательно включает просмотр изображений в костном окне. Это позволяет выявить гиперденсные очаги остеосклероза, соответствующие типичным остеобластическим метастазам рака ПЖ в кости таза (рис. 10-13), поясничный и грудной отделы позвоночника, бедренные кости, ребра.

Перспективы развития КТ-диагностики рака простаты связаны с распространением многосрезовой (64-360) томографии, позволяющей провести исследование с толщиной среза около 0,5 мм, изотропными вокселами и реконструкцией в любых плоскостях. Благодаря увеличению скорости томографии может стать возможной перфузионная мультиспиральная КТ простаты с выявлением очагов опухолевого неоангиогенеза. В настоящее время оценку перфузии простаты выполняют с помощью МРТ с внутривенным контрастированием или УЗИ.

Магнитно-резонансная томографическая диагностика

Начало использования МРТ для диагностики рака ПЖ относится к середине 80-х гг. XX в. Однако информативность и точность этого метода долгое время ограничивались техническим несовершенством МР-томографов и недостаточной разработанностью методики исследования. С появлением специализированных эндоректальных датчиков (радиочастотных катушек), динамического контрастирования и спектроскопии МРТ быстро привлекла внимание многих клиницистов и исследователей и постепенно вошла в ряд диагностических исследований, назначаемых пациентам с раком ПЖ. Медленное развитие этой области лучевой диагностики в нашей стране было обусловлено недостаточной распространенностью радикальных методов лечения рака простаты (в том числе простатэктомии и лучевой терапии), малой доступностью современных томографов и отсутствием соответствующих обучающих программ для специалистов по лучевой диагностике и урологов. В последние годы ситуация стала меняться в лучшую сторону на фоне роста государственных закупок медицинского оборудования и появления специализированных центров по диагностике и лечению рака простаты.

Важным техническим фактором, определяющим информативность МРТ при исследованиях малого таза, является тип используемого радиочастотного датчика, или катушки. Обычно применяют фазированные радиочастотные катушки для тела, размещаемые вокруг зоны исследования (один элемент - на уровне поясницы, второй - на передней брюшной стенке). Эндоректальные датчики существенно расширили диагностические возможности МРТ за счет существенного повышения пространственного разрешения и соотношения сигнал/шум в зоне исследования, четкой визуализации капсулы простаты и нейроваскулярных пучков. В настоящее время ведутся работы по созданию эндоректальных датчиков для 3 Тс томографов.

Основной задачей применения МРТ малого таза является локальное и регионарное стадирование онкопроцесса (TN). Высокая специфичность МРТ диктует необходимость использования этого метода у пациентов среднего и высокого риска экстрапростатического распространения опухоли для дифференциации стадий Т2 и Т3 и соответственно определения показаний к хирургическому или лучевому лечению. МРТ позволяет оценить состояние регионарных лимфоузлов (рис. 10-14), превосходя по диагностической точности КТ, выявить метастазы в костях таза и поясничного отдела позвоночника. Результаты анализа принятия решений убедительно доказывают необходимость назначения МРТ пациентам, имеющим ПСА более 10 нг/мл, степень дифференцировки опухоли по Глисону более 6 или стадию Т2b по данным пальцевого ректального исследования.

Средняя чувствительность МРТ в выявлении рака ПЖ (в первую очередь микроскопических очагов) не позволяет использовать этот метод для исключения неопластического поражения. Пациентам с негативными результатами повторных биопсий (>2) в анамнезе, уровнем ПСА в пределах серой шкалы (4-10 нг/мл), отсутствием патологии при ТРУЗИ и пальцевом ректальном исследовании показано МР-планирование биопсии, в ходе которого определяют участки, подозрительные на неопластический процесс.

У пациентов с продолженным ростом рака ПЖ на фоне проводимого лечения МРТ позволяет оценить динамику состояния самой железы, лимфоузлов и окружающих тканей. При биохимическом рецидиве рака после радикальной простатэктомии МРТ позволяет с 97-100% точностью выявить локальный рецидив опухоли или метастазы в регионарные лимфоузлы.

У пациентов с подозрением на рак простаты МРТ малого таза проводят как до трансректальной биопсии (при наличии результата определения сывороточного ПСА), так и спустя 3 мес после биопсии (после исчезновения участков постбиопсийных кровоизлияний). Исследование следует проводить на высокопольном томографе (1 Тс и выше), по возможности с эндоректальным датчиком, как минимум, в 2 перпендикулярных плоскостях с использованием динамического контрастирования.

МРТ органов малого таза включает визуализацию зональной анатомии простаты, капсулы железы, семенных пузырьков, окружающих тканей, мочевого пузыря, основания полового члена, прямой кишки, костей таза, регионарных лимфоузлов.

Нормальные лимфоузлы лучше всего визуализируются на Т1-ВИ на фоне жировой клетчатки. Как и при КТ, размер узлов является основным критерием метастатического поражения. Нормальная костная ткань представляется гиперинтенсивной на Т1- и Т2-ВИ за счет высокого содержания жировой клетчатки в костном мозге. Гипоинтенсивные очаги (в костях таза, позвоночнике, бедренных костях) чаще всего свидетельствуют о метастатическом остеобластическом поражении.

Аденокарцинома ПЖ имеет низкую интенсивность сигнала на Т2-ВИ на фоне сигнала высокой интенсивности от нормальной периферической зоны простаты (рис. 10-15). Важнейшим преимуществом эндоректальной МРТ является возможность точной локализации очагов неопластического поражения, определения характера и направления роста опухоли. В частности, МРТ позволяет выявить очаги рака в передних отделах периферической зоны ПЖ, труднодоступных при трансректальной биопсии. Неправильная форма, диффузное распространение с масс-эффектом, нечеткие и неровные контуры являются морфологическими характеристиками очагов низкой интенсивности сигнала в периферической зоне простаты, позволяющими предположить злокачественный характер поражения. При динамическом контрастировании очаги рака быстро накапливают контрастное вещество в артериальную фазу и быстро выводят его, что отражает степень неоангиогенеза и соответственно степень злокачественности опухоли.

Низкой интенсивностью сигнала также характеризуются воспалительные изменения (особенно хронический простатит), фиброзно-рубцовые изменения, фибромускулярная или стромальная гиперплазия, последствия гормональной или лучевой терапии. МРТ без динамического контрастирования не позволяет достоверно дифференцировать большинство перечисленных изменений и заболеваний. Постбиопсийные изменения характеризуются неровностью капсулы железы, кровоизлияниями, изменением МР-сигнала паренхимы. Полноценное МР-исследование становится возможным лишь после исчезновения кровоизлияний в простате, что в среднем занимает 4-6 нед (иногда до 2-3 мес). Данные очаги представляются гипоинтенсивными на Т2-ВИ (аналогично очагам рака), но гиперинтенсивными на Т1-ВИ (в отличие от рака), что позволяет их правильно дифференцировать.

По данным множества проведенных исследований, точность МРТ в выявлении очагов неопластического поражения ПЖ составляет от 50 до 90%. Чувствительность МРТ в определении локализации опухолевого поражения составляет около 70-80%, при этом микроскопические очаги рака (фокусы) не могут быть выявлены с помощью МРТ. Муцинозная аднокарцинома простаты представляется гиперинтенсивной на Т2-ВИ, что затрудняет диагностику и выражается в ложноотрицательном результате МРТ. Клиническая информация (ПСА, ранее проведенное лечение), знание анатомии ПЖ, использование эндоректального датчика, динамического контрастирования и спектроскопии позволяют приблизить точность выявления очагов рака с помощью МРТ к 90-95% (в большей степени повышается специфичность). Представители североамериканской школы лучевой диагностики выступают за использование МР-спектроскопии вместо динамического контрастирования (предпочитаемого представителями европейской лучевой диагностики) для точной локализации очагов рака. Это обусловлено фактом, что только МР-спектроскопия позволяет неинвазивно выявить очаги опухоли не только в периферической, но и в центральной зоне ПЖ.

Эндоректальная МРТ позволяет непосредственно визуализировать капсулу железы и определить локальную распространенность опухоли простаты (рис. 10-16). Основными признаками экстраорганного распространения являются асимметрия нейроваскулярных пучков, облитерация ректопро-статических углов (рис. 10-17), широкий контакт опухоли с капсулой и собственно экстракапсулярная опухоль. Наличие выраженной экстракапсулярной инвазии по данным МРТ не только определяет нецелесообразность хирургического лечения, но и является отрицательным прогностическим фактором.

МР-критерии экстраорганного распространения рака предстательной железы следующие.

Вовлечение семенных пузырьков при РПЖ может происходить несколькими путями:

Основными признаками инвазии семенных пузырьков являются отсутствие гиперинтенсивного сигнала от содержимого на Т2-ВИ, асимметричное увеличение, кровоизлияние в пузырек. Однако гипоинтенсивные очаги в семенных пузырьках могут быть связаны с постбиопсийным кровоизлиянием, амилоидозом (~30% мужчин старше 75 лет), компрессией аденомой простаты.

При вовлечении опухолью простаты мочевого пузыря или прямой кишки отсутствует жировая клетчатка между простатой и соответствующими структурами. Исследование с внутривенным контрастированием позволяет более точно определить границы опухоли (рис. 10-18).

Гормональная абляция при раке ПЖ приводит к снижению интенсивности МР-сигнала, уменьшению размеров железы, что несколько затрудняет диагностику (рис. 10-19). Однако достоверного снижения точности МР-стадирования на фоне гормональной абляции, по данным целого ряда исследований, выявлено не было.

Литературные данные о чувствительности МРТ в отношении экстрапростатической экстензии противоречивы: показатель варьирует от 43 до 87%. Это объясняется в первую очередь невозможностью визуализации микроскопического прорастания капсулы простаты. Так, чувствительность выявления экстензии глубиной менее 1 мм при эндоректальной МРТ составляет всего 14%, тогда как при прорастании опухоли за пределы железы более чем на 1 мм показатель возрастает до 71%. В группе низкого риска (ПСА <10 нг/мл, показатель Глисона <5 баллов) частота выявления распространения опухоли за пределы железы невысока, макроскопическая экстензия наблюдается достаточно редко, что значительно повышает частоту ложноо-трицательных результатов. Наиболее высокая специфичность (до 95-98%) и прогностичность положительного результата МРТ достигаются при обследовании пациентов среднего или высокого риска экстракапсулярной инвазии (ПСА >10 нг/мл, показатель Глисона - 7 баллов и более).

Причины ограничения возможностей МРТ в выявлении рака ПЖ следующие:

В последнее время МРТ все больше привлекает внимание специалистов как метод планирования лечебных мероприятий, в частности лучевой терапии и хирургических вмешательств. Данная потребность определяется тем, что современные методы лечения во многих случаях позволяют излечить пациента от онкологического заболевания. На первом месте стоит вопрос улучшения качества жизни пациента после лечения. Именно поэтому лучевую терапию при РПЖ проводят после разметки поля воздействия излучения по данным КТ или МРТ, что позволяет обезопасить прилежащие непораженные органы, например шейку мочевого пузыря.

МРТ перед радикальной простатэктомией позволяет оценить мембранозный отдел уретры, длина которого обратно коррелирует с тяжестью нарушения мочеиспускания после операции. Кроме того, оценивают выраженность дорсального комплекса - потенциального источника массивного кровотечения при его пересечении во время операции. Крайне важно оценить сохранность нейроваскулярных пучков, по ходу которых в большинстве случаев распространяется опухоль. Отсутствие инвазии нейроваскулярных пучков дает надежду на сохранение эректильной функции после хирургического вмешательства (нервосберегающей операции). Также необходимо определять степень экстрапростатического распространения опухоли (в миллиметрах по двум осям), так как локальная инфильтрация капсулы и перипростатических тканей у пациентов с высокодифференцированной опухолью не является противопоказанием для радикальной простатэктомии. Большое значение имеет МРТ в контроле за состоянием пациента после радикальной простатэктомии в плане диагностики рецидива опухоли (рис. 10-20).

Благодаря постоянному совершенствованию как технических возможностей, так и диагностических методик МРТ на сегодняшний день является высокоэффективным методом диагностики злокачественных новообразований ПЖ.

Существенным диагностическим ограничением и КТ, и МРТ служит низкая точность в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов при отсутствии их количественного и качественного увеличения. Основные надежды на решение этой проблемы связывают с развитием молекулярной диагностики и созданием лимфотропных контрастных препаратов (в настоящее время проводятся клинические испытания II-III фазы). По мере развития лучевой диагностики, начала использования в клинической практике спектроскопии, туморотропных и лимфотропных контрастных препаратов МРТ может стать наиболее информативным комплексным методом диагностики рака ПЖ, обязательным для выполнения у пациентов групп среднего и высокого риска перед биопсией или началом лечения.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доброкачественная гиперплазия ПЖ представляет собой увеличение органа, возникающее у мужчин в возрасте 45-50 лет, за счет возникновения внутри узлов, состоящих из железистых, железистоили фиброзно-мышечных элементов. Чаще гиперплазии подвергаются переходные зоны с возникновением так называемой двухдолевой аденомы. Реже гиперплазия приводит к формированию одного узла, расположенного центрально в области основания железы и пролабирующего в мочевой пузырь, - так называемой гиперплазии средней доли. Нередко встречается сочетание обоих видов гиперплазии. Клиническая картина заболевания характеризуется признаками инфравезикальной обструкции, нарушениями уродинамики. Пациенты отмечают ослабление струи мочи, выделение мочи по каплям, чувство неполного опорожнения пузыря, дизурию. По мере развития хронической задержки мочи при доброкачественной гиперплазии происходят утолщение стенки мочевого пузыря, формирование трабекуляции, дивертикулов. Длительное нарушение эвакуации мочи из мочевого пузыря приводит к возникновению пузырно-мочеточниковых рефлюксов, нарушению уродинамики верхних мочевых путей, присоединению воспалительных процессов.

Развитие узлов гиперплазии в ПЖ приводит к оттеснению кзади и истончению паренхимы железы, прежде всего периферической ее зоны, в железах которой возникает застой. При выраженной двухдолевой гиперплазии периферическая зона превращается в тонкий слой, окружающий аденому, называемый урологами хирургической капсулой. Для заболевания характерно возникновение кистозных полостей как внутри узлов гиперплазии, так и по их контурам. Частой находкой при аденоме является наличие цепочек кальцинатов по контурам узлов гиперплазии, которые в выраженных случаях могут создавать поля кальцинации, вплоть до известковой капсулы вокруг отдельных узлов гиперплазии.

Ультразвуковая диагностика

Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование при доброкачественной гиперплазии позволяет увидеть увеличение ПЖ (рис. 10-21). Продольное сканирование дает возможность определить преимущественную гиперплазию средней доли за счет выявления внутрипузырного компонента. Увидеть контуры аденомы в большинстве случаев не удается, только большие поля кальцинатов по контуру узла гиперплазии могут позволить определить границу с периферической зоной.

При доброкачественной гиперплазии трансректальное УЗИ позволяет определить увеличение размеров и объема ПЖ, изменение ее структуры, увеличение размеров центральной части с появлением в ней множества участков округлой формы, с четкими ровными контурами, различной эхогенности и структуры - узлов аденомы. Иногда обнаруживается диффузное увеличение железы без четкой визуализации узлов.

Эхографически ткань гиперплазированных узлов аденомы сходна с обычной паренхимой, но отличается большим количеством кистозных включений, кальцинатов. В связи с этим узлы аденоматозной ткани могут быть разной эхогенности, часто несколько узлов различной эхогенности сливаются в один. Вокруг узла аденомы можно увидеть гипоэхогенный ободок.

Форма ПЖ при двухдолевой аденоме приближается к шаровидной (рис. 10-22). В другом случае она становится конусовидной с образованием средней, или латеральной, доли, выступающей в просвет мочевого пузыря. Периферическая зона при этом истончена, может быть неоднородной за счет участков мелкосотовой структуры при застое в простатических железах. По границе аденомы могут выявляться мелкие кальцинаты. Узлы аденомы, расположенные подкапсульно, могут приводить к деформации контура железы, приподнятости капсулы железы, иногда обусловливают ее асимметрию.

При УЗ-ангиографии при двухузловой аденоме определяется увеличение количества уретральных артерий в периуретральной области и сосудов по периферии узла, отмечается их дугообразное отклонение друг от друга растущими узлами. При гиперплазии средней доли наблюдаются деформация уретральных артерий и вен и уменьшение их количества (рис. 10-23). В узлах аденомы отмечается обеднение сосудистого рисунка. Определение при УЗ-ангиографии гиперваскулярных узлов в центральной части требует дообследования для исключения рака. В периферической части ПЖ при доброкачественной гиперплазии сосудистый рисунок обеднен.

На основании анализа данных ТРУЗИ N.F. Wasserman (2001) предложил ультразвуковую классификацию доброкачественной гиперплазии ПЖ (рис. 10-24).

Компьютерно-томографическая диагностика

При КТ у пациентов с доброкачественной гиперплазией ПЖ выявляется увеличение объема простаты (>20 мм³ ) за счет разрастания узлов. При нативном исследовании в задних отделах железы нередко определяются цепочки кальцинатов в виде одной или двух дуг, расположенных по заднему контуру аденомы (рис. 10-25). При КТ с внутривенным контрастированием в выделительную фазу (спустя 5-7 мин после введения препарата) могут выявляться приподнятость дистальных отделов мочеточников (из-за увеличения объема железы), трабекулярность стенки и дивертикулы мочевого пузыря (вследствие гипертрофии детрузора в ответ на частичную обструкцию уретры).

Магнитно-резонансная томографическая диагностика

При МРТ доброкачественная гиперплазия ПЖ имеет различные сигнальные характеристики в зависимости от преобладающего компонента: железистая гиперплазия - гиперинтенсивная на Т2-ВИ (с формированием кистозных изменений), стромальная - гипоинтенсивная на Т2-ВИ. Выявление рака в центральных отделах простаты наиболее затруднительно на фоне стромальной гиперплазии. Периферическая зона при крупной аденоме компримирована, что затрудняет выявление рака. При очень большой аденоме периферическая зона может быть настолько истончена, что образует хирургическую капсулу простаты.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ

Острый простатит - заболевание, протекающее с выраженной клинической картиной. Имеются значительные боли в области промежности и заднего прохода, отмечается повышение температуры тела, могут быть расстройства мочеиспускания.

Острый простатит возникает при инфицировании ткани ПЖ, чаще как следствие распространения воспаления из уретры, реже антеградно при заболеваниях мочевого пузыря или верхних мочевых путей.

Выделяют несколько форм острого простатита.

Дальнейшее развитие воспалительного процесса приводит к флегмонозным (гнойным) формам простатита. ПЖ увеличивается при всех формах заболевания.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОСТАТИТ

Хронический простатит может быть как следствие острого простатита, так и возникать сразу в такой форме. Морфологические изменения в железе при хроническом простатите варьируют в широких пределах. Зачастую в разных участках железы могут определяться различные изменения: зоны катарального и катарально-гнойного воспаления, лейкоцитарные инфильтраты. Наряду с этим имеются разрастания грануляционной и рубцовой тканей. Развивающийся склероз ПЖ обусловливает возникновение кисто-подобных расширений просветов желез и их выводных протоков, формирование истинных ретенционных кист. Последние возникают при полном прекращении оттока секрета, выделяемого железами, через суженные просветы выводных протоков (из-за сдавления их фиброзной тканью). Кисты могут иметь различные размеры, сливаясь, образовывают крупные кисты. При инфицировании содержимое кист может быть гнойным. Одновременно с изменениями в ПЖ отмечаются изменения в слизистой оболочке уретры и семявыбрасывающих протоках, инфильтрация их стенок. Окружающие ткани данных структур отечны. В просвете семявыбрасывающих протоков содержится воспалительный экссудат.

Одним из основных патогенетических факторов хронического простатита является конгестия в малом тазе и ПЖ. Это активная гиперемия, прилив артериальной крови вследствие воспалительного раздражения. Именно поэтому на начальном этапе хронический простатит может быть неинфекционным - конгестивным. В широком понятии конгестия - это застой секрета в ПЖ и ее функциональная дизритмия, венозный застой в простатическом и нижнепузырном сплетении.

Длительно протекающие хронические простатиты могут приводить к склерозу и сморщиванию ПЖ за счет значительного разрастания соединительной ткани.

Наряду с этим в ткани ПЖ могут обнаруживаться хронические абсцессы. В таких случаях вокруг зоны некроза возникает разрастание грануляционной и фиброзной тканей.

Среди видов воспаления ПЖ отдельно выделяют неспецифический гра-нулематозный простатит, представляющий собой воспаление продуктивного характера с образованием гранулем наподобие туберкулезных. В местах таких гранулем происходит разрастание соединительной ткани, что ведет к увеличению железы. Контур ее может становиться бугристым.

Помимо неспецифических, бывают эозинофильные гранулематозные простатиты. В таких случаях возникает гранулема, не отличающаяся от эозинофильных гранулем других локализаций. Происходит очаговое разрастание грануляционной ткани со значительным содержанием в ее клеточном составе эозинофильных лейкоцитов. В центре эозинофильной гранулемы иногда обнаруживают участки фибриноидного некроза.

Катаральные формы воспаления при благоприятных условиях могут завершиться полным выздоровлением. Следствием фолликулярных и паренхиматозных простатитов могут быть склеротические изменения в ПЖ. Выраженный процесс склероза ПЖ приводит к расстройствам функции мочевого пузыря, прежде всего из-за склероза его шейки.

Гонорейный простатит практически не имеет особенностей по сравнению с другими формами воспаления.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Туберкулез ПЖ обычно сопровождается туберкулезом почек. Выделяют следующие формы туберкулеза ПЖ:

В начальной стадии заболевания возникает острый очаговый процесс, протекающий без выраженных клинических проявлений. Группы слившихся туберкулезных бугорков образуют очаги (туберкуломы), в центре которых часто выявляют некроз. Вокруг очага некроза может разрастаться грануляционная ткань. При благоприятных условиях могут наступить инкапсуляция очага с отложением солей извести, рубцевание. При неблагоприятных условиях процесс прогрессирует, зона некроза увеличивается, могут возникать полости - каверны. В стенках полостей происходит разрастание плотной фиброзной ткани. Туберкулезный процесс может распространиться на семенные пузырьки, мочевой пузырь, придатки яичек.

Другими редкими специфическими формами воспаления ПЖ являются сифилис и актиномикоз ПЖ.

СИФИЛИС ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При сифилисе в железе возникают гуммы. При их рубцевании могут возникать звездчатые рубцы и деформация органа.

АКТИНОМИКОЗ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При актиномикозе железа увеличена, бугристая, очень плотной консистенции, внутри определяются множественные гнойники. Содержимое гнойников может прорываться в уретру.

ЭХИНОКОККОЗ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При эхинококкозе ПЖ обычно возникает однокамерный гидатидозный эхинококк. Эхинококковая киста содержит мелкие дочерние пузырьки со сколексами и прозрачную жидкость. Иногда кисты достигают больших размеров - 10 см и более. В окружающей ткани ПЖ развивается атрофия вследствие давления. Непосредственно к хитиновой оболочке прилежит грануляционная ткань. Эхинококковая киста может сдавливать уретру, шейку мочевого пузыря, вызывая затруднение мочеиспускания.

Ультразвуковая диагностика

При остром простатите отмечается увеличение размеров железы, которая приобретает округлую форму (при поперечном сканировании). Эхогенность железы снижается в связи с отеком паренхимы, на этом фоне дифференци-ровка ее на зоны прослеживается нечетко (рис. 10-28). Структура железы неоднородная, с мелкими гипоэхогенными участками, в проекции которых при отсутствии лечения могут развиться абсцессы. Реже отмечаются нарушение контуров железы, локальное повышение эхогенности паренхимы железы в периферической зоне, наличие мелкосотового рисунка. При УЗ-ангиографии наблюдаются неравномерность васкуляризации железы, расширение вен перипростатического сплетения.

У пациентов старше 50 лет участки воспаления сниженной эхогенности дифференцируют от опухолевых участков. При этом в режиме серой шкалы следует обращать внимание на сохранность прилежащей к участку капсулы железы. При допплерографии для участков воспалительного генеза характерно отсутствие деформации сосудистого рисунка, для всей железы - симметричное повышение степени васкуляризации.

При преобладании застойных явлений при остром простатите отмечаются появление мелкосотового рисунка в виде мелких линейных гипо-эхогенных участков, расположенных преимущественно в периферической зоне ПЖ; развитие везикулита, проявляющегося в расширении семенных пузырьков с наличием в их просвете неоднородного содержимого; расширение вен перипростатического сплетения (в поперечнике >0,4 см). При УЗ-ангиографии для острого везикулита характерны повышение степени васкуляризации семенных пузырьков (рис. 10-29) и гемодинамических значений в артериях семенных пузырьков: максимальной систолической скорости - более 3,7см/с, индекса резистентности - более 0,45.

При динамическом обследовании пациентов в случаях правильно подобранного лечения в режиме серой шкалы отмечаются повышение эхогенности железы, исчезновение мелкосотового рисунка, уменьшение участка воспаления, диаметра семенных пузырьков и вен перипростатического сплетения. При УЗ-ангиографии сосудистая динамика регистрируется быстрее, чем изменения данных В-режима, заключается в восстановлении симметричности сосудистого рисунка, снижении степени васкуляризации железы и семенных пузырьков, значений гемодинамических показателей в визуализируемых артериях семенных пузырьков, уменьшении диаметра вен перипростатического сплетения.

Осложнением острого простатита является абсцесс. В развитии абсцесса выделяют две стадии: инфильтративную и гнойно-деструктивную. К эхо-графическим проявлениям инфильтративной стадии в режиме серой шкалы относят гипоэхогенные зоны овальной формы, однородной и неоднородной структуры. С прогрессированием процесса при переходе абсцесса в гнойно-деструктивную стадию отмечается увеличение размеров гипоэхогенных зон, структура их становится более однородной. Первая стадия является обратимой и подлежит консервативному лечению. Вторая стадия является необратимой, и адекватным является хирургическое лечение. При локализации в базальных отделах железы возможно распространение абсцесса на прилежащий семенной пузырек.

Дифференциальную диагностику абсцесса при ТРУЗИ проводят с кистами и фокусами рака ПЖ. Простые кисты и кистозные дегенерации ПЖ эхографически схожи со сформировавшимся абсцессом ПЖ, но отличаются по структуре (более однородная структура кист) и локализации (чаще одиночное центральное расположение при врожденных кистах или расположение в центральной части на фоне аденоматозно измененной паренхимы). При динамическом наблюдении на фоне правильно подобранного лечения участки абсцедирования уменьшаются в размерах. При исчезновении в их проекции формируются участки фиброза (рис. 10-30).

Рак ПЖ дифференцируют от абсцесса на основании данных УЗ-ангиографии: для воспалительного процесса характерны повышение степени васкуляризации всей железы и наличие аваскулярных участков с выраженной васкуляризацией по периферии по типу пылающего кольца. В отличие от аваскулярных кист и участков абсцедирования, степень васкуляризации участка опухоли варьирует от изо- и гиповаскулярной до гиперваскулярной, сосуды опухоли отличаются патологической извитостью и деформацией.

Размеры и объем ПЖ обычно не увеличены. Структура железы может быть неоднородной, с чередованием участков пониженной и повышенной эхогенности, с наличием единичных или множественных кальцинатов в виде мелких зон повышенной эхогенности, округлой или овальной формы, размером 0,2 см и более. Наличие кальцинатов в верхушечных отделах и по контуру транзиторных зон считают специфичным для хронического бактериального простатита. В паренхиме железы определяются участки фиброза в виде зон повышенной эхогенности, аваскулярные при УЗ-ангиографии. В периферической зоне подкапсульно визуализируются гиповаскулярные участки пониженной эхогенности, расположенные чаще в проекции срединной бороздки. При динамическом наблюдении такие участки могут уменьшаться в размерах, но длительно сохраняться после курса проведенного лечения. При УЗ-ангиографии отмечается гиперемия перипростати-ческого сплетения, в остальных отделах паренхимы сосудистый рисунок железы обеднен (рис. 10-31).

При хроническом простатите в период обострения эхографическая картина может быть почти идентична изменениям ПЖ, описанным выше при остром простатите.

Магнитно-резонансная томографическая диагностика

При подозрении на развитие осложнений (формирование абсцесса), а также у пациентов с тазовой болью неясной этиологии назначают МРТ. Обычно выявляется увеличение размеров железы с диффузной негомогенностью сигнала от паренхимы, неравномерным утолщением капсулы. При этом гипоинтенсивные очаги в периферической зоне простаты на Т2-ВИ могут соответствовать как воспалительным изменениям, так и очагам неоплазии. МР-критериями очагов простатита являются конусовидная форма гипоинтенсивных очагов, четкие контуры, отсутствие масс-эффекта (рис. 10-32, а). Абсцесс простаты выявляется как объемное образование с гиперинтенсивным сигналом от содержимого на Т2-ВИ и изоинтенсивным - на Т1-ВИ (рис. 10-32, б).

КИСТЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кистозные образования в ПЖ встречаются часто - в 10-20% случаев. Подавляющее количество их являются врожденными. При этом 80% из них связаны с доброкачественной гиперплазией ПЖ. Чаще всего они расположены по периферии аденоматозных узлов, между ними и оставшейся паренхимой железы (хирургической капсулой). Развитие данных кист связывают со значительным расширением выводных протоков простатических желез, сдавленных гиперплазированными узлами. Реже кистозные образования обнаруживают внутри аденоматозных узлов. Причиной их возникновения, вероятно, являются дегенеративные изменения.

Другие кисты ПЖ (8-10%) являются врожденными и относятся к аномалиям. Практически все эти кисты расположены срединно, ближе к основанию железы. В некоторых случаях вид кисты может иметь увеличенная простатическая маточка, что сочетается с гипогонадизмом, гипоспадией, крипторхизмом. При незакрытии парамезонефрального протока или вследствие его обструкции возникают кисты мюллерова протока. В отличие от увеличения простатической маточки, кисты мюллерова протока формируются у пациентов с нормальным развитием мочеполовой системы. Содержимое этих кист серозное или муцинозное, сперматозоиды не определяются. Кисты, в содержимом которых имеются сперматозоиды, представляют собой кисты вольфова протока. Большинство срединных кист ПЖ бессимптомны, но могут предрасполагать к инфекционному процессу и формированию камней, мужскому бесплодию. В подавляющем большинстве случаев кисты расположены внутри железы. Крупные кисты выходят за пределы органа в области основания железы между семенными пузырьками, прилегая к мочевому пузырю. Известны случаи, когда киста ПЖ имела размеры, сопоставимые с заполненным мочевым пузырем, располагаясь за ним. Крупные кисты могут приводить к нарушению мочеиспускания, болям при дефекации или мочеиспускании.

Увеличенная простатическая маточка может контрастироваться при выполнении антеградной и ретроградной уретрографии.

Ультразвуковая диагностика

Кистозные образования ПЖ хорошо визуализиются при ТРУЗИ, а крупные - и при трансабдоминальном исследовании. Кисты, сопровождающиеся доброкачественной гиперплазией, имеют вид вытянутых, овальной и веретенообразной формы гипоили анэхогенных образований небольших размеров (от 0,2 до 1,2 см). Кисты, расположенные внутри аденоматозного узла, имеют неправильную форму. Они могут быть множественными или многокамерными. Содержимое их может быть неанэхогенным, что обусловлено молочным характером содержащейся жидкости (рис. 10-33).

При УЗИ врожденные кисты ПЖ визуализируются как анэхогенные образования. При поперечном сканировании они имеют округлую форму, практически всегда расположены срединно. При продольном сканировании они могут иметь каплевидную форму, при этом тонкая ножка образования тянется к семенному бугорку (рис. 10-34). Распознать, является ли жид-костьсодержащее образование увеличенной простатической маточкой, кистой мюллерова, вольфова или семявыбрасывающего протока, не представляется возможным. Крупные кисты визуализируются при продольном сканировании как анэхогенные образования, прилегающие к основанию ПЖ и стенке мочевого пузыря. Стенки у более крупных кист бывают тонкими, у кист небольшого размера могут быть утолщенными (до 0,2 см), имеют повышенную эхогенность. Содержимое кист в большинстве случаев бывает однородным, анэхогенным, реже определяется мелкодисперсная взвесь. При динамическом наблюдении пациентов показано, что такие врожденные кисты ПЖ сохраняют свои форму и размеры в течение длительного времени.

Магнитно-резонансная томографическая дигностика

Увеличенная простатическая маточка выявляется при МРТ как выбухание в области семенного бугорка, связанное узким ходом с простатической уретрой.

Кисты мюллерова протока выявляются на Т2-ВИ как гиперинтенсивные образования, не имеющие связи с уретрой. На аксиальных срезах отмечается их срединное расположение. На сагиттальных срезах уточняется их положение - между простатой и прямой кишкой (рис. 10-35).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОШОНКИ

Аномалии органов мошонки встречаются часто. Выделяют следующие их виды.

Крипторхизм - аномалия развития, при которой при рождении плода в мошонке отсутствует одно или оба яичка из-за задержки опускания их из забрюшинного пространства через паховый канал. Это наиболее часто встречающаяся аномалия развития (до 5% случаев). Может сочетаться с другими пороками развития. Выделяют паховую и брюшную формы крипторхизма, он бывает односторонним (70% случаев) и двусторонним (30%). Крипторхизм диагностируют в подавляющем большинстве случаев клинически в раннем детском возрасте. При наиболее распространенной форме - паховой - яичко пальпируется в паховой области. Значительно реже оно расположено у входа в паховый канал или выше, в забрюшинном пространстве. В последних случаях пальпаторно яичко не определяется. Риск развития семиномы неопущенного яичка выше в 30 раз по сравнению с нормально развитым.

Заболевания органов мошонки нередко воспалительного происхождения. Выделяют следующие формы воспалительных заболеваний: неспецифические (бактериальные и вирусные), специфические (гонорейные, трихомонозные, туберкулезные), некротически-инфекционные (при перекруте яичка), травматические, застойные, или конгестивные (нарушение пассажа эякулята, после оперативных вмешательств на ПЖ, в области пахового канала).

Диагностика воспалительных заболеваний органов мошонки (эпидидимита и орхита) основывается на анамнестических, клинических, лабораторных, физикальных и ультразвуковых методах исследования.

Для органов мошонки характерно появление кист. В большинстве случаев (80%) кисты встречаются в придатке яичка и только 20% - в яичке. Клиническое течение кист, как правило, бессимптомное. Очень часто кисты яичка являются ультразвуковой находкой.

Среди опухолей органов мошонки 95% злокачественные и лишь 5% доброкачественные. Наиболее часто злокачественные опухоли яичка встречаются в зрелом возрасте (20-40 лет), хотя бывают и у детей, и у пациентов преклонного возраста. В развитии злокачественных опухолей яичек отмечают два фактора. Один из них - крипторхизм. Почти у 25% пациентов с опухолью яичка наблюдается эта патология. Второй фактор, который способствует образованию злокачественных опухолей, - атрофия яичка и гормональные сдвиги в организме мужчины, связанные с этим.

Опухоли яичек разделяют на 2 большие группы.

Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика - встречается у взрослого мужского населения в 8-22% случаев, составляет 40% среди заболеваний мошонки. Заболевание в ¹ /₃ случаев является причиной мужского бесплодия. В 80% встречается левостороннее варикоцеле и только в 7% - правостороннее. Не следует забывать о двустороннем варикоце-ле, которое выявляют у 13% больных.

Причинами возникновения варикоцеле могут быть следующие.

Существует много классификаций варикоцеле. Наиболее часто используют классификацию, основанную на выраженности расширения вен гроздевидного сплетения и изменении трофики яичка.

Нередким острым состоянием, чаще возникающим в пубертатном возрасте, является перекрут яичка. При перекруте яичка происходит ротация органа вокруг своей оси на 180° и более, что приводит к острому нарушению кровоснабжения паренхимы органа. Поскольку из-за перекрута яичка возникает острая ишемия паренхимы семенника, могут произойти необратимые некробиотические изменения в клетках сперматогенного эпителия, которые чрезвычайно чувствительны к гипоксии. Следовательно, в такой ситуации требуется диагностика в максимально короткий срок (4-6 ч). При установленном диагнозе перекрута яичка единственным методом лечения является хирургический: в ранние сроки операции (4-6 ч) - деторсия яичка, в поздние (>6 ч) - орхэктомия.

Специфических клинических признаков перекрута яичка нет. Заболевание проявляется внезапно возникшей болью в мошонке, появляется нарастающий отек, яичко поджато верхним полюсом к паховому каналу, резко болезненно при пальпации.

Наиболее частой находкой при исследовании органов мошонки является гидроцеле (водянка яичка), характеризующееся скоплением серозной жидкости между париетальным и висцеральным листком собственной оболочки яичка. Процесс чаще односторонний.

Ультразвуковая диагностика

Наиболее распространенным методом лучевой диагностики крипторхиз-ма является УЗИ, которое позволяет достоверно визуализировать яичко в паховом канале, реже - у входа в него. Визуализировать яички в забрю-шинном пространстве эхографически не удается. Роль УЗИ сводится к дооперационной оценке крипторхированного яичка: часто такие яички гипоплазированы и даже после успешной операции не достигают размеров нормального контралатерального органа (рис. 11-1).

При локализации крипторхированного яичка в паховой области его эхографическая визуализация обычно не составляет проблем, за исключением случаев резкой гипоплазии яичка у тучных мальчиков, когда орган приходится дифференцировать от фрагмента подкожной клетчатки (рис. 11-2).

Интратестикулярный сосудистый рисунок в паренхиме крипторхирован-ного яичка бывает обеднен пропорционально степени его гипоплазии. При расположении у входа в паховый канал всегда имеется значительная гипоплазия яичка: обычно оно имеет округлую форму и значительно меньшие размеры по сравнению с контралатеральным, нормально расположенным яичком. После низведения яичка иногда проводят эхографический контроль состояния органа, особенно если имелись технические сложности операции из-за коротких сосудов яичка. Необходимо обратить внимание на размеры, структуру паренхимы и интенсивность паренхиматозного сосудистого рисунка (рис. 11-3).

Окончательно судить о результатах лечения крипторхизма, состоянии низведенного яичка можно только после полового созревания ребенка.

При УЗИ в случае эктопии яичко обнаруживают на передней брюшной стенке, бедре, в промежности, области лобка, корня полового члена. При этом яичко имеет нормальные размеры, эхоструктура средняя, васкуляри-зация не изменена. Укорочения семенного канатика не наблюдается.

УЗИ дает важную информацию при различных воспалительных заболеваниях органов мошонки. Несмотря на их многообразие, можно выделить следующие общие ультразвуковые признаки.

При УЗИ, выполняемом после операций на органах малого таза и в области пахового канала, могут быть выявлены отек и расширение семенного канатика (рис. 11-5), сдавление семенного канатика и семявыносящего протока (рис. 11-6).

УЗИ является эффективным методом контроля за лечением воспалительных заболеваний органов мошонки. В случае положительного эффекта лечения и выздоровления при УЗИ отмечаются уменьшение размеров пораженного органа до нормальных (эхогенность при этом средняя или повышенная, структура может оставаться диффузно-неоднородной), исчезновение реактивного выпота в оболочках, снижение васкуляризации пораженного органа и приближение скоростных показателей кровотока к норме. Эхографическими признаками абсцедирования являются визуализация ограниченного гипоэхогенного участка с нечеткими контурами, формирование кистозной полости с жидкостным содержимым и гиперэхо-генной взвесью, а иногда с уровнем расслоения. Эхогенность окружающей тканевой паренхимы обычно бывает повышена, структура диффузно-неоднородная. При цветовом допплеровском картировании содержимое образования аваскулярно, с большим количеством сосудов (гиперваскуля-ризацией) по периферии (рис. 11-7). Реактивный выпот, определяемый в оболочках, сохраняется, может нарастать. Кожа мошонки в области очага воспаления утолщена, отечна.

В случае перехода в хроническое воспаление эхографическая картина не является строго специфичной. Размеры органа нормальные или умеренно увеличены. Эхогенность повышена, структура диффузно-неоднородная, зернистая. Отмечаются утолщение оболочек, усиление их эхогенности, возможны признаки кальцинации. Наблюдается усиление васкуляризации органа на 20-30% (рис. 11-8). При длительно протекающем воспалительном процессе возможно обеднение сосудистого рисунка, соответствующее склеротическому процессу.

Ультразвуковыми признаками специфического воспаления органов мошонки (туберкулез, сифилис, бруцеллез) служат увеличение размеров придатка и яичка, утолщение и кальцинация его оболочек. Структура органов неоднородная за счет чередования гиперэхогенных очагов с гипо-эхогенными (характерные гранулематозные изменения - очаги холодного абсцедирования) (рис. 11-9). При цветовом допплеровском картировании отмечается неравномерное снижение скоростных показателей артериального кровотока паренхимы яичка. По ходу семенного канатика могут определяться мелкие гиперэхогенные четкообразные утолщения. В меж-оболочечном пространстве может быть незначительное количество реактивного выпота.

Кисты органов мошонки при УЗИ представляют собой округлые или овальной формы образования с четким, ровным контуром. Содержимое кист однородное, анэхогенное. Капсула кисты ровная, тонкая, отсутствуют какие-либо утолщения. Структура и эхогенность окружающих тканей не изменены. При цветовом допплеровском картировании отмечается отсутствие кровотока в самой кисте при неизмененном кровотоке в окружающей паренхиме (рис. 11-10).

При первичном выявлении кисты для дифференциальной диагностики с опухолевыми заболеваниями рекомендуют контрольное УЗИ через 1, 3, и 6 мес с последующим мониторингом каждые 6 мес. Для кисты характерно отсутствие увеличения размеров в динамике.

К ультразвуковым признакам злокачественных опухолей мошонки относят увеличение яичка, изменение его формы. Контуры яичка становятся нечеткими, что обусловлено прорастанием опухоли в капсулу, окружающие ткани. Эхогенность в большинстве случаев снижена, но могут встречаться опухоли смешанной эхогенности за счет чередования гиперэхогенных включений и кистозных полостей (рис. 11-11). При цветовом допплеров-ском картировании выявляется патологическая деформация сосудистого рисунка с разнонаправленным кровотоком. Окончательный диагноз устанавливают на основании биопсийного материала.

При этом можно отметить, что семинома (самая распространенная опухоль яичка, встречается в 40-50% случаев) представляет собой плотный дольчатый узел с неровными контурами, зачастую выявляется чередование эхонегативных участков с гиперэхогенными (рис. 11-12, 11-13). Остальные злокачественные опухоли яичка, как правило, низкоэхогенные, не имеют эффекта усиления удаленной стенки.

Выполнение УЗИ яичек считается обязательным во всех случаях, если у молодого мужчины выявлены либо признаки забрюшинной опухоли, либо метастазы во внутренних органах, либо повышенный уровень хорио-нического гонадотропина и/или альфа-фетопротеина. Чувствительность ультразвукового метода исследования в распознавании тестикулярных опухолей приближается к 100%. При этом очень важно определить прорастание опухоли в белочную оболочку яичка. Ниже приведены критерии рака яичка.

Поскольку опухоль яичка рано дает метастазы, которые распространяются преимущественно по лимфатическим сосудам и развиваются в лимфатических узлах - сначала в близлежащих (паховых, парааортальных), затем и в более отдаленных (средостения, надключичной области), то УЗИ мошонки необходимо расширить до исследования забрюшинного пространства, брюшной полости.

УЗИ является наиболее эффективным методом диагностики варикоцеле. Ультразвуковыми признаками варикоцеле являются следующие.

При УЗИ пациентов с варикоцеле целесообразно расширить исследование до визуализации магистральных сосудов (брюшного отдела аорты, нижней полой вены, органов забрюшинного пространства).

Для установления диагноза необходимо учитывать гемодинамические типы варикоцеле.

Для определения гемодинамического типа варикоцеле УЗИ мошонки дополняют пробой Вальсальвы и пальцевой компрессией семенного канатика на уровне средней трети пахового канала.

Отдельно выделяют субклиническую форму варикоцеле, выявляющуюся при ультразвуковом исследовании мошонки в серошкальном режиме и доп-плерографии. Современные ультразвуковые аппараты позволяют визуализировать интратестикулярное варикоцеле (рис. 11-16).

При УЗИ выявляются увеличение объема мошонки на стороне поражения, свободная жидкость между оболочками яичка. Яичко при этом обычных размеров или уменьшено, структура его однородная, эхогенность средняя или повышенная. Изменений придатка, семенного канатика не наблюдается. При длительно протекающем процессе могут визуализироваться в пространстве множественные фиброзные межоболочечные септы, мелкие кальцинаты и гиперэхогенная взвесь (рис. 11-17).

Ценную информацию в диагностике и определении тактики хирургического лечения перекрута яичка дает УЗИ. К эхографическим признакам перекрута яичка относят увеличение его и придатка на стороне поражения (за счет отека), снижение эхогенности, неоднородность структуры за счет появления анэхогенных участков, отсутствие интратестикулярного кровотока, устанавливаемого при допплерографии (рис. 11-18), быстрое нарастание реактивного отека в межоболочечном пространстве.

Магнитно-резонансная томографическая диагностика

МРТ используют для поиска неопущенного яичка, что особенно привлекательно с учетом отсутствия ионизирующего излучения, представляющего потенциальный риск для пациентов детского возраста. Т2-ВИ позволяют выявить типичную структуру яичка вне зависимости от его локализации: каналикулярной, абдоминальной или эктопической.

Признаками воспалительного процесса в яичке или придатке можно считать увеличение органа, повышенный сигнал на Т2-взвешенных изображениях, реактивное гидроцеле. Повышенная васкуляризация в воспаленном органе на МР-томограммах отображается в виде увеличения количества сосудов и появления участков выпадения МР-сигнала в сосудах (рис. 11-19). При абсцессе яичка определяется очаг низкой интенсивности сигнала на Т1-ВИ, имеющий однородную структуру и неизмененный МР-сигнал на Т2-взвешенных изображениях.

МРТ-признаками варикоцеле являются увеличение объема гроздевидного сплетения, усиление кровотока и расширение сосудистых ветвей.

При перекруте яичка отмечается появление очагов кровоизлияния в паренхиму яичка и придатка. Можно обнаружить части перекрученного семенного канатика. Отмечается отсутствие кровотока в яичке (рис. 11-20).

В диагностике опухолей яичка МРТ является наиболее чувствительным и высокоспецифичным методом исследования. На МР-изображениях семинома имеет однородную структуру и гипоинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях, однако может встречаться и гетерогенная структура сигнала (рис. 11-21). Несеминомная опухоль выглядит как неоднородная структура с участками высокого и низкого МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

В настоящее время лучевые методы исследования, и в частности ультразвуковая диагностика, нашли свое место в диагностике некоторых заболеваний полового члена: опухолей, фибробластической индурации полового члена, эректильной дисфункции.

Болезнь Пейрони (фибробластическая индурация полового члена) характеризуется образованием фиброзной неэластической ткани (бляшки) в белочной оболочке полового члена, что приводит к болям, искривлению полового члена и невозможности полноценного полового акта. По современной концепции, успех и тактика лечения болезни Пейрони зависят от своевременной диагностики острой стадии и правильного мониторинга терапии этого заболевания. Различают острую и хроническую стадии заболевания. В зависимости от выявленной стадии заболевания изменяется тактика лечения (оперативная, консервативная).

Эректильная дисфункция - стойкая неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для полового акта (удовлетворительной сексуальной активности). Распространенность в мире составляет 10-12%, в России - 17-25%, причем эти показатели неуклонно растут. Известно, что 70% мужчин, страдающих эректильной дисфункцией, не получают никакого лечения. В настоящее время выделяют следующие виды эректильной дисфункции: психогенную, органическую (нейрогенную, гормональную, сосудистую, в том числе артериальную, веноокклюзивную, смешанную; лекарственную). Наиболее часто у больных встречается органическая эректильная дисфункция.

Приблизительно половину составляет артериальная органическая эректильная дисфункция. Причинами ее являются сахарный диабет, сердечнососудистые заболевания, метаболический синдром, возрастной гипогонадизм. Под синдромом возрастного андрогенного дефицита (вторичного гипогонадизма) понимают биохимический синдром, возникший в зрелом возрасте и характеризующийся недостаточностью андрогенов в сыворотке крови, что может привести к значительному ухудшению качества жизни и неблагоприятно сказаться на функциях многих систем организма. Наиболее частые симптомы возрастного гипогонадизма: нарушения сексуальной функции (6-45%), психоэмоциональные нарушения, уменьшение объема мышечной ткани и силы мышц, остеопороз, метаболический синдром. В настоящее время диагноз возрастного гипогонадизма устанавливают на основании клинико-лабораторных методов: определения гормонального профиля и данных объективного осмотра, денситометрии.

На долю веноокклюзивной эректильной дисфункции приходится приблизительно 30% случаев. При этом характерно формирование венозной недостаточности в одном или нескольких венозных бассейнах. Таким образом, формируются дистальный (21%) (в бассейне глубокой дорсальной вены), проксимальный (68%) (в бассейне глубокой пенильной вены) или смешанный (11%) типы патологического венозного дренажа. Характер патологического венозного дренажа может быть магистральным (89%) и рассыпным (11%).

Приапизм - длительная, в течение нескольких часов или дней, эрекция полового члена, не обусловленная половым возбуждением и не исчезающая после эякуляции. В отличие от нормальной эрекции происходит увеличение в объеме только кавернозных тел. В процесс не вовлекается спонгиозное тело, следовательно, головка полового члена и спонгиозное тело уретры не напрягаются. Заболевание возникает внезапно. После полового акта пациенты обращают внимание на неспадающую эрекцию и появление боли в области полового члена, постепенно усиливающуюся из-за развития гипоксии тканей полового члена. Этиология заболевания неясна, однако многие авторы связывают приапизм с повышением свертываемости и вязкости крови. Прогноз приапизма отрицательный. Почти в 100% случаев при разрешении приапизма развивается веноокклюзивная эректильная дисфункция.

Ультразвуковая дигностика

В начальной стадии заболевания болезнь Пейрони нередко является находкой при ультразвуковом исследовании в виде утолщенной гипер-эхогенной структуры (бляшки) с акустической тенью разного диаметра в области белочной оболочки. УЗИ полового члена при болезни Пейрони выполняют в 2 этапа: в покое и на фоне фармакологически индуцированной эрекции. Первично оценивают структуру бляшек, их целостность и локализацию, протяженность поражения белочной оболочки. Очень важным моментом в исследовании является оценка состояния тканей, прилегающих к бляшке, и их васкуляризация. Ультразвуковые признаки болезни Пейрони в острой стадии - утолщение белочной оболочки до 4-5 мм и повышение ее эхогенности на протяжении от 1 до 6 см, выявление гиперэхогенной бляшки с акустической тенью на вентральной или дорсальной поверхности полового члена с вовлечением в процесс межкавернозной перегородки, гиперваскуляризация окружающих тканей (рис. 11-22). Для определения остроты процесса выделяют несколько степеней перифокальной васкуляризации в областях фибропластической индурации полового члена.

УЗИ - обязательный инструмент для контроля эффективности проводимой консервативной терапии. Ультразвуковыми критериями положительной динамики консервативного лечения болезни Пейрони являют ся уменьшение толщины белочной оболочки, снижение ее эхогенности уменьшение размеров и возможная фрагментация бляшек с тенденцие] снижения их эхогенности, уменьшение эректильной девиации (до 50%) снижение локальной васкуляризации при допплерометрии, повышение R до 0,6±0,01.

Таким образом, комплексное УЗИ с применением современных технологий у пациентов с болезнью Пейрони значительно повышает диагностиче скую точность исследования в определении локализации поражения белочной оболочки и пространственной визуализации, определения размера и плотности фиброзных бляшек, характеристики примыкающих к бляшке сосудов. Все это позволяет определить степень выраженности воспалительного процесса и с помощью ультразвукового мониторинга своевременно провести коррекцию тактики консервативного лечения, что значительно снижает процент оперативных вмешательств.

УЗИ в настоящее время играет ведущую роль в диагностике эректильной дисфункции. Учитывая достаточную специфичность ее ультразвуковых признаков, позволяющих с достоверной точностью регистрировать стадии эрекции, безопасность метода исследования, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки дает возможность проводить дифференциальную диагностику эректильной дисфункции (органической или психогенной).

К ультразвуковым признакам артериальной недостаточности полового члена относят (рис. 11-23): удлинение времени фармакологического ответа на применение индуктора эрекции, уменьшение коэффициента прироста эректильной площади (<60%), диаметра кавернозных артерий (<50%), прирост пиковой систолической скорости кровотока (<50%), коэффициента периферического сопротивления в кавернозных (>0,58), дорсальных артериях (>0,714), коэффициента пульсационного индекса в кавернозных (>0,628), дорсальных (>0,680) артериях.

Ультразвуковыми признаками веноокклюзивной эректильной дисфункции являются (рис. 11-24 - 11-26) увеличение диаметра глубокой дорсальной вены (>1,0 мм) или его увеличение на 50% при пробе Вальсальвы, изменение направления кровотока в глубокой дорсальной и глубоких пенильных венах на противоположный при пробе Вальсальвы, усиление скорости кровотока в глубокой дорсальной и глубоких пенильных венах (>8 см/с; RI <0,8; PI <3), быстрое развитие детумисценции.

УЗИ может оказать помощь в диагностике возрастного гипогонадизма. Ультразвуковыми признаками заболевания являются утолщение белочной оболочки на 1-2 мм и более (из-за замещения в ней эластических волокон на коллагеновые), возникновение эхопозитивного сигнала от белочной оболочки (из-за скопления жировой ткани в пространстве между белочной оболочкой и кавернозными телами), появление признаков веноокклюзивной эректильной дисфункции (из-за снижения эластичности белочной оболочки, гипоплазии гладких миоцитов кавернозных тел), эректильной дисфункции смешанного генеза (из-за склероза артерий полового члена, гипоплазии кавернозных тел, уменьшения площади прироста кавернозных тел).

При приапизме УЗИ позволяет увидеть снижение эхогенности кавернозных тел, отсутствие пенильного кровотока полового члена (как артериального, так и венозного), появление признаков тромбоза венозных сосудов полового члена (рис. 11-27).

Одним из методов хирургического лечения эректильной дисфункции является фаллопротезирование (рис. 11-28), причем число таких пациентов неуклонно растет. Различают несколько видов фаллопротезов: моно-, двух-и трехкомпонентные. Наиболее часто используют последние два вида. УЗИ является методом диагностики осложнений данного вида протезирования. Одно из осложнений фаллопротезирования - инфицирование мягких тканей полового члена с последующим их фиброзом (рис. 11-29). Такие осложнения неизменно приводят к деформации и укорочению полового члена. Другим осложнением является повреждение протеза и, как следствие, утечка геля, заполняющего фаллопротез, в мягкие ткани полового члена (рис. 11-30).

Компьютерно-томографическая диагностика

При КТ с контрастированием выявляются признаки веноокклюзивной эректильной дисфункции. К ним относятся неравномерность контрастирования кавернозных тел, дефекты наполнения, уменьшение площади эректильной ткани, контрастирование основных венозных коллекторов, варикозное их расширение, визуализация системы глубокой дорсальной вены, глубоких пенильных вен, формирование патологических вено-венозных шунтов, стойкое депонирование крови в одном из венозных соустий (простатовезикальное сплетение, вены мошонки). КТ-признаками артериальной эректильной дисфункции являются изменение геометрии сосуда, появление дефекта наполнения в просвете сосуда, утолщение стенок и изменение внутреннего диаметра артерии.

Магнитно-резонансная томографическая диагностика

Другим методом лучевой диагностики эректильной дисфункции является МРТ. После интракавернозного введения контрастного вещества (гадовиста) на фоне фармакологически индуцированной эрекции контра-стируются следующие анатомические структуры, по которым происходит венозная утечка: головка полового члена, поверхностная и глубокая дорсальная вены, вены простатического сплетения, глубокие пенильные вены (рис. 11-31, 11-32).

При болезни Пейрони характерно накопление контрастного препарата в бляшках в отсроченную фазу (рис. 11-33).

ВВЕДЕНИЕ

Внешняя травма мочеточника встречается редко. Около 75% травм мочеточников ятрогенного происхождения и только 18% - тупые, 7% - проникающие травмы. В 80% случаев ятрогенное повреждение мочеточника происходит во время акушерских и гинекологических операций, из них в 50% - при гистерэктомии. Перевязка или прошивание мочеточника лигатурой встречается при осложненном кесаревом сечении. В 13% случаев повреждение мочеточника происходит во время проктологических операций и в 7% - урологических. Тупая травма мочеточников в виде контузии возникает вследствие ущемления мочеточника в области тел позвонков и встречается редко. Наиболее частое место повреждения мочеточника - нижняя треть (74%). Классических симптомов и признаков травм мочеточников не существует. Основные симптомы: боль в поясничной и подвздошной областях, лихорадка или субфебрилитет, гематурия, снижение количества выделяемой мочи. Формирование забрюшинной уриномы или гематомы может происходить без выраженных клинических проявлений. Характерный клинический признак забрюшинной уриномы - отсутствие выраженной интоксикации.

Травмы мочевого пузыря могут быть закрытыми и открытыми. Тупая травма составляет 67-86% разрывов мочевого пузыря. В 70-90% травма мочевого пузыря связана с переломом костей таза. Различают экстра-, интраперитонеальный и смешанный разрыв мочевого пузыря. Экстраперитонеальный разрыв чаще наблюдается при пустом или слабонаполненном пузыре. При напряженном мочевом пузыре травма, как правило, приводит к интраперитонеальному разрыву. В 70-80% случаев внутрибрю-шинный разрыв происходит у находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Комбинация переломов таза и массивной гематурии требует исключения разрыва мочевого пузыря. Шкала оценки степени тяжести разрыва мочевого пузыря включает пять степеней:

Наиболее распространенные симптомы: массивная гематурия, боль в животе, неспособность к мочеиспусканию, надлобковый кровоподтек и напряжение мышц живота. При экстраперитонеальных разрывах формирование мочевых затеков в паравезикальной клетчатке происходит со стертой клинической картиной. Интраперитонеальный разрыв сопровождается клиническими проявлениями мочевого перитонита.

Травмы уретры в 90% случаев - следствие тупой травмы. Повреждение задней уретры почти всегда возникает при переломе костей таза. У мужчин задняя уретра травмируется в 4-19% тазовых переломов, у женщин - в 0-6%. Наиболее высокий риск травмы уретры при переломах передних отделов тазового кольца с расхождением крестцово-подвздошного сочленения. Травмы передней уретры преимущественно связаны с половым актом (переломом полового члена), проникающей травмой и сдавлением (удавкой полового члена). О повреждении уретры свидетельствуют гематурия при первом после травмы мочеиспускании, выделение крови из мочеиспускательного канала вне мочеиспускания, задержка мочи и гематома в промежности. Степень уретроррагии не соотносится с тяжестью травмы. О разрыве уретры свидетельствует боль при мочеиспускании или неспособность к нему.

Рентгенологическая диагностика

Основные методы рентгенологического исследования, применяемые в диагностике повреждений мочевых путей: обзорная и экскреторная уро-графия (внутривенная пиелография), ретроградная пиелография, микци-онная цистоуретрография и аортография с контрастированием почечных артерий.

ТРАВМА ПОЧКИ

Обзорный снимок мочевых путей позволяет выявить повреждение ребер на уровне почки, заподозрить крупную забрюшинную гематому. Основное преимущество метода - в его доступности и отсутствии необходимости в специальной подготовке, однако информативность его невысока.

Экскреторную урографию выполняют при гемодинамически стабильном состоянии пациента, требуется подготовка кишечника. Исследование почки с внутривенным контрастированием позволяет оценить форму, размеры и положение почек, выявить подкапсульные и паранефральные затеки по экстравазации контраста за пределы поврежденной почки. Снимки, выполненные в экскреторную фазу (10-15 мин после введения контраста), позволяют судить о выделительной функции поврежденной почки по замедлению выделения контрастного вещества. Тяжелые травмы почки характеризуются отсутствием ее функции. Селективную ангиографию почечных артерий выполняют при подозрении на повреждение сосудистой ножки почки, однако применение ее ограничено нестабильностью гемодинамики у таких пациентов.

ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКОВ

Основной метод исследования - экскреторная урография, позволяющая установить уровень повреждения мочеточника, его характер (перевязку, пересечение, полный или частичный разрыв). Экстравазация контрастного вещества свидетельствует о разрыве мочеточника и дает информацию об объеме мочевого затека, его локализации (забрюшинное пространство, таз).

ТРАВМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Для диагностики повреждений мочевого пузыря применяют обзорную рентгенографию и цистографию с жидким или газообразным контрастным веществом.

Обзорная рентгенография таза - первый и наиболее доступный метод исследования при травмах таза, сопровождающихся гематурией. Она дает информацию о состоянии тазового кольца, позволяет диагностировать переломы и расхождение костей таза, наличие в нем инородных тел. Нисходящая цистография, сочетающаяся с экскреторной урографией, дает одновременно информацию о состоянии как верхних, так и нижних мочевых путей, однако требует определенного времени для выполнения отсроченных снимков.

Ретроградная цистография - инвазивный метод исследования, требующий катетеризации мочевого пузыря, введения в него 150-350 мл контрастного вещества и позволяющий диагностировать как вне-, так и внутри-брюшинные разрывы. Метод позволяет точно установить место разрыва мочевого пузыря. При внебрюшинном разрыве вытянутая тень мочевого пузыря свидетельствует о его сдавлении урогематомой паравезикальной клетчатки. При внутрибрюшинном разрыве достичь тугого заполнения мочевого пузыря не удается, тень его на снимке определяется в виде полу-луния, выше которого видны дополнительные тени контрастного вещества неопределенной формы - это моча, свободно излившаяся в брюшную полость. Для диагностики повреждений мочевого пузыря, а также дифференциальной диагностики вне- и внутрибрюшинных разрывов может быть использована газовая цистография, при которой пузырь заполняют кислородом или воздухом, после чего выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. Наличие под диафрагмой газа в виде серповидной тени свидетельствует о внутрибрюшинном разрыве пузыря.

ТРАВМА УРЕТРЫ

Основной метод исследования уретры - нисходящая либо восходящая уретрография. У мужчин после заполнения уретры контрастным веществом снимок, выполненный в косой проекции, позволяет получить ее изображение на всем протяжении - от ладьевидной ямки до сфинктера. У женщин рентгенологическое исследование не всегда позволяет исследовать уретру на всем протяжении. Для изучения проксимальной и задней уретры используют другие методы диагностики.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ - основной метод экстренной диагностики повреждений почек, необходимый при первичной сортировке пациентов. Его применение ограничено только у пациентов с тяжелыми сочетанными травмами, не позволяющими выполнять полипозиционное исследование. При повреждениях 1-й степени эхографические проявления травмы могут отсутствовать. Признаки ушиба почки: одностороннее, со стороны травмы, увеличение почки, нечеткость контура, утолщение паренхимы. Эхогенность паренхимы может быть как пониженной (вследствие отека), так и повышенной (вследствие имбибиции кровью). Нарушена нормальная архитектоника паренхимы: на фоне имбибиции пирамидки подчеркнуты, при понижении эхоген-ности - сглажены (рис. 12-1). Внутрикапсульные гематомы проявляются в виде анэхогенных включений неправильной формы в толще паренхимы или под капсулой почки (рис. 12-2).

Нередко отмечается расширение ЧЛС, содержимое лоханки и чашечек слабоэхогенное за счет примеси крови. В некоторых случаях удается визуализировать кровяной сгусток в лоханке или лоханочно-мочеточниковом сегменте в виде эхогенной структуры без акустической тени. При более тяжелых повреждениях с нарушением целостности капсулы почки в паранефральной клетчатке видны скопления жидкости в виде полостей неправильной формы или полос - гематомы, уриномы, урогематомы (рис. 12-3). При исследовании в режиме ЦДК можно констатировать неизмененную архитектонику дугообразных артерий с сохраненным кровотоком (рис. 12-4).

В ранние сроки от момента травмы жидкость однородная, анэхогенная. Позже в составе жидкостных скоплений появляются эхогенные включения - сгустки, фибрин (рис. 12-5).

По мере лизиса содержимое урогематомы вновь становится однородным. Околопочечная клетчатка незначительно повышенной эхогенности, дифференцировка фиброзных перегородок сглажена. В большинстве случаев в плевральной полости на стороне поражения определяется реактивный выпот, даже при отсутствии нарушения целостности нижних ребер (рис. 12-6).

При размозжении почки в почечном ложе видны фрагменты ткани, окруженные гематомой. При допплеровском исследовании можно оценить сохранность почечного кровотока, однако тяжесть состояния больного далеко не всегда позволяет отчетливо визуализировать почечные сосуды и достоверно определить отсутствие кровотока.

Формирование забрюшинных урином при травме мочеточника эхографически проявляется скоплениями однородной жидкости различных форм и размеров в забрюшинном пространстве ниже почки (рис. 12-7).

Забрюшинная гематома или урогематома отличаются неоднородностью структуры и более высокой эхогенностью. Вокруг зоны повреждения - инфильтрированная клетчатка повышенной эхогенности за счет имбибиции мочой и воспаления. ЧЛС почки и мочеточник выше уровня травмы расширены из-за сдавления мочеточника инфильтратом и уриномой. При мочевых затеках большого объема на стороне повреждения выявляется реактивный выпот в плевральной полости (рис. 12-8).

В диагностике повреждений мочевого пузыря и уретры УЗИ не является методом выбора. Формирование внутристеночной гематомы при контузии проявляется в виде локального утолщения стенки с жидкостным, анэхогенным компонентом внутри. При исследовании можно выявить скопление свободной жидкости в малом тазу, распространяющееся вверх, в забрюшинное пространство (при внебрюшинном разрыве) или в брюшную полость (при внутрибрюшинном разрыве). Косвенный признак - пустой мочевой пузырь в сочетании с задержкой мочеиспускания. Во всех случаях отмечается инфильтрация тазовой клетчатки с неравномерным понижением эхогенности за счет формирования мелких гипоэхогенных участков (скопления мочи и крови). В некоторых случаях при УЗИ удается визуализировать дефект стенки мочевого пузыря и пристеночную урогематому.

Исследование затрудняется тяжелым состоянием пациента, зачастую адекватное наполнение пузыря невозможно. Мочевой пузырь визуализируется нечетко, вокруг него могут определяться жидкостьсодержащие образования неправильной формы. Внутрибрюшинная травма, как правило, сопровождается наличием свободной жидкости в брюшной полости, а внебрюшинная - в полости малого таза. Кровоизлияние в полость пузыря или присоединение нагноения определяются в виде сгустков или осадка (сладжа).

Кровяные сгустки в просвете пузыря могут появляться не только вследствие травмы, но и выявляться в результате воспалительных заболеваний, цитостатической терапии, нарушения свертывания крови и наличия опухолей. Фиксированные сгустки требуют дифференциальной диагностики с экзофитными опухолями, также имеющими смешанную эхоструктуру. Правильный диагноз позволяет поставить выявление подвижности сгустка при изменении положения тела больного или введении жидкости в просвет пузыря через катетер. Массивное кровотечение в просвет пузыря может вызвать его тампонаду, проявляющуюся выраженным болевым синдромом и полным отсутствием оттока мочи. Эхографически тампонада мочевого пузыря проявляется гипоэхогенными опухолеподобными массами неоднородной эхоструктуры, полностью занимающими просвет пузыря. Изредка удается визуализировать небольшое количество мочи.

Сладж (осадок) в просвете пузыря обычно состоит из гноя или мочевых солей. Эхографически данное состояние схоже с таковым в желчном пузыре. Необходима дифференциальная диагностика с плоскими опухолями и зонами локальной гипертрофии стенки пузыря. Основным диагностическим критерием также является подвижность осадка при перемене положения тела пациента.

Компьютерно-томографическая диагностика

Показанием к КТ-исследованию мочевыделительной системы после травмы является макрогематурия. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, исследование возможно при стабильном состоянии больного. При нестабильном состоянии предпочтение отдается экскреторной урографии, которая позволяет оценить функцию контралатеральной почки, наличие и распространенность затеков мочи и вероятное направление раневого канала при проникающих ранениях. КТ позволяет выявить гематомы (как подкапсульные, так и расположенные вне капсулы почки), разрывы почечной паренхимы, сегментарные инфаркты почки, затеки мочи, определить размер и локализацию забрюшинных гематом. Кроме того, при сочетанных травмах КТ позволяет одновременно оценить состояние других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В случае подозрения на сосудистые повреждения необходима КТ-ангиографии - исследование с болюсным контрастированием, позволяющее отдельно оценить состояние артериальной и венозной сетей почки.

При подозрении на повреждение собирательной системы и мочеточников выполняют исследование в экскреторную и отсроченную фазы контрастирования (через 5 и 15 мин после введения контрастного препарата).

Контузии почки проявляются очагами неоднородной плотности при нативном КТ-исследовании и гетерогенным контрастированием со снижением перфузии на участках ушиба паренхимы.

Свежие гематомы (паренхиматозные и подкапсульные) выглядят как гиперденсные участки при нативном исследовании (с повышением плотности по сравнению с окружающей паренхимой на 20-30 HU) (рис. 12-9).

При контрастировании гематомы представлены гиподенсными участками неправильной формы, резко отграниченными от неповрежденной ткани почки (инфаркт почки также проявляется отсутствием накопления контрастного вещества в зонах ишемии почечной паренхимы, но, в отличие от гематом, участок инфаркта имеет клиновидную форму, ровные и четкие контуры).

Разрывы почек с нарушением целостности фиброзной капсулы имеют яркую КТ-картину, сопровождаются периренальными гематомами, достаточно четко прослеживаются зоны повреждения паренхимы почки, можно достоверно определить их локализацию и размер. Дифференциальная диагностика разрывов и гематом достаточно сложна в виду однотипности КТ-морфологии как при нативном исследовании, так и после введения контрастных препаратов.

Тяжелые травмы почки могут сопровождаться образованием внутрипочечных псевдоаневризм (рис. 12-10).

Повреждения на уровне почечной ножки имеют разную КТ-картину в зависимости от их топографии: разрыв почечной артерии ведет к сегментарному или тотальному инфаркту почки, почечной вены - к формированию распространенной забрюшинной гематомы.

Нарушение целостности собирательной системы почек и мочеточников достоверно можно установить только после исследования в экскреторную и отсроченную фазы контрастирования. Данные повреждения проявляются выходом контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы (рис. 12-11).

ТРАВМЫ МОШОНКИ

На долю закрытых травм мошонки приходится 87% случаев, открытых - 13%.

Открытая травма мошонки сопровождается повреждением всех оболочек яичка, в клинической практике не вызывает затруднений и, как правило, не требует дополнительной диагностики.

Диагностика закрытой травмы, при которой не возникают повреждения кожных покровов мошонки, часто затруднительна.

К ультразвуковым признакам закрытых травм мошонки относят следующие.

Важную информацию о состоянии мошонки дает МРТ. Она позволяет уточнить состояние ткани яичка, оболочек, выявить скопление крови (рис. 12-13).

ТРАВМА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Различают открытые и закрытые травмы полового члена.

Открытые травмы сопровождаются повреждением кожных покровов и белочной оболочки полового члена. Диагностика таких повреждений не представляет затруднений.

Закрытая травма полового члена без повреждения кожных покровов - ушиб, перелом. Ушибы полового члена встречаются часто и возникают, как правило, лишь во время эрекции. Вследствие выраженного отека органа крайне сложно установить повреждение белочной оболочки, что в последующем определяет тактику лечения. В 100% случаев исход закрытой травмы полового члена - веноокклюзивная эректильная дисфункция.

К ультразвуковым признакам закрытых травм полового члена (ушиба, перелома) относят следующие (рис. 12-14).

Введение

Ультразвуковой метод контроля над диагностическими и лечебными манипуляциями в урологии за последние годы получил наибольшее распространение по сравнению с другими способами медицинской визуализации: рентгенотелевизионным контролем, компьютерной и магнитно-резонансной томографией. Однако малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования требуют хирургических навыков, опыта в выполнении ультразвуковых исследований. Успешное сочетание ультразвуковой диагностики и хирургических манипуляций - ультразвуковая диапевтика - зачастую составляет альтернативу открытым оперативным вмешательствам. Основные преимущества малоинвазивных манипуляций под УЗ-контролем следующие: малая травматичность вмешательства, отсутствие необходимости в общей анестезии, сокращение продолжительности вмешательства по сравнению с открытой операцией, возможность прицельных манипуляций в условиях спаечного и инфильтративного процесса, возможность прицельных манипуляций при малых размерах образования, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал, мобильность и относительно невысокая стоимость УЗ-сканеров. Однако успешное выполнение таких вмешательств требует соблюдения следующих принципов: наличия акустического окна и соответственно отчетливой визуализации органа-мишени и окружающих его образований, уверенного доступа к органу-мишени, исключающего повреждение прилежащих органов и структур (петель кишечника, сосудов и т.п.). Для исключения смещения иглы и датчика во время вмешательства зачастую требуется выполнение манипуляции двумя врачами.

Малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем подразделяются на диагностические: пункционные аспирацию и биопсию, и лечебные: дренирование патологических и физиологических полостей. Из диагностических манипуляций в урологической практике наиболее широко применяют пункционную биопсию ПЖ, реже - новообразований забрюшинного пространства в целях морфологической верификации их структуры. Пункционную аспирацию выполняют для уточнения характера содержимого жидкостных образований (кист, гематом). К лечебным манипуляциям относятся чрескожная пункционная нефростомия, дренирование кист почек, урином или урогематом и абсцессов забрюшинного пространства. Диагностические пункции новообразований почек и надпочечников выполняют достаточно редко, однако в случаях противоречивой лучевой картины, когда пациент не может быть прооперирован, а морфологическая верификация влияет на тактику лечения, пункционная биопсия новообразования под УЗ-контролем является необходимым этапом уточняющей лучевой диагностки.

Выполнение малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ возможно двумя способами: с фиксированной траекторией иглы (с использованием пункционных адаптеров) и с нефиксированной траекторией (методикой свободной руки).

Биопсия предстательной железы

Биопсию ПЖ выполняют для гистологической верифицикации рака ПЖ, получения информации о степени злокачественности опухоли и ее интрапростатическом распространении. Показаниями к трансректальной биопсии простаты служат повышение уровня ПСА более 4 нг/мл и/или выявление пальпируемых узлов при пальцевом ректальном исследовании. Противопоказания к биопсии: острый простатит, аномалии или изменения прямой кишки, препятствующие введению трансректального датчика, выраженные нарушения системы свертывания крови.

В настоящее время разработаны два метода биопсии простаты под ультразвуковым контролем: трансперинеальный и трансректальный. При трансректальной биопсии используют внутриполостные датчики с частотой 6,5-8,0 МГц и пункционным каналом или специальным адаптером. Для более точного получения материала из зоны интереса оптимально использование бипланового трансректального датчика, позволяющего одновременно получать изображение ПЖ во фронтальной и сагиттальной плоскостях в режиме реального времени (рис. 13-1).

В нашей стране наибольшее распространение получила трансректальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем.

Подготовка пациента к биопсии предполагает отмену за 7 дней до манипуляции препаратов, влияющих на свертывающую систему крови. Вечером, накануне биопсии, и утром, в день исследования, показана очистительная клизма. Отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки снижает риск инфекционных осложнений и облегчает выполнение процедуры. Местную анестезию осуществляют введением в прямую кишку 2% геля с лидокаи-ном. В ряде случаев оправданы общее обезболивание и седация пациентов. Материал получают с помощью биопсийной системы и игл для пункцион-ной биопсии.

В зависимости от метода взятия материала биопсии ПЖ делятся на две категории. Систематическая (секстантная, сатурационная) методика биопсии предполагает взятие материала из различных отделов железы по определенной схеме, без учета особенностей эхокартины. Традиционно применяют секстантную биопсию, которая предполагает получение материала из 6 стандартных точек ПЖ по парасагиттальным линиям простаты в основании, средней части и верхушке обеих долей (рис. 13-2).

Однако секстантная биопсия не всегда позволяет диагностировать карциномы малого размера, расположенные в латеральных отделах железы. Диагностическая ценность манипуляции повышается при так называемой сатурационной биопсии по расширенной методике, которая предполагает взятие материала из 10-18 точек (рис. 13-3).

Большинство исследователей считают наиболее оптимальной 12-точечную биопсию простаты. При этом, в сравнении с секстантной биопсией, дополнительные вколы проводят под более острым углом, чтобы получить материал из периферической зоны простаты. Специальные схемы с маркировкой зон взятия материала позволяют избежать ошибок в локализации фокусов-мишеней.

Наряду с этим имеется множество работ, посвященных поискам надежного метода, позволяющего выбрать мишень и дополнить систематическую биопсию прицельной. Цели для наведения традиционно следующие: гипоэхогенные участки в периферической зоне простаты, выявление зон гиперваскуляризации при допплеровских режимах. Следует отметить, что выявление при ультразвуковом исследовании гипоэхогенных гиперваску-лярных участков в ткани ПЖ не является высокоспецифичным признаком рака, а объем их не коррелирует с размерами карциномы. В последнее время появляются работы, где предлагают использовать для наведения данные соноэластографии (выявления участков повышенной плотности). В ряде зарубежных исследований показана эффективность определения зон гиперваскуляризации как возможных дополнительных мишеней для пунк-ционной биопсии с помощью эхоконтрастных препаратов.

Незначительные осложнения трансректальной биопсии простаты в виде гематурии, гемоспермии, болей в промежности и прямой кишке не требуют специального лечения и, как правило, купируются самостоятельно. К более серьезным осложнениям можно отнести острые простатит и орхоэпидидимит, острую задержку мочи, кровотечение из прямой кишки и септицемию.

Пункция и дренирование кист почек

Пункция и дренирование кист почек выполняют в целях их последующего склерозирования и цитологического исследования содержимого. Показание - кисты значительного объема, вызывающие сдавление паренхимы и синуса либо имеющие клинические проявления (вазоренальную гипертензию, обусловленную оттеснением почки книзу, боль и тяжесть в поясничной области, нагноение кисты). Противопоказания к манипуляции: абсолютное - наличие в кисте тканевого компонента, подозрительного на опухоль; относительные - внутрисинусное расположение кисты и неоднородное содержимое при отсутствии клинической картины абсцедирования (заведомая неэффективность склерозирования) (рис. 13-4).

Возможны одномоментная пункция со склерозированием в процессе манипуляции либо пункция с установкой дренажа, позволяющие проводить повторное склерозирование. В начале манипуляции проводят послойную инфильтрационную анестезию предлежащих тканей (кожи, подкожной клетчатки и мышц). После достижения иглой содержимое полости кисты эвакуируют, а в полость вводят склерозант (этиловый спирт или йодо-спиртовой состав). После экспозиции раствора в полости кисты в течение 2-3 мин его полностью эвакуируют и извлекают иглу.

Двухмоментное дренирование кист выполняют по методике Сельдингера. После послойной анестезии в полость кисты вводят пункционную иглу с мандреном. Мандрен извлекают, через канал иглы в полость кисты вводят струну-проводник и иглу удаляют. По струне в кисту вводят дренаж типа Pig tail. Перед эвакуацией содержимого кисты дренаж необходимо фиксировать к коже, чтобы предотвратить его случайное удаление из полости. Содержимое кисты направляют на цитологическое исследование. После опорожнения кисты через дренаж в полость вводят раствор 96% этилового спирта. Склерозирование проводят ежедневно в течение 3-6 дней с экспозицией спирта в полости кисты в течение 2 ч, что достигается перекрытием дренажа (рис. 13-5). Первое склерозирование возможно уже на операционном столе после опорожнения кисты, но только в тех случаях, когда ее расположение и форма полностью исключают сообщение с почечным синусом (простые интрапаренхиматозные кисты). Контроль положения дренажа в кисте в процессе манипуляции проводят с помощью рентгеновского контрастирования (при возможности манипуляции в рентгеноперационной) либо под контролем ультразвукового сканирования. При этом в полость кисты по дренажу вводят фиксированное количество стерильной жидкости (раствор новокаина, физиологический раствор), и распространение его по полости кисты визуализируется под контролем УЗИ. Затем введенную жидкость эвакуируют. При правильном положении дренажа в замкнутой полости количество введенной и эвакуированной жидкости одинаково.

Кисты большого объема, неправильной формы и расположенные в непосредственной близости к чашечно-лоханочной системе требуют антеградной кистографии для предупреждения возможных осложнений при склерозировании.

Чрескожная пункционная нефростомия

Показанием к выполнению манипуляции служит обструкция верхних мочевых путей любой этиологии при невозможности ее разрешения иными способами, например стентированием мочеточника, дистанционной или контактной литотрипсией конкрементов. Кроме того, чрескожную пункци-онную нефростомию выполняют при необходимости временного восстановления функции почки как подготовительный этап оперативного лечения, чаще перед реконструктивными вмешательствами на верхних мочевых путях. Относительным противопоказанием к манипуляции является малый диаметр лоханки, когда маркерная линия предполагаемой траектории дренирования на экране монитора при дыхательной экскурсии почки выходит за пределы лоханки. В таких случаях нефростомия может быть выполнена при задержке дыхания, но непременно под двойным контролем положения иглы: ультразвуковым и рентгеновским. При этом пункцию лоханки или доступной чашечки осуществляют под УЗ-контролем, а затем выполняют рентгеновскую антеградную урографию, которая позволяет четко дифференцировать элементы ЧЛС, расположение струны-проводника, в дальнейшем облегчает контроль над выполнением вмешательства. В некоторых случаях процедура ограничена отсутствием доступа в лоханку через одну из групп чашечек аномалиями строения и положения почек, интерпозицией других органов и сосудов.

Чрескожную пункционную нефростомию выполняют в положении больного лежа на животе или на здоровом боку. Для расширения акустического окна целесообразно использование валика. Анестезию проводят послойно до капсулы почки. Следующим этапом является введение иглы в полость лоханки. Необходимо убедиться на основании УЗ-сканирования в расположении иглы в просвете расширенных элементов ЧЛС. После извлечения мандрена по игле должна поступать моча. Как правило, дренирование двухмоментное, по методике Сельдингера, с установкой дренажа типа Pig tail.

При адекватном положении в лоханке по дренажу также активно выделяется моча (рис. 13-6).

Установка дренажей большого диаметра требует, как правило, бужирования пункционного канала. После манипуляции при недостаточном ультразвуковом контроле положения дренажа целесообразна рентгеновская антеградная урография.

При адекватном положении в лоханке по дренажу происходит активное выделение мочи. После манипуляции положение дренажа контролируется рентгеновской антеградной урографией (рис. 13-7) с использованием разбавленного (1:1) контрастного вещества. Это позволяет определить уровень обструкции мочеточника, аномалии строения почки (рис. 13-8).

Возможные осложнения малоинвазивных вмешательств на почках

Повреждение паренхимы почки и почечного синуса проявляется геморрагическим окрашиванием отделяемой мочи или содержимого кисты. Экстренные лечебные меры не требуются. Целесообразно динамическое наблюдение за отделяемым по дренажу. При сохранении выраженной примеси крови показана коррекция его положения под рентгенотелевизионным просвечиванием.

Повреждение почечных сосудов чаще всего происходит при грубом бужировании пункционного канала без контроля методами визуализации. Проявляется интенсивным выделением крови через дренажную трубку. Необходимы определение положения дренажа при рентгенографии с анте-градным введением разбавленного контрастного вещества и динамическое наблюдение до прекращения кровотечения. Удаление дренажа возможно только после остановки кровотечения и повторного адекватного дренирования лоханки. Это позволит предотвратить ее тампонаду сгустками крови.

Сообщение полости дренированной кисты с почечным синусом может наблюдаться при дренировании кист значительного объема и никак не проявляться в процессе манипуляции (рис. 13-9). Для предупреждения повреждения синуса при склерозировании выполняют антеградную кистографию до начала введения спирта.

Сквозная перфорация лоханки с формированием мочевого затека в паранефральной клетчатке возможна при недостаточном контроле за проведением пункционной иглы, струны-проводника и бужей. Выявляется при антеградной урографии. Требует коррекции положения дренажа под контролем рентгеновского исследования, а при невозможности - повторного дренирования (рис. 13-10). Одновременное использование ультразвуковой и рентгеновской визуализации на всех этапах манипуляции практически исключает риск перфорации лоханки.

Надпочечники (glandula suprarenalis) - парный орган, состоящий из двух эмбриологически, морфологически и физиологически различных структурных слоев клеток. Продольный размер надпочечников взрослого составляет 4-6 см, поперечный - 2-3, передне-задний - 0,4-2,0 см. Масса каждой железы составляет 3-6 г. Обычно ярко-желтого, иногда коричневого оттенка железа хорошо видна на фоне окружающей ее жировой клетчатки.

От 20 до 50 лет строение надпочечников существенно не меняется.

Надпочечники расположены забрюшинно на уровне латеральнее позвоночника, у верхнего полюса правой и левой почки. Правый надпочечник меньше левого, треугольной или пирамидальной формы, обращен основанием к почке, прилежит к правой доле печени, диафрагме, нижней полой вене, почечной вене. Левый надпочечник, более плоской, лунообразной, серповидной формы, расположен ниже правого, обычно по медиальному краю почки. Он граничит с дном желудка, селезенкой, хвостом поджелудочной железы, диафрагмой, селезеночной веной и артерией, аортой и левой почечной веной. Медиальнее надпочечников локализуются полулунные ганглии солнечного сплетения. Надпочечники находятся между листками околопочечной фасции и отделены от почки слоем клетчатки 0,5-2,0 см. Покрывающая их тонкая фасция формирует внутри железы перегородки, несущие сосуды.

Обильное кровоснабжение надпочечников обеспечивается большим количеством (порядка 12) мелких артерий. Основными источниками артериального кровоснабжения считают верхнюю, среднюю и нижнюю артерии надпочечников, которые берут начало от нижней диафрагмальной артерии, аорты, почечной артерии.

Дополнительными источниками кровоснабжения могут быть артерии: верхняя брыжеечная, чревная, дуговая капсулы почки, яичковая (яичниковая), внутренняя срамная.

Под капсулой надпочечников формируется широкая артериальная сеть, отдающая многочисленные капилляры в корковый слой.

Венозная сеть формируется на границе коркового и мозгового слоя. В сетчатой зоне венозные капилляры формируют синусоиды, переходящие в мозговой слой. Затем синусоиды сливаются, происходит формирование центральной вены надпочечников, через которую и осуществляется отток венозной крови. Центральная вена правого надпочечника обычно впадает в нижнюю полую вену, однако возможны и другие варианты ее дренирования: в печеночные, почечную вены. Центральная вена левого надпочечника длиннее и шире правой, впадает в почечную вену, реже - в нижнюю диафрагмальную вену. Помимо центральной вены, существует сплетение из многочисленных мелких вен, расположенных параллельно капиллярам артериальной сети. Эта венозная сеть дренируется в нижнюю диафраг-мальную, почечную вены, которые, в свою очередь, связаны с системой непарной вены и задними желудочными венами. Таким образом, указанные венозные бассейны формируют кавальный или портальный шунт, кровоток по которому может значительно увеличиваться при выраженном росте некоторых опухолей или портальной гипертензии.

Перфузия кровью надпочечников в обычных условиях осуществляется со скоростью 5-10 мл/мин на 1 г ткани (490-500 мл на 100 г ткани) и значительно увеличивается при нагрузках, стрессе.

Лимфатическая система состоит из сплетений мозгового и коркового слоев. Лимфатические сосуды надпочечников связаны с лимфатическими капиллярами капсулы почки, диафрагмы и капсулы печени справа, поджелудочной железы и малой кривизны желудка слева. Дренаж осуществляется в лимфатические узлы, расположенные непосредственно около надпочечников, в парааортальные (латеральные аортальные) и паракавальные лимфатические узлы.

Иннервация происходит из надпочечниковых сплетений, которые расположены между латеральными краями полулунных узлов солнечного сплетения и медиальными краями надпочечников. Мозговой слой получает множество афферентных миелинизированных холинергических прегангли-онарных симпатических нервных волокон от чревных, аортальных (пери-аортальных), почечных ганглиев. Существует связь с задним блуждающим, диафрагмальным, большим и малым чревным нервами. С помощью этих связей осуществляется сенсорная или опосредованная вазомоторная иннервация элементов коркового слоя. Иннервирующие надпочечники нервные структуры оканчиваются синапсами на клетках мозгового слоя, являясь, таким образом, эквивалентом постганглионарных нейронов. Следует помнить, что мозговой слой надпочечников, по сути, представляет собой постсинаптический сегмент и является частью симпатической нервной системы.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ

В надпочечниках различают корковый слой (85% объема железы) и мозговой слой, который имеет коричневый, бурый цвет. В корковом слое выделяют три зоны: клубочковую (15% паренхимы коркового слоя), пучковую (75%) и сетчатую (10%).

В корковом слое надпочечников происходит биосинтез глюкокортикоидов, являющихся производными последовательно холестерина и прегненолона, который, в свою очередь, конвертируется либо в 17-гидро-ксипрегненолон и дегидроэпиандростерон, либо в прогестерон. В дальнейшем из первых двух промежуточных соединений происходит образование кортизола, тестостерона, эстрадиола, эстрона и эстриола, а из прогестерона в итоге формируется альдостерон.

Биологически активными считают три основные группы соединений: глюкокортикоиды, минералокортикоиды и половые гормоны (андрогены и эстрогены). Регуляция синтеза и секреции глюкокортикоидов и половых гормонов находится под контролем суточного ритма адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ) по принципу отрицательной обратной связи.

Регуляция секреции минералокортикоидов осуществляется ренин-ангиотензиновой системой.

Секреция АКТГ и кортизола осуществляется согласно суточному ритму с пиком секреции в 6-8 ч утра и минимумом - ночью.

Мозговой слой надпочечников содержит два вида больших хромаффинных клеток, секретирующих катехоламины. Одни клетки выделяют адреналин, другие - норадреналин. Исходным веществом для синтеза катехоламинов служит тирозин. На долю адреналина приходится около 80% синтезируемых катехоламинов, при этом вне мозгового слоя (экстра-адреналовая хромаффинная ткань) он не образуется.

Эндогенный гиперкортицизм

Эндогенный гиперкортицизм - заболевание, характеризующееся избыточной выработкой гормонов коры надпочечника, в первую очередь кортизола, обусловленное действием избытка кортизола на все виды обмена веществ и ткани организма.

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА

Наиболее распространенной формой эндогенного гиперкортицизма является болезнь Иценко-Кушинга, доля которой составляет 60-80% всех наблюдений. У 90% больных болезнью Иценко-Кушинга обнаруживают

АКТГ-продуцирующую аденому гипофиза. Гиперпродукция АКТГ приводит к двусторонней гиперплазии обоих надпочечников и развитию клинической картины гиперкортицизма.

Второй формой по частоте встречаемости являются кортикостеромы.

КОРТИКОСТЕРОМА

Кортикостерома - гормонально-активная опухоль, развивающаяся из пучковой зоны коры надпочечников (рис. 14-1). Заболевание обусловлено избыточной продукцией опухолью глюкокортикоидов и различными биологическими эффектами этих гормонов на тканевом уровне. Злокачественные кортикостеромы составляют менее 10% наблюдений. Заболеваемость синдромом Иценко-Кушинга составляет 1-2 случая на 1 млн населения в год. Встречаемость синдрома выше у пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа, ожирением, метаболическим синдромом.

СИНДРОМ ЭКТОПИЧЕСКОЙ ПРОДУКЦИИ АКТГ (ЛИБО КРГ)

В 4-15% наблюдений причиной эндогенного гиперкортицизма является синдром эктопической продукции АКТГ [либо кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ)]. Наиболее часто развитие синдрома связано с возникновением АКТГ-продуцирующих нейроэндокринных опухолей легких, щитовидной и поджелудочной желез, средостения, в единичных случаях - карциноидными опухолями слюнных желез, надпочечников, матки, яичников, предстательной железы, толстой кишки. В ряде наблюдений (до 12,5% случаев) локализовать источник эктопической продукции АКТГ (КРГ) не удается.

Клиническая картина заболевания весьма характерна и проявляется развивающимся симптомокомплексом гиперкортицизма. Типичными жалобами больных с синдромом Иценко-Кушинга являются увеличение массы тела, повышение артериального давления, изменение внешности: лунообразное ожирение лица с гиперемией кожи, общая слабость, снижение силы мышц верхних и нижних конечностей, нарушения менструального цикла, изменения настроения (возбуждение, депрессия). При осмотре обращают внимание на перераспределение жировой клетчатки с преимущественным отложением жира в области лица, надключичных областей, груди, живота; атрофию кожи (с появлением стрий от розового до багрово-синюшного цвета на коже живота), подмышечных областей, плеч, внутренней поверхности бедер; снижение силы мышц верхних и нижних конечностей (рис. 14-2). При тяжелой форме синдрома Иценко-Кушинга для больных представляет большие трудности совершение таких элементарных движений, как переход из положения сидя в положение стоя, который они осуществляют лишь с опорой на руки. Атрофия мышц кистей рук, тазового пояса и передней брюшной стенки приводит к формированию "паучьих пальцев", "скошенных ягодиц", "лягушачьего живота", "утиной" походки. Нередки различные дерматопатии, такие как акне, многочисленные мелкие подкожные кровоизлияния, шелушение и сухость кожи, истончение и ломкость ногтей, гиперпигментация кожи.

Избыток глюкокортикоидов нарушает толерантность к глюкозе, усиливая глюконеогенез в печени и замедляя утилизацию глюкозы периферическими тканями. В половине наблюдений нарушение углеводного обмена приводит к формированию симптоматического (стероидного) сахарного диабета.

Важнейшим методом диагностики является лабораторное исследование, которое основано на выявлении повышенной секреции кортизола в сочетании с нарушением механизма отрицательной обратной связи в системе "гипофиз-надпочечники" и включает главным образом определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой и проведение малой пробы Лиддла. При подтверждении эндогенного характера гиперкортициз-ма следующим этапом определяют связь выявленного повышения секреции кортизола с АКТГ (дифференциальный диагноз АКТГ-зависимых и независимых форм эндогенного гиперкортицизма).

Для исключения функционального характера эндогенного гиперкортицизма, наблюдаемого при метаболическом синдроме, ожирении, сахарном диабете, депрессии, беременности (вследствие гиперактивности системы "гипоталамус-гипофиз-надпочечники"), а также при алкоголизме и заболеваниях печени (вследствие нарушения метаболизма кортизола в печени) применяют малую дексаметазоновую пробу, или малую пробу Лиддла. Чувствительность и специфичность пробы в диагностике синдрома Иценко-Кушинга достигают 95-98 и 85% соответственно. Сходными показателями характеризуется повышение уровня экскреции свободного кортизола с суточной мочой.

В целях уточнения формы синдрома гиперкортицизма (АКТГ-зависимая/независимая) определяют концентрацию АКТГ в плазме крови и суточный ритм секреции АКТГ. Исследование концентрации АКТГ в плазме крови позволяет выявить взаимосвязь уровней АКТГ и кортизола в плазме крови.

Для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся избыточной секрецией АКТГ (болезнью Иценко-Кушинга, эктопической продукцией АКТГ), проводят большую дексаметазоновую пробу (большую пробу Лиддла). Проба основана на способности высоких доз глюкокортикоидов, назначаемых per os, подавлять секрецию АКТГ опухолями гипофиза по принципу отрицательной обратной связи, что, в свою очередь, приводит к снижению продукции кортизола. Эктопированные опухоли, вырабатывающие АКТГ, резистентны к высоким дозам глюко-кортикоидов.

Топическая диагностика форм эндогенного гиперкортицизма - завершающий этап диагностического поиска. При выборе методов инструментальной диагностики решающее значение имеют предшествующие гормональные исследования. При АКТГ-зависимом гиперкортицизме применяют КТ и МРТ головного мозга. МРТ позволяет выявить микроаденомы гипофиза (опухоли диаметром <1 см), большинство АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза (в 40% наблюдений). МРТ позволяет дифференцировать мягко-тканные образования передней и задней доли гипофиза, оценить взаимоотношение опухоли с окружающими структурами. Использование контрастных препаратов повышает чувствительность МРТ, позволяя обнаруживать образования размером до 3-4 мм в 55-60% наблюдений. Следует отметить, что около 10% населения имеют гормонально-неактивные микроаденомы гипофиза, что в ряде случаев является причиной диагностических ошибок.

При обоснованных подозрениях на эктопический источник продукции АКТГ выполняют КТ и МРТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием. В трудных диагностических ситуациях для дифференциальной диагностики болезни Кушинга с синдромом эктопической продукции АКТГ проводят селективный двусторонний забор крови из нижних каменистых синусов с определением градиента концентрации АКТГ в крови, оттекающей от гипофиза, и периферической вене до и после введения КРГ.

При синдроме Иценко-Кушинга используют такие методы топической диагностики, как УЗИ, сцинтиграфия, КТ и МРТ.

УЗИ позволяет с большой точностью диагностировать опухоли размером 1 см и более. На УЗ-эхограммах доброкачественная опухоль представлена образованием с ровными контурами, однородной эхоструктуры; адренокортикальный рак - образованием диаметром 4-5 см и более, полигональной формы с нечеткими контурами, неоднородной эхоструктуры (рис. 14-4). Чувствительность метода в выявлении аденом достигает 79, специфичность - 86%; УЗИ позволяет предположить злокачественную природу опухоли в 67% случаев.

Учитывая доступность, неинвазивность, экономичность и отсутствие лучевой нагрузки, ультразвуковое исследование является обязательным компонентом в программе динамического наблюдения.

Основную роль в выявлении изменений надпочечников играет компьютерная томография с внутривенным контрастированием, обладающая высокой разрешающей способностью. При КТ определяют локализацию опухоли, ее размеры, структуру, контуры, наличие капсулы, распространенность патологического процесса, топографо-анатомические взаимоотношения с другими забрюшинно расположенными органами и магистральными сосудами, инвазию в окружающие структуры, плотность в нативную, артериальную, паренхиматозную и отсроченную фазы, градиент контрастирования. Аденома при КТ представлена образованием округлой формы, с четкими контурами, гомогенной или умеренно гетерогенной структурой, плотностью от -10 до 20 ед.Н, без признаков некрозов и кальцинации (рис. 14-5).

Низкая плотность указывает на наличие внутриклеточных липидов - характерную особенность доброкачественных аденом. При адренокорти-кальном раке опухоль обычно имеет выраженно неоднородную структуру вследствие некрозов, кровоизлияний и кальцинации с нативной плотностью от 25 до 50 ед.Н (рис. 14-6). В ряде случаев при первом исследовании выявляют метастазы в печень и легкие, а также инвазию опухоли в окружающие органы.

Чувствительность и специфичность КТ в диагностике аденом и рака при внутривенном контрастировании достигают 96 и 93% соответственно.

Получаемые при МРТ параметры позволяют с большой достоверностью предположить характер изменений в надпочечниках. При МРТ аденома представлена образованием округлой или овальной формы, однородной структуры, с четкими контурами, с изоили гиперинтенсивным сигналом. На мР-томограммах адренокортикальный рак представлен образованием с неровными контурами, негомогенной структуры, тесно прилегающим к нижней полой вене (в последнем случае использование контрастных препаратов позволяет выявить инвазию опухоли). В целом МРТ в диагностике опухолей коры надпочечников ненамного превосходит возможности КТ, при этом исследование по своей стоимости значительно дороже, менее доступно и имеет ряд противопоказаний (клаустрофобия, наличие металлических протезов, клипс в теле, водителей ритма и др.).

ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцитома - опухоль из хромаффинных клеток диффузной нейроэндокринной системы. Злокачественную феохромоцитому принято называть феохромобластомой. Эта опухоль чаще имеет вненадпочечниковую локализацию. Опухоли, развивающиеся из экстраадреналовых хромаффинных клеток, называют экстраадреналовыми феохромоцитомами, или параганглиомами. Нефункционирующие опухоли из экстраадренало-вых хромаффинных клеток независимо от локализации называют хемодек-томами. Вненадпочечниковые новообразования чаще всего обнаруживают в симпатической цепочке вдоль брюшной аорты (>90% - параганглиомы, ганглионейромы, нейробластомы), органе Цуккеркандля (5%). Крайне редко опухоль выявляют в мочевом пузыре, почке, предстательной железе, стенке кишки, печени, поджелудочной железе, интраорбитально. До 50% этих опухолей являются злокачественными.

Патологические изменения при повышенной продукции катехоламинов опухолью затрагивают в первую очередь сердечно-сосудистую, нервную и эндокринную системы. Адреналин оказывает стимулирующее действие преимущественно на α₂ - и β₂ -адренергические рецепторы, норадреналин - на α₁ - и β₁ -адренорецепторы. Адреналин увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс, систолическое артериальное давление и возбудимость миокарда, вплоть до нарушений ритма, вызывает спазм сосудов кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости, гипергликемию и усиливает липолиз. Норадреналин повышает как систолическое, так и диастолическое артериальное давление. Влиянием норадреналина обусловлены такие вегетативно-эмоциональные нарушения, как возбуждение, испуг, тахикардия, расширение зрачка, обильное потоотделение, полиурия, пилоэрекция и др. Значительные изменения вегетативного и психоэмоционального характера вызывает также дофамин. Макроскопически феохромоцитома - округлое образование с гладкой поверхностью, желтоватое или буровато-коричневое на разрезе. Нередко в ней обнаруживают участки некроза, кровоизлияний, скопления детрита. Опухоль может быть построена преимущественно по трабекулярному, альвеолярному и дискомплексированному типу, однако большинство феохро-моцитом имеют смешанное строение.

Феохромобластома обычно представлена зеленовато-бурой опухолью, серо-красной или бурой на разрезе, мягкой консистенции. Выявляют множество очагов кровоизлияний и некроза. Гистологически в опухоли чаще всего обнаруживают крупные полигональные клетки или клетки неправильной формы, имеющие мелкозернистую цитоплазму (рис. 14-7).

Наибольшие затруднения вызывает дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной опухоли. Ряд авторов придают наибольшее значение таким критериям злокачественного роста, как инвазия опухоли в сосуды и капсулу, ядерный, клеточный полиморфизм. Другие исследователи считают основными критериями злокачественности инвазию в окружающие ткани и метастазы. Современные электронно-микроскопические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические методы не всегда позволяют четко типировать опухоли хромаффинной ткани и прогнозировать их клиническое течение (рис. 14-8).

Феохромоцитома отличается от других гормонально-активных опухолей надпочечников наиболее значимыми и опасными нарушениями гемодинамики. По клиническому течению выделяют пароксизмальную, постоянную и смешанную формы заболевания.

Пароксизмальная форма является наиболее частой (35-80%) и характеризуется внезапным повышением АД до 250-300 мм рт.ст. и выше, головной болью, головокружением, сердцебиением, немотивированным чувством страха, бледностью и мраморностью кожных покровов, потливостью, дрожью во всем теле, болями за грудиной и в животе, одышкой, мельканием "мушек" перед глазами, диплопией, тошнотой, рвотой, полиурией, повышением температуры тела. Такие характерные для пароксизмальной формы феохромоцитомы симптомы, как головная боль, сердцебиение и повышенное потоотделение, объединяют в триаду Карнея, которую выявляют у 95% больных. Продолжительность кризов весьма вариабельна - от нескольких минут до нескольких часов. В межприступный период отмечают ортостатическую гипотензию, повышенную потливость, психологический дискомфорт, общую слабость.

При постоянной форме отмечают стойкое повышение АД, течение схоже с эссенциальной гипертонией.

Смешанная форма отличается тем, что кризы развиваются на фоне постоянно повышенного артериального давления.

При тяжелом течении криза, не поддающегося влиянию консервативной терапии, возможна беспорядочная смена высокого и низкого артериального давления - неуправляемая гемодинамика. В исходе неуправляемой гемодинамики в 10% наблюдений развивается катехоламиновый шок - угрожающее жизни больного состояние, характеризующееся стойкой гипотензией, практически не корригируемой медикаментозно. Отмечено более частое развитие катехоламинового шока у детей.

ЛАБОPАТОPНАЯ ДИАГНОСТИКА

Определяют уровень метанефрина и норметанефрина в суточной моче. Чувствительность и специфичность метода, по данным ряда авторов, достигают 98%. Исследуют также экскрецию катехоламинов, ванилилминдальной и гомованилиновой кислот с суточной мочой либо в моче, собранной в течение 3 ч после криза. Определение уровня катехоламинов в крови имеет невысокое диагностическое значение.

Топическая диагностика основана на данных УЗИ, КТ и МРТ. При УЗИ опухоль хромаффинной ткани, локализующаяся в надпочечнике, - гипо-эхогенное, реже изоэхогенное новообразование округлой, овальной, реже неправильной формы, неоднородной структуры. Контуры образования четкие. В ряде клинических ситуаций опухоль небольшого размера бывает трудно отличить от аденомы, особенно если новообразование однородное, с пониженной эхогенностью. Информативность УЗИ в диагностике фео-хромоцитомы зависит от целого комплекса факторов, среди которых обычно указывают величину опухоли, ее структуру, особенности окружающей клетчатки, подготовленность и комплекцию пациента, опыт специалиста, выполняющего исследование. Чувствительность УЗИ составляет 76-97%, специфичность - 92% (рис. 14-9).

При КТ выявляют округлое, овальное новообразование с четкими контурами. В 50-89% наблюдений отмечают неоднородность структуры опухоли, что считают одним из дифференциально-диагностических признаков. Выявляют зоны кровоизлияний, некроза, кальцинаты. Нативная плотность феохромоцитом составляет 15-35 ед.Н, градиент контрастности обычно превышает 60 ед.Н. Чувствительность КТ в диагностике феохромоцитомы односторонней локализации достигает 90-94, специфичность - 91-95% (рис. 14-11).

При МРТ выявляют картину, во многом аналогичную КТ. МР-сигнал неоднородный, изоинтенсивный на Т1-, гиперинтенсивный на Т2-взвешенных изображениях. Неоднородность структуры опухоли и гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях (характерный пестрый вид, описываемый как "соль с перцем") являются патогномоничными признаками феохро-моцитомы, что связано с обильной васкуляризацией опухоли, очагами некроза, кровоизлияний и чередованием этих участков. Чувствительность и специфичность метода достигают 97-98% (рис. 14-12).

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

Первичный гиперальдостеронизм - клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона клубочковой зоной коркового вещества надпочечников, при котором секреция альдостерона полностью или частично автономна по отношению к ренин-ангиотензиновой системе, что обусловливает развитие низкорениновой гипокалиемической артериальной гипертензии. Альдостерон - наиболее активный минералокортикоидный гормон, синтезирующийся в клубочко-вой зоне надпочечников. Синтез и секреция альдостерона стимулируются низкой концентрацией натрия и высокой - калия в плазме крови. Секрецию альдостерона также стимулирует АКТГ. Однако более значительное влияние на секрецию альдостерона оказывает ренин-ангиотензиновая система. Функционирование ренин-ангиотензиновой системы осуществляется по механизму отрицательной обратной связи. В случае состояний, сопровождающихся автономной секрецией альдостерона в надпочечниках, происходит снижение активности ренина в плазме. Альдостерон, связываясь с минералокортикоидными рецепторами эпителия почечных канальцев, приводит к индукции синтеза белков-транспортеров Na+ из просвета канальца в эпителиальную клетку почечного канальца и белков-транспортеров K+ из клеток почечного канальца в первичную мочу. Таким образом, при первичном гиперальдостеронизме избыток альдостерона усиливает реабсорбцию натрия в почечных канальцах. Увеличение концентрации Na+ в плазме служит стимулом к секреции антидиуретического гормона и задержке воды почками. Одновременно с этим происходит выведение с мочой К⁺ , Н⁺ и Mg²⁺ . В итоге развиваются гипернатриемия, вызывающая гиперволемию и гипертонию, гипокалиемия, ведущая к мышечной слабости, и метаболический алкалоз.

Альдостеронпродуцирующая аденома как наиболее распространенная нозологическая форма первичного гиперальдостеронизма обычно представлена округлым образованием, как правило, диаметром, не превышающим 2 см, на разрезе характерного золотисто-желтого цвета. Чаще альдостеронпродуцирующая аденома имеет одностороннюю локализацию и гораздо реже - двустороннюю (рис. 14-13).

Большинство альдостеронпродуцирующих аденом функционируют практически автономно от изменений в ренин-ангиотензиновой системе и электролитном составе крови. Ведущую роль в регуляции синтеза альдостерона при альдостеронпродуцирующей аденоме играет адренокортикотропный гормон.

Идиопатический гиперальдостеронизм является причиной первичного в 20-40%. Морфологические изменения в надпочечниках при идиопатическом гиперальдостеронизме заключены в двусторонней мелкоили крупноузловой гиперплазии коры надпочечников. Как правило, при идиопатическом гиперальдостеронизме продукция альдостерона выражена в меньшей степени, чем при альдостеронпродуцирующей аденоме, поэтому артериальная гипертензия, гипокалиемия, гипомагниемия и метаболический алкалоз выражены слабее. В отличие от большинства альдостеронпродуцирующих аденом, секрецию альдостерона при идиопатическом гиперальдостерониз-ме стимулирует ангиотензин II.

Альдостеронпродуцирующая карцинома, по данным разных авторов, составляет в структуре первичного гиперальдостеронизма 0,7-6,0%. Макроскопически такие опухоли представлены образованиями крупных размеров (>5 см), содержащими кальцинаты, очаги некроза и кровоизлияний; масса их достигает 30-500 г. Для альдостеронпродуцирующих карцином при первичном гиперальдостеронизме характерна повышенная функциональная активность, связанная с избыточной секрецией не только альдостерона, но и других стероидных гормонов (андростерона и кортизола).

Клиническая картина первичного гиперальдостеронизма представлена тремя основными синдромами: сердечно-сосудистым, нейромышечным и почечным.

Сердечно-сосудистый синдром представлен артериальной гипертензией и ее основными проявлениями: головными болями, головокружением, кардиалгиями и довольно часто наблюдаемыми нарушениями ритма сердца. Артериальная гипертензия при первичном гиперальдостеронизме носит весьма разнообразный характер: от злокачественной, резистентной к традиционной гипотензивной терапии до умеренной и мягкой, поддающейся коррекции небольшими дозами гипотензивных препаратов. Артериальная гипертензия может носить как кризовый характер (до 50%), так и иметь постоянную форму.

Развитие нейромышечного и почечного синдромов обусловлено наличием и степенью выраженности гипокалиемии. Приступы мышечной слабости, судороги и параличи, преимущественно в ногах, шее, пальцах рук, - основные проявления нейромышечного синдрома. Характерны внезапные начало и окончание параличей, которые могут длиться от нескольких часов до суток.

Основным морфологическим субстратом калиепенической нефропатии являются дистрофические изменения канальцевого аппарата почек, обусловленные гипокалиемией, гипернатриемией и метаболическим алкалозом. При этом почечный синдром представлен снижением концентрационной функции почек, полиурией, никтурией и полидипсией. Следует отметить, что первичный гиперальдостеронизм может протекать моносимптомно - только с повышенным уровнем артериального давления. Уровень калия при этом остается в пределах нормальных значений. Большинство авторов уже не рассматривают гипокалиемию в качестве обязательного диагностического критерия первичного гиперальдостеронизма.

Диагностика первичного гиперальдостеронизма основывается в основном на выявлении гипокалиемии, повышенной концентрации альдостерона в плазме, сниженной активности ренина в плазме, а также повышенной экскреции альдостерона с суточной мочой.

Для дифференциальной диагностики первичного гиперальдостеронизма с гипертонической болезнью, вторичным гиперальдостеронизмом применяют различные функциональные пробы (тесты с нагрузкой натрием, с каптоприлом, 9α-фторкортизолом, фуросемидом), с помощью которых можно определить автономность секреции альдостерона.

Если диагноз первичного гиперальдостеронизма подтвержден лабораторно и не вызывает сомнений, необходимо дальнейшее обследование пациента в целях дифференциальной диагностики его форм.

Оптимальным методом топической диагностики, демонстрирующим высокие чувствительность и специфичность в оценке характера изменений в надпочечниках, является КТ. Большинство аденом локализуются лишь в одном из надпочечников и при КТ имеют вид одиночного узлового образования с четким контуром, однородной интенсивности (рис. 14-14).

При идиопатическом гиперальдостеронизме надпочечники увеличены в размерах, с неровным, фестончатым контуром. Повышение разрешающей способности КТ в ряде случаев может привести к неправильному диагнозу. Так, на КТ-изображениях небольшую одиночную альдостеронпродуцирующую аденому ошибочно можно принять за гиперплазию надпочечника при идиопатическом гиперальдостеронизм, и, наоборот, наибольшее (доминирующее) узловое образование при идиопатическом гиперальдостеронизме часто расценивают как солитарную аденому. Чувствительность и специфичность КТ в выявлении альдостеронпродуцирующей аденомы достигают 70-95 и 85-100% соответственно, а в выявлении идиопатического гипе-ральдостеронизма - 83-92 и 89-96% соответственно.

Сопоставимые показатели чувствительности и специфичности в диагностике альдостеронпродуцирующей аденомы и идиопатического гипераль-достеронизма характерны для МРТ (рис. 14-15).

Особое значение в диагностике первичного гиперальдостеронизма принадлежит селективному венозному забору крови непосредственно из надпочечниковых вен. В ряде ситуаций неинвазивные методы исследования предоставляют клиницисту ограниченный объем информации, не позволяющий определить дальнейшую лечебную тактику. В таком случае лишь результаты селективного венозного забора крови позволяют приблизиться к правильному диагнозу. В качестве критериев альдостеронпродуцирующей аденомы предложено использовать отношение уровня секреции альдостерона одного надпочечника к другому.

Селективный венозный забор крови сопряжен с флебографическим исследованием. Флебография является сложной и инвазивной диагностической процедурой, и для ее выполнения требуется достаточный технический опыт. Трудности при ее проведении связаны с тем, что в 10-30% наблюдений не удается катетеризировать центральную вену правого надпочечника, что чаще всего бывает при непосредственном впадении ее в нижнюю полую вену. Катетеризация центральной вены левого надпочечника, впадающей в почечную вену, практически во всех наблюдениях оказывается успешной.

АНДРОГЕН- И ЭСТРОГЕНСЕКРЕТИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Андроген- и эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников - гормонально-активные опухоли из сетчатой зоны коры надпочечников с преимущественной секрецией половых гормонов, обусловливающие развитие вирильного или феминизирующего синдрома. Синонимы: андро-генсекретирующая опухоль - андростерома, вирилизирующая опухоль; эстрогенсекретирующая опухоль - эстрома, феминизирующая опухоль.

Повышенный уровень половых гормонов в организме приводит к широкому спектру нарушений, приводящих к маскулинизации или же феминизации. Конечный результат воздействия половых гормонов на организм человека зависит от вида избыточно вырабатываемых гормонов, возраста и пола пациента. Избыток половых гормонов приводит к преждевременному половому созреванию, ускоренному росту и ускорению дифференцировки костей с преждевременным закрытием зон роста, что приводит к снижению конечного роста. Андрогены у мальчиков вызывают преждевременное половое созревание, характерное для мужского пола, у девочек избыток андрогенов приводит к преждевременному половому созреванию по мужскому типу, обусловливая развитие ложного женского гермафродитизма. Обратная картина возникает при избытке эстрогенов: у девочек развивается преждевременное половое созревание, характерное для своего пола, у мальчиков формируется мужской псевдогермафродитизм.

Во взрослом состоянии избыток андрогенов у мужчин и эстрогенов у женщин не сопровождается выраженной клинической симптоматикой.

Гиперандрогения у женщин приводит к вирильному синдрому, проявляющемуся маскулинизацией и дефеминизацией. Гиперэстрогения у мужчин сопровождается феминизацией.

Макроскопически опухоли надпочечников, продуцирующие половые гормоны, представлены образованиями красно-коричневого цвета, на разрезе опухоль представлена тканью серо-красного цвета, нередко определяются многочисленные кистозные полости, заполненные студенистыми массами, также часто обнаруживают кровоизлияния. Как правило, опухоли достигают крупных размеров (>5-6 см). Нередко диагноз устанавливают, когда размеры опухоли достигают 10-14 см.

Микроскопически опухоли построены из клеток сетчатой и пучковой зон. В ряде наблюдений структура опухолей напоминает образования половых желез - по типу опухолей из хилусных клеток яичника и опухолей яичек из клеток Лейдига, что связано с общим эмбриогенезом надпочечников и гонад. В целом 35-50% опухолей, секретирующих половые гормоны, являются злокачественными. Преимущественно злокачественные опухоли со смешанной гормональной активностью (андрогенной и глюкокортикоидной) и эстрогенсекретирующие. В то же время опухоли с изолированной андрогенной активностью чаще оказываются доброкачественными.

Клинические проявления при андрогенсекретирующих опухолях определяются вирилизирующим и анаболическим эффектами андрогенов. В значительной степени проявления заболевания обусловлены длительностью существования опухоли. У детей превалируют симптомы, сходные с симптомами при вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников. Отмечается раннее физическое и прежде всего половое развитие. Впоследствии рост ребенка замедляется в связи с ранним окостенением эпифизарных хрящей. Такие дети отличаются низким ростом, мускулистостью ввиду анаболического эффекта андростерона. У мальчиков рано развиваются вторичные половые признаки (при этом яички нередко гипотрофичны), у девочек - маскулинизация, увеличение клитора, гипертрихоз, угревая сыпь на лице и туловище, низкий грубый голос. Чем позднее диагностирована андростерома, тем более выражены мужской тип телосложения, инволюция молочных желез. Менструации вообще не появляются либо, начавшись, через некоторое время прекращаются. У взрослых женщин андростерома приводит к маскулинизации без выраженного изменения телосложения. При этом прекращаются менструации, атрофируются молочные железы, матка, снижается тембр голоса, развивается андрогенная алопеция с выпадением волос в области лба и затылка. Симптомы обычно развиваются относительно быстро - на протяжении 1-2 лет.

Эстрогенпродуцирующие опухоли у мальчиков приводят к преждевременному половому созреванию по женскому типу, с недоразвитием наружных гениталий, отсутствием или невыраженным лобковым оволосением, гинекомастией. Основным клиническим проявлением гипер-эстрогенемии у взрослых мужчин является двусторонняя симметричная гинекомастия, приблизительно у половины мужчин развиваются эректильная дисфункция, снижение либидо, азооспермия, бесплодие, у 25% удается выявить оволосение по женскому типу, атрофию полового члена. Гиперэстрогенемия у женщин в основном проявляется нарушением менструальнго цикла, маточными кровотечениями. Вирильный и феминизирующий синдромы, обусловленные опухолью надпочечников, как правило, прогрессируют быстрыми темпами в отличие от функциональных расстройств, для которых характерно более медленное развитие клинических проявлений.

Дифференциальную диагностику при опухолях надпочечников, продуцирующих половые гормоны, проводят с другими опухолевыми заболеваниями, проявляющимися гиперэстрогенией и гиперандрогенией (гона-дотропинпродуцирующими опухолями гипофиза, андростеромой яичника, гепатомой, тератомой), с рядом функциональных расстройств при ферментопатиях надпочечника, адреногенитальном синдроме, повышенной чувствительности рецепторов органов-мишеней к половым гормонам, нарушении метаболизма половых гормонов, циррозе печени и др.

Лабораторная диагностика при гиперандрогении основывается на исследовании уровня тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата.

Кроме того, для дифференциальной диагностики с другими возможными нарушениями требуется определение уровня адренокортикотропного гормона, гонадотропина, кортизола, альдостерона. У пациентов с феминизирующими проявлениями обязательным является изучение эстрона и эстрадиола.

Увеличение уровня тестостерона более чем в 3 раза позволяет заподозрить опухоль и приступить к топической диагностике гормонально-активного образования. Повышение уровня тестостерона в 5 раз и более (>12 нмоль/л) при нормальном уровне дегидроэпиандростерона сульфата и 17-гидроксипрогестерона характерно для опухолей яичников, а обратное соотношение - для аденом надпочечников. Крайне высокое содержание андростендиона является специфичным для образований яичников. При опухолевой гиперандрогении также определяют снижение уровня гонадотропных гормонов.

Для опухолевой гиперандрогении характерно отсутствие подавления уровня половых гормонов при проведении большого дексаметазонового теста.

Для поиска опухоли надпочечников с успехом применяют УЗИ, КТ, МРТ.

УЗИ может быть полезным как для поиска опухолевого поражения надпочечников, так и для исключения небольшой опухоли яичника при исследовании трансвагинальным датчиком.

При КТ и МРТ опухоли надпочечников, продуцирующие половые гормоны, как правило, представлены образованиями больших размеров, с неровными контурами, неоднородной структуры (рис. 14-17). В случае злокачественного поражения топические методы диагностики позволяют выявить отдаленные метастазы, инвазию опухоли в соседние органы, крупные сосуды. В то же время КТ или МРТ для исключения опухоли яичника малоинформативны в силу небольших размеров таких опухолей.

ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫЕ И СЛУЧАЙНО ВЫЯВЛЕННЫЕ ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Новообразования надпочечников, которые не приводят к развитию клинической картины гиперкортицизма, первичного гиперальдостеронизма, феохромоцитомы, феминизирующей или вирилизирующей опухоли, принято называть гормонально-неактивными. Такие опухоли зачастую становятся случайной находкой при УЗИ, КТ или МРТ. Используемый в подобных ситуациях термин "инциденталома" лишь отражает факт случайного обнаружения опухоли и ее возможную неактивность. Таким образом, инциденталома (от лат. incidens или англ. inciden) - новообразование надпочечника, случайно обнаруженное методами исследования, выполняемыми с иными диагностическими целями. Применять термин "инциденталома" для обозначения всех гормонально-неактивных новообразований или в качестве клинического диагноза некорректно.

У большинства (50-65%) пациентов выявляют аденому коры надпочечника, аденоматоз или диффузно-узловую гиперплазию коры, "немую" феохромоцитому - в 10-12% наблюдений. Реже диагностируют кистозные новообразования (0,1-4,5%), липому, миелолипому (0,2-8,0%), лимфому, сосудистые опухоли надпочечников. Частота рака коры надпочечников не превышает 3-5%. Метастазы других опухолей в надпочечники диагностируют у 0,6-4,5% пациентов.

Большинство гормонально-неактивных аденом - округлые новообразования с выраженной капсулой, однородные, желтого или охряно-желтого цвета. Цитоплазма светлоклеточных аденом насыщена липи-дами. Темноклеточные аденомы практически не содержат липидов, имеют развитый эндоплазматический ретикулум, митохондрии и рибосомы, что свидетельствует о функциональной активности клеток. Клетки гормонально-неактивной злокачественной опухоли достаточно дифференцированы, им присущи выраженный атипизм, полиморфизм, высокая митотическая активность. Также выявляют прорастание в капсулу, инвазию в сосуды.

Клинические проявления, описанные в предыдущих разделах, обычно отсутствуют. Артериальная гипертония, ожирение, инсулиннезависимый сахарный диабет, черты метаболического синдрома - неспецифические признаки. При этом сами пациенты считают себя практически здоровыми. Результаты анамнеза, физикального обследования скудны и редко помогают в диагностике.

Первичное поражение самих надпочечников необходимо дифференцировать от вторичного, метастатического, а также от новообразований почек, тела и хвоста поджелудочной железы, печени, селезенки, лимфатических узлов, расположенных рядом крупных сосудов.

Лабораторная диагностика на первом этапе призвана уточнить функциональную активность выявленной опухоли. Для этого определяют свободный кортизол, метанефрины, катехоламины и их метаболиты в крови или суточной моче, альдостерон в суточной моче, применяют малую дексаметазоновую пробу. Прежде всего исключают феохромоцитому как наиболее опасную опухоль. У пациентов без клинической картины вириль-ного синдрома или феминизации исследование соответствующих гормонов обычно не проводят. Также необходимо исследовать уровень дегидро-эпиандростерона сульфата как возможного маркера адренокортикального рака. Повышение альдостерона в крови или суточной моче в 1,5-2 раза, низкая активность ренина плазмы, нормокалиемия и умеренная артериальная гипертония, контролируемая медикаментозно, иногда трактуются как преклинический гиперальдостеронизм, однако объективных общепринятых критериев этого диагноза не существует. Определение концентрации кортизола в периферической крови и суточной моче, тест с 1 или 2 мг дексаметазона, определение циркадного ритма секреции кортизола позволяют обнаружить нарушения стероидогенеза у 12-24% пациентов. Отклонения от нормы могут охватывать один или несколько параметров, что объединяют под общим названием "преклинический синдром Иценко-Кушинга". Однако критерии преклинического синдрома Иценко-Кушинга достаточно размыты. По современным представлениям, субклинический гиперкортицизм подразумевает отсутствие клинических признаков гиперпродукции гормонов и отклонение от нормы, как минимум, двух лабораторных параметров. Обязательным условием является отсутствие подавления секреции кортизола при малой дексаметазоновой пробе.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В настоящее время КТ считают приоритетным, ведущим методом. Получаемые денситометрические показатели применяют для дифференциальной диагностики. Помимо этого, используют УЗИ, МРТ, реже сцинтиграфию с ¹³¹ I либо ¹²³ I-метайодбензилгуанидином, избирательно накапливаемым в хромаффинной ткани, радиофармпрепарат NP-59 или ¹³¹ I-19-йодхолестерол, накапливаемые гиперфункционируемой корковой тканью, селективную ангиографию (артериографию, флебографию). ТАБ, помимо жидкостных новообразований, ограничено дифференциальной диагностикой опухолей вторичного происхождения (метастазов).

Основные инструментальные характеристики различных морфологических форм новообразований надпочечников представлены в специальных главах разделах.

Чувствительность УЗИ в дифференциальной диагностике различных опухолей надпочечников составляет 57-90%. Расположение опухоли с левой стороны и избыточная масса тела больного существенно затрудняют диагностику. Для аденом чувствительность УЗИ составляет 78,6, специфичность - 85,7%, для кистозных новообразований - 91 и до 100% соответственно. Для гормонально-неактивных опухолей хромаффинной ткани чувствительность и специфичность УЗИ составляют 57 и 89% соответственно. Высокоточная дифференциальная диагностика новообразований надпочечников невозможна ввиду отсутствия объективных ультразвуковых критериев. По крайней мере, метод позволяет предположить характер опухоли и наметить план дальнейших диагностических мероприятий (рис. 14-18, 14-19).

Чувствительность и специфичность нативной КТ в диагностике аденом достигают 9 и 89%, феохромоцитом - 60 и 95% соответственно (рис. 14-20). Внутривенное контрастирование позволяет увеличить эти показатели (рис. 14-21, 14-22). В диагностике кист (рис. 14-23) чувствительность нативной КТ достигает 85%, специфичность - 100%, чувствительность исследования с внутривенным контрастированием - 100%. КТ практически всегда позволяет заподозрить адренокортикальный рак (чувствительность и специфичность достигают 93%). Согласно современным представлениям, полноценная дифференциальная КТ-диагностика возможна только с внутривенным контрастным усилением.

МРТ отличается высокими чувствительностью и специфичностью. В диагностике опухолей хромаффинной ткани чувствительность и специфичность достигают 100%, что связывают с особенностями этих новообразований (см. рис. 14-22).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Алифанов Ю.В. Динамическая допплерэхоуретрография в диагностике нарушений уродинамики нижних мочевых путей у мужчин: Дис. …​ канд. мед. наук / Центр. воен. клин. госпиталь им. П.В. Мандрыки. - М., 2001. - 206 с.

Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике: Пособие. - М.: Р. Валент, 2001. - 191 с.

Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в урологии // МРЖ, разд. XIX. - 1983. - № 9. - С. 1-6.

Буйлов В.М. Лучевая диагностика дивертикулов чашечно-лоханочных систем почек. - М.: Видар, 2007. - 95 с.

Громов А.И. Ультразвуковое исследование предстательной железы. - М., 1999. - 131 с.

Громов А.И., Кубова С.Ю. Ультразвуковые артефакты. - М.: Видар, 2007. - 64 с.

Даренков А.Ф., Игнашин Н.С. Ультразвуковые исследования в урологии. - М.: Медицина, 1994. - 234 с.

Линденбратен Л.Д., Зубарев А.В., Китаев В.В., Шехтер А.И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования / Под ред. Л.Д. Линденбратена. - М.: Видар, 1997. - С. 135-137.

Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Простая киста почки. - М.: Медицина, 1982. - 128 с. Лопаткин Н.А., Шабад А.Л. Урологические заболевания почек у женщин. - М.: Медицина, 1985. - 240 с.

Мазин В.В., Буйлов В.М., Турзин В.В. Дифференциальная рентгено- и ультразвуковая диагностика парапельвикальных кист, каликопиелоэктазий и их сочетаний // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1993. - № 3. - С. 49-53.

Маркина Н.Ю. Новые ультразвуковые технологии в диагностике стриктуры уретры у мужчин: Дис. . канд. мед. наук / ФГУ Учебно-научный центр МЦ УД Президента РФ. - М., 2004. - 168 с.

Михайлов А.Н. Рентгеносемиотика и диагностика болезней человека. - Минск: Вышэйша школа, 1989. - 608 с.

Насникова И.Ю., Маркина Н.Ю., Кислякова М.В. Современные ультразвуковые технологии в урологической практике: Научно-практическое пособие для врачей / Под ред. И.Ю. Насниковой. - М.: Реал Тайм, 2008. - С. 89-146.

Перельман В.М., Буйлов В.М. Рентгенодиагностика дивертикулов почек // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1988. - № 1. - С. 56-60.

Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. - М.: Медицина, 1966. - 480 с.

Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. - М.: Медицина, 1987. - 62 с.

Руководство по клинической урологии / Под ред. А.Я. Пытеля. - М.: Медицина, 1970. - 648 с.

Руководство по лучевой диагностике NICER, 1995. т. 2.

Руководство по урологии / Под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: Медицина, 1998. - Т. 2.

Терновой С.К., Власова И.С., Кондрашин С.А. Методы лучевой диагностики. - М.: Медицина, 2007. - 144 с.

Труфанов Г.Е., Петров С.Б., Мищенко А.В. и др. Лучевая диагностика опухолей почек, мочеточников и мочевого пузыря. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. - 197 с.

Урология по Дональду Смиту: Пер. с англ. / Под ред. Э. Танаго, Дж. Маканинча. - М.: Практика, 2005. - С. 563-568.

Урология: Национальное руководство / Под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 380-390.

Хитрова А.Н., Митьков В.В. Ультразвуковое исследование почек: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. - М.: Видар, 1996. - Т. . - С. 216-218.

Чураянц В.В., Ковалев В.А., Королева С.А. Магнитно-резонансная диагностика заболеваний органов мошонки // Мед. визуализация. - 2006. - № 1.

Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Лукич В.Л. Рентгенологическая диагностика урологических заболеваний: Атлас. - М., 1966. - 243 с.

Baum S. Abrams' Angiography. Interventional Radiology. 2nd rev. ed.. - Lippincott Williams and Wilkins, 2005. - 1344 p.

Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cysts // Radiology. - 1986. - Vol. 158. - Р. 1-10.

Dennis L. Cochlin, Urogenital ultrasound, 1998.

Eberhard Merz. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 1996,

Goldberg B.B. Textbook of Abdominal Ultrasound. - Williams and Wilkins, 1993. - P. 346-347.

Grenier N., Thomsen H.S. Advances in urogenital radiology // Abdom. Imaging. - 2003. - Vol. 28 (154). - P. 154.

Hajos E. Telescreen and Radiographic Examination of Urinary Transport. - Budapest, 1978. - P. 82-84.

Halpern E.J., Cochlin D.LI, Goldberg B.B. Imaging of the Prostate. - Martin Dunitz, 2002. - P. 20-50, 77-99.

Hricak H, Hamm B, Kim B. The acute scrotum // Imaging of the Scrotum. - New York: Raven, 1995. - P. 93-127.

Kaufman J., Lee M.l. Vascular and Interventional Radiology. The Requisites. - Mosby, 2003. - 510 p.

Kessel D., Robertson I. Interventional Radiology. A Survival Guide. - Churchill Livingstone, 2005. - 352 p.

Ophir J., Cespedes I., Ponnekanti H. et al. Elastography: quantative method for imaging the elasticity of biological tissues // Ultrason. Imaging. - 1991. - Vol. 13, N 2. - P. 111-134.

Radiology Illustrated: Uroradiology / Ed. Seung Hyup KIM. - Philadelphia: Saunders.

The Curtis Center, 2003. - P. 402.

Siegel M.J. Pediatric Sonography. - Lippincott Williams and Wilkins, 2002. - P. 417-420.

Valji K. Vascular and Interventional Radiology. 2nd ed. - Saunders, 2006. - 640 p. Wasserman N.F. Benign prostatic hyperplasia: a review and ultrasound classification// Radiol. Clin. North Am. - 2006. - Vol. 44, N 5. - P. 689-710.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Рак мочевого пузыря является вторым по частоте встречаемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы. Ежегодно в мире данную патологию регистрируют более чем у 300 тыс. человек. Отмечается устойчивая тенденция к увеличению количества больных раком мочевого пузыря. В России заболеваемость опухолями данной локализации составила: в 1999 г. - 34,5, в 2009 г. - 53,8 на 100 000 населения. Абсолютное количество пациентов с впервые установленным диагнозом рака мочевого пузыря в России в 2009 г. составило 12 328 человек. Мужчины болеют в 4 раза чаще женщин, после 65 лет вероятность возникновения рака мочевого пузыря резко увеличивается. Средний возраст пациентов - 68 лет. Летальность в течение года с момента установления диагноза составляет около 30%. В России от рака мочевого пузыря ежегодно умирают свыше 7000 человек.

TNM - классификация рака мочевого пузыря (2002)

Т - ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ

N - ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

М - ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

На момент обращения приблизительно у 75-80% больных рак мочевого пузыря локализован в пределах слизистого (Ta, Tis) или подслизистого (стадия Т1) слоя. Большинству пациентов с опухолями без инвазии в мышечный слой стенки мочевого пузыря (Та, Т1) на первом этапе лечения выполняют трансуретральную резекцию с последующей внутрипузырной иммуноили химиотерапией. Несмотря на проводимое лечение, в 50-70% случаев возможно рецидивирование заболевания и в 10-30% - прогрес-сирование в мышечно-инвазивный рак. Больным раком мочевого пузыря с высоким риском прогрессирования заболевания рекомендуют немедленную цистэктомию, которая служит радикальным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Однако удаление мочевого пузыря не гарантирует полного локального контроля и не исключает дальнейшего распространения опухолевого процесса. Кроме того, рак мочевого пузыря чаще диагностируют у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями, что значительно ограничивает возможности хирургического вмешательства. Нередко пациенты отказываются от операции, желая сохранить собственный мочевой пузырь. В связи с этим большое значение в настоящее время придают возможности органосохраняющего лечения у больных раком мочевого пузыря.

Лучевая терапия является одним из основных методов консервативного лечения и приобретает важную роль при разработке различных схем комбинированной и комплексной терапии больных раком мочевого пузыря.

Самостоятельная лучевая терапия

На эффективность лучевого лечения рака мочевого пузыря оказывают влияние следующие факторы: стадия заболевания, количество опухолей, наличие или отсутствие carcinoma in situ, дифференцировка опухоли, возраст больного, уровень гемоглобина, наличие или отсутствие обструкции мочевыводящих путей с гидронефрозом, величина суммарной очаговой дозы, степень ответа опухоли на облучение. Значимость такого фактора, как режим фракционирования дозы, обсуждается до сих пор.

Целесообразность лучевой терапии больным раком мочевого пузыря с Т1 и высоким риском рецидива или прогрессирования заболевания (гистопатологическая стадия G3, наличие сопутствующей carcinoma in situ, мультифокальный рост, упорно рецидивирующее течение заболевания) до настоящего времени не определена. Некоторым пациентам для предотвращения риска прогрессирования опухоли рекомендуют безотлагательную цистэктомию, без попытки внутрипузырного лечения. В то же время рак мочевого пузыря - болезнь пациентов пожилого возраста, у которых часто имеются противопоказания к оперативному лечению из-за соматического состояния либо больные отказываются от операции. В таких случаях возможна дистанционная лучевая терапия. После самостоятельного радикального курса дистанционной лучевой терапии у больных раком мочевого пузыря с Т1, G3 полная регрессия опухоли наблюдается в 65-75% случаев, а 5-летняя выживаемость при стадии заболевания Т1 составляет 35-71%.

Самостоятельную лучевую терапию проводят у больных инвазивным раком мочевого пузыря, которым из-за местной распространенности опухолевого процесса или соматического состояния противопоказана радикальная цистэктомия либо вследствие отказа пациента от операции. Желательны достаточная емкость мочевого пузыря, нормальная его функция, отсутствие рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, отсутствие анамнеза воспалительных заболеваний таза или хирургических вмешательств, которые привели бы к спаечному процессу.

При дистанционной лучевой терапии с радикальными намерениями у больных инвазивным раком мочевого пузыря (Т2-Т4) общая 5-летняя выживаемость составляет 22-46%, при этом в стадии Т2 - 25-59%, Т3 -10-38%, T4 - 0-12%.

Величина суммарной очаговой дозы и режимы фракционирования

Важными прогностическими факторами, оказывающими влияние на результаты лучевой терапии, являются величина суммарной очаговой дозы (СОД), режим фракционирования, общее время лечения. Влияние СОД на эффективность лечения изучено в нескольких ретроспективных исследованиях. Полученные данные представлены в табл. 15-1.

В настоящее время общепринято, что при радикальном курсе дистанционной лучевой терапии рака мочевого пузыря величина СОД должна быть не менее 60-65 Гр, подведенных в режиме традиционного фракционирования [при РОД (разовая очаговая доза)=1,8-2,0 Гр] в течение 6-7 нед. Однако при подведении дозы 60-65 Гр в конвенциональном режиме частота полных регрессий первичной опухоли определяется в пределах 30-50% случаев. Увеличение СОД не улучшает результаты лечения при повышении количества ранних и поздних осложнений лучевой терапии. В настоящее время имеются данные об относительной радиорезистентности рака мочевого пузыря. Расширения радиотерапевтического интервала можно добиться путем изменения временного распределения дозы, т.е. применения нетрадиционных режимов фракционирования. Основой построения всех схем нетрадиционного фракционирования служат информация о различиях в скорости и полноте восстановления летальных и сублетальных лучевых поражений в опухолевых клетках и нормальных тканях, степень их оксигенации, реоксигенации, продвижения по фазам клеточного цикла. Предложены различные варианты нетрадиционного фракционирования при лучевой терапии рака мочевого пузыря.

ГИПОФРАКЦИОНИРОВАНИЕ

Гипофракционирование - режим, в котором предусмотрено увеличение дозы за фракцию, но СОД, количество фракций и общее время лечения уменьшаются. В некоторых специализированных клиниках применяют схемы гипофракционирования при дистанционной лучевой терапии больным раком мочевого пузыря лишь с паллиативной целью. В многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании (MRC), включившем 500 больных, был проведен анализ эффективности паллиативной лучевой терапии у больных инвазивным раком мочевого пузыря. Применялись два варианта гипофракционирования:

Симптоматический эффект достигнут в 68% случаев (в 1-й группе - 71%, во 2-й - 64%). В данном исследовании показало, что для паллиативной лучевой терапии возможно применение нетрадиционного фракционирования, сокращающего время лечения без потери его эффективности.

ГИПЕРФРАКЦИОНИРОВАНИЕ

Гиперфракционирование - режим облучения, при котором размер дозы за фракцию уменьшается, суммарная доза повышается, количество фракций увеличивается, общее время лечения остается практически неизменным, так как в день дают две или более фракций. Интервал времени между фракциями колеблется от 4 до 6 ч. Суть данной методики состоит в том, чтобы повысить эффективность локального контроля опухоли с помощью увеличения СОД на опухоль, но при этом избежать нарастания частоты поздних лучевых поражений благодаря снижению дозы за фракцию и использованию оптимального интервала между фракциями.

В крупном рандомизированном исследовании проанализирована эффективность методики гиперфракционирования у больных переходно-клеточным инвазивным раком мочевого пузыря (168 пациентов, Т2-Т4). Пациентам 1-й группы проводили курс лучевой терапии в конвенциональном режиме (РОД = 2 Гр до СОД = 64 Гр). Пациентам 2-й группы лучевую терапию проводили в режиме гиперфракционирования (1 Гр 3 раза в день с интервалом между фракциями 4 ч до СОД = 84 Гр). Частота полных ремиссий у пациентов 1-й группы составила 36, 2-й группы - 59%. Пятилетний локальный контроль и 5-летняя выживаемость у больных 1-й группы составляли 7 и 22%, у 2-й - 12 и 34% соответственно. Кроме того, выявлено достоверное (р <0,01) улучшение результатов лечения у пациентов с Т3-стадией заболевания в группе с гиперфракционированием: 5-летняя выживаемость составляла 37%, в то время как при традиционной методике облучения - 16%. Тенденция к улучшению локального контроля и выживаемости в группе гиперфракционирования наблюдалась и через 10 лет.

В исследовании, включившем 141 больного раком мочевого пузыря, сравнивали эффективность режимов гиперфракционирования с равномерным дроблением дневной дозы на две фракции с интервалом 4 ч (1 Гр + 1 Гр до СОД = 70 Гр) и (1,2 Гр + 1,2 Гр до СОД = 67,2 Гр) по отношению к конвенциональному курсу (РОД = 2 Гр 1 раз в день до СОД = 60 Гр). Анализ полученных результатов показал, что повышение СОД с 60 Гр при конвенциональном облучении до 67,2 и 70 Гр при применении нетрадиционных режимов фракционирования увеличивает показатели 3-летней выживаемости с 44 до 66 и 69% соответственно.

УСКОРЕННОЕ ГИПЕРФРАКЦИОНИРОВАНИЕ

Ускоренное гиперфракционирование - это режим, при котором подводят ту же СОД за более короткий по сравнению с традиционной лучевой терапией период времени. За счет ускоренного фракционирования можно преодолеть радиорезистентность благодаря опережению регенерации опухолевых клеток. Вопрос о применении ускоренных курсов фракционирования при лучевой терапии рака мочевого пузыря остается дискутабельным. В проспективном рандомизированном исследовании изучена эффективность данного режима фракционирования у 229 больных раком мочевого пузыря (Т2-Т3). Применялись два режима фракционирования:

В ходе данного исследования не было выявлено эффективности от применения режима ускоренного фракционирования. Локальные рецидивы у больных 1-й группы наблюдались в 29, 2-й - в 31,8% случаев. Трех- и 5-летняя выживаемость у больных 1-й группы составляла 47 и 40%, 2-й - 54 и 37% соответственно. Кроме того, при ускоренном режиме фракционирования значительно возрастало (до 44%) количество тяжелых поздних осложнений со стороны кишечника.

Режимы нетрадиционного фракционирования пока не могут быть рекомендованы в качестве стандартных методик лечения больных раком мочевого пузыря в повседневной практике. Необходимы дальнейшее изучение проблемы, создание многоцентровых, проспективных рандомизированных исследований, разработка оптимальных схем фракционирования дозы, анализ их эффективности и переносимости больными.

Методика дистанционной лучевой терапии

Подготовка больного к лучевой терапии должна быть основана на результатах предварительно проведенных УЗИ, цистоскопии, рентгеновской КТ и/или МРТ. Современные диагностические исследования позволяют определить степень распространенности злокачественной опухоли и выбрать оптимальный клинический и планируемый объем мишени у каждого пациента. В настоящее время наиболее совершенными представляются планирование лучевой терапии и выполнение топографо-анатомических срезов на компьютерном томографе с точным установлением синтопии органов малого таза, определением зоны мишени и критических органов. Дозиметрическое планирование лучевой терапии следует выполнять на основе топометрического исследования, проведенного в положении больного на спине при опорожненном мочевом пузыре и свободной прямой кишке. После дозиметрического планирования план лечения проверяют на симуляторе. Лучевую терапию проводят тормозным излучением линейных ускорителей электронов, при необходимости возможно использование устройств формирования полей облучения. Могут быть использованы методики статического (многопольного) или подвижного (ротационного) облучения. Предпочтительно применять методику подвижного (одноили двухсекторного) облучения с различными углами ротации.

До настоящего времени не получено убедительных данных, что профилактическое облучение тазовых лимфатических узлов повышает эффективность лучевой терапии у больных раком мочевого пузыря.

При конвенциональной дистанционной лучевой терапии рака мочевого пузыря в радикальном объеме возможно применение следующей методики.

На первом этапе лучевой терапии в объем облучения включают мочевой пузырь и паравезикальную клетчатку (2 см кнаружи от стенок мочевого пузыря). Стандартные границы полей при конвенциональной лучевой терапии:

В процессе лечения необходима коррекция объема мишени. После подведения СОД = 50 Гр - уменьшение объема облучения до размеров мочевого пузыря и продолжение лучевой терапии в РОД = 2 Гр до СОД = 60-66 Гр.

Важна роль дистанционной лучевой терапии при оказании паллиативной помощи больным раком мочевого пузыря.

Цели паллиативной лучевой терапии - купирование местных симптомов заболевания (гематурии, дизурии, боли) и улучшение качества жизни больных.

При дистанционной лучевой терапии у больных раком мочевого пузыря с паллиативной целью в объем облучения включают мочевой пузырь и зону внепузырного распространения опухоли.

Рекомендуемые схемы лечения:

Предоперационная лучевая терапия

Цели предоперационной лучевой терапии:

Рекомендуемая суммарная очаговая доза при предоперационной лучевой терапии составляет 45-50 Гр при традиционном фракционировании или эквивалентна этим значениям доз при других режимах фракционирования.

В ходе ряда ретроспективных исследований выявлены снижение степени инвазии у 73% больных с опухолью в стадии Т3а, улучшение локального контроля с 72 до 91% у пациентов с опухолью в стадии Т3b, улучшение 5-летней общей (с 40 до 52%), а также безрецидивной выживаемости (с 47 до 59%) при предоперационной лучевой терапии.

В то же время метаанализ пяти рандомизированных исследований не выявил преимуществ комбинированного метода, включившего предоперационное облучение и хирургическое вмешательство, по сравнению с одной цистэктомией в лечении больных раком мочевого пузыря. Ни в одном из рандомизированных исследований не показано, что предоперационная лучевая терапия при операбельном раке мочевого пузыря улучшает выживаемость больных.

Послеоперационная лучевая терапия

Целью послеоперационной лучевой терапии является снижение частоты местного рецидива опухоли после хирургического вмешательства. Необходимость в послеоперационной лучевой терапии возникает в случае нерадикального удаления опухоли во время операции.

При послеоперационной лучевой терапии у больных раком мочевого пузыря необходимо помнить о высоком риске осложнений лечения, особенно органов желудочно-кишечного тракта. Учитывая особенности радикальной цистэктомии, изменения топографо-анатомических соотношений после операции, необходимо придавать большое внимание адекватному планированию лучевой терапии, выбору методики облучения и определению величин разовых и суммарных очаговых доз. Суммарная очаговая доза при послеоперационной лучевой терапии составляет 50-60 Гр при традиционном фракционировании или эквивалентна этим значениям доз при других режимах фракционирования.

До настоящего времени целесообразность послеоперационной лучевой терапии у больных раком мочевого пузыря не доказана.

Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия)

Цель брахитерапии - максимальное поражение опухоли и зоны ее роста в мочевом пузыре. Для этого радиоактивные источники (Ir-192, Cs-137 и др.) внедряют непосредственно в ткань новообразования. При внутритканевом облучении предполагаются максимальное воздействие на опухоль и минимальное поражение окружающих здоровых тканей.

Показаниями к данному методу лечения являются солитарные опухоли в стадии Т1, Т2, Т3а не более 5 см в диаметре. В большинстве случаев проводят сочетание трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря, дистанционной лучевой терапии и последующей имплантации радиоактивных источников. В целях достижения хороших результатов рекомендуется не только тщательный отбор больных и наличие оборудования для высокотехнологичного метода лечения, но и тесное взаимодействие онкоурологов и радиационных онкологов.

К сожалению, в нашей стране данный метод лечения рака мочевого пузыря не получил широкого распространения, что связано со значительными сложностями при его реализации. Наибольший опыт проведения брахите-рапии накоплен в Голландии, Франции и Японии. В отдельных европейских центрах комбинация дистанционной лучевой терапии, органосберегаю-щего хирургического вмешательства и брахитерапии является стандартом лечения у некоторых больных раком мочевого пузыря. Брахитерапия как компонент комплексного лечения позволяет добиться улучшения 5-летней общей и безрецидивной выживаемости до 67 и 73% соответственно, а также улучшения локального контроля у больных раком мочевого пузыря.

Комплексное органосохраняющее лечение больных раком мочевого пузыря

Стремление к органосохраняющему лечению может быть оправдано лишь при достижении у пациента таких же сроков жизни, как и после радикальной цистэктомии. Трансуретральная резекция опухоли, химиотерапия, лучевая терапия в самостоятельных вариантах не обеспечивают адекватного локального контроля. В настоящее время разработаны различные методики органосохраняющего лечения больных раком мочевого пузыря,

предусматривающие сочетание трех методов противоопухолевой терапии. Рациональные трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря и лучевая терапия обеспечивают локальный контроль за ростом опухоли. Дополнительно назначают системную химиотерапию (наиболее часто это комбинация метотрексата, цисплатина и винбластина - MCV), целью которой является эрадикация микрометастазов. В большинстве протоколов используют сочетание цисплатина и/или 5-фторурацила или гемцитабина с лучевой терапией.

Клиническими признаками, помогающими отобрать больных для органосохраняющего лечения, являются небольшой (до 5 см) размер опухоли, ранняя стадия заболевания, визуально и микроскопически полная трансуретральная резекция опухоли, отсутствие обструкции мочеточников и метастазов в тазовых лимфатических узлах.

Комплексное лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря позволяет добиться полной регрессии опухоли у 60-80% больных, а общая пятилетняя выживаемость составляет 50-60%. При этом у ³ /₄ пациентов возможно сохранение собственного мочевого пузыря.

Органосохраняющее лечение при раке мочевого пузыря с использованием различных режимов лучевой терапии, химиотерапии, их комбинаций в сочетании с трансуретральной резекцией опухоли мочевого пузыря может быть обоснованной альтернативой радикальной цистэктомии и у большинства пациентов позволяет сохранить собственный мочевой пузырь, обеспечив высокое качество жизни.

Органосохраняющее лечение возможно лишь при тесном взаимодействии врачей смежных специальностей, занимающихся проблемой лечения больных раком мочевого пузыря: онкоурологов, радиологов, химиотерапевтов. Даже если после органосохраняющего лечения достигнут полный эффект, сохраняется высокий риск рецидива заболевания, что требует постоянного наблюдения за больным.

Приоритетными направлениями дальнейших исследований являются:

В заключение необходимо отметить, что лучевая терапия является одним из основных методов консервативного лечения больных раком мочевого пузыря. Совершенствование технических возможностей лучевой терапии, пространственно-временная оптимизация ее основных параметров, обоснованное сочетание этого метода лечения с другими видами противоопухолевой терапии, сотрудничество врачей смежных специальностей, занимающихся данной проблемой, позволят добиться дальнейшего улучшения результатов лечения больных раком мочевого пузыря.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак предстательной железы является одной из самых распространенных злокачественных опухолей у мужского населения. По распространенности и онкологической летальности у мужчин в большинстве стран рак предстательной железы находится на третьем месте, уступая лишь раку легкого и злокачественным новообразованиям желудочно-кишечного тракта. Количество больных раком предстательной железы ежегодно возрастает. В России заболеваемость опухолями данной локализации составила в 1999 г. - 23,2, в 2009 г. - 68,1 на 100 000 населения. В структуре смертности от злокачественных новообразований мужского населения России рак предстательной железы занимает четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка, органов мочевыделительной системы. Заболевание чаще встречается у мужчин пожилого возраста.

TNM - классификация рака предстательной железы (2002)

Т - ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ

N - РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

М - ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

При выборе метода лечения больного раком предстательной железы принимают во внимание:

Больной должен быть обязательно информирован о существующих видах лечения, их эффективности, возможных осложнениях, качестве жизни после предлагаемого вида терапии.

Лучевая терапия является одним из основных методов лечения рака предстательной железы и может применяться как при локализованном, так и при распространенном опухолевом процессе.

Лучевая терапия локализованных форм заболевания является признанной альтернативой хирургическому лечению (радикальной простатэктомии).

Согласно консенсусу, принятому в Национальном институте рака в 1988 г., выдвинуто предположение, что лучевая терапия обеспечивает выживаемость, сравнимую с таковой после радикальной простатэктомии. Кроме того, качество жизни после лучевой терапии по меньшей мере не хуже, чем после оперативного лечения.

При локализованном раке предстательной железы (Т1-Т2, N0, M0) применяют три метода лучевой терапии:

При местнораспространенном раке предстательной железы (Т3-Т4, N0, M0), а также у пациентов с локализованной формой заболевания и повышенным риском прогрессирования (уровень ПСА - >10 нг/мл или сумма баллов по Глисону - >7), как правило, применяют комбинированное лечение (гормональное и лучевое в различных вариантах).

В настоящее время в специализированных лечебных учреждениях при раке предстательной железы в стадии Т3а пациентам может быть предложена радикальная простатэктомия в сочетании с гормональной терапией и/или послеоперационным курсом дистанционной лучевой терапии. Кроме того, необходимость в послеоперационном облучении нередко возникает при экстракапсулярном распространении опухоли, позитивных краях резекции, инвазии опухоли в семенные пузырьки, послеоперационном уровне ПСА.

При распространенном раке предстательной железы основным методом лечения является гормональная терапия, нередко в сочетании с облучением предстательной железы. Важнейшую роль играет лучевая терапия при гор-монорезистентных формах заболевания. Дистанционную лучевую терапию с успехом применяют при лечении больных раком предстательной железы с симптоматической или паллиативной целью.

Дистанционная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия - наиболее распространенный метод лечения больных раком предстательной железы.

Необходимым условием для лучевой терапии является морфологическое подтверждение диагноза.

Противопоказания к радикальному курсу дистанционной лучевой терапии следующие:

На эффективность лучевой терапии оказывают влияние следующие факторы:

При анализе результатов лечения 1119 больных РПЖ, которым был проведен конвенциональный курс дистанционной лучевой терапии (СОД=70 Гр), пятнадцатилетняя безрецидивная выживаемость составляла: при Т0 - 85%, Т1 - 70%, Т2 - 50%, Т3 - 35%. Локальный контроль над заболеванием составлял 90, 70, 55 и 50% соответственно.

Влияние повышения СОД на эффективность лучевой терапии изучено в нескольких рандомизированных исследованиях. При подведении СОД на железу менее 60 Гр частота локального контроля составляет 62-63%, при СОД 60-70 Гр - повышается до 74-80%, а при СОД выше 70 Гр локальный контроль над заболеванием составляет 81-88%.

Увеличение СОД с 70 до 78 Гр ведет к значительному снижению частоты развития биохимических и/или клинических рецидивов у больных раком предстательной железы (особенно в группах промежуточного и высокого риска).

В то же время повышение СОД при конвенциональной лучевой терапии неизбежно сопровождается увеличением лучевых реакций и поздних осложнений со стороны окружающих предстательную железу здоровых органов и тканей. Применение современного радиотерапевтического оборудования и методик 3D-конформной лучевой терапии позволяет надеяться на эскалацию дозы без увеличения количества и тяжести лучевых осложнений.

Основной задачей лучевой терапии рака предстательной железы является максимальное поражение опухолевых клеток при минимальном воздействии на окружающие здоровые ткани. Для повышения эффективности лечения необходимы:

Для адекватного планирования курса дистанционной лучевой терапии и успешного его проведения необходимо современное диагностическое оборудование, которое позволяет определить степень распространенности злокачественной опухоли (вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, капсулы предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря, прямой кишки и т.д.). Подготовка больного к лучевой терапии должна быть основана на результатах предварительно проведенных УЗИ, рентгеновской КТ и/или МРТ. МРТ является более чувствительным методом выявления экстракапсулярного распространения рака предстательной железы. Дополнительную информацию о стадии процесса можно получить при использовании эндоректальной магнитной катушки.

Анализ полученных данных наряду с оценкой прогностических факторов у каждого конкретного пациента является основой для выбора оптимального клинического и планируемого объема мишени.

Планирование лучевой терапии и выполнение топографо-анатомических срезов осуществляют на компьютерном томографе с точным установлением синтопии органов малого таза, определением зоны мишени и критических органов (тканей). После дозиметрического планирования план лечения проверяют на симуляторе. Лучевую терапию проводят тормозным излучением линейных ускорителей электронов.

При радикальном курсе дистанционной лучевой терапии локализованного рака предстательной железы в зону облучения обычно включают предстательную железу с капсулой, перипростатическую клетчатку, семенные пузырьки и шейку мочевого пузыря. Стандартные границы полей при конвенциональной лучевой терапии:

Могут быть использованы методики статического (многопольного) или подвижного (ротационного) облучения. Предпочтительнее методика подвижного (одноили двухсекторного) облучения с различными углами ротации.

В целях создания оптимального характера дозного распределения при дистанционной лучевой терапии рака простаты предпочтительна методика конформного облучения с применением фигурных полей и трехмерным планированием. Для уменьшения лучевой нагрузки на окружающие предстательную железу нормальные ткани мочевого пузыря и прямой кишки используют многолепестковый коллиматор, который позволяет формировать поля различной конфигурации. В процессе лечения проводят коррекцию объема мишени. После подведения СОД=50 Гр объем облучения уменьшают до размеров железы и продолжают курс лучевой терапии до радикальной дозы 70-74 Гр.

Профилактическое применение лучевой терапии на тазовые лимфатические узлы при отсутствии данных об их поражении (у пациентов с локализованным раком предстательной железы) не улучшает общей и безрецидивной выживаемости.

При местнораспространенном раке предстательной железы (Т3-Т4, N0, M0) лучевое лечение необходимо сочетать с гормональной терапией. Проведено большое количество рандомизированных исследований, где подтверждены преимущества комбинированного лечения. До настоящего времени проводятся клинические исследования, целью которых является определение эффективности различных вариантов гормональной и лучевой терапии (неоадъювантное, адъювантное, одновременное), показаний и противопоказаний к их назначению, побочных эффектов лечения.

У больных раком предстательной железы с метастатическим поражением тазовых лимфатических узлов (cN+ pN+ M0), локализацией не выше подвздошных лимфатических узлов, общим статусом по шкале ВОЗ 0-1 и отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний комбинация лучевой терапии на область таза в сочетании с гормональной терапией способствует улучшению показателей общей и опухолево-специфической выживаемости, локального контроля над заболеванием, а также снижает вероятность появления отдаленных метастазов.

При облучении тазовых лимфатических узлов применяют четырехпольное облучение (box-методику). При этом зона облучения (переднего, заднего полей) простирается от L_v до нижнего края седалищных бугров, в поперечном направлении она ограничена боковыми стенками таза. Передней границей боковых полей является граница между передней и средней третью лонной кости, задней - середина прямой кишки. Разовую очаговую дозу 2 Гр подводят ежедневно 5 раз в неделю до СОД=46-50 Гр. Затем проводят локальное дооблучение предстательной железы, применяя статическое (многопольное) или, предпочтительнее, подвижное (ротационное) облучение. В повседневной практике минимальная СОД на предстательную железу должна составлять не менее 70 Гр.

Послеоперационная лучевая терапия

Цель послеоперационной лучевой терапии - уменьшение частоты возникновения местных рецидивов после радикальной простатэктомии. До настоящего времени обсуждаются целесообразность и сроки проведения послеоперационной лучевой терапии, объем облучения, величины РОД и СОД. Проводятся исследования по изучению комбинаций гормональной и послеоперационной лучевой терапии.

Роль послеоперационного лучевого лечения изучена в трех проспективных рандомизированных исследованиях. В исследовании EORTC - 22911, включившем 1005 больных раком предстательной железы, сравнивали эффективность немедленной послеоперационной (РОД=2 Гр, СОД=60 Гр на протяжении 6 нед) и отсроченной (РОД=2 Гр, СОД=70 Гр) лучевой терапии, проводимой после выявления рецидива у больных (Т3, N0, M0), перенесших радикальную простатэктомию. Результаты исследования показали, что немедленная лучевая терапия после операции достоверно улучшает 5-летнюю выживаемость без признаков биохимического рецидива (74 против 52,6%; р <0,000), а также выживаемость без признаков клинического про-грессирования заболевания (85 против 77,5%; р=0,0009). При немедленной лучевой терапии после радикальной простатэктомии наблюдали снижение количества локорегионарных рецидивов (5,4 против 15,4%; р <0,0001). В исследовании ARO 96-02 были проанализированы результаты лечения 385 больных при среднем периоде наблюдения 54 мес. Выживаемость в группах немедленной и отсроченной лучевой терапии составила 72 и 54% соответственно (р <0,0015).

В рандомизированном исследовании SWOG 8794 представлены отдаленные результаты лечения 425 больных раком предстательной железы (Т3, N0, M0). В исследовании продемонстрировано улучшение выживаемости без отдаленных метастазов в группе больных, которым после простатэкто-мии была проведена немедленная лучевая терапия, по сравнению с группой отсроченного лучевого лечения: 15-летняя безметастатическая выживаемость составила 46 и 38% (р=0,036); 15-летняя общая - 47 и 37% (р=0,053) соответственно.

Таким образом, послеоперационная лучевая терапия возможна у больных раком предстательной железы в стадии Т3, N0, M0 с высоким риском развития рецидива после радикальной простатэктомии вследствие:

При конвенциональной лучевой терапии СОД на область удаленной предстательной железы должна составлять не менее 60-64 Гр.

При послеоперационном курсе дистанционной лучевой терапии, учитывая объем оперативного вмешательства, повышается риск возникновения острых лучевых реакций и поздних осложнений, поэтому большое внимание необходимо уделять адекватному планированию лучевой терапии, выбору корректного объема облучаемых тканей, определению величин разовых и суммарных очаговых доз, режимов фракционирования.

Осложнения дистанционной лучевой терапии

На возникновение осложнений после дистанционной лучевой терапии оказывают влияние величина СОД, режим фракционирования, объем облученных (в том числе и нормальных, окружающих предстательную железу) тканей, физические условия облучения, технические параметры лучевой терапии, толерантность/радиочувствительность нормальных тканей, а также исходное состояние критических органов и сопутствующая патология (сахарный диабет, ожирение и др.).

Острые лучевые реакции (симптомы, которые наблюдаются в течение курса лучевой терапии и через 3 мес после его окончания), возникающие при облучении таза и/или предстательной железы, наблюдаются, по сообщениям разных авторов, у большинства пациентов, при этом лучевые реакции легкой степени тяжести - в 70-90%; средней - в 20-45% тяжелой - в 1-4% случаев. Как правило, острые лучевые реакции проходят через 2-6 нед после окончания лечения. Поздние ректальные осложнения наблюдаются в виде проктитов (при этом Grade 2: в 3-15% случаев), периодических ректальных выделений, тенезмов, учащения актов дефекации. Также могут встречаться ректальные кровотечения, язвы и стриктуры. Среди осложнений мочевого пузыря наиболее часто встречаются хронические циститы (2-11%), недержание мочи (1-2%), язвы мочевого пузыря, гематурия, стриктуры уретры (2-10%). Главным предрасполагающим фактором развития стриктуры уретры и недержания мочи считается предшествующая до лучевой терапии трансуретральная резекция. Серьезным осложнением является эректильная дисфункция, которая появляется у 30-50% больных раком предстательной железы после дистанционной лучевой терапии с радикальными намерениями.

Методики конформного облучения позволяют значительно уменьшить количество нежелательных последствий облучения. Анализ частоты развития поздних осложнений, возникающих при конвенциональной и конформной лучевой терапии, показал, что в группе больных, которым проводили конвенциональное облучение предстательной железы, значительно чаще были диагностированы проктиты (56% Grade 1 и 15% Grade 2) по сравнению с конформным облучением (37% Grade 1 и 5% Grade 2).

В целях уменьшения частоты возникновения и тяжести лучевых реакций и осложнений необходимо проводить следующие профилактические мероприятия:

Профилактические мероприятия (проводят на протяжении всего курса дистанционной лучевой терапии и в течение месяца после его окончания):

При появлении лучевых реакций со стороны кишечника необходимо назначать свечи со спазмолитиками, десенсибилизирующие средства, ферментные препараты и нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта. Хорошо зарекомендовали себя высокие теплые микроклизмы с растительными энтеросептиками и маслами (на ночь).

При явлениях лучевого цистита необходима антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам.

Систематическое выполнение этих несложных мероприятий поможет провести запланированный курс лечения без вынужденных перерывов.

В целях уменьшения количества осложнений лучевой терапии профилактические курсы желательно проводить один раз в 3-4 мес на протяжении первых 2 лет после окончания курса дистанционной лучевой терапии.

Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия)

Данный вариант лучевой терапии заключается в непосредственном введении в ткань предстательной железы радиоактивных источников. При локализованном раке предстательной железы применяют ¹²⁵ I (период полураспада - 60 дней) или ¹⁰³ Pd (период полураспада - 17 дней).

Основное преимущество метода - возможность создать непосредственно в ткани предстательной железы высокую дозу излучения, которая составляет при имплантации ¹²⁵ I 140-160 Гр, а ¹⁰³ Pd - 115-120 Гр. Благодаря резкому падению дозы за пределами капсулы железы окружающие здоровые ткани подвергаются меньшему лучевому воздействию. Данную процедуру проводят за один сеанс, при этом нет необходимости в длительной госпитализации больного. У большинства пациентов сохраняется потенция. Брахитерапия возможна, если показатели опухолевого процесса следующие:

До настоящего времени рандомизированных исследований, где бы сравнивали результаты консервативных методов лечения рака предстательной железы, не проводили. По сообщениям из различных институтов, 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость больных после брахитерапии составляет 71-93 и 65-85% соответственно.

В группах пациентов с локализованным раком предстательной железы промежуточного и высокого риска брахитерапию применяют в сочетании с дистанционным облучением. При данных параметрах существует риск распространения опухоли за пределы капсулы или инвазии семенных пузырьков, поэтому необходимо дополнительное дистанционное лучевое воздействие на зоны субклинического распространения опухоли. Сочетанная лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия до СОД 45 Гр с последующей брахитерапией ¹²⁵ I, СОД=110 Гр; или ¹⁰³ Pd, СОД=90 Гр) позволила достичь 15-летней безрецидивной выживаемости у больных с локализованным раком предстательной железы в группе промежуточного риска - у 80,3%, высокого риска - у 67,8% пациентов.

После брахитерапии могут наблюдаться следующие осложнения:

В заключение необходимо отметить, что лучевая терапия - один из основных консервативных методов лечения рака предстательной железы, который применяют как в самостоятельном варианте (при локализованной форме заболевания), так и в качестве компонента комбинированного или комплексного лечения (местнораспространенных и распространенных форм рака предстательной железы), часто является методом выбора и предпочтения благодаря ряду преимуществ:

Оптимизация существующих программ лучевой терапии на основе разработки схем нетрадиционного фракционирования дозы и разработка программ комбинированного и комплексного лечения больных с распространенными формами заболевания позволят улучшить результаты лечения рака предстательной железы. Оснащение онкологических клиник высокотехнологичным радиотерапевтическим оборудованием, применение методик конформного облучения, лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT), комбинация IMRT с методами визуального контроля (IGRT) позволят обеспечить подведение необходимых канцероцидных доз к опухоли и повысить эффективность лечения, не увеличивая количества нежелательных последствий облучения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Голдобенко Г.В., Матвеев Б.П., Шипилов В.И. Лучевое лечение рака мочевого пузыря при различных режимах фракционирования // Мед. радиол. - 1991. - № 5. - С. 41-48.

Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году. - М.: ФГУ "МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий", 2010. - 196 с.

Чуприк-Малиновская Т.П., Матякин Г.Г. Условия реализации конформного облучения рака простаты. XII Российский онкологический конгресс. - М., 2008. - С. 39-42.

Asbell S.O., Martz K.L., Shin K.H. et al. Impact of surgical staging in evaluating the radiotherapeutic outcome in RTOG 77-06, a phase III study for T1bn0M0(A2) and T2N0M0 (b) prostate carcinoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1998. - Vol. 40, N 4. - P. 769-782.

Bagshaw M.A., Kaplan I.D., Cox R.C. Radiation therapy for localized disease // Cancer. - 1993. - Vol. 71. - P. 939-952.

Blank L.E., Koedooder K., van Os R. et al. Results of bladder-conserving treatment, consisting of brachytherapy combined with limited surgery and external beam radiotherapy, for patients with solitary T1-T3 bladder tumors less than 5 cm in diameter // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2007. - Vol. 69, N 2. - P. 454-458.

Bolla M., van Poppel H., Collette L. et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomized controlled trial (EORTC trial 22911) // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 572-578.

Cole C.J., Pollack A., Zagars G.K et.al. Local control of muscle invasive bladder cancer: Preoperative radiotherapy and cystectomy versus cystectomy alone // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1995. - Vol. 32. - P. 331.

Consensus statement: the management of clinically localized prostate cancer. National Institutes of health Consensus development Panel (no authors listed) // NCI Monogr. - 1988. - Vol. 7. - P. 3-6.

Dearnaley D.P., Khoo V.S., Norman A.R. et al. Comparison of radiation side-effects of conformal and conventional radiotherapy in prostate cancer: a randomised trial // Lancet. - 1999. - Vol. 353, N 9149. - P. 267-272.

Duchesne G.M., Bolger J.J., Griffiths G.O. et.al. A randomized trial of hypofraction-ated schedules of palliative radiotherapy in the management of bladder carcinoma: result of medical research council trial BA09 // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2000. - Vol. 47. - P. 379-388.

Edsmyr F., Andersson L., Esposti P.L. et. al. Irradiation therapy with multiple small fractions per day in urinary bladder cancer // Radiother. Oncol. - 1985. - Vol. 4, N 3. - P. 197-203.

Gonzalez D., Haitze van der Veen J., Ypma A.F. et al. Brachytherapy for urinary bladder cancer // Arch. Esp. Urol. - 1999. - Vol. 52, N 6. - P. 655-661.

Gospodarowicz M. Radiotherapy and Organ preservation in Bladder Cancer: Are We Ignoring the Evidence? // J. Clin. Oncol. - 2002. - Vol. 20 , N 14. - P. 3048-3050.

Heidenreich A., Bolla M., Joniau S. et al. Prostate Cancer. European Association of Urology. Guidelines. - 2009. - 138 p.

Horwich A., Dearnaley D., Huddart R. et. al. A randomised trial of accelerated radiotherapy for localised invasive bladder cancer // Radiother. Oncol. - 2005. - Vol. 75, N 1. - P. 34-43.

Hoskin P.J. High dose rate brachytherapy boost treatment in radical radiotherapy for prostate cancer // Radiother. Oncol. - 2000. - Vol. 57, N 3. - P. 285-288.

Huncharek M., Muscat J., Geschwind J.F. Planned preoperative radiation therapy in muscle invasive bladder cancer; result of a metaanalysis // Anticancer Res. - 1998. - Vol. 18, N 3B. - P. 1931-1934.

Kirby R.S., Partin A.W., Parsons J.K. et al. Treatment Methods for Early and Advanced Prostate Cancer. - Informa. Healthcare, 2008. - 406 p.

Lawton C.A., Winter K., Grignon D. et al. Androgen suppression plus radiation versus radiation alone for patients with D1/pathologic node-positive adenocarcinoma of the prostate: updated results based on a national prospective randomized trial, RTOG 85-31 // J. Clin. Oncol. - 2005. - Vol. 23, N 4. - P. 800-877.

Milosevic M.F., Bristow R., Gospodarowicz M.K. Optimal radiotherapy for bladder cancer // Treatment and Management of Bladder Cancer. - Informa, 2008. - P. 151-165.

Naslund I., Nilsson B., Littbrand B. Hyperfractionated radiotherapy of bladder cancer // Acta Oncol. - 1994. - Vol. 33, N 4. - P. 397-402.

Pollack A.A., Zagars G.K., Smith L.G. et al. Preliminary results of a Randomized Radiotherapy Dose-Escalation Study Comparing 70 Gy With 78 Gy for Prostate Cancer // J. Clin. Oncol. - 2000. - Vol. 18. - P. 3904-3911.

Pommier P., Chabaud S., Lagrange J.L. et al. Is there a role for pelvic irradiation in localized prostate adenocarcinoma? Preliminary results of GETUG-01 // J. Clin. Oncol. - 2007. - Vol. 25, N 34. - P. 5366-5373.

Roach M. 3rd, DeSilvio M., Lawton C. et al. Phase III trial comparing whole-pelvic versus prostate-only radiotherapy and neoadjuvant versus adjuvant combined androgen suppression: Radiation Therapy Oncology Group 9413 // J. Clin. Oncol. - 2003. - Vol. 21, N 10. - P. 1904-1911.

Roach M. 3rd., Bae K., Speight J. et al. Short-term neoadjuvant androgen deprivation therapy and external beam radiotherapy for locally advanced prostate cancer: long-term results of RTOG 8610 // J. Clin. Oncol. - 2008. - Vol. 26, N 4. - P. 585-591.

Rodel C., Weiss C., Sauer R. Trimodality treatment and selective organ preservation for bladder cancer // J. Clin. Oncol. - 2006. - Vol. 24, N 35. - P. 5536-5544.

Sengelov L., von der Maase H. Radiotherapy in bladder cancer // Radiother. Oncol. - 1999. - Vol. 52, N 1. - P. 1-14.

Sylsvester J.E., Grimm P.D., Blasko J.C. et al. 15-Year biochemical relapse free survival in clinical Stage T1-T3 prostate cancer following combined external beam radiotherapy and brachytherapy; Seattle experience // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2007. - Vol. 67, N 1. - P. 57-64.

Thompson I.M., Tangen C.M., Paradelo J. et al. Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term follow-up of a randomized clinical trial // J. Urol. - 2009. - Vol. 181, N 3. - P. 956-962.

Wiegel T., Bottke D., Steiner U. et al. Post-operative adjuvant radiotherapy in patients with pT3 prostate cancer after radical prostatectomy with postoperative undetectable PSA - a randomized controlled trial // J. Clin. Oncol. - 2008.