Инновации в управлении медицинскими организациями

Научные исследования в сфере экономики определяют рынок как институт или механизм, соединяющий покупателей и продавцов (поставщиков) конкретных товаров и услуг. Данным механизмом является деятельность субъекта рынка в сфере продвижения товаров/услуг с целью извлечения прибыли и достижения максимальной потребительской удовлетворенности. Рынки могут принимать разнообразные формы и носить локальный, национальный, а также международный характер. Сделки на них могут осуществляться как в результате личного контакта участников, так и на бесконтактной основе.

В основе рыночной экономики лежат частная собственность на производственные ресурсы и свобода выбора людьми сферы своей экономической деятельности, свобода заключения сделок и контрактов. Личная выгода - движущая сила этой экономической системы, а конкуренция выполняет в ней роль регулирующего и контролирующего механизма.

Путем согласования спроса и предложения товаров и услуг на различных рынках в такой экономике решаются три основных вопроса: что производить, как производить и для кого производить.

Что производить в рыночной экономике, определяется голосованием с помощью денежных средств потребителя, путем выбора и покупки того или иного товара и услуги. Как производить - конкуренцией между различными независимыми производителями, поскольку единственный способ выиграть в конкурентной борьбе и увеличить свою прибыль состоит в том, чтобы поддерживать издержки на минимальном уровне, а значит, использовать наиболее эффективные технологии и методы производства. Решение вопроса, для кого производить, обусловливается соотношением спроса и предложения на рынках факторов производства, определяющих уровни заработной платы, ренты, процентов и прибыли, из которых складываются доходы людей, формирующие спрос на товарном рынке.

В рыночной экономике взаимодействие конкурирующих покупателей и продавцов определяет в каждый данный момент систему цен на товар, услугу и ресурсы, которая через механизм прибылей и убытков сигнализирует о том, что следует или не следует производить в будущем. Система цен в рыночной экономике играет решающую роль в передаче информации между производителем и потребителем, является сигнальной системой в децентрализованном процессе принятия оперативных решений в экономике. Производятся только те товары и услуги, доход от которых покрывает все издержки и приносит прибыль, в противном случае производство сокращается, а соответствующая продукция не производится. Расширение и сокращение производства являются саморегулируемыми процессами в рыночной экономике.

В конкурентной рыночной экономике существует суверенитет потребителя, поскольку стремление получать прибыль заставляет поставщиков товаров и услуг бороться за деньги потребителей и руководствоваться в своей деятельности их запросами и требованиями. Рыночная система через ценовой механизм доводит до сведения поставщиков продукции и ресурсов изменения во вкусах и запросах потребителей и тем самым способствует корректировке распределения ресурсов народного хозяйства. Конкуренция за покупателя и клиента заставляет производителей постоянно улучшать свою технику и технологию, удешевлять свою продукцию, что стимулирует научно-технический прогресс в экономике.

Конкуренция производителей способствует возникновению единства личных и общественных интересов; направляемая "невидимой рукой" рынка, она заставляет корыстные мотивы частных поставщиков товаров и услуг служить общественной пользе, стимулирует их заинтересованность в эффективном использовании ограниченных ресурсов экономики.

Таким образом, основным преимуществом рыночной экономики является постоянное стимулирование повышения эффективности производства, а в условиях свободной конкуренции производителей и продавцов товаров и услуг хозяином на рынке становится потребитель, формируются основы социального рыночного хозяйства, служащего интересам человека.

Другое важнейшее преимущество рыночной системы, основанной на свободе выбора и договорных отношений, - отсутствие внеэкономического принуждения и сотрудничество граждан на добровольной основе, т.е. ее демократический характер, в отличие от командно-административной системы. Таким образом, рыночная экономика создает базис для личной свободы граждан и утверждает демократию в обществе. К проявлениям этой свободы относится предпринимательство в самых различных формах и разновидностях.

ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВО - самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на системное и постоянное извлечение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке. Эффективность предпринимательской деятельности может оцениваться не только по размеру полученной прибыли, но и по изменению стоимости бизнеса (рыночной стоимости предприятия). Предпринимательство, бизнес - важнейший атрибут рыночной экономики, пронизывающий все ее институты. Может осуществляться юридическим лицом или непосредственно физическим лицом. Предпринимательством можно заниматься в разных сферах. Помимо общего предпринимательства, выделяют технологическое и социальное предпринимательство (СП).

В современной западной литературе рынок услуг рассматривается в единстве с товарным рынком как одна из его разновидностей, подчиняющаяся общим законам рыночной экономики. При этом рынок услуг имеет ряд особенностей, таких как высокий динамизм, территориальная сегментация и локальный характер; высокая скорость оборота капитала вследствие более короткого производственного цикла; преобладание в производстве услуг малых и средних предприятий, их высокая чувствительность к рыночной конъюнктуре в связи с невозможностью их транспортировки и складирования, особенностями процесса оказания услуг, связанных с личным контактом производителя и потребителя; индивидуальность и нестандартность оказываемых услуг и технологий во многих отраслях, высокая дифференциация продукта в одной и той же отрасли; неопределенность результата во многих случаях при оказании услуг, наличие асимметрии информации у производителя и потребителя.

Как показывает практика западных стран, рынок услуг в различных отраслях данной сферы развит неодинаково. В сфере производственных и деловых услуг, торговле и общественном питании, бытовом обслуживании и личных услугах, в индустрии туризма и развлечений рынок наиболее развит как инструмент эффективного удовлетворения общественных потребностей. Однако в таких социальных отраслях, как народное образование, культура, искусство, а также здравоохранение, рыночные отношения не только имеют свою специфику, связанную с вышеуказанными особенностями рынка услуг, но и сосуществуют рядом с имеющимся в тех же отраслях значительным по размеру нерыночным сектором, в том числе государственными организациями и учреждениями. Это обусловлено, прежде всего, рядом объективных причин недееспособности рынка в сфере социально-культурного обслуживания, которые ведут к необходимости государственного вмешательства по обеспечению и производству данных услуг, к ограничению частнопредпринимательской деятельности в данной сфере.

Классическая рыночная экономика представляет собой модель рынка так называемой чистой, или совершенной, конкуренции, существование которого предполагает выполнение нижеследующих условий:

В социальных отраслях существуют препятствия для организации рынка на принципах чистой конкуренции: преимущество крупномасштабного производства (кинематография, радио и телевидение, высшая школа), дифференциация услуг у различных производителей, характерная для творческого труда, важная роль неценовой конкуренции в сфере услуг (реклама, наукоемкость услуг, удобство и комфорт для потребителей), наличие организованных профсоюзов и организаций производителей (ассоциаций, объединений, обществ). Это ведет к тому, что в ряде подотраслей социально-культурного комплекса рынок организован на принципах монополистической конкуренции и олигополии, требующей государственного регулирования через механизм антитрестовского законодательства. Кроме того, в социальном комплексе наиболее ярко проявляются главные причины неэффективности, несостоятельности рыночного механизма, такие как естественная монополия, внешние эффекты и общественное благо, выявленные западной экономической наукой, в особенности две последние.

Для отраслей социальной сферы более характерна такая причина недееспособности рыночного механизма, как производство товаров и услуг, являющихся общественным благом . Рынок или вовсе не обеспечивает производство общественных благ, или поставляет их в недостаточном количестве. Поскольку рыночная система учитывает и удовлетворяет индивидуальные потребности, она не способна учитывать такие общественные и коллективные потребности.

Теория общественного блага рассматривает их в противопоставлении товарам и услугам индивидуального потребления, которые производятся на основе рынка. Неотъемлемым свойством общественных благ является делимость, что определяет их доступность индивидуальным покупателям и подверженность принципу исключения. Последний означает, что те, кто имеет потребность и возможность заплатить равновесную цену за индивидуальные блага, получают их, а те, кто не в состоянии или не хочет уплатить ее, исключаются из потребления.

В противоположность товарам и услугам индивидуального пользования существуют определенные виды товаров и услуг, называемые общественными благами, которые рыночная система не намерена производить, так как они неделимы и не могут быть проданы индивидуальным покупателям. Кроме того, на них не распространяется принцип исключения, т.е. отсутствуют способы отстранения индивидов от пользования этими благами, как только они произведены.

Общественные блага, обладающие одновременно двумя выше указанными свойствами - невозможностью и нежелательностью их нормирования, - называются чистыми общественными благами . Их в реальной действительности очень немного - национальная оборона и безопасность, государственное управление, экологические и противоэпидемические программы государства, охрана здоровья граждан.

Так, например, практически невозможно исключить отдельного гражданина из получения выгоды в результате национальных программ борьбы с эпидемиями и массовыми инфекционными заболеваниями (полиомиелит, малярия, столбняк, корь, дифтерия и др.). В других случаях исключение потребителей из пользования общественными благами возможно, но стоит очень дорого. В условиях невозможности исключения отдельного гражданина из пользования общественным благом потребители не имеют стимула к добровольной оплате пользования им на рыночной основе.

В западной литературе эта неудача рыночного механизма имеет название проблемы "безбилетного пассажира" или "бродячих музыкантов" . Добровольная оплата услуг последних населением ведет к тому, что аудитория их получателей значительно больше, чем число покупателей услуг. Добровольный характер приобретения медицинских услуг дает возможность потребителям данных услуг не платить за них. Недостаток спроса будет порождать непроизводство общественных благ на чисто рыночной основе. Поэтому необходимо принуждение потребителей к оплате общественных благ, которое осуществляется государством на основе налогообложения. Кроме того, в ряде случаев государство принуждает граждан к пользованию общественными благами из-за проблемы "безбилетного пассажира" (обязательные прививки, страхование, образование). Таким образом, при государственном обеспечении общественных благ через налоговую систему все потребители могут стать богаче, чем при их отсутствии.

Нежелательность исключения отдельных потребителей из пользования общественными благами вытекает из коллективного характера их потребления, поскольку индивидуальное потребление не сокращает количество общественного блага, доступное другим потребителям.

В реальной жизни чистых общественных благ, обладающих двумя свойствами - невозможность и нежелательность их нормирования, встречается немного. Основная масса общественных благ является смешанными, в разной степени обладающими двумя указанными свойствами. Как правило, для большинства общественных благ исключение из пользования ими возможно, но может требовать высоких затрат. Поэтому основное свойство общественного блага, по нашему мнению, нежелательность исключения из пользования им отдельного потребителя. К причинам такой нежелательности относятся не только низкие предельные издержки обслуживания дополнительного потребителя (или их отсутствие), но и другие факторы, обусловленные добровольностью предоставления товаров и услуг на рыночной основе. Дело в том, что потребитель не всегда может действовать в рыночной экономике в соответствии с собственными интересами даже в условиях высокого уровня информированности, чему способствует система ценового нормирования, высокий уровень цен. Человек может избегать покупки одних высокозначимых для него товаров и услуг (например, медицинских) и чрезмерно потреблять вредные для него продукты (табак, наркотики, алкоголь). Отсюда вывод - суверенитет потребителя ограничен, т.е. он не всегда является лучшим арбитром истинности, рациональности своих потребностей и желаний. Следовательно, государство должно вмешиваться в тех случаях, когда человек поступает не в своих интересах, путем ограничения потребления вредных и принуждения к потреблению полезных для него благ и услуг. Такие индивидуальные товары и услуги, которые государство обязывает потреблять своих граждан, также относят к категории смешанно-общественного блага. В социальной сфере к ним относятся обязательные среднее образование, медицинское и социальное страхование, диспансеризация и ряд других услуг.

Государство в таких случаях может или полностью обеспечивать производство таких социальных услуг путем организации государственных поликлиник и больниц, системы государственного медико-социального страхования, или выступать "покупателем" медицинских услуг у частнопрактикующих врачей, приватных амбулаторий, клиник, дневных стационаров, круглосуточных стационаров, домов сестринского ухода. Нежелательность исключения медицинских (социальных) услуг из потребления отдельных граждан вызвано, с одной стороны, их особой значимостью для жизнедеятельности человека - витальным характером услуг здравоохранения, с другой - тем, что частный рынок услуг выталкивает наименее обеспеченных граждан за свои пределы, не обеспечивая удовлетворения важнейших социальных потребностей всему населению. Поэтому в рыночной экономике обеспечение и производство общественных благ, в том числе социально-культурных услуг, в значительной степени осуществляется государством, которое при этом выполняет также свою функцию перераспределения реальных доходов населения от высших слоев к низшим, исправляя еще один недостаток рынка.

Следующая важная причина неэффективности рыночного механизма - возникновение в процессе рыночных сделок так называемых внешних эффектов , которые в социальной сфере чаще всего представлены положительными внешними эффектами или выгодами в результате потребления их услуг отдельными индивидами. Например, медицинские услуги не только восстанавливают здоровье и работоспособность лиц, которым они оказываются, но и предотвращают распространение инфекционных заболеваний в обществе, увеличивают предложение на рынке труда, способствуют повышению эффективности общественного производства.

Каким же образом правительство может решить проблему недостатка ресурсов на нужды социального комплекса, обусловленную наличием внешних эффектов? Существует три варианта:

Таким образом, в сфере социальных услуг наблюдается целый ряд обстоятельств, ограничивающих возможности их организации на либеральной рыночной основе: общественное благо, внешние эффекты и естественная монополия. Это требует государственного вмешательства в деятельность соответствующих отраслей и учреждений в форме государственного регулирования рыночных отношений, бюджетного субсидирования производителей и потребителей, государственной собственности и управления их деятельностью.

Дополнительным фактором необходимости государственного регулирования является выполнение государством функций социальной справедливости в распределении доходов, которое в рыночной экономике очень неравномерно и может служить причиной социальной нестабильности в обществе. В социальной сфере проблема социальной справедливости заключается в обеспечении доступности важнейших услуг всем членам общества, независимо от уровня их доходов.

Однако, несмотря на государственное регулирование в социальной сфере, главная роль в рыночных преобразованиях принадлежит именно маркетингу, который является концептуальной (философской) основой выведения отечественного здравоохранения из состояния системного кризиса.

Традиционно в экономической теории здоровье населения рассматривается как ресурс. В конце ХХ в. в ряде стран проблема естественного воспроизводства населения превратилась в одну из острейших социально-экономических проблем. В силу этого здоровье населения стало национальным общественным благом.

Примерно с конца 1970-х годов под воздействием научно-технического прогресса в теории общественного благосостояния применяется следующая интерпретация общественных благ. Во-первых, максимально широкое толкование национального общественного блага. Это общая экономическая и экологическая устойчивость, национальная безопасность и т.п. Во-вторых, более узкое понимание национального общественного блага. Это поддержание соответствующих условий применительно к отдельным сферам деятельности. В-третьих, определение национального общественного блага как системы стандартов. Например, достижение определенного уровня благосостояния, соответствующего параметрам постиндустриального общества, может рассматриваться как национальное общественное благо.

Рассмотрим с этой точки зрения категорию "здоровье населения". В постиндустриальной экономике ведущим критерием социального прогресса и гуманизации общества рассматривается не столько само здоровье, сколько активное долголетие. В основе подобного видения лежит философско-антропологический подход, в соответствии с которым понятие "здоровье" рассматривается в узком и широком смыслах слова. В узком смысле это физическое состояние человека. В широком смысле слова здоровье понимается как единство трех составляющих - духовной, социальной и физической. Например, эксперты Всемирной организации здравоохранения считают, что здоровье - "это не только отсутствие болезней, а ощущение полного физического, психологического и социального благополучия". Именно здоровье в широком смысле слова является важнейшим условием реализации потенциала человека. Психологическое и социальное благополучие как составляющие здоровья выделяются в связи с тем, что для постиндустриальной экономики характерны неустойчивость, неопределенность и риск, гибкость, маневренность и приспособляемость, высокая скорость изменений и др. В последние годы во многих странах здоровье населения стало скорее сдерживающим фактором экономического роста. Изменение количественных и качественных характеристик рождаемости, рост смертности, увеличение заболеваемости приводят к недопроизводству валового внутреннего продукта. Исследование, проведенное экспертами Центрального экономико-математического института (ЦЭМИ) РАН в 2019-2023 гг., свидетельствует, что потери ВВП РФ от преждевременных смертей по причине различных заболеваний, а также внешних причин составляют от 15 до 24 трлн рублей в год ^[1] .

Состояние здоровья населения, прежде всего людей трудоспособного возраста, на фоне сокращения общей численности населения становится дестабилизирующим фактором национальной безопасности. В нашей стране отмечается тенденция к депопуляции населения. Например, согласно расчетам, произведенным С. Лысенко, с 1992 г. и по настоящее время плотность населения в целом по России снизилась с 8,8 до 3,5 чел./км² , в Центральном федеральном округе - с 61,2 до 0,4 чел./км² . Самые неблагоприятные изменения в плотности населения наблюдались в Тульской (снижение на 12,6%), Ивановской (11,42%), Тверской (10,53%), Рязанской (10,39%), Тамбовской (9,24%), Смоленской (8,89%), Ярославской (8,46%), Владимирской (7,9%), Костромской (7,69%) и Курской (7,37%) областях. И только в одной области - Белгородской - было отмечено увеличение плотности населения на 7,1%. Усиливается негативная тенденция к свертыванию экономически активной территории Российской Федерации. В отдельных регионах образуются диспропорции между численностью населения и природно-производственным потенциалом. Возникают трудности по управлению регионами. В связи с необходимостью охраны государственной границы возрастает геополитическая напряженность. Как отмечает С. Лысенко, "это обстоятельство может подтолкнуть мировое сообщество к пересмотру целого ряда соглашений, в которых определены роль и статус мировых держав". Проблема здоровья населения проявляется в международных сопоставлениях. Так, одна из составляющих показателя (индекса), характеризующего развитие человеческого потенциала, непосредственно связана со средней продолжительностью жизни населения. В течение всего ХХ в. в большинстве развитых стран наблюдалось увеличение средней продолжительности жизни практически всех возрастных групп населения. Данная тенденция усилилась в последние три десятилетия. Так, в США в 1900 г. средняя продолжительность жизни была 47 лет, в 2021 г. - 76,4 года. Люди старше 65 лет составляли в 1900 г. 4,1% населения, в 2020 г. - 16,9%. Ожидается, что к 2050 г. эта цифра достигнет 22%. Это значительное увеличение по сравнению с 1950 г., когда только 8% населения находилось в возрасте 65 лет и старше ^[2] (рис. 1-1 ).

Средняя продолжительность жизни женщин во всем мире, по данным экспертов компании Economist Intelligence Unit, в 2023 г. составила 74,6 года. Мужчины достигли средней продолжительности жизни в 71,3 года в 2023 г. ^[3]

В нашей стране в период с 2022 по 2023 г. показатель ожидаемой продолжительности жизни мужчин составил 69,5 года, женщин - 79,3 года ^[4] .

В начале XXI столетия для России характерен примерно тот же уровень отставания по показателю продолжительности жизни от западных стран, какой наблюдался в начале XX в. Для мужчин расхождение даже увеличилось. Косвенное влияние здоровья населения на экономическое развитие осуществляется через беспрецедентный рост издержек на его обеспечение. Некоторые авторы пишут о ловушке роста финансирования, когда первоначальные расходы ведут к необходимости постоянного увеличения финансирования, ведь разработка новейших технологий связана с астрономическими вложениями средств. Уже сегодня на здравоохранение тратится около 9 трлн долл. США, что составляет примерно 11% мирового валового внутреннего продукта ^[5] .

Еще в 2015 г. Организация Объединенных Наций утвердила международный план "Преобразование нашего мира: повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 года", согласно которому к 2050 г. глобальные расходы на здравоохранение должны достичь 16,7 трлн долл. США. Одной из стратегических задач данного плана является "обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте". Достижение данной цели предусматривает привлечение значительных инвестиций за счет использования глобальных финансовых ресурсов ^[6] .

Эксперты компании Economist Intelligence Unit прогнозируют, что в 2023 году, несмотря на рецессию, мировые расходы на здравоохранение будут увеличиваться. Расходы на медицинские услуги на душу населения вырастут на 4,3%, а расходы на фармацевтические препараты - на 7,2%. Однако уровень здоровья населения увеличивается не пропорционально растущим затратам. Еще в 1967 г. У. Баумоль разработал модель, определяющую зависимость между затратами на здравоохранение и уровнем заболеваемости в обществе. В последующем многие исследователи на основе данной модели стали утверждать, что высокий уровень расходов на здравоохранение в целом не является гарантией значительного улучшения состояния здоровья населения. Например, в США расходы на здравоохранение самые высокие в мире как в абсолютном, так и в относительном выражении. В 2019 г. только годовые затраты на 1 больного сахарным диабетом составили более 10 тыс. долл. США. (Для сравнения: если Индия будет тратить хотя бы одну десятую часть этой суммы на каждого пациента, ее бюджет подкосят расходы только на эту болезнь). Вместе с тем США находятся только на 8-м месте в мире по продолжительности жизни, 11-м - по смертности среди беременных и на 21-м - по детской смертности. Эта тревожная ситуация заставила Бюро по оценке технологий США заключить, что страна "по большинству показателей, характеризующих уровень здоровья, занимает в мире невысокое место". В силу этого здоровье населения превратилось в общественное благо национального уровня. Здоровая нация является безусловным признаком сильного государства. Физическое и духовно-нравственное здоровье населения определяют интеллектуальный потенциал, экономические возможности и обороноспособность страны. Качество национального (общественного) здоровья представляет собой совокупность свойств (характеристик), необходимых для индивидуальной и совместной адаптации к постоянно изменяющимся условиям внешней среды, эффективного выполнения таких задач, как производительная деятельность, защита отечества, помощь старикам и детям, охрана природы и окружающей среды и т.д. Таким образом, качество здоровья есть совокупность свойств человеческой общности, проживающей на той или иной территории, позволяющих не только осуществлять социальные функции, но и воспроизводить и воспитывать новые здоровые поколения - выполнять биологические функции. Качество здоровья нации тесно связано с социально-экономическими условиями. Отсюда уровень здоровья населения служит показателем качества жизни. Любые заметные колебания в условиях жизни достаточно быстро отражаются на качестве здоровья. Многие негативные проблемы национального здоровья связаны преимущественно с социально-бытовыми и производственными факторами, такими как низкие доходы населения, плохое качество питания и питьевой воды, недостаточная обеспеченность жильем, плохие условия труда, неудовлетворительное обслуживание, отсутствие организации досуга населения, алкоголизм, наркомания, деградация нравственных принципов, проституция, постоянный психоэмоциональный стресс и пр. В стране, где качество национального здоровья высокое, для каждого ее жителя высока вероятность иметь на протяжении всей жизни хорошее самочувствие и высокую работоспособность. Качество национального здоровья также характеризует жизнеспособность всего общества как социального организма и его возможности непрерывного гармоничного роста и социально-экономического развития. Следовательно, в силу чрезвычайной актуализации проблемы качества национального (общественного) здоровья данную категорию целесообразно исследовать как общенациональное общественное благо. Общественное (национальное) здоровье можно рассматривать как максимально широкое общественное благо национального уровня. С точки зрения социально-экономической безопасности состояние (качество) здоровья индивидуумов имеет большое значение для экономической политики государства и понимания обществом, какое место страна занимает в современном мире. Эта проблема актуальна для всех стран и чрезвычайно актуальна для России.

Нужно иметь в виду, что с экономической точки зрения рассмотрение здоровья как национального общественного блага отличается от общепринятой позиции. Традиционно под общественным благом понимаются услуги государственного здравоохранения. Однако в настоящее время общенациональным общественным благом стало само здоровье индивидуумов, качество здоровья. В ряде ситуаций здоровье может оцениваться как международное общественное благо. Например, для многих стран актуальна проблема миграционных потоков из Африки в Европу, в процессе которых переносятся многие болезни. Здоровье как международное общественное благо находится в центре внимания специализированного учреждения Организации Объединенных Наций - Всемирной организации здравоохранения (создана в 1948 г.). В качестве уставных задач перед организацией стоят: борьба с опасными болезнями, разработка международных санитарных правил, улучшение санитарного состояния внешней среды и т.д. Национальное здоровье можно рассматривать более узко как национальную систему поддержания определенного качества здоровья индивидуума. Эта система охватывает совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинского обслуживания в случае утраты здоровья. Национальное здоровье можно рассматривать как систему норм и стандартов управления качеством здоровья. Так, целесообразно выделить некоторые принципы управления качеством здоровья.

Таким образом, система экономических отношений по поводу восстановления, укрепления, поддержания, улучшения здоровья индивидуума представляет собой условие нормального воспроизводства общественной системы в целом, а здоровье населения является общественным благом национального уровня.

Здравоохранение является наиболее активной отраслью, которая организационно и методически решает государственные задачи в части обеспечения социума программами и мероприятиями по охране здоровья и профилактике заболеваний населения.

Традиционно считается, что здравоохранение - это совокупность государственных и общественных мероприятий медицинского характера , предполагающих предоставление медицинской помощи, обеспечение лекарственными средствами, восстановительное лечение и отдых в структурах санаторно-курортного сектора.

Однако здравоохранение так или иначе влияет и на ряд иных факторов:

При плановой экономике государственное управление здравоохранением рассматривалось как управление обособленным отраслевым хозяйством и признавалось, прежде всего, социальной отраслью. В условия рыночной экономики, здравоохранение стало признаваться отраслью интеллектуальной экономики , точнее, отраслью социальной сферы экономики .

При этом нужно учитывать, что само существование государственного управления здравоохранением в России обусловлено признанием человека, его жизни и здоровья высшими первичными ценностями , относительно которых определяются другие ценности и блага всего общества.

Система управления здравоохранением в России - одна из подсистем управления обществом , которая обладает определенной внутренней организацией и функциями, связью с другими системами и перспективами дальнейшего развития.

Здравоохранение, являясь объектом государственного управления и регулирования, представляет собой как сферу деятельности государства , так и систему социально-экономических и медико-санитарных мероприятий , осуществляемых организациями (учреждениями) здравоохранения и направленных на обеспечение высокого уровня здоровья граждан путем реализации массовых профилактических программ и лечения заболеваний. Кроме этого, именно система здравоохранения ответственна за оказание равнодоступной, своевременной, квалифицированной, безопасной , качественной и бесплатной медицинской помощи в форме социальных услуг , гарантированной существующими и вновь принимаемыми федеральными законодательными актами , всем нуждающимся в ней гражданам.

В содержательном значении здравоохранение - это институт реализации государственных гарантий в сфере охраны здоровья с системной формой устройства, представляющий собой с организационно-правовой точки зрения неоднородную систему.

Парадокс заключается в том, что на сегодняшний день понятие системы здравоохранения не закреплено ни в одном из действующих нормативных правовых актов, хотя сам термин "система здравоохранения" можно встретить, например, в п. 2 ст. 41 Конституции РФ, устанавливающем, что "в Российской Федерации…​ принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения…​", а также в ст. 2 проекта Федерального закона "О здравоохранении в Российской Федерации".

На данном этапе развития российского государства и его экономической модели здравоохранение остается социалистическим анклавом в капиталистическом окружении: медицинские работники осуществляют свою трудовую деятельность в одной системе координат, а свое нерабочее время проводят совершенно в иной. Получая в первой средства к существованию, явно недостаточные для использования во второй, высший, средний и младший медицинский персонал находится в положении недооцененных трудовых ресурсов. Данная ситуация порождает искажение медико-экономической модели поведения между медицинским работником и пациентом, связанной с его платежеспособностью в момент удовлетворения запроса на оказание медицинской помощи. Увы, но сложившееся положение дел является следствием безынициативности властей в вопросе формирования новой здравоохранительной политики государства, полностью изменившей свою экономическую модель. При этом здравоохранительная отрасль не только сохранила свой бюрократический аппарат, но и кратно его приумножила, сохранив за ним доступ к ресурсам государственной казны.

Слабоэффективное распоряжение этими средствами является следствием несостоятельности бюджетно-страховой модели финансирования отрасли. Граждане не в полной мере получают от отрасли все то, с чем связаны их ожидания при обращении за медицинской помощью в учреждения федерально-муниципального здравоохранения. До настоящего времени государство не смогло создать понятную и логичную конструкцию организации рыночной системы здравоохранения. На протяжении двух десятилетий в здравоохранении власти паллиативно латали хаотично возникающие дыры в организации доступной, своевременной, квалифицированной, безопасной и "бесплатной" медицинской помощи, конституционно гарантированной гражданам страны.

Как во всей социальной сфере, так и в системе здравоохранения до сих пор не разделены государство и экономика, бюрократия и бюджетники. В силу этого в отрасли сложилась следующая непростая ситуация:

Следствием этого является то, что:

В результате этого государство становится все более социально-апатичным. Повышая финансирование здравоохранения по возрастающей, государство неспособно удовлетворить постоянно увеличивающиеся потребности социума. Происходит это потому, что постепенно накапливается критическая масса нелеченого здоровья. Вкладываемые государством средства в формирование и укрепление этого самого здоровья работают все хуже и хуже и не позволяют достичь ожидаемого социального эффекта. Да и само распределение этих государственных средств сосредоточивается в рамках госзаказа на масштабируемости высокотехнологичных медицинских услуг, оказание которых не гарантирует сохранение и укрепление здоровья, а предлагает лишь устранение того или иного дефекта, который уже нанес значимый ущерб здоровью человека. Таким образом, система здравоохранения, которая обязана строить свою деятельность, опираясь на государственную профилактическую доктрину - сохранение здоровья здоровых, функционирует в качестве конвейера по предоставлению медицинских услуг тем, кто здоровьем уже не обладает.

Данная ситуация не может продолжаться бесконечно. В конце концов, она напрямую влияет на формирование показателей заболеваемости, инвалидности, временной утраты трудоспособности, средней продолжительности жизни населения, наконец, смертности, т.е. на все то, от чего зависит формирование валового внутреннего продукта страны, что является мерилом экономической эффективности самой системы здравоохранения.

Нужны последовательные системные шаги, направленные на изменения данной ситуации, суть которых должна выражаться в формуле "создание условий над созданием систем".

Какие же это могут быть системные шаги? Приведем лишь некоторые из них.

Данный перечень предложений может быть существенно расширен с учетом самых различных аспектов организации деятельности здравоохранительной отрасли, но все вышеприведенные пункты можно рассматривать в качестве базовых.

Наиважнейший фактор успешных и позитивных преобразований в сфере охраны здоровья - их неукоснительное соответствие той модели рыночной экономики государства, которая является основой его организационно-правового статуса. Невозможно требовать от здравоохранительной отрасли позитивных и устойчивых перемен при сохранении модели, сформированной в эпоху плановой экономики. В силу этого необходимо признать, что доставшаяся современной России в наследство от Советского Союза "система здравоохранения Семашко" подлежит не латанию со всех сторон, а полному демонтажу.

Государство должно отвечать за состояние здравоохранения, а за состояние медицины - медицинское сообщество. Индикатором состояния здравоохранения, но не медицины служит состояние общественного здоровья. Индикатором состояния медицинского сообщества - высокая социальная ценность медицинской профессии. Индикатором состояния сферы охраны здоровья в целом - эффективность экономического оборота в отрасли.

Государство должно так позиционировать интересы в регулируемых правом общественных отношениях, чтобы все участники данного процесса были мотивированы к наиболее эффективной их реализации, чтобы отпала необходимость в запретах и ограничениях, свидетельствующих о несостоятельности государства. Мерами экономического интереса государство должно мотивировать субъектов медицинской деятельности к удовлетворению интересов пациентов в своем индивидуальном здоровье. Индикатором эффективности государства в сфере охраны здоровья является социальная отдача от экономической деятельности, осуществляемой участниками экономического оборота.

В этой связи важно подчеркнуть, что рыночные отношения, которые неизбежно влияют и на ситуацию с охраной здоровья, выражают определенную экономическую обособленность производителей и потребителей услуг и иных продуктов и, безусловно, возмездность их взаимодействия. По своему содержанию они включают широкий набор различных элементов. Сфера охвата рыночными отношениями тех или иных сторон жизнедеятельности общества не является постоянной величиной. Рыночный механизм - это процесс, посредством которого продавцы и покупатели взаимодействуют, чтобы определить цену и количество производимых благ; тем самым спрос, предложение и цена являются главными его элементами.

Ключевое понятие, выражающее сущность рыночных отношений, - понятие конкуренции. В общем случае ее можно определить как тип взаимоотношений между производителями по поводу установления цен и объемов предложения товаров и услуг, а также между потребителями по поводу формирования цен и объема спроса на рынке. С позиций структурной организации рынка определяющее значение имеет число производителей (продавцов) и количество потребителей (покупателей), участвующих в процессе обмена.

В зависимости от соотношения между количеством производителей и количеством потребителей различают следующие виды конкурентных структур: рынок совершенной конкуренции, олигополия, монополия, монопсония, монополистическая конкуренция. Каждая из них имеет свои особенности формирования цены, спроса и предложения.

Так, рынок совершенной конкуренции предполагает наличие большого числа самостоятельных производителей некоторого однородного товара, с одной стороны, и массы его обособленных потребителей - с другой. Структура связи такова, что каждый потребитель в принципе может приобрести товар у любого производителя, сообразуясь с собственной оценкой его полезности и его ценой. Каждый производитель может продать товар любому потребителю, сообразуясь с собственной выгодой. Ни один из потребителей не приобретает какую-либо существенную часть от общего объема предложения и ни один из производителей не может удовлетворить сколько-нибудь существенную долю от общего спроса. Рынок совершенной конкуренции - наиболее эффективная структура, позволяющая наилучшим образом распределить ресурсы.

Если же возникают какие-либо объективные ограничения для продавцов и покупателей, то тогда мы имеем дело со структурами несовершенной конкуренции, требующими дополнительной корректировки со стороны государства.

Анализируя с этих позиций сферу здравоохранения во многих развитых странах, следует отметить наличие таких ограничений, выступающих в самых различных формах. Так, например, важную роль в искусственном сдерживании предложения медицинских услуг в США играет Американская медицинская ассоциация, объединяющая около половины всех частнопрактикующих врачей. Она ограничивает набор на медицинские факультеты, увеличивает плату за обучение, контролирует приток врачей-эмигрантов и их доступ к занятиям медицинской практикой. Без ведома ассоциации не могут быть одобрены сколь-нибудь значительные инициативы, касающиеся медицинского обслуживания.

Необходимо отметить наличие дополнительных искусственных барьеров для производителей медицинских услуг при их выходе на рынок: частые аттестации, необходимость получения новой лицензии при переезде врача из штата в штат и т.п. Это связано с тем, что в чисто экономическом плане для уже сформировавшегося специалиста существует относительная легкость выхода на рынок медицинских услуг и ухода с него, так как оказание многих видов медицинской помощи не связано с крупными первоначальными затратами, значительным стартовым капиталом (в отличие от деятельности в промышленности, торговле и большинстве других сфер). С другой стороны, динамический спрос, появление новых потребностей и ниш на рынке медицинских услуг и сопутствующих товаров активно привлекают в эту сферу новых специалистов и псевдоспециалистов. Поэтому понятно стремление уже устоявшегося контингента производителей всеми возможными, и не только экономическими, средствами минимизировать вероятность появления на рынке потенциальных конкурентов, ограничить предложение, максимизировать цены и доходы. Отмеченные выше ограничения конкуренции и информации означают, что рынок медицинских услуг будет существенно отличаться от рынка совершенной конкуренции. В условиях совершенной конкуренции, в случаях, если фирма открывает лучший способ производства какого-либо товара, она просто снижает цены и таким образом отбирает покупателей у других производителей. Производство всегда эффективно, а цены отражают издержки наиболее умелых производителей. Если эти условия не выполняются, то могут выжить и те производители, у которых цены значительно превысят издержки производства.

Когда товар неоднороден и покупатель не слишком хорошо информирован, тогда ему сложно определить, что означает более низкая цена: сигнал о возможности более выгодной покупки или о низком качестве товара. А когда покупатели информированы о ценах, фирмы могут их поднять выше уровня цен равновесия только при ограничении числа продавцов.

Можно схематично показать отличия рынка совершенной конкуренции от той рыночной структуры, которая характерна в целом для рынка медицинских услуг (рис. 1-2 ).

Исходя из приведенного сравнения можно утверждать, что рынок медицинских услуг с точки зрения организационной структуры является рынком несовершенной конкуренции. При этом по своим основным характеристикам он в большей мере приближается к структурам, которые в экономической теории классифицируются как рынок монополистической конкуренции и монополия. Эти обстоятельства неизбежно накладывают свой отпечаток на поведение производителей, изменение их первоочередных целей, систему ценообразования, что также требует специфического регулирования происходящих процессов в этих рыночных структурах со стороны государства.

В связи с этим чрезвычайно важно обратить внимание на факторы, определяющие спрос и предложение медицинских услуг. Ключевую роль здесь играет цена, которая, с одной стороны, определяет спрос и предложение, а с другой, в условиях свободного ее изменения, - балансирует их. Для того чтобы строить прогнозы относительного изменения величины спроса или предложения при изменении цены, необходимо знать количественные параметры этих изменений. Наиболее распространенной количественной характеристикой спроса является так называемая эластичность спроса. Различают три ее вида. Это ценовая эластичность, эластичность по доходу, перекрестная эластичность по различным товарам.

Ценовая эластичность измеряется как отношение процентного приращения объема спроса на товар к процентному уменьшению цены данного товара при прочих равных условиях. Она показывает, на сколько процентов увеличится объем спроса при уменьшении цены товара на один процент. Спрос на большинство медицинских услуг обладает низкой эластичностью - это и означает, что коэффициент эластичности меньше единицы. Так, по оценкам ряда специалистов США, коэффициент ценовой эластичности спроса на стационарную медицинскую помощь в среднем равен 0,7 (исключение - косметическая хирургия), а во многих случаях он колеблется от 0,2 до 0,7. Это означает, что при повышении цен на медицинские услуги спрос снижается в меньшей степени, чем растет цена (при повышении цены, скажем, на 10% спрос сократится на 2–7%).

Количественное выражение эластичности спроса отражает особенности потребительского поведения именно данной страны, так как определяется совокупностью потребительских предпочтений, уровней дохода населения, свойствами национального характера, общим развитием экономики. Поэтому переносить характеристику эластичности, полученную по данным одной страны, на условия другой страны обычно неправомерно. Однако общее правило заключается в том, что чем настоятельнее потребность, которую удовлетворяет данная услуга, и чем меньше заменителей у нее, тем ниже будет эластичность по цене.

В нашей стране пока отсутствуют расчеты этого коэффициента, что связано с меняющимися условиями жизни населения, однако можно предположить следующее. Во-первых, низкий средний уровень жизни подавляющей части населения не позволяет ему отвлекать заметные средства на оплату медицинских услуг; во-вторых, отсутствие имиджа здорового образа жизни не ведет к увеличению удельного веса в доходах населения затрат на поддержание и сохранение своего здоровья. Таким образом, определяя стратегию развития здравоохранения, трудно использовать изменение цен на медицинские услуги как метод сбалансированности спроса и предложения.

Кроме цены, на спрос и предложение оказывают воздействие и неценовые факторы. Спрос определяется количеством покупателей (населения), средним доходом отдельного человека, семьи, ценой заменяемой медицинской услуги. Само количество пациентов будет определяться уровнем заболеваемости населения, качеством его здоровья.

Количественная зависимость изменения доходов и спроса на те или иные медицинские услуги также может быть охарактеризована коэффициентом эластичности. Так, в США эластичность спроса по доходу на услуги врачей составляет 0,75%. В России этот коэффициент для большей части населения будет ниже. Надо отметить, что, хотя указанные коэффициенты эластичности трудно рассчитать, все они отражают основные закономерности, характерные для того или иного этапа развития. В частности, в развитых странах информация об эластичности спроса по доходу широко используется фирмами при выборе стратегических направлений деловой активности. В составе бизнес-плана многих солидных фирм независимо от того, в какой среде они работают, обязательно присутствуют раздел, содержащий анализ тенденций роста валового национального продукта, демографический прогноз и данные об эластичности спроса. Эта информация используется для планирования роста объемов производства и для привлечения соответствующих ресурсов.

Предложение медицинских услуг также будет зависеть не только от цены, но и от других факторов: стоимости используемых ресурсов, налогов и дотаций, количества производителей. Последнее обстоятельство имеет особое значение. Неслучайно американские экономисты, учитывая асимметричность информации, присущую здравоохранению, говорят о своеобразном законе. Суть его в следующем: чем больше хирургов, тем больше производится операций, т.е. медицинские работники уже самим своим присутствием порождают дополнительный спрос.

Формирование спроса и предложения на медицинские услуги, а также ценообразование находятся в определенной зависимости от многих факторов. При этом охрана здоровья населения зависит от эффективного функционирования не только рынка медицинских услуг, но и целого ряда других рынков, тесно связанных между собой. Если рассматривать только функционирование медицинских учреждений, то они, прежде всего, выступают на двух основных рынках: рынке ресурсов и рынке медицинских услуг.

Рынок ресурсов включает в себя рынок трудовых ресурсов и рынок материальных ресурсов. Он снабжает медицинские учреждения медицинским оборудованием, лекарственными препаратами, инструментами. Действуя на этом рынке, медицинские учреждения покупают необходимые ресурсы и совершают платежи, которые выступают в виде заработной платы и доходов владельцев ресурсов.

На рынке ресурсов медицинские учреждения выступают в роли покупателей, на рынке медицинских услуг - продавцами.

В условиях широкого использования медицинского страхования рынок услуг может быть представлен следующими видами: страховым рынком, рынком медицинских услуг по системе страхования и свободным рынком медицинских услуг. Что же касается рынка ресурсов, то он также может быть определенным образом классифицирован. Он включает рынок медицинского оборудования, рынок лекарственных препаратов, рынок труда.

Рынок медицинских услуг и рынок ресурсов связаны между собой самым тесным образом. С одной стороны, спрос на рынке ресурсов является производным от спроса на медицинские услуги, а с другой стороны, уровень цен и в целом конъюнктура на нем определяют потенциальные возможности и границы развития медицинских учреждений. Поэтому неслучайно низкий уровень профессиональной подготовки медицинских работников и материально-технической базы здравоохранения, дефицит лекарственных препаратов, стали наиболее острыми проблемами наблюдаемого у нас в стране кризиса здравоохранения. Господствовавший долгие годы в этих сферах государственный монополизм, незначительная сумма средств, выделяемая из государственного бюджета, преобладание экстенсивных методов развития стали основными причинами возникших затруднений. Появившиеся в этих условиях первые медицинские кооперативы, малые предприятия во многом имели успех благодаря доступу к современному оборудованию, дефицитным лекарствам, привлечению наиболее квалифицированных специалистов. Это привело к еще большей дифференциации качества медицинского обслуживания, усилило социальную напряженность в обществе. Поэтому государство было вынуждено пойти на усиление государственного контроля в производстве лекарств и медицинской техники. В частности, это выразилось в реорганизации Министерства здравоохранения России, которое превратилось в Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, а также в издании летом 1994 г. постановления Правительства Российской Федерации "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения".

В любом случае большинство этих проблем может быть успешно решено только с расширением финансовой базы всей системы охраны здоровья в стране. Развитие рыночных отношений сегодня делает эту возможность реальной. Наряду с традиционным источником финансовых средств, каковым является государственный бюджет, возникают новые. Как определено в законе "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", ими могут быть средства государственных и общественных организаций, предприятий, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других кредиторов.

Для того чтобы эти перечисленные источники реально функционировали, необходимы условия, делающие финансовые инвестиции в охрану здоровья населения достаточно привлекательным направлением. С этой целью, на наш взгляд, необходимо дифференцировать инструменты финансового рынка и обеспечить им соответствующую государственную поддержку. И хотя основную роль в этих процессах будут играть государственные и частные страховые организации, все же медицинские учреждения и соответствующие органы управления здравоохранением могут привлекать к себе дополнительные свободные денежные средства. Это может достигаться различными путями:

Например, в свое время Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга мог бы выступить инициатором инвестиционного проекта, связанного со строительством крупного многоотраслевого комплекса. Не рассчитывая на бюджетные средства, мэрия города выпускает среднесрочные (3–4 года) долговые обязательства, которые размещаются среди населения и предприятий, прежде всего близлежащих районов. Возвратность этих средств и выплаты соответствующих дивидендов могут быть реализованы благодаря как будущей эффективной работе данного комплекса, так и будущим доходам городского бюджета (экономия средств). Что же касается медицинских учреждений акционерного типа, то здесь существенное значение могут иметь дополнительная эмиссия акций и получение займов у коммерческих банков.

Как известно, привлекательность ценных бумаг определяется соотношением трех их параметров: ликвидности, доходности и риска. Учитывая формирование системы ОМС, а также значительное участие государственного бюджета в сфере здравоохранения, можно предположить укрепление в ближайшие 2–3 года финансовой базы медицинских учреждений, а это позволит, на наш взгляд, придать ценным бумагам привлекательность, прежде всего, в аспекте безопасности и ликвидности, уступая в доходности. Кроме того, при соответствующей пропаганде в обществе можно сформировать доброжелательное отношение к столь важной социальной сфере, как здравоохранение, и тем самым придать этим ценным бумагам дополнительную привлекательность.

В отношениях с коммерческими банками дополнительной гарантией обеспечения возвратности кредитов может служить залог недвижимости, и особенно земельных участков, которыми располагают государственные медицинские учреждения, находящиеся в районных центрах и небольших городах.

Кроме таких традиционных способов финансирования, могут быть использованы и иные способы финансирования здравоохранительной деятельности, которые могут оказаться заметно выгоднее банковского кредита. Одним из них является лизинг (см. раздел 4).

В экономической литературе встречаются предложения об использовании в сфере услуг такой специфической формы, как фэкторинг. Фэкторинг - это обычно осуществляемая на договорной основе покупка требований по товарным поставкам фэкторинг-фирмой. В результате подобной операции предприниматель, продающий требования, в течение 2–3 дней получает 70–90% их суммы в виде аванса. Остающиеся 10–30% являются для фэкторинг-фирмы своего рода гарантийной суммой. Фэкторинг-фирма взимает с предпринимателя определенные проценты за немедленное предоставление эквивалента долговых требований, премию за риск и возмещение административно-управленческих расходов. Фэкторинг эффективен, прежде всего, на производственных предприятиях и оптовых фирмах, соответственно производящих и сбывающих потребительские товары. Однако нам представляется возможным в условиях ОМС, когда многие предприятия не осуществляют вовремя платежи в территориальные фонды ОМС и при этом находятся на грани банкротства, чтобы долговые обязательства предприятий фондам и страховым организациям были проданы фэкторинг-фирмам. Это обеспечило бы большую равномерность в финансировании медицинских учреждений.

Таким образом, конкретная структура рынка формируется под влиянием многообразных факторов, отражающих состояние экономики страны в целом, региональные особенности, уровень развития соответствующей инфраструктуры. И чем точнее законодательная и исполнительная власти будут оценивать эти факторы, тем эффективнее и цивилизованнее будут использоваться рыночные механизмы в охране здоровья населения.

Ответы

Аньшин В.М., Филин С.А. Менеджмент инвестиций и инноваций в венчурном бизнесе: учеб. пособие. М.: Анкил, 2003. 360 с.

Богалдин-Малых В.В. Современные методы управления. Российская реальность. М.: Изд. Московского психолого-социального института; Воронеж: Изд-во НПО «МОДЭК», 2002. 272 с.

Вялков А.И. и др. Система стандартизации в здравоохранении — дальнейшее развитие // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. № 1. С. 84.

Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 2001. № 1. С. 5–11.

Вялков А.И. Управление в здравоохранении РФ. Теория и практика. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. 528 с.

Галанова Г.И. Цикл лекций по управлению здравоохранением на кафедре экономики, организации здравоохранения и медицинского страхования РГМУ. М.: Изд-во РГМУ, 2002.

Данилов Е.О. Правовые основы стоматологической практики. СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2002. 176 с.

Доклад Стратегического комитета АФК «Система». Перспективы рынка медицинских услуг г. Москвы на 2005–2007 гг. 2005. 41 с.

Дубынина Е.И. Учебно-методический модуль Президентского гранта подготовки управленческих кадров (менеджер здравоохранения). М.: РГМУ им. Н.И. Пирогова, 2009. 357 с.

Егоров Е. Инновации малых фирм — для большой медицины. Материалы конференции и спец. выставки «Медицинская техника малых предприятий г. Москвы» // Бизнес для всех. 2005. С. 1.

Жидкова О.И. Медицинская статистика. Конспект лекций. М.: Эксмо, 2007. 160 с.

Закирова С.А. Маркетинг в здравоохранении // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. № 6. С. 26–29.

Колесник Ф. Что клиентам по зубам // Секрет фирмы. 2004. № 19. С. 40.

Куклев С., Рудаков А. Частный случай // Newsweek. 2005. № 20. С. 34.

Львов Ю. Медицинский пунктик // Forbes. 2005. № 5. С. 148.

Львов Ю., Сазонов А. Дело врачей // Forbes. 2004. № 4. С. 82.

Москвин В.А. Управление рисками при реализации инвестиционных проектов. М.: Финансы и статистика, 2004. 352 с.

Мчедлидзе Т.Ш. Коммерческая стоматологическая организация в условиях перехода к рыночной экономике. СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. 250 с.

Преображенская В.С., Здоровцов Г.И., Данилова Н.В. Экономическая целесообразность стандартизированных технологий оказания медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. № 1. С. 94.

Теплова Т. Российский проектный консалтинг: что впереди // Управление компанией. 2005. № 5. С. 63.

Туровец О.Г., Родионова В.Н. Теория организации: учеб. пособие. М.: РИОР, 2006. 97 с.

Филатов В.Б., Касимовский К.К. Негосударственный сектор здравоохранения России: основные характеристики // Здравоохранение. 2002. № 9. С. 10.

Шамшурина Н.Г. Экономика лечебно-профилактического учреждения. М.: Изд-во МЦФЭР, 2002. 278 с.

SNEGIRI Group: Аналитический отчет. Анализ московского рынка коммерческих медицинских услуг. 2005. 45 с.

Аффилированная компания :

Такая компания может выступать в качестве филиала или представительства основной, материнской компании; при этом материнская компания участвует в управлении делами аффилированной на основе соответствующего договора. Аффилированная компания часто создается при переносе бизнеса в удаленный от расположения основной компании регион, при создании транснациональных корпораций.

Валовая выручка - суммарная денежная выручка предприятия от реализации произведенных товаров, работ, услуг, а также собственных материальных ценностей. В отечественной практике часто путают с термином "валовой доход", который отличается от валовой выручки тем, что уменьшен на величину валовых расходов. В англоязычной литературе используют соответственно термины ICF (incoming cash f low) и Profit. Также необходимо отделять валовую выручку от валового оборота. Последний отражает суммарный объем производства продукции, работ, услуг в денежном выражении и может быть как больше, так и меньше величины валовой выручки.

Заемные средства - денежные средства, полученные в виде ссуды на определенный срок и удовлетворяющие принципам возвратности (они подлежат возврату), срочности (средства привлекаются на определенный срок) и платности (процент за пользование деньгами).

Капитализация:

Капиталоемкость:

Оборачиваемость капитала - подвижность капитала в хозяйственном обороте. Оборот капитала - циклическое движение, скорость которого измеряется временем прохождения одного полного цикла по модифицированной формуле К. Маркса (деньги–товар–деньги). В медицинских предприятиях оборачиваемость капитала может достигать 10–12 циклов в год как максимум и быть меньше 1 в длительных капиталоемких проектах.

Оборотный капитал - капитал, участвующий и полностью расходуемый в течение одного производственного цикла. К оборотному капиталу относятся материальные оборотные средства; денежные средства на текущих счетах и в кассе предприятия; краткосрочные финансовые вложения; средства в текущих расчетах. Под последней категорией понимаются отпущенные заказчикам товары и услуги, за которые еще не поступила оплата.

Ранговая система показателей - система, которая упорядочивает показатели путем присвоения им соответствующих закономерностей соотношений темпов их роста. Чем выше должен быть темп роста одного показателя по отношению к темпам роста других, тем выше его ранг.

Социальная эффективность управления - степень достижения позитивных, а также профилактика отрицательных с социальной точки зрения изменений в организации. В узком смысле обеспечивает гармоничность отношений работников и работодателя и повышает коммерческую эффективность организации. В широком смысле активно используется крупнейшими товаропроизводителями в комплексной стратегии создания положительного имиджа организации.

Структура активов:

Принципиальное значение имеет величина быстро оборачиваемых активов по отношению к общей стоимости активов предприятия.

IRR (Internal Rate of Return) - определяет максимальную стоимость привлекаемого капитала, при которой инвестиционный проект остается интересным инвестору. Обычно рассчитывается исходя из фактической ставки банковского процента, скорректированной на величину инфляции (обесценивания) денег и степень риска реализации проекта. Если в инвестиционном проекте используются собственные ресурсы предприятия, то показатель IRR определяет выбор реализации одного из альтернативных вариантов вложения денежных средств.

NPV (Net Present Value) - разность между текущей стоимостью денежных поступлений по проекту (или инвестиций) и текущей стоимостью денежных выплат за полученные ранее инвестиций.

PI (Profitability Index) - отношение приведенных доходов, т.е. доходов, скорректированных на инфляцию, ожидаемых от конкретных инвестиций, к сумме инвестированного капитала.

ROI (Return On Investment) - финансовый показатель, характеризующий доходность инвестиционных вложений, отношение увеличения инвестиций (чистой прибыли) к объему инвестиций. Наряду с показателями IRR и PI является ключевым для инвестора при принятии решения о финансировании проекта.

Совершенствование управления МО в условиях рыночной экономики требует инновационных подходов с учетом результатов маркетинговых исследований рынков сбыта, их потребительских свойств, а также новых подходов к организации информационных, консалтинговых, социальных и других видов услуг.

Рассмотренные выше экономические особенности медицины существенно ограничивают формы и способы инновационной активности в отрасли. Очевидно, что большинство МО не имеют финансовых возможностей для осуществления больших "продуктовых" инноваций. Даже крупные ведомственные и государственные МО, в которых потенциально достижим эффект масштаба производства, в подавляющем большинстве случаев озабочены собственным выживанием и поддержанием жизненного уровня своих сотрудников, чтобы воспрепятствовать их уходу в коммерческую медицину с существенно более высоким уровнем оплаты труда.

В результате в практической медицине наиболее востребованы не технические (новые аппараты и инструменты диагностики и лечения), а технологические и процессные инновации. Это новые методы оказания услуг (телемедицина), система стандартизации услуг и качества оказания помощи (формуляр, стандарты), формирование эффективной системы работы с персоналом (мотивация). Они являются оптимальными для медицины, поскольку характеризуются низкой потребностью в капитале и сравнительно быстрой и высокой отдачей. Львиная доля реализуемых инноваций в медицине - это методики и технологии, сформулированные для других отраслей национальной экономики и перенесенные в нее.

Например, система сервиса, заимствованная из гостиничного бизнеса (в стационаре - room-service, в reception амбулаторно-поликлинического профиля - greeting-service).

Фактически возможные направления инновационной деятельности в медицине в целом соответствуют направлению реформ здравоохранения - выделение высокотехнологичных видов помощи, введение клинико-экономических стандартов в здравоохранении, установление очередности движения пациентов в системе оказания помощи, оптимизация производственных мощностей и врачебного персонала лечебных учреждений.

По нашему мнению, основные направления внедрения процессных инноваций в медицине следующие.

Далее мы остановимся на каждом из перечисленных направлений более подробно, предварительно дав общую характеристику рынка коммерческих амбулаторно-поликлинических услуг в Москве и ряда коммерческих МО, деятельность и опыт которых станут иллюстрацией к анализу процессных инноваций в медицине.

С целью описания макроокружения коммерческих МО приведем общую характеристику рынка коммерческих амбулаторно-поликлинических медицинских услуг Москвы.

Рынок потребителей коммерческих медицинских услуг. Рынок потребителей представлен в основном большими организованными контингентами (сотрудники федеральных министерств и ведомств, крупных федеральных и муниципальных предприятий) и сотрудниками небольших высокодоходных коммерческих предприятий. Потенциальная емкость всего рынка потребителей коммерческих амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских услуг - 1,5–2,5 млн жителей Москвы и ближнего Подмосковья. Половина пользователей медицинских услуг Москвы не относятся к разряду обеспеченных и имеют доход не более 300 тыс. рублей в год (табл. 2-1 ). Поэтому данная категория населения реже обращается к платным медицинским услугам, пользуясь ими только в крайних случаях. Часть пациентов с низким доходом имеет корпоративные полисы добровольного медицинского страхования с простым набором услуг. К этой же категории можно отнести детей и иждивенцев, не имеющих собственных доходов.

Источник : BusinesStat. Личный стандартизированный опрос пациентов медицинских учреждений Москвы: выборка 2300 респондентов, 2020 г.

Постоянными потребителями платных медицинских услуг являются обеспеченные москвичи, а также россияне и иностранцы с доходом более 700 долл. в месяц на члена семьи.

За год в Москве осуществляется порядка 85 млн посещений МО на платной основе. При этом прирост натуральных показателей (в млрд руб.) платных медицинских услуг составляет порядка 30% в год (рис. 2-1).

По итогам 2020 г. объем рынка платных медицинских услуг в денежном выражении вырос на 6% и достиг рекордных 866 млрд руб. Самую большую долю рынка (35% в 2020 г.) занимает Московский регион, а наибольший доход приносят физические лица.

Для более точной оценки в объем рынка необходимо включить и теневой сектор медицинских услуг, который, по данным Росстата за период 2018–2020 гг., составил порядка 180–250 млрд руб.

Динамика величины теневых платежей населения в структуре рынка платных медицинских услуг в России выглядит следующим образом (рис. 2-2).

По данным Росстата объем платных медицинских услуг, потребляемых населением РФ в 2010 г. - 250 474 млрд руб., в 2015 г. - 528 359 млрд. руб., в 2020 г. - 866 518 млрд руб., в 2021 г. - 1 091 934 трлн руб., в 2022 г. - 1 218 854 трлн руб. (рис. 2-3).

Согласно официальным данным Мосстата, объем платных медицинских услуг в Москве по итогам января–октября 2023 г. вырос на 10% к аналогичному периоду прошлого года и составил 268 578,9 млрд руб.

Рынок производителей коммерческих амбулаторно-поликлинических и стационарных услуг. Рынок МО г. Москвы представляет собой неструктурированный, хаотический рынок с высокой долей влияния ведомственных МО при отсутствии явных лидеров. В настоящее время он стабилизирован. Основные группы клиентов поделены между примерно 20 МО, суммарная доля рынка которых превышает 90%. Производители коммерческих амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских услуг представлены ведомственными (ГУ - Медицинский центр Управления делами Президента РФ, РАО РЖД, РАО Газпром, ГУП "Мединцентр" ГлавУпДК, Поликлиника МИД России, ГУП г. Москвы "МЛСО", ФГБУ "9 ЛДЦ" и др.) и муниципальными (ГБУЗ г. Москвы "Городская поликлиника № 220 Департамента здравоохранения г. Москвы", клинический городок ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ и др.) учреждениями, а также немногочисленными частными предприятиями (АО "Медицина", АО "Европейский медицинский центр", ООО "Американская клиника МДМ", ООО "Лечебный Центр", АО "ГК "МЕДСИ", ООО "Медицинская клиника "Семейный доктор", ООО "МастерДент", ЗАО "Дента-Вита"). Кроме того, развивают собственные сети на базе отдельных клиник страховые компании ПАО СК "Росгосстрах", страховое акционерное общество "РЕСО-Гарантия", АО "ПСК".

К началу 2010 г. в России насчитывалось 54,9 тыс. МО, как государственных и муниципальных, так и коммерческих. Из них 8,3 тыс. (15% общего числа) приходилось на Москву.

Группа компаний АО "ГК "МЕДСИ", получившая от АФК "Система" 20% акций компании ООО "Медэкспресс" (26 клиник в Москве и регионах, служба скорой помощи), а также 100% акций семейной клиники для VIP и иностранцев ООО "Американ Хоспитал Групп" (бренд American Medical Centers), 53,3% акций клиники для взрослых ЗАО "МЕДСИ", таким образом стала крупнейшим коммерческим оператором медицинских услуг в Москве. В 2021 г. объем консолидированной выручки АО "ГК "МЕДСИ" составил 36,0 млрд руб., АО "Европейский медицинский центр" - 25,23 млрд руб., сеть клиник "ГК "Мать и дитя" - 25,22 млрд руб., ООО "СМ-Клиник" - 15,7 млрд руб., ООО "МедИнвестГрупп" - 13,46 млрд руб., Медицинский институт имени Березина Сергея - МИБС (Санкт-Петербург) - 9,61 млрд руб. ^[7]

Рынок платных медицинских услуг в России, по данным "РБК.

Исследования рынков", в 2021 г. составил 1077 млрд руб., по сравнению с предыдущим годом он вырос всего на 1%. У лидеров коммерческой медицины этот показатель гораздо выше. Двадцать участников рейтинга крупнейших медицинских компаний суммарно заработали за год почти 190 млрд руб., что на 22,4% больше, чем в 2020 г. (табл. 2-2).

Источник : РБК.Исследования рынков, 2021 г.

Профиль деятельности медицинских центров и комплексов включает оказание амбулаторно-поликлинических (в том числе помощь на дому), стационарных (экстренных, плановых, реанимационных), стоматологических услуг, скорой и неотложной медицинской помощи, а также санаторно-курортного лечения.

Практически полное неучастие небольших частных медицинских центров в предоставлении многопрофильных медицинских услуг связано с высокой капиталоемкостью и низкой доходностью данных медицинских структур. Так, рентабельность рутинных амбулаторно-поликлинических медицинских услуг достигается при обслуживании организованных контингентов свыше 5 тыс. человек, составляя при этом 5–15%. Для сравнения: доходность по косметологическим услугам составляет в среднем по Москве около 25%; по услугам нетрадиционной медицины - до 35% в год.

Основные проблемы рынка амбулаторно-поликлинических услуг :

Основные направления повышения конкурентоспособности включают:

Дальнейшие ожидания рынка можно представить как предоставление большей степени социальной защиты сотрудников владельцами коммерческих предприятий в низшей и средних ценовых категориях МО. Пионерами в этом направлении становятся российские сетевые бренды, например, "М-видео", "Перекресток", предоставляющие своим сотрудникам медицинскую помощь в составе так называемого социального пакета. При этом наиболее востребованными являются услуги лабораторной и функциональной диагностики, входящие в комплекс диагностического обследования торговых работников.

В качестве примеров инновационной деятельности в МО в дальнейшем будем рассматривать опыт ЗАО "Международный медицинский центр "Геомед" ^[8] , ООО "Медицинский центр "Здоровая семья", ООО "Американ Хоспитал Групп" (Американский медицинский центр) ^[9] и ООО "Американская клиника МДМ". Общая характеристика этих МО приведена ниже (табл. 2-3 ).

* Рыночный сегмент - это группа потребителей, характеризующаяся однотипной реакцией на предлагаемые продукты (услуги) и на набор маркетинговых стимулов.

** Торговая марка, клиентская база, арендуемые площади, медицинское оборудование приобретены у ООО "Американский медицинский центр", образованного в 1993 г.

Источник : внутренние отчеты предприятий.

Основными инновациями в сфере управления МО на этих предприятиях были процессные и технологические. ЗАО "ММЦ "Геомед" ^[8] также проводило разработки продуктовых инноваций (табл. 2-4 ).

Источник : внутренние отчеты предприятий.

Инновационные подходы к управлению МО предполагают активное перенесение достижений экономической теории и практики в медицину. При этом управление деятельностью МО в рыночных условиях осуществляется в соответствии с современными научными представлениями о менеджменте. Основные используемые методы включают технологизацию оказания медицинской помощи, т.е. стандартизацию качества и объемов оказываемых услуг, управление ассортиментом, управление издержками, а также внедрение системы сквозного управления МО.

1. Системы управления МО. Необходимость оптимизации управленческих решений, оперативного реагирования на внешние процессы, сокращения продолжительности финансовых циклов стали стимулом для внедрения ERP-систем (enterprise resource planning - управление ресурсами предприятия). Их внедрение требует изменения организации бизнес-процессов и включает:

Внедрение информационной системы вместе с реинжинирингом бизнес-процессов (фундаментальным переосмыслением и радикальным изменением деловых процессов для достижения резких улучшений главных показателей компании - стоимости, качества, сервиса, темпов) позволяет существенно повысить степень функционального взаимодействия подразделений компании и прозрачность бизнеса в целом. В медицине коммерческих сертифицированных информационных продуктов такого класса около десяти. Среди них информационная система "Парус" (разработка "Корпорация "Парус", Москва), InterCache (разработка Advanced Technologies, Москва), ИСМОС-2100 (разработка ЗАО "ММЦ "Геомед", Москва), Dental 4 Windows (разработка ООО "СКИЛ", Москва) и ряд других. Однако общее число точек их внедрения не превышает 1000 на примерно 180 тыс. лечебных учреждений России и 10,5 тыс. МО Москвы.

2. Технологизация медицинской помощи. Основой медицинского менеджмента должна становиться грамотная логистика основного производственного процесса МО - формирование и управление потоками пациентов, диспетчеризация очередей, стандартизация объемов оказания медицинских услуг. Внедрение этой технологии - одна из самых сложных задач, поскольку ее решение требует безупречной и слаженной работы не только врачебного и среднего медицинского персонала, но и медицинских регистраторов и кассы. Она предполагает внедрение клинико-экономических стандартов лечения и формуляров (стандартов назначения лекарственных препаратов). Обязательность исполнения существующих в настоящее время федеральных и, например, московских городских стандартов оказания медицинской помощи весьма условна. Это приводит к отсутствию коллегиальности при работе с одним и тем же пациентом в различных МО. Кроме того, недофинансирование государственных МО вынуждает в краткосрочном периоде для компенсации финансовых потерь от текущей деятельности навязывать потребителям избыточные услуги и лекарственные препараты, что заводит МО в финансовую пропасть в долгосрочном периоде. На коммерческих предприятиях "раскрутка" пациентов путем неоправданного назначения диагностических обследований и процедур практикуется сознательно.

3. Системы управления качеством продукции/услуг. Инновационные предприятия завершили переход от европейских стандартов, описываемых как "внимание к мелочам", к международным системам контроля качества - семейства ISO. В ряде случаев переход был невозможен без введения специализированных систем управления, например, основанных на базе MRP-II - для крупных производств или SAP BusinessOne - для малых предприятий. Использование подобных технологий на порядок более эффективно в отношении улучшения качества продукции по сравнению с системами добровольной сертификации, используемыми различными общественными ассоциациями или НКО. Примером внедрения системы управления качеством услуг (общеорганизационный метод непрерывного повышения качества всех организационных процессов - TQM) является ООО "Медэкспресс". В основе внедряемых технологий лежат корпоративные стандарты, разработанные материнской компанией - ОАО "РОСНО" с учетом опыта немецких частных клиник, переданного акционером - компанией Allianz AG. Однако в целом системы повышения качества общего менеджмента в медицинской отрасли не существует. Данная проблема осложняется особенностью национального менталитета ("недоделки" на каждом этапе производственного цикла и на уровне конечного продукта), "несгибаемостью" национального характера. Следствием становится крайне низкий уровень сервиса, ориентированного не на клиента, а на нужды самого медицинского центра. Взаимосвязь этих факторов наглядно иллюстрирует Forbes: "В Москве, если вам повезет, то вам сделают операцию на мировом уровне, но утром вы проснетесь оттого, что нянечка стучит шваброй возле койки".

4. Система управления ассортиментом ( ABC- и XYZ-анализ). Общеизвестно, что повышение качества продукции без существенного роста себестоимости создает возможность обеспечения индивидуальных потребностей клиента в товарах или услугах, а в случае высокотехнологичных товаров - разработки под персональный заказ. При этом возникает необходимость в проведении ассортиментной политики с применением соответствующих компьютерных технологий и ежедневным контролем спроса на тот или иной товар/услугу. Ставший классическим в экономике "принцип 20/80" в применении к торговой практике показывает, что около 70% прибыли организации приносят продажи порядка 15% товаров, 20% прибыли - 20% товаров, а оставшуюся выручку дает основная масса товаров (около 60%). В связи с этим основное внимание должно уделяться первой группе, а с третьей можно работать по остаточному принципу. Эти действия должны проводиться в сочетании с анализом вариации спроса (XYZ-анализ). В этом случае к группе Х относят товары со стабильной величиной потребления, Y объединяет товары, потребление которых подвержено определенным колебаниям и покупку которых нельзя спрогнозировать, а товары группы Z отличаются значительной нерегулярностью потребления. Таким образом, при составлении пакета услуг МО большее внимание следует обращать на услуги группы АХ, отличающиеся максимальной доходностью и постоянством спроса, а товары группы СZ, которые приносят минимальную прибыль и продаются нерегулярно, могут предоставляться под индивидуальный заказ. К сожалению, специализированных компьютерных программ для формирования профиля услуг, оказываемых МО, с целью управления доходностью бизнеса до настоящего времени не разработано, что, возможно, обусловлено относительно локальным спросом на них.

5. Системы управления издержками. В современной бизнес-практике используют более десятка различных схем учета и контроля издержек, получивших общее наименование cost- containment/ cost- management . В наиболее развернутой форме их внедрение подразумевает реорганизацию предприятия таким образом, чтобы выделить в организационной структуре предприятия "центры прибыли" и "центры убытков", необходимые для более детального контроля основной деятельности. Альтернативным вариантом является внедрение внутреннего хозрасчета в каждом подразделении предприятия. Логично предположить, что грамотное использование системы управления издержками, оптимизированной под потребности конкретной МО, создает условия для реализации внутренних новаций в каждом подразделении (интерпренерство), поскольку при поддержании стабильной общей прибыльности предприятия прибыльность отдельных подразделений может отличаться в десятки раз, выступая материальным стимулом для персонала. В многопрофильном МО чаще всего на внутренний хозрасчет переводятся так называемые гендерные услуги - косметология, гинекология, урология, дерматология, а также зубопротезирование.

6. Система сервисной поддержки. Организация грамотного гарантийного и послегарантийного обслуживания постепенно становится нормой не только для интенсивно развивающихся дилерских сетей западных производителей автомобилей и бытовой электроники, но и для российских товаропроизводителей. Заметим, что инновационные предприятия для расширения сбыта вводят систему плановых гарантийных проверок, которые, тесно смыкаясь с системой консалтинга, стимулируют потребителя к получению обновленной информации о приобретенном им продукте. Функции сервисной службы в наиболее передовых МО (ООО "Американская клиника МДМ", АО "Медицина" и др.) выполняет либо служба клиентов, либо по совместительству отдел продаж. Они не только принимают текущие жалобы, объясняют пациентам детали обслуживания в клинике и устраняют имеющиеся недостатки в работе, но и в ходе регулярного (каждые 3–5 мес) телефонного обзвона клиентов информируют пациентов о наличии новых услуг.

Рассмотрим конкретные вопросы медицинского менеджмента на примере ЗАО "Международный медицинский центр "Геомед" ^[8] .

В редких случаях в коммерческой медицине Москвы поток пациентов уже имеется и возникают проблемы качественного управления им, формирования очередей и диспетчеризации запросов пациентов. Так, создание системы обслуживания большого потока часто болеющих и требующих постоянной медицинской помощи граждан было проведено в рамках МО для жертв техногенных катастроф, учрежденного ЗАО "ММЦ "Геомед" специально для организации помощи 2500 инвалидам - ветеранам ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции - в 2000–2002 гг.

Эта же структура персонала, но оформленная по совместительству в другой МО - ООО "Медицинский лечебно-диагностический центр", была использована для обслуживания крупных контингентов страховых компаний Москвы. Поскольку эти же врачи по основному месту работы были сотрудниками Поликлиники МИД России, в результате сложилась ситуация, в которой каждый врач во время своего обычного ежедневного приема постоянно выступал то врачом МИДа, то врачом ООО "Медицинский лечебно-диагностический центр", то врачом МО в зависимости от пациента, находившегося перед ним. При этом объем оказываемых услуг, стандарты их оказания и порядок оформления медицинских документов были различными в каждой из этих трех ситуаций.

Формирование двух новых организаций - коммерческой и некоммерческой - на базе Поликлиники МИД России для обслуживания коммерческого и особого льготного контингентов было проведено с целью существенной оптимизации налогообложения. Такая система позволила динамически распределить нагрузки - потоки пациентов - между различными врачами без расширения производственных площадей и создания специальных отделений для обслуживания коммерческого и льготного контингентов.

С целью отбора врачей Поликлиники МИД в МО для жертв техногенных катастроф и в ООО "Медицинский лечебно-диагностический центр" была проанализирована интегральная структура заказа амбулаторно-поликлинических медицинских услуг страховыми компаниями и МО для жертв техногенных катастроф на основе программ и правил страхования около 25 компаний - постоянных клиентов ММЦ "Геомед" и Поликлиники МИД России.

Точное количество пациентов, необходимых для реализации программы обслуживания инвалидов - ветеранов ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции, оценить было невозможно, однако для расчетов были использованы нормативы Минздрава на 10 тыс. человек приписного контингента.

Внедрение программы предусматривало изменение существующей структуры менеджмента. Вводилась исполнительная вертикаль в виде объединенной службы медицинского менеджмента, основной целью которой стало обеспечение функционирования трех независимых потоков пациентов в одном здании. Служба предусматривала размещение менеджеров по этажам, им передавалась часть существующих функций регистратуры. Одновременно упорядочивался порядок обслуживания прикрепленных лиц. Вводились отдельные журналы записи на прием ко всем специалистам, участвующим в программах ЛПУ и программе ООО "Медицинский лечебно-диагностический центр". В дополнение к пациентам, пришедшим на прием по записи, врач принимал пациентов и без записи, в порядке живой очереди (не менее 15% общего числа записавшихся на прием). Устанавливался жесткий порядок доступа и прохода в поликлиники (схема security management).

В ходе реализации программы реструктуризации на основании имевшегося пакета заказов от страховых компаний из полного списка врачебного и сестринского персонала Поликлиники МИД России (220 человек) были отобраны 50 врачей-специалистов и 50 медсестер. Отбор проводился с учетом специальности, опыта работы, квалификации, коммуникабельности, коммерческой наработки (по фактической кассовой выручке и начисленным услугам) за 2 последних года. С отобранным персоналом подписывался пакет договоров - подряда/работы по совместительству, материальной ответственности. Затем формировалось новое расписание работы специалистов. Иными словами, фактически в результате проведенной работы получилось три амбулаторно-поликлинические организации в одной Поликлинике МИД России.

Исходя из сформированного штатного расписания выполнен отбор необходимых помещений - кабинетов специалистов и диагностических служб. С Поликлиникой МИД России был подписан договор аренды части диагностического оборудования, размещающегося в этих кабинетах. В дополнение к медицинскому оборудованию в каждом кабинете было установлено необходимое офисное оборудование.

Основным итогом проведенной под управлением ЗАО "ММЦ "Геомед" реструктуризации Поликлиники МИД России стало существенное повышение ее пропускной способности при сохранении качества обслуживания пациентов. Так, в дополнение к примерно 5 тыс. лиц основного контингента - сотрудников МИД России и членов их семей - тем же медицинским составом стали обслуживаться 2500 ветеранов, ликвидаторов аварии на Чернобыльской атомной электростанции, и 12 500 человек из коммерческого контингента. Высвобождение мощностей для обслуживания больших потоков клиентов по коммерческим и льготным программам было достигнуто за счет сокращения простоев в работе отдельных специалистов и 95–100% загрузки рабочего времени каждого кабинета, а также оперативного управления потоками пациентов в режиме реального времени. Привлечение коммерческого контингента позволило компенсировать затраты на создание и поддержание системы медицинского менеджмента и одновременно существенно увеличить заработную плату персоналу Поликлиники МИД. Если ранее прикрепленный контингент представлял собой только сотрудников ведомства и насчитывал около 12 тыс. человек, обслуживание каждого из которых оплачивалось по минимальным ставкам, то с привлечением коммерческих пациентов ситуация изменилась: 5–6 тыс. таких пациентов стали приносить доход, сопоставимый с доходом от обслуживания сотрудников министерства.

В отличие от технологий маркетинга и общего менеджмента перенос в сферу управления кадрами МО наработок из других отраслей экономики пока не имеет широкого распространения, а нечастые попытки такого переноса сталкиваются с большими трудностями при внедрении в управленческую деятельность МО.

Медицина, по терминологии Конференции по торговле и развитию Организации Объединенных Наций (UNCTAD), использует так называемую голливудскую модель производства. В ее центре находится не процесс, а нематериальный продукт (услуга), основную долю стоимости которого составляют нематериальные активы. Для создания такого продукта собирается команда, которая не должна быть жестко структурирована. Главное - каждый работник обладает особенными индивидуальными качествами, делающими практически невозможной его замену. В этих условиях работники вознаграждаются не столько за отработанное время и лояльность по отношению к начальству, сколько за полученный результат.

Коммерческая медицина требует от МО двух на первый взгляд взаимоисключающих действий - сохранения относительного постоянства кадрового состава, поскольку пациенты быстро привыкают к опытному и квалифицированному специалисту, и в то же время ротации врачебного персонала. Так, приобретение или переманивание нового специалиста с уже отработанными методиками и сложившимся клиентским портфелем позволяет расширить производство.

Одним из редко учитываемых аспектов при подборе кадров для МО является соответствие психологического и социального статуса врача особенностям клиентского портфеля клиники. Так, например, врач, проработавший с бюджетным контингентом более 25 лет, но в силу высокой профессиональной квалификации принятый на работу в частную клинику элитного профиля, назначает пациенту лечение дешевыми препаратами, особенно отмечая их низкую стоимость и наличие в любой аптеке. Это может привести к социальному и психологическому конфликтам между врачом и пациентом. Последний, не осознавая, что данная рекомендация может быть единственно правильной, остается недовольным прописанными относительно дешевыми медикаментами при высокой стоимости приема врача.

Ключевой проблемой использования кадрового ресурса является отсутствие оптимальной рыночной системы оплаты труда и мотивации основного производственного персонала - врачей и медицинских сестер. Сложности использования классических схем оплаты труда (повременной, сдельной, сдельно-повременной и т.п.) в существующей бизнес-практике подтверждаются существованием "левых" пациентов практически у любого врача, независимо от размера фиксированной заработной платы. Например, при свободном доступе в лечебное учреждение врач, беря 50% номинальной стоимости консультации или врачебной манипуляции "себе в карман", пускает пациента мимо кассы. При строго контролируемом проходе в МО врачи идут на другие нарушения, в том числе на существенное уменьшение суммы счета за оказанные услуги при условии, что 50% разницы выплачивается лично врачу. Этим особенно часто грешат стоматологи, дерматологи и косметологи. Отмеченные обстоятельства существенно ограничивают эффективность чисто экономических методов стимулирования.

Дополнительную сложность при выработке эффективной для конкретной МО схемы мотивации персонала придает высокая зависимость экономических результатов работы врача от его личностных качеств, поскольку он должен совместить предоставление медицинской помощи высокого качества с прямой продажей медицинских услуг конкретному пациенту. Если МО работает по различным схемам оплаты медицинских услуг (напрямую с пациентом, через страховую компанию, по прямым договорам годового прикрепления), то врач обязан варьировать количество используемых им диагностических методов в зависимости от "толщины кошелька" клиента. При этом какие-либо официальные медико-экономические стандарты, ограничивающие или расширяющие объем оказываемой пациенту медицинской помощи, в России отсутствуют. Более того, существующие методики подготовки кадров в медицинских вузах полностью исключают коммерческие аспекты медицинской практики и ориентированы на подготовку специалистов для работы в казенных и бюджетных учреждениях, но не в частном секторе.

Текущая практика работы руководителя МО сводится к фиксации в виде плана ежедневного или еженедельного объема сдаваемых в кассу средств. В итоге, имея хорошую текущую ликвидность, МО постепенно теряет клиентуру и разоряется, поскольку длительная работа "на потоке" невозможна в силу узости рынка медицинских услуг и высокой эластичности спроса на них. При этом, как правило, забываются два существенных аспекта: текущая эффективность первичного контакта врача и пациента (процент лиц, оставшихся на лечение, сумма первичного счета) и долгосрочная эффективность (соотношение первичных и повторных пациентов по объему поступлений и количеству посещений, частота повторных визитов и продолжительность интервалов между ними).

На примере ООО "Американская клиника МДМ" проиллюстрируем это положение, оценив зависимость повторных обращений от размера счета за первый визит. Чем выше сумма первого счета, тем менее охотно пациент обратится за медицинской помощью. Это правило распространяется как на российских, так и на иностранных граждан.

В то же время не следует стремиться к существенному удешевлению стоимости первичного визита, надеясь превратить пациента в постоянного клиента, поскольку при превышении общей посещаемости лечебного учреждения индивидуальным пациентом рентабельность одного его обращения и, следовательно, сумма счета снижаются, стремясь к стоимости собственно врачебной консультации (рис. 2-5 ).

Поскольку не существует правил, позволяющих четко регламентировать деятельность врача в таком аспекте, задачей руководителя коммерческой МО становится отбор специалистов, обладающих не только высокой врачебной квалификацией, но и интуитивным чувством меры, умеющим находить баланс между необходимым в соответствии с потребностями пациента объемом медицинской помощи и его финансовыми возможностями.

Показателями работы отдельных специалистов, обобщающими совокупную эффективность их труда, становятся соотношение между количеством первичных пациентов и повторных визитов, а также соотношение количества средств, получаемых от первичных и повторных визитов.

Например, при анализе ситуации из всех врачей нормативам удовлетворяли только двое. Однако в связи со сложностью замены врачей в ООО "Американская клиника МДМ" из-за необходимости найма врачей с американскими и европейскими лицензиями увольнения врачей с неудовлетворительными показателями не проводились, а была начата систематическая работа по контролю повторных посещений к семейным врачам и суммы первичного счета. В результате к концу календарного года у большинства врачей показатели первичной/повторной обращаемости улучшились и достигли величины 1,5–2,1. Это позволило увеличить не только валовую выручку предприятия и индивидуальную наработку врачей-специалистов, но и долю постоянных клиентов клиники более чем на 30%.

Принципы и методы финансового менеджмента в медицине аналогичны таковым в других отраслях народного хозяйства. Однако имеющаяся бизнес-практика достоверно показывает существующую неразвитость и относительную примитивность финансовых отношений в МО. Так, использование бизнес-схем, структурирования и регламентации бизнес-процессов в отечественных МО встречается казуистически редко.

В государственных и муниципальных МО это обусловлено в первую очередь традиционализмом мышления, особенно если главный врач и директор клиники - одно лицо. Отсутствие процедур бизнес-планирования в коммерческих МО обусловлено тем фактом, что в силу их небольшого размера еще не получила развития тенденция по замещению высшего менеджерского звена наемными управляющими. В результате в большинстве случаев происходит совмещение должности руководителя предприятия и его владельца.

В целом если в традиционном производстве наличие планово-экономического и финансового отделов - норма, то в коммерческой медицине - редкость. В результате - отсутствие или низкая эффективность процедур сбора, учета и хранения информации, в первую очередь относительно себестоимости и структуры затрат. Даже среди МО - лидеров московского рынка коммерческих медицинских услуг с оборотом более 3 млн долл. в год должность финансового директора предусмотрена лишь на половине предприятий.

Результатом отсутствия развитой системы финансового менеджмента является финансовая непрозрачность деятельности МО и, следовательно, сложности доступа к кредитным ресурсам, невозможность привлечения дополнительного акционерного капитала путем первой публичной продажи акций компании (IPO), очень высокий входной барьер в отрасль и т.д.

Привлечение финансовых ресурсов в МО крайне затруднено. Финансирование большинства реализуемых инноваций осуществляется за счет внутренних инвестиций МО. При оценке потенциальных источников финансирования инновационной деятельности коммерческих медицинских предприятий необходимо учитывать, что более 80% их числа являются малыми. Источниками инвестиций для МО могут выступать собственные финансовые ресурсы хозяйствующего субъекта; привлеченный акционерный капитал; перераспределенные централизованные средства инвестиционных фондов, концернов, ассоциаций; кредитные ресурсы банков. Однако высокая ставка необеспеченного коммерческого кредита (до 30%) наряду с низкой рентабельностью (5–25%) большинства собственно медицинских услуг делает невыгодным заимствование даже на долгосрочной основе.

В табл. 2-9 резюмированы преимущества и недостатки различных форм и методов мобилизации финансовых ресурсов для медицинских предприятий.

Источник : Серебрянский О.Ю. ООО "Центр высоких технологий "Медицина".

Доступ государственных МО к кредитным ресурсам резко ограничен как законодательно, так и практикой бизнеса, поскольку имеющееся у них на балансе имущество является собственностью организации-учредителя. Собственные денежные средства, образующиеся в результате финансово-хозяйственной деятельности, коммерческим МО выгодно расходовать для приобретения основных средств с рыночной стоимостью до 10–50 тыс. долл. Более дорогостоящие активы, как правило, приобретаются по различным финансовым схемам, в том числе финансовому лизингу, псевдолизингу, что позволяет избежать появления большого налога на имущество и списать в себестоимость услуг существенную долю стоимости приобретаемых основных средств. Динамика коммерческих и управленческих расходов МО представлена на рис. 2-6 .

Амортизация как источник финансирования капитальных вложений в коммерческих МО не играет значительной роли в связи с их низкой балансовой капитализацией. Для облегчения налогового бремени часто используется передача основных средств в ассоциированные НКО, которые встречным договором сдаются в аренду этой же компании. Это позволяет уменьшить налоговые платежи за счет включения в себестоимость аренды оборудования в коммерческом МО и недоначисления налога на основные средства в НКО.

Привлечение акционерного капитала путем эмиссии затруднено, так как большинство МО организованы в форме ООО или НКО (автономные учреждения, автономные НКО, некоммерческие партнерства и т.д.), а не ОАО. Другие формы эмиссии ценных бумаг, например векселя без обеспечения, имеют существенные ограничения, в том числе на длительность существования МО (более 3 лет). Примером крайне редко встречающегося централизованного финансирования МО концерном являются лечебные учреждения РАО ЕЭС, ОАО "Газпром" и ОАО "Российские железные дороги".

Одна из привлекательных форм - финансовый лизинг, который к настоящему времени в Москве активно предлагается только в субсегменте стоматологических услуг. Так, самая активная компания на этом рынке - Dental Management Group за 6 лет работы реформировала "под ключ" с одновременным оснащением ее стоматологическим оборудованием около десятка из примерно 2 тыс. стоматологических клиник и кабинетов Москвы.

В целом большинство МО имеет ограниченные возможности самостоятельного финансирования собственного развития. Объем собственных источников - амортизационных фондов, прибыли и др. - невелик. Использование коммерческого кредита затруднено и/или нерентабельно. Бюджетное финансирование на возвратной и безвозвратной основе ограничено из-за несистемообразующей роли МО на соответствующих территориях. Использование фондового рынка для привлечения финансовых ресурсов также невозможно в силу небольшой капитализации МО для масштабов фондового рынка. В связи с этим наибольшего коммерческого успеха добиваются МО, выступающие в роли каптивных провайдеров медицинских услуг (зависимых медицинских компаний) по отношению к страховой или отраслевой компании - например, ООО "Медэкспресс" по отношению к ОАО "РОСНО", Медицинский центр ОАО "Газпром" и т.п.

Следует отметить, что финансовое планирование необходимо не только крупным предприятиям, операционные поступления которых превышают 300 тыс. долл. в месяц. Оно также актуально и для небольших медицинских центров, помогает им сориентироваться в эффективности различных подразделений и определить пути дальнейшего развития. Проиллюстрируем это диаграммой помесячных поступлений ООО "МЦ "Здоровая семья" ^[10] от различных направлений хозяйственной деятельности в январе–июле 2003 г. (рис. 2-7 ).

Источник : ООО "МЦ "Здоровая семья"

Эта диаграмма наглядно демонстрирует необходимость диверсификации не только линий бизнеса - терапевтической и ортопедической стоматологии, но и косметологии. Она также показывает, что привлечение денежных средств по программам годового обслуживания, составившее за период работы антикризисного директора 465 214 руб. (11,43%), позволило устранить кассовый разрыв, сформировать ремонтный фонд, фонды развития и окончательно погасить текущую кредиторскую задолженность по расчетам с акционерами и администрацией.

Примером финансового мониторинга может служить вышеприведенный анализ динамики обращаемости за медицинской помощью в зависимости от суммы счета при первичном посещении клиники россиянами и иностранцами. Эти данные позволили провести мероприятия по предотвращению "отпугивания" пациентов высокими счетами и увеличить повторную обращаемость.

В целом, анализируя практику работы наиболее успешных коммерческих МО, необходимо отметить, что разработанные для других отраслей экономики методы финансового менеджмента внедряются крайне медленно. Так, в ООО "Американ Хоспитал Групп" должность финансового директора была создана при увеличении объема валовой выручки до 2,5 млн долл. в год, а в ООО "Американская клиника МДМ" - после превышения месячного оборота в 350 тыс. долл. и перехода к холдинговой структуре организации компании и взаимосвязанных (аффилированных) с ней структур.

Использование инновационных информационных технологий в здравоохранении позволяет провести интеграцию разнопрофильных медицинских предприятий в рамках взаимного маркетинга и менеджмента. Это создает единое информационное пространство между медицинским предприятием, страховой компанией и кредитно-финансовыми институтами, что позволяет достичь качественно нового уровня оказания медицинской помощи, сервиса и экономического развития. Кроме того, обеспечивается возможность создания формы солидарной ответственности за клиента между банком, страховой компанией и медицинским учреждением при добровольном медицинском страховании (взаимоликвидность гарантий страховки перед клиентом).

Среди таких технологий следует назвать пластиковые магнитные, смарт- и лазерные карты, мультимедийные киоски, автоматизированные рабочие места, видеоконференцсвязь, информационные системы управления медицинскими предприятиями, распределенные базы данных и др.

В здравоохранении применение смарт-карт позволяет, например, обеспечить интегрирование медучреждений со страховыми и банковскими структурами и хранить неотложную информацию о пациенте в формате, совместимом с национальными стандартами электронного хранения информации. Внедрение лазерных карт позволяет создать электронную историю болезни, провести унификацию процедур и протоколов диагностики и лечения больных внутри медицинского предприятия. Использование мультимедийных киосков создает возможность для осуществления удаленной записи на прием к врачу, резервирования лекарств, получения консультации через базу данных типовых вопросов и ответов. Системы видеоконференцсвязи используются для создания телемедицинских пунктов.

Автоматизация всей производственной деятельности медицинского предприятия, достигаемая при внедрении на нем информационной системы управления, позволяет существенно изменить содержание оказываемой медицинской помощи, в том числе использовать единые технологические схемы ведения больных и медико-экономические стандарты, связанные с реестрами лекарственных средств и фактическим наличием препаратов на складе аптеки. Комплексная автоматизация предприятия создает базу для максимально быстрого ввода в медицинский процесс новых методик, оборудования, лекарственных препаратов, что повышает оборачиваемость инвестиций в медицинские технологии и оборудование.

В целом использование инновационных информационных технологий в здравоохранении позволяет создать единое информационное пространство в сфере медицинского обслуживания, в том числе единого стандарта хранения и передачи медицинских данных, стандартов и протоколов лечения больных, прообраза российского национального паспорта здоровья. Единая программно-аппаратная среда управления медицинским учреждением позволяет контролировать оказание медицинской помощи как индивидуальным, так и корпоративным пациентам в соответствии с указанными стандартами в режиме реального времени. Для кредитно-финансовых учреждений создаются новые экономические и правовые механизмы инвестирования в системы медицинских учреждений в интеграции с интересами страховых компаний.

Ответы

Всероссийское ежегодное выборочное обследование 2300 респондентов.

Брызгалин А.В., Берник В.Р., Головкин А.Н., Гринемаер Е.А. Векселя и взаимозачеты: налогообложение и бухгалтерский учет. 8-е изд., перераб. и доп. М.: АН-Пресс, 2001. 320 с.

Бутова В.Г., Власов Н.Н., Ананьева Н.Г. и др. Тенденции формирования имиджа негосударственного стоматологического предприятия // Экономика здравоохранения. 2000. № 8. С. 16–19.

Доклад Стратегического комитета АФК «Система». Перспективы рынка медицинских услуг г. Москвы на 2005–2007 гг. 2005. 41 с.

Иванникова М. Фейс-лифтинг для Daewoo // Секрет фирмы. 2005. № 23. С. 32.

Колесник Ф. Что клиентам по зубам // Секрет фирмы. 2004. № 19. С. 40.

Коновалов В.М. Инновационная сага. М.: ИД «Вильямс», 2005. 224 с.

Куклев С., Рудаков А. Частный случай // Newsweek. 2005. № 20. С. 34.

Львов Ю. Медицинский пунктик // Forbes. 2005. № 5. С. 148.

Медынский В.Г. Инновационный менеджмент: учебник. М.: ИНФРА-М, 2005. 295 с.

Москвин В.А. Управление рисками при реализации инвестиционных проектов. М.: Финансы и статистика, 2004. 352 с.

О мерах по предотвращению негативных тенденций в развитии платных медицинских услуг. Решение межведомственной комиссии Совета Безопасности РФ по охране здоровья населения от 22.04.02 № 2 // Здравоохранение. 2002. № 9. С. 145.

Рынок: обзор сетевых клиник г. Москвы // Dental Management Group. Аналитическая газета. 2002. № 1 (5). С. 2.

Теплова Т. Куда идет проектная аналитика // Управление компанией. 2005. № 5. С. 58.

BusinesStat: Отчет «Рейтинг операторов рынка медицинских услуг в Москве в 2008–2009 гг».

BusinesStat: Результаты опроса пациентов государственных и частных медицинских учреждений.

Брендинг - комплекс мер по разработке торговой марки (бренда), ее продвижению на рынок, обеспечению ее престижности, узнаваемости и лояльности потребителей. Основной способ дифференциации продуктов или услуг. Является одним из ключевых способов закрепления за предприятием потребителя с наибольшим платежеспособным спросом.

Валовая выручка - суммарная денежная выручка предприятия от реализации произведенных товаров, работ, услуг, а также собственных материальных ценностей. В отечественной практике часто путают с термином "валовой доход", который отличается от валовой выручки тем, что уменьшен на величину валовых расходов. В англоязычной литературе используют соответственно термины ICF (incoming cash flow) и Profit. Также необходимо отделять валовую выручку от валового оборота. Последний отражает суммарный объем производства продукции, работ, услуг в денежном выражении и может быть как больше, так и меньше величины валовой выручки.

Диверсификация производства - одновременное развитие многих не связанных друг с другом видов производства, расширение ассортимента производимых изделий в рамках одного предприятия, концерна и т.п. Применяется с целью повышения эффективности производства, получения экономической выгоды и предотвращения банкротства. Ранее в нашей стране был популярен другой вариант диверсификации производства - конверсия оборонных предприятий в предприятия гражданского машиностроения.

Дистантный - осуществляющийся на расстоянии.

Кросс-маркетинг - соглашение между двумя и более партнерами о взаимном продвижении собственных услуг и торговых марок. Используется для объединения с минимальными затратами клиентских портфелей нескольких организаций.

Провайдер медицинской помощи - поставщик медицинских услуг. В широком смысле включает в себя не только собственно МО (медицинские центры, клиники, больницы, госпитали, институты), но и организации в сфере здравоохранения (call-центры, ассистанские компании, больничные кассы).

Промоушн-акции (от англ. promotion - продвижение) - маркетинговые мероприятия, обеспечивающие стимулирование сбыта товаров и услуг.

Ритейлинг (от англ. retailing - розничная продажа) - деятельность по продаже товаров и услуг непосредственно конечным потребителям для их личного некоммерческого пользования.

Смарт-карта - Smart Card, пластиковая карта со встроенной микросхемой (чипом). Назначение - аутентификация пользователя, хранение информации. Находит все более широкое применение. Используются, в частности, в системах здравоохранения некоторых стран, например Франции.

APS - системы планирования и составления производственных графиков, синхронного оптимизационного планирования производства, которые ориентированы на интеграцию планирования звеньев цепочки поставок; учитывают все особенности и ограничения производства.

Cost-containment, Cost-management - процесс удержания расходов организации в рамках установленного бюджета; запрет на расходы для поддержания на необходимом уровне организационных и финансовых показателей проектов.

CRM - Customer Relationship Management, корпоративная информационная система, предназначенная для автоматизации CRM-стратегии компании, в частности для повышения уровня продаж, оптимизации маркетинга и улучшения обслуживания клиентов путем сохранения информации о клиентах (контрагентах) и истории взаимоотношений с ними, установления и улучшения бизнес-процедур и последующего анализа результатов.

ERP-система - Enterprise Resource Planning, система планирования ресурсов предприятия - корпоративная информационная система, предназначенная для автоматизации учета и управления ресурсами предприятия в режиме реального времени.

FRP - Finite Resource Planning, финишное планирование ресурсов.

Greeting-service - комплекс мер, направленных на создание позитивной обстановки при первом контакте клиента с учреждением и поддержание ее при дальнейшем взаимодействии. Включает в себя все уровни контакта - визуальный (вывеска, униформа сотрудников), слуховой (музыкальное приветствие в телефонной трубке, музыка в зоне ожидания), тактильный (качество материалов обивки стульев и кресел в зоне ожидания), обонятельный (запах цветов, дезинфицирующих средств) и др.

ISO - 1) Международная организация по стандартизации (International Organization for Standardization, ISO) - международная организация, занимающаяся выпуском стандартов; 2) стандарты качества, разработанные данной организацией.

MRP-II - Manufacturing Resourсe Planning, методология планирования производственных ресурсов не только в материальном, но и в денежном выражении (в отличие от MRP).

PDM - организационно-техническая система, обеспечивающая управление всей информацией об изделии (услуге).

Reception - служба приема клиентов (запись на прием, координация внешних специалистов-консультантов, подтверждение даты и времени визита, подготовка документации, поздравление с днем рождения и т.п.). Ее примитивным аналогом является регистратура медицинского центра.

Room-service - служба дополнительного немедицинского сервиса, работа которой направлена на повышение комфортности обслуживания клиентов при пребывании в условиях дневного или круглосуточного стационара.

SAP Business One - система планирования ресурсов для предприятий среднего и малого бизнеса. Сочетает в себе возможности CRM-системы и модулей для ведения финансового учета и логистики.

Security management - меры по упорядочению визитов клиентов в медицинское учреждение, способствующие соблюдению графика визитов, порядка очереди и схемы обслуживания пациентов.

SCM - Supply Chain Management, управление цепочками поставок. SCM-системы создают оптимальные планы использования существующих технологических линий, подробно расписывающие, что, когда и в какой последовательности надо изготавливать с учетом ограничений мощностей, сырья и материалов, размеров партий.

TQM - Total Quality Management, система управления, основанная на производстве качественных, с точки зрения заказчика, продукции и услуг. Определяется как сосредоточенный на качестве, сфокусированный на заказчике, основывающийся на фактах, управляемый командный процесс. Направлен на планомерное достижение стратегической цели организации через непрерывное улучшение работы.

Ставшие традиционными критерии экономической и социальной эффективности управления МО, сложившиеся в период перехода к рыночной экономике, уже обсуждались выше. Как правило, руководители и персонал коммерческих МО воспринимают эти критерии изолированно, полагая, что их материальное благополучие всецело определяется их личностными и профессиональными характеристиками и не зависит от состояния внешней среды в целом и пролеченных ими больных в частности.

Мы считаем нецелесообразным разрывать понятия социальной и экономической эффективности и предлагаем следующие интегральные показатели, отражающие наиболее важные социально-экономические аспекты деятельности частных МО и эффективности управления ими .

Основными показателями собственно экономической эффективности управления МО в условиях рыночной экономики, по нашему мнению, являются следующие.

В случае создания многоуровневой иерархической системы управления МО требуется оценивать экономическую эффективность собственно управления и управленческого аппарата на основании следующих критериев.

Эти показатели актуальны для организаций, которые планируют осуществлять свое непрерывное развитие в среднесрочном периоде (до 5–8 лет). В случае если МО готовится к продаже, в течение ближайших 1–2 лет альтернативными показателями будут считаться темпы роста стоимости реальных активов, скорректированной на рыночную и балансовую стоимости.

Внедрение новых технологий управления МО должно быть комплексным, затрагивать не только поставку нового оборудования или внедрение новых методов лечения, но и весь процесс обслуживания клиентов - от стойки reception и до кассы. Оптимальным для МО является внедрение технологий массового обслуживания, подразумевающих создание потоков пациентов, диспетчеризацию и управление ими.

Проводимые инновационные изменения должны носить непрерывный, но ступенчатый характер. Этот обусловлено феноменом человеческой психики, в силу которого ощущение "легкого голода" после приема пищи заставляет человека активно заниматься ее поиском (работой), в отличие от состояния после переедания. Так, нужно следовать желаниям врача закупить новое оборудование и новые технологии лишь на 1/2 или даже на 1/3 от заявленного первоначально, побуждая его осваивать уже имеющееся оборудование в полную силу, чтобы он сам постоянно требовал закупки все новых и новых дополнительных инструментов или материалов. Такой подход позволяет сохранить у врачей интерес к закупленным новинкам и уменьшить сумму первоначальных инвестиций в новые технологии.

Крайне важно создание соответствующей атмосферы благожелательного активного сотрудничества при внедрении новых методов работы. Поскольку инерция мышления у врачебного и сестринского персонала крайне высока в силу специфики их образования, наилучшим способом ускорить реструктуризацию предприятия будет активное привлечение сотрудников всех звеньев для обсуждения проводимых изменений. Необходимо также составление организационного плана реформирования МО и донесение его основных положений до коллектива сразу по нескольким каналам - в ходе общих собраний коллектива, в форме письменных распоряжений и приказов и т.д. Учитывая, что для врачей характерен аудиальный тип передачи информации (так называемое сарафанное радио), для быстрого и эффективного информирования персонала, а в ряде случаев и для реализации определенных мероприятий хорошим способом будет проведение бесед с неформальными лидерами коллектива.

Менталитет медицинского персонала - один из самых сложных барьеров на пути внедрения новых методов хозяйствования и особенно новых финансовых механизмов и путей обслуживания клиентов. Специфика полученного образования, объективная невозможность стандартизации медицинской помощи во всех случаях, относительная эффективность большинства использующихся в настоящее время методов лечения делают медицинский персонал крайне инертной группой.

Дополнительным отягощающим фактором является традиционное пренебрежение математическими методами при обучении, в связи с чем медикам крайне сложно доказать нежизнеспособность тех или иных рационализаторских предложений. Например, врач требует купить ему новый аппарат для рентгенографии за 50 тыс. долл., поскольку "все сейчас работают на таких установках, а наша устарела". Ему предлагают подумать, как он собирается заработать на ней не менее 70 тыс. долл. для возврата банковского кредита и процентов. В ответ чаще всего услышишь: "Вы - администрация, вы и думайте". Завершающим звеном становится полная коммерциализация сбытовой политики с отслеживанием занимаемой доли рынка, активным проведением маркетинговых акций, совмещением работы в сфере добровольного медицинского страхования и ОМС, диверсификацией форм обслуживания клиентов, в том числе за счет получения авансовых средств по договорам прикрепления в дополнение к обслуживанию с оплатой за фактически оказанные услуги. Последние мероприятия невозможны без существенной перестройки всего финансового механизма МО, включая внедрение бюджетирования и переход к системе центров прибыли и центров расходов.

Таким образом, совершенствование управления МО в современной рыночной экономике должно осуществляться с применением инновационных подходов, состоящих во внедрении технологий и методов медицинского маркетинга и менеджмента, оптимизации работы в сфере управления кадрами и финансами МО, а также внедрения информационных технологий. Их применение позволит не только повысить текущую эффективность работы организации, но и существенно укрепить ее устойчивость и упрочить ее положение на рынке.

Направления инвестирования средств. В настоящее время приняты следующие стратегии инвестирования средств в инновационные проекты:

Основные цели внедрения инноваций в российской экономике - повышение конкурентоспособности, затем экспансия и лишь затем текущая прибыль (рис. 3-1 ).

Эти цели достигаются путем расширения существующего ассортимента и замены устаревшей продукции, выхода на новые рынки сбыта и улучшения качества продукции. В целом, по результатам комплексного анкетирования компании SNEGIRI Group, приоритеты аналогичны и для медицинских предприятий.

При проведении отбора инновационных проектов для инвестиционных целей необходимо учитывать следующие эмпирические данные. Соотношение финансирования на стадиях разработки и внедрения конечного продукта составляет 1/20–50. При этом из примерно 500 наукоемких разработок лишь одна имеет реальную коммерческую ценность и будет реализована в виде востребованной потребителем продукции. Если речь идет о научно-технических новациях, то из 100 разработок лишь 20 попадают на рынок и не более 10 оказываются эффективными с финансовой точки зрения.

Экономические критерии выбора инвестиционных проектов в медицине аналогичны таковым в других отраслях экономики и включают в себя показатели дисконтированного периода окупаемости (DPP - discounted payback period), чистой текущей стоимости, PI, IRR, а также текущих показателей рентабельности основной деятельности и оборачиваемости активов.

Ожидаемый чистый приведенный доход от реализации проекта должен быть выше, чем доход, полученный по безрисковым финансовым операциям, с учетом премии за риск и вероятности неудачи. Оптимальным способом технической оценки эффективности инновационных проектов является использование пакетов прикладных программ (т.е. комплекса взаимосвязанных компьютерных программ, предназначенных для решения экономических задач).

Существенно меньшее распространение получили более сложные, но более точные методики оценки эффективности инвестиций в различные проекты. Среди них методы Portfolio management (управление портфелем активов), Balanced Scorecard (система сбалансированных оценочных показателей), а также методика Applied information economics (прикладная информационная экономика). Суть последнего метода, самого простого и одновременно самого трудоемкого, состоит в оценке ответов на ключевые вопросы: позволяет ли внедрение проекта произвести "расшивку узких мест" производства, и если да, то отразится ли это на финансовом результате работы компании.

Эти методики пришли на смену долгосрочному планированию, основанному лишь на анализе внутренних процессов предприятия, динамики и структуры долгосрочных внеоборотных активов. Современные методы включают использование стратегического планирования с акцентом на особую роль внешних сил.

Особую важность приобретают специфические нематериальные активы, традиционно плохо учитывающиеся стандартами бухгалтерского учета, - управленческая команда, репутация компании, права, управленческие и технологические новации, сетевые связи. Однако именно они оказываются более успешными по сравнению с инвестициями в оборудование, здания, коммуникации.

"Слепой" расчет показателей рентабельности (вложений, продаж, отдельных видов услуг) МО с использованием традиционных методов на основании бухгалтерских балансов без учета фактической структуры себестоимости и при отсутствии системы регулярной управленческой отчетности не имеет практической значимости. Это обусловлено как концентрацией капитала преимущественно в производственных активах и относительно высокой капиталоемкостью, так и жесткой зависимостью себестоимости от способов материального стимулирования персонала и используемых технологий медицинской помощи. Кроме того, на смену техническим методам финансового моделирования, предоставляющим пользователям "лес цифр и графиков", приходит комплексный консалтинг инвестиционных проектов, включающий анализ бизнес-процессов организации, бизнес-моделирование, разработку бюджетирования.

Необходимо также отметить, что традиционные для стран Организации экономического сотрудничества и развития размер прибыли до уплаты налогов и общие показатели капитализации компании для оценки коммерческих МО широко не применяются, потому что балансовая прибыль таких организаций в большинстве случаев незначительна. Это обусловлено как отраслевыми особенностями, так и использованием различных схем уменьшения налогооблагаемой базы. В себестоимости медицинских услуг значительную долю составляют закупаемые МО расходные материалы, доля которых в услугах, например, лабораторной диагностики и стоматологии может достигать 75%.

Негативный эффект высокой себестоимости может быть относительно нивелирован за счет репозиционирования клиники. Однако большинство МО предпочитают искусственно, но легитимно уменьшать налогооблагаемую базу путем искусственного завышения стоимости расходных материалов.

Кроме того, многие крупные МО амбулаторно-поликлинического профиля являются аффилированными клиниками страховых компаний - ОАО "РОСНО" (ООО "Медэкспресс"), страховое акционерное общество "РЕСО-Гарантия" (ООО "Медкорп"), ПАО "Группа Ренессанс Страхование" (ООО "Медлайн"), СПАО "Ингосстрах" (ООО "Тим-Ассистанс"), АО "МАКС" (ООО "Лечебный Центр"), АО "Гута-страхование" (ООО "Гута-клиник") и др., балансовая рентабельность которых искусственно регулируется исходя из интересов материнской компании. Так, в ряде случаев происходит заполнение клиник клиентами материнской компании по демпинговым ценам, что позволяет страховщику предлагать низкие тарифы на рынке.

Следует принимать во внимание, что среднеотраслевая рентабельность медицинских услуг составляет 5–15%, и текущая доходность в 30% для медицины считается высокорисковой. В то же время, например, для розничной торговли продуктами питания (которая требует сопоставимых или меньших инвестиций) текущая доходность в 30–35% является обычной.

Поэтому если бизнесмен оценивает возможность вложения в медицинский или иной проект, то он должен учитывать дополнительные нематериальные преимущества инвестиций в медицину. Это возможность лечения самого себя, близких (родственников, знакомых и т.п.) и обеспечение их занятости. Создание из медицинских предприятий зонтичных брендов практически невозможно, поскольку психология потребителя не предполагает ассоциацию медицинской помощи ни с одним из товаров высокого спроса (одеждой, продуктами питания, алкоголем, автомобилями и т.д.).

Один из факторов, который косвенно может способствовать инвестированию в медицинские проекты, - возможность получения нежилых помещений в центральной части Москвы в долгосрочную аренду с правом выкупа. Это касается МО, возникающих как на базе приватизируемых учреждений здравоохранения, так и в результате закрытия различных муниципальных предприятий. Однако следует учесть, что в соответствии с законодательством Москвы после выкупа помещений запрет на перепрофилирование медицинского предприятия действует в течение не менее 5 лет после приватизации. Кроме того, малые инновационные предприятия не рассматриваются в качестве приоритетных направлений при открытии новых кластеров и производственно-технологических зон.

Поэтому отбор медицинских проектов по формальным финансовым показателям, без детального анализа технико-экономического обоснования, а также учета сопутствующих факторов, невозможен.

Получение прибыли от реализации. Сезонность спроса на медицинскую помощь существенно влияет на структуру поступлений средств от текущей деятельности в любом МО. До 85% общего годового объема средств поступает в период с октября по ноябрь и с февраля по апрель. Минимальный спрос на медицинские услуги любого профиля отмечается в декабре, январе, мае, а также июле–сентябре. Поэтому реализацию инвестиционных проектов в медицине следует сопровождать маркетинговыми мероприятиями, которые будут способствовать продвижению новых услуг в период максимального сезонного спроса (рис. 3-2 ).

Пути использования прибыли от проекта. В случае если медицинский инвестиционный проект оказывается успешным и инвестор не заинтересован в скорейшем возврате первоначальных инвестиций, возникает вопрос о направлении расходования полученной в ходе проекта прибыли.

Наиболее выгодным с точки зрения стабилизации деятельности МО является увеличение его капитализации. Практика работы МО показывает, что порядок использования прибыли можно ранжировать по возрастанию необходимых сумм следующим образом:

Важно помнить, что скорость отдачи вложений в медицинских предприятиях обратно пропорциональна проведенным расходам.

Направления использования прибыли тесно связаны с необходимостью обеспечения кругооборота денежных средств в МО. Поскольку добавленная стоимость относительно низка, быстрый вывод за пределы МО большого объема оборотных средств может привести к краху предприятия.

Это обусловлено следующими обстоятельствами.

Гарантии от потери средств. Вопрос, как застраховать (хеджировать) риски при реализации медицинского проекта, достаточно сложен. Учитывая, что в среднем успеха добиваются лишь 5–15% инновационных предприятий, классическое страхование предпринимательских рисков в нашей стране является скорее казуистикой, нежели правилом. Это, в частности, связано с тем, что организация может минимизировать практически все имущественные, а также многие политические, кредитные, коммерческие и производственные риски, но страхованию не подлежат риски, связанные с недобросовестностью партнеров. Кроме того, страхование вышеперечисленных рисков проводится по очень высоким ставкам, а в ряде случаев при высокой вероятности наступления страхового события риски не страхуются вовсе. Собственно, МО, несмотря на тесную связь со страховыми компаниями, работающими на рынке добровольного медицинского страхования, страхование инновационных рисков не используют.

Способы хеджирования рисков определяются размером текущих денежных средств. Формирование финансовых резервов с последующим их размещением на депозите в коммерческом банке малоэффективно. Вложения в дополнительное оборудование, которое может быть продано, существенно ограничивается высокой комиссией при trade-in (до 30% в течение 1 года использования), большой скоростью морального износа (в течение 3–5 лет), низким потенциальным спросом. Наиболее выгодным и в то же время самым капиталоемким является выкуп арендованных помещений, в которых располагается МО. Кроме того, это позволяет обезопасить бизнес от резкого увеличения арендной платы, делающего невозможным дальнейшее существование МО в данном помещении. Так поступили лидеры рынка г. Москвы - АО "Европейский медицинский центр", АО "Медицина", АО "Центр эндохирургии и литотрипсии", выкупившие свои здания.

Пути вывода средств из инвестиционного проекта. В случае классического венчурного финансирования средства из проекта выводятся после достижения планируемой доходности или признания убыточности дальнейшей реализации проекта путем продажи предприятия стратегическому инвестору или проведения первой публичной продажи акций компании.

Типичными покупателями выступают частные инвесторы, которые вкладывают в бизнес собственные средства и впоследствии принимают активное участие в управлении им. Реже встречаются корпоративные приобретения, направленные на создание вертикально ориентированных структур с целью экономии на издержках и масштабе или горизонтальных объединений с целью увеличения доли рынка и диверсификации финансовых вложений.

В том случае, если инвестор не планирует продать бизнес через 2–3 года после его создания или реорганизации, возникает вопрос о путях вывода средств для погашения инвестиционных затрат. Мы не учитываем наиболее часто используемую в коммерческих МО форму - "черный нал". Его разновидностью может быть применение так называемой развязки денежных потоков медицинскими МО, оказывающими помощь иностранным гражданам и получающими деньги от иностранных страховых компаний. В таком случае эти средства поступают на офшорные счета и служат для удовлетворения потребностей акционеров, а средства, поступающие от российских страховых компаний и граждан, используются для поддержания работоспособности предприятия.

Легальной, наиболее простой и в то же время наиболее редкой формой является погашение текущей задолженности по коммерческому кредиту, ранее выданному предприятию собственником. Чаще средства изымаются путем погашения векселей, выданных ранее юридическому лицу - собственнику МО. Одна из полностью легальных форм вывода капитала - получение арендной платы за помещение, в котором находится МО, при условии, что оно находится в прямой собственности у владельца МО как физического лица. Этот способ вывода капитала также используется крайне редко.

Ответы

Аньшин В.М., Филин С.А. Менеджмент инвестиций и инноваций в венчурном бизнесе: учеб. пособие. М.: Анкил, 2003. 360 с.

Брызгалин А.В., Берник В.Р., Головкин А.Н., Гринемаер Е.А. Векселя и взаимозачеты: налогообложение и бухгалтерский учет. 8-е изд., перераб. и доп. М.: АН-Пресс, 2001. 320 с.

Кирьяков А.Г., Максимов В.А. Основы инновационного предпринимательства: учеб. пособие для вузов / под общ. ред. д-ра экон. наук, проф. Л.Г. Матвеевой. Р. н/Д.: Феникс, 2002. 160 с.

Колесник Ф. Что клиентам по зубам // Секрет фирмы. 2004. № 19. С. 40.

Коновалов В.М. Инновационная сага. М.: ИД «Вильямс», 2005. 224 с.

Костюхин Д., Бордачев А. Методы оценки инвестиций в ИТ: блеск и нищета // Connect! Мир связи. 2005. С. 68–70.

Костяшкин А. Private Equity — бизнес терпеливых // Рынок ценных бумаг. 2005. № 8. С. 54–73.

Кузнецов М. Стратегия продажи бизнеса // Управление компанией. 2005. № 5. С. 34.

Куклев С., Рудаков А. Частный случай. // Newsweek. 2005. № 20. С. 34.

Львов Ю., Сазонов А. Дело врачей // Forbes. 2004. № 4. С. 82.

Медынский В.Г. Инновационный менеджмент: учебник. М.: ИНФРА-М, 2005. 295 с.

Москвич А. Кто и почему покупает и продает бизнес // Управление компанией. 2005. № 5. С. 38–40.

Синогейкина Е. Из чего складывается стоимость бизнеса // Управление компанией. 2005. № 5. С. 42.

SNEGIRI Group: Аналитический отчет. Анализ московского рынка коммерческих медицинских услуг. 2005. 45 с.

Инвестиционная диверсификация - концепция снижения инвестиционных рисков. Диверсификация снижает риск инвестиционного портфеля, при этом чаще всего не снижая доходности. Наибольший эффект от диверсификации достигается за счет добавления в инвестиционный портфель активов различных классов (рисковых, но высокорентабельных и надежных, но малорентабельных) таким образом, чтобы падение стоимости одного актива компенсировалось ростом другого.

Моноинвестирование - одна из корпоративных стратегий развития компании. Противоположно диверсификации и означает инвестирование только в один продукт или в одну линейку продукции.

Операционные расходы - расходы, связанные с выполнением производственных операций; включают затраты на производство и реализацию продукции, административные и финансовые расходы. Подразделяются на текущие и капитальные.

Продуктовые инновации - процесс создания и внедрения технологически новых (радикальная продуктовая инновация) или усовершенствованных продуктов. Результат радикальной продуктовой инновации - это продукт, по своим технологическим характеристикам принципиально новый или существенно отличающийся от аналогичных, производимых ранее.

Процессные инновации - инновации, включающие разработку и внедрение технологически новых или значительно усовершенствованных производственных методов. Такие инновации могут быть основаны на использовании нового производственного оборудования, новых методов организации производственного процесса или их совокупности, а также на использовании результатов исследований и разработок.

Система сбалансированных оценочных показателей - Balanced Score Card (BSC). Механизм последовательного доведения до персонала стратегических факторов успеха, целей компании и контроль их достижения через так называемые ключевые показатели эффективности - KPI. Инструмент как стратегического, так и оперативного управления.

Текущая ликвидность - показатель, отражающий способность компании погашать текущие (краткосрочные) обязательства за счет только оборотных активов. Чем он выше, тем лучше платежеспособность предприятия. Коэффициент текущей ликвидности (коэффициент покрытия, Current Ratio) - это отношение текущих (оборотных) активов к краткосрочным обязательствам.

Текущая прибыль - превышение выручки от реализации над текущей стоимостью затрат на производство и себестоимостью реализованной продукции. Ее максимизация достигается подбором такой стратегии, которая способствует снижению затрат (рациональный подбор предлагаемого ассортимента, его объема, цены предложения, региона реализации, партнеров и т.п.). Существует два принципиально разных метода учета текущей прибыли - кассовый и по начислению. Первый, кассовый, означает использование кассовых показателей, т.е. разности поступлений от реализации и расходов по расчетному счету предприятия. Второй, бухгалтерский, по начислению, означает учет реализованной услуги только по факту ее оказания потребителям и получения "закрывающих" документов.

Хеджирование рисков (от англ. hedge - страховка, гарантия) - страхование рисков от неблагоприятных изменений на рынке. Необходимо в первую очередь для устранения неопределенности будущих денежных потоков (как отрицательных, так и положительных), позволяет получить представление о будущих доходах и расходах, возникающих в процессе финансовой или коммерческой деятельности.

Trade-in - система частичного зачета старого оборудования, возвращаемого поставщику, в стоимость нового. Система позволяет успешно работающим предприятиям постоянно обновлять парк имеющегося оборудования без существенных капитальных затрат.

В условиях постоянного развития рыночных отношений вопросы предпринимательства, внедрения современного менеджмента и маркетинга приобрели особую актуальность, которая сохраняется до настоящего времени. Между тем многие вопросы предпринимательства в здравоохранении остаются недостаточно изученными. Прежде всего следует иметь в виду, что рыночные отношения в здравоохранении строятся в нашей стране на базе идеологии государственной системы здравоохранения, которая действовала на протяжении многих десятков лет, причем на некоторых этапах весьма успешно. Психология и врачей, и пациентов, в массе своей не знающих, что такое частная практика, совершенно иная, чем у людей, считающих куплю-продажу медицинских услуг естественным процессом. Наконец, принятые в государственных учреждениях в прошлые годы административные методы управления резко отличаются от современных, прежде всего в негосударственных организациях, с преобладанием экономических и социально-психологических методов.

ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВО В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - это деятельность, направленная на достижение целей преобразования качества жизни людей путем его последовательного улучшения, а также создания условий для поддержания и воспроизводства их жизнедеятельности.

Предпринимательство стремится к модернизации, рационализации и повышению эффективности. Высокая эффективность позволяет увеличивать объем и улучшать качество услуг, обеспечивать определенный уровень благ.

Предпринимательство делится на две категории - коммерческую и некоммерческую, т.е. социальную.

СП - предпринимательская деятельность, нацеленная на смягчение или решение социальных проблем.

Основные признаки СП:

На первый взгляд СП характерно для деятельности НКО.

Однако с точки зрения "заработанного дохода" (earned income) собственно предпринимательская деятельность как у НКО, так и у традиционных коммерческих организаций постоянно соприкасается с принципами и механизмами, характерными для СП. Это понятие соединяет в себе страсть к социальной миссии со свойственной бизнесу дисциплиной, инновацией и решительностью.

На современном этапе развития мировой экономики отмечается устойчивая тенденция глобализации как самого СП , так и здравоохранения.

Во-первых, это связано с тем, что неприбыльные (бюджетные) организации все чаще прибегают к адаптации предпринимательских механизмов - к СП.

На это существуют весомые причины - постоянное сокращение традиционных источников финансирования и повышения уровня конкуренции за свободные ресурсы.

Во-вторых, в экономически развитых странах начали меняться приоритеты бизнеса, происходит переосмысление функции и роли предпринимательства в обществе и государстве. Эти функции, можно сказать, эволюционировали в течение нескольких веков, от исключительно экономической к больше социальной.

В-третьих, СП дает возможность решать проблемы общества не только с помощью свободных средств, но и с помощью привлечения различных социо-профессиональных групп населения к самореализации.

Данный подход нравится большинству инвесторов (доноров), и они с большим желанием готовы вкладываться в такие проекты.

Кого же считать социальным предпринимателем? Одни эксперты полагают, что этот термин должен относиться к основателям организаций, основным источником дохода которых является плата их клиентов. Другие включают в это понятие и тех, кто выполняет работу по государственным контрактам, а третьи, добавляют сюда и организации (юридические лица), рассчитывающие прежде всего на гранты и пожертвования. Как следует из вышеизложенного, консенсус в этом вопросе пока отсутствует.

По мнению большинства международных экспертов, институт СП является разновидностью частного бизнеса . Он предполагает получение практического результата в экономике, в общественной жизни и в защите окружающей среды, одновременно способствуя оздоровлению и сплочению местных сообществ, препятствуя их маргинализации и деградации.

Правительствами большинства экономически развитых стран отмечается, что реализуемые на практике механизмы СП способствуют обеспечению масштабных позитивных изменений как в общественной жизни, так и в экономической сфере.

Существует три взгляда на СП.

1. Взгляд первый .

В странах Северной и Южной Америки СП называют предпринимательскую деятельность неприбыльных организаций , доход от которой направляется на реализацию уставных целей организации .

Миссия и уставные цели таких НКО направлены, соответственно, на решение социальных проблем, предоставление услуг целевой группе, ради которой создавалась организация, и улучшение качества жизни. Субъектами СП, в подавляющем большинстве, являются неприбыльные организации.

В США существуют сильные традиции самоорганизации населения, потому и большую часть социальных проблем успешно решают НКО, получая за это финансирование от целевой группы, населения, государства и доноров.

2. Взгляд второй .

В европейских странах СП определяется больше как бизнес с социальной миссией . В отличие от обычного предпринимательства на первое место выходит социальный аспект , или социальный эффект (например, показатели здоровья населения) от предпринимательской деятельности, а затем финансовая эффективность, направленная не на самоокупаемость, а на борьбу с издержками. В этом случае субъектами СП могут выступать не только медицинские НКО, но и структуры медицинского бизнеса с выраженной социальной миссией.

3. Взгляд третий .

Институт СП применяется в большинстве международных частных и общественных фондов, созданных ради развития и поддержки данного направления социально-экономической деятельности.

Такие известные и действенные фонды, как Schwab Foundation for Social Entrepreneurship (Швейцария), Skoll Foundation (США) и Ashoka Foundation (Индия) определяют СП как инновационную предпринимательскую деятельность ради социальных превращений в обществе.

Отличием данного подхода является то, что на первое место выходит лидер - социальный предприниматель . Деятельность многих организаций - это поиск социальных новаторов во всем мире, создание благоприятных условий для их труда, их поддержка и признание. При этом преимущественно субъектом СП является человек и его деятельность. Форма организации дела не суть важна и может отличаться - от инициативной группы в общине к частному бизнесу или научно-исследовательскому институту.

В современной России социальные предприниматели делятся на три категории:

Субъекты сферы здравоохранения и медицинской деятельности в большей степени тяготеют именно к этой категории.

Важно подчеркнуть, что предпринимательство в медицине - это разновидность СП . Ключевой момент данного постулата заключается в том, что медицина, как основополагающий элемент государственной здравоохранительной политики, не может и не должна рассматриваться исключительно в качестве площадки обогащения коммерческих предпринимателей . В силу этого именно СП не только может, но и должно стать главной альтернативой нарастающей коммерциализации российской медицины.

С точки зрения традиционной здравоохранительной политики, направленной на снижение заболеваемости, инвалидности, смертности и повышение продолжительности жизни населения, данный подход является сбалансированной формой интеграции здравоохранения в рыночную экономику и постепенной его трансформацией из сферы социальной в экономическую - сферу интеллектуальной экономики.

В сфере интеллектуальной экономики профессиональная реализация своих знаний, навыков, умений и как квинтэссенция всего этого - компетенций предполагает у медицинских работников право выбора, в каком статусе на рынке медицинских услуг осуществлять свою трудовую деятельность, в традиционном (привычном понимании), т.е. в качестве наемной рабочей силы в государственно-муниципальных учреждениях здравоохранения или частных МО, собственниками которых, как правило, являются коммерческие предприниматели без медицинского образования, либо попробовать свои силы в качестве предпринимателей с социальной миссией. Сегодня такого права выбора у большинства медицинских работников нет. Есть очень небольшой сегмент медицинских работников - стоматологи, косметологи, реабилитологи, физиотерапевты, рефлексотерапевты, остеопаты и прочие аналогичные специалисты, которые при относительно небольших стартовых материальных затратах, в статусе коммерческих предпринимателей, предлагают свои услуги потребителям на рынке. Основная же масса врачей терапевтического, хирургического, педиатрического и прочих клинических профилей, востребованных у пациентов, в силу высокой затратности на создание и развитие собственного медицинского бизнеса, а также явного ограничения преференций, стимулирующих их к производственной деятельности в статусе предпринимателей, продолжают трудиться в качестве наемных трудовых ресурсов.

Поскольку современная Россия полностью отказалась от формата плановой экономики и в масштабах всей страны усиленными темпами развивается модель рыночной экономики, то и отечественное здравоохранение должно быть вписано в контекст данных реформ с неизбежным формированием института СП как инновационной формы социо-профессиональной деятельности медицинских работников. И если коммерческое предпринимательство на рынке медицинских услуг сохранит свою автономию по отношению к здравоохранительной отрасли, то СП уже в ближайшей перспективе имеет все шансы стать инновационной технологией самого здравоохранения.

Важным аспектом данного подхода является еще и то, что медицинская деятельность, организованная на принципах СП, позволяет всю извлеченную прибыль реинвестировать в обеспечение, совершенствование основного вида деятельности - организацию медико-профилактического обслуживания населения и масштабирование медицинских услуг . Последняя характеристика также трактуется как специфика, присущая СП.

Учитывая, что СП является организационным и производственным инструментом сектора некоммерческой экономики , правительству необходимо законодательно закрепить норму, по которой прибыль , реинвестируемая социальным предпринимателем в обеспечение основной деятельности, освобождается от налогообложения.

Первый шаг в этом направлении уже сделан. С 2010 г. Федеральным законом от 28.12.2010 № 395-ФЗ "О внесении изменений в часть вторую Налогового кодекса Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации" была введена норма, по которой предприятия, осуществляющие отдельные виды образовательной и медицинской деятельности, освобождались от уплаты налогов на прибыль до 2020 г. В настоящее время данный законодательный акт бессрочно пролонгирован.

Согласно нормам данного Закона, организации, осуществляющие медицинскую деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, вправе применять налоговую ставку 0% при соблюдении условий, установленных ст. 284.1 Налогового кодекса Российской Федерации.

Благодаря данной норме вот уже более 13 лет МО, специализирующиеся на оказании стоматологических, реабилитационных, косметологических и прочих услуг, полностью освобождены от налогообложения прибыли. Эта ситуация позволила динамично и прочно встать на ноги коммерческому медицинскому бизнесу, прибыль которого, в зависимости от видов, форм и специализаций медицинской деятельности, варьирует в пределах 25–34%. Такой прибыли могут позавидовать многие предприниматели даже естественных монополий. Однако проблема в том, что львиная доля данной прибыли оседает в карманах учредителей коммерческих медицинских бизнесов, которые, обогащаясь на рынке медицинских услуг, фактически обогащаются на болезнях многострадальных пациентов. Отсюда и появилось понятие "бизнес на болезнях".

Отсутствие законодательного механизма, регламентирующего реинвестирование прибыли в организацию основных видов деятельности МО, негативно сказывается на стимулировании оплаты труда медицинских работников, материально-техническом развитии субъектов предпринимательской деятельности, привлекательности, востребованности, доступности, современности, безопасности и качестве медицинских услуг. Также данная ситуация влияет и на механизмы ценообразования в коммерческих МО, вынуждая медицинские бизнесы удерживать малопривлекательные цены для потребителей на предлагаемые услуги.

И опять же, противовесом сложившейся практики должно стать СП. Однако оно не должно вытеснить с рынка уже существующее коммерческое предпринимательство. Это было бы грубейшей ошибкой, допускать которую нельзя. Но вот, что можно и нужно сделать, так это дополнить уже существующее коммерческое предпринимательство социальным. И вот в этом вопросе государство могло бы пойти по пути законодательного оформления не только самого института СП, но и разработки преференций, направленных на широкомасштабное его использование в предпринимательской среде. Например, кроме освобождения от налога на прибыль, но не по отдельным видам медицинской деятельности, а по всему ее спектру, государство может создать преференции по ставкам арендной платы для социальных предпринимателей, по ссудам, субвенциям и льготным кредитам на открытие офисов и праксисов врачей, по лизингу медицинского оборудования, техники и оснащения, убрав из лизинговых платежей НДС (налог на добавленную стоимость), а это без малого порядка 20%, которые сейчас коммерческие предприниматели вынуждены закладывать в цену медицинской услуги, и т.д. и т.п.

Реализация такого подхода на практике могла бы стать реальной экономической основой принятия управленческих и административных решений по оптимизации лечебно-профилактической сети здравоохранительной отрасли.

С переходом на казначейскую систему исполнения бюджета в практику государственных МО введено лимитирование объемов средств финансирования, подтвержденное финансовыми обязательствами. Расходование средств ведется строго в пределах экономической классификации расходов по видам затрат. В этих условиях задача руководителя любого уровня государственного управления в здравоохранении состоит в оценке медико-экономической эффективности деятельности с точки зрения достижения наилучшего результата с использованием заданного объема ресурсов.

Понятие эффективности работы системы здравоохранения предполагает в современных условиях сложную задачу сочетания медицинской, социальной и экономической результативности (рис. 4-1 ).

Традиционное определение экономической эффективности очень сложно, так как в здравоохранении отсутствуют показатели здоровья населения, являющиеся одновременно носителями экономической информации. Методика оценки экономической эффективности здравоохранения базируется на исчислении косвенного экономического эффекта, который определяется величиной предотвращенного экономического ущерба в связи с уменьшением затрат на медицинское обслуживание, выплат по социальному страхованию, потерь рабочего времени и трудовых ресурсов в результате снижения заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности и преждевременной смертности. Полученная величина предотвращенного экономического ущерба сопоставляется с затратами на организацию и оказание медицинской помощи.

Затраты государства в связи с заболеваемостью населения не исчерпываются стоимостью медицинского обслуживания заболевших. Стоимость болезни, т.е. тот экономический ущерб, который она наносит обществу, складывается из стоимости медицинского обслуживания, а также расходов на оплату листков временной нетрудоспособности и выплаты пособий по инвалидности в связи с этим заболеванием. Сюда же следует отнести потери стоимости вновь созданной продукции в связи с уменьшением числа рабочих дней из-за временной нетрудоспособности и числа лиц, занятых в народном хозяйстве, а также по причине стойкой утраты трудоспособности и преждевременной смертности.

Как видно из рис. 4-1 , результативность здравоохранения и отдельных производителей услуг предполагает достижение медицинских показателей, экономических результатов работы, а также социальный эффект для общества от работы служб охраны здоровья населения. Таким образом, одним из важнейших понятий экономики здравоохранения, предметом экономического анализа является эффективность .

Для расчета экономической эффективности в системе здравоохранения используется формула: экономическая эффективность = результат/затраты.

Сегодня ЛПУ, оказывающее бесплатные и платные услуги населению, работает как организация, а его руководитель невольно и постоянно находится в противоречии между Бюджетным кодексом, гражданским законодательством, а также Налоговым кодексом РФ. При этом идея обеспечения экономической эффективности деятельности (безубыточности, рентабельности и т.п.) вступает в конфликт с требованиями финансовой дисциплины и подходами к целевому использованию средств. В такой ситуации любая реструктуризация и рационализация лечебного процесса, коечного фонда, штатного расписания приводит к изменению категории МО, что экономически всегда невыгодно в условиях финансового плана-сметы.

Внедрение бюджетирования, ориентированного на результат, и новые подходы к определению индикаторов медицинской и экономической эффективности от услуг здравоохранения делает схожими задачи оценки и планирования деятельности государственных МО и частных МО. В последних применяются механизмы бизнес-планирования, которые определяют стратегию развития, ставят задачи ее достижения на основе планирования и контроля маркеров медико-экономической эффективности. Используя положительный опыт, накопленный при составлении бизнес-планов, и абстрагируясь от ощущения, что данный термин неприменим для планирования деятельности НКО, можно реализовать любую обоснованную экономическую идею. Экономическими результатами деятельности МО, предоставляющей наряду с государственным заказом (заданием) еще и платные услуги населению, могут выступать:

Если исходить из соотношения различных показателей затрат и результатов деятельности, то схематично можно представить несколько вариантов показателей экономической эффективности работы учреждений (организаций). Подход к оценке эффективности, представленный в табл. 4-1 , условно можно назвать оценкой локальной эффективности факторов организации лечебного процесса.

При переходе от сметного планирования к возможности свободного распоряжения выделенными средствами перед менеджментом МО встает вопрос грамотного определения приоритетов развития и оценки достигнутых результатов. В табл. 4-2 представлены основные моменты планирования деятельности в зависимости от достижения желаемых результатов.

Таким образом, в современном здравоохранении при усилении внимания к результативности работы и экономической эффективности деятельности актуализируются вопросы выбора организационно-правовых форм, правового статуса производителей "бюджетных" и возмездных медицинских услуг. Пока предложения о развитии новых, юридически самостоятельных и разрешенных законодательно форм ведения предпринимательской деятельности часто рассматриваются в отрасли как покушение на отчуждение собственности, оплачиваемой государством.

Цели предпринимательской деятельности, способ закрепления и использования имущества хозяйствующим субъектом и его правовое положение обусловлены организационно-правовой формой юридического лица. В зависимости от целей предпринимательской деятельности хозяйствующие субъекты, являющиеся юридическими лицами, подразделяются на коммерческие и некоммерческие организации.

Постановлением Государственного комитета Российской Федерации по стандартизации и метрологии от 30.03.1999 № 97 введены в действие "Общероссийский классификатор форм собственности" и "Общероссийский классификатор организационно-правовых форм" (с последующими изменениями № 1/99 в Общероссийском классификаторе форм собственности, № 1/99 в Общероссийском классификаторе организационно-правовых форм и № 2/2001 в Общероссийском классификаторе организационно-правовых форм, утвержденными Госстандартом РФ).

В "Общероссийском классификаторе организационно-правовых форм" выделены следующие основные классификационные группировки:

Юридические лица, являющиеся коммерческими организациями , как основную цель деятельности преследуют извлечение прибыли (Гражданский кодекс Российской Федерации [ГК РФ], ст. 50). К таким юридическим лицам относятся:

Хозяйственными товариществами и обществами признаются коммерческие организации с разделенным на доли (вклады) учредителей (участников) уставным (складочным) капиталом. Хозяйственные товарищества могут создаваться в форме полного товарищества и товарищества на вере (коммандитного товарищества). Хозяйственные общества могут создаваться в форме акционерного общества, общества с ограниченной или дополнительной ответственностью (ГК РФ, ст. 66).

Полными признаются товарищества , участники которых (полные товарищи) в соответствии с заключенным между ними договором занимаются предпринимательской деятельностью от имени товарищества и отвечают по его обязательствам, принадлежащим им имуществом (ГК РФ, ст. 69).

Товариществами на вере (коммандитными товариществами) признаются товарищества, в которых наряду с участниками, осуществляющими предпринимательскую деятельность от имени товарищества и отвечающими по его обязательствам своим имуществом (полными товарищами), имеются один или несколько участников-вкладчиков (коммандитистов), которые несут риск убытков, связанных с деятельностью товарищества, в пределах сумм внесенных ими вкладов и не принимают участия в предпринимательской деятельности товарищества (ГК РФ, ст. 82).

ООО признаются учрежденные одним или несколькими лицами общества, уставный капитал которых разделен на доли определенных учредительными документами размеров; участники ООО не отвечают по его обязательствам и несут риск убытков, связанных с деятельностью общества, в пределах стоимости внесенных ими вкладов (ГК РФ, ст. 87).

Обществами с дополнительной ответственностью признаются учрежденные одним или несколькими лицами общества, уставный капитал которых разделен на доли определенных учредительными документами размеров; участники такого общества солидарно несут субсидиарную ответственность по его обязательствам своим имуществом в одинаковом для всех кратном к стоимости их вкладов размере, определяемом учредительными документами общества (ГК РФ, ст. 95).

Акционерными обществами признаются общества, уставный капитал которых разделен на определенное число акций; участники акционерного общества (акционеры) не отвечают за его обязательства и несут риск убытков, связанных с его деятельностью, в пределах стоимости принадлежащих им акций (ГК РФ, ст. 96).

Открытыми акционерными обществами признаются акционерные общества, участники которых могут отчуждать принадлежащие им акции без согласия других акционеров (ГК РФ, ст. 97).

Закрытыми акционерными обществами признаются акционерные общества, акции которых распределяются только среди учредителей или иного заранее определенного круга лиц (ГК РФ, ст. 97).

Производственными кооперативами (артелями) признаются добровольные объединения граждан на основе членства для совместной производственной или иной хозяйственной деятельности (производства, переработки, сбыта промышленной, сельскохозяйственной и иной продукции, выполнения работ, торговли, бытового обслуживания, оказания других услуг), основанной на их личном трудовом и ином участии и объединении их членами (участниками) имущественных паевых взносов (ГК РФ, ст. 107).

Унитарными МО признаются коммерческие организации, не наделенные правом собственности на закрепленное за ними собственником имущество. Имущество унитарной МО является неделимым и не может быть распределено по вкладам (долям, паям), в том числе между работниками МО.

В форме унитарных предприятий могут быть созданы только государственные и муниципальные МО.

Законом от 12.01.1996 № 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" установлен статус субъекта правоотношений - НКО, к которым относится и распространенная в государственном секторе здравоохранения организационная форма - бюджетное учреждение. В нормативных актах, регулирующих деятельность НКО, в том числе и в бухгалтерских, четко не указывается на то, что возможно самостоятельное распоряжение доходом от основной и разрешенной предпринимательской деятельности, в отличие от коммерческих организаций, у которых доход при реализации товаров, работ или услуг всегда появляется в результате только предпринимательской деятельности и попадает в самостоятельное распоряжение организации.

Отличающиеся от учреждений организационно-правовые формы НКО - автономная НКО, некоммерческие партнерства и фонды - пока не так часто встречаются в здравоохранении. Муниципальные (государственные) унитарные предприятия также начинают появляться в отрасли.

Кроме того, в соответствии с нормативно-правовым регулированием деятельности в РФ, предоставлением медицинских услуг населению могут заниматься хозяйственные общества: ООО, АО, которыми признаются коммерческие организации с разделенным на доли (вклады) учредителей (участников) уставным капиталом. Имущество, созданное за счет вкладов учредителей, а также произведенное и приобретенное хозяйственным обществом в процессе его деятельности, принадлежит ему на праве собственности. Правовое положение хозяйственных обществ, права и обязанности его участников регулируются ГК РФ и соответствующими специальными законами. Главной имущественно-правовой особенностью ОАО признается то, что все участники могут отчуждать принадлежащие им акции без согласия других акционеров. В ЗАО все его акции распределяются среди учредителей или иного заранее определенного круга лиц.

Существующая в современных условиях законодательная база по приватизации государственной и муниципальной собственности (Федеральный закон от 02.12.2001 № 178-ФЗ "О приватизации государственного и муниципального имущества" с изменениями от 27.02.2003) определяет процедуры перехода НКО в коммерческий и частный сектор экономики. Однако для объектов социальной сферы предусмотрена специальная процедура "золотая акция" или специальное правило по ограничению свободы подобного перехода. Признавая низкую экономическую целесообразность собственно приватизации объектов здравоохранения, о ней следует говорить лишь в контексте особенностей частной системы: защиты производителя от жестких административно-командных методов управления в отрасли и наличия свободного права распоряжения доходами от предпринимательской деятельности в МО. Однако свободная рыночная среда деятельности коммерческих МО той или иной организационно-правовой формы требует смены менталитета медицинских работников, а также кардинального пересмотра функций менеджмента, особенно связанных с управлением финансами и планированием экономических результатов.

Сегодня для бюджетных и автономных учреждений здравоохранения существует жесткая регламентация предпринимательской деятельности, к которой относятся платные медицинские услуги населению (по прямым договорам и через систему добровольного медицинского страхования). Главное условие оказания медицинских услуг за плату в МО - соблюдение гарантий государства по видам и объемам бесплатной медицинской помощи. Причем государственный заказ (задание) и обязательства перед системой ОМС не во всех субъектах РФ четко структурированы в клинико-экономические стандарты. Данное обстоятельство создает предпосылки для развития "теневых" схем взаиморасчетов между пациентами и врачами. Ожидалось, что параллельно с введением документа "Правила предоставления платных медицинских услуг населению", утвержденного Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27, произойдут изменения организационно-правовых форм учреждений, ряд которых станут организациями - государственными и муниципальными унитарными предприятиями, хозяйственными товариществами и обществами и т.п. Однако этого не происходило, так как повлекло бы за собой уменьшение зоны компетенции в хозяйственно-властных и кадровых полномочиях отрасли. Практика взимания "соплатежей" с населения сверх статей затрат (или сверх программы) целевого финансирования не обеспечивалась и законодательными актами субъектов РФ, а также не была налажена должным образом при оформлении договоров с населением в ЛПУ. Не всегда полностью выполняются требования к организации платных услуг в бюджетном медицинском учреждении:

Важнейшая роль государства в регулировании предпринимательской деятельности НКО проявляется в установлении определенных норм и правил ее ведения. Установление фискальной политики к процессу оказания возмездных для населения услуг здравоохранения является функцией государственного регулирования данной деятельности в бюджетных МО и коммерческих медицинских центрах. Отчасти налогообложение услуг здравоохранения негативно сказывается на покупательной способности населения, а также и на положении продавцов - МО. Следствием введения налогов на платные услуги в здравоохранении является повышение цен для покупателей и снижение цены, получаемой от своей деятельности производителем медицинских услуг. Поэтому весьма актуальной задачей при организации предпринимательской деятельности в здравоохранении становится поиск решений по оптимизации налогообложения платных медицинских услуг. Законодательно разрешенная практика налоговых режимов в РФ предусматривает общий режим налогообложения медицинской деятельности (федеральные, региональные и местные налоги), характеризующийся высокой налоговой нагрузкой; упрощенный режим налогообложения, имеющий ряд ограничений по применению и предусматривающий замену всех существующих налогов общего режима одним - с дохода от предпринимательской деятельности по ставке 6% и с дохода, уменьшенного на величину расходов, по ставке 15%; уплату единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, что подразумевает установление базовой доходности с объекта налогообложения, ставки 15% от нее с учетом корректирующих коэффициентов и не предусматривает такой вид деятельности, как медицинские услуги, но распространяется на сопутствующие виды предпринимательской деятельности МО. Применение того или иного налогового режима оказывает существенное влияние на конечные результаты предпринимательской деятельности и достижение экономической эффективности работы учреждения и организации здравоохранения.

Таким образом, специфика экономических отношений по производству и потреблению населением гарантированных государством бесплатных и платных медицинских услуг вновь ставит на повестку дня вопросы грамотного регулирования предпринимательской деятельности по всей вертикали управления в отрасли. Внедрение рыночных методов хозяйствования в здравоохранении показало, что государственная система медицинского обеспечения обладает определенным потенциалом реформирования. Перераспределение роли потребителей услуг здравоохранения проходит контур государственного регулирования в рамках процедуры конкурсного отбора МО любой организационно-правовой формы.

В современных условиях развития государственного регулирования и предпринимательской деятельности в здравоохранении рассматриваются варианты привлечения финансовых средств частных инвесторов для поддержания малорентабельных социальных объектов. Предлагаются различные схемы внедрения в здравоохранение форм государственно-частного партнерства.

Основные контракты государственно-частного партнерства, развивающиеся за рубежом:

Обратный ВООТ - государственный сектор финансирует и создает инфраструктуру, передает ее в эксплуатацию частной компании, которая постепенно приобретает ее в собственность.

Необходимость в государственно-частном партнерстве возникает в случае, если государству не хватает бюджетных средств для финансирования капитальных затрат на имеющиеся у него активы или технических возможностей эффективно ими управлять. Одной из самых законодательно разработанных форм партнерства является заключение концессионных соглашений. Нормативная база, регулирующая возможности партнерства государства и частных инвесторов в РФ в форме концессии, представлена сегодня следующими основными документами:

Заключая концессионное соглашение, государство просит частного инвестора вложить в государственные активы необходимые средства, а взамен предоставляет ему эти активы в коммерческую эксплуатацию на длительный срок. Очевидно, что более заинтересованной стороной при заключении концессионного соглашения является государство, поэтому было бы логично ожидать, что закон "О концессионных соглашениях" должен в первую очередь обеспечить частному инвестору привлекательные, комфортные и безопасные условия вложения своих средств в государственное имущество. С другой стороны, в большинстве случаев объектом концессии будут социально и стратегически важные государственные активы, поэтому закон должен гарантировать их бесперебойную работу и соответствие установленным требованиям.

Для коммерческого использования, в соответствии с законодательством, могут предоставляться объекты лечебно-профилактической, медицинской деятельности, здравоохранения, образования, культуры и спорта и иные объекты социально-культурного и социально-бытового назначения.

Стороны концессионного соглашения: концедент - Российская Федерация, субъекты РФ, органы местного самоуправления; концессионер - индивидуальный предприниматель, российское или иностранное юридическое лицо, простое товарищество (по договору о совместной деятельности). Концессионер обязуется осуществлять деятельность с использованием объекта концессионного соглашения. Концедент обязуется предоставить концессионеру на срок соглашения права владения и пользования объектом для осуществления указанной деятельности. Совместная деятельность государства и инвестора осуществляется в отношении общего социального объекта - объекта инфраструктуры или общественной услуги. Социальная ориентированность и партнерство сторон в концессии проявляются в необходимости удовлетворения потребности в услугах третьих лиц (пациентов), а не нужд субъектов концессионного соглашения.

Новыми положительными возможностями Закона "О концессионных соглашениях" являются:

Закон содержит императивные, т.е. жестко определяемые законом и не зависящие от условий соглашения, диспозитивные, т.е. по умолчанию определяемые законом, но доступные к изменению в тексте соглашения, и договорные нормы. К императивным относятся следующие обязательные условия договора.

Все эти нормы однозначно определены законом как обязательные и не подлежат изменению в тексте соглашения. Определенную гибкость закону обеспечивают договорные нормы, к которым относятся:

Кроме того, закон содержит ряд организационных норм. Так, концессионное соглашение заключается только на конкурсной основе. Допускается участие в конкурсе одного претендента. Концессионное соглашение подлежит обязательной государственной регистрации.

Четко не определены законом размер концессионной платы и ее форма. Конечно, известны случаи "зачета" платы через механизмы меньшего участия государства в софинансировании проектов. В то же время при решении вопроса установления платежей следует обратиться к уже известным способам расчетов при осуществлении совместного бизнес-использования объектов инфраструктуры или недр. Рассмотрим аналогии других форм партнерства государства и бизнеса.

Традиционные методы расчета и выбора платы основаны на том, что за право пользоваться "готовым" бизнесом или лицензией на занятие бизнесом взимается плата. В международной практике лицензионной торговли под ценой лицензии обычно понимают сумму выплат покупателя лицензии (лицензиата) в пользу продавца лицензии (лицензиара). Наиболее широко в международной лицензионной торговле используются два основных метода расчета цены лицензии: на основе размера прибыли лицензиата; на базе роялти - периодического вознаграждения.

В здравоохранении, где на базе государственной (муниципальной) собственности реализуются программы бесплатной для населения медицинской помощи, а также оказываются частично платные и полностью возмездные для населения услуги, при введении механизмов государственно-частного партнерства следует тщательно разграничивать мощности под целевые программы и предпринимательскую деятельность. Управляемое предпринимательство в здравоохранении в рамках концессионных соглашений не должно нарушать объемы и качество лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных программ и т.д., финансируемых за счет средств бюджетов всех уровней и средств социальных фондов. Кроме того, нагрузка на медицинские кадры и содействующий персонал должна соответствовать отраслевым нормативам нагрузки, времени, выработки. В связи с этим расчет объемов деятельности под госзаказ и объемов платных услуг как предпринимательской деятельности частного инвестора представляет совместный интерес в рамках концессионных соглашений. Решение данного вопроса требует использования методик операционного анализа для расчетов окупаемых финансированием объемов деятельности в рамках государственного заказа, а также объемов реализации платных для населения услуг.

Один из привлекательных способов инвестирования средств в условиях борьбы с издержками производства, в том числе и в здравоохранении, - лизинг.

Лизинг - это операции по размещению движимого и недвижимого имущества, которое специально закупается лизинговой фирмой, остается ее собственностью, но отдается в аренду предпринимателям. Обычно он трактуется как долгосрочная аренда машин и оборудования. В настоящее время по лизингу можно получить самые разнообразные факторы производства и различное имущество - от суперсложного до конторского оборудования. Лизинговая фирма выступает своеобразным посредником между производителями соответствующего оборудования и его потребителями.

Известно, что лизинг особенно привлекателен при временной потребности в оборудовании. Предприятия прибегают к нему, если у них нет возможности использовать кредит для закупки необходимого оборудования. А с учетом того, что лизинговая сделка не предполагает гарантийного и авансового залога, предприятия, применяя один и то же капитал, приводят в движение большее количество ресурсов. Оборудование, полученное по лизингу, не фиксируется на балансе предприятия, следовательно, не увеличивает его задолженности, не ухудшает финансового положения.

В настоящее время, когда идет процесс формирования многоукладности в здравоохранении и существует острая нехватка финансовых средств, создание лизинговых фирм могло бы заметно улучшить материально-техническую базу медицинских учреждений. На первом этапе это могут быть государственные лизинговые фирмы, выполняющие своеобразную роль распределителя скудных объемов современного медицинского оборудования, добиваясь, чтобы оно попало в хорошие руки. К тому же, как показывает мировой опыт, применять лизинг предпочтительно там, где имеется особенно сложное и редкое оборудование, обслуживать которое лизингодатель может более качественно, чем медицинское учреждение - лизингополучатель.

Федеральный закон от 29.10.1998 № 164-ФЗ "О финансовой аренде (лизинге)" трактует лизинг как систему экономических и правовых отношений, в которой предмет лизинга передается во временное владение и пользование.

Схема лизинга всегда трехсторонняя, в ней участвуют лизингополучатель (как правило, юридическое лицо), поставщик предмета лизинга (продавец или производитель) и собственно лизингодатель (лизинговая компания, банк, иное юридическое лицо - частный инвестор, даже физическое лицо, так как данная деятельность не требует лицензии).

В законе четко прописано, что может быть предметом лизинга: любые непотребляемые вещи, в том числе оборудование, транспортные средства, здания и другое движимое и недвижимое имущество, которое может использоваться для предпринимательской деятельности. Не могут быть предметом лизинга потребляемые вещи, такие, например, как канцтовары, продукты питания, а также недра и имущество, которые федеральными законами запрещены для свободного обращения.

Сильные стороны закона состоят в следующем:

К концу действия лизингового договора лизингополучатель выплачивает всю стоимость предмета лизинга и получает его в собственность. Сейчас активно развивается и так называемый возвратный лизинг, когда клиент возвращает по окончании срока договора предмет лизинга. Состав лизингового платежа, т.е. платы за возможность использовать механизм финансовой аренды, определен законом: амортизационные отчисления, налог на имущество, вознаграждение лизингодателю и/или дополнительные расходы лизингодателя, НДС на стоимость предмета лизинга.

Текущие финансовые планы в деятельности ЛПУ связываются через систему сбалансированных показателей со стратегической линией развития учреждения. Из возможных экономических стратегий учреждения (организации) здравоохранения на современном этапе, особенно в условиях внедрения различных форм государственно-частного партнерства, представляют интерес следующие.

Все вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что деятельность ЛПУ в современных условиях требует совершенствования функций менеджмента с особым акцентом на экономические методы управления. В практике работы современных клиник требуется увязать медицинскую, социальную результативность деятельности с достижением экономических показателей работы.

Ответы

Акулов В.Н. Социальная защита граждан в условиях обязательного медицинского страхования // Мир медицины. 2007. № 6. С. 21–23.

Бакланов В.А. Финансовая аренда; лизинг. М.: Приор, 1996. 270 с.

Герасименко В.В. Эффективное ценообразование: рыночные ориентиры. М.: Международный центр финансово-экономического развития, 1997.

Голубков Е.П. Маркетинговые исследования. М.: Финпресс, 1998. 15 с.

Голухова Г.Н., Шиленко Ю.В. и др. Маркетинг на рынке услуг и товаров медико-производственного комплекса // Экономика и здравоохранение. 1998. № 7. С. 11–20.

Кокотов Д.В. Понятие о сущности лечебно-профилактического учреждения в современных условиях // Экономика здравоохранения. 1997. № 4.

Коммерческая деятельность учреждений здравоохранения. Документы. Комментарии. Ответы на вопросы. М.: МЦФЭР, 1997.

Котлер Ф. Маркетинг-менеджмент. СПб.: Питер, 1998. С. 16.

Котлер Ф. Основы маркетинга. М.: Прогресс, 1996.

Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. М., 1994.

Лучкевич В.С. Основы социальной медицины и управления здравоохранением. СПб.: СПбГМА, 1997.

Лучкевич В.С., Поляков И.В. Основы медицинского страхования в России. СПб.: Знание, 1995.

Макарова В.Д. Маркетинг услуг. М.: Финансы и статистика, 1996.

Макарова Т.Н., Кричагин В.И., Мыльникова И.С., Индейкин Е.Н. Цены на медицинские услуги. М.: Прогресс, 1993. (Серия «Страхование здоровья: преимущества и недостатки»).

Малахова Н.Г. Маркетинг медицинских услуг. М.: Книжный мир, 1998.

Мухопад В.И. Лицензионная торговля: маркетинг, ценообразование, управление. М.: ВНИИПИ, 1997. 285 с.

Поляков И.В., Зеленская Т.М., Ромашов П.Г., Пивоварова Н.А. Экономика здравоохранения в системе рыночных отношений: учеб. пособие. СПб., 1997.

Родионова В.Н. Менеджмент в здравоохранении в новых экономических условиях // Экономика и управление здравоохранением / под ред. Ю.П. Лисицына. М.: Наука, 1993. С. 43–83.

Сборник нормативных документов по финансово-хозяйственной деятельности в учреждениях здравоохранения / под ред. И.С. Мыльниковой. М.: Агар, 1996.

Селезнев В.Д., Поляков И.В. Экономические основы воспроизводства здоровья населения в условиях переходной экономики. СПб.: Сударыня, 1996. 80 с.

Танковский В.Э., Шамшурина Н.Г. Государственный и коммерческий секторы в здравоохранении: системы возможных взаимоотношений (на примере лечения офтальмологических больных) // Экономика здравоохранения. 1997. № 3. С. 11–12.

Частно-государственное партнерство при реализации стратегических планов: практика и рекомендации. СПб.: Международный центр социально-экономических исследований «Леонтьевский центр», 2005. 24 с.

Чубаков Г.Н. Стратегия ценообразования в маркетинговой практике предприятия. М.: ИНФРА-М, 1996.

Шамшурина Н.Г. Ценообразование и прибыль // Здравоохранение. 1998. № 1.

Щепин О.П., Габуева Л.А. Организация и экономика предпринимательской деятельности в здравоохранении. М.: МЦФЭР, 2006. 425 с.

Амортизация:

Базовая доходность - условная месячная доходность в стоимостном выражении на ту или иную единицу физического показателя, характеризующего определенный вид предпринимательской деятельности в различных сопоставимых условиях, которая используется для расчета величины вмененного дохода.

Бизнес-план - документ, вырабатываемый новой или действующей фирмой, компанией, в котором систематизируются основные аспекты намеченного коммерческого мероприятия. Решает три основные задачи: дает инвестору ответ на вопрос, стоит ли вкладывать средства в данный проект; является источником информации для лиц, непосредственно реализующих проект; предоставляет исчерпывающую информацию кредитору о бизнесе заемщика и его развитии после получения кредита.

Бизнес-планирование - процедура планирования бизнеса для грамотного и эффективного управления предприятием. Описывает предполагаемый вид продукции или направление деятельности, содержит прогноз по размеру и динамике рыночного спроса, описывает объем и количество необходимых ресурсов, их стоимость и надежность поставщиков, предполагаемые издержки на производство и реализацию товаров (услуг), уровень цены, прогнозирует совокупные доходы, эффективность производства и пути его расширения.

Бюджетирование - процесс составления и принятия бюджетов, последующий контроль их исполнения. Одна из составляющих системы финансового управления, предназначенная для оптимального распределения ресурсов хозяйствующего субъекта во времени. Основное отличие бюджетирования от финансового планирования заключается в делегировании финансовой ответственности. Бюджетирование, ориентированное на результат, - методология подготовки и исполнения бюджета, при которой планирование расходов осуществляется в непосредственной связи с достигаемыми результатами.

Выручка - денежные средства, полученные (вырученные) предприятием, фирмой, предпринимателем от продажи товаров и услуг, в отдельных случаях - активов. Выручка от реализации продукции - основной источник платежа по обязательствам - по сути является обезличенным денежным поступлением, которое может использоваться для возмещения текущих затрат, быть помещенным в банк. Выручка от перепродажи активов предприятия за вычетом налога - денежная сумма, которую продавец собственности получит от продажи активов после вычета затрат на осуществление сделок, налога на продажу активов и других расходов. Обычно это цена продажи минус сумма соответствующего долга, налоги на доход от продажи активов и расходы на продажу.

Денежные обязательства:

"Золотая акция" - условная акция, сохраняемая в руках государственного органа, который ведает приватизируемым государственным предприятием, преобразуемым в акционерное общество. Такая акция дает на определенный период времени государственному органу решающий голос на собрании акционеров, что необходимо для сохранения влияния государства на некоторые акционируемые предприятия, деятельность которых глубоко затрагивает государственные и общественные интересы.

Издержки - затраты, связанные с производством и обращением произведенных товаров. В бухгалтерской и статистической отчетности отражаются в виде себестоимости. Включают в себя материальные затраты, амортизационные отчисления, расходы на оплату труда, проценты за кредиты, расходы, связанные с продвижением товара на рынок и его продажей. Экономические издержки подразделяются на актуальные и "осадок" (последние не принимаются в расчет при принятии решений и связаны с различного рода рисками, например с безнадежными долгами). Среди экономических издержек выделяют совокупные (издержки на весь объем выпуска продукции), средние (совокупные издержки в расчете на единицу продукции), маржинальные (издержки на единицу изменения объемов выпуска продукции), а также постоянные и переменные.

Казначейская система исполнения средств - один из методов кассового исполнения бюджета.

Кассовое исполнение бюджета - система распоряжения бюджетными средствами, основанная на принципе единства кассы (все полученные денежные средства поступают на единый счет Министерства финансов в Центральном банке).

Концессия, концессионное соглашение - форма государственно-частного партнерства, вовлечение частного сектора в эффективное управление государственной собственностью или в оказание услуг, обычно оказываемых государством, на взаимовыгодных условиях.

Маржа - в общерыночной терминологии - разница между ценой и себестоимостью. Может быть выражена как в абсолютных величинах (например, в рублях), так и в процентах - как отношение разницы между ценой и себестоимостью к цене (в отличие от торговой наценки, которая вычисляется как та же самая разница по отношению к себестоимости).

Маржинальный доход - предельный доход, дополнительный доход, получаемый от продажи дополнительной единицы товара. Предельный доход также характеризуется как доход, полученный от реализации после возмещения переменных издержек. Он представляет собой источник образования прибыли и покрытия постоянных издержек. Предельный доход является промежуточным показателем изменения прибыли и формально высчитывается как производная функции прибыли. Вычисляется как разница между выручкой и переменными издержками.

Норма рентабельности - отношение прибыли к сумме производственных основных фондов и оборотных средств либо к себестоимости продукции. Один из основных показателей эффективности затрат.

Основные фонды - средства труда, которые многократно участвуют в производственном процессе, сохраняя при этом свою натуральную форму. Предназначаются для нужд основной деятельности организации и должны иметь срок использования более года. По мере износа стоимость основных средств уменьшается и переносится на себестоимость продукции с помощью амортизации.

Предотвращенный экономический ущерб - показатель, который складывается из снижения числа случаев и длительности временной и стойкой нетрудоспособности, смертности, а также уменьшения затрат на медицинскую помощь. Величина предотвращенного экономического ущерба для больного или группы больных, находящихся на диспансерном наблюдении не менее 3 лет, представляет собой разность между экономическим ущербом первого и каждого последующего года наблюдения.

Прибыль - превышение в денежном выражении доходов от продажи товаров и услуг над затратами на производство и сбыт этих товаров и услуг. Это один из наиболее важных показателей финансовых результатов хозяйственной деятельности субъектов предпринимательства (организаций и предпринимателей), ради которого и осуществляется предпринимательская деятельность.

Роялти:

Себестоимость - все издержки (затраты), понесенные предприятием на производство и реализацию (продажу) продукции или услуги. В более широком понимании это стоимостная оценка используемых в процессе производства продукции (работ, услуг) природных ресурсов, сырья, материалов, топлива, энергии, основных фондов, трудовых ресурсов и других затрат на ее производство и реализацию. Различают полную себестоимость (соотношение полных издержек к объему производства) и предельную себестоимость (себестоимость каждой последующей произведенной единицы продукции). Выделяют два вида себестоимости: по статьям калькуляции (распределение затрат для составления себестоимости по статьям учета) и по элементам затрат.

Условно-переменные затраты - это расходы, которые изменяются пропорционально объему производства. Непосредственно связаны с производственным процессом и напрямую зависят от объема выпуска готовой продукции.

Условно-постоянные затраты - это расходы, которые остаются сравнительно неизменными в течение бюджетного периода независимо от изменения объемов продаж (например, управленческие расходы, амортизация) вплоть до достижения определенного объема производства и затем возрастают скачкообразно.

Фискальная политика - правительственная политика в области государственного бюджета и налогообложения, направленная на обеспечение занятости населения и получение валового национального продукта, способствующего ревальвации. Является основой финансовой политики. Связана с денежно-кредитной политикой Центрального банка, регулирующей экономику за счет изменения ставки налогообложения и объемов государственных расходов. Изменения в налогово-бюджетной политике могут привести к таким переменам, как перераспределение доходов и ресурсов, изменение уровня экономической активности. Фискальная политика - это финансирование государственных расходов на содержание государственного аппарата, обороны страны и части непроизводственной сферы.

Фондоотдача - частный показатель эффективности производства, выпуск продукции на единицу стоимости производственных основных фондов предприятия, отрасли. Известен также как коэффициент оборота (оборачиваемости) основных средств, отражающий уровень эксплуатации основных средств и результативность их применения. Значение показателя зависит от отраслевых особенностей, уровня инфляции и переоценки основных средств. Рассчитывается как отношение выручки от реализации продукции к среднегодовой стоимости основных средств. Считается, что для фирмы предпочтительны высокие значения данного показателя. Это означает, что на каждый рубль выручки организация делает меньше вложений в основные средства. Снижение коэффициента может означать, что для текущего уровня выручки сделаны излишние инвестиции в здания, оборудование и другие основные средства. Обратный фондоотдаче показатель называют фондоемкостью.

Говоря об организации медицинской деятельности на рынке медицинских услуг с точки зрения правоприменительной практики, необходимо четко разобраться в следующем вопросе: о тносится ли медицинская деятельность к предпринимательской деятельности ?

На практике разрешение вопроса об отнесении той или иной деятельности (включая медицинскую) к предпринимательской представляет иногда значительные трудности. Дело в том, что законодатель непоследователен в отнесении тех или иных видов деятельности к категории предпринимательской. Если на начальном этапе социальных преобразований все, что не вписывалось в "старую" систему, сразу же получало статус "предпринимательского" или даже "коммерческого" вида деятельности, то в дальнейшем во многие законодательные акты, направленные на урегулирование отдельных видов деятельности, стала проникать (не без помощи заинтересованных лиц) формулировка "деятельность, не являющаяся предпринимательской".

Основные признаки предпринимательской деятельности можно сформулировать следующим образом:

Рассмотрим эти признаки применительно к оказанию медицинской помощи, обычно выражающейся в медицинской услуге.

С точки зрения рынка сфера услуг - это область экономики, производящей услуги в интересах клиента. Так, например, в США сфера услуг приносит более 70% доходов, которые производятся в стране. Сегодня медицинские услуги и продукция здравоохранения достигли оборота в 2,2 трлн долл., т.е. порядка 14% валового внутреннего продукта самой крупной экономики мира. Кроме того, именно сектор здравоохранения США, наряду с тремя-четырьмя другими хайтековскими отраслями, в ближайшие 20–30 лет может стать главным двигателем инноваций в мировой экономике. В силу того, что в последние годы здравоохранение США задает стандарты и ориентиры для медицины и здравоохранения во всем остальном мире, эта отрасль экономики занимает уже 25–30% мирового рынка здравоохранения. Такое положение дел свидетельствует о том, что медицинские услуги являются традиционным направлением экономической деятельности в странах с рыночной экономикой.

Деятельность по оказанию медицинских услуг населению осуществляется юридическими лицами различных организационно-правовых форм (бюджетными и автономными федерально-муниципальными учреждениями; коммерческими и некоммерческими организациями, акционерными обществами открытого и закрытого типа, ООО, кооперативами и пр.), а также индивидуальными предпринимателями. Отсюда налицо критерий самостоятельности , который может быть легко выведен из самого понятия субъекта права (ГК РФ, ст. 48).

Инициативный характер деятельности хозяйствующих субъектов в сфере здравоохранения не вызывает сомнений. Иного в современных условиях им просто не дано: осуществление деятельности по оказанию медицинской помощи предписано им учредительными документами, да и фактически бездействие хозяйствующего субъекта смерти подобно.

Если раньше бюджетное финансирование полностью покрывало финансовые потребности клиники и делало ее работу безубыточной, то сегодня ситуация изменилась. Бюджетные поступления составляют лишь часть средств, получаемых от профильной деятельности и идущих в первую очередь на поддержание инфраструктуры, коммунальные платежи и пр. В настоящее время сметное финансирование уступает место одноканальному финансированию по индивидуальным тарифам, при котором не менее важными составляющими финансового благополучия клиники выступают средства ОМС и добровольного медицинского страхования, а также средства граждан и юридических лиц.

Законность деятельности также не подвергается сомнению. В негосударственном секторе медицины функционируют хозяйствующие субъекты, которые не только зарегистрированы в установленном законом порядке в качестве субъектов предпринимательской деятельности, но чьи учредительные документы содержат прямое указание на осуществление деятельности по оказанию медицинских услуг населению.

Деятельность по оказанию медицинских услуг осуществляется на основе использования имущества , находящегося на титуле собственности (для организаций частной системы здравоохранения) либо на ином законном праве (на праве оперативного управления для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения).

Вопрос об ответственности хозяйствующих субъектов в сфере здравоохранения также не вызывает больших проблем. Имущественная ответственность определяется организационно-правовой формой хозяйствующего субъекта. Для большинства организационно-правовых форм характерна полная самостоятельная имущественная ответственность . Отдельные юридические лица несут по своим обязательствам ограниченную ответственность. В частности, учреждения здравоохранения отвечают перед своими кредиторами не всем своим имуществом, а только имеющимися у них денежными средствами , при отсутствии которых наступает неограниченная (субсидиарная) ответственность их собственников-учредителей (п. 2 ст. 120 ГК РФ, п. 2 ст. 9 Закона "О некоммерческих организациях").

Рисковый характер медицинской деятельности также не вызывает сомнений. По данным Всемирной организации здравоохранения, сегодня неблагоприятные исходы в медицине становятся причиной смерти пациентов чаще, чем несчастные случаи на дорогах, рак и СПИД. Так, Канадский институт медицинской информации на основе обработки статистических данных о неблагоприятных исходах в медицине приводит следующие цифры: 1 из 9 взрослых пациентов в больнице инфицируется; 1 из 9 пациентов получает неправильное назначение лекарства или неправильную дозу препарата; у 1 из 20 женщин в родах отмечаются серьезные повреждения родовых путей; у 1 из 229 пациентов, которым переливали компоненты крови, развивались побочные реакции; у 1 из 6667 оперированных хирурги оставляют в организме инородные тела (инструмент, тампоны и пр.). Приведенные цифры наглядно иллюстрируют существующие высокие риски в медицине, обусловленные совокупностью объективных и субъективных факторов.

Последний из отмеченных признаков предпринимательской деятельности - осуществление в целях систематического извлечения прибыли от производства и/или продажи товаров, выполнения работ, оказания и реализации услуг на рынке (рынках) различных масштабов - также очевиден. Однако в системе здравоохранения принято вести речь не о прибыли как таковой, а о доходе.

В медицинской среде, особенно среди организаторов здравоохранения, воспитанных в эпоху советского здравоохранения, бытует мнение о специфическом, нерыночном характере медицинских услуг. Так, ссылаясь на ст. 41 Конституции РФ, многие медики утверждают, что основной целью деятельности любой МО любой организационно-правовой формы является обеспечение и реализация конституционного права каждого на медицинскую помощь. Если согласиться с этим утверждением, то по аналогии цель деятельности юридического лица, работающего в сельском хозяйстве, - накормить всех людей. Трудно сказать, что она менее социально значима, чем оказание медицинской помощи, однако в ее коммерческом характере никто не сомневается. Либо целью деятельности юридического лица, предоставляющего юридические услуги, является защита прав и свобод всех граждан.

Можно утверждать, что права граждан на своевременную, доступную, квалифицированную и бесплатную медицинскую помощь закреплены на конституционном уровне, что свидетельствует об их значимости для общества и государства. Однако в процессе их практической реализации они наполняются специфичным содержанием, попадая в орбиту отраслевого регулирования. Институты охраны здоровья и медико-социальной помощи являются комплексными. Они охватывают нормы права, закрепляющие (нормы конституционного права), регулирующие и защищающие принадлежность данных благ конкретным лицам (нормы гражданского, административного, уголовного, экологического и других отраслей права).

В отличие от государственно-муниципального сектора, системы национального здравоохранения сектор частного медицинского обслуживания изначально функционирует за счет непосредственной оплаты гражданином (клиентом, пациентом) услуг, произведенных и/или оказанных врачебно-медицинским персоналом приватной (частной) МО.

Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения в большинстве своем функционируют в рамках ОМС. Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" прямо указывает, что граждане России имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу.

Плата за предоставленные МО услуги вносится страховыми компаниями, вступающими с исполнителями услуг в договорные отношения. Государственно-муниципальные учреждения здравоохранения строят свою деятельность на основе договоров со страховыми МО, в условия которых включена стоимость выполненных работ (оказанных услуг). При этом в соответствии с п. 2.5 действующих Рекомендаций по расчетам тарифов на медицинские услуги в системе ОМС граждан финансирование медицинского учреждения/организации должно обеспечивать рентабельность этого вида деятельности (возмещение текущих затрат и финансирование развития деятельности или расширенного воспроизводства).

Следовательно, ни о какой благотворительности речь идти не может. Функционируя в системе ОМС граждан, даже государственно-муниципальные учреждения здравоохранения, не говоря уже о частных МО, должны получать прибыль . Однако тарифы на ОМС граждан в большинстве субъектов РФ не выдерживают никакой критики и не обеспечивают возможностей по расширенному воспроизводству . Но это уже вопрос не юридический, а политический.

Следует также отметить следующий принципиальный момент, связанный с некорректным использованием термина "платная услуга" . Все медицинские услуги в Российской Федерации в силу прямого указания закона являются платными, соответственно, подчиняются единому гражданско-правовому режиму. Даже если бы законодатель прямо не поименовал услуги в качестве возмездных, они таковыми являются в силу законодательного закрепления презумпции возмездности гражданско-правового договора . Так, согласно п. 3 ст. 423 ГК "договор предполагается возмездным, если из закона, иных правовых актов, содержания или существа договора не вытекает иное". Здесь же, в п. 1 ст. 423 ГК, содержится определение возмездного договора: "Договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей, является возмездным". При этом, конечно же, отсутствует упоминание, что для признания договора возмездным оплата должна производиться именно потребителем. Целым рядом норм как самого ГК РФ, так и специальных законодательных актов прямо допускается возможность оплаты как потребителем , так и третьими лицами - главное, чтобы она была получена исполнителем за выполнение своих обязанностей.

В условиях расширения самостоятельности хозяйствующих субъектов, в том числе государственных и муниципальных учреждений, в границах, определяемых ГК РФ и специальным законодательством, такая возможность у них имеется. В ст. 41 Конституции РФ записано: "Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Бесплатно для граждан, а не для исполнителя услуги. Медицинская помощь не является безвозмездной. Правильнее говорить о том, что она в установленных законом случаях "бесплатна" для конкретного пациента, который не оплачивает услуги непосредственно.

Поэтому к услугам также применимы положения ГК РФ об услуге, обязательствах, договорах, в том числе и ст. 426 ГК о публичном договоре. Неслучайно в целом ряде диссертационных работ, исследующих особенности правосубъектности НКО, высказываются следующие предложения: заменить в ст. 426 ГК РФ слова "коммерческая организация" на "субъект предпринимательской деятельности". Под коммерческой организацией "следует понимать в том числе и НКО, которая, согласно учредительным документам, имеет право осуществлять предпринимательскую деятельность".

Зарубежный опыт свидетельствует, что внедрение предпринимательства благотворно сказывается на развитии самого здравоохранения, но при условии, что предпринимательство в данной отрасли помогает решать государству стоящие перед ним задачи, а не является самоцелью. Предпринимательство стремится к модернизации, рационализации и повышению эффективности. Высокая эффективность позволяет увеличивать объем и улучшать качество услуг, обеспечивать определенный уровень благ. При этом в европейских странах масштаб предпринимательской активности значительно выше в периферийных, чем в центральных, клинических областях системы здравоохранения. Значительные возможности предпринимательства имеются в стоматологии, фармацевтике, домашней (семейной) медицине. Предпринимательские инициативы по-прежнему не играют существенной роли в двух самых дорогих отраслях здравоохранения европейских стран: стационарной и экстренной медицинской помощи. Однако и здесь отмечаются существенные перемены. Так, в Германии в настоящее время в государственной собственности находится 55% больниц, во Франции - 65%, в Нидерландах - практически все больницы (за исключением университетских клиник). При этом на фоне снижения числа государственных больниц в странах Европы отмечается постоянный рост частных коммерческих больниц. В Италии таких больниц насчитывается 10%, в Испании - 18%, во Франции - 20%. Применительно к тезису о предпринимательском характере деятельности по оказанию медицинских услуг населению вне зависимости от источников финансирования (система страхования, непосредственная оплата) следует отметить одно важное положение: предпринимательство предпринимательству рознь, оно не относится к монолитным явлениям , что должно учитываться законодателем. Именно в этой плоскости и происходит "связка" с нормами Конституции РФ, с социально полезными и обязательными для любого общества видами деятельности.

Предпринимательская деятельность в сфере здравоохранения и медицины в первую очередь обладает атрибутивными признаками предпринимательства как такового. Особенностями этого является одновременно и частный, и публичный характер оказываемых услуг, а также медицинских, финансовых, социальных результатов функционирования системы здравоохранения в целом; потребность в достаточно жестком регулировании (включая надзор).

Частный характер услуги проявляется в способности удовлетворения потребностей личности (диагностика, профилактика, лечение заболеваний, устранение косметических дефектов и пр.).

Публичный характер услуги проявляется в следующем.

Во-первых, здоровье населения, которое складывается из здоровья отдельных граждан, - это достояние всего общества, страны, определяющее перспективы и возможности их развития.

Во-вторых, при оказании услуги конкретному пациенту могут выявляться карантинные, особо опасные и социально значимые заболевания, которые представляют угрозу не только для этого пациента, но и для общества в целом, что требует проведения комплекса специальных мероприятий, направленных на защиту населения от исходящих угроз.

С точки зрения СП медицинские услуги относятся к категории социальных услуг .

Социальные услуги выделяют по той сфере, в которой они реализуются. Это здравоохранение, культура, образование, наука, что само по себе показывает их общезначимую направленность и ставит в один ряд с публичными услугами.

Критерием выделения социальных услуг (в отличие от государственных) служит не круг субъектов, их оказывающих, а сфера,в которой они оказываются .

Признаки социальных услуг:

Социальные услуги могут и уже оказываются как субъектами частного, так и субъектами публичного права (бюджетными и автономными учреждениями здравоохранения).

Поэтому в сфере здравоохранения можно различать негосударственные и государственные социальные услуги .

Различие между ними может также быть проведено по критерию "платности" или "бесплатности" для пациента (потребителя) оказываемой услуги. По общему правилу "бесплатная" для пациента услуга оказывается субъектами публичного права .

Важно учитывать, что полная бесплатность социально значимой услуги делает ее фактически благом свободного доступа . Это может формировать у потребителя стимулы к чрезмерному ее потреблению , что, в свою очередь, неизбежно отразится на социально оптимальном распределении ресурсов. Во избежание данной ситуации рационально введение "символической" платности подобных услуг, которая не приводила бы к существенному недопотреблению услуги и одновременно предотвращала бы ее необоснованное и излишнее перепотребление.

"Бесплатные" для пациента социальные медицинские услуги могут в перспективе оказываться и субъектами частного права, получающими денежные средства за оказанную помощь из бюджетных источников или ОМС. При данном подходе заказчики (органы управления здравоохранением, фонды ОМС) должны размещать государственный (или муниципальный) заказ на оказание определенной группы услуг населению, который был бы привлекательным для частных МО. Главная привлекательная характеристика при этом должна гарантировать частной МО оплату по действительно полному тарифу .

Реализация данной технологии на практике создаст условия для оптимизации субъектов лечебно-профилактической сети федерально-муниципального здравоохранения.

Политика модернизации здравоохранения не может не затронуть в ближайшей перспективе деятельность государственных учреждений здравоохранения, которые должны быть преобразованы в новые организационно-правовые формы: либо в некоммерческие партнерства, либо в автономные НКО. Услуги, предоставляемые от лица государства (государственные, публичные, социальные), уже в ближайшей перспективе могут стать одной из форм отношений гражданина, юридического лица и власти, где государство рассматривается как своеобразный "поставщик услуг". Во многих зарубежных странах государственные или публичные услуги - обычное явление. Обслуживание заключается в оказании специально созданными службами услуг гражданам, хозяйствующим субъектам, органам государственной власти и местного самоуправления (речь идет об услугах, которые из-за своей нерентабельности, необходимости поддержания поставщиком услуг своей монополии и т.п. не могут быть оказаны субъектами частного права вообще или оказываются ими весьма ограниченно).

Внедрение в российскую правовую материю "новых" видов услуг требует значительной коррекции законодательства, регулирующего деятельность по оказанию отдельных видов услуг.

Действующая гл. 39 ГК РФ, посвященная правовому регулированию возмездного оказания услуг, лаконична и не претендует на то, чтобы полностью охватить различные типы договоров, отвечающих признакам возмездного оказания услуг. Напротив, ее задача - выделить лишь общие признаки соответствующего договора, а также устранить за счет общих норм пробелы и противоречия, которые могут возникнуть при правовом регулировании отдельных договоров, отвечающих признакам возмездного оказания услуг, причем как поименованных, так и непоименованных. Многие из них настолько специфичны, что влекут за собой необходимость формирования новых правовых моделей, а до этого - использования общих статей, помещенных в гл. 39 ГК РФ.

Объединение в гл. 39 ГК РФ договоров возмездного оказания услуг, кроме выделенных в самостоятельные типы, отнюдь не исключает особенностей, присущих отдельным договорам услуг. Их предстоит выявить с целью разработки в последующем специальных норм, направленных на четкую, обстоятельную и непротиворечивую регламентацию социальных медицинских услуг.

Подводя итоги изложенному, можно сделать вывод, что медицинская деятельность по общему правилу (т.е. деятельность по оказанию медицинских услуг ) является частным и особым случаем предпринимательской деятельности.

За "границами" услуги имеются и другие направления медицинской деятельности, которые не могут ни при каких условиях рассматриваться как предпринимательство. Это относится к деятельности высокоспециализированных субъектов здравоохранительных правоотношений, функционирование которых не может быть переведено из публичной плоскости в частную (например, реализация принудительных мер медицинского характера специализированными психиатрическими учреждениями, реализация специфических функций учреждениями диспансерного типа и др.).

Ответы

Акимцева Г.В. Медицинская организация как субъект гражданского права: особенности лицензирования и аккредитации медицинской деятельности: автореф. дис. …​ канд. юрид. наук. Волгоград, 2004.

Брагинский М.И. Договор подряда и подобные ему договоры. М.: Статут, 1999. С. 253.

Василенко И.А. Административно-государственное управление в странах Запада: США, Великобритания, Франция, Германия. М.: Юриспруденция, 2000. С. 88–94.

Внукова В.А. Субъекты фармацевтического рынка // Медицинское право. 2005. № 1. С. 23.

Гражданский кодекс РФ (ст. 430, 50, 120).

Доля врачебных ошибок в России составляет более 30 процентов // REGIONS.RU. 2003. 11 декабря.

Жилинский С.Э. Предпринимательское право: учебник / под ред. С.А.Зинченко, П.И. Колесника. Р. н/Д.: Феникс, 2003. С. 3.

Жилинский С.Э. Предпринимательское право: учебник для вузов. М.: Юристъ, 2004. С. 48.

Зайцева Н.В. Договор по оказанию медицинских услуг: автореф. дис. …​ канд. юрид. наук. Волгоград, 2004. С. 9.

Закон РФ от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях».

Закон РФ от 28.06.1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Калашникова Г.А. Публичный договор: автореф. дис. …​ канд. юрид. наук. Краснодар, 2002. С. 14.

Конституция РФ.

Лукьянцев А.А. Применение гражданско-правовой ответственности при осуществлении предпринимательской деятельности: теория и практика. Р. н/Д.: Изд-во Ростовского гос. ун-та, 2005. С. 10–11.

Мохов А.А. Некачественное медицинское обслуживание как источник повышенной опасности для окружающих // Современное право. 2004. № 10. С. 2–6.

Мохов А.А., Велихов А.В. Деятельность по оказанию медицинских услуг — разновидность деятельности предпринимательской // Медицинское право. 2006. № 2.

Нагорная С.В. Договор об оказании медицинских услуг: Автореф. дис. …​ канд. юрид. наук. Белгород, 2004. С. 19.

Ошибки врачей стоят канадцам 750 миллионов долларов // Медицинские новости. 2004. 10 июня.

Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».

Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран: пер. с англ. / под ред. Р.Б. Солтман, Р. Буссе, Э. Моссиалос. М.: Весь мир, 2002. С. 5, 29, 137–138.

Решение Верховного суда РФ от 18.04.2002 № ГКПИ 2002-364.

Рыженков А.Я., Садков А.Н. Правовое положение некоммерческих организаций: учеб. пособие. Волгоград: Панорама, 2004. С. 95–97.

Садков А.Н. Религиозные организации как субъекты гражданского права: дис. …​ канд. юрид. наук. Волгоград, 2004. С. 56.

Сажина М.А., Чибриков Г.Г. Экономическая теория: учебник для вузов. М.: Норма, 2001. С. 60.

Словарь иностранных слов. М.: ЮНВЕС, 1996. С. 574.

Современный бизнес: учебник: в 2 т.; пер. с англ. / Д.Дж. Речмен, М.Х. Мескон, К.Л. Боуви, Дж. Тилл. М.: Республика, 1995. Т. 1. С. 67.

Талапина Э., Тихомиров Ю. Публичные функции в экономике // Право и экономика. 2002. № 6. С. 5.

Терещенко Л.К. Услуги: государственные, публичные, социальные // Журнал российского права. 2004. № 10. С. 17.

Шаститко А.Е. Неоинституциональная экономическая теория. М.: ТЕИС, 1999.

Экономика здравоохранения: учеб. пособие / под ред. А.В. Решетникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004.

Автономная некоммерческая организация - не имеющая членства НКО, учрежденная гражданами и/или юридическими лицами на основе добровольных имущественных взносов в целях предоставления услуг в области образования, здравоохранения, культуры, науки, права, физической культуры, спорта и иных направлений деятельности.

Административное право - отрасль права, регулирующая общественные отношения в сфере управленческой деятельности органов и должностных лиц по исполнению публичных функций государства и муниципальных образований.

Гражданское право - отрасль права, объединяющая правовые нормы, регулирующие имущественные, а также связанные и не связанные с ним личные неимущественные отношения, которые основаны на независимости имущественной самостоятельности и юридическом равенстве сторон в целях создания наиболее благоприятных условий для удовлетворения частных потребностей, а также норм развития экономических отношений. В России - отрасль права, регулирующая имущественные, а также личные неимущественные отношения на основе принципов равенства, неприкосновенности всех форм собственности и свободы заключения договоров их участниками, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в частные дела, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты; гражданское право является ядром частного права.

Гражданско-правовой договор - соглашение двух или более лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей. Сторонами договора могут выступать как физические, так и юридические лица, включая различные публично-правовые образования (международные организации, государство, муниципальные образования и пр.). Термин используется в трех значениях: договор как правоотношение; как юридический факт, порождающий обязательства; как документ, фиксирующий факт возникновения обязательств по воле его участников.

Имущественная ответственность - ответственность физического или юридического лица по своим обязательствам всем принадлежащим ему имуществом, за исключением имущества, на которое в соответствии с гражданским процессуальным законодательством не может быть обращено взыскание.

Конституционное право - отрасль права, регламентирующая организацию государственной власти в стране, основные формы осуществления этой власти, отношения государства и гражданина (в том числе избирательную систему), а также иных лиц.

Некоммерческое партнерство - в российском законодательстве основанная на членстве НКО, учрежденная гражданами и/или юридическими лицами для содействия ее членам в осуществлении деятельности, направленной на достижение социальных, благотворительных, культурных, образовательных, научных и управленческих целей. Некоммерческое партнерство может быть создано в целях охраны здоровья граждан, развития физической культуры и спорта, удовлетворения духовных и иных нематериальных потребностей граждан, защиты прав, законных интересов граждан и организаций, разрешения споров и конфликтов, оказания юридической помощи, а также в иных целях, направленных на достижение общественных благ.

Норма права - это общеобязательное, социально определенное правило поведения, установленное или санкционированное государством, обеспеченное его силой, закрепляющее права и обязанности участников общественных отношений и являющееся критерием оценки поведения, как правомерного, так и неправомерного. Все нормы права в совокупности составляют объективное право, а регулирующие лишь определенный круг общественных отношений - отрасль права.

Обязательство - гражданское правоотношение, в силу которого одна сторона (должник) обязана совершить в пользу другой стороны (кредитора) определенное действие (передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги, предоставить услугу) либо воздержаться от него. Кредитор, в свою очередь, имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. В зависимости от содержания прав и обязанностей сторон различают обязательства, направленные на возмездное или безвозмездное отчуждение (приобретение) имущества в собственность или оперативное управление; возмездное или безвозмездное предоставление имущества в пользование; выполнение работ и оказание услуг; охрану собственности, иных имущественных прав.

Правосубъектность - юридическая категория, под которой понимается способность физического или юридического лица иметь и осуществлять непосредственно или через своих представителей юридические права и обязанности, т.е. выступать субъектом правоотношений.

Публичное право - совокупность отраслей права, которые регулируют отношения, обеспечивающие общий, публичный интерес. Отраслями публичного права являются международное публичное право, конституционное право, административное право, финансовое право, уголовное и уголовно-процессуальное право и др.

Публичный договор - договор, заключенный коммерческой (некоммерческой) организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится (розничная торговля, перевозка транспортом общего пользования, услуги связи, энергоснабжение, медицинское, гостиничное обслуживание и т.п.). Коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами.

Субъект права - лицо (физическое или юридическое), обладающее по закону способностью иметь и осуществлять непосредственно или через представителя права и юридические обязанности (т.е. правосубъективностью). Необходимый элемент правоотношений во всех отраслях права, хотя в каждой из них положение его имеет определенную специфику. Так, в гражданских правоотношениях граждане выступают как физические лица; предприятия, государственные органы и общественные организации - как юридические лица.

Субъект предпринимательской деятельности - в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации субъектами предпринимательской деятельности могут быть дееспособные физические лица, юридические лица - коммерческие организации, иностранные граждане, лица без гражданства, иностранные организации. НКО, выполняя свои уставные положения, могут заниматься предпринимательской деятельностью.

Тариф - система ставок платы (платеж) за различные производственные и непроизводственные услуги, предоставляемые компаниям, организациям, фирмам и учреждениям. К категории тарифов относят также системы ставок оплаты труда.

Титул собственности - права на имущество, имеющие юридическое документальное подтверждение. Различают первоначальные титулы собственности, не зависящие от прав предшествующего собственника на данную вещь, и производные титулы собственности, при которых право собственности на вещь возникает по воле предшествующего собственника.

Уголовное право - это отрасль права, регулирующая общественные отношения, связанные с совершением преступных деяний, назначением наказания и применением иных мер уголовно-правового характера, устанавливающая основания привлечения к уголовной ответственности либо освобождения от уголовной ответственности и наказания.

Частное право - собирательное понятие; означает отрасли права, регулирующие отношения в области интересов граждан, индивидуальных собственников, предпринимателей, различного рода объединений (корпораций) в их имущественной деятельности и личных отношениях, в отличие от публичного права, регулирующего и охраняющего общие интересы. Ядро частного права составляет гражданское право, которое охватывает сферу имущественных, связанных с ними неимущественных отношений, а также торговое право во всех его разновидностях (в тех странах, где действует торговое право).

Экологическое право - совокупность правовых норм, регулирующих общественные отношения в сфере взаимодействия общества и природы. В сегодняшней юридической науке существует два основных (с некоторыми вариациями) подхода к тому, какие общественные отношения в области взаимодействия общества и природы следует включать в предмет экологического права. Первый из них заключается в том, чтобы рассматривать в качестве предмета эколого-правового регулирования только общественные отношения в области охраны окружающей среды и обеспечения экологической безопасности. Второй - в том, чтобы помимо упомянутого включать в предмет экологического права общественные отношения в области использования природных ресурсов.

Современное здравоохранение диктует тенденции, направленные на постоянное совершенствование предоставляемых услуг, а также улучшение медицинских технологий.

Технология здравоохранения (Healthcare Technology) - это инновационная технология, созданная для облегчения жизни каждого в цепочке системы здравоохранения - от пациентов до практикующих врачей и медицинских страховых агентов.

Технология здравоохранения направлена на формирование и разработку медицинских технологических тенденций, которые меняют многие принципы работы МО, особенно в области информационных технологий (IT-технологий) как в лечебно-диагностической сети сферы здравоохранения, так и в отрасли в целом.

К началу 2015 г. использование технологий в здравоохранении привело к появлению некоторых медицинских технологических тенденций, которые стали менять правила игры, особенно в области IT-технологий в здравоохранении и мобильных диагностических устройствах.

Информационные технологии в здравоохранении (Healthcare Information Technology) - это жизненно важная отрасль, которая должна обеспечить эффективную, безопасную и надежную медицинскую помощь.

Мобильные диагностические устройства - это еще одно эволюционное направление, которое поможет сбалансировать соотношение числа врачей и числа пациентов, особенно в регионах, где есть недостаток медицинских учреждений. В качестве примера рассмотрим несколько основных развивающихся инновационных технологических направлений в медицине, которые будут играть важную роль уже в ближайшем будущем.

В настоящее время информационные технологии в здравоохранении являются наиболее динамично развивающимся направлением. По данным агентства Intelligence Compass, к концу 2014 г. рынок IT-технологий в здравоохранении составлял 78 млрд долл. и обеспечивал среднегодовой 5% темп роста в течение последующих 3 лет, а в 2016 г. он вырос до 92 млрд долл.

В настоящее время по всему миру идет внедрение электронных медицинских карт (ЭМК ). ЭМК - это цифровая форма, содержащая сведения о здоровье человека и оказанных ему медицинских услугах. В нее вносится информация о приемах врачей, вакцинации, диспансеризации, результатах анализов и исследований, проведенных медицинских вмешательствах, выданных рецептах, справках и больничных листах . В Российской Федерации внедрение и использование ЭМК регламентировано приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.09.2020 № 947н "Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов".

Данный приказ распространяется на МО всех форм собственности (на частные, в том числе и на индивидуальных предпринимателей с лицензией на осуществление видов медицинской деятельности). Однако в настоящее время принятие решения о ведении медицинской документации в форме электронных медицинских документов - это право, а не обязанность МО. В силу этого внедрение ЭМК в практику МО не получило всеобщего системного распространения. И тому имеется ряд причин.

Процесс внедрения ЭМК сопряжен с тем, что описание цифровых медицинских карт - процесс запутанный и сложный, особенно если принимать во внимание характеристики пользователей, МО, изучаемых и анализируемых данных, а также технологических моделей. Предлагаемые в международной практике аббревиатуры - EMR , EHR, PHR соответствуют либо собственно ЭМК, либо электронным здравоохранительным картам, либо личным медицинским картам, содержащим электронные записи о здоровье пациента.

Так, например, Правительство Соединенных Штатов представило программу для "Разумного использования" аттестации ЭМК. В настоящее время "Программа Разумного использования" реализуется в несколько этапов. От организаций, предоставляющих медицинские услуги, требуют внедрения компьютеризированного врачебного ордера (заказа-рецепта) на заказ медикаментов (CPOE) и электронный рецепт (ERX) для предоставления пациентам онлайн-доступа к медицинским картам. Значительная их часть предполагает изменения сертифицированных ЭМК, что вынуждает поставщиков, МО и провайдеров (страховщиков) соответствовать новым требованиям. Таким образом, облегчается онлайн-доступ третьих лиц к ЭМК пациентов, но при этом выполняются требования Акта об обеспечении медицинского страхования и Закона об ответственности о безопасной передаче данных (HIPAA).

Например, компания IBM в сотрудничестве с Клиникой Кливленда (США) разработала две новые программы искусственного интеллекта (ИИ), которые призваны помочь врачам в постановке диагноза и лечении пациента. Новые интерфейсы ИИ получили название WatsonPaths и Watson EMR Assistant.

WatsonPaths - программа, разработанная для анализа сложных данных, на основе которых медицинскому работнику предстоит сделать заключение. Программа рекомендует вопросы, которые врач должен задать для конкретизации симптомов и сужения круга вероятных болезней. Важно, что WatsonPaths опирается на информацию о последних клинических испытаниях. Таким образом, врач оказывает помощь, используя последние достижения медицины. ИИ генерирует диаграммы, графики и инфографики, и врачи могут лучше понимать информацию, которую предоставляет искусственный помощник. И хотя WatsonPaths выступает в качестве основного помощника в принятии решения и постановке диагноза, окончательное решение пока принимает именно врач, и он может не согласиться с ИИ.В настоящее время на рынке полно EMR, каждая со своей собственной структурой данных. Кроме того, данные собраны, записаны и организованы в каждом приложении по-разному. Это порой усложняет работу докторов.

А вот использование в практической медицине программы Watson EMR Assistant обещает значительно упростить жизнь медицинских работников. Данный информационный продукт может визуализировать информацию, сопоставлять медицинские данные из различных источников и справочников. Важная информация о состоянии здоровья пациента таким образом не потеряется, программа будет показывать все нужные сведения. Это существенно отличается от работы с бумажными историями болезни, когда врачи предпочитают просматривать лишь последние записи.

Ожидается, что программы ИИ не только упростят постановку диагноза, но также снизят уровень мошенничества в медицине: неправильно выписные сильнодействующие лекарства, ложные заявления об инвалидности, завышение или занижение счета за медицинские услуги и т.д.

Еще одно важное направление в области здравоохранения, которое, несомненно, приведет к некоторым радикальным изменениям - это контроль , осуществляемый самими пациентами. Технология удаленного контроля, предоставленного пациентам, уже в ближайшие годы перейдет от стадии экспериментов и тестирования к стадии воплощения в жизнь. В основном это позволит МО оказывать помощь, уменьшая расходы на повторную госпитализацию, которая часто возникает при хронических заболеваниях.

В странах с развитой рыночной экономикой и самыми различными системами здравоохранения используются приложения, обеспечивающие беспрепятственный обмен информацией между пациентами и врачами. Это означает, что процесс формирования целостной системы здравоохранения в глобальном формате уже начался.

Многие врачи начали применять в своей повседневной клинической практике планшеты iPad. Рынок информатизации не оставил без внимания данный аспект и уже приступил к созданию именно для iPad самых современных медицинских приложений с целью обеспечения беспрепятственного доступа к данным ЭМК. Так в США, с помощью iPad лицензированные медицинские работники получили доступ к целому ряду данных, которые раньше были доступны только в больницах или офисах.

Например, IPad Mini, Nexus 7 и другие планшеты средних размеров идеально подходят по размеру для загрузки ЭМК. После того как эти новые планшеты стали легко помещаться в карман халата, количество медработников, использующих эти устройства, стало устойчиво расти. Однако широкое распространение планшетов будет зависеть от ряда факторов и удобства в использовании. Насколько хорошо медработники смогут просматривать изображения, видеть результаты лабораторных исследований и вводить данные о рецептах в эти мини-планшеты, неизвестно. Долгосрочный успех планшетов в сравнении с компьютерами пока остается в стадии изучения и совершенствования.

Ряд исследований, проведенных компанией Vitera Healthcare Solutions, показали, что 91% врачей заинтересованы в применении ЭМК. В будущем как медицинские работники, так и пациенты смогут использовать диагностические устройства в смартфонах и планшетах. Врачи будут иметь возможность предоставлять медицинские услуги, используя свои планшеты и смартфоны, просматривать кардио- и энцефалограммы пациента, результаты лабораторных исследований, принимать документы пациента и заказывать необходимые лекарства по электронному рецепту - ePrescription. Пациенты при желании смогут снова заказать эти медикаменты на дом в любой аптеке. В этом случае не будет необходимости показывать рецепт от врача, потому что аптеки будут иметь доступ к ePrescription. За данной инновационной технологией будущее.

Медицинские данные жизненно важны и всегда должны быть защищены любыми способами, обеспечивающими максимальную конфиденциальность. Именно по этой причине начиная с 2015 г. многие частные клиники пошли по пути внедрения технологии iCloud для хранения самых важных данных, касающихся в основном пациентов. При этом высокая цена на защиту данных стала снижаться, в то время как эффективность удвоилась.

К 2017 г. мировой рынок мобильных диагностических устройств, ЭМК, рецептов и других приложений достиг стоимости примерно в 15,9 млрд долл. Данная тенденция на рынке здравоохранения позволяет не только изменять существующие медицинские IТ-модели, но и создавать новые, стабильно приносящие прибыль.

Технология биочипов - это одно из наиболее важных инновационных внедрений медицинской промышленности, активно развивающееся в последние 10 лет. Данная технология очень полезна для выявления различных заболеваний, а также позволяет обнаруживать причину их возникновения в кратчайшие сроки. При такой технологии процесс лечения будет проходить быстрее, а также позволит пациентам, принимающим лекарственные препараты, следить за реакцией на них. Для этой технологии уже используются молекулярные биомаркеры в лабораторной диагностике.

Многие медицинские электронные устройства достаточно статичны, им не хватает мобильных качеств, что имеет большое значение в опасных для жизни ситуациях. Вероятно, что уже в ближайшие годы существенному преобразованию подвергнутся некоторые медицинские приборы, которые можно будет легко сгибать и растягивать. Возможно также, что некоторые из этих изменений биомедицинской системы коснутся портативных датчиков здоровья и новейших хирургических инструментов.

Еще одним наиважнейшим аспектом инновационных технологий в ближайшие годы станут электронные импланты, широкое использование которых становится возможным благодаря использованию высокотехнологичных инструментов с лучшими техническими характеристиками. Цифровая имплантация - это технология протезирования, которая сначала выполняется виртуально на компьютере по результатам анализа строения органа или ткани, а затем воссоздается врачом благодаря хирургическому шаблону.

Улучшение и развитие разнообразия и качества материалов, используемых в медицине, всегда были актуальны. Эволюция медицинских материалов связана с отказом от использования поливинилхлорида и придания этим материалам антибактериальных свойств.

Подводя итог изложенному выше, можно смело утверждать, что в ближайшее десятилетие такие технологии, как IT в здравоохранении, медицина и материаловедение будут развиваться и играть ведущую роль в новых медицинских услугах и видах доставки. Информационные технологии в здравоохранении с ЭМК, мобильными диагностическими устройствами и удаленным контролем пациентов будут внедряться повсеместно. Биочипы , гибкая (растягиваемая) электроника, электронные имплантаты, наноразмерные лекарственные средства, целевые системы доставки лекарств и другие инновации в медицине и материалах не только дадут массу преимуществ пациентам, но и предоставят широкие возможности индустрии медицинских технологий. Однозначно инновационная деятельность в медицине - это ключ к здоровью и процветанию, поэтому важно, чтобы эти технологии были развиты и применимы ко всем медицинским компаниям как в России, так и за рубежом. Безусловно, именно сейчас происходит пик современных медицинских открытий, поэтому в России, как в частном, так и государственном секторе, активно развивается инновационная деятельность. Очень важно, чтобы эта деятельность сопровождалась качественной организацией и управлением, поэтому необходимо, чтобы у менеджмента и руководства была правильная профессиональная подготовка.

Технологии на базе ИИ становятся все более востребованными в медицине и здравоохранении. Уже сегодня специалисты высоко оценивают потенциал нейросетей: от возможности точно диагностировать серьезные заболевания (например, ишемическую болезнь сердца) до разработки новых оригинальных (эталонных) фармацевтических препаратов и дженериков.

ИИ - это имитирование компьютером логики и мыслительных процессов человека для решения различных задач. Машинное обучение ( ML) - одна из ветвей ИИ - включает процессы, с помощью которых компьютер получает и распознает данные. Затем машина делает предсказания на основе выявленных зависимостей ^[11] .

Роль ИИ в здравоохранении растет все активнее. По данным CB Insights, в 2021 г. финансирование этого сектора в мире выросло на 108%. Объем российского рынка медицинских технологий по итогам 2022 г. составил 19,46 млрд руб., увеличившись на 27,71% в сравнении с предыдущим годом. По оценкам Национального центра развития ИИ (НЦРИИ), сегодня более половины технологий ИИ в области здравоохранения находятся на стадии экспериментального запуска ^[12] .

Наиболее успешно развиваются три направления, связанные с компьютерной диагностикой: скрининг и более глубокий анализ симптомов на базе изучения медицинских изображений, например рентгеновских или компьютерно-томографических снимков, поддержка принятия врачебных решений и автоматизация рутинной работы. Например, с помощью голосового бота будет удобно заполнять медицинские карты, а роботы-операторы запишут пациентов на прием.

Практическое использование ИИ в клинической медицине позволяет существенно снизить нагрузку на лечебно-профилактическую сеть системы здравоохранения.

Российские разработчики в области ИИ уже сегодня предлагают медучреждениям цифровой диагностический центр на базе ИИ (медицинский цифровой диагностический центр - MDDC) , который интегрирован с информационными системами и источниками медицинских данных. Алгоритмы ИИ помогают обрабатывать и анализировать данные и решать ряд клинических задач.

Например, алгоритмы нейросети способны:

Алгоритмы на основе ИИ достаточно широко используются в работе MDDC. Решения, предлагаемые ИИ, помогают врачам на первичном приеме, при проведении лабораторной и инструментальной диагностики. ИИ интегрируется в медицинское оборудование: в составе MDDC-Cardio ускоряет обработку результатов электрокардиографии, а в цифровом фельдшерско-акушерском пункте помогает сотрудникам на первом этапе диспансеризации.

Алгоритмы ИИ автоматизируют рутинные процессы и снижают нагрузку на медицинский персонал. Диагноз обязательно верифицирует врач, при необходимости это может сделать подключенный консультант MDDC. Наиболее сложные случаи разбирают специалисты экспертного центра мониторинга.

Диагностика имеет решающее значение в назначении правильного лечения. Каждый день врачи анализируют большое количество данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований пациентов. При этом обследование зачастую состоит из множества рутинных операций, а симптомы заболевания не всегда можно выявить с первого раза, что усиливает риск врачебной ошибки.

Исследования показывают, что диагностические ошибки допускаются в 10–20% случаев, и 30% из них представляют угрозу для жизни.

Технологичные решения на базе ИИ позволяют быстро обрабатывать и передавать информацию, частично автоматизировать исследования и даже компенсировать недостаток квалифицированных специалистов.

Уже 3-й год в поликлиниках Москвы используют программы, которые "подсказывают" диагноз. Нейросеть анализирует жалобу пациента и сравнивает ее с 12 млн обезличенных записей пациентов в ЕМИАС. На основе обработанных данных умный помощник предлагает не менее трех вариантов диагноза. Точность определения заболевания на сегодняшний день составляет от 48 до 68%.

В 2020 г. в Кировской области в клинико-диагностическом центре и ряде других медицинских учреждений в рамках программы поддержки принятия врачебных решений успешно реализован пилотный проект по использованию прогностических возможностей ИИ в выявлении рисков заболевания и патологии на ранних стадиях и упрощению процедур профилактики для ряда хронических заболеваний.

Среди новейших разработок, использующих технологии ИИ, стоит отметить создание цифрового двойника. Цифровой двойник - это компьютерная модель реального объекта или процесса, которая воспроизводит его состояние в различных условиях. Глава Минздрава М. Мурашко в 2021 г. анонсировал создание цифрового двойника в системе российского здравоохранения и сообщил, что система будет вносить все диагнозы, анализы состояния здоровья в цифровую карту пациента, а также подсказывать врачу алгоритмы для дальнейшей работы.

Однако, несмотря на то что ИИ сегодня одна из основополагающих технологий в здравоохранении и персонализированной медицине, в профессиональной среде часто слышится вопрос: а так ли умен ИИ и какие риски связаны с его применением?

Конфиденциальность. Понятие конфиденциальности подразумевает, что данные о пациентах будут надежно защищены. Никто бы не хотел, чтобы его личные сведения стали достоянием общественности, однако с развитием технологий проблема конфиденциальности стоит все более остро. Одно дело - утечка информации в результате хакерского взлома и совсем другое, когда система сама способна прогнозировать информацию о пациентах, даже если алгоритм не был загружен подобными данными.

Дискриминация. Только кажется, что алгоритмы, управляемые ИИ, не могут быть предвзятыми по отношению к тем, кто их использует. Предвзятость может быть результатом ограниченных данных и плохо написанных алгоритмов.

Кадровый вопрос. В будущем мы можем столкнуться с кадровыми изменениями в медицине, если будут активно внедряться технологии ИИ. Резонный вопрос: сможет ли ИИ заменить врача? Эксперты уверяют, что нейросеть не сможет заменить квалифицированных специалистов, а вот повысить качество диагностики и лечения благодаря тандему медицинского сообщества и разработчиков ИИ-систем - вполне.

Отрицательный диагноз . Несет ли врач ответственность за ошибочный диагноз, подсказанный ИИ? Сфера здравоохранения может столкнуться с целым рядом этических проблем.

Отрасль здравоохранения довольно консервативна, и этические, и социальные аспекты применения технологий на базе ИИ подлежат нормативно-правовому регулированию. Без глубокого понимания всех последствий использования ИИ новые технологии могут нанести вред людям, которым они призваны помочь.

На законодательном уровне уже сейчас такие международные организации, как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и Еврокомиссия, выпустили рекомендации по регулированию ИИ в здравоохранении. Они направлены на обеспечение безопасности и эффективности технологий нейросети, а также на повышение прозрачности и подотчетности их использования.

Стремительное развитие ИИ поражает. Пока писалась данная подглава, его движение происходило семимильными шагами. Безусловно, в этом вопросе немало скептических и тревожных оценок практического использования данной технологии. Считается, что она может вытеснить человека с рынка труда, лишить его работы, приносящей средства для существования, и даже более того - поставит под угрозу существование всего человечества. Так это или нет, покажет будущее, которое, как известно, не определено. Хотя в истории с ИИ это может оказаться совершенно иначе. Неоспоримым является следующее: ИИ уже есть, он развивается, он внедряется в практическую деятельность различных секторов национальной экономики, и игнорирование этой инновации просто невозможно.

В ближайшие годы еще активнее будут появляться нормативные акты, выстраивающие баланс между инновациями и регулированием, чтобы развитие ИИ не имело негативных последствий от неконтролируемого применения, даже если изначально технологии ИИ планировалось использовать во благо жизни и здоровья человека.

В условия функционирования медицинских предпринимателей на рынке важнейшая роль при работе с инновационной деятельностью в МО отводится инновационному менеджменту.

Инновационный менеджмент в медицине - это особый вид профессиональной деятельности, направленный на внедрение и использование современных и перспективных организационных, информационных, медико-технических и фармацевтических продуктов в практику МО и/или медицинских работников с целью повышения медико-экономической эффективности в рыночной среде.

Инновационный менеджер осуществляет:

В список задач , решаемых инновационным менеджером МО, входят такие позиции, как:

В зависимости от задач, определяемых руководством МО, данный специалист может столкнуться как с так называемыми прорывными инновациями, когда происходит разработка нового продукта на основе новых технологий, так и с модернизацией продукта (создание потребительских товаров, обладающих уникальными свойствами). Сода же входят и поиск кардинальных стратегически решений, разработка программ и технологий.

При осуществлении управленческой программы менеджмент выдвигает определенные условия по отношению к срокам, условиям выполнения программы, принятию проекта и его реализации. На всех этапах деятельности инновационный менеджмент характеризуется иерархичностью и четким распределением ответственности и задач между конкретными исполнителями.

В обязанности инновационного менеджера входит:

Прежде всего руководителю необходимо определиться с целями инновационной деятельности в его МО. Эти цели должны быть конкретными, прикладными и понятными как инициатору инноваций, так и всем задействованным сотрудникам компании. Следует также учитывать, что задачи, решаемые посредством инноваций, должны вытекать из стратегии развития организации, а не наоборот. Решения в области инновационных технологий - не панацея, а лишь инструменты для реализации стратегии.

С помощью инновационной деятельности можно решить многие стратегические задачи, стоящие перед МО.

В первую очередь это:

Вводить инновацию только "по команде сверху" или потому, что это "модный" тренд, - заведомо провальное мероприятие.

Без системного изменения процессов деятельности в МО, которая в течение многих лет была ориентирована только на консервативную плановую работу, определяемую вышестоящей организацией управления здравоохранения, инновации не дадут результата и будут явно или скрытно саботироваться персоналом. До начала процесса введения инновации в компанию необходимо решить целый ряд базовых вопросов, таких как: укомплектованность персоналом, повышение его мотивации, инфраструктурное обеспечение лечебно-диагностического процесса, организация работы финансово-экономической и материально-технической служб и др.

Нужно описать основные правила работы организации, создать необходимые регламенты, предусмотреть невозможность принятия решений об изменении рабочих процессов организации на уровне рядового медика. Важно определить ответственных лиц и определить зоны их ответственности, установить правила внесения записей в информационные системы. Все это является основой для внедрения инноваций в деятельность МО. Для получения результатов, действительно соответствующих стратегическим целям МО, позиционирующей себя в качестве поставщика медицинских услуг на рынке, требуется деятельное участие в процессе руководителей, ведущих медицинских специалистов и менеджеров.

Одной из проблем при внедрении инноваций в МО при реализации инновационной стратегии является то, что инновационные менеджеры, возглавляющие одноименные подразделения, не всегда имеют достаточный авторитет у медицинского персонала, поскольку часто:

Инновационному менеджеру важно понимать, что главная его задача заключается не в том, чтобы внедрить инновацию, а в том, чтобы улучшить процесс организации медицинского обслуживания потребителей медицинских услуг.

При реализации проекта инновации обычно возникает задача формализовать рабочие процессы, не описанные ранее. Кроме того, обязательным является требование по оптимизации части рабочих процессов.

На уровне инновационного менеджера невозможно принять решение об изменении рабочих процессов работы - для этого нужен медицинский специалист, относящийся к числу высших руководителей и консенсус с руководителями организации . В силу этого инновационные менеджеры обязательно должны принимать участие в проекте в составе рабочей группы.

Поскольку цели инноваций должны совпадать со стратегией развития МО, необходимо сформировать общую архитектуру комплексной инновационной системы . В ней должны быть прописаны все потоки данных с учетом планируемых нововведений. Создание общей архитектуры не означает, что надо будет внедрять все одновременно. Однако системный комплексный подход позволит исключить (или минимизировать) двойной ввод данных, закрепит логику решений, создаст возможность модульного внедрения новых и интеграции (или постепенного вывода из эксплуатации) уже существующих решений.

Быстрое внедрение чего-то нового - пустая трата ресурсов, ведь то, что сделано наспех, рано или поздно придется переделывать. Кроме того, при любой переделке необходимо решать, как поступить с уже имеющимися данными, тратить время на очередное переучивание персонала и нести прочие непроизводительные издержки.

При инновационном планировании очень важен момент, связанный с составлением бюджета на внедряемую инновацию в среднесрочной перспективе.

Такой бюджет должен включать в себя расходы на обучение персонала, интеграцию существующих систем, внедрение и поддержку вводимых новшеств.

В любом случае необходимо завершить процесс внедрения очередного блока и не приступать к следующему, не сформировав четкое представление по поводу источников финансирования и свободных ресурсов. Планируя любое очередное внедрение, необходимо сразу закладывать средства на его поддержку и развитие.

Определившись с архитектурой системы и объемом работ на ближайшую перспективу, как инновационному менеджеру, так высшему руководству МО важно обратить внимание на организационную составляющую . Не надо слепо следовать описанным в литературе стандартам управления проектами, однако базовые моменты обозначить необходимо. В частности, следует определить:

Однако эти меры останутся лишь формальностью, если со стороны МО не будет выделен авторитетный ответственный представитель, осознающий важность происходящего и способный обеспечить контроль над выполнением всего, что предусмотрено приказами и планом работ. Это должно быть лицо, имеющее не только формальную должность, но и авторитет среди сотрудников организации, руководитель, знающий принципы ее деятельности, к мнению которого прислушиваются и рядовые сотрудники, и другие руководители.

Такой человек нужен начиная с первого этапа работы - при обследовании и описании рабочих процессов учреждения. Для успешной реализации проекта необходимо постоянно поддерживать обратную связь с работниками компании.

Обмен информацией потребует у сотрудников дополнительных затрат времени - как при описании процессов, так и в ходе тестирования, обучения и приемки. Это может повлечь за собой негативную реакцию, отказ от общения, саботаж, поиск малозначимых недостатков проекта и раздувание их до уровня проблемы вместо конструктивного сотрудничества. Подобное поведение обычно бывает неявным и тяжело диагностируется, поэтому нужно предусмотреть своевременное вмешательство и применение мотивационных мер, стимулирующих к сотрудничеству всех лиц, вовлеченных в проект.

Проект может состоять из следующих этапов.

К данному моменту сотрудники должны быть обучены. Также должно быть обучено и готово к работе подразделение, отвечающее за поддержку систем. Возникающие ошибки следует передавать разработчикам в рамках предоставления поддержки, но "точка входа и выхода информации" должна быть единой (например, инновационный отдел).

Как правило, на этапах обучения, опытной эксплуатации и последующей работы всегда появляются сотрудники, недовольные внедренной системой, придумывающие новые задачи, решения и забывающие о существовании технического задания. Их действия усложняют процесс внедрения и не являются конструктивными.

Необходимо создать рабочую группу и наделить полномочиями принятия окончательного решения определенный круг людей, которые будут анализировать запросы на изменение (с участием команды исполнителя). Их решения должны быть зафиксированы и приниматься неоспоримо.

Важно помнить и о том, что помимо запуска системы в эксплуатацию надо мотивировать пользователей работать с ней.

Стратегию развития МО определяют ее ключевые лица, однако при выборе инструмента для внедрения в нее инноваций нужно придерживаться некоторых технологических основ. На этом этапе руководству МО понадобится помощь и участие инновационного отдела.

При выборе системы следует учитывать базовые принципы, которыми нужно руководствоваться при выборе решений.

Как инновационные менеджеры, так и руководители структурных подразделений обязаны своевременно изучить структуру и систему подготовленной инновации, чтобы ко времени ее запуска в производственный, например в лечебно-диагностический, процесс обладать достаточной квалификацией для осуществления поддержки пользователей.

Еще одна проблема состоит в том, что некоторые поставщики (разработчики) считают "медицинскую инновацию" чем-то уникальным, идут "своей дорогой" в принципах реализации решений, а не руководствуются базовыми принципами инновационной развивающей деятельности.

Любая инновация имеет свою специфику и сложные процессы, которые надо дорабатывать после того, как они будут описаны.

Это занимает длительное время (не говоря уже об обучении и возможном импорте данных). Образно говоря, нужно выбирать не "коробку", а "конструктор", который гибко дорабатывается и не создает неудобств, требуя, чтобы под него подстраивались.

При внедрении инноваций в деятельность МО по совершенствованию медицинского обслуживания пациентов (потребителей медицинских услуг), очень важно:

Инновация - одно из направлений научно-технического прогресса, использующее различные методы с целью освобождения человека от участия в процессах получения, преобразования, передачи и использования энергии, материалов, изделий или информации либо существенного уменьшения степени этого участия, трудоемкости выполняемых операций, проводимое в целях повышения производительности труда; это технология, которая привносит что-то новое, что позволяет организации выйти на значительно новый уровень .

Планируя инновационную деятельность, следует помнить о необходимости ежегодных затрат на ее сопровождение.

Подводя итог изложенному выше, необходимо отметить следующее.

Последние данные консалтинговой аналитики свидетельствуют, что в настоящее время сохраняются положительные тенденции для дальнейшего развития предпринимательства в медицине, причем как коммерческого, так и социального. В этой связи МО необходимо развивать и совершенствовать свою предпринимательскую деятельность с целью укрепления финансовой устойчивости. Для этого целесообразно сосредоточится на расширении ассортимента оказываемых услуг с внедрением наиболее востребованных на рынке современных инновационных медицинских технологий.

Результаты системного мониторинга рынков глобального здравоохранения свидетельствуют, что ЭМК, беспроводные вычислительные устройства, сети медицинского обеспечения и другие высокотехнологичные инструменты могут сделать систему здравоохранения разумнее. Благодаря интернет-доступу к ЭМК, дистанционному мониторингу важнейших статистических данных и передаче данных о пациентах по требованию широкополосные сети помогают медицинским учреждениям и пациентам экономить время и деньги и даже спасать жизни - особенно в тех случаях, когда инфраструктура связи распространяется на сельские районы, в которых нет своих больниц и поликлиник. Использование инновационных технологий значительно увеличивает уровень самого здравоохранения, а также повышает доступность, своевременность, квалифицированность, безопасность и качество медицинского обслуживания различных возрастно-половых и социально-экономических групп населения.

Инновационный менеджмент осуществляет отслеживание и изменение инновационных целей в зависимости от изменений "погоды" на рынке; ориентацию на достижение запланированного успеха; руководство современной стратегической схемой и информационными данными при принятии тех или иных решений; подключение к работе всех научно-технических и производственных возможностей; работы на фоне принципа предвидения и гибких решений; проведение глубокого финансового мониторинга и анализа на каждом этапе работы.

Наконец, с помощью инновационной деятельности можно решить многие стратегические задачи МО, а инновационный менеджмент всецело определяет и способствует повышению эффективности их деятельности в достижении намеченных целей и решении поставленных задач.

Ответы

Балдин К.В., Передеряев И.И., Голов Р.С. Инвестиции в инновации: учеб. пособие. М.: Дашков и К, 2012.

Болезни сердца и инсульт [Электронный ресурс]: CDC. URL: https: //www.cdc.gov/chronicdisease/resources/publications/factsheets/heart-disease-stroke.htm

Жариков В.В., Жариков И.А., Однолько В.Г., Евсейчев А.И. Управление инновационными процессами: учеб. пособие. Тамбов: Изд-во Тамбовского гос. техн. ун-та, 2019. 180 с.

Импланты и протезы [Электронный ресурс]: U.S. Food& Drug. URL: https: //www.fda.gov/medical-devices/products-and-medical-procedures/implants-and-prosthetics

Лебедев А.А. Использование маркетинговой философии в деятельности медицинских учреждений государственной системы здравоохранения в условиях рыночной экономики // Экономика здравоохранения. 2011. № 7.

Матросова И.В., Евдокимов В.В., Каскаева Д.С. и др. Инновационные технологии в медицине XXI века: монография. Saint-Louis, MO: Publishing House Science&Innovation Center, 2013. 324 с.

Павленко О.В. Российские инновации в медицинской технике // Аналитический вестник Совета Федерации ФС РФ. 2018. № 4 (390). С. 64–73.

Преимущества телемедицины [Электронный ресурс]: JohnsHopkins Medicine. URL: https: //www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/benefits-of-telemedicine

Резниченко Н.В. Проблемы становления государственно-частного партнерства в здравоохранении в России // Менеджер здравоохранения. 2018. № 6. С. 19–28.

Рибонуклеиновая кислота (РНК) [Электронный ресурс]: National Human Genome Research Institute. URL: https: //www.genome.gov/genetics-glossary/RNA-Ribonucleic-Acid

Российские инновации в медицинской технике. 2011. № 4 (390). Режим доступа: http: //www.budgetrf.ru/Publications/Magazines/Vestni.

Секвенирование ДНК [Электронный ресурс]: National Human Genome Research Institute. URL: https: //www.genome.gov/genetics-glossary/DNA-Sequencing

Сибурина Т.А. Управление здравоохранением: о путях перехода к инновационно-стратегической модели развития // Менеджмент и бизнес-администрирование. 2013. № 1.

Сюсюра Д.А. Программно-целевое управление социальным развитием села: монография. М.: Издательский дом «Финансы и Кредит», 2015. 160 с.

Тычинский А.В. Управление инновационной деятельностью компаний: современные подходы, алгоритмы, опыт. Таганрог: ТРТУ, 2013.

Филин С.А. Страхование инвестиционных рисков: учеб. пособие. М.: Благовест-В, 2015. 216 с.

Что такое мРНК-вакцины и как они работают? [Электронный ресурс]: MedlinePlus. URL: https: //medlineplus.gov/genetics/understanding/therapy/mrnavaccines/

Amisha, Malik P., Pathania M., Rathaur V.K. Overview of artificial intelligence in medicine // J. Family Med Prim. Care. 2019. Jul. N. 8 (7). Р. 2328–2331. DOI: 10.4103/jfmpc.jfmpc_440_19. PMID: 31463251. PMCID: PMC6691444.

Aung Y.Y.M., Wong D.C.S., Ting D.S.W. The promise of artificial intelligence: a review of the opportunities and challenges of artificial intelligence in healthcare // Br. Med. Bull. 2021 Sep 10. N. 139 (1). Р. 4–15. DOI: 10.1093/bmb/ldab016 PMID: 34405854.

Bayoumy K., Gaber M., Elshafeey A. et al. Smart wearable devices in cardiovascular care: where we are and how to move forward // Nat. Rev. Cardiol. 2021 Aug. N. 18 (8). Р. 581–599. DOI: 10.1038/s41569-021-00522-7. Epub 2021 Mar 4. PMID: 33664502. PMCID: PMC7931503.

Chakrabarti S., Biswas N., Jones L.D. et al. Smart Consumer Wearables as Digital Diagnostic Tools: A Review // Diagnostics (Basel). 2022 Aug 31. N. 12 (9). Р. 2110. DOI: 10.3390/diagnostics12092110. PMID: 36140511. PMCID: PMC9498278.

Diana M., Marescaux J. Robotic surgery // Br. J. Surg. 2015 Jan. N. 102(2). Р. e15–28. DOI: 10.1002/bjs.9711. PMID: 25627128.

Gaj T., Sirk S.J., Shui S.L., Liu J. Genome-Editing Technologies: Principles and Applications // Cold Spring Harb. Perspect. Biol. 2016 Dec 1. N. 8 (12). Р. a023754. DOI: 10.1101/cshperspect.a023754. PMID: 27908936. PMCID: PMC5131771.

Gajarawala S.N., Pelkowski J.N. Telehealth Benefits and Barriers // J. Nurse Pract. 2021 Feb. N. 17 (2). Р. 218–221. DOI: 10.1016/j.nurpra.2020.09.013. Epub 2020 Oct 21. PMID: 33106751. PMCID: PMC7577680.

GAO, Artificial Intelligence in Health Care: Benefits and Challenges of Machine Learning Technologies for Medical Diagnostics, GAO-22-104629 (Washington D.C. 2022 Sep. 29).

Griffith J., Cluff K., Eckerman B. et al. Non-Invasive Electromagnetic Skin Patch Sensor to Measure Intracranial Fluid-Volume Shifts.\ // Sensors (Basel). 2018 Mar 29. N. 18 (4). Р. 1022. DOI: 10.3390/s18041022. PMID: 29596338. PMCID: PMC5948883.

Hemamalini V., Anand L., Nachiyappan S. et al. Integrating bio medical sensors in detecting hidden signatures of COVID-19 with Artificial intelligence // Measurement (Lond). 2022 May 15. N. 194. Р. 111054. DOI: 10.1016/j.measurement.2022.111054. Epub 2022 Mar 26. PMID: 35368881. PMCID: PMC8957369.

Hussain A., Yang H., Zhang M. et al. mRNA vaccines for COVID-19 and diverse diseases // J. Control. Release. 2022 May. N. 345. Р. 314–333. DOI: 10.1016/j.jconrel.2022.03.032. Epub 2022 Mar 21. PMID: 35331783. PMCID: PMC8935967.

Intuitive Surgical, Inc [Электронный ресурс]: AnnualReports. URL: https: //www.annualreports.com/Company/intuitive-surgical-inc.

Jain P., Kathuria H., Dubey N. Advances in 3D bioprinting of tissues/organs for regenerative medicine and in-vitro models // Biomaterials. 2022 Jun 20. N. 287. Р. 121639. DOI: 10.1016/j.biomaterials.2022.121639. Epub ahead of print. PMID: 35779481.

Jiang H., Vimalesvaran S., Wang J.K. et al. Virtual Reality in Medical Students’ Education: Scoping Review // JMIR Med. Educ. 2022 Feb 2. N. 8 (1). Р. e34860. DOI: 10.2196/34860. PMID: 35107421. PMCID: PMC8851326.

Joshi M., Archer S., Morbi A. et al. Short-Term Wearable Sensors for In-Hospital Medical and Surgical Patients: Mixed Methods Analysis of Patient Perspectives // JMIR Perioper. Med. 2021 Apr 22. N. 4 (1). Р. e18836. DOI: 10.2196/18836. PMID: 33885367. PMCID: PMC8103292.

Kačarević Ž.P., Rider P.M., Alkildani S. et al. An Introduction to 3D Bioprinting: Possibilities, Challenges and Future Aspects // Materials (Basel). 2018 Nov 6. N. 11 (11). Р. 2199. DOI: 10.3390/ma11112199. PMID: 30404222. PMCID: PMC6266989.

Kenny J.S., Munding C.E., Eibl A.M., Eibl J.K. Wearable ultrasound and provocative hemodynamics: a view of the future // Crit. Care. 2022 Oct 25. N. 26 (1). Р. 329. DOI: 10.1186/s13054-022-04206-7. PMID: 36284332. PMCID: PMC9597974.

Kwon H., An S., Lee H.Y. et al. Review of Smart Hospital Services in Real Healthcare Environments. Healthc Inform Res. 2022 Jan. N. 28 (1). Р. 3–15. DOI: 10.4258/hir.2022.28.1.3. Epub 2022 Jan 31. PMID: 35172086. PMCID: PMC8850169.

Lanfranco A.R., Castellanos A.E., Desai J.P., Meyers W.C. Robotic surgery: a current perspective // Ann. Surg. 2004 Jan. N. 239 (1). Р. 14–21. DOI: 10.1097/01.sla.0000103020.19595.7d. PMID: 14685095. PMCID: PMC1356187.

Li C., Wang J., Wang Y. et al. Recent progress in drug delivery // Acta Pharm. Sin. B. 2019 Nov. N. 9 (6). Р. 1145–1162. DOI: 10.1016/j.apsb.2019.08.003. Epub 2019 Aug 19. PMID: 31867161. PMCID: PMC6900554.

López Gualdrón C.I., Bravo Ibarra E.R., Murillo Bohórquez A.P., Garnica Bohórquez I. Present and future for technologies to develop patient-specific medical devices: a systematic review approach // Med. Devices (Auckl.). 2019 Aug 7. N. 12. Р. 253–273. DOI: 10.2147/MDER.S215947. PMID: 31496840. PMCID: PMC6689557.

Lu T.C., Fu C.M., Ma M.H. et al. Healthcare Applications of Smart Watches. A Systematic Review. Appl. Clin. Inform. 2016 Sep 14. N. 7 (3). Р. 850–69. DOI: 10.4338/ACI-2016-03-R-0042. PMID: 27623763. PMCID: PMC5052554.

Manzari M.T., Shamay Y., Kiguchi H. et al. Targeted drug delivery strategies for precision medicines // Nat. Rev. Mater. 2021 Apr. N. 6 (4). Р. 351–370. DOI: 10.1038/s41578-020-00269-6. Epub 2021 Feb 2. PMID: 34950512. PMCID: PMC8691416.

Matsushita K., Hirata M., Suzuki T. et al. A Fully Implantable Wireless ECoG 128-Channel Recording Device for Human Brain-Machine Interfaces: W-HERBS // Front. Neurosci. 2018 Jul 30. N. 12. Р. 511. DOI: 10.3389/fnins.2018.00511. PMID: 30131666. PMCID: PMC6090147.

Nelson B.D., Karipott S.S., Wang Y., Ong K.G. Wireless Technologies for Implantable Devices. Sensors (Basel). 2020 Aug 16. N. 20 (16). Р. 4604. DOI: 10.3390/s20164604. PMID: 32824365. PMCID: PMC7474418.

Omboni S., Padwal R.S., Alessa T. et al. The worldwide impact of telemedicine during COVID-19: current evidence and recommendations for the future // Health Connect. 2022 Jan 4. N. 1. Р. 7–35. DOI: 10.20517/ch.2021.03. PMID: 35233563. PMCID: PMC7612439.

Pardi N., Hogan M.J., Porter F.W., Weissman D. mRNA vaccines — a new era in vaccinology // Nat. Rev. Drug Discov. 2018 Apr. N. 17 (4). Р. 261–279. DOI: 10.1038/nrd.2017.243. Epub 2018 Jan 12. PMID: 29326426. PMCID: PMC5906799.

Reeder B., David A. Health at hand: A systematic review of smart watch uses for health and wellness // J. Biomed. Inform. 2016 Oct; 63. N. 269–276. DOI: 10.1016/j.jbi.2016.09.001. Epub 2016 Sep 6. PMID: 27612974.

Wang Y., Zhao Y., Bollas A. et al. Nanopore sequencing technology, bioinformatics and applications // Nat. Biotechnol. 2021 Nov. N. 39 (11). Р. 1348–1365. DOI: 10.1038/s41587-021-01108-x. Epub 2021 Nov 8. PMID: 34750572. PMCID: PMC8988251.

Yeung A.W.K., Tosevska A., Klager E. et al. Virtual and Augmented Reality Applications in Medicine: Analysis of the Scientific Literature // J. Med. Internet Res. 2021 Feb 10. N. 23 (2). Р. e25499. DOI: 10.2196/25499. PMID: 33565986. PMCID: PMC7904394.

Yu J., Wang Y., Li Y. et al. The safety and effectiveness of Da Vinci surgical system compared with open surgery and laparoscopic surgery: a rapid assessment // J. Evid.-Based. Med. 2014 May. N. 7 (2). Р. 121–34. DOI: 10.1111/jebm.12099. PMID: 25155768.

Zhang J., Wehrle E., Rubert M., Müller R. 3D Bioprinting of Human Tissues: Biofabrication, Bioinks, and Bioreactors // Int. J. Mol. Sci. 2021 Apr 12. N. 22 (8). Р. 3971. DOI: 10.3390/ijms22083971. PMID: 33921417. PMCID: PMC8069718.

Биочипы - гибкая (растягиваемая) электроника, электронные имплантаты, наноразмерные лекарственные средства, целевые системы доставки лекарств и другие инновации в медицине и материалах, обеспечивающие широкие возможности индустрии медицинских технологий.

Инновационная политика - это совокупность принципов, форм и методов воздействия государства на научно-инновационную деятельность в конкретной стране.

Инновационная политика в здравоохранении - политика, которая направлена на создание (либо приобретение), внедрение и распространение инновационных медицинских технологий с целью повышения качества и доступности медицинской помощи.

Инновационный менеджмент в медицине - это особый вид профессиональной деятельности, направленный на внедрение и использование современных и перспективных организационных, информационных, медико-технических и фармацевтических продуктов в практику МО и/или медицинских работников, с целью повышения медико-экономической эффективности в рыночной среде.

Инновация - одно из направлений научно-технического прогресса, использующее различные методы с целью освобождения человека от участия в процессах получения, преобразования, передачи и использования энергии, материалов, изделий или информации либо существенного уменьшения степени этого участия, трудоемкости выполняемых операций, проводимое в целях повышения производительности труда; это технология, которая привносит что-то новое, что позволяет организации выйти на значительно новый уровень.

Информационные технологии в здравоохранении (Healthcare Information Technology) - жизненно важная отрасль, которая должна обеспечить эффективную, безопасную и надежную медицинскую помощь.

Технология биочипов - применяется для выявления различных заболеваний, а также позволяет обнаруживать причину их возникновения в кратчайшие сроки.

Технология здравоохранения (Healthcare Technology) - инновационная технология, созданная для облегчения жизни каждого в цепочке системы здравоохранения - от пациентов до практикующих врачей и медицинских страховых агентов.

Цифровая имплантация - это технология протезирования, которая сначала выполняется виртуально на компьютере по результатам анализа строения органа или ткани, а затем воссоздается врачом благодаря хирургическому шаблону.

Электронная медицинская карта - цифровая форма, содержащая сведения о здоровье человека и оказанных ему медицинских услугах. В нее вносится информация о приемах врачей, вакцинации, диспансеризации, результатах анализов и исследований, проведенных медицинских вмешательствах, выданных рецептах, справках и больничных листах.

Watson EMR Assistant - программа, позволяющая визуализировать информацию, сопоставлять медицинские данные из различных источников и справочников.

WatsonPaths - программа, опирающаяся на информацию о последних клинических испытаниях и разработанная для анализа сложных данных, на основе которых медицинскому работнику предстоит сделать заключение.