Контроль качества лабораторных исследований. Основные понятия и алгоритмы

Согласно терминологии, качество изделия — это совокупность объективно присущих изделию свойств и характеристик, уровень или вариант которых формируется при создании изделия с целью удовлетворения существующих потребностей. Основное «изделие» лаборатории — результат лабораторного теста, и понятие «качественное изделие», применимое к медицинским лабораториям, означает правильно и своевременно назначенный тест для нуждающегося в нем пациента, выполненный на достаточно высоком аналитическом уровне с необходимой информацией для его интерпретации.

Обеспечение качества — это совокупность мероприятий или система мер, нужных для создания уверенности в том, что выдаваемый результат лабораторного исследования удовлетворяет определенным требованиям, то есть является качественным. Осмысление всех существующих научных и практических аспектов проблемы обеспечения качества клинических лабораторных исследований позволило сформулировать современную концепцию и ее главные принципы в данной области медицинской деятельности. Качество клинических лабораторных исследований рассматривается как степень соответствия их результатов требованиям аналитической точности, определяемым нормативными документами Минздрава России.

Обеспечение качества клинических лабораторных исследований связано с влиянием различных факторов, среди них:

Термином «аналитическое качество» обозначают свойство результатов исследования отвечать определенным требованиям точности, то есть результаты не должны содержать таких ошибок (погрешностей), которые могут привести к принятию ошибочного врачебного решения, поэтому важно оценить величину допустимой погрешности результата.

ВКК представляет систему постоянно проводимых контрольных процедур, предназначенных для поддержания стабильности аналити ческой системы, выявления и устранения недопустимых случайных и систематических погрешностей и направленных на оценку надежности получаемых результатов, то есть количественную оценку их точности, воспроизводимости и правильности. Контроль качества должен быть объективным, ежедневным и охватывать все диапазоны изменения изучаемого показателя, как нормальные, так и патологические.

Основные задачи ВКК можно сформулировать следующим образом:

В практической работе лаборатории ВКК может служить инструментом для определения или уточнения границ нормальных (рефе ренсных) диапазонов, оценки метрологических характеристик аналитического метода и проверки качества используемых реагентов. ВКК необходим потому, что даже при самых кропотливых и точных повторных измерениях одного и того же показателя в одном и том же анализируемом материале с использованием одной и той же аналитической системы результаты измерений могут отличаться друг от друга, что говорит о наличии погрешности.

Анализ биологического материала сложен, и проблема погрешностей (или ошибок) в лаборатории остается весьма актуальной в силу многочисленных этапов анализа: от подготовки проб через дозирование и инкубацию до измерения и расчета. При этом на каждом этапе при сутствуют свои источники ошибок, влияющие на точность конечного результата. В то же время, пока суммарная ошибка каждого конкретного лабораторного результата не превысит определенную величину, результат считается приемлемым. Используя методы статистического анализа, можно вычислить и оценить величину ошибки для конкретного измерения, а значит, и точность его результата. Собственно, для этого и необходим ВКК.

Точностью измерения называют качество измерений, отражающее близость их результатов к истинному значению измеряемой величины. Погрешностью, или ошибкой измерения, называют отклонение величи ны полученного результата от истинного значения измеряемой величины в пробе. Высокая точность измерений соответствует малым погрешностям измерения, и наоборот, высокие погрешности приводят к снижению точности. Однако при исследовании проб пациентов трудно оперировать понятием «точность». Как правило, истинное значение вещества в пробе неизвестно, а значит, выявить, насколько близко значение полученного результата к значению истинному, можно лишь приближенно, путем оценки ошибок измерения, которые в зависимости от характера появления в процессе анализа делят на систематические и случайные.

Одна из составляющих общей погрешности — систематическая ошибка измерения, остающаяся постоянной или закономерно изменяющаяся при повторных измерениях одной и той же величины. Иными словами, систематическая ошибка всегда смещает результаты в одну и ту же сторону, завышая либо занижая. Причины возникновения систематической ошибки очень разнообразны, среди них — нарушение процессов дозирования, пипетирования, неверная калибровка прибора, неправильное разведение стандартного раствора, изменение времени и температуры инкубации, засорение измерительных кювет в анализа торах, истекающий срок лампы (так называемое угасание), запыление световых фильтров, выход из строя систем взятия образца и дозирования реагентов и многое другое.

Один из видов систематической ошибки — сдвиг, характеризующийся резким и стабильным изменением в результатах пациентов и отража ющий неожиданное и существенное нарушение работы аналитической системы.

Сдвиг могут вызвать следующие причины:

Другой вид систематической ошибки — дрейф — это медленное и часто незаметное завышение или занижение получаемых результатов измерений. Его наличие указывает на постепенное уменьшение надежности работы аналитической системы.

К основным причинам, вызывающим дрейф, относят:

Вместе с тем отклонение серии результатов в одну и ту же сторону чаще заметно, и как только систематическая ошибка обнаружена, ее можно или исключить, устранив саму причину ее возникновения, или внести соответствующие поправки в результат исследования.

Случайная ошибка измерения — еще одна составляющая общей погрешности, изменяющаяся случайным образом при повторных измерениях одной и той же величины. В отличие от систематической ошиб ки, случайную погрешность отследить и выявить гораздо сложнее, так же как и выяснить причину ее возникновения. Существует приемлемая (или ожидаемая) случайная ошибка и недопустимая случайная ошибка, которая, как правило, неустранима. Недопустимые случайные ошибки иногда видны невооруженным глазом. Это так называемые грубые ошибки, на долю которых приходится до 5–10% всех случайных ошибок и которые намного превышают ожидаемую погрешность. Результаты измерений при наличии видимой грубой ошибки без всяких сомнений сразу отбрасывают, после чего производят повторное исследование пробы. Серьезные, но менее грубые (не бросающиеся в глаза) недопустимые случайные ошибки составляют основную массу всех возникающих случайных ошибок. Поэтому только строгое соблю дение условий исследования, жесткая стандартизация всех этапов лабораторного анализа и ВКК позволяют минимизировать случайную погрешность измерения.

Основные характеристики, отражающие общую ошибку результата лабораторного измерения и оцениваемые при ВКК, — это правильность и прецизионность, показывающие, насколько измеряемая концентрация или активность исследуемого параметра в пробе будет отличаться от ее истинного значения.

Правильность — качество измерения, отражающее близость к нулю систематических погрешностей в результатах, максимальную правильность характеризуют отсутствием систематических ошибок.

Прецизионность — качество измерения, описывающее степень близости (или степень разброса) результатов независимых измерений, полученных с использованием конкретной методики из нескольких проб одного и того же однородного образца в предписанных (регламентированных) условиях. Другими словами, прецизионность можно описать как «меткость» аналитической методики. Прецизионность характеризуют случайной ошибкой и рассматривают с позиции общей воспроизводимости результатов исследований.

Общая воспроизводимость — качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов всех измерений одного и того же показателя в одном и том же образце, полученных как в одной, так и в разных аналитических сериях, что, следовательно, представляет сумму внутри- и межсерийной воспроизводимости.

Прежде чем детальнее рассмотреть понятие «воспроизводимость», определим, что такое аналитическая серия. Под аналити ческой серией понимают совокупность измерений лабораторного показателя, выполненных в одних и тех же условиях без перенастройки и калибровки аналитической системы. Аналитическая серия определяется числом измерений одного и того же показателя, измеренного одним и тем же методом с использованием одного и того же средства измерения и с участием одного и того же оператора на идентичном биологическом материале в пределах короткого промежутка времени.

Следовательно, внутрисерийная воспроизводимость (она же сходимость) будет отражать качество измерений, характеризующееся близо стью друг к другу результатов повторных исследований одного и того же показателя в одном и том же биологическом материале в пределах одной аналитической серии. А межсерийная воспроизводимость будет выступать качеством измерений, отражающим близость друг к другу результатов повторных исследований одного и того же показателя в одном и том же биологическом материале, выполняемых в разных аналитических сериях (табл. 2.1). И в обоих вариантах воспроизводимости речь идет о повторяемости результатов измерений. Таким образом, можно сказать, что воспроизводимость служит характеристикой прецизионности, оцениваемой в условиях повторяемости, и показывает наличие случайных погрешностей измерения.

Таким образом, правильность и воспроизводимость — две составляющие точности измерения. Правильность результата лабораторного теста (отсутствие систематической ошибки) более важна при постановке диагноза, тогда как хорошая воспроизводимость (отсутствие случайной ошибки) — для контроля проводимой терапии.

Если представить мишень, в центре которой находится истинное значение исследуемого аналита, то можно выделить различные варианты нарушения точности получаемых результатов:

Как основные показатели качества лабораторного исследования, воспроизводимость и правильность выявляют общую погрешность результата измерения, которая представляет разность между полученной при исследовании величиной определяемого показателя и истинным значением измеряемой величины. Последнее, как отмечали ранее, не может быть установлено абсолютно точно, поэтому на практике вместо термина «истинное значение» используют термин «установленное значение» (УЗ). В клинической лабораторной диагностике в качестве УЗ принимают метод-зависимое значение определяемого показателя, приводимое в паспорте (инструкции) к контрольному материалу (рис. 2.2). От него отталкиваются, проводя ВКК, а аналитические серии, исследующие показатель в контрольном материале, для которого есть установочное значение, называют еще установочными сериями.

Статистические методы, основанные на использовании математической статистики, — эффективный инструмент оценки и интерпретации информации о качестве.

В основе всех расчетов и сравнений в ВКК лежит понятие среднего арифметического значения (Х_ср), которое определяется как число, равное сумме всех значений измерений, деленной на количество последних:

где Х — значение конкретного измерения контрольного материала, n — количество измерений.

Статистической основой оценки погрешностей при ВКК количественных методов лабораторных исследований является предположение о том, что частотные распределения результатов многократного измерения одного и того же контрольного материала одним и тем же аналитическим методом имеют вид нормального распределения. Другими словами, все полученные в серии повторных измерений величины отклоняются случайным образом от среднего значения и распределены вокруг него в соответствии с законом нормального распределения (рис. 2.3).

Как отмечали ранее, процесс лабораторного анализа включает ряд последовательных этапов (пипетирование, дозирование реагентов, инкубацию, измерение оптической плотности), на каждом из которых присут ствуют свои источники ошибок, дающие в сумме разнообразие конечных результатов при повторных исследованиях параметра в одном и том же образце пробы. При этом шансы получить сильное отклонение результата от среднего значения малы: надо, чтобы все или большинство действующих факторов сдвигали результат в одном и том же направлении, что маловероятно. Чаще все действующие факторы более или менее уравновешивают друг друга, поэтому большинство значений находятся близко к среднему, а существенные отклонения встречаются реже. Причем чем сильнее отклонение, тем реже его встречают.

Среднее арифметическое значение оценивает реальное содержание исследуемого аналита. Любые изменения в точности будут отражены изменением среднего значения результатов контрольных измерений. Отклонение от среднего может быть в виде систематической ошибки. Систематическая погрешность B характеризует правильность измерений, которая определяется степенью совпадения среднего результата повторных измерений контрольного материала (Х_ср) и УЗ измеряемой величины (рис. 2.4).

Разность между ними называют величиной систематической погрешности, или смещением, что может быть выражено в абсолютных или относительных величинах. Систематическую погрешность, выраженную в относительных величинах, называют относительной систематической погрешностью, которая рассчитывается в процентах по формуле:

где Х_ср — среднее значение измерений контрольного материала.

Численное значение указывает на величину систематической ошибки, а получаемые при расчете знаки «–» или «+» означают смещение результатов от УЗ в сторону понижения или повышения соответствен но. Чем меньше значение относительного смещения, тем меньше ошибка систематического характера.

В идеальной ситуации результаты повторных измерений одного и того же образца должны располагаться как можно ближе друг к другу. Рассеивание, или разброс, данных относительно среднего арифметического значения характеризует воспроизводимость лабораторных тестов, которую можно представить такими статистическими параметрами, как среднеквадратическое отклонение и коэффициент вариации. Данные статистические характеристики позволяют определить ширину разброса измеренных показателей относительно ожидаемого среднего значения. Среднеквадратическое отклонение — наиболее распространенный показатель разброса (рассеивания) значений результатов относительно их среднего арифметического значения.

Обозначается греческой σ (сигма) или буквой S и рассчитывается по формуле:

где Х_i — результат исходного измерения, Х_ср — среднее значение измерений контрольного материала, n — количество измерений, Σ — знак суммы.

Обратным понятием воспроизводимости является вариабельность результатов измерений (разброс), которая математически выражается в коэффициенте вариации (CV), представляющем отношение средне квадратического отклонения к среднему арифметическому значению, выраженное в процентах:

где S — среднеквадратическое отклонение, Х_ср — среднее значение измерений контрольного материала.

Среднеквадратическое отклонение, которое тоже описывает разброс результатов, обычно растет с увеличением концентрации аналита, а использование коэффициента вариации позволяет статистически нивелировать эти изменения. Применение этой статистической характеристики делает более удобной оценку воспроизводимости, а следовательно, и случайной ошибки: чем меньше коэффициент вариации, тем меньше ошибок случайного характера и выше воспроизводимость. Графически это выглядит так: при увеличении стандартного отклонения или коэффициента вариации график распределения становится более растянутым вдоль оси абсцисс, а при уменьшении — наоборот, сжимается, то есть чем больше случайных ошибок, тем шире и ниже «колокол» на графике (рис. 2.5).

Как правило, для расчета среднего значения, стандартного отклонения и коэффициента вариации имеются встроенные в анализатор или лабораторную информационную сеть компьютерные программы, что избавляет от необходимости высчитывать самостоятельно эти статистические параметры.

Вопрос о контрольных материалах, их выборе и правилах использования подробно охарактеризован в приказах Минздрава России № 45 от 7 февраля 2000 г. «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», № 220 от 26 мая 2003 г. «Об утверждении отраслевого стандарта «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов» и в ГОСТе Р 53133–2008, часть 3 «Технологии лабораторные клинические. Контроль качества клинических лабораторных исследований. Описание материалов для контроля качества клинических лабораторных исследований». В данном пособии сделаем акценты на основных важных понятиях.

Согласно определению^[1], контрольный материал — это однородный материал человеческого/животного происхождения или искусственный материал, приближающийся, насколько это возможно, по своим наиболее существенным свойствам к исследуемому биологическому материалу пробы и предназначенный для оценки качества измерений аналитов в пробах пациентов, выполняемых в клинико-диагностических лабораториях медицинских организаций.

Другими словами, контрольный материал — это однородный стабильный материал, который по составу максимально приближен к биологической пробе человека. При этом контрольный материал должен отражать все варианты изменения аналита в биологической пробе, то есть содержать различные концентрации (или активности) изучаемого показателя как нормального, так и патологического диа пазонов. За нормальный диапазон значений лабораторного показателя принимают референсный интервал, соответствующий уровню аналита у здоровых людей, за патологический — диапазон, соответ ствующий состоянию болезни пациента. На основании этого выделяют контрольный материал нормального уровня с показателями определяемых веществ в пределах нормы и контрольный материал патологического уровня, который содержит искусственно повышенные или сниженные (относительно референсных величин) значения определяемого аналита (рис. 2.6).

Классификация контрольных материалов базируется на:

На основании этих параметров выделяют контрольные материалы промышленного изготовления с аттестованными и неаттестованными значениями измеряемых параметров и сливные (непромышленные) контрольные материалы (рис. 2.7).

Аттестованные контрольные материалы промышленного изготовления содержат установленные производителем значения измеряемого параметра и диапазоны допустимых отклонений результатов.

Аттестованные контрольные материалы могут быть:

Могут также содержать один аналит или более. Такие материалы используют для контроля правильности и воспроизводимости получаемых результатов. Установленные значения и диапазоны допустимых отклонений прописаны во вкладыше-инструкции к контрольному материалу и могут быть аттестованы как для методов исследования, так и для моделей анализаторов.

Неаттестованные контрольные материалы промышленного изготовления содержат неисследованные (неустановленные) значения измеряемых параметров. Они также могут быть жидкими или лиофилизированными и содержать один аналит или более. Эти контрольные материалы используют только для контроля воспроизводимости (сходимости) получаемых в лаборатории результатов.

Сливные контрольные материалы готовят прямо в лаборатории из неиспользованных остатков образцов сыворотки крови, мочи и прочих жидкостей пациентов и используют при недоступности контрольных материалов промышленного производства. В настоящее время от их применения отказались, так как методология их приготовления и хранения не стандартизована.

Промышленные контрольные материалы могут быть:

Универсальные контрольные материалы содержат множество различных компонентов, концентрация или активность которых иссле дована большим количеством различных методов, для разных изме рительных приборов, и позволяют одномоментно (то есть при исследовании одного контрольного образца) оценить большой спектр параметров.

Специальные контрольные материалы предназначены для контроля качества лабораторных исследований при определении:

При оценке качества лабораторных исследований среди разнообразия контрольных материалов следует выбирать те, что соответствуют четырем основным критериям (рис. 2.8).

Матрица. Контрольные материалы предоставляют исследователю правильную информацию о том, что происходит с процедурой измерения в тех или иных типах биологических образцов пациентов. Получение верной информации во многом определяется матрицей контроль ного материала. Матрица — основа для приготовления контрольного материала, которую дополняют по мере необходимости веществами-консервантами и стабилизаторами. Следовательно, матрица обусловливает состав и свойства контрольного материала, в котором находится исследуемый компонент, и приближает этот состав к биологическому образцу.

В качестве матрицы могут служить сыворотка крови, плазма, цельная кровь, моча или другой биологический материал человеческого/животного происхождения, или же водный и синтетический растворы, содержащие изучаемые аналиты. Правильным считают использование контрольных материалов, содержащих ту же матрицу, что и испытуемые образцы. Именно поэтому для контроля каче ства в клинико-диагностических лабораториях предпочтительно применять контрольные материалы, наиболее близкие по составу своей матрицы к матрице исследуемой биопробы пациента, то есть содержащие матрицу человеческого происхождения. Однако допускают использование контрольного материала животного или смешанного происхождения, за исключением отдельных аналитических методов, для которых ограничения указываются в инструкции производителя. В ряде случаев применяют синтетические растворы, содержащие стабильные концентрации изучаемых аналитов, например, контрольные растворы для проверки точности портативной системы определения уровня холестерола, где содержится известная его концентрация.

Так, при создании ряда специальных контрольных материалов в качестве матрицы используют цельную кровь (табл. 2.2). Примером могут быть контрольные материалы для компонентов, исследование которых проводится методами «сухой» химии (в том числе определение глюкозы с использованием портативных глюкометров), для исследования фракций гемоглобина и гликогемоглобинов, а также идентификации токсических веществ.

В контрольных материалах для оценки качества гематологических исследований в роли матрицы часто используют стабилизированную цельную кровь и суспензии на основе сыворотки крови с добавлением искусственных частиц или фиксированных клеток крови человеческого и животного происхождения, а также гемолизаты. Контроль качества коагулологических исследований предусматривает использование контрольных материалов с нормальным и патологическим содержанием факторов свертывания, матричной основой которых является плазма крови человеческого и животного происхождения. Для контроля исследований мочи могут быть использованы как водные растворы с известным содержанием веществ и имитирующие мочу искусственные растворы с различными добавками контролируемых компонентов, так и стабилизированная цельная моча с УЗ широкого и узкого спектров различных компонентов. Как контрольный материал для оценки качества исследований спинномозговой жидкости используют стабилизи рованную спинномозговую жидкость человека (см. табл. 2.2).

Контрольные материалы, как и биологические пробы, представляют сложные смеси различных веществ и клеток, и аналит, определяемый в них, является лишь один из многих их компонентов. Другие компоненты, входящие в состав смеси, образующей матрицу, особенно искусственно добавленные, могут повлиять на результаты измерения аналита вследствие их способности интерферировать с рядом методик исследования.

Подобные интерферирующие вещества могут искажать результаты лабораторных измерений, воздействуя на аналитическую систему с помощью механизмов:

Поэтому результат контрольного материала с той же концентрацией аналита, что и в исследуемой пробе пациента, может отличаться от результата в пробе, если матрица образца сравнения (контрольного материала) не соответствует матрице исследуемой пробы биома териала.

В лабораторной практике при использовании контрольных материалов для контроля качества лабораторных исследований необходимо строго следовать инструкциям фирмы-производителя (разведение, реконструкция, хранение контрольных образцов).

Для клинических лабораторных исследований биологических образцов, характеризующихся нестабильностью, контрольные материалы могут иметь специфическую форму. Допускается использование фиксированных (окрашенных или неокрашенных) мазков крови для контроля качества гематологических исследований. Возможно исполь зование лиофилизированных образцов микроорганизмов для контроля качества микробиологических исследований. Оправдано применение приготовленных на основе цельной мочи препаратов для контроля качества микроскопии осадка и т.п.

Доступность и количество. Возможность использования материалов из одной и той же партии или серии в течение длительного времени (минимум год), — еще один обязательный критерий при выборе контрольных материалов. Количество закупаемого контрольного материала одной партии должно быть достаточным для проведения текущего контроля качества в течение продолжитель ного времени. Крупная партия контрольного материала позволяет обеспечить непрерывный мониторинг аналитического процесса, одновременно снижая затраты на покупку новых контрольных материалов и уменьшая необходимость в дополнительных исследованиях и вычислениях во время «перекрытия», связанного со сменой контролей. Расчет количества необходимого контрольного материала проводят исходя из количества определяемых показателей, подлежащих контролю в лаборатории. Доступность покупки большой партии контрольных материалов в настоящее время определяется их ценой и способностью медицинского учреждения (лаборатории) приобрести достаточное количество контрольных материалов одной и той же серии.

Сроки годности и стабильности. В настоящее время многие контрольные материалы доступны с хорошими сроками годности от года и больше. Срок годности — это период времени, в течение которого контрольный материал в своей оригинальной заводской упаковке сохраняет свою стабильность (функциональные характеристики) в пределах времени и условиях хранения, установленных изготовителем. При этом следует различать стабильность невскрытого и вскрытого контрольного материала, уделяя особое внимание возможности относительно длительного использования контрольного образца после вскрытия флакона и/или растворения его лиофилизи рованной формы.

К примеру, для оценки качества исследований в гематологии контрольным материалом может выступать стабилизированная цельная кровь или суспензия из фиксированных клеток (человека или животного). Контрольная кровь может иметь в своем составе заранее известные частицы заданных размеров и свойств: стабилизированные эритроциты человека и/или млекопитающего, лейкоциты и тромбоциты человека или их аналоги в консервирующей среде. Натуральный клеточный материал имеет ограниченную жизнеспособность, и, чтобы увеличить период жизни клеток, требуется их эффективная стабилизация, которая гарантирует сохранение размеров клеток, клеточную плотность и химическую инертность до окончания срока годности, составляющего от 90 до 190 дней. После вскрытия флакона срок использования такого контрольного материала сокращается в среднем до 30 дней. Это связывают с постепенной утратой стабильности на фоне регулярных процедур охлаждения при хранении (2–8 °С) и прогревания перед исследованием (до комнатной температуры) вскрытого флакона с контрольной кровью, постепенным окислени ем содержимого флакона и т.д. Именно поэтому важно учитывать начальный объем контрольного образца во флаконе и объем его регулярного использования, подбирая оптимальный вариант сочетания расход/стабильность.

Срок годности и стабильности лиофилизированных контрольных форм при соблюдении условий хранения может составлять более 1 года для аттестованных контрольных материалов и более 2 лет для неаттестованных. После вскрытия флакона или реконструкции (разведения) лиофилизированных форм контрольных материалов большинство производителей гарантируют стабильность их компонентов в течение 4–8 ч при комнатной температуре (20–25 °С), 24–48 ч при температуре 2–8 °С и 30–45 дней при хранения в условиях заморозки (–20 °С). При этом наблюдаемая вариабельность значений из разных флаконов контрольного материала одной серии по мере их вскрытия почти полностью обусловлена неточностями измерений или разведения лиофилизированных форм и не связана с нарушением стабильности компонентов при хранении. Поэтому очень важно стандартизировать этап разведения в строгом соответствии с инструкцией производителя, соблюдая время растворения/восстановления, используя пипетки высокого класса точности, дистиллированную или деионизированную воду. Это позволит свести к минимуму вариабельность из-за процесса приготовления.

Аналиты и их концентрации. Перечень компонентов в паспорте закупаемого контрольного материала должен соответствовать перечню исследуемых в лаборатории показателей, а значения определяемых показателей должны находиться в клинически значимом диапазоне. Для осуществления регулярного ВКК следует использовать два аттестованных контрольных материала со значениями определяемых показателей в нормальном и патологическом диапазонах соответственно. При использовании в ВКК материала только одного уровня рекомендуется выбор контрольного материала со значениями контролируемых показателей, близких к границе нормальных и патологических значений (граница принятия клиниче ских решений).

При этом необходимо помнить, что контрольные материалы могут быть аттестованы как для методов исследования, так и для моделей анализаторов. Если контрольный материал аттестован по перечню используемых приборов (например, гематологические анализаторы), нужно убедиться, что гемоцитометр, имеющийся в лаборатории, присутствует в списке моделей приборов, для которых данный контроль разработан и аттестован.

Методы определения показателей в контрольном материале также должны соответствовать методам, применяемым в лаборатории. При выборе контрольного материала учитываются принцип метода, температура реакции, используемые буфер, субстрат и активирующие добавки в реактивах (например, наличие или отсутствие пиридоксальфосфата для методов определения активности аминотрансфераз).

Наличие этапов предварительной обработки контрольных проб так же, как и биологических образцов, требует отдельного рассмотрения. Некоторые лабораторные тесты, например, определение гли козилированного гемоглобина A₁C или общей железосвязывающей способности сыворотки, до аналитического их определения, требуют предварительной пробоподготовки биологического образца и часто предусматривают ручные процедуры пипетирования и смешивания, которые чаще приводят к ошибкам, чем погрешности, возникающие на аналитическом этапе. Для обеспечения качества при исследовании таких показателей следует выбирать контрольные материалы, для которых предусмотрены этапы предварительной обработки точно такие же, как и для испытуемого образца.

В табл. 2.3 представлена сравнительная характеристика различных видов сывороток для контроля качества лабораторных исследований с учетом их стоимости, состава, стабильности, доступности больших партий и других описательных моментов.

Правила использования контрольных материалов предусматривают тщательное изучение инструкции (паспорта) к контрольному материалу перед его использованием. Обращаться с контрольным материалом следует как с потенциально опасным биологическим образцом, несмотря на содержащиеся в инструкциях большинства изготовителей сведения об отсутствии в контрольном материале антигенов вирусных гепатитов и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Перед вскрытием флакона необходимо зарегистрировать в журнале серию и номер контрольного материала, а также дату его вскрытия.

Подготовка лиофилизированного контрольного материала к исследованию проводится в полном соответствии с инструкцией производителя. Особое внимание обращается на аккуратное вскрытие флакона (чтобы избежать потерь материала), точное и аккуратное пипетирование растворителя, осторожное перемешивание содержимого после того, как флакон закрыт пробкой (чтобы омыть частички материала на пробке, не допуская пенообразования), соблюдение времени растворения. При реконструкции (разведении) лиофилизированных форм для уменьшения погрешности дозирования необходимо использовать одно и то же поверенное дозирующее устройство. Для экономии разведенного контрольного материала рекомендуется разлить содержимое флакона на аликвоты (порции) и хранить их в замороженном виде, при этом материал, из которого изготовлены пробирки для хранения аликвот, не должен адсорбировать компоненты контрольного материала. Допускается однократное замораживание и оттаивание разведенного контрольного материала. Однократное оттаивание следует проводить при комнатной температуре в водной среде при 20–25 °С. Методика замораживания и оттаивания должна быть стандартизована для всех исследуемых показателей в соответствии с инструкцией производителя. Не допускается замораживание контрольных материалов на основе цельной крови.

Результаты, полученные при исследовании аналитов в контрольной сыворотке, сравнивают с метод-зависимыми УЗ, указанными в инструкции производителя. Метод-зависимое значение — это зависимая от метода исследования концентрация или активность изучаемого аналита. При выборе УЗ учитывают принцип метода или прибор, на котором выполнялись измерения, а при определении активности ферментов — температуру реакции, используемые буфер, субстрат, активирующие добавки в реактивах (табл. 2.4).

Важно помнить, что:

Ключевая цель проведения ВКК — достижение стабильности аналитической системы, выявление и устранение недопустимо больших случайных и систематических погрешностей. Для достижения главной цели важно понимание того, что проведение ВКК — это необходимое условие получения достоверной информации, на основании которой в дальнейшем принимаются клинические и диагностические решения относительно состояния пациента, наличия у него патологического процесса, стадии, тяжести, прогноза и исхода заболевания, эффектив ности лечения. Другими словами, результаты лабораторных исследований должны быть не только информативными, но и достоверными, то есть обладать высокой диагностической надежностью. В особенности это касается количественных лабораторных показателей, численные изменения которых в сторону увеличения или снижения относительно диапазона референсных значений дают возможность врачу-клиницисту оперативно принимать правильное решение в отношении пациента. Следовательно, процедура ВКК обязательна для всех видов количественных исследований, выполняемых в лаборатории, для которых в настоящее время разработаны аттестованные контрольные материалы.

Порядок проведения ВКК при исследовании количественных лабораторных показателей должен осуществляться в соответствии с действующими нормативными документами^[2]. Строгая последовательность выполнения ВКК позволяет оценить стабильность применяемой методики и избежать риска нанесения вреда пациенту от ошибочного результата. Проговорим еще раз, что контроль качества в лаборатории — статистический процесс, требующий регулярного исследования контрольных материалов одновременно с пробами пациентов для всех исследуемых количественных показателей и для каждой из используемых при этом методик с последующим сопоставлением результа тов измерения контрольных образцов с рассчитанными статистическими пределами.

Сама процедура проведения ВКК состоит из трех последовательных стадий.

Стадия I ВКК — оценка сходимости (или внутрисерийной воспроизводимости, или внутрисерийной вариации) методики — необходима для установления близости друг к другу результатов измерений в аналитической серии и оценки их соответствия принятым критериям точности. Для этих целей используют неаттестованный контрольный материал или материал на основе проб пациентов со значением определяемого показателя в нормальном диапазоне. Проводят 10 измерений материала в одной аналитической серии. Другими словами, в одних и тех же условиях пробоподготовки без перенастройки, калибровки, включения/выключения аналитической системы выполняют единовременное измерение одного и того же показателя в 10 пробах одного и того же биологического образца (рис. 2.10). Результаты регистрируют в журнале «Оценка сходимости результатов измерения» (приложение 1).

Если в ряду полученных 10 результатов одно или два значения окажутся очень высокими или, напротив, очень низкими, то такие значения называют выпадающими и их следует исключить из расчета. Подобный «вылет» свидетельствует о какой-либо трудности, возникшей в процессе исследования. Необходимо выявить и устранить проблему, которая может быть связана с нарушением сроков и условий хранения реагентов, нестабильностью рабочих растворов, этапами пробоподготовки, состоянием аналитической системы и т.д., а затем повторить процесс получения данных.

Если в ряду полученных данных нет «выпадающих» значений, то из полученных 10 результатов рассчитывают значение коэффициента вариации сходимости (СV_сх) по формуле, приведенной ранее в пункте 2.2. Проверяют, что вычисленное значение СV_сх не превышает половины (или 50%) табличного^[3] значения коэффициента общей аналитической вариации (CV₁₀), то есть должно быть соблюдено правило: СV_сх ≤ 0,5 × СV₁₀ (рис. 2.11).

Если правило не выполняется и вычисленное значение коэффициента вариации сходимости СV_сх больше половины предельно допустимого значения коэффициента общей аналитической вариации CV₁₀, необходимо выявить источники недопустимо больших случайных погрешностей, устранить их для снижения разброса результатов и повторить стадию I ВКК. Если условие СV_сх ≤ 0,5 × СV₁₀ не выполняется при повторном проведении стадии I с учетом коррекции возможных причин, то следует избрать другую методику определения данного аналита с более хорошей внутрисерийной воспроизводимостью. При соответствии полученных значений СV_сх условию СV_сх ≤ 0,5 × СV₁₀ переходят к выполнению стадии II ВКК.

Стадия II ВКК — оценка правильности, межсерийной воспроизводимости и построение контрольной карты для оперативного контроля.

Стадия включает три этапа:

Важным условием проведения стадии II ВКК — использование не менее двух аттестованных контрольных материалов с нормальными (уровень «норма») и искусственно сниженными/завышенными (уровень «патология») значениями определяемого аналита.

Этап I стадии II ВКК. Для контрольного материала обоих уровней производят исследование показателя в 10 аналитических (установочных) сериях, каждая из которых содержит по одному измерению (рис. 2.12).

Оптимальным считают выполнение аналитических серий контрольных материалов по одной в день в течение 10 дней. Допускается про ведение до двух-трех аналитических серий в день, например из-за ограниченного срока годности реактивов.

Из полученных для каждого контрольного образца 10 результатов рассчитывают значения коэффициента вариации CV₁₀ и величину относительного смещения В₁₀ и сверяют их с табличными данными. Проверяют, что вычисленные для контрольных образцов значения CV₁₀ и В₁₀ не превышают предельно допустимые значения коэффициентов общей аналитической вариации CV₁₀ и смещения В₁₀, представленные в таблице (рис. 2.13).

Если условие не выполняется и одно из полученных значений коэффициентов CV₁₀ или В₁₀ превышает табличные значения соответствующих коэффициентов, выявляют источники недопустимо больших случайных и систематических погрешностей и проводят мероприятия по их устранению, затем повторяют этап I стадии II. Если значения полученных коэффициентов CV₁₀ или В₁₀ не превышают табличных, переходят к следующему этапу.

Этап II стадии II ВКК. На этапе II проводят окончательную оценку соответствия значений коэффициента вариации (СV₂₀) и смещения (В₂₀) установленным нормам по вышеприведенной схеме.

Для этого дополнительно в течение последующих 10 дней проводят исследование аналита еще в 10 аналитических сериях, каждая из которых содержит по одному измерению того же контрольного материала, что и при выполнении этапа I. Из полученных для каждого контрольного образца 20 результатов (первые 10 результатов получены на I этапе) рассчитывают значения коэффициента вариации СV₂₀ и величину смещения В₂₀ и сверяют их с табличными данными. Проверяют, что вычисленные для контрольных образцов величины СV₂₀ и В₂₀ не превышают предельно допустимые значения коэффициента общей аналитической вариации и смещения, рассчитанные для 20 измерений и представленные в таблице (рис. 2.14).

Если условие не выполняется и одно из полученных значений коэффициентов СV₂₀ или В₂₀ превышает табличные данные соответствующих коэффициентов, выявляют источники недопустимо больших случайных и систематических погрешностей и проводят мероприятия по их устранению, затем повторяют этап II стадии II. Если при повторном исследовании после коррекции возможных причин не удается получить значения коэффициентов СV₂₀ или В₂₀ ниже табличных, следует избрать другую методику определения данного аналита. При значениях СV₂₀ и В₂₀, не превышающих установочных норм, рассматриваемая методика признается пригодной для лабораторных исследований, и можно перейти к выполнению III этапа II стадии.

Этап III стадии II ВКК. На III этапе проводят построение контрольных карт. Для построения контрольной карты из полученных в уста новочной серии 20 результатов измерений определяемого показателя для каждого контрольного образца рассчитывают среднюю арифметическую величину (Х_ср), среднеквадратическое отклонение (S) и кон трольные пределы: Х_ср±1S, Х_ср±2S, Х_ср±3S (рис. 2.15).

Если в ряду результатов, полученных для одного из контрольных материалов, есть значение, выходящее за пределы ±3S, то его отбрасывают (рис. 2.16). Для этого контрольного материала проводят еще одну аналитическую серию измерений, после чего снова рассчитывают коэф фициенты вариации СV₂₀ и смещения В₂₀, сравнивают с аналогичными показателями, представленными в таблице (согласно процедуре на этапе II стадии II). При выполнении всех требуемых условий снова рассчитывают значения Х_ср, S, пределов Х_ср±1S/2S/3S, которые отображают на контрольной карте. Все результаты и расчеты регистрируют в журнале «Результаты установочных серий измерений показателя в контрольных материалах» (приложение 2).

Контрольные карты, или карты Шухарта, предназначены для статистического анализа и управления качеством процесса. Практиче ское применение контрольных карт в клинической лаборатории было введено Леви и Дженнингсом, поэтому контрольные карты в лабораторной службе часто называют картами Леви–Дженнингса. Использование контрольных карт позволяет установить, когда имеется нормальный разброс показателей, а когда происходит ошибка, а также провести разделение причин этих ошибок, приводящих к изменению контролируемой характеристики (концентрации, активности), на случайные и систематические. Карты представляют график, на оси абсцисс которого откладывается номер проводимой аналитической серии или дата ее выполнения, а на оси ординат — значения определяемого показателя в контрольном материале, полученные в конкретную дату (рис. 2.17).

Через середину оси ординат проводят линию, соответствующую средней арифметической величине, и параллельно этой линии отмечают линии, соответствующие контрольным пределам интервалов стабильности (Х_ср±1S), предупреждения (Х_ср±2S) и действия (Х_ср±3S), ширина которых ообуслоавливается кратностью величины средне квадратического отклонения, то есть верхний и нижний пределы интервалов находятся на расстоянии одного, двух и трех среднеквадратических отклонений выборки по обе стороны от средней линии соответственно (рис. 2.18).

Чем шире контрольные пределы, тем ниже вероятность обнаружения погрешностей при ежедневном оперативном контроле качества. Напротив, узкие контрольные пределы повышают вероятность ложного отбрасывания исследуемой аналитической серии.

Контрольные карты строят для каждого лабораторного количественного показателя и для каждого контрольного материала, планируемого к использованию при оперативном контроле качества. На контрольной карте указывают дату проведения теста, анализируемый показатель, метод его исследования, используемый контрольный материал (производитель, уровень, лот), вносят условные обозначения (например, цветовое обозначение месяца). Дополнительно контрольная карта может содержать данные о названии прибора, единицы измерения и фамилию оператора. После построения контрольной карты переходят к III стадии (заключительной) ВКК.

Стадия III ВКК — проведение регулярного оперативного контроля качества, который служит средством подтверждения стабильности аналитической системы по результатам исследования контрольных материалов в каждой аналитической серии. Измерение определяемого показателя по выбранной методике проводят в двух аттестованных контрольных материалах (уровни «норма» и «патология»), использо вавшихся при построении контрольной карты. Обязательное требование к выполнению оперативного контроля качества — регулярное исследование контрольных материалов так же, как обычных проб пациентов, то есть в тех же сериях и в тех же условиях. В аналитической серии проводят однократное измерение показателя в контрольных образцах и пробах пациентов, число которых в одной аналитической серии не ограничивается. После этого полученные значения контрольных измерений в данной аналитической серии в виде точек наносят на соответствующие контрольные карты. При отклонении результатов контрольных измерений за предупреждающий контрольный предел следует оценить приемлемость результатов проб пациентов в данной аналитической серии по результатам измерения кон трольных материалов с использованием контрольных правил (будут рассмотрены ниже).

Следует помнить, что измерение контрольных материалов проводят в каждой аналитической серии для одного и того же показателя. Частота проведения оперативного контроля качества составляет от 1 раза в день (для малых и средних лабораторий), однако для лабораторий с высокой загруженностью, когда один и тот же показатель определяется несколько раз в течение рабочего дня, необходимо исследовать контрольные образцы каждый раз при запуске нового аналитического цикла. К примеру, автоматический биохимический анализатор имеет 40 позиций для проб, из них 2 позиции необходимо будет занять под контрольные образцы, а в лабораторию поступило 105 проб пациентов, которым надо выполнить исследование определенного показателя. Следовательно, запускать анализатор придется трижды, чтобы всем пациентам выполнить необходимое исследование. При этом «доливаются» потраченные на первом аналитическом цикле исследований реактивы, промывочные растворы и т.д., и запуск следующего аналитического цикла для такого биохимического анализатора будет происходить в новых условиях, отличных от первого исследования, что требует обязательного контроля.

Для сохранения непрерывности ВКК в период, когда используемого контрольного материала остается только на 20 аналитических серий, необходим переход на новый контрольный материал путем проведения так называемого перекрывания. Перекрывание состоит в том, что в тече ние 20 серий (периода перекрывания) клинико-диагностическая лаборатория исследует одновременно заканчивающийся материал («используемый»), который продолжают контролировать, и материал, который его заменяет («вводимый»). По результатам, полученным для вводимого контрольного материала, рассчитывают среднее арифметическое значение, среднеквадратическое отклонение и пределы ±1S, ±2S, ±3S, после чего строят новую контрольную карту.

После нанесения на график результатов измерения контрольных материалов в отдельной аналитической серии необходимо выявить возможные систематические и случайные ошибки и сделать вывод о приемлемости данных, полученных в конкретной аналитической серии. Для этих целей используют систему правил оценки качества аналитической серии, разработанную Джеймсом Вестгардом. Для обозначения контрольных правил Д. Вестгард (1981) предложил описание правил как NL, где N — количество необходимых наблюдений, а L — статистический предел для оценки результатов этих наблюдений.

Первое правило Вестгарда. Правило 1_2S — это правило-предупреждение, которое считают нарушенным, если результат одного из двух контрольных измерений попадает за пределы интервала ±2S (рис. 2.19).

Данное правило не причина для признания аналитической серии неприемлемой, но предупреждает о возможном наличии случайной или систематической ошибки в аналитической системе. Следует отметить, что при отсутствии аналитических ошибок около 3% контрольных результатов могут лежать в пределах между +2S и +3S или –2S и –3S. Для прояснения ситуации, является ли данный «вылет» ошибкой, необходимо сравнить результат с другими данными, полученными в предыдущих аналитических сериях этого же контрольного материала, используя проверочные правила Вестгарда: 1_3S , 2_2S , R_4S , 4_1S , 10x – индекс

Если при этом не выявляется никакой закономерности, результаты пациентов, полученные в этой серии, могут быть выданы.

Проверочное правило Вестгарда 1_3S. Итак, если полученный результат одного из контролей выходит за пределы предупреждающего интервала 2S, сначала оценивают, остается ли этот «вылет» в интервале действия 3S или выходит за его пределы, то есть нарушается или не нарушается правило 1_3S, когда одно из контрольных измерений выходит за пределы ±3S (рис. 2.20).

Правило 1_3S позволяет обнаружить грубую погрешность случайного характера или начало большой систематической ошибки, так называемый сдвиг. Если контрольное измерение выходит за пределы ±3S, результаты этой аналитической серии считают неприемлемыми, и вся серия выбраковывается. Исследование останавливают, выявляют и устраняют ошибку, после чего повторяют исследование контрольных материалов и проб пациентов. Если результат одного из контролей выходит за пределы интервала ±2S, но остается в интервале ±3S, то переходят к проверке следующего правила Вест гарда — 2_2S.

Проверочное правило Вестгарда 2_2S звучит так: два последних контрольных измерения находятся за пределами интервала 2S и лежат по одну сторону. Правило считается нарушенным, когда два контрольных результата оказываются по одну сторону от среднего арифметического значения за пределами +2S или –2S. Значения могут быть результатами в двух последовательных сериях измерений в одном контрольном материале (рис. 2.21). Или же результатами в одной аналитической серии с использованием двух контрольных материалов (рис. 2.22).

Другими словами, правило 2_2S может применяться к результатам, полученным как в одной, так и в разных аналитических сериях. Нарушение правила указывает на возникновение систематической ошибки, результаты этой аналитической серии считают неприемлемыми, и вся серия выбраковывается. Исследование останавливают, выявляют и устраняют ошибку, после чего повторяют исследование контрольных материалов и проб пациентов. Если правило 2_2S не нарушается, переходят к проверке следующего правила Вестгарда — R_4S.

Проверочное правило Вестгарда R_4S применяют в пределах одной аналитической серии для значений двух контрольных материалов, оно звучит так: два контрольных измерения расположены по разные стороны от интервала 2S. Если результаты измерения контрольных материалов (нормального и патологического уровней) в одной аналитической серии лежат за пределами интервала 2S и по разные его стороны, правило считают нарушенным (рис. 2.23).

В то же время правило может быть применено, если два значения одного из контролей в двух последовательных аналитических сериях лежат по разные стороны интервала 2S и расстояние между ними превышает четыре среднеквадратических отклонения (рис. 2.24). Такой вариант возможен, если в предыдущей аналитической серии был «вылет» за пределы предупреждающего интервала 2S, но все проверочные правила не признали этот «вылет» ошибкой.

В любом случае нарушение правила R_4S указывает на возникновение случайной ошибки, результаты аналитической серии считают неприемлемыми и всю серию выбраковывают. Осуществляют поиск ошибки и ее устранение, после чего повторяют исследование контрольных материалов и проб пациентов. Если правило R_4S не нарушается, оценивают, имеются ли признаки нарушения следующего проверочного правила Вестгарда — 4_1S.

Проверочное правило Вестгарда 4_1S не допускает, чтобы четыре измерения одного или двух контролей превышали предел +1S или лежали ниже предела –1S. Правило считают нарушенным, когда четыре последних контрольных измерения находятся по одну сторону от среднего значения за пределом ±1S. При этом четыре значения могут быть результатами четырех последовательных измерений одного контрольного материала или анализа обоих контрольных материалов в двух последних сериях (рис. 2.25 и 2.26).

Правило 4_1S выявляет небольшие систематические ошибки (дрейф), которые устраняют при калибровке или техническом обслуживании прибора. Тем не менее нарушение правила требует признания результатов аналитической серии неприемлемыми, серию выбраковывают. Осуществляют поиск ошибки и ее устранение, после чего повторяют исследование контрольных материалов и проб пациентов. Если правило 4_1S не нарушается, переходят к оценке последнего проверочного правила Вестгарда — 10_X.

Проверочное правило Вестгарда 10_X является заключительным при оценке контрольных карт. Правило признает результаты аналитической серии неприемлемыми, если значения 10 измерений обоих контрольных материалов в 5 последних сериях (рис. 2.27) или 10 значений для одного и того же материала в 10 последних сериях (рис. 2.28) располагаются по одну сторону от средней арифметической линии (Х_ср) независимо от контрольных пределов, в которых они находятся.

Нарушение этого правила свидетельствует о наличии систематической ошибки, после выявления и устранения которой исследование контрольных материалов и проб пациентов повторяют.

Следует учесть, что контрольные критерии 4_1S, 10_X не требуют выбраковки результатов аналитической серии, если их нарушение не сопровождается нарушением предупредительного контрольного правила 1_2S.

Таким образом, алгоритм оценки качества лабораторных исследований с применением контрольных карт включает поэтапную оценку проверочных правил, то есть каждый раз, когда одно измерение выходит за границы интервала предупреждения 2S, требуется проверка с использованием других правил, рассматриваемых в определенной последовательности. Так, если на контрольной карте обнаружено превышение одного из пределов ±2S (предупреждающее правило 1_2S), то последовательно проверяют наличие контрольных признаков 1_3S, 2_2S, R_4S, 4_1S и 10_X (рис. 2.29).

Обнаружение хотя бы одного из указанных проверочных правил признает все результаты, полученные в конкретной аналитической серии, неприемлемыми и требует устранения причины повышенной погрешности. При этом следует помнить, что появление контрольных признаков 1_3S и R_4S связано с появлением случайных ошибок, в то время как признаки 2_2S, 4_1S, 10_X указывают на возникновение систематической ошибки методики. Важно отметить, что результаты измерения контрольных материалов в серии, признанной неприемлемой, не должны быть использованы при оценке по контрольным правилам повторной и последующих серий.

Мониторинг контрольных признаков похож на движение по автомагистрали, уставленной дорожными знаками и светофорами, наличие одних означает, что надо остановиться, наличие других указывает, что нужно внимательно посмотреть, прежде чем продолжить движение. Остановиться надо, если одно значение превышает ±3S, два значения подряд превышают один и тот же предел ±2S, одно значение в группе превышает +2S, а другое ниже предела –2S. Не дожидаясь появления сигнального признака 1_2S, необходимо быть предельно внимательным, если 4 последовательных значения превышают один и тот же предел 1S или 10 последовательных измерений не пересекают границу среднего арифметического значения. Подобный принцип мониторинга заложен в компьютерные программы многих автоматических и полуавтоматических анализаторов, а также специальные компьютерные программы для контроля качества лабораторных исследований. Учитывая современные технологии, в частности вычислительную мощность, доступную для автоматизации контроля качества, компьютерным приложениям уже не требуется правило предупреждения 1_2S, и его использование больше не рекомендуется.

Компьютерные программы могут непрерывно оценивать данные по всем установленным правилам, выявляя отклонения от них. Кроме того, программное обеспечение позволяет выбирать правила отклонения по каждому критерию для оптимизации производительности. В настоящее время существуют различные программы для автоматизации процесса лабораторного контроля качества. Системы лабораторного контроля качества (Laboratory QC) обеспечивают технологическое воплощение методологии лабораторного контроля качества. Автоматизированная система контроля качества может быть реализована в различных вариантах в зависимости от степени автоматизации рабочего процесса в лаборатории (рис. 2.30).

Однако в рутинных (ручных) приложениях нельзя исключать предупреждающее правило 1_2S, которое запускает применение всех других правил.

Роль сотрудника, отвечающего за качество исследований, остается весьма важной, и от его внимательности зависят решение о приемлемости результатов измерения лабораторного показателя в биологическом материале пациентов и последующая выдача результатов анализа. Если результаты аналитической серии признают неприемлемыми, то делают соответствующую запись в журнале «Регистрация отбракованных результатов внутрилабораторного контроля качества» (пример журнала представлен в приложении 3).

Современный контроль качества лабораторных исследований составляет специальную область знаний, включающую методические аспекты лабораторной медицины, основы теории ошибок, метрологию и математическую статистику. Объединенные усилия специалистов этих областей знаний обеспечивают высокий методический уровень внешних систем оценки качества.

ВОК лабораторных исследований рассматривают как систему объективной проверки результатов лабораторных исследований, осуществляемую внешней организацией с целью обеспечения сравнимости результатов, получаемых в разных лабораториях. Программы внешнего контроля качества позволяют также каждой лаборатории сравнить уровень своей работы среди коллектива лабораторий – участниц исследования.

Систему внешнего контроля качества нельзя рассматривать как конкурирующую или заменяющую ВКК. На рис. 3.1 представлены основные отличия внутреннего и внешнего контроля качества. Для сопоставления результатов анализов между лабораториями используют два основных принципа сравнения результатов исследований — на основе референсного и рассчитанного значений (табл. 3.1).

ВОК — оценка качества, осуществляемая путем межлабораторного сличения результатов (рассылка одинаковых образцов, проведение исследований, сбор, обработка результатов и сопоставление полученных данных с принятыми (референсными) для образца значениями и установленными требованиями точности) — нашла широкое применение в практике медицинских лабораторий.

Программы ВОК могут быть региональными, национальными, международными. Большинство систем ВОК реализуются на коммер ческой основе.

Стоимость участия в программах зависит от:

Наиболее известны в настоящее время в России несколько международных систем ВОК, среди которых:

RIQAS — крупнейшая в мире система ВОК лабораторий и ее программы контроля качества. RIQAS признана международными сертификационными организациями всего мира. В настоящее время в про граммах RIQAS участвуют свыше 45 000 лабораторий из 133 стран. Большое количество участников обеспечивает статистическую надежность оценки результатов и позволяет охватить практически все используемые в настоящее время методы и марки реактивов. К сегодняшнему дню в России используют 31 программу системы RIQAS, которые, в свою очередь, разделены на подпрограммы, позволяющие исследовать меньшее число аналитов или проводить исследование с альтернативной частотой, таким образом обеспечивая гибкость и возможность использования в лабораториях различного масштаба и бюджета. Перечень программ RIQAS постоянно расширяется, а все программы делятся на циклы, длительность которых может составлять 6 или 12 мес. Каждый контрольный цикл подразумевает систематическое исследование от 6 до 20 «слепых» образцов (без указания концентрации содержащихся в них аналитов) с обозначенной в инструкции периодичностью. После отправки результатов производителю и их обработки участнику высылают отчеты, содержащие качественную и/или количественную оценку проводимых лабораторией исследований. Все контрольные образцы RIQAS, отправляемые в лаборатории, получают из одного источника и представляют донорский материал, который тщательно проверяют на отсутствие в нем возбудителей ВИЧ и гепатитов.

Программы EQAS полностью аккредитованы для обеспечения соответствия нормативным требованиям, предъявляемым к современным клиническим лабораториям. Программы ВОК EQAS включают те же этапы с исследованием контрольных материалов с неизвестным содержанием аналитов и последующую статистическую обработку результатов их измерения. Каждый цикл продолжается 12 мес, контрольные образцы высылают в виде нескольких партий в течение цикла, по каждому циклу существует расписание с датами, до которых необходимо отправить результаты исследования контрольного образца. После получения EQAS-центром данных по исследованию контрольных образцов от всех лабораторий проводят их статистическую обработку, результаты отправляют пользователю в виде отчетов в течение 3–5 рабочих дней, в конце цикла участники получают международный сертификат качества.

Программа управления данными по контролю качества UNITY при звана сопоставлять результаты ВКК, полученные в разных лабораториях на одних и тех же контрольных материалах (производства Bio-Rad).

По используемым аналитическим системам формируют группы сравнения для расчета отклонения результатов лаборатории от среднего значения, рассчитанного по группе с целью подтверждения достоверности выполняемых исследований.

В большинстве клинико-диагностических лабораторий России ВОК выполняемых исследований осуществляется системой межлабораторных сличительных испытаний «Федеральная система внешней оценки качества» (МСИ «ФСВОК»). Федеральная система внешней оценки качества (ФСВОК) функционирует с 1995 г. согласно Приказу Минздравмедпрома России № 117 от 03.05.1995^[4].

Лаборатории могут участвовать в других программах ВОК для показателей, отсутствующих в ФСВОК. Деятельность ФСВОК направлена на выявление реальных погрешностей в работе лабораторий при анализе реальных проб, исследуемых на содержание определенных ком понентов.

Каждая лаборатория, участвующая в программах ФСВОК, получает:

ФСВОК клинических исследований состоит из разделов, в рамках каждого из которых оценивается качество определенного вида лабораторных исследований.

Программа ВОК непрерывно расширяется и совершенствуется за счет:

Разделы ФСВОК в настоящее время охватывают различные субдисциплины клинической лабораторной диагностики, представляя широкий перечень лабораторных исследований:

В большинстве разделов используют образцы для проверки качества исследований, представляющие лиофилизированные или жидкие материалы, стабильность которых позволяет осуществлять их транспортировку и кратковременное хранение при температуре окружающей среды. Для обеспечения необходимых условий и надежности доставки контрольных образцов используют курьерскую почту, при этом наиболее лабильные образцы доставляют в термоизолирующих контейнерах с охлаждающими элементами. В разделах, посвященных микроскопическим исследованиям, в качестве контрольных образцов применяют препараты биоматериалов, а также микрофотографии как статические (цветные цифровые фотографии или их отпечатки на бумаге), так и динамические (виртуальные препараты и видеофайлы). Порядок участия в ФСВОК включает те же этапы, что и международные системы (рис. 3.2).

Участники программы ВОК должны соблюдать определенные правила при работе с образцами для проверки качества иссле дований:

Лаборатории предлагается провести исследование не менее двух контрольных проб, после чего результаты высылают в региональный центр ФСВОК, где подвергают статистической обработке.

При анализе результатов ВОК оценивают воспроизводимость и правильность. Мерой правильности служит степень близости среднего результата к целевому значению, характеризуемая величиной относительного смещения среднего значения, полученного лабораторией, от среднего значения, рассчитанного в группе лабораторий, работающих одним и тем же методом, и от среднего значения, полученного референсным методом. Для каждого исследуемого аналита приводят статистический отчет по результатам ВОК, представляющий гистограммы распределения средних значений результатов участников, исследовавших данный аналит, и значений относительных смещений результатов в группах (рис. 3.3).

На гистограмме представлены столбцы с результатами, полученными одинаковой с рассматриваемым участником аналитической системой («ваша группа» — одни и те же калибраторы, реагенты и анализаторы); столбцы с результатами, полученными одинаковым с рассматриваемым участником методом («ваш метод») и столбцы с результатами, полученными от всех участников. Столбики по краям гистограммы являются накопительными, часто обозначаются однотонным темным цветом, показывают количество результатов, находящихся за пределами основной части шкалы по оси абсцисс, и служат для увеличения масштаба центральной части гистограммы. Светло-серым цветом на оси абсцисс выделена область удовлетворительных значений, по краям от нее — область неудовлетворительных результатов.

В отчет также включены таблицы, содержащие сведения об оценках смещения и размахов в группах, данные статистики по методу лаборатории-участницы и для всех лабораторий (рис. 3.4).

По окончании годового периода участия в программе ФСВОК лаборатория получает свидетельство с указанием разделов и числа циклов, в которых она приняла участие (рис. 3.5).

Инструкция. Установите соответствие между позициями, представленными в обозначенных колонках. Для каждого пронумерованного компонента левой колонки выберите буквенный элемент правой колонки. Каждый буквенный элемент правой колонки может быть выбран несколько раз.

* При выбраковке результатов сотрудник делает запись о произведенных действиях: проверка калибровки, инструментов, дозирования, повторное измерение результатов отбракованной аналитической серии.