Когнитивная нейрореабилитация больных с очаговыми поражениям головного мозга

При тяжелых формах поражения головного мозга процесс естественного восстановления когнитивных функций начинается после выхода пациента из комы. В этот период модально неспецифические реакции больного на внешние раздражители (например, разгибание мышц конечностей в ответ на боль, громкий звук, вспышку света) начинают постепенно заменяться стимул-специфическими реакциями. Содействие спонтанному неврологическому и когнитивному восстановлению в этот период может быть оказано при помощи медикаментозной терапии и самой легкой сенсорной и сенсомоторной стимуляции пациента. Такая стимуляция направлена на осознание больным происходящих с ним и вокруг него событий, улучшение его ориентации в месте, времени и собственной личности. Она может осуществляться в процессе сестринского ухода за больным, его кормления и мероприятий, направленных на восстановление двигательных функций.

Естественное восстановление нарушенных функций может продолжаться в течение нескольких месяцев после острого поражения головного мозга.

Физиологической основой данного процесса могут являться:

В условиях реабилитационного отделения процесс спонтанного восстановления психических функций облегчается путем постепенной активизации пациента и вовлечения его в индивидуально подобранные для него виды деятельности.

Тренировки нарушенных когнитивных функций рекомендуется начинать после прекращения их спонтанного восстановления. Физиологический механизм терапевтического эффекта может быть объяснен дополнительной мобилизацией остаточных ресурсов, а также морфофункциональной перестройкой поврежденных церебральных систем, составляющих нейрофизиологическую основу соответствующей функции.

Сущность тренировок при восстановлении восприятия, памяти и внимания больного заключается в дозированном предъявлении пациенту самых простых, однокомпонентных заданий. Они рассчитаны на преимущественную активизацию и восстановление отдельных элементов психической деятельности, необходимых для осуществления более сложных форм целенаправленного произвольного поведения (Glisky, 2002).

Вовлечение пациента в самые простые, но интересные для него упражнения способствует постепенному улучшению востребованных когнитивных функций даже в тот период, когда спонтанное восстановление их завершилось. Выполнение простых упражнений позволяет больному легче заметить и осознать имеющиеся у него нарушения (например, неустойчивость или трудность переключения произвольного внимания). Необходимым условием подобных тренировок является постепенное усложнение заданий и увеличение их объема по мере улучшения функциональных возможностей пациента.

При восстановительном обучении больных с афазиями применяются методы «расчленения» нарушенных из-за болезни действий на ряд последовательных составляющих их шагов, выполняемых больным под контролем специалиста, а позднее и под собственным произвольным контролем до тех пор, пока навык вновь не станет автоматическим {Цветкова, 2001). Отечественными учеными разработано также направление восстановительного обучения больных афазиями, основанное на активизации внутрисистемных перестроек нарушенной психической функции. В соответствии с этим подходом стимулируют замену пострадавшего звена психологической функции ее сохранным «резервным» звеном, то есть тем звеном, которое ранее было значимо для осуществления данной функции, но на поздних стадиях онтогенеза уступило эту роль другим звеньям. Так, например, Л.С. Цветкова разработала метод «озвученного чтения» для восстановления нарушенной в кинестетическом звене устной речи, при котором пациент с афазией одновременно слушает текст, читает его и видит изображение {Цветкова, 2001).

Эта форма работы обеспечивает либо временную поддержку восстанавливающемуся больному, либо постоянную помощь пациенту со стойким резидуальным дефектом. Компенсация представляет собой основной инструмент, позволяющий пациентам с повреждением мозга справляться с проблемами повседневной жизни. Разработано множество способов компенсации чувствительных и двигательных расстройств. Так, в помощь зрению используются очки и тексты с крупным шрифтом, слуховой функции помогает чтение по губам и жестам, двигательную функцию облегчает использование костылей и инвалидных кресел-каталок и т.д. Однако средств компенсации когнитивного дефицита, включающего нарушения памяти, внимания, ориентировки, планирования и решения проблем, известно значительно меньше.

Под компенсаторными стратегиями в когнитивной реабилитации понимают преднамеренный, самоинициируемый порядок действий, позволяющий больному достичь желаемой цели, реализация которой иным способом затруднена из-за имеющихся у него функциональных расстройств (Szekeres et ai, 1985; Sohlberg, Mateer, 2001).

Преднамеренность и самоинициация отличают компенсаторные стратегии от автоматизированных непроизвольных действий, а также действий, выполняемых по инструкции терапевта. Цель, устанавливаемая в процессе обучения компенсаторным стратегиям, должна быть важна не только для терапевта, но прежде всего для самого больного. Компенсаторные стратегии принято делить на внешние и внутренние {Mateer, 2002). К внешним способам относится использование вспомогательных устройств (например, записных книжек). К внутренним способам компенсации относятся простые модификации поведения (например, обращение к собеседнику с просьбой говорить медленнее), мысленные самоинструкции (например, «будь внимательнее!», «не спеши!») или более сложные когнитивно-поведенческие стратегии, облегчающие переработку информации при ее запоминании {Szekeres et ai, 1985).

Нейрофизиологической основой внутренних стратегий компенсации высших психических функций считается перестройка деятельности центральной нервной системы и активизация тех церебральных систем, которые ранее в выполнении данной функции не участвовали. Подобная межсистемная реорганизация морфофункциональных систем мозга позволяет человеку достигать тех же целей своей деятельности, как до болезни, когда все структуры мозга были сохранны {Cicerone et al, 2004).

На использовании компенсаторных стратегий, в частности, основано одно из направлений восстановительного обучения неврологических больных, разработанное отечественными нейропсихологами. Это направление предусматривает включение новых звеньев в реализацию пострадавшей высшей психической функции, такой, например, как чтение {Цветкова, 2004). При обучении больных стратегиям компенсации их дефекта следует учитывать следующее. Во-первых, компенсаторные когнитивные стратегии (обращение к записным книжкам, будильнику и т.д.) использует любой человек, когда он достигает предела собственных возможностей. Однако больные с поражением головного мозга исчерпывают этот лимит значительно быстрее, хотя и осознают свою несостоятельность позже, чем здоровые люди. В этой связи требуется специальное обучение пациентов способам компенсации когнитивных расстройств.

Во-вторых, рано или поздно сам больной без посторонней помощи обращается к использованию компенсаторных стратегий. Однако они часто оказываются малоэффективными или несостоятельными. Поэтому задачей терапевта становится обучение пациентов наиболее адаптивным и конструктивным способам компенсации имеющихся нарушений.

В-третьих, для того, чтобы перейти к автоматизированному использованию компенсаторных стратегий, больным с поражением головного мозга необходима интенсивная практика. Терапевту важно не просто дать совет пациенту, но и побудить его приобрести и закрепить новые навыки. Компенсаторные стратегии используются и для компенсации отдельных когнитивных функций, и для восстановления интегральных навыков повседневной активности.

Эти тренировки отличаются от тренировок или способов компенсации отдельных когнитивных функций тем, что направлены на восстановление интегральных навыков поведения, необходимых для жизни больного. Именно восстановление навыков повседневной активности пациента признано основной задачей когнитивной реабилитации. Биологическим механизмом достигаемого в процессе таких занятий эффекта может служить перестройка целого ряда морфофункциональных систем мозга, обеспечивающая компенсацию сразу нескольких нарушенных функций. Разделение тренировок на однокомпонентные и интег-ративнофункциональные весьма условно, поскольку любая психическая и поведенческая активность вовлекает множество самых различных когнитивных процессов. Так, например, элементарная ориентировка в пространстве требует также участия и внимания, и восприятия, и памяти. Различие указанных видов когнитивных тренировок заключается скорее в степени сложности выполняемых больным упражнений и их соответствии навыкам повседневной активности.

В большинстве терапевтических занятий применяются оба типа заданий, однако в резидуальном периоде заболевания широкое использование однокомпонентных упражнений представляется нецелесообразным. На поздних стадиях восстановления основной акцент делается на тренировках интегративно-функциональных навыков, способствующих повышению независимости пациента от посторонней помощи.

Для генерализации восстанавливаемых навыков, то есть возможности их применения в жизни, тренировки проводят в разнообразных приближенных к повседневной реальности условиях.

Эта мера необходима на всех стадиях медицинской реабилитации. Она позволяет больному действовать успешно, несмотря на имеющиеся у него расстройства.

Модификации могут подлежать:

По мере восстановления когнитивных функций больного компенсаторная модификация внешней среды постепенно уменьшается.

Все вышеперечисленные стратегии когнитивной реабилитации используются в разной степени в зависимости от стадии заболевания и прогноза восстановления нарушенных когнитивных функций.

Время и степень восстановления и компенсации когнитивных функций сильно варьируют в зависимости от возраста больных, характера и тяжести повреждения головного мозга и многих других факторов.

Основными объективными факторами считаются следующие {Найдин и др., 2002; Шкловский, 2002; Adamovich et al., 1985; Carney et ai, 1999).

Клинические

Нейропсихологические

Социодемографические

Доболезненные личностные особенности (так, ухудшают прогноз восстановления преморбидная эмоциональная неустойчивость, плохая успеваемость, низкая мотивация к продуктивной деятельности, злоупотребление алкоголем).

В зависимости от прогноза выделяют три группы больных.

К первой группе относят больных, которые восстанавливаются спонтанно, ко второй - пациентов, существенного восстановления у которых не происходит даже спустя годы, несмотря на лечение. В третью группу включают больных, которые восстанавливаются при лечении. Полагают, что для больных из группы спонтанного восстановления направленной реабилитации не требуется и можно ограничиться лишь медикаментозной терапией. Пациентов из группы «без восстановления» требуется обеспечить средствами внешней компенсации когнитивного дефицита и модифицировать окружающую их среду. Основное внимание уделяется группе больных, способных к восстановлению и компенсации своих дефектов с помощью реабилитационных мероприятий. В некоторой степени три перечисленные группы отражают различную степень тяжести повреждения головного мозга (соответственно легкую, тяжелую и среднюю). Однако это соответствие имеется не всегда. Так, например, больные с умеренным поражением лобной доли (с нарушениями произвольного внимания, планирования, организации деятельности) нередко прогностически менее благоприятны, чем больные с тяжелым повреждением левой височной доли, приводящим к речевым нарушениям.

Таким образом, специалистам важно иметь представление об индикаторах реабилитационного прогноза. Эта область знаний требует дальнейших исследований. Если достаточно точно предсказать, кто из пациентов компенсируется самостоятельно, можно перераспределить усилия реабилитологов в пользу тех больных, кто самостоятельно не восстановится.

Каких-либо однотипных стандартных программ восстановления когнитивных функций не существует даже для больных с одной и той же формой поражения головного мозга. Реабилитационные программы составляются индивидуально на основании результатов наблюдения за больным и данных нейропсихологического обследования. Их содержание сильно варьирует в зависимости от тяжести повреждения головного мозга, возраста пациента, его пре-морбидных личностных особенностей, уровня образования и множества других факторов. Выбор лечебной стратегии и конкретных воздействий во многом зависит также и от опыта врача, его клинической интуиции, творческого потенциала, мастерства и знаний.

Однако существуют общие принципы проведения когнитивной реабилитации больных с острыми поражениями головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма), принимаемые во внимание при составлении реабилитационных программ.

Дифференциация задач, методов и форм когнитивной реабилитации в зависимости от стадии восстановления. В самом раннем периоде восстановления ограничиваются элементарной сенсорной стимуляцией пациента, постепенно переходя от мономодальных к мультимодальным ее видам. После минования острого периода заболевания или травмы головного мозга приступают к целенаправленным тренировкам отдельных высших психических функций и восстановлению интегративно-функциональных навыков повседневной активности. В резидуальном периоде первостепенное внимание уделяют обучению стратегиям компенсации когнитивного дефицита, а также стратегиям компенсации трудностей общения и социального поведения. На всех стадиях используют модификацию внешнего окружения пациента. Степень средовых изменений постепенно уменьшают по мере возвращения больного в общество.

Опора на сохранные когнитивные функции при восстановительных тренировках и восстановительном обучении в начальном периоде восстановления. На ранних этапах восстановления предпочтение отдается методикам, максимально вовлекающим сохранные когнитивные возможности пациента и щадящим его слабые стороны. Так, например, при лечении больных с афазией в ранние сроки делается акцент на использовании невербальных заданий. Напротив, в программах реабилитации больных со зрительно-пространственными расстройствами очень широко используется вербальный материал для работы.

Постепенное увеличение длительности, сложности и интенсивности лечебных когнитивных нагрузок. В начале восстановительного периода используют малый объем и малое разнообразие стимульного материала для того, чтобы не перегружать внимание пациента (Цветкова, 2004). По мере повышения функциональных возможностей больного длительность, сложность и интенсивность когнитивных нагрузок постепенно увеличивают. Продолжительность занятий также планомерно увеличивают с 5—10 до 50- 60 минут в день. Если больному трудно заниматься столь долго, проводят несколько коротких сеансов в день.

Требования к больному постепенно увеличивают до момента достижения им такого уровня когнитивного напряжения, который необходим ему в повседневной жизни.

Учет индивидуальных особенностей и текущего состояния пациента. Важно, чтобы на каждом занятии пациент мог справиться с заданием и испытать радость успеха. В тех случаях, когда функциональные возможности больного временно ухудшаются (например, на фоне ухудшения соматического состояния), требования к нему несколько снижают и задания упрощают.

Многократность тренирующих воздействий. Для закрепления отработанных навыков используют многократные тренировки (Cicerone et ai, 2004). При этом занятия проводят в разнообразных ситуациях и условиях, а содержание заданий слегка варьируют. Добиваются того, чтобы больной не просто мог осуществлять тот или иной вид деятельности, но был способен также и распознавать те ситуации, в рамках которых он уместен. Стимуляция положительных эмоций и повышения самооценки больного. Реабилитационная помощь организуется таким образом, чтобы пациент обязательно достигал определенных успехов и замечал их. В раннем восстановительном периоде это обеспечивается использованием лишь самых простых заданий и оказанием при их выполнении значительной помощи больному. Иногда для появления даже самых малых признаков улучшения требуется несколько недель. Поэтому нецелесообразно резко изменять терапевтические программы при отсутствии эффекта в самые ближайшие после начала реабилитации сроки.

На поздних этапах восстановительного процесса наряду с вовлечением пациента в успешную для него деятельность крайне осторожно предоставляют ему возможность приобретения негативного опыта для того, чтобы он мог осознать свои слабые стороны.

Формирование терапевтического альянса с больным. Важным условием когнитивной реабилитации является создание отношений взаимоуважения и доверия между реабилитационным персоналом и пациентом.

Каждое занятие начинается с установления эмоционально-позитивного контакта с больным. Для этого используют пожатие руки, улыбку, доброжелательный тон голоса и т.д. Теплая и поддерживающая атмосфера развивает у больного чувство уверенности, безопасности и самоуважения, столь важные для его восстановления.

С самого начала необходимо поощрение успехов пациента со стороны персонала реабилитационного отделения. Это важно для преодоления негативных ожиданий больного относительно результатов лечения, особенно в случаях, когда сам пациент не замечает положительных изменений в своем состоянии. Иногда рекомендуется производить видеосъемки больного на протяжении всего курса его лечения для того, чтобы он мог отчетливее увидеть достигнутый в результате терапии прогресс.

Реабилитолог должен предоставлять пациенту и негативную обратную связь, для того чтобы поддержать в нем реалистические представления о своих возможностях и чувство ответственности за выздоровление. Однако информировать больного о его неудачах врач должен с максимальным тактом. Повышение мотивации больного к собственному активному участию в реабилитации. На ранних стадиях восстановительного периода пациенту часто напоминают о необходимости выполнения самых простых действий и сопровождают это выполнение множеством подсказок. В более поздние сроки восстановления подбирают наиболее интересные для больного упражнения и виды деятельности, предоставляют немедленную обратную связь, укрепляют его уверенность в своих силах, помогают достичь успеха. Терапевту рекомендуется периодически напоминать больному о задачах терапии, каждую из которых представляют в виде нескольких достаточно легко выполнимых этапов. Решение терапевтических задач связывают с достижением наиболее значимых для больного жизненных целей. Следует учитывать, что нередко по мере улучшения когнитивных функций готовность больного выполнять медицинские рекомендации и его согласие с врачом ухудшаются. Это объясняется как ростом предъявляемых к больному требований, так и возрастающим стремлением больного к независимости и самостоятельности.

Объединение усилий реабилитационной бригады и родственников больного. Усилия реабилитационного персонала необходимо объединять с усилиями родственников больного. Это делается для того, чтобы на каждом этапе восстановления обеспечить единый уровень требований к пациенту, выработать однотипный стиль реакции на его адекватное и неадекватное поведение, поддержать в нем интерес к занятиям и веру в свои силы.

Взаимодействие сотрудников реабилитационной бригады.

Реабилитационная помощь организуется таким образом, чтобы обеспечить сотрудничество когнитивного терапевта со всеми другими членами реабилитационной бригады, включая кинезотерапевта, психолога, нейропсихолога, профессионального терапевта, семейного врача. Такое сотрудничество обеспечивает не только постоянное наблюдение за больным в случае необходимости, но также и разнообразие перспектив, позволяющее воспринимать пациента как целостную личность.

Соответствие между уровнем реабилитационных вмешательств и способами оценки их эффективности. Результаты реабилитации оценивают таким способом, который соответствует уровню вмешательств. Так, если воздействия проводились на уровне «повреждения», именно его изменения оцениваются в конце курса лечения. В тех же случаях, когда акцент делался на восстановлении навыков повседневной активности, именно их динамика служит показателем эффективности реабилитации.

Формами проведения когнитивной реабилитации могут быть как индивидуальные, так и групповые занятия. Нередко их сочетают.

Индивидуальные сессии обеспечивают наиболее адекватный выбор и оценку эффективности терапевтических воздействий. Групповые занятия имеют ряд других преимуществ. Они позволяют больному получить эмоциональный отклик, мнение и поддержку других пациентов, что способствует росту его самооценки и мотивации к дальнейшим занятиям. Кроме того, общение в группе создает благоприятные условия для восстановления навыков социальных взаимодействий и самоконтроля в условиях, приближенных к реальной жизни. Важно, чтобы при работе в группе каждый больной чувствовал свою безопасность и принятие себя окружающими. Переход от индивидуальных занятий к групповым осуществляется лишь тогда, когда пациент в состоянии общаться с окружающими. Наряду с этим от него требуется способность завершать выполнение упражнений и контролировать свое поведение хотя бы на период занятия. Группы различаются по характеру задач терапии и по периодам восстановительного процесса. В соответствии с целями терапии выделяют группы ориентировки, группы психофизиологической релаксации, группы планирования И решения проблем и др. На основании второго принципа различают группы раннего, среднего и позднего периодов постановления (Szekeres et ai, 1985; Wesolowski, Zencius, 1994).

Группы раннего периода восстановления объединяют пациентов, находящихся на ранних этапах восстановления после тяжелого поражения головного мозга. Работа этих Групп направлена на улучшение ориентировки больного в месте, времени и собственной личности, на повышение его возможности произвольно концентрировать, удерживать и переключать внимание, а также на восстановление способности систематизировать воспринимаемую информацию, запоминать ее и в последующем извлекать из памяти. Наряду с этим обращается внимание на повышенную отвлекаемость, импульсивность и склонность к персеверациям. Занятия проводятся в условиях высоко структурированного окружающего пространства. Пациентам предоставляется много подсказок и напоминаний. Группы среднего восстановительного периода могут иметь разные терапевтические задачи. Так, например, группы структурирования мышления объединяют пациентов, испытывающих трудности при организации информации и решении проблем. В результате занятий достигается постепенный переход от конкретного к более абстрактному мышлению, улучшаются навыки планирования и решения житейских проблем. Наряду с этим проводится работа по восстановлению навыков бытовой активности и социального общения.

Группы позднего восстановительного периода чаще всего организуются в амбулаторных условиях. Основное внимание уделяется обучению стратегиям компенсации рези-дуального когнитивного дефицита и повышению социальной активности больных. Пациентов обучают тому, как оптимальным образом искать работу, проходить конкурсное интервью, занимать свой досуг, вести себя в обществе, совершенствовать навыки межличностных взаимодействий и т.д.

Личное взаимодействие со специалистами реабилитационной бригады играет основную роль в процессе когнитивной реабилитации больных. Оно успешно дополняется применением современных технических средств.

Когнитивная нейрореабилитация является неотъемлемой частью медицинской реабилитации больного в целом. Выделение ее в качестве самостоятельного направления определяется прежде всего необходимостью разработки соответствующей области знаний и задачами обучения специалистов. В то же время на практике нейропсихологи-ческая реабилитация тесно связана с остальными видами реабилитационных воздействий.

Одним из примеров интеграции когнитивной реабилитации в общий курс восстановительного лечения может служить организация работы реабилитационного отделения для больных с инсультами в бельгийском госпитале «Inkendaal», описание которой любезно предоставил руководитель отделения и медицинский координатор госпиталя доктор Криз Труэрс ^[1]. На реабилитацию в данное реабилитационное отделение направляются пациенты с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями инсульта, находящиеся в раннем восстановительном периоде заболевания. Отделение рассчитано на 40 коек. Его руководство осуществляет врач-специалист по восстановительной медицине. Наряду с ним в штат отделения входят 16 медицинских сестер, шесть кинезотерапевтов, четыре эрготерапевта, два логопеда, два психолога, один социальный работник и специалист, обеспечивающий интеграцию больных в общество (помогающий пациентам в восстановлении их социальных навыков при посещении магазина, пользовании общественным транспортом и др.).

Распорядок дня каждого пациента в отделении включает ежедневные индивидуальные занятия с кинезотерапевтом, эрготерапевтом, логопедом и психологом, общая продолжительность которых составляет два с половиной часа. Кроме того, каждый больной ежедневно посещает групповые занятия, посвященные восстановлению навыков повседневной активности. В отделении функционируют группы, специализирующиеся на приготовлении пищи, спортивных занятиях, играх и др. Например, работа в группе «Кухня» включает полный цикл приготовления пищи, то есть планирование меню, подсчет необходимых финансовых затрат, осуществление соответствующих продуктовых закупок, выполнение всех этапов приготовления блюда, его дегустацию, мытье и уборку посуды.

Наряду с этим в течение 2—3 часов в день с каждым больным занимаются медицинские сестры, чья помощь направлена на улучшение навыков самообслуживания пациентов (одевание, гигиенические процедуры, пользование декоративной косметикой и т.д.).

Курс реабилитации больного в отделении продолжается в госпитале в среднем два месяца.

Сотрудники реабилитационной команды наряду с выполнением своих непосредственных профессиональных обязанностей уделяют очень большое внимание общению с пациентом и его семьей, а также обмену информацией друг с другом.

С этой целью еженедельно проводится так называемый «брифинг», в процессе которого руководитель отделения выслушивает достаточно краткую информацию сотрудников реабилитационной команды о медицинских, физических и психологических проблемах больных (в среднем по 5—10 минут о каждом больном). Кроме того, еженедельно проводятся совещания реабилитационной команды, посвященные подробному разбору проблем трех-четырех наиболее трудных в терапевтическом плане больных (около 20 минут на каждого пациента). Каждое такое совещание посвящается обсуждению состояния и прогноза восстановления тех пациентов, которые находятся в отделении уже в течение 4—5 недель.

Работа с семьей пациента включает следующие формы. Во-первых, членов семьи больного приглашают на регулярные встречи с врачом, социальным работником и психологом для обсуждения состояния больного, прогноза его восстановления, рекомендаций по уходу и общению с пациентом. Во-вторых, проводятся специальные тренинги членов семьи, предназначенные для обучения приемам ухода за больным и способам оказания ему помощи при восстановлении бытовых навыков. В-третьих, осуществляются визиты врача на дом к пациенту для оказания консультативной помощи по вопросам адаптации жилищных условий к нуждам больного. Наряду с этим незадолго перед завершением реабилитационного курса пациента отпускают на один день домой («therapeutic weekend») для того, чтобы выяснить, какие медицинские и психологические проблемы грозят ему после выписки. По возвращении больного в отделение возникшие у него трудности обсуждаются с членами реабилитационной команды, после чего больному оказывается дополнительная помощь. Иногда больного отпускают домой не на один, а на несколько дней, и в последующем аналогичным образом обсуждают возникшие у него проблемы адаптации к повседневной жизни.

После завершения реабилитационного курса около 70% больных выписываются домой, 12—13% пациентов направляются в центр паллиативной помощи, 7—8% больных переводятся в клиническое отделение госпиталя в связи с ухудшением соматического состояния или возникновением осложнений основного заболевания. Летальность в описанном отделении реабилитации больных с инсультами составляет около 10% (напомним, что в отделение поступают лишь пациенты с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями инсульта).

* * *

Модели организации реабилитационной помощи больным с очаговым поражением головного мозга имеют свои особенности в лечебных учреждениях различных стран и континентов, что вполне понятно. Однако во всех реабилитационных центрах работу ведет команда специалистов, индивидуальные программы лечения учитывают особенности исходного соматического, физического и психологического статуса больных, проводится оценка эффективности лечения и определяется прогноз дальнейшего восстановления для каждого пациента, соблюдается преемственность реабилитационных мероприятий и тесное взаимодействие реабилитационной команды с членами семей больных и социальными работниками. Единой тенденцией в реабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга является также особое внимание к их когнитивному восстановлению.

Ранняя стадия восстановления начинается после выхода больного из комы и стабилизации его жизненноважных функций. Эта стадия характеризуется следующими особенностями психической деятельности:

По мере выздоровления пациента тяжесть этих расстройств постепенно уменьшается.

В процессе реабилитации основное внимание уделяется сенсорной и сенсомоторной стимуляции больного для восстановления ориентации и адекватных ответов на внешние стимулы.

Признаками ее являются:

На этой стадии восстановления большинство больных, даже имеющих выраженный когнитивный дефицит, начинают достаточно хорошо ориентироваться в знакомом пространстве и распорядке дня. Они способны восстановить многие бытовые навыки и адекватно вести себя в простых ситуациях при условии оказания внешней помощи. Такие больные могут начать активно содействовать процессу лечения. Несмотря на то что нарушения памяти остаются, больные начинают легче восстанавливать старые и приобретать новые знания и навыки. Дольше всего сохраняются нарушения абстрактного мышления и организации больших объемов информации. Поэтому при попадании в новую обстановку или изменении привычного расписания больные нередко теряются, становятся неадекватными и часто непредсказуемыми в своем поведении.

Для большого числа больных в это время характерно снижение критики и недооценка тяжести имеющихся расстройств, что грозит больным новыми повреждениями и требует создания безопасных условий внешней среды.

На данной стадии делается акцент на восстановительных тренировках отдельных когнитивных функций, восстановительном обучении больного ранее присущим ему когнитивным стратегиям и восстановительном обучении его повседневным интегративно-функциональным навыкам в условиях специально структурированной внешней среды. В это время иногда приступают и к восстановительному обучению некоторым компенсаторным стратегиям, прежде всего в случаях резко выраженного когнитивного дефицита. По мере повышения адаптивных возможностей пациента трудность заданий увеличивают.

Показатели когнитивных функций на поздней стадии восстановления сильно варьируют в зависимости от исходной тяжести поражения головного мозга, возраста больного, уровня его преморбидных возможностей и эффективности предпринятого лечения. В ряде случаев наблюдается хорошее восстановление одних и значительная несостоятельность других функций. В целом у большинства больных после тяжелых инсультов и черепномозговых травм остается тот или иной ре-зидуальный неврологический, эмоциональный, когнитивный и поведенческий дефицит. Характерны нарушения памяти и внимания, снижение уровня обобщения и абстрагирования, замедление темпа мышления. Чаще всего ухудшаются возможности планирования и организации поведения. Наблюдаются затруднения выражения мыслей и решения задач, склонность к импульсивному поведению. Для перенесших тяжелую черепно-мозговую травму или инсульт больных характерны также повышенная раздражительность, тревожность, эмоциональная лабильность, утомляемость, снижение самооценки, ухудшение самоконтроля. Социальная адаптация таких больных чаще всего страдает. Пациент с когнитивной дисфункцией может плохо осознавать смысл происходящих вокруг событий, испытывать трудности в инициации, поддержании и завершении бесед с людьми, слабее контролировать поведение в обществе, нарушать правила социального поведения и т.д. В итоге все это приводит к постепенному отчуждению больного от его прежнего окружения.

Акцент в реабилитации больных, находящихся на поздних этапах восстановления, делается на уменьшении их зависимости от посторонней помощи и повышении социальной адаптированное™. С этой целью пациента обучают новым когнитивноповеденческим стратегиям компенсации резидуального когнитивного дефицита и проводят тренировки сложных интегративно-функциональных навыков в максимально приближенных к реальной жизни условиях. Иначе говоря, больного постепенно переводят из специально созданной для него среды в обычное физическое и социальное окружение, где он начинает встречаться со стрес-сирующими нагрузками. При этом пациента обучают способам компенсации остаточного когнитивного и физического дефекта в его повседневной бытовой и социальной активности за счет использования сохранных функций и внешней помощи.

Тренировки отдельных когнитивных функций на этой стадии используются в меньшей степени.

На самой ранней стадии восстановления основной задачей когнитивной реабилитации, как уже отмечалось, является дозируемая сенсорная и сенсомоторная стимуляция пациента с целью полного восстановления его сознания, адекватных реакций и ориентации в собственной личности, времени и пространстве.

Стимуляция проводится стимулами всех сенсорных модальностей (слуховой, тактильной, визуальной, обонятельной, вкусовой, вестибулярной). Начинать ее рекомендуют с филогенетически более древних сенсорных систем - тактильной, проприоцептивной, обонятельной. Полагают, что они менее кортикализованы и более устойчивы к повреждениям.

Объем стимулирующих воздействий дозируют. Слишком интенсивная и внезапная стимуляция способна ухудшить состояние больного и понизить его уровень бодрствования, в то время как слишком продолжительные воздействия ведут к привыканию и теряют свою эффективность. Предпочтение отдается коротким периодам стимуляции, интенсивность и продолжительность которых со временем увеличивается. Больного о предстоящем занятии предупреждают.

В самый ранний период восстановления одномоментно используют стимулы лишь одной модальности. Мультисен-сорная стимуляция вводится постепенно по мере восстановления стимул-специфичных реакций пациента. Используются как возбуждающие (изменяющиеся по интенсивности, скорости, направленности и продолжительности), так и успокаивающие (медленные, ритмичные, слабые) воздействия в зависимости от состояния пациента. Если больной малоактивен, то стимуляции, способной оказать сомногенное действие, избегают. Напротив, при склонности пациента к психомоторному возбуждению и симпатической активации предпочтение отдают успокаивающему режиму воздействий. В процессе стимуляции осуществляют мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, дыхания, мышечного тонуса, постураль-ных рефлексов, мимических и вербальных реакций больного для того, чтобы выбрать наиболее адекватный режим воздействий.

Тактильная и температурная стимуляции обеспечиваются легкими прикосновениями, растираниями кожи туловища и лица тканями разной фактуры, глубоким массажем, аппликациями теплых и прохладных предметов, причесыванием.

Для стимуляции обонятельного и вкусового анализатора используют естественные запахи кофе, ванили, чеснока, специальных приправ к пище, любимые парфюмерные запахи пациента, а также вкусовые раздражители (сладкую, кислую, соленую и горькую пищу).

Для слуховой стимуляции вначале используют неречевые звуки (колокольчика, телефона, музыкальных инструментов) и лишь затем более дифференцированные звуки речи. Начинают с голосов хорошо знакомых людей и завершают голосами малознакомыми (дикторы телевидения и радио). Рекомендуется также включать музыку и записи привычных пациенту природных звуков, периодически изменяя их громкость.

С целью зрительной стимуляции изменяют освещенность комнаты (выключают и включают свет), окружают больного разноцветными, яркими, контрастными и простыми по форме предметами, знакомыми рисунками, фотографиями, календарями.

Стимуляции проприоцептивной и вестибулярной, а также тактильной, визуальной и аудиальной сфер служат движения. Двигательная стимуляция вводится постепенно, начиная с выполнения таких пассивных движений, которые имеют смысл для больного и создают у него ощущения нормального двигательного акта. Больного усаживают в постели, переворачивают, совершают пассивные движения в суставах конечностей. Ритм, темп и объем движений периодически изменяются. Движения, вызывающие боль или чрезмерное возбуждение, исключаются даже в том случае, если они способствуют повышению общего уровня бодрствования пациента. По мере улучшения состояния больного начинают побуждать его к активным движениям. Имеют значение как движения в суставах конечностей, так и перемещения тела. Движения в руках и ногах особенно важны пациентам с парезами и спастичностью для восстановления у них нормальных потоков проприоцептивных импульсов. Усаживание или перевод в положение стоя способствуют восстановлению как нормальных постуральных реакций, так и ориентации больного в пространстве. Такие перемещения осуществляются под контролем артериального давления, частоты дыхания и сердечных сокращений.

Стимуляции пациента служит и речевой контакт с ним, который устанавливают уже в ближайший после выхода из комы период. Очень важно стимулировать понимание больным чужой речи.

При общении с больным прежде всего добиваются восстановления ответов по типу «да—нет». Если не удается пробудить речевую активность, то пытаются получить подобный ответ в виде открывания—закрывания глаз или сжатия кисти. Важно, чтобы и медицинский персонал, и родственники больного использовали одну и ту же систему связи (пациент испытывает затруднения, если в знак согласия один человек просит его кивнуть, другой - закрыть глаза, а третий - сжать руку).

Во время ухода за пациентом ему дают краткие и понятные вербальные команды, которые при необходимости сопровождают подсказками в виде действий. Так, например, ухаживающий персонал просит больного помогать поворотам его в постели, переодеванию и другим подобным процедурам. Со временем инструкции усложняются.

Кроме этого, больному кратко описывают тех людей и события, которые окружают его «здесь и сейчас», говоря о них медленно, но с естественной интонацией. Это позволяет не только стимулировать пациента, но и улучшать его ориентировку в окружающей обстановке и времени. Родственников пациента просят разговаривать с ним даже при отсутствии видимых признаков ответных реакций. Персоналу рекомендуется избегать бесед на профессиональные темы в присутствии как пациента, так и его близких.

Восстановление собственной речи у больных, вышедших из комы, представляет самостоятельную задачу каждого периода восстановления.

Выяснить причину отсутствия у больного спонтанной речи в ближайшее время после выхода из комы бывает достаточно трудно. Особенно сложно провести дифференциальный диагноз между дизартрией и афазией, в основном в случаях, когда эти расстройства сочетаются. Возможны и такие причины речевых нарушений, как изолированное поражение подъязычного нерва или односторонний парез голосовых связок после длительной эндотрахеальной интубации (в связи с этим больным с расстройством фонации показано отоларингологическое обследование). У ряда больных возникает так называемая апраксия фонации, при которой пациент способен совершать необходимые для произношения звуков движения губами и языком, но фонация при этом отсутствует.

Дизартрия чаще встречается у больных с грубыми двигательными расстройствами. По мере нормализации мышечного тонуса и движений проявления дизартрии чаще всего уменьшаются. И, напротив, при сохранении двигательных нарушений выраженная дизартрия может остаться даже на фоне регресса когнитивного дефицита. Коррекции речедвигательных нарушений служит дозированная стимуляция тканей лица и полости рта, а также использование правильной технологии кормления больного. Самостоятельно есть пациенты обычно начинают раньше, чем говорить.

Целенаправленная речевая терапия, требующая активного переобучения пациента или компенсации нарушенных речевых функций, может дать эффект лишь после окончательного восстановления сознания пациента. Восстановление физиологических механизмов познодвигательного контроля часто сопровождается появлением спонтанных вокализаций (стонов) при зевании, вздохах и кашле. Такую вокализацию можно использовать для произношения больным просто артикулируемых слов. По мере улучшения больного побуждают повторять за врачом уже более сложные комбинации звуков.

Больных с грубой дизартрией обучают необходимому для произношения звуков и слов положению оральных мышц путем постепенного видоизменения тех движений, которые уже имеются в репертуаре больного. Больному помогают перенести определенный звук из хорошо произносимого им слова в другие, еще не освоенные им слова.

Улучшению фонации способствует также имитация больным звуков, издаваемых живыми (например, жужжание) или неживыми (например, тиканье часов) объектами.

Устранению дизартрии способствует и кинезотерапия, направленная на нормализацию тонуса, силы и координации мышц туловища и конечностей. Речевая терапия на раннем этапе восстановления больного неразрывно связана с обучением пациента выражению своих основных физиологических потребностей и выражению основных эмоций. С этой целью больного побуждают использовать не только слова, но и мимику, жесты. После частичного восстановления речи больному можно давать для ознакомления специальный блокнот, в который персонал и родственники заносят краткие описания произошедших с ним за день событий. Эти записи служат для пациента «триггером» памяти. Для улучшения ориентации больного в этом же блокноте размещают фотографии его лечащих врачей, медицинских сестер, ухаживающего персонала и др.

Для скорейшего восстановления ориентировки больного в больничной палате рекомендуют создавать обстановку, способную вызвать у него комфортные ощущения. Пациента окружают знакомыми и любимыми предметами, дают слушать записи голосов близких людей, кормят по возможности любимой пищей. Рядом с постелью размещают семейные фотографии, что не только улучшает ориентировку больного, но и способствует более уважительному и сочувственному отношению к нему персонала отделения.

Больных, лишенных возможности говорить, обеспечивают доступными им средствами сигнализации для привлечения внимания к своим потребностям и вызова медицинских работников.

По мере улучшения состояния больного его начинают постепенно вовлекать в наиболее простые виды деятельности с применением бытовых предметов.

Ему помогают причесываться, чистить зубы, пользоваться полотенцем. Кроме того, пациенту предлагают ряд самых простых заданий для активизации мелкой моторики кисти (проведение линии между двумя точками, копирование геометрических фигур и т.д.)

В раннем восстановительном периоде с больным в день проводят по два-три сеанса стимулирующих воздействий длительностью от 10 до 30 минут. Для осуществления этих занятий в крупных реабилитационных центрах создаются междисциплинарные бригады (команды), включающие невролога, кинезотерапевта, нейропсихолога или психолога, речевого терапевта, эрготерапевта, средний медицинский персонал. Сотрудники бригады периодически собираются для совместного обсуждения состояния больного, результатов его лечения и необходимой коррекции терапии. Психолог обучает других членов команды стилю общения с пациентами, находящимися в раннем восстановительном периоде после острого поражения головного мозга.

Рекомендации по общению с больным, находящимся на ранней стадии восстановления (Baxter, Cohen, Ylvisaker, 1985).

Отдельной задачей реабилитации больных, находящихся В раннем периоде восстановления, становится обеспечение для них комфортной и безопасной среды. Прежде всего это касается пациентов, склонных к психомоторному возбуждению. Беспокойство и возбуждение особенно характерны для больных, находящихся в конце раннего периода тяжелой черепно-мозговой травмы. Продолжительность возбуждения может составлять от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от локализации и размеров очага поражения головного мозга. Психомоторное возбуждение может эпизодически возникать и в дальнейшем - в стрессовых для больного ситуациях, когда предъявляемые к нему требования превосходят его возможности. Большинство людей в своей повседневной жизни периодически переживают состояние напряжения и раздражения, но они чаще всего так или иначе справляются с ним. Однако в ранние сроки после повреждения головного мозга даже самые незначительные требования могут вызвать у пациента неконтролируемое им напряжение и возбуждение.

За такими больными устанавливается постоянное наблюдение медицинского персонала. Важно точно определить провоцирующие рост психофизиологического напряжения пациента факторы и исключить их. Интенсивность всех внешних воздействий минимизируется, шум и яркое освещение исключаются, а визиты в палату больного ограничиваются. Одномоментно с больным разрешают общаться только одному человеку, речь которого должна быть тихой, медленной и доброжелательной. Текст передаваемых больному сообщений упрощается и сокращается. Принимаются меры предосторожности - прикрепляются бортики к постели и т.д.

Во время терапевтических занятий с пациентами, склонными к возбуждению, важно проявлять гибкость. При появлении первых признаков психомоторного возбуждения лучше прервать выполнение упражнения и переключить внимание больного на другое задание. Имеет смысл предложить пациенту физическую разминку, служащую разрядкой. Попытки врача настоять на своих прежних требованиях лишь усугубляют перевозбуждение пациента.

В середине восстановительного периода основную тему когнитивной реабилитации можно обозначить как лечебные дозированные тренировки отдельных когнитивных функций, восстановительное обучение больного ранее присущим ему когнитивным стратегиям и восстановительное обучение простым повседневным интегративнофункциональным навыкам при условии четкого структурирования активности пациента и его окружающей среды.

На этом этапе реабилитации с больным проводят работу по улучшению восприятия, ориентации, сенсомотор-ного реагирования, памяти, внимания, мысленной организации информации (абстрагирования, обобщения, сравнения, категоризации), формирования суждений, решения задач, планирования своей деятельности.

В связи с ухудшением у больного навыков планирования и контроля задания для него структурируют, то есть разделяют по частям и организуют таким образом, чтобы пациент смог успешно выполнить их. По своей сложности упражнения должны соответствовать возможностям пациента и не вызывать у него сильных затруднений и стресса. Кроме того, в процессе тренировок больному оказывается помощь, даются разнообразные подсказки.

Окружающая среда также четко организуется и упрощается.

Занятия начинают с тренировок произвольного внимания и лишь позднее переходят к более сложным процессам. Для заданий вначале используют простые объекты, физические свойства которых (форма, цвет, размеры) легко контролируются. Трудность упражнений и время тренировок увеличивают постепенно по мере восстановления возможностей пациента.

Пациентов, у которых не удалось достичь восстановления речи, побуждают общаться при помощи жестов, мимики, рисования, использования специальных наборов рисунков с символическими изображениями, действий с предметами.

В свободное время пациента рекомендуется занимать игровой деятельностью. Решение головоломок помогает восстановлению мыслительных функций. Игры с мячиками и мелкими предметами позволяют улучшить координацию, плавность и точность движений, уменьшить зрительно-пространственные расстройства. Наряду с подвижными играми для восстановления и компенсации когнитивных функций большое значение имеют настольные или простые видеоигры. Игры в группах способствует также восстановлению навыков общения и социализированного поведения.

Терапевтическое воздействие может оказать также дозированный и не очень долгий просмотр телепередач, при условии обсуждения с пациентом основных идей или проблем (но не случайных деталей) увиденного. Во время пребывания в стационаре пациента постепенно готовят к выписке, обучая простым и доступным способам самообслуживания и бытовой деятельности. Помощь по восстановлению интегративно-функциональных навыков осуществляется в ходе специальных занятий и в процессе ежедневного ухода за больным. Так, медицинские сестры могут настаивать на том, чтобы больной сам планировал и последовательно осуществлял свои утренние процедуры (умывание, одевание и т.д.). При этом они оказывают необходимую поддержку, подсказывая больному правильную последовательность действий в устной форме или с помощью картинок. Сложность инструкций постепенно увеличивают. В каждом случае добиваются правильной последовательности выполнения пациентом действий и завершения заданий. Слишком длительных процедур избегают, учитывая повышенную отвлекаемость больных или их склонность к персеверациям.

С теми больными, у которых сохраняются проявления дизартрии (невнятность речи, гнусавый оттенок голоса, нарушения мелодичности речи, слабая вокализация) или афазии, проводится речевая терапия. Речевая дисфункция пациентов требует от специалистов ограничения сложных вербальных инструкций и широкого применения жестов, визуальных и тактильных сигналов общения.

Находящимся на данной стадии восстановления больным крайне необходима психологическая поддержка со стороны всего реабилитационного персонала.

Она важна прежде всего пациентам, фиксированным на своем дефекте и не замечающим позитивных сдвигов. Иногда таким больным можно помочь, всего лишь обратив их внимание на достигнутый при терапии прогресс и напомнив о том, что их прежние проблемы были гораздо более серьезными. Когнитивная недостаточность значимо влияет на эффективность терапии двигательных расстройств. Восстановление когнитивных и двигательных функций у больных происходит не всегда параллельно. Пациенты с тяжелыми физическими дефектами могут иметь легкие когнитивные расстройства и наоборот. Но в большинстве случаев в процессе когнитивной реабилитации важно учитывать двигательные проблемы пациента, а при проведении кинезотерапии - его когнитивные трудности. Так, нарушения зрительно-пространственной ориентации и гнози-са сопровождаются ухудшением осознания больными имеющихся у них двигательных расстройств. В кинезотерапию таких больных рекомендуют шире включать элементы их любимых видов деятельности. Ухудшение концентрации внимания, повышенная отвлекаемость и склонность фиксироваться на несущественных деталях требует от кинезо-терапевта частого применения новых и интересных для больного заданий. У больных с импульсивностью поведения и снижением навыков самоконтроля повышается риск травм. Это заставляет инструктора лечебной физкультуры особенно тщательно наблюдать за ними на занятиях, а также уменьшать длительность тренировок.

Кинезотерапию с пациентами, страдающими мнести-ческими нарушениями, важно проводить по четко установленному расписанию, в одном и том же месте и в одно и то же время. Апатия и снижение уровня мотиваций при поражениях лобных долей сочетаются с затруднением инициации движений и адинамией пациента. Методистам кинезотерапии важно создавать для таких больных мотивирующие их ситуации, напоминать им о необходимых действиях и предоставлять физические и вербальные подсказки.

Медицинским работникам предлагаются следующие правила коммуникации с больными, находящимися на средней стадии восстановления. га

Больному, испытывающему трудности с началом общения, можно подсказать подходящие для ситуации фразы, например:

Специалист. Иван Иванович, к Вам пришла Ваша сестра. Скажите ей:

«Здравствуй». Пациент. Здравствуй.

Специалист. Иван Иванович, давайте расскажем вашей сестре о вашем распорядке дня. Утром Вы умываетесь и идете на…​

Пациент. Завтрак. 5. В тех случаях, когда больной рассказывает о том, чего в реальности не было, терапевт может либо корректно поправить его, либо вмешаться в обсуждение сказанного и предоставить больному верную информацию.

Например, больной сообщает лечащему врачу: «Утром врач лечебной физкультуры сказал мне, что моя нога высохла, и я не смогу больше ходить». Лечащий врач (уточнив у кинезотерапевта суть произошедшего): «Утром Вас посетил врач лечебной физкультуры. Он отметил, что мышцы вашей больной ноги слегка похудели, и предложил специальный комплекс упражнений для их тренировки».

Пример 1.

Врач. Сегодня первое сентября, наступил первый день осени.

Пациент. Погода…​. (очень плохая).

Врач. На улице облачно и собирается дождь.

Пример 2.

Больной. Я уже делал это мерзкое упражнение сто раз и ненавижу его. Терапевт. Вам скучно выполнять слишком простые задания. Вам следовало сказать мне, что Вы уже освоили это упражнение и хотите заняться более интересной работой. По мере улучшения состояния пациента врачу рекомендуется давать ему более полную обратную связь и подробнее останавливаться на тех реакциях, которые вызывают неадекватные комментарии больного у окружающих.

На поздних стадиях восстановления и в периоде остаточных проявлений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой могут наблюдаться самые различные когнитивные и поведенческие расстройства. Они во многом определяют зависимость больного от посторонней помощи в быту и при самообслуживании. Когнитивный дефицит также способствует ухудшению социальных взаимодействий пациента.

Реабилитация этого периода направлена на уменьшение зависимости больного от посторонней помощи в повседневной жизни, налаживание его социальных взаимодействий и возвращение в общество. Основной темой когнитивной реабилитации на этом этапе становится восстановительное обучение больного новым когнитивно-поведенческим стратегиям, направленным на компенсацию резидуального когнитивного дефицита, а также продолжение восстановления его интегративных познавательных и поведенческих навыков в максимально приближенных к реальной жизни условиях. Иначе говоря, ранее начатые тренировки сложных интегративно-функциональных навыков проводятся в контексте жизненных ситуаций, при этом акцент делается на обучении специальным компенсаторным способам поведения (одевания, перемещения и т.д.). Одним из наиболее важных аспектов работы на этой стадии является мотивация больного к возвращению в общество и принятию на себя ответственности за свое поведение и социальную адаптацию. Пациенту помогают осознать свои возможности и слабые стороны, побуждают переосмыслить свои цели и найти в жизни новый смысл. При неэффективности такой работы дальнейшие занятия с больным оказываются малоуспешными.

При обучении стратегиям компенсации резидуального дефицита терапевту рекомендуется обращать внимание на эффективные способы, применяемые самим больным. Успешные действия поощряются и поддерживаются с помощью вербальных и невербальных подсказок. Пациенту помогают анализировать их, совершенствовать и применять осознанно в самых различных подходящих для этого жизненных ситуациях. Не менее важно выявлять и ошибочные стратегии, приводящие к неэффективному выполнению повседневных действий. Пациенту помогают их осознать, проанализировать и затем либо скорректировать, либо отказаться от них. Чаще всего компенсаторные навыки развивают, делая упор на сохранные познавательные возможности больного. В то же время такой подход увеличивает разрыв между сильными и слабыми сторонами когнитивной сферы. Один из подходов к решению этой проблемы заключается в том, чтобы во время занятий задействовать также и пострадавшие когнитивные функции (Adamovich et ai, 1985).

Наряду с тренировками самих компенсаторных стратегий пациента обучают также распознаванию ситуаций, требующих их использования. Так, например, страдающего от избытка свободного времени больного обучают осознанию чувства скуки и тем способам поведения, которые могут облегчить переживание этого чувства.

Восстановление навыков бытовой активности дополняется социальнокогнитивным тренингом. Его важность определяется тем, что взаимодействия с людьми менее предсказуемы, чем с объектами неживой природы. Для успешного межличностного взаимодействия необходимо наблюдение за темой разговора, распознавание чувств и намерений собеседника, быстрое реагирование на меняющуюся ситуацию и т.д. Все эти навыки подлежат отработке. Социально-когнитивный тренинг направлен на восстановление возможности больных успешно общаться с окружающими их людьми, решая при этом свои задачи так, чтобы соблюдать интересы общества.

На завершающем этапе когнитивная реабилитация плавно переходит в реабилитацию профессиональную, возвращающую больных к труду или социальной активности. Возвращение к труду при этом далеко не является лишь единственным критерием эффективности реабилитации. Если трудовая деятельность невозможна, целью когнитивной и профессиональной реабилитации служит вовлечение больных в интересные им и реальные виды досуга. Пациентам помогают найти себя в спорте, коллекционировании, занятиях музыкой или искусством, общественной работе и т.д.

В основу временной классификации памяти легли представления о последовательных этапах становления следа памяти (энграмм) и о существовании сенсорного, кратковременного и долговременного хранилищ информации, отраженные в предложенной Аткинсоном и Шифриным (Atkinson and Shiffrin) модели (см.: Солсо, 2002). В соответствии с концепцией временной организации памяти различают такие виды памяти, как {Хомская, 2003):

Мгновенная (сенсорная) память сохраняет следы непосредственного воздействия внешних стимулов на нейроны анализаторных систем. Она составляет доли секунды и в зависимости от сенсорной модальности делится на иконическую, или визуальную, память и эхоическую, или слуховую. Сенсорная память задействована, например, при повторении слов под диктовку.

Кратковременная (рабочая, оперативная) память в течение нескольких секунд-минут удерживает информацию, необходимую для решения текущих задач. Продлить нахождение информации в рабочей памяти можно путем произвольного мысленного повторения услышанного, увиденного или почувствованного. Кратковременная память тесно связана со вниманием, обеспечивающим доступ информации, необходимой для решения актуальной задачи. При переключении внимания человека на иную деятельность следы информации из кратковременной памяти стираются. В этой связи кратковременная память иногда подразделяется на систему внимания и две контролируемые ею системы хранения. Первая, фонологическая система, сохраняет и манипулирует информацией, передаваемой речью. Вторая, зрительно-пространственная система, работает со зрением и другими органами чувств, имеющими отношение к восприятию пространства {Tranel, Damasio, 2002).

Долговременная память сохраняет полученную информацию в течение продолжительного времени, от нескольких минут до многих лет.

Долговременная память имеет несколько собственных классификаций.

В зависимости от возможности произвольного воспроизведения информации долговременная память делится на две основные категории: процедурную {недекларативную, имплицитную) и декларативную {эксплицитную) память {Abreu, 1999).

Процедурная память хранит навыки, привычки и пристрастия, которые демонстрируются человеком автоматически, непроизвольно. Эта память оценивается в основном путем наблюдения за выполнением человеком различных действий.

Процедурная память может оставаться относительно интактной и при глубоком нарушении декларативной памяти. В этой связи обращение к процедурной памяти используется при реабилитационных воздействиях, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных функций.

Декларативная память хранит факты и события, выражаемые с помощью знаков (слов или невербальных символов), то есть эксплицитно. Это предоставляет человеку возможность сравнивать, противопоставлять и смешивать самую различную информацию. Такая память обычно оценивается средствами экспрессивной речи.

Декларативная память может быть разделена на эпизодическую и семантическую. Семантическая память хранит информацию о знаменитых людях, событиях, фактах, а также о значениях различных символов, в том числе и слов. Эпизодическая память содержит следы лично пережитых событий и конкретных жизненных ситуаций.

Извлечение информации из долговременной памяти может осуществляться путем произвольного вспоминания, вспоминания по подсказке и непроизвольного узнавания.

Узнавание ранее воспринятой информации происходит в тот момент, когда человек получает новую информацию, похожую на нее. Примером может служить узнавание лица ранее знакомого человека или места при новой встрече с ними или с их изображениями. Напротив, свободное произвольное вспоминание осуществляется при отсутствии самого того объекта, который необходимо вспомнить. Оно требует специальных стратегий поиска информации в хранилищах памяти. Произвольное вспоминание по подсказке происходит в случае предъявления человеку некоторой части воспроизводимой информации или связанных, ассоциированных с ней стимулов

Иногда вариантом долговременной памяти считают проспективную память, позволяющую человеку планировать будущие дела и выполнять их в намеченный срок {Lezak, 1995). Так, например, человек может запомнить, что по пути домой он должен купить те или иные продукты либо в определенный день послать поздравление другу. Реализация отсроченных намерений требует навыков целеполага-ния и планирования, узнавания намеченного момента времени, вспоминания сути запланированного действия и запоминания самого факта его выполнения.

Другая классификация долговременной памяти, основанная на учете сенсорной модальности, включает память на обонятельные и вкусовые, слуховые, зрительные, тактильные и кинестетические раздражители.

Нарушения памяти разделяют на два типа в зависимости от того, страдает ли запоминание стимулов всех модальностей либо только раздражителей, адресованных какому-либо одному анализатору. В соответствии с этим принципом выделяют модально-неспецифические и модальноспецифические расстройства памяти (Хомская, 2003).

При обсуждении проблемы памяти в клинической практике под негативной симптоматикой обычно понимают амнезию, то есть выраженное снижение или отсутствие памяти. Выделяют ретроградную, конградную, антероградную и фиксационную амнезии (Доброхотова, Зайцев, 1998). Ретроградная амнезия - невозможность использования информации, приобретенной человеком до черепно-мозговой травмы или болезни. Выделяют два типа ретроградной амнезии: 1) потерю памяти на события личной жизни, происходившие до травмы или болезни и воспринимавшиеся в то время в ясном сознании; 2) потерю памяти на личные факты. Эти два типа расстройств могут встречаться по отдельности. Так, некоторые пациенты после черепно-мозговой травмы утрачивают память на прошедшие события (например, не могут вспомнить, как провели каникулы до травмы), но помнят свой возраст, образование, семейный статус и название своей профессии. Ретроградная амнезия у больных с черепно-мозговой травмой наблюдается обычно после достаточно тяжелого повреждения (ушиб или сдавление головного мозга) или после травмы, полученной на фоне алкогольного опьянения. При травматическом поражении правого полушария эта амнезия возникает чаще и сохраняется дольше, чем при поражении левого полушария головного мозга (там же).

Продолжительность периода, на события которого возникает амнезия, с течением времени может сокращаться. При инсультах ретроградная амнезия чаще возникает при двусторонних поражениях мозга, особенно его глубинных отделов (Ворлоу и др., 1998).

Конградная амнезия - выпадение воспоминаний о событиях, происходивших вокруг больного и в нем самом в тот промежуток времени, когда пациент находился в состоянии комы, сопора или оглушения. Может быть полной (на период комы или сопора) или частичной (на период оглушения). Возникшие выпадения памяти обычно сохраняются в течение всей оставшейся жизни {Доброхотова, Зайцев, 1998).

Антероградная амнезия - отсутствие (исчезновение) воспоминаний о событиях, происходивших с больным после начала болезни или повреждения головного мозга {Захаров, Яхно, 2003). У больных с острой черепно-мозговой травмой антероградная амнезия проявляется отсутствием (как правило, частичным) воспоминаний о фактах и событиях, случившихся с ним после того, как он уже обнаружил признаки ясного сознания. При сосудистых катастрофах антероградная амнезия проявляется утратой памяти на события после инсульта, при этом новая информация чаще всего фиксируется, но сохраняется лишь в течение нескольких минут {Ворлоу и др., 1998).

Фиксационная амнезия - расстройство памяти на текущие события, при котором пациент не запоминает (не фиксирует в сознании) или быстро забывает действующие на него зрительные, слуховые, осязательные и прочие стимулы {Доброхотова, 1994; Захаров, Яхно, 2003).

Следует отметить, что хотя для обозначения описанного расстройства памяти традиционно используется термин «фиксационная» амнезия, но в литературе имеются указания на то, что в его основе лежит прежде всего нарушение удержания (ретенции) и особенно воспроизведения (репродукции) информации, в то время как непосредственное запоминание (фиксация информации в памяти) нарушено мало {Корсакова, Московичюте, 2003; Evans, 2004).

В клинике острых очаговых поражений мозга фиксационная амнезия возникает обычно при тяжелых инсультах и черепно-мозговых травмах, особенно при вовлечении структур лимбической системы, и чаще наблюдается при поражении правого (у правшей) полушария. Ее происхождение связывают с нарушением формирования чувствительных образов в сознании больного. Фиксационная амнезия обычно сочетается с другими расстройствами психической деятельности. Так, ТА. Доброхотова и О.С. Зайцев (1998) описывают следующую последовательность расстройств, часто наблюдающуюся у больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами после выхода их из комы: кома - вегетативный статус - гиперкинетический мутизм - амнестическая спутанность - амнестико-конфа-буляторный синдром - корсаковский синдром. Амнестическая спутанность проявляется лишь на фоне уже восстановившейся возможности речевого контакта с больным. Ее основу составляет фиксационная амнезия на стимулы всех модальностей (зрительные, слуховые, вкусовые, тактильные, обонятельные). Фиксационная амнезия сопровождается нарушением способности больного запоминать пространственные ориентиры и временную последовательность происходящих вокруг событий, что собственно и определяет спутанность, то есть грубейшую дезориентацию больного в месте, времени и ситуации. Больной может назвать свое имя, но путает имена даже близких людей, мгновенно забывает содержание только что сказанного ему, спустя всего несколько минут уже не помнит, чем он до того занимался и что ел, задает много раз один и тот же вопрос. В неврологическом статусе нередко выявляется левосторонний гемипарез, гемианестезия и геми-анопсия (при правополушарном очаге поражения).

При положительной динамике состояния больного своеобразной компенсацией такой амнезии становятся псевдореминисценции либо конфабуляции, отражающие соответственно реальные или вымышленные события, которые имеют отношение обычно к прошлой жизни больного. В таких случаях диагностируют амнестико-кон-фабуляторный синдром. Так, например, на вопрос врача о том, чем занимался больной утром, он может ответить, что был на работе. «Сдвиг в прошлое» проявляется и в том, что больной идентифицирует себя не с тем беспомощным пациентом, которым он является в текущий момент, а с тем, каким он был на определенном этапе своей прошлой жизни. Дезориентировка в текущей ситуации, времени, месте, личностном и семейном статусе сохраняется. Так, например, покинув палату, больной не может затем найти ее, а если его возвращают на место, ложится в чужую постель.

Амнестико-конфабуляторный синдром может трансформироваться в корсаковский синдром (по имени отечественного психиатра С.С. Корсакова, впервые описавшего его у больных хроническим алкоголизмом).

Корсаковский синдром отличается от амнестико-конфабуляторного синдрома дальнейшей дифференцировкой симптомов и присоединением ретроградной амнезии (Доброхотова, Зайцев, 1998). Классический корсаковский синдром включает следующие расстройства: фиксационную, антероградную и (менее выраженную) ретроградную амнезию; нарушения восприятия пространства и времени; грубую дезориентировку в личной и окружающей ситуации, месте и времени; конфабуляции; эмоциональные изменения (благодушие, эйфория). Отличительной особенностью корсаковского синдрома является относительная сохранность всех других высших психических функций, кроме памяти. Полагают, что механизм мнестических расстройств при корсаковском синдроме связан с ухудшением консолидации следов кратковременной памяти, прежде всего в ситуации возникновения помех (интерферирующих воздействий) после предъявления подлежащей запоминанию информации.

Дефект памяти при амнестико-конфабуляторном и при корсаковском синдромах у больных с очаговыми поражениями головного мозга может со временем уменьшиться, остаться неизмененным либо усугубиться в случае прогрессирования болезни.

Вопрос о возможности существования ретроградной амнезии при отсутствии признаков антероградной амнезии остается спорным. Сомнения связаны с тем, что тяжелая ретроградная амнезия при сохранной способности к усвоению новой информации наблюдается чаще всего у больных с конверсионными расстройствами. В то же время случаи изолированной ретроградной амнезии описаны также и у больных с очаговыми поражениями головного мозга {Evans, 2004).

Транзиторная глобальная амнезия характеризуется внезапным нарушением памяти, которое часто принимают за изменение сознания. Это расстройство может возникнуть вслед за кратковременной утратой сознания при черепно-мозговой травме легкой и средней степени тяжести, а также у больных транзиторными ишемическими атаками, мигренью или эпилепсией. Может продолжаться от нескольких минут до суток. В течение нескольких часов или суток пациент не в состоянии запоминать текущую информацию (антероградная амнезия) и часто не может припомнить события прошлых недель или лет (ретроградная амнезия). Однако нарушений зрительнопространственных функций, речи и способности к выполнению сложных действий не наблюдается. Пациент может казаться здоровым, но он часто повторяет одни и те же вопросы и ему надо напоминать о том, что он только что делал (Ворлоу и др., 1998). Пациенты довольно быстро осознают факт дезориентировки и начинают целенаправленные действия по выяснению ситуации. Транзиторная глобальная амнезия имеет благоприятный прогноз - наблюдается относительно быстрое и полное восстановление всех видов памяти, хотя больной все же не может вспомнить что-либо, происходившее с ним во время периода амнезии.

У многих больных с травматическими поражениями головного мозга со временем (через недели, месяцы, а иногда и годы) наступает частичное или полное спонтанное восстановление памяти. Степень такого восстановления чрезвычайно варьирует, а его биологические механизмы весьма разнообразны, от уменьшения отека головного мозга в остром периоде травмы до спраутинга дендритов нейронов в ее отдаленном периоде. Вероятность спонтанного восстановления памяти после инсультов ниже, чем после черепно-мозговых травм.

Для стимуляции восстановления мнестических функций в нейрореабилитации используют специальные тренировки. Основы теории восстановительного обучения заложил А.Р. Лурия (1968, 1973). Согласно его теории, целенаправленные занятия с больными, имеющими поражения головного мозга, мобилизуют пораженные и сохранные нейрональные системы головного мозга, обеспечивая их функциональную перестройку. Занятия могут включать повторное выполнение больным упражнений, предъявляющих требования к восстанавливаемым функциям. Они показаны при наличии негрубых и непрогрессирующих либо медленно прогрессирующих расстройств памяти (Захаров, Яхно, 2003).

Общим принципом занятий является индивидуальный подбор и дозирование когнитивных нагрузок по степени трудности и продолжительности. По мере восстановления памяти сложность и длительность занятий постепенно увеличивают.

Проведению упражнений предшествует работа по повышению мотивации пациента к занятиям. С больным обсуждается вопрос о важности избавления от сомнений в своих возможностях и необходимости тренировок. Больному помогают обнаружить имеющиеся у него дезадаптив-ные убеждения и установки и скорректировать их (Бек и др., 2003).

Примеры дезадаптивных и адаптивных установок:

После улучшения настроя больного и повышения его мотивации к занятиям переходят собственно к тренировкам памяти. В процессе подобных тренировок используют специальные мнемонические приемы.

Мнемотехника (мнемоника) представляет собой совокупность способов, облегчающих запоминание. Такие приемы основаны на структурировании и упорядочивании элементов получаемой информации, связывании запоминаемой информации с хорошо знакомым материалом и ассоциации ее с эмоционально-значимыми образами зрительной, вкусовой, тактильной, слуховой модальностей.

Занятия по использованию мнемонических техник дополняют упражнениями на повышение внимания и наблюдательности, от которых существенным образом зависит эффективность запоминания.

К наиболее распространенным мнемоническим приемам относятся:

У большинства больных с расстройствами памяти сохраняются некоторые резидуальные навыки запоминания, и реабилитационные воздействия направлены на то, чтобы научить больного использовать их наиболее эффективно.

С этой целью больному рекомендуют следующие стратегии «усиленного запоминания» {Wilson, 2002a,b):

Одной из стратегий компенсации мнестических нарушений является также метод постепенно исчезающих подсказок и безошибочного научения (Evans, 2004).

Ниже приводятся варианты простых упражнений, которые можно использовать при работе с больными, перенесшими инсульт или черепномозговую травму (Adamovid et al, 1985).

Все большее место в когнитивной реабилитации начинают занимать интегративные тренировки по восстановлению бытовых навыков, утраченных у больных с органическим поражением головного мозга в связи с нарушением памяти.

Примером таких тренировок служит подход, разработанный Эбрю (Abreu, 1999).

Автор выделила четыре этапа тренировки бытовых навыков, требующих восстановления памяти: 1) планирование; 2) подготовку; 3) проведение тренировок и 4) итоговую оценку результатов.

Большинство здоровых людей в той или иной степени используют записные книжки, календари или ежедневники при необходимости сохранения большого объема информации. Больным внешняя поддержка памяти становится крайне необходима. В то же время обучение пациентов применению вспомогательных средств имеет свои проблемы. Одна из трудностей заключается в низкой мотивации больных к их использованию. Объясняется это тем, что больные с мнести-ческими расстройствами начинают щадить свою память и снимают с себя ответственность за результаты ее работы. В свою очередь, отказ от мнестических нагрузок приводит к уменьшению потребности в улучшении памяти и ее поддержке. Для разрыва этого порочного крута необходимо постепенно увеличивать требования к памяти и одновременно предоставлять человеку внешнюю помощь.

Таким образом, внешняя помощь показана тем пациентам, которые хотят, но не могут успешно запоминать информацию. Она подбирается в зависимости не только от природы и тяжести когнитивного дефицита, но также и от имеющегося у больного опыта и предпочтений в области использования вспомогательных средств.

Вспомогательные средства принято разделять на запоминающие и напоминающие устройства. Запоминающими устройствами могут выступать самые обычные записные книжки и ежедневники, в которые заносятся перечни подлежащих выполнению дел, описания этапов выполнения рабочих операций, списки телефонов и адресов и т.д.

Письменные списки планируемых дел рекомендуется разделять на две колонки для того, чтобы в одной из них делать отметки о выполнении. Пациентов с тяжелыми мне-стическими расстройствами необходимо специально обучать написанию и использованию подобных списков. Составление пошаговых инструкций особенно полбзно больным, забывающим завершить начатое дело или совершающим его с ошибками. Число этапов, на которое разбивается планируемое действие или расписание дня, подбирается индивидуально в зависимости от возможностей пациента. Записи адресов, телефонов, маршрутов, поручений и домашних заданий также могут облегчить повседневную жизнь больных. Пациентов с выраженным нарушением памяти необходимо не только обучать способам использования записной книжки, но и периодически напоминать им о необходимости ее применения.

Наряду с записными книжками и ежедневниками, роль хранителей информации могут играть и другие технические устройства. Самым простым техническим приспособлением является коробочка с отсеками, в которую пациент может заранее набрать те лекарства, которые ему предстоит принять в течение последующего дня. Все большее применение, однако, начинают находить микрокомпьютерные устройства, такие, как электронный органайзер, электронные диктофоны и голосовой органайзер. Электронные диктофоны позволяют пациенту записывать информацию для запоминания. Позднее он может прослушать ее заново или ввести в электронный органайзер, который затем напомнит о ней сигналом.

Напоминающие устройства могут быть представлены будильниками, таймерами, звонками, нейропейджерами и другими источниками сигналов, напоминающих пациенту о необходимости выполнения определенных действий. Так, например, нейропейджер больной носит при себе так же, как и обычный пейджер. Сообщения с напоминаниями посылаются пациенту в заданные моменты времени с отдаленного компьютера, связывающегося через модем с пейджинговой компанией. Пациенту остается лишь отреагировать на звук сигнала и прочитать послание. К недостатку подобных приспособлений можно отнести сложность обучения больных их использованию.

Любой здоровый человек склонен при запоминании информации изменять окружающие условия и избавляться от лишних помех (например, выключать радио или телевизор).

Модификация внешней среды в понимании реабили-тологов означает прежде всего повышение структурированности внешнего пространства и упрощение его организации. Упорядочивание внешней среды позволяет больному осуществлять свою повседневную деятельность с минимальными нагрузками на память, сохранять чувство самоконтроля и благополучия. Эта стратегия считается средством выбора для самых тяжелых пациентов с нарушениями памяти.

В целях модификации внешней среды используют:

В соответствии с первым подходом, на осваиваемой больным территории развешивают указатели и схемы, двери помещений окрашивают в разные цвета и снабжают табличками, предметы обихода маркируют ярлычками, а больных обучают обращать внимание на подобные опознавательные знаки и руководствоваться ими. Число модификаций и вариантов такого подхода неограниченно. Иногда используются и достаточно сложные приемы. Так, Ве-соловски и Зенциус (Wesolowski, Zencius, 1994) описывают больного реабилитационного центра, пропускавшего по забывчивости большинство занятий. Прогулы прекратились после того, как за 5 минут перед началом каждой терапевтической сессии ему стали вручать карту маршрута к учебному классу и письменное приглашение на занятие с указанием его времени и имени методиста. В соответствии со вторым подходом, все предметы в помещении расставляются строго по определенным, облегчающим их использование местам (подставка для ключей - у двери, лекарства - на прикроватной тумбочке, телефонная книжка - у телефонного аппарата и т.д.). Предполагается, что даже больные с тяжелыми расстройствами памяти способны выучить типовой, стандартный порядок расположения вещей в квартире.

Нарушения ориентации во времени и пространстве у больных с очаговым органическим поражением головного мозга наблюдаются чаще всего лишь в ближайший период после комы. Однако в ряде случаев нарушения ориентации сохраняются на протяжении нескольких месяцев и даже лет после тяжелого инсульта или черепно-мозговой травмы.

Занятия с больными, имеющими признаки амнестической дезориентировки, проводятся в стационаре в утренние часы, перед началом всех других терапевтических процедур. Они направлены на улучшение ориентировки и могут проводиться в группе или индивидуально. Их продолжительность составляет в среднем 30—40 минут (Wesolowski, Zencius, 1994).

На подобных занятиях с больным обсуждается следующая информация:

Занятие в группе может начинаться с обращенной к пациентам просьбы написать дату занятия, составить расписание дел на предстоящий день и указать какое-либо важное приходящееся на этот период событие их жизни. Далее желающие зачитывают свои ответы вслух и обсуждают их с терапевтом.

В такой работе учитываются индивидуальные особенности пациентов. Так, например, если больной хуже всего ориентируется в месте, особое внимание в беседе с ним уделяют местоположению и адресу того помещения, где проводится занятие, контактным телефонам и именам лиц, к которым при необходимости он может обратиться за помощью. Внимание пациента, плохо узнающего лица окружающих людей, акцентируют на запоминании участников терапевтической группы, медицинского персонала, соседей по палате. Групповые занятия улучшают селективное внимание, ориентировку и предоставляют возможность для социальных взаимодействий между больными.

Содержание занятий постепенно меняют по мере улучшения состояния больных. Если вначале терапевт предоставляет больным всю необходимую для их ориентировки информацию, то затем он начинает ограничиваться лишь подсказками и побуждает больных к самостоятельной активности. Так, например, больным предлагают самим найти те кабинеты, где им назначены те или иные терапевтические процедуры, руководствуясь при этом составленной терапевтом схемой.

Занятия с пациентами, страдающими выраженной амнезией, проводятся индивидуально. Это позволяет терапевту точнее учитывать характер имеющихся у больного нарушений и немедленно корректировать его неправильные ответы. Подобное занятие начинается с того, что врач задает больному какой-либо вопрос на ориентацию, предоставляя на размышление 3—4 секунды. Так, например, терапевт может спросить пациента: «Как меня зовут?» Если больной отвечает правильно, врач отмечает это и хвалит больного, после чего задает следующий простой вопрос подобного типа. При неправильном ответе или его отсутствии терапевт дает подсказку (например: «Мое имя начинается с буквы Н») и вновь ожидает 3 секунды. Не получив за это время правильного ответа, врач сообщает его сам, затем просит пациента повторить и после успешного воспроизведения ответа хвалит больного. Далее врач переходит к следующему вопросу (например: «Как называется этот город?»; «Какой сегодня день?»; «Какое сегодня число?»; «Какой праздник ожидается в этом месяце?»; «Какую фамилию носит президент России?» и т.д.). Та же процедура, что и с именем врача, продолжается с каждым вопросом до тех пор, пока пациента не даст точный ответ на него. Число задаваемых за один сеанс вопросов определяется заранее. Устные вопросы могут дополняться их изложением в письменном виде на карточках.

Подчеркнем, что нарушения памяти являются одними из наиболее часто встречающихся когнитивных расстройств у больных, перенесших черепномозговую травму или инсульт. Мнестические расстройства существенным образом ухудшают возможность больных справляться с проблемами их повседневной жизни. Восстановлению памяти способствуют ее специальные тренировки, однако при грубых органических повреждениях головного мозга целесообразнее использовать стратегии компенсации мнестического дефицита, включая и применение внешних средств хранения информации.

Тренировки внимания разделяют на тренировки наблюдения за внешними объектами и тренировки самонаблюдения (прежде всего контроля за своим поведением). Если тренировки внешнего внимания проводятся с применением специально предлагаемых упражнений, то тренировки самонаблюдения проводятся in situ, в контексте реальных жизненных ситуаций.

С целью тренировки внешнего внимания часто предлагаются те же задания, что применяются и для его оценки. В специальных заданиях на внимание учитывают уровень бдительности, концентрацию внимания на альтернативных объектах, разделение внимания между одновременно действующими стимулами, манипулирование материалом рабочей памяти.

Компенсаторные стратегии применяются в случаях, когда у больных трудно восстановить внимание с помощью тренировок и лекарственной терапии. Пациентов с грубым снижением общего уровня внимания, а также трудностями его концентрации обучают техникам самоконтроля. В частности, Робертсон (Robertson) с соавторами предложили в 1995 году следующий способ: в течение недельного курса тренировок больного обучают произносить про себя слово «внимание» в ответ на неожиданное появление тревожного звукового сигнала, таким образом сочетая эту самоинструкцию с ориентировочной реакцией. Далее пациента обучают произносить ту же самоинструкцию в ситуациях, требующих от больного бдительности (цит. по: Manly, Mattingley, 2004).

Так же как и в отношении других психических функций, пациент заинтересован не столько в улучшении отдельных показателей своего внимания, сколько в повышении функциональных возможностей, требующих способности его концентрировать и поддерживать. В этой связи большое значение в реабилитации больных с органическим поражением головного мозга придается восстановлению бытовых навыков, требующих повышенного внимания. Эти тренировки осуществляются в условиях повседневной деятельности больного и обычно заключаются в обучении его компенсаторной технике самоинструкций. Например, добиваются того, чтобы каждый раз при самостоятельном переходе улицы больной повторял про себя фразу, побуждающую его внимательно посмотреть сначала налево, а после достижения середины улицы - направо для того, чтобы вовремя заметить движущийся транспорт.

В качестве вспомогательных средств для пациентов, внимание которых снижено, могут быть использованы специальные портативные устройства. Они подают больному звуковые сигналы, напоминающие о необходимости быть внимательнее в определенные моменты времени при выполнении определенных действий.

Модификация внешней среды служит альтернативой стратегиям, направленным на повышение возможностей самого больного. Большинство здоровых людей неосознанно изменяют окружающие условия (например, выключают радио), решив сосредоточиться на важной работе. Однако больные с органическим поражением головного мозга часто утрачивают гибкость своих реакций, в том числе и способность к спонтанному использованию подобных адаптивных стратегий. Помощь в изменении окружающих условий необходима прежде всего быстро отвлекающимся больным, работающим в условиях шума, яркого света и скученности, то есть в обстановке сильной средовой стимуляции. В помещениях такого рода стоит уменьшить количество ярких и пестрых предметов, сократить число цветных плакатов на стенах, устранить источники лишнего шума, перейти к использованию непрямых источников света, ограничить число одновременно находящихся в комнате людей. Наряду с этим применяется прием выделения наиболее важных стимулов с помощью изменения их цвета, формы, размеров. Например, если пациент систематически пропускает определенный этап выполняемой им серии действий, то в предъявляемой ему письменной инструкции соответствующий пункт можно подчеркнуть, выделив его крупным, жирным или цветным шрифтом.

* * *

Итак, расстройства внимания требуют первоочередной коррекции при когнитивной реабилитации больных с очаговыми повреждениями головного мозга. Восстановительные тренировки внимания проводятся в раннем и среднем восстановительном периодах после инсультов или черепно-мозговых травм с применением стимулов разных модальностей и постепенным повышением уровня сложности заданий. Тренировки внимания более эффективны в случае, если они направлены на совершенствование сложных функциональных повседневных навыков пациента. На поздних этапах когнитивной реабилитации для компенсации стойкого нарушения внимания чаще всего применяют техники самоинструкций, устранение внешних помех и специальное выделение значимых для пациента объектов с помощью цвета, света или иных приемов.

Наиболее частой причиной возникновения дефектов полей зрения являются инсульты. В зависимости от размеров и локализации патологического церебрального очага возможно развитие полной или квадрантной гемианопсии на противоположной ему стороне, а также скотом (малые островки выпадения в пределах всего поля зрения). Для диагностики нарушений полей зрения используется периметр.

У перенесших инсульт больных с гемианопсией в 12- 30% случаев наблюдается спонтанное восстановление полей зрения в течение первых 8 месяцев после церебральной катастрофы. В некоторых случаях восстановление продолжается до двух лет.

Полагают, что восстановлению проведения зрительной импульсации из периферических отделов сетчатки могут способствовать систематические тренировки по распознаванию стимулов, предъявляемых со стороны границы выпавших полей зрения. С этой целью предлагается обучать больных сознательным крупноамплитудным движениям глазных яблок, которые по сравнению с множеством мелкоамплитудных движений позволяют лучше обозревать окружающее пространство (Manly, Mattingley, 2004).

Перспективы восстановления функциональных возможностей пациентов со стойкими выпадениями полей зрения связывают с применением компенсаторных стратегий. Дело в том, что дефекты полей зрения ретинотопичны, то есть зона выпадения поля зрения перемещается при изменении положения глазных яблок. Поэтому больной при желании способен охватить взором все интересующее его пространство, используя компенсаторные движения глаз, головы и шеи.

В то же время некоторые пациенты не обращают внимания на возникающие у них дефекты полей зрения, подобно тому, как здоровый человек не замечает своего физиологического «слепого пятна». Эти больные не испытывают потребности восполнять недополученную ими зрительную информацию. Установлено, что около 70% больных с выпадениями полей зрения недостаточно используют компенсаторное поведение для того, чтобы уменьшить имеющийся у них дефект, и в результате чересчур поздно замечают важную для них информацию. В этой связи необходимо даже не столько обучить пациента способу компенсации дефекта, сколько помочь ему этот дефект осознать. Рекомендуется чаще напоминать больным с гемианопсией о целесообразности произвольных компенсаторных поворотов головы и глаз. Сложность, однако, заключается в малой эффективности подобных напоминаний, особенно при наличии у пациента и других когнитивных расстройств.

Расстройства зрительного восприятия, возникающие при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекающие при относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения), называют зрительными агнозиями (Хомская, 2003). Нарушения зрительного восприятия обнаруживаются при двустороннем (чаще) или одностороннем поражении височно-затылоч-ных и теменно-затылочных зон мозга (преимущественно 18 и 19 поля по Бродману).

Андерледер и Мишкин выделяют два потока информации, поступающей от зрительной коры к остальным областям мозга (Underleider, Mishkin, 1982. Цит. по: Manly, Mattingley, 2004). Первый, «дорсальный» поток, направляется к задним отделам теменной доли. Его связывают с идентификацией положения объектов в пространстве. Второй, «вентральный» поток, следует от коры затылочной доли к нижним отделам латеральной поверхности височной доли. Его соотносят с распознаванием самих объектов. Существованием этих связей объясняются случаи сохранности одних аспектов зрительного восприятия при расстройствах других. В силу разнообразия нарушений зрительного гнозиса в отечественной нейропсихологии выделяют несколько типов зрительных агнозий:

Улучшению зрительно-пространственных функций в ранние и средние сроки восстановления после инсульта или тяжелой черепно-мозговой травмы способствуют прежде всего тренировки зрительного внимания. С этой целью наряду с упражнениями, описанными в главе «Расстройства внимания», используются также следующие {Шкловский, Визелъ, 2000):

Улучшению процессов гнозиса служат также тренировки конструктивной деятельности, включающие рисование геометрических фигур, узоров и картинок, повороты объектов в пространстве, а также сборку двухмерных и трехмерных конструкций из отдельных деталей, например (Шкловский, Визелъ, 2000):

Тренировки зрительно-предметного гнозиса направлены на выделение существенных деталей и закрепление обобщенных оптических образов предметов. Применяются следующие задания.

Тренировки цветового гнозиса направлены на восстановление у больного ассоциаций между воспринимаемым цветом, его названием и связанными с ним образами и понятиями {Шкловский, Визелъ, 2000). Вначале в памяти больного оживляют образы, традиционно ассоциирующиеся с представлением о конкретном цвете. Например, при обсуждении красного цвета пациенту предъявляют изображения красной рябины, красного знамени, красного помидора. Каждый рисунок имеет подпись, на которой название соответствующего цвета выделено крупным шрифтом. Аналогичным образом, понятие зеленого цвета ассоциируют с изображениями зеленой ели, зеленой травы, зеленого лука и т.д.

Подчеркивают, что все эти предметы одного цвета. Далее обсуждают тему яркости, насыщенности и оттенков цветов. Обращают внимание на понятия темный, темнее, светлый, светлее, сочный, бледный и т.д.

После этого больному предлагают такие задания, как:

Тренировки оптико-пространственных функций. Вышеперечисленные задания могут быть дополнены компьютерными упражнениями, например {Marker, 2003):

Часы

На экране демонстрируют циферблат часов и просят установить их стрелки так, чтобы часы показывали заданное время. Перевод стрелок осуществляется при помощи клавиш компьютера. При оценке результата учитывается число правильно выполненных заданий, среднее время выполнения каждого задания и средняя ошибка установления заданного времени в минутах.

Компас

На экране демонстрируют цветную стрелку и расположенный рядом с ней компас, собственная стрелка которого обозначает север и юг. Больному предлагают выбрать из приведенного списка сторон света (север, северо-восток, восток и др.) то направление, которое указывает цветная стрелка.

Учитывается среднее время выполнения задания и средняя ошибка определения направления стрелки в градусах.

Разноцветные этикетки

Больному предъявляют слова, обозначающие названия разных цветов. Каждое слово, за исключением одного, написано тем же цветом, который оно и обозначает. Больного просят указать слово, написанное «не своим» цветом. Во втором варианте упражнения больному показывают образцы различных цветных узоров и составленный из этих образцов блок. Больного просят найти тот узор, который не вошел в состав данного блока. Оценивается число допущенных пациентом ошибок.

Упражнение направлено на тренировку скорости распознавания цвета и понимание смысла обозначающих цвета слов.

Сегменты линии

Больному демонстрируют отрезок прямой линии и просят разделить его на заданное число равных частей. Упражнение включает поочередное предъявление ряда отрезков разной длины.

Учитывается средняя ошибка, допускаемая при выполнении заданий.

Геометрия

На экране демонстрируют изображения разных геометрических фигур (например, многогранников) и тел и характеризуют их, называя число углов, граней и поверхностей в каждой. После паузы эти фигуры показывают в случайном порядке вновь, а пациенту предлагают вспомнить их характеристики самому. Учитывается процент правильных ответов. Упражнение направлено на тренировку зрительно-пространственного гнозиса и кратковременной памяти.

География

На «немой» карте мира или определенной части света требуется показать точку, соответствующую местоположению столицы называемого государства. Перед началом упражнения предоставляют возможность посмотреть и запомнить локализацию разных столиц мира на карте. Учитывается средняя ошибка (в километрах) местонахождения перечисленных городов.

Тренировки, направленные на улучшение зрительно-моторной реакции и координации (компьютерные упражнения). Мяч

Больному предлагается отражать падающий из верхней части экрана мячик горизонтальной платформой, расположенной в нижней части экрана и управляемой компьютерной мышью.

Отскочив от платформы, мячик поднимается и падает вновь. Через несколько столкновений с платформой движения мячика затухают, и задание считается успешно выполненным. Пролет мячика мимо платформы расценивается как ошибка, на которой выполнение задания останавливают. Упражнение включает несколько подобных заданий, и его результат определяется отношением числа успешных отражений мяча к максимально возможному числу удач.

Упражнение направлено на тренировку зрительно-пространственных функций и внимания.

Звездопад

Больному дается задание перемещать фигурку человечка в нижней части экрана таким образом, чтобы поймать как можно больше звезд, падающих из разных точек верхней части экрана друг за другом. Учитывается процент пойманных звезд.

Упражнение направлено на тренировку зрительно-пространственных функций и внимания.

Летающие тарелки

Больному дают задание как можно быстрее сбивать курсором внезапно появляющиеся из различных углов экрана летающие тарелки. Их размеры, частота вылетов и скорость движения варьируют. Учитывается средняя скорость реакции и число успешно перехваченных объектов. Тренируется зрительно-моторная реакция.

Куски торта

Больному предлагают разделить изображенный на экране торт на заданное число равных долей. Роль ножа выполняет исходящий из центра торта луч, управляемый при помощи компьютерной мыши. В первом варианте упражнения на краю торта имеются метки, помогающие разделить его правильно. Во втором варианте этих подсказок нет. Учитывается средняя точность выполнения заданий.

Положение

В первом варианте упражнения на экране демонстрируют две одинаковые трехмерные разноцветные геометрические конструкции, занимающие разное положение в пространстве. Требуется повернуть правый объект так, чтобы он занял такую же позицию, как и левый. Повороты вокруг трех координатных осей обеспечиваются нажатием клавиш клавиатуры компьютера. Во втором варианте упражнения правый объект просят перевести в указанную позицию всего лишь за три действия, каждое из которых включает поворот на 90° вокруг какой-либо из трех координатных осей пространства.

В третьем варианте упражнения предлагают запомнить пространственное расположение геометрической фигуры, демонстрируемой на экране. После паузы показывают эту фигуру уже в новой позиции и просят больного вернуть ее в первоначальное положение.

Учитывается точность и среднее время выполнения заданий.

Репродукция

Больному показывают, как компьютер создает одноцветный абстрактный рисунок, а затем предлагают нарисовать точно такой же рядом, пользуясь для этого компьютерной мышью. Результат оценивают по степени совпадения первого и второго изображений.

Во втором, более сложном варианте упражнения больного просят воспроизвести зеркальное отображение созданного компьютером рисунка.

Зрительно-моторная координация

Больному дают задание как можно быстрее провести объект по изображенной на экране дороге, не уклоняясь за ее пределы в стороны. При пересечении границ дороги дальнейшее движение объекта блокируется.

Оценивается процент пройденного пути и затраченное на него время. Во втором варианте упражнения больному предлагают управлять плывущим по течению реки плотом, применяя для этого мышь компьютера. Если плот случайно касается берега, его сплав прекращают. Оценивается процент успешно преодоленного маршрута.

В третьем варианте упражнения требуют удерживать крестик курсора точно в центре объекта, движущегося по неизвестной траектории. Оценивается степень совпадения маршрутов курсора и объекта.

Стратегии компенсации зрительно-гностических нарушений лучше всего разработаны для больных с неглектом. Эти стратегии могут быть как «внутренними», обращенными к собственным ресурсам больного, так и «внешними», предполагающими применение вспомогательных устройств.

К «внутренним» причисляются:

К «внешним» относятся:

Видоизменение окружающих пациента условий важно для больных с оптикопространственными расстройствами на всех стадиях их восстановления. Так, согласно некоторым рекомендациям, постель больного с односторонним неглектом ставят в палате так, чтобы на пораженную сторону приходилась максимальная сенсорная стимуляция. Поскольку убедительных данных об эффекте такой стратегии не получено, другие авторы предлагают размещать постель больного в центре палаты, обеспечивая ему доступ информации с обеих сторон (Ворлоу и др., 1998). Но в любом случае не рекомендуется устанавливать постель так, чтобы стороной неглекта пациент был обращен к стене.

В резидуальном периоде болезни модификация средо-вых условий важна для больных с односторонней оптико-пространственной агнозией прежде всего потому, что они не осознают сигналов опасности, исходящих с игнорируемой стороны, и легко получают ожоги и травмы в быту. В этой связи важно максимально обезопасить среду обитания пациента и уменьшить риск возникновения несчастных случаев. Например, на кухне рекомендуется заменить газовую плиту микроволновой печью, а также устранить острые, выступающие из стен предметы.

* * *

Таким образом, тренировки зрительного внимания и зрительного восприятия проводятся прежде всего на ранних и средних стадиях восстановления после очагового поражения головного мозга. Эффективность таких тренировок изучалась в основном у больных с инсультами. Было показано, что оправданы они в основном при тяжелых нарушениях зрительного восприятия (Cicerone et ai, 2000). Обучение компенсаторным стратегиям (сознательное сканирование пространства и др.) применяется для восстановления интегративных навыков повседневной активности у больных с правополушарными инсультами на поздних стадиях их реабилитации в случаях стойкой резидуальной односторонней пространственной агнозии.

Чаще всего обусловлена поражением коры нижних отделов теменной доли, примыкающих к задней центральной извилине левого (у правшей) полушария. Основу речевого расстройства составляют нарушения обратной афферента-ции от мышц речедвигательного аппарата. В результате дефицита «обратной связи» пациенту становится трудно найти положение губ и языка, необходимое для артикуляции соответствующих звуков речи, и артикуляционные движения теряют точность. В результате возникает плохо контролируемая больным замена одних звуков на другие, сходные по месту или способу образования. Взаимозаменяемыми оказываются, например, небно-язычные (д, т, л, н), губные (б, п, м) и щелевые (з, с, ш, щ) звуки.

Данная афазия характеризуется следующими особенностями:

Гемипареза нет или он минимально выражен.

Данная афазия сочетается с проявлениями оральной апраксии, при которой больные не способны совершать те или иные движения языком, губами и другими органами артикуляции по инструкции. Эти же движения могут быть легко выполнены ими непроизвольно, так как парезов, ограничивающих объем оральных движений, нет.

Возникает при поражении задней половины верхней височной извилины, или зоны Вернике левого, доминантного (у правшей) полушария. Нередко обусловлена эмболическим инфарктом верхней височной извилины. Результатом является агнозия на звуки речи, то есть невозможность распознавать на слух фонемы (те характеристики речевых звуков, которые позволяют различать значения слов). Расстройства фонематического слуха вызывают нарушение понимания смысла слов и высказываний. Возникает феномен «отчуждения смысла слов», то есть разрыв между звучанием слов и обозначаемыми ими предметами.

Речь больных с сенсорной афазией характеризуется следующими особенностями:

Этой афазии часто сопутствует верхнеквадрантная или полная гомонимная гемианопсия (обычно правосторонняя). Гемианопсию больной может вначале не осознавать, компенсируя этот дефект поворотом головы и глаз.

Гемипарез отсутствует или выражен слабо.

Больные, как правило, не осознают своего дефекта и в начальной стадии могут пребывать в эйфории.

С течением времени экспрессивная речь улучшается мало, но нарушения понимания речи, особенно устной, могут значительно регрессировать. Иногда у больного восстанавливается способность достаточно эффективной невербальной коммуникации.

Связана с очагом поражения в средних и задних отделах височной области левого (у правшей) полушария. Основное расстройство проявляется в ухудшении слухоречевой памяти, а не фонематического анализа, как при сенсорной афазии. У больных утрачивается способность к запоминанию услышанной или прочитанной информации. В результате они начинают хуже понимать длинные сообщения и тексты, следы которых быстро стираются из их памяти.

Собственная речь пациента хорошо артикулирована, но имеет бедный словарный запас. Характерны вербальные парафазии. Фразовая речь строится правильно. Понимание односложных коротких фраз и предложений сохранено, однако осмысление длинных текстов нарушено. При общении больной склонен переспрашивать собеседника. Некоторые авторы рассматривают данное нарушение не как афазию, а как проявление расстройств кратковременной памяти (МсКеппа, 2004).

Возникает при небольших очагах в угловой извилине левого (у правшей) полушария при объемных процессах и энцефалопатиях токсического и метаболического генеза.

Имеет небольшое топическое значение, но требует тщательного поиска возможных метаболических причин.

Больных с этой формой афазии характеризуют следующие особенности:

Гемиплегия для больных с амнестической афазией не типична. Оптико-мнестическую афазию необходимо отличать от нарушения зрительного восприятия предметов, то есть предметной зрительной агнозии.

Связана с поражением надкраевой извилины и ближайших зон мозга, находящихся на границе между височной, теменной и затылочной долями левого (у правшей) полушария. Основное расстройство проявляется в нарушении понимания сложных логико-грамматических структур речи, осмысление которых требует представления двух или более взаимодействующих явлений.

Данное название афазии рядом авторов признается не вполне удачным в связи с тем, что семантика в той или иной степени страдает при любой афазии (МсКеппа, 2004).

Пациенты с семантической афазией трудно понимают выражения, включающие конструкции родительного падежа («брат отца», «отец брата»), сравнительные формы глаголов («ручка длиннее карандаша», «карандаш длиннее ручки») и возвратные формы глаголов («солнце освещается землей», «земля освещается солнцем»). Плохо понимаются также фразы, содержащие пространственные наречия и предлоги («над», «под», «сверху», «снизу») или предлоги, обозначающие временные соотношения («перед», «после»). Для понимания этих грамматических конструкций необходимо одновременное представление сразу нескольких событий в их взаимосвязи. С проявлениями семантической афазии часто сочетаются нарушения конструктивного праксиса и акалькулия (в связи с тем, что счет также требует анализа пространственных отношений, выраженных в числе).

Обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны левого (у правшей) полушария. В норме работа этой зоны обеспечивает плавную смену одного артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в последовательно организованные ряды, «двигательные мелодии». При поражении указанной зоны нарушаются переключения с одной артикуляционной позы на другую и возникает патологическая инертность артикуляторных актов.

Симптомами данной формы афазии являются следующие:

У больных часто имеются сопутствующие неврологические расстройства:

Больные обычно осознают свой дефект и нередко находятся в депрессии.

Динамическая афазия возникает при поражении областей, расположенных вблизи от зоны Брока (9, 10, 46 поля по Бродману). Поражение этих отделов коры приводит к речевой адинамии. Речь больных бедна, эхолалична, самостоятельных высказываний почти нет. На вопросы они отвечают односложно, самостоятельное письмо недоступно. Однако у больных отсутствуют нарушения речевой моторики и понимания устной речи. Эту форму афазии связывают с глубокими нарушениями порождения речевого высказывания, прежде всего - с дефектами внутренней речи.

При обширных очагах в левой (у правшей) лобно-височной области (вовлекающих как зону Вернике, так и зону Брока) возникает глобальная или тотальная (сенсо-моторная) афазия. Чаще всего подобное поражение отмечается при массивной окклюзии левой внутренней сонной или средней мозговой артерии. Клиника тотальной афазии проявляется в том, что больной не понимает обращенную к нему речь и не может произносить слова.

Эта форма апраксии связана с очагом в нижних отделах премоторной зоны коры больших полушарий мозга (в то время как поражение прецентральной извилины ведет к развитию центральных парезов и параличей и об апраксии при этом не говорят). Поражение этой зоны нарушает механизмы последовательного переключения движений и формирования двигательных цепочек, создающих основу двигательных навыков. Характерно расстройство плавности действий, дезавтоматизация движений, застревание на отдельных фрагментах движений и действий (персеверации).

Происхождение этой формы апраксии связывают с поражением нижней теменной дольки в области надкра-евой извилины, окаймляющей Сильвиеву борозду. Эта область относится ко вторичным полям коры кинестети- ческого анализатора. Поражение их порождает тонкие расстройства организации произвольных движений, обозначаемые термином «кинестетическая апраксия» (в то время как очаг в области первичных полей постцентральной извилины вызывает грубое нарушение чувствительности и афферентный парез, при котором полностью теряется способность управлять движениями противоположной руки и который к апраксии не относят).

Кинестетическая апраксия проявляется в возникновении на противоположной очагу поражения стороне расстройств тонких дифференцированных движений. Рука не получает афферентных сигналов обратной связи и не в состоянии выполнить тонкие движения. Она не может принять положение, необходимое для выполнения произвольного движения, приспособиться к характеру предмета, которым выполняются заданные манипуляции (феномен «рука-лопата»). Характерны поиск нужного положения и ошибки, особенно при отсутствии зрительного контроля. Этот вид апраксии проявляется как при действиях с реальными предметами, так и при имитации этих действий.

162

Ее возникновение связывают с поражением теменно-затылочных отделов (приблизительно в области угловой извилины) коры левого (у правшей) или обоих полушарий головного мозга. При поражении этой зоны нарушается синтез зрительной, вестибулярной и кожно-кинес-тетической афферентации и ухудшается анализ координат действия. Возникают расстройства праволевой ориентировки, координации совместных движений рук и различных видов конструктивной деятельности. Нет четкой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми глазами. К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия, проявляющаяся в трудности конструирования целого из отдельных элементов.

Возникает при поражении пре-фронтальной коры лобной доли доминантного полушария (префронтальные отделы расположены перед премоторными отделами коры лобной доли).

С деятельностью этой области коры головного мозга связывают, прежде всего, нейрофизиологическое обеспечение процессов произвольной регуляции психических функций, в том числе постановки цели, планирования, удержания программы действий и контролирования правильности их выполнения. Эти психические функции в зарубежной литературе называются «исполнительными».

К регуляторной апраксии причисляют нарушения произвольной регуляции деятельности, непосредственно касающиеся двигательной сферы.

Регуляторная апраксия проявляется в том, что пациент не может составить план последовательных шагов, необходимых для выполнения нового (ранее не заученного) сложного действия и не может контролировать его выполнение. Нарушается возможность выполнения действия по заданию (сжать кулак, зажечь спичку). Наибольшие сложности представляет имитация действий с отсутствующими предметами. Так, например, пациенту трудно показать, как размешивать сахар в стакане с чаем, как пользоваться молотком, расческой и др., тогда как все эти же автоматические действия с реальными предметами выполняются правильно. Характерны эхопраксия, персеверации и стереотипии, трудности усвоения программы действий. Начиная выполнять действия, больной соскальзывает на случайные операции, застревая на фрагментах начатой деятельности. Пациентов также отличает излишняя импульсивность реакций.

Предлагаются также и другие принципы классификации апраксии. Так, например, Лезак (Lezak, 1995) предлагает отказаться от умозрительных схем и при выделении видов апраксии использовать эмпирический подход, базирующийся на описании наиболее страдающих при заболевании действий. В соответствии с этим принципом различают апраксию одевания, апраксию символических действий, апраксию ходьбы и т.д.

Единого способа для коррекции сразу всех вариантов расстройств исполнительных функций не существует. Выбор заданий определяется тем, какой из аспектов произвольной регуляции деятельности восстанавливается. Основным принципом восстановления и компенсации исполнительных функций признано четкое структурирование предъявляемых больному заданий и условий их выполнения.

Наиболее известны следующие виды занятий {Burdess, Alderman, 2004):

За рубежом такие упражнения достаточно часто используются при реабилитации больных с очаговыми поражениями лобных долей. Их примером могут служить следующие задания (Marker, 2003).

Концепция

Больному демонстрируют ряд из шести слов и просят исключить из него то слово, которое нельзя объединить с остальными пятью словами в одну общую категорию. Оценивается среднее время выполнения заданий и число ошибок.

Путаница

Больного просят изменить демонстрируемый на правой половине экрана разноцветный шаблон таким образом, чтобы он стал идентичен тому, который изображен на левой половине экрана. С этой целью ему предлагают воспользоваться набором изображенных на экране клавиш, функции которых пациенту заранее неизвестны.

Во втором варианте упражнения больному предлагается составить предложение из представленного ему бессмысленного ряда слов. Правила перестановки слов, осуществляемой путем нажатия клавиши компьютерной мыши, заранее неизвестны.

Третий вариант упражнения включает восстановление целостного изображения из его отдельных прямоугольных фрагментов, расположенных в беспорядке. Перемещение фрагментов осуществляется при помощи нажатия на клавишу компьютерной мыши.

Упражнение направлено на отработку стратегии решения задач методом проб и ошибок, а также на тренировку кратковременной памяти.

Продолжение

Больному демонстрируют ряд символов (букв или цифр) и просят продолжить его, написав следующий символ так быстро, как только он поймет правило составления ряда. Учитывается время и правильность выполнения задания.

Лабиринт

Больному дается задание быстрее выйти из демонстрируемого на экране лабиринта, передвигая курсор мыши от его левой стороны к правой. Проделанный пациентом путь к выходу остается в компьютерной памяти и может быть в последующем воспроизведен. Учитывается правильность выполнения задания и затраченное на него время. Упражнение направлено на отработку навыков планирования решения задачи и тренировку кратковременной памяти.

Логика

В первом варианте упражнения больному показывают результаты парного сравнения между собой абстрактных переменных А и В, В и С, после чего просят больного сделать вывод о том, как соотносятся между собой переменные А и С. Упражнение направлено на развитие дедуктивного мышления и требует некоторых элементарных математических знаний. Во втором варианте упражнения предлагают выбрать из множества представленных на экране объектов (например, дорожных знаков) только те, которые соответствуют задаваемому правилу (например, имеют треугольную или квадратную форму и включают элементы красного или желтого цвета).

Оценивается среднее время выполнения задания и процент правильных ответов.

Этот подход направлен на повторное обучение пациента тем автоматическим навыкам повседневной активности, которые были им когда-то усвоены, но затем утрачены из-за болезни. Занятия включают восстановление бытовых навыков и тренировки общения.

Восстановление бытовых навыков осуществляется поэтапно. Прежде всего с больным обсуждается тот навык, который подлежит восстановлению. Затем вся последовательность действий, необходимых для реализации этого навыка, структурируется, то есть разбивается на определенное число шагов или этапов. После этого пациента просят приступить к выполнению задания. В том случае, когда он не может начать действие или путает последовательность шагов, помощник вмешивается и помогает пациенту. При обучении регистрируется число подсказок и число самостоятельно и правильно выполнений заданий. После некоторого числа повторений навык чаще всего восстанавливается и затем автоматизируется.

Тренировки общения направлены на восстановление коммуникативных навыков пациента, перенесшего травму или заболевание головного мозга. Они проводятся в группах численностью по 6—7 человек. Пациента обучают мысленно обозначать тему беседы, плавно переходить от одной темы к другой или к завершению разговора. Ему советуют наблюдать за выражением лица, позой и жестами собеседника для того, чтобы лучше понимать его чувства и вовремя изменить свое собственное поведение. Больному рекомендуют повторять про себя адресованные ему вопросы и продумывать ответы прежде, чем произносить их, а также иногда задавать вопрос самому себе: «Прав ли я?»

Занятия в группах позволяют больному получить представление о том, как воспринимают его самые различные люди.

Больным с выраженным нарушением исполнительных функций, низким уровнем побуждений и затруднением инициации действий предоставляется внешняя помощь. Для содействия в составлении планов, их инициации и контроле может использоваться портативный компьютер. На его экране появляются задания, которые должен выполнить пациент, необходимая для их выполнения последовательность действий и ожидаемые конечные результаты. Можно применять также и аудиопослания, побуждающие больного к активности. Наряду с этим проводится обучение ухаживающего персонала, который стимулирует и направляет действия пациента. Внешняя помощь заключается также в усиленном поощрении адекватного поведения больного, в том числе посещения им лечебных занятий и выполнения домашних заданий. Особые сложности представляет помощь больным с импульсивностью и расторможенностью, которым не помогают тренировки самоконтроля. Наибольшую пользу в этих случаях оказывают частые напоминания и поощрение адекватных форм поведения пациента окружающими. Попытки медицинского персонала урезонить такого больного мало полезны, поскольку он и сам понимает нецелесообразность своего поведения, но не может остановить его. При стойких и тяжелых расстройствах требуется постоянное наблюдение за больным. В качестве примера Мароу (Магои, 1992) описывает 35-летнего больного с инсулинзависимым диабетом и хроническим алкоголизмом, у которого после длительной диабетической комы наросли ригидность мышления, ухудшение самоконтроля и импульсивность поведения. Находясь в стационаре, он нарушал предписанную ему диету, делал запасы пищи и тайком поедал их. Хотя больной и осознавал необходимость диеты, но сдержать влечение к пище и изменить свое поведение он не мог. Единственным эффективным средством в этом случае оказался строгий медицинский контроль за пациентом во время завтраков, обедов и ужинов, а также многократные ежедневные проверки его палаты. Кроме того, больному постоянно напоминали о необходимости строгой диеты и поощряли в тех случаях, когда при выходе из столовой он не захватывал с собой пищу. Самостоятельного контроля за пищевым поведением добиться так и не удалось, и описанные воздействия продолжались вплоть до выписки больного из стационара. Авторы указывают на то, что в подобных случаях внешняя помощь больным может быть необходима долгие годы.

Изменения внешней среды требуются прежде всего для обеспечения безопасности пациентов, отличающихся низким самоконтролем и импульсивностью поведения. Родственникам рекомендуется ограничить доступ такого больного к острым и режущим предметам в квартире, запирать вход на балкон и заменить газовую плиту на кухне микроволновой печью. Нарушения исполнительных функций представляют собой весьма разнообразную группу расстройств. Коррекция их является важной частью когнитивной реабилитации. Показано, в частности, что обучение больных стратегиям решения проблем и способам самоконтроля с использованием самоинструкций приводит к улучшению их социальной адаптации. Больным с тяжелыми расстройствами исполнительных функций может надолго потребоваться внешняя помощь, которая сделает их жизнь безопаснее.

Основными задачами психотерапии больных с заболеваниями и травмами головного мозга являются (Туегтап, King, 2004):

Наибольшее распространение в реабилитации больных с органическими поражениями головного мозга получили методы когнитивно-поведенческой психотерапии. Отчасти это объясняется тем, что некоторые теоретические основы данного направления и самой когнитивной реабилитации довольно близки и уходят корнями в физиологию и биологию. Другим объяснением может быть адекватность методов когнитивно-поведенческой терапии целям нейрореабилитации.

Психотерапия может проводиться как индивидуально, так и в форме групповых занятий.

Таерман и Кинг {там же) описывают три возможных вида психотерапевтических групп. Первый вид: с пациентами проводятся общеобразовательные занятия по вопросам о поражениях головного мозга и возникающих при них расстройствах; во втором виде групп пациентов обучают стратегиям преодоления стресса; в группах третьего вида пациенты обсуждают свои личностные, семейные и социальные проблемы. При индивидуальном консультировании терапевт помогает больному отрегулировать его отношение к болезни, примириться с неустранимым дефектом и настроиться на преодоление излечимых расстройств. Врачу необходимо убедить больного, что переживаемые им чувства горя, печали, скорби совершенно естественны в ситуациях подобного рода. Для уменьшения тяжести переживаний больного используются методы эмоционально-мышечной релаксации, дыхательные упражнения, техники «управляемого воображения», медитация.

Одновременно проводится коррекция убеждений больного, касающихся его отношения к болезни, себе самому и окружающим. Пациенту помогают проанализировать свои чувства и мысли, научиться справляться со страхом, отвлекаться от болезни и фокусироваться на позитивных моментах жизни, своих сохранных возможностях и перспективах. Важно также помочь больному найти новые цели в жизни и убедить его в том, что возможность их достижения тесно связана с его активным участием в восстановительной терапии.

Для этого широко используется обучение техникам когнитивного реструктурирования, способам рационального мышления, адаптивного поведения, методикам постановки целей, способам конструктивного решения поставленных задач (Tyerman, King, 2004). Для того чтобы помочь больным структурировать новый опыт, их побуждают в конце каждого занятия кратко подводить итоги и в трех-четырех предложениях излагать суть того, чему они научились, или того, что они хотели бы высказать.

Индивидуальные занятия посвящают также и решению отдельных конкретных личностных проблем пациентов.

Все это занимает долгое время. Лучше продвигаться маленькими шагами, чем стараться быстро изменить эмоциональное состояние, представления и навыки пациента. Важно обращать внимание больного на его самые малые успехи, поскольку это может возродить у него надежду на будущее. Можно предложить больному представить процесс преодоления дефектов как путешествие по своим еще нераскрытым возможностям. Целью такого путешествия становится продвижение от самоотрицания, самоограничения или непрерывной борьбы с болезнью к распознаванию собственных сильных сторон и использованию их для успешного решения проблем и саморазвития. В любом случае залогом успеха терапии является доверие пациента к врачу и свободное выражение им своих чувств без страха быть непонятым или отвергнутым.

Основным недостатком интегральных программ, сочетающих когнитивные тренировки с психотерапией, является их долгосрочность (курс продолжается до 2 лет и более) и высокая стоимость. Кроме того, сочетанное использование когнитивных тренировок и психотерапии требует относительной сохранности абстрактного мышления, способности к произвольной концентрации внимания, возможности осознания своих проблем, отсутствия грубых расстройств памяти и афазий, что существенно ограничивает круг пациентов, ког торым доступно такое лечение.

Психотерапия больных с органическими поражениями головного мозга представляет большие трудности. Это определяется, во-первых, тем, что процесс адаптации больных к своему новому состоянию и произошедшим жизненным переменам весьма продолжителен. Во-вторых, большинство больных, даже находящихся в состоянии выраженного эмоционального стресса, возлагают свои надежды на лекарственные и физические методы лечения своей основной болезни, но не на психотерапию. Эта область лечения вызывает скептическое и недоверчивое отношение не только у многих больных, но и у некоторых врачей. И, наконец, основная проблема, возникающая при психотерапии больных, связана с наличием у них когнитивного дефицита.

Почти все методики когнитивно-поведенческой терапии требуют от больного работы памяти, внимания, воображения и мышления. Но в основном именно эти сферы и страдают у больных с органическим поражением головного мозга, у которых часто выявляются эмоциональная лабильность, неустойчивость внимания, ухудшение памяти, замедленность и конкретность мышления, нарушение аналитических возможностей, низкий уровень побуждений, поведенческая пассивность или импульсивность. Такие особенности психической деятельности встречаются и у здоровых лиц, но у больных с патологией головного мозга они выражены в значительно большей степени. Во время проведения психотерапии больные зачастую плохо дифференцируют свои эмоциональные состояния и не могут выразить чувства, трудно сосредоточивают внимание и не всегда понимают смысл разъясняемых им положений и заданий. У больных с нарушениями зрительно-пространственных или речевых функций возникают дополнительные сложности понимания предъявляемой им визуальной или вербальной информации. Многие пациенты вообще не испытывают потребности в занятиях, часто отказываются от выполнения домашних заданий и нередко опаздывают на терапевтические сеансы.

Все эти особенности больных требуют создания для них специальных или облегченных условий проведения психотерапии.

Уже при первых встречах врачу важно дать ответы на интересующие родственников вопросы, рассказать им о состоянии пациента и его нуждах, реальных перспективах восстановления и целях лечения. Необходимо также инструктировать близких о том, как осуществлять уход за больным (переворачивать, усаживать, кормить его и т.д.), и о том, как общаться с пациентом, имеющим определенные когнитивные расстройства. Во время первых же бесед с родственниками их просят рассказать врачу о прежних особенностях высших психических функций больного, его привычках и навыках, поскольку это помогает при планировании когнитивной реабилитации.

Во время пребывания пациента в стационаре родственников приглашают приходить и обучаться правильным приемам ухода за больным у медицинских сестер. Наряду с этим родных активно вовлекают в реабилитационный процесс. Близких, сопровождающих больного в стационаре, просят чаще поощрять успехи больного (одобрительный возглас, поглаживание) во время проведения с ним когнитивных тренировок. Кроме того, родственникам предлагают дополнительно объяснять больному смысл проводимых с ним упражнений и мотивировать его к приложению собственных усилий. Само присутствие близкого человека рядом с больным оказывает на него лечебное действие, поскольку способствует уменьшению тревоги и чувства одиночества, возникающих у больного.

За время нахождения пациента в реабилитационном отделении стационара врачу рекомендуется периодически информировать родственников о его текущем состоянии, успехах лечения и последовательности восстановления когнитивных функций. В свою очередь, родные могут акцентировать внимание больного на достигнутом в результате лечения прогрессе, укрепляя в нем веру в свои силы.

Перед выпиской больного из стационара внимание родственников обращают на то, что больной без очевидных физических дефектов, тем не менее, может нуждаться во внешнем контроле из-за нарушений внимания, снижения памяти, импульсивности поведения или других когнитивных расстройств. Членам семьи больного с нарушением речи важно разъяснить, куда можно обратиться за соответствующей помощью после выписки из стационара.

Родственникам больных с афазией могут пригодиться следующие советы врача.

Советы родственникам больного, страдающего афазией

Важно научить членов семьи больного распознавать ранние симптомы перегрузки и декомпенсации когнитивных функций больного для того, чтобы своевременно обратиться за помощью.

Наряду с этим родственников обучают тому, как адаптировать домашнюю среду к потребностям пациента. Необходимые изменения могут быть как самыми незначительными (перестановка мебели, прикрепление поручней к стенам комнат, перенос выключателей на удобное для больного место, размещение сиденья в ванне), так и очень серьезными (перепланировка помещений, расширение дверных проемов, установка приспособлений для въезда инвалидной коляски).

Психологическая помощь семьям наиболее тяжелых больных оказывается и самим лечащим врачом, и медицинским психологом. Психологическая помощь со стороны врача состоит, прежде всего, в рекомендациях по уходу за пациентом и общению с ним. Психолог же может специально приглашать ухаживающих за пациентом близких для целенаправленного обсуждения волнующих их проблем. Лучше это делать тогда, когда самого больного нет рядом. Психологическая помощь семьям тяжелобольных пациентов включает также проведение индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, создание обществ и групп поддержки родственников больных и др.

Одним из видов оказания психолого-образовательной помощи семьям больных являются «дискуссионные группы» (Gonzalez et al., 1989). Такая группа объединяет четы-ре-шесть семей, которые на протяжении 7—8 недель обмениваются опытом и учатся друг у друга тому, как справляться со своими проблемами. При изучении работы подобных групп было установлено, что наилучшим образом адаптируются к жизни и наиболее эффективно помогают больным родственникам семьи, которые придерживаются следующих двух ключевых стратегий поведения.

Первая стратегия заключается в том, чтобы «готовиться к худшему, надеясь на лучшее». Обучая использованию такой стратегии, членов семьи информируют обо всех возможных неблагоприятных изменениях в состоянии больного в будущем таким образом, чтобы они были готовы к ним, не испытывали бы шок от внезапного появления проблем и могли спокойно решать их, упрощая, а не усложняя ситуацию. Родственников предупреждают о том, что им далеко не всегда следует сообщать полученную ими информацию самому больному. Преуменьшение значимости и отрицание болезни, при котором пациент не хочет ничего знать и слышать о ней, может играть для больных с прогрессирующими и трудноизлечимыми расстройствами защитную роль. Оно позволяет больному уйти от страха перед грозящей беспомощностью и смертью. Если родным ясно, что им не удастся помочь больному спокойно осознать и принять будущее, то им лучше избавить его от страданий, оставив в неведении.

Согласно второй стратегии, проблеме уделяют столько внимания, сколько она того заслуживает, но не более. Семью обучают соответствовать требованиям болезни, не растрачивая эмоциональных, физических и финансовых ресурсов больше, чем это необходимо. В тех случаях, когда болезнь становится единственным центром внимания всей семьи, многие важные потребности ее членов игнорируются, и в итоге семья разрушается. Но и недооценка близкими страданий больного также может иметь очень тяжелые последствия для самого пациента и семейных отношений в целом. Самый сложный вопрос, возникающий при обучении членов семьи второй стратегии, собственно и состоит в нахождении той оптимальной доли внимания к пациенту, которая поможет ему, но не истощит ресурсы семьи. Полагают {Gonzalez et al, 1989), что улучшению адаптации членов семьи тяжело болеющего человека к вызванным болезнью проблемам способствуют такие психосоциальные факторы, как:

Негативно влияющими на восстановление больного факторами признаются такие, как:

Советы родственникам больного, страдающего тяжелыми когнитивными нарушениями