Функциональная и клиническая анатомия органа зрения

Роговица (cornea , син.: роговая оболочка) - передняя, прозрачная часть фиброзной оболочки глазного яблока. Она имеет форму сегмента сферы с радиусом кривизны передней поверхности в центральной, оптической, зоне - 7,8–8,0 мм, задней поверхности - 6,5–7,2 мм. Радиус кривизны роговицы у мужчин примерно на 1,5% больше, чем у женщин.

Горизонтальный диаметр роговицы у взрослых - 11,6–11,7 мм, вертикальный - 10,6 мм. Площадь поверхности роговицы равна 1,3 см², что составляет 7% общей площади поверхности глазного яблока. Масса роговицы примерно 180 мг.

При прижизненных исследованиях среднее значение толщины роговицы в центральной, оптической, зоне составляет 0,539±0,004 мм, на периферии - 0,676±0,008 мм. Перепад толщины роговицы между центром и периферией колеблется от 0,1 до 0,3 мм (в среднем 0,211±0,004 мм). Толщина консервированной трупной роговицы, подвергшейся посмертному набуханию, составляет в центральной зоне 0,9–0,95 мм, по периферии - 1,2 мм.

У новорожденных горизонтальный диаметр роговицы равен в среднем 9,62 мм, к концу 1 года жизни - 11,25 мм, толщина роговицы в центре в среднем 0,573 мм, к концу 1 года жизни - 0,520 мм. Параметры роговицы наиболее резко меняются в течение 1-го года жизни, а весь остальной период развития они меняются незначительно.

Более детальные сведения о возрастной динамике толщины роговицы представлены в табл. 3-2.

В этом разделе целесообразно привести критические значения оптометрических параметров глаза (табл. 3-3).

Разница толщины роговицы в центре и по периферии обусловливает несколько различную кривизну ее передней выпуклой и задней вогнутой поверхностей. Роговица действует как сильная выпуклая линза. Ее преломляющая способность в 2,5 раза выше, чем у хрусталика.

На поверхности глазного яблока по границе соединения роговицы со склерой имеется неглубокий, полупрозрачный желобок - лимб (limbus corneae ) шириной 0,75–1,0 мм. В районе лимба непрозрачная склера надвигается на роговицу в поверхностных слоях, в глубоких - наоборот, прозрачная роговица отстоит несколько кзади (рис. 3-2).

Склера больше заходит на роговицу в верхних и нижних отделах и меньше в горизонтальных. Поэтому роговица, видимая спереди, имеет не круглое, а слегка горизонтально-овальное очертание. Наружная поверхность роговицы покрыта слезной пленкой, которая обеспечивает сохранение качественной оптической поверхности роговицы, благодаря смачиванию ее поверхности, смачивает конъюнктиву век, выполняет антибактериальную функцию, благодаря наличию в слезе лизоцима и бета-лизина.

Слезная пленка состоит из трех слоев: поверхностного, липидного (секрета мейбомиевых желез и желез Цейса), среднего, водянистого, самого толстого (секрета главной и добавочных слезных желез) и глубокого, слизистого, прилежащего к роговице (секрета эпителиоцитов и бокаловидных клеток конъюнктивы). Толщина поверхностного слоя 0,1 мкм, среднего - 7 мкм, глубокого - 0,02–0,05 мкм.

В роговице различают 5 слоев: передний эпителий (epithelium anterius ); передняя пограничная пластинка (lamina limitans anterior ); собственное вещество роговицы (cubctantia proprta corneae ); задняя пограничная пластинка (lamina limitans posterior ); задний эпителий (epithelium posterius ) (рис. 3-3).

Передний эпителиальный слой представлен многослойным плоским неороговевающим эпителием. Клетки эпителия роговицы расположены в 5–6 слоев. Самый внутренний, базальный, слой эпителия представлен призматическими клетками с плоским основанием и овальным ядром, расположенным ближе к округлой вершине клетки. Это зародышевый слой, за счет которого происходит восстановление переднего эпителия при его дефектах. К базальному слою примыкают 2–3 слоя многогранных клеток с передней выпуклой и задней вогнутой поверхностью. Отростки клеток внедряются между соседними клетками эпителия подобно крыльям (отсюда их название крылатые, или шиповидные, клетки). Два поверхностных эпителиальных слоя состоят из резко уплощенных клеток без признаков ороговения. Существенно, что свободная поверхность эпителия в передней части роговицы несет на себе многочисленные микроворсинки, такие же как на конъюнктивальных клетках, способные удерживать пленку слезной жидкости на поверхности роговицы.

Передняя пограничная пластинка, образующая второй слой роговицы, часто именуется Боуменовой мембраной. Это прозрачный гомогенный неклеточный слой, который состоит из беспорядочно расположенных коллагеновых фибрилл. Принято считать, что Боуменова мембрана предохраняет глаз от бактериальной инвазии. Будучи разрушенной, Боуменова мембрана не регенерирует.

Собственное вещество роговицы - его основной слой, или строма. Она составляет около 90% всей толщины роговицы.

Собственное вещество образуют соединительнотканные пластинки, которые состоят из коллагеновых волокон. Коллагеновые волокна пластинок располагаются параллельно поверхности роговицы, причем волокна в каждой пластинке лежат под углом к волокнам соседней. Коллагеновые волокна погружены в прозрачную матрицу, содержащую сульфатированные глюкозаминогликаны.

Соединительнотканные пластинки в собственном веществе роговицы располагаются параллельными слоями, которые связаны друг с другом некоторым количеством коллагеновых волокон, переходящих из пластинок одного слоя в другой. Между слоями пластинок располагаются уплощенные соединительнотканные клетки-фибробласты, которые связями своих плазматических отростков образуют синтиций в щелях между слоями.

Послойное расположение соединительнотканных пластинок составляет важную морфологическую особенность роговицы.

Вторая важная особенность - отсутствие в собственном веществе роговицы в нормальных условиях кровеносных сосудов, что обеспечивает ей прозрачность. Только по периферическому краю роговицы вдоль лимба в поверхностных слоях стромы имеется сплетение кровеносных капилляров, так называемая краевая петлистая сеть.

Четвертый слой роговицы - задняя пограничная пластинка. Это второй гомогенный неклеточный слой, называемый также Десцеметовой мембраной. Считается, что этот слой содержит особым образом расположенный коллаген и представляет собой сильно развитую базальную мембрану.

Десцеметова оболочка состоит из двух слоев: наружного - эластического и внутреннего - кутикулярного. Она является производным кутикулы эндотелия.

К задней пограничной пластинке примыкает пятый слой - задний эпителий. Он представлен одним слоем плоских клеток, имеющих по плоскости шестиугольные зубчатые очертания. Это эндотелий роговицы, выстилающий ее внутреннюю поверхность.

На периферии роговицы эндотелий и Десцеметова оболочка переходят на трабекулярные волокна, при этом клетки эндотелия уплощаются и вытягиваются в длину по оси трабекулярных волокон, а Десцеметова оболочка разволокняется.

Питание роговицы осуществляется в основном из сети капилляров, заложенных в лимбе, а также из водянистой влаги передней камеры глаза путем диффузии. Она, по-видимому, достаточно эффективна, так как эпителий роговицы, находящийся сравнительно далеко от источников питания, при его повреждении быстро регенерирует.

Источником чувствительной иннервации роговицы являются длинные ресничные нервы - ветви носоресничного нерва, отходящего от первой ветви тройничного нерва (n. ophthalmicus ).

Роговица содержит большое количество чувствительных нервных окончаний, располагающихся преимущественно в поверхностных слоях, а именно в эпителии роговицы. Площадь эпителиального пласта в 0,01 мм² содержит до 100 нервных окончаний. Чувствительная иннервация роговицы в 300–600 раз выше, чем иннервация кожи.

Нервные окончания роговицы являются главным образом болевыми рецепторами. Их раздражение вызывает рефлекторно моргание (poговичный рефлекс), смыкание век и слезотечение, приводящее к увлажнению поверхности роговицы. Если функция нервных путей, участвующих в этих рефлексах, нарушена или если эти пути разрушены каким-либо патологическим процессом, то очистка поверхности роговицы влажной внутренней поверхностью века становится недостаточной для поддержания нормального состояния роговицы; она высыхает и может изъязвляться.

Название "склера" (sclera ) происходит от латинского термина sclera mannix - жесткая мембрана.

Место перехода роговицы в склеру носит название "лимб", который представляет собой полупрозрачное кольцо шириной примерно 1,5 мм. Сверху и снизу оно несколько шире и может достигать 2,5 мм.

По протяжению лимба спереди идет неглубокая наружная борозда склеры, заполненная тканью конъюнктивы. Ей соответствует на внутренней поверхности склеры внутренняя борозда склеры, содержащая трабекулярный аппарат.

У переднего края лимба количество слоев клеток эпителия увеличивается до 10, нижняя граница эпителия становится волнистой, под эпителием появляется рыхлая соединительная ткань конъюнктивы.

Лимб разделяют на три слоя в зависимости от глубины расположения структур: поверхностный слой, включающий эписклеру, строму и эпителий конъюнктивы; средний слой, содержащий корнеосклеральную строму с интрасклеральным венозным сплетением; и глубокий слой, в состав которого входят Шлеммов канал и трабекулярная сеть.

Зона лимба отличается богатой васкуляризацией за счет передних конъюнктивальных артерий, являющихся ветвями передних ресничных артерий. Как правило, передние конъюнктивальные артерии разделяются на две группы ветвей. Передние, более толстые ветви этих артерий образуют краевую сеть с концевыми петлями в области лимба, на границе с роговицей. Вторые ветви передних конъюнктивальных артерий загибаются кзади, разветвляются в перилимбальной зоне конъюнктивы и анастомозируют с задними конъюнктивальными артериями.

В краевой петлистой сети различают зону краевых петель с одним слоем эписклерально расположенных сосудов и зону палисад с двумя слоями сосудов: эписклерального и поверхностного.

Вены лимба сопровождают артерии, они шире и более извилисты.

Лимб богат нервными разветвлениями, откуда нервные ветви входят в роговицу.

Склера, или белочная оболочка, представляет собой плотный слой соединительной ткани. Она выполняет важные функции: поддерживает шаровидную форму глазного яблока, противостоит изменениям внутриглазного давления, защищает содержимое глазного яблока от механических воздействий, является местом прикрепления глазных мышц.

Анатомическая структура склеры соответствует выполняемой ею большой механической функции. Толщина склеры в разных отделах неодинакова. У края роговицы она составляет 0,6 мм, на экваторе - 0,3–0,4 мм, вокруг заднего полюса - до 1 мм. В местах прикрепления прямых мышц толщина склеры составляет 0,6 мм. При этом коллагеновые волокна сухожилий мышц переплетаются с волокнами склеры, образуя плотные соединения, поэтому при травмах глаза разрывы склеры происходят позади прикрепления мышц, у экватора, где склера наиболее тонкая. В целом толщина склеры достаточна для того, чтобы сшивать ее, не прокалывая насквозь.

Передняя часть склеры покрыта конъюнктивой. В толще переднего отдела склеры вдоль границы с роговицей заложен венозный синус склеры (sinus venosus sclerae ), или Шлеммов канал.

На заднем полюсе через склеру выходят волокна зрительного нерва. Здесь склера наиболее тонкая. Из ее внутренних слоев образуется решетчатая пластинка (lamina cribrosa ), через которую и проходят волокна зрительного нерва. Наружные слои склеры здесь переходят на поверхность зрительного нерва, сливаясь с твердой мозговой и паутинной оболочками, окружающими зрительный нерв. Из-за слабости склеры в месте выхода зрительного нерва возможна при повышении внутриглазного давления экскавация соска зрительного нерва.

Склера состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, содержащей большое количество коллагеновых и несколько меньше эластических волокон.

Строма склеры состоит из переплетающихся пучков коллагеновых волокон, значительно меньшего количества эластических волокон и незначительного количества основного вещества. Пучки коллагеновых волокон имеют различную ориентацию в разных отделах склеры (рис. 3-4 и 3-5).

В передней части склеры пучки коллагеновых волокон располагаются параллельно лимбу, вблизи которого они образуют петли выпуклостью, обращенной кзади. Далее кзади они располагаются преимущественно меридионально. У места выхода зрительного нерва волокна склеры вновь располагаются параллельно экватору.

Основным клеточным элементом склеры является фиброцит (склероцит). Клетки располагаются между пучками коллагеновых волокон, соединяются между собой своими отростками, образуя синцитий.

Поверхностный соединительнотканный слой склеры более разрыхлен и описывается как эписклеральная пластинка (lamina episcleralis ).

Самый внутренний слой склеры - бурая пластинка (lamina fusca ), состоит из истонченных волокон с расположенными на поверхности пигментосодержащими клетками - хроматофорами, которые придают внутренней поверхности склеры коричневатый оттенок.

Склера бедна собственными кровеносными сосудами. Их относительно больше в ее наружном слое - эписклеральной пластинке.

В переднем отделе склеру пронизывают передние цилиарные артерии, позади экватора - короткие и длинные цилиарные артерии. В склере проходят четыре крупные вортикозные вены.

Вортикозные вены выходят из склеры на разном расстоянии от лимба: верхневисочная - в 22 мм, верхненазальная - в 20 мм, нижневисочная и нижненазальная - в 18–19 мм от лимба, а входит каждая из них из сосудистой оболочки в склеру примерно на 4 мм ближе от места выхода из склеры. Это обеспечивает косой ход каждой вортикозной вены в склере.

Склера хорошо иннервирована нервными волокнами из ресничных нервов, отходящими перед проникновением ресничных нервов в склеральные каналы. Ресничные нервы проникают в склеру в зоне, окружающей выход из склеры зрительного нерва. Задние короткие ресничные нервы иннервируют заднюю часть склеры, а задние длинные ресничные нервы - переднюю часть, в том числе край роговицы, трабекулярную сеточку, Шлеммов канал.

Радужка (iris ) составляет передний отдел сосудистой оболочки глазного яблока (рис. 3-6). Она представляет собой круглую диафрагму с расположенным в центре круглым отверстием - зрачком (pupilla ). Радужка отделяет переднюю камеру глазного яблока от задней. Диаметр радужки у взрослых: горизонтальный - 12,5 мм, вертикальный - 12 мм, толщина - в разных отделах 0,2–0,5 мм, у новорожденных - диаметр 3,3 мм.

В исследованиях ряда авторов (Вельховер Е.С., 1992; Ананин В.Ф., Ананин В.В., 1994) показано, что диаметр радужки является постоянной величиной и практически не зависит от пола, телосложения и возраста.

По данным А.К. Урбанского, наружный диаметр радужки равен в среднем 10,31±0,06 мм с колебаниями от 9,03 до 11,79 мм. Таким образом, диапазон различий диаметра радужки составляет 2,8 мм. Не отмечено различий средних значений диаметра радужки левого и правого глаза (соответственно 10,32±0,07 и 10,31±0,08 мм). Имеются небольшие, математически недостоверные различия вертикального и горизонтального диаметров радужки. В вертикальном меридиане среднее значение диаметра радужки составило 10,42±0,08 мм, в горизонтальном - 10,25±0,08 мм (t=1,2).

Индивидуальные колебания ширины радужки находятся в пределах от 2,2 до 4,5 мм при среднем значении 3,22±0,01 мм. Диаметр зрачка изменяется в пределах от 2 до 6 мм со средним значением 3,87±0,03 мм.

Радужка не располагается строго во фронтальной плоскости, она несколько конусовидно выпячена вперед вследствие того, что расположенный позади нее хрусталик отодвигает вперед центральную часть радужки.

В радужке различают переднюю и заднюю поверхности, на передней поверхности - зрачковый и ресничный края. При биомикроскопии на передней поверхности радужки видны складки, причем при узком зрачке более рельефно выделяются радиальные складки, при широком зрачке - концентрические.

Радужка имеет вид губчатой ткани, состоящей из радиальных тонких перемычек (трабекул), которые образованы радиальными кровеносными сосудами с окружающей тканью. Между трабекулами располагаются углубления (лакуны и крипты).

В радужке различают две кольцевые зоны, обозначаемые в анатомической номенклатуре как малое и большое кольца радужки, или зрачковая и цилиарная зоны. Границей между кольцами является невысокий зубчатый валик, параллельный зрачковому краю, обозначаемый как круг Краузе.

Индивидуальные различия в ширине малого и большого кольца радужки слабо выражены. Среднее значение ширины малого кольца составляет 0,73±0,17 мм, ширины большого кольца - 2,49±0,12 мм.

Толщина радужки колеблется в разных отделах от 0,2 до 0,5 мм. Средняя толщина радужки в самом толстом участке составляет 0,4 мм, у корня - 0,2 мм (Зернов Д., 1899; Зальцман М., 1913; Золотарева М.М., 1964; Архангельский В.Н., 1969). В.В. Вит (2003) приводит наибольшие показатели толщины радужки - 0,5 мм на периферии и 0,6 у воротничка и зрачкового края.

Толщина колец радужки и круга Краузе подвержена значительным индивидуальным различиям. Количественно эти различия выражаются следующими показателями (табл. 3-4).

Приведенные данные подтверждают известную закономерность о преобладании толщины радужки в зоне круга Краузе и убывании ее по направлению к зрачковому краю и корню радужки.

Вместе с тем данные таблицы свидетельствуют и о существенных индивидуальных различиях в толщине радужки в целом и разных ее частей. Общий диапазон различий толщины радужки составил от 0,16 до 0,69 мм.

В минимальных и максимальных значениях также проявляется закономерность о преобладании толщины в зоне круга Краузе и уменьшении ее в малом кольце и в сторону корня радужки.

При анализе различий в форме радужки обращает внимание сочетание двух показателей: соотношения толщины радужки в разных ее отделах и степени изгиба радужки в меридиональном направлении.

Все многообразие этих сочетаний может быть сведено к трем основным формам:

Разнообразным по форме и толщине является зрачковый край радужки (рис. 3-7). Его толщина, измеренная на расстоянии 0,1 мм от самого зрачкового края, оказалась в пределах 0,09–0,11 мм при заостренном крае и 0,15–0,25 мм при утолщенном крае.

Ресничным краем радужка по окружности прикрепляется к ресничному телу. Место соединения радужки с ресничным телом (корень радужки) является самым тонким местом радужки, чем объясняются случаи отрыва радужки преимущественно у ее корня при травмах.

Место и способ сращения радужки с ресничным телом сильно варьируют. Выделяют три варианта прикрепления корня радужки к ресничному телу: заднее, среднее и переднее. Указанные варианты прикрепления могут иметь значение в патогенезе и клиническом течении глаукомы (Нестеров А.П., 1995; Heys J.J. et al. , 2001; Ritch R. et al. , 2003).

Наиболее существенными в практическом отношении являются анатомические различия корня радужки и ее прикрепления к ресничному телу. Выделены три основные формы анатомического строения корня радужки (рис. 3-8).

При первой форме на меридиональных гистотопограммах толщина радужной оболочки в области корня постепенно снижается и составляет в среднем 164,6±10,8 мкм. Самый тонкий участок находится в непосредственной близости от переднего края ресничного тела. Такой корень радужки может быть обозначен как "истонченный".Вторая форма может быть обозначена как "плоская", так как толщина радужки мало меняется в корневой зоне, в пределах корня и в месте прикрепления радужки к ресничному телу.

Для третьей формы характерно резкое снижение толщины корня радужки с ее увеличением как в сторону большого круга радужки, так и участка непосредственного прикрепления радужки к ресничному телу. Этот вариант обозначен как "форма песочных часов".

Количественная характеристика толщины наружного отдела радужки при этих трех формах представлена в табл. 3-5

Наряду с различиями формы корня радужки, вариабельным является его расположение относительно ресничного тела (рис. 3-9). Количественным критерием этого является соотношение двух расстояний на меридиональных срезах: расстояния от передней поверхности корня радужки до склеры (передняя дистанция) и расстояния задней поверхности корня радужки до наиболее выступающей передней части ресничного тела (задняя дистанция).

По этому критерию так же, как и рядом авторов, выделены три варианта прикрепления радужки: передний, средний и задний. Их морфометрическая характеристика представлена в табл. 3-6.

Передний вариант встречался в 44%, средний - в 20% и задний - в 36% наблюдений.

Описанные различия оказывают существенное влияние на форму и переднезадний размер радужно-роговичного угла передней камеры глаза. При переднем варианте прикрепления радужки угол является наиболее острым и узким, при заднем варианте - наиболее округлым и широким.

Мышечный аппарат радужки включает сфинктер зрачка и дилататор зрачка. Мышца, суживающая зрачок (сфинктер зрачка), состоит из гладкомышечных клеток, расположенных циркулярно в переднем, соединительнотканном, слое радужки вблизи ее зрачкового края. Мышца, расширяющая зрачок (дилататор зрачка), состоит из радиально расположенных миоэпителиальных клеток в заднем, пигментом, слое радужки.

Сфинктер зрачка представляет собой плоское мышечное кольцо с внутренним краем, совпадающим со зрачковым краем радужки, и наружным краем, соответствующим кругу Краузе. Форма и размеры этого кольца изменчивы. При этом наблюдаются как индивидуальные различия, так и различия между левым и правым глазом, а также межсекторальные различия в пределах одного глазного яблока.

Единого мнения о структуре сфинктера зрачка до сих пор нет. Большинство авторов (Зернов Д., 1899; Елисеев В.Г., 1963; Золотарева М.М., 1964; Архангельский В.Н., 1969) рассматривают его как единую круговую мышцу. В работе K. Munch (1904) указывается, что сфинктер зрачка представляет собой отдельные группы мышечных волокон, объединенные в единую структуру с сегментарным строением, имеющую 70–80 сегментов. В.Ф. Ананин и В.В. Ананин (1994) разделяют точку зрения K. Munch о сегментарном строении сфинктера зрачка, однако подвергают сомнению указанное количество сегментов, которых, по их мнению, "значительно меньшее количество". В.В. Вит (2003) также отмечает наличие в сфинктере зрачка обособленных групп мышечных волокон, получающих иннервацию из одного нервного волокна.

Анализ литературы выявил, как минимум, три варианта ориентации мышечных волокон сфинктера зрачка. Д. Зернов (1899), В.Г. Елисеев (1963), В.Т. Тонков (1962), М.М. Золотарева (1964), В.Н. Архангельский (1969) считают, что волокна мышцы расположены циркулярно, параллельно зрачковому краю радужки. Такую же ориентацию мышечных волокон сфинктера зрачка приводят J. Rohen (1958) и Е.Е. Сомов (1977). Согласно определению сфинктера зрачка, данному Х. Фенишем и В. Даубером (1996), эта мышца представляет собой "сеть спиральных мышечных волокон, длинные оси которых при расширенном зрачке идут почти параллельно зрачковому краю радужки". Согласно данным И.И. Меркулова (1961), волокна сфинктера зрачка ориентированы разнонаправленно и только по зрачковому краю они располагаются циркулярно.

Что касается макро- и микроанатомии сфинктера зрачка, то авторы почти единогласно представляют его как лентовидное или кольцевидное образование, лежащее в зрачковом поясе радужки. При этом наружный край мышцы является границей между малым и большим кольцом радужки.

Наружный край мышцы слегка зазубрен и хорошо заметен на живой радужке. Различают 4 формы наружного края сфинктера: ровную, зубчатую, втянутую и вытянутую.

Морфометрические параметры сфинктера зрачка включают ширину и толщину сфинктера.

Ширина сфинктера в среднем составляет 0,73±0,01 мм при колебаниях от 0,25 мм до 1,35 мм. Толщина сфинктера нарастает от внутреннего его края к наружному и варьирует от 32,1 мкм до 76,3 мкм при среднем значении 58,2±7,2 мкм.

В строме малого кольца радужки сфинктер зрачка располагается ближе к задней поверхности радужки.

На меридиональных гистотопограммах выделяют три формы меридионального сечения сфинктера зрачка: прямую, L-образную и S-образную (рис. 3-10). Прямая форма сечения сфинктера характеризуется отсутствием выраженных изгибов. При L-образной форме меридиональный срез имеет один изгиб в виде тупого угла 120–150°, открытого кпереди. Наиболее частой являлось S-образная форма с двумя пологими изгибами. При этой форме срез мышцы сначала образует пологий угол 130–150°, открытый кзади, а затем наружный изгиб угловым размером 100–116°, открытый кпереди.

Вторая часть мышечного аппарата радужки - дилататор зрачка (см. рис. 3-10). Дилататор рассматривается как слой клеток пигментного эпителия, которые обладают способностью формировать миофибриллы. В результате одна часть клетки не отличается от клеток пигментного эпителия, а другая - от гладкой мышцы (В.В. Вит).

На тангенциальных срезах радужной оболочки дилататор представлен скоплениями мышечных волокон, которые располагаются непосредственно под пигментным слоем задней поверхности радужки. Эти скопления имеют уплощенную форму шириной от 0,2 до 0,6 мм. Местом прикрепления волокон дилататора является сфинктер зрачка в виде перехода волокон дилататора на сфинктер, известный в анатомии как шпора Мишеля. В отдельных случаях обнаруживаются единичные мышечные волокна, идущие к средней части сфинктера зрачка (шпора Фукса).

Толщина дилататора зрачка вместе с передним слоем пигментного эпителия составляет 12,5 мкм.

Периферическим местом прикрепления дилататора зрачка является прикорневая часть ресничного тела. При этом в корне радужной оболочки дилататор также располагается отдельными пучками волокон в виде шпоры Грюнерга, прикрепляющейся к передней части ресничной мышцы.

Радужка состоит из двух основных слоев: переднего и заднего. Передний слой, называемый соединительнотканным, увеальным или сосудистым (tratum vascubosum ), содержит соединительнотканную строму с рыхло расположенными коллагеновыми волокнами, свободно лежащими фибробластами и меланоцитами, а также кровеносные сосуды: артериальные и венозные.

Задний, пигментный (эпителиальный, ретинальный), слой радужки (stratum pigmentosum iridis ) представлен передним пигментным эпителием с плоской пластинкой дилататора зрачка (m. dilatator pupillae ), расположенного в области ресничного края радужки, и задним пигментным эпителием - внутренним пограничным слоем.

Спереди радужка не полностью покрыта плоскими эндотелиальными клетками, которые сравнимы с Десцеметовым эндотелием роговицы и переходят в него (Хэм A. и Кормак Д., 1983). По другим данным, клетки, покрывающие переднюю часть радужки, рассматриваются как эпителиальная ткань нейроглиального типа, являющаяся продолжением эпителия, покрывающего заднюю поверхность роговицы (Хлопин Н.Г., 1946; Данилов Р.К., 1995). В некоторых руководствах указывается на отсутствие клеточного слоя по передней поверхности радужки.

Электронно-микроскопические исследования Е.В. Боброва и А.В. Петрова (1978) показали, что в радужке могут быть выделены следующие слои:

О.В. Сутягиной (1976) изучены возрастные изменения ультраструктуры радужной оболочки. В постнатальном онтогенезе происходит постепенное изменение цитоплазмы меланоцитов: возрастают ее складчатость, вакуолизация, уменьшается количество гранул меланина и митохондрий. Как следствие старения, в ядрах меланоцитов происходит перераспределение ядерного хроматина, которое автор относит к дистрофическим изменениям.

Различия в количестве пигмента определяют различия в цвете радужки от светло-серого до темно-коричневого. Рисунок и цвет радужки обусловлен генетически. Коричневый цвет радужки наследуется по доминантному типу, голубой - по рецессивному.

Цвет радужки меняется в течение индивидуальной жизни человека, особенно в детском возрасте. Он относительно стабилизируется к 10–12 годам. В пожилом и старческом возрасте радужка несколько светлеет вследствие дистрофических изменений и частичной утраты пигмента.

Кровоснабжение радужки осуществляется передними и длинными задними ресничными артериями. Анастомозируя между собой, они образуют большой артериальный круг (circulus arteriosus major ) (рис. 3-11), которой является основной сосудистой структурой переднего отдела глаза, кровоснабжающей ресничное тело, ресничные отростки и радужку. По современным представлениям в образовании большого артериального круга радужки участвуют и передние ресничные, и задние длинные ресничные артерии.

Основным источником формирования большого артериального круга радужки являются латеральная и медиальная задние длинные ресничные артерии (рис. 3-12).

На расстоянии от 3,3 до 7,7 мм (в среднем 4,8±3,1 мм) от корня радужки каждая артерия делится на верхнюю и нижнюю ветви. Угол между верхней и нижней ветвями задней длинной ресничной артерии в среднем равняется 37,8±5,4° при минимальном угле 20° и максимальном - 70°. При этом отмечена обратная зависимость между углом и расстоянием деления артерии: чем ближе к корню радужки деление артерии, тем больше угол, а чем дальше от корня радужки находится место деления артерии, тем меньше угол деления артерии (Пряхин А.В., 2006).

Расходящиеся верхние и нижние ветви латеральной и медиальной задних длинных ресничных артерий на уровне большого артериального круга образуют латеральный и медиальный секторы этого круга, протяженность которых в градусах зависит от размеров расхождения на этом уровне верхней и нижней ветви. В пределах этих секторов имеется от 1 до 7, чаще 2–3 анастомоза между сосудами, составляющими большой артериальный круг радужки в латеральном и медиальном секторах

Вторым источником формирования большого артериального круга радужки являются верхние и нижние передние ресничные артерии (рис. 3-13).

Большой артериальный круг радужки может быть представлен циркулярным магистральным сосудом с единичными межсосудистыми анастомозами или в виде цепи анастомозов, соединяющих отдельные участки магистральных сосудов. Чаще всего магистральная часть большого артериального круга состоит из 3–8 сегментов, соединяющихся между собой цепью анастомозов. Минимальный размер сегмента большого артериального круга, по данным А.В. Пряхина, составляет 7°, максимальный - 185°, то есть более половины окружности.

Количество передних ресничных артерий, впадающих в большой артериальный круг радужки, находится в пределах от 3 до 8, в среднем 5. Эти артерии впадают преимущественно в верхний и нижний секторы большого артериального круга радужки, а также на границах этих секторов с латеральным и медиальным сектором.

Среди вариантов строения большого артериального круга радужки наблюдаются случаи удвоения одного из магистральных сегментов в виде дополнительного кровеносного сосуда (рис. 3-14).

Средний диаметр большого артериального круга радужки равен 62,9±6,1 мкм и варьирует в пределах 25–110 мкм.

Площадь поперечного сечения просвета большого артериального круга в среднем составляет 3107,4±29,2 мкм² , при минимальных и максимальных значениях - 491 и 7854 мкм² .

В микротопографии большого артериального круга радужки могут быть выделены 6 вариантов расположения (рис. 3-15):

Морфометрические данные, характеризующие положение большого артериального круга радужки, представлены в табл. 3-7.

Данные таблицы демонстрируют высокую вариабельность микротопографии большого артериального круга радужки по отношению к углам передней и задней камер глаза и к склере.

Как указывалось выше, большой артериальный круг радужки по окружности глаза может быть разделен на 4 сектора: верхний, нижний, латеральный и медиальный.

При анализе расположения большого артериального круга радужки по секторам оказалось, что в его микротопографии имеются и межсекторальные различия. В одном и том же глазном яблоке большой артериальный круг радужки в разных секторах может занимать разное положение.

От большого артериального круга радужки отходят два вида основных ветвей: вперед - радиальные артерии радужки, назад и внутрь - многочисленные ветви в ресничное тело.

Таким образом, хотя этот магистральный кровеносный сосуд называется "большой артериальный круг радужки", но, во-первых, он располагается чаще всего в передней части ресничного тела, во-вторых, является главным распределительным сосудом для всего переднего отдела глазного яблока.

Питание радужки осуществляется за счет радиальных ветвей, отходящих от большого артериального круга радужки и идущих по направлению к зрачку. Указанные артерии имеют извитой ход, при этом степень их извитости зависит от функционального состояния радужной оболочки.

Для большого артериального круга радужки широко известные радиальные артерии наиболее характерны. Во многих изданиях они изображаются в виде одинаковых слегка волнистых сосудов, начинающихся от большого артериального круга радужки и направляющихся в радиальных направлениях к зрачковому краю радужки.

Однако для радиальных артерий характерны значительные различия даже в пределах одной и той же радужки. Эти различия касаются калибра артерий, их отхождения, ветвления, зон кровоснабжения в пределах большого кольца радужки (рис. 3-16).

Внутренний диаметр разных радиальных артерий колеблется в пределах 20–60 мкм. По этому признаку все радиальные артерии могут быть разделены на две группы: большие радиальные артерии с диаметром просвета 50–60 мкм и малые радиальные артерии с диаметром просвета 20–40 мкм.

Количественные соотношения больших и малых радиальных артерий индивидуально различны, но всегда в пользу малых радиальных артерий. Их количество составляет 78–90% общего количества радиальных артерий. Площади зон ветвления и кровоснабжения больших радиальных артерий преобладают над зонами малых и составляют от 51 до 63% площади радужки.

Большинство радиальных артерий самостоятельно начинаются от большого артериального круга радужки. Другим вариантом являются случаи, когда большая радиальная артерия, отойдя от большого артериального круга на расстояние до 3 мм, делится на 2–5 радиальных сосудов. При этом направление основной артерии в зоне деления может меняться с радиального на косоциркулярное. Крайней формой такого варианта являются случаи, когда крупный артериальный ствол, отойдя от большого артериального круга, поворачивает в циркулярном направлении. Длина этого участка может равняться 0,1–2,0 мм. На этом уровне от общего ствола отходят до 8 радиальных артерий (из которых 1–2 артерии с максимальным диаметром просвета).

В строме радужки радиальные артерии располагаются в ее передней половине, т.е. ближе к передней поверхности радужки. Задняя половина радужки радиальных артерий не содержит.

Деление радиальных артерий в пределах большого кольца радужки может происходить различным образом. Часть тонких радиальных артерий, начиная с середины большого кольца, делится дихотомически на две ветви, достигающие круга Краузе. Расстояние между ветвями не превышает 220 мкм.

При магистральной форме деления радиальная артерия на протяжении большого кольца последовательно дает боковые ветви.

Рассыпной вариант состоит в разделении крупной радиальной артерии сразу на несколько ветвей. Наиболее крупные радиальные артерии, особенно описанные выше артерии с меняющимся направлением на циркулярное, имеют древовидную форму ветвления.

Несколько особняком стоят радиальные артерии, обозначенные А.К. Урбанским как возвратные. Это радиальные артерии небольшой длины, которые доходят до середины большого круга радужки, а затем поворачивают обратно по направлению к ресничному телу, формируют микроциркуляторную сеть и уходят в ресничное тело. Некоторые малые радиальные артерии дают возвратные ветви, также достигающие ресничного тела.

Между соседними радиальными артериями или их ветвями радиального направления наблюдаются поперечные межсосудистые анастомозы.

Таким образом, среди форм ветвления радиальных артерий могут быть выделены: дихотомическая, магистральная, рассыпная, древовидная, возвратная.

В зависимости от калибра и формы ветвления радиальных артерий ширина зоны радужки, в пределах которой располагается и разветвляется одна радиальная артерия, может вариировать от 0,22 до 2,3 мм.

Малые радиальные артерии достигают границы между малым и большим кольцом радужки и участвуют в формировании микроциркуляторной сосудистой сети малого кольца.

Большие радиальные артерии формируют микроциркуляторное сосудистое русло и достигают зрачкового края радужки, где делятся на свои конечные ветви, также входящие в состав этого русла (рис. 3-17).

Радиальные артерии имеют толстую сосудистую стенку. Толщина стенки и больших, и малых радиальных артерий превышает диаметр просвета этих артерий в 2–3 раза. Из-за этого наружный диаметр радиальных артерий превышает внутренний, т.е. диаметр просвета, также в 2–3 раза. В самой стенке из ее трех слоев значительно преобладает адвентициальная оболочка.

Эта особенность отличает радиальные артерии радужки от всех других интраорганных и внутристенных артерий.

Функциональный смысл этой особенности в виде значительного развития соединительнотканной оболочки в стенке радиальных артерий может быть связан с постоянным изменением извилистости этих артерий (изменением выраженности изгибов) при изменении размеров зрачкового отверстия и, соответственно, ширины радужки.

Ангиоархитектоника малого кольца радужки резко отличается от ангиоархитектоники большого кольца.

В пределах малого кольца радужки радиальные артерии делятся на свои конечные ветви с образованием микроциркуляторной сети. Большинство радиальных артерий пересекают круг Краузе под прямым углом и, разделяясь на более мелкие ветви, формируют микроциркуляторную кровеносную сеть малого круга радужки. Меньшая часть этих артерий проходит все малое кольцо радужки к зрачковому краю, отдавая мелкие ветви, ориентированные концентрически. Это, как правило, большие радиальные артерии. Ствол такой артерии достигает зрачкового края радужки, где делится на две мелкие конечные ветви, расходящиеся вдоль зрачкового края радужки.

Между отдельными радиальными артериями имеются анастомозы как в зоне круга Краузе, так и в пределах малого кольца радужки. Эти анастомозы, однако, не формируют сплошной круговой артериальный сосуд, описываемый как малый артериальный круг радужки, и часто соединяют только две расположенные рядом радиальные артерии (рис. 3-18).

Концентрически расположенные мелкие сосуды, как отмечалось выше, проходят также вдоль зрачкового края радужки, где формируются краевые анастомозы микроциркуляторной сети. В этих случаях такие анастомотические структуры могут продолжаться без перерыва на протяжении до половины зрачкового края, но они представляют собой не единый круговой сосуд, а совокупность мелких сосудов, формирующих ячейки микроциркуляторной сети. При этом диаметр описываемых сосудов не отличается от диаметра остальных сосудов микроциркуляторной сети.

В целом микроциркуляторная сеть малого кольца радужки имеет полигональный характер с ячейками, вытянутыми концентрически, и размерами ячеек от 40 до 140 мкм.

Внутренний край сосудистой сети совпадает со зрачковым краем радужки, наружная граница менее четкая и в большей или меньшей степени соответствует кругу Краузе, т.е. границе между малым и большим кольцом радужки.

Сформированная в малом кольце радужки микроциркуляторная кровеносная сеть располагается преимущественно впереди сфинктера зрачка.

Кроме основной, передней, микроциркуляторной сети, имеется задняя сеть, лежащая кзади от сфинктера зрачка. Эта сеть менее выражена, располагается в один слой и соединяется с передней сетью посредством прободающих сфинктер зрачка анастомозов, которые располагаются только в наружной трети мышцы.

Функциональное значение богатой микроциркуляторной кровеносной сети в пределах малого кольца радужки можно видеть не только в кровоснабжении сфинктера зрачка, но и в поддержании температуры водянистой влаги в камерах глаза.

Чувствительная иннервация радужки осуществляется ветвями глазного нерва (m. ophthalmicus ) - первой ветви тройничного нерва. Иннервация сфинктера зрачка осуществляется постганглионарными парасимпатическими волокнами нервных клеток ресничного узла, проходящими в составе глазодвигательного нерва. Дилататор зрачка иннервируется постганглионарными симпатическими волокнами нервных клеток верхнего шейного узла.

В радужке содержится большое количество свободных нервных окончаний усовидной и простой кустиковидной формы. Рецепторные окончания образуются мякотными нервными волокнами и располагаются главным образом в передних слоях радужки.

Ресничное тело (corpus ciliare, син.: цилиарное тело) - утолщенная часть сосудистой оболочки глазного яблока (рис. 3-19). Кпереди от ресничного тела отходит радужка. Кзади ресничное тело переходит в собственно сосудистую оболочку на уровне зубчатой линии (ora serrata ).

Ресничное тело подразделяется на две части: переднюю, выпуклую - corona ciliaris и заднюю, плоскую - orbiculus ciliaris .

Индивидуальная вариабельность ресничного тела наиболее демонстративно проявляется различиями его формы.

Различают 4 основные формы ресничного тела: треугольную, ромбовидную, овальную и неправильную (Нестеров А.П. и Батманов Ю.Е., 1971).

Более полный диапазон различий формы ресничного тела может быть представлен в следующем виде (рис. 3-20). Диапазон содержит две крайние и три промежуточные формы.

Первая крайняя форма обозначена как уплощенная. Она характеризуется почти плоской внутренней поверхностью ресничного тела и минимальной толщиной передней части. Для этой формы обычно характерен узкий заостренный угол передней камеры глаза.

Вторая крайняя форма названа булавовидной. Она характеризуется прежде всего резко утолщенной, выступающей внутрь глазного яблока передней частью ресничного тела за счет хорошо развитых передних отделов ресничной мышцы и расположенной над ней соединительнотканной основы ресничных отростков. При этом в разных глазах соотношения между этими двумя составными частями ресничного тела могут быть различны. Так, в одних случаях булавовидную форму ресничному телу придает резко выпуклая цилиарная мышца, тогда как в других - толстая соединительнотканная часть ресничного тела на уровне расположения ресничных отростков. Для этой крайней формы характерен широкий открытый угол передней камеры глаза.

Между двумя крайними формами располагаются три промежуточные формы, представляющие собой этапы перехода в диапазоне от первой ко второй крайней форме.

Эти промежуточные формы обозначены как уплощенно-выпуклая, овальная, грушевидная. Различия между этими формами состоят в нарастании толщины переднего отдела ресничного тела и увеличении косовыпуклого контура внутренней его поверхности.

Индивидуальные различия в меридиональной длине ресничного тела находятся в пределах 1,2–5,9 мм при среднем значении длины 3,3±0,11 мм. В пределах диапазона длина 1,2–1,9 мм наблюдалась в 2,2% всех наблюдений, длина 2,0–2,9 мм - в 27%, длина 3,0–3,9 мм - 53,4%, длина 4,0–4,9 мм - в 15,2% и длина 5,0–5,9 мм - в 2,7% наблюдений (Пряхин А.В., 2006). Различия в толщине ресничного тела находятся в более узком диапазоне, чем его длина, в пределах 0,4–1,4 мм при среднем значении толщины 0,83±0,03 мм. В пределах диапазона толщина в 0,4–0,5 мм наблюдалась в 4,5% наблюдений, 0,6–0,7 мм - в 27,8%, 0,8–0,9 мм - в 47,2%, 1,0–1,1 мм - в 18,2% и 1,2–1,4 мм - в 2,3%.

Имеются некоторые различия в толщине и длине ресничного тела в разных сегментах одного глаза.

Обобщенную морфометрическую характеристику ресничного тела выражает индекс формы ресничного тела в виде отношения толщины наиболее выпуклой части ресничного тела к его меридиональной длине. Диапазон различий индекса формы ресничного тела ограничен минимальным значением в 0,13, максимальным - 0,59 при среднем значении 0,27±0,01.

По данным литературы, массивное ресничное тело чаще встречается в гиперметропических глазах, а плоское - в миопических (Duke Elder, 1961).

В ресничном теле выделяют два главных слоя: наружный, мышечный и внутренний, сосудистый.

Мышечный слой образует ресничная, или цилиарная, мышца (m. ciliaris ). Ресничная мышца представляет собой совокупность разнонаправленных групп гладкомышечных клеток и занимает основную часть ресничного тела. Выделяют три части ресничной мышцы:

Выделяют и четвертую часть - иридальные мышечные волокна (мышца Калазанса), расположенные непосредственно у корня радужки (Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., 1974).

Ресничная мышца прикрепляется с одной стороны к строме роговицы, а с другой - к эластичной ткани собственно сосудистой оболочки в области зубчатой линии. Часть меридиональных мышечных волокон связана с трабекулярной сеточкой. Они начинаются от внутренней склеральной шпоры на внутренней поверхности склеры вблизи лимба и теряются в сосудистой оболочке.

Одной из особенностей ресничной мышцы является большое количество в ее структуре эластических волокон.

Ресничная мышца является важной частью аккомодационного аппарата глаза. При сокращении циркуляторных волокон ресничные отростки приближаются к центру ресничного кружка, и ресничные связки ослабляются, что ведет к увеличению выпуклости хрусталика. Одновременное сокращение меридиональных волокон подтягивает заднюю часть сосудистой и ресничной оболочек, уменьшая фокусное расстояние светового пучка.

При расслаблении, вследствие эластичности, ресничное тело принимает исходное положение, ресничные связки натягиваются, что приводит к уплощению хрусталика.

Сосудистый слой, или ресничный кружок, состоит из множества кровеносных сосудов (главным образом мелких вен и широких капилляров), которые заключены в рыхлую ткань, содержащую много пигментных клеток - хроматофоров, и заходят внутрь ресничных отростков. Выстилающий изнутри ресничное тело и заходящий внутрь ресничных отростков эпителий представлен двумя рядами клеток: наружным, богато пигментированным, и внутренним, лишенным пигмента. Последний представляет собой продолжение на ресничное тело редуцированной сетчатки.

В макро- и микроскопическом строении ресничного тела наблюдаются значительные индивидуальные различия. Они выражаются в двух основных показателях:

Первая группа различий количественно выражается индивидуальными различиями соотношения между площадями мышечной и сосудистой частей ресничного тела.

Общая площадь меридионального среза ресничного тела находится в пределах от 0,93 до 3,73 мм² , в среднем 2,03±0,25 мм² . Площадь мышечной части ресничной мышцы составляет 0,54–2,15 мм² , а сосудистой части - 0,31–1,75 мм² . В среднем площадь мышечной части преобладает над площадью сосудистой части в 1,74 раза и составляет 61,9% площади среза ресничного тела, тогда как площадь сосудистой части составляет 38,1% общей площади ресничного тела.

Соотношение мышечной и сосудистой частей ресничного тела в разных глазах может изменяться в пределах от 1,14 до 1,9. При этом наименьшее соотношение более характерно для уплощенного ресничного тела, а наибольшее - для ресничного тела булавовидной формы.

Различные соотношения мышечной и соединительной ткани наблюдаются и в пределах ресничной мышцы. Имеется в виду соединительная ткань, находящаяся между пучками мышечных волокон. По этому признаку наиболее компактно расположенными являются меридиональные (мышца Брюкке) и циркулярные (мышца Мюллера) мышечные волокна. А вот радиальные мышечные волокна (мышца Иванова) располагаются более рыхло, с выраженными на срезах прослойками соединительной ткани. Большая или меньшая степень развития внутримышечной соединительной ткани определяет различия мышечно-соединительнотканных соотношений в ресничной мышце.

Вторая группа различий, как указывалось выше, связана с индивидуально различной выраженностью трех частей ресничной мышцы (рис. 3-21)

На меридиональных срезах ресничного тела площадь меридиональной мышцы составляет от 0,26 до 1,14 мм² , циркулярной мышцы - от 0,02 до 0,65 мм² , радиальной мышцы - от 0,18 до 1,11 мм² .

Приведенные диапазоны площадей составных частей ресничной мышцы свидетельствуют о значительных индивидуальных различиях в их выраженности. По этому показателю три части ресничной мышцы в разных глазах образуют самые различные сочетания, хотя чаще всего по площади крупнее является меридиональная часть ресничной мышцы, а наименьшей - ее циркулярная часть.

Наиболее отчетливо внутримышечные соотношения выявляются в крайних формах ресничного тела.

В ресничных телах уплощенной формы (первая крайняя форма) мышечно-соединительнотканное соотношение минимальное, площадь ресничной мышцы находится в нижней части диапазона, а в самой ресничной мышце явно преобладает ее меридиональная часть.

В ресничных телах булавовидной формы (вторая крайняя форма) мышечно-соединительнотканное соотношение максимальное, площадь ресничной мышцы находится в верхней части диапазона, части ресничной мышцы хорошо развиты, но преобладает по площади группа радиальных волокон главным образом за счет развития межмышечной соединительной ткани.

На внутренней поверхности передней, утолщенной, трети ресничного тела расположены 70–80 ресничных отростков. Располагаясь меридионально, отростки образуют ресничный венец (corona ciliaris ). Пространства между отростками заполнены ресничными гребнями (складками). К отросткам прикрепляются волокна ресничного пояска (цинновой связки, zonula ciliaris ), которые подвешивают хрусталик.

Ширина ресничного отростка на краю ресничного тела в среднем равняется 0,21±0,01 мм при диапазоне различий от 0,1 до 0,35 мм. Длина ресничного отростка изменяется в пределах от 0,75 до 2,9 мм при среднем значении 1,62±0,03 мм.

Ресничный отросток состоит из двух частей: части, расположенной на внутренней поверхности ресничного тела, и части, выступающей за край ресничного тела и располагающейся за радужкой. Длина части отростка, выступающей за пределы ресничного тела, в среднем равна 0,47±0,02 мм при минимальном и максимальном значениях - 0,25 мм и 1,25 мм соответственно.

Ресничные отростки могут располагаться только в пределах ресничного тела на достаточном удалении от корня радужки, а могут быть сращены с радужкой на различном протяжении (рис. 3-22). В этих случаях сращение может располагаться только у корня радужки и быть незначительным по протяженности или продолжаться на всю прикорневую зону радужки.

В зависимости от взаимоотношений ресничных отростков с радужкой могут быть выделены 4 варианта:

А.А. Бочкарева и О.В. Сутягина (1967) описали возрастные изменения морфологии ресничного тела и его отростков. По мере старения организма усиливаются дистрофические процессы в эпителии ресничного тела, появляются участки депигментации, становятся видимыми собственные сосуды ресничного тела, ресничные отростки уменьшаются в высоту и ширину, становятся более тонкими, увеличивается частота псевдоэксфолиаций на ресничных отростках.

В ресничном теле выделяются следующие части кровеносного русла: артериальные сосуды, микроциркуляторное русло ресничного тела, микроциркуляторное русло ресничных отростков, венозные сосуды (рис. 3-23 и 3-24.

Артерии ресничного тела. Множественные внутриорганные артерии ресничного тела отходят от большого артериального круга радужки (рис. 3-25), а также непосредственно от ветвей задних длинных ресничных артерий и передних ресничных артерий. Количество артерий, отходящих от большого артериального круга по всей окружности глаза, по данным А.В. Пряхина, варьирует в пределах от 66 до 98, в среднем 76. От каждой из двух ветвей, латеральной и медиальной, задних длинных ресничных артерий в латеральный и медиальный сегменты ресничного тела отходит 6–13 (в среднем 9) питающих артерий. Передние ресничные артерии, впадающие в большой артериальный круг радужки, в верхнем секторе непосредственно отдают в ресничное тело 3–10 артерии (в среднем 7), в нижнем секторе - 2–14 питающих артерий (в среднем 7).

Внутренний диаметр питающих артерий в среднем равен 33,5±3,2 мкм при размахе колебаний от 14 до 71 мкм. Площадь поперечного сечения просвета питающих артерий в среднем составляет 883,0±84,8 мкм² при минимальном и максимальном значениях 154 и 3959 мкм² .

Для артерий ресничного тела характерен древовидный тип ветвления.

Микроциркуляторное русло. Питающие артерии путем последовательно дихотомического ветвления в ресничном теле формируют микроциркуляторное русло, включающее артериолы, капилляры, венулы, артериоловенулярные анастомозы.

Русло имеет вид густой сосудистой сети в мышечной части ресничного тела со следующими морфологическими параметрами.

Диаметр капилляров ресничного тела, по данным А.В. Пряхина, в среднем составляет 6,5±0,1 мкм при разбросе значений в пределах 4–10 мкм. Средняя площадь поперечного сечения капилляра ресничного тела равняется 33,2±0,01 мкм² . Число концов капилляров в 1 мм² площади ресничного тела на фронтальном срезе составляет 577. Средняя суммарная длина капилляров в 1 мм³ ресничной мышцы (L₀ ) равняется 1183,29 мм. Средняя величина обменной поверхности капиллярного русла в 1 мм³ ресничной мышцы (S_s ) равна 24,12 мм² . Средний объем крови, содержащийся в капиллярах ресничной мышцы указанного выше объема (V), равен 0,0014 мм³ .

В ресничном теле, преимущественно в его плоской части, обнаружены артериоловенулярные анастомозы (рис. 3-26).

Они построены по единому плану. От большого артериального круга радужки отходит питающая артерия, которая идет по направлению к экватору, древовидно разветвляясь на артериолы вплоть до капилляров.

Ближе к плоской части ресничного тела или в его пределах артериола поворачивает к внутренней поверхности ресничного тела, достигает слоя, где залегают вены ресничного тела, и соединяется с венозными сосудами.

Диаметр таких анастомозов в их артериальной части составляет 38,9±7,8 мкм, изменяясь в пределах от 26 до 57 мкм. Диаметр непосредственно переходного участка между артериальной и венозной частями варьирует от 21 до 57 мкм, в среднем равен 39,8±7,8 мкм. Диаметр венозной части анастомоза больше, чем артериальной и переходной, и составляет в среднем 52,2±11,2 мкм, варьируя в пределах от 29 до 7 мкм.

Кровеносное русло ресничных отростков. Кровоснабжение ресничных отростков осуществляется из большого артериального круга радужки (рис. 3-27 и 3-28).

Диаметр артерии, питающей ресничный отросток, в среднем равен 15,6±1,0 мкм и варьирует от 7 до 30 мкм. Средняя площадь поперечного сечения артерии, кровоснабжающей ресничный отросток, составляет 191,1±0,8 мкм² . Капиллярная сеть вытянута по длине ресничного отростка, имеет гроздевидную форму.

Диаметр капилляров колеблется в пределах от 14 до 36 мкм, в среднем 20,0±1,2 мкм. Эти показатели в 2–3 раза превышают диаметр капилляров ресничной мышцы. Значительный калибр капилляров ресничных отростков составляет их важную особенность, так как именно в капиллярной сети происходят транссудация жидкой части крови и образование водянистой влаги камер глазного яблока.

Диаметр венозных сосудов ресничных отростков на уровне его основания в среднем равен 43,0±2,4 мкм, изменяясь от 21 до 71 мкм.

Венозные сосуды. Вены ресничного тела залегают в его сосудистом слое, идут назад, переходя в плоскую часть ресничного тела; другая группа вен выходит около переднего края ресничной мышцы, проходит через склеру и впадает в систему передних ресничных вен. Вены ресничных отростков являются притоками выносящих вен ресничного тела и впадают в зоне их формирования. Таким образом, в плоской части ресничного тела сливаются между собой вены ресничного тела и вены ресничных отростков. Ход этих вен почти параллелен друг другу,

Основная часть венозных сосудов находится в плоской части ресничного тела (рис. 3-29). Диаметр выносящих вен в плоской части ресничного тела колеблется в пределах от 21 до 100 мкм при среднем значении 54,6±1,8 мкм.

Венозные сосуды в плоской части ресничного тела залегают на расстоянии 14–64 мкм (в среднем 19,0±2,0 мкм) от внутренней поверхности сосудистой оболочки. Характер расположения вен в ресничном теле имеет свои особенности.

Венозные сосуды по отношению друг к другу ориентированы параллельно. Они могут образовывать сплошной слой отводящих вен, располагаясь достаточно плотно друг к другу сразу после их формирования на уровне выхождения вен из ресничных отростков.

В других случаях вены могут собираться в группы из 6–12 сосудов с наличием между соседними группами малососудистых промежутков.

В венозном слое выделяются более крупные магистральные венозные сосуды, диаметр которых находится в пределах 57–100 мкм. Между магистральными венами расположены более мелкие вены диаметрами 14–50 мкм. Источником магистральной вены может служить сосудистое сплетение ресничного отростка, когда крупная вена выходит непосредственно из ресничного отростка. Магистральная вена может образовываться также путем слияния более мелких вен, выходящих из ресничных отростков. Общая суммарная площадь просвета вен ресничного тела в среднем равна 1,5±0,002 мм² .

Чувствительная иннервация ресничного тела происходит из глазного нерва - первой ветви тройничного нерва. Ресничная мышца иннервируется парасимпатическими волокнами из глазодвигательного нерва и симпатическими - из шейных узлов симпатического ствола.

Собственно сосудистая оболочка (choroidea ) занимает 2/3 задней части глазного яблока. Имея толщину всего 0,1–0,2 мм, она состоит из трех слоев (по анатомической номенклатуре - пластинок): надсосудистой пластинки (lamina suprachoroidea ), сосудистой пластинки (lamina vasculosa ) и сосудисто-капиллярной пластинки (хориокапиллярной пластинки, lamina cnoroidocapillaris ) (рис. 3-30).

Собственная сосудистая оболочка содержит большое количество кровеносных сосудов и пигментных клеток, в строме преобладают эластические волокна.

Надсосудистая пластинка образует наружный слой собственно сосудистой оболочки. Она состоит главным образом из эластических волокон и содержит более крупные кровеносные сосуды. В частности, в этом слое проходят две длинные задние ресничные артерии. В этом же слое имеется множество нервных волокон, оканчивающихся на крупных пигментированных клетках - хроматофорах.

В сосудистой пластинке строма такая же, как в надсосудистой. Она содержит основную массу кровеносных сосудов среднего и мелкого калибра: артерий - ветвей коротких задних ресничных артерий и вен - притоков вортикозных вен.

Сосудисто-капиллярная пластинка содержит хорошо развитое микроциркуляторное русло, основу которого составляет густая сеть капилляров, из которых происходит питание наружных слоев сетчатки (нейроэпителия).

Сосудисто-капиллярный слой отделен от сетчатки бесструктурной базальной пластинкой (lamina basalis ), которую называют также пластинкой, или мембраной Бруха. Она содержит как эластические компоненты, так и компоненты базальной мембраны, образуемые соответственно сосудистой оболочкой и сетчаткой.

Снаружи собственно сосудистая оболочка рыхло сращена с внутренней поверхностью склеры и легко смещается. При этом между склерой с одной стороны, собственно сосудистой оболочкой и ресничным телом с другой имеется узкая щель - околососудистое пространство (spatirim perichoroideale ), которому приписывается значение лимфатического пространства (Краснов М.Л.,1952). Оно оканчивается впереди за 3 мм от лимба и сзади примерно на том же расстоянии от решетчатой пластинки склеры.

Артериальные сосуды. Собственно сосудистая оболочка (хориоидея) содержит основную массу кровеносных сосудов глазного яблока.

Источником артериального кровоснабжения хориоидеи являются задние короткие ресничные артерии, которые проникают в склеру вокруг места выхождения из склеры зрительного нерва (рис. 3-31 и 3-32).

Общее количество артериальных сосудов, входящих в задний отдел склеры, колеблется в пределах от 19 до 35 и в среднем составляет 27±4.

Наибольшее количество сосудов входит в нижний сектор склеры, а наименьшее - в верхний и латеральный. Большинство сосудов проникают в склеру на расстоянии от 1,0 до 4,0 мм от места выхождения зрительного нерва. Таким образом, кольцевая зона шириной 3 мм на расстоянии от 1 до 4 мм от зрительного нерва, особенно в нижнем секторе, является зоной вхождения в склеру основного количества задних ресничных артерий.

Артериальные сосуды, пройдя через склеру и достигнув хориоидеи, вместе с венами образуют часть сосудистого слоя и слоя хориокапилляров. Их разветвление ограничивается только задними отделами сосудистой оболочки, и они не заходят в ресничное тело.

Артериальные сосуды, проникающие в хориоидею после прохождения 0,5–1,0 мм в склере, имеют диаметр от 30 до 85 мкм. Ток крови в них всегда направлен вперед в сторону экватора глазного яблока. На своем пути они последовательно дихотомически делятся. Начальный отдел артерии имеет слегка извилистую форму, которая при делении постепенно исчезает. До перехода в капиллярное русло короткая задняя ресничная артерия подвергается 5–7 дихотомическим делениям. Наиболее длинные ветви задних ресничных артерий, не подвергаясь делению в заднем отделе хориоидеи, проходят транзитом к передней части собственно сосудистой оболочки.

Кроме того, в переднюю часть собственно сосудистой оболочки проникают ветви передних ресничных артерий.

Задние ресничные артерии в хориоидее дихотомически делятся до артериол. Ветви I, II и III порядка постоянно извиты.

Артерии, кровоснабжающие начальный отрезок зрительного нерва и прилегающую к нему хориоидею, имеют диаметр от 14 до 40 мкм. Они располагаются по всей окружности от сосочка зрительного нерва. Их основные стволики короткие, практически сразу распадаются на густую сеть капилляров. Между артериями и их ветвями имеется большое количество межартериальных анастомозов, в результате чего вокруг зрительного нерва образуется незамкнутое артериальное кольцо.

Непрерывная цепь анастомозов занимает максимум половину окружности вокруг зрительного нерва.

Латеральная и медиальная длинные задние ресничные артерии после вхождения в склеру направляются к переднему отделу глазного яблока в собственных склеральных каналах. Ветвей к хориоидее они не дают. Их длина в среднем составляет 9,2±2,21 мм с медиальной стороны и 9,5±1,81 мм с латеральной. Артерии в склеральных каналах сопровождают длинные ресничные нервы.

Микроциркуляторное русло. Микроциркуляторное русло хориоидеи занимает собственный слой, названный хориокапиллярным. Это плоский слой с достаточно широкими капиллярами. Капилляры хориоидеи пропускают по несколько эритроцитов в ряд. Плотность капиллярной сети неоднородна. Она более густая в области зрительного нерва и постепенно становится реже по направлению к экватору. При этом в области заднего полюса расстояние между капиллярами меньше, чем их просветы. В дальнейшем промежутки между сосудами увеличиваются и становятся шире.

Капиллярная сеть располагается в наиболее глубоком слое хориоидеи - сосудисто-капиллярной пластинке, и отличается значительным своеобразием.

Источником капиллярной сети являются артериолы, которые разделяются на множество капилляров в виде "метелки", а венозные концы капилляров могут собираться в венулы таким же образом, соединяясь в сосуд, имеющий форму запятой, или венула образуется слиянием нескольких капилляров, а затем в образовавшийся сосуд с боковых сторон вливаются другие капилляры.

Важнейшей особенностью капиллярной сети являются ее различная плотность и архитектоника в разных отделах хориоидеи (рис. 3-33).

Вблизи зрительного нерва и заднего полюса глаза микроциркуляторное русло имеет густой, мелкоячеистый вид. Капилляры извиты, каждый изгиб является местом слияния с соседним капилляром. Капиллярная сеть настолько густая, что трудно различать артериальный и венозный конец капилляров, а промежутки между соседними капиллярами меньше диаметра самих капилляров. По мере удаления от зрительного нерва происходит постепенное увеличение расстояния между капиллярами. Промежутки между ними вытягиваются вследствие исчезновения извилистости. При приближении к экватору они становятся прямолинейными.

Такая мощная сосудистая система в хориоидее не только обеспечивает питание структур оболочек глаза, но и осуществляет стабилизацию температурного режима внутри глаза.

Венозные сосуды. Венозные сосуды хориоидеи являются притоками вортикозных вен и в хориоидее объединяются в венозные стоки, из которых формируются основные стволы вортикозных вен. Количество таких стоков в разных глазных яблоках колеблется от 5 до 10. Архитектоника вен хориоидеи может быть представлена в следующем виде.

Ближе к зрительному нерву располагаются скопления разнонаправленных мелких венозных сосудов. Они образуют многочисленные межвенозные анастомозы вокруг сосочка зрительного нерва. Подобно межартериальным анастомозам они не образуют замкнутое кольцо, но выстраивают цепь или сеть сосудов протяженностью более половины окружности вокруг нерва.

По мере удаления вперед от зрительного нерва венозные сосуды укрупняются, приобретают определенную направленность в зависимости от того, притоком какого венозного стока они являются. Кроме того, направление вен также зависит от того, от какой области заднего отдела сосудистой оболочки они осуществляют отток.

Одни вены имеют прямолинейный ход, осуществляя отток венозной крови по прямому направлению от зоны зрительного нерва к венозному стоку. Другие вены, собирающие кровь от большей части заднего отдела хориоидеи, вначале направляются к зрительному нерву, затем совершают поворот и идут параллельно выше описанным притокам. Они впадают в венозный сток, огибая его с боковых сторон. Имеются притоки, которые подходят к стокам параллельно экватору. Такие сосуды значительно короче предыдущих и собирают кровь от хориоидеи вблизи венозных стоков.

Кроме того, венозные стоки в значительной мере формируются и за счет вен, собирающих кровь от переднего отдела сосудистой оболочки. Они являются продолжением выносящих вен ресничного тела.

Таким образом, среди вен хориоидеи, впадающих в венозные стоки, можно различать: передние меридиональные вены, боковые вены, задние меридиональные вены, возвратные вены (рис. 3-34).

У венозных стоков наблюдаются значительные различия в количестве притоков, в преобладании или отсутствии различных групп притоков в одном стоке (рис. 3-35).

Имеется различное распределение венозных стоков в 6 секторах собственно сосудистой оболочки (по 60° окружности глазного яблока для каждого сектора): медиальном, верхнемедиальном, верхнелатеральном, латеральном, нижнелатеральном и нижнемедиальном (рис. 3-36).

Венозные стоки не располагаются в медиальном и латеральном секторах. Больше половины венозных стоков располагается в латеральных отделах верхнего и нижнего секторов. Эта же группа стоков располагается на несколько большем расстоянии от зрительного нерва, т.е. более кпереди, чем стоки, расположенные в медиальных половинах верхнего и нижнего секторов. Диапазон различий расстояний венозных стоков от зрительного нерва ограничен минимальным значением 10,5 мм и максимальным 16,9 мм и составляет 6,3 мм.

Между венами одного стока, а также между венами близлежащих стоков, имеются многочисленные анастомозы. А.В. Шацких обнаружила в хориоидее единичные прямые анастомозы между ветвями задних коротких ресничных артерий и притоками вен хориоидеи (рис. 3-37).

В сетчатке различают три части: зрительную (pars optica ), ресничную (pars ciliaris ) и радужковую (pars iridica ).

Зрительная часть - это основная часть сетчатки, расположенная между диском зрительного нерва и зубчатой линией. Кстати, в этих двух местах она наиболее прочно прикреплена к сосудистой оболочке.

Кпереди от зубчатой линии сетчатка выстилает внутреннюю поверхность ресничного тела и радужки в виде пигментного эпителия (продолжение пигментного слоя) и беспигментного эпителия (продолжение остальных слоев сетчатки).

В зрительной части сетчатки особое клиническое значение имеют два анатомических образования: диск зрительного нерва и пятно сетчатки.

Диск зрительного нерва представляет собой место соединения оптических нервных волокон сетчатки и формирования зрительного нерва. Он располагается на глазном дне, в его носовой части, на 2,5–3,0 мм медиальнее от заднего полюса глаза и на 0,5–1,0 мм книзу от него.

Форма диска круглая или слегка овальная, вытянутая вертикально. Диаметр его равен 1,5–1,7 мм.

В центре диска имеется углубление (excavatio disci ), где проходят центральная артерия сетчатки и сопровождающая ее вена. Область диска лишена светочувствительных элементов и физиологически представляет собой слепое пятно.

Второе образование сетчатки - пятно (macula ). Применяются его синонимы: желтое пятно, макула, макулярная зона.

Пятно располагается с височной стороны от диска зрительного нерва на расстоянии 4 мм. Имеет форму горизонтального овала с диаметром около 5,5 мм. В центре его располагается углубление - центральная ямка (fovea centralis ), а на дне последней - ямочка (foveola ) диаметром около 0,2 мм.

Пятно составляет центральный отдел сетчатки. Здесь нет кровеносных сосудов, фоторецепторы представлены только колбочками, количество нервных волокон в этой зоне минимально, т.е. это зона максимальной остроты зрения. Только те изображения, которые формируются здесь, воспринимаются мозгом ясно и четко.

Остальная зрительная часть сетчатки составляет периферический отдел, где степень четкого видения убывает по направлению к зубчатому краю.

Толщина зрительной части сетчатки различна в разных отделах. В центральной ямке она оставляет 0,2–0,25 мм, а в ямочке - всего 0,8–1,0 мм. Наибольшую толщину имеет зона сетчатки, непосредственно окружающая центральную ямку, где толщина сетчатки составляет 0,5 мм. По направлению к зубчатой линии она постепенно уменьшается до 0,1 мм.

Микроскопически в сетчатке различают 10 гистологических слоев, рассматриваемых от наружной поверхности сетчатки к внутренней (рис. 3-38):

Пигментный слой представлен интенсивно пигментированными шестигранными клетками, плотно связанными между собой и образующими монослой пигментного эпителия. Соединение их базальных поверхностей со стекловидной пластинкой собственно сосудистой оболочки осуществляется за счет многочисленных складок клеточной мембраны. Между собой клетки пигментного эпителия связаны заходящими друг в друга складками, десмосомами, плотными мембранными комплексами. Такие межклеточные контакты препятствуют прохождению крупномолекулярных белков из собственно сосудистой оболочки в сетчатку.

Цитоплазма пигментных клеток полярно ориентирована: в базальных частях клеток находятся ядра с двумя ядрышками и диффузным хроматином, митохондрии, свободные рибосомы, комплекс Гольджи, лизосомы, хорошо выражена эндоплазматическая сеть.

В средней и апикальной зоне цитоплазмы преобладают пигментные гранулы, состоящие из меланина. Гранулы имеют сигарообразную форму и размеры 1×2–3 мкм.

Клетки пигментного эпителия содержат также липофусцин в виде резидуальных телец, развивающихся из лизосом, мембранные структуры, связанные с функцией фагоцитоза наружных отделов палочек и колбочек, а также микропероксисомы, принимающие участие в липидном обмене.

Имеются некоторые морфологические различия между пигментными клетками разных зон сетчатки. Так, в центральной (макулярной) зоне клетки пигментного эпителия имеют цилиндрическую форму и содержат большое количество пигментных гранул. В периферической зоне клетки уплощаются.

Пигментный эпителий выполняет функцию абсорбции света, фагоцитоза, продукции кислых мукополисахаридов, накопления каротина (витамина А). Вместе со стекловидной пластинкой собственно сосудистой оболочки он формирует наружные структуры гематоретинального барьера.

Апикальные поверхности клеток пигментного эпителия имеют многочисленные короткие (3 мкм) и длинные (5–7 мкм) реснички, располагающиеся: первые - между терминальными отделами палочек и колбочек, вторые - между фоторецепторами. Пространство между ресничками пигментного эпителия и наружными члениками фоторецепторов заполнено гликозаминогликанами.

Слой палочек и колбочек представлен фоторецепторными клетками: палочками (bacillus ) и колбочками (conus ). В этом слое находятся наружные и внутренние сегменты палочек и колбочек. Всего в сетчатке глазного яблока человека имеется около 7 млн колбочек и в 10–20 раз больше палочек.

Наружный и внутренний сегменты палочки и колбочки связаны друг с другом тонкой перемычкой (ресничкой). Палочки длиннее и тоньше, колбочки шире и короче. Внутренние сегменты фоторецепторов короче наружных. Внутренние сегменты палочек и колбочек отделяются друг от друга отростками Мюллеровых клеток.

Поскольку палочки и колбочки являются в функциональном отношении ключевыми элементами сетчатки, в которых происходит преобразование световой энергии в нервный импульс, их тонкое строение будет рассмотрено ниже специально.

Третий слой сетчатки - наружная глиальная пограничная мембрана представляет собой фенестрированное образование, сформированное отростками Мюллеровых клеток. Другими словами, слой состоит из множества синаптических комплексов между Мюллеровыми клетками и фоторецепторами.

Следующий наружный зернистый слой образован ядросодержащими частями внутренних сегментов фоторецепторов. При этом по отношению к оболочкам глазного яблока ядра палочек лежат кнутри, а ядра колбочек - кнаружи.

Пятый, наружный, сетчатый слой - это переходная синаптическая зона между первым и вторым нейронами, т.е. между фоторецепторами и биполярными клетками. В этом слое расширенные части аксонов фоторецепторов, содержащие синаптические пузырьки, контактируют с отростками биполярных и горизонтальных клеток.

Этот слой является границей двух бассейнов кровоснабжения: слои, лежащие кнаружи от него, кровоснабжаются из хориокапиллярного слоя собственно сосудистой оболочки, а внутренние - из центральной артерии сетчатки.

Шестой слой - внутренний зернистый - составляют ядра биполярных, мюллеровых, горизонтальных и амакриновых клеток.

Биполярные клетки, являющиеся вторыми нейронами зрительного пути, имеют синаптические контакты с фоторецепторами (первыми нейронами) и ганглиозными клетками (третьими нейронами). Среди биполярных клеток различают палочковые, карликовые и плоские биполярные клетки. Их дендриты направлены наружу и образуют синапсы с аксонами фоторецепторов, а аксоны - внутрь для соединения с дендритами ганглиозных клеток.

Горизонтальные и амакриновые клетки - это вставочные нейроны, осуществляющие интегрирующие ассоциативные связи в слоях клеток: горизонтальные клетки между аксонами палочек и колбочек, амакриновые с отростками биполярных и ганглиозных клеток также по горизонтали.

Мюллеровые клетки - это клетки глии. Они имеют удлиненное ядро, залегающее примерно на уровне ядер биполярных клеток. Отростки Мюллеровых клеток направляются в наружные слои сетчатки и соединяются синаптическими комплексами с палочками и колбочками. Мюллеровы клетки имеют множество длинных микроворсинок, которые проникают в межклеточные пространства между палочками и колбочками.

Седьмой внутренний сетчатый слой - это синаптическая зона второго и третьего нейронов зрительного пути. В этом слое биполярные, ганглиозные и амакриновые клетки образуют синаптические связи различной структуры. Дендриты ганглиозных клеток здесь наиболее широко ветвятся и при соответствующей окраске придают этому слою вид сети. В этом слое располагается кровеносная капиллярная сеть сетчатки.

Восьмой - это слой крупных ганглиозных клеток, образованный их телами с ядрами. Кроме того, в этом слое находится некоторое количество клеток нейроглии. Вдоль наружного края этого слоя расположены амакриновые клетки. Размеры тела ганглиозных клеток сетчатки 25–37 мкм. Их подразделяют на наиболее распространенный тип редковетвистых клеток и редко встречаемый тип густоветвистых клеток (рис. 3-39).

Клетки первого типа имеют 4–5 дендритических отростков, радиально расходящихся от перикариона и ветвящихся на значительном расстоянии от него, и аксон, отходящий от аксонного холмика. Длина дендритов в пределах 377,5 мкм, диаметр дендритного поля до 753,5 мкм. Форма поля овальная.

У клетки второго типа дендриты распадаются на ветви вблизи перикариона, образуя ветвистые структуры, аксон может отходить от начальной части одного из дендритов. Длина дендритов в среднем 150 мкм, диаметр дендритического поля около 450 мкм. Форма поля округлая.

В носовой половине сетчатки ганглиозные клетки располагаются в один ряд, в височной части - в два ряда, плотность расположения клеток убывает к периферии сетчатки.

Форма ганглиозных клеток круглая, цитоплазма плотная, волокнистая, содержит субстанцию Ниссля, митохондрии, свободные рибосомы, большое количество нервных трубочек, особенно в дендритах и аксоне.

Аксоны ганглиозных клеток в виде немиелинизированных нервных волокон, поворачивая под прямым углом и располагаясь параллельно внутренней поверхности сетчатки, образуют девятый слой - слой нервных волокон. Направление волокон сходящееся к диску зрительного нерва (рис. 3-40). От макулярной зоны нервные волокна идут прямо к височной половине диска зрительного нерва, образуя папилломакулярный пучок. Отсутствие у нервных волокон миелина и Шванновских оболочек способствует их прозрачности. Этот слой содержит также клетки астроглии, отростки Мюллеровых клеток и кровеносные сосуды.

Последний, десятый, слой состоит из окончаний отростков мюллеровых клеток и их базальной мембраны. Эта внутренняя глиальная пограничная мембрана отделяет сетчатку от пограничной мембраны стекловидного тела.

Таким образом, рассматривая сетчатку в целом в связи с ее функцией, оказывается, что свет должен пройти через два внутренних слоя нервных клеток сетчатки (ганглиозные и биполярные клетки), а затем через тела самих фоторецепторов и таким образом достичь их фоторецептивных концов. Затем возникшее возбуждение должно пройти обратный путь внутрь через биполярные и ганглиозные клетки, а по аксонам ганглиозных клеток - к месту выхода зрительного нерва. Световые волны и нервные импульсы от фоторецепторов проходят через слои сетчатки в противоположных направлениях.

Фоторецепторными клетками, или фоторецепторами, являются палочки и колбочки. Наряду с общими морфологическими чертами у них имеются и различия (рис. 3-41).

Палочка разделена тонким перехватом на два сегмента: наружный и внутренний. Наружный сегмент имеет палочковидную форму и заключен в клеточную мембрану. Он содержит по всей длине поперечные мембранные диски, лежащие стопкой друг над другом.

Диски представляют собой сильно уплощенные мембранозные пузырьки. Между поверхностями каждого диска и между соседними дисками имеются узкие пространства. Диски палочек содержат световоспринимающий зрительный пигмент родопсин.

Наружный сегмент палочки соединен с внутренним перехватом, представляет собой видоизмененную ресничку. Внутренний сегмент состоит из двух главных частей. Первая, примыкающая к перехвату, содержит митохондрии, полирибосомы, аппарат Гольджи, небольшое количество элементов гранулярного и гладкого эндоплазматического ретикулума, а также микротрубочки. В этой части внутреннего сегмента происходит синтез белка. Самая внутренняя часть внутреннего сегмента содержит ядро и после значительного сужения образует на своем конце широкую пресинаптическую терминаль, с которой контактируют терминали дендритов палочковых биполярных и горизонтальных клеток.

Колбочки так же, как и палочки, имеют наружный и внутренний сегменты. Наружный сегмент колбочек имеет коническую форму. Она объясняется особенностями развития мембранных дисков наружного сегмента. Диски колбочек в процессе индивидуальной жизни не обновляются. Те из них, которые появились раньше, мельче и лежат в наружном конце наружного сегмента, а те, что появились позднее, более крупные и расположены ближе к его основанию.

В мембранах дисков наружного сегмента колбочек содержится световоспринимающий зрительный пигмент. Цветовое зрение, обеспечиваемое колбочками, объясняют наличием трех типов зрительного пигмента, чувствительных либо к желтому и красному, либо к синему, либо к зеленому цвету. Один пигмент, чувствительный к красному цвету, выделен. Это - иодопсин. Соответственно разные колбочки отвечают на свет разных длин волн, и различные видимые нами цвета зависят от соотношения трех видов стимулируемых колбочек.

Строение внутреннего сегмента колбочек подобно такому же сегменту палочек. Отличия имеет внутренний конец колбочки. На внутреннем конце колбочки содержится пуговчатое расширение, которое называют синаптическим тельцем, или ножкой колбочки. Кроме того, что колбочковые ножки содержат многочисленные синапсы с дендритами биполярных клеток, они образуют прямые контакты друг с другом, создавая таким образом основу для межрецепторной передачи. Часть ножек разделены отростками Мюллеровых клеток. Такой тип базального отростка сложнее, чем у палочек.

Таким образом, главный светочувствительный элемент палочек и колбочек - это мембранные диски. Их обновление у палочек и колбочек происходит по-разному.

Вообще палочки и колбочки как особая фоторецепторная разновидность нейронов не обновляются в течение жизни человека. В течение жизни происходит смена не всей фоторецепторной клетки: у палочек замещаются мембранные диски, а у колбочек - важные компоненты дисков.

Главный процесс возникновения дисков - это инвагинация клеточной мембраны наружного сегмента. У палочек этот процесс происходит у основания наружного сегмента. Мембрана клетки в этой области образует множественные складки. Возникающие новые диски перемещаются к свободному концу наружного сегмента по мере того, как их вытесняют возникающие под ними новые диски. Диски из конца наружного сегмента фагоцитируются клетками пигментного эпителия.

Белок, являющийся главным компонентом светочувствительного вещества, синтезируется во внутреннем сегменте палочки, проходит через аппарат Гольджи, по перемычке поступает в основание наружного сегмента, где включается в мембрану образующихся дисков. Вместе с диском он мигрирует по наружному сегменту к его свободному концу. В палочках каждые 40 мин возникает новый диск.

В колбочках процесс обновления протекает иным образом. В них мембранные диски не обновляются. Ближе к основанию наружного сегмента они сохраняют связь с клеточной мембраной (как результат их развития путем мембранной инвагинации), ближе к свободному концу наружного сегмента диски свободно плавают в цитоплазме, как и диски наружного сегмента палочек. Белок светочувствительного пигмента, синтезируясь во внутреннем сегменте, переходит в наружный сегмент, но не локализуется у его основания, а рассеивается по всему сегменту, где восполняет белок всех дисков, поддерживая их функциональное состояние.

Сетчатка имеет двойной источник кровоснабжения: сосуды собственно сосудистой оболочки и центральную артерию сетчатки.

По этому признаку сетчатку делят на наружную и внутреннюю части.

Наружная часть, включающая первые три слоя сетчатки, питается из хорио-капиллярного слоя собственно сосудистой оболочки. Наиболее существенно, что из этого источника происходит питание светочувствительных клеток сетчатки - палочек и колбочек.

Внутренняя часть сетчатки, включающая последующие слои, кровоснабжается из центральной артерии сетчатки, являющейся ветвью глазной артерии и входящей в сетчатку через диск зрительного нерва (рис. 3-42).

Около диска центральная артерия сетчатки имеет средний диаметр 100 мм, толщину стенки - 18 мкм.

Центральная артерия сетчатки дихотомически делится на четыре основные ветви: верхнюю и нижнюю височные артериолы, верхнюю и нижнюю носовые артериолы. Кроме того, в височную сторону к желтому пятну отходят верхняя и нижняя артериолы пятна, а в носовую сторону - непостоянная медиальная артериола.

Разветвления центральной артерии сетчатки располагаются в пределах 7–9 слоев сетчатки.

Ветвям центральной артерии сетчатки соответствуют притоки центральной вены сетчатки.

Описывая этот источник кровоснабжения сетчатки, особенно существенно отметить, что из бассейна центральной артерии сетчатки происходит кровоснабжение биполярных и ганглиозных клеток сетчатки.

Верхние ветви центральной артерии сетчатки кровоснабжают верхнюю половину сетчатки, нижние ветви - нижнюю половину. Граница между верхней и нижней половинами сетчатки проходит горизонтально через середину сосочка и не подвержена индивидуальным смещениям, тогда как граница между зонами кровоснабжения носовых и височных ветвей центральной артерии сетчатки, как верхних, так и нижних, весьма изменчива. Крайние пределы таких различий отражает рис. 3-43.

При офтальмоскопии живого глаза сетчатка имеет вид широкой чаши и описывается как глазное дно (рис. 3-44). Поверхность сетчатки имеет красный цвет из-за отражения света от эритроцитов, содержащихся в капиллярах хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки. Весь фон имеет зернистый вид частью из-за неравномерного распределения пигмента в эпителии сетчатки, частью из-за образования скоплений пигментных клеток в собственно сосудистой оболочке.

Одним из клинически важных образований сетчатки является диск, или сосок зрительного нерва. В области соска сходящиеся немиелинизированные нервные волокна лежат свободно. Поэтому накопление тканевой жидкости в нервной ткани сетчатки быстро приводит к набуханию соска, что является ценным ранним симптомом некоторых патологических состояний. Из-за того что в области соска белая решетчатая пластинка склеры пронизана серыми нервными волокнами и снабжена капиллярной сетью, сосок зрительного нерва имеет бледно-розовую окраску на фоне красного цвета остальной сетчатки.

В случае атрофии капилляров сосок становится серым, мелкие отверстия в решетчатой пластинке видны более отчетливо. Если атрофируются нервные волокна, то сосок становится белым, эта белизна может усиливаться вследствие пролиферации глиальной и фиброзной ткани.

При повышении внутриглазного давления решетчатая пластинка и ее нервные волокна могут смещаться кзади. Это приводит к тому, что весь сосок сдавливается, становится чашеобразным; в таких случаях говорят об экскавации диска.

Область пятна в живом глазу в свете, лишенном красного компонента, имеет желтоватую окраску. В обычном белом свете она темнее и краснее остальной сетчатки. Более темная окраска объясняется повышенной пигментацией пигментного эпителия, а более интенсивный красный цвет создается кровью, заполняющей особенно крупные и многочисленные капилляры сосудистой оболочки позади пятна. Центральная ямка пятна имеет вид маленькой яркой точки благодаря отражению света от ее вогнутых стенок, как от зеркала.

Центральные артерия и вена сетчатки появляются в центре диска зрительного нерва и на его медиальном крае разветвляются по внутренней поверхности сетчатки. Хорошо определяются верхние и нижние височные и носовые артериолы и венулы. Более крупные сосуды сетчатки идут широкими дугами выше и ниже пятна, никогда не заходя в эту область центрального зрения.

Водянистая влага (humor aquеosus ) заполняет переднюю и заднюю камеры глазного яблока. Она обозначается и как камерная влага, внутриглазная жидкость.

У взрослых объем водянистой влаги составляет 0,15–0,35 мл. Период полуобновления жидкости 45 мин.

Удельный вес внутриглазной жидкости у человека 1,005 (плазмы крови -1,024), сухое вещество составляет 1,08 г на 100 мл (в плазме крови - более 7 г). Водянистая влага у человека содержит больше хлоридов, молочной и аскорбиновой кислот, чем в плазме крови, но меньше неэлектролитов, особенно глюкозы и мочевины. В камерной влаге обнаружены также гексозамин, гистамин, никотиновая кислота, рибофлавин, креатин и гиалуроновая кислота.

Водянистая влага, будучи прозрачной и заполняя пространство на пути световых лучей, проникающих внутрь глаза, входит в состав оптической системы глаза.

Водянистая влага выполняет две основные функции: во-первых, она участвует в поддержании внутриглазного давления, во-вторых, она приносит для бессосудистой роговицы, а также для хрусталика, трабекулярного аппарата, стекловидного тела питательные вещества и кислород, уносит отработанные продукты обмена веществ (молочную кислоту, углекислый газ и др.).

Водянистую влагу продуцируют ресничные отростки цилиарного тела за счет ультрафильтрации и активного транспорта веществ из крови, циркулирующей в капиллярах ресничных отростков. Считается, что главную роль в продукции водянистой влаги играет непигментный слой эпителия ресничных отростков.

Водянистая влага поступает в заднюю камеру, а оттуда через зрачковое отверстие в переднюю камеру (рис. 3-45 и 3-46). Отток водянистой влаги из радужно-роговичного угла передней камеры происходит по основному и дополнительному пути. Основной путь состоит из следующих последовательных отделов: трабекулярной сеточки, венозного синуса склеры (Шлеммова канала), коллекторных канальцев и водяных вен, интра- и эпибульбарных вен и соединяющих их анастомозов.

Следовательно, по отверстиям и трабекулярным щелям камерная влага достигает эндотелия внутренней стенки Шлеммова канала, через который поступает в его просвет. Из Шлеммова канала водянистая влага переходит через отверстия на его наружной стенке в коллекторные канальцы и водяные вены, а затем в интра- и эписклеральные венозные сплетения и вены, где смешивается с кровью.

Дополнительным является увеальный путь оттока водянистой влаги, который может быть представлен следующим образом.

Через трабекулярные пространства, а также, возможно, через радужку (Нестеров А.П. и Батманов Ю.Е., 1973) камерная жидкость проникает в ресничное тело и далее в супрахориоидальное пространство, из которого часть жидкости попадает в венозную сеть ресничного тела и интрасклеральное венозное сплетение, а другая часть фильтруется из супрахориоидального пространства через склеру (Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А.,1974).

Задняя камера глазного яблока (camera posterior bulbi ) - пространство, ограниченное задней поверхностью радужки, экваториальной частью хрусталика, передней поверхностью стекловидного тела и внутренней поверхностью ресничного тела.

В зоне задней камеры находится связка хрусталика. Через зрачок задняя камера сообщается с передней камерой. Пространство задней камеры топографически довольно сложно, так как включает в себя части, расположенные впереди хрусталика и его связки, между частями связки хрусталика, позади связки хрусталика и впереди стекловидного тела. Эти части могут быть обозначены как предзонулярное, межфибриллярное и постзонулярное пространства задней камеры (Бочкарева А.А. и др., 1974).

Передняя камера глазного яблока (camera anterior bulbi ) представляет собой пространство, расположенное между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки, а в зрачковой части также и хрусталиком.

Объем передней камеры примерно равен 220 мкл. Глубина передней камеры у новорожденных мальчиков составляет в среднем 2,24 мм, у девочек - 2,30 мм, в 1 год - 3,31 и 3,18 мм соответственно. У взрослых величина этого параметра равна в среднем 3,53 мм. Следовательно, прирост глубины передней камеры за первый год составляет 0,98 мм, а за остальной период развития глаза - только 0,28 мм.

С возрастом глубина передней камеры уменьшается примерно на 0,01 мм в год. В гиперметропическом глазу это уменьшение выражено в большей степени, чем в миопическом. Глубина передней камеры изменяется при аккомодации, что связано с увеличением кривизны передней поверхности хрусталика и его смещением кпереди.

Количественные параметры передней камеры в виде объема и осевой глубины у взрослых уменьшаются с возрастом, что отражено в табл. 3-8.

По периферии передней камеры, где сходятся роговица и радужка, образуется радужно-роговичный угол, имеющий большое клиническое значение.

У вершины угла в склере располагается циркулярно неглубокий желобок - внутренняя борозда склеры (sulcus sclerae internus ). Задний край желобка утолщен и составляет склеральный валик. На меридиональном срезе зоны радужно-роговичного угла он имеет вид заостренного треугольного выступа склеры и называется склеральной шпорой.

При гониоскопии перечень структур зоны радужно-роговичного угла, определяемых сзади наперед, выглядит следующим образом (рис. 3-47).

Таким образом, при гониоскопии можно определить состояние ряда образований: радужки, трабекулярной сеточки, Шлеммова канала, склеральной шпоры, ресничного тела, что имеет большое значение в диагностике глаукомы.

При гониоскопии может быть определена форма радужно-роговичного угла. В зависимости от степени закрытия радужкой опознавательных зон угла различают четыре формы угла: широкий, средней ширины, узкий и закрытый углы. Такие различия могут иметь значение в патогенезе развития разных форм глаукомы.

Водянистая влага из передней камеры глаза попадает в Шлеммов канал. Фильтрацию этой жидкости осуществляет трабекулярная сеточка (reficulum trabeculae , син.: трабекула, трабекулярный аппарат, трабекулярная сеть).

Трабекулярная сеточка представляет собой кольцевидную перекладину, переброшенную между передним и задним краями внутренней склеральной бороздки. На меридиональном срезе трабекулярная сеточка имеет треугольную форму и состоит из продольных волокон-перекладин, которые одним концом связаны со склеральной шпорой и ресничной мышцей, а другим подходят к Десцеметовой мембране роговицы (рис. 3-48).

В трабекулярной сеточке выделяют 3 слоя: увеальный, корнеосклеральный и юкстаканаликулярный. Корнеосклеральная часть является основной.

Склеральная шпора разделяет трабекулярный аппарат на две части: переднюю - роговично-склеральную, и заднюю - увеальную.

Различия в ширине трабекулярной сеточки в переднезаднем направлении в значительной мере совпадают с различиями в переднезаднем размере (или ширине) Шлеммова канала.

Как правило, роговично-склеральная часть трабекулярной сеточки находится в пределах внутренней стенки Шлеммова канала от его переднего конца на меридиональном срезе до склеральной шпоры сзади.

Вместе с тем наблюдаются случаи, когда трабекулярная сеточка распространяется и кпереди от Шлеммова канала вплоть до границы с роговицей или даже составляет некоторую часть ее внутренних слоев, а кзади заходит под склеральную шпору вместе с просветом венозного синуса.

Трабекулярная сеточка может составлять не всю внутреннюю стенку Шлеммова канала, а только его часть, главным образом тогда, когда хорошо выражена склеральная шпора, и она своей плотной соединительной тканью образует заднюю часть внутренней стенки Шлеммова канала. Такие варианты наблюдаются при заднем положении Шлеммова канала. В этих случаях фильтрующая зона внутренней стенки Шлеммова канала оказывается суженой. При таких различиях трабекулярная сеточка занимает разную ширину внутренней стенки Шлеммова канала: от 2/3 до всей ширины стенки.

Толщина трабекулярной сеточки может меняться в широких пределах от 50 до 500 мкм, но в преобладающем большинстве случаев (92%) она равна 100–150 мкм.

Различия в толщине трабекулярной сеточки обусловлены двумя факторами: количеством слоев трабекулярных волокон и плотностью их расположения.

Количество трабекулярных слоев в пределах роговично-склеральной части изменяется в пределах от 9 до 29. Индивидуально различна и плотность их расположения (рис. 3-49, 3-50 и 3-51).

По этому признаку трабекулярные сеточки в разных глазных яблоках могут быть разделены на две основные группы: с компактным и рыхлым расположением трабекулярных слоев и, следовательно, с различной выраженностью Фонтановых пространств.

Кроме того, на различия в толщине трабекулярной сеточки может оказывать влияние и выраженность юкстаканаликулярного слоя, максимальная толщина которого может достигать 40 мкм.

Между переплетом корнеосклеральных волокон располагаются многочисленные свободные щелевидные пространства - Фонтановы пространства. Их поверхность выстлана эндотелием, переходящим с задней поверхности роговицы. Фонтановы пространства направлены к стенке Шлеммова канала.

Трабекулы могут веерообразно переходить в волокна склеральной шпоры (рис. 3-52). Таким образом осуществляется анатомическая связь меридиональной части ресничной мышцы (мышцы Брюкке) с трабекулярной сеточкой, обеспечивающая влияние сокращений ресничной мышцы на поступление водянистой влаги из передней камеры в Шлеммов канал через трабекулярную сеточку.

Каждая трабекула имеет вид плоского тонкого тяжа, в центре которого проходит коллагеновое волокно, обвитое эластическими волокнами и покрытое снаружи футляром из гомогенной стекловидной оболочки, являющейся продолжением Десцеметовой оболочки роговицы. Затем располагаются тонкая базальная мембрана и эндотелий, образующий сплошное покрытие пластин корнеосклеральной части. Мультиполярные эндотелиальные клетки соседних трабекулярных пластин соединяются своими отростками, в результате чего межтрабекулярные щели разделяются отростками эндотелиальных клеток на многочисленные короткие отсеки.

Функции трабекулярных клеток: барьерная функция на пути водянистой влаги из передней камеры в Шлеммов канал, синтез и лизис межклеточного материала, синтез внутри- и внеклеточных гликозаминогликанов (гиалуроновой кислоты, гепарансульфата, дерматансульфата). Трабекулярные клетки обладают высокой фагоцитарной активностью, синтезируют ряд биологически активных веществ, некоторые из которых участвуют в регуляции внутриглазного давления.

Самый наружный слой трабекулярного аппарата, прилежащий к Шлеммову каналу, значительно отличается от других трабекулярных слоев и описывается как юкстаканаликулярный слой. Он состоит из фиброцитов, свободно лежащих в рыхлой волокнистой ткани. Клетки похожи на эндотелий трабекулярных пластин. Их длинные отростки, соприкасаясь друг с другом и эндотелием Шлеммова канала, образуют своеобразную сеть.

Корнеосклеральная часть трабекулярного аппарата прикрепляется к склеральной шпоре и меридиональным волокнам ресничной мышцы (мышцы Брюкке). Это позволяет предполагать влияние сокращений мышцы Брюкке на отток водянистой влаги через Фонтановы пространства в Шлеммов канал.

Увеальная часть трабекулярного аппарата имеет более простое строение, в частности в ней отсутствует эластическая сеть. Она представляет собой редкую сеть коллагеновых тяжей. Каждый тяж шириной около 4 мкм окружен слоем гомогенной субстанции и эндотелиальными клетками.

Среди особенностей увеальной части трабекулярной сеточки выделяются случаи, когда ее трабекулы распространяются веерообразно кзади в пределы ресничного тела и соединяются с мышечными волокнами меридиональной части ресничной мышцы.

Морфологические различия трабекулярной сеточки имеют функциональный смысл, так как их следует рассматривать как основу различий в интенсивности и возможности фильтрации водянистой влаги через трабекулярную сеточку в Шлеммов канал, а также в возможности участия в регуляции этого процесса склеральной шпоры и ресничной мышцы.

Возрастные изменения дренажной зоны характеризуются обменно-структурными нарушениями, которые являются отражением инволютивных процессов всего организма и приводят к возрастанию сопротивления оттоку внутриглазной жидкости.

В склере на дне внутренней борозды располагается венозный синус склеры (sinus venosus scleraе ), или Шлеммов канал.

Шлеммов канал представляет собой кольцевидный сосуд длиной по окружности глазного яблока 34–36 мм. Форма просвета канала может быть различной: от округло-точечной до расширенно-уплощенной. Наиболее частая форма просвета Шлеммова канала овальная с преобладанием ширины над высотой.

Морфометрическая характеристика венозного синуса склеры дана для однопросветных форм синуса и включает анализ величин двух диаметров просвета: большего переднезаднего (продольного) и меньшего поперечного.

Размеры просвета канала на поперечном по отношению к нему срезе несколько различаются у разных авторов. Так, по данным А.П. Нестерова и Ю.Е. Батманова (1971), ширина венозного синуса склеры 200–800 мкм, в среднем 387,5±7,7 мкм, высота просвета 2–80 мкм, в среднем 25,31±,15 мкм; по данным Н.И. Затулиной (1971), ширина Шлеммова канала у взрослых 230–512 мкм, у детей 66–210 мкм, высота канала у взрослых 13–60 мкм, у детей 4–12 мкм; по нашим данным, переднезадний диаметр Шлеммова канала может изменяться в пределах от 0 до 700 мкм при среднестатистическом значении 310±20 мкм, в преобладающем числе наблюдений - в пределах 100–500 мкм.

Поперечный диаметр венозного синуса склеры значительно меньше переднезаднего диаметра. Его значения находятся в пределах от 0 до 150 мкм при среднестатистическом значении 70±10 мкм.

По форме просвета венозного синуса склеры можно различать одноканальные и многоканальные синусы, а одноканальные - простой и сложной формы (рис. 3-53).

Двух- и многопросветные формы канала на меридиональных срезах могут быть обусловлены многочисленными соединительнотканными тяжами и перегородками, расположенными в просвете синуса между его стенками.

На меридиональных гистотопограммах различия одноканального синуса укладываются в диапазон от щелевидной формы до овальной с длинным переднезадним диаметром.

Промежуточными являются синусы с равномерно-уплощенной формой просвета. В этих формах на поперечных срезах просвет Шлеммова канала в переднем отделе сужен, имеет заостренный передний угол, а у заднего конца расширен и содержит неглубокие карманы.

При вышеуказанных формах передний отдел Шлеммова канала отделен от просвета угла передней камеры наиболее тонкой трабекулярной сеточкой. По направлению кзади полость Шлеммова канала косо поднимается к поверхности склеры, и задний край венозного синуса оказывается в толще плотной склеральной ткани.

При сложных формах просвета венозного синуса канал в разных участках имеет неравномерный просвет, его расширения чередуются с резкими сужениями (рис. 3-54). Наблюдаются выраженные карманы, особенно в задней части просвета синуса.

Варианты многоканальных синусов разнообразны. В одних случаях основной просвет синуса дополняется небольшим каналом вблизи заднего конца, в других - имеются 5–7 отделенных друг от друга каналов.

Описанные выше различные формы просвета могут быть не только у разных людей (индивидуальные различия), но и в пределах одного глаза в разных секторах (межсекторальные различия). Чаще наибольший просвет Шлеммов канал имеет в медиальном, а наименьший - в верхнем секторе глазного яблока.

Различия в микротопографии Шлеммова канала наиболее демонстративны и существенны при его рассмотрении по отношению к углу передней камеры на меридиональных срезах. Эти различия определяются в основном индивидуально разной глубиной этого угла.

Могут быть выделены три варианта положения Шлеммова канала по отношению к радужно-роговичному углу: переднее, среднее и заднее (рис. 3-55).

При переднем положении весь просвет Шлеммова канала располагается кпереди от угла. При этом расстояние между задним краем синуса и вершиной угла может колебаться от 0,05 до 1,05 мм.

При среднем положении задний край просвета синуса находится на уровне вершины радужно-роговичного угла.

При заднем положении просвет синуса частично, максимально до границы между задней и средней третью его просвета, располагается кзади от вершины радужно-роговичного угла передней камеры глазного яблока.

Наиболее частым является переднее положение, а наиболее редкое - среднее положение.

В зависимости от различий в положении Шлеммова канала по отношению к радужно-роговичному углу наблюдаются различия в строении внутренней стенки Шлеммова канала. Эти различия касаются главным образом степени участия в ее формировании склеральной шпоры, которая образует ее заднюю часть.

В одних случаях склеральная шпора занимает до 1/3 внутренней стенки Шлеммова канала. Такой вариант наблюдается преимущественно при заднем положении венозного синуса склеры.

В других случаях склеральная шпора практически не участвует в ее образовании, что наблюдается при переднем положении Шлеммова канала.

По отношению к вершине радужно-роговичного угла различают переднее, среднее и заднее положение Шлеммова канала (см. рис. 3-55).

При переднем положении задний край канала находится кпереди от вершины угла, при среднем положении - на уровне вершины угла и при заднем положении часть просвета синуса расположена над ресничным телом. Переднее положение синуса чаще наблюдается в миопических, а заднее - в гиперметропических глазах.

Проекция венозного синуса на наружной поверхности склеры занимает круговую полоску кзади от лимба шириной до 2,1 мм.

Возрастные изменения Шлеммова канала выражаются в утолщении и уплотнении юкстаканаликулярного слоя, прогрессирующем сужении вплоть до облитерации отдельных участков просвета канала.

Внутренняя выстилка Шлеммова канала представлена сплошным слоем эндотелиальных клеток, концы которых накладываются друг на друга. Плоскостные размеры клеток 40–70×10–15 мкм, толщина в периферических отделах около 1 мкм, в центре толщина клеток больше за счет ядра.

Внутренняя и наружная стенки Шлеммова канала имеют разное строение, выявляемое как при световой, так и при электронной микроскопии.

Внутренняя стенка имеет толщину 4–20 мкм, состоит из слоя эндотелиальных клеток, фиброцитов, аргирофильных и коллагеновых волокон, образующих рыхлую сеть, в петлях которой находится межуточное вещество. Внутренняя стенка канала при сканирующей электронной микроскопии выглядит неровной, с многочисленными выпячиваниями, углублениями и отверстиями. В эндотелиальных клетках обнаруживаются крупные вакуоли. Величина отверстий, связывающих их с юкстаканаликулярной тканью, составляет 1,0–3,5 мкм, а с Шлеммовым каналом - 2–18 мкм.

Эндотелиальные клетки внутренней стенки синуса не имеют выраженной базальной мембраны и лежат на очень тонком слое соединительнотканных волокон. Короткие эндоплазматические отростки клеток проникают вглубь этого слоя, что увеличивает прочность их соединения с юкстаканаликулярной тканью.

В заднем отделе внутренней стенки синуса обнаруживаются довольно глубокие выпячивания просвета в трабекулярный аппарат в виде узких карманов или воронок. Ранее они описывались как внутренние коллекторные канальцы Зондермана, связывающие Шлеммов канал с трабекулярными щелями. В настоящее время существование таких канальцев отрицается большинством исследователей, а выпячивания синуса рассматриваются как его слепые карманы. Наружная стенка Шлеммова канала покрыта более ровным эндотелием, эндотелиальные клетки не имеют крупных вакуолей и лежат на хорошо сформированной базальной мембране.

От наружной стенки венозного синуса склеры отходят коллекторные канальцы, или выпускники общим количеством 20–50, диаметром 20–145 мкм, образующие сложную сеть анастомозов (рис. 3-56 и 3-57). Большинство выпускников начинается в заднем отделе синуса.

Выпускники связывают Шлеммов канал с расположенными кнаружи от него двумя сосудистыми сетями - интрасклеральными и эписклеральными венозными сплетениями.

Могут быть выделены 4 вида коллекторных каналов:

Последний вид сосудов был впервые описан Ашером (Ascher K.,1942) под названием водяных, или водянистых вен. Несколько позже эти своеобразные вены описал независимо от Ашера Гольдман (Goldmann H.,1946).

Водяные вены встречаются у людей независимо от расы, цвета кожи, пола и возраста. Они обнаруживаются по Asher (1942) приблизительно в 1/3 случаев, по Goldman (1946) в 75%, а M. Vries (1949), H. Lohlein и E. Weigelin (1950) утверждают, что водяные вены можно наблюдать у каждого обследуемого субъекта.

Водяные вены содержат прозрачную жидкость и могут быть обнаружены при биомикроскопическом исследовании в свете щелевой лампы в конъюнктиве или под ней по характерному началу в области лимба и по своеобразной слоистости содержимого той вены, в которую впадает водяная вена. Эти вены со слоистым содержимым (кровь и прозрачная жидкость) получили особое название veins laminaires (Goldmann H.,1946; Amsler M.,1955).

Начинаются водяные вены непосредственно от Шлеммова канала или связаны с ним через склеральные сплетения, расположенные снаружи от канала. Длина водяных вен не превышает 1 см, диаметр - до 0,1 мм. Водяные вены обеспечивают отток водянистой влаги из Шлеммова канала непосредственно в эписклеральные и конъюнктивальные вены переднего отрезка глазного яблока.

При анатомических исследованиях глазного яблока такие сосуды довольно часто обнаруживаются на меридиональных гистотопограммах всех секторов глазного яблока примерно с одинаковой частотой.

Различия во внешнем строении водяных вен проявляются прежде всего в местах отхождения их на наружной стенке Шлеммова канала. Эти различия могут быть сведены в три основных варианта (рис. 3-58).

При первом варианте водяная вена отходит от наружной стенки Шлеммова канала у самого переднего края просвета. Она направляется кзади и кнаружи, имея прямолинейный ход и образуя острый угол с наружной стенкой Шлеммова канала. При втором варианте водяная вена отходит от середины наружной стенки Шлеммова канала также под острым углом, направляясь кзади и кнаружи. При третьем варианте водяная вена отходит от задней половины наружной стенки Шлеммова канала, являясь на гистотопографическом срезе как бы его продолжением кзади.

В ряде случаев просвет выносящих сосудов оказывается закрытым трабекулами трабекулярной сеточки, которые проникают в полость Шлеммова канала при сложных формах просвета венозного синуса.

Кроме различий в расположении начала водяных вен, имеются различия в форме их начального отрезка и углах отхождения.

Начало водяной вены может сразу приобретать диаметр, равный диаметру водяной вены на протяжении. Она также может иметь вид начального расширения или воронки.

Большинство водяных вен отходит от Шлеммова канала под острыми углами, открытыми кзади. Вместе с тем наблюдаются случаи, когда водяная вена отходит от Шлеммова канала под прямым углом и, только пройдя некоторое расстояние кнаружи, поворачивает назад.

На протяжении склеры водяные вены, направляясь кзади и кнаружи, занимают в склере все более поверхностное положение и могут располагаться среди других частей интрасклерального и эписклерального венозного сплетения.

Давление в водяных венах несколько больше давления в конъюнктивальных венах и равно 8–11 мм рт.ст. При глаукоме давление в них не повышается. Скорость тока жидкости в каждой водяной вене различна и может индивидуально варьировать. В среднем она равна 1–8 мм/с.