Кардиология

Национальное руководство «Кардиология» представляет собой подготовленное под эгидой Российского кардиологического общества учебно-методическое издание, в котором изложена согласованная позиция ведущих отечественных специалистов по наиболее важным разделам современной кардиологии.

В руководстве на современном уровне изложены принципы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Рассмотрены анатомия и физиология сердечнососудистой системы, представлены новые лабораторно-диагностические методы, в том числе молекулярно-генетические и клеточные технологии. Развитие фундаментальной науки, молекулярной медицины, генетики и трансляционных биомедицинских исследований позволило сегодня иначе взглянуть на происхождение целого ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы. Важнейшим следствием этого стало внедрение молекулярно-генетических технологий в развитие персонализированной медицины, предполагающей определение тактики лечения и назначение лекарственных препаратов в зависимости от наличия конкретных мишеней для их воздействия, индивидуального профиля чувствительности и метаболизма. Этот новый для медицины подход создает условия не только для улучшения отдаленных результатов высокотехнологичных вмешательств на сердце и сосудах, но и для существенного снижения смертности.

Отдельные главы руководства посвящены применению фармакологических препаратов в соответствии с принципами доказательной медицины. Рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний согласуются с рекомендациями российского и международных кардиологических обществ, основанными на результатах многоцентровых клинических исследований. Подробно проанализированы эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, медико-социальная экспертиза, проблемы реабилитации в кардиологии, вопросы сестринского патронажа, спортивной медицины. Особое внимание уделено вопросам междисциплинарного взаимодействия: особенностям поражения сердечно-сосудистой системы при экстракардиальной патологии, беременности, психических заболеваниях.

Издание иллюстрировано большим количеством рисунков, схемами и таблицами. Мы надеемся, что материалы национального руководства «Кардиология» могут стать стандартами в практической деятельности врачей кардиологических и кардиохирургических отделений, отделений лучевой и ультразвуковой диагностики, рентгенологов, специалистов по компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также представителей смежных специальностей. Издание предназначено для клинических ординаторов, аспирантов, слушателей факультетов повышения квалификации, проходящих профессиональную переподготовку по кардиологии и кардиохирургии.

Мы надеемся, что эта книга не оставит равнодушными тех, кто посвятил свою жизнь одной из самых интереснейших дисциплин современной медицины.

Главный редактор академик РАН, профессор Е.В. Шляхто

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Шляхто Евгений Владимирович - д-р мед. наук, профессор, академик РАН, директор ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, президент Российского кардиологического общества, заслуженный деятель науки РФ

ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР

Козлова Светлана Николаевна - д-р мед. наук, профессор кафедры внутренних болезней ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

РЕЦЕНЗЕНТЫ

Бойцов Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, профессор, директор ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Мартынов Анатолий Иванович - д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 лечебного факультета с курсом эхокардиографии ФПО ГБОУ ВПО «МГМСУ» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Акчурин Ренат Сулейманович - д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заместитель генерального директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

Алексеева Юлия Алексеевна - канд. мед. наук, заведующая отделением химиотерапии онкогематологических заболеваний ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Алекян Баграт Гегамович - д-р мед. наук, академик РАН, профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии № 2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, руководитель отделения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, главный специалист Минздрава России по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, председатель Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению

Адрианов Андрей Викторович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории (НИЛ) детской аритмологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Андрияшкин Вячеслав Валентинович - д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской хирургии, заведующий учебной частью ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Андрющенко Алиса Владимировна - д-р мед. наук, заведующая научно-исследовательским отделом (НИО) «Психосоматическая медицина» НИЦ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Анисимов Сергей Владимирович - д-р мед. наук, руководитель группы генно-клеточной инженерии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Аронов Давид Меерович - д-р мед. наук, профессор, руководитель лаборатории кардиологической реабилитации ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, президент Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики, заслуженный деятель науки РФ

Арутюнов Григорий Павлович - д-р мед. наук, профессор, проректор по лечебной работе, заведующий кафедрой внутренних болезней и общей физиотерапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Атьков Олег Юрьевич - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой инструментальной диагностики ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, вице-президент ОАО «РЖД» по здравоохранению и работе с общественными организациями

Бабенко Алина Юрьевна - д-р мед. наук, доцент, заведующая научно-исследовательской лабораторией диабетологии, заместитель директора по учебной работе Института эндокринологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Балахонова Татьяна Валентиновна - д-р мед. наук, профессор, руководитель лаборатории ультразвуковых методов исследования сосудов НИИ клинической кардиологии ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, главный научный сотрудник Научно-клинического центра ОАО «РЖД»

Баранова Елена Ивановна - д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, заведующая научно-исследовательской лабораторией метаболического синдрома ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Баранцевич Евгений Робертович - д-р мед. наук, профессор, заведующий отделом неврологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный невролог СевероЗападного федерального округа РФ

Беленков Юрий Никитич - д-р мед. наук, профессор, академик РАН, проректор ГБОУ ВПО «МГУ им. М.В. Ломоносова», заведующий кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Березина Аэлита Валерьевна - д-р мед. наук, старший научный сотрудник ИБС Института сердечно-сосудистых заболеваний ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, заведующая НИЛ кардиопульмонального тестирования ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Большакова Ольга Олеговна - д-р мед. наук, заведующая НИО клинических исследований и доказательной медицины ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Бубнова Марина Геннадьевна - д-р мед. наук, профессор, руководитель отдела реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии с лабораторией профилактики атеросклероза и тромбоза ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, вице-президент Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики

Васичкина Елена Сергеевна - канд. мед. наук, заведующая НИЛ детской аритмологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Васюк Юрий Александрович - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой клинической функциональной диагностики факультета постдипломного образования, научный секретарь ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Галагудза Михаил Михайлович - д-р мед. наук, профессор, директор Института экспериментальной медицины, заведующий НИЛ метаболизма миокарда ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Галявич Альберт Сарварович - д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент Академии наук Республики Татарстан, руководитель направления кардиологии Межрегионального клинико-диагностического центра, заведующий кафедрой факультетской терапии и кардиологии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздрава России, главный кардиолог Татарстана, заслуженный врач РФ

Гиршова Лариса Леонидовна - научный сотрудник, врач-гематолог отделения химиотерапии онкогематологических заболеваний ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Гордеев Михаил Леонидович - д-р мед. наук, профессор, заведующий НИО кардиоторакальной хирургии, главный кардиохирург ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Мин здрава России

Готье Сергей Владимирович - д-р мед. наук, профессор, академик РАН, директор ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России, главный специалист трансплантолог Минздрава России, председатель Общероссийской общественной организации «Российское трансплантологическое общество»

Грехов Евгений Викторович - канд. мед. наук, руководитель группы детской кардиохирургии, врач сердечно-сосудистый хирург высшей категории ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Гринева Елена Николаевна - д-р мед. наук, профессор, директор Института эндокринологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Гудкова Александра Яковлевна - д-р мед. наук, заведующая лабораторией кардиомиопатий ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник НИЛ молекулярной кардиологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Демин Александр Аристархович - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии и клинической фармакологии лечебного факультета, начальник отдела клинических исследований ГБОУ ВПО «Новосибирский ГМУ» Минздрава России

Дземешкевич Сергей Леонидович - д-р мед. наук, профессор, директор ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАН, заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 1 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ

Егоров Вадим Анатольевич - канд. мед. наук, научный сотрудник отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Егоров Дмитрий Федорович - д-р мед. наук, профессор, руководитель НИЛ хирургии аритмий у детей НИО аритмологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского центра ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Зарицкий Андрей Юрьевич - д-р мед. наук, профессор, директор Института гематологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Звартау Надежда Эдвиновна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник НИО артериальной гипертензии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Земцовский Эдуард Вениаминович - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, заведующий лабораторией соединительнотканных дисплазий ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Караськов Александр Михайлович - д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский ГМУ» Минздрава России, директор ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина», заслуженный деятель науки РФ

Карпов Ростислав Сергеевич - д-р мед. наук, профессор, академик РАН, директор ФГБУ «НИИ кардиологии» Сибирского отделения РАН, заслуженный деятель науки РФ

Кириенко Александр Иванович - д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Кобалава Жанна Давидовна - д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета, кафедрой кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «РУДН»

Козлова Светлана Николаевна - д-р мед. наук, профессор кафедры внутренних болезней ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Козленок Андрей Валерьевич - канд. мед. наук, заведующий НИО физиологии кровообращения ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Козулин Викентий Юрьевич - канд. мед. наук, врач-рентгенхирург ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Конради Александра Олеговна - д-р мед. наук, профессор, заведующая НИО артериальной гипертензии, заместитель директора ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Константинов Владимир Олегович - д-р мед. наук, преподаватель лечебного факультета ГБОУ ВПО «Северо-западный ГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Концевая Анна Васильевна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Костарева Анна Александровна - канд. мед. наук, директор Института молекулярной биологии и генетики ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Кручина Татьяна Кимовна - д-р мед. наук, старший научный сотрудник НИЛ детской аритмологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова»

Кулешова Эльвира Владимировна - д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отдела ишемической болезни сердца ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Лапотников Виктор Александрович - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой сестринского дела ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Лебедев Дмитрий Сергеевич - д-р мед. наук, заведующий НИО интервенционной аритмологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Лебедева Виктория Кимовна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник НИО аритмологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Леонтьев Станислав Геннадьевич - канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Лишманов Юрий Борисович - д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН, заместитель директора по научно-исследовательской работе, руководитель радионуклидной лаборатории ФГБУ «НИИ кардиологии» Сибирского отделения РАН

Ломаиа Елза Галактионовна - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник НИЛ Института гематологии, ученый секретарь Института гематологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Лопатин Юрий Михайлович - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский ГМУ» Минздрава России, заведующий отделением № 1 ГБУЗ «Волгоградский областной клинический кардиологический центр», заслуженный врач РФ

Лукина Юлия Владимировна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Лупанов Владимир Павлович - д-р мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела проблем атеросклероза ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

Малев Эдуард Геннадиевич - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории соединительнотканных дисплазий ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Мамонтов Олег Викторович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Масленникова Галина Яковлевна - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела профилактики коморбидных состояний ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Мареев Вячеслав Юрьевич - д-р мед. наук, профессор, исполнительный директор ОССН, заместитель проректора ФГБОУ ВПО «МГУ им. М.В. Ломоносова»

Марцевич Сергей Юрьевич - д-р мед. наук, профессор, академик РАЕН, профессор кафедры эпидемиологии неинфекционных заболеваний с основами доказательной медицины ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, руководитель отдела профилактической фармакологии ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Мершина Елена Александровна - канд. мед. наук, заведующая отделением функциональных методов лучевой диагностики Центра лучевой диагностики ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, доцент курса лучевой диагностики и лучевой терапии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВПО «МГУ им. М.В. Ломоносова»

Миронов Алексей Викторович - канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Митрофанова Любовь Борисовна - д-р мед. наук, заведующая НИЛ патоморфологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Михайлова Анастасия Владимировна - канд. мед. наук, доцент кафедры спортивной медицины, заведующая лабораторией спортивной кардиологии НИИ спортивной медицины ФГБОУ ВПО «ГЦОЛИФК»

Моисеев Валентин Сергеевич - д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой факультетской терапии, профессор кафедры кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «РУДН», заслуженный деятель науки РФ

Моисеева Ольга Михайловна - д-р мед. наук, заведующая НИО некоронарогенных заболеваний сердца, заместитель директора Института сердца и сосудов ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Морозов Александр Александрович - детский кардиохирург отделения детской кардиохирургии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Мравян Сергей Робертович - д-р мед. наук, профессор, врач высшей категории ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»

Мухин Николай Алексеевич - д-р мед. наук, профессор, академик РАН, директор Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, заведующий кафедрой терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ

Недошивин Александр Олегович - д-р мед. наук, профессор, ученый секретарь ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Незнанов Николай Григорьевич - д-р мед. наук, профессор, научный руководитель отделения гериатрической психиатрии, директор ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева», председатель правления Российского общества психиатров

Нифонтов Евгений Михайлович - д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской терапии, заведующий лабораторией неотложной кардиологии Института сердечно-сосудистых заболеваний ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Овчинникова Ольга Андреевна - канд. мед. наук, научный сотрудник ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Оганов Рафаэль Гегамович - д-р мед. наук, профессор, академик РАН и РАЕН, главный научный сотрудник ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, почетный президент Российского кардиологического общества, заслуженный деятель науки РФ

Панов Алексей Владимирович - д-р мед. наук, профессор, заведующий НИО ишемической болезни сердца ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Петрухин Василий Алексеевич - д-р мед. наук, профессор, руководитель акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», заслуженный врач РФ

Попов Сергей Валентинович - д-р мед. наук, профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУ «НИИ кардиологии» Сибирского отделения РАН, руководитель отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца (Сибирский аритмологический центр), заслуженный деятель науки РФ

Попцов Виталий Николаевич - д-р мед. наук, заместитель директора по реализации высокотехнологических программ ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России

Ревишвили Амиран Шотаевич - д-р мед. наук, профессор, академик РАН, руководитель отделения хирургического лечения нарушений сердечного ритма ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАН, заслуженный деятель науки РФ

Рыжкова Дарья Викторовна - д-р мед. наук, заведующая НИЛ ядерной кардиологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Свиряев Юрий Владимирович - д-р мед. наук, старший научный сотрудник НИЛ патогенеза и лечения артериальной гипертензии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Синицын Валентин Евгеньевич - д-р мед. наук, профессор, руководитель Центра лучевой диагностики ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, руководитель курса лучевой диагностики и лучевой терапии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВПО «МГУ им. М.В. Ломоносова»

Ситникова Мария Юрьевна - д-р мед. наук, профессор, заведующая НИО сердечной недостаточности ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Смоленский Андрей Вадимович - д-р мед. наук, профессор, академик РАЕН, заведующий кафедрой спортивной медицины, директор НИИ спортивной медицины ФГБОУ ВПО «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма»

Смулевич Анатолий Болеславович - д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой психиатрии и психосоматики ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», руководитель отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАН, заслуженный деятель науки РФ

Сорокоумов Виктор Александрович - д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, руководитель Городского ангионеврологического центра Санкт-Петербурга

Стадник Елена Александровна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник НИЛ онкогематологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Стаферов Антон Валерьевич - канд. мед. наук, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России», доцент кафедры кардиологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России»

Струтынский Андрей Владиславович - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Стрюк Раиса Ивановна - д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Сулимов Виталий Андреевич - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, директор Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова

Татарский Борис Алексеевич - д-р мед. наук, профессор, заведующий НИЛ клинической аритмологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Татарский Роман Борисович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник НИО хирургической аритмологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Тихоненко Виктор Михайлович - д-р мед. наук, профессор кафедры кардиологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный ГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Толпыгина Светлана Николаевна - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Трешкур Татьяна Васильевна - канд. мед. наук, главный специалист по функциональной диагностике, заведующая НИЛ электрофизиологии сердца ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Трукшина Мария Александровна - научный сотрудник НИО сердечной недостаточности ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Тюрина Татьяна Венедиктовна - д-р мед. наук, заместитель главного врача по лечебной работе и медицинской части ГАУЗ «Ленинградский областной кардиологический диспансер», руководитель Центра синкопальных состояний, главный кардиолог Ленинградской области

Цырлин Виталий Александрович - д-р мед. наук, профессор, академик РАЕН, заведующий отделом экспериментальной и клинической фармакологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ

Чернов Владимир Иванович - д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения радионуклидной диагностики НИИ онкологии Сибирского отделения РАН

Чернявский Александр Михайлович - д-р мед. наук, профессор, руководитель Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина», заслуженный деятель науки РФ

Шальнова Светлана Анатольевна - д-р мед. наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологии неинфекционных заболеваний ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Шевченко Алексей Олегович - д-р мед. наук, профессор кафедры кардиологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Шевченко Олег Петрович - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Ширяев Андрей Андреевич - д-р мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

Школьник Евгений Леонидович - д-р мед. наук, профессор кафедры клинической функциональной диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Шляхто Евгений Владимирович - д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, президент Российского кардиологического общества

Явелов Игорь Семенович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической кардиологии ФГБУН «НИИ физико-химической медицины» ФМБА

Яковлев Алексей Николаевич - канд. мед. наук, заведующий НИЛ острого коронарного синдрома ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Национальные руководства - первая в России серия руководств по медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний.

Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Данная задача лишь частично решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов. Быстро возрастающий объем научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учетом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории.

Ниже приведено описание требований и мероприятий по их обеспечению, которые были использованы при подготовке национального руководства по кардиологии.

КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ

Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров проекта.

Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами - руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства (ЛС) и медицинское оборудование.

В результате разработаны концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля.

ЦЕЛЬ

Обеспечить врача всей современной информацией в области кардиологии, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации.

ЗАДАЧИ

АУДИТОРИЯ

Национальное руководство по кардиологии предназначено врачам-терапевтам, кардиологам, врачам общей практики, а также ординаторам, интернам и студентам старших курсов медицинских вузов.

ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ

Создание команды управления, команды разработчиков концепции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалистов, практикующих врачей, организаторов здравоохранения, производителей ЛС, медицинского оборудования, представителей страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.

СОДЕРЖАНИЕ

Как и все книги серии, национальное руководство по кардиологии включает описание методов диагностики и лечения, клинико-анатомических форм заболеваний с особенностями у разных групп пациентов.

РАЗРАБОТЧИКИ

Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инструкциях для составителей указывались необходимость подтверждения эффективности (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммерческие) названия ЛС, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств. В требованиях к авторам-составителям было подчеркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами.

Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов.

Мнение разработчиков не зависело от производителей ЛС и медицинской техники.

Таким образом, руководство в удобной и доступной форме содержит все необходимые для практической деятельности и непрерывного медицинского образования сведения по кардиологии.

Все приведенные материалы рекомендованы Российским кардиологическим обществом и ведущими научно-исследовательскими институтами.

РЕКЛАМА

В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчеркивалась необходимость использования при работе над национальным руководством только достоверных источников информации, не зависящих от мнения производителей ЛС и медицинской техники, что в конечном счете обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства.

Реклама производителей ЛС и медицинской техники в этом издании представлена в следующих видах:

ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА»

Проект представлен в электронной информационно-образовательной системе «Консультант врача». Система содержит полный текст национального руководства по кардиологии, фармакологический справочник, медицинские калькуляторы, раздел «Обучение пациентов» и другую дополнительную информацию. Программа снабжена уникальной системой модульного обучения. Информацию об электронной системе «Консультант врача» можно получить по тел.: (495) 921-39-07; на интернет-сайте: www.rosmedlib.ru.

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Замечания и пожелания по подготовке и содержанию книги «Кардиология. Национальное руководство» можно направлять по адресу: 115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр. 4; электронный адрес: http://www.geotar.ru.

^♠ - торговое название лекарственного средства

^℘ - лекарственное средство не зарегистрировано в РФ

^⊗ - лекарственное средство в РФ аннулировано

ААП - антиаритмические препараты

ААТ - антиаритмическая терапия

АВ - атриовентрикулярный

АВРТ - атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

АВС - активированное время свертывания

АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДГ - антидиуретический гормон

АДПЖ - аритмогенная дисплазия правого желудочка

АДС - аритмогенная дисплазия сердца

АК - антагонисты кальция

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АМКР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов

АМПП - аневризма межпредсердной перегородки

АН - аортальная недостаточность

АО - абдоминальное ожирение

АПАТ - амбулаторная парентеральная антибактериальная терапия

Апо - аполипопротеины

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АР - аортальная регургитация

АС - аортальный стеноз

АСБ - атеросклеротическая бляшка

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АТАК - асимметрия трехстворчатого аортального клапана

АТФ - аденозинтрифосфат

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БА - бронхиальная астма

БАК - бикуспидальная аорта

ББИ - безболевая ишемия

БКК - блокаторы кальциевых каналов

БКМВП - баллонная катетерная митральная вальвулопластика

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса

БНПГ - блокада ножек пучка Гиса

БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВА - вентрикулоатриальный

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВГА - внутренняя грудная артерия

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВНС - вегетативная нервная система

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПС - врожденный порок сердца

ВСС - внезапная сердечная смерть

ВСУЗИ - внутрисосудистые ультразвуковые исследования

ВТЛЖ - выходной тракт левого желудочка

вчСРБ - высокочувствительный С-реактивный белок

ВЭМ - велоэргометрия

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ГКС - глюкокортикостероиды

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГЛП - гипертрофия левого предсердия

ГПЖ - гипертрофия правого желудочка

ГПП - гипертрофия правого предсердия

ГТТ - глюкозотолерантный тест

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДД - диастолическая дисфункция

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ДЛП - дислипопротеинемия

ДМАД - домашнее мониторирование артериального давления

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДН - дыхательная недостаточность

ДПП - дополнительный проводящий путь

ДС - дуплексное сканирование

ДСЛЖ - движение стенки левого желудочка

ДЦ - дыхательный центр

ЕК - евстахиев клапан

ЕОК/ESC - Европейское общество кардиологов

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖНРС - желудочковые нарушения ритма сердца

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ЗПА - заболевание периферических артерий

ИА - интермедиарная артерия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИВР - изоволюмическое расслабление

ИИ - ишемический инсульт

ИК - искусственное кровообращение

ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИКМП - ишемическая кардиомиопатия

ИЛАГ - идиопатическая легочная артериальная гипертензия

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМпSТ - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

ИМТ - индекс массы тела

ИОТ - индекс относительной толщины

ИР - инсулинорезистентность

ИСДН - изосорбида динитрат

ИСМН - изосорбида-5-мононитрат

ИЭ - инфекционный эндокардит

КА - коронарные артерии

КАГ - коронарная ангиография

КАС - кальцифицирующий аортальный стеноз

КБС - коронарная болезнь сердца

КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового узла

КВДФ - кардиоверсия-дефибрилляция (кардиовертер-дефибриллятор)

КДД - конечно-диастолическое давление

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КИ - кальциевый индекс

КИМ - комплекс интим-медиа

КМП - кардиомиопатия

КПНТ - кардиопульмональный нагрузочный тест

КПС - клапанные пороки сердца

КРС - кардиоренальный синдром

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

КТ - компьютерная томография

КТА - компьютерно-томографическая ангиография

КТИ - кавотрикуспидальный истмус

КФК - креатинфосфокиназа

КШ - коронарное шунтирование

КЩС - кислотно-щелочное состояние

КЭАЭ - каротидная эндатерэктомия

КЭИ - кардиоэмболический инсульт

ЛА - легочная артерия

ЛБН - лизосомные болезни накопления

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛИД - лодыжечный индекс давления

ЛП - левое предсердие

Лп(а) - липопротеин(а)

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

ЛС - лекарственное средство

ЛСС - легочное сосудистое сопротивление

МАС - малые аномалии сердца

МЕ - метаболическая единица

МЖП - межжелудочковая перегородка

МИ - мозговой инсульт

МК - митральный клапан

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МН - митральная недостаточность

МНО - международное нормализованное отношение

МНУП - мозговой натрийуретический пептид

МПК - механическая поддержка кровообращения

МПП - межпредсердная перегородка

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МС - митральный стеноз

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МСЭ - медико-социальная экспертиза

МТ - масса тела

МЩ - митральный щелчок

НАА - неспецифический аортоартериит

НГ - нитроглицерин

НЖТ - наджелудочковая тахиаритмия

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НМЛЖ - некомпактный миокард левого желудочка

ННСТ - наследственные нарушения соединительной ткани

НПВ - нижняя полая вена

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НПУТ - непароксизмальная узловая тахикардия

НС - нестабильная стенокардия

НСТ - неадекватная синусовая тахикардия

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

НФА - низкая физическая активность

НФГ - нефракционированный гепарин

НУП - натрийуретический пептид

ОА - огибающая артерия

ОАП - открытый артериальный проток

ОКС - острый коронарный синдром

ОКСбпSТ - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

ОКСпSТ - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

ОКТ - оптическая когерентная томография

Омега-3 ПНЖК - омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ООО - открытое овальное окно

ОПП - острое почечное повреждение

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОР - относительный риск

ОРЛ - острая ревматическая лихорадка

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПАК - протезирование аортального клапана

ПДФ - продукты деградации фибрина

ПЖ - правый желудочек

ПЖСА - правая желудочно-сальниковая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПКМП - перипартальная кардиомиопатия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ПМК - пролапс митрального клапана

ПНА - передняя нисходящая артерия

ПОТС - постуральная ортостатическая тахикардия

ПП - правое предсердие

ППТ - площадь поверхности тела

ПТ - предсердная тахикардия

ПТК - пролапс трикуспидального клапана

ПУРТ - постоянная узловая реципрокная тахикардия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭ - предсердная экстрасистолия

ПЭТ - позитронная эмиссионная томография

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКМП - рестриктивная кардиомиопатия

РП - рефрактерный период

РФП - радиофармпрепарат

РЧА - радиочастотная абляция

СА - синоатриальный

САД - систолическое артериальное давление

СВ - сердечный выброс

СВМС - синдром внезапной младенческой смертности

СВТ - суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия

СГ - семейная гиперхолестеринемия

СГТГ - семейная гипертриглицеридемия

СД - сахарный диабет

СДЛА - систолическое давление легочной артерии

СДПК - склеродегенеративные поражения клапанов

СДСЧ - спектр допплеровского сдвига частот

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СЛР - сердечно-легочная реанимация

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СН - сердечная недостаточность

СОАГС - синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СР - синусовый ритм

СРБ - С-реактивный белок

СРТ - сердечная ресинхронизирующая терапия

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССР - сердечно-сосудистый риск

ССС - сердечно-сосудистая система

СССУ - синдром слабости синусового узла

СУ - синусовый узел

СУМ - систолическое утолщение миокарда

СУРТ - синусовая узловая реципрокная тахикардия

Т₁-ВИ-Т₁ -взвешенное изображение

Т₂-ВИ-Т₂ -взвешенное изображение

ТГ - триглицериды

ТДГ - тканевая допплерография

ТЖ - трепетание желудочков

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТИМ - толщина комплекса интима-медиа

ТК - трикуспидальный клапан

ТН - трикуспидальная недостаточность

ТП - трепетание предсердий

ТПГ - транспульмональный градиент

ТС - трансплантация сердца

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ФКГ - фонокардиограмма

ФН - физическая нагрузка

ФНО - фактор некроза опухоли

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - фактор риска

ФРКК - фракционный резерв коронарного кровотока

ХБП - хроническая болезнь почек

ХМ - холтеровское мониторирование

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХС - холестерин

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС-ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХТЭ ЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЦВД - центральное венозное давление

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

ЦНС - центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства

ЧПЭ - чреспищеводная эхокардиография

ЧПЭС - чреспищеводная электрическая стимуляция сердца

ЧСЖ - частота сокращений желудочков

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЩЖ - щитовидная железа

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ЭКВ - электрическая кардиоверсия

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимуляция (стимулятор)

ЭМБ - эндомиокардиальная биопсия

ЭОС - электрическая ось сердца

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ - эхокардиография

Hb - гемоглобин

Нв А1с - гликозилированный гемоглобин

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

T_1/2 - период полувыведения

TdP - torsades de pointes - полиморфная желудочковая техикардия типа «пируэт»

WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

СТАНОВЛЕНИЕ СИСТЕМЫ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ В РОССИИ

Последипломное образование врачей в России имеет длительную историю, начало которой было положено в конце XIX столетия в Санкт-Петербурге - столице Российской империи. Идея создания в России специального института, основной задачей которого являлась бы деятельность по повышению знаний и умений врачей, принадлежит известному профессору медицины Н.И. Пирогову (1810-1881). Идея не была реализована при жизни Пирогова, но через 4 года после его смерти, 3 июня 1885 г., в Санкт-Петербурге был открыт первый в России институт усовершенствования врачей. Покровительницей института, принявшей активное участие в его становлении, была Великая княгиня Елена Павловна (супруга Великого князя Михаила Павловича, сына Императора Павла I) и ее дочь Екатерина Михайловна, при которой было построено здание Института. В те времена это было единственное в мире учебное заведение усовершенствования врачей - Императорский клинический институт Великой княгини Елены Павловны. С 1924 по 1993 г. институт назывался «Ленинградский государственный институт для усовершенствования врачей» (ГИДУВ). В 1993 г. ГИДУВ преобразован в медицинскую академию последипломного образования (МАПО), а в 2011 г. Санкт-Петербургская МАПО перестала быть самостоятельным учреждением: в результате ее слияния с Санкт-Петербургской государственной медицинской академией имени И.И. Мечникова был образован СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова.

С начала становления Императорского клинического института Великой княгини Елены Павловны основными клиническими дисциплинами были терапия и хирургия. Первым заведующим кафедрой усовершенствования врачей по терапии стал профессор Э.Э. Эйхвальд, который также был первым директором института.

Клиническая деятельность Э.Э. Эйхвальда - блестящая страница русской врачебной науки дореволюционной России. Отдавая должное памяти первого заведующего кафедрой усовершенствования врачей по терапии, необходимо отметить, что родился он в 1837 г. в семье известного ученого и врача Э.И. Эйхвальда. В 1859 г. окончил с золотой медалью Петербургскую медико-хирургическую академию и был оставлен сначала в клинике проф. Бессера, а затем - проф. Здекауера. После защиты докторской диссертации он, будучи за границей, посещал лекции профессоров Шкоды и Оппольцера в Вене и Бамбергера в Вюрцбурге. С 1875 по 1883 г. Э.Э. Эйхвальд - профессор диагностики и общей терапии в Военно-медицинской академии. С 1886 г. его педагогическая и научная деятельность продолжалась в Императорском клиническом институте Великой княгини Елены Павловны, где он читал врачам курс внутренних болезней. Умер Э.Э. Эйхвальд 21 ноября 1889 г.

В советский период начинается новый этап в развитии системы повышения квалификации врачей. Уже в период Гражданской войны, до образования СССР, в апреле 1920 г. в Казани создается Институт для усовершенствования врачей - «Казанский клинический институт» (с 1923 г. - Казанский ГИДУВ). В целях организации медицинской помощи жителям Казани и Казанской губернии и осуществления научно-педагогического процесса по решению Казанского Губисполкома в период с 1920 по 1922 г. Казанский клинический институт получил ряд зданий, занятых до того времени военными госпиталями, которые и стали предшественниками Клиник Казанского ГИДУВа. В таком виде Клиники функционировали до 1993 г.

Начиная с 1925 г. происходит реорганизация последипломного обучения врачей: меняется структура учебного процесса, открываются новые учебные заведения для повышения знаний врачей. Был сделан переход от университетской (курсовой) системы организации учебного процесса к цикловому обучению. С 1927 г. вводится новая форма обучения - выездные циклы. В соответствии с постановлением ЦК ВКП(б) и СНК СССР «О работе высших учебных заведений и о руководстве высшей школой» (1936 г.) срок специализации врача был определен в 4 мес, срок усовершенствования специалиста - в 3 мес.

В 1928 г. Коллегией Наркомздрава РСФСР было принято решение об организации в Москве центрального института для повышения квалификации врачей. В подготовленном проекте были сформулированы основные задачи деятельности института: специализация и усовершенствование врачей, подготовка научных кадров, подготовка организаторов здравоохранения. Институт должен был стать головным и принять на себя руководство учебно-методической деятельностью всех институтов усовершенствования врачей и возглавить проведение научных работ по проблемам последипломной подготовки медицинских кадров. Центральный институт усовершенствования врачей (ЦИУ) был открыт 1 декабря 1930 г. Первую кафедру терапии возглавил профессор Роман Альбертович Лурия. Необходимо особо отметить, что профессору Р.А. Лурии принадлежит наиболее значимая роль в становлении последипломного образования в нашей стране в период после Октябрьской революции. В 1920 г. он вошел в инициативную группу по организации Казанского клинического института и в течение 10 лет был первым директором этого института, а также заведовал кафедрой внутренних болезней. По инициативе Р.А. Лурии и при его активном участии в 1930 г. в Москве был создан Центральный институт усовершенствования врачей, первую терапевтическую кафедру которого он возглавлял в течение почти 15 лет; был заместителем директора по научно-учебной работе института. В 1930-1932 гг. Р.А. Лурия одновременно заведовал кафедрой терапии санитарно-гигиенического факультета 1-го Московского медицинского института.

В послевоенные годы система последипломного образования врачей продолжала совершенствоваться. Для более полного вовлечения врачей в образовательный процесс стали открываться кафедры усовершенствования в медицинских вузах. В 1977 г. факультет усовершенствования врачей был создан при 2-м Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н.И. Пирогова (в настоящее время - ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России»), который становится первым факультетом усовершенствования врачей при Министерстве здравоохранения РСФСР. Факультеты усовершенствования врачей были открыты в медицинских вузах Свердловска, Горького (Нижний Новгород), Новосибирска, Красноярска, Новокузнецка, в Московском медико-стоматологическом университете, в Первом Московском медицинском университете и других медицинских институтах.

Кафедры терапии последипломного образования внесли огромный вклад в развитие отечественного здравоохранения, повышая качество оказания медицинской помощи благодаря более высокой квалификации врачей, прошедших обучение на кафедрах. За короткий период на кафедрах терапии последипломного образования создаются терапевтические школы, получившие известность не только в нашей стране, но и за рубежом. Эти школы связаны с такими именами, как Иосиф Абрамович Кассирский, Мирон Семенович Вовси, Борис Евгеньевич Вотчал, Александр Зиновьевич Чернов, Макс Соломонович Кушаковский.

Академик АМН СССР, профессор Мирон Семенович Вовси внес огромный вклад в организацию последипломного образования по терапии в Советской России. В 1919 г. М.С. Вовси окончил медицинский факультет Московского университета. Участник Гражданской войны - старший врач полка 6-й Петроградской пролетарской дивизии. С 1936 г. - заведующий кафедрой терапии Центрального института усовершенствования врачей, одновременно в 1941-1950 гг. - генерал-майор медицинской службы, главный терапевт Советской Армии. Автор научных работ, преимущественно о лечении органов кровообращения, болезней почек, легких; разработал основные положения военно-полевой терапии, одним из создателей которой он является. Во время Великой Отечественной войны М.С. Вовси участвовал в разработке и внедрении системы терапевтических мероприятий в войсках, изучал особенности заболеваний у военнослужащих в действующей армии.

Огромный вклад в развитие последипломного образования по терапии и кардиологии внес Иосиф Абрамович Кассирский. И.А. Кассирский родился в Фергане 4(16) апреля 1898 г., закончил медицинский факультет Томского университета. В 1935 г. И.А. Кассирский организовал при больнице курсы усовершенствования врачей-терапевтов, работающих в системе Наркомата путей сообщения СССР. В 1936 г. курсы были включены в состав Центрального института усовершенствования врачей и преобразованы в кафедру терапии. В довоенный период кафедра терапии, возглавляемая И.А. Кассирским, становится одним из ведущих центров повышения квалификации врачей по кардиологии и терапии. И.А. Кассирский ввел в клинике, по его собственному выражению, «обходы без обходов». Вместо парадного многолюдного шествия во главе с профессором по палатам наиболее сложных больных И.А. Кассирский обсуждал в аудитории в присутствии сотрудников клиники и слушателей Центрального института усовершенствования врачей. Для этих целей впервые в нашей стране использовалась специально оборудованная аудитория, в которой было устроено автоматическое затемнение, имелись экран, эпидиаскоп, звукоусилительная аппаратура. Все это позволяло демонстрировать электрокардиограммы, транслировать непосредственно от больного звуковую симптоматику сердца.

На кафедре усовершенствования врачей, возглавляемой Б.Е. Вотчалом, начало формироваться новое направление в терапии - клиническая фармакология. Борис Евгеньевич Вотчал родился 9 июня 1895 г. в Киеве. Окончил медицинский факультет Киевского университета в 1918 г. По окончании университета служил в Красной Армии. В 1922-1924 гг. обучался в ординатуре на кафедре профессора Ф.Г. Яновского в Киеве; в 1924-1927 гг. работал в клиниках профессоров Л. Брауэра и Г. Шотмюллера в Германии. Б.Е. Вотчал с 30-х годов ХХ в. тесно связан с Центральным ордена Ленина институтом усовершенствования врачей (ЦОЛИУВ), где он прошел путь от ассистента кафедры терапии до заместителя начальника кафедры военно-полевой терапии (1945-1958) и заведующего 2-й кафедрой терапии.

Б.Е. Вотчал определил конкретные задачи клинической фармакологии и разработал ряд оригинальных функционально-диагностических методик с использованием аппаратов собственной конструкции - первого отечественного плетизмографа, пневмотахографа. Б.Е. Вотчал внедрил клиническую фармакологию во врачебную практику. Он изучал вопросы общей методологии клинического исследования действия лекарственных препаратов; видел роль психотерапевтического фактора в лечении больных и полагал, что 60% эффективности лекарственных препаратов обусловлены именно их психотерапевтическим действием. Пытаясь подойти объективно к решению вопроса об эффективности того или иного лекарственного препарата, ученый использовал плацебо. Еще хранит память название оригинального препарата - сочетание нитроглицерина и ментола - «Капли Вотчала».

Более 45 лет посвятил последипломному образованию врачей профессор Александр Зиновьевич Чернов (1895-1984). А.З. Чернов с 1931 г. работал в Центральном институте усовершенствования врачей, вначале ассистентом, доцентом, профессором, а с 1961 по 1972 г. - заведующим кафедрой терапии №1. Во время Великой Отечественной войны А.3. Чернов был главным терапевтом Сибирского военного округа. В 1930 г. им совместно с А.Ф. Самойловым дано одно из первых описаний реципрокного ритма у человека. В послевоенные годы занимался исследованием функционального состояния сердца и обмена веществ при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда и сердечной недостаточности. Под его руководством в ЦОЛИУВ было внедрено преподавание электрокардиографии. С целью облегчения широкого внедрения современного анализа ЭКГ в клиническую кардиологию А.З. Черновым и его сотрудниками были опубликованы «Практическое руководство по электрокардиографии» (1966, 1971) и «Электрокардиографический атлас» (1979).

Макс Соломонович Кушаковский работал в Ленинградском ГИДУВе (затем МАПО) с 1967 г., где вначале занимал должность профессора, а с 1974 по 1990 г. был заведующим кафедрой кардиологии. В этот период кафедра достигла своего максимального расцвета и превратилась в одну из ведущих кардиологических школ. Монография «Нарушения сердечного ритма и проводимости», написанная М.С. Кушаковским совместно с И.И. Исаковым и Н.Б. Журавлевой, удостоена премии АМН СССР имени А.Л. Мясникова. «Атлас электрокардиографии», созданный вместе с Н.Б. Журавлевой, получил премию АМН СССР имени Г.Ф. Ланга, монография «Гипертоническая болезнь» выдержала пять изданий большим тиражом.

ВЫДЕЛЕНИЕ КАРДИОЛОГИИ В САМОСТОЯТЕЛЬНУЮ ДИСЦИПЛИНУ

Летопись возникновения, становления и развития кардиологии в нашей стране неразрывно связана с Российским кардиологическим Научно-производственным комплексом - это большая и важная глава в истории медицинской науки в Советском Союзе и России.

В апреле 1945 г. принимается решение открыть в составе сформированной недавно Академии медицинских наук СССР Институт экспериментальной и клинической терапии. В 1948 г. директором института становится академик АМН СССР А.Л. Мясников. Институт стал ведущим учреждением в Советском Союзе, разрабатывающим проблемы сердечно-сосудистой патологии. Большинство работ были приоритетными для СССР и соответствовали уровню исследований в ведущих зарубежных учреждениях.

С размещением Института терапии в Петроверигский переулок открылись возможности для создания новых отделений, экспериментальных и клинических лабораторий. Среди наиболее важных направлений исследований были коронарное кровообращение и его регуляция; почечное кровообращение и артериальная гипертония; центральные механизмы гипертонии; механизмы регуляции мозгового кровообращения; сократительная функция сердца; механорецепторы сердца в норме и при ишемии; стресс и регуляция артериального давления; клеточная электрофизиология сердца и аритмии. В 1960-1970-е гг. углубились и значительно расширились исследования по проблеме атеросклероза. В эти же годы развернулись интенсивные исследования по проблеме «Инфаркт миокарда». В 1963 г. по инициативе и под руководством Е.И. Чазова впервые в стране и одним из первых в мире было создано специализированное отделение для лечения больных острым инфарктом миокарда с палатой интенсивного наблюдения. Большим достижением, признанным во всем мире, было создание принципиально нового метода лечения - тромболитической терапии. 5 июня 1975 г. в отделении неотложной кардиологии впервые в мире больному с инфарктом миокарда был произведен тромболизис с помощью внутрикоронарного введения фибринолизина.

После скоропостижной смерти А.Л. Мясникова в 1965 г. директором института терапии был назначен его ученик - профессор Е.И. Чазов. В 1966 г. Институт терапии был переименован в НИИ терапии им. А.Л. Мясникова, а в 1967 г. - в Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова.

В 1975 г. по постановлению Совета Министров СССР Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова становится Всесоюзным кардиологическим научным центром (ВКНЦ) АМН СССР, берет на себя функции головного учреждения и координатора научных исследований по кардиологии.

В 1981 г. в состав ВКНЦ входило уже три института: клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, экспериментальной кардиологии и профилактической кардиологии. Генеральным директором ВКНЦ стал его основатель, академик АМН СССР, Герой Социалистического труда, лауреат Государственной премии Е.И. Чазов. В 1982 г. Институт клинической кардиологии и Институт экспериментальной кардиологии разместились в новом комплексе из 26 зданий на 3-й Черепковской улице. Научные исследования и работа разворачивались в полном объеме.

Несмотря на то, что последипломное образование врачей не является основным видом деятельности этого учреждения, ВКНЦ, а впоследствии Российский кардиологический научно-производственный комплекс становится важнейшей кузницей кадров по кардиологии во всех республиках Советского Союза, а впоследствии для России и стран ближнего зарубежья. Он стал основной школой становления многих профессоров, в последующем возглавивших кафедры последипломного образования. Среди них профессора Н.А. Мазур, О.П. Шевченко, А.Н. Закирова, С.В. Недогода, Ю.М. Лопатин, Г.В. Матюшин, С.С. Якушин и др.

НОВЫЙ ЭТАП ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО КАРДИОЛОГИИ

С началом XXI в. наступил новый этап в развитии последипломного образования врачей. До 2000 г. была полностью завершена работа по сертификации врачей. Все врачи-кардиологи получили сертификат специалиста, срок действия которого ограничен 5 годами. Через 5 лет для продолжения врачебной деятельности необходимо пройти обучение продолжительностью 4-6 нед на циклах общего усовершенствования, которые приобретают новый статус и становятся циклами ресертификации. В настоящее время получение первичного сертификата кардиолога возможно только после обучения в ординатуре или на цикле профессиональной переподготовки продолжительностью 4 мес.

Важнейшим событием в системе высшего образования Российской Федерации стало присоединение России к Болонской декларации. В Берлине на совещании министров образования Европы 19 сентября 2003 г. было принято коммюнике, в которое внесена запись о принятии РФ в число стран, подписавших Болонскую декларацию. В основе Болонской декларации лежит процесс сближения и гармонизации систем образования стран Европы с целью создания единого европейского пространства высшего образования. Начало этого процесса можно отнести еще к середине 1970-х годов, когда Советом министров ЕС была принята Резолюция о первой программе сотрудничества в сфере образования. Официальной датой начала процесса принято считать 19 июня 1999 г., когда в г. Болонья на специальной конференции министры образования 29 европейских государств приняли декларацию «Зона европейского высшего образования», или Болонскую декларацию.

В 2005 г. приказом Минобрнауки России был утвержден «План мероприятий по реализации положений Болонской декларации в системе высшего профессионального образования Российской Федерации на 2005-2010 годы». С этого времени начинается работа над новым Законом об образовании, который вступил в силу 1 сентября 2013 г. Применение принципов Болонской декларации относится как к додипломному, так и последипломному образованию. В новом Законе «Об образовании в РФ» в части дополнительного профессионального образования по Программам повышения квалификации предусмотрено следующее:

Основной принцип последипломного профессионального образования врачей, позволяющий интегрировать европейские образовательные технологии, в частности систему зачетных кредитов, в традиционную национальную систему российского последипломного образования, заключается в сохранении всех форм дополнительного профессионального образования врачей, используемых в настоящее время: интернатуры, клинической ординатуры, профессиональной переподготовки, ресертификационных циклов, циклов тематического усовершенствования. Дополнительное включение системы накопительных кредитов в послевузовское профессиональное образование врачей предполагает, что система накопительных кредитов (учебных единиц) имеет функцию учета учебной нагрузки (один кредит равен одному академическому часу). При таком подходе система накопительных кредитов полностью соответствует требованиям дополнительного профессионального медицинского образования в России и требованиям, предъявляемым Болонской декларацией.

В соответствии с новым Законом об образовании основной структурной единицей последипломного образования по-прежнему является кафедра ВУЗа, которая выполняет функции обучения, оценки и контроля знаний. Значительный вклад в накопление учебных единиц (кредитов) может внести участие врачей в работе конференций, съездов, конгрессов, симпозиумов и прочих видов образовательных и научно-практических мероприятий, организованных профессиональными медицинскими обществами.

Оценка трудоемкости учебной нагрузки должна производиться в форме кредитов, или учебных зачетных единиц. При этом ежегодно каждый врач должен накопить не менее 50 таких кредитов, а за 5 лет - 250 кредитов. Общее количество кредитов может быть накоплено следующим образом: 144 кредита - при обучении на кафедре, 106 - при посещении конференций, организованных профессиональным обществом. На конференциях, организованных профессиональным обществом, должны быть специальные образовательные мероприятия. Их отличительная особенность - независимость от фирм-производителей лекарственных средств и изделий медицинского назначения, учет посещения, контроль усвоения материала (тестовый контроль знаний в конце мероприятия). Персонифицированный учет накопления кредитов в течение 5 лет может быть осуществлен путем внедрения электронной зачетной книжки, ведение которой должно осуществляться в ВУЗе. Это важно, поскольку именно ВУЗ отвечает за ресертификацию и у него для этого имеется соответствующий организационный ресурс.

Современная медицина в целом и кардиология в частности все больше приобретают новые качества медицины консенсуса, когда мнение специалиста соотносится со степенью доказательности, полученной в крупных клинических исследованиях. Уровни доказанности оцениваются и принимаются консенсусом мнений специалистов. Огромное значение в практической работе кардиолога приобретают клинические рекомендации, которые разрабатываются, принимаются и обновляются консенсусом мнений специалистов, объединенных под эгидой профессиональной общественной организации - кардиологического научного общества. Кроме того, за последние годы существенно выросли объем и скорость обновления медицинской информации по кардиологии. Ежегодно основные клинические рекомендации претерпевают существенные изменения. Изменения касаются концепции патогенеза заболеваний, способов диагностики; в клиническую практику внедряются новые лекарственные препараты и новые методы диагностики. Все это свидетельствует о том, что сложившаяся ранее система прохождения учебных циклов один раз в 5 лет недостаточна, и ее дополнение новыми формами обучения - необходимый компонент актуализации и повышения качества последипломного образования врачей.

Еще одна важная составляющая современного последипломного образования кардиологов - сближение и гармонизация систем последипломного образования России и европейских стран. Основная цель этих процессов - повышение качества освоения учебных программ непрерывного медицинского образования и профессионального развития по кардиологии, совершенствуя традиционную российскую форму образования и соединяя ее с опытом обучения и образовательным ресурсом Европейского кардиологического общества (ESC) и Российского кардиологического общества. Это позволит придать статус международного образца сертификату специалиста по кардиологии, получаемому российскими врачами. Для достижения этой цели необходимо пройти непростой и длительный путь, предполагающий:

В настоящее время ESC объединяет национальные кардиологические общества 55 государств не только стран Европы, но и всего Средиземноморского бассейна. Последипломное образование врачей - приоритетное направление деятельности ESC, членами которого являются 86 000 кардиологов. Основной язык общения врачей не только европейских стран, но и всего мира - английский. Процесс интеграции предполагает, что и российские врачи будут стремиться овладевать английским языком. Однако на определенном этапе необходим перевод основных образовательных материалов с английского языка на русский.

Основные принципы последипломного образования ESC:

Главный образовательный форум - ежегодный конгресс кардиологов (ESC annual congress), на котором обычно присутствуют более 30 000 врачей европейских стран. На конгрессе утверждаются новые или вносятся изменения в имеющиеся клинические рекомендации. Получение сертификата кардиолога происходит на основании подтверждения знаний и умений при сдаче тестового контроля европейского общества кардиологов. Новой формой последипломного образования кардиологов в европейских странах становится ESCeLearning platform - объемный, постоянно обновляющийся образовательный ресурс, доступный через Интернет.

Важная предпосылка к интеграции - готовность европейского общества кардиологов развивать интеграционные процессы по сближению европейских форм обучения с российскими, включая предоставление доступа ко всем образовательным ресурсам ESC, вовлечение российских кардиологов в образовательные проекты ESC.

Список литературы

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

История

Современная физиология сердечно-сосудистой системы (ССС) сформировалась в результате ряда открытий, сделанных в XVII-XIX вв. Прежде всего это величайшее открытие в области медицинской науки Вильяма Гарвея, который в 1628 г. показал, что сердце нагнетает кровь по системе сосудов, и высказал предположение, что циркуляция крови обеспечивает питание тканей. Вскоре Мальпиги (1661) описал капилляры. В 1713 г. Ньютон показал, что слои жидкости перемещаются с разной скоростью, причем максимальная скорость присуща слоям, максимально удаленным от поверхности. Наконец, в 1813 г. Джирард определил соотношение между потоком жидкости в трубке, давлением и длиной трубки. Эти постулаты и послужили формированию сведений о физиологии ССС, которыми мы располагаем в настоящее время.

Краткая анатомия сердца

Сердце расположено в переднем средостении и представляет собой полый мышечный орган, разделенный продольной перегородкой на две половины - правое и левое сердце. Масса сердца взрослого человека в среднем равна 300 г, что составляет 0,40-0,46% МТ. Каждая из половин сердца разделена прослойкой из плотной волокнистой соединительной ткани на предсердие и желудочек. Между предсердиями и желудочками имеется сообщение в виде атриовентрикулярных (АВ) отверстий. Поступление артериальной крови из левого предсердия (ЛП) в левый желудочек (ЛЖ) происходит в диастолу через митральный клапан (МК), а поступление венозной крови из правого предсердия (ПП) в правый желудочек (ПЖ) - через трикуспидальный клапан (ТК). Аортальный клапан и клапан легочной артерии (ЛА), называемые полулунными клапанами, расположены в основании крупных артерий на выходе из левого и правого желудочков соответственно.

Снаружи сердце окружено перикардом, образованным двумя листками - висцеральным и париетальным. Замкнутая полость перикарда выстлана мезотелием и содержит 30-50 мл жидкости. Висцеральный листок перикарда образует наружную оболочку сердца - эпикард. Основную массу сердца составляет его средняя оболочка - миокард. Миокард желудочков образован тремя слоями - поверхностным, средним и глубоким. Толщина миокарда различных камер сердца зависит от испытываемой ими гемодинамической нагрузки. Наибольшую толщину имеет стенка ЛЖ (10-15 мм), тогда как толщина стенки ПЖ составляет 5-8 мм, а предсердий - 2-3 мм. Внутренняя оболочка сердца (эндокард) выстилает полости сердца изнутри и покрыта эндотелием. Складки эндокарда образуют клапаны сердца.

Анатомо-физиологическая характеристика сосудистой системы

ЛЖ сердца нагнетает кровь в аорту, которая поступает в сосуды многочисленных регионарных сетей - мышечную, печеночную, почечную, коронарную, мозговую и др. Аорта и крупные артерии представляют собой компрессионную камеру. Эти сосуды содержат большее или меньшее количество эластических волокон (подразделяют на сосуды эластического или мышечного типа) и оказывают незначительное сопротивление току крови, но их растяжимость во время систолы приводит к увеличению объема. После захлопывания аортального клапана эластичная аорта и ее ветви сокращаются, поддерживая этим градиент давления и обеспечивая поступление крови на периферию более равномерным. Более мелкие артерии и артериолы определяют сопротивление току крови, в связи с чем их называют резистивными сосудами. По своей локализации сосуды сопротивления - прекапиллярные, и им свойственна высокая степень миогенного тонуса, который зависит от местных физических и химических факторов. Изменение миогенного тонуса в некоторых сосудах (мозговых, почечных) - практически единственный механизм, обеспечивающий адекватный кровоток в органах. В других регионах (скелетные мышцы, кишечник) сосуды сопротивления находятся также под сильным влиянием симпатических нервов, обеспечивающих нейрогенный сосудистый тонус.

Выделяют несколько типов артериол. Существуют терминальные артериолы - сосуды, выстланные эндотелием, содержащие один слой гладкомышечных клеток и незначительное количество опорной соединительной ткани. Боковую веточку артериолы, имеющую аналогичную терминальной структуру и служащую для доставки крови к капиллярам через прекапиллярные сфинктеры, называют метартериолой. Артериолы заканчиваются прекапиллярными сфинктерами, определяющими площадь обменной поверхности капилляров, изменяя их число при каждом функциональном состоянии региона. Функционирование прекапиллярных сфинктеров определяется их внутренней миогенной активностью, зависящей от влияния местных сосудорасширяющих метаболитов.

Ключевой элемент ССС - капиллярные обменные сосуды. Капилляры не содержат гладких мышц и состоят из одного слоя эндотелиальных клеток. Растворенные в крови вещества проходят через стенку капилляров. Сами капилляры не оказывают активного влияния ни на скорость кровотока, ни на обменные механизмы диффузии и фильтрации-реабсорбции.

Радиус среднего капилляра большого круга кровообращения составляет 3 мкм (легочного - 4 мкм), длина - 750 мкм. Общее количество капилляров большого круга кровообращения около 40 000 млн, общая обменная поверхность капилляров - 1000 м² . Общая площадь поперечного сечения легочного капиллярного ложа больше, чем капилляров большого круга кровообращения. Средняя скорость движения крови в капилляре большого круга кровообращения 0,3 мм/с, среднее время протекания крови через легочные капилляры - 1 с.

Из капилляров кровь переходит в посткапиллярные сосуды сопротивления - венулы и мелкие вены. Эти сосуды не играют большой роли в общем сопротивлении сосудов. Однако они чрезвычайно важны в обеспечении соотношения между прекапиллярным и посткапиллярным давлением и, соответственно, гидростатическим давлением в самих капиллярах. От этих взаимоотношений зависит интенсивность процессов обмена жидкой фазы между кровью и межтканевой жидкостью.

Венозное русло незначительно влияет на общее сосудистое сопротивление кровотоку. Однако, изменяя просвет и конфигурацию, вены существенно влияют на емкость сосудистого русла и венозный приток крови к сердцу; поэтому вены называют «емкостными» сосудами.

Заканчивая рассмотрение структуры сосудистого русла, необходимо отметить наличие шунтовых сосудов, связывающих мелкие артерии и вены в обход капиллярного ложа. Они не выполняют обменной функции и представлены преимущественно в коже, участвуя в терморегуляции.

ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА

Свойства сердечной мышцы

Миокард обладает следующими основными свойствами:

Указанные свойства миокарда связаны с наличием в нем нескольких типов кардиомиоцитов, отличающихся по своим морфологическим и функциональным характеристикам:

Важную роль в обеспечении свойств миокарда играют контакты между соседними кардиомиоцитами, ответственные как за прочную механическую связь между клетками (десмосомы в области вставочных дисков), так и за функциональное взаимодействие между ними (щелевые контакты).

Проводящая система сердца образована атипичными кардиомиоцитами и включает следующие отделы:

В норме возбуждение миокарда возникает в СА-узле, распространяется по предсердиям и по трем межузловым трактам достигает АВ-соединения, где происходит некоторая задержка проведения импульса. Далее возбуждение распространяется по ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье на миокард желудочков. Нормальный ритм сердца (60-80 импульсов в минуту) задается группой атипичных клеток СА-узла, называемых водителями ритма (пейсмейкерами) первого порядка. Однако автоматизм свойственен и другим, более дистально расположенным клеткам проводящей системы сердца. Так, пейсмейкеры второго порядка находятся в зоне перехода АВ-узла в общий ствол пучка Гиса (40-60 импульсов в минуту), а пейсмейкеры третьего порядка - в проводящей системе желудочков (20-40 импульсов в минуту). В норме собственная активность пейсмейкеров второго и третьего порядка подавляется СА-узлом.

Возбудимость, проводимость и автоматизм миокарда обеспечиваются электрохимическими процессами, происходящими на мембране кардиомиоцита. Мембранный потенциал рабочих кардиомиоцитов (потенциал покоя) в промежутке между возбуждениями стабилен и составляет -90 мВ. При этом мембранный потенциал пейсмейкерных клеток и клеток проводящей системы во время диастолы нестабилен и имеет тенденцию к постепенному отклонению («дрейфу») в сторону менее отрицательных значений. После достижения мембранного потенциала пейсмейкера -40 мВ срабатывает порог активации медленных Са² +-каналов, отвечающих за развитие фазы быстрой деполяризации в данных клетках. Это явление, лежащее в основе автоматизма миокарда, получило название спонтанной диастолической деполяризации.

С наибольшей скоростью диастолическая деполяризация протекает в пейсмейкерных клетках СА-узла, что и обеспечивает самую высокую частоту генерации импульсов, в норме численно равную частоте сердечных сокращений (ЧСС) (60-80 уд./мин). По классификации П. Крейнфилда (1975) кардиомиоциты СА-узла и АВ-соединения относят к клеткам с медленным ответом, тогда как рабочие кардиомиоциты и кардиомиоциты проводящей системы предсердий и желудочков - клетки с быстрым ответом. Клетки с медленным ответом имеют меньшую величину диастолического потенциала (-60 мВ), меньшую амплитуду потенциала действия и меньшую скорость его распространения. Именно эти клетки характеризуются спонтанной диастолической деполяризацией. Ионные механизмы спонтанной диастолической деполяризации включают умеренное повышение проницаемости мембраны для Na+ и Ca² , а также снижение проницаемости для ионов К.

Электромеханическое сопряжение

Электромеханическое сопряжение - это последовательность событий, связывающих возбуждение кардиомиоцита (электрический процесс) и его сокращение (механический процесс). Исходное событие, запускающее сокращение кардиомиоцита, - возникновение потенциала действия на его мембране. После достижения мембранного потенциала уровня -40 мВ происходит открытие медленных потенциал-зависимых Са²⁺ сарколеммальных каналов, через которые в клетку поступает небольшое количество Са²⁺ , запускающее более мощное высвобождение Са²⁺ из цистерн саркоплазматического ретикулума. Так, происходит повышение проницаемости рианодиновых рецепторов саркоплазматического ретикулума, что приводит к поступлению в цитоплазму количеств Са² +, в десятки раз превышающих поступающие извне. При этом концентрация Са² + возрастает до уровня, необходимого для связывания с тропонином С и активации сократительного аппарата кардиомиоцита. Важная роль в электромеханическом сопряжении принадлежит системе Т-трубочек - глубоких инвагинаций сарколеммы, контактирующих с цистернами саркоплазматического ретикулума и обеспечивающих проведение деполяризации вглубь мышечного волокна. Потенциал действия рабочих кардиомиоцитов заканчивается только после начала периода расслабления. После завершения фазы плато потенциала действия происходит инактивация сарколеммальных Са²⁺ -каналов и прекращается поступление Са²⁺ в клетку извне. Одновременно активируется Са² + АТФаза саркоплазматического ретикулума (SERCA), что способствует удалению Са²⁺ в цистерны саркоплазматического ретикулума, а также выведению Са²⁺ из клетки сарколеммальным насосом. Кроме того, уменьшение внутриклеточной концентрации Na⁺ вследствие работы Na⁺ /K+ АТФазы активирует удаление Са² + из клетки с помощью Na⁺ /Са² + обмена. В результате концентрация Са²⁺ в клетке резко снижается, что способствует диссоциации актиновых и миозиновых филаментов, приводя к расслаблению миокарда.

Сердечный цикл

Работа сердца складывается из непрерывно чередующихся периодов сокращения (систола) и расслабления (диастола). Сменяющие друг друга систола и диастола составляют сердечный цикл. В покое ЧСС у взрослого человека составляет 60-80 ударов в минуту. При этом каждый сердечный цикл продолжается около 0,8 с, из которых 0,1 с занимает систола предсердий, 0,3 с - систола желудочков, а остальное время - общая диастола. Во время общей диастолы камеры сердца заполняются кровью, поступающей из вен. В это время АВ открыты, что обеспечивает беспрепятственное поступление крови из предсердий в желудочки. Поскольку давление в желудочках во время диастолы близко к нулю, а диастолическое давление в аорте и ЛА превышает это значение, клапаны аорты и ЛА во время диастолы закрыты, что предотвращает ретроградный ток крови. Возбуждение предсердий импульсом, поступающим из СА-узла, вызывает систолу предсердий. Во время систолы предсердий в желудочки поступает дополнительное количество крови, которое не превышает 8-10% конечно-диастолического объема (КДО) желудочков. После АВ задержки возбуждение распространяется по проводящей системе желудочков и достигает рабочих кардиомиоцитов. Начинается систола желудочков, в которой выделяют два последовательных периода - напряжения и изгнания.

Временные соотношения между описанными периодами, а также динамические изменения объема и давления в желудочках на протяжении сердечного цикла представлены на рис. 2-1. Необходимо отметить, что правые и левые отделы здорового сердца сокращаются практически синхронно.

Регуляция деятельности сердца

Выделяют три принципа регуляции работы сердца - миогенную, нейрогенную и гуморальную регуляцию.

ФИЗИОЛОГИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Количественная характеристика регионарных кровотоков

У человека средней массы минутный объем кровообращения соответствует 5,0-5,5 л крови в минуту. Объем крови составляет примерно 5-6 л, следовательно, полный круговорот крови составляет 1 мин. В табл. 2-1 представлены средние значения кровотоков в разных регионах в условиях покоя и при нагрузке.

Как видно из табл. 2-1, изменения кровотока при нагрузке существенно меняются. Если в сердце, скелетных мышцах кровоток увеличивается, то в почках, мозге величина кровотока всегда относительно стабильна.

Как правило, кровоток определяют на единицу массы ткани - мл/мин/100 г. В табл. 2-2 представлено распределение объема крови в различных регионах.

Как видно из табл. 2-2, наибольший объем крови находится в венозной части сосудистого русла, из-за чего эти сосуды и называют емкостными.

Закон Пуазейля

Если рассматривать течение жидкости в трубке в различных условиях, то нетрудно заметить, что различаются два типа потока жидкости. Один поток, когда течение стационарно, упорядоченно и скорость жидкости в любой точке пространства сравнительно небольшая и одинаковая, называют ламинарным потоком жидкости. При переходе от низких скоростей течения к высоким ламинарный поток нарушается, связь между давлением и потоком теряет линейный характер, возникают многочисленные мелкие хаотические вихри - турбулентность. В реальных условиях турбулентность возникает при течении крови через клапаны сердца, в месте отхождения артерий от аорты, в стенозированных сосудах из-за сильного увеличения скорости течения крови в зоне сужения. Для обозначения турбулентности используют число Рейнольдса (Re):

Re = U × D × ∂/ħ,

D ×

где U - средняя скорость движения крови; D - диаметр сосуда; ∂ - плотность крови; ħ - вязкость крови.

При Re >2000 ток жидкости становится турбулентным.

При экспериментальном измерении скорости течения жидкости через трубки можно обнаружить, что она зависит от радиуса трубки и обратно пропорциональна ее длине. Показатель степени радиуса составляет 4,12. Таким образом, если длина трубки превышает определенный минимум, объем жидкости, протекающий за единицу времени (Q), пропорционален градиенту давления, четвертой степени радиуса и обратно пропорционален длине трубки:

Q = 1/a × P × г⁴,

где 1/а - коэффициент пропорциональности, в который входят вязкость жидкости, длина трубки и числовая постоянная; Р - градиент давления между проксимальным и дистальным концами трубки; г - радиус.

Закон Пуазейля применим к линейным гидравлическим проводникам и для ламинарного потока при постоянной вязкости жидкости (крови). Сопротивление кровотоку вычисляют по формуле Пуазейля, если известны:

В реальных условиях, когда число параллельных сосудов, их длина и вязкость жидкости постоянны, формула

Q = 1/a × P × г⁴

приобретает вид:

Q = P/R,

где R - сопротивление кровотоку, равное 1/г⁴ ; обратная величина - проводимость - равна 1/R.

R выражается в единицах общего периферического сопротивления кровотоку (ОПС) и равно градиенту давления (мм рт.ст.), деленному на кровоток (мл/ мин). Физическая единица измерения, применяемая для вычисления ОПС, - дин/с × см^-5 .

Вязкость крови

Однородные жидкости (например, вода) обладают вязкостью, которая не зависит от скорости их перемещения. Такие жидкости носят название ньютоновских. Неньютоновские жидкости - эмульсии, суспензии, пены, и вязкость этих жидкостей увеличивается при уменьшении скорости движения. Кровь является суспензией, и при увеличении скорости потока вязкость крови снижается, а при уменьшении - увеличивается.

Абсолютная единица вязкости - пуаз (пз) или сантипуаз (спз). При 20 °С вязкость воды равна 1 спз. Для сравнения вязкости разных жидкостей часто используют относительную вязкость (по сравнению с вязкостью воды). Так, вязкость плазмы при температуре 37 °С равна 1,7, вязкость крови in vitro - 4-5. Вязкость крови in vitro значительно больше, чем вязкость крови in vivo. Вязкость крови в артериях составляет 3,0-3,5 спз, в капиллярах - 1,2 спз. Последнее противоречит положению о том, что при снижении скорости потока жидкости вязкость увеличивается (как скорость крови, так и вязкость в артериях выше, чем в капиллярах). Дело в том, что в сосудах малого диаметра эритроциты передвигаются в быстро движущихся осевых участках, и их скорость движения в сосуде превышает среднюю скорость движения плазмы. В связи с этим при диаметре сосуда порядка 200 мкм и ниже и высокой скорости потока крови регионарная вязкость снижается (феномен Фареуса-Линдквиста). На вязкость крови влияют различные факторы: температура, скорость потока крови, гематокрит, диаметр сосуда.

Соотношение между толщиной стенки и радиусом сосуда

Гладкомышечные элементы в большинстве сосудов сопротивления располагаются циркулярно и спиралевидно. Сокращение этих мышц уменьшает r и определяет кровоток, который, как указано выше, зависит от г⁴.

В реальных условиях сосудистая стенка испытывает напряжение (Т), которое определяется внутрисосудистым давлением и радиусом сосуда. Это соотношение называют законом Лапласа:

Т = P × г.

Для определения напряжения в стенке (с учетом ее толщины W) существует формула:

Т = Р (r/w).

Из этой формулы следует, что, если толщина стенки уменьшается пропорционально г, способность стенки противодействовать давлению не уменьшается.

У мелких мышечных артерий и артериол соотношение w/r больше, чем у эластических артерий; поэтому эти артерии менее растяжимы и сокращение (укорочение) гладкой мышцы приводит к большему уменьшению просвета сосуда. Поскольку кровоток зависит от г⁴, даже незначительное сокращение циркулярно расположенных гладких мышц резко увеличивает сопротивление кровотоку в этом регионе.

В табл. 2-3 представлены соотношения между толщиной стенки и радиусом сосудов для различных элементов сосудистого русла.

Давление в артериях и венах

Как было указано выше, в формуле Пуазейля Р означает градиент давления (Р_а-Р_в) между артериальным и венозным давлением. Среднее давление в большом круге кровообращения (при давлении в ПП около 0) соответствует 90-110 мм рт.ст. В малом круге кровообращения Ра (легочное среднее АД) составляет 12-18 мм рт.ст., Р_в (давление в ЛП) - 3-5 мм рт.ст. Среднее капиллярное давление (в артериальном конце капиллярной петли) составляет 30 мм рт.ст., в венозном конце - 10-15 мм рт.ст. Профиль падения давления вдоль отдельных сосудистых областей меняется в зависимости от тонуса сосудов и, соответственно, от их просвета (табл. 2-3).

Давление в ЛЖ в период систолы и диастолы условно соответствует 120 и 0 мм рт.ст., в ПЖ - 22 и 0 мм рт.ст. соответственно. Компрессионная камера (аорта и крупные артерии) обладает упруго-вязкими свойствами, и при каждой систоле ее сосуды растягиваются, а при диастоле - сокращаются. Этим обеспечивается уровень диастолического давления, отличный от нуля. Чем более ригидный характер имеет стенка компрессионной камеры, чем меньше она растягивается при систоле, тем создается меньший уровень диастолического давления. На растяжимость сосудистой стенки влияют сокращение гладких мышц и отложение ХС.

К измеряемым давлениям в сосудистой системе относят :

Вариабельность артериального давления

При инвазивной регистрации АД на кривой отчетливо видны регулярно проявляющиеся 3 вида волн.

Наряду с ритмическими изменениями уровня АД наблюдаются и спонтанные изменения его уровня.

Природа артериальной пульсовой волны

При каждом сердечном цикле диаметр артерий меняется. Количество крови, выбрасываемое сердцем за каждое сокращение, и состояние элементов стенки определяют степень растяжения стенки артерий. Форма колебания стенки артерий практически идентична форме пульсовых колебаний АД. Пульсовые изменения давления в артериях распространяются вдоль сосудов в виде волн. Распространение по артериям пульсовой волны давления сопровождается синхронным распространением пульсовой волны ускорения кровотока и расширения артерий.

Линейная скорость движения крови много меньше, чем скорость распространения пульсовой волны. Скорость распространения пульсовой волны в аорте составляет 3 м/с, в мышечных артериях доходит до 5 м/с. Скорость пульсовой волны возрастает при уменьшении растяжимости артерий.

Форма пульсового колебания давления в восходящей аорте существенно отличается от формы волны в дистальнее расположенных артериях. Характер распространения пульсовой волны зависит не только от ЧСС и величины ударного объема (УО) крови, но и от ветвлений сосудистой системы, от которых волна отражается. Отражение - одна из главных причин изменения формы волны в артериях. Если бы отражения волны не происходило, пульсовая волна, проходя на периферию, постепенно бы уменьшалась. Сужение сосудов увеличивает размер отраженной пульсовой волны. В связи с этим по мере удаления от сердца по артериальному руслу происходит образование пиков пульсовой волны, увеличение ее амплитуды и увеличение крутизны переднего фронта. В частности, в бедренной артерии величина и скорость образования пульсовой волны выше, чем в аорте.

Пульсирующее давление обусловливает в артериях пульсирующий кровоток. В случаях, когда дистальное распространение пульсовой волны приводит к ситуации, когда давление в дистальном участке сосудистого русла превышает давление в проксимальном отделе, возникает обратный ток крови в артериях. Фазовый обратный ток характерен для всех магистральных артерий.

Микроциркуляция

Под микроциркуляцией понимают ток крови через терминальные артериолы, метартериолы, прекапиллярные сфинктеры, капилляры и посткапиллярные сосуды. Поскольку стенка капилляров состоит из одного слоя эндотелиальных клеток, в капиллярах существуют все условия для интенсивного трансмурального обмена. Все растворенные в плазме крови вещества условно подразделяют на водорастворимые и растворимые в липидах. Вещества, растворимые в липидах, проходят через всю поверхность капиллярной стенки, в то время как водорастворимые соединения проходят только через поры в стенке капилляров.

Величина капиллярной поверхности определяется тонусом прекапиллярных сфинктеров. В условиях покоя в большинстве тканей перфузируется около 25% капилляров. Обмен через капиллярную стенку осуществляется с помощью трех видов транспорта: фильтрации/абсорбции, диффузии и микропиноцитоза.

В первую очередь эти процессы зависят от следующих факторов:

Факторы, обеспечивающие обмен жидкости и растворенных в ней веществ, - разница между гидростатическим давлением по обе стороны стенки капилляра и коллоидо-осмотическим давлением плазмы:

Равновесие между процессами фильтрации и реабсорбции (равновесие Старлинга) создает изоволюметрическое равновесие.

Критерий, позволяющий судить о проницаемости капилляров и о перфузируемой площади, через которую может проходить транскапиллярный обмен, - регионарный коэффициент капиллярной фильтрации. Коэффициент капиллярной фильтрации, величина которого определяет «гидродинамическую проводимость» капиллярных стенок, измеряется в мл/мм рт.ст. × мин × 100 г ткани путем определения увеличения объема или массы органа, вызываемого известным увеличением капиллярного давления.

В большинстве сосудистых регионов уровень капиллярного давления, который определяется соотношением между пре- и посткапиллярным сопротивлением, примерно соответствует 25-30 мм рт.ст. для артериального конца капилляра и 10-15 мм рт.ст. для венозного конца капилляра. Уровень капиллярного давления особенно низок в легких (около 10 мм рт.ст.) и печени (6-7 мм рт.ст.); в капиллярах почечных клубочков он составляет 55-60 мм рт.ст. Уровень давления интерстициальной жидкости несколько ниже атмосферного. Коллоидно-осмотическое давление плазмы составляет 25-30 мм рт.ст.

Венозное кровообращение

Венозный отдел сосудистого русла построен по типу конвергенции, так как по пути крови от капилляров к сердцу совершается процесс последовательного слияния сосудов. Исключение составляют только печень и аденогипофиз, портальное русло которых построено по принципу дивергенции. По сравнению с артериями циркулярный мышечный слой вен выражен значительно слабее, причем в венах часто встречаются продольные мышечные волокна. В зависимости от характера и выраженности мышечного слоя все вены человека классифицируют следующим образом:

В зависимости от трансмурального давления вены в поперечном сечении могут иметь форму эллипса или круга. Когда трансмуральное давление в вене падает ниже 6-9 мм вод.ст., круглый профиль вены превращается в эллиптический, сопротивление току крови увеличивается, а емкость вены уменьшается.

Давление в венах зависит от положения тела. При спокойном стоянии давление в ПП сердца человека устанавливается на уровне 0 мм рт.ст. В мышцах бедра и голени при этом венозное давление варьирует в пределах 12-48 мм рт.ст., в то время как в состоянии лежа - 7-15 мм рт.ст. При сокращении скелетных мышц давление в венах достигает 55-250 мм рт.ст. Движение человека способствует существенному снижению давления в венах, расположенных ниже уровня сердца.

Регуляция сосудистого тонуса

Тонус сосудов - длительная специфическая активность гладких мышц сосудов, влияющая на диаметр сосуда и определяющая его сопротивление кровотоку. При полном расслаблении гладких мышц диаметр сосуда и минимальное его сопротивление кровотоку определяют коллагеновые волокна. Тонус сосудов, обеспечивающийся нервными влияниями, называют нейрогенным тонусом. Тонус сосудов, сохраняющийся после денервации сосуда, называют миогенным, или базальным.

Доказательством существования базального сосудистого тонуса служит ряд факторов:

Доминирующая точка зрения о происхождении базального сосудистого тонуса - теория автоматизма, суть которой заключается в следующем. Артерии и вены содержат гладкомышечные волокна, в которых отмечена спонтанная сократительная активность даже при нулевом уровне внутрисосудистого давления. Следовательно, ее источником могут быть внутренние процессы, совершаемые в самих сосудистых мышцах. Таким образом, автоматизм сосудистых мышц создает основу для базального тонуса сосудов. При растяжении гладких мышц в сосудистой стенке при увеличении внутрисосудистого давления происходит их сокращение (миогенная теория Остроумова-Бейлисса). Таким образом, сосудистые мышцы реагируют на раздражение, действующее со стороны сосудистого русла.

Необходимо отметить, что в работающих органах диаметр сосуда связан с изменением состава тканевой жидкости, поскольку существует соответствие между метаболизмом ткани и ее кровоснабжением.

Под метаболическими факторами регуляции тонуса сосудов подразумевают химические вещества, накапливающиеся в межклеточной среде тканей и оказывающие влияние на гладкие мышцы близлежащих сосудов. К таким факторам относят недостаток кислорода, избыток углекислого газа, молочную кислоту, гиперосмолярность, ионы калия, ионы водорода. Местные сосудистые реакции, сопровождающие усиление функции органов, получили название рабочей (функциональной) гиперемии. Местные сосудистые реакции в ответ на временное ограничение артериального притока крови получили название реактивной гиперемии.

В 1930-х годах было обнаружено, что просвет сосуда может измениться при изменении скорости потока крови. Расширение бедренной артерии было зарегистрировано при рабочей гиперемии мышц голени, введении ацетилхолина. Аналогичный эффект был обнаружен при изучении артерий кишечника, подкожной клетчатки. Причина этого феномена - выделение эндотелиоцитами эндотелиального релаксирующего фактора (факторов), один из которых по химической природе - оксид азота (NO). Расширение артерий развивается при таких скоростях течения крови, при которых поток остается ламинарным и слой у стенки практически неподвижен. Артерии «чувствуют», с какой скоростью происходит течение крови вдали от стенки. Это обусловлено тем, что, согласно закону Пуазейля, стенка сосуда подвергается действию тянущего (сдвигового) усилия, величина которого равна:

Q × Һ/г³,

где Q - расход крови; Һ - вязкость; г - радиус сосуда.

Было обнаружено, что ряд химических веществ: ацетилхолин, тромбин, брадикинин - вызывают расширение сосудов только при наличии сохраненного эндотелия. Под влиянием этих соединений из эндотелия выделяется лабильный гуморальный фактор с периодом полужизни 5-50 с, который синтезируется из L-аргинина и по химической структуре является оксидом азота (NO).

Функциональное значение оксида азота чрезвычайно велико. Расширение крупных сосудов в условиях рабочей (реактивной) гиперемии органа значительно уменьшает сопротивление кровотоку в этой артерии и тем самым способствует реализации этой гиперемии.

Нейрогенный тонус сосудов

В середине XIX в. было установлено, что тонус гладкомышечных волокон сосудов контролируют симпатические нервы. Сосудосуживающими волокнами называют аксоны как пре-, так и ганглионарных симпатических нейронов, повышение частоты импульсов которых усиливает сокращение гладких мышц. Пассивное расширение сосудов возникает вследствие торможения импульсации сосудосуживающих нейронов.

Аксоны адренергических нейронов образуют в пространстве между адвентицией сосуда и наружной границей мышечной оболочки сеть окончаний диаметром 0,25-0,5 мкм. Крупные артерии на 1 мм длины иннервированы 30-75 нейронами, тогда как артериолы диаметром более 30 мкм - 2-6 нейронами. Ширина нейроэффекторного пространства - пространства между мембраной аксона и миоцитом - составляет 0,06-0,1 мкм в артериолах и 2-4 мкм - в сосудах более крупного диаметра. Варикозное окончание аксона ганглионарного нейрона содержит норадреналин, поступающий в процессе возбуждения нейрона в нейроэффекторную щель. Норадреналин достигает мембраны миоцита и активирует находящиеся в ней липопротеиновые комплексы - адренорецепторы. Адренорецепторы бывают двух типов - αиβ. Активация α-адренорецепторов приводит к сокращению миоцитов и сужению сосудов, активация β-адренорецепторов приводит к расширению сосудов.

Интенсивность действия констрикторных импульсов на сосуды разных органов определяется не только особенностями иннервации, но и особенностями структурных свойств сосудов - углом навивки миоцитов, толщиной стенки сосуда, исходным просветом сосуда. Укорочение миоцитов при их возбуждении обусловливает уменьшение радиуса артериальных сосудов, уменьшение радиуса венозных сосудов, изменение давления в пре- и посткапиллярных сосудах и, следовательно, в капиллярах, что приводит к изменению транскапиллярного обмена, уменьшению растяжимости (увеличению жесткости) стенок сосудов. Таким образом, даже незначительное изменение частоты разрядов вазомоторных нейронов способно менять АД и объем притекающей крови к сердцу.

Импульсацию, поступающую по констрикторным волокнам к сосудам в состоянии покоя, называют тонической. Денервация сосудов приводит к их расширению. Следовательно, тонические разряды определяют нейрогенный компонент сопротивления сосудистых мышц.

Степень активности симпатических нервов, регулирующих тонус сосудов, зависит от состояния структур ЦНС, регулирующих кровообращение. В настоящее время считают, что основные отделы мозга, осуществляющие контроль за деятельностью симпатических вазомоторных нейронов, - структуры гипоталамуса, продолговатого и среднего мозга и сегментарный аппарат (рис. 2-2).

Как видно из рис. 2-2, разные структуры мозга выполняют разную функцию. Нейроны, локализованные в межуточном мозге, не определяют исходный уровень АД в состоянии покоя. Однако их роль чрезвычайно важна в интеграции соматических (прежде всего моторных) и висцеральных проявлений эмоционального напряжения. Вентролатеральная поверхность продолговатого и среднего мозга - бульбарный вазомоторный центр, отвечающий за поддержание исходного уровня АД и реализацию вазомоторных рефлексов, связанных с движением и деятельностью внутренних органов. В стволе головного мозга располагаются и нейроны, формирующие центральное звено барорецепторных рефлексов. Наконец, симпатический аппарат спинного мозга участвует в поддержании исходного тонуса сосудов и интеграции вазомоторных рефлексов. Различные уровни регуляции сосудистого тонуса, а также их механизмы представлены в табл. 2-5.

Список литературы

РАССПРОС

Расспрос кардиологического больного требует тщательного целенаправленного выяснения всех патологических симптомов заболевания, условий их возникновения, частоты, характера и продолжительности болезненных проявлений, способов их купирования, влияния на работоспособность и физическую активность. Следует подробно расспросить пациента о том, как давно появились эти и другие болезненные ощущения, выяснить их динамику на протяжении всего периода болезни, результаты прежних обращений к врачам, способы лечения, применявшиеся в прошлом, и их эффективность. Ценную информацию могут содержать также сведения о сопутствующих заболеваниях, наследственности, вредных привычках, возможных ФР ССЗ, а также об условиях жизни и профессиональной деятельности пациента [1; 6; 9; 10].

Наиболее частые патологические симптомы и синдромы, которые приходится анализировать врачу-кардиологу, - это боли в грудной клетке, одышка и удушье, сердцебиения и аритмии, слабость, головокружения и потеря сознания, головные боли, отеки и другие.

Боль в области сердца - один из наиболее частых симптомов заболеваний сердца. Особое диагностическое и прогностическое значение имеет болевой синдром у больных ИБС (стенокардия и ИМ).

При типичной стенокардии боль возникает приступообразно, во время выполнения физической нагрузки (ФН) (быстрая ходьба, бег, подъем по лестнице и др.) или (реже) при воздействии других провоцирующих факторов (подъем тяжести, повышение АД, эмоциональное напряжение, воздействие холода, обильный прием пищи, переход больного из вертикального в горизонтальное положение и др.).

Боль локализуется за грудиной и иррадиирует влево и вверх - в левое плечо, руку, лопатку, реже - в область нижней челюсти слева, в левое подреберье, в эпигастральную область (особенно при ишемии заднедиафрагмальной стенки ЛЖ) и еще реже - в правую часть грудины и правую руку. Возникновение приступа стенокардии может сопровождаться чувством нехватки воздуха, одышкой или даже удушьем, что свидетельствует о появлении признаков преходящей левожелудочковой СН. Продолжительность боли обычно не превышает 3-5 мин. Приступ стенокардии быстро (в течение 1-5 мин) купируется после приема нитроглицерина или самостоятельно после прекращения ФН [2; 5; 7; 8].

У значительного количества больных ИБС приступы стенокардии могут носить атипичный характер как по локализации боли, так и по ее продолжительности и отсутствию прямой связи с провоцирующими факторами. Иногда приступ стенокардии проявляется лишь внезапно наступающим дискомфортом в грудной клетке, сопровождающимся чувством нехватки воздуха, иногда беспокойством и страхом. Однако и в этих случаях состояние больного обычно быстро улучшается после приема нитроглицерина [4; 6; 10].

Установив коронарогенную природу боли в области сердца, необходимо уточнить, о каком варианте стенокардии идет речь (стабильная или нестабильная), а в случае стабильной стенокардии напряжения установить ее функциональный класс (ФК) (подробнее см. главу 11).

Боль при ангинозном варианте острого ИМ в большинстве случаев отличается от боли при стенокардии значительно большей продолжительностью (более 30 мин), отсутствием эффекта от применения средств, обычно купирующих у данного больного приступ стенокардии (нитроглицерин), а также существенно большей интенсивностью. Ангинозные боли при ИМ нередко сопровождаются признаками острой левожелудочковой СН (одышка, удушье), перебоями в работе сердца, проявлениями острой сосудистой недостаточности. Следует помнить также, что при абдоминальном варианте ИМ боли локализуются в верхней половине живота, в эпигастральной области и могут сопровождаться тошнотой, рвотой и другими диспептическими явлениями [4].

Помимо ИБС боль в области сердца возникает также при перикардитах, миокардитах, ТЭЛА, аневризмах грудной аорты, гипертонической болезни, гипертрофической кардиомиопатии (КМП), дисгормональной КМП, а также при поражениях позвоночника, легких и плевры. Подробное описание некоронарогенных кардиалгий приведено в главе 11.

Одышка у больных с заболеваниями сердца - чаще всего один из ранних признаков левожелудочковой СН и застоя крови в малом круге кровообращения. На ранних стадиях развития ХСН одышка появляется только при ФН, а по мере прогрессирования заболевания - и в покое. В этих случаях она усиливается в горизонтальном положении и несколько уменьшается в полусидячем положении больного с приподнятым изголовьем (ортопноэ). Нередко кардиальная одышка сопровождается непродуктивным сухим кашлем [4; 5; 8].

Приступы удушья у кардиальных больных связаны с внезапно наступающей острой левожелудочковой СН, обусловленной ишемией или острым ИМ, внезапными тяжелыми нарушениями ритма сердца, резким подъемом АД и другими причинами, ведущими к интерстициальному или альвеолярному отеку легких.

Отеки нижних конечностей у больных с заболеваниями сердца в большинстве случаев являются следствием правожелудочковой или бивентрикулярной СН. Они появляются или усиливаются к концу дня и несколько уменьшаются или исчезают под утро. У больных, постоянно находящихся в постели, отеки могут смещаться в область крестца.

Умеренно выраженный отечный синдром может выявляться не только при СН, но и у больных с симптоматической или эссенциальной артериальной гипертонией (АГ), что объясняется активацией РААС и задержкой натрия и жидкости в организме (подробнее - см. главу 11).

Кровохарканье при заболеваниях сердца чаще выявляется при ТЭЛА и сопровождается интенсивными внезапно развившимися болями в грудной клетке, одышкой и тахикардией. Кровохарканье возможно также при выраженном застое в малом круге кровообращения, например у больных со стенозом левого АВ-отверстия [1; 2].

Головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, нарушения зрения и другие субъективные признаки повышения АД - довольно часто встречающиеся жалобы больных с эссенциальной и симптоматической АГ. Головные боли носят самый разнообразный характер. Они могут локализоваться в области затылка, висков, лба и чаще ощущаются больными как неопределенная тяжесть в голове. У одних пациентов с АГ головные боли возникают по утрам, сразу после пробуждения, у других - появляются к вечеру, к концу рабочего дня. Часть пациентов с АГ не испытывают головных болей даже при значительном подъеме АД. Нередко головные боли сочетаются с головокружением, а у больных с гипертоническими кризами - с мучительной тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения [4].

Аритмии. Больные с разнообразными нарушениями ритма и проводимости нередко предъявляют жалобы на сердцебиения и перебои в работе сердца. Следует помнить, что некоторые больные, особенно с эмоционально лабильной нервной системой, сердцебиениями называют ощущение сильных ударов сердца, возникающих при повышении АД, увеличении УО и не сопровождающихся появлением собственно аритмий. Понятие «перебои в работе сердца» также достаточно широко интерпретируется больными. В большинстве случаев этим термином больные обозначают субъективные ощущения возникшей экстрасистолии или мерцательной аритмии. Однако пациенты с АВ-блокадой II степени или синоаурикулярной блокадой также нередко используют этот термин для описания периодически возникающих выпадений желудочковых комплексов. Поскольку такой разброс в интерпретации одного и того же термина может повлечь за собой серьезную тактическую ошибку, врач, проводящий исследование, должен особенно тщательно уточнять характер возникших аритмий [5;7; 8].

Синкопе (обморок) - это внезапно наступающая кратковременная потеря сознания, обусловленная снижением мозгового кровотока меньше 20 мл на 100 г мозга в минуту (в норме - 60-100 мл/100 г мозга в минуту), что быстро приводит к гипоксии головного мозга.

Задача кардиолога - исключить кардиальные причины синкопе, прежде всего асистолию желудочков, длительность которой превышает 3-4 с (АВ-блокада II степени типа Мобитц II, АВ блокада III степени, остановка СУ и другие брадиаритмии, вызывающие приступы Адамса-Стокса). Опасны также желудочковые тахиаритмии, в большинстве случаев развивающиеся на фоне тяжелого органического поражения сердца и нередко предшествующие ФЖ и внезапной сердечной смерти (ВСС) (например, пируэтная ЖТ - torsade de pointes, которая часто развивается на фоне приобретенного синдрома удлиненного интервала Q-T). Другими причинами синкопе могут быть ТЭЛА, ВПС (тетрада Фалло, ОАП, дефекты перегородок), стеноз аортального и митрального клапанов, миксома ЛП и ПП, ГКМП и др. [3; 4; 6].

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Данные, полученные врачом при физикальном обследовании, имеют важнейшее диагностическое значение, позволяя, с одной стороны, выявить характерные (хотя нередко и неспецифические) признаки болезни, а с другой - дать предварительную оценку тяжести патологического процесса и степени функциональных расстройств [1;9].

Общий осмотр

Сознание у больных с заболеваниями органов кровообращения может быть ясным и спутанным. Нарушения сознания развиваются, как правило, у больных, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии [сердечная недостаточность - СН III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), кардиогенный шок, ОНМК, выраженная дыхательная недостаточность - ДН и др.], или при отравлениях лекарственными средствами (ЛС), токсическими веществами или суррогатами алкоголя.

Положение больного. Диагностическое значение имеет определение вынужденного положения, которое несколько облегчает страдания больного (боль, одышку). Например, при приступе сердечной астмы и альвеолярном отеке легких больной занимает полусидячее положение в постели с приподнятым изголовьем и опущенными вниз ногами (положение orthopnoe). При сухом (фибринозном) и экссудативном перикардите больные сидят в постели со слегка наклоненным вперед туловищем [6].

Телосложение. Оценка конституционального типа имеет определенное диагностическое значение. Так, у людей гиперстенического типа отмечается склонность к более высокому уровню АД, повышенному содержанию гемоглобина (Hb), ХС, глюкозы крови. Они чаще болеют ожирением, ИБС, АГ, СД, обменно-дистрофическими заболеваниями суставов.

Кожа. При исследовании кожи обращают внимание на ее цвет, влажность, эластичность, состояние волосяного покрова, наличие высыпаний, кровоизлияний, сосудистых изменений, рубцов и др.

Ногти. Подногтевые кровоизлияния встречаются при инфекционном эндокардите (ИЭ). Ногти в виде «часовых стекол» и деформацию пальцев в виде «барабанных палочек» можно обнаружить при ИЭ, а также при гнойных заболеваниях легких, билиарном циррозе печени.

Подкожная жировая клетчатка. При исследовании подкожной жировой клетчатки обращают внимание на степень ее развития, места наибольшего отложения жира и наличие отеков. Степень развития подкожной жировой клетчатки принято оценивать, рассчитывая индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле) (табл. 3-1):

ИМТ = масса тела (кг) / рост (м)² .

По показателю ИМТ можно определить степень ожирения и степень риска ССЗ (см. табл. 3-1). Наиболее высокий риск ССЗ наблюдается при так называемом абдоминальном типе ожирения, для которого характерно увеличение ОТ >94 см у мужчин и >80 см у женщин.

Отеки. Выраженность отечного синдрома может быть различной: от небольшой пастозности подкожной клетчатки до анасарки с выраженными отеками и скоплением жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард и др.). Следует помнить, что в организме взрослого человека может задерживаться до 3-5 л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отеков (так называемые скрытые отеки). Для выявления периферических отеков используют метод пальпации, наблюдение за динамикой МТ и измерение количества выпитой жидкости и выделенной мочи (диурез). Последние два способа наиболее пригодны для установления скрытых отеков [6; 7]. Подробное описание различных типов отеков приведено в главе 11.

Набухание шейных вен - важный признак застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения и повышения ЦВД. У здоровых людей в положении лежа на спине со слегка приподнятым изголовьем (примерно под углом 45°) поверхностные вены шеи или не видны, или бывают наполненными только в пределах нижней трети шейного участка вены. При застое венозной крови в большом круге кровообращения наполнение вен существенно выше и сохраняется при поднимании головы и плеч и даже в вертикальном положении. Положительный венный пульс выявляется при недостаточности трехстворчатого клапана, когда во время систолы часть крови из ПЖ забрасывается в ПП, а оттуда - в крупные вены, в том числе вены шеи. В этом случае пульсация вен шеи совпадает с систолой желудочков и пульсом сонной артерии [4].

Абдоминально-югулярный (гепато-югулярный) рефлюкс также надежный показатель высокого ЦВД. Непродолжительное (в течение 10 с) надавливание на переднюю брюшную стенку и увеличение венозного притока крови к сердцу в норме (при достаточной сократительной способности ПЖ) не сопровождается набуханием шейных вен и увеличением ЦВД. У больных с бивентрикулярной (или правожелудочковой) ХСН и застоем в венах большого круга кровообращения абдоминально-югулярная проба приводит к усилению набухания вен шеи и возрастанию ЦВД не менее чем на 4 см вод.ст. Отрицательный результат пробы исключает правожелудочковую СН как причину отеков [4].

Добавим, что внешний вид больных с тяжелой бивентрикулярной (лево- и правожелудочковой) ХСН весьма характерен: отмечаются положение ортопноэ с опущенными вниз ногами, выраженные отеки нижних конечностей, акроцианоз, набухание шейных вен, заметно увеличение живота в объеме за счет асцита. Лицо у больных с правожелудочковой и тотальной СН одутловато, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара).

Мышцы. При исследовании мышц оценивают степень развития произвольной мускулатуры, тонус мышц, а также болезненность при их ощупывании. Атрофии мышц нередко возникают у ослабленных больных, у пациентов, страдающих некоторыми сосудистыми заболеваниями нервной системы, сопровождающимися параличом или парезом конечностей, а также при хронических поражениях суставов.

Кости. Определяют форму костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании и другие симптомы. Из патологических деформаций костей у больных с симптомами правожелудочковой СН чаще других встречаются деформации позвоночника, в частности кифосколиоз. В этих случаях выраженные искривления позвоночника нередко приводят к существенным нарушениям функции легких и сердца и развитию ДН и хронического легочного сердца.

Суставы. При объективном исследовании суставов определяют их конфигурацию, припухлость, болезненность при ощупывании и движениях, объем активных и пассивных движений в суставах и изменения кожи и подкожной клетчатки в области суставов.

Для острого воспаления синовиальной оболочки сустава характерны:

Для поражений суставов, сопровождающихся разрушением хрящей и костной ткани, характерны:

Из других признаков, выявляемых при общем осмотре, следует обращать внимание на симптомы нарушения периферического артериального и венозного кровообращения:

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца следует обращать внимание на возможные локальные деформации грудной клетки, в основе которых в большинстве случаев лежит выраженная гипертрофия желудочков. Если заболевание (например, порок сердца) сформировалось в детском возрасте, возможно заметное выпячивание грудной стенки в области сердца (сердечный горб).

Западение грудины характерно для врожденной дисплазии соединительной ткани, которая нередко сопровождается поражениями ССС (пролапс клапанов, ложные хорды и др.).

При осмотре области сердца можно выявить также усиленную пульсацию в области верхушечного или сердечного толчков, указывающую на наличие выраженной гипертрофии ЛЖ или ПЖ. Усиленная пульсация в области основания сердца может свидетельствовать о наличии аневризмы или диффузного расширения аорты или ЛА.

Пальпация сердца

Пальпация области сердца дает возможность выявить признаки гипертрофии миокарда ЛЖ и ПЖ, дилатации полостей сердца, расширения магистральных сосудов (косвенно) и аневризм аорты и ЛЖ [6;9, 10].

Верхушечный толчок. Усиление верхушечного толчка свидетельствует о ГЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) - о дилатации ЛЖ. При концентрической ГЛЖ (без его дилатации) верхушечный толчок усиленный и концентрированный, при эксцентрической гипертрофии - усиленный, разлитой и смещен влево. Смещения верхушечного толчка могут быть обусловлены также экстракардиальными причинами (табл. 3-2).

Сердечный толчок определяют слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне абсолютной тупости сердца, образованной ПЖ. В норме сердечный толчок не определяется. Только у худощавых пациентов и лиц с астеническим телосложением в этой области можно обнаружить еле заметную пульсацию. Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о наличии гипертрофии ПЖ (табл. 3-2).

Эпигастральная пульсация. У здорового человека в эпигастрии нередко можно выявить небольшую передаточную пульсацию брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха. У пациентов с эксцентрической гипертрофией ПЖ в эпигастральной области, особенно на высоте глубокого вдоха, определяется усиленная разлитая пульсация.

Пальпация магистральных сосудов. Усиленная пульсация во втором межреберье справа от грудины свидетельствует о расширении или аневризме восходящей части аорты. Усиленная пульсация в югулярной ямке может быть обусловлена увеличением пульсового давления в аорте (при АН, Аг или после значительной ФН даже у здоровых лиц) либо наличием аневризмы дуги аорты. Появление значительной пульсации во втором межреберье слева от грудины свидетельствует обычно о расширении ствола ЛА, чаще в результате выраженной легочной АГ.

Определение дрожания в области сердца - признак появления низкочастотных колебаний, возникающих при прохождении крови через суженные клапанные отверстия. Диастолическое дрожание на верхушке возникает при сужении левого АВ отверстия, систолическое дрожание на аорте (во втором межреберье справа от грудины и в яремной вырезке) - при стенозе устья аорты.

Перкуссия сердца

Метод перкуссии сердца позволяет выявить признаки дилатации желудочков и предсердий, а также расширение или аневризмы аорты и ЛА.

Границы относительной тупости сердца:

Следует помнить, что увеличение размеров относительной тупости сердца происходит преимущественно за счет дилатации отдельных полостей сердца; гипертрофия миокарда (без дилатации) практически не изменяет границ сердца.

Границы сосудистого пучка. В норме границы сосудистого пучка, в состав которого входят аорта, верхняя полая вена и ЛА, совпадают с правым и левым краем грудины. Ширина сосудистого пучка не превышает 5-6 см. Расширение сосудистого пучка справа наблюдается при расширении или аневризме аорты, слева - при расширении ЛА. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть связано также с разворотом дуги аорты у больных АГ и атеросклерозом аорты.

Конфигурация сердца. Различают нормальную, митральную, аортальную и треугольную (трапециевидную) конфигурацию сердца:

Границы абсолютной тупости сердца. Абсолютная тупость сердца, соответствующая проекции ПЖ на переднюю грудную стенку, располагается слева от грудины. Расширение площади абсолютной тупости сердца свидетельствует о дилатации ПЖ.

Наиболее часто встречающиеся причины изменений границ и конфигурации сердца представлены в табл. 3-3.

Аускультация сердца

Основные правила аускультации сердца [1; 4; 5]

Нормальная аускультативная картина. У взрослого здорового человека в прекардиальной области обычно выслушивают два основных тона сердца - первый и второй. Реже, особенно у детей и подростков, иногда можно выслушать тихие и низкочастотные дополнительные III и IV тоны.

ИЗМЕНЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА ПРИ ПАТОЛОГИИ

В клинической практике могут встречаться изменение громкости I и II тонов, их патологическое расщепление (раздвоение) и появление патологических III и IV тонов, тона открытия МК, дополнительного систолического тона (щелчка), перикард-тона и других. Наиболее частые причины изменения I и II тонов сердца представлены в табл. 3-4.

Патологический IV тон сердца возникает во время систолы предсердий и, аускультативно напоминая выраженное раздвоение I тона, участвует в формировании пресистолического ритма галопа, что нередко наблюдают у больных с выраженной концентрической гипертрофией миокарда и нарушением диастолического наполнения желудочка (рис. 3-4, а).

Патологический III тон сердца возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков вскоре после II тона, участвуя в возникновении протодиастолического ритма галопа (рис. 3-4, б). Он появляется при дилатации и снижении податливости ЛЖ и часто ассоциируется с систолической формой СН, острым ИМ и другими тяжелыми повреждениями сердечной мышцы. В этих случаях прогностическое значение этого аускультативного феномена чрезвычайно велико («крик сердца о помощи»). В других случаях появление патологического III тона может указывать лишь на повышенную ригидность миокарда желудочков (например, у пациентов с выраженной эксцентрической гипертрофией миокарда) или наличие выраженной митральной регургитации.

Систолический галоп - это трехчленный ритм, возникающий при появлении в период систолы желудочков (между I и II тонами) дополнительного короткого тона:

Тон открытия митрального клапана появляется исключительно при стенозе левого АВ-отверстия в момент открытия створок МК. Он лучше выслушивается на верхушке сердца или слева от грудины в четвертом-пятом межреберьях и отделен от II тона коротким интервалом - фазой изоволюмического расслабления желудочков. Тон открытия МК вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на ЛА II тоном образует своеобразную мелодию митрального стеноза (МС), получившую название «ритм перепела».

ШУМЫ СЕРДЦА

Шумы сердца обусловлены турбулентным движением крови, возникающим при изменении диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда, значительном увеличении линейной или объемной скорости кровотока, а также при уменьшении вязкости крови. Выделяют органические (патологические) и функциональные внутрисердечные шумы.

Внутрисердечные органические шумы

Образуются вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца, ведущих к возникновению турбулентных потоков крови. При описании органического шума следует дать его подробную характеристику, а именно - определить отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический), область максимального выслушивания шума и его проведение; описать тембр, громкость и форму шума.

Органические шумы, как правило, достаточно продолжительны, в большинстве случаев далеко проводятся от места наилучшего выслушивания, сохраняются при изменении положения тела и выслушивании в различные фазы дыхания и обычно сопровождаются выраженной гипертрофией и дилатацией камер сердца.

При недостаточности МК систолический шум регургитации лучше выслушивается на верхушке и проводится в левую подмышечную область (рис. 3-5). Шум чаще занимает всю систолу, убывающего характера или лентовидной формы.

При стенозе левого АВ-отверстия диастолический шум выслушивается на верхушке и никуда не проводится. Шум возникает после тона открытия МК, имеет убывающий характер с пресистолическим усилением, связанным с ускорением кровотока во время систолы предсердия (рис. 3-6).

При стенозе устья аорты грубый ромбовидной формы систолический шум локализуется во втором межреберье справа от грудины и проводится на сосуды шеи (рис. 3-7).

При недостаточности клапана аорты выслушивается мягкий диастолический шум убывающего характера, начинающийся сразу после II тона. Максимум шума расположен во втором межреберье справа от грудины; шум проводится в точку Эрба и на верхушку сердца (рис. 3-8).

При недостаточности трехстворчатого клапана систолический шум лучше выслушивается у основания мечевидного отростка и носит убывающий или лентовидный характер. Шум усиливается на вдохе (симптом Риверро-Корвалло) в результате увеличения притока крови к правому сердцу и увеличения систолического выброса ПЖ.

Внутрисердечные функциональные шумы

Условно выделяют три группы функциональных шумов - динамические, анемические и шумы относительной недостаточности клапанов, или относительного сужения клапанных отверстий. Нередко систолические динамические и анемические шумы объединяют понятием «невинные шумы», поскольку они возникают при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца. В первом случае речь идет о значительном увеличении скорости кровотока через неизмененные отверстия клапанов или магистральных сосудов (при тиреотоксикозе, лихорадке, ФН), а во втором - об уменьшении вязкости крови и некотором ускорении кровотока у больных с анемиями различного происхождения.

Функциональные шумы относительной недостаточности клапанов, или относительного стеноза клапанных отверстий, в большинстве случаев обусловлены расширением фиброзного кольца АВ-клапанов при выраженной дилатации желудочков, нарушением функции клапанного аппарата (хорд и сосочковых мышц), гемодинамическим смещением створок клапанов или расширением аорты или ЛА.

Внесердечные (экстракардиальные) шумы

К внесердечным (экстракардиальным) шумам относят шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум и некоторые другие.

Исследование артериального пульса

Исследование артериального пульса на a. radialis проводят с целью определения частоты, ритмичности, свойств пульса (напряжения, наполнения, величины и формы пульса), а также для характеристики сосудистой стенки [1; 6; 7].

Вначале прощупывают артериальный пульс на обеих руках, чтобы выявить возможное неодинаковое наполнение и величину пульса справа и слева (pulsus differens), которые наблюдаются при односторонних облитерирующих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение ЛП при МС). Затем приступают к подробному изучению пульса на одной руке, обычно левой.

Известны характерные изменения артериального пульса, свойственные различным заболеваниям ССС. Например, при приобретенных пороках сердца результаты такого определения могут быть полезны для предварительной диагностики порока. Так, у больных аортальным стенозом пульс становится малым, низким и редким (pulsus parvus, tardus et rarus). Наоборот, при АН определяется быстрый подъем (нарастание) пульсовой волны и столь же резкий и быстрый ее спад. Артериальный пульс становится скорым, высоким, большим и быстрым (pulsus celer, altus, magnus etfrequens).

Еще большее диагностическое и прогностическое значение определение свойств артериального пульса имеет у больных с ХСН. В этих случаях изменения артериального пульса зависят от стадии сердечной декомпенсации, выраженности гемодинамических расстройств и наличия нарушений сердечного ритма и проводимости. В тяжелых случаях артериальный пульс частый (pulsus frequens), нередко аритмичный (pulsus irregularis), слабого наполнения и напряжения (pulsus parvus et tardus). Уменьшение величины артериального пульса и его наполнения, как правило, указывает на значительное снижение УО и скорости изгнания крови из ЛЖ. Едва ощутимый нитевидный пульс (pulsus filliformis) наблюдается при острой сосудистой недостаточности, при шоке.

При наличии мерцательной аритмии или частой экстрасистолии у больных с ХСН важно определить дефицит пульса (pulsus deficiens) - разность между ЧСС и частотой артериального пульса. Дефицит пульса чаще выявляется при тахисистолической форме мерцательной аритмии в результате того, что часть сердечных сокращений возникает после очень короткой диастолической паузы, во время которой не происходит достаточного наполнения желудочков кровью. В связи с этим число пульсовых волн оказывается значительно меньшим, чем количество сердечных сокращений.

Альтернирующий пульс (pulsus alternans) характеризуется регулярным чередованием пульсовых волн большой и малой амплитуды при правильном (чаще синусовом) ритме. Чаще всего альтернирующий пульс можно обнаружить у больных с ХСН, главным образом у пациентов с АГ и ИБС. Альтернирующий пульс сочетается с таким же регулярным изменением величины УО и громкости тонов сердца и является весьма неблагоприятным признаком, указывающим на тяжесть гемодинамических расстройств [6; 9; 10].

Измерение артериального давления

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Исследование проводят в положении пациента лежа на спине или сидя, после 10-15-минутного отдыха. Во время измерения АД исследуемый должен лежать или сидеть спокойно, без напряжения, не разговаривать. Манжету сфигмоманометра длиной 30-35 см и шириной 13-15 см плотно накладывают на обнаженное плечо пациента. Середина манжеты должна находиться на уровне сердца, приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонения в положении манжеты могут привести к ложному измерению АД. В локтевой ямке находят пульсирующую плечевую артерию и прикладывают к этому месту стетофонендоскоп. После этого нагнетают воздух в манжету несколько выше (примерно на 20-30 мм рт.ст.) момента полного прекращения кровотока в плечевой (или лучевой) артерии, а затем медленно выпускают воздух, снижая давление в манжете и тем самым уменьшая сжатие артерии. Скорость снижения давления не должна превышать 2 мм/с.

Систолическое АД (САД) фиксируют при появлении первых негромких тонов (I фаза звуков Короткова), а диастолическое (ДАД) - в момент исчезновения последнего тона (V фаза). В тех случаях, когда отсутствует V фаза тонов Короткова и слабые звуки выслушиваются до очень низких значений давления в манжетке или до 0, за ДАД принимают начало IV фазы тонов Короткова, т.е. резкое ослабление тонов.

Определение АД описанным способом производят 3 раза с интервалом 2-3 мин. Целесообразно определять АД на обеих руках. У больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей показано обязательное определение АД на обеих верхних и нижних конечностях. Для этого АД определяют не только на плечевых, но и на бедренных артериях в положении пациента на животе. Звуки Короткова выслушивают при этом в подколенных ямках.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ ПРИ ИЗМЕРЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Феномен «бесконечного тона», при котором тоны Короткова определяются после снижения давления в манжетке почти до 0, обусловлен значительным увеличением СВ и пульсового АД, а также резким уменьшением сосудистого тонуса. Феномен наблюдают при АН, тиреотоксикозе, лихорадке, нейроциркуляторной дистонии, у детей, у беременных и лучше выявляется на фоне ФН [2; 6].

Феномен «аускультативного провала» наблюдают иногда у больных АГ с высоким САД, когда после появления первых тонов Короткова, соответствующих САД, звуки полностью исчезают, а затем, после снижения давления в манжетке еще на 20-30 мм рт.ст., появляются вновь. Это может привести к ошибочному определению слишком низкого САД или слишком высокого ДАД. В связи с этим при определении САД ориентируются не только на аускультативную картину, но и на появление пульсации на лучевой или плечевой артерии (пальпаторно), а при определении ДАД выше 90-100 мм рт.ст. измерение продолжают, снижая давление в манжетке еще на протяжении 20-30 мм рт.ст.

Измерение АД у пожилых людей. Нередко у пожилых людей, особенно страдающих распространенным атеросклерозом и АГ, наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии. В связи с этим при определении САД давление в манжетке, преодолевающее еще и сопротивление уплотненной стенки артерии, должно быть выше истинного внутриартериального давления, что может приводить к ошибочному завышению уровня САД.

Феномен «парадоксального пульса» наблюдают при экссудативном перикардите, осложненном тампонадой сердца, а также при ХОБЛ, ТЭЛА, ИМ ПЖ и (реже) при констриктивном перикардите и рестриктивной кардиомиопатии (РКМП). Этот феномен заключается в значительном (более 10-12 мм рт.ст.) снижении САД во время вдоха, что связано с существенным ограничением естественного увеличения объема ПЖ на вдохе, обусловленным большим количеством экссудата в полости перикарда, находящегося под высоким давлением, или другими причинами. В связи с этим увеличение объема ПЖ на вдохе осуществляется за счет парадоксального движения МЖП в сторону ЛЖ, объем которого в результате этого резко уменьшается и уровень САД падает (рис. 3-9).

Асимметрия САД на верхних конечностях, превышающая 10-15 мм рт.ст., нередко свидетельствует о нарушении проходимости по одной из ветвей дуги аорты. Причинами такого изменения могут быть атеросклероз или аортоартериит подключичной артерии или брахиоцефального ствола, эмболия или острый тромбоз подключичной или плечевой артерии, расслаивающая аневризма аорты с распространением поражения на брахиоцефальные ветви аорты, коарктация аорты и аномальное отхождение правой подключичной артерии от постстенотического сегмента аорты.

Асимметрия АД на верхних и нижних конечностях. Если АД на нижних конечностях ниже, чем на верхних, по меньшей мере, на 20 мм рт.ст., следует думать о нарушении проходимости по брюшной аорте или артериям нижних конечностей. Причем симметричное снижение АД на обеих ногах чаще всего (хотя и не всегда!) свидетельствует о поражении брюшной аорты, тогда как асимметрия АД на правой и левой ноге указывает на поражение подвздошной или бедренной артерии.

Исследование других органов

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Подсчет частоты дыхательных движений (ЧДД) у больных позволяет ориентировочно оценить степень вентиляционных нарушений, обусловленных либо хроническим застоем крови в малом круге кровообращения, либо обструктивными заболеваниями легких.

Важные сведения могут быть получены при аускультации легких. Так, при хронической левожелудочковой недостаточности и длительном застое крови в малом круге кровообращения в нижних отделах легких симметрично с обеих сторон часто выслушиваются мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы или крепитация, обычно на фоне ослабленного везикулярного дыхания. Крепитация обычно выслушивается при хроническом интерстициальном застое крови в легких, а влажные мелкопузырчатые «застойные» хрипы в легких возникают в результате гиперпродукции жидкого бронхиального секрета («сердечный бронхит»). При альвеолярном отеке легких влажные хрипы становятся средне- и крупнопузырчатыми и распространяются на всю поверхность грудной клетки. В этих случаях у больного появляется клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии.

Следует помнить, что в отдельных случаях у больных с хроническим застоем крови в малом круге кровообращения могут выслушиваться сухие хрипы при полном отсутствии влажных. Сухие хрипы в этих случаях возникают в результате выраженного отека и набухания слизистой оболочки бронхов невоспалительного характера. Они могут указывать на наличие застоя крови в легких только в том случае, если в анамнезе отсутствуют указания на наличие сопутствующей бронхиальной астмы (БА) или хронического бронхита.

Гидроторакс (транссудат в плевральной полости) нередко встречается у больных с бивентрикулярной ХСН. Обычно жидкость локализуется в правой плевральной полости, а количество транссудата не превышает 100-200 мл. Следует помнить, что плевральный выпот может быть симптомом не только правожелудочковой, но и левожелудочковой недостаточности, поскольку отток плевральной жидкости происходит как в вены большого круга кровообращения, так и в систему малого круга.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

При застое в венах большого круга кровообращения практически всегда наблюдается увеличение печени (застойная гепатомегалия). Печень при пальпации увеличена, край ее закруглен. Если застой в венах большого круга развивается достаточно быстро, печень может быть болезненной при пальпации.

Асцит выявляется, как правило, в тяжелых случаях правожелудочковой и бивентрикулярной недостаточности, при констриктивном перикардите или недостаточности трехстворчатого клапана. Его появление при систолической ХСН свидетельствует о наличии выраженной надпеченочной портальной гипертензии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты непосредственного обследования больного с заболеваниями органов кровообращения дают возможность составить достаточно полное представление о характере основного патологического процесса, степени морфологических и функциональных нарушений ССС, а также объективно обосновать необходимость применения тех или иных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования больного [3; 9].

Список литературы

В обязательную программу обследования больных кардиологического профиля входят клинический и биохимический анализы крови, а также исследование коагуляционного гемостаза [3; 4; 6].

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Эритроциты

ГЕМОГЛОБИН И КОЛИЧЕСТВО ЭРИТРОЦИТОВ

Нормальная концентрация Hb в крови у взрослых мужчин составляет 132164 г/л, у женщин - 115-145 г/л. Количество эритроцитов (RBC) у здоровых мужчин составляет 4,0х10¹² -5,5х10¹² /л, а у женщин - 3,5х10¹² -5,0х10¹² /л [3].

ГЕМАТОКРИТ

Гематокрит - это соотношение объемов форменных элементов (преимущественно эритроцитов) и плазмы крови. У здорового человека гематокрит венозной и капиллярной крови составляет 41-53% у мужчин и 36-46% у женщин. Снижение или повышение гематокрита наблюдается в основном при тех же состояниях, что и изменения содержания Hb и количества эритроцитов (см. выше).

ИССЛЕДОВАНИЕ МОРФОЛОГИИ ЭРИТРОЦИТОВ

Патологические изменения морфологии эритроцитов заключаются в появлении клеток [3; 4; 6]:

Изменение размера эритроцитов. В настоящее время изменение размера эритроцитов оценивают по величине среднего объема эритроцитов (MCV) (см. ниже). Анизоцитоз (появление в периферической крови эритроцитов различного диаметра), встречающийся при всех типах анемий, миелодиспластических синдромах, костномозговой метаплазии, метастазах опухолей в костный мозг, количественно оценивают по показателю степени анизоцитоза (RDW - red cell distribution width), который в норме не превышает 11,5-14,5%.

Изменение формы эритроцитов (пойкилоцитоз) встречается при всех типах анемий, причем в некоторых случаях форма эритроцитов может служить важным критерием диагностики определенного типа анемий:

Дополнительные включения в эритроциты:

ЦВЕТОВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ

Цветовой показатель (ЦП) характеризует среднее содержание Hb в одном эритроците. У здоровых людей ЦП находится в пределах 0,86-1,05. ЦП используют для ориентировочного разделения анемий на гипохромные, нормохромные и гиперхромные.

СРЕДНЕЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА В ЭРИТРОЦИТЕ

Среднее содержание Hb в эритроците (MCH - Mean Corpuscular Hemoglobin) отражает абсолютное весовое содержание Hb в одном эритроците и выражается в пикограммах:

1 пг = 1×10^-9 мг = 1×10^-12 г.

СРЕДНЯЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЕМОГЛОБИНА В ЭРИТРОЦИТЕ

Средняя концентрация Hb в эритроците (МСНС - Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) отражает степень насыщения Hb эритроцитов в процентах. В норме значение МСНС колеблется в пределах 32-36%. Снижение МСНС наблюдается при железодефицитных анемиях, талассемии, некоторых гемоглобинопатиях, но возможно также при макроцитарных и особенно мегалоцитарных формах анемии [4; 6].

СРЕДНИЙ ОБЪЕМ ЭРИТРОЦИТОВ (MCV)

Средний объем эритроцитов (MCV - Mean С orpusculare Volume) вычисляют путем деления гематокрита на общее число эритроцитов в крови и выражают в кубических микрометрах (мкм³ ) или в фемтолитрах (фл).

РЕТИКУЛОЦИТЫ

Ретикулоциты - это молодые формы эритроцитов, образовавшиеся из нормобластов после потери ими ядра. В норме число ретикулоцитов составляет 0,5-1,2% (на 100 эритроцитов).

Скорость оседания эритроцитов

В норме скорость оседания эритроцитов (СОЭ) у мужчин составляет 2-10, а у женщин - 4-15 мм в час. Причины увеличения СОЭ:

Причины уменьшения СОЭ [3]:

Лейкоциты

КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ (WBC)

В норме общее количество лейкоцитов (WBC) составляет 4,0×10⁹ -9,8×10⁹ /л. Причины патологического лейкоцитоза и лейкопении представлены в табл. 4-1.

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА

В табл. 4-2 представлены абсолютное количество и процентное соотношение различных лейкоцитов в периферической крови здорового человека (лейкоцитарная формула).

Изменение количества нейтрофилов

Нейтрофилез - увеличение количества нейтрофилов >6,0×10⁹ л, а нейтропения - их снижение <1,8×10⁹ /л. Нейтрофилез часто сочетается с лейкоцитозом, а нейтропения - с лейкопенией (см. табл. 4-1).

Изменение количества эозинофилов, базофилов, лимфоцитов и моноцитов

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ФОРМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Показатели углеводного обмена

Нарушения углеводного обмена могут наступить на любом этапе метаболизма сахаров (переваривания их в желудочно-кишечном тракте - ЖКТ, всасывания в тонком кишечнике, клеточного метаболизма углеводов в печени и других органах). Наибольшее значение имеют показатели обмена глюкозы. С этой целью проводят исследование глюкозы крови натощак и тест толерантности к глюкозе [4; 6; 8-10].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЛЮКОЗЫ НАТОЩАК

Поскольку глюкоза равномерно распределяется между плазмой и форменными элементами, ее количество можно определить как в цельной крови, так и в плазме и сыворотке крови. В международных и российских рекомендациях по ведению больных с ССЗ за диагностический показатель принимают уровень глюкозы плазмы венозной крови.

ПЕРОРАЛЬНЫЙ ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ

В клинической практике для выявления скрытых (субклинических форм) нарушений углеводного обмена чаще всего применяют пероральный глюкозотолерантный тест (ГТТ). Тест проводят утром после 8-14-часового голодания. Забор крови производят до и через 120 мин после приема внутрь 75 г глюкозы^♠ , растворенной в 250-300 мл воды, в течение 5 мин.

В зависимости от повышения уровня глюкозы натощак и после проведения перорального ГГТ выделяют следующие виды гипергликемии (табл. 4-3):

Диагноз СД достоверен, если при проведении перорального ГТТ концентрация глюкозы в плазме или капиллярной крови через 2 ч после приема глюкозы достигает 11,1 ммоль/л и более. Повышение при повторных исследованиях уровня глюкозы натощак более 6,9 ммоль/л в плазме венозной крови или более 6,0 ммоль/л в капиллярной крови также свидетельствует о развитии СД.

Если натощак уровень глюкозы в плазме венозной крови меньше 7,0 ммоль/л или в капиллярной крови меньше 6,1 ммоль/л, а при проведении перорального ГТТ через 2 ч после приема глюкозы колеблется в пределах 7,8-11,1 ммоль/л, говорят о нарушении толерантности к глюкозе, что также расценивают как важный ФР ССЗ [6; 8-10].

Следует помнить о возможности ложноотрицательных результатов перорального ГТТ даже при наличии у больного СД, что связано с нарушением всасывания глюкозы в кишечнике (энтерит, энзимодефицитные энтеропатии) или интенсивной ФН накануне проведения теста.

ГЛИКОЛИЗИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН

Гликолизированный гемоглобин (Hb A1c) образуется в результате соединения Hb с глюкозой крови. Содержание Hb A1c отражает средний уровень концентрации глюкозы в крови на протяжении относительно длительного промежутка времени, соизмеримого со сроком жизни молекулы Hb (около 3-4 мес). В норме содержание Hb A1c составляет 4,4-6,3% от концентрации общего Hb. Этот показатель используют при подборе лечения у больных СД и оценке степени его компенсации:

ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

При СД и НТГ необходимо поддерживать показатели углеводного обмена в пределах целевых значений (табл. 4-4).

С-ПЕПТИД

С-пептид - это белок, отщепляющийся от молекулы проинсулина в процессе синтеза инсулина. Количество циркулирующего С-пептида эквивалентно количеству инсулина. Исследование С-пептида проводят, как правило, для дифференциальной диагностики СД 1-го и 2-го типов. При СД 1 концентрация С-пептида в крови низкая или отсутствует вообще, при СД 2 она может долгое время оставаться в пределах нормальных значений или даже быть повышенной (гиперинсулинемия) [8].

Липиды

Оценка нарушений липидного обмена имеет решающее значение для выбора оптимальной лекарственной и немедикаментозной терапии больных атеросклерозом, ИБС, ишемической болезнью мозга и др. Для характеристики нарушений липидного обмена используют определение в плазме крови:

В большинстве случаев этих данных бывает достаточно для оценки характера и выраженности нарушений липидного обмена, а также степени атерогенности этих нарушений, определения лечебно-профилактических подходов.

ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН, ТРИГЛИЦЕРИДЫ И ЛИПОПРОТЕИНЫ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ В ПЛАЗМЕ КРОВИ

Согласно современным данным, содержание ОХС <5,0 ммоль/л считают оптимальным («желательным») уровнем. Уровень ОХС 5,1-5,9 ммоль/л расценивают как умеренно повышенный, а выше 6,0 ммоль/л - высокий. Для ХС-ЛПНП оптимальный уровень составляет <3,0 ммоль/л, умеренно повышенный - 3,1-4,0 ммоль/л и высокий - >4,0 ммоль/л. За оптимальный уровень ТГ принимают его значения <1,7 ммоль/л, умеренно повышенный - 1,82,0 ммоль/л и высокий - >2,0 ммоль/л [1; 4; 6; 11].

Важно иметь в виду, что у больных с различными проявлениями атеросклероза, СД, а также у пациентов с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) целевые значения содержания ОХС и ХС-ЛПНП заметно ниже оптимального уровня этих липидов у здоровых лиц (табл. 4-5).

ТИПЫ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ

Соотношение отдельных классов липопротеинов служит основанием для выделения нескольких типов дислипопротеинемий (ДЛП), обладающих различной атерогенностью. Для характеристики типа ДЛП обычно используют классификацию, предложенную S. Fredrikson (1965) и одобренную экспертами ВОЗ [4; 6].

Примечание. ^* Эквиваленты ИБС - атеросклероз периферических и сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты (при наличии подтвержденных ССЗ).

Наибольшее значение для развития атеросклероза и патогенетически связанных с ним заболеваний (ИБС, ишемическая болезнь мозга, периферический атеросклероз) имеют II, III и IV типы, для которых характерно повышение содержания ЛПНП и ЛПОНП, наиболее богатых ХС и ТГ соответственно. В повседневной практике врач чаще имеет дело с ДЛП ??а, ??б и IV типов. ДЛП I, III и V типов встречаются редко.

ЛИПОПРОТЕИН (А) И ЛИПОПРОТЕИН ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТИ

Липопротеин (а) по структуре и липидному составу напоминает ЛПНП, но отличается от него наличием в его структуре дополнительного белка аполипопротеина (а). Повышение концентрации в плазме крови Лп(а) - независимый ФР развития атеросклероза и его осложнений, причем атерогенность этого липопротеина проявляется даже при нормальной концентрации в плазме крови ХС и ЛПНП. Содержание в крови Лп(а) тесно коррелирует с выраженностью и распространенностью атероматозного поражения аорты, коронарных и сонных артерий [1; 4].

Липопротеин высокой плотности (ЛПВП) обладает антиатерогенным действием. Концентрация ЛПВП в крови обратно пропорциональна скорости развития раннего атеросклероза. Уменьшение содержания ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и ниже 1,2 ммоль/л у женщин также независимый ФР развития атеросклероза.

КОЭФФИЦИЕНТ АТЕРОГЕННОСТИ

Коэффициент атерогенности (Ка) - расчетный показатель степени риска развития атеросклероза, отражающий соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеинов в плазме крови. Вычисляется по формуле:

В норме Ка не превышает 3,0-3,5. Вероятность развития атеросклероза относительно невелика при Ка ≤3,0. Коэффициент атерогенности в пределах 3,04,0 ассоциируется с умеренным, а >4,0 - с высоким риском атеросклероза.

Мочевая кислота

Повышение уровня мочевой кислоты - дополнительный ФР ССЗ. Гиперурикемию часто выявляют при нелеченной АГ, особенно в рамках метаболического синдрома. Ее уровень соответствует выраженности нефроангиосклероза [6].

У здорового человека содержание мочевой кислоты составляет 250-480 мкмоль/л у мужчин и 180-430 мкмоль/л у женщин. Основные причины увеличения содержания мочевой кислоты - подагра, ожирение, гиперлипопротеинемии, атеросклероз, АГ, СД, гипопаратиреоз, акромегалия, ХПН, поликистоз почек, лейкозы, полицитемия, В₁₂ -фолиеводефицитные анемии, пища, богатая пуринами (мясо, печень, почки). Уменьшение содержания мочевой кислоты наблюдается при миеломной болезни, лимфогранулематозе, болезни Вильсона-Коновалова.

Маркеры некроза миокарда

Лабораторная диагностика ИМ основана на определении нескольких маркеров некроза миокарда - тропонинов, миоглобина и МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК).

ТРОПОНИНЫ

Наиболее чувствительный и специфичный маркер некроза кардиомиоцитов - повышение концентрации тропонинов I и Т, входящих в состав тропомиозинового комплекса сократительного миокарда. В норме кардиоспецифические тропонины в крови отсутствуют или их концентрация незначительна. Некроз кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и значительным увеличением концентрации тропонинов I и Т (табл. 4-7, рис. 4-1, а).

Причины ложноположительных результатов при определении тропонинов - миокардит, перикардит, мозговой инсульт (МИ), ТЭЛА, кетоацидоз, ХПН, ХОБЛ, сепсис [2; 4; 6].

МИОГЛОБИН

Концентрация миоглобина в крови - очень чувствительный, но малоспецифичный маркер некроза миокарда. Выход миоглобина из сердечной мышцы и повышение его концентрации в крови происходят еще до формирования очага некроза, на стадии выраженного ишемического повреждения сердечной мышцы (табл. 4-7, см. рис. 4-1, а). Другие причины увеличения концентрации миоглобина в крови - болезни и травмы скелетных мышц, ФН, алкоголизм, почечная недостаточность [2; 4].

МВ-ФРАКЦИЯ КРЕАТИНФОСФОКИНАЗЫ

Более специфичный маркер ИМ - МВ-КФК. Особое значение придают динамике активности фермента: достоверными признаками ИМ считают нарастание активности МВ-КФК на 25% в двух пробах, взятых с 4-часовым интервалом, или постепенное нарастание активности фермента на протяжении 24 ч. Информативно повышение активности МВ-КФК более 10-13 ЕД/л (табл. 4-7, см. рис. 4-1, б). Степень повышения активности МВ-КФК хорошо коррелирует с размером ИМ: чем больше объем поражения сердечной мышцы, тем выше активность МВ-КФК.

Любые кардиохирургические вмешательства, включая КАГ, катетеризацию полостей сердца и электроимпульсную терапию (ЭИТ), как правило, сопровождаются кратковременным подъемом активности МВ-КФК, что также возможно при тяжелой пароксизмальной тахиаритмии.

ПРИНЦИПЫ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Для полноценной диагностики ИМ основные маркеры повреждения миокарда определяют на момент поступления больного и через 6-12 ч (если от начала болевого приступа до взятия крови прошло менее 6 ч).

Миоглобин - самый ранний, но неспецифичный показатель некроза миокарда. Он в большей степени подходит для исключения ИМ, чем для его диагностики. Сердечные тропонины и активность МВ-КФК обладают низкой чувствительностью в ранние сроки ИМ (первые 4-6 ч). Однако тропонины дают возможность отсроченной диагностики ИМ (до 1-2 нед от начала заболевания), тогда как исследование активности/массы МВ-КФК или содержания миоглобина целесообразно только в течение 1-2 сут.

Сочетание повышения тропонинов Т или I и ангинозного приступа считают достаточным основанием для постановки диагноза ИМ без подъема сегмента ST.

Сердечные тропонины также служат важным показателем для стратификации риска и определения тактики лечения. У больных с повышенным уровнем сердечных тропонинов значительно увеличивается риск коронарных осложнений.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА

Наибольшее клиническое значение при ССЗ имеет определение:

Для оценки степени риска тромбообразования у пациентов с ССЗ оценивают также содержание в крови антитромбина III, продуктов деградации фибрина (ПДФ) и D-димера [4-7].

АКТИВИРОВАННОЕ ЧАСТИЧНОЕ ТРОМБОПЛАСТИНОВОЕ ВРЕМЯ

Принцип метода заключается в определении времени свертывания плазмы в условиях стандартизации не только контактной, но и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свертывания. С этой целью к плазме добавляют смесь каолина и кефалина (тромбопластиновый активатор), а также хлорид кальция и по секундомеру определяют время свертывания плазмы. В норме АЧТВ (кефалин-каолиновое время) составляет 35-45 с. АЧТВ чрезвычайно чувствительно к дефициту плазменных факторов свертывания, участвующих во внутреннем механизме свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII) и не зависит от снижения содержания или функциональной недостаточности тромбоцитов.

Уменьшение АЧТВ <35 с свидетельствует о гиперкоагуляции крови и склонности к тромбозам, увеличение >45 с - о гипокоагуляции крови. Показатель АЧТВ используют для контроля за лечением НФГ.

ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ПРОТРОМБИНОВЫЙ ИНДЕКС)

Исследование заключается в определении времени рекальцификации плазмы при добавлении в нее тканевого тромбопластина человека или кролика, что приводит к «запуску» свертывания по внешнему механизму. Тканевой тромбопластин в комплексе с фактором VII и ионом Са²⁺ активирует фактор X, входящий в состав «проактиватора протромбина».

В норме протромбиновое время составляет 12-18 с и во многом зависит от активности тканевого тромбопластина, использованного при исследовании. По этой причине в большинстве случаев для определения этого показателя одновременно по той же методике исследуют плазму донора и вычисляют так называемый протромбиновый индекс (процентное отношение протромбинового времени донора к протромбиновому времени больного). В норме протромбиновый индекс составляет 90-100%. Чем больше протромбиновое время, свидетельствующее о гипокоагуляции крови, тем меньше значение протромбинового индекса, и наоборот.

Удлинение протромбинового времени (уменьшение протромбинового индекса) интегрально отражает недостаточность плазменных факторов, участвующих во внешнем механизме свертывания и в активации протромбина (факторы VII, X, V), а также на конечных этапах коагуляции (факторы I и II). Наиболее частые причины удлинения протромбинового времени (уменьшения протромбинового индекса):

МЕЖДУНАРОДНОЕ НОРМАЛИЗОВАННОЕ ОТНОШЕНИЕ

Поскольку тромбопластиновые реагенты, используемые в различных клинических лабораториях для определения протромбинового индекса, имеют различную чувствительность к недостатку факторов свертывания крови, возникла необходимость стандартизации методов определения протромбинового индекса. С этой целью в качестве эталона был выбран один из образцов человеческого мозгового тромбопластина. В настоящее время все тромбопластиновые реагенты, выпускаемые различными фирмами, калибруют по отношению к этому эталону и определяют коэффициент пересчета показателей протромбинового индекса, полученных в той или иной лаборатории. Система такой калибровки получила название «международное нормализованное отношение» (МНО).

В норме МНО составляет около 1,0. Увеличение МНО свидетельствует о гипокоагуляции, а уменьшение - о гиперкоагуляции крови и склонности к тромбообразованию. Показатель МНО используют для оценки эффективности приема непрямых антикоагулянтов.

ТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ

Метод оценки тромбинового времени заключается в определении времени свертывания плазмы при добавлении в нее тромбина со стандартной активностью, который обладает способностью вызывать превращение фибриногена в фибрин без участия других факторов свертывания крови.

В норме тромбиновое время составляет 15-18 с. Определение тромбинового времени позволяет оценить конечный этап свертывания крови (превращение фибриногена в фибрин). Таким образом, оно зависит от концентрации фибриногена, его свойств и наличия в крови ингибиторов тромбина (гепарина и антитромбина III).

Причины удлинения тромбинового времени:

Удлинение тромбинового времени >18 с свидетельствует о нарушении конечного этапа свертывания крови - превращения фибриногена в фибрин. Определение тромбинового времени используют для контроля за лечением гепарином и фибринолитиками.

АНТИТРОМБИН III

Антитромбин III относят к группе первичных физиологических антикоагулянтов, на долю которого приходится 3/4 активности всех физиологических ингибиторов коагуляции. Он инактивирует все ключевые факторы свертывания: тромбин, факторы Ха, ?Ха, Х?а, Vila. XIIa. Кроме того, антитромбин III - плазменный кофактор гепарина, образует с ним комплекс, обладающий выраженными антикоагулянтными свойствами [5; 7].

Снижение содержания антитромбина III ниже 5-8 мг/л сопровождается тяжелыми рецидивирующими венозными тромбозами, ТЭЛА, инфарктами органов. При этом антикоагулянтная активность гепарина, вводимого парентерально, резко снижается из-за отсутствия кофактора - антитрипсина III.

ПРОДУКТЫ ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНА (ПДФ)

ПДФ в небольших количествах образуются и в норме (<10 мг/мл) в результате расщепления фибрина и фибриногена под действием плазмина. Повышение содержания ПДФ в плазме крови - признак усиливающегося внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) или массивных тромбозов глубоких вен и тромбоэмболий, сопровождающихся активацией фибринолитической системы. Увеличение содержания ПДФ наблюдается также при лечении фибринолитическими препаратами, при лейкозах, инфекционных заболеваниях, парапротеинемиях, коллагенозах, сепсисе [5; 7].

D-ДИМЕР

D-димер - фрагмент фибриногена (фибрина), образующийся при его расщеплении плазмином. D-димер относят к одному из главных маркеров активации системы гемостаза, отражающему как интенсивность образования в крови фибрина, так и его лизис. Его концентрация в норме составляет 0,5 мкг/мл. Повышение значений D-димера свидетельствует о возросшем риске тромбообразования или о начавшемся процессе формирования тромба, а также об активации фибринолиза и наблюдается при тромбозах глубоких вен, ТЭЛА или ДВС-синдроме. Нормальные концентрации D-димера полностью исключают наличие тромбоза. Умеренно повышенный уровень D-димера может наблюдаться у больных ИМ, пациентов со злокачественными новообразованиями, заболеваниями печени, сепсисе, свидетельствуя о повышенной склонности этих больных к тромбообразованию.

Список литературы

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНА

Развитие фундаментальной науки, молекулярной медицины, генетики и трансляционных биомедицинских исследований позволило сегодня иначе взглянуть на происхождение целого ряда заболеваний ССС и даже пересмотреть структуру причин некоторых заболеваний, в частности СН. Важнейшим следствием этого должно стать внедрение молекулярно-генетических технологий в развитие так называемой персонализированной медицины, предполагающей определение тактики лечения и назначение ЛС в зависимости от наличия конкретных мишеней для их воздействия, индивидуального профиля чувствительности и метаболизма.

Наиболее яркий пример практического внедрения подобных технологий - профилактика тромбозов, которая уже сегодня не может грамотно проводиться без учета генотипов, определяющих резистентность к тому или иному виду антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. В ближайшие годы ожидается огромный рост объема научных и клинических данных, которые станут основой индивидуализированного подхода к антитробоцитарной и антикоагулянтной терапии, лечению КМП и нарушений ритма, профилактике ожирения, что неизменно повлечет за собой изменение клинических рекомендаций и необходимость внедрения подобных технологий в широкую клиническую практику. Этот абсолютно новый для медицины подход создаст условия не только для существенного снижения смертности, но и для улучшения отдаленных результатов высокотехнологичных вмешательств на сердце и сосудах.

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Молекулярно-генетическая диагностика - очень дорогостоящая и трудозатратная область лабораторной диагностики. Несмотря на существенный прогресс в медико-биологических технологиях, данная область пока не может быть высоко автоматизирована, и работа над одним клиническим случаем занимает несколько недель и даже месяцев. Это, а также отсутствие достаточного количества профессиональных центров специализированной молекулярно-генетической диагностики - причины незначительного внедрения генетической диагностики в кардиологии. Недавно появившиеся методы секвенирования нового поколения активно внедряются в клиническую практику во многих странах мира и, несомненно, в ближайшем будущем сделают эту диагностику более доступной и в нашей стране.

Применение методов генетической диагностики к кардиологии направлено на изучение причин как моногенной патологии (врожденные нарушения ритма, синдром Марфана, КМП), так и полигенных многофакторных заболеваний (АГ, СД 2-го типа, ИБС).

Показания для проведения генетической диагностики при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Дороговизна и трудозатратность генетической диагностики при моногенной патологии диктует необходимость формулировки четких клинических показаний к проведению генетического тестирования. Основные факторы, определяющие целесообразность проведения генетической диагностики врожденной патологии, - возможность использовать полученные данные генетического анализа для определения прогноза заболевания, принятия решения о тактике ведения пациента, определения степени риска для кровных родственников и возможность использовать данные генетического анализа для профилактики осложнений заболевания.

На практике генетическую диагностику нечасто используют для подтверждения диагноза, поскольку большинство клинических состояний и заболеваний имеют четкую клиническую картину, и постановка правильного диагноза в большинстве случаев возможна и без дополнительных генетических исследований. Так, в большинстве случаев диагнозы ГКМП, некомпактного миокарда левого желудочка (НМЛЖ), синдрома удлиненного интервала Q-T, синдрома Бругада не нуждаются в подтверждении с помощью генетических методов обследования и могут быть поставлены по клиническим и инструментальным признакам. В то же время знание о наличии определенного генетического дефекта позволяет проводить каскадное скрининговое обследование членов семьи больного для выявления у них заболевания еще на доклиническом уровне. Это позволяет, во-первых, избежать регулярных диагностических манипуляций и наблюдения тем членам семьи, которые не имеют генетического дефекта и, соответственно, не имеют риска развития заболевания; во-вторых, позволяет снять психологическую напряженность и тревогу, связанную с ощущением неизвестности в семьях, где имелись случаи тяжелых наследственных заболеваний.

Другим немаловажным результатом генетического тестирования в ряде случаев может являться возможность назначения этиотропной патогенетической терапии. Так, например, в случае синдрома удлиненного интервала Q-T 3-го типа эффективным может быть назначение препаратов группы блокаторов натриевых каналов IB и IC классов, которые в большинстве случаев противопоказаны при других типах синдрома. Данный подход с подбором этиотропной терапии, основанной на молекулярно-генетической верификации, лежит в основе персонифицированной медицины. Сегодня спектр возможностей подобной терапии не так широк, но именно в случаях генетически обусловленной врожденной патологии его применение оправдано, и со временем спектр подобных заболеваний будет расширяться.

Таким образом, основные показания для проведения генетической диагностики моногенных заболеваний ССС следующие.

Широкое внедрение методов молекулярно-генетической диагностики, информированность населения и врачей, с одной стороны, и сложность интерпретации полученных результатов, ответственность, связанная с принятием решений, основываясь на данных генетической диагностики, с другой стороны, продиктовали необходимость создания единых рекомендаций и консенсусного документа, определяющего показания к проведению молекулярно-генетической диагностики при моногенных заболеваниях ССС. Данный документ был разработан совместно обществом Сердечного ритма (Heart Rhythm Society) и Еворопейской ассоциацией сердечного ритма (European Heart Rhythm Association). Этот документ посвящен генетической диагностике при нарушениях ритма сердца и КМП - заболеваниях, при которых данная диагностика наиболее актуальна и востребована.

На сегодняшний момент вопрос о проведении генетической диагностики может рассматриваться для следующих групп заболеваний.

Среди данных показаний обращают на себя внимание последние два пункта, которые достаточно неожиданные и новые. Им в данной главе будет уделено особое внимание.

Молекулярно-генетическая диагностика при синдроме удлиненного интервала Q-T

Причина врожденного синдрома удлиненного интервала Q-T в большинстве случаев - мутации в генах, кодирующих ионные каналы кардиомиоцитов. С помощью ионных каналов происходит формирование потенциала действия кардиомиоцита. Нарушение их функции вследствие мутаций влечет грубое изменение процессов автоматизма, возбудимости и проводимости кардиомиоцитов. На сегодняшний момент известно 13 генов мутации, которые ассоциированы с развитием синдрома удлиненного интервала Q-T, и список их ежегодно пополняется. Однако наиболее частые - мутации в генах быстрых и медленных калиевых каналов, а также мутации гена натриевых каналов (KCNQ1, KCNH2, SCN5A, ассоциированные с синдромом удлиненного интервала Q-T 1-3 типов); на долю же каждого их оставшихся 10 генов приходится не более 1-2% случаев заболевания. Мутации в генах, ассоциированных с развитием 1-3 типов, определяются примерно в 50-60% случаев, поэтому генетический скрининг именно этих трех генов целесообразен в рутинной практике у больных с синдромом удлиненного интервала Q-T.

Генетическое исследование показано всем больным с удлинением Q-T и ЖТ. Больным с изолированным удлинением интервала Q-T без признаков нарушений ритма также показано проведение генетического исследования, поскольку первое проявление заболевания в виде эпизода ЖТ может явиться летальным и привести к ВСС. Всем родственникам больных с идентифицированным генетическим дефектом показано генетическое исследование на предмет подтверждения или исключения носительства данного генетического дефекта. Это особенно важно, так как отсутствие ЭКГ-признаков и нормальная длительность интервала Q-T могут наблюдаться примерно в 30-40% случаев заболевания и не исключают риска развития ВСС.

Синдром удлиненного интервала интервала Q-T - пример заболевания, при котором данные генетического анализа необходимы для определения оптимальной тактики ведения больного. Так, при синдроме 1-го типа, связанном с мутациями в гене калиевого канала, развитие эпизодов ЖТ наиболее часто ассоциировано с повышением ЧСС на фоне ФН и эмоционального стресса, поэтому в качестве профилактики развития эпизодов ЖТ максимально эффективно назначение β-адреноблокаторов. В случае же синдрома 3-го типа, связанного с мутациями в гене SCN5A, эффективным антиаритмическим действием могут обладать препараты группы блокаторов натриевых каналов - флекаинид^ρ и мексилетин. Идентификация генетической причины заболевания имеет также прогностическое значение. Так, наибольшая частота развития неблагоприятных событий ассоциирована также с 3 типом синдрома (мутации в гене SCN5A). В связи с этим в настоящее время синдром удлиненного интервала Q-T - наиболее частое показание для проведения генетической диагностики как в связи с высокой частотой этого заболевания (1:2000), так и в связи с высокой ее эффективностью (50-60%) и клинической значимостью.

Молекулярно-генетическая диагностика при полиморфной желудочковой тахикардии и синдроме Бругада

Катехолзависимая ЖТ - генетически обусловленное заболевание с возникновением злокачественных эпизодов жизнеугрожающей желудочковой двунаправленной тахикардии на фоне адренергической стимуляции. В большинстве случаев дебют данного заболевания в виде синкопальных состояний и ВСС развивается в детском и подростковом возрасте, чаще в возрасте 8-10 лет. Диагноз подтверждают при проведении теста с ФН, при котором индуцируются типичные эпизоды двунаправленной ЖТ. Заболевание связано с мутациями в гене рианодинового рецептора, контролирующего высвобождение ионов кальция в кардиомиоцитах и обеспечивающего процесс сопряжения возбуждения/сокращения. Мутации в данном гене обнаруживают примерно в 65% случаев заболевания. Более редкая причина - мутации в гене кальсеквестрина и тиадина - белков, также участвующих в обеспечении кальциевого гомеостаза клетки. Поскольку ген рианодинового рецептора - один из самых больших в геноме человека, генетическая диагностика данного заболевания крайне трудна и дорогостояща. Однако, учитывая крайне высокий риск ВСС при данной патологии и тот факт, что в покое все носители причинных мутаций имеют нормальную картину ЭКГ, генетический скрининг - единственный надежный способ подтвердить или опровергнуть наличие заболевания у членов семьи пробанда. Генетическое подтверждение диагноза определяет обязательное назначение терапии β-адреноблокаторами у носителей мутации, а также позволяет снять вопрос о риске ВСС для членов семьи, не имеющих патологического генотипа, что имеет важное психологическое значение. В связи с этим в настоящее время генетическая диагностика показана всем лицам с подозрением на катехолзависимую ЖТ, а в случае выявления генетического дефекта - всем родственникам пробанда.

В отличии от катехолзависимой ЖТ при синдроме Бругада частота выявления генетических дефектов составляет не более 30%. В большинстве случаев в качестве причинного генетического дефекта обнаруживаются мутации в гене натриевого канала; в этом случае заболевание часто сопровождается нарушениями АВ-проводимости. Однако в течение последних несколько лет описано множество новых генетических причин синдрома Бругада, каждая из которых обусловливает развитие только 1-3% случаев заболевания. Таким образом, большинство генетических причин развития синдрома Бругада остается неизвестным. Генетическая диагностика не обязательна для постановки диагноза на основании клинических и ЭКГ-критериев. Прогностическое значение для описанных генетических дефектов также не определено. Генетическое тестирование, таким образом, показано только в случаях синдрома Бругада 1-го типа с клинической картиной заболевания и не показано при изолированном ЭКГ феномене 2-го и 3-го типов. При проведении каскадного семейного скрининга и обнаружении генетического дефекта у родственников пробанда им могут быть даны рекомендации избегать значительных подъемов температуры путем приема антипиретиков, определены показания к регулярному клиническому наблюдению и противопоказания к приему блокаторов натриевых каналов.

Молекулярно-генетическая диагностика при гипертрофической кардиомиопатии

В основе развития ГКМП чаще всего лежат мутации генов, кодирующих различные белки структуры саркомера - основной сократительной единицы кардиомиоцитов. В связи с развитием ГКМП идентифицированы более 15 генов, и генетический скрининг на 8 наиболее частых из них дает возможность определить причину заболевания примерно в 60% случаев. Однако генетический анализ не обязателен для постановки данного диагноза, который должен основываться исключительно на клинической картине заболевания, данных анамнеза и инструментального обследования. Убедительные данные о стойких корреляциях между генотипом и фенотипом, которые могли бы иметь клиническое значение в случае ГКМП, пока отсутствуют. В некоторых случаях определение причинного генетического дефекта может иметь прогностическое значение. В связи с большой распространенностью данного заболевания (1:2000) около 5-7% случаев ГКМП связаны с наличием двойных и даже тройных генетических дефектов. В последнем случае заболевание имеет более ранний дебют, больший риск развития ВСС и систолической дисфункции, требующей проведения трансплантации сердца (ТС). В связи с этим носители данных генетических дефектов должны рассматриваться как пациенты высокого риска, несмотря на отсутствие других общепризнанных ФР при ГКМП. Известно также, что при мутациях в гене тропонина Т, несмотря на слабовыраженную гипертрофию миокарда, значителен риск развития желудочковой ВСС.

Таким образом, проведение генетического тестирования может быть показано больным с клинически подтвержденным диагнозом ГКМП при условии, если информация об идентифицированном генетическом дефекте может быть полезна для других членов семьи, решения вопроса о причинах развития случаев ВСС в семье или с целью идентификации группы амбулаторного наблюдения. При ГКМП генетическая диагностика не должна использоваться для подтверждения диагноза в случае сомнительных клинических признаков, а также у больных, не имеющих родственников, заинтересованных в результатах генетического анализа.

Молекулярно-генетическая диагностика при аритмогенной кардиомиопатии

Аритмогенная КМП - заболевание исключительно генетической природы с различной степенью пенетрантности и большой внутрисемейной вариабельностью клинической картины. В основе развития аритмогенной КМП лежат мутации генов, кодирующих белки десмосом - межклеточных контактов кардиомиоцитов. Число генов, ассоциированных с развитием данного заболевания, растет, в связи с чем генетический скрининг причинных мутаций трудоемкий и дорогостоящий.

Частота выявления причинных мутаций при исследовании четырех наиболее частых генов (PKP2, DSG2, DSP, DSC2) составляет приблизительно 50%, при этом наиболее часто обнаруживаются мутации в гене PKP2. Однако интерпретация данных генетического анализа при аритмогенной КМП труднее, чем это может показаться на первый взгляд. Во-первых, в 10-12% случаев причиной развития заболевания могут быть сочетанные мутации в нескольких генах, что диктует необходимость продолжать поиск других генетических дефектов даже при верификации одного. Во-вторых, многие из ранее описанных вариантов, ассоциированных с развитием заболевания, в небольшом проценте определяют и у здоровых лиц, что затрудняет трактовку этих генетических вариантов как патогенных и требует проведения дополнительных функциональных исследований, которые не могут применяться в рутинной клинической практике. В связи с этим трактовку данных генетического анализа при аритмогенной КМП следует проводить с крайней осторожностью, основываясь на данных международных регистров больных с аритмогенной КМП. Данные генетического анализа могут быть полезными, если в соответствии с критериями 2010 г. диагноз аритмогенной КМП формулируют как «возможный». В данном случае данные генетического анализа могут оказаться полезными для подтверждения (но не опровержения) диагноза.

Однако генетическое обследование малоинформативно и нецелесообразно, если у больного имеется только один малый критерий заболевания. При обнаружении генетического дефекта родственникам пробанда показано скрининговое генетическое обследование. В настоящее время нет данных о том, что информация о генетической природе заболевания может быть использована для определения прогноза или оптимизации терапии при аритмогенной КМП.

Молекулярно-генетическая диагностика при дилатационной кардиомиопатии

Генетическая диагностика при ДКМП - наиболее сложная и на сегодняшний момент наименее эффективная по сравнению с вышеперечисленными генетически обусловленными заболеваниями ССС. Список генов, с мутациями которых может быть связано развитие ДКМП, превышает 30, но частота ни одного из них не превышает 3-5%, а суммарная частота выявления какого-либо генетического дефекта не превышает 25%. Вопрос о информативности генетического тестирования при ДКМП осложняется и тем, что природа данного заболевания крайне гетерогенна, а надежные критерии, позволяющие дифференцировать врожденные случаи от приобретенных вследствие, например, миокардита, отсутствуют. В связи с этим в рутинной клинической практике ДКМП пока не является показанием к проведению генетического тестирования. Однако в ряде случаев ДКМП может быть ассоциирована с нарушениями в проводящей системе сердца, а также сочетаться с нейромышечной симптоматикой и повышением КФК - маркера поражения скелетных мышц. Данные характерные черты позволяют заподозрить в качестве причины развития заболевания гены, одновременно связанные с поражением мышечной системы (ламин, десмин, дистрофин), а также ген натриевого канала (SCN5A), мутации которого часто приводят к развитию ДКМП с поражением проводящей системы сердца и развитием брадикардии.

Таким образом, в случае сочетания ДКМП с другими клиническими проявлениями заболевания (АВ-блокады, поражение нервно-мышечной системы) показано проведение генетического тестирования с поиском мутаций в генах DES, LMNA, DYS2, SCN5A. В этом случае успех генетического скрининга резко возрастает.

В случае обнаружения генетического дефекта у пробанда родственникам показано проведение скринингового генетического обследования. Это особенно важно при ДКМП, связанных с мутациями в генах ламина и десмина, ассоциированными с повышенной частотой ВСС вследствие возникновения АВ-блокад и ЖНРС. У данной категории больных результаты генетического анализа могут быть определяющими при решении вопроса об имплантации кардиостимулятора или дефибриллятора.

Молекулярно-генетическая диагностика при других вариантах генетически обусловленных заболеваний сердца

Технические достижения и возрастающая доступность генетического тестирования постоянно расширяют спектр заболеваний, при которых этиологическую роль отводят врожденным генетическим дефектам. Так, идиопатическая ФП, синдром укороченного интервала Q-T, НМЛЖ, РКМП, прогрессирующее поражение проводящей системы сердца все чаще рассматривают с позиции генетически обусловленной моногенной патологии, ассоциированной с мутациями генов, кодирующих белки кардиомиоцитов. Однако необходимо признать, что в большинстве подобных случаев исследования на эту тему - предмет научных поисков, и их результаты пока не могут быть использованы в рутинной клинической диагностике. Накопление новых научных данных в этой области и их репликация с использованием хорошо охарактеризованных когорт больных с соответствующей патологией помогут в дальнейшем выработать сходные клинические рекомендации о молекулярно-генетической диагностике данных заболеваний.

Внегоспитальная остановка сердца с благоприятным исходом. Посмертная ДНК-диагностика и генетическая диагностика родственников погибших

Возможность использования молекулярно-генетических методик для проведения молекулярной аутопсии и расшифровки причин ВСС продиктовала необходимость разработки четких показаний к проведению данных лабораторных исследований. Даже в случае неблагоприятного исхода при внегоспитальной остановке сердца данные молекулярного анализа прежде всего направлены на профилактику подобных состояний у родственников и членов семьи. Выяснение причин ВСС также имеет важное психологическое значение и может снять значительную степень тревоги за судьбу родственников и детей. Тем не менее проведение генетического исследования при случаях ВСС должно проводиться только после детального клинического обследования родственников погибшего с целью поиска каких-либо признаков сердечно-сосудистой патологии. Шанс получить молекулярно-генетическое подтверждение причинному заболеванию резко возрастает, если круг поиска изначально очерчен, исходя из данных клинического обследования родственников. В случаях синдрома внезапной младенческой смертности (СВМС) и отсутствия данных за какую-либо патологию при обследовании членов семьи целесообразно проведение молекулярно-генетического исследования лишь на гены RYR2, KCNQ1, KCNH2, SCN5A. Во всех случаях рекомендован забор крови/тканей с возможностью последующего молекулярно-генетического исследования.

Список литературы

СИНДРОМ МАРФАНА

Генетические основы и патофизиология

Синдром Марфана - аутосомно-доминантное заболевание соединительной ткани, которое проявляется комплексом изменений со стороны сердечно-сосудистой, опорно-двигательной, зрительной и других систем. Причина развития классических форм заболевания - гетерозиготные мутации в гене фибриллина 1, кодирующего гликопротеин микрофибрилл эластических волокон внеклеточного матрикса, выполняющего в большинстве соединительных тканей архитектурные функции. Ген фибриллина 1 (FBN1) картирован в области 15q21.1. В настоящее время в нем идентифицировано более 1000 мутаций. Эти мутации обладают широким спектром клинических проявлений: от изолированной эктопии хрусталика с мягкими скелетными проявлениями марфаноподобного типа до тяжелых неонатальных форм синдрома Марфана, заканчивающихся летальным исходом в течение первых двух лет жизни. При этом мутации, ассоциированные с тяжелыми формами синдрома, локализованы в определенных экзонах гена FBN1. Молекулярно-генетическая диагностика заболевания осложняется тем, что мутации в гене фибриллина уникальны, т.е. описаны у больных только одной или значительно реже двух или нескольких неродственных семей. Подавляющее большинство из них приводят к классическим формам синдрома Марфана. Однако описаны другие аллельные варианты синдрома, выделяемые в самостоятельные нозологические формы.

Важную роль в патогенезе заболевания играет трансформирующий фактор роста бета (Tgfβ). Предполагают, что при снижении уровня фибриллина 1 повышается активность Tgfβ [1], что сопровождается активным высвобождением протеаз, участвующих в медленной деградации эластических волокон и других компонентов внеклеточного матрикса. Чрезмерной активацией Tgfβ объясняют сегодня и формирование миксоматоза АВ [2].

Таким образом, в настоящее время патогенез синдрома Марфана изучен довольно подробно и, хотя в основе его развития действительно лежат мутации гена FBN1, у 3% пациентов такие мутации выявить не удается [3]. Кроме того, у некоторых пациентов, которые по согласованным критериям подпадают под синдром Марфана, при генетическом исследовании выявляют мутации рецепторов Tgfβ, а также мутации других генов (COL3A1, MYH11, SLC2A10, ACTA2). При этом дефектов в гене FBN1 может не отмечаться [4], что позволяет предполагать существование наследственных синдромов с марфаноподобным фенотипом. Среди них следует в первую очередь назвать марфаноидный скелетный синдром, MASS-синдром (Mitral valve, Aorta, Skeleton, Skin), семейную эктопию хрусталика, определенную часть случаев первичного ПМК и др. Для классического синдрома Марфана, как и для других наследственных синдромов с марфаноподобным фенотипом, характерны выраженные костно-скелетные изменения: высокорослость, долихостеномелия (увеличение длинниковых размеров трубчатых костей), арахнодактилия (длинные, тонкие, «паучьи» пальцы кистей, стоп и ряд других). Каждый из этих симптомов может отличаться по степени тяжести и вариантам сочетания друг с другом даже у членов одной семьи.

Клиническая картина, диагностика

Синдрома Марфана представляет собой заболевание, характеризующееся широким спектром клинических проявлений со стороны различных систем. Проявления заболевания возникают в различных комбинациях у разных больных, а тот или иной признак может проявиться с возрастом, отсутствуя при рождении.

До недавнего времени для диагностики синдрома Марфана использовали Гентскую нозологию, предложенную в 1996 г. [5]. Эта нозология, несмотря на достаточно высокую диагностическую мощность, имела ряд недостатков, поскольку использовала критерии с различной специфичностью, а данные семейного анамнеза и положительные результаты генетического исследования рассматривали лишь как один из больших критериев диагностики.

В 2010 г. вышел в свет пересмотр Гентской нозологии [6], в котором алгоритм диагностики синдрома Марфана претерпел существенные изменения.

При наличии положительного семейного анамнеза диагноз «синдром Марфана» может быть поставлен в случае выявления расширения аорты в сочетании с признаками СВСТ на 7 баллов и более.

При отсутствии семейного анамнеза для диагностики синдрома Марфана необходимо наличие признаков расширения или расслоения аорты и данных о мутации гена FBN1 или СВСТ на 7 баллов и более или эктопии хрусталика. При отсутствии расширения аорты диагноз может быть установлен только при сочетании эктопии хрусталика и мутации в гене FBN1.

Большое значение для диагностики синдрома Марфана имеет наличие положительного семейного анамнеза. В подобных случаях эктопии хрусталика, расширения аорты либо признаков СВСТ на 7 баллов и выше достаточно, чтобы диагностировать синдром Марфана.

Тактика ведения пациентов с синдромом Марфана

Основная цель медикаментозного лечения пациентов с синдромом Марфана - максимально снизить темпы расширения аорты. Пациенты нуждаются в постоянной медикаментозной терапии. В соответствии с рекомендациями Американской коллегии кардиологов (2010) [7] и Российскими национальными рекомендациями [8] всем пациентам с синдромом Марфана при отсутствии противопоказаний следует назначать β-адреноблокаторы. В последнее время среди препаратов, показанных для приема больными с синдромом Марфана, все чаще упоминают антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан). Препараты этой группы способны снижать активность Tgfβ, тем самым уменьшая темпы расширения аорты.

Как уже упоминалось ранее, пациенты с синдромом Марфана нуждаются в динамическом наблюдении кардиолога и регулярном ЭхоКГ контроле. Также необходимо помнить, что оперативное вмешательство при расширении аорты у пациентов с синдромом Марфана проводят при меньших размерах аорты, чем у пациентов с атеросклеротическим поражением аорты. В соответствии с Европейскими рекомендациями (2010) по ведению взрослых пациентов с врожденными заболеваниями сердца хирургическое лечение пациентов с синдромом Марфана может быть рекомендовано при размере аорты более 50 мм [9]. При размерах аорты 46-50 мм оперативное вмешательство рекомендуют при тяжелой аортальной или митральной недостаточности (МН), увеличении размеров аорты более чем на 2 мм в год, планируемой беременности или семейном анамнезе расслоения аорты.

Важно подчеркнуть, что у молодых женщин с расширением аорты необходимо уточнять, планируется ли беременность. В случае, если пациентка планирует беременность, она должна быть обследована с выполнением компьютерной томографии (КТ) грудной аорты. В соответствии с американскими рекомендациями (2010) вмешательства на аорте у пациентов с генетически детерминированными или врожденными заболеваниями (синдромы Марфана, Элерса-Данло, Льюиса-Дитца, двустворчатый аортальный клапан) должны планироваться при размерах аорты 40-50 мм. Для пациентов с синдромом Льюиса-Дитца хирургическая коррекция аорты рекомендована в случае подтвержденной мутации в генах TGFBR1 и 2 при размерах аорты 42 мм по ЭхоКГ (внутренняя граница) или 44-46 мм по КТ или МРТ.

Список литературы

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Проведение полногеномных ассоциативных исследований - важный этап в изучении генетических детерминант при АГ (Genome wide association study - GWAS), дающий одновременную информацию о тысячах генетических вариантах (SNP) и их возможной связи с развитием метаболического синдрома и его компонентов. Данный оригинальный подход по сравнению с ранее широко используемым исследованием кандидатных генов позволил выявить ряд принципиально новых, ранее не ассоциируемых с развитием АГ генов. Изучение патогенетического вклада данных генов и их продуктов в развитие АГ - важная фундаментальная задача современной медицины, позволяющая выявить принципиально новые, ранее неизвестные механизмы развития ССЗ. Однако на сегодняшний день ни одно из проведенных полногеномных ассоциативных исследований в области АГ не дало убедительного ответа на вопрос о ее генетической детерминированности. Несмотря на обнаружение множества новых локусов, ассоциированных с аутоиммунной патологией, ИБС и НТГ, для АГ не было получено значимых, стойко реплицируемых в нескольких популяциях генетических детерминант. Наиболее значимые генетические детерминанты, опосредованно вносящие вклад в развитие АГ, - гены, ассоциированные с развитием ожирения и НТГ. К таким генам относят:

Ген TCF7L2 (rs7903146) является единственным, стойко ассоциированным с развитием НТГ и СД 2-го типа в большинстве проведенных исследований. Продукт этого гена - один из элементов канонического сигнального каскада Wnt - участвует в регуляции секреции инсулина в β-клетках поджелудочной железы, но не зависит от инсулина. Таким образом, влияние TCF7L2 на развитие метаболического синдрома не связано с наличием ожирения. Помимо этого, существуют данные о том, что TCF7L2 может определять дифференцировку стволовых клеток в адипогенном направлении.

Другой ген, стойко ассоциированный с развитием НТГ и ожирением, - ген FTO. Показано, что эффекты FTO реализуются с вовлечением системы «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» и приводят к изменению пищевого поведения, влияя на количество потребляемых с пищей калорий.

Показана связь гена SLC30A8 с развитием метаболического синдрома. На сегодняшний день это единственный ген, ассоциированный с развитием метаболического синдрома и достоверно влияющий на развитие АГ.

Поскольку роль отдельных генетических вариантов и их взаимодействия в различных популяциях могут существенно различаться, принципиально важным является проведение подтверждающих исследований в как можно большем количестве различных популяций. Данные исследования дают важную информацию для объяснения популяционных различий в распространенности и прогностическом значении метаболического синдрома. Однако данный подход требует создания значимой выборки большого объема с одновременным анализом как генетической, так и обширной клинической информации и возможностью проспективного наблюдения. В российской популяции такое исследование не проводили.

Список литературы

КЛЕТОЧНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Введение

Кардиомиоциты - тип клеток, обладающий уникальным комплексом биологических свойств, включающий возбудимость, сократимость, проводимость и автоматизм, высочайший уровень энергетического метаболизма. Кардиомиоциты способны к спонтанной ритмичной деполяризации и реполяризации своей мембраны, которая осуществляется в течение всего периода жизнедеятельности организма (у человека - начиная с 22-23 дня эмбрионального развития). На собственно кардиомиоциты приходится около 3/4 массы миокарда, однако они при этом составляют лишь 1/3-1/5 от общего числа клеток сердечной мышцы.

Кардиомиоциты - чрезвычайно высокоспециализированный тип клеток, до недавнего времени оцениваемый как «окончательно дифференцированный»: подавляющее большинство кардиомиоцитов не обладают пролиферативной активностью, и выживание кардиомиоцитов и собственно организма критически зависит от способности кардиомиоцитов к адекватному ответу на гемодинамическую нагрузку.

Аналогично с ассоциированными со старением изменениями в других системах органов, старение ССС и сердца сочетается с прогрессирующими нарушениями физиологии сердца на биохимическом и морфологическом уровнях. Прогрессивная потеря кардиомиоцитов в ходе физиологического старения компенсируется адаптационными изменениями уцелевших клеток сердечной мышцы - их гипертрофическим ростом. Между тем, эмбриональные предшественники кардиомиоцитов (прогениторные клетки) обладают высоким уровнем пролиферативной активности, а за последнее десятилетие получены многочисленные свидетельства наличия пролиферирующих резидентных кардиомиогенных стволовых клеток и клеток-предшественников кардиомиоцитов и в миокарде взрослых. Эти клетки, наряду с кардиомиоцитами, - одни из важнейших объектов исследований в области клеточных технологий в приложении к кардиологии.

Высокая энергетическая потребность определяет большое число митохондрий, содержащихся в кардиомиоцитах, и высокую чувствительность этого типа клеток к факторам внешней среды. Гипертрофия сердечной мышцы и апоптоз - процессы, глубоко вовлеченные в потерю миокардом сократительной функции. В связи с этим изучение биологических свойств клеток сердечной мышцы при помощи клеточных методов исследования в модельной культуре in vitro - чрезвычайно продуктивный формат работы, позволяющий расшифровать тонкие молекулярно-клеточные биологические механизмы, лежащие в основе физиологии и патологии миокарда.

Объекты исследования

Объектами исследования в клеточной кардиологии могут быть разные типы клеток человека и лабораторных животных, способных к выживанию и проявлению своих ключевых биологических свойств в культуре in vitro:

Выбор типа объекта исследования, разумеется, зависит прежде всего от задач конкретных экспериментов: изучения различных параметров биологии клеток, аспектов межклеточных взаимодействий, ответа клеток на внешние воздействия различной природы и др. В любом случае по сравнению с собственно тканью сердца (в клеточном составе которой, как отмечалось выше, доля кардиомиоцитов относительно умеренная - до 20%) клеточные модели имеют преимущество гомогенности.

ОРГАНОТИПИЧЕСКИЕ КУЛЬТУРЫ ТКАНИ СЕРДЦА

Практически во всех случаях получение первичных тканевых культур клеток основано на сочетании механической и энзиматической (ферментативной) диссоциации ткани с последующей селекцией клеток по адгезии к культуральному пластику и экспансией в стандартных либо особых условиях. В целом для ткани сердца не применимы наиболее примитивные варианты протоколов получения первичных тканевых культур клеток, однако на практике с успехом используют технику эксплантации ткани сердца 10-12-дневных куриных эмбрионов и новорожденных крысят без проведения этапа энзиматической диссоциации. При этом эксплантаты ткани сердца растут и развиваются на коллагеновой подложке в среде, состоящей из 40% питательной среды Игла, 40% сбалансированного солевого раствора Хенкса (HBSS), 15% фетальной сыворотки теленка с добавлением глюкозы, инсулина, гентамицина и глютамина. Принципиально сходную технику используют и для получения органотипических культур ткани сердца взрослых (3 мес) и старых (1,5-2 года) крыс: эксплантаты ткани сердца растут и развиваются на коллагеновой подложке в среде, состоящей из 35% питательной среды Игла, 35% сбалансированного солевого раствора Хенкса (HBSS), 25% фетальной сыворотки теленка с добавлением глюкозы и гентамицина. В первые сутки культивирования происходят распластывание эксплантатов на коллагеновой подложке, выселение пролиферирующих и мигрирующих клеток, составляющих зону роста от края эксплантата. В структурной организации периферической зоны эксплантатов выделяется периферическая зона роста, а также покрытая мезотелием «капсула эксплантата», представленная 1-2 слоями фибробластов, через просветы в которой часть клеток мигрирует за пределы эксплантата, формируя периферическую зону роста эксплантатов.

Часто дизайн экспериментов требует более гомогенной культуры кардиомиоцитов, в таких случаях применима техника получения первичных культур неонатальных кардиомиоцитов. Как и для многих иных типов первичных тканевых культур клеток, получение первичных культур неонатальных кардиомиоцитов основано на сочетании методов механической и энзиматической диссоциации образца ткани с последующей экспансией адгезивных клеток. Особенности техники - многоэтапность диссоциации, обусловленная структурой миокарда, содержащей соединительнотканные прослойки, и собственно эндомизий, образуемый коллагеновыми и эластическими волокнами.

Кроме того, миокард высокочувствителен к гипоксии, что заставляет предъявлять особо высокие требования к сохранности исходных образцов ткани (как функции временного промежутка между забором образца и началом выделения клеток). После механической диссоциации образцов ткани миокарда новорожденных крысят дальнейшую энзиматическую диссоциацию проводят с использованием коктейля коллагеназы II и панкреатина. При этом неонатальные кардиомиоциты растут и развиваются на желатиновой подложке в среде, состоящей на первом этапе экспансии клеток in vitro (первичная питательная среда) из 67% питательной среды Игла в модификации Дульбекко (DMEM) с высоким содержанием глюкозы, 17% питательной среды типа M199, 5% фетальной сыворотки теленка и 10% лошадиной сыворотки, с добавлением пенициллина и стрептомицина, а на втором этапе работы (среда экспансии) - в бессывороточной питательной среде, состоящей из 80% питательной среды Игла в модификации Дульбекко (DMEM) с низким содержанием глюкозы и 20% питательной среды типа M199 с добавлением пенициллина и стрептомицина (рис. 5-1). Возможно применение и иных рецептур питательных сред. При этом рост неонатальных кардиомиоцитов возможен как в стандартных адгезионных культурах, так и в трехмерных культурах, например в толще агарозного геля.

КЛЕТОЧНЫЕ ЛИНИИ

Линии клеток разных типов широко применяют в разных областях молекулярной и клеточной биологии. Существующие коллекции клеточных линий человека и животных широко представлены на рынке биотехнологий, обеспечивая исследователей широким выбором in vitro моделей, обладающих разными биологическими свойствами. В применении к кардиологии наиболее широко используют клетки линий С2С12 (линия скелетных миобластов мыши) и Н9С2 (линия эмбриональных сердечных (желудочковых) миобластов крысы). Кроме того, большой интерес представляет линия HL-1 - производная линии клеток опухоли мышиного предсердия AT-1. Клетки линии HL-1 способны к многократным пассажам in vitro без потери способности к сокращению; при этом они сохраняют присущий дифференцированным кардиомиоцитам комплекс морфологических, генетических, биохимических и электрофизиологических свойств.

К настоящему времени опубликовано около 500 работ, основанных на использовании клеток линии HL-1 в эксперименте, что иллюстрирует потенциал данной стратегии в области исследований биологии клеток сердца. В литературе встречаются упоминания и о применении иных клеточных линий, установленных при помощи методов генетической инженерии из кардиомиоцитов человека и животных, включая линии W1.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ КАРДИОМИОЦИТЫ

В некоторых случаях дизайн экспериментов требует использования полностью гомогенной популяции кардиомиоцитов, либо даже отдельных клеток с точно известным фенотипом. Такие требования предъявляют, например, к исследованиям в областях электрофизиологии, транскриптомики, биомаркеров и др. Данная техническая задача может быть решена несколькими способами, основанными на использовании методов многоэтапной гомогенизации и фильтрации, проточной цитометрии/флуоресцентно-активированной клеточной сортировки (FACS) и лазерной захватывающей микродиссекции.

Метод многоэтапной гомогенизации и фильтрации клеток технически прост, но его применение подразумевает высокий уровень вариабельности и гибель значительной части клеток.

Принцип метода проточной цитометрии основан на регистрации флуоресценции и светорассеяния от каждой отдельно взятой клетки в клеточной суспензии. Суспензия клеток под давлением подается в проточную ячейку, где, находясь в ламинарном потоке обтекающей жидкости, клетки выстраиваются в цепочку (гидродинамическое фокусирование), проходят через лазерный луч, а флуоресценцию и рассеянное лазерное излучение каждой клетки регистрируют и обрабатывают. В ходе флуоресцентно-активированной клеточной сортировки пул клеток делится на фракции в соответствии с этими параметрами. Несмотря на то, что данный метод чрезвычайно широко используют в клеточной биологии, флуоресцентно-активированная клеточная сортировка кардиомиоцитов затруднена несколькими факторами, включая значительные размеры клеток, их высокую чувствительность к действию факторов внешней среды (приводящую к массовой гибели кардиомиоцитов в ходе сортировки), цитотоксичное действие по отношению к ним флуоресцентных красителей (например, DRAQ5) или медленное и плохое восприятие их клетками (Hoechst 33342). Неортодоксальный метод решения последней группы проблем - осуществление клеточной сортировки не по параметрам окраски флуоресцентными красителями, а именно по размеру и форме клеток, что дает хорошие результаты.

Метод лазерной захватывающей микродиссекции основан на применении микроскопов с компьютерным управлением, соединенных с системой получения изображений, с соответствующим программным обеспечением и инструментальными средствами рисования. Интересующую область или несколько областей препарата под микроскопом можно выделить мышью или стилусом, вырезать с помощью лазера и отделить без нарушения целостности для дальнейшего анализа в свободной от посторонних элементов среде (рис. 5-2). Несмотря на то, что системы лазерной захватывающей микродиссекции обладают весьма высокой стоимостью и работа с ними требует высокого уровня подготовки, данный метод с успехом используют в работе с кардиомиоцитами, обеспечивая качественное выделение/изоляцию клеток.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КАРДИОМИОЦИТЫ, ПОЛУЧЕННЫЕ ИЗ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК РАЗНЫХ ТИПОВ

Стволовые клетки - это недифференцированные или малодифференцированные клетки, способные поддержать собственную популяцию и продуцировать по крайней мере один тип коммитированных клеток-предшественников. Стволовые клетки разных типов могут дифференцировать в клеточные компоненты различных тканей и органов; для некоторых из них возможна дифференцировка в миогенном и конкретно кардиомиогенном направлении (т.е. миогенный и кардиомиогенный потенциал).

В клеточной биологии используют широкий спектр методов, обеспечивающих направленную дифференцировку стволовых клеток разных типов в различных направлениях, позволяющих получить из недифференцированных плюрипотентных и низкодифференцированных мультипотентных стволовых клеток функциональные клетки; протоколы дифференцировки плюрипотентных стволовых клеток в кардиомиоцитарном направлении - одни из наиболее простых и эффективных.

Как эмбриональные стволовые клетки (ЭСК, важнейший ресурс клеточных технологий в целом), так и индуцированные плюприпотентные стволовые клетки (иПСК), первичные половые клетки и клетки эмбриональной карциномы (КЭК) могут быть быстро, дешево и чрезвычайно эффективно дифференцированы in vitro в функциональные кардиомиоциты, обладающие всем характерным комплексом генетических, биохимических и электрофизиологических свойств: возбудимостью, сократимостью, проводимостью и автоматизмом. Данный метод основан на сочетании воздействия механических и биологических факторов, а именно: тесных межклеточных контактов и действия диметилсульфоксида (ДМСО) - биологически активного вещества, эффективно проникающего через биологические мембраны. Для умножения числа межклеточных контактов суспензию недифференцированных стволовых клеток переводят в формат «висячей капли», и клетки активно пролиферируют в питательной среде с высоким содержанием глюкозы, формируя трехмерные так называемые эмбриоидные тельца, достигающие макроскопических размеров (рис. 5-3). В сочетании с добавлением 1% ДМСО к питательной среде этого вполне достаточно, чтобы запустить дифференцировку плюрипотентных стволовых клеток в кардиомиоцитарном направлении.

После переноса сформированных эмбриоидных телец повторно в адгезионную культуру (на желатиновую подложку) продолжается активная пролиферация коммитированных клеток, которые в течение всего нескольких дней достигают высокого уровня дифференцировки, накапливают сократительные белки и начинают спонтанно сокращаться, сохраняя эту способность в течение относительно длительного времени (рис. 5-4, см. цв. вклейку).

Методы исследования

Современные технологии предоставляют возможность проводить исследования клеток при помощи широчайшего спектра методов. В каждом конкретном случае выбор используемого метода или методов зависит от задач исследования, приборной базы, экспертизы исследователя и др. Ниже приведены основные методы исследования, используемые в клеточной биологии, в том числе в применении к кардиологии.

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЙ И ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Иммуногистохимический/иммуноцитохимический метод анализа - метод морфологической диагностики, в основе которого лежат визуализация и оценка с помощью микроскопа результатов реакции антиген-антитело в образцах ткани (иммуногистохимический анализ - ИГХ) или клеток (иммуноцитохимический анализ - ИЦХ). Антигены представлены (экспрессированы) на внешней клеточной мембране или в цитоплазме клеток, а также в межклеточном веществе ткани. Именно совокупность антигенов определяет характерный биомаркерный профиль при проведении ИГХ/ИЦХ анализа конкретных образцов.

Антитела получают из сыворотки крови иммунизованных животных (поликлональные антитела) или из культуры тканей гибридомы, образованной слиянием клеток плазмоцитарной опухоли и активированных антигеном В-лимфоцитов (моноклональные антитела). Способ окрашивания образцов клеток и тканей при помощи специфических меченных флуоресцентной краской антител с последующим микроскопическим исследованием используют с середины ХХ в. Принципиальное отличие иммуногистохимии от других методов иммунологической диагностики, также использующих реакцию антиген-антитело, - структурная специфичность исследований, т.е. возможность оценки не только наличия сигнала и его интенсивности, но и пространственного распределения сигнала в гистологическом препарате. В отличие от многих других типов клеток, кардиомиоциты несут относительно обширную панель специфических маркеров, многие из которых используют в ИГХ/ИЦХ исследованиях - тропомиозин, тропонин I, актинин, предсердный натриуретический пептид, предсердная и желудочковая форма легкой цепи миозина, тяжелая цепь миозина β, тяжелая цепь миозина 6 (MYH6), коннексин 43, ISL1, Nkx2-5, Т-бокс 1 (TBX1) и др.

Технология проведения ИГХ/ИЦХ исследования состоит из нескольких основных этапов, включающих фиксацию препарата, окраску образцов, отмывкок и микроскопический анализ. При работе с адгезионными культурами подготовка препарата для исследования - весьма простая процедура, заключающаяся в многократном промывании клеток чистым буфером (для отмывки компонентов питательной среды, включая сыворотку, способную блокировать реакцию со специфическими антителами) и кратковременной фиксации клеток 4% раствором парафольмальдегида (ПФА). В некоторых случаях используемые для культивирования клеток in vitro пластиковые поверхности допускают проведение ИГХ/ИЦХ непосредственно, с низким уровнем фонового сигнала. В других случаях требуется предварительный перенос клеток со стандартного пластика на специальный либо на стекло, что, в свою очередь, иногда требует дополнительной обработки культуральной поверхности (желатинизации, коллагенизации и др.).

Несколько более сложна работа с микроскопическими фрагментами ткани/агрегатами клеток, находящимися в суспензии: для предотвращения их разрушения перед окраской необходима дополнительная обработка, заключающаяся в насыщении таких структур концентрированным раствором сахарозы. При работе с тканями проводят их фиксацию большим объемом ПФА; возможна также фиксация всех органов и тканей большого круга кровообращения животных при помощи перистальтического насоса (метод перфузии).

Окраску образцов тканей и клеток проводят с использованием широкого спектра протоколов, оптимизацию которых при использовании коммерческих антител проводит их производитель. Обычно образцы пермиабилизируют раствором Тритона-Х и блокируют раствором сыворотки животных (лошадиной, мышиной или кроличьей), используемой затем для разведения первичных антител до рекомендованной концентрации, которая может широко варьировать. Образцы инкубируют с первичными антителами при комнатной температуре в темноте, затем промывают раствором сыворотки соответствующего животного и инкубируют с конъюгированными с флуорохромами вторичными антителами соответствующих типов, которые также разводят в сыворотке соответствующего животного. После инкубации образцы вновь промывают и при необходимости докрашивают 4',6-диамидино-2-фенилиндолом (DAPI), широко используемым ядерным красителем. Микроскопическое исследование проводят с использованием флуоресцентных микроскопов; изображения регистрируют сопряженной системой видеорегистрации и затем анализируют.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ КЛЕТОК

Функциональные кардиомиоциты взрослых не обладают пролиферативной активностью, однако она присуща неонатальным кардиомиоцитам, клеткам-предшественникам кардиомиоцитов и клеткам на более низком уровне дифференцировки (рис. 5.5, см. цв. вклейку). Снижение уровня пролиферативной активности наблюдают при атрофических процессах и в результате различных патологических воздействий; в культуре in vitro - при неоптимальных условиях культивирования. В связи с этим изучение динамики пролиферации клеток-предшественников кардиомиоцитов и миогенных стволовых клеток в культуре in vitro имеет большое практическое значение.

Ключевые методы оценки пролиферативной активности клеток in vitro - построение кривых роста популяций и расчет времени удвоения популяции клеток, а также количества клеток-предшественников в популяции, анализ распределения клеток по фазам клеточного цикла методом цитофлуориметрии в потоке, инкорпорация бромдезоксиуридина (БДУ), видеомикроскопия и окраска Ki67. Как и в других случаях, выбор конкретных методов исследования определяется особенностями эксперимента.

Метод построения кривых роста популяций позволяет оценить количество вновь образовавшихся клеток. Для этого проводят подсчет общего количества клеток в культуре на каждом пассаже. Построение кривой роста проводят прямым соотношением общего числа МСК в культуре с числом дней культивирования. Время удвоения популяции МСК рассчитывают по формуле:

Тудв = (Т2-Т1) / [(Log₁₀ N2 - Log₁₀ N1) × 3,32],

где N2 - количество собранных клеток, N1 - количество посаженных клеток, Т2-Т1 - время между пассажами.

Оценку количества клеток-предшественников (колониеформирующих единиц) в популяции проводят методом серийных разведений.

Распределение популяции клеток по фазам клеточного цикла (по содержанию ДНК) изучают с помощью однопараметрического анализа методом цитофлуориметрии в потоке. Метод основан на связывании молекулы ДНК с красителем йодид пропидия (PI), при этом интенсивность сигнала PI прямо пропорциональна количеству ДНК в клетке. Большая часть клеток на диаграммах находится в стадии G0/ G1 и содержит одинарный набор ДНК (пик слева). Клетки в стадии G2/M соответствуют пику справа и содержат удвоенный набор ДНК. Клетки, расположенные между пиками, находятся в стадии S и активно реплицируют ДНК.

Применение метода инкорпорации БДУ основано на способности БДУ заменять тимидин в процессе репликации ДНК и встраиваться в новую ДНК при репликации клеток. Возможно использование красителя БДУ в двух приложениях - цитофлуориметрии в потоке и ИЦХ, как описано в соответствующих разделах. Недостаток метода - высокая канцерогенность БДУ.

Другой способ оценки пролиферативной активности клеток основан на применении сукцинимидильного эфира диацетата карбоксифлуоресцеина (CFSE), представляющего собой нефлуоресцирующий зонд, растворимый в липидах и легко проникающий в клетки благодаря наличию ацетатных группировок. В цитоплазме внутриклеточные эстеразы отщепляют от молекулы CFSE ацетатные группировки, в результате чего образуется флуоресцентный продукт, не способный пассивно диффундировать через мембрану. Образовавшийся флуоресцентный эфир задерживается в цитоплазме и ковалентно связывается с внутриклеточными молекулами. Благодаря такому связыванию CFSE сохраняется в клетках в течение длительного времени. При каждом цикле клеточного деления флуоресцентная метка наследуется дочерними клетками (относительная интенсивность флуоресценции на клетку снижается вдвое), что позволяет проследить за пролиферацией клеток и идентифицировать до 7-10 клеточных поколений. В отличие от других реагентов, использующихся для оценки пролиферации (БДУ, Н³ -тимидин), CFSE не обладает токсичностью и не нарушает функцию и рост клеток. Флуоресценцию клеток регистрируют с помощью проточного цитометра. Поскольку флуоресцентный эфир способен задерживаться в цитоплазме только в случае, если мембрана клетки сохранила свою интактность, CFSE можно также использовать и для оценки жизнеспособности клеток. Живые клетки, накапливающие CFSE, имеют интенсивную флуоресценцию и легко отличаются от тусклых или нефлуоресцирующих некротических клеток.

Аналогичный метод «деления красителя» используют и при оценке пролиферативной активности клеток с помощью PKH26 (Sigma). PKH26 - липофильный флуоресцентный краситель, способный необратимо связываться с клеточными мембранами. Данный краситель широко используют в нескольких приложениях, в том числе и для точной количественной оценки пролиферативной активности клеток in vitro. Окрашивание PKH26 применяют на различных типах культивируемых клеток. Его преимущество заключается в том, что с его помощью можно окрашивать как клетки, находящиеся в суспензии, так и в монослое, что особенно удобно при работе с культурами адгезивных клеток. PKH26 не проникает в окружающие клетки, не оказывает отрицательного эффекта на пролиферацию клеток и их биологическую активность. При делении клеток, инкорпорировавших PKH26, каждая дочерняя клетка получает половину красителя от родительской клетки. При анализе с помощью цитофлуориметрии в потоке возможно определить количество клеток, прошедших различное число циклов деления (до 7).

Метод окраски на белок Ki67 (он же MKI67) - широко используемый маркер клеточной пролиферации. Во время интерфазы антиген Ki67 может быть выявлен в ядре, в то время как во время митоза большая часть белка расположена по поверхности хромосом. Белок Ki67 экспрессируется во всех фазах клеточного деления (G1, S, G2 и митоз) и отсутствует в неделящихся клетках (фаза G0).

Для органотипических культур тканей используют также оценочный метод расчета индекса площади (ИП) роста клеток, который рассчитывают как отношение площади всего эксплантата (включая периферическую зону роста) к площади центральной зоны. Значения ИП выражают в условных единицах, сравнивая с контролем.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛАСТИЧНОСТИ КЛЕТОК

Прогениторные и стволовые клетки на разных уровнях дифференцировки обладают разным уровнем пластичности, в некоторых случаях определяющих и возможность кардиомиоцитарной дифференцировки. Эмбриональные стволовые клетки (ЭСК) - плюрипотентные, однако, например, для мезенхимных стволовых клеток (МСК) разного происхождения дефолтными путями дифференцировки является дифференцировка в хондроциты, остеоциты, адипоциты и клетки скелетно-мышечной ткани, а минорными путями - в кардиомиоциты, эндотелиоциты, глиальные клетки и нейроны. Выше были приведены принципы, лежащие в основе протоколов дифференцировки стволовых клеток разных типов в кардиомиоциты; дифференцировка таких клеток в иных направлениях подтверждает их пластичность на разных этапах протокола.

Традиционный метод контроля уровня пластичности эмбриональных стволовых клеток - формирование ими у лабораторных животных тератомы, доброкачественной опухоли, способной содержать клетки 1-3 зародышевых листков с включением их дифференцированных дериватов (рис. 5-6, см. цв. вклейку). Для дифференцировки ЭСК в конкретных направлениях используют широкий спектр методов, в целом сходных с приведенными ниже для МСК, обладающих более низким уровнем пластичности и являющихся уже не плюрипотентными, а мультипотентными стволовыми клетками. Для анализа пластичности МСК обычно используют дифференцировку культур этих клеток в дефолтных направлениях - хондрогенном, остеогенном и адипогенном.

Дифференцировку МСК в остеогенном направлении стимулируют добавлением в среду культивирования дексаметазона, аскорбиновой кислоты, β-глицеролфосфата и культивируют в присутствии индукторов дифференцировки в течение 20-21 дней. Дифференцировку МСК в адипогенном направлении стимулируют добавлением в среду культивирования инсулина, дексаметазона и 3-изобутил-1-метилксантина и культивируют в присутствии индукторов дифференцировки в течение 2 нед. Дифференцировку МСК в хондрогенном направлении стимулируют добавлением в среду культивирования (с повышенным содержанием глюкозы) трансформирующего фактора роста β3 (TGF-P3) и культивируют в присутствии индуктора дифференцировки в течение 7-21 дней. Возможно проведение исследования дифференцировки МСК и в нейральном/нейрональном направлении, основанном на добавлении в среду культивирования ретиноевой кислоты (РК) и трихостатина А (ТСА) либо ретиноевой кислоты и β-меркаптоэтанола (βМЕ, 2-МЕ) соответственно, с культивированием в присутствии индукторов дифференцировки в течение 12 и 7 дней соответственно.

Эффективность протоколов направленной дифференцировки клеток обычно оценивают окрашиванием культуры красителем «Alizarin R» (для остеогенной дифференцировки), «Oil Red O» (для адипогенной дифференцировки), толуидиновым синим и гематоксилином (для хондрогенной дифференцировки) соответственно. Количественную оценку проводят после обработки снимков полученных препаратов расчетом относительной площади окрашенной поверхности препарата к площади окрашенной поверхности.

Кроме того, широко используют методы ИЦХ, основанные на применении антител, специфичных для конкретных типов клеток, например антител к коллагену II для клеток хряща, глиофибриллярный кислый белок (GFAP) для незрелых глиальных клеток, нейрофиламент М (NF-M) и Tau-1 для всех нейральных клеток, тубулин-Ш -β (также β-3-тубулин) для незрелых нейронов. Кроме того, и для качественного, и для количественного анализа эффективности дифференцировки клеток широко используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ); при этом применяют праймеры, специфичные к конкретным биомаркерам типов клеток-мишеней.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТОРНЫХ СВОЙСТВ КЛЕТОК

Многие механизмы межклеточных взаимодействий основаны на секреции клетками растворимых факторов. Сложные коктейли секреторных факторов определяют ход ремоделирования тканей, адаптации, регенерации, процессы клеточного роста и дифференцировки, программируемой клеточной гибели. Секреторные факторы связываются со своими рецепторами, которые локализуются на поверхности клеток-мишеней - тканевых и циркулирующих.

Изучение секреторных свойств клеток, качественных и количественных параметров так называемого секретома клеток - совокупности секретируемых клетками конкретного типа факторов - имеет большое практическое значение, поскольку белковые факторы могут эффективно использоваться как для модулирования физиологических свойств клеток в культуре in vitro, так и для осуществления специфических разнонаправленных воздействий на ткани и клетки in vivo, в том числе в формате лекарственной терапии.

Хорошо известно, что чрезвычайно высокую секреторную активность имеют МСК. Предполагают, что именно на этом, а не на дифференцировке МСК в функциональные кардиомиоциты основан положительный эффект применения МСК в лечении ХСН. Более того, и собственно кардиомиоциты (точнее, некоторые их популяции) секретируют относительно широкий спектр пептидных и белковых факторов разной природы, включая альдостерон, предсердный натрийуретический пептид, интерлейкины 1, 6 и 11(IL1, IL6, IL11), факторы LIF, CT-1, CNTF, BDNF, GDNF, фактор некроза опухолей α, кардиотрофин и кардиотрофиноподобный цитокин (CLC), ангиотензиноген (AGT) и др.

Один из методов исследования секреторных свойств клеток - проведение ПЦР-ОТ с праймерами, специфичными к генам, кодирующим секреторные белки; однако чаще используют метод иммуноферментного анализа (ИФА). Данный метод был разработан в середине 60-х годов ХХ в.; он основан на специфическом связывании антитела с антигеном, при этом один из компонентов конъюгирован с ферментом. В результате реакции с хромогенным субстратом образуется окрашенный продукт, количество которого можно определить спектрофотометрически. Существует чрезвычайно большое число вариантов этого метода (конкурентные и неконкурентные, гомогенные и негомогенные, прямые и обратные), что обусловлено разнообразием объектов исследования и широким кругом задач. Однако во всех случаях технология ИФА предусматривает стадию узнаваемого тестируемого соединения специфическим к нему антителом (что ведет к образованию иммунного комплекса), стадию формирования связи конъюгата с иммунным комплексом или свободными местами связывания и стадию превращения ферментной метки в регистрируемый сигнал. При этом метод ИФА не только высокоспецифический, но и высокочувствительный: отдельные варианты твердофазного ИФА позволяют выявлять в образце даже единичные молекулы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КЛЕТОК

Электрофизиология - раздел физиологии, изучающий электрические явления в организме на макро- и микроуровне, от организменного уровня до исследования биоэлектрической активности, опосредованной ионными процессами в синапсах и мембранах отдельных клеток и волокон. Особые свойства кардиомиоцитов определяют важность и обширность этой дисциплины в приложении к данным клеткам. Кардиомиоциты ограничены липопротеиновой мембраной, которая является хорошим электрическим изолятором. Разница зарядов между внешней и внутренней стороной мембраны представляет собой мембранный потенциал. Мембранный потенциал покоя кардиомиоцита клетки всегда отрицателен, его величина постоянна для каждого типа клеток и колеблется в диапазоне от -60 до -95 мВ.

Электрофизиологические параметры имеют свои особенности в волокнах рабочего миокарда и в волокнах водителей ритма. При этом на электрическую (и опосредованно на механическую) активность сердца влияет большое количество факторов самой разной природы, которые модулируют параметры потенциала покоя, потенциала действия (амплитуду, длительность, крутизну нарастания), скорость проведения, крутизну пейсмекерного потенциала. Показательно, что клетки-предшественники кардиомиоцитов имеют разные электрофизиологические характеристики на разных этапах дифференцировки.

Современные технологии позволяют исследовать электрофизиологические свойства кардиомиоцитов и их предшественников в культуре in vitro не только в физиологических, но и в моделируемых патологических условиях, при воздействии лекарственных субстратов и др. Ключевые методы исследования электрофизиологических свойств клеток - метод фиксации потенциала и так называемый метод пэтч-кламп (метод локальной фиксации потенциала).

Метод фиксации потенциала основан на использовании электронной системы с обратной связью, которая обеспечивает автоматическое поддержание мембранного потенциала. Разность потенциалов по разные стороны мембраны фиксируют на определенном уровне, при этом мембранный потенциал можно ступенчато изменять на определенную величину. Этот метод позволяет измерить ионные токи, протекающие сквозь мембрану через каналы, которые активируются при изменении потенциала.

Еще большую ценность имеет метод «пэтч-кламп», позволяющий осуществлять локальную (точечную) фиксацию мембранного потенциала и измерять токи через одиночные ионные каналы. Данный метод позволяет, в частности, регистрировать токи и потенциалы от клеток очень малых размеров (3-10 мкм), регистрировать токи одиночных каналов амплитудой порядка пикоампер, исследовать действие ЛС при быстром подведении их как к наружной, так и к внутренней стороне мембраны.

МАРКЕРНЫЙ АНАЛИЗ КЛЕТОЧНОГО СТАРЕНИЯ

Старение определяет совокупность изменений, которые постепенно и необратимо приводят к гибели организма. Длительность процессов старения в организме делает затруднительным их изучение in vivo, однако старение организма обусловлено старением в нем клеток, и работа с клеточными культурами дает возможность изучать многие важнейшие механизмы, лежащие в основе старения в целом.

Как известно, соматические клетки высших эукариот, как правило, имеют ограниченную способность к пролиферации, именно в этом состоит одно из ключевых отличий соматических клеток от стволовых. Постепенное снижение скорости пролиферации клеток in vitro (приводящее в конечном счете к ее остановке) называют клеточным (репликативным) старением. Стареющие клетки сохраняют жизнеспособность и метаболическую активность в течение длительного времени, но необратимо теряют способность синтезировать ДНК в ответ на стимуляцию сывороткой или факторами роста.

Важная область исследований - изучение динамики экспрессии генов в стареющих клетках. Показательно, что состояние транскриптома весьма динамично даже в таких высокоспециализированных клетках, как клетки сердечной мышцы. Ориентировочно анализ клеточного старения в образцах проводят не молекулярно-генетическими методами исследования, а с помощью расчета доли в общей популяции клеток, экспрессирующих лизосомальную гидролазу β-галактозидазу - одного из немногих удобных для использования маркеров клеточного старения.

Более специфические биологические маркеры репликативного старения включают компоненты сигнальных путей, которые индуцируют и поддерживают состояние старения (например, ингибиторы циклинзависимых киназ р16 и р21), маркеры генотоксического стресса (например, очаги повреждения ДНК и их колокализация с теломерами - повторяющимися нуклеотидными последовательностями на конце хромосом), появление характерного типа факультативного гетерохроматина, ассоциированного со старением, и секреция определенных воспалительных цитокинов и факторов, модифицирующих ткань.

Список литературы

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (Е.М. Нифонтов)

Введение

Электрокардиография (ЭКГ) - метод, основанный на регистрации электрической активности сердца, предложенный Willem Einthoven [1] более 100 лет назад, и сегодня непрерывно развивается, сохраняя репутацию одного из самых ценных инструментов в руках практического врача и ученого.

В норме источником электрической активности сердца является синусовый узел (СУ), в котором регулярно генерируется возбуждение, последовательно охватывающее предсердия и желудочки. Электрофизиологически этот процесс состоит из деполяризации, реполяризации и периода покоя кардиомиоцитов. Возникающее при возбуждении сердца электрическое поле постоянно меняет величину и направление. Электрические потенциалы, возникающие в сердце, с помощью электрокардиографа воспринимаются электродами с поверхности тела, усиливаются и приводят в действие пишущий гальванометр, стрелка которого оставляет след на ЭКГ-ленте, движущейся с заданной скоростью. Электроды для записи ЭКГ накладывают на определенные участки тела. Активный электрод присоединен к положительному полюсу гальванометра, пассивный - к отрицательному. Электрокардиограф регистрирует и графически отображает динамику разности потенциалов между активным и пассивным электродами. В тот момент, когда ток направлен в сторону активного электрода, стрелка гальванометра отклоняется вверх; когда ток «уходит» от активного электрода, стрелка смещается вниз. Так формируются положительные и отрицательные элементы электрокардиограммы. Современные электрокардиографы используют аналогово-цифровое преобразование сигнала для компьютерной обработки, автоматизированных измерений и формирования компьютер-генерируемых диагностических заключений. Между тем окончательное заключение по ЭКГ должно быть дано врачом-специалистом.

К сожалению, ограниченность объема этого раздела не позволила включить подробные сведения о нарушениях ритма, возрастных нормах, спортивной патологии, КМП. В настоящем руководстве отражены только основные подходы к анализу ЭКГ и диагностике с акцентом на изменения, предложенные современными рекомендациями [2-4]. Более подробную информацию можно получить из литературных источников [1-10].

Электрокардиографические отведения

В настоящее время общеприняты 12 отведений: 6 - от конечностей и 6 - грудных (прекардиальных).

ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ

Отведения от конечностей состоят из двух подгрупп - стандартных (I, II, III) и усиленных (aVR, aVL, aVF). Для их регистрации на правую руку накладывают электрод, помеченный красным цветом ®, на левую руку - желтым (L), на левую ногу - зеленым (F). Черный электрод на правой ноге используется для устранения электрических помех.

Стандартные отведения от конечностей регистрируют разность потенциалов между двумя конечностями: I - между левой и правой рукой, II - между левой ногой и правой рукой, III - между левой ногой и левой рукой. Оси трех стандартных отведений образуют во фронтальной плоскости воображаемый треугольник Эйнтховена (рис. 6-1).

Усиленные отведения от конечностей, обозначаемые aVR, aVL, aVF, регистрируют разность потенциалов между электродом на соответствующей конечности и вторым электродом, который получается в результате соединения электродов от двух других конечностей. Следует отказаться от термина «полуоднополюсные» в отношении этих отведений, так как по существу они являются двухполюсными.

Пространственная ориентация и полярность 6 отведений от конечностей во фронтальной плоскости представлены на 6-осевой системе координат по Бейли (см. рис. 6-5).

ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Грудные отведения регистрируют разность потенциалов между активным электродом, помещенным на грудную клетку, и индифферентным электродом, который получается соединением всех трех электродов от конечностей. Грудные отведения обозначают буквой V и цифрой порядкового номера грудного отведения. Положение электрода в грудных отведениях (рис. 6-2):

По показаниям снимают дополнительные отведения.

Нормальная электрокардиограмма

Электрокардиограмма представляет собой кривую, состоящую из зубцов P, Q, R, S, T, волны U, интервалов P-Q (или P-R), сегмента S-T, интервалов Q-T и T-P (рис. 6-3). Высота и глубина зубцов по вертикали выражаются в миллиметрах или милливольтах. При записи ЭКГ регистрируется калибровочный сигнал амплитудой 10 мм, соответствующей 1 мВ. При необходимости высота калибровочного сигнала может быть увеличена или уменьшена, что влияет на амплитуду элементов ЭКГ.

Каждый элемент ЭКГ имеет продолжительность или ширину, которая измеряется на уровне изоэлектрической линии (линии, соединяющей два соседних интервала P-Q) в сотых долях секунды. При скорости лентопротяжного механизма электрокардиографа 50 мм/с 1 мм на снятой ЭКГ соответствует 0,02 с, при скорости 25 мм/с - 0,04 с. При анализе ЭКГ измеряют ширину зубца Р, комплекса P-Q (P-R), Q-T (QRST), а также интервалов между соседними зубцами R.

Интервал R-R соответствует длительности сердечного цикла. По этой величине определяют частоту сердечного ритма. Если разница между самым длинным и самым коротким интервалами R-R не превышает 10%, ритм правильный. Для определения частоты при правильном ритме вычисляют среднее значение из 3-х интервалов R-R; при неправильном ритме, например при ФП, вычисляют среднее значение из 10 интервалов R-R. ЧСС в 1 мин получают, разделив 60 с на длительность среднего интервала R-R. Например, при среднем интервале R-R = 0,75 с ЧСС = 60 : 0,75 = 80 в 1 мин.

Для объяснения механизма формирования элементов ЭКГ используют векторную модель электрической системы сердца. При возбуждении каждого кардиомиоцита в нем возникает электродвижущая сила (ЭДС), которая имеет величину и направление от возбужденного электроотрицательного участка к невозбужденному положительному. Множество отдельных векторов при сложении формируют результирующие векторы, отражающие охват возбуждением или выход из него различных отделов сердца. Амплитуда каждого элемента ЭКГ в различных отведениях определяется проекцией соответствующего вектора на линию данного отведения.

Первый элемент ЭКГ - зубец Р, отражающий охват возбуждением предсердий (рис. 6.4). Возникнув в синусовом узле, возбуждение распространяется радиально, вызывая сначала деполяризацию ПП, а затем МПП и ЛП. Результирующий вектор деполяризации предсердий направлен влево и вниз, т.е. в сторону активного электрода в большинстве отведений, поэтому в норме зубец P обычно положительный, кроме отведения aVR, где отрицательны большинство элементов ЭКГ. В отведениях III, aVL и V₁ зубец Р может быть двухфазным. Чаще всего наибольшая высота зубца Р отмечается во II отведении, где она колеблется в пределах 0,3-2,5 мм, продолжительность не превышает 0,11 с. Поскольку охват возбуждением ПП и ЛП происходит неодновременно, в норме может быть небольшая расщепленность зубца Р с расстоянием между двумя его вершинами не более 0,03 с.

Интервал P-Q (или P-R при отсутствии Q) определяет время, необходимое для проведения синусового импульса по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса, волокнам Пуркинье до сократительного миокарда. Нормальная продолжительность интервала P-Q при ритме средней частоты (60-80 в минуту) составляет 0,12-0,20 с.

*Комплекс QRS * отражает период деполяризации желудочков, последовательность которой определяется структурой проводящей системы. Миокард желудочков возбуждается, начиная с субэндокардиальных слоев (изнутри кнаружи). В процессе деполяризации желудочков выделяют 3 фазы, каждой из них соответствует свой результирующий вектор.

Продолжительность комплекса QRS обычно находится в пределах 0,07-0,09 с, как правило, не превышает 0,10 с, но в некоторых случаях у взрослых может достигать 0,11 с [1]. Амплитуда зубцов, составляющих комплекс QRS, зависит от многих причин, в том числе и экстракардиальных. У молодых людей с тонкой стенкой грудной клетки амплитуда QRS может быть высокой, и, наоборот, она понижена у тучных людей. ЭКГ считают низковольтной, если сумма всех зубцов QRS в трех стандартных отведениях меньше 15 мм.

Зубец Q - первый отрицательный зубец желудочкового комплекса (перед ним не должно быть даже самого маленького колебания вверх). Обычно зубец Q выражен в тех отведениях, где регистрируется высокий зубец R, т.е. в I, II, III, V₄ , V₅ и V₆ отведениях. Глубина нормального зубца Q не должна быть более ¹ /₄ амплитуды зубца R в том же отведении, а ширина не должна превышать 0,03 с.

*Зубец R * - первый положительный зубец желудочкового комплекса. Амплитуда зубца R варьирует в широких пределах - 1,0-30 мм. При нормальном положении сердца зубец R самый высокий во II отведении и в левых грудных отведениях. Снижение высоты R в каком-либо из отведений от конечностей чаще всего связано с изменением направления электрической оси QRS. В грудных отведениях зубец R увеличивается справа налево от V₁ к V₄ и далее несколько уменьшается в V₅ -V₆ .

*Зубец S * следует за зубцом R и является вторым отрицательным зубцом желудочкового комплекса. При нормальном положении электрической оси QRS зубец S непостоянен в отведениях от конечностей и обычно неглубок. Зубец S наиболее выражен в правых грудных отведениях, его глубина уменьшается справа налево от V₂ к V₆ . Грудное отведение, в котором зубцы R и S равны по амплитуде, называется переходной зоной. В норме переходная зона регистрируется в отведении V₃ или между отведениями V₃ -V₄ .

*Сегмент ST * соответствует фазе плато желудочкового трансмембранного потенциала действия. Разность потенциалов при этом очень мала, поэтому в норме сегмент ST расположен на изоэлектрическом уровне. Он начинается в точке J, расположенной там, где заканчивается восходящее колено зубца S или нисходящее колено зубца R, если зубец S отсутствует. Сегмент ST плавно переходит в восходящую часть зубца Т. В норме могут иметь место небольшие смещения сегмента ST совместно с точкой J:

*Зубец Т * отражает период быстрой реполяризации желудочков. В большинстве отведений у взрослых зубец Т положительный. В норме отрицательный зубец Т может регистрироваться в III и V₁ отведениях, в aVR зубец Т закономерно отрицателен.

Волна U следует через 0,02-0,04 с после окончания зубца Т. Она непостоянный элемент ЭКГ, более отчетлива при медленном ритме в отведениях V₂ -V₃ . Вольтаж волны U возрастает при патологических состояниях, особенно при гипокалиемии. При гипокальциемии и других вариантах удлиненного интервала Q-T волна U трудно дифференцируется от зубца Т. Отрицательный зубец U в отведениях V₂ -V₅ патологичен. Он может быть преходящим во время острой ишемии или при гипертензии [4].

*Интервал Q-T * соответствует электрической систоле и измеряется от начала зубца Q (а при отсутствии Q - от начала зубца R) до окончания зубца Т. Продолжительность электрической систолы, включающей деполяризацию и реполяризацию желудочков, зависит от частоты ритма и различна у мужчин и женщин, поэтому при анализе ЭКГ требуется корректировка интервала Q-T по продолжительности QRS, полу и ЧСС.

Учитывая важное клиническое значение продолжительности интервала Q-T, его измерение рекомендуют выполнять во многих отведениях. Рассчитывают самый длинный Q-T. При этом окончание интервала Q-T должно совпадать с четким затуханием T-зубца, по крайней мере в одном из отведений. Различия до 50 мс (возможно до 65 мс) в разных отведениях у здоровых субъектов могут расцениваться как нормальные, при этом не следует забывать о дисперсии QT, хотя ее и не включают в рутинное заключение. При слиянии зубцов T и U рекомендуют измерять QT в отведениях без зубца U (чаще в aVR и aVL) либо продолжить линию нисходящего колена зубца T до пересечения с сегментом TP. Однако применение этих приемов может привести к недооценке продолжительности интервала QT [4]. Значение корригированного (относительно ЧСС) значения QT вычисляют по формуле Базетта : QTc = QTc = QT : λ/RR , где QTc - корригированная величина интервала QT, а RR - расстояние между данным комплексом QRS и QRS, предшествующим ему.

Интервал _QT_укорочен, если он составляет 390 мс и менее независимо от пола.

Электрическая ось сердца. Повороты сердца

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА

Электрическая ось сердца (ЭОС) - направление суммарного вектора деполяризации желудочков во фронтальной плоскости. Для определения ЭОС используют 6-осевую систему координат, в которой оси отведений, состоящие из положительной (ближе к активному электроду) и отрицательной (ближе к пассивному электроду) частей, соединяются в точке с нулевым значением разности потенциалов (рис. 6-5). Оси отведений располагаются под углом 30°.

Представление о пространственной ориентации ЭОС можно составить по тому, как она проецируется на линии отведений от конечностей. Амплитудные характеристики ЭКГ в каждом отведении определяются проекцией ЭОС на линию этого отведения. Если ЭОС расположена вдоль оси какого-либо отведения, в нем регистрируется наибольший суммарный комплекс QRS. Суммарный комплекс представляет собой алгебраическую сумму, т.е. результат сложения положительных и отрицательных компонентов комплекса QRS с учетом площади (используется «мысленное планиметрирование»). В отведении, по отношению к которому ЭОС перпендикулярна, определяется эквифазный комплекс QRS, т.е. алгебраическая сумма положительных и отрицательных зубцов равна нулю. На равноудаленные отведения ЭОС проецируется одинаково, в них комплексы QRS имеют одинаковые по площади суммарные комплексы QRS.

Положение ЭОС выражается величиной угла α, который она образует с направлением оси I стандартного отведения (0°).

Для определения угла α визуальным методом с использованием 6-осевой системы координат необходимо:

У взрослых в зависимости от конституции значения ЭОС QRS могут находиться в пределах -30° и 90° [4]. Традиционно выделяют горизонтальное (Ζα от 0° до +30°), нормальное (Ζα от 30° до +70°), вертикальное (Ζα от +70° до +90°) положения ЭОС. Умеренное отклонение ЭОС вправо у взрослых при значениях Ζα от 90° до 120°, резкое отклонение ЭОС вправо (Ζα между 120° и 180°) ассоциируется с блокадой задней ветви ЛНПГ или гипертрофией правого желудочка. Отклонением влево считается Ζα от 0° до -30°; резкое отклонение ЭОС влево (Ζα от -45° до -90°) указывает на блокаду передней (передне-верхней) ветви ЛНПГ. Важное значение для правильной интерпретации ЭОС и диагностики блокад имеет оценка ЭКГ в динамике.

Ориентировочно о положении ЭОС можно судить по соотношению зубцов R в стандартных отведениях: при нормальном положении оси - R_II > R_I > R_III , при горизонтальном - R_I > R_II > R_III , при вертикальном - R_II > R_III > R_I

При отсутствии патологических изменений в миокарде анатомическая и электрическая оси сердца практически совпадают. Позиционные варианты нормальной ЭКГ возникают при изменении положения сердца. Так горизонтальное положение ЭОС и даже небольшое отклонение ее влево наблюдается у гиперстеников, при ожирении и любых причинах высокого стояния диафрагмы, когда сердце имеет более горизонтальное расположение. Наоборот, у астеников, у детей и подростков, при похудании, низком стоянии диафрагмы сердце приобретает более вертикальное положение, и ЭОС также располагается более вертикально или отклоняется вправо. Изменение положения ЭОС наблюдается при нарушении внутрижелудочковой проводимости, а также может быть косвеным признаком гипертрофии желудочков.

ПОВОРОТЫ СЕРДЦА

Могут возникать повороты сердца вокруг его продольной оси, идущей от основания к верхушке. При повороте правым желудочком кпереди наблюдается смещение переходной зоны в грудных отведениях влево: желудочковый комплекс типа R=S отмечается в отведениях V₄ , V₅ . Поскольку ЭОС при этом располагается более вертикально, в стандартных отведениях углубляются Q_III и S_I. При повороте левым желудочком кпереди переходная зона в грудных отведениях смещается вправо - в отведение V₂ или V₁ . ЭОС располагается более горизонтально, могут углубляться Q_I и S_III

Повороты сердца вокруг поперечной оси, обозначаемые как повороты верхушкой вперед или кзади, встречаются значительно реже. Резко выраженный вариант поворота верхушкой кзади наблюдается у лиц молодого возраста, астенической конституции со срединно расположенным сердцем («висячее» сердце). При этом уменьшается амплитуда комплекса QRS, он приобретает форму RS в отведениях I, II, III, aVF. При этом зубец S становится главным по амплитуде, а описанные изменения ЭКГ носят название «S-синдром».

Поворот сердца верхушкой вперед сопровождается появлением зубцов Q в отведениях I, II, III, aVF.

Изменения ЭКГ при гипертрофии отделов сердца

ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Самый ранний ЭКГ-признак гипертрофии левого предсердия (ГЛП) - уширение зубца Р до 0,12 с и более, затем зубец Р становится расщепленным, иногда двугорбым с расстоянием между зубцами более 0,04 с. В отличие от нарушения межпредсердной проводимости характерно увеличение второй фазы зубца P типа «набегающей волны». Указанные изменения зубца наиболее отчетливы в отведениях I, II, avL, V₄ -V₆ . Специфичный признак ГЛП и особенно его дилатации - регистрация в отведениях V₁ и V₂ отрицательного или двухфазного зубца Р с четкой отрицательной фазой длительностью более 0,03 с, отражающей увеличение и отклонение влево вектора левого предсердия (рис. 6.7). Гипертрофия правого предсердия (ГПП) проявляется на ЭКГ высокими (>2,5 мм) остроконечными зубцами Р в отведениях II, III, aVF. В правых грудных отведениях V₁ -V₂ увеличивается первая, положительная фаза зубца Р. Ширина зубца Р при ГПП остается нормальной. Характерные для ГПП зубцы Р описываются как P-pulmonale, так как наиболее часто они регистрируются при хронической легочной патологии (рис. 6-8).

При гипертрофии обоих предсердий ЭКГ-признаки комбинируются: регистрируются широкие и высокие P_II, расщепленные Рш и широкие, двухфазные P в отведении V₁. Зубцы Р могут быть измененными во всех грудных отведениях (рис. 6-9).

ГИПЕРТРОФИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Основные изменения ЭКГ, связанные с желудочковой гипертрофией, проявляются в увеличении амплитуды и продолжительности QRS, изменениях в мгновенных и средних векторах QRS, отклонениях сегмента ST и зубца T, сопутствующих изменениях зубца P.

Гипертрофия левого желудочка

Увеличение вольтажа комплекса QRS:

Критерии ГЛЖ:

У молодых людей с тонкой грудной стенкой вольтажные критерии недостаточно специфичны, а у тучных лиц - недостаточно чувствительны.

Изменение реполяризации:

Признак _T_V1 _ > _T_V6 _ может быть ранним признаком ГЛЖ (рис. 6-7).

Изменение реполяризации может быть обусловлено как сугубо электрофизиологической особенностью выхода из возбуждения гипертрофированного миокарда, так и относительной коронарной недостаточностью. Не следует во всех случаях связывать изменения реполяризации в левых грудных отведениях с коронарной недостаточностью. Степень выраженности депрессии сегмента ST и глубины зубца Т может увеличиваться при повышении АД и быть обусловлена систолической перегрузкой ЛЖ. Трактовать эти изменения следует с учетом клинической ситуации.

Во многих случаях происходит замедление деполяризации, признаки которой на ЭКГ - уширение комплекса QRS >110 мс и увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V₅ или V₆ более 0,055 с. При этом следует исключить наличие внутрижелудочковой блокады как самостоятельной патологии.

Косвенные признаки ГЛЖ:

В некоторых случаях по ЭКГ можно различить ГЛЖ с преимущественно систолической или диастолической перегрузкой. Так, для ЭКГ при систолической перегрузке (высокая артериальная гипертензия, аортальный стеноз) характерны очень высокие зубцы R в левых грудных отведениях со значительной депрессией сегмента ST и глубокими отрицательными зубцами Т. При гипертрофии из-за диастолической перегрузки ЛЖ (аортальная и митральная регургитация и др.) в отведениях с высоким зубцом R регистрируется выраженный зубец Q, но ширина его менее 0,03 с, а глубина - не более ¹/₄ амплитуды зубца R. Увеличение зубца Q объясняется гипертрофией МЖП и может потребовать дифференциальной диагностики с ГКМП. Нередко при диастолической перегрузке ЛЖ в отведениях с высокими зубцами R регистрируются положительные, иногда высокоамплитудные зубцы Т.

Гипертрофия правого желудочка

Нормальный ПЖ заметно уступает левому по мышечной массе и, соответственно, электрической активности. Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) должна быть довольно выраженной, чтобы появились характерные изменения ЭКГ. Кроме того, на ЭКГ-картину ГПЖ очень большое влияние оказывают особенности патологии, которая вызвала изменения правых отделов сердца, а именно: скорость развития ЛГ и ее выраженность, степень подъема систолического давления в полости ПЖ, частое преобладание дилатации ПЖ и ПП над гипертрофией этих отделов. Кроме того, на характер ЭКГ существенно влияют экстракардиальные факторы, отмечаемые при легочной патологии. Все перечисленное в совокупности определяет трудности ЭКГ-диагностики, когда даже значительная ГПЖ не сопровождается четкими изменениями ЭКГ. В связи с этим при анализе ЭКГ придают значение не только прямым, но и косвенным, даже минимальным признакам ГПЖ, особенно если последние сочетаются с P-pulmonale и коррелируют с клиническими симптомами.

Увеличение вольтажа комплекса Q RS:

Критерии ГПЖ:

Все эти признаки, к сожалению, низкоспецифичны.

Изменение реполяризации: <p>* смещение вниз сегмента ST в отведениях V_1-V2 , III, aVF, переходящего в асимметричные, отрицательные или двухфазные зубцы Т, однако иногда при выраженной ГПЖ смещение сегмента S-T отсутствует, хотя и регистрируется отрицательный зубец Т; * в отведениях с глубоким зубцом S может быть небольшой подъем сегмента S-T.

Нарушение деполяризации:

Кроме того, на ГПЖ могут указывать вертикальное положение или отклонение ЭОС QRS вправо (Ζα >+90°), нередко >120°, смещение переходной зоны влево (из-за поворота сердца вокруг продольной оси правым желудочком кпереди), с углублением зубцов S в отведениях V₅ и даже V₆ и V₇ при отсутствии нарастания высоты зубцов R в этих отведениях.

При ХОБЛ иногда отмечается S-тип ЭКГ - преобладание S_I , S_II , S_III , отношение R/S в отведении V₆ <1. Диагностическое значение всех этих критериев резко увеличивается при выявлении P-pulmonale.

Острая перегрузка правых отделов может развиваться при ТЭЛА, отличается скоротечностью изменений ЭКГ в динамике (часы, дни) и зависит от объема поражения - возникают в 95% случаев массивной и в 75% субмассивной ТЭЛА. При ТЭЛА мелких ветвей ЭКГ может оставаться интактной.

Классический ЭКГ-признак ТЭЛА - синдром S_I, Q_III , (-T_III ) - встречается только в 10% случаев [7], сочетается с отклонением оси QRS вправо, подъемом сегмента ST в III, aVF и правых грудных отведениях, поворотом сердца по часовой стрелке и P-pulmonale (рис. 6-10). Кроме того, часто регистрируется неполная БПНПГ. Однако при ТЭЛА могут быть и другие варианты ЭКГ: низкий вольтаж зубца R и глубокие S_I , S_II , S_III , изменения сегмента ST (депрессия или подъем) и инверсия зубца Т в правых грудных отведениях. Нередко на ЭКГ регистрируются предсердные нарушения ритма - синусовая тахикардия и экстрасистолия.

Гипертрофия обоих желудочков

Одновременная гипертрофия обоих желудочков редко проявляется на ЭКГ полными признаками гипертрофии каждого из них. Так, ГПЖ на фоне выраженной ГЛЖ либо не проявляется совсем, либо проявляется лишь косвенными признаками: отсутствием отклонения ЭОС QRS влево при явной ГПЖ, отклонением ЭОС QRS вправо, смещением переходной зоны влево. В этой ситуации косвенно на ГПЖ указывают ЭКГ-признаки увеличения ПП. Легче определить ГЛЖ при наличии ГПЖ, так как при этом в левых грудных отведениях определяются типичные для ГЛЖ изменения QRS, сегмента ST и зубца T (рис. 6-11).

Внутрижелудочковые блокады (продольные блокады)

Внутрижелудочковые блокады проявляются удлинением времени внутрижелудочкового проведения импульса, чему соответствует уширение комплекса QRS или только удлинение времени внутреннего отклонения, которое определяется как расстояние, выраженное в мс от начала комплекса QRS до перпендикуляра, опущенного из вершины последнего зубца R (в норме в отведениях V₁ -V₂ не превышает 0,03 с, а в отведениях V₅ -V₆ - 0,05 с). Общий признак полной БПНПГ и полной БЛНПГ - расширение желудочкового комплекса >120 мс. Блокады ветвей левой ножки пучка Гиса обычно проявляются лишь выраженным отклонением ЭОС (рис. 6-12).

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Выделяют следующие критерии диагностики полной БПНПГ:

Для постановки диагноза должны присутствовать первые три критерия. Когда в отведении V₁ присутствует явно доминирующий зубец R с зазубринкой или без таковой, обязательно наличие последнего критерия [4].

Эти изменения QRS обычно сочетаются с косонисходящей депрессией сегмента ST и отрицательными зубцами Т в этих отведениях. В левых грудных отведениях регистрируется широкий, с закругленной вершиной, чаще неглубокий зубец S.

Неполная БПНПГ определяется при продолжительности QRS 110-120 мс у взрослых, 90-100 мс у детей 4-16 лет и 86-90 мс у детей младше 8 лет с увеличением времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях. Для неполной БПНПГ не характерно выраженное снижение ST-T в отведениях V₁ -V₂ . Часто признаки неполной БПНПГ наблюдается при ГПЖ и являются проявлением гипертрофии, а не нарушения проводимости.

БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Полная БЛНПГ имеет характерную графику и легко распознается (рис. 6-12).

Наличие БЛНПГ ввиду резкого изменения пути проведения импульса маскирует признаки других изменений миокарда желудочков. В большинстве случаев бывает невозможно установить или отвергнуть ИМ или гипертрофию желудочков.

При выявлении полной БЛНПГ не следует детально описывать изменения каждого из элементов желудочковых комплексов, достаточно констатировать в заключении по ЭКГ наличие этого вида блокады, но в описательной части ЭКГ необходимо отметить те изменения, которые не укладываются в ее типичную картину, так как они могут помочь в выявлении сопутствующей патологии.

Признаки неполной БЛНПГ:

БЛОКАДА ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

ЭКГ-признак этого вида блокады - резкое отклонение ЭОС сердца влево (Ζα от -45° до -90°). При этом максимальные положительные значения комплекса QRS выявляются в отведении aVL. Время внутреннего отклонения в отведении aVL >45 мс (рис. 6-13). При полной блокаде передней ветви Ζα от -60°, иногда регистрируется глубокий S_V6 , продолжительность QRS меньше 120 мс.

Эти критерии не относятся к больным с врожденным пороком сердца, у которых отклонение оси влево определяется с детства.

БЛОКАДА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Проявляется резким отклонением ЭОС вправо (Ζα >120°) при отсутствии признаков ГПЖ.

Самые высокие R - в отведениях III, aVF, в отведениях I, aVL - комплексы типа RS (см. рис. 6-12). Продолжительность QRS иногда увеличена до 0,11 с.

Сочетанные блокады

При сочетании нескольких блокад (двух-трехпучковые блокады) на ЭКГ выявляют признаки нарушений, свойственных каждой блокаде. Иногда признаки взаимно нивелируются. При трехпучковой блокаде нередко регистрируют нарушения АВ-проводимости различной степени. Если при наличии двухпучковой блокады определяют нарушения АВ-проводимости, блокаду расценивают как трехпучковую.

Периферические блокады. Периинфарктная блокада

Для блокад мелких разветвлений проводящей системы наиболее типичны проявления в виде зазубренности или расщепления зубцов R в средней или конечной части комплекса QRS минимум в 2-х из 12 отведений. Иногда возникают терминальные зубцы Г (R'), которые отсутствуют в норме. Длительность комплекса может быть не изменена или несколько увеличена. Амплитуда QRS чаще уменьшена.

Периинфарктная блокада возникает в зоне инфаркта и характеризуется на ЭКГ уширением и расщеплениями зубцов QRS при наличии патологического зубца Q.

Феномен и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) , или феномен преждевременного возбуждения желудочков, описанный Wolff, Parkinson и White, обусловлен наличием врожденных добавочных проводящих путей между предсердиями и желудочками либо между дистальной частью АВ-узла и миокардом желудочков. В случае, если это сопровождается нарушениями ритма, используют термин «синдром WPW». Феномен WPW может быть выявлен случайно при ЭКГ-исследовании как у практически здоровых людей, так и у больных с различной сердечной патологией.

Электрокардиографические признаки:

В левых грудных отведениях в комплекс QRS напоминает БЛНПГ - отсутствует зубец Q и увеличено время внутреннего отклонения.

По форме комплексов QRS в правых грудных отведениях традиционно выделяют несколько типов феномена WPW: тип А, при котором в правых грудных отведениях QRS начинается с положительной волны (рис. 6-13, а), тип B, когда в правых грудных отведениях регистрируются желудочковые комплексы типа RS или типа Q S (рис. 6-13, б), а также типы АВ и С. Надо отметить, что в настоящее время морфологические характеристики комплексов QRS используются для топической диагностики дополнительных путей с последующим уточнением по результатам ЭФИ. Феномен WPW может быть постоянным и интермиттирующим. Нередко у пациентов с синдромом WPW развиваются АВ реципрокные тахикардии по механизму макро-re-enfry. Более подробная информация будет представлена в соответствующем разделе руководства.

CLC-синдром, или феномен ускоренного АВ проведения, связан с наличием дополнительного пучка с проведением предсердного импульса на желудочки в обход АВ-соединения) и характеризуется укорочением интервала PQ менее 12 мс без изменения морфологии желудочкового комплекса (рис. 6-14). Как и WPW-синдром, может сопровождаться аритмией.

Электрокардиографические изменения при ишемической болезни сердца

Электрокардиография - ведущий метод, используемый для выявления объективных признаков ИБС. ЭКГ-признаки ИБС зависят от длительности ишемии (острая или хроническая), характера процесса (обратимая или необратимая ишемия), глубины поражения (трансмуральная или субэндокардиальная), локализации, соответствующей бассейну пораженной коронарной артерии (передняя, нижняя, задняя или боковая стенки), площади ишемизированного участка миокарда. Правильная интерпретация ЭКГ имеет ключевое значение для выбора лечебного вмешательства, особенно в неотложных ситуациях.

СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ЭКГ, зарегистрированная вне ишемического приступа, для диагностики стенокардии имеет весьма ограниченное значение, хотя часто оказывается измененной. Примерно у ² /₃ больных со стабильной стенокардией на ЭКГ, снятой в покое, выявляют различные изменения ЭКГ в виде смещения вниз сегмента ST и изменений зубца Т, нарушений внутрижелудочковой проводимости, ГЛЖ или признаков перенесенного ИМ. У ¹ /₃ больных ЭКГ в покое нормальная. Однако на ЭКГ, снятой во время приступа ангинозных болей, обычно регистрируют депрессию сегмента ST плоской или косонисходящей формы, что является признаком субэндокардиальной ишемии миокарда (рис. 6-15, а). Депрессии сегмента ST могут сопутствовать изменения зубцов Т, которые становятся низкими, двухфазными (+-) или отрицательными. После прекращения ангинозного приступа возникшие при болях изменения ЭКГ обычно исчезают, что является специфическим признаком ИБС.

Выявление на ЭКГ в покое у больного стабильной ИБС стойких распространенных изменений конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST или отрицательных зубцов Т требует исключения ИМ или тяжелой многососудистой коронарной обструкции с вовлечением передней нисходящей коронарной артерии (КА). При этом совершенно очевидно, что следует ограничить излишне широкое применение термина «хроническая коронарная недостаточность» и исключить из употребления формулировку «ухудшение питания миокарда», которыми часто обозначают любые изменения ST-T, в то время как они могут быть обусловлены гипертрофией желудочков, нарушениями проводимости, дисгормональными и дисметаболическими (неспецифическими), дисэлектролитными, а также позиционными изменениями. Тем не менее любые отклонения от нормы, а тем более динамические изменения реполяризации требуют пристального анализа и исключения их коронарного генеза.

СТЕНОКАРДИЯ ПРИНЦМЕТАЛА (ВАРИАНТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ)

Причина стенокардии Принцметала - спазм в проксимальной части крупной КА. В 75% случаев у этих больных обнаруживают обструктивный коронарный атеросклероз, а вазоспазм вызывает кратковременную трансмуральную ишемию (субэпикардиальное повреждение) без развития некроза миокарда (см. рис. 6-15, б).

Такие больные не подпадают под тактику, рекомендуемую при остром коронарном синдроме (ОКС) со стойкой элевацией сегмента ST (в частности, не проводят тромболизис), однако большая часть пациентов требует применения инвазивного вмешательства.

ОСТРАЯ ИШЕМИЯ/ИНФАРКТ МИОКАРДА

Наиболее раннее проявление ишемии миокарда на ЭКГ - изменения сегмента ST, вызванные «током повреждения», который генерируется градиентами напряжения на границе между ишемизированным и неишемизированным миокардом в течение фазы покоя и плато желудочкового потенциала действия. Трансмуральная ишемия может определяться термином «субэпикардиальное повреждение» и проявляется элевацией сегмента ST, субэндокардиальное повреждение проявляется депрессией сегмента ST. Пролонгированная глобальная ишемия сопровождается развитием миокардиального некроза, обычно приводит к появлению патологических зубцов Q и/или снижению амплитуды зубца R. При развитии ИМ ЭКГ претерпевает динамические изменения конечной части желудочкового комплекса, скорость и стадийность которых варьирует в широких пределах в связи с различиями в сроках и характере вмешательств, направленных на восстановление кровотока.

При регистрации первой ЭКГ у пациента с признаками нестабильного коронарного синдрома можно уточнить его форму:

Элевацию сегмента ST оценивают в точке J, которая соответствует окончанию комплекса QRS. Учитывая, что в грудных отведениях элевация сегмента ST может выявляться и в норме, а также зависит от пола, возраста и отведения ЭКГ (более выражена у молодых мужчин, максимальна в V₂ и V₃ отведениях), установлены пороговые значения подъема точки J:

Что касается патологической депрессии J-точки, то как для мужчин, так и для женщин всех возрастов пороговая величина составляет -0,05 мВ (-0,5 мм) в отведениях V₂ и V₃ и -0,1 мВ (-1 мм) во всех других отведениях [4]. Учитывают и инверсию зубца Т, равную или превышающую 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R/S >1.

Естественно, речь идет о выявлении новых изменений, однако при отсутствии предшествующих ЭКГ у больных с соответствующей клинической картиной эти изменения расценивают как ишемические.

Анатомически смежными являются любые рядом расположенные грудные отведения, включая дополнительные V₇ -V₉ , а также следующие стандартные - aVL, I, aVR (с измененной полярностью), II, aVF, и III.

Существует корреляция между локализацией острых ишемических изменений (элевация сегмента ST) и окклюзированной КА, что имеет принципиальное значение для определения симптом-связанной артерии. Ишемия/инфаркт передней стенки происходит всегда из-за окклюзии левой передней нисходящей КА. Проксимальная окклюзия выше первой перегородочной и первой диагональной ветвей приводит к поражению базальной части ЛЖ, передней, боковой стенок и МЖП, сопровождается повышением сегмента ST в отведениях V₁ -V₄ , I, aVL и часто aVR и реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях II, III, aVF и нередко V₅ . При уровне окклюзии между первой перегородочной и первой диагональной ветвями не вовлекается базальный отдел МЖП, не происходит элевации сегмента ST в отведении V₁ , она выявляется в отведении aVL, в III отведении определяется реципрокная депрессия сегмента ST. Более дистальный уровень окклюзии, т.е. ниже первой перегородочной и ниже первой диагональной ветви, приводит к повышению сегмента ST в отведениях V -V и менее заметно в V₂ , без вовлечения отведений V₁ , aVR или aVL и без депрессии сегмента ST в отведениях II, III, или aVF (в этих отведениях может выявляться элевация сегмента ST). Инфаркт нижней стенки сопровождается повышением сегмента ST только в отведениях II, III, aVF и обусловлен окклюзией правой КА (ПКА) либо левой огибающей КА в зависимости от типа кровоснабжения (чаще правого). При окклюзии ПКА степень элевации сегмента ST в отведении III больше, чем в отведении II, обычно это сопровождается депрессией сегмента ST в отведении I и aVL. Проксимальная окклюзия ПКА может сопровождаться ишемией/инфарктом ПЖ, что часто определяют в отведении V₁ . Следует заметить, что повышение сегмента ST в дополнительно снятых правых грудных отведениях исчезает значительно быстрее, чем в отведениях от конечностей, поэтому они должны быть зарегистрированы как можно раньше при выявлении острой ишемии/инфаркта нижней стенки [4].

Депрессия сегмента ST в отведениях V₁ , V₂ и V₃ при наличии инфаркта нижней стенки с элевацией сегмента ST и патологически высокие, широкие зубцы R в отведениях V₁ и V₂ могут быть обусловлены окклюзией как ПКА, так и левой огибающей КА, однако отсутствие указанных реципрокных изменений более характерно для ПКА. Эти изменения считают проявлением задней или заднебоковой трансмуральной ишемии/инфаркта. В нашей стране эту локализацию определяли как «высокие или базальные отделы задней стенки». Проведенные сопоставления с визуализирующими методиками свидетельствуют о вовлечении боковой, а не задней стенки ЛЖ. Предлагается заменить термины «задняя ишемия» и «задний инфаркт» терминами «боковой», «нижнебоковой» или «базально-боковой» в зависимости от ассоциированных изменений в II, III, aVF, V₁ , V₅ и V₆ [10], однако пока признано целесообразным для этой локализации ишемии/инфаркта сохранить термин «задний» [4]. Окклюзия левой огибающей КА при правом типе коронарного кровоснабжения вызывает изменения в боковой стенке ЛЖ (V₅ -V₆ ). Окклюзия главного ствола ЛКА вызывает обширные изменения всей передней и боковой стенок ЛЖ, при этом в восьми или больше поверхностных отведений ЭКГ регистрируется не элевация, а депрессия сегмента ST, при этом элевация ST выявляется только в отведении aVR и иногда в V₁ [4].

На смену терминам «проникающий, транстуральный инфаркт» пришел термин «инфаркт миокарда с зубцом Q». Патологическим считается любой зубец Q в отведениях V₂ -V₃ >0,02 с или зубец QS в этих отведениях, зубец Q >0,03 c и >0,1 мВ (1 мм глубиной) либо QS в отведениях I, II, aVL, aVF или V₄ -V₆ в двух любых смежных отведениях.

Кроме того, проявлением некроза миокарда может быть признано наличие зубца R >0,04 c в отведениях V₁ -V₂ и R/S >1 c конкордантным положительным зубцом T [2].

Диагностика инфаркта при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса во многих случаях невозможна. Между тем на инфаркт могут указывать повышение сегмента ST >0,1 мВ (1 мм) в отведениях с положительным комплексом QRS и депрессия сегмента ST >0,1 мВ (1 мм) в отведениях V₁ -V₃ - в отведениях с доминирующим зубцом S (высокоспецифичный признак), а также повышение сегмента ST >0,5 мВ (5 мм) в отведениях с отрицательным комплексом QRS.

Инфаркты миокарда без зубца Q могут проявляться депрессией или элевацией сегмента ST, появлением отрицательных зубцов T c последующей динамикой - постепенным возвращением сегмента ST к изолинии, углублением, а затем повышением зубцов T в самые различные сроки, обусловленные характером поражения коронарного русла, выраженностью миокардиального повреждения, выбранной лечебной тактикой. В ряде случаев ИМ не сопровождается динамическими изменениями ЭКГ, особенно при изначально измененной ЭКГ.

Часто после разрешения ишемического эпизода в отведениях V₂ , V₃ , V₄ , иногда V₅ в зоне предшествующей элевации сегмента ST регистрируют глубокие отрицательные зубцы T (более 5 мм), которые остаются отрицательными в течение длительного времени. Нередко при этом выявляют значительное удлинение интервала Q-T. Эти изменения очень напоминают ЭКГ при внутричерепном кровоизлиянии и асимметричной гипертрофии ЛЖ (ГКМП). Указанные изменения характерны для выраженной проксимальной обструкции левой передней нисходящей КА с коллатеральным кровотоком.

В настоящее время приняты следующие локализации ИМ , которые обычно устанавливают по отведениям с элевацией сегмента ST и патологическими зубцами Q:

В большинстве случаев на противоположной стенке выявляют дискордантные изменения (депрессия сегмента ST). Различные локализации могут сочетаться.

Раннее восстановление коронарного кровотока влияет на классическое течение ИМ в том случае, когда он все же развивается; в частности, меняются признаки и сроки острой, подострой и рубцовой стадий, поэтому чаще используют термины «острый», «недавний», «старый», «неопределенной давности», а также «развивающийся» [4]. Несомненно, терминология ЭКГ стадий ИМ нуждается в обсуждении и унификации (рис. 6-16).

Учитывая важность правильной оперативной оценки ЭКГ при подозрении на острую ишемию/инфаркт, следует иметь в виду, что помимо острой ишемии повышение или депрессия сегмента депрессия сегмента ST и патология зубца Т могут быть обусловлены:

Следует учесть опубликованные критерии, позволяющие дифференцировать эти отклонения сегмента ST от связанных с острой ишемией [9].

Последовательность анализа электрокардиограммы

Перед началом анализа ЭКГ следует убедиться в удовлетворительном качестве записи, отсутствии значительных помех, оценить амплитуду калибровочного сигнала и скорость записи.

Список литературы

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (Т.В. Трешкур, В.М. Тихоненко)

Впервые результаты применения мониторирования ЭКГ в условиях повседневной жизни были опубликованы в 1961 г. [1]. Сфера применения метода, предложенного американским биофизиком Норманном Холтером, - выявление и диагностика аритмических событий, а также ишемических изменений на ЭКГ с целью подтверждения диагноза ИБС. С тех пор такое мониторирование называют холтеровским (ХМ) по имени его автора - Н. Холтера. За полвека метод ХМ претерпел значительные изменения и сейчас представляет целое семейство технологий, отличающихся длительностью, числом регистрируемых отведений, включением дополнительных способов обработки ЭКГ, регистрацией других функций. Клинические возможности разных вариантов мониторирования также значительно отличаются, и для достижения оптимального результата они должны применяться по показаниям. Рассмотрим эти варианты и показания к их использованию.

«Классическое» холтеровское мониторирование

Современные мониторы, оснащенные записью ЭКГ в 12-ти общепринятых отведениях и регистрацией сигнала в течение суток, используют для выявления нарушений ритма/проводимости и подтверждения диагноза ИБС. Анализ холтеровской записи в 12-ти отведениях особенно востребован при планировании хирургического лечения нарушений ритма вследствие более корректной оценки политопности аритмий. Кроме того, он незаменим для повышения чувствительности в выявлении ишемических изменений ЭКГ, оценки их локализации и распространенности [2]. В ряде случаев ХМ имеет преимущества перед нагрузочным тестированием у пациентов с ИБС и может быть показанием I класса. К таким случаям можно отнести ситуации, когда больным противопоказаны нагрузочные пробы. Это прежде всего больные с нестабильным течением ИБС, включая впервые возникшую и раннюю постинфарктную стенокардию, больные с вазоспастической стенокардией, а также лица с подозрением на безболевую ишемию миокарда. С помощью ХМ возможна объективизация колебаний толерантности к нагрузкам и подтверждение диагноза «стенокардии с вариабельным порогом ишемии» [3; 4].

Проведение ХМ показано (IIA класс) больным СД и подозрением на ИБС, больным с жалобами на боль в области сердца при аортальных пороках сердца, а также пожилым пациентам в связи с тем, что нагрузочный тест часто оказывается неинформативным из-за низкой толерантности к нагрузкам.

В настоящее время при «расшифровке» холтеровской записи широко применяют дополнительные методы анализа для получения важной информации, полезной для оценки прогноза при ИБС, выявления «электрической нестабильности миокарда», диагностики диабетической нейропатии. Для этой цели используют следующие методики.

Многосуточное холтеровское мониторирование электрокардиограммы

Проводят обычно в течение 3-7 дней, а в необходимых случаях - до месяца [9]. С помощью малогабаритного, необременительного для пациента прибора регистрируется 2-3 отведения ЭКГ (рис. 6-21). Поскольку многосуточное ХМ достаточно трудоемко, его применяют по четким показаниям:

По сравнению с «регистраторами событий», записывающими ЭКГ только во время клинически значимых симптомов, при многосуточном мониторировании врач может оценить провоцирующие моменты, на фоне которых появляются нарушения, как они проходят, а кроме того, выявить не только клинически значимые нарушения, но и те, которые пациент не ощущает.

Запись двигательной активности пациента и положения тела в пространстве сейчас есть во многих холтеровских мониторах. С ее помощью можно рассчитать число шагов при тесте 6-минутной ходьбы, высоту при подъеме по лестнице и наличие нагрузок при развитии приступа. Автоматическое получение этой информации особенно актуально при многосуточном мониторировании. Так, в ситуации, когда пациент может забыть записать событие в дневник, врач будет знать о его физической активности.

Бифункциональное (комбинированное) мониторирование электрокардиограммы и артериального давления

Используют как для оценки аритмий и ишемии миокарда у больных с АГ, так и при контроле назначения и антиангинальных и антиаритмических препаратов (ААП), многие из которых влияют на уровень АД. Помимо выявления АГ или гипотензии, сопоставление ЭКГ и АД позволяет оценить влияние ишемии миокарда или пароксизмальной тахикардии на АД, рассчитать индекс Робинсона при возникновении приступа стенокардии. Метод широко распространен, однако еще более его широкому применению мешает некоторое неудобство для пациента в виде частого накачивания давления в манжете, особенно при АГ. Мониторы ЭКГ и АД, использующие два метода измерения - метод Короткова и осциллометрический, делают измерения более помехоустойчивыми и позволяют зарегистрировать АД в условиях свободного поведения пациента [10]. Еще одна особенность современных мониторов ЭКГ и АД - запись давления в манжете и тонов Короткова при измерении АД, что позволяет верифицировать любое измерение и дает врачу возможность делать диагностические выводы не только по средним величинам, но и по одному измерению (например, при обмороке, ФН). Комбинированное мониторирование позволяет выявить «гипертензию белого халата», ночную гипертензию, оценить циркадный ритм давления. Мониторирование АД показано при АГ, резистентной к терапии, при большой лабильности АД, при подозрении на «скрытую» АГ. При назначении антигипертензивной терапии мониторирование помогает не только определить ее эффективность, но и оценить влияние на циркадный ритм (не должен искажаться) и вариабельность АД. Распространенная точка зрения, что мониторирование АД необходимо всем пациентам с АГ, особенно в сочетании с ИБС и/или нарушениями ритма сердца, вполне оправдана.

Комбинированное мониторирование электрокардиограммы и дыхания (кардиореспираторное)

Проводят с помощью приборов, записывающих ЭКГ в 3-х или 12-ти отведениях и сигналы дыхания, среди которых обязательными являются спирограмма, пневмограмма, запись храпа и пульсоксиметрия с оценкой содержания оксигемоглобина. Метод применяют в основном для диагностики синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС), хотя он весьма эффективен и для оценки «периодического дыхания» при нарушениях мозгового кровообращения, для выявления гипоксемии при тяжелой СН. Регистрация вышеперечисленных параметров позволяет не только обнаружить эпизоды апноэ, но и определить их генез (обструктивный или центральный) и степень тяжести. Показано, что кардиореспираторное мониторирование позволяет оценить связь апноэ с подъемом АД и нарушениями ритма сердца, являясь, собственно, верифицирующим методом при диагностике СОАГС [11]. Высокая потребность в кардиореспираторном мониторировании способствовала появлению более простых методик, например сочетания записи ЭКГ с каким-нибудь одним каналом дыхания (мониторирование ЭКГ и «скрининговое» мониторирование дыхания). Обычно это либо регистрация содержания оксигемоглобина с помощью датчика пульсоксиметрии, либо запись реопневмограммы с ЭКГ-электродов. Для практического использования удобнее реопневмограмма, так как при этом не требуется установка каких-либо дополнительных датчиков. Чувствительность скрининговых методов в выявлении СОАГС составляет 80-85%, то есть при регистрации апноэ и/или эпизодов гипоксемии наиболее вероятен СОАГС, однако отсутствие их не исключает наличие данной патологии. Ведение больных с ССЗ значительно осложняется при наличии апноэ сна, которые часто приводят к развитию АГ, резистентной к терапии, тяжелым нарушениям ритма вплоть до остановок сердца, резко ухудшающим течение ИБС.

Полифункциональное мониторирование электрокардиограммы, артериального давления и дыхания

Сочетает достоинства двух методов комбинированного мониторирования, используется с 2012 г. С помощью метода можно не только сопоставить аритмию/асистолию с апноэ, но и объективно установить взаимосвязь остановок дыхания и колебаний АД. Показания к его применению аналогичны методам бифункционального мониторирования. В связи с этим при подозрении на наличие СОАГС проводят комбинированное мониторирование ЭКГ и дыхания или полифункциональное мониторирование, во время которого можно одновременно оценить ритм сердца и его нарушения, наличие ишемических изменений ЭКГ, значения АД и наличие остановок дыхания. Сопоставление этой информации позволяет выбрать наиболее правильную тактику ведения пациента.

Телеметрическое холтеровское мониторирование

В России появилось сравнительно недавно. Сочетает достоинства ХМ и постоянной телеметрии. От привычного мониторирования ЭКГ отличается возможностью непрерывного наблюдения при периодической передаче в центр для анализа зарегистрированной информации по каналам связи. Частота передачи задается врачом: каждые 5-10 мин у больных, нуждающихся в постоянном контроле, до 6-12 ч при многосуточном наблюдении. Сочетание многосуточного ХМ с телеметрической передачей ЭКГ через Интернет - перспективное направление в диагностике редко возникающих нарушений ритма и проводимости, в подборе ААП и оценке эффективности терапии. Наличие «обратной связи» (врач-пациент) позволяет принимать верные решения о ведении больного, дает возможность оперативно корректировать лечение при возникновении проаритмогенного эффекта [9]. Понятие «проаритмогенности» включает в себя как провокацию новой аритмии, так и усиление существующей аритмии на фоне проводимой медикаментозной антиаритмической терапии (ААТ).

Признаки проаритмогенного действия при лечении желудочковых аритмий [12]:

Критерии эффективности лечения желудочковых аритмий:

Еще одна важная сфера применения ХМ - установление показаний к установке имплантированных стимуляторов и ИКД, а также оценка функционирования вживленных устройств. Например, выявление бессимптомных пауз сердечного ритма более 3 с у бодрствующего пациента - показание к установке электрокардиостимулятора (ЭКС) (класс I), в то время как связь таких же пауз с апноэ - противопоказание к его имплантации (класс III). Следует помнить, что пациенты с тяжелым СОАГС могут засыпать как днем, так и при нагрузках, поэтому связанные с апноэ паузы у них не обязательно регистрируют только ночью. Эффективное лечение остановок дыхания ведет к устранению этих пауз, в противном случае, если пациенту имплантируют ЭКС, вероятен плохой прогноз [13].

Кроме того, ХМ можно использовать как для выявления нарушений в работе ЭКС, так и для оценки адекватности частотно-адаптивной функции стимулятора, оптимальности параметров стимулятора для минимизации желудочковой стимуляции, правильности реакции на собственные аритмии, возможной связи симптоматики больного с алгоритмами работы стимулятора и др.

Противопоказания

Противопоказаний к проведению ХМ по сути нет, однако возможности метода очень сильно зависят от правильной организации исследования. Так, например, если ХМ проводят больному с подозрением на стенокардию напряжения, а пациент весь день лежит, то в недополучении необходимой информации повинен не метод, а его неправильное применение. Перед проведением мониторирования следует определиться с датой наблюдения, принимаемой терапией, возможностью включения физических/эмоциональных нагрузок. Иногда необходимо выбрать особый день - например, день расширения режима у пациента после перенесенного ИМ или в послеоперационном периоде. При планировании диагностического мониторирования желательно по возможности не назначать (или временно отменить) препараты. В этом случае не только увеличится чувствительность метода, но и будет получен «исходный фон», сравнивая с которым в дальнейшем можно будет оценивать эффективность проводимой терапии. У больных без противопоказаний к ФН часть суточного наблюдения можно посвятить оценке нагрузок, таких как тест с 6-минутной ходьбой, подъем по лестнице или имитация трудовой деятельности. Пациенту можно включить в протокол ХМ иные моменты жизнедеятельности - от эмоциональных проб до занятий сексом, не забыв указать это в дневнике, сопровождающем исследование. Все классифицированные при ХМ классы аритмий должны быть оценены и подтверждены визуально грамотным и опытным врачом функциональной диагностики, которому желательно иметь сертификат и кардиолога, хорошо знающим особенности ЭКГ при ХМ. В то же время клиническую оценку выявленных аритмий по данным ХМ, определение показаний к консервативному или хирургическому лечению необходимо делать только на основании анализа всего комплекса клинико-инструментального обследования больного, что не входит в компетенцию врача, анализирующего результаты ХМ, и не может быть отражено в финальном протоколе исследования. В отечественной практике специалисты по работе с ХМ должны иметь сертификат специалиста по функциональной диагностике, пройти теоретический и практический курс подготовки продолжительностью не менее 2 нед (72 ч), за которые стажер должен овладеть практическими навыками проведения исследования и провести анализ совместно с опытным врачом-наставником. Анализ врача-стажера должен включать не менее 35 холтеровских записей больных с разнообразной кардиоваскулярной патологией и не менее 10 самостоятельных исследований под контролем врача-наставника.

Основная задача специалиста по мониторированию в финальном протоколе ХМ - дать лечащему врачу максимально объективный документ с обязательным отражением всех параметров ритма сердца, способных в той или иной мере повлиять на тактику лечения и прогноз больного. Необходимо документирование всех оцениваемых параметров исследования - таблиц, трендов, всех образцов нормальной и атипичной ЭКГ, нарушений ритма, графиков, цифровых показателей используемых дополнительных опций, а также интерпретация полученных данных, сравнение со специфическими нормативными параметрами (в том числе половозрастными). В заключение входит резюме врача, проводившего исследование, комментирующее отдельные положения протокола, с выделением наиболее значимых с клинической точки зрения параметров.

Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике приняты на пленарном заседании Российского Национального Конгресса кардиологов 27 сентября 2003 г.

Список литературы

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ В КАРДИОЛОГИИ (ДМ Аронов, В.П. Лупанов)

При обследовании больного с подозрением на ИБС анамнестические данные (наличие или отсутствие предшествующего ИМ, ССЗ у ближайших родственников), пол и возраст, наличие или отсутствие основных ФР (уровень АД, ХС-ЛПНП, глюкозы в плазме крови, курение табака) позволяют более точно установить диагноз коронарной (ишемической) болезни сердца, чем оценка болевого синдрома. По существу подобный анализ учитывает комбинацию анамнестических данных и различных эпидемиологических ФР и в большинстве случаев позволяет предсказать, будет ли у больного с жалобами на боль в грудной клетке при катетеризации сердца обнаружена коронарная болезнь сердца (КБС). При таком детальном анализе еще до тестирования вероятность болезни определяют на основании симптоматики, пола и ФР, а дополнительную информацию, получаемую при ЭКГ-пробе с дозированной ФН, чаще всего используют для подтверждения диагноза [1-3]. Больные с промежуточной степенью вероятности обструктивной ИБС должны пройти тестирование с нагрузкой, тогда как больных с высокой степенью вероятности направляют на прямое инвазивное обследование - коронарографию (КАГ). Границы для определения промежуточной степени вероятности ИБС обычно устанавливают на уровне 10-90% или 20-80%.

Выявление ишемии миокарда обычно осуществляют с помощью нагрузочных тестов, стресс-сцинтиграфии, стресс-ЭхоКГ и других современных методов.

Методы высокотехнологичной диагностики ИБС включают (Чазов Е.И., 2008):

Во многих случаях выбор теста основан на местном опыте и доступности того или иного метода тестирования. Несмотря на то, что можно использовать самые разные тесты, важно избегать ненужных этапов (методов) диагностики. Выбирая тот или иной метод для выявления ИБС, следует принимать во внимание риски, связанные с самим исследованием. Следует сопоставлять риски, сопряженные с влиянием нагрузки, ЛС, контрастных веществ, инвазивных процедур и суммарной ионизирующей радиации, с рисками, связанными с самим заболеванием или отсрочкой диагноза [3].

Основные функциональные методы исследования

ЭКГ в покое в 12-ти отведениях - обязательный метод диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Однако изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют, особенно у больных без ИМ в анамнезе. Особую ценность имеет ЭКГ, снятая во время болевого эпизода. Как правило, это нередко удается выполнить при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса - сегмента ST и зубца Т.

Обследование пациентов с подозрением на ИБС следует начинать с велоэргометрии (ВЭМ) или тредмил-теста. Наиболее часто для подтверждения стенокардии и получения объективных доказательств индуцированной ишемии используют ЭКГ с дозированной ФН ввиду доступности и низкой стоимости этого исследования. Однако нагрузочные пробы невозможно проводить у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, сосудов нижних конечностей и др. Часть больных, чаще женщины, не могут достичь субмаксимального уровня нагрузки из-за детренированности, отсутствия навыков езды на велосипеде, поэтому точность этого метода у женщин ограничена. У ряда больных проба с ФН не может быть оценена из-за преждевременного прекращения нагрузки. При оценке нагрузочных ЭКГ-проб следует учитывать весь комплекс клинических данных: возраст, наличие ФР, характер болевого синдрома.

Ниже приведены рекомендации ЕОК (2006) для проведения нагрузочной пробы.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ

Рекомендации по проведению ЭКГ-нагрузочного теста для начальной диагностической оценки стенокардии (ЕОК, 2006)

Рекомендации для использования нагрузочного теста с визуализирующими методами (ЭхоКГ или миокардиальная перфузия) в начальной диагностической оценке стенокардии

Рекомендации для ЭКГ-нагрузочного теста для рутинной повторной оценки больных хронической стабильной стенокардией

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРОБЫ С ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НАГРУЗКОЙ

Субмаксимальную нагрузочную пробу проводят при:

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОБЫ С ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НАГРУЗКОЙ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Не рекомендуется проводить пробу при наличии лихорадочных заболеваний, остром тромбофлебите, недавно перенесенном инсульте. Относительными противопоказаниями можно пренебречь, если значимость результатов нагрузочных проб превосходит степень риска.

Субмаксимальная проба с нагрузкой у пациентов с подозрением на ИБС должна быть прекращена при:

На каждые 10 000 проб с нагрузкой, по данным различных авторов, приходится до 1 смерти и до 9 случаев нефатальных осложнений (включая ИМ). Иначе говоря, нагрузочные пробы, безусловно, связаны хотя и со слабым, но риском для жизни и здоровья пациентов.

Оборудование кабинета должно включать аппаратуру для выполнения теста с ФН (тредмил или велоэргометр, дефибриллятор, стандартный набор для оказания реанимационной помощи).

ОЦЕНКА НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ

Нагрузку во время пробы на велоэргометре повышают беспрерывно ступенеобразно - продолжительность каждой ступени составляет 3-5 мин, для достижения состояния устойчивого равновесия (в рутинных исследованиях - 3 мин). Мощность ступенчатой нагрузки при ВЭМ:

Переносимость ФН также можно оценить с помощью дополнительных показателей:

Энергетические эквиваленты. Для того чтобы оценить, соответствует ли реакция ССС на ФН норме, нагрузочная проба должна быть дозирована. Для выражения нагрузки могут быть использованы общепринятые единицы работы и мощности или индекс нагрузки, представляющий собой уровень потребления кислорода (О₂ ) при нагрузке.

Мощность - интенсивность работы, или работа, выполненная за единицу времени. Общепринятая единица мощности - ватт (Вт) - 1 джоуль в секунду.

При проведении тредмил-теста в клинике часто используют другую единицу мощности - метаболические единицы (МЕ или METs) - кратность потребления кислорода на высоте нагрузки к его потреблению в покое. При этом за 1 МЕ принимают потребление 3,5 мл кислорода в 1 минуту на каждый кг МТ (для мужчины МТ 70 кг).

1 ME = 3,5 мл О₂ /мин х кг массы тела.

Дозированная ФН позволяет вычислить ряд простых параметров, дающих представление о физической работоспособности обследуемого в количественном выражении.

Коэффициент расходования резервов миокарда соотносит прирост двойного произведения, происшедший в процессе пороговой или субмаксимальной ФН, к общему объему выполненной работы.

Индекс энергетических затрат сердца рассчитывают как отношение двойного произведения на высоте нагрузки к объему выполнений работы в килограммометрах или джоулях. Существуют различные протоколы проб с нагрузкой с использованием тредмила. Наиболее распространен протокол R. Вгисе (1971). Стандартная проба на тредмиле по R. Вгисе предусматривает более быстрый темп наращивания мощности нагрузки; темп ходьбы 5 миль/ч (1 миля = 1,6 км) достигают через 12 мин от начала пробы. При модификации этой пробы с более осторожным и медленным наращиванием нагрузок эту скорость достигают через 18 мин. Стандартный протокол Брюса используют для диагностики ИБС и оценки прогноза заболевания практически здоровых людей - нормально тренированных, как физически активных, так и ведущих малоподвижный образ жизни; однако его не применяют при обследовании лиц с явными ССЗ и подходящих по другим критериям пациентов с подозрением на ИБС. Модифицированный протокол Брюса применяют у физически нетренированных людей и лиц пожилого возраста, а также в качестве редуцированной программы оценки коронарного риска у больных, стабилизировавшихся после эпизода вероятной НС.

Пробу прекращают при достижении испытуемым субмаксимальных величин ЧСС (75% или 85% расчетной возрастной максимальной частоты) либо при появлении клинических или ЭКГ-критериев прекращения нагрузки. Разработаны зависящие от возраста и пола обследуемых нормативы ЧСС при максимальной и субмаксимальной ФН. Из них наиболее широкое распространение получили нормативы, предложенные K. AndeRSen и соавт. (1971) и рекомендованные к применению Комитетом экспертов ВОЗ. При пробе с ФН наиболее информативны для диагностики ИБС и других патологических состояний ССС изменения сегмента ST на ЭКГ.

Различные виды смещения сегмента ST представлены на рис. 6-23.

Патологическое значение смещения сегмента ST усиливают следующие факторы, характеризующие пробу с ФН:

Большинство перечисленных признаков свидетельствуют о тяжелом характере поражения КА сердца, чаще всего трехсосудистом поражении либо стенозе ствола ЛКА.

Современное оборудование позволяет представить визуальную оценку динамики сегмента ST в двух вариантах - полная регистрация и усредненные циклы.

Усредненный цикл (комплекс) - результат анализа совокупности всех морфологий ЭКГ-комплексов данного отведения, зарегистрированных в течение заданного промежутка времени (как правило, в течение 1 мин). В результате автоматического анализа возле каждого усредненного комплекса имеется абсолютное значение амплитуды и наклона сегмента ST. Усредненные циклы привлекают предполагаемой легкостью интерпретации - имеются форма и абсолютное значение, которые значимо или незначимо меняются на фоне нарастания нагрузки. Тем не менее именно эти циклы могут снижать специфичность теста, увеличивая количество ложноположительных результатов. Прежде всего форма усредненного комплекса во время нагрузочной ступени практически всегда отличается от исходной (до начала нагрузки). Помимо самой динамики ST-T, на форму влияет дрейф изолинии (за счет дыхательной экскурсии грудной клетки или особенностей походки пациента) и артифициальный шум ЭКГ (мышечный тремор).

Компьютерная оценка нагрузочного теста имеет вспомогательное значение, она также может приводить к ложноположительным результатам при анализе депрессии сегмента ST и даже к ошибочным заключениям. Для исключения такой возможности при интерпретации нагрузочного теста следует учитывать результаты компьютерной обработки, но при окончательном заключении приоритет отдают врачебному анализу.

Пробу с ФН считают «положительной» в плане диагностики ИБС, если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Однако боль не всегда сопровождается снижением сегмента ST. Пробу считают положительной, если ишемическое снижение сегмента ST появляется без боли либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST. Положительный результат пробы в ² /₃ случаев связан с КБС. Наличие положительной пробы у мужчины среднего возраста со стенокардией напряжения свидетельствует о высокой вероятности стенозирующего коронарного атеросклероза. Напротив, у молодой женщины с атипичным болевым синдромом и отсутствием основных ФР, даже при наличии положительного результата нагрузочного теста, диагноз ИБС маловероятен.

При использовании нагрузочной пробы недостаточно определить только ее чувствительность (возможность метода давать минимум ложноположительных результатов) и специфичность (возможность метода давать минимум ложноотрицательных результатов). Необходимо также знать вероятность наличия заболевания у лиц с положительным тестом или возможность развития заболевания (ИБС) у лиц с отрицательным ответом (т.е. прогностическую значимость).

Специальные функциональные методы исследования

Нагрузочная ЭКГ-проба - недостаточно чувствительный предиктор рестеноза после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Ее чувствительность составляет 40-55%, что значительно уступает однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) или стресс-ЭхоКГ. Более низкая чувствительность нагрузочной ЭКГ-пробы и невозможность определения распространенности заболевания ограничивают диапазон ее применения для оценки состояния больных как до, так и после ЧКВ. При отсутствии у пациентов симптомов ишемии и специальных показаний рутинное проведение нагрузочных тестов или радионуклидной визуализации миокарда после ЧКВ не назначают [8, 9]. У пациентов, которым было проведено ЧКВ, возможности повторных нагрузочных ЭКГ-проб в выявлении рестеноза часто переоценивают. Для выявления стеноза, а не предсказания вероятности его возникновения целесообразно проводить нагрузочное тестирование в более поздние сроки (спустя 3-6 мес после ЧКВ) [10].

Поскольку ишемия миокарда (как сопровождающаяся стенокардией, так и бессимптомная) ухудшает прогноз, некоторые специалисты выступают за рутинное нагрузочное тестирование больных ИБС. Однако в настоящее время в практических руководствах и рекомендациях по нагрузочному тестированию [11, 13, 24, 25] предпочтение отдают селективной оценке пациентов, относящихся к группе высокого риска (например, со сниженной функцией ЛЖ; многососудистым поражением КА; поражением проксимального отдела передней нисходящей артерии - ПНА; подозрением на поражение основного ствола ЛКА; указанием в анамнезе на ВСС; СД; «опасными» профессиями; с субоптимальными результатами ЧКВ или аортокоронарного шунтирования -АКШ, то есть с неполной реваскуляризацией миокарда) [14].

У лиц с синдромом гипервентиляции и повышенной симпатикоадреналовой реакцией в ответ на ФН предпочтительней использовать пробу с чреспищеводной электрической стимуляцией сердца (ЧПЭС). ЧПЭС имеет преимущество перед пробой с нагрузкой у пациентов с АГ. Отсутствие гипертензивной реакции при проведении ЧПЭС в некоторых случаях дает возможность дифференцировать истинно ишемические изменения сегмента ST от нарушений фазы реполяризации на ЭКГ, обусловленных перегрузкой ЛЖ давлением. По той же причине ЧПЭС может быть рекомендована пациентам с неадекватным повышением АД при проведении ВЭМ-пробы или тредмил-теста. Кратковременн ость индуцируемой при ЧПЭС ишемии (в течение нескольких секунд после прекращения стимуляции ишемическое снижение сегмента ST исчезает) позволяет использовать этот метод для диагностики ИЕС у пациентов с нарушениями сердечного ритма и подозрением на синдром слабости синусового узла (СССУ), так как дополнительно можно получить важную информацию о его функции. ЧПЭС можно также применять у больных ИЕС с сопутствующей застойной СН, ДН, когда проба с ФН чаще всего противопоказана.

Медикаментозные внутривенные пробы (с введением дипиридамола, изопротеренола^♠, добутамина, аденозина и др.) безопасны, высокоэффективны и доступны большинству кардиологических отделений; к тому же они не уступают по чувствительности ВЭМ [12].

Методики визуализации при нагрузке обладают рядом преимуществ по сравнению с обычной ЭКГ с нагрузкой, в том числе:

По этим причинам методики визуализации при нагрузке предпочтительнее использовать у больных, ранее перенесших ЧКВ или АКШ. Наличие ишемии у больных с ангиографически подтвержденными «промежуточными» поражениями КА (стенозы менее 50%) позволяет прогнозировать дальнейшие неблагоприятные события.

Показания к проведению визуализирующих методов исследования (нагрузочной ЭхоКГ и перфузионной сцинтиграфии миокарда) для диагностики ИЕС:

С помощью радионуклидных методов (сцинтиграфия с таллием-201 и др.) можно определить функциональные нарушения перфузии миокарда. Перфузионная ОЭКТ - важное диагностическое исследование. Она обеспечивает более чувствительное и специфичное выявление ИЕС, чем ЭКГ с ФН. По сравнению с инвазивной ангиографией, чувствительность и специфичность сцинтиграфии при нагрузке составляет 85-90% и 70-75% соответственно [16].

Сцинтиграфию миокарда осуществляют с помощью гамма-камеры. Метод заключается в изучении региональной перфузии миокарда путем распределения радиофармпрепарата (таллий-201), введенного внутривенно во время (на высоте) нагрузки, и его перераспределения в покое через 4 ч после нагрузки. Существует два варианта перфузионной сцинтиграфии миокарда - двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда и ОЭКТ. Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m.

Показания к стресс-эхокардиографии и стресс-сцинтиграфии аналогичны. Выбор метода зависит от его доступности и опыта исследователей. Преимущества стресс-ЭхоКГ перед перфузионной сцинтиграфией миокарда - более высокая специфичность, возможность более точного изучения анатомии и функции сердца, большая доступность и меньшая стоимость, а также отсутствие облучения. Однако у 5-10% больных не удается получить адекватное изображение.

Стресс-ЭхоКГ становится распространенным методом комплексной неинвазивной диагностики, который позволяет детализировать ишемию миокарда, определить бассейн стенозированной КА, выявлять жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения, оценивать резерв сократимости ЛЖ [13]. Если нарушение кровоснабжения миокарда (ишемия) носит преходящий характер, то появляющееся патологическое движение стенки ЛЖ (диастолическая, а затем и систолическая дисфункция) служит признаком (маркером) для определения локализации и выраженности ишемии миокарда.

Стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда, являясь более затратными по сравнению с ЭКГ-пробой при ФН, имеют важное значение при обследовании больных с низкой вероятностью наличия КЕС, прежде всего женщин, при неоднозначных результатах ЭКГ с нагрузкой, при выборе артерии для реваскуляризации миокарда и оценки ишемии после реваскуляризации.

Нарушения перфузии миокарда у больных коронарным атеросклерозом носят очаговый характер. Чаще выявляют стабильные зоны нарушения перфузии, обусловленные перенесенным ИМ или кардиосклерозом. При поражении одной КА зона нарушенного кровоснабжения на сцинтиграммах, как правило, соответствует бассейну кровоснабжения этой артерии; при наличии дефекта перфузии в двух областях миокарда следует думать о поражении двух или трех КА. Еольшую помощь в диагностике ИЕС оказывает сцинтиграфия миокарда, выполненная на фоне проб с ФН или фармакологических проб (дипиридамол, аденозин, ацетилхолин и др.). При этом локальная зона преходящей ишемии миокарда проявляется в виде возникающего очага нарушенной перфузии миокарда. Чувствительность сцинтиграфии миокарда с таллием-201, проводимой на фоне функциональных нагрузочных проб, доходит до 90%. Важное значение имеет сцинтиграфия миокарда с таллием-201 и как метод отбора больных для проведения КАГ и оценки эффективности хирургического лечения ИЕС [18, 19].

Новейшие методики ОЭКТ, использующие синхронизацию с ЭКГ, улучшают точность диагностики в различных популяциях больных, включая женщин, диабетиков и пожилых [16]. Дополнительная информация, полученная от одновременно проводимого подсчета уровня кальция при применении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), может еще больше повысить точность диагноза [21].

К числу новейших методик визуализации при нагрузке относят также стресс-МР, ПЭТ и сочетанные методики.

Позитронная эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ). Исследования перфузии миокарда с применением ПЭТ свидетельствуют об отличных диагностических возможностях этой методики для выявления ИБС. Сравнения ПЭТ-визуализации перфузии с ОЭКТ также свидетельствовали в пользу первой [22, 23]. Метаанализ данных, полученных с применением ПЭТ, выявил 92% чувствительность и 85% специфичность при диагностике ИБС, что превосходит показатели для ОЭКТ перфузии миокарда. Измерение миокардиального кровотока в абсолютных единицах (мл/г/мин) с применением ПЭТ еще больше повышает точность диагностики, особенно при многососудистых поражениях, и может применяться для мониторинга результатов разных методов лечения. ПЭТ имеет преимущества перед ОЭКТ, связанные с возможностями количественной оценки миокардиального кровотока (и коронарного резерва), более высоким разрешением изображений и меньшей радиационной нагрузкой. ПЭТ сердца считают «золотым стандартом» в неинвазивной оценке перфузии и жизнеспособности миокарда [29]. Чувствительность и специфичность ПЭТ в выявлении стенозов (50% и более) достигает 91% и 89% соответственно [26]. Метод имеет высокую ценность по сравнению с другими методами в прогнозировании ССО и многососудистого поражения КА [26-31].

Проколы с нагрузкой достаточно просто выполняют в рутинном режиме с помощью ОЭКТ и ПЭТ, в то время как проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) с нагрузкой трудоемко, неудобно и пока применяют ограничено [32]. Кроме того, открытый ОЭКТ-томограф более комфортен для больных, чем замкнутые тоннели КТ и особенно МРТ. Следует подчеркнуть, что радиофармпрепараты (РФП) для радионуклидной диагностики при меньшей лучевой нагрузке не вызывают аллергических реакций и других побочных эффектов, в отличие от контрастных препаратов и рентгеновского излучения при КТ [33].

Магнитный резонанс (МР). МР-исследование сердца при нагрузке с применением фармакологических стрессоров может использоваться для выявления аномалий движения стенки, индуцированных инфузией добутамина, или аденозин-индуцированных аномалий перфузии. В клинической практике МР-иследование сердца стало применяться недавно, поэтому опубликовано недостаточно данных о сравнении этого метода с другими, хорошо изученными неинвазивными методиками визуализации [3]. Существуют две неинвазивные ангиографические методики, обеспечивающие прямую визуализацию КА: МСКТ и МРТ.

МСКТ сердца и коронарных сосудов - неинвазивный метод исследования коронарного русла, определения стенотических поражений, выявления различных аномалий коронарных артерий, оценки артериальных и венозных шунтов. Показания для МСКТ: определение коронарного атеросклероза на основе выявления и количественной оценки коронарного кальциноза, неинвазивная коронаро- и шунтография (артериальные и венозные шунты) [23].

Прогностическая ценность ФН проб. В клинической практике диагностику и прогностическую оценку часто проводят одновременно, чем по отдельности, а многие диагностические исследования дают также и прогностическую информацию. Нормальные результаты функциональной визуализации связаны с хорошим прогнозом, тогда как документированная ишемия сопряжена с повышенным риском серьезных нежелательных сердечных событий. Часто кажущаяся анатомическая тяжесть поражения не соответствует ее анатомическому влиянию на кровоснабжение сердца, особенно при стабильной ИБС.

В группах бесссимптомных и симптоматичных больных показаны возможности «анатомического» и функционального тестирования, а также прогностическая ценность положительного и отрицательного результата (табл. 6-1).

Не следует забывать, что поражение сердца при том или ином заболевании (ИБС) является только частью системного поражения организма, поэтому выявление атеросклероза КА требует обязательного исследования и других сосудистых бассейнов [1, 20, 34].

Таким образом, прогресс современной медицины во многом обусловлен появлением новых функциональных методов диагностики, поэтому своевременная, правильная и точная диагностика обеспечивает успех в лечении больного КБС и в конечном итоге решает его судьбу [12, 17, 35]. Диагноз представляется гипотезой, которую в истину превращают конкретные факты и прежде всего данные объективных методов обследования больного. С этих позиций невозможно представить себе современную медицину без функциональных нагрузочных проб, других неинвазивных методов исследования и КАГ. КАГ без проведения функциональных проб редко бывает обоснованной, она показана только больным с вновь возникшими тяжелыми и неконтролируемыми симптомами.

Список литературы

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (ЮА. Васюк, ЕЛ. Школьник)

Введение

В последние годы существенно возросла роль эхокардиографии (ЭхоКГ) в диагностике ССЗ. Это связано прежде всего с тем, что определенные ЭхоКГ-показатели существенным образом влияют на тактику ведения пациента. Так, например, наличие ГЛЖ по данным ЭхоКГ у пациентов с АГ автоматически относит пациента к очень высокому риску ССО и требует назначения агрессивной терапии. У больных с ХСН фракция выброса (ФВ) ЛЖ - один из ключевых параметров при определении показаний к назначению сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) и имплантации ИКД. Таким образом, количественная оценка размеров камер сердца, массы и функции желудочков - одна из наиболее важных и востребованных задач ЭхоКГ.

Более того, ЭхоКГ стала ведущей визуализирующей методикой при обследовании сердца. За счет универсальности и мобильности ЭхоКГ в настоящее время используют в операционных, приемных и реанимационных отделениях. Оценка размеров и функции камер сердца - неотъемлемая часть любого полноценного ЭхоКГ исследования, а результаты этих измерений могут влиять на тактику ведения пациента.

За последние годы Европейской ассоциацией по визуализирующим методам в кардиологии (EACVI) и Американской эхокардиографической ассоциацией (ASE) был выпущен ряд рекомендаций посвященных различным аспектам, связанным с показаниями к назначению, выполнением и интерпретацией ЭхоКГ у пациентов с различными ССЗ [1-7]. В 2012 г. Российское кардиологическое общество (РКО) приняло решение о переводе ключевых из этих рекомендаций на русский язык. Первым российским нормативным документом стали рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца [8], перевод которых был осуществлен членами Club 35 и рабочей группой Молодых кардиологов (д-р мед. наук Е.Л. Школьник, канд. мед. наук М.В. Копелева, канд. мед. наук О.Н. Корнеева, канд. мед. наук П.В. Крикунов, д-р мед. наук В.В. Рябов, канд. мед. наук Е.А. Суркова,) под редакцией д-ра мед. наук, проф. Ю.А. Васюка.

Однако неинвазивный характер ЭхоКГ и значительный объем получаемой информации привели к избыточному назначению данного вида исследования специалистами. Это нередко приводит к значительному повышению финансовых затрат, а при недостаточном количестве специалистов - к возникновению очередей на исследование. В 2010 г. ASE опубликовала показания для назначения ЭхоКГ исследования [6]. Хотя данные рекомендации зачастую не соответствуют утвержденным в России стандартам, тем не менее, мы считаем важным привести наиболее часто встречающиеся показания в качестве ориентира для практических врачей.

Спектр потенциальных показаний для проведения ЭхоКГ достаточно обширен, особенно по сравнению с другими визуализирующими методиками, используемыми в кардиологии. При этом перечень показаний постоянно расширяется в соответствии с обширной совокупностью симптомов и клинических признаков многочисленных ССЗ. Это делается для того, чтобы дать возможность врачу сделать наиболее правильное и объективное суждение о наличии и тяжести сердечно-сосудистой патологии.

Для каждого из этих показаний группой экспертов Американского эхокардиографического общества (ASE) была разработана 9-балльная шкала для оценки обоснованности назначения ЭхоКГ исследования при ССЗ.

Все многочисленные показания для выполнения ЭхоКГ в соответствии с голосованием экспертов были разделены на три основные группы (табл. 6-2-6-7):

Несмотря на некоторую условность градаций экспертов, внедрение показаний для выполнения ЭхоКГ в клиническую практику привело к тому, что к 2013 г. более 90% всех ЭхоКГ исследований, выполненных в США, относилось к группе показанных.

Таблица 6.3. ЭхоКГ для оценки сердечно-сосудистой системы при острых состояниях

Окончание табл. 6.3

Окончание табл. 6.4

Различные технологические усовершенствования, включая появление широкополосных датчиков, тканевой гармоники привели к значительному улучшению качества ЭхоКГ изображения. Тем не менее, оптимизация изображения требует значительного опыта и внимания к определенным деталям, специфичным для каждой позиции (табл. 6-8).

В целом изображение, оптимальное для количественной оценки одной камеры, далеко не всегда подходит для оценки других камер и структур. Большое значение имеет положение пациента во время получения изображения. Оптимальные изображения, как правило, получают при положении пациента на левом боку. Использование специализированных ЭхоКГ с вырезом для оптимальной визуализации истинной верхушки позволяет избежать проблемы укороченного среза полости ЛЖ. Левая рука пациента должна быть поднята для увеличения межреберного пространства. Избыточное передаточное движение может быть уменьшено при записи изображения во время спокойного дыхания. Если изображения получены в конце выдоха, следует избегать непроизвольного выполнения маневра Вальсальвы, так как это приводит к ухудшению качества изображения.

Цифровая запись и отображение результатов на ультразвуковом приборе или рабочей станции осуществляются при частоте смены кадров не менее 30 в секунду, а если предполагается дальнейшая обработка изображения для количественной оценки функции миокарда - не менее 50-60 в секунду. В обычной клинической практике у пациентов с СР для измерений может использоваться один сердечный цикл. При мерцательной аритмии, особенно при значительной вариабельности интервалов RR особенно полезно усреднение измерений в нескольких циклах.

При измерениях следует избегать циклов, соответствующих предсердным и желудочковым экстрасистолам, а также следующего за ними, так как меньшая длина эктопического цикла может привести к изменению объема и характера укорочения волокон миокарда.

Наилучший способ выявления изменений при серийных исследованиях заключается в одновременном отображении соответствующих изображений от разных исследований на экране прибора и одномоментном проведении измерений одним врачом.

Контрастные средства для изучения левых отделов сердца позволяют улучшить определение границ эндокарда и повысить воспроизводимость измерений при неоптимальной визуализации, а также степень корреляции ЭхоКГ измерений с данными других визуализирующих методов. При визуализации менее 80% границ эндокарда настоятельно рекомендуют применение контрастных средств, однако в России контрастные средства для ЭхоКГ до сих пор не зарегистрированы.

При описании ЭхоКГ показателей врач, как правило, указывает не только отклонение от нормы, но и степень нарушения в категориях «небольшое», «умеренное» или «выраженное». Данный подход позволяет клиницисту не только узнать факт отклонения показателя от нормы, но и степень выраженности нарушения.

Количественная оценка левого желудочка

Размеры, толщина стенок и объемы ЛЖ широко используют в клинической практике и научных исследованиях.

У каждого из применяющихся количественных методов есть определенные преимущества и недостатки (табл. 6-9).

Например, линейные размеры ЛЖ валидированы при клапанной патологии, но могут некорректно отражать степень дилатации и дисфункции ЛЖ у пациентов с нарушениями локальной сократимости вследствие ИЕС. В связи с этим исследователи должны быть знакомы со всеми возможными способами количественной оценки и литературными данными для обоснованного выбора того или иного метода.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛИНЕЙНЫХ И ОБЪЕМНЫХ ИЗМЕРЕНИЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Для правильного измерения толщины МЖП и задней стенки, а также внутренних размеров ЛЖ должны быть получены изображения в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ.

Рекомендуется измерять внутренние размеры ЛЖ (конечный диастолический размер - КДР и конечный систолический размер - КСР) и толщину стенок на уровне малой оси ЛЖ, приблизительно на уровне кончиков створок МК. Эти линейные измерения можно производить как непосредственно в В-режиме, так и в М-режиме под контролем В-режима.

Елагодаря высокой частоте повторения импульсов М-режим обеспечивает превосходное временное разрешение и может дополнять изображения в В-режиме, позволяя лучше отличать трабекулы, прилежащие к задней стенке, дополнительные хорды на левой части МЖП, аппарат трехстворчатого клапана или модераторный пучок с правой стороны МЖП от эндокарда. Однако необходимо осознавать, что даже при контроле по В-режиму может отсутствовать возможность провести срез М-режима перпендикулярно длинной оси ЛЖ, что является обязательным для получения истинного размера ЛЖ по короткой оси. С другой стороны, размеры полостей и толщина стенок могут быть измерены в парастернальной позиции по короткой оси в В-режиме или в М-режиме под контролем В-режима, обеспечив позиционирование среза перпендикулярно МЖП и задней стенке ЛЖ.

Также предложен двухмерный метод, полезный для оценки пациентов с ИБС: рекомендуется измерять внутренние размеры ЛЖ (КДР и КСР) и толщину стенок на уровне малого диаметра ЛЖ, то есть на уровне хорд МК. Эти линейные измерения могут быть выполнены как непосредственно в В-режиме, так и в М-режиме под контролем В-режима. Измерение, выполняемое непосредственно в двухмерном режиме на уровне хорд, пересекает МЖП ниже ВТЛЖ и обеспечивает глобальную оценку сократительной функции при симметрично сокращающемся ЛЖ, а также позволяет оценить локальную сократительную функцию на базальном уровне при нарушениях локальной сократимости ЛЖ. Измерения малой оси в В-режиме получаются меньшими, чем измерения в М-режиме, с верхней границей нормы для КДР 5,2 см в сравнении с 5,5 см для М-режима, и нижней границей нормы для фракции укорочения 0,18 в сравнении с 0,25. По литературным данным, нормальные значения КДР и КСР ЛЖ составляют 4,7±0,4 см и 3,3±0,5 см соответственно.

Внутренний размер ЛЖ, а также толщину МЖП и задней стенки измеряют в конце диастолы и в конце систолы в двухмерном или М-режиме, желательно в нескольких сердечных циклах (рис. 6-24, см. цв. вклейку).

Усовершенствование обработки изображений позволило с большей уверенностью различать визуализируемые структуры сердца. Использование линейных измерений в двухмерном режиме позволило решить распространенную проблему отсутствия перпендикулярного среза М-режима в парастернальной позиции, приводящую к завышению размеров полости и толщины стенок.

Наиболее важные позиции для получения объемных показателей в двухмерном режиме - четырех- и двухкамерная апикальные. Для измерения объемов требуется ручное обведение границ эндокарда. Для точного измерения требуется оптимальная визуализация границ эндокарда для минимизации необходимости в экстраполяции. При обведении границ базальной части ЛЖ рекомендуется соединять точки прикрепления створок МК на латеральной и септальной границах митрального кольца в четырехкамерной позиции прямой линией. Аналогичным образом прямой линией соединяют точки прикрепления МК на передней и нижней границах митрального кольца при измерении в двухкамерной позиции.

Конец диастолы может быть определен по началу комплекса QRS, однако предпочтительно найти кадр, следующий за началом закрытия МК, или кадр с максимальным размером полости. При СР можно ориентироваться на завершение сокращения предсердий. Конец систолы соответствует кадру, предшествующему открытию МК, или кадру с минимальным размером полости при нормальном сердце. В двухкамерной позиции движение МК не всегда хорошо различимо, и в качестве конца диастолы и конца систолы необходимо использовать кадры с максимальным и минимальным размером полости соответственно.

ВЫЧИСЛЕНИЕ МАССЫ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

В клинической практике линейные показатели ЛЖ чаще используют для оценки систолической функции, однако в эпидемиологических и клинических исследованиях основное применение ЭхоКГ - оценка ММЛЖ в популяции и ее динамики при проведении антигипертензивной терапии. Все алгоритмы вычисления ММЛЖ, независимо от использования для измерений режима (М-режима, двухмерного или трехмерного), основаны на вычитании объема полости ЛЖ из объема, образованного эпикардом, с получением объема миокарда ЛЖ, или «скорлупы». При умножении объема миокарда на плотность получается значение ММЛЖ. Таким образом, для вычисления ММЛЖ требуется правильная идентификация границы кровь-эндокард, а также границы эпикард-перикард.

В настоящее время большая часть методов расчета ММЛЖ основана на линейных измерениях, полученных в М-режиме под контролем В-режима, или на предложенных позднее линейных измерениях непосредственно из В-режима. Американское эхокардиографическое общество (ASE) рекомендует для оценки ММЛЖ формулу, основанную на линейных измерениях и модели ЛЖ в виде вытянутого эллипсоида вращения (валидация с данными аутопсии r=0,90, p <0,001):

*ММЛЖ = 0,8 × (1,04 × [(КДР + ТЗСд + ТМЖПд)³ - (КДР)³]) + 0,6 г,*где КДР - конечный диастолический размер; ТЗСд - толщина миокарда задней стенки диастолическая; ТМЖПд - толщина МЖП диастолическая.

Данная формула может быть использована у пациентов без существенного изменения геометрии ЛЖ, например при АГ. Поскольку в этой формуле первичные измерения возводят в куб, даже незначительные ошибки в измерениях приводят к существенным искажениям результата. Вычисление индекса относительной толщины (ИОТ) по формуле:

ИОТ = 2 × ТЗСд / КДР позволяет выявить (рис. 6-25):

Наиболее часто применяемые двухмерные методы для оценки ММЛЖ основаны на формулах «площадь-длина» и «усеченного эллипсоида». Оба метода были валидированы в начале 1980-х годов в исследованиях на животных, а также у людей путем сравнения прижизненных эхокардиограмм с массой ЛЖ при аутопсии. Методы основаны на измерении площади миокарда на уровне папиллярных мышц. Для получения общей площади (А1) обводится эпикард, а для получения площади полости (А2) обводится эндокард. Площадь миокарда (Am) рассчитывают по формуле:

Am = A1 - A2.

При допущении, что площадь имеет форму круга, можно рассчитать радиус и среднюю толщину стенки (t):

b = √(Α²/π).

Масса ЛЖ может быть рассчитана по одной из двух формул, представленных на рис. 6-26 (см. цв. вклейку).

При наличии выраженных нарушений локальной сократимости (например, при ИМ) может быть использован биплановый метод Симпсона, однако этот метод зависит от качества визуализации эндокарда и эпикарда ЛЖ, которое часто снижено в этой позиции. В большинстве лабораторий проводят измерения в конце диастолы и исключают папиллярные мышцы при обведении миокарда.

СИСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: ЛИНЕЙНЫЕ И ОБЪЕМНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Во многих ЭхоКГ лабораториях принято оценивать систолическую функцию ЛЖ с помощью линейных измерений из М- или В-режима. Доказана хорошая воспроизводимость этих данных с низкой внутри- и межисследовательской вариабельностью измерений. Несмотря на то, что оценка систолической функции ЛЖ с помощью линейных измерений некорректна при значительных нарушениях регионарной систолической функции миокарда, у пациентов с АГ, ожирением или клапанными пороками сердца (КПС) подобные региональные нарушения определяют редко при отсутствии явного указания на перенесенный ИМ. В связи с этим в клинических исследованиях часто используют фракцию укорочения, а также конечно-систолический миокардиальный стресс. Ранее применявшиеся методы Teichholz и Quinones для определения ФВ ЛЖ по линейным показателям могут быть неточны в связи с геометрическими допущениями, необходимыми для преобразования линейных измерений в объемы. В связи с этим использование линейных измерений для вычисления ФВ ЛЖ не рекомендуют для применения в клинической практике.

Для измерения объемов ЛЖ наиболее часто используют биплановый метод дисков (модифицированный метод Симпсона) в В-режиме. Согласно мнению экспертов по подготовке данных рекомендаций, этот способ предпочтителен (рис. 6-27, см. цв. вклейку).

В основе метода лежит принцип, согласно которому объем ЛЖ рассчитывают путем сложения объемов ряда дисков эллиптической формы. Высоту каждого диска рассчитывают как часть (обычно 1/20) длинной оси ЛЖ по результатам наибольшего измерения в четырех- и двухкамерной позициях. Площадь каждого диска рассчитывают исходя из двух диаметров, полученных из четырех- и двухкамерной позиций. В случае, когда не удается получить качественное изображение ЛЖ в двух ортогональных позициях, может быть использована только одна из них (в этом случае предполагают, что поперечное сечение ЛЖ представляет из себя круг). Следует учитывать, что при наличии выраженных нарушений локальной сократимости миокарда использование только одной позиции наименее оправдано.

Конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы определяют одним из вышеописанных методов. После этого рассчитывают ФВ по формуле:

ФВ = (КДО - КСО) / КДО .

Пороговые значения показателей для диагностики систолической дисфункции ЛЖ представлены в табл. 6-10.

Примечание: показатели, выделенные жирным шрифтом, наиболее валидны и рекомендованы к применению.

НОРМАТИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛИНЕЙНЫХ ИЗМЕРЕНИЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Нормативные показатели линейных измерений ЛЖ, представленные в табл. 6-11-6-12, были получены на этнически разнородной выборке 510 представителей белой расы, афроамериканцев и американских индейцев с нормальной МТ, нормальным уровнем АД, без признаков ССЗ и СД (неопубликованные данные). Нормальные значения ММЛЖ различаются у мужчин и женщин, даже после индексирования по площади поверхности тела (ППТ).

Вопрос о наилучшем способе стандартизации оценки ММЛЖ до сих пор обсуждают. Несмотря на то, что в клинических исследованиях для этой цели наиболее часто используют ППТ, данный подход приводит к недооценке распространенности ГЛЖ у пациентов с избыточной МТ и ожирением. Частота выявления ГЛЖ как при ожирении, так и при ССЗ увеличивается при индексации ММЛЖ к росту (рост^2,7 ). Однако пока недостаточно данных, чтобы судить о дополнительной прогностической ценности данного подхода.

Примечание: показатели, выделенные жирным шрифтом, наиболее валидны и рекомендованы к применению.

Примечание: показатели, выделенные жирным шрифтом, наиболее валидны и рекомендованы к применению.

ЛОКАЛЬНАЯ СОКРАТИМОСТЬ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

В 1989 г. экспертами ASE была предложена 16-сегментная модель ЛЖ. Согласно этой модели, весь ЛЖ разделяют на 6 базальных, 6 средних и 4 апикальных сегментов (рис. 6-28, см. цв. вклейку).

Границы МЖП определяют местом присоединения стенок ПЖ. МЖП на базальном и среднем уровнях разделяют на передне-перегородочные и нижне-перегородочные сегменты. В направлении против часовой стрелки остальные сегменты на базальном и среднем уровнях получили название нижних, нижне-боковых, передне-боковых и передних. В верхушке ЛЖ выделяют перегородочный, нижний, боковой и передний сегменты. Данную сегментарную модель широко используют в ЭхоКГ. Напротив, в радионуклидных исследованиях, МРТ и КТ сердца обычно используют большее количество сегментов.

В 2002 г. рабочая группа Американской ассоциации сердца по сегментарному делению миокарда и регистрации методов визуализации сердца разработала 17-сегментную модель ЛЖ в качестве универсальной для всех визуализирующих методов (см. рис. 6-28, цв. вклейка). Главное отличие от предыдущей 16-сегментной модели заключается в выделении дополнительного 17-го сегмента - собственно верхушки ЛЖ. Собственно верхушка ЛЖ не контактирует с полостью ЛЖ. Технологии, улучшающие качество ЭхоКГ изображения, такие как тканевая гармоника и контрастная ЭхоКГ, оптимизируют визуализацию верхушки ЛЖ. Любая из предложенных моделей достаточно практична для клинического применения, но при этом достаточно детальна для полуколичественного анализа. 17-сегментную модель следует использовать преимущественно при исследовании перфузии миокарда и при сравнении различных визуализирующих методов. 16-сегментная модель подходит для оценки нарушений локальной сократимости миокарда, так как в норме собственно верхушка (17-й сегмент) не сокращается.

Основой сегментарного деления миокарда стали данные о его массе и размерах по данным аутопсии. При сечении ЛЖ на три части перпендикулярно его длинной оси на долю базальных сегментов у взрослых людей без заболеваний сердца приходится 43% ММЛЖ, на долю средних сегментов (определяемых по папиллярным мышцам) - 36% и на долю апикальных сегментов - 21%. Распределение массы миокарда ЛЖ в 16-сегментной модели близко к описанному выше и составляет по 37,5% массы миокарда на долю базальных и средних сегментов и 25% на долю апикальных сегментов. В 17-сегментной модели на долю базальных и средних сегментов приходится по 35,3% МЛЖ, а на долю апикальных сегментов (включая собственно верхушку) - 29,4%.

Существует определенная вариабельность кровоснабжения сегментов миокарда ЛЖ. Тем не менее сегменты ЛЖ принято соотносить с бассейном кровоснабжения одной из трех главных КА (рис. 6-29, см. цв. вклейку).

ЭхоКГ используют для оценки локальной сократимости при ИМ и ишемии миокарда с 70-х годов прошлого века. В настоящее время известно, что регионарный кровоток и локальная сократимость миокарда ЛЖ не находятся в тесной зависимости. Несмотря на то, что нарушения локальной сократимости миокарда могут отсутствовать в покое при степени стеноза просвета КА менее 85%, при нагрузке они могут появляться уже при стенозе просвета более 50%. Известно, что при ЭхоКГ исследовании объем ишемизированного или рубцового миокарда может быть завышен в связи с нарушением кинетики прилежащих сегментов как за счет феномена подтягивания, так и за счет изменений локальных условий нагрузки и оглушения миокарда. Таким образом, при оценке локальной сократимости следует учитывать как движение, так и утолщение стенок ЛЖ. Более того, следует помнить, что нарушения локальной сократимости ЛЖ могут выявляться и при отсутствии ИБС.

Рекомендовано оценивать сократимость каждого сегмента по количественной шкале, учитывающей подвижность и систолическое утолщение миокарда. В идеале сократимость каждого сегмента должна изучаться из нескольких ЭхоКГ позиций. Предложена следующая шкала для оценки сегментарной сократимости ЛЖ:

Путем сложения баллов для каждого сегмента и последующим делением на число визуализированных сегментов можно получить индекс нарушения локальной сократимости миокарда.

Оценка размеров правого желудочка и выносящего тракта правого желудочка

Нормальный ПЖ представляет собой сложную структуру в форме полумесяца, прилежащую к ЛЖ, и полностью не визуализируется ни в одной из позиций двухмерной ЭхоКГ.

По сравнению со стенками ЛЖ в норме стенка ПЖ тоньше. В норме ПЖ работает в условиях низкого легочного сопротивления и, следовательно, низкой постнагрузки. Таким образом, нормальное давление в ПЖ низкое, а податливость ПЖ высокая, поэтому ПЖ крайне чувствителен к изменениям постнагрузки. Изменение размеров и функции ПЖ служит признаком повышенного легочного сосудистого сопротивления и нагрузки от левых камер сердца. У взрослых резкое повышение постнагрузки ПЖ проявляется дилатацией ПЖ, а хроническое - концентрической гипертрофией. Кроме того, к дилатации ПЖ или истончению его стенок могут приводить ИМ ПЖ или дисплазия ПЖ. Таким образом, оценка размеров ПЖ и толщины его стенок - неотъемлемая часть оценки функции ПЖ.

В норме толщина свободной стенки ПЖ меньше 0,5 см при измерении как в М-режиме, так и по данным двухмерной ЭхоКГ. Толщина свободной стенки ПЖ может быть определена из субкостальной позиции на уровне хорд ТК (рис. 6-30, см. цв. вклейку).

Необходима тщательность измерений, чтобы избежать завышения размеров как в связи с наличием отложений эпикардиального жира, так и из-за толстых трабекул в полости ПЖ.

Качественную оценку размера ПЖ легко выполнить из апикальной четырехкамерной позиции. В этой позиции площадь и срединный диаметр полости ПЖ должны быть меньше, чем ЛЖ. В случае умеренного увеличения площадь полости ПЖ становится равной ЛЖ, и ПЖ может в равной мере с ЛЖ формировать верхушку сердца. По мере прогрессирования дилатации ПЖ площадь полости ПЖ преобладает над ЛЖ, и ПЖ полностью формирует верхушку сердца.

В 2010 г. ASE выпустила рекомендации, специально посвященные оценке правых отделов сердца [7]. Согласно этим рекомендациям, оценка правых отделов должна проводиться как качественно, так и количественно при любом ЭхоКГ исследовании с использованием множества позиций, включая парастернальную позицию по длинной и короткой осям, позицию приносящего тракта ПЖ, апикальную четырехкамерную и субкостальную позиции.

Минимальный список измерений включает размеры ПЖ и ПП, систолическую функцию ПЖ (как минимум один из показателей - фракция изменения площади ПЖ, систолическая экскурсия кольца ТК, систолическая скорость кольца ТК по данным тканевой допплер-ЭхоКГ, систолическое давление в ЛА с учетом давления в ПП на основании размеров и степени коллабирования НПВ).

Измерение диаметра срединного и базального отделов ПЖ в верхушечной четырехкамерной позиции в конце диастолы является простым методом количественной оценки ПЖ (рис. 6-31, см. цв. вклейку).

Кроме того, из этой позиции может быть измерен продольный размер ПЖ. В табл. 6-13 представлены нормальные значения размеров ПЖ из апикальной четырехкамерной позиции.

Выносящий тракт ПЖ располагается от передневерхней стенки ПЖ до ЛА, включая клапан ЛА. Наилучшее изображение выносящего тракта ПЖ можно получить из парастернального доступа по длинной оси с отклонением угла сканирования вверх и по короткой оси на уровне основания сердца. Измерение выносящего тракта ПЖ наиболее точно можно провести из парастернальной позиции по короткой оси сразу под клапаном ЛА (RVOT2), и именно это измерение рекомендуют для рутинного использования наряду с базальным диаметром.

В норме во время систолы кольцо ТК обычно смещается к верхушке на 1,6-3,0 см. Систолическая экскурсия кольца ТК менее 1,6 см связана с плохим прогнозом при различных ССЗ. Несмотря на то, что существует много методов для количественной оценки, прямое вычисление объемов и ФВ ПЖ затруднено в связи со сложной формой ПЖ и недостатками стандартных методов оценки объемов ПЖ. Фракция изменения площади ПЖ (Fractional Area Change - FAC) измеряется из апикальной четырехкамерной позиции и является простым методом для оценки функции ПЖ. Этот показатель коррелирует с ФВ ПЖ по данным МРТ (r=0,88) и обладает прогностическим значением при многих патологических состояниях. Нормальные значения площади и показателей систолической функции ПЖ представлены в табл. 6-14.

Количественная оценка размеров левого и правого предсердий

ЛП выполняет три основные физиологические функции, влияющие на наполнение ЛЖ и его функцию:

Увеличение размеров ЛП ассоциируется с развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Увеличение размеров предсердий чаще всего связано с растяжением их стенок в результате повышенного давления наполнения. Несмотря на то, что объемная перегрузка также может быть причиной увеличения размера ЛП, неблагоприятные исходы, связанные с увеличением его размера и объема, более тесно связаны именно с увеличением давления наполнения. Существует взаимосвязь между увеличением размера ЛП и развитием ФП и инсульта, а также повышением риска общей смертности после ИМ и повышением риска смерти и госпитализаций у больных ДКМП. Расширение ЛП - маркер как тяжести, так и длительности ДД и степени повышения давления в ЛП.

Измерение размеров ЛП выполняют в конце систолы желудочков, когда камера ЛП имеет наибольшую величину. Во время регистрации изображений для измерения объема ЛП следует позаботиться о получении неукороченных срезов. Основание ЛП должно иметь наибольший размер, что свидетельствует о том, что плоскость сканирования проходит через максимальное сечение по короткой оси. Длина ЛП должна быть также максимальной, что подтверждает сканирование по истинной длинной оси ЛП. При планиметрическом измерении ЛП устья легочных вен и ушко ЛП следует исключать из анализа.

ЛИНЕЙНЫЕ РАЗМЕРЫ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

ЛП может быть визуализировано в нескольких позициях, в каждой из которых можно выполнить несколько измерений его размеров. Однако в большей части выполненных клинических и научных исследований использовался переднезадний линейный размер из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в М- или В-режимах, что сделало его стандартом для измерения линейного размера ЛП (рис. 6-32, см. цв. вклейку). По соглашению измерение в М-режиме выполнялось от переднего края задней стенки аорты до переднего края задней стенки ЛП.

Однако с учетом вариабельности пространства между корнем аорты и ЛП измерение рекомендуют проводить от заднего края стенки аорты.

Несмотря на то, что линейные измерения хорошо согласуются с ангиографическими измерениями и широко используются в клинической и исследовательской работе, они неточно отражают истинный размер ЛП. Оценка только переднезаднего размера ЛП предполагает, что при увеличении ЛП существует четкая взаимосвязь между переднезадним размером ЛП и другими измерениями, однако это часто не соответствует действительности. Расширение ЛП в переднезаднем направлении может быть ограничено размером грудной полости между грудиной и позвоночником. Преимущественное расширение ЛП в верхненижнем и медиально-латеральном направлениях будет изменять его геометрию таким образом, что переднезадний размер не отражает степень увеличения ЛП. По этим причинам использование линейного размера ЛП в качестве единственной меры величины ЛП может ввести в заблуждение и должно дополняться определением его объема как в клинической практике, так и в научных исследованиях.

ИЗМЕРЕНИЕ ОБЪЕМОВ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

При измерении ЛП в клинической практике предпочтительно определение объемов по сравнению с линейными измерениями, поскольку они позволяют точно оценить асимметричное ремоделирование камеры ЛП. Кроме того, сила взаимосвязи сердечно-сосудистой патологии и объема ЛП выше, чем линейного размера. Результаты измерения объемов ЛП сопоставлялись с данными КТ, биплановой контрастной вентрикулографии и МРТ. Эти исследования показали либо хорошее соответствие, либо тенденцию к недооценке объемов ЛП методом ЭхоКГ.

Объем ЛП может быть измерен с помощью метода Симпсона аналогично его применению для измерения объема ЛЖ. Объем геометрической фигуры рассчитывают по сумме объемов меньших фигур сходной формы. Обычно при применении алгоритма Симпсона ЛП делится на серию сложенных овальных дисков, высота которых обозначается h, а ортогональные малые и большие диаметры - D1 и D2 (метод дисков). Объем ЛП может быть вычислен как сумма объемов отдельных дисков:

объем = π / 4 (h) Σ (D1) (D2).

Формула для расчета объема интегрирована в пакет программного обеспечения и обеспечивает представление результата на приборе сразу после вычисления (рис. 6-33, см. цв. вклейку).

Для использования метода Симпсона требуется проведение планиметрии ЛП для получения диаметров в двух плоскостях. Оптимальные контуры должны быть получены в ортогональных апикальных позициях при трансторакальной ЭхоКГ. Необходимо позаботиться о том, чтобы при обведении границ ЛП легочные вены не включались в контур. Нижняя граница должна быть представлена плоскостью кольца МК. Для оценки объема ЛП может быть использован метод дисков с измерением в одной плоскости, при этом предполагается, что диски имеют круглую форму:

объем = π / 4 (h) Σ (D1)².

Однако, как отмечено выше, использование данной формулы предполагает, что ширина ЛП в апикальной двух- и четырехкамерной позициях идентична, что далеко не всегда соответствует реальности, поэтому данную формулу нельзя считать оптимальной.

НОРМАТИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

Нормальные неиндексированные значения линейных размеров ЛП были получены при обследовании 1099 человек в процессе Фрамингемского исследования (табл. 6-15). Установлено, что на размеры ЛП влияют как ППТ, так и возраст. Нормальные размеры ЛП у мужчин и женщин также различаются, однако эти различия практически полностью связаны с разницей в ППТ.

Для учета влияния размеров тела на размеры ЛП обычно используют индексирование по одному из конституциональных параметров. Наиболее часто используют индексирование размера ЛП по отношению к ППТ.

При анализе результатов ряда исследований, включавших несколько сотен пациентов, нормальный индексированный объем ЛП составил 22±6 мл/м² . Объем ЛП определялся с использованием бипланового метода (формула «площадь-длина» или метод дисков). Неиндексированные нормальные значения объема ЛП также известны, однако в клинической практике индексирование позволяет учесть различия в конституции пациента, поэтому следует использовать индексированный к ППТ объем ЛП. В силу того, что риск сердечно-сосудистых событий тесно связан с размерами ЛП, знание нормативов не только дает понимание степени дилатации ЛП, но, что еще более важно, позволяет оценить риск развития этих событий. К настоящему времени опубликован целый ряд статей в рецензируемых журналах, в которых показано прогрессивное увеличение риска ССО у пациентов с объемом ЛП выше указанных нормальных значений.

Таким образом, измерение индексированного объема ЛП должно стать частью рутинного ЭхоКГ, поскольку этот показатель отражает степень и длительность повышения давления наполнения ЛП, а также является мощным предиктором неблагоприятного исхода заболевания.

ЛИНЕЙНЫЕ РАЗМЕРЫ И ОБЪЕМЫ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

Несмотря на то, что ПП можно визуализировать из многих доступов, оценку его размеров чаще всего проводят из апикальной четырехкамерной позиции. Продольный диаметр ПП измеряют от середины трикуспидального кольца до центра верхней стенки ПП параллельно МПП. Малый диаметр ПП следует измерять от его боковой стенки до МПП, перпендикулярно длинной оси ПП. Нормальные значения малого диаметра ПП приведены в табл. 6-16. Хотя размеры ПП зависят от пола, до настоящего времени нет рекомендаций по различным нормативам для мужчин и женщин.

Также в этой позиции может быть оценена конечно-систолическая площадь ПП. Измерение проводят в конце систолы желудочков (максимальная площадь) от боковой части трикуспидального кольца по границе эндокарда ПП к септальной части трикуспидального кольца. В контур не включают область между створками ТК и кольцом, а также нижнюю и верхнюю полые вены и ушко правого предсердия. Несмотря на то, что измерение площади ПП занимает больше времени по сравнению с использованием только линейных показателей, она является лучшим маркером нарушения диастолической функции ПЖ.

Однако к настоящему времени проведено слишком мало исследований, для того чтобы рекомендовать к использованию нормативы объемов ПП.

Оценка размеров аорты и нижней полой вены

ИЗМЕРЕНИЕ АОРТЫ

Для визуализации корня и проксимальной части восходящего отдела аорты используют парастернальную позицию по длинной оси ЛЖ (рис. 6-34, см. цв. вклейку).

Выносящий тракт ЛЖ следует оценивать в B-режиме. Корень аорты рекомендуется выводить из нескольких межреберных промежутков и на разных расстояниях от левого края грудины. Также могут быть полезны изображения, полученные из правого парастернального доступа в положении пациента на правом боку. Аорту обычно измеряют на следующих уровнях:

Для измерений следует использовать позиции, в которых размер корня аорты максимален. При измерении диаметра аорты особенно важно получить максимальный размер, перпендикулярный длинной оси сосуда. Некоторые эксперты рекомендуют способ измерения «от верхнего края до верхнего края», который используют при оценке аорты другими методами, в частности МРТ и КТ. Тем не менее приведенные ниже нормальные значения ЭхоКГ размеров аорты были получены способом «от ведущего края до ведущего края». С появлением нового ультразвукового оборудования с более высоким разрешением изображения различия между этими способами измерения, скорее всего, станут несущественными.

Аорту предпочтительнее измерять в В-, а не в М-режиме, так как циклическое движение сердца в грудной клетке приводит к смещению курсора М-режима относительно максимального размера на уровне синусов Вальсальвы и систематической недооценке (приблизительно на 2 мм) диаметра корня аорты. Фиброзное кольцо аортального клапана измеряют способом от «внутреннего края к внутреннему краю» в точке прикрепления створок в парастернальной или апикальной позиции по длинной оси ЛЖ (используют позицию с максимальным размером кольца).

ВЫЯВЛЕНИЕ ДИЛАТАЦИИ КОРНЯ АОРТЫ

Диаметр корня аорты на уровне синусов Вальсальвы существенно зависит от ППТ и возраста. Вследствие этого, используя ППТ, можно с помощью определенных уравнений предсказать диапазон нормальных размеров корня аорты для трех возрастных групп: <20 лет, 20-40 лет и >40 лет. Если диаметр корня аорты превышает верхнюю границу 95% доверительного интервала этой величины в большой группе здоровых лиц, можно говорить о дилатации корня аорты на уровне синусов Вальсальвы. Дилатацию корня аорты можно легко определить, сопоставив измеренный диаметр и ППТ при помощи известных номограмм (рис. 6-35).

Дилатация аорты тесно связана с наличием и прогрессированием аортальной регургитации (АР) и расслоением аорты. Установлено, что АГ практически не влияет на диаметр корня аорты на уровне синусов Вальсальвы, однако приводит к расширению ее дистальных отделов.

ОЦЕНКА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

Оценку нижней полой вены (НПВ) из субкостальной позиции в обязательном порядке включают в протокол рутинного ЭхоКГ исследования. Измерение диаметра НПВ и его реакция на вдох помогают оценить давление в ПП. Эта оценку используют при расчете систолического давления в ЛА на основании скорости потока трикуспидальной регургитации.

Общепринятым считают измерение диаметра НПВ в положении пациента на спине на расстоянии 1-2 см от ее впадения в ПП, немного проксимальнее места впадения печеночных вен. Для точности измерения его производят перпендикулярно длинной оси НПВ. Диаметр НПВ уменьшается при вдохе, когда под действием отрицательного давления в грудной клетке возрастает отток крови из системных вен в правые отделы сердца. Диаметр НПВ и степень его уменьшения при вдохе связаны с давлением в ПП. Эту взаимосвязь называют «индексом коллабирования». Для оценки изменения диаметра НПВ на вдохе просят пациента вдохнуть поглубже, так как при обычном дыхании этот эффект может быть слабо выражен.

Если диаметр НПВ <2,1 см и уменьшается на вдохе более 50%, то давление в ПП нормальное (3 мм рт.ст., диапазон - 0-5 мм рт.ст.). Если НПВ расширена (более 2,1 см), а коллабирование на вдохе <50%, то давление в ПП повышено (15 мм рт.ст., диапазон - 10-20 мм рт.ст.). В остальных случаях давление в ПП принимают за 8 мм рт.ст. (диапазон - 5-10 мм рт.ст.).

Следует также учитывать некоторые состояния при исследовании НПВ. НПВ маленького диаметра (обычно <1,2 см), коллабирующая спонтанно, часто выявляется при снижении ОЦК. У спортсменов НПВ часто бывает расширена, но индекс коллабирования остается нормальным. В некоторых исследованиях показано, что средний диаметр НПВ у спортсменов составляет 2,31±0,46 см, в то время как у обычных здоровых людей соответствующего возраста - 1,14±0,13 см. Наибольшие значения размера НПВ были выявлены у высокотренированных пловцов.

В одном из исследований было показано, что расширение НПВ у пациентов, находящихся на ИВЛ, не всегда связано с повышением давления в ПП. Тем не менее малый диаметр НПВ (<1,2 см) обладал низкой чувствительностью, но высокой (100%) специфичностью при определении давления в ПП менее 10 мм рт.ст.

Недавнее исследование также показало, что диаметр НПВ лучше коррелирует с давлением в ПП при измерении его в М-режиме в конце выдоха и в конце диастолы.

Основные принципы оценки диастолической функции левого желудочка

В настоящее время доказано, что признаки ДД встречаются практически при любом заболевании сердца. Считают, что снижение систолической функции сердца всегда сопровождается хотя бы минимальными нарушениями диастолической функции ЛЖ. Более того, существуют данные о том, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ и даже могут изолированно приводить к появлению признаков и симптомов ХСН. В настоящее время доказано, что примерно у 40% больных ХСН ФВ ЛЖ остается нормальной или малоизмененной, то есть в основе синдрома ХСН у таких больных доминируют диастолические расстройства. Больные с СН с сохраненной ФВ ЛЖ имеют более благоприятный прогноз, чем пациенты с систолической СН (уровни годичной летальности составляют 8 и 19% соответственно).

Полноценная оценка диастолической функции пока еще не стала рутинной процедурой, хотя диастолические расстройства во многом ответственны за тяжесть декомпенсации сердечной деятельности и выраженность клинических проявлений ХСН. Диастолические маркеры точнее систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резерв, а также надежнее других гемодинамических параметров могут быть использованы в качестве предикторов прогноза при ХСН и эффективности лечебных мероприятий.

В соответствии с европейскими рекомендациями по диагностике и лечению ХСН у каждого больного с впервые возникшими симптомами ХСН следует проводить оценку как систолической, так и диастолической функции ЛЖ. Поскольку клинические признаки диастолической и систолической ХСН во многом схожи, решающую роль в оценке ДД ЛЖ приобрели визуализирующие методы диагностики.

В настоящее время благодаря доступности, относительной дешевизне и обширности получаемой информации бесспорный лидер в оценке диастолической функции ЛЖ - допплеровская эхокардиография (допплер-ЭхоКГ).

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИИ

В положении больного на левом боку из апикального доступа необходимо получить четырехкамерное изображение сердца с хорошей визуализацией полости ЛЖ и максимальной экскурсией створок МК. Исследование проводят в импульсно-волновом режиме допплер-ЭхоКГ, при этом контрольный объем располагается параллельно потоку крови непосредственно за местом смыкания створок МК со стороны ЛЖ, где трансмитральный кровоток имеет максимальную скорость.

Для точного измерения времени ИВР ЛЖ используют постоянно-волновой режим допплер-ЭхоКГ, при этом контрольный объем располагается на границе выходного и приносящего трактов ЛЖ так, чтобы одновременно регистрировались потоки в выходном тракте ЛЖ и через МК. Такая регистрация потоков позволяет лучше регистрировать щелчки закрытия аортального и открытия митрального клапанов.

ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИИ

Оценка диастолической функции ЛЖ с помощью трансмитрального кровотока возможна лишь при СР с ЧСС 60-90 уд./мин и отсутствии умеренной и выраженной митральной или аортальной регургитации, а также МС.

ТРАНСМИТРАЛЬНЫЙ ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ СПЕКТР В НОРМЕ

Следует отметить, что допплеровские кривые демонстрируют только характер заполнения ЛЖ, который может варьировать под воздействием не только изменений собственно диастолических свойств ЛЖ, но и нагрузочных условий заполнения камер сердца, и, таким образом, лишь косвенно отражают особенности функционирования сердца в диастолу.

Для оценки диастолической функции ЛЖ в свое время предлагали множество параметров диастолического трансмитрального спектра (рис. 6-36).

В настоящее время с этой целью в основном используют следующие параметры:

Время замедления кровотока раннего диастолического наполнения (Dt) ЛЖ - временно й интервал от момента достижения максимума скорости пика Е до момента пересечения нисходящего участка волны Е с нулевым уровнем (рис. -7-37). В случае, если пик А возникает прежде, чем пик Е достигнет изолинии и, таким образом, наслаивается на конечную часть пика Е, необходимо экстраполировать контур нисходящего колена пика Е до нулевого уровня.

Время ИВР ЛЖ может быть рассчитано от клика закрытия аортального клапана до клика открытия МК по данным постоянно-волновой допплерографии.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПАРАМЕТРОВ ТРАНСМИТРАЛЬНОГО КРОВОТОКА

Время изоволюмического расслабления ЛЖ.

Продолжительность ИВР - одна из главных характеристик скорости релаксации ЛЖ. Однако следует помнить о зависимости этого показателя и от нагрузочных условий. Так, при исходно одинаковой скорости релаксации продолжительность ИВР возрастает при повышении давления в аорте (за счет более раннего захлопывания створок аортального клапана) и уменьшается при возрастании давления в ЛП (раньше откроется МК).

Пик Е. Контур волны Е трансмитрального спектра отражает изменения градиента давлений между ЛП и ЛЖ в период раннего диастолического наполнения ЛЖ. Пиковая скорость Е в наибольшей степени зависит от уровня давления в ЛП в начале диастолы, скорости и степени релаксации ЛЖ. В связи с этим низкие значения скорости Е могут быть обусловлены как снижением давления в ЛП (например, при уменьшении венозного возврата к сердцу), так и ухудшением расслабления ЛЖ, приводящего к замедлению снижения давления в ЛЖ в раннюю диастолу. Наоборот, возрастание скорости Е может свидетельствовать как о повышении давления в предсердии, так и об ускорении процесса релаксации (например, под действием катехоламинов). Однако эта зависимость уменьшается при замедлении релаксации, низкой предсердной и желудочковой растяжимости и систолической дисфункции ЛЖ.

Время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (Dt). Под действием поступающей в полость крови давление в ЛЖ начинает повышаться, что приводит к снижению градиента давлений между ЛП и ЛЖ. Скорость снижения этого градиента определяется временем замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (Dt). Так, замедление миокардиальной релаксации (расслабления) приведет к недозаполнению полости ЛЖ в раннюю диастолу (из-за снижения раннего градиента давлений между ЛП и ЛЖ), что вследствие медленного возрастания давления в ЛЖ сопровождается удлинением интервала Dt. При увеличении жесткости миокарда, напротив, давление в полости ЛЖ быстро возрастает и Dt укорачивается.

Пик А. Примерно к середине диастолы происходит выравнивание давления в предсердии и желудочке (фаза диастазиса), и кровоток через МК практически отсутствует вплоть до систолы предсердий (пика А). Скорость и объем поступающей в ЛЖ крови определяются свойствами ЛП, преднагрузкой (его наполнения к моменту предсердного сокращения), жесткостью миокарда ЛЖ и частотой ритма.

ТИПЫ ТРАНСМИТРАЛЬНОГО СПЕКТРА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ДИАСТОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

В зависимости от тяжести диастолических нарушений выделяют следующие типы патологического трансмитрального диастолического спектра:

Важно отметить, что тип трансмитрального спектра отражает лишь степень тяжести имеющихся диастолических нарушений, но не является специфичным для того или иного заболевания сердца.

Характер спектра может меняться как по мере прогрессирования диастолических нарушений, так и под действием лечения.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ТИПОВ ТРАНСМИТРАЛЬНОГО СПЕКТРА

Спектр с нарушенной релаксацией ЛЖ. Считают, что нарушения релаксации возникают уже на самых ранних стадиях большинства ССЗ, когда систолическая функция ЛЖ еще остается сохраненной, а имеющиеся незначительные диастолические нарушения не способны вызывать вторичных адаптивных изменений со стороны гемодинамики. Кроме того, данный спектр характерен для лиц пожилого возраста, у которых он является отражением всего лишь возрастных изменений миокарда, а не какого-либо патологического процесса.

В норме акцент заполнения ЛЖ приходится на фазу раннего заполнения: 70-90% КДО крови успевает «перетечь» в ЛЖ к моменту систолы предсердия, при этом сокращение ЛП имеет незначительное влияние на общее заполнение ЛЖ.

При замедлении расслабления ЛЖ кровь в раннюю диастолу поступает в желудочек в ограниченном объеме. Это приводит к скоплению избыточного количества крови в ЛП к моменту его систолы, что через механизм Франка-Старлинга увеличивает силу предсердного сокращения (величины пика А) за счет его дополнительного растяжения.

При нарушенной релаксации происходит замедление скорости падения давления в ЛЖ, что приводит к удлинению времени ИВР и уменьшению амплитуды пика E (рис. 6-37). Кроме того, уменьшение наполнения ЛЖ в раннюю диастолу приводит к более позднему выравниванию давлений в ЛП и ЛЖ (увеличение Dt), а акцент наполнения ЛЖ смещается на систолу предсердий (увеличение пика А). Однако за счет более энергичного сокращения предсердия (механизм Франка-Старлинга) общее диастолическое наполнение поддерживается на нормальном уровне без сопутствующего повышения венозного легочного давления.

«Псевдонормальный» спектр. При прогрессировании заболевания наблюдается не только дальнейшее ухудшение процессов расслабления, но и происходит снижение податливости стенок ЛЖ. В эту стадию механизм «предсердной подкачки» уже не в состоянии самостоятельно обеспечивать необходимое наполнение ЛЖ, и СВ может быть сохранен только за счет повышения легочного венозного давления. При этом включаются компенсаторные механизмы (веноконстрикция и задержка натрия), направленные на повышение давления в легочных венах и ЛП, что, в свою очередь, приводит к появлению признаков венозного застоя в легких. Повышенное давление в ЛП вызывает увеличение объема раннего диастолического наполнения, что в этой ситуации приводит к «нормализации» трансмитрального градиента давления в раннюю диастолу - уменьшается время ИВР, а величина пика Е вновь возвращается к норме. За счет возросшей жесткости ЛЖ наблюдается более крутое повышение давления в его полости, что влечет за собой укорочение Dt. Кроме того, заметное повышение диастолического давления в ЛЖ к моменту предсердной систолы увеличивает постнагрузку на предсердие, что приводит к уменьшению значимости ЛП как «подкачки» - происходит снижение пика А.

Следовательно, при выраженных нарушениях диастолы и заметном увеличении давления в ЛП, несмотря на наличие выраженных нарушений расслабления ЛЖ, трансмитральный спектр может приобретать вид нормального - происходит его «псевдонормализация».

«Рестриктивный» спектр. Последующее увеличение жесткости ЛЖ сопровождается дальнейшим повышением давления в ЛП. В раннюю диастолу кровь попадает в ригидный ЛЖ, что сопровождается крутым подъемом давления. Это приводит к еще большему укорочению Dt. Помимо этого, со стороны малоподатливого ЛЖ резко возрастает сопротивление опорожнению предсердия в систолу, поэтому пик А значительно уменьшается или даже не определяется.

В отличие от спектра с нарушенным расслаблением или рестриктивного спектра, существуют значительные трудности в дифференциации нормального трансмитрального диастолического спектра от псевдонормального. Это связано с тем, что основные параметры трансмитрального кровотока тесно коррелируют с временной константой изоволюмического снижения давления только при нормальном давлении наполнения ЛЖ. При увеличении преднагрузки (повышении давления в ЛП) корреляция данных показателей ослабевает. Кроме того, показано, что уровень корреляции между показателями трансмитрального кровотока и КДД при сохраненной ФВ ЛЖ значительно ниже, что ограничивает возможности применения данного метода у данной категории пациентов.

ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ИСТИННО НОРМАЛЬНОГО ТРАНСМИТРАЛЬНОГО ДИАСТОЛИЧЕСКОГО СПЕКТРА ОТ «ПСЕВДОНОРМАЛЬНОГО»

«Нормальная» форма трансмитрального спектра может указывать как на отсутствие каких-либо диастолических нарушений (в случае истинно нормального спектра), так и на значительно выраженную миокардиальную патологию (в случае «псевдонормализации»). Выявление псевдонормального спектра трансмитрального кровотока имеет важное клиническое значение, так как указывает на необходимость медикаментозной коррекции. Однако существуют определенные трудности в дифференциации нормального трансмитрального диастолического спектра от «псевдонормального».

Естественно, наличие клинических признаков значимой дисфункции ЛЖ с большей вероятностью свидетельствует о повышении давления наполнения ЛЖ, чем об отсутствии диастолических нарушений. Однако далеко не всегда удается лишь на основании клинической картины разграничить эти два спектра друг от друга. В настоящее время существует несколько способов, позволяющих производить подобную дифференциацию.

Анализ венозного легочного спектра

Спектр левого венозного потока можно получить, располагая контрольный объем на 1-2 см проксимальнее места впадения правой верхней легочной вены в ЛП. При трансторакальной ЭхоКГ приемлемый для анализа спектр удается получить примерно в 90% случаев. В норме легочный спектр состоит из систолического и диастолического антеградных и диастолического ретроградного скоростных потоков (рис. 6-38). Последний возникает при предсердном сокращении (волна А), когда кровь перемещается как в полость ЛЖ, так и забрасывается обратно в легочные вены и регистрируется одновременно с пиком А трансмитрального кровотока.

От уровня постнагрузки ЛП (степени податливости ЛЖ) зависит, в каком направлении будет перемещаться кровь в систолу предсердий.

При существенном возрастании давления в ЛЖ к моменту систолы ЛП, наблюдающемуся при «псевдонормализации», начинает преобладать ретроградный ток крови в систему легочных вен, что приведет к укорочению волны А трансмитрального спектра и увеличению скорости и продолжительности волны А венозного легочного спектра (см. рис. 6-38). Так, выявление максимальной скорости легочной (ретроградной) волны А >35 см/с и превышение продолжительности волны А митрального спектра указывают на существенное повышение жесткости ЛЖ и, таким образом, позволяют распознать «псевдонормализацию». Установлено, что, если разница по продолжительности превышает 30 мс, кДД окажется более 15 мм рт.ст. Кроме того, анализ антеградных компонентов легочного венозного спектра также позволяет судить о наличии или отсутствии «псевдонормализации».

Систолический антеградный поток (S) совпадает по времени с сокращением ЛЖ. Его скорость и объем изменяются прямо пропорционально СВ. Систолический поток крови в легочных венах может быть двухфазным, выраженность систолического потока уменьшается при наличии митральной регургитации.

Диастолический антеградный поток (D) совпадает по времени с ранним диастолическим наполнением ЛЖ, однако пиковая скорость кровотока в легочных венах регистрируется немного позднее, чем пик Е трансмитрального спектра. При повышении жесткости миокарда (и сопутствующем повышении давления в полости ЛП) акцент заполнения предсердия смещается на период ранней диастолы, что на кривой легочного потока отражается снижением скорости систолической волны S и повышением скорости антеградной диастолической волны D.

Критерии «псевдонормализации»:

Однако следует заметить, что при наличии сохраненной систолической функции ЛЖ не всегда будет наблюдаться снижение скорости систолической антеградной волны. Это обстоятельство снижает чувствительность данных критериев до 60%.

Проба Вальсальвы

В норме снижение венозного возврата к сердцу (что наблюдается во время фазы напряжения пробы Вальсальвы) приводит к уменьшению амплитуды как волны Е, так и волны А трансмитрального спектра, и, таким образом, соотношение Е/А останется практически неизменным. Однако диастолическая дисфункция (ДД) на стадии «псевдонормализации» трансмитрального спектра проявляется помимо повышения жесткости миокарда ЛЖ и выраженными нарушениями релаксации ЛЖ. В связи с этим снижение повышенного давления в ЛП на фоне уменьшения возврата к сердцу приведет к снижению раннего диастолического градиента давлений между ЛП и ЛЖ, что создаст предпосылки для демаскировки имеющихся нарушений релаксации: будет наблюдаться выраженное снижение пика Е при отсутствии уменьшения амплитуды волны А с соответствующим уменьшением соотношения Е/А.

Динамика внутрижелудочкового диастолического потока

У здоровых лиц смещение контрольного объема на 2-3 см от края створок МК внутрь полости ЛЖ по направлению к верхушке не вызывает значимых изменений амплитуды пика Е, однако при выраженной ДД ЛЖ наблюдается немедленное снижение скорости раннего диастолического наполнения (пик Е).

М-модальный цветовой допплер также используют для оценки динамики внутрижелудочкового диастолического потока (рис. 6-39, см. цв. вклейку). Так, у пациентов с нарушенной релаксацией ЛЖ наклон раннего диастолического потока (Vp) будет более пологим по сравнению с нормой (Vp >45 см/с). Кроме того, в случае нарушенного расслабления временной интервал между достижением максимума волны Е у края створок МК и на верхушке сердца окажется увеличенным. Эти признаки сохраняются и при «псевдонормализации» трансмитрального спектра.

Существующие ограничения при использовании показателей трансмитрального кровотока для оценки диастолической функции ЛЖ часто требуют дополнительного проведения тканевой допплерографии (ТДГ). В отличие от трансмитрального кровотока, диастолические показатели ТДГ в области фиброзного кольца МК меньше зависят от ЧСС, САД, ФВ и обратно коррелируют с временной константой релаксации ЛЖ.

С внедрением в практику ТДГ появились новые интегральные показатели оценки диастолической функции ЛЖ. Так, для оценки давления наполнения ЛЖ предложено использовать отношение трансмитрального пика раннего наполнения к скорости митрального кольца (Е/е') в режиме импульсно-волновой ТДГ. Пиковая скорость Е ТМК зависит от давления в ЛП, процессов релаксации ЛЖ и возраста, а е' ТДГ - в основном от процессов релаксации ЛЖ и возраста. Таким образом, показатель Е/е' в большей степени отражает давление наполнения ЛЖ.

Принимая во внимание сложности интерпретации параметров трансмитрального кровотока, в настоящее время для оценки диастолической функции ЛЖ рабочей группой Американской и Европейской ассоциаций специалистов эхокардиографии разработаны алгоритмы в зависимости от величины ФВ ЛЖ [4]. Так, у больных с нормальной ФВ ЛЖ рекомендуют использование комбинированного показателя Е/е' (рис. 6-40).

Соотношение Е/е' ≤8 позволяет выявить пациентов с нормальным давлением наполнения, в то время как среднее Е/е' ≥13 или Е/е'≥12 в области боковой стенки, а также Е/е'≥15 в области МЖП свидетельствуют об увеличении давления наполнения ЛЖ.

Если 8< Е/е' <13, необходимы другие измерения. Например, продолжительность Ar-Α≥30 мс, изменение соотношения Е/А при пробе Вальсальвы >0,5, отношение ВИР/продолжительность Е-е' <2, систолическое давление в ЛА >35 мм. рт.ст (при отсутствии заболеваний легких), увеличение индексированного объема ЛП >34 мл/м² - все эти параметры свидетельствуют об увеличении давления наполнения ЛЖ. Наличие более двух признаков повышает достоверность заключения.

ОЦЕНКА ДАВЛЕНИЯ НАПОЛНЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ СО СНИЖЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА

Для оценки давления наполнения ЛЖ для этой категории больных может быть использован трансмитральный кровоток, при этом увеличение ЛП не может служить окончательным параметром в решении этого вопроса (рис. 6-41).

Более того, изменение профиля трансмитрального кровотока может быть использовано для отслеживания динамики давления наполнения в ответ на медикаментозную терапию. У пациентов с нарушением релаксации и снижением скорости пика Е менее 50 см/с обычно отмечается нормальное давление наполнения ЛЖ. При рестриктивном типе наполнения повышается среднее давление в ЛП. У пациентов с отношением 1≤ Е/А <2 рекомендовано использование дополнительных допплеровских параметров. Параметры повышенного давления наполнения:

Параметры нормального давления наполнения:

У пациентов с псевдонормальным типом наполнения основывать заключение предпочтительно более чем на двух допплерографических параметрах, отдавая предпочтение технически более качественным сигналам. У этих пациентов часто происходит некоторая дилатация ЛП, даже при наличии нормального давления наполнения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ C УЧЕТОМ РЕКОМЕНДАЦИЙ ЕВРОПЕЙСКОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ (2009)

Классификация диастолической дисфункции (ДД) (рис. 6-42):

Тяжесть диастолических нарушений ЛЖ - важный предиктор общей смертности. Известно, что у бессимптомных пациентов с I степенью ДД имеет место пятикратное увеличение 3-5-летней смертности по сравнению с пациентами с нормальной диастолической функцией. При оценке тяжести ДД ЛЖ следует принимать во внимание возраст пациента и ЧСС (пик Е, отношение Е/А и e' снижаются при увеличении ЧСС). Особенно следует быть осторожным в утверждении наличия I степени ДД у пожилых людей без ССЗ в анамнезе. В связи с тем, что в большинстве случаев у пациентов старше 60 лет без ССЗ отношение Е/А <1 и DtE >200 мс, эти значения при отсутствии таких индикаторов ССЗ, как ГЛЖ, можно считать нормальными для данного возраста.

Рекомендации по оценке степени выраженности приобретенных пороков сердца

В заключительной части в сжатом виде представлена информация европейских рекомендаций по оценке приобретенных стенозов и недостаточности клапанов (табл. 6-17-6-23) [2; 3; 5]. Несмотря на то, что эти рекомендации вышли из печати несколько лет назад, в России в большинстве лабораторий используют устаревшую классификацию тяжести пороков и, что более важно, отсутствует рутинная практика количественной оценки выраженности порока, что в значительной степени затрудняет динамическое наблюдение и объективное решение о необходимой тактике лечения.

Показатели для синусового ритма с ЧСС 60-80 уд./мин.

Окончание табл. 6.23

Заключение

В рамках одной главы в руководстве невозможно представить все возможности ЭхоКГ - наиболее часто применяющегося визуализирующего метода в кардиологии. В связи с неинвазивным характером и относительно низкой стоимостью у врачей часто появляется соблазн выполнить ЭхоКГ «на всякий случай». Однако это приводит к значительной нагрузке на систему здравоохранения, перегрузке врачей, выполняющих ЭхоКГ, и, как следствие, к неизбежному сокращению времени на одно исследование и снижению его качества. В России ситуация с обоснованностью назначения ЭхоКГ осложняется тем, что ЭхоКГ не входит в программу обучения в медицинских вузах, а специализация осуществляется в рамках постдипломного образования в процессе профессиональной переподготовки и тематического усовершенствования врачей функциональной диагностики, которые, как правило, отделены от клинической работы и, следовательно, не они определяют целесообразность проведения ЭхоКГ исследования. В связи с этим современные показания к ЭхоКГ в различных клинических ситуациях, ранжированные экспертами Американской эхокардиографической ассоциации, по степени обоснованности имеют для российских кардиологов и терапевтов особую ценность.

Стандартизация ЭхоКГ исследования и унификация заключений - еще одна не менее актуальная проблема. Отсутствие единых нормативов и подходов в количественной оценке структурно-функционального состояния камер сердца, клапанного аппарата и магистральных сосудов приводит к плохой воспроизводимости результатов исследования, проводимых не только в различных лечебно-профилактических учреждениях, но и даже в одной клинике, что, как правило, обусловлено отклонениями от стандартного протокола обследования, использованием различных нормативов, а нередко и просто низкой информативностью заключения, обусловленной недостаточным профессионализмом врача функциональной диагностики. Вследствие этого возникает необходимость повторных исследований. Один из важнейших компонентов решения данной проблемы - интеграция российского эхокардиографического сообщества в европейское и мировое образовательное пространство.

Именно поэтому в данной главе представлены ключевые фрагменты рекомендаций Европейской ассоциации по сердечно-сосудистой визуализации (ранее - Европейская эхокардиографическая ассоциация), без повседневного использования которых в настоящее время невозможно представить полноценное ЭхоКГ исследование. Активное внедрение этих рекомендаций в клиническую и научно-исследовательскую практику не только повысит «средний» уровень выполнения рутинных исследований, но и значительно упростит трансляцию российского научного опыта в ведущие зарубежные медицинские журналы, на международные научные конференции и конгрессы.

Список литературы

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ (Т.В. Балахонова, О.Ю. Атьков)

Ультразвуковые технологии в оценке состояния сосудистого русла

В многочисленных Рекомендациях европейских и российских обществ кардиологов, изданных после 2010 г., в диагностике отводят важную роль исследованию сосудистой системы, а именно - выявлению ранних признаков доклинического поражения артерий. Наиболее часто используют такие параметры, как толщина комплекса интим-медиа (ТИМ), наличие атеросклеротической бляшки (АСБ) в сонных артериях и лодыжечный индекс давления (ЛИД) (лодыжечно-плечевой индекс давления - ЛПИ). Для оценки сосудистой стенки используют ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) - метод, состоящий из:

Построение изображения в В-режиме основано на разности отражения ультразвуковых волн от объектов различной УЗ. При этом соответствие анатомических структур (линий) таковым на УЗ изображении возникает только тогда, когда УЗ луч проходит от структуры с меньшей плотностью к структуре с большей плотностью. Это физическое свойство лежит в основе того, что измерить величину только интимы или только медии артериальной стенки невозможно, достоверны лишь границы КИМ; при этом измерение ТИМ достоверно только по задней, дальней от датчика стенке артерии (Wikstrand J., 2007). Анализ спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) позволяет определить ламинарный или турбулентный характер кровотока, количественные и качественные характеристики движения частиц крови в каждой точке сосуда, что важно при определении степени стеноза и оценке гемодинамической значимости патологии артериального русла. Цветовое картирование дает наглядное представление о движении крови по сосуду в опрашиваемом объеме, позволяет выявить внутрипросветные структуры низкой эхогенности (гипоэхогенные АСБ, тромбы).

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) - метод, позволяющий получить лишь аналоговую кривую кровотока в сосуде, не дающий информации о состоянии стенки и просвета артерии. Эту технологию используют при:

УЗДГ, по мнению Российской ассоциации флебологов, не может быть использована для исследования вен. Применение контрастных препаратов в ультразвуковой ангиологии перспективно и широко используется зарубежом для выявления четких границ патологии при атеросклерозе (выявления изъязвления поверхности АСБ) и неспецифическом аортоартериите (НАА), а также для оценки плотности vasa vasorum при идентификации нестабильности АСБ. В России к 2014 г. зарегистрировано контрастное средство для УЗ-исследований «Соновью» (компания Бракко», Италия), см. ссылку http://xn—​80ab2aaui. xn—​p1ai/sonovue.

Технологии 3D и 4D доступны в серийно выпускаемых УЗ системах, полезны при исследовании в сложных случаях (стенозы высокой степени, состояние после стентирования), а также для определения объема АСБ, в том числе и при динамическом наблюдении. Внутрисосудистые ультразвуковые исследования (ВСУЗИ) используют для оценки состояния коронарного русла, значительно реже - для исследования периферических артерий. Современные сканеры позволяют проводить виртуальные гистологические ультразвуковые исследования АСБ.

Методика исследования. Исследование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий включает обязательное исследование брахиоцефального ствола, обеих общих, внутренних и наружных сонных артерий, подключичных и позвоночных артерий. Сканирование проводят от устья артерии до входа в череп в продольном и поперечном сечениях, прямым и латеральным доступом. Исследование артерий верхних конечностей включает оценку с обеих сторон на всем протяжении состояния подключичной, подмышечной, локтевой, плечевой и лучевой артерий, а также плантарной дуги и артерий пальцев (при наличии показаний). Артерии нижних конечностей осматривают при помощи ДС в следующем объеме: брюшной отдел аорты, общие и наружные подвздошные артерии, устья внутренних подвздошных артерий, общие, поверхностные и глубокие бедренные артерии, подколенные артерии, передние и задние большеберцовые артерии. Обязательно с применением всех режимов сканирования оценивают стенку и просвет артерии, наличие внутрипросветных образований, ход артерии, характер кровотока до, над и за патологическим процессом, состояние окружающих тканей. В норме стенка артерии имеет двухслойную структуру, просвет полностью окрашивается в режимах цветового картирования, СДСЧ представлен узкой полосой частот (рис. 6-43, см. цв. вклейку). Исследование венозной системы проводят в продольном и поперечном сечениях на всем протяжении от НПВ: подвздошные вены, глубокие вены конечности (общие бедренные, бедренные, глубокие вены бедра, подколенные, передние, задние и малые берцовые вены, латеральные и медиальные суральные вены) и поверхностные вены (большие и малые подкожные вены), перфорантные вены и соустья глубокой и поверхностной венозных систем. Компрессию вены датчиком проводят в поперечном сечении с интервалом 1-2 см. Состояние клапанного аппарата оценивают с применением пробы Вальсальвы и компрессионных проб. В норме стенка вены полностью спадается при компрессии датчиком, кровоток синхронизирован с дыханием (рис. 6-44, см. цв. вклейку).

Атеросклероз

Дуплексное сканирование - уникальная неинвазивная широко доступная прикроватная методика, позволяющая диагностировать изменения стенки артерии (функциональные и структурные) как на доклиническом этапе, так и клинические значимые. Для выявления различных стадий атеросклероза рекомендованы следующие ультразвуковые параметры:

Гемодинамический аспект функции эндотелия (эндотелий-зависимая вазодилатация плечевой артерии, ЭЗВД ПА) определяют с помощью теста Celermajer et al. (1992) на плечевой артерии, при котором оценивают диаметр плечевой артерии до и после пробы с реактивной гиперемией. Условия проведения пробы, методика подробно проанализированы Guidelines of the international Brachial Artery Reactivity Task Force (CoRRetti M. et al., 2002). Результаты теста во многом зависят от знаний и опыта исследователя, качества используемой аппаратуры. В настоящее время определение ЭЗВД не рекомендовано для клинических исследований с целью определения риска; при выполнении требований может использоваться в качестве инструмента научных исследований и для оценки эффективности лечения пациентов. Локальная жесткость артериальной стенки общей сонной артерии (общей бедренной артерии) определяется при исследовании в В- и М-режимах сканирования, используется в качестве научного инструмента. Доказательной базы, позволяющей использовать получаемые параметры (модуль упругости Юнга, коэффициент податливости, СС, коэффициент растяжимости, DC), в клинической практике на данный момент не существует.

Толщина комплекса интима-медиа - доказанный маркер двух, часто протекающих одновременно патологических процессов: начальных атеросклеротических изменений в слое интимальных клеток и ремоделирования артерии при АГ или с возрастом за счет гипертрофии медии. Этот параметр - суррогатный маркер доклинического атеросклероза и изменений органов-мишений при АГ. Требования к проведению исследования КИМ изложены в Манхеймском консенсусе 2004-2011 гг. С помощью УЗ высокочастотных датчиков возможно получение изображения стенки в виде двухслойной структуры; утолщение стенки, как правило, сопровождается утратой ее двухслойности (рис. 6-45, см. цв. вклейку). Необходимым условием считают исследование артерии в двух плоскостях сканирования - прямой и боковой. Измерение ТИМ дальней от датчика (задней) стенки дистального сегмента общей сонной артерии производят от верхнего края первого эхопозитивного слоя (граница просвет-медиа) до верхнего края второго эхопозитивного слоя (граница медиа-адвентиция). Измерение ТИМ (1 см до бифуркации) может быть произведено тремя способами: ручным, автоматическим и полуавтоматическим. Предпочтение, согласно Консенсусу, отдают автоматическому методу. Значения, измеренные разными методами, могут существенно отличаться: при измерении ТИМ ручным методом получают б о льшие величины, чем при автоматическом измерении, поэтому при анализе данных следует обязательно принимать во внимание способ измерения. В норме величина ТИМ не должна превышать 0,9 мм (Рекомендации ЕОАГ). Однако ТИМ линейно увеличивается с возрастом: от 0,48 мм в возрасте 40 лет до 1,02 мм в 100 лет (Homma S. et al., 2001); у женщин всех возрастных групп величина ТИМ меньше, чем у мужчин. Согласно Рекомендациям по ультразвуковому исследованию каротидных артерий Американского общества эхокардиографии (2008), необходим индивидуальный подход к определению нормальной величины ТИМ с учетом пола и возраста. При определении риска ССЗ, согласно Рекомендациям, значения ТИМ >75%о расценивают как достоверно высокие, свидетельствующие об увеличении риска по шкале F_RS_ у пациента данного пола и возраста с соответствующим изменением тактики ведения. Величины ТИМ в пределах 25-75% считают средними, не влияющими на оценку риска ССЗ. Выявление ТИМ менее 25% соответствует низкому риску ССЗ.

Ориентировочными значениями верхней границы нормы, измеренными ручным способом, могут служить следующие:

Увеличенная ТИМ ассоциирована с повышенным риском развития ССЗ (инсульта, инфаркта). Величину ТИМ используют для оценки эффективности лечения. Многочисленными исследованиями показано, что применение статинов в разных дозах приводит как к приросту ТИМ у пациентов с гиперхолестеринемией, так и к стабилизации параметра, а в некоторых случаях и к его уменьшению. Выявление прироста ТИМ при динамическом наблюдении является неблагоприятным фактом, ассоциирующимся с повышенным риском ССС. Однако Манхеймский консенсус (2012) пока не рекомендует использование ТИМ для индивидуального динамического наблюдения.

Атеросклеротическая бляшка - фокальная структура, выступающая в просвет артерии более чем на 0,5 мм или на 50% превышающая величину ТИМ прилежащей стенки, или высотой более 1,5 мм. ДС позволяет проводить количественную и качественную оценку АСБ. Измерение процента стеноза возможно двумя способами: по редукции площади или диаметра в поперечном сечении; процент стеноза по площади на 15-20% превышает результат, полученный при оценке по диаметру. При наличии выраженного стеноза за счет сложной, кальцинированной АСБ степень стеноза необходимо оценивать с применением спектрального анализа (по изменению скорости и характера кровотока) и цветового картирования потока.

Качественная оценка АСБ включает определение эхогенности и однородности, состояния поверхности АСБ. Однородные по эхогенности (гомогенные) АСБ разделяют на (рис. 6-46, см. цв. вклейку):

Выявление гипоэхогенных АСБ возможно только при тщательном сканировании в режимах цветового картирования потока. Отдельно выделяют кальцинированные АСБ, под ультразвуковым изображением которых определяется ультразвуковая тень; изображение подлежащих структур невозможно. При наличии кальциноза передней и латеральной стенок артерии определение процента стеноза и гемодинамической значимости патологии возможно только при спектральном анализе СДСЧ. Неоднородные по эхогенности (гетерогенные) разделяют на АСБ с преобладанием (более 50%) компонентов той или иной эхогенности. Наличие в теле АСБ гипоэхогенной полости расценивают как кровоизлияние в бляшку. Важно определить состояние поверхности АСБ как возможного источника эмболии в артерии мозга. Поверхность бляшки может быть гладкой, шероховатой и изъязвленной. Изъязвлением поверхности АСБ обычно считают наличие на ее поверхности ≥1 нарушения размерами ≥2х2 мм (рис. 6-47, см. цв. вклейку). Выявить наличие или отсутствие «свежего» тромбоза на измененной поверхности можно с использованием цветового картирования потока; при этом отличить имеющие одинаковую клиническую значимость пристеночный тромбоз от гипоэхогенного компонента АСБ не представляется возможным. Чувствительность ДС в выявлении осложнений АСБ во многом определяется качеством используемой аппаратуры и требует тщательного исследования во всех доступных плоскостях сканирования и ультразвуковых режимах; только хорошее качество изображения позволят с уверенностью описывать подобные состояния. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) и РКО, как правило, рассматривают только факт наличия АСБ, однако многочисленными исследованиями показано, что структура АСБ во многом определяет клиническую картину заболевания, прямо связана с продолжительностью жизни (кривыми дожития) и должна приниматься во внимание при определении тактики ведения пациентов.

К клинически значимым атеросклеротическим бляшкам относят:

По некоторым данным, к подобным АСБ можно отнести и структуры с подвижной поверхностью. Все эти бляшки соответствуют критериям нестабильных АСБ. Механизмы дестабилизации бляшки пока не достаточно ясны, и необходимо диагностировать атеросклеротические изменения на доклиническом этапе развития. Важно помнить о взаимосвязи каротидного и коронарного атеросклероза. Наличие АСБ в каротидном бассейне со стенозом менее 50% увеличивало в течение 10 лет у пациентов низкого риска вероятность развития сердечно-сосудистого осложнения (ССО) на 39%, а наличие гемодинамически значимой АСБ (стеноз более 70%) - на 81%. Поэтому выявление субклинических атеросклеротических изменений сонных артерий принципиально важно для оценки риска и определения тактики ведения пациентов. Наличие гипоэхогенных АСБ в сонных артериях ассоциируется независимо от других ФР с наличием комплексных АСБ в КА и высокой вероятностью развития коронарных осложнений.

Гемодинамически значимый стеноз в устье подключичной артерии (до отхождения позвоночной артерии) приводит к падению давления за стенозом и формированию одной из трех форм синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО), выявляемых при дуплексном сканировании: постоянной, переходной и латентной. Следует отметить, что формирование обкрадывания возможно только при замкнутом заднем отделе Вилизиева круга, когда обе позвоночные артерии сливаются в основную артерию, и компенсация кровотока в одной из артерий возможна из бассейна противоположной позвоночной артерии. При постоянной форме СППО, часто формирующейся при окклюзии или выраженном стенозе подключичной артерии, кровоток по ипсилатеральной позвоночной артерии во все фазы сердечного цикла имеет ретроградное направление (от мозга к руке). Переходная форма СППО сопровождается антеретроградным кровотоком по позвоночной артерии, который при пробе с реактивной гиперемией на плечевой артерии с мониторированием кровотока по позвоночной артерии (удержание в течение 3 мин давления в манжете на 50 мм рт.ст. выше САД и резкий сброс давления) переходит в ретроградный, через некоторое время возвращающийся к исходному (рис. 6-48, см. цв. вклейку). При латентной форме СППО кровоток имеет антеградное направление и только при пробе с реактивной гиперемией изменяет свое направление на частично или полностью ретроградное. Стеноз или окклюзия брахиоцефального ствола могут приводить к формированию СППО с возвратом крови в правую общую сонную артерию.

Артериальная гипертензия

УЗИ артерий рекомендовано для оценки поражения органов-мишеней при определении риска развития ССО, а именно выявление: утолщение ТИМ >0,9 мм или наличие АСБ в каротидном бассейне, снижение ЛИД <0,9. В Рекомендациях РОАГ и ESC оценивают только факт наличия АСБ без исследования ее структуры. Опубликованы данные о том, что существуют характерные изменения при АГ, так кровоизлияние в бляшку внутренней сонной артерии у больных артериальной гипертонией по сравнению с нормотониками встречается в 2,6 раза чаще (по данным гистологического исследования после каротидной эндатерэктомии). Также у больных АГ, особенно в пожилом возрасте, часто встречается деформация хода артерий в виде C-, S-образных изгибов, петлеобразных извитостей, перегибов под острым углом. Эта патология может быть и врожденной. ДС позволяет не только визуализировать изменение хода артерии, но и выявить наличие такого осложнения, как септальный стеноз (рис. 6-49, см. цв. вклейку). Снижение ЛИД при АГ - свидетельство наличия периферического атеросклероза. При АГ с целью выявления поражения сонных артерий как органов-мишений возможно использование укороченного протокола ДС с оценкой ТИМ общей сонной артерии и наличия атеросклеротических бляшек в каротидном бассейне (позвоночные и подключичные артерии не исследуют). Такой подход позволяет сократить время исследования, повысить эффективность работы врача, однако он имеет строгие показания и не может быть применен, например, у пациентов с симптомами сосудисто-мозговой недостаточности (Рогоза А.Н., Балахонова Т.В., 2008).

Неспецифический аортоартериит

Неспецифический аортоартериит (НАА) - одна из причин ССЗ, чаще всего развивается у молодых женщин (болезнь Такаясу). При НАА (1 и 3 типах) чаще всего вовлекаются в процесс подключичные артерии, патология сонных артерий, как правило, развивается в проксимальных участках общей сонной артерии и в наружной сонной артерии; изменения стенки бифуркации общей сонной артерии и проксимального сегмента внутренней сонной артерии являются прогностически неблагоприятными фактами. Различают стенозирующую, окклюзирующую и аневризматическую формы заболевания. При ДС при наличии стеноза стенка артерии представляется гомогенно утолщенной на всем протяжении (симптом «макаронины») (рис. 6-50, см. цв. вклейку). Кровоток в артериях имеет признаки повышения периферического сопротивления.

Исследование артерий нижних и верхних конечностей

Исследование артерий конечностей проводят с помощью ДС, визуализирующего стенку и просвет артерии, и измерения ЛИД, который позволяет определить степень компенсации кровообращения. АСБ в артериях конечностей описывают так же, как и АСБ в экстракраниальном отделе брахиоцефальных артерий. Качественная характеристика АСБ в периферических артериях не имеет такого значения, как в артериях, снабжающих головной мозг. ЛИД или ЛПИ определяют как соотношение САД в артерии голени и плечевой артерии. САД на голени измеряют на задней большеберцовой артерии за медиальной лодыжкой и на передней большеберцовой артерии на уровне сгиба стопы. Во всех точках давление должно быть измерено трижды, учитывают среднее значение. В норме ЛИД составляет 0,9-1,3. Как меньшие, так и большие значения ассоциированы с повышением риска ССС. Значения ЛИД более 0,7 соответствуют компенсации кровообращения, 0,7-0,4 - субкомпенсации; значения менее 0,4 определяют при декомпенсации кровообращения.

Ультразвуковая картина стенок артерий при СД 2-го типа соответствует картине диффузного атеросклеротического изменения в дистальных отделах артерий конечностей различной степени выраженности, зачастую с массивным кальцинозом. Макро- и микроангиопатия являются составляющими понятия «диабетическая стопа». Оценка кровообращения конечности при СД с помощью ЛИД не всегда правомерна, так как при выраженном кальцинозе стенок измерение будет неадекватным. При тромбангиите ДС позволяет выявить диффузное утолщение стенок или тромбоз артерий и вен малого диаметра (голень, предплечье); патогномоничной для данного заболевания считается визуализация штопорообразных коллатералей. При наличии симптомов ишемии верхних конечностей следует помнить о возможном развитии не только атеросклеротических изменений, сопровождающихся разным давлением на правой и левой руках, но и о формировании синдрома сдавления сосудисто-нервного пучка при выходе из грудной клетки. Проба с отведением согнутой в локте руки, поворотом головы в противоположные стороны и мониторированием кровотока с помощью ДС на артерии предплечья позволяет верифицировать такое состояние при исчезновении кровотока на высоте пробы.

Венозный тромбоз

У 50% больных с проксимальным тромбозом глубоких вен (ТГВ) при сканировании легких выявляется клинически бессимптомная ТЭЛА. В то же время у 70% больных с ТЭЛА с помощью чувствительных методов диагностики определяется ТГВ нижних конечностей (ESC guidelines, 2008). ДС вен нижних конечностей показано кардиологическим больным при подозрении на (или наличии) ТЭЛА, поиске причин повышения давления в ЛА для исключения тромбоза в системе НПВ. При наличии тромбоза в просвете вены визуализируются структуры различной эхогенности (от гипоэхогенных до кальцинированных фрагментов); в режимах цветового картирования определяется дефект окрашивания, лоцируется монофазный кровоток; при компрессии датчиком вена не сжимается (частично или полностью). Современные УЗ аппараты позволяют визуализировать следующие виды тромбоза:

Возраст тромба с помощью ДС определить нельзя. Исходами окклюзирующего тромбоза могут быть:

Ультразвуковая структура и форма головки тромба, ее подвижность имеют важное значение в оценке эмбологенности (Гольдина И.М., 2011). Флотирующий тромбоз (рис. 6-51, см. цв. вклейку), традиционно считающийся эмболоопасносным, является таковым лишь в 55% случаев. Если соотношение диаметра вены и толщины (высоты) тромба приближается или равно 1, вследствие чего подвижность его низкая, то вероятность отрыва невелика; в то время как при небольшой толщине тромба в широкой вене происходит его более активная подвижность с высоким риском деформации и отрыва его головки. Наличие (или появление в процессе лечения) гипоэхогенной структуры головки тромба, гипоэхогенного ободка является предиктором ее возможной фрагментации. Неровные края тромба или ровная усеченная (скошенная) проксимальная граница тромба с большой вероятностью свидетельствует о состоявшемся отрыве головки тромба. При длине более 5 см в общей бедренной вене или наружной подвздошной вене проводят пликацию НПВ, тромбэктомию или имплантацию кава-фильтра. УЗИ позволяет выявить правильность установки фильтра вдоль оси вены и относительно уровня почечных вен, наличие тромбоза в кава-фильтре и фильтр-индуцированного тромбоза, а также состояние окружающих тканей (исключение гематомы). Необходимо проводить динамическое УЗ наблюдение за состоянием кава-фильтра, особенно в случае выявления осложнений (асимметричность стояния, миграция, пристеночный тромбоз). При консервативном лечении флотирующего тромбоза ДС проводят через день до появления признаков стабилизации тромба (фиксации), далее - через 7 дней.

Ультразвуковая диагностика осложнений эндоваскулярных вмешательств

Осложнения после пункции артерии возникают в 0,2-8% случаев после диагностических процедур и до 8-10% после пластики КА. ДС позволяет выявить следующие варианты осложнений при бедренном и лучевом доступах:

При исследовании наиболее часто встречающегося осложнения - пульсирующей гематомы (рис. 6-52, см. цв. вклейку) - необходимо оценить следующие параметры:

ДС эффективно используют для контроля за состоянием сосудов при:

Возможности ультразвуковых методов исследования сосудов в оценке результатов терапевтического, хирургического и эндоваскулярного лечения

Отдаленные результаты сосудистых вмешательств могут быть улучшены при динамическом наблюдении за состоянием пациента с помощью ДС, поскольку этот неинвазивный метод выявляет ранние доклинические формы осложнений и позволяет своевременно применить корректирующие воздействия. Наиболее часто выполняемые вмешательства на артериях - каротидная эндатерэктомия (КЭАЭ, классическая и эверсионная), стентирование, шунтирование, протезирование. Вид артерии после КЭАЭ зависит от типа операции: при эверсионной КЭАЭ диаметр артерий не изменяется, тогда как при использовании заплаты в зоне классической операции диаметр артерии значительно увеличивается. ДС позволяет выявить следующие состояния в послеоперационном периоде (рис. 6-53, см. цв. вклейку):

В протоколе ДС после КЭАЭ оценивают диаметр артерии, состояние стенки, наличие или отсутствие в просвете дополнительных структур в дистальной части и бифуркации общей сонной артерии, во внутренней сонной артерии. При отсутствии клинической симптоматики ДС рекомендуют проводить после вмешательства через 3, 6, 12 мес, далее - через 1 год; при появлении симптомов недостаточности кровообращения - немедленно и далее через 1 мес. После стентирования нормальная двухслойная картина сосудистой стенки отсутствует, в зоне стента визуализируются точечные/сетчатые структуры высокой эхогенности, плотно прилежащие к стенкам артерии, над которыми в просвете артерии дополнительные образования отсутствуют. Остаточный стеноз может составлять до 20-30%. В СДСЧ могут присутствовать элементы турбулентности потока. ДС после стентирования позволяет выявить следующие варианты патологии (рис. 6-54, см. цв. вклейку):

При ДС после шунтирования артерий можно выявить нормальную картину (стеноз в зоне анастомозов и на протяжении не визуалируется, кровоток по шунту более 40 см/с, дистальный кровоток магистрального типа), стеноз различной степени выраженности, окклюзию или состояние низкого кровотока («low flow»). Стеноз аутовенозного шунта может быть обусловлен пристеночным тромбозом, стриктурой, деформацией створки клапанов. Повышение пиковой скорости кровотока более 125 см/с в зоне анастомоза свидетельствует о наличии стеноза. Важно оценить скорость кровотока в шунте; если она меньше 40 см/с в сочетании с признаками высокого периферического сопротивления в дистальном русле, то это свидетельствует о наличии low flow conduit. Это состояние ассоциировано с быстрым закрытием шунта и может быть следствием расположенного выше или ниже шунта атеросклеротического поражения высокой степени, наложения анастомоза с неосновной артерией или наличия артериовенозной фистулы. Изменения в зоне операции в течение первого года чаще обусловлены миоинтимальной гиперплазией, в дальнейшем основным патологическим процессом становится атеросклероз. Динамическое наблюдение за пациентами с помощью ДС после вмешательства на периферических артериях позволяет выявить стенозы высокой степени (70-80%), которые, как правило, бывают асимптомными. Необходимо сочетание ДС и измерения ЛИД. Повышение ЛИД более чем на 0,3 по сравнению с исходным значением расценивают как хороший результат операции, менее чем на 0,1 - как неудовлетворительный результат. Рекомендовано проводить исследования через 1, 3, 6, 12 мес, далее - 1 раз в год при отсутствии клинических проявлений. При выявлении патологии исследование следует проводить 1 раз в месяц.

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов, ДБ. Рыжкова)

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПЕРФУЗИОННОЙ СЦИНТИГРАФИИ СЕРДЦА

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Относительное противопоказание для перфузионной сцинтиграфии миокарда - беременность. В таких случаях рекомендуют:

РАДИОФАРМПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПЕРФУЗИОННОЙ ГАММА-СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА

В настоящее время для перфузионной гамма-сцинтиграфии миокарда нашли применение два изотопа таллия - таллий-201 (²⁰¹ Tl) и таллий-199 (¹⁹⁹ Tl), а также комплексы ^99п1 Тс-метилизобутил изонитрила (^99т Тс-МИБИ) и ^99п Тс-тетрофосмин.

Таллий-201 - источник рентгеновского излучения в энергетическом диапазоне 68-81 кэВ с суммарным выходом 94-98%. Обычно для выполнения исследования по протоколу «нагрузка-перераспределение» пациенту внутривенно вводят 74 МБк нуклида, при необходимости выявления жизнеспособного миокарда делают реинъекцию 37 МБк РФП в покое. Период физического полураспада ²⁰¹ Т1 составляет 73,1 ч, что существенно ограничивает использование данного изотопа для динамического наблюдения за больным, поскольку при этом сложно избежать превышения предельно допустимой радиационной нагрузки на тело и критические органы пациента.

Уменьшить лучевую нагрузку на больного в таких ситуациях можно, используя короткоживущий ¹⁹⁹Т1 с периодом физического полураспада 7,4 ч. Указанный изотоп - источник рентгеновского излучения со средневзвешенным состоянием 72,5 кэВ (общий выход 108%) и гамма-квантов с энергией излучения 158-455,1 кэВ. Для получения четких сцинтиграфических изображений обычно используют 185 МБк нуклида.

Изотопы таллия перераспределяются в миокарде за счет относительно быстрого вымывания нуклида из интактных кардиомиоцитов и задержки элиминации РФП из ишемизированной зоны. Благодаря этому феномену с помощью однократной инъекции ²⁰¹Т1 или ¹⁹⁹Т1 на пике нагрузки с регистрацией ранних и отсроченных сцинтиграмм можно дифференцировать преходящие и стабильные дефекты перфузии (рис. 6-55, см. цв. вклейку).

Преходящие дефекты перфузии («замываются» на отсроченных сцинтифото) соответствуют областям транзиторной ишемии, а стабильные (визуализируются и на пике нагрузки, и в покое) характерны для ИМ или рубца, однако могут наблюдаться и в зонах гибернации или станнинга.

К сожалению, широкое использование перфузионной сцинтиграфии миокарда с изотопами таллия в клинической практике встречает ряд серьезных препятствий из-за недостаточно оптимальных спектральных характеристик излучения нуклидов, высокой стоимости их циклотронного производства, а также весьма значительной лучевой нагрузки на пациента при использовании ²⁰¹Tl.

Комплексы технеция ^99тТс-МИБИ и ^99тТс-тетрофосмин накапливаются в кардиомиоцитах путем пассивной диффузии и не перераспределяются в миокарде, вследствие чего для дифференциальной диагностики ишемии и постинфарктного кардиосклероза при обследовании пациентов приходится выполнять две инъекции: на пике нагрузочной пробы и в покое. Вместе с тем благодаря короткому периоду полураспада ^99тТс (Т₁ /₂ =6 ч), идеальному спектру излучения, удобству использования и невысокой цене эти РФП завоевывают все большую популярность в мировой практике.

Основные перфузионные РФП для позитронной эмиссионной томографии:

Главные преимущества использования перфузионной ПЭТ по сравнению с ОЭКТ - низкая экспозиционная доза облучения пациента, более высокая разрешающая способность метода, а также возможность количественной оценки миокардиального кровотока и коронарного резерва.

МЕТОДИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРФУЗИОННОЙ ГАММА-СЦИНТИГРАФИИ СЕРДЦА

Нагрузка повышает диагностическую ценность перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных ИБС, поскольку стенозирование венечного сосуда менее 85% не сопровождается в большинстве случаев снижением коронарного кровотока в условиях функционального покоя. Необходимо отметить, что и нагрузочное тестирование, как правило, не позволяет выявить ишемию миокарда у больных с наличием «гемодинамически незначимого» (менее 50% просвета) сужения КА, которое вообще практически не влияет на уровень максимально возможного кровотока в соответствующем бассейне.

В качестве функциональных стресс-тестов обычно используют:

Планарная перфузионная сцинтиграфия сердца уступает по информативности томографическому исследованию, и при ее выполнении могут возникать сложности с интерпретацией данных по причине проекционных наложений «свечения» миокарда и близлежащих органов. Однако выполнение исследований в трех стандартных проекциях: передней прямой (AN), левой передней косой (LAO-45°) и левой латеральной (LL) - позволяет, как правило, адекватно визуализировать все отделы миокарда ЛЖ.

При выполнении ОЭКТ пациент располагается на томографическом столе гамма-камеры, лежа на спине с закинутыми за голову обеими руками для предотвращения экранирования ими миокарда (при вращении детектора на 360°) или только левой рукой (при вращении на 180°). Причинами артефактов, а, следовательно, получения ложноположительных результатов могут стать смещение больного во время сцинтиграфии, а также присутствие структур, расположенных между миокардом и детектором гамма-камеры, - металлические пуговицы или предметы, расположенные в карманах, ткань молочной железы у женщин и диафрагма у лиц гиперстенического телосложения. Для предотвращения экранирования сердца молочной железой исследования можно проводить в положении пациентки «лежа на животе». В этом случае качество изображения несколько снижается, однако за счет равномерного распределения экранирующей ткани уменьшается вероятность получения артефактов. Современные гибридные ОЭКТ/КТ системы позволяют выполнять коррекцию аттенюации излучения за счет использования данных КТ.

ЭКГ-синхронизированная перфузионная сцинтиграфия миокарда

Метод ЭКГ-синхронизированной перфузионной сцинтиграфии миокарда (ЭКГ-ПСМ) позволяет в рамках одного исследования с высокой воспроизводимостью получать информацию не только о состоянии микроциркуляции сердечной мышцы, но и о контрактильной способности ЛЖ. Отличием данного способа оценки сократимости миокарда от равновесной радионуклидной вентрикулографии является то, что в первом случае визуализируется «пропитанная» нуклидом сердечная мышца, а во втором - радиоактивный пул крови.

Диагностические возможности ЭКГ-ПСМ в оценке сократительной функции ЛЖ включают:

Регистрацию гамма-излучения в процессе проведения ЭКГ-ПСМ производят методом пошаговой ОЭКТ, которая синхронизирована с зубцом R сердечного цикла, при повороте детектора на 180-360°. В обычной практике для оценки систолической функции ЛЖ считают удовлетворительным 8-кадровую регистрацию за каждый сердечный цикл. Это позволяет получать качественное изображение при оптимальном времени сцинтиграфического исследования. Следует отметить, что 16-кадровая запись более точная в расчете показателей сократимости ЛЖ, но при этом время сканирования удлиняется. В процессе сбора информации для каждой проекции формируется усредненный (так называемый представительный сердечный цикл), из которого выделяют конечно-систолические и конечно-диастолические кадры. Конечно-систолический кадр определяют как сцинтиграмму сердечного цикла с максимальным значением плотности гамма-излучения на 1 ячейку матрицы, и наоборот, на конечно-диастолическом кадре значение этого показателя будет минимальным.

Анализ и интерпретация результатов ЭКГ-ПСМ. Для полуколичественной оценки перфузии ЛЖ миокард условно разделяют на 17 сегментов, в каждом их которых определяют индекс нарушения перфузии по 5-балльной шкале, где:

В клинической практике используют сумму этих индексов в каждом сегменте:

Для количественной оценки сократительной функции ЛЖ при ЭКГ-ПСМ используют специальные программы. Большинство из этих программ основаны на алгоритме, с помощью которого сначала определяют расположение миокарда по уровню максимального счета на томосрезе, а затем очерчивают границы миокарда в конце систолы и диастолы. Расчет объемов ЛЖ производят путем умножения количества вокселов, находящихся в пределах полости ЛЖ, на размер каждого из них. Указанный расчет выполняют для конечно-диастолического и конечно-систолического кадров сердечного цикла. ФВ ЛЖ вычисляют по формуле:

ФВ = (КДО - КСО)/КДО × 100%.

Учитывая тот факт, что стресс-индуцированная дилатация полости ЛЖ является независимым предиктором коронарных катастроф, практически все специализированные кардиологические программы вычисляют соотношение размеров ЛЖ после нагрузочной пробы и в покое.

При вычислении объемов и ФВ ЛЖ следует помнить о том, что их полученные результаты могут зависеть от алгоритма определения границ миокарда, который используется в программном обеспечении, и размеров сердца. Так, для небольших ЛЖ характерны заниженные показатели объемов и завышенная ФВ. Учитывая тот факт, что разброс нормальных значений КДО и КСО ЛЖ весьма значителен, для оценки этих величин обычно используют показатели, нормализованные на ППТ.

Определение границы эндокарда позволяет провести оценку движения стенки левого желудочка (ДСЛЖ), или «Wall Motion». Этот показатель вычисляют как расстояние между границей эндокарда, определенной в конце диастолы и в конце систолы. Полуколичественно ДСЛЖ оценивают по 5-балльной шкале, где:

В процессе клинической интерпретации ДСЛЖ следует помнить о том, что даже у здоровых лиц амплитуда движений базальных отделов сердца меньше, чем верхушки, а экскурсия у перегородки меньше, чем у боковой стенки. Кроме того, у лиц с БЛНПГ и с установленным водителем ритма сердца может наблюдаться парадоксальное движение ЛЖ.

Другой показатель сократительной функции миокарда - систолическое утолщение миокарда (СУМ), или «Wall Thikening». Суть его расчета заключается в регистрации разницы значений плотности сцинтилляционного счета в миокарде на конечно-диастолическом и конечно-систолическом кадрах. Вполне понятно, что значение этой разницы линейно связано с величиной утолщения миокардиальной стенки во время систолы.

Для полуколичественной оценки СУМ используют 4-балльную шкалу:

Для каждого из представленных выше показателей сформированы базы данных нормальных значений, используемых для сравнения с ними параметров конкретного пациента.

Как правило, нарушение ДСЛЖ сопровождается изменением СУМ. Однако в ряде случаев наблюдается несоответствие этих показателей. Так, например, у лиц, перенесших КШ, или у пациентов с признаками перегрузки ПЖ может отмечаться снижение ДСЛЖ в области перегородки при абсолютно нормальном СУМ.

В связи с этим для определения локальной контрактильной дисфункции необходим комплексный анализ ДСЛЖ и СУМ:

Одновременная оценка перфузии и контрактильной функции ЛЖ позволяет уменьшить число ложноположительных результатов сцинтиграфии, связанных с аттенюацией излучения в подлежащих тканях. В тех случаях, когда зона умеренной гипоперфузии совпадает с областью снижения ДСЛЖ и/или СУМ, можно уверенно говорить об истинно положительном результате ЭКГ-ПСМ. В то же время нормокинез не свидетельствует об отсутствии ишемии, поскольку регистрацию исследования выполняют спустя 30-60 мин после завершения нагрузочной пробы, когда контрактильная функция ЛЖ может уже восстановиться.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда может весьма эффективно использоваться и для прогнозирования кардиальных событий у пациентов с коронарной недостаточностью.

Выделяют следующие сцинтиграфические предикторы кардиальных событий у больных ИБС:

Однако прежде чем охарактеризовать каждый из указанных предикторов сердечных катастроф, необходимо остановиться на прогностической роли нормальной миокардиальной перфузии.

Частота кардиальных катастроф в группе сходна с общепопуляционными значениями (0,5-0,9% в год) при наблюдении длительностью до 3 лет. Выявленная закономерность не изменялась даже в тех случаях, когда нормальная миокардиальная перфузия сочеталась с положительными результатами нагрузочных проб с ЭКГ контролем. Следовательно, у лиц с нормальной перфузионной сцинтиграммой миокарда можно отказаться от дополнительных обследований на предмет выявления коронарной недостаточности.

Хорошо известна неблагоприятная прогностическая роль повышенного захвата таллия легкими. Природа этого феномена остается до конца неизученной, однако известно, что повышенный захват ²⁰¹ Tl легкими прямо коррелирует со стресс-индуцированным повышением капиллярного давления в системе a. pulmonalis и замедлением транзита индикатора по малому кругу кровообращения. Учитывая сказанное, а также обратную зависимость между интенсивностью задержки ²⁰¹Tl в легочной ткани и величиной минутного объема сердца, можно предположить, что в основе данного явления лежит подъем гидростатического давления в капиллярах малого круга и другие факторы, влияющие на экстракцию РФП при его прохождении через микроциркуляторное русло легких. Усиление захвата ²⁰¹Tl легочной паренхимой во время проведения нагрузочного теста у больных ИБС, скорее всего, является признаком левожелудочковой недостаточности, проявляющейся на фоне стресс-индуцированной коронарной ишемии, и может рассматриваться как достаточно информативный предиктор коронарных событий.

Дилатация полости ЛЖ, выявленная в покое или при нагрузочной перфузионной сцинтиграфии, являясь показателем многососудистого поражения коронарного русла и сократительной дисфункции сердца, дает основание рассматривать ее в качестве предиктора кардиальных катастроф. При этом расширение полости может возникать лишь при нагрузке, например в ответ на обширную стресс-индуцированную субэндокардиальную ишемию. За точку отсчета при оценке данного критерия принимают величину соотношения «нагрузка/покой» для размеров полости ЛЖ, превышающую 1,12.

Прогностическая роль обнаружения множественных дефектов перфузии связана с тем, что этот сцинтиграфический признак характерен для больных с многососудистым стенозированием коронарного русла. Другой информативный предиктор кардиальных событий у больных ИБС - большой объем неперфузируемого миокарда и низкий уровень накопления радионуклида в зоне гипоперфузии.

Отдельно следует остановиться на прогностической роли такого важного показателя, как наличие преходящих дефектов перфузии. Этот признак считают одним из наиболее информативных предвестников будущих фатальных коронарных катастроф (ВСС или ИМ). У больных, перенесших острый ИМ, выявление преходящих дефектов перфузии также указывает на высокий риск ранних и поздних кардиальных событий, а отсутствие перераспределения таллия, напротив, сочетается с низким риском коронарных осложнений.

Гибридные ОЭКТ/КТ технологии диагностики ишемической болезни сердца

В последние годы мультиспиральную компьютерную коронарографию (МСКТ-КГ) все шире используют в рутинной диагностике коронарного атеросклероза. Этот неинвазивный метод позволяет:

Вместе с тем недостаток МСКТ-КГ - низкая предсказательная ценность при определении прогноза нарушений перфузии.

Так, по данным Tamarappoo с соавт. (2010), дефекты перфузии отмечаются менее чем у 80% пациентов с субтотальным (>90%) стенозирующим атеросклерозом КА, и, наоборот, у 58% лиц со стенозом 70-89% имеет место гомогенное распределение перфузионного РФП (рис. 6-56).

В связи с этим в последние годы все большую популярность приобретают гибридные системы, которые объединяют в себе томографическую гамма-камеру и многосрезовый спиральный компьютерный томограф. Эти приборы, «накладывая» анатомические изображения КА на «миокардиальную перфузию», позволяют существенно расширить возможности как ОЭКТ, так и КТ (рис. 6-57, см. цв. вклейку).

В связи с изложенным, согласно единой концепции европейских ассоциаций ядерной медицины, кардиальной радиологии и ядерной кардиологии, ЭКГ - ПСМ, совмещенную с МСКТ-КГ, следует выполнять пациентам с низким и средним риском ИБС. При этом наличие значимых (>50%) стенозов КА и/или преходящих дефектов перфузии является показанием к выполнению инвазивной КАГ для решения вопроса о реваскуляризации (рис. 6-58).

Оценка симпатической иннервации миокарда

Оценка симпатической иннервации миокарда имеет важное клиническое и прогностическое значение у пациентов с недостаточностью кровообращения, аритмиями, ИБС, острым ИМ, а также у лиц, перенесших ТС.

В настоящее время разработано достаточное количество РФП для оценки активности как преили постсинаптического отделов симпатической нервной системы, так и для непосредственной визуализации β-адренорецепторов. В классической гамма-сцинтиграфии наиболее часто используют меченный йодом-123 метайодбензилгуанидин (¹²³I-МИБГ) - препарат, позволяющий оценить активность обратного нейронального захвата и, таким образом, судить о состоянии пресинаптического звена симпатической нервной системы сердца.

Поскольку ¹²³I-МИБГ - структурный аналог норадреналина, он транспортируется из синаптической щели в окончание пресинаптического нейрона путем обратного захвата. Внутрь клетки ¹²³I-МИБГ поступает в составе катехоламин-содержащих гранул посредством АТФ-зависимой протонной помпы (71%) и путем простой диффузии (29%).

Ранние (через 30 мин) сцинтиграфические изображения отражают оба механизма накопления ¹²³I-МИБГ в клетке, поздние изображения (через 4 ч после инъекции РФП) позволяют оценить только специфическую нейрональную аккумуляцию ¹²³I-МИБГ.

Наиболее значимое отличие ¹²³I-МИБГ от норадреналина заключается в том, что он не связывается с постсинаптическими адренорецепторами, то есть не является биологически активным агентом. Кроме того, важной особенностью ¹²³I-МИБГ является то, что он не метаболизируется катехол-о-метилтрансферазой и моноаминоксидазой, в связи с чем накапливается в нервных окончаниях в количестве, позволяющем получать качественные сцинтиграфические изображения.

Методика гамма-сцинтиграфии сердца с ¹²³I-МИБГ

Исследование сердца проводят в состоянии покоя дважды: через 15-30 мин и через 4 ч после введения РФП в дозе 111 МБк. Планарную сцинтиграфию, как правило, проводят в трех стандартных проекциях (ANT, LAO, LL). Рекомендуют использовать энергетическое окно 159 кэВ±20%. После выполнения планарных исследований обычно выполняют ОЭКТ миокарда.

При планарном исследовании накопление ¹²³I-МИБГ в сердце чаще всего оценивают на отсроченных изображениях по соотношению «сердце-средостение», которое обратно пропорционально уровню катехоламинов, циркулирующих в плазме крови. В норме этот показатель находится в пределах 1,92,1, снижаясь при СН, КМП и СД.

При выполнении ОЭКТ степень аккумуляции ¹²³I-МИБГ в миокарде ЛЖ оценивают визуально на томосрезах, выполненных по короткой оси сердца, и выражают в баллах: