Санаторно-курортное лечение : национальное руководство

Выделяют три группы климатических факторов: метеорологические (атмосферные), радиационные (космические) и земные (теллурические).

Знание механизмов воздействия факторов окружающей среды (метеофакторов, гелио- и геофизических, химических) на организм человека составляют крайне важный фундамент для понимания влияния на него погоды и климата, которые представляют собой комбинации этих факторов.

Формирование климата связано с образованием воздушных масс. Воздушные массы представляют собой огромные, протяженностью несколько тысяч километров, части тропосферы, обладающие достаточно однородными свойствами.

Среди основных воздушных масс выделяют арктический (антарктический) воздух, воздух умеренных широт (полярный), тропический и экваториальный воздух, которые в свою очередь подразделяют на морской и континентальный воздух. Эти воздушные массы формируются преимущественно в соответствующих географических областях земного шара и различаются по параметрам, характеризующим состояние метеоэлементов (температура, давление, влажность и т.п.). Эти различия обусловлены в основном разницей в обеспеченности соответствующих областей солнечной энергией, поэтому воздушные массы, формирующиеся в районе экватора, имеют наибольшую температуру, Арктики и Антарктики - наименьшую. Кроме того, на характер воздушных масс влияет соотношение площадей океана и суши, морских течений, горных массивов и прочего в местах их формирования.

Существуют и сезонные колебания размеров областей, в которых формируются соответствующие воздушные массы. Так, летом сокращаются площади областей, в которых формируются арктические (в Южном полушарии - антарктические) массы и расширяются площади областей формирования тропических и полярных (умеренных широт) воздушных масс. Это вызывает сезонное перемещение и взаимодействие воздушных масс. На движение воздушных масс влияют и другие факторы неустойчивости атмосферы.

Основные макроклиматические пояса на Земле приурочены к местам формирования и преимущественного нахождения описанных типов воздушных масс и порождаются этими массами.

В зависимости от амплитуды преобладающих атмосферных и земных факторов (прежде всего температуры и влажности воздуха) климат принято делить на следующие типы (по Glax).

Климатосооружения и климатоустройства технически обеспечивают проведение климатопроцедур. К климатосооружениям относятся аэросолярии, климато-павильоны, лечебные пляжи. Для проведения некоторых климатопроцедур можно использовать балконы, лоджии, бассейны, хорошо проветриваемые спортивные залы и т.п.

Климатоустройства позволяют модифицировать воздействие климатических факторов на организм с целью повышения эффективности этого воздействия и ослабления неблагоприятного влияния указанных факторов. К ним относятся тенты, навесы, экраны, кабины, гелиоконцентраторы и т.п.

Климатопавильоны используют для круглосуточной аэротерапии, воздушных солнечных ванн. Они обеспечивают максимальное воздействие внешней среды на человека, защищая при этом от наиболее неблагоприятных явлений - осадков и ветра.

Павильон представляет собой крышу, опирающуюся на столбы, промежутки между которыми либо закрыты легкими решетками жалюзийного типа, либо открыты и только при неблагоприятной погоде закрываются шторами. Легкими жалюзийными перегородками разделены и отсеки (палаты) климатопавильо-на. Стационарные стены имеют только помещения медпункта, комнаты отдыха, подсобные помещения (комната для хранения постельных принадлежностей, сан узлы и т.п.).

В более капитальных сооружениях одна сторона климатопавильона снабжена раздвижными стенами, а в верхней части стен противоположной стороны оборудуют фрамуги, обеспечивающие хорошее проветривание помещений. По фасаду павильона располагается открытая веранда, на которой при соответствующей погоде можно принимать солнечные ванны и в холодный период года. В связи с этим целесообразно ориентировать павильон фасадом на юг. Располагают климатопавильоны на берегу моря или среди зелени вдали от проезжих дорог и общественных мест (рис. 4-2).

Большое значение имеют материалы, из которых построен климатопавильон. Лучше всего подходит дерево и природный камень. В железобетонных климатопа-вильонах жарко летом и холодно зимой.

При сооружении климатопавильона учитывают следующие нормы: площадь «активной зоны» рассчитывают исходя из нормы 4-5 м² на одно место, площадь медицинской комнаты - около 12 м², комнаты отдыха - 25-30 м². Рекомендуемая высота помещений - 3,5-4 м.

Аэросолярий - специально оборудованная площадка или помещение для проведения солнечных и воздушных ванн. Летний аэросолярий размещают в экологически благоприятной местности - в парке, лесу, на берегу моря или другого водоема (необходимо по возможности ориентировать его на юг) и ограждают для защиты от ветра легкими жалюзийными щитами или кустарником. Площадка должна иметь травяное покрытие или деревянный настил. Покрытие из асфальта или бетона недопустимо.

На южных приморских курортах устраивают надводные аэросолярии, микроклиматические условия которых более благоприятны в сравнении с наземными: смягчаются явления духоты и перегрева, обеспечивается хорошее проветривание и благоприятное влияние морских солей, аэроионов и др.

В аэросолярии оборудуют хорошо освещенную солнцем площадку для солнечных ванн (солярий) и защищенное от прямых солнечных лучей место для воздушных ванн (аэрарий). На одного человека в солярии должна приходиться площадь 6-8 м², в аэрарии - 4-5 м² при соотношении количества мест в солярии и аэрарии 2:1 для средней климатической полосы и 1:2 - для юга (рис. 4-3). В аэросолярии должен быть медпункт, метеопункт для дозирования климатопроцедур, подсобные помещения.

Для создания тени в аэрарии используют навесы с односкатной, прерывистой двухскатной и трехскатной крышами, которые обеспечивают хорошую вентиляцию. Крыши сооружают из дерева или плотной ткани. Высота навеса - 4-5 м, вентиляционный разрыв в кровле - 50-70 см.

В солярии для приема солнечных ванн прямой радиации устанавливают топчаны высотой не менее 40 см с надголовниками. Ориентация топчанов - север (голова) - юг.

Для солнечных ванн ослабленной радиации применяют тенты из материала, задерживающего часть солнечного излучения (рис. 4-4). Другой подход к ослаблению солнечной радиации - применение решетчатых либо жалюзийных навесов, создающих на теле чередование освещенных солнцем и затененных участков. Более сложное устройство - жалюзийный экран с регулируемым наклоном или боковые шторы. При определенном наклоне, соответствующем положению солнца над горизонтом, пластины жалюзи экранируют прямое солнечное излучение, но оставляют открытым небо, откуда исходит рассеянная солнечная радиация. Такие экраны могут быть групповыми и индивидуальными.

Аналогичный эффект создает расположенный достаточно высоко сплошной подвижный экран, закрывающий диск солнца, но оставляющий открытым небо. Используют также вращающийся тент с вырезами, который обеспечивает более щадящий прерывистый режим облучения.

Для проведения солнечных ванн концентрированной радиации применяют рефлекторы различной конструкции, обеспечивающие непрерывное или ритмически изменяющееся (колеблющиеся с определенной частотой отражатели) облучение определенных участков тела.

Кроме летней, существует зимняя гелиотерапия, которую проводят в специальных зимних аэросоляриях. На южных курортах, где температура воздуха достаточно высока и зимой, для солнечных ванн достаточно оборудовать защищенные от ветра площадки или снабдить топчаны экранами (боковыми стенками), защищающими от ветра. В более холодном климате используют специальные боксы и кабины, обтянутые полиэтиленовой или полиамидной пленкой, пропускающей около 70% ультрафиолетового солнечного излучения. В них создается эффект парника. При дополнительном обогреве кабин можно проводить гелиопроцедуры при температуре наружного воздуха 15-20 °С.

Лечебный пляж служит основным местом проведения климатотерапии в СКО, расположенный около различных водоемов (море, водохранилище, река), а летом является основной климатолечебной базой курорта, где многие пациенты проводят большую часть дня.

Требования к обустройству и зонированию пляжа определены СанПиН 4060-85 «Лечебные пляжи. Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации», ГОСТ Р 55698-2013 «Туристские услуги. Услуги пляжей. Общие требования». Перечень пляжного оборудования и инвентаря приведен в табл. 4-8.

В зависимости от покрытия выделяют песчаные, сложенные из более грубых наносов (галька, валуны) и искусственные, расположенные на террасах и бунах с деревянным настилом пляжи. По функциональному назначению пляжи делят на общественные (общегородские, общекурортные) и лечебные (для пациентов курорта, санатория). Условия для размещения пляжа такие же, как и для аэросоляриев.

Подходы к пляжу должны быть пологими, при необходимости оборудуются фуникулерами, канатными дорогами, лифтами.

Устройства лечебного пляжа должны обеспечить для пациентов СКО условия щадящего, закаливающего и тренирующего режимов. Лечебный пляж (рис. 4-5) должен иметь:

Если площадь прибрежного участка позволяет, то на пляже желательно оборудовать спортивную площадку и кабинет лечебной физкультуры. Длину пляжа определяют из расчета 0,2-0,25 м на одного человека. Общая площадь пляжа - 9-12 м² на одно место, солнечной зоны - 4,5-6 м², теневой - 3,5-5 м².

Солнечная зона располагается между урезом берега и теневой зоной. Она, в свою очередь, делится на две зоны.

Зона строгого контроля, куда направляются пациенты, находящиеся на щадящем климатодвигательном режиме (см. главу 9), а также другие, нуждающиеся в тщательном медицинском наблюдении. В ней оборудуют медицинский пост с доской учета отпуска климатопроцедур. В зоне устанавливают индивидуальные топчаны (лежаки) с надголовниками для отпуска солнечных ванн суммарной радиации. Их расставляют в шахматном порядке с расстоянием между ними 0,4 м. На приморских пляжах зона строгого контроля может размещаться на надводных соляриях. Кроме того, в зоне строгого контроля сосредоточены различные устройства для получения солнечной ванны ослабленной радиации. На зону строгого контроля должно приходиться не менее 10-20% общего количества мест всего солнечного участка.

Зона для остальных пациентов. Солнечные ванны здесь выполняют на описанных выше обычных топчанах, а специальные устройства не применяют.

Теневая зона служит местом приема воздушных ванн и оборудуется стационарными или временными устройствами для создания тени. Навесы и тенты должны исключать прямую солнечную радиацию, создавать устойчивую и достаточную по величине тень, обладать хорошей аэрацией, не ограничивать обзор окружающего ландшафта. Под тентом или навесом размещают 30-50 лежаков, не более чем в 2-3 ряда. Желательно наряду со стационарными тентами установить экраны из плотной ткани у топчанов для отпуска индивидуальных воздушных ванн. Соотношение мест на солнечной зоне и в тени должно быть 1:3 для южных курортов и 3:1 - для северных.

Зону (акваторию) заплыва ограничивают буйками на расстоянии 50 м от берега. В море у буйков желательно установить небольшие понтоны или плоты для отдыха плавающих, а на расстоянии 15-20 м от берега - доски-поплавки для начинающих плавать. На пляже оборудуют также участок (причал) для выдачи лодок и морских (речных) велосипедов.

Метеорологический пункт оборудуют аппаратурой для определения микроклиматических условий пляжа и дозиметрии климатопроцедур (метеоприборы, дозиметрические таблицы и др.). Радиоузел используют для передачи сведений о дозах солнечных и воздушных ванн, купаний, правил климатолечения. На павильоне желательно установить часы, обращенные в сторону моря, хорошо различимые с расстояния не менее 50-75 м.

На пляже рекомендуют устраивать гидроаэроионные установки, распыляющие морскую или пресную воду.

Все сооружения пляжа окрашивают в светлые тона, но не в белый цвет. У входа устанавливают стенд с правилами пользования пляжем, дозирования климатопроцедур и метеорологическими данными.

Для купаний в холодное время года сооружают открытые и закрытые бассейны с подогреваемой водой. На приморских курортах бассейны наполняют морской водой. Целесообразно бассейны сооружать недалеко от моря. Такие бассейны расширяют возможности пользования морской бальнеотерапией, позволяют проводить купания круглогодично, а летом - не прерывать их из-за штормовой погоды и периодических понижений температуры воды в море.

По режиму эксплуатации, типу строительного и уровню инженерного оборудования климатолечебные сооружения делят на две группы: для теплого времени года; для холодного времени года и переходных периодов.

Все климатолечебные сооружения (устройства) проектируют, создают и паспортизируют в соответствии с требованиями СанПиН 4060-85 «Лечебные пляжи, санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации».

Число мест на лечебном пляже должно составлять не менее 40%, а в солярии и аэрарии - не менее 50% количества койко-мест СКО. Минимальная норма площади на одно место на специализированных пляжах (для пациентов с нарушениями опорно-двигательного аппарата) - 8 м2, морских - 5 м², озерных и речных - 8 м², детских - 5 м². Если расстояние до лечебного пляжа превышает 1,2 км, то пациентов доставляют до пляжа автотранспортом. В этом случае время доставки пациентов от спальных корпусов не должно превышать 30 мин. Организация и зонирование лечебного пляжа должны обеспечивать оптимальные условия для использования природных факторов в лечебных целях. Для организации лечебного процесса, проведения климатопроцедур, выполнения определенного режима в обслуживании больных на пляже выделяют функциональные зоны: лечебную и зону обслуживания.

Лечебная зона пляжей СКО должна иметь три сектора.

Сектор 1 - для размещения 20% больных, находящихся на лечении по щадящему санаторному режиму (см. Приложение 2). В секторе должны быть: аэрарий сплошной тени и солярий (50% вместимости сектора), оборудованные лежаками; участок строгого медицинского контроля с постом дежурной медсестры; 5% лежаков предназначены для больных, проходящих акклиматизацию.

Сектор 2 - для размещения 30% пациентов, находящихся на лечении по щадяще-тренирующему и закаливающему санаторному режимам (см. Приложение 2).

Сектор 3 - для остальных пациентов СКО, 50% больных, находящихся на лечении по тренирующему режиму (см. Приложение 2).

В лечебной зоне предусматривают также участки акватории в обозначенных границах, выделенные для купания и отдельно для лечебной физической культуры (ЛФК), гребли на лодках, катания на плавательных средствах, занятий на водных тренажерах и пр. Участок строгого медицинского контроля оснащают лежаками с солнцезащитными экранами, прикрывающими грудь и голову пациента, по возможности с двусторонним переговорным устройством, световой или звуковой связью с постом медсестры. Участок акватории для купания должен быть ограничен максимальной глубиной: для взрослых - 3-4 м, для родителей с детьми - 2,0-2,5 м, для детей - 1,5 м. Максимальное расстояние от уреза воды до буйков не должно превышать: для взрослых - 75 м, для родителей с детьми - 40 м, для детей - 30 м. Границу акватории обозначают буйками (поплавками), расположенными через 25-30 м.

Спасательные пункты оборудуют вышками спасателей, устанавливаемыми с интервалом 150-200 м вблизи уреза воды, вне зоны волнового воздействия, и стендами со спасательными средствами, размещаемыми с интервалом 25 м в 4-5 м от уреза воды. В составе зоны обслуживания пляжа должен быть пляжный павильон, включающий медицинский пункт, дозиметрический пункт, спасательный пункт, комнату персонала, радиоузел, кладовую, кабинет врача-климатолога, а также душевые с пресной водой, санузел, технические помещения и кабины для переодевания.

Пляжный павильон оснащают системами водоснабжения, канализации, электроснабжения, телефонизации, радио, оценки погоды, дозиметрического контроля, а также медицинским оборудованием, мебелью и инвентарем согласно действующим нормативам.

Медицинский пункт должен быть оснащен инвентарем и имуществом для оказания первой медицинской помощи при неотложных состояниях, травмах, солнечном ударе, утоплении.

Телефонной связью оборудуют медицинский, дозиметрический и спасательный пункты, кабинеты врача и медсестры. Радиоточки местного (городского) вещания устанавливают из расчета слышимости на каждом процедурном месте. Установку электрических часов предусматривают с таким расчетом, чтобы они просматривались с каждого процедурного места. Стенды с информацией о погоде и дозиметрическими данными устанавливают на подходе к пляжу и в зоне обслуживания. Ежегодно перед началом купального сезона должен проводиться контроль состояния поверхности дна акватории пляжа: промер глубины, водолазный осмотр с одновременным удалением стекла, железа и других предметов.

Санитарно-эпидемиологические требования. Требования, предъявляемые к обеспечению безопасности людей на пляжах и в других местах массового отдыха на водных объектах, установлены Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ст. 18), которым определено, что водные объекты, используемые в целях купания, занятий спортом, отдыха, в том числе водные объекты, расположенные в черте городских и сельских поселений, не должны являться источниками биологических, химических и физических факторов вредного воздействия на человека.

Согласно СанПиН 2.1.5.980-00 «Гигиенические требования к охране поверхностных вод», качество воды водоемов в местах купания должно отвечать требованиям, предъявляемым к составу и свойствам воды водоемов у пунктов культурно-бытового водопользования. Пляжи и места для купания должны располагаться выше по течению реки и вдали от места загрязнения водоема: спуска сточных вод, стойбища и водопоя скота, купания животных, других источников загрязнения, а также за пределами санитарно-защитных зон промышленных предприятий и с наветренной стороны по отношению к источникам загрязнения окружающей среды и источникам шума.

Запрещается устраивать пляжи в границах первого пояса зоны санитарной охраны источников хозяйственно-питьевого водоснабжения. Гигиенические требования к местам организованного массового отдыха населения у водных объектов определены СанПиН 42-128-4690-88 «Санитарные правила содержания территорий населенных мест».

На пляже должны быть устроены удобные и безопасные подходы к воде, подъездные пути в зону рекреации. Скорость течения воды не должна превышать 0,5 м/с. Места для купания людей должны иметь опознавательные знаки и показатели глубин, допустимых для детей и лиц, не умеющих плавать, а также буи с флажками. Рельеф дна в местах купания должен углубляться постепенно и не иметь уступов. Дно водоема должно быть плотным, свободным от тины, зарослей водных растений, коряг, острых камней, осколков стекла и т.п. Пляж и берег у места купания должны быть отлогими, желательно песчаными или галечными. Принятая глубина водоема в местах купания: для детей - от 0,7 до 1,3 м, в местах общего купания - до 1,5 м. Площадь водной поверхности в районе пляжей и мест, отведенных для купания, должна быть не менее 5 м² на одного купающегося. Пляж должен иметь хорошо инсолируемые, но вместе с тем и затененные площадки, что достигается путем сооружения навесов или посадки деревьев с густой кроной. Для раздевания купающихся оборудуют общие или индивидуальные кабины. Пляжи оснащают скамьями, лежаками, шезлонгами, навесами или зонтами для тени.

Санитарно-гигиенические объекты пляжа должны быть присоединены к существующему водопроводу и канализации. На территории пляжа должны располагаться питьевые фонтанчики с подводом чистой питьевой воды, соответствующей требованиям СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества. Гигиенические требования к обеспечению безопасности систем горячего водоснабжения».

Все пляжи и места для купания необходимо оборудовать канализованными уборными с отводом сточных вод на очистные сооружения. Неканализованные уборные оснащают водонепроницаемым выгребом. Для сбора мусора на пляже устанавливают в достаточном количестве мусороприемники (урны, контейнеры). Пляжи следует убирать и очищать от мусора ежедневно. Технический персонал пляжа после его закрытия должен производить основную уборку берега, раздевалок, туалетов, зеленой зоны, проводить дезинфекцию туалетов. Днем следует производить патрульную уборку.

Вывозить собранные отходы необходимо до 8 ч утра. Открытые и закрытые раздевалки, павильоны для раздевания, гардеробы следует подвергать ежедневной уборке с применением дезинфицирующих растворов. Вблизи зоны рекреации необходимо предусмотреть устройство открытых автостоянок личного и общественного транспорта.

Ежегодно на пляж следует подсыпать чистый песок или гальку. При наличии специальных механических устройств на песчаных пляжах не реже одного раза в неделю производят механизированное рыхление поверхностного слоя песка с удалением собранных отходов. После рыхления песок выравнивают.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Березовский В.А., Дейнега В.Г. Физиологические механизмы саногенных эффектов горного климата. Киев : Наукова думка, 1988. 222 с.

Бокша В.Г. Справочник по климатотерапии. Киев : Здоровь’я, 1989. 264 с.

Бокша В.Г., Богуцкий Б.В. Медицинская климатология и климатотерапия. Киев : Здоровь’я, 1980. 262 с.

Воронин Н.М. Основы медицинской и биологической климатологии. Москва : Медицина, 1981. 352 с.

Климат России / под ред. Н.В. Кобышевой. Санкт-Петербург : Гидрометеоиздат, 2001. 654 с.

Никберг И.И., Ревуцкий Е.Л., Сакали Л.И. Гелиометеотропные реакции человека. Киев : Здоровь’я, 1986. 141 с.

Оранский И.Е. Природные лечебные факторы и биологические ритмы. Москва : Медицина, 1988. 288 с.

Пономаренко Г.Н. Курортология : энциклопедический словарь. Санкт-Петербург : Человек. 2008. 256 с.

Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Восстановительная медицина: формирование здорового образа жизни, профилактика заболеваний и реабилитация. Москва : Федерация, 2009. 204, [7] с.

Разумов А.Н., Лимонов В.И. Организация санаторно-курортной сферы: системный анализ. Москва : Квадрига, 2008. 79 с.

Разумов А.Н., Оранский И.Е. Природные лечебные факторы и биологические ритмы в восстановительной хрономедицине. Москва : Медицина, 2004. 294 с.

Разумов А.Н., Ромашин О.В. Оздоровительная физкультура в восстановительной медицине : учебное пособие. 2-е изд., перераб. и доп. Москва : МДВ, 2007. 264 с.

Учебник по восстановительной медицине / под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. Москва : Восстановительная медицина, 2009. 648 с.

Шарманов Т.Ш., Жангабылов А.К. Лечебные свойства кумыса и шубата. Алма-Ата : Гылым, 1991. 176 с.

На формирование MB непосредственное влияние оказывают температура воды и геотермальный режим конкретной территории. Природная обстановка при формировании подземных вод включает: при инфильтрационном генетическом цикле - зоны гипергенеза (в районах гумидного и аридного климата, развития многолет-немерзлотных пород), эпигенеза (низкотемпературного, среднетемпературного), термометаморфизма и гидротермальной деятельности; при седиментационном генетическом цикле - зоны седиментации (галогенеза), диагенеза и катагенеза; при вулканогенно-гидротермальном генетическом цикле - зоны регионального метаморфизма, гидротермальных и магматических процессов.

По происхождению и условиям формирования выделяют седиментогенные (юве-нильные, глубинные) и инфильтративные (вадозные, поверхностные) МВ. Первые из них сформировались в результате осадконакопления и захоронения морских вод в глубоких недрах, а вторые - вследствие фильтрации осадочными породами просачивающихся в землю поверхностных вод.

Особенности геологического развития крупных территорий земной коры обусловливают формирование и накопление в ее недрах МВ определенных типов. Обширные территории, характеризующиеся однотипностью химического состава и единством процессов образования распространенных в их пределах типов вод, называются провинциями МВ. На поверхность земли МВ выходят в виде естественных минеральных источников или выводятся из недр при помощи буровых (каптажных) скважин, глубина которых достигает 2-3 км и более.

Сульфатные и сульфатно-хлоридные воды формируются в верхней зоне осадочного чехла в породах, содержащих гипс или ангидрид, растворение и выщелачивание которых приводит к накоплению в водах сульфатов. Катионный состав МВ зависит от степени промытости водовмещающих отложений: в хорошо промытых породах накапливается кальций, в менее промытых - кальций и магний. В наиболее погруженных структурах образуются хлоридно-сульфатные натриевые воды.

Хлоридные воды являются преобладающим типом в подземной гидросфере, занимая большую часть осадочного чехла. Залегают указанные воды, как правило, в морских осадочных отложениях на глубине 100-150 м на равнинах и 250-350 м в более пересеченных и возвышенных районах; в районах распространения соленосных пород хлоридные воды залегают близко от поверхности земли. Общая мощность зоны хлоридных вод достигает 2-3 км, а местами - 4-5 км.

Углекислые воды встречаются в основном в областях, которые в тектоническом отношении являются структурами альпийской системы или зонами эпиплатфор-менного орогенеза. Формирование их состава связано со сложным сочетанием нескольких ведущих процессов, взаимодействующих в системе: «горные породы - углекислота - вода». Основными составляющими водной фазы углекислых вод могут быть инфильтрационные (атмосферные) воды и морские (древние или современные), смешение и геохимическое преобразование которых в недрах земной коры порождает все основные гидрохимические типы углекислых вод. Большую роль в формировании состава вод играют горные породы, которые подвергаются растворению и выщелачиванию в присутствии углекислоты: так, например, наиболее минерализованные углекислые воды (минерализация >35 г/л) образуются при растворении галогенных формаций. В наиболее древних и, следовательно, более промытых структурах областей эпиплатформенного орогенеза (Тянь-Шань, Памир, Забайкалье, Приморье) наиболее часто встречаются маломинерализованные воды НСО₃-Na и НСО₃-Са (Дарасун, Боржом). В областях молодой альпийской складчатости (Большой и Малый Кавказ, Карпаты) широко представлены HCO₃-Cl-Na, воды HCO₃-Cl-Na, C1-HCO₃-Na и Cl-Na, являющиеся продуктом преобразования седиментационных (погребенных) вод морского генеза.

Подавляющее большинство сульфидных вод содержит биогенный сероводород, образовавшийся в результате восстановления сульфатов сульфатредуциру-ющими бактериями с использованием органического вещества коренных пород. Сероводород химического (в том числе термохимического) генезиса, погребенный в осадках биогенного происхождения, существует, но распространен ограниченно. При наличии сульфатов и органического вещества процессы биогенной сульфат-редукции охватывают мощные толщи осадочных пород. Сульфидные воды образуют регионально выдержанные водоносные комплексы (или их многоэтажную пластовую систему) с высоким содержанием сероводорода. По происхождению сульфидные воды разнообразны: от древней погребенной рапы и морских седи-ментационных вод до инфильтрационных вод выщелачивания, при этом наиболее широко распространены воды смешанного (атмосферного и морского) и атмосферного генезиса.

Железо поступает в подземные воды за счет разрушения горных пород и минералов (главным образом, сульфидов) инфильтрационными водами в определенных геоструктурных зонах земной коры. Азотные железистые воды формируются в зонах окисления рудных месторождений вследствие интенсивного выщелачивания железа кислыми (рН 1,5-3,0) рудничными водами и характеризуются преимущественно сульфатным или хлоридно-сульфатным составом со сложным сочетанием в катионной части Fe, Al, Mn, Zn, иногда - Na. Вторая группа азотных железистых вод генетически связана с подземными водами рыхлых четвертичных отложений, для которых характерны пестрый катионный состав, в анионной части - преимущественно сульфаты и гидрокарбонаты, а уровень минерализации соответствует пресным водам (0,3-0,7 г/л); содержание железа не превышает 0,070 г/л (мар-циальные, полюстровские). Повышенное содержание железа в углекислых водах отмечается практически во всех основных водных провинциях, что обусловлено общностью геохимических условий формирования: источником поступления железа в углекислые воды являются вмещающие породы, при выщелачивании которых в присутствии углекислоты образуются двухвалентные соединения, главным образом бикарбонаты железа, хорошо растворимые в широком диапазоне рН от 3,0 до 8,0.

Условия накопления брома и йода в подземных водах отличаются, вследствие чего крепкие рассолы часто содержат мало йода (а иногда йод в них отсутствует); в то же время бром, как правило, является спутником йода; йодные воды с низким содержанием брома встречаются сравнительно редко. Поскольку накопление высоких концентраций брома в подземных водах связано главным образом с процессом концентрирования морских вод, то по составу они являются преимущественно хлоридно-натриевыми, кальциево-натриевыми или кальциевыми рассолами. Общее количество брома зависит от засоленности осадочной толщи артезианского бассейна и колеблется от нескольких миллиграммов на литр до 9-10 г/л. Высокие концентрации йода встречаются как в рассолах, так и в менее минерализованных водах.

Кремнистые термальные воды образуются преимущественно в областях проявления новейших и современных тектонических и вулканических процессов.

Мышьяк накапливается в подземных водах вследствие проявлений целого ряда геохимических процессов, главными из которых являются:

Кислые воды рудничного типа формируются в зоне окисления рудных месторождений, что определяет их низкую температуру (2-19 °С).

Радон поступает в воды из горных пород в результате распада содержащегося в них радия. Главную роль в образовании радиоактивных вод играют состав и структура горных пород. Наиболее интенсивно процесс поступления радия и радона в воды протекает в сильно раздробленных (или трещиноватых) породах при сравнительно небольшой скорости движения воды.

Минеральные воды, действие которых определяется ионным составом и минерализацией. Сульфатные воды различного катионного состава являются основным типом лечебных питьевых вод европейской части России. Хлоридно-сульфатные натриевые воды широко распространены в европейской части России, Туркмении, Казахстане и южной половине Восточной Сибири. Хлоридные воды встречаются почти на всей площади России, Казахстана и Туркмении.

Углекислые воды. Основные области развития углекислых вод - Кавказская, Памирская, Тянь-Шаньская, Восточно-Саянская, Забайкальская, Приморская, Сахалинская, Центрально-Камчатская, Карпатская.

Сульфидные (сероводородные) воды. Первые примитивные курорты и бальнеолечебницы, например, в Прикарпатье или Прибалтике появились в конце XVI - начале XVII в. В настоящее время сульфидные (сероводородные) воды широко используют для лечения на многих крупных курортах и в бальнеолечебницах.

Железистые воды. Железистые воды являются весьма ценными питьевыми лечебными и лечебно-столовыми, на базе которых действуют крупные санаторные комплексы (Дарасун, Марциальные Воды, Полюстрово, Джермук, Шаян, Анкаван и др.).

Бромные, йодные и йодобромные воды. Поскольку накопление высоких концентраций брома в подземных водах связано главным образом с процессом концентрирования морских вод, то по составу они являются преимущественно хлоридно-натриевыми, кальциево-натриевыми или кальциевыми рассолами. Последние широко развиты в глубоких горизонтах восточной половины европейской части России и Восточной Сибири.

Кремнистые термальные воды. Кремнистые термальные воды распространены преимущественно в областях проявления новейших и современных тектонических и вулканических процессов. Углекислые кремнистые термы также достаточно часто встречаются главным образом в пределах горноскладчатых регионов (Кавказ и Закавказье, Памир, Тянь-Шань, Камчатка). Метановые кремнистые термы сравнительно редки.

Радиоактивные (радоновые) воды. Распространены в горноскладчатых областях Кавказа, Средней Азии (Тянь-Шань) и Восточной Сибири (Забайкалье, Алтай). Области распространения основных МВ представлены в табл. 5-1.

Примечание: РФ - Российская Федерация.

В состав всех МВ входят четыре взаимосвязанных компонента: неорганические минеральные вещества, газы, органические вещества и микрофлора.

Указанные компоненты растворены и взвешены в воде, молекулы которой, по современным представлениям, соединены между собой слабыми водородными связями (с энергией 20 кДж/моль) и образуют различные полиассоциаты. Такие супермолекулы состоят из 57 молекул воды, имеющих тетраэдрическую координацию, и составляют 15% всего объема воды. По 16 таких супермолекул сцеплены в особые «структурные элементы» воды - микрокластеры, состоящие из 912 молекул воды. Доля таких пространственно структурированных элементов в общем объеме воды достигает 80%, а их линейные размеры - 8-10 м. Целостность такой структуры обусловлена межкластерными атомоподобными взаимодействиями.

Гексагональные кластеры молекул воды почти не взаимодействуют друг с другом и, легко скользя гранями друг относительно друга, обусловливают ее высокую текучесть. Они практически не разрушаются даже при кипении воды.

Химические свойства

В МВ можно найти практически все содержащиеся в недрах Земли химические элементы, которые существуют там в форме гидратированных ионов либо ассоциированных соединений, причем пределы их концентраций различаются между собой на 5-6 порядков. Наиболее распространенными являются три катиона (Na⁺, Mg²⁺, Ca²⁺) и три аниона - Cl^-, SO₄^2-, HCO₃^-. С увеличением суммарного содержания ионов в воде возрастает количество соединений хелатного типа, образуемых ими с комплексонами, попадающими в подземные воды в результате разложения веществ органической природы. Для ионов Na⁺ и Cl^- содержание таких комплексонов увеличивается до 50%, а для ионов Mg²⁺, Ca²⁺ и SO₄^2- - до 95%.

Содержащиеся в МВ в значительно меньших количествах ионы многих микроэлементов (Mn²⁺, Cu²⁺, Zn²⁺, Мо²⁺, Fe²⁺, As³⁺, Со²⁺, В^-, F^-, Br^-, I^-) являются кофакторами большинства энзимов и способны активно вмешиваться в различные виды обмена в организме. При использовании МВ для наружного применения особенности их микрокомпонентного состава не имеют существенного значения и не учитываются. Однако они играют кардинальную роль при питьевом применении МВ. Кроме микрокомпонентов, МВ содержат значительное количество кремнезема в виде кремниевой кислоты (H₂SiO₃) или гидросиликат-иона (HSiO₃^-). Кремниевая кислота находится в МВ в виде коллоидной недиссоциированной фракции.

В настоящее время в России выделяют десять основных наиболее распространенных бальнеологических групп MB:

Наряду с ионами МВ содержат в растворенном состоянии различные газы, состав которых является важнейшим показателем происхождения МВ и влияет на их ионный состав. В.И. Вернадский сформулировал постулат: МВ «насыщена газами той земной оболочки, в которой она находится и где она формировалась». Основными компонентами газового состава МВ являются азот (N₂), метан (CH₄), диоксид углерода (CO2) и сероводород (H₂S). В силу малой растворимости азота и метана они при больших концентрациях спонтанно выделяются из воды. Наряду с указанными газами в МВ есть радиоактивный газ радон, выделяющийся из радия в водовмещающих горных породах. Из-за небольшого количества и хорошей растворимости радон содержится в водах только в растворенном состоянии.

Среди органических веществ, находящихся в МВ, преобладают летучие жирные кислоты (уксусная, муравьиная, масляная, пропионовая и др.), эфиры, спирты, амины, углеводы и гуминовые кислоты. Наибольшее количество органических соединений находится в подземных водах газовых и нефтяных месторождений, а также гумидных областях с высокой степенью торфообразования.

Микрофлора МВ представлена преимущественно аммонифицирующими, мета-ноокисляющими, сульфатвосстанавливающими и водородпродуцирующими бактериями. Потребляя вещества горных пород, они образуют большую часть содержащихся в воде сложных ионов и газов. Количество микроорганизмов в МВ может достигать 106/мл.

Физические свойства

Физические свойства MB характеризуются температурой, радиоактивностью и минерализацией.

Температура MB находится в прямой зависимости от конкретной природной обстановки, геологогидрогеологических условий и изменяется от сильно охлажденных, часто соленых вод (ниже 0 °С) в зонах многолетнемерзлых пород до перегретых вод (более 100 °С) в районах вулканов либо на значительных глубинах артезианских. Различают относительно термальные воды, температура которых выше среднегодовой температуры воздуха данной местности, и абсолютные термы, температура которых выше 37 °С. Наиболее ценны в бальнеотерапии MB с температурой 37-45 °С, так как их не надо подогревать. Гипертермальную воду перед употреблением охлаждают.

Между температурой, газовым и химическим составом MB существует определенная зависимость. Холодные воды - преимущественно кальциевые, большая часть теплых и горячих - натриевые. Горячие и гипертермальные воды почти всегда насыщены азотом и кремнекислотой. Среди углекислых вод много холодных, при этом содержание СО2 с ростом температуры и уменьшением давления резко снижается. В ванне при температуре воды 35-39° С сохраняется не более 1,1-1,2 г/дм³ растворенного СО₂. Сероводородные воды бывают как холодными, так и теплыми, реже - горячими. Наблюдается зависимость между температурой и содержанием в водах радона, связанная с коэффициентом его растворимости. Чем выше температура воды, тем большее количество радона переходит из раствора в газ.

В природе не существует вод, которые не содержали бы солей и газов, количество которых обусловлено геологическими и гидрогеологическими факторами, климатическими условиями, температурой, давлением и др. Полный химический анализ подземных МВ предусматривает обнаружение более 60 элементов Периодической системы Менделеева, причем одни элементы присутствуют в значительных, другие - в ничтожных количествах.

Таким образом, определение химического и газового состава МВ имеет решающее значение. Химический состав подземных вод выражают в ионной форме: в миллиграммах на 1 дм³ (мг/л) для пресных вод [М (общая минерализация) до 1 г/л] и в граммах на 1 дм³ (г/л) для минерализованных вод и рассолов.

Свойства подземных вод определяются количеством и соотношением содержащихся в них положительных и отрицательных ионов, наличием некоторых недис-социированных соединений и органических веществ, реакцией воды (рН), жесткостью, общей минерализацией (М) и другими показателями.

В России, как и в подавляющем большинстве стран, принята ионная форма выражения химических анализов воды. В природных водных растворах ионы противоположного знака взаимодействуют один с другим в определенных весовых соотношениях, которые называются эквивалентными. Эквивалентная форма выражения анализов наиболее полно отражает внутреннюю химическую природу входящих в состав воды веществ и важнейшие свойства воды. Результаты химических анализов воды (полных, сокращенных и кратких) выражают в полной и эквивалентной формах. Для пересчета результатов определенных химических компонентов в эквивалентную форму необходимо количество миллиграммов каждого иона в 1 л воды разделить на его эквивалентную массу. Полученные таким путем величины называются миллиграмм-эквивалентными.

Классификационная оценка МВ основана на установлении совокупности нескольких показателей и наиболее важных признаков, позволяющих выделить в общей системе подземной гидросферы группы и подгруппы МВ по их гидрогеохимическим особенностям.

Ведущими показателями, определяющими группу МВ, являются общая минерализация (М), ионный состав и/или наличие биологически активных компонентов.

Бальнеотерапевтическими показателями МВ являются общая минерализация, ионный состав, наличие растворимых и спонтанных газов, содержание микроэлементов и органических веществ, обладающих биологической активностью (бальнеологически активные компоненты), радиоактивность, показатель реакции среды (рН), температура.

По величине общей минерализации МВ подразделяют на классификационные группы. Нормы общей минерализации воды и ее назначение приведены в табл. 5-2 в соответствии с ГОСТ Р 54316-2011 «Воды минеральные природные питьевые» и критериями ее оценки в целях бальнеологического (наружного) применения.

Нормы массовой концентрации биологически активных компонентов в природной МВ для отнесения ее к лечебно-столовой природной МВ или лечебной природной МВ определены ТР ЕАЭС 044/2017 (см. табл. 5-3).

Каждая из групп и подгрупп МВ по соотношению основных макрокомпонентов ионно-солевого состава, а также содержанию биологически активных компонентов определяет гидрохимический тип МВ, в подавляющем большинстве случаев отражающий наименование месторождения природной МВ.

Подземные МВ принято классифицировать по температурному признаку (Т °С) на: очень холодные (0-4 °С), холодные (4-20 °С), прохладные (20-34 °С), индифферентные (34-37 °С), теплые (37-39 °С), горячие (39-42 °С), очень горячие (42-100 °С), перегретые (более 100 °С).

*При наличии в минеральной воде биологически активных компонентов в соответствии с табл. 5-3.

По реакции (рН среды) МВ подразделяют на сильнокислые (менее 3,5), кислые (3,5-5,5), слабокислые (5,5-6,8), нейтральные (6,8-7,2), слабощелочные (7,2-8,5), щелочные (более 8,5).

Подземные МВ содержат спонтанные и растворенные газы. К основным относятся диоксид углерода (CO₂), сероводород (H₂S), радон (Rn), метан (CH₄), азот (N₂) и кислород (O₂). В лечебной практике широкое применение для питьевых и наружных процедур находят углекислые воды [CO₂ растворенный, г/дм³: слабоуглекислые (0,5-1,4), углекислые (1,4-2,5), сильноуглекислые (>2,5)]; сероводородные для наружных процедур [Н₂S, мг/дм³: слабосероводородные (10-50), среднесероводородные (50-100), крепкие сероводородные (100-250), очень крепкие сероводородные (250-500), ультракрепкие сероводородные (>500)] и радоновые воды для наружных и значительно реже - питьевых процедур. Норма при питьевом использовании ²²²Rn - не менее 3700 Бк/дм³. При бальнеологических назначениях радоновые ванны (Rn, Бк/дм³) подразделяют на очень слаборадоновые (0,185-0,74), слаборадоновые (0,74-1,48), среднерадоновые (1,48-7,4), высокорадоновые (>7,4).

Готовую продукцию производства промышленно разлитых МВ в емкости различного объема необходимо сопровождать следующей информацией.

На потребительской таре с разлитой МВ указывают следующие данные в соответствии с требованиями ГОСТ Р 51474-99:

Информацию аналогичного содержания должны содержать документы при добыче и поставке потребителям подземных МВ бальнеологического (наружного) применения.

В РФ и некоторых других странах у гидрогеологов и производителей МВ принята весьма удобная и наглядная для краткого обозначения состава воды формула, предложенная М.Г. Курловым. В ней количественное содержание элементов выражено в процентах эквивалентов, причем главные анионы помещены в убывающем порядке выше черты (псевдодроби), главные катионы - в том же порядке ниже черты. Буква М обозначает общую минерализацию в граммах на 1 дм³ (л) для лечебно-столовых и питьевых лечебных МВ и в миллиграммах на 1 дм³ (мг/л) для столовых МВ.

В формулу воды вносят анионы и катионы, которые содержатся в количестве не менее 10 экв.%. В наименование состава вод должны входить ионы, находящиеся в количестве более 20 экв.%. Исходя из требований более правильного наименования типа воды, ион, находящийся в подчиненном (меньшем) количестве, следует произносить первым.

В формулах МВ указывают содержание биологически активных бальнеотерапевтически значимых микроэлементов, а также количество растворимых газов в 1 мг/л и температуру (°С).

Например:

Такая вода является негазирующей с общей минерализацией 0,6 г/л и должна называться пресной сульфатно-гидрокарбонатной натриево-кальциевой, а не кальциево-натриевой. По температуре вода холодная (Т 12 °С).

Эту воду называют железистой, углекислой, хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, прохладной; рН указывает на слабокислую реакцию.

Требования к химической, микробиологической и радиационной безопасности природной минеральной и купажированной питьевой воде, изготовленной из природной МВ, установлены ГР ЕАЭС 044/2017 (табл. 5-4-5-7).

Примечание: ОМЧ - общее микробное число; для природной минеральной воды в потребительской упаковке, не подвергавшейся обеззараживанию, показатель ОМЧ определяют только в течение 12 ч после розлива. Природную минеральную воду и купажированную питьевую воду, изготовленную из природной минеральной воды, отобранные для проведения испытаний на показатель оМч, следует хранить при температуре 1-4 °С. Для остальных видов питьевой воды показатель ОМЧ контролируют в течение всего срока годности продукта (при реализации в торговой сети).

Примечание. В случае если удельная суммарная α-активность столовой природной минеральной воды и купажированной питьевой воды превышает 0,2 Бк/кг и/или удельная суммарная β-активность столовой природной минеральной воды и купажированной питьевой воды превышает 1,0 Бк/кг, анализируют содержание природных радионуклидов (полоний-210, радий-226, радий-228, свинец-210, торий-232, уран-234, уран-238) в воде.

Оценку безопасности столовой природной МВ и купажированной питьевой воды проводят в соответствии с условиями ТР ЕАЭС 044/2017.

Для успешного лечения пациентов МВ необходимо соблюдать определенные технические и эксплуатационные условия их применения.

Бальнеотехника - отрасль техники и бальнеологии, обеспечивающая эксплуатацию природных МВ и их охрану от истощения, загрязнения и порчи.

К основным задачам бальнеотехники относятся:

Для реализации этих задач создается бальнеотехническое хозяйство - служба, дислоцирующаяся на курорте в гидрогеологическом режимно-эксплуатационном управлении или СКО, которая осуществляет работы по добыче, радиационному использованию гидроминеральных ресурсов и их охране от преждевременного истощения и загрязнения. Например, современное бальнеотехническое хозяйство курорта Сочи представлено 13 эксплуатационными скважинами для добычи МВ, 30 наблюдательными скважинами для контроля за правильной эксплуатацией месторождений МВ, 11 накопительными резервуарами для МВ общей емкостью более 3 тыс. м³, минералопроводами протяженностью более 30 км и двумя насосными станциями для подачи воды от скважин к резервуарам и водолечебницам, несколькими водоподогревательными и смесительной установками для приготовления рабочих концентраций МВ, дегазационным коллектором и глубоководным выпуском для сброса послепроцедурных вод, а также пунктом обогащения лечебной грязи.

С лечебной целью, как правило, применяют подземные МВ. Обычно подземные МВ выводят на поверхность земли с помощью буровых скважин, но могут быть естественные выходы этих вод.

Бурение скважин с целью выведения лечебных МВ осуществляют на различных глубинах, в том числе и на больших - до 3 км. В силу того что подземные МВ формируются на разных глубинах с разными гидрогеологическими, геометрическими и геохимическими условиями, их физико-химический состав различается. Однако все МВ в разном количестве содержат природные газы, определенное количество ионов. Кроме того, в МВ могут содержаться биологически активные микроорганизмы. Температура МВ может колебаться в пределах от 0 до 100 °С.

Газовый, ионный, микробиологический состав и температура обусловливают лечебный комплекс МВ. Вместе с тем этот комплекс придает МВ агрессивность ко многим металлам, применяемым в бальнеотехнических устройствах и оборудовании головных сооружений скважин. Именно поэтому при организации СКЛ с помощью МВ приходится решать две задачи:

Только при условии решения этих задач можно рассчитывать на благоприятные результаты лечения. Таким образом, для изготовления задвижек, отстойников, смесителей, кранов и другой арматуры, предназначенной для использования в контакте с МВ, следует применять материалы, не вступающие в химические реакции с МВ, а следовательно, не влекущие изменения их физико-химических свойств. Используемые при сооружении бальнеотехнических устройств железные или стальные трубы, краны, задвижки, смесители под действием МВ быстро коррозируют и выходят из строя. Например, при прохождении сульфидных МВ по стальным трубам образуется сернистое железо, вода чернеет, количество сероводорода в ней уменьшается, в результате чего меняются лечебные свойства МВ, а сами трубы подлежат замене. Эти проблемы приходится решать и при применении грязей в лечебных целях.

С развитием химической промышленности появились новые синтетические материалы в виде различного рода полимерных соединений. Изготовленные из таких материалов трубы, фасонные части, смесители, краны и другие детали не поддаются агрессивному действию МВ. Физико-химические свойства воды, транспортируемой по бальнеотехническим системам из полимерных материалов, изменяются мало или незначительно.

Необходимо также учитывать изменение физико-химического состава МВ при их нагревании или охлаждении (в зависимости от типа воды и ее лечебного применения). Как было отмечено выше, МВ могут иметь очень низкую температуру (около 0 °С) и очень высокую (до 100 °С). Так, при нагреве холодных радиоактивных вод до 37 °С, то есть до температуры лечебной ванны, наблюдаются потери природной радиоактивности. Они составляют 10-15% даже в правильно смонтированных системах. Такие же изменения физико-химических свойств и прежде всего газового состава происходят и при охлаждении горячих МВ до температуры лечебной ванны. Несовершенство бальнеотехнических сооружений способно ухудшить качество МВ.

При организации СКЛ больных с применением питьевых МВ большое значение имеют правильно спроектированные и технически грамотно построенные питьевые галереи и бюветы. В ходе их эксплуатации должны быть минимизированы изменения физико-химического состава питьевых МВ и их потери при розливе.

Лечебные грязи (пелоиды) - это природные тонкодиспергирован-ные органоминеральные образования (торфяные, иловые, сопочные и др.), обладающие высокой теплоемкостью и замедленной теплоотдачей, а также содержащие биологически активные вещества (соли, газы, биостимуляторы и т.д.) и живые микроорганизмы.

В зависимости от преобладающего соотношения содержащихся в грязях компонентов различают органические (торфы и сапропе-ли) и минеральные (сульфидно-иловые и сопочные грязи) пелоиды.

Сульфидно-иловые грязи являются осадочными донными отложениями морских заливов и соленых озер (лагун, лиманов) материкового и морского происхождения или озер, содержащих минерализованные воды и рассолы (озера Большой и Малый Тамбукан, Большое и Малое Соленое, Тинаки, Эльтон и др.). Пелоиды этого типа представляют собой ил, обогащенный сероводородом и сернистым железом - продуктами разложения микроорганизмов скудной флоры и фауны соленых приморских лиманов и материковых озер. Они являются высокоминеральными неорганическими грязями различного ионного состава, в которых присутствуют сульфид железа - гидротроиллит [Fe(HS)₂], доля которого составляет до 0,5% всей массы грязи, и другие соли образующего их водоема. Соли железа определяют черный или темно-серый цвет сульфидной грязи.

Сапропелевые грязи (гниющий ил, от греч. saproς - гнилой, pεloς - ил) являются иловыми донными отложениями пресноводных материковых озер (Молтаево, Ахманка, Боляш, Угдан, Утиное и др.). Представляют собой желеобразную малопластичную среду с малым содержанием сульфидов (менее 0,15%), низкой минерализацией и содержат большое количество биологически активных веществ (10-15%), гуминовых и фульвовых кислот, разнообразных микроэлементов (Co, Cu, Zn, B, Mo, I, Br) и около 13 групп микроорганизмов. Указанные особенности определяют различный цвет грязей: от коричневого до розового.

Торфяные грязи образуются в результате неполного разложения болотных растений в условиях недостатка воздуха и избыточной влаги. Они представляют собой остатки отмершей растительности и содержат большое количество воды (90% общей массы), органические вещества (гуминовые кислоты, целлюлозу, аминокислоты) и различные ионы и микроэлементы. Уровень бактериальной гумификации имеет большое значение, поскольку для лечебных целей пригоден торф только высокой степени разложения (свыше 40%). Торфяные грязи отличаются высоким содержанием органических веществ (доля сухого вещества - более 25%).

Сопочные грязи образуются в нефтегазоносных районах (Таманский и Керченский полуострова, Южный Сахалин и др.) и выбрасываются из грязевых сопок (вулканов) на земную поверхность по тектоническим трещинам газами и водами с избыточным напором. Представляют собой полужидкие глинистые образования и содержат очень малое количество органических веществ, в основном нефтяного происхождения. Эти грязи отличает повышенное содержание микроэлементов - йода, брома, бора и других; минерализация их в некоторых месторождениях достигает 300 г/л.

Гидротермальные грязи, по существу, являются разновидностью сопочных пелоидов. Они формируются в результате выщелачивания пород горячими газопаровыми струями в зонах активной вулканической деятельности (Камчатка и Курильские острова) и содержат диоксид углерода, сероводород, а также микроэлементы. Минеральные грязи горячих источников - «фанго» - образуются в результате оседания минеральных веществ на дне термальных источников.

В естественной природной среде лечебные грязи приурочены к их естественным месторождениям. Под месторождениями лечебных грязей понимают различные водоемы и болота (или их участки), а также псевдовулканоиды, обладающие условиями, благоприятными для грязеобразования, и накопившие залежи грязей, которые пригодны для их разработки в лечебных целях при условии экономической целесообразности добычи.

По происхождению месторождения лечебных грязей подразделяют на:

По происхождению вмещающих грязевую залежь котловин их месторождениями могут быть морские заливы, лагуны, лиманы, различные озера и болота (ледниковые, тектонические, термокарстовые, реликтовые, суффозионные, старичные и др.), солончаки, речные плесы, водохранилища, пруды, карстовые и грифонные воронки, сопочные кратеры и сальзы.

По типу водно-солевого питания среди месторождений лечебных грязей выделяют:

По стабильности условий грязенакопления и сохранности запасов лечебных грязей выделяют:

Генезис грязей определяет их структуру, состав и физико-химические свойства. Бальнеологическая оценка пелоидов основана на комплексе исследований, включающем оценку состава, физико-химических свойств, санитарно-бактериологи-ческих показателей, анализ грязеобразующей микрофлоры и ее антимикробных свойств, состав органических и минеральных веществ, биологически активных соединений.

Состав

Структуру лечебных грязей составляют три взаимосвязанных компонента: кристаллический скелет, коллоидный комплекс и грязевой раствор. Химический состав и долевые соотношения основных компонентов существенно отличаются в грязях различного генезиса и месторождений.

Состав основных видов лечебных грязей представлен в табл. 6-1.

Кристаллический скелет (остов грязи) включает силикатные частицы, фосфаты, гипс, карбонаты, слаборастворимые соли кальция и магния, обломки ракушек и остатки неразложившихся растений, размер частиц которых не превышает 25 ?10^-3 м.

Коллоидный комплекс образуют сложные ферро-, алюмо- и органоминеральные соединения (сера, кремниевая кислота и др.), размер частиц которых не превышает 10^-6 м.

Грязевой раствор составляет 25-97% массы грязи и содержит растворенные в воде соли макроэлементов, микроэлементы и биологически активные вещества (витамины группы В - рибофлавин, фолиевая кислота, витамины С и D, гормоно-подобные вещества), которые повышают неспецифическую резистентность организма и оказывают специфическое действие на его органы и ткани.

Химические свойства

Основные критерии оценки лечебных грязей согласно Методическим указаниям Минздрава СССР от 11.03.1987 № 10-11/40 «Критерии оценки качества лечебных грязей при их разведке, использовании и охране» приведены в табл. 6-2.

Грязевая микрофлора играет ведущую роль в разрушении и переработке отмерших растений и животных, формируя групповой и элементарный состав органических веществ, способствует обогащению грязей сероводородом и другими газами, придает ей бактерицидные и адсорбционные свойства, участвует в процессах регенерации грязи. Количество бактерий может достигать в 1 г лечебной грязи нескольких миллиардов, составляя 2-6% всей ее органической массы. В лечебных грязях всегда

присутствуют гнилостные аэробы - до 10⁷ в 1 г, гнилостные анаэробы - до 10⁷, денитрифицирующие бактерии - до 10⁷, маслянокислые бактерии - до 10⁶, часто сульфатредуцирующие бактерии - до 10⁵, нитрозные бактерии - до 10³, клетчатко-разрушающие аэробы - до 103 и анаэробы - до 10³ и другие; актиномицеты могут составлять 10⁴ единиц и более, микроскопические грибы (плесени) - до 10³ и более. Кроме своей собственной, в лечебных грязях возможно появление и чужеродной микрофлоры, в том числе патогенной - стрептококков, стафилококков, крайне редко - синегнойной, столбнячной, тифозной палочек и прочего, что обычно связано с плохим санитарным состоянием грязи в процессе ее хранения и подготовки к использованию.

Физические свойства

Торф, сапропелевые и сульфидноиловые грязи, значительно различаясь по происхождению и составу, в то же время обладают и общими физическими свойствами - пластичностью, теплопроводностью и теплоемкостью (теплоудержива-ющей способностью). Важной физической характеристикой пелоидов является их теплоудерживающая способность - время, за которое температура одного грамма грязи снижается на 1 °С. Наибольшей теплоудерживающей способностью характеризуются торфы и сапропели. Лечебные свойства грязи тем лучше, чем меньше теплопроводность и выше теплоемкость, а также теплоудерживающая способность.

Еще одним важным параметром, отражающим лечебные свойства пелоидов, является окислительно-восстановительный потенциал - ∑Н, положительные величины которого обусловлены преобладанием окислительных реакций в грязи, а отрицательные - восстановительных: чем больше отрицательная величина ∑Н, тем выше бальнеологическая активность грязевых процедур. Физические свойства лечебных грязей представлены в табл. 6-3.

Интегральным показателем, включающим ферментативную активность пелоида, напряженность микробиологических процессов, антимикробные свойства, содержание фармакологически активных соединений, является «биологическая активность грязей».

Для того чтобы пелоиды можно было считать лечебными, они должны удовлетворять определенным требованиям.

Пригодность грязей к лечебному использованию определяется физико-химическими и бактериологическими показателями, которые должны соответствовать нормам и утвержденным в установленном порядке рекомендациям (бальнеологическому заключению для конкретных образцов пелоидов). Основные требования, определяющие пригодность различных групп грязей к лечебному использованию, приведены в соответствии с методическими указаниями Минздрава СССР от 11.03.1987 № 10-11/40 «Критерии оценки качества лечебных грязей при их разведке, использовании и охране» в табл. 6-4.

*Объединяют при наличии соответствующих источников загрязнения. Нормы на эти вещества подлежат уточнению по мере установления на каждое из них предельно допустимой концентрации.

Пакетированные грязи

В последние годы в связи с удорожанием добычи, транспортировки грязи и стоимости процедур пелоидотерапии в курортной практике допускается применение модифицированных («пакетированных», «искусственных») грязей. Их готовят на основе природного сырья (глины, ила, торфов, МВ) путем моделирования или стимулирования природных процессов грязеообразования (обогащения органическими соединениями, сульфидами, водорастворимыми солями). Из-за выраженных различий основных физико-химических показателей (влажности, объемной массы, плотности, содержания органических веществ сульфидов, водорастворимых солей) проводят их кондиционирование перед расфасовкой и пакетированием. Модифицированные грязи классифицируют по тем же градациям, что и природные.

Расфасовка может привести к разрушению механических связей и сокращению влагоемкости грязей. Исследование расфасованных органических - торфяных (Варзи-Ятчи) и сапропелевых (Увильды) - грязей с удаленными из них крупными растительными остатками (корни и стебли) путем пропускания их через вибросито или промышленные мясорубки и дробилки позволило обнаружить изменение их механических свойств и влагосодержания. В результате грязи из пластичных становятся текучими и их сопротивление сдвигу снижается вдвое, а в пакетах наблюдается отстой воды. Кроме того, из пакетированных грязей исчезают микроорганизмы (биологический фактор) и в них резко уменьшается содержание биологически активных веществ (химический фактор).

Грязевые растворы

Используют два способа получения грязевого раствора из нативной лечебной грязи.

Центрифугирование. В пластмассовые стаканы центрифуги загружают грязь на 2/3 их объема; центрифугирование проводят при скорости вращения ротора от 4000 до 6000 оборотов в течение 30 мин.

Отжим. Применяют два варианта. В первом холщовый мешок (5-7 слоев ткани) заполняют грязью и под давлением пресса силой 100-300 кгс/см² в течение 4-6 ч получают прозрачный, слегка опалесцирующий грязевой раствор. Чтобы избежать загрязнения раствора микроорганизмами, сбор его должен быть осуществлен в течение не более 24 ч (полученный способами центрифугирования или отжима грязевой раствор рекомендуют пропустить через фильтровальные стерилизующие пластины СФ ГОСТ 2-480-68, после чего он может храниться в стеклянной посуде с притертой пробкой при температуре от 4 до 10° С в течение 6 мес). Во втором варианте используют приспособление из конусообразного, заостренного книзу мешка из плотной ткани (бязь, полотно), который крепят на квадратной раме (длина мешка - 75 см, размер рамы - 30×30 см). Внутри мешка на расстоянии 15 см от рамы нашивают «кольцевой воротник» из такого расчета, чтобы между его краями и рамой оставался зазор 1-1,5 см. Мешок с рамой крепят на подрамнике, представляющем высокую (20 см) квадратную деревянную коробку без дна, внутренние размеры которой равны раме мешка. Подрамник свободно подвешивают на специальную П-образную стойку на расстоянии 1,5 м от пола. Грязь после перемешивания с водой помещают в мешок до уровня клеенчатого «воротника», который прикрывает водно-грязевую смесь. Поверх «воротника» помещают деревянную крышку, а на нее груз 15 кг. Под мешок подставляют тщательно промытый стеклянный сосуд для сбора стекающего раствора грязи. Процесс экстракции длится 2-3 дня, в течение которых грязь периодически перемешивают.

Грязеподобные вещества

При выборе методов грязелечения необходимо строго отличать нативные и искусственно приготовленные пелоиды от грязеподобных лечебных веществ. Иногда к лечебным грязям ошибочно относят нафталановую нефть, озокерит, парафин, различные глины и некоторые другие, применяемые в медицине вещества. В отличие от грязей, они, как правило, не содержат свободной (поровой, капиллярной) воды или живых микроорганизмов, органических веществ и образуют самостоятельные виды теплотерапии - нафталанолечение, парафинолечение, глинолечение, озокеритолечение и т.д.

Нафталановая нефть - маслянистая, вязкая жидкость (относительная плотность - 0,927-0,970) черного цвета с ароматическим запахом, легко образующая с водой стойкую эмульсию. Она состоит из нафтеновых (50-55%) и ароматических (до 15%) углеводородов, в ней содержатся нафтеновые кислоты (0,5-1%), смолы (30-35%), небольшое количество легких фракций (бензин, лигроин, керосин). Лечебное действие нафталановой нефти связывают главным образом с полициклическими нафтеновыми углеводородами. Местом преимущественного использования этого лечебного фактора является курорт Нафталан в Азербайджане.

Озокерит состоит из смеси углеводородов парафинового ряда, минеральных масел, асфальто-смолистых веществ, ряда газообразных углеводородов. В зависимости от месторождения его относительная плотность колеблется в пределах 0,85-0,93, температура плавления составляет от 50 до 86 °C. Озокерит отличается большой теплоемкостью и очень низкой теплопроводностью, благодаря чему его аппликации относительно высокой температуры хорошо переносятся. Лечебное его воздействие не только относят за счет теплового эффекта, но и связывают с наличием биологически активных веществ, оказывающих ацетилхолиноподобное и фолликулостимулирующее действие.

Пелоидотехника - направление бальнеотехники, обеспечивающее разработку и внедрение способов и методов добычи, транспортировки, хранения, подготовки к процедурам, регенерации и утилизации лечебных грязей, а также разработку рекомендаций по рациональному использованию месторождений лечебных грязей и их охране от истощения и загрязнения.

К основным задачам пелоидотехники относятся:

Методологической основой современной курортной медицины является доказательная курортная медицина (ДКМ). Доказательная курортная медицина (доказательная физиотерапия) - раздел доказательной медицины, связанный с применением в лечении пациентов только тех технологий, эффективность которых доказана в доброкачественных исследованиях. Доказательная медицина решает проблему достоверности - степени, с которой данные исследования отражают истинную связь между технологиями и исследуемыми лечебными эффектами у пациентов.

Основными целями ДКМ являются:

Рациональное применение природных лечебных физических факторов у конкретного больного предполагает дифференцированный выбор вида используемой энергии и конкретных методик проведения процедур. На этой основе могут быть сформулированы общие принципы их применения в лечебных и профилактических целях. По образному выражению К. Гельвеция, «знание принципов легко заменяет незнание некоторых фактов». Следование этим принципам вносит системность и порядок в мышление врача, формирует его научный подход к назначению лечебных физических факторов на различных этапах патологического процесса.

Количество таких принципов должно быть небольшим, и они должны отражать лишь хорошо апробированные на практике подходы.

Принцип единства синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов к назначению физических методов лечения

Данный принцип реализуется на основе специфических и неспецифических свойств каждого лечебного физического фактора и его влияния на определенные функции организма больного. Используя данный принцип, врач должен стремиться на начальной стадии заболевания назначить больному физические факторы, купирующие основные звенья патогенеза. С учетом того, что клиническим эквивалентом патогенеза («зеркалом болезни») является синдром, именно на торможение основных механизмов его развития должны быть, в первую очередь, направлены усилия врача (синдромно-патогенетический подход).

Вместе с тем с первых дней и до окончания развития заболевания в организме активируются процессы восстановления нарушенной саморегуляции организма. Эти процессы развиваются после восстановления структурной целостности пораженного органа и направлены на оптимальное восстановление его функций. Выбор факторов, активирующих регенерацию поврежденных тканей, направленных на разрешение патологического процесса, ликвидацию его остаточных проявлений, восстановление нарушенных функций различных органов и систем, должен быть клинико-функциональным.

Необходимо стремиться к тесной взаимосвязи и взаимообусловленности син-дромно-патогенетического и клинико-функционального подходов с целью скорейшего восстановления утраченных пациентом функций. Для этого необходимо сочетание этиопатогенетической и симптоматической физиотерапии - назначение факторов, которые бы одновременно устраняли (ослабляли) этиологический агент данного заболевания, активно вмешивались в звенья его патогенеза и ликвидировали проявление основных симптомов заболевания. Примером такого назначения может служить УФ-излучение, коротковолновый спектр которого оказывает бактерицидное действие, средневолновый - противовоспалительное, а длинноволновый - иммуностимулирующее.

Болевой синдром необходимо купировать в течение первых двух-трех процедур, поскольку до исчезновения болевых ощущений противовоспалительная терапия менее результативна.

В острый и подострый периоды заболевания необходимо назначать факторы, воздействующие преимущественно на этиологический агент и основные звенья патогенеза, а в завершающую фазу - факторы, направленные на замещение участков погибших тканей тканями того же типа и структуры (реституция), гранулирующей тканью (субституция), формирование функциональной двигательной системы, обеспечивающей приспособление к изменившимся условиям внешней среды (реконструкция), обеспечивающие полное или частичное возмещение утраченных при болезни функций (компенсация) и длительно поддерживающие уровень активности (тонус) и неспецифической резистентности (иммунитет) организма.

В курортной медицине существует возможность воздействия лечебным физическим фактором непосредственно на патологический очаг (местно), рефлексогенные зоны и области сегментарно-метамерной иннервации (сегментарно), на целостный организм (генерализованно). В зависимости от области воздействия реализуются преимущественно специфические или неспецифические эффекты, вызываемые данным фактором. Вероятность специфических эффектов выше при местном и сегментарном, а неспецифических - при генерализованном воздействии физических факторов.

В основе данного принципа лежит тесная взаимосвязь общих, сегментарно-рефлекторных и местных реакций организма, вызываемых лечебным физическим фактором. Она обусловлена особенностями организации систем регуляции функций организма, в частности, тесной взаимосвязью кожи с внутренними органами, а также локализацией центральных звеньев регуляции висцеральных функций в головном мозге. Используя данный принцип, врач, варьируя небольшим набором лечебных физических факторов, может прогнозировать направленность лечебного воздействия, исходя из его интенсивности, локализации и площади.

Вместе с тем, по справедливому замечанию Б.М. Бродерзона (1940), «неспецифичность ответных реакций организма на физические методы лечения не освобождает врача от необходимости вдумчиво относиться к выбору физиотерапевтического метода в каждом отдельном случае, в отношении каждого отдельного больного, так как нередко надо исходить не из того, что характерно для всех видов воздействия, а из того, что специфично для данного метода».

Принцип индивидуального лечения физическими факторами

Данный принцип восходит к основному клиническому тезису С.П. Боткина: «Лечить не болезнь, а больного». Исходя из него, врач обязан учитывать возраст, пол и конституцию больного, наличие сопутствующих заболеваний и индивидуальных противопоказаний для применения конкретного физического фактора, реактивность организма и степень тренировки адаптационно-компенсаторных механизмов, биоритмическую активность основных функций организма, базисную медикаментозную терапию, генетический полиморфизм основных патогенетических механизмов развития патологического процесса, уровень исходного состояния функций и диссоциацию лечебных эффектов.

Возраст. Необходимо принимать во внимание возрастные ограничения сроков назначения физиотерапии, с учетом пластичности регуляции вегетативных функций у детей и ее низкой лабильности у пожилых людей. У детей различные факторы назначают в разные периоды жизни - от 1 мес до 14 лет. У пожилых пациентов лечебные физические факторы необходимо применять в щадящем режиме.

Пол. При назначении лечебных физических факторов необходимо учитывать пол пациента.

Конституция. Конституциональный тип учитывает рост, строение скелета, развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. В отечественной медицине выделяют три основных типа: астенический, нормостенический и гиперстенический. У астеников (легкокостный тип) продольные размеры преобладают над поперечными, нормостеники (среднекостный тип) имеют пропорциональные размеры, а у гиперстеников поперечные размеры преобладают над продольными. В зависимости от конституции нормостеникам лечебные физические факторы назначают по основной схеме, астеникам - по замедленной, а гиперстеникам - по ускоренной.

Сопутствующие заболевания и индивидуальные противопоказания. При назначении конкретного физического фактора необходимо учитывать сопутствующие заболевания. Так, например, пациентам с варикозной болезнью не назначают теплотерапию, а больным ревматоидным артритом (РА) - СУФ-излучение. Значительная доля пациентов обладает индивидуальной непереносимостью электрического тока, что существенно ограничивает выбор методов низкочастотной электротерапии.

Реактивность организма. Реакции организма на физические факторы зависят от резервов адаптации и степени тренировки адаптационно-компенсаторных механизмов. Так, например, общее УФ-облучение при хорошей реактивности пациента назначают по основной схеме, у ослабленных пациентов - по замедленной схеме, а у физически крепких - по ускоренной схеме облучения. Ввиду неодинаковой реактивности кожи у разных людей целесообразно в начале лечения применять низкоинтенсивные факторы, а затем постепенно переходить к факторам высокой интенсивности. Необходимо учитывать также реактивный топографический полиморфизм кожи, особенно на пораженных местах.

Значительную роль, особенно при назначении природных физических факторов, играет исходный уровень адаптации у пациентов (см. раздел 10.6.1), который определяет исходный режим назначения физиотерапевтических процедур.

Биоритмы. Эффективность физиотерапии существенно зависит от биоритмов больного. Опыт хронобиологической оптимизации воздействия лечебных физических факторов свидетельствует о том, что у пациентов в утренние часы ответные реакции формируются на фоне преобладающего тонуса симпатической нервной системы (СНС), а в послеполуденные - парасимпатической. Исходя из этого, процедуры тонизирующего действия (импульсные токи, души, криоагенты) целесообразно назначать в первую половину суток, а седативного (электросонтерапия, ванны, массаж, тепловые агенты) - во вторую половину суток. Кроме того, временная организация физиотерапии должна учитывать циркадные и сезонные ритмы функционирования важнейших систем жизнеобеспечения организма. Известно, что проницаемость кожи имеет строгий суточный ритм с акрофазой в ночные часы. Исходя из этого, целесообразно назначение электрофореза перед акрофазой, а не после нее.

Вегетативная регуляция. При назначении физических методов лечения необходимо помнить, что у ваготоников электропроводность кожи снижена в три раза, а у симпатотоников - увеличена в полтора раза.

Мотивация. Непременным условием успешной коррекции и лечения является положительный психоэмоциональный настрой и сильная мотивация пациента. Для успешного применения физических факторов нужно создать положительный эмоциональный настрой у пациентов. Для этого необходимы соблюдение медицинским персоналом требований деонтологии, максимальная деликатность и предупредительность в общении с больным, поддержание чистоты и уюта в кабинетах.

Базисная медикаментозная терапия. Физические методы лечения не замещают, а дополняют базисную медикаментозную терапию, используемую при многих хронических заболеваниях, таких как БА, ГБ, ИБС, СД и др. Это требует коррекции индивидуальной базисной терапии в ходе курса физиотерапии, по его окончании и в отдаленный период.

Необходимо учитывать влияние физических факторов на фармакокинетику и фармакодинамику лекарств. Они способствуют накоплению и депонированию вводимых различными способами лекарственных веществ в области воздействия, модифицируют их поступление в органы и ткани, активно влияют на биотрансформацию лекарств, снижают свертываемость крови, потенцируют действие гепарина и ослабляют активность коагулянтов. Постоянный ток также усиливает действие вазоактивных препаратов, переменное магнитное поле (ПеМП) и гипобаротерапия - анальгетиков и нейротропных средств, лазерное облучение крови (ЛОК) - гипотензивных средств и гормональных препаратов, ультразвук и УФ-излучение стимулируют высвобождение лекарств из белковых комплексов. Напротив, лазерное излучение, ультразвук ослабляют действие антибиотиков и сульфаниламидов.

Следует помнить, что питьевые МВ, сверхвысокочастотные (СВЧ) колебания и ультразвук при действии на область печени предупреждают гепатотоксическое действие вводимых парентерально или перорально лекарственных препаратов (нейролептиков, антибиотиков и гормонов).

Генетический полиморфизм. В силу существования генетической основы индивидуальной чувствительности пациентов к лечебным физическим факторам и их влияния на нестабильность и экспрессию генов необходимы учет закономерностей их влияния на функциональные свойства генома (экспрессию, нестабильность, межгенные взаимодействия и др.) и связанных с ним различных звеньев патогенеза заболевания, определение функционально неблагоприятных аллелей генома пациентов для применения конкретных лечебных физических факторов.

Физиогеномика является одним из перспективных направлений индивидуализации физиотерапии и позволяет на генетическом уровне определить ведущие причины и пути развития заболевания, активированные патогенетические (нейро-гуморальные, клеточные, гемодинамические, трофические и т.д.) звенья и затем выбрать наиболее реально действующий на эти звенья патогенеза физический фактор. На сегодняшний день в этом направлении ведется интенсивный научный поиск. К сожалению, проспективных исследований на тему физиогеномики не проводили и планирование их затруднено, поскольку физиогеномика представляет раздел физиотерапии, направленный на максимальную индивидуализацию применения физических факторов и предусматривает отсутствие рандомизации больных.

Уровень исходного состояния функций. Лечебные эффекты физических факторов зависят от степени исходного состояния функций - чем ниже исходный уровень функций, тем более выражен лечебный эффект фактора (J.F. Wilder). Исходя из этого, в исследуемые группы необходимо включать пациентов с одинаковым уровнем поражения основных функций, присущих данному заболеванию. Следует учитывать, что лечение, начатое на пике обострения заболевания, более эффективно, так как за ним неизбежно последует период ремиссии. При этом наибольшие трудности представляет оценка эффективности СКЛ, на которое пациенты поступают в состоянии устойчивой ремиссии.

Диссоциация формируемых лечебных эффектов. Лечебные эффекты физических методов лечения в популяции пациентов формируются по трем различным вариантам. В первой, наиболее многочисленной когорте (60-70% пациентов) происходит постепенное монотонное улучшение клинико-функциональных показателей в течение каждой последующей процедуры без ухудшения. В другой когорте (20-30% пациентов) в течение первых 3-5 процедур происходит стабилизация («плато») или ухудшение клинико-функциональных показателей после 3-6 процедур с последующей их положительной динамикой. Наконец, в третьей, малочисленной когорте (до 10% пациентов) происходит немонотонное изменение (прирост или снижение) клинико-функциональных показателей после каждой процедуры в течение 3-5 процедур с последующей положительной динамикой.

Реализация данного принципа достигается путем использования физиотерапевтических аппаратов с обратной связью с пациентом. Биоуправляемая регуляция позволяет применять оптимальные режимы воздействия для конкретного больного с минимальной адаптацией к лечебным физическим факторам и обеспечивает быстрое восстановление гомеостазиса в поврежденных тканях.

Принцип курсового лечения физическими факторами

Наиболее выраженный лечебный эффект большинства физических факторов наступает в результате курсового лечения. При курсовом лечении в организме включаются механизмы долговременной адаптации, «структурный след» которой определяет усиление эффектов повторяющихся лечебных воздействий. В ее основе лежат эффекты суммации возбуждения в нервных центрах и экспрессии генов синтеза низкомолекулярных белков (белки теплового шока HSP и др.).

Продолжительность курсового лечения составляет при одних нозологических формах 6-8, при других - 8-12, реже - 14-20 процедур. В этом случае морфофунк-циональные изменения, возникающие после проведения начальной процедуры, углубляются и закрепляются последующими. В зависимости от динамики клинических проявлений патологического процесса процедуры проводят ежедневно или с перерывом 1-2 дня. Суммация лечебных эффектов физических факторов обеспечивает длительное последействие курса физиотерапии, которое продолжается и по его завершении. Вместе с тем продолжительное использование одного физического фактора приводит к адаптации организма и существенно снижает эффективность его лечебного действия.

Необходимо помнить, что стремление к проведению курса процедур за короткое время (короткие интенсивные курсы) вызывает обострение заболеваний и отсутствие эффекта более чем у половины больных.

Следует также учитывать, что отдаленные результаты применения некоторых физических факторов (механолечебных, термолечебных и др.) в некоторых случаях более благоприятны, чем непосредственные. Периоды последействия большинства электро- и фотолечебных факторов составляют от 2 нед до 4 мес, а при использовании природных лечебных факторов - достигают 6 мес (лечебные грязи) или года (климат). Для оценки продолжительности курса необходимо, помимо субъективной оценки больного, учитывать также динамику объективных показателей состояния его здоровья.

Принцип оптимального лечения физическими факторами

Сложности целенаправленного и систематического поиска специфических эффектов лечебных физических факторов обусловили гиперболизацию принципов универсальности (инвариантности использования любых физических факторов при различных заболеваниях), единства механизмов лечебного и профилактического действия природных и искусственных физических факторов, господствовавших в физиотерапии ХХ в. Между тем практикующим врачам хорошо известно, что физические факторы обладают неодинаковой терапевтической эффективностью при различных заболеваниях. Неодинаковая природа заболеваний предполагает возможность сочетания при развитии каждого разных патогенетических вариантов (синдромов). Исходя из этого, реакции организма на физический фактор специфичны для определенного состояния организма, хотя лечебные эффекты иногда развиваются на основе общих (неспецифических) реакций организма. Такая специфичность требует целенаправленного выбора фактора и методики его применения, составляющего сущность патогенетического действия лечебных физических факторов. В этих условиях следование принципам «универсальности» и мнимого «единства» механизмов лечебного воздействия практически лишает врача возможности оптимального выбора лечебных физических факторов. Порой выбор затруднен также тем обстоятельством, что некоторые физические факторы обладают несколькими лечебными эффектами, выраженными в разной степени.

Природные лечебные физические факторы характеризуются неодинаковой терапевтической эффективностью. Исходя из этого, параметры лечебного фактора и методика его применения должны быть оптимальными, то есть максимально соответствовать характеру и фазе патологического процесса. Так, для быстрого купирования острой боли применяют электростимуляцию соматосенсорных аффе-рентов кожи импульсными токами частотой 100 имп./с, а уменьшения интенсивности ноющих висцеральных болей достигают путем блокады ноцицептивных волокон импульсами тока частотой 10-20 имп./с. Общее УФ-облучение при хорошей реактивности больного назначают по основной схеме, у ослабленных больных - по замедленной схеме, а у физически крепких - по ускоренной схеме облучения.

Выбор оптимального метода должен быть синдромно-патогенетическим. Вместе с тем вероятностный характер процессов в организме обусловливает отсутствие благоприятных эффектов лечебных физических факторов у 5-10% пациентов. Кроме того, в клинической практике существуют синдромы, при которых использование лечебных физических факторов противопоказано или не рекомендовано.

Принцип динамического лечения физическими факторами

Согласно данному принципу физиотерапия должна соответствовать текущему состоянию больного. Для его соблюдения необходима постоянная коррекция параметров применяемых физических факторов в течение всего периода лечения, так как начальные назначения быстро перестают соответствовать фазе патологического процесса и состоянию больного. Такое варьирование способствует уменьшению адаптации больного к воздействующим физическим факторам, существенно снижающей их клиническую эффективность. Установлена высокая эффективность нестабильных, преимущественно импульсных, воздействий физических факторов перед стабильными и монотонными. Для этого у врача существует возможность изменения интенсивности и частоты воздействия физического фактора, локализации, площади и продолжительности, включения в комплекс лечения дополнительных лечебных физических факторов. Вместе с тем варьирование параметров используемых физических факторов не должно нарушать основных принципов лечения данного больного.

Врач должен учитывать возможность усиления лечебных эффектов физических факторов при некоторых заболеваниях (например, к УФ-излучению при заболеваниях кожи) или ослабления их на фоне проводимой лекарственной терапии (например, при приеме глюкокортикоидов, антикоагулянтов и сульфаниламидов), формирования вторичной резистентности организма больного. Кроме того, в процессе обследования могут быть выявлены сопутствующие заболевания, при которых зачастую приходится изменять тактику физиотерапии.

Необходимо учитывать и возможность проявления неблагоприятных реакций со стороны патологически измененных органов, которые могут возникать при неграмотном назначении физических факторов. Такие реакции могут быть выявлены и нивелированы только при периодическом наблюдении за пациентом.

Динамическое использование лечебных физических факторов подразумевает различные варианты их применения на разных стадиях лечения больного и преемственность в проведении физиотерапии с учетом предшествующего и сопутствующего лечения больного. Наряду с этим необходимо учитывать субъективное отношение больного к назначенному методу физиотерапии и его готовность к лечению, так как число пациентов, подверженных плацебо-эффекту физиотерапии, достигает 30%. Соответственно, желанный больным метод физиотерапии иногда оказывается наиболее эффективным. Необходимо также помнить о длительном последействии лечебных физических факторов. Повторные курсы физиотерапии необходимо проводить после уменьшения эффектов предыдущего лечения, через определенный промежуток времени.

Принцип комплексного лечения физическими факторами

Полисистемность патологического процесса диктует необходимость комплексного использования лечебных физических факторов, которое осуществляется в сочетанной и комбинированной формах. Комплексное воздействие лечебных физических факторов обладает большей терапевтической эффективностью по сравнению с монофакторными воздействиями. Сочетанное лечение предполагает одновременное воздействие на патологический очаг несколькими физическими факторами и бывает потенцирующим (действие одного физического фактора на орган или ткань потенцируется другим - магнитолазерная терапия, лекарственный электрофорез) или компарантным (физические факторы действуют на различные звенья патогенеза - индуктопелоидотерапия, интерференцтерапия - ИТ). Комплексное лечение позволяет усиливать эффекты, присущие отдельным физическим факторам, путем суммации и потенцирования действия, ослаблять нежелательные эффекты одного физического фактора путем применения другого, влиять на различные стороны патологического процесса и увеличивать период последействия.

При комбинированном воздействии физические факторы применяют последовательно с различными временными интервалами, достигающими 1-2 сут, или сменяющими друг друга курсами. Высокая эффективность комплексного лечения физическими факторами основана на их синергизме, потенцировании, проявлении новых лечебных эффектов, устранении нежелательных эффектов одного фактора другим, влиянии на большее число систем организма и звеньев патологического процесса, а также увеличении продолжительности последействия комплекса физических факторов.

Эффективность курса лечебных процедур не повышается при включении в него большого количества процедур, а зависит от умения врача использовать лечебные физические факторы для разностороннего воздействия на пато- и саногенез основного заболевания и сопутствующей патологии. Наиболее эффективно применение комплекса процедур общего и местного воздействия, при котором местные процедуры назначают перед общими для усиления местных реакций.

Врач должен помнить и о совместимости различных физиотерапевтических процедур. Не рекомендовано назначение в один день двух общих процедур и более трех местных процедур в день, последовательное использование факторов-антагонистов, угнетающих и возбуждающих ЦНС (например, электрофорез брома и душ Шарко). Недопустимо проведение разнонаправленных процедур (тепловых и охлаждающих), особенно при подострых и хронических воспалительных процессах, двух процедур на одну рефлексогенную или проекционную зону. Несовместимы в один день и на одно поле факторы, сходные по виду энергии (местная дарсонвализация и ультратонотерапия, СВЧ- и крайне высокочастотная (КВЧ) терапия), а также обладающие выраженным нейростимулирующим эффектом (диадинамотерапия и амплипульстерапия, СУФ-облучение и массаж).

При амбулаторном лечении количество физиотерапевтических процедур ограничивают, а при проведении сложных диагностических исследований физиотерапию не проводят совсем. Необходимо помнить о несовместимости применения на одно поле электро- и лазеротерапии, высокочастотной электро- и магнитотерапии, а также различных видов фототерапии. Не рекомендуют также сочетание электролечебных и фотолечебных физических факторов с акупунктурой.

Существенное значение имеет и последовательность физических методов воздействия и интервал между ними. Так, например, ультразвуковая терапия, выполненная после лекарственного электрофореза, способствует введению большего количества препарата, тогда как альтернативная последовательность обеспечивает более глубокое проникновение лекарственных препаратов в кожу. Интервал между процедурами СВЧ-терапии и последующего лекарственного электрофореза должен составлять час, а ультрафонофореза - 10-15 мин. Часовой интервал необходимо соблюдать между лечебным массажем и ультрафонофорезом.

Таким образом, для получения выраженного клинического эффекта физиотерапии врачу необходимо следовать принципам рационального назначения физических методов лечения (рис. 8-3).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ежов В.В., Андрияшек Ю.И. Физиотерапия для врачей общей практики : руководство для врачей. Симферополь; Ялта, 2005. 400 с.

Пономаренко Г.Н. Доказательная физиотерапия. 3-е изд., перераб. и доп. Санкт-Петербург, 2011. 176 с.

Пономаренко Г.Н. Физиогенетика: генетические основы физиотерапии. Санкт-Петербург : Балтика, 2005. 160 с.

Пономаренко Г.Н., Ковлен Д.В. Физическая и реабилитационная медицина: клинические рекомендации, основанные на доказательствах / под ред. А.Н. Разумова. 3-е изд., перераб. и доп. Москва : Наука, 2020. 248 с.

Разумов А.Н., Оранский И.Е. Природные лечебные факторы и биологические ритмы в восстановительной хрономедицине. Москва : Медицина, 2004. 294 с.

Физическая и реабилитационная медицина : национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 688 с.

Санаторно-курортная медицинская помощь - разновидность специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинским персоналом с использованием природных лечебных факторов (климата, МВ, грязей) в сочетании с искусственными физическими факторами, ЛФК, диетическим питанием и другими методами в условиях рационального режима лечения и отдыха (Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 № 30). Выделяют несколько видов санаторно-курортной медицинской помощи - СКЛ, МР и ОО.

Санаторно-курортное лечение осуществляется в санаторно-курортных организациях. В соответствии с Единой номенклатурой государственных и муниципальных учреждений здравоохранения выделяют следующие виды СКО: бальнеологическая лечебница, грязелечебница, курортная поликлиника, санаторий, в том числе детский, а также для детей с родителями, санаторий-профилакторий и санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия (приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н).

Основным типом СКО является санаторий (от лат. sanare - исцелять, оздоровлять) - медицинская организация, предназначенная для лечения, профилактики и МР с использованием природных лечебных физических факторов в сочетании с искусственными факторами, ЛФК, лечебным питанием и другими методами в условиях специально организованного режима. При обострении заболеваний, а также для усиления действия физических факторов и профилактики реакций пациентов на переезд в контрастную природную зону в санатории могут быть использованы медикаментозное лечение и постельный режим.

В зависимости от природных физических факторов, условий их лечебного применения и квалификации кадров учредитель устанавливает каждому санаторию медицинский профиль - состав пациентов с заболеваниями определенных органов и систем, подлежащих направлению в данный санаторий. Большинство санаториев профилизированы для лечения больных с заболеваниями системы кровообращения, органов дыхания (в том числе и нетуберкулезного характера), органов пищеварения и обмена веществ, нервной системы, костно-мышечной системы, мочеполовых органов, женских половых органов, кожи и крови. Основные задачи санатория:

Санаторно-курортная помощь предусматривает выполнение работ (услуг), перечень которых утвержден, и включает работы (услуги), выполняемые при осуществлении санаторно-курортной помощи по разным специальностям, в том числе акушерству и гинекологии, аллергологии и иммунологии, восстановительной медицине, гастроэнтерологии, гематологии, гериатрии, дерматовенерологии, детской кардиологии, детской онкологии, детской урологии-андрологии, детской эндокринологии, диетологии, диабетологии, кардиологии, клинической лабораторной диагностике, контролю качества медицинской помощи, косметологии (терапевтической), ЛФК и спортивной медицине, мануальной терапии, неврологии, нефрологии, общественному здоровью и организации здравоохранения, онкологии, ортодонтии, оториноларингологии, офтальмологии, педиатрии, применению методов традиционной медицины, профпатологии, психотерапии, пульмонологии, ревматологии, рентгенологии, рефлексотерапии, сексологии, стоматологии, стоматологии детской, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, терапии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, фтизиатрии, функциональной диагностике, экспертизе временной нетрудоспособности, эндокринологии, эндоскопии (приказ Минздравсоцразвития России от 10.05.2007 № 323).

Для пациентов, не нуждающихся в постоянном медицинском наблюдении, проводят амбулаторно-курсовочное лечение или ОО в курортных поликлиниках и лечебных пансионатах. Назначенное лечение проводят в климатолечебных павильонах, бальнеогрязелечебницах, бюветах питьевых МВ, ингаляториях и других СКО, расположенных как на базе санаториев, так и на территории курорта.

На климатолечебных курортах организованы также другие МО иной (ведомственной, частной и пр.) формы собственности - лечебные пансионаты, оздоровительные центры, центры активного отдыха, спа-отели. В них применяют различные элементы климата и другие лечебные физические факторы для коррекции функционального состояния, ускоренного восстановления работоспособности и закаливания организма.

Основная задача пансионата (дома отдыха) - организация отдыха и культурного досуга отдыхающих с использованием оздоравливающего и закаливающего действия природных факторов, физической культуры, спортивных мероприятий, экскурсий и местного туризма.

Кроме них, на курортах могут быть расположены и другие МО: центры восстановительной терапии для воинов-интернационалистов; восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские; медицинской и социальной реабилитации (приказ Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 627, с изменениями, введенными приказом Минздравсоцразвития России от 19.02.2007 № 120).

Организационно-штатная структура СКО определяется ее профилем, количеством коек и материально-технической базой. Включает управление, медицинскую часть, основные подразделения (диагностические, лечебные отделения и кабинеты, палатные отделения), отдел материально-технического обеспечения и подразделения обслуживания.

В состав управления СКО входят руководитель (главный врач), заместитель руководителя по медицинской части - начальник медицинской части; заместитель (помощник) руководителя по материально-техническому обеспечению, административное и финансово-экономическое отделения, медицинский статистик, главная медицинская сестра СКО.

Медицинская часть включает персонал лечебного корпуса и лечебного отделения, врача-диетолога, врача-статистика.

Основные подразделения СКО: приемное отделение, медицинские (палатные) отделения, физиотерапевтическое отделение - ФТО (с водогрязелечебницей), кабинет ЛФК, лаборатория, кабинет функциональной диагностики, стоматологический кабинет, специализированные кабинеты (рефлексотерапии, психотерапии, ультразвуковой диагностики, урологический, гинекологический), аптека.

Отдел материально-технического обеспечения включает эксплуатационную службу, службу вещевого снабжения, службу продовольственного снабжения.

Подразделения обслуживания включают клуб, столовую, гараж, садово-парковое хозяйство, пожарно-сторожевую охрану, склады, котельные и др.

Эффективная организация лечебного процесса, бесперебойная работа и выполнение задач СКО возможны только при его комплектовании высококвалифицированным врачебным и средним медицинским персоналом, нормативы которого представлены в табл. 9-1.

Примечание: СКО - санаторно-курортная организация.

В санатории (санатории с детьми) одна должность заведующего отделением устанавливается на 250 мест размещения для взрослых и на 170 мест размещения для детей. Одна должность врача-физиотерапевта устанавливается на 200 мест (0,25 в рабочую смену), врача по ЛФК - на 200 мест, инструктора-методиста по ЛФК - на одну должность врача по ЛФК и на один кабинет механотерапии, один кабинет роботомеханотерапии, один зал тренировок на тренажерах с биологической обратной связью. Должность инструктора по ЛФК устанавливается на одну должность врача по ЛФК, одну должность инструктора-методиста по ЛФК, две - на лечебный бассейн. На одну должность врача-физиотерапевта устанавливается 4 должности медицинской сестры по физиотерапии, одна должность медицинской сестры по физиотерапии устанавливается на кабинет электросна, 8 точек ингалятория, две должности - на 8-10 ванн, по одной - на душевой зал, 8-10 кушеток теплолечения и грязелечения, две должности - на бассейн, одна - на гало- (спе-лео-) камеру, одна - на 50 грязевых процедур, одна - на каждые 2 установки для гидроколонотерапии, две - на пляж (при наличии), одна - на 30 лежаков аэросолярия (климатопавильона) или веранды для аэротерапии (в том числе для зимнего лежания в мешках). На одну должность врача-физиотерапевта и врача по ЛФК устанавливается по две должности медицинской сестры по массажу. Должность санитара устанавливается на каждые 4 ванны, 1 душевую установку, 5 кушеток гинекологических орошений, 4 установки кишечных промываний (субаквальных ванн), 20 точек ингалятория, бювет с питьевой МВ, две должности - на лечебный бассейн (при наличии) (приказ Минздрава России от 05.05.2016 № 279н).

Указанные выше должности входят также в штаты структурных подразделений, санатория-профилактория курортной поликлиники, бальнеологической лечебницы, санаторного оздоровительного лагеря круглогодичного действия (приказ Минздрава России от 05.05.2016 № 279н).

Санаторно-курортные организации, осуществляющие лечебный процесс, имеют статус МО и функционируют на основании представленной в соответствии с законодательством РФ лицензии на осуществление медицинской деятельности (ст. 15 Федерального закона от 23.02.1995 № 26-ФЗ).

Лицензирование - законодательное установление ограничений деятельности юридических лиц или индивидуальных предпринимателей для защиты прав и законных интересов граждан, регулирование социальной правоспособности субъектов лицензирования, обеспечение механизма государственного контроля над их деятельностью.

По результатам лицензирования выдается лицензия - специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, в случае, если в заявлении о предоставлении лицензии указывалось на необходимость выдачи такого документа в электронной форме. Лицензия действует бессрочно (ст. 3, 9 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ).

Лицензирование МО осуществляют лицензирующие органы - Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ (Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 № 291). Росздравнадзор предоставляет государственную услугу по лицензированию медицинской деятельности в соответствии с Административным регламентом, утвержденным приказом Минздрава России от 26.01.2015 № 21, а также осуществляет регулярные проверки соответствия деятельности СКО лицензионным требованиям.

Перечень правовых актов и их отдельных частей (положений), содержащих обязательные требования, соблюдение которых оценивают при проведении мероприятий по контролю в рамках отдельного вида государственного контроля (надзора), определен приказом Росздравнадзора от 27.04.2017 № 4043.

Плановые проверки соблюдения СКО лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности проводят исключительно с использованием проверочных листов, утверждаемых органами исполнительной власти (Федеральный закон от 26.12.2008 № 294-ФЗ). Проверочные листы с контрольными вопросами в сфере применения медицинских изделий в организациях здравоохранения, в сфере ремонта, технического обслуживания и монтажа медицинских изделий утверждены приказом Росздравнадзора от 20.12.2017 № 10449, требования об обеспечении контроля качества и безопасности медицинской деятельности - приказом Росздравнадзора от 20.12.2017 № 10450.

Качество санаторно-курортной помощи определяется путем сертификации систем качества - процедуры, посредством которой третья сторона документально удостоверяет, что система качества соответствует установленным требованиям. Оно определяется при лицензировании медицинской деятельности СКО (письмо Росздравнадзора от 06.07.2005 № 014-324/05) и проведении контроля качества предоставляемых СКЛ территориальными органами Росздравнадзора (письмо Росздравнадзора от 06.07.2005 № 014-324/05) в Системе добровольной сертификации услуг по СКЛ, введенной в действие приказом Росздравнадзора от 26.07.2005 № 1607-Пр/05. Сертификацию проводят с целью обеспечения потребителю гарантий, что услуги по СКЛ соответствуют требованиям, установленным в нормативных документах; повышения качества обслуживания, повышения уверенности в качестве и результативности услуг по СКЛ, обеспечения потребителя достоверной информацией об уровне обслуживания МО, оказывающих услуги по СКЛ, оказания помощи потребителю в компетентном выборе исполнителя услуг по СКЛ, содействия развитию данных услуг посредством укрепления доверия юридических и физических лиц к МО, оказывающим услуги по СКЛ, создания условий для обеспечения конкурентоспособности СКЛ на внутреннем и внешнем рынках. Результаты сертификации, наряду с другими доказательствами, могут учитываться заказчиками, устроителями конкурсных и тендерных торгов, другими заинтересованными сторонами при принятии соответствующих решений.

В целях добровольного подтверждения соответствия международным стандартам, национальным стандартам, стандартам МО и тому подобному в каждой МО, предоставляющей услуги по СКЛ, в соответствии с письмом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 06.03.2006 № 01и-169/06 «О паспортизации санаторно-курортных учреждений» составляется паспорт организации (см. электронное приложение 2).

Профессиональные стандарты

Санаторно-курортное лечение осуществляется при взаимодействии врачей-специалистов (по медицинским показаниям), врача-диетолога, врача-физиотерапевта, врача по ЛФК и иных врачей, среднего медицинского персонала, а также специалистов с высшим и средним немедицинским образованием (инструкторов-методистов по ЛФК, иных специалистов) (приказ Минздрава России от 05.05.2016 № 279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения»).

Примечание: ЛФК - лечебная физическая культура; МР - медицинская реабилитация.

Профессиональная деятельность большинства сотрудников СКО объединена в профессиональном стандарте «Специалист по медицинской реабилитации» (приказ Минтруда России от 03.09.2018 № 572н). В нем определена основная цель вида профессиональной деятельности данного специалиста: профилактика, диагностика нарушений функций и структур организма человека и последовавших за ними ограничений жизнедеятельности вследствие заболеваний и/или состояний и МР пациентов с указанными ограничениями и нарушениями в процессе оказания медицинской помощи.

Профессиональный стандарт «Специалист по медицинской реабилитации» содержит требования к наименованию должностей и включает четыре обобщенные трудовые функции в области МР, для каждой из которой предусмотрена соответствующая должность (табл. 9-2).

В штатном расписании МО необходимо придерживаться наименования установленных профессиональным стандартом должностей, так как специалист по МР выполняет работы, связанные с предоставлением компенсаций, льгот и наличием ограничений (право досрочного выхода на пенсию, сокращенный рабочий день и т.д.).

Наименование должностей и квалификационные требования к таким специалистам должны соответствовать указанным в квалификационных справочниках, утверждаемых в порядке, устанавливаемом Правительством РФ, или соответствующим положениям профессиональных стандартов (ст. 57 Трудового кодекса РФ).

Номенклатура специальностей

Врачебные специальности «Лечебная физкультура», «Рефлексотерапия» и «Физиотерапия» включены в Номенклатуру специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, которая утверждена приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н, а специальность «Физическая и реабилитационная медицина» - приказом Минздрава России от 09.12.2019 № 996н.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2008 № 176н специальности «Физиотерапия», «Медицинский массаж» и «Лечебная физкультура» внесены в Номенклатуру специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ.

Квалификационные требования

Требования к квалификации сотрудников подразделений, оказывающих специализированную медицинскую помощь по физической и реабилитационной медицине, ЛФК, рефлексотерапии и физиотерапии, содержатся в Квалификационных требованиях к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», определенных приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н и профессиональным стандартом «Специалист по медицинской реабилитации», утвержденным приказом Минтруда России от 03.09.2018 № 572н.

Подготовка специалистов

Медицинские работники обязаны совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в порядке и сроки, установленные уполномоченным органом исполнительной власти (ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Перечень специальностей и направлений подготовки высшего образования определяется приказом Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061, а федеральный государственный образовательный стандарт - приказом Минобрнауки России от 09.02.2016 № 95.

Профессиональную переподготовку и повышение квалификации специалистов проводят образовательные учреждения высшего и дополнительного профессионального образования по образовательным программам профессиональной переподготовки, минимальный объем которых составляет 250 ч (ст. 12 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»), а оптимальный - 504 ч. Образовательное учреждение самостоятельно определяет содержание, процедуру и форму обязательных вступительных испытаний. Освоение образовательных программ профессиональной переподготовки и повышения квалификации завершается итоговой аттестацией. Слушателям, освоившим образовательную программу профессиональной переподготовки, выдается диплом о профессиональной переподготовке государственного образца, а слушателям курсов повышения квалификации - свидетельство о повышении квалификации.

Порядок и сроки совершенствования медицинскими работниками (в том числе врачами-физиотерапевтами, врачами по ЛФК) профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях определены приказом Минздрава России от 03.08.2012 № 66н.

Совершенствование медицинскими работниками профессиональных знаний осуществляется на основе новой модели непрерывного медицинского образования (НМО) - совершенствования профессиональных знаний и навыков, а также постоянного повышения профессионального уровня и расширения квалификации медицинских работников в течение всей их трудовой деятельности путем освоения учебных занятий и учебных работ, предусмотренных п. 17 Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам (приказ Минобрнауки России от 01.07.2013 № 499). Основные положения системы НМО определяются приказом Минздрава России от 21.11.2017 № 926.

Пилотный вариант модели НМО реализуется до конца 2020 года. Выбор дополнительной профессиональной программы или учебного материала осуществляется с использованием интернет-портала непрерывного медицинского и фармацевтического образования на сайте edu.rosminzdrav информационно-телекоммуникационной сети Интернет, доступ к которому предоставляется через «Единую систему идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме» и Федеральный регистр медицинских работников (приказ Минздрава России от 31.12.2013 № 1159н). Планируется прохождение образовательных мероприятий в объеме не менее 50 академических часов ежегодно либо не менее 250 академических часов не реже одного раза в 5 лет (приказ Минздрава России от 09.06.2015 № 328). Участие в НМО является добровольным (приказ Минздрава России от 11.11.2013 № 837, изменен приказом Минздрава России от 09.06.2015 № 328).

Пути получения академических часов (баллов образовательной активности) определяются врачом самостоятельно и включают конференции, лекции, семинары, мастер-классы, симуляционные тренинги, дистанционное образование, повышение квалификации и другое (приказ Минобрнауки России от 01.07.2013 № 499). Большая часть образовательных часов (не менее 70%) должна касаться основной специальности, оставшаяся - может быть получена по смежным дисциплинам.

Накопленные баллы образовательной активности специалист учитывает самостоятельно в своем личном кабинете на сайте edu.rosminzdrav.ru и в портфолио. Портфолио представляет собой отчет за последние пять лет о профессиональной деятельности, включающий сведения об индивидуальных профессиональных достижениях, освоении программ повышения квалификации (с подтверждающими документами), обеспечивающих непрерывное совершенствование профессиональных навыков и расширение квалификации (п. 27, 44 приказа Минздрава России от 02.06.2016 № 334н). Обязательным элементом портфолио является документ об освоении программ повышения квалификации, размещенных на интернет-портале НМО Минздрава РФ, предварительно прошедших процедуру общественно-профессиональной аккредитации.

Для специалистов со средним медицинским образованием порядок повышения квалификации определяется приказом Минздрава России от 05.06.1998 № 186.

Аккредитация специалистов

Правом (допуском) на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности в России обладают лица, получившие медицинское или фармацевтическое образование в России в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, имеющие сертификат специалиста и свидетельство об аккредитации специалиста (ст. 69 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

До 01.01.2026 правом на занятие медицинской деятельностью в России обладают также лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в России, имеющие диплом и сертификат специалиста. Максимальный срок действия сертификата специалиста составляет пять лет. Сертификаты специалиста, выданные медицинским и фармацевтическим работникам до 01.01.2021, действуют до истечения указанного в них срока (ст. 100 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ст. 2 Федерального закона от 29.12.2015 № 389-ФЗ). Условия и порядок выдачи сертификата специалиста определены приказом Минздрава России от 29.11.2012 № 982н.

Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия лица, получившего медицинское, фармацевтическое или иное образование, требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности (ст. 69 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Аккредитация медицинских работников станет постоянной формой медицинского образования с внедрением допуска к определенным видам врачебной помощи на базе клинических протоколов.

Выделяют несколько видов аккредитации. Первичную аккредитацию проходят лица, получившие высшее (среднее) медицинское образование по основным образовательным программам (уровень специалитета); первичную специализированную - лица, получившие высшее (среднее) медицинское образование по основным образовательным программам (уровень ординатуры), а также лица, получившие дополнительное профессиональное образование по программам профессиональной переподготовки; врачи, прошедшие профессиональную переподготовку периодическую (повторную) по истечении срока действия свидетельства об аккредитации (5 лет) (приказы Минздрава России от 02.06.2016 № 334н, от 26.04.2018 № 192н и от 24.05.2019 № 326н).

Порядок организации и проведения аккредитации определен Положением об аккредитации специалиста (приказ Минздрава России от 02.06.2016 № 334н). Она проводится аккредитационными комиссиями, состав которых утверждает Минздрав России, путем последовательного прохождения аккредитуемым лицом ее этапов. Члены аккредитационной подкомиссии (за исключением ответственного секретаря аккредитационной подкомиссии), формируемой для проведения первичной специализированной аккредитации, должны иметь действующий сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности, по которой аккредитационной подкомиссией планируется проведение указанной процедуры (приказ Минздрава России от 24.05.2019 № 326н).

Сроки и этапы аккредитации специалистов определены приказом Минздрава России от 22.12.2017 № 1043н, редакция от 21.12.2018. Первичная аккредитация включает тестирование, оценку практических навыков (умений) в симулированных условиях, решение ситуационных задач. Первичная специализированная аккредитация включает тестирование, оценку практических навыков (умений) в симулированных условиях и/или решение ситуационных задач. Периодическая аккредитация предусматривает оценку портфолио (на основе накопительной системы НМО) (приказ Минздрава России от 20.12.2020 № 34н).

Тестирование проводят с использованием тестовых заданий для каждого аккредитуемого с помощью информационной системы посредством случайной выборки 60 тестовых заданий из Единой базы оценочных средств по направлениям подготовки: «Физическая и реабилитационная медицина», 31.08.50 - «Физиотерапия» и 31.08.39 - «Лечебная физическая культура и спортивная медицина», разработанной Методическим центром аккредитации специалистов (содержатся на сайте fmza.ru). Результат формируется автоматически и является положительным («сдано») при 70% правильных ответов и более от общего количества тестовых заданий. Практические навыки (умения) в симулированных условиях оценивают положительно при правильном выполнении не менее 5 практических заданий. Положительным результатом является 10 правильных ответов и более на 5 вопросов, содержащихся в каждой из 3 ситуационных задач (приказ Минздрава России от 02.06.2016 № 334н).

Ситуационные задачи решают путем ответа аккредитуемого на 12 вопросов, содержащихся в каждой из 2 ситуационных задач, в течение 60 мин. Результат оценивают как «сдано» при результате 17 правильных ответов или более, «не сдано» - при результате 16 правильных ответов или менее (приказ Минздрава России от 24.05.2019 № 326н).

Лицам, успешно прошедшим аккредитацию, выдается свидетельство об аккредитации сроком действия 5 лет (приказ Минздрава России от 06.06.2016 № 352н).

Аттестация специалистов

Для совершенствования профессионального уровня медицинского персонала, повышения персональной ответственности за выполнение ими должностных инструкций проводят аттестацию специалистов. По результатам аттестации специалистам присваивают квалификационную категорию - вторую, первую и высшую. Квалификационные категории присваиваются в соответствии с действующей номенклатурой специальностей.

Квалификационные категории специалисты получают на основании проверки соответствия профессиональных знаний и их профессиональных навыков (квалификационный экзамен). Процесс получения квалификационных категорий обеспечивается аттестационными комиссиями и включает процедуры получения квалификационных категорий - этапы оценки соответствия профессиональных знаний и навыков специалистов определенным критериям (квалификационные процедуры).

Порядок и сроки прохождения медицинскими работниками аттестации для получения квалификационной категории определены приказом Минздрава России от 23.04.2013 № 240н.

Аттестацию осуществляют по специальностям, предусмотренным действующей Номенклатурой специальностей, она является добровольной и проводится аттестационными комиссиями.

Номенклатура должностей

Профессиональный стандарт «Специалист по медицинской реабилитации» и Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников, наряду с должностями руководителей структурных подразделений МО, включают должности «Врач физической и реабилитационной медицины», «Врач по медицинской реабилитации», «Врач по ЛФК», «Врач-рефлексотерапевт» и «Врач-физиотерапевт». Квалификационные требования к должностям указанных врачей аналогичны требованиям к их специальности и представлены в профессиональном стандарте «Специалист по медицинской реабилитации» (приказ Минтруда России от 03.09.2018 № 572н).

Номенклатура должностей специалистов со средним профессиональным (медицинским) образованием (средний медицинский персонал) включает должности «Инструктор по ЛФК», «Медицинская сестра по массажу», «Медицинская сестра врача по медицинской реабилитации», «Медицинская сестра по физиотерапии», «Медицинская сестра санаторно-курортной организации».

Номенклатура должностей специалистов с высшим (медицинским) образованием, выполнивших федеральный государственный образовательный стандарт по направлению подготовки «бакалавр», включает должность «Медицинская сестра по реабилитации».

Номенклатура должностей специалистов с высшим (немедицинским) образованием включает должности «Инструктор-методист по ЛФК» и «Эрготерапевт».

Должности врача-физиотерапевта, медицинской сестры по физиотерапии и по массажу включены в «Перечень видов работ, профессий, должностей, на которых могут быть заняты граждане, проходящие альтернативную службу, и организаций, где предусматривается прохождение альтернативной гражданской службы», определенный приказом Минтруда России от 08.02.2017 № 152н.

Трудовые функции

Для выполнения трудовой функции специалиста по МР установлены требования к квалификации, необходимой работнику, с учетом особенностей выполняемых работником трудовых функций, обусловленных применяемыми технологиями и принятой организацией производства и труда. Они содержатся в профессиональном стандарте «Специалист по медицинской реабилитации» и обязательны для применения работодателями (ст. 195.3 Трудового кодекса РФ).

Трудовые функции врача физической и реабилитационной медицины (врача по МР), врача-физиотерапевта и врача ЛФК определены профессиональным стандартом 02.039 «Специалист по медицинской реабилитации» (утвержден приказом Минтруда России от 03.09.2018 № 572н). Он устанавливает требования к квалификации, знаниям и обязанностям (трудовые функции) по должностям врачей реабилитационных подразделений.

Квалификационные характеристики

Единые квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения изложены в разделе «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н. В справочнике содержатся единые квалификационные характеристики заведующего отделением, врача-специалиста, медицинской сестры, медицинской сестры по физиотерапии, лечебному массажу, инструктора ЛФК.

Квалификационные характеристики врачей-специалистов СКО определены приказом Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 (редакция от 25.12.1997), врача по ЛФК и спортивной медицине - приказом Минздрава России от 16.09.2003 № 434, медицинской сестры по физиотерапии, медицинской сестры по массажу, инструктора по ЛФК, сестры-хозяйки и санитарки - приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н.

На основе квалификационных характеристик заведующие подразделениями МО составляют должностные инструкции для каждого сотрудника, исходя из штатного расписания, особенностей размещения и оснащения лечебных кабинетов, специфики работы персонала.

Должностные инструкции

Медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии с должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями (п. 1, ч. 2, ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Должностная инструкция может быть отдельным документом или приложением к трудовому договору и оперативно изменена (письмо Роструда от 31.10.2007 № 4412-6).

Требования должностной инструкции являются обязательными для работника с момента его ознакомления с инструкцией и до перемещения на другую должность или увольнения. Отметку об ознакомлении с должностной инструкцией работник проставляет на подлиннике документа.

Примерные должностные инструкции работников СКО приведены в электронном приложении 8.

Специализированная медицинская помощь в СКО включает физиотерапевтическую помощь, помощь по ЛФК и медицинскую помощь по МР. Они относятся к различным видам и условиям оказания специализированной медицинской помощи, которые определены приказом Минздрава России от 11.03.2013 № 121н (в редакции приказов Минздрава России от 13.06.2017 № 325н, от 25.03.2019 № 155н). Специализированную медицинскую помощь по МР оказывают на заключительном этапе (включая санатории) пациентам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы и соматическими заболеваниями (приказ Минздравсоцразвития России от 17.05. 2012 № 555н).

Специализированная медицинская помощь по отдельным видам лечения в СКО организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе КР и с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Минздравом России (ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Порядок оказания медицинской помощи - официальный нормативный правовой документ, в котором закреплена совокупность мероприятий организационного характера, направленных на своевременное обеспечение оказания гражданам медицинской помощи надлежащего качества и в полном объеме (этапы, правила МО, стандарты оснащения, рекомендуемые штатные нормативы и иные положения) (ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Клинические рекомендации (см. главу 7) разрабатывают медицинские профессиональные некоммерческие организации по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются КР, формирует Минздрав России на основании установленных им критериев (ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Структура и содержание КР должны отвечать требованиям ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения» и приказу Минздрава России от 09.02.2019 № 103н.

Стандарт медицинской помощи - нормативный документ, который включает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения в группе пациентов с данным заболеванием: медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; видов лечебного питания и иных технологий и средств. Стандарты медицинской помощи разрабатывают на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в порядке, установленном Минздравом России (ст. 37 Федерального закона от 23.11.2011 № 323-ФЗ). Стандарты СКЛ утверждены приказами Минздрава России от 22.11.2004 № 216-220, 222-227 и от 23.11.2004 № 273-278.

Физиотерапевтическая помощь

Организация, структура, объем и содержание работы физиотерапевтических подразделений СКО определены приказом Минздрава СССР от 21.12.1984 № 1440. В СКО ее осуществляют в физиотерапевтических отделениях (кабинетах) врачи-физиотерапевты согласно приказу Минздрава России от 08.10.2015 № 707н.

Организационно-штатная структура, оснащение отделения определяются профилем и штатной коечной емкостью СКО. В зависимости от этого в отделение входят: водолечебница с душевыми и ванными залами, грязелечебница, кабинеты электромагнито-, фото-, термо-, ультразвуковой терапии, ингаляторий, кабинеты лечебного массажа и др.

Размещение и устройство помещений ФТО должны соответствовать действующим Санитарным правилам и нормам СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утверждены Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58) и отраслевому стандарту ОСТ 42-21-16-86 «ССБТ. Отделения, кабинеты физиотерапии, общие требования безопасности» (1986), введенному в действие приказом Минздрава СССР от 04.11.1986 № 1453.

Основные требования к работе отделения регламентируют Правила устройства, эксплуатации и техники безопасности физиотерапевтических отделений (ОСТ 42-21-16-86, СанПиН 2.1.3.1375-03).

Заведующий ФТО (врач-физиотерапевт) организовывает первичный прием пациентов, направляемых врачами-специалистами. На приеме врач-физиотерапевт должен осмотреть больного, изучить его историю болезни, уточнить методику проведения процедуры, ознакомить с ожидаемыми результатами лечения, определить порядок врачебного контроля в ходе лечения.

После консультации больного врач-физиотерапевт делает соответствующую подробную запись в графе назначений с указанием названия процедуры, зоны воздействия, методики, дозировки и количества процедур. На основании записи в истории болезни или амбулаторной карте в физиотерапевтическом отделении (кабинете) врач-физиотерапевт заполняет процедурную карту (форма № 044/у). В ней медицинская сестра ведет учет каждой проведенной процедуры с указанием фактических дозировок физических факторов и продолжительности воздействия. Лечащие врачи медицинских отделений совместно с врачом-физиотерапевтом обязаны постоянно контролировать реакции больных на процедуры, применяя необходимые методы лабораторных и функциональных исследований с регистрацией результатов в истории болезни. Физиотерапевтические процедуры могут быть отменены врачом-физиотерапевтом и лечащим врачом при ухудшении состояния здоровья больного.

Необходимо принимать во внимание возрастные ограничения сроков назначения физиотерапии, учитывать пластичность регуляции вегетативных функций у детей и ее низкую лабильность у пожилых. У детей различные факторы назначают в разные периоды жизни - от 1 мес до 18 лет. У пожилых больных лечебные физические факторы необходимо применять в щадящем режиме.

Перед началом курса лечения медицинские сестры знакомят первичных больных с правилами приема процедур. Отмечают, что процедуры нецелесообразно проводить сразу после еды (в первые 1-2 ч) или натощак. После процедуры пациенту рекомендуют отдых в течение 30-40 мин в холлах отделения. Пациента знакомят с характером возникающих при проведении процедуры ощущений, а при необходимости разъясняют цель и задачи лечения. После процедуры медицинская сестра делает записи в процедурной карточке с указанием даты, времени воздействия, дозы. По завершении лечения врач-физиотерапевт оценивает его эффективность, после чего при необходимости определяют конкретные объемы, методы и сроки проведения повторного курса процедур.

В отделении ведется следующая медицинская документация: паспорт ФТО, журнал учета больных, лечившихся в ФТО, журнал учета больных и проведенных процедур в кабинете, процедурные карточки, технические паспорта на аппаратуру и приборы, журнал технического обслуживания аппаратуры, журнал учета вводного инструктажа и инструктажа по технике безопасности на рабочем месте, книги учета медицинского имущества и материальных средств.

Организация климатотерапии и работы лечебного пляжа

Непосредственное руководство и ответственность за организацию климатотерапии возложены на заведующего ФТО.

Медицинская сестра контролирует выполнение климатолечебных процедур в порядке врачебного наблюдения. Повседневный медицинский контроль климато-лечения больных проводят врач и медсестры пляжа.

Медицинские сестры лечебного пляжа в основном наблюдают за самочувствием больных, подсчитывают частоту пульса, дыхания, при необходимости измеряют АД, осуществляют запись электрокардиограммы (ЭКГ), проводят спирометрию. Результаты наблюдений записывают в санаторную книжку и сообщают лечащему врачу или заведующему медицинским отделением.

Необходимость в медицинском контроле (врачебном наблюдении) в каждом отдельном случае определяет лечащий врач. Как правило, контроль должен осуществляться за пациентами, находящимися на щадящем режиме и имеющими ограничения в приеме климатических процедур.

При проведении медицинского контроля необходимо использовать как субъективные данные, так и объективные методы исследования до и после проведения процедур:

Результаты медицинского наблюдения за переносимостью больными клима-толечения фиксирует лечащий врач в истории болезни в виде подробной записи, отражающей состояние здоровья больного, его реакцию на процедуру, данные объективных исследований. В необходимых случаях вносят коррективы в ранее назначенное лечение (отмена, замена, изменение дозировки и частоты процедур и т.д.).

Медицинская помощь по лечебной физкультуре

Организация и содержание работы подразделений ЛФК определены приказом Минздрава России от 20.08.2001 № 337. Медицинскую помощь по ЛФК оказывают в СКО специалисты в области ЛФК в отделениях (кабинетах) ЛФК, в том числе отделениях (кабинетах) индивидуальной кинезотерапии, отделениях (кабинетах) механотерапии, отделениях (кабинетах) роботомеханотерапии, тренажерных залах кардиотренировок, тренажерных залах силовых тренировок, тренажерных залах постурального тренинга, залах террентерапии, залах мелкой моторики, залах эрго-терапии, залах тренировок с биологической обратной связью, залах для групповых занятий ЛФК, игровых залах мягких форм, отделениях (кабинетах) стоматологии, отделениях (кабинетах) ортодонтии; в бассейнах (для гидрокинезотерапии, занятий на подводных тренажерах, подводного вытяжения, лечебного плавания, занятий гимнастикой в воде, бассейнах для детей).

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» определяет следующие минимальные площади помещений отделения ЛФК:

СанПиН 2.1.2.1188-03 «Плавательные бассейны. Гигиенические требования безопасности» регулирует санитарно-эпидемиологические требования и условия для бассейнов в МО.

В отделении ЛФК должны быть залы (зоны) для групповых и индивидуальных занятий ЛГ, зона инструктора ЛФК, игровые спортивные площадки (волейбольные, для игры в бадминтон, большой и настольный теннис и др.), оборудованные маршруты терренкура и дозированной ходьбы. В состав отделения входят бассейн для лечебного плавания, кабинеты механотерапии, площадки, оборудованные тренажерами и спортивными снарядами.

Кабинет (зал) ЛГ оборудуется гимнастическими снарядами и спортивным инвентарем. В отделении ЛФК должны быть ростомер, весы, измерительные ленты, динамометры, спирометр, циркули и угломеры различных типов, тонометр, секундомер, фонендоскоп и другие приборы.

Основными формами ЛФК, применяемыми в СКО, являются утренняя гигиеническая гимнастика, ЛГ, дозированная ходьба и терренкур, лечебное плавание, спортивные игры, механотерапия, ближний туризм. При всех формах ЛФК должно осуществляться закаливание с использованием естественных природных факторов.

Основой для рационального использования перечисленных видов ЛФК является климатодвигательный режим (см. Приложение 2). Лечащий врач назначает ЛФК после уточнения диагноза, оценки толерантности к физическим нагрузкам и их переносимости. В истории болезни и санаторной книжке указывается режим двигательной активности, формы ЛФК. На основании записи в истории болезни или амбулаторной карте врач ЛФК заполняет процедурную карту (форма № 042/у). В ней инструктор по ЛФК ведет учет каждой проведенной процедуры с указанием продолжительности воздействия.

Врач ЛФК после изучения истории болезни уточняет назначения ЛФК и определяет пациента в группу для занятий.

Занятия ЛФК проводят инструкторы ЛФК согласно расписанию занятий по группам или индивидуально, по методикам (комплексам), утвержденным заведующим отделением ЛФК. В процессе занятий контролируют реакцию организма больных на нагрузки, в том числе методом оценки внешних признаков утомления и опроса о самочувствии, подсчитывают пульс, при необходимости - измеряют АД.

Для контроля переносимости пациентами физических нагрузок могут использоваться мониторирование ЧСС с помощью ритмосигнализаторов, мониторирование ЭКГ с использованием телеэлектрокардиографов, холтеровского монитора и других медицинских приборов. Медицинский контроль осуществляет врач ЛФК и медицинская сестра, а также лечащие врачи в порядке внекабинетного наблюдения. Результаты наблюдений отражают в санаторной книжке и карточке медицинских наблюдений. В заключительный период лечения на основании повторных наблюдений врач ЛФК оценивает эффективность применения ЛФК и дает необходимые рекомендации пациенту.

В процессе занятий врач ЛФК должен выполнять врачебно-педагогический контроль в целях определения правильности организации и проведения занятий методистами ЛФК, оценки санитарно-гигиенических условий мест проведения занятий.

За основу анализа работы отделения ЛФК берут учетные данные по количеству пациентов, занимавшихся всеми формами ЛФК, охвату ими больных по отдельным видам ЛФК, нозологическим формам, среднему числу процедур ЛФК на одного пациента (отдыхающего).

В отделении ведется следующая медицинская документация: книга учета занятий по ЛФК, расписание занятий ЛФК, процедурные карточки (хранятся год), книги учета медицинского имущества и материальных средств.

Организация работы других подразделений СКО приведена в электронном приложении 9.

Современная система обеспечения аппаратурой предусматривает использование стандартов оснащения, которая позволяет обеспечить ее современный уровень в МО, минимизировать затраты на ее приобретение и более эффективно использовать бюджетные средства. Стандарт оснащения - необходимый перечень аппаратов и устройств физиотерапии, достаточный для удовлетворения потребностей физиотерапевтических подразделений. Стандарты оснащения отделений (кабинетов) специализированной помощи определены соответствующими Порядками, утвержденными приказами Минздрава России.

Стандарты оснащения оборудованием отделений (центров) МР пациентов с нарушением функции центральной, периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата и соматическими заболеваниями утверждены приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н, амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических организаций муниципальных образований - приказом Минздравсоцразвития России от 01.12.2005 № 753.

Стандарты оснащения физиотерапевтической аппаратурой и средствами ЛФК санатория, санатория для детей, в том числе для детей с родителями (за исключением санаториев для лечения больных туберкулезом), санатория-профилактория, курортной поликлиники, грязелечебницы, бальнеологической лечебницы и санаторного оздоровительного лагеря круглогодичного действия утверждены приказом Минздрава России от 05.05.2016 № 279н.

Материально-техническое обеспечение ФТО аппаратурой осуществляется согласно формуляру физиотерапевтической аппаратуры. Кабинет (зал) ЛГ оборудуют гимнастическими снарядами и спортивным инвентарем.

На территории России разрешено обращение медицинских изделий, зарегистрированных в порядке, установленном Правительством РФ, уполномоченным им федеральным органом исполнительной власти (п. 4 ст. 38 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ) и имеющих статус легальности - действующее регистрационное удостоверение, сертификат (декларацию) соответствия.

Регистрационное удостоверение - документ, подтверждающий регистрацию изделия медицинского назначения.

Сертификат соответствия - документ, удостоверяющий соответствие аппарата требованиям технических регламентов, положениям стандартов сводов правил или условиям договоров (ст. 2 Федерального закона от 27.12.2002 № 184-ФЗ;

Федеральный закон от 27.12.2002 № 184-ФЗ). Постановлениями Правительства РФ от 01.12.2009 № 982 и 13.11.2010 № 906 определен перечень товаров, соответствие которых требованиям технических регламентов подтверждается принятием декларации. К таким изделиям относятся физиотерапевтические аппараты и устройства и аппараты для ЛФК.

Декларация соответствия - документ, подтверждающий полное соответствие декларируемого изделия всем нормам законов, стандартам качества, принятым в России. Порядок составления декларации определен Постановлением Госстандарта РФ от 17.03.1998 № 12.

В настоящее время в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 27.12.2012 № 1416 медицинские изделия регистрирует Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения на основании результатов соответствующих экспертных испытаний и оценок, подтверждающих качество, эффективность и безопасность изделий. Сроки и последовательность административных процедур и административных действий регистрирующего органа установлены приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1353н. В соответствии с ним Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения выдает бессрочное регистрационное удостоверение на аппарат, присваивает код по Общероссийскому классификатору продукции ОК 005-93, вносит аппарат в государственный реестр медицинских изделий и размещает информацию о нем на своем официальном сайте в сети Интернет (www.rosdzravnadzor.ru).

В соответствии с методическими рекомендациями «Расчет статистических показателей здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения», утвержденными Минздравсоцразвития России 24.05.2005, основными документами медицинского учета в СКО являются: истории болезни, санаторные книжки, алфавитная книга учета лиц, поступающих в СКО, книга учета больных, находящихся на лечении в СКО, книга дежурного врача, книга учета специальных диагностических исследований (лабораторных, функциональных и др.), книга учета больных ФТО, учета занятий по ЛФК, учета работы стоматологического кабинета, специализированных кабинетов.

Деятельность СКО характеризуют следующие показатели: использование коечного фонда, состав пациентов, состояние диагностической работы (соответствие структуры выполненных диагностических исследований структуре болезней, число диагностических исследований на одного больного, охват методами диагностики), состояние лечебной работы (число лечившихся в отделении, методами бальнеофизиотерапии, ЛФК, климатолечения и другими, число процедур на одного больного).

Объем работы СКО характеризуется показателями использования коечного фонда (число дней работы СКО в году, среднее число штатных коек, плановое число койко-дней, фактическое число койко-дней, плановое количество путевок на год, фактическое количество выданных путевок).

При анализе данных о составе больных, лечившихся в СКО (по отделениям, контингентам, классам, группам и формам заболеваний), единицей учета является пациент, находившийся на лечении в СКО по диагнозу основного заболевания (см. Приложение 7).

Медицинские организации должны обеспечивать хранение и учет медицинской документации (ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ) в сроки, определенные приказом Минздрава СССР от 30.05.1974 № 493.

Следует учитывать, что приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750. Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 рекомендовано использовать бланки, утвержденные приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030. Вместе с тем данное письмо носит не обязательный, а информационный характер, а приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 рассматривается судами как утративший силу. В настоящее время допускается ведение МО электронных историй болезни, содержание которых должно полностью отвечать требованиям, предъявляемым соответствующими нормативными правовыми актами.

Организация контроля качества и безопасности медицинской деятельности, производственного контроля, санитарно-противоэпидемического режима, а также других видов деятельности СКО представлена в электронном приложении 10.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Лицензирование медицинской деятельности / под ред. Е.А. Тельновой. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 119 с.

Пономаренко Г.Н., Подберезкина Л.А., Степанов Н.Н. Дезинфекция и стерилизация в реабилитационной и курортной медицине : методическое пособие. 7-е изд., перераб. и доп. Санкт-Петербург : Типография «Циацан», 2020. 200 с.

Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [Электронный ресурс]. Временные методические рекомендации Минздрава России. Версия 7.0 (25.05.2020). Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».

Физическая и реабилитационная медицина: нормативное правовое регулирование / под ред. Г.Н. Пономаренко. 10-е изд., перераб. и доп. Санкт-Петербург, 2020. 152 с.

Аэротерапия - лечебное применение воздуха открытых пространств. Включает прогулки, длительное пребывание, например сон, на верандах (продолжительная аэротерапия) и воздействие воздуха на дыхательные пути полностью или частично обнаженного больного (воздушные ванны). Ее разновидностью является аэрофитотерапия - вдыхание свежего воздуха, насыщенного целебными летучими веществами, выделяемыми растениями.

Гелиотерапия - лечебное применение солнечного излучения. Она включает воздействие воздуха на полностью или частично обнаженного пациента (солнечные ванны).

Лечебное действие солнечного излучения обусловлено одновременным воздействием излучений отдельных диапазонов - инфракрасного, видимого и ультрафиолетового (см. главу 14). В их основе лежат фотофизические и фотохимические процессы, происходящие при поглощении различных квантов оптического излучения. Вместе с тем при оценке физиологического действия суммарного излучения Солнца необходимо учитывать взаимное ослабление эффектов инфракрасного и ультрафиолетового излучений (феномен фотореактивации).

Энергия инфракрасного излучения при воздействии на кожу преобразуется в тепло и вызывает активацию клеточного метаболизма и расширение поверхностных сосудов кожи. Видимое излучение через зрительную систему модулирует баланс важнейших регуляторов эндокринной системы - мелатонина и серотонина - и влияет на биоритмические процессы в организме.

Ультрафиолетовое излучение вызывает фотохимические превращения биологических молекул - образование меланина (длинноволновое излучение), свободных радикалов, метаболитов кислорода, витамина D (средневолновое излучение).

Под действием длинноволнового УФ-излучения усиливается синтез меланина, который, как зонтик, предохраняет кожу от дальнейшего распространения УФ-излучения и повторного образования эритемы. Пигментированная кожа поглощает до 95% энергии УФ-излучения, а непигментированная - 25%. Происходящее вследствие поглощения инфракрасного излучения усиление теплоотдачи (путем испарения) препятствует перегреванию организма. Миграция клеток Лангерганса в дерму приводит к компенсаторной активации клеточного и гуморального иммунитета. Кроме того, пигментация (загар) кожи косметически привлекательна, и ее широко используют в практике курортного лечения.

Средневолновое излучение вызывает фотодеструкцию белков рогового слоя и тиминов ДНК в поверхностных слоях кожи с образованием циклобутановых диме-ров пиримидиновых оснований и цис-изомеров уроканиновой кислоты, которые хорошо поглощают УФ-лучи и тем самым защищают организм от проникновения этих лучей вглубь организма.

Фотохимические реакции СУФ-облучения являются определяющими и лимитирующими синтез и метаболизм витамина D₃. Пищевой источник (витамин D₂) лишь компенсирует дефицит эндогенного витамина. Наличие меланина в коже увеличивает время достижения максимума накопления витамина D₃ в коже от 15 мин до 3 ч. На различных географических широтах продолжительность времени солнечного излучения, содержащего СУФ, неодинакова, и большинство жителей центральных и северных районов России испытывают дефицит солнечного облучения, который компенсируется путем солнечных ванн в южных регионах. Вместе с тем высокоинтенсивное солнечное излучение при неправильном применении солнечных ванн может вызвать сильную иммуносупрессию и гормональный сдвиг, которые повышают риск развития онкологических заболеваний. Для их предотвращения в первые дни адаптации и формирования загара необходимо использовать солнцезащитные средства. В зимний период сезонный дефицит витамина D₃ целесообразно компенсировать с помощью солярия.

Лечебные эффекты гелиотерапии определяются преимущественно поглощенной дозой УФ-излучения, которая зависит от интенсивности, продолжительности, периодичности и спектрального состава излучения.

При длительном пребывании на солнце происходит постепенная дегидратация межклеточного вещества дермы, подавление активности потовых желез, активация коллагеназы и уплотнение и дегидратация коллагеновых волокон кожи (содержание свободной воды уменьшается на 20%), что приводит к преждевременному появлению складок и морщин (фотостарение кожи). Знаменитый врач древности Авиценна писал в «Каноне врачебной науки»: «Никто не должен пребывать слишком долго на солнце, иначе его тело станет сухим, твердым и грубым».

Фотостарение кожи обусловлено стимуляцией УФ-излучением экспрессии генов, синтезирующих белок с-fos (регулирующий соотношение между пролиферацией и дифференцировкой клеток дермы) и IL-1β (рецепторный антагонист IL-1α и -1β), и подавлением экспрессии генов, синтезирующих белок с-myc (регулирующий митотическую активность клеток).

Повышение интенсивности излучения и нарастание спектральной плотности средне- и коротковолнового излучения может вызвать ожог и цис-трас-изомеризацию уроканиновой кислоты, которая приводит к иммуносупрессии и реактивирует вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (HSV-1, HSV-2), повышает вероятность развития базалиом, плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи и риск возникновения инфекционных заболеваний (онихоцеркоза, дерматофитий, лейшманиоза и др.). Обсуждается возможность генетической детерминации риска развития меланомы при солнечном облучении пациентов с мутантной формой гена BRAF.

Представления об отрицательном влиянии УФ-излучения на кожу и организм индуцировали активный поиск средств защиты и формирование косметической индустрии солнцезащитных компонентов (УФ-фильтров).

Образующиеся в процессе формирования эритемы у здоровых людей биологически активные вещества поступают в кровоток и стимулируют клеточное дыхание и репаративную регенерацию различных тканей организма, которые вследствие раздражения нервных проводников кожи дополняются нейрорефлекторными реакциями сосудистого тонуса и активации симпатоадреналовой системы. Взаимосвязанная нейрогуморальная регуляция гомеостаза и метаболизма сопровождается специфическими эффектами образования витамина D₃ и активации микросомальной системы печени. В процессе курсового воздействия солнечного излучения запуск специфических и неспецифических фотобиологических реакций восстанавливает нормальное соотношение процессов высшей нервной деятельности, что существенно повышает реактивность организма к факторам внешней среды.

Фазность реакций на солнечное излучение обусловлена сочетанным воздействием всех участков оптического спектра. После солнечной ванны возникает гиперемия кожи, вызванная инфракрасным и видимым излучением, затем (через 6-12 ч) появляется эритема, обусловленная СУФ-излучением, а через 3-4 сут проявляется коричневая пигментация кожи (загар), вызванная преимущественно длинноволновым УФ-излучением. Видимое излучение ослабляет эритемную реакцию кожи в 1,6 раза.

Лечебные эффекты. Иммуностимулирующий, пигментирующий, витамино-образующий, катаболический, психостимулирующий.

Показания. Стенокардия напряжения I-II ФК, заболевания миокарда и клапанного аппарата сердца без нарушения ритма, постинфарктный кардиосклероз (5-6 мес), НЦД всех форм, ГБ I-II стадий, последствия заболеваний и травм костно-мышечной системы, хронические заболевания органов дыхания (ХОБЛ, пневмония в стадии реконвалесценции, ограниченный вялотекущий туберкулез легких); функциональные заболевания нервной системы с умеренно выраженными нарушениями, заболевания почек (хронический гломерулонефрит и пиелонефрит), последствия заболеваний и травм центральной и периферической нервной системы, болезни кожи (экзема, нейродермит, псориаз), слабогранулирующие раны и язвы, гиповитаминоз D₃ , хронические заболевания ЛОР-органов (отит, ринит, фарингит, ларингит).

Противопоказания. Инфекционные заболевания в стадии неустойчивой ремиссии, герпес, ИБС, стенокардия напряжения III-IV ФК, прогрессирующие формы туберкулеза, ревматизм, системная красная волчанка, БА с частыми приступами, острые респираторные заболевания, обострения хронических заболеваний периферической нервной системы (неврит, невралгия, радикулит), суставов, почек, органические поражения ЦНС, фотодерматит, заболевания эндокринных органов с выраженными нарушениями их функций.

Параметры. Солнечные ванны принимают при различных значениях температуры и влажности воздуха, скорости ветра и плотности суммарного солнечного излучения. Для комплексной оценки тепловых условий солнечных ванн вводят понятие радиационно-эквивалентно-эффективная температура, величину которой находят по номограмме (см. Приложение 8).

Методика. Для приема солнечных ванн пациентов располагают лежа на топчанах. Голова должна находиться в тени, а на глаза необходимо надевать солнцезащитные очки. В лечебной практике применяют общие и местные солнечные ванны. При общих ваннах облучают все тело человека, а при местных - отдельные участки: воротниковую, поясничную зону, конечности. В зависимости от условий облучения выделяют солнечные ванны суммарной, рассеянной и ослабленной радиации. Ванны рассеянной радиации проводят в облачные дни, а ослабленной - под тентами и экранами (жалюзийными или решетчатыми). С учетом сезона и погоды солнечные ванны принимают в специально оборудованных соляриях, на открытых площадках, пляжах, под навесами и зонтами. В средней полосе гелиотерапию проводят в закрытых аэросоляриях, климатокабинах и на специально оборудованных топчанах.

Продолжительность солнечных ванн зависит от фототипа кожи (см. раздел 14.2), возраста, пола, сезона (времени года) и времени суток. Она неодинакова для различных географических широт. Максимально допустимое время пребывания на солнце (до появления ожогов) у пациентов с кожей I типа составляет в первую солнечную ванну 5-10 мин, II типа - 10-20 мин, III типа - 20-30 мин, IV типа - 40 мин. Продолжительность последующих солнечных ванн увеличивают каждый раз на 20-30%. Курс лечения составляет 12-24 процедуры. Курс солнечных ванн повторяют через 2-3 мес.

Дозирование солнечных ванн осуществляют по плотности энергии суммарного излучения. В зависимости от географической широты, времени года и суток ее достигают при различной продолжительности процедур (см. Приложение 8).

Рекомендации по безопасному пребыванию на солнце базируются на оценке уровней солнечной радиации и соответствующих мер предлагаемой защиты. Исходным показателем для определения защитных мер является ультрафиолетовый индекс (УФИ). Данный показатель предложен в 1994 г. ВОЗ совместно с Всемирной метеорологической организацией для численной оценки УФ-излучения (http://www.who.int/uv/ru). При безоблачном небе УФИ соответствует значению облученности в момент истинного полудня и характеризует максимально возможный риск УФ-облучения в течение дня. Определяют УФИ по формуле:

УФИ = 40 ? ∫E(λ) ? K(λ) dλ,

где E(λ) - интенсивность приземной солнечной радиации; K(λ) - спектр действия эритемы, утвержденный Международной комиссией по освещенности (CIE). Степень опасности облученности в зависимости от значения УФИ имеет пять градаций: низкая - 2 ед. и менее, средняя - от 3 до 5 ед., высокая - от 6 до 7 ед., очень высокая - от 8 до 10 ед., экстремальная - 11 ед. и более. Значения УФИ зависят в основном от общего содержания озона в атмосфере, облачности и альбедо подстилающей поверхности. Чем больше значение УФИ, тем выше риск повреждений кожи и зрения. Максимального значения УФИ достигает в течение четырехчасового периода около полудня (±2 ч от полудня).

Величину УФИ в конкретный день сообщает метеослужба того или иного региона (http://nesgori.ru/), как правило, относительно периода солнечного полудня (обычно с 12:00 до 14:00). Для определения интенсивности солнечного излучения предложены также индивидуальные УФ-дозиметры двух типов:

Однако УФ-дозиметры определяют лишь уровень интенсивности солнечного излучения. Они не позволяют оценить поглощенную дозу и, соответственно, индивидуальную ответную реакцию организма на облучение.

В зависимости от величины УФИ определяют необходимые методы защиты от солнца.

Таким образом, к общим мерам защиты от УФ-облучения относится избегание воздействия прямого солнечного излучения с 11:00 до 15:00, когда поступает до 40% суточной дозы излучения, в этот период предпочтителен прием солнечных ванн под навесами, зонтами, использование защитной одежды и солнцезащитных очков, применение солнцезащитных средств. Соблюдение этих мер обеспечивает защиту организма от неблагоприятных последствий УФ-облучения и безопасный загар. Наряду с указанными общими рекомендациями предложен алгоритм расчета индивидуальной дозы допустимого однократного солнечного облучения - 1 МЭД в зависимости от:

Рассчитаны ориентировочные дозы УФ-облучения, вызывающие минимальную эритемную дозу, для разных типов кожи у человека, находящегося под действием прямых солнечных лучей в горизонтальном положении (это может быть лицо, грудь или спина человека, загорающего лежа). Так, у людей с I типом кожи 1 МЭД достигают при интенсивности солнечного облучения 200 Дж/м², со II типом - при 250 Дж/м², с III типом - при 300 Дж/м², с IV типом - при 450 Дж/м².

Для расчета экспозиции солнечного облучения, достаточного для возникновения 1 МЭД, определяют актуальное значение УФИ или ориентируются на его средние значения в данном регионе в определенный сезон года и время суток. В табл. 10-2 приведены ориентировочные значения исходной экспозиции солнечного излучения (А) в средних широтах для достижения 1 МЭД у людей с I типом кожи в теплое полугодие (на 15-е число каждого месяца).

При определении экспозиции для лиц с другим типом кожи величину ориентировочной экспозиции для данного месяца и времени (А) умножают на поправочный коэффициент (В): тип кожи I - 1,0, тип кожи II - 1,25, тип кожи III - 1,75, тип кожи IV - 2,25.

Для расчета индивидуальной экспозиции достижения 1 МЭД также рекомендуют учитывать виды активной деятельности. В этих случаях облученность открытых участков кожи несколько снижается, так как по крайней мере часть времени геометрическое положение этих участков кожи отлично от горизонтального. Соответственно, время получения 1 МЭД в этих случаях увеличивается. Для получения правильных оценок используют коэффициент вида деятельности (С), на который умножают ориентировочную величину экспозиции по формуле А?В?С. Это позволяет выяснить реальное время получения человеком дозы 1 МЭД без использования защитных средств. Коэффициент вида деятельности на открытом воздухе (С) составляет: для плавания в море - 2, плавания в пресноводных водоемах - 4, спортивных игр - 4, пешеходных прогулок - 3, гребли, прогулок на лодке - 3, работы на приусадебном участке - 6.

Кроме этого, при использовании различных солнцезащитных средств вводят еще один дополнительный показатель (D), так называемый солнцезащитный фактор (от англ. sun protection factor - SPF). Это коэффициент, выражающий отношение минимальной эритемной дозы защищенной УФ-фильтром кожи к минимальной эритемной дозе незащищенной кожи, ориентирован на эритемный эффект, вызванный УФ-спектром В. Для определения степени фотозащиты рекомендована классификация Colipa, оценивающая допустимые значения SPF: низкая фотозащита - 2, 4, 6; средняя фотозащита - 8, 10, 12; высокая фотозащита - 15, 20, 25; очень высокая фотозащита - 30, 40, 50; максимальная фотозащита - 50 и более. Поскольку повреждающее действие УФ-спектра А не связано с эритемой, SPF не дает информации о защищенности от этого вида солнечных лучей.

В случае использования солнцезащитных кремов или препаратов необходимо умножить значение D (показатель SPF, указанный на этикетке солнцезащитного препарата) на величину ориентировочной экспозиции (А ? В ? С). Произведение А ? В ? С ? D дает время получения дозы 1 МЭД при использовании защитных кремов и препаратов.

Пример: август, полдень, безоблачное небо, прогулка на лодке, человек с типом кожи II: исходное время А - 25 мин. Коэффициент типа кожи В - 1,25. Коэффициент вида деятельности С - 3. Время получения дозы 1 МЭД без защитных средств: А ? В ? С = 25 ? 1,25 ? 3 ≈ 95 мин. С использованием защитного крема со значением SPF 6: А ? В ? С ? Р = 22 ? 1,25 ? 3 ? 6 = 570 мин, или 9,5 ч.

Методы защиты кожи от избыточного солнечного излучения. Оказывая выраженное фотостимулирующее действие на организм, гелиотерапия нуждается в строгом контроле, поскольку она может вызвать обострение заболеваний и необратимые клеточные изменения, вплоть до инициирования канцерогенеза. Именно поэтому при приеме солнечных ванн следует избегать чрезмерного облучения. В организме человека действуют несколько солнцезащитных механизмов: синтез меланина и появление загара, уплотнение эпидермиса, активация антирадикальных ферментных систем, репаративных процессов и синтез уроканиновой кислоты. При необходимости для ограничения избыточного солнечного излучения используют методы правильного дозирования, ношение одежды и солнцезащитные средства - очки, зонты. В современной косметологии различают химические и физические фотоблокаторы (фильтры), а также антиоксиданты. Первые из них абсорбируют фотоны УФ-излучения, вторые - отражают и рассеивают его. Химические фотопротекторы разделяют на UVA- и UVB-блокаторы. UVB защищают от всего спектра В, UVA - только от УФ-лучей с длиной волны 320-360 нм.

Среди антиоксидантов наиболее часто используют витамины С и Е, олигоэлементы селен и цинк, биофлавоноиды растительного происхождения.

Физические фильтры действуют по принципу отражателя. Они содержат микро-ионизированные частицы диоксида титана (TiO₂ ) и оксида цинка (ZnO), которые иногда называют пигментами. Оптимальные размеры частиц TiO₂ - 50 нм, ZnO - 100 нм. При повышении концентрации частиц титана на 1% защитная функция возрастает вдвое, а цинка - на 50%. Более крупные частицы окрашивают кожу в белый цвет и обеспечивают слабую защиту. Напротив, мелкие частицы (менее 100 нм) имеют огромную поверхность (более 300 м² ) и специальное антиагре-гантное покрытие. Микрокристаллы TiO₂ наиболее эффективны в диапазоне UVB, а ZnO - в диапазоне UVА.

Активность фотопротектора определяют в стандартном тесте SPF. В частности, UVB-блокатор с показателем SPF 4 предохранит кожу от развития эритемы при таком же количестве В-лучей в 4 раза дольше по сравнению с незащищенной кожей.

Из физических фотоблокаторов наиболее широко применяют TiO₂ и ZnO, которые не только рассеивают и отражают, но и поглощают длинноволновое УФ-излучение. В связи с этим в настоящее время во многие косметические средства вводят как химические, так и физические фотопротекторы, причем лицам со светлой кожей и лицам, длительно находящимся на солнце, показаны средства с SPF от 15 ед. и выше.

Примечание. Солнцезащитный фактор (SPF) нужно принимать к сведению лишь в качестве контрольного показателя и не следует полностью ориентироваться на время загара; целесообразнее заранее нанести крем повторно.

Период, когда кожа в состоянии сама себя защитить, называют временем самозащиты (ожоговый порог загара). В зависимости от типа кожи этот период различен - от 2 до 30 мин. Фотопротектор увеличивает продолжительность безопасного солнечного облучения кожи человека в зависимости от величины SPF, который показывает, во сколько раз дольше можно безопасно находиться на солнце при наличии крема в сравнении с незащищенной кожей:

Время безопасного пребывания на солнце = SPF ? время самозащиты.

Фотопротекторы (солнцезащитные средства) наносят ровным слоем на кожу за 20 мин до выхода на солнце, так как активным компонентам крема необходимо определенное время для развития своего защитного эффекта. Выбор фотопротектора определяется необходимой степенью его защиты (табл. 10-3).

Талассотерапия (от греч. ταλαςςα - море; синоним: морские ванны) - лечебное действие физических факторов, связанных с пребыванием на побережье морей, рек, озер и других водоемов ^[15].

При купании на организм одновременно действуют термические, механические и химические факторы морской воды. В 2003 г. Европейской ассоциацией курортов (ESPA) утверждены критерии Комитета по талассотерапии Немецкой ассоциации курортов, гарантирующие высококачественные стандарты талассотерапии. Эти критерии определяют талассотерапию как «комплекс методов лечения, профилактики и восстановления резервов здоровья с использованием морского климата, морской воды и других продуктов, извлеченных из моря или созданных на основе морской воды, водорослей, лиманного ила». Центр талассотерапии, согласно критериям ESPA, не является клиникой, но оздоровительные и терапевтические процедуры должны назначаться и контролироваться компетентным персоналом, в числе которого могут быть физиотерапевты, бальнеологи, врачи-диетологи, спортивные инструкторы, психологи. Подобный центр должен быть расположен непосредственно у моря, не далее 1000 м от берега, поскольку основным лечебным фактором талассотерапии признан морской климат. Качество гипоаллергенного ионизированного морского воздуха должно гарантироваться отсутствием промышленных зон и других объектов, загрязняющих воздушную среду. В центрах талассотерапии, кроме купаний в море, для бассейнов, ванн, ингаляций и других бальнеопроцедур морская вода поступает в соответствии с санитарно-гигиеническими требованиями к зонам водозабора. Используют также лиманные грязи, морские водоросли для различных аппликаций, обертываний. Климатотерапия наиболее эффективна в виде активной кинезотерапии, причем площадки для ее проведения должны быть оборудованы как можно ближе к береговой линии. Для гелиотерапии прежде всего должна использоваться естественная солнечная радиация. При неблагоприятных погодных условиях и в межсезонье допустимо искусственное УФ-облучение в соляриях.

Вследствие значительной теплопроводности воды при купаниях возрастает теплоотдача организма, повышается температура кожного покрова (в среднем на 0,2-0,3 °С), увеличивается активность парасимпатической нервной системы, которая компенсирует начальную активацию симпатического отдела. На выраженность напряжения вегетативной регуляции сердечной деятельности более сильное действие оказывает температура воды, чем концентрация растворенных в ней солей. При этом у пожилых людей погружение в морскую воду вызывает рефлекторное повышение показателей АД, ЧСС и изменяет сердечную гемодинамику.

Гидростатическое давление воды стимулирует кожный кровоток. Для поддержания равновесия и преодоления сопротивления движущихся масс воды купающийся пациент выполняет интенсивные движения, которые повышают его мышечный тонус и формируют двигательный стереотип (локомоций). Растворенные в морской воде химические вещества (Са²⁺ , Mg²⁺ , K⁺ , Cl^- , Br^- , I^- , Se^- , Fe, Cu, Mn, Si, Zn, фитонциды морских водорослей) во время купания оседают на коже и вызывают химическое раздражение ее нервных волокон. Накапливаясь в сальных и потовых железах при испарении воды, они диффундируют в кожу в течение продолжительного времени и потенцируют лечебные эффекты аэро- и гелиотерапии.

Ритмичный шум прибоя, вид спокойного моря, насыщенный бромидами и йодидами морской воздух восстанавливают соотношение тормозных и возбудительных процессов в коре головного мозга, снижают активирующее влияние ретикулярной формации на вышележащие центры, восстанавливают высшую нервную деятельность и вегетативную регуляцию сердечной деятельности. Наряду с тренировкой механизмов терморегуляции они активируют обмен веществ, модулируют функции системы кровообращения, дыхательной и др. Накапливающиеся при купаниях активные формы тропных гормонов, катехоламинов, глюкокортикоидов повышают реактивность организма и резервы его адаптации. Море и прибрежный ландшафт оказывают выраженное психоэмоциональное воздействие на больного. По образному утверждению П.Г. Мезерницкого,«окружающий пейзаж с его красотой, шумами, ароматами, воздушными течениями возбуждает сферу чувств, действует на психику и высшие синтетические функции».

При купании происходят фазные изменения терморегуляции больного. В первую фазу (нейрорефлекторную, или первичного охлаждения) из-за быстрого охлаждения тела у пациента возникает спазм сосудов кожи и расширяются сосуды внутренних органов. В последующем рефлекторное возбуждение преимущественно парасимпатической нервной системы приводит к брадикардии и брадипноэ, повышению артериального кровяного давления. Во вторую фазу (реактивную) за счет активации различных видов обмена в организме повышается удельная доля метаболической теплопродукции, наступает гиперемия кожи, учащается и углубляется дыхание, в 2-3 раза увеличивается степень утилизации кислорода и повышается интенсивность клеточного дыхания тканей. При продолжительном пребывании в воде наступает третья фаза (вторичного охлаждения), которая характеризуется ознобом, дрожью, симпатическим пиломоторным рефлексом («гусиной кожей»). Нарастающий парез сосудов кожи приводит к застойной венозной гиперемии (цианозу) и охлаждению тела, которое может привести к переохлаждению пациента и обострению болезни. Необходимо предупреждать развитие третьей фазы реакции терморегуляции при купании с помощью простых методов оценки функционального состояния пациента (измерение показателей частоты пульса, дыхания, АД и температуры).

Лечебные эффекты. Тонизирующий, адаптогенный, катаболический, трофо-стимулирующий, актопротекторный, вазоактивный.

Показания. ИБС, стенокардия напряжения I-II ФК, постинфарктный кардиосклероз (1 год), НЦД по гипертоническому и смешанному типам, ГБ I-II стадий, последствия заболеваний и травм костно-мышечной системы (переломы костей, разрывы связок и сухожилий и др.), периферической нервной системы, хронические неспецифические заболевания легких в фазе ремиссии, заболевания органов пищеварения и обмена веществ, функциональные заболевания нервной системы с нерезко выраженными проявлениями.

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания, обострения хронических заболеваний внутренних органов и периферической нервной системы (неврит, невралгия, радикулит), суставов, ревматизм, нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз сосудов нижних конечностей, органические заболевания ЦНС.

Параметры. Лечебные купания проводят при различной температуре воды и ЭЭТ воздуха. Процедуры выполняют в воде морей, рек, озер, лиманов, искусственных водоемов (бассейнов и пр.). После купаний пациенты отдыхают на лежаках лечебных пляжей, в климатопавильонах и аэросоляриях. В прохладный период года купания проводят в искусственных закрытых и открытых водоемах (бассейнах) с подогревом воды. Температура воды - 21-24 °С, воздуха - 22-24 °С.

Методика. Купания включают плавание вольным стилем, брассом или на спине в спокойном медленном темпе (15-30 движений в минуту). Лица, не умеющие плавать, передвигаются по дну и выполняют плавательные движения руками стоя на дне. Перед процедурой пациент в течение 10-15 мин отдыхает. Кратность купаний - 1-3 раза в день, длительность сеанса - от 30 с до 30 мин. Курс лечения составляет 12-20 процедур. Повторный курс морских купаний проводят через 1-2 мес.

Дозирование купаний осуществляют по холодовой нагрузке - разнице между теплоотдачей и теплопродукцией, отнесенной к единице поверхности тела. В зависимости от температуры воды ее достигают при различной продолжительности воздействия (см. Приложение 8).

Вариантная климатотерапия - использование различных комбинаций кли-матолечебных факторов в различные периоды года (климатолечебные сезоны).

Лечебное действие климатотерапии на пациентов не тождественно суммарному его отдельных видов и придает им качественно новые черты, особенно у пациентов с сочетанной патологией. Под действием комплекса климатолечебных факторов развивается каскад неспецифических и специфических реакций организма. Первую группу составляют активация реакций термоадаптации, нарастание степени утилизации кислорода и повышение специфической и неспецифической резистентности организма. Вторую группу составляют специфические реакции пораженных систем: урежение сердечного ритма, снижение систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, нарастание ударного и минутного объема кровообращения у больных кардиологического профиля, улучшение скоростных и объемных характеристик внешнего дыхания у пациентов пульмонологического профиля и др.

Лечебные эффекты климатотерапии формируются за счет улучшения центральной гемодинамики вследствие активации как сердечного, так и сосудистого компонентов, улучшения ФВД, секреторной и моторной функций ЖКТ, активации эндокринной системы, снижения вязкости крови, уменьшения степени ремоделирования сердца в результате снижения сосудистого компонента и улучшения вегетативной регуляции сердечной деятельности; повышения антикоагулянтных и снижения прокоагулянтных свойств крови, повышения оксигенации тканей и активации липидного и углеводного обмена, активации психоэмоционального статуса и улучшения качества жизни пациентов. Сочетание динамически изменяющихся показателей функциональной активности органов и систем, а также адаптивных возможностей организма в течение года с динамически меняющимися по составу и мощности природными физическими факторами определяет сезонные колебания эффективности климатотерапии.

Причинами диссоциации лечебных эффектов курортной терапии у пациентов являются сезонные изменения состава и интенсивности воздействующих на организм различных комбинаций (вариантов) климатолечебных факторов. Они определяют эффективность СКЛ пациентов в разное время года в зависимости не от календарного, а от климатолечебного сезона, в течение которого применяют разные методы климатотерапии - аэротерапию, гелиотерапию и талассотерапию - на основе интегральной оценки их энергетической нагрузки на организм человека. Таким образом, выраженность лечебных эффектов нарастет пропорционально увеличению числа видов климатотерапии и неодинакова у пациентов с различными детерминантами и резервами адаптации.

Установлено значительное снижение резервов адаптации и нарушение состояния обеспечивающих гомеостазис функциональных систем с резким преобладанием адренергического типа регуляции внутренних органов у прибывающих на курорт пациентов, максимально выраженные в весенний климатолечебный сезон. В течение курса СКЛ во все климатолечебные сезоны, кроме весеннего, повышаются резервы адаптации и восстанавливается смешанный тип регуляции системы кровообращения, а также улучшаются функциональные свойства систем обеспечения гомеостазиса.

Разные комбинации (варианты) климатотерапии вызывают неодинаковые изменения функций пораженных систем, что позволяет выделить различные климатолечебные сезоны - периоды года, подходящие для использования различных вариантов климатолечебных факторов воздушных, солнечных ванн и морских купаний.

Климатогеографические условия расположения курортов обусловливают несовпадение календарного и климатолечебного сезонов. В разные сезоны на пациента воздействуют различные по мощности сочетания природных лечебных факторов, и состав воздействующих комплексов этих факторов может быть различен в пределах одного и того же календарного сезона. Предложена классификация климатолечебных сезонов, отражающая динамические изменения характера и интенсивности воздействующих на организм природных лечебных факторов:

Климатолечебный сезон для СКЛ больного выбирают с учетом сведений о сезонах, наиболее и наименее благоприятных для лечения патологических состояний, досанаторная терапия которых проходит наименее успешно. Установлено, что для СКЛ больных ИБС и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) наименее благоприятен зимний климатолечебный сезон, для пациентов с ГБ, ХОБЛ и язвенной болезнью - весенний, БА - осенний.

Наряду с сезонными сочетаниями воздействующих климатических факторов, эффективность климатотерапии зависит от адекватного дозирования климатопро-цедур, которое осуществляют по методу «теплового комфорта» - соответствию основных параметров метеоэлементов субъективному ощущению теплового комфорта (табл. 10-4).