Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка

AK - аденокарцинома

А - аорта

ВБA - верхняя брыжеечная артерия

ВОЖ - выходной отдел желудка

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ЖKБ - желчнокаменная болезнь

ЖKТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

KИ - коэффициент изображения

НГБKЖ - нижняя граница большой кривизны желудка

ОСП - органический стеноз привратника

ПЖ - поджелудочная железа

РЖ - рак желудка

С-м ППО - симптом «пораженного полого органа»

УЗ - ультразвуковое

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЦДK - цветное допплеровское картирование

ЭЯП - эрозивно-язвенное поражение

Диагностика заболеваний желудка до последнего времени в основном осуществляется рентгенологическими и эндоскопическими методами. Оба метода высокоинформативны, но имеют определенные показания к своему применению, а также ряд противопоказаний. Применение рентгенологических методов - рентгеноскопии и рентгеновской компьютерной томографии - сопряжено с лучевой нагрузкой, а использование эндоскопических методов - гастроскопии и эндосонографии - с введением зондов и возможностью переноса тяжелых инфекций.

Последнее стало особенно актуально в настоящее время в связи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, которая оказалась чрезвычайно контагиозной, поразила миллионы людей по всему миру и продолжает распространяться.

Назрела необходимость активного внедрения альтернативных способов изучения желудка, не имеющих противопоказаний к своему применению. С этой точки зрения привлекает внимание трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ), которое является неинвазивным высокоинформативным методом и широко распространено в клинической практике.

В то же время при ТАУЗИ брюшной полости изучаются преимущественно паренхиматозные органы (печень, селезенка, поджелудочная железа), а также желчный пузырь и желчевыводящие пути. Органы желудочно-кишечного тракта исследуются редко и до сих пор не входят в обязательный перечень органов, подлежащих УЗИ. Частично это связано с некоторыми объективными причинами, которые затрудняют УЗИ органов желудочно-кишечного тракта, в том числе и желудка. К ним относятся наличие газового пузыря, рассеивающего ультразвуковые колебания, непостоянный вид органа вследствие изменений тонуса, перистальтики, характера содержимого и его перемещения и т.д.

Однако к настоящему времени накоплен достаточный клинический опыт, свидетельствующий о принципиальной возможности использования ТАУЗИ желудка в целом и о высокой точности метода в диагностике его заболеваний.

Особый интерес представляет исследование выходного отдела желудка (ВОЖ), так как патологические изменения в нем встречаются чаще, чем в других отделах желудка, и приводят к тяжелым последствиям: развитию стеноза привратника и нарушению эвакуации из желудка. В то же время в литературе нет специальных исследований, посвященных особенностям ТАУЗИ выходного отдела желудка.

В течение более 30 лет при проведении ТАУЗИ брюшной полости мы изучали область проекции желудка; проводили полипозиционное, многоосевое исследование, осматривали желудок натощак и после контрастирования. Была разработана оригинальная методика УЗИ желудка, выявлены ультразвуковые критерии различных его заболеваний; особое внимание уделялось ВОЖ.

В данном руководстве приведены оригинальные, усовершенствованные методики изучения ВОЖ при проведении чрескожного ТАУЗИ брюшной полости, описаны особенности ультразвукового изображения ВОЖ в норме, обоснована целесообразность использования ультразвукового метода для диагностики заболеваний ВОЖ. На основании собственных данных уточнена ультразвуковая семиотика наиболее часто встречаемых заболеваний ВОЖ - эрозивно-язвенных поражений, доброкачественных и злокачественных опухолей, органического стеноза привратника; определены ультразвуковые критерии дуоденогастрального рефлюкса, гастропареза.

Верификация ультразвуковых заключений осуществлялась рентгенологическими, эндоскопическими и морфологическими методами. Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность в выявлении патологии ВОЖ при ТАУЗИ брюшной полости оказались высокими и составили 96,8, 90,9 и 95,7% соответственно.

Представленные данные помогут с помощью неинвазивного способа исследования брюшной полости целенаправленно изучать желудок, его выходной отдел, выявлять в нем патологические изменения, что будет способствовать более ранней диагностике заболеваний желудка и своевременному назначению лечения.

Деление желудка на составные части достаточно условно. Оно несколько отличается при использовании схем в разных специальностях, но основными ориентирами выходного отдела являются привратник и угол желудка, между которыми он и располагается (рис. 1, 2, 3).

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА

При разработке методики трансабдоминального УЗИ ВОЖ мы учитывали общие правила подготовки пациентов и проведения УЗИ желудка.

Подготовка пациентов. За 2-3 дня до исследования желательно исключить продукты, способствующие газообразованию в кишечнике (молоко, капусту, бобовые, черный хлеб, виноград и т.д.). При запорах накануне исследования ставят очистительную клизму. При выраженном метеоризме в течение трех дней перед исследованием назначают активированный уголь, ферментные препараты, эспумизан.

Рекомендации. Исследование желудка проводится строго натощак. Перед исследованием не следует: есть, пить, курить, принимать лекарства, жевать жвачку.

Время проведения. Исследование желудка желательно проводить утром, через 14 часов после последнего приема пищи.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА В ЕСТЕСТВЕННЫХ УСЛОВИЯХ (НАТОЩАК)

ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА, УСТАНОВКА ДАТЧИКА. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Существует несколько вариантов выявления желудка. Kак правило, УЗИ желудка начинают в положении обследуемого лежа на спине, в ходе методического исследования брюшной полости. Ультразвуковой датчик ставят в эпигастральной области поперечно, под мечевидным отростком, перпендикулярно к последнему и передней брюшной стенке. Постепенно смещая датчик вниз, находят поджелудочную железу, которая служит ориентиром для выявления желудка. Желудок находится кпереди от ПЖ в виде структуры вытянутой формы, как бы «распластанной» по передней поверхности ПЖ.

При этом у людей нормостенического телосложения, как правило, одновременно можно видеть: тело желудка (над телом ПЖ), справа от него - часть выходного отдела (над областью перехода тела ПЖ в головку) и часть верхнего отдела (слева от хвоста ПЖ).

У гиперстеников, у которых желудок расположен высоко, для получения подобного сечения наклоняют датчик вниз под углом примерно 30-40°, а у астеников, у которых желудок расположен низко, соответственно наклоняют датчик вверх под углом 30-50°. Если в этих положениях УЗ-датчика тело желудка нельзя визуализировать, постепенно смещают датчик ниже - до получения его изображения. При этом совершают качательные движения для «охвата» всего объема желудка в изучаемой проекции.

Для осмотра ВОЖ после получения относительного «обзорного» изображения желудка УЗ-датчик сдвигают вправо, следуя за изображением желудка. Визуализируют продольное сечение выходного отдела желудка и продолжают совершать качательные движения датчиком для наибольшего «охвата» объема ВОЖ.

Далее продвигают УЗ-датчик до луковицы двенадцатиперстной кишки. Последняя располагается кнаружи от головки ПЖ и за задней стенкой желчного пузыря. По достижении двенадцатиперстной кишки изучают ее, а также привратник - место перехода начальной части двенадцатиперстной кишки в желудок. Этот переход, как правило, имеет вид «песочных часов», но без резкой границы между полостями. Продолжают качательные движения для более детального осмотра границы между желудком и двенадцатиперстной кишкой.

Затем вращательным (веерообразным) движением поворачивают датчик до тех пор, пока не получают поперечного сечения луковицы двенадцатиперстной кишки. Постепенно смещая датчик влево, изучают поперечные сечения привратника, ВОЖ и вышележащих отделов желудка.

После изучения желудка в положении лежа на спине постепенно переводят обследуемого в положение с полуоборотом, на левом и правом боку, при этом повторяют весь вышеописанный цикл УЗИ.

После перевода исследуемого в вертикальное положение повторяют весь комплекс методических приемов. В вертикальном положении исследуемого вследствие смещения газового пузыря в дно желудка ВОЖ, как правило, виден более рельефно.

Для первичного выявления ВОЖ существует и другой прием. УЗ-датчик устанавливают продольно в эпигастральной области: по правой парастернальной линии, перпендикулярно к передней брюшной стенке. Под нижним краем печени находят одно из поперечных сечений ВОЖ в виде кольца или овала. Далее следуют за изображением желудка, не упуская его из вида, и последовательно смещают УЗ-датчик, используя элементы вышеприведенной методики.

Положение желудка определяют по положению нижней границы большой кривизны и привратника в положении обследуемого лежа и стоя (сидя). Соотносят положение НГБКЖ и привратника относительно пупка (воображаемой поперечной линии, пересекающей пупок), а положение привратника - также еще относительно средней линии живота.

Для определения нижней границы большой кривизны желудка (НГБKЖ) УЗ-датчик ставят на уровне видимого изображения желудка, поперечно и перпендикулярно к передней брюшной стенке. Затем постепенно смещают УЗ-датчик вниз до исчезновения изображения желудка: тут же, выше УЗ-датчика и будет располагаться НГБKЖ.

Для определения положения привратника относительно средней линии живота УЗ-датчик ставят по правой парастернальной линии продольно и перпендикулярно к передней брюшной стенке, находят ВОЖ, постепенно смещая УЗ-датчик, находят место перехода начальной части двенадцатиперстной кишки в желудок (в виде «песочных часов») и определяют положение узкой части «часов», т.е. положение привратника. Далее веерным движением разворачивают УЗ-датчик, располагают его параллельно воображаемой поперечной линии, пересекающей пупок, и перпендикулярно к передней брюшной стенке. Постепенно смещают УЗ-датчик вниз до исчезновения изображения привратника: тотчас выше УЗ-датчика и располагается привратник.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ

На поперечных, продольных и косых сечениях наружная часть желудка представляется в виде гипоэхогенного или анэхогенного ободка, повторяющего контур и соответствующего стенке желудка (визуально, преимущественно за счет мышечного слоя) (рис. 4). Внутри «ободка» расположена эхогенная центральная часть, представляющая собой отражения от складок слизистой и содержимого.

Форма выявленного сегмента зависит от осуществляемого в данный момент сечения и направления ультразвукового луча. Поперечные сечения ВОЖ чаще имеют вид кольца или ободка, внутри которого находится эхогенный центр. Диаметр периферического кольца и диаметр гиперэхогенного центра у здоровых людей постепенно увеличиваются при удалении от привратника.

Значения ультразвуковых параметров выходного отдела желудка, измеряемых при ультразвуковом исследовании.

Минимальное количество жидкости, которое может быть визуализировано в желудке натощак у здоровых людей, равняется 40 мл. При большем количестве жидкости полость желудка становится более заметной; не наблюдается соприкосновения стенок, а между стенками выявляется анэхогенное пространство соответственно расположению содержимого. При избыточном количестве содержимого полость желудка становится хорошо заметной. Необходимо оценить характер содержимого: жидкое, наличие осадка, более плотное.

Расположение нижней границы большой кривизны желудка и привратника при УЗИ в естественных условиях, натощак (рис. 5)

Ультразвуковое изображение выходного отдела при наличии патологического процесса в стенке желудка. Симптом «пораженного полого органа»

При наличии патологического процесса в стенке желудка наблюдается ее утолщение и выявляются диспропорции в ультразвуковом изображении. Периферическая часть, отражающая стенку желудка, становится широкой, а центральная часть становится или кажется относительно небольшой. Эти изменения проявляются так называемым симптомом «пораженного полого органа» (с-м ППО) (рис. 6).

При выявлении с-ма ППО необходимо провести анализ измененного сегмента желудка: определяют его локализацию, обращают внимание на форму, контуры, равномерность и эхогенность стенки, эхогенность центральной части и наличие ее фрагментации, акустические эффекты за измененным участком стенки и центральной частью.

Измеряют следующие ультразвуковые параметры с-ма ППО: наружный диаметр (1), протяженность процесса по органу (2); толщину стенки в области ее максимального утолщения (3), в этом же месте - расстояние (просвет) между стенками (4); высчитывают KИ - отношение значений максимальной толщины стенки к наименьшему расстоянию между стенками в области ее максимального утолщения (рис. 7).

Kроме изучения самого желудка, обращают внимание на наличие увеличенных регионарных лимфоузлов, свободной жидкости или газа рядом с пораженным сегментом, а также наличие болезненности или повышенной чувствительности в изучаемой области при надавливании датчиком. При выявлении патологии ВОЖ проводят комплексное УЗИ брюшной полости для выявления возможной патологии других органов.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ (ЗАПОЛНЕНИЕМ ЖИДКОСТЬЮ)

ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА, УСТАНОВКА ДАТЧИКА. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ желудка с контрастированием начинают в положении исследуемого стоя или сидя. Пациенту дают теплую кипяченую воду (36-37 °С), которую он пьет непрерывно (как через соломинку) в количестве от 300 до 1000 мл (в среднем 500-700 мл) до получения отчетливой визуализации стенок и полости желудка. Во время приема жидкости в полости желудка заметно вихревое движение, обусловленное перемешиванием жидкости с пузырьками газа. Оно исчезает через 2-3 мин, и полость становится гомогенной.

Нижнюю границу большой кривизны желудка и привратника определяют способом, описанным в разделе «Расположение нижней границы большой кривизны желудка и привратника при УЗИ в естественных условиях, натощак».

Расположение нижней границы большой кривизны желудка и привратника при ультразвуковом исследовании с контрастированием желудка (рис. 8).

На продольных, косых и поперечных сечениях заполненный жидкостью желудок представляется в виде резервуара, ограниченного стенками, образующими его наружный контур. Форма выявленного сегмента желудка зависит от проводимого в данный момент сечения и степени заполнения желудка (рис. 9).

Обращают внимание на величину и форму полости, следят за прохождением перистальтических волн: их глубиной, частотой и периодичностью (рис. 10).

Слоистость стенки желудка можно наблюдать, направляя ультразвуковой луч перпендикулярно определенному ее участку. У здоровых лиц стенка ВОЖ представлена пятью слоями: 1-м внутренним эхогенным слоем, соответствующим границе жидкость-стенка и отражающим слизистую оболочку, 2-м гипоили анэхогенным - собственной мышечной пластинке слизистой, 3-м эхогенным - подслизистому слою, 4-м гипо- или анэхогенным - мышечному слою, 5-м наружным эхогенным - серозной оболочке (рис. 11).

При выявлении участка стенки необычного строения и/или толщиной более 5 мм определяют его локализацию, измеряют максимальную толщину и минимальное расстояние между стенками (просвет) в этом месте, протяженность по органу; определяют наличие слоистости, обращают внимание на форму измененного участка, внутренние и наружные контуры, равномерность и эхогенность измененного участка стенки, акустические эффекты за ним. Уточняют состояние регионарных лимфоузлов, наличие свободной или осумкованной жидкости или газа рядом с пораженным сегментом, а также наличие болезненности или повышенной чувствительности в области поражения при надавливании датчиком. Вышеперечисленные изменения у здоровых лиц не наблюдаются.

Далее обследуемого переводят в положение лежа на спине и повторяют весь цикл приемов.

Для детального осмотра ВОЖ и лучшей его визуализации необходимо повернуть больного на правый бок или придать положение с полуоборотом. При этом в выходной отдел перетекает большая часть жидкости, что способствует его тугому заполнению, «раздвиганию» стенок и лучшей их визуализации. При необходимости выходной отдел желудка изучается также в положении на левом боку или с полуоборотом.

Длина ВОЖ составляет в среднем 42,8±1,9 мм (колебания от 30 до 56 мм), угол желудка - в среднем 55° (колебания 45-70°).

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАРТИНА ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА ПРИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

Среди больных с различными заболеваниями выходного отдела желудка эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) ВОЖ, по нашим данным, имеют место в 45,3% случаев. У 15,8% больных ЭЯП возникают на фоне злокачественной опухоли желудка, у 29,5% - носят доброкачественный характер (рис. 12-18). Средний возраст больных ЭЯП доброкачественной природы составляет 59 лет (56 - для женщин и 63 - для мужчин), преобладают женщины (64,3%). В 34% случаев, кроме выходного отдела, ЭЯП локализуются также в теле желудка и луковице двенадцатиперстной кишки. В подавляющем большинстве случаев имеют место множественные и только в отдельных случаях - единичные эрозии ВОЖ. При проведении ЭГДС выявленные эрозии в нашей серии наблюдений во всех случаях квалифицировались как полные; Helicobacter pylori методом мазков-отпечатков был обнаружен в 53% случаев.

Для эрозивно-язвенных поражений выходного отдела желудка при ультразвуковом исследовании в естественных условиях (натощак) характерно:

Для эрозивно-язвенных поражений выходного отдела желудка при ультразвуковом исследовании с контрастированием характерны:

При ЭЯП наличие другой патологии желудка имеет место в 61% случаев; сопутствующей патологии других органов пищеварения - у 50% больных и сопутствующей патологии других органов и систем - у 61% пациентов.

Особенностью данного случая является возникновение хронического эрозивного гастрита на фоне гипертонической болезни с высокими цифрами артериального давления (до 200/110 мм рт.ст.), выраженного атеросклероза, коронаросклероза. Эрозивный гастрит явился причиной кровотечения и развития анемии. Ультразвуковая картина типична для эрозивного гастрита с локализацией в выходном отделе желудка

Особенностью данного случая являются возникновение эрозивного гастрита на фоне сахарного диабета; отсутствие Helicobacter pylori. Представлена ярко выраженная, типичная ультразвуковая картина, характерная для эрозивного гастрита как при исследовании натощак (выраженная гиперэхогенность, фрагментация центральной части), так и после контрастирования (неровность внутреннего контура, множественные гиперэхогенные включения на внутренней поверхности стенок, а также на поперечных и продольных сечениях желудка

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАРТИНА ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА ПРИ ПОЛИПАХ

Полипы ВОЖ у больных с различной патологией выходного отдела желудка, согласно нашим данным, встречаются в 6,3% случаев; одинаково часто выявляются у мужчин и женщин. Средний возраст больных составляет 63 года (67 - для женщин и 59 - для мужчин).

Для полипов выходного отдела желудка при ультразвуковом исследовании в естественных условиях (натощак) характерны следующие признаки:

Для полипов выходного отдела желудка при ультразвуковом исследовании с контрастированием (заполнением жидкостью) характерны следующие признаки:

Протокол УЗИ желудка больного И., 62 лет: (рис. 21 а) натощак в желудке выявлено небольшое количество жидкости. НГБЖ на 3 см выше пупка, привратник расположен на 2 см правее средней линии живота и на 6 см выше пупка. В проекции антрального отдела желудка определяется асимметричный с-м ППО, указывающий на утолщение задней стенки до 27 мм на протяжении 12 мм. Расстояние между стенками в области ее максимального утолщения - 3 мм.

После приема 500 мл воды (рис. 21 б) желудок заполнился равномерно, тонус сохранен. В положении сидя привратник расположен на 3 см правее средней линии и на 5 см выше пупка. Нижняя граница большой кривизны на 1,5 см выше пупка. Внутренний контур желудка в антральном отделе неровный, имеется полиповидное выбухание задней стенки внутрь полости до 22 мм, основание которого 12 мм.

Эхогенность полиповидного образования повышена, структура неоднородная, контуры четкие, неровные, смещения в процессе исследования не отмечено, но видны «качательные» движения малой амплитуды во время прохождения перистальтической волны.

Перистальтика желудка активная. Слоистость стенки в основании полипа не прослеживается. Рядом с основанием полипа стенка утолщена умеренно (до 7 мм, на протяжении 7 мм), слоистость стенки рядом с основанием сохранена. Луковица двенадцатиперстной кишки с неровными наружными контурами, гиперэхогенным внутренним слоем, умеренным утолщением стенки до 8 мм, слои стенки дифференцируются неотчетливо. Эвакуация из желудка своевременная. Заключение: УЗ-признаки полипа на широком основании задней стенки антрального отдела желудка, хронического дуоденита, рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.

Наблюдался в течение года, жалоб не предъявлял. При повторных УЗИ и ФГДС отрицательной динамики не отмечено. При гистологическом исследовании биоптата из основания и поверхности полипа: железистый полип.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАРТИНА ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

Злокачественные опухоли желудка среди больных с различной патологией выходного отдела желудка, по нашим данным, встречаются в 18,95% случаев, чаще у женщин, чем у мужчин (в 61% и 39% соответственно); средний возраст пациентов составляет 64 года (62 - женщины и 67 - мужчин).

Эндофитный рост опухоли отмечается у 55,6% пациентов, экзофитный - у 16,7%, смешанный - у 27,8% больных. В 83% случаев злокачественные опухоли ВОЖ сопровождаются эрозиями и изъязвлениями слизистой оболочки желудка.

Основным морфологическим вариантом злокачественной опухоли ВОЖ является аденокарцинома, в половине случаев - низкодифференцированная; редко - гранулирующаяся, трабекулярно-железистая и др.; имеют место единичные случаи фибролейомиомы с малигнизацией.

У 78% пациентов УЗИ проводилось нами после выявления опухоли при ЭГДС, и в 22% случаев ультразвуковой метод явился первым методом диагностики злокачественной опухоли выходного отдела желудка.

Для злокачественных опухолей выходного отдела желудка при ультразвуковом исследовании (табл. 1) в естественных условиях (натощак) характерны следующие признаки

Для злокачественных опухолей выходного отдела желудка при ультразвуковом исследовании на фоне контрастирования (заполнения желудка жидкостью) характерны следующие признаки:

Необходимо отметить, что на фоне контрастированной полости инфильтрированная опухолью стенка ВОЖ видна более отчетливо, контрастнее выделяются границы опухоли, заметнее неравномерность утолщенной стенки, ее строение и контуры. В то же время сведения о максимальной толщине стенки ВОЖ, протяженности процесса по длинной оси желудка, о характере распространения за пределы органа и о взаимоотношениях с близлежащими органами существенно не отличаются от таковых при исследовании натощак. При наличии асцита контрастированный желудок выделяется более рельефно, и его стенки видны отчетливее.

Гиперэхогенность и утолщение внутреннего контура желудка, его фрагментация и наличие за ним эффекта реверберации, как правило, являются ультразвуковыми признаками изъязвлений (эрозивно-язвенных поражений).

При наличии стеноза привратника в желудке натощак определяется избыточное количество содержимого с плотным осадком и включениями. Во время заполнения желудка жидкостью заметно «всплывание» осадка и более выраженное вихреобразное движение поступающей жидкости. При исследовании больных после промывания желудка подобный эффект не наблюдается.

Некоторые особенности ультразвуковой картины злокачественных опухолей выходного отдела по сравнению с другими отделами желудка

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА (ТАБЛ. 2)

При анализе информативности методов в комплексной диагностике рака желудка у 18 больных в общей сложности был 1 ложноположительный результат и 12 ложноотрицательных результатов.

Единственный ложноположительный результат, отмеченный при ультразвуковом исследовании, можно считать сомнительным. В этом случае у пациентки А., 82 лет при УЗИ отмечено утолщение передней стенки ВОЖ и части тела желудка до 14 мм; отсутствовала слоистость стенки и отмечена неровность наружного контура в области утолщенной стенки. Сделано заключение о наличии инфильтративной формы рака желудка с изъязвлениями. При последующей ЭГДС в выходном отделе и теле желудка выявлены множественные язвы с глубоким дном, покрытым фибрином. Произведена биопсия. При морфологическом изучении гастробиоптатов признаков злокачественной опухоли не выявлено. Сделано предположение о возможном ишемическом генезе изъязвлений. При контрольном УЗИ через 6 мес у больной отмечена выраженная отрицательная динамика: увеличилась протяженность процесса (до верхней трети тела желудка) и отмечено более выраженное утолщение стенки (до 16 мм). От ЭГДС и дальнейшего наблюдения больная отказалась.

Из 12 ложноотрицательных результатов при УЗИ не отмечено ни одного. При гастроскопии инфильтративная форма рака желудка не была диагностирована в 4 случаях. Еще в 5 случаях оказались отрицательными результаты биопсии, взятые при гастроскопии, и в 3 случаях рак желудка не был диагностирован при рентгенологическом исследовании.

Всего прооперировано 9 из 18 больных. Во всех случаях отмечены совпадения УЗ-данных и результатов оперативного вмешательства по наличию патологии желудка в виде злокачественной опухоли и по ее локализации. Некоторое несовпадение данных получено по протяженности процесса по органу: при УЗИ отмечалась несколько большая протяженность. Кроме того, при УЗИ в двух случаях не были замечены регионарные лимфоузлы, расположенные по ходу аорты в большом и малом сальнике, размерами от 4 до 10 мм. Необходимо отметить, однако, что оперативное лечение этих больных было проведено более чем через месяц после УЗИ. Девять больных не подвергнуты хирургическому лечению в связи с распространенностью процесса (6 пациентов) и отказом от операции (3 больных - все в возрасте старше 80 лет).

Из прооперированных 9 пациентов злокачественными опухолями ВОЖ 5 человек не имели морфологического подтверждения диагноза до оперативного лечения, а только заключение ЭГДС (с отрицательными данными биопсии), рентгеноскопии желудка и УЗИ; одна больная прооперирована только по заключению УЗИ.

Как сказано выше, результаты биопсии, полученной при ЭГДС, при злокачественных опухолях желудка оказались отрицательными у 5 из 18 больных. Необходимо отметить, что при УЗИ у всех этих больных была диагностирована опухоль желудка. Все 5 больных (при отрицательных данных биопсии) были оперированы, во всех случаях диагноз злокачественной опухоли подтвержден на операции, а также при морфологическом исследовании макропрепаратов резецированных желудков.

При сравнении различных методов исследования необходимо учитывать способы получения информации о состоянии желудка, а также тот факт, что злокачественные опухоли желудка в подавляющем большинстве случаев имеют инфильтративный характер роста. Наиболее важные сведения, получаемые при использовании различных методов исследования, следующие. При эндоскопическом исследовании визуально получают представление о состоянии полости желудка, его слизистой оболочки, берут материал для цитологического и морфологического исследований. При рентгеноскопии желудка анализируют рельеф контура контрастного содержимого. При ультразвуковом исследовании получают представление о полости желудка (натощак и после его контрастирования), изучают всю толщу стенки желудка.

В диагностическом процессе следует иметь в виду следующие возможные варианты несовпадения результатов различных методов исследования.

Несовпадения результатов УЗИ с данными ЭГДС и рентгеноскопии желудка могут отмечаться при исследовании протяженности процесса по стенке желудка. При УЗИ утолщение стенки, как правило, выглядит более продолженным и выходит за пределы видимых при гастроскопии и рентгеноскопии изменений в слизистой оболочке на 1-2 см и более. Последнее может быть связано с возможностью при УЗИ проследить распространение опухоли в глубине стенки, а не только на поверхности слизистой оболочки.

В случаях отсутствия изменений слизистой оболочки при инфильтративном росте опухоли желудка при ЭГДС и рентгеноскопии желудка имеющаяся патология не всегда бывает замечена, в то время как при УЗИ можно увидеть утолщение и изменение строения стенки.

При УЗИ также имеется возможность проследить распространение процесса за пределы желудка, метастазирование в лимфоузлы, печень и т.д.

Увеличенные лимфоузлы при УЗИ обнаружены у 8 из 18 пациентов. Регионарные лимфоузлы у 7 человек располагались между задней стенкой выходного отдела желудка и передней поверхностью поджелудочной железы, имели округлую или овальную форму, сниженную эхогенность, несколько неоднородную структуру, размеры от 10 до 44 мм. В 1-ом случае обнаружен конгломерат лимфоузлов кпереди от головки диаметром 37 мм. Увеличенные парапанкреатические и парааортальные лимфоузлы выявлены в 1-ом случае.

Метастазы в печень при УЗИ обнаружены у 1-ой больной, у которой был единичный метастаз в области 5-го сегмента диаметром 35 мм, у нее же выявлены увеличенные парапанкреатические и парааортальные лимфоузлы. Сочетание асцита и метастазов в регионарные лимфоузлы, а также асцит, метастазы в регионарные лимфоузлы с прорастанием парапанкреатической клетчатки имели место в двух случаях.

По классификации TNM после оперативного лечения получены следующие результаты. По компоненту T (распространение первичной опухоли): T2 - 2 случая, T3 - 4 случая, T4 - 2 случая. По компоненту N (метастазирование в лимфоузлы): N2 - 5 случаев. По компоненту М (отдаленные метастазы): M1 - 2 случая.

Необходимость комплексной диагностики злокачественных опухолей ВОЖ с использованием ультразвукового метода можно продемонстрировать следующими клиническими примерами. Особое значение ультразвуковой метод приобретает при отрицательных результатах прицельной биопсии.

Клинический пример 1

Больная М., 61 год. За последние 4 мес стала отмечать умеренные боли и чувство переполнения в эпигастральной области после еды, изжогу, отрыжку, тошноту, появилась слабость. При осмотре состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения, кожные покровы бледные. Язык обложен у корня, влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Тоны сердца громкие, ритмичные; над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. В анализах крови, мочи и кала патологических изменений не обнаружено.

Проведена ЭГДС. В желудке обнаружено умеренное количество секрета. Складки продольные. Слизистая гиперемированная, отечная, рыхлая. Стенки эластичные, в антральном отделе ригидные. Просвет в виде трубки. Привратник смыкается, проходим. Слизистая двенадцатиперстной кишки бледно-розовая. Заключение: антральный ригидный гастрит. Проведена биопсия.

Гистологическое исследование гастробиоптата. Определяется фрагмент слизистой желудка с признаками хронического гастрита, умеренной энтеролизацией и кистозной трансформацией единичных желез. Покровный эпителий местами поврежден, на поверхности слизь. В строме очаговая лимфоидная инфильтрация и очаговый фиброз.

Решено сделать рентгеноскопию желудка. Натощак в желудке выявлено большое количество жидкости и слизи. При полутугом заполнении складки расширены, отечны, эластичны. При тугом заполнении выраженная зазубренность по большой кривизне. Эвакуация из желудка ускоренная. При рентгенопальпации определяются боли по большой кривизне. Перистальтика средней активности. Луковица формируется правильно. Подкова двенадцатиперстной кишки не изменена. Рекомендован досмотр кишечника через 24 ч.

Рентгеноскопия кишечника - досмотр кишечника через 24 ч. Бариевая взвесь в поперечной ободочной кишке, перистальтика замедленная. Положение и форма толстой кишки без видимых изменений.

Диагноз оставался неясным. Больная направлена на УЗИ брюшной полости. Печень не увеличена. Контуры четкие, ровные, эхогенность диффузно равномерно повышена, структура однородная. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок не изменен. Желчный пузырь грушевидной формы, дно на уровне пупочной линии. Стенки не утолщены. Дополнительных включений не обнаружено. Поджелудочная железа средних размеров с ровными контурами. Эхогенность повышена равномерно. Панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена. В эпигастральной области, где определялась наибольшая болезненность при дозированной компрессии УЗ-датчиком, был обнаружен с-м ППО (рис. 36, а), свидетельствовавший о неравномерном, циркулярном утолщении стенок выходного отдела желудка до 12-19 мм, которое распространялось и выше - на тело желудка; общая протяженность утолщенной стенки составляла 10 см (рис. 36, б). Диаметр желудка в области максимальной толщины стенки составлял 40 мм; полость желудка в этом месте сужена до 0,7 мм, наружные контуры волнистые, четкие. В полости желудка выше места сужения имелось умеренное количество жидкого содержимого.

При контрастировании (1000 мл воды) желудок заполнился неравномерно, с депонированием жидкости в верхней половине, где перистальтика была сохранена; в выходном отделе и нижней трети тела перистальтика не прослеживалась, полость в этих отделах ригидная, не расправлялась в процессе контрастирования (рис. 36, в, г). Начиная от привратника и до верхней трети тела желудка имело место неравномерное утолщение стенок до 12-18 мм. Эхогенность утолщенных стенок была понижена, структура их неоднородна, слоистость не прослеживалась.

Внутренний контур стенок в области утолщения неровный; эхогенность внутренней поверхности значительно повышена, неравномерна. Наружные контуры желудка ровные, четкие. Увеличения регионарных лимфоузлов не отмечено. Начальная эвакуация из желудка начиналась в обычные сроки. Заключение: УЗ-признаки эндофитной формы рака антрального отдела желудка с распространением на тело желудка и с циркулярным утолщением стенок. Рекомендована повторная гастроскопия с повторной биопсией.

При повторной ЭГДС: антральная часть желудка циркулярно сужена, перистальтика в этом участке отсутствует. На расстоянии 2 см от розетки кардии на задней стенке желудка определялось опухолевидное образование диаметром 1,5 см, кровоточащее при контакте. Взята биопсия. Заключение: инфильтративный рак желудка.

Гистологическое исследование гастробиоптата, полученного при повторной ЭГДС. Слизистая оболочка не сохранена. Определяется грануляционная и рыхлая соединительная ткань, богатая сосудами. В одном участке пласт цилиндрического эпителия с дисплазией клеток II-IV степени.

От направления в хирургический стационар больная отказалась. Однако по настоянию родственников через месяц вновь госпитализирована и оперирована.

Произведена лапаротомия. Выявлено поражение желудка злокачественной опухолью от привратника до субкардии. Случай признан неоперабельным из-за множественных метастазов в печень и лимфоузлы брюшной полости. Один из лимфоузлов иссечен для гистологического исследования.

Гистологическое исследование иссеченного лимфоузла. Метастаз малодифференцированной аденокарциномы желудка в лимфоузел.

Особенностями данного клинического случая являются.

Клинический пример 2

Больной А., 64 лет, поступил в кардиологическое отделение с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения и покоя, ΓΓΓ функциональный класс; артериальная гипертония, риск ΓΓ; распространенный остеохондроз с преимущественным поражением шейного и грудного отделов позвоночника.

Предъявлял жалобы на жгучие боли за грудиной, возникающие независимо от физической нагрузки, часто в покое, которые купировались через 20 мин после приема нитроглицерина; шум в голове, общее недомогание. Повышение АД отмечает в течение 10-12 лет; вышеописанные жалобы беспокоят около 4 мес.

При осмотре состояние средней тяжести. Питание среднее. Кожные покровы обычной окраски. Поверхностные лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 80 в 1 мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 150/90 мм рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный.

ЭКГ: горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка. Данных, свидетельствующих об остром повреждении миокарда, не получено.

Консультация окулиста: сужение сосудов сетчатки.

В общем анализе крови: Нb - 114 г/л, ЦП - 0,8, СОЭ - 39 мм/ч. В биохимическом анализе крови: без особенностей.

Учитывая снижение уровня гемоглобина и ускорение СОЭ, решено дообследовать больного.

При гастроскопии: в полости желудка обнаружено умеренное количество секрета. Кардия зияет. Наблюдается пролапс слизистой желудка в пищевод. Стенки желудка эластичные. Складки утолщены. Слизистая отечная, гиперемированная, с небольшими возвышениями диаметром 0,3-0,4 мм по типу «булыжной мостовой». Перистальтика прослеживается. Привратник смыкается, проходим. Двенадцатиперстная кишка без особенностей. Заключение: гипертрофический гастрит (зернистый). Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

При УЗИ брюшной полости отмечены диффузные изменения печени, поджелудочной железы, умеренная деформация желчного пузыря. В области проекции желудка выявлен с-м ППО, свидетельствующий об утолщении его стенки в области выходного отдела, в связи с чем решено провести более детальное изучение желудка.

При осмотре желудка в нем обнаружено небольшое количество жидкости. Нижняя граница большой кривизны на 4 см выше пупка. Привратник на 4 см правее срединной линии и на 6 см выше пупка. Более детально изучен с-м ППО в области выходного отдела желудка. Максимальная толщина стенки желудка - 40 мм, наружный диаметр - 47 мм, протяженность процесса по стенке - 55 мм, расстояние между стенками - 3 мм. После приема 600 мл воды желудок заполнился неравномерно. НГБКЖ на уровне пупка. Привратник на 6 см правее средней линии живота и на 2 см выше пупка. Тонус желудка сохранен. В области угла желудка визуализируется полипообразное образование, исходящее из задней стенки и спаянное с ней широким основанием, вдающееся в полость желудка на 47 мм, протяженностью 56 мм (рис. 37).

Удается проследить слоистость стенки над образованием, которое исходит из анэхогенного слоя, соответствующего мышечному слою стенки желудка (рис. 37, б). Во время перистальтики желудка заметны незначительно выраженные «качательные» движения вышеописанного образования (без смещения его). Контуры четкие, неровные, вокруг имеется эхогенная кайма. Эхогенность самого образования снижена, структура неоднородная, «пестрая» с эхогенными включениями неправильной формы. Взаимоотношение желудка с окружающими органами и тканями не нарушено. Увеличенных регионарных лимфоузлов не выявлено. Через 20 мин после приема жидкости в полости желудка менее половины содержимого. Заключение: УЗ-признаки «объемного» (злокачественного) образования неоднородной структуры, исходящего из мышечного слоя стенки антрального отдела (ближе к углу) желудка.

При рентгеноскопии желудка: пищевод и кардия не изменены. Складки слизистой расширены, отечны. В антральном отделе имеется дефект наполнения размерами 4,5 см с ровными контурами округлой формы. Перистальтика средней глубины. Начальная эвакуация не нарушена. Луковица двенадцатиперстной кишки формируется правильно. Подкова не изменена.

При повторной гастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая розовая. Розетка кардии смыкается. В полости желудка секрет, слизь. Стенки эластичные, складки продольные. Перистальтика сохранена. В средней трети тела по малой кривизне опухолевидное образование шаровидной формы, поверхность гладкая, без изъязвлений (с-м «шатра»). Проведена биопсия. Привратник проходим. Луковица в норме. Заключение: доброкачественное полиповидное образование желудка (лейомиома).

Цитологическое исследование материала, полученного при гастроскопии: слабая пролиферация цилиндрического эпителия, гиперплазия эпителия желудка. Атипичные клетки не обнаружены.

Гистологическое исследование: элементов атипического роста нет.

Больной переведен в хирургическое отделение, прооперирован. При лапаротомии в брюшной полости асцитической жидкости не выявлено. Печень не увеличена, поверхность гладкая. В антральном отделе желудка определяется опухолевидное образование размерами 6,5 см. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Случай признан операбельным. Выполнена резекция 2/3 желудка с малым и большим сальниками по Бильрот-1.

Макропрепарат удаленного желудка: часть желудка по малой кривизне - 7,5 см, по большой кривизне - 15,0 см, с частью большого и малого сальников. Слизистая буровато-розового цвета, с хорошо выраженной складчатостью. На задней стенке пилороантрального отдела, на поверхности слизистой имеется округлое образование 5,2×5,4×5,5 см на широком основании. На поверхности небольшое углубление, на разрезе - белесоватого цвета, плотноэластической консистенции, дольчатого строения, с кровоизлияниями и очагами слизистого вида. Контуры образования четкие.

Гистологическое исследование макропрепарата: опухоль, исходящая из мезенхимального компонента стенки желудка, состоящая из большого количества вытянутой формы миобластов, которые формируют пучки, идущие в разных направлениях. Между пучками гладкомышечных волокон в большом количестве видны прослойки коллагеновых волокон с участками гиалиноза, склероза. В толще узла, ограниченного тонкой фиброзной капсулой, видны полнокровные сосуды и поля ослизнения.

Заключение: фибролейомиома с участками малигнизации, гиалиноза, ослизнения, расстройства кровообращения и очагами вторичного продуктивного воспаления (рис. 38). МТS в лимфоузлы не обнаружено.

Данный клинический пример представляет собой редкий случай выявления при УЗИ ранней стадии озлокачествления фибролейомиомы желудка (при морфологическом исследовании отмечены лишь отдельные участки малигнизации). Диагностика была затруднительна при эндоскопическом исследовании: при первичной ЭГДС образование обнаружено не было. При рентгенологическом исследовании выявлен дефект наполнения, но не дана оценка природы заболевания. Изменения, выявленные при повторной ЭГДС, расценены как доброкачественные. Результаты цитологического и гистологического исследований материала, полученного при повторной ЭГДС, были отрицательными. При УЗИ оказалось возможным выявить образование, определить слой, из которого оно исходит, а также его природу.

Получено совпадение ультразвуковой картины и морфологического исследования макропрепарата резецированного желудка по размерам, локализации и строению образования. Это связано с особенностями примененных методов исследования и оказалось возможным благодаря изучению при УЗИ всей толщи стенки желудка и всей структуры образования.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАРТИНА ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА ПРИ ОРГАНИЧЕСКОМ СТЕНОЗЕ ПРИВРАТНИКА

Органический стеноз привратника (ОСП) среди больных с различной патологией выходного отдела желудка, по нашим данным, встречается в 12,6% случаев. У мужчин ОСП выявляется в 2 раза чаще, чем у женщин. Средний возраст больных ОСП - 54 года (68 - у женщин и 47 - у мужчин). Основными причинами ОСП являются: злокачественные опухоли ВОЖ и длительное течение язвенной болезни, влекущее за собой выраженную деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка с образованием спаечного конгломерата.

Для органического стеноза привратника при ультразвуковом исследовании в естественных условиях (натощак) характерны следующие признаки:

Для органического стеноза привратника при ультразвуковом исследовании с контрастированием желудка характерны следующие изменения:

СТЕПЕНЬ КОМПЕНСАЦИИ ПРИ ОРГАНИЧЕСКОМ СТЕНОЗЕ ПРИВРАТНИКА

Отличительные ультразвуковые признаки субкомпенсированного стеноза привратника:

Отличительные ультразвуковые признаки декомпенсированного стеноза привратника:

УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ ОРГАНИЧЕСКОГО СТЕНОЗА ПРИВРАТНИКА ПРИ АНАЛИЗЕ СИМПТОМА ППО В ОБЛАСТИ СТЕНОЗА

При органическом стенозе привратника вследствие длительного течения язвенной болезни при ультразвуковом исследовании и изучении симптома ППО в области стеноза можно видеть:

Клинический пример 3

Больной Б., 39 лет, в течение 10 лет страдал язвенной болезнью с частыми обострениями. Несколько дней назад стал ощущать слабость и головокружения, затем появились тошнота и рвота «кофейной гущей», однократно был дегтеобразный стул.

При осмотре состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, пониженного питания. Тоны сердца громкие, ритмичные. Пульс 88 в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Над легкими везикулярное дыхание. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень у реберного края. Селезенка не пальпируется.

В анализе крови: Нb - 110 г/л, ЦП - 0,9, СОЭ - 4 мм/ч. Формула не изменена. Биохимические показатели без отклонений от нормы.

ЭГДС: пищевод свободно проходим, в нижней трети слизистая гиперемирована. Кардия смыкается хорошо. Желудок атоничен, в полости умеренное количество слизи. Складки желудка обычной величины, слизистая гиперемирована, пилорус не изменен. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, на передней стенке определяется язвенный дефект диаметром 4 мм. Заключение: эзофагит, хронический гастрит, хронический дуоденит, хроническая язва луковицы.

Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки. Пищевод не изменен. Желудок атоничен, натощак содержит жидкость, слизь. Складки слизистой широкие, утолщенные, неравномерные. Перистальтика поверхностная, привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки стойко деформирована, контуры ее неровные. На задней стенке луковицы язвенная ниша размером 5×6 мм с конвергенцией складок. Пассаж затруднен, отмечается обратный заброс бариевой взвеси из двенадцатиперстной кишки в желудок, расширение петли двенадцатиперстной кишки. Заключение: язва луковицы двенадцатиперстной кишки, стойкая рубцовая деформация луковицы, хронический гастродуоденит, дуоденостаз.

УЗИ: печень, селезенка, поджелудочная железа и желчный пузырь без особенностей. Натощак в желудке обнаружено небольшое количество жидкости (осмотрен после промывания желудка с удалением около 200 мл неоднородной жидкости с примесью плотного осадка). НГБКЖ в положении лежа на спине на уровне пупка. Привратник на 2 см выше пупка и на 4 см правее средней линии живота, деформирован, полость его просматривается не полностью. В положении больного сидя НГБКЖ на 1 см ниже пупка, привратник на 3 см правее средней линии живота и на уровне пупка. В области луковицы двенадцатиперстной кишки определяется с-м ППО, указывающий на утолщение стенок до 7 мм. На поперечном сечении наружный диаметр луковицы в области утолщения стенки 28 мм, расстояние между стенками 1-2 мм. Отмечается значительно выраженная фрагментация центральной части со слабо выраженным эффектом реверберации (рис. 42). Имеются гиперэхогенные включения в области стенок нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, по наружному контуру сливающиеся со стенкой желчного пузыря. В полости нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки наблюдается избыточное количество жидкого содержимого. При дозированной компрессии датчиком отмечается умеренная болезненность над областью проекции желудка. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. После приема 100 мл жидкости (далее прием прекращен из-за появления у пациента тошноты) перистальтика вялая, тонус желудка снижен, эвакуация небольшими порциями, редкая. Большая кривизна желудка в положении стоя на 2 см ниже пупка, привратник на уровне пупка и на 4 см правее средней линии живота. Слоистость стенок в области выходного отдела сохранена, в области луковицы двенадцатиперстной кишки неотчетлива. Стенки луковицы и привратника сомкнуты, при перистальтических движениях и прохождении жидкости расстояние между стенками не превышает 3 мм. Внутренний контур стенок неровный, гиперэхогенный. Наблюдаются антиперистальтические движения, заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки до угла желудка. Через 20 мин количество содержимого желудка практически остается в том же объеме. Заключение: УЗ-признаки нарушения эвакуации из желудка, выраженной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированного стеноза привратника. УЗ-признаки дуоденостаза, умеренно выраженного дуоденогастрального рефлюкса.

Проконсультирован хирургом, рекомендовано оперативное лечение. Произведена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру. При лапаротомии желудок средних размеров. Луковица двенадцатиперстной кишки значительно деформирована на переднебоковой стенке язвенным рубцом, к которому подтянуты пилорический отдел желудка, малый сальник и желчный пузырь. Спайки рассечены и при этом установлено, что двенадцатиперстная кишка расположена внутрибрюшинно на брыжейке, как и правая половина ободочной кишки.

Гистологическое исследование макропрепарата удаленного желудка: гиперпластический гастрит, язв не выявлено.

Таким образом, у пациента, имевшего клинические признаки желудочного кровотечения, язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, констатированной при гастроскопии и рентгеноскопии желудка (но не обнаруженной при УЗИ), при оперативном вмешательстве не выявлено. Этот факт подтвержден также при морфологическом исследовании макропрепарата резецированного желудка.

Следует отметить, что в данном случае у больного с длительным анамнезом и частыми обострениями язвенной болезни с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки имело место своеобразие анатомического строения кишечника с наличием брыжейки и внутрибрюшного расположения двенадцатиперстной кишки и восходящего отдела ободочной кишки. При оперативном вмешательстве выявлен выраженный спаечный процесс с вовлечением выходного отдела желудка, значительно деформированной двенадцатиперстной кишки, малого сальника, желчного пузыря с образованием спаечного конгломерата, что и явилось причиной нарушения эвакуации из желудка. Четкой картины нарушения эвакуации не было получено при ЭГДС и рентгеноскопии желудка. При УЗИ картина нарушения эвакуации из желудка была более отчетливой.

При органическом стенозе привратника вследствие злокачественной опухоли выходного отдела желудка при ультразвуковом исследовании и изучении симптома ППО в области стеноза можно видеть:

Клинический пример 4

Больная А., 63 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастральной области ноющего и жгучего характера, усиливающиеся после еды, сопровождающиеся тошнотой и рвотой после еды (в том числе и после приема жидкой пищи); ухудшение аппетита, слабость, похудание. Больна около полутора месяцев.

Обследована по месту жительства. При ЭГДС выявлен эрозивный антральный гастрит, деформация и стеноз привратника, гастроптоз. Взята биопсия из антрального отдела. В присланном материале определялась слизистая оболочка желудка с эрозивно-язвенным дефектом, дисплазией II ст. При рентгенологическом исследовании: сужение антрального и пилорического отделов, замедление эвакуации из желудка. Больная направлена на стационарное обследование.

При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, несколько желтушного цвета. Питание снижено. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 90 в мин, АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпи-гастральной области.

В анализе крови: Hb - 142 г/л, СОЭ - 12 мм/ч, формула не изменена.

При УЗИ отмечены умеренно выраженные диффузные изменения печени, поджелудочной железы, деформация желчного пузыря. В желудке натощак выявлено большое количество жидкости с примесью плотных масс в виде осадка, который смещался и всплывал при дозированной компрессии датчиком и перемене положения тела больной. НГБКЖ в положении лежа на 3 см выше пупка, привратник на 4 см правее средней линии живота и на 5 см выше пупка. В области ВОЖ выявлен с-м ППО, указывающий на утолщение стенок желудка: задней - до 3 см, передней - до 1,4 см на протяжении 5,8 см. Эхогенность утолщенных стенок снижена, структура неоднородна, слоистость не определяется. Внутренний контур ровный. Наружный диаметр в области максимального утолщения стенок 4 см, расстояние между стенками 2 мм. Наружные контуры выходного отдела четкие, неровные. На поперечном сечении привратник неправильной округлой формы. После дополнительного приема 300 мл воды содержимое желудка перемешалось с выпитой водой. НГБКЖ на 4 см ниже пупка. Привратник на 8 см правее средней линии живота и на уровне пупка. Продолжает определяться с-м ППО в области привратника. Тонус желудка сохранен, перистальтика в области выходного отдела желудка не определяется. Через 3 мин после начала исследования зарегистрирован единичный «выброс» содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку через суженный просвет выходного отдела с «вихревым» движением в полости желудка выше места сужения. Через 40 мин содержимое желудка практически в том же объеме. Заключение: УЗ-признаки инфильтративно-выступающей формы рака выходного отдела желудка; органического, декомпенсированного стеноза привратника (рис. 43, 44).

В стационаре повторной гастроскопии и рентгенологического исследования не проводилось. Больная оперирована. При лапаротомии в антральном отделе желудка определялось опухолевидное образование 6 × 7 см.

Имелись единичные лимфатические узлы тестоватой консистенции по ходу левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий. Выпота в брюшной полости не обнаружено. Случай признан операбельным. Выполнена субтотальная резекция с наложением гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру.

Макропрепарат желудка пилорического отдела: на поверхности слизистой мелкобугристый участок площадью 3,5×4,5 см с углублением в центре. Дно мелкопористое, белесоватое, края местами ворсинчатые. Стенки желудка на разрезе значительно утолщены, уплотнены, местами тусклые и сочные. В тканях малого сальника обнаружить лимфоузлы не удается.

Гистологическое исследование макропрепарата (рис. 45).

Умеренно дифференцированная аденокарцинома с очагами вторичного продуктивного воспаления, ослизнения и перитуморозного фиброза, прорастающая гладкомышечный слой.

MTS в лимфоузлы не обнаружены.

Особенностью данного случая является наличие короткого анамнеза заболевания, быстрого развития стеноза привратника, причина которого не была установлена при рентгеноскопии желудка, а также при ЭГДС и морфологическом исследовании гастробиоптата. УЗИ явилось первым методом, позволившим определить причину стеноза привратника, выявив злокачественную опухоль выходного отдела желудка. Заключение УЗИ было подтверждено затем при оперативном вмешательстве. Больная оперирована только на основании данных ультразвукового исследования. Необходимо отметить, что опухоль прорастала гладкомышечный слой, не распространялась на серозную оболочку, не выявлено метастазов в регионарные лимфоузлы и печень.

Средние значения измеряемых ультразвуковых параметров симптома пораженного полого органа при ОСП представлены в табл. 4.

Примечание: * р <0,05.

Таким образом, при выяснении причин органического стеноза привратника можно опираться на ультразвуковые данные анализа с-ма ППО в области стеноза. В случаях доброкачественной природы ОСП толщина стенок в 3 раза меньше, коэффициент изображения - в 2 раза меньше, чем те же показатели при стенозах вследствие злокачественных опухолей (разница достоверна). Значения наружного диаметра с-ма ППО и расстояния между стенками также меньше при стенозах вследствие язвенной болезни, чем при стенозах, обусловленных злокачественными опухолями, но эти различия недостоверны. Во всех случаях ОСП разной этиологии не отмечается неоднородность строения стенки. Различия заключаются в том, что при ОСП доброкачественной природы слоистость стенок дифференцируется не совсем четко, а в случаях злокачественной природы ОСП слоистость стенки в области локализации опухоли отсутствует полностью.

Кроме того, при дифференциальной диагностике причин ОСП можно ориентироваться на другие изменения, которые позволяют проследить распространение процесса за пределы желудка и могут быть дополнительно выявлены при УЗИ. Так, наличие свободной жидкости около утолщенной стенки желудка, в сальниковой сумке или брюшной полости, распространение процесса на окружающие ткани, увеличение регионарных и других лимфоузлов, наличие так называемой «железы Вирхова» в надключичной области слева, метастазов в печени являются дополнительными доказательствами злокачественной природы стеноза привратника.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАРТИНА ПРИ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОМ РЕФЛЮКСЕ

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) среди больных с различными заболеваниями выходного отдела желудка встречается в среднем в 48% случаев, чаще у женщин, чем у мужчин (в 63 и 37% случаев соответственно). Средний возраст больных, страдающих ДГР, составляет 50 лет (49 - женщин и 52 - мужчин). При морфологическом исследовании гастробиоптатов из выходного отдела желудка при ДГР преобладает картина хронического атрофического гастрита.

ДГР при УЗИ регистрируется в случаях, когда при исследовании заметен ретроградный ток содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок в виде струи из гиперэхогенных включений, движущихся от привратника в сторону полости желудка.

Выявление ДГР составляет часть методики УЗИ желудка и является обязательным при исследовании больных с различной патологией желудка, а также других органов пищеварения.

У части больных при избыточном количестве жидкости в желудке ДГР заметен уже натощак. Однако ДГР при УЗИ, как правило, констатируется после контрастирования желудка.

В процессе контрастирования желудка его заполнение у пациентов, имеющих ДГР, осуществляется равномерно, тонус желудка сохранен, перистальтика у подавляющего числа больных активная.

Примерно в 1/3 случаев ДГР проявляется в самом начале заполнения желудка жидкостью, у остальных - необходимо время (около 5 мин), чтобы его зафиксировать. У части пациентов ДГР появляется только в момент изменения больным положения тела.

Ретроградное движение гиперэхогенных включений при ДГР в подавляющем большинстве (91% случаев) распространяется до угла желудка и лишь у небольшого числа больных - до тела желудка (рис. 46).

Степень ДГР оценивают по частоте и протяженности рефлюкса. Частота ДГР до 1 в минуту, распространяющегося до угла желудка, оценивается как слабо выраженный ДГР; 2-3 в мин и распространение до угла желудка как умеренно выраженный ДГР; частота более 3 в мин и распространение выше угла желудка как выраженный ДГР.

В нашей серии наблюдений было 37% больных со слабо выраженным ДГР, 54,3% пациентов с умеренно выраженным ДГР и 8,7% - с выраженным ДГР.

В отдельных случаях ДГР может иметь место при наличии злокачественной опухоли ВОЖ с нарушением эвакуации из желудка (рис. 47).

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАРТИНА ПРИ ГАСТРОПТОЗЕ

Низкое расположение желудка (гастроптоз) среди больных с различной патологией выходного отдела желудка имеет место в 17% случаев, чаще встречается у женщин; средний возраст больных составляет 39 лет (37 - женщин и 42 - мужчин).

Определение положения желудка, проекции его на переднюю брюшную стенку в положении пациента лежа и стоя (сидя) является частью методики изучения желудка.

Гастроптоз при УЗИ желудка констатируют в случаях, когда при исследовании находят более низкое по сравнению с нормой расположение желудка. У больных с гастроптозом натощак отмечают более низкое положение нижней границы большой кривизны желудка и привратника и более латеральное положение последнего, чем у здоровых людей.

Расположение желудка при гастроптозе при ультразвуковом исследовании в естественных условиях, натощак

Расположение желудка при гастроптозе при ультразвуковом исследовании после контрастирования желудка

В подавляющем большинстве случаев гастроптоз является проявлением общего спланхноптоза, при этом отмечается более низкое расположение печени, желчного пузыря, петель кишечника, а также почек и других органов.

Более чем у половины больных с гастроптозом имеет место еще какая-либо патология желудка, чаще всего дуоденогастральный рефлюкс, эрозивно-язвенные поражения желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки и др., а у 43% больных гастроптозом - заболевания других органов пищеварения, в первую очередь желчевыводящих путей (хронический холецистит и дискинезия желчевыводящих путей) и др.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАРТИНА ЖЕЛУДКА ПРИ ИНФЕКЦИИ SARS-COV-19

Согласно данным литературы клинические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при новой короновирусной инфекции SARS-CоV-19 (COVID-19) значительно варьируют и включают анорексию (в 39,9-50,2% случаев), понос (2-49,5%), рвоту (3,6-66,7%), тошноту (1-29,4%), боль в животе (2,2-6,0%) и желудочно-кишечные кровотечения (4-13,7%).

Морфологические изменения в желудке и кишечнике укладываются в проявления вирусного гастроэнтерита и заключаются в повышении плотности лимфоплазмоцитарного клеточного инфильтрата и отеке в собственной пластинке слизистой оболочки.

Характерные для системных проявлений COVID-19 расстройства кровообращения могут быть представлены в стенке ЖКТ и в наиболее тяжелых случаях приводить к некрозу и развитию гангрены кишки (Коган Е.А и др., 2020), сведений о некрозе и развитии гангрены желудка при инфекции COVID-19 в доступной нам литературе мы не встретили.

Учитывая возможные морфологические изменения желудка у пациентов с наличием инфекции COVID-19, при УЗИ в первую очередь необходимо обращать внимание на следующие признаки:

Типичным для инфекции COVID-19 клиническим наблюдением может служить история болезни пациентки Н., 60 лет, COVID +. Контакты с пациентами COVID-19 за последние 2 нед отрицает. Заболела остро: почувствовала слабость, которая резко нарастала в течение 2 дней, появилась одышка, возникла тошнота и постоянная ноющая боль в эпигастральной области. Госпитализирована в тяжелом состоянии. По данным МСКТ легких - консолидация 45%, SpO₂ =94% на кислороде. В ходе комплексного УЗИ брюшной полости, которое проводилось в естественных условиях (натощак), исследован желудок. В процессе исследования было выявлено неравномерное утолщение стенок желудка в области антрального отдела и тела (стенки гипоэхогенные, слои не дифференцируются), умеренное сужение полости; контуры желудка в области утолщенной стенки выглядели расплывчатыми. Пациентка болезненно реагировала на дозированную компрессию УЗ-датчиком - выражала недовольство. Симптомов раздражения брюшины выявлено не было (рис. 50 и 51).

Исследование с контрастированием желудка пациентке Н., 60 лет, не проводилось; ЭГДС также не проводилась из-за тяжести ее состояния.

В отдельных случаях, при наличии у пациентов аналогичной ультразвуковой картины, когда позволяло состояние пациентов с инфекцией COVID-19, удавалось провести эндоскопическое исследование желудка. В заключении по результатам ЭГДС, как правило, был гиперпластический гастрит (наблюдения А.В. Борсукова).

Учитывая особенности течения инфекции COVID-19, проведения исследования в «красной зоне» и тяжесть состояния пациентов, УЗИ с контрастированием желудка не проводится. Сведений об исследовании желудка с контрастированием при инфекции COVID-19 в доступной нам литературе мы не встретили.

Лемешко З.А. К вопросу об ультразвуковом исследовании желудка // Клиническая медицина. 1987. № 6. С. 67-71.

Курбангельдиев А.Р. Эхография в комплексной диагностике рака пищевода и желудка : дис. …​ канд. мед. наук. Ташкент. 1989. 178 с.

Лемешко З.А. Ультрасонография в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта : дис. …​ д-ра мед. наук. Москва, 1989, 323 с.

Worlicek H., Dunz D., Engelhard K. Ultrasonic examination of the wall of the fluid-filled stomach // J. Clin. Ultrasound. 1989. Vol. 17, N 1. P. 5-14.

Портной Л.М., Дибиров М.П. Лучевая диагностика эндофитного рака желудка. Москва : Медицина, 1993. 272 с.

Аль-Аббас В.М. Ультразвуковая париетография в диагностике заболеваний желудка : автореф. дис. .. .канд. мед. наук. Москва, 1994. 24 с.

Атлас TNM. Иллюстрированное руководство по TNM/pTNM классификации злокачественных опухолей / под ред. Б. Шписсл, О.Х. Беарс, П. Херманек и др. ; пер. с англ. 3-я ред., 2-й пересмотр. Минск : Бел-ЦНМИ, 1995. 361 с.

Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование желудка // Руководство по гастроэнтерологии : в 3 т. Т. I. / под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева, А.А. Шептулина. Москва : Медицина, 1995. С. 311-313.

Яковлева Е.Д. Возможности ультразвукового исследования при заболеваниях желудка : автореф. дис. …​ канд. мед. наук. Санкт Петербург, 1995. 21 с.

Заблодский A.M. Эндоскопически-эхографические параллели в диагностике заболеваний гастродуоденальной зоны у детей : автореф. дис. …​ канд. мед. наук. Минск, 1996. 16 с.

Казакевич В.И., Трофимова Е.Ю., Колесникова Е.В. и др. Ультразвуковая диагностика саркомы желудка // Визуализация в клинике. 1996. № 8. С. 28-31.

Колесникова Е.В. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике и оценке эффекта противоопухолевой терапии новообразований пищевода и желудка : автореф. дис. …​ канд. мед. наук. Москва, 1996. 32 с.

Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика хронических язв и моторно-эвакуаторных нарушений желудка : автореф. дис. …​ д-ра мед. наук. Москва, 1996. 32 с.

Горшков А.Н. Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика предраковых изменений слизистой оболочки и эндофитного рака желудка : автореф. дис. …​д-ра мед. наук. Казань, 1997. 43 с.

Казакевич В.И., Трофимова Е.Ю., Колесникова Е.В. и др. Комплексная лучевая диагностика распространенности рака желудка // Методические рекомендации МЗ РФ. Москва, 1997. 11 с.

Лемешко З.А., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование желудка // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике : в 5 т. Т. 4 / под ред. В.В. Митькова. Москва : Видар, 1997. С. 9-39.

Селиванов В.И. Значение ультразвукового исследования в комплексной диагностике язвенной болезни желудка : дис. …​ канд. мед. наук. Уфа, 1997. 161 с.

Тухбатуллин М.Г. Комплексное лучевое исследование в оценке распространенности и васкуляризации опухолей желудка : автореф. дис. …​ д-ра мед. наук. Казань, 1998. 37 с.

Бурчик И.В. Ультразвуковое исследование в диагностике язвы и рака желудка и двенадцатиперстной кишки : автореф. дис. …​ канд. мед. наук. Воронеж, 1999. 32 с.

Диомидова В.Н., Лемешко З.А., Меркулова Л.М. Клинический случай лимфосаркомы желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. Т. 9, № 6. С. 74-76.

Диомидова В.Н. Ультрасонография в диагностике опухолей желудка : автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань, 1999. 22 с.

Кармазановский Г.Г., Колганова И.П., Гузеева Е.В. Рентгенологические методы исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта в хирургической практике. Москва, 1999. 48 с.

Портной Л.М. Рак желудка. Лучевая диагностика. Москва : Медицина, 1999. 294 с.

Дворяковский И.В. Ультразвуковая диагностика в неонатологии и педиатрии. Москва, 2000. 215 с.

Селиванов В.И., Лемешко З.А., Никуличева В.И. Ультразвуковая диагностика перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. Т. 10, № 1. С. 33-38.

Хважаев М.С. Использование трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике воспалительных, язвенных и опухолевых поражений желудка : автореф. дис. …​ канд. мед. наук. Москва, 2001. 22 с.

Бурков С.Г., Арутюнов А.Г., Атабекова Л.А. и др. Ультразвуковая диагностика фитобезоара желудка. Клиническое наблюдение // SonoAce Int. 2002. № 2. С. 16-19.

Газимагомедова С.А. Возможности первичного выявления патологии желудка в ходе ультразвукового исследования брюшной полости : дис. …​ канд. мед. наук. Москва, 2003. 137 с.

Османова З.М. Особенности ультразвукового исследования в комплексной диагностике заболеваний выходного отдела желудка : дис. . канд. мед. наук. Москва, 2004. 169 с.

Лемешко З.А. Дифференциальная диагностика язвенной болезни и злокачественных опухолей желудка при рутинном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. Т. 15, № 3. С. 52-56.

Лемешко З.А., Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / под ред. В.В. Митькова. Москва : Видар, 2005. С. 263-290.

Лемешко З.А., Османова З.М. Возможности трансабдоминального ультразвукового исследования для дифференциальной диагностики и выявления причин органического стеноза привратника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. Т. 15, № 6. С. 40-44.

Лунева С.В. Комплексная ультразвуковая диагностика распространенности рака желудка : дис. …​ канд. мед. наук. Томск, 2005. 128 с.

Kikuchi S., Kida M., Kobayashi K. et al. New diagnostic imaging of gastointestinal tumors: a preliminary study of three-dimensional tumor structure and volumetry // Anticancer Res. 2005. Vol. 25, N 4. P. 2935-2941.

Tsutsui A., Okamura S., Muguruma N. et al. Three-dimensional reconstruction of endosonographicimages of gastric lesions: preliminary experience // J. Clin. Ultrasound. 2005. Vol. 33, N 3. P. 112-118.

Лемешко З.А., Расулов М.И., Османова З.М. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование в диагностике лейомиом желудка // Клиническая медицина. 2006. № 12. С. 57-59.

Gilja O.H. Ultrasound of the stomach - the EUROSON lecture 2006 // Ultraschall. Med. 2007. Vol. 28, N 1. P. 32-39.

Yasuda K. Early gastric cancer: diagnosis, treatment techniques and outcomes // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006. Vol. 18, N 8. P. 839-845.

Лемешко З.А., Османова З.М. Особенности методики трансабдоминального ультразвукового исследования выходного отдела желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. № 1. С. 78-83.

Bardan E., Maor Y, Carter D. et al. Endoscopic ultrasound (EUS) before gastric polyp resection: is it mandatory? // J. Clin. Gastroenterol. 2007. Vol. 41, N 4. P. 371-374.

Poley J.W. State of the art review: developments in endoscopic ultrasound in esophageal and gastric disease in 2005 and 2006 // Minerva Med. 2007. Vol. 98, N 4. P. 401-408.

Jeon S.W., Park Y.D., Chung Y.J. et al. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: Endosonographic differentiation in relation to histological risk //J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 22, N 12. P. 2069-2075.

Kamijo Y, Kondo I., Watanabe M. et al. Gastric stenosis in severe corrosive gastritis: prognostic evaluation by endoscopic ultrasonography // Clin. Toxicol. (Phila.). 2007. Vol. 45, N 3. P. 284-286.

Boneti C., McVay M.R., Kokoska E.R. et al. Ultrasound as a diagnostic tool used by surgeons in pyloric stenosis // J. Pediatr. Surg. 2008. Vol. 43, N 1. P. 87-91; discussion P. 91.

Haruma K., Kusunoki H., Manabe N. et al. Real-time assessment ofgastroduodenal motility by ultrasonography // Digestion. 2008. Vol. 77, suppl. 1. P. 48-51.

Björgell O. Transabdominal ultrasound // Abdominal Imaging / eds B. Hamm., P.R. Ros. Springer, 2013. P. 283-292. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-642-13327-5_125

Tomizawa M., Shinozaki F., Hasegawa R. et al. Screening ultrasonography is useful for the diagnosis ofgastric and colorectal cancer// Hepatogastroenterology. 2013. Vol. 60 (123). P. 517-521. DOI: https://doi.org/10.5754/hge12722

Зогот С.Р., Акберов Р.Ф., Тухбатуллин М.Г., Алиева И.М. Комплексное применение лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике злокачественных изъязвлений желудка // Практическая медицина. 2014. № 3 (79). С. 130-134.

Liu Z., Guo J., Wang S. et al. Evaluation of transabdominal ultrasound after oral administration of an echoic cellulose-based gastric ultrasound contrast agent for gastric cancer // BMC Cancer. 2015. Vol. 15. P. 932. DOI: https:// doi.org/10.1186/s12885-015-1943-0

Диомидова В.Н., Сайфиева С.Х. Возможности мультипараметрического ультразвукового исследования при гастродуоденальных язвах // Медицинская визуализация. 2016. № 1. С. 86-93.

Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. Москва : Практическая медицина, 2016. 415 с.

Atkinson N.S., Bryant R.V., Dong Y. et al. WFUMB Position Paper. Learning gastrointestinal ultrasound: theory and practice // Ultrasound Med. Biol. 2016. Vol. 42, N 12. P. 2732-2742. DOI: https://doi.org/10.1016/j. ultrasmedbio.2016.08.026

El-Boghdadly K., Kruisselbrink R., Chan V.W. et al. Images in anesthesiology: gastric ultrasound // Anesthesiology. 2016. Vol. 125, N 3. P. 595. DOI: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001043

Indiran V., Selvaraj V. The cervix sign and other sonographic signs of hypertrophic pyloric stenosis // Abdom. Radiol. 2016. Vol. 41. P. 2085-2086. DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-016-0809-5

Kameda T., Taniguchi N. Overview of point-of-care abdominal ultrasound in emergency and critical care // J. Intensive Care. 2016. Vol. 4. P. 53. DOI: https://doi.org/10.1186/s40560-016-0175-y

Stafrace S., Blickman J.G. Radiological imaging of the digestive tract in infants and children // Medical Radiology. Springer, 2016. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-18434-0_2

Atkinson N.S., Bryant R.V., Dong Y. et al. How to perform gastrointestinal ultrasound: anatomy and normal findings // World J. Gastroenterol. 2017. Vol. 23, N 38. P. 6931-6941. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v23.i38.6931

Nylund K., Maconi G., Hollerweger A. et al. EFSUMB recommendations and guidelines for gastrointestinal ultrasound // Ultraschall. Med. 2017. Vol. 38, N 3. P. e1-e15. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0042-115853

Xue H., Ge H., Miao L. et al. Differential diagnosis of gastric cancer and gastritis: the role of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) // Abdom. Radiol. 2017. Vol. 42. P. 802-809. DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-016-0952-z

Chen Y., Han Y., Du J. Diagnostic challenges in differentiating intramural gastric abscess from gastric cancer: two case reports // Medicine (Baltimore). 2018. Vol. 97, N 43. Article ID e12756. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000012756

Liu L., Lu D., Cai J. et al. The value of oral contrast ultrasonography in the diagnosis of gastric cancer in elderly patients // World J. Surg. Oncol. 2018. Vol. 16. P. 233. DOI: https://doi.org/10.1186/s12957-018-1527-y

Liu Z., Ren W., Guo J. et al. Preliminary opinion on assessment categories of stomach ultrasound report and data system (Su-RADS) // Gastric Cancer. 2018. Vol. 21. P. 879-888. DOI: https://doi.org/10.1007/s10120-018-0798-x

Wilson J., Browne V., Lewiss R.E. Point-of-care ultrasound identifies a gastric perforation in a patient with acute abdominal pain // Visual J. Emerg. Med. 2018. Vol. 10. P. 132-133. DOI: https://doi.org/10.1016/j.visj.2017.11.014

Suhara H., Hirooka Y., Kawashima H. et al. Transabdominal ultrasound elastography of the esophagogastric junction predicts reflux esophagitis // J. Med. Ultrason. 2019. Vol. 46. P. 99-104. DOI: https://doi.org/10.1007/s10396-018-0890-1

Bezzio C., Saibeni S., Variola A. et al. Outcomes of COVID-19 in 79 patients with IBD in Italy: an IG-IBD study // Gut. 2020. Vol. 69, N 7. P. 1213-1217. DOI: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2020-321411

Calle-Toro J.S., Kaplan S.L., Andronikou S. Are we performing ultrasound measurements of the wall thickness in hypertrophic pyloric stenosis studies the same way? // Pediatr. Surg. Int. 2020. Vol. 36. P. 399-405. DOI: https://doi.org/10.1007/s00383-019-04601-2

Tian Y., Rong L., Nian W., He Y. Review article: gastrointestinal features in COVID-19 and the possibility of faecal transmission // Aliment. Pharmacol. Ther. 2020. Vol. 51, N 9. P. 843-851. DOI: https://doi.org/10.1111/apt.15731

Xiao F., Tang M., Zheng X. et al. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2 // Gastroenterology. 2020. Vol. 158, N 6. P. 1831-1833. DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.055

Коган Е.А., Березовский Ю.С., Проценко Д.Д. и др. Патологическая анатомия инфекции, вызванной SARS-COV-2 // Судебная медицина. 2020. Т. 6, № 2. С. 8-30.