Травматология детского возраста

Требования, которые жизнь предъявляет к врачу как специалисту самой человечной области деятельности, весьма высоки. Для максимально эффективной профессиональной деятельности он должен постоянно, из года в год, на протяжении всей жизни обогащать себя новыми знаниями. Важно, чтобы это обогащение сводилось не только к их энциклопедическому накоплению, но и к способности мыслить нестандартно, неординарно, творчески. При этом специалисты считают, что способностью творчески мыслить обладают не более 5-10% общего числа обучаемых, а профессионалами становятся всего-навсего около 20%. Остальные могут в дальнейшем стать неплохими исполнителями, но не генераторами идей, то есть увеличение доли во врачебной профессии людей творческих, вероятно, и будет определять планку инновационного уровня в отечественной медицине, в детской травматологии в частности.

Травматология детского возраста выделилась в самостоятельную дисциплину благодаря бурному развитию отечественной детской хирургии. Накопленный практический опыт показал, что недостаточное знакомство специалистов по общей хирургии со специфическими моментами происхождения, течения и лечения повреждений, характерными для детского возраста, нередко приводит к неблагоприятному исходу. Организация травматологической помощи детям в нашей стране прошла несколько этапов, начиная с лечения детей в общих хирургических отделениях для взрослых и заканчивая созданием специализированных детских травматологических отделений. Поступательному развитию специализированной травматологической помощи детскому населению способствовали изданные в 1949 г. приказы Минздрава СССР № 666 и Минздрава РСФСР № 679 о создании детских ортопедо-травматологических отделений, а также вышедший в 1957 г. приказ Минздрава СССР № 125 «О профилактике травматизма, улучшении травматологической и ортопедической помощи населению», регламентировавший нормативы потребности детей не только в лечебной помощи, но и в социальной реабилитации. Следует отметить, что постановление Совета министров РСФСР № 402 от 16.10.1987 о состоянии травматизма среди детей и мерах по его снижению и приказ Минздрава РСФСР № 667 от 16.11.1987 были направлены на снижение смертности и тяжелых последствий травм, ортопедических заболеваний в виде стойкой инвалидности с последующей нетрудоспособностью. Это безусловно отрицательно сказывается на поступательном воспроизводстве трудовых ресурсов страны. Вследствие значительной распространенности поражений опорно-двигательного аппарата детского населения (до 25% в общей заболеваемости детей) требуется серьезная подготовка кадров детских хирургов по вопросам диагностики и оказания лечебной помощи этому контингенту больных.

В 1976 г. под редакцией члена-корреспондента АМН СССР, профессора Г.А. Баирова, заведующего кафедрой детской хирургии (1959-1992) Ленинградского педиатрического медицинского института (ныне Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет), опубликовано руководство для врачей «Травматология детского возраста». Впервые в отечественной литературе в едином руководстве были представлены вопросы оказания лечебной помощи детям при травмах всех органов и систем, при этом большое внимание уделено общим проблемам профилактики детского травматизма и организации педиатрической травматологической службы. В 2000 г. вышло второе, переработанное и дополненное, издание данного руководства, ставшего настольной книгой специалистов, оказывающих медицинскую помощь детям с острой травмой и ее последствиями в нашей стране.

В Москве в 1931 г. во 2-м Московском государственном медицинском институте (ныне Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова) была организована первая в нашей стране учебная кафедра детской хирургии. Значительный вклад в развитие хирургии детского возраста внес С.Д. Терновский, который руководил кафедрой с 1943 по 1960 г. Под руководством С.Д. Терновского кафедра стала научным, практическим и организационным центром детской хирургии в стране. Ученики С.Д. Терновского были выдающимися хирургами и учеными, организаторами здравоохранения. Один из них, академик РАМН Ю.Ф. Исаков, стал основоположником нового этапа в развитии детской хирургии в стране. В период его руководства кафедрой с 1966 по 2006 г. активно разрабатывались принципиально новые методики диагностики и лечения хирургических заболеваний, включая травму и ее последствия у детей. Активно издавалась учебная литература для студентов. В 1971 г. увидел свет учебник «Детская хирургия» под редакцией Ю.Ф. Исакова и С.Я. Долецкого. В 2006 г. опубликован под редакцией Ю.Ф. Исакова учебник для медицинских вузов «Хирургические болезни детского возраста» в двух томах, где широко представлена травматология детского возраста.

Следует отметить, что организация первых кафедр детской хирургии в Москве и Ленинграде, их успешная профессиональная и педагогическая деятельность послужили активным импульсом для развития детской хирургии в СССР. Постановлением ЦИК СССР в 1934 г. при 14 медицинских институтах были созданы педиатрические факультеты с кафедрами детской хирургии, программа которых предусматривала изучение хирургии детского возраста с ортопедией и травматологией. В итоге перед началом Великой Отечественной войны была создана стройная система оказания хирургической помощи детям. После победы СССР в Великой Отечественной войне детская хирургия в нашей стране получила второе рождение, значительно расширилась научная тематика, продолжена работа по изданию учебно-методической литературы по детской травматологии для студентов медицинских университетов.

В настоящее время под редакцией профессоров М.П. Разина и И.В. Шешунова издано учебное пособие «Травматология и ортопедия детского возраста» (2016), опубликованы учебник «Детская травматология» (Жила Н.Г., Комиссаров И.А., Зорин В.И., 2017), руководство для врачей «Амбулаторная травматология детского возраста» (Жила Н.Г., Зорин В.И., 2017), книга «Детская травматология» (из серии «Библиотека врача-специалиста») под редакцией академика РАН С.П. Миронова (Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Бухтин К.М., 2019) и др.

В 1993 г. для поддержания научных и творческих связей между детскими хирургами России, странами СНГ и Балтии создана Российская ассоциация детских хирургов. Ассоциация является соучредителем всех научных форумов детских хирургов, проводимых согласно плану Минздрава России. По ее инициативе с 1977 г. издается журнал «Детская хирургия», в котором публикуются современные достижения отечественной детской хирургии, включая травматологию детского возраста.

На наш взгляд, при подготовке клинических ординаторов целесообразно акцентировать внимание на самостоятельном изучении научной литературы с использованием современных электронных научных поисковых систем. Углубленный анализ научной литературы позволяет обучающемуся повысить свой теоретический уровень. Это творческий акт, когда формируется умение целенаправленно работать с научной информацией: выбирать самое важное (суть), конспектировать необходимый материал, тем самым накапливая по крупицам объем профессиональных знаний. В данном случае имеет смысл привести высказывание русского терапевта Евгения Михайловича Тареева (1895-1986): «Известен только один путь формирования врача: больной - книга, книга - больной».

Использование современных средств электронной коммуникации и как способ общения с окружающим миром обеспечивает высокую скорость и большой объем обмена информацией между учеными и исследователями. Это прежде всего доступ к современным информационным технологиям, современной мировой информации по изучаемому разделу медицины. Работая в таких системах, обучающийся (студент, ординатор, врач) не только узнает новые технологии и приобретает современные медицинские знания, но и имеет возможность сопоставить уровни современной отечественной и зарубежной медицины. При этом обучающийся с позиций заинтересованного исследователя переосмысливает значение и возможности российской медицины и начинает понимать, что в отечественной медицине существуют приоритетные позиции, к котором следует относиться с уважением. Активная работа с клиническим материалом позволяет клиническому ординатору освоить в полном объеме практические навыки в соответствии с программой обучения. В процессе подготовки обучающийся должен расширять диапазон практических умений, проявлять инициативу при обращении за советом (помощью) к специалистам пограничных специальностей (лабораторное дело, лучевая диагностика, организация здравоохранения, анестезиология и реаниматология и т.д.). В результате клинический ординатор не только расширяет свой профессиональный кругозор, но и глубже познает организацию лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактическом учреждении, на практике осваивает вопросы этических взаимоотношений в медицинском коллективе и становится неотъемлемой его составляющей.

В процессе освоения профессиональных знаний по разделу «Травматология детского возраста» детский хирург должен быть хорошо ориентирован в мотивационной характеристике темы, учебной цели занятия и конкретных целях, указывающих на необходимость освоения определенных теоретических знаний и практических умений. При этом, на наш взгляд, основной результат последипломного обучения в клинической ординатуре по детской хирургии - это формирование творческой личности детского хирурга, подготовленного для самостоятельной работы не только в практическом здравоохранении, но и на поприще медицинской науки и педагогической деятельности в области медицины. Для этого ординатору надо твердо опираться на базовые медицинские знания, тогда он сможет устойчиво выполнять свои профессиональные обязанности в реальных клинических условиях, а не как персонаж, представленный на рисунке «Точка опоры» (автор - кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением ДГБ № 22 г. Колпина Константин Михайлович Комаров).

* - торговое наименование лекарственного средства

КТ - компьютерная томография

УВЧ-терапия - ультравысокочастотная терапия

УЗИ - ультразвуковое исследование

Диагностическая деятельность. При установлении диагноза «ушиб», основанного на данных анамнеза и объективного осмотра области травматического воздействия (рис. 1, см. цв. вклейку), следует соблюдать настороженность. В нераспознанных случаях данная патология может скрывать повреждения таких анатомических структур, как мышцы, связки, легкие повреждения костной ткани, переломы костей, повреждения анатомических структур и тканей сустава, повреждения кровеносных сосудов и нервных стволов.

Степень и распространенность внутритканевого кровоизлияния при ушибах зависят от области повреждения, силы травмирующего воздействия. Так, при небольших по силе ударах в области спины, ягодиц, бедра при наличии выраженного массива мягких тканей возникают, как правило, ограниченные ушибы без значительных внешних проявлений и клинических симптомов. По цвету кровоподтека можно определить давность ушиба: в первые два дня он имеет багрово-фиолетовый оттенок, до 5-6-го дня - синий, до 9-10-го дня - зеленый, до 14-го дня - желтый, затем постепенно «отцветает».

При ушибах суставов не исключено повреждение сосудов капсулы и синовиальной оболочки, что сопровождается кровоизлиянием в полость сустава (гемартроз). В случае косого направления травматической силы может наступить отслойка кожи и подкожной клетчатки с образованием гематом, при этом гематомы с большими полостями могут в дальнейшем осумковываться с исходом в травматические кисты, наполненные гемолизированной кровью. Иногда гематомы обызвествляются (гетеротопическая оссификация), например, после кровоизлияния в толщу четырехглавой мышцы бедра. При локализации ушиба в области крупных кровеносных сосудов (бедренная, плечевая артерии) может возникнуть тромбоз последних с некрозом мягких тканей. При ушибах области, где периферические нервы (чаще лучевой, локтевой и малоберцовый) расположены близко к кости, отмечаются симптомы выпадения их функции. Обычно чувствительные и двигательные нарушения быстро проходят, но иногда при внутриствольных кровоизлияниях или сдавлении гематомой сохраняются длительное время.

Растяжения и разрывы связок отличаются от ушибов механизмом травмы, утратой стабильности суставов и изменением амплитуды активных и пассивных движений в них. Местные клинические проявления, отек мягких тканей, наибольшая болезненность локализованы в проекции поврежденных связок. Из дополнительных методов исследования диагностическую помощь оказывают рентгенография поврежденного сегмента, позволяющая исключить костную травму, и ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей, при котором определяются увеличение объема, толщины тканей, повышение их эхогенности (в сравнении с контралатеральной стороной) без нарушения целостности тканей и анатомических образований, включая нервные стволы. В спорных случаях сомнения разрешают в пользу наиболее тяжелого повреждения. Окончательный диагноз ставят в процессе динамического наблюдения.

Следует отметить, что у детей ушибы имеют почти одинаковые проявления с поднадкостничными переломами. Рентгенограммы в двух типичных для данной области проекциях позволяют исключить перелом и подтверждают диагноз ушиба по увеличению объема мягких тканей, изменению контуров клеточных пространств и «разрыхлению» подкожно-жировой клетчатки. В сомнительных случаях можно осуществить иммобилизацию травмированной конечности и провести контрольную рентгенографию на 10-12-е сутки, что позволяет выявить вторичные рентгенологические признаки перелома в виде периостальной реакции, появления линии перелома на фоне резорбции костной ткани.

Иногда ушиб мягких тканей приходится дифференцировать от воспалительного процесса, особенно в начальной фазе его развития. Для последнего характерны местное повышение температуры, легкая гиперемия, отсутствие кровоподтека и ушиба в анамнезе. Эту особенность важно учитывать в клинической практике, так как родители зачастую любые патологические состояния конечностей ребенка в первую очередь ассоциируют с каким-либо повреждением в анамнезе.

Лечебная деятельность. При ушибах, как правило, проводят амбулаторное лечение. В первые сутки после травмы используют холодные компрессы (пузырь со льдом). Ушибленной конечности придают возвышенное положение. С целью создания покоя поврежденному сегменту конечности и купирования болевого синдрома целесообразно осуществлять кратковременную (3-5 дней) иммобилизацию. При этом отказ от иммобилизации при ушибах, сопровождающихся распространенным, плотным отеком мягких тканей, - лечебная ошибка. Со вторых суток назначают сухое тепло, ультравысокочастотную (УВЧ) терапию, массаж (обходя место ушиба), лечебную физкультуру, местное лечение (противовоспалительные, рассасывающие мази). К пункции мягкотканных гематом прибегают при отсутствии положительной динамики от применения рассасывающих средств в течение 7-10 дней после травмы.

При ушибах концевых фаланг пальцев кисти сразу после травмы применяют холод, что уменьшает боль и ограничивает образование гематомы. Через 2-3 дня после ушиба необходимо опорожнить гематому. Вмешательство производят под местным обезболиванием по Лукашевичу. Если гематома расположена близко к периферическому краю ногтя, то остроконечным скальпелем пунктируют подногтевое пространство параллельно плоскости ногтя и, аккуратно надавливая на последний, опорожняют гематому. При расположении гематомы у основания ногтя вращательными движениями остроконечного скальпеля пробуравливают небольшое отверстие над гематомой. После этого накладывают сухую асептическую давящую повязку на 4-5 дней.

При ушибах пястно-фаланговых и первых межфаланговых суставов применяют вначале холодные компрессы, затем палец фиксируют в шине на 6-7 дней. После указанного срока назначают тепловые процедуры, лечебную гимнастику, массаж.

При обширных плотных отеках ребенка необходимо госпитализировать для наблюдения, проведения медикаментозного лечения, направленного на восстановление микроциркуляции. В таких случаях при прогрессировании отека тканей с нарушением магистрального кровоснабжения конечности приходится решать вопрос о хирургическом вмешательстве - фасциотомии.

Большие расслаивающие гематомы, при пальпации которых четко определяется зыбление, пунктируют с целью аспирации содержимого, после пункции на область ушиба накладывают давящую повязку. Если в ходе динамического наблюдения отмечается нарастание гематомы, сопровождающееся нейрососудистыми расстройствами, то в таких случаях необходимо лечение в хирургическом стационаре (вскрытие, ревизия, установление источника кровотечения и выполнение соответствующего оперативного приема с целью гемостаза - электрокоагуляция, лигирование, шов или пластика поврежденного сосуда).

Задача № 1. Мальчик 8 лет во время игры со сверстниками получил удар ногой по правой руке. После этого жалуется на боли в области предплечья и старается активно рукой не двигать. Обратился за медицинской помощью через 2 ч после травмы.

При осмотре по тыльной поверхности средней трети правого предплечья определяется кровоизлияние в мягкие ткани («синяк») багрового цвета, пальпация в данном месте умеренно болезненна. Активные движения в локтевом и лучезапястном суставах в полном объеме, безболезненные. Ротационные движения предплечья ограничены из-за боли. На рентгенограммах предплечья в прямой и боковой проекциях травматических повреждений лучевой и локтевой костей не выявляется.

Ваш диагноз, лечебная тактика?

Задача № 2. Ребенок 6 лет упал с велосипеда. После падения стал жаловаться родителям на боли и чувство жжения в области правого колена.

Данные осмотра: по наружной поверхности правого коленного сустава имеется припухлость мягких тканей, там же участок кожи, лишенный эпидермиса, отмечается поверхностное кровотечение.

Ваш диагноз, лечебная тактика?

Эталоны ответов

Задача № 1. Диагноз: ушиб правого предплечья.

Лечение: травмированную верхнюю конечность фиксируют косыночной повязкой, на место ушиба накладывают пузырь со льдом. Со вторых суток назначают УВЧ-терапию, местно применяют противовоспалительные, рассасывающие мази.

Задача № 2. Диагноз: ушиб и ссадина правого коленного сустава.

Лечение: раневую поверхность промывают раствором водорода пероксида (Перекисью водорода*), кожу вокруг ссадины обрабатывают Йода раствором спиртовым 5%* и накладывают Лейкопластырь бактерицидный*. На место ушиба накладывают пузырь со льдом.

По механизму травмы различают резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные, укушенные, огнестрельные раны. По состоянию краев раневого дефекта раны подразделяют на линейные, лоскутные, рваные, скальпированные. Рана может быть поверхностной и глубокой, если раневой канал проникает в какую-либо полость (например, в брюшную, грудную) - это проникающая рана.

Резаные раны наносятся острыми предметами (ножом, стеклом и др.). Раны имеют ровные параллельные края, длина такой раны преобладает над глубиной (рис. 2, см. цв. вклейку). Ткани вокруг раны не повреждены. В клинической практике к данному виду ранений, особенно при ранениях стеклом, следует относиться более внимательно, так как зачастую внешняя картина относительно незначительных повреждений при ранении стеклом сопровождается множественными, обширными повреждениями подлежащих анатомических структур мышц, сухожилий, сосудистых и нервных стволов.

Колотые раны по своим признакам близки к резаным, но отличаются глубоким, узким раневым каналом при небольшом дефекте кожного (слизистого) покрова и нередким разобщением раневого канала на ряд замкнутых пространств вследствие смещения прилежащих друг к другу поврежденных тканей (рис. 3, см. цв. вклейку).

Рубленые раны отличаются от резаных значительно большим объемом окружающих рану поврежденных некротических тканей и глубиной повреждения. Они имеют линейные или размозженные края, нередко сочетаются с открытыми переломами, особенно часто костей стопы и кисти (рис. 4, см. цв. вклейку).

Ушибленные (рис. 5, см. цв. вклейку) и размозженные раны отличаются обширным повреждением и некрозом тканей, а также обильным бактериальным загрязнением. Такие раны кровоточат слабо, так как размозжение способствует быстрому свертыванию крови.

Укушенные раны обычно имеют рваные и размозженные края с очагами кровоизлияний в окружающие ткани (рис. 6, см. цв. вклейку). Эти раны характеризуются обильным загрязнением полимикробной, в том числе анаэробной, микрофлорой и высокой вероятностью развития тяжелых инфекционных осложнений.

Огнестрельные раны характеризуются некоторыми специфическими особенностями, связанными с механизмом действия огнестрельного снаряда на ткани. Ранящая сила снаряда зависит от количества кинетической энергии, которой он обладает. При этом огнестрельная рана отличается значительной площадью поражения и большой массой омертвевающих тканей, образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения, сложных контуров раневого канала, нередко наличием в тканях инородных тел. Различают пулевые и осколочные ранения. Они могут быть сквозными, слепыми, касательными. Если определяются входное и выходное отверстия, то огнестрельная рана сквозная. При слепых ранах имеется только входное отверстие и пуля или осколок остаются в глубине раны. При касательных ранениях пуля или осколок не остаются в теле, а пробивают поверхностные ткани, эти ранения обычно легкие. Для большинства огнестрельных ранений характерно несоответствие небольшого входного отверстия на коже с обширностью разрушений в глубине раны, при этом выделяют три зоны травматического повреждения: зону раневого канала, далее к периферии - зоны травматического некроза и молекулярного сотрясения. В раневом канале находятся сгустки крови, некротизированные ткани, обрывки одежды, частицы земли и т.д. В зоне травматического некроза располагаются нежизнеспособные ткани с резко пониженными защитными свойствами. Зона молекулярного сотрясения характеризуется пониженной сопротивляемостью тканей к инфекции, снижением регенерационных свойств.

Диагностическая деятельность. Диагностика ран основана на данных анамнеза и объективного осмотра области повреждения. Необходимо проявлять настороженность, поскольку при этой патологии существует риск повреждения костно-суставного аппарата, сосудисто-нервных стволов, сухожилий, внутренних органов брюшной и грудной полостей, а в мягких тканях могут находиться инородные тела. При осмотре ребенка с ранением конечности обязательна оценка двигательной функции пальцев кисти или стопы, чувствительности дистальнее повреждения, а также магистрального кровотока и капиллярного ответа. Диагностическую помощь в исключении инородных тел, повреждений внутренних анатомических структур оказывает лучевое обследование: рентгенография, УЗИ, компьютерная томография (КТ). При необходимости рентгенограммы травмированных сегментов конечностей выполняют в двух стандартных проекциях. Следует указать на целесообразность применения УЗИ для диагностики патологических состояний сосудисто-нервных пучков (характер повреждения нервного ствола и кровеносного сосуда) при наличии ран. Важную роль играет диагностический этап хирургического лечения раны, а именно ее ревизия. Отказ от ревизии раны является грубой ошибкой.

Лечебная деятельность. Раны, проникающие в подкожную клетчатку и мышцы, необходимо подвергать первичной хирургической обработке. Важнейшие моменты первичной хирургической обработки - иссечение загрязненных краев и дна раны, нежизнеспособных тканей без ущерба для жизнеспособности и функции органа, удаление инородных тел, а также раскрытие затеков крови.

Общепринятой в условиях мирного времени является ранняя хирургическая обработка раны, предусматривающая наложение первичного глухого шва. Лучшие результаты дает обработка, выполненная в первые 6-12 ч после ранения. Хирургическую обработку производят во всех случаях, когда нет к тому противопоказаний. Всем больным, получившим ранения, проводят профилактику столбняка в соответствии с инструкциями. При хирургической обработке раны кожу вокруг нее очищают влажными салфетками (шариками), смоченными водорода пероксидом (Перекисью водорода*). Затем обрабатывают кожу Йодопироном* или каким-либо из современных антисептиков («Новосепт», «Форисепт», «Биодез» и т.п.). Операционное поле обкладывают стерильным бельем. Из раны удаляют сгустки крови, инородные тела и обрывки тканей, промывают рану растворами антисептиков (водный раствор хлоргексидина, Октенисепт*), затем иссекают края и дно раны, проводят ее ревизию, уточняют объем и характер имеющихся повреждений. Захватив край кожи в одном из углов раны хирургическим пинцетом и стараясь поддерживать на весу удаляемую ткань, острым скальпелем иссекают явно нежизнеспособные ткани, отступя на 0,2-0,5 см от края раны. При сомнении в благоприятном течении заживления (сильное загрязнение, неуверенность в гемостазе и т.п.) в углы раны вводят резиновые выпускники или же, оставляя рану незашитой, рассчитывают на первичный отсроченный шов (через 24-48 ч после ранения, до появления грануляций). Требование щадящей обработки раны у детей не должно идти вразрез с необходимостью максимальной санации и полноценной ревизии раны до ее дна, особенно при колотых и огнестрельных ранах области живота, грудной клетки и промежности, которые нередко сопровождаются травмой внутренних органов. В процессе обработки раны у хирурга должно исчезнуть сомнение в наличии проникающего ранения.

При наличии повреждений фасции, мышц их восстанавливают согласно принятым правилам. Обязательна иммобилизация поврежденной конечности лонгетной гипсовой повязкой. При наличии повреждений сосудов, нервов, сухожилий, при обширных ранах, раневых дефектах, для закрытия которых требуются пластические приемы, при наличии каких-либо клинических особенностей или при отсутствии необходимых условий для оказания полноценной помощи ребенку пациент должен быть направлен на стационарное лечение в детское травматологическое отделение. При гладком течении швы снимают на 7-8-е сутки на лице, на 10-12-е сутки - при других локализациях, но в местах, где кожа подвержена постоянному механическому воздействию (область суставов), целесообразно сохранить швы еще на 5-6 дней.

Что касается укушенных ран, в связи с высокой бактериальной контаминацией, рваным характером ран и повреждением тканей за счет раздавливания хирургическая тактика имеет свои особенности. Первично проводят обработку раны и кожу вокруг нее растворами антисептиков, накладывают повязку. Назначают антибактериальную терапию, ежедневно проводят перевязки. В последующем в отсроченном порядке, не ранее чем через 48 ч, выполняют хирургическую обработку раны (поздняя первичная хирургическая обработка). В экстренном порядке хирургическую обработку укушенной раны выполняют в следующих случаях: при обширных повреждениях (накладывают редкие наводящие швы), с целью гемостаза либо восстановления магистрального кровотока, а также при ранениях мягких тканей лица и головы. Таких пострадавших направляют на стационарное лечение в травматологическое отделение. Особенностью оказания помощи при укушенных ранах является необходимость профилактики бешенства, которая заключается в проведении курса антирабической вакцинации. При локализации ран в области головы, лица, кистей вводят антирабический иммуноглобулин, кроме того, проводят профилактику столбняка. Антирабический иммуноглобулин вводят в стационарных условиях. Правила оказания помощи детям, пострадавшим от укусов животных, регламентированы приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.10.1997 № 297 «О совершенствовании мероприятий по профилактике заболевания людей бешенством».

Задача № 1. Во время прогулки ребенка 11 лет за левую кисть укусила домашняя (своя) собака. Со слов мамы, агрессивное поведение собаки спровоцировал сам ребенок - дразнил и тыкал в нее палкой. Собака привитая, наблюдается у ветеринара.

Данные осмотра: левая кисть припухшая, движения в пальцах кисти в полном объеме, безболезненные, на тыле кисти расположены три точечные раны, которые не кровоточат. Пальпация травматических повреждений костей кисти не выявила.

Ваш диагноз, лечебная тактика?

Задача № 2. Ребенок 10 лет разбил дома рукой стекольное полотно, получил рану передней поверхности правого предплечья в нижней трети. При осмотре в нижней трети предплечья марлевая повязка, обильно промокшая кровью. Кисть теплая. Отмечаются снижение капиллярного ответа с ногтевых пластинок IV и V пальцев, анестезия IV, V пальцев, отсутствие их активного разгибания в межфаланговых суставах.

Осмотрен без повязки, в нижней трети предплечья лоскутная рана 1x2,5 см, обильно кровоточит.

Ваш диагноз, лечебная тактика?

Эталоны ответов

Задача № 1. Диагноз: укушенные (собакой) раны левой кисти.

Лечение: раны промывают 3% раствором перекиси водорода, раствором антисептика. Кожу вокруг смазывают йодом (Йодопироном*) и этиловым спиртом. Наблюдение врача.

Задача № 2. Диагноз: резаная рана нижней трети правого предплечья с повреждением локтевого сосудисто-нервного пучка.

Лечебная тактика: показана госпитализация в детское травматологическое отделение с целью экстренного хирургического лечения - первичной хирургической обработки раны с ревизией, восстановлением поврежденных структур (шов локтевого нерва, артерии в случае обнаружения повреждений и сухожилий в соответствующей последовательности).

Диагностическая деятельность. При повреждении сухожилий сгибателей пальцев обращают внимание на оценку функции активного сгибания последних. Недостаточное внимание к этому аспекту диагностики может привести к неадекватному объему оказываемой помощи с последующими осложнениями. Следует отметить, что оценка двигательной функции кисти у детей раннего возраста может быть затруднена, в таких случаях особое значение имеет ревизия раны. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя выявляют отсутствие сгибания дистальной фаланги (определение функции проводят при фиксированной средней фаланге). В случаях повреждения обоих сгибателей отсутствует активное сгибание также средней фаланги.

При подкожном отрыве сухожилия разгибателя возникает сильная боль, при этом ногтевая фаланга опущена, активное разгибание ее невозможно, средняя фаланга находится в положении переразгибания. Палец приобретает характерную молоткообразную форму. В области дистального межфалангового сустава определяется умеренный отек мягких тканей, дистальная фаланга находится в положении сгибания под углом 20-40°. Активное разгибание фаланги невозможно. Пальпация на уровне межфалангового сустава болезненна.

В случаях повреждения сухожилий разгибателей пальцев клинические проявления следующие: если ранение произошло на тыле проксимальной фаланги с повреждением всех частей разгибательного аппарата (длинного разгибателя пальца и боковых тяжей, образованных межкостными и червеобразными мышцами), невозможно разгибание средней и дистальной фаланг; при повреждении общего разгибателя на тыле кисти или предплечье разгибание дистальной фаланги возможно за счет неповрежденных боковых тяжей разгибательного аппарата.

Для документального подтверждения повреждения сухожилия, особенностей патологического состояния (частичное, полное повреждение одного или обоих сухожилий, рубцовый процесс) целесообразно выполнить УЗИ.

Лечебная деятельность. При повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти производят туалет раны, накладывают асептическую повязку, проводят иммобилизацию, затем ребенок должен быть госпитализирован в специализированное отделение для хирургического лечения.

При подкожном отрыве сухожилия разгибателя пальца в свежих случаях (первые 5-7 дней) применяют консервативное лечение. С целью приближения оторвавшегося конца сухожилия к своему основанию поврежденный палец фиксируют хорошо моделированной гипсовой повязкой (рис. 7) или специальной шиной (рис. 8, см. цв. вклейку) в положении переразгибания ногтевой фаланги и умеренного сгибания средней фаланги.

Если происходит отрыв сухожилия разгибателя с костным фрагментом, ребенка направляют в травматологическое отделение для проведения закрытой репозиции с фиксацией травмированного пальца разгибательной шпательной шиной либо гипсовой повязкой в положении «писчего пера». Обязателен рентгенологический контроль. Срок иммобилизации - 3 нед. При отсутствии сращения сухожилия либо при неэффективной репозиции проводят оперативное лечение.

Задача № 1. Мальчик 15 лет правой рукой делал насечки острым перочинным ножом на деревянной палке, которую держал левой рукой. Во время неловкого движения кончик лезвия ножа воткнулся в ладонную поверхность средней фаланги III пальца. После этого мальчик заметил, что поврежденный палец стал хуже сгибаться. Обратился к детскому хирургу в поликлинику.

При осмотре установлено: на ладонной поверхности средней фаланги III пальца левой кисти имеется небольшая рана линейной формы, с ровными краями, расположенная поперечно. Активное сгибание средней фаланги поврежденного пальца сохранено, дистальной фаланги - отсутствует.

Ваш диагноз, лечебная тактика?

Задача № 2. Ребенок 12 лет обратился в травматологический пункт с жалобами на боль в области II пальца правой кисти. Из анамнеза известно, что за 2 ч до обращения на уроке физкультуры получил удар баскетбольным мячом в область правой кисти.

При осмотре обращает на себя внимание порочное сгибательное положение дистальной фаланги II пальца, в области дистального межфалангового сустава умеренный отек мягких тканей, болезненность при пальпации. Пассивно фаланга выводится в среднее положение. На рентгенограммах II пальца костные повреждения не определяются.

Ваш диагноз, лечебная тактика?

Эталоны ответов

Задача № 1. Диагноз: повреждение сухожилия глубокого сгибателя III пальца левой кисти.

Лечебная тактика: показано оперативное лечение в условиях специализированного детского хирургического отделения.

Задача № 2. Диагноз: закрытое повреждение (подкожный отрыв) сухожилия разгибателя II пальца левой кисти.

Лечение: фиксация второго луча левой кисти полимерной либо гипсовой шиной в положении «писчего пера» с максимальной экстензией в дистальном межфаланговом суставе на 3-4 нед.

Диагностическая деятельность. При поднадкостничных переломах ключицы, не сопровождающихся угловой деформацией, жалобы ребенка на боль незначительны. Диагноз основывается на резкой болезненности при пальпации области перелома и появлении отека мягких тканей над ним. Переломы со смещением отломков имеют характерные клинические проявления: боль, деформация, потеря функции верхней конечности. Определенную диагностическую сложность вызывают переломы стернального конца ключицы. Объем тканей в данной области достаточно выражен, пальпация умеренно болезненна, выявляется легкий отек тканей в надключичной области и области яремной ямки, в районе грудино-ключичного сочленения. При этом приведение плеча кпереди, а затем кзади вызывает боль в месте перелома. Уточняют диагноз при проведении рентгенологического исследования травмированной ключицы. Рентгенографию ключицы проводят в переднезадней проекции (рис. 9), в сомнительных случаях выполняют сравнительную рентгенографию обеих ключиц. Особые трудности рентгенологической визуализации возникают при переломах стернального конца ключицы, в частности при эпифизеолизах. Обусловлено это сложностью рентгеноанатомической дифференциации в данной области, наложением теней позвоночника, грудины, ребер. В таких случаях достаточную диагностическую информацию можно получить при УЗИ: выявляют разный уровень расположения кортикальных пластинок смещенных отломков (рис. 10, см. цв. вклейку), оценивают состояние грудино-ключичного сустава и качественные показатели кровотока (допплерография) в зоне перелома.

Лечебная деятельность. При переломах ключицы у детей до 3 лет применяют повязку Дезо, прибинтовывая руку мягким марлевым бинтом к туловищу на 10-14 дней. Детям более старшего возраста повязку Дезо накладывают только при переломах с малозаметным смещением (так называемые переломы без смещения) или с небольшим угловым (до 10-15°) смещением отломков. При наличии полного перелома ключицы применяют восьмиобразную фиксирующую повязку (рис. 11).

Если диагностирован перелом ключицы в средней трети с полным поперечным смещением отломков у пациентов старше 10 лет, то показано хирургическое лечение, поскольку закрытая репозиция отломков и их удержание до момента сращения малоэффективны. Пациентов с переломами стернального и акромиального конца ключицы с полным поперечным смещением отломков также направляют на хирургическое лечение в детское травматологическое отделение.

Задача № 1. Ребенок 4 лет упал с высокого стула на груду пластмассовых игрушек, лежащих на полу. После падения стал жаловаться на незначительную боль в области левой ключицы. За медицинской помощью родители ребенка обратились в приемное отделение детской хирургической клиники.

Осмотрен врачом: в области левой ключицы незначительная припухлость мягких тканей, форма ключицы не изменена, движения в левой руке сохранены, но ограничено ее отведение выше уровня надплечья. При пальпации отмечается болезненность в средней трети левой ключицы.

На рентгенограмме левой ключицы грубых травматических повреждений кости не выявляется.

Тактика дальнейшего обследования с целью уточнения диагноза?

Задача № 2. Новорожденный на вторые сутки проявляет беспокойство при попытках движения в левой руке. При осмотре контуры левого надплечья сглажены, при пальпации левой ключицы определяется, нецеленаправленно, феномен крепитации.

Диагностическо-лечебная тактика?

Эталоны ответов

Задача № 1. Диагностическая тактика: необходимо назначить сравнительную рентгенографию обеих ключиц для уточнения диагноза - поднадкостничный перелом или ушиб ключицы?

Задача № 2. Диагностическо-лечебная тактика: рентгенография левой ключицы. При подтверждении перелома ключицы осуществляют иммобилизацию верхней конечности мягкотканной повязкой Дезо в течение 5-7 дней.

Диагностическая деятельность. Характерным клиническим признаком перелома лопатки является отек мягких тканей, четко отграниченный, повторяющий по форме очертания лопатки (симптом «треугольной подушки» Комолли). Отмечаются также локальная боль в области лопатки при движениях и пальпации, ограничение движений в плечевом поясе. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии в прямой, косой и боковой проекциях. При подозрении на перелом акромиального отростка целесообразно использовать аксиальную проекцию плечевого сустава. В сложных диагностических ситуациях, при недостаточной информативности рентгенографии показано выполнение КТ.

Лечебная деятельность. При поднадкостничных переломах лопатки верхнюю конечность фиксируют повязкой Дезо сроком 3-4 нед с последующим ношением руки на косыночной повязке 10-12 дней. При переломах акромиального отростка верхнюю конечность фиксируют в положении отведения с использованием специальных фиксирующих устройств (рис. 13, а) или в торакобрахиальной гипсовой повязке (рис. 13, б) с отведением плеча на 80-90° и отклонением его кзади от оси надплечий на 10-15°.

Срок иммобилизации составляет 3-4 нед, затем руку укладывают на косыночную повязку на 7-10 дней и назначают лечебную физкультуру. При внутрисуставных переломах лопатки показано хирургическое лечение в условиях детского травматологического отделения.

Предварительный диагноз? Лечебная тактика?

Задача № 2. Ребенок 10 лет, катаясь зимой с горки с друзьями, получил удар в область спины. В ходе клинико-лучевого исследования диагностирован перелом тела правой лопатки с малозаметным смещением.

Лечебная тактика?

Эталоны ответов

Задача № 1. Предварительный диагноз: закрытый перелом суставного отростка правой лопатки со смещением отломков. Для уточнения диагноза показана КТ.

Лечебная тактика: с учетом внутрисуставного характера перелома показана госпитализация больного в детское травматологическое отделение с целью репозиции отломков и остеосинтеза, в оптимальном варианте с применением артроскопической техники.

Задача № 2. Лечебная тактика: иммобилизация правой верхней конечности повязкой Дезо с рекомендацией дальнейшего наблюдения и лечения у специалиста детского травматологического пункта (длительность иммобилизации - 4 нед).

В верхнем (проксимальном) отделе плечевой кости различают переломы в области хирургической шейки (подбугорковые), переломы по ростковой линии (эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, или чрезбугорковые) и надбугорковые переломы. У детей в возрасте до 5-7 лет этиологическим фактором данных переломов чаще всего является падение на плечо, удар в область верхней трети плеча, падение на кисть прямой руки или на локоть во время игры. При этом переломы в основном бывают с малозаметным смещением или вколоченные. Дети в возрасте 10-14 лет получают подобную травму при падении с большой высоты (деревья, заборы, спортивные снаряды, лошади и т.п.) или во время бега.

Переломы диафиза плечевой кости у детей составляют до 9,5% всех переломов плеча и до 2,2-2,9% всех переломов костей скелета. Основной механизм данного повреждения у детей - это непосредственный удар или падение на плечо вследствие вращательного (винтообразного) механизма травмы при падении на кисть во время игры, бега, занятий спортом.

Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости у детей встречаются наиболее часто (15-27% всех переломов костей у детей, около 80% переломов плечевой кости). Согласно классификации Г.А. Баирова (1976), переломы дистального метаэпифиза плечевой кости у детей разделены на внутрисуставные (повреждение кости произошло на участке, ограниченном капсулой сустава, или плоскость излома проникает в сустав со стороны метафиза) и околосуставные (плоскость излома проходит в непосредственной близости от прикрепления суставной сумки) (рис. 14). К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые переломы плечевой кости (рис. 14, а, б), родовой эпифизеолиз переломы головчатого возвышения (рис. 14, г) и блока плечевой кости (рис. 14, д); к околосуставным - надмыщелковые переломы (рис. 14, е) и переломы надмыщелковых возвышений (рис. 14, ж, з). При этом переломы надмыщелковых возвышений плечевой кости относят к апофизеолизам, так как в большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне. Это характерное для детей повреждение и наиболее часто встречается в возрасте 8-14 лет. Среди переломов надмыщелковых возвышений (апофизарные переломы мыщелка) плечевой кости преобладают повреждения медиального надмыщелка - 98,5%, повреждения наружного надмыщелка составляют около 1,5%.

Диагностическая деятельность. Переломы проксимального отдела (метаэпифиза) плечевой кости. При переломах шейки плечевой кости отмечаются жалобы на резкие боли в области плечевого сустава, боль усиливается при пальпации места повреждения. Определяется выраженная отечность верхней половины плеча и плечевого сустава. Активные движения в плечевом суставе отсутствуют, при этом ребенок поддерживает травмированную конечность в характерном положении здоровой рукой - как бы несет ее впереди себя или прижимает к туловищу. Следует помнить, что распознавание вколоченных переломов шейки плечевой кости может представлять определенные трудности, особенно у маленьких детей. Это обусловлено тем, что функция конечности нередко сохраняется, являясь причиной диагностических ошибок. Усиление боли при пальпации плечевой кости, особенно с медиальной стороны, а также при осевой нагрузке (поколачивание по согнутому локтевому суставу в направлении продольной оси плеча) дает основание заподозрить перелом шейки плечевой кости и назначить рентгенографию верхней трети плеча. Рентгенограммы, произведенные в двух проекциях (прямой и аксиальной), позволяют уточнить характер перелома, степень и направление смещения. В сомнительных случаях показана сравнительная рентгенография здоровой верхней конечности.

Клиническая диагностика эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза проксимального конца плечевой кости при малозаметном или небольшом смещении отломков вызывает определенные трудности, так как не всегда имеется выраженный отек тканей в области перелома, а движения в плечевом суставе возможны, хотя и ограничены. В таких случаях важным симптомом является боль, усиливающаяся при пальпации области перелома, движениях и нагрузке по оси плеча. При выраженном смещении отломков верхняя конечность находится в вынужденном положении, то есть ребенок держит травмированную руку впереди себя, здоровой рукой придерживая ее за локоть или за среднюю треть предплечья, прижимая к туловищу. При этом надплечье опущено, туловище наклонено в сторону поврежденной верхней конечности. Плечевой сустав деформирован, отмечаются отек и напряженность тканей. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования плечевого сустава. При остеоэпифизеолизе с малозаметным смещением рентгенологически определяется косой метафизарный перелом, доходящий до эпифизарной зоны. При эпифизеолизе, когда отделение эпифиза от метафиза происходит на небольшом участке по линии ростковой (физарной) зоны в виде «открытого клюва птицы», для уточнения характера повреждения показана сравнительная рентгенография здорового плечевого сустава. Эпифизеолиз с малозаметным смещением у новорожденных выявляют при сравнении рентгенограмм травмированной конечности с рентгенограммами здоровой - расширение или сужение ростковой зоны.

Переломы диафиза плечевой кости со смещением отломков сопровождаются выраженным болевым синдромом, движения в смежных с сегментом суставах провоцируют болезненность в области травматического повреждения. У детей с выраженной подкожно-жировой клетчаткой деформация плеча может быть незаметна. Практически всегда при переломах со смещением отломков визуально и пальпаторно определяется отек тканей и деформация. Следует уделять должное внимание возможному повреждению лучевого нерва при данной травматической патологии. При переломах диафиза плечевой кости нейропатия лучевого нерва, как правило, проявляет себя двигательными нарушениями в виде выпадения функции активного разгибания I, II, III пальцев кисти в пястно-фаланговых суставах и разгибания кисти в лучезапястном суставе (рис. 15, см. цв. вклейку). Больному назначают УЗИ соответствующего нервного ствола, проводят консультацию невролога.

Разработанные методики УЗИ периферических нервов верхней конечности у детей позволяют точно выявлять травматические изменения периферического нервного ствола. На основании рассчитанных морфометрических параметров неизмененных периферических нервов верхней конечности у детей патология нервного ствола проявляется увеличением или уменьшением морфометрических показателей в сравнении с разработанной сонографической нормой (табл. 1).

Следует отметить, что в острый период оценка неврологической симптоматики у детей младше 7 лет может быть весьма затруднительной. При невозможности оценить неврологические симптомы, обусловленные возрастом ребенка либо тяжестью его состояния, необходимо сделать соответствующую запись в медицинской документации.

Перелом плечевой кости подтверждают рентгенографией плеча в двух стандартных проекциях (рис. 16). Диагностические сложности в интерпретации рентгенограмм могут вызывать переломы плечевой кости с малозаметным смещением отломков, в таких случаях помочь в диагностике может сравнительная рентгенография травмированной и здоровой конечностей.

Переломы в области дистального отдела (метаэпифиза) плечевой кости. При чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах плечевой кости отмечается сильная боль в области локтевого сустава, усиливающаяся при движениях. Положение конечности вынужденное - полусогнутое предплечье поддерживается здоровой рукой. Определяется деформация нижней трети плеча и локтевого сустава, обусловленная отеком, гемартрозом и смещением отломков. Пальпацию области перелома следует проводить осторожно, чтобы не причинить ребенку дополнительных страданий. Зыбление в области локтевого сустава указывает на обширное кровоизлияние в мягкие ткани. Обязательно проводят неврологическое исследование верхней конечности при необходимости в сочетании с УЗИ с целью выявления повреждения основных нервных стволов (локтевого, лучевого и срединного) (табл. 2), оценивают пульс на лучевой артерии, так как существует вероятность сдавления сосудов, проходящих в локтевом сгибе.

Рентгенологическое исследование локтевого сустава проводят в двух стандартных проекциях. В тех случаях когда ребенка беспокоят сильные боли, делают снимки, не меняя фиксированного положения конечности.

Переломы головки мыщелка (головчатого возвышения) плечевой кости характеризуются болью, отеком (гемартрозом), деформацией и расстройством функции в локтевом суставе. Рентгенограммы локтевого сустава производят в прямой и боковой проекциях (рис. 17). При анализе рентгенограмм необходимо учитывать рентгеноанатомические возрастные особенности локтевого сустава: ядро окостенения головчатого возвышения выявляется на рентгеновских снимках к концу 1-2-го года жизни; длительно существует широкая эпифизарная зона дистального отдела плечевой кости - окостеневает в 14-17 лет. В трудных диагностических случаях выполняют сравнительные рентгенограммы локтевых суставов в строго одинаковых проекциях.

При изолированных переломах блока плечевой кости больные жалуются на боль в области локтевого сустава. Рука при этом полусогнута, предплечье на стороне травмы ребенок поддерживает здоровой рукой. Травмированный локтевой сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены (гемартроз). Отек мягких тканей в области сустава выражен больше по внутренней поверхности, где спустя несколько часов после травмы часто наблюдается подкожное кровоизлияние.

Рентгенограммы травмированного локтевого сустава выполняют в двух проекциях (прямой и боковой). При этом надо помнить, что ядро окостенения блока выявляется рентгенологически на 9-11-м году жизни и к 18-19 годам сливается с ядром окостенения головчатого возвышения и дистальным метафизом плечевой кости. Иногда встречаются множественные ядра окостенения блока, что в ряде случаев дает повод ошибочно диагностировать перелом ядра окостенения. В трудных диагностических случаях тщательное сравнение симметричных рентгенограмм локтевых суставов, сделанных в строго одинаковых проекциях, помогает поставить правильный диагноз.

При переломе медиального (внутреннего) надмыщелка плечевой кости с малозаметным смещением больные жалуются на незначительную боль в локтевом суставе. Контуры сустава слегка сглажены по внутренней поверхности, в этой же области иногда видно подкожное кровоизлияние. Пальпация внутреннего надмыщелка болезненна, активные движения в локтевом суставе возможны почти в полном объеме, болезненны, пассивные - не ограничены и малоболезненны. В случаях когда происходит отрыв медиального надмыщелка со смещением, рука больного находится в вынужденном положении - полусогнута в локтевом суставе, предплечье слегка пронировано, ребенок поддерживает травмированную руку здоровой. В области сустава определяется значительный отек мягких тканей по внутренней поверхности, там же - подкожное кровоизлияние. Пальпация в области перелома резко болезненна. При ущемлении медиального надмыщелка в полости локтевого сустава наблюдается резкое нарушение активных и пассивных движений.

Рентгенография локтевого сустава в прямой и боковой проекциях позволяет поставить окончательный диагноз. Однако у детей младшего возраста (3-6 лет) ядро окостенения медиального надмыщелка маленьких размеров, округлой формы и прослеживается на сравнительно большом расстоянии от мыщелка плечевой кости, что затрудняет распознавание апофизеолиза. Для достоверного выявления такого перелома необходимо выполнить сравнительное рентгенологическое исследование здорового локтевого сустава: на стороне травмы расстояние между ядром окостенения апофиза и метафизом будет увеличено по сравнению со здоровой стороной. Если имеются смещение медиального надмыщелка в полость локтевого сустава и ущемление его между суставными поверхностями, также возникают сложности в интерпретации рентгенологической картины. В таких случаях апофиз перекрывается рентгеновскими тенями других костных анатомических образований локтевого сустава. Сравнительное рентгенологическое исследование здоровой конечности помогает прояснить клиническую ситуацию.

При клиническом обследовании ребенка с апофизеолизом медиального надмыщелка плечевой кости обязательно оценивают неврологические симптомы с целью выявления повреждения локтевого нерва (рис. 18, см. цв. вклейку).

При переломе наружного надмыщелка плечевой кости больные жалуются на боль в области травмы. Отмечаются умеренное варусное отклонение предплечья и ограниченный отек мягких тканей по наружной поверхности локтевого сустава. Пальпация в данном месте болезненна. Активные и пассивные движения в локтевом суставе также болезненны, но возможны почти в полном объеме.

Рентгенологическое исследование локтевого сустава в двух стандартных проекциях подтверждает диагноз.

Лечебная деятельность. Переломы проксимального отдела (метаэпифиза) плечевой кости. При переломах шейки плечевой кости с малозаметным смещением (так называемый перелом без смещения) отломков верхнюю конечность иммобилизуют гипсовой повязкой Дезо либо лонгетной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов кисти до здорового надплечья. При переломе с угловым смещением до 10-15°, поперечным смещением отломков до 1/3 гипсовую иммобилизацию выполняют с учетом стояния отломков в положении приведения либо отведения плеча. В динамике обязателен рентгенологический контроль на 7-е и 14-е сутки. При переломах, сопровождающихся хорошо определяемым смещением отломков, ребенка направляют на консультацию детского травматолога.

Лечение эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза проксимального конца плечевой кости осуществляют по тем же принципам, что и лечение переломов шейки плечевой кости. При переломах с малозаметным смещением отломков верхнюю конечность иммобилизуют повязкой Дезо либо лонгетной повязкой до здорового надплечья. Срок фиксации - 3-5 нед. При переломах с более выраженным смещением отломков показано лечение в условиях детского травматологического отделения.

При переломах диафиза плечевой кости с малозаметным смещением отломков верхнюю конечность иммобилизуют гипсовой тыльной лонгетой от пястно-фаланговых суставов кисти до здоровой лопатки в положении легкого отведения (до 15°) плеча от туловища при согнутом до 90° предплечье. С целью профилактики вторичных смещений костных отломков большое значение имеет тщательное моделирование гипсовой лонгеты по контурам конечности. Средний срок иммобилизации - 4-5 нед. При переломах со смещением отломков показано лечение в детском травматологическом отделении.

Переломы в области дистального отдела (метаэпифиза) плечевой кости. При чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах плечевой кости с малозаметным смещением предплечье сгибают до угла 90°, устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией. После этого верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча. Назначают контрольный осмотр в ближайшие сутки, рекомендуют пероральное обезболивание. В первые сутки травмированной конечности придают возвышенное положение, местно применяют холод. Со 2-3-х суток назначают физиотерапевтическое лечение, как правило, УВЧ-терапию № 3-5 на область локтевого сустава, гимнастику для пальцев кисти и контралатеральной конечности. Срок иммобилизации в среднем составляет 3-4 нед. При переломах с хорошо определяемым смещением отломков показано лечение в детском травматологическом отделении.

При переломах головчатого возвышения с малозаметным смещением (до 2 мм) осуществляют консервативное лечение путем иммобилизации задней гипсовой лонгетой, наложенной от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом до 90° предплечье. При этом тщательно моделируют область локтевого сустава. В дальнейшем ребенок должен проходить лечение под контролем детского травматолога. Средний срок иммобилизации - 3-4 нед. После снятия повязки назначают курс восстановительной гимнастики и массажа. В случаях смещения отломков более 2 мм ребенка сразу направляют в специализированное детское отделение. Как правило, такие переломы лечат хирургическим методом - путем открытой репозиции отломков и стабильной фиксации головчатого возвышения с полным устранением смещения.

При переломе блока плечевой кости со смещением отломков до 2 мм верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев кисти до верхней трети плеча при согнутом до 90° предплечье, которое устанавливают в среднее между пронацией и супинацией положение. Срок иммобилизации - 3-4 нед. После снятия повязки назначают курс восстановительного лечения. При переломах со смещением отломков более 2 мм верхнюю конечность иммобилизуют шиной и направляют ребенка на стационарное лечение в детское травматологическое отделение.

Переломы медиального надмыщелка плечевой кости со смещением по оси (поперечной или продольной) до 2-3 мм подлежат консервативному лечению: накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча при согнутом до прямого угла и супинированном предплечье. Затем ребенок проходит лечение под контролем детского травматолога. Срок фиксации - 3-4 нед. При переломах с большим смещением показано хирургическое лечение в детском травматологическом отделении.

Перелом наружного надмыщелка плечевой кости, как правило, не сопровождается выраженным смещением отломка, поэтому приоритетным является консервативное лечение: верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев кисти до верхней трети плеча при супинированном и согнутом до угла 90° предплечье. Срок иммобилизации - 3 нед.

Задача № 1. Мальчик 13 лет во время автомобильной аварии ударился правым плечом. После происшествия пострадавший стал жаловаться на боль в плече, его деформацию.

При осмотре в средней трети левого плеча определяется углообразная деформация, попытка активных и пассивных движений рукой вызывает резкое усиление боли в травмированном плече, пальпация плеча на вершине деформации очень болезненна.

Ваш диагноз?Лечебная тактика?

Задача № 2. Во время бега мальчик 12 лет упал на разогнутую руку и почувствовал резкую боль в области локтевого сустава, также возникла выраженная деформация данного сустава. При этом ребенок поддерживает травмированную верхнюю конечность здоровой рукой.

При осмотре определяется деформация локтевого сустава травмированной верхней конечности, пальпация области локтевого сустава резко болезненна, движения в нем ограничены.

Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Задача № 3. Ребенок 10 лет, катаясь на скейте, упал с упором на левую кисть. После падения почувствовал боль в левом локтевом суставе, ограничение движений в нем.

Данные осмотра: контуры левого локтевого сустава сглажены по внутренней поверхности. Пальпация в области медиального надмыщелка болезненна. Активные движения в локтевом суставе незначительно ограничены, болезненны. На рентгенограмме локтевого сустава в двух проекциях выявляется поперечное смещение медиального надмыщелка относительно плечевой кости в пределах 1,5-2 мм.

Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Эталоны ответов

Задача № 1. Диагноз: закрытый перелом диафиза левой плечевой кости в средней трети. Необходима рентгенография левого плеча в прямой и боковой проекциях.

Лечебная тактика: показана закрытая репозиция отломков плечевой кости, иммобилизация верхней конечности гипсовой лонгетой от основания пальцев кисти до здоровой лопатки.

Задача № 2. Диагноз: подозрение на закрытый чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости или травматический вывих костей предплечья. Необходимы: оценка кровоснабжения и иннервации дистальных отделов конечности; рентгенологическое исследование локтевого сустава в двух стандартных проекциях.

Лечение: травмированную конечность следует иммобилизовать транспортной шиной или гипсовой лонгетной повязкой, ввести обезболивающие препараты. Показана госпитализация в специализированное детское отделение.

Задача № 3. Диагноз: закрытый перелом медиального надмыщелка левой плечевой кости с удовлетворительным стоянием отломков.

Лечение: травмированную верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев кисти до верхней трети плеча при согнутом до угла 90° и супинированном предплечье.

Диагностическая деятельность. Переломы проксимального конца лучевой кости. При таком переломе больной щадит травмированную руку, предплечье полусогнуто и пронировано. Определяется отек мягких тканей по наружной поверхности локтевого сустава. При пальпации в проекции проксимального отдела лучевой кости определяется болезненность. Сгибание и разгибание предплечья в локтевом суставе возможны в достаточном объеме, однако супинация и пронация предплечья ограничены и болезненны.

Рентгенография локтевого сустава в прямой и боковой проекциях уточняет диагноз. Иногда при малозаметном смещении отломков, особенно при эпифизеолизах головки лучевой кости, рентгенологическая диагностика может быть затруднена. В сомнительных случаях выполняют сравнительную рентгенографию локтевых суставов.

Обязательно проводят тщательное неврологическое обследование верхней конечности для выявления травматической невропатии лучевого нерва.

Переломы локтевого отростка локтевой кости. При изолированных переломах локтевого отростка локтевой кости больные жалуются на боли в области локтевого сустава. Движения в локтевом суставе ограничены. Рентгенограммы локтевого сустава в прямой и боковой проекциях конкретизируют диагноз. При этом надо учитывать, что у детей в возрасте 7-11 лет начинает выявляться ядро окостенения апофиза локтевого отростка, которое может состоять из одного или нескольких фрагментов (рис. 19). В таких случаях сравнительная рентгенография здорового локтевого сустава разрешает сомнения врача.

Перелом локтевого отростка, осложненный вывихом костей предплечья (перелом Мальгеня). При наличии такого повреждения определяется вынужденное положение предплечья: оно полусогнуто и супинировано. Переднезадний размер локтевого сустава увеличен. По передней поверхности сустава выявляют припухлость, заполняющую весь локтевой сгиб, а по задней поверхности локтевого сустава прощупывается подвижный отломок локтевого отростка. Активные движения в суставе отсутствуют. Обязательно проводят неврологическое исследование травмированной конечности, проверяют пульс на лучевой артерии.

Рентгенологическое исследование локтевого сустава выполняют в двух стандартных проекциях: на рентгенограмме в боковой проекции головка лучевой кости располагается выше и впереди (иногда кнаружи) от головчатого возвышения плечевой кости; линия перелома определяется в дистальной части локтевого отростка, вершина которого соответствует локтевой ямке плечевой кости; дистальный отломок локтевой кости смещен вместе с лучевой костью, находясь в положении переднего или наружного вывиха. Диастаз между отломками локтевой кости достигает 1-1,5 см. Лучелоктевое сочленение не нарушено. На прямом снимке не всегда удается констатировать вывих костей предплечья или перелом.

При переломах венечного отростка локтевой кости больные жалуются на умеренные боли в локтевом суставе, которые усиливаются в момент сгибания и разгибания. Форма сустава, как правило, не изменена. При пальпации выявляют болезненную точку в локтевом сгибе.

Выполняя рентгенологическое исследование локтевого сустава, руку больного следует укладывать так, чтобы предплечье занимало среднее положение между пронацией и супинацией, предплечье сгибают под углом 160°. В сомнительных случаях выполняют сравнительную рентгенографию здорового локтевого сустава.

Сочетанные переломы диафизов локтевой и лучевой костей возникают в результате воздействия прямой силы или падении с упором на кисть. При полном смещении костных отломков с прогибом определяется выраженная деформация предплечья, активные движения невозможны, пассивные - резко болезненны. Пальпация места перелома также болезненна. При поднадкостничных переломах отмечается минимальная клиническая картина: жалобы на незначительные боли в области перелома, движения в конечности, как правило, сохранены, в области перелома выявляют умеренную припухлость мягких тканей.

Выполняют рентгенологическое исследование предплечья в прямой и боковой проекциях, в сомнительных случаях назначают сравнительную рентгенографию травмированной и здоровой конечностей.

Изолированный перелом диафиза локтевой кости встречается относительно редко и возникает от непосредственного удара. При этом в области перелома видна деформация, пальпация в данном месте болезненна, может определяться патологическая подвижность.

Рентгенологическое исследование предплечья в прямой и боковой проекциях, обязательно с захватом локтевого сустава, уточняет диагноз. При оценке рентгенограмм исключают дислокацию головки лучевой кости.

Повреждение Монтеджи - это перелом в средней или верхней трети диафиза локтевой кости в сочетании с вывихом головки луча (переломовывих). При данном повреждении травмированная рука пассивно свисает вдоль туловища, слегка согнута в локтевом суставе. Отмечаются припухлость мягких тканей и деформация в верхней или средней трети предплечья, отек и резкая болезненность при пальпации локтевого сустава. Пальпаторно головка лучевой кости нередко определяется в области локтевой ямки, кнаружи или кзади от наружного надмыщелка плеча. Активные движения в локтевом суставе отсутствуют. Пассивные движения ограничены, особенно ротационные. Следует помнить, что переломовывих Монтеджи в 8% случаев осложняется повреждением периферических нервных стволов верхней конечности: лучевой нерв травмируется от воздействия на него вывихнутой головкой лучевой кости (отсутствие разгибания и отведения большого пальца), локтевой нерв травмируется отломками локтевой кости - выпадение чувствительности на концевой фаланге V пальца с ладонной поверхности.

Рентгенограммы предплечья и локтевого сустава, выполненные в прямой и боковой проекциях, позволяют точно установить характер повреждения в разных клинических случаях. При затруднении интерпретации рентгенологической картины необходимо провести сравнительную рентгенографию травмированной и здоровой конечностей.

Изолированные переломы диафиза лучевой кости. В средней трети лучевой кости перелом обычно сопровождается полным смещением отломков, в дистальном отделе наблюдаются вколоченные или поднадкостничные переломы. При полных переломах лучевой кости определяется деформация предплечья на уровне повреждения, там же резкая болезненность при пальпации и ротационных движениях. В случаях поднадкостничных или вколоченных переломов клинические признаки могут быть скудными и в результате остаться нераспознанными.

Уточняют диагноз рентгенографией предплечья и лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях.

Повреждение Галеацци - это перелом диафиза лучевой кости в нижней (реже в средней) трети в сочетании с вывихом головки локтевой кости («обратное повреждение Монтеджи»). При осмотре определяются угловая деформация предплечья в области перелома лучевой кости, отек и болезненность по внутренней поверхности лучезапястного сустава. Дистальный конец локтевой кости может быть смещен в ладонную или тыльную сторону (легко вправляется и легко вывихивается).

Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием предплечья и лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях: в прямой проекции дистальное лучелоктевое сочленение расширено, головка локтевой кости находится в тыльном вывихе, что хорошо визуализируется на рентгенограмме в боковой проекции.

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз). Если смещение отломков небольшое, то клинические проявления эпифизеолиза (остеоэпифизеолиза) выражены не очень четко, при этом имеющиеся болезненность и отек часто расценивают как ушиб. При значительном смещении костных отломков определяются выраженная деформация лучезапястного сустава, штыкообразная деформация нижней трети лучевой стороны предплечья и выраженный отек мягких тканей. Движения в лучезапястном суставе возможны, но резко ограничены из-за болей. В норме в данном суставе ладонное сгибание совершается в пределах 60-70°, тыльное разгибание - 70-80°, отведение в сторону лучевой кости (радиальное отведение) - 20°, отведение в сторону локтевой кости (ульнарное отведение) - 30°.

Диагноз подтверждают рентгенографией в двух проекциях. Для профессионального анализа рентгенограмм надо знать возрастные особенности рентгеноанатомии дистального отдела предплечья у детей (рис. 20): точка окостенения дистального эпифиза лучевой кости появляется в возрасте от 7 мес до 2 лет, ширины метафиза она достигает в возрасте 8-10 лет. Точка окостенения дистального эпифиза локтевой кости появляется к 7 годам и через год достигает ширины кости.

Следует помнить о том, что рентгенодиагностика «чистых» эпифизеолизов (отделение эпифиза единым блоком от материнской кости без части метафиза) с малозаметным смещением представляет определенные трудности. В таких случаях тщательное изучение сравнительных рентгенограмм поврежденной и здоровой конечностей помогает уточнить повреждение.

Лечебная деятельность. Переломы проксимального конца лучевой кости. При переломе шейки лучевой кости или эпифизеолизе (остеоэпифизеолизе) с небольшим смещением (на 1/5 поперечника кости, угловым не более чем на 10°) верхнюю конечность фиксируют задней (тыльной) гипсовой лонгетой от основания пальцев кисти до верхней трети плеча в положении максимальной супинации предплечья и сгибании в локтевом суставе до угла 90°. Срок иммобилизации - 3-4 нед. При смещении головки лучевой кости больше 10° и одновременном поперечном смещении показана госпитализация в специализированное детское отделение с целью проведения репозиции отломков. Следует отметить, что при значительных смещениях, например полном поперечном смещении отломков, закрытая репозиция малоэффективна, в этом случае необходимо хирургическое лечение с проведением остеосинтеза.

Переломы локтевого отростка локтевой кости. При изолированных переломах локтевого отростка локтевой кости с небольшим смещением (до 3 мм) верхняя конечность фиксируется задней гипсовой лонгетой от основания пальцев кисти до верхней трети плеча при согнутом до 100-110° и супинированном предплечье (тщательно моделируют гипс в области локтевого сустава). Срок иммобилизации составляет 4-5 нед. На этапе наблюдения проводят рентгенологический контроль - важно не пропустить момент вторичного смещения отломков. При переломе с большим расхождением отломков рекомендуют проведение открытой репозиции перелома локтевой кости в условиях детского травматологического отделения.

Перелом локтевого отростка, осложненный вывихом костей предплечья (перелом Мальгеня). При данном повреждении осуществляют иммобилизацию травмированной верхней конечности и больного направляют на госпитализацию в детское травматологическое отделение для вправления вывиха предплечья, открытой репозиции отломков локтевой кости.

Переломы венечного отростка локтевой кости требуют открытой репозиции в условиях детского травматологического отделения, так как проведение закрытых манипуляций и тем более транскутанной фиксации на небольшом костном фрагменте, располагающемся глубоко в мягких тканях, неэффективно. В случаях наличия перелома венечного отростка с малозаметным смещением отломков осуществляют лонгетную иммобилизацию верхней конечности в течение 4 нед.

Сочетанные переломы диафизов локтевой и лучевой костей. При допустимых смещениях [угловые не больше 10°, смещения по ширине в переднезаднем направлении и боковые смещения по ширине (без смещения отломков в межкостный промежуток) - до 1/3 поперечника кости] костных отломков руку фиксируют глубокой гипсовой лонгетой в среднем физиологическом положении конечности от основания пальцев кисти до верхней трети плеча. Срок иммобилизации у детей до 7 лет - 3-4 нед, у более старших детей - 4-5 нед. В случаях когда смещения отломков превышают допустимые пределы, больных направляют в детское травматологическое отделение с целью проведения закрытой репозиции или хирургического лечения.

При изолированном переломе локтевой кости с малозаметным смещением верхнюю конечность фиксируют гипсовой лонгетой от основания пальцев кисти до верхней трети плеча сроком на 3-4 нед. При угловых смещениях отломков локтевой кости целесообразно направить больного на лечение в детское травматологическое отделение.

Наличие повреждения Монтеджи является показанием к госпитализации в детское травматологическое отделение.

При изолированных переломах диафиза лучевой кости со смещением отломков под углом до 10° верхнюю конечность фиксируют гипсовой лонгетой от основания пальцев кисти до средней трети плеча сроком на 3-5 нед. При переломах с поперечным смещением, сопровождающимся сужением межкостного промежутка, с угловым смещением больше 10° показано лечение в условиях детского травматологического отделения.

При повреждении Галеацци проводят хирургическое лечение в детском травматологическом отделении.

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз). При переломах с малозаметным смещением эпифиза верхнюю конечность фиксируют гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых суставов пальцев до средней трети плеча, срок фиксации - 3-4 нед. При более грубых смещениях отломков осуществляют иммобилизацию конечности шиной и ребенка направляют на лечение в детское травматологическое отделение.

Задача № 1. Ребенок 11 лет упал с дерева (высота около 2 м) на вытянутые руки. После падения почувствовал боль в области левого локтевого сустава, из-за боли перестал двигать травмированной рукой.

При осмотре отмечено, что ребенок щадит левую руку, предплечье которой полусогнуто и пронировано. По наружной поверхности левого локтевого сустава определяется ограниченная припухлость мягких тканей. При пальпации отмечается резкая болезненность в области проксимального конца лучевой кости. Сгибание и разгибание в локтевом суставе возможны, но супинация и пронация предплечья резко ограничены.

На рентгенограммах левого локтевого сустава в двух проекциях определяется линия перелома на уровне шейки лучевой кости, при этом имеются смещение головки лучевой кости на 1/4 поперечника и угловое смещение на 12-13°.

Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Задача № 2. Ребенок 6 лет упал на улице с опорой на кисть. После падения появилась боль в нижней трети предплечья. При осмотре конечности деформация не выявляется. Движения сохранены, однако менее активные, чем в здоровой верхней конечности. Движения в лучезапястном суставе в полном объеме, болезненные в крайних позициях. В нижней трети предплечья отмечаются легкий отек мягких тканей, умеренная болезненность при пальпации.

Выполнена рентгенография нижней трети предплечья с захватом лучезапястного сустава: оси лучевой и локтевой костей не нарушены, по тыльной поверхности лучевой кости в области дистального метафиза определяется ступенеобразная деформация кортикального слоя.

Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Задача № 3. Ребенок 12 лет во время игры в футбол, стоя на воротах, отбил мяч правой рукой, после чего появились резкая боль и деформация в нижней трети предплечья.

На рентгенограммах определяется смещение дистального эпифиза лучевой кости с прилежащим треугольным фрагментом метафиза кзади на 1/3 поперечника по ширине и под углом 45°.

Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Эталоны ответов

Задача № 1. Диагноз: закрытый перелом шейки левой лучевой кости с удовлетворительным стоянием отломков.

Лечение: иммобилизация травмированной верхней конечности задней гипсовой лонгетой от основания пальцев кисти до верхней трети плеча в положении максимальной супинации предплечья и сгибания в локтевом суставе 90°.

Задача № 2. Диагноз: закрытый поднадкостничный перелом дистального метафиза лучевой кости.

Лечение: иммобилизация верхней конечности в среднефизиологическом положении глубокой гипсовой лонгетой от головок пястных костей до верхней трети плеча.

Задача № 3. Диагноз: закрытый дистальный остеоэпифизеолиз правой лучевой кости со смещением отломков.

Лечебная тактика: показана закрытая репозиция отломков.

Диагностическая деятельность. Перелом ладьевидной кости. Внешний осмотр области лучезапястного сустава выявляет умеренный отек мягких тканей. Для переломов ладьевидной кости характерна болезненность по тыльно-наружной поверхности лучезапястного сустава, в проекции анатомической табакерки. Движения в кисти ограничены, болезненны, при переломах со значительным смещением отломков болезненна нагрузка по оси I и II пальцев.

Диагноз уточняют рентгенологически с учетом возрастных особенностей рентгеноанатомии кисти у детей (рис. 21): с 4 лет возникает ядро окостенения полулунной кости, с 5-6 лет - ладьевидной. В сомнительных случаях назначают сравнительную рентгенографию здоровой кисти (рис. 22), УЗИ, спиральную КТ, направляют ребенка на осмотр к травматологу.

На рентгенограмме выявляются линия просветления, нарушение балочной архитектоники в области перелома.

Перелом I пястной кости локализуется, как правило, в проксимальной метаэпифизарной зоне (остеоэпифизеолиз или метафизарный перелом проксимального конца I пястной кости). Внутрисуставное повреждение проксимального эпифиза с отрывом треугольного костного фрагмента (остеоэпифизеолиз) носит название «перелом Беннета». Клинически для данного повреждения характерен отек мягких тканей в проекции I пястной кости, особенно в области ее основания, при переломах с грубым смещением выявляется деформация. Пальпация в указанной области резко болезненна, осевая нагрузка на первый луч усиливает боль.

Рентгенография первого луча кисти в двух проекциях уточняет диагноз, выявляет характер смещения отломков.

Переломы пястных костей наиболее часто локализуются на уровне дистального метафиза IV, V пястных костей, реже встречаются другие локализации. Визуально в области перелома на тыле кисти определяется отек мягких тканей, часто видимое кровоизлияние. Пальпация над местом перелома и нагрузка по оси одноименного пальца сопровождаются выраженной болезненностью.

Рентгенография кисти позволяет выявить характер смещения костных отломков пястной кости (рис. 23).

Переломы фаланг пальцев кисти у детей часто не сопровождаются значительным смещением отломков. При этом ребенок жалуется на боль в месте повреждения, усиливающуюся при попытках движения. Определяются отек тканей (рис. 24, см. цв. вклейку) и гематома, при смещениях отломков выявляется деформация. Пальпация и осевая нагрузка на травмированный палец болезненны.

Рентгенодиагностика переломов фаланг пальцев кисти со смещением отломков не представляет трудностей. Однако при поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах с малозаметным смещением отломков, сопровождающихся скудной рентгенологической симптоматикой, следует выполнять рентгенографию травмированного пальца с симметричным пальцем здоровой кисти в двух проекциях для сравнительной оценки рентгенологической картины.

Лечебная деятельность. При переломе ладьевидной кости руку фиксируют гипсовой лонгетой от проксимальных пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья при слегка разогнутой и отведенной в лучевую сторону кисти. Срок иммобилизации - 6-8 нед, что обусловлено недостаточным кровоснабжением костей запястья и сниженными темпами сращения переломов данной локализации.

Иногда к врачу приходят подростки с жалобами на длительно сохраняющиеся боли в области лучезапястного сустава после падения на кисть. Такие пациенты либо не обращались за помощью после получения травмы, либо лечились с диагнозом «повреждение связок лучезапястного сустава». В таких случаях при рентгенологическом обследовании выявляют посттравматический ложный сустав ладьевидной кости и больного направляют на оперативное лечение в детское травматологическое отделение.

При переломе I пястной кости со смещением отломков выполняют закрытую репозицию, проведение манипуляции возможно под местной анестезией. Закрытую репозицию производят вытяжением за I палец при отведении и разгибании I пястной кости с одновременным давлением на сместившийся к тыльной поверхности проксимальный костный отломок. Удерживая кисть больного за II-V пальцы, кисть фиксируют гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья. Лонгету рассекают между I и II пальцами и образовавшимся гипсовым лоскутом охватывают I палец до ногтевой фаланги. Срок иммобилизации - 3-4 нед. После манипуляции обязательно выполняют контрольную рентгенографию, а также на 7-е сутки, после спадения отека тканей.

Лечение переломов пястных костей со смещением отломков осуществляют в условиях детского травматологического отделения.

При переломах пястных костей с малозаметным смещением накладывается гипсовая лонгета от кончиков пальцев кисти до верхней трети предплечья (по ладонной поверхности) при полусогнутых пальцах и слегка разогнутой кисти.

При переломе фаланг пальцев кисти с малозаметным смещением отломков поврежденный луч кисти фиксируют узкой (только на палец) гипсовой лонгетой либо шпательной шиной сроком до 2 нед. При переломах с большим смещением отломков лечение проводят в условиях детского травматологического отделения.

Задача № 1. Мальчик 10 лет упал на соревнованиях по борьбе с упором на I палец левой кисти за трое суток до обращения. При осмотре в проекции I пястной кости определяются отек мягких тканей и деформация.

На рентгенограммах кисти в двух проекциях выявляется остеоэпифизеолиз I пястной кости со смещением отломков. Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Задача № 2. Ребенок 12 лет через 3 ч после получения травмы циркулярной пилой доставлен в приемное отделение детского хирургического стационара. При осмотре в области средней фаланги II пальца правой кисти обнаружены рваная рана с дефектом тканей 1x1,8 см, деформация фаланги. Нейрососудистых нарушений на уровне дистальной фаланги нет.

На рентгенограммах определяется поперечный перелом средней трети средней фаланги II пальца правой кисти со смещением отломков.

Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Задача № 3. Подросток 14 лет во время катания на мотороллере упал и получил удар рулем по правой кисти. При осмотре врачом в приемном отделении детского хирургического стационара в области правого лучезапястного сустава выявлены умеренный отек мягких тканей и умеренная болезненность по тыльно-наружной поверхности последнего, в проекции анатомической табакерки. Движения в кисти ограничены, болезненны, нагрузка по оси I и II пальцев вызывает незначительную болезненность.

На рентгенограммах правой кисти в области ладьевидной кости просматривается слабо визуализируемая линия просветления с нарушением балочной архитектоники.

Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Эталоны ответов

Задача № 1. Диагноз: закрытый перелом, остеоэпифизеолиз I пястной кости левой кисти со смещением отломков.

Лечебная тактика: учитывая характер перелома пястной кости, показана госпитализация в детское специализированное отделение для производства открытой репозиции отломков.

Задача № 2. Диагноз: открытый перелом средней фаланги II пальца правой кисти со смещением отломков, рваная рана средней фаланги с дефектом тканей.

Лечебная тактика: на рану накладывается асептическая повязка, кисть фиксируется транспортной шиной, ребенка следует направить на госпитализацию в детское специализированное отделение с целью проведения хирургической обработки раны, репозиции отломков средней фаланги и пластики раневого дефекта мягких тканей травмированного пальца.

Задача № 3. Диагноз: закрытый перелом ладьевидной кости правой кисти с малозаметным смещением?

Лечебная тактика: 1. Для уточнения диагноза необходимо выполнить сравнительную рентгенографию здоровой кисти. 2. При подтверждении перелома ладьевидной кости с малозаметным смещением верхнюю конечность фиксируют гипсовой лонгетой от проксимальных пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья при слегка разогнутой и отведенной в лучевую сторону кисти сроком на 6-8 нед.

Вывихи плеча наблюдаются в основном у детей старшей возрастной группы. Наиболее типичное смещение головки плечевой кости при травматическом вывихе у детей - нижнеподмышечное.

Вывихи костей предплечья в локтевом суставе у детей занимают первое место (66,9%) среди вывихов других локализаций. Сложность анатомического строения данного сустава приводит к возникновению нескольких видов вывихов костей предплечья, при этом наиболее характерными повреждениями являются вывих обеих костей предплечья, подвывих головки лучевой кости.

Вывихи пальцев кисти встречаются у детей редко, при этом чаще всего вывихивается I палец в пястно-фаланговом суставе. Вывих происходит в результате чрезмерного переразгибания пальца.

Диагностическая деятельность. Вывихи и подвывихи ключицы. При подвывихе акромиального конца ключицы больные жалуются на боли и припухлость в области надплечья. Выявляется «симптом клавиши». Для полного вывиха акромиального конца ключицы характерны отчетливо выраженная ступенеобразная деформация, укорочение надплечья. Движения в плечевом суставе ограничены, болезненны.

Для передних вывихов ключицы в грудино-ключичном сочленении характерны ступенеобразная деформация ключицы и выступ, который обращен кпереди. При задних вывихах, наоборот, на этом месте определяется не выступ, а западение. При передних вывихах грудинный конец ключицы подвижен, ощупывание этой области болезненно, «симптом клавиши» положительный. При этом движения головой болезненны, особенно назад, движения в плечевом суставе ограничены.

При акромиальном вывихе ключицы производят рентгенографию плечевого сустава в прямой проекции - выявляется отхождение акромиального конца ключицы от клювовидного отростка. В затруднительных случаях установлению правильного диагноза помогает сравнительная рентгенография плечевых суставов.

При вывихе грудинного конца ключицы обязательно производят сравнительную рентгенографию грудино-ключичных сочленений в прямой проекции. Если интерпретация рентгенологической картины затруднена из-за наложения теней грудины, ребер, ключицы и позвонков, целесообразно назначить УЗИ, которое позволяет выявить нарушение конгруэнтности заинтересованного сустава (рис. 25).

При вывихе плеча больные жалуются на внезапно возникшие боли в плечевом суставе и невозможность движений в нем после падения или другого несчастного случая. На стороне вывиха надплечье опущено, голова наклонена в сторону больной руки, ребенок поддерживает предплечье вывихнутой руки, оберегая руку от малейших движений, поскольку последние очень болезненны. Округлые контуры плечевого сустава при вывихе нарушаются: под акромиальным отростком на месте головки плечевой кости при пальпации определяется впадина. Активные движения в плечевом суставе невозможны, пассивные носят пружинящий характер. При этом надо знать, что физиологические пределы движений в плечевом суставе следующие: отведение во фронтальной плоскости - 90°, дальнейшее отведение с участием лопатки - до 180°; в сагиттальной плоскости - сгибание до 90° и разгибание до 45°, при этом сгибание свыше 90° (до 150-170°) возможно с участием лопатки; также совершаются движения вокруг длинной оси плеча - вращение кнаружи и кнутри.

На рентгенограмме в прямой проекции выявляется смещение головки плечевой кости, при этом анализ рентгенологической картины должен основываться на знаниях нормальной возрастной рентгеноанатомии плечевого сустава у детей (рис. 26). С учетом того что вывих плеча нередко сопровождается краевым переломом суставной впадины с нарушением стабильности сустава в дальнейшем, в последние годы рекомендуется дополнять обследование КТ поврежденного сустава.

Вывихи костей предплечья в локтевом суставе (задний, задненаружный, наружный, задневнутренний, переднезадний расходящийся, поперечный расходящийся, смешанная форма расходящегося вывиха) в клинической картине имеют много общего: сильная боль в поврежденной руке, которую больной обычно поддерживает здоровой рукой за кисть или предплечье; вынужденное положение верхней конечности - предплечье пронировано и слегка согнуто; выраженная деформация контуров локтевого сустава и увеличение его окружности за счет выступающих смещенных суставных концов костей и кровоизлияния; почти полное отсутствие активных и пассивных движений. Для сравнительного анализа учитывают физиологические движения в локтевом суставе: сгибание возможно в объеме 155-160°, пронационно-супинационные движения предплечья - в пределах 180°. Следует помнить о том, что в 3% случаев при травматическом вывихе костей предплечья отмечается повреждение лучевого нерва, в 1,2% - локтевого.

Подвывих головки лучевой кости у детей - типичное повреждение области локтевого сустава в раннем детском возрасте. Механизм травмы типичный: резкое, рывкообразное потягивание за руку (за кисть или нижний конец предплечья) по продольной оси конечности (чаще вверх, иногда вперед). В острый момент подвывиха ребенок вскрикивает от боли, после чего сразу перестает двигать рукой и держит ее в вынужденном положении, вытянув вдоль туловища, слегка согнув в локтевом суставе. Изменений контуров области локтевого сустава, как правило, не определяется. При пальпации выявляется небольшая болезненность в области головки лучевой кости. Активные движения в локтевом суставе отсутствуют, пассивное сгибание и разгибание руки в локтевом суставе не вызывают беспокойства ребенка, но попытка супинации предплечья резко болезненна.

В затруднительных случаях целесообразно провести сравнительное рентгенологическое исследование локтевых суставов в переднезадней проекции: расстояние между головкой лучевой кости и головчатым возвышением плечевой кости на стороне подвывиха будет больше (после вправления соотношение в локтевом суставе восстанавливается). Оценивать рентгенологическую картину следует с учетом нормальной возрастной рентгеноанатомии локтевого сустава у детей (рис. 27). Так, ядро окостенения проксимального эпифиза лучевой кости начинает выявляться на рентгенограммах у детей в возрасте 4 лет.

В сложных диагностических случаях помощь в визуализации дислокаций в плечелучевом сочленении может оказать УЗИ, так как оно позволяет визуализировать хрящевые структуры локтевого сустава и выявить нарушение его конгруэнтности (подвывих).

Вывих I пальца кисти. При неполном вывихе основная фаланга I пальца расположена под тупым углом к пястной кости, ногтевая фаланга фиксирована в положении сгибания также под тупым углом.

Отмечается пассивная пружинистая подвижность пальца. При полном неосложненном вывихе основная фаланга стоит под прямым углом к пястной кости, а ногтевая - согнута под тупым углом (рис. 28). Полный вывих с ущемлением сухожилия длинного сгибателя (осложненный вывих) - палец кажется выпрямленным, но утолщенным и укороченным. Активные движения отсутствуют, пассивные - резко ограничены.

С целью уточнения диагноза выполняют рентгенографию I пальца кисти в двух стандартных проекциях: выявляются нарушение пространственного соотношения пястной кости и основной фаланги I пальца в пястно-фаланговом суставе и деформация рентгеновской суставной щели.

Лечебная деятельность. При подвывихе, вывихе ключицы в акромиально-ключичном или грудино-ключичном сочленении верхнюю конечность фиксируют мягкотканной повязкой Дезо и больного направляют на госпитализацию в детское травматологическое отделение для оперативного лечения.

Для вправления вывиха плеча пострадавшего ребенка направляют в детское травматологическое отделение, где манипуляцию производят под общим обезболиванием. Перед тем как отправить больного в данное отделение, необходимо осуществить транспортную иммобилизацию поврежденной верхней конечности лестничной шиной Крамера (рис. 29). Используют длинную шину, которую накладывают от пястно-фаланговых суставов кисти до лопатки здоровой стороны. Перед наложением шине придают определенную форму, производя замеры по здоровой конечности. Ту часть шины, которая соответствует расположению локтевого сустава, сгибают до угла 90°, а часть, соответствующую плечевому суставу, - до угла 115°. При этом в зоне плечевого сустава шину слегка винтообразно скручивают. Той части шины, на которой будет лежать предплечье, придают форму желоба, затем шину покрывают ватой или стеганой ватной подстилкой. Перед тем как наложить шину, в подмышечную область больной стороны укладывают ватно-марлевый валик, плечо слегка сгибают и осторожно отводят от туловища, предплечье сгибают под прямым углом к плечу и устанавливают в среднее положение между пронацией и супинацией, в кисть больному вкладывают небольшой ватно-марлевый комок. После этих подготовительных манипуляций травмированную конечность укладывают на шину и прибинтовывают турами мягкого бинта. В заключение предплечье вместе с шиной подвешивают на косынке.

При вывихе костей предплечья в локтевом суставе проводят обезболивание и иммобилизацию травмированной верхней конечности. Целесообразно фиксировать руку лестничной шиной Крамера (рис. 30), костей предплечья что минимизирует дополнительное механическое воздействие на поврежденный локтевой сустав и создает достаточную стабильность его положения. Длину шины предварительно замеряют по здоровой конечности - от головок пястных костей до верхней трети плеча. В зоне предплечья шину слегка сгибают в форме желоба, в области локтевого сустава - под прямым углом. Затем руку укладывают на шину и прибинтовывают спиральными турами мягкого бинта, при этом предплечье должно лежать на шине своей ладонной поверхностью. В заключение предплечье с шиной подвешивают на косынке. После проведенных манипуляций пострадавшего ребенка направляют на лечение в детское травматологическое отделение.

Вправление подвывиха головки лучевой кости осуществляется без особых трудностей, особенно в первые сутки после травмы, без предварительной анестезии. Одноименной рукой хирург захватывает кисть ребенка, фиксируя при этом запястье, а другой рукой охватывает локоть и, слегка надавливая большим пальцем на головку лучевой кости, производит одновременно тягу по оси предплечья, пронацию и его сгибание (рис. 31). Все движения следует осуществлять мягко и без перерыва. В момент окончания сгибания обычно ощущается щелчок (вправление головки лучевой кости). Ребенок успокаивается и, как правило, через 1-2 мин свободно, самостоятельно производит движения в локтевом суставе, не предъявляя каких-либо жалоб. В ряде случаев одномоментное вправление не удается и приходится манипуляцию повторить. После вправления руку следует фиксировать косыночной повязкой на 1-2 дня, что способствует сокращению связок и сумки сустава до физиологического состояния.

В случаях повторных или неоднократных обращений к детскому хирургу по поводу подвывиха головки лучевой кости больного ребенка следует направить к специалисту детского травматологического отделения.

Вправление вывиха I пальца кисти целесообразно производить в условиях детского травматологического отделения, поскольку могут возникнуть сложности в оценке клинической ситуации при переломовывихах, интерпозиции сухожилия длинного сгибателя пальца, когда встанет вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Задача № 1. Ребенок 11 лет получил травму во время схватки по спортивной борьбе, упал с упором на правую руку. После падения отмечены деформация, боль и отек в области правого локтевого сустава, чувство онемения в IV и V пальцах кисти.

На рентгенограммах определяется нарушение соотношений в правом локтевом суставе со смещением костей предплечья кзади и кнаружи. Медиальный надмыщелок плечевой кости смещен кпереди и дистально на 1,5 см.

Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Задача № 2. Ребенок 3 лет шел по улице с мамой, оступился и стал падать. Мама потянула за руку и удержала его от падения, но в ту же минуту ребенок стал жаловаться на боль в руке.

При осмотре врачом отмечено, что внешне форма локтевого сустава ребенка не изменилась, движения в локтевом суставе ограничены, супинация и пронация невозможны из-за боли.

Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Эталоны ответов

Задача № 1. Диагноз: закрытый, травматический, задненаружный, осложненный вывих правого предплечья. Закрытый апофизеолиз медиального надмыщелка левой плечевой кости со смещением отломков. Травматическая нейропатия левого локтевого нерва.

Лечебная тактика: ребенка следует госпитализировать в детское специализированное отделение с целью закрытого вправления вывиха костей предплечья, открытой репозиции медиального надмыщелка плечевой кости с ревизией локтевого нерва.

Задача № 2. Диагноз: подвывих головки лучевой кости.

Лечение: вправление подвывиха, фиксация верхней конечности косыночной повязкой. Дают рекомендации по профилактике формирования привычного подвывиха (вывиха) головки лучевой кости у ребенка.

Переломы проксимального метаэпифиза (проксимального конца) бедренной кости возникают в результате падения с большой высоты (с забора, дерева, из окна или с балкона многоэтажного дома) и при ударе непосредственно в область большого вертела (автотравма). При этом их разделяют на эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) головки бедра, чресшеечные, межвертельные и чрезвертельные переломы, отрывы (апофизеолизы) большого и малого вертелов (рис. 32).

Переломы диафиза бедренной кости возникают как вследствие непосредственного (прямого) повреждения (автотравма, удар тяжелым предметом), так и от непрямой травмы - сгибания при падении на ноги или скручивания (повороты туловища при фиксированной стопе).

Различают высокие диафизарные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельные), переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в том числе надмыщелковые). Соответственно характеру перелома они бывают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые.

Переломы дистального метаэпифиза бедренной кости встречаются у детей в виде эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов, отрыва костно-хрящевого фрагмента мыщелков бедренной кости.

Диагностическая деятельность. Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз головки бедренной кости проявляются жалобами на боли в области травмированного тазобедренного сустава, активные движения в котором ограничены и болезненны. Отмечается наружная ротация нижней конечности, ограничение или отсутствие внутренней ротации и усиление болей при попытке внутренней ротации конечности. У здорового ребенка движения в тазобедренном суставе следующие: сгибание до 120°, разгибание - 30-35°, отведение - 40-45°, приведение - 25-30° (углы, образованные вертикальной осью туловища и осью бедра). При смещении эпифиза выявляется укорочение нижней конечности в сравнении со здоровой стороной.

Анализ рентгенограмм при эпифизеолизе головки бедренной кости с малозаметным смещением представляет определенные трудности из-за сложности визуализации рентгенологических признаков. В таких случаях сравнительное рентгенологическое исследование тазобедренных суставов (рентгенограмма здоровой стороны для сравнительного анализа) в прямой проекции позволяет определить характер смещения и уточнить диагноз. При затруднении интерпретации рентгенограмм назначают КТ. При эпифизеолизе головки бедренной кости со смещением рентгенологическое исследование выявляет смещение эпифиза по ростковой зоне кзади и книзу. В некоторых случаях вместе с головкой отделяется треугольной формы костный фрагмент от нижней части шейки бедренной кости, в верхней же части линия перелома проходит по ростковой зоне - остеоэпифизеолиз.

Переломы шейки бедренной кости. В зависимости от локализации линии перелома различают так называемые медиальные (чресшеечные) переломы шейки бедренной кости, когда плоскость излома располагается в пределах тазобедренного сустава, в случаях околосуставной локализации (межвертельные, чрезвертельные переломы), такие переломы называются латеральными (околосуставными).

При переломах с малозаметным смещением возникают умеренные боли в области тазобедренного сустава, пальпация сустава и осевые нагрузки на нижнюю конечность болезненны. Если перелом с большим смещением, то нижняя конечность занимает вынужденное положение - незначительно ротирована кнаружи и приведена. В паховой области определяется припухлость. Пальпация в области большого вертела и сустава, осевые нагрузки на бедро вызывают боль. Попытка движений значительно усиливает боль в области тазобедренного сустава. Ребенок не может поднять вытянутую ногу («оторвать» пятку от горизонтальной плоскости). Определяется укорочение относительной длины травмированной ноги.

Обязательно проводят рентгенологическое исследование тазобедренных суставов (рентгенограмма здоровой стороны для сравнительного анализа), что позволяет уточнить характер смещения отломков и поставить правильный диагноз. Если интерпретация рентгенограммы вызывает затруднение, назначают КТ.

Изолированный перелом большого вертела (апофизеолиз). Пострадавший жалуется на боль в области ушиба при пальпации и движении нижней конечностью. В области большого вертела выявляется отек мягких тканей, пальпация в этом месте резко болезненна. Движения нижней конечности на уровне тазобедренного сустава провоцируют болезненность в проекции большого вертела.

Диагноз подтверждают рентгенографией проксимального отдела бедра, в сомнительных случаях целесообразно назначать сравнительную рентгенографию здоровой стороны.

Изолированный перелом малого вертела (апофизеолиз). В клинической картине при данной травматической патологии отмечается боль в области перелома, которая усиливается при пальпации. Сгибание в тазобедренном суставе затруднено - симптом «прилипшей пятки».

Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием проксимального отдела травмированного бедра. Для правильной оценки рентгенологической картины перелома целесообразно назначать сравнительную рентгенографию здоровой стороны.

При переломах диафиза бедренной кости состояние пострадавшего ребенка, как правило, тяжелое, отмечаются жалобы на сильную боль в области перелома и невозможность пользоваться конечностью. В большинстве случаев переломы бедренной кости сопровождаются смещением отломков и визуально определяемой деформацией конечности.

Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием травмированного бедра в прямой и боковой проекциях, что позволяет определить конкретный характер смещения отломков.

Травматический эпифизеолиз и остеоэпифизеолизит дистального конца бедренной кости. При эпифизеолизах (остеоэпифизеолизах) с малозаметным смещением отломков выявляют ограниченную болезненность и отек тканей в области эпифиза с переходом на более проксимальный отдел бедренной кости. При наличии эпифизеолиза (остеоэпифизеолиза) с более выраженным смещением отломков определяются деформация области коленного сустава и выраженный отек мягких тканей. При пальпации отмечается боль в области перелома, при этом движения в коленном суставе резко ограничены, выявляются признаки гемартроза.

Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием коленного сустава в прямой и боковой проекциях. Для правильной оценки рентгенограмм учитывают возрастные особенности рентгеноанатомии дистального метаэпифиза бедренной кости у детей: центр оссификации эпифиза выявляется рентгенологически уже в первые месяцы жизни ребенка, однако размеры его длительное время (до 4-5 лет) значительно меньше ширины метафиза при очень широкой ростковой зоне, что значительно затрудняет диагностику с небольшим смещением. Полное замыкание зоны роста наступает к 20 годам. Рентгенологический симптом эпифизеолиза - расширение ростковой зоны, нередко переходящее в косой метафизарный перелом (остеоэпифизеолиз). В затруднительных случаях назначают сравнительное рентгенологическое исследование коленных суставов, КТ.

Лечебная деятельность. При эпифизеолизе и остеоэпифизеолизе головки бедренной кости проводят обезболивание и иммобилизацию нижней конечности, после этого больного направляют на лечение в детское травматологическое отделение.

Переломы шейки бедренной кости необходимо обезболивать путем внутримышечного введения лекарственных препаратов (например, растворы Анальгина* 50% и Димедрола* 1% возрастных дозах, детям старше 15 лет вводят Кетонал* внутримышечно в дозе 75-100 мг). Травмированную нижнюю конечность фиксируют комбинацией транспортных шин Крамера (рис. 33). Заднюю шину располагают от кончиков пальцев стопы до поясничной области. Если длины одной шины недостаточно, то используют две шины, состыковывая их друг с другом. Первый изгиб задней шины соответствует пяточной области, второй - икроножной мышце, третий - подколенной ямке и четвертый - ягодичной области. Вторую шину - наружную шину, если не хватает длины, также собирают из двух лестничных шин путем их стыковки. Ее длина должна соответствовать расстоянию от подмышечной впадины по наружной поверхности туловища и поврежденной нижней конечности до внутреннего края стопы с изгибом в пределах ширины стопы. Третья (внутренняя) шина должна соответствовать расстоянию от промежности по внутренней поверхности конечности до наружного края стопы. На этой шине, как и на наружной, делается один изгиб на ширину стопы. Перед наложением на больного шины обкладывают ватой или стеганой ватной подстилкой, а на костные выступы (крыло подвздошной кости, большой вертел, надмыщелки бедра, лодыжки) и на тыльную поверхность стопы накладывают ватные подушечки для предупреждения пролежней и некроза. В процессе фиксации конечности один или два помощника врача осторожно приподнимают поврежденную конечность и удерживают ее на весу, затем шины укладывают следующим образом. Первой подводят заднюю шину, ее укладывают от поясничной области по задней поверхности бедра, голени и подошвенной поверхности стопы. Затем укладывают внутреннюю шину от паховой области по внутренней поверхности конечности, при этом загнутый Г-образно конец шины укладывают поверх задней шины. Наружную шину укладывают последней - от подмышечной области по боковой поверхности туловища и наружной поверхности ноги, при этом загнутый конец шины помещают поверх двух предыдущих. После этого шины фиксируют к нижней конечности и туловищу мягкими бинтами.

При необходимости травмированную конечность можно иммобилизовать глубокой задней гипсовой лонгетой, наложенной от нижних ребер до пальцев стопы. После проведения указанных манипуляций пострадавшего направляют на лечение в детское травматологическое отделение.

Изолированный перелом большого вертела (апофизеолиз). При малозаметном смещении отломков осуществляется иммобилизация нижней конечности в среднефизиологическом положении глубокой гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до XII ребра либо тазобедренной гипсовой повязкой (рис. 34). При этом конечности придают положение отведения в 20° и умеренной наружной ротации. Срок иммобилизации - 3-4 нед. Если отрыв большого вертела сопровождается выраженным смещением, то больного направляют на госпитализацию в детское травматологическое отделение с целью проведения хирургического лечения - открытой репозиции и металлоостеосинтеза. Перед транспортировкой больного нижнюю конечность фиксируют комбинацией транспортных шин Крамера или же глубокой задней гипсовой лонгетой, наложенной от нижних ребер до пальцев стопы.

Изолированный перелом малого вертела (апофизеолиз). Пострадавшим детям с таким переломом показано лечение в условиях детского травматологического отделения. Для профессиональной транспортировки больного нижнюю конечность фиксируют в среднефизиологическом положении глубокой гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до XII ребра либо описанной выше комбинацией транспортных шин Крамера. Предполагаемый срок лечебной иммобилизации - 4-5 нед.

При переломе диафиза бедренной кости осуществляют медикаментозное обезболивание, выполняют иммобилизацию нижней конечности лестничными шинами Крамера по описанной выше методике или глубокой задней гипсовой лонгетой, наложенной от нижних ребер до пальцев стопы. После этого пострадавшего ребенка направляют на госпитализацию для специализированного лечения в детское травматологическое отделение.

Травматический эпифизеолиз и остеоэпифизеолизит дистального конца бедренной кости. При переломах с малозаметным смещением отломков нижнюю конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра сроком на 5-6 нед. При переломе с выраженным смещением отломков, ребенок должен быть направлен, после наложения транспортной иммобилизации, на стационарное лечение в детское травматологическое отделение для проведения закрытой либо открытой репозиции.

Задача № 1. Ребенок 1,5 года упал дома с дивана. Доставлен родителями в приемное отделение детской хирургической клиники. При осмотре в области правого бедра выявляются отек тканей, деформация, при пальпации - боль.

На рентгенограммах травмированного бедра определяется винтообразный диафизарный перелом бедренной кости со смещением отломков.

Лечебная тактика?

Задача № 2. Ребенок 12 лет упал, катаясь на мопеде, машиной скорой помощи доставлен в приемное отделение детской хирургической клиники. В области нижней трети левого бедра выявляются отек мягких тканей, деформация, пальпаторно резкая болезненность. Попытка движений в коленном суставе вызывает резкую болезненность.

На рентгенограммах коленного сустава определяется дистальный остеоэпифизеолиз со смещением отломков на 1,5 см по ширине и под углом 10°.

Лечебная тактика?

Эталоны ответов

Задача № 1. Лечебная тактика: учитывая характер перелома и возраст ребенка, показан монтаж системы вертикального вытяжения на раме (лейкопластырное либо скелетное в кольце аппарата Илизарова за дистальный метафиз костей голени) в течение 2,5-3 нед с последующим переводом фиксации в тазобедренной повязке до 5 нед.

Задача № 2. Лечебная тактика: показано проведение закрытой репозиции отломков бедренной кости и спицевой фиксации под контролем электронно-оптического преобразователя. Учитывая относительную стабильность остеосинтеза после репозиции, нижнюю конечность дополнительно фиксируют лонгетной гипсовой повязкой.

Диагностическая деятельность. При переломе надколенника пострадавший жалуется на сильную боль при пальпации и разгибании колена, выявляется выраженный отек мягких тканей, при свежих повреждениях в большинстве случаев наблюдается клиническая картина гемартроза. При расхождении отломков надколенника пальцами обнаруживается поперечная борозда между отломками по передней поверхности коленного сустава.

Для уточнения диагноза производят рентгенографию коленного сустава в прямой и боковой проекциях. Для правильной оценки рентгенограмм учитывают возрастные особенности рентгеноанатомии надколенника у детей: надколенник развивается за счет множественных точек окостенения, при этом основные точки окостенения появляются в возрасте 3,5-4,5 года. К 7 годам они сливаются между собой, образуя основное ядро окостенения с волнистыми контурами. Добавочные точки окостенения возникают в 8-15 лет и сливаются с основным массивом надколенника к 15-18 годам. Своеобразное формирование надколенника иногда принимают за травматические изменения, поэтому для дифференциальной диагностики необходима сравнительная рентгенография здорового сустава. Отличительными рентгенологическими признаками неповрежденного надколенника, состоящего из нескольких частей, являются отсутствие зубчатости контуров и закругленность каждого центра окостенения. В затруднительных случаях следует выполнить КТ коленного сустава (рис. 35, см. цв. вклейку).

Лечебная деятельность. Перелом надколенника. При наличии выраженного болевого синдрома, вызванного напряженным гемартрозом, делают пункцию коленного сустава. Кроме уменьшения выраженности болевого синдрома, манипуляция снижает внутрисуставное давление, повышение которого оказывает негативное влияние на покровный хрящ. С помощью шприца удаляют скопившуюся в суставе кровь и накладывают асептическую повязку. После этого нижнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от нижней трети голени до верхней трети бедра, а на переднюю поверхность коленного сустава накладывают ватно-марлевую «баранку», закрепляя ее бинтом. Внутренний диаметр ватно-марлевой «баранки» должен соответствовать размеру надколенника. После проведенных манипуляций ребенка госпитализируют в детское травматологическое отделение с целью дифференциальной диагностики гемартроза, углубленного обследования и определения дальнейшей тактики лечения, в том числе хирургического.

Задача № 1. Ребенок 5 лет упал во время игры на улице, ударился коленным суставом, непосредственно надколенником. После этого жалуется на умеренные боли в коленном суставе, говорит, что ему «больно и трудно ходить».

Осмотр больного: контуры травмированного коленного сустава сглажены, движения в нем ограничены и умеренно болезненны, кожа данной области напряжена, гиперемирована, определяется незначительное местное повышение температуры. Симптом баллотации надколенника положительный.

Сравнительная рентгенография коленных суставов в двух стандартных проекциях: расширение рентгеновской суставной щели на стороне повреждения, также определяется поперечная линия нечеткой структуры надколенника, похожая на перелом.

Лечебно-диагностическая тактика?

Задача № 2. Ребенок 12 лет получил травму коленного сустава во время автоаварии - прямой удар надколенником о металлическую деталь переднего сиденья. При осмотре пострадавшего врачом приемного отделения детской хирургической клиники определяется выраженный отек мягких тканей в области коленного сустава, движения в суставе ограничены. При пальпации надколенника в центральной части его в поперечном направлении четко определяется провал тканей в виде борозды. На момент осмотра признаков гемартроза нет.

На рентгенограммах коленного сустава в прямой и боковой проекциях четко выявляется нарушение целостности надколенника - наличие двух костных фрагментов с диастазом между ними 4-5 мм.

Диагноз? Лечебная тактика?

Эталоны ответов

Задача № 1. Лечебно-диагностическая тактика: выполняют пункцию коленного сустава, из полости сустава эвакуируют излившуюся кровь, на переднюю поверхность сустава накладывают ватно-марлевую «баранку» и фиксируют травмированную конечность гипсовой лонгетой. Для уточнения наличия перелома надколенника целесообразно выполнить КТ коленного сустава.

Задача № 2. Диагноз: закрытый перелом надколенника со смещением.

Лечебная тактика: нижнюю конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой от нижней трети голени до верхней трети бедра и пострадавшего направляют на госпитализацию в детское травматологическое отделение с целью открытой репозиции перелома надколенника.

Диагностическая деятельность. Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости наблюдаются в основном в возрасте 8-13 лет. При данной травме отмечаются жалобы на боль в области коленного сустава. Контуры коленного сустава сглажены (гемартроз), пальпация в проекции суставной щели болезненна. Опора на травмированную нижнюю конечность и движения в коленном суставе ограничены, также болезненны.

Для правильной оценки рентгенограмм коленного сустава учитывают анатомические особенности формы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (рис. 36): основная форма, уплощенная форма и крышеподобная форма. При этом основная форма межмыщелкового возвышения встречается в трех вариантах: первый - медиальный бугорок выше латерального (78,5%); второй - оба бугорка одинаковой высоты (13,9%); третий - латеральный бугорок выше медиального (7,6%). В случае неясности рентгенологической картины используют сравнительную рентгенографию коленных суставов, КТ.

Травматический эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз проксимального конца большеберцовой кости встречается в основном у мальчиков 13-16 лет. При данной травматической патологии отмечаются жалобы на боль, ограничение движений в коленном суставе, невозможность нагружать травмированную ногу. Определяются отек и боль в верхней трети большеберцовой кости. В первые часы (10-12 ч) после травмы эти изменения локализованы в проекции ростковой зоны, при наличии сопутствующего перелома метафиза (остеоэпифизеолиз) и в более поздние сроки после травмы эти изменения менее локализованы. При значительном смещении отломков клиническая картина напоминает задний вывих костей голени в коленном суставе. Гемартроз при данной травматической патологии наблюдается не всегда, обусловлен контузией коленного сустава.

Диагноз уточняют рентгенографией верхней трети голени и коленного сустава в прямой и боковой проекциях. Рентгенологические признаки эпифизеолиза (остеоэпифизеолиза): расширение зоны роста (чаще ее внутреннего и переднего отделов) без заметного или с незначительным смещением эпифиза (необходимы сравнительная рентгенография коленных суставов, КТ); заметное смещение эпифиза, которое чаще видно на боковой рентгенограмме; наличие косого метафизарного перелома, имеющего контакт с ростковой зоной (остеоэпифизеолиз). Следует отметить, что в случае такого повреждения у детей младшего возраста целесообразно делать сравнительную рентгенографию проксимального отдела обеих голеней (коленных суставов), что позволяет точно установить диагноз, так как ядро окостенения проксимального эпифиза выявляется на рентгенограммах уже к моменту рождения ребенка.

Переломы диафиза костей голени составляют подавляющее число всех переломов костей голени, при этом большинство переломов приходится на среднюю и нижнюю трети. Основную роль в возникновении переломов диафиза костей голени играет непрямая травма - падение с перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм является причиной винтообразных или косых переломов одной или обеих берцовых костей. При прямом воздействии травмирующей силы возникают поперечные переломы. При наличии таких повреждений больные указывают на внезапно возникшую боль, невозможность пользоваться ногой. При осмотре травмированной нижней конечности определяются деформация голени, отек, нередко кровоизлияние на уровне перелома. Пальпация области перелома болезненна. Больной не может наступить на ногу и поднять ее. Особо следует отметить: у детей младше 5-6 лет встречаются поднадкостничные переломы костей голени, которые сопровождаются скудными клиническими проявлениями, что вызывает диагностические затруднения. При этом родители часто не видят момент получения травмы, а контакт с ребенком в силу возраста может быть затруднен. В таких случаях в клинической картине отмечают болезненность на уровне перелома и легкий отек тканей, ребенок щадит ногу, хотя иногда и наступает на нее.

Рентгенологическое исследование голени в прямой и боковой проекциях уточняет характер смещения отломков и подтверждает диагноз. При поднадкостничном переломе без заметного смещения отломков выполняют сравнительную рентгенографию в двух стандартных проекциях, что помогает поставить правильный диагноз.

Переломы дистального конца костей голени. Внутрисуставной характер значительного числа повреждений данной локализации, а также заинтересованность ростковой зоны определяют важность правильной диагностики и лечения повреждений дистального отдела костей голени у детей.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости. Клиническая картина при данной травматической патологии напоминает картину околосуставного перелома. Выявляются отек и локальная болезненность по передней и внутренней стороне большеберцовой кости по ходу зоны роста. Однако этот симптом теряет свою ценность через 12-24 ч после травмы из-за быстрого нарастания отека и распространения болезненности на всю нижнюю и даже среднюю треть голени. Отмечают также нарушение функции в голеностопном суставе и его деформацию. Надо помнить, что физиологические движения в голеностопном суставе совершаются в пределах 20-30° тыльного сгибания (разгибание стопы) и 30-50° подошвенного сгибания. При эпифизеолизе со значительным смещением деформация напоминает вывих стопы. При краевом эпифизеолизе (отрыве костного фрагмента передненаружного края эпифиза), даже со смещением отломков, деформация, как правило, не выявляется, при этом наблюдается картина гемартроза, отек тканей может быть относительно умеренным, пальпация по передней поверхности сустава и в проекции дистального межберцового синдесмоза резко болезненна.

Диагноз уточняют рентгенографией голеностопного сустава и нижней трети голени в прямой и боковой проекциях. Анализируя рентгенограммы, нужно учитывать анатомо-рентгенологические возрастные особенности этой области (рис. 37): окостенение дистального эпифиза большеберцовой кости происходит за счет костного зачатка, проявляющегося рентгенологически через 1,5-2 года после рождения; в возрасте 4-5 лет у девочек и 5-6 лет у мальчиков внутренний отдел эпифиза большеберцовой кости вытягивается в дистальном направлении в виде небольшого выступа; внутренняя лодыжка формируется постепенно, в 8-10 лет она относительно короткая, у нижнего прямолинейного ее контура видны вначале несколько мелких центров оссификации, а затем достаточно крупное ядро окостенения ее верхушки; полное замыкание дистальной ростковой зоны большеберцовой кости наступает в возрасте 16-20 лет, причем наружный отдел ростковой зоны замыкается примерно на год позже внутреннего; замыкание дистальной ростковой зоны малоберцовой кости происходит на 2-3 года позже замыкания этой же зоны большеберцовой кости.

При этом рентгенодиагностика эпифизеолиза (остеоэпифизеолиза) большеберцовой кости основывается на следующих признаках: смещении эпифиза, которое может быть по ширине (чаще всего кзади) и угловое (угол чаще открыт внутри), также отмечается расширение ростковой зоны в виде «открытого клюва птицы»; переломе метафиза большеберцовой кости, идущем в косом направлении от зоны роста эпифиза (остеоэпифизеолиз); расширении ростковой зоны на всем протяжении без заметного смещения эпифиза. В затруднительных случаях помогает сравнительная рентгенография дистальных отделов голеней (голеностопных суставов), КТ (симптом «костной пластинки» - «костного мостика»), что позволяет установить правильный диагноз.

Изолированный эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) дистального конца малоберцовой кости обычно возникает при форсировании ротации или супинации стопы. При данном повреждении выявляют ограниченный отек и болезненность области дистальной ростковой зоны малоберцовой кости. При этом осторожная тщательная пальпация позволяет определить локализацию повреждения и дифференцировать его от перелома наружной лодыжки. В некоторых случаях трудно отличить эпифизеолиз от растяжения наружных связок голеностопного сустава. Однако при втором виде повреждения максимальная локальная болезненность определяется ниже наружной лодыжки. Движения в голеностопном суставе, а также нагрузка на ногу ограничены, но возможны.

Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием голеностопного сустава и нижней трети голени в прямой и боковой проекциях. При интерпретации рентгенограмм необходимо учитывать анатомо-рентгенологические возрастные особенности дистального эпифиза малоберцовой кости. Точка окостенения дистального эпифиза малоберцовой кости (наружной лодыжки) появляется в возрасте от 1 года до 6 лет. К 7-8 годам у большинства детей наружная лодыжка приобретает свою окончательную форму и в дальнейшем только увеличивается в размерах. Значительные трудности представляет интерпретация рентгенологической картины при эпифизеолизе наружной лодыжки с малозаметным смещением. Незначительное расширение ростковой зоны выявляется при сравнительном исследовании больной и здоровой конечностей. Важным симптомом эпифизеолиза без смещения является метафизарный перелом, доходящий до ростковой зоны (остеоэпифизеолиз).

Переломы лодыжек встречаются в основном у детей старшего школьного возраста и редко сопровождаются смещением отломков. Возникают при прямой травме или чрезмерном отведении, или приведении стопы, наружной ротации. Чаще возникает перелом внутренней лодыжки по краю эпифиза или в виде отрыва в средней ее трети. При переломе с незначительным смещением клиническая картина скудная: жалобы на умеренную боль при движениях в голеностопном суставе, отек в области повреждения и болезненность при пальпации. Переломы лодыжек с более выраженным смещением сопровождаются значительным отеком и деформацией области голеностопного сустава. Больной не может наступать на ногу, движения в суставе резко ограничены, болезненны.

Рентгенологическое исследование голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (основное значение имеет прямая проекция) позволяет установить уровень перелома лодыжки и величину смещения отломка.

Лечебная деятельность. Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. При наличии выраженного гемартроза выполняют пункцию коленного сустава, после чего конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до пальцев стопы, на переднюю поверхность коленного сустава устанавливают ватно-марлевый «бублик». Затем ребенка направляют на госпитализацию в детское травматологическое отделение с целью хирургического (артроскопического) лечения.

Травматический эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз проксимального конца большеберцовой кости. При наличии эпифизеолиза с малозаметным смещением отломков нижнюю конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой от пальцев стопы до верхней трети бедра на 4-5 нед (у детей до 3 лет - на 3-4 нед) с рекомендацией дальнейшего наблюдения и лечения у специалиста детского травматологического пункта. В случае гемартроза производят пункцию коленного сустава с эвакуацией крови. При смещении эпифиза необходимо выполнить точную репозицию в условиях специализированного отделения. После обезболивания осуществляют иммобилизацию нижней конечности лестничными шинами Крамера (рис. 38): задняя шина располагается от ягодичной складки до пальцев стопы; вторая (наружная) шина укладывается по наружной поверхности бедра (от его верхней трети) и голени, конец шины Г-образно загибается на стопу. Перед наложением на конечность шины обкладывают ватой или стеганой ватной подстилкой, а с целью профилактики образования пролежней на уровне лодыжек и пятки применяют ватно-марлевые прокладки. Шины фиксируют мягкими бинтами на протяжении всей конечности. После этого ребенка направляют на госпитализацию в детское травматологическое отделение для оперативного лечения.

Переломы диафиза костей голени. При переломах с незначительным смещением (угловое смещение до 5-7°, по ширине - до 1/4 поперечника) диафиза костей голени накладывают заднюю гипсовую лонгету от пальцев стопы до верхней трети бедра при легком сгибании (до 10-15°) в коленном суставе. При необходимости поврежденную нижнюю конечность можно фиксировать шинами Крамера по описанной выше методике. Для дальнейшего наблюдения и лечения ребенка направляют в детский травматологический пункт. Срок иммобилизации: у детей до 3 лет - 4 нед, у пациентов старшей возрастной группы - 6-8 нед. Следует помнить о том, что через 5-7 дней (по спадении отека) повязку желательно дополнить передней гипсовой лонгетой, так как одна задняя лонгета не всегда обеспечивает стабильную фиксацию на весь необходимый период. При диафизарных переломах костей голени с выраженным смещением производят обезболивание и иммобилизацию нижней конечности задней гипсовой лонгетой от пальцев стопы до верхней трети бедра шинами Крамера, больного направляют на стационарное лечение в детское травматологическое отделение.

Переломы дистального конца костей голени. Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости. При эпифизеолизе (остеоэпифизеолизе) с малозаметным смещением на нижнюю конечность накладывают заднюю гипсовую лонгету от пальцев стопы до верхней трети голени (рис. 39). Перед наложением лонгеты желательно покрыть тонким слоем ваты область головки I плюсневой и основания V плюсневой костей, а также обе лодыжки и головку малоберцовой кости. Больному дают рекомендацию о дальнейшем наблюдении и лечении у специалиста детского травматологического пункта. Срок иммобилизации - 5-6 нед, при этом в первые 5-7 сут желателен полупостельный, домашний режим, возвышенное положение конечности, в первые сутки - холод на область перелома. Если эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) сопровождаются выраженным смещением, необходимо обеспечить точную репозицию закрытым или открытым способом. Перед отправкой больного в детское травматологическое отделение травмированную нижнюю конечность иммобилизуют лестничной шиной Крамера (рис. 40) или задней гипсовой лонгетой.

Изолированный эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) дистального конца малоберцовой кости. У большинства пациентов эпифизеолиз наружной лодыжки сопровождается незначительным смещением отломка, не требующим репозиции. В таких случаях иммобилизацию травмированной нижней конечности проводят задней гипсовой лонгетой от пальцев стопы до верхней трети голени сроком на 3-4 нед и направляют больного к специалисту детского травматологического пункта для дальнейшего наблюдения и лечения. При переломах с выраженным смещением отломков ребенка направляют на госпитализацию в детское травматологическое отделение. Предварительно стопу и голень травмированной ноги иммобилизуют лестничной шиной Крамера или задней гипсовой лонгетой.

При переломе лодыжек с малозаметным смещением нижнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от пальцев стопы до верхней трети голени и направляют ребенка к специалисту детского травматологического пункта для дальнейшего наблюдения и лечения (срок иммобилизации - 3-4 нед). При переломе лодыжек с выраженным смещением осуществляют иммобилизацию стопы и голени лестничной шиной Крамера (задней гипсовой лонгетой), для дальнейшего лечения направляют ребенка в детское травматологическое отделение.

Задача № 1. Ребенок 13 лет, катаясь на велосипеде, был сбит мотоциклистом, доставлен с места дорожно-транспортного происшествия в приемное отделение детской хирургической клиники. При осмотре в области средней трети левой голени выявлена рана 3x7 см, с размятыми, рваными краями, загрязненными грунтом, на дне раны просматриваются костные фрагменты. На ощупь стопа теплая, пульс на тыльной артерии стопы ослаблен, чувствительность снижена.

На рентгенограммах определяется оскольчатый перелом обеих костей голени на уровне диафизов.

Диагноз? Лечебная тактика?

Задача № 2. Девочка 7 лет, занимается фигурным катанием. Упала во время занятий на льду, после падения появились боли в области средней трети голени, не может встать на ногу. Доставлена в приемное отделение детской хирургической клиники. На рентгенограммах выявляется косой перелом большеберцовой кости на уровне дистального метадиафиза со смещением по ширине (межфрагментарный диастаз до 3 мм).

Лечебная тактика?

Эталоны ответов

Задача № 1. Диагноз: открытый оскольчатый диафизарный перелом костей левой голени со смещением отломков.

Лечебная тактика: показана госпитализация в детское травматологическое отделение с целью проведения хирургической обработки раны и стабилизации костных отломков костей голени аппаратом внешней фиксации.

Задача № 2. Лечебная тактика: учитывая тип перелома и незначительное смещение отломков, показана иммобилизация поврежденной нижней конечности лонгетной гипсовой повязкой от пальцев стопы до верхней трети бедра; рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению у специалиста детского травматологического пункта.

Диагностическая деятельность. Переломы пяточной кости у детей возникают при прыжках и падении с высоты. Эти переломы отмечаются в большинстве случаев у детей школьного возраста. При наличии такого повреждения ребенок жалуется на боль в поврежденной пятке и невозможность опоры на нее. Осмотр выявляет по боковым поверхностям пяточной области отек мягких тканей, сглаженность контуров ахиллова сухожилия. Пальпация данной области резко болезненна, сгибание и разгибание стопы вызывает боль в области травмы, особенно болезненна тыльная флексия (натяжение ахиллова сухожилия и передаточное воздействие на пяточную кость). Болезненна также нагрузка на пятку по оси конечности. В плане дифференциальной диагностики выраженный отек и кровоизлияние, распространяющиеся до области лодыжек, могут быть связаны с разрывом связок и переломами в области голеностопного сустава. В отличие от них, при переломах пяточной кости сохраняются пассивные движения в голеностопном суставе, а пальпация лодыжек и мест прикрепления боковых связок голеностопного сустава не сопровождается болью.

Рентгенологическое исследование проводят при любом подозрении на перелом пяточной кости. Для облегчения распознавания компрессионных переломов целесообразно определять угол между пяточным бугром и таранно-пяточным суставом, так называемый бугорно-суставной угол - угол Бёлера (рис. ББзшс41б41ЮЮ). На боковой рентгенограмме голеностопного сустава этот угол определяется следующим образом: проводят прямую линию через верхние точки поверхности бугра пяточной кости и линию, соединяющую самые наружные точки верхней суставной поверхности пяточной кости, которые при пересечении образуют бугорно-суставной угол. В норме он составляет от 20 до 40°. При переломах пяточной кости со смещением происходит уменьшение угла Бёлера. В случаях затруднительной диагностики сравнительная рентгенография голеностопных суставов, КТ позволяют установить правильный диагноз.

Переломы плюсневых костей чаще всего являются следствием прямой травмы - падения тяжелого предмета на стопу, реже возникают при падении и прыжке. В клинической картине отмечаются жалобы на боли в области переднего отдела стопы и нарастающий отек. Уточняют место повреждения поочередным надавливанием на головку каждой плюсневой кости с подошвенной поверхности (симптом С.А. Якобсона) или прижатием к головке плюсневой кости основной фаланги соответствующего пальца - при воздействии на травмированную кость боль усиливается. Иногда отмечается болезненность в месте перелома при толчке по кончику пальца.

Для конкретизации диагноза производят рентгенографию стопы в двух проекциях. Для исключения наложения плюсневых костей друг на друга в боковой проекции стопу слегка пронируют.

Переломы фаланг пальцев стопы происходят обычно в результате падения на палец (стопу) тяжелых предметов или сдавления, как правило, повреждаются I и III пальцы. В месте перелома отмечаются отек тканей, болезненность при пальпации. Осевая нагрузка на палец вызывает боль в области перелома. Могут возникнуть затруднения в распознавании эпифизеолиза, когда смещение отломков может симулировать вывих в межфаланговом суставе, а при отсутствии смещения - ушиб или растяжение связок. В отличие от ушиба или растяжения пальпация при эпифизеолизе болезненна по всему периметру основания фаланги.

Рентгенологическое исследование в двух стандартных проекциях помогает поставить правильный диагноз, при необходимости (распознавание эпифизеолиза) назначают сравнительную рентгенографию стоп.

Лечебная деятельность. При переломах пяточной кости с малозаметным смещением отломков нижнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети голени с хорошо моделированным сводом стопы. Ребенка наблюдают в условиях травматологического пункта (срок иммобилизации - 6-8 нед). При переломах пяточной кости с выраженным смещением и нарушением угла Бёлера больного направляют на стационарное лечение в детское травматологическое отделение с целью выполнения закрытой либо открытой репозиции отломков и остеосинтеза в зависимости от локализации перелома, его характера и величины смещения отломков.

Переломы плюсневых костей. При переломах с малозаметным смещением отломков и со смещением по ширине до 1/2 поперечника кости конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети голени с хорошо моделированным сводом стопы. Лечение в условиях детского травматологического пункта (срок иммобилизации - 3-4 нед). При переломе с более значительным смещением отломков ребенка госпитализируют в травматологическое отделение для проведения закрытой репозиции под общим обезболиванием. В ходе репозиции производят тракцию за палец и давление на область перелома, устраняя смещение отломков. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети голени с хорошо моделированным сводом стопы. При переломах плюсневых костей со смещением на полный поперечник выполняют хирургическое лечение с остеосинтезом.

Переломы фаланг пальцев стопы. При переломах с малозаметным смещением накладывают заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до средней трети голени и дают рекомендацию о дальнейшем наблюдении и лечении у специалиста детского травматологического пункта (срок иммобилизации - 2-3 нед). При переломах и эпифизеолизах с выраженным смещением прибегают к закрытой репозиции, а при краевых и внутрисуставных переломах - к открытой анатомичной репозиции.

Задача № 1. Мальчик 9 лет спрыгнул с дерева с высоты около 3 м с приземлением на стопы. Доставлен на руках отца в приемное отделение детской хирургической клиники через 2 ч после происшествия. При осмотре выявлен отек мягких тканей в пяточных областях, пальпаторно - резкая болезненность.

Лечебная тактика?

Задача № 2. Подросток 15 лет спрыгнул со второго этажа, после прыжка отмечены выраженные боли в левой пятке, невозможность опоры на левую стопу. При осмотре детским хирургом в приемном отделении детской хирургической клиники в области левого голеностопного сустава выявлен умеренный отек мягких тканей, пальпаторно определяется резкая болезненность, движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли. На рентгенограммах стопы определяется перелом шейки таранной кости со смещением отломков.

Лечебная тактика?

Эталоны ответов

Задача № 1. Лечебная тактика: клинически у ребенка выявляется перелом пяточных костей. Показана рентгенография пяточных костей в боковой и аксиальной проекциях. При отсутствии четко определяемого смещения (малозаметное смещение) отломков выполняют иммобилизацию нижних конечностей задними лонгетными гипсовыми повязками от пальцев до верхней трети голени с хорошо моделированным сводом стопы. После проведенных манипуляций ребенка направляют к специалисту детского травматологического пункта для дальнейшего наблюдения и лечения.

Задача № 2. Лечебная тактика: учитывая наличие у пострадавшего перелома таранной кости со смещением отломков, в данном клиническом случае показано хирургическое лечение (открытая репозиция отломков, металлоостеосинтез) в условиях детского травматологического отделения. Предварительно, перед отправкой больного в специализированный стационар, травмированную нижнюю конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой от пальцев стопы до верхней трети голени.

Диагностическая деятельность. Травматический вывих бедренной кости сопровождается резкой болью в тазобедренном суставе. Активные движения в суставе невозможны, попытка пассивных движений сопровождается сильной болезненностью и пружинистым сопротивлением. Отмечается выраженный лордоз. Вынужденное положение нижней конечности зависит от вида вывиха: при подвздошном вывихе конечность слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах, приведена и ротирована кнутри; при седалищном вывихе нога согнута и ротирована кнутри значительно больше; надлонный вывих клинически проявляется незначительным отведением нижней конечности, при этом нога выпрямлена, слегка отведена и ротирована кнаружи; запирательный вывих характеризуется сгибанием и отведением нижней конечности кнаружи.

Следует помнить, что при задних вывихах головки бедренной кости особенно важна клиническая оценка функции седалищного нерва, так как он очень часто травмируется (ишиалгия, гипестезия, парестезии - ощущение покалывания, ползания мурашек в ноге на стороне вывиха).

Основным методом, подтверждающим диагноз, является рентгенологическое исследование. Необходимо учитывать, что задние вывихи бедренной кости часто сопровождаются переломом заднего края вертлужной впадины. В таких случаях установлению данного повреждения помогает внимательное изучение в сравнительном аспекте рентгенологической картины травмированного и здорового тазобедренных суставов.

Для исключения патологических состояний седалищного нерва при травматическом вывихе бедренной кости целесообразно использовать УЗИ, что позволяет в режиме реального времени определить топику и характер повреждения нервного ствола.

Лечебная деятельность. Ребенка с травматическим вывихом бедренной кости необходимо обязательно госпитализировать в детское травматологическое отделение. Предварительно травмированную нижнюю конечность иммобилизуют лестничными шинами Крамера, так же как при переломе бедренной кости. При этом шины аккуратно моделируют не по здоровой конечности, а по вывихнутой, то есть фиксацию нижней конечности осуществляют в том положении, в котором она находится. Это делается для того, чтобы предотвратить нежелательную дополнительную подвижность вывихнутого бедра в процессе транспортировки больного. Шины обкладывают ватой или стеганой ватной подстилкой, на костные выступы (крыло подвздошной кости, большой вертел, надмыщелки бедра, лодыжки) и на тыльную поверхность стопы накладывают ватные подушечки.

Задача № 1. Ребенок 8 лет упал, катаясь на лыжах, после падения отмечены боль и деформация в области левого тазобедренного сустава, движения в нем резко болезненны. Доставлен родителями в приемное отделение детской хирургической клиники.

Диагноз? Лечебная тактика?

Задача № 2. Девочка 12 лет упала, поскользнувшись на льду. После падения стала жаловаться на сильную боль в области правого тазобедренного сустава, из-за боли боится двигать травмированной ногой.

Осмотрена детским хирургом в приемном отделении многопрофильной детской больницы, заподозрен травматический вывих правого бедра.

Диагностическо-лечебная тактика?

Эталоны ответов

Задача № 1. В данном клиническом случае можно поставить предварительный диагноз: закрытый перелом шейки левой бедренной кости.

В плане дифференциальной диагностики следует подумать о травматическом вывихе бедра.

Диагностическо-лечебная тактика: с целью конкретизации диагноза показана рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции. При рентгенологическом подтверждении вывиха бедренной кости травмированную нижнюю конечность иммобилизуют лестничными шинами Крамера, сохраняя вынужденное положение ноги, и больного направляют на госпитализацию в детское травматологическое отделение.

Задача № 2. Диагностическо-лечебная тактика: для осмотра ребенка приглашен врач - травматолог-ортопед. В ходе клинико-лучевого исследования предположение детского хирурга о травматическом вывихе бедра подтвердилось. Больная госпитализирована в травматологическое отделение, где ей произведено закрытое вправление вывиха бедра с последующим разгрузочным клеоловым вытяжением нижней конечности.

Диагностическая деятельность. Перелом ключицы может быть поднадкостничным (малозаметное смещение) и с четко определяемым смещением. Преимущественная локализация переломов - граница средней и внутренней третей ключицы. На стороне повреждения отмечают отсутствие или ограничение движений верхней конечности, в надключичной области - отек, гематому, деформацию за счет смещения отломков. Пальпация зоны перелома болезненна, выявляется крепитация костных отломков.

Диагноз подтверждается сравнительной рентгенографией ключиц прямой проекции. При необходимости выполняют УЗИ, которое позволяет объективно визуализировать травматическое повреждение ключицы. При поднадкостничных переломах часто диагноз устанавливается на 5-7-е сутки жизни ребенка, когда в области перелома начинает определяться костная мозоль. Дифференциальную диагностику проводят с параличом Дюшенна-Эрба.

Переломы плечевой кости. Диафизарные переломы плечевой кости возникают, как правило, при проведении ручного пособия по поводу запрокидывания ручек при ягодичном предлежании и асфиксии плода. Клинически определяется угловая деформация в средней трети плеча, рука висит, активные движения отсутствуют. Рентгенография верхней конечности в двух стандартных проекциях конкретизирует локализацию и характер смещения отломков. Перелом диафиза плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого нерва, огибающего плечевую кость в средней трети, поэтому необходима осторожность в обследовании конечности.

Травматические эпифизеолизы плечевой кости возникают при резких ротационных движениях ручки в случаях стремительных и быстрых родов и применения акушерских пособий. При родовом эпифизеолизе проксимального эпифиза плечевой кости положение верхней конечности напоминает положение при параличе Дюшенна-Эрба. Область плечевого сустава сглажена за счет отека и гемартроза, пальпация и ротационные движения в суставе сопровождаются крепитацией и болезненностью. Такое повреждение, как правило, осложняется парезом лучевого нерва. При травматическом эпифизеолизе дистального эпифиза плечевой кости определяются отек, локальная болезненность, отсутствие активных и ограничение пассивных движений (сгибание, ротация) в локтевом суставе, вынужденное положение верхней конечности.

Рентгенологическая диагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения в области эпифизов. На повторных рентгенограммах к 7-10-м суткам можно увидеть обызвествленную надкостницу (костный «мостик») в эпиметафизарной зоне. Целесообразно использовать УЗИ, которое позволяет визуализировать смещение границы эпифиза по отношению к метафизу (эхографический симптом «ступеньки»).

Переломы бедренной кости. При диафизарных переломах бедренной кости плоскость перелома может проходить в поперечном и косом направлениях. Визуально определяется деформация в средней или верхней трети бедра, активные движения отсутствуют. Нижняя конечность занимает характерное положение: она согнута в тазобедренном и коленном суставах и несколько приведена вследствие рефлекторного гипертонуса мышц-сгибателей.

Рентгенологическое исследование бедра в прямой и боковой проекциях уточняет диагноз.

Травматические эпифизеолизы бедренной кости. При быстрых и стремительных родах или применении акушерских пособий может возникнуть травматический эпифизеолиз проксимального и дистального концов бедренной кости. Клиническая картина: активные движения в нижней конечности отсутствуют, определяются отек (сглаженность паховой складки) и болезненность в области травмированного сустава, при ротационных движениях - крепитация.

При эпифизеолизе дистального конца бедренной кости на рентгенограммах, сделанных в прямой и боковой проекциях, выявляют смещение ядра окостенения дистального эпифиза по отношению к оси бедренной кости. На повторных рентгенограммах, к 10-м суткам, можно увидеть обызвествленную надкостницу (костный «мостик») в эпиметафизарной зоне.

Доступным и эффективным методом диагностики является УЗИ, которое позволяет визуализировать смещение границы эпифиза по отношению к метафизу (эхографический симптом «ступеньки»).

Лечебная деятельность. Переломы ключицы, выявленные сразу после рождения, лечат повязкой Дезо. Перед наложением повязки в подмышечную впадину, между туловищем и рукой, помещают тонкую ватную прокладку для предупреждения опрелостей. Срок иммобилизации - 7-10 дней.

Переломы плечевой кости. При диафизарных переломах плечевой кости верхнюю конечность иммобилизуют повязкой Дезо или П-образной картонной шиной (рис. 44) сроком на 10-14 дней. После снятия повязки оценивают состояние иннервации конечности, в случае выявления нарушений показана консультация невролога и определение согласованной тактики дальнейшего лечения.

При травматических эпифизеолизах плечевой кости показаны закрытая репозиция отломков под УЗИ-контролем и иммобилизация верхней конечности на срок 10-14 дней. С учетом возможности повреждения зоны роста плечевой кости с последующими деформацией и укорочением конечности обязательно рекомендуют наблюдение ортопеда.

Переломы бедренной кости. При диафизарных переломах бедренной кости у новорожденных широко используют лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде, можно использовать и способы фиксации травмированной нижней конечности по Идалеку или Мадсену (рис. 45). Срок иммобилизации - 10-14 дней.

При травматических эпифизеолизах бедренной кости показаны репозиция костных отломков под УЗ-контролем с последующей фиксацией нижней конечности лейкопластырным вертикальным вытяжением по Шеде или другие вышеуказанные способы фиксации травмированной нижней конечности у новорожденных. Срок иммобилизации - 10-14 дней. При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости, с целью профилактики посттравматической coxa vara и асептического некроза головки бедренной кости, после снятия вытяжения накладывают шину-распорку и рекомендуют наблюдение ортопеда.

При осмотре новорожденного (3 сут) отмечается ограничение активных движений в левой верхней конечности. Попытка пассивных движений в руке вызывает беспокойство ребенка. В левой ключичной области наблюдается легкий отек тканей, при пальпации данной области определяются патологическая подвижность в проекции ключицы, феномен крепитации.

Диагностически-лечебная тактика?

Эталон ответа

Диагностически-лечебная тактика: в данном клиническом случае можно предположить закрытый перелом левой ключицы. Диагноз следует уточнить с помощью рентгенографии ключицы либо УЗИ. При подтверждении перелома ключицы лечение заключается в фиксации верхней конечности к туловищу (повязка Дезо) в течение 7 дней.

Стремление угадать диагноз до выяснения и изучения всех необходимых для этого данных, поспешность, стремление обойти кропотливую работу и сложный мыслительный процесс и схватить какой-то случайный диагноз «наугад» являются постоянными источниками серьезных, иногда роковых ошибок.

Самуил Аронович Рейнберг, русский рентгенолог (1897-1966)

Диагностическая деятельность. Ошибки диагностики обычно связаны с недостаточным учетом данных анамнеза полученной травмы, данных клинической картины, клинико-рентгенологического обследования больного, с незнанием особенностей рентгеноанатомии детского скелета. Неполное клиническое обследование поврежденной конечности может повлечь за собой ошибки диагностики, в частности, когда при травме мало внимания уделяется повреждениям сосудисто-нервного пучка. Так, при отрыве медиального надмыщелка плечевой кости с внедрением его в полость локтевого сустава часто повреждается локтевой нерв, но в практике первоначальное повреждение последнего выявляют не всегда. Иногда приходится сталкиваться с ситуациями, когда игнорируется клиническая картина повреждения нервного ствола и главное внимание уделяется решению задачи по лечению перелома, что в итоге выливается в неправильную формулировку диагноза, избрание неадекватной имеющемуся повреждению тактики и в результате приводит к ошибкам лечения и неудовлетворительному конечному результату.

Всегда следует помнить, что неполное рентгенологическое обследование является одной из причин диагностических ошибок. Так, рентгенография, произведенная только в одной проекции, не дает полного представления о характере смещения отломков в различных плоскостях и об их истинном положении. Другим примером является рентгенография костей предплечья без захвата локтевого сустава, когда игнорируется известное правило - рентгенографию травмированного сегмента необходимо выполнять с захватом смежных суставов, в результате врач интерпретирует рентгенограммы, произведенные с техническими нарушениями. Например, при переломах диафиза локтевой кости без исследования локтевого сустава можно с легкостью пропустить вывих головки лучевой кости со всеми вытекающими последствиями.

Для исключения диагностических ошибок также необходимо учитывать следующие правила травматологии:

Особо следует отметить, что большое количество диагностических ошибок связано с незнанием рентгенологических особенностей детского скелета. Распознавание эпифизеолизов, апофизеолизов с малозаметным смещением отломков, особенно в раннем детском возрасте, очень трудно. Для правильной оценки рентгенограмм при подозрении на эпифизеолиз, апофизеолиз необходимо знать возрастные особенности поврежденной области: сроки появления ядер окостенения, их форму и положение, сроки срастания эпифиза и метафиза, апофиза и синостозирования апофизарных ростковых зон. В затруднительных диагностических случаях для сравнения целесообразно выполнять симметричные снимки здоровой стороны, что гарантирует постановку правильного диагноза.

Лечебная деятельность. При верно установленном диагнозе исход травмы у детей в значительной мере зависит от правильного выбора метода лечения и правильного его осуществления с учетом возраста ребенка, характера повреждения, времени, прошедшего от момента травмы до начала лечения.

Чрезмерно упорное безуспешное консервативное лечение и необоснованное расширение показаний к хирургическому вмешательству, без учета локализации перелома и особенностей возрастной анатомии, в одинаковой мере могут нанести непоправимый вред ребенку. При этом следует стремиться к достижению полного анатомического и функционального восстановления поврежденной конечности.

При переломах со смещением отломков основным методом лечения являются одномоментная закрытая ручная репозиция с последующей гипсовой иммобилизацией. Этот метод при адекватном определении показаний к нему обеспечивает в большинстве случаев положительный анатомический и функциональный результаты. При этом совершенно недопустимо неустранение больших угловых и торсионных смещений. В то же время есть целый ряд повреждений, при которых закрытая репозиция не обеспечивает достижения необходимого результата. Например, сомнительна эффективность закрытой ручной репозиции при оскольчатых переломах трубчатых костей любой локализации, закрытой репозиции отломков ключицы и их дальнейшее удержание в анатомическом положении, также при внутрисуставном характере переломов, при открытых переломах с повреждениями мягких тканей и переломах, осложненных нейрососудистыми нарушениями.

Для детского возраста характерны травматические эпифизеолизы, наибольшее число таких повреждений приходится на возраст 10-15 лет. Вправление отломков при эпифизеолизах должно быть осторожным, без применения грубой силы и в то же время точным.

Трудными для выбора правильного метода лечения являются внутрисуставные переломы. Именно при этих переломах бывает наибольшее количество ошибок. Для правильного лечения внутрисуставных переломов, больше чем для лечения переломов других локализаций, необходимо знать возрастные рентгенологические особенности растущей кости. Переломы головчатого возвышения и блока плечевой кости, головки и шейки лучевой кости сложны для лечения и дают значительное количество неудовлетворительных исходов. Переломы со значительным смещением, особенно с поворотом отломка вокруг оси, очень трудны для закрытой репозиции и нуждаются в открытом сопоставлении.

Наиболее частые лечебные ошибки и осложнения при повреждениях конкретной кости у детей

Главным обстоятельством, способствующим вторичному смещению отломков, является недостаточная иммобилизация. При переломе в средней и нижней третях диафиза костей предплечья иммобилизацию производят в среднем положении между пронацией и супинацией, а при переломе в верхней трети - в положении супинации. Прекращение иммобилизации раньше времени может вести к замедленной консолидации и рефрактурам.

На прием к детскому хирургу обратились родители с ребенком 12 лет. Жалобы на нарушение осанки, нарушение походки. Данные изменения отмечают в течение последних 6 мес.

При осмотре в положении стоя наблюдается разный уровень надплечий, нарушение оси позвоночника во фронтальной плоскости, перекос таза вправо. В положении лежа ось позвоночника правильная, выявляется разница абсолютной длины нижних конечностей, правая короче левой на 3 см, на уровне правого коленного сустава деформация нижней конечности под углом кнутри 20°. Оценка движений в коленных суставах: сгибание справа - до 45°, слева - 100°. При уточнении анамнеза родители сообщили, что ребенок два года назад перенес перелом правой бедренной кости с удовлетворительным стоянием отломков. Нижняя конечность была иммобилизована лонгетной гипсовой повязкой в течение 5 нед.

При изучении архивных рентгенограмм коленного сустава определяется дислокация эпифиза бедренной кости под углом 15° и по ширине до 1 см кнутри.

Оцените приведенные данные клинического осмотра. Ваш предварительный диагноз и рекомендации?

Эталон ответа

У ребенка выявляется ряд патологических симптомов: укорочение правой нижней конечности, ее деформация, ограничение движений в коленном суставе, вторичные деформации осевого скелета. Указанная клиническая картина, ее постепенное появление, перелом бедренной кости в анамнезе позволяют предположить перенесенную травму дистальной ростковой зоны, то есть эпифизеолиз либо остеоэпифизеолиз дистального конца бедренной кости со смещением отломков. Отсутствие репозиции отломков явилось причиной порочной консолидации перелома и нарушения роста бедренной кости на уровне дистальной ростковой зоны с формированием прогрессирующих вторичных деформаций.

Предварительный диагноз: посттравматическое укорочение, варусная деформация правой нижней конечности, контрактура правого коленного сустава. Показано проведение рентгенологического обследования. Следует решить вопрос о реконструктивном хирургическом лечении.

Выберите один правильный ответ.

Детская хирургия. Национальное руководство / под ред. А.Ю. Разумовского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 784 с.

Детская хирургия. Национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1168 с.

Жила Н.Г. Особенности диагностики и формулирования диагноза в детской травматологии : практическое руководство для врачей. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 112 с.

Жила Н.Г., Зорин В.И. Амбулаторная травматология детского возраста : руководство для врачей. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 256 с.

Жила Н.Г., Зорин В.И., Комиссаров И.А. Детская травматология : учебник. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 336 с.

Леванович В.В., Жила Н.Г., Комиссаров И.А. Амбулаторная хирургия детского возраста : учебное пособие. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 144 с.

Меркулов В.Н., Дорохин А.М., Бухтин К.М. Детская травматология / под ред. С.П. Миронова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 256 с.

Миронов С.П. Клинические рекомендации. Травматология и ортопедия детского и подросткового возраста / под ред. С.П. Миронова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 416 с.

Травматология и ортопедия детского возраста : учебное пособие / под ред. М.П. Разина, И.В. Шешунова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 240 с.