Аутоиммунные заболевания: диагностика и лечение

Концепция аутоиммунитета впервые была представлена П. Эрлихом (P. Erlich) и Ю. Моргенротом (J. Morgenroth) в начале XX века. Почти одновременно был опубликован ряд важных открытий. С.И. Метальников продемонстрировал феномен «аутосперматоксинов» с помощью сенсибилизации морских свинок аутологичной спермой. Донат (Donath) и Ландштейнер (Landsteiner) выявили аутоантитела к антигенам (Аг) эритроцитов человека.

Когда П. Эрлих впервые обнаружил, что организм способен развивать иммунные реакции не только против чужеродных патогенов, но и против собственных тканей, эту способность к аутоиммунным реакциям и стали называть «ужасный аутотоксикоз» [«horror autotoxicus» - патологический процесс, связанный с активацией приобретенного иммунитета, ведущий к развитию иммунных реакций (нарушение толерантности) против нормальных белков (аутоантигенов) собственных тканей, 1904 г.]. В 1904 г. П. Эрлих также обосновал понятие естественной иммуно логической толерантности.

Определение аутоиммунного воспаления дал также И. Мечников: «Аутовоспаление - патологический процесс, связанный с локальными тканевыми и генетическими факторами, ведущий к активации врожденного иммунитета и развитию тканевого повреждения».

В 60-х годах XX столетия было принято, что все аутореактивные лимфоциты в процессе своего развития в тимусе и костном мозге подвергаются элиминации, а нарушение этого механизма и является причиной аутоиммунных реакций. Так сложилось представление, что нельзя вызвать сенсибилизацию к тканям собственного организма, поскольку эта ситуация несовместима с процессом нормальной жизнедеятельности. Данная концепция казалась настолько убедительной, что вопрос об аутосенсибилизации долгое время не обсуждался. Лишь в конце 1970-х годов исследователи вернулись к проблеме аутоиммунитета, так как все чаще стали появляться сообщения об аутоантителах, имеющих патогенетическое значение в развитии ряда клинических состояний.

Наиболее полное определение аутоиммунного воспаления дал в 2001 г. Е.Л. Насонов: «Иммунный ответ против небольшого числа аутоантигенов, присутствующих в определенных тканях (целиакия, первичный билиарный цирроз, хронический аутоиммунный гепатит, пернициозная анемия, аутоиммунный гастрит, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, болезнь Аддисона, синдром Гудпасчера, миастения гравис, диабет 1-го типа, пузырчатка, витилиго), приводит к локальному (органоспецифическому) воспалению, особенно характерному для аутоиммунных эндокринопатий и заболеваний нервной системы…​ Иммунный ответ против множества аутоантигенов, присутствующих во всех тканях (нуклеиновые кислоты, нуклеопротеиды, белки плазмы и др. - ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, ANCA-васкулиты, дерматомиозит, полимиозит, системная склеродермия, аутоиммунный увеит), приводит к развитию генерализованного (системного) воспаления».

Термин «аутоиммунизация» не совсем удачен - immunis означает «защитный», тогда как речь, собственно, идет об аутоагрессии. Ряд аутоиммунных состояний занимает промежуточное место между патогенными и непатогенными аутоиммунными процессами:

И только тогда, когда аутоиммунные механизмы вызывают нарушения структуры и функции органов и тканей и/или ведут к нарушению жизнедеятельности организма, то есть приобретают черты «аутоиммунной агрессии», возникает собственно аутоиммунное заболевание (АИЗ).

С медицинской точки зрения чрезвычайно важны развивающиеся аутоиммунные реакции на Аг, экспрессированные на:

Учитывая общность механизмов аллергических и аутоиммунных реакций, показательным будет их сравнение (табл. 1-1).

В основе аутоиммунного повреждения клеток и тканей лежат те же механизмы, что и при развитии адаптивного иммунитета с участием специфических Ig различных изотипов, субпопуляций T-лимфоцитов, которые способны реагировать на собственные Аг.

АИЗ могут быть сгруппированы и классифицированы таким же образом, что и реакции гиперчувствительности, в соответствии с преобладающим типом иммунного ответа и механизмов повреждения тканей (табл. 1-2) по классификации Р. Кумбса (R. Coombs) и П. Джелла (P. Gell).

Приведенные иммунопатологические механизмы являются иллюстрированием реакций гиперчувствительности, за исключением типа I IgE-опосредованного ответа, поскольку для него нет известных причин АИЗ. Развитие аутосенсибилизации, обусловленной реагинами (тип I повреждения тканей), - довольно спорный вопрос. Поскольку аллергия, вызванная гормонами, например прогестероном или эстрогенами, не связана с наличием специфических детерминант, нельзя говорить об истинной аутосенсибилизации.

При преобладании гуморального аутоиммунного ответа (при системных АИЗ) развитие процесса идет под преобладающим контролем Тh2-клеток, и картину иммунного поражения определяют реакции, вызываемые антителами (Ат). Основной патогенный потенциал этого процесса связан с образованием аутоантител классов IgG1 и IgG3, то есть классов, благодаря особенностям строения Fc-области обладающих максимальной способностью привлекать различные эффекторные факторы к реализации своего действия (в первую очередь комплемент, фагоциты и естественные киллеры). Выделяют три основных механизма.

Первый механизм - реализация цитотоксического эффекта ауто-антител (цитотоксический тип гиперчувствительности - II тип по Coombs и Gell): выработка Ат к структурам клеточных мембран. Перечень классических АИЗ при этом типе повреждения подробно представлен в табл. 1-2. Оказалось, что проявление активности цитотоксических Ат лежит в основе таких состояний, как гемолитические анемии, лейко-и тромбоцитопении. Особую форму «цитотоксической» реакции наблюдают у больных пузырчаткой: в результате реакции Аг-Ат и активации комплемента происходит нарушение межклеточных структур с образованием пузыря. Большинство авторов в качестве особого вида аутоиммунных процессов II типа рассматривают реакцию Ат-зависимой клеточной цитотоксичности. Значение ее для развития аутоиммунных расстройств у экспериментальных животных вполне очевидно. При клинических исследованиях доказано участие клеток-киллеров в патогенезе тиреоидита, неспецифического язвенного колита (НЯК) и хронического активного гепатита. Наряду с этим известны состояния, при которых связывание Ат на клеточной поверхности не приводит непосредственно к цитолизу. С помощью фагоцитоза Fc-несущими макрофагами или через механизм внеклеточной цитотоксичности сенсибилизированные клетки (эритро-, лейко- и тромбоциты) элиминируются.

Второй важнейший механизм реализации повреждающего эффекта Ат, впервые описанный при РА и СКВ, - формирование иммунокомплексной патологии (тип III по Coombs и Gell). Обусловлен не действием Ат на клетки (прямым или опосредованным через другие клетки), а последствиями формирования свободных иммунных комплексов (ИК), которые при избыточном образовании не успевают элиминироваться макрофагами и откладываются в участках тканей, экс-прессирующих Fc-рецепторы (в частности, на базальных мембранах, стенках сосудов и др.). С помощью тех же участков (распознаваемых Fc-рецепторами) Ат привлекают и активируют макрофаги. В результате развивается локальное воспаление. В классическом представлении

ИК-реакции приводят к поражению сосудистой сети - васкулитам: ИК откладываются в стенке сосудов (капилляров). Иммунные комплексы способны инициировать разнообразные воспалительные процессы. Они взаимодействуют с системой комплемента, способствуя образованию анафилотоксинов С3а и С5а, которые стимулируют выделение вазоактивных аминов и хемотаксических факторов из тучных клеток и базофилов. В присутствии иммунных комплексов активируются макрофаги, выделяющие цитокины (TNFα и IL-1), которые играют важную роль в процессах воспаления. Комплексы непосредственно взаимодействуют с базофилами и тромбоцитами через Fc-рецепторы, что, в свою очередь, приводит к высвобождению вазоактивных аминов.

Выделяющиеся вазоактивные амины приводят к сокращению эндотелиальных клеток и тем самым увеличивают сосудистую проницаемость. Повышенная проницаемость сосуда создает возможность отложения иммунных комплексов в его стенке. Иммунные комплексы индуцируют агрегацию тромбоцитов и активацию комплемента. Агрегированные тромбоциты формируют микротромбы на базальной мембране эндотелия. К месту образования микротромбов подходят нейтрофилы, но они не способны поглотить комплексы, а в результате фагоцитоза выделяют лизосомные ферменты, вызывающие дальнейшее повреждение сосудистой стенки. Обычно они развиваются, когда образуется много ИК малых размеров (с низкоаффинными Ат). Эти комплексы плохо элиминируются из кровотока, чему способствуют недостаточность CRl-рецепторов [CR - рецептор комплемента (complement receptor)] эритроцитов, связывающих СЗb-компонент комплемента в ИК, а также снижение активности фагоцитов, особенно в селезенке. Органная локализация (суставы, почки, легкие) отложений ИК обычно зависит от вида Аг, входящего в их состав. Мелкие ИК проникают через базальную мембрану и откладываются субэпителиально (например, выраженные поражения почек), а крупные - под базальной мембраной эпителия и субэндотелиально (прогноз лучше, поражение почек меньше). Некоторые формы криоглобулинемии обусловлены продукцией антииммуноглобулинов. В состав ИК могут входить и так называемые неполные Ат. Фиксируясь на поверхности клеток, главным образом эритроцитов, они не вызывают агглютинации. Тем не менее клетки, нагруженные Ат, претерпевают функциональные изменения и быстро элиминируются. Агглютинины к сперматозоидам также участвуют в образовании ИК и тем самым способствуют нарушению репродуктивности (препятствуют проникновению сперматозоидов через слизистую оболочку шейки матки).

Третий механизм - аутоиммунные реакции типа V: с рецепторами или им подобными структурами клеточной поверхности (ниже). Блокирующие/стимулирующие эффекты аутоантител, реагирующие с молекулами поверхности клеток-мишеней (в зависимости от особенностей молекулы-мишени и связанных с ней сигнальных путей).

Тип IV - сенсибилизация клеточного типа. Иммунное воспаление, лежащее в основе многих АИЗ, укладывается в картину гиперчувствительности замедленного типа. Играет особую роль в патогенезе ауто-аллергических воспалительных процессов как в клинической практике, так и в эксперименте. Один из основных эффекторных механизмов, реализуемых при органоспецифических аутоиммунных процессах, - цитотоксический механизм, обусловленный в основном активностью цитотоксических CD8⁺ Т-лимфоцитов, индуцирующих апоптоз отдельных клеток. Особенность цитотоксического механизма - локализованный тип поражения. Как известно, клетка, вступающая на путь апоптоза, фагоцитируется еще до полной ее гибели, что предотвращает «загрязнение» межклеточного пространства внутриклеточными молекулами. В то же время поглощение макрофагами клеток-мишеней способствует поддержанию аутоиммунного процесса за счет презентации аутоантигенов другим CD8⁺ T-клеткам.

T-клеточные реакции (гиперчувствительность замедленного типа) лежат в основе многих АИЗ. Как правило, преобладает ее туберкулиновый вариант с инфильтрацией пораженного органа или ткани мононуклеарами. Нередко этот вариант с преобладанием в инфильтратах Th 1-го типа и CD8-лимфоцитов наблюдается в поздние фазы иммунопатологического процесса, когда разрушаются островки β-клеток поджелудочной железы при СД 1-го типа, фолликулы щитовидной железы при тиреоидитах.

Клеточный (Th17/Th1-зависимый) вариант. При воспалительном процессе (после перенесенных инфекционных заболеваний) может происходить эктопическая экспрессия молекул MHC, что провоцирует презентацию аутоантигенов «молчащим» аутоспецифическим клонам. До недавнего времени считалось, что стимуляция через TLR [толл-подобные рецепторы (toll-like receptors)] с поляризацией иммунного ответа по Th1-пути способствовала развитию T-клеточно-опосредованных органоспецифических АИЗ, а Th2-ориентация - развитию системных реакций. Однако в опытах с выключением гена TGFβ [трансформирующийся ростовой фактор β (transforming growth factor β)] было установлено, что развитие T-клеточных АИЗ, прежде всего аутоиммунного энцефаломиелита и РА, контролирует субпопуляция Th17-клеток. В данных примерах создаются условия для растормаживания аутоиммунных клонов и происходит усиление пролиферации T-лимфо-цитов. Позже было показано, что TGFβ, наряду с IL-6 (интерлейкин-6), индуцирует дифференцировку Th17-клеток, синтезирующих IL-17 и IL-22. Несмотря на то что цитокины, продуцируемые Th1-клетками, подавляют развитие Th17-клеток, было обнаружено, что при аутоиммунных процессах T-клетки одновременно продуцируют IL-17 и интерферон-гамма (IFNγ). Роль последнего в качестве провоспалительного фактора общеизвестна. Воспалительный тип иммунного ответа, связанный с активностью Th17- и особенно Th1-клеток (гиперпродукция IFNγ), сопряжен с активацией макрофагов с вытекающими эффектами их бактерицидного/цитотоксического эффекта. Кроме того, данный тип иммунного ответа характерен для ПБЦ печени, вульгарной пузырчатки, первичной микседемы и пр.

Аутоиммунные реакции V типа: антирецепторные реакции обусловлены связыванием Ат с функционально активными клеточными рецепторами (рецепторами клеточной поверхности - табл. 1-3). Можно считать, что доказательство выработки аутоантител к рецепторам представляет собой принципиально новый уровень иммунологических исследований. Патология развивается из-за возникшего усиления/снижения функций соответствующих клеток-мишеней. Эти Ат производят различные эффекты в зависимости от того, являются ли они агонистами (стимулируют рецепторы) или антагонистами (тормозят их). Обращает внимание, что различные аутоантитела против рецепторов инсулина могут либо стимулировать, либо подавлять сигналы. При микседеме аутоантитела к рецептору тиреотропного гормона, взаимодействуя с ним, блокируют его эффект, что выражается в гипотиреоидизме. При диффузном токсическом зобе (базедова болезнь) образуются аутоантитела к другим эпитопам той же молекулы, действующие подобно тиреотропному гормону, в результате чего развивается гипертиреоидизм. Поскольку этот эффект достигается накоплением аутоантител, а не тиреотропного гормона, при этом не срабатывает механизм отрицательной обратной связи, состоящий в подавлении выработки этого гормона в гипофизе и гипоталамусе.

Несмотря на то что некоторые АИЗ традиционно считаются опосредованными В- или T-клетками, необходимо учитывать, что, как правило, все формы иммунного ответа имеют место и играют определенную роль в различных вариантах. На примере четырех важных АИЗ продемонстрирована роль Т-, B-клеток и Ат. При некоторых заболеваниях, таких как СКВ, T-клетки могут выполнять несколько функций: помогать B-клеткам продуцировать аутоантитела и непосредственно повреждать ткани, в то время как B-клетки - представлять аутоантиге-ны, чтобы стимулировать T-клетки и секретировать Ат, выполняющие повреждающую (патогенную) функцию (табл. 1-4).

Таким образом, при многих АИЗ несколько иммунопатогенетических механизмов работают параллельно, механизм аутоиммунного разрушения клеток и тканей практически неотличим от физиологически протекающих в норме реакций адаптивного иммунитета. Это необходимо учитывать при лечении ряда заболеваний, например таких, как РА.

Цитокиновое окружение также является определяющим фактором в развитии иммунного ответа (табл. 1-5).

Аутовоспалительные периодические заболевания - приступы «немотивированной» лихорадки в сочетании с другими проявлениями воспаления, иногда поражение костно-мышечной системы, лимфоаденопатия, кожные высыпания, амилоидоз. В интервалах между атаками болезни пациенты ощущают себя здоровыми. При обследовании у этих пациентов отсутствуют аутоантитела и аутореактивные T-лимфоциты. Отличают аутовоспалительные синдромы от классических АИЗ периодичность появления клинических симптомов, связь с внешними индуцирующими обстоятельствами, отсутствие установленных причинных аутоантигенов и ассоциации с генами MHC; нейтрализация IL-1β приводит к значительному клиническому улучшению.

С клинических позиций наиболее современному рабочему определению аутореактивности/аутоиммунным (аутоаллергическим) заболеваниям отвечают следующие критерии.

В моделях на животных рабочее определение АИЗ является более простым; есть ли, нет ли дефекта механизмов врожденной ИС и/или дендритных клеток (ДК) - их функции вовлечены в патогенез. АИЗ могут быть воспроизведены в опытах на сингенных мышах, восприимчивых к трансплантации Т- и/или B-лимфоцитов, и не встречаться в отсутствие Т- и/или B-клеток. Поскольку эти заболевания, будь то у человека или мыши, требуют, по определению, активации Т- и B-клеток, существует предположение об антигенной специфичности в иммунном ответе, несмотря на весь спектр аутоантигенов к клеткам-мишеням, неизвестным для большинства АИЗ.

Анализ аутоиммунной патологии допускает возможность, что многие АИЗ могут являться отдаленными последствиями инфицированности либо конкретным микроорганизмом, либо целым рядом различных патогенных микроорганизмов. Это также означает, что некоторые заболевания, в настоящее время рассматриваемые как АИЗ, в будущем могут быть диагностированы как иммунный ответ на текущую инфекцию или текущее воздействие экологических токсинов. Таким образом, ряд АИЗ занимает промежуточное место между патологическими и непатологическими процессами.

Важно отметить, что перечень системных АИЗ точно не установлен, как и не существует четкого их определения, которое пользовалось бы всеобщим одобрением. Есть целый ряд воспалительных заболеваний, опосредованных клетками и эффекторными механизмами врожденного иммунитета без признаков активации адаптивного иммунного ответа и без признаков триггерного (стимулирующего) воздействия чужеродного Аг. Например, семейная средиземноморская лихорадка и другие аутовоспалительные заболевания, вызванные мутациями в таких молекулах ИС, как пирин (или маренострин), криопирин и NOD2 [домен олигомеризации нуклеотидов 2 - белков из семейства транскрипционных факторов, негативно влияющих на воспаление и апоптоз (nucleo-tide oligomerization domain 2)], болезнь Бехчета, возможно, атеросклероз, не классифицируются как системные АИЗ.

Эпидемиология

С одной стороны, нозологических единиц АИЗ выделено не так уж много, с другой - их насчитывается сотни по всем частным медицинским специальностям. Несмотря на редкость распространенности отдельных АИЗ, в совокупности они затрагивают примерно 5% населения западных стран, но их частота возрастает. В табл. 1-6 перечислены в порядке убывания наиболее распространенные АИЗ. Более полный перечень и анализ указанных и других АИЗ приводится в главе 5.

Классификация

В настоящее время нет единой классификации АИЗ. По этиологии (происхождению) различают:

По доминирующему механизму развития:

Клинический опыт свидетельствует о возможности комбинированной аутосенсибилизации. При этом гуморальные и клеточные факторы могут действовать как синергисты (суммарный патогенный эффект), однако чаще они оказываются антагонистами аутоантител, могут выполнять и защитную функцию, вызывая феномен усиления при опухолях и трансплантации. Выявление аутоантител может ассоциироваться с относительно благоприятным течением заболевания, как это было показано на примере антинуклеарных факторов при СКВ. Согласно мнению ряда авторов, даже известные формы естественной иммунологической толерантности организма объясняются выработкой аутоантител, способных предотвратить цитотоксический эффект лимфоцитов.

Наиболее часто выделяют две группы АИЗ по распространенности - системные и органоспецифические (в зависимости от числа пораженных органов).

Однако не все АИЗ можно разделить на эти две группы, поскольку некоторые из них имеют черты как органоспецифичности, так и системности. Например, для миастении характерно поражение мышечной ткани (системность), но аутоантитела направлены против ацетилхолиновых рецепторов (органоспецифичность), при синдроме Гудпасчера выявляются аутоантитела против базальных мембран эпителия (системность), а патологический процесс может локализоваться в легких или почках, то есть быть органоспецифическим.

По классификации Е.Л. Насонова и В.В. Суры (1988) АИЗ подразделяют на 5 классов.

Кроме того, выделяют независимые болезни иммунной аутоагрессии - образование иммунной системой так называемых запретных клонов Т- и B-лимфоцитов, а также иммуноглобулинов, действующих против собственных интактных структур. При них, как правило, выявляются признаки наследственной предрасположенности. Патогенез независимых болезней иммунной аутоагрессии не отличается от естественного хода нормальных реакций иммунитета, но иммунной атаке подвергаются генетически неизмененные аутологичные структуры собственного организма.

Как известно, общим в клинической картине АИЗ является их длительность. Различают хроническое прогрессирующее или хроническое рецидивирующее течение аутоиммунных патологических процессов.

Супрессия иммунного ответа

Следует дифференцировать иммунологическую толерантность oт супрессии уже состоявшегося иммунного ответа:

В природе иммунологическая толерантность лимфоцитов нужна только по отношению к Аг собственных неповрежденных тканей организма.

Механизмы супрессии и толерантности одинаковы - апоптоз и подавление внутриклеточного метаболизма сигналами с ингибирующих рецепторов, однако эти механизмы реализуются на разных этапах лимфо-поэза и иммуногенеза лимфоцитов.

Ингибирующие корецепторы

Основная функция ингибирующих рецепторов - предотвращение контактного цитолиза клеток-мишеней, несущих те же молекулы MHC-I, что и сама NK-клетка [натуральная клетка-киллер (natural killer cells)]. Известно не менее 15 мембранных молекул, функционирующих как негативные корецепторы, способные модулировать (подавлять) активацию клетки, вызванную другими рецепторами.

Рецепторы CD94/NKG2 и LILR [иммуноглобулиноподобные рецепторы лейкоцитов (leukocyte immunoglobulin like receptor)], экспрессируемые NK-клетками, распознают и неклассические молекулы MHC - HLA-Е.

Рецепторы семейства KIR [Ig-подобные рецепторы клеток киллеров (killer cell immunoglobulin like receptor)] - большое семейство Ig-подобных рецепторов, представленных на цитотоксических лимфоцитах (ЦТЛ) и NK-клетках, через которые осуществляется контроль клеточной цитотоксичности через распознавание молекулы MHC-I. Могут проявлять активационные или ингибирующие свойства в зависимости от строения их цитоплазматической части (рис. 2-1).

Тирозинсодержащие ингибирующие последовательности [ITIM, тирозинсодержащие ингибирующие последовательности аминокислот в иммунорецепторах (immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif)] - негативные корецепторы семейства SIRP [сигнальных регуляторных белков (signal-regulatory proteins)]. Связаны со всеми рецепторами факторов роста, включая рецепторы ряда гормонов (инсулина и пр.), взаимодействующих внутри клетки с тирозинкиназами. Представлены адгезионной молекулой CD172a - трансмембранным протеином, субстратом активации рецептора тирозинкиназы.

PIR-B (paired immunoglobulin-like receptor-B) - парные Ig-подобные рецепторы B-лимфоцитов (на B-лимфоцитах) и CTLA-4 [цитотоксический T-лимфоцит-ассоциированный антиген-4 (сytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4)] (на T-лимфоцитах) связаны с ингибиторными фосфатазами SHP-1 и SHP-2, которые блокируют активацию киназ семейства Тес и фосфолипазы PLCγ.

FcγRIIB-1/2 (рецептор для Fc-фрагмента IgG IIB) на B-лимфоцитах и лейкоцитах миелоидного ряда распознают комплексы IgG с Аг и подавляют образование Ат и активацию лейкоцитов (рис. 2-2).

Апоптоз

Апоптоз (от греч. apoptosis - листопад) - программированная (регулируемая) гибель клетки путем деградации ее компонентов, включая конденсацию хроматина и фрагментацию дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), с последующим фагоцитозом макрофагами. Необходимые для апоптоза гены («программа смерти») есть в каждой клетке, но их транскрипция начинается только при получении клеткой сигнала.

Выделяют два пути реализации контроля апоптоза.

Физиологическая функция:

Известны несколько рецепторов, связывание которых с лигандами индуцирует апоптоз в клетке - носителе рецептора.

Факторы транскрипции, образующиеся при активации лимфоцитов, - АР-1 (активирующий белок 1), NFAT (ядерный фактор активации Т-лимфоцитов), NF-кВ (ядерный фактор κ-цепи В-лимфоцитов) - способствуют экспрессии рецепторов, индуцирующих апоптоз, что приводит к гибели лимфоцитов после выполнения ими своих функций. Этот феномен получил название «индуцированная активацией клеточная смерть» (AICD - activation-induced cell death).

Гены, продукты которых предотвращают апоптоз: Bcl-2, Bcl-x, Bcl-w, Md-1, ALG-3 и др. Транскрипция этих генов происходит при получении клеткой «сигнала на выживание». Для B-лимфоцитов таким сигналом служит связывание BCR [B-клеточный рецептор (B-cell antigen receptor)] с Аг, для тимоцитов - удовлетворительное связывание TCR с MHC при позитивной селекции, для периферических T-лимфоцитов - постоянное узнавание эндогенных пептидов в комплексе с MHC.

Макрофаги и ДК сорбируют и поглощают апоптозные тельца с помощью интегринов, молекул CD36 и «рецепторов-мусорщиков», а затем разрушают их содержимое до мелких метаболитов. При этом ДК способны экспрессировать на мембране комплексы этих метаболитов с молекулами MHC-I и MHC-II (это лежит в основе развития иммунного ответа на собственные поврежденные ткани и тканевые Аг чужеродных трансплантатов).

Аутотолерантность - «терпимость» ИС к чужеродным для нее Аг в организме, то есть Аг-специфическая невосприимчивость, - представлена как естественная, патологическая и искусственная. Выделяют активные и пассивные механизмы формирования аутотолерантности.

Пассивные:

Активные:

Аутотолерантность (предотвращение активации и повреждения аутореактивными лимфоцитами) зависит от согласованных действий указанных механизмов, функционирующих в различных местах реализации и этапах развития ИС (табл. 2-1).

Естественная (физиологическая) толерантность - «переносимость» системы иммунобиологического надзора за собственными Аг.

Основные механизмы развития ареактивности организма к Аг собственных тканей (аутотолерантности) включают следующее.

Антигенная сегрегация в иммунопривилегированных зонах

Предполагает, наряду с наличием барьеров (пассивный механизм), создающих механическую изоляцию от ИС, многочисленные активные, в том числе системные, факторы, обеспечивающие локальную иммуносупрессию.

Классическими примерами так называемых забарьерных органов служат миелин центральной нервной системы (ЦНС), передняя (внутренняя) камера глазного яблока, семенники, яичники, волосяные фолликулы, беременная матка; неклассическими - щитовидная железа, а также в более широком толковании - слизистые оболочки кишечника (селективный иммунный ответ против патогенов, но не против комменсалов и Аг пищи), зоны опухолей, развивающийся плод.

Изоляция - разновидность толерантности в виде изоляции Аг иммуно привилегированных органов и тканей структурно-физиологическими тканевыми барьерами от контакта с иммуноцитами. Особенности анатомического строения в значительной мере (изоляция не является абсолютной) ограничивают доступ к ним иммуноцитов, то есть изолируют их от ИС и выключают, соответственно, афферентное звено иммунных процессов.

Наличие тканевого барьера, образованного в разных случаях эндотелиальными, мезотелиальными или эпителиальными клетками. Вышеперечисленные органы и ткани отделены от внутренней среды организма гематотканевыми барьерами, не имеющими сосудистых и лимфатических связей (отсутствие лимфатического оттока) с другими тканями (гематоэнцефалическим, гематоофтальмическим, гематотиреоидным и т.п.). Иногда барьер достаточно труднопроницаем. Например, в камеры глаза не проникают даже красители с молекулярной массой порядка 350 Да. Рассматривается роль «секвестрирующего» коллагена, базальных мембран.

Экспрессия на клетках тканевых барьеров молекул, передающих сигналы к развитию апоптоза, - FasL и TRAIL (одно из проявлений активной формы изоляции). В случае образования и миграции в иммунопривилегированный орган цитотоксических T-клеток в момент преодоления тканевого барьера они получают сигнал через FasL или TRAIL и подвергаются апоптозу.

Локальная иммуносупрессия. Всегда присутствует популяция T-лимфоцитов, способная распознать и даже дать пролиферативный ответ на Аг изолированных органов. Именно поэтому в этих тканях всегда находятся локальные иммуносупрессорные факторы: цитокины (TGFβ, IL-10), гормоны и нейропептиды (соматостатин, кальцитонин, меланоцитстимулирующий гормон, адренокортикотропный гормон), активные белки контроля системы комплемента, ответственные за быструю инактивацию компонентов комплемента. Наиболее важно наличие достаточно большого числа естественных Treg-клеток. Иммуносупрессия также обусловлена низким содержанием антигенпрезентирующих клеток (АПК), экспрессирующих молекулы MHC-II.

Ограниченность иммунного ответа. Поскольку все перечисленные механизмы не гарантируют полной иммунологической изоляции, существует дополнительный, системный уровень защиты, состоящий в развитии заведомо ослабленной гиперчувствительности замедленного типа, формировании Ат, не активирующих комплемент (IgG2, IgG4, IgA), и образовании адаптивных Treg-клеток при возникновении условий для ее развития.

Клонально-селекционный механизм, или механизм отрицательной селекции

В антенатальном (дородовом) периоде в процессе становления ИС формируется способность организма отличать «свое» от «чужого» - центральная парадигма адаптивного иммунитета. Положение выдвинуто М. Бернетом (Macfarlane Burnet) и в более раннем виде Н. Нельсом и Д. Талмейджем (Niels Jerne and David Talmage) в сформулированной ими «клонально-селекционной» гипотезе (теория «запрещенного клона»). В период эмбриогенеза все клоны иммунокомпетентных клеток, которые могли бы реагировать с Аг собственных тканей (то есть аутореактивные лимфоциты, которые подверглись антигенной перегрузке собственными Аг), элиминируются или инактивируются в вилочковой железе/костном мозге.

Центральная селекция - феномен отбора и ликвидации аутоцитотоксических лимфоцитов (подавление пролиферации и дифференцировки) в центральных лимфоидных органах развития аутотолерантности - тимусе и костном мозге. Допуск на данной стадии Т- и B-клеточного развития известен как «центральная толерантность». Ее базовый механизм - «клональная делеция» или «элиминация клонов» (наблюдается и при периферической толерантности) - удаление из репертуара путем апоптоза потенциально аутореактивных иммунокомпетентных клеток (только незрелых лимфоцитов, связанных, как правило, с поливалентными аутоантигенами). Неточная настройка незрелых Т-лимфоцитов и других функционально неполноценных клеток активирует программу апоптоза: T-лимфоциты, реагирующие на Аг собственного организма, экспрессируют Fas-рецепторы (CD178), на которые действуют FasL (CD95) нормальных клеток с последующим самоуничтожением и клональным исчезновением.

Процесс отрицательной селекции играет основную роль в ранний период жизни. Детально изучен в вилочковой железе, когда тимоциты на стадии CD4⁺ CD8⁺ еще высокочувствительны к апоптозу (имеют низкий уровень экспрессии антиапоптотических факторов Bcl-2 и Bcl-XL). Стромальные клетки двух типов - медуллярного эпителия и ДК тимуса - индуцируют апоптоз T-клеток, обладающих высоким сродством к аутоантигенам. Другими словами, TCR тимоцитов распознают молекулы MHС стромальных клеток, несущих пептидный фрагмент собственных белков Аг. В тимусе в ограниченном количестве спонтанно также экспрессируются внетимусные (!) органоспецифические Аг нелимфоидных органов под контролем гена AIRE, что дополнительно обеспечивает полноту элиминации клонов.

Аутоспецифические B-клетки элиминируются в результате аналогичного взаимодействия (по механизму отрицательной селекции) со стромальными клетками костного мозга и даже частично в периферических органах ИС на стадии незрелых B-клеток фенотипа IgMIgD^- .

Периферическая селекция по механизму «редактирование гена ауто-специфических рецепторов» Т- и B-клеток. Не все лимфоциты с сильными аутореактивными рецепторами подвергаются клональному удалению, а негативная селекция клонов Т- и B-клеток никогда не достигает 100% эффективности, и единичные аутоспецифические клоны могут пополнять периферический пул лимфоцитов. Существует определенный интервал до гибели клеток. В течение этого периода аутореактивные клетки могут быть спасены дальнейшей перестройкой гена. Это осуществляется заменой аутореактивного рецептора на новый, неспецифичный через механизм «редактирование рецептора».

Экспрессия гена RAG [рекомбинантный активирующий ген (recombination activation gene)] ответственна за запуск перестройки генов Аг-распознающих рецепторов. В частности, реаранжировка генов рецепторов лимфоцитов начинается с экспрессии под влиянием дифференцировочных стимулов генов V(D)J-рекомбинационного комплекса, одним из компонентов которого является димер рекомбиназ (экзонуклеаз) - RAG1/RAG2.

Механизм может быть реализован только на стадии незрелой созревающей B-клетки (про-В-II, фенотип IgM⁺ IgD^- ), на поверхности которой присутствуют Ig изотипа M. Если рецептор не аутореактивен, отсутствие с ним sIgM-перекрестньгх связей (sIgM - секреторный IgM) позволяет прекратить перестройку генов и продолжить развитие B-клеток (экспрессия RAG-белков в конечном итоге исчезает после появления зрелого B-клеточного рецептора). При распознавании незрелыми B-клетками аутоантигенов в периферическом отделе ИС возобновляется экспрессия генов RAG и запускается повторная перестройка Vκ/λ-генов Ig.

Аналогичный механизм может быть реализован только на стадии незрелой (стадия DN2) T-клетки через запуск повторной перестройки Va-гена TCR (TRAV), обычно приводящей к изменению специфичности TCR и утрате аутоспецифичности. Ген Т-клеточного рецептора отражает структуру генетических локусов человека, кодирующих ТКР (гены вариабельного региона, представлены отдельными сегментами). Клетки, которые остаются аутореактивными, подвергаются апоптозу.

Дополнительные механизмы поддержания периферической толерантности

Существуют дополнительные механизмы поддержания периферической толерантности.

Периферическая анергия («неотвечаемость») - состояние функциональной ареактивности отдельных клонов лимфоцитов на специфические Аг. Лимфоциты либо вовсе теряют свои специфические Аг-распознающие рецепторы, либо становятся неактивными. Механизмы полностью не изучены. В основе феномена лежит отсутствие костимуляции при распознавании T-клеткой аутоантигенов (то есть односиг-нальная активация через Аг-специфический рецептор), что индуцирует в T-клетках апоптоз или потерю В-клетками молекул иммуноглобулинов.

Анергия клеток Т-клона («клональная» анергия»), не подвергшихся костимуляции, индуцируется после эмиграции T-клетки из тимуса в случае сохранения ее аутоспецифичности. Анергия возможна при условии, когда Аг представляется T-клетке «непрофессиональной» АПК, лишенной костимулирующих молекул CD80 и CD86, формирующих в норме полноценный дополнительный сигнал через молекулу CD28. Среди генов, активируемых при передаче сигнала через TCR/CD28, сильнее всего страдает экспрессия гена IL-2, наиболее важного для активации T-клеток. Обычным исходом анергии является ускоренная гибель клетки по механизму апоптоза.

Индукция анергии B-лимфоцитов более сложна. Однако в соответствии с закономерностями иммунного ответа для предотвращения активации клонов B-клеток бывает достаточно элиминации или индукции анергии клонов T-клеток той же специфичности.

Контроль Treg-клетками. Еще в 1970-х годах, чтобы объяснить устранение аутореактивных цитотоксических T-клеток, было постулировано наличие в ИС «вето» - особой разновидности супрессорных T-лимфоцитов, которые, сами оставаясь невредимыми, были способны заставить распознающие их аутореактивные T-клетки самоустраниться. Речь идет об естественных Treg-лимфоцитах с мембранным фенотипом CD4⁺ CD25^hi CTLA-4⁺ и экспрессирующих внутриклеточный дифференцировочный фактор Foxp3 [транскрипционный фактор регуляторных Т-лимфоцитов (fork head box protein 3)]. Особенность развития данных клеток, специфичных к аутоантигенам, в том, что они в значительной степени избегают описанной выше отрицательной селекции. Объяснением служит высокий для них порог сродства к аутоантигенам, обеспечивающий запуск летального сигнала, превышающего таковой для всех остальных T-клеток. В связи с этим они не подвергаются апоптозу, дифференцируются в Treg-клетки и мигрируют на периферию, выявляясь в лимфатических узлах и других периферических лимфоидных тканях. Основная функция - препятствие активации аутоспецифических эффекторных T-лимфоцитов, если таковые избежали элиминации и анергии на других этапах индукции толерантности. Следствие: аутоспецифичность Treg-клеток не только не перерастает в аутоагрессию, но, наоборот, служит условием ее предотвращения.

Резюме

Тип иммунного ответа на макромолекулы, поступающие в слизистую оболочку, определяют АПК, прежде всего ДК, в зависимости от наличия или отсутствия в их составе PAMP [патоген-ассоциированная молекулярная структура (pathogen associated molecular patterns)] (рис. 2-3). В последнем случае АПК/ДК не получают активирующих стимулов через TLR и не испытывают действия провоспалительных цитокинов, которые в этой ситуации не вырабатываются макрофагами и другими клетками. Напротив, на них действуют супрессорные факторы, вырабатываемые покоящимися клетками - макрофагами (простагландин E2) и эпителиальными клетками (TGFβ). Это обусловливает приобретение ДК толерогенной активности и мембранного фенотипа, характеризуемого слабой экспрессией молекул MHC и костимулиру-ющих молекул CD80 и CD86. Толерогенные ДК секретируют не IL-12, как иммуногенные ДК, а IL-10 - цитокин, подавляющий клеточный иммунный ответ, хотя и способствующий развитию гуморального иммунного ответа.

Ключевые события в формировании толерогенных ДК происходят в пейеровых бляшках, где, как правило, эти клетки впервые взаимодействуют с Аг. Условием развития анергии служат определенные обстоятельства:

В отсутствие образов патогенности (PAMP) в составе поступающих через слизистую оболочку молекул (пищевых, принадлежащих комменсалам) не происходит активации клеток врожденного иммунитета (макрофагов, эпителиоцитов и ДК) и развития воспалительной реакции (преобладает секреция супрессорных цитокинов); костимулирующие молекулы на ДК экспрессированы слабо. При поступлении патогенов наличие PAMP активирует указанные клетки, побуждает их секретировать провоспалительные цитокины, усиливает экспрессию костимулирующих молекул, что обеспечивает активацию T-клеток и развитие иммунного ответа. В наименьшей степени эти различия сказываются на синтезе IgA.

Нарушение толерантности к Аг комменсалов приводит к развитию различных форм воспалительных заболеваний кишечника. При преобладании активации Th1-клеток с повышенной секрецией IFNγ и TNFα развивается болезнь Крона, при гиперактивации Th2-клеток с повышенной выработкой IL-4 и IL-13 - НЯК. При срыве толерантности к пищевым Аг развивается пищевая аллергия, обусловленная повышенной активностьюTh2-клеток и IgE⁺ B-клеток.

Особый вид толерантности наблюдается у матери к Аг плода в период его вынашивания. Беременность является, по сути, экспериментом природы, который может продемонстрировать роль Ат (Ат IgG, но не T-клетки могут проникать через плаценту) в этиологии заболеваний. Трофобласт не выступает в качестве абсолютного барьера между матерью и плодом, и фетальные клетки крови могут проникать через плаценту и обнаруживаться в крови матери, хотя и в очень малых количествах. Трофобласт - наружный слой плаценты (внутренняя поверхность между тканями матери и плода) не экспрессирует белки MHC классов I и II. Цитотрофобласт защищен от NK-клеток в силу экспрессии «неклассических» с ограниченным полиморфизмом молекул MHC-I, относимых к подклассу HLA-G. Этот белок не участвует в презентации Аг, зато распознает два основных ингибирующих рецептора NK-клеток - KIR1 и KIR2, связывается с ними и ингибирует NK-киллинг. Распознавание их обусловливает генерацию сигналов, блокирующих цитолитическую активность и другие ее проявления. Отмечено подавление под влиянием HLA-G способности цитотоксических лимфоцитов секретировать IFNγ и усиливать секрецию TGFβ.

Торможение ИС при антропогенных вмешательствах было открыто еще в 1945 году. Дж. Оуэн (J. Owen) описал химеризм - устойчивое сосуществование в одном организме клеток разного генотипа [эритроцитов телят-близнецов, у которых в эмбриональном периоде было сращение (анастомоз) сосудов пуповины], что дало начало целенаправленным поискам способа индукции неотвечаемости на чужеродные Аг - толерантности («терпимости»).

Искусственная аутотолерантность характеризуется специфическим подавлением иммунного ответа, возникшим после предварительного введения Аг. В 1953 г. были опубликованы результаты экспериментов Р. Биллингема (R. Billinham), Л. Брента (L. Brent) и П. Медавара (P. Medawar) по индукции иммунологической толерантности. Оказалось, что если эмбрионам белых мышей ввести клетки селезенки других линий мышей (черных), то взрослые белые особи, выросшие из этих эмбрионов, не отторгают трансплантаты кожи черных мышей, то есть становятся к ним толерантными. Обычные мыши отторгали такие аллогенные трансплантаты (рис. 2-4). Аналогичные опыты провел М. Гашек (M. Hasek) на разных породах кур. Позже был установлен временной интервал, при котором существует возможность индуцировать иммунологическую толерантность введением аллогенных клеток, четко связанный со сроком «созревания» (современное понятие «перифериализация», то есть заселение вторичных лимфоидных органов и ослабление зависимости T-клеток от тимуса) ИС (внутриутробный контакт организма с Аг в первые сутки после рождения).

Такая толерантность объясняется тем, что в эмбриогенезе происходит гибель или супрессия клонов - предшественников T-лимфоцитов, способных взаимодействовать с Аг. Толерантность может развиваться на любые Аг: аллогенные клетки, вирусные и бактериальные Аг. Она может быть полной - отсутствие ответа и частичной - подавление синтеза Ат одного изотипа или T-клеточного ответа.

Существует врожденная и приобретенная толерантность. К врожденной относится аутотолерантность к собственным клеткам и молекулам. Она нарушается при аутоиммунных реакциях. Особый вид толерантности наблюдается у матери к Аг плода в период его вынашивания. Приобретенная толерантность бывает двух видов: высокодозовая и низкодозовая.

Высокодозовая толерантность возникает при попадании в организм больших доз Аг, особенно введенного на фоне подавления иммунитета (облучение, применение иммунодепрессантов). Такое большое количество Аг вызывает гибель реактивных к нему лимфоцитов (иммунологический паралич). В ситуациях высокодозовой толерантности может иметь место клональная делеция (элиминация, инактивация) антигенреактивного клона в результате апоптоза или анергии - блокада рецепторов специфических клонов Т- и B-лимфоцитов. Анергия - неотвечаемость на Аг - встречается как вариант высокодозовой толерантности на фоне подавления иммунного ответа.

Низкодозовая толерантность возникает при введении малых доз определенных Аг. Она может быть обусловлена активацией Т- или B-клеток-супрессоров, подавляющих иммунную реакцию. Особым ее видом является десенсибилизация и специфическая иммунотерапия (аллерговакцинация) аллергенами при лечении аллергических заболеваний, когда введение малых, а затем больших доз аллергена подавляет иммуноаллергический ответ. Считают, что характерный для аллергии синтез Ат класса IgE переключается на образование Ат класса IgG4 или угнетается активность Th2-типа.

Толерантность удается индуцировать также у взрослых животных при предварительном разрушении лимфоидной ткани облучением или цитотоксическими агентами. Иммунологическая толерантность - не просто состояние иммунодепрессии (хотя иммунодепрессия часто является фоном, на котором удается индуцировать толерантность), поскольку неотвечаемость распространяется только на Аг, использованные для индукции толерантности, тогда как способность к иммунному ответу на другие Аг у животных сохраняется. Иными словами, иммунологическая толерантность представляет собой специфическое подавление способности к иммунному ответу на уровне отдельных клонов лимфоцитов. Оптимальный материал для индукции толерантности - пролиферирующие клетки кроветворной и иммунной систем. Это связано, во-первых, с длительным персистированием этих клеток в организме вследствие их способности к самовоспроизведению, а во-вторых, с высоким уровнем экспрессии ими молекул MHC обоих классов. В результате формируется длительный химеризм, что служит обязательным условием поддержания состояния толерантности. Важно сохранение в организме хозяина ДК донора, почти всегда присутствующих в трансплантируемой ткани.

Вскоре после открытия иммунологической толерантности было установлено, что можно индуцировать специфическую неотвечаемость и на растворимые Аг. Толерантность вызывали внутривенным введением некоторых сывороточных белков, освобожденных от молекулярных агрегатов ультрацентрифугированием или «биологическим фильтрованием» - пропусканием через организм мыши. Толерантность к растворимым Аг можно индуцировать на двух дозовых уровнях, в результате чего получают низкодозовую и высокодозовую толерантность. Существуют некоторые структурные особенности Аг или их физико-химического состояния, благоприятствующие индукции толерантности, которые можно обозначить как толерогенность. Отмена состояния иммунологической толерантности может произойти спонтанно после удаления из организма Аг (в случае его связи с клетками - после устранения химеризма). Прерывание толерантности может быть ускорено с помощью воздействий, повреждающих лимфоциты и требующих восстановления лимфоидной системы, при условии отсутствия толерогена в период регенерации. Толерантность удается преодолеть введением сингенных лимфоцитов от нетолерантных животных (особенно эффективно толерантность отменяется при введении лимфоцитов от животных, иммунизированных соответствующим Аг). Наконец, отмене толерантности способствует иммунизация Аг, перекрестно реагирующим с Аг, использованным для индукции толерантности.

Приведенные выше данные свидетельствуют, что иммунологическая толерантность есть некая форма активности ИС. Классическая трактовка природы иммунологической толерантности состоит в том, что введенный Аг вызывает элиминацию или анергию клонов лимфоцитов, которые его распознают. По-видимому, именно с возможностью реализации такого процесса, как элиминация клонов (наиболее радикального механизма толерантности), связаны возрастные ограничения индукции толерантности путем введения клеток интактным реципиентам.

Вероятно, такая возможность требует наличия на периферии ИС лимфоцитов, отвечающих гибелью (а не активацией, как у взрослых) на действие Аг, а такие клетки содержатся в организме лишь в течение короткого срока после рождения. Для поддержания толерантности необходимо установление химеризма на уровне костного мозга, в результате чего в тимус поступают ДК донорского генотипа, несущие Аг, к которому индуцирована толерантность. Эти клетки обеспечивают элиминацию соответствующих клеток на уровне отрицательной селекции.

Нарушение химеризма приводит к прекращению такой селекции и потере толерантности. Индукцию толерантности растворимыми Аг первоначально трактовали как результат «обхода» нормального механизма поглощения и переработки Аг макрофагами. В настоящее время это можно объяснить сходным, но несколько иным образом: безагрегатные Аг действительно не активируют макрофаги, которые вследствие этого не выделяют провоспалительные цитокины, необходимые для стимуляции созревания иммуногенных ДК (DC1). В результате Аг поглощают незрелые или DC2-ДК являющиеся толерогенными, так как они способны индуцировать анергию T-клеток, которым презентируют Аг. Толерантность, индуцированная белками, временная, поскольку с удалением Аг восстанавливается нормальный процесс презентации с участием DC1-клеток. Объекты действия толерогенов и толерогенных факторов - преимущественно T-лимфоциты, особенно Т-хелперы, первыми получающие сигнал от ДК. Поскольку от активации Т-хелперов зависят практически все формы иммунного ответа, их «толеризации» обычно бывает достаточно для предотвращения развития иммунного ответа. Однако в опытах с индукцией иммунологической толерантности разными дозами белковых Аг показано, что B-клетки тоже могут приобрести состояние специфической неотвечаемости, но для этого необходимы более высокие дозы Аг и достигнутое состояние бывает менее стабильным.

Хотя превентивная индукция иммунологической толерантности к Аг тканевых трансплантатов донора применения не нашла, ее индукцию с помощью иммунодепрессивных воздействий (прежде всего циклоспорина) после пересадки органов используют повсеместно, и она служит основой всех удачных случаев приживления аллогенных тканей. Индукция взаимной толерантности тканей реципиента и донора является также условием для формирования устойчивого химеризма.

Трансплантация может быть успешной только при развитии иммунологической толерантности организма реципиента к Аг трансплантата (на практике это достигается путем медикаментозной иммуносупрессии со всеми ее побочными эффектами), в противном случае на тех или иных сроках после операции происходит отторжение пересаженных тканей.

Сверхострое отторжение происходит во время или вскоре после операции. При этом развивается окклюзия кровеносных сосудов, связывающих трансплантат с организмом реципиента. Это происходит, если реципиент уже был иммунизирован Аг донора (или Аг, перекрестно реагирующими с Аг донора) и в крови реципиента есть достаточное количество Ат к Аг стенок сосудов или клеток крови донора. Эти Ат немедленно связываются со стенкой сосудов трансплантата, активируют комплемент и систему коагуляции крови, что приводит к быстрому тромбозу сосудов и выключению органа из кровотока.

Острое отторжение - нормальный первичный иммунный ответ на трансплантат при отсутствии медикаментозной иммуносупрессии. В разрушение трансплантата могут быть вовлечены все известные эффекторные механизмы иммунного ответа - Ат-зависимые (Ат-зависимая клеточная цитотоксичность, активация комплемента иммунными комплексами и др.) и Ат-независимые (CD8⁺ ЦТЛ; Th1-клетки активируют макрофаги, индуцируя гиперчувствительность замедленного типа; Th2-клетки активируют эозинофилы посредством продуцируемого ими IL-5).

Отсроченное отторжение по эффекторным механизмам аналогично острому отторжению, однако в результате эффективной иммуносупрес-сии индукция иммунного ответа откладывается на несколько лет.

Для поддержания толерантности необходимо установление химе-ризма на уровне костного мозга, в результате чего в тимус поступают ДК донорского генотипа, несущие Аг, к которому индуцирована толерантность. Эти клетки обеспечивают элиминацию соответствующих клеток на уровне отрицательной селекции. Формирование длительного химеризма служит обязательным условием поддержания состояния толерантности - в случае нарушения химеризма прекращается отрицательная селекция и толерантность утрачивается. Важно сохранение в организме хозяина ДК донора, почти всегда присутствующих в трансплантируемой ткани. Трансплантация может быть успешной только при развитии иммунологической толерантности организма реципиента к Аг трансплантата, что достигается путем медикаментозной иммуносупрессии (циклоспорин), так как превентивная индукция иммунологической толерантности к Аг тканевых трансплантатов донора применения на практике не нашла.

Рассмотрим феномен игнорирования Аг, суть которого состоит в том, что Аг не может вызвать эффекторный ответ ИС:

Игнорированные клетки не должны рассматриваться как инертные, и они принципиально отличаются от клеток с неаутореактивными рецепторами, так как, в отличие от последних, которые никогда не могут быть активированы аутоантигенами, они могут развить иммунный ответ на подобные Аг, к которым аутотолерантность не сформировалась.

Игнорированные клетки могут быть активированы при определенных условиях, таких как воспаление (при иммунном ответе, когда значительно нарастает концентрация Ат с определенным идиотипом), и/или ког да сам Аг становится доступным, и/или Аг достигает необычно высокой концентрации, например, при увеличении экспрессии опухоль-ассоциированного Аг (до того вырабатывавшегося немногочисленными клетками).

Приведенные выше данные свидетельствуют, что приобретенная иммунологическая толерантность есть некая форма активности ИС.

Патологическая толерантность - это «терпимость» системы иммунобиологического надзора к чужеродным Аг, чаще всего бактериям, вирусам, паразитам, грибам и, что представляется очень важным, к клеткам опухолей. Наблюдается при амилоидозе, денатурации белковых молекул при массированных ожогах, их аномальном синтезе в печени, введении большого количества белоксодержащих растворов (цельной крови, плазмы), гибели цитотоксических T-лимфоцитов с развитием T-клеточного иммунодефицита. Осуществляется через экспрессию, к примеру, опухолевыми клетками FasL, что запускает программу апоптоза цитотоксических T-лимфоцитов через их Fas-рецепторы.

Нередко аутоиммунные процессы при ревматических заболеваниях (особенно полиартрите, волчаночноподобном и склероподобном синдромах) сопровождаются паранеопластическим процессом (злокачественными новообразованиями), и напротив, при лимфопролиферативных заболеваниях и неоплазмах других локализаций часто обнаруживаются симптомы АИЗ (табл. 2-2).

Такая ассоциация имеет следующие причины: злокачественная трансформация лимфоидной ткани при условии постоянного антигенного стимула; развитие аутоиммунных процессов на фоне первичного дефекта иммунокомпетентных клеток; нарушения, обусловленные как пролиферацией аномального клеточного клона (в результате мутации), так и процессами аутоиммунизации. Механизмы, лежащие в основе коморбидных состояний, можно свести к следующим:

При первичных иммунодефицитах часто обнаруживают признаки аутоиммунных процессов. Высокая частота аутоиммунных нарушений выявлена при сцепленной с полом гипогаммаглобулинемии, недостаточности IgA, иммунодефицитах с гиперпродукцией IgA, при атаксии-телеангиэктазии, тимоме, при синдроме Вискотта-Олдрича. Известен целый ряд АИЗ, при которых были идентифицированы иммунодефициты (прежде всего связанные с функцией T-клеток). У лиц с системными заболеваниями этот феномен выражен чаще (при СКВ в 50-90% случаев), чем с органоспецифическими (при тиреоидите в 20-40% наблюдений).

Как показали экспериментальные данные, общей причиной выявленных нарушений может быть вирусная инфекция. Индукция неоплазм увеличивается по мере увеличения продолжительности и, что важно, при хроническом течении болезни, например, при СШ риск заболевания раком возрастает в 40 раз.

Данные о механизмах развития АИЗ, представленные в 70-х годах XX столетия, с одной стороны, выглядели достаточно убедительными, но на практике крайне редко были причиной АИЗ по ряду причин:

Исключение составляют глубокие, генетически детерминированные нарушения процессов отрицательной селекции. Яркий пример - мутации в гене AIRE [аутоиммунном регуляторе (autoimmune regulator)], ответственном за эктопическую экспрессию в тимусе ткань-специфических белков-антигенов. Ген AIRE представлен в мозговых стромальных клетках медуллярной области тимуса, взаимодействует со многими белками, участвующими в транскрипции, и, вероятно, удлиняет транскрипты (копии) от промоутеров, которые могли бы быть завершенными. Элиминации аутореактивных T-клеток - клонов тимоцитов, несущих TCR, специфичных к периферическим ткань-специфичным Аг, не происходит, поскольку при дефекте гена AIRE в тимусе нет «представительства» ткань-специфичных белков (!). Возникает АИЗ - APECED-синдром [синдром аутоиммунной полиэндокринопатии, кандидоза, эктодермальной дистрофии (autoimmune polyendocrinopathy, candidosis, ectodermal dystrophy)].

В 1946 г. Уитакер (Whitaker) и соавт. описали классическую триаду: гипопаратиреоз, кожно-слизистый кандидоз и первичная надпочечниковая недостаточность, которая является классическим портретом аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа (АПС1). В литературе можно встретить следующие названия этого синдрома: APECED, MEDAС - аутоиммунный кандидополиэндокринный синдром (multiple endocrine deficiency autoimmune candidiasis), синдром Уитакера.

АПС1 встречается редко, частота заболевания несколько выше в Финляндии (1:25 000), в популяции иранских евреев (1:9000) и у жителей Сардинии (1:12 500). АПС1 - специфический полиорганный аутоиммунный процесс в виде преимущественного поражения эндокринных желез и дистрофии органов эктодермального происхождения. Поражаются в основном эндокринные органы, развиваются гипопаратиреоз, недостаточность надпочечниковых желез, СД, недостаточность гонад и гипотиреоз. Неэндокринные проявления заболевания - это хронический активный гепатит, витилиго, пернициозная анемия, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, алопеция. Тип наследования заболевания - аутосомно-рецессивный, вызван мутацией в гене AIRE, который расположен на длинном плече 21-й хромосомы (21q22.3). Сегодня известно более 50 мутаций гена AIRE. Большинство из них наследуются рецессивно, но есть доказательства доминантного наследования некоторых мутаций (G228W). Генотип AIRE - это не единственная детерминанта фенотипа больных АПС1, одной из них может выступать также HLA класса II.

Таким образом, подчеркивается важная роль нарушения внутри-тимусной экспрессии ткань-специфических белков под контролем гена AIRE в развитии аутоиммунных нарушений. Негативная селекция развивающихся T-клеток включает взаимодействие с повсеместными и ткань-ограниченными аутоантигенами и может иметь место как в коре, так и в мозговом веществе тимуса. При мутациях генов, кодирующих MHC-II и AIRE, содержание Т-регуляторов резко снижено. Отрицательная селекция Treg-клеток почти отсутствует: порог сродства TCR к аутоантигену, индуцирующему апоптоз этих T-клеток, значительно выше, чем для других.

Два Т-клеточных рецептора на одном лимфоците

Реаранжировка генов TCR происходит при участии (экспрессии) генов RAG1 и RAG2, в основном при переходе тимоцитов от стадии DN2 (CD44⁺ CD25⁺ ) (про-T-клетки) к стадии DN3 (CD44^- CD25⁺ ) (пре-T-клетки). Примерно 30% периферических T-лимфоцитов несут по крайней мере два разных по специфичности TCR (в связи с «плановой» неоднократной перестройкой V-генов). В 50-90% Treg-клеток экспрессируются две перестроенные α-цепи, то есть два отличающихся по специфичности TCR. Спектр семейств β-цепей TCR в CD4⁺ CD25⁺ и CD4+CD25^- T-клетках в принципе сходен. Предположительно один из TCR может иметь специфичность к патогену, а второй - к аутоантигену. Активация иммуногенеза патогеном приведет к созданию клона лимфоцитов, которые будут работать в качестве эффекторов против обоих Аг - чужеродного и своего.

Нарушение периферической анергии клонов

Нарушение периферической анергии выживших аутоспецифических клонов сопровождается нарушением баланса между пролиферацией и апоптозом лимфоцитов. Рассматриваемое нарушение элиминации затрагивает как центральный, так и периферический механизм. Как правило, последствия различных мутаций, приводящих к выпадению элементов сигнальных путей, ответственных за индукцию апоптоза, чаще всего затрагивают ген Fas (CD95), несколько реже - ген FasL, еще реже - гены внутриклеточных молекул, передающих сигналы от Fas, а также гены каспазы-8 и каспазы-10 (рис. 3-1).

Последствия мутации генов, контролирующих факторы рецептор-ного апоптоза (Fas, FasL, а также ряда сигнальных молекул и каспаз), приводят к сходным фенотипическим проявлениям, в основе которых лежат усиление лимфопролиферации и активации аутоспецифических клонов лимфоцитов:

У мышей подобные нарушения изучены на примере мутаций lpr (мутация Fas) и gld (мутация FasL). Эти мутации четко проявляются на фоне генетического окружения мышей линии MRL. Фенотипические проявления этих мутаций одинаковы. Они находят отражение в обозначениях мутаций: lpr - от lymphoproloferation (лимфопролифе-рация) и gld - от generalized lymphoproliferative disease (генерализованное лимфопролиферативное заболевание). Клинические проявления этих мутаций состоят в доброкачественной (неопухолевой) гиперпролиферации, особенно сильно затрагивающей кишечник и печень, в сочетании с волчаночным нефротическим синдромом. Выявляются разнообразные аутоантитела и клоны активированных T-лимфоцитов. Не вполне ясна природа T-клеток фенотипа CD3⁺ CD4^- CD8^- В220⁺ (то есть T-клеток, лишенных корецепторов, но несущих маркер B-лимфоцитов - В220), накапливающихся преимущественно в печени. У человека эквивалент этих синдромов - Х-сцепленный лимфопроли-феративный синдром.

По такому механизму в норме клетки щитовидной железы могут вызывать апоптоз инфильтрирующих ее ЦТЛ, предотвращая развитие тирео идита Хашимото.

Примером патологических состояний, развившихся таким путем, служит воспаление суставов при РА. Зрелые T-лимфоциты в синовиальных полостях своевременно не погибают путем апоптоза, поскольку нечувствительны к AICD - клеточной смерти, индуцированной активацией. Они продолжают продуцировать провоспалительные цитокины, получая патологический сигнал на выживание от измененных, возможно, в результате инфекционного поражения фибробластов стромы синовиальных хрящей.

Естественные мутации, обусловливающие развитие аутоиммунной патологии на основе нарушения анергии аутоспецифических лимфоцитов в периферическом звене аутотолерантности у человека, не описаны.

Индукция АИЗ возможна в эксперименте на животных при манипуляции на генах и органоспецифической трансфекции генов MHC-II совместно с генами костимулирующих молекул (например, CD80) в β-клетках поджелудочной железы. Последние приобретают свойства АПК и презентируют собственный Аг аутоспецифическим клонам CD8⁺ T-лимфоцитам с разрушением β-клеток-мишеней.

Подобная картина возникает при эктопической индукции экспрессии MHC-II и костимулирующих молекул на фоне выраженных воспалительных процессов с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, особенно IFNγ, на фоне которых, не исключено, воспроизводится вышеописанная ситуация. Вероятно, данный механизм является самым распространенным среди органоспецифических АИЗ. Примером нарушений может служить активация T-клеток B-клетками. Наряду с продукцией аутоантител B-клетки играют важную роль в регуляции T-клеточного иммунного ответа. Выполняя функцию АПК, B-лимфоциты обладают способностью посредством BCR интернализировать, эффективно процессировать и представлять на своей поверхности аутоантиген в комплексе с молекулами MHC II класса, распознающиеся TKP, а также экспрессировать костимуляторные молекулы (CD80/86 и пр.), что обеспечивает оптимальные условия для активации, пролиферации и выживаемости аутореактивных CD4⁺ T-клеток и увеличения секреции ими провоспалительных цитокинов. При этом ключевой путь костимуляции CD28-CD80/86, обеспечивающей передачу регуляторного сигнала, усиливающего активацию T-клеток, заключается в связывании рецептора CD28, конститутивно экспрессирующегося на мембране наивных CD4⁺ и CD8⁺ T-лимфоцитов, с костимуляторными молекулами В7.1 (CD80) и В7.2 (CD86) на активированных B-клетках.

Возможна индукция экспериментальных аутоиммунных процессов путем иммунизации животных органоспецифическими Аг в полном адъюванте Фрейнда (Freund adjuvant). Адъювант создает условия для активации АПК, обеспечивающих эффективную презентацию этих Аг (которые до того ИС «не замечала», как вариант, в результате их секвестрации). Существуют варианты развития аутоиммунного энцефаломиелита (для иммунизации обычно используют основной белок миелина), аутоиммунного тиреоидита (иммунизируют тиреоглобулином), СД 1-го типа, РА и пр.

Аутоиммунные процессы, обусловленные перекрестными реакциями

Феномен антигенной мимикрии патогенов (внедрение в организм Аг-детерминант, сходных с Аг его тканей, - эволюционно достигаемое уподобление микробных продуктов тканевым компонентам макроорганизма) индуцирует выработку IgG с перекрестной реактивностью с собственными антигенными структурами. Запускаемый механизм перекрестной иммунной аутоагрессии не выходит в режим полноценной иммуносупрессии, поскольку собственные Аг не могут быть элиминированы и продолжают активировать аутореактивные лимфоциты (табл. 3-1). Является характерной чертой вирусных и/или ряда бактериальных инфекций. По такому механизму развиваются анемия при лейшманиозе, миокардит после перенесенной стрептококковой инфекции (ангины, пневмонии, гайморита). В последнем случае Аг-де-терминанта М-протеина стрептококка сходна с Аг М-протеина клеточной мембраны кардиомиоцитов.

Структуру эпитопа группоспецифического полисахарида стрептококков группы А определяет главным образом концевой моносахарид D-N-ацетилглюкозамин. Ат, специфичные к нему, взаимодействуют с эпитопами Аг, имеющими совсем другую химическую природу - с некоторыми цитокератинами эпителиальных клеток. Это приводит к поражению тканей, экспрессирующих соответствующий кератин, при инфицировании стрептококками группы А.

Химическая модификация собственных антигенов

Компоненты разрушенных микроорганизмов, грибов, одно- и многоклеточных паразитов и/или их метаболитов либо изменяют структуру белковых молекул организма, либо присоединяются к ним в качестве гаптена, либо образуют новый комплексный Аг. Фиксация такого Аг в какой-либо ткани организма вызывает реакцию иммунной аутоагрессии к ней. Ярким примером служит воздействие химических веществ, в том числе лекарственных - разновидность гемолитической анемии иммуноагрессивного генеза, развивающейся при использовании гипотензивного средства α-метил-ДОФА (метилдопа), повреждающего белки цитолеммы эритроцита, - мишенью становится Аг D (резус).

Нарушение оптимального соотношения в системе идиотип-антиидиотип

Нарушение оптимального соотношения в системе идиотип-антиидиотип (перекрестно реагирующие идиотипы) сопровождается деструкцией тканей патогеном. Перекрестная реактивность при развитии аутоиммунных процессов может вовлекать идиотипическую сеть: Ат к Аг микроорганизмов могут нести идиотоп, перекрестно реагирующий с антитканевыми Ат и лимфоцитарными рецепторами.

Идиотип - индивидуальные особенности Ат, набор уникальных антигенных детерминант (идиотипов) вариабельного домена Ат (антиген-связывающего центра Ig), образуемых одним клоном В-лимфоцитов, или молекулы рецептора Т-лимфоцитов.

В норме ИС («глобальная иммунная сеть») контролирует численность и биохимическую специфику идиотипов организма. Этот контроль реализуется, в частности, посредством образования Ig-«надсмотрщиков», специфичных (комплементарных) идиотипам. Указанные «аутоантитела к аутоантителам» получили название антиидиотипических или антиидиотипов.

При патологических состояниях уменьшение или увеличение содержания антиидиотипических Ат обеспечивает иммуностимулирующий или иммунодепрессивный эффект соответственно. Причинами нарушения оптимального соотношения в системе идиотип-антиидиотип могут быть:

Примерами патологических состояний, развившихся таким путем, являются воспалительная деструкция или повреждение белков спектрина, коллагена, тиреоглобулина, иммуноглобулинов. В последнем случае денатурация иммуноглобулинов (в основном IgG), например, у пациентов с РА сопровождается образованием аутоантиидиотипических Ат, обозначаемых как РФ. Примерами АИЗ также служат отдельные (иммуноагрессивные) разновидности гемолитической анемии, тромбоцитопении, лейкопении, склеродермии, миопатии, СКВ. Установлен механизм, объясняющий существование при некоторых инфекциях (например, микоплазмозе) аутоантител, не реагирующих с микроорганизмом (в настоящее время данный микроорганизм исключен из группы «артритогенных» при серонегативных спондилоартритах).

Цитопатогенное действие вирусов, бактерий и других микроорганизмов приводит к попаданию тканевых Аг в активированные (тем же патогеном) ДК, которые транспортируют все Аг в периферические лим-фоидные органы, где есть особые условия для инициирования иммунного ответа. В этих условиях ДК могут утратить способность к индукции толерантности к собственным Аг и вместо этого запускать иммунный ответ, реализуемый, как правило, с участием T-клеток.

Многие вирусы тропны к клеткам ИС. Так, если вирус размножается, клетка гибнет, если клетка вначале активируется, то осуществляется выброс цитокинов. Некоторые белки вируса активируют Т-лимфоциты, обладающие супрессивным действием, то есть подавляют иммунный ответ, и на этом фоне вирус размножается. Вирусы поражают клетки эндокринной и иммунной систем, что в конце концов приводит к запуску иммунного ответа на собственные клетки организма, то есть являются индукторами аутоиммунных реакций. Деструктивные изменения органелл при вирусных инфекциях имеют свои особенности: они в основном касаются гранулярного эндоплазматического ретикулума, элементов комплекса Гольджи и парануклеарной области. Все это свидетельствует, что при вирусных инфекциях имеются нарушения метаболического и деструктивного характера клеток.

Каждый вирус имеет тропность к определенному типу клеток. Тропизм вируса определяется наличием на клетке-мишени рецептора для данного вируса, а также возможностью генома вируса встроиться в геном клетки.

Рецепция, в свою очередь, определяет следующие основные положения:

Рецепторную функцию выполняют различные структуры (лиганды): белки, липиды, углеводные компоненты белков и липидов. Рецепторы, локализованные на плазматической мембране, выполняют важнейшие функции жизнеобеспечения клетки. Они, независимо от их биохимического строения, имеют общую структурную характеристику, а именно: состоят из участка, расположенного вне клетки, участка, локализованного внутри мембран, и участка, погруженного в цитоплазму. Эти участки могут иметь несколько рецепторов для различных типов вируса, но лишь конкретный вирус взаимодействует с определенным рецептором.

Опытным путем установлено, что одних CD4-рецепторов для проникновения вируса в клетку недостаточно. Существуют дополнительные рецепторы - корецепторы лиганды для хемокинов, которые совместно с CD4-рецепторами обеспечивают процессы прикрепления вирусов к клетке и проникновение в нее. Таким природным лигандом хемокина является рецептор ССR5. Хемокины обеспечивают направленное движение клеток, имеющих хемокиновые рецепторы. Этот феномен называется хемоаттракцией. Хемокины, гомологичные по структуре, могут связываться с одними и теми же рецепторами. Так, хемокиновый рецептор CXCR4 обеспечивает проникновение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), тропного к Т-клеткам, CCR2 - к макрофагам, CCR3 - к эозинофилам, CCR5 - к Т-хелперам 1-го типа. Эотаксин прерывает связь вируса с рецептором CCR3, что указывает на более важную роль последнего в патогенезе ВИЧ-инфекции. Природные лиганды MIP-1 [(MIP - макрофагальный белок воспаления (macrophage inflammatory proteins)] и RANTES блокируют макрофа-готропную ВИЧ-инфекцию, но не инфекцию, вызванную другими вирусами, тропными к Т-клеткам.

Таким образом, среди рассмотренных особенностей развития противовирусного ответа с аутоиммунным компонентом система хемокинов чрезвычайно важна для противовирусной защиты. Она способствует миграции эффекторных клеток в очаг инфекции, пролиферации CD4⁺ -хелперов и CD8⁺ -цитотоксических клеток. Активация наивных (неактивированных) Т-лимфоцитов ДК, экспрессирующими вирусные антигены в комплексе с MHC, происходит при участии хемокинов. Плазмоцитоидные дендритные клетки (пДК) человека - популяция, активно участвующая в противовирусном иммунитете. ПДК активно продуцируют IFNα, а также экспрессируют TLR7- и TLR9-рецепторы, распознающие односпиральную рибонуклеиновую кислоту (РНК) и двуспиральную ДНК соответственно. ПДК являются важным источником хемокинов, которые необходимы для создания хемотаксического градиента и последующего проникновения пДК в ткани, где они продуцируют макрофагальный белок воспаления (MIP-lα) и другие хемокины. Большинство вирусов являются индукторами продукции хе-мокинов, а некоторые компоненты их жизнедеятельности - еще и лигандами для хемокиновых рецепторов.

ИС находится в состоянии гомеостаза благодаря регуляции со стороны цитокинов (хемокинов) - химических соединений, продуцируемых в основном лимфоцитами и макрофагами. Показано, что цитокины могут играть определенную роль в регуляции экспрессии многих вирусов в системе in vitro. Так, цитокинами, способными индуцировать экспрессию вирусов, являются IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, IL-7, IL-12, IL-15, TNFα и TNFβ, фактор, стимулирующий макрофаги, - MCSF, а также фактор, стимулирующий гранулоциты, - GM-CSF. Наиболее выраженный эффект отмечался у провоспалительных цитокинов: TNFα, IL-1β и IL-6. Установлено также, что интерфероны INFα и INFβ и IL-16 способны подавлять репликацию вируса. Другая группа цитокинов: TGFβ, интерлейкины IL-4, и IL-10, а также IFNγ - способна либо усиливать, либо подавлять экспрессию вируса.

Высокие уровни экспрессии цитокинов имеют место в лимфоидной ткани - там, где в основном происходит активная репликация вируса. Причем основными продуцентами цитокинов являются хронически активированные CD8⁺ T-лимфоциты и макрофаги. В развитии иммунного воспаления при вирусных инфекциях чрезвычайно важная роль принадлежит хемокинам, которые участвуют в поддержании тканевого гомеостаза, заживлении ран и клеточной пролиферации. Ключевым моментом иммунного воспаления является преодоление трансэндотелиального барьера. Эти процессы зависят от аффинности взаимодействия лиганд/рецептор в ответ на связывание хемокинов с поверхностью эндотелия. Комплекс сигнальных событий, активируемых хемокинами, зависит от набора сигнальных молекул, специфичного для каждого типа лейкоцитов. В то же время существует широко представленная группа хемокиновых рецепторов, не участвующих в проведении сигнала (так называемых интерсептеров), действующая как «ловушка» для удаления хемокинов либо способствующая выведению хемокинов из кровотока через лимфатические сосуды. Двунитевая РНК вирусов активирует ИС хозяина через паттернраспознающие рецепторы, такие как TLR3 и RIG-I [ген I, индуцируемый ретиноевой кислотой (retinoic acid-inducible gene I)]. Активация TLR3 осуществляется через адаптор-ную молекулу TRIF (TICAM-1) [внутриклеточный адаптерный белок, относящийся к группе TIR доменсодержащих белков (TIR domain-containing adaptor inducing interferon-beta, TRIF; domain-containing adaptor molecule 1, TICAM-1)], участвующую в передаче сигнала от TLR. Это приводит к активации интерферонрегулирующего фактора IRF3 (interferonregulatory factor) и запуску транскрипционных факторов AP-1 и NF-kB. Под их воздействием происходит индукция синтеза хемокинов и хемокиновых рецепторов. Развитие вирусной инфекции сопровождается повышением локальной продукции ряда хемокинов и их рецепторов в соответствующих клеточных популяциях. Существенная роль в развитии специфического иммунного воспаления отводится CXCL10/IP-10. Хемокины синтезируются в ходе раннего ответа на инфекцию вследствие активации паттернраспознающих рецепторов (TLR3 и TLR9) на клетках эпителия, стромы и лейкоцитах. Следствием этого является привлечение первой волны клеток ИС (нейтрофилов, моноцитов, NK- и NKT-клеток). Эти клеточные популяции экспрессируют на своей поверхности специфические рецепторы различных хемокинов. Хемокины, действующие через рецептор CXCR3, а именно CXCL9/Mig, CXCL10/IP-10 и интерферон-γ-индуцируемый альфа-хемоаттрактант Т-клеток (CXCL11/I-TAC), привлекают вторую волну клеток иммунной системы (макрофаги, эозинофилы, Т- и В-лимфоциты). В процесс вовлекаются также локальные ДК как необходимое звено между врожденным и адаптивным иммунным ответом. ДК захватывают антиген, после чего повышается экспрессия CCR7, что обеспечивает миграцию ДК по лимфатическим сосудам в лимфоузлы. CCR7 также экспрессируется наивными Т- и В-клетками и под воздействием лигандов - Т-лимфоцитарных хемокинов CCL21 (в венулах высшего порядка и лимфатических сосудах) и CCL19 (в строме лимфоузлов) - способствует совместному перемещению, а также экспрессируют CXCR 5, что позволяет им отвечать на В-лимфоцитарный хемокин CXCL13/BLC, синтезируемый в лимфоидных фолликулах. Одним из ключевых хемокинов, участвующих в различных воспалительных процессах, является CCL2/MCP-1 [моноцитарный хемотаксический протеин-1 (monocyte chemoattractant protein-1)], обеспечивающий привлечение моноцитов в очаг повреждения либо воспаления. Продукция гепатоцитами CCL2/MCP-1 способствует привлечению моноцитов из кровотока через посткапиллярные венулы и их оседанию в лимфоузлах с высоким эндотелием. Выявлено повышение содержания матричной РНК (мРНК) CCL4/ MIP-1β и CCL5/RANTES в плазме крови у лиц с вирусной инфекцией и CXCL8/IL-8 и CCL4/MIP-1β. Определение экспрессии мРНК хемокинов и хемокиновых рецепторов может являться важным диагностическим признаком прогрессирования вирусной инфекции.

Специфический хемокиновый рецептор CXCR6 экспрессирован на CD4⁺ - и CD8⁺ Т-лимфоцитах, NK- и NKT-клетках при вирусных инфекциях. Представленность CXCR6 на Т-лимфоцитах способствует β1-интегрин-опосредованной адгезии. Эти лимфоциты экспрессируют лектин CD161, представленный на NKT- и Th17-лимфоцитах. К числу других хемокинов, способствующих миграции и удержанию Т-лимфоцитов в очаге воспаления, относится СХ3СL1/фракталкин и CXCL12/ SDF-1β. Достаточно часто значительная часть клеток в очаге воспаления экспрессирует CCR10 - рецептор, обеспечивающий функционирование Foxp3⁺ CD4⁺ регуляторных Т-лимфоцитов - Treg. В отличие от периферической крови, в очаге воспаления Treg экспрессируют высокий уровень CXCR3 и низкий - CCR7.

Таким образом, хемокины и их рецепторы задействованы как при выполнении ИС гомеостатических функций, так и при развитии патофизиологических эффектов, что можно использовать в оценке течения вирусной инфекции. В индукции аутоиммунных реакций при вирусных инфекциях значительная роль принадлежит СХСR3-опосредованным хемокинам CXCL9/Mig, CXCL10/IP-10 и CXCLH/I-ТАС ввиду их направленного действия на привлечение аутореактивных Т-лимфоцитов.

Таким образом, биологическая активность хемокинов регулируется рецепторами, которые связываются с несколькими белками, принадлежащими к группе либо CC-хемокинов, либо CXC-хемокинов. Лимфоцитам необходима стимуляция для чувствительности ко многим известным хемокинам, и этот процесс тесно связан с экспрессией рецепторов хемокинов. Рецепторы хемокинов принадлежат к большой группе G-белков, связанных с семью трансмембранными рецепторными доменами, которые содержат гидрофобные альфа-спиральные сегменты, пронизывающие мембрану. Примерами вирусных гомологичных цитокинов являются белки EGRF-3, EBI-1 и US28. В качестве примеров ингибиторов активности вирусных цитокинов можно назвать vCCl, vCKBP. Хемокины могут связывать молекулы гепарина во внеклеточном матриксе. Связывание с сульфатом гепарина усиливает ответы нейтрофилов на IL-8.

Хемокины являются многофункциональными белками, которые локализуют и усиливают воспалительные процессы путем хемотаксиса и активации различных типов клеток воспаления, находящихся в участках воспаления. Хемокины индуцируются и высвобождаются в кровоток при острой инфекции, но высокая концентрация некоторых цитокинов наблюдается и в нормальной плазме.

Хемокины проявляют свои свойства в различных типах клеток. Например, CXC-хемокины аттрактируют не макрофаги, а нейтрофилы, в то время как CC-хемокины преимущественно индуцируют миграцию макрофагов. Кроме того, хемокины индуцируют избирательную миграцию лейкоцитов. Хемокины и их медиаторы отвечают за эффекты клеток в участках воспаления и напрямую вызывают активацию клеток. Некоторые цитокины активируют гранулоциты и/или моноциты и вызывают окислительные взрывы, дегрануляцию и освобождение лизосомных ферментов.

Хемокины и их рецепторы чрезвычайно важны для контроля вирусной инфекции и репликации. Хемокины подавляют инфицирование ВИЧ-1, а их рецепторы служат, наряду с CD4-рецепторами, облигатными корецепторами ВИЧ-1. Многие вирусы кодируют гомологи хемо-кинов или рецепторов хемокинов, которые называют вирокинами или вироцепторами соответственно.

В настоящий момент выделяют следующие основные субпопуляции регуляторных Т-клеток: CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоциты, их называют натуральными регуляторными клетками (Tnr - natural regulatory T-lymphocytes); Тh3 и Тr1, или индуцибельные регуляторные клетки (Tir - inducible regulatory T-lymphocytes); CD4^- CD8^- - регуляторные Т-клетки.

Из всех субпопуляций регуляторных лимфоцитов наиболее хорошо изучена субпопуляция CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоцитов. Она присутствует в организме человека уже к моменту рождения, составляет до 5% лимфоцитов мозгового вещества тимуса. Регуляторная функция аутоиммунитета со стороны этих клеток проявляется уже в раннем возрасте. Так, на моделях мышей было показано, что отсутствие данной субпопуляции лимфоцитов достаточно для индукции аутоиммунных процессов в период новорожденности, то есть еще до того, как организм подвергается экспозиции чужеродных антигенов. Аутоиммунные расстройства, аналогичные аутоиммунным заболеваниям человека, могут быть получены в эксперименте путем снижения количества или нарушения функции CD4⁺ CD25^+hig Т-лимфоцитов. Это может включать тимэктомию в неонатальном периоде, когда множество новых антигенов проходят через тимус, а тимические CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоциты еще не поступили в системную циркуляцию. Вероятно, что данная субпопуляция Т-лимфоцитов способна оказывать супрессорное влияние на различные типы иммунокомпетентных клеток, обеспечивающих функционирование как врожденного, так и приобретенного иммунитета.

Наиболее широко используемый для идентификации Tnr-лимфоцитов маркер - CD25, экспрессированный на данных клетках с высокой плотностью, и эта плотность возрастает еще более в ответ на повторную экспозицию антигена. Однако известно, что все активированные Т-клетки, и не только они, могут транзиторно экспрессировать низкие уровни CD25, свидетельствующих об их активации, а это примерно 40% всех циркулирующих лимфоцитов.

Tnr-лимфоциты продуцируются и созревают в тимусе. Для созревания этих лимфоцитов необходима высокоавидная связь между ТСR и экспрессируемым стромой тимуса MHC-II в комплексе с собственными пептидами. Исследования на knock out мышах показали, что для развития и выживания CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоцитов необходимы взаимодействие ТСR со специфичным антигеном, межмолекулярный контакт CD28 и CD40, а также присутствие в микроокружении IL-2. Очень важная роль в функционировании CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоцитов принадлежит молекуле Foxp3. Разрушение эквивалента этой молекулы у мышей приводит к развитию аутоиммунных заболеваний и бесконтрольной лимфоидной пролиферации. Установлено, что Foxp3 оказывает негативный эффект на активацию Т-клеток, вероятно, вследствие угнетения эффекторных функций IL-2.

Получены данные о том, что Т-лимфоциты, активированные ретро-вирусами, проявляли супрессорную функцию, экспрессировали Foxp3 и маркеры, аналогичные CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоцитам. Супрессорный эффект CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоцитов развивается после предварительного контакта их TCR с соответствующим антигеном, который, как правило, является аутоантигеном. Будучи однажды активированными, Tnr не зависят ни от природы антигена, ни от клетки, на которую они оказывают воздействие. Гистосовместимость между CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоцитами и клеткой-мишенью также не является абсолютно обязательной для оказания на нее супрессорного влияния. Для активации супрессорной функции CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоцитов необходимы распознавание антигена, а также наличие в микроокружении IL-2.

Супрессорный эффект Tnr не ограничивается Т-клетками, специфичными к аутоантигенам. Влияние распространяется на все микроокружение лимфоцитов, взаимодействующих с антигенпрезентирующими клетками (APC - antigen presentation cells), с которыми активированные CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоциты вступили в контакт. Так, лимфоциты, распознавшие чужеродные антигены (патогены, аллергены, антигены пищи), подвергаются супрессии. Одновременно с этим возрастает риск развития инфекционных заболеваний, поскольку супрессорный эффект распространяется как на CD4⁺ , так и на CD8⁺ лимфоциты, что приводит к снижению продукции ими IFNγ, а также на ДК и моноциты.

Регуляторная функция CD4+CD25^+high Т-лимфоцитов осуществляется посредством оказания цитотоксического эффекта на клетку-мишень при помощи перфорина, гранзима А и CD18 без участия Fas.

Мишенями цитотоксичности могут быть рядом расположенные CD4⁺ , CD8⁺ Т-клетки, моноциты, ДК, антигенпрезентирующие В-клетки.

Еще один механизм супрессии периферических Т-клеток, используемый Tnr, - связывание молекул В7 на клетках-мишенях, через которые идет негативный сигнал. Клетки-мишени с низким уровнем экспрессии В7 устойчивы к супрессорным влияниям CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоцитов. CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоциты могут оказывать супрес-сорный эффект через продукцию TGFβ и экспрессию его на мембране клетки. Tnr подавляют экспрессию костимулирующих молекул на APC, что блокирует их функциональную активность.

Регуляторная активность может быть индуцирована у наивных Т-клеток рядом факторов микроокружения. Так, показано вовлечение в процессы супрессии клеток, активированных в процессе культивирования. Это индуцибельные регуляторные клетки - Tr1- и Th3-лим-фоциты. В отличие от выделенных из тимуса CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоцитов, большинство Tir оказывают супрессорное влияние посредством секреции цитокинов.

CD4⁺ Т-лимфоциты, продуцирующие TGFβ, - уникальная субпопуляция Т-клеток - Th3. Активирование Th3 происходит в присутствии TGFβ, IL-4, IL-10. Необходимым фактором активации является экспрессия на поверхности клетки молекул CD86 и CTLA-4, а также угнетение активности IL-12. Клоны Th3 возникают в основном после поступления в организм чужеродных антигенов per os и находятся в слизистой оболочке кишечника. На развитие данной субпопуляции влияет цитокиновое микроокружение, а именно высокие уровни TGFβ и присутствие ДК в состоянии активации, которое отличается от активации, необходимой для дифференцировки Т-лимфоцитов в Th1 или Th2. Th3 быстрее, чем эффекторные T-клетки, взаимодействуют с APC, с которыми должны вступить в контакт эффекторные лимфоциты, и оказывают на них супрессорное влияние паракринно, выделяя TGFβ.

Th3 экспрессируют на своей поверхности CTLA-4. Связывание данной адгезивной молекулы приводит к секреции TGFβ. Кроме того, Th3 несут на своей поверхности молекулы Foxp3 и CD25, экспрессия которых усиливается после обработки клеток данной субпопуляции TGFβ. Основной сугфессорный механизм Th3 - продукция TGFβ, подавляющего пролиферацию Th1 и Th2.

Еще одна субпопуляция регуляторных Т-лимфоцитов - Tir - Т-ре-гуляторы 1. Продукция IL-10 - отличительная черта данных Т-лимфо-цитов. Эти клетки, специфичные к различным антигенам, в том числе к аутоантигенам, могут быть обнаружены преимущественно в слизистой оболочке ЖКТ. Развитие Tr1 определяется активацией лимфоцита через TCR и присутствием в микроокружении значительных концентраций TGFβ и IL-10. Кроме того, необходимыми условиями являются наличие небольших доз антигена и повторный контакт между АPC и CD4⁺ Т-клеткой.

Продуцирующие IL-10 Tr1 могут быть индуцированы in vitro при дифференцировке наивных CD4⁺ -клеток в присутствии IL-10 (при взаимодействии с TNFα), повторной стимуляцией незрелыми ДК, активацией анти-CD3- или анти-CD46-антителами, но наиболее часто CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоцитами, экспрессирующими α4β7-интегрин.

In vitro Tr1, как и Tnr, находятся в состоянии анергии и экспрессируют CD152. Однако, в отличие от CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоцитов, Tr1 не экспрессируют с высокой плотностью CD25 или Foxp3 и не проявляют супрессорную активность посредством межклеточных взаимодействий. В то же время установлено, что в присутствии анти-CD3/ CD46-антител Tr1 проявляли цитотоксическую активность, индуцируя в клетке-мишени апоптоз путем синтеза гранзима В и перфорина.

Цитокиновый профиль Tr1 включает продукцию IL-10, в меньшей степени TGFβ и IFNγ. IL-10 и, вероятно, TGFβ являются основными факторами реализации супрессорного влияния на пролиферацию и цитокиновую продукцию Th1, Th2, CD4⁺ CD25^+high Т-лимфоцитов. Показано, что Tr1 способны угнетать продукцию иммуноглобулинов плазмоцитами и модулировать антигенпрезентирующую активность макрофагов и ДК.

Tr1 имеют ограниченный ростовой потенциал (вследствие продукции значительной концентрации IL-10), хотя они могут пролиферировать под влиянием IL-15. Избыток данной субпопуляции лимфоцитов может провоцировать развитие инфекционных заболеваний, таких как туберкулез и болезнь Лайма. Некоторые инфекционные агенты (например, вирус Эпстайна-Барр и цитомегаловирус) используют этот феномен, продуцируя молекулы, аналогичные IL-10.

К субпопуляции лимфоцитов, обладающих регуляторными функциями, относят также подмножество двойных отрицательных лимфоцитов - CD4^- CD8^- регуляторные T-клетки. Они не экспрессируют ни CD4, ни CD8, но экспрессируют CD3 и αβ-клоточный рецептор. Эта субпопуляция лимфоцитов способна ингибировать антигенспецифический иммунный ответ, опосредованный эффекторными CD4⁺ и CD8⁺ T-клетками. В частности, показана их способность подавлять иммунологическое отторжение трансплантата. Такие регуляторные T-клетки используют различные механизмы, чтобы обеспечить супрессию иммунного ответа. Например, они приводят к гибели Т-лимфоцитов через проапоптотический путь CD95-CD95L, они также подавляют экспрессию костимулирующих молекул CD80 и CD86 на ДК.

В настоящее время нарушение развития и функции (снижение активности) Treg-лимфоцитов рассматривают как один из важнейших механизмов запуска аутоиммунных реакций и развития аутоиммунной патологии. Нарушение супрессорной активности Treg-клеток зависит от экспрессии транскрипционного фактора Foxp3, связанного с Х-хромосомой, что подтверждается развитием тяжелых аутоиммунных синдромов у людей и мышей с генетическим дефектом Foxp3. Интерес к данной проблеме был вызван описанным в 2001 г. редким генетическим заболеванием - сцепленным с Х-хромосомой и связанным с нарушением функции активатора транскрипции Foxp3 синдромом IPEX [сцепленный с Х-хромосомой синдром иммунной дисрегуляции, поли-эндокринопатии и энтеропатии (immune dysfunction polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome)]. Рецессивная мутация гена Foxp3 приводит к глубокому дефициту Treg-клеток (CD3⁺ CD4⁺ CD25⁺ Foxp3⁺ ).

В связи с этим в последние годы разрабатываются новые подходы к адаптивной иммунотерапии АИЗ путем инфузии аутологичных CD4⁺ CD25^+high Foxp3 Treg-клеток. Заболевание манифестирует псориа-зоподобным или экзематозным дерматитом, дистрофией ногтей, аутоиммунной эндокринопатией, схожей с синдромом APECED и АИЗ кожи (алопеция и буллезный пемфигоид). Наследственная Х-сцепленная рецессивная IPEX-болезнь развивается исключительно у мужчин; большинство заболевших детей умирают в течение первых двух лет жизни.

Мутации, искусственное выключение генов

Мутации и/или искусственное выключение генов, кодирующих факторы иммунорегуляции Treg-клеток различной природы:

Фенотипические проявления болезней сходны, а патогенез поражения состоит в ослаблении функции Treg-клеток. Выяснение молекулярных и клеточных основ Treg-опосредованного активного поддержания (сохранения) аутотолерантности будет способствовать как усилению понимания патогенетических механизмов АИЗ, так и разработке новых методов их профилактики и лечения.

Функциональные отклонения

Функциональные отклонения и поликлональная Аг-неспецифиче-ская активация T- и B-лимфоцитов с неадаптивным формированием клеток памяти имеют существенное значение. При действии неспецифических мутагенов микробного происхождения (продуктов обмена веществ микроорганизмов - бактериальных эндотоксинов или липополисахаридов, не имеющих строгой Аг-специфичности и пр.), а также суперантигенов (экзотоксинов, вирусных суперантигенов) происходят активация и пролиферация клеток, принадлежащих к различным клонам (при действии суперантигена это исключительно T-лимфоциты). В результате стимуляции сразу нескольких клонов лимфоцитов среди стимулированных могут оказаться клоны, специфичные к аутоантигенам, часть которых дифференцируется в клетки памяти (закономерность любой пролиферации). Рестимуляция таких клонов под влиянием презентации им аутоантигенов происходит значительно легче, чем наивных T-клеток. Среди отвечающих клонов могут быть клоны «молчащих» аутоспецифических клеток, приобретшие способность входить в режим эффекторного иммунного ответа и оказывать литическое действие с повреждением собственных тканей.

Пример: вирус Эпстайна-Барр заражает непосредственно В-лимфоциты и делает их длительно пролиферирующими.

Регенерация лимфоидной ткани (опосредованная гомеостатической пролиферацией Т-лимфоцитов)

Вновь формирующиеся клетки отличаются от наивных T-лимфоцитов. Они приобретают свойства клеток памяти без их активации и способность мигрировать в нелимфоидные органы. Механизм сходен с предыдущим, когда среди таких «суррогатных» T-клеток памяти могут оказаться аутоспецифические клетки, инициирующие АИЗ. Развитию аутоиммунных процессов в данной ситуации способствует отставание регенерации Treg-клеток от предшественников эффекторных T-клеток.

Пример: рост частоты АИЗ после действия ионизирующей радиации.

Нарушение баланса Th1 и Th2

Недостаточность регуляции хотя наглядна, но труднодоказуема. При СКВ ослаблена супрессорная функция T-клеток. В норме оптимальное динамическое соотношение количества и функциональной активности Th1 и Th2 обеспечивает поддержание необходимой численности Т-киллеров, осуществляющих контроль однородного и индивидуального антигенного состава организма. Нарушение данного баланса приводит к интенсивной пролиферации эффекторных лимфоцитов, что обусловливает цитолиз и разрушение Аг-несущих клеток-мишеней и тканей-мишеней организма.

Мононуклеарные клетки/макрофаги, ДК, активированные нейтрофилы, стромальные клетки и многие другие синтезируют цитокины семейства TNF - BAFF [фактор, активирующий В-клетки (B-cell activating factor)] и APRIL [лиганд, индуцирующий пролиферацию (a proliferation inducing ligand)], активирующие рост и пролиферацию В-клеток. APRIL появляется при Т-независимой активации. APRIL входит в состав семейства TNF. Экспрессия APRIL усилена в опухолях различного генеза и очень низка в нормальных клетках. APRIL использует те же два рецептора семейства рецепторов TNF, TACI и BCMA, что и другой гомолог TNF - BlyS/BAFF. Для обоих белков показано, что они играют важную роль и в аутоиммунных заболеваниях, и при злокачественных опухолях. Ген, кодирующий белок APRIL, локализован на хромосоме 17g13.3. APRIL участвует в T-независимом ответе и выживании T-клеток.

В свою очередь, растворимые формы BAFF (синоним BLyS) и APRIL, а также эктодисплазин А (EDA) и TWEAK [слабый индуктор TNF-подобного апоптоза (TNF-likeweak inducer of apoptosis)] могут образовывать гетеротримеры, которые вносят определенный вклад в патогенез АИЗ. Уровень BAFF и APRIL существенно повышен у больных с СКВ, РА, СШ и др.

BAFF синтезируется как трансмембранный белок II типа, состоящий из 285 аминокислот, который в мембране расщепляется фурин-конвертазой с образованием растворимой формы sBAFF. Как и все лиганды семейства TNF, BAFF образует с помощью своих консервативных гидрофобных поверхностей гомотримерные структуры, которые необходимы для эффективного связывания с рецепторами B-клеток. sBAFF взаимодействует с рецепторами BAFF-R, TACI (трансмембранный активатор и CAML-партнер) и ВМСА [антиген созревания В-лимфоцитов (В-cell maturation antigen)] B-клеток. В клетках-продуцентах этого цитокина также синтезируется небольшой пептид ΔBAFF, который, вероятно, существует только в мембранной форме. Поскольку ΔBAFF не взаимодействует с рецепторами BAFF-R и TACI, по всей видимости, этот рецептор осуществляет негативное регулирование лиганда BAFF.

APRIL синтезируется как трансмембранный белок II типа, состоящий из 250 аминокислот. В отличие от BAFF, APRIL не существует в виде мембранной формы, так как фурин-конвертазой в аппарате Гольджи у него перед секрецией отщепляются мембранный и цитоплазматический участки. Как и BAFF, APRIL образует гомотримерные структуры и взаимодействует с двумя рецепторами B-клеток ВМСА и TACI. Мембранная форма APRIL образуется в результате альтернативного сплайсинга локуса APRIL/TWEAK, в результате чего создается гибридная молекула Twe-Pril. Рецепторами для этой молекулы, как и для APRIL, являются TACI и ВМСА. Растворимые формы BAFF и APRIL могут образовывать гетеротримеры, которые встречаются у больных с АИЗ.

У генетически предрасположенных лиц АИЗ могут быть результатом выхода из строя внутренних механизмов аутотолерантности и/или воздействия триггеров окружающей среды, таких как инфекция.

Несмотря на то что причинные факторы АИЗ все еще продолжают изучаться, становится все более очевидным, что некоторые люди генетически предрасположены к АИЗ и/или имеют генетический компонент. Примером может послужить яркая демонстрация высокой вероятности (частоты) конкордантности наличия или отсутствия АИЗ - СД 1-го типа у двух идентичных (однояйцовых) близнецов (35-50%), тогда как у различных (дизиготных) - она значительно меньше (5-6%). Кстати, конкордантность однояйцовых близнецов по АИЗ не превышает их конкордантности по инфекционным заболеваниям. Некоторые АИЗ, в том числе СД 1-го типа, встречаются в семьях, что указывает на роль генетической предрасположенности.

Ассоциация аутоиммунных заболеваний с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости

Выделены конкретные аллели MHC классов I и II, с которыми связана как чувствительность, так и устойчивость к определенным аутоиммунным процессам. Высок относительный риск проявления ассоциации АИЗ с аллелями HLA I класса (при В27 от 10 до 87%), в меньшей степени - HLA II класса (табл. 3-2). Ассоциацию АИЗ с MHC необходимо рассматривать через призму «инфекционного» компонента патогенеза, поскольку Аг (в том числе и бактериальные) презентуются T-лимфоцитам именно в комплексе с MHC. Аномальное представление Аг может наблюдаться, если в результате вирусной инфекции на поверхности нормальных тканевых клеток появляются молекулы MHC-II. Наиболее изучен в этом отношении тиреоидит.

Чем выше сродство пептидсвязывающей бороздки (щели) молекул HLA к иммуногенным пептидам конкретного аутоантигена, тем больше риск развития иммунного ответа на этот пептид, то есть аутоиммунного процесса. Карман В влияет на сборку HLA-B27 в эндоплазматическом ретикулуме и служит причиной нарушений ее укладки, что определяет чувствительность в связывании артритогенных пептидов.

Ассоциациями с комплексом MHC не исчерпывают связи развития АИЗ с определенными генами (табл. 3-3). Например, ген PTPN22 ассоциирован с аутоиммунным поражением щитовидной железы. У человека и мыши идентифицировано около 20 генов, сцепленных с заболеваемостью СД 1-го типа. Среди этих генов - CTLA-4, IL-2, IL-1, IL-4, TCR A, TCR B, Ins и т.д. Обращает на себя внимание наличие в этом списке генов цитокинов, цепей TCR, супрессорных факторов, инсулина.

Гендерная детерминированность

Помимо генетических факторов, большую роль в чувствительности к АИЗ играют эндокринные факторы и пол. Многие АИЗ чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (СКВ - в 10-20 раз чаще, рассеянный склероз - в 10 раз, АИЗ щитовидной железы - в 4-5 раз). В то же время MHC-I-зависимые АИЗ, наоборот, чаще развиваются у мужчин (анкилозирующий спондилоартрит, острый увеит).

Экологические факторы

Такие факторы, как токсины, наркотики и инфекции, также играют определенную роль, хотя они и мало изучены. Сочетание генетических и экологических факторов усиливает возможность преодоления механизмов толерантности.

Распространенность АИЗ в США составляет 14,7-23,5 млн человек - 8% популяции (данные координационного комитета аутоиммунных заболеваний Национального института здоровья США, 2004). Аутоантитела выявлены более чем у 2 млн человек, в связи с чем необходимо рассмотреть наиболее перспективные стороны лабораторной диагностики. Основными диагностическими лабораторными маркерами системных АИЗ являются: антинуклеарные антитела, ревматоидные факторы, антитела к цитруллинированным белкам, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антифосфолипидные антитела. В основе критериев оценки клинической информативности лабораторных тестов лежат:

Скрининговые лабораторные тесты должны обладать высокой ДЧ, а подтверждающие лабораторные тесты - высокой ДС.

Американской ассоциацией ревматологов разработаны рекомендации для оценки клинической информативности лабораторных тестов на основании рангов отношения правдоподобия положительных и отрицательных результатов исследования.

ОППР = чувствительность/1-специфичность;

ОПОР = 1-чувствительность/специфичность.

Значения оценок правдоподобия лабораторных тестов приведены в табл. 4-1.

При АИЗ тестирование антител проводится в первую очередь с целью подтверждения диагноза у пациентов с недостаточным числом клинических проявлений. Обнаружение аутоантител при отсутствии клинических признаков не является достаточным для постановки диагноза АИЗ. Отмечено нарастание частоты выявления аутоантител у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне приема лекарственных препаратов, при вирусных и бактериальных инфекциях, злокачественных новообразованиях, у здоровых родственников больных АИЗ.

При оценке клинического значения аутоантител необходимо учитывать стойкость и выраженность их гиперпродукции. При инфекциях наблюдается умеренное транзиторное образование аутоантител, а при АИЗ - стойкая выраженная гиперпродукция.

Аутоантитела, которые выявляются только при одном заболевании, встречаются крайне редко. Для АИЗ характерно одномоментное присутствие нескольких типов аутоантител в одной сыворотке, так называемый профиль аутоантител. Оценка профиля аутоантител существенно увеличивает диагностическую ценность определения аутоантител.

Неспецифические нарушения иммунитета (гипериммуноглобу-линемия, снижение концентрации комплемента и др.), лимфопения, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) могут косвенно указывать на развитие системного АИЗ.

Принципиальные методические подходы, использующиеся в диагностике ревматических заболеваний, представлены в табл. 4-2 .

Основными молекулярными и клеточными биологическими маркерами системных аутоиммунных заболеваний являются:

В настоящее время не представляется возможным осуществлять эффективную диагностику, стратификацию и мониторинг аутоиммунных заболеваний с помощью какого-либо одного лабораторного биомаркера. Перспективным направлением лабораторной диагностики АИЗ является идентификация их «автографов», или «биосигнатур» («biosignatures»), то есть профилей генетических, транскриптомных и протеомных биомаркеров, которые наиболее полно отражают сложность и многообразие патогенетических механизмов данных многофакторных и клинически гетерогенных болезней человека.

Патогенетические биомаркеры позволяют получить объективную информацию о характере иммунопатологических нарушений при ревматоидных заболеваниях. Диагностические биомаркеры используются в качестве классификационных и диагностических критериев ревматоидных заболеваний. Предиктивные биомаркеры применяются для диагностики ревматоидных заболеваний на ранней, доклинической стадии. Прогностические биомаркеры используются для оценки активности, скорости прогрессирования, клинико-лабораторных субтипов, исходов ревматоидных заболеваний, прогнозирования эффективности терапии и риска развития нежелательных явлений на фоне лечения. Фармако-динамические биомаркеры специально разработаны для лекарственного мониторинга терапии ГИБП. Превентивные и протективные биомаркеры способствуют профилактике ревматоидных заболеваний.

Маркеры патологической активации механизмов приобретенного иммунитета при системных аутоиммунных ревматических заболеваниях: взаимодействие генетических дефектов, эпигенетических механизмов (метилирование ДНК, модификация гистонов, микро-РНК) и факторов внешней среды, а также посттранскрипционные модификации белков (деиминирование, цитруллинирование, карбамилирование) приводят к потере иммунологической толерантности в отношении собственных Аг и развитию аутоиммунитета с нарушением баланса между супрессорными регуляторными Т-клетками (Treg и Tr1) и патогенными эффекторными Т-хелперными клетками (Th1, Th17, Tfh), которые стимулируют активацию В-клеток, созревание плазматических клеток, продукцию аутоантител, цитокинов (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, IL-15, IL-17, IL-18, IL-21, IL-23, IFN, BAFF/BLyS, APRIL, CD40L) и образование цитотоксических Т-лимфоцитов.

Важную роль в усилении воспаления и деструкции тканей организма играет персистирующая активация моноцитов/макрофагов, ДК, нейтрофилов, естественных клеток-киллеров, тучных клеток, Toll-и NOD-подобных рецепторов (TLR и NLR), инфламмасом; гиперпродукция IL-1, IL-18, IL-33, IFNα/β, других провоспалительных цитоки-нов и локальных тканевых факторов (ферментов, костимулирующих молекул, рецепторных, регуляторных и эффекторных белков).

Разработаны также стандартные профили аутоантител для диагностики АИЗ (табл. 4-3).

Разработан также перечень первичных (скрининговых), вторичных (подтверждающих) и дополнительных серологических тестов для диагностики АИЗ (табл. 4-4).

Антинуклеарные антитела и их классификация

Диагностическими иммунологическими маркерами АИЗ, безусловно, являются антиядерные, или антинуклеарные, Ат (АНА), имеющие большую ценность для ранней диагностики и идентификации инфекционных, воспалительных, онкологических, нейроэндокринных и, особенно, ревматических заболеваний [к примеру, встречаются у 90% пациентов с диффузными заболеваниями соединительной ткани (ДЗСТ)], основные типы которых представлены в табл. 4-5. Выявление антинуклеарного фактора - наиболее часто ввыполняемый клинический анализ в практических иммунологических лабораториях, что отражает его значение для диагностики АИЗ. АНА представляют собой гетерогенную популяцию (семейство) аутоантител (более 100 разновидностей), направленных (реагирующих) против различных компонентов клеточного ядра: нуклеиновых кислот и ассоциированных с ними белков (гистонов, белков ядерной мембраны, компонентов сплайсосомы, рибонуклеопротеинов, белков ядрышек и центромер).

«Золотым стандартом» и первичным скрининговым методом определения АНА в сыворотке крови является непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) с использованием в качестве субстрата криостатных срезов мышиной или крысиной печени (почек) либо клеток линии HEp-2 (эпителиальные клетки рака гортани человека). При тестировании АНА методом НРИФ их традиционно обозначают как антинуклеарный фактор (АНФ). Таким образом, общее сывороточное содержание АНА измеряется интегральным лабораторным показателем - АНФ.

Оценка результатов НРИФ проводится с указанием максимального титра обнаружения АНФ в исследуемых сыворотках, а также интенсивности и типа иммунофлюоресценции. Характер свечения отражает присутствие различных типов АНА, в определенной степени специфичных для ряда АИЗ (табл. 4-6).

Другие скрининговые методы определения АНА (иммуноферментный анализ - ИФА, новые методы твердофазного анализа, включая мультиплексные диагностические платформы на основе микрочастиц), устанавливающие наличие в сыворотках Ат к смеси ядерных Аг, увеличивают процент ложноотрицательных и ложноположительных результатов и не могут заменить тестирование АНФ с помощью НРИФ. В частности, для обнаружения АНФ используется ряд показателей, которые могут измеряться с помощью разных методов (табл. 4-7).

Нормальные титры АНФ в сыворотке крови составляют <1:40 при использовании криостатных срезов печени или почек лабораторных животных и <1:160 при использовании HEp-2-клеток. АНФ-НЕр-2 в титре 1:40 выявляются у 25-30, 1:80 - у 10-15, 1:160 и выше - у 5% здоровых людей. Частота обнаружения АНФ повышается с возрастом, особенно у женщин. Родственники больных АИЗ имеют титры АНФ >1:40 в 25- 30% случаев.

Уровни позитивности АНФ-НЕр-2:

Клиническое значение АНФ

Пациентам с положительными результатами определения АНФ рекомендуется проводить подтверждающие тесты на специфические АНА к отдельным ядерным Аг (нДНК, Sm, SSA/Ro, SSB/La, Scl-70, РНП), используя методы ИФА, ИБ, ДИД и др. Некоторые типы АНА (антицентромерные, PCNA, Ат к митотическому аппарату клетки NUMA) обнаруживаются только методом НРИФ на НЕр-2-клетках, что исключает необходимость их дальнейшего исследования с помощью подтверждающих тестов. Методы определения АНА, анти-ДНК, анти-Sm и других должны быть валидированы согласно национальным международным стандартам. В бланках выдачи результатов анализа следует указывать метод определения АНА.

Позитивность по АНФ рассматривается в качестве диагностического критерия лекарственной волчанки, СЗСТ, АИГ (табл. 4-8).

АНФ является очень полезным маркером для оценки прогноза и мониторинга течения ювенильного хронического артрита в сочетании с увеитом и вторичного феномена Рейно, ассоциирующегося с системными ревматическими АИЗ.

Положительные результаты определения АНФ не имеют доказанного диагностического и прогностического значения при РА, рассеянном склерозе, заболеваниях щитовидной железы, инфекциях, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и фибромиалгии.

Рекомендуемая частота определения АНФ составляет раз в 6-12 мес.

Алгоритм тестирования АНА представлен на рис. 4-1.

Антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте

Ат к ДНК подразделяются на два основных типа: Ат, реагирующие с нативной двухцепочечной ДНК (дцДНК), и Ат, реагирующие с денатурированной одноцепочечной ДНК (оцДНК). Ат к дцДНК более специфичны для диагностики СКВ, чем Ат к оцДНК, которые присутствуют в сыворотках больных при других ревматоидных заболеваниях и не имеют существенного диагностического значения.

Антитела к двухцепочечной дезоксирибонуклеиновой кислоте

Стандартными методами определения Ат к дцДНК в сыворотке крови служат ИФА, НРИФ с использованием в качестве субстрата Crithidia luciliae. Первичным скрининговым тестом для обнаружения Ат к дцДНК является метод ИФА. С помощью ИФА определяются как низко-, так и высокоавидные Ат к дцДНК, что обусловливает меньшую специфичность данного теста по сравнению с другими методами.

Наряду с этим большое количество ложноположительных результатов при использовании ИФА может быть вызвано контаминацией дцДНК молекулами оцДНК и спонтанной денатурацией дцДНК с образованием оцДНК. ИФА выявляет IgG- и IgM-Ат к дцДНК, при этом наибольшее клиническое значение имеют IgG-Ат к дцДНК. При положительных результатах ИФА Ат к дцДНК рекомендуется проведение подтверждающих тестов, включая НРИФ, обладающих меньшей чувствительностью, но более высокой специфичностью для диагностики СКВ.

В основе метода НРИФ с использованием простейшего жгутикового микроорганизма Crithidia luciliae лежит взаимодействие Ат к дцДНК с кинетопластом жгутика, имеющим гигантскую митохондрию, содержащую большое количество кольцевых молекул дцДНК, не ассоциированных с гистоновыми белками. Методом НРИФ выявляются IgG- и IgM-Ат к дцДНК со средней авидностью. Фарр-тест (Farr-test), основанный на преципитации меченной [³ Н]-ДНК Ат к дцДНК с помощью насыщенного раствора аммония сульфата, позволяет измерять высокоавидные Ат к дцДНК.

Нормальный уровень Ат к дцДНК при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет <10-20 МЕ/мл (в зависимости от фирмы - изготовителя коммерческих наборов реагентов), НРИФ с Crithidia luciliae - <1:10, Фарр-тест - <7 МЕ/мл.

Тестирование Ат к дцДНК очень полезно для диагностики СКВ у пациентов с положительными результатами определения АНФ (ДЧ - 57,3%, ДС - 97,4%, ОППР - 4,4, ОПОР - 0,49). При СКВ Ат к дцДНК могут быть обнаружены у 40-50% больных и характеризуются гомогенным типом свечения ядра Hep-2-клеток при выявлении АНФ. Причина их появления - сенсибилизация к компонентам ядерного материала, высвобождающегося из ядер клеток в ходе апоптоза. Наличие Ат к дцДНК является обязательным диагностическим критерием СКВ (включено в состав 11 критериев СКВ Американской ассоциации ревматологов, пересмотр 1997 г.), совместно с обнаружением Ат к Sm ядерному Аг и АФЛ. Выявление Ат к дцДНК способно предсказать развитие СКВ до проявления развернутой картины заболевания. Так, при проспективном наблюдении СКВ развивается в течение года после обнаружения Ат к дцДНК в Фарр-тесте у 70% пациентов, и только 15% пациентов остаются здоровыми через 5 лет после получения положительного результата Фарр-теста. Особая роль в ведении больных СКВ отводится мониторингу концентрации Ат к дцДНК для профилактики обострений. Нарастание титра Ат к дцДНК (удвоение титра в течение 3 мес) и гипокомплементемия предшествуют развитию гематурии и протеинурии в 90% наблюдений.

Определение Ат к дцДНК при СКВ полезно для оценки активности патологического процесса (ДЧ - 66,0%, ДС - 66,0%, ОППР - 1,7, ОПОР - 0,3) и поражения почек (ДЧ - 86,0%, ДС - 45,0%). Положительные результаты обнаружения Ат к дцДНК не позволяют достоверно прогнозировать обострение СКВ.

При других ревматоидных заболеваниях тестирование Ат к дцДНК не полезно, так как они выявляются очень редко (≤5% случаев) и в низких титрах.

Рекомендуемая частота определения Ат к дцДНК составляет один раз в 3 мес.

Антитела к дцДНК выявляются с частотой 89-91% при СКВ с активным заболеванием почек, с частотой 56-60% - при СКВ с активными внепочечными проявлениями, 30-35% - при неактивной СКВ, 25% - при дискоидной красной волчанке (ДКВ).

Антитела к одноцепочечной дезоксирибонуклеиновой кислоте

Ат к оцДНК встречаются при СКВ даже выше (до 70%), чем Ат к дцДНК, однако неспецифичность в значительной степени ограничивает их применение в клинической практике. Высока встречаемость Ат к оцДНК у онкологических пациентов, получающих цитотоксическую терапию. Приблизительно 20% больных с кожной формой волчанки, негативных по АНФ при НРИФ, имеют значительный титр Ат к оцДНК класса IgM. Такие пациенты относятся к группе АНА-негативной красной волчанки, и им требуется мониторинг.

Антитела к оцДНК встречаются с частой 78-87% при активной СКВ, 43% - при неактивной СКВ, 20% - при ДКВ, 50% - при лекарственной красной волчанке, 35% - при РА, 50% - при склеродермии ограниченной. В норме концентрация Ат в сыворотке крови <300 МЕ/мл; 300- 350 МЕ/мл - пограничные значения. Ложноположительные результаты могут быть обусловлены воспалительными (инфекционный мононуклеоз - 40%, АИГ - 58% и др.) процессами, сопровождающимися деструкцией тканей; они часто обнаруживаются у онкологических пациентов, получающих цитотоксическую терапию, при лейкозах (острый миелолейкоз - 89%, острый лимфолейкоз - 83%, хронический миелолейкоз - 60%). У 20% негативных по антинуклеарному фактору больных ДКВ (АНА-негативная красная волчанка) имеется повышение титра Ат к оцДНК.

Антитела к гистонам

Эти Ат реагируют с протеиновыми составляющими нуклеосом против ДНК-протеиновых комплексов, формирующих структуры транс-крипционно-неактивного хроматина. Каждая нуклеосома состоит приблизительно из 140 пар оснований ДНК, обернутой вокруг ядра из белков-гистонов пяти классов: Н2А, Н2В, НЗ и Н4, а Н1 покрывает ДНК в промежутках между нуклеосомами.

Высокие титры Ат к гистонам характерны для лекарственной СКВ (ЛСКВ), хотя эта зависимость не абсолютная. У 70-80% больных СКВ аутоантитела направлены против гистонов Н1 и Н2В, в то время как АНА к другим типам гистонов наблюдаются значительно реже. По данным описательных исследований, Ат к гистонам наиболее часто выявляются при ЛСКВ, индуцированной прокаинамидом и гидралазином (ДЧ - 50-100%), однако могут определяться у больных, принимающих данные препараты, но не имеющих симптомов волчанки (ДЧ - 44%).

ДС Ат к гистонам составляет 86%. Следовательно, одновременное определение анти-дцДНК и Ат к гистонам позволяет проводить дифференциальную диагностику СКВ и ЛСКВ. Отмена лекарственного препарата приводит к постепенному снижению титров аутоантител и их исчезновению из сыворотки крови в течение 6 мес. Это позволяет рекомендовать при дифференциальной диагностике ЛСКВ исследование парных титров АНФ в течение полугода после отмены препарата. Ат к гистонам в высоком титре иногда отмечаются у больных со склеродермией, а также у пациентов с АИГ. В низком титре возможно их обнаружение при ревматоидном и юношеском артритах, ПБЦ, инфекции вирусом Эпстайна-Барр, шизофрении, сенсорных нейропатиях, моноклональных гаммапатиях и злокачественных новообразованиях, а также они часто отмечаются у пожилых пациентов. Клинических особенностей у больных с этой разновидностью АНА не обнаружено.

Стандартными методами определения Ат к гистонам в сыворотке крови являются ИФА и ИБ. Рекомендуемая частота определения Ат к гистонам составляет один раз в 6-12 мес.

Антитела к нуклеосомам

Ат к нуклеосомам (антихроматиновые Ат, Ат к ДНП, LE-клеточный фактор - от lupus erythematosus, красная волчанка) взаимодействуют с эпитопами комплекса Н2А-Н2В-ДНК. Нуклеосомы представляют собой универсальные структуры хроматина и являются основной формой хранения эукариотической ДНК. Состоят приблизительно из 140 пар оснований ДНК, обернутой вокруг ядра из белков-гистонов Н2А, Н2В, Н3 и Н4. Гистон Н1 взаимодействует с нуклеосомой и в комплексе с ДНК связывает прилегающие нуклеосомы. Отсюда можно заключить, что нуклеосомная структура - важнейшая в сжатии ядерной ДНК. Значительное содержание циркулирующих нуклеосом обнаруживается у больных онкологическими заболеваниями при цитостатической терапии, при септических состояниях, а также у больных СКВ. Предполагается, что в основе этого явления лежит индукция клеточного апоптоза. При СКВ установлен факт избыточного апоптоза ряда клеток, в частности лимфоцитов периферической крови, эндотелиальных клеток и кератиноцитов, но до сих пор не выяснено, какую роль играет этот процесс в патогенезе СКВ. При апоптозе эндонуклеазы разрывают ДНК в промежутках между нуклеосомами и последние поступают в кровоток. Свободная дцДНК обнаруживается в периферической крови только в составе нуклеосом. В настоящее время нуклеосомы рассматриваются в качестве основного иммуногена, стимулирующего иммунный ответ Т- и B-клеток при СКВ. Из пула лимфоцитов периферической крови больных можно выделить СD4⁺ -клоны Т-клеток, специфичные к нуклеосомальным Аг. Установлен ряд иммунодоминантных пептидов в составе гистонов, индуцирующих пролифератив-ные ответы и секрецию цитокинов в культурах лимфоцитов из крови больных СКВ. При контакте Аг-специфичных СD4⁺ -лимфоцитов с B-клетками в культуре in vitro наблюдается продукция специфических антинуклеосомальных Ат и Ат к дцДНК.

Аг некоторых вирусов способны ассоциироваться с нуклеосомами с образованием иммуногенных комплексов, которые могут индуцировать бласттрансформацию в культуре лимфоцитов периферической крови больных СКВ. Иммунизация нуклеосомами лабораторных животных приводит к образованию АНА, Ат к ДНК, АФЛ и ряда морфологических признаков волчаночного нефрита.

Антинуклеосомальные IgG-Ат относят к разряду высокоспецифических маркеров СКВ, которые являются более чувствительным маркером СКВ (ДЧ - 46-81%, ДС - 95-100%), чем Ат к дцДНК, так как появляются значительно раньше и обнаруживаются у 84-88% пациентов с СКВ, ассоциируются с поражением почек. При мониторинге их содержания было установлено, что титры Ат к нуклеосомам увеличиваются непосредственно перед вспышкой заболевания параллельно с развитием гломерулонефрита. Комплексы АНА с нуклеосомами могут обладать высокой аффинностью к гепарансульфату базальной мембраны клубочков и способны связываться с ней через гистоновую часть нуклеосомы с последующим развитием гломерулонефрита.

Определение IgG-Ат к нуклеосомам может быть полезно для диагностики ЛСКВ, индуцированной прокаинамидом (ДЧ - 77%, ДС - 86-99%).

Обнаружение Ат к нуклеосомам ассоциируется с поражением почек при СКВ и развитием АИГ 1-го типа. Сравнительно редко они обнаруживаются у больных с СШ (5-8%) и с той же частотой при СЗСТ. Этот тип АНА не выявляется у больных другими ДЗСТ и здоровых доноров.

Стандартными методами определения Ат к нуклеосомам в сыворотке крови являются ИФА, ИБ, LE-клеточный тест.

Рекомендуемая частота определения Ат к нуклеосомам составляет один раз в 6-12 мес (уровень доказательности D, см. табл. 4-2).

Антитела к экстрагируемому нуклеарному антигену

Это гетерогенная группа Ат к различным компонентам ядра клетки (нуклеиновые кислоты и ассоциированные с ними белки). Ат могут быть разделены на 3 группы: истинные (к ДНК, гистонам, РНК), к экстрагируемым ядерным антигенам (Sm, n-RNP, Scl-70), цитоплазматические (SS-A/Ro, SS-B/La, Jo-1). Комплекс суммарных антинуклеарных антител называется антинуклеарным фактором. Причина их появления - патологический апоптоз кератиноцитов, лимфоцитов и других клеток. Апоптотические тельца содержат в своем составе антигены АНА и способны индуцировать иммунный ответ. К настоящему времени описано более 100 разновидностей Ат.

Определение суммарных Ат имеет большое значение для диагностики ДЗСТ. Основная цель исследования - исключить СКВ (ДС на суммарные антитела - 78%). Отрицательный результат скринингового теста в 95% случаев позволяет исключить аутоиммунные соединительнотканные заболевания. Тем не менее использование смеси Ат приводит к увеличению ложноположительных реакций. Однако из-за доступности, простоты выполнения и возможности точной визуальной оценки результата ИФА для первичного скрининга получил широкое распространение. Определение высокочувствительных антинуклеарных Ат с высокоспецифичными Ат к дцДНК является наилучшим диагностическим средством для обследования больных СКВ. Отсутствует корреляция концентрации Ат с клиническим состоянием пациента. Снижение уровня антител предвещает ремиссию, сохранение высокого уровня антител в динамике - неблагоприятный прогностический признак. Ложноположительные реакции могут быть связаны с приемом лекарств (нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП, карбамазепин, хлорпромазин, изониазид, метилдопа, йодиды, пероральные контрацептивы, тетрациклины, тиазидные диуретики, сульфаниламиды, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитрофураны, пеницилламин).

Профиль Ат предназначен для идентификации основных ревматических заболеваний после выявления положительного результата на суммарные Ат.

В состав ЭНА входит фракция водорастворимых ядерных белков, которые могут быть получены из ядра клетки. В его состав входят 6 основных рибонуклеопротеиновых Аг, таких как Ro/SS-A, La/SS-B, Sm, U1-RNP, Scl-70 и Jo-1, а также ряд других минорных Аг.

В качестве первичного скринингового теста обычно обнаружение Ат к ЭНА используется совместно с АНФ методом НРИФ, для того чтобы не пропустить случаи «АНФ-негативной СКВ». Согласно международным стандартам при положительных результатах исследования АНФ проводятся два подтверждающих теста и более на наличие Ат к ЭНА, в том числе ИФА, ДИД, КИЭФ и ИБ. ИФА имеет высокую чувствительность, но недостаточную специфичность и используется для скрининга Ат к ЭНА у АНФ-положительных больных с последующим тестированием сывороток при помощи менее чувствительных, но более специфичных методов (ИБ, КИЭФ, ДИД). Недостатком метода ИБ является его более низкая чувствительность по сравнению с ИФА и КИЭФ, а также способность определять Ат преимущественно к линейным эпитопам.

Антитела к рибонуклеопротеинам

Ат к рибонуклеопротеинам представляют собой подсемейство АНА, включающее анти-Sm, анти-smRNP (U1-RNP), анти-Ro/SS-A, анти-La/SS-B. При СКВ эти разновидности АНА суммарно встречаются чаще, чем Ат к дцДНК. Итак, суммарные Ат к экстрагируемым ядерным антигенам имеют большое значение для диагностики ДЗСТ. Они менее чувствительны в сравнении с АНФ, но обладает большей специфичностью. Ат к Sm абсолютно специфичны для СКВ (хотя встречаются довольно редко). Они характерны для более агрессивного течения заболевания, поражения ЦНС. Изолированное выявление Ат к RNP [рибонуклеопротеины (ribonucleoprotein)] характерно для СЗСТ. Ат к SS-ARo особенно характерны для больных СКВ с выраженной симптоматикой фотосенситивных кожных проявлений, у женщин, дети которых страдают синдромом врожденной волчанки. Совместное обнаружение Ат к SS-B/La, SS-A/Ro является основой лабораторной диагностики СШ, так как обладает высокой специфичностью, отражает выраженность патологического процесса и риск развития экстрагландулярных проявлений этого заболевания. Ат к Scl-70 встречаются практически только при ССД.

Антитела к антигену Смита

В 1966 г. Тан (Tan) и Кункель (Kunkel) описали систему Аг, реагирующих с Ат из сыворотки больной с фамилией Смит (Smith, Sm). В настоящее время установлено, что Sm Аг образуют около 9 белков, составляющих ядро snRNP [малый ядерный рибонуклеопротеин (small nuclear ribonucleoprotein)], - рибопротеиновых комплексов, включающих молекулы малой ядерной РНК (мяРНК/snRNA) и десятка ассоциированных белков. В целом Sm Аг состоит из 5 малых ядерных (мя) РНК (U1, U2, U4, U5, U6), связанных с 11 полипептидами и более (70 kd, A, B/B', C, C', D, E, F, G). При СКВ Ат к Sm реагируют с B/B'- и D-полипептидами, общими для U1, U2, U4/U6 snRNA, участвующих в сплайсинге пре-мРНК.

Важность выявления Ат к Sm Аг при СКВ обусловлена их абсолютной специфичностью при этом заболевании, что явилось причиной включения этой разновидности АНА, наряду с Ат к дцДНК, в один из классификационных критериев СКВ (ДЧ - 8-20%, ДС - 99%). Клиническими признаками, связанными с наличием анти-Sm, являются прежде всего более агрессивное течение заболевания, поражение ЦНС, волчаночные психозы и относительная сохранность функции почек. Однако пользы для оценки активности и характеристики субтипов заболевания данные Ат не имеют.

Рекомендуется однократное определение Ат к Sm.

Антитела U1-RNP

Ат к RNP U1-RNP реагируют с белковыми компонентами (70 кДа, A и C) U1 малого ядерного рибонуклеопротеина (U1-snRNA).

Изолированное обнаружение высоких титров этих Ат характерно для гетерогенной группы пациентов с СЗСТ или синдромом Шарпа (Sharp, 1972) (ДЧ - 95-100%, ДС - 98%). Менее значимо для диагностики СКВ (ДЧ - 30%, ДС низкая), но полезно для прогнозирования неблагоприятного течения СКВ с развитием тяжелого поражения внутренних органов. Рекомендуемая частота определения Ат к U1-RNP составляет один раз в 3 мес.

Антитела к Ro/SS-A

Это сложные гетерогенные Ат из группы АНА. В 1958 г. Джонс (Jones) описал сывороточный фактор у больных с СШ, связывающийся с экстрактами слюнных и слезных желез. В 1961 г. Андерсон (Anderson) обнаружил две разновидности аутоантител в крови больных с СШ, названные SjT и SjD. Позднее (Alspaug и Tan, 1975) они были окончательно идентифицированы под названиями Ro и La в соответствии с именами больных, у которых были впервые выделены. Согласно современной номенклатуре эти разновидности Ат получили названия SS-A (Ro) и SS-B (La) [Шегрена синдром A и B (Sjogren syndrome A and В antigens)]. Ат Ro/SS-A направлены против ядерных рибонуклеопротеинов с молекулярной массой 60 и 52 кДа, с которыми связаны Y1-Y5 цитоплазматические РНК, транскрибируемые РНК-полимеразой-3. Аг SS-A присутствует в большинстве клеток человеческого организма, однако в наибольших количествах его можно обнаружить в лимфоид-ных тканях, таких как тимус и селезенка. Норма - ≤25 ЕД/мл.

Антитела к SS-A/Ro обнаруживаются в сыворотках 40-80% больных СШ и 30-50% больных СКВ. У 50% больных СШ и СКВ Ат реагируют с белками 60 и 52 кДа, у 40% больных СШ - только с белком 52 кДа и у 20% больных СКВ - только с белком 60 кДа комплекса SS-A/Ro. Положительные результаты обнаружения Ат к SS-A/Ro являются диагностическими критериями первичного и вторичного СШ.

При беременности исследование сывороточного уровня Ат к SS-A/Ro-52 кДа и SS-B/La-48 кДа полезно для прогнозирования риска развития полной поперечной блокады сердца у плода, Ат к SS-A/Ro - для прогнозирования риска развития неонатального волчаночноподобного синдрома у новорожденных. У больных СКВ положительные результаты тестирования Ат к SS-A/Ro ассоциируются с фотосенсибилизацией, СШ, гиперпродукцией РФ.

Рекомендуемая частота определения Ат к SS-A/Ro составляет один раз в 3 мес.

Антитела к La/SS-B

Антитела к La/SS-B (Lane) направлены на белки массой 48 и 43 кДа, связанные с транскриптами РНК-полимеразы-3, образуя нуклеоцито-плазматический комплекс 48 кДа фосфопротеина с Ro РНК (hY1-hY5), являющийся терминальным транскрипционным фактором для РНК полимеразы-3.

Более специфичны для СШ (40-50%). При СКВ выявляются только у 10-20% больных. В подавляющем большинстве случаев выявляются совместно с анти-Ro/SS-A, в то время как последние могут встречаться изолированно. Совместное обнаружение обоих видов АНА является основой лабораторной диагностики первичного и вторичного СШ и обладает высокой специфичностью при данном заболевании.

При беременности повышение сывороточного уровня Ат к SS-B/La служит прогностическим маркером развития полной поперечной блокады сердца у плода.

При СШ обнаружение Ат к La/SS-B ассоциируется с выраженной лимфоидной инфильтрацией слюнных желез и развитием экстраглан-дулярных проявлений (пурпура, васкулит, лимфоаденопатия).

При СКВ гиперпродукция Ат к La/SS-B ассоциируется с низкой частотой поражения почек.

Рекомендуемая частота определения Ат к La/SS-B составляет один раз в 3 мес.

Склеродермические антитела

Это группа аутоантител, с высокой частотой выявляемых при различных вариантах ССД. К ним относятся антицентромерные Ат (АЦА), Ат к Scl-70, АНА.

Антитела к центромерам

Основным Аг является центромерный белок CENP-B, который входит в состав центромер частей хромосомы эукариот, необходимых для образования веретена деления при митозе.

Стандартным методом определения АЦА в сыворотке крови является НРИФ с помощью HEp-2-клеток (дискретный крапчатый тип свечения) (А). Исследование АЦА методами ИФА и ИБ не рекомендуется для широкого применения, так как диагностическая точность данных тестов недостаточно изучена.

Выявление АЦА очень полезно для диагностирования ССД (ДЧ - 19-33%, ДС - 90-99,9%), особенно синдрома CREST [кальциноз, болезнь Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазия (саlcinosis, Raynaud’s phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasias)] (ДЧ - 60-65%, ДС - 83-99,9%), то есть является серологическим маркером синдрома CREST.

Положительные результаты определения АЦА являются полезным маркером для прогнозирования лимитированного поражения кожи (ДЧ - 44%, ДС - 79-93%) и низкой вероятности развития рентгенологических признаков легочного фиброза (ДЧ - 12%, ДС - 71%). Рекомендуется однократное определение АЦА.

Антитела к антигенам Scl-70

Антитела к Аг Scl-70 (топоизомеразе 1) реагируют с топоизомеразой 1 (основной негистоновый хромосомный белок с молекулярной массой 70 кДа - продукт деградации ДНК). Топоизомераза является одним из ферментов, участвующих в механизмах деспирализации супер-скрученной ДНК, необходимой для транскрипции генов. Ат к Scl-70 представлены IgG и IgA. Обнаружены Дувасом (Douvas) в 1973 году.

Определение Ат к Scl-70 - очень полезный тест для диагностики ССД (ДЧ - 20-40%, ДС - 90-100%). Они являются основной разновидностью АНА при ССД с поражением внутренних органов. Их позитивность не исключает присутствия перекрестных синдромов склеродермии с СКВ или СШ.

Стандартными методами определения Ат к Scl-70 в сыворотке крови являются ДИД и ИБ, ИФА имеет более низкую специфичность для диагностики ССД.

Положительные результаты определения Ат к Scl-70 служат полезным маркером для прогнозирования диффузного поражения кожи (ДЧ - 37-46%, ДС - 81-85%), высокой вероятности развития рентгенологических признаков легочного фиброза (ДЧ - 43-45%, ДС - 81- 83%) и нарушения функциональных легочных проб.

Рекомендуется однократное определение Ат к Scl-70 (D).

Антинуклеарные антитела

Антинуклеарные Ат - гетерогенная группа аутоантител, характеризующихся нуклеолярным типом свечения при исследовании методом НРИФ. Таким образом, основным методом обнаружения этих разновидностей АНА в клинической практике является прицельное выявление АНФ с ядрышковым типом свечения. Для выявления различных АНА в сыворотке крови используются методы иммунопреципитации, ДИД и ИБ.

АНА к компонентам ядрышка включают Ат к PM-Scl, U3-RNP (фибрилларин), к семейству РНК-полимераз-1, -2, -3, NOR90.

Антитела к PM-Scl

Антитела к PM-Scl - разновидность АНА, направлены к антигенной системе ядрышка, включающей более 16 белков с молекулярной массой от 20 до 110 кДа; отмечаются при сочетании клинических признаков ССД и ПМ. Часто обнаруживаются при ССД, но при высокой специфичности имеют низкую чувствительность (ДЧ - 12-50%, ДС - 94-98%), что ограничивает их значение для диагностики и прогнозирования течения ССД.

Антитела к ядерному антигену

Антитела к ядерному Аг пролиферирующих клеток [PCNA - ядерный антиген пролиферирующих клеток (proliferating cell nuclear antigen)] взаимодействуют с белком циклином массой 36 кДа, участвующим в контроле клеточного цикла. Этот белок появляется в клетке перед митозом и подвергается деградации после деления. Хотя Ат к циклину обнаруживаются у 3-5% больных с СКВ (также могут встречаться при РА), при других ревматических заболеваниях они не обнаруживаются (!). Процент PCNA-1 позитивных клеток коррелирует с активностью заболевания. Чаще выявляются диффузно-пролиферативный гломеруло-нефрит, поражение ЦНС и тромбоцитопения. Характерно, что у больных нейропатией и с Ат к PCNA-1 отсутствуют Ат к дцДНК. У больных волчанкой отмечается увеличение экспрессии PCNA-1 на мононукле-арах крови, преимущественно CD4⁺ - и CD8⁺ -клетках, что, возможно, объясняет индукцию этих Ат при СКВ.

Миозит-специфические антитела

Миозит-специфические АНА включают Ат тРНК-аминоацилсинтетазам (анти-Jo-l, PL-7, PL-12, EJ и 0J, KS), частицам сигнального распознавания (SRP) и Mi-2, миозит-ассоциированным Аг - Ат к PM-Scl, KJ, р56 и описывают так называемый миозитный профиль. В целом характеризуют полиморфную группу заболеваний с цитотоксическим ответом в отношении компонентов поперечнополосатой мускулатуры, то есть «воспалительные миопатии».

Для выявления миозит-специфических Ат в сыворотке крови используются методы ИБ, ИФА, ДИД, иммунопреципитации. Верхняя граница нормы (ВГН) антинуклеарных Ат зависит от техники определения.

Миозит-специфические Ат имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность в отношении диагностики и прогнозирования течения ПМ/ДМ. Миозит-специфические Ат выявляются примерно у 40% больных ПМ/ДМ. Частота обнаружения Ат к Jo-1 при ПМ/ДМ составляет 11-20%, другим аминоацилсинтетазам т-РНК - от 1 до 3%, SRP - 4%, Mi-2 - от 4 до 14%.

Положительные результаты определения Ат к Jo-1 являются диагностическим критерием ПМ/ДМ с наличием антисинтетазного синдрома, который характеризуется острым началом миозита, интерстициальным поражением легких, лихорадкой, артритом, феноменом Рейно и изменением кожи кистей по типу «рука механика».

Антитела к SRP обнаруживаются при ПМ, ассоциирующемся с острым началом заболевания, тяжелым течением, кардиомиопатией и плохим ответом на глюкокортикстероидную терапию.

Определение Ат к Mi-2 полезно для диагностики классического стероидчувствительного ДМ с благоприятным прогнозом и редким развитием опухолевого миозита.

Антитела к PM-Scl ассоциируются с субтипом ДЗСТ, включающим признаки ССД, ПМ и поражение почек.

Антитела к KJ выявляются при миозите, феномене Рейно и интерстициальном поражении легких.

Рекомендуется однократное определение миозит-специфических Ат.

Антитела к рибосомам и рибосомальному белку Р (RiboP)

Несмотря на то что рибосомы являются цитоплазматическими органеллами, Ат к ним причисляют к семейству АНА. При СКВ основными Аг являются фосфопротеиновые компоненты рибосом, прежде всего рибосомальные белки Р0, Р1 и Р2. Ат к рибосомальному белку Р высокоспецифичны для СКВ и отмечаются у 10-20% больных СКВ; часто выявляются совместно с Ат к Sm Аг. Титры антирибосомальных Ат отмечаются преимущественно у пациентов с поражением ЦНС и нарастают при волчаночном психозе и депрессии - до 50-80%. В диагностике поражения ЦНС при волчанке выявление Ат к рибосомальному белку Р целесообразно дополнять обследованием ликвора для обнаружения олигоклонального IgG, который отражает иммуноопосредованное воспаление в ЦНС. Выявление этих Ат позволяет отличить поражение ЦНС на фоне СКВ от психоза, вызванного приемом высоких доз ГКС. Другие клинико-лабораторные взаимосвязи между обнаружением Ат к рибосомам и клиническими проявлениями СКВ включают развитие дискоидных высыпаний, фоточувствительность и афтозный стоматит. Имеются сведения о поражении печени у пациентов с СКВ с высокими титрами антирибосомальных Ат.

Антитела к фосфатидилсерину

Относятся к гетерогенной популяции иммуноглобулинов. Направлены на фосфолипиды мембран тромбоцитов и эндотелиальных клеток сосудов, вызывают их повреждение, что способствует развитию тромбозов и тромбоэмболий. Нарушают образование протромбинактивирующего комплекса. Для взаимодействия с фосфолипидами необходим сывороточный кофактор β₂ -гликопротеин I. Частота встречаемости при первичном антифосфолипидном синдроме (АФС): IgM - 55%, IgA - 36%, IgG - 91%; при гестозе и внутриутробной гипотрофии плода: IgM - 37%, IgG - 16%; при СКВ с тромбозами и тромбоцитопенией в анамнезе: IgM - 25%, IgA - 11%, IgG - 22%; при СКВ без тромбозов и тромбоцитопении в анамнезе: IgM, IgG - 11%. У здоровых людей встречается в 2-4% случаев.

Концентрация в сыворотке крови в норме составляет менее 16 фосфатидилсериновых единиц для Ат изотипа IgG; менее 22 фосфатидилсе-риновых единиц для Ат изотипа и менее 20 фосфатидилсериновых единиц для Ат изотипа IgA Ат высокоспецифичны при АФС - 95-96%. Повышенный титр Ат указывает на риск развития вторичного АФС на фоне СКВ (риск развития тромбоза увеличивается до 60-70%). Ат могут обнаруживаться у больных воспалительными, инфекционными заболеваниями (гепатиты, ВИЧ), злокачественными новообразованиями, на фоне приема психотропных, противозачаточных препаратов.

Прочие антитела

Антитела к Ku/Ki и Am к МА Аг. Ат к Ku/Ki взаимодействуют с белками ядерного матрикса массами 70 и 80 кДа. Встречаются приблизительно у 10-40% в европейской популяции больных СКВ (в высоких титрах, превышающих 1:10 000). Часто обнаруживаются при СЗСТ, ССД и значительно реже при ПМ, РА, СШ, болезни Грейвса (30%) и первичной легочной гипертензии (20%). Ат к МА направлены на нуклеарный кислый Аг, чувствительный к протеолизу под воздействием трипсина, но устойчивый к РНКазе и ДНКазе. Эта разновидность АНА встречается у 3-18% больных СКВ, преимущественно у больных с более активным течением заболевания.

Перечень АИЗ с наиболее частым наличием АНА представлен в табл. 4-9. Частота положительной реакции на АНА среди нормальной популяции составляет примерно 2-4%.

Стратегия диагностики аутоиммунных заболеваний на основе скрининга антинуклеарных антител

Предлагается следующая стратегия диагностики АИЗ на основе скрининга АНА (рис. 4-2).

Аутоантитела к дцДНК или к оцДНК неспецифичны по отношению к определенным заболеваниям: ДЗСТ, РА, ССД и СШ.

Ауто-Ig-Ат к дцДНК имеют менее общий характер и появляются в основном при СКВ, при которой преобладают Ig класса G. Титр ауто-Ig-Ат к дцДНК связан с прогрессированием этого заболевания, и, следовательно, точное определение анти-дцДНК и Ат к компоненту Sm важно для диагностики и лечения СКВ. При эффективной и успешной терапии концентрация Ат к дцДНК и к оцДНК значительно снижается. Ежемесячный мониторинг их концентрации в сыворотке крови позволяет предсказать надвигающийся рецидив заболевания, и агрессивная терапия улучшает долгосрочный прогноз. Напротив, концентрация Ат к компоненту Sm не изменяется при терапии СКВ. Мониторинг не имеет клинического значения. Важность выявления Ат к компоненту Sm при СКВ обусловлена их абсолютной специфичностью при этом заболевании. Только в редких случаях Ат к компоненту Sm обнаруживаются изолированно и обычно выявляются в комбинации с Ат к sm-RNP-комплексу. Негативные результаты Ат к Sm не исключают наличия СКВ. Клиническими признаками, связанными с присутствием Sm-Ат, являются прежде всего более агрессивное течение заболевания, поражение ЦНС, волчаночные психозы и относительная сохранность функции почек.

Приблизительно 80% всех больных СКВ имеют Ат к гистонам. Очень часто эти Ат обнаруживаются у пациентов с ЛСКВ после приема таких лекарств, как Гидралазин^♠ и прокаинамид. Однако Ат к дцДНК отсутствуют. Следовательно, одновременное определение Ат к дцДНК и гистонам позволяет проводить дифференциальную диагностику СКВ и ЛСКВ. Кроме того, Ат к гистонам можно обнаружить у пациентов с ПБС, РА и ССД.

В последнее время в диагностике СКВ появился новый иммунологический маркер - Ат к нуклеосомам. Ат к нуклеосомам появляются значительно раньше, чем Ат к дцДНК, и обнаруживаются у 84-88% пациентов с СКВ. Было показано, что 16-30% больных СКВ имеют Ат к нуклеосомам, в то время как Ат к дцДНК и гистонам у этих больных отсутствовали.

Антинуклеосомные IgG-Ат - более чувствительный маркер СКВ, чем Ат к дцДНК, и их находят почти исключительно при СКВ, ССД и СЗСТ. Кроме того, недавно опубликованы сведения, что комплексы АНА с нуклеосомами могут связывать гепарансульфат гломерулярной базальной мембраны через гистоновую часть нуклеосомы у пациентов с СКВ.

Одновременная идентификация аутоантител к ядерным Аг, таким как RNP-70 (белку с молекулярной массой 70 кДа U1-snRNP-комплекса), RNP/Sm, Sm, SS-A (52 и 60 кДа), SS-B, Scl-70, центромере B, Jo-1, позволяет проводить дифференциальную диагностику указанных патологий.

Выделение в самостоятельную нозологическую группу СЗСТ основано на выявлении циркулирующих Ат к RNP-70. Однако большинство исследователей признают, что клинические признаки у больных с Ат RNP-70 обычно удовлетворяют классическим классификационным критериям СКВ, но у них наблюдаются своеобразные клинические формы ее течения. По всей видимости, СЗСТ представляет определенный этап в развитии заболевания, после чего оно трансформируется в конкретную клиническую форму: СКВ, СС, РА, ПМ.

Аутоантитела к цитоплазматическим компонентам SS-A и SS-В присутствуют у пациентов с первичным СШ. СШ является хроническим АИЗ, поражающим слюнные и слезные железы, что приводит к ксеростомии и ксерофтальмии. Обнаружение у больного СШ Ат к SS-A и SS-В может прогнозировать развитие таких экстрагландулярных проявлений заболевания, как васкулит, лимфоаденопатия, спленомегалия, анемия и лейкопения.

Антитела к SS-A обычно встречаются в популяции больных СКВ с выраженной симптоматикой фотосенситивных кожных проявлений.

Большое значение имеет определение Ат к компоненту SS-A у женщин во время беременности как фактора риска развития тяжелой кардиальной патологии у плода. Неонатальный волчаночный синдром развивается у новорожденных 5-10% беременных, имеющих высокий титр Ат к SS-A. Ат к компоненту SS-В появляются редко и только вместе с Ат к SS-A. Основными проявлениями врожденной волчанки являются дерматоз и ряд системных и гематологических синдромов, включающих врожденную поперечную блокаду сердца, гепатит, гемолитическую анемию и тромбоцитопению. Все беременные с подозрением на СЗСТ должны быть иммунологически обследованы для выявления группы риска врожденной волчанки.

При диагностике ССД имеют значение Ат к центромере В и топо-изомеразе I (Scl-70) как диагностические показатели лимитированной и диффузной ССД соответственно.

Аутоантитела к Jo-1 Аг могут быть выявлены у пациентов с ПМ и ДМ.

РФ обнаруживают при РА, наиболее частой и распространенной форме хронического воспаления суставов (синовит). У 75-80% больных РА выявляется РФ. Однако РФ также обнаруживают при СШ, ССД, ДМ, гиперглобулинемиях, B-клеточных лимфопролиферативных заболеваниях. По своей природе РФ - это Ат против Fc-фрагментов IgG. Чаще (до 90% случаев) эти Ат относятся к IgM, но встречаются и IgG-, IgA-, IgE-Ат.

Аутоантитела не только являются диагностическими маркерами, но и помогают определить степень активности болезни и ее прогноз. Прогностическое значение имеет изменение уровня аутоантител в сторону как повышения титров, так и их снижения. Например, клинический опыт показывает, что случаи СКВ, при которых определяются Ат к дцДНК, имеют лучший прогноз, чем в отсутствие последних. Отсутствие этих Ат может объясняться тем, что они откладываются в почках, приводя к развитию люпус-нефрита.

Ревматоидный фактор

РФ - аутоантитела классов IgM, IgA и IgG, реагирующие с Fc-фрагментом IgG. Наибольшее значение в клинической практике имеет определение IgM РФ. Стандартными методами определения IgM РФ служат реакция агглютинации сенсибилизированных IgG частиц латекса (латекс-тест) или эритроцитов барана (реакция Ваалера-Роуза), иммунонефелометрия и ИФА. В качестве скринингового теста может использоваться полуколичественный иммунохроматогра-фический экспресс-метод измерения IgM РФ в цельной крови с помощью сухих тест-полосок. Рекомендуются количественные методы измерения IgM РФ в международных единицах (МЕ/мл) в сыворотке крови (иммунонефелометрия, ИФА). ИФА имеет наиболее высокие ДЧ и ДС по сравнению с другими методами тестирования РФ, так как позволяет одновременно выявить IgM, IgA и IgG РФ. Положительные результаты определения IgM РФ полуколичественными методами (латекс-агглютинация), даже в высоких титрах, всегда должны рассматриваться как низкоположительные.

Нормальный уровень IgM РФ при тестировании сывороток с помощью латекс-агглютинации составляет ≤1:40, нефелометрии ≤15 МЕ/мл, ИФА ≤20 МЕ/мл. Рекомендуется выделение негативных (≥ВГН); низкопозитивных (≤3 ВГН) и высокопозитивных (>3 ВГН) уровней IgM РФ.

Положительные результаты обнаружения IgM РФ в сыворотке крови служат диагностическим критерием РА! При использовании общепринятой ВГН (15-20 МЕ/мл) ДЧ составляет 50-90%, ДС - 80-93%. IgM РФ - чувствительный, но недостаточно специфичный маркер для диагностики РА, так как обнаруживается в сыворотке крови при других ревматоидных заболеваниях, хронических инфекциях, злокачественных новообразованиях и в пожилом возрасте. Применение высокопозитивных уровней РФ (>3 ВГН, то есть ≥40-50 МЕ/мл) сопровождается значительным увеличением его ДС (91-98%) при РА.

IgM РФ в высокой концентрации является полезным маркером для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и системных проявлений при РА.

Тестирование IgM РФ позволяет прогнозировать эффективность терапии ГИБП у больных РА. Серопозитивность по IgM РФ и высокий уровень этого маркера в крови до начала лечения рассматриваются в качестве предиктора хорошего ответа на терапию ритуксимабом при РА. У серонегативных по IgM РФ пациентов на ранней стадии РА рекомендуемая кратность определения данного показателя составляет один раз в 3-6 мес, на развернутой стадии - один раз в год, на поздней стадии повторный анализ IgM РФ проводить нецелесообразно. У низко-и высокопозитивных больных по IgM РФ кратность его определения должна составлять на ранней стадии один раз в 3 мес, на развернутой стадии - один раз в 3-6 мес, на поздней стадии - один раз в год.

При оценке кратности определения IgM РФ учитывались данные систематического обзора и описательных исследований о его нестабильности, положительной корреляции с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности заболевания и возможности сероконверсии на фоне проводимой терапии, а также рекомендации Европейской лиги против ревматизма (European League Against Rheumatism, EULAR) по лечению РА.

Антитела к цитруллинированным белкам

АЦБ - гетерогенная группа аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты филаггрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин, образующуюся в результате посттрансляционной модификации (удаление гуанидиновой группы) остатков С-терминального аргинина под действием фермента пептидил-аргинин-деиминазы (peptidyl arginine deaminase, PAD).

Семейство АЦБ включает Ат к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), АНФ, антикератиновые Ат, антифилаггриновые Ат, Ат к цитруллинированному фибриногену и Ат к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ).

АЦБ обладают высокой ДС при РА. Среди АЦБ ведущую роль в клинической практике имеет определение АЦЦП, который является наиболее стандартизованным маркером для ранней диагностики и оценки прогноза РА.

Стандартным методом определения АЦЦП в сыворотке крови является ИФА с использованием в качестве Аг синтетических циклических цитруллинированных пептидов 2-го и 3-го поколений, имеющих высокую связывающую активность в отношении широкого спектра Ат, ассоциирующихся с РА (АЦЦП2 и АЦЦП3). Рекомендуется выделение негативных (≤ВГН); низкопозитивных (≤3 ВГН) и высокопозитивных (>3 ВГН) уровней АЦЦП (А, см. табл. 4-2).

Положительные результаты обнаружения АЦЦП в сыворотке крови служат диагностическим критерием РА. АЦЦП - более высокоспецифичный диагностический маркер РА (ДЧ - 49-91%, ДС - 73-99%), особенно на ранней стадии болезни (ДЧ - 39-71%, ДС - 93-99%), по сравнению с РФ. Определение АЦЦП имеет важное значение для диагностики серонегативного по РФ РА (частота обнаружения АЦЦП у РФ-отрицательных больных РА составляет 20-40%, А), дифференциальной диагностики РА с другими ревматоидными заболеваниями (А/B/C). Серопозитивность по АЦЦП является прогностическим маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА. Прогностическая ценность АЦЦП в отношении развития выраженной суставной деструкции у больных РА значительно возрастает при совместном определении данного маркера c «shared epitope» (SE, общий эпитоп, или универсальные антигены, позволяющие по ним выявлять группу риска) HLA-DRB1*0101, 0104, 0404. Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови служит предиктором развития РА у здоровых людей и у пациентов с ранним недифференцированным артритом. Тестирование АЦЦП позволяет прогнозировать эффективность терапии ГИБП у больных РА. Серопозитивность по АЦЦП и высокий уровень этого маркера в крови до начала лечения рассматривается в качестве предиктора хорошего ответа на терапию ритуксимабом при РА.

На поздней стадии РА исследование АЦЦП нецелесообразно. У серонегативных по АЦЦП пациентов рекомендуемая кратность определения АЦЦП на ранней стадии РА составляет один раз в 6 мес, на развернутой стадии - однократно. У АЦЦП-низкопозитивных больных исследование АЦЦП на ранней стадии РА следует проводить один раз в 3-6 мес, на развернутой стадии - один раз в год. При высокой позитивности по АЦЦП на ранней и развернутой стадиях РА рекомендуется однократное исследование АЦЦП. При оценке кратности определения АЦЦП учитывались данные систематического обзора и описательных исследований о большей стабильности АЦЦП по сравнению с IgM РФ (отсутствие выраженной корреляции с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности заболевания, сероконверсии в течении заболевания на фоне проводимой терапии, увеличение частоты обнаружения в пожилом возрасте) и необходимости выделения АЦБ-положительного фенотипа РА, характеризующегося ускоренной рентгенологической прогрессией деструктивного поражения суставов, тяжелым течением РА с повышением общей летальности и более частым развитием коморбидных состояний, с целью выбора соответствующего метода эффективной терапии.

Стандартным методом определения АМЦВ в сыворотке крови является ИФА. В качестве скринингового теста применяется полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод на сухих тест-полосках для измерения АМЦВ в цельной крови. ВГН при определении АМЦВ с помощью ИФА составляет 20 ЕД/мл. Рекомендуется выделение негативных (≤ВГН, менее 20 ЕД/мл), низкопозитивных (≤3 ВГН, 60 ЕД/мл и менее) и высокопозитивных (>3 ВГН, более 60 ЕД/мл) уровней АМЦВ.

Положительные результаты определения АМЦВ в сыворотке крови служат дополнительным диагностическим маркером РА при отрицательных результатах определения IgM РФ и АЦЦП в сыворотке крови. АМЦВ обладают более высокой или сходной ДЧ, но меньшей ДС для диагностики РА (ДЧ - 77%, ДС - 89%) по сравнению с АЦЦП. АМЦВ являются полезным маркером для прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов у больных РА. Повышение уровня АМЦВ в большей степени ассоциируется с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности РА, чем АЦЦП.

На поздней стадии РА исследование АМЦВ нецелесообразно. У серо-негативных по АЦЦП пациентов рекомендуемая кратность определения АМЦВ на ранней стадии РА составляет один раз в 6 мес, на развернутой стадии - однократно. У низко- и высокопозитивных больных по АМЦВ исследование АМЦВ на ранней стадии РА следует проводить один раз в 3-6 мес, на развернутой стадии - один раз в 6-12 мес. При оценке кратности определения АМЦВ учитывались данные систематического обзора, метаанализа и описательных исследований о большей связи АМЦВ с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности заболевания по сравнению с АЦЦП, снижении уровня АМЦВ на фоне терапии ГИБП и необходимости выделения АЦБ-положительного фенотипа РА, характеризующегося ускоренной рентгенологической прогрессией деструктивного поражения суставов, тяжелым течением РА с повышением общей летальности и более частым развитием коморбидных состояний, с целью выбора соответствующего метода эффективной терапии.

Антифосфолипидные антитела

Антифосфолипидные Ат - гетерогенная популяция аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов, и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови.

АФЛ являются серологическим маркером АФС и фактором риска развития тромботических осложнений и акушерской патологии при данном заболевании. В число лабораторных диагностических критериев АФС входят положительные результаты обнаружения Ат к кардиолипину (АКЛ) классов IgG/IgM, Ат к β₂ -гликопротеину I (аβ₂ -ГП I) классов IgG/IgM и ВА. IgG/IgM АКЛ должны определяться в сыворотке в титрах, превышающих 40 GPL/MPL, в двух исследованиях и более с интервалом не менее 12 нед с помощью стандартного ИФА, позволяющего выявлять β₂ -ГП I-зависимые АКЛ. IgG/IgM аβ₂ -ГП I должны определяться в сыворотке крови с помощью стандартного ИФА в диагностических титрах в двух исследованиях и более с интервалом не менее 12 нед.

ВА должен определяться в плазме в двух исследованиях или более с интервалом не менее 12 нед в фосфолипидзависимых коагуляцион-ных тестах стандартным методом, включающим несколько этапов:

При отрицательных результатах определения ВА, IgG/IgM АКЛ, IgG/IgM аβ₂ -ГП I и подозрении на наличие АФС рекомендовано дополнительное исследование АКЛ и аβ₂ -ГП I класса IgA.

Диагноз АФС не может быть установлен, если промежуток между выявлением АФЛ и клиническими признаками заболевания составляет менее 12 нед и более 5 лет.

Для постановки диагноза АФС достаточно одного из трех лабораторных критериев (ВА, АКЛ или аβ₂ -ГП I), наличие у больного нескольких лабораторных критериев АФС сопровождается значительным увеличением риска тромботических осложнений (А, см. табл. 4-2).

Ат к другим фосфолипидам и кофакторным белкам (фосфатидил-серину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилхолину, смеси фосфолипидов, протромбину, белкам C, S, Z и аннексину V) не имеют доказанного значения для диагностики АФС. В ряде случаев обнаружение этих АФЛ ассоциируется с «пре-АФС» (или «вероятным» АФС), который характеризуется наличием у больных сетчатого ливедо, хореи, тромбоцитопении, потерь плода, поражения клапанов сердца и может предшествовать развитию тромботических осложнений.

ВГН при определении IgG АКЛ в сыворотке крови варьирует от 4,0 до 30,0 GPL; IgM анти-КЛ - от 3,0 до 20,0 MPL; IgG/IgM ар2-ГП I - от 4,0 до 20,0 ЕД/мл в зависимости от фирмы - изготовителя коммерческих наборов, реагентов. Рекомендуемая ВГН для АФЛ соответствует 95-му процентилю. Рекомендуется выделение негативных (≤ВГН), низкопозитивных (между 95-99-м процентилями), умеренно позитивных (99-й процентиль - 80 GPL/MPL) и высокопозитивных (>80 GPL/MPL) уровней АКЛ.

При использовании в качестве диагностических критериев АФС положительные результаты определения IgG АКЛ (ДЧ - 45-68%, ДС - 71-75%) и IgM АКЛ (ДЧ - 35-69%, ДС - 72-81%) имеют умеренную чувствительность, но низкую специфичность. ВА (ДЧ - 29-59%, ДС - 81-86%) и IgG/IgM аβ₂ -ГП I (ДЧ - 23-60%, ДС - 83-97%) являются более специфичными, но менее чувствительными диагностическими маркерами АФС по сравнению с IgG/IgM АКЛ.

Для прогнозирования риска развития тромботических осложнений при АФС наиболее полезными маркерами являются ВА (ДЧ - 59-65%,

ДС - 82-87%), IgG АКЛ (ДЧ - 53-77%, ДС - 2-85%) и IgG аβ₂ -ГП I (ДЧ - 24-58%, ДС - 80-95%).

Для прогнозирования риска развития акушерской патологии при АФС наиболее полезными маркерами являются ВА (ДЧ - 55-58%, ДС - 88%), IgG АКЛ (ДЧ - 50-75%).

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

Это комплекс антител, специфичных к различным гранулоцитарным и моноцитарным Аг. Антинейтрофильные Ат разделяются на две группы: цитоплазматические - c-ANCA [направлены на протеинкиназу-3 и усиливающий бактерицидное действие белок нейтрофилов ВРI (bactericidal protein to increase cells)] и перинуклеарные - p-ANCA (peri-nuclear) (направлены на миелопероксидазу, эластазу, лактоферрин, катепсин G и лизоцим). Протеинкиназа-3 - это сериновая протеаза азурофильных гранул нейтрофилов. Белок, усиливающий бактерицидное действие нейтрофилов представляет собой белок мембран нейтрофилов и моноцитов, связывающий эндотоксины бактерий. Эластаза - сериновая протеаза полиморфноядерных нейтрофилов, макрофагов и клеток эндотелия. Она обусловливает разрушение нейтрофилами протеогликанов. Лизоцим - гликозидаза, разрушающая гликозидную связь в полисахаридах клеточной стенки бактерий, локализована в азу-рофильных и специфических гранулах нейтрофилов, слюне и слезной жидкости. Лактоферрин - железосвязывающий белок секретов слизистых оболочек, слезной жидкости и молока, гранул полиморфно-ядерных нейтрофилов. Он ингибирует миелопоэз, предупреждает активацию комплемента и образование гидроксил-радикалов. Связывание Ат с Аг активированных гранулоцитов приводит к их дегрануляции, при этом нарушается трансэндотелиальная миграция лейкоцитов из сосудистого русла, образуется воспалительная гранулема.

Ат c-ANCA являются высокоспецифичным признаком гранулематоза Вегенера (специфичность 95%). Их титр повышается за несколько недель или месяцев до обострения заболевания и снижается во время ремиссии. Для диагностики же системных васкулитов и ревматических заболеваний определяют весь спектр антинейтрофильных антител. В отличие от антител к пероксидазе-3, p-ANCA не обладают высокой специфичностью для диагностики конкретных васкулитов и выявляются практически при всех васкулитах, ассоциированных с ANCA, и родственных им заболеваниях. Ат к лактоферрину и катепсину G характерны для васкулитов на фоне РА и воспалительных заболеваний кишечника, для СКВ, АИГ и холангитов, ПБЦ. Ат к эластазе отмечаются при СКВ, РА, НЯК. Ат к лизоциму ассоциированы с ревматоидными васкулитами и воспалительными заболеваниями кишечника. Ат к бактерицидному белку превалируют над всеми другими при хронических заболеваниях кишечника, не обнаруживаются при васкулитах.

Частота встречаемости Ат при системных и органоспецифических АИЗ:

Антитела к париетальным клеткам желудка

Причина появления таких Ат - сенсибилизация к компонентам ядерного материала, высвобождающегося из ядер клеток в процессе апоптоза. Направлены на α- и β-субъединицы Н⁺ -К⁺ -АТФазы, микросомы и микроворсинки клеточной поверхности париетальных клеток.

Используются для скрининга пациентов с предрасполагающими факторами (железодефицитная анемия, эндокринные болезни, СШ, 1-я степень родства с пациентами с пернициозной анемией). Позитивные на Ат пациенты в дальнейшем могут быть протестированы на содержание витамина В₁₂ в сыворотке крови и эритроцитах и его абсорбцию. При необходимости им может быть проведена биопсия слизистой оболочки желудка. Титр Ат коррелирует со степенью выраженности атрофии слизистой оболочки желудка.

Частота встречаемости: пернициозная анемия - 85-95%, хронический атрофический гастрит без пернициозной анемии - 30-60%, аутоиммунный тиреоидит - 25-30%, язвенная болезнь желудка - 30%, 1-я степень родства по пернициозной анемии - 30%, здоровые люди - 2-8%.

Антитела к рецепторам тиреотропного гормона

Рецептор тиреотропного гормона (ТТГ) - гликопротеид на мембране тиреоцита, влияет как на синтез и секрецию тиреоглобулина, так и на клеточный рост. Ат являются группой гетерогенных взаимосвязанных IgG. Существует 4 группы Ат: конкурирующие с ТТГ за связывание с рецепторами (тиреоидитстимулирующие Ат), связывающиеся с рецепторами с большей аффинностью, чем с ТТГ (тиреоидный стимулятор длительного действия), стимулирующие рост щитовидной железы, блокирующие стимуляцию щитовидной железы ТТГ (ингибирующие Ат).

Частота втречаемости Ат: диффузный токсический зоб (тиреоидит-стимулирующие Ат) - 60-100%, аутоиммунный гипотиреоз (блокирующие Ат) - 15-20%.

Абсолютными показаниями для тестирования являются дифференциальный диагноз послеродового тиреоидита и диффузного токсического зоба при послеродовом тиреотоксикозе, прогноз риска фетального/неонатального тиреотоксикоза у женщин с предшествующей радиоабляцией щитовидной железы при диффузном токсическом зобе или на фоне терапии тионамидами.

Относительными показаниями являются диагностика эутиреоидной офтальмопатии Грейвса, расчет длительности терапии и риска рецидива на фоне терапии диффузного токсического зоба. Высокий уровень Ат не обязательно означает высокий риск для плода, но их низкая концентрация указывает на низкий риск. Исчезновение Ат у ребенка после медикаментозного достижения аутиреоза и устранения зоба указывает на возможность прекращения терапии. Обобщить рассмотренные данные позволяет табл. 4-10.

Обобщенная характеристика взамосвязи аутоантител с клиническими проявлениями АИЗ представлена в табл. 4-11.

В качестве дополнительных лабораторных критериев оценки течения АИЗ могут использоваться универсальные тесты воспаления: СОЭ, СРБ, САА, ферритин, прокальцитонин, кальпротектин, фибриноген, гаптоглобин и др. Эти тесты позволяют оценить активность заболевания, характер прогрессирования и исхода воспалительного процесса, эффективность противовоспалительной терапии.

СОЭ - высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления. На результаты определения СОЭ влияют возраст, пол, уровень фибриногена, РФ, гипергаммаглобулинемия, анемия и другие факторы. Рекомендуется международный метод определения СОЭ по Вестергрену как наиболее чувствительный при повышенном СОЭ. Верхняя граница СОЭ в норме по Вестергрену рассчитывается по формуле: для женщин - СОЭ, мм/ч, = (возраст в годах + 10)/2; для мужчин - СОЭ, мм/ч, = возраст в годах/2.

Увеличение СОЭ служит лабораторным классификационным критерием РА. Повышение СОЭ >50 мм/ч является классификационным критерием гигантоклеточного артериита (ДЧ - 95%). Повышение СОЭ >35 мм/ч является диагностическим признаком ревматической полимиалгии (ДЧ - 95%).

СРБ - классический острофазовый белок плазмы крови, наиболее чувствительный лабораторный маркер бактериальной инфекции, воспаления и тканевого повреждения. В зависимости от цели исследования определение концентрации СРБ проводится классическим или высокочувствительным методом.

Классические методы количественного анализа СРБ в сыворотке крови включают радиальную иммунодиффузию, иммунотурбидиметрию, иммунонефелометрию. Они предназначены для выявления повышенного уровня СРБ при остром воспалении и тканевом повреждении в пределах диапазона концентраций 5-500 мг/л.

Высокочувствительный анализ СРБ, основанный на усилении с помощью специальных реагентов аналитической чувствительности иммунохимических методов в 10 раз и более, позволяет измерить концентрацию СРБ ниже 5 мг/л и используется для оценки базального уровня СРБ и связанного с ним кардиоваскулярного риска.

Концентрации СРБ могут использоваться для оценки активности патологического процесса у больных ревматоидными заболеваниями (при подсчете индексов активности DAS 28-СРБ и SDA I), для мониторирования и контроля эффективности терапии интеркур-рентных инфекций при СКВ, ССД, ДМ и др. СРБ является классификационным критерием РА. Увеличение базальной концентрации СРБ служит предиктором развития рентгенологических изменений, свидетельствующих о тяжелом деструктивном поражении суставов при раннем РА.

При одновременной оценке СОЭ и СРБ могут иметь место несовпадения результатов. Наиболее частыми причинами этого явления могут быть инфекции, почечная недостаточность, гипоальбуминемия.

САА - полезный серологический маркер для прогнозирования выживаемости больных с вторичным амилоидозом (более чем 6-летняя выживаемость отмечается у 95% больных с концентрацией САА в сыворотке крови <10 мг/л и только у 40% больных с концентрацией >10 мг/л).

Кальпротектин - независимый предиктор эрозивного поражения суставов при РА.

Прокальцитонин (>2 нг/мл) - полезный серологический маркер для диагностики сепсиса, дифференциальной диагностики сепсиса с обострением АИЗ. Оценка концентраций прокальцитонина представлена в табл. 4-12.

Ферритин (норма 500-1000 нг/мл). Увеличение сывороточной концентрации ферритина >10 000 нг/мл является чувствительным (90%) и специфичным (96%) маркером для диагностики синдрома активации макрофагов, формы гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, системного ювенильного артрита, СКВ, болезни Кавасаки и других АИЗ.

Увеличение сывороточной концентрации ферритина в 5 раз, >5000 нг/мл, в сочетании со снижением уровня гликозилированной формы по сравнению с нормой является маркером для диагностики синдрома Стилла у взрослых (специфичность 93%), синдрома системного воспалительного ответа, тяжелого сепсиса, прогнозирование катастрофического антифосфолипидного синдрома.

Другие иммунологические маркеры в диагностике АИЗ:

IgG₄ -связанные заболевания (IgG₄ -СЗ) - семейство иммунопролифе-ративных болезней человека. Диагностические критерии:

Роль дополнительных лабораторных маркеров в диагностике АИЗ

Представленный обзор современных лабораторных тестов позволяет сделать следующее заключение о стандартах лабораторной диагностики АИЗ. Они должны обеспечивать оптимальное использование лабораторных тестов для ранней диагностики, оценки активности, тяжести течения, прогноза болезни и эффективности терапии АИЗ.

Среди лабораторных биомаркеров АИЗ наибольшее клиническое значение имеют аутоантитела и острофазовые показатели, а среди них основными диагностическими лабораторными маркерами являются АНА, РФ, АЦБ, ANCA, АФЛ.

Поскольку большинство иммунологических лабораторных тестов имеют недостаточную специфичность, назначение и оценка результатов лабораторных исследований должны проводиться в строгом соответствии с предполагаемым диагнозом и данными тщательного клинического обследования больных.

Успех лечения АИЗ носит временный характер и выражается в достижении более или менее выраженной ремиссии. Различают следующие принципы терапии.

Лечение АИЗ направлено на снижение количества клеток - продуцентов аутоантител, а также лимфоцитов, обусловливающих иммунную агрессию. Как правило, терапию начинают с использования мягких иммуносупрессоров - ГКС. Дозы препаратов зависят от заболевания, его тяжести, стадий и обычно составляют от 20 до 100 мг преднизоло-на в сутки, в отдельных случаях назначают до 200-300 мг гормонов, но в течение короткого отрезка времени.

При отсутствии эффекта от применения гормонов переходят к более сильным препаратам: меркаптопурину по 50-300 мг/сут; азатиопри-ну (Имуран^♠ ) - 50-100 мг; циклофосфамиду (Циклофосфан^♠ ) - 50- 200 мг, метотрексату - 2,5-10 мг, винбластину - 2-2,5 мг. Продолжительность применения препаратов различна.

Важно введение пациентам тех веществ, которые являются мишенями для аутоагрессии.

При болезни Хашимото это натрия левотироксин, лиотиронин. При болезни Аддисона, характеризующейся гиперфункцией надпочечников, - малые дозы гидрокортизона, преднизолона, дексаметазона. При пернициозной анемии, обусловленной недостатком активного фактора Кастла, эффективно назначение цианокобаламина по 100- 150 мкг/сут в течение нескольких недель, а также употребление в пищу продуктов, содержащих недостающий фактор, например сырой печени. Аутоиммунная гемолитическая анемия купируется переливанием крови, если в сыворотке больного отсутствуют аутоантитела.

В настоящее время используются препараты, действие которых направлено на конкретное иммунологическое звено или фактор. Так, для воздействия на Т-лимфоциты (точка приложения CTLA-4) используется абатацепт, на В-лимфоциты CD20, BLys) - ритуксимаб, белимумаб, для ингибирования TNFα применяются инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, голимумаб, для нейтрализации IL-6 - тоцилизумаб, для RANKL - деносумаб. Используются также малые молекулы (низкомолекулярные, Мм <1 кДа), химически синтезированные вещества. Лучше всего изучены ингибиторы тирозинкиназ: JAK (Janus kinase), Syk (spleen tyrosine kinase), MAPK (mitogen-aktivated protein kinase).

Принципы применения основных (базовых) препаратов для лечения классических ревматических АИЗ представлены в табл. 4-13.

Характеристика существующих лекарственных препаратов с их точками приложения представлена в табл. 4-14.

В профилактику АИЗ входит также терапия вялотекущих воспалительных процессов, склонных переходить в хроническую форму.

С учетом высокой аллергизации к лекарственным препаратам целесообразно ограничение использования метамизола натрия (Анальгин^♠ ), аминофеназона (амидопирин^ρ практически изъят из производства), фенилбутазона (Бутадион^♠ ), хинина, антибиотиков и других препаратов, обладающих выраженной способностью конъюгироваться с форменными элементами крови и индуцировать таким образом аутоиммунные реакции. Необходимо также ограничение приема препаратов, наделенных иммуностимулирующими свойствами.

В последние годы для лечения АИЗ стали активно привлекать иммуномодуляторы, в первую очередь активаторы Т-супрессорных механизмов иммунитета. Показаниями к их назначению являются характер, степень поражения ИС и т.д. На практике, как правило, в терапии АИЗ применяются препараты для иммуносупрессии иммунного ответа.

Нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП относятся к числу наиболее важных «симптоматических» лекарственных средств, что определяется уникальным сочетанием противовоспалительных, аналгетических, жаропонижающих и антитромботических свойств, перекрывающих почти весь спектр основных симптомов, наиболее характерных для заболеваний аутоиммунной природы. Такого одновременного сочетания положительных эффектов не наблюдается ни у одной из известных в медицине группы лекарственных средств. Принципиален характер влияния НПВП на изоформы циклооксигеназы (ЦОГ-1, конститутивный - структурный фермент) и ЦОГ-2 (в норме в большинстве тканей не обнаруживается, но уровень существенно увеличивается на фоне воспаления). Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовоспалительной активности НПВП, а ЦОГ-1 - развития побочных эффектов. Именно поэтому эффективность и токсичность НПВП предопределена специфическими ингибиторами ЦОГ-2- или ЦОГ-1-сберегающими препаратами.

Наибольшую гастротоксичность имеют ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠ ), индометацин и пироксикам. НПВП противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ, выраженных нарушениях функций печени и почек, цитопениях, индивидуальной непереносимости, беременности. Применение индометацина следует ограничить купированием острого приступа подагры и лечением серонегативных спондилоартропатий у пациентов молодого возраста без факторов риска.

Механизм действия неселективных НПВП основан на неизбирательном угнетении изоферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, участвующих в образовании арахидоновой кислоты. Подавление синтеза последней приводит, в свою очередь, к нарушению продукции простагландинов, которые выступают в организме медиаторами воспалительной реакции, сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействиям, понижая порог болевой чувствительности. ЦОГ-2, в отличие от стандартных НПВП, мало влияют на клубочковую фильтрацию, однако частота периферических отеков (задержка натрия) примерно одинакова. В отличие от неселективных НПВП, селективные ингибиторы ЦОГ-2 не обладают угнетающим действием на ЦОГ-1, в связи с чем частота развития и выраженность гастропатий и ряда иных побочных эффектов на фоне их приема ощутимо ниже (что особенно важно при необходимости длительной обезболивающей противовоспалительной терапии). Это обеспечивает данным препаратам оптимальное, по сравнению с неселективными средствами, соотношение эффективность/безопасность и делает их наиболее предпочтительными для симптоматического лечения. Среди селективных НПВП в России наиболее широко применяются целекоксиб, мелоксикам и нимесулид.

Определенное преимущество имеют препараты НПВП в сочетании с синтетическим аналогом простагландина Е2 (Артротек^♠ - комбинация диклофенака и мизопростола). Очень высокой гастроэнтерологической безопасностью отличаются селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб). Необходимо также помнить, что прием целекоксиба противопоказан пациентам с аллергией на сульфаниламиды. Требует дальнейшего изучения вопрос о том, не приведет ли применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов к увеличению риска тромботических осложнений. Клинический интерес представляет диацереин (Диафлекс^♠ ) - производное антрахинолина, которое активизирует восстановление хрящей, стимулируя выработку TGFβ, коллагена II типа, протеогликана и гиалуронана. Реин, активный метаболит диацереина, снижает выработку металлопротеиназы-1, -3, -9 и -13 и оказывает хондропротекторный эффект. Не ингибирует синтез простагландинов.

Глюкокортикостероиды

ГКС вырабатываются надпочечниками, а также эпителиальными клетками тимуса (создается необходимая концентрация для индукции апоптоза приблизительно 95-99% тимоцитов при позитивной и негативной селекции). В лимфоидных периферических органах (тканях) физиологические концентрации ГКС служат исполнителями индуцированной активации клеточной смерти (апоптоза активированных лимфоцитов). В фармакологических концентрациях вызывают следующие эффекты, отраженные в табл. 4-15.

Наиболее очевидные побочные эффекты терапевтических доз ГКС состоят в задержке в организме натрия (воды), увеличении массы тела, проявлении симптомов диабета, потере минеральных веществ из костей, истончении кожи (а следовательно, и ухудшении ее барьерных свойств).

Основной принцип ГКС-терапии - достижение максимального (оптимального) эффекта при минимальных дозах. Минимальная поддерживающая доза ГКС у разных пациентов даже при одном и том же заболевании может варьировать от 2,5 до 15-20 мг/сут в пересчете на преднизолон.

Внимание привлекает метод лечения аутоиммунной патологии, основанный на внутривенном введении очень высоких доз (мегадоз) ГКС в течение короткого промежутка времени, - пульс-терапия («ударная терапия»; не менее 1000 мг) в течение 45-60 мин один раз в день на протяжении 3 сут подряд. Лучшим препаратом для проведения пульс-терапии является метилпреднизолон (Солу-Медрол^♠ ). Препарат обладает способностью в большей степени депонироваться в воспаленных тканях, чем в нормальных. За столь короткий промежуток времени (3 сут) не наблюдается органического угнетения функции коры надпочечников. Как правило, через 1-2 нед функция системы гипофиз-надпочечники восстанавливается, а клинический эффект пульс-терапии сохраняется от 4 до 12 нед и более. Показания: резистентность к лечению обычными дозами ГКС, агрессивные формы аутоиммунных процессов. Модификация: мини-пульс-терапия - инфузия половинной дозы, порядка 250-500 мг метилпреднизолона в сутки (при артериальной гипертензии, выраженном поражении миокарда и пр.). За рубежом нередко используют метод оральной пульс-терапии. В течение 3 дней назначают по 1000 мг метил-преднизолона внутрь. В некоторых ситуациях пульс-терапию ГКС сочетают с цитостатической терапией, в первую очередь с введением циклофосфамида (Циклофосфана^♠ ) при системных васкулитах.

Цитостатики

Цитостатики (наиболее часто используются препараты азатиоприн, циклофосфамид и микофенолата мофетил) - цитототоксические препараты, вмешивающиеся в синтез ДНК и имеющие много побочных эффектов. Применялись первоначально для лечения рака.

Циклоспорин, такролимус и сиролимус (Рапамун^♠ ) являются мощными иммуносупрессивными препаратами, которые интерферируют («мешают») T-клеточную сигнализацию (табл. 4-16). Такролимус, известный ранее как FK506, относится к макролидам и был выделен из почвенного гриба Streptomyces tsukubaensis. Такролимус по механизму действия сходен с циклоспорином, не отличается от него по химическому строению. Такролимус угнетает активацию и пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов за счет подавления продукции IL-2 и INFγ. Препарат эффективен в более низких дозах, чем циклоспорин, однако также оказывает нефротоксическое действие, поэтому пока не получил широкого распространения.

Биологическая терапия

Биологическая терапия основана на механизмах естественных биологических систем. Основным преимуществом методов биологической терапии является избирательность воздействия на ИС, позволяющая воздействовать на конкретное звено в патогенезе заболевания, существенно не влияя на клетки и гуморальные факторы других органов и систем.

Основные направления биологической терапии отражены в табл. 4-17.

На рис. 4-3 представлены виды моноклональных Ат, направленных на нейтрализацию действия TNFα.

Инфликсимаб (Ремикейд^♠ ) - химерные IgG1 моноклональные Ат, состоящие на 75% из человеческого белка, на 25% из мышиного.

Первоначально вводится 3 мг/кг массы тела внутривенно в течение 2 ч. Последующие инъекции - через 2, затем через 6 нед, впоследствии введения повторяют каждые 8 нед. Адалимумаб (Хумира^♠ ) -генно-инженерный препарат, полностью человеческий белок (IgGI). Вводится внутривенно, подкожно - по 20, 40, 80 мг один раз в неделю или один раз в 2 нед. Ритуксимаб (Мабтера^♠ ) - анти-В-клеточная терапия, генно-инженерное химерное моноклональное Ат, состоящее из человеческого и мышиного белка. Вводится внутривенно, две инфузии по 1000 мг (в 1-й и 15-й день). При необходимости повторный курс проводят через 24 нед.

Перспективность биологической терапии основана на «точечном» воздействии на различные звенья патологического иммунного процесса; показано, что В-клеточная делеция на фоне терапии ритуксимабом приводит к количественным изменениям различных субпопуляций T-клеток, подавлению экспрессии маркеров активации/костимуляции T-лимфоцитов, индукции T-клеток с регуляторными свойствами. Показания для назначения биологической терапии: достоверный диагноз РА по критериям Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) (ниже); резистентность и тяжелое течение ДЗСТ; системные васкулиты и пр.

ГИБП, зарегистрированные в России для лечения аутоиммунных ревматических заболеваний: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, голимумаб, ритуксимаб, тоцилизумаб, абатацепт.

Вакцинотерапия антиидиотипической вакциной СD4/коллагеном II типа при РА. Изучаются способы вакцинации причинно-значимыми Аг для восстановления аутотолерантности. Низкие дозы Аг вызывают активную супрессию, средние - клональную анергию T-клеток, высокие - их клональную делецию.

Введение иммуноглобулина. В лечении АИЗ, при которых триггером предположительно явилась и/или которым сопутствует инфекция, применяются препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения. Апробированы: иммуноглобулин человека нормальный [Интраглобин^♠ , Сандоглобулин^♠ , Октагам^♠ , ВВИГ - внутривенные иммуноглобулины, ИмБио^♠ - иммуноглобулин человека нормальный, Россия (ВВИГ «ИмБио»), Пентаглобин^♠ )], иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (Цитотект^♠ ) и пр. Оптимальные схемы не отработаны. Хорошие эффекты получены при тромбоцитопениях, системных васкулитах, некоторых вариантах СКВ, МГ, ДМ, гемолитической анемии, буллезном пемфигоиде.

Конкуренция цитокинов. IL-10 является единственным истинным противовоспалительным цитокином, поэтому используется для снижения воспалительных эффектов.

Системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, возникающее на основе генетического несовершенства ИС и характеризующееся выработкой широкого спектра Ат к компонентам клеточного ядра и цитоплазмы, нарушением клеточного звена иммунитета, которые приводят к развитию иммунокомплексного воспаления с повреждением тканей и внутренних органов в виде полиорганных и полисистемных проявлений. Сопровождается гетерогенностью клинических проявлений и существованием множества клинико-иммунологических субтипов. Для постановки диагноза СКВ необходимы 4 клинических и иммунологических критерия, включая по крайней мере один клинический и один иммунологический, или нефрит, подтвержденный биопсией, при наличии АНФ или анти-дцДНК.

Этиология

Этиология неизвестна. Предполагается сочетание нескольких факторов, чаще вирусных, с такими кофакторами, как гормональный дисбаланс (с преобладанием эстрогенов - в 90% случаев у женщин), ультрафиолетовое излучение, нервно-психический стресс, и других факторов, ведущих к изменению иммунологической реактивности на фоне генетической предрасположенности. Соотношение между взрослыми заболевшими мужчинами и женщинами составляет примерно 1:10-15. В США СКВ наблюдается в 3 раза чаще среди людей негроидной расы, чем среди белых американцев. В ряде регионов мира (Азия и Китай) СКВ встречается даже чаще, чем РА. Начало заболевания у 60% пациенток приходится на возраст между пубертатным периодом и четвертой декадой жизни (20-40 лет).

СКВ ассоциирована с генами HLA-системы и, возможно, с некоторыми не входящими в нее классами. Молекулы, продуцируемые аллелями HLA-DQA и HLA-DQB (встречаются при СКВ), имеют идентичные аминокислотные последовательности, что обеспечивает способность к синтезу аутоантител. Высокий титр IgG-Ат к ДНК, характерный для волчаночного нефрита, выявляют у носителей аллелей HLA-DQB1*0201, *0602, *0302, наследуемых с HLA-DR2 или HLA-DR3. Имеются ассоциации других гаплотипов с поражениями тех или других органов.

При СКВ обнаружены вирусоподобные тубулоретикулярные включения в цитоплазме лейкоцитов и эпителиальных клеток и увеличение титров противовирусных Ат. Титры Ат к вирусам кори, гриппа А и В, краснухи, Эпстайна-Барр при СКВ выше, чем при других заболеваниях, их увеличение нередко сочетается с гипергаммаглобулинемией. Геном различных вирусов, интегрированный в ДНК, может изменять продукцию цитокинов с нарушением процесса иммунологического контроля «своего». Срабатывает механизм перекрестных реакций на общие с клетками организма бактериальные и вирусные Аг, в частности нуклеопротеидные. Считается, что сходное с СКВ спонтанное заболевание у новозеландских черных мышей (New Zeland Black, NZB) индуцируется РНК-содержащими вирусами гриппа С-типа.

Провоцирующими факторами ЛСКВ выступают гидралазин, изони-азид, прокаинамид, а также миноциклин, хинидин, метилдопа, хлор-промазин, сульфасалазин. Данный феномен обусловлен нарушением процессов ацетилирования.

Иммунопатогенез

Характерен глубокий дисбаланс всех звеньев иммунологической реактивности с преимущественным угнетением Т-системы и поликло-нальной активацией В-системы иммунитета. Выделить ведущий фактор среди множественных иммунологических расстройств не удается, доминирует образование различной специфичности аутоантител к множеству аутоантигенов (более 100), преимущественно к дцДНК. Главными патогенными факторами при СКВ являются аутоантитела и ИК.

Факторы, способствующие развитию системной красной волчанки

Дефекты апоптоза могут быть одной из причин, ведущих к развитию СКВ. В эксперименте доказано, что у мышей, трансгенных по анти-апоптотическому фактору Bcl-2, спонтанно возникает СКВ. У мышей линии MRL/lpr (модель спонтанной СКВ) в возрасте 5-6 мес начинается интенсивная пролиферация аутореактивных B-лимфоцитов, несущих аутосомно-рецессивный лимфопролиферативный ген lpr. В последующем было доказано, что эта мутация локализуется в Fas-гене. У детей данная мутация вызывает аутоиммунный лимфопролиферативный синдром. При мутации Fas-гена характер аутоиммунных проявлений, вероятно, зависит от всего генетического фона организма.

Роль дендритных клеток, толл-подобного рецептора и гиперэкспрессии интерферона альфа/бета

Усиление апоптоза, вызванного экспрессией рецепторов и лиган-дов, - важный патогенетический механизм. В крови увеличен уровень растворимого sFas-рецептора. Фагоцитоз апоптотических клеток приводит к накоплению в фаголизосомах большого количества нуклеосом. Иммунному дисбалансу в виде гиперэкспрессии IFNα и активации (запуску) сигнальных путей способствуют распознавание ДНК в фаголизосомах рецепторами TLR9, в меньшей степени в эндосомах B-клеток распознавание РНК рецепторами TLR7. Указанные механизмы ведут к усиленной дифференцировке Тh2-клеток, от которых зависит синтез аутоантител (хотя синтез Ат к нуклеосомам/ДНК-гистонам контролируют Th 1-го типа), и способствуют поликлональной гиперактивации B-лимфоцитов (рис. 5-1).

ИК активируют пДК и B-клетки. ИК, образованные вследствие «сцепления» аутоантител с ДНК хроматина или с рибонуклеопротеинами РНК, распознаются TLR9 и TLR7 внутри пДК и эндосомах В-клеток соответственно. TLR сигнализации в пДК приводит к секреции IFNα/β и IL-6. Комбинированное воздействие двух триггеров - TLR и аутореактивных BCR (Аг рецепторов В-клеток) - приводит к пролиферации аутореактивных B-клеток; IFNα/β индуцируют их дифферен-цировку в плазмобласты; IL-6 индуцирует их дифференцировку в плазматические клетки, секретирующие аутоантитела (см. рис. 5-1).

Таким образом, в сыворотке больных СКВ обнаруживается высокий уровень IFNα, главным источником которых являются пДК. Далее IFNα, мощными индукторами которого могут быть вирусы, совместно с IL-6 индуцируют превращение покоящихся B-клеток в плазмоциты, секретирующие большое количество иммуноглобулинов (рис. 5-2). Кроме того, IFNα совместно с GM-CSF индуцирует превращение моноцитов в миелоидные ДК (мДК).

В свою очередь, мДК вместе IFNα, являющийся сильным активатором не только B-, но T-клеток, активируют аутореактивные CD8⁺ T-клетки, которые убивают нормальные клетки с образованием большого количества аутоантигенов апоптозных клеток. Последние захватываются мДК и представляются аутореактивными CD8⁺ и CD4⁺ T-клетками. Происходит усиление цитотоксического эффекта (см. рис. 5-2).

Под влиянием высокого уровня IFNα и пДК/мДК происходит усиление цитотоксического эффекта аутореактивными CD8⁺ и CD4⁺ T-клетками.

Аутореактивные CD4⁺ T-клетки активируют аутореактивные B-клет-ки и синтез ими аутоантител. Происходит образование ИК, содержащих в своем составе фрагменты хроматина, одно- и двуспиральные ДНК.

Эти комплексы, как уже указывалось выше, захватываются плазмоцитоидными ДК, распознаются внутриклеточными TLR9 и усиливают синтез IFNα. Предрасполагающими моментами в данном патогенезе выступают три фактора: снижение контроля толерантности B-клеток, снижение процессов элиминации апоптотических клеток и снижение активности ДНКазы I, ответственной за расщепление ДНК апоптотических и некротических клеток.

Схематично рассматриваемый выше процесс представлен на рис. 5-3.

Специфическая роль толл-подобного и В-клеточного рецепторов в развитии волчанки

Индукция аутореактивных B-клеток ядерными антигенами (РНК) осуществляется через два сигнала: TLR и BCR (рис. 5-4).

В результате эндоцитоза, опосредуемого через BCR, РНК и ДНК попадают в раннюю эндосому, которая сливается с мембраной эндоплазматического ретикулума, содержащей TLR9 и TLR7. Происходят образование поздней эндосомы, ее ацидификация и расщепление нуклеопротеина, который активирует соответствующий TLR (см. рис. 5-4).

РНК активирует TLR7, ДНК - TLR9. Активированные B-клетки синтезируют IgG-аутоантитела, которые образуют ИК, взаимодействующие с Fc��R ДК, подвергаются эндоцитозу и тем же путем поступают в эндосомы, содержащие TLR7 или TLR9. Показано, что РНК млекопитающих может активировать TLR7 и TLR9, содержащиеся в B-клетках. Особенно эффективна в активации TLR одноцепочечная РНК, содержащая большое количество уридина. Возникает вопрос об активации TLR9 ДНК высших животных, содержащих пониженное количество СрG-мотивов (лигандов ДНК). Оказалось, что наибольшее количество неметилированных СрG-мотивов находится у 5'-области кодируемых генов. Стало известно, что при апоптозе происходит избирательное расщепление ДНК с 5'-конца и фрагменты ДНК, обнаруженные в ИК сыворотки больных СКВ, содержат неметилированных СрG-мотивов в 5 раз больше, чем основная ДНК. Создаются условия для активации ДК через TLR9 (рис. 5-5).

Активированная ДК синтезирует большие количества цитоки-нов и хемокинов, включая IL-6 и IFNα. IFNα повышает экспрессию костимулирующих молекул, индуцирует синтез провоспалительных цитокинов, осуществляет переключение классов Ig, кооперирует с TLR7 индукцию аутореактивных клеток. Важную роль в патогенезе СКВ играет IL-6. Он отменяет супрессию Treg-лимфоцитами аутореактивных B-клеток. IL-6 стимулирует пролиферацию мезенгиальных клеток, одного из ведущих признаков волчаночного нефрита.

Частные вопросы гиперактивации Т- и B-клеток в патогенезе волчанки

Повышению активности B-клеток способствует усиление выработки фактора BAFF?? ДК и макрофагами. О ведущей роли гиперактивации B-клеток в патогенезе СКВ свидетельствует положительный эффект лечения, направленного на элиминацию этих клеток (например, применение ритуксимаба - моноклональных Ат анти-CD20).

Взаимодействие ИК с Fc-рецепторами типа Fc��RIIA (CD32) на поверхности B-клеток также является одним из факторов патологической активации B-лимфоцитов (рассмотрена выше).

Активация T-клеток также возрастает вследствие усиленной экспрессии костимулирующей молекулы CD40 на ДК, B-лимфоцитах и некоторых других клетках микроокружения. Активация по аналогичному механизму миелоидных клеток сопровождается усиленной выработкой TNFα и IL-1β, что вызывает и поддерживает воспалительные процессы.

Предполагается участие Treg-клеток в регуляции иммунного ответа больных СКВ. В частности, при СКВ характерно, но не всегда, снижение количества Treg-клеток и супрессорных цитокинов и CTLA-4. Дока зательством служат:

Вероятно, с помощью пиноцитоза Treg-клетки поглощают рибону-клеопротеиды и в цитоплазме взаимодействуют с TLR7/8. Доказано, что активация TLR7/8 отменяет супрессорный эффект Treg-клеток и существенно снижает порог чувствительности CD4⁺ CD25^- T-клеток. Однако возможен и другой вариант. Сверхактивация АПК РНК через TLR7/8 ведет к сильной продукции IL-6, которая отменяет супрессорный эффект Treg.

Прочие факторы

В патогенезе также участвуют нейтрофилы и комплемент. Отражением участия нейтрофилов служат «волчаночные» LE-клетки, которые возникают вследствие патологического фагоцитоза нейтрофилами и моноцитами ядерного материала поврежденных лимфоцитов и других лейкоцитов. Фагоцитируемая субстанция представляет собой ИК, состоящий из волчаночного фактора (антинуклеарный фактор - антитела класса IgG к ДНК-гистоновому комплексу), остатков ядра лейкоцитов и комплемента. Данный ИК (ядерный материал) представлен в фагоцитирующих «волчаночных» клетках (нейтрофилах) в виде аморфных глыбок в цитоплазме и определяется у 70-90% больных СКВ (до 10-20 на 1000 нейтрофилов).

Наследственный дефицит ранних компонентов комплемента и С4а свойствен СКВ и служит предрасполагающим фактором в генезе имму-нокомплексных реакций. При СКВ у человека и мышей в результате полиморфизма гена Clq снижен уровень сывороточного Clq . В результате этого уменьшается скорость удаления ИК фагоцитирующими клетками и повышается повреждающий эффект ИК органов и тканей (рис. 5-6).

В норме субкомпонент комплемента C1q взаимодействует с Fc-рецепторами IgG в составе ИК и запускает классический путь активации комплемента. Далее происходят присоединение C3b-компонента комплемента и его взаимодействие с интегриновыми рецепторами макрофагов CR3 (CD11b/CD18) и поглощение этого комплекса, то есть элиминация его из кровотока. У больных СКВ уровень Oq-компонента исходно понижен. В связи с этим в отсутствие C1q образуются крупные ИК, которые откладываются на клетках эндотелия. Кроме того, при гипокомплементемии элиминация комплексов, содержащих низкое количество C3b, замедляется.

Полное отсутствие Clq - чрезвычайно редкое событие. Всего описан 41 случай таких дефектов. Из них в 38 случаях развилась СКВ. Повышенная частота развития СКВ может наблюдаться и при дефицитах других компонентов (С2 и С4) системы комплемента. При СКВ чаще встречается нулевая аллель гена С4А HLA-системы III класса, обозначаемого C4AQ0, которая определяет недостаточность С4a в 40-50% против 15% здоровых (выявляемость несостоятельности С4a у больных СКВ и здоровых, один из многих вариантов иммунопатогенеза СКВ). Известен ряд СКВ-синдромов, возникающих вследствие дефицита представленных компонентов комплемента. В целом гипокомплементемия отражает активность СКВ, обусловленную связыванием комплемента с ИК. Главную роль в деструкции тканей аутоантигенами играет Fc-фрагмент IgG, отличающийся от нормальных IgG по строению их олигосахаридных цепей.

Другим важным фактором, определяющим развитие СКВ, является дисбаланс в экспрессии костимулярных и коингибиторных молекул.

У больных СКВ имеется дефект в экспрессии ингибиторных молекул СTLA-4 и PD-1, что, как считают некоторые авторы, является решающим фактором в развитии этого заболевания. Среди рецепторных молекул в развитии СКВ определенную роль играют FcyRs, разные представители которых несут стимулирующие ITAM [тирозинсодержащие активационные последовательности аминокислот в иммунорецепторах (immunoreceptor tyrosin-based activation motif)] домены. Дисбаланс между этими рецепторами может явиться причиной срыва аутотолерантности и пролиферации аутореактивных B-клеток. Активация стимулирующих FcyRs способствует более тяжелому развитию воспалительных процессов, опосредованных ИК.

Факторами, способствующими развитию СКВ или осложняющими ее течение, могут быть соматические мутации в иммуноглобулиновых V-генах, в результате которых возникают высокоэффективные аутореактивные аутоантитела. Появление при СКВ аутоантител к фосфолипидам, кардиолипину и другим липидным факторам вызывает развитие характерного вторичного АФС. При СКВ в сыворотке крови больных обнаруживают антиидиотипические Ат. Увеличен уровень абзимов - Ат с ферментативной, абзимной активностью.

Клиническая картина

Симптоматика заболевания настолько вариабельна, что в клинической практике, пожалуй, нельзя встретить двух пациентов со схожими симптомами.

В большинстве случаев заболевание начинается с лихорадки, озноба, повышения температуры тела, быстрой утомляемости (общие конституциональные признаки СКВ), а также с болей в суставах, их припухания и появления различных кожных высыпаний, чаще на лице (симптом «бабочки»). Больные могут не сразу обратиться к врачу, поскольку прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, парацетамола) облегчает их состояние. Лечат «гриппоподобный» синдром. Характерны потеря массы тела, тошнота, упорная лимфоаденопатия. Лихорадка не имеет специфических характеристик. В некоторых случаях первые проявления СКВ могут временно исчезнуть. Очередные обострения могут провоцировать инсоляции или беременность. На данном этапе появляются новые симптомы СКВ. В течение 5-10 лет развивается характерная клиническая картина болезни с вовлечением в патологический процесс многих органов. В 20- 30% случаев СКВ изначально поражаются почки, что сопровождается повышением артериального давления. Если боли в суставах не предшествуют появлению изменений в моче, пациент, как правило, попадает на прием к нефрологу. В большинстве случаев именно поражение почек определяет дальнейший прогноз.

Поражение опорно-двигательного аппарата (80-95%) характеризуется артралгиями, скованностью, симметричным артритом, чаще мелких суставов кистей рук, поражением периартикулярных тканей (тендини-ты, теносиновиты) с развитием артропатии Жакку. Поражение скелетной мускулатуры (миалгии) встречается в 35-45% случаев. Асептические некрозы костей наиболее часто развиваются в головке бедренной кости и коленных суставах. СКВ ассоциирована с высоким риском остеопороза (в 5 раз чаще, чем при другой аутоиммунной патологии).

Поражение кожи - один из наиболее важных с диагностической точки зрения признаков (до 75%); в 20-30% случаев - первый признак болезни, у 60-70% больных появляется на разных этапах заболевания.

Выделяют до 28 вариантов кожных изменений при СКВ: от эритематоз-ного пятна до тяжелых буллезных высыпаний. В 40-70% случаев наблюдается фотосенсибилизация - повышенная чувствительность к инсоляции. Фотоиндуцируемые кожные изменения на открытых участках тела представлены разнообразными макулярными, папулезными, буллезны-ми повреждениями, а также классической эритемой. Центробежная эритема Биетта, сосудистая (васкулитная) «бабочка» (до 42%) - описывается как нестойкое пульсирующее разлитое покраснение цианотичного оттенка, усиливающееся при воздействии ветра, мороза, солнца, психоэмоциональных нагрузок. ДКВ - эритема, инфильтрация, гиперкератоз и атрофия, люпуспанникулит, гипер- и депигментация, алопеция (24-70%) - частый, но неспецифичный признак. Капилляриты - отечная эритема с мелкоточечными геморрагиями на подушечках пальцев рук, ладонях и подошвах. Поражение слизистых оболочек диагностируют у 7-40% заболевших, чаще в виде энантемы, афтозного стоматита, люпус-хейлита. Язвочки на слизистых оболочках - нередкий признак СКВ, наблюдаются примерно у 20% больных.

Поражение дыхательной системы может проявляться параличом или парезом голосовых связок гортани, развитием подглоточного стеноза, плевритом (40-60%), легочной гипертензией (5-14%), острым волча-ночным пневмонитом (1-4%), легочными (альвеолярными) геморрагиями (2%).

Поражение сердечно-сосудистой системы включает поражение перикарда, миокарда, коронарных артерий либо может быть сочетан-ным (50-80%). На долю клапанных поражений приходится от 13 до 100% случаев (бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса). Артериальная гипертензия (10-50%). Патология сосудов затрагивает в основном артерии среднего и мелкого калибра. Часто поражаются коронарные артерии. Развитие венозных тромбозов характерно для СКВ, ассоциированной с вторичным АФС.

Поражение органов пищеварения проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, диареей, асцитом (8-10% случаев); васкулитом мезенте-риальных артерий с развитием кишечных инфарктов и изъязвлений, панкреатита; патологией печени (10-31%).

Поражение почек (волчаночный нефрит) встречается в 35-90% случаев. В настоящее время используют морфологическую классификацию волчаночного нефрита.

Симптомы поражения нервной системы включают практически весь спектр неврологической симптоматики. Могут быть первыми признаками болезни, возникающими задолго до появления развернутой картины СКВ. Поражение нервной системы включает транзиторные ишемические атаки. Они могут развиваться в каротидном бассейне (джексоновские эпилептические припадки, пирамидные симптомы, нарушения речи), в вертебробазилярном бассейне (головокружения, нистагм, диплопия, тошнота, рвота). Характерны также инсульты, синдром псевдоопухоли мозга - внутричерепная гипертензия без очагового неврологического дефицита с диффузными головными болями, тошнотой, рвотой, головокружением, заторможенностью. Наблюдаются эпилептические припадки (20-50%), хорея, церебральная атаксия, миелопатия/энцефаломиелопатия, периферические невропатии (2-21%), психические, нервно-психические и поведенческие проблемы (10-80%).

Диагностические критерии системной красной волчанки Американской ассоциации ревматологов (1997)

Диагноз СКВ устанавливают при выявлении 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев.

Лабораторные методы диагностики

Для ранней диагностики СКВ основными лабораторными маркерами являются положительные результаты определения АНА в сыворотке крови, повышение уровня С4d на эритроцитах (EС4d) и В-клетках (ВС4d), серонегативность по АМЦВ. LE-клетки и Ат к оцДНК не являются специфическими диагностическими маркерами СКВ, так как с высокой частотой встречаются при других АИЗ, инфекциях, злокачественных новообразованиях. Не существует серонегативной СКВ. Отрицательные результаты АНА связаны с недостаточной чувствительностью используемых методов. Необходимо повторное тестирование сывороток на АНФ с использованием HEp-2-клеток, а также определение Ат к дцДНК, нуклеосомам, Sm, Ro, La, RNP, RibP и другим с помощью нескольких подтверждающих методов иммунного анализа.

Увеличение СОЭ наблюдается часто, но плохо коррелирует с клинической активностью заболевания, в отличие от лейкопении (чаще лимфопения). Гипохромная анемия как проявление хронического воспаления либо скрытого желудочно-кишечного кровотечения, аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения.

Лабораторная диагностика должна предусматривать исследование специфических Ат к клеткам периферической крови: к эритроцитам (прямая проба Кумбса даже при отсутствии признаков внутриклеточного гемолиза), тромбоцитам, лейкоцитам (в том числе при отсутствии цитопении).

Серологическая диагностика. Иммунологические лабораторные тесты для диагностики, мониторирования активности и оценки прогноза СКВ включают определение уровней AHA, Ат к ДНК, Ат к гистонам и нуклеосомам, экстрагируемым ядерным Аг (Sm, Ro/La, RNP), фосфолипидам, Clq, а также С3- и С4-компонентов комплемента в сыворотке крови.

АНФ (95%) - отсутствие АНФ ставит под сомнение диагноз СКВ. Если антинуклеарные Ат не определяются при наличии клинических признаков СКВ, целесообразно исследовать Ат к дцДНК, которые являются более специфичными для СКВ и присутствуют в высоком титре примерно у половины нелеченых больных СКВ.

Высокоспецифичные Ат:

Обязательно определение Ат к кардиолипину, поскольку этот тест входит в перечень классификационных критериев СКВ. Для исключения АФС целесообразно определять ВА.

Трехкратное определение LE-клеток можно рассматривать только в качестве вторичного показателя, указывающего на наличие АНА. В настоящее время этот способ полностью вытесняется серологическими методами обнаружения АНА из-за низкой чувствительности и плохой воспроизводимости тестов. В целом тест не строго специфичен для СКВ, может быть позитивным у 20% больных с РА, СШ, ССД, заболеваниями печени. В конечном итоге LE-клетки обнаруживаются более чем у 90% больных при неоднократном повторении теста на протяжении заболевания. Иммунофлюоресцентный метод определения АНА более специфичен для СКВ, чем LE-тест. Это наилучшая диагностическая методика.

Теоретически АНА должны обнаруживаться у всех больных СКВ. Однако их обнаружение не свидетельствует о наличии только СКВ, поскольку этот тест бывает положительным при других ревматических заболеваниях, заболеваниях печени, хронических инфекциях (лепра, малярия) и даже у здоровых людей. Пациенты с высокой активностью заболевания имеют высокий титр АНА. Диагностически значимым титром АНА должен считаться 1:40 и более.

Одновременная идентификация аутоантител к ядерным Аг, таким как RNP-70 (белку с молекулярной массой 70 кДа U1 = snRNP-комплекса), RNP/Sm, Sm, SS-A (52 и 60 кДа), SS-B, Scl-70, центромере B, Jo-1, позволяет проводить дифференциальную диагностику СКВ (табл. 5-1).

Определение компонентов комплемента важно не столько для диагностики СКВ, сколько для оценки ее активности. Как правило, низкие титры С3- и С4-компонентов комплемента сочетаются с высоким титром АНА. Низкие значения С3 и С4 свидетельствуют о возможном развитии активного люпус-нефрита.

Иммунологический контроль

Определение полного профиля аутоантител каждого пациента помогает предсказывать индивидуальные клинические проявления. Кроме того, профиль Ат и их комбинации могут изменяться на протяжении болезни. Высокие уровни в сыворотке АНФ и Ат к ДНК и низкие уровни комплемента обычно отражают активность болезни, особенно у пациентов с волчаночным нефритом. Группа «серологически активных и клинически спокойных» больных включает пациентов с низким содержанием комплемента и высоким титром Ат к дцДНК при отсутствии клинической активности процесса. Ведение таких больных должно быть основано на данных клинической картины, а не на изолированных лабораторных показателях.

Прогноз

С разнообразием клинических и серологических признаков связаны проблемы своевременной диагностики и дифференциальной диагностики; СКВ сопровождается высокой смертностью и зависит от степени поражения почек - развития волчаночного нефрита.

Поражение жизненно важных органов при СКВ может привести к необратимой утрате функции и/или летальному исходу. Например, при нефрите - к развитию терминальной почечной недостаточности, при поражении сердца - к тяжелой сердечной недостаточности, угроза жизни нередко наблюдается при поражении ЦНС, развитии альвеолита, анемии и тромбоцитопении.

Лечение

Основная цель фармакотерапии СКВ - достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания, а также снижение риска коморбидных заболеваний. Специфическая иммунотерапия не разработана. Оценка эффекта терапии должна основываться на стандартизованных индексах: BILAG, SELENA-SLEDAI, SLEDAI2K, SRI, SFI, включающих клинико-лабораторные признаки поражения внутренних органов и систем, а также индекс глобальной оценки состояния пациента - PGA.

Мониторинг активности СКВ на современном этапе развития ревматологии включает специально созданные инструменты - индексы активности. Все современные индексы активности СКВ, представляющие собой комбинацию клинических и лабораторных признаков волчанки, были разработаны с целью стандартизации оценки активности заболевания. Пять индексов активности СКВ прошли валидацию и широко используются в мировой медицинской лечебной и научной практике:

Основное место в лечении СКВ занимают ГКС, цитостатики и аминохинолиновые препараты. Аминохинолиновые препараты при отсутствии противопоказаний должны назначаться всем без исключения больным СКВ; длительный прием аминохинолиновых препаратов обеспечивает профилактику обострений, снижение активности и риска развития кардиоваскулярных осложнений.

Для лечения СКВ с невысокой степенью активности и без поражения жизненно важных органов должны быть использованы низкие дозы ГКС и/или аминохинолиновые препараты. НПВП применяют в течение короткого времени и только у пациентов с низкой степенью вероятности развития побочных эффектов. При недостаточной эффективности ГКC или с целью уменьшения дозы возможно назначение цитостатиков (антиметаболиты/азатиоприн, микофенолата мофетил или метотрексат). Рекомендуемая ежедневная доза ГКС не должна превышать 20-25 мг, гидроксихлорохин (Плаквенил^♠ ) назначается в дозе 200- 400 мг/сут.

Пульс-терапия (инфузии метилпреднизолона 3 дня по 500-1000 мг) назначается в случаях торпидного течения. Наряду с основными препаратами при показаниях могут быть использованы антибиотики, препараты крови, противовирусные и противогрибковые препараты, антикоагулянты, дезагреганты, мочегонные и гипотензивные препараты, статины. При поражении ЦНС могут назначаться седативные, проти-восудорожные и психотропные препараты.

У больных СКВ с высокой иммунологической и клинической активностью (высокий уровень Ат к ДНК, снижение С3- и С4-компонентов комплемента, SLEDAI 6-10 баллов), без клинических признаков активного волчаночного нефрита и поражения ЦНС рекомендуется применение анти-BLyS-терапии (белимумаб) по 10 мг/кг ежемесячно (рекомендации Администрации по надзору за пищевыми продуктами и медикаментами, США, 2011). Белимумаб назначается больным СКВ с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек, суставов, неактивным волчаночным нефритом (протеинурия ≤2 г), с не критическим уровнем анемии, тромбоцитопении, лейкопении, с частым развитием обострений и с зависимостью от приема средних и высоких доз ГКС, высоким риском развития осложнений терапии (повреждения органов), инфекций. Первые 3 инфузии по 10 мг/кг назначают в стационаре (0-14-28-й день) и далее в амбулаторных условиях ежемесячно в течение не менее 6 мес.

В случаях прогрессирующего течения СКВ с высокой активностью и тяжелыми поражениями внутренних органов ГКС назначают в высоких (подавляющих) дозах. Обычно применяется преднизолон внутрь в дозах 40-60 мг (или 0,5-1,0 мг/кг). При критических ситуациях или неэффективности назначения преднизолона внутрь применяют инфузии метилпреднизолона (пульс-терапия 3 дня подряд по 15-20 мг/кг). Длительность терапии практически не ограничена и может продолжаться в течение многих лет. При достижении улучшения, снижения активности болезни доза ГКС может быть медленно уменьшена (обычно по 1 мг в 7-10 дней) до поддерживающей. Рандомизированных исследований эффективности ГКС при СКВ не проводилось.

Цитостатики (цитостатические иммунодепрессанты) назначают больным СКВ при прогрессирующем течении, высокой активности, сопровождающихся поражением жизненно важных органов и систем. Для индукционной терапии используется циклофосфамид (Циклофосфан^♠ ) или микофенолата мофетил.

Иммунодепрессанты алкилирующего ряда (Циклофосфан^♠ /циклофосфамид) назначают при развитии волчаночного нефрита по 1000 мг внутривенно ежемесячно в течение 6 мес или по 500 мг каждые 2 нед, до 6 инфузий.

Системная склеродермия, или системный склероз (СС), - мульти-системное полисиндромное АИЗ соединительной ткани с характерным поражением кожи, сосудов, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки), в основе которого лежат нарушения микроциркуляции (пролиферативно-облитерирующая микроангиопатия по типу облитерирующего эндартериолита), воспаление и генерализованный фиброз как исход последовательных стадий дезорганизации соединительной ткани.

Согласно отечественной классификации ССД относится к ДЗСТ и подразделяется на идиопатическую и индуцированную (химическую или лекарственную) формы. По Международной классификации болезней (МКБ-10) ССД относится к группе ревматических заболеваний - системные заболевания соединительной ткани.

В группу склеродермических болезней (Сигидин Я.А., 1994) также включают ограниченную (очаговую) склеродермию, диффузный эозинофильный фасциит, склеродерму Бушке, мультифокальный фиброз, индуцированные формы склеродермии и псевдосклеродермические синдромы.

Этиология

По частоте в группе ДЗСТ ССД занимает второе место после СКВ. Заболевание в 5-7 раз чаще встречается у женщин. Предполагаются участие вирусов в этиологии заболевания и роль наследственных факторов (ассоциация с HLA-A9, -В8, -В27, -DR1, -DR5, -DR8, -DR11, -DR52).

При обследовании больных ССД в РФ обнаруживается ассоциация с Аг А10, В35 и CW4 в общей группе больных и с Аг В8 у пациентов, заболевших до 30 лет. Выявлена ассоциация Аг А10 с поражением легких по типу пневмофиброза и хроническим течением заболевания, CW4 ассоциируется с выраженными сосудистыми нарушениями и хроническим течением ССД, а В35 и DR5 - с острым и подострым течением, В18 - с поражением почек. Осложнения при лечении ССД пеницилламином ассоциировали с Аг В8.

Не исключается и роль вирусной инфекции, однако этиологическая диагностика вирусной индукции не подтверждена. Остается неясным вопрос о первичности и взаимоотношениях вирусного, иммунного и генетического факторов. Особое значение придается ретровирусам, человеческому цитомегаловирусу (ЧЦМВ), вирусам герпеса, вирусу Эпстайна-Барр, вирусу гепатита В с характерной для них склонностью к персистенции.

Иммунопатоморфогенез

На ранней стадии заболевания активированные T-клетки и моноциты/ макрофаги накапливаются в пораженной коже, легких и других органах, с чем связывают снижение их уровня в крови. При ССД даже в участках здоровой кожи возле очагов склероза имеется периваскулярная инфильтрация T-лимфоцитами, преимущественно CD4⁺ и макрофагами.

В дальнейшем увеличение T-клеточной популяции и активированных макрофагов в пораженных тканях при ССД вероятно обусловливает продукцию цитокинов, которые инициируют и/или сохраняют фибротический процесс. Выделены различные виды лимфокинов, стимулирующих пролиферацию фибробластов, синтез коллагена и гликозаминогликанов. Обсуждается роль рецепторных лигандных систем, в частности TGFβ-1, и других факторов роста, обладающих полипотентными свойствами (рис. 5-7).

Первоначально поражаются сосуды, что приводит к ишемии, повреждению эндотелия и тромбозу. Активированные тромбоциты выделяют тромбоцитарный ростовой фактор - PDGF (platelet-derived growth factor), вызывающий дифференцировку и пролиферацию фибробластов, что служит основой для последующего развития фиброза. IL-4 и IL-13, секретируемые Th2-клетками, а также TGFβ, продуцируемый активированными макрофагами, усиливают образование коллагена, совместно с хемокином MCP-1 привлекают фибробласты.

T-клетки в инфильтратах пораженных органов (прежде всего кожи) несут маркеры CD14⁺ , хотя в дальнейшем большинство вышедших из тканей T-клеток являются CD4⁺ (Т-хелперами), экспрессирующими активационный маркер II класса MHC. Пролиферация T-клеток внутри пораженных тканей, по-видимому, олигоклональна. T-клетки также экспрессируют маркеры активации, такие как CD3⁺ , CD4⁺ , CD45⁺ и HLA-DR. Циркулирующие CD4⁺ T-клетки также имеют большое количество хемокиновых рецепторов и экспрессируют α1-интегрин (молекулу адгезии), что свидетельствует об их усиленной способности связываться с эндотелием и фибробластами. Эндотелиальные клетки экспрессируют ICAM-1 и другие молекулы адгезии, облегчающие диапедез лейкоцитов. Активированные макрофаги и T-клетки запускают Th2-ответ и секретируют IL-4 и IL-13. Оба цитокина способны индуцировать секрецию TGFβ-1 - мощного модулятора иммунной регуляции и аккумуляции матрикса (табл. 5-2). Поскольку TGFβ-1 индуцирует собственный синтез, он создает устойчивые аутокринные/паракринные связи для активации фибробластов и других эффекторных клеток.

Исследования ДНК, направленные на изучение глобальной экспрессии генов CD8 T-клеток промывных вод бронхов больных ССД, выявили активированную экспрессию генов Th2 с высоким содержанием IL-4 и IL-13 и сниженным IFNγ. Цитокины Th2 стимулируют синтез коллагена и другие механизмы формирования соединительной ткани. IFNγ ингибирует цитокиновую активацию фибробластов. Мульти-функциональный IFNγ опосредованно через фибробласты аннулирует эффекты стимуляции TGFβ на синтез коллагена, уменьшая десмоплазию - неправильную ориентировку и плотность расположения колла-геновых фибрилл, а дозозависимая активность IL-lβ, IL-6 и TNFα, модулирующих деградацию компонентов экстрацеллюлярного матрикса, может определять структурную характеристику рубцовой ткани. Наряду с образованием коллагена I, III типов имеются фибробласты с коллагеном VI, VII типов, последний служит компонентом крепящих фибрилл, обеспечивающих связь между эпидермисом и дермой и приводящих к уплотнению и фиброзу кожи.

Фиброз: клеточный и молекулярный компоненты

Фиброз, поражающий многие органы, - отличительный признак ССД. Основные клинические проявления связаны с фиброзом кожи и внутренних органов и синдромом CREST - ограниченная форма.

Фибробласты и мезенхимальные клетки в норме ответственны за функциональную и структурную целостность соединительной ткани в паренхиматозных органах. Фибробласты, активированные TGFβ-1 и цитокинами (см. табл. 5-2), пролиферируют, мигрируют, синтезируют коллаген и другие матриксные макромолекулы, секретируют факторы роста и цитокины и экспрессируют поверхностные рецепторы к ним, а также дифференцируются в миофибробласты. Фибробласты облегчают эффективное восстановление ткани после повреждения. В норме восстановительная программа фибробластов бывает самоограниченной, заканчивающейся после нормализации структуры ткани. При патологическом фиброзном ответе активация фибробла-стов поддерживается и усиливается, что приводит к ремоделированию матрикса и образованию рубцов. Основу патогенеза фиброза при ССД составляют нарушение регуляции активации фибробластов и накопление матрикса.

Главный признак ССД - развитие склероза соединительной ткани и облитерация сосудов - результат увеличения числа миофибробластов вследствие TGFβ-опосредованной трансдифференцировки существующих (резидентных) фибробластов.

TGFβ оказывает мощный эффект на организованную внеклеточную матрицу и коллагеновую продукцию (в очаге), имеет наиболее значимую при ССД патогенетическую роль. TGFβ-1 - это полипептидный фактор роста, который регулирует пролиферацию, дифференцировку, миграцию клеток и апоптоз, является наиболее мощным стимулятором образования миофибробластов и рассматривается в настоящее время как ключевой стимулятор фиброгенеза.

Профиброгенное действие TGFβ-1 при ССД обусловлено:

Помимо локальных фибробластов соединительной ткани, в процессе фиброгенеза также участвуют циркулирующие костномозговые мезенхимальные клетки-предшественники. Мононуклеарные клетки периферической крови, экспрессирующие CD14⁺ и CD34⁺ , in vitro дифференцируются в коллаген-продуцирующие альфа-гладкомышечные актин-положительные фиброциты (анти-SMA). Этот процесс стимулируется TGFβ-1. Факторы, регулирующие образование мезенхималь-ных клеток-предшественников в костном мозге и их перемещение из циркуляции в поврежденную ткань, а также дифференцировку in situ в матрикс-продуцирующие адгезивные и сократительные фиброциты, остаются неизвестными. Переход эпителиальных клеток в мезенхимальные, дифференцировка в миофибробласты (в процессе развития фиброза после поражения легких и почек) также наблюдаются при фиброзировании органов при ССД и регулируются TGFβ-1. Фибро-бласты могут дифференцироваться в миофибробласты, подобные гладкомышечным клеткам. Миофибробласты могут транзиторно присутствовать и при нормальном заживлении ран. Однако их персистирование в ткани, возможно обусловленное резистентностью к апоптозу, указывает на дисрегуляцию восстановления вследствие патологического фиброгенеза. Миофибробласты участвуют в образовании рубцов благодаря способности синтезировать коллаген и TGFβ-1, оказывать сокращающее влияние на окружающий матрикс, превращая его в плотный рубец.

Фибробласты, выделенные из тканей больных ССД, имеют патологический фенотип, указывающий на автономную активацию. По сравнению с нормальными фибробластами фибробласты при ССД в культуре клеток характеризуются разнообразно высокими уровнями генной транскрипции коллагена типа I. Более того, они имеют гладкомышечные актиновые тонофибриллы, усиленно синтезируют различные молекулы экстрацеллюлярного матрикса, экспрессируют хемокиновые рецепторы, поверхностные молекулы адгезии, секрегируют тромбоцитарный фактор роста, обладают резистентностью к апоптозу, опосредованной медиатором Akt, и аутокринной передачей сигналов через TGFβ-1.

Механизмы автономно активированного фенотипа неизвестны. Однако выделяют персистирующую активацию фибробластов посредством аутокринной стимуляции с участием TGFβ-1, селекцию активированных субпопуляций фибробластов в условиях гипоксии или под влиянием иммунных факторов или врожденных аномалий фибробластов при ССД, а также нарушение взаимодействия клеток и матрикса.

Последние исследования показали, что внутриклеточная блокада передачи сигналов через TGFβ-1 инактивирует фенотип фибробластов при ССД, что приводит к их частичной нормализации. Следовательно, аутокринная передача сигналов через TGFβ-1 участвует в персистен-ции фибробластов с фиброгенным фенотипом. Результат глобальных анализов транскриптомов фибробластов при ССД показал дифференциальную экспрессию генов экстрацеллюлярного матрикса, включая коллагены, фибронектин и фибриллины. Большинство аномально экспрессируемых генов связано с ответами TGFβ-1, однако другие фибро-генные сигнальные пути также участвуют в патогенезе ССД.

Аутокринный, паракринный TGFβ-1 и его внутриклеточные пути передачи сигналов играют основную роль в инициации и поддержании фиброзного ответа при ССД. Внутриклеточная передача сигналов через TGFβ-1 - сложный клеточно-специфический процесс, в котором участвует множество основных и дополнительных рецепторов: стимулирующие и ингибирующие члены семейства сигнальных трансдукторов Smad и другие факторы транскрипции, коактиваторы и репрессоры. Измененные фибробласты секретируют TGFβ-1 и обладают гиперчувствительностью к нему вследствие усиленной экспрессии рецепторов к TGFβ-1 и активации латентного TGFβ-1. При ССД возникает не соответствующая активации внутриклеточная передача сигналов через TGFβ-1 посредством конститутивного фосфорилирования Smad3 и дефектной Smad7-зависимой отрицательной обратной связи. Ядерный коактиваторный белок р300 облегчает Smad-опосредованную транскрипцию коллагена и является важным локусом интеграции множества внеклеточных сигналов, модулирующих функции фибробластов. Избыток в клетке p300 контролирует выраженность ответа на TGFβ-1. Нарушение экспрессии и функций и взаимодействия Smad, p300 и других клеточных белков лежит в основе персистенции и про-грессирования фиброзного процесса при ССД за счет модулирования транскрипции соответственных генов.

ФРСТ - другой фактор роста, который играет важную роль в фиброзе тканей, участвует в ангиогенезе, структурной организации соединительной ткани. TGFβ-1 стимулирует синтез ФРСТ фибробластами, гладкомышечными и эндотелиальными клетками сосудов, который, в свою очередь, стимулирует синтез коллагена I типа и фибронектин в кожных и легочных фибробластах и, вероятно, в эндотелиальных клетках. Миофибробласты обладают способностью синтезировать коллаген, преимущественно III типа, вызывающий сосудистый и периваскулярный фиброз.

Гуморальная аутоиммунная реакция. Мигрирующие в очаг B-лимфоциты синтезируют аутоантитела к белкам соединительной ткани (топо-изомеразе, фибрилларину), вносят вклад в развитие склероза и фиброза: активируют фибробласты, усиливают экспрессию компонентов внеклеточного матрикса, включая металлопротеазы, способствуют выходу TGFβ из депо.

Таким образом, склеродермия - заболевание с преобладанием фиброгенного фактора TGFβ и Th2-цитокинов, способствующих синтезу аутореактивными B-клетками аутоантител.

В отношении вирусной индукции ССД известно, что IgG-анти-ЧЦМВ Ат способны связываться с поздним протеином CD94. Кроме того, увеличенная распространенность IgG-анти-ЧЦМВ у больных, позитивных по Scl-70 аутоантителам, сопровождается развитием тяжелых фибропролиферативных сосудистых изменений.

Клиническая картина

Классификационные большие критерии 1980 г., разработанные Американской ассоциацией ревматологов, включают только клинические проявления. Единственный большой критерий - проксимальная склеродермия - симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, распространяющиеся проксимально от пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов (изменения могут затрагивать лицо, шею, грудную клетку, живот); «малые критерии» - склеродактилия, дигитальные рубчики, двусторонний базальный пневмофиброз (ДЧ - 97%, ДС - 98%). Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями склеродермической группы: при большинстве из них отсутствуют синдром Рейно и поражение внутренних органов.

Вышеуказанные критерии не включают ранние стадии и/или ограниченные формы болезни. Новые критерии включают склеродермо-специфические аутоантитела, ассоциированные с СС, телеангио-эктазии, изменения по результатам подногтевой капилляроскопии, легочную гипертензию и синдром Рейно (ДЧ - 86-96%, специфичность - 92% с ранними признаками заболевания до 3 мес).

Лабораторные методы диагностики

Серологическая диагностика (иммунологические нарушения не коррелируют с клинической картиной заболевания):

Несмотря на то что аутоантитела имеют определенное значение как диагностические и прогностические маркеры, их роль в проявлении определенных клинических признаков остается неясной.

Антитела к Scl-70 обнаруживаются у 70% больных ССД, у 30% больных с диффузной склеродермией и у 10% больных с локализованными формами этого заболевания. Практически не встречаются при других заболеваниях, за исключением первичного синдрома Рейно; в единичных случаях могут встречаться у онкологических больных без признаков СС или склеродермии. У больных с СС при позитивности анти-Scl-70 более часто встречаются рубцовые изменения на коже пальцев, развитие центрального склероза и поражение почек и сердца. Диагностика ССД (ДЧ - 20-40%, ДС - 90-100%, ОППР - 1,0-8,3, ОПОП - 0,6- 1,5). Прогнозирование диффузного поражения кожи (ДЧ - 37-46%, ДС - 81-85%, ОППР - 2,0-2,7, ОПОР - 0,7-0,8). Высокая вероятность развития рентгенологических признаков легочного фиброза (ДЧ - 12-50%, ДС - 94-98%, ОППР - 4-31, ОПОР - 0,5-0,9).

АЦА - серологический маркер CREST-синдрома, представляющего сравнительно доброкачественную форму диффузной склеродермии, сопровождающуюся подкожными кальцинатами, синдромом Рейно, эзофагитом, склеродактилией и телеангиэктазиями на коже туловища. Выявляются у 50% больных с CREST, 20% больных с СС и 10% больных с изолированным синдромом Рейно. Позитивность практически всегда сопряжена с выраженным синдромом Рейно; характерна для больных старшего возраста. Патогенетическая роль аутоантител при склеродермии остается под вопросом. Изменения их титра не отражаются на активности аутоиммунного процесса, однако указывают на определенные клинические проявления этого заболевания. АЦА присутствуют в сыворотке 20% больных с идиопатическим синдромом Рейно, сопровождающимся артралгиями. У половины из них через несколько лет развивается полная клиническая картина склеродермии.

Таким образом, АЦА могут служить предвестником склеродермии и использоваться при дифференциальной диагностике синдрома Рей-но. АЦА не выявляются у здоровых людей даже в низких титрах, что позволяет рассматривать их обнаружение в качестве предиктора развития заболевания. Изредка встречаются при ряде других АИЗ, сопровождающихся синдромом Рейно: СКВ, РА, тиреоидите Хашимото, ПБЦ.

Антитела к PM-Scl и другим антигенам ядрышка

Антитела к PM-Scl. Приблизительно в 50% случаев имеет место сочетание миозита и СС. Реже Ат встречаются на фоне классической картины ПМ или ССД. Это сочетание получило название «склеромио-зит», оно характеризуется миозитом и миалгиями в сочетании с кожными признаками дерматомиозита (периорбитальным отеком и папулами Готрона), наряду с синдромом Рейно, склеродактилией и интерстици-альным пневмонитом. У больных с Ат к PM-Scl высок риск развития идиопатической легочной гипертензии, что приводит к быстрой декомпенсации пациентов, поэтому эти больные требуют особого внимания к функции легких.

Антитела к РНК-полимеразе-1, -2 и -3 отмечаются у 20% больных с СС, CREST и перекрестными синдромами. В иммунофлюоресцентном тесте отмечается своеобразный точечный ядрышковый тип свечения. Эти Ат встречаются изолированно, без Ат к центромерам и Scl-70. Ат к полимеразам связаны с диффузным поражением кожи и внутренних органов, в том числе сердца и почек. Диагностируются тяжелый почечный криз, «синдром трения сухожилий», тяжелое диффузное поражение кожи.

Антитела к фибрилларину (U3-RNP) - одному из основных ядрыш-ковых рибонуклеопротеинов - отмечаются у 6-8% больных склеродермией. Встречаются у больных с агрессивным прогрессирующим СС с вовлечением внутренних органов, в том числе поражением тонкой кишки, легочной гипертензией, миозитом и указывают на неблагоприятный прогноз.

Антитела к РНКазе (RNAase) направлены на один из ядрышковых рибонуклеопротеинов, связанных с процессингом митохондриальной РНК. Они встречаются у 4-11% больных склеродермией. Их присутствие в сыворотке типично для поражения тонкой кишки, гипотиреоза, артрита и локализованной кожной формы склеродермии.

Антитела к NOR90 - тип АНА неспецифичен при склеродермии и встречается при СКВ, РА, некоторых формах онкологических заболеваний.

Лечение

Особенности лечения ССД - активная сосудистая терапия, назначение антифиброзных препаратов. Лечение включает также применение противовоспалительных, иммуносупрессивных средств (в том числе патогенетическую терапию), экстракорпоральных методов (плазмаферез), реабилитационную и симптоматическую терапию.

Противовоспалительные цитотоксические препараты: НПВП - мышечно-суставные проявления, стойкий субфебрилитет; ГКС - прогрессирующее диффузное поражение кожи, артрит, теносиновит, миозит, серозит (20-30 мг/сут), при висцеропатии - интерстици-альной болезни легких - 40-50 мг/сут, при полимиозите - 50- 60 мг/сут; циклофосфамид - фиброзирующий альвеолит, ранняя ССД, быстропрогрессирующее течение; метотрексат - выраженное поражение суставов и мышц, при перекрестной форме ССД, улучшает состояние кожи. Используют также циклоспорин, азатиоприн.

Антифиброзная терапия [пеницилламин (Купренил^♠ , Бианодин^♠ и др.)] - средство выбора при быстропрогрессирующей склеродермии, диффузной индурации кожи и висцерофиброзах. Применение длительное (не менее 6-12 мес) по схеме 250-500-750-1000 мг/сут с последующим снижением, с использованием поддерживающих доз 250- 300 мг/сут в течение 2-5 лет.

Возможно применение димеркаптопропансульфоната натрия (Унитиола^♠ ), в химическую формулу которого, как и пеницилламина, входят сульфгидрильные группы, что позволяет предполагать аналогию в механизмах их действия. Унитиол^♠ может препятствовать созреванию коллагена и фиброзообразованию. Может использоваться в комплексной терапии больных ССД. Применяется в виде 5% раствора по 5-10 мл внутримышечно через день или ежедневно - 20-25 инъекций на курс (2 курса в год). Умеренным противовоспалительным, антипролиферативным и иммунокорригирующим эффектом при ССД обладает дапсон (Дапсон-Фатол^♠ , диуцифон^ρ ). Препарат назначают по 0,1-0,2 г 3 раза в сутки или по 4,0 мл 5% раствора внутримышечно в сутки. Умеренным антифиброзным действием обладает препарат мадекассол^ρ (10 мг 3 раза в сутки, внутрь) - при под-остром и хроническом течении заболевания. Достаточно эффективен при лечении ишемических язвочек на пальцах рук.

Первичный синдром Шегрена (болезнь Шегрена) - хроническое системное АИЗ неизвестной этиологии, характеризующееся поражением секретирующих эпителиальных желез, преимущественным вовлечением слюнных и слезных желез (ксеростомия, ксерофтальмия); реже - околоушных желез, а позже - мышечной ткани, сосудов, почек и нервной системы.

Вторичный синдром Шегрена (синдром Шегрена) - аналогичное болезни Шегрена поражение слюнных желез, развивающееся у пациентов c системными заболеваниями соединительной ткани, чаще с СКВ (у 10- 70%), РА и СС (у 5-25%), у 50-75% пациентов с хроническими аутоиммунными заболеваниями печени (хронический активный гепатит, ПБЦ), реже при других АИЗ в виде сочетания ксеростомии и ксерофтальмии.

Для СШ характерна триада: сухой кератоконъюнктивит, паренхиматозный сиалоденит с ксеростомией, артрит/артралгия.

Этиология

Встречаемость у лиц 50-70-летнего возраста достигает 5% всей популяции, причем преимущественно у женщин. Предполагается, что у больных с СШ Аг Ro/SS-A и La/SS-B концентрируются на поверхности клеток эпителия конъюнктивы и слюнных желез. Сходное перераспределение этих Аг отмечается в клетках перевиваемых линий, пораженных ретровирусами, что позволяет с определенной уверенностью предполагать вирусную этиологию этого заболевания. У больных с анти-La/SS-B отмечается выраженная инфильтрация слюнных желез Ig-секретирующими В-клетками, синтезирующими аутоантитела. Титр Ат к Ro/SS-A и La/SS-B коррелирует со степенью лимфоцитарной инфильтрации при биопсии малых желез. Данных о непосредственном цитопа-тическом действии АНА при СШ не получено, но, бесспорно, слюнные железы являются основным местом продукции аутоантител, участвующих в образовании циркулирующих ИК и развитии ИК-патологии.

Иммунопатоморфогенез

Перечисленные экзокринные железы инфильтрируются активированными Т- и В-клетками. Главную роль в дисфункции этих желез играют аутореактивные CD4⁺ T-клетки. В поликлональной активации B-клеток важную роль играет цитокин BAFF. Патогенетическая роль аутоантител не установлена, но их определение используют в диагностике заболевания.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина складывается из проявлений аутоиммунного эпителиита и внежелезистых системных проявлений. Часто СШ сопровождается экстрагландулярными проявлениями, такими как васкули-ты, и нередко на его фоне отмечается развитие лимфом.

В лабораторной диагностике наиболее информативны:

При беременности исследование уровней антител к Ro/SS-A информативно для прогнозирования риска развития полной поперечной блокады сердца у плода, неонатального волчаночноподобного синдрома у новорожденных. Рекомендуемая частота определения Ат к Ro/SS-A - один раз в 3 мес. Обнаружение Ат к La/SS-B ассоциируется с выраженной лимфоидной инфильтрацией слюнных желез и развитием экстраграндулярных проявлений (пурпура, васкулит, лимфааденопатия);

Диагностические критерии (Институт ревматологии РАМН) включают: I - сухой конъюнктивит/кератоконъюнктивит, и/или II - паренхиматозный сиаладенит, и/или III - лабораторные признаки: «+» РФ (титр 1:80 и более), или «+» АНФ (титр 1:160 и более), или обнаружение Ro/La-АНА. Для диагноза необходимо сочетание группы признаков и не менее одного признака из критерия III, при исключении СКВ, ССД, РА и АИЗ печени. Чувствительность - 94%, специфичность - 100%.

Комбинация обеих разновидностей АНА нередко отмечается в сочетании с высокими титрами РФ, гипергаммаглобулинемией и криогло-булинемией. Для больных с Ат к Ro/SS-A и La/SS-B характерно раннее начало и большая длительность заболевания, выраженное увеличение околоушных слюнных желез и значительная степень лимфоцитарной инфильтрации слюнных желез. Их обнаружение у больного СШ может также прогнозировать развитие таких экстрагландулярных проявлений заболевания, как васкулит, лимфоаденопатия, спленомегалия, анемия и лейкопения.

Как уже отмечалось, Ат к Ro/SS-A и La/SS-B встречаются у 60% больных с перекрестными синдромами, сочетающими признаки СШ и СКВ. Таким образом, Ат к Ro/SSA и La/SSB отражают выраженность патологического процесса при СШ и риск развития экстрагландулярных проявлений. Однако выявление Ro/SS-A и La/SS-B при СШ характеризуется сравнительно низкой чувствительностью.

Существенное значение в диагностике СШ играет выявление Ат к протокам слюнных желез, которые встречаются у 50-90% больных СШ. Эти Ат реагируют с цитоплазмой эпителиальных клеток. Для их обнаружения применяется метод НРИФ с использованием в качестве субстрата аутопсийных человеческих тканей. Обычно у больного СШ наряду с Ат к протокам выявляются Ат к Ro/SS-A, La/SS-B, РФ и другие разновидности АНА.

Среди других нередких проявлений аутоиммунного процесса при синдроме Шегрена следует упомянуть обнаружение Ат к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка, нейтрофильным цитоплазматическим Аг (ANCA) и Ат к митохондриям. Как уже подчеркивалось выше, другие аутоантитела с разной частотой также обнаруживаются при СШ, что связано с поликлональной активацией B-клеточного звена иммунитета, индуцирующей образование аутоагрессивных клонов плазмоцитов. Гиперстимуляция B-клеток при СШ является причиной частого возникновения лимфопролиферативной патологии. Признаки моноклональной B-клеточной пролиферации в виде моноклонального иммуноглобулина отмечаются у 60% больных с экстрагландулярными проявлениями СШ, и практически у всех больных обнаруживаются свободные легкие цепи иммуноглобулинов в моче.

Клинические проявления при классической СКВ, сопровождающейся присутствием Ат к Ro/SS-A, включают симптомы фоточувствительности, вторичный СШ (у 10% больных), поражение легких, лимфопению, реже - нефрит, тромбоцитопению и наличие РФ.

Отмечается, что Ат к Ro/SS-A наблюдаются при сравнительно позднем начале развития СКВ (в возрасте после 50 лет) и протекающей с вторичным СШ. Эта разновидность заболевания характеризуется поражением легких, нейропсихическими проявлениями и реакциями фоточувствительности на фоне нормальной функции почек.

При классической ДКВ Ат к Ro/SS-A отмечаются в 75% наблюдений. У таких пациентов поражения кожи располагаются преимущественно в местах, подвергшихся действию инсоляции. Они представляют собой небольшие эритематозные папулы или бляшки при эритематозно-папулезной форме либо замкнутые, циркулярные, эритематозные высыпания при аннулярной полициклической форме, получившие в иностранной литературе название «подострая кожная красная волчанка». У больных ДКВ отмечается мышечно-суставной синдром, проявляющийся артралгиями либо артритом.

Антитела к Ro/SS-A обнаруживаются у 98% матерей, дети которых страдают синдромом врожденной волчанки. В основе этого заболевания лежит проникновение в кровь новорожденного через плаценту Ат к Ro/SS-A. Основное проявление врожденной волчанки - дерматоз, напоминающий ДКВ, и множество системных и гематологических синдромов, включающих врожденную поперечную AВ-блокаду, гепатит, гемолитическую анемию и тромбоцитопению. Среди клинических манифестаций врожденная атриовентрикулярная блокада представляет собой самое тяжелое и необратимое осложнение и требует постановки искусственного водителя ритма непосредственно после рождения ребенка. Другие внесердечные проявления носят транзиторный характер и разрешаются после 6 мес, что соответствует времени истощения пула материнского IgG в крови ребенка. В эксперименте человеческий иммуноглобулин, содержащий Ат SS-A/Ro, обладает прямым кардиотоксичным действием в животных моделях ex vivo.

Около половины матерей детей с врожденной волчанкой обычно асимптомны во время рождения ребенка или лишь изредка имеют проявления СШ, СКВ или СЗСТ. После рождения детей у большинства асимптомных матерей через некоторое время разворачивается картина того или иного заболевания соединительной ткани. Таким образом, все беременные с подозрением на системное заболевание соединительной ткани должны быть лабораторно обследованы для выявления группы риска врожденной красной волчанки.

Установлено, что у больных с СШ, имеющих Ат к Ro/SS-A, больных с поздним началом СКВ, сопровождающимся наличием Ro/SS-A Ат и признаками вторичного СШ, а также у больных с подострой кожной волчанкой отмечается повышенная частота определенных аллельных форм генов основого комплекса гистосовместимости, в частности HLA-B8, DR3, DQ1/2, что может указывать на общность генеза этих заболеваний.

Лечение и прогноз

Основные группы препаратов: ГКС (2,5-5 мг/сут, пульс-терапия), иммуносупрессивные средства с антилимфопролиферативным действием (хлорамбуцил, циклофосфамид); НПВП (короткими курсами). Экстракорпоральная терапия: гемосорбция, плазмаферез, криоаферез, двойная фильтрация плазмы.

У пациентов с СШ в 40 раз повышен риск развития лимфопролифе-ративных заболеваний.

В клинической практике, помимо классических заболеваний соединительной ткани, встречаются пациенты с клиническими и иммунологическими признаками более чем одной нозологической формы. Эти заболевания можно подразделить на три группы:

Нозологическая самостоятельность СЗСТ признается не всеми ревматологами, доказан переход к определенным нозологиям с течением времени.

АИЗ, характеризующиеся наличием отдельных признаков СКВ, СС, РА и ДМ/ПМ в сочетании с высоким титром Ат к экстрагируемому ядерному Аг U1-RNP (ДЧ - 95-100%, ДС - 98%) (табл. 5-4). По всей видимости, СЗСТ представляет определенный этап в развитии заболевания, после чего оно трансформируется в определенную клиническую форму (чаще нозологии СС, ПМ, СКВ). Относительно редкое заболевание, частота в популяции не изучена. Чаще встречается у лиц старше 30 лет. Встречается у женщин и мужчин до 30 лет - 9:1, после 30 лет - 16:1.

Клиническая картина

Дебют: умеренно выраженный синдром Рейно; отек кистей и/или пальцев (по типу «сосисок»); боль в суставах и мышцах, иногда артриты; субфебрилитет. Развернутая полиморфная клиническая картина: синдром Рейно, поражение кожи, суставов (артралгии, полиартрит, артрит Жакку), мышц (миалгии, воспалительные миопатии), сердца (увеличение правых отделов, перикардит), легочная гипертензия (основная причина смерти), легких (интерстициальные поражения), ЖКТ - гипомобильность пищевода, псевдодивертикулы. Характеризуется редкостью поражения ЦНС и сохранностью функции почек, хорошим ответом на низкие дозы ГКС и в целом благоприятным прогнозом.

Серологическая диагностика

Характерно, что у 30-50% больных СЗСТ отмечается позитивный тест волчаночной полоски, высокоспецифичный для СКВ, что лишний раз подчеркивает родство СЗСТ и классической СКВ. При положительных анти-snRNP при СКВ наблюдаются своеобразные клинические формы ее течения (табл. 5-5). В свою очередь, у больных с диагнозом СЗСТ отмечаются Ат к оцДНК, гистонам и антикардиолипиновые Ат с частотой, соответствующей частоте при СКВ. РФ встречается приблизительно у 30% этих пациентов.

Перекрестные формы системных заболеваний соединительной ткани (overlap syndromes) диагностируются при наличии диагностических критериев двух системных заболеваний соединительной ткани и более у одного пациента. Наиболее частые сочетания: ССД и ПМ (ССД-ПМ или ПМ-ССД); ССД и РА; РА и СКВ; СКВ и ПМ; РА и ПМ; РА и васкулит.

Недифференцированные заболевания соединительной ткани - заболевания, не соответствующие диагностическим критериям определенной нозологии. Иммунологические и иммуногенетические исследования выполняют роль предикторов (АНА - СКВ; АЦЦП, РФ - РА).

Дерматомиозит и полимиозит. ДМ или ПМ (первичный и вторичный). Представляют наиболее частые формы идиопатической воспалительной миопатии - хронических диффузных заболеваний поперечнополосатой мускулатуры, основным проявлением которых является мышечная слабость.

Классификация идиопатической воспалительной миопатии: первичный идиопатический ПМ; первичный идиопатический ДМ; миозит, ассоциированный с СЗСТ; ювенильный ПМ/ДМ; миозит, сочетающийся со злокачественными опухолями; миозит с «включениями». Другие формы воспалительных миопатий: гранулематозный, эозинофильный, орбитальный (глазных мышц), фокальный (узелковый), оссифицирую-щий миозиты.

Иммунопатоморфогенез

Характерны такие же изменения иммунологической реактивности, как и при других АЗИ, хотя и менее выраженные. Развиваются воспалительная клеточная инфильтрация скелетных мышц и иммунологические нарушения в виде продукции аутоантител. При иммуногистологическом исследовании пораженных мышц обнаруживают мононуклеарную инфильтрацию Т-, B-лимфоцитами и макрофагами. Однако между ПМ и ДМ существуют принципиальные иммунопатологические различия. При ДМ наиболее существенное значение имеют гуморальные иммунные нарушения, связанные с отложением в мелких сосудах ИК, активацией комплемента и развитием васкулопатии, сопровождающейся воспалительной инфильтрацией скелетной мышцы. В клеточном инфильтрате преобладают T-лимфоциты, макрофаги и В-лимфоциты. При ПМ в инфильтрате преобладают CD8⁺ T-лимфоциты, при этом отсутствуют признаки васкулопатии или ИК-поражения сосудов.

Выявляются Ат к миоглобулину в 2/3 случаев, LE-клетки, АНА и анти-Scl-70, РФ, гипергаммаглобулинемия, сниженный титр комплемента, сенсибилизация лимфоцитов к Аг фибробластов и клеток.

Антитела к цитоплазматическим Аг, выявляющиеся при ПМ/ДМ взрослых, также причисляются к АНА, так как они направлены против рибонуклеопротеиновых структур и в их возникновении предположительно участвуют сходные патогенетические механизмы.

Существует генетическая предрасположенность. Пациенты с ДМ, у которых в сыворотке крови обнаруживаются Ат к Jo-1, ассоциируются исключительно с HLA-DR3 (DRw17)- и HLA-DRw52-генотипом.

Клиническая картина

Наблюдаются воспаление поперечнополосатой мускулатуры и кожи, миалгия, мышечная слабость, лихорадка, эритематозный дерматит, сыпь лилового цвета вокруг глаз и над межфаланговыми суставами, анемия, повышение СОЭ и СРБ, уровня мышечных ферментов (креатин-фосфокиназы, аспартатаминотрансферазы и др.).

Лабораторные методы диагностики

Высокоспецифичный и высокочувствительный лабораторный маркер - креатинфосфокиназа. «Золотой стандарт» диагностики - мышечная биопсия. ПМ - инфильтрация мононуклеарными клетками (в основном лимфоцитами) с локализацией в эндомизии, некроз и регенерация мышечных волокон. ДМ - мононуклеарная инфильтрация вокруг фасций и кровеносных сосудов, признаки васкулопатии (тромбоз капилляров, отек, гиперплазия, вакуолизация и дегенерация клеток эндотелия). В поздних стадиях ДМ/ПМ - атрофия мышечных фибрилл, замещение жировой тканью, фиброз.

Серологическая диагностика. АНФ выявляют у 50-90% пациентов, однако это не имеет диагностической значимости из-за низкой специфичности. Общая частота АНА даже при развернутых формах с классической картиной полимиозита может не превышать 60%. Конкретные разновидности АНА при ПМ/ДМ условно подразделяют на миозит-специфические (в 40% случаев) и миозит-ассоциированные (20-30%), то есть АНА, которые встречаются также при других формах ДЗСТ в рамках перекрестных синдромов (табл. 5-6).

Их клиническое значение определяется наличием клинико-иммунологических ассоциаций. Так, анти-Jо-1 ассоциируются с острым тяжелым ПМ, интерстициальными заболеваниями легких, анти-EJ - с «рукой механика» и т.д.

Хотя антисинтетазные Ат не включены в классификационные критерии ДМ (Bohan, Peter, 1975), их обнаружение при соответствующей клинической картине с высокой достоверностью подтверждает диагноз и в ряде случаев делает ненужной биопсию ткани. Поскольку Ат к тРНК-синтетазам обладают низкой чувствительностью при ДМ/ПМ, их отсутствие не может опровергнуть диагноз ДМ или ПМ.

У всех больных с антисинтетазными Ат наблюдается очень сходная клиническая картина, что привело к выделению особой клинико-лабораторной рубрики - антисинтетазного синдрома, одной из разновидностей перекрестных синдромов. Он проявляется клинической картиной ДМ, но протекает более активно и требует назначения активной иммуносупрессивной терапии. Около 90% больных с антисинтетазным синдромом страдают симметричным полиартритом, часто отмечается синдром Рейно. Для этих больных характерна особая форма поражения кожи, так называемая рука механика, с гиперпигментацией, гиперкератозом и трещинами по латеральным и пальмарной поверхностям пальцев, напоминающая забитые грязью складки на коже рабочего. Интерстициальное поражение легких, или фиброзирующий альвеолит, встречается у 50-75% больных с Ат к тРНК-синтетазам. Приблизительно у 1/5 больных с антисинтетазными Ат отмечаются признаки другого заболевания соединительной ткани.

Антитела к Mi-2 являются наиболее специфичным серологическим маркером ДМ, наблюдается в целом благоприятное течение заболевания.

Среди множества заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, следует исключить миозит при паранеопластической этиологии (злокачественных новообразованиях). Чаще дермато-, а не полимиозит. Соотношение мужчин и женщин - 1:1. Опухоли могут возникать до появления признаков идиопатической воспалительной миопатии, одновременно с ними или после. Частота онкопатологии в 12 раз больше, чем в популяции. Васкулит, некроз кожи, амиотрофический синдром ассоциированы с онкопатологией при идиопатической воспалительной миопатии в большей степени, чем легочный фиброз, миозит-специфические Ат и другие системные проявления. Наиболее часто - рак яичников и носоглоточный рак.

Лечение и прогноз

Прогноз определяют высокая летальность при серопозитивности Ат к компонентам сигнал-распознающей частицы SRP; своевременность и адекватность дозы ГКС (начало терапии в течение первых 3 мес).

Принципы лечения. ГКС - основа лечения; принципы - как можно более раннее назначение; адекватная начальная доза (1,0-2,0 мг/кг в сутки); длительность приема начальной дозы не менее 2-3 мес; медленный темп снижения дозы (1/4 суммарной дозы раз в месяц); адекватная поддерживающая доза; показания к пульс-терапии - ювенильный ПМ/ДМ, тяжелое поражение пищевода, развитие системных проявлений. Показания к назначению препаратов «второго» ряда - при факторах риска неблагоприятного прогноза: позднее назначение и недостаточная эффективность ГКС, тяжелая мышечная слабость, дисфагия. Назначают метотрексат 7,5-25 мг/нед, азатиоприн 2-3 мг/сут, хлорамбуцил, циклофосфамид, циклоспорин, аминохинолиновые препараты, микофенолата мофетил; ингибитор TNFα (инфликсимаб), блокатор пролиферации B-лимфоцитов (ритуксимаб).

Ревматоидный артрит - системное, хроническое, гетерогенное, мультифакториальное АИЗ неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивного артрита (синовита), хроническим воспалением и прогрессирующей деструкцией хрящевой и костной ткани, системным воспалительным поражением внутренних органов.

В основе развития РА лежат сложные взаимодополняющие влияния генетически детерминированных и приобретенных дефектов иммуно-регуляторных механизмов. Это определяет многообразие клинических и иммунологических проявлений. Формируется специфический клинико-иммунологический синдром, более всего затрагивающий синовиальную оболочку суставов. Развитие прогрессирующего неконтролируемого синовиального воспаления отличает РА от других хронических воспалительных заболеваний человека как ревматической, так и неревматической природы (рис. 5-8).

Наиболее распространенное АИЗ человека. Регистрируется во всех странах мира, климатогеографических зонах, возрастных, расовых и энографических группах. Поражает 0,5-2% населения в наиболее работоспособном возрасте - 30-35 лет. У 60-70% больных имеет тяжелое, неуклонно прогрессирующее течение. В отсутствие эффективной терапии приводит к ранней инвалидизации и сокращению продолжительности жизни больных.

Гипотезаразвития РА (Rosenstein E.D. et al., 2004). В 1982 г. Снидерман (Snyderman) и Маккарти (McCarty) впервые обратили внимание на общность воспалительных процессов при РА и периодонтите (ПО). Оба заболевания характеризуются хроническим воспалением в расположенной рядом с костью полости, содержащей жидкость [fluid-filled compartment (заполоненный жидкостью отсек)], в которой воспалительные клетки и воспалительные медиаторы ведут к одинаковой клинической картине (боль, опухание, хрупкость) и вызывают эрозию соседней кости. Больные РА характеризуются повышенной частотой и тяжестью заболеваний периодонта. Для них характерна склонность к образованию камней, кровотечению из десен, потере зубов и др. У больных с ПО в 4 раза чаще встречается РА. Клеточный и гуморальный иммунные ответы участвуют в патогенезе этих заболеваний. При РА и ПО местное воспаление многократно усиливается за счет миграции из кровотока воспалительных клеток в синовиальную оболочку или в слизистую оболочку десны соответственно. Активированные T-клетки стимулируют моноциты-макрофаги и ДК к синтезу больших количеств TNFα и IL-1β, которые далее стимулируют экспрессию молекул адгезии, других провоспалительных цитокинов, эйкозаноидов, активных форм кислорода и азота, металлопротеиназ и прочих факторов, вызывающих разрушение окружающей ткани. Одним из этиологических факторов ПО считается грамотрицательная бактерия Porphyromonas gingivalis, являющаяся единственным прокариотом, синтезирующим PAD [пептидил-аргинин-дезаминазу (peptidyl arginine deaminase)]. Этот фермент ответствен за превращение аргинина в аминокислоту цитруллин, который посттрансляционно может вставляться в белки. Такие белки являются аутоантигенами, к которым развивается аутоиммунный ответ.

В организме 99% больных РА содержатся антицитруллинированные IgG-Ат. Возможно, при РА фермент PAD является главным фактором, ответственным за развитие аутоиммунных процессов (рис. 5-9).

Этиология

Заболевание выявляют у 1% населения земли. Женщины болеют в 2- 3 раза чаще мужчин. Основа патогенеза - аутоиммунные процессы клеточного и гуморального типа, индукторами которых могут быть бактерии, вирусы, суперантигены. В качестве экзогенных триггерных факторов рассматривают курение и инфекционные заболевания (вирус Эпстайна- Барр, парвовирус В19, ретровирусы, суперантигены и стрессорные белки бактерий). К эндогенным факторам относят цитруллинированные белки и пептиды. Потенциально артритогенные стимулы условно разделяют на адъювантные микробные (глюканы, липополисахариды, бактериальная ДНК), внешнесредовые факторы (курение, компоненты минеральных масел, угольная пыль) и аутоантигены (белки коллагена, олигомерный матриксный белок хряща, протеогликаны). Курение, различные поллютанты и другие факторы являются активаторами фермента PAD и, следовательно, увеличивают возможность цитруллинирования белков.

Развитие аутоимунного процесса реализуется быстрее после травмы или инфекций, вызвавших развитие неспецифического синовита. Придается значение хроническому периодонтиту, вызываемому грамотрицательной бактерией Porphyromonas gingivalis.

Генетическая предрасположенность

Риск развития РА ассоциирован с носительством Аг MHC II - HLA-DR4 (и DR1), который включает более 22 аллелей. Наиболее тесно с РА ассоциированы DRB1*0401 (50-61% пациентов) и DRB1*0404 (27- 37% пациентов с РА). Характерной особенностью этих аллелей считают аминокислотную последовательность в третьей гипервариабильной области HLA-DR β-цепей, которая получила название «общий эпитоп» (shared epitops - SE) (рис. 5-10).

SE может эффективно презентировать артритогенный пептид T-лимфоцитам, может сам индуцировать активацию T-клеток. Кроме того, носительство SE ассоциировано с тяжестью течения РА и прогрессированием эрозивного процесса. Носительство одного или двух аллелей DR4⁺ двукратно увеличивает риск эрозий. Риск развития внесуставных проявлений также связан с носительством SE, а носительство двух аллелей DR, имеющих SE, ассоциировано не с риском возникновения РА в целом, а с развитием тяжелого варианта течения болезни (рис. 5-11). Число T-клеток у больных РА существенно не отличалось от здоровых доноров, но их функциональная активность значительно ниже.

Иммунопатоморфогенез

С точки зрения патогенетических механизмов РА - гетерогенное заболевание. В основе развития лежит сложное взаимодополняющее влияние генетически детерминированных и приобретенных дефектов иммунорегуляторных механизмов, которые в норме ограничивают патологическую активацию ИС в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы. Это определяет многообразие клинических и иммунологических проявлений, что делает РА более похожим на клинико-иммунологический синдром, чем на одну «гомогенную» болезнь.

Большое значение в иммунопатогенезе РА имеет триптофан. Триптофан - β-индолиламинопропионовая кислота. Участвует в развитии Th1-иммунного ответа. Обеспечивает индукцию противомикробных и цитотоксических механизмов. В то же время деградация триптофана через фермент IDO (indoleamine 2,3-deoxygenase) обуславливает участие в механизмах неотвечаемости Т-клеток, что может иметь отношение к формированию иммунологической толерантности. Его концентрация снижена в сыворотке при всех Th1-ответах. При РА имеется прямая связь уровня деградации триптофана со стадией (продолжительностью) заболевания, но отсутствует связь с активностью РА, где более информативными показателями являются СРБ. Таким образом, с одной стороны, триптофан участвует в стимуляции пролиферации Т-клеток, с другой - его деградация обусловливает формирование механизмов иммуно-супрессии, которых явно «не хватает» в аутоиммунных процессах при РА (в плане формирования противовоспалительных механизмов). Деградация триптофана вносит вклад и в развитие анемии при РА.

Другим важным фактором, характеризующим воспаление, является неоптерин. Неоптерин - маркер активации Th1-ответа; продуцируется макрофагами в ответ на стимуляцию IFNγ; является дериватом птеридина и образуется в результате катаболизма гуанозинтрифосфата с помощью фермента ГТФ-циклогидролазы I, активированной IFNγ, через ряд промежуточных продуктов до 7,8-дигидронеоптерина, который может диффундировать в плазму и окисляться до неоптерина с помощью НОС1, продуцируемого нейтрофилами в течение воспаления. Может продуцироваться эндотелиальными клетками. Является индикатором начала, прогрессии и исхода инфекций (вирусных, бактериальных, паразитарных, грибковых, ВИЧ-инфекции), синдрома системного воспалительного ответа, РА, СКВ, рассеянного склероза, инсулинзависимого СД, атеросклероза, рака. Может действовать как прооксидант, повышая продукцию реактантов, участвующих в индукции оксидативного стресса, способствуя развитию апоптоза в клетках. Принимает участие в образовании окисленных форм липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). TNFα повышает стимулирующий эффект IFNγ на синтез неоптерина, и, в свою очередь, неоптерин обусловливает повышение синтеза TNFα в макрофагах, стимулированного липополиса-харидами, IFNγ, IL-2. Отражает степень системного поражения при РА.

Повышение индекса неоптерин/триптофан при РА будет говорить о напряженности провоспалительного ТЫ-ответа, снижении интенсивности антивоспалительного Тh2-ответа, и при гипергомоцистеинемии это будет сопровождаться признаками глобального гипометилирования.

Местные иммунопатологические изменения в суставе важны для понимания патогенеза РА. Ведущий морфологический признак ревматоидного воспаления - формирование эктопического очага гиперплазии синовиальной ткани. Инвазивный рост этой структуры (паннуса) приводит к разрушению суставного хряща и субхондральной кости. В синовиальной ткани отмечают увеличение числа синовиоцитов типа А (клеток, напоминающих макрофаги) и типа В (клеток, напоминающих фибробласты), толщины интимы (с 2-3 до 10 слоев выстилающих клеток и более), инфильтрацию иммунными и воспалительными клетками (макрофагами, Т- и B-лимфоцитами, плазматическими и дендритными клетками), образование фолликулов, состоящих из лимфоидных клеток и напоминающих ростовые центры лимфоузлов. Ранний признак РА - образование новых сосудов (неоангиогенез). Этот процесс ассоциирован с транссудацией и миграцией лимфоцитов в синовиальную ткань и лейкоцитов - в синовиальную жидкость.

На рис. 5-12 рассмотрена роль цитокинов BAFF (BLyS) и APRIL в развитии синовита.

В воспаленной синовиальной оболочке больных РА могут выявляться три типа агрегатов лимфоидных клеток: первый тип - агрегаты с зародышевыми центрами, второй тип - агрегаты без зародышевых центров и третий тип - диффузные инфильтраты. Во всех типах агрегатов макрофаги CD68⁺ (CD68⁺ МФ) синтезируют повышенные количества цитокинов BAFF (BLyS). В агрегатах первого типа, помимо BAFF, синтезируется CD83⁺ ДК, цитокин APRIL. В агрегатах первого типа происходят разрушение зародышевых центров, подавление синтеза иммуноглобулинов и IFNγ. В двух других случаях происходит усиление патологического процесса и синтеза IFNγ. Таким образом, BAFF и APRIL регулируют функции не только В-, но и T-клеток и обладают противовоспалительными свойствами.

В настоящее время также рассматривается роль лиганда LIGHT в патогенезе ревматоидного артрита. LIGHT [лиганд рецептора лимфотоксина бета (ligand for lymphotoxin beta receptor)] - новый член суперсемейства TNF, который является трансмембранным белком II типа, экспрессируемым рядом клеток (рис. 5-13).

В пораженном суставе CD68⁺ МФ инфильтрируют синовиальную оболочку. Они также выявляются в синовиальной жидкости. Макрофаги CD68⁺ экспрессируют LIGHT и рецепторы TR2. Под влиянием LIGHT в TR2 CD68⁺ МФ активируются транскрипционные факторы NF-кВ и АР-1, следствием чего является синтез TNFα, IL-1, IL-6, IL-8, MMP-9. Вероятно, макрофаги могут активировать друг друга при контактном взаимодействии. Синтезируемые цитокины, а также металло-протеиназы и катепсины принимают непосредственное участие в развитии воспаления и разрушении сустава (рис. 5-14).

Роль клеточной аутоиммунной реакции.

Развитие РА связано с генетически детерминированным T-клеточным иммунным ответом против широкого спектра потенциально патогенных (артритогенных) Аг. Важной особенностью активации CD4⁺ T-клеток при РА является поляризация иммунного ответа по Thl-типу с преобладанием синтеза провоспалительных цитокинов IL-1, TNFα, IL-12, IL-7, IL-17, IL-18, а также IL-2 и IFNγ. Важное последствие поляризации иммунного ответа по Тh1-типу - преобладание синтеза провоспалительных цитокинов над противовоспалительными (Th2-типа). Th1-цитокины инициируют каскад иммунопатологических реакций, приводящих к воспалению и костной деструкции. В широком спектре провоспалительных цитокинов центральное место занимают IL-1, TNFα и IL-6, индуцирующие синтез медиаторов, поддерживающих воспаление и способствующих разрушению суставов. Фундаментальную роль IL-6 в патогенезе РА связывают с влиянием данного цитокина на субпопуляцию Тт-лимфоцитов - Th17. Наряду с этим IL-6 подавляет супрессирующую функцию Treg-клеток, стимулирует дифференцировку B-лимфоцитов в зрелые плазматические клетки, секретиру-ющие аутоантитела (РФ, АЦБ) и Ig, а также усиливает продукцию CD4⁺ T-лимфоцитами IL-2, повышающего активацию B-клеток.

Показано, что активированные Аг наивные CD4⁺ Th-клетки под влиянием IL-12, секретируемого АПК, дифференцируются в характеризующиеся экспрессией транскрипционного фактора T-bet (TFRβ) и продукцией IFNγ. В повреждении суставов участвует TFRβ, который в 100 раз активнее, чем TNFα, подавляет синтез протеогликанов хондроцитами и разрушает хрящевой матрикс. Он же активирует деструктивные протеазы - коллагеназу, стромелизин (рис. 5-15). Взаимодействие CD40 лиганда (CD154), экспрессирующегося на активированных CD4⁺ T-лимфоцитах, с CD40 рецептором B-лимфоцитов, вызывает Т-зависимую пролиферацию и дифференцировку B-лимфоцитов, ускорение переключения синтеза основных классов иммуноглобулинов, образование аутоантител, увеличение продукции цитокинов (IL-6, IL-10) и усиление экспрессии костимулирующих молекул B7-I (CD80) на поверхности B-клеток. Наряду с участием системы CD40/CD40 лиганд определенную роль в активации B-клеток может играть IL-4, продуцируемый Th2-клетками. Возникает порочный круг в виде активации B-лимфоцитами пролиферации и выживаемости аутореактивных CD4⁺ T-клеток.

Повышение уровня свободного CD23⁺ в синовиальной жидкости коррелирует с эрозивным повреждением суставов при РА. Синовиальные фибробласты и макрофаги могут быть активированы через TLR экзогенными (пептидогликан и др.) и эндогенными (продукты распада клеток, белки теплового шока, цитруллинированные белки) молекулами.

T-лимфоциты составляют более 50% клеточного инфильтрата синовиальной ткани, в то время как доля B-клеток и плазматических клеток не превышает 5%. По современным представлениям развитие АИЗ связано с нарушением супрессорных механизмов, контролирующих толерантность Т- и B-лимфоцитов к аутоантигенам. В свою очередь, активированные аутореактивные T- и B-клетки индуцируют воспаление и повреждение собственных тканей организма.

Относительно недавно был открыт новый механизм иммунологической толерантности, в реализации которого принимает участие субпопуляция CD4⁺ T-лимфоцитов - CD4+CD25⁺ Treg-клетки с фенотипом CD4⁺ CD25^+high Foxp3.

Развитию аутоиммунного ответа способствует снижение у больных РА функциональной активности Treg. Число Treg-клеток у больных РА существенно не отличается от такового у здоровых доноров, но их функциональная активность значительно ниже. В частности, в синовиальной жидкости значительно повышена концентрация IL-6 и IL-15, снижающих функцию Treg. Они обладают способностью подавлять аутоген-специфическую пролиферацию и эффекторные функции ауто-реактивных лимфоцитов. В функционировании этих клеток принимает участие ядерный фактор транскрипции, связанный с Х-хромосомой, который рассматривается как уникальный мембранный маркер Treg-клеток. У пациентов с РА функциональная активность этих клеток заметно снижена при параллельном увеличении концентрации IL-5 и IL-17, которые подавляют регуляторную активность CD4⁺ CD25⁺ T-клеток. Большой интерес представляют данные о восстановлении функций CD4⁺ CD25⁺ T-клеток на фоне лечения инфликсимабом.

В последние годы внимание исследователей привлекает изучение Th17-клеток при РА. Показано, что данные клетки имеют ведущее значение в развитии коллаген-индуцированного артрита и других экспериментальных АИЗ животных. Th17-лимфоциты дифференцируются из наивных CD4⁺ Th-клеток под действием TGFβ, IL-6, IL-1β и IL-23; экспрессируют специфический транскрипционный фактор ROR γt (relinoid-related orphan receptor γt) и отличаются селективной продукцией IL-17 (IL-17А и IL-17F), IL-21 и IL-22. IL-17 в дальнейшем инициируют провоспалительный цитокиновый каскад. Основными патогенетическими эффектами TNFα при РА являются увеличение продукции фактора дифференцировки остеокластов - лиганда остеопротегерина (RANKL), отвечающего за резорбцию костной ткани, а также индукция гиперэкспрессии молекул адгезии, металлопротеиназ, коллагеназ, хемокинов и простагландинов (см. рис. 5-15).

Аутоиммунный гуморальный ответ при РА складывается из синтеза РФ, а также Ат к коллагену II (CII), цитруллинированным белкам, глюкозо-6-фосфат изомеразе (GPI) и ряду других аутоантигенов (рис. 5-16).

РФ представляет собой анти-IgG-Ат изотипов IgM (естественные Ат), IgA и IgG (индуцированные патогенные Ат). Небольшие по размерам димеры IgG-РФ проникают в сустав, локализуются в синовиальной ткани и могут образовывать ИК, активирующие систему комплемента и индуцирующие образование провоспалительных цитокинов мононуклеарными клетками в синовиальной ткани.

IgМ-РФ, специфические к Fc-фрагменту IgG, являются низкоаффинными и реагируют с другими аутоантигенами. Этот РФ синтезируется CD5⁺ В1-клетками. IgМ-РФ образуют большие плохорастворимые ИК, которые быстро элиминируются фагоцитарной системой. Бактериальные Аг (PAMP) являются индукторами IgМ-РФ. Наряду с IgМ-РФ вырабатываются IgА и саморегулирующиеся IgG. Они синтезируются B-клетками, индуцированными Аг, и кодируются генами, возникающими в результате соматических рекомбинаций. Наибольшие по размерам димеры IgМ-РФ поступают в сустав и локализуются в синовиальной ткани, могут образовывать ИК, которые активируют систему комплемента и индуцируют секрецию цитокинов мононуклеарными клетками, находящимися в синовальной ткани. Хотя РФ и не играет существенной роли в инициации РА, но есть четкие данные, что этот фактор может существенно усиливать поражение суставов.

Антиглобулины, или РФ, были открыты в 40-е годы прошлого столетия и выявляются у 70-80% больных РА. Их обнаружение является важным диагностическим признаком РА, но далеко не абсолютным, так как РФ выявляется при многих инфекционных заболеваниях и даже у здоровых людей. С помощью РФ никогда не удавалось воспроизвести РА у экспериментальных животных.

Антиколлагеновые Ат и анти-GPI-Ат индуцируют явления артрита у грызунов. Однако у людей эти Ат обнаруживаются реже, чем РФ, и в более низких титрах.

Патогенетически значимыми считают Ат к цитруллинированным белкам - протеинам, в которых произошла посттрансляционная замена С-концевого аргинина на цитруллин (при участии фермента PAD).

Эти Ат обнаруживаются у 60-70% больных РА и не обнаруживаются у здоровых людей или при других заболеваниях. Цитруллинированные белки являются значительно более активными в индукции артрита, чем коллаген II. Цитруллинированные белки возникают в результате посттранскрипционного удаления у ряда белков (виментина, кератина, филаггрина, коллагена, фибрина и др.) гуанидиновой группы от С-терминального аргинина ферментом РАD, в результате чего образуется аминокислота цитруллин (рис. <5-17).

В качестве артритогенных цитруллинированных белков могут выступать фибриноген, виментин, актин, коллаген, фибрин, фибронектин и др. Путем введения цитруллинированных белков лабораторным животным удается вызвать экспериментальный аутоиммунный артрит. Пептиды, содержащие цитруллин, хорошо встраиваются в Аг-связывающий желобок молекулы HLA-DRB1 с экспрессией гена, с которым ассоциирована заболеваемость РА. Цитруллинированные белки способны индуцировать как T-клеточный, так и гуморальный иммунный ответ. Цитруллинированные белки распознаются аутореактивными T-клетками, которые инициируют образование аутореактивными B-клетками антицитруллинированных Ат. Наиболее частой причиной инициации ответа является белок филаггрин (филаментагрегационный белок), образующийся на поздней стадии дифференцировки эпителиальных клеток. Ат к филаггрину выявляются у 98% больных РА. Эти Ат обнаруживаются в синовиальной жидкости.

Цитруллинирование белков - универсальный процесс, ассоциированный с развитием воспаления, а также с влиянием факторов внешней среды, в первую очередь - с курением. В недавних исследованиях было убедительно показано, что сочетание носительства SE с курением (а также со злоупотреблением кофеином и приемом контрацептивов) существенно увеличивает риск развития РФ-позитивного и особенно АЦЦП-положительного РА. Примечательно, что в отсутствие носи-тельства SE факторы внешней среды не увеличивают риск развития данного заболевания.

Выделяют два клинико-генетических субтипа РА (табл. 5-7). РА с наличием Ат к цитруллинированным белкам (АЦБ+) и РА с отсутствием АЦБ (АЦБ-) - два различных субтипа заболевания, различающиеся по иммунопатогенезу, тяжести течения и подходам к терапии.

АЦЦП-позитивный субтип. Развитие ассоциировано с SE, HLA-DRB1, определенными аллелями генов и выраженным взаимодействием генетических факторов и факторов внешней среды, в первую очередь курения.

АЦЦП-негативный субтип. Его развитие связывают с носительством HLA-A1, В8, ВКИ1*03 гаплотипа.

Следует подчеркнуть, что прогрессирование РА - динамически развивающийся процесс, который (как с точки зрения патогенетических механизмов, так и на основании клинико-инструментальных и лабораторных проявлений) условно подразделяется на несколько стадий.

Ранняя стадия характеризуется появлением неспецифического воспаления и синтезом органонеспецифических аутоантител (РФ и АЦЦП). Для развернутой стадии характерна быстрая хронизация воспаления, нарушения ангиогенеза, активация эндотелия, активная миграция клеток в зону воспаления, активация СD4⁺ T-клеток, синтез провоспалительных цитокинов, простагландинов, коллагеназы, металлопротеиназ. В поздней стадии появляются соматические мутации и нарушение апоптоза синовиальных клеток.

Синовиоциты могут быть активированы через TLR-рецепторы экзогенными (пептидогликан и др.) и эндогенными (продукты распада клеток, белки теплового шока, цитруллинированные белки и др.) лигандами с образованием хемокинов, цитокинов, металлопротеаз, а также презентацией предполагаемых индукторов CD4⁺ T-клеткам с развитием деструктивного Thl-аутоимунного ответа (рис. 5-18).

Более подробно различия между двумя типами заболевания представлены в табл. 5-8.

Клиническая картина

В 2010 г. Американской коллегией ревматологов предложены следующие критерии классификации РА, которые также основываются на подсчете баллов (табл. 5-9).

РА подтвержден, если сумма баллов по факторам >6 из 10. Для оценки результатов должны использоваться диапазоны нормальных/патологических значений, установленные в лаборатории для используемых методов. Отрицательными считаются результаты ниже ВГН, установленной в лаборатории для используемого метода, или эквивалентные ей.

Слабоположительными считаются результаты, превышающие ВГН, но не более чем в 3 раза (<3 ВГН, АЦЦП являются предикторами развития тяжелого эрозивного поражения суставов). Высокоположительными считаются результаты, превышающие ВГН более чем в 3 раза (>3 ВГН, исключительная корреляция с активностью заболевания).

При качественном определении РФ результат исследования может быть отрицательным или РА может диагностироваться по клинической манифестации. До сих пор лабораторная диагностика РА ограничивается в основном определением РФ. РФ - чувствительный серологический маркер РА с умеренной специфичностью - около 70%. Показано, что Ат против цитруллиновых остатков в белках филаментов определяются и у РФ-негативных пациентов.

Цитруллин - это повсеместно встречающаяся, не входящая в состав белков аминокислота, являющаяся промежуточным продуктом обмена мочевины. Во многих белках синовиальной жидкости обнаруживаются аргининовые остатки. Фермент PAD, который находят в большом количестве в синовиальной жидкости при воспалении (в виде изоформ PAD2 и PAD4), катализирует процесс превращения аргинина в цитрул-лин. Изоферменты PAD2 и PAD4 цитруллинируют многие синовиальные белки, включая виментин. Цитруллинированные циклические пептиды активируют Т-лимфоциты и связываются с HLA-DR4 на поверхности антиген-представляющих клеток.

Описаны различные циклические синтетические цитруллинированные пептиды (ССР, cyclic citrullinated peptides), специфически распознаваемые аутоантителами (анти-ССР), присутствующими в сыворотке крови больных РА. Тесты, основанные на выявлении анти-ССР Ат, положительны у значительной части больных с подтвержденным диагнозом РА и высокоспецифичны.

Виментин является белком цитоскелета различных типов клеток, таких как клетки мезенхимы и эндотелия, фибробласты, хондроциты и остеоциты. Он используется в качестве маркера опухолей мягких тканей. С 1994 г. виментин (ранее известный как Sa-антиген) упоминается в контексте РА. Виментин - широко распространенный в организме цитруллинированный белок, который синтезируется и модифицируется макрофагами под регуляцией провоспалительных и воспалительных цитокинов. Его высвобождение в процессе апоптоза и некроза не влияет сильно на внеклеточную концентрацию. Виментин синтезируется эндоплазматическим ретикулумом и комплексом Гольджи и встречается в синовиальной ткани пациентов с РА. Положительно заряженная аминотерминальная последовательность позволяет виментину прямо связываться с фосфолипидами мембраны эндоплазматического ретикулума. Структура С-концевой последовательности позволяет осуществлять транспорт из эндоплазматического ретикулума в комплекс Гольджи.

Модифицированные формы виментина.

С помощью современного протеомного анализа и определения параметров эпитопов показано, что виментин обладает многими свойствами, необходимыми для цитруллинирования. Цитруллинирование виментина ферментом PAD приводит к изменению структуры белка и росту возможных эпитопов - мишеней аутоантител, связанных с РА. Дополнительно были идентифицированы различные изоформы, образованные превращением аргининовых остатков в цитруллин. Существуют модифицированные цитруллини-рованные изоформы виментина, на которые пациенты с РА дают максимальный антительный ответ. Для одной из этих модифицированных цитруллинированных изоформ было доказано, что она специфична только для пациентов с РА. Антитела против цитруллинированного виментина высокоспецифичны для диагностики РА: ДС около 98%. Длительное наблюдение больных РА привело к следующим выводам: повышенная концентрация АЦЦП специфична для пациентов с РА. Концентрация анти-MCV [модифицированный цитруллинированный виментин (mutated citrullinated vimentin)] Ат значительно коррелирует с активностью болезни. Таким образом, их определение полезно для прогноза развития РА.

Иммунопатологические нарушения при РА - снижение функциональной активности Treg, появление аутоантител (IgM РФ, АЦЦП, АМЦВ), сенсибилизированных Т-лимфоцитов, повышение уровней острофазовых белков, цитокинов, хемокинов - развиваются на доклинической стадии и существенно нарастают после клинической манифестации заболевания. На ранней клинической стадии РА, характеризующейся дальнейшей потерей иммунологической толерантности и ускорением аутоиммунного процесса с его трансформацией в «патологическую» фазу, наблюдается значительное увеличение концентрации, авидности, репертуара и патогенного потенциала АНА и АЦБ, что обусловлено расширением эпитопов, распознаваемых аутоантителами. Исследование лабораторных биомаркеров на доклинической и ранней стадии системных аутоиммунных ревматических заболеваний, характеризующихся нечетко выраженными клиническими признаками и «обратимыми» нарушениями аутоиммунитета, позволяет своевременно начать адекватную противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию в самом дебюте болезни, что увеличивает вероятность достижения ремиссии.

Основные лабораторные иммунологические патоморфологические изменения при РА можно представить следующим образом.

Развитие РА связано с характерными изменениями синовиума: гиперплазией, неоангиогенезом, локальной инфильтрацией клетками ИС. В суставах выявляются Т-лимфоциты, в основном Th1 (очень редко Th2), макрофаги, ДК, незначительное количество Treg. В основном синтезируются провоспалительные цитокины. Синовициты синтезируют хемоаттрактанты и провоспалительные цитокины (IL-8, MCP-1), обусловливающие миграцию лейкоцитов. Клетки синовиума продуцируют IL-17, который в синовицитах индуцирует синтез IL-6, IL-8, LIF, хемокинов, синтез MMP-1, -2, -9, повышает экспрессию проапопто-тических генов, стимулирует способность синовицитов презентиро-вать аутоантигены, миграцию синовицитов и их инвазивность. На этом фоне отмечается снижение числа циркулирующих предшественников эндотелиальных клеток с одновременным повышением уровней СРБ и количества предшественников ДК. Количество Treg (CD4⁺ CD25^+high ) уменьшается, особенно на начальных стадиях. В синовиуме они обладают сниженной супрессорной активностью, так как ее подавляет TNFα.

При РА имеет место репрессия генов, которая связана с ДНК метилтрансферазой и гистоновой деацетилазой. Гиперметилирован также промотор гена рецептора клеточной гибели DR3 (резистентность к апоптозу). Одновременно регистрируется глобальное гипометилирование в клетках на фоне большей экспрессии мРНК DNMT1. На этом этапе лечение препаратами анти-TNFa не влияло на уровень метилирования и экспрессии мРНК фермента. В процессы метилирования вовлекаются многие участники иммунопатогенеза РА. Гипометилированы Т-клетки, ген IL-6 в Т-клетках, ген CD21, отвечающий за активацию В-лимфоцитов, островки гена DR3 (death receptor) фибробластов, что обусловливает их большую резистентность к апоптозу. В результате отмечается усиление экспрессии в клетках синовии ретровирусных последовательностей, подобно line-1-ретротраспозонам (long interspersed nuclear element-1) (особенно в участках инвазии) в результате снижения метилирования, чем вносится вклад в активирование синовиальных фибробластов (эти фибробласты сохраняли свой деметилированный уровень и в условиях in vitro). Деметилирована ДНК в Т-лимфоцитах, что может обусловливать появление аутоактивированных Т-лимфоцитов.

Методы лабораторной диагностики

Для РА характерно развитие анемии (железодефицитная, аутоиммунная гемолитическая при терминальной стадии хронической почечной недостаточности, апластическая и др.), хронического воспаления. Изменения уровня лейкоцитов, тромбоцитов могут отражать активность и тяжесть основного процесса, указывать на присоединение вторичной инфекции, развитие особых форм заболевания (Стилла, Фелти) или свидетельствовать об осложнениях терапии (агранулоцитоз). СОЭ, СРБ являются показателями активности воспалительного процесса либо указывают на присоединение вторичной инфекции. Увеличение титров АНФ может выявиться у 30-40% пациентов при тяжелом течении. Увеличение концентрации Ig, компонентов комплемента, циркулирующих ИК не являются специфическими исследованиями и как рутинные не рекомендуются.

Аутоантитела при РА:

Клиническое значение

Предполагают, что РФ и АЦЦП не только являются диагностическими маркерами, но и имеют большое значение в развитии РА. Эти Ат обнаруживают на самых ранних стадиях и даже до клинической манифестации (медиана - 4 года). Появление Ат связывают с более активным течением заболевания и в 66-81% случаев с более выраженной деструкцией суставов. АЦЦП - более стабильный серологический маркер РА по сравнению с IgM-РФ, реже подвергается сероконверсии в течение заболевания и не зависит от возраста, тогда как частота определения IgM-РФ у здоровых лиц увеличивается с возрастом, достигая 10-30%. АЦЦП - более высокоспецифичный маркер РА (ДЧ - 49-91%, ДС - 73-99%, ОППР - 12,46-17,3, ОПОР - 0,36-0,2), особенно на ранней стадии болезни (ДЧ - 39-71%, ДС - 93-99%, ОППР - 6,04, ОПОР - 0,74), по сравнению с IgM-РФ. Определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики серонегативного РА по IgM-РФ (частота обнаружения АЦЦП у IgM-РФ-негативных больных РА составляет 20-40%), дифференциальной диагностики РА с другими АИЗ. Серопозитивность по АЦЦП является прогностическим маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА. Прогностическая ценность АЦЦП в отношении развития выраженной суставной деструкции у больных РА значительно возрастает при совместном определении данного маркера с HLA-DRB1*0101, 0104, 0404. Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови служит предиктором развития РА у здоровых людей и у пациентов с ранним недифференцированным артритом.

Возможно определение другой разновидности Ат - АМЦВ (ДЧ - 77%, ДС - 89%). Положительные результаты определения АМЦВ в сыворотке крови могут служить дополнительным диагностическим маркером РА при отрицательных результатах определения IgM-РФ и АЦЦП в сыворотке крови. АМЦВ обладает более высокой или сходной ДЧ, но меньшей ДС для диагностики РА (ДЧ - 77%, ДС - 89%, ОППР- 7,24, ОПОР - 0,28) по сравнению с АЦЦП. Полезный маркер для прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов у больных РА. Повышение уровня АМЦВ в большей степени ассоциируется с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности РА, чем АЦЦП.

Новые лабораторные биомаркеры РА:

Предложены прогностические биомаркеры - многопараметрический индекс активности заболевания Vectra DA «Crescendo Bioscience». Это единственный клинически апробированный многопараметрический лабораторный индекс для оценки РА, прогнозирования деструктивного поражения суставов и мониторинга эффективности терапии при РА.

12 лабораторных биомаркеров:

Лечение

Противовоспалительные препараты. НПВП имеют более выраженный аналгетический эффект, чем «простые» анальгетики, но не предотвращают прогрессирование деструкции сустава. Не рекомендуется превышать максимальные дозы, сочетать два НПВП одновременно [исключение - ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠ )].

ГКС. Доза при отсутствии особых показаний не должна превышать 10 мг/сут (доза, эффективно контролирующая воспаление суставов). При раннем РА сочетанная терапия ГКС + базисные противовоспалительные препараты (БПВП) ассоциируется с более выраженным клиническим улучшением, по критериям Американской коллегии ревматологов, и большей частотой развития ремиссии, чем монотерапия БПВП. ГКС могут усиливать действие БПВП в отношении замедления деструкции суставов при раннем РА. Показания к системному назначению: тяжелые формы РА с системными проявлениями, висцеритами, лихорадкой, максимальной активностью; в качестве «bridge»-терапии; при наличии противопоказаний для назначения НПВП (язвенный анамнез, поражение почек, высокая гипертензия и т.д.); при РА у пожилых, когда снижена чувствительность к НПВП.

Базисная терапия (медленно действующие/болезнь-модифицирующие противовоспалительные препараты, БПВП). Основными базисными препаратами для лечения РА являются: гидроксихлорохин (Плаквенил^♠ ), сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид. NB! Базисные препараты назначаются не позднее 3 мес с момента установления диагноза всем больным с активным РА, у которых прогрессирует или стойко сохраняется активный воспалительный процесс в суставах. У пациентов со стойким и/или эрозивным артритом терапия БПВП должна начинаться как можно раньше, даже если они формально не соответствуют диагностическим критериям РА (недифференцированный артрит). «Побочные эффекты» болезни тяжелее, чем побочные эффекты базисной терапии, так как болезнь приводит к нарушению функции и структурным повреждениям суставов, утрате трудоспособности и преждевременной летальности. Спонтанные ремиссии при РА крайне редки. Деструкция суставов развивается крайне быстро - в течение первых лет болезни. Отсюда оптимальный срок начала базисной терапии - это период «терапевтического окна» - период между началом заболевания и образованием клона синовиоцитов с опухолеподобным ростом.

Биологическая терапия. Показания для назначения биологической терапии - достоверный диагноз РА по критериям Американской коллегии ревматологов. Высокая активность процесса, доказанная при двукратном исследовании в течение месяца. Отсутствие эффекта или плохая переносимость адекватной терапии по крайней мере двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть метотрексат. При неэффективности монотерапии метотрексатом незамедлительно должна назначаться комбинированная терапия метотрексатом и инфликсимабом (рис. 5-19).

В случае «неуспеха» первого ингибитора TNF (фаза III) необходимо изменить терапию, на рис. 5-20 представлены рекомендации EULAR по лечению РА 2013 г.

Спондилопатии. Реактивный артрит. Серонегативные спондилоартриты

Серонегативные спондилоартриты (СеСА) - группа воспалительных ревматических заболеваний суставов предположительно инфекционной этиологии, характеризующихся воспалением позвоночника, крест-цово-подвздошных и периферических суставов, чаще возникающих у генетически предрасположенных индивидуумов.

Единой классификации СеСА нет. Выделяют первичный спондило-артрит (анкилозирующий спондилит, или болезнь Бехтерева) и вторичный - как одно из проявлений других заболеваний из группы СеСА (уро-генная болезнь Рейтера, постэнтероколитические реактивные артриты, псориатический артрит, спондилоартриты, ассоциированные с НЯК и болезнью Крона, ювенильный спондилоартрит, SAPHO-синдром,

SEA-синдром в детском возрасте). В классификацию включены также спондилоартрит сочетанный/перекрестный (с указанием сочетаний болезней) и недифференцированный спондилоартрит.

Этиология большинства вариантов СеСА неизвестна. Исключение составляют реактивные артриты, триггерным фактором которых являются инфекционные агенты - С. trachomatis (35-69%), Y. enterocolitica, S. typhimurium, S. enteritidis, C. jejuni, S. flexneri.

В качестве средовых факторов псориатического артрита обсуждаются роль травмы (24,6% дебюта), инфекции, нервно-физическая перегрузка. Триггерными факторами ювенильных спондилоартропатий могут быть возбудители бактериальных (иерсинии, сальмонеллы, клебсиеллы и др.) и вирусных (корь, краснуха, паротит, вирус Эпстайна-Барр, герпес, цитомегаловирус, парвовирус В19) инфекций.

Реактивные артропатии, индуцируемые инфекцией внесуставной локализации, прежде всего мочеполового или кишечного тракта, диагностируются с частотой 4,6-5,0 на 100 000 населения, соотношение мужчин и женщин, по данным различных источников, от 25:1 до 6:1.

Единственным общепризнанным фактором риска развития СеСА является генетическая предрасположенность. Более чем у 90% больных обнаруживают HLA-B27. Ассоциация с носительством HLA-B27 чаще встречается при поражении крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, чем периферических суставов. Склонность к более тяжелому течению заболеваний у носителей Аг HLA-B27 свидетельствует о том, что этот Аг не только иммунологический маркер, но и непосредственный участник патогенеза.

Существуют три основные патогенетические гипотезы формирования спондилоартропатий.

Первая основана на предположении об Аг-презентирующей функции протеина, кодируемого HLA-В27. В этом белке есть участки, сходные с эпитопами некоторых энтеробактерий и хламидий. При появлении указанных патогенов развиваются аутоиммунные реакции с возникновением аутоантител и аутоцитотоксических T-клеток.

Вторая в качестве ключевого момента рассматривает возникновение аномалий сборки тяжелой цепи белковой молекулы HLA-B27 в эндо-плазматическом ретикулуме клеток, вследствие чего происходят накопление и деградация конформационно измененных молекул этого белка, что приводит к развитию внутриклеточного «стресса» с избыточным синтезом провоспалительных медиаторов.

В соответствии с третьей гипотезой белок, кодируемый HLA-B27, является рецептором для бактерий, что способствует персистенции инфекции в организме.

Дополнительными патогенетическими факторами, определяющими возникновение реактивного артрита, являются: неадекватный, генетически обусловленный ответ СD4⁺ T-клеток на инфекцию, особенности продукции цитокинов, недостаточная элиминация микробов и их Аг из полости сустава, предшествующая экспозиция микробных Аг и микротравматизация сустава. Развитие псориатического артрита обусловлено генетической предрасположенностью (семейная агрегация, наличие Аг гистосовместимости В27, В13, В39, Сw1, Сw2), иммунологическими нарушениями (гиперпродукция циркулирующих ИК, поликлональная гаммапатия, преобладание СD4⁺ Т-лимфоцитов, преобладание провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости и др.), воздействием средовых факторов (вирусная инфекция, травма, нервно-психический стресс). В патогенезе развития артропа-тий, ассоциированных с заболеваниями кишечника, предполагается влияние иммунных нарушений и увеличение проницаемости кишечной стенки, позволяющее бактериям из кишечника проникать в кровоток.

Клинические проявления

Одним из вариантов реактивного артрита является синдром Рейтера, который развивается после урогенитальной или кишечной инфекции и характеризуется, помимо типичного поражения суставов, такими системными проявлениями, как конъюнктивит и уретрит. Характерными рентгенологическими признаками поражения осевого скелета у пациентов с реактивным артритом являются сакроилеит - одноили двусторонний (35-45%), спондилит - «перескакивающего» типа расположения асимметричные синдесмофиты и параспинальные оссификаты (10-15%). К особенностям поражения периферического опорно-двигательного аппарата относят сочетание деструктивных изменений в сочетании с ремоделированием костной ткани и гетеротипическими оссификациями. Характерно развитие энтезопатии в виде рыхлых костных разрастаний пяточных костей с их эрозированием, множественными периоститами (пяточные, плюсневые, пястные, гребни подвздошных костей, седалищные бугры).

Системные проявления более характерны для пациентов с хроническим течением заболевания. Одним из общеконституциональных симптомов может быть лихорадка, чаще субфебрилитет, иногда гектическая. Поражения сердца встречаются в 6-10% случаев. Клинические проявления скудные. Характерно развитие аортита с формированием недостаточности аортального клапана, миокардита, нарушение атриовентрикулярной проводимости. Поражение почек протекает в виде гломерулонефрита, амилоидоза. Редко развиваются полисерозит (адгезивный плеврит), миозит, полиневрит. Может быть выявлена лимфоаденопатия, чаще паховая. Возможно развитие тромбофлебита нижних конечностей.

Диагностика

Диагностика реактивного артрита включает выполнение общеклинических анализов (лейкоцитоз, тромбоцитоз, умеренная анемия), биохимического анализа крови (функции печени, почек, уровень мочевой кислоты, СРБ и др.), бактериологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы для идентификации возбудителя, исследование маркеров вирусов гепатита В, С и ВИЧ, Аг системы HLA (HLA-B27), исследование синовиальной жидкости.

Для идентификации возбудителя используются:

Для повышения достоверности необходимо использовать несколько различных тест-систем. Метод прямой иммунофлюоресценции рассматривают как скрининговый в диагностике хламидийной инфекции. Чувствительность составляет 50-90%. При проведении ПЦР используют серологическое исследование с видоспецифичными Аг трех классов Ig, а также культуральный метод, который считают наиболее специфичным. Увеличение концентрации IgM отражает острый воспалительный процесс и защитную реакцию организма на процесс, IgG - развитие хронического воспалительного процесса, IgA - реакцию на токсическое повреждение или аутоиммунную патологию.

Прогноз

Предикторы неблагоприятного прогноза: баланит, кератодермия, олигоартрит тазобедренных суставов, постоянно высокая СОЭ, плохой ответ на НПВП, дактилит, поражение крестцово-поясничного отдела позвоночника.

Биологическими препаратами 1-й линии в лечении РА являются этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голиму-маб. Препараты 2-й линии - ритуксимаб, абатецепт, тоцилизумаб.

В основе системных васкулитов лежит некротизирующий воспалительный процесс в сосудах среднего и мелкого калибра, патогенетически связанный с ANCA.

Под аутоиммунными (первичными) васкулитами понимают заболевания, связанные с воспалительным процессом в сосудистой стенке без инфекционной или токсической причины. Распространены обычно шире, чем полагают: от 1,5 до 5 на 1000 в старшей возрастной группе. Подозревать васкулит следует при мультисистемном поражении вследствие развития ишемии и инфарктов (табл. 5-10).

Иммунопатоморфогенез

Картины воспаления различаются по морфологическим характеристикам, общим для них является инфильтрация стенки сосудов клетками гематогенного происхождения в виде скоплений или гранулем (нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги и др.). Тканевые изменения проявляются набуханием, пролиферацией эндотелия, тромбозами, геморрагиями, некрозами. Именно поэтому довольно часто заболевания этой группы называют некротизирующими васкулитами (табл. 5-11). В стенке сосудов практически всегда определяются иммуноглобулины, компоненты комплемента, ИК и цитоток-сические лимфоциты. Патогенез васкулитов крупных и средних сосудов опосредован преимущественно Т-клетками. Морфологическая картина ИК-поражения почек соответствует таковой при гломерулонефрите, определяет тяжесть и исход АИЗ.

Клиническая картина и диагностика

Следует подчеркнуть, что клинические проявления системных васкулитов достаточно трудно идентифицировать и верифицировать в виде четко очерченных синдромов, поскольку нередко встречаются переходные формы или они развиваются в рамках других синдромов (васкулиты при опухолях, заболеваниях кишечника и печени, васкулиты после трансплантации, сывороточная болезнь, васкулопатия при АФС и др.).

Клинические проявления, при которых следует предположить системный васкулит:

Принципы диагностики: клиническая картина, лабораторные методы (серология), биопсия, инструментальные методы, критерии диагноза.

Лабораторная диагностика:

Серологическая диагностика:

ANCA - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы моноцитов и гранулоцитов (с нейтрофильными цитоплазматическими Аг). Существуют 2 подкласса аутоантител к нейтрофилам человека: цитоплазмотические - с-ANCA [реагируют с протеиназой-3 (PR3), что сопровождается диффузным цитоплазматическим типом свечения с большей интенсивностью по направлению к ядру нейтрофилов] и перинуклеарные - р-ANCA - наиболее значимы Ат к ферментам первичных гранул: протеиназе-3 и миелопероксидазе (myeloperoxidase, MPO) соответственно. Дают перинуклеарный цитоплазматический тип свечения. В настоящее время РR3 и MPO определены как высокоспецифичные (>90%) серологические маркеры:

Отдельные виды васкулитов

Синдром Гудпасчера - выявляются аутоантитела против базальных мембран эпителия (системность в виде системного капиллярита), а патологический процесс может локализоваться в легких или почках, то есть быть органоспецифическим - проявляется геморрагическим альвеолитом и быстропрогрессирующим гломерулонефритом, который сложно отличить от ANCA-ассоциированного поражения почек (у 10- 15% больных могут отмечаться ANCA). Именно поэтому определение ANCA, обязательно совместно с анти-GMB, является основным лабораторным методом его диагностики. Титры аутоантител коррелируют с активностью процесса (используют для мониторинга болезни). Заболевают чаще мужчины в возрасте 20-30 лет.

Новыми исследованиями в последние годы выявлен и охарактеризован ряд новых перинуклеарных р-ANCA Аг: эластаза, катепсин D, лизоцим, лактоферрин и ВРI Присутствие атипичных р-ANCA может затруднять интерпретацию результатов определения с-ANCA и р-ANCA в случае использования метода непрямой иммунофлюоресценции, так как атипичные р-ANCA не всегда связаны с васкулитами. Атипичные р-ANCA появляются при целом ряде воспалительных заболеваний, в том числе при язвенном колите, склерозирующем холангите и заболеваниях соединительной ткани.

Криоглобулинемический васкулит (полный криоглобулинемический синдром) - ИК-васкулит, развивающийся в результате отложения в сосудах малого диаметра криоглобулинов. Представляют собой циркулирующие ИК, состоящие исключительно из иммуноглобулинов, способных образовывать нерастворимые конъюгаты при температурах ниже температуры ядра человеческого тела. Их преципитация в мелких сосудах кожи приводит к клиническим проявлениям криоглобулинемии, характеризующейся геморрагическим васкулитом на конечностях, слабостью и артралгиями. Реже при криоглобулинемиях наблюдаются гломерулонефрит, лимфоаденопатия и спленомегалия, периферическая нейропатия и синдром Рейно. Наиболее часто этот вид патологии встречается в возрасте 40-50 лет, причем женщины заболевают в 3 раза чаще мужчин.

Выделяют три типа криоглобулинемий. Криоглобулины первого типа характеризуются присутствием в плазме моноклональных IgM или IgG. Основные причины: лимфопролиферативные заболевания (миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, хронический лимфоцитарный лейкоз и различные формы лимфом).

При втором типе отмечаются криоглобулины смешанного состава (включающие моноклональный компонент, обычно РФ класса IgM и поликлональный IgG). Представляет собой эссенциальную (смешанную) криоглобулинемию или вторичную при вирусных инфекциях [у 42% вирус гепатита С (!)], ДЗСТ, лимфопролиферативных процессах. Характеризуется тяжелыми клиническими проявлениями, напоминающими системный васкулит с триадой, сочетающей разнообразные поражения кожи - от пурпуры до геморрагического некроза, боли в суставах и гломерулонефрит, встречающийся у 50% больных с криокри-том, превышающим 3%.

Третий тип является наиболее часто встречающейся разновидностью данной патологии и представлен смешанными иммунными комплексами поликлональных криоглобулинов, в составе которых обычно отмечается поликлональный РФ класса IgM. Встречается у больных ДЗСТ, в частности СКВ, РА, СШ, АИЗ ЖКТ, постстрептококковым гломерулонефритом, подострым бактериальным эндокардитом, цитомегаловирусными инфекциями, инфекционным мононуклеозом. Особенно часто он отмечается у больных с хроническими вирусными гепатитами.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) - васкулит с IgA-иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Один из наиболее часто встречающихся васкулитов. Болеют преимущественно дети до 16 лет. Классификационные критерии пурпуры Шенлейна-Геноха: пальпируемая пурпура (слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией); возраст моложе 20 лет в начале болезни; диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, или ишемия кишечника (возможно возникновение кишечного кровотечения); гистологические изменения в виде гранулоцитарной инфильтрации стенок артериол и венул по данным биопсии. Наличие двух критериев позволяет поставить диагноз с ДЧ 87,1%, ДС 87,7%. Лечение: при наличии признаков инфекции - антибактериальная терапия, поражение кожи и суставов - НПВП, тяжелая симптоматика (абдоминальный синдром, кровохарканье и др.) - ГКС в средних дозах и/или циклофосфамид.

Узелковый периартериит (узелковый полиартериит) - ведущее к прогрессирующей органной недостаточности воспалительное поражение артериальной стенки сосудов мелкого и среднего калибра с образованием микроаневризм. Однозначной причины заболевания нет. В настоящее время выявлено два основных фактора: непереносимость лекарств (описывают более сотни) и персистирование вируса гепатита B. Для диагностики большее значение имеют клинические данные [похудение более 4 кг, сетчатое ливедо, боль или болезненность яичек, миалгии, мононеврит или полинейропатия, диастолическое давление более 90 мм рт.ст., повышение мочевины или креатинина в сыворотке крови, данные ангиографии, биопсии узелков и мышц (нейтрофилы в стенке мелких и средних артерий)]. Лечение: ГКС + циклофосфамид, ГКС + циклофосфамид + плазмаферез + противовирусные препараты (вирусный гепатит В). Поддерживающая терапия - ГКС + циклофосфамид или азатиоприн.

Гранулематоз Вегенера. Классификационные критерии гранулематоза Вегенера включают: воспаление носа и полости рта (язвы в полости рта, гнойные и кровянистые выделения из носа); узелки, инфильтраты или полости в легких; микрогематурию или скопления эритроцитов в осадке мочи; гранулематозное воспаление в стенке артерий или в периваскулярном пространстве. Серологическая диагностика (см. с. 210). Лечение: основа - комбинированная терапия ГКС и циклофосфамидом.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) - гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50 лет (!). Диагностические критерии: перемежающаяся хромота конечностей, ослабление пульса на плечевой артерии, изменения при ангиографии (сужение просвета или окклюзия аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией).

Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) - гранулематоз-ный артериит аорты и ее основных ветвей, включая экстракраниальные ветви сонной артерии, височные артерии, а также любые другие артериальные сосуды среднего калибра. Встречается у лиц старше 50-60 лет (!), преимущественно белой расы. С возрастом частота заболеваемости резко увеличивается. Чаще болеют женщины (3:1). Начало заболевания чаще постепенное, реже острое. Классификационные критерии: головные боли, болезненность при пальпации или уменьшение пульсации височных артерий, не связанные с атеросклерозом артерий шеи; СОЭ более 50 мм/ч; васкулит преимущественно с мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками, определяемыми при биопсии стенки артерии. Наличие трех любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 90,5% и специфичностью 97,8%. Лечение: преднизолон 1 мг/кг (не более 60 мг). При рефрактерности добавляют метотрексат (17,5 мг/нед), циклофосфамид, азатиоприн. Для купирования воспалительного процесса - пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом. Терапия не менее 9 мес, поддерживающая терапия ГКС - 2-5 лет. Ацетилсалициловая кислота, статины. Хирургическое лечение в неактивной фазе, лучше в первые 5 лет заболевания.

Ревматическая полимиалгия - воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, развивающееся только во второй половине жизни человека, характеризующееся сильными болями стереотипной локализации (область шеи, плечевой и тазовый пояс), нарушениями движений, значительным повышением лабораторных показателей воспаления, а также наступлением ремиссии при назначении ГКС в небольших дозах. Часто сочетается с гигантоклеточным (темпоральным) артериитом (болезнь Хортона). Диагностические критерии: возраст пациента в начале болезни старше 65 лет; СОЭ >40 мм/ч; двусторонняя симметричная боль в области плечевого и тазового пояса; утренняя скованность продолжительностью более часа; длительность симптомов более 2 нед; нарастание количества и выраженности клинических симптомов в течение 2 нед; депрессия и/или потеря массы тела; быстрый и значительный эффект преднизолона в суточной дозе не более 15 мг. Необходимо наличие всех указанных признаков (ДЧ - 99%).

Болезнь Бехчета - системный васкулит неустановленной этиологии, характеризующийся преимущественным поражением слизистой оболочки глаз, полости рта, кожи и половых органов. Возможны также кожный васкулит, воспаление синовиальных оболочек, увеит, менингоэнцефа-лит. Заболевание ассоциировано с HLA-B51. Встречается в 2-3 раза чаще у мужчин в возрасте 20-30 лет, хотя наблюдается и у детей. Заболевание распространено во многих странах мира, чаще среди азиатского и европейского населения, проживающего между 30-й и 45-й широтами, то есть в географической зоне Шелкового пути (синоним: «болезнь Шелкового пути»). Генетическая предрасположенность (HLA-B51), ассоциировано с нарушением гена, контролирующего синтез TNFα. Специфических лабораторных тестов нет. Лечение нестандартное: колхицин (0,6 мг 2- 3 раза в сут), дапсон и НПВП. На ГКС и иммунодепрессанты ответ есть не всегда; при необходимости подбирают иммунодепрессанты.

Принципы лечения системных васкулитов

Этапы терапии: индукция ремиссии (3-6 мес), поддержание ремиссии (2-5 лет), эскалационная терапия.

Основные группы лекарственных средств для достижения индукции ремиссии: ГКС и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатио-прин), плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулина. Препараты резерва - лефлуномид, микофенолата мофетил и/или биологические препараты. Предпочтение отдают комбинированной терапии ГКС с цитостатиками.

Поддержание ремиссии: азатиоприн, метотрексат, другие препараты в сочетании с ГКС.

Эскалационная терапия применяется при тяжелом течении васкулитов с нарушением функции жизненно важных органов: 7-10 процедур плазмафереза в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофосфамидом.

Основными препаратами для достижения и поддержания ремиссии заболевания являются ГКС в комбинации с цитостатиками

Патогенез большинства хронических заболеваний нервной системы рассматривается через призму аутоиммунной теории. Ниже приводится основной перечень заболеваний с доказанным срывом аутотолерантности:

Кратко рассмотрим классические примеры АИЗ со стороны нервной системы - рассеянный склероз, МГ и их основные синдромосход-ные состояния.

Антифосфолипидный синдром - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами, акушерской патологией, тромбоцитопенией и гиперпродукцией

АФЛ. АФЛ - гетерогенная популяция Ат, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови.

АФЛ - серологический маркер АФС, фактор риска развития тром-ботических осложнений и акушерской патологии при данном заболевании.

Лабораторные классификационные критерии АФС:

Методы определения антифосфолипидных антител:

Диагноз АФС не может быть установлен, если промежуток между выявлением АФЛ и клиническими признаками заболевания составляет менее 12 нед или более 5 лет. Для постановки диагноза АФС достаточно одного из трех критериев (ВА, АКЛ, aβ₂ - ГП I). Наличие у больного нескольких лабораторных критериев АФС сопровождается значительным увеличением риска тромботических осложнений. Вероятность тромбозов возрастает при наличии у пациентов высокопозитивных уровней АФЛ, IgG АКЛ и IgG aβ₂ - ГП I. IgG АКЛ (ДЧ - 45-68%, ДС - 71-75%), IgM АКЛ (ДЧ - 35-69%, ДС - 72-81%) имеют умеренную чувствительность, но низкую специфичность для АФС. ВА (ДЧ - 29- 59%, ДС - 81-86%), IgG/IgМ aβ₂ - ГП I (ДЧ - 28-60%, ДС - 83-97%) являются более специфичными, но менее чувствительными диагностическими маркерами АФС по сравнению с IgG/IgM АКЛ.

В качестве дополнительных лабораторных маркеров АФС могут использоваться:

Псориаз - хроническое заболевание, поражающее в основном кожу (дерматоз), с аутоиммунным механизмом развития.

Этиология не ясна. Выявлена ассоциация с HLA-B13, В17, В37, HLA-DR7. Возможны активация CD4⁺ T-клеток суперантигеном - М5 протеином стрептококков, снижение супрессии и чувствительности кератиноцитов к IFNγ и другим провоспалительным цитокинам. Классический геномный анализ позволил идентифицировать 9 генных локусов на различных хромосомах, ассоциированных с развитием псориаза, - «гены предрасположенности к псориазу» (psoriasis susceptibility genes, PSORS) с номерами от 1 до 9 (PSORS1-PSORS9). Часто обнаруживаются определенные аллели (мутантные варианты) этих генов или нарушения их регуляции (патологическая активация обычно «молчащих» генов или, наоборот, неактивность генов, которые в норме должны быть активны). Основным генетическим детерминантом, предопределяющим предрасположенность человека к псориазу, является PSORS1, который, вероятно, ответствен за 35-50% всего наследственного компонента в развитии псориаза. Этот локус содержит гены, управляющие работой ИС, или кодирующие белки, в повышенных количествах обнаруживаемые в коже больных псориазом. Выявлены следующие гены, ассоциированные с псориазом:

У больных псориазом закономерно выявляются определенные эндокринные и метаболические нарушения, к примеру снижение секреции мелатонина, повышение уровня гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1 и ряд других отклонений.

Иммунопатоморфогенез. Характерны участки хронического воспаления и избыточной пролиферации лимфоцитов, макрофагов и кератиноцитов кожи, а также избыточного ангиогенеза в подлежащем слое кожи. Дермальные и эпидермальные инфильтраты содержат преимущественно CD4⁺ - и СВ8⁺ -лимфоциты, вырабатывающие фактор роста кератиноцитов, которые усиленно пролиферируют (одновременно нарушена их способность к нормальному созреванию и дифференцировке). ДНК распадающихся кератиноцитов может выступать в роли антигенного стимула, вызывающего воспаление, ангиогенез и пролиферацию иммуно-компетентных клеток. Определяются Ат к Аг рогового слоя эпидермиса, а также к базальным клеткам. В целом иммунопатогенез считается как смешанным, так и опосредованным клеточным (Th17/Th1-зависимым) вариантом; рассматривается дефект Treg-клеток и дефект в секреции IL-10.

Прогноз условно неблагоприятный, может привести к инвалидности (системные проявления в виде псориатического спондилоартрита, аортоартериита и пр.).

Лечение. Уже имеющиеся новые и еще разрабатываемые средства лечения псориаза в основном следуют одной из двух главных стратегий: анти-T-клеточная стратегия и антицитокиновая стратегия (анти-TNFa и пр.). Новый препарат - устекинумаб, моноклональное Ат, связывается с общим доменом (общая аминокислотная последовательность, называемая p40) на молекулах IL-23 и IL-12, эффективно их нейтрализует и предотвращает активацию T-лимфоцитов. Используются УФ-Б облучения кожи (фототерапия при длине волны 312 нм вызывает апоп-тоз T-клеток) или УФ-А облучения в сочетании с применением химических фотосенсибилизаторов (фотохимиотерапия, или ПУВА-терапия).

В патогенезе гематологических АИЗ преобладают II и III типы иммунных механизмов гиперчувствительности. Иммунные гемолитические анемии могут возникать под влиянием антиэритроцитарных изо- и аутоантител и соответственно подразделяются на изоиммунные и аутоиммунные.

К изоиммунным относятся гемолитические анемии новорожденных, обусловленные несовместимостью по группе крови (АВ0) и резус-фактору между матерью и плодом, посттрансфузионные гемолитические анемии. Учитывая, что перечисленные анемии не являются истинными АИЗ, они далее не рассматриваются.

Верификация диагноза приобретенных аутоиммунных гемолитических анемий основывается главным образом на наличии анемии, увеличении эритробластического ростка в костном мозге за счет незрелых форм эритро- и нормобластов, лимонно-желтом оттенке кожных покровов, нередки увеличение селезенки и печени, могут встречаться тромбозы. Конкретизация варианта заболевания требует специальных серологических исследований.

Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии с тепловыми и холодовыми аутоантителами - приобретенное хроническое заболевание с чередованием обострений и ремиссий, которое характеризуется снижением количества (агглютинацией и лизисом) эритроцитов, протекающим преимущественно в селезенке (внесосудистый гемолиз эритроцитов) при нормальном состоянии костного мозга. В основе заболевания лежит образование аутоантител против зрелых эритроцитов или их предшественников на разных стадиях созревания, возникающее идиопатически или в связи с инфекциями и на фоне применения лекарств. Это анемии со схожим иммунопатогенезом, частота их составляет один случай на 75 000-80 000 населения.

Современные достижения иммунологии отражают многогранные эффекты ИС практически в любой патологии. Однако, несмотря на это, вопросов к пониманию развивающихся различных иммунопатогенетических механизмов остается немало. Особенно сложными они выглядят в развитии аутоиммунных реакций, среди которых необходимо выделить вопросы нейроиммунологии и ее связь с опухолеассоциированны-ми процессами.

АИЗ развиваются в тех случаях, когда в организме появляются Ат, или клоны Т-клеток, направленные против собственных антигенов Аг, которые способны разрушать клетки и ткани организма. Возникший аутоиммунный процесс - явление в значительной степени хроническое, приводящее к долговременному повреждению тканей. Связано это в первую очередь с тем, что аутоиммунная реакция постоянно поддерживается тканевыми Аг. В качестве аутоантигенов могут выступать белки, нуклеиновые кислоты, фосфолипиды, полисахара, в том числе и сами иммуноглобулины. АИЗ поражают 5-7% населения земного шара, чаще развиваются у женщин, чем у мужчин. Как правило, АИЗ начинаются в молодом возрасте, что связано с действием половых гормонов на тимус, Т- и В-клетки, систему макрофагов. Аутоантитела к ревматоидному и нуклеарным факторам чаще выявляются у людей преклонного возраста. У 70-летних аутоантитела обнаруживаются примерно в 60% случаев без соответствующих клинических проявлений.

АИЗ можно разделить на органоспецифические и органонеспецифические в зависимости от того, реагируют ли они главным образом с Аг клеток одного или многих органов. Органами-мишенями при органоспецифических заболеваниях часто оказываются щитовидная железа, надпочечники, желудок и поджелудочная железа (тиреоидит Хашимото, первичная микседема, тиреотоксикоз, пернициозная анемия, болезнь Аддисона, инсулинзависимый СД и др.). При органонеспецифических АИЗ, в том числе ревматоидных, обычно возникают поражения кожи, почек, суставов и мышц (ДМ, СКВ, склеродермия, РА и др.).

Иммунологическая толерантность - неспособность организма к иммунному ответу на определенный Аг при сохранении иммунологической реактивности к другим Аг. Согласно клонально-селекционной теории, во время эмбрионального развития все клоны иммунокомпетентных клеток, которые могли бы реагировать с Аг собственных тканей, элиминируются или инактивируются, и поэтому на более поздних стадиях развития иммунный ответ на Аг собственного организма отсутствует. Таким образом, уже в процессе становления ИС формируется способность организма отличать «свое» от «чужого», то есть естественная иммунологическая толерантность предотвращает нарушения, которые индуцируются иммунными механизмами. Так, аутореактивные клетки элиминируются тимусом (теория «запрещенного клона»). Несмотря на сложнейшие механизмы селекции, в организме человека всегда присутствует некоторое количество аутореактивных В- и Т-клеток. В условиях аутоиммунной патологии количество таких клеток значительно возрастает, а механизмы негативной селекции нарушаются за счет двух возможных вариантов:

Механизм аутоиммунного разрушения клеток и тканей неотличим от того, который действует в условиях нормы при адаптивном иммунитете, и включает как специфические Ig различных классов, так и субпопуляции Т-клеток, способные реагировать на собственные Аг. Механизмы повреждения тканей при органоспецифических и органонеспецифических АИЗ различны. В тех случаях, когда Аг локализован в каком-либо одном органе, наибольшее значение имеют гиперчувствительность II типа и клеточные реакции. При органонеспецифических АИЗ основную роль играет отложение ИК, ведущее (в том числе через активацию системы комплемента и механизмов фагоцитоза) к воспалению.

Для развития АИЗ необходимо наличие двух основных факторов: генетической предрасположенности и неблагоприятных условий окружающей среды.

Генетическая предрасположенность.

Практически все изученные АИЗ ассоциированы с тем или иным гаплотипом HLA. При органоспецифических заболеваниях особенно часто встречается гаплотип B8-DR3, хотя тиреоидит Хашимото чаще ассоциирован с DR5, а РА - с DR4. Это подтверждает представление об участии нескольких генетических факторов в развитии АИЗ: во-первых, генов, определяющих общую предрасположенность к аутоиммунной патологии, и, во-вторых, генов, которые определяют конкретную мишень для развития аутоиммунной реакции. Тот факт, что в пределах одной семьи могут регистрироваться разные клинические формы АИЗ, свидетельствует о передаче по наследству лишь предрасположенности к аутоиммунизации.

Триггерные факторы. В настоящее время в связи с высокой частотой бактериально-вирусных инфекций их роль в развитии аутоагрессии является лидирующей. Инфекции могут вызывать развитие АИЗ через два механизма: молекулярную мимикрию и избыточную активацию аутореактивных лимфоцитов. Например, два белка оболочки клеток Y enterocolitica имеют общие эпитопы с внеклеточным доменом рецептора ТТГ человека. Ат к стрептококку при ревматической лихорадке реагируют также с тканями сердца. Обнаруживаемые при язвенном колите Ат к Аг толстой кишки перекрестно реагируют с E. coli 014. При попадании в организм инфекционный агент, несущий перекрестно реагирующие эпитопы, может напрямую активировать аутореактивные Т-хелперы, вызывая экспрессию костимулирующих молекул (CD2, CD28, LFA-1). Будучи активированными, аутореактивные лимфоциты уже не нуждаются во внешнем стимуле и способны реагировать с ауто-эпитопами на поверхности собственных клеток.

Многие аутореактивные В-лимфоциты не подвергаются клональной экспансии, так как Т-хелперы, в «содействии» которых они нуждаются, либо находятся в состоянии толерантности под воздействием низкой концентрации аутоантигенов, либо способны распознавать только «скрытые» эпитопы. Однако при инфицировании поверхностные Ig аутореактивных В-клеток способны узнавать, связывать, процессировать и представлять чужеродные перекрестные Аг в комплексе с молекулами HLA. В ответ Т-хелперы стимулируют В-клетки, которые начинают продуцировать аутоантитела. Наконец, третий вариант развития аутоиммунных процессов может быть опосредован через активацию синтеза INFγ при распознавании Т-лимфоцитами вирусинфицированных клеток, который, в свою очередь, индуцирует экспрессию молекул HLA класса II в нормальных тканях и делает их «видимыми» аутоантигенами для ИС.

Кроме патогенов, функцию инициатора АИЗ за счет перекреста могут выполнять и другие факторы окружающей среды, в частности активные метаболиты лекарственных препаратов, связывающиеся с собственными белками.

Вторая частая причина развития аутоиммунной реакции может быть связана с деструкцией или некрозом тканей либо с изменением их Аг-структуры таким образом, что измененная ткань становится иммуногенной для организма хозяина. Именно по такому механизму развивается аутоиммунный хронический активный гепатит после перенесенного гепатита B. Третья причина аутоиммунных реакций - нарушение целостности гистогематических барьеров, в норме отделяющих забарьерные органы и ткани от крови и, соответственно, от иммунной агрессии лимфоцитов. По данному механизму развивается аутоиммунный тиреоидит, так как в норме коллоид щитовидной железы в кровь не попадает (гематотиреоидный барьер), в кровь высвобождаются лишь ТТГ (T₃ ), трийодтиронин (T₄ ) и частично тиреоглобулин. Четвертая возможная причина аутоиммунных реакций - гипериммунное состояние (патологически усиленный иммунитет) или иммунологический дисбаланс с нарушением функции тимуса или со снижением активности регуляторных Т-лимфоцитов.

Механизм развития многих АИЗ (ССД, узелкового периартериита, приобретенной гемолитической анемии и др.) не выяснен. Большинство из них протекает по типу аллергических реакций замедленного типа с участием иммунных лимфоцитов. При аутоиммунных поражениях крови первостепенное значение имеют циркулирующие в крови Ат.

Отдельная роль в развитии АИЗ отводится антиидиотипическим Ат, которые, с одной стороны, являются важнейшим фактором иммунорегуляции, а с другой - способствуют развитию аутоиммунизации. Например, при СКВ или миастении клиническая ремиссия всегда сопровождается продукцией данных Ат.

Описанные механизмы отражают, насколько тесна и одновременно тонка связь аутоиммунных нейроиммунологических реакций с опухолеассоциированными процессами. В литературе появляются все новые аутоиммунные маркеры, связанные с заболеваниями нервной системы, их можно как использовать в постановке клинического диагноза, так и выявлять с их помощью возможное развитие опухолеассоциированных процессов. Среди них выделяют паранеопластические и непара-неопластические маркеры, связанные с опухолеассоциированными процессами, а также с идиопатическими воспалительными процессами (табл. 5-19).

Наиболее общей особенностью всех опухолей является их вмешательство в гомеостаз организма, индуцирующее различные биохимические, эндокринные и иммунные его нарушения, а также клеточные и гуморальные иммунные реакции против опухолевых клеток, которые лежат в основе возникновения многих опухолевых (паранеопластиче-ских) синдромов. Паранеопластические синдромы (греч. рат - около + neos - новый + plasis - формирование) - разнообразные клинические проявления системного воздействия опухоли на организм, симптомы которого возникают при появлении злокачественного новообразования и исчезают после его удаления. Большинство из них не носит опу-холеспецифического характера, но некоторые могут быть специфично связаны с конкретным раком, способствуя развитию паранеопластических синдромов (гипертермия, кахексия, почечные, эндокринные, сосудистые, гематологические, нейромышечные, костносуставные, кожные). Паранеоплазии возникают примерно у 10% онкологических больных. Они могут раньше других признаков информировать об оккультной (латентной, скрытой) опухоли. Критериями паранеопластических заболеваний принято считать сосуществование и параллельное развитие паранеоплазии и рака, исчезновение паранеоплазии после радикального специального лечения, возобновление паранеопластического синдрома при рецидиве или метастазировании, статистически достоверную корреляцию обоих процессов.

Развитие паранеопластических феноменов как диагностического симптома злокачественного процесса является клиническим проявлением взаимоотношений в системе опухоль-организм. Так, паранеоплазии могут появляться за многие годы до клинической манифестации рака. Патогенез паранеопластических синдромов пока изучен недостаточно. Однако предполагается, что они являются по отношению к злокачественной опухоли вторичными заболеваниями, фоном для возникновения которых служат изменения гомеостаза. Механизмы развития паранеопластических синдромов до конца не ясны, чаще выявляются иммунные дисфункции. В основе многих паранеоплазий лежит иммунодепрессия, которая чаще бывает первичной по отношению к опухолевому процессу. Иммунодепрессии могут быть следствием многих причин: белковой недостаточности, ятрогенным последствием терапии, действия опухолевых иммуносупрессорных цитокинов на эффекторные клетки специфического Т-клеточного противоопухолевого иммунитета, на макрофаги, NK-клетки. Кроме того, цитокины опухолей и ИС непосредственно сами могут быть причастны к патогенезу многих паранеоплазий в организме онкологического больного. Одной из особенностей злокачественной клетки на ранних стадиях канцерогенеза является изменение структуры ее Аг. Относительное сродство опухолевого Аг и Аг здоровых тканей способствует развитию иммунного конфликта опухоль-организм, аутоиммунных процессов и образованию Ат.

Нередко встречаются Ат, которые могут выявляться, а большей частью отсутствовать при опухолеассоциированных процессах (табл. 5-20, 5-21).

Гипотетически механизм развития паранеопластического синдрома можно представить следующим образом. Опухолевые клетки на своей поверхности имеют перекрестные Аг с нейронами и миоцитами. Эти Аг распознаются ИС и сенсибилизируют популяции Т- и В-лимфоцитов. Сенсибилизированные цитотоксические Т-лимфоциты преодолевают гематоэнцефалический барьер, могут атаковать клетки центральной и периферической нервной системы. Сенсибилизированные Т-хелперами В-лимфоциты индуцируют выработку аутоантител, которые приводят к дисфункции нейронов и миоцитов.

В настоящее время все выявленные опухолевые Аг, на которые вырабатываются антионконевральные Ат, разделяют на две большие группы. К опухолеспецифическим относятся как уникальные, так и общие мутантные Аг, образующиеся только в неопластических клетках, являющихся следствием изменений собственных нормальных белков в результате генных мутаций, транслокаций, транскрипций со сдвигом рамки считывания и посттранскрипционных нарушений (сплайсинг, вирусные опухолевые Аг).

Сами опухолеассоциированные Аг подразделяют на три группы. Первая - дифференцированные (тканеспецифические) Аг, соответствуют нормальной ткани, характерны для определенного этапа ее развития, их продукция повышается в опухолевых клетках (эмбриоспецифиче-ские Аг). Вторая - амплифицированные/гиперэкспрессируемые генные продукты и универсальные опухолевые Аг. Их концентрация в опухолевых клетках превышает таковую в нормальных клетках более чем в 100 раз. Третья - гетероорганные Аг, нормальные клеточные Аг, являющиеся специфическими для других тканей, не гомологичные опухолевой. Появляются в результате активации генов, «молчащих» в нормальных клетках. Данная группа Аг представляет наибольший интерес для понимания индукции развития начального иммунопатогенеза опу-холеассоциированных процессов и последующих клинических симптомов и синдромов. Антионконевральные Ат, которые ассоциированы с развитием паранеоластических синдромов, представлены в табл. 5-22.

Ат разной специфичности, а также их фрагменты секретируются неопластическими клонами при В-лимфомах, лимфолейкозе и миеломной болезни (плазмоцитоме). Заболевания, вызванные аутоантителами, по-видимому, могут возникнуть уже на ранних этапах канцерогенеза из-за близости опухолевого и тканевого Аг, поэтому они являются ранними предвестниками канцерогенеза. Аутоантитела против внутриклеточных структур, вероятно, образуются также при распаде опухоли с выделением внутриклеточных Аг. Диагностика таких паранеоплазий часто основывается на обнаружении соответствующих Ат. Взаимоотношения между опухолевыми и аутоиммунными процессами могут определяться и другими факторами: аллергическими реакциями, дополнительной сенсибилизацией организма опухолевыми Аг, нарушением иммунологической толерантности, мутагенным влиянием самой опухоли на клоны иммунокомпетентных клеток, продуцирующих в результате патологические Ат. Именно поэтому представляет интерес роль отдельных Ат в иммунопатогенезе и диагностике заболеваний.

Нейрональные аутоантитела представляют собой IgG, циркулирующие в крови и проникающие в цереброспинальную жидкость путем пассивной диффузии. Обобщая литературные данные, можно предположить, что определенные онконевральные Ат связаны с конкретными типами опухолей: анти-Hu ассоциированы с мелкоклеточным раком легких, анти-Ri - с раком молочной железы, анти-Yo детектируются при раке яичников. У пациентов, страдающих мелкоклеточным раком легких, в 35% случаев образуются Ат к потенциалзависимым кальциевым каналам, в 23% случаев образуются Ат к Hu-антигену. В подавляющем большинстве случаев при развитии паранеопластической полиневропатии играют роль следующие типы нейрональных Ат: анти-Hu (ANNA-1), anti-CV2 (CRMP5), ANNA-3, анти-MAG и антиамфифизиновые Ат. Примерно у 80% пациентов с прогрессирующей полиневропатией и идентифицированными в сыворотке крови анти-Hu Ат, концентрация которых превышает 1:500, выявляется мелкоклеточный рак легких. При раке молочной железы в крови часто накапливаются анти-CV2 Ат, приводящие к неврологическому дефициту со стороны периферических нервов.

Онконевральные Ат детектируются в сыворотке крови 70-75% пациентов, страдающих раком молочной железы, у 25-30% больных с мелкоклеточным раком легких, но в 13-17 % случаев могут выявляться и у здоровых доноров. При раке молочной железы анти-MA2 Ат выявляются в 50-58% случаев. При мелкоклеточном раке легких 13-15% обнаруженных IgG относились к классу анти-Yo Ат, 8-12% - к классу анти-Hu Ат. Обнаруженные Ат свойственны данным формам малигнизаций и участвуют в повреждении периферических нервов. Кроме того, у 13-17% обследованных с диагнозом рака молочной железы в сыворотке крови встречались одновременно два вида нейрональных Ат - анти-MA2 и анти-Yo.

Чрезвычайно важным является факт обнаружения у 13-17% практически здоровых людей с неотягощенным онкологическим и неврологическим анамнезом онконевральных Ат. Однако у части из них выявлены признаки аксонально-демиелинизирующей полиневропатии при отсутствии клинических симптомов поражения периферических нервных волокон. Установлен отягощенный онкологический анамнез у их близких родственников, но рака выявлено не было.

Установлено, что нейрональные Ат детектируются в сыворотке крови более чем у 50% больных раком молочной железы и мелкоклеточным раком легких. Существенно то, что в большинстве случаев типы Ат соответствуют виду новообразования, при котором они выявлены. Особенно важным представляется тот факт, что онконевральные Ат, обнаруженные у здоровых людей, позволяют предположить возможный онкологический прогноз относительно как локализации опухоли, так и сроков ее клинической манифестации.