Наркология. Национальное руководство. Краткое издание

Эпидемиология неинфекционных заболеваний - это наука, изучающая причины, условия и факторы риска возникновения и распространения болезней неинфекционной этиологии среди населения с целью разработки и реализации мер профилактики. Эпидемиология в области наркологии включает изучение употребления различных психоактивных веществ (далее - ПАВ) среди населения, выявление групп риска, выявление факторов, оказывающих влияние на распространение употребления ПАВ среди населения [1].

Эпидемиология в области наркологии применяет комплексный подход к изучению распространенности наркологических расстройств среди населения. В последнее десятилетие идет процесс углубления и расширения эпидемиологических исследований, усложняются методологические подходы, одновременно растет понимание социальных, средовых, культурных факторов и их роли, в контексте которых существует феномен употребления наркотиков. Экономические, политические, социально-демографические факторы и условия занимают свое место в качестве значимых и необходимых объектов исследования в этой сфере [1, 2, 3].

На современном этапе эпидемиологические исследования можно разделить на описательные, аналитические, экспериментальные [1].

Описательные исследования позволяют оценить региональные особенности распространенности наркологических заболеваний. Такого рода исследования необходимы, чтобы определить потребность населения в специализированной помощи, и, как правило, основаны на данных официальной медицинской статистики и популяционных исследований. Аналитические исследования направлены на уточнение факторов и условий, способствующих возникновению и распространению заболеваний. Экспериментальные исследования в основном преследуют цель изучить эффективность терапевтических и профилактических мероприятий, ограничивающих распространение заболеваний и тяжесть их медико-социальных последствий.

Среди большого числа методов и методологических приемов, применяемых для анализа и мониторинга наркологической и алкогольной ситуации, можно выделить три основные группы.

Пагубное употребление алкоголя является причинным фактором более чем 200 заболеваний и травм, описанных в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В их число входит целый ряд психических и поведенческих расстройств, психоневрологических нарушений, неинфекционных и инфекционных заболеваний, а также травм [5].

Из неинфекционных заболеваний злоупотребление алкоголем в наибольшей степени ассоциировано с болезнями системы кровообращения, циррозом печени и различными видами рака.

За последние годы установлены также причинно-следственные связи между вредным употреблением алкоголя и распространенностью инфекционных заболеваний, таких как туберкулез и ВИЧ/СПИД [6].

По последним оценкам Управления Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (УНП ООН), в 2015 г. наркотики попробовали хотя бы один раз или потребляли с большей степенью регулярности четверть миллиарда человек (255 млн человек), что практически равняется численности населения Германии, Италии, Великобритании и Франции, вместе взятых. Это составляет около 5,3% взрослого населения человечества [7, 8]. Иными словами, это примерно каждый двадцатый взрослый человек планеты. Несмотря на значительность этого показателя, за последние четыре года доля лиц, допускающих употребление наркотических веществ без назначения врача, согласно имеющимся оценкам, не увеличилась относительно численности мирового населения [8].

Основным элементом большинства информационных систем, созданных с целью мониторинга употребления ПАВ, является отчетность о посещении наркологических лечебных учреждений. Своевременное включение сведений о медицинских и психиатрических услугах в информационные системы во многих регионах мира способствовало расширению охвата, повышению качества и сопоставимости данных благодаря регулярному сбору таких данных и применению стандартных диагностических критериев.

В Российской Федерации в течение нескольких десятилетий существует система сбора данных о больных наркологическими расстройствами на государственном уровне. Сбор данных и расчет показателей осуществляется в государственных специализированных учреждениях по единой унифицированной системе. Сведения, полученные на основании данных об обращаемости больных за наркологической помощью, используются для анализа основных тенденций распространенности и прогнозирования, в сравнительных исследованиях, а также при расчете «скрытых» контингентов потребителей наркотиков.

Данные федерального статистического наблюдения, которые собираются за большие промежутки времени, позволяют формировать динамические ряды однородных статистических показателей. Методы анализа динамических рядов широко применяются в медицинской статистике и мониторинге медицинских показателей. Формирование динамических рядов и их анализ позволяют выявлять основные тенденции заболеваемости, проводить анализ связей, а также формировать предпосылки к созданию более сложных математических моделей с целью прогнозирования динамики наркологической ситуации [1].

Для оценки наркологической ситуации используется ряд показателей, основанных на данных об обращаемости потребителей ПАВ за наркологической помощью.

Обращаемость - характеристика интенсивности обращений населения за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. К показателям, характеризующим обращаемость, относят общую и первичную заболеваемость, а также интенсивность госпитализаций в стационары.

Общая заболеваемость (синонимы: учтенная распространенность, учтенная болезненность, болезненность) - показатель, отражающий распространенность заболевания среди населения на основе данных обращаемости в государственные специализированные медицинские учреждения. Этот показатель рассчитывают на основании числа заболеваний, зарегистрированных у пациентов, обратившихся за амбулаторной наркологической помощью к психиатру-наркологу или психиатру в течение отчетного года.

Первичная заболеваемость - показатель, характеризующий обращаемость населения за наркологическими услугами впервые в жизни. Этот показатель рассчитывают на основании числа впервые в жизни диагностированных заболеваний у лиц, обратившихся в амбулаторные специализированные (психиатрические и наркологические) учреждения в течение отчетного года.

Показатель госпитализации - показатель, характеризующий уровень обращаемости населения за стационарной наркологической помощью. Рассчитывается на основании числа пациентов, госпитализированных в стационарные специализированные организации наркологической службы.

Показатели, характеризующие обращаемость, рассчитываются на 100 тыс. среднегодового населения соответствующего пола и возраста на основе официально публикуемых Росстатом данных. Показатели используются для анализа по основным группам наркологических заболеваний, выделяемых в государственной отчетности: синдром зависимости от алкоголя, включая алкоголизм и алкогольные психозы (АП), синдром зависимости от наркотиков (наркомания, включая опийную, каннабиноидную и иные формы зависимости), синдром зависимости от ненаркотических ПАВ, или токсикомания. В общее число наркологических расстройств включены также формы злоупотребления, протекающие без синдрома зависимости: пагубное употребление алкоголя, наркотиков и ненаркотических ПАВ.

Источник данных о зарегистрированных и впервые обратившихся пациентах - отчетная форма № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами».

Источник данных о диспансерных контингентах, а также о больных, получающих лечение в стационарных подразделениях наркологической службы, - отчетная форма № 37 «Сведения о пациентах, больных алкоголизмом, наркоманиями, токсико-маниями».

Ряд исследователей, изучающих проблемы, связанные с потреблением алкоголя, наркотиков и других ПАВ, высказывают некоторое недоверие к анализу, проводимому на основе материалов государственной статистики. Однако в большинстве случаев аналитическая работа, основанная на этих материалах, дает единственную возможность судить о тенденциях изменения ситуации. Следует отметить, что нигде в мире не существует подобной возможности получить статистические сведения о наркологической ситуации, собранные одновременно, с использованием единого учетного документа в различных регионах страны [9-12].

Начиная с 1992 г. врачи частной практики оказывают медицинскую помощь больным наркологического профиля и данные об этих больных в государственную статистику не попадают. Следовательно, показатели медицинской статистики содержат только сведения о больных, лечившихся в государственных учреждениях, поэтому истинные показатели болезненности и заболеваемости выше учтенных государственным здравоохранением. В связи с этим все большее значение приобретают исследования, основанные на комплексном подходе к изучению эпидемиологии наркологических расстройств и использующие косвенные показатели для характеристики проблемы, что позволяет проводить мониторинг наркологической ситуации.

В силу ряда причин, таких как моральное осуждение проблемного употребления алкоголя, противоправность употребления наркотиков, наркологическая патология имеет значительный уровень скрытости, или латентности. В нашей стране этой теме был посвящен ряд исследований, которые свидетельствуют о высокой латентности наркологических расстройств и злоупотребления ПАВ. Так, исследования по изучению распространенности ПИН, проведенные в России в 2000-х годах, выявили, что показатель латентности этого явления составляет 1:4-5, то есть на одного ПИН, обратившегося за медицинской помощью, приходится 4-5 человек, которые никогда за медицинской помощью не обращались [2].

Общая заболеваемость наркологическими расстройствами . Обращаемость населения по поводу психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением ПАВ, складывается из обращаемости в связи с употреблением алкоголя, наркотических средств и ненаркотических веществ, обладающих психоактивными свойствами.

В 2017 г. специализированными учреждениями Минздрава зарегистрировано 2 238 435 больных наркологическими расстройствами, что составляет чуть более 1% общей численности населения. В течение последних 14 лет наблюдается тенденция к снижению общей заболеваемости наркологическими расстройствами, причем во всех половозрастных группах - среди мужчин, женщин, детей и подростков (рис. 1-1). В период с 2003 по 2017 г. среднегодовой темп снижения общего показателя составил 3,2%. Темп снижения различался в зависимости от ген-дерной или возрастной группы. Наиболее высокий темп снижения показателя имел место в детской (10-14 лет включительно) и подростковой группе (15-17 лет включительно) - в год 5,8 и 3,9% соответственно. У мужчин темп снижения в год составил 3,5%, у женщин - 1,7%. Более быстрое снижение показателя у мужчин привело к увеличению доли женщин в контингенте обратившихся пациентов, которая возросла с 16% в 2003 г. до 19,7% в 2017 г. Изменилось и соотношение мужчин и женщин: если в 2003 г. на 1 женщину приходилось 5 мужчин, то в 2017 г. - 4.

Увеличение доли женщин среди лиц, обращающихся за наркологической помощью, указывает на необходимость изучения проблемы потребления алкоголя среди женского населения страны.

За последние 4 года темп снижения общего показателя увеличился: так, если в период за 2003-2012 гг. среднегодовой темп снижения составлял 1,8%, то в 2013-2017 гг. показатель снижался на 6,2% ежегодно. В целом за период с 2013 по 2017 г. показатель общей заболеваемости наркологическими расстройствами сократился на 22,5%.

Снижение общей заболеваемости отмечалось практически во всех диагностических группах (табл. 1-1). Так, заболеваемость алкогольными расстройствами за последние 4 года сократилась на 24%, психическими расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, - на 15,8%, психическими расстройствами, связанными с употреблением ненаркотических ПАВ, - на 28,6%.

В структуре обратившихся за наркологической помощью пациентов преобладали лица, страдающие алкогольными расстройствами, - их доля в 2017 г. составила 78,6%, расстройств, связанных с употреблением наркотиков, - 20,5%, токсикома-нических расстройств - 0,9%.

В 2017 г. в наркологические амбулаторные учреждения обратились 1 758 823 пациента с алкогольными расстройствами, из них с АП - 50 299, синдромом зависимости от алкоголя (без АП) - 1 451 875, пагубным употреблением алкоголя - 256 649. По сравнению с 2013 г. число пациентов во всех диагностических группах сократилось - на 33,6, 18,3 и 37,2% соответственно.

В структуре алкогольных расстройств в 2017 г. преобладал синдром зависимости от алкоголя (82,5%), доля донозологи-ческих форм заболеваний - пагубное употребление алкоголя - составила 14,6%, АП - 2,9%. При этом удельный вес АП и пагубного употребления алкоголя в последние годы продолжал снижаться: так, удельный вес АП снизился с 3,4% в 2013 г. до 2,9% в 2017 г., пагубного употребления алкоголя - с 18,1 до 14,6%. Соответственно этому снижению увеличился удельный вес пациентов с синдромом зависимости от алкоголя с 81,9 до 85,4%.

Изучаемый период характеризовался снижением общей заболеваемости алкогольными расстройствами во всех диагностических группах (см. табл. 1-1). В наибольшей степени сократился показатель обращаемости лиц с пагубным употреблением алкоголя - на 38,6%, в значительной степени уменьшилась заболеваемость АП - на 35,1% и синдромом зависимости от алкоголя - на 20,1%.

Как отмечалось выше, группа «психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением наркотиков» , является второй по распространенности среди заболеваний наркологического спектра.

Общее число зарегистрированных потребителей наркотиков (включая больных наркоманией и лиц с пагубным употреблением наркотиков) в 2017 г. составило 459 155 человек, то есть уменьшилось за последние 4 года на 13,8%. При этом отмечается сокращение обращаемости как больных наркоманией (с 325 671 до 273 094 человек, или на 16,1%), так и расстройств, связанных с пагубным употреблением наркотиков (с 207 224 до 186 061 человека, или на 10,2%).

Структура зарегистрированных в 2017 г. больных наркоманией является следующей. Большая часть больных - это пациенты с опийной зависимостью (65,1%), второе ранговое место занимает группа пациентов, включающая больных полинаркоманией и зависимых от других наркотиков, - 18,6%, больные с зависимостью от каннабиса занимают третье ранговое место - 10,2%. На четвертом месте, как и в предыдущие годы, группа пациентов с зависимостью от психостимуляторов (амфетаминов, кокаина и др.) - 6,1%.

Период с 2013 по 2017 г. характеризовался значительным снижением числа пациентов, обратившихся по поводу зависимости, вызванной опиатами и опиоидами, - на 33,8% (с 268 321 до 177 711 человек).

Наряду с этим число пациентов с другими видами зависимости возрастало. Так, число пациентов с каннабиноидной зависимостью в этот период увеличилось на 16,9% (с 23 870 до 27 903 человек), с зависимостью, обусловленной употреблением психостимуляторов, - на 157,8% (с 6477 до 16 699 человек), с зависимостью от других наркотиков и их сочетаний (полинаркомании) - на 88% (с 26 920 до 50 711 человек).

Аналогичные тенденции установлены при анализе интенсивных показателей: в течение рассматриваемого периода наблюдалось снижение общей заболеваемости психическими расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, - на 15,8% (см. табл. 1-1). При этом снижение общей заболеваемости наблюдалось как при наркомании - на 18,8%, так и при пагубном употреблении наркотиков - на 12,3%. Показатели заболеваемости по отдельным видам наркотиков имели разнонаправленные тенденции. Общая заболеваемость опийной наркоманией сократилась на 35,3%. Наряду с этим имеет место рост заболеваемости зависимостями, связанными с употреблением других психостимуляторов, - на 152%, от других наркотиков и сочетаний наркотиков разных групп (полинаркоманией) - на 84%, а также от каннабиса - на 14,3% (см. табл. 1-1). Таким образом, общая заболеваемость наркоманией в целом в рассматриваемый период сократилась за счет опиоидной наркомании.

Тенденция снижения затронула также ПИН. В связи с тем что большая часть пациентов, которые употребляют наркотики инъекционным способом, являются потребителями опиоидов, показатель учтенной распространенности ПИН в рассматриваемый период сократился на 37%. Несмотря на снижение этого показателя, уровень ВИЧ-инфекции значительно вырос: с 17,3% в 2013 г. до 25,6% в 2017 г., что указывает на накопление под наблюдением психиатров-наркологов наиболее тяжелых, соматически отягощенных пациентов.

Число пациентов с психическими расстройствами, связанными с употреблением ненаркотических ПАВ, невелико. В 2017 г. в наркологические учреждения обратилось 20 457 таких пациентов, из них 7851 больной с диагнозом «токсикомания» и 12 606 пациентов с диагнозом «пагубное употребление ненаркотических ПАВ». В рассматриваемый период число таких пациентов значительно сократилось: токсикоманией - на 28,6%, пагубным употреблением - на 25,8%. Показатели общей заболеваемости также значительно снизились (см. табл. 1-1).

Первичная заболеваемость наркологическими расстройствами . В 2017 г. в специализированные учреждения Минздрава обратились 190 800 пациентов, больных наркологическими расстройствами, или 129,9 на 100 тыс. населения. В течение последних 14 лет, как и показатель общей заболеваемости, первичная заболеваемость наркологическими расстройствами снижается. В разных половозрастных группах - среди мужчин, женщин, детей и подростков - эта тенденция имеет свои особенности, но общая тенденция к снижению прослеживается достаточно явно: среднегодовой темп снижения первичной заболеваемости в целом в 2003-2017 гг. составлял 3,2%, то есть превышал темп снижения общей заболеваемости. При этом высокий уровень снижения первичной заболеваемости наблюдался во всех половозрастных группах: у детей в возрасте 10-14 лет показатель снижался на 6,4% в среднем за год, у подростков - на 4,7%, у мужчин - на 6,5%, у женщин - на 5,3%.

Более высокий темп среднегодового снижения у мужчин привел к увеличению доли женщин среди впервые обратившихся пациентов: с 20,2% в 2003 г. до 24,6% в 2017 г., что может указывать на изменение пропорций алкоголизирующихся мужчин и женщин в населении в сторону увеличения доли женщин.

Структура первичных пациентов в 2017 г. по сравнению с 2013 г. несколько изменилась: уменьшилась доля пациентов, обратившихся за наркологической помощью по поводу употребления алкоголя (с 74,3 до 71,3%) и ненаркотических ПАВ (с 1,9 до 1,6%). Доля пациентов, употребляющих наркотики, при этом, напротив, возросла - с 23,8 до 27,1%.

В 2017 г. в наркологические амбулаторные учреждения впервые в жизни обратились 174 994 пациента с алкогольными расстройствами, из них с АП - 19 595, синдромом зависимости от алкоголя (без АП) - 62 214, пагубным употреблением алкоголя - 54 186. По сравнению с 2013 г. число пациентов во всех диагностических группах сократилось - на 41,5, 21,0 и 48,7% соответственно. Следует обратить внимание на более высокий темп сокращения притока первичных пациентов с донозологическими формами алкогольных расстройств.

В структуре алкогольных расстройств за период 20132017 гг. произошли изменения: увеличилась доля пациентов с синдромом зависимости от алкоголя (включая АП) - с 51,5 до 60,1%, при этом доля донозологических форм заболеваний - пагубного употребления алкоголя - сократилась с 48,5 до 39,8%, что свидетельствует об утяжелении контингента обращающихся впервые в жизни пациентов. Снижение удельного веса АП следует признать не столь значительным - с 15,4 до 14,4%.

В изучаемый период показатели первичной заболеваемости алкогольными расстройствами во всех диагностических группах продемонстрировали существенное снижение - на 39%. В наибольшей степени сократился показатель первичной обращаемости лиц с пагубным употреблением алкоголя - на 49,9%, то есть практически в 2 раза; в значительной степени уменьшилась заболеваемость АП - на 42,8%, а также синдромом зависимости от алкоголя - на 28,8% (табл. 1-2).

Число пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, которым диагноз наркологического расстройства поставлен впервые в жизни, в 2017 г. составило 48 528 человек. По сравнению с 2013 г. (69 632 человека) их число сократилось на 25,7%. Численность обратившихся первичных больных наркоманией уменьшилась на 9,5% (с 18 110 до 16 386 человек), расстройств, связанных с пагубным употреблением наркотиков, сократилась в еще большей степени - на 31,4% (с 51 522 до 35 340 человек). Среди впервые обратившихся преобладали пациенты с донозо-логическими формами и в 2013 г. (2,8:1), и в 2017 г. (2,1:1), то есть на 1 больного с наркоманией приходилось 2-3 пациента с пагубным употреблением наркотиков. При этом соотношение пациентов значительно сдвинулось в сторону уменьшения доли пациентов с пагубным употреблением.

Структура впервые в жизни обратившихся в 2017 г. больных наркоманией является следующей. Большая часть больных - это пациенты с опийной зависимостью (32,2%), второе ранговое место занимает группа пациентов, включающая больных полинаркоманией и зависимых от других наркотиков, - 31,3%, больные с зависимостью от психостимуляторов занимают третье ранговое место - 18,4%, четвертое - пациенты с зависимостью от каннабиса - 18,1% [12].

В течение рассматриваемого периода наблюдкалось снижение первичной заболеваемости психическими расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, на 27,4% (см. табл. 1-2). При этом снизился уровень как первичной заболеваемости наркоманией - на 11,6%, так и пагубного употребления наркотиков - на 33,0%. Показатели первичной заболеваемости по отдельным видам наркотиков имели разнонаправленные тенденции. Заболеваемость опийной наркоманией сократилась на 53,6%. Остальные показатели проявили заметную тенденцию к росту: в наибольшей степени возросла первичная обращаемость по поводу зависимости от психостимуляторов - на 90,7%, зависимости, связанной с употреблением других наркотиков и нескольких наркотиков (полинаркомания), - на 56,8% (см. табл. 1-2).

Тенденция снижения затронула также ПИН. В связи с тем что большая часть пациентов, которые употребляют наркотики инъекционным способом, являются потребителями опиоидов, показатель первичной обращаемости ПИН в рассматриваемый период сократился на 52,4%.

Таким образом, анализ структуры и динамики первичной заболеваемости наркоманией может указывать на уменьшение популярности среди населения опиоидов и росте популярности каннабиноидов, психостимуляторов, а также иных и новых наркотиков.

Число пациентов, обратившихся впервые в жизни с психическими расстройствами, связанными с употреблением ненаркотических ПАВ, невелико. В 2017 г. в наркологические учреждения обратилось 3079 таких пациентов, из них 345 больных с диагнозом «токсикомания» и 2734 пациента с диагнозом «пагубное употребление ненаркотических ПАВ». В рассматриваемый период число таких пациентов, а также их интенсивные показатели значительно сократились: первичная заболеваемость токсикоманией - на 57,4%, пагубное употребление - на 45,5 (см. табл. 1-2).

Употребление ПАВ среди молодежи является одной из самых актуальных медико-социальных проблем как в нашей стране, так и за рубежом. Здоровье подростков на государственном уровне рассматривается как важный прогностический фактор здоровья нации, социальной и демографической стабильности популяции. По предварительным оценкам, во всем мире хотя бы один раз каннабис употребляли 13,8 млн молодых людей в возрасте 15-16 лет, что составляет 5,6% [13, 15].

Данные государственной статистики в Российской Федерации свидетельствуют о стабильно высоком уровне учтенной распространенности потребления ПАВ среди подросткового населения. За период с 2005 по 2010 г. выявлено около 2% подростков, состоящих на учете в наркологической службе [14, 16].

В 2017 г. в России зарегистрированы 41 148 больных наркологическими расстройствами среди возрастной группы 15-17 лет, что составило 1005,0 на 100 тыс. подростков. Как и в предшествующие годы, большинство - это лица с пагубным употреблением ПАВ, то есть без формирования синдрома зависимости. Их число составило 39 823, или 96,8% общего числа зарегистрированных, при этом из них: потребителей алкоголя - 77,3%, наркотиков - 13,4%, ненаркотических ПАВ - 9,3%. Преобладание среди обратившихся в наркологическую службу подростков с пагубным употреблением является особенностью распространенности наркологических заболеваний среди данного контингента. Среди взрослого населения наибольшую часть обратившихся за наркологической помощью составляют больные с синдромом зависимости, а не с пагубным употреблением ПАВ.

Удельный вес больных с синдромом зависимости (алкоголизм, наркомания, токсикомания) невелик и составляет лишь 3,2% общего числа зарегистрированных подростков. Это можно объяснить тем, что синдром зависимости у подростков к 17 годам еще не сформировался, и эта возрастная группа переходит в следующую возрастную категорию, где уже и регистрируется с синдромом зависимости.

Анализируя ситуацию с распространенностью наркологических расстройств среди подростков, следует отметить, что за последние 5 лет выявлено снижение относительных показателей зарегистрированных подростков с наркологическими заболеваниями. Общая заболеваемость наркологическими расстройствами в 2017 г. по сравнению с 2013 г. снизилась на 46,3%; алкогольные расстройства, включая синдром зависимости от алкоголя, алкогольные психозы и пагубное употребление, - на 49,4%; расстройства связанные с употреблением наркотиков, включая синдром зависимости от наркотиков по всем видам и пагубное употребление, - на 22,8%; психические и поведенческие расстройства, связанные с ненаркотическими ПАВ, включая синдром зависимости и пагубное употребление, - на 45,5% (рис. 1-2, 1-3).

Таким образом, общая заболеваемость алкогольными расстройствами и расстройствами, связанными с ненаркотическими ПАВ, среди подростков снизилась более чем на 45%. В то время как расстройства, связанные с синдромом зависимости от употребления наркотиков по отдельным видам веществ, имеют неоднозначные тенденции: уровень распространенности синдрома зависимости от опиоидов снизился, а от других наркотических средств - несколько вырос.

Наиболее значимым индикатором для оценки наркологической ситуации является показатель первичной заболеваемости.

Среди подростков (15-17 лет) в 2017 г. в России с впервые в жизни установленным диагнозом зарегистрировано 14 554 больных наркологическими расстройствами, что составило 355,5 на 100 тыс. подростков. Большинство впервые обратившихся за наркологической помощью - это лица, злоупотребляющие ПАВ без формирования синдрома зависимости - пагубное употребление ПАВ. Их число составило 14 219, или 97,7% общего числа впервые обратившихся подростков. Так же как при анализе показателей общей заболеваемости, потребители алкоголя среди подростков составляют большую часть обратившихся за помощью - 78,7%; потребители наркотиков - 13,9%; потребители ненаркотических ПАВ - 7,4%.

Удельный вес первичных больных с синдромом зависимости (алкоголизм, наркомания, токсикомания) составил всего 2,3% общего числа впервые обратившихся подростков.

Анализируя ситуацию с первичной заболеваемостью наркологическими расстройствами среди подростков, следует отметить, что за прошедшие 5 лет, так же как и в общей заболеваемости, наблюдается снижение как абсолютного числа больных, так и относительного показателя первичной заболеваемости подростков болезнями зависимости.

Первичная заболеваемость наркологическими расстройствами по всем видам ПАВ в 2017 г. по сравнению с 2013 г. снизилась на 48,3%. В отношении алкогольных расстройств (синдром зависимости от алкоголя, алкогольные психозы и пагубное употребление) снижение составило 47,2%; психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением наркотиков (синдром зависимости от наркотиков по всем видам и пагубное употребление), - на 51,1%; психических и поведенческих расстройств, связанных с ненаркотическими ПАВ (синдром зависимости и пагубное употребление), - на 53,0%.

Таким образом, первичная заболеваемость среди подростков, связанная с различными видами употребления ПАВ, снизилась почти на 50%.

С целью раннего выявления употребления наркотиков среди обучающихся в образовательных организациях Российской Федерации, в соответствии с нормативно-правовыми документами, проводятся профилактические медицинские осмотры (ПМО) среди лиц, достигших возраста 13 лет. Образовательные организации представлены школами, профессиональными образовательными организациями и организациями высшего образования.

В 2018 г. статистическая форма № 37 (Сведения о пациентах, больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями) была дополнена таблицей 2800, в которой фиксируются сведения о результатах проведения ПМО.

Анализ результатов проведения ПМО свидетельствует о том, что количество обучающихся, включенных в осмотры в 2018 г., составило 822 236 человек, а число обучающихся, у которых выявлены положительные результаты в химико-токсикологических лабораториях страны, - 584 человек, или 0,07% числа прошедших ПМО. Отказались от обследования 40 140 подростков.

В 2018 г. из общего числа школьников и студентов, прошедших ПМО, обучались:

Проведенный анализ результатов ПМО свидетельствует о низкой эффективности тестирования учащихся - потребителей наркотических веществ среди обучающихся. Система раннего выявления употребления ПАВ среди подростков требует совершенствования для повышения ее эффективности и оптимизации средств бюджета, затрачиваемого на большой объем работы. Целесообразно осуществлять ПМО в образовательных организациях, обучающих профессиям, связанным с риском, где ПМО проводятся на постоянной основе в соответствии с профессиональными требованиями.

Таким образом, в течение последних 5 лет наблюдается тенденция к снижению общей и первичной заболеваемости наркологическими расстройствами, причем во всех половозрастных группах - среди мужчин, женщин, подростков и практически во всех диагностических группах.

В структуре всех обратившихся за наркологической помощью преобладали пациенты, страдающие алкогольными расстройствами. Среди всего населения преобладали пациенты с синдромом зависимости от алкоголя, увеличилась доля женщин среди впервые обратившихся пациентов.

Среди больных наркоманией большая часть - это пациенты с опийной зависимостью. Тем не менее изучаемый период характеризовался значительным снижением этого контингента больных, в то же время следует отметить, что число пациентов с другими видами зависимости возрастало (каннабиноидной, употреблением психостимуляторов, зависимостью от других наркотиков и их сочетаний). Также отмечалось снижение ПИН при значительном росте ВИЧ-инфицированных среди них.

Характерным в распространенности наркологических заболеваний среди подростков является преобладание пагубного употребления ПАВ.

Поскольку медицинская помощь конкретному больному должна быть максимально индивидуализирована, а при организации медицинской помощи большим когортам должен использоваться принцип группировки по однотипности проведения лечебных мероприятий, в здравоохранении принято делить контингенты больных по заболеваниям и остроте процесса. В наркологии данный принцип, эффективно использующийся в различных областях медицины, не вполне себя оправдывает. Это объясняется тем, что основным значимым прогностическим фактором формирования ремиссии является установка (мотивация) больного на отказ употребления ПАВ.

Закономерности динамики установок у наркологических больных таковы, что при взаимодействии больных с установками на отказ от ПАВ и больных с противоположными установками установка на отказ от употребления ПАВ разрушается за счет индуцирования синдрома патологического влечения, стереотипов поведения, влияния наркотической субкультуры. Это приводит к возвращению больных в патологический круг зависимого поведения и потребления ПАВ.

Поскольку в настоящее время не существует принципиальной возможности оценить степень выраженности установки больного на отказ от ПАВ, задачей организации наркологической помощи является разделение больных с установками на лечение и больных, у которых такая установка не сформирована, то есть устранение эффекта индукции активных потребителей ПАВ на выздоравливающих больных.

Для преодоления этой проблемы создается организационная система социального прессинга и динамической группировки контингентов, которая разделяет группы наркологических больных по величине необходимых усилий для привлечения их в лечебные программы.

Для группы больных с достаточно сформированной установкой на отказ от ПАВ предусматриваются такие организационные формы лечебных программ, которые учитывают анонимность, добровольность, нестеснение и другие принципы, щадящие социальный статус больных. Из форм социального прессинга здесь бывает достаточно правильно организованной антинаркотической пропаганды, информирования больных о соответствующих лечебных программах и процедуры социо-терапевтической интервенции.

Для больных с высокой прогредиентностью заболевания, криминальной активностью, которые продолжают употребление ПАВ, предусмотрены более жестко регламентированные отношения «потребитель-общество» и более жесткие формы организации лечебного процесса: диспансерное наблюдение, недобровольная госпитализация, обязательное или альтернативное лечение и т.д.

Система предполагает, что каждый больной в каждый момент времени должен делать выбор: на какой основе строить свои взаимоотношения с обществом и лечебными программами. При достаточной информированности о возможных вариантах это само по себе является мотивационным фактором, облегчающим больному выбор установки на отказ приема ПАВ.

Система социального прессинга и динамической группировки наркологических больных дает возможность оказать медицинскую, психологическую и социальную помощь без социального ущемления на раннем этапе максимальному числу больных, а также рационально распределять материальные ресурсы и медицинские (психологические, социальные) кадры с максимальными вложениями на начальных этапах организационной системы.

Организация социального прессинга на наркотическую популяцию, включающая работу с организованными (учебными и трудовыми) коллективами и с семьей по раннему выявлению и вмешательству, медицинское и медико-психологическое просвещение населения, является ключевым звеном профилактики потребления наркотиков и снижения спроса на наркотики. Необходимым в этом направлении работы является внедрение «социотерапевтической интервенции» (раннее выявление и вмешательство), которая рекомендована ООН, ВОЗ и Международной организацией труда (МОТ).

Важнейшим элементом профилактики наркологических заболеваний, снижения смертности является профилактическая и мотивационная работа в первичном медицинском звене. Последними мультицентровыми исследованиями показано, что более чем у 16% больных в первичном звене обнаруживают превышение маркера злоупотребления алкоголем (карбогидрат-дефицитный трансферрин) и более 6% употребляют наркотические или психофармакологические препараты без назначения врача.

В организации непосредственно профилактики употребления ПАВ и лечебно-реабилитационного процесса в наркологической службе установлены следующие принципы:

Анализ различных подходов и программ в наркологии показывает, что эффективность лечения, определяемая процентом годовых ремиссий и процентом больных, остающихся в лечебной программе в течение года, зависит не только от качества лечебной программы, но в большой степени от правильной организации лечебного процесса. Фрагментарность лечения, решение только медицинских задач или решение только социально-психологических проблем, как правило, значительно снижают общую эффективность.

Для наркологической службы эффективной может считаться только полная схема организации лечебно-реабилитационного процесса, дающая не менее 40-50% годовых ремиссий при добровольном обращении без специального отбора.

В рамках развития организационных основ лечебно-реабилитационного процесса в наркологической службе вводится единая технологически взаимосвязанная последовательность мероприятий (программ), имеющих своей целью восстановление процесса психического развития зависимых лиц и снижение спроса на ПАВ, включающих восемь этапов работы по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний .

С целью дифференцированного решения задач, а также обеспечения последовательности и преемственности работы каждый этап лечебно-реабилитационного процесса проводится в определенных структурах наркологического учреждения, в которых реализуются различные организационные формы и программы по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний.

Наиболее сильными и проработанными в отечественной наркологии являются этапы, характеризующие медико-биологические подходы в наркологии и психиатрии. В то же время имеется серьезный дефицит психотерапевтических, коррекционных, обучающих и абилитационно-реабилитационных программ. Организация психотерапии должна быть направлена прежде всего на развитие и реконструкцию личности, восстановление смыслообразования, на решение конкретных задач больного и формирование социально приемлемых стандартов поведения.

Кроме этого, для реализации 7-го и 8-го этапов при наркологических диспансерах организуются рекомендованные Минздравом России программы «12 шагов», а также программы групп самопомощи, целью которых является организация лечебной субкультуры, психотерапевтической среды, обеспечивающих мобилизацию внутренних ресурсов личности больных и повышающих их адаптивные возможности.

В организации реабилитации лиц, страдающих наркологическими заболеваниями, следует придерживаться четырех принципов :

Виды реабилитации

Организационные формы реабилитационных подразделений:

Таким образом, внедрение системного подхода в лечебно-профилактическую работу является принципиальной особенностью современной организации наркологической помощи населению, что является основным принципом организации наркологической помощи в Российской Федерации.

Нейромедиаторная дофаминовая система мозга представлена несколькими скоплениями нейронов, лежащих в основном в области промежуточного и среднего мозга. В промежуточном мозге выделяют четыре подгруппы нейронов (клетки А11-А14), которые иннервируют гипофиз и ряд ядер гипоталамуса. Дофаминовые нейроны среднего мозга формируют унилатеральные восходящие проекции, которые условно подразделяют на четыре функциональные системы: нигростриальную (А9), мезолимбическую (А10), мезокортикальную (А10), тубероинфундибулярную (А12-А14). Часто мезолимбическую и мезокортикальную системы объединяют в единую мезо-кортиколимбическую систему, которая считается базовым субстратом «системы подкрепления». Нигростриальная дофаминовая система функционально ответственна за двигательные реакции, в том числе и эмоционально обусловленные. Тубероинфундибулярная дофаминовая система (иннервация гипоталамо-гипофизарной оси) наиболее тесно связана с нейро-эндокринными проявлениями как эмоционального статуса, так и, вероятно, зависимости от ПАВ.

Мезокортиколимбическая дофаминовая система является основой системы «подкрепления» или «награды» (reward system), филогенетически древней части мозга, которая в норме формирует эмоциональную окраску мотиваций и обеспечивает позитивно-негативное эмоциональное подкрепление поведения с обратной связью, «принуждая» организм к поведенческим актам для выполнения витальных функций: питания, потребления жидкости и размножения [13]. Система подкрепления считается сложной межсистемной и межфунциональной структурой, ее функция изменяется по мере развития организма, значительно зависит от пола и находится под существенным генетическим контролем [15, 22], а также существенно модулируется в процессе социальных отношений с активным участием генетических систем [23, 24].

Основу мезолимбической системы составляют вентральная покрышка среднего мозга (ventral tegmental area, VTA) и прилежащее ядро (nucleus accumbens, NАc) как место проекции нейронов покрышки. В экспериментах с нейронами покрышки мозга показано, что этанол в физиологических концентрациях возбуждает их электрическую активность [25]. Также обнаружено, что животные проявляют выраженное условное избирательное поведение при локальной инъекции опиатов в эти области и осуществляют активное самовведение опиатов. Разрушение нервного пути между этими областями прекращает оба поведенческих эффекта. Подобные же результаты были получены в исследованиях с кокаином и амфетамином [26]. Кроме того, установлена способность опиатов и психостимуляторов при однократном приеме повышать экстранейрональный уровень ДА в NАc, и эти эффекты сравнимы с подобным же действием многих наркотических средств, а именно этанола, никотина и тетрагидроканнабиола (марихуаны) [27]. Такие наблюдения позволяют обсуждать роль покрышки среднего мозга и NАc в опосредовании подкрепляющего действия ПАВ наряду с другими структурами мезокортиколимбической дофаминовой системы, такими как префронтальная кора [28].

ПАВ обладают «подкрепляющими» свойствами: активируя систему подкрепления, вызывают стремление к новым и новым приемам, что и является основой их «наркогенности», способности вызывать злоупотребление и зависимость [14, 26, 28]. Экспериментальные исследования подкрепляющих свойств ПАВ с использованием моделей самовведения и условного предпочтения места (conditioned place preference, CPP) установили важнейшую роль мезокортиколимбической дофаминовой системы как нейронального субстрата зависимости от ПАВ c активным вовлечением генетических механизмов, в том числе этанола, опиатов, кокаина и амфетамина [26, 29].

Дофаминовая нейромедиация в мезокортиколимбической системе обеспечивает подкрепляющий эффект как естественных сахарин, пища), так и химических (ПАВ) стимулов [22], однако паттерны и характеристики активации дофаминовой системы для них различны как в экспериментальных моделях, так и в исследованиях на пациентах [29].

Фактически патологическое влечение к ПАВ как основной психопатологический механизм болезней зависимости [30] является своеобразным «паразитом» системы подкрепления, использующим мощные механизмы этой системы для собственного развития и поддержания. С развитием зависимости витальные потребности организма уступают место потребности в новых приемах ПАВ, что хорошо известно в клинических проявлениях наркологических заболеваний [8]. Имеются прямые экспериментальные доказательства «конкурирующего» влияния подкрепляющего эффекта ПАВ на поведение, связанное с размножением [31] и пищей [22], а также такого естественного стимула, как сахарин [32].

Ярко иллюстрирует «паразитирующий характер» болезней зависимости такой вариант нехимических или поведенческих аддикций, как «пищевая зависимость». Ее клиническая форма - «синдром приступообразного переедания» (binge eating disorder, BED) имеет все клинические характеристики болезни зависимости, где патологическая активность системы «награды» возникает не в результате воздействия химического агента - ПАВ, а вследствие нарушения физиологических систем восприятия наиболее естественного стимула - пищи [33].

Дополнительную и модулирующую роль в функционировании системы «награды» в тесной связи с дофаминовой нейромедиаторной системой играют эндогенные опиоидная и каннабиноидная системы, системы γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) и глутамата, а также ряд нейротрофических факторов, прежде всего BDNF [29].

Большое значение в рамках этиопатогенеза болезней зависимости имеет взаимодействие дофаминовой нейромедиации в мезокортиколимбической системе с нейроэндокринной системой, в частности с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) осью, системами адренокортикотропного гормона и глюкокортикоидов, в частности кортизола и кортикотропин-релизинг-фактора [29], особенно важных при изучении влияния стресса и социальных факторов на развитие болезней зависимости от ПАВ [23] при серьезном влиянии дофаминовой системы [34].

Отмечается высокий уровень генетического контроля систем стрессорного реагирования [23]. Предположительно, стрессор-ные воздействия в раннем подростковом возрасте, связанные с употреблением ПАВ и зависимостью, могут нарушать финальное созревание дофаминовой системы через систему регуляции, опосредованную дофаминовыми рецепторами II типа (DRD2), возможно задействуя нейроэндокринные механизмы регуляции с вовлечением глюкокортикоидов [28, 34]. Ауторецепторы DRD2 играют ключевую роль в организации работы и функциональной активности дофаминовой нейромедиации, в том числе и в механизмах системы «награды», и регулируют всю систему катехоламинов через CREB и ген фермента тирозингидроксилазы ТН [29].

Согласно дофаминовой гипотезе патогенеза зависимости от ПАВ, разработанной первично для алкогольной зависимости (АЗ) [6], нейрохимической основой патогенеза болезней зависимости является повышение уровня метаболизма ДА в структурах мозга, функционально связанных с системой подкрепления. Разовое потребление ПАВ, например алкоголя, приводит к значительному повышению концентрации свободного ДА. Хронический прием алкоголя приводит к фактическому функциональному истощению дофаминовой системы. Если обычно острый прием алкоголя вызывает подъем концентрации ДА, то в этом функциональном состоянии алкоголь, наоборот, снижает концентрацию ДА. При длительном злоупотреблении алкоголем функциональная активация дофаминовой нейтранс-миттерной системы посредством различных механизмов ведет к формированию нового, более высокого уровня активности дофаминовой системы и ускорению метаболического кругооборота ДА. Происходит разбалансировка систем синтеза и утилизации нейромедиатора, когда избыток ДА становится постоянным. Большинство авторов говорят о том, что при длительном злоупотреблении ПАВ активация дофаминовой системы происходит за счет таких механизмов, как снижение обратного захвата нейромедиатора, усиление его выброса, повышение расхода резервного пула в синаптических везикулах [6, 8].

Обобщая, можно говорить о возникновении «порочного круга» метаболизма ДА в мезолимбической системе подкрепления мозга, возникающего при злоупотреблении алкоголем. Это новое функциональное состояние дофаминовой системы уже не зависит от приема алкоголя и обладает способностью к длительному существованию. Вероятно, это состояние и является биологическим проявлением сформированной зависимости от ПАВ.

Ситуация длительной ремиссии, казалось бы, предполагает угасание этого «порочного круга» и восстановление исходных нейрохимических параметров. Однако частое присутствие в ремиссии весьма выраженного влечения к ПАВ, явлений «сухого опьянения», выраженных эмоциональных сдвигов, заставляет предполагать продолжающееся существование нейрохимического дефекта, исключительно стойкого и выраженного. С биологической точки зрения этот процесс можно описать как результат установления нового метаболического уровня в рамках нейротрансмиттерной системы, не являющегося для организма чуждым, удовлетворяющего неким индивидуальным нейрохимическим особенностям, присутствовавшим еще до болезни. Иначе говоря, при отсутствии ПАВ не только не происходит угасания патофизиологического «порочного круга», напротив, саморегуляция организма направлена на воссоздание этого круга.

Логично предположить, что возможно выявление биохических «дефектов», приводящих к формированию подобного состояния. Однако на сегодняшний день стало понятно, что активация дофаминовой системы мозга в состоянии зависимости не сопровождается, как ожидалось, изменениями измеряемой in vitro или in vivo относительной активности ведущих ферментных систем. До сих пор не удалось выявить механизмы долговременных нарушений нейромедиаторных систем при зависимости от ПАВ [26].

Многочисленные исследования активности ферментов синтеза моноаминов (тирозингидроксилаза, дофадекарбок-силаза, дофамин-бета-гидроксилаза, фенилэтаноламин - N-метилтрансфераза) и их катаболизма (МАО, катехол-О-метилтрансфераза) не выявили значительных сдвигов активности этих ферментов в мозге животных или плазме крови пациентов при остром, субхроническом или хроническом потреблении ПАВ [29]. В то же время ферментные системы моноаминового метаболизма не могут не затрагиваться при становлении нового уровня функционирования дофаминовой ней-ромедиаторной системы, который обнаруживается при сформированной зависимости от ПАВ.

Открытие опиатных рецепторов вызвало активное изучение возможности того, что опиатная зависимость может опосредоваться через эти рецепторы. Однако за десятилетия исследований не было выявлено значительных изменений ни в количестве, ни в аффинности опиатных рецепторов в условиях опиатной зависимости. Изменения уровней эндогенных опиат-ных пептидов также не могли объяснить важнейших аспектов толерантности и зависимости от опиатов. С другой стороны, было обнаружено, что кокаин и другие психостимуляторы при однократном приеме ингибируют обратный захват или стимулируют выброс моноаминов в нейронах мозга.

Исследования последних лет были связаны с повышенным вниманием к пострецепторным механизмам. Большинство типов нейромедиаторных рецепторов, представленных в мозге, выполняют свою физиологическую роль посредством сложного каскада внутриклеточных мессенджеров. Это в первую очередь G-белки, соединяющие рецептор с внутриклеточной эффекторной системой. Сама эффекторная система, включающая вторичные мессенджеры, протеинкиназы, протеинфосфатазы и фосфопротеины, а также третичные мессенджеры в виде разнообразных транскрипционных факторов, способных связываться с ДНК и регулирующих процесс транскрипции, обеспечивает передачу эффекта ПАВ на уровень нуклеарных процессов. Регуляция этих внутриклеточных систем опосредует воздействие ПАВ на различные стороны функционирования нейрона, в первую очередь - на экспрессию (функциональную активность) генов. Предполагают, что способность ПАВ влиять на экспрессию генов во многом обусловливает их подкрепляющие эффекты [15, 26]. Тот факт, что многие симптомы и признаки зависимости от ПАВ развиваются постепенно и прогрессивно в ответ на продолжающийся прием ПАВ и могут существовать длительное время после прекращения их приема, приводит к выводу об изменениях в системах долговременной регуляции ферментативных систем, прежде всего экспрессии генов, как характерной черте зависимости от ПАВ.

Таким образом, данные биохимических и рецепторных исследований однозначно указывают на генетическую природу изменений функционирования дофаминовой системы в процессе развития, становления и поддержания болезней зависимости от ПАВ. Очевидно, что гены, контролирующие дофаминовую систему, являются наиболее важными в патогенетическом плане для болезней зависимости от любого вида ПАВ и прочих видов аддикций [35]. Фармакогенетические подходы к оценке эффективности терапии химической аддикции также подтверждают значительный вклад генов, контролирующих дофаминовую нейромедиацию [36, 37].

С учетом близких механизмов этиопатогенеза как химических (ПАВ), так и нехимических зависимостей (патологический гемблинг, аддикция к покупкам, приступообразное переедание и пр.), можно предполагать, что стимуляция дофаминовой системы возможна не только химическим путем через употребление ПАВ, но и различными поведенческими актами с достижением одного результата - искуственной поддержки декомпенсированной дофаминовой нейромедиации в системе подкрепления [33, 38].

В результате многолетних и многочисленных генетических исследований выявлен факт наследственной (генетической) предрасположенности к развитию болезней зависимости от ПАВ [6, 11, 17], что позволяет рассматривать их в рамках обширного класса мультифакториальных полигенных заболеваний с наследственным предрасположением.

Для формирования таких заболеваний в рамках биопсихосоциальной модели этиопатогенеза [39] требуется сочетание трех групп индивидуальных факторов (доменов): биологических (в том числе генетических), личностных и социальных. Все домены важны для возникновения, развития и поддержания заболевания, тесно взаимосвязаны и не могут рассматриваться отдельно, а представляют собой единый этиопатогенетический комплекс. При этом каждый из доменов имеет свой уровень генетического контроля и, вероятно, значительные общие генетические механизмы [8, 40].

Биологический (генетический) домен

Можно выделить несколько уровней организации биологических факторов:

Генетические факторы в виде особенностей генов, контролирующих нейрохимические системы этиопатогенеза, непосредственно определяют биологическую основу заболевания на уровне нейромедиаторных систем головного мозга и существенно влияют на прочие группы факторов и их эффекты и имеют максимальный - до 90% - уровень генетического контроля.

Болезни зависимости от разных видов ПАВ представляют собой варианты генетически единого заболевания [12, 41], а вид ПАВ влияет лишь на вариабельность генетического «вклада»: кокаин - 72%, алкоголь - 56%, седативные средства - 51%, каннабиноиды - 48%, психостимуляторы - 40% [42], опиаты - 50% [43].

Личностный домен

Личностные факторы в виде особенностей темперамента и характера, специфических черт личности заметны уже в преморбиде будущего больного как проявления предрасположенности. Они непосредственно связаны с биологическими факторами и имеют значительный уровень генетического контроля - 30-60% [44], в особенности такие важные для развития болезней зависимости черты личности, как импульсивность и поиск новизны. Генетическое влияние на черты личности, характера и темперамента, вероятно, более существенно, чем на риск развития наркологических заболеваний как таковых [45], при этом, возможно, многие генетические системы влияют на формирование личности, прямо и косвенно формируя индивидуальный уровень генетического риска развития болезней зависимости.

Социальный домен. Влияние социальных факторов - особенностей микро- и макросоциального окружения - опосредуется биологическими и личностными факторами, через них осуществляется генетический контроль этого влияния (20-30%) на уровне типов социального функционирования и социальной адаптации. Наблюдается сложное и опосредованное, но при этом значительное генетическое влияние на индивидуальный характер реакций на стресс [46] и процессы социализации [47], которые в совокупности и формируют индивидуальный интегральный паттерн эффекта воздействия социальных факторов [24] в механизмах этиопатогенеза заболевания.

С учетом многоуровнего и существенного генетического контроля всех доменов биопсихосоциальной модели этиопатогенеза роль генетического влияния еще более возрастает и приобретает критическое значение для конкретного человека.

Генетический риск. Полезным и адекватным является представление о генетическом риске развития болезней зависимости от ПАВ - вероятности развития заболевания, обусловленной только генетическими причинами [40, 48]. Индивидуальный уровень генетического риска определяется исходными генетическими характеристиками человека - структурой ДНК, формируется при зачатии нового организма и выступает мощным, возможно ведущим, фактором этиопатогенеза заболевания.

Концепция наследственного предрасположения подразумевает «спектральный» характер распределения предрасположенности разной степени в популяции: от минимальной до максимальной. Нет и не может быть лиц как с полным отсутствием предрасположения и нулевым генетическим риском, так и лиц со 100% генетическим риском, фатально идущих к болезни независимо от своей воли. При этом наибольший уровень генетического риска имеют лица с высокой степенью предрасположенности - наибольшим давлением «генетического груза». Высокий генетический риск закономерно увеличивает и общий (мультифакториальный) риск развития болезней зависимости от ПАВ. Генетический риск является исходным и врожденным [8, 40], а его реализация - переход вероятности заболевания в факт заболевания - происходит при совместном действии личностных и социальных факторов (доменов биопсихосоциальной модели) как «триггеров» или «модификаторов» индивидуального уровня риска.

При высоком уровне генетического риска требуется минимальное воздействие «триггеров», формирование заболевания «облегчено» и происходит быстро, внешне «самопроизвольно». При невысоком уровне генетического риска, напротив, требуется серьезное совместное воздействие «триггеров» и «модификаторов», развитие заболевания идет замедленно, клиническая манифестация может быть столь поздней и малозаметной, что такие больные не попадают в поле зрения специалистов. Недавно получено подтверждение справедливости такого подхода и представлены прямые доказательства влияния социальных факторов на реализацию генетического риска в широкомасштабном популяционном исследовании [49].

Наследственные формы. Практически для всех болезней предрасположения (бронхиальная астма, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.) выявлены наследственные формы со специфическим клиническим профилем или фенотипом - совокупностью клинических признаков, связанных с наследственным фактором и находящихся под генетическим контролем. Обязательным условием выделения наследственных форм является семейная отягощенность - наличие среди кровных родственников больного случаев этого же заболевания, своего рода «генетический груз» индивидуума.

Наследственные формы любого заболевания - наиболее тяжелые, быстро прогрессирующие и «злокачественные», требующие ранней дифференцированной диагностики в целях эффективной, часто специфической и персонифицированной, терапии. Все это в полной мере относится и к наркологическим заболеваниям.

Существование «наследственных» форм болезней зависимости от ПАВ интуитивно признают многие исследователи, что косвенно отражено в известных типологиях АЗ C.R. Cloninger [10] и T.F. Babor [50]. Однако в систематике наркологических заболеваний таких форм не выделяется, клиническая картина «наследственной» зависимости слабодифференцирована, а семейная отягощенность по наркологическим заболеваниям часто рассматривается вне специфических «наследственных» клинических характеристик заболевания, которые остаются неопределенными.

Важнейшим предметом изучения клинической генетики является семейная отягощенность как клиническое проявление предрасположенности и уровня генетического риска развития болезней зависимости от ПАВ [51].

Количество больных наркологическими заболеваниями в популяции стабильно и практически не зависит от социально-экономических, культурных и природных факторов, хотя уровень потребления ПАВ поддается значительному регулированию (государственная и фискальная политика, культурные и религиозные факторы). Этот факт является прямым доказательством генетической природы заболевания: болезни зависимости от ПАВ существуют в популяции перманентно, больные выявляются в каждом новом поколении и «рекрутируются» в первую очередь из семей с наркологической отягощенностью.

Алкогольная зависимость (АЗ) - наиболее изученная форма болезней зависимости от ПАВ в клиническом, биологическом и генетическом аспектах. Популяционная нагрузка семейной отягощенностью по АЗ значительна и составляет 10-20% популяции в целом [17]. Семейную отягощенность по АЗ имеют 50-85% больных алкогольной зависимостью в США [52], 60-70% стационарных больных алкогольной зависимостью и зависимостью от опиатов в РФ [12], что в 10 раз выше, чем среди здоровых лиц (7-8%) [53]. Как результат, столь мощное «генетическое давление» закономерно приводит к возрастанию уровня генетического риска как вероятности развития наркологических заболеваний, обусловленной только генетическими причинами, для лиц из отягощенных семей.

Многочисленные исследования показали ведущую роль генетических факторов и дополнительную, модифицирующую роль средовых влияний на развитие зависимости от различных видов ПАВ [11, 54, 55]. Наследуемость АЗ близка к верхнему пределу (0,44), что говорит о низкой культурной трансмиссии (передаче) либо ее отсутствии [56]. Конкордантность по АЗ для монозиготных близнецов составляет 58%, для дизиготных - 28% [17], вследствие мощной генетической компоненты в патогенезе заболевания при определенном вкладе «средовых» факторов в вариабельность подверженности АЗ, что хорошо соотносится с представлением об их роли как «триггеров» реализации генетического риска. Близкие результаты получены для зависимости от опиатов [43] и кокаина [57] в подтверждение единства генетического влияния, независимо от конкретного вида ПАВ [12].

Родственники I степени у лиц с зависимостью от ПАВ (опиатов, кокаина, каннабиса, алкоголя) имеют 8-кратно повышенный риск этих заболеваний [58]. Родственники больных АЗ в целом имеют 2-кратно повышенный риск развития зависимости как от алкоголя (28,8 против 14,4% у контрольной группы), так и от любого другого ПАВ (20,9 против 9,7%), среди них значительно чаще выявляются случаи зависимости от кокаина, марихуаны, опиатов, седативных и стимулирующих препаратов [3].

Очевидно, что с генетической точки зрения все виды зависимости от ПАВ представляют собой единое заболевание, наследственная передача риска их развития лишена специфичности. Так, у 25-50% больных АЗ и у 34% больных зависимостью от кокаина имеются родственники I степени родства (отец, мать, родные братья или сестры), больные АЗ [59]. Среди больных АЗ - 67,1%, а среди пациентов с зависимостью от опиатов - 59,1% имеют семейную отягощенность по наркологическим заболеваниям (преимущественно АЗ - 95%), причем количественные и качественные характеристики семейной отягощенности этих больных полностью идентичны [12].

Генетические факторы достоверно, с высоким уровнем специфического риска (55%) связаны с болезнями зависимости от ПАВ, но не с употреблением ПАВ [4]. Риск злоупотребления и зависимости определяется преимущественно генетическими факторами с коэффициентами наследования в пределах 62-79%, тогда как влияние на употребление ПАВ опосредуется в основном социальными и средовыми факторами, что подтверждают исследования зависимости от алкоголя, героина, кокаина и марихуаны [55]. Очевидно, что генетическая предрасположенность, наблюдаемая клинически в виде семейной отягощенности, резко повышает генетический риск развития и играет значительную роль в этиопатогенезе наркологических заболеваний, но не влияет на «социальные формы» употребления ПАВ.

Семейная отягощенность признана значительным фактором риска развития АЗ [10] и наркотической зависимости [43, 57, 58], однако далеко не всегда отягощенные субъекты становятся больными и, наоборот, не все больные имеют семейную отягощенность [3]. Эти факты предостерегают от понимания отягощенности как безусловной детерминанты развития зависимости от ПАВ и нуждаются в корректном анализе с учетом ряда важных обстоятельств.

Анализ семейной отягощенности часто затруднен или невозможен, например, для сирот и воспитанников детских домов, а также в семьях, где факты наркологических заболеваний скрываются и замалчиваются. Среди больных АЗ - 18%, а с зависимостью от опиатов - 4,4% пациентов не имеют сведений о своей семейной отягощенности [12]. Применяемые методы сбора информации о семейной отягощенности (анкетирование, интервью больных и их родственников) не всегда отражают реальное положение дел, и выборки могут содержать ошибочные случаи классификации пациентов по наличию или отсутствию отягощенности [54]. Более того, лица, злоупотребляющие алкоголем или имеющие зависимость от алкоголя, предпочитают давать меньше информации о семье, чем здоровые индивидуумы [2]. Редкие случаи прямого клинического исследования членов семьи пациента показывают [54], что как сам пациент, так и его родственники часто не признают наличия зависимости за картиной бытового пьянства, либо наоборот, преувеличивают степень заболеваемости в семье.

«Спектральный» характер предрасположенности определяет сходный характер и своего клинического проявления - семейной отягощенности. Логично полагать, что чем больше родственников в роду индивидуума имели признаки наркологического заболевания, тем выше уровень предрасположенности, больше тяжесть «генетического груза» и, как следствие, выше генетический риск развития заболевания у данного субъекта. У стационарных пациентов с АЗ (А) и зависимостью от опиатов (Н) выявляется от 1 до 5 кровных родственников с наркологическими проблемами в семье:

Очевидна необходимость количественной оценки семейной отягощенности для адекватного ранжирования пациентов и проведения доказательных исследований влияния отягощенности на клинические характеристики заболевания. Как правило, оценка семейной отягощенности сводится лишь к констатации ее факта по дихотомической схеме: есть или нет. Такой упрощенный подход и представление о семейной отягощенности как о монопризнаке качественного характера порождают многочисленные разночтения, невозможность сравнения результатов, а часто и прямые ошибки при классификации пациентов. Любая качественная оценка в доказательных исследованиях малоинформативна и плохо поддается анализу, а если за такой оценкой скрывается сложный признак, особенно «спектрального» характера с множеством вариантов проявления, каким и является семейная отягощенность, то результаты такого анализа будут заведомо ошибочными.

Более верным и адекватным следует считать понятие «степень» (плотность) семейной отягощенности» как количественной характеристики, которая опирается на анализ количества больных родственников и может объяснить значительную вариабельность связи семейной отягощенности с клинической картиной и тяжестью заболевания [60].

Очевидно, что пациент с одним родственником, больным АЗ, даже если это отец, значимо отличается от другого пациента, имеющего 4 больных АЗ в роду, часто кровных родственников между собой. Сама по себе родительская АЗ (отца или матери) не имеет достоверных подтверждений как фактор клинического утяжеления заболевания, и, несмотря на огромный объем данных по изучению влияния АЗ родителей на потомство, так и не удалось выявить специфических влияний родительского заболевания либо наследования по одной из родительских линий [51]. Напротив, степень отягощенности как количественная оценка уровня «генетического груза» является реальным научным и медицинским фактом и валидным параметром, высокие значения которого практически линейно приводят к специфическому, «наследственному» варианту развития наркологического заболевания [61].

Уровень «генетической нагрузки» служит основным действующим фактором, пусковым механизмом развития зависимости от ПАВ с первых эпизодов знакомства с ним, приводит к высокому риску развития заболевания [62] и прогнозирует формирование специфических клинических типов течения [51, 61].

Удобным, простым и адекватным способом ранжирования индивидуумов по степени отягощенности является представление о «средней» (1 больной в роду) и «высокой» (2 больных и более в роду) степени отягощенности. Среди больных АЗ средняя степень отягощенности имеется у 41,5% и высокая - у 25,7%, среди пациентов с зависимостью от опиатов (героин): у 35,4 и 23,7%. Наследственность больных в основном отягощена АЗ, лишь у 2% пациентов с зависимостью от опиатов выявлены случаи наркотической зависимости в роду (братья, двоюродные братья), родительская АЗ встречается с одинаковой частотой в обеих когортах [12]. Хорошо видно, что пациенты с АЗ и пациенты с зависимостью от опиатов представляют собой генетически единую группу с точки зрения семейной отягощен-ности и ее степени.

Повышение давления «генетического груза» в виде степени семейной отягощенности приводит к стремительному росту риска развития АЗ: от +45% у лиц со средней до +167% у лиц с высокой степенью отягощенности [62]. Методы количественной оценки семейной отягощенности в виде ее степени адекватно отражают «спектральный» характер предрасположенности, позволяют оценить тяжесть «генетического груза» и выявить лиц с наибольшим генетическим риском развития заболевания.

Биологические проявления семейной отягощенности и ее степени. С биологической точки зрения состояние высокого уровня предрасположенности можно описать как комплекс генетически детерминированных особенностей нейрохимических (прежде всего дофаминергических) систем мозга, из-за которых при употреблении ПАВ зависимость развивается быстро и протекает злокачественно [8]. Логично предположить, что семейная отягощенность и ее степень как клинические проявления предрасположенности имеют свои биологические и патофизиологические корреляты.

Имеется ряд данных о прямом влиянии семейной отягощен-ности на развитие, структуру и функции ЦНС [51]: увеличение размеров гиппокампа у мальчиков 9-12 лет, нарушения микроструктуры белого вещества мозга, что приводит к снижению кортикального процессинга у подростков 9-15 лет и повышенной активности проводящих путей между фронтальной корой и лимбической системой. У подростков обнаруживается отставание в развитии способностей к быстрой и правильной оценке и систематизации информации, концентрации внимания, а также правильности в принятии решений. Проявлением высокой степени семейной отягощенности по АЗ является задержка развития когнитивной сферы (ограниченный вербальный объем, сложность выполнения задач на внимание, небольшие зрительно-пространственные возможности), причем вербальный объем постепенно достигает нормального уровня, а отставание в остальных функциях только нарастает со временем. Напротив, дети со средней степенью отягощенности (отец - больной АЗ) не отличаются от детей без отягощенности по этим показателям [51]. Психофизиологические реакции на алкоголь существенно изменены у мужчин с высокой степенью отягощенности, но неизменны у мужчин только с отцом - больным АЗ, что вновь опровергает традиционные представления об особой роли отцовской АЗ, которая не исчерпывает всех характеристик отягощенности и не может сравниться по адекватности и информативности с оценкой степени отягощенности.

Предполагается, что семейная отягощенность предопределяет сниженный уровень эндогенной опиоидной системы гипоталамуса и выраженное ожидание («предвкушение») положительного эмоционального эффекта алкоголя. У здоровых мужчин с выраженной семейной отягощенностью имеют место врожденные нарушения функции префронтальной коры и вентрального стриатума, аномально высокая активация прилежащего ядра (Nac) в ситуации предвкушения вознаграждения, что может быть связано с эмоциональным «ожиданием» эффекта ПАВ и высоким уровнем импульсивности. Важные преморбидные личностные предикторы формирования зависимости (экстраверсия и поиск новизны) значимо связаны с семейной отягощенностью и ее степенью [51].

Возможным механизмом реализации генетического риска может являться давление «генетического груза» в период развития индивидуума, при этом «защитное» действие гармоничной семейной среды существенно ограничено высокой степенью отягощенности [63], когда давление «генетического груза» оказывается столь сильным, что благоприятные микросоциальные факторы не срабатывают и заболевание продолжает свое развитие. Таким образом, чем выше степень семейной отягощенности, тем выше общий, а не только генетический риск развития заболевания.

Таким образом, семейная отягощенность и в особенности ее степень выступают как проявления биологического (генетического) фактора этиопатогенеза, оказывая влияние на функции ЦНС, психофизиологические показатели, черты личности, темперамента и характера, а также на социальную сферу индивидуума в рамках биопсихосоциальной модели формирования мультифакториального заболевания.

Доклинические проявления семейной отягощенности

Употребление алкоголя является социальной нормой, алкоголь доступен и потребляется согласно общепринятым культурным традициям. Как же проявляется давление «генетического груза» в виде семейной отягощенности на этапах первых проб и «социального» употребления алкоголя?

В широкомасштабном популяционном исследовании (32 447 человек) E.O. Johnson [53] было показано, что степень отягощенности по АЗ (как отношение числа больных АЗ к общему числу взрослых кровных родственников) пропорционально и достоверно (p <0,001) различается в ряду «здоровый - злоупотребление алкоголем - зависимость от алкоголя»: 7-13-25% для мужчин и 8-18-33% для женщин. Виден как сам спектр отягощенности в популяции, так и связь степени отягощенности с тяжестью заболевания: от доклинических форм для небольшой степени до выраженных клинических форм для значительной степени отягощенности.

Подробный анализ доклинических проявлений семейной отягощенности сделан нами ранее [51], здесь приведем лишь наиболее важные факты. Высокая степень отягощенности у молодых взрослых (до 25 лет) связана с ранним возрастом первых проб алкоголя и марихуаны; с повышенным уровнем потребления алкоголя, марихуаны, седативных препаратов и кокаина; с опытом использования редких наркотиков; с высоким уровнем личностных проблем, связанных с ПАВ. На уровне популяции (среди мужчин до 30 лет и без учета случаев сформированной зависимости) влияние степени семейной отягощенности АЗ на доклинические формы потребления ПАВ значительно и пропорционально тяжести «проблем с ПАВ»:

Семейная отягощенность у здоровых мужчин связана с выраженной дисфорией вне зависимости от употребления алкоголя и существенным «возбуждением» после его приема, но сама по себе не влияет на объемы и частоту его употребления. Однако лица с высокой степенью отягощенности потребляют значительно большие объемы алкоголя по сравнению с лицами со средней степенью отягощенности, что наглядно демонстрирует важность оценки именно степени, а не просто факта отягощенности.

Семейная отягощенность у больных АЗ определяет «поднятие настроения» как основную мотивацию употребления алкоголя и не связана с такими мотивациями, как «улучшение коммуникабельности, умственной деятельности» или «решение проблем в браке». Видно, что генетическая предрасположенность к заболеванию формирует «особый» эффект ПАВ как «эмоционального лекарства», который существует у таких лиц еще до развития зависимости и продолжает оставаться важным механизмом ее поддержания. Вероятно, это способствует тому, что скорость становления эйфорического эффекта алкоголя у лиц с отягощенностью значительно выше [17].

Возможно, именно этот «особый» эффект ПАВ приводит к тому, что уже в раннем подростковом возрасте выявляются различия в «предвкушении» действия алкоголя, связанные с семейной отягощенностью. Через период первых проб алкоголя проходят практически все члены популяции, однако формирование заболевания начинается именно в этот период у лиц с высоким генетическим риском, доля которых составляет 10-12% популяции [8].

Влияние семейной отягощенности и ее степени на развитие и течение болезней зависимости от ПАВ. Семейная отягощенность значительно влияет на клинические проявления заболевания [5], причем эта связь не ограничена только периодом его формирования [56]. В этом плане наиболее полно изучена АЗ в силу высокой частоты встречаемости и значительной длительности формирования. Какие же именно клинические характеристики связаны с семейной отягощенностью и ее степенью и формируют специфический «клинический портрет» наследственных форм заболевания - клинический фенотип?

Попытки оценить наследуемость отдельных показателей течения зависимости как простых монопризнаков в рамках клинического подхода, вне концепции клинического фенотипа, привели к противоречивым результатам. Подробный обзор этих данных дан нами ранее [51], приведем наиболее важные результаты.

Наиболее перспективный подход, который можно назвать «наследственным», связан с поиском отличительных и специфических черт заболевания в целом, характерных для «наследственной» или «семейной» АЗ в сравнении с «социальной» или «реактивной». Известная типология АЗ C.R. Cloninger [10] выделяет тип 2 («биологический») АЗ: значительная выраженность семейной отягощенности по АЗ, постоянный активный поиск алкоголя вследствие его выраженного «эйфорического» эффекта, раннее появление невозможности полного воздержания от алкоголя, преобладание антисоциальных черт личности и серьезные социальные последствия (драки и аресты). J. Brown и соавт. [50] описывают близкий тип В («семейный» вариант) АЗ: высокий уровень факторов риска детства, явная семейная отягощенность, раннее начало и тяжелое течение заболевания, часто полинаркомания в анамнезе, длительная терапевтическая история, несмотря на более молодой средний возраст, выраженная психопатология, высокая терапевтическая резистентность и значительно худший прогноз. Понятие «семейной» АЗ подразумевает явную связь с наследственностью, однако только около половины стационарных больных АЗ типа В имеют семейную отягощенность [17]. Обсуждаются также понятия «истинного» и «реактивного» вариантов АЗ, условно называемые некоторыми авторами «биологический» и «социальный» [17]: имеется в виду выраженность биологического радикала в клинической картине по аналогии с классификацией депрессивных расстройств. Для истинного (биологического) варианта АЗ характерны ранняя манифестация, большая тяжесть течения, антисоциальное поведение, большая выраженность семейной отягощенности по АЗ [64].

В целом, несмотря на определенные феноменологические различия, большинство исследователей признают существование различных клинических форм или типов АЗ, имеющих, вероятно, и патогенетические различия. Однако оценки носят преимущественно сравнительный и описательный характер, клинические характеристики и семейная отягощенность рассматриваются как простые монопризнаки, не проводится количественный анализ связи отягощенности с объективными и количественными параметрами развития заболевания. В то же время очевидно, что именно выраженная генетическая предрасположенность у больных с «биологическим» или «семейным» типом АЗ во многом определяет характерные отличия клинической картины. Были предложены близкие типологии для зависимости от других ПАВ, отмечается, что при накоплении в семье алкогольной наследственности увеличивается риск развития и темп формирования зависимости от опиатов [65].

Синтез «клинического» и «наследственного» подходов привел к выделению условных категорий, не имеющих прямой диагностической значимости в силу выраженного сравнительного характера:

Такая описательная, «паллиативная» формулировка на сегодняшний день единственная, при отсутствии как анализа влияния степени отягощенности, так и возможностей установления каких-либо «референсных» значений клинических характеристик, которые могли бы служить ориентирами для дифференциальной диагностики наследственных форм. В то же время очевидно, что основой описываемых различий является некий «динамический» признак, связанный с общепринятым в отечественной психиатрии и наркологии понятием прогредиентности, но не являющийся его аналогом, особенно с учетом первичного психиатрического значения термина.

Какие же клинические характеристики болезней зависимости от ПАВ и их количественные значения возможно и правомерно использовать для выявления наследственных форм?

Анализ генетического влияния на уровень риска развития болезней зависимости от ПАВ сложен в силу как комплексного характера заболевания и его динамических характеристик, так и очевидно различного генетического контроля его разных клинических проявлений.

Из-за многообразия клинических проявлений заболевания [66] и отсутствия валидных количественных критериев клинического фенотипа как совокупности клинических признаков, достоверно связанных с семейной отягощенностью и специфичных для наследственной формы болезни, идентификация больных с наследственной зависимостью от ПАВ крайне затруднена [7, 17].

Траектория развития зависимости от ПАВ как модель клинического фенотипа. Одним из оптимальных вариантов построения фенотипа зависимости от ПАВ может быть анализ собственно клинических данных, связанных с наследственным фактором, в рамках представления о формировании зависимости как динамическом процессе, основные черты которого хорошо изучены, а количественные параметры индивидуальны для каждого больного и подлежат группировке в целях статистического анализа на доказательной основе.

Обоснованным можно считать обсуждение динамики развития зависимости в терминах вероятной траектории развития - специфического паттерна формирования заболевания [51]. Термин «траектория» как обьект количественного анализа в системе генетических и клинических «координат» представляется наиболее подходящим, в том числе и для отделения от более емкого, сложного и скорее качественного понятия «клинической динамики» заболевания.

Анализ траектории развития зависимости с учетом влияния наличия и степени выраженности семейной отягощенности на каждый элемент (параметр) динамического фенотипа может способствовать построению валидной квантифицированной фенотипической структуры, оценка которой возможна количественными методами. С точки зрения генетического контроля процесса формирования зависимости наибольший интерес представляет период с момента первых проб ПАВ до появления сформированного абстинентного синдрома, который обоснованно можно обсуждать в терминах «траектории» развития с вовлечением генетических факторов, которые формируют как «ожидание подкрепления», так и сниженную способность самостоятельного отказа от потребления ПАВ [51].

Результаты такого подхода показали его адекватность и позволили выявить элементы клинических фенотипов АЗ [67] и зависимости от опиатов [68]. Значимые диапазоны значений клинических параметров могут служить предварительными ориентирами для формулировки строгих критериев диагностики наследственных форм, особенно если параметр и его диапазоны связаны не только с фактом отягощенности, но и со степенью отягощенности, что говорит об очень значительном генетическом контроле данного параметра.

Клинический фенотип АЗ. Наиболее чувствительными к влиянию отягощенности и ее степени следует признать возраст начала систематического злоупотребления алкоголем и длительность периода между знакомством с алкоголем и началом систематического злоупотребления. Эти результаты удовлетворяют парадигме предрасположения как состояния организма, при котором развитие зависимости облегчено на фоне высокой мотивации к злоупотреблению ПАВ.

Клинический фенотип зависимости от опиоидов (героина). Возрастные параметры развития заболевания (возраст начала злоупотребления и возраст формирования СО) связаны с отягощенностью, а наиболее чувствительным к влиянию отягощенности и ее степени следует признать параметр периода поиска наркотика: длительность периода времени между началом первых проб алкоголя и началом первых проб наркотика, что также удовлетворяет парадигме предрасположения, выражающейся в данном случае в виде активного поиска вида ПАВ, дающего максимальный эффект.

Таким образом, применение количественных методов оценки семейной отягощенности и траектории развития зависимости от ПАВ, а также анализ связи клинических параметров траектории с семейной отягощенностью и ее степенью на основе доказательного дизайна исследования дают возможность выявления клинических фенотипов наследственных форм наркологических заболеваний [51] для разработки строгих критериев их ранней дифференцированной диагностики, профилактики и эффективной, возможно специфической и персонифицированной, терапии.

Имеется и важнейший профилактический аспект проблемы: генетический феномен предрасположенности к болезням зависимости от ПАВ, наблюдаемый в виде семейной отягощенности, диктует необходимость пристального внимания и особого подхода к детям и подросткам из таких семей, а сдерживание проявлений предрасположенности, давления «генетического груза», может стать оптимальным решением для снижения заболеваемости наркологическими заболеваниями [9, 51].

В контексте современной персонализированной медицины и реальной трансляции достижений фундаментальных исследований в клиническую практику наиболее важным направлением развития является развитие превентивной медицинской помощи, с акцентом на профилактике как альтернативе малоэффективному терапевтическому процессу. Генетические исследования и подходы актуальны и востребованы при разработке и внедрении в практику современных эффективных низкопороговых профилактических программ в области наркологии и аддиктологии в целом. Семья пациента с аддиктивными расстройствами может рассматриваться как «точка входа» участников (дети и младшие сестры или братья пациента любого возраста) в рамках семейного генетического консультирования в целевые профилактические программы для группы высокого генетического риска с высоким уровнем персонализации и адекватного индивидуального подхода. Предлагаемый подход обеспечивает выполнение важнейших условий оптимизации и повышения эффективности профилактики: 1) фокус на профилактических программах для целевых групп со снижением уровня латентности; 2) инструменты и схемы выявления групп высокого риска и получения доступа к ним; 3) комфортная «точка входа» в профилактические программы; 4) снижение возраста начала профилактики; 5) доступ к группе высокого риска без юридических и социальных ограничений [9].

Это психопатологическое состояние МКБ-10 формулирует как «сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума».

Структура синдрома зависимости при этом образована шестью признаками, которые должны наблюдаться не менее 12 мес за предшествующий год (для диагностики зависимости достаточно минимум трех признаков).

Как уже сказано, в сложившихся многолетних клинико-тера-певтических традициях отечественной наркологии рассматривать диагностику синдрома зависимости следует прежде всего через призму диагностики синдрома патологического влечения. Однако существуют определенные различия в диагностических критериях с международной классификацией; они связаны с разным прочтением понятия зависимости. Патологическое влечение российскими клиницистами рассматривается как цельный акт психической деятельности, имеющий сложную структуру с участием познавательных, эмоциональных, мотивационных, волевых процессов, реализующийся в поведении [7, 8].

В приведенном выше определении синдрома зависимости в МКБ-10 отсутствуют прямые диагностические указания (критерии), позволяющие врачу идентифицировать наблюдаемые им аффективные нарушения у больного с синдромом зависимости. То же самое, кстати, относится и к диагностике синдрома зависимости по классификатору DSM-V. Таким образом, можно видеть, что синдром патологического влечения к ПАВ в его традиционном отечественном понимании в зарубежных классификациях не существует. В МКБ-10 он поглощается понятием «потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ» [в оригинале - «desire (often strong, sometimes overpowering)]»; в DSM-5 он описан как «сильное желание или влечение к употреблению вещества» (в оригинале - «craving or strong desire or urge to use the substance»).

В обеих зарубежных классификациях симптоматика патологической зависимости сводится к нарушенному поведению и не может непосредственно служить целям традиционной для отечественной наркологии терапии, поскольку не содержит клинически значимых ориентиров, необходимых для выбора и назначения тех или иных средств и методов лечения. В свою очередь, это вызывает необходимость использовать для диагностики патологии эмоций шифры иных психических расстройств из раздела МКБ-10 «Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)», не имеющие отношения к зависимости от ПАВ.

Что касается МКБ-11 [9], в ее англоязычной рабочей версии (Version: 04/2019) термин «desire» применительно к наркологическим расстройствам не применяется, а формулировка расстройств вследствие потребления ПАВ звучит так: «Расстройства вследствие употребления ПАВ включают единичные эпизоды пагубного употребления веществ, расстройства вследствие употребления ПАВ (пагубное употребление ПАВ и зависимость от них), а также расстройства, вызванные употреблением ПАВ, такие как интоксикация, синдром отмены, умственные расстройства, вызванные ПАВ, сексуальные дисфункции и расстройства сна-бодрствования» [в оригинале: «Disorders due to substance use include single episodes of harmful substance use, substance use disorders (harmful substance use and substance dependence), and substance-induced disorders such as substance intoxication, substance withdrawal and substance-induced mental disorders, sexual dysfunctions and sleep-wake disorders»].

Отсутствие в МКБ-10 клинических критериев патологического влечения, которое на практике трудно представить без эмоциональных нарушений, тем не менее предусматривает его подавление. Для этой цели в комплексе лечения синдрома зависимости используют так называемые антикрейвинговые лекарства (anti-craving drugs), прямо или косвенно затрагивающие сферу эмоций.

American Psychiatric Association (APA) [10, 11] к основным из них относит: блокаторы опиатных рецепторов (действующее вещество - налтрексон), средства воздействия на нейротранс-миттерные системы (действующее вещество - ацетилгомотау-ринат кальция), а также ингибитор ацетальдегиддегидрогеназы (действующее вещество - дисульфирам). Показания к их применению сформулированы в терминах поведенческой психологии и искусственно отделяют сопутствующие аффективные расстройства. Например, для лечения зависимости от алкоголя ацетилгомотауринат кальция или налтрексон рекомендованы для пациентов, которые:

Одновременно, предполагая эмоциональные нарушения как бы «по умолчанию», к препаратам «второй линии» фармакотерапии АЗ относят антиконвульсанты-нормотимики и селективный блокатор серотониновых 5-НТ3-рецепторов ондансет-рон [12]. В связи с этим следует отметить: наряду с использованием сегодня 5-НТ3-антагонистов при ряде патологических состояний, включая тошноту и рвоту различного генеза, растет доказательная база о перспективности их использования и по другим показаниям, особенно в качестве анксиолитических, антипсихотических, анальгетических средств, а также эффективных корректоров алкогольной аддикции [13].

В практике отечественной наркологии - рассматривать аффективные нарушения у больных с зависимостями в первую очередь с точки зрения актуализации влечения к ПАВ либо как клиническую ситуацию высокого риска обострения болезни. И в том и в другом случае больные нуждаются в целенаправленной психофармакотерапии.

В традициях отечественной психиатрии - тенденция рассматривать симптоматику болезней зависимости во взаимосвязях и во времени, чему соответствует принцип стадийности [14]. Он предполагает использование клинических синдромов в качестве диагностических критериев. Последовательность возникновения клинических синдромов в ходе болезни отражает процессуальность болезней зависимости, эволюцию их тяжести, происходящую с той или иной скоростью в соответствии с аддиктивным и токсикогенным потенциалом вещества, ставшего объектом пристрастия, а также предпринимаемых лечебных усилий. Традиционные три стадии отмечены тремя кардинальными клиническими синдромами - патологическим влечением, абстинентным синдромом, психической деградацией, - которые последовательно дополняют собой картину болезни по мере ее развития, имея «психопатологической осью» влечение к ПАВ. Что в целом соответствует фундаментальным законам общей патологии в развитии хронических болезней: продром, полное развитие и исход [15].

Синдром патологического влечения - многокомпонентная структура, состоящая из взаимосвязанных элементов. Это определенная психическая деятельность, в которой можно выделить все ее составляющие - идеаторную (мыслительную), поведенческую, эмоциональную, вегетативную и сенсорную. Сенсорный компонент патологического влечения является, как и при любой другой психической патологии, свидетельством активного характера болезненного процесса, отражает высокую интенсивность влечения, которая звучит в выражениях типа «зубы сводит», «сосет под ложечкой», «спазмы во рту», «раздирает», «сердце трепещет» и др. При такой силе влечения обнаружение его не составляет трудностей, поэтому сенсорный компонент большого диагностического значения не имеет, ниже не рассматривается. Удельный вес каждого из компонентов уникален для каждого клинического случая, однако в совокупности они составляют целостный нозологически специфичный синдром. В клинической практике чаще имеют дело с патологией эмоций и поведения.

Эмоциональный компонент имеет две особенности:

Эмоциональные проявления, сопровождающие патологическое влечение, чаще - это разной тяжести дисфорические и депрессивные нарушения. От типичной депрессии последние отличаются отсутствием заторможенности и характерных суточных колебаний настроения, а также экстрапунитивными тенденциями, то есть склонностью винить во всем окружающих, судьбу, правительство и так далее, но не себя. К тому же порой сохраняются достаточный аппетит и нормальная функция кишечника. В ряде случаев, при определенных клинических вариантах патологического влечения, эмоциональный компонент выражается преимущественно тревогой. Патологическое влечение, чаще у женщин, обнаруживается эмоциональной лабильностью: обидчивость, слезливость, чувство жалости к себе, сензитивность к неприятным разговорам и беседам на темы, касающиеся ПАВ.

Поведенческий компонент - также один из самых чувствительных показателей настоящего состояния больного; может иметь как негативную, так и позитивную окраску. Например, в одних случаях это стремление уклониться от лечения, нарушения больничного режима, «эксперименты» с ПАВ, в других - просьбы о дополнительном лечении, заинтересованное участие в психотерапевтических программах, активная помощь медицинскому персоналу и др.

Идеаторный компонент - точки зрения, убеждения, размышления, воспоминания, сомнения. Их появление и содержание тесно связаны с возникновением, силой и динамикой патологического влечения, например:

Вегетативный компонент проявляется в мимических реакциях - в заметном оживлении, блеске глаз, покраснении или побледнении лица, гиперсаливации, глотательных движениях, облизывании губ при достаточно конкретном упоминании или разговоре о ПАВ. Могут иметь место повышенный или пониженный аппетит, сухость во рту, жажда, слабость, сердцебиение, спазматические ощущения в груди.

В зависимости от силы патологического влечения и конкурирующих мотивов охваченность больного этим переживанием может быть выражена в разной степени. В клинической практике выделяют две основные формы влечения, одна из которых отличается тотальной охваченностью личности, другая - парциальной (динамика патологического влечения, в том числе под влиянием терапии, предполагает и наличие промежуточных форм).

Тотальная (генерализованная) форма патологического влечения характеризуется наличием у больного довольно прочной и эмоционально насыщенной системы взглядов на роль и место ПАВ, определяющей его поведение и даже формирующей его жизненные принципы. Влечение владеет интересами, мыслями и представлениями больного, детерминирует круг общения, симпатии и антипатии, оценку человеческих достоинств, тематику воспоминаний, разговоров, сновидений и т.д. Всесторонне позитивное отношение к ПАВ порой приобретает «мировоззренческий» характер; попытки лишить больного возможности употреблять вещество он расценивает как покушение на его права и свободу и активно им противится. При этом нередко даже те больные, которые в прочих отношениях обнаруживают довольно высокий интеллектуальный уровень, проявляют странную неспособность разобраться в ситуации, созданной злоупотреблением ПАВ, противоречивость и однобокость суждений по этим вопросам, беспомощность при необходимости объяснить причины «срывов», поразительную непроницаемость к доводам рассудка. Больные путают причины и следствия потребления ПАВ, игнорируют очевидные факты. Имеет место, следовательно, искаженное и не поддающееся коррекции отражение в их сознании реальной действительности.

В стационаре, то есть при вынужденном воздержании от ПАВ, больные часто конфликтуют, не подчиняются режиму, не участвуют в общих делах, отказываются от лечения, настойчиво стремятся к выписке под разными предлогами. Преобладают дисфорическая окраска настроения, чувство дискомфорта, внутренней напряженности.

Порой доводы больных в пользу потребления ПАВ могут быть психологически понятными, отличаясь от нормальных лишь своим непомерно большим местом в психической жизни больного, но могут и находиться в грубом противоречии с реальными фактами жизни самого больного, то есть искаженно отражать действительность. В первом случае эти суждения можно расценить как сверхценные, во втором - как близкие к паранойяльным, поскольку они являются ошибочными, не поддаются коррекции, возникают на болезненной основе, систематизированы, монотематичны, эмоционально заряжены и определяют поведение больного.

Парциальная (локализованная) форма влечения отличается тем, что оно отделено и противопоставлено личности больного, встречает сопротивление, причиняет страдание или переживается как помеха, как нечто чуждое интересам больного, служит источником внутренней напряженности и утомительной борьбы за сохранение трезвости. При этом больной, как правило, осознает наличие тяги, способен ее предметно описать, жалуется на нее, просит помочь, применить радикальные методы лечения. В эмоциональной сфере преобладают тревога, эмоциональная лабильность или своеобразная взбудораженность. Чем интенсивнее влечение, тем больше оно приобретает сенсорную окраску; при малой интенсивности влечения (например, в продромальном периоде рецидива заболевания) оно имеет форму размышлений, сомнений, представлений и воспоминаний. При очень небольшой интенсивности влечение проявляется лишь в усилении контрастных переживаний - горячего желания излечиться, гневного осуждения пьянства, прокламирования достоинств будущей трезвости. Таким образом, парциальная форма патологического влечения к ПАВ в психопатологическом отношении очень близка к навязчивым состояниям.

Первичное и вторичное патологическое влечение - разновидности патологического влечения, различия между которыми заключаются в источниках и обстоятельствах его активации. Первичное влечение возникает на фоне более или менее продолжительного воздержания от ПАВ, то есть при отсутствии признаков интоксикации; иными словами, первичное влечение «ответственно» за начало потребления ПАВ. Вторичное влечение возникает под влиянием уже принятого ПАВ или в периоде абстинентных расстройств, развивающихся при прекращении начатого потребления ПАВ; то есть «ответственно» за неспособность больного удержаться от дальнейшего потребления ПАВ.

В соответствии с МКБ-10, одним из важных элементов зависимости от ПАВ является синдром отмены (СО), или абстинентный синдром. Он представляет собой «группу симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение СО ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию».

Речь идет о тесной связи характера СО с тяжестью и длительностью предшествовавшей интоксикации ПАВ. Следовательно, клиническая картина СО в значительной своей части образована токсикогенной симптоматикой, которая относительно малоспецифична, поскольку постинтоксикационные расстройства такого рода могут иметь место и у здоровых лиц, подвергшихся интоксикации (головная боль, разбитость, слабость, тягостные ощущения внутри, чувство дискомфорта и др.).

Другая часть токсикогенной симптоматики СО связана с систематически повторяющейся интоксикацией, в ответ на которую у больного постепенно формируются механизмы восстановления нарушенного гомеостаза; в этих условиях прекращение приема ПАВ вновь нарушает достигнутый баланс, что проявляется расстройствами, диаметрально противоположными прямому фармакологическому эффекту потребляемого вещества (вместо успокоения и эйфории - напряженность и дисфория, вместо гипомании - депрессия, вместо анестезии - боли и сенестопатии, вместо сонливости и релаксации - бессонница, тремор, судорожные припадки и др.). Эти расстройства нозологически более специфичны; они говорят о длительном злоупотреблении ПАВ и отражают их неодинаковые фармакологические свойства.

Кроме того, клиническая картина СО содержит признаки обострения разнообразной латентной патологии - органической недостаточности головного мозга, функциональной слабости печени и другого, - которая связана как с сопутствующими заболеваниями, так и с накопившимися соматическими последствиями хронической интоксикации ПАВ. Поэтому СО обычно тем тяжелее, чем старше возраст больного и чем больше общая продолжительность интоксикации. Таким образом, токсикогенная симптоматика абстинентного синдрома определяет его индивидуальные различия, связанные как с типом ПАВ, являющегося предметом зависимости, так и с этапом развития зависимости.

Третья группа признаков СО - это аддиктивная симптоматика; она отражает не столько различия, сколько общность всех клинических вариантов СО. Эти признаки, в отличие от токсикогенной симптоматики, являются нозологически специфичными, так как они свойственны только болезням зависимости и дают возможность дифференцировать СО от других патологических состояний с похожей симптоматикой. Речь идет о признаках вторичного патологического влечения к ПАВ. Среди этих признаков - разнообразные аффективные нарушения, имеющие смешанный характер, с преобладанием то дисфории, то тревоги, то депрессии, и отличающиеся атипиями синдромальной структуры (отсутствие суточных колебаний настроения, идей самообвинения, психомоторной заторможенности), психопатоподобное поведение (неподчинение режиму, капризность, назойливость, конфликтность, стремление тайно раздобыть ПАВ, оппозиционность к медперсоналу, отказы от лечения, истерические реакции, требования дополнительного назначения снотворных и успокаивающих средств и др.). Характерны беспрестанные возвращения в «кулуарных» разговорах к темам потребления излюбленных препаратов; они порой становятся невыносимыми для других больных.

Психотические осложнения СО делят на:

Алкогольный делирий - кратковременное психотическое состояние, характеризующееся:

Существуют разные варианты делириозного синдрома: с преобладанием вербальных галлюцинаций, с отсутствием галлюцинаций («делирий без делирия»), без нарушений ориентировки («ориентированный делирий»), с преобладанием сценоподобных, масштабных галлюцинаторных переживаний фантастического содержания (онейроидный делирий), с наличием сно-видных, быстро меняющихся без всякой последовательности галлюцинаторных сцен, в которых больной наблюдает и самого себя (онирический делирий).

Тяжелые формы делирия - «профессиональный делирий» и «мусситирующий делирий». Профессиональный делирий характеризуется сравнительно более глубоким угнетением сознания и проявляется полной отрешенностью от окружающего, обеднением психопатологической продукции до единичных галлюцинаций и фрагментарных бредовых высказываний, а также автоматическими действиями профессионального характера - в результате растормаживания прочно заученных двигательных актов. *Мусситирующий («бормочущий») делири*й проявляется нарушением всех видов ориентировки, утратой контакта с окружающим, отсутствием галлюцинаторных и бредовых переживаний, вялым и беспорядочным двигательным возбуждением («возбуждение в пределах постели»), напоминающим обирание (симптом карфологии), бессвязностью речи, которая превращается в невнятное бормотание или в бессмысленный набор слов, слогов и звуков. Это состояние больным полностью амнезируется.

Острый вербальный галлюциноз характеризуется обилием истинных слуховых вербальных галлюцинаций («голосов») комментирующего, угрожающего, оскорбительного, императивного содержания и разной громкости - от шепота до крика. Иногда «голоса» имеют иллюзорный характер, при этом они слышатся в постороннем шуме (транспорт, льющаяся вода); порой они разделяются на «защитников» и «обвинителей», решающих судьбу больного. При усилении галлюциноза отмечаются состояния «наплыва» галлюцинаций, когда больной пребывает в оцепенении и завороженности, теряя контакт с реальной действительностью.

Другой компонент синдрома - связанные с галлюцинациями бредовые идеи преследования, которые определяют поведение больного (обращения за помощью, баррикадирование, нападение, бегство и др.) и эмоционально насыщены (тревога, обеспокоенность, страх, возмущение, гнев).

Обычно сохранны все виды ориентировки: отсутствуют формальные нарушения сознания, чему соответствует также отсутствие амнезии. Помимо «классического» острого галлюциноза, в клинической картине алкогольных заболеваний встречается целый ряд атипичных вариантов.

Среди них - острый галлюциноз с делириозными включениями, онейроидный вариант, варианты с преобладанием псевдогаллюцинаций («мысленные голоса»), экстракампинных галлюцинаций (без определенной локализации «голосов» в пространстве или с необычной локализацией), с переживанием «открытости» и чтения мыслей и др.

Острый паранойяльный синдром обычно наблюдается в рамках алкогольного параноида. Его характеризуют интерпретативный бред преследования, систематизированный или с тенденцией к систематизации, аффективно насыщенный и толкающий больного к активным действиям (бегство, агрессия, оборона). Чаще всего после запоя и нескольких дней бессонницы, особенно в обстановке, требующей повышенного внимания и озабоченности (железнодорожная поездка и др.), больной «замечает» недоброе - признаки грозящей опасности, подозрительные взгляды, обмен условными сигналами и пр. При этом он испытывает сильнейший страх и, не выдержав, бросается спасать свою жизнь. На высоте психоза бред толкования дополняется иллюзорными и галлюцинаторными зрительными и слуховыми обманами.

Это третий из кардинальных клинических психопатологических синдромов болезней зависимости от ПАВ, несущий на себе печать нозологической специфичности. Синдром психической деградации (ПД) обнаруживает структурное сходство с абстинентным синдромом: оба состоят из двух основных частей - неспецифичной токсикогенной симптоматики, связанной с повреждающим действием ПАВ или его метаболитов на головной мозг, и нозологически специфичной аддиктивной симптоматики.

Патологическое влечение с самого начала болезни деформирует личность, приводя к утрате прежних интересов, к притуплению чувства долга и совести, к необязательности, эгоизму, паразитическим тенденциям и другим признакам нравственно-этического снижения. Именно акцент на нравственно-этическом снижении, его непропорционально большая выраженность в сопоставлении с другими психическими изменениями определяют специфику алкогольной или иной химической зависимости.

Вторая часть симптоматики ПД при наркологических заболеваниях как прямое следствие хронической интоксикации формируется постепенно, тоже начиная с ранних этапов и достигая своей полной завершенности на поздних стадиях болезни. К этому времени она представляет собой психоорганический синдром (энце-фалопатический, органический психосиндром), который выражается разнообразными психическими нарушениями, ведущими к снижению или утрате трудоспособности, особенно умственной, к ослаблению возможностей адаптации в социальной среде или к полной дезадаптации и беспомощности в результате слабоумия.

При углублении и утяжелении психоорганических расстройств на передний план выступает патология эмоциональной сферы: огрубление эмоций, брутальность аффекта, взрывчатость, притупление высших, «социальных», эмоций (чувства совести, долга и др.) и расторможенности примитивных. Все это сопровождается дальнейшим ослаблением памяти, а также снижением подвижности мышления и его продуктивности. Дальнейшее нарастание тяжести психоорганического синдрома выражается преобладанием мнестических расстройств; ухудшение памяти, отмечавшееся еще на ранних стадиях болезни, обретает теперь явно патологические формы. Среди них наиболее известна клиническая триада: нарушения запоминания (фиксационная амнезия), ложные воспоминания (конфабуляции) и амнестическая дезориентировка. Таким образом формируется амнестический синдром.

Для амнестического синдрома (АС) характерно нарушение запоминания совсем недавних фактов и событий обыденной жизни (фиксационная амнезия). При сохранении памяти на события прошлого больной не знает, как он оказался здесь, чем был занят на протяжении минувших часов, кто его окружает, с кем он сегодня встречался, что ел на завтрак и обед, как зовут врача, о чем они только что беседовали; выслушав напоминания, немедленно их забывает. Результатом таких нарушений становится амнестическая дезориентировка. Критика к своему состоянию недостаточна, серьезной озабоченности происходящим нет. Чтобы компенсировать свой дефект, больной заполняет пробелы памяти ложными воспоминаниями, которые ему нетрудно внушить «подсказкой», даже если она нелепа по содержанию; в этом тоже проявляется слабость критики, что означает определенную степень снижения интеллекта и ставит под сомнение бытующие утверждения о сохранности интеллекта у больных такого рода.

Разница между упомянутыми ложными воспоминаниями - «конфабуляциями» и «псевдореминисценциями» - в том, что первые - это воспоминания о событиях и фактах, которых не было (галлюцинации памяти), нестойкие и неуверенно воспроизводящиеся; вторые - это воспоминания о реальных фактах прошлого, отнесенные в теперешнюю ситуацию, которая не отпечаталась в памяти (иллюзии памяти), и описываемые в деталях и более уверенно.

Одна из диагностических задач, стоящих перед врачом-наркологом, - определить у пациента с зависимостью от ПАВ нозологическую принадлежность наблюдаемых аффективных расстройств. Например, они могут входить в раздел МКБ-10 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ (F10-F19)» и рассматриваться врачом как обострение патологического влечения к алкоголю в рамках синдрома зависимости от алкоголя - F10.2.

С другой стороны, аффективные расстройства могут относиться к разделу «F30-F39. Расстройства настроения (аффективные расстройства)», являясь самостоятельной нозологической единицей, то есть коморбидной психической патологией, очевидным осложняющим фактором течения зависимости от ПАВ [11, 18]. Дифференциальная диагностика в этом случае важна для адекватного использования лекарственных средств.

Аффективные расстройства при наркологических заболеваниях имеют ряд особенностей. Их клинические проявления отличаются от тех, которые наблюдаются при эндогенных заболеваниях и неврозах. При болезнях зависимости аффективные нарушения могут быть составной частью других наркологических синдромов (патологическое влечение, абстинентный синдром) или представляют самостоятельную, то есть первичную, эмоциональную патологию. Легко обнаружить связь между выраженностью аффективных расстройств и интенсивностью патологического влечения к ПАВ; например, усиление дисфорической депрессии в сочетании с психопатоподобными нарушениями в большинстве случаев свидетельствует об актуализации влечения к наркотикам или алкоголю.

Характерна малая дифференцированность, часто мозаичность аффективных синдромов. Типичного депрессивного синдрома с характерной триадой и свойственными эндогенным депрессиям соматическими и вегетативными компонентами депрессии обычно не наблюдается. Отсутствуют или слабо представлены моторная и идеаторная заторможенность, депрессивная деперсонализация (чувство глубокой собственной измененности, болезненная психическая анестезия), телесные проявления тоски, идеи самообвинения; преобладают, наоборот, так называемые экстрапунитивные тенденции (склонность обвинять во всем внешнее окружение, а не себя). Особенностью является лабильность симптоматики: в течение суток могут отмечаться вялость, пассивность, затем переходящая в раздражительность, вплоть до агрессивности. Четких, характерных для эндогенных депрессий суточных колебаний настроения не наблюдается, или наблюдаются инвертированные суточные колебания - состояние ухудшается к вечеру, когда усиливаются тревога, беспокойство и обостряется патологическое влечение к ПАВ. По выраженности и глубине аффективные расстройства чаще находятся на субклиническом уровне, что позволяет говорить о гипотимии. Тяжелые депрессии с антивитальными настроениями отмечаются редко. Наблюдаются они главным образом в абстинентном периоде, особенно у больных с зависимостью от опиатов.

Маниакальные состояния возникают преимущественно при острой интоксикации и в постабстинентном периоде; в последнем случае их возникновение связано, по-видимому, с коморбидной патологией эндогенного типа или с предшествовавшим систематическим «раскачиванием» эмоциональной сферы больного между двумя полюсами - от эйфории при острой интоксикации к депрессии и дисфории при абстинентных состояниях.

С.Л. Кравченко

Коды Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Коды приведены согласно действующим справочникам и руководствам практического использования МКБ-10 - «Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации» [1, 2].

Эпидемиология

По данным ВОЗ, потребление алкоголя с вредными последствиями приводит к 3 млн смертей ежегодно (5,3% всех случаев смерти), 5,1% общего глобального бремени болезней и травм обусловлено алкоголем, среди людей в возрасте 20-39 лет примерно 25% всех случаев смерти связаны с алкоголем [3]. Заболеваемость, связанная с потреблением алкоголя, в РФ составляет около 4,4% общей заболеваемости [4].

По сведениям Федеральной службы государственной статистики, в России число больных с алкоголизмом и алкогольными психозами, состоящих на учете в лечебно-профилактических организациях, в 2015 г. составило 1 577 000 человек (1076,2 на 100 тыс. населения), в 2016 г. снизилось до 1 444 500 человек (984,0 на 100 тыс. населения), а в 2017 г. уже до 1 304 600 (888,2 на 100 тыс. населения). Сама же заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами (взятые на учет с диагнозом, установленным впервые в жизни) снизилась со 103,6 тыс. человек (70,7 на 100 тыс. населения) в 2015 г. до 95,0 тыс. (64,8 на 100 тыс. населения) в 2016 г. и до 78,2 тыс. (53,2 на 100 тыс. населения) в 2017 г. [5, 6].

В России прирост пациентов с диагнозом «алкоголизм и алкогольные психозы», в том числе женщин, из года в год имеет устойчивую тенденцию к снижению. Так, например, по данным Росстата, всего в РФ в 2014 г. таких больных было 109,1 тыс., из них женщин - 31,8 тыс., в 2015 г. - 103,6 тыс., из них женщин - 24,0 тыс., в 2016 г. - из общего числа 95,0 тыс. больных женщин было 28,9 тыс. [7].

Профилактика

Профилактика злоупотребления алкоголем относится к разряду первичной профилактики, то есть к выработке и реализации мер государственной концепции по защите здоровья населения, что значительно эффективнее лечебно-реабилитационных мероприятий (вторичная и третичная профилактика) [8].

Пагубное употребление алкоголя не имеет признаков болезненного влечения к алкоголю, и первичная профилактика проводится методами психологической коррекции. Другое направление - купирование соматоневрологической патологии и вторичных эмоциональных расстройств как следствия пагубного употребления алкоголя.

Скрининг

Скрининг в области проблем употребления алкоголя условно можно разделить на выявление факта потребления алкоголя - освидетельствования на состояние алкогольного опьянения; при этом порядок проведения освидетельствования включает несколько аспектов: нормативно-правовой, организационный и медицинский [9] - и на диагностику злоупотребления алкоголем.

Классификация

В настоящее время в России принята к использованию международная классификация болезней МКБ-10.

Этиология и патогенез

Синдром АЗ формируется под влиянием комплекса биологических (генетических, нейрофизиологических, биохимических), личностно-психологических (черты характера, расстройства личности) и социально-средовых (микро- и макросоциальных) факторов, удельный вес каждого из которых в генезе болезни уникален для каждого клинического случая [10, 11].

Что касается фундаментальных механизмов формирования зависимостей от ПАВ, в патогенезе АЗ принимает участие большое количество нейромедиаторных систем мозга: кате-холаминовая система (адреналин, норадреналин, дофамин) лимбических структур мозга, опиатэргическая система (опиаты пептидной и непептидной природы), а также ГАМК-эргическая, N-метил-D-аспартатная (NMDA), иммунная, холецистокинино-вая и ряд других нейромедиаторных систем, осуществляющих функционирование так называемой системы вознаграждения («системы подкрепления»), представленной определенными анатомическими структурами головного мозга [8].

Современные методы молекулярной биологии в сочетании с новыми технологиями стимуляции глубоких зон мозга [12] свидетельствуют: нейрофизиологические механизмы развития зависимости от ПАВ базируются в стволовых и лимбических структурах мозга, в тех его областях, где располагается так называемая система положительного подкрепления, или система вознаграждения (reward system) (анатомически - вентральная область покрышки, прилежащее ядро, вентральный паллидум, некоторые части префронтальной коры, передняя поясная кора и островковая доля).

Имеющаяся общность механизмов участия нейромедиатор-ных систем в патогенезе различных психических нозологий - депрессивных расстройств, аддиктивных состояний, шизофрении, пограничных психических расстройств - затрудняет планирование фармакогенетических исследований и искажает их результаты, в том числе по причине перекрывания генов и генетических маркеров, когда одни и те же полиморфизмы обнаруживают связь с различными психическими заболеваниями, в том числе и болезнями зависимости от ПАВ [8].

Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) (F10.0)

Рубрика F10.0 - степени опьянения и его осложнения - важна главным образом в условиях неотложной медицинской помощи при отсутствии возможности сбора анамнестических сведений для диагностики синдрома зависимости.

Острая интоксикация алкоголем - преходящее состояние, возникающее вслед за приемом алкоголя, который вызывает нарушения психических, неврологических и вегетативных функций. Реакция на алкоголь индивидуальна, зависит от его дозы, времени от момента его приема, психобиологических черт индивида, но в разной степени нарушает все названные выше сферы психики.

«Базальный», или «исходный», метаболизм характеризуется количеством однократно принятого этанола, которое может быть утилизировано в организме таким образом, что весь образующийся при этом ацетальдегид успевает окислиться в месте его образования (печень, почки, легкие), не поступая в общий кровоток. Для здорового человека величина физиологического «базального» метаболизма составляет около 1 г/кг массы тела [13].

Продолжительность алкогольного опьянения зависит от многих факторов (пол, возраст, расовые особенности, привыкание к алкоголю), но более всего - от количества потребленного алкоголя и скорости его метаболического разрушения и может быть определена с учетом окисления 7-10 г/ч чистого алкоголя [8]. Степени алкогольного опьянения (АО) отражают фазы нарастания токсического действия этанола на ЦНС. Легкая степень (F10.01) проявляется психическими нарушениями (концентрация алкоголя в крови 0,5-1,5?, средняя степень [F10.02] (концентрация алкоголя в крови 1,5-2,5?) - присоединением неврологических расстройств, тяжелая степень [F10.03] (концентрация алкоголя в крови 2,5-4%) - нарушениями жизненно важных вегетативных функций с подавлением психической деятельности, угнетением двигательной и рефлекторной активности.

Патологическое опьянение [F10.07] (ПО) - редкое кратковременное острое психотическое расстройство, развивающееся в связи с приемом алкоголя даже при малых дозах и протекающее, при отсутствии клинических признаков обычного алкогольного опьянения, с нарушением сознания, возбуждением и агрессией и, как правило, с последующей амнезией. Возникает ПО при сочетании ряда факторов: переутомление, вынужденная бессонница, психогении, органическая церебральная недостаточность и др. Картина ПО внешне мало напоминает алкогольное опьянение: отсутствуют нарушения статики и координации движений, а также пантомимические особенности, характерные для простого АО.

Пагубное (с вредными последствиями) употребление алкоголя (F10.1)

Модель употребления алкоголя, вызывающая вред для здоровья - физический (например, в случае получения различных травм в состоянии алкогольного опьянения) или психический (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации). Принципиально важно для этого диагноза отсутствие клинических признаков синдрома зависимости от алкоголя, как они сформулированы в соответствующем разделе МКБ-10. Данное обстоятельство делает лиц с таким диагнозом объектом профессионального внимания в значительно большей степени врачей-психотерапевтов и врачей общей практики. Включается: злоупотребление алкоголем.

Синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя (F10.2)

Синдром зависимости от алкоголя (СЗА) - сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума.

В терминах отечественной наркологии зависимость от алкоголя - это вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю с эмоциональной, поведенческой, идеаторной и вегетативной составляющими, и, как результат, разнообразными последствиями алкогольной интоксикации нарастающей тяжести [14].

В МКБ-10 синдром зависимости - это «потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ». Отсутствие в формулировке эмоциональных нарушений, как правило нуждающихся в терапии, в этом случае вынуждает кодировать диагноз с использованием шифров из других разделов МКБ-10. В России этот вопрос в определенной степени решен действующими нормативными документами, регламентирующими лечение больных наркологического профиля и предусматривающими терапию эмоциональной составляющей влечения к алкоголю. Включаются: хронический алкоголизм, дипсомания.

Абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя) (F10.3)

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема алкоголя или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах его употребления. Диагноз «синдром отмены алкоголя» следует кодировать как основной, если он является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту. Существует опасность, что абстинентный синдром может утяжелиться в любой момент. Самый опасный в этом отношении период - 2-3-й день его течения, когда велика вероятность развития белой горячки (алкогольный делирий), другого тяжелого психоза (галлюциноз, параноид, острая энцефалопатия), судорог.

Абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя) с делирием (F10.4)

Это преходящее острое психотическое состояние с расстройством сознания, галлюцинациями, соматоневрологическими расстройствами. Возникает вследствие полного или частичного прекращения длительного приема алкоголя у лиц с СЗА. Продром: бессонница, тремор, тревога, чувство страха, могут быть судорожные припадки. Классическая триада симптомов: расстройство сознания, яркие галлюцинации, иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, выраженный тремор. Также обычно присутствуют бред, возбуждение, бессонница или инверсия цикла сна и вегетативные нарушения. Включается: белая горячка (алкогольная).

Психотическое расстройство вследствие употребления алкоголя (F10.5)

Возникает во время или непосредственно после употребления алкоголя. Клинические проявления: яркие галлюцинации (обычно слуховые, но могут затронуть более одной сферы чувств), ложные узнавания, бред и/или идеи отношения (часто параноидного характера), психомоторные расстройства (возбуждение или ступор), анормальный аффект от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, но может быть некоторая степень помрачения. Расстройство обычно проходит, по крайней мере частично, в течение месяца и полностью в течение 6 мес. Психотическое расстройство может возникать преимущественно в средней и конечной стадии СЗА. Включаются: острый алкогольный галлюциноз; алкогольный бред ревности (начальный период); острая алкогольная паранойя; алкогольный психоз БДУ.

Амнестический синдром, связанный с употреблением алкоголя (F10.6)

Хроническое нарушение памяти на недавние события: память на отдаленные события иногда нарушается, непосредственное воспроизведение может сохраняться. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий (в тяжелых случаях ведет к амнестической дезориентировке), а также способности к усвоению нового материала. Конфабуляции возможны, но не обязательны. Другие познавательные функции обычно сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений. Могут присутствовать также личностные изменения, часто с появлением апатии и потери инициативы (тенденция не заботиться о себе), но они не должны рассматриваться как обязательные для постановки диагноза. Развитие Корсаковского психоза, помимо указанного выше, облигатно сопровождается полиневритом конечностей. Преимущественно встречается в конечной стадии зависимости от алкоголя (как исход острых энцефалопатий). Включается: Корсаковский психоз или синдром, вызванный алкоголем.

Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления алкоголя (F10.7)

В рубрике кодируются в основном хронические состояния. Общие черты: изменения познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия алкоголя. Слабоумие, вызванное употреблением алкоголя, не всегда необратимо, после долгого периода полного воздержания интеллектуальные функции и память могут улучшиться. Резидуальные явления можно отличить от психотического состояния отчасти по их эпизодичности, преимущественно очень короткой продолжительности, дублирования предшествующих проявлений приема алкоголя. Включаются: алкогольная деменция, хронический алкогольный церебральный синдром, «флэшбэк» ^[3], связанный с употреблением алкоголя, расстройство, резидуальное эмоциональное расстройство, резидуальное расстройство личности и поведения.

Другие психические расстройства и расстройства поведения (F10.8)

В этой рубрике кодируются любые другие психические расстройства, когда употребление алкоголя идентифицируется как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающее критериям вышеперечисленных расстройств.

Диагностика

Диагностика АЗ и других состояний, связанных с употреблением алкоголя, проводится в соответствии с клиническими рекомендациями [15] и регламентируется приказами Минздрава России [16-25] (далее - Стандарты).

Формирование диагноза зависимости от алкоголя имеет два аспекта: клинический и лабораторный. Клиническая диагностика основана, главным образом, на анамнестических сведениях, получаемых от больного и его близкого окружения, и зависит не только от умения врача, но и от уровня мотивации больного к получению медицинской помощи, его желания сообщать о себе «порочащие» сведения. Значительно реже сказанное относится к состояниям (похмелье, эмоциональные нарушения, обострение соматоневрологических заболеваний и т.п.), являющимся источником физического и/или психического страданий, требующим неотложной врачебной помощи и явно свидетельствующим о проблемах в употреблении алкоголя.

Диагноз «синдром зависимости от алкоголя» устанавливается исключительно врачом - психиатром-наркологом путем клинико-анамнестической и клинико-психопатологической диагностики, а также общеклинического осмотра пациента. Иные виды диагностики (лабораторная, инструментальная, патопсихологическая) играют вспомогательную роль.

Помощь врачу могут оказать валидные опросники и психометрические шкалы, используемые в мировой и отечественной клинической практике, такие, например, как: Мичиганский скрининг-тест алкоголизма (MAST), Тест идентификации расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT), Методика оценки анозогнозии у больных алкоголизмом, Календарный метод ретроспективной оценки количества потребленного алкоголя (TLFB), Визуальная аналоговая шкала степени влечения к алкоголю, Шкала клинической оценки абстинентного синдрома при АЗ, Пенсильванская шкала оценки патологического влечения к алкоголю (см. раздел Приложения) и ряд других [8].

Следует помнить: ни один из существующих непрямых биохимических маркеров не служит надежным методом для диагностики АЗ либо хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) (прямой маркер - этанол). Лабораторные тесты могут подтвердить единственный базисный синдром зависимости - повышенную толерантность к алкоголю [8].

Рост активности γ-глутамилтрансферазы (γ-ГТ) в сыворотке крови более чем в 70% случаев связан с хронической алкогольной интоксикацией; нормализация активности - чаще через 2-4 нед от последнего употребления алкоголя. Однократный алкогольный эксцесс у здоровых не вызывает повышения γ-ГТ. Другие ферменты печени - аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) - менее информативны в диагностике ХАИ. Для дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного генеза заболевания печени хорошо зарекомендовал себя коэффициент де Ритиса - соотношение аСт/АЛТ. При результате >1,4 специфичность в пользу алкогольной этиологии заболевания составляет 70-78%.

Рекомендовано определение уровня углеводдефицитного трансферрина в крови как метод диагностики злоупотребления алкоголем (в том числе для контроля соблюдения трезвости в течение терапии и качества ремиссии) с большей чувствительностью и специфичностью, чем определение активности γ-ГТ.

В отношении печеночной патологии неблагоприятный прогноз прогрессирования алкогольной болезни печени отмечается при повышении уровня креатинина (гепаторенальном синдроме) и билирубин-ферментной диссоциации (увеличении уровня билирубина при начавшемся снижении активности трансфераз).

Доклиническая (бессимптомная) форма алкогольной кар-диомиопатии диагностируется по данным электрокардиографии (ЭКГ). Особенно характерны длительная депрессия сегмента ST и снижение амплитуды либо инверсия зубца Т. Манифестированная форма (клиническая картина хронической сердечной недостаточности), помимо нарушений на ЭКГ, сопровождается аритмией и симптомами сердечной недостаточности.

Консультации специалистов (терапевт, невролог, психолог) назначаются по необходимости.

Пример формулировки диагноза

В разделе приводятся базовые примеры формулировки диагноза; с детальным всеобъемлющим списком кодов и диагнозов можно ознакомиться в соответствующих справочниках и руководствах [1, 2].

Лечение

Клиническими рекомендациями предусмотрен базовый спектр препаратов купирования соматоневрологических и аффективных расстройств, а также немедикаментозные методы терапии. Состав назначаемой врачом терапии диктуется клинической ситуацией и организационной формой лечения.

Следует отметить.

Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) F10.0 [16,17].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление алкоголя F10.1 [18, 19].

Синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя, F10.2 [20, 21].

Абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя) F10.3 [15].

Абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя) с делирием F10.4 [22].

Психотическое расстройство вследствие употребления алкоголя F10.5 [23].

Амнестический синдром, связанный с употреблением алкоголя, F10.6 [24, 25].

Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления алкоголя F10.7. Лечебные подходы определяются в соответствии с диагностическими критериями. Так, например, расстройства личности или поведения отвечают критериям расстройства личности органического происхождения F07.0, резидуальное аффективное расстройство отвечает критериям аффективного расстройства личности органического происхождения F06.3, деменция отвечает общим диагностическим указаниям деменции F00-F03.

Примерные сроки нетрудоспособности

Определяются средними сроками лечения, приведенными в Стандартах МЗ РФ.

Дальнейшее ведение

Терапия синдрома зависимости от алкоголя - процесс многоэтапный, комплексный, индивидуальный и длительный. Зависимость от алкоголя является хроническим заболеванием, течение носит рецидивирующий характер, поэтому длительная комплексная поддерживающая терапия - медикаментозная, психотерапевтическая, а также реабилитационные мероприятия - обязательна и может осуществляться в течение нескольких лет [8]. Реабилитация направлена на сохранение положительных результатов, полученных во время предшествовавшего лечения, за счет восстановления (формирования) нормативного личностного и социального статуса пациента с алкогольной зависимостью благодаря поддержанию трезвого состояния, дальнейшей коррекции и развитию его личностного, интеллектуального, нравственного, эмоционального и творческого потенциала. При этом соотношение медицинских, психологических, социальных и духовных воздействий может сильно варьировать.

Решение о коррекции поддерживающей терапии принимается индивидуально, с учетом актуального состояния пациента, выраженности влечения к алкоголю, а также c учетом комор-бидной патологии (расстройства личности, эндогенное заболевание, экзогенно-органическое заболевание и др.).

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Что нужно знать пациенту и его законным представителям о пагубном употреблении алкоголя и о синдроме зависимости?

Специалисты к тревожным признакам чрезмерного потребления спиртного относят следующие: учащение потребления алкоголя, снижение способности контролировать дозу выпитого с параллельным ее ростом, навязчивые мысли о желательности употребить алкоголь.

Признаки физического и психического недомогания (нарушения деятельности внутренних органов, колебания настроения, снижение внимания, реакции, памяти и др.) появляются после употребления излишнего для конкретного (!) человека количества спиртного, так как переносимость алкоголя - индивидуальное свойство. При этом сигналы неблагополучия могут ощущаться явственно и, как правило, сомнений не вызывают (чувство тяжести или боль, расстройство пищеварения и др.), но могут быть и скрытыми и выявляться только с помощью лабораторных методов (анализы крови и мочи) или инструментального обследования (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография и др.).

Наличие перечисленного выше является основанием насторожиться в плане собственного здоровья и обратиться за консультацией к специалисту в области наркологии: в данном случае тревога за свое благополучие не может быть излишней. Она оправдана в первую очередь тем, что дальнейшее потребление алкоголя в прежнем стиле может привести к формированию болезненной зависимости, или алкоголизма.

Здесь необходимо заметить, что утрата контроля количества выпитого может перемежаться с вполне приемлемыми формами потребления спиртного, которые, впрочем, со временем отмечаются все реже.

Следующий этап развития болезни - становление так называемого похмельного состояния, как правило длящееся годами. Многие его признаки (головная боль, головокружение, слабость, астения, чувство разбитости, жажда, обложенный язык, тошнота, жидкий стул, повышение АД, неприятные ощущения или боли в области сердца, плохое настроение и др.) встречаются и просто после избытка принятого алкоголя. Коренное отличие в таких случаях больных от здоровых - возникновение, несмотря на плохое самочувствие, сильного желания выпить спиртного (опохмелиться), что приводит к облегчению состояния и способствует развитию запоя.

В этот же период зависимости от алкоголя после тяжелых, длительных запоев возникают тяжелые осложнения в виде алкогольных психозов (делирий, белая горячка), судорожных припадков (алкогольная эпилепсия), острых панкреатитов, гепатитов, поражений нервной системы, нередко приводящие к инвалидности или смертельному исходу.

Прогноз

Основные показатели, характеризующие эффективность наркологической службы по конечному результату, - это уровни ремиссий и снятия с наблюдения в связи с выздоровлением (стойким улучшением). Эти показатели зависят от факторов, оказывающих влияние на процесс лечения и реабилитации как в нормативно-правовой, научной, образовательной, так и в материальной, финансовой и иных сферах. Значимое увеличение этих показателей возможно только на основе долгосрочных (материальных и нематериальных) вложений в процесс лечения и реабилитации.

Ориентиры для индивидуального прогноза может дать количественное определение уровня так называемого реабилитационного потенциала, объединяющего индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и основное направление личностного и социального развития, а также ценностную ориентацию больного [8].

С.И. Уткин

Коды Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Острая интоксикация опиоидами. Уточнение по пятому знаку:

F11.1x Пагубное (с вредными последствиями) употребление опиоидов.

F11.2xx Синдром зависимости от опиоидов.

Уточнение по пятому знаку:

F11.3x Абстинентное состояние (синдром отмены) опиоидов.

Уточнение по пятому знаку:

Уточнение по пятому знаку:

Уточнение по пятому знаку:

Прочие коды в клинической практике не применяются, описание данных расстройств в научной литературе отсутствует:

Эпидемиология

По данным Управления ООН по наркотикам и преступности (UNODQ, в 2016 г. в мире было зарегистрировано 34,3 млн людей, злоупотребляющих опиоидами. Из них 19,4 млн злоупотребляли героином и опиумом, остальные - другими опиоидами (фентанил и его производные, метадон, трамадол, оксикодон, гидрокодон^ρ, кодеин, тримепередин и др.). Отмечается тенденция к росту числа зависимых от синтетических препаратов этой группы. При этом 76% всех смертей, вызванных употреблением наркотиков, связано с передозировкой различных опиоидов, особенно опасны фентанил и его производные. Примерно половина общемирового объема потребления героина, согласно оценкам, приходится на Европу (включая Российскую Федерацию). На европейских потребителей без учета России приходится четверть общего объема потребления героина в мире. Жители России находятся на втором месте по потреблению героина, и на них приходится 1/5 общемирового объема потребления этого наркотика [1].

Профилактика

Профилактика распространения и употребления наркотиков является одной из приоритетных задач государства, основными направлениями которой являются:

Скрининг

Скрининг наркологических заболеваний осуществляется c помощью тестов (CAGE-AID, DUST). Данные тесты включают несколько вопросов, положительный ответ на которые позволяет предположить наличие проблем, связанных с употреблением наркотиков [4, 5]. Для объективного выявления факта приема наркотических веществ проводится исследование мочи или слюны с помощью иммунохроматографического анализа (тест-полоски). Данный метод позволяет быстро обнаружить наличие наиболее распространенных наркотических веществ в биологических средах, но недостаточно специфичен (возможны ложноположительные результаты) и не способен выявить новые, получающие все более широкое распространение синтетические опиоиды [6]

Классификация

Опиоиды - вещества, способные связываться с опиоидны-ми центральными и периферическими рецепторами организма [расположенными, соответственно, в центральной нервной системе (ЦНС) и желудочно-кишечном тракте]. Опиоиды, содержащиеся в снотворном маке (Papaver somniferum) называются также опиатами. По происхождению опиоиды делят на следующие группы:

По способности взаимодействовать с опиоидными рецепторами выделяют агонисты, антагонисты, частичные агонисты и агонисты-антагонисты. Все перечисленные выше опиоиды относятся к агонистам и частичным агонистам опиоидных рецепторов, преимущественно μ-типа, некоторые способны взаимодействовать с рецептором к-типа.

Отдельную группу опиоидов составляют вещества, относящиеся к агонистам-антагонистам. Они взаимодействуют с несколькими типами опиоидных рецепторов, активируя одни и блокируя другие. Например, опиоидный анальгетик пентазоцин является к- и δ-агонистом и антагонистом μ-типа рецепторов. К этой группе также относятся бупренорфин, налорфин, налбу-фин и буторфанол.

Особое положение занимают препараты смешанного действия - трамадол и тапентадол, которые, являясь частичными агонистами всех типов опиоидных рецепторов, ингибируют обратный захват норадреналина и серотонина [7, 8].

Этиология

Опиоидная зависимость является биопсихосоциальным расстройством. Для ее формирования имеют значение фармакологические, социальные, генетические и психодинамические факторы. Тем не менее в случае опиоидной зависимости фармакологические эффекты особенно значимы.

Существует много способов употребления опиоидов. Опиум (высушенный сок, получаемый из недозрелых семенных коробочек снотворного мака) употребляется человечеством уже более 6000 лет. Этот наркотик принимается путем вдыхания паров, в виде растворов или внутрь (как правило, в смеси с балластными веществами). Очищенные алкалоиды опия (морфин, кодеин), синтетические и полусинтетические опиоиды принимаются путем инсуффляции мелкодисперсного порошка, внутрь, но чаще парентерально - подкожно, внутримышечно или внутривенно. Недавно появились препараты для трансдермального применения (фентанил в форме трансдермального пластыря).

Максимальный эффект обычно достигается в течение 10 мин после внутривенного введения, через 10-15 мин после назальной инсуффляции, через 30-45 мин после внутримышечного введения, через 90 мин после приема внутрь и через 2-4 ч после наложения трансдермального пластыря [8].

Патогенез

Действие опиоидов реализуется посредством их взаимодействия с 4 основными типами опиоидных рецепторов в ЦНС.

Необходимо отметить, что все известные опиоиды, относящиеся к группам агонистов, частичных агонистов и агонист-антагонистов, в той или иной степени обладают эйфоризирующим и седативным действием, что способствует снижению чувствительности к внешним раздражителям. Эти вещества уменьшают или полностью устраняют восприятие боли, но не влияют на причину ее возникновения. Все они обладают выраженной наркогенной активностью, то есть способны вызывать физическую и психическую зависимость.

Острая интоксикация опиоидами может привести к угнетению сознания, депрессии и остановке дыхания, задержке всасывания и секреции в желудочно-кишечном тракте и замедлению его моторики. Особую опасность представляют центральные эффекты опиоидов при быстром (внутривенном) введении наркотика.

Большинство опиоидов метаболизируется в печени до неактивных соединений, которые легко выводятся с мочой. Соответственно, при заболеваниях печени (например, циррозе) продолжительность их действия возрастает и увеличивается опасность передозировки. Некоторые опиоиды (например, фен-танил, бупренорфин) растворимы в липидах и могут депонироваться в жировых тканях организма, что также может привести к накоплению наркотика и повышению риска отравления.

Хроническая опиоидная интоксикация приводит к нарушению активности всех основных нейромедиаторных систем в ЦНС. Доказано влияние опиоидной системы на функцию дофамин-, ГАМК-, глутамат- и серотонинергических систем. Соответственно, отмена опиоида сопровождается эффектами, обратными интоксикации: повышением болевой чувствительности, общей сенситивности, развитием гипергидроза, тошнотой и рвотой.

Известно, что подавляющее большинство зависимых от опио-идов принимает наркотик парентерально, чаще всего внутривенно. Помимо высокой опасности развития передозировки, этот путь введения несет опасность развития тромбофлебита, эндокардита, сепсиса, инфицирования вирусами иммунодефицита человека, гепатита В, С, а также тромбоза вен и тромбоэмболии [1, 7-11].

Клиническая картина

Острая интоксикация опиоидами (F11.0x)

Симптомы острой интоксикации опиоидами меняются в зависимости от ее степени. Интоксикация легкой степени у зависимых лиц клинически, как правило, никак не проявляется. Для интоксикации средней степени характерна эйфория или сонливость, сужение зрачков и отсутствие их реакции на свет, медленная или неразборчивая речь. При тяжелой степени интоксикации (передозировке) у пациентов наблюдается угнетение сознания до степени ступора и комы, угнетение дыхания (редкое и неглубокое дыхание, остановка дыхания). Снижение частоты дыхательных движений (ЧДД) до 6 в минуту и реже свидетельствует о тяжелой интоксикации. Возможны нарушения ритма сердца (синусовая брадиаритмия, желудочковая тахиаритмия). Важный в диагностическом плане миоз на фоне гипоксии может смениться мидриазом, при этом реакция на свет также отсутствует [10-13].

В редких случаях интоксикация опиоидами может сопровождаться развитием судорожного припадка или делирия [14].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление опиоидов (F11.1x)

Пагубное употребление - это неоднократный прием ПАВ в течение 12 мес, сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для употребляющего ПАВ, при отсутствии признаков синдрома зависимости. При постановке данного диагноза необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита при введении опиоида парентерально) или психическим (например, когнитивные нарушения после передозировки).

В связи с высокой наркогенностью опиоидов их пагубное употребление встречается крайне редко, так как быстро формируется синдром зависимости. Случайное или эпизодическое употребление опиоида вскоре (в среднем через 3-4 мес) сменяется регулярным, а затем постоянным его употреблением. После первых, субъективно не всегда приятных проб наркотика пациент в состоянии интоксикации начинает испытывать эйфорию, прилив сил, повышение настроения. В этот период у него уже отмечаются элементы психической зависимости - он отвергает все доводы о вреде наркотика, начинает интересоваться возможностями его достать, способами его употребления. Основная опасность пагубного употребления опиоидов - передозировка и инфицирование при парентеральном введении наркотика [10-13].

Синдром зависимости от опиоидов (F11.2xx)

Основным признаком синдрома зависимости от опиоидов является появление сильного, иногда непреодолимого желания принять наркотик (патологического влечения). Выделяют генерализованную и парциальную его формы (по классификации В.Б. Альтшулера). При генерализованном влечении наблюдаются признаки сужения сознания, аффективные нарушения (дисфория, тревога), психомоторное возбуждение. Такая форма влечения наиболее ярко представлена в постабстинентном периоде. Парциальная форма влечения характеризуется навязчивыми мыслями о наркотике, аффективными расстройствами (депрессия, тревога, ипохондрия), нарушениями сна [10-13, 15].

Важным признаком сформировавшейся зависимости является постепенный отказ ради приема наркотика от других, ранее важных для пациента занятий и интересов, знакомств и личной жизни. Все больше и больше времени тратится на деятельность, связанную с получением и приемом наркотика, и преодоление негативных последствий его приема. Начинает изменяться эффект от употребления опиоидов: сокращается период эйфории, повышенного тонуса, быстро наступает сон. Быстро растет толерантность, для получения субъективно положительных эффектов от состояния интоксикации приходится принимать наркотик в возрастающих дозах, а для предотвращения абстинентных расстройств - увеличивать частоту его приема. Быстро меняется и способ употребления - наркотик начинают вводить внутривенно, поскольку такой способ позволяет получить более сильные позитивно окрашенные ощущения при той же или даже меньшей дозе. Может наблюдаться смена наркотика (более слабого опиоида на более сильный), например трамадола на героин, героина на фентанил или метадон и пр. При постоянном приеме опиоидов очень быстро (в среднем в течение 2-4 нед) формируется СО опиоидов. Важным диагностическим критерием синдрома зависимости является продолжение употребления наркотика по миновании абстинентного состояния, после получения собственного опыта и осознания проблем, связанных с употреблением опиоидов.

Для I стадии синдрома зависимости от опиоидов характерно [10-12]:

На II стадии синдрома зависимости дополнительно присутствует как минимум один из двух следующих критериев [10-12]:

На III стадии зависимости диагностируются стойкие сомато-неврологические нарушения (поражения сосудов, сердца, печени, ЦНС, полинейропатия и др.). Толерантность к наркотику снижается [10-12].

Абстинентное состояние (синдром отмены) опиоидов (F11.3x)

Степень тяжести СО опиоида и его продолжительность прежде всего зависят от его вида и суточной дозы. Например, расстройства, связанные с отменой тримеперидина, достигают максимального значения через 8-12 ч и продолжаются 4-5 дней. СО героина обычно достигает наибольшей тяжести через 36-72 ч и продолжается 7-10 дней. Абстинентное состояние вследствие отмены метадона проявляется только спустя 20-48 ч после последнего приема наркотика и достигает максимальной тяжести только на 4-5-е сутки, а продолжительность СО метадона может достигать 2 нед. Безусловно, на степень тяжести СО и его продолжительность влияет и способ детоксикации. Так, при использовании в лечебной программе опиоидных анальгетиков с их постепенной отменой (например, трамадола) проявления абстинентного состояния менее выражены, но его продолжительность увеличивается [10-12].

Для СО опиоидов характерны следующие расстройства.

Абстинентное состояние (синдром отмены) опиоидов с делирием (F11.4x)

Делирий при отмене опиоидов - достаточно редкое явление. Тем не менее СО опиоидов может осложниться делирием при быстром развитии, что происходит в случае назначения пациенту, постоянно принимающему наркотик, антагонистов опио-идных рецепторов - налоксона или налтрексона (или в случае самостоятельного приема пациентом этих препаратов). При развитии такого делирия характерны выраженное психомоторное возбуждение, вегетативные расстройства, яркие зрительные и слуховые галлюцинации, полная или частичная дезориентировка в месте и времени (аутопсихическая ориентировка всегда сохранена), слабая выраженность болевых расстройств или их отсутствие. Характерны небольшая продолжительность делирия (от 2 ч до суток) и отсутствие мнестических расстройств [12, 16]. Описаны также единичные случаи развития делирия при тяжелых формах СО опиоидов [17].

Психотическое расстройство вследствие употребления опиоидов (F11.5х)

Психотические расстройства у пациентов с зависимостью от опиоидов встречаются крайне редко. Тем не менее известны случаи развития галлюцинозов при отмене трамадола и метадона. При развитии таких психотических состояний могут наблюдаться галлюцинации, бред преследования, выраженная тревога, панические атаки [18, 19].

Диагностика

Клиническое обследование

Включает оценку соматического состояния пациента: определение состояния кожных покровов (необходимо обратить внимание на наличие следов инъекций, инфекционных поражений), инъецированности склер, мышечного тонуса, пальпацию и перкуссию печени, почек, аускультацию сердца, измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), чДд, температуры тела [10, 12, 15].

Необходимо также оценить неврологическое состояние пациента: реакцию зрачков, наличие нистагма, тремора, состояния периферической нервной системы (тактильная и болевая чувствительность), статическую и динамическую координацию [10, 12, 15].

Проводится психопатологическое обследование: оценивается уровень сознания, аффективная сфера, наличие расстройств сна, невротических и психотических нарушений [10, 12, 15].

Лабораторная диагностика

Для объективного определения вида наркотика проводится химико-токсикологическое исследование. Наиболее простым методом является иммунохроматографический анализ мочи с помощью тест-полосок. В настоящее время этот метод позволяет выявить только два наиболее распространенных в России опиоида: героин и метадон. Недостатком метода является низкая специфичность, возможны ложноотрицательные результаты. В случаях когда анамнестические данные и результаты клинического обследования пациента с признаками интоксикации или СО указывают на злоупотребление опиоидами, а результаты иммунохроматографического анализа его не подтверждают, необходимо проведение дополнительного исследования мочи или крови одним из следующих методов: высокоэффективная жидкостная хроматография в сочетании с тандемной масс-спектрометрией или газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией [20].

С целью диагностики возможных сопутствующих соматических заболеваний, прежде всего инфекционной природы [10, 12], проводятся: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, анализ крови на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилису, гепатитам В и С.

Инструментальные методы

Пациентам с острой интоксикацией опиоидами тяжелой степени, с СО опиоидов тяжелой степени (в том числе осложненным делирием) необходимо проводить мониторирование жизненно важных показателей (температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, насыщения кислородом капиллярной крови, диуреза) до полного и стабильного восстановления пораженных жизненно важных функций (сознание, дыхание, сердцебиение) [10, 12].

Пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести, а также обратившимся с целью лечения синдрома зависимости от опиоидов, проводится регистрация ЭКГ [10, 12, 15].

Дифференциальная диагностика

Острая интоксикация опиоидами (F11.0х). Следует дифференцировать с интоксикациями другими ПАВ седативного действия, а также с нарушением сознания другой этиологии (посттравматической, инфекционной, токсической, диабетической) [10-12, 15].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление опиоидов (F11.1х). Необходимо дифференцировать с пагубным употреблением других ПАВ [10-12, 15].

Синдром зависимости от опиоидов (F11.2xx).

Необходимо дифференцировать с синдромом зависимости от других ПАВ [10-12, 15].

Абстинентное состояние (синдром отмены) опиоидов (F11.3x). Необходимо дифференцировать с болевыми, вегетативными, тревожными, депрессивными, инсомническими расстройствами другой этиологии, например инфекционными заболеваниями, хирургической патологией [10-12, 15].

Абстинентное состояние (синдром отмены) опиоидов с делирием (F11.4x). Необходимо дифференцировать с делириями другой этиологии, в первую очередь интоксикационной природы, а также с делириями, развившимися вследствие инфекционных или других соматических заболеваний [10-12, 15].

Психотическое расстройство вследствие употребления опиоидов F11.5x. Дифференциальный диагноз данных расстройств крайне сложен, в большинстве случаев причиной психотического расстройства у пациентов, употребляющих опиоиды, является эндогенное психическое заболевание. Тем не менее в случаях впервые возникшего психотического расстройства, при наличии достоверных сведений об активном употреблении опиоида (большие дозы, высокая частота употребления) данный диагноз может быть выставлен [10-12, 15].

Показания к консультации других специалистов

При лечении пациентов с нарушением жизненно важных функций, в тяжелом состоянии, вызванном острой интоксикацией или СО опиоида, может потребоваться консультация врача - анестезиолога-реаниматолога. При наличии анизокории, асимметричного мышечного тонуса, наличии очаговой или менингеальной неврологической симптоматики - консультация невролога. При наличии свежих повреждений кожных покровов, гематомах - консультация травматолога. При выявлении сопутствующей соматической патологии необходима консультация терапевта. Наконец, при болях преимущественно в области живота, признаках инфекционного поражения кожных покровов (флегмона, абсцесс и др.) может потребоваться консультация хирурга. При выявлении кожной сыпи, положительном анализе на сифилис необходима консультация врача-дерматовенеролога. При впервые выявленных положительных анализах на ВИЧ, гепатиты В и С пациент нуждается в консультации врача-инфекциониста [11, 12, 15].

Лечение

Цели лечения: устранение вегетативных, соматоневрологиче-ских и психопатологических нарушений, связанных с употреблением опиоидов.

Показания к госпитализации:

При пагубном употреблении опиоидов медицинская помощь может быть оказана в условиях дневного стационара.

Немедикаментозное лечение

Единственный метод с минимально доказанной эффективностью, применяющийся при СО опиоидов и синдроме зависимости, - транскраниальная электростимуляция [21].

Медикаментозное лечение Острая интоксикация опиоидами (F11.0х)

Острая интоксикация опиоидами легкой и средней степени медикаментозного лечения не требует (необходимо контролировать состояние пациента, поскольку степень тяжести интоксикации может возрастать). При острой интоксикации тяжелой степени назначается антагонист опиоидных рецепторов налоксон. Препарат вводится внутривенно струйно в разведении 0,9% раствора натрия хлорида. Начальная доза налоксона - 0,4 мг, при отсутствии эффекта инъекцию повторяют через 2-3 мин. При неэффективности двух инъекций налоксона диагноз острой интоксикации необходимо исключить и искать другие причины изменения состояния пациента. Если после введения налоксона восстанавливается сознание, дыхание, необходимо продолжить его введение, поскольку период полувыведения налоксона значительно меньше, чем у большинства наркотиков опиоидной группы (всего 30-80 мин). Препарат далее назначают внутривенно капельно, регулируя скорость введения, ориентируясь на состояние пациента. Для поддержания блокады налоксон также может назначаться внутримышечно, в последнем случае действие препарата сохраняется до 4 ч. Максимальная суммарная доза налоксона - 10 мг [11-13, 15, 22].

Необходимо помнить, что у зависимых от опиоидов введение налоксона может привести к быстрому развитию СО, что в таких случаях часто сопровождается алгическими, вегетативными, аффективными и поведенческими расстройствами.

В случаях когда пациент с острой интоксикацией опиоидами длительное время (более получаса) находился в состоянии комы с депрессией дыхания, введение налоксона противопоказано, так как быстрое пробуждение приводит к значительному возрастанию потребностей ЦНС в кислороде и энергетических субстратах, что, в свою очередь, приводит к декомпенсации энергетического обмена, нарастанию отека мозга и повышению вероятности смертельного исхода. В таких случаях необходимо проводить кислородотерапию и назначить антигипоксанты внутривенно капельно (меглюмина натрия сукцинат или инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота внутривенно капельно) [23].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление опиоидов (F11.1x)

Для профилактики приема опиоидов применяются различные формы антагониста опиоидных рецепторов налтрексона [24]. Внутрь налтрексон назначается по 50 мг 1 раз в сутки, в форме внутримышечной суспензии препарат налтрексон (Вивитрол^♠) применяется в дозе 430 мг 1 раз в месяц. Для лечения аффективных нарушений, расстройств поведения и с целью терапии обострений влечения к наркотику применяются различные атипичные антипсихотические препараты, антидепрессанты и препараты с нормотимическим действием [24].

Синдром зависимости от опиоидов (F11.2xx)

Генерализованное влечение к опиоидам относится к неотложным состояниям и требует немедленного лечения. С целью терапии психопатологической симптоматики, такой как напряженность аффекта, агрессия, психомоторное возбуждение, в рамках генерализованного влечения, применяются атипичные антипсихотики: оланзапин, который назначается по 10 мг сублингвально в виде диспергируемой таблетки или рисперидон по 0,5-1 мг сублингвально в виде диспергируемой таблетки. При выраженном психомоторном возбуждении наиболее быстрый и сильный эффект оказывает галоперидол в дозе 5-10 мг в сочетании с 10-20 мг диазепама внутривенно медленно в разведении 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Пациенты, охваченные влечением к наркотику, как правило, охотно соглашаются на введение лекарственных препаратов, а после их применения становятся более спокойными, появляется критика к своему состоянию [25-29].

Парциальные формы влечения, как правило, требуют комплексной терапии, которая включает антидепрессанты, антипсихотические препараты и нормотимики.

Рекомендуются антидепрессанты с транквилизирующим и анксиолитическим эффектами: амитриптилин по 75-100 мг/сут, тразодон по 100-300 мг/сут, флувоксамин по 50-150 мг/сут, миансерин по 30-90 мг/сут, миртазапин по 30-45 мг/сут, сер-тралин по 50-100 мг/сут [10, 12, 30].

Антипсихотические препараты назначаются преимущественно с транквилизирующим и тимолептическим действием: сульпирид по 50-400 мг/сут, тиоридазин по 75-100 мг/сут, кветиапин по 50-200 мг/сут [10, 12, 31].

Нормотимики применяются преимущественно при лечении пациентов с неустойчивым аффективным фоном, назначаются: карбамазепин по 200-600 мг/сут, ламотриджин по 50-200мг/сут, вальпроевая кислота по 300-1500 мг/сут [10, 32].

Для профилактики приема опиоидов при синдроме зависимости также применяются различные формы антагониста опиоидных рецепторов налтрексона [24].

Абстинентное состояние (синдром отмены) опиоидов (F11.3x)

Во всем мире с целью лечения СО опиоидов применяется агонист α2-адренорецепторов ЦНС клонидин. Этот препарат эффективен в отношении вегетативных расстройств, в меньшей степени - болевых. Клонидин назначается по 150-900 мкг/сут, дозировку следует повышать постепенно до достижения достаточного эффекта, так как при его применении часто наблюдаются побочные эффекты в виде развития ортостатического коллапса, брадикардии, гипотонии, нарушения сознания [10, 12, 13]. Новый препарат той же фармакологической группы лофексидин^ρ был недавно разрешен к применению в США и продемонстрировал высокую эффективность и безопасность при лечении СО опиоидов [33]. В России препарат пока не зарегистрирован.

При умеренно выраженных вегетативных нарушениях предпочтительнее бензодиазепины (диазепам до 60 мг/сут внутрь или внутримышечно; бромдигидрохлорфенилбензодиазепин до 9 мг/сут внутрь или внутримышечно) [10, 12, 13].

При тошноте и рвоте, не купирующейся вегетостабилизато-рами, назначается метоклопрамид по 10 мг внутримышечно до 6 раз в сутки [10, 12, 34].

При выраженном болевом синдроме применяется трамадол до 400 мг/сут внутрь или внутримышечно, с постепенным снижением суточной дозировки [10, 12, 13].

При умеренном болевом синдроме достаточно эффективны нестероидные противовоспалительные средства - кеторолак (Кеторол^♠ ) до 40 мг/сут внутрь или внутримышечно или лорноксикам до 16 мг/сут внутрь или внутримышечно [10, 12].

Высокоэффективна в отношении болевых, аффективных и вегетативных расстройств при отмене опиоидов терапевтическая смесь инертного газа ксенона с кислородом (в соотношении 20:80). Ингаляции проводятся до 2 раз в сутки по закрытому контуру, продолжительность одной ингаляции - 20 мин. Нежелательных эффектов применения дыхательных смесей с ксеноном выявлено не было [35, 36].

Для терапии патологического влечения, дополнительной аналгезии и седации назначают антипсихотический препарат тиаприд до 800 мг/сут внутрь или внутримышечно. Препарат значительно усиливает гипотензивный эффект клонидина (Клофелина^♠ ), поэтому совместное их применение нежелательно [10, 12, 13].

При расстройстве сна, не купирующемся комплексным применением седативных средств, описанных выше, назначаются снотворные препараты - зопиклон до 15 мг на ночь или золпи-дем до 10 мг на ночь [10, 12].

Абстинентное состояние (синдром отмены) опиоидов с делирием (F11.4x)

С целью терапии психомоторного возбуждения и вегетативных нарушений назначается диазепам до 60 мг/сут внутримышечно или бромдигидрохлорфенилбензодиазепин до 9 мг/сут внутримышечно в сочетании с тиапридом до 1200 мг внутримышечно [12, 38, 39].

Психотическое расстройство вследствие употребления опиоидов (F11.5х)

Наиболее эффективны и безопасны атипичные антипсихотические средства. Назначается оланзапин внутрь, в дозе от 5 до 20 мг/сут, или кветиапин внутрь, в дозе от 50 до 600 мг/ сут, или рисперидон внутрь, в дозе от 2 до 6 мг/сут. При психомоторном возбуждении, агрессивном поведении назначается перициазин внутрь, в дозе от 5 до 30 мг/сут (короткими курсами, в сочетании с анксиолитиками). При психомоторном возбуждении, отказе больного с психотическим расстройством от приема энтеральных форм лекарственных препаратов назначается галоперидол внутримышечно или внутривенно, в разовой дозе 5-10 мг, максимальная суточная доза - 100 мг. Несмотря на высокую эффективность галоперидола в отношении психотических расстройств, препарат используется короткими курсами, по экстренным показаниям, в связи с возможным развитием тяжелых осложнений [злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), нарушения ритма сердца, дискинезии и др.] [10, 12, 31].

Психотерапевтическая помощь

Психотерапия является важной и неотъемлемой частью на всех этапах лечения опиоидной зависимости. Наиболее эффективна когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), в том числе терапия ситуационного контроля (терапия вознаграждениями) и семейная психотерапия [12, 40, 41].

Когнитивные подходы в первую очередь направлены на преодоление ошибочных убеждений пациента (например, об отсутствии вреда от наркотика и др.). Поведенческие подходы прежде всего направлены на изменение поведения, что достигается различными техниками обучения пациента, в ходе которых поощряется правильное поведение, не связанное с употреблением наркотиков [40, 41].

Среди применяемых методик семейной психотерапии несколько наиболее распространены индивидуальная психотерапия с каждым членом семьи; психотерапия с отдельными парами; групповая психотерапия супружеских пар, в некоторых случаях включающая отдельно проводимую групповую психотерапию мужчин и женщин; участие семей в психотерапевтических сообществах [40, 41].

Другие психосоциальные подходы включают обучение социальным навыкам, помощь в решении бытовых проблем, программа «12 шагов», поддерживающе-экспрессивная или инсайт-ориентированная психотерапия. Существует также широкий и неоднородный диапазон подходов, применяемых в различных реабилитационных центрах и обозначенных как «консультирование», «программа реабилитации» «групповые занятия», «тренинги», многие из которых включают различные элементы психосоциальных терапевтических подходов [12, 40, 41].

Ключ к успешной фармакотерапии опиоидной зависимости - достаточный уровень мотивации пациента, повышение которой является одной из важнейших задач психотерапии. Сочетание психофармакотерапии и психотерапевтической помощи значительно повышает шансы пациента на излечение.

Примерные сроки нетрудоспособности

В соответствии с действующими стандартами средние сроки лечения психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением опиоидов, составляют:

Дальнейшее ведение

Дальнейшее ведение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением опиоидов, подразумевает оказание профилактической помощи и диспансерное наблюдение. Наиболее важное значение имеет третичная профилактика, которая является преимущественно медицинской и личностно ориентированной. Такая профилактика направлена на предупреждение рецидива приема наркотика и уменьшение вредных последствий злоупотребления. Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ (приказ Минздрава России от 30.12.2015 № 1034 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ»).

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Зависимость от опиоидов - это хроническое, часто рецидивирующее заболевание, которое проявляется в виде поиска и употребления наркотика, несмотря на вредные последствия для пациента и близких ему людей. Важно понимать, что злоупотребление наркотиками и наркомания - это не признак душевной слабости или испорченности, не результат плохого влияния. Безусловно, на этапе возникновения зависимости все это могло иметь значение. Но когда болезнь уже сформировалась, в мозге пациента происходят настолько значимые изменения, что прекращение употребления наркотика не может быть решено простым желанием или напряжением силы воли. Благодаря научным достижениям мы теперь знаем гораздо больше о том, как именно наркотики влияют на организм, и мы также знаем, что наркоманию можно успешно лечить, это вполне реальная задача - прекратить злоупотреблять наркотиками и вернуться к нормальной жизни.

При лечении опиоидной зависимости, как правило, необходимо решить несколько задач. Первая - это проведение деток-сикации. Организм способен самостоятельно избавиться от наркотика, но при этом пациент испытывает сильнейший дискомфорт («ломку») - возникают сильные боли, тошнота, ознобы и пр. Своевременное назначение лекарственных препаратов способно полностью избавить пациента от последствий отмены. После лечения абстинентного состояния обычно усиливается влечение к наркотику, оно может быть настолько сильным, что пациент перестает себя контролировать, он полностью охвачен влечением, иногда даже не осознавая этого. Без специальной помощи такое состояние неизбежно приводит к рецидиву наркомании. В дальнейшем, по миновании периода острых нарушений, пациентам необходимо лечение длительно сохраняющихся расстройств настроения и сна. Необходима также психотерапия и помощь, направленная на восстановление утраченных социальных, а иногда и бытовых навыков.

Прогноз

Определение прогноза заболевания у зависимых от опиоидов является крайне сложной задачей. Он зависит от вида наркотика, генетических особенностей пациента, социальной среды и многих других факторов. По данным немногочисленных научных работ, посвященных данной теме, можно сделать вывод, что частота ремиссии продолжительностью год и более у пациентов с зависимостью от опиоидов составляет 10-20% [42, 43].

С.И. Уткин

Коды Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Перечислены наиболее характерные состояния, связанные с употреблением каннабиноидов.

F12.0x Острая интоксикация каннабиноидами.

Уточнение по пятому знаку:

F12.1x Пагубное (с вредными последствиями) употребление каннабиноидов.

F12.2xx Синдром зависимости от каннабиноидов.

Уточнение по пятому знаку:

Уточнение по шестому знаку:

F12.3x Абстинентное состояние (синдром отмены) каннаби-ноидов.

Уточнение по пятому знаку:

Уточнение по пятому знаку:

F12.6x Амнестический синдром вследствие употребления каннабиноидов.

F12.7xx Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления каннабиноидов.

Уточнение по пятому знаку:

Эпидемиология

По данным Управления ООН по наркотикам и преступности (UNODC, каннабис (различные препараты конопли) остается наиболее широко потребляемым наркотиком в мире. В 2016 г. было зарегистрировано 192,2 млн лиц, употребляющих каннабис, что соответствует 3,9% мирового населения в возрасте 15-64 лет. Высокие показатели распространенности его употребления сохраняются в Западной и Центральной Африке (13,2% населения), на территориях Северной Америки (12,9%) и Океании (11,0%). При этом во многих странах Африки и Азии, в Северной и Латинской Америке продолжается рост потребления каннабиса. В странах Западной и Центральной Европы потребление наркотиков этой группы стабилизировалось, но остается высоким, в то же время в Восточной Европе, в том числе и в России, уровень потребления растет. В большинстве стран употребление каннабиноидов наиболее широко распространено среди молодежи. Данные, полученные из 130 стран свидетельствуют о том, что в 2016 г. 13,8 млн молодых людей в возрасте 15-16 лет употребляли каннабис хотя бы раз в течение предыдущих 12 мес [2, 3]. Особенно активен рост числа потребителей синтетических каннабиноидов (СК). В странах Восточной и Западной Европы до 39% потребителей новых ПАВ предпочитает СК. В США около 25% респондентов отметили регулярное потребление СК в течение месяца [3, 4].

Профилактика

Профилактика распространения и употребления наркотиков является одной из приоритетных задач государства, основными направлениями которой являются:

Скрининг

Скрининг наркологических заболеваний, в том числе зависимости от каннабиноидов, осуществляется c помощью тестов (CAGE-AID, DUST). Данные тесты включают несколько вопросов, положительный ответ на которые позволяет предположить наличие проблем, связанных с употреблением наркотиков [7, 8]. Для объективного выявления факта приема наркотических веществ проводится исследование мочи или слюны с помощью иммунохроматографического анализа (тест-полоски). Данный метод позволяет быстро обнаружить наличие наиболее распространенных ПАВ в биологических средах, но недостаточно специфичен (возможны ложноположительные результаты) и не способен выявить новые, получающие все более широкое распространение СК. Новые высокочувствительные скрининговые методы (инфракрасная спектрометрия, спектрометрия ионной подвижности) пока не получили широкого распространения [9, 10].

Классификация

Каннабиноиды - вещества, способные связываться с каннабиноидными рецепторами организма, расположенными преимущественно в ЦНС. По происхождению выделяют следующие группы каннабиноидов [9].

По химической структуре агонисты каннабиноидных рецепторов разделяют на следующие основные группы [10].

Этиология

Зависимость от каннабиноидов является биопсихосоциальным расстройством. Для ее формирования имеют значение фармакологические, социальные, генетические и психодинамические факторы. С целью опьянения употребляют различные препараты природной индийской конопли (Cannabis sativa indica): высушенные листья, соцветия, стебли, семена; высушенные смолистые выделения, как правило, в смеси с пыльцой (гашиш). Самый распространенный способ употребления конопли - курение (вдыхание дыма). Иногда ее употребляют внутрь в виде отвара на молоке (манаги) или выпечки с добавлением различных частей конопли, чаще всего экстракта, масла и соцветий.

СК входят в состав «спайсов» - высушенных листьев различных растений (Canavalia rosea, Nymphaea alba и Nymphaea caerulea, Leonurus sibiricus, Althaea officinalis, Rosa canina и др.), на которые нанесены собственно наркотические вещества методом распыления. В состав «спайсов» обычно входит 2-4 различных СК, они также употребляются путем курения. Крайне редко СК принимают внутрь в виде растворов [10, 11].

Патогенез

Каннабиноиды являются агонистами каннабиноидных рецепторов (КР). В настоящее время известны 2 подтипа таких рецепторов. Роль эндоканнабиноидной системы до конца неясна, известно, что она играет важную роль в модуляции различных физиологических и патофизиологических процессов. Предполагается, что каннабиноиды играют решающую роль в регуляции болевой чувствительности, репродуктивной и иммунной систем. Высокая плотность каннабиноидных рецепторов первого типа обнаружена в коре головного мозга (особенно лобной), базальных ганглиях, мозжечке и гиппокампе, но они почти отсутствуют в ядрах ствола мозга. Стимуляция этих рецепторов влияет на активность других нейротрансмиттерных систем: опиоидной, ГАМК-, дофамин-, серотонин-, холинергических и, возможно, других. Как острая интоксикация канна-биноидами, так и длительный их прием приводит к серьезным нарушениям функций ЦНС [11-13].

Клиническая картина

Острая интоксикация каннабиноидами (F12.0x)

После вдыхания дыма препаратов, содержащих каннабинои-ды, наступление психоактивных эффектов происходит быстро, максимальный эффект ощущается в течение 15-30 мин, общая продолжительность может достигать 4 ч. После приема кан-набиноидов внутрь наркотик начинает действовать не сразу, в промежутке от 30 мин до 3 ч. Клинические эффекты при этом способе приема могут сохраняться до 12 ч.

При острой интоксикации обычно наблюдаются следующие признаки:

Могут также присутствовать следующие соматовегетативные признаки: повышение аппетита; сухость во рту; рвота; инъецированность склер; тахикардия.

Острая интоксикация СК в целом не отличается от фитокан-набиноидной, но, поскольку способ изготовления «спайсов» не допускает точного дозирования наркотиков, а также в силу более высокой аффинности СК к каннабиноидным рецепторам, интоксикация СК гораздо чаще сопровождается развитием осложнений (интоксикационный делирий, кома, описаны случаи смертельного исхода) [1, 13-15].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление каннабиноидов (F12.1x)

Пагубное употребление каннабиноидов - очень распространенное явление. Зависимость от наркотиков этой группы формируется относительно медленно, после нескольких месяцев или лет регулярного употребления. Для постановки данного диагноза должны быть объективные данные, что употребление наркотика обусловило физические или психологические вредные изменения, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере способствовало их возникновению. Примерами таких изменений могут служить возникновение стойких когнитивных нарушений вследствие передозировки или получение травмы в состоянии интоксикации. Эти изменения должны быть выявлены и описаны, должна быть показана причинно-следственная связь с употреблением каннабиноидов в течение предыдущих 12 мес [1, 3, 11, 14, 16].

Синдром зависимости от каннабиноидов (F12.2xx)

Синдром зависимости от каннабиноидов, как правило, формируется относительно медленно, так, после 3 лет систематического употребления признаки зависимости были выявлены только у 37,2% потребителей [17]. Зависимость от СК формируется, как правило, быстрее, в течение нескольких месяцев [18]. Основным признаком синдрома зависимости от каннабиноидов является появление сильного, иногда непреодолимого желания принять наркотик (патологического влечения). Выделяют генерализованную и парциальную его формы (по классификации В.Б. Альтшулера). При генерализованном влечении наблюдаются признаки сужения сознания, аффективные нарушения (дисфория, тревога), психомоторное возбуждение. Такая форма влечения наиболее часто встречается при СО СК, но возможна и при отмене каннабиса [18-20]. Парциальная форма влечения чаще наблюдается в периоде ремиссии и характеризуется навязчивыми мыслями о наркотике, аффективными расстройствами (депрессия, тревога, ипохондрия), нарушениями сна [19, 20].

Важным признаком сформировавшейся зависимости является постепенный отказ ради его приема от других, ранее важных для пациента занятий и интересов, знакомств и личной жизни. Все больше и больше времени тратится на деятельность, связанную с получением и приемом наркотика и преодоление негативных последствий его приема. Постепенно прием наркотика приобретает регулярный характер, становится привычным явлением, начинается активный поиск наркотика и места его употребления. Наркотик занимает все большее место в жизни зависимого, он не может представить досуг без его употребления. Определяющим фактором при выборе места для поездки на отдых становится возможность употребления там каннабиноидов (наркотуризм). Повышается толерантность к наркотику, проявляющаяся как переходом на препараты с более высоким содержанием действующего вещества, так и с увеличением частоты приема. Со временем прием наркотика становится ежедневным, иногда он употребляется до 30-40 раз в сутки [1, 3, 11, 14].

Для I стадии синдрома зависимости от каннабиноидов характерно [1, 11, 16]:

На II стадии синдрома зависимости дополнительно присутствует как минимум один из двух следующих критериев [1, 11, 16]:

На III стадии зависимости диагностируются стойкие сома-тоневрологические нарушения (атрофия нейронов, болезни легких, сердечно-сосудистой системы и др.). Толерантность к наркотику снижается [1, 11, 16-25].

Абстинентное состояние (синдром отмены) каннабиноидов (F12.3x)

Абстинентный синдром, как правило, развивается через 3-4 года систематического употребления каннабиноидов. Начало постепенное, самый патогномоничный признак - появление сильного желания употребить наркотик. Преобладают психопатологические нарушения: характерна раздражительность, нетерпимость, снижение настроения, потеря аппетита, тревога, бессонница, иногда чувство жара или озноба, тремор. Соматоневрологические расстройства, как правило, не выражены. Возможны жалобы на чувство сдавления и тяжести в грудной клетке, неопределенные ощущения дискомфорта, или боль в животе, или головная боль. Продолжительность СО каннабиноидов может достигать 2 нед [1, 11, 19, 26, 27].

Психотическое расстройство вследствие употребления каннабиноидов (F12.5х)

Психозы, вызванные употреблением каннабиноидов, являются наиболее распространенной формой психотического расстройства, вызванного ПАВ. Это связано, с одной стороны, с большой распространенностью каннабиноидов, но даже с поправкой на распространенность наркотики этой группы достоверно чаще вызывают психотические симптомы. Развитию психоза, как правило, предшествует длительное употребление каннабиноидов и/или прием наркотика в большом количестве [1, 16]. Преходящие психотические нарушения (бред, галлюцинации, нарушения психической ориентировки) могут наблюдаться и при острой интоксикации каннабиноидами. Поэтому для подтверждения диагноза «психотическое расстройство» необходимо динамическое наблюдение психоза в течение 2 сут и более. Наиболее часто при злоупотреблении каннабиноидами наблюдаются шизофреноподобные, бредовые и галлюцинаторные психотические состояния, характерны следующие симптомы [1, 28-30].

Продолжительность психотического расстройства, вызванного каннабиноидами, обычно не превышает 2-4 нед, но могут наблюдаться и более продолжительные формы (до 6 мес) [1, 16].

Амнестический синдром вследствие употребления каннабиноидов (F12.6х)

При злоупотреблении каннабиноидами нарушения памяти наблюдаются в любой стадии зависимости - как исход острых интоксикаций [1, 15, 31, 32], а также в конечной стадии как результат медленно прогрессирующих дегенеративных изменений ЦНС [33, 34]. Для подтверждения диагноза «амнестический синдром» необходимо наличие следующих симптомов [1]:

Могут присутствовать также личностные изменения, часто с появлением апатии и потери инициативы (тенденция не заботиться о себе), но они не должны рассматриваться как обязательные для постановки диагноза.

Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления каннабиноидов (F12.7xx)

В данную рубрику включаются расстройства, вызванные каннабиноидами, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые не обусловлены прямым действием ПАВ. Резидуальные расстройства отличаются от психотического состояния (F12.5хх) преобладанием органически обусловленной патологии и отсутствием непосредственной связи с состоянием острой интоксикации [1, 14, 35]. Включаются следующие состояния.

Другие психические расстройства и расстройства поведения вследствие употребления каннабиноидов (F1x.8xx)

В данную рубрику включаются любые другие расстройства, не отвечающие критериям вышеперечисленных, когда есть уверенность в причинно-следственной связи между употреблением каннабиноидов и состоянием пациента [1, 14, 39].

Диагностика

Клиническое обследование

Включает оценку соматического состояния пациента: определение состояния кожных покровов (необходимо обратить внимание на наличие следов инъекций, инфекционных поражений), инъецированности склер, мышечного тонуса, пальпацию и перкуссию печени, почек, аускультацию сердца, измерение АД, ЧСС, ЧДД, температуры тела [45-48].

Необходимо также оценить неврологическое состояние пациента: реакцию зрачков, наличие нистагма, тремора, состояния периферической нервной системы (тактильная и болевая чувствительность), статическую и динамическую координацию [45, 46, 48].

Проводится психопатологическое обследование: оценивается уровень сознания, аффективная сфера, наличие расстройств сна, невротических и психотических нарушений [45, 46, 48].

Лабораторная диагностика

Проводится общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, анализ крови на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилису, гепатитам В и С. Данные анализы проводятся с целью диагностики возможных сопутствующих соматических заболеваний, прежде всего инфекционной природы [46, 48].

Для объективного определения вида наркотика проводится химико-токсикологическое исследование. Фитоканнабиноиды определяются в течение долгого времени - до 2-6 нед после прекращения активного употребления, синтетические, как правило, выводятся из организма гораздо быстрее - в течение 8-72 ч. Наиболее простым методом является иммунохромато-графический анализ мочи с помощью тест-полосок. В настоящее время этот метод позволяет выявить только фитоканнабиноиды, СК и эндоканнабиноиды не определяются. Недостатком метода является низкая специфичность, возможны ложноотрицательные результаты. В случаях когда анамнестические данные и результаты клинического обследования пациента с признаками интоксикации или СО указывают на злоупотребление каннабиноидами, а результаты иммунохроматографического анализа его не подтверждают, необходимо проведение дополнительного исследования слюны, мочи или крови одним из следующих методов: тонкослойная хроматография, высокоэффективная жидкостная хроматография в сочетании с тандемной масс-спектрометрией или газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией [9, 10, 46].

Инструментальные методы

Пациентам с острой интоксикацией каннабиноидами тяжелой степени необходимо проводить мониторирование жизненно важных показателей (температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, насыщения кислородом капиллярной крови, диуреза) до полного и стабильного восстановления пораженных жизненно важных функций (сознание, дыхание, сердцебиение) [46, 48].

Пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести, а также обратившимся с целью лечения синдрома зависимости от каннабиноидов, проводится регистрация ЭКГ [46, 48].

Дифференциальная диагностика

Острая интоксикация каннабиноидами (F12.0х). Следует дифференцировать с интоксикациями другими ПАВ седативно-го действия, а также с нарушением сознания другой этиологии (посттравматической, инфекционной, токсической, диабетической) [1, 3, 11, 46].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление каннабиноидов (F12.1х). Необходимо дифференцировать с пагубным употреблением других ПАВ [1, 3, 11, 46].

Синдром зависимости от каннабиноидов (F12.2xx).

Необходимо дифференцировать с синдромом зависимости от других ПАВ [1, 3, 11, 46].

Абстинентное состояние (синдром отмены) каннабиноидов (F12.3x). Необходимо дифференцировать с болевыми, вегетативными, тревожными, депрессивными, инсомническими расстройствами другой этиологии, например инфекционными заболеваниями, хирургической патологией [1, 3, 11, 46].

Психотическое расстройство вследствие употребления каннабиноидов (F12.5х). Дифференциальный диагноз крайне сложен, клиническая картина таких состояний часто не имеет сколько-нибудь значимых отличий от эндогенных психозов. В случаях впервые возникшего психотического расстройства, при наличии достоверных сведений об активном употреблении каннабиноидов (большие дозы, высокая частота употребления) данный диагноз предпочтителен [1, 3, 11, 46].

Амнестический синдром вследствие употребления каннабиноидов (F12.6х). Необходимо дифференцировать с нарушениями памяти другой этиологии, например сосудистой, алкогольной, вследствие травм или нейродегенеративных заболеваний [1, 3, 11, 46].

Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления каннабиноидов (F12.7xx). Необходимо дифференцировать с психотическими эпизодами, психозами, когнитивными и аффективными нарушениями, расстройствами личности и поведения другой этиологии [1, 3, 11, 46].

Другие психические расстройства и расстройства поведения вследствие употребления каннабиноидов (F1x.8xx). Необходимо дифференцировать с психическими и поведенческими расстройствами другой этиологии [1].

Показания к консультации других специалистов

При лечении пациентов с нарушением жизненно важных функций, в тяжелом состоянии, вызванном острой интоксикацией каннабиноидами, может потребоваться консультация врача - анестезиолога-реаниматолога. При наличии анизокории, асимметричного мышечного тонуса, наличии очаговой или менингеальной неврологической симптоматики - консультация невролога. При наличии свежих повреждений кожных покровов, гематомах - консультация травматолога. При выявлении сопутствующей соматической патологии необходима консультация терапевта. Наконец, при болях преимущественно в области живота, признаках инфекционного поражения кожных покровов (флегмона, абсцесс и др.) может потребоваться консультация хирурга. При выявлении кожной сыпи, положительном анализе на сифилис необходима консультация врача-дерматовенеролога. При впервые выявленных положительных анализах на ВИЧ, гепатитов В и С пациент нуждается в консультации врача-инфекциониста [45-48].

Лечение

Цели лечения: устранение вегетативных, соматоневрологи-ческих и психопатологических нарушений, связанных с употреблением каннабиноидов.

Показания к госпитализации:

При пагубном употреблении каннабиноидов, при амнести-ческих и резидуальных расстройствах медицинская помощь может быть оказана в условиях дневного стационара или амбу-латорно.

Медикаментозное лечение

Острая интоксикация каннабиноидами (F11.0х)

Острая интоксикация каннабиноидами легкой и средней степени медикаментозного лечения не требует (необходимо контролировать состояние пациента, поскольку степень тяжести интоксикации может возрастать) [46-48]. Специфических антидотов для лечения каннабиноидной интоксикации в настоящее время нет, необходимо придерживаться симптоматического подхода. При тяжелой интоксикации, развитии психомоторного возбуждения, психотических нарушений необходимо назначить седативную терапию. Назначается 0,5% раствор диазепама внутривенно, не более 20 мг разово и не более 60 мг/сут. При недостаточном эффекте диазепама назначается галоперидол по 5 мг внутривенно до 15 мг/сут. Терапию седативными препаратами следует проводить с осторожностью, избегая излишней седации [46, 48-50].

С целью коррекции дефицита жидкости и электролитных нарушений, возникающих вследствие рвоты, при гипертермии, двигательном возбуждении, необходимо проводить сбалансированную инфузионную терапию полиионными растворами.

Назначаются сбалансированные инфузионные растворы, содержащие метаболизируемые анионы органических кислот (ацетата, цитрата, малата), такие как калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид + яблочная кислота; декстроза + калия хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия глюконат + натрия хлорид; калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид и др. Эти препараты назначаются в объеме 400-3000 мл/сут под контролем диуреза [46-48].

С целью лечения гипоксии ЦНС назначаются препараты янтарной кислоты (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота; меглюмина натрия сукцинат; этилметилгид-роксипиридина сукцинат) [51].

Назначается симптоматическая терапия нарушений ритма сердца и артериальной гипертензии (антиаритмические и гипотензивные препараты по показаниям) [46, 47].

При длительно сохраняющемся психомоторном возбуждении необходим перевод пациента в отделение реанимации для проведения глубокой седации. При угнетении сознания до степени сопора или комы, вызванном острой интоксикацией (ОИ) каннабиноидами, необходим перевод пациента в токсикологическое отделение [46, 47].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление каннабиноидов (F11.1x)

Основным методом лечения является психотерапия (рациональная, поведенческая, игровая, семейная, эмоционально-стрессовая, психотерапия творчеством и др.), ставящая целью формирование устойчивой установки на отказ от наркотика [52, 53].

Синдром зависимости от каннабиноидов (F11.2xx)

В настоящее время специфических либо психотропных лекарственных средств для лечения синдрома зависимости, вызванного употреблением каннабиса, нет. Проводится преимущественно симптоматическое лечение. Генерализованное влечение к каннабиноидам относится к неотложным состояниям и требует немедленной терапии психомоторного возбуждения, агрессии и других расстройств. С этой целью назначаются атипичные антипсихотики: оланзапин по 10 мг сублингвально в виде диспергируемой таблетки или рисперидон по 0,5-1 мг сублингвально в виде диспергируемой таблетки. При выраженном психомоторном возбуждении назначается галоперидол в дозе 5-10 мг в сочетании с 10-20 мг диазепама внутривенно медленно в разведении 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида [46, 48-50, 53, 54].

Парциальные формы влечения, которые проявляются навязчивыми состояниями, депрессией, тревогой, нарушениями сна, как правило, требуют комплексной симптоматической терапии, которая включает антидепрессанты, антипсихотические препараты и нормотимики. Рекомендуются антидепрессанты с транквилизирующим и анксиолитическим эффектами: амитриптилин по 75-100 мг/сут, тразодон по 100-300 мг/сут, миансерин по 30-90 мг/сут, миртазапин по 30-45 мг/сут, сертралин по 50-100 мг/сут [35, 45-49, 54]. Антипсихотические препараты назначаются преимущественно с транквилизирующим и тимо-лептическим действием: сульпирид по 50-400 мг/сут, тиорида-зин по 75-100 мг/сут, кветиапин по 50-200 мг/сут [35, 45, 46].

Нормотимики применяются преимущественно при лечении пациентов с неустойчивым аффективным фоном, назначаются: карбамазепин по 200-600 мг/сут, ламотриджин по 50200 мг/сут, вальпроевая кислота по 300-1500 мг/сут [45, 46].

Абстинентное состояние (синдром отмены) каннаби-ноидов (F11.3x). Основными препаратами для терапии пациентов с СО каннабиноидов являются анксиолитики: буспирон по 15-30 мг/сут, гидроксизин по 50-100 мг/сут, бромдигид-рохлорфенилбензодиазепин по 2-6 мг/сут внутрь [30, 35, 52-54].

Психотическое расстройство вследствие употребления каннабиноидов (F11.5х). Наиболее эффективны и безопасны атипичные антипсихотические средства. Назначается оланзапин внутрь, в дозе от 5 до 20 мг/сут, или кветиапин внутрь, в дозе от 50 до 600 мг/сут, или рисперидон внутрь, в дозе от 2 до 6 мг/сут. При психомоторном возбуждении, агрессивном поведении назначается перициазин внутрь, в дозе от 5 до 30 мг/сут (короткими курсами, в сочетании с анксиолитиками). При психомоторном возбуждении, отказе больного с психотическим расстройством от приема энтеральных форм лекарственных препаратов назначается галоперидол внутримышечно или внутривенно, в разовой дозе 5-10 мг, максимальная суточная доза - 100 мг. Несмотря на высокую эффективность гало-перидола в отношении психотических расстройств, препарат используется короткими курсами, по экстренным показаниям, в связи с возможным развитием тяжелых осложнений (ЗНС, нарушения ритма сердца, дискинезии и др.) [30, 35, 46-48].

Амнестический синдром вследствие употребления каннабиноидов (F12.6х). Препаратов с доказанной эффективностью для лечения амнестического синдрома, вызванного употреблением каннабиноидов, не существует. Тем не менее традиционно назначаются ноотропные препараты (рацетамы) и блокатор глутаматных NMDA-рецепторов (мемантин) в соответствии с инструкциями по применению [45-48, 55].

Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления каннабиноидов (F12.7xx).

Проводится симптоматическое лечение: назначаются антипсихотические препараты, антидепрессанты [селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН)], ноотропные препараты [30, 35, 46-48].

Психотерапевтическая помощь

Основным методом лечения зависимости от каннабиса является когнитивно-поведенческая терапия. Она включает комбинацию подходов, направленных на повышение самоконтроля пациента. Конкретные методы включают изучение негативных последствий употребления каннабиноидов, методов распознавания влечения к наркотику и выявления ситуаций высокого риска его приема, а также разработку стратегий профилактики таких ситуаций. Мотивационные подходы, такие как моти-вационное интервью, подходят для формирования быстрого, внутренне мотивированного изменения отношения к терапии зависимости. Межличностная, семейная и парная терапия используется для изменения ситуации, в которой зависимость возникла и поддерживается [46, 52, 53].

Примерные сроки нетрудоспособности

В соответствии с действующими стандартами средние сроки лечения психических и психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением каннабиноидов, составляют:

Дальнейшее ведение

Дальнейшее ведение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением каннабиноидов, подразумевает оказание профилактической помощи и диспансерное наблюдение. Наиболее важное значение имеет третичная профилактика, которая является преимущественно медицинской и личностно ориентированной. Такая профилактика направлена на предупреждение рецидива приема наркотика и уменьшение вредных последствий злоупотребления. Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ (приказ Минздрава России от 30.12.2015 № 1034 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ»).

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Каннабиноиды являются самыми распространенными наркотиками во всем мире, особенно среди молодежи. Эти вещества содержатся в растении Cannabis sativa и употребляются в основном путем вдыхания дыма горящих частей этого растения. В последние годы все большее распространение получают препараты высокоактивной («high potential») конопли, известной в России как «гидропоника», - специально выведенные сорта индийской конопли, содержащие каннабиноиды в более высокой концентрации [11, 13]. Также растет потребление СК - искусственно полученных веществ, оказывающих на мозг действие, сходное с природными наркотиками, содержащимися в конопле [23, 30].

Употребление каннабиноидов обычно сопровождается чувством расслабления и повышением настроения. После прекращения действия наркотика, как правило, наступает сонливость, снижение настроения или тревога. Прием каннабиноидов может сопровождаться паническим расстройством, возникновением идей преследования или развитием острого психоза с галлюцинациями и бредом, нарушениями поведения [11].

Прием каннабиноидов приводит к ухудшению координации движений и повышению времени реакции, что значительно повышает риск дорожно-транспортных происшествий с участием водителей, находящихся под воздействием наркотика [56].

Употребление каннабиноидов, даже нерегулярное, может привести к развитию наркологического заболевания. По данным статистики, у каждого шестого подростка, употреблявшего каннабиноиды более одного раза, формируется психическая и физическая зависимость. Для состояния отмены каннабинои-дов характерны раздражительность, беспокойство, бессонница, нарушение аппетита и депрессия [11, 57].

Курение препаратов, содержащих каннабиноиды, часто приводит к развитию бронхиальных и легочных заболеваний. У начинающих потребителей может наблюдаться жжение во рту и горле, тяжелый кашель. При регулярном курении часто развиваются бронхиты и пневмонии. По-видимому, это связано с тем, что в дыме препаратов конопли содержится в четыре раза больше смол, чем в таком же количестве листьев табака, а также с большей задержкой дыхания и, соответственно, более долгим присутствием дыма в легких при употреблении каннабиноидов. Наркотик оказывает неблагоприятное воздействие и на сердечно-сосудистую систему: употребление каннабиноидов провоцирует стенокардию и повышает риск развития инфаркта миокарда в 4,8 раза [21].

Систематическое употребление каннабиноидов приводит к нарушению памяти, внимания, способности к обучению, повышается риск развития психических заболеваний [21].

Прогноз

Прогноз заболевания у зависимых от каннабиноидов является непростой задачей. Он зависит от вида наркотика, особенностей его употребления, генетической предрасположенности пациента, социальной среды и многих других факторов. По данным научных исследований, частота ремиссии продолжительностью год и более у пациентов с зависимостью от канна-биноидов составляет не более 10% [11, 13, 19, 46].

А.Ю. Ненастьева

Коды Международной классификации болезней 10-го пересмотра

F13.0х Острая интоксикация, вызванная употреблением седативных или снотворных средств.

Расстройства сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения, вызванные приемом седативных или снотворных средств. Длительность - не более 48 ч. С помощью пятого знака кодируются разные клинические варианты острой интоксикации.

F13.1х Пагубное (с вредными последствиями) употребление седативных или снотворных средств.

F13.2xx Синдром зависимости от седативных или снотворных средств.

С помощью пятого знака дополняется простая констатация употребления седативных или снотворных средств или воздержание от их приема. Шестой знак применяется с целью обозначения стадии заболевания.

F13.3x Абстинентное состояние (синдром отмены) седативных или снотворных средств.

Уточнение по пятому знаку дается в отношении того, наблюдались или нет у больного в структуре СО судорожные припадки.

F13.4x Абстинентное состояние (синдром отмены) седативных или снотворных средств с делирием.

Острое состояние продолжительностью не менее 48 ч и не более 6 мес, возникающее не позднее чем через 2 нед после последнего употребления седативных или снотворных средств. Для уточнения формы психотического расстройства используется пятый знак.

F13.5x Психотическое расстройство вследствие употребления седативных или снотворных средств.

Острое состояние продолжительностью не менее 48 ч и не более 6 мес, возникающее не позднее чем через 2 нед после последнего употребления седативных или снотворных средств. Для уточнения формы психотического расстройства используется пятый знак.

F13.6x Амнестический синдром вследствие употребления седативных или снотворных средств.

F13.7x Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления седативных или снотворных средств.

Хронические состояния, которые возникают не ранее чем через 2 нед после прекращения употребления седативных или снотворных средств и в большинстве случаев длятся свыше 6 мес. Пятый знак уточняет вид имеющихся психических нарушений.

Прочие коды в клинической практике практически не применяются.

Эпидемиология

Употребление с немедицинскими целями седативных или снотворных препаратов и аналогичных веществ сегодня является одной из основных проблем наркопотребления примерно в 60 странах мира. Наибольшее распространение злоупотребления данными ПАВ регистрируется среди клиентов программ заместительной опиоидной терапии, причем частота злоупотребления седативными средствами увеличивается с продолжительностью заместительного лечения. Доля женщин, употребляющих опиоиды и седативные средства в немедицинских целях, находится на одном уровне с мужчинами или даже превышает его. В ряде стран на наркорынке появились неконтролируемые вещества бензодиазепинового ряда, называемые «законными» или «дизайнерскими». Так, с 2015 г. в систему раннего предупреждения Европейского союза поступили сообщения о 14 новых бензодиазепинах. Расширение доступности как давно известных, так и новых седативных средств и их рекреационное употребление сопряжены с серьезным риском возможной передозировки при употреблении вместе с другими наркотиками, в частности с опиоидами; до недавнего времени в США и ряде других стран прием барбитуратов в повышенных дозах был одним из самых распространенных способов суицида.

В России отмечаются схожие тенденции: риску развития синдрома зависимости от седативных или снотворных средств подвержены пациенты с уже сформированной зависимостью от алкоголя или наркотиков, женщины и лица пожилого возраста. Также в последние годы отмечен рост острых отравлений фенобарбиталом в составе препарата мяты перечной листьев масло + фенобарбитал + этилбромизовалерианат (Корвалол^♠) и бромдигидрохлорфенилбензодиазепином [1-3].

Профилактика

Выделяют два основных пути формирования зависимости от седативных или снотворных препаратов. В первом случае риск возникновения зависимости от этих препаратов появляется, когда они назначаются врачом для лечения различных психических расстройств на длительный срок либо вовсе принимаются без назначения врача в связи с проявлениями тревоги и бессонницей. Во втором случае риск развития зависимости возникает у пациентов со сформированным синдромом зависимости от алкоголя или наркотиков, которые употребляют седативные или снотворные средства самостоятельно с различными целями: самолечение СО, уменьшение тревоги или бессонницы, для усиления эффекта наркотиков и, редко, при СО кокаина [2, 4].

В связи с высоким риском злоупотребления препаратами данных групп, во-первых, необходим строгий контроль и учет их отпуска в аптечной сети, а во-вторых, использование в терапевтических программах по правилу «минимальной достаточности».

Скрининг

Скрининг наркологических заболеваний осуществляется c помощью тестов (CAGE-AID, DUST). Тесты содержат вопросы, положительный ответ на которые позволяет предположить наличие проблем, связанных с употреблением седативных или снотворных средств [5, 6]. Для объективного выявления факта приема седативных или снотворных средств проводится исследование мочи или слюны с помощью предварительных иммуно-химических методов исследования, например иммунохромато-графического анализа (тест-полоски) (ИХА) [7].

Классификация

Седативными называют средства, которые применяются для успокоения и снижения активности, снотворными называются средства, которые вызывают облегчение засыпания и сон. Практически все седативные препараты могут вызывать сон, а все снотворные обладают седативным эффектом. Эти вещества также обладают противотревожным, противосудорожным, вегетотропным, антифобическим, миорелаксирующим эффектами.

К веществам, обладающим седативными или снотворными свойствами, относятся: бромиды, препараты валерианы, производные барбитуровой кислоты, транквилизаторы бензодиазепинового ряда и др. Несмотря на многообразие представленных групп, данные ПАВ обладают сходными эффектами, мишенями воздействия, и большинство из них при систематическом употреблении способны вызвать зависимость.

Производные барбитуровой кислоты - барбитураты - остаются самыми сильными снотворными средствами, при этом одновременно и самыми опасными. По продолжительности действия барбитураты делят на три группы. Препараты короткого действия, использующиеся как средства для наркоза, - тиопентал натрия (пентотал^ρ), гексобарбитал (гексонал^ρ), циклобарбитал. Эффект при внутривенном введении развивается через 1-5 мин и длится 10-30 мин, период полувыведения (Т_1/2) 3-8 ч. Промежуточные - амобарбитал (амитал-натрий^ρ, барбамил^ρ), период Т_1/2 8-42 ч, пентобарбитал (этаминал-натрий^ρ , нембутал^ρ ), период Т_1/2 14-48 ч. Эффект отмечается через 15-40 мин после приема и длится 4-6 ч. Препараты длительного действия, использующиеся для лечения эпилепсии, - фенобарбитал (Люминал^♠), эффект развивается через 40 мин и длится 7-8 ч, период Т_1/2 24-140 ч. Предметом злоупотребления чаще всего являются препараты первой и второй групп, поскольку они обладают более выраженным начальным эйфоризирующим эффектом [2, 8, 9].

Этиология

Седативные и снотворные средства оказывают угнетающее воздействие на ЦНС, активируя влияние γ-аминомаслянной кислоты (ГАМК - нейромедиатора торможения передачи нервных импульсов), за счет непосредственного агонистического воздействия на ГАМК-рецепторы (барбитураты) или опосредованного, через бензодиазепиновые рецепторы. Барбитураты также блокируют возбуждающий нейротрансмиттер ацетилхолин. Активация ГАМК в лимбической системе приводит к развитию анксиолитического, в стволе и коре - противо-судорожного, в спинном мозге - миорелаксирующего, в мозжечке - атактического эффекта. Под влиянием седативных и снотворных средств замедляется обмен веществ, понижается температура тела и реакция на внешние раздражители. Действуя на продолговатый мозг, повышенные дозы этих ПАВ угнетают дыхание и вызывают кому [2, 8, 9].

Патогенез

Патогенез синдрома зависимости от седативных и снотворных средств близок к патогенезу АЗ. При длительном употреблении данных ПАВ по механизму отрицательной обратной связи снижается количество ГАМК-рецепторов. Это приводит к развитию толерантности, когда для достижения эффекта требуются большие дозы ПАВ. В ответ на хроническую интоксикацию седативными или снотворными средствами для поддержания гомеостаза повышается количество N-метил-D-аспртатных (NMDA) рецепторов и происходит усиление синтеза глутама-та - возбуждающего нейромедиатора ЦНС. Отмена данных ПАВ при хроническом употреблении вызывает прекращение их тормозного влияния на ЦНС и усиление возбуждающего влияния глутамата, приводя к возбуждению ЦНС. Клиническим выражением возбуждения ЦНС является абстинентный синдром с такими симптомами, как тахикардия, тремор, судорожный синдром и психотические расстройства [2, 4].

Клиническая картина

Острая интоксикация, вызванная употреблением седативных или снотворных средств (F13.0x)

Седативные и снотворные средства обладают двухфазным действием, проявляющимся вначале подъемом настроения (эйфории), а потом седацией. Клиническая картина острой интоксикации данными ПАВ напоминает алкогольное опьянение, но эйфория менее продолжительная, а седация более длительная. Появляющиеся ощущение легкости, безмятежности, подъем настроения быстро сменяются нарастающей заторможенностью, сонливостью, эмоциональной лабильностью и недержанием аффекта. Симптомы острой интоксикации также включают снижение целенаправленности мышления и памяти, замедление речи и понимания, эпизоды сексуальной расторможенности. Общая заторможенность сохраняется несколько часов, а нарушения тонкой моторики, мышления и аффекта длятся до 10-20 ч.

Выделяют три степени тяжести интоксикации седативными и снотворными средствами. Для легкой степени привычной интоксикации характерно повышение настроения, но веселье и чувство симпатии легко переходят в гнев, агрессию по отношению к окружающим. Отмечаются повышенная двигательная активность с некоординированными движениями, смазанная речь, неустойчивое внимание, усиление сексуального влечения и аппетита. В средней степени острой интоксикации на фоне нарастающей сонливости развиваются разнообразные соматические и неврологические расстройства: гиперсаливация, гиперемия склер, сальность кожных покровов, брадикардия, гипотензия, мидриаз с вялой фотореакцией, нистагм, диплопия, дизартрия, гипорефлексия, гипотонус, атаксия, возможны непроизвольные дефекация и мочеиспускание. В тяжелой степени интоксикации нарастает угнетение сознания, глубокий сон переходит в кому, резко снижается АД, пульс и дыхание становятся частыми и поверхностными. По мере углубления комы дыхание становится редким, приобретая периодичность по типу дыхания Чейна-Стокса, кожные покровы бледнеют, температура тела падает, исчезает рефлекторная активность [2, 4].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление седативных или снотворных средств (F13.1х)

При постановке данного диагноза учитывается сохраняющийся или периодически повторяющийся в течение 12 мес характер приема седативных или снотворных средств, сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для употребляющего, при отсутствии признаков синдрома зависимости. Вред может быть физическим (например, пневмония, отек легких, почечная недостаточность, гипотензия) или психическим (например, эпизоды возбуждения, постоянная сонливость, склонность к аффективным реакциям). Факт, что употребление ПАВ вызвало неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или привело к социально негативным последствиям (например, арест или расторжение брака), еще не является доказательством пагубного употребления седативных и снотворных средств. Тем не менее использование данных ПАВ представляет высокий риск для осуществления суицидальных тенденций; проблем, связанных с профессиональной деятельностью и трудоустройством (сниженная производительность, прогулы и проблемы с дисциплиной, неудовлетворительные отношения в рабочем коллективе, травмы на рабочем месте); проблем, связанных с насилием (повышенная жестокость, агрессивность); семейных проблем (жестокое обращение с членами семьи, частые семейные конфликты) [2, 4].

Синдром зависимости от седативных или снотворных средств (F13.2xx)

Синдром зависимости - это сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление седативных или снотворных средств начинает занимать ведущее место в системе ценностей индивидуума. Определяющим признаком зависимости является сформированное патологическое влечение.

Абстинентное состояние (синдром отмены) седативных или снотворных средств (F13.3x)

СО седативных или снотворных средств формируется в среднем через 6 мес от начала систематического приема ПАВ. Типично развитие субдепрессивных и депрессивных состояний, нарушений сна. Резко обостряется патологическое влечение к ПАВ. На 3-8-е сутки отказа от ПАВ возможно развитие больших судорожных припадков. Длительность СО - 2-3 нед. Такие проявления, как выраженное влечение к приему ПАВ, неустойчивость эмоционального фона, утомляемость, нарушенный ритм сна или бессонница, могут длиться 1-2 мес [2, 4, 10].

Абстинентное состояние (синдром отмены) седативных или снотворных средств с делирием (F13.4x)

Абстинентные барбитуровые психозы возникают на 3-5-е сутки воздержания от ПАВ. Психопатологическая структура психоза имеет сходство с алкогольным делирием, но отличается более глубоким помрачением сознания, сопровождающимся грубыми амнестическими расстройствами по выходе из психоза, меньшим двигательным возбуждением (в пределах постели), наличием слуховых и тактильных галлюцинаций, интенсивной цветовой окрашенностью зрительных галлюцинаторных образов (панорамных или фантастических). Продолжительность психоза - 2-3 сут.

Может развиваться психоз галлюцинаторно-параноидной структуры, с субступором и паническими реакциями на фоне полной ориентировки в окружающем. Продолжительность данного психоза составляет в среднем 2 нед.

Нередко барбитуровые психозы осложняются эпилепти-формными припадками.

При СО бензодиазепинов психозы развиваются к концу первых суток после последнего употребления ПАВ. Могут возникать судорожные припадки. Выделяют 4 типа психозов при отмене бензодиазепинов: делирий с субступором и ажитацией, шизофреноподобный параноидно-галлюцинаторный синдром, тревожно-депрессивный синдром, психоз с явлениями деперсонализации [2, 4, 9, 10].

Психотическое расстройство вследствие употребления седативных или снотворных средств (F13.5х)

Описаны барбитуровые галлюцинозы и параноиды, имеющие затяжной характер, со слуховыми галлюцинациями, длящимися до 2 мес и последующими конфабуляциями. При отмене бензо-диазепинов возможно развитие затяжных шизофреноподобных психотических состояний и психозов с преобладанием депрессивной симптоматики [2, 4, 9, 10].

Амнестический синдром вследствие употребления седативных или снотворных средств (F13.6х)

Проявляется в расстройствах запоминания, внимания, снижении сообразительности, замедлении мышления, интеллектуальном снижении. Кроме того, характерны неврологические нарушения. Для постановки данного диагноза пациент не должен иметь глубокого поражения общих интеллектуальных функций [2, 4, 11].

Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления седативных или снотворных средств (F13.7х)

Последствиями хронического употребления седативных или снотворных средств являются такие психические нарушения, как сниженный уровень побуждений, потеря эмоционального контроля, интеллектуальное снижение, эгоцентризм, агрессивное поведение, что напоминает изменения личности, развивающиеся у больных эпилепсией. Характерными психическими нарушениями при хроническом употреблении барбитуратов также являются стойкие гипоманиакальные расстройства с двигательным возбуждением, перемежающиеся периодами сниженного настроения с раздражительностью, тревогой, беспокойством, угрюмостью. При злоупотреблении барбитуратами и бензодиазепинами развивается деменция - выраженная токсическая энцефалопатия со специфическими особенностями в виде брадипсихии, дисфории, депрессии, расстройств памяти и диффузным поражением ЦНС, проявляющимся дизартрией и атаксией [2, 9].

Барбитураты

Этот класс веществ насчитывает более 2000 различных соединений, из них с медицинскими целями используется около 50 препаратов. Барбитураты употребляются внутрь и внутривенно. Принятые внутрь всасываются в тонком кишечнике. При попадании в кровяное русло связываются с белками. Метаболизируются в печени. Приблизительно 25% барбитуратов выделяется с мочой в неизменном виде.

Наркотическое опьянение возникает при приеме дозы барбитуратов, превышающей в 2-3 раза терапевтическую. Клиническая картина опьянения зависит от способа введения препарата. При парентеральном введении наблюдаются две фазы действия. Первая - возникает сразу после введения препарата: мгновенное оглушение; «мягкий удар» в голове, в глазах темнеет, могут быть элементарные фотопсии. Наблюдаются: мидриаз, покраснение верхней части туловища и слизистых, резкая мышечная слабость. Длительность первой фазы - несколько секунд. Потом наступает вторая фаза, напоминающая алкогольное опьянение (в том числе и по степени тяжести) и длящаяся 2-3 ч. Постепенно психическая и двигательная активность снижается, наступает сон: «тяжелый», глубокий, во время которого человек бледен, сохраняются брадикардия, гипо-тензия, гипотонус, разбудить его трудно. Продолжительность сна - 3-4 ч. При пробуждении отмечаются вялость, слабость, разбитость, невозможность сосредоточиться, а также мышечная слабость, тремор, головная боль, тошнота. Аппетит отсутствует, отмечается жажда. Стакан горячей воды может повторно вызвать некоторые симптомы интоксикации: головокружение, подъем настроения и активности.

Так как эффективная доза, вызывающая эйфорию, мало отличается от токсической и смертельной доз, при употреблении барбитуратов часто встречаются передозировки.

Даже терапевтические дозы барбитуратов при постоянном длительном приеме могут вызвать психическую зависимость. Со временем прежняя доза перестает оказывать желаемое действие, начинается рост толерантности, формируется патологическое влечение к снотворным. При воздержании от приема ПАВ появляется психический дискомфорт с чувством неудовлетворенности, пониженным настроением, навязчивыми мыслями о ПАВ, астеническим состоянием с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям. Больной считает, что без снотворных невозможен нормальный сон. Появляется потребность в утреннем и дневном приеме барбитуратов. Суточная доза барбитуратов, которая в течение 3 мес ежедневного приема может вызвать зависимость, составляет 0,5 г амитал-натрия^ρ; ежедневный прием 0,8 г барбитурата может вызвать формирование зависимости через 1-1,5 мес. Те больные, которые сразу начинают принимать двойные или тройные терапевтические дозы барбитуратов в поисках эйфории, имеют значительно более сжатые сроки становления зависимости.

Примерно через полгода регулярного приема формируется физическая зависимость от барбитуратов. К этому времени толерантность устанавливается на одном уровне - от 1,0 до 2,0 г вещества. Меняется характер острой интоксикации: сохраняется подвижность, но движения становятся координирова-ными, исчезает заторможенность и грубая неловкость. Речь - монотонна и однообразна, олигофазична, с персеверациями. Аффект чаще злобный, застойный, напоминающий аффект больного эпилепсией. Утрата количественного контроля может приводить к глубоким расстройствам сознания в период интоксикации с последующей амнезией опьянения. При передозировках не бывает рвоты, без этапа сна развивается кома, нередко с летальным исходом.

Через 12-16 ч после прекращения приема или снижения дозы барбитуратов развивается СО. Настроение приобретает тревожно-тоскливый характер, наблюдаются ажитация, страх, раздражительность, обидчивость, слезливость. Состояние, как правило, отличается лабильностью и мозаичностью расстройств. В течение первых двух ночей воздержания от барбитуратов сон не превышает 5-6 ч. В последующие 3-4 дня наступает полная бессонница. Отмечается гиперчувствительность к свету, запахам и т.д. Судорожные припадки и психозы обычно возникают на 3-6-й день воздержания или значительного сокращения дозы ПАВ. Характер пароксизмов почти неотличим от развернутых судорожных припадков при эпилепсии. Припадки повторяются до 3-5 раз в сутки и могут продолжаться на протяжении 3 сут. К 7-м суткам у значительного числа больных возникают психозы: делирий, параноид с затяжным течением, реже - вербальный галлюциноз. СО продолжается в среднем 3 нед.

Хроническая интоксикация барбитуратами приводит к выраженным и стойким изменениям со стороны соматической, неврологической и психической сфер. Характерен внешний вид больных, злоупотребляющих барбитуратами: они бледны, лицо пастозно с землистым оттенком, язык обложен грязно-коричневым плотным налетом. Выражены трофические нарушения: множество кожных гнойничковых высыпаний, гноящиеся, долго незаживающие раны. Глаза, волосы теряют свой блеск, волосы становятся ломкими. На ЭКГ - признаки миокардиодистрофии. Вне интоксикации характерна артериальная гипотензия. У больных наблюдаются ослабление фотореакции зрачков и их сужение, стойкий горизонтальный нистагм, вялая мимика, снижение поверхностных и глубоких рефлексов, симптомы орального автоматизма, мышечная гипотония, нарушения глотания, тремор рук, нарушения тонких движений и походки, нечеткость при выполнении координационных проб, нарушения почерка. Нарастание интеллектуального снижения приводит к утрате трудоспособности больных и инвалидности. Больные становятся слабоумными после 3-5 лет хронического употребления барбитуратов.

Высока частота смертельных исходов при злоупотреблении барбитуратами: суициды, несчастные случаи в состоянии интоксикации, передозировки [2, 8, 9].

Бензодиазепины

Бензодиазепиновые транквилизаторы получили значительное распространение в медицинской практике как противо-тревожные, снотворные, вегетостабилизирующие, миорелаксирующие и противосудорожные препараты. Бензодиазепины употребляют внутрь, внутривенно и внутримышечно. При приеме внутрь ПАВ быстро всасываются, пик концентрации в крови наблюдается примерно через час. Бензодиазепины хорошо связываются с белками плазмы крови. В течение 7-10 ч они распределяются по всему организму, метаболизируются в печени, выделяются из организма в течение 2-6 дней.

Наиболее часто средствами злоупотребления служат диа-зепам, хлордиазепоксид, лоразепам, нитразепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, алпразолам, клоназепам. Клиническая картина острой интоксикации возникает при приеме бензодиазепинов в дозах, в несколько раз превышающих терапевтические, и напоминает клиническую картину алкогольного опьянения, частично завися и от принимаемого препарата. Интоксикация проходит постепенно или заканчивается сном. В постинтоксикационном периоде наблюдаются разбитость, физическая слабость, головная боль, нарушенный аппетит. Наряду с подавленностью имеют место раздражительность, злобные реакции, плаксивость. Состояние нормализуется в среднем через сутки.

Вопрос о возможности лекарственной зависимости от бензодиазепинов при длительном применении долго оставался дискуссионным. Больные с невротическими расстройствами или бессонницей могут принимать терапевтические дозы бензо-диазепинов на протяжении многих месяцев и даже лет. Однако эффективность препаратов при длительном применении, как правило, снижается, дозы постепенно повышаются, развивается толерантность, формируется СО. Толерантность к бензодиазепинам развивается неравномерно: в первую очередь к седативному, потом к миорелаксирующему, а затем к анксиолитическому эффектам.

При использовании бензодиазепинов с рекреационными целями через 3-4 нед после начала систематического приема прежние дозы перестают вызывать эйфорию. Исчезают защитные реакции, имевшие место при первых приемах препарата: тошнота, рвота, головокружение, икота. Изменяется картина острой интоксикации: при сохранении неусидчивости нарушения моторики становятся практически незаметными, психическая и двигательная активность возрастает, хотя продуктивность остается низкой, присутствует амнезия периода интоксикации. Интенсивность патологического влечения к ПАВ относительно невелика, но при отсутствии бензодиазепинов возникают печаль, раздражительность, беспокойство, чувство дискомфорта, неспособность сосредоточиться. Состояние психического комфорта достигается только в интоксикации. Постинтоксикационное состояние удлиняется и становится более выраженным.

Риск развития физической зависимости резко возрастает при систематическом употреблении чрезмерно высоких доз бензодиазепинов: СО может сформироваться через 2-3 мес. При приеме небольших доз СО формируется в течение года и более. В средней стадии зависимости эйфория при пероральном приеме ПАВ значительно ослабевает. Поддерживая эйфорию, больные переходят на внутривенное введение ПАВ. В интоксикации имеют место выраженная заторможенность или возбуждение, напряженность, злобность. СО начинается на 3-6-й день после прекращения приема ПАВ. Его выраженность и длительность зависят от дозы употребляемого ПАВ и от длительности периода полувыведения: большая интенсивность характерна для короткодействующих препаратов. СО напоминает таковой при зависимости от барбитуратов.

У больных, злоупотребляющих бензодиазепинами, формируется своеобразный дефект личности, напоминающий органический. Специфичен внешний вид больных: старше своих лет, маскообразное лицо, бедная мимика, замедленные речь и движения. Больные часто жалуются на неприятные ощущения и боли в теле. Характерны депрессия, суицидальные мысли и попытки. Присутствуют проявления психоорганичекого синдрома: истощаемость, интеллектуальное снижение, недержание аффекта. Появляются черствость, грубость, эгоистичность, жестокость по отношению к близким, нарушаются нравственно-этические нормы. Со временем нарастает интеллектуально-мнестическое снижение. Резко падает работоспособность, больные становятся непригодными к умственному и физическому труду [2, 8, 9].

Транквилизаторы других химических групп

Описано злоупотребление мепробаматом, относящимся к группе карбаминовых эфиров замещенного пропандиола, и триоксазином^ρ . Фармакологическое действие этих ПАВ сходно с действием производных бензодиазепина. Они вызывают психическую релаксацию, уменьшают напряженность, не вызывая сонливости и заторможенности. С целью одурманивания они принимаются в дозах, значительно превышающих терапевтические. Способ приема - пероральный. Эффект наступает спустя 30-40 мин. Вначале появляются ощущения изменения сознания, расслабленности в теле, затем повышается активность и настроение. Возникает желание что-либо делать, общаться. Внешний вид употребившего такой же, как при алкогольном опьянении: лицо гиперемировано, глаза с характерным блеском, наблюдаются мидриаз, дизартрия, расстройство координации. Психотическая симптоматика обычно не выражена. Интоксикация длится 5-7 ч. В постинтоксикационном периоде отмечается неглубокая астения с сонливостью и двигательной заторможенностью [2, 8].

Злоупотребление Z-препаратами

Z-группа, название которой определяется заглавной буквой Z в названиях большинства входящих в нее препаратов, включает лекарственные средства: зопиклон, золпидем, залеплон, структурно близкий к золпидему анксиолитик алпидем^ρ и химически сходный с залеплоном индиплон^ρ, обладающий снотворно-седативным эффектом. Z-препараты обладают сродством к бензодиазепиновым рецепторам и сходными с бензодиазепинами фармакодинамическими свойствами. Длительный прием Z-препаратов может приводить к формированию злоупотребления и развитию зависимости, особенно у лиц с уже сформированным синдромом зависимости от ПАВ и пациентов с психическими расстройствами. Описаны случаи приема золпидема в дозах 200-500 мг при рекомендуемой суточной дозе 5-20 мг. С целью достижения эйфории и расслабления препараты могут употребляться каждые 15-30 мин [10]. СО Z-препаратов представлен выраженными аффективными расстройствами с тревогой, беспокойством, бессонницей и тоническими судорогами.

Близость клинических проявлений и фармакологическое сходство бензодиазепинов и Z-препаратов позволяют предполагать, что оптимальные методы лечения зависимости от транквилизаторов с высокой вероятностью будут эффективными в устранении зависимости от золпидема и его аналогов [12].

Диагностика

Клиническое обследование

Данные физикального обследования не являются специфическими для диагностики психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением седативных и снотворных, однако являются дополнительными и подтверждающими к клинической диагностике и позволяют создать ориентиры в определении тяжести состояния. Оно включает оценку соматического состояния пациента: определение состояния кожных покровов, слизистых, тонуса мышц, пальпацию и перкуссию печени, почек, аускультацию сердца, измерение АД, ЧСС, ЧДД, температуры тела.

Также оценивается неврологическое состояние пациента: реакция зрачков, наличие нистагма, тремора, состояние периферической нервной системы (тактильная и болевая чувствительность), статическая и динамическая координация. Проводится психопатологическое обследование: оценивается уровень сознания, аффективная сфера, наличие расстройств сна, невротических и психотических нарушений [2, 4, 10].

Лабораторная диагностика

Для объективного подтверждения употребления седативных и снотворных средств и определения конкретного вида ПАВ проводится химико-токсикологическое исследование. Моча или кровь исследуются следующими методами: высокоэффективная жидкостная хроматография в сочетании с тандемной масс-спектрометрией или газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией.

С целью диагностики возможных сопутствующих соматических заболеваний проводятся: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, анализ крови на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилису, гепатитам В и С [2, 4, 10].

Инструментальные методы

Пациентам с острой интоксикацией тяжелой степени, с СО, включая СО с делирием, а также с психотическими расстройствами вследствие употребления седативных и снотворных средств необходимо проводить мониторирование жизненно важных показателей (температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, насыщения кислородом капиллярной крови, диуреза) до полного и стабильного восстановления жизненно важных функций. По показаниям проводятся ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, электроэнцефалография (ЭЭГ), рентгенография черепа и/или легких с описанием [2, 4, 10].

Дифференциальная диагностика

Острая интоксикация, вызванная употреблением седативных или снотворных средств (F13.0х). Необходимо дифференцировать с острой интоксикацией, вызванной употреблением других ПАВ; с травмой головы; с гипогликемией; с комами другого генеза [2, 4].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление седативных или снотворных средств (F13.1х). Необходимо дифференцировать с острой интоксикацией, вызванной употреблением других ПАВ; с синдромом зависимости от седативных и снотворных средств; с психическими и поведенческими расстройствами при употреблении других ПАВ (синдром зависимости от алкоголя, от других стимуляторов, от кокаина) [2, 4].

Синдром зависимости от седативных или снотворных средств (F13.2xx). Необходимо дифференцировать с синдромом зависимости алкоголя или других ПАВ; с тревожными расстройствами; с неврологической патологией, связанной с повреждением мозжечка; с дегенеративными заболеваниями ЦНС; с феохромоцитомой; с шизофренией; с тиреотоксикозом; с отравлением антихолинергическими или симпатомиметическими веществами [2, 4].

Абстинентное состояние (синдром отмены) седативных или снотворных средств (F13.3x). Необходимо дифференцировать с СО алкоголя, других стимуляторов, кокаина; с тревожными расстройствами; с болезнями мозжечка; с дегенеративными заболеваниями ЦНС; с алкогольным делирием; с расстройствами настроения; с феохромоцитомой; с шизофренией; с судорожными расстройствами; с тиреотоксикозом; с отравлением антихолинергическими или симпатомиметическими веществами [2, 4, 10].

Абстинентное состояние (синдром отмены) седативных или снотворных средств с делирием (F13.4x). Необходимо дифференцировать с делириями другой этиологии, в первую очередь интоксикационной природы; с делириями, резвившимися вследствие инфекционных или других соматических заболеваний; с эндогенными психозами; подострыми и хроническими энцефалопатиями, вызванными ПАВ [2, 4, 10].

Психотическое расстройство вследствие употребления седативных или снотворных средств (F13.5х). Необходимо дифференцировать с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ (алкоголь, кокаин, другие стимуляторы); с эндогенными психозами; с аффективными расстройствами, с параноидным или шизоидным расстройством личности [2, 4, 11].

Амнестический синдром вследствие употребления седативных или снотворных средств ( F13.6х). Необходимо дифференцировать с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ (алкоголя, летучих растворителей, кокаина, других стимуляторов); с органическим амнестическим синдромом, не обусловленным алкоголем или другим ПАВ; с другими органическими синдромами, включающими выраженные нарушения памяти, например деменция или делирий; с депрессивными расстройствами в рамках рубрик F31-F33 по МКБ-10 [2, 4, 11].

Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления седативных или снотворных средств (Fl3.7х). Необходимо дифференцировать с фобическими расстройствами; с депрессивными расстройствами; с шизотипическим расстройством; с органическими поражениями головного мозга; с умственной отсталостью [2, 4, 11].

Показания к консультации других специалистов

При лечении пациентов с нарушением жизненно важных функций, находящихся в состоянии острой интоксикации или СО седативных и снотворных средств с делирием, может потребоваться консультация врача - анестезиолога-реаниматолога. При наличии анизокории, асимметричного мышечного тонуса, наличии очаговой неврологической или менингеальной симптоматики - консультация невролога. При наличии свежих повреждений кожных покровов, гематомах - консультация травматолога. При выявлении сопутствующей соматической патологии необходима консультация терапевта. При признаках инфекционного поражения кожных покровов (флегмона, абсцесс и др.) может потребоваться консультация хирурга. При выявлении кожной сыпи, положительном анализе на сифилис необходима консультация врача-дерматовенеролога. При впервые выявленных положительных анализах на ВИЧ, гепатиты В и С пациент нуждается в консультации врача-инфекциониста [2, 4, 10].

Лечение

Цели лечения: устранение психопатологических и сомато-неврологических нарушений вследствие употребления седативных и снотворных средств, нивелирование осложнений, вызванных хронической интоксикацией, редукция патологического влечения к ПАВ, противорецидивная терапия.

Показания к госпитализации:

При пагубном употреблении седативных и снотворных средств медицинская помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозных методов с доказанной эффективностью, применяющихся для лечения синдрома зависимости от седативных и снотворных средств, нет.

Медикаментозное лечение

Острая интоксикация, вызванная употреблением седативных или снотворных средств (F13.0х)

Задачи терапии: поддержание жизненно важных функций организма, детоксикация, купирование имеющихся психических и соматоневрологических расстройств.

При острой интоксикации бензодиазепинами вводится специфический антагонист бензодиазепиновых рецепторов флу-мазенил: внутривенно в течение 15 с, в дозе 0,3 мг, разведенной в 7 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠) или 0,9% раствора натрия хлорида; при отсутствии эффекта (восстановлении сознания и спонтанного дыхания) указанную дозу вводят повторно каждые 60 с. Максимальная доза введенного флумазенила не должна превышать 2 мг. При отсутствии эффекта от флумазенила диагноз острой интоксикации бензодиазепинами должен быть пересмотрен.

При острой интоксикации барбитуратами вводится специфический антидот бемегрид. Препарат вводится внутривенно, медленно. Дозировка зависит от состояния больного. Чаще всего применяется от 1 до 20 мл 0,5% раствора средства. Если после первого введения состояние пациента не нормализовалось, то спустя 2-3 мин можно произвести повторную инъекцию.

Для поддержания жизненно важных функций по показаниям проводится симптоматическая терапия. Детоксикационные мероприятия включают: промывание желудка, введение энтеросорбентов (по показаниям), стимуляцию естественных путей выведения ПАВ, прежде всего диуреза. При тяжелой степени острой интоксикации и/или при наличии явлений сердечной или почечной недостаточности применяют экстракорпоральные методы детоксикации - гемодиализ или гемофильтрацию.

При угнетении сознания назначаются стимулирующие средства.

С целью регидратации вводятся растворы электролитов и/ или растворы коллоидов (гидроксиэтилкрахмал, декстран) в объеме 10-20 мл/кг. Для улучшения обменных процессов назначаются витамины группы В и С, метаболические препараты, кислородотерапия [2, 4].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление седативных или снотворных средств (F13.1х)

Терапия пагубного употребления - процесс комплексный, индивидуальный и длительный. При пагубном употреблении акцент делается на психотерапевтических программах. Лекарственные средства назначаются строго по показаниям и направлены на купирование имеющихся аффективных и соматических нарушений [2, 4].

Синдром зависимости от седативных или снотворных средств (F13.2xx)

В задачи терапии синдрома зависимости входят: купирование синдрома патологического влечения для обеспечения возможности последующей психотерапии и реабилитации; профилактика рецидивов и поддержание ремиссии; терапия соматоневрологических последствий хронической интоксикации; купирование иных психопатологических расстройств.

Специфической терапии для лечения зависимости от седативных и снотворных средств на современном этапе нет. При наличии аффективных (депрессивных) расстройств в структуре патологического влечения к ПАВ, а также при коморбидной аффективной патологии рекомендуется назначение препаратов группы «антидепрессанты» при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией. При напряженном аффекте (дисфории, тревоге), а также психопатоподобных расстройствах и нарушениях сна рекомендуется назначение препаратов группы «антипсихотики» при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией. При резких, без предвестников, аффективно насыщенных обострениях патологического влечения к ПАВ и для предотвращения развития эпиприпадков при угрозе их возникновения рекомендуется назначение препаратов группы «антиконвульсанты» при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией.

В программы лечения синдрома зависимости от седативных или снотворных средств включаются ноотропные, гепатотропные препараты и антиоксиданты при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией [2, 4, 13].

Абстинентное состояние (синдром отмены) седативных или снотворных средств (F13.3x)

СО седативных и снотворных средств является ургентным состоянием и требует неотложной помощи. Рекомендуется ступенчатая отмена ПАВ (gradual dose reduction), к которому развилось привыкание, или назначение на срок не менее 10 сут заместительной терапии фенобарбиталом или бензодиазепина-ми с длительным периодом полураспада (клоназепам, хлордиазепоксид). Доза фенобарбитала, которая нужна для замещения, должна составлять примерно 1/3 привычной дозы ПАВ. После двухдневной стабилизации состояния пациента на выбранной дозе начинают постепенное снижение доз, приблизительно на 10% ежедневно, до полной отмены (прием фенобарбитала разбивают на 4 раза в сутки). Для больных, зависимых от бензо-диазепиновых транквилизаторов, существует терапевтический подход с использованием бензодиазепинового антагониста флу-мазенила, с целью снижения проявлений СО и влечения к бензодиазепинам. Парентеральное введение флумазенила в дозе до 1 мг/сут показало положительный терапевтический эффект при купировании СО бензодиазепинов, а схема терапии была высоко безопасной для пациентов.

В качестве альтернативной схемы терапии СО данных ПАВ назначают препараты группы «противоэпилептические средства» при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией. Чаще всего используется карбамазепин в начальной дозе до 800 мг/сут, при этом отмена препарата, которым пациент злоупотреблял, проводится одномоментно (качество доказательств исследований, посвященных данному подходу, сравнительно низкое).

Для купирования психопатологических расстройств назначаются препараты группы «антипсихотики» и «антидепрессанты» при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией. Для купирования инсомнических нарушений применяют нейролептики с седативным действием: клоза-пин от 25 мг/сутки, хлорпротиксен от 50 мг/сутки, галоперидол 0,5% 1 мл с левомепромазином 2,5% 1-2 мл внутримышечно.

Помимо лекарственных средств, для смягчения СО используют экстракорпоральные методы, в частности плазмаферез [2, 4, 8, 10, 13].

Абстинентное состояние (синдром отмены) седативных или снотворных средств с делирием (F13.4x)

С целью терапии психомоторного возбуждения и вегетативных нарушений назначается диазепам до 40 мг/сут внутримышечно или бромдигидрохлорфенилбензодиазепин до 9 мг/сут внутримышечно в сочетании с тиапридом до 1200 мг внутримышечно. При недостаточном эффекте применяют галоперидол по 5-10 мг внутривенно или внутримышечно до 30 мг/сут.

С целью детоксикации проводится инфузионная терапия в объеме 40-50 мл/кг под контролем центрального венозного давления, электролитов, кислотно-основного состояния крови, диуреза: меглюмина натрия сукцинат 1,5% раствор по 400-800 мл внутривенно капельно, со скоростью 4-4,5 мл/мин, 2-3 дня, или инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота по 20-40 мл в разведении 200-400 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠) внутривенно капельно, со скоростью 4-4,5 мл/мин, курсом 2-3 дня или декстран (Реополиглюкин^♠) по 200-400 мл/сут. Для улучшения обменных процессов, улучшения мозгового кровообращения, профилактики гипоксии и отеков головного мозга назначаются витамины группы В и С, нейрометаболические препараты, ноотропы, гепатопротекторы, оксигенотерапия при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией [2, 4].

Психотическое расстройство вследствие употребления седативных или снотворных средств (F13.5х)

Наиболее эффективны и безопасны атипичные антипсихотические средства. Назначается оланзапин внутрь, в дозе от 5 до 20 мг/сут, или кветиапин внутрь, в дозе от 50 до 300 мг/сут, или рисперидон внутрь, в дозе от 2 до 4 мг/сут. При психомоторном возбуждении, агрессивном поведении назначается перициазин внутрь, в дозе от 5 до 30 мг/сут (короткими курсами, в сочетании с анксиолитиками). При психомоторном возбуждении используется галоперидол внутримышечно или внутривенно, в разовой дозе 5-10 мг, максимальная суточная доза - 20 мг [2, 4].

Амнестический синдром вследствие употребления седативных или снотворных средств (Г13.6х)

Для коррекции мнестических расстройств и стабилизации соматоневрологического состояния назначаются ноотропные препараты и препараты для лечения деменции при отсутствии противопоказаний и в соответствии с инструкцией [2, 4].

Психотерапевтическая помощь

Психотерапия является важной и неотъемлемой частью на всех этапах лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления седативных или снотворных средств. Эффективность медикаментозной терапии существенно повышается при сочетании с психотерапевтическими интервенциями. Наиболее эффективны: мотивационная, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), в том числе терапия ситуационного контроля (терапия вознаграждениями) и семейная психотерапия. Когнитивные подходы в первую очередь направлены на преодоление ошибочных убеждений пациента (например, об отсутствии вреда от ПАВ и др.). Поведенческие подходы направлены на изменение поведения, что достигается различными техниками обучения пациента, в ходе которых поощряется поведение, не связанное с употреблением ПАВ. Среди методик семейной психотерапии наиболее распространены: индивидуальная психотерапия с каждым членом семьи; психотерапия с отдельными парами; групповая психотерапия супружеских пар, в некоторых случаях включающая отдельно проводимую групповую психотерапию мужчин и женщин; участие семей в психотерапевтических сообществах. Другие психосоциальные подходы включают участие пациентов и их родственников в программах само- и взаимопомощи, в программе «12 шагов», поддерживающе-экспрессивной или инсайт-ориентированной психотерапии [4].

Примерные сроки нетрудоспособности

В соответствии с действующими стандартами средние сроки лечения психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением седативных или снотворных средств, составляют:

Дальнейшее ведение

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ (приказ Минздрава России от 30.12.2015 № 1034 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ»).

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Хроническая интоксикация седативными или снотворными средствами приводит к выраженным и стойким изменениям в соматической, неврологической и психической сферах. Развиваются повышенная утомляемость, истощаемость внимания, снижение сообразительности. По мере прогрессирования болезни появляется медлительность, замкнутость, подавленность, сменяющиеся вспышками злобы и гнева. Выявляются нарушения глотания, ухудшение почерка, вялая мимика, мышечная слабость, нарушения тонких движений и походки. Прогрессирующее снижение интеллекта приводит к утрате трудоспособности и стойкой инвалидности. Весьма высока частота смертельных исходов. Причиной смерти служат самоубийства, несчастные случаи в состоянии опьянения или передозировки. Во избежание развития вышеперечисленных осложнений рекомендовано обращение к врачу в любых случаях появления проблем настроения и сна.

Прогноз

Синдром зависимости от седативных и снотворных средств имеет неблагоприятный прогноз. Высока вероятность сочетан-ного злоупотребления алкоголем, опиатами, другими стимуляторами, а также развития большого количества психопатологических и соматоневрологических осложнений [2].

А.Ю. Ненастьева

Коды Международной классификации болезней 10-го пересмотра

F14.0x Острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина.

Острая интоксикация: расстройства сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения, вызванные приемом кокаина. Длительность - не более 48 ч. С помощью пятого знака кодируются различные клинические варианты острой интоксикации.

F14.1x Пагубное (с вредными последствиями) употребление кокаина.

F14.2xx Синдром зависимости от кокаина.

С помощью пятого знака дополняется простая констатация употребления кокаина или воздержание от его приема. Шестой знак применяется с целью обозначения стадии заболевания.

F14.3x Абстинентное состояние (синдром отмены) кокаина.

Уточнение по пятому знаку дается в отношении того, наблюдались или нет у больного в структуре СО судорожные припадки.

F14.4x Абстинентное состояние (синдром отмены) кокаина с делирием.

Острое состояние, непосредственно связанное с прекращением употребления кокаина. Пятый знак позволяет дополнить простую констатацию делирия характеристикой клинических вариантов данного психоза.

F14.5x Психотическое расстройство вследствие употребления кокаина.

Острое состояние продолжительностью не менее 48 ч и не более 6 мес, возникающее не позднее чем через 2 нед после последнего употребления кокаина. Для уточнения формы психотического расстройства используется пятый знак.

F14.6x Амнестический синдром, связанный с употреблением кокаина.

F14.7x Резидуальные и отсроченные психические расстройства, связанные с употреблением кокаина.

Хронические состояния, которые возникают не ранее чем через 2 нед после прекращения употребления кокаина и в большинстве случаев длятся свыше 6 мес. Пятый знак уточняет вид имеющихся психических нарушений.

Прочие коды в клинической практике практически не применяются.

Эпидемиология

По данным Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН), в последние годы культивирование кокаинового куста и изготовление кокаина в ряде стран Южной Америки достигли рекордно высокого уровня. Увеличение производства кокаина повлекло за собой рост доступности и потребления крэк-кокаина [1].

Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (УНП ООН) сообщило, что в 2016 г. общее число потребителей кокаина составило 18,2 млн человек (на 7% больше по сравнению с 2015 г.). Более половины всех потребителей кокаина проживают в Северной и Южной Америке и почти четверть - в Западной и Центральной Европе. Анализ сточных вод свидетельствует о росте потребления кокаина в некоторых районах Европы в период 2011-2017 гг., особенно в 2016 и 2017 гг. [2]. Самые высокие показатели потребления кокаина в течение 2018 г. среди молодежи зарегистрированы в Великобритании (4,0%), Дании (3,9%), Испании (3,0%), Нидерландах (3,7%) и Ирландии (2,9%) [1].

В России низкие показатели распространенности зависимости от кокаина могут быть обусловлены экономическими причинами, а также тем, что лица с зависимостью от кокаина редко обращаются в наркологические учреждения. Однако участившиеся в последние годы клинические случаи сочетанного употребления кокаина с другими наркотиками позволяют предположить его растущее распространение в нашей стране [3].

Профилактика

Профилактика распространения и употребления наркотиков является одной из приоритетных задач государства, основными направлениями которой являются:

Для синдрома зависимости от кокаина характерно быстрое развитие психической зависимости, развитие психотических нарушений при приеме больших доз наркотика, а также формирование слабоумия. Основным средством профилактики кокаиновой наркомании является поддержание здорового, трезвого образа жизни [6].

Кокаин включен в Список II «Перечня наркотических средств (НС), психотропных веществ (ПВ) и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» как вещество, оборот которого ограничен [3, 7].

Скрининг

Скрининг наркологических заболеваний осуществляется c помощью тестов (CAGE-AID, DUST). Данные тесты включают несколько вопросов, положительный ответ на которые позволяет предположить наличие проблем, связанных с употреблением наркотиков [8, 9]. Для объективного выявления факта приема кокаина проводится исследование мочи или слюны с помощью предварительных иммунохимических методов исследования, например ИХА (тест-полоски). Продуктами метаболизма кокаина являются метилэкгонин, бензоилэкгоин и экгоин. Последний расценивают как маркер употребления кокаина [10].

Классификация

Кокаин - алкалоид, выделенный из листьев кустарника Erythroxylon coca, произрастающего в Южной Америке, в основном в Боливии и Перу, и обладающий свойствами сильного стимулятора ЦНС.

С целью одурманивания используется несколько форм кокаина.

Этиология

Кокаин является высокоаддиктивным веществом и способен быстро вызывать формирование психической зависимости. Для формирования зависимости от кокаина основное значение имеют фармакологические факторы, связанные с его выраженным стимулирующим действием в результате активации дофаминовой, норадреналиновой и серотониновой нейромедиаторных систем головного мозга [3, 7].

Стимулирующие действие кокаина на ЦНС проявляется в виде выраженной эйфории, двигательной расторможенности, гиперактивности, многоречивости. Физиологические эффекты кокаина проявляются повышением АД, тахикардией, мидриазом, гипергликемией, тахипноэ, усиленным потоотделением, стимуляцией мозговой деятельности, задержкой мочеиспускания и запором, снижением чувства голода, повышением основного метаболизма. Кокаин обладает также местным анестезирующим и вазоконстрикторным эффектами: снижая проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия, он блокирует передачу нервных импульсов в периферических нервных волокнах, обеспечивая при этом обезболивающий эффект длительностью до 45 мин.

Кокаин относительно легко проникает через слизистые оболочки, поэтому наиболее распространены способы употребления, использующие эту его особенность: интраназально, игаляционно, перорально, сублингвально, путем втирания в десны. Также кокаин можно вводить инъекционно: подкожно или внутривенно [3, 7].

Наиболее сильная и быстрая эйфория достигается при курении основания кокаина (8-10 с) и внутривенном введении кокаина гидрохлорида (30-45 с). При этом длительность эффекта не превышает 20 мин. При вдыхании кокаина гидрохлорида пик его концентрации в плазме крови достигается через 30-60 мин, а продолжительность эффекта составляет 1-1,5 ч. Употребление кокаина внутрь отсрочивает наступление эйфории на 30-60 мин. Кокаин быстро метаболизируется: период полужизни в плазме составляет 38-67 мин. В течение 2-3 дней из организма выводится 90-95% введенного кокаина в виде чистого вещества и его метаболитов. Разовая доза кокаина при интраназальном употреблении - 10-20 мг, токсическая доза - 0,5 г, летальная доза - в среднем 1,2 г [3, 10].

Патогенез

Кокаин по химической структуре является метиловым эфиром бензоилэкгонина. Стимулирующее действие кокаина на ЦНС и эйфория связаны с повышенным высвобождением и накоплением дофамина в вентрально-тегментальном отделе (ventral tegmental area - VTA) и прилежащем ядре мозга (nucleus accumbens - NA), где находятся центры, ответственные за состояние инстинктивного наслаждения. Кокаин также вызывает повышение высвобождения и блокирование обратного захвата норадреналина и тормозит обратный захват серо-тонина. Увеличение внеклеточного серотонина в вентральном паллиуме (ventral pallidum - VP) и орбитофронтальной коре (orbitofrontal cortex - OFC) может способствовать активации системы вознаграждения и лежать в основе когнитивных нарушений [3, 11, 12].

Активация дофаминовой системы происходит благодаря способности кокаина блокировать дофамин-транспортный белок (dopamine active transporter - DAT), осуществляющий обратный захват дофамина из синаптической щели. Исследования показали, что активация дофаминовой системы кокаином осуществляется и при участии эндогенного каннабиноида 2-AG (2-arachidonoylglycerol), который блокирует тормозное влияние γ-аминомаслянной кислоты (ГАМК) на дофаминовые нейроны [13]. Хроническое злоупотребление кокаином приводит к истощению и общему снижению концентрации дофамина, норадреналина и серотонина в мозге. Нарушение функций дофаминовой мезолимбической системы считается одним из ключевых механизмов формирования зависимости от ПАВ, включая кокаин [3, 11].

Клиническая картина

Острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина (F14.0x)

Признаки острой интоксикации после приема кокаина отмечаются достаточно быстро: от 5-10 мин при вдыхании до стремительного эффекта на «кончике иглы». В небольших количествах (до 100 мг) кокаин обычно вызывает эйфорию, прилив энергии, повышение уровня бодрствования («сверхбодрствование»), разговорчивость, повышение зрительной, звуковой и тактильной чувствительности. Наблюдаются подъем настроения, ощущение повышения своих возможностей, расторможенность, многоречивость, гиперактивность, сексуальное возбуждение. Соматические и неврологические признаки интоксикации включают расширение зрачков, жжение в глазах, сухость во рту, потливость, тахикардию, подъем АД, учащенные позывы к мочеиспусканию, отсутствие аппетита. При тяжелом кокаиновом опьянении состояние напоминает маниакальное: отмечаются нарушение критики, грандиозность планов, импульсивность, сексуальная расторможенность, резкая переоценка собственной личности и своих возможностей, автоматически повторяющиеся действия, выраженное психомоторное возбуждение. Присутствуют грубость или агрессивность, склонность к спорам, лабильность настроения; в таких состояниях употребивший может совершать различные криминальные действия или получить различные физические травмы и т.д. При употреблении слишком больших доз эйфория может сочетаться с идеями отношения и/или с тревогой и раздражительностью, а также страхом неминуемой смерти - состояние, напоминающее паническую атаку. В соматоневрологическом статусе, помимо вышеозначенных симптомов, появляются тремор, головокружение, головные боли, повышение рефлексов, миоклонические подергивания, повышение температуры тела, бессонница, тошнота, рвота, диарея, сердечные аритмии. При передозировке кокаина на фоне тревоги и страха возникает бред преследования, слуховые и тактильные галлюцинации (ощущение ползания по телу насекомых с попытками их поймать, раздавить, уничтожить; расчесы кожи - симптом Маньяна). Соматические и неврологические нарушения при передозировке: сердечные аритмии, судорожные припадки, эпилептический статус, остановка сердца, угнетение дыхательного центра; возможны инсульты, кровотечения, инфаркт миокарда. Передозировка кокаина наблюдаются чаще у лиц, употребляющих кокаин инъекционно. Известны случаи внезапной смерти при первой пробе кокаина или сразу после нее. Смерть в результате употребления кокаина наступает в результате сердечной или дыхательной недостаточности.

За исключением тех случаев, когда доза употребленного кокаина очень низкая, настроение после периода эйфории не возвращается к норме, а сменяется второй фазой интоксикации - «посткокаиновой дисфорией» (англ. crash) с раздражительностью, озлобленностью, часто в сочетании с астенией, тоской, тревогой. Продолжительность этого состояния варьирует от нескольких часов до суток, однако оно может подтолкнуть потребителя к повторному введению наркотика и привести к возникновению «кокаинового запоя».

По мере увеличения длительности заболевания ощущения в период интоксикации становятся менее яркими: эйфория может замещаться взбудораженностью, пугливостью, страхами; психическое и двигательное возбуждение становится незначительным; подъем настроения - непостоянным [3, 7, 14-16].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление кокаина (F14.1x)

Пагубное употребление - это модель употребления кокаина, вызывающая вред для здоровья. При постановке данного диагноза учитывается сохраняющийся или периодически повторяющийся в течение 12 мес характер приема кокаина, сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для употребляющего, при отсутствии признаков синдрома зависимости. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения инфаркта миокарда, аритмии, отека легкого и др.) или психическим (например, развитие затяжной дисфории). Факт, что употребление кокаина вызвало неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или привело к социально негативным последствиям (например, арест или расторжение брака), еще не является доказательством употребления кокаина с вредными последствиями.

В связи с высокой наркогенностью кокаина пагубное употребление встречается редко, так как быстро формируется синдром зависимости. При нерегулярном приеме развитие психической зависимости обычно происходит в среднем через 2-3 нед. Скорость формирования психической зависимости к кокаину зависит от способа его введения: при курении крэка или внутривенном введении кокаина гидрохлорида достаточно нескольких сеансов употребления [3, 7, 14-16].

Синдром зависимости от кокаина (F14.2xx)

Синдром зависимости от кокаина - это сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление кокаина начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Особенностями синдрома зависимости от кокаина, помимо быстрого формирования психической зависимости, являются слабовыраженные проявления физической зависимости и преобладание периодической формы употребления наркотика.

Основным признаком синдрома зависимости является появление сильного желания принять кокаин - стремление к повторению эйфории, подкрепляемое желанием уйти от неприятных ощущений, быстро приобретающее неодолимый характер. Снижается способность контролировать прием кокаина, быстро нарастает толерантность к наркотику, преимущественно за счет увеличения кратности употребления: известны случаи введения кокаина каждые 10 мин и суточная толерантность 10 г.

Наиболее распространенная форма употребления кокаина - «бинджинг» (англ. binging), прием, напоминающий алкогольный запой, длящийся несколько суток, за который в организм поступает 1 г и более кокаина. «Бинджинги» останавливает состояние изнеможения. Развивающееся постинтоксикационное состояние чаще всего купируется алкоголем или седативно-снотворными средствами в больших дозах. Восстановление происходит за 2-3 сут. Реже встречается эпизодическая форма употребления - курение крэка, происходящее по праздникам, в компании. После употребления могут возникать непродолжительные постинтоксикационные симптомы, проходящие за несколько часов. Возобновление употребления кокаина происходит под влиянием компании. Крайне редко наблюдается постоянная форма - ежедневный прием кокаина, приводящий к быстрому формированию физической зависимости. Случается, что на фоне введения относительно больших доз кокаина на фоне уже существующей хронической интоксикации развивается делириозное помрачение сознания с сенсорными нарушениями (тактильными, микро- и макроптическими галлюцинациями), дезориентировкой в окружающем пространстве и времени, лабильным аффектом и неадекватным, временами агрессивным, поведением.

Синдром физической зависимости принято констатировать, когда сменяющее эйфорию состояние дисфории продолжается более 24 ч. Формирование цикличности свидетельствует о сформированном синдроме зависимости.

Период пагубного (с вредными последствиями) употребления и начальная стадия зависимости от кокаина протекают стремительно, часто бывает невозможно проследить переход с начальной на среднюю стадию. Синдром зависимости от кокаина достаточно быстро приводит к замене ранее важных для человека занятий и интересов на прием наркотика; нарушению работоспособности; пренебрежению социальными обязанностями. Как следствие хронической интоксикации, у зависимых от кокаина развиваются разнообразные аффективные нарушения (затяжные депрессии с суицидальными идеями и тенденциями, аффективная лабильность, недержание аффекта), идеи отношения, панические атаки, затруднения концентрации внимания, замедление мышления с выходом в психоорганический синдром. Нарастание психопатологической симптоматики, развитие психоорганического синдрома и появление психозов (кокаиновых делириев) свидетельствуют о переходе в конечную стадию заболевания. Начинается период хронической дисфории и ангедонии. Больные отчетливо ощущают неполноценность собственного существования, безысходность, испытывают чувство внутренней пустоты, безрадостность и т.д. При этом влечение к наркотику имеет отчетливое психопатологическое оформление в виде стойкой ангедонической депрессии и может принимать непреодолимый характер. На отдаленных этапах заболевания нередко отмечается сочетанное употребление алкоголя, седативных препаратов или героина для смягчения отрицательных эффектов потребления кокаина. К соматическим последствиям зависимости от кокаина относят: сердечно-сосудистые (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, миокардит, кардиомиопатия, расслоение аорты); дыхательные (эмфизема легких, «крэковое» легкое, отек легких, легочное кровотечение, пневмоторакс); желудочно-кишечные (ишемия кишечника, гастродуоденальные перфорации, колит, нарушения функций печени); неврологические (субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние, инфаркт мозга, слепота); сексуальные (вторичная импотенция, снижение эрекции, эякуляции и либидо у мужчин; у женщин - аменорея, бесплодие) расстройства; кахексия. При внутривенном употреблении кокаина высока вероятность развития инфекционных осложнений - ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, а также васкулита, тромбофлебита и тромбоза поверхностных и глубоких вен [3, 7, 14-17].

Абстинентное состояние (синдром отмены) кокаина (F14.3x)

СО кокаина возникает через 24 ч после последнего употребления наркотика, клиническая картина которого проявляется нарушениями настроения - дисфорической или тревожной депрессией и/или ангедонией. Могут присутствовать следующие клинические признаки: сильное желание употребить кокаин; апатия и астения; психомоторное возбуждение или заторможенность; повышенный аппетит; бессонница или гиперсомния; причудливые или неприятные сновидения; идеи отношения и преследования; суицидальные мысли. Для верификации диагноза должно быть выявлено не менее трех клинических проявлений СО кокаина. Вегетативные проявления выражены незначительно, могут определяться: умеренный миоз, нистагм, сниженный мышечный тонус, гиперрефлексия, нарушение координации движений. Расстройства достигают пика на 3-4-е сутки и в течение 10-14 дней купируются; в тяжелых случаях симптомы сохраняются до 2 мес. В дальнейшем наступает период хронической дисфории, анергии и неспособности получать удовольствие от окружающего, на фоне которых возникают навязчивые воспоминания о стимулирующих и эйфоризирующих свойствах кокаина, что может привести к рецидиву [3, 7, 14-17].

Абстинентное состояние (синдром отмены) кокаина с делирием (F14.4x)

После длительного употребления высоких доз кокаина, особенно внутривенно, СО может осложниться развитием психотических расстройств. Психоз, как правило, начинается в течение 24 ч после употребления кокаина с острого приступа бреда преследования с присоединением тактильных, слуховых и зрительных галлюцинаций. Больные «слышат» голоса императивного содержания, «чувствуют» и «видят» насекомых и животных, ползающих по их телу, у них усиливается острота восприятия. Присутствует аффект страха, временами достигающий степени ужаса. При типичном кокаиновом делирии сохраняется ориентировка в собственной личности при дезориентировке в месте и времени. Пациенты ведут себя нелепо: нередко стремятся полностью снять с себя одежду, стряхнуть с себя несуществующих насекомых или мелких животных, убегают и прячутся от окружающих. Часто поведение сопровождается повышенной агрессивностью, особенно по отношению к предметам (стекла, зеркала). Длительность абстинентного психоза - от 3-4 до 15 дней. По выходе наблюдается амнезия на произошедшие события, у части больных в течение 3-4 нед может сохраняться резидуальная симптоматика в виде подозрительности, тревожности, идей отношения. Делирий является одним из самых серьезных психических осложнений кокаиновой зависимости, в том числе из-за высокой вероятности внезапной смерти [3, 7, 14-16, 18].

Психотическое расстройство вследствие употребления кокаина (F14.5x)

При длительном (более 2 нед в течение одного цикла) употреблении высоких доз кокаина могут развиваться острые психотические расстройства с галлюцинациями, бредовыми идеями величия, отношения, преследования, неадекватным поведением, синдромы нарушенного сознания. Чаще всего наблюдаются: острый параноид (F14.51), маниакальный психоз (F14.55) или шизофреноподобное состояние (F14.50).

Кокаиновый параноид развивается в течение 30-60 мин после употребления кокаина и может длиться от нескольких дней до месяца и более. Картина острого кокаинового параноида обычно представлена бредом преследования, который сопровождается озлобленностью и агрессивностью. Характерны тактильные галлюцинации - симптом Маньяна, с попытками извлечь «кокаиновых жучков», из-за чего на коже появляются множественные расчесы и царапины. Слуховые и зрительные галлюцинации встречаются эпизодически. Наряду с бредом преследования, иногда развивается бред ревности или величия. Во время параноида сохраняется внешняя упорядоченность поведения, на окружающих они не производят впечатления больных и могут индуцировать других.

Для шизофреноподобного состояния (кокаиновый онейроид) наиболее характерны сценоподобные, калейдоскопически меняющиеся зрительные галлюцинации, поглощающие внимание больного до полной отрешенности от реальной действительности. Психоз может длиться до нескольких дней.

На фоне длительного употребления кокаина может наблюдаться бред ревности, в том числе из-за того, что у зависимых отмечается резкое снижение половой потенции.

Острые психотические расстройства вследствие употребления кокаина обычно носят транзиторный характер и исчезают вместе с окончанием интоксикации, часто вслед за ночным сном. Иногда, однако, могут наблюдаться психотические эпизоды, длящиеся несколько дней и более. На фоне хронической интоксикации кокаином в структуре психозов могут наблюдаться своеобразные нарушения мышления: резонерство, необычные ассоциации, навязчивости, кататоноподобное возбуждение, длящиеся 1-2 нед. В случае затяжного характера психотических расстройств их следует дифференцировать от эндогенного заболевания, спровоцированного употреблением кокаина [3, 7, 14-16, 18].

Амнестический синдром, связанный с употреблением кокаина (F14.6x)

При длительной хронической интоксикации кокаином, как после перенесенных психотических расстройств, так и без предшествующих психозов, у зависимых может развиться Корсаковский синдром. В тяжелых вариантах данного расстройства обнаруживается фиксационная амнезия: неспособность удержания в памяти информации о недавнем прошлом, что полностью дезорганизует деятельность и вызывает беспомощность больного. В более легких вариантах - из памяти выпадают только мелкие события или детали, нарушается последовательность событий недавнего прошлого, имеются трудности с усвоением нового материала. Помимо мнестических расстройств, у пациентов имеются сопутствующие неврологические расстройства с преимущественно периферической локализацией в виде полинейропатии. Для постановки данного диагноза злоупотребляющий кокаином не должен иметь глубокого поражения общих интеллектуальных функций [3, 7, 18].

Резидуальные и отсроченные психические расстройства, связанные с употреблением кокаина (F14.7x)

Сюда относят расстройства, вызванные кокаином, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия наркотика. В течение 1,5-2 лет употребления кокаина у зависимых развивается психическая деградация с так называемым опустошением психики, которая характеризуется брадипсихией, олигофазией, аспонтанностью поведения, бездеятельностью, депрессией вначале с дисфори-ческим, а затем апатическим компонентом, идеями отношения, преследования, ревности. Нейротрофические нарушения представлены акатизией, хореоподобными движениями конечностей, шеи, про- и ретропульсивной походкой, поражением черепно-мозговых нервов (диплопией, офтальмоплегией, параличом подъязычного нерва). Как проявление психоорганического синдрома возможно возникновение кокаиновой эпилепсии. В дальнейшем у больных наступает глубокая деменция. У зависимых от кокаина возможно возникновение особого вида деменции - «кокаинового паралича», по структуре напоминающего прогрессивный паралич у больных сифилисом. Для этого состояния характерен бред величия, повышенное настроение, суетливость на фоне выраженного слабоумия [3, 7, 14-16, 18].

Диагностика

Клиническое обследование

Включает оценку соматического состояния пациента: определение состояния кожных покровов, слизистых, мышечного тонуса, пальпацию и перкуссию печени, почек, аускультацию сердца, измерение АД, чСс, ЧДД, температуры тела.

Внешние признаки злоупотребления кокаином: перфорированная носовая перегородка; «кокаиновые следы» - в месте последней инъекции оранжево-розовые кровоподтеки, которые со временем становятся желтыми или голубыми; кератит - курение крэка приводит к анестезии роговицы, а при сильном растирании приводит к ее повреждению и инфицированию; «крэковый палец» - мозоль большого пальца из-за многократных контактов колесика зажигалки с большим пальцем; «крэковая рука» - почерневшие, гиперкератозные и ожоговые повреждения на внутренней стороне ладоней из-за постоянного обращения с горячими крэковыми трубками; эрозия зубов - в результате перорального применения кокаина происходит воздействие кислоты на зубную эмаль, появляются язвы на деснах в местах аппликации кокаина.

Необходимо также оценить неврологическое состояние пациента: реакцию зрачков, наличие нистагма, тремора, состояние периферической нервной системы (тактильная и болевая чувствительность), статическую и динамическую координацию.

Проводится психопатологическое обследование: оценивается уровень сознания, аффективная сфера, наличие расстройств сна, невротических и психотических нарушений [3, 14, 15, 17, 19].

Лабораторная диагностика

Для объективного определения вида наркотика проводится химико-токсикологическое исследование. Наиболее простым методом является иммунохроматографический анализ мочи с помощью тест-полосок. Недостатком метода является низкая специфичность, возможны ложноотрицательные результаты. В случаях когда анамнестические данные и результаты клинического обследования пациента с признаками интоксикации или СО указывают на злоупотребление кокаином, а результаты иммунохроматографического анализа его не подтверждают, необходимо проведение дополнительного исследования мочи или крови одним из следующих методов: высокоэффективная жидкостная хроматография в сочетании с тандемной масс-спектрометрией или газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией.

С целью диагностики возможных сопутствующих соматических заболеваний проводятся: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, анализ крови на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилису, гепатитам В и С [3, 10, 17, 19].

Инструментальные методы

Пациентам с острой интоксикацией кокаином тяжелой степени, с СО кокаина с делирием необходимо проводить монито-рирование жизненно важных показателей (температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, насыщения кислородом капиллярной крови, диуреза) до полного и стабильного восстановления пораженных жизненно важных функций (сознание, дыхание, сердцебиение). Пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести, а также обратившимся с целью лечения синдрома зависимости от кокаина, проводится регистрация ЭКГ, по показаниям УЗИ органов брюшной полости, ЭЭГ, рентгенография черепа и/или легких с описанием [3, 17, 19].

Дифференциальная диагностика

Острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина (F14.0х). Необходимо дифференцировать с острой интоксикацией, вызванной употреблением других стимуляторов, включая кофеин; с острой интоксикацией, вызванной употреблением галлюциногенов; с травмой головы; с эпилепсией; с эндогенными психозами [3, 19].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление кокаина (F14.1х). Необходимо дифференцировать с пагубным употреблением других ПАВ; с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин; с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления галлюциногенов [3, 19].

Синдром зависимости от кокаина (F14.2xx). Необходимо дифференцировать с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин; с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления галлюциногенов; с биполярным аффективным расстройством; с бредовыми расстройствами; с паническими расстройствами; с шизоаффективными расстройствами; с шизофренией; с расстройствами сна [3, 17].

Абстинентное состояние (синдром отмены) кокаина (F14.3x). Необходимо дифференцировать с СО других стимуляторов, включая кофеин; с СО седативных или снотворных средств; с острой интоксикацией, вызванной употреблением галлюциногенов; с биполярным аффективным расстройством; с психическими расстройствами, проявляющимися тревогой: тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, паническая атака; с шизоаффективными расстройствами; с шизофренией; с расстройствами сна; с гипертиреоидизмом [3, 17].

Абстинентное состояние (синдром отмены) кокаина с делирием (F14.4x). Необходимо дифференцировать с дели-риями другой этиологии, в первую очередь интоксикационной природы; с делириями, развившимися вследствие инфекционных или других соматических заболеваний; с эндогенными психозами [3, 19].

Психотическое расстройство вследствие употребления кокаина (F14.5х). Необходимо дифференцировать с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ; с эндогенными психозами [3, 19].

Амнестический синдром, связанный с употреблением кокаина (F14.6х). Необходимо дифференцировать с амнестическим синдромом, связанным с употреблением других ПАВ (алкоголя, седативных или снотворных средств, летучих растворителей, других стимуляторов); с органическим амнестическим синдромом, не обусловленным алкоголем или другим ПАВ; с другими органическими синдромами, включающими выраженные нарушения памяти, например деменция или делирий; с депрессивными расстройствами в рамках рубрик F31-F33 по МКБ-10 [3, 19].

Резидуальные и отсроченные психические расстройства, связанные с употреблением кокаина (F14.7х).

Необходимо дифференцировать с резидуальными и отсроченными психическими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ; с фобическими расстройствами; с депрессивными расстройствами; с шизотипическим расстройством; с органическими поражениями головного мозга; с умственной отсталостью [3, 19].

Показания к консультации других специалистов

При лечении пациентов с нарушением жизненно важных функций, в тяжелом состоянии, вызванном острой интоксикацией или СО кокаина с делирием, может потребоваться консультация врача - анестезиолога-реаниматолога. При наличии анизокории, асимметричного мышечного тонуса, наличии очаговой или менингеальной неврологической симптоматики - консультация невролога. При наличии свежих повреждений кожных покровов, гематомах - консультация травматолога. При выявлении сопутствующей соматической патологии необходима консультация терапевта. При признаках инфекционного поражения кожных покровов (флегмона, абсцесс и др.) может потребоваться консультация хирурга. При выявлении кожной сыпи, положительном анализе на сифилис необходима консультация врача-дерматовенеролога. При впервые выявленных положительных анализах на ВИЧ, гепатиты В и С пациент нуждается в консультации врача-инфекциониста [3, 17, 19].

Лечение

Цели лечения:

Показания к госпитализации:

При пагубном употреблении кокаина медицинская помощь может быть оказана в условиях дневного стационара.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозных методов с доказанной эффективностью, применяющихся для лечения СО кокаина и синдрома зависимости, нет [3, 19, 20].

Медикаментозное лечение

Острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина (F14.0x)

Острая интоксикация легкой и средней степени медикаментозного лечения не требует. При острой интоксикации тяжелой степени для купирования психомоторного возбуждения, поведенческих расстройств, судорожных припадков применяются: диазепам 0,5% раствор по 2-6 мл, до 60 мг/сут, или бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 0,1% раствор 1-4 мл внутривенно, внутривенно капельно, до 8 мг/сут, или лоразепам по 2-4 мг внутривенно, внутривенно капельно до 10 мг/сут, или гидроксизин по 25-100 мг внутримышечно до 200 мг/сут. При недостаточном эффекте бензодиазепинов применяют галоперидол по 5-10 мг внутривенно или внутримышечно до 30 мг/сут. Терапию следует проводить с осторожностью, избегая излишней седации. Симптоматическая терапия: с целью регидратации вводятся растворы электролитов в объеме 10-20 мл/кг и/или растворы коллоидов (гидроксиэтилкрахмал, декстран) по 200-400 мл внутривенно капельно, 25% раствор магния сульфата 10 мл 2 разав сутки. Для лечения артериальной гипертензии, а также для защиты миокарда при острой интоксикации кокаином назначаются блокаторы кальциевых каналов, например верапамил, нитраты. Для улучшения обменных процессов назначаются витамины группы В и С, метаболические препараты, кислородотерапия. В тяжелых случаях проводят гемосорбцию или плазмаферез [3, 19].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление кокаина (F14.1x)

В настоящее время доказательной базы для применения фармакологического лечения нет. Специфических лекарственных средств для лечения пагубного употребления кокаина нет. Медикаментозная терапия - симптоматическая, направленная на купирование имеющихся аффективных и соматических нарушений. При лечении пагубного употребления акцент делается на психотерапевтических программах [19].

Синдром зависимости от кокаина (F14.2xx)

При госпитализации пациента с зависимостью от кокаина прием наркотика следует резко прекратить, необходимости в постепенной отмене нет. Специфических схем терапии и лекарственных средств для лечения синдрома зависимости от кокаина нет. Рекомендуется назначение дисульфирама: в ряде исследований показано, что применение дисульфирама в сочетании с психотерапевтическими методиками снижает употребление кокаина. Применяемые дозы дисульфирама - 250 мг/сут [6, 21]. Для пациентов с сочетанной зависимостью от алкоголя и кокаина эффективна комбинация дисульфирама и налтрек-сона, как в отношении алкоголя, так и в отношении кокаина. Назначение агонистов дофаминовых рецепторов - бромокриптина, амантадина, перголида - не рекомендуется: достоверных данных об эффективности этих препаратов в воздержании от кокаина и удержании пациентов в лечебных программах не получено [6, 21].

С целью терапии психопатологической симптоматики, такой как напряженность аффекта, агрессия, психомоторное возбуждение, в рамках генерализованного влечения к кокаину, применяются атипичные антипсихотики: оланзапин по 10 мг сублингвально или рисперидон по 1-2 мг сублингвально. При выраженном психомоторном возбуждении наиболее быстрый и сильный эффект оказывает галоперидол 0,5% раствор в дозе 5-10 мг в сочетании с 10-20 мг 0,5% раствора диазепама внутривенно медленно в разведении 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида [3]. Для лечения аффективных расстройств применение имипрамина и венлафаксина в предварительных исследованиях показало «многообещающие результаты», обеспечивая редукцию как депрессивных симптомов, так и употребления кокаина [21].

Абстинентное состояние (синдром отмены) кокаина (F14.3x)

Специфических схем терапии и лекарственных средств для лечения СО кокаина нет. Несмотря на то что СО кокаина протекает сравнительно мягко, тем не менее необходимо учитывать высокую вероятность развития суицидально опасных состояний, глубоких дисфорий, а также необходимо обращать внимание на сердечно-сосудистую систему. Терапия - симптоматическая, подходы к терапии и алгоритм лечебных мероприятий общие.

В случаях нарушений сна или тревоги рекомендуется назначение препаратов группы «производные бензодиазепина», или группы «анксиолитики», или группы «барбитураты» при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией [17]. В случаях некупирующегося возбуждения, судорожного состояния применяются барбитураты короткого действия (тиопентал натрия, гексобарбитал) под постоянным контролем дыхания и кровообращения.

Для лечения депрессивных расстройств при СО кокаина препаратами выбора являются антидепрессанты. Используются средства, влияющие на дофаминергическую и серотонинергиче-скую нейромедиацию: имипрамин до 150 мг/сут, флуоксетин до 20 мг/сут, сертралин до 150 мг/сут. Другие психотропные препараты (производные антипсихотики, противоэпилептические средства) используются по показаниям [17, 21].

Абстинентное состояние (синдром отмены) кокаина с делирием (F14.4x)

С целью терапии психомоторного возбуждения и вегетативных нарушений назначается диазепам до 40 мг/сут внутримышечно или бромдигидрохлорфенилбензодиазепин до 9 мг/сут внутримышечно в сочетании с тиапридом до 1200 мг внутримышечно. При недостаточном эффекте бензодиазепинов применяют галоперидол по 5-10 мг внутривенно или внутримышечно до 30 мг/сут.

С целью дезинтоксикации проводится инфузионная терапия в объеме 40-50 мл/кг под контролем центрального венозного давления, электролитов, кислотно-основного состояния крови, диуреза: меглюмина натрия сукцинат 1,5% раствор по 400-800 мл внутривенно капельно, со скоростью 4-4,5 мл/мин, 2-3 дня, или инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота по 20-40 мл в разведении 200-400 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠) внутривенно капельно, со скоростью 4-4,5 мл/мин, курсом 2-3 дня, или декстран (Реополиглюкин^♠) по 200-400 мл/сут. Для улучшения обменных процессов, улучшения мозгового кровообращения, профилактики гипоксии и отеков головного мозга назначают витамины группы В и С, нейрометаболические препараты, ноотропы, гепатопротекторы, оксигенотерапию при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией [3, 19].

Психотическое расстройство вследствие употребления кокаина (F14.5х)

Наиболее эффективны и безопасны атипичные антипсихотические средства. Назначается оланзапин внутрь, в дозе от 5 до 20 мг/сут, или кветиапин внутрь, в дозе от 50 до 300 мг/сут, или рисперидон внутрь, в дозе от 2 до 4 мг/сут. При психомоторном возбуждении, агрессивном поведении назначается пери-циазин внутрь, в дозе от 5 до 30 мг/сут (короткими курсами, в сочетании с анксиолитиками). При психомоторном возбуждении, отказе больного с психотическим расстройством от приема энтеральных форм лекарственных препаратов назначается галоперидол внутримышечно или внутривенно, в разовой дозе 5-10 мг, максимальная суточная доза - 20 мг [3, 19].

Амнестический синдром, связанный с употреблением кокаина (F14.6х)

С целью коррекции мнестических расстройств и стабилизации соматоневрологического состояния рекомендуется назначение ноотропных препаратов и препаратов для лечения деменции при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам, в соответствии с инструкцией. В комплексной терапии также используются витамины и микроэлементы: тиамин от 150 мг/сут внутримышечно, кокарбоксилаза от 100 мг/сут внутримышечно, пиридоксин от 150 мг/сут внутримышечно, витамин Е (Альфа-токоферола ацетат^♠) от 100 мг/сут внутрь, магния сульфат до 2500 мг/сут внутривенно. Для улучшения когнитивных характеристик также рекомендуется назначение антидепрессантов: дулоксетин до 60 мг/сут внутрь, вортиоксетин до 20 мг/сут внутрь [3, 19, 22].

Психотерапевтическая помощь

Психотерапия является важной и неотъемлемой частью на всех этапах лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления кокаина. Эффективность медикаментозной терапии существенно повышается при сочетании с психотерапевтическими интервенциями. Наиболее эффективны: мотивационная, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), в том числе терапия ситуационного контроля (терапия вознаграждениями) и семейная психотерапия. Когнитивные подходы в первую очередь направлены на преодоление ошибочных убеждений пациента (например, об отсутствии вреда от наркотика и др.). Поведенческие подходы направлены на изменение поведения, что достигается различными техниками обучения пациента, в ходе которых поощряется поведение, не связанное с употреблением наркотиков. Среди применяемых методик семейной психотерапии несколько наиболее распространены: индивидуальная психотерапия с каждым членом семьи; психотерапия с отдельными парами; групповая психотерапия супружеских пар, в некоторых случаях включающая отдельно проводимую групповую психотерапию мужчин и женщин; участие семей в психотерапевтических сообществах. Другие психосоциальные подходы включают участие пациентов и их родственников в программах само- и взаимопомощи, в программе «12 шагов», поддерживающе-экспрессивной или инсайт-ориентированной психотерапии [19, 20].

Примерные сроки нетрудоспособности

В соответствии с действующими стандартами средние сроки лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления кокаина составляют:

Дальнейшее ведение

Дальнейшее ведение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления кокаина подразумевает оказание профилактической помощи и диспансерное наблюдение. Наиболее важное значение имеет третичная профилактика, которая является преимущественно медицинской и личностно ориентированной. Такая профилактика направлена на предупреждение рецидива приема наркотика и уменьшение вредных последствий злоупотребления. Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ (приказ Минздрава России от 30.12.2015 № 1034 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю психиатрия-наркология и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ»).

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Наркомания - это хроническое заболевание, для которого характерны навязчивый или неконтролируемый поиск и употребление наркотиков, несмотря на вредные последствия и изменения в мозге, которые могут длительно сохраняться. Эти изменения в мозге меняют поведение людей, употребляющих наркотики. Наркомания также является рецидивирующим заболеванием. Рецидив - это возврат к употреблению наркотиков после попытки остановиться. Путь к наркомании начинается с добровольного акта приема наркотиков, но, когда болезнь уже сформировалась, прекращение употребления наркотика не может быть решено простым желанием или напряжением силы воли. Благодаря научным достижениям мы теперь знаем гораздо больше о том, как именно кокаин влияет на организм, и мы также знаем, что кокаиновую наркоманию можно успешно лечить, это вполне реальная задача - прекратить злоупотреблять наркотиком и вернуться к нормальной жизни.

При лечении кокаиновой зависимости основной задачей является предупреждение развития психических осложнений: депрессии, дисфории, бреда, галлюцинаций. После отмены кокаина влечение к наркотику обычно усиливается, оно может быть настолько сильным, что пациент перестает себя контролировать, он полностью охвачен влечением, иногда даже не осознавая этого. Без специальной помощи такое состояние неизбежно приводит к рецидиву наркомании. В дальнейшем, по миновании периода острых нарушений, пациентам необходимо лечение длительно сохраняющихся расстройств настроения и сна. Необходима также психотерапия и помощь, направленная на восстановление утраченных социальных, а иногда и бытовых навыков.

Прогноз

Синдром зависимости от кокаина имеет неблагоприятный прогноз. Высока вероятность сочетанного злоупотребления алкоголем, а также развития большого количества психопатологических и соматических осложнений [3].

А.Ю. Ненастьева

Коды Международной классификации болезней 10-го пересмотра

F15.0x Острая интоксикация, вызванная употреблением других стимуляторов, включая кофеин.

Острая интоксикация: расстройства сознания, когнитивных функция, восприятия, эмоций, поведения, вызванные приемом других стимуляторов. Длительность - не более 48 ч. С помощью пятого знака кодируются различные клинические варианты острой интоксикации.

F15.1x Пагубное (с вредными последствиями) употребление других стимуляторов, включая кофеин.

F15.2xx Синдром зависимости от других стимуляторов, включая кофеин.

С помощью пятого знака дополняется простая констатация употребления других стимуляторов, включая кофеин, или воздержание от их приема. Шестой знак применяется с целью обозначения стадии заболевания.

F15.3x Абстинентное состояние (синдром отмены) других стимуляторов, включая кофеин.

Уточнение по пятому знаку дается в отношении того, наблюдались или нет у больного в структуре СО судорожные припадки.

F15.4x Абстинентное состояние (синдром отмены) других стимуляторов, включая кофеин, с делирием.

Острое состояние продолжительностью не менее 48 ч и не более 6 мес, возникающее не позднее чем через 2 нед после последнего употребления других стимуляторов, включая кофеин. Для уточнения формы психотического расстройства используется пятый знак.

F15.5x Психотическое расстройство вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин.

Острое состояние, продолжительностью не менее 48 ч и не более 6 мес, возникающее не позднее чем через 2 нед после последнего употребления других стимуляторов, включая кофеин. Для уточнения формы психотического расстройства используется пятый знак.

F15.6x Амнестический синдром, связанный с употреблением других стимуляторов, включая кофеин.

F15.7x Резидуальные и отсроченные психические расстройства, связанные с употреблением других стимуляторов, включая кофеин.

Хронические состояния, которые возникают не ранее чем через 2 нед после прекращения употребления других стимуляторов, включая кофеин, и в большинстве случаев длятся свыше 6 мес. Пятый знак уточняет вид имеющихся психических нарушений.

Прочие коды в клинической практике практически не применяются:

Эпидемиология

Данные эпидемиологических, клинических наблюдений последних лет свидетельствуют о тенденции роста случаев злоупотребления другими стимуляторами на фоне низкой обращаемости за специализированной медицинской помощью. По данным Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН), уровень распространения этой группы веществ остается самым высоким в Восточной, Юго-Восточной Азии, в некоторых государствах Центральной и Северной Америки и Западной Европы, однако отмечаются расширение рынка и рост потребления других стимуляторов во всей Африке, Южной Азии и Океании [1].

Показатель распространенности злоупотребления амфетаминами в мире в последние годы находится в диапазоне от 0,2 до 7,4% среди взрослого населения. Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (УНП ООН) сообщило, что в 2016 г. общее число потребителей амфетамина в мире составило 34,2 млн человек. В Западной и Центральной Европе в 2018 г. 3,6% (11,9 млн) лиц в возрасте 15-64 лет хотя бы однажды пробовали амфетамин. Средний возраст начала потребления амфетамина в странах Европейского союза составляет 20 лет, а средний возраст первого обращения за наркологической помощью - 29 лет [1, 2].

Двумя основными субрегионами мира с точки зрения незаконного оборота метамфетамина являются Восточная и Юго-Восточная Азия и Северная Америка. По имеющимся данным, в период 2013-2016 гг. в Северной Америке доступность метам-фетамина возросла, а в 2016 г. этот наркотик стал второй после героина крупнейшей наркотической угрозой в США. В 2018 г. в ряде стран Центральной Европы (Чехия, Словакия) распространенность употребления метамфетамина была на уровне 1% населения в возрасте 15-64 лет [1, 2].

УНП ООН сообщило, что в 2016 г. общее число потребителей 3,4-метилендиоксиметамфетамина (MDMA, «экстази») в мире составило 20,6 млн человек. Потребление MDMA до недавнего времени шло на снижение относительно пиковых уровней, достигнутых во многих странах в первой половине 2000-х годов. По имеющимся оценкам, в 2018 г. MDMA хотя бы раз в жизни пробовали 4,1% (13,5 млн) жителей Европейского союза в возрасте 15-64 лет. Считается, что масштабы употребления MDMA гораздо больше среди лиц в возрасте 15-24 лет, чем среди тех, кому 25 лет или больше [1, 2].

В конце 2017 г. в мире насчитывалось 148 представителей группы синтетических катинонов. В последние годы наибольшее распространение в мире получили: мефедрон (4-ММС), 3,4-мети-лендиоксипировалерон (MDPV), альфа-пирролидинопентиофе-нон (альфа-PVP), бутилон (bk-MBDB), этилон (bk-MDEA) и др. Проведенное в июне 2014 г. в Европейском союзе обследование молодежи в возрасте 15-24 лет показало, что уровень распространенности злоупотребления такими веществами в 2014 г. увеличился вдвое в сравнении с 2011 г. [1, 2].

Кратом, вещество растительного происхождения, используемое в традиционной медицине в некоторых частях Азии, набирает популярность как новое ПАВ. Имеются сообщения от употребляющих опиоиды лиц об использовании продуктов на основе кратома для смягчения симптомов абстинентного синдрома [1, 2].

Эпидемиологические данные по распространенности кофеиновой токсикомании отсутствуют, в имеющихся литературных источниках она оценивается как низкая [3].

В России группа пациентов с зависимостью от других стимуляторов (включая кокаин) составила 6,1% всех больных синдромом зависимости от наркотиков, зарегистрированных амбулаторными наркологическими учреждениями в 2017 г. Показатель общей заболеваемости наркоманией, связанной с употреблением других стимуляторов, в 2017 г. составил 11,4 на 100 тыс. населения (прирост на 16,3% по сравнению с 2016 г. и на 153,3% за последние 5 лет). Показатель первичной заболеваемости наркоманией, связанной с употреблением других стимуляторов, в 2017 г. составил 2,1 на 100 тыс. населения (прирост на 16,7% по сравнению с 2016 г. и на 90,9% за последние 5 лет). Наибольшие показатели первичной заболеваемости наркоманией вследствие употребления других стимуляторов, превышающие аналогичный показатель по стране в 2 раза и более, зарегистрированы в Ямало-Ненецком АО, Приморском, Красноярском и Алтайском краях, в Тюменской, Сахалинской, Магаданской, Ульяновской, Челябинской и Архангельской областях [4].

Профилактика

Профилактика распространения и употребления наркотиков - является одна из приоритетных задач государства, основными направлениями которой являются:

Основным средством профилактики развития наркомании является поддержание здорового, трезвого образа жизни [7]. Амфетамин и его производные, метамфетамин, MDMA, кустарно изготовленные препараты из эфедрина, псевдоэфедрина, фенилпропаноламина или из препаратов, содержащих эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, мефедрон, метилон, катинон внесены в Список I «Перечня наркотических средств (НС), психотропных веществ (ПВ) и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» как вещества, оборот которых запрещен [8].

Скрининг

Скрининг наркологических заболеваний осуществляется c помощью тестов (CAGE-AID, DUST). Данные тесты включают несколько вопросов, положительный ответ на которые позволяет предположить наличие проблем, связанных с употреблением наркотиков [9, 10]. Для объективного выявления факта приема других стимуляторов проводится исследование мочи или слюны с помощью предварительных иммунохимических методов исследования, например ИХА (тест-полоски) [11].

Классификация

По происхождению другие стимуляторы разделяют на природные и синтетические. К природным относятся: эфедрин, псевдоэфедрин, норэфедрин, катин, катинон. К синтетическим относятся: простые амфетамины (амфетамин, метамфетамин, меткатинон), замещенные производные амфетамина (MDMA, MDEA, метилон, MBDB, мефедрон и др.), замещенные 2,5-диметоксиамфетамины (DOM, DOET, DOB, DOI, DOC), амино-арилоксазолины и др. [11]. В зависимости от характера получения условно другие стимуляторы можно разделить на «очищенные» и «неочищенные» (кустарно изготовляемые) вещества. К очищенным принято относить промышленно производимые таблетированные препараты, ранее применявшиеся в медицинской практике. Кустарно изготовляемые вещества синтезируются в домашних условиях, содержат побочные продукты химических реакций и отличаются высокой степенью токсичности [12].

Этиология

Другие стимуляторы, включая кофеин, - это ПАВ, оказывающие стимулирующее действие на ЦНС. Их прием вызывает прилив сил и бодрости, стремление к деятельности, устраняет чувство усталости, вселяет уверенность в собственных силах и способностях. Периферические эффекты приема других стимуляторов, включая кофеин, связаны с их α- и β-адреномиметической активностью, проявляются: сужением периферических сосудов, усилением ЧСС, повышением АД, расслаблением мускулатуры бронхов, расширением зрачков.

Все другие стимуляторы, за исключением кофеина, обладают высоким наркогенным потенциалом: быстро формируют психическую зависимость, выражающуюся в непреодолимом желании повторного употребления вещества. Для формирования синдрома зависимости от других стимуляторов наиболее важное значение имеют фармакологические факторы, связанные с их влиянием на дофаминовую, норадреналиновую и серотониновую нейромедиаторные системы головного мозга.

Употребляют другие психостимуляторы различными способами: вдыхают через нос, курят, принимают внутрь, вводят внутривенно.

Амфетамин и метамфетамин обладают сходными фарма-кокинетическими профилями: начало их действия отмечается через 30 с при внутривенном введении, через 5-15 мин при интраназальном приеме, через 30 мин при употреблении внутрь. Продолжительность действия - 4-12 ч. Период полуэлиминации (T1/2) составляет 8-12 ч. Выведение амфетамина и метамфетамина осуществляется преимущественно с мочой: через 24 ч с момента употребления в неизмененном виде выводится 20-30% введенной дозы амфетамина, 22-44% введенной дозы метамфетамина. Разовые дозы амфетамина при различных способах введения составляют 5-40 мг. Летальная разовая доза амфетамина и метамфетамина - около 200 мг. При развитии синдрома зависимости принимаемая доза может составлять 1000 мг и более. Летальная доза амфетамина у взрослых зависимых - 25 мг/кг.

После перорального приема MDMA фармакологический эффект проявляется через 30-45 мин, достигает максимума через 1-1,5 ч и продолжается 3-10 ч (в среднем 4-6 ч). T1/2 MDMA из плазмы крови в среднем 7-8 ч. Через 24 ч с момента употребления 65% введенной дозы MDMA выводится с мочой в неизмененном виде и 7% вещества метаболизируется до метилендиоксиамфетамина (MDA).

Эйфория после перорального приема эфедрона (меткатино-на) развивается через 10-15 мин, после внутривенного введения - через 20-30 с. Продолжительность действия - 6-8 ч. T1/2 из плазмы крови - 3-6 ч. 20-30% введенной дозы выводится с мочой через 12-16 ч, 70-90% - за 24 ч.

Мефедрон, MDPV, альфа-PVP имеют менее продолжительное действие, в среднем не более 3-5 ч. Эти вещества подвергаются в организме почти полному метаболизму, и присутствие исходных соединений в моче крайне мало [3, 8, 11, 13].

Патогенез

Все другие стимуляторы вызывают активацию дофаминовой нейротрансмиссии, преимущественно за счет блокады обратного захвата дофамина в нервных окончаниях в вентрально-тегментальном отделе (ventral tegmental area - VTA) и прилежащем ядре мозга (nucleus accumbens - NA), где находятся центры, ответственные за состояние инстинктивного наслаждения. Они нарушают работу дофаминнового транспортера (dopamine active transporter - DAT) и везикулярного транспортера моноаминов (vesicular monoamine transporter - VMAT), осуществляющих обратный захват дофамина в клетку, в результате чего концентрация дофамина в синаптической щели возрастает. Повышение уровня дофамина сопровождается эйфорией и стимуляцией, приводит к возбуждению и снятию усталости. Такой гедонический ответ придает мотивационную значимость приему других стимуляторов, что становится нейробиологическим субстратом поведения, направленного на повторное употребление наркотика. Другие стимуляторы также вызывают повышение высвобождения норадреналина и серотонина (сила воздействия варьирует у разных веществ) из синаптических окончаний и тормозит их обратный захват. С серотонинергическим действием связаны галлюциногенный и анорексический эффекты других стимуляторов.

Хроническое злоупотребление стимуляторами приводит к истощению и общему снижению концентрации дофамина, норадреналина и серотонина в мозге. Нарушение функций дофаминовой мезолимбической системы считается одним из ключевых механизмов формирования зависимости от других стимуляторов [13, 14].

Клиническая картина

Острая интоксикация, вызванная употреблением других стимуляторов, включая кофеин (F15.0x)

Острая интоксикация легкой и средней степени характеризуется эйфорией, повышением самооценки, приподнятым, бодрым настроением с оттенком «взвинченности», усилением интереса ко всему происходящему. Характерно повышение общительности, двигательное возбуждение (чаще всего оно непродуктивное), повышение сексуального влечения, улучшение способности к запоминанию, подавляется аппетит и потребность во сне. Усиление внимания сочетается с повышенной отвлекаемостью. Вместе с тем возможна быстрая смена эмоциональных переживаний с появлением раздражительности, настороженности, конфликтности, в отдельных случаях воинственности, агрессивности. В некоторых случаях возникает ощущение ускоренного течения времени, обостряется слуховое и зрительное восприятие. Присутствуют соматовегетативные расстройства: бледность кожных покровов, сухость слизистых, тахикардия, повышение АД. При неврологическом осмотре выявляются: мидриаз с ослабленной реакцией на свет, мышечный тремор, стереотипные движения губ и языка.

При тяжелой степени интоксикации могут развиваться острые параноидные психозы, делирий, онейроид. В сомато-неврологической сфере при тяжелой интоксикации нарастает тахикардия и АД, могут наблюдаться сердечные аритмии, тошнота, рвота, головная боль, боль в груди, возможны судорожные припадки [3, 7, 13].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление других стимуляторов, включая кофеин (F15.1x)

Пагубное употребление - это модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. При постановке данного диагноза учитывается сохраняющийся или периодически повторяющийся в течение 12 мес характер приема других стимуляторов, включая кофеин, сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для употребляющего, при отсутствии признаков синдрома зависимости. Вред может быть физическим (например, инфаркт миокарда, аритмия, повреждение паренхимы печени и др.) или психическим (например, панические атаки, тревожные состояния, паранойя и др.). Факт, что употребление ПАВ вызвало неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или привело к социально негативным последствиям (например, арест или расторжение брака), еще не является доказательством пагубного употребления других стимуляторов, включая кофеин [3, 7, 15, 16].

Синдром зависимости от других стимуляторов, включая кофеин (F15.2xx)

Синдром зависимости - это сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление других стимуляторов, включая кофеин, начинает занимать ведущее место в системе ценностей индивидуума. Особенностями синдрома зависимости от других стимуляторов являются: быстрое формирование психической зависимости, слабовыра-женные проявления физической зависимости и преимущественно периодическая форма употребления ПАВ. Основной признак синдрома зависимости - появление сильного желания принять ПАВ, приобретающее неодолимый характер.

Начальная стадия зависимости от других стимуляторов чаще всего протекает стремительно, и бывает невозможно проследить ее переход в среднюю стадию. Средняя стадия синдрома зависимости от других стимуляторов характеризуется сниженнойспо-собностью контролировать прием ПАВ, ростом толерантности с выходом на «плато», СО, продолжающимся употреблением ПАВ, несмотря на наличие выраженных негативных медицинских и социальных последствий. Синдром зависимости от других стимуляторов достаточно быстро приводит к замене ранее важных для человека занятий и интересов на прием наркотика; нарушению работоспособности; пренебрежению социальными обязанностями. Наиболее значимыми последствиями хронической интоксикации другими стимуляторами являются разнообразные аффективные нарушения, нарастающая психопатологическая симптоматика, психоорганический синдром. Развитие психоорганического синдрома с интеллектуально-мнестическим снижением, появление хронической дисфории и ангедонии свидетельствуют о переходе в конечную стадию заболевания [3, 7, 15, 16].

Абстинентное состояние (синдром отмены) других стимуляторов, включая кофеин (F15.3x)

Для СО других стимуляторов, включая кофеин, характерны следующие клинические проявления, развивающиеся после прекращения их приема или резкого снижения дозы: страстное желание употребить ПАВ; стойкая дисфория (наиболее постоянный и диагностически значимый признак); ангедоническая депрессия с витальной симптоматикой; бессонница или сонливость; суицидальные мысли; идеи отношения и преследования; повышенный аппетит; яркие, неприятные, кошмарные сновидения; психомоторная ажитация или заторможенность. В неврологическом статусе определяются: нарушение координации движений, фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица и языка, миоз, слабая реакция зрачков на свет, нистагм, сниженный мышечный тонус, повышенные сухожильные рефлексы. СО других стимуляторов, как правило, возникает через 12-24 ч после последнего употребления ПАВ, достигая максимальной выраженности на 2-4-е сутки. Длительность СО других стимуляторов составляет 7-14 дней, но в тяжелых случаях проявления сохраняются до 1 мес [3, 7, 17].

Абстинентное состояние (синдром отмены) других стимуляторов, включая кофеин, с делирием (F15.4x)

При длительном приеме амфетаминов на высоте СО может развиться делириозное помрачение сознания длительностью до 10-15 сут. В структуре амфетаминовых делириев отмечаются речевое и двигательное возбуждение, обильные зрительные и тактильные галлюцинации: больные «видят» и «ощущают» бегающих по телу насекомых, ловят их, сбрасывают с себя.

Обнаруживается полная дезориентировка, аффект страха и ужаса. Кроме этого, для амфетаминовых психозов характерны злобное возбуждение, агрессия и склонность к насильственным действиям [3, 7, 12, 13].

Психотическое расстройство вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин (F15.5х)

При длительном употреблении других стимуляторов часто развивается психотическое расстройство, как правило, в виде острого параноида (F15.51) с выраженной тревогой, подозрительностью, чувственным бредом преследования. Может преобладать маниакальная симптоматика (F15.55) с яркими зрительными, обонятельными и тактильными галлюцинациями, бредом величия или особого значения, эротическим бредом.

После отмены стимуляторов может развиться психотическое расстройство с преобладанием депрессивной симптоматики (F15.54) - характерна апатическая депрессия с бредовыми идеями виновности, отношения, самообвинения, самоуничижения [7, 12].

Амнестический синдром, связанный с употреблением других стимуляторов, включая кофеин (F15.6х)

Данное состояние может развиться вследствие хронической интоксикации кустарно приготовляемыми стимуляторами. В тяжелых вариантах данного расстройства обнаруживаются фиксационная амнезия: неспособность удержания в памяти информации о недавнем прошлом, что полностью дезорганизует деятельность и вызывает беспомощность больного. В более легких вариантах - из памяти выпадают только мелкие события или детали, нарушается последовательность событий недавнего прошлого, имеются трудности с усвоением нового материала. Помимо мнестических расстройств, у пациентов имеются сопутствующие неврологические расстройства с преимущественно периферической локализацией в виде полиней-ропатии. Для постановки данного диагноза злоупотребляющий другими стимуляторами не должен иметь глубокого поражения общих интеллектуальных функций [12].

Резидуальные и отсроченные психические расстройства, связанные с употреблением других стимуляторов, включая кофеин (F15.7х)

Сюда относят расстройства, вызванные другими стимуляторами, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия наркотика. У зависимых от других психостимуляторов развиваются затяжные периоды дисфории, хронические шизофреноподобные психозы с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, отмечаются морально-этическое снижение, стойкие нарушения мышления с выходом в психоорганический синдром, сопровождаемый когнитивными расстройствами и даже деменцией [3, 7, 12, 13].

Амфетамин

Амфетамин является синтетическим производным фенил-алкиламина. На нелегальном рынке распространяется в виде твердых солей (амфетамина сульфат или фосфат), представляющих собой кристаллический порошок желтоватого или светло-коричневого цвета. Употребляется чаще внутривенно, его также используют в виде водных растворов для питья, вдыхают или курят в смеси с табаком.

В отличие от кокаина, амфетамин вызывает менее выраженную эйфорию и более выраженный стимулирующий эффект. При употреблении амфетамина возникает оживление, ощущение прилива энергии, веселость, многоречивость. По мере нарастания концентрации вещества в крови усиливаются возбуждение, возникает выраженная психическая и физическая активность (гиперактивность), усиливается половое влечение и сексуальная активность, исчезает потребность в отдыхе и сне. В сочетании с повышенным психическим тонусом можно наблюдать взбудораженность, раздражительность, настороженность, тревогу, подозрительность, агрессивное поведение, стремление все время находиться в движении, амфетаминовые стереотипии (бесцельные повторяющиеся действия, например постоянная чистка обуви или сборка и разборка электроприборов) и даже панические реакции. При введении больших доз амфетамина могут возникать обманы восприятия, но наличие зрительных и слуховых обманов, как правило, не препятствует наращиванию дозы. Состояние имеет сходство с гипоманиакальным или смешанным состоянием, наблюдающимся при шизоаффективных психозах. Амфетамин резко подавляет аппетит, вызывает сужение кровеносных сосудов, повышение АД и ЧСС. У употребившего амфетамин отмечается глубокое и частое дыхание, тремор, гиперрефлексия, гипергидроз, озноб, сухость во рту, мидриаз, снижается реакция зрачков на свет, нистагм, блеск глаз.

При передозировке амфетамином наблюдаются сумеречное помрачение сознания, аментивноподобный синдром, могут возникать делириозные, галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные психозы, состояния спутанности. Психотические состояния сопровождаются психомоторным возбуждением, ажитацией, страхом, подозрительностью, бредовыми идеями преследования и продолжаются от нескольких часов до нескольких дней. При очень высоких дозах возможны эпилептиформные припадки, сердечно-сосудистый коллапс, угнетение дыхания, кома.

Постинтоксикационное состояние длится не более 24 ч, представлено астенией, тревожностью, угнетенным настроением, дисфорией, головными болями, мышечными подергиваниями и желанием к повторному приему амфетамина.

Психическая зависимость от амфетамина формируется быстро, через 3-6 проб. Толерантность начинает нарастать в течение нескольких недель за счет увеличения дозы и учащения введения наркотика. Развивающаяся толерантность первостепенно касается эйфорических эффектов, в то время как возбуждение и бессонница продолжают проявляться на прежних дозах.

Для синдрома зависимости от амфетамина характерны так называемые марафоны с употреблением больших доз наркотика, которые длятся от нескольких дней до нескольких недель, прекращаются в связи с нарастающей астенией, перерывы между «марафонами» индивидуальны, в среднем составляют 2-3 нед. Возникающее после прекращения «марафона» тяжелое и крайне дискомфортное астенодепрессивное состояние расценивается как СО амфетамина. СО достигает максимума через 2-4 дня, общая продолжительность составляет 2-3 нед. СО нередко сопровождается идеями самообвинения и суицидальными попытками. В ряде случаев преобладают эксплозивные реакции, приступы паники, страха, дисфория, подозрительность, сильное влечение к наркотику. При длительном злоупотреблении амфетамином отнятие может вызвать делириозное помрачение сознания с речевым и двигательным возбуждением продолжительностью до 10-15 дней.

Много реже встречается непрерывный характер употребления амфетамина, как правило, в небольших или средних дозах. Вначале у данной категории потребителей наблюдается отсутствие сна и аппетита, из-за чего они могут прибегать к употреблению седативно-снотворных препаратов. Когда организм адаптируется к введению наркотика, появляется аппетит, восстанавливается ночной сон. В ряде случаев может наблюдаться переход с циклического употребления на непрерывное. Обратного перехода обычно не наблюдается. На фоне длительного непрерывного приема амфетамина могут возникать острые параноидно-гебефренные психозы с элементами дурашливости, длительностью до нескольких недель, с обратным развитием после прекращения приема наркотика.

При длительном хроническом употреблении нередко развиваются амфетаминовые психозы, продолжающиеся от 2-3 нед до нескольких месяцев и представляющие собой шизофрено-подобные галлюцинаторно-бредовые психотические расстройства, протекающие с бредом преследования, отношения и/или физического воздействия или с идеями особого значения на фоне повышенного настроения. Для амфетаминовых психозов также характерны нарушения схемы тела и восприятия человеческих лиц.

Хроническая интоксикация амфетамином приводит к общему истощению больных, разрушению зубов, вегетососудистым нарушениям, изменению личности: нарастают грубость, раздражительность, взрывчатость, морально-этическое снижение, формируется психоорганический синдром. При внутривенном приеме амфетамина высока вероятность развития инфекционных осложнений - ВИЧ, вирусных гепатитов [3, 7, 11-13].

Метамфетамин

Синонимы : деоксиэфедрин, первитин^ρ, дезоксин, метилам-фетамин; отличается от амфетамина наличием дополнительной СН2 группой, которая «защищает» его от разрушения моноами-оксидазой (МАО). Используется в виде твердой соли - метам-фетамина гидрохлорида, представляющего собой желтоватый горький на вкус порошок без запаха. Представлен на нелегальном рынке в виде порошка, таблеток, пилюль, капсул, крупных чистых кристаллов («лед», «мет», «кристалл», «стекло»), кустарно изготовленного раствора под названием «винт», которые позволяют курить, вдыхать, принимать внутрь или вводить наркотик внутривенно.

Внутривенно введенный метамфетамин вызывает две фазы интоксикации: «приход», длящийся несколько минут, и собственно стимуляцию, аналогичную амфетаминовой, но более выраженную, длительностью 6-8 ч. При вдыхании и приеме внутрь «прихода» нет, эйфория менее выражена, чем при внутривенном введении. При курении «льда» эффект сохраняется более чем 12 ч. При передозировке наркотика наблюдаются гипертермия, судороги, с последующими комой и летальным исходом [по данным National Institute on Drug Abuse (NIDA), в 2017 г. около 15% всех случаев смерти от передозировки наркотиков были связаны с метамфетамином] [18].

Психическая зависимость от метамфетамина сильная и формируется быстрее, чем от амфетамина. Толерантность растет быстро, в основном за счет кратности приема наркотика. Прием в основном циклический в виде своеобразных «запоев» (те же «марафоны»): большие дозы наркотика (1 г и более) вводятся каждые 2-3 ч в течение нескольких дней. При хроническом употреблении и высоких дозах метамфетамина в интоксикации могут развиваться психотические расстройства в виде спутанности, агрессивности, персекуторного бреда, зрительных, слуховых, тактильных галлюцинаций и суицидальными тенденциями. Психозы длятся от нескольких дней до 2-3 нед, но описаны и длительные психические расстройства - до года, продолжающиеся после прекращения прима препарата.

СО при употреблении метамфетамина состоит из двух фаз: острой (первые 7-10 дней), характеризующейся сонливостью, выраженной депрессией, тревогой, дисфорией вплоть до агрессии, иногда паранойяльными идеями с интенсивным влечением к наркотику; и подострой, длящейся не менее 2 нед, в течение которых выраженность симптоматики постепенно уменьшается. СО сменяется нарастающей дисфорией с повышенной агрессивностью, с крайне интенсивным, зачастую неодолимым влечением к наркотику.

Употребление метамфетамина опасно своими тяжелыми медицинскими последствиями. Хроническая интоксикация приводит к развитию кахексии, к ряду кардиоваскулярных расстройств: миокардиодистрофии, нарушениям ритма, гипер-тензии, необратимым повреждениям мелких сосудов мозга, которые в отдельных случаях могут привести к летальному исходу. У больных также отмечаются серьезные проблемы с зубами («мет» рот), сильный кожный зуд, снижение иммунитета, ухудшение зрения, поражение легких, печени, почек, паранойя. Возникают значительные изменения в головном мозге, что ведет к нарушениям координации, снижению памяти и других когнитивных функций. У зависимых от метамфетамина наблюдается выраженное социальное снижение и утрата профессиональных навыков [3, 7, 11-13, 18].

Эфедрон и кустарно приготовленный первитин

Синтетические психостимуляторы, изготовляемые кустарным способом из эфедрина или псевдоэфедрина, вызывают ярко выраженный амфетаминоподобный эффект. Эфедрон принимается внутрь или вводится внутривенно. Первитин^ρ вводится только внутривенно.

Острая интоксикация эфедроном и кустарно приготовленным первитином условно состоит из двух последовательных фаз. Первая фаза - «приход», наступает в течение 30-120 с после внутривенного введения ПАВ и описывается как ощущение поднимающейся вверх от рук и ног холодной расслабляющей волны. Эфедрон вызывает ощущение ползания мурашек на голове, «волосы встают», «шевелятся», «начинают расти», появляется легкий озноб, покалывание в руках и ногах. Наблюдается симптом «тактильной стимуляции эйфории»: раздражение эрогенных зон на теле вызывает повторные ощущения распространения «волны». Характерно чувство потери собственного веса, состояние невесомости, ощущение полета. Кустарно приготовленный первитин дает ощущение нескольких волн эйфории, следующих друг за другом. Одновременно употреблявший чувствует приятный «запах свежести», запах фиалок или яблок, окружающее приобретает необыкновенную четкость и красочность, появляется чувство приятного телесного комфорта, возникают деперсонализационные расстройства. Любое резкое изменение положения тела приводит к появлению новой волны эйфории. Первая фаза интоксикации эфедроном длится 5-15 мин, первитином - до 2,5 ч.

Вторая фаза интоксикации - собственно стимуляция, которую можно охарактеризовать как атипичное гипоманиакальное состояние. Наблюдается ускорение мышления, ассоциативных процессов, логорея, склонность к отвлеченным абстрактным рассуждениям. Употребившие высказывают множество чаще нереальных планов, неосуществимых идей, неусидчивы, подвижны, выразительно жестикулируют. У некоторых на высоте опьянения возникают идеи величия, парафренные расстройства. Порой мышление теряет последовательность, выражена персеверация. Внимание крайне неустойчиво. Появляется желание воплотить свою энергию в действие, хотя последнее отличается малой продуктивностью. Для эфедроновой и первитиновой интоксикации характерна гиперсексуальность: наблюдается резкое усиление либидо и потенции и ослабление контроля над сексуальным поведением. Описаны случаи возникновения маниакальных или маниакально-бредовых состояний на фоне приема кустарного первитина длительностью не более 1-2 сут. При однократном введении эфедрона интоксикация длится 2-3 ч, кустарного первитина - 8-12 ч, затем появляются астения, снижение настроения, тоска, раздражительность, чувство безысходности, тусклость мира и цветов, нечеткость звуков, сопровождающиеся выраженным влечением к повторному употреблению ПАВ и сменяющиеся продолжительным сном.

В случае передозировки данными ПАВ развивается состояние оглушения, сопровождающееся аффектом страха и острыми соматическими расстройствами: болью в области сердца, отмечаются чувство дискомфорта в эпигастральной области, тошнота, слабость, сердцебиение, головные боли распирающего характера. Передозировка может сопровождаться общей гипертермией до 40 °С, болями в области поясницы. В ряде случаев при передозировке данными ПАВ возникает психоз с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой: тревога, страх, бред отношения, преследования, слуховые, тактильные и зрительные галлюцинации. Продолжительность психоза - 1-2 сут.

Первоначальная доза эфедрона - от 2 до 5 мл кустарной смеси, последующие инъекций в течение дня производятся при 2-4-кратном увеличении дозы. Возврат толерантности к исходному уровню наблюдается уже на следующий день. Первоначальная доза кустарного первитина - 0,7-2 мл.

Наркогенность эфедрона и кустарного первитина крайне высока. Психическая зависимость от эфедрона формируется после 2-15 инъекций. Длительность эпизодического злоупотребления эфедроном - от 1-2 нед до 6 мес (преимущественно 2-4 мес). Средние сроки формирования синдрома зависимости - 3-4 нед. Физическая зависимость формируется в среднем через 2,5 мес регулярного потребления эфедрона. Толерантность растет стремительно за счет как увеличения разовых доз (с 2 до 50 мл), так и частоты введения препарата. Вторичное влечение к наркотику мощное, суточная толерантность увеличивается до 1000 мл кустарной смеси. Формирование психической зависимости начинается уже после первых проб первитина, сразу возникает влечение к повторному введению наркотика. Становление зависимости происходит в сжатые сроки, этап эпизодического употребления первитина чаще всего отсутствует. Быстро нарастает толерантность: продолжительность интоксикации значительно сокращается, нарастает суточная и разовая (с 2 до 12 мл) доза первитина. Физическая зависимость от первитина формируется через 2-3 нед регулярного приема наркотика.

Для эфедрона характерен циклический тип употребления: наркотик вводится 2-10 дней, число инъекций при этом за сутки может превышать 30 раз, затем наступает короткий отдых, в среднем 5-7 дней, после которого цикл наркотизации повторяется. Причиной перерыва приема наркотика становится выраженное физическое и психическое истощение, на фоне которого появляется отвращение к наркотику. При употреблении первитина возможны циклический и непрерывный типы употребления наркотика. Циклический - аналогичен эфедро-новому. При непрерывном типе первитин вводится ежедневно и только в дневные часы. На фоне длительной интоксикации высокими дозами наркотика (10 мл и более кустарной смеси) могут возникать интоксикационные психозы в форме острого рудиментарного параноида, длительностью 8-10 ч. В отдельных случаях наблюдаются затяжные психозы, продолжающиеся до месяца.

Отказ от наркотика сопровождается дисфорическим состоянием, тревогой, напряжением, раздражительностью, вспыльчивостью, грубостью, гиперестезией. На 2-3-и сутки отказа от эфедрона и первитина на первый план выходят симптомы пониженного настроения, выраженной апатии, астении, резкой физической слабости, сонливости днем и бессонницы ночью. Могут наблюдаться витальная тоска, тревога, дисфория, суицидальные тенденции. Соматоневрологические симптомы абстинентного состояния представлены головной болью, гипотонией или дистонией, нарушением координации движений, фибриллярными подергиваниями отдельных мышечных групп лица и языка, тремором, умеренным миозом, нистагмом, атаксией, усилением сухожильных рефлексов, в тяжелых случаях наблюдается дизартрия. При непрерывном варианте употребления первитина к описанным группам расстройств присоединяются алгические (боли в позвоночнике, крупных суставах) и вегетативные нарушения (насморк, заложенность носа, слезотечение). Через 7-10 дней состояние улучшается, но 2-3 нед сохраняется астеническая симптоматика, апатичность, неспособность к устойчивой целенаправленной деятельности. Часто больные для облегчения указанных расстройств используют опиоиды, транквилизаторы, алкоголь.

У больных, злоупотребляющих самодельными препаратами из эфедрина и эфедринсодержащих смесей, быстро развиваются изменения личности, которые проявляются психопатоподобными расстройствами, выраженным морально-этическим снижением, эмоциональным огрубением, падением трудоспособности, социальной деградацией. Быстро формирующийся психоорганический синдром проявляется нарушением концентрации внимания, ослаблением памяти, истощаемостью при малейших умственных нагрузках, неспособностью ориентироваться в меняющейся обстановке. Мышление больных замедлено по темпу, характерны тугоподвижность мыслительных процессов и застреваемость. Внешний вид больных также имеет особенности: выглядят они много старше своего возраста, обычно истощены, кожные покровы бледные с серовато-землистым оттенком, зачастую имеются множественные абсцессы или гиперпигментация с характерным розовато-фиолетовым отливом, отмечаются трофические нарушения в области нижних конечностей. Частыми соматоневрологическими осложнениями хронической интоксикации данными ПАВ являются миокардиодистрофия и токсическая (в том числе марганцевая) энцефалопатия. При применении кустарных смесей страдает преимущественно экстрапирамидная система, а также кора лобных и теменных долей, мозжечок и гипоталамус, у больных возникает постуральная нестабильность, дистонический и псев-добульбарный синдромы [3, 7, 11-13].

3,4-метилендиоксиметамфетамин (MDMA, «экстази»)

MDMA - метилендиоксипроизводное метамфетамина, способное оказывать амфетамино- и мескалиноподобные эффекты. Модификация структуры вещества привела к отличию MDMA от его предшественника в виде способности в большей степени влиять на серотониновую систему мозга, что сказывается на характере вызываемого опьянения. Для интоксикации MDMA характерно сочетание следующих эффектов: длительной, умеренно выраженной эйфории, обострения эмоционального восприятия, искажения сенсорного восприятия и восприятия времени, чувства эмоциональной близости, эмпатии и доверия по отношению к другим людям, потребности в общении, снижения страха и беспокойства, уменьшения чувства голода и жажды. Данная устойчивая комбинация выделяет МДМА в особый класс психоситуляторов - энтактогены (эмпатогены).

На нелегальном рынке реализуется в виде таблеток, имеющих различную маркировку и окраску, или в виде белого порошка. Употребляется преимущественно перорально, также возможны вдыхание и инъекционный путь введения. Содержание MDMA в таблетке варьирует от 50 до 400 мг, кроме того, часто присутствуют добавки: кофеин, героин, мескалин, что может оказывать влияние на характер интоксикации.

Прием MDMA имеет двухэтапное действие: вначале у употребившего возникает ощущение всеобщего братства, единения, любви и близости к людям, особого блаженства, счастья, восторга. Восприятие становится ярче, интенсивнее: цвета богаче, контуры резче, музыка эмоциональнее, запахи и вкусовые ощущения острее. Первый этап продолжается 20-30 мин, затем наступает стимулирующий эффект: жажда деятельности, желание танцевать, двигаться, на фоне которого могут возникать иллюзорные обманы, визуализация представлений, сексуальное возбуждение. Первый прием MDMA может сопровождаться защитными реакциями, возможны покалывание в теле, тошнота, удушье. Длительность острой интоксикации - 3-6 ч. По окончании действия MDMA возникают: слабость, сонливость, подавленное настроение, тревога, озноб, трудности с концентрацией внимания, боли в мышцах.

При передозировке MDMA могут развиваться панические атаки, депрессия или психотические расстройства с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой: зрительные галлюцинации, тревога, страх, бред отношения, преследования. Длительность психозов до нескольких дней, описаны и более длительные психозы, продолжающиеся до месяца.

При регулярном употреблении MDMA начинает расти толерантность. Сначала наркотик употребляют несколько раз в неделю, через 3-4 мес такого регулярного приема - ежедневно. При постоянном употреблении MDMA уже не вызывает эйфорию, нередко интоксикация проявляется раздражительностью, взрывчатостью, тревогой, рассеянным вниманием, неадекватными поведенческими реакциями. Формируется СО, который характеризуется выраженной тревожностью, напряженностью, подавленным настроением, нередко возбуждением и агрессивностью. Из соматовегетативных нарушений в период СО присутствуют подъем АД, тахикардия, выраженные нарушения сна.

К отрицательным медико-социальным последствиям злоупотребления MDMA, связанным с токсическими эффектами наркотика, относятся: поражение печени, почек и миокарда, дегенерация серотонинергических нервных окончаний, злокачественная гипертермия с тепловым ударом, вплоть до летального исхода, интраваскулярная дегенерация, тяжелая гипонатриемия. Описаны случаи возникновения геморрагических и ишемических инсультов более чем через сутки после употребления MDMA. Самый распространенный побочный эффект от приема MDMA - это бруксизм: зубной скрежет и сведение челюстей. MDMA является мощным нейротоксином, специфически повреждающим серотонинергическую систему, что индуцирует развитие выраженных когнитивных расстройств, приводит к нарушениям памяти и внимания. Длительное злоупотребление MDMA также приводит к личностным изменениям с появлением импульсивности и агрессивности, а также к тяжелым затяжным депрессиям, паническому расстройству [3, 7, 11-13, 19].

Катиноны и синтетические катиноны

Природный катинон - один из алкалоидов, содержащихся в восточноафриканском растении кат (Catha еdulis), который вызывает стимулирующий амфетаминоподобный эффект при употреблении его побегов. Употреблять также можно и листья растения в виде жвачки.

При жевании листьев ката, как и при внутривенном введении катинонсодержащего раствора, исчезает чувство усталости, сонливость, голод, появляются легкая эйфория, речевое возбуждение, склонность к общению, фантазированию. Симптомы интоксикации природным катом выражены незначительно и растянуты во времени. При систематическом употреблении ката формируется психическая зависимость. Влечение к кату носит чаще сверхценный, реже - обсессивный характер, но никогда не приобретает компульсивных черт. Уровень толерантности может сохраняться на одном уровне десятилетиями. Проявления СО, представленного астеническими расстройствами и снами с субъективно неприятным содержанием, обнаруживаются только у части потребителей, обычно с длительным стажем употребления (15-20 лет). Длительность СО не превышает 1-2 нед. К наиболее распространенным и тяжелым соматоневрологическим осложнениям хронического употребления ката относят: ликворную гипертензию, кардиомиопатию, сердечнососудистую недостаточность, паралитический илеус, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Длительное употребление ката приводит к сглаживанию, а затем и нивелировке индивидуальных характерологических черт, нарастанию социальной дезадаптации. Психоорганический синдром развивается медленно, более чем через 40 лет от начала систематического приема, и представлен эйфорическим и апатическим вариантами.

В последние годы все большее распространение на нелегальном рынке получили синтетические производные кати-нона: мефедрон (4-ММС), 3,4-метилендиоксипировалерон (MDPV), альфа-пирролидинопентиофенон (альфа-PVP), бутилон (bk-MBDB), этилон (bk-MDEA), метедрон и др. На нелегальном рынке синтетические катиноны представлены в форме порошков, таблеток, капсул, кристаллов и даже жидкостей. Употребляют данные ПАВ, вдыхая через нос, принимая внутрь или инъекционно. После приема синтетических катинонов появляется чувство эйфории, ускоряется мышление, повышается двигательная активность, возрастает сексуальное влечение. Нарастание интоксикации сопровождается присоединением галлюцинаций, паранойи, бессонницы, ажитации, суицидальных мыслей, головных болей, болей в груди, тризма, бруксизма.

Мефедрон по характеру эйфории и психостимулирующему эффекту близок к метамфетамину; в то же время, подобно MDMA, вызывает ощущение эмпатии. При вдыхании мефе-дрона эффекты проявляются спустя 5-10 мин, при употреблении внутрь - через 30-45 мин. Разовая доза мефедрона - 100-200 мг. Максимальный эффект ощутим в течение 1-2 ч, длительность всей интоксикации - 3-5 ч. На фоне интоксикации отмечается эйфория, подъем настроения, умственная и физическая стимуляция, чувство эмпатии, открытость и стремление к общению с другими людьми, необычные ощущения в теле («энергия тела»), снижение аппетита. В соматической и неврологической сферах определяются: мидриаз, нарушение терморегуляции, озноб, повышенная потливость, тахикардия, гипертензия, неконтролируемое напряжение челюстных мышц, головокружение. На выходе из состояния интоксикации возникает выраженное желание повторного употребления наркотика. При систематическом приеме отмечаются нарушения функции памяти, бессонница, приступы выраженной тревоги, психотические состояния, риск развития которых возрастает с увеличением дозы ПАВ.

Метилендиоксипировалерон (MDPV) имеет амфетаминоподобный эффект, в некоторой степени оказывает эмпатогенное действие, а также проявляет себя как афродизиак. MDPV является наиболее распространенным синтетическим катиноном, обнаруживаемым в крови и моче пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи после приема «солей для ванн». Эйфория после приема MDPV непродолжительная - 20-30 мин, после которой наступает состояние чистой стимуляции. Разовая доза MDPV - 10-15 мг, длительность интоксикации - 3-4 ч. В низких дозах (2-3 мг) MDPV повышает сосредоточенность, работоспособность подобно повышенным дозам кофеина. Прием MDPV сопровождается возникновением мощного влечения, когда в состоянии продолжающейся интоксикации у употребившего возникает непреодолимое желание повторного введения наркотика. В связи с этой особенностью многие пользователи после введения первичных доз в 5-15 мг продолжают принимать MDPV каждые 1-2 ч, до 10-20 раз в сутки. Последующие дозы, как правило, ниже начальных. С увеличением дозы MDPV возрастает вероятность развития побочных эффектов, представленных потерей аппетита, нарушениями сна, мышечными спазмами, судорогами челюстных мышц, бруксизмом, тремором. В постинтоксикационном состоянии присутствуют усталость, головная боль, тревога, страх, появляются боли в мышцах, нарушается концентрация внимания. При передозировке наблюдаются: чрезмерное возбуждение, беспокойство, тревога, раздражительность, панические атаки, суицидальные мысли, психотические расстройства с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Регулярный прием MDPV быстро приводит к росту толерантности и возникновению СО, характерными симптомами которого являются депрессивные расстройства, головные боли, тревожно-панические состояния. Длительность СО не менее 10-14 дней.

Альфа-пирролидинопентиофенон (альфа-PVP) по силе своего действия превосходит MDPV. Относится к психостимуляторам с эмпатогенными эффектами, проявляющимися в основном на повышенных дозах. При пероральном приеме начальная доза альфа-PVP составляет 40 мг, при прентеральном введении - 25 мг, при курении или интраназально - 10-20 мг. В состоянии интоксикации наблюдается выраженная и более длительная, в сравнении с MDPV, эйфория. Психостимулирующее действие выражается в повышении умственной и физической деятельности. Токсичность и эффекты длительного приема альфа-PVP в настоящее время полностью не изучены, возможны гепатотоксические, нейротоксические свойства, а также возникновение необратимых психических расстройств.

Употребление синтетических катинонов сопровождается высоким риском развития психотических состояний и разнообразных соматоневрологических расстройств: инфаркта миокарда, аритмий, инсультов, эпилептического статуса, острой почечной недостаточности, синдрома злокачественной гипертермии, рабдомиолиза, серотонинового синдрома. Имеются сведения о смертельных передозировках этими ПАВ [3, 7, 12, 13, 20].

Кофеиновая токсикомания

Кофеин - алкалоид пуринового ряда, является психостимулятором, содержится в кофе, чае, какао, шоколаде, коле и некоторых других напитках. Чашка сваренного кофе содержит 90-150 мг кофеина, чашка растворимого кофе - около 70 мг, в чае (листьях или пакетиках) - 30-80 мг, какао - 5-50 мг. Кофеин быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в печени, выводится с мочой в виде метаболитов, 1% - в неизменном виде. Т1/2 в плазме - 3-7 ч. Летальная доза кофеина - 20 г с большими индивидуальными различиями.

Следует отметить, что формирование кофеиновой токсикомании встречается редко. Эпидемиологические данные о распространенности отсутствуют. Если все-таки кофеиновая токсикомания формируется, то ее течение относят к сравнительно легким вариантам.

В большинстве кофеинсодержащих напитков имеется также значительная часть танина и теобромина. Поэтому с определенностью выделить специфические симптомы, связанные только с кофеином при употреблении кофе или чая, бывает трудно. После приема большой дозы (более 400 мг разово) кофеина возникает состояние, напоминающее гипоманиакальное: повышается активность и настроение, наблюдается прилив сил, бодрости, восприятие становится более ярким, ускоряется течение мыслей и ассоциаций. Субъективно ощущается интеллектуальный подъем, улучшение памяти. После приема кофеина в дозах от 400 до 700 мг к описанным симптомам могут присоединиться: тревога, беспокойство, достигающее степени выраженного возбуждения, панические атаки, бессонница. Употребление больших доз кофеина может способствовать экзацербации психических расстройств. Соматические эффекты интоксикации кофеином представлены повышением диуреза, тахикардией, повышением АД, усилением секреции желудочного сока. При тяжелой степени кофеиновой интоксикации наблюдаются кризовые подъемы АД, сердечные аритмии, повышение температуры тела, а также эпилептиформные припадки. В неврологическом статусе: тремор пальцев рук, оживление сухожильных рефлексов, повышение болевой чувствительности. При передозировке кофеина могут наблюдаться спутанность, сумеречное помрачение сознания, острый галлюциноз, делириозные расстройства продолжительностью 1-2 сут.

Злоупотребление кофеином может быть и в виде употребления чифира - напитка, приготовленного путем длительного кипячения больших количеств чая в небольших количествах воды: 100-150 г чая на 200-300 мл воды. К употреблению чифира, как правило, прибегают индивидуумы с уже сформированным синдромом зависимости от алкоголя или наркотиков. После приема чифира через 30-40 мин развивается гипома-ниакальное состояние с подъемом настроения, повышением яркости восприятия, образным и ускоренным мышлением, повышенной речевой активностью, общительностью и сексуальностью, продолжающееся 4-5 ч.

Длительное систематическое употребление кофеина способствует формированию синдрома зависимости. После прекращения приема кофеина через несколько часов появляются интенсивные головные боли, трудности сосредоточения, астения, тошнота, бессонница, кошмарные сновидения. У некоторых больных наблюдаются мышечное напряжение, судорожные припадки, подергивания икроножных мышц, дрожание языка, пальцев, нарушения ритма сердечной деятельности, сопровождающиеся тревогой, чувством страха. Данное состояние расценивается как СО.

Среди медицинских последствий злоупотребления кофеином - гипертоническая болезнь, сердечная аритмия, тахикардия. У лиц, употребляющих кофе более 5-6 чашек в день, в 2,5 раза чаще развиваются инфаркты миокарда, в 20% случаев отмечается диарея, боли в области желудка и кишечника, пеп-тические язвы. Описан тератогенный эффект у беременных, так как кофеин проникает через плаценту. Длительное злоупотребление кофеином вызывает формирование торпидного мышления и снижение потенции у мужчин. При длительном приеме чифира возникают личностные изменения: появляются колебания настроения, недержание аффекта, сужение круга интересов, социальное снижение [21].

Кратом

Кратом (лат. Mitragyna speciosa) - крупное тропическое дерево, произрастающее в Юго-Восточной Азии, листья которого содержат алкалоиды митрагинин и 7-гидроксимитрагинин, оказывающие психотропное действие. Кратом употребляют в сыром виде, но чаще всего его заваривают как чай; на нелегальном рынке он представлен таблетками и капсулами. Алкалоиды митрагинин и 7-гидроксимитрагинин взаимодействуют с μ-, δ- и к-опиоидными рецепторами в мозге, вызывая опиоидопо-добное действие: седацию, эйфорию, аналгезию, а также психическую зависимость. Митрагинин также может взаимодействовать с другими рецепторными системами в мозге, вызывая стимулирующие эффекты. Крепкий отвар кратома (более 10 г сухих листьев на порцию) оказывает выраженное аналгезирующее, эйфоризирующее, седативное действие. Прием кратома в небольших количествах (в виде некрепкого отвара с содержанием 1-3 г вещества) вызывает стимулирующий эффект, напоминающий действие кофеина: повышение энергии, общительности и бодрости, улучшение концентрации внимания, повышение физической выносливости. Продолжительность аналгезиру-ющего действия примерно 4-5 ч, стимулирующего - 2-5 ч. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваемости США установлено, что в период с 2011 по 2017 г. было 11 смертей, связанных с воздействием кратома: 9 из 11 случаев смерти были связаны с сочетанным применением кратома и других ПАВ или лекарств: дифенгидрамином (антигистаминным препаратом), алкоголем, кофеином, бензодиазепинами, фента-нилом и кокаином. Митрагинин внесен в Список I «Перечня наркотических средств, ПВ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» как вещества, оборот которых запрещен [21].

Диагностика

Клиническое обследование

Данные физикального обследования не являются специфическими для диагностики психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением других стимуляторов, включая кофеин, тем не менее тщательное медицинское обследование является дополнительным и подтверждающим к клинической диагностике, а также позволяет создать ориентиры в определении тяжести состояния. Физикальное обследование включает оценку соматического состояния пациента: определение состояния кожных покровов, слизистых, мышечного тонуса, пальпацию и перкуссию печени, почек, аускультацию сердца, измерение АД, ЧСС, ЧДД, температуры тела. Очень часто пациенты, злоупотребляющие другими стимуляторами, имеют недостаток массы тела, бледные с сероватым оттенком кожные покровы, сниженный тургор кожи и мышечный тонус. Следы от внутривенных инъекций на коже более выражены, чем при употреблении опиатов, с более быстрым склерозированием и запустеванием.

Необходимо также оценить неврологическое состояние пациента: реакцию зрачков, наличие нистагма, тремора, состояния периферической нервной системы (тактильная и болевая чувствительность), статическую и динамическую координацию. Проводится психопатологическое обследование: оценивается уровень сознания, аффективная сфера, наличие расстройств сна, невротических и психотических нарушений [3, 7, 8, 12, 13, 17].

Лабораторная диагностика

Для объективного подтверждения употребления других психостимуляторов и определения конкретного вида наркотика проводится химико-токсикологическое исследование. Наиболее простым методом является иммуноферментный анализ (ИФА) мочи с помощью тест-полосок.

Недостатком метода является низкая специфичность, лож-ноотрицательные результаты, отрицательные результаты на «дизайнерские» наркотики.

В случаях когда анамнестические данные и результаты клинического обследования пациента с признаками интоксикации или СО указывают на злоупотребление другими психостимуляторами, а результаты ИФА его не подтверждают, необходимо проведение дополнительного исследования мочи или крови одним из следующих методов: высокоэффективная жидкостная хроматография в сочетании с тандемной масс-спектрометрией или газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией.

С целью диагностики возможных сопутствующих соматических заболеваний проводятся: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, анализ крови на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилису, гепатитам В и С [3, 7, 11, 17].

Инструментальные методы

Пациентам с острой интоксикацией тяжелой степени, с СО с делирием и с психотическими расстройствами вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин, необходимо проводить мониторирование жизненно важных показателей (температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, насыщения кислородом капиллярной крови, диуреза) до полного и стабильного восстановления пораженных жизненно важных функций (сознание, дыхание, сердцебиение). Пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести, а также обратившимся с целью лечения синдрома зависимости от кокаина, проводится регистрация ЭКГ, по показаниям УЗИ органов брюшной полости, ЭЭГ, рентгенография черепа и/или легких с описанием [3, 7, 17].

Дифференциальная диагностика

Острая интоксикация, вызванная употреблением других стимуляторов, включая кофеин (F15.0х). Необходимо дифференцировать с острой интоксикацией, вызванной употреблением кокаина; с острой интоксикацией, вызванной употреблением галлюциногенами; с травмой головы; с эпилепсией; с эндогенными психозами [3, 7].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление других стимуляторов, включая кофеин (F15.1х). Необходимо дифференцировать с пагубным употреблением других ПАВ; с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления кокаина; с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления галлюциногенов [3, 7].

Синдром зависимости от других стимуляторов, включая кофеин (F15.2xx). Необходимо дифференцировать с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления кокаина; с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления галлюциногенов; с биполярным аффективным расстройством; с бредовыми расстройствами; с паническими расстройствами; с шизоаффективными расстройствами; с шизофренией; с расстройствами сна [3, 7].

Абстинентное состояние (синдром отмены) других стимуляторов, включая кофеин (F15.3x). Необходимо дифференцировать с СО других ПАВ: алкоголя, седативных или снотворных средств, кокаина; с острой интоксикацией, вызванной употреблением галлюциногенов; с биполярным аффективным расстройством; с психическими расстройствами, проявляющимися тревогой: тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, паническая атака; с шизоаффективными расстройствами; с шизофренией; с расстройствами сна; с гипер-тиреоидизмом [3, 17].

Абстинентное состояние (синдром отмены) других стимуляторов, включая кофеин, с делирием (F15.4x).

Необходимо дифференцировать с делириями другой этиологии, в первую очередь интоксикационной природы; с делириями, развившимися вследствие инфекционных или других соматических заболеваний; с эндогенными психозами [3, 7].

Психотическое расстройство вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин (F15.5х). Необходимо дифференцировать с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ; с эндогенными психозами; с соматогенным психозом [3, 7].

Амнестический синдром, связанный с употреблением других стимуляторов, включая кофеин (F15.6х). Необходимо дифференцировать с амнестическим синдромом, связанным с употреблением других ПАВ (алкоголя, седативных или снотворных средств, летучих растворителей, кокаина); с органическим амнестическим синдромом, не обусловленным алкоголем или другим ПАВ; с другими органическими синдромами, включающими выраженные нарушения памяти, например деменция или делирий; с депрессивными расстройствами в рамках рубрик F31-F33 по МКБ-10 [3, 7].

Резидуальные и отсроченные психические расстройства, связанные с употреблением других стимуляторов, включая кофеин (F15.7х). Необходимо дифференцировать с резидуальными и отсроченными психическими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ; с фобическими расстройствами; с депрессивными расстройствами; с шизотипическим расстройством; с органическими поражениями головного мозга; с умственной отсталостью [3, 7].

Показания к консультации других специалистов

При лечении пациентов с нарушением жизненно важных функций, в тяжелом состоянии, вызванном острой интоксикацией или СО других стимуляторов, включая кофеин, с делирием, может потребоваться консультация врача - анестезиолога-реаниматолога. При наличии анизокории, асимметричного мышечного тонуса, наличии очаговой или менингеальной неврологической симптоматики - консультация невролога. При наличии свежих повреждений кожных покровов, гематомах - консультация травматолога. При выявлении сопутствующей соматической патологии необходима консультация терапевта. При признаках инфекционного поражения кожных покровов (флегмона, абсцесс и др.) может потребоваться консультация хирурга. При выявлении кожной сыпи, положительном анализе на сифилис необходима консультация врача-дерматовенеролога. При впервые выявленных положительных анализах на ВИЧ, гепатиты В и С пациент нуждается в консультации врача-инфекциониста [3, 7, 17].

Лечение

Цели лечения:

Показания к госпитализации:

При пагубном употреблении других стимуляторов, включая кофеин, медицинская помощь может быть оказана в условиях дневного стационара.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозных методов с доказанной эффективностью, применяющихся для лечения СО других стимуляторов, включая кофеин, и синдроме зависимости, нет [3, 7, 17].

Медикаментозное лечение

Острая интоксикация, вызванная употреблением других стимуляторов, включая кофеин (F15.0x)

Острая интоксикация легкой и средней степени медикаментозного лечения не требует. При острой интоксикации тяжелой степени для купирования психомоторного возбуждения, поведенческих расстройств, судорожных припадков применяются: диазепам 0,5% раствор по 2-6 мл, до 60 мг/сут, или бромди-гидрохлорфенилбензодиазепин 0,1% раствор по 1-4 мл внутривенно, внутривенно капельно, до 8 мг/сут, или лоразепам по 2-4 мг внутривенно, внутривенно капельно до 10 мг/сут, или гидроксизин по 25-100 мг внутримышечно до 200 мг/сут. При недостаточном эффекте бензодиазепинов применяют галоперидол по 5-10 мг внутривенно или внутримышечно до 30 мг/ сут. Терапию следует проводить с осторожностью, избегая излишней седации. Симптоматическая терапия: с целью дегидратации вводятся растворы электролитов в объеме 10-20 мл/ кг и/или растворы коллоидов (гидроксиэтилкрахмал, декстран) по 200-400 мл внутривенно капельно, 25% раствор сульфата магния 10 мл 2 раза в сутки. Для лечения артериальной гипер-тензии назначаются блокаторы кальциевых каналов, например верапамил. Для улучшения обменных процессов назначаются витамины группы В и С, метаболические препараты, нейро-протективные средства, кислородотерапия. В тяжелых случаях проводят гемосорбцию или плазмаферез [3, 7].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление других стимуляторов, включая кофеин (F15.1х)

В настоящее время доказательной базы для применения фармакологического лечения нет. Специфических лекарственных средств для лечения пагубного употребления других стимуляторов, включая кофеин, нет. Медикаментозная терапия - симптоматическая, направленная на купирование имеющихся аффективных и соматических нарушений. При лечении пагубного употребления акцент делается на психотерапевтических программах [7].

Синдром зависимости от других стимуляторов, включая кофеин (F15.2xx)

При госпитализации пациента с зависимостью от других стимуляторов, включая кофеин, прием наркотика следует резко прекратить, необходимости в постепенной отмене нет. Специфических схем терапии и лекарственных средств для лечения нет. Рекомендуется назначение дисульфирама в дозе 250 мг/сут. Назначение агонистов дофаминовых рецепторов - бромокриптина, амантадина, перголида - не рекомендуется: достоверных данных об эффективности этих препаратов в воздержании от других стимуляторов, включая кофеин, и удержании пациентов в лечебных программах не получено [7, 17].

С целью терапии психопатологической симптоматики, такой как напряженность аффекта, агрессия, психомоторное возбуждение, в рамках генерализованного влечения к другим стимуляторам, включая кофеин, применяются атипичные антипсихотики: оланзапин 10 мг сублингвально, рисперидон от 2 мг сублингвально, тиаприд (Тиапридал^♠) от 300 мг внутримышечно. При выраженном психомоторном возбуждении наиболее быстрый и сильный эффект оказывает галоперидол 0,5% раствор в дозе 5-10 мг в сочетании с 10-20 мг диазепама 0,5% раствор внутривенно медленно в разведении 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида [3]. Для лечения аффективных расстройств применяют антидепрессанты: кломипрамин по 75-150 мг/сут, внутрь, миртазапин по 15-30 мг/сут внутрь, сертралин до 150 мг/сут внутрь [3, 7].

Абстинентное состояние (синдром отмены) других стимуляторов, включая кофеин (F15.3x)

Специфических схем терапии и лекарственных средств для лечения СО других стимуляторов, включая кофеин, нет. Несмотря на то что СО протекает сравнительно мягко, тем не менее необходимо учитывать высокую вероятность развития суицидально опасных состояний, глубоких дисфорий, а также необходимо обращать внимание на сердечно-сосудистую систему. Терапия - симптоматическая, подходы к терапии и алгоритм лечебных мероприятий общие.

В случаях нарушений сна или тревоги рекомендуется назначение препаратов группы «производные бензодиазепина», или группы «анксиолитики», или группы «барбитураты» при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией. В случаях некупирующегося возбуждения, при судорожном состоянии применяются барбитураты короткого действия (тиопентал натрия, гексобарбитал) под постоянным контролем дыхания и кровообращения.

Для лечения депрессивных расстройств при СО других стимуляторов, включая кофеин, препаратами выбора являются антидепрессанты. Используются средства, влияющие на дофа-минергическую и серотонинергическую нейромедиацию: имипрамин до 150 мг/сут, флуоксетин до 20 мг/сут, сертралин до 150 мг/сут. Другие психотропные препараты (производные антипсихотики, противоэпилептические средства) используются по показаниям [3, 17].

Абстинентное состояние (синдром отмены) других стимуляторов, включая кофеин, с делирием (F15.4x)

С целью терапии психомоторного возбуждения и вегетативных нарушений назначается диазепам до 40 мг/сут внутримышечно или бромдигидрохлорфенилбензодиазепин до 9 мг/сут внутримышечно в сочетании с тиапридом до 1200 мг внутримышечно. При недостаточном эффекте бензодиазепинов применяют галоперидол 5-10 мг внутривенно или внутримышечно до 30 мг/сут.

С целью детоксикации проводится инфузионная терапия в объеме 40-50 мл/кг под контролем центрального венозного давления, электролитов, кислотно-основного состояния крови, диуреза: меглюмина натрия сукцинат 400-800 мл 1,5% внутривенно капельно, со скоростью 4-4,5 мл/мин, 2-3 дня, или инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота 20-40 мл в разведении 200-400 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы*) внутривенно капельно, со скоростью 4-4,5мл/мин, курсом 2-3 дня, или декстран (Реополиглюкин^♠) 200-400 мл/сут. Для улучшения обменных процессов, улучшения мозгового кровообращения, профилактики гипоксии и отеков головного мозга назначаются витамины группы ВиС, нейрометаболические препараты, ноотропы, гепатопротекторы, оксигенотерапию при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией [3, 7].

Психотическое расстройство вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин (F15.5х)

Наиболее эффективны и безопасны атипичные антипсихотические средства. Назначается оланзапин внутрь, в дозе от 5 до 20 мг/сут, или кветиапин внутрь, в дозе от 50 до 300 мг/сут, или рисперидон внутрь, в дозе от 2 до 4 мг/сут. При психомоторном возбуждении, агрессивном поведении назначается перициазин внутрь, в дозе от 5 до 30 мг/сут (короткими курсами, в сочетании с анксиолитиками). При психомоторном возбуждении, отказе больного с психотическим расстройством от приема энтеральных форм лекарственных препаратов, назначается галоперидол внутримышечно или внутривенно, в разовой дозе 5-10 мг, максимальная суточная доза - 20 мг [3, 7].

Амнестический синдром, связанный с употреблением других стимуляторов, включая кофеин (F15.6х)

С целью коррекции мнестических расстройств и стабилизации соматоневрологического состояния рекомендуется назначение ноотропных препаратов и препаратов для лечения деменции при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией. В комплексной терапии также используются витамины и микроэлементы: тиамин от 150 мг/сут внутримышечно, кокарбоксилаза от 100 мг/сут внутримышечно, пиридоксин от 150 мг/сут внутримышечно, витамин Е (Альфа-токоферола ацетат*) от 100 мг/сут внутрь, магния сульфат до 2500 мг/сут внутривенно. Для улучшения когнитивных характеристик также рекомендуется назначение антидепрессантов: дулоксетин до 60 мг/сут внутрь, вортиоксетин до 20 мг/сут внутрь [3, 7, 22].

Психотерапевтическая помощь

Психотерапия является важной и неотъемлемой частью на всех этапах лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин. Эффективность медикаментозной терапии существенно повышается при сочетании с психотерапевтическими интервенциями. Наиболее эффективны: мотивационная, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), в том числе терапия ситуационного контроля (терапия вознаграждениями) и семейная психотерапия. Когнитивные подходы в первую очередь направлены на преодоление ошибочных убеждений пациента (например, об отсутствии вреда от наркотика и др.). Поведенческие подходы направлены на изменение поведения, что достигается различными техниками обучения пациента, в ходе которых поощряется поведение, не связанное с употреблением наркотиков. Среди методик семейной психотерапии наиболее распространены: индивидуальная психотерапия с каждым членом семьи; психотерапия с отдельными парами; групповая психотерапия супружеских пар, в некоторых случаях включающая отдельно проводимую групповую психотерапию мужчин и женщин; участие семей в психотерапевтических сообществах. Другие психосоциальные подходы включают участие пациентов и их родственников в программах само- и взаимопомощи, в программе «12 шагов», поддерживающе-экспрессивной или инсайт-ориентированной психотерапии [7].

Примерные сроки нетрудоспособности

В соответствии с действующими стандартами средние сроки лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин, составляют:

Дальнейшее ведение

Дальнейшее ведение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин, подразумевает оказание профилактической помощи и диспансерное наблюдение. Наиболее важное значение имеет третичная профилактика, которая является преимущественно медицинской и личностно ориентированной. Такая профилактика направлена на предупреждение рецидива приема наркотика и уменьшение вредных последствий злоупотребления. Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ (приказ Минздрава России от 30.12.2015 № 1034 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ»).

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Наркомания - это хроническое заболевание, для которого характерны навязчивый или неконтролируемый поиск и употребление наркотиков, несмотря на вредные последствия и изменения в мозге, которые могут длительно сохраняться. Благодаря научным достижениям мы теперь знаем гораздо больше о том, как именно психостимуляторы влияют на организм, и мы также знаем, что наркоманию можно успешно лечить, это вполне реальная задача - прекратить злоупотреблять наркотиком и вернуться к нормальной жизни.

При лечении психостимуляторной зависимости основной задачей является предупреждение развития психических осложнений: депрессии, дисфории, бреда, галлюцинаций. После отмены психостимуляторов влечение к наркотику обычно усиливается, оно может быть настолько сильным, что пациент перестает себя контролировать, он полностью охвачен влечением, иногда даже не осознавая этого. Без специальной помощи такое состояние неизбежно приводит к рецидиву наркомании. В дальнейшем, по миновании периода острых нарушений, пациентам необходимо лечение длительно сохраняющихся расстройств настроения. Необходимы также психотерапия и помощь, направленная на восстановление утраченных социальных, а иногда и бытовых навыков.

Прогноз

Синдром зависимости от других стимуляторов, включая кофеин, имеет в целом, неблагоприятный прогноз. Высока вероятность сочетанного злоупотребления алкоголем, опиатами, седативными или снотворными средствами, а также развития большого количества психопатологических и соматоневрологи-ческих осложнений [3].

М.А. Винникова, А.Ю. Ненастьева

Коды Международной классификации болезней 10-го пересмотра

F16.0х Острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногенов.

Острая интоксикация: расстройства сознания, когнитивных функция, восприятия, эмоций, поведения, вызванные приемом галлюциногенов. Длительность - не более 48 ч. С помощью пятого знака кодируются различные клинические варианты острой интоксикации.

F16.1х Пагубное (с вредными последствиями) употребление галлюциногенов.

F16.2xx Синдром зависимости от галлюциногенов.

С помощью пятого знака дополняется простая констатация употребления галлюциногенов или воздержание от их приема. Шестой знак применяется с целью обозначения стадии заболевания.

F16.3x Абстинентное состояние (синдром отмены) галлюциногенов.

Уточнение по пятому знаку дается в отношении того, наблюдались или нет у больного в структуре СО судорожные припадки.

F16.4x Абстинентное состояние (синдром отмены) галлюциногенов с делирием.

Острое состояние продолжительностью не менее 48 ч и не более 6 мес, возникающее не позднее чем через 2 нед после последнего употребления галлюциногенов. Для уточнения формы психотического расстройства используется пятый знак.

F16.5x Психотическое расстройство вследствие употребления галлюциногенов.

Острое состояние продолжительностью не менее 48 ч и не более 6 мес, возникающее не позднее чем через 2 нед после последнего употребления галлюциногенов. Для уточнения формы психотического расстройства используется пятый знак.

F16.6x Амнестический синдром вследствие употребления галлюциногенов.

F16.7x Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления галлюциногенов.

Хронические состояния, которые возникают не ранее чем через 2 нед после прекращения употребления галлюциногенов и в большинстве случаев длятся свыше 6 мес. Пятый знак уточняет вид имеющихся психических нарушений.

Прочие коды в клинической практике практически не применяются:

Эпидемиология

Наиболее распространенными в мире галлюциногенами являются: диэтиламид d-лизергиновой кислоты (ЛСД), псилоцибин, мескалин и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (MDMA, «экстази»). Согласно докладу Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН), распространенность потребления ЛСД и галлюциногенных грибов, содержащих пси-лоцибин, уже многие годы держится на стабильно низком уровне [1]. Однако интерес к данной группе ПАВ носит волнообразный характер и периодически усиливается с появлением новых химических соединений, особенно среди молодежи. По оценкам Управления Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (УНП ООН), в настоящее время галлюциногены занимают 1/5 нелегального рынка новых ПАВ [2].

Профилактика

Основным средством профилактики является поддержание здорового, трезвого образа жизни [3, 4].

Скрининг

Скрининг наркологических заболеваний осуществляется c помощью тестов (CAGE-AID, DUST). Данные тесты включают несколько вопросов, положительный ответ на которые позволяет предположить наличие проблем, связанных с употреблением ПАВ, включая галлюциногены. С помощью предварительных иммунохимических методов исследования, например ИХА (тест-полоски), можно объективно выявить только прием фенциклидина [5, 6].

Классификация

Галлюциногены - разнообразная группа веществ естественного и синтетического происхождения, обладающая способностью даже в малых дозах вызывать сенсорные нарушения (галлюцинации, иллюзии), а также влиять на настроение, процессы мышления, сознание. Галлюцинации могут наблюдаться и при употреблении каннабиноидов или других стимуляторов, но их галлюцинаторный эффект не является основной причиной злоупотребления данными наркотиками и развивается при передозировках.

По химической структуре галлюциногены делят на: лизергамиды (алкалоиды спорыньи, ЛСД, эргин), индолалкиламины (псилоцибин, псилоцин), фенилэтиламины (мескалин, метамфетамины, МDМА), производные пиперидина [кетамин, 1-фенилциклогексил-пиперидин или фенциклидин^ρ (РСР)], препараты холинолитического действия, группа с иной химической структурой (ибогаин) и др.

На основании механизма действия и эффектов галлюциногены можно разделить на: серотонергические галлюциногены (классические галлюциногены), диссоциативные анестетики, метиловые амфетамины, антихолинергические галлюциногены. Группа серотониновых галлюциногенов (ЛСД, мескалин, псилоцибин и др.) способна вызывать выраженные расстройства восприятия и нарушения образного мышления, легко переходящие в психотические расстройства. Группа диссоциативных анестетиков [фенциклидин^ρ, кетамин, декстрометорфан (DXM)] искажает характер восприятия звуковых и зрительных образов и вызывает ощущение отчужденности от окружающего и собственного «я». Группа метиловых амфетаминов [MDMA, 3,4-метилен-диоксиамфетамин (MDA)] вызывает изменения настроения, незначительно влияя на сознание и сенсорные ощущения. Антихолинергические галлюциногены (атропин, скополамин, тригексифенидил) способны вызывать психотические расстройства, зачастую с последующей амнезией перенесенного состояния [3, 4, 7-9].

Этиология

Исторически галлюциногены использовались в ряде культур для религиозных или целительных ритуалов. В настоящее время эти ПАВ используются преимущественно в развлекательных целях: употребляющие сообщают, что принимают данные ПАВ, чтобы чувствовать себя иначе, для борьбы со стрессом, для получения нового духовного опыта. Общей чертой галлюциногенов является их способность изменять у здоровых практически все аспекты психического функционирования. Выражение «измененное сознание» описывает действие этих ПАВ лучше всего. Галлюциногены вмешиваются в метаболизм катехолами-нов, ацетилхолина, серотонина и ГАМК, вызывая растормажи-вание деятельности затылочных областей мозга и лимбических структур. Действие классических галлюциногенов связано с их агонистическим влиянием на серотониновые рецепторы 2-го типа (5-НТ-2) и ингибированием высвобождения серотонина, ответственного за настроение, чувство голода, температуру тела, сексуальное поведение, сенсорное восприятие. Действие диссоциативных анестетиков связано в основном с их воздействием на N-метил-D-аспартат-рецепторы (NMDA) и нарушением нейротрансмиссии глутамата, участвующего в процессах восприятия окружающего, боли, эмоций, отвечающего за обучение и память. Галлюциногены могут вызвать сильную психическую зависимость, а интенсивное употребление вызывает быстрое формирование психоорганического синдрома. Большинство галлюциногенов включено в список наркотических средств.

Галлюциногены вводятся в организм различными путями: внутрь в виде таблеток или небольших кусочков бумаги с нанесенным на него веществом («промокашек») - ЛСД, дек-строметорфан, кетамин, РСР; внутрь в виде жидкости - ЛСД, мескалин, декстрометорфан, кетамин; внутрь в сыром или засушенном виде - мескалин, псилоцибин; внутрь в виде заварки - ЛСД, мескалин, псилоцибин; путем вдыхания - кетамин, РСР; инъекционно - РСР; ингаляционно или путем курения - ЛСД, РСР, сальвинорин [3, 7-9].

Патогенез

Патогенез синдрома зависимости от галлюциногенов связан с нарушением серотонинергической передачи. Выраженность галлюциногенного действия коррелирует со степенью их сродства к постсинаптическому 5-НТ2-серотониновому рецептору; галлюциногены угнетают спонтанную активность самих серо-тонинергических нейронов. За счет этого уровень серотонина в ЦНС не понижается, а, напротив, существенно возрастает. В результате происходит смещение баланса процессов торможения и возбуждения внутри серотонинергической системы [4, 7].

Клиническая картина

Острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногенов (F16.0x)

При употреблении галлюциногенов возникают наиболее выраженные среди всех ПАВ нарушения восприятия и образного мышления. Действие галлюциногенов обычно начинается через 20-90 мин после их приема и длится в среднем 8-12 ч. Наиболее характерны зрительные иллюзии в виде парейдолий и искажения восприятия звуков. Иллюзии сопровождаются синдромом дереализации-деперсонализации. Часто встречается феномен синестезии (эйдейтизма) - слитности ощущений, происходящих из различных органов чувств, в виде ощущения способности видеть звук, слышать цвет. Характерны нарушения образного мышления в виде ярких непроизвольных представлений, которые оторваны от реального раздражителя. В рамках непсихотических форм острой интоксикации представления (воспоминания или фантазии) возникают сами по себе. При этом находящийся в интоксикации человек сохраняет способность регулировать свою мыслительную деятельность, может отвлечься от представлений, переключить свое внимание на другой предмет.

В интоксикации человек может находиться в необычном эмоциональном состоянии - эйкнойе, которое сочетает ужас и восторг, ощущения внезапного прозрения или открытия. Переживания, испытываемые в состоянии интоксикации, крайне вариабельны (за исключением диссоциативных анестетиков) как у разных людей, так и у одного человека во время различных эксцессов. Содержание переживаний напрямую зависит как от внутренней установки употребившего, так и от внешнего окружения. В большинстве случаев прием галлюциногенов сопровождается легкой седацией, за исключением интоксикации метиловыми амфетаминами, обладающими стимулирующим эффектом.

Расстройства восприятия (иллюзии) и нарушения образного мышления легко переходят в психотические расстройства - первые в галлюцинации и в делирий, вторые - в грезоподобные переживания и онейроид. Развитие психоза сопровождается частой сменой противоположных аффектов - от эйфории до дисфории с тревогой, подозрительностью, паническими расстройствами, яркими зрительными галлюцинациями при одновременной нечеткости и расплывчатости восприятия окружающего.

В соматоневрологическом статусе определяются: мидриаз (возможна анизокория, ритмичное расширение и сужение зрачков в такт дыхания), гипертермия, гипергидроз, сухость во рту, тошнота, умеренная тахикардия, гипертензия, бессонница, гиперрефлексия, нарушение координации движений, спазм мышц челюсти. Соматоневрологические расстройства после приема ПАВ сохраняются до 6 ч [4, 8, 10].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление галлюциногенов (F16.1x)

При постановке данного диагноза учитывается сохраняющийся или периодически повторяющийся в течение 12 мес характер приема галлюциногенов, сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для употребляющего, при отсутствии признаков синдрома зависимости. Вред может быть физическим или психическим. Так, антихолинергические и диссоциативные галлюциногены отличаются ранним развитием грубых психоорганических расстройств после перенесенных психотических состояний еще на этапе формирования заболевания. Тот факт, что употребление галлюциногенов вызвало неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или привело к социально негативным последствиям (например, арест или расторжение брака), еще не является доказательством пагубного употребления [4].

Синдром зависимости от галлюциногенов (F16.2xx)

Формирование синдрома зависимости от галлюциногенов отличается от других видов зависимости. Психическая зависимость может сформироваться быстро - через несколько эпизодических проб при употреблении антихолинергических препаратов или диссоциативных анестетиков, а может формироваться достаточно длительно - эпизодическое употребление ЛСД может продолжаться годами. При употреблении некоторых растительных серотонинергических галлюциногенов (псилоцибин, мескалин) формирование синдрома зависимости не описано. Физическая зависимость проявляется в виде слабо-выраженных соматовегетативных и астенических расстройств. Многие лица, употребляющие серотонинергические галлюциногены эпизодически, самостоятельно прекращают их прием: у них синдром зависимости не формируется [3, 4].

Абстинентное состояние (синдром отмены) галлюциногенов (F16.3x)

Проявления CО галлюциногенов нечеткие, малодифферен-цированные, неспецифичные. В МКБ-10 определенные диагностические критерии данного состояния не установлены, в DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition - Диагностическая и статистическая классификация психических болезней, пятый пересмотр) СО галлюциногенов не рассматривается [11, 12].

При хронической интоксикации диссоциативными анестетиками, серотонинергическими галлюциногенами и метиловыми амфетаминами на 1-2-е сутки лишения возникает умеренная вегетативная дисфункция, соматический дискомфорт с неинтенсивными болевыми ощущениями без четкой локализации, астено-депрессивная симптоматика. Длительность указанных расстройств не превышает 10-14 дней.

При употреблении антихолинергических галлюциногенов СО формируется спустя 1-1,5 года их систематического употребления в высоких дозах. В среднем, через сутки после прекращения их приема развиваются психопатологические, неврологические и соматовегетативные нарушения. Психопатологические расстройства представлены астено-депрессивной симптоматикой с последующим присоединением дисфории, раздражительности, злобности. Неврологические и соматовегетативные расстройства проявляются тремором тела, гипертонусом скелетной мускулатуры, скованностью движений. Характерны болезненные ощущения в мышцах спины, судорожные подергивания отдельных мышечных групп, непроизвольные движения конечностей, маскообразное лицо. Абстинентные явления продолжаются 1-2 нед. Тремор, мышечная гипертония, гиперрефлексия сохраняются 1,5-2 мес. Возможно развитие эпилептиформных припадков или делирия, особенно при наличии врожденной или приобретенной органической неполноценности ЦНС [3, 13].

Абстинентное состояние (синдром отмены) галлюциногенов с делирием (F16.4x)

Развитие делирия в период СО галлюциногенов встречается при наличии врожденной или приобретенной органической неполноценности ЦНС [13].

Психотическое расстройство вследствие употребления галлюциногенов (F16.5x)

Эффекты галлюциногенов малопредсказуемы, даже однократный их прием может спровоцировать развитие острого психотического состояния с преобладанием шизофреноподобной симптоматики или острого параноида с различными аффективными расстройствами, расстройствами восприятия, несистематизированным бредом, психомоторным возбуждением, непредсказуемым поведением. При возникновении психотических нарушений или спутанности непосредственно после приема галлюциногена следует ставить диагноз острой интоксикации [3, 4].

Амнестический синдром вследствие употребления галлюциногенов (F16.6x)

Чаще развивается у лиц, употребляющих антихолинергиче-ские галлюциногены и диссоциативные анестетики. Проявляется в расстройствах запоминания, внимания, снижении сообразительности, замедлении мышления, интеллектуальном снижении. Кроме того, характерны неврологические нарушения [3, 4].

Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления галлюциногенов (F16.7x)

Прием серотонинергических галлюциногенов, метиловых амфетаминов и диссоциативных анестетиков повышает вероятность развития «флэшбэков» и длительных расстройств восприятия (hallucinogen persisting perception disorder, HPPD). Отличительной чертой данных расстройств является повторное переживание человеком нарушений восприятия: иллюзий, галлюцинаций, синестезий, деперсонализации и дереализации, испытанных во время интоксикации галлюциногенами, но в трезвом состоянии. При этом сознание человека остается ясным, как и осознание того, что имеющиеся нарушения иллюзорны и связаны с употребленным ранее ПАВ.

«Флэшбэк» - кратковременные, до нескольких минут, эпизоды нарушенного восприятия, склонные к многократному повторению.

Длительные расстройства восприятия - постоянное наличие нарушенного восприятия: геометрических галлюцинаций; ложного восприятия движения в периферическом поле зрения; вспышек или усиленного цвета; следов изображений движущихся объектов; остаточных изображений (afterimages); свечения (ореол) вокруг предметов; макроили микропсий, сохраняющееся на протяжении нескольких недель, месяцев или даже лет [3, 14, 15]. D-лизергиновая кислота (ЛСД)

ЛСД - один из самых мощных и наиболее употребляемых галлюциногенов в мире, распространяется в виде порошка, раствора, капсул или пилюль. Не имеет ни цвета, ни запаха, ни вкуса. ЛСД быстро и полностью всасывается в ЖКТ или через слизистые оболочки. Минимальная эффективная доза ЛСД составляет 10-25 мкг. Доза 10 мкг вызывает эйфорию, доза свыше 50 мкг - появление галлюцинаций и других изменений восприятия. Первые симптомы интоксикации появляются в пределах 10-90 мин после употребления наркотика. Хотя период полувыведения ЛСД из плазмы крови составляет 2-3 ч (максимальная концентрация достигается через 1 час после перорального приема), симптомы интоксикации могут сохраняться до 12 ч.

Первичное действие ЛСД проявляется в соматических нарушениях: мидриаз, фотофобия и/или анизокория, гипертермия, тахикардия, подъем АД, гипергидроз, потеря аппетита, тремор. Затем возникают эйфория, эйкнойя, изменения сознания, восприятия, мышления. Сначала появляются фотопсии, потом - истинные зрительные галлюцинации. Обостряется восприятие цвета, музыки, запахов; характерны синестезии, расстройства схемы тела, явления дереализации и деперсонализации, нарушения восприятия времени и пространства. Характер галлюцинаций определяет эмоциональное состояние. Особенностью интоксикации ЛСД является оживление в памяти событий раннего детства и даже рождения; ощущение «работы внутренних органов»; деперсонализация в виде отделения собственного «я» от тела. Поведение зависит от степени интоксикации: от пассивного созерцания с относительной критикой до психомоторного возбуждения с аутоагрессивными или агрессивными действиями. При употреблении больших доз ЛСД развиваются интоксикационные психозы: делирий или онейроид с грезоподобными переживаниями религиозного, космического, фантастического содержания. Делирий манифестирует через 1,5-2 ч после приема ЛСД. Его отличительная особенность - необыкновенная яркость галлюцинаторных образов, их фосфоресцирующая окраска. Психоз может длиться до нескольких дней; если бредовое состояние затягивается и бред начинает систематизироваться, необходимо исключить шизофренический процесс, спровоцированный приемом ЛСД.

Постинтоксикационный синдром развивается в течение суток после употребления ЛСД. Характеризуется сниженным настроением, вплоть до депрессии с суицидальными тенденциями. Продолжительность депрессивных расстройств до недели. Если депрессия затягивается или ее клиническая картина усложняется, это может быть расценено как приступ шизоаффективного психоза, спровоцированного ЛСД. СО при употреблении ЛСД, по данным большинства исследователей, отсутствует.

Многие лица самостоятельно прекращают употребление ЛСД, но у части формируется патологическое влечение к наркотику. Толерантность растет очень быстро - уже через 2-3 дня, но так же быстро идет на убыль после прекращения употребления ЛСД. Даже однократное употребление ЛСД способно спровоцировать появление «флэшбэков» или длительных расстройств восприятия [3, 7, 10, 14, 15].

Мескалин и псилоцибин

Мескалин - энтеоген из группы фенилэтиламинов, содержащийся в кактусах рода Lophophora williamsii (пейотля), Echinopsis pachanoi и Echinopsis peruviana, а также синтезируемый из галловой кислоты. Минимальная эффективная доза - 200-500 мг вещества. Пероральный прием кактуса обычно сопровождается тошнотой, рвотой, гипергидрозом и атаксией. Галлюцинаторный эффект наступает через 15-120 мин после приема и длится до 8-12 ч. Вначале возникает серия психосенсорных нарушений с обострением восприятия красок и возникновением ярких иллюзорно-галлюцинаторных явлений. Нарушается сознание с изменением представления употребившего о себе, своей деятельности, расщеплением собственного «я». Наблюдаются все разновидности обманов чувств, нарушается мышление (ментизм, сменяющийся скудностью мыслей), присутствуют аффективные расстройства. Настроение колеблется от повышенного с речевым и моторным возбуждением к пониженному с пассивностью и боязливостью; может возникнуть субступорозное состояние и смениться состоянием экстаза.

Псилоцибин - алкалоид семейства триптаминов, содержащийся в грибах рода Psilocybe, Panaeolus, Stropharia, Gymnopilus, Inocybe и ряда других. Содержание псилоцибина в грибах вариабельно, в связи с чем разовая доза может составлять 20-60 свежих или сухих грибов, принимаемых внутрь (4-8 мг вещества). Прием грибов сопровождается непродолжительным ознобом, тремором, спазмом в желудке. Галлюциногенный эффект наступает через 30-60 мин и длится около 4-6 ч, достигая своего пика через 2 ч. Картина острой интоксикации псилоциби-ном характеризуется яркими цветными зрительными галлюцинациями. Сценоподобные галлюцинации не характерны, но может отмечаться ревизуализация прошлого. Часто отмечаются: деперсонализация с нарушением восприятия времени и пространства, чувство нереальности происходящего, ощущение раздвоения личности с возможностью наблюдать себя как бы со стороны, расстройства схемы тела. Появляется чувство безразличия, утраты интереса к окружающему, «внутреннее спокойствие» и эйфория. Ориентировка в месте, времени, собственной личности обычно не страдает, однако иногда могут развиваться онейроидные эпизоды.

Осознание того, что нарушения связаны с приемом ПАВ, как правило, сохранены, амнезия перенесенного состояния отсутствует. СО псилоцибина и мескалина не наблюдается. Употребление данных ПАВ способно спровоцировать появление «флэшбэков» или длительных расстройств восприятия [3, 7, 10].

Фенциклидин и кетамин

Фенциклидин^ρ и кетамин - агонисты N-метил-D-аспартат-рецепторов, относящиеся к группе диссоциативных анестетиков. Препараты применялись в анестезиологии в качестве средств для наркоза. Данные ПАВ искажают характер восприятия звуковых и зрительных образов, вызывают ощущение отчужденности от окружающего и/или собственного «я».

Фенциклидин^ρ (РСР), представляющий собой белый кристаллический порошок, курят, принимают внутрь, вводят внутривенно или распыляют на марихуану. Длительность острой интоксикации не превышает 4-6 ч, хотя отдельные эффекты могут сохраняться до нескольких недель в связи с длительным периодом полувыведения РСР (до 3 дней). Дозы РСР до 5 мг считаются малыми, эффект наступает через 5 мин после приема наркотика и сохраняется в течение 30 мин. Проявления интоксикации вариабельны, представлены: эйфорией, расщеплением собственного «я», беспокойством, тревогой, страхом, ажитацией, агрессивным поведением. При употреблении внутрь 5-10 мг PCP наблюдаются дезориентация, чувство нереальности происходящего, зрительные и слуховые галлюцинации, бред. Дозы 10 мг и выше могут вызвать развитие каталепсии, миоклонии, дистонии или неглубокую кому. Дозы 25-50 мг вызывают стереотипии, судороги, кому. Кома может закончиться летально или перейти в тяжелый психоорганический синдром. Из соматоневрологических нарушений присутствуют дизартрия, дискоординация движений, атаксия, мышечная ригидность, аналгезия, подъем АД, тахикардия. Возможно развитие рабдомиолиза, угнетения дыхания, почечной недостаточности, внутричерепных кровоизлияний. Специфическими признаками отравления РСР считаются гипертензия и нистагм - горизонтальный или вертикальный. При выходе из интоксикации может наблюдаться психомоторное возбуждение, сменяющееся слабостью, и сопровождаться ощущением ползания мурашек под кожей, тремором, мышечными подергиваниями, тошнотой, реже - рвотой.

Кетамин употребляют инъекционно (внутримышечно, внутривенно), интраназально и перорально. Особенностью действия кетамина является его быстрый, но непродолжительный эффект: при внутримышечном введении 2-3 мл 5% раствора эффект наступает через 15 мин и длится около 3 ч, при внутривенном введении препарат действует быстрее, но не более 90 мин. По своему психотропному действию кетамин близок к PCP, хотя имеется ряд особенностей. Эйфория при употреблении кетамина характеризуется подъемом настроения, ощущением необычного блаженства. Одновременно наблюдаются деперсонализация и дереализация, расстройства схемы тела, возникает ощущение особой легкости тела, полета, безграничности окружающего пространства. Некоторые испытывают прилив творческих способностей: самопроизвольно сочиняется музыка, складываются стихи, приходят в голову фасоны одежды и др. Присутствуют необычайно яркие зрительные галлюцинации фантастического содержания (особенно при внутримышечном введении кета-мина). На высоте интоксикации может развиться онейроид-ное состояние: находящиеся в интоксикации дезориентированы, испытывают ощущение нахождения «в другом измерении», «общаются с Богом», «с дьяволом», переносятся в другие места, слышат особую, неземную музыку и др. Объективные признаки острой интоксикации представлены заторможенностью, дизартрией, атаксией, дискоординацией движений, повышенным АД, тахикардией. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания. Постинтоксикационное состояние характеризуется общим дискомфортом, слабостью, сонливостью, подавленным настроением.

Даже при умеренной интоксикации, вызванной диссоциативными анестетиками, могут развиваться психозы: делирий, онейроид, галлюциноз, параноид, шизофреноподобное состояние. Патологическое влечение к наркотикам формируется иногда уже после нескольких инъекций, но возможно эпизодическое введение ПАВ в течение года и более. Начинает расти толерантность: как за счет увеличения разовых доз, так и за счет кратности введения. Развернутый СО при злоупотреблении кетамином и PCP обычно не наблюдается. Даже однократное употребление диссоциативных анестетиков способно спровоцировать появление «флэшбэков» или длительных расстройств восприятия. При хронической интоксикации PCP развиваются интеллектуальная торпидность, мнестические расстройства, нарушения речи и мышления, потеря массы тела, затяжные депрессии, нарастает социальная и психическая дезадаптация [3, 7, 10, 14, 15].

Декстрометорфан

Декстрометорфан (англ. DXM) - противокашлевое средство, оптический изомер левометорфана, не имеющий опиатных эффектов. При употреблении больших доз (>2 мг/кг) ДХМ производит опьяняющее, галлюциногенное и диссоциативное действие, сходное с действием кетамина и PCP. В зависимости от употребленной дозы состояние варьирует от эйфории, возбуждения и чувства нереальности происходящего до спутанности сознания, галлюцинаторной загруженности. Объективными проявлениями интоксикации являются: мидриаз, горизонтальный нистагм, повышение АД, тахикардия, гипертермия, дис-координации движений, атаксия, мышечная ригидность, умеренная аналгезия, тошнота, рвота, возможно недержание мочи, диарея [3, 8].

Сальвинорин

Растение Salvia divinorum (шалфей предсказателей) семейства мятных традиционно использовалось в духовной практике индейцами в Мексике для вызывания мистических или галлюцинаторных переживаний. Главный активный химический компонент Salvia divinorum - сальвинорин A - является сильнейшим галлюциногеном, по своему действию сопоставимым с ЛСД. В настоящее время сальвинорин употребляется преимущественно путем жевания свежих листьев и курения, а также заваривания высушенных листьев растения Salvia divinorum. Особенностью данного ПАВ является низкая пороговая доза - 100-200 мкг. Для достижения галлюцинаторного эффекта средняя разовая доза составляет 1/4-1 г сухих или 6-60 свежих листьев при употреблении путем жевания; при курении доза ниже. Прием сальвинорина вызывает обильные зрительные галлюцинации с появлением ярких, как правило, двухмерных объектов, дереализацию и деперсонализацию, неконтролируемый истерический смех. По отдельным ощущениям эффект от употребления схож с действием кетамина и ЛСД, но в целом оценивается как уникальный. Длительность интоксикации при разовом приеме составляет около часа [3, 7].

Холинолитические препараты

В наркологической практике встречается эпизодическое, реже - систематическое злоупотребление холинолитическими средствами. К числу препаратов, обладающих холинолитиче-скими свойствами, относят следующие.

Центральные холиноблокирующие эффекты включают: мнестические расстройства, спутанность сознания и дезориентацию, ажитацию и раздражительность, повышенную тревожность, галлюцинации и делирий. К периферическим признакам интоксикации холиноблокаторами относятся: мидриаз, сухость слизистых, дизартрия; расстройства мочеиспускания; сухая, бледная и холодная кожа; неуверенные движения, падения без видимой причины, нечеткое зрение; тахипноэ, тахикардия, аритмия [3, 7, 10].

Синтетические (дизайнерские) галлюциногены

Синтетические (дизайнерские) галлюциногены, напоминающие по структуре MDMA, стали популярны благодаря работам химика А. Шульгина, в которых он описал синтез галлюциногенных фенэтиламинов «2С». Первым веществом группы стал синтезированный в 1974 г. 4-бром-2,5-диметоксифенэтиламин (2С-В), который позиционировался как «замена» МDМА. 2С-вещества имеют сродство к 5-НТ2-серотониновым и α-адренергическим рецепторам, при этом соединения, входящие в группу 2С, могут выступать как в роли агонистов, так и в роли антагонистов по отношению к этим рецепторам. На нелегальном рынке 2С-вещества доступны в форме таблеток, капсул, порошка или жидкости. Употребление происходит пероральным или интраназальным путем. Употребление ПАВ интраназально вызывает более выраженные эффекты через минимальный интервал времени: первые эффекты возникают спустя 5-15 мин, а общая продолжительность действия составляет 2-4 ч. При пероральном приеме эффекты регистрируются спустя 1-2,5 ч и длятся 5-7 ч.

Симптомы острой интоксикации 2С-веществами сводятся к комбинации психостимулирующих и галлюциногенных проявлений. Прием низких доз 2С-веществ (3-10 мг 2C-B) вызывает состояние, напоминающее действие MDMA с эйфорией и чувством эмпатии. Наряду с этим наблюдаются простейшие, преимущественно слуховые галлюцинации, а также нарушения тактильной чувствительности. При употреблении средних доз (10-20 мг 2C-B) психостимулирующий эффект практически нивелируется, но сохраняется и усиливается галлюцинаторная симптоматика. Преобладают слуховые, однако возможно развитие зрительных, тактильных и обонятельных галлюцинаций. В высоких дозах 2С-вещества вызывают галлюцинаторную загруженность или делирий. При значительной тяжести интоксикации возможно развитие серотонинового синдрома, угнетение дыхания, эпилептиформные припадки и даже летальный исход.

Фенэтиламины - 2-(4-йодо-2,5-диметоксифенил)-^[(2-метоксибензил)]этанамин или 25I-NBOMe (25C-I-NBOMe) и 2-(4-бром-2,5-диметоксифенил)-^[(2-метоксифенил)ме-тил]этанамин или 25В-NBOMe известны потребителям как «Н-бомбы», «марки», «квадраты». Принимаются в растворе или порошке интраназально, перорально, сублингвально, но чаще всего вещество наносится на кусочек бумаги («марку») и закладывается потребителем под язык. Минимальная эффективная дозировка около 0,1 г. Действие наступает через 3-4 мин, достигая пика в течение 20-60 мин. Интоксикация длится до 6-7 ч. Описываемые в самоотчетах эффекты данных ПАВ во многом совпадают с впечатлениями от ЛСД и псилоцибина - яркие галлюцинации и деперсонализация с поправкой на более выраженные «негативные эффекты»: делирий, возбуждение, агрессия, насилие, паранойя, дисфория, смятение, саморазрушительное поведение. Довольно часто сообщается о судорогах, гипертермии, отеках легких и травматических повреждениях. Зарегистрированы случаи внезапной смерти [16].

Диагностика

Клиническое обследование

Данные физикального обследования не являются специфическими для диагностики психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением галлюциногенов, являясь дополнительным к клинической диагностике. Физикальное обследование включает оценку соматического состояния пациента: определение состояния кожных покровов, слизистых, мышечного тонуса, пальпацию и перкуссию печени, почек, аускульта-цию сердца, измерение АД, чСс, ЧДД, температуры тела.

Необходимо также оценить неврологическое состояние пациента: реакцию зрачков, наличие нистагма, тремора, состояния периферической нервной системы, статическую и динамическую координацию. Проводится психопатологическое обследование: оценивается уровень сознания, аффективная сфера, наличие расстройств сна, невротических и психотических нарушений [3, 4].

Лабораторная диагностика

Для объективного подтверждения употребления галлюциногенов и определения конкретного вида ПАВ проводится химико-токсикологическое исследование. Моча или кровь исследуются следующими методами: высокоэффективная жидкостная хроматография в сочетании с тандемной масс-спектрометрией или газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией. Так, из биологических объектов (крови, мочи) можно экстрагировать следы ЛСД и его метаболитов не позднее чем через 72 ч, а PCP и его метаболитов - в течение 10 дней после приема наркотика.

С целью диагностики возможных сопутствующих соматических заболеваний проводятся: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, анализ крови на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилису, гепатитам В и С [3, 4, 17].

Инструментальные методы

Пациентам с острой интоксикацией тяжелой степени с психотическими расстройствами необходимо проводить мониторирование жизненно важных показателей (температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, насыщения кислородом капиллярной крови, диуреза) до полного и стабильного восстановления пораженных жизненно важных функций (сознание, дыхание, сердцебиение). Пациентам, обратившимся с целью лечения синдрома зависимости от галлюциногенов, проводится регистрация ЭКГ, по показаниям УЗИ органов брюшной полости, ЭЭГ, рентгенография черепа и/или легких с описанием [3, 4].

Дифференциальная диагностика

Острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногенов (F16.0х). Необходимо дифференцировать с острой интоксикацией, вызванной употреблением других ПАВ (алкоголь, каннабиноиды, летучие растворители); с эндогенными психозами; с гипнагогическими галлюцинациями в структуре наркологических или психических заболеваний [3, 4].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление галлюциногенов (F16.1х). Необходимо дифференцировать с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ; с шизофренией; с шизоаффективным расстройством; с депрессивным эпизодом с психотическими расстройствами; с острой интоксикацией, вызванной употреблением каннабиноидов или других ПАВ; с деменцией различной этиологии [3, 4].

Синдром зависимости от галлюциногенов (F16.2xx). Необходимо дифференцировать с шизофренией; с шизоаффективным расстройством; с депрессивным эпизодом с психотическими расстройствами; с острой интоксикацией, вызванной употреблением каннабиноидов или алкоголя; с деменцией различной этиологии; с органической нарколепсией; с немедицинским употреблением антидепрессантов [3, 4].

Абстинентное состояние (синдром отмены) галлюциногенов (F16.3x). Необходимо дифференцировать с шизофренией; с шизоаффективным расстройством; с депрессивным эпизодом с психотическими расстройствами; с гипнагогически-ми галлюцинациями в структуре наркологических или психических заболеваний; с деменцией различной этиологии [3, 4].

Абстинентное состояние (синдром отмены) галлюциногенов с делирием (F16.4x). Необходимо дифференцировать с шизофренией; с шизоаффективным расстройством; с депрессивным эпизодом с психотическими расстройствами; с гипнагогическими галлюцинациями в структуре наркологических или психических заболеваний; с деменцией различной этиологии [3, 4].

Психотическое расстройство вследствие употребления галлюциногенов (F16.5х). Необходимо дифференцировать с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ; с эндогенными психозами [3, 4].

Амнестический синдром вследствие употребления галлюциногенов (F16.6х). Необходимо дифференцировать с органическим амнестическим синдромом, не обусловленным алкоголем или другим ПАВ; с другими органическими синдромами, включающими выраженные нарушения памяти, например деменция или делирий; с депрессивными расстройствами в рамках рубрик F31-F33 по МКБ-10 [3, 11].

Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления галлюциногенов (F16.7х).

Необходимо дифференцировать с фобическими расстройствами; с депрессивными расстройствами; с шизотипическим расстройством; с органическими поражениями головного мозга; с умственной отсталостью; с острым транзиторным психотическим расстройством [3, 11].

Показания к консультации других специалистов

При лечении пациентов в интоксикации тяжелой степени с психотическими расстройствами может потребоваться консультация врача - анестезиолога-реаниматолога. При наличии анизокории, асимметричного мышечного тонуса, наличии очаговой или менингеальной неврологической симптоматики - консультация невролога. При наличии свежих повреждений кожных покровов, гематомах - консультация травматолога. При выявлении сопутствующей соматической патологии необходима консультация терапевта. При признаках инфекционного поражения кожных покровов (флегмона, абсцесс и др.) может потребоваться консультация хирурга. При выявлении кожной сыпи, положительном анализе на сифилис необходима консультация врача-дерматовенеролога. При впервые выявленных положительных анализах на ВИЧ, гепатиты В и С пациент нуждается в консультации врача-инфекциониста [3, 4].

Лечение

Цели лечения:

При пагубном употреблении галлюциногенов медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозных методов с доказанной эффективностью, применяющихся для лечения синдрома зависимости от галлюциногенов, нет.

Медикаментозное лечение

Острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногенов (Р16.0х)

Лечебная тактика включает следующий комплекс мероприятий: поддерживающее, спокойное окружение, тихая обстановка; психотерапевтическое позитивное внушение, что все симптомы со временем исчезнут. В случае психомоторного возбуждения, выраженных поведенческих расстройств, опасности со стороны пациента для окружающих и него самого - фиксация к кровати. Для купирования психомоторного возбуждения, судорожных припадков рекомендуется назначение препаратов группы «бензодиазепины» при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией: диазепам 0,5% раствор 2-6 мл внутримышечно, 40-60 мг/сут, бромдигидрохлорфенилбен-зодиазепин 0,1% 1-4 мл внутривенно, внутривенно капельно, до 8 мг/сут или лоразепам 2-4 мг внутривенно, внутривенно капельно 6-8 мг/сут. Если галлюцинаторные расстройства длятся более 12 ч рекомендуется назначение препаратов группы «антипсихотики» при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией: галоперидол внутрь или внутримышечно до 10-15 мг/сут, рисперидон внутрь до 2-6 мг/сут, зуклопентиксол внутрь или внутримышечно 50-75 мг/сут. Для лечения делирия, вызванного употреблением тригексифениди-ла, применяются антихолинэстеразные средства: физостигмин 0,1% раствор подкожно 1,0-2,0 мл; неостигмина метилсульфат 0,1% раствор подкожно 1,0-2,0 мл; галантамин 1% раствор подкожно 1,0-2,0 мл.

Рекомендовано проведение инфузионной терапии: растворы электролитов в объеме 10-20 мл/кг; 25% раствор сульфата магния до 20 мл/сут, меглюмина натрия сукцинат 1,5% 200-400 мл внутривенно капельно со скоростью 4-5 мл/мин. По показаниям проводится симптоматическая терапия угрожающих жизни состояний кардиотропными средствами, антигипертензивными средствами, противоаритмическими средствами, искусственная вентиляция легких (ИВЛ). При лечении острой интоксикации фенциклидином^ρ может применяться гемосорбция и/или плазмаферез [3, 4].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление галлюциногенов (F16.1x)

При пагубном употреблении акцент делается на психотерапевтических программах. Лекарственные средства назначаются строго по показаниям и направлены на купирование имеющихся аффективных и соматических нарушений.

Синдром зависимости от галлюциногенов (F16.2xx)

Специфической терапии синдрома зависимости от галлюциногенов не существует. Основными задачами терапии являются: купирование синдрома патологического влечения для обеспечения возможности последующей психотерапии и реабилитации; профилактика рецидивов и поддержание ремиссии; терапия соматоневрологических последствий хронической интоксикации; купирование иных психопатологических расстройств, если таковые имеют место быть. Общий алгоритм лечебных мероприятий при синдроме зависимости от галлюциногенов включает: назначение психофармакотерапии по показаниям; назначение симптоматической терапии.

Феноменология синдрома патологического влечения к галлюциногенам (сложный патогенез, многокомпонентность его структуры, малая дифференцированность психопатологических проявлений), присутствие в клинической картине психопа-топодобных, аффективных, идеаторных расстройств диктуют необходимость использования психотропных препаратов различных групп. Антипсихотики назначаются при наличии в клинической картине психомоторного возбуждения, поведенческих нарушений, агрессивности и другого; антидепрессанты и нормотимики - при наличии аффективных нарушений. В программах терапии широко используются ноотропные препараты. Применяются: тиоридазин 300-400 мг/сут внутрь, сульпирид внутрь или внутримышечно 200-600 мг/сут, хлор-протиксен внутрь или внутримышечно 50-150 мг/сут; пери-циазин 30-40 мг/сут, карбамазепин внутрь 400-600 мг/сут, тразодон внутрь 150-450 мг/сут, амитриптилин внутрь, внутримышечно или внутривенно 100-300 мг/сут, флуоксетин внутрь 20-60 мг/сут. Дефицитарные расстройства в виде слабости критики, противоречивости суждений об употреблении ПАВ, неспособности разобраться в сложившейся ситуации, атонии и беспомощности мышления, неопределенности планов служат показанием к назначению в малых и минимальных дозах пиперазиновых производных фенотиазина (трифлуоперазин 5-15 мг/сут, перфеназин 3-30 мг/сут). Ноотропные, гепатотропные препараты и антиоксиданты при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией также включаются в терапевтические программы при лечении синдрома зависимости от галлюциногенов [3, 4].

Абстинентное состояние (синдром отмены) галлюциногенов с делирием (F16.4x)

Лечение симптоматическое. С целью терапии психомоторного возбуждения и вегетативных нарушений назначаются препараты группы «бензодиазепины» при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией; дополнительно, в случае их недостаточной эффективности, назначаются антипсихотики. Для улучшения обменных процессов, улучшения мозгового кровообращения, профилактики гипоксии и отеков головного мозга назначаются витамины группы В и С, нейрометаболические препараты, ноотропы, гепатопротекторы, оксигенотерапия при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией [3, 4].

Психотическое расстройство вследствие употребления галлюциногенов (F16.5х)

Специфических средств терапии, дифференцированных протоколов лечения «флэшбэков» и длительных расстройств восприятия, связанных с употреблением галлюциногенов, не существует. Наиболее часто для лечения применяются препараты следующих групп: антипсихотики (перфеназин 4-8 мг/сут, зуклопентиксол 2-10 мг/сут, сульпирид 50-100 мг/сут, арипи-празол 5-10 мг/сут), нормотимики (вальпроевая кислота по 200-600 мг/сут, карбамазепин по 200-600 мг/сут, окскарба-зепин 300 мг/сут, топирамат 25-100 мг/сут, ламотриджин по 50-100 мг/сут), бензодиазепины (алпразолам 0,25-0,75 мг/ сут, клоназепам 2-6 мг/сут), антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также клонидин по 0,25-0,75 мг/сут, однако эффективность их применения существенно варьирует [14, 15].

Амнестический синдром вследствие употребления галлюциногенов (F16.6х)

С целью коррекции мнестических расстройств и стабилизации соматоневрологического состояния рекомендуется назначение ноотропных препаратов и препаратов для лечения деменции при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам, в соответствии с инструкцией. В комплексной терапии также используются витамины и микроэлементы: тиамин от 150 мг/сут внутримышечно, кокарбоксилаза от 100 мг/сут внутримышечно, пиридоксин от 150 мг/сут внутримышечно, витамин Е (Альфа-токоферола ацетат^♠) от 100 мг/сут внутрь, магния сульфат до 2500 мг/сут внутривенно [3, 4].

Психотерапевтическая помощь

Психотерапия является важной и неотъемлемой частью на всех этапах лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления галлюциногенов. Эффективность медикаментозной терапии существенно повышается при сочетании с психотерапевтическими интервенциями. Наиболее эффективны: мотивационная, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), в том числе терапия ситуационного контроля (терапия вознаграждениями) и семейная психотерапия [3, 4].

Примерные сроки нетрудоспособности

В соответствии с действующими стандартами средние сроки лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления галлюциногенов составляют:

Дальнейшее ведение

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ (приказ Минздрава России от 30.12.2015 № 1034 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ»).

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Последствия длительного употребления галлюциногенов проявляются психической тупостью («психической глухотой»), наблюдающейся по истечении многих дней после приема данных веществ, психозами с богатой симптоматикой, продолжающимися и после выведения веществ из организма. В ряде случаев галлюциногены провоцируют развитие шизофрении. Предугадать вероятность или предупредить развитие эндогенного заболевания невозможно. Даже единичный прием галлюциногенов может быть опасен [13].

Прогноз

Рецидивы галлюцинаций возникают у 16-57% потребителей ЛСД в результате воздействия провоцирующих факторов: стрессовых ситуаций, приема другого ПАВ или соматического заболевания. Нередко галлюциногены провоцируют развитие эндогенных психозов. Осложнением их приема являются и тревожно-депрессивные синдромы с суицидальными тенденциями, которые чаще возникают у людей с тревожными, неустойчивыми, шизоидными чертами характера [3].

А.В. Надеждин

Синонимы: табачная зависимость, никотиновая зависимость, табакокурение, зависимость от насвая.

Определение

Никотин - основной алкалоид листьев табака, его содержание в сигаретах составляет примерно 95% всех алкалоидов табака, которых насчитывается более десятка, является индуктором табачной зависимости.

Табачные изделия отличаются по содержанию никотина. В трубочном табаке его примерно столько же, как в обычных сигаретах, а в сигарах и жевательном табаке никотина содержится меньше.

Коды Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Эпидемиология

Российская Федерация на сегодняшний день является одной из самых курящих стран мирового сообщества. По результатам опроса GATS (Global Adult Tobacco Survey - Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака) 2009 г., в котором участвовали лица старше 15 лет, в России постоянно курят табачные изделия 43,9 млн человек, или 39,1% взрослого населения страны [1]. Начиная с 2010 г. в нашей стране был реализован целый комплекс мер, направленных на сокращение потребления табака, что положительно сказалось на эпидемиологической ситуации.

В течение 10 лет в Российской Федерации проводилось глобальное обследование употребления табака среди молодежи в возрасте 13-15 лет. Первый этап был реализован в 2004 г., второй - в 2015 г. На основании его результатов можно сделать вывод, что распространенность потребления табака снизилась в 2 раза как среди мальчиков, так и среди девочек (25,4% в 2004 г. и 9,3% в 2016 г.) [2].

В 2016 г. был проведен второй раунд глобального опроса взрослого населения о потреблении табака. Сравнение результатов опросов 2009 и 2016 гг. показало значительное снижение потребления табака во взрослой российской популяции с 39,4 до 30,9% (с 60,7 дo 50,9% среди мужчин; с 21,7 дo 14,3% среди женщин) [3].

Профилактика

Профилактика потребления табачных изделий реализуется в двух основных направлениях. Первое - снижение доступности табачных изделий (запрет рекламы, акцизная политика, сокращение точек продажи, запрещение открытой выкладки, борьба с продажей табачных изделий несовершеннолетним, запрет на курение в общественных местах). Второе - сокращение спроса на табачные изделия (антитабачная реклама, пропаганда здорового образа жизни, противодействие инициальному потреблению табачных изделий несовершеннолетними).

Скрининг

Скрининг при табачной зависимости строится на нескольких основных принципах. Медицинские работники, имеющие непосредственное отношение к первичной медицинской помощи (врачи, медсестры, фармакологи и др.), общающиеся с пациентами, должны активно выявлять курильщиков. С каждым курящим пациентом медицинский работник должен провести беседу о необходимости отказа от этой пагубной привычки и предложить ему лечение.

Классификация

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака, относятся к болезням зависимости. Клинически важно выделять степени выраженности табачной зависимости: легкую, среднюю и тяжелую.

Этиология и патогенез

Никотин активирует специфические никотиновые ацетилхолиновые рецепторы в прилежащем ядре (nucleus accumbens) переднего мозга, которое стимулирует высвобождение дофамина и норадреналина, вызывая ощущение удовольствия. Это приводит к тому, что у потребителей табачных изделий формируется сильное желание повторно испытывать действие никотина.

Постоянная экспозиция никотина на рецепторах снижает их чувствительность и увеличивает их количество, что объясняет усиление влечения (craving) в процессе развития табачной зависимости [4].

Клиническая картина

Острая интоксикация, вызванная употреблением табака (F17.0)

Никотин вызывает сложный психоактивный эффект. С одной стороны, он обладает стимулирующим действием на психическую сферу, с другой - седативным и анксиолитическим. Способность никотина оказывать позитивное влияние на когнитивную сферу объясняет его широкое распространение в мире как объекта злоупотребления.

Период полураспада никотина составляет 2 ч, а основного метаболита - котинина - около 16 ч. Уровень концентрации котинина при курении нарастает в течение дня и достигает максимума вечером, что обусловливает высокие концентрации котинина ночью [5].

Передозировки никотином, особенно со смертельным исходом, до последнего времени были редки, за исключением случайных отравлений детей, в том числе препаратами никотинза-местительной терапии (НЗТ), или преднамеренных отравлений с целью суицида [6-8]. В последние годы увеличение ассортимента, доступности никотинсодержащих лекарственных препаратов, а также электронных систем доставки никотина (электронные сигареты - е-сигареты) способствует повышению риска отравлений никотином.

Обычная сигарета содержит от 9 до 30 мг никотина, при курении одной сигареты в организм попадает около 0,5-2 мг. По некоторым данным, токсическая доза никотина некурящих взрослых составляет 4-8 мг, что является смертельной дозой для детей при приеме внутрь [9]. Чаще указывается средняя летальная доза никотина для взрослых от 30 до 60 мг (от 0,51,0 мг/кг), для детей - до 10 мг [10]. Передозировка никотином может представлять собой широкий спектр симптомов, включая повышенное слюноотделение, тошноту, рвоту, потливость, головокружение, головную боль, сердцебиение; при тяжелом отравлении могут быть судороги, брадикардия с гипотензией, аритмии и нарушение дыхания [9, 11].

Употребление табака с вредными последствиями (F17.1)

Диагностические критерии, указанные в МКБ-10 для данной рубрики, практически невыполнимы в силу того, что курение табака должно быть достаточно длительным, чтобы появились вредные последствия (физические или психологические), их природа должна быть выявляемой (и описанной). У пациента значительно раньше формируется синдром зависимости, чем развиваются вредные последствия от употребления табака.

Синдром зависимости (F17.2)

Синдром зависимости от никотина формируется достаточно быстро: от нескольких месяцев до одного года. Принимая во внимание высокую доступность табачных изделий, в том числе для несовершеннолетних, а также отсутствие выраженных аверсивных реакций, практически сразу же формируется их систематическое употребление. Клинические проявления синдрома зависимости от табака (никотина) в первую очередь определяются настойчивым желанием употреблять табачные продукты, несмотря на очевидные медицинские, психологические и социальные последствия [12].

Синдром отмены (F17.3)

Прекращение курения у зависимых от никотина лиц сопровождается развитием СО, который включает влечение к табаку или другим никотинсодержащим продуктам, тревогу, снижение концентрации внимания, раздражительность или беспокойство, недомогание и слабость, дисфорическое настроение, усиление кашля, афтозный стоматит, усиление аппетита, бессонницу. Продолжительность СО составляет от 7 дней до нескольких недель, иногда месяцев [13]. Реже встречаются запоры, желудочно-кишечный дискомфорт, потливость, тремор пальцев рук, изменение АД в сторону понижения и урежение ЧСС [14].

Выраженность этих симптомов клинически значима и приводит к рецидиву у большинства лиц, пытающихся самостоятельно отказаться от табака. Важными факторами, способствующими рецидиву курения, являются длительно существующие нарушения концентрации внимания, аффективные расстройства, психологическая связь курения с устойчивыми повторяющимися паттернами поведения, такими как вождение автомобиля, употребление кофе, алкоголя, перерывы в работе и т.д.

Диагностика

Клиническое обследование

Врач - психиатр-нарколог для диагностики синдрома зависимости и СО табака (никотина) использует соответствующий раздел Международной классификаций болезней X пересмотра (МКБ-10) - психические и поведенческие расстройства, вызванные потреблением табака (F.17).

Диагностические критерии СО табака (никотина) должны соответствовать общим критериям состояния отмены (F1х.3). Могут присутствовать признаки из числа следующих:

Критерии зависимости от табака (никотина) в МКБ-10 и DSm-IV практически одинаковые и включают 3 симптома и более, наблюдающиеся на протяжении 12 мес.

Выяснение степени зависимости от никотина - одна из важных составляющих любой терапевтической стратегии. Успешность в лечении с целью прекращения курения требует лучшего понимания табачной зависимости и других факторов, которые препятствуют курильщикам воздерживаться от употребления табака.

В настоящий момент практически повсеместное распространение получил тест Фагестрома (Fagerstrom Test for Nicotine Dependence - FTND). Он рекомендуется в большинстве руководств и методических пособий по лечению табачной зависимости [15]. Его простота и краткость позволяют эффективно пользоваться им широкому кругу медицинских работников для оценки степени табачной зависимости.

Лабораторная диагностика

Для установления факта употребления табака или никотина применяются иммунохроматографические экспресс-тесты для определения в моче котинина.

Инструментальные методы

Определение окиси углерода в выдыхаемом воздухе (CO) - самый простой метод для мониторинга табакокурения, для этого используется газоанализатор Smoke Check (смокелайзер). Он используется для контроля динамики состояния, демонстрации опасности курения и эффективности здорового образа жизни. Угарный газ (CO) измеряется в ppm (частях на миллион), с помощью прилагаемой диаграммы легко преобразуются из ppm в % COHb (карбоксигемоглобина). Также используются анализаторы окиси углерода выдыхаемого воздуха с автоматическим определением карбоксигемоглобина. В норме концентрация угарного газа в выдыхаемом воздухе у некурящего человека не должна превышать 4 ppm. Большинство курильщиков имеют более чем 10 ppm, этот показатель коррелирует с количеством выкуриваемого табака, значимое пороговое значение для отделения курильщиков от некурящих составляет 7 ppm [16].

Дифференциальная диагностика

Не требуется.

Показания к консультации других специалистов

При большой длительности заболевания и диагностике соматических осложнений табакокурения могут быть необходимы консультации врача-пульмонолога, сосудистого хирурга, онколога, врача-кардиолога.

Пример формулировки диагноза

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака. Синдром зависимости. В настоящее время употребляется ПАВ (активная зависимость) (F17.24).

Лечение

Цели лечения: купирование проявлений СО и синдрома зависимости от табака (никотина).

Показания к госпитализации

Лечение проводится амбулаторно. Показаний для госпитализации нет.

Немедикаментозное лечение

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Поведенческая терапия (в том числе краткий совет и консультирование) и фармакотерапия являются эффективными в оказании помощи людям, бросающим курить. Рекомендуется сочетание обоих подходов лечения. Индивидуальное консультирование повышает мотивацию к прекращению курения. Во время беседы врач выясняет готовность к отказу от курения, рассказывает о лечении, обсуждает с пациентом дату отказа от курения, подбирает терапию с учетом всех факторов, информирует о возможных осложнениях и трудностях, при необходимости дает рекомендации по режиму физической активности и питания, отвечает на вопросы и назначает дату контрольного визита. При наличии возможности пациенту предоставляется информация о работающей телефонной линии по поддержке прекращения курения, интернет-проекте, СМС-поддержке или информационные материалы [17, 18]. Наблюдение пациента осуществляется в течение всего периода лечения, частота посещений планируется с учетом курительного статуса, сопутствующих заболеваний, выраженности мотивации на отказ от курения и других факторов. Одним из важных контрольных посещений является первое после прекращения курения (2-3 сут), для коррекции терапии, предотвращения рецидива курения и мотивирование на дальнейшее воздержание от курения.

После прекращения курения рецидив определяется как курение >7 сигарет в течение семи последовательных дней или в течение 2 нед подряд. Курение меньшего количества табака определяется как срыв. После прекращения курения лечение должно быть скорректировано с учетом уровня влечения и риска рецидива. Высокая оценка влечения является важным фактором при прогнозировании риска рецидива.

После срыва предотвратить рецидив или вывести пациента в ремиссию могут приведенные ниже меры:

Медикаментозное лечение

Никотинзаместительная терапия (НЗТ). Для адекватной терапии важно подобрать оптимальную дозу никотина, способ его доставки и длительность использования. Если человек выкуривает меньше 5 сигарет в сутки, то он может прекратить курение без НЗТ, если выкуривает 5-10 сигарет, то требуется в среднем 7 мг никотина, 11-17 сигарет - 14 мг никотина, 18-24 сигарет (1 пачка) - 21 мг, 2 пачки - 35 мг, более 2 пачек - 42 мг никотина в сутки. Особенности фармакодинамики различных препаратов НЗТ позволяет индивидуально подобрать ту или иную схему лечения. Например, назальный спрей обеспечивает наиболее быструю доставку никотина в организм и, следовательно, более быструю редукцию СО, что, с другой стороны, повышает риск развития передозировки никотина. Он целесообразен к применению при тяжелой никотиновой зависимости [12, 19].

Ингаляционные системы, по сути, не являются ингаляционными, а всасывание никотина происходит в полости рта, а не в альвеолах, поэтому необходимая концентрация никотина достигается более медленно, чем при курении или применении назального спрея. Вместе с тем при их применении сохраняется привычный рисунок поведения курильщика.

Жевательная резинка - по фармакоэкономическим показателям наиболее доступная для большинства курящего населения форма НЗТ. Ее преимуществами является невысокий риск передозировки, возможность гибкого регулирования дозы, более быстрое, чем у трансдермальных систем, достижение необходимой концентрации никотина. Применение жевательной резинки затруднено у лиц с тяжелыми стоматологическими заболеваниями. При рекомендации больным этого вида НЗТ важно научить больного правильной технике жевания, обеспечивающей оптимальный режим поступления никотина в организм.

Трансдермальные системы (пластыри) обеспечивают медленное, постоянное высвобождение никотина. В нашей стране доступны пластыри, отличающиеся по времени действия. В одном случае пластырь рекомендуется к применению в течение 16 ч/сут с удалением на ночь, в другом - пластырь накладывается на 24 ч. Эти различия связаны с данными о том, что большинство курильщиков не употребляют табак в ночное время и, следовательно, в применении НЗТ в ночное время нет необходимости. Оба подхода имеют клинические основания, но при выборе того или иного продукта необходимо учитывать индивидуальные особенности и суточный ритм курения больных.

Длительность НЗТ определяется индивидуально и составляет 3-6 мес. Комбинирование нескольких форм препаратов для НЗТ выравнивает дозу никотина и позволяет учитывать потребность конкретного больного, что способно существенно повысить эффективность терапии по сравнению c проведением НЗТ на основе одного препарата.

Даже сочетание нескольких форм никотинзаместительной терапии является безопасным и хорошо переносится больными. Побочные действия НЗТ редко вынуждают отменять терапию.

Еще одним препаратом терапии первой линии является варе-никлин.

Варениклин - частичный агонист α₄β₂-никотиновых ацетил-холиновых рецепторов, с двойным действием, с одной стороны, обладая более низкой внутренней силой по отношению к нАХР по сравнению с никотином, он активирует рецептор в меньшей степени, способствуя высвобождению меньшего количества дофамина, чем при курении. С другой стороны, варениклин проявляет антагонистическое действие по отношению к никотину, так как обладает большим аффинитетом по отношению к нАХР. Таким образом, при приеме варениклина человек не испытывает привычных эффектов от курения табака и выраженных симптомов абстиненции при отказе от курения. Выброс дофамина, обусловленный действием варениклина, незначителен и поэтому не приводит к развитию зависимости от препарата [20]. Эффективность варениклина в лечении табакокурения подтверждена многочисленными исследованиями и превосходит эффективность других средств лечения зависимости от никотина в основном за счет уменьшения вероятности рецидива курения. Варениклин предлагает вариант лечения для курильщиков, чьи потребности и возможности не рассматриваются в различных клинических руководствах, рекомендующих резко прекратить курить [21].

Схема приема варениклина. Курильщики должны установить дату отказа от курения, желательно через неделю от начала приема варениклина. Обычная начальная доза 0,5 мг вареник-лина 1 раз в сутки в течение первых 3 дней, затем 0,5 мг 2 раза в сутки в течение следующих 4 дней, затем в течение недели по 0,5 мг 2 раза в сутки, с 15-го дня увеличена до 1 мг 2 раза в сутки. Максимальная доза варениклина - 2 мг/сут. Варениклин следует принимать после еды, запивая полным стаканом воды. Рекомендованный курс лечения - 12 нед.

С 2010 г. в Российской Федерации зарегистрирован цитизин (сейчас отпускается без рецепта), который использовался для лечения табакокурения с 1960-х годов.

Цитизин - это растительный алкалоид, содержащийся в растениях, таких как Cytisus laburnum, являющийся ядовитым для человека. Тем не менее при использовании в терапевтической дозе (1,5-9 мг/сут цитизина) хорошо переносится. Передозировка цитизина сходна с никотиновой интоксикацией, при которой отмечаются тошнота, рвота, расширение зрачка, тахикардия, общая слабость, клонические судороги и паралич дыхания. Привлекательность цитизина в том, что он относительно недорог по сравнению с большинством других фармакологических препаратов для лечения никотиновой зависимости.

Несмотря на длительную историю использования препарата, результаты исследований эффективности цитизина не упоминаются в научной англоязычной литературе, есть только ограниченные данные клинических испытаний, проведенных до появления принципов надлежащей клинической практики (GCP). На сегодняшний день систематический обзор результатов исследований эффективности и безопасности цитизина дает основание полагать, что он имеет положительное влияние на воздержание от курения по сравнению с плацебо и достаточно безопасен [22, 23].

Режим дозирования. Препарат назначают в течение 3 дней по 1 таблетке 6 раз в сутки (через 2 ч) при параллельном сокращении количества выкуриваемых сигарет. При отсутствии эффекта препарат следует отменить и через 2-3 мес начать новый курс.

При положительном результате лечение продолжают по следующей схеме:

Анксиолитики не входят в первую линию терапии зависимости от никотина, но для уменьшения раздражительности, тревоги, нарушений сна, наблюдающихся несмотря на прием НЗТ и/ или варениклина, их назначение может уменьшить вероятность возобновления курения. В настоящее время только фабомотизол, отечественный анксиолитик, имеет в показаниях указание на применение для облегчения СО при отказе от курения.

Важно обращать внимание на сопутствующую соматическую патологию, особенно на обострение хронического бронхита, его клиническая картина появляется примерно через неделю отказа от курения. Усиление кашля и затруднение отхождения мокроты могут послужить провоцирующим фактором возобновления курения, поэтому о возможном появлении респираторных симптомов необходимо предупредить пациента и при необходимости направить на клиническое обследование и оценку функции внешнего дыхания с целью выявления гиперреактивности бронхов или бронхиальной обструкции. При обнаружении признаков хронического бронхита целесообразно назначение муко-литиков (ацетилцистеина) и бронхорасширяющих препаратов: бета-2-адреномиметика пролонгированного действия [фор-мотерол (Формотерола фумарат^♠)] и/или м-холиноблокатора пролонгированного действия (тиотропия бромид). Лечение респираторных симптомов улучшает самочувствие пациента и повышает эффективность лечения табакокурения [24].

Хирургическое лечение

Не проводится.

Показания к консультации других специалистов

При большой длительности заболевания и необходимости лечения соматических осложнений табакокурения могут быть необходимы консультации врача-пульмонолога, сосудистого хирурга, онколога, врача-кардиолога.

*Примерные сроки нетрудоспособност*и

Трудоспособность не нарушена.

Дальнейшее ведение

В случае формирования качественной ремиссии дальнейшее лечение не проводится. Пациент должен получить рекомендации о возобновлении терапевтического сотрудничества в случае угрозы рецидива.

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Пациенту необходимо объяснить, что такое синдром зависимости от табака, причины появления влечения к его употреблению, более подробно остановиться на серьезных последствиях курения для здоровья, продемонстрировать преимущества прекращения курения, научить контролировать табачную зависимость и находиться в состоянии ремиссии.

Прогноз

Относительно благоприятный.

А.В. Надеждин, Е.Ю. Тетенова

Синонимы: токсикомания летучими растворителями (ЛР), токсикомания летучими органическими веществами (ЛОВ), токсикомания летучими наркотически действующими веществами (ЛНДВ), токсикомания ингалянтами, токсикомания летучими психоактивными веществами (ЛПВ).

Коды Международной классификации болезней 10-го пересмотра

F18.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей.

F18.03 Острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей, с делирием.

F18.1 Пагубное (с вредными последствиями) употребление летучих растворителей.

F18.2 Синдром зависимости от летучих растворителей.

F18.3 Синдром отмены (абстинентное состояние) летучих растворителей.

F18.5 Психотическое расстройство, связанное с употреблением летучих растворителей.

F18.6 Амнестический синдром, связанный с употреблением летучих растворителей.

F18.7 Резидуальные и отсроченные психотические расстройства, связанные с употреблением летучих растворителей.

F18.8 Другие психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением летучих растворителей.

Эпидемиология

Согласно результатам исследования ESPAD (European School survey Project on Alcohol and other Drugs - Европейский проект школьных исследований по алкоголю и наркотикам) 2007 г., в Российской Федерации в течение жизни ингалянты пробовали 7,2% опрошенных учащихся. Пробы начинались в раннем возрасте. До 13 лет успели попробовать 2,4% опрошенных учащихся, при этом мальчиков было в 2 раза больше (3,2%) по сравнению с девочками (1,5%). В возрасте от 14 лет и старше частота первых проб снижается (1,4%) [1].

В исследовании ESPAD 2011 г. об экспериментах с ингалян-тами в течение жизни сообщили 9,0% опрошенных учащихся Москвы; среди мальчиков этот показатель существенно выше (9,6%), чем среди девочек (8,4%) [2].

В 2015 г., по данным ESPAD ^[5], использование ингалянтов в Европе демонстрирует стабильные показатели распространенности в течение жизни и в течение наблюдаемого периода. Кривые, характерные для пола, показывают сокращение гендерного разрыва, так как показатели употребления ЛР среди мальчиков немного снижаются, но почти не изменяются среди девочек [3].

Фактический уровень употребления ЛР среди молодежи, вероятно, несколько выше, чем данные официальной статистики, поскольку безнадзорные и беспризорные, а также молодые люди, не посещающие учебные заведения, не попадают в такие обследования. На эпидемиологические данные также может влиять эпизодический характер злоупотребления ингалянта-ми среди молодежи, так что короткие периоды интенсивного использования ЛР могут быть пропущены.

Профилактика

Профилактика потребления ЛР у несовершеннолетних базируется в первую очередь на реализации мер противодействия беспризорности и безнадзорности, выявлении социально неблагополучных семей и организации помощи детям и подросткам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации.

Скрининг

Активное выявление лиц, употребляющих ЛР, строится на принципах межведомственного взаимодействия. Все специалисты, контактирующие с несовершеннолетними при реализации своих профессиональных обязанностей, должны быть включены в эту работу: медицинские работники, педагоги и психологи образовательных и досуговых учреждений, сотрудники правоохранительных органов и учреждений социального обеспечения, члены комиссий по делам несовершеннолетних.

Классификация

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ЛР, относятся к болезням зависимости. Клей, лак для обуви, толуол, аэрозольные краски, бензин и жидкость для зажигалок входят в число ингалянтов, которыми чаще всего злоупотребляют. Однако есть много продуктов, содержащих отдельные вещества или смеси, которые могут вызвать интоксикацию при вдыхании, что создает трудности для классификации. Современный подход к группированию ингалянтов по форме, типу продукта или предполагаемому использованию имеет концептуальные ограничения. Классификация по группам, которые имеют общие фармакологические свойства и характерные особенности злоупотребления, может быть более полезной, но в настоящее время недоступна, поскольку мало что известно о фармакологических эффектах многих ЛР [4, 5].

Этиология и патогенез

Появляется все больше свидетельств того, что ингалянты, которыми злоупотребляют, имеют общие клеточные механизмы и действуют аналогично другим наркотикам. ЛР являются депрессантами ЦНС и действуют одинаково, хотя их активность и точки действия могут различаться в зависимости от типа растворителя. Наиболее часто используемые толуол, бензол, м-ксилол, этилбензол обратимо и дозозависимо ингибируют NMDA (N-метил-D-аспартат) рецепторы, а также усиливают функции рецепторов ГАМК (γ-аминомасляной кислоты) и глицина [6]. Есть предположения, что ЛР двунаправленно влияют на ингибирующую и возбуждающую синаптическую передачу в зависимости от того, является ли воздействие острым или хроническим. Действие толуола на ГАМК и глутаматные нейротрансмиттерные системы, вероятно, лежит в основе большей части его угнетающего действия на ЦНС. Также толуол влияет на синаптическую передачу сигналов, повышая внутриклеточные уровни кальция как в глутаматергических, так и в ГАМК-эргических нейронах, он также дозозависимо ингибирует никотиновые ацетилхолиновые рецепторы, причем подтипы α₄β₂ и α₃β₂ особенно чувствительны [7]. Многие ЛР также усиливают функцию серотониновых рецепторов типа 5HT3. Влияние толуола на 5НТ3-рецепторы может быть важным в опосредовании его свойств, так как активация 5НТ3 ведет к увеличению дофамина в nucleus accumbens [8]. Толуол также ингибирует натриевые каналы, и этот механизм может быть связан с развитием синдрома внезапной смерти нюхающего человека, который является формой сердечной недостаточности в результате острого воздействия ЛР в высокой концентрации [9].

Толуол и другие ЛР оказывают влияние на быструю синапти-ческую передачу, опосредованную кальций-зависимым высвобождением нейротрансмиттеров и активацией ионно-управля-емых ионных каналов с меньшим влиянием на проводимость аксонов. Также можно ожидать, что различия в выражении чувствительных и нечувствительных к толуолу мишеней между областями мозга и во время развития будут определять чувствительность различных видов поведения или процессов мозга к ЛР [8].

Клиническая картина

С целью одурманивания потребляют разнообразные агенты: моторное топливо, растворители, пятновыводители, лаки, синтетические клеи, корректурные жидкости, средства для ингаляционного наркоза, то есть большую группу веществ бытовой и промышленной химии, в состав которых входят углеводородные соединения, обладающие высокой летучестью при нормальной температуре и способностью растворять жиры. Основной способ употребления - вдыхание паров, значительно реже - аппликационный.

Острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей, с делирием (F18.03)

В начале ингалирования, после первых 2-3 вдохов, отмечается головокружение, проходящие чувство дурноты, головная боль, шум в голове, слезо- и слюнотечение, слабость, сердцебиение, нарушение координации, статико-локомоторная атаксия. Появляются парестетические ощущения в конечностях. Затем возникает гипоманикальное состояние с эйфорическим оттенком и нерезко выраженными дереализационно-деперсонализа-ционными переживаниями.

После 8-10-го вдоха на фоне сохраняющейся гипомании происходит усиление дереализационно-деперсонализационных расстройств в сочетании с нарастающей оглушенностью, явлениями метаморфопсии, гипоили гиперакузии, иллюзиями, отдельными истинными галлюцинациями. По мере нарастания явлений интоксикации развивается собственно психотический период, который до настоящего времени не имеет окончательной психопатологической оценки. По мнению исследователей, возникает делириозное или онейроидное помрачение сознания, весьма часто наблюдаются варианты сочетания обоих синдромов [5, 10-14]. Отнесение клинических проявлений интоксикации к онейроидному синдрому весьма дискуссионно. Так, сценоподобные галлюцинации, визуализация представлений, фантастические иллюзии возможны и в качестве этапа формирования типичного делирия при употреблении ПАВ (например, алкогольного). Собственные наблюдения свидетельствуют, что углубление интоксикации даже при яркой онейроидоподобной картине опьянения приводит затем к развитию типичного делирия с истинными зрительными галлюцинациями, амнезией кульминации психотического эпизода. Наиболее корректную психопатологическую квалификацию интоксикации ЛР дал А.И. Покоев (1991), определив ее как взаимопереходы делириозных и онейроподобных расстройств, в зависимости от колебания глубины помрачения сознания [11]. Такая трактовка подтверждает наличие у больных прежде всего различных этапов делирия, а не онейроида [5].

Потребители ЛР достаточно быстро, после первых 3-4 проб, овладевают навыками поддержания необходимого уровня интоксикации, обеспечивающего наиболее субъективно притягательный уровень иллюзорно-галлюцинаторных переживаний. Больные поддерживают такую концентрацию ЛР в организме, которая позволяет им находиться на стадии инициального периода развития острой экзогенной психотической реакции. В случае формирования выраженных психоорганических расстройств больной утрачивает эту способность и все чаще и чаще допускает передозировки. Управляемость психотическими переживаниями также достигается путем научения как на основании собственного интоксикационного опыта, так и благодаря советам более искушенных членов «токсикоманической группы» [5].

Продолжительность ингалирования обычно составляет от 40-50 мин до нескольких часов. После прекращения ингаляции «протрезвление» происходит достаточно быстро: от нескольких минут до получаса. Для постинтоксикационного состояния характерными являются астения, головная боль, тошнота (реже - рвота), статико-локомоторная атаксия, тремор. Резидуальные явления острой интоксикации могут сохраняться на протяжении нескольких дней.

Критерии острой интоксикации по МКБ-10: изменения психического состояния - апатия и глубокий, близкий к летаргическому, сон; грубость или агрессивность; лабильность настроения; нарушения суждений; нарушения внимания и памяти; психомоторная заторможенность; нарушения социального функционирования. Могут присутствовать признаки из числа следующих: шаткость походки, нарушения статики и координации движений, смазанная речь, нистагм, угнетенность сознания (например, сопор, кома), мышечная слабость, нечеткость зрения или диплопия. В тяжелых случаях острая интоксикация ЛР может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением глотательного рефлекса [15].

Синдром зависимости от летучих растворителей (F18.2)

Развитие заболевания происходит в соответствии с клинико-динамическими закономерностями развития синдрома зависимости от ПАВ у несовершеннолетних.

Инициация потребления в подавляющем большинстве случаев происходит под влиянием группы сверстников. Характерны обычные для детей мотивировки потребления: «из-за любопытства», «за компанию», «уговорили» и т.д. Этап эпизодического употребления имеет различную длительность: от 2 нед до нескольких месяцев. Обычно потребители ЛР на этом этапе стараются не доводить себя до состояния выраженного одурманивания, потребление токсиканта носит «досуговый» характер [5].

При становлении начальной стадии синдрома зависимости формируется устойчивый ритм потребления, увеличивается продолжительность ингалирования. Наблюдается незначительный рост толерантности. Влечение к потреблению ЛР в большинстве случаев не осознается больными токсикоманией. Они не могут адекватно вербализовать то, что заставляет их возобновлять потребление. Интоксикационные переживания занимают основное место в сознании больных, становятся единственной формой досуга и даже смыслом существования. Круг общения ограничивается лицами, потребляющими ЛР. Появляются и нарастают по частоте случаи ингалирования в одиночестве при отсутствии подходящей компании, что свидетельствует о деструкции так называемой групповой зависимости и становлении индивидуальной. Изменяется структура наркотической интоксикации: субъективно желательный уровень интоксикации достигается после более длительной экспозиции ЛР; появляется способность длительно удерживать необходимый уровень одурманивания, исчезают «физиологические защитные реакции» [10]. Постинтоксикационные соматоневрологические нарушения на этом этапе формирования зависимости смягчаются в связи с адаптацией организма к токсическому действию ЛР (физический аспект изменения толерентности). Характерным является нарастающая школьная и семейная дезадаптация, повышение уровня агрессивности, сужение круга интересов. Удлиняется продолжительность постинтоксикационной астении, неврастеноподобной гиперстенической симптоматики (раздражительности, быстрой утомляемости, периодов непродуктивного повышения активности, но с асоциальными тенденциями в основном векторе поведения). Появляется аффективная неустойчивость, выражающаяся реакциями дисфорического типа, облегчается реализация агрессивных поведенческих реакций. Формируется психопатоподобный «личностный сдвиг», являющийся гомономным по отношению к характерологическим особенностям больного токсикоманией: происходит простое усиление условно патологических либо патологических черт, имеющих место в характере подростка. Ослабевают и начинают разрушаться те социальные связи, которые являются препятствием к реализации влечения к ЛР. Резко снижается успеваемость, подростки перестают посещать образовательные учреждения, нарастает ситуация семейного отчуждения.

Средняя стадия синдрома зависимости характеризуется прежде всего появлением выраженного влечения к токсиканту. Его проявления начинают доминировать в клинической картине болезни. Больной стремится к употреблению ЛР, преодолевая существенные препятствия. Например, будучи запертым родителями в квартире, спускается по водосточной трубе с балкона, с целью изыскания средств на приобретение клея совершает правонарушения, может проявлять опасную агрессию по отношению к лицам, препятствующим ингалированию, и т.д. Толерантность к ЛР возрастает в 2-3 раза. Клиническая картина опьянения становится «блеклой» и стереотипной [10]. Для возникновения притягательных интоксикационных переживаний требуется более длительная экспозиция паров в сравнении с начальной (первой) стадией. Вышеописанные клинико-динамические нарушения усугубляются.

Исходом синдрома зависимости, обусловленной ЛР, обычно является развитие деменции. Больные неряшливы, пассивны, совершенно не критичны к своему состоянию и социальному положению, резко снижается память, внимание, ассоциации поверхностны и сильно обеднены, продуктивная, целенаправленная деятельность становится невозможной.

Выделяют апатический и эксплозивный варианты деменции в зависимости от преморбидной поведенческой активности. В случае апатической деменции преобладает мрачно-тоскливое или, реже, эйфорическое безразличие, доходящее до степени аспонтанности. В случае эксплозивной - взрывы психомоторного возбуждения с диффузной, плохо дифференцированной агрессией и склонностью к бессмысленному разрушению.

В связи с нарастанием психоорганических расстройств даже в случаях длительной и массивной интоксикации ЛР преобладают состояния оглушения, которые зачастую достигают тяжелой степени. А иллюзорные и галлюцинаторные расстройства единичны, элементарны и не захватывают больных (происходит как бы «исчерпание галлюцинаторных возможностей ?почвы"»). Влечение к ЛР характеризуется постоянством, но его выраженность уменьшается.

Синдром отмены (абстинентное состояние) летучих растворителей (F18.3)

Большинство авторов признают наличие у этих больных неспецифической психовегетативной реакции различной интенсивности, развивающейся после отмены ЛР [14].

Клиническая картина нарушений, возникающих на 2-3-и сутки отмены токсиканта, представляет собой психовегетативную реакцию (тремор, гиперрефлексия, лакримация, ринит, диспепсические нарушения, субфебрилитет, цефалгия, лабильность пульса и АД) в сочетании с поведенческой активностью, направленной на обеспечение возможности потребления токсиканта и выраженными аффективными нарушениями. Длительность абстинентного синдрома обычно редко превышает 1-2 нед и в последующем сменяется астено-апатическими расстройствами. Зачастую нарушения поведения при развитии абстинентного синдрома у больных токсикоманией ЛР бывают настолько выражены, что не яркие и не предъявляемые больными активно в качестве жалоб вегетативные расстройства игнорируются клиницистами.

Справедливым является вывод некоторых исследователей о целесообразности выделения в практической деятельности «инициального (предболезненного) периода и собственно клинической стадии» [11]. Данное положение указывает на отсутствие опорных признаков, позволяющих четко различать стадии течения синдрома зависимости у больных токсикоманией, которые нельзя объяснить только возрастным своеобразием ее клинической картины. По всей видимости, своеобразие психобиологического действия ПАВ, относящихся к классу органических растворителей, проявляющееся в отсутствии четких структурно-функциональных мишеней для их одурманивающего действия и, следовательно, диффузности воздействия на головной мозг, приводит к отсутствию яркости и специфичности в проявлениях СО [5].

Медико-социальные последствия

При обследовании у больных выявляются токсическое поражение внутренних органов и нервной системы. Характерным является снижение массы тела и задержка роста по сравнению с популяционной нормой [16].

ЦНС является наиболее уязвимой для токсических эффектов ингалянтов. Большинство растворителей легко всасывается из крови в тканях, богатых липидами. Нейроны особенно восприимчивы вследствие их высокого содержания. Толуол, как самый разрушительный для ЦНС, может вызывать толуол-индуцированные энцефалопатии. При длительном использовании толуола развиваются нарушения памяти и деменция. Существует связь между систематическим и массивным употреблением ингалянтов подростками и повышенным риском психотических расстройств в будущем [17].

Сердечно-сосудистые нарушения. Описан синдром внезапной смерти при ингаляционной токсикомании (SSDS - Sudden Sniffing Death Syndrome), который вызван нарушениями ритма сердца [18]. При вдыхании небольшой дозы ЛР может отмечаться легкая гипотензия и тахикардия за счет периферической вазодилатации и снижения сократительной способности миокарда. Более высокие дозы могут привести к снижению сердечного выброса и брадикардии [19].

Механизм разнообразных нарушений функции почек, связанных с вдыханием паров ЛР, не до конца изучен. Токсическое воздействие на почки толуола вызывает нарушение регуляции кислотно-основного состояния, в результате развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз, рецидивирующее образование мочевых камней. Также воздействие летучих углеводородов связывают с развитием гломерулонефрита [9].

Дыхательная система

Наиболее распространенные жалобы у лиц, вдыхающих ЛР, - кашель, одышка, свистящее дыхание и насморк. Исследований поражения органов дыхания при токсикомании мало, в основном они ограничиваются изучением профессионального контакта с растворителями в промышленных условиях. Есть данные, что ЛР при токсикомании может вызвать снижение объемов легких и скорости потока, отмечена положительная корреляция между злоупотреблением ЛР и развитием ограничительного рисунка дыхания [20].

Также с токсикоманией ЛР связывают токсические гепатиты, подавление функции костного мозга, развитие неопластических заболеваний (таких как лейкемия, лимфома, множественная миелома), апластической анемии [9].

При взрослении потребители ЛР, как правило, переходят на употребление алкоголя с последующим развитием высоко-прогредиентного алкоголизма. Требует обсуждения вопрос о преимущественной трансформации личности при ингаляционной токсикомании. Многие клиницисты отмечают появление таких черт у потребителей ЛР, как эмоциональная холодность, агрессивность, жестокость в сочетании с дурашливостью, злым озорством, утрата контакта с близкими родственниками. Психофизический инфантилизм также является облигатным свойством для этой группы больных.

Сочетание вышеперечисленных признаков позволяет интерпретировать изменения личности у больных токсикоманией, обусловленной ЛР, как вариант гебоидного синдрома (F91 - расстройства поведения), а у подростков 16-17 лет при яркой выраженности поведенческих расстройств предполагать наличие диссоциального расстройства личности (F60.2).

Основными формами правонарушений у этой группы больных являются мелкие кражи и случаи группового хулиганства, возникающие в ранний постинтоксикационный период, который в ряде случаев сопровождается бессмысленной жестокостью и актами вандализма. Мотивы совершения хулиганских поступков несовершеннолетние токсикоманы рационально объяснить не могут.

Представляет интерес своеобразие течения токсикомании ЛР в зависимости от образа жизни несовершеннолетних. Основные мотивы потребления у беспризорных отличаются от детей, живущих в родительской семье. Если инициальный мотив у всех детей одинаков - любопытство, то последующее потребление беспризорными обусловлено поиском психического комфорта с целью нейтрализации неприятных переживаний (атарактические мотивы): «меньше тоскуешь по родителям», «не хочется есть», «проще согреться», «становится не страшно». О пагубных последствиях потребления клея «Момент» информировано большинство несовершеннолетних беспризорных, вместе с тем образ жизни не оставляет им альтернативы. Причины ухода из дома следующие: жестокое обращение родителей, неудовлетворение основных жизненных потребностей несовершеннолетнего, острое ощущение своей ненужности. В интоксикационных переживаниях беспризорные и безнадзорные дети чаще, чем их сверстники, «видят» своих родителей, ситуации, отражающие, по их мнению, нормальные семейные отношения. Деформация личности вследствие бродяжничества в основном проявляется в усилении асоциальности личности, появлении черт возбудимости в сочетании с демонстративностью, нарастающей педагогической запущенностью, с одной стороны, повышение «средового жизненного опыта» - с другой, уровня адаптации к криминальной уличной среде. Уровень критики к потреблению ингалянтов у беспризорных формальный, но подростки отмечают снижение сообразительности, появление «тупости и тормознутости» как факторов, мешающих их приспособлению к условиям существования. Необходимость активно противостоять агрессивной внешней среде приводит к менее тяжелому паттерну потребления ЛР и, следовательно, меньшему темпу прогредиентности заболевания, чем у несовершеннолетних, живущих в семьях [5, 14].

По данным других исследователей, подростки отмечают, что клей дает больше эйфорию и галлюциногенные эффекты, в то время как растворитель (толуол) имеет больше седативное и анестезирующее воздействие, поэтому те, кто живет на улицах, предпочитают растворители, в то время как те, кто живет со своей семьей, предпочитают клей. Эта ситуация может быть объяснена разными мотивами употребления ЛР: рекреационный паттерн потребления и отсутствие преследования в случае тех, кто живет со своей семьей; атарактический паттерн для тех, кто живет на улицах, где главная цель - это остаться в живых, уменьшить ощущение голода, холода, опасности [20].

Диагностика

Клиническое обследование

Диагностика эпизодического употребления ЛР у несовершеннолетних является сложной задачей, так как на этом этапе пред-болезненных расстройств отсутствуют признаки токсического поражения внутренних органов, а изменения поведения наслаиваются на весьма сходные с ними проявления пубертатного криза. При отсутствии признаков острой интоксикации и отказе подростка от сотрудничества диагностика затруднительна.

При становлении синдрома зависимости и формировании систематического потребления при квалифицированном клинико-психопатологическом обследовании достаточно легко диагностируется влечение к ЛР, которое фиксируется по напряженному аффекту, эмоциональным реакциям, мимическому оживлению, вегетативным проявлениям при соответствующей теме беседы. На этом этапе потребления подростки уже не в состоянии скрыть от окружающих проявления зависимости. Существенное удлинение времени ингалирования, достижения большей глубины опьянения приводит к невозможности регулировать свое поведение. Появляются внешние признаки заболевания: следы клея или лака на лице и одежде, запах потребляемого химического агента, специфическая пигментация вокруг рта, иногда с высыпаниями, гиперемия склер, бледность с цианотическим оттенком кожных покровов, выраженные явления вегетативной дисфункции, ирритативный бронхит, лабильность пульса и АД. Быстро прогрессирующая социальная дезадаптация несовершеннолетних в сочетании с вышеуказанными изменениями личности дополняет диагностические критерии токсикомании. При развитии выраженных явлений психоорганического синдрома больные оказываются не в состоянии скрыть потребление ЛР. Они откровенно рассказывают о своих токсикоманических эксцессах, часто бравируют ими. При физикальном обследовании можно обнаружить некоторое увеличение печени, умеренное расширение границ сердца, приглушенность тонов, неврологические симптомы, свидетельствующие о формировании токсической энцефалопатии. Могут отмечаться неспецифические изменения биохимических показателей крови: общего белка, общего билирубина, трансаминаз - АЛТ, АСТ γ-ГТ [11].

Дифференциальная диагностика

Проводится с острой алкогольной интоксикацией (F10.0), острой интоксикацией, вызванной употреблением седативных или снотворных средств (F13.0), органическим амнестическим синдромом, не вызванным алкоголем или другими ПАВ (F04), делирием, не вызванным алкоголем или другими ПАВ (F05), органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством (F06.6), легким когнитивным расстройством (F06.7), умственной отсталостью (F70-F79), эмоциональными расстройствами и расстройствами поведения, начинающимися обычно в детском и подростковом возрасте (F90-F98).

Лабораторная диагностика

Для диагностики острых интоксикаций ЛР в клинической токсикологии используется метод газожидкостной хроматографии с масс-спектрометрией с парафазным вводом.

Показания к консультации других специалистов

Показаны консультации терапевта, невролога, медицинского психолога.

Пример формулировки диагноза

Острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей, средней степени (F18.0х2).

Острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей, осложненная аспирацией рвотных масс, тяжелой степени (F18.023).

Пагубное употребление летучих растворителей (F18.1).

Синдром зависимости от летучих растворителей, систематическое употребление, средняя стадия (F18.252).

Синдром отмены летучих растворителей (F18.30).

Расстройства личности и поведения в рамках резидуальных и отсроченных психических расстройств вследствие употребления летучих органических веществ (F18.71).

Лечение

Цели лечения

Терапевтические мероприятия включают несколько целей: ликвидация последствий острой интоксикации ЛР, купирование выраженной актуализации влечения к токсиканту, поведенческих и аффективных нарушений, терапия токсического поражения головного мозга, коррекция соматических последствий длительного употребления токсиканта, воспитательно-педагогические мероприятия.

Показания к госпитализации

С целью ликвидации последствий острой интоксикации, в случае ее тяжести или развития острой токсической энцефалопатии, целесообразно помещение ребенка в специализированное отделение токсикологической реанимации с проведением интенсивного лечения, направленного на скорейшую детоксикацию и предотвращение развития осложнений. Лечение данной ургентной патологии находится в компетенции врача-токсиколога или реаниматолога.

Вопрос о стационарном или амбулаторном варианте лечения должен решаться на основании комплексного анализа стадии аддиктивного процесса, особенностей личности больного, характера социального окружения и степени социально-педагогической дезадаптации. В случае эпизодического употребления ЛР, отсутствия выраженных поведенческих девиаций, наличия нормально функционирующей родительской семьи, незначительной педагогической дезадаптации оптимальным является амбулаторная курация несовершеннолетнего. Объем терапевтических мероприятий сводится к «разъяснительной» и семейной психотерапии, фармакологической коррекции имеющейся психопатологии, рекомендациям по организации занятости ребенка.

При начальных проявлениях болезни также возможно амбулаторное вмешательство, но только в том случае, если семья несовершеннолетнего имеет морально-психологические ресурсы, позволяющие преодолеть негативное влияние «токсикома-нической» подростковой группы, что встречается нечасто.

В остальных случаях предпочтение следует отдавать лечению в условиях стационара.

Немедикаментозное лечение

При организации лечения детей и подростков, страдающих зависимостью от ЛР, необходимо руководствоваться следующими принципами: длительные курсы лечения, контроль поведения несовершеннолетних, строгое соблюдение лечебного режима, обязательная занятость, развивающий и наглядный характер применяемых образовательных программ, доступность и понятность для контингента психотерапевтических подходов, активная деятельность специалистов по социальной работе в отношении подготовки социально-бытовых условий при амбулаторном лечении.

Медикаментозное лечение

Главной терапевтической задачей является купирование влечения к токсиканту, что достигается сочетанным использованием психотерапевтических и фармакологических методов. Следует еще раз указать на то, что сформированная потребность в одурманивании является имманентным свойством химически зависимого индивида и всецело определяет его поведение. Индивидуальные различия конкретных поведенческих реакций обусловлены конституциональными особенностями, преморбидной психопатологией, психопатологическими «новообразованиями» интоксикационного генеза, аддиктивной социопатией. Характер поведенческих реакций фактически определяет конкретное содержание эффективной терапии у наркологических больных [5, 14]. Следует учитывать особенности толерантности больных с толуоловой токсикоманией. Вегетативная лабильность, обусловленная органически неполноценной «почвой» и подростковым возрастом, является причиной частых синкопальных реакций и избыточной астенизации больных даже при назначении невысоких доз седативных средств. Таким образом, применение психотропных средств у несовершеннолетних токсикоманов ЛР должно осуществляться с учетом возраста, реального психофизического развития, наличия и степени выраженности как преморбидного, так и обусловленного интоксикацией поражения ЦНС, соматического состояния. Определение эффективной суточной дозы необходимо производить путем ее титрования (постепенного увеличения).

Купирование психомоторного возбуждения достигается применением анксиолитиков бензодиазепинового ряда, например диазепама, в суточной дозе, рассчитанной в соответствии с возрастом пациента. Для купирования беспокойства, тревожных расстройств, импульсивного поведения целесообразно применение перициазина в дозах до 40 мг/сут, перорально, 2-3 раза в сутки с акцентом распределения дозы на вечернее время.

Под влиянием седативной терапии наступает нивелировка даже выраженных нарушений, поведенческие реакции теряют «энергетическую» насыщенность, становятся менее длительными, повышается порог для их реализации. Вместе с тем влечение к ЛР достаточно долго сохраняется, что находит свое клиническое выражение в анозогнозии, отказе от конструктивного сотрудничества, склонности к побегам, эмоциональной лабильности и т.д.

Возможно применение (off label) тразодона, который обладает умеренным антидепрессивным и анксиолитическим действием в сочетании с антидисфорической активностью и седативным действием. Отсутствие побочных холинолитических эффектов, низкая токсичность, возможность его применения у больных с выраженным органическим поражением ЦНС позволяют использовать данный препарат для коррекции аффективных нарушений у несовершеннолетних пациентов с синдромом зависимости от ЛР. Тразодон назначается в суточной дозе от 100 до 400-500 мг. Из побочных действий следует отметить возможность развития гипотензивных состояний, которые легко купируются путем снижения дозы препарата и редко осложняются синкопальными реакциями. Применение других препаратов из группы антидепрессантов в значительной степени ограничивается возрастом пациентов.

Показания к консультации других специалистов

Часто при токсикомании отмечается алиментарная недостаточность различной степени выраженности, гиповитаминозы, анемия, которые являются закономерным следствием образа жизни и также требуют соответствующего терапевтического лечения.

Дальнейшее ведение

Диспансерное наблюдение осуществляется согласно приказу № 1034н ^[6].

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Пациенту необходимо объяснить, что такое синдром зависимости от ЛР, причины появления влечения к употреблению ЛР, подробно остановиться на серьезных последствиях для здоровья, продемонстрировать преимущества прекращения злоупотребления, предоставить информацию об альтернативных видах деятельности.

М.А. Винникова, А.Ю. Ненастьева

Коды Международной классификации болезней 10-го пересмотра

F19.0х Острая интоксикация, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других ПАВ.

Рубрика используется, когда имеются данные об интоксикации, обусловленной недавним приемом других ПАВ, например фенциклидина^ρ, или нескольких ПАВ, где не ясно, какое вещество является основным. Длительность - не более 48 ч. С помощью пятого знака кодируются различные клинические варианты острой интоксикации.

Ё19.1х Пагубное (с вредными последствиями) употребление нескольких наркотических средств и использование других ПАВ.

F19.2xx Синдром зависимости, вызванный одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других ПАВ.

Эта рубрика используется, когда имеются диагностические критерии (патологическое влечение, СО, динамика толерантности и др.) к каждому из одновременно или попеременно употребляемых ПАВ или синдром зависимости от ПАВ, в том числе от алкоголя, сочетается с пагубным употреблением другого ПАВ либо конкретного лекарственного средства. С помощью пятого знака дополняется простая констатация употребления других или нескольких ПАВ или воздержание от их приема. Шестой знак применяется с целью обозначения стадии заболевания.

F19.3x Абстинентное состояние (синдром отмены) вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ.

Это разнообразная комбинация признаков, зависящая от видов употребляемых ПАВ. Уточнение по пятому знаку дается в отношении того, наблюдались или нет у больного в структуре СО судорожные припадки.

F19.4x Абстинентное состояние (синдром отмены) вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ с делирием.

Острое состояние продолжительностью не менее 48 ч и не более 6 мес, возникающее не позднее чем через 2 нед после последнего употребления других или нескольких ПАВ. Для уточнения формы психотического расстройства используется пятый знак.

F19.5x Психотическое расстройство вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ.

Острое состояние продолжительностью не менее 48 ч и не более 6 мес, возникающее не позднее чем через 2 нед после последнего употребления других или нескольких ПАВ. Для уточнения формы психотического расстройства используется пятый знак.

F19.6x Амнестический синдром вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ.

F19.7x Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ.

Хронические состояния, которые возникают не ранее чем через 2 нед после прекращения употребления других или нескольких ПАВ и в большинстве случаев длятся свыше 6 мес. Пятый знак уточняет вид имеющихся психических нарушений.

Прочие коды в клинической практике практически не применяются:

Эпидемиология

Согласно докладу Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН), в мире потребляются самые разные ПАВ, формы потребления - от эпизодического до регулярного и опасного, а сочетанное употребление нескольких ПАВ стало «обычным явлением» [1]. Уже с начала 2000-х годов в ряде стран Европейского союза стали появляться сообщения о росте сочетанного употребления наркотических средств (НС) и ПВ, включая лекарственные средства (ЛС) рецептурного отпуска. Комбинации морфина, бензодиазепиновых транквилизаторов и алкоголя стали частой причиной летальных исходов. Наиболее распространенными моделями сочетанного употребления ПАВ в Европе в последние годы являлись: героин с метадоном или бен-зодиазепиновыми транквилизаторами; героин с кокаином, каннабиноидами, другими стимуляторами; кокаин с алкоголем или другими стимуляторами. В США модели употребления схожи с европейскими: наиболее частой комбинацией является сочетан-ное употребление опиоидов с каннабиноидами, транквилизаторами или другими стимуляторами, включая кокаин. Паттерны потребления зависят от возраста и пола: мужчины чаще злоупотребляют героином в сочетании с метадоном и кокаином или алкоголем; женщины - другими стимуляторами с каннабинои-дами и седативными средствами. В возрастной группе 15-24 лет основной наркотик, как правило, сочетается со злоупотреблением каннабиноидами; в возрастной группе 20-39 лет наиболее распространена полинаркомания с зависимостью от опиатов и кокаина; от 40 лет и старше - основной наркотик чаще всего сочетается со злоупотреблением алкоголем [2].

В России наблюдаются похожие тенденции: группа пациентов с синдромом зависимости от нескольких или других ПАВ составила 18,6% всех больных синдромом зависимости от ПАВ, зарегистрированных амбулаторными наркологическими учреждениями в 2017 г. (2-е ранговое место по численности после синдрома зависимости от опиоидов). Показатель общей заболеваемости синдромом зависимости от нескольких или других ПАВ в 2017 г. составил 35,5 на 100 тыс. населения (прирост на 9,5% по сравнению с 2016 г. и на 83,5% за последние 5 лет). Показатель первичной заболеваемости синдромом зависимости от нескольких или других ПАВ в 2017 г. составил 3,5 на 100 тыс. населения (прирост на 9,4% по сравнению с 2016 г. и на 59,1% за последние 5 лет). Наибольшие показатели первичной заболеваемости синдромом зависимости от нескольких или других ПАВ, превышающие аналогичный показатель по стране в 2 раза и более, зарегистрированы Республике Крым, Ханты-Мансийском автономном округе, Приморском крае, Курганской, Челябинской, Воронежской, Новосибирской, Ульяновской, Новгородской областях и в г. Севастополе. Наиболее распространенными комбинациями ПАВ в России являются: опиоиды в сочетании с ЛС рецептурного отпуска (холинолитики, противосудорожные), с другими стимуляторами; сочетание алкоголя с опиоидами или другими ПАВ [3, 4].

Профилактика

Основным средством профилактики является поддержание здорового, трезвого образа жизни. Для лиц со сформированным синдромом зависимости важнейшая роль принадлежит мероприятиям третичной (модификационной) профилактики, основными задачами которой являются предупреждение дальнейшего развития заболевания, уменьшение вредных последствий и предупреждение рецидивов [3, 5].

Скрининг

Скрининг наркологических заболеваний осуществляется c помощью специальных диагностических тестов (CAGE-AID, AUDIT, DUST). Данные тесты позволяют предположить наличие проблем, связанных с употреблением различных ПАВ, включая алкоголь [6-8]. Для объективного подтверждения факта приема алкоголя проводится исследование выдыхаемого воздуха или биологических жидкостей (крови, мочи, слюны) на наличие этилового спирта. Для объективного выявления приема других ПАВ проводится исследование мочи или слюны с помощью предварительных иммунохимических методов исследования, например ИХА (тест-полоски). Точность тестирования ИХА варьирует, более высокая - для каннабиноидов и кокаина, более низкая - для опиоидов и других стимуляторов [9].

Классификация

Вопросы классификации синдрома зависимости от нескольких ПАВ до сих пор остаются предметом для дискуссии. Раздел «Психические и поведенческие расстройства вследствие соче-танного употребления наркотиков и других ПАВ» (F19) является собирательным. Данным шифром кодируются следующие состояния:

Существуют и разные варианты комбинированного употребления ПАВ:

Для определения терапевтической тактики врачу необходимо понимать паттерн употребления ПАВ, тяжесть сформированных синдромов, их возможные варианты. Из-за многообразия форм и сочетаний, встречающихся в практике, эта рубрика будет существенно видоизменена и дополнена в следующей Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 11-го пересмотра [3, 9].

Этиология

Выделяют несколько основных причин формирования сочетанного употребления наркотиков или других ПАВ:

В условиях уже сформированной зависимости к одному ПАВ зависимость к другим ПАВ формируется довольно быстро. Сочетанное употребление различных ПАВ изменяет клиническую картину заболеваний, влияет на темп формирования основных симптомов и синдромов, приводит к более тяжелым медицинским и социальным последствиям [3, 9, 10].

Патогенез

Изучение механизмов действия ПАВ показало, что каждый из них имеет свой фармакологический спектр действия. Однако у всех ПАВ есть общее звено фармакологического действия - характерное стимулирующее влияние на дофаминовую нейро-медиацию в лимбических структурах мозга, где находятся центры, ответственные за состояние инстинктивного наслаждения. Хроническое употребление ПАВ приводит к истощению и общему снижению концентрации дофамина в мозге. Нарушение функций дофаминовой мезолимбической системы считается одним из ключевых механизмов формирования зависимости от ПАВ [2].

Клиническая картина

Острая интоксикация, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других ПАВ (F19.0x)

Клиническая картина острой интоксикации несколькими ПАВ зависит от преобладающего ПАВ. Поскольку фармакокинетика и фармакодинамика различных ПАВ отличаются, может наблюдаться этапность в развитии симптомов острой интоксикации. Например, при одновременном приеме кокаина и метадона вначале преобладают эффекты кокаина, а затем метадона [2, 11].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление нескольких наркотических средств и использование других ПАВ (F19.1x)

При постановке данного диагноза учитывается сохраняющийся или периодически повторяющийся в течение 12 мес характер приема нескольких наркотических средств и использование других ПАВ, сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для употребляющего, при отсутствии признаков синдрома зависимости. Вред может быть физическим (например, энцефалопатия или поражение паренхимы печени) или психическим (например, аффективные расстройства). Факт, что употребление ПАВ вызвало неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или привело к социально негативным последствиям (например, арест или расторжение брака), еще не является доказательством пагубного употребления нескольких ПАВ. Клиническая картина пагубного (с вредными последствиями) употребления зависит от преобладающего ПАВ [2, 11, 12].

Синдром зависимости вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ (F19.2xx)

Синдром зависимости - это сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление нескольких или других ПАВ начинает занимать ведущее место в системе ценностей индивидуума. Определяющим признаком полизависимости является сформированное патологическое влечение сразу к нескольким или другим ПАВ, выраженное одинаково ярко. При злоупотреблении несколькими ПАВ описывают относительно быстрое формирование основных признаков заболевания: сниженной способности контролировать прием ПАВ, СО, повышения толерантности к эффектам ПАВ, поглощенности употреблением ПАВ с утратой прежних интересов, употребления ПАВ вопреки явным признакам вредных последствий. Чаще клиническая картина заболевания зависит от преобладающего ПАВ, но в целом она всегда более тяжелая, так как определяется не простой суммой действия различных ПАВ, а результатом их взаимодействия, приобретая новые качества и характеристики [2, 10, 11].

Абстинентное состояние (синдром отмены) вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ (F19.3x)

Клиническая картина СО при употреблении нескольких наркотических средств или других ПАВ носит полиморфный характер, особенно в случаях, когда изначально отмечен комбинированный прием различных ПАВ. В период СО значительно актуализируется влечение к ПАВ, достигая тяжелой степени выраженности. В отличие от пациентов с монозависимостями, больные с сочетанным употреблением с самого начала стремятся купировать развивающийся СО любым доступным им ПАВ [2, 10, 11].

Абстинентное состояние (синдром отмены) вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ с делирием (F19.4x)

Данный тип психоза особенно характерен для тех пациентов с сочетанным употреблением ПАВ, где одним из употребляемых веществ является алкоголь, седативные или снотворные средства, другие стимуляторы, препарат с холинолитическим действием. Клиническая картина СО с делирием зависит от преобладающего ПАВ [2, 11, 13].

Психотическое расстройство вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ (F19.5х)

Развитие психотических расстройств чаще наблюдается у тех пациентов с сочетанным употреблением ПАВ, где одним из потребляемых веществ является галлюциногены, алкоголь, седативные или снотворные средства, другие стимуляторы, препарат с холинолитическим действием. Клиническая картина психоза зависит от преобладающего ПАВ [2, 11, 13].

Амнестический синдром вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ (F19.6х)

Данное состояние может развиться у тех пациентов с сочетанным употреблением ПАВ, где одним из употребляемых веществ является алкоголь, седативные или снотворные средства, летучие растворители, кокаин или кустарно приготовленные стимуляторы. В тяжелых вариантах данного расстройства обнаруживается фиксационная амнезия: неспособность удержания в памяти информации о недавнем прошлом, что полностью дезорганизует деятельность и вызывает беспомощность больного. В более легких вариантах - из памяти выпадают только мелкие события или детали, нарушается последовательность событий недавнего прошлого, имеются трудности с усвоением нового материала. Помимо мнестических расстройств, у пациентов имеются сопутствующие неврологические расстройства с преимущественно периферической локализацией в виде полинейропатии или полиневрита. Для постановки данного диагноза пациент не должен иметь глубокого поражения общих интеллектуальных функций [2, 11, 13].

Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ (F19.7х)

Сюда относят расстройства, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия ПАВ. «Флэшбэк» может развиться у тех пациентов с сочетанным употреблением ПАВ, где одним из употребляемых веществ являются галлюциногены. Стойкое когнитивное расстройство может развиться у тех пациентов с сочетанным употреблением ПАВ, где одним из употребляемых веществ является алкоголь, каннабиноиды, седативные или снотворные средства, кокаин, амфетамин, органические растворители. Психотические расстройства с поздним дебютом наиболее характерны для тех пациентов с сочетанным употреблением ПАВ, где одним из употребляемых веществ является алкоголь [2, 11, 13].

Особенности клинической картины при наиболее частых вариантах сочетанного употребления психоактивных веществ

Сочетанное употребление алкоголя и седативных или снотворных средств

Наиболее частой комбинацией является сочетание употребления алкоголя с транквилизаторами бензодиазепинового ряда. Многочисленную группу также составляют лица, сочетающие алкоголь с композитными ЛС, в состав которых входят барбитураты.

Основными мотивами формирования пристрастия к седатив-ным или снотворным средствам у больных с зависимостью от алкоголя являются желание усилить интоксикацию либо смягчить проявления СО; в подростковом возрасте - стремление к изменению своего психического состояния. Переход к приему ПАВ седативно-снотворного действия происходит не только в период употребления алкоголя, но и в ремиссии АЗ.

Острая интоксикация, вызванная одновременным употреблением алкоголя и седативных или снотворных средств, имеет следующие характерные особенности. Внешне употребившие производят впечатление людей, находящихся в алкогольном опьянении, от них исходит запах алкоголя, но выраженность интоксикации более тяжелая. Отмечаются нарушения мышления от его замедления до полной невозможности формулировки суждений. Часто интоксикация протекает с дисфорией, конфликтностью, подозрительностью, недержанием аффекта, склонностью к агрессивным действиям. В соматоневрологиче-ском статусе отмечаются: гиперемия кожных покровов, гипергидроз, акроцианоз, гипотензия, тахикардия, мидриаз с вялой фотореакцией зрачков, ослабленная конвергенция, горизонтальный нистагм, тремор пальцев рук, век, снижение или исчезновение сухожильных и брюшных рефлексов. Продолжительность смешанной интоксикации - 3-5 ч. Опьянение, как правило, завершается сном и практически полностью амнезируется.

Сроки формирования зависимости от седативных или снотворных средств у больных с алкогольной зависимостью значительно сокращены и в среднем составляют от 2-3 нед до 3-4 мес. На формирование полизависимости существенное влияние оказывают преморбидные особенности личности, выраженность патологического влечения к алкоголю (ПВА), наркогенность, доза, частота приема ПАВ. Сочетанное употребление алкоголя и седативных или снотворных средств утяжеляет течение АЗ. Прежде всего, повышается толерантность к алкоголю, отмечается усугубление мнестических расстройств, происходит удлинение запоев или переход к постоянной форме приема алкоголя. СО при сочетанном употреблении алкоголя и седативных или снотворных средств характеризуется преобладанием психопатологических расстройств, проявляющихся аффективными нарушениями с тоскливо-злобным аффектом, агрессивностью, тревожностью, беспокойством. Наблюдаются резко выраженные нарушения сна: больные не могут заснуть, сон укорочен до 2-3 ч, поверхностный, беспокойный, с неприятными или кошмарными сновидениями. Возрастает частота суицидальных попыток, эпилептиформных припадков, психотических расстройств. Продолжительность СО составляет 2-3 нед.

У части пациентов влечение к седативным или снотворным средствам становится постоянным, резко выраженным, характер приема этих ПАВ - ежедневным. Прием же алкоголя начинает носить заместительный характер, то есть при отсутствии или недостаточном количестве седативно-снотворных средств. Реже сохраняется комбинированный характер злоупотребления, в котором уже алкоголь употребляется для усиления интоксикации, вызываемой седативными препаратами.

Суточная толерантность к седативным или снотворным средствам может увеличиваться в десятки раз. Характерны утрата количественного контроля в интоксикации и, как следствие, частые передозировки, нередко с летальным исходом.

У больных быстро развиваются интеллектуально-мнестические нарушения с резким снижением памяти, сообразительности, внимания, обеднением словарного запаса, умственной истощаемостью. Больные становятся эгоцентричны, лживы, озлоблены, утрачивают общепринятые нравственно-этические нормы. Формируются органическая деменция и полная социально-трудовая дезадаптация, приводящие к инвалидизации [2, 11].

Сочетанное употребление опиоидов и алкоголя

Сосуществование алкогольной и опиоидной зависимости встречается в клинической практике часто. Ранний возраст начала злоупотребления алкоголем является фактором риска развития наркотической зависимости в дальнейшем и неблагоприятным прогностическим признаком. Нередко первые пробы опиоидов происходят с целью облегчения СО алкоголя - викарное употребление. Другой частый вариант - это употребление ПАВ в ремиссии. На фоне актуализации патологического влечения, например, к опиоидам пациент пытается принимать другие, социально приемлемые ПАВ, каковым является алкоголь. Употребление алкоголя у больных с зависимостью от опиоидов нередко приводит к измененным формам интоксикации с дисфорией и агрессией.

Развитие синдрома зависимости от алкоголя на фоне уже существующей опиоидной зависимости, как правило, носит стремительный характер. Первые признаки физической зависимости от алкоголя формируются через несколько недель, реже - месяцев после начала систематического приема. Характерной особенностью является атипичная картина СО алкоголя, в структуре которого преобладают алгические и вегетативные расстройства, характерные для СО опиоидов. При этом субъективная тяжесть расстройств зачастую служит причиной возобновления употребления наркотиков.

Сочетанное употребление опиоидов и алкоголя существенно ухудшает соматическое состояние больных и общий прогноз заболевания [2, 11].

Сочетанное употребление опиоидов и стимуляторов (амфетамины, кокаин)

Пациенты с зависимостью от опиоидов чаще начинают употреблять стимуляторы в поисках новых ощущений в интоксикации; пациенты с зависимостью от стимуляторов чаще начинают употреблять опиоиды с целью облегчения течения СО.

Совместный прием опиодов и стимуляторов существенно меняет эйфорию и клиническую картину интоксикации. Стимуляторы (включая кокаин) снижают необходимую для получения эйфории дозу опиоидов. Клинически картина смешанной интоксикации при внутривенном введении опиоидов и стимуляторов состоит из двух сменяющих друг друга фаз. Отмечается резкое усиление первой фазы, так называемого прихода. Первая фаза смешанной интоксикации отличается большей длительностью, чем аналогичная фаза при употреблении каждого наркотика в отдельности, она продолжается в среднем от 4 до 10 мин и переходит во вторую фазу. Для второй фазы характерно повышенное настроение с благодушием, приятная расслабленность и истома, ощущение полного покоя и безразличия ко всему, блаженство, то есть ощущения, свойственные опийной интоксикации, но при этом употребивший испытывает прилив сил и становится активным. Находящийся в смешанной интоксикации стремится к деятельности, к общению, ощущает необыкновенную четкость и ясность в мыслях, испытывает чувство легкости и сексуальное возбуждение.

Выраженная эйфория нередко служит стимулом для продолжения непрерывного, в течение нескольких суток, употребления наркотиков. У пациентов, как правило, происходит быстрое формирование психической зависимости к новому наркотику, наблюдается стремительный рост разовых и суточных доз, увеличивается частота введения ПАВ. Непрерывный прием стимуляторов может приводить к истощению больных и снижению толерантности к опиоидам, повышая вероятность передозировки.

Сформированная полизависимость от опиоидов и стимуляторов, как правило, характеризуется перемежающимся и/или периодическим приемом наркотиков, при этом влечение выражено к обоим ПАВ. В случае прекращения сочетанного приема наркотиков через 10-12 ч развивается СО. Его проявления разнообразны, выраженность тех или иных симптомов зависит от того, какому из наркотиков отдавал предпочтение пациент в последнее время. Если доминировали опиоиды, то в структуре СО преобладают алгические и вегетативные расстройства, если стимуляторы - астено-депрессивные проявления. Прием стимуляторов повышает вероятность развития психотических расстройств, практически не встречающихся при СО опиоидов. Следствием сочетанного употребления опиоидов и стимуляторов является большое число тяжелых соматоневрологических осложнений, быстро наступающие личностные изменения [2, 11].

Сочетанное употребление опиоидов и седативных средств

Как привило, к такому сочетанию прибегают больные с уже сформировавшимся синдромом зависимости от опиоидов. Причиной перехода к сочетанному приему является потеря эйфоризирующего действия опиоидов. Присоединение транквилизаторов позволяет больным вновь пережить эйфорию при употреблении опиоидов. Таким образом, на протяжении некоторого времени наблюдается эффект остановки роста толерантности к опиоидам.

При сочетанном употреблении опиоидов и транквилизаторов наблюдается изменение картины интоксикации. Первая фаза эйфории - «приход» - становится более «мягкой» и продолжительной, во второй фазе опьянения уменьшается стимулирующий эффект, характерный для сформированной зависимости от опиоидов. В дальнейшем, по мере формирования зависимости от транквилизаторов, больные теряют способность испытывать приятные ощущения от одних опиоидов даже в тех случаях, когда последние вводятся в очень больших дозах.

СО при сочетанном употреблении опиоидов и седативных средств характеризуется преобладанием угрюмо-подавленного фона настроения с раздражительностью, склонностью к дис-форическим реакциям, гиперакузией. Наблюдаются выраженные нарушения сна, достигая степени полной бессонницы. Сочетанное употребление транквилизаторов и опиоидов значительно повышает риск летальных передозировок [2, 11].

Сочетанное употребление опиоидов и каннабиноидов

Сочетание часто встречается в подростковом возрасте. Начинается, как правило, со злоупотребления препаратами конопли и формирования патологического влечения к ним. Присоединение опиоидов чаще всего не сопровождается отказом от приема каннабиноидов. На фоне зависимости от каннабиноидов быстро формируется и зависимость от опиоидов. Реже вначале формируется опиоидная зависимость. В этом случае для продления эйфории пациенты прибегают к употреблению каннабиноидов. СО приобретает затяжное течение, но доминирует симптоматика СО опиоидов. Если в ремиссии больные начинают употреблять препараты конопли, то вскоре возобновляется и употребление опиоидов [2, 11].

Сочетанное употребление алкоголя и других стимуляторов, включая кокаин

Пациенты, страдающие зависимостью от кокаина или других стимуляторов, довольно часто в динамике болезни переходят на употребление алкоголя. Как правило, это связано с попытками смягчить СО кокаина и других стимуляторов. Сочетанное употребление кокаина и алкоголя более характерно для стран Европы и США: диагноз АЗ может быть установлен у 50-90% страдающих зависимостью от кокаина. В России зависимость от кокаина распространена не столь широко, но употребление стимуляторов больными алкогольной зависимостью в клинической практике встречается нередко [2, 3].

Сочетанное употребление опиоидов и лекарственных средств с антихолинергическим действием

В последние годы в России пациенты со сформированной зависимостью от опиоидов стали активно злоупотреблять холиноблокаторами, которые применяются в офтальмологии. К таким препаратам относится тропикамид. Капли тропикамида, как правило, вводятся вместе с опиоидами в одном шприце. Начальная доза тропикамида составляет от 1 до 5 мл 1% раствора. Больные отмечают, что сочетанный прием усиливает и пролонгирует действие наркотика. В состоянии смешанной интоксикации появляется ощущение легкости в теле, неустойчивости в ногах, отмечаются сухость во рту, нарушение тактильной чувствительности, частое мочеиспускание. В ряде случаев после такого сочетанного введения наблюдаются истинные зрительные и слуховые галлюцинации. Через несколько проб начинается систематическое употребление опиоидов с тропикамидом. Быстро происходит утрата количественного контроля, наблюдается стремительный рост толерантности к тропика-миду: средняя однократная доза возрастает до 10 мл, суточная доза может достигать 30-50 мл тропикамида. В течение 2-3 мес после присоединения к опиоидам тропикамида наблюдается прогрессирующее истощение больных.

В структуре СО при сочетанном употреблении опиоидов и тропикамида преобладают психопатологические расстройства с аффективными нарушениями депрессивного спектра, с выраженными дисфорическими реакциями, нарушениями поведения. Отмечается выраженное осознанное влечение к обоим ПАВ, сохраняющееся и после купирования абстинентных расстройств. Длительность СО в среднем составляет 5-7 сут.

Следствием такого сочетанного употребления является большое число тяжелых медицинских осложнений и выраженная социальная дезадаптация [2, 11].

Сочетанное употребление опиоидов и лекарственных средств с противосудорожным действием

Пациенты с зависимостью от опиоидов чаще всего начинают употреблять противоэпилептический препарат прегабалин с целью облегчения СО. Злоупотребление прегабалином больными с зависимостью от опиоидов вначале носит викарный характер, но в дальнейшем приобретает свое клиническое своеобразие. У прегабалина есть дозозависимый эффект: при приеме 600-900 мг в интоксикации преобладает седация, напоминающая действие алкоголя, от приема 3000 мг и более развивается умеренная стимуляция. Достаточно быстро к препарату формируется психическая зависимость: прием прегабалина начинает носить практически ежедневный характер. Отмечается рост толерантности: употребляемые дозы препарата в 3-4 раза превышают терапевтические. Несмотря на увеличение разовой и суточной доз, усиления эйфории, как правило, не наблюдается. После прекращения употребления высоких доз прегабалина развивается СО, имеющий сходство клинических проявлений с СО опиоидов, однако аффективные и поведенческие нарушения преобладают над болевой и вегетативной симптоматикой. Влечение к препарату часто носит постоянный характер и сохраняется по миновании абстинентных расстройств [2, 11].

Диагностика

Клиническое обследование

Данные физикального обследования не являются специфическими для диагностики психических и поведенческих расстройств, вызванных сочетанным употреблением наркотиков и других ПАВ, однако являются дополнительным и подтверждающим к клинической диагностике и позволяют создать ориентиры в определении тяжести состояния. Оно включает оценку соматического и неврологического состояния пациента: определение состояния кожных покровов, слизистых, мышечного тонуса, пальпацию и перкуссию печени, почек, аускультацию сердца, измерение АД, ЧСС, ЧДД, температуры тела, реакцию зрачков, наличие нистагма, тремора, состояния периферической нервной системы (тактильная и болевая чувствительность), статическую и динамическую координацию. Проводится психопатологическое обследование: оценивается уровень сознания, аффективная сфера, наличие расстройств сна, невротических и психотических нарушений [2, 3, 10, 11].

Лабораторная диагностика

Для объективного подтверждения факта злоупотребления алкоголем используются лабораторные маркеры: прямые - фосфатидилэтанол (PEth), этилглюкуронид (EtG) и непрямые - аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотранс-фераза (АЛТ), γ-глутамилтрансфераза (γ-ГТ), средний объем эритроцитов (MCV) и углерод-дефицитный трансферрин (УДТ, CDT), соотношение АСТ/АЛТ и MCV.

Для объективного подтверждения употребления других ПАВ и определения конкретного вида ПАВ проводится химико-токсикологическое исследование. Наиболее простым методом является ИХА мочи с помощью тест-полосок. В случаях когда анамнестические данные и результаты клинического обследования пациента указывают на злоупотребление несколькими или другими ПАВ, а результаты ИХА этого не подтверждают, необходимо проведение дополнительного исследования мочи или крови одним из следующих методов: высокоэффективная жидкостная хроматография в сочетании с тандемной масс-спектрометрией или газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией.

С целью диагностики возможных сопутствующих соматических заболеваний проводятся: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, анализ крови на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилису, гепатитам В и С [2, 3, 11, 14].

Инструментальные методы

Пациентам с острой интоксикацией тяжелой степени, с СО с делирием и с психотическими расстройствами, связанными с употреблением нескольких или других ПАВ, необходимо проводить мониторирование жизненно важных показателей (температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, насыщения кислородом капиллярной крови, диуреза) до полного и стабильного восстановления пораженных жизненно важных функций (сознание, дыхание, сердцебиение). Пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести, а также обратившимся с целью лечения синдрома зависимости от нескольких или других ПАВ проводится регистрация ЭКГ, по показаниям УЗИ органов брюшной полости, ЭЭГ, рентгенография черепа и/или легких с описанием [2, 3, 10, 11].

Дифференциальная диагностика

Острая интоксикация, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других ПАВ (F19.0х). Необходимо дифференцировать с острой интоксикацией, вызванной употреблением какого-либо одного вида ПАВ; с травмой головы; с эндогенными психозами [2, 11].

Пагубное (с вредными последствиями) употребление нескольких наркотических средств и использование других ПАВ (F19.1х). Необходимо дифференцировать с острой интоксикацией, вызванной одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других ПАВ; с синдромом зависимости от нескольких или других ПАВ; с расстройствами личности и поведения вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга [2, 11].

Синдром зависимости вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ (F19.2xx). Необходимо дифференцировать с синдромом зависимости от какого-либо одного вида ПАВ; с биполярным аффективным расстройством; с шизоаффектив-ным расстройством; с шизофренией; с расстройствами сна [2, 11].

Абстинентное состояние (синдром отмены) вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ (F19.3x). Необходимо дифференцировать с СО какого-либо одного вида ПАВ; с биполярным аффективным расстройством; с шизоаффективным расстройством; с шизофренией; с психическими расстройствами, проявляющимися тревогой; с расстройствами сна [2, 11].

Абстинентное состояние (синдром отмены) вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ с делирием (F19.4x).

Необходимо дифференцировать с делириями другой этиологии, в первую очередь интоксикационной природы; с эндогенными психозами; подострыми и хроническими энцефалопатиями, вызванными ПАВ [2, 11, 12].

Психотическое расстройство вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ (F19.5х). Необходимо дифференцировать с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления какого-либо одного вида ПАВ; с эндогенными психозами; с аффективными расстройствами, с параноидным или шизоидным расстройством личности [2, 11, 12].

Амнестический синдром вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ (F19.6х). Необходимо дифференцировать с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления какого-либо одного вида ПАВ; с органическим амнестическим синдромом, не обусловленным алкоголем или другим ПАВ; с другими органическими синдромами, включающими выраженные нарушения памяти, например деменция или делирий; с депрессивными расстройствами в рамках рубрик F31-F33 по МКБ-10 [2, 11, 12].

Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других ПАВ (F19.7х). Необходимо дифференцировать с фобическими расстройствами; с депрессивными расстройствами; с шизотипическим расстройством; с органическими поражениями головного мозга; с умственной отсталостью [2, 11, 12].

Показания к консультации других специалистов

При лечении пациентов с нарушением жизненно важных функций, в тяжелом состоянии, вызванном острой интоксикацией или СО сочетания или других ПАВ с делирием, может потребоваться консультация врача - анестезиолога-реаниматолога. При наличии анизокории, асимметричного мышечного тонуса, наличии очаговой или менингеальной неврологической симптоматики - консультация невролога. При наличии свежих повреждений кожных покровов, гематомах - консультация травматолога. При выявлении сопутствующей соматической патологии необходима консультация терапевта. При признаках инфекционного поражения кожных покровов (флегмона, абсцесс и др.) может потребоваться консультация хирурга. При выявлении кожной сыпи, положительном анализе на сифилис необходима консультация врача-дерматовенеролога. При впервые выявленных положительных анализах на ВИЧ, гепатиты В и С пациент нуждается в консультации врача-инфекциониста [2, 11].

Лечение

Цели лечения: устранение психопатологических и сомато-неврологических нарушений вследствие сочетанного употребления наркотиков и других ПАВ, нивелирование осложнений, вызванных хронической интоксикацией, редукция патологического влечения к ПАВ, противорецидивная терапия.

Показания к госпитализации:

При пагубном употреблении нескольких наркотических средств и использовании других ПАВ медицинская помощь может быть оказана в условиях дневного стационара.

Немедикаментозное лечение

Единственный метод с минимально доказанной эффективностью, применяющийся при СО и синдроме зависимости от нескольких ПАВ, где основным наркотиком являются опиоиды, - транскраниальная электростимуляция [15].

Медикаментозное лечение

Терапевтическая тактика определяется, исходя из превалирующей клинической симптоматики с использованием рекомендованного для каждого ПАВ протокола лечения одновременно или последовательно [2, 3, 11, 16, 17].

Общий алгоритм лечебных мероприятий включает назначение специфических средств для лечения синдрома зависимости; назначение психофармакотерапии по показаниям; назначение симптоматической терапии.

Сенсибилизирующие средства широко используются при сочетанных с алкогольной формах зависимости. Назначаются дисульфирам, или цианамид, или метронидазол. Дисульфирам в дозе 250 мг/сут может быть эффективным фармакологическим средством при употреблении кокаина или других стимуляторов у лиц с опиоидной зависимостью, а также при сочетанном употреблении кокаина и алкоголя.

Назначение блокаторов опиоидных рецепторов налтрексона рекомендовано при сочетанных с алкогольной, или опиоидной, или стимуляторной, включая кокаин, формах зависимости. Налтрексон назначается ежедневно, внутрь, по 50 мг.

При сочетанном употреблении алкоголя и седативных или снотворных веществ противорецидивные программы ориентированы, как правило, на воздержание от алкоголя (дисульфирам, блокаторы опиоидных рецепторов), так как специфической терапии для лечения зависимости от снотворно-седативных средств на современном этапе нет. При сочетанном употреблении различных ПАВ и каннабиноидов лечение также проводится по протоколам, соответствующим другим употребляемым ПАВ, так как при зависимости от каннабиноидов не существует специфической терапии.

Психотерапевтическая помощь

Психотерапия является важной и неотъемлемой частью на всех этапах лечения психических и поведенческих расстройств сочетанного употребления наркотиков и других ПАВ. Эффективность медикаментозной терапии существенно повышается при сочетании с психотерапевтическими интервенциями. Наиболее эффективны: мотивационная, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), в том числе терапия ситуационного контроля (терапия вознаграждениями) и семейная психотерапия. Когнитивные подходы в первую очередь направлены на преодоление ошибочных убеждений пациента (например, об отсутствии вреда от наркотика и др.). Поведенческие подходы направлены на изменение поведения, что достигается различными техниками обучения пациента, в ходе которых поощряется поведение, не связанное с употреблением наркотиков. Среди методик семейной психотерапии наиболее распространены: индивидуальная психотерапия с каждым членом семьи; психотерапия с отдельными парами; групповая психотерапия супружеских пар, в некоторых случаях включающая отдельно проводимую групповую психотерапию мужчин и женщин; участие семей в психотерапевтических сообществах. Другие психосоциальные подходы включают участие пациентов и их родственников в программах само- и взаимопомощи, в программе «12 шагов», поддерживающе-экспрессивной или инсайт-ориентированной психотерапии [11].

Примерные сроки нетрудоспособности

В соответствии с действующими стандартами средние сроки лечения психических и поведенческих расстройств вследствие сочетанного употребления наркотиков и других ПАВ составляют:

Дальнейшее ведение

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ (приказ Минздрава России от 30.12.2015 № 1034 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ»).

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Наркомания - это хроническое заболевание, для которого характерны навязчивый или неконтролируемый поиск и употребление наркотиков, несмотря на вредные последствия и изменения в мозге, которые могут длительно сохраняться. Благодаря научным достижениям мы теперь знаем гораздо больше о том, как именно ПАВ влияет на организм, и мы также знаем, что наркоманию можно успешно лечить, это вполне реальная задача - прекратить злоупотреблять наркотиком и вернуться к нормальной жизни. Существуют различные специфические методы терапии, например, использование блокаторов опио-идных рецепторов уберегает больного от действия наркотиков; активно разрабатываются методы и лекарства, направленные на лечение последствий наркомании. Применение любого из существующих методов является строго индивидуальным и проводится под наблюдением врачей. Необходима психотерапия и помощь, направленная на восстановление утраченных социальных и бытовых навыков.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. При данной форме заболевания чаще, чем при мононаркоманиях, возникают рецидивы, отмечается кратковременность и неустойчивость ремиссий. Прогноз также ухудшается при отсутствии мотивации к лечению, наличии тяжелых психических расстройств, изменений личности и выраженного интеллектуального снижения [2].

М.А. Винникова, А.Ю. Ненастьева

По данным Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН), в последние годы расширяется употребление в немедицинских целях рецептурных препаратов: спектр доступных потребителям веществ и их комбинаций сейчас беспрецедентно широк [1]. Точная частота встречаемости злоупотребления различными «неконтролируемыми» препаратами неизвестна из-за отсутствия официального статистического учета. Косвенным доказательством, что такое злоупотребление имеет место быть, является увеличение числа обращений за медицинской помощью, в том числе и скорой, связанных с эффектами немедицинского использования отпускаемых по рецепту или без него лекарственных средств [2].

Любой препарат, обладающий определенными психотропными эффектами, например, способен вызвать релаксацию, седацию, эйфорию, повышение энергии и галлюцинации, может стать объектом злоупотребления. Такими препаратами, как кветиапин, оланзапин, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, габапентин, миорелаксанты и клонидин, начинают злоупотреблять, чтобы воспользоваться их седа-тивным эффектом. Бупропионом, флуоксетином, венлафаксином злоупотребляют для получения стимулирующего эффекта.

Часто рецептурные препараты принимаются с целью увеличить или продлить действие алкоголя или наркотика. Например, принимая кветиапин совместно с опиоидами, потребители добиваются усиления эйфоризирующего эффекта в сравнении с употреблением только опиоидов. То есть зачастую лекарственные средства служат катализатором действия ПАВ. Дозировки, в которых принимаются рецептурные препараты с немедицинскими целями, значительно больше терапевтических, а пути введения изменены, например, бупропион принимается интраназально, тианептин - внутривенно [2-5].

Наряду с ростом злоупотребления различными лекарственными препаратами отмечается также изменение демографической структуры потребителей. Злоупотребление седативны-ми или снотворными средствами, анальгетиками традиционно считалось характерным для подростков и молодежи. Однако клиническая практика и публикации последних лет свидетельствуют о все большей распространенности злоупотребления данными веществами среди пожилых людей [2, 4].

Вопросы постановки диагноза

Вопрос постановки диагноза при злоупотреблении другими веществами, включая медикаменты, занимает особое место в связи с его сложностью, нерешенностью, дискутабельностью.

МКБ-10, к сожалению, не предоставляет возможности постановки диагноза с выделенным отдельным кодом. В МКБ-10 существует рубрика F55 «Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость». В ней описаны критерии, по которым может быть вынесен такой диагноз. Подчеркивается, что, несмотря на выраженную мотивацию к приему вещества (психотропных средств, в частности антидепрессантов, обезболивающих, антацидных, слабительных средств, стероидов или других гормонов, витаминов), симптомы зависимости или абстинентного состояния при приеме данных средств не развиваются. Таким образом, подчеркивается отсутствие аддиктивной симптоматики при использовании данного кода. Описанные же ниже варианты свидетельствуют об обратном. Это вызывает значительные трудности не столько при диагностике состояний, сколько при постановке диагноза и кодировании данных психопатологических феноменов. В некоторых случаях, таких как злоупотребление или зависимость от фенилпропаноламина, дезоморфина, Z-препаратов, код диагноза выбирается на основе близости химической структуры к тому или иному ПАВ. В других же случаях, как правило, устанавливается код диагноза F19, где наряду с выделенными кодами ПАВ (алкоголь, опиоиды, психостимуляторы и др.) приводится указание на лекарственные средства, которые употребляет индивид на уровне пагубного употребления или синдрома зависимости.

В МКБ-11 данная проблема решена обновленной широкой палитрой видов ПАВ, где присутствуют коды диагнозов, например, для «других уточненных ПАВ, включая медикаменты» либо «нескольких уточненных ПАВ, включая медикаменты» и даже «неизвестных или неуточненных ПАВ, включая медикаменты».

Данный подход созвучен подходу, который используется в американской DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, Fifth edition), где все приведенные в данной главе ПАВ могут быть кодированы в рубрике «Other (or Unknown) Substance-Related Disorders» (Другие или неизвестные нарушения, связанные с приемом веществ).

Виды лекарственных средств, особенности клинической картины

Злоупотребление антидепрессантами

Наиболее часто объектом злоупотребления становятся антидепрессанты с антихолинергическим или дофаминергическим эффектами, такие как трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), серотонина и норадреналина (СИОЗСН), дофамина и норадреналина (СИОЗДН), а также антидепрессанты со сложным, неизученным либо атипичным механизмом действия (такие как тианептин).

Описаны случаи злоупотребления большими (600 мг и выше) дозами амитриптилина, прием которого сопровождается эйфорией, расслаблением, головокружением и чувством комфорта. Прием ТЦА в повышенных дозах также вызывал приятные слуховые и зрительные галлюцинации. Пациенты с синдромом зависимости от опиоидов часто пользуются синергическим эффектом взаимодействия опиатов и ТЦА для повышения или продления эффекта наркотика [3, 6].

Антидепрессант бупропион является ингибитором обратного захвата дофамина и норадреналина, по химической структуре похож на катиноны. Случаи злоупотребления или формирования зависимости от бупропиона описаны в зарубежной литературе. Есть единичные сообщения, в которых бупропион упоминается как один из психотропных препаратов, при неправильном (немедицинском) использовании которого возможно развитие пристрастия. Риски развития пристрастия оцениваются как низкие по сравнению с препаратами из той же группы (антидепрессантами, такими как амитриптилин, венлафаксин, флуок-сетин и др.) либо с препаратами из других фармакологических групп (противодиарейными средствами - лоперамид, бета-адреномиметиками - кленбутерол, м-холиномиметиками - тропикамид и др.) [7]. Злоупотребление происходит в форме вдыхания препарата. Эффект от интраназального приема бупро-пиона напоминает эффект от употребления кокаина, но слабее.

Антидепрессант флуоксетин относится к ингибиторам обратного захвата серотонина. Высокие дозы флуоксетина способны вызывать амфетаминоподобный эффект. При приеме флуоксе-тина в дозах 80 мг отмечают «повышение энергии», «подъем настроения», но, в отличие от амфетамина, состояние описывается как более «тихое и спокойное». Максимально описанная толерантность препарата - 280 мг/сут, прекращение приема препарата сопровождается СО. Сочетанный прием флуоксетина с МDМА («экстази») сопровождается увеличением продолжительности эффекта последнего [3].

Антидепрессант венлафаксин - ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Злоупотребление венлафаксином может сопровождаться превышением терапевтических дозировок препарата до 37 раз, достигая уровня толерантности 3750 мг/сут. Прием повышенных доз венлафаксина вызывает амфетаминоподобный эффект. Отмена препарата сопровождается СО с выраженными аффективными нарушениями и влечением к препарату [3].

К числу антидепрессантов, зависимость от которых подробно описана, относится тианептин [6-8] - атипичный трициклический антидепрессант, механизм действия которого связан с усилением обратного захвата серотонина. Наиболее часто злоупотребление тианептином начинается с викарного приема препарата больными с зависимостью от опиоидов, реже встречаются случаи первичного злоупотребления тианептином с последующим формированием зависимости.

Тианептин употребляется внутрь или внутривенно. Первоначальная доза составляет от 7 до 30 таблеток. Период эпизодического употребления колеблется от 1 нед до 4 мес. Отмечается быстрый рост толерантности, в основном за счет кратности употребления при разовой дозе 15-30 таблеток. Максимальная суточная доза при приеме внутрь может достигать до 750 таблеток, при внутривенном введении - до 450 таблеток.

Эффект от употребления высоких доз тианептина напоминает интоксикацию опиоидами. Физическая зависимость от тианептина формируется в течение 2-3 нед от начала его систематического употребления. При прекращении приема или резком снижении дозы препарата развивается СО, имеющий сходство клинических проявлений с СО опиоидов, но с преобладанием аффективных и поведенческих расстройств над алгиче-ской и вегетативной симптоматикой. У больных, принимавших тианептин в очень высоких дозах, может развиваться делирий. Длительность СО тианептина - от 4 до 14 дней.

Парентеральное применение тианептина сопровождается тяжелыми соматическими осложнениями: грубыми изменениями органа зрения, гнойно-некротическими, септическими и сосудистыми осложнениями. Эти осложнения могут быть причиной инвалидизации, а в отдельных случаях даже смерти [2, 8].

Злоупотребление антипсихотиками

Антипсихотические препараты с немедицинскими целями чаще принимаются с превышением терапевтических доз или в сочетании с другими ПАВ для усиления эффекта последних. Кветиапин является объектом злоупотребления из-за своих седативных и анксиолитических свойств. Описаны формирование психической зависимости и компульсивного влечения к кветиапину. Толерантность препарата возрастает до 800-1200 мг/сут, принимаемого либо интраназально, либо внутривенно. В случае прекращения приема препарата развивается СО [3].

Описано несколько случаев злоупотребления оланзапином. Длительный прием оланзапина 40-50 мг/сут вызывал у ряда пациентов чувство нервозности, бессонницу, беспокойство и выраженное влечение к приему препарата при попытке отказа от последнего. Встречается сочетанное употребление оланзапи-на с алкоголем или c бензодиазепинами для получения эйфо-рического эффекта. С этой же целью растворенный оланзапин вводят внутривенно [2-4].

Злоупотребление кустарными препаратами, приготовленными на основе фенилпропаноламина

Фенилпропаноламин (норэфедрин) - адреномиметическое лекарственное средство, стереоизомер катина. После специальной химической обработки аптечных препаратов, содержащих фенилпропаноламин, получается ПАВ, которое по своей химической структуре схож с катинонами и обладает амфетамино-подобным эффектом и высокой наркогенностью. ПАВ вводится внутривенно в дозе 0,5-1,5 мл, острая интоксикация напоминает клиническую картину интоксикации эфедроном, но психостимулирующий эффект менее выражен. Систематический прием ПАВ устанавливается не позднее 3-6 инъекций.

Толерантность быстро нарастает в основном за счет кратности приема. Максимальная суточная толерантность достигает 115-120 мл препарата. Патологическое влечение к веществу отличается интенсивностью и аффективной насыщенностью. Через 6-8 мес от начала систематического употребления ПАВ формируется физическая зависимость: в случае прекращения приема развивается СО, представленный астено-депрессивными расстройствами, диссомнией, вегетативными нарушениями. Во всех случаях употребления ПАВ, приготовленного на основе фенилпропаноламина, отмечаются выраженные медицинские осложнения, ряд которых является опасным для жизни: токсическая энцефалопатия с поражением подкорковых структур, психоорганический синдром [2, 4].

Злоупотребление дезоморфином

В основу изготовления данного ПАВ положены лекарственные препараты, содержащие хлористоводородную соль или фосфат кодеина. В результате специальной химической обработки получается дезоморфин - ПАВ, в 10 раз наркогеннее и в 5 раз токсичнее морфина, вводимое парентерально. Также описаны случаи курения марихуаны, обработанной раствором дезоморфина. В большинстве случаев злоупотребление дезо-морфином начинается на фоне сформированной зависимости от опиоидов. Эффект от его употребления сходен с интоксикацией опиоидами.

Толерантность к дезоморфину определяется количеством таблеток, содержащих кодеин: на начальных этапах она составляет 20-40 таблеток в сутки. Максимальная суточная доза - 300 таблеток. Физическая зависимость от дезоморфина формируется в течение 3-6 мес от начала его систематического приема (в случае первичного злоупотребления). При прекращении приема или резком снижении дозы ПАВ развивается СО, имеющий сходство клинических проявлений с СО опиоидов, но с преобладанием аффективных и поведенческих расстройств над алгической и вегетативной симптоматикой. Длительность СО дезоморфина составляет 3-7 дней. В постабстинентном периоде отмечаются: ипохондрическая симптоматика, диссомнические расстройства, непереносимость дискомфорта, выраженная дисфория, пароксизмальные вспышки гнева и агрессии.

Последствиями злоупотребления дезоморфином являются молниеносное развитие социальной дезадаптации и высокая частота развития медицинских осложнений, таких как: инфекционно-токсический шок, обширный тромбофлебит, хронические абсцессы с локализацией в легких, печеночно-клеточная недостаточность, прогрессирующая сердечно-легочная недостаточность, энцефалопатия, криптогенный сепсис, сопровождающийся высоким уровнем летальности [2, 4].

Злоупотребление препаратами - аналогами γ-аминомасляной кислоты (ГАМК)

γ-Аминомасляная кислота (ГАМК) - важнейший тормозной нейромедиатор ЦНС. Медиаторная функция ГАМК связана с участием в регуляции моторной активности, в формировании эмоций и эмоционального поведения, в осуществлении интеграции между различными отделами ЦНС. К числу препаратов, являющихся аналогами ГАМК и применяющихся с немедицинскими целями, относят: натрия оксибутират, баклофен, амино-фенилмасляную кислоту.

Натрия оксибутират является натриевой солью γ-оксимасляной кислоты, которая по химическому строению и фармакологическим свойствам близка к ГАМК. Действие препарата связывают с конкурентным замещением ГАМК в ГАМК-эргических нейронах, приводящим к развитию эйфории, повышению настроения. Употребляется в жидком виде, в качестве дозатора используются крышечки от пластиковых бутылок: 1 крышка - 1 доза. Состояние острой интоксикации натрия оксибутиратом характеризуется эйфорией, повышенным настроением, двигательным и речевым возбуждением, общительностью, расторможенностью, повышенной отвлекаемостью, похожее на алкогольное опьянение. В случае применения более высоких доз препарата появляются неадекватное и неконтролируемое поведение, повышенное сексуальное желание, сменяющиеся заторможенностью, сонливостью, спутанностью сознания, комой. Объективными проявлениями интоксикации натрия оксибутиратом являются: мидриаз, горизонтальный нистагм, гиперсаливация, гиперемия кожи лица и склер, «сальный отлив» кожи, гипергидроз, гипотермия, дизартрия, дизметрия, нарушение координации движений, гипорефлексия, мышечные подергивания, приступы тошноты, в тяжелых случаях рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Быстро формируется психическая зависимость от натрия оксибутирата, через 3-4 нед систематического употребления возрастает толерантность и употребление становится непрерывным [9].

Баклофен является производным ГАМК, агонистом пресинаптических ГАМК-Б-рецепторов. Баклофен также стимулирует выброс эндогенных опиатов (метэнкефалина) в стриатуме, тем самым вызывая выраженный обезболивающий эффект. Немедицинское употребление баклофена связано с приемом доз от 50 до 150 мг с целями достижения эйфории и повышения настроения. Состояние опьянения препаратом сопровождается приливом сил, повышением работоспособности, общительности, а также чувством уверенности в себе и собственных возможностях, перерастающим в отсутствие стеснительности и сдержанности [9].

Аминофенилмасляная кислота является фенильным производным ГАМК и производным фенилэтиламина; по своей химической структуре препарат близок к баклофену. В немедицинских целях препарат применяют в высоких, намного превышающих терапевтические, дозировках - от 1200 до 3000 мг/сут. В высоких дозах препарат действует как агонист ГАМК (А/Б) рецепторов, стимулируя выработку дофамина и серотонина в синапсах. Состояние острой интоксикации сопровождается эйфорией, повышенным настроением, легким двигательным и речевым возбуждением [9].

В заключение еще раз подчеркнем, что любое лекарство, которое имеет психотропный эффект, может стать предметом злоупотребления, если его принимать в повышенных дозах. Как отметил Парацельс: «Все - яд, все - лекарство; то и другое определяет доза». Часто люди со сформированным синдромом зависимости к ПАВ более склонны к злоупотреблению лекарствами, имеющими потенциальный риск развития зависимости. Тем не менее, такой же риск присутствует и у тех, кто не злоупотреблял наркотиками. Прогностически повышен риск злоупотребления лекарственными средствами среди лиц женского пола, белой расы, проживающих в сельской местности или в социальной изоляции, с психическими расстройствами, молодого или пожилого возраста [2, 4].

Концепция терапии наркологических заболеваний, сформулированная Н.Н. Иванцом еще в 1988 г., до настоящего времени является актуальной, включает перечень основных принципов терапии наркологических заболеваний, уровней, мишеней, типов, методов и средств терапевтического воздействия (табл. 7-1).

Основные принципы терапии наркологических заболеваний заключаются в добровольности лечения, максимальной индивидуализации терапевтического процесса, комплексности и отказе от употребления ПАВ.

Главное и первое условие построения успешного терапевтического процесса - осознанное согласие больного с синдромом зависимости на лечение. Только при соблюдении этого первого и самого важного принципа добровольности лечения начинается сотрудничество и достигается взаимопонимание врача и пациента.

Максимальная индивидуализация лечения. В основе данного принципа лежит вопрос о квалификации врача. При первом обращении пациента за медицинской помощью врачу необходимо определить, в каких условиях лучше лечить больного - амбулаторных, стационарных или полустационарных. Качество и результаты лечения будут полностью зависеть от правильного, дифференцированного определения клинических особенностей заболевания у данного больного (имеются ввиду стадия заболевания, тяжесть процесса, степень прогре-диентности, соматические и социальные последствия и др.). Немаловажным является вопрос о конституционально-личностных особенностях пациента, а также анализ микросоциальных условий жизни и его (пациента) окружения. Совокупность всех этих факторов составляет индивидуальный профиль больного. Из этих составляющих складывается индивидуальная программа лечения, которая включает также формы, методы и средства лечения.

Комплексный подход к лечению. Наркологические заболевания имеют один патогенез, одинаковые синдромологические проявления. Но совокупность, распределение и преобладание биологических, социальных и личностных факторов в развитии болезни различны. У одних больных преобладает биологическая предрасположенность, другие приобретают заболевание больше под влиянием социально-психологических (внешних) факторов. Но независимо от этого на всем протяжении заболевания терапевтическое воздействие должно быть комплексным, интегрированным, включать медикаментозное, психотерапевтическое и социальное воздействие.

В отечественной наркологии традиционно приоритетным является рациональное сочетание фармакологического и психотерапевтического подходов. Построение терапевтических программ основано на знании клинико-динамических особенностей заболевания. Терапевтический процесс должен быть тщательно организован и спланирован. Дифференцированный подход к лечению требует соблюдения определенных правил, которые лежат в основе концепции терапии наркологических заболеваний. На каждом этапе заболевания подбор средств индивидуален и определяется клинической картиной болезни.

В контексте рассматриваемой проблемы следует уточнить, что существует необходимость, во-первых, проведения длительного, а во-вторых, поэтапного лечения с учетом дифференциации подходов на каждом из этапов.

Комплексность лечения заключается именно в том, чтобы правильно определить удельный вес той или иной составляющей в терапевтической программе. Существует категория больных, для которых на первом этапе лечения психофармакологическое воздействие минимально, основную же часть занимают психотерапия и реализация социальной программы. Для другой категории больных медикаментозная часть является определяющей, занимает главное и наибольшее место, а психотерапевтическая и социальная части комплексной программы играют дополнительную роль.

Отказ от употребления ПАВ. Если больной выражает желание отказаться от употребления ПАВ, то это является первым шагом к пониманию больным необходимости лечения. На этом этапе начинается активное включение больного в психотерапевтический процесс. Если больной проникся этой мыслью - это важный шаг на пути к достижению результата. Второй шаг - сложный и длительный - обсуждение вопроса о добровольном отказе от употребления ПАВ.

Процесс вхождения больного в лечение может быть связан со «срывами», рецидивами, однако во всех случаях лишь спокойное, адекватное отношение врача к пациенту и настоятельные рекомендации к продолжению дальнейшего лечения могут привести к определенным успехам.

Уровни и мишени терапевтического воздействия

Условно можно выделить две группы мишеней терапии.

Первая группа - мишени, связанные с формированием зависимости от ПАВ.

В настоящее время основные биологические механизмы развития химической зависимости уже установлены. На клиническом уровне патологическое влечение к алкоголю и наркотикам проявляется различными аффективными, поведенческими, вегетативными и идеаторными расстройствами. Целенаправленное изучение феномена патологического влечения к ПАВ позволило предположить общность основных нейрохимических механизмов влечения и, например, депрессивных нарушений, что позволяет на данном этапе выработать основные принципы патогенетически обоснованной терапии.

Воздействие на социальном уровне складывается из правильного и понимающего взаимодействия с социальным окружением больного. Как правило, влечение к ПАВ («тяга»), выражающееся в нарушениях настроения и поведения, в первую очередь отражается на близких людях больного и на семейных взаимоотношениях. Поэтому при лечении больных необходимо обязательно взаимодействовать и с теми, кто их окружает.

Вторая группа - это мишени, связанные с токсическими эффектами хронического употребления ПАВ: соматоневроло-гические последствия и психоорганические нарушения. Сначала проявляются специфические характерологические изменения, затем присоединяются интеллектуально-мнестические нарушения, которые при дальнейшем прогрессировании заболевания могут приводить к выраженной деменции. На социальном уровне, как следствие токсических эффектов, нарушаются адаптивные способности человека, развивается стойкая социальная дезадаптация различной степени. Таким образом, и в этом случае необходимо дифференцированное сочетание медикаментозного, психотерапевтического и социального воздействия.

Типы, методы и средства лечения наркологических заболеваний

В настоящее время наиболее актуальной задачей является поиск патогенетически обоснованных методов терапии, направленных на подавление стержневого синдрома заболевания - патологического влечения к ПАВ.

В терапии синдрома зависимости условно можно выделить три этапа.

Первый этап - интенсивная терапия острых состояний.

Задачи терапии: выведение из организма токсинов экзогенного и эндогенного происхождения; восстановление и стабилизация психофизического состояния больного. Тактика терапии на этом этапе заключается в проведении специфической анти-дотной, инфузионной и симптоматической терапии. Так как речь идет об острых состояниях, то критерием эффективности лечения является восстановление жизненно важных функций.

Второй этап - восстановительная и противорецидивноая терапия, основными задачами которого являются:

Принцип дифференцированного подхода и индивидуализации лечебного процесса определяется с учетом тех или иных особенностей клинической картины заболевания, варианта течения болезни, преморбидной структуры характера, степени изменений личности. Именно на этом этапе приобретают особое значение методы терапии, позволяющие дезактуализи-ровать патологическое влечение к ПАВ. С этим связаны восстановление здоровых интересов, активизация участия больных в лечебном процессе, проведение реабилитационных и психотерапевтических мероприятий. Таким образом, тактика терапии заключается в проведении комплексного медикаментозного и психотерапевтического лечения.

Третий этап - стабилизирующая терапия. Основная задача этого этапа - формирование устойчивого отношения больного к многообразным негативным воздействиям социальной среды. Тактика терапии также заключается в проведении комплексного медикаментозного и психотерапевтического лечения, которое направлено на создание психофизиологических предпосылок сохранения длительной ремиссии, предупреждение обострений патологического влечения к ПАВ и предотвращение рецидивов заболевания. Основные направления следующие:

Качество ремиссии, срыв ремиссии, рецидив заболевания и их значение для терапии

Отсутствие обострений синдрома патологического влечения при успешном функционировании больного во всех сферах жизнедеятельности (соматическая, психическая, социальная) означает ремиссию высокого качества и требует от врача лишь поощрительного и неназойливого внимания.

Соблюдение больным режима полной трезвости, то есть абсолютного воздержания от приема ПАВ, при наличии признаков частичного обострения патологического влечения («зыбление» симптоматики) означает более низкое качество ремиссии.

Отдельные нарушения режима трезвости означают сохранение ремиссии, но сигнализируют о близящемся рецидиве заболевания.

Отдельные грубые нарушения режима трезвости без последующих абстинентных расстройств и при сохранении работоспособности следует отнести к срывам ремиссии. Все это требует усиления противорецидивной терапии.

Рецидивом заболевания является возобновление его основной симптоматики. В таких случаях необходимо лечение по полной программе, но с учетом прошлого отрицательного опыта.

Длительное поддерживающее лечение не только благоприятно сказывается на результатах, но и в определенной степени может влиять на динамику болезни, трансформируя и изменяя характер течения заболевания. Как показывает клиническая практика, у больных, длительно принимавших рекомендованное им лечение, заметно уменьшается выраженность клинических проявлений рецидивов, они легче и быстрее купируются, соответственно, формируются более длительные ремиссии.

В наркологической практике применяются практически все группы психотропных лекарственных средств (ЛС): анти-психотики, антидепрессанты, антиконвульсанты, гипнотики, анксиолитики, ноотропы. Противопаркинсонические препараты (бипериден, тригексифенидил, амантадин) используются только для купирования нейролептических осложнений. Психостимуляторы в наркологической практике не используют. Из других групп ЛС достаточно широко применяют различные детоксикационные, сердечно-сосудистые, антиоксидантные, витаминные и другие ЛС, входящие в комплексные программы терапии.

В данном разделе будут представлены общие характеристики групп препаратов, задачи, тактики и алгоритмы терапии. Частные вопросы лечения рассмотрены в соответствующих главах.

Потенциальными мишенями действия психотропных препаратов являются нарушения, вызванные хроническим употреблением ПАВ, обусловленные дисбалансом, в нейромедиаторных системах: дофаминовой, серотониновой, норадреналиновой, ацетилхолиновой (мускариновой и никотиновой), нейроки-ниновой, каннабиноидной, глутаматной и ГАМК-эргической, некоторых других.

У большинства нейромедиаторов существуют синтетические аналоги, а также стимуляторы их выделения в мозге. Многие ПАВ увеличивают выработку и высвобождение дофамина в мозге в 5-10 раз, что позволяет людям получать чувство удовольствия искусственным образом. Например, амфетамин напрямую стимулирует выброс дофамина, воздействуя на механизм его транспортировки, а кокаин, некоторые другие психостимуляторы и алкоголь блокируют естественные механизмы обратного захвата дофамина, увеличивая его концентрацию в синаптическом пространстве. Морфий и никотин имитируют действие натуральных нейромедиаторов.

Антипсихотические препараты

Антипсихотические препараты (АПС, нейролептики, большие транквилизаторы) - группа психотропных средств пси-холептического действия, способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение. Составляют одну из главных групп современных психотропных препаратов и занимают центральное место в психофармакологии. В настоящее время антипсихотические препараты остаются единственным устоявшимся фармакологическим методом лечения поведенческих и психотических нарушений в структуре различных синдромов.

Особенности клинического действия антипсихотиков обусловлены их общими нейрохимическими свойствами, заключающимися в способности избирательно блокировать дофаминовые рецепторы. Антипсихотическое действие АПС связывают преимущественно с блокадой дофаминовых D₂-рецепторов и изменением дофаминергической нейропередачи, что также коррелирует с их способностью вызывать экстрапирамидные симптомы. Атипичные АПС блокируют серотониновые 5-НТ2-рецепторы, с чем связывают их способность уменьшать выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений у больных шизофренией, поскольку указанные рецепторы расположены преимущественно в коре больших полушарий головного мозга (особенно во фронтальных областях, и их блокада приводит к опосредованной стимуляции дофаминергической передачи.

На основании выраженности глобального антипсихотического и первичного седативного эффектов выделяют 4 группы АПС: седативные, инцизивные, дезингибирующие и атипичные (табл. 7-2).

При болезни зависимости показаниями к назначению антипсихотиков являются следующие:

При назначении АПС больным с синдромом зависимости соблюдаются общие требования:

При обострениях патологического влечения, когда в клинической картине присутствуют беспокойство, возбуждение, расстройства сна, ажитированная тревога, нарушения поведения, такие как агрессия, гиперактивность, наиболее эффективными препаратами являются: алимемазин, галоперидол, зуклопентиксол, клозапин, левомепромазин, хлорпротиксен, хлорпромазин и некоторые другие. При наличии в клинической картине обострения патологических мотиваций, кататимных образований, установочных форм поведения эффективно используются перфеназин, трифлуоперазин. В некоторых случаях (частые обострения влечения, несоблюдение лечебного режима и др.) с успехом применяются препараты-пролонги: флуфеназин (Модитен депо^♠) и др. Предпочтение, однако, на современном этапе отдается все-таки атипичным антипсихотикам: рисперидон, кветиапин. Тиоридазин, перициазин используются для коррекции разнообразных нарушений поведения, связанных с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью, а также при наличии психогенных нарушений или реактивных состояний, вызванных часто встречающимися в жизни больных зависимостью психотравмирующими обстоятельствами.

Побочные эффекты (ПЭ) АПС можно разделить на две группы: наблюдающиеся со стороны нервной системы и со стороны соматической сферы (табл. 7-3).

Терапия побочных эффектов антипсихотиков у больных наркологического профиля, как правило, не вызывает трудностей. Учитывая, что нейролептические осложнения развиваются в краткосрочной перспективе, то предпочтение отдается симптоматическому лечению:

Антидепрессанты

Антидепрессанты (тимоаналептики) относятся к группе психоаналептических средств и оказывают влияние на патологически сниженное настроение или депрессивный аффект. У здоровых лиц повышения настроения они не вызывают. Антидепрессивное действие связано преимущественно с повышением активности серотонинергической и/или норадренергической нейропередачи.

Классификаций антидепрессантов существует несколько: фармакологическая основана на химической структуре препаратов; фармакокинетическая основана на механизмах тимоана-лептического действия, клиническая основана на преобладающем клиническом эффекте [1], она является наиболее удобной для использования врачами-практиками (табл. 7-4).

В отличие от первичных седативного и психостимулирующего эффектов, тимоаналептическое действие антидепрессантов развивается постепенно (через 2-3 нед после начала лечения). Это связано с тем, что адаптационные изменения рецепторов (их плотность и чувствительность) происходят медленно.

Одномоментное назначение двух антидепрессантов или более не рекомендуется, поскольку может возрастать риск побочных эффектов.

При болезни зависимости показаниями к назначению антидепрессантов являются следующие:

Антидепрессанты применяются на всех этапах лечения болезней зависимости. Антидепрессанты, обладающие холи-нолитическими свойствами, противопоказаны при СО, так как их применение грозит развитием холинолитического делирия. Вызванное некоторыми антидепрессантами повышение психомоторной активности (особенно на ранних этапах терапии до развития тимоаналептического эффекта) способно спровоцировать суицидальные попытки.

Использование антидепрессантов в терапии синдрома патологического влечения можно объяснить дефицитом серотонина у больных с синдромом зависимости. При раннем формировании заболевания он выявляется изначально, а у уже болеющих существенное снижение уровня серотонина наблюдается во время развития СО и в первые 2 нед воздержания от ПАВ. Именно поэтому антидепрессанты способны подавлять патологическое влечение к ПАВ. Интересно, что подавление патологического влечения к алкоголю (и другим ПАВ) является вполне самостоятельным свойством антидепрессантов, которое в литературе называют антикрейвинговым [2, 3].

Требования к назначению антидепрессантов - общие. Антидепрессанты отменяют постепенно, с последовательным снижением дозы на протяжении в среднем 4 нед.

Осложнения и побочные эффекты терапии антидепрессантами возникают в 15-30% случаев. Наиболее часто они наблюдаются у больных с церебральной органической недостаточностью, пожилых и ослабленных больных, при пониженном метаболизме, а также при сочетании антидепрессантов с анти-психотиками и транквилизаторами, так как наблюдается потенцирование эффектов друг друга.

Системные побочные эффекты трициклических, четырехциклических антидепрессантов чаще всего затрагивают сердечнососудистую и нервную системы (табл. 7-5).

Наиболее часто в клинической практике из осложнений терапии гетероциклическими антидепрессантами развивается холинолитический (психофармакологический, лекарственный) делирий. Лечение такого делирия проводится следующим образом.

Наиболее грозное осложнение при использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - развитие серотонинового синдрома - состояния, являющегося результатом чрезмерной стимуляции 5-НТ1А-рецепторов ствола мозга и спинного мозга (табл. 7-6).

Тактика терапии в подобных случаях следующая.

При тяжелом серотониновом синдроме используются принципы интенсивной терапии.

Ингибиторы моноаминоксидазы в наркологической практике используются значительно реже по сравнению с выше представленными группами препаратов. Назначаются они при резистентности к другим препаратам. В целом хорошо переносятся, но необходимо соблюдать диету и избегать приема ЛС, содержащих симпатомиметические амины. Из побочных эффектов и осложнений наблюдаются тираминовые реакции, которые проявляются следующими симптомами: ортостатической гипотензией, сухостью во рту, нарушением перистальтики кишечника, запорами, атонией мочевого пузыря, нарушением эрекции; повышением веса, отеками, интенционным тремором, развитием гипертонического криза. Лечение тираминовых реакций заключается в отмене ЛС, назначении блокаторов кальциевых каналов, α-адреноблокаторов, периферических вазодилататоров.

Антиковульсанты (тимоизолептики, противосудорожные средства)

Антиковульсанты способны сглаживать циркулярные расстройства аффективной сферы (колебания настроения), а при профилактическом применении - предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики. В наркологической практике более широко применяются антиконвульсанты с нормотимическим действием.

При болезни зависимости показаниями к назначению анти-конвульсантов являются следующие:

Патогенетическим обоснованием использования антиконвульсантов для подавления первичного патологического влечения к алкоголю может служить концепция «киндлинга» (буквально - «разжигание»), сформулированная G. Goddard с соавторами в 1969 г. В применении к Аз [2] она сводится к возникновению эпилептиформной активности в лимбических структурах мозга после повторных алкогольных эксцессов; сначала эта активность имеет временный характер, а затем стабилизируется («хронический эпилептогенез»). Сама ее локализация становится причиной разнообразной психической патологии, окрашенной эмоциональными и вегетативными нарушениями. На первых порах явление «киндлинга» рассматривалось как патогенетический механизм ААС и алкогольной эпилепсии; в дальнейшем же распространилось мнение о прямой связи этого явления с первичным патологическим влечением к алкоголю [2]. Не противоречит данной теории также и еще одна, связанная с нормотимическим действием антиконвульсантов. Нормотимический эффект этих средств связан с воздействием на ГАМК-эргическую систему: высокие дозы карбамазепина, солей вальпроевой кислоты снижают метаболизм ГАМК в головном мозге. ГАМК же, в свою очередь, является пресинаптическим модулятором дофаминергических нейронов, вызывая снижение концентрации дофамина в пресинаптических образованиях [4].

Наиболее выраженным нормотимическим действием из использующихся в наркологической практике препаратов являются ламотриджин (25-200 мг/сут), карбамазепин (100600 мг/сут), вальпроевая кислота (750-900 мг/сут).

Побочные эффекты при терапии нормотимиками встречаются редко, появляются при применении высоких доз, исчезают при снижении дозировок. Наиболее часто побочные эффекты наблюдаются при использовании карбамазепина и проявляются нарушением аккомодации, тошнотой, тремором, атаксией, головной болью, сухостью во рту, сонливостью, брадикардией, спутанностью сознания, изменением формулы крови. Следует учитывать возможность индивидуальной непереносимости препаратов и токсических влияний на кровь, то есть развития тех побочных эффектов, которые характерны для этой группы препаратов. Резкое прекращение приема нормотимиков может привести к быстрому возобновлению аффективных колебаний. Отмена должна происходить постепенно, в течение нескольких недель, больного следует предупредить о вероятном ухудшении состояния.

Транквилизаторы (анксиолитики, атарактики, малые транквилизаторы, антиневротические средства) и снотворные (гипнотики)

Транквилизаторы уменьшают выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряженности. В зависимости от характера действия разделяют на транквилизаторы с выраженным седативным эффектом (применяют как снотворные средства) и дневные транквилизаторы, не вызывающие значительной сонливости и миорелаксации (табл. 7-7).

Применение транквилизаторов может приводить к развитию привыкания к препарату с необходимостью постоянного повышения дозы для достижения эффекта, а также к формированию физической и/или психической зависимости. Рекомендуется применять их в минимально эффективных дозах (правило минимальной достаточности), минимально короткими курсами. Развитие зависимости к ЛС особенно вероятно у больных со злоупотреблением алкоголем или наркотиками, а также у больных с расстройствами личности.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда - наиболее эффективная и распространенная группа; они стимулируют бензодиазепиновые рецепторы, которые тесно связаны с ГАМК-рецепторами. Взаимодействие ЛС с этими рецепторами проявляется в виде ГАМК-миметического действия. Все транквилизаторы имеют сходный механизм действия и спектр побочных эффектов. Основные различия между ЛС, определяющие их клинический выбор, заключаются в фармакоки-нетических свойствах: быстро или длительно действующие. Например, лоразепам относится к короткодействующим и высокоактивным транквилизаторам; медазепам и хлордиазепоксид - к длительно действующим и низкоактивным; бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, клоназепам и алпра-золам - к высокоактивным со средней продолжительностью действием; оксазепам - к короткодействующим и низкоактивным.

Снотворные средства (гипнотики) (табл. 7-8) вызывают сон или облегчают его наступление. Эти ЛС выделены в отдельную группу, однако снотворный эффект дают ЛС многих классов (например, АПС, транквилизаторы, антигистамин-ные, противосудорожные препараты). Все снотворные средства укорачивают период засыпания и/или удлиняют продолжительность сна, но по-разному влияют на соотношение фаз парадоксального и медленно-волнового сна. ЛС, минимально изменяющие физиологическую структуру сна, наиболее предпочтительны при лечении бессонницы (зопиклон, золпидем).

Перед тем как назначить снотворные средства, следует установить и по возможности устранить причины бессонницы (злоупотребление алкоголем, привычка спать днем, физические неудобства - боль, зуд, затруднения дыхания, смена часового пояса и др.). Гипнотики следует назначать только в случаях, когда бессонница приводит к значительному дистрессу.

При болезни зависимости показаниями к назначению транквилизаторов и гипнотиков являются следующие:

Наиболее грозным осложнением терапии транквилизаторами или гипнотиками является развитие лекарственной зависимости. В связи с тем что транквилизаторы бензодиазепинового ряда имеют эйфоризирующий эффект и способны сами вызывать развитие синдрома зависимости, необходимо помнить о своевременной отмене этих препаратов. В наркологической практике важно не превышать максимальный терапевтический порог препаратов. Бензодиазепины при наркологической патологии рекомендовано назначать длительностью не более 2 нед.

Ноотропные препараты (нейрометаболические стимуляторы, церебропротекторы)

Ноотропные препараты - это средства психоаналептическо-го действия, способные активизировать метаболические процессы в головном мозге и давать антигипоксический эффект; они повышают общую устойчивость организма к действию экстремальных факторов. Нейрометаболическими и церебро-протекторными свойствами обладают также многие другие ЛС, в том числе ангиопротекторы, адаптогены, актопротекторы, холинергические препараты, витамины, антиоксиданты, аминокислоты, анаболические стероиды, некоторые другие гормоны и их аналоги (особенно синтетические аналоги тиролиберина), тиоловые противоядия и др. В этом разделе рассматривается более узкая группа нейрометаболических стимуляторов (ноотропов), применяемых преимущественно в наркологической практике. Основное действие адресуется к острой и резиду-альной органической недостаточности ЦНС. Избирательное терапевтическое действие они оказывают на когнитивные расстройства. По преобладающим эффектам в спектре фармакоте-рапевтической активности ноотропы могут быть разделены на три группы (табл. 7-9): оказывающие действие на интеллектуально-мнестические функции, воздействующие на устойчивость мозга к повреждающим факторам, воздействующие на церебральное кровообращение.

При болезни зависимости показаниями к назначению ноотропных препаратов являются следующие:

Ноотропы способны ослаблять алкогольную (и иную) интоксикацию, их используют в дополнение к проводимой дезинток-сикационной терапии. Считается, что ноотропы уменьшают тяжесть и выраженность СО ПАВ, не укорачивая его, а также оказывают положительное влияние на остаточную симптоматику после его купирования. В постабстинентном периоде многие исследователи отмечают выраженное воздействие ноотропов на астенические и астено-депрессивные расстройства: физическую и психическую утомляемость, быструю истощаемость, общую слабость, вялость, пониженный фон настроения с эмоциональной лабильностью, чувством апатии. Такие состояния развиваются, как правило, после тяжелого абстинентного синдрома и перенесенных психозов, преимущественно у больных со средней и конечной стадиями синдрома зависимости. Собственно ноотропный эффект препаратов достигается к 3-4-й неделе приема. Он проявляется в улучшении концентрации внимания, памяти, быстром пробуждении по утрам с ощущением бодрости, «готовности к работе», повышением работоспособности и переносимости физических и психических нагрузок. Коррекция функций памяти и внимания на этом этапе способствует не только адекватной интеллектуальной переработке информации, но и преодолению анозогнозии.

Ноотропы относятся к низкотоксичным средствам, хорошо переносятся пациентами, не вызывают серьезных побочных эффектов и осложнений. При передозировке препаратов могут наблюдаться психические (повышенная раздражительность, беспокойство, внутреннее напряжение, повышение сексуальности, нарушения сна - эффект гиперстимуляции, который исчезает или смягчается при уменьшении дозы препарата или его отмене), неврологические (тремор, головокружение, повышение сухожильных рефлексов) и соматические (нарушение аппетита, головная боль, колебания АД, нарушения стула) побочные эффекты.

Специфические средства, как правило, применяют на этапе формирования ремиссии (постабстинетный период) и стабилизации ремиссии (табл. 7-10).

В настоящее время аверсивные средства применяют очень редко в связи с неблагоприятным профилем безопасности.

К сенсибилизирующим средствам относятся: дисульфирам, цианамид, метронидазол, некоторые другие (например, фуразолидон). Все они в той или иной мере создают физическую непереносимость алкоголя, связанную с нарушением его метаболизма и с появлением в крови токсичных продуктов неполного распада алкоголя. Фармакологическое действие заключается в торможении активности альдегиддегидрогеназы - фермента, разрушающего ацетальдегид, который является промежуточным продуктом метаболизма алкоголя и обладает токсическими свойствами. Поэтому после 3 дней и более приема дисульфирама в случае употребления алкоголя уровень аце-тальдегида в крови в течение 10-20 мин возрастает в 5-10 раз и возникает тягостная дисульфирам-алкогольная реакция (она впервые была случайно описана в 1937 г., а для лечения алкоголизма стала использоваться с 1948 г.), которая свидетельствует о непереносимости алкоголя. То есть, происходит своеобразное повышение чувствительности (сенсибилизация) организма к алкоголю (так сформировалось название этой группы препаратов, хотя оно и не соответствует в строгом смысле классификационному). При проведении лечения дисульфирамом следует максимально усилить его психотерапевтический радикал (беседа, разъяснения, расписка и др.).

Алгоритм назначения дисульфирама следующий:

Длительность дисульфирам-алкогольной реакции - от 1 до 2 ч. При ее продолжении более этого срока, а также при тяжелом течении (затруднение дыхания, систолическое АД ниже 50 мм рт.ст., сильная головная боль), необходимо купировать реакцию введением натрия тиосульфата, сердечно-сосудистых средств, вдыханием кислорода.

Цианамид, подобно дисульфираму, подавляет активность альдегиддегидрогеназы. Но, по сравнению с дисульфирамом, не влияет на β-дофамингидроксилазу, с чем связан более благоприятный профиль безопасности. Цианамид менее токсичен, не обладает гипотоническим эффектом и не вызывает побочных эффектов, присущих дисульфираму (металлический привкус во рту, гепатиты, психотические реакции и др.). Реакция на алкоголь после приема цианамида проявляется уже через 45-60 мин. Протекает в более мягкой форме по сравнению с дисульфи-рамом. Цианамид выпускается в виде 6% раствора (60 мг в 1 мл) для приема внутрь (3 мг в 1 капле). Дозы препарата составляют 36-75 мг (12-25 капель), также препарат может назначаться по индивидуальной схеме. В силу малой собственной токсичности и благоприятного профиля безопасности цианамид может использоваться длительно - от 3 до 6 мес.

Алгоритм использования цианамида следующий.

Метронидазол, также используемый в качестве средства «сенсибилизации» к алкоголю, менее токсичен, чем дисульфи-рам, его назначают по 0,75 г 3 раза в сутки в течение 2-3 нед. При этом в ряде случаев возникает отвращение к алкоголю либо только подавляется влечение к нему.

Блокаторы опиатных рецепторов рецепторов разделяют на 2 группы: длительного (налтрексон) и короткого (налоксон) действия. Они успешно применяются для лечения алкогольной и опиоидной зависимости. Продолжительность лечения составляет от 6 мес, после чего решается вопрос о возможном продлении приема препарата.

Алгоритм применения налтрексона следующий.

Налоксон используют при отравлениях опийными препаратами (в случае передозировки) и для диагностики опийной зависимости. При передозировках его вводят внутривенно (всегда в дробных дозах) в зависимости от состояния больного, применяемой дозы наркотиков, видов опиоидов и опыта врача. Первоначально обычно вводят 0,4 мг (1 ампула), в случае необходимости дозу можно повторять (до 10 раз) через каждые 2-3 мин или увеличить до 1,2 мг, снижая кратность введения до снятия агонистических признаков. Налоксоновую пробу проводят внутримышечно (или подкожно), вводят 0,4-1,2 мг препарата. Суть проведения пробы заключается в том, чтобы выявить, присутствуют в организме наркотики опийной группы или нет.

Никотинсодержащие препараты представлены в разных формах: жевательные резинки [никотин (Никоретте^♠)], транс-дермальные системы (пластыри), ингаляторы. При выборе препарата и его формы учитываются индивидуальные предпочтения пациента и суточный ритм курения. Например, применение препарата в форме жевательной резинки дает возможность гибкого регулирования дозы никотина, более быстрого достижения нужной концентрации никотина в крови. Трансдермальные системы обеспечивают постоянное медленное высвобождение никотина в течение всего срока действия пластыря. Ингаляторы способствуют более медленному всасыванию никотина из полости рта.

К конкурентным ингибиторам н-холинорецепторов относятся препараты цитизин и варениклин. Прием этих препаратов происходит с постепенным наращивание их доз в течение 5-6 дней с целью плавного купирования нарастающих проявлений табачного абстинентного синдрома при отказе от курения. При достижении максимальных доз они сохраняются весь период терапии, и только в конце лечения происходит снижение доз. Длительность лечения этими препаратами составляет 2-12 нед.

Антидоты - это препараты, обладающие способностью устранять или ослаблять специфические эффекты ксенобиотика за счет его иммобилизации, уменьшения концентрации (например, адсорбентами) или противодействия на уровне эффективных систем (фармакологические антагонисты). Фармакологических антагонистов ПАВ немного (табл. 7-11), каждый из них имеет узкие показания к применению и противопоказания, которые необходимо соблюдать с особой тщательностью.

Налоксон. Механизм действия налоксона основан на способности вещества вытеснять специфические антагонисты опиатных рецептов по конкурентному принципу. Само действующее вещество морфиноподобной активности лишено. Благодаря этому препарат и оказывает свое терапевтическое воздействие: восстанавливает дыхание, устраняет гипотензию.

Показания:

Взрослым вводят 0,4 мг препарата, детям - 10 мкг/кг массы тела. Максимальная доза - 10 мг.

Флумазенил. Блокирует бензодиазепиновые рецепторы и устраняет или уменьшает действие бензодиазепинов. Аналогичный эффект возникает при введении флумазенила на фоне «небензоди-азепиновых» агонистов бензодиазепиновых рецепторов, например зопиклона. Нейтрализует снотворно-седативное действие, амнезию, психомоторные нарушения, восстанавливает самостоятельное дыхание и сознание при передозировке бензодиазепинов.

Показания:

Применение: внутривенно [предварительно разбавив 5% раствором декстрозы (Глюкозы^♠) или 0,9% раствором натрия хлорида], начальная доза - 0,3 мг, при необходимости инъекцию повторяют каждые 60 с до суммарной дозы - 2 мг.

Бемегрид. Антагонист снотворных препаратов, снижает токсичность барбитуратов, стимулирует дыхательный центр, кровообращение. Под действием данного вещества увеличивается частота и амплитуда дыхательных движений, повышается АД. Стимулирует деятельность ЦНС, по своей фармакологической активности сильнее, чем никетамид (Кордиамин^♠) и камфора.

Показания:

Применение: внутривенно, введение медленное. Дозировка зависит от состояния больного. Чаще всего применяется от 1 до 20 мл 0,5% раствора средства. Если после первого укола состояние пациента не нормализовалось, то спустя 2-3 мин можно произвести повторную инъекцию.

Неостигмина метилсульфат. Ингибитор холинэстеразы обратимого действия. Воспроизводит как центральные, так и периферические эффекты ацетилхолина, связанные со стимуляцией м- и н-холинорецепторов.

Показания:

Максимальная разовая доза - 2 мг, суточная - 6 мг.

Галантамин. Ингибитор холинэстеразы обратимого действия. Показания:

Применение: внутривенно, подкожно, в дозе 10-20 мг/сут (2-4 мл).

Атропин. М-холиноблокатор, воспроизводит как центральные, так и периферические эффекты ацетилхолина, связанные со стимуляцией м- и н-холинорецепторов. Вызывает урежение ЧСС, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, ЖКТ.

Показания: