Травматология

Настоящая книга представляет собой переработанный вариант национального руководства, изданного в 2008 и 2011 гг. С момента предыдущего выпуска прошло шесть лет, и возникла потребность в его переиздании. Руководство претерпело значительные изменения. Изменились структура, оглавление книги. Материал некоторых глав объединен. Некоторые главы практически сохранили структуру и излагаемый материал, однако главы 13-16 значительно переработаны. Главы «Черепно-мозговая травма», «Детская травматология», «Посттравматический остеомиелит», «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при повреждении опорно-двигательного аппарата» исключены из настоящего издания, так как, на наш взгляд, достойны отдельного издания.

Авторы по возможности старались сохранить объем информации, но сделать изложение более лаконичным, включающим только общепринятые современные подходы к диагностике, лечению и профилактике повреждений опорно-двигательной системы, в наиболее важных для практического врача аспектах. Авторский коллектив видел свою задачу в создании книги, максимально удобной для практической работы, книги, открыв которую можно получить ответы по ведению конкретного пациента.

В подготовке нового издания принимали участие ведущие научные, профильные учреждения России. Материал готовили научные сотрудники ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России (Москва) - главы 1, 12; ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России (Санкт-Петербург) - главы 13-15; ФГБУ «РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России (Курган) - глава 7; ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России (Саратов) - глава 10; ФГБУ «НИИТО» Минздрава России (Новосибирск) - глава 11; ФГБУ ВО «СамГМУ» Минздрава России (Самара) - главы 2-6, 8, 9, 16-18.

Мы надеемся, что книга будет благосклонно принята читателями. В свою очередь, авторы с благодарностью примут критические замечания и предложения по улучшению руководства.

Главные редакторы

академик РАН Г.П. Котельников, академик РАН С.П. Миронов

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ

Котельников Геннадий Петрович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии им. академика А.Ф. Краснова, ректор ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, вице-президент Ассоциации ортопедов и травматологов России, лауреат Государственной премии РФ, дважды лауреат премии Правительства РФ, заслуженный деятель науки РФ

Миронов Сергей Павлович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, главный травматолог-ортопед Минздрава России, президент Российской ассоциации вра-чей-артроскопистов, лауреат Государственной премии РФ, премии Правительства РФ, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ

ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР

Ларцев Юрий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии им. академика А.Ф. Краснова, заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 2 клиники ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Амбросенков Андрей Васильевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением восстановительной хирургии ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научноисследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Минздрава России

Ардатов Сергей Владимирович - кандидат медицинских наук, доцент, зав. травматологоортопедическим отделением № 1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Варфоломеев Александр Павлович - кандидат медицинских наук, врач травматологортопед травматологоортопедическим отделения № 8 ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Жабин Георгий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, врач травматологортопед ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Измалков Сергей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии ИПО ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Колесников Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии ИПО ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, заместитель главного врача ГБУЗ СО Тольяттинской городской клинической больницы № 5

Кочиш Александр Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной и учебной работе ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Лазарев Анатолий Федорович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий травматологоортопедическим отделением № 1 «ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России

Ларцев Юрий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии им. академика А.Ф Краснова, зав. травматологоортопедическим отделением № 2 клиники ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Мартель Иван Иванович - доктор медицинских наук, заведующий научно-клинической лабораторией травматологии ФГБУ «Российский научный центр ?Восстановительная травматология и ортопедия? им. академика Г.А. Илизарова», Минздрава России

Огурцов Денис Александрович - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий учебной частью кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии им. академика А.Ф. Краснова ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Панкратов Александр Сергеевич - кандидат медицинских наук, доцент, врач травматологортопед травматологоортопедического отделения № 1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Плиев Давид Гивиевич - кандидат медицинских наук, руководитель отделения патологии тазобедренного сустава ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Пучиньян Даниил Миронович - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Саратовский научноисследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России

Родоманова Любовь Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий научным отделением хирургии кисти и микрохирургии ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Рыбин Александр Владимирович - кандидат медицинских наук, врач травматологортопед, руководитель направления патологии суставов, спортивной травматологии и артроскопии СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия»

Сергеев Владимир Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор кафедры медицинского права и биоэтики ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Тихилов Рашид Муртузалиевич - доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Шпигель Александр Семенович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой доказательной медицины и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Шубняков Игорь Иванович - кандидат медицинских наук, главный научный сотрудник ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Яшков Александр Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой и клиникой медицинской реабилитации, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, руководитель клиники медицинской реабилитации клиник СамГМУ, директор НИИ восстановительной медицины и реабилитации СамГМУ

^♠ - торговое название лекарственного средства

^ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

АД - артериальное давление

АНФ - аппарат наружной фиксации

АО - Ассоциация остеосинтеза

ВНС - вегетативная нервная система

ГК РФ - Гражданский кодекс Российской Федерации

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДИ - доверительный интервал

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ЗГ - забрюшинная гематома

ЗКС - задняя крестообразная связка

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

ЛГ - лечебная гимнастика

ЛС - лапароскопия

ЛФК - лечебно-физкультурный комплекс

МКБ-10- Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МСЭ - медико-социальная экспертиза

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОСО - органосохраняющие операции

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПЖ - поджелудочная железа

ПКС - передняя крестообразная связка

ППЖ - повреждения поджелудочной железы

ППК - повреждения прямой кишки

ПШК - противошоковый костюм

СДС - синдром длительного сдавления

СМТ - синусоидальные модулированные токи

ТБ - травматическая болезнь

ТК РФ - Трудовой кодекс Российской Федерации

ТПА - тыльные пястные артерии

УВЧ - ультравысокочастотный

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

УК РФ - Уголовный кодекс Российской Федерации

ЦНС - центральная нервная система

ЦОГ - циклооксигеназа

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭМГ - электромиография

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

AAST - Американская ассоциация хирургии травмы

AIS - сокращенная шкала повреждений

AO/ASIF - классификация переломов

ASIA - Американская ассоциация повреждений позвоночника

ASIA/ISCSCI - международный стандарт неврологической и функциональной

классификации повреждений спинного мозга DHS - динамический бедренный винт

GCS - шкала комы Глазго

PFN - проксимальный бедренный гвоздь

Организационные принципы оказания медицинской помощи пациентам с ортопедическими заболеваниями и травмами опорно-двигательной системы определены Федеральными законами и приказами Министерства здравоохранения России. Основным документом, регламентирующим деятельность системы здравоохранения, является Федеральный закон РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». В нем отражены положения о работе учреждений здравоохранения, врачей, их права и обязанности, а также права и обязанности пациента. Кроме этого, рядом приказов определены положения, регулирующие оказание медицинской помощи населению.

Подготовка специалистов травматологов-ортопедов регулируется приказом Министерства образования и науки РФ от 19.11.2013 № 1258 «Об утверждении Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по образовательным программам высшего образования - программам ординатуры».

Вопросы оказания медицинской помощи населению при поражениях опорно-двигательной системы в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения регулирует приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.03.2010 № 201н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы». В нем отражены структура профильных лечебных учреждений, их оснащение, штатное расписание и функции сотрудников травма-толого-ортопедических подразделений.

АМБУЛАТОРНАЯ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Бытовые травмы составляют в структуре повреждений до 65-69%. Второе место занимают уличные травмы, на их долю приходится 18-20%. Травмы, связанные с производственной деятельностью, занимающие третье место в структуре травматизма, составляют всего 4-6% (4,8% у мужчин и 3,1% у женщин). Четвертое место (3-4%) занимают прочие повреждения, которые не были классифицированы по видам травматизма. На транспортные и спортивные травмы, занимающие пятое и шестое места, приходится 1,9 и 1,1% соответственно. Структура травматизма по его видам практически не подвержена гендерному влиянию.

В структуре травматизма по характеру повреждений более часто регистрируются ушибы, поверхностные травмы без повреждения кожных покровов, которые составляют 26,5?, или 30,6%. Второе место в структуре занимают переломы костей, составляющие 18,6 случая на 1000 взрослого населения, или 21,5%, среди которых до 85% приходится на переломы костей конечностей. Третье место в структуре травматизма занимают открытые раны и травмы кровеносных сосудов (15,9?, или 18,4% общего числа всех травм). Четвертое место среди зарегистрированных травм принадлежит вывихам, растяжениям, травмам мышц и сухожилий. Показатель этого вида повреждений - в среднем 10,8 на 1000 взрослого населения, или 12,4%. Внутричерепным травмам (без переломов костей черепа) отводится пятое место, они составляют 3,3?, или 3,8%, а вместе с переломами черепа - 5,1%. Шестое ранговое место в структуре травматизма (2,4%) принадлежит ожогам. В структуре распространенностей болезней костно-мышечной системы среди взрослого населения 41,5% составляет патология позвоночника (деформирующие дорсопатии - 31,1%, показатель заболеваемости - 41,6?, и дорсалгии 10,4% с показателем 13,0?). Второе место занимают артрозы - 21,9%, частота регистрации 29,2?.

Организация амбулаторной поликлинической помощи населению предусматривает решение следующих основных задач:

Оказание амбулаторной травматолого-ортопедической помощи взрослому и детскому населению осуществляется в травматолого-ортопедических отделениях (кабинетах) поликлиник. Показаниями к лечению в таком кабинете являются:

Больные с последствиями травм и заболеваний костно-мышечной системы подлежат диспансеризации. Основными принципами дисансеризации являются:

Эти принципы диктуют организационные формы диспансерного наблюдения, которые в зависимости от возраста больных и их заболеваний различны, но они должны обеспечивать:

Первый этап в организации диспансерного обслуживания больных травматолого-ортопедического профиля - отбор пациентов с патологическими изменениями костно-мышечной системы. Такой отбор может быть осуществлен из числа больных, обращающихся в лечебные учреждения за медицинской помощью, а также при проведении профилактических осмотров населения.

В связи с этим особое внимание следует уделять организации профилактических осмотров новорожденных в родильных отделениях больниц с целью выявления врожденных деформаций. Такие осмотры должны проводить врачи-педиатры палат новорожденных или акушеры, обученные методике ранней диагностики врожденных заболеваний костно-мышечной системы.

Дети дошкольного возраста должны проходить профилактические осмотры у травматологов-ортопедов не реже 1 раза в год, обязательно в возрасте 3 лет (перед поступлением в дошкольное учреждение), в возрасте 5 лет (за год до поступления в школу), в 6 лет (перед школой).

Дети школьного возраста осматриваются в 7 лет (в конце 1-го года обучения), в 10-11 лет (при переходе к предметному обучению), в 14-15 лет (перед окончанием 9-го класса). Подростки осматриваются травматологом-ортопедом в возрасте 16-17 лет (перед окончанием школы).

Диспансерному наблюдению подлежат также дети при наличии у них заболеваний и деформаций костно-суставного аппарата, в их числе:

Взрослые с перечисленными выше последствиями травм подлежат периодическому осмотру не реже 1 раза в 3 мес до восстановления трудоспособности или рационального трудоустройства.

Больные после ампутации конечностей в течение первого года подлежат осмотру не менее 1 раза в 3 мес. После протезирования и рационального трудоустройства этих больных при отсутствии пороков культи осматривают 1 раз в год.

Больные с последствиями воспалительных заболеваний костей и суставов и дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов и позвоночника должны осматриваться 1 раз в 3 мес до стабилизации процесса. Больные с ревматоидным артритом, не нуждающиеся в ортопедическом лечении, состоят на диспансерном учете у врача-ревматолога и осматриваются ортопедом 1 раз в 6 мес.

Консультативно-диагностические поликлиники осуществляют организационно-методическую работу в обслуживаемом регионе по вопросам диагностики и лечения больных травматолого-ортопедического профиля, ведут санитарно-про-светительскую деятельность.

СТАЦИОНАРНАЯ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Специализированные травматологические койки развернуты во всех регионах страны. Обеспеченность населения травматологическими койками составляет 3,5 на 10 000 взрослого населения со значительными колебаниями - от 1,7 до 7,5 на 10 000 населения.

Обеспеченность специализированными детскими койками колеблется от 0,3 до 5,0 на 10 000 детского населения, составляя в среднем 1,6. Подавляющее большинство специализированных детских травматологических коек (свыше 95%) развернуты в городских и областных детских многопрофильных клинических больницах и только 4,8% - в центральных районных больницах.

Стационарная медицинская помощь - самый высокотехнологичный и ресур-созатратный вид медицинской помощи, на нее расходуется до 80% всех ресурсов здравоохранения. В связи с этим важнейшим аспектом ее развития является максимальная рационализация.

Для дальнейшего совершенствования травматологической и ортопедической помощи необходимо укрупнять существующие маломощные специализированные отделения за счет перепрофилирования имеющегося коечного фонда. Для улучшения травматолого-ортопедической помощи и приближения ее к сельскому населению организованы специализированные межрайонные отделения на базе крупных центральных районных больниц.

В связи с изменяющейся структурой травм в многопрофильных больницах, расположенных в городах с населением не менее 500 тыс. человек, целесообразно организовывать отделения множественной и сочетанной травмы. Опыт таких уже существующих отделений показал, что летальность и неблагоприятные последствия в них ниже, чем в обычных травматологических отделениях.

Один из возможных путей - организация дневных стационаров, которые создаются в составе республиканских, краевых, областных, городских многопрофильных больниц, поликлиник. Дневные стационары оказывают помощь больным травматолого-ортопедического профиля, не нуждающимся в круглосуточном медицинском наблюдении. Основная задача дневного стационара - обеспечение в амбулаторных условиях квалифицированной лечебно-диагностической, консультативной и реабилитационной помощи. Показания для направления больных в дневной стационар следующие:

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАБОТА ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ

Особая роль в развитии специализированной травматолого-ортопедической медицинской помощи принадлежит главным травматологам-ортопедам. Их основные задачи: разработка и проведение мероприятий, направленных на профилактику травм и заболеваний костно-мышечной системы, совершенствование, повышение эффективности и качества травматолого-ортопедической помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений новейших методов диагностики и лечения больных в целях восстановления здоровья, снижения заболеваемости, в том числе временной утраты трудоспособности, инвалидности и смертности населения.

В круг обязанностей главного травматолога-ортопеда входят вопросы по дальнейшему совершенствованию диспансерного метода обслуживания больных с травмами и костно-мышечными заболеваниями; внедрению в практику работы учреждений здравоохранения прогрессивных форм и методов организации лечебно-профилактической работы в области травматологии и ортопедии; повышению квалификации травматологов-ортопедов с использованием различных форм и методов применительно к требованиям и очередным задачам практики здравоохранения.

Одной из основных организационно-методических функций главного специалиста является анализ официальной статистической отчетности и использование этих данных в работе по улучшению и совершенствованию организации специализированной помощи. Огромное значение имеет изучение потребности лечебно-профилактических учреждений в современной диагностической и лечебной аппаратуре, оборудовании и лекарственных препаратах.

Для оценки состояния травматолого-ортопедической помощи используются следующие показатели:

ПОНЯТИЕ

Правовой статус врача травматолога-ортопеда - это юридически закрепленная совокупность гарантированных государством профессиональных свобод, прав, а также обязанностей и ответственности травматолога-ортопеда как субъекта оказания медицинской помощи населению при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы.

Правовой статус юридически закрепляется в законодательных, подзаконных и локальных нормативно-правовых актах. Особого внимания заслуживает Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ).

ЭЛЕМЕНТЫ

Элементами правового статуса врача травматолога-ортопеда являются:

Профессиональная правосубъектность (правоспособность, дееспособность, деликтоспособность)

Профессиональная правосубъектность включает в себя правоспособность, дееспособность и деликтоспособность врача травматолога-ортопеда.

Правоспособность травматолога-ортопеда - это его способность иметь права и нести обязанности в профессиональной сфере, признанные действующим правом.

Согласно ч. 1 ст. 69 Федерального закона № 323-ФЗ, право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.

Важно заметить, что 29 декабря 2015 г. указанная статья дополнена ч. 2.1, вступившей в силу с 1 января 2016 г., следующего содержания:

«Педагогические и научные работники, имеющие сертификат специалиста либо свидетельство об аккредитации специалиста, осуществляющие практическую подготовку обучающихся в соответствии со статьей 82 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», а также научные работники, имеющие сертификат специалиста либо свидетельство об аккредитации специалиста, осуществляющие научные исследования в сфере охраны здоровья, вправе осуществлять медицинскую деятельность. На педагогических и научных работников при осуществлении ими медицинской деятельности распространяются права, обязанности и ответственность медицинских работников».

В ч. 3 ст. 69 Федерального закона № 323-ФЗ отмечено, что аккредитация специалиста - процедура определения соответствия лица, получившего медицинское, фармацевтическое или иное образование, требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста проводится аккре-дитационной комиссией по окончании освоения им профессиональных программ медицинского или фармацевтического образования не реже 1 раза в пять лет.

Очевидно, что приведенные выше нормы определяют правоспособность медицинских работников, в частности травматолога-ортопеда.

Дееспособность врача травматолога-ортопеда - это его способность своими действиями приобретать, применять и осуществлять права и нести обязанности путем совершения юридически значимых действий в профессиональной сфере.

Дееспособность врача травматолога-ортопеда возникает со дня, определенного трудовым договором, заключенным с работодателем (медицинской организацией государственной, муниципальной, частной системы здравоохранения). В силу ч. 1 ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями. Вместе с тем при раскрытии содержания видов медицинской помощи субъектами ее оказания в ст. 33 и 34 Федерального закона № 323-ФЗ указаны медицинские работники. Так, согласно ч. 5 ст. 33, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. В соответствии с ч. 1 ст. 34 специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Представляется, что необходимо дальнейшее совершенствование законодательства в аспекте профессиональной дееспособности медицинских работников.

Деликтоспособность врача травматолога-ортопеда - это его способность нести юридическую ответственность за невыполнение или ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей.

Согласно ч. 2 ст. 98 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленными законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 98 Федерального закона № 323-ФЗ).

В силу ч. 4 ст. 98 Федерального закона № 323-ФЗ возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации (дисциплинарной, гражданско-правовой, административной, уголовной).

ДИСЦИПЛИНАРНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

На основании ст. 192 Трудового кодекса Российской Федерации (далее - ТК РФ) за совершение дисциплинарного проступка, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания:

Не допускается применение дисциплинарных взысканий, не предусмотренных федеральными законами, уставами и положениями о дисциплине.

При наложении дисциплинарного взыскания должны учитываться тяжесть совершенного проступка и обстоятельства, при которых он был совершен.

В ст. 193 ТК РФ определено, что до применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника письменное объяснение. Если по истечении двух рабочих дней указанное объяснение работником не предоставлено, то составляется соответствующий акт.

Непредоставление работником объяснения не является препятствием для применения дисциплинарного взыскания.

Дисциплинарное взыскание применяется не позднее 1 мес со дня обнаружения проступка, не считая времени болезни работника, пребывания его в отпуске, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников.

Дисциплинарное взыскание не может быть применено позднее 6 мес со дня совершения проступка, а по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной деятельности или аудиторской проверки - позднее двух лет со дня его совершения. В указанные сроки не включается время производства по уголовному делу.

За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание.

Приказ (распоряжение) работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под подпись в течение трех рабочих дней со дня его издания, не считая времени отсутствия работника на работе. Если работник отказывается ознакомиться с указанным приказом (распоряжением) под подпись, то составляется соответствующий акт.

Дисциплинарное взыскание может быть обжаловано работником в государственной инспекции труда и (или) органах по рассмотрению индивидуальных трудовых споров.

В соответствии со ст. 194 ТК РФ если в течение года со дня применения дисциплинарного взыскания работник не будет подвергнут новому дисциплинарному взысканию, то он считается не имеющим дисциплинарного взыскания.

Работодатель до истечения года со дня применения дисциплинарного взыскания имеет право снять его с работника по собственной инициативе, просьбе самого работника, ходатайству его непосредственного руководителя или представительного органа работников.

ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Гражданско-правовая ответственность - одна из форм государственного принуждения, состоящая во взыскании судом с правонарушителя в пользу потерпевшего имущественных санкций, перелагающих на правонарушителя невыгодные имущественные последствия его поведения и направленных на восстановление нарушенной имущественной сферы потерпевшего.

В соответствии со ст. 402 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) действия работников должника по исполнению обязательства считаются действиями должника. Должник отвечает за эти действия, если они повлекли неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства. В ст. 1068 ГК РФ установлено, что юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Различают два вида гражданско-правовой ответственности: договорную и вне-договорную. Внедоговорная гражданско-правовая ответственность наступает в случае нарушения прав граждан, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть. В настоящее время с развитием рынка платных медицинских услуг, с расширением договорных отношений в медицине получает развитие и договорная гражданско-правовая ответственность. Последняя наступает в случаях неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств, возникших из договора.

Основаниями гражданско-правовой ответственности являются противоправное поведение, отрицательные (вредоносные) последствия, причинная связь между противоправным поведением и отрицательными (вредоносными) последствиями, вина.

В силу ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Вред, причиненный жизни и здоровью гражданина, подлежит возмещению в рамках внедоговорных обязательств и в тех случаях, когда он является результатом ненадлежащего исполнения договора. Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, определены в ст. 1085 ГК, в соответствии с которой при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

При определении утраченного заработка (дохода) пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда (не засчитываются в счет возмещения вреда). В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья.

Объем и размер возмещения вреда, причитающегося потерпевшему в соответствии со ст. 1085 ГК РФ, могут быть увеличены законом или договором.

Моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина, подлежит компенсации в случаях, предусмотренных законом. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 ГК РФ).

Основания для компенсации морального вреда определены в ст. 1100 ГК РФ, согласно которой такая компенсация осуществляется независимо от вины причи-нителя вреда в случаях, когда:

Способ и размер компенсации морального вреда установлены в ст. 1101 ГК РФ, в соответствии с которой компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

АДМИНИСТРАТИВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Административная ответственность - это применение государственными органами, должностными лицами и представителями власти установленных Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) мер административного воздействия к гражданам, а в соответствующих случаях - к должностным лицам и организациям за административное правонарушение.

Из административных наказаний, указанных в ч. 1 ст. 3.2 КоАП РФ, в отношении медицинских работников чаще применяются предупреждение и административный штраф.

В аспекте профессиональной деятельности врача травматолога-ортопеда особого внимания заслуживают административные правонарушения, включенные в главу 6 КоАП РФ («Административные правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность»), среди которых особого внимания заслуживают следующие статьи:

В силу ст. 6.28 КоАП РФ нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий, если эти действия не содержат признаков уголовно наказуемого деяния, влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от 2 до 4 тыс. руб.; на должностных лиц - от 5 до 10 тыс. руб.; на юридических лиц - от 30 до 50 тыс. руб.

В ст. 6.29 КоАП РФ указано:

«1. Непредставление медицинским работником информации о возникновении конфликта интересов руководителю медицинской организации, в которой он работает, либо фармацевтическим работником информации о возникновении конфликта интересов руководителю аптечной организации, в которой он работает, - влечет наложение административного штрафа в размере от трех тысяч до пяти тысяч рублей.

Согласно ч. 1 ст. 6.30 КоАП РФ, невыполнение медицинской организацией обязанности об информировании граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 5 до 7 тыс. руб.; на юридических лиц - от 10 до 20 тыс. руб.

Невыполнение медицинской организацией, участвующей в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязанности о предоставлении пациентам информации о порядке, объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 10 до 15 тыс. руб.; на юридических лиц - от 20 до 30 тыс. руб. (ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ).

В соответствии с ч. 1 ст. 6.31 КоАП РФ несоблюдение субъектами обращения донорской крови и (или) ее компонентов, осуществляющими их заготовку, хранение, транспортировку и клиническое использование, требований безопасности технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, крове-замещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии, влечет предупреждение или наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 2 до 3 тыс. руб.; на юридических лиц - от 20 до 30 тыс. руб. или административное приостановление деятельности на срок до 90 сут.

Несообщение или сокрытие информации о реакциях и об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, субъектами обращения донорской крови и (или) ее компонентов, осуществляющими их клиническое использование, влечет предупреждение или наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 2 до 3 тыс. руб.; на юридических лиц - от 30 до 40 тыс. руб. (ч. 2 ст. 6.31 КоАП РФ).

УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Уголовная ответственность - это предусмотренное Уголовным кодексом Российской Федерации (далее - УК РФ) применение к лицу государственно-принудительного воздействия за совершенное преступление на основании вступившего в силу обвинительного приговора суда.

Согласно ст. 8 УК РФ, основанием уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного настоящим кодексом.

В аспекте профессиональной деятельности врача травматолога-ортопеда особого внимания заслуживают следующие статьи УК РФ:

Необходимо подчеркнуть, что квалифицирующим признаком преступлений, указанных в ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ, является ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей.

При решении вопроса об уголовной ответственности медицинских работников за преступления, указанные в ст. 290, 292, 293 УК РФ, необходимо рассмотреть понятие «специальный субъект», которым в названных статьях является должностное лицо.

В п. 1 примечания к ст. 285 УК РФ определено, что должностными лицами признаются лица, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющие функции представителя власти либо выполняющие организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях, государственных корпорациях, государственных компаниях, государственных и муниципальных унитарных предприятиях, акционерных обществах, контрольный пакет акций которых принадлежит Российской Федерации, субъектам Российской Федерации или муниципальным образованиям, а также в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках и воинских формированиях Российской Федерации.

Следовательно, врач травматолог-ортопед является должностным лицом, если постоянно, временно или по специальному полномочию выполняет организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственных и муниципальных учреждениях.

Организационно-распорядительные функции. В п. 4 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 16 октября 2009 г. № 19 «О судебной практике по делам о злоупотреблении должностными полномочиями и о превышении должностных полномочий» определено, что под организационно-распорядительными функциями следует понимать полномочия должностного лица, которые связаны с руководством трудовым коллективом государственного органа, государственного или муниципального учреждения (его структурного подразделения) или находящимися в их служебном подчинении отдельными работниками, с формированием кадрового состава и определением трудовых функций работников, с организацией порядка прохождения службы, применения мер поощрения или награждения, наложения дисциплинарных взысканий и т.п.

К организационно-распорядительным функциям относятся полномочия лиц по принятию решений, имеющих юридическое значение и влекущих определенные юридические последствия [например, по выдаче медицинским работником листка временной нетрудоспособности, установлению работником учреждения медико-социальной экспертизы (МСЭ) факта наличия у гражданина инвалидности, приему экзаменов и выставлению оценок членом государственной экзаменационной (аттестационной) комиссии].

Административно-хозяйственные функции. Согласно п. 5 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 16 октября 2009 г. № 19 «О судебной практике по делам о злоупотреблении должностными полномочиями и о превышении должностных полномочий», как административно-хозяйственные функции надлежит рассматривать полномочия должностного лица по управлению и распоряжению имуществом и (или) денежными средствами, находящимися на балансе и (или) банковских счетах организаций, учреждений, воинских частей и подразделений, а также по совершению иных действий (например, по принятию решений о начислении заработной платы, премий, осуществлению контроля за движением материальных ценностей, определению порядка их хранения, учета и контроля за их расходованием).

Говоря об организационно-распорядительных функциях, важно подчеркнуть, что в соответствии с ч. 2 ст. 70 Федерального закона № 323-ФЗ лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента. Врач травматолог-ортопед действует также в качестве должностного лица при проведении экспертизы временной нетрудоспособности, при оформлении медицинских документов.

Отдельно следует остановиться на ст. 290 УК РФ, вч.1 которой указано, что получение должностным лицом, иностранным должностным лицом либо должностным лицом публичной международной организации лично или через посредника взятки в виде денег, ценных бумаг, иного имущества либо в виде незаконных оказания ему услуг имущественного характера, предоставления иных имущественных прав (в том числе когда взятка по указанию должностного лица передается иному физическому или юридическому лицу) за совершение действий (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если указанные действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица либо если оно в силу должностного положения может способствовать указанным действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе - наказывается штрафом в размере до 1 млн руб., или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до двух лет, или в размере от десятикратной до пятидесятикратной суммы взятки с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет, либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет, либо лишением свободы на срок до трех лет со штрафом в размере от десятикратной до двадцатикратной суммы взятки или без такового.

Значительным размером взятки в настоящей статье признаются сумма денег, стоимость ценных бумаг, иного имущества, услуг имущественного характера, иных имущественных прав, превышающие 25 тыс. руб., крупным размером взятки - превышающие 150 тыс. руб., особо крупным размером взятки - превышающие 1 млн руб.

Важно подчеркнуть, что к организационно-распорядительным функциям не относится непосредственное участие врача травматолога-ортопеда в лечебно-диагностическом процессе (например, при проведении хирургического медицинского вмешательства). Так, в п. 7 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 9 июля 2013 г. № 24 «О судебной практике по делам о взяточничестве и об иных коррупционных преступлениях» отмечено, что не образует состав получения взятки принятие должностным лицом денег, услуг имущественного характера и т.п. за совершение действий (бездействие), хотя и связанных с исполнением его профессиональных обязанностей, но при этом не относящихся к полномочиям представителя власти, организационно-распорядительным либо административно-хозяйственным функциям.

Здесь необходимо напомнить, что в силу подп. 2 п. 1 ст. 575 ГК РФ не допускается дарение, за исключением обычных подарков, стоимость которых не превышает 3 тыс. руб., работникам образовательных организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, и аналогичных организаций, в том числе организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, гражданами, находящимися в них на лечении, содержании или воспитании, супругами и родственниками этих граждан.

Принципы правового статуса

Это признаваемые и охраняемые правом, государством основные начала реализации правового статуса врача травматолога-ортопеда. В числе таких принципов в соответствии со ст. 4 Федерального закона № 323-ФЗ следует назвать:

Все указанные выше принципы важны в работе врача травматолога-ортопеда, но, учитывая специфику его профессиональной деятельности, необходимо особо подчеркнуть принципы недопустимости отказа в оказании медицинской помощи и соблюдения врачебной тайны.

В силу ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ).

В ст. 13 Федерального закона № 323-ФЗ указано:

«1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

Важными принципами профессиональной деятельности врача травматолога-ортопеда являются добросовестность, коллегиальность, преемственность, непрерывность профессионального развития.

ДОБРОСОВЕСТНОСТЬ

Добросовестно действует врач травматолог-ортопед, проявляющий ту степень заботливости и осмотрительности, какая от него требуется по характеру профессиональной деятельности.

В силу ст. 21 ТК РФ работник обязан добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором.

КОЛЛЕГИАЛЬНОСТЬ

От истоков развития медицины и до наших дней коллегиальность присуща этосу клинической практики.

В клятве врача есть такие строки: «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы пациента, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете» (ст. 71 Федерального закона № 323-ФЗ).

В п. 8 Правил организации деятельности отделения травматологии и ортопедии, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 901н, указано, что отделение осуществляет оказание консультативной помощи врачам других подразделений медицинской организации по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы.

ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ

При травмах пациенты могут получать различные виды специализированной медицинской помощи. Так, в п. 10 Правил организации кабинета неотложной травматологии и ортопедии, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 901н, определено, что кабинет неотложной травматологии и ортопедии (травмпункт) направляет больных с травмами и острыми заболеваниями костно-мышечной системы по профилю «травматология и ортопедия» для оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации.

Врачу травматологу-ортопеду важно иметь в виду то, что вслед за клиническими этапом последуют еще два уровня анализа и оценки травмы - экспертный и юридический. Этим обусловлены высокие требования к оформлению медицинских документов, в которых детально отражаются все виды и этапы оказания травматолого-ортопедической помощи.

Для производства судебно-медицинской экспертизы, дальнейшего расследования уголовных и рассмотрения гражданских дел особое значение имеет всестороннее, полное и объективное отражение клиницистом всей полученной информации о травме.

В амбулаторную карту, журнал учета травм, историю болезни заносят сведения о времени, месте и обстоятельствах происшествия. Эти данные должны быть подробными и основываться на рассказе больного, очевидцев (прохожих, родственников, работников скорой помощи), доставивших пострадавшего, о чем в медицинских документах вносят оговорку: «со слов больного» или «со слов очевидцев».

С особой тщательностью необходимо фиксировать в медицинских документах объективные данные повреждения. Все ссадины, кровоподтеки, раны описывают отдельно с указанием их внешнего вида, размеров, формы, области нахождения. Следует выделять некоторые характерные признаки ран: осаднение краев, наличие копоти и частичек пороха в ране и вокруг нее, пыжей, дроби, пули, обломка лезвия ножа, стекла и т.д. Все записи в медицинских документах должны быть разборчивы. При необходимости после первичной хирургической обработки раны следует принять меры, направленные на сохранение иссеченных тканей.

Судебно-медицинский эксперт на основании данных, изложенных в медицинских документах, решает вопросы о характере повреждения, механизме и давности его образования, степени тяжести, конструктивных особенностях орудия травмы. Заключение судебно-медицинского эксперта, являясь важным доказательством в уголовном и гражданском процессах, будет способствовать всесторонности, полноте и объективности юридического уровня анализа и оценки травмы.

НЕПРЕРЫВНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ

Принцип непрерывного профессионального развития лежит в основе поддержания высокой квалификации врача травматолога-ортопеда.

В клятве врача говорится: «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины» (ст. 71 Федерального закона № 323-ФЗ).

Профессиональные свободы, права и обязанности

В структуре правового статуса врача травматолога-ортопеда профессиональные свободы, права и обязанности являются основным (базовым) элементом.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ СВОБОДА

Профессиональная свобода - это возможность врача травматолога-ортопеда самостоятельно оказывать медицинскую помощь при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы в соответствии с его знаниями, навыками, умениями, при соблюдении порядков и стандартов медицинской помощи, законодательства Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.

Так, согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Особенности медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, отражены в ст. 36.1 Федерального закона № 323-ФЗ, в ч. 1 которой определено, что клиническая апробация представляет собой практическое применение разработанных и ранее не применявшихся методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи для подтверждения доказательств их эффективности.

Институт клинической апробации призван обеспечить инновационный аспект развития медицинской науки и практики.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В качестве примера можно привести приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю ?травматология и ортопедия?» (далее - приказ № 901н).

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

На сегодняшний день все утвержденные стандарты медицинской помощи по классу XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) представлены на сайте Министерства здравоохранения РФ.

Важно заметить, что назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (ч. 5 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ).

Представляется, что в аспекте обеспечения профессиональной свободы врача к его компетенции следует отнести решение о назначении и применении лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, в случае наличия медицинских показаний.

В практической деятельности врач принимает во внимание клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, которые, согласно ч. 2 ст. 76 Федерального закона № 323-ФЗ, разрабатывают и утверждают, в том числе с учетом результатов клинической апробации, медицинские профессиональные некоммерческие организации.

Профессиональная свобода имеет определенные законодателем ограничения, налагаемые на медицинских работников при осуществлении ими своей деятельности. Так, в ч. 1 ст. 74 Федерального закона № 323-ФЗ медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе:

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВА

В соответствии с ч. 1 ст. 72 Федерального закона № 323-ФЗ медицинские и фармацевтические работники имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе на:

На основании ч. 3 ст. 70 Федерального закона № 323-ФЗ лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

Приведенные выше права, общие для всех медицинских работников, дополняются и детализируются для врача травматолога-ортопеда с учетом его квалификационных характеристик и примерных должностных инструкций.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ

В ч. 2 ст. 73 Федерального закона № 323-ФЗ указано, что медицинские работники обязаны:

На основании ч. 3 ст. 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» субъекты обращения лекарственных средств в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, обязаны сообщать в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека либо животного при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов в Российской Федерации и других государствах.

В ч. 3 ст. 96 Федерального закона № 323-ФЗ определено, что субъекты обращения медицинских изделий, осуществляющие виды деятельности, предусмотренные ч. 3 ст. 38 Федерального закона № 323-ФЗ, обязаны сообщать в установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти порядке обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий.

В ч. 3 ст. 38 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что обращение медицинских изделий включает в себя технические испытания, токсикологические исследования, клинические испытания, экспертизу качества, эффективности и безопасности медицинских изделий, их государственную регистрацию, производство, изготовление, ввоз на территорию Российской Федерации, вывоз с территории Российской Федерации, подтверждение соответствия, государственный контроль, хранение, транспортировку, реализацию, монтаж, наладку, применение, эксплуатацию, в том числе техническое обслуживание, предусмотренное нормативной, технической и (или) эксплуатационной документацией производителя (изготовителя), а также ремонт, утилизацию или уничтожение. Производитель (изготовитель) медицинского изделия разрабатывает техническую и (или) эксплуатационную документацию, в соответствии с которой осуществляются производство, изготовление, хранение, транспортировка, монтаж, наладка, применение, эксплуатация, в том числе техническое обслуживание, а также ремонт, утилизация или уничтожение медицинского изделия. Требования к содержанию технической и эксплуатационной документации производителя (изготовителя) медицинского изделия устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Указанные обязанности, общие для всех медицинских работников, дополняются и детализируются для врача травматолога-ортопеда с учетом его квалификационных характеристик и примерных должностных инструкций.

Говоря о правах и обязанностях врача травматолога-ортопеда, следует заметить, что им корреспондируют права и обязанности пациента, которые определены в Федеральном законе № 323-ФЗ. Так, в ч. 5 ст. 19 указано, что пациент имеет право на:

Исключительно важное значение имеет ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства», в которой определено:

«1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В силу ч. 5 ст. 47 Федерального закона № 323-ФЗ трансплантация (пересадка) органов и тканей человека допускается при наличии информированного добровольного согласия совершеннолетнего дееспособного реципиента, а в отношении несовершеннолетнего реципиента, а также в отношении реципиента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если он по своему состоянию не способен дать информированное добровольное согласие, - при наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя, данного в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно ч. 2 ст. 54 Федерального закона № 323-ФЗ, несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте старше шестнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с ч. 2 и 9 ст. 20 настоящего Федерального закона.

Впервые в отечественном законодательстве сформулированы обязанности граждан в сфере охраны здоровья.

В соответствии с ч. 1 ст. Федерального закона № 323-ФЗ граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний (ч. 2 Федерального закона № 323-ФЗ).

Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях (ч. 3 Федерального закона № 323-ФЗ).

Гарантии реализации правового статуса

Важным элементом правового статуса травматолога-ортопеда являются гарантии его реализации, которые призваны создавать благоприятные условия для осуществления профессиональной деятельности врача, устранять препятствия, мешающие использованию правомочий врача.

В конституционном праве при рассмотрении гарантий выделяют:

К общим конституционным гарантиям относятся: государственная защита прав и свобод, самозащита прав и свобод, судебная защита и международная защита, возмещение вреда, неотменяемость прав и свобод.

К конституционным гарантиям правосудия относят: гарантии подсудности, право на юридическую помощь, презумпцию невиновности, запрет повторного осуждения, недопустимость незаконно полученных доказательств, право на пересмотр приговора, гарантию от самообвинения, охрану прав потерпевших, запрет обратной силы закона.

Указанные выше гарантии реализации правового статуса личности следует дополнить специальными гарантиями реализации правового статуса врача. При этом необходимо обратить внимание на ч. 1 ст. 72 Федерального закона РФ № 323-ФЗ, в которой сформулированы права медицинских работников, которые по своему характеру являются одновременно и важными гарантиями реализации правового статуса.

Следует выделить гарантию создания руководителем медицинской организации соответствующих условий для выполнения работником своих трудовых обязанностей, включая обеспечение необходимым оборудованием, в порядке, определенном законодательством Российской Федерации. С данной гарантией связаны стандарты оснащения медицинских организаций.

Приказом № 901н утверждены стандарты:

Правильное обследование пострадавшего - основа диагностики.

В свою очередь, клинический диагноз служит непременным условием для проведения правильного лечения. Следует отметить, что диагностика должна включать полное последовательное изучение функций всех систем больного, особое внимание следует уделить областям симптоматики и отдельным признакам патологии. Тщательное обследование систем позволяет избежать многих диагностических ошибок.

Обследование травматологического больного состоит из опроса (жалобы и анамнез травмы), осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, определения объема движений в суставах, измерения длины конечностей, определения мышечной силы и функций конечности. И только после этого выбирают дополнительные методы исследования: лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и т.д.

ОПРОС БОЛЬНОГО

Если больной без сознания, необходимо попытаться выяснить обстоятельства и механизм травмы у сопровождающих его.

Жалобы пациента могут указывать на локализацию боли и часто - на сегмент повреждения.

Очень важную роль играет анамнез. Необходимо выяснить время, место и обстоятельства травмы. Первые два фактора интересуют в основном юридические органы, а по механизму травмы можно предположить или отвергнуть диагноз. Например, если пострадавшего ударили палкой по спине, могут быть сломаны отростки и дуга, но никак не тело позвонка. Если пострадавший утверждает, что стопа подвернулась кнаружи, возможен перелом лодыжек типа Дюпюитрена, но не перелом Мальгеня.

Данные анамнеза заносят в историю болезни даже в том случае, когда врач сомневается в их правдивости (пациент в алкогольном или наркотическом опьянении, отмечается агравация и т.д.), во всех случаях описания анамнеза следует сделать оговорку: «записано со слов больного», «со слов родственников», «работников скорой помощи» и т.д.

ОСМОТР БОЛЬНОГО

Начинается с момента поступления пациента в приемный покой или травматологический кабинет. Если пациент передвигается самостоятельно, необходимо обратить внимание на его походку, на то, как он садится, снимает одежду, на его мимику и защитные движения.

Последующее обследование лучше проводить при полном обнажении пострадавшего, а если в этом нет необходимости, можно ограничиться осмотром половины туловища, причем конечности осматривают симметрично для сравнения. При этом методе обследования можно выявить щадящие позы больного, деформации сегментов тела за счет отека, гематом или повреждения костей, увеличение или исчезновение физиологических изгибов позвоночника, напряжение мышц, неестественные установки конечностей при вывихах, наличие компенсаторных приспособительных реакций. Иногда видны отклонения конечности или ее сегмента наружу или внутрь. В первом случае возникает угол, открытый кнаружи, такую деформацию называют вальгусной. При отклонении сегмента внутрь угол также будет открытым внутрь, а деформацию называют варусной (рис. 3-1).

ПАЛЬПАЦИЯ

Этот метод в постановке диагноза играет важную, если не решающую роль. С ее помощью можно определить точку наибольшей болезненности, наличие гематомы, жидкости в полости сустава, деформацию кости, патологическую подвижность, крепитацию. Пальпаторно выявляют достоверный признак перелома - симптом осевой нагрузки. Для его определения сдавливают длинную трубчатую кость конечности по продольной оси. При этом возникает боль в месте перелома. При ощупывании можно определить нарушение внешних ориентиров костей, образующих суставы. Например, при согнутом локтевом суставе линии, проведенные через наружный и внутренний надмыщелки плеча и через вершину локтевого отростка, образуют равносторонний треугольник, а при разогнутой руке эти три точки лежат на одной линии - линии и треугольнике Гюнтера (рис. 3-2).

При переломах указанных образований изменяются внешние ориентиры сустава.

ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ

При травмах грудной клетки и органов брюшной полости эти два метода исследования применяют для диагностики повреждений сердца, легких и кишечника (перитонит, внутреннее кровотечение и т.д). При переломах длинных трубчатых костей аускультацией и перкуссией проверяют симптом нарушения костной звукопроводимости. Например, приставляют фонендоскоп к большому вертелу бедренной кости, согнутым пальцем поколачивают по мыщелку бедренной кости. При целой кости звук хорошо проводится, а при переломах с отсутствием контакта костей - не проводится. Если отломки контактируют, звукопроводимость резко снижена по сравнению со здоровой бедренной костью (на контралатеральной стороне).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ

Всегда проверяют объем активных движений в суставах, а при их ограничении - и пассивных движений. Объем движений определяют при помощи угломера, ось которого устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши - по оси сегментов, образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника производят по международному методу SFTR (нейтральное положение - 0°, S - движения в сагиттальной плоскости, F - во фронтальной, Т - движения в поперечной плоскости, R - ротационные движения). Нулевое (нейтральное) положение для верхних конечностей - положение опущенной руки; для нижних конечностей - расположение ног параллельно друг другу, так, что ось конечности с биспинальной линией образует угол 90°. Для плечевого сустава исходное положение - с опущенной рукой, в этом суставе проверяют отведение, приведение, сгибание и разгибание. Исходное положение для локтевого сустава - полное разгибание (0°), кисть устанавливают по оси предплечья (0°). В локтевом суставе исследуют сгибание и разгибание, в лучезапястном - сгибание, разгибание, лучевое и локтевое отведение (рис. 3-3). В случаях нарушения функций суставов верхней конечности функционально выгодным положением зачастую становится:

Исходное положение тазобедренного и коленного суставов (0°) - прямая нижняя конечность. В тазобедренном суставе проверяют сгибание, разгибание, приведение и отведение, ротацию, в коленном - сгибание и разгибание. Голеностопный сустав находится в исходном положении (0°), когда стопа расположена под углом к голени (90°); здесь проверяют сгибание, разгибание, отведение и приведение (рис. 3-4). Зачастую при нарушении функций суставов нижней конечности выбирается функционально выгодное положение для ходьбы:

ИЗМЕРЕНИЕ ДЛИНЫ И ОКРУЖНОСТИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Измеряют длину и окружность как поврежденной, так и здоровой конечности. Сравнение полученных данных дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений.

При измерениях пациент должен быть правильно уложен: таз не должен быть перекошен, а линия, соединяющая верхние передние ости, должна быть перпендикулярна срединной сагиттальной плоскости тела.

Различают истинную (анатомическую) длину конечности и функциональную. На верхней конечности анатомическую длину определяют измерением расстояний от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка и от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Для выяснения функциональной длины измеряют расстояние от акромиального отростка лопатки до конца фаланги III пальца. Анатомическую длину нижней конечности определяют от большого вертела бедренной кости до наружной лодыжки, функциональную - от верхней передней подвздошной ости таза до внутренней лодыжки (рис. 3-5).

Измерение окружности сегментов конечностей проводят в симметричных местах на одинаковом расстоянии от опознавательных костных выступов. На верхней конечности опознавательными костными ориентирами считаются над-мыщелки плеча и шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней конечности такими ориентирами служат верхний полюс надколенника, бугристость большеберцовой кости и лодыжки. Например, окружность бедра в средней трети измеряют на 15-20 см выше верхнего полюса надколенника.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИЛЫ МЫШЦ

Мышечную силу определяют методом действия и противодействия. Пациента просят выполнить движение в суставе, тогда как исследователь рукой противодействует ему, и определяют напряжение мышц. Силу мышц оценивают по пятибалльной системе:

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общие клинические анализы

Клинические исследования - в первую очередь общие анализы крови, мочи и кала. Это тот минимум лабораторных исследований, без которого пострадавшему невозможно назначить полноценную терапию, а тем более выполнить хирургическое вмешательство без риска получить тяжелое осложнение или даже летальный исход.

При общем анализе крови определяют количество эритроцитов и лейкоцитов, лейкоформулу, содержание уровня гемоглобина, цветовой показатель, гематокрит, скорость оседания эритроцитов. Если предполагается оперативное вмешательство и есть подозрение на продолжающееся внутритканевое или внутриполостное кровотечение, исследование дополняют подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, определением времени свертываемости и длительности кровотечения.

Приведем примерные показатели нормы у взрослого человека центральной зоны России без учета экстремальных климатических районов Крайнего Севера, северо-востока и юга. Точные показатели привести не представляется возможным, поскольку они колеблются в зависимости от возраста, пола, иногда от времени суток и места жительства исследуемого.

При общем анализе мочи определяют ее плотность (в норме 1,008-1,025, колеблется в течение суток), цвет и прозрачность. В норме pH мочи составляет 4,5-8,0. Пробы на белок, глюкозу и билирубин должны быть отрицательные. При травмах выполняют исследование на наличие крови в моче. Положительная реакция указывает на повреждение мочеполовых органов и мочевыводящих путей. При некоторых травмах может наблюдаться олигурия или анурия, что указывает на тяжесть состояния больного и служит прогностически плохим признаком (шоковая почка).

Наличие крови в пробах кала после травмы говорит о повреждении кишечника. Другие отклонения от нормы могут указывать на сопутствующие заболевания: нарушение функций печени, поджелудочной железы (ПЖ), гельминтоз и т.д.

Большое значение имеет исследование жидкостей, полученных из полостей: плевральной, перикардиальной, брюшной, сустава, а также спинномозгового канала (люмбальной жидкости). Наличие крови в плевральной полости указывает на гемоторакс, а по виду крови можно судить об остановке или продолжающемся кровотечении. В отличие от плевральной, в брюшной полости можно выявить транссудат с примесью мочи, желчи, содержимого кишечника и даже остатков пищи, что указывает на повреждение соответствующих органов.

Биохимические исследования

Если детально рассматривать биохимические исследования в травматологии, это выльется в объемный труд в тысячи страниц. Цель руководства по травматологии состоит не в описании техники и особенностей всех биохимических исследований, а в том, чтобы еще раз напомнить травматологам-ортопедам о важности этого раздела медицины в диагностике травм и заболеваний, особенно у тяжелых больных. В первую очередь это пациенты с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы.

Без биохимических исследований невозможно контролировать и регулировать водно-солевой баланс, кислотно-основное, коллоидно-осмотическое равновесие, определить состояние и функцию органов жизненного обеспечения: легких, сердца, печени, почек, ПЖ и т.д.

Только постоянный мониторинг биохимических исследований и медикаментозная коррекция выявленных сдвигов помогут больному с политравмой.

Биопсия и гистологические исследования

Морфологические исследования у экстренных травматологических больных проводятся крайне редко. Они могут потребоваться при срочных ампутациях для последующего документального подтверждения нежизнеспособности тканей отсекаемой конечности. Другой причиной экстренного морфологического исследования может стать интраоперационная находка, когда во время экстренного или планового вмешательства находят образование неясной этиологии, но с предполагаемой угрозой малигнизации. В таких случаях показана биопсия.

Биопсия применяется для получения предварительного гистологического диагноза. Она может быть пункционной, аспирационной и открытой. По времени забора материала ее подразделяют на предварительную и срочную (во время операции).

К пункционной биопсии прибегают при труднодоступных для открытой биопсии очагах и подозрении на образование, которое проще диагностировать с помощью пункции. Для ее выполнения используют шприцы со специальными иглами, которыми в момент прокола забирают столбик материала для исследования.

Более достоверный метод биопсии - аспирационный, когда доступ к объекту исследования достигается с помощью троакара, а аспирация способствует более обширному изъятию тканей для исследования.

Наиболее точное представление о морфологии патологической ткани дает открытая биопсия. Она должна выполняться как серьезная операция (чаще под общим обезболиванием) с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Делают небольшой разрез мягких тканей, достаточный для визуального определения патологических или подозрительных тканей и забора нужных участков для последующего исследования. Чаще открытую биопсию проводят при опухолевых процессах у стационарных больных во время операции (экспресс-биопсия).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологическое исследование

Этот метод исследования со времени его появления и до сегодняшнего дня играет ведущую роль в диагностике, в изучении динамики консолидации и оценке разрешения травм опорно-двигательной системы. На эту работу отводится почти половина всего рабочего времени любого рентгенологического отделения. В любой травматологической клинике рентгенодиагностика по праву занимает главное место среди других инструментальных методов распознавания переломов, вывихов и их осложнений.

Казалось бы, поставить диагноз повреждения скелета по рентгенограмме довольно просто. Однако это не так. Чтобы избежать ошибок, врач должен хорошо знать рентгеноанатомию и физиологию скелета, его возрастные особенности у всех категорий пациентов - от детей до престарелых. Врач, читающий рентгеновский снимок, должен представлять стандартные укладки пациента во время исследования и знать о возможных искажениях изображения при погрешностях. Кроме того, не следует забывать о так называемых рентгенологических находках: особенностях развития скелета, непостоянных костях, аномалиях, дисплазиях и редко встречающихся или просто хронических вялотекущих заболеваниях.

Нельзя забывать, что одно из основных условий правильной диагностики - тщательное клиническое изучение больного в целом и места повреждения в частности.

Диагностическое клинико-рентгенологическое наблюдение наиболее полноценно, если травматолог-ортопед сам владеет навыками чтения рентгенограмм, а не строит свои выводы только на данных письменного заключения рентгенолога.

Рентгенологическая наука не стоит на месте, появилось множество новых исследований, поэтому диапазон врачебных знаний должен постоянно расширяться.

За последние 25 лет получили широкое распространение новые методы диагностической визуализации, такие как ультрасонография, сцинтиграфия, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

КТ - метод послойной визуализации органов и тканей в аксиальной проекции. Во время исследования используется узкий пучок рентгеновских лучей. Проходя через ткани, он частично поглощается и затем регистрируется датчиками, где преобразуется в электрический сигнал. Множество электрических сигналов, несущих информацию о рентгеновском изображении, оцифровывается и передается в компьютер. На основании цифрового кода процессор строит плотностное изображение исследуемого слоя и выводит его на экран дисплея. Метод позволяет четко выделить структуру костного вещества, определить плотность кости, провести измерения, изучить состояние мягких тканей, суставных поверхностей, стенок позвоночного канала, построить объемное изображение скелета (рис. 3-6).

МРТ - визуализация тонких слоев тканей тела человека в любой плоскоcти. Метод основан на способности ядер водорода (протонов), находящихся в тканях организма, отвечать на воздействие стабильного магнитного поля и переменной радиочастотной волны. Во время исследования пациент помещается в магнитный тоннель, в котором имеется установка для наведения радиосигнала на исследуемый слой. Радиочастотный импульс приводит к резонансному возбуждению протонов и отклонению их от оси вращения на 90 или 180°. По окончании действия импульса возникает релаксация протонов, сопровождающаяся выделением энергии в виде магнитно-резонансного сигнала. После этого ядра водорода возвращаются в исходное положение. Энергия релаксированных ядер водорода регистрируется и оцифровывается для реконструкции компьютерного изображения. Наиболее мощный магнитно-резонансный сигнал характерен для мягких тканей. На томограммах, полученных с помощью МРТ, прекрасно отображаются мышцы, жировые прослойки, хрящи, сосуды, костный и спинной мозг, межпозвонковые диски и надкостница (рис. 3-7). Костная ткань магнитно-резонансного сигнала не дает.

Остеосцинтиграфия - радионуклидная визуализация скелета. Осуществляется с помощью остеотропных радиофармацевтических препаратов, введенных внутривенно. Их включение в костную ткань отражает состояние кровотока и интенсивность обменных процессов в кости. γ-Излучение радиоактивной метки регистрируется γ-камерой и преобразуется в видимое изображение (рис. 3-8). Движущийся стол γ-камеры позволяет визуализировать распределение радиофармацевтических препаратов во всем скелете. В норме отмечается сравнительно равномерное и симметричное их накопление в скелете. При опухолевых метастазах выявляются «горячие очаги». Гиперфиксация радиофармацевтических препаратов отмечается в области перелома. С помощью остеосцинтиграфии можно определить локализацию патологии при остеомиелитах, артритах, первичных злокачественных опухолях костей, асептическом некрозе кости.

Ультразвуковое сканирование (сонография) - послойная визуализация органов и тканей с помощью ультразвуковых установок. Метод основан на применении ультразвуковых волн с частотой выше 20 кГц. Они хорошо проникают через ткани и способны частично отражаться от границ двух сред с различной плотностью. Отраженный эхосигнал используется для формирования изображения на экране дисплея. Метод наиболее информативен при изучении мягких тканей определяются с помощью МРТ.

Определение минеральной плотности костной ткани проводят с целью выявления остеопороза - заболевания скелета. Остеогенная саркома бедра, выпот в суставе, пролиферативные изменения синовиальной оболочки, синовиальные кисты, абсцессы, гематомы и инородные тела мягких тканей.

Определение минеральной плотности костной ткани проводят с целью выявления остеопороза - заболевания скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов.

В настоящее время для ранней диагностики системного остеопороза используются различные методы костной денситометрии, позволяющие выявить уже 1-2% потери массы кости и оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания. Выделяют рентгеновскую и ультразвуковую денситометрию. Последняя наиболее подходит для скринингового исследования.

Наиболее универсальной считается двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA - dual-energy x-ray absorptiometry), позволяющая измерять минеральную плотность любого участка скелета. Наряду с абсолютными показателями минеральной плотности костной ткани в граммах на квадратный сантиметр денситометрия автоматически вычисляет коэффициент отклонения в зависимости от половозрастной популяционной нормы и величины стандартного отклонения.

При анализе результатов костной денситометрии следует учитывать, что наличие остеоартроза, деформирующего спондилеза со сколиозом, каль-цификации мягких тканей и переломов в месте исследования может искажать показатели плотности кости в сторону их увеличения.

Ультразвуковая остеоденситометрия - простая в применении и экономически выгодная методика. Именно поэтому она с успехом может использоваться для установки предварительного диагноза системного остеопороза при скрининговых исследованиях. Суть методики заключается в ультразвуковом определении плотности костной ткани по тестовому исследованию лучевой кости. Полученные с помощью остеоденситометрии данные позволяют выбрать тактику дальнейшего ведения пациентов, а также контролировать эффективность лечения.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка функционального состояния опорно-двигательной системы при ее различных патологических состояниях представляет собой сложную задачу. Обычно она основывается на визуальной оценке врачом движений пациента - ходьбы, стояния. Эта субъективная характеристика зависит от опыта и знаний специалиста. В травматологии и ортопедии данные тесты обычно дополняются:

К примеру, для оценки амплитуды активного сгибания и разгибания коленного сустава у пациентов с нестабильностью коленного сустава часто применяется простой механический гониометр, выполненный по типу транспортира. Проводится замер данного показателя в положении больного лежа, т.е. в искусственных условиях. Предположим, что амплитуда составила 110° (разгибание 0°, сгибание 110°). Однако это весьма условный показатель функциональной состоятельности сустава, так как у здорового человека при обычной повседневной ходьбе сустав сгибается в среднем до 55°. Излишнее сгибание коленного сустава в период переноса конечности при ходьбе ведет к дополнительным усилиям со стороны задней группы мышц бедра, избыточному расходу энергии и быстрой утомляемости пациента. При нестабильности коленного сустава в фазу субкомпенсации и особенно декомпенсации часто можно наблюдать снижение данного показателя при ходьбе и сохранение его в покое на уровне 60°, а при пассивном форсированном сгибании - до 40°. Выполнить адекватную оценку избыточной фронтальной девиации и ротации голени относительно бедренной кости таким способом обычно невозможно.

Цель данной главы - познакомить врачей с современными методами функциональной диагностики состояния опорно-двигательной системы.

Методы клинического анализа движений

Для получения объективных результатов обследования в настоящее время применяются видеорегистрация, аппаратно-программная диагностика акта ходьбы с использованием специальных датчиков, помещенных непосредственно на тело обследуемого, а также стабилометрическое исследование. Преимуществом двух последних является то, что, кроме исследования локомоций в суставах нижних конечностей, происходит измерение биоэлектрической активности выбранных исследователем мышц, реакции опоры и, самое главное, выполняется подоме-трия. Это важно, поскольку все получаемые данные объективны и привязаны к фазам цикла шага, что позволяет проводить глубокий анализ функциональных изменений со стороны опорно-двигательной системы. Стабилометрическое исследование, применяемое для анализа вертикального положения, считается важным тестом для анализа статических нарушений.

На сегодняшний день на вооружении травматологов-ортопедов есть множество аппаратно-программных комплексов подобного рода.

Комплексы включают все классические методы исследования движений:

Подометрия. С помощью специальных кнопок (рис. 3-9) регистрируется нагрузка на четыре зоны каждой стопы: пяточная зона, головки I и V плюсневых костей, носок.

В отличие от распространенной в отечественных исследованиях в 1960-1980-х годах двухконтактной подометрии, четырехконтактная, кроме базовых временных параметров, позволяет регистрировать характеристики переката в сагиттальной и фронтальной плоскостях, а также ряд других показателей.

Гониометрия. Используются цифровые трехкомпонентные гониометры (рис. 3-10, 3-11), позволяющие регистрировать синхронно движения сгибания и разгибания, отведения и приведения, ротационные движения в различных суставах или сегментах тела. Погрешность измерения данного датчика составляет 0,1°.

Итоговая, статистически обработанная графическая информация в отчете - гониограмма - представлена на рис. 3-12.

ЭМГ походки или любой другой пространственной локомоции требует специального оборудования. Применяется специализированный автоматический электромиограф с предварительным усилением сигнала непосредственно на отводящем электроде. Отличительные конструктивные решения электромиографа: полная обработка первичного сигнала, снимаемого с электродов непосредственно на пациенте в портативном носимом блоке (усиление и оцифровка). Электромиограф находится в одном корпусе с системным носимым блоком (фиксируется на поясе обследуемого). Три электрода (активный, пассивный и заземление) расположены в колодке, расстояние между ними выдержано по единому стандарту (рис. 3-13). В этой же колодке находится планарная микросхема предварительного усилителя. Таким образом, сигнал усиливается непосредственно в месте его съема. Это исключает влияние помех даже в незащищенном помещении.

Метод огибающей ЭМГ, приведенной к циклу шага, стал общепринятым стандартом в исследовании походки. Конечный этап обработки - это нормирование ЭМГ к циклу шага и усреднение биоэлектрической активности нескольких циклов шага (рис. 3-14).

Динамометрия - для этой методики разработана цифровая шестикомпонентная динамометрическая платформа (рис. 3-15).

Платформа имеет разъем для подключения к компьютеру и приспособления для установки (для некоторых платформ существует цоколь с коробом для бетонирования в специальной нише в полу).

Динамометрическая платформа позволяет проводить измерения реакций опоры при ходьбе (рис. 3-16).

Согласно стандарту, данные нормируются в процентах к массе тела пациента. Горизонтальная линия со значением 100 на вертикальной оси графика соответствует 100% массы тела пациента.

Стандартный режим работы комплекса позволяет проводить исследование локомоций синхронно с использованием всех аппаратных средств (рис. 3-17).

Как уже говорилось ранее, во время ходьбы пациента исследуются временные характеристики шага, движения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, реакции опоры (динамическая опороспособность) и функциональная ЭМГ по четырем мышцам. Синхронизацией и первичной обработкой получаемой первичной информации занимается компьютерная программа (рис. 3-18).

Окончательное заключение по этим данным делает врач, чаще всего травматолог-ортопед или невропатолог, имеющий соответствующую специализацию. Само обследование в среднем занимает около 45-60 мин, для написания развернутого заключения может потребоваться столько же времени.

Стабилометрия - это методика исследования вертикальной позы во время стояния больного на динамометрической платформе. Проводится регистрация положения и колебания общего центра массы тела (рис. 3-19).

Методика очень чувствительна к самым незначительным воздействиям на опорно-двигательную, нервную, зрительную и психоэмоциональную сферы. Отчет формируется программой автоматически (рис. 3-20).

Показания и противопоказания к применению клинического анализа движений

Показания к применению клинического анализа движений следующие.

Противопоказания к применению клинического анализа движений следующие.

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ

Позвоночник и грудная клетка

Проблемы заболеваний и деформации позвоночника в наши дни остаются актуальными. Однако современные технологии не стоят на месте. Например, в последние годы появились методы трехмерной регистрации позвоночного столба и поверхности спины человека.

Попытки документировать данные визуального осмотра и получить не только объективную, но и качественно иную информацию предпринимались многократно. В настоящее время известно множество методов. Часть из них имеет только историческое значение, другие уже нашли практическое применение, третьи активно развиваются.

Фотография использовалась и продолжает использоваться для исследований у пациентов с патологией позвоночника. Простота и доступность этого метода позволяют применять его при любой необходимости. Однако обычная фотография, даже выполненная по всем правилам использования ракурса, света и тени, дает явно недостаточную информацию для пространственного представления о патологии позвоночника. Тем не менее она отлично подходит для массового скрининга, особенно среди детского населения.

Стереофотография как метод регистрации трехмерных объектов стоит значительно дороже простой фотографии, сохраняет трехмерное изображение, но не имеет инструмента его обработки. Такой инструмент появился позднее и совместно со стереофотографией был развит в целую специальность - стереофо-тограмметрию. Метод стереофотограмметрии позволил проводить высокоточные измерения уже не на самом объекте, а на его стереоизображении.

Проекционные методы - это группа методов, основанных на проекции на поверхность спины человека различного рода светотеневых изображений (параллельные и пересекающиеся полосы, другие фигуры). Светотеневые изображения имеют заранее известную структуру и подаются на пациента под определенным углом, получаемая информация характеризует пространственную конфигурацию исследуемой поверхности (рис. 3-21).

В России один из вариантов проекционного метода известен под названием «компьютерная оптическая топография», которую разработали сотрудники Новосибирского НИИТО. Она обеспечивает дистанционное и бесконтактное определение рельефа поверхности туловища пациента. При обследовании пациент устанавливается на определенной дистанции от видеокамеры, и на его спину под заданным углом проецируется система вертикальных параллельных оптически контрастных полос с прецизионного растра на стеклянной подложке (рис. 3-22). Полосы на теле пациента деформируются в соответствии с рельефом поверхности тела.

Изображение этих полос с помощью видеокамеры вводится в компьютер, где посредством специальных алгоритмов в каждой точке исходного снимка, словно слепок, восстанавливается цифровая модель поверхности. По этой модели с использованием выделенных на ней анатомических ориентиров (костных структур) строятся выходные формы топографических результатов обследования, описывающие состояние дорсальной поверхности туловища и формы позвоночника пациента в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной, сагиттальной (рис. 3-23).

Видеорегистрация как метод исследования конфигурации и подвижности позвоночника используется в научных исследованиях длительное время. Основа метода - синхронная регистрация двумя и более видеокамерами, расположенными по разные стороны от пациента, следящими за перемещениями специальных маркеров на теле. Несомненные достоинства метода в том, что имеется возможность осуществлять регистрацию движений исследуемого, хотя и в ограниченном пространстве. Возможности регистрации положения позвоночника определяются количеством применяемых маркеров, которое также имеет разумные ограничения.

Контактные методы - их основное отличие состоит в том, что они требуют непосредственного механического контакта регистрирующего или излучающего устройства с поверхностью тела обследуемого. Последние разработки в данной области связаны с применением ультразвуковых датчиков или механических устройств с прецизионными датчиками угла.

Исследование стоп

Деформации стоп - распространенное явление. Одна из причин поздней диагностики данного вида патологии - нежелание родителей подвергать своих детей лучевой нагрузке. Однако существуют современные методы обследования, полностью исключающие использование рентгеновского излучения и позволяющие проводить функциональные пробы. В нашей стране в основном используются цифровая фотография и сканирование.

АРТРОСКОПИЯ

На сегодняшний день это самый точный и информативный метод ранней и дифференциальной диагностики повреждений и заболеваний большинства суставов, артроскопия остается эталоном, по которому оценивают другие методы исследования. Артроскопия позволяет адекватно определить дальнейший комплекс лечебных мероприятий при различных патологиях суставов, чтобы нормализовать или компенсировать нарушенные функции.

Этот метод открывает новые возможности в решении многих проблем, связанных с заболеваниями суставов. Он обладает наибольшей диагностической ценностью по сравнению с лучевыми методами исследования и с помощью соответствующего инструментария позволяет одновременно с диагностикой провести необходимое хирургическое вмешательство, воздействуя на околосуставные и внутрисуставные структуры. По сравнению с артротомией такое вмешательство наименее инвазивно, что сокращает сроки лечения пациентов.

Становление этого метода у нас в стране связано с деятельностью сотрудников ЦИТО (З.С. Миронова, С.П. Миронов, О.А. Ушакова, А.К. Орлецкий). Внедрение его в практику травматологических и ортопедических учреждений страны началось после Международного семинара по артроскопии, проведенного в 1989 г. на базе ЦИТО совместно с немецкой фирмой K. Storz и группой зарубежных артроскопистов.

В настоящее время широко используется артроскопическая диагностика повреждений и заболеваний тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого, лучезапястного и голеностопного суставов.

Показания к проведению диагностической артроскопии:

Относительные противопоказания к применению метода:

По мнению большинства специалистов, эффективность диагностической артроскопии, применяемой в сочетании с другими методами исследования, достигает 100%.

Информация, полученная при диагностической артроскопии, часто вносит поправки в клинико-рентгенологический диагноз, позволяет отказаться от операции или изменить ее характер, выбрать более рациональный операционный доступ или решить вопрос о целесообразности артроскопической операции.

ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Доказательную медицину в ее современном виде следует рассматривать как методологическую основу формирования мировоззрения современного врача, нацеленного на использование всего мирового опыта для решения стоящих перед ним конкретных медицинских задач.

Главнейший принцип доказательной медицины - каждое клиническое решение должно быть основано на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название «evidence-based medicine», в буквальном переводе «медицина, основанная на фактах» либо, что более точно отражает значение термина, «научно обоснованная медицинская практика» или «научно-доказательная медицина».

Доказательная медицина - новая концепция клинического мышления

Научно-доказательная медицина - это новый подход, направление в технологии сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации, интегрирование наилучших научных данных с клиническим опытом врача и ценностями пациента, добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного.

В научно обоснованной медицине принятие решения опирается только на самые современные и достоверные с научной точки зрения факты. Достоверный факт - это надежное и объективное подтверждение вмешательства, принципа или процедуры, полученное научными методами. При рассмотрении результатов исследования как достоверного факта важно особое внимание обращать на качество исследования, которое во многом зависит от заранее определенного плана, схемы, дизайна исследования. Основной акцент при этом делается не на интуицию или общепринятую практику, а на беспристрастную, объективную оценку научного факта.

Доказательная медицина способствует решению проблемы сравнения, стандарта в оценке результатов лечения, профилактики, диагностики, принятия клинических и управленческих решений.

Ведущее значение приобретают стандарты качества информации и критическая ее оценка, так как результаты клинического исследования необходимо оценить по непредубежденным, воспроизводимым, систематизированным критериям.

Практическая ценность систематических обзоров и метаанализов, их преимущества и отличия

Систематический обзор - это особый, самостоятельный вид научного исследования с заранее спланированными методами, в котором объектом изучения выступают результаты ряда оригинальных исследований. Если результаты оригинальных исследований рассмотрены, но статистически не объединены, обзор называют качественным систематическим. В количественном систематическом обзоре, иначе называемом метаанализом, для объединения результатов двух или более исследований используются статистические методы.

Систематический обзор отвечает на четко сформулированный вопрос, имеющий клинический смысл; основывается на результатах поиска всех источников информации на разных языках, анализирует методологию получения результатов исследований путем оценки надежности методов сбора и обработки клинической информации, обобщает только доброкачественные данные и регулярно обновляется.

На основе такого обзора делаются очень важные выводы:

Кокрановский систематический обзор представляет интерес не только для профессионалов (практикующих врачей, исследователей, планирующих проведение клинических испытаний, организаторов здравоохранения), но и для самих пациентов, заинтересованных в объективных результатах новейших исследований. Такие обзоры облегчают принятие решений в различных областях медицины и оказывают значительное влияние на политику в области здравоохранения.

Строгий научный подход к отбору и синтезу информации отличает систематические обзоры от обычных литературных обзоров, публикуемых в медицинских журналах. Последние, как правило, страдают субъективизмом, поскольку авторы не ставят своей задачей анализ и критический разбор всех исследований по проблеме, а скорее, наоборот, подбирают литературные источники таким образом, чтобы подтвердить или опровергнуть определенную точку зрения. По этой причине научно-доказательная медицина не рассматривает обычные литературные обзоры в качестве надежных источников информации.

Систематические обзоры проводят для того, чтобы найти ответы на определенные, часто довольно узкие клинические вопросы, в точной формулировке которых должны быть отражены четыре параметра:

Формулировка вопроса определяет, какие исследования будут включены в обзор, каковы будут методы поиска оригинальных исследований и какие данные необходимо отобрать из этих исследований. При плохо сформулированном вопросе обзор вряд ли будет достаточно информативным. Кроме того, четко сформулированный вопрос позволяет читателю быстро понять, применимы ли результаты обзора в его клинической практике.

Оценка отобранных для обзора исследований преследует три цели:

Условно различают следующие стадии использования систематических обзоров:

Множество факторов свидетельствует о том, что принятие решений по проблемам здравоохранения - сложный процесс, в котором информации отводится лишь весьма скромная и определенная роль.

К настоящему времени исследований, где оценивалось бы непосредственное влияние систематических обзоров на процесс принятия решений, проведено недостаточно.

Можно полагать, что вовлечение заинтересованных людей в исследовательский процесс позволит подготавливать систематические обзоры, которые отвечают на более актуальные для потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения вопросы. Научные исследования с участием потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения прагматичны, в большей степени учитывают местные приоритеты, процессы и перспективы.

Метаанализ

Метаанализ относится к одной из самых популярных и быстро развивающихся методик системной интеграции результатов отдельных научных исследований. В метаанализе для объединения и обобщения результатов нескольких оригинальных исследований применяются статистические методы.

Метаанализ можно характеризовать как новый научный метод обобщения количественных данных однородных исследований для получения суммарных статистических показателей. Его целесообразно применять при проведении систематического обзора литературы для интегральной оценки эффективности того или иного метода лечения, профилактики и диагностики, а также для получения суммарных показателей заболеваемости, смертности и факторов риска развития того или иного заболевания. Составление на основе метаанализа систематических обзоров литературы считают разновидностью научной деятельности.

Метаанализ определен как «количественный систематический обзор литературы…​ или…​ количественный синтез первичных данных с целью получения суммарных статистических показателей». Это методика «объединения результатов различных исследований, складывающаяся из качественного компонента (например, использование таких заранее определенных критериев включения в анализ, как полнота данных, отсутствие явных недостатков в организации исследования) и количественного компонента (статистическая обработка имеющихся данных)». Однако результаты любого метаанализа прежде всего следует рассматривать с точки зрения здравого смысла, клинического опыта и биологических закономерностей, и лишь только потом оценивать их статистическую значимость.

Если методологическое качество объединяемых исследований низкое и в них содержится много систематических ошибок и статистически незначимых результатов, выводы метаанализа могут оказаться недостоверными.

Кроме установления эффективности того или иного лечебного воздействия, метаанализ используется для выяснения причинно-следственных связей между заболеванием и факторами риска, определения побочных эффектов изучаемого вмешательства и выявления прогностически значимых факторов развития того или иного исхода заболевания.

В то же время необходимо помнить, что неправильно проведенный метаанализ может привести и к ошибочным результатам.

При проведении метаанализа возможны систематические ошибки из-за недостаточно полного поиска данных и низкого качества исследований, а также преимущественного опубликования положительных результатов исследования. Систематическая ошибка, связанная с преимущественным опубликованием только положительных результатов исследования, встречается очень часто. Исследователи, рецензенты и редакторы редко соглашаются на публикацию материалов исследований с отрицательными результатами, поэтому не всегда возможно проанализировать данные всех исследований.

Грамотное использование количественного объединения данных различных клинических исследований позволяет получить результаты, которые невозможно извлечь из отдельных клинических исследований.

Принципы отбора клинических исследований для проведения метаанализа

Поскольку процесс подготовки обзора сам по себе (как и любое другое научное исследование) подвержен систематическим ошибкам, обзор ценен только тогда, когда в нем детально излагаются методы его подготовки. Общепризнаны следующие основные характеристики, используемые при отборе клинических исследований для включения в метаанализ.

Таким образом, систематические обзоры и метаанализ могут быть очень ценным инструментом для принятия решений, поскольку они объективно обобщают большие объемы информации, выявляют пробелы в научных исследованиях, определяя пользу или вред медицинских вмешательств. Использование систематических обзоров как источника информации полезно для принятия клинических решений в повседневной практической работе, планирования будущих исследований и выработки политики здравоохранения.

Кокрановская библиотека

Библиотека (www.cochranelibrary.com) состоит из нескольких разделов.

Кроме этого, в Кокрановскую электронную библиотеку включены: учебное пособие по методологии составления систематических обзоров, глоссарий методологических и специфических терминов, принятых в организации, адреса проблемных групп и подразделений кокрановского сотрудничества, база данных рефератов аналитических исследований по оценке эффективности медицинских технологий и каталог ресурсов интернета по доказательной медицине. Имеется перевод учебного пособия по поиску, сбору и анализу результатов клинических испытаний. В нем представлены специальные правила по методологии сбора данных из всех возможных источников информации о результатах клинических испытаний: электронных баз данных (электронный поиск), общемедицинских и специальных журналов на всех языках (ручной поиск), отчетов фармацевтических компаний и даже личных контактов.

Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины

Значительным достижением российского отделения кокрановского сотрудничества и специалистов доказательной медицины является выход на русском языке в 2002 г. ежегодного справочника Сlinical evidence (www.clinicalevidens. com) - «Доказательная медицина. Ежегодный справочник». В Великобритании и США врачи обращаются к нему почти ежедневно. Это пособие переведено на французский, немецкий и испанский языки. Тираж его приближается к миллиону экземпляров. В отличие от других справочников «Доказательная медицина. Ежегодный справочник» не просто указывает на эффективность вмешательства, а дает сведения о том, насколько они эффективны (в цифровом выражении). Более того, приводится информация о том, насколько точны сведения о величине эффекта или частоте осложнений лечения. Выводы относительно вмешательства предоставляются как баланс положительных (полезных) и отрицательных (вредных) исходов.

Трудности внедрения научно обоснованной медицинской практики и пути их преодоления

Совершенно нереально требовать от врача общей практики каждый раз самостоятельно отыскивать и критически оценивать факты, необходимые для решения клинической задачи. Необходимо учитывать и то обстоятельство, что 80% медицинских публикаций в мире издается на английском языке. И, наконец, ни один практический врач просто физически не в состоянии осваивать колоссальный объем новой информации.

Оптимальное решение проблемы - привлечь экспертов, которые, основываясь на принципах научно-доказательной медицины, подготовят информационный продукт для практических врачей в виде клинических рекомендаций, систематических обзоров, литературных дайджестов по важнейшим проблемам медицины.

Разработка научно-доказательных клинических рекомендаций по наиболее важным медицинским проблемам

В настоящее время принцип подготовки клинических рекомендаций претерпел существенные изменения: от метода экспертных оценок и консенсуса перешли к современным методам отбора и критической оценки научных фактов. Обусловлено это тем, что клинические рекомендации потенциально могут иметь негативное влияние:

Клинические рекомендации или руководства, основанные на доказательной медицине, - это документы, где детально, точно и недвусмысленно прослеживается связь между каждым утверждением и научными данными, научные факты первенствуют над мнением экспертов. Цель клинических руководств:

Будучи внедренными в практику, хорошо составленные клинические рекомендации обеспечивают, помимо прочего, колоссальный экономический эффект.

Характеристика доброкачественных клинических рекомендаций отражена в международном вопроснике оценки качества клинического руководства AGREE и должна включать в себя следующее.

Качество клинической информации и ее интерпретация

Научно обоснованная медицинская практика - это стремление изменить сложившуюся в течение веков систему авторитарных отношений в медицине и не ставить в основу принятия решений укоренившуюся традицию или мнение авторитета.

Не отрицая огромной важности личного опыта и значительного вклада исследователей в решение той или иной проблемы, научно обоснованная медицинская практика ориентирована на следующие положения:

Смещение и случайность

Систематическое отклонение полученных показателей от истинных значений может возникать на любой стадии исследования вследствие дефектов его планирования, организации и проведения. Такой процесс называется смещением, или систематической ошибкой. Искажение может быть обусловлено и случайностью, которая приводит к отклонению конечного результата в любую сторону от истинного. Смещение и случайность не исключают друг друга.

Сведение к минимуму систематических ошибок достигается правильной, адекватной его задачам структурой (организацией) исследования, а минимизация случайных ошибок - корректным статистическим анализом.

Если структура исследования неадекватна задачам исследования и предполагает возможность систематических ошибок, то даже самый безупречный статистический анализ не обеспечит научно обоснованных результатов. Однако правильно спланированное исследование при неудовлетворительном статистическом анализе тоже приводит к неверным выводам. Значимость каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого факт получен.

«Золотым стандартом» считают рандомизированные контролируемые исследования, когда пациентов распределяют по группам случайным образом (рандомизация), при этом группы не должны различаться по параметрам, влияющим на исход заболевания.

Естественно, что далеко не все вмешательства, широко применяемые в современной медицине и, конечно, травматологии, прошли проверку в ходе крупных рандомизированных клинических испытаний. По разным данным, ее проходят только 30-50% вмешательств. Однако с каждым годом объем надежно проверенной информации увеличивается.

Ежегодно публикуются результаты сотен рандомизированных контролируемых исследований, которые меняют устоявшиеся стандарты врачевания.

Ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых исследований.

Особое внимание следует обращать не только на бесполезность, но и на отсутствие научно обоснованных доказательств пользы применения различных методов лечения и профилактики.

Если новый метод позволяет получить высокий процент излечения больных, страдающих определенным заболеванием, до того неизлечимым, то доказать его эффективность можно путем оценки результатов лишь в одной группе больных без сопоставления с показателями в контрольной группе. Однако такие новые методы лечения, обеспечивающие очевидный клинический эффект, появляются чрезвычайно редко. По этой причине неконтролируемые клинические испытания применяются в основном при изучении новых лекарственных препаратов на этапах установления их максимальной дозы, побочных и токсических проявлений, активности и спектра действия, а также в тех случаях, когда по предварительным данным ожидается резкое повышение эффективности лечения. Как правило, новая методика лечения позволяет лишь ненамного повысить клинический эффект, что затрудняет объективное его выявление. В связи с этим ориентируются на контролируемое клиническое испытание - проспективное исследование, где сопоставляемые группы получают различные виды лечения: больные контрольной группы - стандартное (обычно лучшее по современным представлениям, так называемый золотой стандарт), а пациенты опытной группы - новое лечение.

Одно из обязательных условий надежности исследования - сопоставимость сравниваемых групп. Этот важнейший принцип часто нарушается. Например, показатели, полученные при обследовании пациентов, несопоставимы, если в одну из групп включают больных, леченных новым методом, а в другую - отказавшихся от него.

Согласие пациента подвергнуться лечению новым методом зависит от типа его нервной деятельности, степени выраженности заболевания, общего состояния, возраста и других факторов, которые могут иметь прогностическое значение. Иногда сопоставляются результаты нового метода лечения, проводимого в одной клинике, с эффективностью стандартного способа лечения, используемого в других лечебных учреждениях. В этом случае неоднородность групп еще больше увеличивается за счет различий в технической оснащенности и квалификации кадров, использования разных вспомогательных лечебных методов.

Примерно такими же недостатками отличается метод так называемого исторического контроля, когда сопоставляются результаты лечения, полученные до внедрения нового метода, с эффективностью современного лечения, т.е. сравнивают показатели специально подобранной для применения нового метода лечения группы больных со случайно взятой, неподобранной группой «прошлого». При этом не учитывается то, что в последние годы стало возможным успешно лечить больных, ранее считавшихся неизлечимыми, улучшились диагностические методы, изменились уход, вспомогательная терапия и оптимальные сроки наблюдения.

Рандомизация - основной фактор, обеспечивающий надежность и достоверность контролируемого исследования.

Важнейшее условие, обеспечивающее надежность и достоверность контролируемого исследования, - это однородность групп больных по всем признакам, которые влияют на исход заболевания. Достичь возможности сопоставимости групп наблюдения в наиболее полном объеме можно только при использовании рандомизации - метода случайного распределения пациентов на группы. Однако такое распределение не может быть достигнуто беспорядочным отбором без предварительно составленного научно обоснованного плана, который должен обеспечить каждому больному, включенному в исследование, равную вероятность получения альтернативного лечения.

Случайное распределение, не зависящее от желания врача или каких-либо других факторов, позволяет равномерно распределить больных по группам вмешательства, относительно степени тяжести основного и сопутствующих заболеваний. Следует учитывать и то обстоятельство, что правильно проведенная рандомизация достаточно большой группы больных позволяет равномерно распределить их не только по известным, но и по неизвестным в данный момент прогностическим факторам. В порядке возрастания надежности способов рандомизации они располагаются следующим образом: метод непрозрачных запечатанных и последовательно пронумерованных конвертов; централизованный компьютерный метод (процедура рандомизации на основе метода случайных чисел проводится специалистом, непосредственно не участвующим в лечении); метод пронумерованных идентичных контейнеров (код и истинное содержание контейнеров не известны ни пациентам, ни врачам, участвующим в исследовании).

Истинная рандомизация предполагает обязательное соблюдение двух условий: во-первых, непредсказуемый характер распределения больных на группы (исследователь не может предугадать, в какую группу попадет следующий больной), во-вторых, исследователь, проводящий набор пациентов, не должен знать, в какие группы они попадают («слепой отбор»).

В последние годы благодаря широкой пропаганде рандомизированных испытаний в зарубежной и отечественной литературе термин «рандомизация» стал использоваться авторами публикаций без достаточных оснований, в качестве «магического заклинания» для придания исследованию научного веса и во избежание последующей критики. В результате появляются малонадежные исследования, не только компрометирующие саму идею рандомизации, но и засоряющие литературу.

Упоминание о процессе рандомизации не означает правильного ее проведения; гораздо чаще, чем можно было бы ожидать, рандомизация осуществляется неправильно.

Способы повышения эффективности рандомизации

Несопоставимость групп наблюдения может возникнуть и после рандомизации, если не все больные будут в дальнейшем участвовать в исследовании, например, из-за ошибок диагностики, побочных эффектов лечения, серьезных проявлений сопутствующих заболеваний, отказа продолжать лечение или перехода в другую лечебную группу. В публикации должна быть предусмотрена возможность оценки таких вариантов. Один из способов свести к минимуму возможность ошибок - проведение анализа в группах, исходя из допущения, что все больные получили лечение, предписанное при рандомизации. Такой подход уменьшает вероятность ложноположительного результата, т.е. выявления эффекта лечения, когда он на самом деле отсутствует. Полагают, что если более 80% из включенных в группу больных наблюдались до конца исследования, то результаты могут быть достаточно надежными. В статистический анализ необходимо включать всех первоначально рандомизированных больных, а не только тех больных, которым лечение проведено в строгом соответствии с протоколом исследования. Практически при проведении любого относительно крупного исследования часть больных будет выпадать в силу какой-нибудь причины (например, отказ от дальнейшего участия из-за установления ранее не выявленных критериев исключения). Исследование, в котором более 20% первоначально рандомизированных больных в конечном счете выбыли или не получили лечение в строгом соответствии с протоколом исследования, не считается качественно выполненным.

Единые стандарты представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT - CONsolidated Standards of Reporting Trials) опубликованы на английском, голландском, французском, немецком, японском, испанском языках и вместе с другой информацией о деятельности группы CONSORT доступны для ознакомления в интернете www.consort-statement.org. В пересмотренном варианте CONSORT схема проведения рандомизированных клинических испытаний содержит данные обо всех четырех стадиях испытания (включение участников, рандомизированное назначение того или иного вмешательства, наблюдение и анализ данных).

Cтатистическая оценка достоверности информации

Важно понимать, что статистическая достоверность - не синоним клинической значимости результатов исследования. Довольно часто полученные данные содержат множество переменных, которые по природе своей никак не связаны между собой. Если их чисто механически подвергнуть обработке для выявления взаимосвязи переменных, то по теории вероятности каждая двадцатая корреляция окажется статистически достоверной с уровнем статистической значимости p <0,05. Факт проведения множественных сравнений может быть не упомянут, а в окончательный отчет попадают случайно выявленные взаимосвязи, которым будет придано большое значение. Такое сочетание случайно обнаруженных взаимосвязей с предвзятым представлением только «интересных» данных встречается в научных статьях очень часто.

При оценке результатов, полученных от применения нового метода лечения, анализу должны быть подвергнуты все виды и степень выраженности эффектов, случаи безуспешного лечения, а также разнообразные побочные явления.

Основными критериями оценки эффективности должны быть клинически важные результаты или исходы лечения, например выздоровление, продолжительность и качество жизни, частота возникновения отдаленных осложнений, степень трудовой, медицинской и социальной реабилитации, продолжительность жизни без рецидивов.

Нередко в качестве критериев оценки эффективности вмешательства используют так называемые суррогатные исходы. Под суррогатным исходом в клинических испытаниях понимают лабораторный или выявляемый при физикальном обследовании показатель, заменяющий клинически значимый результат лечения. При этом предполагается, что изменения этого показателя в ходе лечения должны отразиться и на клинически значимом исходе. Например, при исследовании эффективности профилактики остеопороза суррогатным исходом будет изменение плотности костей, клинически значимым - снижение частоты переломов. К сожалению, суррогатные исходы далеко не всегда коррелируют с клинически значимыми исходами, и об этом надо помнить при оценке результатов исследований. Патологический процесс может влиять на клинический исход, развиваясь несколькими патогенетическими путями, часть из которых не связана с косвенным критерием; воздействие вмешательства на эти пути отличается от его влияния на косвенный критерий. Еще более вероятно то, что вмешательство может влиять на клинический исход с помощью механизмов, полностью неизвестных и непредсказуемых. На примере различных заболеваний авторы убедительно показывают, как косвенные критерии оценки привели к ошибкам относительно реального воздействия лечения на здоровье больных.

Широко распространенная ошибка заключается в том, что исход, представляющий собой результат корреляции (т.е. коррелирующий с истинным клиническим исходом), можно использовать в качестве достоверного косвенного критерия оценки (т.е. заменять им истинный клинический исход). Однако такая замена обоснована только в том случае, если воздействие изучаемого вмешательства на косвенный критерий позволяет предсказать его влияние на клинический исход, а это более жесткое требование, чем наличие корреляции. Косвенные критерии оценки очень редко, а то и вовсе не отражают важные клинические исходы в клинических испытаниях.

Весьма показательный пример - развитие остеопороза в менопаузе. В этот период у женщин снижается масса костной ткани и развивается остеопороз, что неизбежно повышает риск переломов бедренных и других костей. Для увеличения массы костной ткани и уменьшения частоты переломов достаточно часто назначают эстрогены или препараты кальция. Широко используется фторид натрия, стимулирующий образование костной ткани, хотя его применение с этой целью и не одобрено.

Проведение плацебо-контролируемого рандомизированного испытания, в которое были включены 202 женщины с остеопорозом и переломами позвонков, при наблюдении в течение 4 лет показало, что лечение повышало минеральную плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника на 35% (р <0,001). Однако в группе, получавшей препарат фтора, чаще, чем в группе, принимавшей плацебо, отмечались новые переломы позвонков (соответственно 163 и 136 переломов) и переломы иной локализации (соответственно 72 и 24 перелома; р=0,01). Вывод: лечение препаратом фтора повышает минеральную плотность, но кости при этом становятся более ломкими.

Для подтверждения обоснованности использования косвенных критериев требуется глубокое понимание причинно-следственных путей развития заболевания, ожидаемых и непредвиденных механизмов воздействия вмешательства. Косвенные критерии следует использовать там, где они лучше себя зарекомендовали. Информация о косвенных критериях оценки в окончательных испытаниях важна для понимания механизмов действия вмешательства, однако главной целью исследований должно быть получение прямых доказательств безопасности вмешательства и его влияния на истинные клинические исходы.

Качество диагностики и эффективность лечения

Диагностический тест (прием, метод) может быть использован в разных целях.

Разрабатывая новый метод, обычно имеют в виду, что он обеспечивает определенные преимущества перед теми, которые уже применяются. Например, диагностика становится более ранней, более щадящей, более дешевой, в то время как метод «золотого стандарта» точен, но его использование ограничено.

Обязательная задача исследования диагностического метода - оценить, насколько хорошо диагноз, поставленный с помощью использования нового метода, соответствует «золотому стандарту» (референтному методу), самому надежному из соответствующих методов.

Следует четко уметь определять - удовлетворителен ли референтный метод? Действительно ли он соответствует наиболее надежному методу диагностики, который рассматривается медицинской практикой как стандартный? Иногда взятый авторами референтный метод сам по себе неудовлетворителен. В этом случае не следует тратить время, чтобы разобраться, соответствует ли ему новый тест.

Традиционный метод оценки результатов теста - построение так называемого латинского квадрата (четырехпольной таблицы) - представлен в табл. 3-1.

Варианты совпадения и несовпадения референтных данных и результатов диагностического теста:

Данные, подставляемые в «латинский квадрат», позволяют вычислять так называемые операционные характеристики теста, характеризующие его ценность: чувствительность D/(B+D), специфичность A/(A+C), прогностическую ценность положительного (ПЦП)=D/(C+D) и отрицательного (ПЦО)=A/(A+B) результатов теста.

Чувствительность и специфичность являются стабильными характеристиками диагностического теста. Это означает, что они не зависят от распространенности болезни в исследуемой группе. Допустим, что чувствительность равна 0,75 (75%); при этом независимо от того, сколько пациентов с этой болезнью находится в исследуемой группе, 3/4 из них будут выявлены с помощью данного теста. Если специфичность составляет 0,9, то среди лиц, не имеющих данного заболевания, ложноположительный результат будет получен лишь у 10%.

При выполнении диагностического теста врача в основном интересует, насколько высока вероятность болезни у больных с положительным результатом и насколько она низка у пациентов с отрицательным результатом. Данный показатель называется прогностической ценностью положительных и отрицательных результатов. Этими значениями нельзя ограничиваться, так как их величина зависит от распространенности заболевания в изучаемой группе.

Если исследователи обращают особое внимание на высокую надежность постановки диагноза (прогностической ценности положительного результата), надо знать, каковы чувствительность и специфичность. Возможно, привлекательный результат - просто следствие того, что в исследуемой группе распространенность заболевания очень высока, допустим, благодаря предварительному отбору пациентов.

Обязательно следует оценивать воспроизводимость диагностического теста. Адекватный тест должен быть воспроизводимым и точным. Следует помнить, что воспроизводимость результатов инструментальных и тем более неинструментальных клинических исследований далеко не так высока, как обычно представляется. Большинство врачей переоценивают надежность объективной диагностики.

Как правило, в клинической практике тест применяется в совокупности с другими. Однако полезность изучаемого теста должна быть продемонстрирована при его самостоятельном применении.

В некоторых исследованиях при очевидной неэффективности диагностики с помощью изучаемого теста предлагается использовать его в качестве «дополнения к другим методам исследования». Это ложная рекомендация. Тест, неэффективный сам по себе, никакой информативности не добавит к другим. Необходимо оценить, насколько дополнительное применение этого теста уточняет диагностику в целом. Только такая оценка эффективности комплекса тестов доказательна.

Рассматривая зависимость качества диагностики и эффективность лечения, следует особо подчеркнуть: приведение лабораторных и физиологических параметров к норме не может быть единственной целью лечения, поскольку в ряде случаев это может сопровождаться ростом смертности и увеличением риска развития осложнений болезни. Лечение должно быть направлено не только на достижение ближайших результатов, но и обязательно на улучшение отдаленного прогноза, на снижение риска развития осложнений заболевания и ухудшения качества жизни пациента.

Классификации вмешательств в зависимости от уровня доказательности, убедительности доказательств, величины эффекта и точности его измерения

Рейтинговая система оценки клинических исследований предполагает возможность характеристики уровня доказательности.

На наш взгляд, наиболее оптимальная и удачная классификация вмешательств приведена в справочнике «Доказательная медицина. Ежегодный справочник» (табл. 3-2). Эта классификация совмещает несколько шкал «доказательности», учитывающих:

Примечание. РКИ - рандомизированные клинические исследования.

При этом указывается, оценена ли эффективность лечения по сравнению с отсутствием лечения или в сравнении с другими вмешательствами, в каких условиях получены данные. Необходимо помнить о вмешательствах, которые по этическим соображениям не могут быть подвергнуты рандомизированным контролируемым испытаниям, и желательно это отмечать.

Необходимо особо подчеркнуть: если не найдено доброкачественных сведений об эффективности вмешательства, используется выражение «эффективность не установлена», что не означает неэффективности вмешательства. Для того чтобы подтвердить неэффективность вмешательства, необходимо проводить специальные исследования. Если они проведены, об этом упоминается отдельно.

Эффективность вмешательства желательно оценивать по влиянию на исходы болезни (состояния). Рассматриваются в первую очередь те исходы, которые важны для пациентов (тяжесть симптомов, вероятность смерти, инвалидности). Выводы относительно вмешательства важно предоставлять как баланс положительных (полезных) и отрицательных (вредных) исходов. Необходимо не просто указать на эффективность вмешательства, а дать сведения о том, насколько они эффективны, в цифровом выражении. Более того, следует привести информацию о том, насколько точны сведения о величине эффекта или частоте осложнений лечения (ДИ).

Основные параметры представления эффекта

Существует три основных параметра для представления эффекта вмешательства:

Довольно часто результаты представляются термином «риск», отражающим частоту определенного исхода. Под риском понимают вероятность какого-либо события, которая может изменяться от 0 до 1. Вероятность, равная 0, означает, что данное событие никогда не произойдет, а вероятность, равная 1, - что оно происходит всегда.

В основном интересуют сравнительные результаты, т.е. клинические исходы в одной группе по сравнению с другой. Этот общий (сравнительный) результат может быть выражен по-разному. Например, относительный риск (т.е. риск в группе лечения, сравниваемый с риском в контрольной группе) - простое отношение риска в двух группах. Другими словами, относительный риск - частное от деления риска в группе лечения на риск в контрольной группе. Кроме того, сравнительный результат можно представить в виде снижения относительного риска - отношения между снижением риска в группе лечения и риском в контрольной группе (снижение относительного риска можно также рассчитывать как 1 - относительный риск).

Хотя клиническое значение показателя относительного риска (и снижения относительного риска) не вызывает сомнений, он обладает явным недостатком - его значение одинаково вне зависимости от того, как он снижается в зависимости от исходных и конечных цифровых показателей. Клиническое значение этих изменений различно и зависит как от болезни, так и от вида вмешательства, поэтому большое значение приобретает другой способ выражения сравнительных результатов - определение снижения абсолютного риска при вычитании риска в одной группе из риска в другой (например, риск в группе лечения вычитается из риска в группе плацебо). Показатели относительного риска и снижения относительного риска количественно отражают результаты вмешательства в относительных величинах, но не дают информации о размере влияния в абсолютном выражении. И наоборот, абсолютный риск меньше отражает относительную эффективность, но показывает, будет ли эффект вмешательства клинически значимым. Но даже определение абсолютного риска не решает всех проблем, поскольку это безразмерная, абстрактная величина, не имеющая прямой связи с конкретной клинической ситуацией, в которой находятся больной и врач. Однако такую связь может обеспечить другой способ выражения результатов клинического исследования - определение числа больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить неблагоприятный исход у одного больного (ЧБНЛ).

ЧБНЛ как мера определения сравнительной эффективности

Это очень удобный и наглядный для сравнения эффективности вмешательств показатель, который легко рассчитывается и может использоваться в качестве единственного цифрового показателя эффективности данного вида лечения. ЧБНЛ для определенного вида лечения - величина, обратная снижению абсолютного риска для этого же лечения. Преимущество показателя ЧБНЛ - то, что его можно непосредственно использовать в клинической практике, поскольку он показывает, какие усилия необходимы для достижения определенного лечебного эффекта.

Понятие ЧБНЛ всегда подразумевает существование группы сравнения (в которой больные получают плацебо или какое-то другое лечение или вовсе не получают лечения) определенного исхода лечения и определенного периода лечения.

Важная особенность показателя ЧБНЛ - он специфичен для определенного вида лечения. С помощью этого показателя описывается различие в достижении определенного клинического исхода между группой лечения и контрольной группой. Необходимо помнить и о некоторых ограничениях показателя ЧБНЛ, которые необходимо учитывать. Во-первых, этот показатель обычно выражается определенным числом (точечной оценкой). Однако истинное значение ЧБНЛ может быть выше или ниже определенного значения, полученного при клинических исследованиях. Поэтому для ЧБНЛ необходимо использовать 95% ДИ, указывающий, что в 19 из 20 случаев истинное значение ЧБНЛ находится в пределах данного диапазона. ЧБНЛ без ДИ - только точечная оценка, не исключающая вероятности отсутствия благоприятного эффекта. Такая точечная оценка может иметь клиническое значение, но в качестве ориентира и до тех пор, пока дальнейшие исследования не позволят определить границы ДИ. Во-вторых, нельзя сравнивать значения ЧБНЛ для разных заболеваний, особенно если различны оцениваемые исходы. ЧБНЛ несет в себе идею повторяемости, а не практической выгоды; его цифровое значение определяется характером болезни, видом вмешательства, клиническим исходом. Прямое сравнение значений ЧБНЛ допустимо тогда и только тогда, когда они рассчитаны для различных вмешательств при одном и том же заболевании одной и той же степени тяжести с одним и тем же исходом.

В-третьих, ЧБНЛ - не жестко фиксированный показатель. Его значение для определенного вмешательства у конкретного больного зависит не только от вида лечения, но также от исходного уровня риска (т.е. исходной вероятности развития интересующего нас исхода у этого больного). Поскольку риск не может быть одинаков у всех, значение ЧБНЛ, приводимое в публикации, необходимо скорректировать с учетом исходного уровня риска у конкретного больного.

Кроме того, в соответствии с концепцией ЧБНЛ предполагается, что определенное вмешательство одинаково снижает относительный риск вне зависимости от того, каков исходный риск у больного (низкий, промежуточный или высокий). Это предположение не всегда верно, например, тяжело протекающее заболевание может труднее поддаваться лечению, чем такое же заболевание легкой или умеренной степени тяжести.

Наконец, определение ЧБНЛ всегда основано на оценке исхода в течение определенного периода времени. Сравнение правомочно только в тех случаях, когда оценивается один и тот же исход и когда эта оценка проводится в течение одинакового периода времени.

Необходимо осознавать различие между лечебными и профилактическими вмешательствами, в связи с этим показатель ЧБНЛ в этих случаях может использоваться по-разному. В ситуациях, требующих лечебного вмешательства (лечения), в группах сравнения почти всегда проводится какое-либо лечение, поэтому ключевой вопрос - определение относительной эффективности различных вмешательств. При профилактике среди вариантов выбора имеется возможность ничего не предпринимать, в этом случае необходимо решить, будет ли профилактическое вмешательство предотвращать неблагоприятный исход более успешно, чем отсутствие всякого вмешательства. При лечебных вмешательствах в большинстве случаев надо взвесить соотношение риска и выгоды для каждого из возможных видов лечения. При профилактических вмешательствах также существует возможность навредить значительной части больных без достижения какого-либо благоприятного эффекта.

С помощью ЧБНЛ можно расположить эти виды лечения в определенном порядке, что особенно ориентирует при выборе лечения по его эффективности. Однако сводные таблицы ЧБНЛ сами по себе не способствуют принятию решения, поскольку следует учитывать вероятность побочных эффектов, стоимость лечения, особенности больного, его ожидания и предпочтения. Кроме того, важно иметь в виду, что благоприятные исходы могут наблюдаться и без лечения и что частота таких исходов также влияет на ЧБНЛ.

В настоящее время ЧБНЛ как мера определения эффективности лечения и профилактики при его сравнении с другим методом лечения наиболее популярна.

Принцип расчета применим к различным критериям оценки: клиническим исходам, эффективности лечения, побочным эффектам. ЧБНЛ определяет влияние вмешательства на результаты лечения. Поэтому его предлагают использовать в качестве универсального показателя при различных вмешательствах, приводящих к одинаковому результату при одном и том же заболевании.

Алгоритм расчета параметров для представления эффекта вмешательства

Прежде всего, необходимо определить истинный клинический исход.

Исход - клинически значимое явление у пациентов в изучаемой и контрольной группах, признак, который служит объектом интереса исследователя. При проведении клинических испытаний исходы служат критериями оценки эффективности лечебного или профилактического воздействия.

Затем составляют таблицу, в которой приводятся возможные исходы, исследования по изучению эффективности лечебного или профилактического воздействия, ее называют таблицей сопряженности (табл. 3-3).

C помощью этой таблицы рассчитывают рекомендованные ключевые показатели.

ЧИЛ - частота исходов в группе лечения A/(A+B). ЧИК - частота исходов в контрольной группе C/(C +D). ОР (относительный риск) = |ЧИЛ/ЧИК|

СОР (снижение относительного риска) - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой, рассчитываемое как |ЧИЛ - чИк|/ЧИК; приводится вместе с 95% ДИ.

САР (снижение абсолютного риска) - абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и контроля, рассчитывается как |ЧИЛ - ЧИК|.

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного. Рассчитывается как 1/САР и приводится вместе с 95% ДИ. Низкое значение ЧБНЛ (приближающееся к 1) означает, что благоприятный исход наблюдается почти у каждого больного, получающего лечение.

Для сравнения результатов лечения рассчитывают такой показатель, как шанс.

Шанс = A/B или C/D - отношение вероятности, что событие произойдет, к вероятности, что событие не произойдет (для исследуемой и контрольной групп).

Отношение шансов (A/B)/(C/D) показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше (или ниже), чем в контрольной.

Значения отношения шансов от 0 до 1 соответствуют снижению риска (оцениваемое вмешательство эффективнее общепринятого стандарта), более 1 - его увеличению (оцениваемое вмешательство менее эффективно, чем общепринятый стандарт). Отношение шансов, равное 1, означает отсутствие эффекта.

При любом способе представления данных недостаточно указать на наличие статистически значимого различия по критерию p, необходимо рассчитать 95% ДИ, в пределах которого может колебаться величина эффекта. ДИ - диапазон колебаний истинных значений в популяции. Величины, полученные в исследованиях на выборке больных, отличаются от истинных величин в популяции вследствие влияния случайности. Так, 95% ДИ означает, что истинное значение величины с вероятностью в 95% лежит в пределах рассчитанного интервала. Доверительные интервалы помогают сориентироваться, соответствует ли данный диапазон значений представлениям о клинической значимости эффекта и каких результатов можно ожидать, применив описанную методику на сходной группе больных. Из статистических программ, позволяющих рассчитывать эти показатели, наиболее популярны и удобны Review Manager, EpiInfo. В них используются четырехпольные таблицы, а сами программы позволяют вычислять в автоматическом режиме взвешенные (относительно размера включенного в анализ исследования) величины относительных показателей и их доверительные интервалы.

Боль - это сенсорно-эмоциональное переживание, возникающее вследствие стимуляции нервных волокон различными раздражителями при взаимодействии с окружающей средой или импульсаций, исходящих от внутренних висцеральных структур.

В лечении боли в настоящее время ориентируются на ингибирова-ние ферментов и рецепторов, стимулируемых травмой и болью, без сопутствующего влияния на другие механизмы. Совершенствование представлений о патофизиологии неноцицептивной боли привело к лучшему пониманию эффективности работы препаратов при различных видах боли.

В общей структуре боли можно выделить пять основных компонентов:

По временным параметрам различают острую и хроническую боль.

Острая боль - новая, недавняя, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением и, как правило, являющаяся симптомом какого-либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении повреждения. Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается от 3 до 6 мес; причина, вызвавшая эту боль, в ряде случаев может не определяться.

В зависимости от патогенеза болевые синдромы подразделяют на соматогенные, нейрогенные и психогенные.

Болевые синдромы, возникающие вследствие активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяже нии тканей, относят к соматогенным болевым синдромам. Клинически среди них выделяют посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боли при воспалении суставов, миофасциальные болевые синдромы, боли у онкологических больных, боли при поражении внутренних органов и многие другие.

Развитие нейрогенных болевых синдромов связывают с повреждением структур периферической или центральной нервной системы (ЦНС), участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. К таким болевым синдромам относят невралгии (тригеминальную, межреберную), фантомно-болевой синдром, таламические боли, каузалгии.

Ведущую роль в механизме развития психогенных болевых синдромов отводят психологическим факторам, которые инициируют боль при отсутствии каких-либо серьезных соматических расстройств. Часто боли такой природы возникают вследствие перенапряжения каких-либо мышц, которое провоцируется эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами. Психогенная боль может быть составной частью истерической реакции или возникать как бред либо галлюцинация при шизофрении и исчезать при адекватном лечении основного заболевания. К психогенным также относят боли, связанные с депрессией, которые не предшествуют ей и не имеют какой-либо другой причины.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

Клинически соматогенные болевые синдромы проявляются постоянной болезненностью и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Пациенты, как правило, легко локализуют такие боли, четко определяют их интенсивность и характер. Со временем зона повышенной болевой чувствительности может расширяться и выходить за пределы поврежденных тканей. Участки с повышенной болевой чувствительностью к повреждающим стимулам называют зонами гипералгезии.

Выделяют первичную и вторичную гипералгезии. Первичная гипералгезия охватывает поврежденные ткани, вторичная локализуется вне зоны повреждения. Психофизически области первичной кожной гипералгезии характеризуются снижением болевых порогов и болевой толерантности к повреждающим механическим и термическим стимулам. Зоны вторичной гипералгезии имеют нормальный болевой порог и сниженную болевую чувствительность только к механическим раздражителям.

Механизмы возникновения первичной гипералгезии

Патофизиологическая основа первичной гипералгезии - сенситизация (повышение чувствительности) ноцицепторов (болевых рецепторов) к действию повреждающих стимулов. Электрофизиологически сенситизация ноцицепторов проявляется снижением порога их активации, увеличением частоты и длительности разрядов в нервных волокнах, что приводит к усилению афферентного ноцицептивного потока.

Сенситизация ноцицепторов происходит в результате выделения в зоне повреждения медиаторов воспаления - брадикинина, метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и лейкотриенов), биогенных аминов, пуринов и ряда других веществ, взаимодействие которых с соответствующими рецепторами на терминалях ноцицептивных рецепторов повышает чувствительность последних к механическим и термическим стимулам.

Особую роль в инициации механизмов, обеспечивающих сенситизацию ноци-цепторов, отводят брадикинину, который может оказывать как прямое, так и непрямое действие на чувствительные нервные окончания.

Прямой возбуждающий эффект брадикинина на чувствительные нервные окончания опосредуется рецепторами В₂ и связан с активацией мембранной фосфолипазы С.

Непрямое возбуждающее действие брадикинина на окончания нервных афферентных рецепторов обусловлено его воздействием на различные тканевые элементы (эндотелиальные клетки, фибробласты, тучные клетки, макрофаги и нейтрофилы) и стимулированием образования в них медиаторов воспаления (простагландинов), которые, взаимодействуя с соответствующими рецепторами на нервных окончаниях, активируют мембранную аденилатциклазу. В свою очередь, аденилатциклаза и фосфолипаза С стимулируют образование ферментов, фосфорилирующих белки ионных каналов, результатом чего является изменение проницаемости мембраны для ионов, что отражается на возбудимости нервных окончаний и их способности генерировать нервные импульсы.

Сенситизации ноцицепторов при повреждении тканей способствуют не только тканевые и плазменные алгогены, но и нейропептиды, выделяющиеся из С-афферентов, такие как субстанция Р, нейрокинин А или кальцитонин ген-родственный пептид. Эти нейропептиды обладают противовоспалительным эффектом, вызывают расширение сосудов и увеличение их проницаемости. Кроме того, они способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов проста-гландина Е₂, цитокинов и биогенных аминов, которые, воздействуя на мембрану нервных окончаний, запускают метаболические процессы, изменяющие возбудимость нервных окончаний.

На сенситизацию ноцицепторов и развитие первичной гипералгезии также влияют эфференты симпатической нервной системы. Установлено, что повышение чувствительности терминалей высокопороговых тонких афферентов при активации постганглионарных симпатических волокон опосредовано двумя путями: за счет повышения сосудистой проницаемости в зоне повреждения и увеличения концентрации медиаторов воспаления (непрямой путь); за счет прямого воздействия нейротрансмиттеров симпатической нервной системы (норадреналина и адреналина) на α₂-адренорецепторы, расположенные на мембране ноцицепторов.

Механизмы развития вторичной гипералгезии

Клинически область вторичной гипералгезии характеризуется повышением болевой чувствительности к интенсивным механическим стимулам вне зоны повреждения и может располагаться на достаточном удалении от места повреждения, в том числе и на противоположной стороне тела. Этот феномен можно объяснить центральной нейропластичностью, приводящей к стойкой гипервозбудимости ноцицептивных нейронов. Подтверждением этого служат клинико-экс-периментальные данные, свидетельствующие о том, что зона вторичной гипералгезии сохраняется при введении местных анестетиков в область повреждения и исчезает в случае блокады активности нейронов дорсального рога спинного мозга. В ряде исследований было показано повышение возбудимости и реактивности нейронов спиноталамического тракта к механическим раздражениям их рецептивных полей, расположенных в зоне вторичной гипералгезии. Сенситизированные нейроны в ответ на предъявляемые раздражения не только генерировали разряды с увеличенной частотой, но и сохраняли повышенную активность продолжительное время. Такая сенситизация нейронов дорсальных рогов может быть вызвана различными типами повреждений: термическими, химическими, механическими, ишемическими, воспалительными или вследствие электрической стимуляции С-афферентов.

В механизмах сенситизации ноцицептивных нейронов дорсальных рогов спинного мозга большое значение придают возбуждающим аминокислотам и нейро-пептидам. Иммуногистохимическими методами установлено, что синаптические терминали многих тонких высокопороговых афферентов содержат в качестве нейромедиатора глутамат, аспартат и ряд нейропептидов, таких как субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин ген-родственный пептид и многие другие, которые высвобождаются из пресинаптических терминалей под действием ноцицептивных импульсов.

Необходимо отметить, что возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов может сохраняться в течение несколько часов или дней и после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии, иными словами, если уже произошла гиперактивация ноцицептивных нейронов, она не нуждается в дополнительной подпитке импульсами из места повреждения.

Помимо сенситизации ноцицептивных нейронов дорсального рога спинного мозга, повреждение тканей вызывает также повышение возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов и в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий.

Таким образом, периферическое повреждение запускает целый каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему, от тканевых рецепторов до корковых нейронов. Если кратко охарактеризовать патогенез соматогенных болевых синдромов, можно отметить следующие наиболее важные его звенья:

При соматогенных болевых синдромах патогенетически обосновано применение средств, направленных на подавление синтеза медиаторов воспаления, ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС и активирующие структуры антиноцицептивной системы.

Ограничения входа ноцицептивной импульсации в ЦНС достигают при помощи различного рода блокад местными анестетиками, которые не только могут предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации микроциркуляции в зоне повреждения, улучшая восстановление поврежденных тканей. Использование нестероидных и/или стероидных противовоспалительных препаратов обеспечивает подавление синтеза алгогенов, снижение воспалительных реакций и тем самым уменьшает сенситизацию ноцицепторов. Для активации структур антиноцицептивной системы, осуществляющих контроль проведения ноцицептивной импульсации в ЦНС, может быть использован целый спектр медикаментозных (наркотические и ненаркотические анальгетики, бензодиазепины, агонисты α₂-адренорецепторов) и немедикаментозных средств (чрескожная электронейростимуляция, рефлексо-, физиотерапия), снижающих болевую чувствительность и негативное эмоциональное переживание.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

Принято считать, что нейрогенные болевые синдромы возникают при повреждении структур, связанных с проведением ноцицептивных сигналов. Так, у пациентов после повреждения периферических нервов в области постоянной болезненности, помимо парестезии и дизестезии, отмечено повышение порогов болевой чувствительности на укол и ноцицептивный электрический стимул. У больных сирингомиелией выраженный болевой синдром возникает при распространении патологического процесса на дорсальные рога спинного мозга, при этом снижается температурная и болевая чувствительность. У больных с рассеянным склерозом, страдающих также приступами болевых пароксизмов, склеротические бляшки обнаружены в афферентах спиноталамического тракта. Изолированное поражение вентролатеральных квадрантов спинного мозга наряду с возникновением спонтанных болей и дизестезии приводит к снижению болевой и температурной чувствительности. При обследовании пациентов с таламическими болями, возникающими после цереброваскулярных нарушений, также отмечено снижение температурной и болевой чувствительности, при этом очаги повреждений, выявленные методом КТ, соответствуют местам прохождения афферентов соматической чувствительности в стволе мозга, среднем мозге и таламусе. Спонтанные боли возникают у людей при повреждении соматосенсорной коры - конечного коркового пункта восходящей ноцицептивной системы. Это свидетельствует о том, что нейрогенный болевой синдром может возникнуть независимо от места повреждения путей, проводящих боль.

Для нейрогенного болевого синдрома характерны следующие симптомы: постоянная, спонтанная или пароксизмальная боль, сенсорный дефицит в зоне болезненности, аллодиния (появление болезненного ощущения при легком неповреждающем воздействии), гипералгезия и гиперпатия. Полиморфизм болевых ощущений у разных пациентов обусловлен характером, степенью и местом повреждения. При частичном повреждении ноцицептивных афферентов чаще возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная удару электрического тока и длящаяся всего несколько секунд. В случае полной денервации боли чаще всего имеют постоянный характер.

Одной из типичных черт нейрогенных болевых синдромов является аллодиния - болевое ощущение, возникающее при слабом механическом раздражении кисточкой определенных кожных участков.

Механизмы возникновения нейрогенных болевых синдромов в корне отличаются от болевых синдромов, вызванных повреждением соматических тканей или внутренних органов.

В настоящее время развитие нейрогенных болей связывают с морфофункциональными изменениями как в периферическом травмированном нерве, так и в ЦНС.

При повреждении нерва происходят атрофия и гибель нервных волокон (преимущественно гибнут немиелинизированные С-афференты). Вслед за дегенеративными изменениями начинается регенерация нервных волокон, которая сопровождается образованием невром. Структура нерва становится неоднородной, что является причиной нарушения проведения возбуждения по нерву.

На повышение фоновой активности поврежденных нервов существенное влияние оказывает увеличение чувствительности нервных волокон к механическим и химическим стимулам. Повышение механо- и хемочувствительности нервных волокон увеличивает диапазон раздражителей, способных вызвать генерацию потенциалов действия.

Болевой синдром, вызванный повреждением нервов, наряду с появлением анормальной активности в нервных волокнах сопровождается также повышением возбудимости и реактивности нейронов дорсальных рогов спинного мозга и вышележащих структур ноцицептивной системы. Центральная сенситизация при повреждении периферических нервов или дорсальных корешков характеризуется увеличением спонтанной импульсной активности нейронов дорсального рога и появлением в них вспышек высокочастотных разрядов, расширением рецептивных полей, повышением реактивности нейронов на периферические раздражения и удлинением времени последействия.

Структурной основой нейрогенных болевых синдромов, согласно представлениям Г.Н. Крыжановского (1980, 1997), является агрегат взаимодействующих сенситизированных нейронов с нарушенными тормозными механизмами и повышенной возбудимостью. Такие агрегаты способны развивать длительную самоподдерживающуюся патологическую активность, для которой необязательна афферентная стимуляция с периферии. Агрегаты нейронов с патологической активностью могут возникать вследствие деафферентации структур, осуществляющих проведение и обработку ноцицептивных сигналов на разных уровнях спинного и головного мозга. Формирование агрегатов гиперактивных нейронов происходит с помощью синаптических и несинаптических механизмов. Одно из условий образования агрегатов при повреждении нейрональных структур - возникновение устойчивой деполяризации нейронов, которая обусловлена следующими факторами:

Особую роль в механизмах образования агрегатов гиперактивных нейронов в структурах ЦНС отводят подавлению тормозных реакций, которые опосредуются глицином и γ-аминомасляной кислотой (ГАМК). Дефицит спинального глицинер-гического и ГАМКергического торможения возникает и при локальной ишемии спинного мозга, приводящей к развитию выраженной аллодинии и нейрональной гипервозбудимости.

При формировании нейрогенных болевых синдромов глубокие нейропластические преобразования затрагивают не только первичное ноцицептивное реле, но и высшие структуры системы болевой чувствительности. Их деятельность изменяется настолько, что электростимуляция центрального серого вещества (одной из важнейших структур антиноцицептивной системы), которую эффективно используют для купирования болей у онкологических больных, не приносит облегчения пациентам с нейрогенными болевыми синдромами.

Таким образом, в основе развития нейрогенных болевых синдромов лежат структурно-функциональные изменения, затрагивающие периферические и центральные отделы системы болевой чувствительности. Под влиянием повреждающих факторов возникает дефицит тормозных реакций, приводящий к развитию в первичном ноцицептивном реле агрегатов гиперактивных нейронов, продуцирующих мощный афферентный поток импульсов, который сенситизирует супраспинальные ноцицептивные центры, дезинтегрирует их нормальную работу и вовлекает их в патологические реакции. Происходящие при этом пластические изменения объединяют гиперактивированные ноцицептивные структуры в новую патодинамическую организацию - патологическую алгическую систему, результатом деятельности которой является болевой синдром.

Таким образом, можно выделить следующие основные этапы патогенеза развития нейрогенных болевых синдромов:

С учетом особенностей патогенеза нейрогенных болевых синдромов при лечении данной патологии оправдано использование средств, подавляющих патологическую активность периферических пейсмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов.

Адекватное интра- и послеоперационное обезболивание - залог успеха амбулаторной хирургии, которая в последние два десятилетия достигла значительных изменений. Вопреки распространенному мнению о незначительной выраженности боли, сопровождающей малотравматичные хирургические вмешательства, недавние исследования показали, что недостаточное лечение болевого синдрома является обычной практикой. Около 30-40% выписанных пациентов могут ощущать умеренную или сильную боль в течение первых 24-48 ч после оперативного вмешательства. Послеоперационный болевой синдром служит самой частой причиной для отсроченной выписки пациента. Сильная послеоперационная боль вызывает крайний дискомфорт и страдание, а также нарушает сон, что способствует послеоперационному утомлению. Болевой синдром оказывает влияние и на экономическую составляющую лечения, увеличивает время реабилитации и возвращения пациента к повседневной деятельности.

Длительные хирургические процедуры и определенные типы операций (ортопедические, травматологические, стоматологические и др.) связаны с возникновением сильной боли и подразумевают повышенную потребность в анальгетиках. Интенсивность острой послеоперационной боли - прогностический фактор для развития хронического болевого синдрома после ампутации нижней конечности и торакотомии. Интенсивность раннего послеоперационного болевого синдрома может быть важным предиктором возникновения хронической боли.

ВЫБОР МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ И МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

При выборе способа оперативного вмешательства и методики анестезии в амбулаторной хирургии существенное значение имеет безопасность и быстрое восстановление пациента. Выбор методики анестезии может оказывать влияние на показатель заболеваемости после выписки пациента.

Для многих пациентов травматологического профиля предпочтительна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная, блокада периферических нервов, местная), которая позволяет избежать или уменьшить опасности и неудобства общей анестезии. Регионарная анестезия обеспечивает обезболивание без седации, более раннюю выписку и продленную послеоперационную аналгезию. Местную или регионарную анестезию можно использовать изолированно, в комбинации с разными вариантами седации пациента или как компонент сбалансированной аналгезии в сочетании с общей анестезией.

Уверенность хирурга и пациента в правильности избранной методики и компетентное мнение анестезиолога являются решающими факторами. Операции под местной анестезией могут занимать дополнительное время, требуют активного сотрудничества пациента и хирурга. Первый этап обезболивания бывает связан с небольшим дискомфортом, а также существует риск осложнений, специфичных для каждого вида блокады и местного анестетика. Не всем пациентам можно проводить операции под местной анестезией. У очень тревожных людей могут возникнуть трудности в выполнении блокад и проблемы, связанные с движением пациента в ходе операции. При уменьшении глубины блокады ее может дополнить хирург с помощью инъекции местного анестетика, а анестезиолог должен быть готов обеспечить быстрый и безопасный переход к общей анестезии.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ

Оптимальное лечение послеоперационной боли должно быть эффективным и безопасным, обладать минимальными побочными эффектами, способствовать выздоровлению и быть легко управляемым пациентами в домашних условиях. Методики обезболивания должны обеспечивать нормальную жизнедеятельность и давать возможность усиления аналгезии при какой-либо причиняющей боль активности. Если назначенные анальгетики неэффективны, необходимо обеспечить возможность быстрого купирования боли. Пациенты должны быть информированы о необходимости лечения боли и о существовании различных методов обезболивания. Информацию и рекомендации необходимо предоставлять в устном и письменном виде:

ОЦЕНКА БОЛИ И ДОКУМЕНТАЦИЯ

Интенсивность боли необходимо определять с помощью визуально-аналоговой шкалы. Приемлемый максимум баллов по шкале для оценки боли должен определять условия дневной помощи пациенту, при его превышении персоналу необходимо быстро обеспечить лечение боли.

Выбор обезболивающего препарата после выписки

Анальгетики для приема внутрь являются основой лечения боли, сохраняющейся после выписки. Пациентам необходимо разъяснить важность регулярного приема препаратов с опережением развития боли. Прием анальгетиков следует начинать до прекращения действия местного анестетика. При слабой боли может быть достаточно простого анальгетика, такого как парацетамол. Пациентам со слабой и умеренной болью показано добавление к регионарной или местной анестезии комбинации нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП) и слабых опиоидов. Поскольку пациенты неодинаково реагируют на препараты, может потребоваться усиление режима аналгезии для быстрого купирования боли. Применения сильных опиоидов следует избегать вследствие их хорошо известных побочных эффектов, включающих и риск угнетения дыхания.

Парацетамол - самый часто используемый анальгетик во всем мире, это эффективный, дешевый и безопасный препарат при использовании в рекомендуемых дозах. Его нередко сочетают с другими анальгетиками, такими как слабые опиоиды и НПВП, в качестве компонента сбалансированного обезболивания. Из-за неправильного режима введения эффективность парацетамола зачастую недооценивают. Обычно рекомендуемые ректальные дозы и дозы для приема внутрь одинаковы, однако из-за плохой и неустойчивой абсорбции парацетамола из суппозитория ректальная доза должна быть больше дозы препарата для приема внутрь.

Трамадол оказывает обезболивающий эффект, эквивалентный действию петидина^ρ, не вызывая существенного угнетения дыхания. Его главным недостатком являются побочные эффекты в виде тошноты и рвоты. Недавно введенная в практику комбинация пониженной дозы (37,5 мг) трамадола с парацетамолом вызывает меньшее количество побочных эффектов, обусловленных приемом трамадола, в то время как аналгетическая эффективность сохраняется.

НПВП в настоящее время составляют основу большей части режимов обезболивания в амбулаторной хирургии. Наряду с обеспечением эффективной анал-гезии их противовоспалительный эффект может способствовать уменьшению локального отека и свести к минимуму использование более сильных препаратов с характерными для них побочными эффектами. Как известно, противовоспалительный эффект НПВП обусловлен действием на циклооксигеназу (ЦОГ), причем преимущественно на ее вторую форму (ЦОГ-2). Именно ЦОГ-2 имеет наибольшее значение в развитии воспаления. Арахидоновая кислота взаимодействует с ЦОГ и в результате ряда трансформаций превращается в простагландин Н2, который является предшественником таких важных биологически активных веществ, как тромбоксан, простациклин и простагландин Е2 - основной медиатор воспаления. При этом ЦОГ-1 выполняет множество физиологических функций, и ее подавление при использовании неселективных НПВП приводит к побочным явлениям со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение ЦОГ-2 селективных НПВП позволяет снизить риски развития подобных нежелательных явлений. Некоторые НПВП обладают дополнительными фармакологическими свойствами, которые могут обусловливать их клинические преимущества. Так, противовоспалительное действие препарата мелоксикам (Мовалис^♠) достигается не только благодаря подавлению синтеза простагландина H2 на уровне ЦОГ-2, но и недавно открытой способности подавлять активность микро-сомальной простагландин-E2 синтетазы-1, фермента, ответственного за синтез простагландина Е2 непосредственно в месте воспаления. Этот двойной механизм действия обеспечивает выраженный противовоспалительный и, как следствие, обезболивающий эффект мелоксикама. НПВП обладают несколькими преимуществами в периоперационном периоде; они эффективны в режиме монотерапии во многих случаях слабой и умеренной боли.

НПВП часто используют для лечения мягкой и умеренной боли, а также в качестве компонента сбалансированной аналгезии при умеренной и тяжелой боли. Однако споры об использовании НПВП по-прежнему продолжаются, что обусловлено значительными побочными эффектами этих препаратов в отношении желудочно-кишечного тракта, кроветворной системы и почек. В целом преимущества НПВП намного перевешивают опасности от их применения.

Нимесулид (Нимесил^♠).

Нимесулид является нестероидным противовоспалительным средством из класса сульфонамидов. Оказывает противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. В отличие от неселективных НПВП, нимесулид главным образом ингибирует ЦОГ-2, тормозит синтез простагландинов в очаге воспаления; оказывает менее выраженное угнетающее воздействие на ЦОГ-1.

Применяют внутрь. Максимальная суточная доза для взрослых и детей старше 12 лет составляет 200 мг. Максимальная продолжительность курса лечения - 15 дней.

Форма выпуска/дозировка: гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, 100 мг.

Декскетопрофен (Дексалгин 25^♠).

Действующее вещество: декскетопрофена трометамол, относится к НПВП, оказывающим обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Механизм действия декскетопрофена основан на ингибировании синтеза простагландинов на уровне циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2).

Обезболивающий эффект наступает через 30 мин после приема препарата внутрь, продолжительность терапевтического действия составляет 4-6 ч. Препарат предназначен для симптоматического лечения, уменьшения боли и воспаления на момент применения.

Препарат декскетопрофен (Дексалгин 25^♠) принимают внутрь во время еды. Максимальная суточная доза - 75 мг. Курс лечения препаратом не должен превышать 3-5 дней.

Форма выпуска/дозировка: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 25 мг.

Ибупрофен (Долгит^♠).

Лекарственная форма: крем или гель для наружного применения.

Состав: В 100 г крема содержится 5 г активного вещества ибупрофена;

Препарат оказывает местное обезболивающее, противовоспалительное и про-тивоотечное (только крем) действие. Подавляет продукцию медиаторов воспаления. Неизбирательно блокирует ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и оказывают ингиби-рующее влияние на синтез простагландина Е2 (ПГЕ2), простациклина (ПГ12) и тромбоксана В2 (ТВ2).

Аналгезирующее действие наиболее выражено при болях воспалительного характера. Вызывает снижение или исчезновение болевого синдрома, в том числе болей в покое и при движении; уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов. Способствует увеличению объема движений. Кроме противовоспалительного эффекта, ибупрофен снижает агрегацию тромбоцитов в месте воспаления, а также миграцию лейкоцитов и выброс лизосомальных ферментов в зоне воспаления.

Крем или гель наносят на кожу в области болезненного участка 3-4 раза в сутки и втирают легкими движениями до полного всасывания препарата. Используется полоска крема длиной 4-10 см или полоска геля длиной 5-10 см в зависимости от площади пораженной поверхности.

Длительность лечения зависит от степени тяжести заболевания и характера повреждения и составляет в среднем 2-3 нед.

Инфильтрация раны местным анестетиком - эффективный и безопасный метод обезболивания, но аналгезия длится всего несколько часов. Методика аутоаналгезии местным анестетиком через периневральный, внутрисуставной или подведенный к ране катетер, соединенный с помпой одноразового пользования, обеспечивает высококачественную аналгезию, но требует соответствующего отбора больных, организации хорошей поддержки и возможности 24-часового доступа пациентов к стационарной помощи.

Основные группы обезболивающих препаратов

ОБЩИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

К этой группе относят препараты, которые угнетают ноцицепцию и снижают боль, не оказывая при этом значительного влияния на восприятие других видов чувствительности и двигательную функцию. Например, несмотря на то что опи-оидные рецепторы есть в составе мотонейронов переднего рога спинного мозга и в высоких дозах опиоиды могут привести к ригидности мышц, в большинстве случаев эффективного обезболивания можно достичь без влияния на функцию мышц, и особенно при использовании новых видов опиоидов, без клинически выраженного угнетения сознания.

Опиоиды подавляют восприятие боли центрально - в головном и спинном мозге и периферически - при воспалении.

К отрицательным свойствам агонистов μ- и σ-рецепторов, таким как морфин, петидин^ρ, кодеин, метадон^ρ и фентанил, относят сомноленцию, запоры, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой системы. Депрессия дыхания возникает вследствие снижения чувствительности «дыхательных нейронов» к углекислому газу, сомноленции и нарушения ритма вентиляции, что выражается в появлении длительных периодов апноэ.

Все клинически известные мощные опиоидные агонисты могут в определенной мере приводить к физической устойчивости (резистентности, тахифилаксии) и психической зависимости. Местные анестетики потенциируют действие μ-опиоидов, особенно в случаях лечения хронической боли, когда вполне вероятно появление устойчивости.

МОНОАМИНОВЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Эти препараты угнетают ноцицепцию либо путем стимуляции интернейронов, высвобождающих энкефалин, либо путем гиперполяризации постсинаптической мембраны. Нейрональная реорганизация серотонина повышается, как при болевых состояниях.

Агонисты α₂-рецепторов, такие как клонидин, могут потенцировать действие морфина при купировании острой боли и потенцировать или замещать морфин при лечении хронических болевых состояний. Клонидин, кроме того, вызывает седацию и гипотензию.

АНТАГОНИСТЫ NMDA-РЕЦЕПТОРОВ

Принято считать, что активация NMDA-рецепторов ответственна за гипералгезию и некоторые изменения при нейропатиях. Кетамин может быть эффективным при лечении нейропатической боли, устойчивой к применению опиоидов, но он обладает психомиметическими эффектами.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ И АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ

Местные анестетики могут полностью блокировать чувствительность, острую и тупую боль, двигательные и автономные функции. Препарат вводят местно или регионарно. При системном введении в малых концентрациях некоторые местные анестетики, например лидокаин, могут быть эффективными при лечении плохо купирующейся боли при сдавлении или повреждении нерва.

Карбамазепин - представитель группы антиконвульсантов, особенно эффективен при лечении клонико-тонических судорог, а также невралгии тройничного нерва и диабетической нейропатической невралгии. Он также связывается с натриевыми каналами и увеличивает продолжительность состояния инактивации.

МЕТОДЫ ВВЕДЕНИЯ АНЕСТЕТИКОВ

Ввиду того что наиболее часто применяемые анальгетики относительно специфичны к путям, проводящим ноцицептивную стимуляцию, их обычно вводят системно - внутрь, ректально или в виде инъекций. Существуют трансдермальный или трансназальный способы введения, в частности фентанила, что явилось удобным парентеральным методом при обеспечении длительного и небольшого по длительности обезболивания. Спинальное введение опиоидов или клонидина приводит к созданию высокой концентрации препарата в месте введения (заднем роге спинного мозга), что обеспечивает достаточную аналгезию без сопутствующего угнетения дыхания и развития гипотензии. Использование приборов для обеспечения обезболивания под контролем пациента привело к увеличению доступности опиоидной аналгезии для купирования как острой, так и хронической боли.

ИНГИБИТОРЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ

Гипералгезия, вызванная повреждением тканей и воспалением, может быть облегчена применением ингибиторов циклооксигеназы. В целом они являются противовоспалительными препаратами и могут купировать боль при воспалении, хотя одно из этих действий может доминировать. Исключение составляет парацетамол, который угнетает ЦОГ в ЦНС и является антипиретиком, не обладая при этом противовоспалительной активностью. Кетопрофен и напроксен снижают выброс лизосомальных ферментов. Диклофенак угнетает выброс арахидоновой кислоты, что предотвращает ее переход в триглицериды.

В лечении гипералгезии при мышечно-скелетных болевых синдромах, вызванной повреждением тканей и воспалением применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП оказывают аналгезирующий, антипиретический (жаропонижающий) и, в более высоких дозах, противовоспалительный эффекты.

Большинство препаратов этой группы в той или иной степени ингибируют агрегацию тромбоцитов, однако клиническое значение в качестве антиагреганта имеют только низкие дозы АСК. Аналгезирующий эффект тесно связан с противовоспалительным действием - уменьшением воспаления и отека тканей, что способствует снижению возбудимости болевых рецепторов, и для ряда препаратов с ингибированием болевых импульсов в подкорковых отделах головного мозга.

Краткая инструкция по препарату Кетонал®

ЛСР-008841/08, П№013942/01, П№013942/06, П№013942/03, П№013942/04

ТОРГОВОЕ НАИМЕНОВАНИЕ: Кетонал®, Кетонал® ДУО, Кетонал крем®, Кетонал гель®

МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ: кетопрофен.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Симптоматическая терапия болезненных и воспалительных процессов различного происхождения, в том числе: воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата: ревматоидный артрит; ревматоидный периартрит; серонегативные артриты: анкилозирующий спондилоартрит - болезнь Бехтерева, псориатический артрит; реактивный артрит (синдром Рейтера) ^[1]; подагра, псевдоподагра; остеоартроз ^[1]; Симптоматическая терапия боли и воспаления приостеоартрозе (различной локализации) ^[1]; болевой синдром: слабый, умеренный и выраженный при головной боли ^[2], мигрени ^[3], тендините, бурсите, миалгии, невралгии, радикулите, травмы опорно-двигательного аппарата( в том числе спортивные) ушиб мышц и связок, посттравматический болевой синдром; послеоперационный болевой синдром; посттравматический и послеоперационный болевой синдром ^[fn5],болевой синдром при онкологических заболеваниях ^[4]; альгодисменорея ^[4], зубная боль ^[5]

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ. Зависит от формы выпуска и способа введения. Для снижения частоты нежелательных реакций рекомендуется использовать минимальную эффективную дозу препарата. Максимальная суточная доза составляет 200 мг.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Гиперчувствительность к кетопрофену или другим компонентам препарата, а также салицилатам или другим нестероидным противовоспалительным препаратам; полное и неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза слизистой оболочки носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (в том числе в анамнезе) ^[6]; язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, язвенный колит, болезнь Крона в фазе обострения, воспалительные заболевания кишечника в стадии обострения; гемофилия и другие нарушения свертываемости крови; детский возраст (до 15 лет) ^[6]; тяжелая печеночная недостаточность; тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин), прогрессирующие заболевания почек; некомпенсированная сердечная недостаточность; послеоперационный период после аортокоронарного шунтирования; желудочно-кишечные, цереброваскулярные и другие кровотечения (или подозрение на кровотечение); хроническая диспепсия; III триместр беременности; дивертикулит ^[5]; период лактации ^[6], дефицит лактазы ^[5],^[7],непереносимость лактозы ^[5],^[7], глюкозо-галактознаямальабсорбция ^[5]; подтвержденнаягиперкалиемия ^[8]. Для Кетонал® крем/гель также: Гиперчувствительность к салицилатам, тиапрофеновой кислоте, фенофибрату, блокаторамУФ-лучей, отдушкам; указание в анамнезе на приступы бронхиальной астмы или астматического ринита после применения НПВП и салицилатов; нарушение целостности кожных покровов (экзема, мокнущий дерматит, открытая или инфицированная рана), реакции фоточувствительности в анамнезе, воздействие солнечного света в том числе непрямые солнечные лучи и ультрафиолетовое облучение в солярии на протяжении всего периода лечения и еще 2-х недель после прекращения лечения препаратом.

С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: Кетонал® крем/гель: Нарушение функции печени и/ или почек, эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, заболевания крови, бронхиальная астма, хроническая сердечная недостаточность. Кетонал® ДУО:бронхиальная астма в анамнезе; клинически выраженные сердечно-сосудистые заболевания; дислипидемия; прогрессирующие заболевания печени, гипербилирубинемия, алкогольный цирроз печени; почечная недостаточность (КК 30-60 мл/мин); хроническая сердечная недостаточность; артериальная гипертензия; заболевания крови, дегидратация; сахарный диабет; анамнестические данные о развитии язвенного поражения желудочно-кишечного тракта; курение; сопутствующая терапия антикоагулянтами, антиагрегантами, глюкокортикостероидами, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина; длительное применение НПВП; наличие инфекции Helicobacterpylori; печеночная недостаточность, пожилой возраст.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ: Кетонал® крем/гель: может быть использован в первом и втором триместрах беременности после консультации с врачом, если ожидаемая польза для матери превосходит возможный риск для плода. Применение Кетонал® крем/гель во время грудного вскармливания не рекомендуется. Кетонал® ДУО: Назначать препарат беременным женщинам в I и II триместрах беременности возможно только в случае, когда преимущества для матери оправдывают возможный риск для плода. На сегодняшний момент отсутствуют данные о выделении кетопрофена в грудное молоко,поэтому при необходимости назначения кетопрофена кормящей матери, следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: бессонница, депрессия, астения (только для ампул); тошнота, рвота, диспепсия, боль в животе, НПВП-гастропатия. Для Кетонал® крем/гель: эритема, зуд, жжение, экзема, транзиторный дерматит легкой степени тяжести.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: Кетонал® крем/гель: Необходимо избегать попадания геля в глаза, на кожу вокруг глаз, слизистые оболочки. При появлении каких-либо побочных эффектов необходимо прекратить применение препарата и обратиться к врачу. Если Вы забыли нанести гель, нанесите его в то время, когда должна быть нанесена следующая доза, но не удваивайте ее. Не применять в виде окклюзионных повязок. Кетонал® ДУО: Не следует сочетать прием кетопрофена с приемом других НПВП и/или ингибиторов ЦОГ2. При длительном применении НПВП необходимо периодически оценивать клинический анализ крови, контролировать функцию почек и печени, в особенности, у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет), проводить анализ кала на скрытую кровь. При возникновении нарушений со стороны органов зрения лечение следует незамедлительно прекратить. Использование препарата должно быть прекращено перед большим хирургическим вмешательством. При управлении транспортными средствами и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, необходимо соблюдать осторожность.

Такие повреждения встречаются чрезвычайно часто и составляют 50-70% всех травм. По механизму и возникшим вследствие этого функциональным и анатомическим нарушениям выделяют закрытые и открытые повреждения. К первым относят ушибы, сдавления, растяжения и разрывы, ко вторым - раны.

В зависимости от преимущественного поражения той или иной ткани различают повреждения кожи, мышц, сухожилий, связок, надкостницы, хряща.

Многие нозологические формы повреждений мягких тканей относятся к компетенции поликлинического или семейного врача.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Ушиб (contusio)

Под ушибом понимают повреждение мягких тканей вследствие кратковременного действия травмирующего агента, не сопровождающееся образованием ран.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Следует выделять поверхностный и глубокий ушибы мягких тканей. В первом случае повреждаются кожа и подкожная клетчатка, во втором - также мышцы и фасции с возникновением гематомы. Отдельно выделяют ушиб суставов без гемартроза или с гемартрозом.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Ушибы возникают в основном в случаях прямого насилия. Их тяжесть зависит от вида, массы и скорости действия ранящего агента, зоны повреждения, упругости тканей, степени их кровоснабжения, возраста пациента и других факторов.

Патологоанатомическая картина характеризуется частичным разрушением подкожно-жировой клетчатки, мелких кровеносных и лимфатических сосудов, кровоизлиянием в мягкие ткани вплоть до образования гематом.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Пациент жалуется на боль в месте травмы, интенсивность болевого синдрома бывает различной. Чем более выражены гематома и отек, тем сильнее боль вследствие сдавления нервных окончаний и растяжения тканей.

В месте повреждения имеется припухлость за счет кровоизлияния и воспалительного отека. Размеры припухлости значительнее там, где больше рыхлой подкожной клетчатки. Примером могут служить отеки лица, тыла кисти, области некоторых суставов. В этих же местах более выражены кровоизлияния. Они выявляются на 2-3-е сутки в виде синих пятен (синяков), которые по мере распада и всасывания элементов крови изменяют окраску на сине-багровую, зеленую, желтую.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Пальпация припухлости болезненная. В местах, где ткани более плотные и окутаны апоневротическими футлярами, например предплечье, сдавление нервных окончаний кровоизлиянием и отеком вызывает особенно сильные боли.

Нарушение функции бывает наиболее выраженным при повреждении конечностей.

При ударах, нанесенных по касательной, в некоторых случаях происходит отслойка кожи от подлежащих тканей (иногда на большом протяжении), что видоизменяет картину ушиба. Под кожей образуется полость, заполненная экссудатом: смесью крови и лимфы. Клинически определяется обширная флюктуирующая припухлость.

Другая особая форма - ушиб сустава, при котором кровоизлияние происходит не только в околосуставные ткани, но и в полость сустава - гемартроз. Сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, зыбление указывает на наличие свободной жидкости в полости сустава. Если это коленный сустав, выявляется баллотирование (пружинящее колебание) надколенника. Обнаруживается оно, если охватить ладонями коленный сустав, одновременно толчкообразно нажимая на него большими пальцами. Надколенник как бы взвешен в жидкости и отстоит от бедренной кости.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Назначают ультразвуковое исследование (УЗИ), сканирование области ушиба, которое позволяет определить величину гематомы и степень повреждения анатомических структур (мышечных волокон, фасций и др.).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение ушибов заключается в создании покоя для поврежденной части тела, назначении холода в течение первых суток для предупреждения кровоизлияний и отека. В последующем применяют рассасывающую и восстановительную терапию.

Сразу же после травмы применяют местные холодовые воздействия в виде орошений этилхлоридом или прикладывания пузырей со льдом. Через каждые 2-3 ч пузыри убирают на 30 мин во избежание холодового пареза сосудов. Накладывают давящую повязку, которую в лечебном учреждении при необходимости меняют на гипсовую лонгету. Со 2-х или 3-х суток назначают ультравысокочастотную терапию (УВЧ-терапию), позднее по стиханию болевого синдрома применяют тепловые процедуры, лечебно-физкультурный комплекс (ЛФК) без форсированных и насильственных движений. При выраженном болевом синдроме необходимы прокаиновые блокады, назначают метамизол натрия (Анальгин^♠, Баралгин М^♠).

Возможно назначение НПВП внутрь.

Декскетопрофен (Дексалгин 25^♠). Обезболивающий эффект наступает через 30 мин после приема препарата внутрь, продолжительность терапевтического действия составляет 4-6 ч. Препарат предназначен для симптоматического лечения, уменьшения боли и воспаления на момент применения. Препарат принимают внутрь во время еды. Максимальная суточная доза - 75 мг. Курс лечения препаратом не должен превышать 3-5 дней. Форма выпуска/дозировка: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 25 мг.

Нимесулид (Нимесил^♠). 200 мг/сут, курс лечения до 15 дней.

Местно показан ибупрофен (Долгит♠), крем или гель для наружного применения.

Крем или гель наносят на кожу в области болезненного участка 3-4 раза в сутки и втирают легкими движениями до полного всасывания препарата. Используется полоска крема длиной 4-10 см в зависимости от площади пораженной поверхности.

Длительность лечения зависит от степени тяжести заболевания и характера повреждения и составляет в среднем 2-3 нед.

Обширные гематомы и полости при отслойке кожи пунктируют толстой иглой, удаляют содержимое, вводят антибиотики в растворе прокаина, накладывают давящие повязки.

Гемартроз также устраняют пункцией сустава, после которой обязательно наложение гипсовой иммобилизации. Чтобы избежать развития контрактур, используют раннее функциональное лечение.

Сроки лечения и восстановления трудоспособности определяются индивидуально. Наиболее часто они колеблются от 3 сут до 4 нед.

Растяжения (distorsio)

Это повреждение мягких тканей, вызванное силой в виде тяги и не нарушающее анатомической непрерывности эластических образований (связок, сухожилий, мышц).

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Причиной растяжения служит движение или тяга, несколько превышающая физиологические возможности эластичности тканей. Наиболее часто растяжения встречаются в области суставов - лучезапястного, коленного, голеностопного.

Патологоанатомическая картина близка к ушибу и дополняется разволокнени-ем и разрывом отдельных волокон травмированных тканей.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Характерный механизм травмы в анамнезе. Пациентов беспокоят боль в месте повреждения и ограничение функции.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

При обследовании обнаруживают припухлость, отек, возможно небольшое локальное кровоизлияние в виде синяка в зоне повреждения. Здесь же выявляется болезненность при пальпации и движении, повторяющем механизм травмы. Функция конечности ограничена из-за боли. Особенно болезненны ротационные движения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенодиагностика обязательна для исключения отрывного перелома. На рентгенограммах костная патология не определяется.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение растяжений мягких тканей ничем не отличается от лечения ушибов. Сроки лечения и восстановления трудоспособности в основном составляют от 1 до 4 нед. Заметную роль в лечении растяжений играет местное воздействие.

Используют мази или гели типа диклофенак-гель, ибупрофен (Долгит^♠), обладающие обезболивающим противовоспалительным действием.

Разрыв (ruptura)

Это нарушение анатомической целости тканей, вызванное силой, превышающей их эластические возможности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют полные и частичные разрывы мягких тканей.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Причиной разрыва, так же как и растяжений, служит сила, превышающая физиологические возможности эластичности тканей. Следует выделять прямой и непрямой механизмы разрыва мягких тканей. При прямом механизме травмирующий агент воздействует непосредственно на мягкие ткани. При непрямом механизме разрыв возникает при тяге по оси конечности.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

В анамнезе - травма, по механизму подобная травме при растяжении. Жалобы такие же, как при растяжениях.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Кроме признаков, характерных для растяжения, при разрывах появляются симптомы, специфичные для этой травмы: обширное кровоизлияние в мягкие ткани, далеко выходящее за пределы зоны повреждения; патологическое увеличение объема движений в суставе; резкое нарушение функции конечности, например потеря опороспособности (устойчивости) в коленном суставе. Если разорвана мышца, при ее сокращении определяется выпячивание брюшка мышечной культи.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Назначают УЗИ мягких тканей в области разрыва. «Золотой стандарт» - МРТ.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение используют чаще при неполных разрывах связок, мышц, реже сухожилий и в ранние сроки, не позднее 3-5 сут с момента травмы. Применяют циркулярную гипсовую иммобилизацию с фиксацией одного или двух соседних суставов в положении максимального расслабления травмированных связок и сухожилий сроком на 3-6 нед. С этой целью конечности придают состояние гиперкоррекции - максимального отклонения в сторону поврежденных тканей. С 3-4-х суток назначают УВЧ-терапию (6-8 процедур) через гипсовую повязку. По окончании иммобилизации - массаж, ЛФК, теплые хвойные ванны, ритмическая гальванизация пострадавших мышц, электрофонофорез прокаина и поливитаминов на зону повреждения.

Наиболее надежным методом восстановления разрывов считается хирургический. На ранних стадиях необходимо сшить разорванные образования, в поздние сроки прибегают к различным видам пластических вмешательств.

Синдром длительного сдавления

Синонимы: травматический токсикоз, краш-синдром, синдром размозжения, миоренальный синдром, синдром «освобождения», синдром длительного раздавливания.

Синдром длительного сдавления (СДС) - специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудов конечностей, отличающийся тяжелым клиническим течением и высокой летальностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация по Э.А. Нечаеву и соавт. По виду компрессии.

По степени тяжести.

По периодам клинического течения.

По развившимся осложнениям.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР

СДС встречается в 20-30% случаев аварийных разрушений зданий, при землетрясениях, обвалах горных пород, в том числе в шахтах.

Ведущие факторы патогенеза СДС: травматическая токсемия, плазмопотеря и болевое раздражение. Первый фактор возникает вследствие попадания в русло крови продуктов распада поврежденных клеток, из-за чего происходит внутри-сосудистое свертывание крови. Результатом значительного отека конечностей становится плазмопотеря. Болевой фактор нарушает координацию процессов возбуждения и торможения в ЦНС.

Длительное сдавление ведет к ишемии и венозному застою во всей конечности или в ее сегменте. Повреждаются нервные стволы. Происходит механическое разрушение тканей с образованием большого количества токсичных продуктов метаболизма клеток, прежде всего миоглобина. Метаболический ацидоз в сочетании с миоглобином приводит к внутрисосудистому свертыванию крови, при этом блокируется фильтрационная способность почек. Конечной стадией этого процесса становится острая почечная недостаточность, по-разному выраженная в различные периоды болезни. Усугубляют токсемию гиперкалиемия (до 7-12 ммоль/л), а также поступающие из поврежденных мышц гистамин, продукты распада белков, креатинин, фосфор, адениловая кислота и пр.

В результате плазмопотери развивается сгущение крови, появляются массивные отеки поврежденных тканей. Плазмопотеря может достигать 30% объема циркулирующей крови (ОЦК).

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Течение СДС можно разделить на три периода.

I период (начальный или ранний) - в первые 2 сут после освобождения от сдавления. Это время характеризуется локальными изменениями и эндогенной интоксикацией. В клинической картине преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатинемия; в моче - протеинурия и цилиндрурия. После проведенного консервативного и оперативного лечения наступает стабилизация состояния больного в виде короткого светлого промежутка, после которого состояние пациента ухудшается и развивается следующий период.

II период - период острой почечной недостаточности. Длится с 3-х по 8-12-е сутки. Нарастает отек поврежденной конечности, на коже появляются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко падает диурез, вплоть до анурии. Максимально высокие гиперкалиемия и гиперкреатинемия. Несмотря на интенсивную терапию, летальность в этот период достигает 35%.

III период - восстановительный, начинается с 3-4-й недели. Нормализуются функция почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения, возможно развитие сепсиса.

По тяжести течения СДС выделяют 4 степени. В основу градации положена продолжительность сдавления конечности:

Тяжесть клинических проявлений СДС в первую очередь зависит от степени сдавления, площади поражения и наличия сопутствующих повреждений. Сочетание небольшого по продолжительности сдавления конечности с переломами костей, черепно-мозговой травмой (ЧМТ), повреждением внутренних органов резко утяжеляют течение травматической болезни (ТБ) и ухудшают прогноз.

Первая помощь. После устранения сдавления конечность бинтуют, иммобилизуют, применяют холод и назначают обезболивающие и седативные средства. При сдавлении конечности свыше 10 ч и при сомнительной ее жизнеспособности следует наложить жгут по уровню сдавления.

Первая врачебная помощь заключается в коррекции или производстве манипуляций, не выполненных на первом этапе, и в налаживании инфузионной терапии (независимо от показателей гемодинамики). Для инфузии желательны гидрокси-этилкрахмал 130/0,4-0,42, 5% раствор декстрозы (Глюкозы^♠) или 0,9% раствор натрия хлорида.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Используют общеклинические методы исследования, которые показаны при каждой травме и ее осложнениях.

Важное значение приобретают своевременная диагностика острой почечной недостаточности, определение уровня эндогенной интоксикации и оценка жизнеспособности поврежденных тканей.

Задачи лабораторной диагностики:

Лабораторные исследования у пострадавших с тяжелой степенью СДС проводят 2-3 раза в сут. Диагностика острой почечной недостаточности должна проводиться в обязательном порядке у всех пострадавших с СДС независимо от тяжести состояния сразу после поступления в лечебное учреждение.

При появлении гнойных осложнений проводят бактериологическое исследование крови и мочи.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография легких для контроля за возможностью развития пневмонии, ультразвуковое сканирование брюшной полости, забрюшинного пространства с целью контроля за состоянием почечной паренхимы, электрокардиография для оценки сократительной функции миокарда, сцинтиграфия для диагностики нарушения функции печени и почек и степени ишемии поврежденной конечности.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение должно быть комплексным и включающим:

Конкретное лечение каждого больного зависит от этапа оказания помощи и клинического периода СДС.

Лечение в I периоде (при эндогенной интоксикации и локальных изменениях). Катетеризация крупной вены, определение группы крови и резус-фактора. Инфузионно-трансфузионная терапия не менее 2000 мл в сутки. Из них:

Количество и качество трансфузионных средств определяют по состоянию больного, лабораторным показателям и диурезу. Обязателен строгий учет выделенной мочи.

Сеансы гипербарооксигенотерапии проводят 1-2 раза в сутки.

Плазмаферез показан при явных признаках интоксикации, при экспозиции сдавления более 4 ч и выраженных локальных изменениях поврежденной конечности.

Медикаментозная терапия: фуросемид до 80 мг/сут, аминофиллин 2,4% 10 мл (стимуляция диуреза); гепарин по 2,5 тыс. ЕД под кожу живота 4 раза в сутки; дипи-ридамол (Курантил^♠) или пентоксифиллин (Трентал^♠), нандролон (Ретаболил^♠) по 1,0 мг 1 раз в 4 дня; сердечно-сосудистые средства, антибиотики.

Хирургическое лечение зависит от состояния и степени ишемии поврежденной конечности.

После хирургического лечения объем инфузионной терапии возрастает до 3000-4000 мл/сут, в состав препаратов входят до 1000 мл свежезамороженной плазмы, 500 мл 10% альбумина человека. Гипербарооксигенотерапия 2-3 раза в сутки. Дезинтоксикация - вливание меглюмина натрия сукцината (Реамберина^♠) и Цитофлавина^♠ до 400 мл, прием повидона и активированного угля. Местно применяют угольную ткань АУГ-М. Проводят посев микрофлоры на чувствительность к антибиотикам.

Лечение во II периоде (при острой почечной недостаточности). Следует ограничить прием жидкости. Гемодиализ показан при снижении диуреза до 600 мл/сут. Экстренными показаниями к нему считаются анурия, гиперкалиемия более 6 ммоль/л, отек легких, отек головного мозга. При выраженной гипергидра-ции показана гемофильтрация в течение 4-5 ч с дефицитом жидкости 1-2 л.

В междиализный период проводят инфузионную терапию теми же препаратами, что и в I периоде, общим объемом 1,2-1,5 л/сут, а после хирургических вмешательств - до 2 л в сутки.

При своевременном и адекватном лечении почечную недостаточность купируют к 10-12-м суткам.

Лечение в III периоде заключается в терапии местных проявлений СДС, гнойных осложнений и в профилактике сепсиса. Лечение инфекционных осложнений ведется по общим законам гнойной хирургии.

Повреждения мышц (trauma musculus)

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают полные и неполные разрывы мышц.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Разрывы мышц происходят при чрезмерном их натяжении или в момент удара по сокращающейся мышце. Однако чаще встречаются повреждения от внезапного и резкого перенапряжения мышц. При подобном механизме травмы может пострадать любая мышца, хотя в клинической практике наблюдаются преимущественно разрывы двуглавой мышцы плеча, прямой мышцы бедра, икроножной, реже - трехглавой мышцы плеча, дельтовидной и других мышц.

Следует помнить, что разрывы мышц встречаются очень редко, а полные разрывы - уникальная травма. Обычно разрушение мышцы происходит в месте перехода в сухожилие, т.е. в точке, где эластичность уже потеряна, а прочность еще не достигла сухожильной.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Отмечаются резкая боль в момент травмы и потеря функции пострадавшей мышцы. В это время пациенты ощущают и слышат хруст в месте повреждения.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

В области разрыва определяются отек и кровоподтек. Оторванное брюшко зачастую видно на глаз и пальпируется под кожей как плотный желвак, размеры которого увеличиваются при попытке напрячь мышцу; функция мышцы значительно нарушена. Кроме того, прощупывается щелевидное западение в месте разрыва (следует сравнивать со здоровой конечностью). ЭМГ выше зоны повреждения в острой стадии дает усиление биопотенциалов с последующим их снижением в хроническом периоде. Ниже уровня разрыва сразу же констатируется резкое снижение биопотенциалов, вплоть до выравнивания электромиографической кривой.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применяют ультразвуковое сканирование места повреждения мышцы. В отдельных случаях можно использовать МРТ.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение может быть консервативным и оперативным. Первое применяется чаще при неполных разрывах и заключается в иммобилизации конечности гипсовой лонгетой в положении наибольшего расслабления пострадавшей мышцы с захватом выше- и нижележащих суставов. Назначают холод на область травмы, желательно начать с орошения этилхлоридом. Показаны анальгетики, НПВП [декскетопрофен (Дексалгин 25^♠), нимесулид (Нимесил^♠)] внутрь. Местно используют крем или гель ибупрофен (Долгит^♠).

С третьего дня назначают УВЧ-терапию. Иммобилизация длится 3-4 нед при частичных разрывах и 4-6 нед - при полных. Затем приступают к восстановительному лечению (ЛФК, физиотерапия) с постепенно возрастающей физической нагрузкой. Хирургическое лечение в ранние сроки заключается в сшивании разорванной мышцы, в поздние сроки из-за ретракции и дегенерации мышечной ткани эту операцию выполнить не удается. Проводят пластическое восстановление мышц.

Повреждения сухожилий (trauma tendinis)

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают разрывы сухожилия на протяжении, чаще на уровне перехода в мышечное брюшко и отрывы его от места фиксации, зачастую с небольшой костной пластинкой.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Подкожные повреждения сухожилий происходят в результате внезапного перенапряжения или удара по напряженному сухожилию.

РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Возникает при подъеме тяжести или резком насильственном разгибании руки, согнутой в локтевом суставе. Почти исключительно встречается у мужчин.

Клиническая характеристика

Резкая боль, иногда хруст в момент травмы. Сила руки на сгибание предплечья резко уменьшается. Активное напряжение двуглавой мышцы умеренно болезненно.

Диагностический алгоритм

Выявляются отсутствие тонуса и западание двуглавой мышцы в верхней ее части. Брюшко мышцы выбухает под кожей нижней трети плеча. Сгибание и супинация предплечья ослаблены.

Исследование следует проводить, сравнивая со здоровой стороной.

Принципы лечения

Пациентам трудоспособного возраста в условиях стационара назначают оперативное лечение - дистальный конец оторванного сухожилия чрескостно фиксируют в зоне межбугорковой борозды или несколько ниже. Конечность иммобилизуют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 5-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед.

При разрыве сухожилия двуглавой мышцы плеча на уровне перехода в мышечное брюшко целесообразно применять способ тонизирующей аутомиопластики.

РАЗРЫВ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА

Под вращательной манжетой плеча понимают передненаружную часть капсулы плечевого сустава, в которую вплетены сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Последние прикрепляются к рядом расположенным фасеткам большого бугорка плечевой кости. Такая анатомическая близость фиксации мышц позволила травматологам объединить их в одну группу (вращательная манжета плеча), хотя по функции они различны: надостная мышца отводит плечо вперед и наружу, подостная и малая круглая мышцы ротируют плечо наружу.

Разрыв сухожилий, входящих в состав вращательной манжеты плеча, как правило, бывает осложнением вывиха плеча. Наиболее часто повреждаются сухожилия всех трех мышц одновременно, но возможны и изолированные разрывы сухожилий надостной мышцы или только подостной и малой круглой мышцы.

Клиническая характеристика

Пострадавшие жалуются на нарушение функции плечевого сустава, боль, утомляемость и ощущение дискомфорта в плечевом суставе.

Диагностический алгоритм

Диагностика на ранних этапах затруднена, так как завуалирована симптомами вывиха плеча и последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Часто пациенты обращаются к специалисту после продолжительного реабилитационного лечения, которое не привело к успеху.

Пальпаторно определяют болезненность в области большого бугорка. Особенно характерны двигательные расстройства - не удается отведение плеча. При попытке выполнить это движение рука активно отводится от туловища на 20-30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка). Объем пассивных движений полный, но, если отвести плечо и не удерживать, рука падает (симптом падающей руки). Кроме того, при пассивном отведении плеча появляется симптом болезненного препятствия при прохождении горизонтального уровня, возникающий за счет уменьшения подакромиального пространства.

В поздних стадиях травмы может появиться симптом замороженного плеча, когда и пассивное отведение его становится невозможным из-за облитерации кармана Риделя.

При контрастной артрографии плечевого сустава для разрыва манжеты характерно заполнение контрастным веществом подакромиальной сумки, которая в норме не сообщается с суставом. Также отмечают уменьшение или исчезновение подакромиального пространства.

Разрыв вращательной манжеты следует дифференцировать с повреждением подмышечного нерва, на которое указывают атония и атрофия дельтовидной мышцы и выпадение кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча.

Принципы лечения

Лечение оперативное. Возможно открытое вмешательство. На ранних стадиях травмы, особенно при отрывах сухожилий от бугорков, вмешательство можно выполнить из передненаружного доступа с сшиванием концов поврежденного сухожилия без рассечения или резекции акромиона. В поздних стадиях, когда наступают дегенерация, укорочение и спаяние сухожилий грубыми рубцами с окружающими тканями, сшить их не представляется возможным. Прибегают к пластическим операциям Дебейра (перемещение прикрепления надостной мышцы), Пат-Гуталье (одновременное перемещение надостной, подостной и малой круглой мышц), Г.П. Котельникова (фиксация сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц под основание большого бугорка), позволяющим устранить дефект вращательной манжеты плеча.

В настоящее время основным способом оперативного лечения является восстановление вращательной манжеты плеча с использованием видеоартроскопической техники.

Следует отметить, что хирургические вмешательства при разрыве вращательной манжеты плеча вариабельны и зависят от вида повреждения, его давности и вторичных изменений в зоне повреждения.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

Различают закрытые и открытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти. Первые возникают при подъеме тяжелых плоских предметов (листов металла, стекла), вторые - при различных ранениях ладонной поверхности кисти.

Клиническая характеристика

Характерны боль в момент травмы и последующая потеря сгибательной функции пальцев кисти.

Диагностический алгоритм

Сохранено сгибание лишь в пястно-фаланговых сочленениях. Эти движения порой приводят к диагностическим ошибкам. Чтобы убедиться в целостности сухожилий, необходимо попросить пациента согнуть концевую фалангу при фиксированной средней, а затем согнуть среднюю при фиксированной основной. Такие движения возможны только при неповрежденных сухожилиях. Нарушение функций пальцев и видимые в ране дистальные концы сухожилий подтверждают диагноз открытого повреждения сухожилий. Проксимальные концы сухожилий, как правило, смещены в сторону предплечья за счет сокращения мышц.

Принципы лечения

Лечение только оперативное. На ранних этапах проводят первичный шов сухожилия одним из способов: Ланге, Кюнео, Блоха и Бонне, Казакова, Розова, а при застарелых повреждениях прибегают к пластике сухожилий аутотканями или с применением различных трансплантатов (рис. 5-1).

Наиболее благоприятным считается первичный сухожильный шов, но он, как и вторичный, имеет ряд особенностей и представляет немалые технические трудности. Шовный материал для соединения концов, разорванного или пересеченного сухожилия должен быть минимально тонким и при этом очень прочным. Это могут быть проволока, капрон, нейлон и другие синтетические материалы. Кстати, синтетические материалы предпочтительнее, так как обладают инертностью, в отличие от металла, шелка и особенно кетгута.

Другую техническую сложность представляет особая структура сухожилия, волокна которого легко расслаиваются и шов становится несостоятельным. Если же в шов захватить слои больше 1/3 его диаметра, нарушается кровообращение сухожилия. Кроме того, грубые манипуляции с сухожилием и его влагалищем вызывают развитие спаечного процесса, сводящего на нет функциональные результаты операции.

Революцией в хирургии сухожилий стало предложение Беннела (1940) применять съемные блокирующие швы. Разгрузка места повреждения, минимальное количество швов и шовного материала, удаление шовного материала, сохранение кровообращения сухожилия - все это скачкообразно улучшило результаты лечения подобных травм кисти (рис. 5-2).

РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦА КИСТИ

Происходит на двух уровнях: проксимального межфалангового сустава (I тип) или на уровне концевой фаланги (II тип).

Клиническая характеристика и диагностический алгоритм

Разрыв возникает при непосредственном ударе по тылу пальца или опосредованно - при резкой нагрузке по продольной оси пальца с чрезмерным натяжением сухожилия. При повреждении по первому типу возникают боль в момент травмы, затем умеренный отек пальца и типичная деформация - двойная контрактура Вайнштейна: сгибание в проксимальном и разгибание в дистальном межфаланго-вых сочленениях. Пассивное выпрямление пальца свободное, но при устранении пассивной силы контрактура возникает вновь.

При повреждении по второму типу вслед за травмой концевая фаланга занимает положение сгибания, активное разгибание отсутствует, тогда как пассивное в полном объеме. На рентгенограмме в некоторых случаях выявляют отрыв костной пластинки треугольной формы от тыльной поверхности ногтевой фаланги.

Принципы лечения

Лечение разрыва по первому типу только оперативное: накладывается первичный сухожильный шов, а в поздние сроки выполняют один из видов пластики. Иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 4 нед. Приступить к работе разрешают через 6-8 нед.

Лечение разрыва по второму типу в свежих случаях консервативное. Палец фиксируют гипсовой лонгетой в «писчем положении» - ногтевая фаланга переразогнута, а средняя согнута. Срок иммобилизации 6 нед. Восстановительное лечение после ликвидации гипсовой повязки заключается в активной и пассивной гимнастике для поврежденного пальца, тепловых процедурах (парафин жидкий, озокерит), водолечении. Очень полезны бытовые упражнения (трудотерапия) - стирка мелких вещей в теплой мыльной воде, игра на музыкальных инструментах и т.д. Такое же лечение проводят у больных с повреждениями первого типа. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА

Причина - резкое внезапное сокращение мышцы при полностью разогнутой в коленном суставе конечности, реже - прямая травма.

Клиническая характеристика

Боль в месте травмы, нарушение опорной функции конечности, сустав не замыкается. Для сохранения опоры пациенты при движении максимально ротируют конечность наружу.

Диагностический алгоритм

Бедро в нижней трети отечное, на 2-3-и сутки появляется обширный кровоподтек. При пальпации определяются болезненность и западение в месте разрыва (чаще всего над надколенником). Активное разгибание в коленном суставе отсутствует, пассивное возможно. Надколенник расположен на обычном месте, в дальнейшем отмечается его смещение вниз.

Принципы лечения

Лечение оперативное. Сшивают сухожилие, а в более поздние сроки выполняют его пластику. Дефект на месте разрыва закрывают лавсаном или консервированным сухожилием, фасцией. При такой операции тонус мышцы не восстанавливается, а сила ее используется не полностью. А.Ф. Краснов разработал физиологический метод тонизирующей аутомиотенопластики, предусматривающий восстановление тонуса поврежденной мышцы и закрытие дефекта аутотканями. Достигается это путем разделения четырехглавой мышцы на составляющие части, придания им тонуса с помощью пластики дефекта окружающими аутотканями и закрытия их широкими мышцами в виде полы сюртука (рис. 5-3).

Конечность иммобилизуют циркулярной гипсовой повязкой на 6 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, но иммобилизацию продолжают с помощью съемной гипсовой лонгеты еще в течение 1 мес. Применяют тепловые, обезболивающие физиопроцедуры, лечебную гимнастику (ЛГ), механотерапию на протяжении длительного времени, поскольку травма и операция способствуют развитию довольно стойких контрактур коленного сустава. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

Механизм травмы сходный с повреждениями других сухожилий. Встречается чаще у спортсменов, артистов балета и других людей, совершающих прыжки.

Клиническая характеристика и диагностический алгоритм

Отмечаются резкая боль, хруст и неустойчивость голеностопного сустава вслед за травмой. Область ахиллова сухожилия отечна, бывают кровоподтеки. При активном тыльном сгибании стопы натяжение ахиллова сухожилия не определяется, подошвенное сгибание резко ослаблено. Пострадавший не может встать на носок стопы. Пальпаторно выявляются болезненность и отсутствие тонуса сухожилия.

Принципы лечения

Лечение свежих подкожных разрывов ахиллова сухожилия хирургическое. Преимущество имеют щадящие способы без рассечения кожи.

Техника операции по способу Г.П. Котельникова и соавт.: через проксимальный и дистальный фрагменты сухожилия проводят нити в виде гофрирующего шва Кюнео и крестообразного шва соответственно, концы нити выводят на боковые поверхности пяточной кости и фиксируют в канале последней. Кожные покровы ушивают, накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до кончиков пальцев в положении максимально возможного подошвенного сгибания стопы и сгибания в коленном суставе до угла 25-30° общим сроком на 8 нед. Восстановление трудоспособности наступает через 3-4 мес (рис. 5-4).

При запоздалой диагностике разрывов ахиллова сухожилия из-за ретракции мышц сшить сухожилие «конец в конец» не удается, выполняют пластику сухожилия различными способами с формированием аутолоскута и пластикой дефекта сухожилия (рис. 5-5).

Повреждения менисков коленного сустава (trauma menisci)

Травмы менисков занимают первое место среди внутрисуставных повреждений коленного сустава, их частота достигает 77%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют следующие виды повреждений мениска: разрыв переднего рога; поперечный полный или частичный разрыв в средней ее части; продольный язы-кообразный (лоскутный) разрыв; продольный, по типу «ручки лейки»; паракапсулярный разрыв на всем протяжении, отрыв заднего рога.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Механизм разрыва мениска чаще всего связан со сжатием его между суставными поверхностями во время резкого сгибания или разгибания в коленном суставе, особенно в сочетании с ротацией бедра при фиксированной голени. Внутренний мениск повреждается в 5-10 раз чаще наружного. Связано это с тем, что медиальный мениск более прочно сращен с капсулой сустава и большеберцовой коллатеральной связкой, что делает его менее подвижным. Разрывы менисков могут быть продольными, по типу «ручки лейки», также встречаются разрывы переднего или заднего рога (в 4 раза реже, чем разрывы в переднем отделе).

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Вслед за типичным механизмом травмы возникают резкая боль в коленном суставе и ограничение активных и пассивных движений - блокада сустава. Попытка движений в нем, особенно в сторону разгибания, резко усиливает боль.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

При пальпации выявляют болезненность по ходу суставной щели в проекции мениска. Сустав отекает. Гемартроз и реактивный выпот синовиальной жидкости создают картину наличия свободной жидкости в коленном суставе - симптомы зыбления и баллотирования надколенника. Голень в вынужденном положении, согнута под углом 140-150°.

Нередко под действием лечения или самопроизвольно блокада коленного сустава исчезает, уменьшаются болевой синдром и явления вторичного синовита. Наступает «выздоровление». Но в последующем малейшее неловкое движение, повторяющее механизм травмы, может вызвать рецидив блокады коленного сустава. Атрофия мышц бедра - один из объективных признаков заболевания коленного сустава. Если попросить пациента поднять разогнутую в коленном суставе ногу, выявляются уплощение брюшка внутренней широкой мышцы бедра на стороне поражения и более четко очерченные контуры портняжной мышцы - симптом Чаклина. Коленный сустав несколько согнут и под него всегда можно подвести ладонь (симптом «ладони») у лежащего на кушетке больного. А.М. Ланда описал этот признак как симптом сгибательной контрактуры.

При пальпации суставной щели в зоне поврежденного мениска при согнутом коленном суставе определяется умеренная болезненность, а если оставить палец в этом месте и разогнуть ногу, боль значительно усиливается - симптом Байкова.

У многих пациентов выявляют положительный симптом Перельмана - спуск по лестнице более затруднен из-за боли, чем подъем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Поскольку на обзорной рентгенограмме коленного сустава разрыв мениска не виден, наиболее достоверны результаты МРТ. В настоящее время подспорьем в клинической диагностике внутренних повреждений коленного сустава стала артроскопия.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

При наличии блокады коленного сустава проводят ее устранение. Пунктируют коленный сустав, эвакуируют содержимое и вводят в полость 10 мл 1% раствора прокаина. Пациента сажают на высокий табурет или стол так, чтобы бедро лежало на плоскости сиденья, а голень свисала под углом 90°. Выждав 10-15 мин от начала анестезии, приступают к устранению блокады (рис. 5-6).

Манипуляцию выполняют в четыре этапа:

Если попытка не удалась, ее следует повторить, но не более 2-3 раз. После устранения блокады накладывают заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра на 3-4 нед, назначают УВЧ-терапию, гимнастику статического типа. После окончания иммобилизации - восстановительное лечение. При повторных блокадах показано оперативное лечение, так же как и в случаях, когда устранение блокады консервативным путем не удалось. Операция заключается во вскрытии сустава парапателлярным доступом и его ревизии. При выявлении разорванного мениска его резецируют на всем протяжении. Следует помнить, что оставленные мобильные участки мениска (чаще задний рог) могут вновь давать блокады коленного сустава. В настоящее время основным способом лечения является вмешательство с применением видеоартроскопической техники.

Повреждения связок (trauma fascis)

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают растяжения и разрывы связок. На основании степени морфофункциональных нарушений коленного сустава выделяют три формы его нестабильности: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Закрытые повреждения связочного аппарата в большинстве случаев бывают результатом непрямого насилия, движения, превышающего функциональные возможности сустава.

Изолированные закрытые разрывы связок наиболее часто происходят в коленном, голеностопном и первом пястно-фаланговом суставах. Повреждение связок других сочленений, как правило, сопровождаются переломами и вывихами костей.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

При разрыве одной и более связок коленного сустава нарушается его опорная функция - появляется неустойчивость, которая обозначается термином «нестабильность сустава».

У пациентов с компенсированной формой посттравматической нестабильности коленного сустава большинство качественных показателей обычно близко к норме. Клинически почти не определяется атрофия мышц, их сила оценивается в 5 баллов. Лишь инструментальное выявление нестабильности в суставе позволяет констатировать патологию. Артроскопия помогает обнаружить повреждения конкретных анатомических структур. Биопсия, а также функциональное и биомеханическое обследование (ЭМГ, реовазография, подография и т.д.) свидетельствуют, что имеющиеся изменения представляют собой лишь незначительное отклонение от нормы.

У больных с субкомпенсированной формой нестабильности сустава качественные показатели изменены. Периодически возникают боль и хруст в суставе, отмечается атрофия мышц бедра. Разница в окружности бедер достигает 3-4 см. Нестабильность проявляется при значительных нагрузках и беге. У половины пациентов нестабильность выявляется клинически и почти у всех - с помощью специальных устройств для диагностики разрыва связок. Сила сгибателей и разгибателей голени до 4 баллов. На рентгенограммах находят изменения, соответствующие гонартрозу I-II стадии. Дополнительные методы исследования подтверждают наличие патологии сустава.

При декомпенсированной форме нестабильности все показатели клинического и морфофункционального обследования значительно отклонены от нормы. Пациенты жалуются на постоянную боль, неустойчивость в коленном суставе даже при ходьбе, ощущения хруста, щелчков, появление хромоты. Некоторые пользуются тростью. При осмотре выявляется резкая атрофия мышц со снижением силы до 4 баллов. Патологическая подвижность коленного сустава клинически отмечается у всех больных, и надобность в дополнительных приспособлениях для определения нестабильности отпадает. Рентгенологическое и микроскопическое исследования выявляют изменения в суставе, характерные для гонартроза II-III степени.

Предложенная классификация позволяет решать тактические задачи в выборе необходимого метода лечения.

РАЗРЫВЫ БОКОВЫХ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА

Возникают при непрямом механизме травмы - избыточном отклонении голени внутрь или наружу, при этом разрывается боковая (коллатеральная) связка, противоположная стороне отклонения.

Клиническая характеристика и диагностический алгоритм

Характерная травма в анамнезе. Пациента беспокоят боль и неустойчивость в коленном суставе, причем боль локальная, в месте разрыва. Сустав отечен, его контуры сглажены. На 2-3-и сутки после травмы появляется кровоподтек, иногда обширный, спускающийся на голень. Определяется наличие свободной жидкости (гемартроз): положительный симптом зыбления и баллотирования надколенника. Пальпация выявляет локальную болезненность в проекции поврежденной связки.

При разрыве боковой связки отмечается избыточное отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке. Например, если имеется подозрение на разрыв внутренней боковой связки, врач одной рукой фиксирует наружную поверхность коленного сустава пациента, а второй отклоняет голень наружу. При этом возможность отклонить голень значительно больше, чем на здоровой ноге, указывает на разрыв внутренней боковой связки. Нога при исследовании должна быть разогнутой в коленном суставе. При острой травме эти исследования выполняют после введения прокаина в полость коленного сустава.

После стихания острого периода у больных сохраняется нестабильность коленного сустава (подвывихивание), что вынуждает пострадавших укреплять сустав с помощью бинтования или ношения специального наколенника. Постепенно развивается атрофия мышц конечности и появляются признаки деформирующего гонартроза.

Принципы лечения

При изолированном разрыве одной боковой связки применяют консервативное лечение. Проводят пункцию, устраняют гемартроз, в полость сустава вводят 25-30 мл 0,5% раствора прокаина. На 5-7-е сутки (до спадения отека) накладывают гипсовую лонгету, а затем циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до конца пальцев в функционально выгодном положении и с избыточным отклонением голени (гиперкоррекция) в сторону поражения. УВЧ-терапию и статическую гимнастику назначают с 3-го дня. Иммобилизация длится 6-8 нед. После ее устранения назначают восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.

Способы восстановления боковых связок коленного сустава

Пластика боковой (коллатеральной) большеберцовой связки. Разрывы коллатеральной большеберцовой связки встречаются чаще, чем коллатеральной малоберцовой. Нередко они сочетаются с повреждениями внутреннего мениска и ПКС (триада Турнера).

Предложено немало способов оперативного восстановления коллатеральной большеберцовой связки: гофрирование, пластика связки лавсаном, консервированным сухожилием; аутопластика (широкая фасция бедра сухожилия мышц сгибателей голени).

РАЗРЫВЫ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА

Передняя и задняя крестообразные связки удерживают голень от смещения вперед и назад. При грубом насилии на большеберцовую кость с направлением удара сзади и вперед, а также при чрезмерной ротации голени внутрь происходит разрыв ПКС. При приложении силы в обратном направлении рвется задняя крестообразная связка (ЗКС). ПКС страдает во много раз чаще задней.

Клиническая характеристика и диагностический алгоритм

Пациент жалуется на боль и неустойчивость в коленном суставе, появившиеся после травмы. Сустав увеличен в размерах за счет гемартроза и реактивного (травматического) синовита, которые легко определяются. Движения в коленном суставе ограничены из-за боли. Чем больше свободной жидкости, сдавливающей нервные окончания синовиальной оболочки, тем интенсивнее болевой синдром.

Достоверными признаками разрыва крестообразных связок служат симптомы «переднего и заднего выдвижного ящика», характерные соответственно для разрыва одноименных связок (рис. 5-7).

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить отрыв межмыщел-кового возвышения.

В застарелых случаях клинические признаки разрыва крестообразных связок состоят из симптомов неустойчивости коленного сустава (подвывихивание голени при ходьбе, невозможность приседания на одной ноге), положительных симптомов «выдвижного ящика», быстрой утомляемости конечности, статических болей в бедре, пояснице, в здоровой конечности. Объективным признаком служит атрофия мышц на поврежденной стороне.

Тугое бинтование коленного сустава или ношение наколенника временно облегчает ходьбу, придает уверенность пациенту, уменьшает хромоту. Однако длительное пользование этими приспособлениями приводит к атрофии мышц, что снижает результат оперативного лечения.

Принципы лечения

Консервативное лечение применяют только при неполных разрывах или в случаях, когда операция по каким-либо причинам не может быть выполнена.

Сустав пунктируют, устраняют гемартроз, в полость вводят 0,5-1% раствор прокаина в количестве 25-30 мл. Затем накладывают циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до конца пальцев сроком на 6-8 нед. УВЧ-терапию назначают с 3-5-х суток. Гимнастика статического типа. Ходьба на костылях с 10-14-х суток. После снятия гипсовой повязки назначают электрофорез прокаина и кальция хлорида на коленный сустав, озокерит, ритмическую гальванизацию мышц бедра, теплые ванны, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес.

Особенности диагностики и консервативного лечения повреждений связок коленного сустава следующие.

Хирургическое лечение заключается в сшивании разорванных связок, но прибегают к нему крайне редко из-за технических сложностей выполнения операции и малой ее эффективности. В застарелых случаях применяют различные виды пластики. Вид иммобилизации и сроки такие же, как и при консервативном лечении. Полная нагрузка на ногу разрешается не ранее 3 мес с момента пластики. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4 мес.

Для пластики связок используют аутотрансплантаты: сухожилия полусухожильной и полуперепончатой мышц, связку надколенника с костными фрагментами, широкую фасцию бедра, внутренний мениск, а также аллотрансплантаты. В настоящее время операцию пластики связок коленного сустава выполняют эндоскопически.

После операции конечность фиксируют шарнирным ортезом на 6 нед с выполнением пациентом упражнений статической и затем динамической лечебной гимнастики.

РАЗРЫВ СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА

Классификация

Могут быть частичные и полные разрывы.

Этиологический фактор

Наиболее частая причина - прямой механизм травмы.

Клиническая характеристика и диагностический алгоритм

Пациент жалуется на боль и неустойчивость в коленном суставе. Осмотр выявляет припухлость и кровоподтек ниже надколенника. При напряжении четырехглавой мышцы бедра тонус связки надколенника отсутствует. Надколенник расположен выше обычного места. Движения в коленном суставе умеренно ограничены из-за боли, кроме активного сгибания, которое отсутствует - положительный симптом «прилипшей пятки».

На рентгенограммах коленного сустава выявляют высокое стояние надколенника, иногда отрывные переломы бугристости большеберцовой кости.

Принципы лечения

При полных разрывах связки восстанавливают хирургическим путем, используя классические швы или их комбинации, применяемые для сшивания сухожилий.

После вмешательства накладывают циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до конца пальцев на 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Классификация

Выделяют разрыв дельтовидной и таранно-малоберцовой связок голеностопного сустава.

Этиологический фактор

Среди изолированных разрывов связок голеностопного сустава практически встречается лишь нарушение целостности передней таранно-малоберцовой связки. Механизм травмы непрямой - форсированная супинация с подошвенным сгибанием.

Клиническая характеристика

Пострадавшего беспокоят резкие боли в голеностопном суставе, значительно ограничивающие функцию. Сустав, а также тыл наружной поверхности стопы отечные. На 2-3-и сутки может появиться обширный кровоподтек.

Диагностический алгоритм

При пальпации выявляется болезненность по передненаружной поверхности голеностопного сустава и стопы, причем интенсивность этого симптома возрастает, если пальпацию проводить с одновременным легким подошвенным сгибанием и приведением стопы. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены из-за боли. После анестезии выявляется избыточное отклонение стопы внутрь и в подошвенную сторону. Давление на пяточную кость кверху (осевая нагрузка) безболезненно.

Пациенты хромают, при ходьбе ротируют конечность наружу, опираясь только на пятку. Тугое бинтование сустава уменьшает боль и облегчает пользование конечностью.

На рентгенограммах можно выявить отрыв кортикального слоя в месте прикрепления связок.

Принципы лечения

В свежих случаях применяют консервативное лечение. После прокаиновой блокады мест повреждения (1% раствор, 10-15 мл) накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети голени до конца пальцев. Стопа под углом в 90° отклонена и ротирована наружу (гиперкоррекция, valgus). Срок иммобилизации составляет 6 нед. Назначают восстановительное лечение. На протяжении 1-2 мес сустав фиксируют восьмиобразной марлевой повязкой. Трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 мес.

При застарелых разрывах пластику связки наиболее часто выполняют способом Уотсон-Джонса. Материалом служит сухожилие короткой малоберцовой мышцы. Срок иммобилизации составляет 2 мес. Послеоперационное лечение такое же, как и при консервативном ведении пациента.

РАЗРЫВ СВЯЗОК ДИСТАЛЬНОГО МЕЖБЕРЦОВОГО СОЕДИНЕНИЯ

Классификация

Возможен разрыв передней малоберцово-большеберцовой связки, задней и обеих связок одновременно.

Этиологический фактор

Разрыв связок, соединяющих большеберцовую и малоберцовую кости в дистальном отделе, как правило, сопутствует переломам лодыжек, но может быть и изолированным. Механизм травмы непрямой. Основными компонентами насилия служит избыточное отклонение стопы с одновременной ее ротацией или же вращение голени при согнутой и супинированной стопе. Разрываются передняя и задняя связки костей голени, «вилка» голеностопного сустава расходится, возникает инконгруэнтность между разошедшимися костями. Опора на конечность становится невозможной.

Клиническая характеристика и диагностический алгоритм

Голеностопный сустав увеличен в объеме и деформирован за счет отека, травматического синовита и подвывиха стопы наружу. Движения в суставе ограничены, а осевая нагрузка невозможна из-за боли. Пальпаторно, сжав голень в области лодыжек, можно выявить подвижность костей в дистальном отделе голени. Ощущается сближение и расхождение «вилки» в момент приложения и прекращения усилия.

На рентгенограммах голеностопного сустава выявляется расхождение костей голени - тень малоберцовой кости не наслаивается на контуры большеберцовой кости, суставная щель становится клиновидной, имеется подвывих стопы наружу.

Принципы лечения

Лечение проводят в условиях стационара. При консервативном лечении восстанавливают взаимоотношения костей голени ручным или аппаратным способом. Накладывают лонгетно-циркулярную повязку (U-образная лонгета, которую после затвердения переводят в круговую) от конца пальцев до верхней трети голени. Если вправление не удалось, прибегают к оперативному лечению - фиксации «вилки» дистального отдела костей голени металлическим болтом, пластинами с винтами или другим приемлемым способом. Накладывают гипсовый «сапожок». Срок иммобилизации, независимо от способа лечения, составляет 3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес (рис. 5-8).

РАЗРЫВ БОКОВЫХ СВЯЗОК I ПЯСТНО-ФАЛАНГОВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Этиологический фактор

Возникает обычно у спортсменов при неудачных попытках выполнения упражнений на гимнастических снарядах и бывает результатом форсированного избыточного отведения I пальца. Чаще всего повреждается связка на стороне, обращенной ко II пальцу.

Клиническая характеристика и диагностический алгоритм

Пострадавший жалуется на боль и нарушение функции I пальца вслед за травмой. Палец и кисть в области возвышения I пальца резкоотечные. Активные и пассивные движения в пястно-фаланговом суставе ограничены из-за боли и отека окружающих тканей. После анестезии или через несколько суток после травмы можно выявить чрезмерное отклонение и подвывихивание I пальца. Противопоставление пальца невозможно.

На рентгенограммах можно увидеть отрыв кортикальной пластинки (при отрыве связки) или же подвывих пальца.

Принципы лечения

Консервативное лечение назначают при свежих травмах. Заключается оно в фиксации I пальца гипсовой лонгетой в положении противопоставления II пальцу на срок 3 нед. УВЧ-терапию назначают через гипс с 3-х суток; по окончании иммобилизации - реабилитационное лечение. Если восстановление связки не наступило, прибегают к оперативному вмешательству.

Повреждение надкостницы (trauma periosteum)

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Травматический периостит - разновидность ушиба мягких тканей, возникает в результате прямого механизма травмы. Наиболее часто страдают участки костей, не имеющие мышечного покрова и прилежащие к коже: гребень большеберцовой кости, нижняя треть предплечья, кости черепа и т.д. В результате механического повреждения надкостницы развивается ее асептическое воспаление.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

В острой стадии клинические признаки травматического периостита не отличаются от ушиба и характеризуются припухлостью, кровоподтеком и болью в месте травмы. В последующие дни, недели и даже месяцы продолжают сохраняться локальный отек тканей и выраженный болевой синдром. Пальпаторно в зоне травмы ощущается утолщение значительной плотности, исходящее из кости. Однако на рентгенограммах большеберцовой кости (наиболее частая локализация периоститов) патологии не находят.

Оссифицирующий периостит следует дифференцировать от специфических и злокачественных заболеваний.

В процессе лечения очаг поражения претерпевает обратное развитие и структура тканей восстанавливается, принимает свой первоначальный вид, но в ряде случаев может развиться оссифицирующий периостит. Тогда на рентгенограммах параллельно кортикальному слою кости и рядом с ним появляется темная полоска, которая в дальнейшем сливается с тенью кости, образуя напластования с волнистой или зубчатой поверхностью.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Тотчас после травмы применяют местно холод в течение 1 сут. Назначают покой и возвышенное положение конечности. С 3-го дня применяют УВЧ-терапию, затем электрофорез с анестетиками, аппликации озокерита, ультрафиолетовое облучение. При угрозе присоединения инфекции назначают антибиотики.

Повреждение нервов конечностей (trauma nervus)

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают ушиб нерва, его полный или частичный разрыв.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Повреждения периферических нервов конечностей встречаются у 20-30% пострадавших в автодорожных происшествиях, при производственных травмах и во время занятий спортом. Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее часто страдают плечевое сплетение, затем малоберцовый нерв, лучевой и реже срединный, локтевой и седалищный. Изолированное повреждение остальных нервов конечностей встречается редко и, как правило, сочетается с множественными переломами или же наблюдается при огнестрельных и ножевых ранениях.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Пациенты жалуются на нарушение функции конечности и отсутствие чувствительности в определенных зонах, причем парезы могут быть как двигательными, так и смешанными. Пострадавших беспокоят боли и иногда парестезии. Следует отметить, что участки парестезии соответствуют зоне иннервации. Боли носят локальный характер, но могут иррадиировать от центра к периферии. В некоторых случаях иррадиация носит центростремительный характер.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Диагностика складывается из данных анамнеза, клинических проявлений и дополнительных методов обследования, в основном электрофизиологических (определение хронаксии, реобазы, электропроводимости нерва, данные ЭМГ). В анамнезе - травма с возможным повреждением нерва.

При осмотре отмечают цвет кожных покровов, который часто имеет синюшный оттенок, потоотделение (гипергидроз или сухость кожи), ускоренный или замедленный рост ногтей, отек тканей и атрофию мышц. Последняя развивается уже после 3 нед пареза.

Клиническое обследование позволяет поставить диагноз на основании топических данных по парезу мышц в зоне иннервации того или иного нерва, выпадению чувствительности с четкими границами и исчезновению рефлексов.

Электрофизиологические исследования определяют уровень повреждения нерва и состояние его регенерации.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Классификация

Различают повреждения верхнего и нижнего стволов плечевого сплетения (верхний и нижний параличи), а также повреждения отдельных стволов плечевого сплетения и тотальное его повреждение.

Верхний паралич (паралич Дюшена-Эрба) возникает при ранениях выше ключицы в зоне сегментов С₅-С₆ и характеризуется нарушением функции кож-номышечного и подмышечного нервов, страдают волокна лучевого нерва, управляющие плечелучевой мышцей, и волокна срединного нерва, идущие к круглому пронатору и лучевому сгибателю кисти. Становятся невозможны отведение и наружная ротация плеча, сгибание и супинация предплечья. Иногда выпадает кожная чувствительность по наружной поверхности плеча и предплечья, но этих нарушений может и не быть. Чувствительность может оставаться нормальной. При верхнем параличе исчезает рефлекс с бицепса, но сохраняется с трехглавой мышцы плеча.

Нижний паралич (паралич Дежерин-Клюмпке) возникает при ранениях ниже ключицы в зоне сегментов С₈-Th₁ и встречается очень редко. Клинически характеризуется нарушением функции локтевого нерва, внутренних кожных нервов плеча и предплечья, парезом волокон срединного нерва, идущих к сгибателям пальцев. Парализуются все мелкие мышцы кисти, иногда - длинные сгибатели пальцев кисти. Кожная чувствительность нарушается по локтевой стороне плеча, предплечья и кисти (в зонах локтевого и срединного нервов). При выпадении функции шейного симпатического нерва наблюдается синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).

Этиологический фактор

Повреждения отдельных стволов плечевого сплетения, как и тотальное его повреждение, могут наблюдаться и при закрытых травмах.

Клиническая характеристика и диагностический алгоритм

В случаях полного пареза плечевого сплетения верхняя конечность свисает вдоль туловища, она умеренно отечная, синюшная, без признаков функционирования мышц. Чувствительность отсутствует до уровня плечевого сустава.

Повреждение длинного грудного нерва (С₅-С₇). Возникает при подтягивании на руках, в результате давления тяжелого рюкзака у альпинистов и т.д. Следствием травмы становится парез передней зубчатой мышцы. При попытке поднять руки вперед у пациента отходит медиальный край лопатки (крыловидная лопатка). Нарушений чувствительности нет.

Повреждения подмышечного нерва (С₅-С₆). Причина травмы - вывихи плеча, реже переломы хирургической шейки плеча. Характеризуется парезом дельтовидной и малой круглой мышц, в результате чего нарушаются отведение и наружная ротация плеча. Чувствительность выпадает по наружной поверхности проксимального отдела плеча (шириной в ладонь).

Повреждения подлопаточного нерва (С₄-С₆). Причины возникновения и нарушения функции те же, что и при повреждении подмышечного нерва. При травме наблюдается парез надостной и подостной мышц. Чувствительность не страдает.

Повреждения мышечно-кожного нерва (С₅-С₇). Изолированные повреждения встречаются редко, чаще мышечно-кожный нерв травмируется вместе с другими нервами сплетения. При его травмах наблюдается паралич двуглавой мышцы плеча, а при более высоких поражениях - паралич клювовидно-плечевой и плечевой мышц, из-за чего возникает слабость при сгибании и супинации предплечья и незначительное снижение чувствительности по лучевой стороне предплечья.

Повреждения лучевого нерва (С₅-С₈). Это самая частая разновидность повреждений нервов верхней конечности, возникающая вследствие огнестрельных ранений и закрытых переломов плеча. Клинические признаки зависят от уровня травмы. Так, при повреждении нерва на уровне верхней трети плеча выявляют паралич трехглавой мышцы плеча (нет разгибания предплечья) и исчезновение рефлекса с ее сухожилия. Чувствительность выпадает по задней поверхности плеча.

При повреждении нерва на уровне средней трети плеча наблюдается наиболее известная клиническая картина: парез разгибателей кисти («висячая кисть»), разгибание кисти и основных фаланг пальцев невозможно, как и отведение I пальца, нарушена супинация. Кожная чувствительность расстраивается на тыле предплечья и лучевой стороне тыла кисти (не всегда с четкими границами), чаще в зоне I, II и половины III основных фаланг.

Повреждения срединного нерва (С₅-Th₁). Причиной служат огнестрельные ранения плеча, резаные раны дистального отдела ладонной поверхности предплечья и лучезапястной складки.

При повреждении нерва на уровне плеча становятся невозможными сгибание кисти и пальцев, сжимание в кулак, оппозиция I пальца, пронация кисти. Быстро развивающаяся атрофия тенара придает кисти своеобразный вид «обезьяньей лапы». Чувствительность расстраивается по лучевой половине ладонной поверхности кисти и I, II, III пальцев и половины IV пальца. На тыле кисти нарушается чувствительность средних и концевых фаланг II, III и IV пальцев. У этих же пациентов появляются выраженные вегетативные расстройства: сосудистая реакция кожных покровов, изменения потоотделения (чаще повышенное), кератозы, усиление роста ногтей, каузалгии с положительным симптомом «мокрой тряпки» - смачивание кисти уменьшает жгучие боли.

При повреждении нерва ниже ветвей, отходящих к пронаторам, клиническая картина изменяется. Двигательные расстройства проявляются только нарушением оппозиции I пальца, но чувствительные расстройства бывают такими же, как и при повреждении на уровне плеча.

Повреждения локтевого нерва (C₈-Th₁). Встречаются при переломах мыщелка плеча и при резаных ранах предплечья и ранах на уровне лучезапястного сустава. Локтевой нерв в основном иннервирует мелкую мускулатуру кисти, поэтому при его повреждении исчезают приведение I и V пальцев, сдвигание и раздвигание пальцев, разгибание ногтевых фаланг, особенно IV, V пальцев, оппозиция V пальца. Развившаяся атрофия гипотенара придает кисти характерный вид «когтистой кисти». Чувствительность выпадает на локтевой половине кисти, а также на I и половине II пальца ладонной I, II и половине III пальцев тыльной стороны.

Повреждения бедренного нерва (L₁-L₄). Бывают при переломах костей таза и бедренной кости. Повреждение бедренного нерва вызывает паралич четырехглавой и портняжной мышц, разгибание голени становится невозможным. Исчезает коленный рефлекс. Чувствительность нарушается по передней поверхности бедра (передний кожный бедренный нерв) и передневнутренней поверхности голени (подкожный нерв).

Повреждения седалищного нерва (L₄-S₃). Это самый крупный нервный ствол человеческого тела. Его повреждение возможно при разнообразных травмах на уровне таза и бедра: огнестрельных ранениях, колотых ранах, переломах, вывихах, растяжениях и сдавлениях. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов, причем последний имеет более яркие проявления и всегда выступает на первый план. Выявление одновременно признаков нарушения функции большеберцового нерва указывает на травму седалищного нерва.

Повреждения малоберцового нерва (L₄-S₂). Наиболее частая причина изолированного повреждения малоберцового нерва - травма в области головки малоберцовой кости, где он наиболее близко прилежит к кости. Основными признаками служат отвисание стопы и ее наружного края - «конская стопа», активное тыльное сгибание и пронация стопы невозможны из-за пареза малоберцовых мышц. Кожная чувствительность отсутствует по передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы.

Повреждения большеберцового нерва (L₄-S₃). Встречаются при переломах боль-шеберцовой кости и других механических травмах в зоне прохождения нерва. Выключение иннервации приводит к выпадению функции сгибания стопы и пальцев, ее супинации. Ходьба на носках становится невозможной. Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность нарушается по задненаружной поверхности голени, по наружному краю и всей подошвенной поверхности стопы и пальцев.

Принципы лечения

Лечение повреждений нервов конечностей должно быть комплексным, и его следует начинать с момента установки диагноза. Различают консервативное и оперативное лечение. Это деление условное, так как после оперативного вмешательства обычно используют весь арсенал консервативных средств, способствующих восстановлению иннервации.

Консервативное лечение

Начинают с иммобилизации конечности в функционально выгодном положении и исключении действия ее массы, если повреждение нервного ствола расположено в проксимальном отделе конечности (надплечье, плечо, бедро). Иммобилизация служит средством профилактики контрактур в порочном положении. Применение ее обязательно, поскольку при закрытых травмах прогноз и сроки лечения предсказать чрезвычайно трудно. Иммобилизация же в виде гипсовых и мягкотканных (повязка-змейка или косыночная) повязок предупреждает и отвисание конечности. Оставленная без фиксации верхняя конечность в результате собственной массы отвисает книзу, приводя к перерастяжению парализованных мышц, сосудов и нервов, что вызывает в них вторичные изменения. От избыточной тракции могут возникать невриты ранее не поврежденных нервов.

Назначают медикаментозную стимуляцию нервно-мышечного аппарата по схеме: инъекции тиамина по 1 мл подкожно и бендазол по 0,008 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней. Затем в течение 10 дней пациент получает инъекции 0,06% раствора неостигмина метилсульфата по 1 мл внутримышечно, потом вновь повторяют десятидневный курс тиамина и микродоз бендазола. Параллельно назначают физиофункциональное лечение. Начинают его с УВЧ-терапии на область травмы, затем применяют обезболивающие физиопроцедуры (электрофорез прокаина, воздействие аппаратом «Луч», лазеротерапия). В последующем переходят на лечение, направленное на профилактику и рассасывание рубцово-спаечного процесса: электрофорез калия йодида, фонофорез гиалуронидазы, парафин жидкий, озокерит, грязи. Возможно местное применение гелей типа ибупрофен (Долгит^♠). Очень полезны продольная гальванизация нервных стволов и электростимуляция мышц, находящихся в состоянии пареза. Эти процедуры предупреждают перерождение нервов и мышц, контрактуры, уменьшают отеки. Обязательно применение активной и пассивной лечебной гимнастики, массажа, водных процедур, гиперба-рооксигенотерапии.

При регенерации нерва его рост не превышает 1 мм в сутки, поэтому процесс лечения растягивается на месяцы и требует настойчивости и терпения как пациента, так и врача. Если в течение 4-6 мес терапии нет клинических и электрофизиологических признаков улучшения, следует перейти к оперативному лечению. Если же консервативное лечение не дает результата в течение 12-18, максимум 24 мес, надежды на восстановление функции поврежденного нерва нет. Необходимо переходить на ортопедические способы лечения: пересадки мышц, артродезы в функционально выгодном положении, артроризы и т.д.

Оперативное лечение

Такое лечение показано:

При открытых повреждениях конечностей первичный шов нерва может быть выполнен в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки предполагается ушивание раны наглухо. В противном случае оперативное лечение должно быть отсрочено до 3 нед или до 3 мес и даже более. В первом случае речь идет о раннем отсроченном вмешательстве, во втором - о позднем. Если имеется повреждение костей, сосудов, сначала должен быть выполнен остеосинтез, затем сшивание сосудов, а потом шов нерва (нейрорафия).

Первичный шов нерва проводится после его мобилизации, усечения поврежденных концов, подготовки ложа, сближения и контакта «освеженных» поверхностей. Атравматичными иглами с тонкими нитями (№ 00) накладывают 4-6 узловатых швов за эпиневрий, стараясь избегать сдавления нерва и его скручивания по оси. После ушивания раны применяют гипсовую иммобилизацию (лонгету) в положении, способствующем сближению концов нерва (3 нед). Оперированному пациенту проводят весь комплекс консервативного лечения.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Раны (vulnus)

Раной называют зияющее нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

По характеру повреждения тканей различают резаные, рубленые, колотые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные и огнестрельные раны.

По причинам повреждения раны делят на операционные и случайные. По микробному загрязнению различают раны асептические и микробно загрязненные.

По отношению к замкнутым полостям человеческого тела (череп, грудная и брюшная полости, суставы) различают проникающие и непроникающие ранения. Проникающими называют ранения, при которых произошло повреждение внутренней серозной оболочки, выстилающей полость (твердой мозговой оболочки, париетальной плевры, париетальной брюшины, синовиальной оболочки).

ПАТОГЕНЕЗ

В чистой ране с хорошим контактом краев происходит их склеивание. Погибшие клеточные элементы и бактерии рассасываются, происходит усиленное размножение соединительнотканных клеток, которые со временем превращаются в рубец. Он прочно соединяет стенки бывшей раны - так происходит заживление раны первичным натяжением.

Если же между стенками раны был диастаз или развилась гнойная инфекция, заживление раны идет медленно, с постепенным заполнением ее дна грануляциями. Это заживление вторичным натяжением.

В течении раневого процесса при заживлении гнойных ран целесообразно выделить следующие стадии: воспаление, образование и созревание грануляционной ткани, эпителизация.

Выделение стадий, несмотря на их определенную последовательность, носит условный характер, поскольку провести строгую грань между окончанием одной стадии и началом другой невозможно. Обычно через 48 ч возникает грануляционная ткань. После стихания воспалительной реакции начинаются преобразование, пролиферация фибробластов, образование новой ткани - процесс репаративной регенерации. На всем протяжении воспаления, начиная с момента повреждения ткани, наблюдаются пролиферативные или продуктивные явления (размножение клеточных элементов). Эти явления особенно выражены в более поздние стадии воспаления. По мере роста грануляционной ткани, образования и созревания соединительной ткани отмечают стихание воспалительных явлений, эпителизация начинается с краев раны и в последующем закрывает сформировавшийся рубец.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиническая картина раны зависит от ее характера, ранящего снаряда, размеров, повреждения полостей и внутренних органов, нарушения целостности сосудов, нервов и костей. Она состоит из местных и общих симптомов. К местным относят боль, зияние раны, кровотечение, нарушение функций поврежденного сегмента. К общим - признаки возникшего осложнения травмы (анемия, шок, перитонит и т.д).

Кровотечения (haemorragia)

Кровотечением называют вытекание крови из сосуда во внешнюю среду, ткани или какую-нибудь полость тела. Наличие крови в полости носит свое название. Так, скопление крови в грудной полости называют гемотораксом, в брюшной полости - гемоперитонеумом, в перикарде - гемоперикардиумом, в суставе - гемартрозом и т.д. Наиболее частой причиной кровотечения бывает травма.

Кровоизлиянием называют диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожная клетчатка, мозговая ткань).

Гематомой называют скопление крови, ограниченное тканями.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По анатомо-физиологическому принципу кровотечения делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные, они различаются по клинической картине и методам остановки.

По клиническим проявлениям кровотечения делят на наружные, внутренние и скрытые. При наружном кровотечении кровь вытекает во внешнюю среду, при внутреннем - в какую-либо полость тела или полый орган. Скрытого кровотечения при травмах практически не бывает. Его причиной часто становятся язвы желудка и кишечника.

По времени появления выделяют первичные, вторичные ранние и вторичные поздние кровотечения. Первичные начинаются сразу после травмы. Вторичные ранние возникают в первые часы и сутки после травмы в результате выталкивания тромба из поврежденного сосуда. Причины этих кровотечений - нарушение принципов иммобилизации, ранняя активизация пациента, повышение артериального давления (АД). Вторичные поздние кровотечения могут развиться в любой момент после нагноения раны. Причина их развития - гнойное расплавление тромба или стенки сосуда.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Зависит от того, какой орган поврежден, от калибра травмированного сосуда и от того, куда вытекает кровь. Все симптомы кровотечения делят на общие и местные.

Общие симптомы наружного и внутреннего кровотечений одинаковы. Это слабость, головокружение с частыми обмороками, жажда, бледность кожных покровов и особенно слизистых оболочек (губы белого цвета), частый малый пульс, прогрессивно падающее и нестабильное АД, резкое снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина.

Местные симптомы наружного кровотечения уже были перечислены, основные из них - кровотечение из раны. Местные же симптомы при внутренних кровотечениях чрезвычайно разнообразны, их возникновение зависит от полости, в которую вытекает кровь. Так, при кровотечении в полость черепа основную клиническую картину составляют симптомы сдавления головного мозга. При кровотечении в плевральную полость возникают признаки гемоторакса со всем комплексом физикальных признаков (одышка, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания, ограничение дыхательных экскурсий) и данных вспомогательных методов исследования (рентгенографии грудной клетки, пункции плевральной полости). При скоплении крови в брюшной полости возникают симптомы перитонита (боль, тошнота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины) и притупление в отлогих местах живота. Наличие свободной жидкости в брюшной полости подтверждают с помощью УЗИ, пункции или лапароцентеза. В связи с малым объемом полости суставов кровотечение в них не бывает массивным, поэтому никогда не возникает острой анемии, которая угрожала бы жизни пациента, как при других внутрипо-лостных кровотечениях.

Клиническая картина внутритканевой гематомы зависит от ее размеров, локализации, калибра поврежденного сосуда и наличия сообщения между ним и гематомой. Местные проявления - значительная припухлость, увеличение объема конечности, распирающее уплотнение тканей, болевой синдром. Прогрессивно нарастающая гематома может привести к гангрене конечности. Если этого не случилось, конечность несколько уменьшается в объеме, но при этом отчетливо наблюдается ухудшение трофики ее дистального отдела. При исследовании находят пульсацию над гематомой, там же выслушивают систолический шум, что указывает на формирование ложной аневризмы.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Различают самопроизвольную и искусственную остановку кровотечения. Самопроизвольная остановка наступает при повреждении сосудов мелкого калибра за счет их спазма и тромбоза. Травма сосудов более крупного калибра требует применения лечебных мероприятий, в этих случаях остановку кровотечения разделяют на временную и окончательную.

Временная остановка кровотечения не всегда оправдывает свое название, поскольку нередко принятые для нее меры при ранении сосудов среднего калибра, особенно венозных, дают окончательную остановку. К мерам временной остановки кровотечения относят возвышенное положение конечности, давящую повязку, максимальное сгибание сустава, пальцевое прижатие сосуда, наложение жгута, наложение на сосуд зажима с оставлением его в ране.

Окончательная остановка кровотечения может быть выполнена различными способами: механическим, термическим, химическим и биологическим.

При острой анемии возникает потребность в определении объема кровопотери. Ориентировочно его можно определить следующими способами.

Острая кровопотеря незамедлительно должна быть компенсирована, а при показателях содержания гемоглобина 100 г/л и гематокрита 30% показано переливание компонентов крови.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Вывих (luxatio) - стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей в результате физического насилия или патологического процесса.

Наименование вывих получает по поврежденному суставу, или же вывихнутым считают нижележащий сегмент (кроме ключицы и позвонков). Пример: вывих в локтевом суставе или же вывих предплечья, но не вывих локтевого сустава.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Травматические вывихи - наиболее частая их разновидность, составляют 2-4% всех повреждений скелета и 80-90% всех остальных вывихов. Встречаются во всех возрастных группах, но преимущественно у мужчин в возрасте 20-50 лет: на их долю приходится 60-75% травм.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают вывихи врожденные и приобретенные. Последние, в свою очередь, делят на травматические, патологические и привычные.

Разобщение конгруэнтных поверхностей не всегда происходит по всей площади, поэтому наряду с полными встречают неполные вывихи, или подвывихи.

По времени, прошедшему с момента нарушения сочленения, вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Свежими считают вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежими - от 3 дней до 3 нед, застарелыми - 3 нед и больше.

Иногда разрушаются все покровы сочленения, включая и кожу, - в таких случаях говорят об открытом вывихе (рис. 6-1, см. цв. вклейку). Кроме того, вывихи могут осложняться переломами (переломовывих). Последние две разновидности относят к осложненным вывихам.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Причиной возникновения вывихов чаще всего бывают травмы непрямого механизма - насильственные движения, превышающие функциональные возможности суставов. При этом, как правило, разрывается капсула сустава, частично связочный аппарат, травмируются окружающие мягкие ткани.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пострадавший жалуется на сильную боль в суставе и потерю его функций. Конечность, в зависимости от вывихнутого сегмента, занимает вынужденное положение.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Характерная травма в анамнезе.

Осмотр и физикальное обследование

Сустав деформирован. При пальпации выявляют изменение внешних ориентиров сочленения, болезненность. Активные движения в суставе отсутствуют. Попытка выполнения пассивных движений вызывает резкую боль. Определяют симптом пружинящего сопротивления. Последний заключается в том, что врач, производящий пассивные движения, ощущает упругое сопротивление движению, а при прекращении усилия сегмент конечности возвращается в прежнее положение.

При подозрении на вывих необходимо проверить пульсацию артерий, кожную чувствительность и двигательную функцию дистального отдела конечности, так как возможно повреждение нервно-сосудистого пучка.

Лабораторные и инструментальные исследования

При диагностировании вывихов обязательно проведение рентгенографии, без нее невозможно установить наличие сопутствующих переломов без смещения и трещин костей. В противном случае при попытке вправления сегмента могут произойти перелом и смещение отломков.

ЛЕЧЕНИЕ

Первая медицинская помощь

Лечение свежих вывихов - экстренное мероприятие, приступать к нему нужно немедленно после установления диагноза. Помощь начинают с введения обезболивающих средств.

Консервативное лечение

После обезболивания вывихнутый сегмент конечности вправляют. При устранении травматического вывиха необходимо соблюдать следующие правила.

Вопросы лечения несвежих и (особенно) застарелых вывихов решают в индивидуальном порядке, поскольку прогноз далеко не всегда бывает благополучным.

Хирургическое лечение

Больных с привычными вывихами необходимо направлять в стационар для хирургического лечения.

ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ

КОДЫ ПО МКБ-10

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вывихи ключицы составляют 3-5% всех вывихов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают вывихи акромиального и грудинного концов ключицы, причем первые встречаются в 5 раз чаще. Очень редко обнаруживают вывих обоих концов ключицы одновременно.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Возникают преимущественно в результате непрямого механизма травмы: падения на надплечье или отведенную руку, резкого сжатия надплечий во фронтальной плоскости.

Вывих акромиального конца ключицы

КОД ПО МКБ-10

АНАТОМИЯ

С наружной стороны ключицу удерживают акромиально-ключичная и клювовидно-ключичная связки (рис. 6-2).

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от того, разрыв какой связки произошел, различают полные и неполные вывихи. При разрыве одной акромиально-ключичной связки вывих считают неполным, при разрыве обеих - полным.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы на боли в зоне акромиального сочленения, умеренно ограничивающие движения в плечевом суставе.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Характерный механизм травмы в анамнезе.

Осмотр и физикальное обследование

В месте повреждения отмечают отек и деформацию. Ее выраженность зависит от того, имеем мы дело с полным или неполным вывихом. При полных вывихах акромиальный конец выстоит значительно, наружная его поверхность прощупывается под кожей, а при движении лопаткой ключица остается неподвижной. При неполных вывихах ключица сохраняет связь с лопаткой через клювовидно-ключичную связку и движется вместе с лопаткой, наружный конец ключицы прощупать не удается. Пальпация во всех случаях болезненна. При надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стоит прекратить давление - возникает вновь. Это так называемый симптом клавиши - достоверный признак разрыва акромиально-ключичного сочленения.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенография облегчает постановку диагноза. При чтении рентгенограмм следует обращать внимание не столько на ширину суставной щели (величина ее вариабельна, особенно при неправильных укладках), сколько на положение нижнего края ключицы и акромиального отростка. Если они стоят на одном уровне, значит, связочный аппарат цел и вывиха нет, а смещение ключицы кверху - признак патологии (рис. 6-3).

ЛЕЧЕНИЕ

Различают консервативные и оперативные способы лечения.

Консервативное лечение

Вправление вывихнутого акромиального конца ключицы не представляет трудностей, однако удержать его в нужном положении консервативными способами довольно сложно. Для фиксации используют разнообразные повязки, шины и аппараты, дополненные пелотом, давящим на акромиальное сочленение. Рассмотрим некоторые из них.

Повязка Волковича. После анестезии места повреждения 20-30 мл 1% раствора прокаина (Новокаина^♠) или другого анестетика вправляют ключицу. На область акромиально-ключичного сочленения накладывают ватно-марлевый пелот, фиксируют его полоской липкого пластыря от акромиального отростка через надпле-чье кзади и книзу, затем по задней поверхности плеча, вокруг локтевого сустава и возвращаются по передней поверхности плеча к исходной точке. Повязку накладывают при отведенном кнаружи и кзади плече. В подмышечную область вкладывают небольшой валик, руку опускают, фиксируют косынкой.

Другим способом фиксации пелота служит наложение пластырной повязки при отведенном плече от надплечья до нижней трети плеча по наружной поверхности. Фиксацию подкрепляют второй полоской, идущей перпендикулярно первой (крестообразно). Руку опускают, что усиливает натяжение пластыря и удержание ключицы. И ту, и другую пластырные повязки целесообразно подкрепить наложением повязки Дезо.

Гипсовая повязка служит наиболее частым способом фиксации. Применяют различные модификации торакобрахиальных повязок, гипсовую повязку Дезо и другие, но с обязательным использованием пелотов.

Срок иммобилизации при всех консервативных способах составляет 4-6 нед. В последующем показано реабилитационное лечение.

Хирургическое лечение

При безуспешности консервативного лечения и застарелых вывихах больных следует направить в стационар для оперативного лечения.

Суть его заключается в создании акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок из аутотканей, аллотканей или синтетических материалов (шелк, капрон, лавсан). Наиболее часто применяют операции по способу Бома, Беннеля, Уоткинса-Каплана (рис. 6-4).

После хирургического вмешательства накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку сроком на 6 нед.

Подкупающие простотой операции восстановления акромиально-ключичного сочленения спицами, винтами, крючковидной пластиной, путем сшивания и другими подобными способами без пластики клювовидно-ключичной связки выполнять не следует из-за большого количества рецидивов. Клювовидно-ключичная связка - основная связка, отвечающая за удержание ключицы.

Примерный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Вывих грудинного конца ключицы

КОД ПО МКБ-10

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от смещения внутреннего конца ключицы различают предгрудинный, надгрудинный и загрудинный вывихи. Последние два встречают чрезвычайно редко.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Вывих грудинного конца ключицы происходит в результате непрямого механизма травмы: избыточного отклонения плеча и надплечья кзади или кпереди.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациента беспокоят боли в области грудино-ключичного сочленения.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе отмечается соответствующая травма.

Осмотр и физикальное обследование

В верхней части грудины определяют выпячивание (исключая загрудинный вывих), которое смещается при сведении и разведении надплечий и глубоком дыхании. Ткани отечные, болезненны при пальпации. Надплечье на стороне травмы укорочено.

Лабораторные и инструментальные исследования

Обязательна рентгенография обоих грудино-ключичных сочленений в строго симметричной укладке. При вывихе грудинный конец ключицы смещается вверх и к средней линии тела. На снимке его тень перекрывает тень позвонков и проецируется выше по сравнению со здоровой стороной.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение

Наилучших анатомических и функциональных результатов достигают при хирургическом лечении этого повреждения. Способы фиксации грудинного конца ключицы представлены на рис. 6-5.

Наиболее часто выполняют операцию по способу Марксера. Фиксируют ключицу к грудине П-образным трансоссальным швом. Накладывают отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку на 3-4 нед.

Примерный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.

ВЫВИХИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Вывихи плеча

СИНОНИМЫ

Вывих в плечевом суставе.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Когда конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, говорят о подвывихе плеча.

КОД ПО МКБ-10

АНАТОМИЯ

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Их площади соприкосновения составляют 3,5:1 или 4:1. По краю суставной впадины лопатки расположена суставная губа, имеющая фиброзно-хрящевое строение. От нее начинается суставная капсула, прикрепляющаяся к анатомической шейке плечевой кости. Толщина капсулы неравномерна. В верхнем отделе она утолщена за счет вплетающихся суставно-плечевых и клювовидно-плечевой связок, а в переднемедиальном отделе значительно истончена, соответственно здесь она в 2-3 раза менее прочная. В передненижнем отделе капсула сустава прикрепляется значительно ниже хирургической шейки, увеличивая его полость и образуя подмышечный заворот (карман Риделя). Последний позволяет максимально отводить плечо, при этом сосудисто-нервный пучок приближается к сочленяющимся поверхностям, о чем следует помнить во время оперативных вмешательств. В состав пучка входят нервы плечевого сплетения: медиальный кожный нерв плеча и предплечья, мышечно-кожный нерв, срединный, лучевой, локтевой и подмышечный нервы. Здесь же проходят сосуды: подмышечная артерия и вена с их ветвями (грудоакроми-нальная, подлопаточная, верхняя грудная, передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость, с сопровождающими их венами).

Рентгенограмма плечевого сустава в двух проекциях и поясняющая схема представлены на рис. 6-6.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Травматические вывихи плеча составляют 60% всех вывихов. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава: шаровидной головкой плечевой кости и плоской суставной впадиной лопатки, несоответствием их размеров, большой полостью сустава, слабостью связочно-капсулярного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразной работой мышц и рядом других факторов, способствующих возникновению вывиха.

По отношению к лопатке различают передние вывихи плеча (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакро-миальный, подостный). Наиболее часто встречают передние вывихи - 75%, под-мышковые составляют 24%, на остальные приходится 1%.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же положении и т.д.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациенты предъявляют жалобы на боли и прекращение функционирования плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Больной удерживает руку на стороне повреждения здоровой рукой, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого отклонения кпереди.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе - указание на травму.

Осмотр и физикальное обследование

Плечевой сустав деформирован: уплощен в переднезаднем направлении, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний вид.

При пальпации определяют нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для нее месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, при попытке выполнения пассивных движений выявляют положительный симптом пружинящего сопротивления. Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки сохраняются в полном объеме. Движения, равно как и кожную чувствительность, хирург должен определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов, чаще других страдает подмышечный нерв. Не исключено и повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной.

Лабораторные и инструментальные исследования

Ведущим вспомогательным методом исследования при вывихах плеча служит рентгенография. Без нее нельзя ставить окончательный диагноз, а попытку устранения вывиха до рентгенографии следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы можно и не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки, вследствие чего при манипуляции будет нанесен вред больному.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Вывихнутый сегмент необходимо вправить тотчас же по установлению диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдать наркозу. Местную анестезию обеспечивают введением в полость сустава 1% раствора прокаина (Новокаина^♠) или другого анестетика в количестве 20-40 мл.

Возможно использование проводниковой анестезии. Выполняют ее следующим образом (способ В.А. Мешкова, 1973). Больной сидит на стуле, опираясь на его спинку, или лежит на перевязочном столе. Голова его повернута в сторону здорового плеча. Для анестезии определяют точку под нижним краем ключицы на границе ее наружной и средней третей над вершиной прощупываемого клювовидного отростка лопатки, где делают «лимонную корочку». Затем перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5-3,5 см (в зависимости от выраженности подкожного жирового и мышечного слоев) и вводят 20 мл 2% или 40 мл 1% раствора прокаина (Новокаина^♠) или другого анестетика.

Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры. После достижения анестезии приступают к вправлению плеча.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Их можно разделить на три группы:

Следует заметить, что такое деление весьма условно, так как при многих способах сочетают различные элементы техники вправления плеча.

Наиболее известный пример рычагового принципа вправления плеча - способ Кохера (1870). Больной сидит на стуле. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноименную с вывихнутой рукой пострадавшего, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача складываются из четырех этапов, плавно сменяющих друг друга (рис. 6-8):

Способ Кохера - один из самых травматичных, его можно применять для вправления плеча у пациентов молодого возраста при передних вывихах плеча. У пожилых людей применять его нельзя из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.

Способ Андреева (1943). Больной лежит на спине на кушетке. Хирург, встав у изголовья, берет поврежденную руку пострадавшего за согнутое под прямым углом предплечье и поднимает ее вверх до фронтальной плоскости, производя одновременно тягу по оси плеча. Руку ротируют сначала кнутри, затем кнаружи и опускают вниз.

Самой многочисленной следует признать группу способов, основанных на вправлении вывиха вытяжением. Зачастую вытяжение сочетают с ротационными или качательными движениями.

Наиболее древний в этой группе способ Гиппократа (IV век до н.э.). Больной лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноименной с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производит тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плеча кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление (рис. 6-9).

Способ Мухина (1805). Больной лежит на спине или сидит на стуле. Поврежденный плечевой сустав охватывают сзади свернутой простыней, концы которой перекрещиваются на груди больного. Помощник использует ее для противотяги. Хирург плавно, с нарастающей силой производит тракцию за плечо больного, постепенно отводя его до прямого угла и одновременно совершая ротационные движения (рис. 6-10).

Способ Мота (1812). Больной лежит на столе. Помощник тянет его больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего, а хирург стремится пальцами вправить головку плеча (рис. 6-11).

Есть еще несколько методов устранения вывиха плеча, основанных на тракции за поврежденную конечность. Это способы Симона (1896), Гофмейстера (1901), А.А. Кудрявцева (1937).

По способу Симона больной лежит на полу на здоровом боку. Помощник становится на табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами стремится вправить головку плечевой кости.

Способы Гофмейстера и Кудрявцева отличаются тем, что в первом случае тракцию за конечность производят с помощью подвешенного к руке груза, а во втором - с помощью шнура, перекинутого через блок (рис. 6-12).

Наиболее физиологичным, атравматичным в этой группе признан способ Ю.С. Джанелидзе (1922). Он основан на расслаблении мышц вытяжением, силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок с таким расчетом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку (рис. 6-13).

Туловище пациента фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и оставляют его в таком положении на 20-30 мин. Происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Небольшое количество способов основано на прямом вталкивании головки плечевой кости в суставную впадину без применения вытяжения или при очень незначительном вытяжении.

Способ Чаклина (1964). Больного укладывают на спину. Хирург, захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, давит на головку плеча, что и приводит к вправлению (рис. 6-14).

Способ Мешкова (1973) относят к категории атравматичных, он удобен при устранении передних и (особенно) нижних вывихов.

После подключичной проводниковой анестезии, описанной ранее, больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125-130° и удерживает ее в этом положении, не производя никаких действий в течение 10-15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создает противоупор за счет давления на акромион, а второй выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху - при нижних (рис. 6-15).

Приведенные способы устранения вывиха плеча не равнозначны по технике исполнения и популярности, но каждым из них можно восстановить анатомию сустава. Правда, это не значит, что хирург обязан применять в своей работе все способы и их модификации. Достаточно освоить методику вправления головки тремя-пятью способами, их будет вполне достаточно для устранения любых разновидностей травматических вывихов. Необходимо выбирать щадящие, атравматичные методы вправления. Мы полагаем, что заслуживающими широкого внедрения в практику можно считать способы Джанелидзе, Кудрявцева, Мешкова, Чаклина, Гиппократа, Симона. Но они будут успешными только в том случае, если манипуляцию выполняют бережно и при полном обезболивании.

Следует отметить, что иногда, даже при классическом исполнении методики, восстановить сочленение не удается. Это так называемые невправимые вывихи плеча. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Интерпонатом наиболее часто бывают поврежденные сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, костные фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть оторванные от большого бугорка сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой сустава и именуемые хирургами манжетой ротаторов.

Хирургическое лечение

Невправимые вывихи считают показанием к оперативному лечению - артротомии плечевого сустава, ликвидации препятствия, устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной конечности. Срок обездвиженности во избежание развития привычного вывиха плеча должен быть у молодых людей не менее 4 нед, у пациентов старшего возраста - 3 нед. У пожилых и людей старческого возраста применяют косыночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10-14 дней.

Назначают аналгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти.

После ликвидации иммобилизации назначают ЛФК для плечевого сустава. Упражнения должны быть пассивного и активного типа, направленные на восстановление круговых движений и отведения плеча. Во время лечебной гимнастики следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой) лопатку должен фиксировать руками методист. Назначают также ритмическую гальванизацию мышц плеча и надплечья, электрофорез прокаина, озокерит, луч лазера, магнитотерапию, занятия в плавательном бассейне. Местно гель типа ибупрофен (Долгит^♠).

Примерный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.

ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА

Определение

Застарелыми считают вывихи, не устраненные в течение 3 нед и более.

Код по МКБ-10

S43.0. Вывих плечевого сустава.

Этиология, механизм травмы

При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, становится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства. В мышцах, окружающих плечевой сустав, происходят атрофические и дистрофические изменения. С увеличением давности неустраненного вывиха в тканях еще больше развиваются фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной оболочки, хрящевое перерождение и даже оссификация сустава, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путем восстановить конгруэнтность.

Лечение

Если вопросы диагностики застарелых вывихов плеча не представляют трудности, то выбор метода лечения, гарантирующего полное восстановление функций руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного. У молодых людей хирург обязательно должен попытаться устранить закрытый вывих плеча независимо от его давности. Удается устранять вывихи 4- и даже 6-месячной давности.

Вправление плеча выполняют под общим обезболиванием и только в операционной по следующим причинам.

Необходимо помнить, что чем больше давность вывиха, тем сложнее, травматичнее вмешательство и хуже функциональный результат. Из-за часто возникающей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от радикальных вмешательств и выполняют паллиативные: резекцию головки плеча или артродез плечевого сустава. У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значительно быстрее, поэтому и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и опасность. При малейшем риске у этой группы больных следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез аналгезирующих средств, начав активную разработку движений с постепенно нарастающим объемом. Цель - создание неоартроза. При достаточном физиофункциональном лечении результаты зачастую бывают лучше, чем после оперативного лечения. Пациент может в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.

Вывихи предплечья

КОД ПО МКБ-10

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вывихи предплечья составляют 18-27% всех вывихов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В локтевом суставе возможен одновременный вывих обеих костей, а также изолированный вывих лучевой и локтевой кости. В зависимости от этого различают такие виды вывихов предплечья.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Среди всех разновидностей нарушения конгруэнтности локтевого сустава наиболее часто встречают вывих обеих костей предплечья кзади и подвывих головки лучевой кости кпереди у детей. Эти две нозологические единицы подлежат лечению в амбулаторных условиях. Остальные же виды вывихов встречают редко. Устранение их сопряжено с общим обезболиванием и другими трудностями, поэтому больных следует направлять для оказания помощи в дежурный стационар.

ВЫВИХ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ КЗАДИ

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Вывих обеих костей предплечья кзади составляет около 90% всех вывихов в локтевом суставе.

Этиология, механизм травмы

Вывих обеих костей предплечья кзади бывает результатом непрямого механизма травмы: падение на вытянутую руку с переразгибанием в локтевом суставе.

Клиническая картина

Пострадавшего беспокоят боль и нарушение функций в локтевом суставе, наступившие вслед за травмой.

Диагностика

Анамнез

В анамнезе - соответствующая травма.

Осмотр и физикальное обследование

Сустав отечен, деформирован. По задней поверхности, на некотором расстоянии от плеча под кожей выстоит локтевой отросток. Нарушены треугольник и линия Гюнтера. Предплечье укорочено. Активные и пассивные движения в локтевом суставе отсутствуют. Попытка их выполнения вызывает острую боль. Отмечают положительный симптом пружинящего сопротивления.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограммах, выполненных в двух проекциях, выявляют разобщение сочленяющихся поверхностей плеча и предплечья.

Для уточнения диагноза следует проверить двигательную функцию и кожную чувствительность в зоне иннервации локтевого, лучевого и срединного нервов.

Лечение

Консервативное лечение

Вправление предплечья осуществляют под общим или местным обезболиванием. Руку отводят и слегка разгибают в локтевом суставе. Хирург охватывает плечо пострадавшего в нижней трети двумя руками так, чтобы большие пальцы лежали на выстоящем локтевом отростке (рис. 6-17).

Помощник удерживает кисть. Производят тракцию по оси конечности, а хирург большими пальцами сдвигает кпереди локтевой отросток и головку лучевой кости при одновременном оттягивании плеча кзади и использовании его в качестве точки опоры. Если предплечье вправлено, появляются свободные пассивные движения.

Необходимо признать неправильной методику вправления заднего вывиха предплечья на согнутом локтевом суставе до угла 90°, так как при этом может произойти перелом венечного отростка.

Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей. Обязателен рентгенологический контроль. Срок иммобилизации 5-10 дней. Затем назначают реабилитационное лечение: ЛФК, физиотерапию, водолечение. На ранних стадиях лечения не следует назначать массаж локтевого сустава, механотерапию, форсированные пассивные движения, так как они становятся грубыми раздражителями и усиливают оссификацию периартикулярных тканей.

Примерный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

ПОДВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Наиболее часто встречают у детей в возрасте от 1 года до 4 лет.

Этиология, механизм травмы

В этом периоде дети часто падают, а сопровождающие их взрослые, пытаясь предотвратить падение, тянут ребенка за выпрямленную руку. Тракция по оси дополняется ротацией предплечья и плеча. Головка лучевой кости несколько смещается кпереди. Подвывих удерживается ущемившейся суставной капсулой и кольцевидной связкой.

Клиническая картина

Ребенок плачет, жалуется на боль в предплечье. Функции локтевого сустава нарушены, предплечье пронировано.

Диагностика

Осмотр и физикальное обследование

При пальпации определяют легкую припухлость по передней и наружной поверхности локтевого сустава, активное и пассивное сгибание невозможно из-за сильных болей.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограммах локтевого сустава в двух проекциях патологию не выявляют.

Лечение

Устранения подвывиха достигают тракцией предплечья по оси, его супинацией, надавливанием на головку лучевой кости и сгибанием в локтевом суставе (рис. 6-18).

После манипуляции руку на 3-5 дней подвешивают на косынке.

Вывихи кисти

КОД ПО МКБ-10

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вывихи кисти и отдельных составляющих ее костей встречают довольно редко. Чаще других происходит вывих полулунной кости, регистрируют также вывихи кисти дистальнее первого ряда костей запястья.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Вывихи кисти чаще происходят в тыльную сторону, реже - в ладонную. Причиной возникновения становится избыточное разгибание или сгибание в лучезапястном суставе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе - указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное обследование

Характерны боль, штыкообразная деформация лучезапястного сустава, отек, нарушение функций. При пальпации отмечают болезненность и нарушение формы кистевого сустава, положительный симптом пружинящего сопротивления.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограмме выявляют вывих кисти.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации

Сложность строения и важность функций кисти требуют высококвалифицированного лечения на всех этапах травмы, поэтому больных следует направлять в отделения хирургии кисти или же в травматологические стационары.

Консервативное лечение

После обезболивания (применим любой способ) предплечье сгибают под углом в 90°, плечо фиксируют. Производят тракцию за кисть по оси предплечья, а затем дислоцируют вывихнутый сегмент в тыльную или ладонную сторону (обратно смещению). После вправления кисти, что обычно почти всегда удается, накладывают циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до локтевого сустава. Обязателен рентгенологический контроль. Срок постоянной иммобилизации составляет 4 нед, после чего приступают к реабилитационному лечению, но съемную гипсовую лонгету сохраняют еще 2-3 нед.

Хирургическое лечение

Показано при безуспешности попыток консервативного вправления вывиха.

Примерный срок нетрудоспособности

Средние сроки восстановления трудоспособности составляют 7-8 нед.

ПЕРИЛУНАРНЫЙ ВЫВИХ КИСТИ

Определение

Вывих кисти дистальнее полулунной кости, которая продолжает сохранять конгруэнтность с лучевой костью.

Код по МКБ-10

Клиническая картина и диагностика

Осмотр и физикальное обследование

Клиническая картина и диагностика сходны с вывихом кисти, переломом луча в типичном месте и другими разновидностями переломовывихов. Однообразность клинической картины - следствие смещения кисти в тыльную сторону.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование разрешает сомнения.

Лечение

Консервативное лечение

Общее обезболивание. После интенсивного вытяжения по продольной оси и тыльного сгибания кисти хирург давит большими пальцами на выпячивающуюся часть тыльной поверхности запястья, а остальными пальцами осуществляет противоупор в дистальную часть предплечья. После устранения вывиха кисть сгибают под углом 135° и фиксируют гипсовой повязкой на 3 нед. После этого кисть выводят в функционально выгодное положение и иммобилизуют гипсовой повязкой еще на 3 нед.

Приблизительный срок нетрудоспособности

К труду приступают через 10-12 нед.

ВЫВИХ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ

Код по МКБ-10

Этиология, механизм травмы

Вывих ладьевидной кости происходит при чрезмерном сгибании и отведении кисти в локтевую сторону. Ладьевидная кость, смещаясь, разрывает капсулу сустава и вывихивается в тыльно-лучевую сторону.

Клиническая картина и диагностика

Осмотр и физикальное обследование

Выявляют боль, припухлость, отек и сглаженность контуров лучезапястного сустава, нарушение функций. Иногда удается прощупать болезненное выпячивание в области анатомической табакерки.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограмме выявляют вывих ладьевидной кости.

Лечение

Консервативное. Обезболивание предпочтительно общее. Тракция за кисть по оси предплечья с отведением в локтевую сторону. Хирург надавливает большими пальцами на вывихнутую кость, возвращая ее в прежнее положение. Кисти придают положение тыльного сгибания и отведения в локтевую сторону, конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от локтевого сустава до головок пястных костей на 3 нед, а затем заменяют иммобилизацию на съемную лонгету еще на 3 нед.

Примерный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

ВЫВИХ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ

Вывих полулунной кости возникает вследствие чрезмерного разгибания кисти, что вызывает избыточное давление головчатой кости на полулунную кость и смещение последней в ладонную сторону.

Код по МКБ-10

Клиническая картина и диагностика

Осмотр и физикальное обследование

Запястье утолщено с ладонной стороны, выше волярной складки определяют болезненное выпячивание, пальцы полусогнуты. Движения в лучезапястном суставе ограничены из-за резкой боли, сжать пальцы в кулак или полностью разогнуть их больной не может. Возможно появление неврологической симптоматики в результате повреждения срединного нерва.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенограмма подтверждает диагноз вывиха полулунной кости.

Лечение

Консервативное лечение

Под наркозом производят сильную и длительную тракцию по длине, а затем надавливают на вывихнутую кость в тыльном направлении, возвращая ее в прежнее положение. Накладывают гипсовую повязку на 3 нед, затем превращают ее в съемную еще на 1-2 нед.

Хирургическое лечение

При застарелых или невправимых вывихах кисти и костей запястья применяют аппараты внешней фиксации для создания достаточной дистракции и устранения вывиха или же прибегают к оперативному лечению - открытому вправлению вывихнутого сегмента.

Примерный срок нетрудоспособности

Приступить к работе больной может через 5-6 нед.

ВЫВИХИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ

Коды по МКБ-10

Эпидемиология

Вывихи в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах встречают редко. Исключение представляет пястно-фаланговое сочленение I пальца. Поэтому далее будем вести речь об этом вывихе.

Классификация

Очень редко происходит вывих I пальца кпереди, типичной же формой следует считать вывих кзади (кзади и кверху).

Этиология, механизм травмы

Причиной возникновения становятся травмы непрямого механизма: насилие на палец с ладонной стороны, ведущее к переразгибанию и смещению кзади (падение, удар мячом и т.п.).

Клиническая картина

Боль и нарушение функций сочленения - основные жалобы пострадавшего. Кисть имеет характерный вид (рис. 6-19).

Диагностика

Анамнез

В анамнезе - указание на травму с соответствующим механизмом.

Осмотр и физикальное обследование

Концевая фаланга I пальца согнута, основная стоит почти под прямым углом к пястной кости. Головка последней выстоит под кожей ладонной поверхности. Движения в пястно-фаланговом сочленении невозможны. Отмечают положительный симптом пружинящего сопротивления.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенограмма подтверждает диагноз.

Лечение

Консервативное лечение

Обезболивание общее или местное. На концевую фалангу I пальца надевают петлю из скрученного бинта, за концы петли хирург производит тракцию по длине пальца и увеличивает переразгибание основной фаланги до острого угла.

Большим пальцем второй руки врач смещает проксимальный отдел основной фаланги так, чтобы он скользил по пястной кости, и, как только произойдет контакт краев суставных поверхностей, палец сгибают (рис. 6-20).

Происходит вправление.

Необходим контроль восстановления движений. Накладывают гипсовую лонгету от верхней трети предплечья до конца I пальца, остальные пальцы свободны, начиная с головок пястных костей. Обязательна контрольная рентгенография.

Срок иммобилизации составляет 3 нед. Затем назначают восстановительное лечение: ЛФК, озокерит, теплые ванны с ЛФК, местно гель ибупрофен (Долгит^♠) и т.д.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях вправление I пальца закрытым способом не удается. Происходит интерпозиция сухожилия сгибателя, сесамовидных костей или обрывков капсулы между сочленяющимися поверхностями.

Если несколько правильно выполняемых попыток не привели к вправлению, показано оперативное лечение.

Примерный срок нетрудоспособности

Трудоспособность после консервативного лечения восстанавливается через 4-6 нед.

ВЫВИХИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Вывихи бедра

КОД ПО МКБ-10

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Травматические вывихи бедра составляют от 3 до 7% общего количества вывихов.

На первом месте по частоте стоит подвздошный вывих бедра (85%), затем седалищный, запирательный, на последнем месте - надлонный вывих бедра.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от направления силы головка бедра может вывихиваться кзади или кпереди от вертлужной впадины. Различают четыре основных вида вывихов бедра:

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Чаще вывих бедра происходит у мужчин трудоспособного возраста в результате непрямого механизма травмы, когда насилие, приложенное к бедренной кости, превышает функциональные возможности тазобедренного сустава.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пострадавший жалуется на сильную боль и потерю функций тазобедренного сустава, возникшие вслед за травмой.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Характерный механизм травмы в анамнезе.

Осмотр и физикальное обследование

Активные движения невозможны. При попытке выполнения пассивных движений возникает симптом пружинящего сопротивления. Нижняя конечность деформирована и занимает вынужденное положение, характерное для каждого вида вывиха.

При подвздошном вывихе бедро умеренно согнуто, приведено и ротировано кнутри. Отмечают уменьшение функциональной длины конечности. Большой вертел определяется выше линии Розера-Нелатона. В ягодичной области на стороне вывиха пальпируется головка бедренной кости.

При седалищном вывихе бедро значительно согнуто, несколько ротировано внутрь и приведено. Головка бедренной кости прощупывается книзу и кзади от вертлужной впадины.

При надлонном вывихе бедра конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедренной кости под паховой связкой.

При запирательном вывихе бедра нижняя конечность резко согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи. Большой вертел не прощупывается, а в области запирательного отверстия определяется выпячивание.

При передних вывихах бедра обычно отмечают синюшную окраску конечности из-за сдавления сосудов вывихнутым сегментом.

Виды вывихов бедра и положение нижней конечности при них показано на рис. 6-21.

Лабораторные и инструментальные исследования

Окончательный диагноз ставят после рентгенографии.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации

Вывих бедра - экстренная травма, необходимо незамедлительное ее устранение. Пострадавшего следует доставить в стационар для оказания помощи.

Консервативное лечение

Обезболивание общее, лишь при невозможности его выполнения прибегают к местной анестезии. В сустав вводят 30-40 мл 1% раствора прокаина, дополняя обезболивающий эффект наркотическими анальгетиками.

Наибольшее распространение получили два способа устранения вывиха бедра и их модификации: способы Кохера и Джанелидзе.

Способ Кохера предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра или же несвежих вывихов независимо от вида.

Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз пострадавшего двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15-20 мин. Эту манипуляцию можно облегчить приемом, предложенным Н.И. Кефером: хирург становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит в подколенную ямку больного. Захватив голень рукой в надлодыжковой области, врач давит на нее кзади и, как рычагом, производит вытяжение бедра. После тракции бедро приводят, а затем совершают ротацию кнаружи и его отведение. Происходит вправление (рис. 6-22).

При каждой разновидности вывиха этапы вправления сегмента должны быть обратными механизму его возникновения.

Неудобств с укладыванием больного на пол при использовании способа Кохера-Кефера можно избежать, использовав следующий прием. Хирург становится рядом с лежащим на перевязочном столе больным на уровне поврежденного тазобедренного сустава спиной к головному концу. Вывихнутую конечность подколенной ямкой кладет на свое надплечье и, захватив дистальный отдел голени, использует ее как рычаг. Дальнейшая методика - по Кохеру.

Способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол на живот так, чтобы поврежденная конечность свисала со стола, и в таком положении оставляют на 15-20 мин. Затем поврежденную ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° и несколько отводят. Хирург захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, производя тракцию по оси бедра, а затем несколько плавных ротационных движений. Бедро вправляется с характерным щелчком. Подтверждение достигнутой цели - отсутствие симптома пружинящего сопротивления и контрольная рентгенография.

После вправления бедра конечность иммобилизуют корытообразной лонгетой от угла лопатки до концов пальцев в течение 4 нед. Гипсовую иммобилизацию можно заменить манжетным дисциплинарным вытяжением с грузом 1-2 кг на тот же срок. Показаны УВЧ, электрофорез прокаина на тазобедренный сустав. После устранения иммобилизации рекомендована ходьба на костылях в течение 8-10 нед. Нагрузку на поврежденную конечность из-за опасности развития асептического некроза головки бедренной кости разрешают не ранее 3 мес с момента травмы.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного метода и застарелых вывихах применяют оперативное вправление вывиха.

Примерный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 14-15 нед.

Вывихи голени

КОД ПО МКБ-10

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вывихи голени составляют 1-1,5% общего количества вывихов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от дислокаций голени в результате травмы различают задние, передние, наружные, внутренние вывихи. Чаще встречают задние вывихи голени.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Возникают в результате прямого и непрямого механизма травмы при воздействии значительной механической силы. Для того чтобы произошло разобщение суставных поверхностей бедра и голени, должны быть разорваны все или почти все связки коленного сустава. При вывихе голени повреждаются мениски, а иногда и сосудисто-нервный пучок.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Осмотр и физикальное обследование

Распознавание вывихов голени не представляет больших затруднений. Нижняя конечность штыкообразно искривлена на уровне коленного сустава. Последний деформирован, прощупываются ненормально расположенные мыщелки бедра и голени. Коленный сустав нестабильный. Активные движения в нем невозможны. Конечность укорочена.

Следует обязательно проверить пульсацию на артериях стоп и иннервацию голени и стопы.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограмме определяют вывих голени в ту или иную сторону (рис. 6-23).

Осложнения

Осложнениями могут быть повреждения малоберцового нерва, подколенных артерии и вены.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Показано срочное устранение вывиха под общим или местным обезболиванием. Больного укладывают на спину. Помощник фиксирует бедро больного, а хирург производит тракцию за согнутую в коленном суставе голень. После растяжения проксимальный отдел голени перемещают обратно смещению, конечность разгибают до угла 170-175°. Пунктируют коленный сустав и удаляют содержимое. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до концов пальцев сроком на 8-10 нед. С 3-го дня назначают УВЧ, ЛФК статического типа. Через 7-10 дней разрешают ходить на костылях. После устранения иммобилизации больному назначают физиотерапевтические процедуры, ЛФК активного и пассивного типов, водолечение, но он должен продолжать ходить на костылях без нагрузки на ногу еще в течение 3-4 нед.

Хирургическое лечение

При сохраняющейся нестабильности коленного сустава следует добиться максимально возможного объема движений и затем определить сроки пластики поврежденных крестообразных или коллатеральных связок.

Примерный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4 мес.

Вывихи стопы

Вывихи в голеностопном суставе, как правило, сочетаются с переломами лодыжек или переднего и заднего краев большеберцовой кости. Изолированные вывихи сегментов стопы или отдельных ее костей встречают относительно редко.

ПОДТАРАННЫЙ ВЫВИХ СТОПЫ

Коды по МКБ-10

Этиология, механизм травмы

Вывих происходит на уровне таранно-пяточного и таранно-ладьевидного сочленений от чрезмерного непрямого воздействия. Наиболее часто в результате избыточного сгибания и внутренней ротации стопы возникает вывих ее кзади с супинацией и внутренней ротацией. Однако при изменении направления насилия возможны вывихи стопы кпереди, кнаружи и кнутри.

Клиническая картина и диагностика

Осмотр и физикальное обследование

Характерна боль. Деформация стопы зависит от вида смещения. При задне-внутренних вывихах передний отдел стопы укорочен. Стопа смещена кнутри и кзади, супинирована и максимально согнута. По наружной поверхности выстоит таранная кость.

Лабораторные и инструментальные исследования

Окончательный диагноз ставят после рентгенографии.

Лечение

Консервативное лечение

Обезболивание общее. К устранению вывиха приступают сразу по установлению диагноза. Промедление может привести к образованию пролежней в местах давления выступающими костями и за счет быстро нарастающего отека.

Больного укладывают на спину, ногу сгибают до угла 90° в коленном и тазобедренном суставах. Фиксируют голень. Стопу еще больше смещают в сторону вывиха и производят тракцию по оси смещенного сегмента. Вторым этапом создают противоупор в выстоящую кость, стопу возвращают в правильное положение. При вправлении слышен щелчок и появляются движения в голеностопном суставе. Накладывают заднюю корытообразную глубокую лонгету от концов пальцев до средней трети бедра на 3 нед. При умеренном отеке можно наложить циркулярную повязку на этот же срок, но сразу же рассечь ее по длине и отжать края. Сгибание в коленном суставе должно быть 30°, в голеностопном - 0°. Через 3 нед заменяют гипсовую повязку на циркулярную, укоротив ее до верхней трети голени. Срок иммобилизации продлевают еще на 8 нед. Нагрузку на конечность в гипсовой повязке разрешают не ранее чем через 2 мес.

Примерный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 мес. В течение года больному следует пользоваться супинатором.

ВЫВИХ ТАРАННОЙ КОСТИ

Код по МКБ-10

Этиология, механизм травмы

Механизм травмы непрямой: чрезмерное приведение, супинация и подошвенное сгибание стопы.

Клиническая картина и диагностика

Осмотр и физикальное обследование

Боль в месте травмы, голеностопный сустав деформирован. Стопа отклонена кнутри. По передненаружной поверхности стопы прощупывается плотное выпячивание. Кожа над ним белесоватого цвета за счет ишемии.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограмме определяют вывих таранной кости.

Лечение

Консервативное лечение

Устранение вывиха производят под наркозом и немедленно после постановки диагноза из-за опасности некроза кожи в области выстояния таранной кости. Больного укладывают так же, как и для устранения подтаранного вывиха. Производят интенсивную тракцию за стопу, придавая ей еще большее подошвенное сгибание, супинацию и приведение. Затем хирург надавливает на таранную кость кнутри и кзади, пытаясь развернуть ее и сместить в собственное ложе. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от середины бедра до концов пальцев при сгибании в коленном суставе под углом 30°, в голеностопном - 0°. Повязку рассекают по длине для профилактики сдавления. Через 3 нед

повязку меняют на гипсовый сапожок сроком на 6 нед. После устранения иммобилизации проводят реабилитационное лечение. Во избежание асептического некроза таранной кости нагрузку на конечность разрешают не ранее чем через 3 мес с момента травмы.

ВЫВИХ В СУСТАВЕ ШОПАРА Код по МКБ-10

Этиология, механизм травмы

Вывих в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах возникает при резкой отводящей или приводящей (чаще абдукционной) ротации переднего отдела стопы, который смещается к тылу и в одну из сторон.

Клиническая картина и диагностика

Осмотр и физикальное обследование

Резкая боль, стопа деформирована, отечна. Нагрузка на конечность невозможна. Кровообращение дистального отдела стопы нарушено.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограмме выявляют нарушение конгруэнтности в суставе Шопара.

Лечение

Консервативное лечение

Безотлагательно и только под наркозом устраняют вывих. Производят вытяжение за пяточную область и передний отдел стопы. Хирург устраняет смещение давлением на тыл дисталь-ного отдела стопы и в сторону, противоположную смещению (рис. 6-24).

Накладывают гипсовый сапожок с хорошо моделированным сводом. Конечности придают возвышенное положение на 2-4 дня, после чего разрешают ходьбу на костылях. Срок иммобилизации составляет 8 нед, затем накладывают съемную лонгету на 1-2 нед, в которой больной ходит на костылях с постепенно нарастающей нагрузкой. Далее проводят реабилитационное лечение.

Примерный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 12 нед. Показано ношение супинатора в течение года.

ВЫВИХ СТОПЫ В СУСТАВЕ ЛИСФРАНКА

Код по МКБ-10

S93.3. Вывих другой и неуточнен-ной части стопы.

Этиология, механизм травмы

Вывихи плюсневых костей чаще возникают от прямого насилия, нередко сочетаются с переломами основания этих костей. Смещение вывихнутых костей может произойти кнаружи, кнутри, в тыльную или подошвенную сторону.

Клиническая картина и диагностика

Осмотр и физикальное обследование

Боль в месте повреждения. Стопа деформирована: укорочена, утолщена и расширена в переднем отделе, умеренно супинирована. Опорная функция стопы нарушена.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограмме определяют вывих в суставе Лисфранка.

Лечение

Консервативное лечение

Вправление проводят под общим обезболиванием. Помощники растягивают стопу по продольной оси, захватив передний и задний отделы вместе с голенью. Хирург устраняет имеющиеся смещения давлением пальцев в направлении, обратном вывиху (рис. 6-25).

Конечность иммобилизуют гипсовым сапожком на 8 нед. Придают ноге возвышенное положение, назначают холод на стопу, контролируют состояние кровообращения. Циркулярную гипсовую повязку по истечении срока снимают и накладывают съемную гипсовую лонгету на 1-2 нед. Нагрузку на конечность разрешают через 8-10 нед.

Примерный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 мес. В течение года показано ношение супинатора.

Вывихи пальцев стоп

Из всех вывихов в суставах нижней конечности амбулаторному лечению подлежат лишь вывихи пальцев стопы. Наиболее частым среди них бывает вывих I пальца в плюснефа-ланговом суставе в тыльную сторону.

КОД ПО МКБ-10

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Осмотр и физикальное обследование

I палец деформирован. Основная фаланга расположена над плюсневой под углом, открытым в тыльную сторону. Движения в суставе отсутствуют. Отмечают положительный симптом пружинящего сопротивления.

Лабораторные и инструментальные исследования

С помощью рентгенографии выявляют вывих I пальца стопы.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Способ вправления точно такой же, как и при устранении вывиха I пальца кисти. После манипуляции конечность иммобилизуют узкой тыльной гипсовой лонгетой от нижней трети голени до конца пальца на 10-14 дней. Назначают последующее восстановительное лечение.

Примерный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.

Перелом (fracturae) - нарушение целостности кости, вызванное физической силой или патологическим процессом. Различают два механизма возникновения травматических переломов: прямой и непрямой.

По отношению плоскости излома к длинной оси диафиза выделяют переломы поперечные, косые, спиральные (или винтообразные) и их сочетания (косопоперечные), оскольчатые, многооскольчатые (раздробленные), краевые, дырчатые.

Переломы длинной трубчатой кости могут происходить в трех ее отделах: проксимальном, диафизарном и дистальном. В переломах диафиза различают три уровня разрушения кости: верхнюю, среднюю и нижнюю треть. Каждый из переломов проксимального и дистального отделов кости имеет свою классификацию повреждения.

Переломы костей могут быть со смещением отломков и без их смещения. Последние встречают чаще у детей при поднадкостничных переломах, но возможны и у взрослых, когда происходит неполное повреждение кости по ее диаметру.

В большинстве случаев происходит смещение отломков, вызванное либо силой, разрушившей кость, либо спастическим сокращением мышц из-за болевого синдрома. Чаще же причиной смещения отломков становится одновременное влияние обоих факторов.

Смещение отломков по длине непременно сочетается со смещением по ширине. Исключение составляют так называемые вколоченные, или сколоченные, переломы или же избыточная дистрак-ция при лечении скелетным вытяжением либо аппаратом внешней фиксации, когда между отломками возникает диастаз. Особую сложность в распознавании смещений отломков представляет ротационная дислокация, ее трудно определить по рентгенограмме, если не захвачены близлежащие суставы.

В последние годы за рубежом и в России получила распространение универсальная классификация переломов AO/ASIF, предложенная швейцарскими учеными.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА

Переломы верхней конечности

ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

А1 - околосуставной унифокальный перелом бугорка: 1 - большого бугорка, без смещения; 2 - большого бугорка, со смещением + детализация; 3 - с вывихом в плечевом суставе + детализация.

А2 - околосуставной унифокальный перелом метафизарный вколоченный: 1 - без деформации во фронтальной плоскости + детализация; 2 - с варусной деформацией + детализация; 3 - с вальгусной деформацией + детализация.

A3 - околосуставной унифокальный перелом метафизарный вколоченный: 1 - простой, с угловым смещением; 2 - простой, с поперечным смещением + детализация; 3 - оскольчатый + детализация.

B1 - околосуставной бифокальный перелом с вколоченным метафизом: 1 - смещение кнаружи + перелом большого бугорка + детализация; 2 - смещение кнутри + перелом малого бугорка + детализация; 3 - смещение кзади + перелом большого бугорка.

B2 - околосуставной бифокальный перелом без вколоченного метафиза: 1 - без ротационного смещения эпифизарного фрагмента; 2 - с ротационным смещением эпифизарного фрагмента + детализация; 3 - оскольчатый метафизарный + перелом одного из бугорков.

B3 - околосуставной бифокальный перелом с вывихом плеча: 1 - «вертикальная линия» шеечного перелома + большой бугорок интактен + вывих кпереди и кнутри; 2 - вертикальная линия шеечного перелома + перелом большого бугорка + вывих кпереди и кнутри; 3 - перелом малого бугорка + вывих кзади + детализация.

С1 - внутрисуставной перелом с незначительным смещением: 1 - головки, большого бугорка с вальгусной деформацией; 2 - головки, большого бугорка с варусной деформацией; 3 - анатомической шейки + детализация.

С2 - внутрисуставной перелом, вколоченный с выраженным смещением: 1 - головки, большого бугорка с вальгусной деформацией; 2 - головки, большого бугорка с варусной деформацией; 3 - через головку и бугорок с варусной деформацией.

С3 - внутрисуставной перелом с вывихом плеча: 1 - анатомической шейки + детализация; 2 - анатомической шейки + бугорков + детализация; 3 - оскольча-тый перелом головки и бугорков + детализация.

ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ

А1 - простой перелом, спиральный: 1 - проксимальный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

А2 - простой перелом, косой (>30°): 1 - проксимальный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

A3 - простой перелом, поперечный (<30°): 1 - проксимальный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

B1 - клиновидный перелом, спиральный клин: 1 - проксимальный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

B2 - клиновидный перелом, клин от сгибания: 1 - проксимальный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

B3 - клиновидный перелом, фрагментарный клин + детализация для всех подгрупп: 1 - проксимальный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

С1 - сложный перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп: 1 - с двумя промежуточными фрагментами; 2 - с тремя промежуточными фрагментами; 3 - более трех промежуточных фрагментов.

С2 - сложный перелом, сегментарный: 1 - с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация; 2 - с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фрагментами + детализация; 3 - с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация.

С3 - сложный перелом, иррегулярный: 1 - с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация; 2 - с раздроблением на ограниченном участке (<4 см) + детализация; 3 - с распространенным раздроблением (>4 см) + детализация.

ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

А1 - околосуставной перелом, отрыв апофиза: 1 - латерального надмыщелка; 2 - медиального надмыщелка без ущемления в суставе + детализация; 3 - медиального надмыщелка с ущемлением в суставе.

А2 - околосуставной перелом, метафизарный простой: 1 - косой, с линией излома книзу и кнутри; 2 - косой, с линией излома книзу и кнаружи; 3 - поперечный + детализация.

A3 - околосуставной перелом, метафизарный оскольчатый: 1 - с интактным клином + детализация; 2 - с фрагментированным клином + детализация; 3 - сложный.

B1 - неполный внутрисуставной перелом, сагиттальный латерального мыщелка: 1 - головчатого возвышения + детализация; 2 - через блок сустава, простой + детализация; 3 - через блок сустава, оскольчатый + детализация.

B2 - неполный внутрисуставной перелом, сагиттального медиального мыщелка: 1 - через медиальную часть блока сустава, простой (Милча); 2 - через вырезку блока сустава + детализация; 3 - через блок сустава оскольчатый + детализация.

B3 - неполный внутрисуставной перелом, фронтальный: 1 - головчатого возвышения + детализация; 2 - блока сустава; 3 - головчатого возвышения и блока сустава.

С1 - полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой: 1 - с незначительным смещением + детализация; 2 - с выраженным смещением + детализация; 3 - Т-образный эпифизарный.

С2 - полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый: 1 - с интактным клином + детализация; 2 - с фрагментированным клином + детализация; 3 - сложный.

С3 - полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый: 1 - метафи-зарный простой; 2 - метафизарный клиновидный + детализация; 3 - метафизар-ный сложный + детализация.

ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

А1 - околосуставной перелом локтевой кости, лучевая кость интактна: 1 - отрыв точки фиксации трехглавой мышцы от локтевого отростка; 2 - метафизар-ный простой; 3 - метафизарный оскольчатый.

А2 - околосуставной перелом лучевой кости, локтевая кость интактна: 1 - отрыв бугристости двуглавой мышцы от лучевой кости; 2 - шейки, простой перелом; 3 - шейки, оскольчатый перелом.

A3 - околосуставной перелом обеих костей: 1 - простой перелом обеих костей; 2 - оскольчатый перелом одной кости, простой перелом другой + детализация; 3 - оскольчатый перелом обеих костей.

B1 - внутрисуставной перелом локтевой кости, лучевая кость интактна: 1 - унифокальный + детализация; 2 - бифокальный простой; 3 - бифокальный оскольчатый + детализация.

B2 - внутрисуставной перелом лучевой кости, локтевая кость интактна: 1 - простой + детализация; 2 - оскольчатый перелом без вдавливания; 3 - оскольча-тый перелом с вдавливанием.

B3 - внутрисуставной перелом одной кости, околосуставной - другой: 1 - простой внутрисуставной перелом локтевой кости + детализация; 2 - простой внутрисуставной перелом лучевой кости + детализация; 3 - оскольчатый внутрисуставной перелом + детализация.

С1 - внутрисуставной перелом обеих костей, суставной простой: 1 - локтевого отростка и головки лучевой кости; 2 - венечного отростка и головки лучевой кости.

С2 - внутрисуставной перелом обеих костей, одной - простой, другой - оскольчатый: 1 - локтевого отростка - оскольчатый, головки лучевой кости - простое раскалывание; 2 - локтевого отростка - простой, головки лучевой кости - оскольчатый; 3 - венечного отростка - простой, головки лучевой кости - оскольчатый.

С3 - внутрисуставной перелом обеих костей, суставной оскольчатый: 1 - трех-фрагментный обеих костей; 2 - локтевой кости - более трех отломков + детализация; 3 - лучевой кости - более трех отломков + детализация.

ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ

А1 - простой перелом локтевой кости, лучевая кость интактна: 1 - косой; 2 - поперечный; 3 - с вывихом головки лучевой кости (Монтеджа).

А2 - простой перелом лучевой кости, локтевая ость интактна: 1 - косой; 2 - поперечный; 3 - с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци).

А3 - простой перелом обеих костей + детализация для всех подгрупп: 1 - лучевой кости, проксимальный отдел; 2 - лучевой кости, средний отдел; 3 - лучевой кости, дистальный отдел.

B1 - клиновидный перелом локтевой кости, лучевая кость интактна: 1 - интактный клин; 2 - фрагментированный клин; 3 - с вывихом головки лучевой кости (Монтеджа).

B2 - клиновидный перелом лучевой кости, локтевая кость интактна: 1 - интактный клин; 2 - фрагментированный клин; 3 - с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци).

B3 - клиновидный перелом одной кости, простой неклиновидный - другой + детализация для всех подгрупп: 1 - локтевой клин и простой перелом лучевой кости; 2 - лучевой клин и простой перелом локтевой кости; 3 - лучевой клин и локтевой клин.

С1 - сложный перелом локтевой кости: 1 - сегментарный, лучевая кость интактна + детализация; 2 - сегментарный, лучевая кость повреждена + детализация; 3 - неправильной формы + детализация.

С2 - сложный перелом лучевой кости: 1 - сегментарный, локтевая кость интактна + детализация; 2 - сегментарный, локтевая кость повреждена + детализация; 3 - неправильной формы + детализация.

С3 - сложный перелом обеих костей: 1 - сегментарный; 2 - сегментарный - одной кости, иррегулярный - другой + детализация; 3 - иррегулярный.

ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

А1 - околосуставной перелом локтевой кости, лучевая кость интактна: 1 - шиловидного отростка; 2 - метафизарный простой; 3 - метафизарный оскольчатый.

А2 - околосуставной перелом лучевой кости, простой и вколоченный + детализация для всех подгрупп: 1 - простой; 2 - с тыльным смещением (Коллиса); 3 - с ладонным смещением (Смита).

А3 - околосуставной перелом лучевой кости, оскольчатый + детализация для всех подгрупп: 1 - вколоченный с осевым укорочением; 2 - вколоченный с клиновидным осколком; 3 - сложный.

B1 - неполный внутрисуставной перелом лучевой кости, сагиттальный + детализация для всех групп: 1 - латеральный простой; 2 - латеральный оскольчатый + детализация; 3 - медиальный.

B2 - неполный внутрисуставной перелом лучевой кости, фронтальный, тыльный край + детализация: 1 - простой; 2 - с латеральной сагиттальной линией излома; 3 - с вывихом кзади в лучевом суставе.

B3 - неполный внутрисуставной перелом лучевой кости, фронтальный, ладонный край + детализация для всех подгрупп: 1 - простой с маленьким осколком; 2 - простой с большим осколком; 3 - оскольчатый.

С1 - полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной простой, метафизарный простой + детализация: 1 - заднемедиальный суставной фрагмент; 2 - сагиттальный перелом суставной поверхности; 3 - фронтальный перелом суставной поверхности.

С2 - полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной простой, метафизарный оскольчатый + детализация: 1 - сагиттальный перелом суставной поверхности; 2 - фронтальный перелом суставной поверхности; 3 - распространяющийся на диафиз.

С3 - полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной оскольча-тый + детализация всех подгрупп: 1 - метафизарный простой; 2 - метафизарный оскольчатый; 3 - распространяющийся на диафиз.

Переломы нижней конечности

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

А1 - околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой: 1 - по межвертельной линии; 2 - через большой вертел + детализация; 3 - ниже малого вертела + детализация.

А2 - околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый: 1 - с одним промежуточным фрагментом; 2 - с несколькими промежуточными фрагментами; 3 - распространяющийся более 1 см ниже малого вертела.

A3 - околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный: 1 - простой косой; 2 - простой поперечный; 3 - оскольчатый + детализация.

B1 - околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением: 1 - вколоченный с вальгусом более 15° + детализация; 2 - вколоченный с вальгусом менее 15° + детализация; 3 - невколоченный.

B2 - околосуставной перелом шейки, трансцервикальный: 1 - базисцервикаль-ный; 2 - через середину шейки, аддукционный; 3 - чресшеечный от сдвига.

B3 - околосуставной перелом шейки, субкапитальный, со смещением, невколо-ченный: 1 - умеренное смещение с наружной ротацией; 2 - умеренное смещение по длине с наружной ротацией; 3 - значительное смещение + детализация.

С1 - внутрисуставной перелом головки, раскалывание (Пипкина): 1 - отрыв от места прикрепления круглой связки; 2 - с разрывом круглой связки; 3 - большой осколок.

С2 - внутрисуставной перелом головки, с вдавливанием: 1 - задневерхней части головки; 2 - передневерхней части головки; 3 - раскалывание с вдавливанием.

С3 - внутрисуставной перелом головки с переломом шейки: 1 - раскалывание и чресшеечный перелом; 2 - раскалывание и субкапитальный перелом; 3 - вдавливание и перелом шейки.

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ

А1 - простой перелом, спиральный: 1 - подвертельный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

А2 - простой перелом, косой (>30°): 1 - подвертельный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

A3 - простой перелом, поперечный (<30°): 1 - подвертельный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

B1 - клиновидный перелом, спиральный клин: 1 - подвертельный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

B2 - клиновидный перелом, клин от сгибания: 1 - подвертельный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

B3 - клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп: 1 - подвертельный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

С1 - сложный перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп: 1 - с двумя промежуточными фрагментами; 2 - с тремя промежуточными фрагментами; 3 - более трех промежуточных фрагментов.

С2 - сложный перелом, сегментарный: 1 - с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация; 2 - с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фрагментами + детализация; 3 - с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация.

С3 - сложный перелом, иррегулярный: 1 - с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация; 2 - с раздроблением на ограниченном участке (<5 см) + детализация; 3 - с распространенным раздроблением (>5 см) + детализация.

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

А1 - околосуставной перелом, простой: 1 - отрыв апофиза + детализация; 2 - метафизарный косой или спиральный; 3 - метафизарный поперечный.

А2 - околосуставной перелом, метафизарный клин: 1 - интактный + детализация; 2 - фрагментированный, латеральный; 3 - фрагментированный, медиальный.

A3 - околосуставной перелом, метафизарный сложный: 1 - с расколотым промежуточным фрагментом; 2 - неправильной формы, ограниченный зоной мета-физа; 3 - неправильной формы, распространяющийся на диафиз.

B1 - неполный внутрисуставной перелом латерального мыщелка, сагиттальный: 1 - простой, через вырезку; 2 - простой, через нагружаемую поверхность; 3 - оскольчатый.

B2 - неполный внутрисуставной перелом медиального мыщелка, сагиттальный: 1 - простой, через вырезку; 2 - простой, через нагружаемую поверхность; 3 - оскольчатый.

B3 - неполный внутрисуставной перелом, фронтальный: 1 - перелом передней, наружной и латеральной части мыщелка; 2 - перелом задней части одного мыщелка + детализация; 3 - перелом задней части обоих мыщелков.

С1 - полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой: 1 - Т- или Y-образный с незначительным смещением; 2 - Т- или Y-образный с выраженным смещением; 3 - Т-образный эпифизарный.

С2 - полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый: 1 - интактный клин + детализация; 2 - фрагментированный клин + детализация; 3 - сложный.

С3 - полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый: 1 - метафи-зарный простой; 2 - метафизарный оскольчатый; 3 - метафизарно-диафизарный оскольчатый.

БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

А1 - околосуставной перелом, отрывной: 1 - головки малоберцовой кости; 2 - бугристости большеберцовой кости; 3 - места прикрепления крестообразной связки + детализация.

А2 - околосуставной перелом, метафизарный простой: 1 - косой в сагиттальной плоскости; 2 - косой во фронтальной плоскости; 3 - поперечный.

A3 - околосуставной перелом, метафизарный оскольчатый: 1 - интактный клин + детализация; 2 - фрагментированный клин + детализация; 3 - сложный + детализация.

B1 - неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание: 1 - латеральной поверхности + детализация; 2 - медиальной поверхности + детализация; 3 - косой, распространяющийся на межмыщелковые возвышения и один из мыщелков + детализация.

B2 - неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавливание: 1 - всего латерального мыщелка + детализация; 2 - части латерального мыщелка + детализация; 3 - медиального мыщелка + детализация.

B3 - неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с вдавливанием: 1 - латерального мыщелка + детализация; 2 - медиального мыщелка + детализация; 3 - косой, распространяющийся на межмыщелковое возвышение и один из мыщелков + детализация.

С1 - полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой + детализация для всех подгрупп: 1 - незначительное смещение; 2 - смещение одного мыщелка; 3 - смещение обоих мыщелков.

С2 - полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый: 1 - интактный клин + детализация; 2 - фрагментированный клин + детализация; 3 - сложный.

С3 - полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый + детализация для всех подгрупп: 1 - латерального мыщелка; 2 - медиального мыщелка; 3 - латерального и медиального мыщелков.

БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ

А1 - простой перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп: 1 - проксимальный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

А2 - простой перелом, косой (>30°) + детализация для всех подгрупп: 1 - проксимальный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

A3 - простой перелом, поперечный (<30°) + детализация для всех подгрупп: 1 - проксимальный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

B1 - клиновидный перелом, спиральный клин + детализация для всех подгрупп: 1 - проксимальный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

B2 - клиновидный перелом, клин от сгибания + детализация для всех подгрупп: 1 - проксимальный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

B3 - клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп: 1 - проксимальный отдел; 2 - средний отдел; 3 - дистальный отдел.

С1 - сложный перелом, спиральный: 1 - с двумя промежуточными фрагментами + детализация; 2 - с тремя промежуточными фрагментами + детализация; 3 - более трех промежуточных фрагментов + детализация.

С2 - сложный перелом, сегментарный: 1 - с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация; 2 - с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фрагментами + детализация; 3 - с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация.

С3 - сложный перелом, иррегулярный: 1 - с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация; 2 - с раздроблением на ограниченном участке (<4 см) + детализация; 3 - с распространенным раздроблением (>4 см) + детализация.

БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

А1 - околосуставной перелом, простой: 1 - спиральный + детализация; 2 - косой + детализация; 3 - поперечный.

А2 - околосуставной перелом, клиновидный: 1 - заднепереднее вколачивание + детализация; 2 - переднемедиальное вколачивание + детализация; 3 - распространяющийся на диафиз + детализация.

A3 - околосуставной перелом, сложный: 1 - три промежуточных фрагмента + детализация; 2 - более трех промежуточных фрагментов + детализация; 3 - распространяющийся на диафиз.

B1 - неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание: 1 - сагиттальный + детализация; 2 - фронтальный + детализация; 3 - метафизарный осколь-чатый + детализация.

B2 - неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с вдавливанием: 1 - сагиттальный + детализация; 2 - фронтальный + детализация; 3 - центрального фрагмента + детализация.

B3 - неполный внутрисуставной перелом, оскольчатый с вдавливанием: 1 - сагиттальный + детализация; 2 - фронтальный + детализация; 3 - метафизарный оскольчатый + детализация.

С1 - полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой: 1 - без вдавливания + детализация; 2 - с вдавливанием + детализация; 3 - распространяющийся на диафиз + детализация.

С2 - полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый: 1 - с асимметричным вкачиванием + детализация; 2 - без асимметричного вколочения + детализация; 3 - распространяющийся на диафиз + детализация.

С3 - полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый: 1 - эпифизар-ный + детализация; 2 - эпифизарно-метафизарный + детализация; 3 - эпифизар-но-метафизарно-диафизарный + детализация.

ЛОДЫЖКИ

А1 - подсиндесмозное повреждение, изолированное: 1 - разрыв таранно-малоберцовой связки; 2 - отрыв верхушки латеральной лодыжки; 3 - поперечный перелом латеральной лодыжки.

А2 - подсиндесмозное повреждение с переломом медиальной лодыжки + детализация для всех подгрупп: 1 - разрыв таранно-малоберцовой связки; 2 - отрыв верхушки латеральной лодыжки; 3 - поперечный перелом латеральной лодыжки.

A3 - подсиндесмозное повреждение с переломом заднемедиального края: 1 - разрыв таранно-малоберцовой связки; 2 - отрыв верхушки латеральной лодыжки; 3 - поперечный перелом латеральной лодыжки.

В1 - чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости, изолированный: 1 - простой; 2 - простой, с разрывом передней порции синдесмоза + детализация; 3 - оскольчатый.

B2 - чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости, с повреждением боль-шеберцовой кости или дельтовидной связки: 1 - простой перелом малоберцовой кости с разрывом передней порции синдесмоза + перелом дельтовидной связки + детализация; 2 - простой перелом малоберцовой кости с разрывом передней порции синдесмоза + перелом медиальной лодыжки + детализация; 3 - оскольчатый перелом малоберцовой кости + детализация.

B3 - чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости с повреждением больше-берцовой кости или дельтовидной связки и перелом заднего отдела: 1 - простой перелом малоберцовой кости с разрывом дельтовидной связки; 2 - простой перелом малоберцовой кости с переломом медиальной лодыжки; 3 - оскольчатый перелом малоберцовой кости с переломом медиальной лодыжки.

С1 - надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, простой: 1 - с разрывом дельтовидной связки; 2 - с переломом медиальной лодыжки; 3 - с переломом медиальной лодыжки и заднего отдела.

С2 - надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, оскольчатый: 1 - с разрывом дельтовидной связки; 2 - с переломом медиальной лодыжки; 3 - с переломом медиальной лодыжки и заднего отдела.

С3 - надсиндесмозное повреждение, проксимальное повреждение малоберцовой кости + детализация для всех подгрупп: 1 - без укорочения, без перелома заднего отдела; 2 - с укорочением, без перелома заднего отдела; 3 - медиальной лодыжки или дельтовидной связки и перелом заднего отдела.

Переломы позвоночника

СЕГМЕНТЫ, ПОДСЕГМЕНТЫ И ТИПЫ

Существуют четыре основных сегмента позвоночника и 24 подсегмента (каждый позвонок считают подсегментом). Крестец подсегментов не имеет.

51 - шейный отдел:

52 - грудной отдел:

53 - поясничный отдел:

54 - крестцовый отдел.

Типы переломов

51.01 - атлант:

51.02 - аксис:

Повреждения классифицируют на основании морфологических характеристик прогноза, связанных с механизмом их возникновения. В этих сегментах повреждения вследствие растяжения бывают более тяжелыми, чем переломы, в результате ротации. В отличие от грудного и поясничного отделов позвоночника повреждения в результате растяжения классифицируют как тип С.

52-53 - грудной и поясничный отделы позвоночника.

Все подсегменты грудного и поясничного отделов позвоночника имеют идентичные типы повреждений. Их классифицируют на основании механизма возникновения и связанной с ним морфологии перелома.

ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

А1 - тело позвонка - компрессионное повреждение, вколоченный перелом: 1 - замыкательной пластинки; 2 - клиновидное вколочение + детализация; 3 - коллапс тела позвонка.

А2 - тело позвонка - компрессионное повреждение, раскалывание: 1 - раскалывание в сагиттальной плоскости; 2 - раскалывание во фронтальной плоскости; 3 - оскольчатый перелом в коронарной плоскости (щипцевидный).

A3 - тело позвонка - компрессионное повреждение, взрывной перелом: 1 - неполный взрывной перелом + детализация; 2 - взрывной перелом с раскалыванием + детализация; 3 - полный взрывной перелом + детализация.

В1 - повреждение переднего и заднего комплексов, с растяжением, заднее дис-тракционное повреждение преимущественно связок: 1 - с поперечным разрывом диска + (b); 2 - с переломом типа А тела позвонка + (а) + (b).

B2 - повреждение переднего и заднего комплексов, с растяжением, заднее дистракционное повреждение преимущественно костей: 1 - с поперечным раскалыванием тела позвонка + (b); 2 - с поперечным разрывом диска + (b); 3 - с переломом типа А тела позвонка + (а) + (b).

B3 - повреждение переднего и заднего комплексов с растяжением, переднее дистракционное повреждение через диск: 1 - подвывих кзади + (а) + (b); 2 - вывих кзади + (а) + (b).

С1 - повреждение переднего и заднего комплексов, с ротацией, тип А с ротацией: 1 - ротационный вколоченный перелом + (а); 2 - ротационное раскалывание + (а); 3 - ротационный взрывной перелом + (а).

С2 - повреждение переднего и заднего комплексов, с ротацией, тип В с ротацией: 1 - заднее дистракционное повреждение преимущественно связок (В1) + (а) + (b); 2 - заднее дистракционное повреждение преимущественно костных тканей (В2) + (а) + (b); 3 - переднее дистракционное повреждение через диск (В) + (а) + (b).

С3 - повреждение переднего и заднего комплексов, с ротацией, ротационный сдвиг: 1 - косой перелом; 2 - поперечный срезающий перелом; 3 - чистое повреждение связок с ротационным вывихом.

Переломы костей тазового кольца

Тазовое кольцо может быть разделено на два полукольца относительно вертлуж-ной впадины - заднее и переднее. Заднее полукольцо расположено позади суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает крестец, крестцово-подвздошное сочленение со связками и задний отдел подвздошной кости. Это нагружаемая часть таза, обеспечивающая передачу нагрузки вдоль оси скелета на нижние конечности. Переднее полукольцо расположено кпереди от суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает ветви лобковых костей и лобковый симфиз.

Диафрагма таза, включающая крестцово-бугорковые и крестцово-остистые связки, соединяет полукольца и участвует в обеспечении их стабильности. Поскольку таз представляет собой кольцо, при повреждениях типов В и С он разрывается как минимум в двух местах, обычно спереди и сзади, однако при прямом ударе возможен разрыв только переднего полукольца.

Тип А. Целостность костно-связочного аппарата заднего полукольца не нарушена. Стабильное повреждение таза, диафрагма таза интактна, таз способен противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения.

А1 - заднее полукольцо интактно, перелом безымянной кости, отрыв: 1 - подвздошной кости + (а); 2 - подвздошного гребня; 3 - седалищного бугра.

А2 - заднее полукольцо интактно, перелом безымянной кости при прямом ударе: 1 - крыла подвздошной кости + (а); 2 - унилатеральный перелом переднего полукольца + (а); 3 - бифокальный перелом переднего полукольца + (а).

A3 - заднее полукольцо интактно, поперечный перелом каудального отдела крестца: 1 - вывих копчика; 2 - «несмещенный» крестец; 3 - смещение крестца.

Тип В. Неполный разрыв заднего полукольца таза, при котором возможна ротационная нестабильность вокруг вертикальной, а также вокруг поперечной оси. Частично стабильное повреждение с сохранением частичной целостности кост-носвязочного аппарата заднего полукольца и (в некоторых случаях) с интактной диафрагмой таза.

B1 - неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, наружная ротация по типу «открытая книга»: 1 - крестцово-подвздошное сочленение - передний разрыв + (c); 2 - крестец - перелом + (c).

B2 - неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, внутренняя ротация, «наружная компрессия»: 1 - компрессионный перелом переднего отдела крестца с подвывихом + (b) + (c); 2 - частичный перелом через крестцово-под-вздошное сочленение с подвывихом + (b) + (c); 3 - неполный перелом заднего отдела подвздошной кости + (b) + (c).

B3 - неполный разрыв заднего полукольца, билатеральный: 1 - двусторонний В1 по типу «открытая книга» + (а) + (b) + (c); 2 - В1 + В2 + (а) + (b) + (c); 3 - двусторонний В2, «латеральная компрессия» + (а) + (b) + (c).

Тип С. Полный разрыв заднего полукольца с нарушением непрерывности его костных и/или связочных элементов и, как следствие, возможным смещением в трех плоскостях и ротационной нестабильностью. Нестабильное повреждение таза с полным нарушением целостности костно-связочного комплекса, диафрагма таза всегда разорвана.

С1 - полный разрыв заднего полукольца, унилатеральный: 1 - через подвздошную кость + (c); 2 - через крестцово-подвздошное сочленение + (а) + (c); 3 - через крестец + (а) + (c).

С2 - полный разрыв заднего полукольца, полный с одной стороны, неполный с другой: 1 - полный через подвздошную кость + (а) + (c); 2 - полный через крестцово-подвздошное сочленение + (а)+ (b)+ (c); 3 - полный через крестец + (а) + (b) + (c).

С3 - полный разрыв заднего полукольца, билатеральный: 1 - внекрестцовый обеих сторон + (а) + (b) + (c); 2 - крестца - с одной стороны, внекрестцовый - с другой + (а) + (b) + (c); 3 - крестца с обеих сторон + (а) + (b) + (c).

Переломы костей вертлужной впадины

Тип А. Перелом распространяется на переднюю или заднюю часть суставной поверхности, кроме того, отломки включают в себя большую или меньшую часть соответствующей колонны. Этот тип переломов распространяется либо на переднюю стенку, либо на переднюю колонну, либо на заднюю стенку, либо на заднюю колонну, либо на заднюю колонну и стенку. Во всех случаях другая колонна остается интактной.

А1 - неполный внутрисуставной перелом одной колонны, задней стенки:

А2 - неполный внутрисуставной перелом одной колонны, задний: 1 - через седалищную кость;

A3 - неполный внутрисуставной перелом одной колонны, передний:

Тип В. Линия перелома или хотя бы ее часть располагается поперечно; часть суставной поверхности всегда остается связанной с подвздошной костью; переломы поперечной формы могут быть «чисто поперечными», «Т-образными» или включать «задний полупоперечник и переднюю колонну».

B1 - неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, «чисто поперечный»: 1 - ниже ямки вертлужной впадины + (а); 2 - по касательной к ямке вертлужной впадины + (а); 3 - через ямку вертлужной впадины + (а).

B2 - неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, Т-образный: 1 - ниже ямки вертлужной впадины + (а) + (b); 2 - по касательной к ямке вертлужной впадины + (а) + (b); 3 - через ямку вертлужной впадины + (а) + (b).

B3 - неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, передней колонны или задней стенки - задний полупоперечник: 1 - передней стенки; 2 - передней колонны, высокий вариант + (а); 3 - передней колонны, низкий вариант + (а).

Тип С. Перелом с разрывом обеих колонн и соответствующих частей суставной поверхности вертлужной впадины; не существует связи ни одного фрагмента суставной поверхности с подвздошной костью. Эти переломы могут распространяться на крестцово-подвздошное сочленение.

С1 - полный внутрисуставной перелом обеих колонн, высокий вариант: 1 - каждой колонны, простой; 2 - задней колонны - простой, передней - с фрагментами (два и более); 3 - задней колонны + задней стенки + (а).

С2 - полный внутрисуставной перелом обеих колонн, низкий вариант: 1 - перелом каждой колонны, простой; 2 - перелом задней колонны - простой, передней - с фрагментами (два и более); 3 - задней колонны + задней стенки + (а) + (b).

С3 - полный внутрисуставной перелом обеих колонн, распространяющийся на крестцово-подвздошное сочленение: 1 - задней колонны, простой + (а); 2 - задней колонны - оскольчатый, передней колонны - высокий вариант + (а) + (b); 3 - задней колонны - оскольчатый, передней колонны - низкий вариант + (а) + (b).

ПОЛИТРАВМА

Это совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и их взаимного влияния на организм. Это не просто сумма повреждений, а именно совокупность, т.е. общий результат всех повреждений.

Характер и тяжесть этого «итога» будут определять характер, последовательность и интенсивность лечебно-профилактических мер как общего порядка, так и специально направленных на каждое локальное повреждение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

Диафизарные или переломы трубчатых костей

Для таких переломов характерны классические признаки: боль, нарушение функций, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, нарушение звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагрузки.

Следует отметить, что определения патологической подвижности и крепитации необходимо избегать, а в случаях крайней нужды делать это после обезболивания места перелома. Названные симптомы констатируют в процессе обследования и транспортировки пациента.

Внутрисуставные переломы

Это разрушение кости, образующей сочленяющуюся поверхность.

Для таких повреждений характерны следующие признаки: боль, гемартроз, нарушение функций, крепитация, нарушение симметрии внешних ориентиров, положительный симптом осевой нагрузки. Патогномоничный признак внутрисуставных переломов - гемартроз. Он выражается в увеличении размеров сустава, сглаженности его контуров, зыблении. При пункции получают выпот с обильной примесью крови. Иногда в пунктате видны капельки жира, что указывает на внутрисуставной перелом.

При переломах со смещением отмечают нарушение симметрии внешних ориентиров. Наглядным примером служат изменения треугольника и линии Гюнтера, признака Маркса при травмах локтевого сустава, линии Розера-Нелатона при переломах шейки бедренной кости и т.д. (рис. 7-1-7-3).

Переломы плоских и длинных губчатых костей

Переломы плоских (череп, лопатка, таз) и длинных (ребра, грудина) губчатых костей имеют общие признаки: боль, деформация, положительный симптом осевой нагрузки. Остальные признаки могут быть характерными для повреждения одних костей и отсутствовать при травме других. Например, крепитацию почти всегда выявляют при переломе ребер, но она отсутствует при переломах грудины и черепа.

Таким образом, каждая из групп переломов имеет определенную клиническую картину, а повреждение каждой кости в отдельности (о чем будет сказано ниже) характеризуется, кроме общих симптомов, своими характерными признаками. И, тем не менее, ошибки в диагностике переломов встречаются нередко. Особенно часто не распознают повреждения мелких костей (кисть, стопа), переломы без смещения, внутрисуставные переломы.

Во избежание диагностических ошибок клиническое обследование необходимо дополнить рентгенографией кости в двух проекциях (фас и профиль), а при необходимости (лучезапястный сустав, шейные позвонки, предплюсна и др.) - в трех проекциях (полупрофиль). Заслуживают внимания прицельные снимки - центрация фокуса снимка на предполагаемый очаг патологии.

Во многих неясных или сомнительных случаях (плохое качество снимков из-за габаритов пациента или плохой подготовки), особенно при повреждении позвоночника, черепа, таза, крестца и копчика, неоценимую помощь оказывает КТ, позволяющая выявить повреждения, которые невозможно диагностировать рентгенографически.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Блокады

Под блокадой понимают локальное введение различных концентраций и количеств анестетика, иногда в сочетании с другими веществами, для получения лечебного эффекта.

Местные блокады снимают боль при повреждении костей и суставов, служат хорошей профилактикой шока, а при его развитии - лечебными мероприятиями. Блокады используют при лечении не только травм, но и ряда заболеваний, поскольку они прерывают поток патологических импульсов, устраняют спазм сосудов и гипертонус мышц, улучшают кровообращение и нормализуют нейротрофические расстройства в очаге поражения.

ФУТЛЯРНАЯ БЛОКАДА ПО ВИШНЕВСКОМУ

Этот вид блокады предпринимают при переломах костей конечностей, синдроме длительного раздавливания, перед снятием жгута, наложенного в течение 1-2 ч.

ШЕЙНАЯ ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА ПО ВИШНЕВСКОМУ

Применяют блокаду при травмах грудной клетки для профилактики плевро-пульмонального шока, при лечении ЧМТ с гипотензивным синдромом и т.д.

ВНУТРИТАЗОВАЯ БЛОКАДА ПО ШКОЛЬНИКОВУ-СЕЛИВАНОВУ

Применяют при переломах костей таза, замедленной консолидации и трофических расстройствах нижних конечностей.

ПРЕСАКРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Выполняют блокады при травмах крестца и копчика, кокцигодинии и других заболеваниях.

Пункции суставов

Проколы суставов в зависимости от поставленных целей могут быть диагностическими и лечебными. Задачи первых - визуально и лабораторно определить характер содержимого полости сустава, вторые используют для удаления патологического содержимого и санации сустава антибактериальными средствами.

Пункция - операция, создающая кратковременный контакт полости сустава с внешней средой, поэтому к ее выполнению предъявляют высокие требования.

Пункции суставов в амбулаторных условиях следует ограничить до минимума, а диагностические выполнять только по строгим показаниям. При вывихах и внутрисуставных переломах эффективной анестезии достигают введением прокаина непосредственно в полость сустава.

Иммобилизация и основы искусства гипсовой техники

Под иммобилизацией понимают создание покоя, обездвиженности поврежденному сегменту тела человека. Различают транспортную и лечебную иммобилизацию.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Средства фиксации поврежденного участка тела, используемые при доставке больного в лечебное учреждение, именуют транспортной иммобилизацией. Это важнейшее звено в оказании первой помощи пострадавшему. Иммобилизация исключает подвижность костных отломков и вторичное ранение нервно-сосудистых пучков, спинного мозга, внутренних органов, кожи, уменьшает болевой синдром, способствует профилактике шока и жировой эмболии. Отсутствие транспортной иммобилизации или ее неправильное применение может пагубно сказаться на течении и исходе травматической болезни (ТБ).

Транспортную иммобилизацию осуществляют мягкотканными повязками, шинами, гипсовыми лонгетами.

Независимо от материала, из которого изготовлена шина, и условий, в которых ее пришлось накладывать, площадь охвата конечности должна быть достаточной для полноценной иммобилизации и составлять не менее двух третей по окружности и двух суставов (одного - ниже, другого - выше места травмы) по длине.

ЛЕЧЕБНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Под лечебной иммобилизацией понимают стойкое длительное обездвиживание поврежденного сегмента тела до восстановления его целостности (консолидации перелома, заживления ран). Для иммобилизации в лечебных целях наиболее часто используют гипсовую повязку, различные шины и аппараты (шины Кузьминского, Шулутко, ЦИТО и др.), компрессионно-дистракционные аппараты (Волкова- Оганесяна, Илизарова, Калнберза и др.).

Следует сказать, что в настоящее время на смену гипсовым повязкам пришли полимерно-пластиковые. Для их изготовления используют специальные бинты, которые замачивают перед употреблением и накладывают на конечность подобно гипсовым. Преимущества такой повязки: она очень легкая, не боится влаги, сетчатое строение бинтов сохраняет поры, позволяющие дышать коже. Недостаток - дороговизна изделия, что делает его недоступным широким слоям населения. Мы используем бинты «скотчкаст» (3М, Франция) и «целла-каст» (Германия).

ОСНОВНЫЕ ПЕРИОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

В процессе лечения переломов костей можно выделить два основных периода: анатомический и функциональный.

Анатомический период длится от момента травмы до формирования костной мозоли и в большинстве случаев соответствует сроку иммобилизации. Основная цель этого периода - восстановление анатомической целостности поврежденных структур конечностей.

Функциональный период начинается со времени образования костной мозоли (устранение иммобилизации) и заканчивается восстановлением трудоспособности пациента. Цель периода - восстановить функциональные возможности костного, сухожильно-мышечного и суставного аппаратов конечности.

Лечение переломов в анатомическом периоде

Все мероприятия этого периода, преследующие цель создания условий для полноценной репаративной регенерации, условно делят на три вида лечения: консервативное, оперативное и стимулирующее консолидацию.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечении - совокупность мероприятий, направленных непосредственно на очаг повреждения. Существует две группы мер локального воздействия. Одна предусматривает репозицию и фиксацию, другая - местную и общую активизацию репаративной регенерации.

Репозиция и фиксация отломков

Сопоставление и удержание костных отломков в положении, необходимом для сращения, может быть обеспечено консервативными или оперативными методами.

Бескровный, или консервативный, метод лечения переломов костей конечностей применяют при закрытых неосложненных повреждениях или когда осложнения не требуют неотложных хирургических пособий.

Циркулярные гипсовые повязки при острой травме целесообразно накладывать в условиях стационара, где больной должен находиться не менее 1-2 сут с момента иммобилизации. В амбулаторных условиях такие повязки следует накладывать с большой осторожностью, помня о возможности отека и сдавления конечности.

Обезболивание может быть как местным, так и общим, показания к нему определяют по виду травмы. При лечении детей предпочтение следует отдать общей анестезии.

Репозицию проводят руками хирургов (ручная репозиция) или же с помощью специальных аппаратов (аппаратная репозиция).

Ручную репозицию с гипсовой иммобилизацией применяют обычно при сколоченных (вколоченных) переломах трубчатых костей с угловой деформацией; при метаэпифизарных переломах в связи с достаточной площадью контакта костных отломков (надмыщелковые переломы плеча, переломы лучевой кости в типичном месте, лодыжек и др.); при переломах губчатых костей кисти и стопы (ладьевидные, полулунная, кубовидная и др.).

Скелетное вытяжение

При переломах длинных трубчатых костей (плечо, бедро, голень) с косой или спиральной линией излома, а также при травмах некоторых плоских костей (таз, лопатка), тоже имеющих мощный мышечный массив, и при значительном смещении отломков одномоментная репозиция, как правило, не удается, а если и удается, то в ближайшие дни происходит вторичное смещение отломков, даже в гипсовой повязке. При таких переломах отломки можно сопоставить и удержать с помощью аппаратов внешней фиксации или постепенной репозицией методом скелетного вытяжения.

Скелетное вытяжение - функциональный метод лечения переломов. Несмотря на кажущуюся простоту, врачу следует четко знать и исполнять принципы, исходящие из анатомо-физиологических позиций. Кратко излагаем анатомо-физио-логические предпосылки и методику лечения этим способом.

Существуют следующие способы расчета грузов при переломе бедра.

При переломах крупных сегментов (бедро, таз) со значительным смещением отломков, особенно в несвежих случаях, применяют скелетное вытяжение одновременно за бедро и голень (пяточную кость) большими грузами: 12-15 кг и более. Распределение груза должно быть таким, чтобы на бедро приходилось две трети массы тела больного, на голень - треть массы.

Для противотяги и предупреждения сползания больного ножной конец кровати поднимают на 10-25 см. У пожилых людей для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем подъем должен быть минимальным, с полным его исключением в отдельных случаях и уменьшением груза.

Окончательный контроль всех видов смещения - рентгенография.

Кроме скелетного, применяют вытяжение за мягкие ткани (манжетное, клеевое). Его используют как самостоятельный метод при переломах, репозиция которых не требует больших грузов, и у детей до 3-летнего возраста или как вспомогательный метод, когда необходимо распределение больших грузов либо когда грузы нужны минимальные (1-2 кг).

Большой недостаток скелетного вытяжения - длительное (3-6 нед) пребывание пациента в постели и необходимость постороннего ухода за ним. Это, как правило, не устраивает ни пострадавшего, ни медицинский персонал. Но совсем отказаться от метода скелетного вытяжения пока невозможно. Он показан как способ временной репозиции и иммобилизации у больных с множественными и сочетанными травмами, когда из-за тяжести состояния больного радикальные вмешательства выполнить невозможно, как одно из первых противошоковых мероприятий, как этап лечения при инфекционных осложнениях и патологических переломах и т.д.

Кроме того, существует категория больных, которым радикальные вмешательства выполнить невозможно из-за сопутствующих тяжелых заболеваний (операции по жизненным показаниям) или же из-за непреодолимого страха пациента перед наркозом и операцией. Скелетное вытяжение становится методом выбора.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Оперативный метод лечения применяют по строгим показаниям, они могут быть абсолютными и относительными.

Оперативное лечение заключается в первичной хирургической обработке имеющейся раны, открытой репозиции и фиксации отломков.

Существует большое количество средств и приспособлений для удержания сопоставляемых отломков. Материалами, из которых изготавливают фиксаторы, могут быть металл, кость, керамика, пластмасса, синтетические ткани. Последние три вида материалов в настоящее время применяют редко. Костные фиксаторы чаще используют для соединения губчатых костей. Достоинство костных штифтов в том, что они в процессе консолидации резорбируются, т.е. отпадает необходимость их удаления. Для остеосинтеза можно использовать ауто-, аллоили ксено-кость. Кости, взятые от трупа и животных, подлежат специальной обработке.

Наиболее широкое распространение получили фиксаторы, изготовленные из металла. Они должны быть прочными, иметь гладкую поверхность, быть антикоррозийными и не раздражать окружающие ткани.

Методом выбора на сегодняшний день при лечении переломов длинных трубчатых костей становится использование малоинвазивного биологического остео-синтеза. Один из его вариантов - интрамедуллярный остеосинтез с блокированием. Суть его заключается в том, что при вмешательстве не стараются добиться идеального сопоставления отломков по ширине (кроме внутрисуставных), штифт подбирают по диаметру меньше костномозгового канала - нет необходимости в его рассверливании.

Операция интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием имеет следующие достоинства.

Накостная фиксация отломков

Экстрамедуллярную фиксацию отломков осуществляют с помощью серкляжей, винтов и всевозможных пластинок.

Серкляжи приемлемы при косых и винтообразных переломах с направлением линии излома под острым углом и большой площадью контакта отломков. Однако широкого распространения этот метод не имеет из-за создания циркулярных «удавок» надкостницы, особенно проволокой, и нарушения трофики в зоне травмы.

Пластинки применяют при поперечных переломах длинных трубчатых костей в местах с ровной поверхностью, позволяющей тесный контакт фиксатора и кости.

Современные пластины имеют разнообразные формы: Т-, У-, Г-образные, «лист клевера» и т.д., что позволяет использовать их на любом участке любой кости, особенно на проксимальных и дистальных отделах при внутрисуставных и околосуставных переломах. Пластины последнего поколения применяют как малоинвазивные устройства, устанавливаемые на кость из минимальных разрезов. Они имеют угловую стабильность за счет резьбы на головке винта, не позволяющую ему смещаться и создающую дополнительную жесткость пластин.

МЕРЫ АКТИВИЗАЦИИ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ПОСЛЕ РЕПОЗИЦИИ И ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ

Немедикаментозная терапия

В период образования мягкой костной мозоли цель лечения заключается в ликвидации локальных последствий травм (местного шока, кровоизлияний, нарушений микроциркуляции, обменных процессов и т.д.) и создании условий формирования регенерата между отломками.

Подавленное психологическое состояние пациента зачастую приводит к угнетению процессов репарации и заживления, снижению скорости выздоровления, увеличению количества и тяжести осложнений. «Помня о патогенезе ТБ, следует прибегнуть ко всем мерам, способствующим восстановлению организма, независимо от величины сломанной кости».

Психологическая помощь. Большинство пациентов, получивших травматическое повреждение, испытывают интенсивный болевой синдром и чувство тревоги, сопровождающиеся обилием вегетативной симптоматики. Подобное состояние приводит к развитию различного рода осложнений и затрудняет лечение. В связи с этим наряду с проведением ключевых мероприятий необходимо оказание психологической помощи пострадавшим. На этапе приемного отделения она должна быть направлена на купирование состояния паники, в дальнейшем - на купирование болевого синдрома и тревожности, обучение навыкам самообезболивания и устранение дефицита информации. При необходимости следует провести психологическую подготовку больного до операции. Для этого используют такие методы, как дыхательная гимнастика, аутогенная тренировка, ротационная психотерапия, а также специально разработанный в клиниках СамГМУ «Психологический противоболевой комплекс» (Котельников Г.П., Сухобрус Е.А., 2002, 2005). Изменения, возникающие при его применении, в деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, приводят к восстановлению микроциркуляции, улучшению трофики поврежденных тканей, способствуют устранению явлений гипоксии и аутоинтоксикации. Овладение способами саморегуляции позволяет больному снизить болевой синдром в среднем на 2-3 балла, уменьшить количество и частоту принимаемых обезболивающих препаратов, облегчает период их отмены, нормализует сон, способствует стабилизации психоэмоционального состояния.

Одномоментно с психологической помощью пациенту следует создать условия быта, исключающие дополнительные раздражения поврежденного сегмента опорно-двигательной системы и снимающие психоэмоциональное напряжение, вызванное травмой и последующими манипуляциями.

Кровать обязательно должна иметь жесткое основание. Если она не специальная (функциональная), то на ней должен быть деревянный щит. Без этого больной, особенно с наложенной внешней иммобилизацией - гипсом или аппаратом внешней фиксации, не сможет себя обслуживать в постели, не травмируя поврежденную конечность.

К кровати крепят приспособления в виде кронштейна или балканской рамы, ухватившись за которые пациент может перемещаться в постели и покидать ее. Если этого нет, к спинке кровати привязывают длинные ремни в виде вожжей, а лучше с деревянными перемычками в виде лесенки, перебираясь по которой больной может занять сидячее положение.

Поврежденной конечности обязательно должно быть придано возвышенное положение. Достигают его подъемом соответствующих частей функциональной кровати. При ее отсутствии возвышенное положение создают с помощью функциональных шин, подушек, гамаков, подвешенных к балканским рамам, и т.д.

Возвышенное положение конечности - непременное условие в лечении переломов костей. Важность его в том, что оно способствует оттоку венозной крови от дистальных отделов конечности. В норме сокращающиеся мышцы сдавливают вены и проталкивают кровь. Поскольку вены имеют клапаны, кровь перемещается от периферии к центру. В обездвиженной конечности этого не происходит. Циркуляция крови по венам осуществляется лишь присасывающим действием сердца, грудной и брюшной полостей, а этого оказывается недостаточно. Возникают венозные стазы. Жидкая часть крови пропотевает за пределы сосудистого русла - конечность отекает. Отечные ткани сдавливают венозные стволы, создавая застой кровотока. Возникает порочный круг. Возвышенное положение конечности по закону гидродинамики уменьшает отеки и способствует улучшению венозного оттока, но разорвать порочный круг могут только движения, активные сокращения мышц.

Следующим немедикаментозным, но очень важным назначением следует признать применение холода к месту повреждения. Это могут быть пузыри со льдом, снегом, а в зимнее время - просто с холодной водой. Место охлаждения должно быть закрыто пеленкой, а пузыри со льдом подвешены, чтобы они касались конечности, но не давили на нее. Холод обладает аналгезирующим свойством, дает хороший гемостатический эффект, уменьшает гипоксию за счет снижения потребности тканей в кислороде, служит хорошим средством профилактики отеков.

Больного следует обучить пользоваться костылями. Зачастую при отсутствии иммобилизации во время ходьбы больные сгибают ногу в коленном суставе, боясь задеть пол пальцами стопы, и в конечном итоге приобретают сгибательную контрактуру.

Тяжелая гипсовая повязка на нижней конечности при ходьбе оттягивает кожу и мягкие ткани книзу, создавая неприятные ощущения у больного. Чтобы избежать этого, стопу охватывают лямкой из полосы плотной ткани (или сшитой из ваты и марли), за нее руками поднимают конечность с гипсовой повязкой, затем длинный конец лямки надевают на шею, разгружая поврежденную ногу.

Для стимуляции регенерации и образования костной мозоли неплохо использовать старинный способ - раздражающую терапию. Заключается он в периодическом (2-3 раза в день) поколачивании по месту перелома деревянным молоточком или большой деревянной ложкой. Способ основан на наблюдении за людьми, занимающимися боксом, особенно в детском и юношеском возрасте. От регулярных периодических ударов по лицу в результате раздражения надкостницы происходит усиленный рост выстоящих костей лица: скуловых, надбровных дуг и т.д.

Диета. Учитывая значительное усиление процессов катаболизма в посттравматическом периоде и то, что восполнение белков, витаминов, микроэлементов и минеральных веществ идет не только за счет внутренних ресурсов, но и активно пополняется за счет рационального питания, пища должна быть разнообразной, легко усваиваемой, полноценной по калорийности и составу. Мясо, рыбу, яйца, свежие овощи и фрукты необходимо включать в рацион пострадавшего. В первые дни после травмы происходит повышение концентрации глюкозы в крови, поэтому следует ограничить поступление ее извне.

На разных стадиях формирования костной мозоли пища должна быть не только разнообразной, но и различной. Если в первые 2 нед в диете пострадавшего должны превалировать продукты с высоким содержанием белка, то начиная с 3-й недели в организме появляется дефицит солей кальция, фосфора, микроэлементов, поэтому качественный состав пищи необходимо изменить с учетом этих потребностей.

Медикаментозная терапия

Должна быть патогенетически обоснованной. Так, в остром периоде травмы показано назначение обезболивающих средств. В первую неделю назначают наркотические препараты: тримеперидин, кодеин + морфин + наркотин + папаверин + тебаин, морфин. Причем чем тяжелее травма, тем значительнее доза обезболивающих средств. В первые 3 дня после травмы назначают не менее 3-4 инъекций в сутки. Необходимо помнить, что болевой синдром при переломах устраняется в течение 7-10 дней, дальнейшее применение наркотиков нецелесообразно и чревато развитием пристрастия. Поэтому, учитывая степень травмы, суточную дозу уменьшают и заменяют инъекциями метамизола натрия - на него и переходят к 8-10-му дню (если сохраняется болевой синдром). Возможно назначение анальгетиков, НПВП внутрь: декскетопрофен (Дексалгин 25^♠) - обезболивающий эффект наступает через 30 мин после приема препарата внутрь, продолжительность терапевтического действия составляет 4-6 ч; нимесулид (Нимесил^♠) - 200 мг/сут, курс лечения до 15 дней. Местно показан ибупрофен (Долгит^♠), крем или гель для наружного применения.

Наркотические препараты назначает врач. Он же делает запись в истории болезни с указанием вещества, дозы и времени введения. Врач обязан контролировать правильность списания наркотических средств средним медицинским персоналом.

Посттравматическую гипопротеинемию восполняют диетой и введением препаратов аминокислот (метионин, глутаминовая кислота и т.д.), альбумина, сухой или нативной плазмы, белковых кровезаменителей (аминокислоты + пептиды, аминокислоты + декстроза + минеральные соли + пептиды и др.). Назначение белковых препаратов показано в течение первых 2 нед.

Истощение ресурсов витаминов в организме в результате травмы корригируют назначением аскорбиновой кислоты, рутозида (Рутина^♠), монофостиамина^ρ, кобамамида. Последний активно участвует в биосинтезе метионина и стимуляции нервов. Насыщением организма витаминами не следует пренебрегать, поскольку они служат строительным материалом для ферментов.

Для восстановления биохимических процессов и нормализации энергетического обмена назначают трифосаденин.

Начиная с 10-15-го дня после травмы целесообразно назначение препаратов кальция: 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата внутрь в течение 10-14 дней.

Остеогенон содержит необходимые для синтеза костной ткани компоненты и оказывает двоякое действие на метаболизм костной ткани: стимулирует остеобласты и ингибирует остеокласты.

Кальций содержится в препарате в виде гидроксиапатита (в соотношении с фосфором 2:1), что способствует более полному его всасыванию из ЖКТ. Ингибирует выработку паратгормона и предотвращает гормонально обусловленную резорбцию костной ткани. Замедленное высвобождение кальция из гидроксиапатита обусловливает отсутствие пика гиперкальциемии.

Фосфор, участвующий в кристаллизации гидроксиапатита, способствует фиксации кальция в кости и тормозит его выведение почками.

Оссеин - органический компонент препарата, содержащий локальные регуляторы ремоделирования костной ткани (β-трансформирующий фактор роста, инсулиноподобные факторы роста I и II, остеокальцин, коллаген типа 1), которые активизируют процесс костеобразования и угнетают резорбцию костной ткани.

β-трансформирующий фактор роста стимулирует активность остеобластов, повышает их количество, способствует выработке коллагена, а также ингибирует образование предшественников остеокластов.

Инсулиноподобные факторы роста I и II стимулируют синтез коллагена и осте-окальцина.

Остеокальцин способствует кристаллизации костной ткани путем связывания кальция.

Коллаген типа 1 обеспечивает формирование костной матрицы. Благоприятное действие на процесс репаративной регенерации оказывают биогенные стимуляторы, например препараты алоэ.

Физиотерапия и лечебная физкультура

Уже в ранние сроки после травм их используют с целью симптоматического воздействия на такие проявления, как боль, отек, повышение функциональных возможностей уцелевших элементов мышечной и нервной систем, стимуляции репаративных процессов, а позже - профилактики чрезмерного фиброза, кело-идных рубцов, контрактур, ликвидации остаточных явлений, развития временных или стойких компенсаций, восстановления нарушенных функций.

К основным правилам комплексного использования физических факторов относят следующие (Улащик В.С., 1985):

ФИЗИОТЕРАПИЯ

В раннем посттравматическом периоде и в стадии формирования первичной мозоли помогает снять воспалительные явления, болевой синдром, отек и создать активную гиперемию в очаге повреждения.

УВЧ-терапия - наиболее часто применяемый вид физического лечения, поскольку гипсовая повязка не становится для него препятствием. Назначают с 3-4-го дня после травмы в слаботепловых дозах по 8-10 мин. Всего проводят 6-8 сеансов. При лечении переломов компрессионно-дистракционными аппаратами УВЧ не применяют. В таких случаях процедуру назначают на симметричную часть здоровой конечности.

Одновременно с УВЧ для снятия болевого синдрома применяют диадинамотерапию, но использовать ее можно при условии, если конечность иммобилизована лонгетой или гипсовая повязка имеет окна. Продолжительность лечения составляет 6-10 дней.

Хорошо устраняет боль лекарственный электорофорез с прокаином и другими анестетиками. Его можно назначать не только локально, но и продольно, располагая электроды выше и ниже места перелома. Электрофорез анестетиков целесообразно назначать до 7-10-го дня с момента травмы.

Магнитотерапия оказывает обезболивающее действие и эффективна при выраженных травматических отеках. Лечение начинают с 3-4-го дня после травмы. Доза составляет 200-400 Э (эрстед). Длительность лечения в среднем 10-12 сеансов.

Для снятия болей можно использовать иглорефлексотерапию, но она имеет недостаток: ее нельзя применять совместно со многими медикаментозными препаратами и физиопроцедурами. Теряется комплексность лечения.

К 3-5-й неделе происходит бурное накопление минеральных веществ в зоне перелома. Этому способствует электрофорез соединений кальция и фосфора. Используют 2% раствор кальция хлорида и 5% раствор фосфата натрия (18- 20 процедур).

Электрофорез соединений кальция и фосфора - переходное лечебное мероприятие, охватывающее конец периода образования мягкой мозоли и начало формирования костной. В стадии оссификации остеоидной ткани и создания кости тактика лечения меняется.

В настоящее время в связи с появлением высокотехнологичных хирургических вмешательств (остеосинтез с применением штифтов, малоинвазивных пластин с угловой стабильностью), не требующих после их применения внешней иммобилизации, диапазон возможностей использования различных физиотерапевтических процедур значительно расширился. Отпали проблемы с применением ультразвука, лазера, криотерапии. Последняя обладает аналгетическим, гемостатическим, про-тивоотечным, противовоспалительным, спазмолитическим эффектами и показана при различных травмах опорно-двигательной системы.

На протяжении всего срока лечения (от момента репозиции до формирования мягкой, а затем костной мозоли) можно применять физиотерапевтические процедуры, направленные на улучшение кровотока, микроциркуляции, активизации репаративных процессов и т.д. Для достижения поставленных целей эффективны ультразвук, лазер, магнитотерапия, вибротерапия (аппарат «Фитвайб Мед»).

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА

ЛГ общеукрепляющего типа, а также для симметричных участков неповрежденной конечности неотъемлема от комплекса общей терапии. Она способствует активизации больного, стимулирует работу жизненно важных органов, улучшает кровообращение и обменные процессы в месте повреждения. Гимнастические упражнения начинают при отсутствии общих противопоказаний в максимально ранние сроки: со 2-3-го дня после травмы, репозиции и фиксации отломков. Начинают с упражнений для свободных частей иммобилизованной конечности. Как правило, это пальцы кисти или стопы. С 7-10-го дня начинают статические сокращения обездвиженных групп мышц. На первом занятии больного обучают выполнению упражнений на здоровой конечности, а затем - на поврежденной. Сокращения и расслабления мышц выполняют без рывков, плавно, на счет «раз- два-три-четыре» - каждое движение, помня, что регенерат между отломками еще очень нежный. Комплекс лечебной гимнастики начинают с 1-2 занятий в день и доводят до 5-6, постепенно увеличивая продолжительность каждого занятия и интенсивность нагрузки.

Если в период формирования регенерата отломки должны быть максимально неподвижны, то во втором периоде покой относителен. Начинает создаваться костное вещество, для правильной его архитектоники нужна осевая нагрузка. Функция определяет форму - вот основной закон этого периода. Однако не следует забывать, что нагрузка должна быть адекватной, ибо чрезмерное сдавление отломков разрушит костную мозоль. Когда больному разрешено подниматься, его обучают ставить загипсованную конечность, не опираясь на нее. К концу 4-6-й недели иммобилизации пациентам разрешают приступать на конечность, а по истечении двух третей срока фиксации нагрузка уже может составлять примерно 20% массы тела больного. К моменту снятия гипсовой повязки можно разрешить ходьбу на костылях с частичной опорой на ногу (приступать).

Возвышенное положение конечности не становится излишним и во втором периоде, поскольку отеки иногда держатся довольно долго, даже при сросшихся переломах. В начале первого периода конечность опускают книзу на короткий промежуток времени, ориентируясь на субъективные и объективные показатели. У больных появляется чувство «прилива» к ноге, распирания ее в гипсовой повязке. Цвет конечности становится синюшным, иногда с багровым оттенком, удлиняется время «белого пятна»: если нажать на мякоть I пальцев стопы поврежденной и здоровой конечностей пальцами и быстро отпустить, появляется белое пятно; на стороне поражения оно исчезает значительно медленнее, что свидетельствует о нарушении кровообращения. В этом случае пациент должен придать конечности возвышенное положение. После 10-15-минутного отдыха конечность вновь опускают. Засекают время появления неприятных ощущений, а конечность поднимают. Проводя подобные ежедневные тренировки, добиваются того, что время между вертикальным положением конечности и появлением неприятных ощущений удлиняется до 2-3 ч и более. Этого бывает достаточно для разовых прогулок и переходов пациента на лечение, в столовую и т.д.

ЛГ в период окостенения мозоли отличается от предыдущего периода длительностью и интенсивностью выполнения упражнений. В оставшуюся треть срока предполагаемой иммобилизации больные выполняют упражнения не только статического, но и динамического типа. Им предлагают плавно, с возрастающим усилием сгибать и разгибать конечность - «ломать гипсовую повязку».

Современные виды остеосинтеза блокируемыми штифтами, динамическими винтами для проксимальных и дистальных отделов больших трубчатых костей, самокомпрессирующими пластинами с угловой стабильностью позволяют завершать вмешательство без применения внешней иммобилизации. А это значит, что пациент буквально на 2-й день после операции может начать активные движения в суставах поврежденной конечности.

Оксигенобаротерапия

Это способ лечения повышенным давлением кислорода. Чрезвычайно перспективен при тяжелых травмах, сопровождающихся угнетением функций жизненно важных органов, и развитии локальной или тотальной гипоксии. Показан при ЧМТ, повреждении грудной клетки с нарушением внешнего дыхания, массивной невосполненной кровопотере, шоке, реплантации оторванной конечности, массивных разрушениях мягких тканей конечности или повреждении сосудистого пучка, замедленной консолидации, инфицированных и многих других травмах.

Лечение проводят в одноместных («Иртыш-МТ», «ОКА-МТ»), а также многоместных камерах. Газовой средой одноместной барокамеры служит кислород, а многоместной - воздух. Кислород подают каждому больному индивидуально под маску.

Гипербарическая оксигенация показана при переломах как в острой стадии, так и на протяжении их заживления.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ В ФУНКЦИОНАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Восстановительное лечение начинают с момента устранения иммобилизации и подразделяют на общее и местное.

Общее лечение

Цель общего лечения - полностью восстановить трудоспособность пострадавших с возвращением физических сил и психологического настроя. Укрепление организма, подготовка его к выполнению больших нагрузок - основное направление проводимой терапии. Большую роль в этом направлении играет психологическая реабилитация пострадавшего. Создание позитивного настроя, укрепление веры в свои силы, формирование мотивации к активному участию в процессе лечения позволяют существенно увеличить эффект проводимых лечебных мероприятий. Немаловажное значение имеет и проведение групповых психологических тренингов, позволяющих активизировать внутренние резервы, восстановить активную социальную роль пациента, помочь ему адаптироваться в обществе, вернуться к профессиональной деятельности. Реализация лечебных мероприятий облегчается, если устранение фиксирующих устройств и повязок приходится на летние месяцы. Закаливание, солнечные и воздушные ванны, естественное общее ультрафиолетовое облучение (зимой используют кварцевые лампы, ванны, бассейн и др.) способствуют поднятию общего тонуса организма, повышению работоспособности.

Немаловажную роль в достижении поставленных задач играет водолечение. Применяют его в виде душа и ванн (индифферентной температуры 35-36 °С, пресные, хвойные и радоновые ванны). Особо следует выделить занятия в плавательном бассейне. Благотворное действие воды, уменьшение массы тела больного за счет выталкивающей силы в сочетании с ЛГ способствуют нагрузке на весь локомоторный аппарат, улучшению внешнего дыхания, крово- и лимфообращения.

Местное лечение

Направлено на устранение атрофии мышц, нормализацию кровообращения в зоне травмы, восстановление функции скользящего аппарата и движений в суставах иммобилизованной конечности, т.е. на устранение пагубных влияний длительной обездвиженности.

Всякое искусственное создание продолжительного покоя поврежденному органу, будь то скелетное вытяжение, иммобилизация гипсовой или скотч-повязкой, спицевым или стержневым аппаратом внешней фиксации, кроме блага, влечет за собой массу негативных явлений. Отсутствие активных сокращений мышц и осевой нагрузки на кость ведет к нарушению кровообращения, венозным стазам, атрофии и перерождению мышечных волокон, сморщиванию и укорочению сухожилий, связок, капсулы суставов, спаечному процессу между мягкотканными элементами и формирующейся костной мозолью, остеопорозу кости.

Врач должен помнить сам и сообщить об этом больному, что после устранения иммобилизации опора на конечность и движения в суставах будут невозможны из-за боли, а всякая нагрузка будет усиливать боль и вызывать выраженный отек мягких тканей. Причина - контрактуры, в механогенезе которых лежат травма, длительная обездвиженность и перечисленные ранее изменения.

Лечение в функциональном периоде начинают с того, что, устранив глухую гипсовую повязку или иные иммобилизационные конструкции, сразу же изготавливают съемную лонгету. Полную опору на нижнюю конечность не разрешают из-за боязни повредить атрофированный связочный и сухожильно-мышечный аппарат.

ЛГ - основной метод восстановительного лечения, его нельзя заменить никаким другим. Больному следует объяснить, что никакие прогревания, электропроцедуры и медикаментозные средства не смогут восстановить функции конечности, если он сам активно, превозмогая боль, не будет сокращать мышцы и выполнять движения в суставах.

Гимнастика может быть активной, активно-пассивной и пассивной. В первом случае больной выполняет упражнения с помощью собственных усилий, во втором - производит активные движения в суставе до возможного предела с помощью методиста или же механического приспособления. Самые малоэффективные - упражнения пассивного типа, когда движения в суставе выполняются посторонней силой и не сопровождаются мышечными сокращениями. Однако они зачастую выходят на первый план, особенно в начале лечения. Страх и болевой синдром - два препятствия для активных движений. Даже при активно-пассивной разработке пациент пытается противостоять методисту, а не делает усилие на выполнение активного сокращения контрагированных групп мышц.

На помощь приходят современные аппараты, такие как мультисуставной комплекс BIODEX MULTI JOINT SISTEM 3 (США). Комплекс создан на основе самых современных технологий, имеет набор приспособлений для работы со всеми крупными суставами конечностей и позволяет осуществлять движения с изменением скорости в широком диапазоне, а изометрический режим дает возможность развивать силу мышц и проводить лечение пациентов, у которых движения вызывают болевые ощущения. Система дает полную свободу в выборе режимов лечения на различных клинических этапах, что позволяет индивидуально подойти к проблеме каждого пациента.

CPM-терапия (англ. Continuous Passive Motion) - методика пассивной длительной разработки суставов с помощью оснащенных двигателем тренажеров. Семейство тренажеров ARTROMOT предназначено для пассивной разработки всех крупных суставов кисти и пальцев рук.

Обычно упражнения начинают с активных движений, а затем, когда они становятся неэффективными (не увеличивается амплитуда объема движений в суставе), переходят к активно-пассивным, используя помощь методиста или специальных механотерапевтических аппаратов. Нормальным темпом устранения контрактуры считают прибавку объема движений в суставе на один градус в сутки.

Независимо от вида приспособления больной должен то или иное движение выполнять сам, используя при этом вспомогательное устройство. Следует избегать резких движений, грубых насилий, сопровождающихся выраженным болевым синдромом. Занятия лечебной физкультурой должны быть регламентированы по времени и цикличны: нагрузку чередуют с отдыхом. Постепенно увеличивают интенсивность и протяженность занятий, доводя их до 5-6 раз в день по 30-45 мин.

Физиотерапия представляет обширную группу средств лечебного воздействия в функциональный период. Основные задачи этого метода такие:

Электрофорез - способ введения лекарственных веществ в организм человека с помощью постоянного тока низкого напряжения. Ионы лекарственного вещества или комбинации препаратов, которыми смачивают прокладку под электродом, проникают в толщу кожи на глубину до 3 мм, где кумулируются. Подобное депо может существовать до 3 нед, оказывая локальное действие на очаг травмы. Таким образом, кроме благотворного влияния постоянного тока (местная гиперемия, улучшение лимфо- и кровообращения, активизация обменных процессов, повышение иммунологических свойств тканей и пр.), лечебный эффект усиливается медикаментозными препаратами. В восстановительном периоде электрофорез назначают с целью устранения болевого синдрома и размягчения рубцов. Для этого применяют соответственно электрофорез прокаина, тримекаина, лидокаина, тетракаина и рассасывающих препаратов (калия йодида, гиалуронидазы). Следует отметить, что после электрофореза гиалуронидазы использованную прокладку на коже оставляют на 18-20 ч в виде аппликации. По мере высыхания ее смачивают физиологическим раствором или кипяченой водой. Для более глубокого проникновения выполняют тепловые процедуры (парафин, озокерит, соллюкс и т.д.). Курс лечения составляет 10-18 процедур.

Хороший аналгезирующий эффект дают диадинамические токи. Кроме того, они обладают способностью разрыхлять рубцовую ткань. С лечебной целью применяют полусинусоидные токи различной частоты, модулированные короткими и длинными периодами. Для лучшего обезболивания можно с помощью диадинами-ческих токов вводить местные анестетики - диадинамофорез.

Аппараты, генерирующие диадинамические токи, дают 7 их разновидностей. Выбор необходимых токов, определение длительности курса лечения осуществляют в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от поставленных целей. План лечения составляют совместно с врачом-физиотерапевтом.

Ритмическая гальванизация - средство борьбы с атрофией мышц после травмы и длительной обездвиженности. Она улучшает кровообращение и трофику нервно-мышечного аппарата. Раздражая двигательные точки электротоком низкого напряжения, получают ритмические сокращения мышц, что способствует увеличению их объема, повышению работоспособности. Курс лечения - 10-25 процедур.

Ультразвук с лечебной целью используют для нормализации обменных процессов, крово- и лимфообращения, обезболивания, рассасывания рубцовой ткани в очаге повреждения. Применяют в непрерывном и импульсном режиме. Первый обладает более выраженным тепловым действием, второй - аналгезирующим. Курс лечения - 10-15 процедур. Длительное последействие ультразвука в течение 3-5 мес исключает необходимость его повторения на протяжении указанного времени. На такой же срок следует воздержаться от рентгенорадиевой терапии до и после лечения ультразвуком.

Теплолечение осуществляют с помощью применения лечебных грязей различного происхождения, озокерита, торфа, глины, песка и других грязеподобных веществ (пелоидов), парафина. Способность длительно сохранять тепло, а также химическое воздействие на ткани дают терапевтический эффект, заключающийся в локальном улучшении кровообращения и тканевого обмена, уменьшении отеков и болевого синдрома, рассасывании и размягчении инфильтратов и рубцов. Наиболее часто применяют аппликационные способы. Курс лечения грязью - 10-12 процедур, парафином и озокеритом (или их смесью) - 10-15 процедур.

Светолечение в восстановительном периоде представлено инфракрасными излучателями для местного воздействия: лампы соллюкс, Минина, инфраруж, местные световые ванны. Все источники света создают чисто тепловой эффект и по лечебным свойствам близки к терапии пелоидами. Процедуры проводят ежедневно в течение 10-12 дней.

Наряду со старыми проверенными средствами физиотерапии появились новые современные аппараты для лечения переломов в анатомическом и функциональном периодах, замедленной консолидации, повреждений мягкотканного аппарата и т.д.

НАРУШЕНИЕ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Для правильного течения репаративной регенерации в области перелома необходимы определенные условия:

Каждая кость в силу биологических особенностей имеет свой срок сращения, и, если к концу этого срока не восстанавливается целостность кости, констатируют нарушение консолидации перелома. Различают следующие ее виды: замедленная консолидация, несращенный перелом и ложный сустав.

Отсутствие костной мозоли между отломками может быть определено особенностями травмы и травмированного сегмента:

Факторов, отрицательно влияющих на заживление перелома, достаточно много. Здесь приведены лишь некоторые, наиболее часто встречающиеся, устранение которых позволяет вести активную профилактику замедленной консолидации, несращенных переломов и ложных суставов.

Лечение переломов при нарушении заживления

Лечение замедленной консолидации или несращенного перелома начинают с поисков и устранения причины, угнетающей репаративную регенерацию. Если этого сделать нельзя (например, после снятия гипса выявлено полное смещение отломков), решают вопрос об оперативном лечении.

В других случаях причиной нарушения заживления перелома могут быть сопутствующие хронические заболевания. Например, при поражении желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз) в организм не попадают или не усваиваются вещества, необходимые для процесса репаративной регенерации (белки, соли, микроэлементы и т.д.). Лечение сопутствующих заболеваний следует начинать сразу после фиксации отломков.

Цель консервативного лечения несращенных переломов и замедленной консолидации - усиление регенерации.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

У пациентов, входящих в группу риска замедленной консолидации, целесообразно применение оссеин-гидроксиапатитного соединения (Остеогенон) сразу после перелома - это позволит оптимизировать время сращения и снизить риск несращения перелома. Курс приема зависит от состояния пациента и наличия системного остеопороза, стандартный курс - по 2 таблетки 2 раза в сутки до полной консолидации перелома, но не менее 3 мес.

Назначают полноценную иммобилизацию гипсовой повязкой, дозированную нагрузку на конечность, ЛФК статического типа для фиксированной конечности, поколачивание по месту перелома через окно в гипсе, электрофорез соединений кальция и фосфора на область перелома или сегментарно, магнитотерапию (25-30 сеансов), лазерное облучение (10-30 сеансов). Возможно введение между отломками 10-15 мл аутокрови, взятой из вены. Инъекции аутокрови чередуют с введением в место перелома 1 мл спирта, разведенного в 5 мл 1% раствора про-каина. Манипуляцию выполняют через день по 3-5 инъекций на курс лечения. Рекомендуют ультразвук в стимулирующих дозах.

К лечению замедленной консолидации и несращенного перелома хирургическим путем в настоящее время не прибегают. Исключение представляет метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза, широко используемый для лечения несращенных переломов.

ЛОЖНЫЙ СУСТАВ

Это диагноз, исключающий надежды на излечение консервативными методами. Применение их при псевдоартрозе неоправданно и только удлиняет и без того затянувшиеся сроки лечения. В данном случае показана операция. Основная цель хирургического лечения ложного сустава - удаление рубцовой ткани между отломками, разрушение склерозированной кости в области замыкательных пластинок и соприкасающихся частей отломков, т.е. превращение псевдоартроза в обычный перелом. Возникшие в результате вмешательства дефекты кости восполняют методами пластики, преследующими и вторую цель - стимуляцию остеогенеза. Существует довольно много разнообразных оперативных вмешательств. Одни из них имеют лишь историческое значение, другие применяют как самостоятельный способ оперативного лечения или как этап в сочетании с другими.

В настоящее время разработан и широко применяется способ закрытого лечения ложных суставов с помощью компрессионно-дистракционного метода. Аппарат Илизарова накладывают, как и при переломе кости. Затем производят компрессию, в результате которой от чрезмерного сжатия происходят разрушение и резорбция костной и рубцовой тканей. После исчезновения склерозированных участков и замыкательных пластинок начинают дистракцию фрагментов, добиваясь консолидации и выравнивания длины поврежденного сегмента соответственно таковому здоровой конечности.

При болтающихся ложных суставах с дефектом кости применяют билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Г.А. Илизарову. Монтируют аппарат внешней фиксации из четырех колец, по два кольца выше и ниже дефекта кости. Выполняют остеотомию между кольцами и постепенную дистракцию фрагментов. Таким образом в местах остеотомии выращивают регенерат, восстанавливая первоначальную длину кости, а компрессированные концы отломков срастаются.

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В настоящее время можно отметить, что благодаря своей эффективности разработанный в г. Кургане метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза получил признание и находит широкое применение в ортопедии и травматологии. И есть определенные основания констатировать, что высказывающиеся мнения некоторых известных ученых о том, что метод чрескостного остеосинтеза при лечении переломов длинных костей может применяться лишь по ограниченным показаниям или же вообще не показан при этой патологии, не оправдан. Руководствуясь тем, что при лечении переломов должны гармонично сочетаться медико-биологические и механические факторы, учитывая огромный клинический опыт Центра Илизарова (более 60 тыс. наблюдений), а также специально проведенные соответствующие экспериментальные исследования дают нам основания не согласиться с таким мнением.

Аппарат Илизарова (1951), который принципиально отличается от всех ранее предложенных, открыл новую страницу в истории чрескостного остеосинтеза. В нем предложены варианты проведения спиц через костные отломки с фиксацией их в кольцевых опорах, что явилось удачным техническим решением репозиции и управлением стабильностью фиксации фрагментов костей по сравнению со всеми другими существенными методами. Аппаратом Г.А. Илизарова достигается стабильная, управляемая фиксация, при которой отпадает необходимость в иммобилизации смежных суставов и применении дополнительных средств. При этом создаются условия для раннего и полноценного функционального лечения с возможностью быстрой активизации больного и опороспособностью на пострадавшую конечность. Конструктивные особенности аппарата позволяют создать множество различных вариантов сборки деталей и узлов его с использованием ряда приспособлений в зависимости от характера повреждения (рис. 7-6). Присоединение к аппарату в необходимых плоскостях и уровнях спиц и соответствующих тяг позволяет закрыто производить точную репозицию отломков при любой локализации и характере перелома. Создаются условия для управления положением отломков, осколков, фрагментов и процессами регенерации костной ткани и восстановления функции.

Одной из отличительных особенностей чрескостного остеосинтеза является возможность разделения его на этапы, причем каждый последующий из них не исключает, а дополняет предыдущий. При тяжелом состоянии больного возможно минимальное вмешательство, осуществляемое проведением спиц через метафизы или метадиафизы кости и монтажом аппарата из 2 опор. Таким своеобразным вытяжением устраняется грубое смещение отломков и осуществляется удовлетворительная фиксация до выведения больного из тяжелого состояния. Окончательная репозиция достигается на следующем этапе, когда улучшается общее состояние больного, после проведения репозиционно-фиксационных спиц и перемонтажа аппарата. Таким образом, конструкция аппарата Г.А. Илизарова позволяет обеспечить комплекс оптимальных условий для репаративной регенерации костной ткани, а также для функциональной реабилитации больного в процессе лечения.

Основные принципы чрескостного остеосинтеза переломов длинных костей

Малая травматичность чрескостного остеосинтеза по технологии Илизарова позволяет проводить его под местной анестезией, но в зависимости от общего состояния больного и тяжести травмы чаще используется проводниковое обезболивание или наркоз.

Для выяснения характера разрушения и истинной плоскости перелома кости необходимо проводить рентгенографию в 2 стандартных проекциях, для оценки степени тяжести повреждения мягкотканной структуры и костного мозга дополнительно применяются лучевые методы диагностики (УЗИ, КТ, МРТ).

Чрескостный остеосинтез необходимо выполнять по принципу неотложной хирургии на операционном хирургическом или ортопедическом столе, который позволяет выполнить соответствующую укладку больного при любой локализации перелома конечностей.

Операционное поле обрабатывается по всем правилам асептики и отгораживается стерильным материалом с таким расчетом, чтобы был возможен доступ со всех сторон для проведения спиц и наложения аппарата. Для устранения грубого смещения отломков накладывается скелетное вытяжение на операционном столе, и соответствующими грузами или винтовыми тягами добиваются одинаковой длины сегмента, что особенно важно при оскольчатых, косых и винтообразных переломах. При поперечных переломах с костными выступами необходимо на их величину добиваться перерастяжения отломков с целью возможного устранения смещения их по ширине. Противоупором при этом может быть масса тела больного или же специальные приспособления к операционному столу (рис. 7-7)

Детали аппарата подбираются перед операцией, их комплектация зависит от антропометрических данных пострадавшего, уровня и локализации перелома, а также лечебной задачи. Внешними опорами служат кольца, дуги, балки и кронштейны. Стержни должны быть достаточной длины для возможности создания при необходимости последующей дистракции. Кольца подбираются с таким расчетом, чтобы расстояние от внутренней поверхности его до кожных покровов по всему периметру составляло 1,5-2 см.

Спицы могут проводиться на любом участке длинных костей, но обязательно с учетом топографии сосудов и нервов. Базисные спицы при лечении переломов диафиза должны проводиться через метафизарные отделы кости, через концы отломков на расстоянии 3-4 см от линии излома при диафизарных переломах; также для фиксации отломков проводятся репозиционно-фиксационные спицы, на которых имеются упорные площадки. Для предупреждения ожога мягких тканей и кости спицы должны проводиться со стороны сегмента, покрытой более толстым слоем мягких тканей и на малых оборотах электродрели с частыми остановками. Для облегчения проведения спиц через плотный участок диафиза используются спицы со специальной заточкой (рис. 7-8). Во время проведения спица не должна дугообразно искривляться, так как это приводит к накручиванию на нее мягких тканей с последующим их некрозом. При проведении спиц необходимо всегда учитывать то, что давление на кость может привести к смещению костного отломка, а следовательно, в таких случаях плоскость ее введения в кость не будет перпендикулярной. Плоскость проведения перекрещивающихся спиц должна быть перпендикулярной оси каждого отломка с отклонением ее в ту или другую сторону в соответствии с физиологической кривизной кости. При проведении спиц через дистальные метафизы кости с короткими отломками сгибание и разгибание конечности может привести к смещению фрагментов, поэтому спицы следует проводить при максимальном сгибании дистального отдела конечности с последующим полным разгибанием.

В остальных случаях общим правилом для проведения спиц является сгибание дистального сегмента конечности при прохождении их через переднюю полуокружность и разгибание - через заднюю.

При закреплении спиц во внешних опорах следует болт-зажим подводить к спице, а не наоборот. Подведение спиц к болту-зажиму приводит к их искривлению, которое при натяжении способствует смещению костных отломков. Проводить спицы через обе кости при переломах костей предплечья и голени следует только при правильных взаимоотношениях в дистальном и проксимальном сочленениях. Нежелательно проведение репозиционно-фиксационных спиц через концы костных фрагментов до полного устранения смещения их по длине. На спицы надеваются резиновые пробки из-под флаконов антибиотиков для фиксации салфеток, смоченных спиртом (рис. 7-9).

Фиксация спиц в дистальном кольце должна производиться таким образом, чтобы дистальный отломок располагался аналогично проксимальному, что обеспечивает правильную центрацию сегмента в аппарате (рис. 7-10).

Спицы 1,5 мм диаметра эффективны при лечении переломов костей у детей и переломов костей верхних конечностей у взрослых. Спицы большего диаметра (1,8-2,0 мм) применяются при лечении переломов конечностей у взрослых больных и при длинных рычагах костных отломков у детей.

Для фиксации проксимального отдела бедренной и плечевой костей возможно проведение стержней-шурупов, что способствует повышению комфортности пациента в процессе лечения.

Особенности чрескостного остеосинтеза при переломах плечевой кости

При чрескостном остеосинтезе как перекрещивающиеся, так и репозиционные спицы могут быть проведены на любом уровне плеча, но при этом необходимо учитывать анатомические особенности и топографию сосудов и нервов (рис. 7-11). Хорошим ориентиром являются внутренняя и наружная бороздки плеча, помогающие определить расположение сосудисто-нервных образований и направление введения спиц. При выполнении чрескостного остеосинтеза часто спицы проводятся вблизи плечевого и локтевого суставов, что предопределяет здесь некоторые особенности остеосинтеза. Спицы вблизи плечевого сустава проводятся Х-образно, что диктуется анатомической формой и топографией данной области, либо возможна фиксация стержнями-шурупами. В верхней трети плечевой кости и на уровне хирургической шейки применяется сферическая дуга или полукольцо с пластинчатыми приставками.

Ввиду резкого уплощения дистального конца плечевой кости в переднезаднем направлении спицы вблизи локтевого сустава проводятся также Х-образно. Чтобы не ограничивать движения в локтевом суставе, спицы здесь крепятся к дуге или полукольцу аппарата с пластинчатыми приставками. При проведении дистальных спиц через заднюю полуокружность плеча предплечье необходимо сгибать в локтевом суставе и разгибать - при проведении их через переднюю полуокружность. Соответственное смещение кожных покровов и мышц предотвращает прорезывание и гофрирование мягких тканей в послеоперационном периоде. Аппарат комплектуется из 3 или 4 внешних опор в зависимости от локализации перелома (рис. 7-12).

Чрескостный остеосинтез переломов костей предплечья

Предплечье - сегмент конечности, состоящий из двух костей, характеризуется сложными переломами, особенно когда они сочетаются с нарушениями в радио-ульнарных сочленениях. Сильные супинаторы предплечья, расположенные в верхней трети, и сильные пронаторы в средней и нижней трети, помимо смещения костных отломков по ширине и длине, оказывают основное влияние на ротационное смещение. При планировании лечебной задачи эти биомеханические особенности должны обязательно учитываться.

Выбор схемы монтажа аппарата при переломах костей предплечья зависит от уровня переломов и их локализации: локтевой кости, с нарушением или без нарушения радиоульнарного сочленения; лучевой кости, с нарушением или без нарушения радиоульнарного сочленения; переломах обеих костей предплечья.

Чрезвычайно важным обстоятельством при лечении переломов костей предплечья является недопустимость проведения спиц через оба отломка при наличии их смещения по длине и по периферии. При проведении спиц через костные отломки постоянно следует пользоваться анатомическими ориентирами предплечья (шиловидные и локтевые отростки, головка лучевой кости, гребень локтевой кости, ладонные складки в области лучезапястного сустава, рельеф контуров мышц предплечья и пульсация сосудов как в локтевом сгибе, так и нижней трети предплечья).

Для правильного проведения спиц при чрескостном остеосинтезе необходимо четко представить проекционную топографию основных сосудисто-нервных пучков (рис. 7-13). Проекцией лучевой артерии является линия, проведенная от точки, лежащей на 0,5 см кнаружи от середины линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, к точке, находящейся на 1,5 см кнутри от бокового края шиловидного отростка лучевой кости. При супинации лучевая артерия смещается кнаружи. Проекционная линия локтевой артерии в верхней трети предплечья идет косо сверху и кнутри-кнаружи и в нижней трети пальпируется спереди головки локтевой кости. Локтевой нерв проходит кнутри от локтевой артерии.

Срединный нерв проецируется по линии, идущей от точки, лежащей на расстоянии 1 см кнутри от сухожилия двуглавой мышцы к середине дистальной кожной складки запястья в среднефизиологическом положении предплечья.

Кроме того, следует придерживаться общего принципа проведения спиц через мышечный массив, т.е. при максимальном функциональном его растяжении. При проведении спиц через ладонную поверхность необходимо не только разгибание кисти, но и пальцев, а при проведении спиц через тыльную поверхность необходимо сгибание кисти и пальцев. Такой прием обеспечивает хорошую функцию в послеоперационном периоде.

При переломах обеих костей предплечья через проксимальный метафиз проводятся две спицы; одна через обе кости под углом 35° к фронтальной плоскости. Через лучевую кость проводится спица в плоскости, близкой к сагиттальной, под углом 10° к ней. Ориентиром при проведении этой спицы может служить пульсовый толчок лучевой артерии.

Если имеется необходимость проведения спицы через локтевую кость, то она проводится под углом 25-30° к фронтальной плоскости. Точка введения спицы лежит на линии, соединяющей внутренний надмыщелок плеча с головкой локтевой кости.

В средней трети, как правило, проводится по одной спице через каждую кость, плоскость проведения в большинстве случаев ближе к сагиттальной. Точка введения спицы через лучевую кость расположена несколько медиальнее линии, определяющей положение лучевой артерии. При проведении спицы через локтевую кость точка введения ее определяется пальпацией кости на тыльной поверхности. Плоскость и количество проводимых спиц в нижней трети соответствуют вышеописанному - уровню в средней трети. Ориентиром для проведения спиц на этом уровне служит пульсовый толчок лучевой артерии и сухожилия сгибателей. При правильном проведении спиц через кости предплечья на уровне средней и нижней трети у больных сохраняется полная амплитуда движений в лучезапястном суставе, суставах кисти и пальцев.

Классический монтаж аппарата при переломах костей предплечья состоит из 4 внешних опор (рис. 7-14).

Особенности чрескостного остеосинтеза при переломах бедренной кости

В силу известных причин метод чрескостного остеосинтеза применяется редко при переломах диафиза бедра.

Бедренная кость - одна из самых прочных костей скелета. Поэтому ее переломы происходят при воздействии большой травмирующей силы. Обычно смещение отломков бедренной кости бывает более значительным, чем при переломах других костей, это обусловлено более мощным мышечным массивом по сравнению с другими сегментами.

Смещение отломков бедренной кости главным образом зависит от уровня перелома и обусловлено тягой соответствующих мышц. Могут быть и атипичные смещения, возникающие в результате воздействия прямой травмирующей силы.

При переломах бедренной кости в верхней трети короткий проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи в результате сокращения крестцово-подвздошной и ягодичных мышц. Действием приводящих мышц и силой тяжести конечности дистальный отломок смещается кнутри и кзади. В средней трети могут быть самые различные смещения отломков. В нижней трети короткий дистальный отломок смещается кзади из-за ретракции икроножной мышцы, а проксимальный под действием приводящих мышц - кнутри.

В свете чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза первостепенное значение имеет знание топографии магистральных сосудов и нервов бедра. Следует широко пользоваться внешними анатомическими ориентирами, такими как передневерхняя ость подвздошной кости, большой вертел бедренной кости, симфиз, пупартова связка, седалищный бугор, надколенник, подколенная ямка, наружный и внутренний надмыщелки бедренной кости, головка малоберцовой кости, бугристость большеберцовой кости и рельеф контуров мышц бедра.

Пульсовый толчок бедренной артерии под пупартовой связкой всегда легко определяется, однако на остальном протяжении до подколенной ямки он не доступен для пальпаторного исследования. Поэтому необходимо иметь пространственное представление о ходе артерии на протяжении бедра.

В скарповском треугольнике бедренная артерия пересекает медиальную часть головки бедренной кости. Ниже она идет несколько кнутри от малого вертела и на этом уровне от нее ответвляется глубокая артерия бедра. Под пупартовой связкой бедренная артерия выходит в скарповский треугольник, медиальнее нее располагается бедренная вена, латеральнее - бедренный нерв.

В средней трети бедренная артерия и вена идут на расстоянии 5-6 см медиальнее бедренной кости и покрыты сверху только портняжной мышцей.

Бедренная артерия в гунтеровом канале постепенно приближается к кости и скрывается за ней сзади на расстоянии 6 см выше основания надколенника. Проведение спиц во фронтальной плоскости на уровне канала приводящих мышц (гунтерова) является опасным.

С изменением положения конечности меняются и взаимоотношения бедренной кости с магистральными сосудами. При отведении и повороте конечности кнаружи бедренные сосуды приближаются к бедренной кости в верхней ее половине и отходят от нее в нижней. При резкой ротации бедра кнутри и сгибании в коленном суставе сосуды проецируются на кость также в верхней ее половине и отходят от нее в нижней.

Седалищный нерв проецируется по линии, соединяющей точки на один сантиметр кнутри от седалищного бугра до середины подколенной ямки. В верхней трети он проходит кнутри от бедренной кости на 2-3 см, в средней трети проецируется к внутреннему ее краю, а в нижней - к середине подколенной ямки.

Таким образом, в верхней трети бедра спицы можно проводить ближе к сагиттальной плоскости, при этом бедренные сосуды, а также седалищный и бедренный нервы остаются медиальнее спицы. На границе средней и верхней трети направление спиц должно быть косым, а в средней трети спицы проводятся примерно под углом 45° к сагиттальной плоскости. Чем дистальнее, тем больше должен быть угол наклона спиц. На протяжении 6 см выше надколенника спицы можно проводить во фронтальной плоскости (рис. 7-15).

Для успешного выполнения чрескостного остеосинтеза при переломах бедра важное значение имеет правильная укладка больного на операционном столе. При возрастных изменениях со стороны позвоночника пострадавшего необходимо уложить на панель стола с соответствующими подкладками.

После обезболивания и укладки больного на операционном столе для репозиции костных отломков проводится спица через мыщелки бедренной кости и накладывается скелетное вытяжение. Винтовой тягой или постепенно возрастающими грузами устраняется смещение отломков по длине. Сила тяги и масса грузов зависят от величины смещения отломков и локализации перелома. Одновременно устраняются смещения под углом, по ширине и периферии. Для определения качества репозиции производится рентгенография бедра с захватом близлежащего сустава в двух проекциях. Для точного определения уровня проведения репозиционно-фиксационных спиц применяются рентгеноконтрастные метки. Чаще пользуются для этой цели инъекционные иглы, которые фиксируются к коже бедра с передней и боковой поверхностей. После оценки рентгенограмм приступают к выполнению чрескостного остеосинтеза. Панели операционного стола из-под нижних конечностей опускают так, чтобы образовалось пространство для наложения аппарата. На коже передней поверхности бедра бриллиантовым зеленым наносится проекционный рисунок предстоящего остеосинтеза: проводятся линии соответственно анатомической оси, сосудисто-нервного пучка, уровня перелома и мест предполагаемого введения спиц.

Операционное поле обрабатывается антисептическим раствором и ограждается так, чтобы сохранилась ниша для наложения аппарата. Стопа и голень обертываются стерильной простыней и забинтовываются. Проведение перекрещивающихся спиц через дистальный метафиз осуществляется следующим образом. При полном разгибании конечности производится вкол спицы по задненаружной поверхности бедра между задним краем подвздошно-берцового тракта и передним краем сухожилия двуглавой мышцы бедра под углом 30° к фронтальной плоскости. После прохождения спицы через одну кортикальную пластинку вращение электродрели прекращается, производится сгибание конечности в коленном суставе и далее она проводится через вторую кортикальную пластинку с быстрым прохождением мягких тканей. Вкол второй спицы производится на этом же уровне с передненаружной поверхности над передним краем подвздошно-берцового тракта под углом 60-65° к проведенной спице. При выходе из кости сверление прекращается, производится полное разгибание конечности и спица выводится через мягкие ткани. После проведения спиц через дистальный метафиз можно заметить, что концы их по передненаружной и передневнутренней поверхности бедра слегка изгибаются в проксимальном направлении, а противоположные концы в дистальном. Это возникает за счет смещения мягких тканей при сгибании и разгибании конечности. Созданный таким образом запас мягких тканей вполне достаточен для обеспечения движений в коленном суставе в послеоперационном периоде.

Место проведения проксимальной пары спиц определяется уровнем перелома. При локализации перелома в верхней трети бедра проксимальная пара спиц проводится на уровне большого вертела. При переломах в средней трети проксимальные перекрещивающиеся спицы проводятся с передней поверхности на уровне малого вертела. Пальпаторно определяется пульсация бедренной артерии под пупартовой связкой и проводится спица на 1,5-2 см латеральнее, под углом 10-15° к сагиттальной плоскости спереди-кзади и кнаружи. Вторая - на этом же уровне под углом 30-35° к уже проведенной спице. Такой угол перекреста в этой области диктуется анатомическим строением бедра и необходимостью крепления спиц в дугах. Жесткость фиксации усиливается за счет дополнительных спиц или стержней.

Классический вариант компоновки аппарата состоит из 4 внешних опор (рис. 7-16).

Чрескостный остеосинтез переломов костей голени

Внешняя конфигурация голени имеет булавовидную форму за счет мощного мышечного массива на границе верхней и средней трети. Эта неравномерная конфигурация сегмента обусловлена за счет задненаружной полуокружности. С передней поверхности голени на всем ее протяжении легко пальпируется гребень большеберцовой кости, покрытый сверху подвижным кожным покровом. Подколенная артерия, переходя на голень, делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Передняя большеберцовая артерия находится в фасциальном футляре разгибателей и, продолжаясь вниз, проецируется по линии от середины расстояния между бугристостью большеберцовой и головкой малоберцовой костей к середине расстояния между лодыжками и к первому межпальцевому промежутку. На всем протяжении артерию сопровождают две вены и n. peroneus profundus.

Задняя большеберцовая артерия является непосредственным продолжением подколенной артерии и идет в сопровождении n. tibialis и двух вен. В верхних двух третях голени сосудисто-нервный пучок располагается между поверхностными и глубоким разгибателями стопы. Проекционная линия проходит от середины подколенной ямки к середине расстояния между внутренним краем сухожилия и внутренней лодыжкой.

На уровне нижней трети бедра седалищный нерв делится на большеберцовый и малоберцовый нервы. Малоберцовый нерв, спускаясь вниз, огибает шейку малоберцовой кости тут же кзади, далее переходит на переднюю поверхность, где, в свою очередь, делится на поверхностные и глубокие ветви. Важное клиническое значение имеет расположение малоберцового нерва на уровне головки и шейки малоберцовой кости.

При выполнении чрескостного остеосинтеза с целью правильного и безопасного проведения спиц следует пользоваться внешними анатомическими ориентирами: надколенник, наружный и внутренний мыщелки голени, бугристость большеберцовой кости, собственная связка надколенника planum et crista tibiae, головка малоберцовой кости, наружная и внутренняя лодыжки, ахиллово сухожилие, пульсовый толчок подколенной артерии, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии и рельеф мышц голени (рис. 7-17).

Общим правилом при выполнении чрескостного остеосинтеза является достижение стабильной фиксации костных отломков с точной репозицией их при косых, винтообразных и поперечных и создание хорошего межфрагментарного контакта при оскольчатых переломах (рис. 7-18).

Особенности ведения больных после чрескостного остеосинтеза

Необходимым условием благоприятного течения посттравматической болезни у больных с переломами является ранний активный двигательный режим. Поэтому уже на следующий день после чрескостного остеосинтеза лечащий врач совместно с методистом по лечебной физкультуре подбирают комплекс упражнений, призванных улучшить вентиляцию легких и предотвратить застой в большом и малом круге кровообращения. Особое внимание уделяется дыхательной гимнастике. Занятия ЛФК, как правило, продолжаются 7-10 мин и повторяются несколько раз в день (рис. 7-19, 7-20).

Для улучшения крово- и лимфообращения в конечности на следующий день после чрескостного остеосинтеза проводится массаж мышц соседнего с переломом сегмента конечности, а спустя 5-7 дней и мышц травмированного сегмента.

Учитывая положительную роль раннего активного двигательного режима в выздоровлении и профилактике различных осложнений, мы рекомендуем больным уже на другой день после остеосинтеза выполнять движения в смежных суставах поврежденной конечности. Раннее и неоднократное изменение положения тела в постели, подтягивание за балканскую раму предупреждают ортостатические коллапсы при переводе их в вертикальное положение. Общее состояние больных позволяет в подавляющем большинстве случаев поднять их на ноги уже на 2-й день после чрескостного остеосинтеза. Следует отметить, что ранняя активизация больных с переломами костей голени в верхней конечности, как правило, не представляет особых трудностей. Перевод больных в вертикальное положение с переломами бедренной кости, особенно в пожилом и старческом возрасте, дается зачастую с определенными трудностями, так как ввиду возрастных изменений со стороны жизненно важных органов они испытывают общую слабость, скованность во всем теле, головокружение, одышку. Поэтому проводится постоянное внушение больным о важности ранних активных движений в лечении переломов, особенно в пожилом и старческом возрасте.

Больных с переломами бедренной кости поднимают ежедневно по 4-5 раз в день, постоянно увеличивая пребывание их в вертикальном положении. К 5-му дню больные с переломами костей голени полностью себя обслуживают и ходят, как правило, на костылях с дозированной нагрузкой на больную конечность.

Ранний активный двигательный режим и нагрузка на поврежденную конечность содействуют не только предотвращению посттравматических осложнений, но и быстрому восстановлению крово- и лимфообращения. Отек мягких тканей на уровне перелома отмечается у всех больных. Величина его зависит от механизма повреждения, величины смещения костных отломков, давности травмы и варьирует от 1 до 10 см. Анализ клинического материала показал, что после остеосинтеза аппаратом Илизарова репозиции и фиксации костных отломков отек постепенно убывает, и к 15-20-му дню появляется только во время ходьбы и длительного пребывания на ногах. Необходимо отметить, чем раньше, малотравматичнее и точнее осуществлена репозиция отломков, тем менее выражена отечность мягких тканей в послеоперационном периоде. Восстановлению крово- и лимфообращения также способствуют упражнения по разработке движений в смежных суставах поврежденной конечности и нагрузка.

Изменение стабильности фиксации в зависимости от стадии развития регенерата при максимальном сохранении биологических условий способствует направленному течению консолидации. Это достигается равномерным ослаблением гаек, которыми удерживают средние стержни, или поочередным удалением перекрещивающихся спиц и постепенным демонтажом аппарата при непрекращающейся активности больных. Первое ведет к усилению продольной, а второе - боковых нагрузок на костный регенерат. Их (нагрузок) последовательное увеличение проводится нами за 2-3 нед до предполагаемого срока снятия аппарата. При этом всегда учитывается плоскость излома кости: при переломах с хорошим торцевым упором усиливаются боковые и продольные нагрузки, а при оскольчатых - только боковые.

Таким образом, чрескостный остеосинтез перелома длинной кости аппаратом Илизарова в ургентном порядке, ранний активный двигательный режим, упражнения для суставов, дозированные нагрузки на поврежденную конечность и костную мозоль создают оптимальные условия для восстановления функции, крово- и лимфообращения травмированной конечности и формирования прочного контактного регенерата.

На основании клинического анализа сформулированы основные принципы чрескостного остеосинтеза при закрытых переломах:

Чрескостный остеосинтез в лечении больных с околосуставными и внутрисуставными переломами

В последние годы количество больных с тяжелыми внутрисуставными переломами увеличивается и составляет, по данным ряда авторов, от 40 до 50% всех переломов.

Лечение внутрисуставных и околосуставных переломов до настоящего времени остается актуальной и трудной проблемой, что обусловлено анатомо-функциональными особенностями суставов верхних и нижних конечностей, а также образованием одного короткого фрагмента, не позволяющего стабильно фиксировать отломки существующими консервативными методами и многочисленными оперативными методиками. Использование для фиксации коротких отломков пластин, винтов, спиц, трансплантатов даже при открытой репозиции приводит к вторичному смещению отломков или вообще к их несращению, возможности развития инфекции в послеоперационной ране, а также изменениям асептического характера, обусловленным дополнительным нарушением кровоснабжения эпифиза сломанной кости. Неслучайно в последние годы неудовлетворительные результаты оперативного лечения побудили многих хирургов выполнять эндопротезирование суставов, которое является сложным вмешательством, требующим соответствующих условий, дорогостоящих приспособлений и подготовленных специалистов.

Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову внутрисуставных переломов практически не имеет противопоказаний и может быть выполнен в любом возрасте. При этом большое количество разнообразных переломов костей, обусловленных локализацией, характером и степенью повреждения костных и мягких тканей, величиной и видом смещения отломков, давностью с момента травмы и других факторов требует, чтобы конструкция аппарата была универсальной, легко трансформировалась к особенностям того или иного случая и позволяла максимально индивидуализировать лечение пострадавших.

Вполне понятно, что при внутри- и околосуставных переломах длинных костей одним из решающих требований является точная репозиция и прочная фиксация отломков с максимальным сохранением связи их с окружающими мягкими тканями, следовательно, и сохранением кровоснабжения их, а также ранняя функция поврежденного сустава с целью сохранения подвижности в нем и осуществления дозированной регулируемой нагрузки конечности в соответствии со степенью повреждения и состояния кровоснабжения. Метод Илизарова позволяет бескровно лечить в 98,9% случаев внутри- и околосуставные переломы и добиться при этом точной репозиции отломков, регулировать высоту суставной щели, величину нагрузки на сочленяющиеся отделы костей и амплитуду движений между ними в заданных пределах и направлениях. Показанием к открытой репозиции являются апофизарные переломы, переломы головки лучевой кости и переломы, сопровождающиеся наличием костных осколков в полости сустава.

С первых же дней больному проводится общеукрепляющая ЛГ и назначается комплекс активных упражнений для суставов поврежденной конечности. Движения осуществляются методом дозирования. Малая травматичность и стабильная фиксация отломков при отсутствии общих противопоказаний позволяют с первых дней после остеосинтеза вставать и передвигаться с дозированной нагрузкой при внутрисуставных переломах костей нижней конечности. Нагрузка на поврежденную конечность строго индивидуализирована, и величина ее зависит от времени поступления больного, характера перелома, возраста больного и степени повреждения суставных хрящей.

Стабильная фиксация костных отломков с минимальной дополнительной травмой кости и окружающих мягких тканей, а также ранние движения в суставах и дозированная нагрузка на конечность способствуют быстрому сращению костных отломков. Сроки фиксации костных отломков зависят от тяжести травмы, величины смещения отломков, локализации и вида перелома, возраста больных, соблюдения всех методических принципов чрескостного остеосинтеза, давности с момента травмы, тщательного ведения послеоперационного периода и составляют при переломах локтевого сустава у детей с незначительным смещением отломков минимально 8 дней и при многооскольчатых переломах коленного сустава - максимально 120 дней.

Основные принципы лечения внутрисуставных переломов

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ МНОЖЕСТВЕНЫХ ПЕРЕЛОМАХ

Лечение больных с множественными переломами и сочетанными повреждениями является одной из самых актуальных проблем современной травматологии. Число таких больных, поступающих в специализированные стационары, с каждым годом увеличивается, и, по данным разных авторов, эти больные составляют более 20% среди всех госпитализированных. Наиболее частой причиной, приводящей к возникновению политравм, на первом месте стоят транспортные происшествия - более 60%; второе место составляют кататравмы - 20% и значительно меньший процент составляют производственные, бытовые и спортивные травмы.

По данным В.К. Бецишора, 66,4% всех переломов составляют открытые переломы, которые значительно усугубляют течение травматологической болезни, осложняют тактику лечения и ухудшают прогноз выздоровления. В целом же повреждения опорно-двигательной системы при сочетанных переломах наблюдаются у 75% пострадавших.

Следует отметить особое социальное и экономическое значение множественных и сочетанных переломов, обусловленных не только их частотой, но и высокой летальностью пострадавших. Так, по данным НИИ скорой помощи им. Н.Н. Склифосовского, летальность при изолированных травмах - 1,5-2,0%, а при сочетанных повреждениях возрастает до 28,6% случаев смерти от травм, в большинстве экономически развитых стран занимает среди причин смертности третье место составляет 5,0-9,9% от всех случаев смертности, а в возрасте от 45 лет травмы, как причины смертности выходят на первое место.

Детальный анализ результатов лечения с отсроченным выполнением специализированной помощи больному с политравмой показал несостоятельность и порочность такой тактики лечения, которая усугубляет течение ТБ.

При множественных переломах чрескостный остеосинтез проводится одномоментно всех переломов одной, двумя или тремя бригадами врачей-травматологов. В случаях сочетания переломов с повреждениями жизненно важных органов чрес-костный остеосинтез выполняется параллельно с полостными операциями. Во всех случаях необходимо добиваться стабильной фиксации отломков всех сломанных сегментов после выведения больного из тяжелого состояния (через 3-17 сут).

Определены общие принципы тактики чрескостного остеосинтеза по Илизарову при множественных переломах костей.

В зависимости от локализации переломов и сопутствующих повреждений выделены 4 клинические группы больных:

Послеоперационный период

Тактика послеоперационного ведения зависит от общего состояния больных и объема выполненного остеосинтеза.

При удовлетворительном состоянии больных, у которых достигнута репозиция и стабильная фиксация костных отломков на операционном столе, все усилия должны быть направлены на раннюю мобилизацию пациентов. Необходимое условие благоприятного течения посттравматического периода - ранний активный двигательный режим. Поэтому с первых дней после остеосинтеза каждому пациенту в зависимости от общего состояния лечащим врачом совместно с инструктором по лечебной физкультуре подбирается комплекс упражнений, призванных улучшить вентиляцию легких и предотвратить застой в большом и малом круге кровообращения. Особое внимание уделяется дыхательной гимнастике. Занятия должны продолжаться по 15 мин не менее 2-3 раз в день. Учитывая положительную роль раннего активного двигательного режима в выздоровлении и профилактике различных осложнений, больным уже на 2-й день после осте-осинтеза необходимо выполнять движения в суставах конечностей. Раннее и неоднократное изменение тела в постели, подтягивание за балканскую раму предупреждают ортостатические коллапсы при переходе пациентов в вертикальное положение. При отсутствии противопоказаний больных ставят на ноги и обучают ходьбе на костылях (рис. 7-23). Если больной самостоятельно не может встать с кровати, например при переломе обеих бедренных костей, необходимо поднимать его с помощью медицинского персонала по 4-5 раз в день. Как правило, в течение первых 10 дней больные адаптируются своему состоянию, свободно передвигаются с помощью костылей. Прочная фиксация костных отломков позволяет не только рано активизировать больных, но и нагружать больную ногу.

Для предупреждения возникновения контрактур с первых дней начинают движения в смежных суставах. При разработке движений в коленном суставе открывается окно в койке, на голень надевается гамак, к которому крепится шнур. Шнур пропускается через блоки на балканской раме и осуществляются сгибание и разгибание в коленном суставе. Движения в голеностопном суставе осуществляются с помощью эластичных тяг стоподержателя.

Больным с внутрисуставными переломами костей, составляющих коленный сустав, через 10-15 дней после остеотомии по показаниям начинают производить сгибание и разгибание конечности в коленном суставе. Если поврежден эпимета-физ и только одной кости, через 10-15 дней снимается иммобилизация сустава и начинается разработка движений.

Больным, которым из-за тяжести общего состояния был произведен только минимальный остеосинтез, проводится противошоковая, антианемическая и общеукрепляющая терапия. При удовлетворительном состоянии пациентов, как правило, под местной анестезией проводятся дополнительные спицы, производится перемонтаж аппарат и осуществляются репозиция и фиксация костных отломков.

Ранняя мобилизация больных, физическая нагрузка, лечебная физкультура, разработка движений в суставах улучшают крово- и лимфообращение в поврежденной конечности, все это создает благоприятные условия для сращения перелома и восстановления функции конечности.

В процессе лечения необходимо следить за состоянием мягких тканей вокруг спиц. Перевязка и смена спиртовых салфеток производятся на следующий день после остеосинтеза. В дальнейшем с соблюдением этого правила перевязки делаются по показаниям. Сроки фиксации отломков зависят от глубины и тяжести патологического процесса и варьируют от 1 до 6 мес.

ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Лечение открытых переломов костей конечностей до настоящего времени представляет проблему как для травматологов, так и самого пациента. Это связано с тем, что многие широко применяемые традиционные методы лечения таких пациентов не могут создать необходимые условия для заживления ран и восстановления целостности поврежденной конечности, нередко приводят к развитию гнойной инфекции и неблагоприятным исходам. Так, по данным многих исследователей, частота гнойно-некротических осложнений достигает 55%, а неудовлетворительных исходов - 25% и более. Некоторые авторы при тяжелых открытых переломах вообще считают методом выбора ампутацию конечности.

Большая частота открытых переломов преимущественно у лиц работоспособного возраста обусловливает социально-экономическую значимость данной проблемы и способствует поиску более эффективных способов лечения, направленных на сокращение сроков нетрудоспособности, снижение инвалидности и улучшение анатомо-функциональных результатов

Анализ литературных источников показывает, что большинство применяемых в настоящее время традиционных способов лечения открытых переломов, как консервативных, так и оперативных, не позволяет полностью выполнить эти основные условия, необходимые для благоприятного исхода - в каждом случае один из элементов лечения вступает в противоречие с этими условиями, что находит свое отражение в удлинении сроков лечения, неполноценной консолидации, недостаточной функциональной реабилитации и неполном восстановлении трудоспособности. Следует подчеркнуть, что на исход лечения большое влияние оказывает сохранение трофики не только в области перелома, но и конечности в целом, а также максимальное сохранение при остеосинтезе остеогенных тканей (надкостницы, эндоста, костного мозга) и мобильность больного с первых дней лечения. Многократность и травматичность оперативных вмешательств при традиционных методах лечения открытых переломов усугубляют и без того нарушенное местное кровообращение, отрицательно влияют на регенераторные процессы, что в конечном итоге, приводит к общеизвестным осложнениям.

Новые возможности успешного лечения больных с открытыми переломами появились после разработки Г.А. Илизаровым аппарата и метода чрескостного остеосинтеза и открытия им общебиологических закономерностей стимулирующего влияния напряжения растяжения на регенерацию и генез тканей, адекватности нагрузки и кровоснабжения и влияния функции на формообразовательные процессы опорно-двигательной системы.

При обширных повреждениях, сопровождающихся дефектами тканей, метод чрескостного остеосинтеза обеспечивает возможность возмещения последних выращиванием тканей в процессе основного лечения, что имеет значение не только в профилактике гнойных осложнений, но и в сокращении этапности и сроков лечения.

В настоящее время основное значение в предупреждении нагноения придается своевременной и полноценной хирургической обработке, которая санирует рану, повышает ее сопротивляемость инфекции. Однако достичь стерильности раны с помощью классической хирургической обработки, особенно при тяжелых повреждениях, которые составляют около 50% всех открытых переломов, не удается. Высеваемость микрофлоры после хирургической обработки достигает 50%. Неслучайно в последние годы наблюдается тенденция к повышению эффективности первичной хирургической обработки ран путем дополнения обильным промыванием поверхностно-активными веществами, внутрикостным промыванием растворами антибиотиков, вакуумированием, ультразвуковой кавитации, оксиге-мобаротерапии и гнотобиологической изоляции.

Общие принципы хирургической обработки и чрескостного остеосинтеза открытых переломов конечностей

Аппарат должен быть компактным, обеспечивать хорошую рентгенообзорность области повреждения и достаточную стабильность фиксации костных отломков, а также не препятствовать движениям в суставах поврежденной конечности.

Исключительно важное значение в профилактике развития инфекции имеет обездвиживание точно сопоставленных отломков.

Многочисленные работы показали, что стабильная фиксация отломков в сочетании с радикальной хирургической обработкой служит мощным барьером на пути развития инфекции, а при возникновении нагноений предупреждает генерализацию процесса и создает условия для ее ликвидации.

Методики чрескостного остеосинтеза при открытых переломах костей с ограниченным повреждением мягких тканей

ЗАКРЫТЫЙ МОНОЛОКАЛЬНЫЙ КОМПРЕССИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

При поперечных, косых, винтообразных переломах костей конечностей, сопровождающихся ограниченным повреждением мягких тканей, производят хирургическую обработку раны с ушиванием ее наглухо без натяжения тканей и чрескостный остеосинтез сегмента аппаратом Илизарова, состоящим обычно из 4 внешних опор, соединяющихся с костью двумя парами перекрещивающихся спиц и двумя репозиционно-фиксационными спицами с упорными площадками, проведенными через концы отломков в пределах здоровых тканей с созданием между отломками продольной - при поперечных или встречно-боковой компрессии - при косых и винтообразных переломах (рис. 7-25).

ЗАКРЫТЫЙ МОНОЛОКАЛЬНЫЙ НЕЙТРАЛЬНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

При открытых с незначительным повреждением мягких тканей оскольчатых переломах костей конечностей после первичной хирургической обработки раны для достижения репозиции и фиксации фрагментов костей применяется нейтральный вариант остеосинтеза сегмента аппаратом Илизарова, заключающийся в проведении спиц через дистальный и проксимальный фрагменты костей сегмента конечности, строгой их центрации и жесткой фиксации в аппарате (рис. 7-26).

Методики чрескостного остеосинтеза при открытых переломах костей конечностей, сопровождающихся дефектом мягких тканей

В клинической практике нередки случаи, когда открытые переломы сопровождаются значительным повреждением мягких тканей, и после хирургической обработки ран возникает их дефект. В этих случаях в зависимости от величины, расположения и направления раны применяют соответствующие корригирующие варианты чрескостного остеосинтеза, позволяющие за счет временного изменения аппаратом Илизарова длины, формы или объема сегмента ликвидировать дефект мягких тканей и ушить рану с созданием благоприятных условий для ее заживления и последующего анатомического и функционального восстановления конечности.

ВАРИАНТ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА АППАРАТОМ ИЛИЗАРОВА ПРИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОПЕРЕЧНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ОТНОСИТЕЛЬНО ОСИ СЕГМЕНТА РАНОЙ С ПОЛУЦИРКУЛЯРНЫМ ДЕФИЦИТОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Вначале производят радикальную хирургическую обработку открытого перелома, а затем чрескостный остеосинтез сегмента конечности. При этом отломки фиксируют аппаратом Илизарова, состоящим из 3-4 внешних опор, соединенных с костью парами из трех перекрещивающихся и двух репозиционно-фиксационных спиц, проведенных через концы отломков. Системы колец соединяют между собой шарнирными устройствами. С учетом поперечного дефицита кожи с помощью шарниров создают угловую деформацию сегмента конечности с углом, открытым в сторону раны. В зависимости от величины дефицита кожи создают временную угловую деформацию: на голени - до 35-40°, на бедре, предплечье и плече - до 45-50°, что позволяет ушить полуциркулярную рану 6-9 см в поперечнике без натяжения тканей (рис. 7-27).

После образования мягкотканного рубца производят постепенную коррекцию оси сегмента конечности дистрак-цией на вогнутой и компрессией - на выпуклой поверхностях с темпом 0,25 мм 4-6 раза в сутки в зависимости от величины угловой деформации в течение 3-6 нед. Последующую фиксацию аппаратом осуществляют до достижения целостности соответствующих костей (рис. 7-28).

ВАРИАНТ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА АППАРАТОМ ИЛИЗАРОВА ПРИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОНЕЧНОСТЕЙ С РАНОЙ, РАСПОЛАГАЮЩЕЙСЯ В СПИРАЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИИ ОТНОСИТЕЛЬНО ПРОДОЛЬНОЙ ОСИ СЕГМЕНТА

Производят радикальную хирургическую обработку раны и чрескостный остео-синтез сегмента аппаратом Илизарова, состоящим из 4 внешних опор. Перемещая дистальную подсистему вокруг продольной оси в сторону нижнего угла раны, сопоставляют края раны и накладывают швы. После образования мягкотканного рубца через 2 нед производят деротацию дистального отдела сегмента с темпом 2-3° или 0,5 мм 6-8 раз в сутки в зависимости от величины ротационного смещения до его полного устранения. Последующую фиксацию аппаратом продолжают до достижения целостности костей (рис. 7-29).

ВАРИАНТ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА АППАРАТОМ ИЛИЗАРОВА ПРИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ДВУХКОСТНЫХ СЕГМЕНТОВ С РАНОЙ, РАСПОЛАГАЮЩЕЙСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ПРОДОЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИИ К ОСИ СЕГМЕНТА И ДЕФИЦИТОМ КОЖИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ

При открытом переломе костей голени вначале производят радикальную хирургическую обработку раны, затем чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, состоящим из 4 колец, соединенных с большеберцовой костью двумя парами перекрещивающихся спиц и двумя репозиционно-фиксационными спицами с упорными площадками, проведенными через концы отломков большеберцовой кости в пределах неповрежденных тканей.

Системы колец соединяют между собой резьбовыми стержнями.

Затем через малоберцовую кость, если имеется двойной перелом - через ее средний фрагмент; если перелом на одном уровне - то через оба ее отломка на расстоянии 4-5 см от линии излома проводят снаружи внутрь в кософронтальной плоскости две спицы с упорными площадками.

Спицы укрепляют с помощью дистракционных зажимов к внешним опорам аппарата Илизарова и тягой за них перемещают фрагмент или отломки малоберцовой кости до возможности ушивания раны без натяжения.

После образования мягкотканного рубца тягой со стороны напайки с помощью Z-образного упора на спице, постепенно, с темпом 0,25 мм 4-6-8 раз в сутки, восстанавливают нормальные взаимоотношения отломков малоберцовой кости (рис. 7-30).

Фиксацию голени аппаратом Илизарова продолжают до консолидации отломков большеберцовой кости.

ВАРИАНТ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА АППАРАТОМ ИЛИЗАРОВА ПРИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ С ЦИРКУЛЯРНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

В этих случаях производят радикальную хирургическую обработку открытого перелома с образованием циркулярного дефекта мягких тканей и кожи, а затем остеосинтез сегмента конечности аппаратом Илизарова с дублированием концов отломков кости на величину дефекта мягких тканей, что предпочтительнее при поперечных и косых переломах костей, либо с резекцией концов отломков кости на величину дефекта мягких тканей при оскольчатых переломах костей.

В первом случае остеосинтез осуществляют следующим образом: отломки кости фиксируют аппаратом Илизарова, состоящим из 4 внешних опор, соединенных с костью двумя парами перекрещивающихся спиц и двумя репозиционно-фиксационными спицами, которые в натянутом состоянии фиксируют к опорам, подсистемы соединяют между собой резьбовыми стержнями со смещением дистальной по ширине на величину диаметра кости.

Накручиванием гаек по резьбовым стержням между подсистемами смещают отломки по длине на величину, равную дефекту мягких тканей, и рану ушивают наглухо без натяжения кожи. Через 2 нед, после заживления раны, осуществляют устранение смещения отломков кости по длине с темпом 0,25 мм 4-6 раз в сутки в течение 30-45 сут и затем с помощью планок устраняют смещение отломков по ширине с последующей фиксацией аппаратом Илизарова до консолидации отломков бедренной кости (рис. 7-31).

Во втором случае для восстановления длины сегмента применяют моноили билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова (рис. 7-32).

МЕТОДИКА ЗАМЕЩЕНИЯ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

В ряде случаев при обширных дефектах мягких тканей нижних конечностей, когда временным изменением длины, оси и формы сегмента не удавалось его ликвидировать, применяют методику дозированного удлинения мягких тканей.

На сегмент конечности накладывают аппарат Илизарова из 2-4 внешних опор, затем производят радикальную хирургическую обработку раны мягких тканей с удалением всех нежизнеспособных тканей, после чего образуется обширный дефект мягких тканей, не поддающийся закрытию его местными тканями. Для его замещения на края раны накладывают П-образные лигатуры, концы которых фиксируют в тракционных системах, закрепленных к внешним опорам аппарата

Илизарова для постепенного сближения и сопоставления краев раны без нарушения их кровоснабжения. Со 2-го дня после операции начинают замещение дефекта мягких тканей сближением краев раны навстречу друг другу с темпом 0,25 мм 4 раза в сутки с каждой стороны, до сопоставления краев раны, после чего накладывают узловые швы. При повреждении костных структур сегмента конечности фиксацию аппаратом продолжают до достижения целостности кости.

Методики чрескостного остеосинтеза при открытых переломах конечностей с соразмерными дефектами мягких и костной тканей

В последнее время в структуре открытых повреждений значительно увеличилось число открытых переломов конечностей с соразмерными разрушениями мягких и костной тканей. Задача травматолога состоит не только в профилактике гнойно-некротических осложнений, но и в восстановлении всех поврежденных тканей. В этих случаях производят радикальную хирургическую обработку мяг-котканной и костной ран с удалением всех нежизнеспособных тканей и возмещение последних в процессе основного лечения.

МОНОЛОКАЛЬНЫЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЗАМЕЩЕНИИ СОРАЗМЕРНЫХ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ И КОСТНОЙ ТКАНЕЙ ПРОТЯЖЕННОСТЬЮ 2-4 СМ

В ряде случаев при открытых оскольчатых переломах конечностей, сопровождающихся соразмерным повреждением мягких тканей и концов костных отломков, производят радикальную хирургическую обработку раны с иссечением нежизнеспособных мягких тканей (кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц), удалением свободнолежащих и загрязненных костных отломков, после чего образуется соразмерный дефект костной и мягких тканей протяженностью 2-4 см. Концам проксимального и дистального отломков костей придают конгруэнтность с целью создания возможности осуществления на стыке продольной или встречно-боковой компрессии. Рану ушивают наглухо. На сегмент конечности накладывают аппарат Илизарова из 3-4 внешних опор. Концы отломков сближают до контакта, между ними создают компрессию в течение 10-14 сут. Как правило, период компрессии завершается первичным заживлением раны и снятием швов, затем производят дистракцию с темпом 0,25 мм 3-4 раза в сутки до полного восстановления длины поврежденного сегмента в зависимости от величины дефекта и темпа дистракции в течение 21-45 дней. Фиксацию отломков аппаратом Илизарова продолжают до восстановления целостности кости (рис. 7-33).

Аналогичные методики чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова применяют и при открытых переломах конечностей с клиновидными (секторальными) дефектами диафиза или сминании губчатого вещества метафизов костей. В этих случаях формируют клиновидный регенерат с одновременным замещением дефектов мягких тканей и коррекцией оси конечности (рис. 7-34).

БИЛОКАЛЬНЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Нередко тяжелые открытые переломы нижних конечностей с дефектом костной и других тканей до 4-5 см бывают с неблагоприятными условиями для формирования полноценного регенерата из области повреждения (локальное нарушение кровоснабжения ввиду тяжелого повреждения мягких тканей, рубцовые изменения и т.д.). В таких случаях используют метод билокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, который предполагает одновременно компрессию на стыке отломков в зоне дефекта с целью сращения и постепенную дистракцию в области кортикотомии одного из отломков для удлинения конечности на величину ее укорочения (рис. 7-35).

Методика чрескостного остеосинтеза при открытых переломах конечностей с превышением дефекта кости повреждения мягких тканей

При открытых переломах конечностей дефект костной ткани значительно превышает дефект мягких тканей, поэтому имеется значительный по величине диастаз между отломками, что не позволяет применить описанные выше методики чрескостного остеосинтеза. В этих случаях используем метод билокального последовательного дистракционно-компрессионного остеосинтеза. Он предполагает постепенное дозированное перемещение остеотомированного фрагмента одного из отломков костей до контакта его с противостоящим для сращения, а также формирования в образующемся на уровне кортикотомии диастазе вначале дистракционного регенерата, а в последующем - зрелой кости.

БИЛОКАЛЬНЫЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Данную методику осуществляют следующим образом: проводят радикальную хирургическую обработку мягкотканной и костной ран с иссечением всех нежизнеспособных мягких тканей и удалением свободнолежащих, мало связанных с окружающими тканями загрязненных костных отломков. Концы фрагментов кости резецируют до уровня их жизнеспособности с образованием дефекта кости, который составляет обычно более 5 см.

В случае имеющегося дефекта в диафизарной части кости через ее метафизар-ные отделы проводят по паре перекрещивающихся спиц и еще по одной - через метадиафизы обоих отломков, которые в натянутом состоянии фиксируют во внешних опорах аппарата Илизарова, соединяющихся между собой резьбовыми стержнями. Затем формируют промежуточный фрагмент кости; для этого через среднюю треть планируемого для остеотомии отломка проводят две перекрещивающиеся спицы, которые не должны проходить вблизи магистральных сосудисто-нервных образований. Эти спицы крепят в натянутом состоянии в кольцевой опоре, не связанной стержнями с проксимальной и дистальной опорами аппарата. Из разреза (0,5-0,7 см) осуществляют частичную кортикотомию метадиафизар-ной части этого отломка. После достижения перелома временные спицы и кольцо удаляют. На рану накладывают 1-2 шелковых узловых шва. Затем через сформированный промежуточный фрагмент в косом направлении проводят две спицы с упорными площадками со стороны кортикотомии. Проксимальные концы спиц под острым углом погружают в мягкие ткани до упора напаек в кортикальный слой кости, а дистальные при помощи тракционных стержней крепят в натянутом состоянии к кольцу, фиксирующему противостоящий фрагмент кости.

На 6-й день после операции начинают перемещение сформированного фрагмента к противостоящему ему равномерным и одновременным навинчиванием наружных гаек обоих тракционных стержней по 0,25 мм 4-6 раз в сутки, что необходимо для постепенного формирования полноценного регенерата в образующемся диастазе. По достижении контакта концов перемещаемого и противостоящего отломков с целью создания достаточной компрессии на стыке через промежуточный фрагмент проводят пару перекрещивающихся спиц перпендикулярно продольной оси, которые в натянутом состоянии крепят к внешней опоре, соединенной посредством резьбовых стержней с системой опор противостоящего фрагмента.

Поддерживающую компрессию на стыке отломков производят один раз через 3 сут с темпом 1 мм за 4 подкрутки в течение 1-1,5 мес в зависимости от конгруэнтности концов отломков. Фиксацию продолжают до достижения целостности кости (рис. 7-36).

Данный вариант чрескостного остеосинтеза применяют и при открытых двойных переломах сегмента конечности, когда при первичной хирургической обработке раны промежуточный жизнеспособный фрагмент, составляющий участок диафиза кости, сохраняют и после репозиции на одном из уровней фиксируют, а затем через 7-14 дней, в зависимости от величины первичного смещения, перемещают с темпом 0,75-1,0 мм в сутки до заполнения костного дефекта.

Аналогичную методику применяют при открытых оскольчатых переломах конечностей с краевым дефектом костной ткани одного из отломков костей. В этой ситуации на сегмент накладывают аппарат Илизарова из 4 опор, соединенный с костью двумя парами перекрещивающихся спиц и двумя репозиционно-фиксаци-онными спицами (рис. 7-37).

После сопоставления костных фрагментов в зоне «перелома» кости образуется краевой дефект конца одного из отломков до половины и более диаметра кости. Затем из дополнительного разреза мягких тканей до 1 см выше или ниже дефекта на величину дефекта кости долотом производят краевую кортикотомию с образованием отщепа от костей, через который проводят 1-2 «спицы-вожжи» с упорными площадками в направлении дефекта кости, которые крепят в дистракционных зажимах, соединенных с внешними опорами аппарата Илизарова. Рану послойно ушивают наглухо. Замещение дефекта начинают через 7 дней, с темпом 0,25 мм 4 раза в сутки и до полного замещения дефекта кости.

МЕТОДИКА ТРАНСПОЗИЦИИ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ НА МЕСТО ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ ПРИ СУБТОТАЛЬНЫХ И ТОТАЛЬНЫХ ДЕФЕКТАХ ПОСЛЕДНЕГО

В ряде случаев при переломах костей голени, сопровождающихся разрушением большеберцовой кости на большом протяжении, производят радикальную хирургическую обработку ран с удалением всех нежизнеспособных мягких тканей и свободнолежащих, загрязненных костных отломков, до образования субтотального либо тотального дефекта диафиза большеберцовой кости. После этого через проксимальный и дистальные фрагменты большеберцовой кости проводят по 3-4 взаимноперекрещивающиеся спицы на разных уровнях, которые в натянутом состоянии крепят к кольцевым опорам, соединенным между собой резьбовыми или телескопическими стержнями.

После заживления раны производят двойную косую кортикотомию малоберцовой кости на 0,5 см выше проксимального и ниже дистального концов фрагментов большеберцовой кости. Через концы образованного среднего фрагмента малоберцовой кости проводят две спицы с упорными площадками снаружи-внутрь в кософронтальной плоскости, которые укрепляют с помощью дистракцион-ных стержней во внешних опорах аппарата Илизарова. Тягой за них с темпом 0,25 мм 4 раза в сутки производят постепенное перемещение его на место диафиза большеберцовой кости. Одновременно производят дистракцию для возможности свободного перемещения фрагмента с темпом 0,25 мм 4 раза в сутки в течение 14 дней. После завершения перемещения фрагмента малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой кости осуществляют компрессию по 0,25 мм 4 раза в сутки в течение 14 дней с целью внедрения перемещенного фрагмента малоберцовой кости в отломки большеберцовой кости. Последующую фиксацию осуществляют до достижения целостности кости (рис. 7-38).

Аналогичную методику транспозиции одного или более фрагментов малоберцовой кости в место дефекта диафиза большеберцовой применяют и при тяжелых открытых переломах костей голени, сопровождающихся ишемией конечности, когда формирование полноценного регенерата удлинением одного из фрагментов большеберцовой кости было невозможно из-за нарушения питания последнего (рис. 7-39).

В подобных ситуациях, когда дефект большеберцовой кости сочетается с двойными переломами малоберцовой кости, с целью сокращения сроков анатомического и функционального восстановления конечности производят дозированное перемещение фрагментов малоберцовой кости с созданием их дубликатуры на протяжении, соответствующем величине дефекта большеберцовой кости и смещают сформированный участок дубликатуры в зону дефекта.

Способ осуществляется следующим образом: производят радикальную хирургическую обработку открытого перелома с удалением всех нежизнеспособных тканей и образованием дефекта большеберцовой кости, затем производят наложение аппарата Илизарова, в ходе которого фиксируют дистальный и проксимальный отделы обеих берцовых костей и концы отломков большеберцовой.

Затем выполняют остеотомию дистального отломка малоберцовой кости с формированием фрагмента величиной, соответствующей протяженности дефекта большеберцовой кости. Средние фрагменты малоберцовой кости фиксируют для возможности их продольного перемещения спицами, концы которых фиксируют в тракционных узлах, установленных на опорах аппарата Илизарова. Начиная с 7-го дня после операции производят продольное перемещение средних, прилегающих друг к другу фрагментов малоберцовой кости, с темпом 0,25 мм 4-6 раз в сутки; при этом фрагмент, расположенный дистальнее, перемещают в проксимальном, а фрагмент, расположенный проксимальнее, - в дистальном направлении с созданием их дубликатуры.

После формирования дубликатуры фрагментов малоберцовой кости на уровне дефекта большеберцовой кости через участок дубликатуры (оба фрагмента) во фронтальной плоскости проводят спицы, обеспечивающие возможность ее поперечного перемещения в направлении дефекта большеберцовой кости с темпом 0,25 мм 4-6 раз в сутки в течение 3-4 нед.

После завершения перемещения фрагментов малоберцовой кости на место дефекта диафиза большеберцовой кости осуществляют фиксацию до достижения целостности кости.

Послеоперационное ведение больных

Общие принципы лечения пострадавших с открытыми переломами включают радикальную хирургическую обработку открытого перелома.

При своевременном и щадяще проведенном оперативном вмешательстве гнойно-некротических осложнений обычно не бывает, а если они и встречаются, то носят локальный характер. Радикальная хирургическая обработка открытого перелома в сочетании с жесткой фиксацией отломков, как правило, даже в первые дни приводит к улучшению кровоснабжения конечности, что проявляется в заметном уменьшении отека и нормализации локальной кожной температуры.

Вместе с тем для полноценного регенераторного процесса и успешной профилактики инфекционных осложнений необходима управляемая жесткость фиксации костных отломков. Это достигается периодическим (каждые 5-7 дней) натяжением выявленных ослабленных спиц (спиценатягивателем, перемещением колец относительно друг друга и т.п.).

В послеоперационном периоде продолжают борьбу с анемией, интоксикацией и гипоксией тканей (инфузионно-трансфузионная терапия, антигипоксанты, гипербарическая оксигенация, эфферентные методы), улучшают регионарный кровоток (дезагреганты, антикоагулянты и спазмолитики), проводят нормализацию гомеостаза и повышение резистентности организма за счет активной и пассивной иммунизации и полноценного питания.

Вопрос о введении антибиотиков решают индивидуально. Для успешного проведения антибиотикотерапии придерживаются следующих основных принципов:

Обязательно определяют видовой состав микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. В экстренных случаях с профилактической целью назначают антибиотики широкого спектра действия по общепринятым схемам и дозировкам в течение до 5 дней. В последующем при необходимости назначают курс антибиотиков в строгом соответствии с видовым составом, патогенностью и чувствительностью микрофлоры, выделяемой из раневого отделяемого. Виды антибиотиков, их комбинации, дозировки и способы введения в организм определяются тяжестью патологического процесса, характером микрофлоры и индивидуальной чувствительностью больного к лекарственным препаратам.

Необходимым условием благоприятного течения послеоперационного периода является ранний активный двигательный режим. Поэтому с первого дня после операции каждому пациенту в зависимости от общего состояния лечащим врачом совместно с инструктором по лечебной физкультуре подбирают комплекс упражнений по 10-15 мин несколько раз в день, направленных на улучшение вентиляции легких, предотвращающих застой в большом и малом круге кровообращения. Для предупреждения контрактур, улучшения крово- и лимфообращения в поврежденной конечности с первых дней рекомендуются движения в смежных суставах. При отсутствии общих противопоказаний вставать и ходить с помощью костылей больные начинают со 2-го дня после операции с дозированной нагрузкой на поврежденную конечность. Ранняя ходьба и мобильность оказывают положительное влияние на психику, функцию жизненно важных органов и систем. Адекватная нагрузка на поврежденную конечность и полноценная функция суставов препятствуют развитию остеопороза, улучшает трофику поврежденной конечности. Все это в конечном итоге оказывает положительное влияние на анатомо-функциональное восстановление конечности.

В процессе лечения следят за состоянием мягких тканей вокруг спиц и заживлением ран. Перевязку и смену спиртовых салфеток производят на следующий день после операции. В дальнейшем перевязки делают по показаниям. Местное лечение ран производят с соблюдением общепринятых принципов. Перевязки ран осуществляют по мере необходимости, а швы обычно снимают на 12-14-й день после операции.

Для ранней диагностики инфекционных осложнений, возникающих в мягких тканях в области проведения спиц, возможно измерение температуры кожи сегмента конечности в области проведенных спиц. Полученные данные сопоставляют между собой, и при разнице температуры более 1,5 °С от средних значений диагностируют развитие воспалительного процесса по ходу спицы.

Для диагностики инфекционного процесса в мягких тканях возможно применение метода лазерной флоуметрии, с помощью которой регистрируют капиллярный кровоток покоя кожи в месте предполагаемого воспаления и симметричного здорового участка тела. При соотношении этих показателей более 4,0 диагностируют инфекционный процесс в мягких тканях.

Аппарат снимают при наличии клинических и рентгенологических признаков сращения, которые проявляются в отсутствие подвижности в области регенерата, наличии рентгенологически кортикальной пластики регенерата, незначительной разницы плотности его с прилежащими участками кости.

Всем больным перед снятием аппарата в течение 2-4 нед проводят «воспитание регенерата» - больные полностью нагружают конечность после перевода аппарата в нейтральное состояние и постепенного удаления спиц.

Для клинической проверки равномерно и постепенно ослабляют наружные и внутренние гайки стержней до возникновения взаимной подвижности колец.

При обнаружении подвижности между отломками гайки стержней вновь завинчивают до исходного положения.

Если рентгенологически и клинически констатируется консолидация отломков, приступают к снятию аппарата.

Для этого вначале освобождают спицы от зажимов, удаляют стержни, снимают внешние опоры, а затем в условиях асептики удаляют спицы.

Больному рекомендуют постепенно возрастающую нагрузку, ходьбу со сменой каждые 1-2 нед вспомогательных средств опоры (2 костыля; 1 костыль; 2 трости; 1 трость). Контрольные осмотры назначают для проведения клинико-рентгено-логического обследования, определения сроков нетрудоспособности и изучения результатов лечения.

Возможные осложнения и способы их устранения

Специфические осложнения, возникающие при лечении открытых переломов костей конечности методом чрескостного остеосинтеза, можно разделить на инфекционные и неинфекционные. К первым относятся нагноение и некроз мягких тканей в области ран, развитие остеомиелита, воспаление мягких тканей у спиц и спицевой остеомиелит; ко вторым - повреждение магистральных сосудов и нервов, перелом спиц, прорезывание кожи спицами, деформация костного регенерата. Некроз, нагноение мягких тканей и остеомиелит возникают при некачественно выполненной хирургической обработке ран и нерационально проводимом общем (борьба с анемией, гиповолемией, полиорганной недостаточностью, иммунодефицитом и др.) и местном (недостаточный отток раневого отделяемого, неустранение нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции) лечении. Поэтому для предупреждения этих осложнений необходимо соблюдать следующие правила: хирургическая обработка должна сопровождаться удалением всех поврежденных, бактериально загрязненных мягких тканей, свободнолежа-щих и малосвязанных костных отломков и завершаться рациональным дренированием и ушиванием раны без натяжения тканей, что предупреждает их ишемию. Для избежания травматизации тканей и предупреждения их нагноения проводить спицы через кость всегда следует в пределах неповрежденных тканей.

Лечение гнойных осложнений комплексное и направлено на ликвидацию анемии, коррекцию нарушенных видов обмена, детоксикацию организма. Применяют целенаправленную антибактериальную терапию с введением массивных доз антибиотиков, иммуномодуляторов, антигипоксантов на фоне адекватной инфузион-но-трансфузионной терапии. В остром периоде раневой инфекции хирургическая тактика должна быть активной, направленной на санацию и отграничение очага. Для этого широко вскрывают и полноценно дренируют гнойные очаги. После стихания острых явлений и стабилизации общего состояния проводят некр- и секве-стрэктомии с замещением образованных дефектов тканей по методикам РНЦ ВТО и закрытие ран местными тканями или другими видами пластик. Воспаление мягких тканей в области спиц связано с техническими погрешностями при проведении спиц или нарушением правил асептики. Диагностика этого осложнения несложна и общеизвестна. Если в течение 3-4 дней воспалительный процесс не купируется, соответствующую спицу необходимо удалить. Спица подлежит удалению сразу, если во время перевязки из спицевого канала появляется гнойное отделяемое. Спицу удаляют со стороны воспаления для предупреждения заноса инфекции вглубь тканей. Несвоевременное удаление спицы может привести к возникновению локального, спицевого остеомиелита. Одним из предрасполагающих моментов к его возникновению является ожог кости при проведении спицы, при этом асептическое воспаление переходит в гнойное. В таких случаях спица подлежит немедленному удалению. Мягкие ткани рассекают до кости для оттока экссудата.

Повреждение магистральных сосудов и нервов возможно при несоблюдении основных принципов чрескостного остеосинтеза, его всегда можно избежать при точном ориентировании на топографо-анатомическое расположение сосудисто-нервных образований.

При переломе одной из спиц внутри тканей конечности необходимо ее удалить и провести рентгенографию. Если наступило вторичное смещение отломков в аппарате, проводится новая спица в необходимой плоскости.

Недостаточная смещаемость мягких тканей и рубцов, нередко сопутствующая тяжелым открытым переломам костей с дефектами тканей, является причиной прорезывания мягких тканей спицами при дистракции. Предупредить это осложнение сложно. Для уменьшения болевых ощущений в таких случаях следует узким скальпелем подсечь кожу у соответствующей спицы.

Необоснованное раннее снятие аппарата и неадекватность нагрузки степени сращения могут привести к деформации дистракционного регенерата. После прекращения фиксации нагрузка на поврежденную конечность должна увеличиваться постепенно, быть адекватной прочности костного регенерата.

Пояс верхней конечности состоит из двух парных костей - ключицы и лопатки, которые, сочленяясь между собой и рукояткой грудины, образуют полукольцо, разомкнутое по задней поверхности. Такое взаиморасположение костей играет важную роль в распределении мышечных усилий и биомеханике движений надплечья и плеча.

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ

Ключица - единственная кость, соединяющая верхнюю конечность с туловищем. Это трубчатая кость, имеющая S-образную форму, из-за которой в некоторых северных областях страны до настоящего времени встречается ее старорусское название - «огниво». Абсолютная длина ключицы взрослого человека составляет 12,2-16,0 см. Средняя длина относительно роста у мужчин - 8,8%, у женщин - 8,3%. Ключица состоит из тела (средняя часть) и двух концов: акромиального и грудинного. Концы несколько утолщены и образуют сочленения с лопаткой и грудиной.

Характер движений определяется формой суставов и направлением тяги мышц. Акромиально-ключичный сустав относится к амфиартрозам и отличается малой подвижностью. Сустав имеет плотную фиброзную капсулу, в нее как бы вплетена акромиально-ключичная связка. Другая связка - клювовидно-ключичная, более прочная, удерживает сочленение ключицы с акромионом и состоит из двух связок (трапециевидной и конической).

Грудино-ключичный сустав по форме шаровидный. Его фиброзная капсула укреплена передней и задней грудино-ключичными связками. Кроме того, существуют реберно-ключичная и межключичная связки, предохраняющие сустав от разобщения. К ключице прикрепляются 5 мышц.

КОД ПО МКБ-10

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Переломы ключицы составляют от 3 до 16% нарушений целостности всех костей скелета. Чаще их встречают у молодых людей.

ЭТИОЛОГИЯ

Механизм травмы преимущественно непрямой: падение на отведенную руку, локтевой или плечевой сустав, сжатие надплечий. Но возможен и прямой механизм травмы - удар в область ключицы каким-либо предметом (например, при падении).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Признаки перелома - резкая боль в месте перелома, больной принимает характерное вынужденное положение, поддерживает руку на стороне повреждения.

ДИАГНОСТИКА

В анамнезе - соответствующая травма.

Клиническое обследование

Диагностика переломов ключицы не вызывает затруднений, поскольку кость расположена под кожей и доступна исследованию (однако и здесь врач не застрахован от ошибок).

Характерен вид больного: голова повернута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди, а медиальный край лопатки и нижний ее угол отходят от грудной клетки в результате отсутствия «распорки», каковой служила ключица. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. Подключичная ямка сглажена. Обычно в области ключицы видна припухлость за счет выстоящего центрального отломка.

Пальпаторно выявляют нарушение непрерывности кости, можно (но нежелательно!) определить патологическую подвижность и крепитацию.

Переломы ключицы очень часто сопровождаются смещением отломков, особенно если линия излома идет косо и проходит через середину кости. Из-за нарушения физиологического равновесия мышц отломки смещаются и занимают типичное положение. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, а периферический - книзу, кпереди и внутрь. Причина дислокации дистального фрагмента - исчезновение опоры между плечевым суставом и грудиной. Тяга дельтовидной мышцы и собственная масса конечности смещают периферический отломок книзу. Тракция большой и малой грудных мышц ротирует плечо внутрь, приближает конечность к туловищу и не только увеличивает смещение книзу, но и сдвигает фрагмент внутрь. Отломки заходят один за другой, ключица укорачивается. Сокращение подключичной мышцы усугубляет медиальное смещение периферического отломка (рис. 8-1).

Инструментальные методы

Рентгенографию ключицы обычно выполняют только в прямой переднезадней проекции, очень редко (при оскольчатых переломах, чтобы уточнить расположение промежуточного отломка) - в аксиальной проекции.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Ранение сосудисто-нервного пучка и сдавление нервного сплетения.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее часто консервативное лечение заключается в одномоментной репозиции отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для сращения.

Обезболивание местное. В область перелома вводят 10-20 мл 1% раствора прокаина и через 5-7 мин приступают к манипуляции. Цель репозиции - подвести периферический отломок к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и назад. Существует несколько способов сопоставления отломков ключицы.

Выполняя любой из описанных способов репозиции, не следует, как советуют в некоторых учебных пособиях, отводить плечо пострадавшего, так как при этом натягивается большая грудная мышца и происходит приведение плечевого сустава, что затрудняет сопоставление отломков.

По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, следует зафиксировать над-плечье и плечо на пострадавшей стороне в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего это сделать гипсовой повязкой. Из множества повязок, предложенных разными авторами, выдержала испытание временем и заслужила признание повязка, предложенная в 1927 г. М.П. Смирновым и В.Т. Ванштейном (рис. 8-2). Выполняя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину.

Ранее предложенные Белером (1928), Х.Д. Рахмановым (1949), М.К. Тихомировым (1949), М.И. Чижиным (1940) специальные шины в настоящее время практически не применяются и имеют лишь историческое значение.

Непригодны для фиксации отломков ключицы мягкотканные повязки: 8-образная повязка и кольца Дельбе не создают подъема надплечья, а только отводят его назад; косыночная повязка, а также повязки Дезо и Вельпо не закрепляют отломки в нужном положении. Кроме того, через 1-2 сут туры бинта, как правило, ослабевают, в результате повязка перестает выполнять фиксирующую роль. Однако в виде исключения перечисленные повязки можно использовать у детей (при поднадкостничных переломах) и у пожилых и старческого возраста пациентов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение переломов ключицы выполняют по строгим показаниям: повреждение сосудисто-нервного пучка, открытый или многооскольчатый перелом с угрозой повреждения сосудов и нервов, интерпозиция мягких тканей, угроза перфорации кожи острым отломком. Если отломок с острым краем значительно выстоит, а кожа в месте выпячивания бледная (белого цвета), не следует ждать возникновения открытого перелома, необходимо немедленно оперировать больного. Операция дает возможность провести разрез в нужной проекции и в асептических условиях.

Оперативное лечение заключается в обнажении отломков, открытой репозиции и фиксации костных фрагментов одним из способов. Наиболее часто применяют внутрикостный остеосинтез металлическим штифтом. Фиксатор может быть внедрен со стороны центрального отломка или ретроградно, когда штифт вводят в периферический отломок, а затем, сопоставив костные фрагменты, внедряют штифт в центральный отломок (рис. 8-3).

Возможны и накостные способы фиксации с помощью пластин (рис. 8-4), сер-кляжей, которыми перекрывают линию излома. Иммобилизацию осуществляют с помощью гипсовой торакобрахиальной повязки.

Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 нед. С 3-4-х суток необходимо назначить УВЧ-терапию на область перелома и ЛФК для неиммобилизованных суставов. На 7-10-е сутки приступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча. С 18-21-х суток назначают электрофорез препаратов кальция и фосфора на область перелома.

По истечении срока иммобилизации гипсовую повязку снимают и выполняют рентгенографию. Если консолидация наступила, приступают к восстановительному лечению: назначают ЛФК для суставов верхней конечности, массаж надплечья и плеча, озокерит и электрофорез прокаина, кальция хлорида на плечевой сустав, лазеротерапию, водолечение в бассейне и т.д.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ

Лопатка располагается от II до VII ребра по задней поверхности грудной клетки, представляет собой плоскую треугольную кость, имеющую три края (верхний, медиальный и латеральный), сходящихся и образующих три угла (верхний, латеральный и нижний). Латеральный угол утолщен и образует шейку лопатки, переходящую в суставную впадину. Рядом с впадиной от верхнего края отходит клювовидный отросток. Передняя поверхность лопатки выполнена подлопаточной мышцей, задняя делится остью на две ямки неравной величины. Меньшая (надостная) заполнена одноименной мышцей, большая (подостная) - малой и большой круглыми и подостной мышцами. Ость лопатки, продолжаясь в латеральную сторону, оканчивается акромионом, нависающим сзади и сверху над суставной впадиной. От ости и акромиона начинается дельтовидная мышца, а от клювовидного отростка к плечу следуют клювовидно-плечевая мышца, короткая головка двуглавой мышцы и малая грудная мышца. К бугоркам суставной впадины выше и ниже хрящевой зоны прикрепляются соответственно длинная головка двуглавой и длинная головка трехглавой мышц.

Начинаясь от поперечных отростков СIIV четырьмя зубцами, пролегает косо вниз и прикрепляется к верхнему углу лопатки мышца, поднимающая лопатку. Еще две мышцы подходят к медиальному краю лопатки: ромбовидная, берущая начало от остистых отростков С и Th, и передняя зубчатая, которая начинается девятью зубцами от верхних ребер (с I по VIII или IX).

Такое обилие мышц делает лопатку весьма подвижной. Кроме того, все перечисленные мышцы участвуют в отведении, приведении, наружной и внутренней ротации плеча, а трапециевидная и передняя зубчатая мышцы производят отведение плеча за пределы 90°.

КОД ПО МКБ-10

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Переломы лопатки составляют 0,31,5% всех повреждений костей скелета.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Линия излома может проходить через различные анатомические образования лопатки. В связи с этим выделяют переломы тела, ости лопатки и ее углов (рис. 8-5).

ЭТИОЛОГИЯ

Переломы лопатки в большинстве случаев возникают при прямом механизме травмы: удар в область лопатки или падение на нее. При непрямом механизме (падение на кисть или локтевой сустав отведенной руки) чаще всего происходят повреждения другой группы: переломы суставной впадины, шейки лопатки, акромиона и клювовидного отростка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характер клинических проявлений зависит от локализации повреждения лопатки. Постоянный симптом - боль в месте травмы.

ДИАГНОСТИКА

В анамнезе - соответствующая травма с характерным механизмом повреждения.

Клиническое обследование

Переломы тела, ости и углов лопатки сопровождаются болью, припухлостью за счет кровоизлияния - симптом «треугольной подушки». Пальпаторно иногда удается выявить деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Функции конечности страдают умеренно.

Перелом суставной впадины проявляется болью, гемартрозом, резким нарушением функций плечевого сустава.

При переломе шейки лопатки со смещением отломков плечевой сустав опускается кпереди и книзу. Контуры его изменяются. Акромион излишне выстоит под кожей, а клювовидный отросток уходит назад. Под акромионом образуется некоторое западение. Движения в плечевом суставе возможны, но резко ограничены из-за боли. При пальпации выявляют болезненность, иногда крепитацию в зоне шейки лопатки, особенно если одновременно проводят попытку пассивных движений. Место повреждения доступно исследованию по передней и задней поверхностям подмышечной впадины.

Переломы акромиона и клювовидного отростка характеризуются припухлостью в месте травмы, наличием кровоподтека (лучше виден на 2-3-и сутки), локальной болезненностью и костным хрустом при пальпации. Движения в плечевом суставе ограничены из-за боли в местах переломов.

Инструментальные методы

Лопатка покрыта мышцами, а ее наружный угол - тканями плечевого сустава. Выраженная припухлость тканей за счет отека и кровоизлияния, повторяющая форму лопатки (симптом «треугольной подушки»), в некоторых случаях затрудняет исследование и постановку диагноза. Во избежание возможных ошибок при малейшем подозрении на перелом лопатки необходимо выполнять рентгенографию в двух проекциях: в прямой и боковой.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Переломы лопатки лечат преимущественно консервативно. При всех видах переломов обезболивание осуществляют введением от 10 до 40 мл 1% раствора прокаина в место повреждения. Отломки тела, ости и углов лопатки смещаются незначительно и в репозиции не нуждаются. Накладывают повязку Дезо с валиком в подмышечной впадине сроком на 3-4 нед.

При переломах шейки лопатки без смещения, переломе акромиона и клювовидного отростка со смещением конечность фиксируют гипсовой торакобрахиаль-ной повязкой. Плечо отводят на 80-90° и отклоняют кзади от оси надплечий на 10-15°. Срок иммобилизации составляет 4-6 нед.

В период иммобилизации проводят функциональное и физиотерапевтическое лечение, по его окончании назначают курс восстановительной терапии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

К оперативному лечению переломов шейки лопатки прибегают крайне редко. Показанием к открытой репозиции считают переломы со значительным неустра-ненным смещением отломков, особенно угловым, когда прогнозируют грубое нарушение функций плечевого сустава.

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Больного укладывают на живот с отведенной рукой. Проводят разрез параллельно наружному краю лопатки от заднего края дельтовидной мышцы до середины медиального края лопатки. Обнажают и тупо разделяют подостную и малую круглую мышцы. Подостную мышцу вместе с фасцией пересекают у дельтовидной мышцы. Разведя крючками края раны кверху и книзу, обнажают шейку лопатки. Отломки сопоставляют и скрепляют металлическими пластинками. Послойно ушивают рассеченные ткани. На кожу накладывают рассасывающиеся швы и гипсовую торакобрахиальную повязку с отведением и задней девиацией плеча сроком на 6 нед. Последующее лечение такое же, как и при консервативных способах.

При переломах тела, ости и углов лопатки трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. При переломах шейки лопатки без смещения, переломе акромиона и клювовидного отростка со смещением пациенту можно приступить к трудовой деятельности через 6-8 нед. Трудоспособность при переломах шейки лопатки со смещением восстанавливается через 8-10 нед.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Плечевую кость относят к длинным трубчатым костям, в ней различают проксимальный и дистальный концы, а между ними - тело плечевой кости.

Проксимальный конец плечевой кости состоит из головки полушаровидной формы, переходящей в циркулярную борозду, именуемую анатомической шейкой. Кнаружи и кпереди от головки находятся два бугорка с гребешками. Наружный бугорок, более крупный, именуют большим, внутренний - малым бугорком. Между ними проходит межбугорковая борозда, в которой лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Часть кости, лежащую ниже бугорков, называют хирургической шейкой плеча (место наиболее частых переломов).

На передненаружной поверхности тела плечевой кости расположена дельтовидная бугристость, а рядом, но сзади проходит борозда лучевого нерва. Тело плечевой кости приобретает трехгранную форму и образует медиальную переднюю, латеральную переднюю и заднюю поверхности.

Дистальный конец представлен мыщелком плечевой кости. В некоторых, даже современных (2004) монографиях встречается деление дис-тального отдела плечевой кости на два мыщелка: медиальный и латеральный. По анатомической номенклатуре - мыщелок плеча один. Суставная поверхность его состоит из головки мыщелка и блока плечевой кости. Спереди и сзади в мыщелке имеются углубления, именуемые соответственно венечной ямкой и ямкой локтевого отростка. По наружной и внутренней поверхностям мыщелка расположены костные выступы - надмыщелки плеча. Медиальный надмыщелок значительно превышает по размерам латеральный, кроме того, кнаружи от него существует углубление - борозда локтевого нерва.

Мышцы плеча делят на передние и задние. К первым относят сгибатели предплечья (двуглавую и плечевую мышцы), ко вторым - разгибатели (трехглавую и локтевую мышцы).

Кровоснабжение происходит за счет плечевой артерии и ее ветвей. Иннервация разгибателей осуществляется лучевым, а сгибателей предплечья - мышечно-кож-ным нервом.

Переломы проксимального конца плечевой кости

КОД ПО МКБ-10

S42.2. Перелом верхнего конца плечевой кости.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В практике травматолога переломы проксимального конца плечевой кости встречаются довольно часто и составляют 5-7% всех переломов скелета и почти половину переломов плечевой кости. 80% и более пострадавших - пациенты старше 60 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В отечественной классификации различают следующие виды переломов проксимального конца плечевой кости (рис. 8-6): надбугорковые, или внутрисуставные, переломы головки плеча; переломы анатомической шейки; подбугорковые, или внесуставные чрезбугорковые, переломы; изолированные переломы большого и малого бугорков; переломы хирургической шейки.

Надбугорковые переломы. Переломы головки и анатомической шейки плеча

Внутрисуставные переломы проксимального конца плечевой кости встречают редко (до 0,1%).

Механизм травмы прямой - удар по наружной поверхности плечевого сустава, но может быть и косвенным - при падении на локтевой сустав отведенной руки. Головка плеча сминается, а чаще раскалывается на несколько фрагментов. Иногда разрушению подвергается весь проксимальный эпиметафиз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пострадавших беспокоят боль и нарушение функций в плечевом суставе.

ДИАГНОСТИКА

В анамнезе - указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное обследование

Плечевой сустав увеличен в размерах из-за отека и гемартроза. Контуры его сглажены. Активные движения резко ограничены, особенно в сторону отведения. Пассивные движения возможны, но болезненны. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль. Положительный симптом осевой нагрузки - давление на локтевой сустав снизу вверх вызывает боль в плечевом сочленении. Отличительным признаком надбугорковых переломов служит абсолютная невозможность активного отведения плеча (даже после анестезии), поскольку исчезает опора о суставную поверхность лопатки.

Лабораторные и инструментальные исследования

Подтверждает диагноз рентгенография плечевого сустава, выполненная в двух проекциях: прямой и аксиальной. Без аксиальной проекции невозможно точно определить наличие перелома и характер смещения отломков.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации

В амбулаторных условиях допустимо лечение больных с вколоченными переломами анатомической шейки и головки плеча. При более сложных повреждениях больных направляют в стационар.

Первая медицинская помощь

Перед транспортировкой в стационар пострадавшему вводят обезболивающие средства и накладывают транспортную иммобилизацию.

Консервативное лечение

Начинают лечение вколоченных переломов с пункции плечевого сустава и введения в его полость 20 мл 1% раствора прокаина (Новокаина^♠). Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Турнеру - от здорового надплечья до головок пястных костей. Рука согнута в локтевом суставе, несколько отклонена кпереди и отведена на 40-50°. В подмышечную впадину помещают клиновидную подушку, заполняющую пространство. Внутрь назначают метамизол натрия (Анальгин^♠). Также показаны УВЧ на область перелома с 3-го дня и ЛФК для кисти.

На 7-10-й день гипсовую повязку превращают в съемную, начинают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах, пассивные - в плечевом. После гимнастики и физиотерапевтических процедур (электрофорез прокаина, в дальнейшем - препаратов кальция и фосфора, аппликации озокерита и т.д.) местно гель ибупрофен (Долгит^♠), лонгету надевают вновь (снимают окончательно через 3 нед). Руку подвешивают на косынке и продолжают восстановительное лечение.

При переломах без смещения, если они даже многооскольчатые, проводят пункцию сустава, устраняют гемартроз и вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечности придают положение с отведением плеча до угла 45-50°, передней девиацией от фронтальной оси туловища на 30° и фиксируют гипсовой торакобра-хиальной повязкой.

При переломах со смещением отломков необходимо выполнить репозицию под местной анестезией или, что лучше, под общим обезболиванием. Суть сопоставления состоит в тракции по длине в функционально выгодном положении с ручным моделированием отломков головки плеча. После манипуляции конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой.

Срок постоянной иммобилизации при переломах со смещением отломков составляет 6-8 нед, съемной - 2-3 нед.

Хирургическое лечение

При внутрисуставных переломах проксимального конца плечевой кости показано в следующих случаях:

Операция заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: длинными шурупами или металлическими спицами, проведенными перекрестно. При переломах по линии анатомической шейки плеча головку можно фиксировать трансоссальными швами.

После вмешательства конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 6 нед.

Примерный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

Подбугорковые переломы. Переломы хирургической шейки

Такие переломы встречают очень часто, особенно у пациентов пожилого возраста. Они составляют половину всех переломов плечевой кости.

Возникают преимущественно от непрямого насилия, но возможны и при прямом механизме травмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

В зависимости от механизма травмы и смещения отломков различают аддукци-онные и абдукционные переломы.

Аддукционный перелом - результат падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. На локтевой сустав приходится основное действие силы. За счет подвижности нижних ребер дистальный конец плеча совершает максимальное приведение. Истинные же ребра (особенно выстоящие V-VII) соединены с грудиной и не столь податливы, что создает точку опоры на границе верхней трети плеча. Возникает рычаг, продолжение нагрузки на длинное плечо которого должно вывихнуть головку плеча кнaружи. Мощный капсулярный аппарат препятствует этому, в результате возникает перелом в слабом месте кости - на уровне хирургической шейки.

Центральный отломок смещается кнаружи и кпереди, ротируется кнаружи за счет механизма травмы и тяги надост-ной, подостной и малой круглой мышц. Периферический отломок в результате механизма повреждения отклоняется кнаружи и смещается кверху под действием дельтовидной, двуглавой и других мышц, перебрасывающихся через сустав. Между отломками образуется угол, открытый кнутри (рис. 8-7).

Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную руку. Казалось бы, при одном уровне перелома и действии одних и тех же мышц смещение отломков при аддукционном и абдукционном переломах должно быть одинаковым. Но механизм травмы вносит свои коррективы. Одновременное действие сил в двух направлениях (см. рис. 8-7) приводит к тому, что периферический отломок смещается кнутри и своим наружным краем разворачивает центральный в сторону приведения. В результате центральный отломок несколько отклоняется кпереди и книзу. Периферический, располагаясь кнутри от него, образует угол, открытый кнаружи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы на боль и нарушение функций в плечевом суставе. Пострадавший поддерживает сломанную руку под локоть.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе - характерная травма.

Осмотр и физикальное обследование

Внешне плечевой сустав не изменен. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. При пальпации выявляют боль в месте перелома, иногда у худых людей можно прощупать костные отломки.

Активные движения в плечевом суставе крайне ограниченны, пассивные возможны, но резко болезненны. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки. Для определения этого хирург ставит пальцы одной своей руки на большой бугорок плеча поврежденной конечности больного, а второй рукой, захватив локтевой сустав, производит легкие ротационные движения. Вращение плеча не передается на головку, а совершается в месте перелома.

Обследуя больных с переломами хирургической шейки плеча, нельзя забывать о подкрыльцовом нерве, ветви которого проходят по задней поверхности плечевой кости в этой зоне. Их повреждения наиболее часто ведут к парезу дельтовидной мышцы и потере кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча, в результате происходит отвисание конечности, перерастяжение мышц и нервных окончаний, вторичный парез, сублюксация головки плеча.

Лабораторные и инструментальные исследования

Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков выполняют рентгенографию в прямой и аксиальной проекциях.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Больных с вколоченными переломами хирургической шейки плеча лечат амбулаторно. Такой диагноз может быть выставлен лишь после рентгенографии в двух проекциях. По снимку в прямой проекции судить о смещении трудно, так как отломки, заходя один за другой во фронтальной плоскости, создают иллюзию вколоченного перелома. В аксиальной же проекции будет четко видно смещение отломков по ширине и длине (рис. 8-8).

В гематому места перелома вводят 20-30 мл 1% раствора прокаина, предварительно выяснив, переносит ли его больной. Пациентам пожилого и старческого возраста дозу вводимого вещества следует уменьшить во избежание интоксикации, проявляющейся состоянием опьянения: эйфорией, головокружением, бледностью кожных покровов, шаткостью походки, тошнотой, может быть рвота, снижение АД. В случаях развития интоксикации больному следует подкожно ввести кофеин (Кофеин-бензоат натрия^♠): 1-2 мл 10-20% раствора.

После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения. В положении приведения иммобилизовать конечность нельзя из-за угрозы развития тугоподвижности в плечевом суставе. Отведение плеча на 30-50° раскрывает карман Риделя (подмышечный заворот плечевого сустава), предупреждает его спаяние и облитерацию, что служит профилактикой контрактур. Кроме отведения, плечо отклоняют кпереди, примерно на 30°, локтевой сустав сгибают под углом 90°, лучезапястный - разгибают на 30°. Постоянная иммобилизация длится 3-4 нед.

Назначают анальгетики, УВЧ, ЛФК статического типа для иммобилизованной конечности и активные упражнения для кисти. Через 3-4 нед лонгету делают съемной и приступают к ЛГ для плечевого и локтевого суставов. На область плеча назначают фоно- и электрофорез прокаина, соединений кальция, фосфора, витаминов. Фиксация конечности съемной гипсовой лонгетой длится еще 3 нед. Общий срок иммобилизации составляет 6 нед.

По истечении этого периода приступают к восстановительному лечению: диа-динамические токи, аппликация озокерита или парафина, крем или гель типа ибупрофен (Долгит^♠), ультразвук, ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, массаж этих же областей, лазеротерапия, ЛФК и механотерапия для суставов верхней конечности, водолечение (ванны, бассейн с ЛФК в воде), ультрафиолетовое облучение.

Не следует считать, что все физические факторы можно применять одновременно. Рационально назначить одну или две физиопроцедуры в сочетании с ЛГ. Пациентам старше 50 лет и имеющим сопутствующие заболевания лечение проводят под контролем АД, электрокардиографии, общего состояния и субъективных ощущений, осуществляемым амбулаторным или семейным врачом.

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Лечение переломов хирургической шейки плеча со смещением отломков проводят в условиях стационара. Наиболее часто оно бывает консервативным и заключается в закрытой ручной репозиции, выполняемой с соблюдением основных правил травматологии:

Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6-8 нед, из них в течение 5-6 нед гипсовая повязка должна быть постоянной, затем 1-2 нед - съемной.

Трудоспособность восстанавливается через 7-10 нед.

В тех случаях, когда отломки имеют косую линию излома и после сопоставления легко смещаются, раньше использовали метод скелетного вытяжения за локтевой отросток на шине ЦИТО. В настоящее время метод практически не востребован из-за громоздкости сооружения, невозможности применения у пожилых людей и наличия более радикальных и доступных вмешательств.

У пожилых больных в стационарных условиях применяют функциональный метод лечения по Древинг-Гориневской, которому обучают пациента в течение 3-5 дней, затем занятия продолжают амбулаторно. Метод рассчитан на саморегулирование отломков за счет расслабления мышц под действием массы конечности и ранних движений.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из многочисленных способов, часть которых представлена на рис. 8-10.

Оригинальный фиксатор с термомеханической памятью предложили ученые Сибирского физико-технического института имени В.Д. Кузнецова и Новокузнецкого института усовершенствования врачей. Изготавливают фиксатор из специальных сплавов в виде изогнутых конструкций, которые не только удерживают отломки, но и сближают их. В отломках насверливают отверстия. Затем, охладив фиксатор хлорэтилом, придают его частям форму, удобную для внедрения в подготовленные отверстия. Нагревшись в тканях до 37 °С, металл принимает свою первоначальную форму, скрепляя и компенсируя отломки. Остеосинтез бывает настолько стабильным, что позволяет обходиться без внешней иммобилизации.

В остальных случаях после операции накладывают гипсовую торакобрахиаль-ную повязку. Следует оговориться, что гипсовая повязка приемлема у молодых людей. Поскольку переломы хирургической шейки плеча встречают чаще у пациентов старшего возраста, методом фиксации у них становится повязка-змейка и клиновидная подушка в подмышечной впадине.

Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как при переломах со смещением отломков. Металлические фиксаторы удаляют через 3-4 мес после операции, предварительно убедившись, что произошло сращение отломков.

Чрескостный остеосинтез по Илизарову и аппаратами внешней фиксации других авторов не нашел широкого распространения для лечения больных с переломами хирургической шейки плеча.

Изолированные переломы бугорков плечевой кости

Изолированные переломы бугорков плечевой кости в большинстве своем возникают при непрямом механизме травмы, частой разновидностью которых бывают отрывные переломы. Последние почти всегда происходят со смещением отломков.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Больные жалуются на боль в месте перелома и ограничение движений в плечевом суставе.

ДИАГНОСТИКА

Осмотр и физикальное обследование

Проксимальный отдел плеча отечен, иногда видны кровоподтек и другие признаки насилия. При пальпации выявляют резкую болезненность в проекции бугорков. Активные движения в плечевом суставе ограниченные - затруднены ротация и отведение, пассивные движения возможны, но болезненны.

Лабораторные и инструментальные исследования

Окончательный диагноз ставят после обязательной рентгенографии, так как переломы бугорков в некоторых случаях не диагностируют, относя их к ушибам плеча.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

При переломах без смещения после прокаиновой блокады (10 мл 1% раствора) накладывают гипсовую повязку Дезо с клиновидной подушкой в подмышечной впадине, создающей отведение не менее 30° на 3 нед. После устранения иммобилизации назначают курс восстановительного лечения.

При переломах со смещением отломки сопоставляют и накладывают отводящую шину или гипсовую торакобрахиальную повязку. Плечо отводят на 90°, смещают кпереди на 30°. Остальным сегментам руки придают функционально выгодное положение. Иммобилизация продолжается 6 нед, затем назначают реабилитационное лечение.

Хирургическое лечение

Отрыв большого бугорка со смещением его под акромион - показание к оперативному лечению. Производят открытый остеосинтез металлическим шурупом, спицами Киршнера или трансоссальными швами. После операции обязательна иммобилизация. Дальнейшая тактика и сроки такие же, как и при консервативном лечении.

Примерный срок нетрудоспособности

После перелома без смещения заниматься трудовой деятельностью разрешают через 6-8 нед. При переломах со смещением трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

Переломы тела плечевой кости

КОД ПО МКБ-10

S42.3 Перелом тела (диафиза) плечевой кости.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Переломы диафиза плеча составляют от 2,2 до 2,9% всех переломов костей скелета.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Механизм травмы может быть прямым и косвенным. В первом случае - удар по плечу или плечом о твердый предмет, во втором - падение на кисть или локтевой сустав отведенной руки, чрезмерное ее вращение по оси.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Идентична любому перелому длинной трубчатой кости: боль, нарушение функций.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе - указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное обследование

Характерны деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, снижение звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагрузки.

Травмы плеча могут сопровождаться повреждением нервно-сосудистого пучка, наиболее часто при переломах диафиза плечевой кости страдает лучевой нерв. Поэтому необходимо проверить кожную чувствительность и двигательную функцию в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов.

Лабораторные и инструментальные исследования

Для уточнения формы излома, наличия осколков, степени смещения отломков необходимо выполнить рентгенографию плеча в двух проекциях.

При переломах диафиза плеча в зависимости от уровня повреждения различают 3 вида типичных смещений отломков.

ЛЕЧЕНИЕ

Различают консервативный и оперативный способы лечения, для каждого из них существуют свои показания.

Консервативное лечение

При переломах без смещения отломков лечение заключается в обезболивании места перелома 1% раствором прокаина и наложении гипсовой торакобрахиаль-ной повязки в функционально выгодном положении. С 3-го дня назначают УВЧ, ЛФК для пальцев кисти и лучезапястного сустава. В дальнейшем проводят медикаментозную и физическую терапию, направленную на создание оптимальных условий регенерации. Сроки постоянной иммобилизации составляют 6-8 нед, перемежающей - 2-3 нед. После устранения иммобилизации проводят рентгенологический контроль и приступают к комплексному восстановительному лечению. Трудоспособность восстанавливается через 9-11 нед.

При переломах со смещением отломков используют следующий способ консервативного лечения: одномоментную репозицию.

Закрытую одномоментную ручную репозицию выполняют в тех случаях, когда линия излома расположена ближе к метафизу, имеет поперечное сечение и есть гарантия, что после сопоставления отломков не произойдет их вторичное смещение. Манипуляцию выполняют под местным или общим обезболиванием с учетом смещения отломков и соблюдением основных законов репозиции. Сопоставленные отломки фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой, дальнейшая тактика не отличается от лечения больных с переломами плечевой кости без смещения отломков.

Постоянная иммобилизация при переломах тела плечевой кости со смещением отломков длится 8-10 нед, съемная - 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение больных с переломами диафиза плечевой кости показано при повреждении нервно-сосудистого пучка, интерпозиции мягких тканей, открытых, оскольчатых или сегментарных переломах с неуправляемыми отломками. К последним относят костные фрагменты, лишенные точек прикрепления мышц. Заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: внутрикостным, накостным, сочетанным, внеочаговым (рис. 8-11).

Рассекают мягкие ткани, обнажая место перелома. Гвоздь пробивают в центральный отломок до выхода его под кожей над большим бугорком. Кожу над вышестоящим концом разрезают, и гвоздь полностью вбивают в центральный отломок, оставляя 0,5-1 см. Сопоставляют отломки и ретроградно, сверху вниз пробивают гвоздь в периферический отломок.

Штифт может быть внедрен в плечевую кость и с других точек: из дополнительных разрезов в области большого бугорка или из локтевой ямки над локтевым отростком, где кость косо и параллельно продольной оси просверливают до сообщения с костномозговым каналом. Через эти отверстия после репозиции вколачивают металлический гвоздь, который, проходя по костномозговым каналам обоих отломков, плотно скрепляет их.

В последние годы в травматологических стационарах, имеющих соответствующее оборудование, применяют закрытый интрамедуллярный остеосинтез плеча в статическом или динамическом варианте. Стержень в кость можно установить с проксимального или дистального конца.

Если начинают с проксимального конца, делают разрез длиной 2-3 см, обнажая большой бугорок, и несколько медиальнее вскрывают костномозговой канал канюлированным шилом по предварительно введенной спице Киршнера на глубину 6 см. После подготовки канала (промерки и т.д.) стержень фиксируют в направителе, устанавливают целенаправитель и вводят в костномозговой канал с помощью толкателя. Ставят дистальные, а затем проксимальные блокирующие винты (или винт). Отсоединяют стержень от направителя. Устанавливают компрессирующий или слепой винт (рис. 8-12). Иммобилизация не нужна.

Накостную фиксацию отломков осуществляют с помощью серкляжей и всевозможных пластинок. Серкляжи приемлемы при косых и винтообразных переломах с направлением линии излома под острым углом и большой площадью контакта отломков. Однако широкого распространения этот метод не имеет из-за создания циркулярных «удавок» и нарушения трофики кости. Пластинки лучше применять при поперечных переломах в местах с ровной поверхностью, позволяющей создать тесный контакт фиксатора и кости.

Техника скрепления отломков пластинкой проста: отломки сопоставляют и закрепляют костодержателями. Перекрывая линию излома, на кость накладывают пластинку, через ее отверстия просверливают каналы в кости, причем обязательно через оба кортикальных слоя. Пластинку привинчивают к кости, костодержатели убирают.

Остеосинтез пластинками не всегда приводил к желаемым результатам, поэтому в начале 1950-х годов начались поиски способов их совершенствования. В последующие годы были разработаны самокомпрессирующие пластины различной формы, которыми можно фиксировать отломки любого участка кости. Появились малоинвазивные пластины, устанавливаемые из минимальных (длиной несколько сантиметров) разрезов, крепящиеся шурупами из точечных проколов по специальным направителям. Некоторые пластины соединены с динамическими винтами, имеют дополнительную угловую стабильность и полностью вытеснили из обихода травматологов старые пластинки, балки, серкляжи и т.д.

Остеосинтез современными пластинами не требует дополнительной внешней иммобилизации.

И все же при переломах с косой или спиральной длинной линией излома, многооскольчатых и сегментарных переломах диафиза плеча, когда хирург вынужден использовать более 6 шурупов для крепления пластины, угроза операционной травмы и осложнений возрастает. Поэтому следует согласиться с хирургами, полагающими, что применять пластины на плече следует в тех случаях, когда невозможно использовать интрамедуллярный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Спицевые и стержневые аппараты внешней фиксации остаются в числе передовых способов лечения переломов плеча.

Переломы дистального конца плечевой кости

КОД ПО МКБ-10

S42.4. Перелом нижнего конца плечевой кости.

НАДМЫЩЕЛКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Определение

К надмыщелковым относят переломы с линией излома, проходящей дистальнее тела плечевой кости, но без нарушения внутрисуставной части мыщелка.

Классификация

По механизму травмы различают сгибательный и разгибательный переломы.

Этиология, механизм травмы

Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку.

Разгибательный перелом происходит при падении на разогнутую в локтевом суставе руку.

Клиническая картина

Вслед за травмой появляются боль и нарушение функций конечности.

Диагностика