Лечебная физкультура и спортивная медицина

Лечебная физкультура и спортивная медицина / Епифанов В. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. - 568 с. - ISBN 978-5-9704-0587-1.

Аннотация

В учебнике с современных научных позиций рассматриваются вопросы восстановительной терапии больных с заболеваниями внутренних органов, центральной нервной и периферической нервной системы, заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата, челюстно-лицевой области, а так же применение средств лечебной физкультуры в акушерстве и гинекологии. Основу учебника составляют современные принципы назначения программ медицинской реабилитации больным отдельных нозологий, с использованием двигательного режима, различных средств лечебной физкультуры и массажа, элементов мануальной терапии и психотерапии. Освещены задачи и содержание спортивной медицины, влияние на организм систематических занятий оздоровительной физкультурой и спортом, вопросы медицинского обследования спортсменов. Учебник предназначен для студентов медицинских вузов и слушателей факультета повышения квалификации.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Значительная распространенность различных заболеваний внутренних органов, нервной системы, повреждений опорно-двигательного аппарата, стойкость нарушений функций, сопровождающихся длительной утратой трудоспособности, ставят проблему восстановления (реабилитации) в ранг важнейших медико-социальных проблем здравоохранения. Основными задачами восстановительной медицины является ускорение восстановительных процессов и предотвращение или снижение инвалидизации. Невозможно обеспечить функциональное восстановление, если игнорировать стремление организма к движению. В связи с этим лечебная физическая культура должна стать основным звеном медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями.

Основные принципиальные положения восстановительного лечения включают:

применение обоснованных методов патогенетического лечения;
общие и частные (специальные) задачи и направленность общей и специальной физической тренировки;
раннее активное использование восстановительного лечения (средствами лечебной физкультуры);
комплексность методов лечебной физкультуры в условиях восстановительного лечения;
активное участие больного в реабилитационном процессе.

В последнее 10-летие неизмеримо возросла роль активного и направленного восстановительного лечения, частью которого являются различные средства лечебной физкультуры (двигательный режим больного, физические упражнения в палате, зале ЛФК, тренажерном зале, в лечебном бассейне, различные виды массажа, элементы мануальной терапии и др.), физиотерапии и курортологии. Убедительно показано, что для восстановительного процесса обязательны интенсификация функций, их рабочее состояние (П.К. Анохин). Во всех разделах учебника проводится мысль, что движение и покой при осуществлении восстановительного процесса не исключают, а дополняют друг друга. Невозможно восстановить функцию движения и опоры, не используя в процессе движения, присущие пораженной системе.

В учебнике учтены современные достижения науки, которые привели к изменениям взглядов на причины и развитие ряда заболеваний, что, в свою очередь, вызвало модификацию некоторых методов лечения (например, медикаментозной терапии, хирургических вмешательств и др.), в том числе и методов лечебной физкультуры.

Курс лечебной физкультуры читается после прохождения ряда биологических дисциплин, поэтому мы сочли возможным не рассматривать ряд вопросов, освещаемых на кафедрах анатомии человека, физиологии (нормальной и патологической), биохимии и мн. др. Это позволило расширить некоторые главы и ввести новые, исходя из современных представлений о механизмах влияния средств лечебной физкультуры на различные системы и органы организма больного и новейших технологий восстановления нарушенных или компенсации утраченных функций.

Изучение раздела "Основы медико-социальной реабилитации" необходимо для правильного понимания задач и содержания восстановительного лечения, его места в общем комплексе лечебных мероприятий на этапах: стационар-поликлиника-санаторно-курортное лечение.

Значительно расширены главы, посвященные применению средств лечебной физкультуры при заболеваниях внутренних органов и нервной системы. Более подробно описаны основные приемы массажа при различных заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата и повреждений челюстно-лицевой области, введен лечебный массаж и в раздел оперативной гинекологии. С новых позиций освещается также применение средств лечебной физкультуры при нарушениях осанки и костных деформациях, описаны основные механизмы возникновения данных деформаций и их лечение и профилактика.

Важную роль в оздоровлении человека играют физическая культура и спорт. Они способствуют укреплению биологического механизма защитно-приспособительных реакций организма и неспецифической устойчивости его к различным неблагоприятным воздействиям. Спорт - это занятие физическими упражнениями большого объема и интенсивности, специфической направленности, целью которого является не только укрепление здоровья, но и достижение высоких результатов, рост мастерства в конкретном виде спорта. Под физической культурой мы понимаем занятия физическими упражнениями, направленными исключительно на укрепление или восстановление здоровья.

Увеличение в последнее время объема и интенсивности тренировок, вовлечение в занятия оздоровительной физкультурой все большего числа людей разного возраста и пола с разным состоянием здоровья, проблема акселерации, а также гиподинамия, свойственная современному человеку и приводящая к развитию заболеваний, существенно повышают значимость спортивной медицины как в системе физического воспитания, так и в системе здравоохранения в целом. Все это резко усиливает ответственность тренера (педагога) и врача за дозирование и распределение физической нагрузки для занимающихся как оздоровительной физической культурой, так и спортом, требует высокой квалификации спортивного врача, его специализации по определенной медицинской дисциплине.

Врачебный контроль (термин, правомочный в период начального развития спортивной медицины), подразумевающий наблюдение только за оздоровительным влиянием физической культуры и спорта, в настоящее время превратился в гораздо более широкую систему врачебных наблюдений. Поэтому в большинстве зарубежных стран и в нашей стране отказались от этого термина и в настоящее время следует говорить о врачебных наблюдениях за спортсменами и занимающимися оздоровительной физкультурой. Этот раздел представляет собой только часть спортивной медицины, включающей, помимо этого общую и частную патологию, функциональную диагностику, которую правильно называть клинической физиологией, лечебную физкультуру, массаж и физические методы лечения (профилактики). Следует заметить, что отечественная система организации медицинского обеспечения занимающихся физической культурой и спортом и научные достижения спортивной медицины повсеместно признаны передовыми. В нашей стране впервые создана и успешно функционирует научно обоснованная система охраны здоровья физкультурников и спортсменов. Огромная заслуга в этом принадлежит отечественным ученым, из которых в первую очередь следует назвать П.Ф. Лесгафта, В.В. Гориневского, С.П. Летунова, В.В. Куколевского, А.Г. Дембо, Н.Д. Граевскую. Именно они заложили научные основы медицинского обеспечения физической культуры и спорта.

В нашей стране развитие здравоохранения и физической культуры рассматривается как единая и неразделимая задача. Это определяется тем, что физическая культура и спорт представляют собой важнейший фактор укрепления здоровья людей.

В учебнике использованы, помимо обширного отечественного и зарубежного материала, собственный научно-практический опыт, приобретенный авторским коллективом во время многолетней работы со специалистами, занимающимися оздоровительной физкультурой и спортом.

Новая программа по лечебной физкультуре и спортивной медицине для студентов медицинских вузов потребовала существенной переработки изданного в 1999 г. учебника "Лечебная физическая культура и спортивная медицина". Настоящее издание значительно отличается от предыдущего: прежде всего изменена структура книги, сокращен ряд разделов с учетом того, что часть материала входит в курсы анатомии и физиологии, терапии и неврологии, расширен раздел, посвященный методам восстановительного лечения больных с различной нозологией, больший удельный вес приходится и на профилактику заболеваний.

В учебнике приведен иллюстративный материал ряда зарубежных и отечественных специалистов, а также авторского коллектива.

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

В.А. Епифанов

ГЛАВА 1. ОСНОВЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Согласно определению экспертов ВОЗ и Международной организации труда, реабилитация - это система государственных, социальноэкономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество, к общественно полезной жизни (Прага, 1967).

В этом определении на первое место выдвигаются восстановление трудовых функций и навыков, возможность участия в общественной жизни и производственной деятельности как средства достижения больными и инвалидами экономической независимости и самостоятельности, снижения расходов на их содержание, т.е. реабилитация преследует не только сугубо экономические цели, но не в меньшей мере и социальные (Г.С. Юмашев, К. Ренкер).

Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (например, приспособление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного, и содействие в их преодолении является одной из важнейших задач реабилитационной медицины, требующей активного участия как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб.

К 1970 г. при участии специалистов разных стран было сформулировано понятие последствий заболеваний как основного предмета науки и практики медико-социальной реабилитации. Это:

нарушение структур и функций организма человека;
ограничения его жизнедеятельности как индивидуума;
социальная недостаточность человека как личности.

В 1980 г. ВОЗ была рекомендована систематика последствий заболеваний, представленная в форме международной классификации ICIDH, как инструмент анализа и решения проблемы жизнеобеспечения людей, связанной с состоянием их здоровья. Важно помнить, что при хронических формах заболевания меняется в человеке буквально все: и состояние его организма, в котором возникает морфологический и функциональный дефицит, и способности к жизнедеятельности, определяющие его развитие как личности, представляющее собой социально-детерминированное и социально значимое качество человека. Человек меняет отношение к себе и миру, в котором живет, он ограничен в сферах деятельности, привязан к определенным средствам жизнеобеспечения, т.е. формируется особый тип поведения хронически больного человека. Это определяет иные средства и методы врачебной помощи больному, требующие привлечения к этому специалистов других областей знания и практики (Аухадеев Э.И., 2005). В одном из комментариев ICIDH, поступивших в адрес Комитета экспертов ВОЗ, концепция ICIDH расценивается как "ключ к рациональному управлению хронической болезнью".

В настоящее время представилось возможным классифицировать все последствия заболеваний по уровням:

на уровне биологическом (организм);
на уровне психологическом (индивидуум);
на уровне социальном (личность). Это три основных класса последствий заболевания (табл. 1-1).

Медико-социальное направление реабилитации предполагает сохранение и укрепление здоровья как отдельного индивидуума, так и всего населения. Поэтому в системе реабилитационных мероприятий необходимо учитывать два этапа:

1-й - профилактический, способствующий сохранению активной трудоспособности и предупреждающий развитие заболевания;
2-й - заключительный (завершающий) - возвращение ранее нетрудоспособных людей к полноценной общественно-трудовой и личной жизни.

Следовательно, реабилитацию на 1-м этапе целесообразно рассматривать в тесной взаимосвязи с первичной профилактикой - основным направлением медицины.

В международной классификации нарушений (МКН) были введены три критерия оценки: а) повреждение; б) инвалидность; в) увечье. Во втором пересмотре МКН-2, а также в версии нового пересмотра, т.е. в международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (ICF), были добавлены такие критерии последствий болезней, как ограничение активности и участия, влияния факторов окружающей среды, призванные характеризовать социальные изменения.

Таблица 1-1. Международная классификация последствий заболеваний и травм (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, 1980). Классы последствий заболеваний и травм
Последствия, определяемые на уровне организма	Последствия, определяемые на уровне индивидуума	Последствия, определяемые на уровне личности
Нарушения структур и функций организма: умственные; другие психические; языковые и речевые; ушные (слуховые и вестибулярные); зрительные; висцеральные и метаболические; двигательные; уродующие; общего характера	Ограничения жизнедеятельности, снижение способности: адекватно вести себя; общаться с окружающими; совершать движения; действовать руками; владеть телом; ухаживать за собой; ситуационное снижение способности; овладевать специальными навыками	Социальная недостаточность из-за неспособности: к физической независимости; к мобильности; к занятиям обычной деятельностью; к получению образования; к профессиональной деятельности; к экономической самостоятельности; к интеграции в общество

Повреждение (impairment) - это любая утрата или отклонение от нормы анатомических, физиологических или психических структур или функций организма.
Инвалидность или нарушение навыков (disability) - любое ограничение или утрата способности (как следствие повреждения) проявлять активность таким образом или в таком объеме, которое считаются для человека нормальными.
Увечье или социальная недостаточность (handicap) проявляется в результате повреждения или нарушения навыков с ущербом для пострадавшего индивидуума, которые ограничивают или уменьшают ту роль, которая для этого индивидуума в его окружении является нормальной.

Среди наиболее важных аспектов реабилитации следует указать на медицинский, физический, психологический, профессиональный и социальный.

К медицинским аспектам относятся вопросы ранней диагностики и своевременной госпитализации больных, возможно раннего применения патогенетической терапии и др.
Физический аспект, являющийся частью медицинской реабилитации, предусматривает всевозможные мероприятия по восстановлению работоспособности больных, применением средств лечебной физкультуры (ЛФК), физических факторов, мануальной и рефлексотерапии, а также проведением нарастающих по интенсивности физических тренировок в течение более или менее продолжительного времени.
Психологический (психический) аспект, предусматривающий преодоление отрицательных реакций со стороны психики больного, возникающих в связи с болезнью и обусловленным ею изменением материального и социального положения больного.
Профессиональный и социально-экономический аспекты затрагивают вопросы приспособления больного к соответствующему виду труда по специальности или его переквалификации, что предоставляет больному возможность материального самообеспечения в связи с самостоятельностью в трудовой деятельности. Таким образом, профессиональный и социально-экономический аспекты реабилитации относятся к области, связанной с трудоспособностью, трудоустройством, взаимоотношением больного и общества, больного и членов его семьи и т.д.

Медицинский аспект реабилитации. Основное содержание этого аспекта - это вопросы лечебного, лечебно-диагностического, лечебно-профилактического плана. При инфаркте миокарда, например, и других формах ИБС значение лечебных мероприятий велико на всем протяжении реабилитации, но наибольшее значение они приобретают при самых ранних сроках болезни - на догоспитальном и госпитальном (стационарном) этапах острого процесса. Стремление к восстановлению здоровья и трудоспособности больного немыслимо без борьбы за сохранение жизни больных. Нетрудно представить, что позднее оказание медицинской помощи, включая и госпитализацию, способствует также распространению очага некроза, появлению всевозможных осложнений, т.е. усугубляет течение болезни.

Существует весьма тесная связь между тяжестью инфаркта миокарда и исходом заболевания (включая также показатели эффективности реабилитации). Установлено, что чем меньше серьезных осложнений и чем доброкачественнее течение заболевания, тем большее количество больных и в более короткие сроки возвращаются к трудовой деятельности. Следовательно, предупреждение осложнений, своевременное и правильное лечение имеют решающее значение в эффективности реабилитационных мероприятий.

Физический аспект реабилитации - это восстановительное лечение, включающее в себя все вопросы, относящиеся к применению физических факторов, средств ЛФК, мануальной и рефлексотерапии, психотерапии, а также методы исследования, отражающие реакцию организма на применяемые реабилитационные мероприятия.

Основное значение использования средств физической реабилитации - это всемерное повышение физической работоспособности больных, лимитированной при заболевании или травматических повреждениях. Физическая работоспособность может возрастать и под влиянием только медикаментозного лечения, но опыт, накопленный нами, а также отечественными и зарубежными авторами по изучению этого вопроса, указывает на более важное значение реабилитационных мероприятий в повышении физической работоспособности. Во всяком случае эффект одного дополняется другим. Разница заключается лишь в том, что, будучи узконаправленными по механизму специфического действия, медикаментозные средства действуют на одно-два звена в патогенетической цепи, например ИБС, в то время как средства реабилитации, как правило, оказывают более широкое воздействие не только на сердечно-сосудистую систему, но и на легочную систему, тканевое дыхание, свертывающую и противосвертывающую системы и т.д.

Пренебрежительное отношение к физическому аспекту в прошлом приводило к весьма неблагоприятным последствиям - неоправданно затягивались сроки постельного режима, стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных. Значительная часть больных была не в состоянии в течение первого года болезни вернуться к трудовой деятельности (например, после перенесенного инфаркта миокарда, инсульта, травм опорно-двигательного аппарата и др.). У больных развивалась фобия активных движений, а также другие соматические расстройства, связанные с гиподинамией, что значительно ухудшало эффективность проводимой терапии.

Основными задачами физической реабилитации являются: а) ускорение восстановительных процессов и б) предотвращение или уменьшение опасности инвалидизации. Невозможно обеспечить функциональное восстановление, если не учитывать естественного стремления организма к движению (кинезофилия). Поэтому средства ЛФК должны стать основным звеном в восстановительном лечении больных.

Основные и наиболее общие принципы применения средств ЛФК как метода физической реабилитации в клинической практике (В.Н. Мошков, В.Л. Найдин, А.И. Журавлева):

Целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая конкретным функциональным дефицитом в двигательной, чувствительной, вегетативно-трофической сфере, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Дифференцированность методик ЛФК в зависимости от типологии функционального дефицита, а также от степени его выраженности.
Адекватность нагрузки ЛФК индивидуальным возможностям больного, оцениваемым по общему состоянию, состоянию сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, локомоторного аппарата и по резервным возможностям дефицитарной функциональной системы на конкретном этапе заболевания, с целью достижения тренирующего эффекта.
Своевременность применения методик ЛФК на раннем этапе заболевания или послеоперационного периода с целью максимально возможного использования сохранных функций для восстановления нарушенных, а также для наиболее эффективного и быстрого развития приспособления при невозможности полного восстановления функционального дефицита.
Последовательная стимуляция активных воздействий путем расширения средств ЛФК, возрастания тренировочных нагрузок и тренирующего воздействия на определенные функции и на весь организм больного.
Функционально оправданная комбинированность применения различных средств в зависимости от периода заболевания (повреждения), функционального дефицита, степени его выраженности, прогноза восстановления функций и присоединения осложнений (контрактуры, синкинезии, боли, трофические нарушения и др.), а также этапа реабилитации пациента.
Комплексность применения методик ЛФК (в сочетании с другими методами - медикаментозной терапией, физио- и рефлексотерапией, мануальной и психотерапией и др.).

Перечисленные принципы применения средств ЛФК являются обязательными как при построении лечебного комплекса на конкретный сеанс и курс, так и при выработке программы реабилитации для данного пациента или группы одноплановых больных (В.Л. Найдин).

Эрготерапия (трудотерапия) является элементом физического воздействия на организм, элементом физического аспекта реабилитации. Средства эрготерапии способствуют восстановлению физической работоспособности, оказывая и благоприятное психологическое воздействие на больного. Эрготерапия проводится в период выздоровления и, таким образом, может длиться не более 2-3-х мес. Все это объясняет, почему задачей ее при различных заболеваниях (особенно при инфаркте миокарда и инсульте) не является освоение новой профессии. Переквалификация, являющаяся частью профессионального аспекта реабилитации, - задача органов социального обеспечения.

Применение средств физической реабилитации, например в остром периоде инфаркта миокарда, способствует сокращению сроков лечения, т.е. уменьшению экономических затрат при восстановительном лечении. Установлено благоприятное воздействие, например, интенсивных тренировок при ХИБС на психический статус больных. Высокая физическая работоспособность зависит от хорошего состояния здоровья и является необходимым условием сохранения профессиональной активности.

Таким образом, физический аспект связан еще и с другими аспектами реабилитации - экономическим и психическим. Все это указывает на условный характер выделения отдельных аспектов реабилитации, в том числе физического. Тем не менее такое разделение является полезным как в дидактических, так и практических целях.

Психологический аспект реабилитации. Конечной целью любых реабилитационных программ является восстановление личностного и социального статуса больного. Для достижения этой цели необходим комплексный, интегральный подход к больному человеку с учетом не только клинико-функциональных закономерностей заболевания, но и психосоциальных факторов, особенностей личности больного и окружающей его среды (М.М. Кабанов). Почти в половине случаев психические изменения и психические факторы являются основной причиной, препятствующей возвращению больного к труду после ряда заболеваний (например, инфаркта миокарда, инсульта, черепно-мозговой травмы и др.). Депрессия, "уход в болезнь", страх перед физическим напряжением, уверенность в том, что возвращение на работу может причинить вред сердцу, вызвать повторный инфаркт миокарда, - все эти психические изменения могут свести на нет усилия кардиолога и специалиста-реабилитолога, стать непреодолимым препятствием для восстановления трудоспособности и решения вопросов трудоустройства.

Важнейшими задачами психической реабилитации являются: а) всемерное ускорение нормального процесса психологической адаптации к изменившейся в результате болезни (травмы) жизненной ситуации; б) профилактика и лечение развивающихся патологических психических изменений. Решение этих задач возможно лишь на основе глубокого изучения всего диапазона психических изменений в динамике на всех этапах заболевания, природы этих изменений, анализа "внутренней картины болезни" (Р.А. Лурия), включая динамику доминирующих переживаний, исследования факторов, в частности социально-психологических, определяющих психическое состояние больного в разные сроки от начала болезни. Основными методами являются различные психотерапевтические воздействия и фармакотерапия.

Профессиональный аспект реабилитации. Профилактика потери трудоспособности включает в себя различные элементы - правильную экспертизу трудоспособности, рациональное трудоустройство, систематическое дифференцированное медикаментозное лечение основного заболевания (травмы), а также выполнение программы, направленной на повышение физической и психической толерантности больных. Таким образом, успешное восстановление и сохранение трудоспособности является производным многих факторов. Восстановление трудоспособности зависит от реабилитационных мероприятий и является наиболее ярким критерием эффективности реабилитации. В докладе Комитета экспертов ВОЗ (1965) указывалось, что целью восстановления трудоспособности является не только стремление вернуть больного к прежнему состоянию, но и развить его физические и психические функции до оптимального уровня. Это означает:

вернуть больному самостоятельность в повседневной жизни;
вернуть его к прежней работе или, если это возможно, подготовить больного к выполнению другой работы с полным рабочим днем, соответствующей его физическим возможностям;
подготовить к работе с неполным рабочим днем или к работе в специальном учреждении для инвалидов или, наконец, к неоплачиваемой работе.

Важную роль в профессиональном аспекте реабилитации играет и социальное законодательство, деятельность врачебно-трудовых комиссий. Работа этих комиссий определяется не только существующими инструкциями, но и зачастую установившимися субъективными представлениями о той или иной болезни.

Социальный аспект реабилитации. В социальный аспект входят многочисленные вопросы - влияние социальных факторов на развитие и последующее течение болезни, на эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, социальное обеспечение инвалидов и вопросы трудового, пенсионного законодательства, взаимоотношения больного и общества, больного и производства и т.д. Этот аспект предусматривает и применение социальных методов воздействия на больного для успешного восстановления личности как социальной категории путем организации соответствующего образа жизни, устранения воздействия социальных факторов, мешающих успешной реабилитации, восстановления или усиления социальных связей.

Резюмируя, можно сказать, что социальный аспект реабилитации изучает влияние социальных условий на болезнь, выявляет механизм их действия, что дает возможность устранять причины, мешающие эффективному восстановлению личности в обществе.

Сформулированы основные принципы реабилитации, которые наряду с их теоретическим значением, являются практическим ориентиром для составления конкретных реабилитационных программ.

Принцип партнерства. Предусматривается сотрудничество пациента и врача при руководящей и направляющей роли последнего. Соблюдение этого условия позволяет осуществлять целенаправленную психологическую подготовку к восстановительному лечению, успех которого в значительной мере зависит от активности самого больного.
Принцип разносторонности усилий. Осуществляется учет всех направлений реабилитации для каждого больного. Его основу составляет реализация медико-педагогических и лечебно-восстановительных задач при условии перестройки отношений личности больного в необходимом для реабилитационных задач направлении.
Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия. Предполагается комплексность применения лечебно-восстановительных мероприятий. При этом обеспечивается патогенетическое воздействие не только на дефектную функцию, но и на лежащий в ее основе патологический процесс, а также на личность больного с целью мобилизации ее ресурсов для коррекции патологических реакций и вторичных нервно-психических нарушений. Понимание патофизиологической сущности болезни позволяет оказывать регулирующее влияние на процессы восстановления, адаптации и компенсации.
Принцип ступенчатости (переходности) воздействий основан на поэтапном назначении восстановительных мероприятий с учетом динамики функционального состояния больного, его возраста и пола, стадии заболевания и толерантности к возрастающей физической нагрузке.

В процессе реабилитации выделяют три основных этапа. 1-й этап - восстановительная терапия. Задачи этапа:

а) психологическая и физиологическая подготовка больного к началу активного лечения;
б) проведение мероприятий, предупреждающих развитие дефекта функций, инвалидизации, а также устраняющих или уменьшающих эти явления.

2-й этап - реадаптация. Задачи этапа:

а) адаптация больного к условиям внешней среды.

Характеристика этапа:

а) наращивание объема всех восстановительных мероприятий увеличением удельного веса психосоциальных воздействий.

3-й этап - реабилитация (в прямом смысле этого слова). Задачи этапа:

а) бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих;
б) восстановление социального и по возможности первоначального (до болезни или травмы) трудового статуса.

Внимание! В реабилитационных программах на всех этапах предусматривается обращение к личности больного, сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного воздействия.

В настоящее время различают три уровня реабилитации.

Наиболее высоким является 1-й - уровень восстановления, при котором нарушенная функция возвращается или приближается к исходному состоянию.
Второй уровень - компенсация, основанная на функциональной перестройке сохранных образований и систем мозга, направленной на восстановление нарушенной функции.

Внимание! Эти уровни относятся к медицинской реабилитации.

Третий уровень - реадаптация, приспособление к дефекту - отмечается, например, при значительных повреждениях мозга, исключающих возможность компенсации. Задачи реабилитационных мероприятий на этом уровне ограничиваются мерами социального приспособления.

Соответственно с предлагаемой классификацией уровней реабилитации среди методов восстановительного лечения различают: а) воздействующие на нарушенную функцию, т.е. применяемые при медицинской реабилитации, и б) влияющие на взаимоотношения больного с окружающей средой или применяемые для социальной реабилитации.

Система поэтапной реабилитации больных

В настоящее время уже можно говорить о сложившейся системе реабилитации больных с широким диапазоном точек ее приложения. Эта система включает мероприятия по предупреждению развития различных нарушений, вторичную профилактику заболеваний у больных с начальными проявлениями сердечно-сосудистой и цереброваскулярной недостаточности, лечение в острый период различных нарушений локомоторного аппарата и заболеваний внутренних органов, восстановительное лечение и социально-трудовую реабилитацию больных. В качестве методической основы организации лечебного процесса представляется оправданным принятие концепции М.М. Кабанова (1978), динамически объединяющей медицинскую, социальную и психологическую модели реабилитации.

Система представлена тесно взаимосвязанными этапами, на каждом из которых решаются самостоятельные задачи. В рамках системы независимо от формы и стадии основного поражения осуществляется синтез профилактических и лечебно-восстановительных мероприятий, которые для обеспечения большей эффективности наряду с биологическими должны включать и широкий круг психосоциальных воздействий. Лечебные программы, наряду с активным лечением патологического процесса, предполагают предупреждение осложнений и рецидивов заболевания, повышение компенсаторных возможностей целостного организма и устойчивости механизмов адаптации.

Указанные подходы, общие для всех больных с различными повреждениями и заболеваниями, дифференцируются применительно к различным клиническим группам.

Первый этап данной системы - диспансерный. На этом этапе решаются вопросы своевременного выявления и диагностики заболеваний, назначается патогенетическая терапия, выбор форм и методов которой определяется характером и клиническими проявлениями заболевания с учетом результатов дополнительных исследований.

Важным направлением в современной диспансеризации является переориентация диспансерного наблюдения на профилактический аспект. Наиболее эффективной организационной формой при этом следует считать принцип такого распределения по группам наблюдения, который, наряду с нозологической принадлежностью заболевания, учитывает стадию, характер течения, уровень трудоспособности. Система диспансеризации должна обеспечивать динамический характер наблюдений.

Второй этап - лечебный. Многообразие факторов, определяющих патогенез начальный форм заболевания, и пестрая картина клинических проявлений не позволяют ограничить лечение каким-либо одним видом терапии. Важное значение имеет взаимодействие лечебных и профилактических мероприятий. Оптимальным следует считать комплексные лечебные программы, объединяющие следующие компоненты: психотерапию, диетотерапию, средства ЛФК, массаж (различные виды), физио- и мануальную терапии, рефлексотерапию и медикаментозную терапию, рекомендации по организации режима труда и отдыха, адекватное трудоустройство. Выбор лечебных воздействий и их сочетаний должен быть дифференцированным, учитывать патогенетические, клинические особенности, стадию заболевания и личностную характеристику больного.

Назначение реабилитационных мероприятий

При назначении на проведение реабилитационных мероприятий должны быть выяснены следующие моменты:

способность больного к реабилитации;
наиболее показанные терапевтические мероприятия;
форма лечения (стационарная или поликлиническая);
продолжительность лечения;
наличие угрозы снижения трудоспособности пациента;
вид и объем снижения трудоспособности;
ожидаемое улучшение трудоспособности.

Схема 1-1. Схема мультидисциплинарной бригады

Решающее значение имеет коллективная работа персонала. В этом плане хорошо себя зарекомендовала британская модель организации реабилитационных мероприятий, основанная на принципе работы мультидисциплинарной бригады (МДБ). МДБ объединяет различных специалистов, осуществляющих всестороннюю помощь в лечении и реабилитации больных, работающих не по отдельности, а как единая команда (бригада) с четкой согласованностью и координированностью действий, тем самым обеспечивая проблемный и целенаправленный подход, который отличается от традиционного (Ворлоу Ч.П. и др., 1998; Скворцова В.И. и др., 2003).

В состав бригады входят следующие специалисты (схема 1-1).

Возглавляет бригаду, как правило, лечащий врач, прошедший специальную подготовку. Некоторые специалисты могут не быть постоянными членами бригады, а осуществлять консультацию при необходимости (кардиолог, ортопед, офтальмолог и др.).

Мультидисциплинарная бригада (МДБ) - не просто наличие определенных специалистов. Принципиально важен не столько состав МДБ, сколько распределение функциональных обязанностей каждого члена бригады и тесное сотрудничество членов бригады. Работа МДБ обязательно включает:

совместное проведение осмотра и оценка состояния больного, степени нарушения функций;
создание адекватной окружающей среды для больного в зависимости от его специальных потребностей;
совместное обсуждение состояния больных не реже раза в неделю;
совместное определение целей реабилитации и плана ведения больного (при необходимости с участием самого пациента и его близких), включая связь с поликлинической службой, которая будет помогать больному дома.

МДБ играет важную роль на всех этапах лечения, начиная с момента поступления больного в стационар, при этом характер и интенсивность работы каждого специалиста отличаются на разных стадиях инсульта.

Внимание! Если "бригада" не функционирует, то исход реабилитации должен быть поставлен под сомнение.

Социально-медицинская оценка и назначение профессиональной реабилитации.

К моменту завершения пребывания в реабилитационной клинике (отделении) предусматривается объем дальнейших мероприятий по проблемам социальной, бытовой и профессиональной сфер деятельности пациента.

По результатам социально-медицинской оценки проводится сравнение профиля индивидуальных возможностей пациента с конкретными требованиями на его рабочем месте. Выписная документация клиники содержит в обязательном порядке социально-медицинскую оценку, которая юридически приравнена к социально-медицинской экспертизе.

ГЛАВА 2. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА

2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

Под лечебной физической культурой (ЛФК) понимается применение средств физической культуры к больному человеку с лечебно-профилактической целью для более быстрого и полноценного восстановления здоровья и трудоспособности и предупреждения последствий патологического процесса (В.Н. Мошков). ЛФК изучает изменения, происходящие в организме больного под влиянием различных физических упражнений, что, в свою очередь, позволяет создавать обоснованные с клинических и физиологических позиций методики ЛФК при различных патологических состояниях.

ЛФК как составная часть системы физического воспитания и физической культуры является лечебно-педагогическим процессом и решает специальные задачи. Она призвана восстанавливать нарушенное здоровье, ликвидировать сформировавшуюся неполноценность физического развития, моральных и волевых качеств заболевших, содействовать восстановлению их трудоспособности, иначе говоря, их всесторонней биологической и социальной реабилитации.

ЛФК является также лечебно-воспитательным процессом, поскольку воспитывает у больного сознательное отношение к использованию физических упражнений и массажа, прививает ему гигиенические навыки, предусматривает его участие в регулировании двигательного режима, воспитывает правильное отношение к закаливанию естественными факторами.

Метод ЛФК использует принцип упражняемости. Тренировку больного человека обеспечивают систематическое и дозированное применение физических упражнений с целью общего оздоровления организма, улучшения функций, нарушенных патологическим процессом, развития, образования и закрепления моторных навыков и волевых качеств.

Различают тренировку общую и специальную.

Общая тренировка преследует цель оздоровления, укрепления и общего развития организма больного; она использует самые разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений и приемов массажа.
Специальная тренировка ставит своей целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием или травмой. При ней используют виды физических упражнений, непосредственно воздействующих на область поражения или функционального расстройства.

На основании данных физиологии мышечной деятельности и клинико-функциональных исследований сформулированы следующие основные принципы достижения тренированности:

систематичность, под которой понимается определенный подбор и распределение упражнений, их дозировка, последовательность; система занятий диктуется задачами тренировки;
регулярность занятий предполагает их ритмичное повторение и соответственно чередование нагрузок и отдыха. В ЛФК под регулярностью обычно понимается ежедневность занятий;
длительность. Эффективность физических упражнений прямо зависит от длительности занятий. В ЛФК недопустимы "курсовые" занятия (по аналогии с курсами курортного, физиотерапевтического и медикаментозного лечения). Начав занятия физическими упражнениями под руководством специалистов в лечебнопрофилактическом учреждении, больной обязательно должен продолжать эти занятия самостоятельно в домашних условиях;
постепенное повышение физической нагрузки. В процессе тренировки возрастают функциональные возможности и способности организма, поэтому должна повышаться физическая нагрузка. Это один из путей физического совершенствования организма;
индивидуализация. Необходимо учитывать индивидуальные физиологические и психологические особенности каждого занимающегося, сильные и слабые стороны его организма, тип высшей нервной деятельности, возраст и тренированность больного, особенности основного заболевания и др.;
разнообразие средств. В ЛФК рационально сочетаются, дополняя друг друга, гимнастические, спортивные, игровые, прикладные и другие виды упражнений для разностороннего воздействия на организм.

В основе развития тренированности лежит совершенствование нервного управления. В результате тренировки увеличиваются сила, уравновешенность и подвижность нервных процессов, что ведет к улучшению регуляции функций. Одновременно совершенствуется и координируется взаимодействие моторных и вегетативных функций. Тренировка физическими упражнениями сказывается в первую очередь на функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Тренированный организм способен к более полной мобилизации функций, что связано со значительным диапазоном сдвигов во внутренней и во всей вегетативной сфере. Тренированный организм может без ущерба для себя выдерживать большие отклонения гомеостатических констант (схема 2-1)

Схема 2-1. Лечебно-профилактическое действие физической тренировки (Журавлева А.И. 1993)

К основным положительным сторонам метода ЛФК относятся:

глубокая физиологичность и адекватность;
универсальность, под которой понимается широкий спектр действия - нет ни одного органа, который не реагировал бы на движения. Широкий диапазон влияния ЛФК обеспечивается вовлечением всех уровней центральной нервной системы, эндокринных и гуморальных факторов;
отсутствие отрицательного побочного действия (при правильной дозировке физической нагрузки и рациональной методике за нятий);
возможность длительного применения, которое не имеет ограничений, переходя из лечебного в профилактическое и общеоздоровительное (И.Б. Темкин);
формирование нового динамического стереотипа, реактивно устраняющего или ослабляющего патологический стереотип. В нормальном стереотипе преобладает моторика; в его восстановлении и заключается общая задача ЛФК;
перевод всех физиологических систем стареющего (и не только стареющего) организма на новый, более высокий уровень, что обеспечивает повышение жизнеспособности и накопление энергии. Оптимальный двигательный режим задерживает старение.

2.2. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ

Физические упражнения оказывают на организм тонизирующее (стимулирующее), трофическое, компенсаторное и нормализующее действия.

Тонизирующее (стимулирующее) действие физических упражнений.

При заболевании организм находится в особенно неблагоприятных условиях как из-за нарушения функций, обусловленного патологическим процессом, так и вследствие вынужденной гипокинезии, ухудшающей состояние больного и способствующей прогрессированию болезни. Тонизирующее действие физических упражнений выражается прежде всего в стимуляции моторно-висцеральных рефлексов. Усиление афферентной импульсации проприоцепторов стимулирует клеточный метаболизм в нейронах центрального звена двигательного анализатора, вследствие чего усиливается трофическое влияние ЦНС на скелетную мускулатуру и внутренние органы, т.е. на весь организм.

Физические упражнения обладают определенными преимуществами, заключающимися в их физиологичности и адекватности, универсальности (широкий спектр действия физических упражнений), отсутствии отрицательного побочного действия (при правильной дозировке нагрузки и рациональной методике занятий), возможности длительного применения, которое практически не имеет ограничений, переходя из лечебного в профилактическое и общеоздоровительное.

Трофическое действие физических упражнений. Одним из механизмов физиологического регулирования тканевого метаболизма являются трофические рефлексы. Трофическую функцию выполняют различные отделы ЦНС, в том числе кора большого мозга и гипоталамус. Известно, что реализация любого вида нервной деятельности - от простого рефлекторного акта до сложных форм поведения - связана с изменением уровня обменных процессов, особенно в тех случаях, когда в качестве исполнительного эффекторного механизма выступает опорно-двигательный аппарат. Информация, исходящая от проприорецептеров последнего, обладает высоким уровнем трофического влияния на все органы, в том числе на клетки нервной системы.

Общеизвестно трофическое влияние физических упражнений в фазе формирования регенерата, замещающего дефект. В основе его лежит активизация пластических процессов при повышенной доставке белков, обеспечивающей компенсацию затрат энергии на мышечную работу. Лечебное применение физических упражнений не только стимулирует трофические процессы, но и, направляя его по функциональному руслу, способствует формированию наиболее полноценной структуры регенерата.

Трофическое действие физических упражнений может проявиться в виде регенерационной или компенсаторной гипертрофии. Регенерационная гипертрофия протекает в виде более интенсивной физиологической реакции тканевых элементов. Например, активные мышечные нагрузки у больных с травматическими повреждениями нижних конечностей ведут к усилению нервно-трофического влияния на определенную группу мышц, активизации системы РНК-белок, усилению белкового синтеза и снижению распада(особенно миофибриллярных белков), возрастанию мощности энзиматических систем анаэробного и особенно аэробного синтеза макроэргов за счет усиления утилизации липидов и углеводов. Увеличение функциональной нагрузки (по оси трубчатой кости) усиливает гидродинамическое влияние упругих деформаций кости на микроциркуляцию и трофику тканей и приводит к преобладанию костеобразовательных процессов над резорбционными.

При заболеваниях и повреждениях центральной и периферической нервной системы нарушения функции мышц (парезы, параличи) могут вызвать развитие тугоподвижности в суставах, контрактур. При длительном отсутствии активных движений в суставах в них развиваются вторичные изменения, в свою очередь уменьшающие амплитуду движений. В процессе выполнения специальных физических упражнений улучшается крово- и лимфообращение в околосуставных тканях, увеличивается подвижность, что в свою очередь ведет к более полноценному функциональному восстановлению всей конечности. Используя таким образом висцеро-висцеральные и моторно-висцеральные взаимоотношения, можно так подобрать физические упражнения, чтобы их трофическое действие локализовалось именно в конкретной области или органе.

Формирование компенсаций. Компенсация представляет собой временное или постоянное замещение нарушенных функций. Компенсаторные процессы имеют два этапа: срочной и долговременной компенсации. Так, например, при травматическом повреждении правой руки больной немедленно начинает использовать в различных бытовых операциях левую руку. Эта срочная компенсация важна в экстремальных ситуациях, однако она заведомо неполноценна. В дальнейшем в результате тренировки физическими упражнениями и формирования в головном мозге системы новых структурно закрепленных связей развиваются навыки, обеспечивающие долговременную компенсацию - относительно совершенное выполнение левой рукой бытовых манипуляций, обычно выполняемых правой.

В результате изучения компенсаторных процессов при нарушении двигательных функций и функций внутренних органов академик Анохин П.К. сформулировал несколько общих принципов, характеризующих процесс формирования функциональных систем, которые компенсируют дефект. Эти принципы могут быть применены к компенсаторным процессам при повреждении различных органов. Например, повреждение нижней конечности вызывает нарушение равновесия и ходьбы. Это влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов вестибулярного аппарата, проприорецепторов мышц, рецепторов кожи конечностей и туловища, а также зрительных рецепторов (принцип сигнализации дефекта). В результате переработки этой информации в ЦНС функция определенных моторных центров и мышечных групп меняется таким образом, чтобы восстановить в той или иной мере равновесие и сохранить возможность передвижения, хотя и в измененном виде. По мере увеличения степени повреждения сигнализация о дефекте может нарастать и тогда в компенсаторные процессы вовлекаются новые области ЦНС и соответствующие им мышечные группы (принцип прогрессирующей мобилизации запасных компенсаторных механизмов). В дальнейшем по мере эффективной компенсации или устранение самого повреждения состав афферентного импульсного потока, поступающего в высшие отделы нервной системы, будет меняться. Соответственно будут выключаться определенные отделы функциональной системы, ранее участвующие в осуществлении компенсаторной деятельности, или включаться новые компоненты (принцип обратной афферентации этапов восстановления нарушенных функций). Сохранение после регулярных занятий физическими упражнениями достаточно стабильного анатомического дефекта будет давать о себе знать определенной комбинацией афферентаций, поступающих в высшие отделы нервной системы, которые на этой основе обеспечат образование стабильной компенсации временных связей и оптимальную компенсацию, т.е. минимальную хромоту при данном повреждении (принцип санкционированной афферентации). Длительная тренировка компенсаторных механизмов (ходьба на костылях, с помощью палочки, самостоятельно) может обеспечить достаточную компенсацию нарушенных или утраченных функций, однако на определенной стадии дальнейшее совершенствование сложных рефлекторных механизмов не приводит к существенному изменению, т.е. наступает стабилизация компенсации (принцип относительной устойчивости компенсаторных приспособлений). В этом периоде устанавливается динамически устойчивое уравновешивание организма больного с определенным структурно-функциональным дефектом во внешней среде.

Роль коры большого мозга в компенсаторных процессах при повреждении нижележащих отделов нервной системы определяется тем, что корковые отделы анализаторов чутко реагируют на любое изменение взаимоотношений организма с окружающей средой. Этим объясняется решающая роль коры в компенсации нарушений движения после травм и реконструктивных операций. Например, после операции расщепления предплечья (создание руки Крукенберга) имеются лишь анатомические предпосылки для компенсации отсутствующей кисти. Для того чтобы вновь образованные бранши руки в той или иной мере приняли на себя функцию отсутствующей кисти, необходимы глубокие изменения функций плеча и предплечья, обусловливаемые перестройкой соответствующих нервных центров. Без обучения, основанного на словесном разъяснении тренировки определенных групп мышц, показа рисунка самого движения и закрепления его в процессе тренировки такая перестройка невозможна даже в течение ряда лет. Для развития компенсации в данном случае необходимы активная деятельность корковых механизмов, в частности механизмов второй сигнальной системы, и тренировка физическими упражнениями определенных групп мышц плеча и предплечья (Епифанов В.А., 1997).

Процесс компенсации нарушенных функций является активным, так как организм больного использует достаточно сложный комплекс различных, наиболее целесообразных в конкретной ситуации реакций для обеспечения наибольшей степени управляемости сегментами тела с целью оптимальной стратегии и тактики во взаимоотношениях с окружающей средой.

Нормализация патологически измененных функций и целостной деятельности организма. ЛФК - это прежде всего терапия, использующая наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных резервов организма для ликвидации патологического процесса. Вместе с двигательной функцией восстанавливается и поддерживается здоровье. Важнейшим путем нормализации функциональных нарушений является воздействие через проприоцепторы, импульсация от которых оказывает как общетонизирующее влияние на ЦНС, так и специфическое влияние на нервные центры регуляции физиологических функций (в частности, на сосудодвигательные центры).

Физические упражнения в отдельных случаях оказывают симптоматическое воздействие на физиологические функции. Например, специальные дыхательные упражнения могут по механизму моторно-пульмональных рефлексов активизировать дренажную функцию бронхов и обеспечивать усиление выделения мокроты. При явлениях метеоризма специальными упражнениями можно воздействовать на перистальтику кишечника и нормализовать его функцию.

Таким образом, лечебное действие физических упражнений многообразно. Оно может проявляться комплексно, например, в виде одновременного трофического и компенсаторного влияния. В зависимости от конкретной патологии, локализации процесса, стадии заболевания, возраста и тренированности больного можно подобрать определенные физические упражнения, дозировку мышечной нагрузки, которые обеспечат преимущественное действие определенного механизма, необходимого для восстановительного лечения в данный период заболевания.

2.3. СРЕДСТВА ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

Основными средствами ЛФК являются физические упражнения, используемые с лечебной целью, и естественные факторы природы, дополнительными - механотерапия (занятия на тренажерах, блоковых установках), массаж и эрготерапия (трудотерапия).

2.3.1. Физические упражнения

Физические упражнения воздействуют не только на различные системы организма в целом, но и на отдельные группы мышц, суставы, позвоночник, позволяя восстановить силу, быстроту, координацию, выносливость и др. В связи с этим упражнения подразделяют на общеразвивающие (общетонизирующие, общеукрепляющие) и специальные.

Общеразвивающие упражнения направлены на оздоровление и укрепление всего организма.
Задача специальных упражнений - избирательное воздействие на ту или иную часть (сегмент, регион) опорно-двигательного аппарата, например на стопу при плоскостопии, на позвоночник при его деформации, на тот или иной сустав при ограничении движений.

Упражнения для мышц туловища оказывают общеукрепляющее воздействие на здорового человека. Для больного, например, с заболеванием позвоночника (сколиоз, остеохондроз и др.) они составляют группу специальных упражнений, так как способствуют коррекции позвоночника, увеличению подвижности позвоночника в целом или в каком-либо отделе, укреплению окружающих мышц и т.д.

Таким образом, одни и те же упражнения для одного человека могут быть общеукрепляющими, для другого - специальными. Кроме того, одни и те же упражнения в зависимости от методики применения могут способствовать решению различных задач. Например, разгибание или сгибание в коленном суставе у одного больного можно применять для развития подвижности в суставе, у другого - для укрепления мышц, окружающих сустав, у третьего - для развития мышечно-суставного чувства (точность воспроизведения заданной амплитуды движения без контроля зрения).

В основу классификации физических упражнений положено несколько признаков.

Анатомический признак. Выделяют упражнения для мелких (кисть, стопа, лицо), средних (шея, предплечье, голень, бедро), крупных (конечности, туловище) мышечных групп.
Характер мышечного сокращения. Физические упражнения подразделяют на динамические (изотонические) и статические (изометрические).

Динамические упражнения - упражнения, при которых мышца работает в изотоническом режиме; при этом происходит чередование периодов сокращения с периодами расслабления, т. е. приводятся в движение суставы конечностей и туловища. Напряжение мышц при выполнении изотонических упражнений можно дозировать применением рычага, изменением скорости движения перемещаемого сегмента тела и использованием дополнительных отягощений, сопротивлений, гимнастических снарядов и др. Примером динамического упражнения могут служить сгибание и разгибание руки в локтевом суставе, отведение руки в плечевом суставе, наклон туловища вперед, в сторону и т.п.

Сокращение мышцы, при котором она развивает напряжение, но не изменяет своей длины, называется изометрическим. Это статическая форма сокращения. Например, если больной из и.п. лежа на спине поднимает прямую ногу вверх и удерживает ее в течение некоторого времени, то он выполняет сначала динамическую работу (поднятие), а затем статическую, когда мышцы-сгибатели бедра производят изометрическое напряжение. Напряжение мышц под гипсовой повязкой при травматических повреждениях конечностей довольно широко используется для профилактики мышечной гипотонии.

Степень активности. Физические упражнения могут быть активными и пассивными в зависимости от поставленной задачи, состояния больного, характера заболевания или повреждения, а также для создания строго адекватной нагрузки. Активные упражнения могут выполняться в облегченных условиях, т. е. с устранением силы трения, силы тяжести, реактивных мышечных сил (например, сгибание в локтевом суставе с опорой на горизонтальную плоскость стола или отведение нижней конечности, скользя стопой по плоскости кушетки/постели, и др.). Для облегчения выполнения движений предложены специальные скользящие плоскости (горизонтальные и наклонные), роликовые тележки, а также различные подвесы, устраняющие силу трения в момент активного движения. Для затруднения мышечного сокращения можно использовать движения с амортизатором или сопротивлением, оказываемым методистом сопротивление можно создавать на разных этапах движения: в начале, в середине и в конце. Пассивно-активными упражнениями называют такие, при которых больной помогает методисту произвести пассивные движения, а активно-пассивными упражнениями - такие, при которых методист оказывает сопротивление активно выполняемому больным движению. Упражнения в пассивных движениях применяются в форме перемещения отдельных сегментов тела. Их может выполнять методист ЛФК или сам больной (с помощью здоровых конечностей или под действием силы тяжести), пассивные движения применяются для стимуляции восстановления движений и профилактики контрактур и тугоподвижности в суставах (при парезах и параличах, в постиммобилизационном периоде и др.).
Упражнения с использованием рефлекторных движений применяются тогда, когда больной не может произвольно сокращать те или иные мышцы. При параличах и парезах центрального происхождения, а также у детей 1-го года жизни можно использовать как физиологические, так и патологические рефлексы. Рефлекторным может быть, например, разгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах при давлении, оказываемом на подошвенную поверхность стопы.
Упражнения на растягивание применяют в форме различных движений, вызывающих в суставах незначительное превышение свойственной им пассивной подвижности. Лечебное действие этих упражнений используют при контрактурах и тугоподвижности суставов, ухудшении эластических свойств тканей опорнодвигательного аппарата и кожи, чрезмерном повышении тонуса мышц (спастические парезы и параличи), для восстановления утраченной при заболеваниях подвижности и т.д.

Внимание! При растягивании атрофичных, дегенеративно измененных и денервированных мышц легко возникает их перерастяжение с последующим ухудшением функции (в частности, снижением силы) и замедлением нормализации деятельности.

Упражнения в активном расслаблении различных групп мышц можно применять для отдельных сегментов тела (кисть, стопа), конечности в целом, конечности и туловища одновременно. Они способствуют нормализации повышенного тонуса при различных проявлениях патологии (болевые контрактуры, спастические парезы и др.) и улучшению общей координации движений. Упражнения в расслаблении подразделяются на:
- упражнения в расслаблении находящихся в покое отдельных групп мышц в и.п. стоя, сидя и лежа;
- упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела после их изометрического напряжения или после выполнения изотонической работы;
- упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела в сочетании с активными движениями, осуществляемыми другими мышцами;
- упражнения в расслаблении мышц отдельных сегментов тела, сочетаемые с пассивными движениями в этих же сегментах;
- упражнения в расслаблении находящейся в покое всей мускулатуры в и.п. лежа (упражнения в релаксации мышц).
Корригирующими (исправляющими) упражнениями называются физические упражнения, в которых движения конечностей и туловища или отдельных сегментов тела направлены на исправление различных деформаций (шеи, грудной клетки, позвоночника, стоп и др.). В этих упражнениях наиболее важны исходное положение, определяющее их строго локализованное воздействие, оптимальное сочетание силового напряжения и растягивания и формирование во всевозможных случаях незначительной гиперкоррекции прочного положения.

Общее воздействие корригирующих упражнений соответствуют воздействию упражнений малой или умеренной интенсивности.

Упражнения на координацию включают в себя необычные или сложные сочетания различных движений. От полноценной координации зависят соразмерность мышечных усилий и соответствие выполняемого движения заданному по направлению, скорости и амплитуде. Упражнения на координацию широко применяются при нарушениях координационных движений как основном проявлении заболевания центральной нервной системы (спастические парезы, гиперкинезы, атаксии и др.). Нарушение координации в той или иной степени наблюдается при большинстве заболеваний, особенно в условиях постельного режима.
Упражнения в равновесии характеризуются:
- перемещениями вестибулярного аппарата в различных плоскостях при движениях головы и туловища;
- изменениями площади опоры (например, переход из основной стойки в стойку на одной ноге) в момент выполнения упражнений;
- перемещением высоты общего центра тяжести по отношению к опоре (например, при переходе из и.п. сидя в и.п. стоя на носках с поднятыми вверх руками).

Упражнения в равновесии активизируют не только вестибулярные, но и тонические и статокинетические рефлексы.

По общему воздействию упражнения в равновесии аналогичны соответствующим по интенсивности упражнениям с дозированным силовым напряжением.

К дыхательным упражнениям относятся упражнения, при выполнении которых произвольно (по словесной инструкции или по команде) регулируются компоненты дыхательного акта.

Применение дыхательных упражнений с лечебной целью может обеспечить:

нормализацию и совершенствование механизма дыхания и взаимокоординацию дыхания и движений;
укрепление дыхательных мышц (основных и вспомогательных);
улучшение подвижности грудной клетки и диафрагмы; профилактику и коррекцию деформаций грудной клетки;
растягивание шварт и спаек в плевральной полости;
предупреждение и ликвидацию застойных явлений в легких; удаление мокроты.

Дыхательные упражнения также оказывают тормозящее и реже активизирующее воздействие на корковые процессы, содействуют кровообращению, снижают повышенные (после применения других физических упражнений) вегетативные функции.

Дыхательные упражнения подразделяются на статические и динамические.

К статическим относятся упражнения, не сочетаемые с движениями конечностей и туловища, а именно упражнения:

в ровном ритмичном дыхании, в урежении дыхания;
в изменении типа (механизма) дыхания (грудного, диафрагмального, полного и их различных сочетаний);
в изменении фаз дыхательного цикла (различные изменения соотношений по времени вдоха и выдоха, включение кратковременных пауз и задержек дыхания за счет "выдувания" и других способов, сочетание дыхания с произнесением звуков и др.).

К статическим дыхательным упражнениям также относятся упражнения с дозированным сопротивлением:

диафрагмальное дыхание с сопротивлением руками методиста в области края реберной дуги ближе к середине грудной клетки;
диафрагмальное дыхание с укладкой на верхний квадрант живота мешочка с песком различного веса (0,5-1 кг);
верхнегрудное двустороннее дыхание с преодолением сопротивления при давлении руками методиста в подключичной области;
нижнегрудное дыхание с участием диафрагмы с сопротивлением при давлении руками методиста в области нижних ребер;
верхнегрудное дыхание справа с сопротивлением при нажимании руками методиста в верхней части грудной клетки;
использование надувных игрушек, мячей, различных аппаратов.

Динамическими называются упражнения, в которых дыхание сочетается с различными движениями:

упражнения, при которых движения облегчают выполнение отдельных фаз или всего дыхательного цикла;
упражнения, обеспечивающие избирательное увеличение подвижности и вентиляции отдельных частей или в целом одного или обоих легких;
упражнения, способствующие восстановлению или увеличению подвижности ребер и диафрагмы;
упражнения, способствующие растягиванию спаек в плевральной полости;
упражнения, формирующие навыки рационального сочетания дыхания и движений.

Дренажными дыхательными упражнениями называют упражнения, способствующие оттоку отделяемого из бронхов в трахею, откуда мокрота эвакуируется во время откашливания. При выполнении специальных физических упражнений зона поражения должна располагаться выше бифуркации трахеи, что создает оптимальные условия для оттока отделяемого из пораженных бронхов и полостей.

Для создания лучшего оттока отделяемого из пораженной зоны используют: а) статические и б) динамические дренажные упражнения.

Упражнения в посылке импульсов к движению (идеомоторные упражнения) выражаются в активной посылке импульсов к сокращению отдельных групп мышц без изменения положения сегментов конечности. Такие упражнения, вызывая сокращения мышц, влияют на их укрепление и повышение работоспособности. Упражнения рекомендуют больным на постельном режиме, при иммобилизации, параличах и парезах.
Ритмопластические упражнения чаще применяют после выписки больного из стационара на этапе восстановительного лечения (поликлиника - санаторно-курортное долечивание) с целью полной коррекции функций ОДА (например, при заболеваниях суставов, после травм или хирургических вмешательств), а также в неврологической практике (например, при неврозах). Упражнения выполняются с музыкальным сопровождением в заданном ритме и тональности, в зависимости от функционального состояния больного, типа высшей нервной деятельности, возраста и толерантности к нагрузке.
Упражнения с использованием гимнастических предметов и снарядов. В зависимости от конкретных условий упражнения выполняют без предметов; с предметами и снарядами (гимнастические палки, мячи, гантели, булавы и др.); на снарядах (сюда можно отнести и механотерапевтические снаряды).
В соответствии с общей кинематической характеристикой упражнения разделяют на циклические и ациклические (схема 2-2).

К локомоторным (переместительным) циклическим упражнениям относятся бег и ходьба, бег на коньках и на лыжах, плавание, езда на велосипеде и др. Эти упражнения включают многократное повторение стереотипных циклов движений.

К ациклическим относятся упражнения с резким изменением двигательной активности (игры, прыжки, гимнастические упражнения и др.). При ациклических упражнениях резко изменяется мощность.

Все циклические упражнения можно разделить на анаэробные и аэробные. При выполнении анаэробных упражнений ведущим качеством служит мощность, при выполнении аэробных - выносливость.

Физические упражнения, используемые для лечения различных заболеваний, могут быть малой, умеренной, большой и (редко) максимальной интенсивности.

При упражнениях малой интенсивности в виде, например, медленных ритмичных движений стоп или сжимания и разжимания пальцев кисти, а также изометрических напряжений небольших групп мышц (например, мышц-сгибателей предплечья при гипсовой иммобилизации) общие физиологические сдвиги незначительны.

Схема 2-2. Кинематическая характеристика упражнений

Изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы благоприятны и состоят в сочетании небольшого увеличения ударного объема сердца общей скорости кровотока, небольшого повышения систолического и понижения диастолического и венозного давления. Наблюдаются незначительное урежение и углубление дыхания.

Упражнения умеренной интенсивности сопровождаются мышечными напряжениями и средней силы со средней скоростью сокращения растягивания, изометрическими напряжениями и расслаблением сравнительно большого количества мышечных групп или мышц. Примерами могут быть выполняемые в медленном и среднем темпе движения конечностями и туловищем, движения, аналогичные используемым при самообслуживании, ходьба в медленном и среднем темпе и др. Активизация корковых процессов при них умеренная. Пульс и систолическое АД в большинстве случаев незначительно повышаются, диастолическое снижается. Умеренно учащаются и углубляются дыхательные движения и увеличивается легочная вентиляция. Восстановительный период краткий.
Упражнения большой интенсивности вовлекают крупные группы мышц с умеренной или большой силой и иногда со значительной скоростью их сокращений, выраженными статическими напряжениями мышц-синергистов, интенсивными изменениями вегетативно-трофических процессов под влиянием позно-тонических рефлексов (например, быстрая "поточная передача" медболов, быстрая ходьба, упражнения на гимнастических снарядах, сопровождающиеся переносом веса тела на верхние конечности, ходьба на лыжах и др.). Эти упражнения значительно повышают возбудимость и подвижность корковых процессов. Заметно учащается пульс, возрастает систолическое и снижается диастолическое АД. Нерезко учащается и углубляется дыхание; легочная вентиляция нередко обеспечивает доставку большего количества кислорода, чем усваивается организмом. Восстановительный период достаточно длительный.
Упражнения субмаксимальной и максимальной интенсивности включают в движение большое количество мышц с предельной интенсивностью и высокой скоростью их сокращений, резко выраженными позно-тоническими реакциями (например, бег на скорость). Высокую мощность выполняемой работы больные могут поддерживать не более 10-12 сек, поэтому деятельность вегетативных органов и обмен веществ не успевают возрасти до максимальных пределов. Быстро нарастает кислородный долг. Деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем максимально усиливается по окончании занятий; большая частота сердечных сокращений сочетается с мало изменяющимся ударным объемом сердца и предельным усилением дыхательной функции.
Прикладно-спортивные упражнения - это ходьба, бег, ползание и лазание и многое другое. В ЛФК применяют те элементы прикладных и спортивных движений, которые необходимы для бытовых и производственных двигательных актов: захватывание, сжимание, перекладывание различных предметов; застегивание и расстегивание пуговиц; открывание и закрывание крышек и др.
Физические упражнения в воде, подводный массаж, тракционное лечение и коррекция положением в водной среде, лечебное плавание оказывают различное терапевтическое воздействие на организм больного. Использование с терапевтической целью при заболеваниях внутренних органов и повреждениях локомоторного аппарата физических упражнений в водной среде основано на снижении веса тела в воде; гидростатическом действии на организм; влиянии теплового фактора и положительном воздействии на эмоциональную сферу больного.

Давление столба теплой воды в процессе выполнения физических упражнений положительно влияет на периферическое кровообращение. Активные движения в воде, особенно в периферических сегментах конечностей, помогают венозному оттоку, лимфообращению, уменьшают отечность в области суставов. Физиологический эффект зависит от температуры воды: теплая вода улучшает артериальное кровообращение и отток венозной крови, способствует снижению болевых ощущений и расслаблению мышц. В процессе выполнения физических упражнений, плавания активизируется функция дыхания (увеличивается глубина дыхания, ЖЕЛ). Этому способствует выдох в воду: сопротивление столба воды в момент активного (форсированного) выдоха приводит к укреплению дыхательной мускулатуры. Пребывание человека в воде приближается к состоянию невесомости. Активное движение в водной среде можно выполнить при минимальном мышечном усилии, так как резко снижается тормозящее влияние веса сегментов конечности на движение. В воде возрастает амплитуда движений в суставах, движения выполняются с меньшим мышечным напряжением, а при дополнительном усилии легче преодолевается противодействие ригидных мягких тканей (А.Ф. Каптелин). Для увеличения нагрузки на мышечную систему, повышения силы мышц используют упражнения в быстром темпе и с изменением направления, создающие вихревые потоки воды. Уплотнение столба воды при движениях противодействует им. Сила противодействия массы воды движениям (физические упражнения, плавание и др.) зависит также от объема погружаемой части тела. Например, увеличение поверхности сегмента конечности или туловища, погружаемого в воду, ведет к возрастанию нагрузки на работающие мышечные группы. Контраст силовой нагрузки на мышцы в момент перевода конечности из водной среды в воздушную способствует укреплению. Водная среда облегчает не только движения в суставах,но и некоторые локомоторные функции - перемещение тела и ходьбу. В результате снижения массы тела в воде передвижение (особенно у больных с парезом мышц нижних конечностей) облегчается.

Основные противопоказания к физическим упражнениям в бассейне и плаванию; психические болезни, кожно-венерические болезни, острые воспалительные процессы, незакрытые раны и язвы, инфекционные болезни, общее тяжелое состояние, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, опухолевые процессы, наклонность к кровотечению, после внутрисуставных переломов (ранние сроки после травмы), трофоневротические нарушения, нестабильность пораженного ПДС позвоночника.

2.3.2 Игры в ЛФК

Игры в ЛФК подразделяются на 4 возрастающие по нагрузке типа: игры на месте; малоподвижные; подвижные и спортивные игры. С физиологической точки зрения игры представляют собой сложные формы ациклической мышечной деятельности, что существенно затрудняет дозировку общей и специальной нагрузки. Однако этот недостаток игр восполняется их высокой эмоциональностью. Положительные эмоции, возникающие при игровой деятельности, стимулируют функции всех основных систем организма, вызывают энтузиазм и интерес к таким занятиям. Это относится к использованию игр для общей физической подготовки и к тренировочным игровым занятиям в спорте.

Игры используются в качестве одного из средств ЛФК и являются одним из компонентов активного двигательного режима. При ряде состояний, когда ЛФК преследует цель общего воздействия, повышения функциональных возможностей органов кровообращения и дыхания без дифференцированного влияния на их отдельные звенья, игры могут быть основным тренирующим средством. В связи с этим они должны стать частью двигательного режима больных не только в лечебно-профилактических учреждениях, но и в обычной жизни.

2.3.3. Двигательный режим.

Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима, предусматривающего использование и рациональное распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии. Правильное и своевременное назначение и использование соответствующего режима движения способствуют мобилизации и стимуляции защитных и приспособительных механизмов организма больного и его реадаптации к возрастающим физическим нагрузкам.

Рациональный режим движения основан на: а) стимуляции восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки функций различных органов и систем; б) содействия перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в ЦНС; в) адекватности физических нагрузок возрасту больного, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма; г) постепенной адаптации организма больного к возрастающей нагрузке; д) рациональном сочетании и целесообразном последовательном применении ЛФК с другими лечебными факторами, применяемыми в комплексной терапии больных на этапах лечения: поликлиника - стационар - санаторно-курортное лечение.

В лечебных учреждениях выделяют следующие двигательные режимы :

в стационаре - постельный ( строгий и облегченный); полупостельный (палатный) и свободный;
в амбулаторно-поликлинических учреждениях, санаториях, домах отдыха и профилакториях - щадящий, щадящетренирующий и тренирующий.

2.3.4. Показания и противопоказания к назначению ЛФК

Основные показания к назначению ЛФК: отсутствие, ослабление или извращение функции, наступившие вследствие заболевания или его осложнения; положительная динамика в состоянии больного по совокупности клинико-функциональных данных - улучшение самочувствия, уменьшение частоты и интенсивности болевых приступов, улучшение данных функционального и клинико-лабораторного обследования. Показания к назначению ЛФК по существу являются ее задачами.
Противопоказания к назначению ЛФК: отсутствие контакта с больным вследствие его тяжелого состояния или нарушений психики; острый период заболевания и его прогрессирующее течение; нарастание сердечно-сосудистой недостаточности; синусовая тахикардия (более 100 в минуту) и брадикардия (менее 50 в минуту); частые приступы пароксизмальной или мерцательной тахикардии; экстрасистолы с частотой более 1:10; отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения; атриовентрикулярная блокада II-III степени; гипертензия (АД выше 220/120 мм рт. ст.) на фоне удовлетворительного состояния больного; гипотензия (АД ниже 90/50 мм рт. ст.); частые гиперили гипотонические кризы; угроза кровотечения и тромбоэмболии: анемия со снижением числа эритроцитов до 2,5-3 млн, СОЭ более 20-25 мм/ч, сраженный лейкоцитоз.

2.3.5. Естественные факторы природы

Естественные факторы природы (солнце, воздух и вода) в ЛФК занимают относительно меньшее место, чем физические упражнения. Они используются как средства оздоровления и закаливания организма.

Закаливание - комплекс методов целенаправленного повышения функциональных резервов организма и его устойчивости к неблагоприятному действию физических факторов окружающей среды (пониженной или повышенной температуры воздуха, воды, пониженного атмосферного давления и др.) путем систематического тренирующего дозированного воздействия этими факторами.

Закаливание - одно из важнейших направлений профилактики, составная часть мероприятий по укреплению здоровья в домашних условиях, санаториях и домах отдыха, пансионатах. Закаливание проводится в формах: а) закаливание солнцем; б) закаливание воздухом и в) закаливание водой (обтирание тела, контрастный душ, купание в открытых водоемах).

2.4. ФОРМЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

К основным формам проведения ЛФК относятся: а) утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ); б) процедура (занятие) ЛГ; в) дозированные восхождения (терренкур); г) прогулки, экскурсии и ближний туризм (схема 2-3)

Схема 2-3. Формы ЛФК

2.4.1. Утренняя гигиеническая гимнастика

Утренняя гигиеническая гимнастика в домашних условиях проводится в утренние часы и является хорошим средством перехода от сна к бодрствованию, к активной работе организма

Применяемые в гигиенической гимнастике физические упражнения должны быть нетрудными. Здесь неприемлемы статические упражнения, вызывающие сильное напряжение и задержку дыхания. Подбираются упражнения, воздействующие на различные группы мышц и внутренние органы. При этом надо учитывать состояние здоровья, физическое развитие и степень трудовой нагрузки.

Продолжительность выполнения гимнастических упражнений должна быть не более 10-30 минут, в комплекс включают 9-16 упражнений. Это могут быть общеразвивающие упражнения для отдельных мышечных групп, дыхательные упражнения, упражнения для туловища, на расслабление, для мышц брюшного пресса.

Все гимнастические упражнения должны выполняться свободно, в спокойном темпе, с постепенно возрастающей амплитудой, с вовлечением в работу сначала мелких мышц, а затем более крупных мышечных групп.

2.4.2. Занятие (процедура) лечебной гимнастикой

ЛГ является основной формой проведения ЛФК. Каждая процедура состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного.

Вводный раздел процедуры позволяет постепенно подготовить организм больного к возрастающей физической нагрузке. Используют дыхательные упражнения и упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов.
На протяжении основного раздела осуществляется тренирующее (общее и специальное) воздействие на организм больного.
В заключительном периоде путем проведения дыхательных упражнений и движений, охватывающих мелкие и средние мышечные группы и суставы, снижается общее физическое напряжение.

Методика проведения процедуры ЛГ. При проведении процедуры необходимо соблюдать следующие правила.

Характер упражнений, физиологическая нагрузка, дозировка и исходные положения должны быть адекватными общему состоянию больного, его возрастным особенностям и состоянию тренированности.
Занятия физическими упражнениями должно воздействовать на весь организм больного.
В процедуре должны сочетаться общее и специальное воздействия на организм больного, поэтому в ней необходимо использовать как общеукрепляющие, так и специальные упражнения.
При составлении процедуры следует соблюдать принцип постепенности и последовательности повышения и снижения физической нагрузки, выдерживая оптимальную физиологическую кривую нагрузки.
При подборе и проведении упражнений необходимо чередовать мышечные группы, вовлекаемые в выполнение физических нагрузок.
В лечебном курсе необходимо ежедневно обновлять и усложнять применяемые упражнения. В процедуру ЛГ следует вводить 10-15% прежних упражнений, чтобы обеспечить закрепление двигательных навыков. Вместе с тем необходимо последовательно разнообразить и усложнять методику.
Последние 3-4 дня курса лечения необходимо посвятить обучению больных гимнастическим упражнениям, рекомендуемым для последующих занятий в домашних условиях.
Объем методического материала в процедуре должен соответствовать режиму движений больных.

Правильное применение физических упражнений предусматривает распределение физической нагрузки с учетом ее оптимальной физиологической кривой. Под последней обычно понимают динамику реакций организма на физические упражнения на протяжении всей процедуры. Распределение физической нагрузки в процедурах ЛГ осуществляется по принципу многовершинной кривой (рис. 2-1)

Исходные положения. В ЛГ различают три основных положения: лежа (на спине, на животе, на боку), сидя (в постели, на стуле, на кушетке и др.) и стоя (на четвереньках, с опорой на костыли, брусья, спинку стула и др.). Например, при заболеваниях органов дыхания можно выполнять упражнения в исходном положении лежа, полулежа, с приподнятым головным концом, сидя и стоя. При повреждении трубчатых костей нижних конечностей (наложено скелетное вытяжение) упражнения выполняются в исходном положении лежа на спине.

Методика ЛГ базируется на:

дидактических принципах (наглядность, доступность, систематичность, постепенность и последовательность выполнения упражнений, индивидуальный подход); правильном подборе и определении продолжительности выполнения физических упражнений;
оптимальном числе повторений каждого упражнения;
физиологическом темпе выполнения движений;
адекватности силового напряжения возможностям больного;
степени сложности и ритма движений.

Рис. 2-1. Кривая физиологической нагрузки процедуры ЛГ (В.Н. Мошков): а) первая половина лечебного курса; б) вторая половина лечебного курса

Лечебную задачу можно определить как цель восстановительных мероприятий на данном этапе развития патологического состояния. Задачи лечения (в том числе и ЛФК) определяются представлениями об этиологии и патогенезе заболевания или травмы. Например, при развитии дыхательной недостаточности у больного пневмонией в остром периоде ведущей лечебной задачей является компенсация дыхательной недостаточности. При бронхиальной астме изменения внешнего дыхания выдвигают на первый план необходимость улучшения бронхиальной проходимости, снятия бронхоспазма, эвакуацию патологического содержимого бронхов. В ряде случаев лечебные задачи определяются не патологическими сдвигами, свойственными основному процессу, а индивидуальной картиной болезни и измерениями других органов и систем (например, предупреждение деформаций ОДА при заболевании позвоночника). В комплексной терапии могут фигурировать задачи нормализации вегетативных нарушений, восстановления утраченных или нарушенных двигательных навыков или нормальной структуры движения после травмы (реконструктивных операций) и т.д.

Подбор средств ЛФК в соответствии с задачами.

По направленности выделяют:

специальные задачи, характерные только для данной формы патологии, и сочетания морфофункциональных изменений;
общие задачи, связанные с изменениями защитных сил, реактивности, роста и развития пациента, эмоциональной сферы и т.д., встречающимися, как правило, при многих заболеваниях.
- Для решения специальных задач средства ЛФК подбирают с учетом механизмов трофического и компенсаторного действия. Таково специфическое действие специально подобранных дыхательных упражнений на функциональную систему дыхания или избирательного массажа на ткани массируемого участка тела и соответствующего внутреннего органа, связанного с раздражаемой зоной сегментарной иннервации.
- Для решения общих лечебных задач преимущественное значение имеет стимулирующее и нормализующее действие, причем лечебный эффект проявляется во всем организме. Чаще используют общеразвивающие физические упражнения, общий массаж, подвижные игры, адекватные лечебно-охранительному режиму, средства закаливания.

Дозировка физической нагрузки в занятиях ЛГ имеет важное значение, так как от нее во многом зависит лечебное действие физических упражнений и массажа. Передозировка может вызвать ухудшение состояния, а недостаточная дозировка не дает необходимого эффекта. Только при соответствии состояния больного его возможностям физическая нагрузка может оптимально изменить функции различных систем организма и оказать лечебное действие.

Физическая нагрузка дозируется в зависимости от задач конкретного периода лечения, проявлений заболевания, функциональных возможностей, возраста больного и его толерантности к физическим нагрузкам.

Изменять физическую нагрузку можно различными методическими приемами, так как она зависит от многих факторов (схема 2-4).

Схема 2-4. Дозирование физической нагрузки

Большое значение для дозировки физической нагрузки имеет плотность занятий. Ее определяют отношением длительности фактического выполнения упражнения к длительности всего занятия ЛГ. В ЛФК плотность нагрузки достигает 25-30%. В основном она зависит от длительности перерывов между отдельными упражнениями. В лечебно-оздоровительной физкультуре плотность нагрузки значительно повышается.

В зависимости от задач в различные периоды лечения выделяют лечебные, тонизирующие (поддерживающие) и тренирующие дозировки нагрузок.

Лечебная дозировка применяется тогда, когда необходимо в первую очередь оказать терапевтическое воздействие на пораженную систему или орган, сформировать компенсацию, предупредить осложнения. При этом общая физическая нагрузка в занятиях обычно небольшая и от занятия к занятию увеличивается незначительно. При ухудшении состояния ее снижают.
Тонизирующая (поддерживающая) дозировка применяется в удовлетворительном состоянии больного при длительной мобилизации, хронических заболеваниях с волнообразным течением, после окончания восстановительного лечения с максимально возможным лечебным эффектом. Общие и местные физические нагрузки зависят от функциональных возможностей организма в целом и отдельного пораженного органа или системы. Они должны стимулировать функции основных систем, т.е. оказывать тонизирующее действие и поддерживать достигнутые результаты. Применяются физические упражнения умеренной или большой интенсивности.
Тренирующая дозировка применяется в период выздоровления и в период восстановительного лечения, когда необходимо нормализовать все функции организма, повысить работоспособность или добиться высокой компенсации. Для определения объема физических нагрузок, оказывающих тренирующее воздействие, проводят различные тесты. Так, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы предельно допустимые физические нагрузки определяются с помощью пробы толерантности к ним; величина осевой нагрузки при диафизарных переломах - с помощью давления поврежденной иммобилизованной ногой на весы до момента появления болевых ощущений (оптимальная нагрузка составляет 80% полученной величины); тренирующее действие для увеличения силы мышц оказывает нагрузка, составляющая 50% максимальной.

Частная систематизация физических упражнений - основа построения дифференцированных методик ЛФК.

Правильный выбор физических упражнений в известной степени определяет эффективность методики ЛФК. Частая систематизация физических упражнений с учетом их направленного влияния на пораженную систему или орган в зависимости от этиологии остается необходимым элементом обоснованного построения любой дифференцированной и эффективной методики.

Методы проведения процедур ЛГ. Процедуру ЛГ можно проводить: а) индивидуальным и б) групповым методом.

Индивидуальный метод применяется у больных с ограничением двигательной активности вследствие тяжелого состояния. Вариантом индивидуального метода является самостоятельный метод, назначаемый больному тогда, когда ему трудно регулярно посещать лечебное учреждение или когда он выписан для долечивания в амбулаторных или домашних условиях.
Групповой методнаиболее распространен в медицинских учреждениях (поликлиника, стационар, санаторно-курортное лечение). Группы формируют с ориентировкой на основное заболевание и функциональное состояние пациентов.

2.4.3. Тренажеры

Тренажеры различных конструкций широко применяют в восстановительном лечении больных на различных этапах реабилитации. С их помощью целенаправленно формируют двигательные качества (общая, скоростная и скоростно-силовая выносливость, быстрота и координация движений, сила и подвижность в суставах и позвоночнике), являющиеся одним из показателей здоровья. Применение тренажеров в медицинских учреждениях позволяет существенно расширить диапазон средств и методов ЛФК, повысить не только оздоровительную, но и лечебную эффективность упражнений.

Пулитотерапия - занятия на блоковых аппаратах. Блок изменяет направление действия силы, не изменяя ее величины. Это свойство используют для оказания сопротивления отдельным мышечным группам посредством определенной массы.
Блокотерапия рекомендуется при всех повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата и нервной системы, если необходимо избирательно работать над определенным суставом или мышечной группой с целью увеличения объема движения.

2.4.4. Тракционная терапия

Тракционная терапия - один из методов восстановительного лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий (деформации, контрактуры, дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике и суставах и др.). Различают: а) подводную тракцию (вертикальная и горизонтальная) и б) сухое вытяжение.

После проведения процедуры показано ношение разгрузочных ортопедических корсетов (при поражении позвоночника), ортезов (при поражении суставов).

2.4.5. Эрготерапия

Эрготерапия (трудотерапия) - активный метод восстановления нарушенных функций при помощи бытовых или элементов трудовых операций.

С физической точки зрения метод восстанавливает или улучшает мышечную силу и подвижность в суставах, нормализует кровообращение и трофику, приспосабливает и тренирует больного для оптимального использования остаточных функций.
С психологической точки зрения метод развивает у больного внимание, вселяет надежду на выздоровление, сохраняет физическую активность и снижает уровень инвалидности.
С социальной точки зрения метод предоставляет больному возможность работать в коллективе.

В медицинских учреждениях используют в основном три вида эрготерапии: а) общеукрепляющую; б) восстановительную и в) профессиональную.

Трудовой режим устанавливается индивидуально для каждого больного. Выделяют пять основных режимов:

0 - режим временного непосещения больным кабинета эрготерапии;
1 - режим палатный (больной занимается в палате);
2 - режим ученический (период освоения рекомендованного вида работы); перевод на другие виды операций (например, лепка из пластилина, вязание и др.).
3 - режим сокращенного рабочего дня
4 - режим полного рабочего дня с ограничением используемых видов операций (стабильность трудовой установки). Назначается при неспособности больного к переключению от несложной стереотипной трудовой операции к другим видам труда
5 - режим полного рабочего дня: больной выполняет различные трудовые операции в пределах рекомендованных видов труда и бытовое самообслуживание

ГЛАВА 3. МАССАЖ

Массаж - метод лечения и профилактики заболеваний, представляющий собой совокупность приемов дозированного механического воздействия на различные участки поверхности тела человека, которое производится руками массажиста или специальными аппаратами.

Массаж в рамках комплексного восстановительного лечения позволяет уменьшить интенсивность лекарственной терапии, особенно количество болеутоляющих, миорелаксирующих и противоаллергических средств.

3.1. ВИДЫ МАССАЖА

Различают гигиенический (общий и локальный); спортивный; лечебный (общий и локальный); сегментарно-рефлекторный; точечный; косметический массаж; аппаратный массаж и самомассаж.

Гигиенический массаж является активным средством укрепления здоровья, сохранения нормальной деятельности организма, предупреждения заболеваний. Его чаще всего применяют в форме общего массажа.

Одним из видов гигиенического массажа является косметический массаж; его цель - уход за нормальной и пораженной кожей, предупреждение ее преждевременного старения, избавление от различный косметических недостатков (рубцовые изменения и др.)

Спортивный массаж, принятый в России, разработан и систематизирован И.М. Саркизовым-Серазини на основе классического (лечебного) массажа; применяется в спортивно-физкультурной практике с целью физического совершенствования спортсмена, сохранения его спортивной формы, а также для быстрейшего снятия утомления и восстановления сил во время спортивной тренировки, соревнований, перед подготовкой к спортивному выступлению. Различают следующие его разновидности, соответственно задачам массажа:

гигиенический массаж в форме самомассажа, который применяется ежедневно по утрам вместе с гимнастикой;
тренировочный массаж (используется для укрепления мышц и физического совершенства спортсмена в период тренировок);
предварительный массаж (применяется перед спортивными выступлениями для повышения спортивной работоспособности);
восстановительный массаж (назначается для более быстрого восстановления работоспособности мышц после выступлений).

Лечебный массаж сформировался в России благодаря работам И.В. Заблудовского, который систематизировал приемы и описал общую технику массажа тела. Применяется при различных заболеваниях и травмах и представляет собой научно обоснованный, адекватный и физиологический для организма человека лечебный метод.

Сегментарно-рефлекторный массаж - один из методов воздействия на рефлекторные зоны поверхности тела. При воздействии специальными массажными приёмами на сегменты спинного мозга возникают так называемые кожно-висцеральные (внутренние) рефлексы, вызывающие изменения деятельности внутренних органов и кровообращения в них. Действие сегментарно-рефлекторного массажа основано на раздражении кожных рецепторов. Реакция на него зависит от интенсивности, продолжительности, площади и места воздействия, а также от функционального состояния организма.

В зависимости от приемов различают сегментарный, соединительнотканный, периостальный и другие виды сегментарно-рефлекторного массажа. Их применяют с лечебной целью и в спортивной практике.

Точечный массаж является этапом развития лечебного массажа. При точечном массаже механическому воздействию подвергается ограниченный участок кожи - рефлексогенная зона, имеющая связь с определённым органом или системой. Точечный массаж и пальцевое давление (акупрессура) влияют не только на рефлексогенную зону кожи, но и на подлежащие ткани (подкожную клетчатку, мышцы, надкостницу, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды). Чем сильнее воздействие на них, тем больше импульсов поступает в ЦНС и тем мощнее реакция. Это положение легло в основу управления реакциями - возбуждающего (стимулирующего) и успокаивающего (тормозного) методов точечного массажа и акупрессуры.

Точечный массаж и акупрессуру следует сочетать с общим (лечебным) массажем и физическими упражнениями для закрепления полученных положительных результатов.

Самомассаж - одно из средств ухода за телом при комплексном лечении некоторых травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Самомассаж применяют перед стартом, после соревнований (для снятия утомления), в саунах и т.п. Самомассаж проводится самим больным (спортсменом) и может быть как общим, так и локальным. Самомассаж возможно проводить с помощью различных приспособлений (например, массажера, щетками, вибрационными аппаратами и др.)

Аппаратный массаж осуществляют с помощью специальных аппаратов, однако они не могут заменить рук массажиста, не позволяют тонко дифференцировать методику массажа. Как правило, аппаратный массаж не является столь уж эффективным, как ручной, однако как дополнение к ручному массажу при необходимости проведения приема вибрации применение аппаратов вполне оправдано. Разновидности аппаратного массажа: вибромассаж, гидромассаж, пневмомассаж (вакуумный) и др.

3.2. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВЛИЯНИЕ МАССАЖА НА ОРГАНИЗМ

В основе механизма действия массажа лежат сложные взаимообусловленные рефлекторные, нейрогуморальные, нейроэндокринные, обменные процессы, регулируемые центральной нервной системой. Начальным звеном в механизме этих реакций является раздражение механорецепторов кожи, преобразующих энергию механических раздражителей в импульсы, поступающие в центральную нервную систему. Формирующиеся реакции способствуют нормализации её регулирующей и координирующей функции, снятию или уменьшению проявлений парабиоза, стимуляции репарато-регенеративных процессов.

Влияние массажа на нервную систему

Массаж оказывает разностороннее влияние на организм человека и прежде всего на нервную систему. Под воздействием массажа возбудимость нервной системы может повышаться или понижаться в зависимости от её функционального состояния и методики воздействия (схема 3-1).

Влияние массажа на кожные покровы

Массаж улучшает трофические процессы в коже, очищает её от отторгающихся роговых чешуек эпидермиса, стимулирует функцию потовых и сальных желез, активизирует крово- и лимфообращение. Под влиянием массажа повышается кожно-мышечный тонус, улучшается сократительная функция кожных мышц, что способствует эластичности и упругости кожи.

Схема 3-1. Влияние массажа на нервную систему

Схема 3-2. Влияние массажа на кровеносную и лимфатическую системы

Влияние массажа на сердечно-сосудистую систему

Массаж благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему: происходит умеренное расширение периферических сосудов, облегчается работа левого предсердия и левого желудочка, повышается нагнетательная способность сердца, улучшается сократительная способность сердечной мышцы, устраняются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения, ускоряется венозный отток, улучшается газообмен между кровью и тканями (внутреннее дыхание), повышается поглощение кислорода тканями (схема 3-2).

Влияние массажа на мышечную систему и суставной аппарат

На мышечную систему массаж оказывает общеукрепляющее воздействие. Под влиянием массажа повышается тонус и эластичность мышц, улучшается их сократительная функция, возрастает сила и работоспособность.

Массаж благотворно сказывается на функции суставов и сухожильно-связочного аппарата. Под влиянием массажа увеличиваются эластичность и подвижность связочного аппарата. При восстановительном лечении суставов наиболее эффективны приемы растирания. Массаж активизирует секрецию синовиальной жидкости, способствует рассасыванию отёков, выпотов и патологических отложений в суставах (схема 3-3).

Схема 3-3. Влияние массажа на мышечную систему и суставной аппарат

Массаж активно влияет на газообмен, минеральный и белковый обмен, увеличивая выделение из организма азотистых органических веществ (мочевины, мочевой кислоты), минеральных солей (хлорида натрия, неорганического фосфора).

Показания к применению (назначению) массажа

Массаж и самомассаж показаны всем здоровым людям, их применяют также при различных заболеваниях. Массаж и самомассаж могут быть применены как отдельно, так и в сочетании с другими видами лечения. Показания к назначению массажа в различные периоды заболевания или состояния человека широки. Здесь приведены общие показания. В соответствующих разделах даётся полная характеристика разновидностей массажа при различных заболеваниях.

Заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, в том числе после хирургического их лечения, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь и артериальная гипотензия, функциональные нейрогенные расстройства сердечно-сосудистой системы, миокардиодистрофия, инфекционно-аллергический миокардит, пороки сердца, заболевания артерий и вен.

Заболевания органов дыхания: ангина, фарингит, ларингит, ринит, вазомоторный и аллергический, хронические неспецифические заболевания лёгких, хроническая пневмония и бронхит, эмфизема лёгких, пневмосклероз, бронхиальная астма вне стадии обострения, плеврит.

Травмы, заболевания опорно-двигательного аппарата: ревматоидный артрит и другие повреждения капсульно-связочного аппарата сустава, вывихи, тендинит, тендовагинит, паратенонит, периостит, дистрофические процессы в суставах, анкилозирующий спондилоартрит, остеохондроз различных отделов позвоночника, ушибы, растяжения связок, деформации позвоночника, плоскостопие, нарушение осанки.

Заболевания и повреждения нервной системы: травмы нервной системы, последствия нарушения мозгового кровообращения, остаточные явления полиомиелита со спастическими и вялыми параличами, церебральный атеросклероз с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, детские церебральные параличи, невралгии, невриты, плекситы, дегенеративные процессы в межпозвоночных дисках, паркинсонизм, диэнцефальные синдромы, соляриты, полиневриты.

Заболевания органов пищеварения вне фазы обострения: колиты, дискинезии кишечника, гастриты, опущение желудка (гастроптоз), язвенная болезнь (без наклонности к кровотечению), заболевания печени и желчного пузыря (дискинезии желчного пузыря), а также состояния после холецистэктомии и операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Воспалительные заболевания мужских и женских половьж органов в подострой и хронической стадиях: хронический уретрит, простатит, везикулит, неправильные положения и смещения матки и влагалища, анатомическая неполноценность матки (врождённая и приобретённая), её функциональная неполноценность, анатомо-функциональная недостаточность связочного аппарата тазового дна, а также боли в области крестца, копчика, в области матки и яичников в межменструальный период.

Заболевания кожи: себорея волосистой части головы, угревая сыпь лица и туловища, псориаз, красный плоский лишай, склеродермия, ихтиоз, выпадение волос, нейродермит.

Болезни уха, горла, носа: ангина, фарингит, ларингит, ринит, носовое кровотечение.

Заболевания глаз: глаукома, кератит, конъюнктивит, неврит зрительного нерва.

Нарушения обмена веществ: излишняя полнота, диабет, подагра. Применение массажа и самомассажа широко показано при различных недомоганиях.

Противопоказания к применению (назначению) массажа

Массаж и самомассаж противопоказаны при острых лихорадочных состояниях, острых воспалительных процессах, кровотечениях и наклонности к ним, при болезнях крови, гнойных процессах любой локализации, различных заболеваниях кожи (инфекционной, грибковой этиологии), гангрене, остром воспалении, тромбозе, значительном варикозном расширении вен, трофических язвах, атеросклерозе периферических сосудов, тромбангите в сочетании с атеросклерозом мозговых сосудов, аневризмах сосудов, тромбофлебите, воспалении лимфатических узлов, активной форме туберкулёза, сифилисе, хроническом остеомиелите, доброкачественных и злокачественных опухолях различной локализации (до хирургического лечения).

Противопоказаниями к назначению массажа являются также нестерпимые боли после травмы (каузалгический синдром), психические заболевания, недостаточность кровообращения третьей степени, гипертензивные и гипотензивные кризы, тошнота, рвота, боли невыясненного характера при пальпации живота, бронхоэктазы, легочная, сердечная, почечная, печёночная недостаточность. Необходимо подчеркнуть, что в ряде случаев противопоказания к назначению массажа и самомассажа носят временный характер и имеют место в остром периоде болезни или при обострении хронического заболевания.

Вопросы, связанные с назначением массажа, требуют соблюдения медицинской этики, такта. При назначении массажа врач должен указать, в каком сочетании с другими процедурами следует применять его разновидности, должен постоянно наблюдать за больным, а массажист должен сообщать врачу обо всех отклонениях. Такой подход к применению массажа делает этот метод наиболее эффективным при лечении различных заболеваний и повреждений.

Техника массажа

На поверхность тела воздействуют различными способами (специальными приёмами). Каждый приём выполняют в определённой последовательности, он вызывает различные изменения в нервной, мышечной и других системах. Каждый организм по-своему реагирует на них. Результаты массажа зависят от пола, возраста и функционального состояния пациента.

В зависимости от используемых приёмов, их силы и длительности воздействия можно получить тонизирующий или успокаивающий эффект.

На схеме 3-4 представлены основные массажные приёмы и реакция организма пациента на их применение.

Схема 3-4. Техника массажа

3.3. ЛЕЧЕБНЫЙ МАССАЖ

3.3.1. Приемы массажа, их физиологическое воздействие на организм

В лечебном массаже используют 4 основных массажных приёма: а) поглаживание; б) растирание; в) разминание; г) вибрация.

Поглаживание. Массирующая рука скользит по коже, надавливая на неё с различной силой (схема 3-5).

Основные приёмы поглаживания - плоскостное и обхватывающее - выполняются одной или двумя руками (всей кистью). Плоскостное и обхватывающее поглаживание может быть поверхностным и глубоким. Производить поглаживание можно продольно, поперечно, зигзагообразно, кругообразно и спиралевидно (рис. 3-1; 3-2; 3-3).

Схема 3-5. Физиологические действие приёма поглаживания

Рис. 3-1. Поглаживание икроножной мышцы одной рукой (прямолинейное поглаживание)

Рис. 3-2. Спиралевидное поглаживание одной рукой

Рис. 3-3. Круговое поглаживание области голеностопного сустава

Рис. 3-4. Растирание большими пальцами тыльной поверхности кисти

Рис. 3-5. Растирание основанием ладони паравертебральной мышцы

Рис. 3-6. Спиралевидное растирание подушечками пальцев (с отягощением) мышцы поясничной области

Растирание состоит в передвижении, смещении или растяжении тканей в различных направлениях. Рука массажиста поступательными прямолинейными или круговыми движениями образует впереди себя кожную складку в виде валика (схема 3-6) Основные приемы: растирание пальцами, локтевым краем ладони или опорной частью кисти (рис. 3-4; 3-5; 3-6).
Разминание. Массируемую мышцу захватывают, приподнимают и оттягивают, сдавливают и как бы отжимают (схема 3-7).

Схема 3-6. Физиологическое действие приема растирания

Схема 3-7. Физиологическое действие приема разминания

Основные приёмы разминания: продольное - по ходу мышечных волокон и поперечное - поперек направления мышечных волокон (рис. 3-7; 3-8; 3-9)

Разминание - это пассивная гимнастика для мышечных волокон.

Вибрация - прием, с помощью которого в массируемых тканях возникают колебательные движения различной скорости и амплитуды (схема 3-8). Различают: а) непрерывную (непрерывные колебательные движения) и б) прерывистую (одиночные ритмичные удары) вибрацию (рис. 3-10 и 3-11).

Рис. 3-7. Двойное кольцевое разминание мышц бедра

Рис. 3-8. Разминание мышц голени приемом "елочка"

Рис. 3-9. Разминание мышц голени (с отягощением)

Рис. 3-10. Похлопывание (поколачивание) мышц бедра

Схема 3-8. Физиологическое действие вибрации

Рис. 3-11. Прием рубления (мышц спины)

3.4. СЕГМЕНТАРНО-РЕФЛЕКТОРНЫЙ МАССАЖ

Сегментарно-рефлекторный массаж может быть лечебным, спортивным, гигиеническим.

При проведении массажа механическому воздействию подвергаются не части тела, а области кожи, которые связаны с определёнными сегментами спинного мозга, а через них и с внутренними органами, иннервируемыми этими сегментами (табл. 3-1)

Таблица 3-1. Сегментарная иннервация внутренних органов
Орган	Сегмент спинного мозга
Сердце	С III-IV	Th I-III
Лёгкие	С III-IV	Th III-IX
Желудок	С III-IV	Th V-IX
Кишечник	С III-IV	Th IX-LI
Прямая кишка	Th XI-XII	L I-II
Печень, желчный пузырь	C III-IV	Th VI-X
Поджелудочная железа	C III-IV	Th VII-IX
Селезенка	C III-IV	Th VIII-X
Почка, мочеточники	C I	Th X-XII
Мочевой пузырь	Th XI	L III и L II-IV
Предстательная железа	Th X-XII	L III и L I-III
Матка	Th X	L III
Яичник	Th XII	L III

Физиологическое действие массажа:

удерживающаяся гиперемия в сегментарно связанных тканях и органах, а при частичном массаже - в соответствующих зонах воздействия;
устранение напряжения и перенапряжения в тканях и мышцах;
повышение тонуса гипотонических тканей и органов (мышцы, толстая кишка и др.);
нормализация и стимулирование функции тканей и органов (например,
стимулирование перистальтики и тонуса желудочно-кишечного тракта, увеличение дыхательной экскурсии легких и др.);
нормализация вегетативной и гормональной систем (выравнивание патологически измененных кривых кожной температуры, устранение боли и др.);
повышение работоспособности организма (повышение показателей эргометрии, понижение окислительного обмена веществ и др.).

Приемы сегментарно-рефлекторного массажа.

Основные приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание, вибрация (табл. 3-2).
Специальные приемы массажа:
- прием ввинчивания;
- прием сотрясения таза;
- массаж межреберных промежутков;
- прием перекатывания валика;
- прием пилы (рис. 3-12);
- прием сдвига;
- подлопаточный прием (рис. 3-13);
- прием натяжения;
- межостисто-отростковый прием (рис. 3-14).

Таблица 3-2. Приемы сегментарного массажа (по J.C. Cordes et al., 1981)
Локализация и вид рефлекторного явления	Общие ручные приёмы массажа	Специальные приёмы массажа
1. МЫШЦЫ
Ограниченное повышение тонуса	Мягкая вибрация, распространенная вибрация	Приемы ввинчивания, перекатывания валика
Зональное повышение тонуса	Легкая вибрация, смещение кожи, трение	Подлопаточный прием, массаж подвздошно-поясничной мышцы, подвздошный прием, массаж вокруг лопаток, над- и подостных мышц
2. СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ
Набухание	Мельчайшая вибрация	Прием пилы
Втяжение	Растирание, поглаживание, глубокое разминание	Прием натяжения
Пупкообразное втяжение	Валяние, глубокое разминание	Межостисто-отростковый прием, сотрясение тазовых органов
3. НАДКОСТНИЦА
	Круговое трение	Сотрясение тазовых органов, массаж гребня подвздошной кости, грудины, затылка, крестца

Рис. 3-12. Прием пилы

Рис. 3-13. Подлопаточный прием

Рис. 3-14. Межостисто-отростковый прием

Рис. 3-15. Положение пальцев при выполнении точечного массажа

3.5. ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ

В основе точечного массажа лежит тот же принцип, что и в основе иглоукалывания и прожигания, только при массаже на "жизненные точки" (биологически активные точки - БАТ) воздействуют кончиком пальца без повреждения кожи (рис. 3-15). Всего таких точек описано около 700, но наиболее часто используются 140-150.

Вся поверхность тела человека, как и все органы чувств, является рефлексогенной зоной. Одни сигналы осознаются, другие поступают в те области мозга, которые ведают вегетативными функциями организма.

Точечный массаж вызывает ответную реакцию на расстоянии, в зоне, не имеющей тесной анатомической связи с зоной раздражения. Известно, что воздействие на точку организует энергетический баланс, стимулирует или успокаивает (в зависимости от техники воздействия) вегетативную систему, регулирует трофические процессы и др. (см. схема 3-8).

Нахождение (пальпация) БАТ:

возникновение у пациента "предусмотренных ощущений" ломоты, онемения, тупой, неинтенсивной, распирающей, а иногда стреляющей боли и "ползания мурашек", распространяющихся в одном или нескольких направлениях;
возникновение у массажиста (врача) при нахождении БАТ под пальцами чувства провала в округлую ямку, наполненную мягким тестообразным содержимым, с плотными стенками;
следует придерживаться строго определенной линии, не переходя на соседние меридианы;
БАТ необходимо находить точно, а не приблизительно;
для нахождения точек пользуются пропорциональными отрезками, носящими название "цунь".

Для облегчения нахождения точек пользуются условными линиями тела и пропорциональными отрезками.

На руке эти линии расположены на ладонной и тыльной поверхностях. Различают ладонно- и тыльно-лучевые линии, ладонно- и тыльно-локтевые линии и срединные линии на обеих поверхностях.

На ноге по передней поверхности расположены наружная, срединная и внутренняя линии, на задней - только срединная и на внутренней поверхности - внутренняя.

Основные приемы точечного массажа: поглаживание, растирание, разминание, надавливание (прессация), захватывание (пощипывание), вибрация, постукивание, толкание, пальцевое вонзание.

В процедурах массажа применяются: а) тормозная и б) стимулирующая методики:

тормозная методика - седативное, успокаивающее, болеутоляющее воздействие;
стимулирующая методика - тонизирующее, возбуждающее воздействие.

3.6. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЙ МАССАЖ

Соединительнотканный массаж - это массаж рефлекторных зон в соединительной ткани. Метод разработан в 1929 г. E. Dicke.

Соединительнотканный массаж усиливает обмен веществ, улучшает кровообращение в тканях, устраняет напряжение соединительной ткани и нежелательные реакции нервной системы.

Признаки повышенного напряжения подкожной соединительной ткани:

оказывает выраженное сопротивление пальцу врача (массажиста);
при пальпации возникает боль;
при массировании появляется дермографическая реакция в виде широкой полосы;
при резком повышении напряжения возможно образование кожного валика на месте штриха.

Рис. 3-16. Направление массажных движений пояснично-крестцовой области и таза

Методика массажа. Осуществляют натяжение соединительной ткани подушечками III и IV пальцев в определенных направлениях массажных движений (рис. 3-16 и 3-17).

Техника массажа:

кожная - осуществляют смещение между кожей и подкожным слоем;
подкожная - осуществляют смещение между подкожным слоем и фасцией;
фасциальная - смещение осуществляют в фасциях.

Рис. 3-17. Направление массажных движений в области спины на уровне сегментов Th 12-Th6 и таза

3.7. ПЕРИОСТАЛЬНЫЙ МАССАЖ

Периостальный массаж является разновидностью точечного массажа и проводится на костных поверхностях. Метод разработан в 1928 г. Volgler. Влияние массажа на организм:

местное усиление кровообращения;
регенерация клеток, особенно тканей периоста;
болеутоляющее воздействие;
рефлекторное влияние на органы, связанные нервными путями с массируемой поверхностью периоста;
повышение экономичности сердечной деятельности;
улучшение дыхательных экскурсий;
нормализация тонуса и возбуждение перистальтических движений желудка.

Периостальному массажу свойственны локальное воздействие на надкостницу, возможность подхода к труднодоступным слоям тканей, которые не удается проработать при лечебном или соединительнотканном массаже, интенсивное и пролонгированное рефлекторное воздействие на внутренние органы.

3.8. КОСМЕТИЧЕСКИЙ МАССАЖ

Массаж лица, шеи и головы - один из методов профилактики увядания кожи лица и шеи, лечения нарушения функции сальных желез (сухость или жирность кожи), пастозности лица, парезов лицевого нерва, выпадения волос. Кроме того, массаж улучшает вид лица, поддерживает тургор и естественный вид (цвет) кожи.

Внимание! Самомассаж лица (ручной или с помощью аппарата) не рекомендуется, так как может вызвать нежелательные последствия: растяжение кожи, углубление морщин, изменение овала лица, внесение инфекции.

Массажные линии располагаются в основном от центра к периферии: от середины подбородка по направлению к мочкам ушей, от середины верхней губы и наружного угла глаза к козелку ушных раковин; от середины лба к височным впадинам. Массаж лица включает массаж кожи, мышц и нервов лица. Общие приемы массажа лица должны согласовываться с анатомическим расположением отводящих лимфатических сосудов, которые от средней линии лица направляются в обе стороны.

При косметическом массаже применяют поглаживание, растирание, разминание, поколачивание и вибрацию (рис. 3-18 - 3-21).

Курс массажа состоит из 15-20 сеансов и проводится 2-3 раза в год. И.п. пациента лежа на спине, сидя.

Длительность массажа лица вместе с массажем передней и задней поверхности шеи не должны превышать 15 мин, так как передозировка действует угнетающе и, следовательно, снижает эффект массажа.

Различают: а) косметический массаж по крему; б) пластический массаж и в) лечебно-косметический массаж.

Рис. 3-18. Поглаживание боковых поверхностей шеи

Рис. 3-19. Круговое разминание

Рис. 3-20. Растирание двойного подбородка

Рис. 3-21. Прием рубления

3.9. САМОМАССАЖ

В самомассаже набор приемов меньше, изменяется их техника, верхние конечности массируют лишь одной рукой. Верхняя часть спины малодоступна для самомассажа, но можно воспользоваться щеткой на длинной ручке или другими массажными приспособлениями.

Самомассаж доступен, пациент может сам регулировать интенсивность, силу и время проведения массажа. Правила самомассажа те же, что и для других видов массажа. Самомассаж нецелесообразно проводить после сильного утомления, так как он связан с напряжением. По этой же причине самомассаж рекомендуется в форме частного массажа различных областей тела, при необходимости ежедневно чередуемых. Самомассаж может быть подготовительным для поддержания спортивной формы, массажем готовности непосредственно перед соревнованием или в перерывах между выступлениями (рис. 3-22 - 3-25).

Рис. 3-22. Приемы самомассажа

Рис. 3-23. Приемы самомассажа мышц шеи и плечевого пояса мышц спины

Рис. 3-24. Приемы самомассажа мышц бедра и голени

Рис. 3-25. Приемы самомассажа мышц плеча

Самомассаж в комплексе с водными процедурами, сауной, пребыванием на воздухе, соответствующим двигательным режимом поможет повысить работоспособность и улучшить здоровье.

ГЛАВА 4. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

4.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В настоящее время современная кардиология достигла значительных успехов в разработке новых методов диагностики и лечения, создании медикаментозных препаратов, развитии сердечной хирургии. Тем не менее сердечно-сосудистая патология остается одной из основных причин заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран.

4.1.1. Механизмы лечебного действия средств ЛФК

В основе терапевтического действия средств ЛФК лежит дозированная тренировка, которая закрепляет и совершенствует условно- и безусловно-рефлекторные связи, т.е. усиливает регулирующее и координирующее влияние центральной нервной системы на функции различных органов и систем. Изменения в организме под влиянием физических тренировок проходят фазы адаптации (Макарова И.Н., 2005). На уровне системы кровообращения адаптация выражается в развитии изменений в сердце, которые характеризуются:

увеличением числа митохондрий в кардиомиоцитах;
увеличением массы мембран саркоплазматического ретикулума;
повышением активности систем гликолиза и гликогенолиза;
повышением активности транспортных АТФаз.

В миокарде возрастает:

число капилляров;
емкость коронарного русла;
увеличивается содержание миоглобина;
увеличиваются адренергические нервные терминалии.

Следствием структурных изменений миокарда является увеличение:

максимальной скорости сокращения и расслабления сердечной мышцы;
максимальных величин ударного и минутного объемов;
частоты сердечных сокращений.

Увеличение мощности и одновременно экономичности функционирования аппарата кровообращения формируется параллельно с изменениями функции дыхательной системы. Благодаря совершенствованию сократительных и силовых способностей дыхательной мускулатуры:

увеличивается жизненная емкость легких (ЖЕЛ);
возрастает коэффициент утилизации кислорода;
увеличивается максимальная вентиляция легких;
повышается способность дыхательного центра длительно поддерживать возбуждение.

Изменяется аппарат нейрогуморальной регуляции:

повышается способность коры надпочечников синтезировать кортикостероиды;
увеличивается резервная мощность эндокринной функции поджелудочной железы;
снижается секреция инсулина, его концентрация в крови в покое;
уменьшается инсулиновая реакция на введение глюкозы, углеводную пищу и физическую нагрузку;
уменьшается стимуляция в печени синтеза триглицеридов, особенно липопротеинов низкой плотности.

Увеличение силы и выносливости мышц, особенно нижних конечностей, способствует повышению функции экстракардиальных фак- торов кровообращения:

сократительная деятельность скелетных мышц;
клапанный аппарат вен;
присасывающая функция грудной клетки, полостей сердца и крупных сосудов;
изменение артериовенозной разницы по кислороду. Значительную роль в кровообращении играет "внутримышечное сердце" - постоянное сокращение отдельных миофибрилл скелетных мышц, создающих вибрацию, которая передается на стенки сосудов, активизируя периферическое кровообращение.

В процессе формирования адаптации к физическим нагрузкам формируются звенья физиологической защиты кровообращения, которые характеризуются:

повышением мощности антиоксидантных систем, лимитирующих стрессорные повреждения, в развитии которых существенное значение имеет активация перекисного окисления липидов;
повышением резистентности организма к факторам, повреждающим сердечно-сосудистую систему;
снижением потребности миокарда в кислороде.

Положительные изменения в организме развиваются при аэробных нагрузках (тренировках на выносливость), которые определяются величиной максимального потребления кислорода (МПК) и обеспечиваются сложным взаимодействием практически всех систем организма. Механизмы адаптации при аэробной тренировке (Макарова И.Н., 2005):

увеличение запасов эндогенов (гликогена и триацилглицеролов) в красных мышечных волокнах;
повышение содержания ключевых ферментов;
увеличение числа митохондрий;
снижение активности ферментов анаэробного метаболизма в соответствии с повышением потенциала аэробных процессов.

Таким образом, средства ЛФК активизируют основные факторы гемодинамики - кардиальный и экстракардиальный, а также положительно влияют на психоэмоциональный статус больного (табл. 4-1).

Таблица 4-1. Влияние физических нагрузок на сердечно-сосудистую систему
Механизмы адаптации сердца	Физиологическая дилятация (удлинение мышечного волокна)	Физиологическая гипертрофия (утолщение мышечного волокна)
	Увеличение резервного объёма крови	Увеличение сократительной способности миокарда
Влияние физической нагрузки на функции сердца	Увеличение объема и производительности сердца
Механизмы адаптации сосудов	Увеличение тонуса и эластичности сосудистой стенки, развитие коллатералей
Экстракардиальные факторы кровообращения при мышечной работе:	СОСУДИСТЫЕ НЕСОСУДИСТЫЕ
	Расширение капилляров Ускорение кровотока Уменьшение депонирования крови Пульсовые толчки Чисто механическое действие мышечных сокращений на сосуды	Мышечный насос Изменение внутрибрюшного давления Присасывающее действие грудной клетки Движения в суставах

4.1.2. Инфаркт миокарда

В настоящее время в лечебных учреждениях применяется программа реабилитации, созданная в РКНПК МЗ РФ (Д.М. Аронов, Л.Ф. Николаева). В соответствии с рекомендациями ВОЗ процесс реабилитации подразделяют на стационарный и постстационарный (санаторный и поликлинический) этапы восстановительного лечения.

Стационарный этап реабилитации больных острым инфарктом миокарда.

Задачи ЛФК:

предупреждение и устранение осложнений синдрома гиподинамии, ограничивающих восстановительные мероприятия (гипостатическая пневмония, тромбозы, атонии кишечника и др);
нормализация или достижение оптимального для данного больного состояния;
стабилизация основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей;
формирование адекватной психологической реакции больного;
формирование такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься на один этаж по лестнице и совершать прогулки до 2-3 км в 2-3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

Программа физической реабилитации больных острым инфарктом миокарда строится с учетом принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2-3 день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. В основу классификации тяжести состояния больных ИМ положены сочетания основных показателей:

обширность и глубина инфаркта миокарда (мелкоочаговый, крупноочаговый нетрансмуральный, трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный);
наличие и характер осложнений;
выраженность коронарной недостаточности, определяющаяся частотой приступов стенокардии: отсутствие приступов стенокардии или редкие приступы - не более одного раза в сутки; приступы стенокардии напряжения до 2-5 раз в сутки - стенокардия умеренной частоты; стенокардия напряжения свыше 6 раз в сутки и стенокардия покоя - частая стенокардия.

Учитывая большое влияние осложнений на течение инфаркта миокарда и на приемлемость и безопасность тех или иных мероприятий по физической реабилитации, условно принято разделять все осложнения ИМ на 3 группы.

Редкая экстрасистолия (не более одной в мин), эктрасистолия частая, но прошедшая как эпизод; атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ; атрио- вентрикулярная блокада I степени только при заднем инфаркте миокарда; синусовая брадикардия; недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях; перикардит эпистенокардический; блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады).
Рефлекторный шок (гипотензия); атриовентрикулярная блокада выше I степени (любая) при заднем ИМ; атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса; пароксизмальные нарушения ритма (за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии); миграция водителя ритма; экстрасистолия частая (более одной в мин) или политопная, или групповая, или типа R на T, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся; недостаточность кровообращения IIA стадии; синдром Дресслера; гипертонический криз, стабильная артериальная гипертензия (200/110 мм рт.ст).
Рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ; состояние клинической смерти; полная атриовентрикулярная блокада; атриовентрикулярная блокада выше I степени при переднем инфаркте миокарда; острая аневризма сердца; тромбоэмболия различных органов; истинный кардиогенный шок; отек легких; недостаточность кровообращения; тромбоэндокардит; желудочно-кишечное кровотечение; желудочковая пароксизмальная тахикардия; сочетание двух и более осложнений других групп.

Класс тяжести состояния больных определяет не столько характер ИМ (хотя этот фактор в остром периоде ИМ несомненно играет важную роль), сколько сочетание этого показателя с наличием и выраженностью коронарной недостаточности (табл. 4-2)

Весь период восстановительного лечения предусматривает 4 ступени двигательной активности на стационарном (табл. 4-3) и 3 ступени (5-7) на санаторном этапах реабилитации. С целью более детальной характеристики ежедневного уровня физических и бытовых нагрузок и постепенного их наращивания каждая ступень условно делится на подступени.

Таблица 4-2. Характеристика классов тяжести состояния больных инфарктом миокарда в остром периоде болезни (Д.М. Аронов, Л.Ф. Николаева)

Таблица 4-3. Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации

Примечание: У больных 60 лет и старше, или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста) или перенесших ИМ, указанный срок удлиняется на 2-3 дня.

Указанные сроки активизации больных, безусловно, ориентировочные. I ступень характеризует пребывание больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени "а" (см.табл. 4-3) разрешается после купирования болевого синдрома и тяжелых осложнений и ограничивается сроком в одни сутки.

Противопоказания к переводу на подступень "б": сохранение приступов стенокардии (до 2-4 в сутки); выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту); тяжелой одышки в покое или при малейшем движении; большого количества застойных хрипов в легких; приступов сердечной астмы или отека легких; сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики.

Лечебная гимнастика ?1 проводится на постельном и полупостельном двигательном режиме (рис. 4-1) и обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного. Занятия проводятся индивидуально: цель - борьба с гипокинезией, продолжительность 10-12 минут. В первые дни заболевания занятия ЛГ являются важным психоэмоциональным фактором. Темп выполнения упражнений медленный. Необходимо измерение пульса: при увеличении частоты пульса более чем на 15-20 ударов делают паузу для отдыха.

Ступень II включает объем физической активности больного в период палатного режима (см. табл. 4-3) Эта ступень активности разрешается лишь в том случае, если на ЭКГ начинает формироваться "коронарный" зубец "Т". Назначается комплекс индивидуальной лечебной гимнастики ?2. Основная цель: предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе, подъему по лестнице. Перевод больного на II ступень активности возможен только при следующих условиях: физическая активность в объеме I ступени не вызывает патологической реакции на нагрузку; за этот период не возникало никаких новых осложнений; на ЭКГ не появились признаки расширения зон инфарцирования; не наблюдались тяжелые повторные приступы стенокардии; стабилизировалось артериальное давление. При развитии этих симптомов перевод больного на следующую ступень активности откладывается до стабилизации состояния.

Рис. 4-1. Лечебная гимнастика ?1

Ступень III включает объем физической активности больного в период свободного двигательного режима.

Противопоказания: выраженная недостаточность кровообращения (IIA стадия и выше); нарушения атриовентрикулярной проводимости с приступами Адамса-Стокса-Морганьи или коллаптоидными состояниями; пароксизмальные нарушения ритма.

Основная задача ЛГ ?3 (рис. 4-2): подготовка больного к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию. Продолжительность занятия 20 минут, в и.п. - сидя и стоя; темп выполнения медленный с постепенным переходом на средний. Дополнительно больным рекомендуют самостоятельно выполнять комплекс ЛГ ?1 в виде утренней гигиенической гимнастики.

Первый подъем по лестнице лучше осуществлять под контролем телемониторирования, дающего возможность выявить не только реакцию ЧСС на нагрузку, но и нарушение ритма, снижение сегмента ST, отражающего развитие ишемии миокарда.

Ступень IV назначается больным при появлении на ЭКГ тенденции к формированию рубцовой стадии инфаркта миокарда. При формировании аневризмы сердца этот ЭКГ-признак теряет свою значимость. Показанием к переводу больного на IV ступень активности является благоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на режим III ступени, отсутствие новых осложнений. Частые приступы стенокардии, пароксизмальные нарушения ритма, недостаточность кровообращения IIB стадии и выше, нарушения атриовентрикулярной проводимости исключают возможность перевода больного на эту ступень активности.

IV ступень предусматривает расширение режима двигательной активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение для долечивания больных ИМ кардиологического санатория. Первый выход больного для прогулки на улицу: ходьба в темпе 70-80 шаг/мин - 500-900 м в 1-2 приема, при этом обязательно учитываются погодные условия (в сильный мороз, дождь и ветреную погоду прогулки не совершать).

Рис. 4-2. Лечебная гимнастика ?3

На данной ступени активности больному назначается комплекс ЛГ ?4 (рис. 4-3) - цель: подготовить больного к переводу в санаторий. Занятия проводятся групповым методом. Можно выполнять ЛГ, усиливая нагрузку не только увеличивая число повторений и ускоряя темп движений, но и усложняя отдельные упражнения специальными приемами (ходьба с высоким подниманием колена, маховые движения, энергичные динамические упражнения для верхних конечностей и упражнения с предметами). Частота сердечных сокращений на высоте нагрузки может достигать 120-130 в минуту, т.е. оказывать тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом.

Подступени "б" и "в" отличаются от предыдущей наращиванием темпа ходьбы и увеличением расстояния (80-90 шаг/мин - 1-1,5 км 2 раза в день); занятия ЛГ ?4, увеличивая число повторений упражнений, сохраняя прежние нагрузки.

С целью оптимизации режима двигательной активности и выбора адекватных физических нагрузок пациентам с ИМ на раннем этапе стационарного лечения для функционального исследования применяют простые по выполнению и высокоинформативные, малонагрузочные, функциональные пробы: тест с апноэ, тест с гипервентиляцией, полуортостаз, ортостаз, 6-минутный тест ходьбы или тестирование на тредмиле по модификации Bruce (Лобов А.Н., 2004).

В качестве основного средства, изменяющего функциональное состояние больного ОИМ, применяют: физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МПК или 60% пульсового резерва пациента) в и.п. лежа, сидя - на двигательных режимах 1а, 1б, 2а, 2б. Физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МПК или 60% пульсового резерва пациента в и.п. стоя на двигательном режиме 3а при осложненном течении; при неосложненном течении - постепенное увеличение интенсивности физических нагрузок в пределах аэробной зоны от низкоинтенсивных до субмаксимальных.

Перед выпиской из стационара при отсутствии противопоказаний больным проводится велоэргометрическая проба с целью более дифференцированного построения программ реабилитации и подбора оптимального тренирующего режима на постгоспитальном этапе. Если больным противопоказана велоэргометрия, то проводят пробу с дозированной ходьбой под контролем телемониторирования, которая позволит определить индивидуальный оптимальный темп ходьбы. Если при расширении двигательного режима на любом из этапов развиваются какие-либо существенные осложнения и состояние больного ухудшается, временно уменьшают объем нагрузок, снижают темп активизации, не прекращая полностью мероприятий по физической реабилитации (не следует преувеличивать значение часто наблюдаемых у больных ИМ колебаний конечной части желудочкового комплекса ЭКГ). Приведенные сроки расширения двигательного режима ориентировочны, и в каждом конкретном случае вопрос о режиме активности необходимо решать индивидуально с учетом не только клинических и лабораторных данных, но и реакции больного на расширение режима, а также его психологического статуса.

Рис. 4-3. Лечебная гимнастика ?4

При оценке реакции больного на физическую нагрузку, особенно при переводе его на каждую следующую ступень активности, большое значение имеют клинические методы доступного и информативного контроля состояния больного: анализ самочувствия, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение частоты пульса до, во время и после нагрузки, а также измерение артериального давления.

При правильной активизации больных ИМ отрицательных явлений не возникает. Учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 минуты после нее не более чем на 20 ударов, дыхания не более чем на 6-9 в минуту, повышение систолического давления на 20-40 мм рт.ст., диастолического на 10-12 мм рт. ст. (по сравнению с исходным) или же урежение пульса на 10 в мин., снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст. служат показателем адекватной реакции. На ранних этапах активности клинические методы дополняются электрокардиографическим мониторированием или телемониторированием ЭКГ.

Санаторный этап реабилитации больных инфарктом миокарда.

Задачи:

восстановление физической работоспособности больных;
психологическая реадаптация больных;
подготовка больных к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцированно в зависимости от их состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологических синдромов.

Классификация - сугубо клиническая, основана на учете клинических критериев, характеризующих состояние больного, а также конкретизируется данными дополнительных методов исследования, уточняющих степень коронарной и сердечной недостаточности, нарушение сердечного ритма, переносимость физических и психоэмоциональных нагрузок. Она предусматривает выделение 4 классов тяжести состояния больных ИМ в фазе выздоровления (табл. 4-4).

Таблица 4-4. Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе
Коронарная недостаточность	Группы осложнений	Нетрансмуральный ИМ	Трансмуральный ИМ
		Класс тяжести
Латентная (приступы стенокардии при данном объеме физической активности отсутствуют)	Отсутствует Первая Вторая Третья	I II III IV	I II III IV
I степень (приступы стенокардии напряжения возникают редко и при достаточно выраженном физическом усилии)	Отсутствует Первая Вторая Третья	II II III IV	II II III IV
II степень (приступы стенокардии возникают при малом физическом усилии и даже в состоянии относительного покоя)	Отсутствует Первая Вторая Третья	III III III IV	III III III IV
III степень (стенокардия покоя, ночная или частая стенокардия напряжения)	Независимо от наличия или отсутствия осложнений	IV	IV

Больным IV класса противопоказано направление в отделение долечивания местных санаториев, но требует либо повторной госпитализации, либо назначения ограниченного режима двигательной активности. Больным, которые относятся к первым трем классам тяжести, показан санаторный этап реабилитации.

Реабилитация осуществляется достаточно успешно и более быстрыми темпами при латентной и I степени коронарной недостаточности. При II степени расширение режима и назначение физических нагрузок проводится на фоне коронароактивной терапии и с большей осторожностью. При III степени коронарной недостаточности санаторная реабилитация больных невозможна.

Таблица 4-5. Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе

Для полной характеристики больных учитывают наличие осложнений, сопутствующие заболевания и синдромы, имеющиеся у больных к моменту перевода в санаторий или развивающихся во время пребывания в нем.

Программа физической реабилитации санаторного этапа (табл. 4-5) является продолжением госпитальной фазы реабилитации, в которой предусматривается постепенное увеличение объема тренирующих и бытовых нагрузок. Срок адаптации тем продолжительнее, чем выше класс тяжести больного. Срок пребывания больных в санатории - 24 дня. Санаторные ступени активности - V, VI, VII. Основными средствами являются аэробные нагрузки: лечебная гимнастика, дозированная тренировочная ходьба, тренировки на тренажерах (в частности, на велотренажерах), дозированный бег, плавание, ходьба на лыжах и др. Ведущим ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке являются максимально допустимые значения ЧСС и продолжительность "пиковых" нагрузок. Больные, у которых ЧСС не может служить ориентиром в определении толерантности к физическим нагрузкам (выраженная брадикардия или тахикардия, недостаточность кровообращения, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада, искусственный водитель ритма, прием бета-блокаторов, кордарона и сердечных гликозидов), адекватность реакции учитывают по данным клинической оценки и результатам регистрации ЭКГ в динамике.

Физические тренировки как самостоятельный и эффективный метод лечения больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы находят в настоящее время все большее применение. Особенно важное значение физические тренировки приобретают в реабилитации больных ишемической болезнью сердца.

4.1.3. Ишемическая болезнь сердца

Программы для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний должны соответствовать функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы, физической работоспособности, которая определяется при проведении нагрузочных проб. Частота сердечных сокращений при пороговой нагрузке является величиной, при помощи которой в зависимости от возраста, пола, наличия заболевания и степени тренированности рассчитывается пульс при физических тренировках (табл. 4-6)

Таблица 4-6. Характеристика функциональных классов больных ишемической болезнью сердца по результатам пробы с физической нагрузкой (РКНПК МЗ РФ)

В настоящее время разработана дифференцированная программа физической реабилитации для больных ИБС по четырем функциональным классам (рис. 4-4).

Рис. 4-4. ифференцированная программа физической реабилитации для больных

I функциональный класс:

Лечебная гимнастика в тренирующем режиме до 30-40 минут с ЧСС до 140 в минуту.
Дозированная ходьба - преобладающий темп 110-120 шаг/мин, допускается кратковременная (3-5 мин) быстрая ходьба до 130 шаг/мин.
Аэробные нагрузки: лечебное плавание, ходьба на лыжах и др. (20-30 мин); бег - допускаются кратковременные пробежки (до 1-2 мин) в среднем темпе.
Участие в организованных группах здоровья.
Кратковременное (до 20 мин.) участие в спортивных играх (волейбол, ручной мяч, бадминтон и др.).
Полное самообслуживание.

II функциональный класс:

Лечебная гимнастика в щадящетренирующем режиме до 30 минут с ЧСС на высоте нагрузки до 130 в минуту.
Умеренно ускоренная ходьба (темп до 110 шаг/мин.) и кратковременная (2-3 мин.) быстрая (темп до 120-130 шаг/мин.).
Допускаются кратковременные пробежки (до 1-2 мин.) в умеренном темпе.
Участие в специальных группах длительных физических тренировок по программе "сильной" группы ("коронарные клубы") с элементами спортивных игр. Велотренировки.
Плавание в бассейне под контролем, дозированная ходьба на лыжах.
Кратковременное (до 10 мин) участие в спортивных играх (волейбол, настольный теннис и др.).
Полное самообслуживание.

III функциональный класс:

Лечебная гимнастика в щадящетренирующем режиме до 20 минут с ЧСС до 110 в минуту на высоте нагрузки.
Дозированная ходьба в среднем темпе (до 80-90 шаг/мин).
Участие в группах длительных физических тренировок по программе "слабой" группы.
Спортивные игры противопоказаны.
Аэробные нагрузки - бег, лыжи, плавание противопоказаны.
Самообслуживание полное.

IV функциональный класс:

Лечебная гимнастика индивидуального характера в щадящем режиме продолжительностью до 15-20 минут с ЧСС на высоте нагрузки до 90-100 в минуту.
Прогулки в темпе 60-70 шаг/мин.
Бег и спортивные игры противопоказаны.
Иногда частичное самообслуживание.

Основу деления больных ИБС на функциональные классы составляют пределы максимального потребления кислорода, точнее - число метаболических единиц (МЕ): 1 МЕ в среднем равняется 3,5 мл/(кг * мин.) кислорода. Так как имеется прямая зависимость между потреблением кислорода организмом и затратами энергии в покое и при работе, можно рассчитать величину энергозатрат. В среднем 1 МЕ соответствует выделению 1-1,25 ккал/мин. Исходя из этого для больных каждого класса установлены пределы энергозатрат при выполнении различных нагрузок (табл. 4-7)

Таблица 4-7. Пределы энерготрат при выполнении физических нагрузок

Задачи физических тренировок:

Постепенная адаптация сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма больного к возрастающему объему дозированной физической нагрузки.
Улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме в целом, в сердечной мышце в частности.
Стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения, мобилизация резервных механизмов аппарата кровообращения засчет индивидуализации оптимального объема физической нагрузки, адекватной функциональным возможностям больного.
Восстановление и повышение физической работоспособности под влиянием систематических тренировок не только снижает потребление кислорода при одном и том же уровне нагрузки, но и существенно повышает максимальную аэробную работоспособность, т. е. максимальное потребление кислорода.
Вторичная профилактика ИБС (уменьшается степень гиперлипидемии, способствует снижению массы тела, уровня АД, повышает физическую выносливость).
Улучшение качества жизни больного.

Противопоказания к применению длительных физических тренировок:

аневризма левого желудочка сердца;
частые приступы стенокардии малых усилий и покоя (IV функциональный класс, нестабильная стенокардия);
нарушения сердечного ритма (постоянная или пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая);
нарушения атриовентрикулярной проводимости высоких степеней;
недостаточность кровообращения II стадии и выше;
артериальная гипертензия со стабильно повышенным диастолическим АД выше 110 мм рт.ст.;
сопутствующие заболевания (полиартриты различной этиологии с нарушением функции суставов, дискогенные радикулиты, дефекты и ампутации конечностей).

Определение величины тренирующей нагрузки.

Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня пороговых или максимально переносимых нагрузок и в то же время вызывать максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой и других систем организма. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - один из важнейших критериев дозирования нагрузки, изменения ЧСС быстро и надежно свидетельствуют о степени нагрузочности, интенсивности работы сердца, адекватности или неадекватности нагрузки. Имеются различные методики определения тренирующих нагрузок, и любая из них правомерна.

Тренировочный уровень определяется, как сумма пульса покоя и 60% от его прироста при нагрузке (например, пульс покоя 70 уд в мин, при нагрузке - 140 уд в мин, прирост - 70, 60% от прироста - 42. Тренировочный уровень 70+42=112 уд в мин).
Тренировочный уровень определяется по потреблению кислорода, т.е. 70% от МПК (максимальное потребление кислорода). Например: МПК при нагрузке - 28,5 мл/(кг"мин). При 70% от максимума - 20,5 мл/(кг"мин) при ЧСС 130 в минуту. Тренирующий уровень нагрузки - при пульсе 130 ударов в минуту.
По выявлению анаэробного порога (ПАНО), т.е. резкого возрастания ВЭО₂ (вентиляционный эквивалент по кислороду). Например: вентиляционный эквивалент в покое - 29,1; при нагрузках - 24,9 - 20,5 - 20,7 - 22,3 - 24,5; ПАНО - 22,3; т.е. при нагрузке 75 вт и пульсе 130 ударов в минуту.

В первые 2-3 недели от начала физической активности нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений и в меньшей мере за счет увеличения их интенсивности.

Методика тренировок, показания и противопоказания к проведению физических тренировок у больных ИБС I, II, III функциональных классов практически те же, что и у больных, перенесших инфаркт миокарда (табл. 4-8)

Длительность курса тренировок - 10-12 месяцев. Периодичность занятий - 3 раза в неделю, продолжительность одного занятия 30-35 минут.

После годичного курса тренировок групповые занятия прекращаются, больным рекомендуется самостоятельно продолжать тренировки в домашних условиях в течение всей жизни. При этом тренирующие нагрузки должны быть ниже тех, которые назначались больному в условиях медицинского контроля (достаточны нагрузки, составляющие 50-75% от выявленной индивидуальной работоспособности). С периодичностью один раз в 4-6 месяцев больных направляют на консультацию для очередной проверки и коррекции нагрузок.

Физическая реабилитация рекомендуется пациентам с ИБС, перенесшим инфаркт миокарда и имеющим симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), единственным требованием можно считать стабильное течение декомпенсации.

Противопоказания:

активный миокардит;
стеноз клапанных отверстий;
нарушение ритма высоких градаций;
цианотические врожденные пороки;
приступы стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка.

Таблица 4-8. Схема построения занятий при длительных физических тренировках лиц, перенесших инфаркт миокарда (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М.)
Содержание занятий		Заключительный раздел	Методические указания
вводный раздел основной раздел		Заключительный раздел	Методические указания
Режим щадящетренирующий, период подготовительный, этап нулевой
ФУ общеразвивающего характера основных мышечных групп; и.п. - сидя, стоя (7-10 мин) Дыхательные упражнения (2-3 мин)	Общеразвивающие упражнения для конечностей и туловища; и.п. - стоя (30 сек). Ходьба в разном темпе (3-5 мин). Дыхательные упражнения (5 мин.). ФУ у гимнастической стенки (4 мин). ФУ на координацию, на равновесие, расслабление (2 мин). ФУ для мелких мышечных групп (2 мин)	ФУ для мелких мышечных групп и дыхательные упражнения (3-6 мин)	В водном разделе - темп средний, сочетание с дыханием. Основной раздел - темп средний, дыхание произвольное. Заключительный раздел - темп медленный
Режим тренирующий, период основной, этап первый.
Ходьба обычная в сочетании с движением рук (5 мин). Усложненная ходьба: на носках, на пятках и др.	ФУ для крупных мышечных групп со статическими и скоростными элементами (3-5 мин). "Лыжный шаг", ходьба с высоко поднимаемыми коленями (2 мин). Интервальный бег (30 сек). Велотренировки (75% от индивидуальной мощности)- 5-10 мин ФУ игрового характера (5-7 мин)	ФУ на равновесие ритмичные для рук и ног (5 мин). Дыхательные ФУ, активное расслабление: и.п. - сидя	Темп медленный. Основной раздел - темп средний. Заключительная часть - темп медленный
Режим тренирующий, период основной, этап второй.
Ходьба в среднем темпе. Усложненная ходьба в том же темпе (3-5 мин)	ФУ те же, что на первом этапе основного периода (3-5 мин). Бег в среднем темпе (120-130 шаг/мин) - 1-2 мин. Физические тренировки на велоэргометре (90% от индивидуальной толерантности к физической нагрузке) - 10 мин. Игра в волейбол через сетку с ограничением прыжков в высоту - 10-12 мин		Темп средний. Внимание на координацию движений
"Интенсивные физические тренировки", этап третий
Ходьба в среднем и быстром темпе. Усложненная ходьба (3-5 мин)	ФУ те же, темп выполнения быстрый с увеличением числа повторений (4-6 мин). Бег в среднем темпе (120-130 шаг/мин)- 2 мин. Физические тренировки на велоэрго- метре (90-100% от пороговой мощности) - 10 мин. Бег в быстром темпе (140-150 шаг/мин)- 2-3 мин. Игра в волейбол с разрешением прыжков и минутным отдыхом после каждых 5 мин (15-20 мин) Эстафета с мячом или другими предметами с ускорением темпа и увеличением числа мячей (8-12 мин). Мини-футбол без применения ускоренного бега	Ходьба в медленном темпе в сочетании с дыхательными ФУ (2-3 мин). ФУ на расслабление (1-2 мин)	Дыхание произвольное. Темп средний. Заключительная часть - темп медленный

Исходным для выбора режима физических нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6-минутного теста (схема 4-1).

Проведение регулярных (5 раз в неделю) физических тренировок в течение 3-х недель и более позволяет больным с ХСН увеличить толерантность к нагрузкам и максимальное потребление кислорода.

Прирост нагрузки за 10 недель до 20 км/нед.

Схема 4-1. Алгоритм проведения физических нагрузок у больных с сердечной недостаточностью (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002)

4.1.4. Артериальная гипертония

АГ - патологическое состояние, при котором повышение АД обусловлено не естественными потребностями организма на те или иные физиологические ситуации, а является следствием разбалансировки системы регуляции АД (Чазов Е.И., 2000). В основу классификации АГ положен уровень повышения АД (табл. 4-9).

Физическая активность обеспечивает устойчивость системы кровообращения, ее функциональный резерв. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний определяется общей выносливостью организма, которая формируется повседневной двигательной активностью и физическими упражнениями. Увеличение уровня физической работоспособности с помощью аэробных нагрузок, повышающих выносливость, снижают риск прогрессирования артериальной гипертонии (схема 4-2).

Таблица 4-9. Определения и классификация уровней АД (мм рт.ст.) (Hypertens J., 1999)
Категория	Систолическое АД	Диастолическое АД
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое-нормальное	130-139	85-89
Гипертензия I степени (мягкая)	140-159	90-99
Пограничная	140-149	90-94
II степени (умеренная)	160-179	100-109
III степени (тяжелая)	>180	>110
Изолированная систолическая гипертензия	>140	<90
Пограничная	140-149	<90

Схема 4-2. Предполагаемые механизмы снижения АД при тренировке (по M.McMahon et R.Palmer)

Задачи ЛФК:

улучшение гемодинамики;
повышение выносливости;
увеличение толерантности к глюкозе;
снижение холестерина и липопротеидов низкой плотности;
активизация жирового обмена;
улучшение состояния ОДА (мышечного дисбаланса).

Противопоказания: тяжелая форма ГБ, АД более 180/110 мм рт.ст., состояние после криза или резкого снижения АД, тяжелая форма сердечной недостаточности.

С целью повышения физической работоспособности применяются аэробные циклические нагрузки: дозированная ходьба, бег, ходьба на лыжах, плавание, велотренировки и др. Адекватный режим тренировки для пациентов 1 ст. ГБ составляет 60-75% ЧСС, при ГБ 2 ст. 40-65% ЧСС, максимального для возрастной группы (табл. 4-10).

Таблица 4-10. Рекомендуемая частота пульса при тренирующих нагрузках для различных возрастных групп при гипертонической болезни (Гогин Е.Е., 1997)

Занятия ЛГ проводят 3-5 раз в неделю по 20-30 мин, включая не только динамические упражнения для всех мышечных групп, но и упражнения в изометрическом режиме в и.п. сидя и стоя. Наиболее выраженное депрессорное действие регистрируется в периоде последействия изометрических упражнений и поэтому их целесообразно применять не только в основном разделе ЛГ, но и в заключительном. Нагрузочные упражнения сочетают с дыхательными и в произвольном расслаблении мышц.

Оптимальным средством профилактики АГ и ИБС являются физические тренировки при энерготрате на каждом занятии до 500 ккал и 2000 ккал/нед. Для лиц старшего возраста рекомендуются дозированная ходьба и велотренировки малой и средней интенсивности.

4.1.5. Артериальная гипотензия

Уровень артериального давления ниже 100/60 мм рт.ст для лиц в возрасте 25 лет и ниже 105/65 мм рт.ст. для лиц старше 30 лет - диагностируется как артериальная гипотензия.

Задачи ЛФК:

Нормализация равновесия торможения и возбуждения в коре головного мозга (путем усиления возбуждения), выработка и упрочение новых безусловных и условных рефлекторных моторных связей, а также прессорной напряженности регуляции кровообращения.
Тренировка ЦНС, ССС и ОДА, повышение мышечного тонуса - мощного регулятора АД.
Регуляция правильного дыхания, произвольного расслабления мышц, координации движений.
Уменьшение субъективных проявлений заболевания (слабость, головные боли, головокружения и др).

Наиболее выраженное благоприятное влияние на организм оказывают упражнения в изометрическом режиме малой интенсивности (20-30% от максимального усилия), средней (6-30 сек) и большой (свыше 30 сек) продолжительности или большой (60-70%) и средней (50%) интенсивности, но малой (до 5 сек) продолжительности. Выполняют их в различных исходных положениях, с гимнастическими предметами. Необходимо знать, что максимум вегетативных сдвигов наблюдается через 1-3 минуты после окончания упражнения в изометрическом режиме (феномен Линдгарда). Общая продолжительность статических упражнений в процедуре ЛГ зависит от функционального состояния больного, периода лечения, от мощности мышечных групп и интенсивности напряжения. Упражнения в изометрическом режиме чередуются с дыхательными и в произвольном расслаблении мышц.

4.1.6. Лечебный массаж

Массаж в комплексном восстановительном лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы является средством, повышающим функциональные возможности организма в процессе активного двигательного режима.

Массаж нормализует функциональное состояние нервной, сосудистой и симпато-адреналовой систем, а также благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему:

улучшает крово- и лимфообращения в тканях и органах грудной клетки;
кровь поступает от внутренних органов к поверхности кожи и к мышцам;
наступает умеренное расширение периферических сосудов;
облегчается работа левого предсердия и левого желудочка; повышается нагнетательная способность сердца;
улучшается кровоснабжение и сократительная способность сердечной мышцы;
устраняются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения;
повышается обмен в клетках и поглощение тканями кислорода;
стимулирует кроветворную функцию (способствует повышению содержания в крови гемоглобина и эритроцитов).

Массаж органически сочетается с медикаментозным лечением, физическими упражнениями и физиобальнеотерапевтическими процедурами как средство, усиливающее эффективность лечебного комплекса.

Показания:

атеросклероз с преимущественным поражением коронарных сосудов;
стенокардия напряжения ФК без признаков недостаточности кровообращения выше I стадии;
инфаркт миокарда (неосложненное течение);
коронарная недостаточность с функциональными спазмами венечных артерий в связи с физическим перенапряжением, при волнении и эмоциях отрицательного характера (стенокардия напряжения);
при выраженных болях в сердце типа кардиалгии;
при осложнении стенокардии корешковым и мышечно-дистрофическим болевыми синдромами шейного остеохондроза;
при наличии головных болей, признаков начального атеросклероза мозговых сосудов;
при сопутствующей гипертонической болезни.

Противопоказания:

нестабильная стенокардия;
стенокардия IV ФК;
прединфарктное состояние.

Массаж при ИБС и инфаркте миокарда

План массажа: воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов (C6-C4, Th6-Th2, Th12-L1); массаж грудины, области сердца, межлопаточной области и левого плеча; дыхательные движения; массаж верхних и нижних конечностей. Положение больного лежа или сидя. Продолжительность процедуры массажа 15-20 минут. Курс лечения 12 сеансов, через день. Необходимо выявлять рефлекторные изменения в тканях массируемых областей: зоны кожной гипералгезии (Захарьина-Геда).

Дифференцированное применение массажа ног и спины в острый и подострый периоды инфаркта миокарда способствует изменению нагрузки на поврежденный миокард и предупреждению отрицательных последствий гипокинезии. Массаж ног "отсасывающий" в положении лежа на спине показан на 2-3 день заболевания - как один из наименее травматичных и доступных вариантов наружной контрапульсации, уменьшающий нагрузку на левый желудочек и снижающий потребность миокарда в кислороде. Массаж спины дополнительно к массажу ног показан в конце полупостельного режима при удовлетворительном состоянии больного.

Массаж у больных с инфарктом миокарда применяют на свободном двигательном режиме дифференцированно в зависимости от клинических синдромов.

План массажа: воздействие на паравертебральные зоны шейногрудных спинно-мозговых сегментов и рефлексогенные зоны грудной клетки; массаж грудной клетки; массаж живота; массаж конечностей. Положение больного лежа на спине или сидя. Длительность процедуры 15-20 мин, курс лечения - 15-20 процедур через 1-2 дня.

Массаж при гипертонической болезни

Задачи: снизить артериальное давление, уменьшить головную боль, способствовать нормализации психоэмоционального состояния. План массажа: воздействие на паравертебральные зоны шейных и верхнегрудных спинно-мозговых сегментов С7-С2 и Th5-Th1. Массаж головы, воротниковой зоны (задняя поверхность шеи, надплечья, верхняя часть спины до уровня 4 грудного позвонка, передняя поверхность грудной клетки до 2 ребра). Продолжительность 15-20 мин, на курс 10-15 процедур; ежедневно у больных 1 стадии; через день - у больных 2-3 стадии.

Массаж при артериальной гипотензии

План массажа: воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов S5-S1; L5-L1; Th12-Th6.

Рекомендуется легкий массаж, методика и дозировка которого зависят от состояния, клинического проявления болезни и переносимости процедуры.

Основным условием успеха восстановительной терапии на всех этапах реабилитации является ее дифференцированный, индивидуальный характер в зависимости от характера заболевания, тяжести клинического состояния больных и комплексности восстановительных мероприятий, направленных на разные звенья патологического процесса, с учетом механизмов лечебного действия физических факторов. К настоящему времени получены научные данные, которые позволяют методы физической терапии рассматривать как патогенетические при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Применение средств физической реабилитации наиболее эффективно у больных ранними формами заболевания. На определенном этапе может способствовать полной или частичной ремиссии, ослабить патогенетические механизмы ИБС и факторы риска прогрессирования заболевания. Применение физических методов лечения больным с более тяжелыми формами заболевания может дополнить медикаментозную терапию важными механизмами саногенеза, улучшить клиническое состояние больных, продлить период трудоспособности и улучшить качество жизни.

4.1.7. Восстановительное лечение больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования

Больные ишемической болезнью сердца, перенесшие операцию АКШ, должны пройти следующие этапы реабилитации: стационарный, включая в себя кардиохирургическое и реабилитационное отделение, санаторный и диспансерный. Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологический аспекты, продолжается в отделении реанимации, где больным проводятся специальная лечебная гимнастика, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики и профилактику возможных осложнений со стороны кардиореспираторной системы.

При неосложненном течении послеоперационного периода ранняя активизация больных начинается на 1-2 сутки после операции и преследует цель профилактики осложнений гипокинезии и подготовки больного к режиму малых тренирующих нагрузок. Ранняя активизация больного, при неосложненной интраоперационной и ближайшей послеоперационной фазе, является одним из основных принципов реабилитации у данной категории больных, поскольку ортостатическая гипокинезия и тахикардия - это наиболее распространенные осложнения длительной гипокинезии.

В послеоперационном периоде больной находится в кардиохирургическом отделении 10-14 дней (до снятия послеоперационных швов), после чего переводится в реабилитационное отделение стационарного этапа, где и осуществляется в полном объеме весь комплекс медикаментозной, физической и психологической реабилитации: производится подбор и коррекция медикаментозной терапии, расширение двигательного режима, используются различные средства физической и психологической реабилитации (по показаниям). На 18-21 сутки при неосложненном послеоперационном течении проводится подбор индивидуальной тренирующей нагрузки, который осуществляется на основании результатов спировелоэргометрической пробы. Продолжительность пребывания больного в отделении реабилитации определяется его клиническим состоянием и составляет 3-4 недели.

Абсолютными противопоказаниями к проведению активного курса физической реабилитации являются:

стенокардия IV функционального класса (по NYHA);
выраженный послеоперационный перикардит;
сердечная недостаточность II Б-III стадии;
симптоматическая или эссенциальная гипертензия с цифрами 200/120 мм рт. ст.;
неадекватная реакция АД на физическую нагрузку;
нарушение ритма сердца (экстрасистолия высоких градаций или тахиаритмии, нарушения проводимости (а-в блокады степени);
тромбофлебит и другие воспалительные заболевания различных органов и систем;
атеросклероз или артериопатия экстракраниальных сосудов головного мозга с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе;
атеросклероз или артериопатии сосудов нижних конечностей с ишемией нижних конечностей ПБ - III стадии;
выраженный диастаз грудины (противопоказание на выполнение физических упражнений для верхних конечностей).

В первые 2-3 недели от начала физической активности нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений, входящих в комплекс лечебной гимнастики и в меньшей мере за счет увеличения их интенсивности. Каждое тренировочное занятие включает:

лечебную гимнастику (15-20 мин);
тренировку на велоэргометре (20-30 мин);
аутогенную тренировку (10 мин).

Продолжительность одного занятия 45-60 мин. Занятия проводятся ежедневно в течение 24-30 дней.

В настоящее время для количественного определения физической работоспособности и оценки кислородно-транспортной системы организма, а также подбора оптимального двигательного режима применяется метод непрямой калориметрии в покое и при физической нагрузке, на аппарате, определяющем параметры внешнего дыхания. На основании результатов спировелоэргометрической пробы (СВЭП), длительного клинического наблюдения и инструментального контроля, с целью контроля за эффективностью реабилитационных мероприятий, в зависимости от уровня физической работоспособности разработаны градации физической активности и энергетической стоимости физических нагрузок у больных после операции АКШ (Маликов В.Е., Петрунина Л.В., 1996) (табл. 4-11).

Таблица 4-11. Группа физической активности и энергетическая стоимость физических нагрузок у больных после операции АКШ
Группа физической активности	Физическая работоспособность, Вт/кг	Уровень физической работоспособности, % от показателя здоровых лиц	Энергозатраты при СВЭП, ккал\мин	Уровень тренирующей нагрузки по ПАНО, %	Средний рекомендуемый уровень энергозатрат, ккал\сут
1	2 и более	100	12,1	90-80 81,5-5,2	705
2	1,9-1,6	90-80	9,6	80-50 66,2-11,7	500
3	1,5-1,1	75-55	8,7	100-40 63,5-12,1	360
4	1,0-0,5	50-25	5,5	100-33 60,6-10,1	235

Больным различных групп физической активности после операции АКШ рекомендован оптимальный уровень энергозатрат в зависимости от вида физических нагрузок (табл. 4-12).

Таблица 4-12. Энергетическая стоимость физических нагрузок, включенных в программу физической реабилитации

1 ккал=4,1868 кДж

Лечебная гимнастика

Процедура ЛГ строится на основании энергетических затрат в зависимости от физической работоспособности (группы физической активности) и клинического состояния больного после операции.

Задачи ЛГ:

профилактика кардиореспираторных осложнений;
профилактика развития спаек;
профилактика нарушений осанки;
постепенная адаптация сердечно-сосудистой системы к возрастающим физическим нагрузкам;
повышение психоэмоционального статуса больного.

Занятия ЛГ можно проводить индивидуально и групповым методом, 1 раз в день продолжительностью 15-20 минут. В процедуре ЛГ широко используются:

дыхательные упражнения статического и динамического характера;
диафрагмальное дыхание;
упражнения на расслабление скелетной мускулатуры;
коррегирующие упражнения;
упражнения на координацию и равновесие;
упражнения на тренировку силы и выносливости мышц.

Применяются упражнения с гимнастическими предметами (мячи, гимнастические палки).

Тренировка на велоэргометре

Целью физических тренировок являются:

повышение физической работоспособности за счет увеличения коронарного резерва;
улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы за счет:
- повышения коронарного и периферического кровотока;
- повышения сократительной способности миокарда;
- нормализации сосудистого тонуса;
- активизации противосвертывающих систем крови;
нормализация деятельности ЦНС и вегетативной нервной системы;
стимуляция обмена веществ путем повышения окислительновосстановительных реакций и энергозатрат;
нормализация жирового и углеводного обмена;
повышение функции внешнего дыхания;
нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта;
устранение мышечного дисбаланса.

Тренировочный цикл на велоэргометре можно разделить на несколько этапов:

I этап (5-6 тренировок) - после 5-минутной разминки больные выполняют нагрузку, равную 25 Вт, в течении 5 мин, затем нагрузку увеличивают на 25 Вт. Нагрузка увеличивается до тренировочного пульса. Снижение нагрузки происходит также постепенно. Эффективное рабочее время составляет 20-30 мин.
II этап (8-10 тренировок) - постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки. После 5-минутной разминки 5-минутная тренирующая нагрузка, затем 1 минута отдыха, 5-минутная тренирующая нагрузка, 1 минута отдыха. Время тренирующей нагрузки - 20 мин.
III этап (5-6 тренировок) - постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки до 10 мин с интервалом отдыха 1 мин. Время тренирующей нагрузки - 20-30 мин.
IV этап (6-8 тренировок) - увеличение времени тренирующей нагрузки до 20 мин без интервала отдыха с постепенным снижением нагрузки.

Дозированная ходьба

Ходьба является первоочередным режимом аэробной активности пациента, которая оказывает влияние на кардиальные и экстракардиальные факторы кровообращения. Ко времени выписки из хирургического отделения больной проходит по коридору 200-400 м в течение 10 мин со скоростью 70-80 шагов/минуту или 2-3 км/ч. После проведения ВЭП, когда определена физическая работоспособность, выявлена тренирующая нагрузка, увеличиваются расстояние и время ходьбы. Ко времени выписки из стационара больной обычно ходит 25-30 мин со скоростью 90-100 шагов/мин (3-6 км/час).

Подбор темпа ходьбы определяется по формуле:

0,029Х + 0,124Y + 72,212,

где - Х Вт/мин (пороговая или субмаксимальная нагрузка), Y - частота сердечных сокращений (ЧСС).

Дозированная ходьба повышает жизненный тонус организма, укрепляет мышцу сердца, улучшает кровообращение, дыхание и приводит к повышению физической работоспособности.

Считается, что ежедневные 20-30-минутные занятия ходьбой в адекватном режиме двигательной активности позволяют поддерживать достаточную физическую работоспособность организма.

Дозированные подъемы на ступеньки лестницы

Все пациенты сталкиваются с необходимостью подъема по лестнице.

Темп и продолжительность ходьбы и подъема на ступеньки лестницы зависят от группы физической активности (табл. 4-13).

После окончания курса лечения в отделении реабилитации больной при индивидуально подобранном тренировочном режиме и соответствующих рекомендациях переводится в санаторий. Продолжительность санаторного этапа реабилитации - 24 дня.

На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно-профилактические мероприятия и физическая реабилитация на основании подобранных рекомендаций в кардиохирургическом и реабилитационном стационарах. Контроль осуществляется врачами кардиологами по месту жительства. Физический аспект реабилитации должен осуществляться в специализированных отделениях восстановительного лечения поликлиник, лечебно-физкультурных диспансерах или "коронарных клубах" под наблюдением специалистов - кардиолога и реабилитолога. Наблюдения за оперированным больным должно осуществляться постоянно. Восстановление трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардиореспираторной системы достигаются у больных с неосложненным течением в сроки 4-6 месяцев.

Таблица 4-13. Группы физической активности, рекомендуемый темп, продолжительность дозированной ходьбы и подъема по лестнице
Группа физической активности	Физическая работоспособность (Вт/кг)	Дозированная ходьба		Дозированные подъемы по лестнице
Группа физической активности	Физическая работоспособность (Вт/кг)	км/день	темп	число этажей	темп в минуту
1 2 3 4	2 и более 1,9-1,6 1,5-1,1 1,0-0,5	5-6 4-5 3-4 1-2	90-100 80-90 70-80 60-70	4-5 3-4 2-3 1-1,5	80 70 60 50

4.2. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

4.2.1. Механизмы лечебного действия средств ЛФК

Нарушения функции внешнего дыхания при заболеваниях легких обусловлены тремя основными причинами:

Нарушение механики дыхания вследствие ухудшения эластичности легочной ткани, уменьшения подвижности грудной клетки, снижения тонуса и растяжимости собственных и вспомогательных дыхательных мышц, изменения ритмичности фаз дыхания.
Снижение диффузионной способности легких в результате: утолщения альвеолярно-капиллярных мембран, атрофических и склеротических процессов в бронхах и паренхиме легкого, нарушения газообмена между кровью и альвеолярным воздухом.
Снижение бронхиальной проходимости вследствие бронхоспазма, утолщения стенок бронхов, повышенной секреции, механической закупорки бронхов при большом количестве мокроты, атрофии слизистой оболочки и смыкания мелких бронхов.

Механизм действия физических упражнений

Стимулируют функцию внешнего дыхания, являются условнорефлекторными раздражителями дыхательной системы и проприоцептивными регуляторами дыхательного рефлекса.
Увеличивают подвижность грудной клетки, стимулируют экскурсию диафрагмы, укрепляют дыхательную мускулатуру, совершенствуют механизм дыхания и координацию дыхания и движений.
Повышают продуктивность кашля, стимулирующе воздействуя на рецепторный аппарат и кашлевой центр, способствуют выведению мокроты.
Улучшают крово-и лимфообращение в легких и плевре, тем самым способствуя более быстрому рассасыванию экссудата.
Стимулируют регенераторные процессы и приспособление структур регенерирующих тканей к функциональным требованиям.
Способствуют предупреждению осложнений, которые могут развиваться в легких при многих заболеваниях (спайки, абсцессы, эмфизема, пневмосклероз) и вторичных деформаций грудной клетки.
В результате трофического действия возможно улучшение эластичности легочной ткани и подвижности легкого.
Мобилизуют вспомогательные механизмы кровообращения, улучшают оксигенацию крови, повышают потребление кислорода тканями, что влияет на борьбу с гипоксией.
Нормализуют газообмен путем воздействия на внешнее и тканевое дыхание, улучшают окислительно-восстановительные процессы.
Стимулируют обменные процессы.
Являясь условными раздражителями, физические упражнения способствуют быстрейшему формированию рациональной компенсации.
Нормализуют нарушенную функцию внешнего дыхания в результате перестройки патологически измененной регуляции внешнего дыхания,
Улучшают регуляцию дыхания со стороны ЦНС, положительно воздействуют на динамику нервных процессов в коре головного мозга.
За счет произвольного управления всеми составляющими дыхательного акта восстанавливается полное равномерное дыхание, правильное соотношение вдоха и выдоха, необходимая глубина, частота дыхания, формируют произвольно управляемый дыхательный акт, закрепляющийся в процессе тренировки по механизму образования условных рефлексов.
Повышают физическую работоспособность, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее воздействие.

Задачи ЛФК в пульмонологии.

Достижение регресса обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких, формирование компенсации и нормализация функции.
Общетонизирующее воздействие:
- стимуляция обменных процессов;
- повышение нервно-психического тонуса;
- восстановление и повышение толерантности к физической нагрузке;
- стимуляция иммунных процессов.
Профилактическое воздействие:
- улучшение функции внешнего дыхания;
- овладение методикой управления дыханием;
- повышение защитной функции дыхательных путей;
- уменьшение интоксикации.
Патогенетическое (лечебное) воздействие:
- коррекция «механики» дыхания;
- ускорение рассасывания при воспалительных процессах;
- улучшение бронхиальной проходимости;
- снятие или уменьшение бронхоспазма;
- регуляция функции внешнего дыхания и увеличение его резервов.

Реализация задач ЛФК отличается в зависимости от нозологической формы, особенностей и характера течения заболевания, формы и степени поражения дыхательной системы, индивидуальных особенностей пациента. Для каждого пациента подбираются строго индивидуально те средства, формы и методы ЛФК, которые помогут решить задачи, поставленные для достижения лечебного эффекта. ЛФК назначается как можно раньше при отсутствии противопоказаний, так как является не только методом патогенетической терапии, но и средством профилактики синдрома гиподинамии, развивающегося в стационаре при соблюдении постельного режима.

4.2.2. Основы методики ЛФК при заболеваниях легких

В занятиях ЛФК при патологии органов дыхания применяют:

Общетонизирующие упражнения:
- улучшают функцию всех органов и систем, активизируют дыхание;
- для стимуляции функции внешнего дыхания используют упражнения умеренной и большой интенсивности;
- упражнения малой интенсивности не оказывают тренирующего эффекта на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
Специальные (дыхательные) упражнения:
- укрепляют дыхательную мускулатуру, увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы;
- способствуют растягиванию плевральных спаек;
- уменьшают застойные явления в респираторной системе;
- облегчают выведение мокроты;
- совершенствуют механизм дыхания и координацию дыхания и движения.

Физические упражнения подбирают в соответствии с патогенезом, клинической картиной, преобладанием определенных симптомов и синдромов заболевания, тяжестью состояния больного. Обязательным условием является учет эффективности однократной процедуры лечебной гимнастики и всего курса ЛФК.

Особенности применения дыхательных упражнений.

Выдох обычно осуществляется при расслаблении мышц, производящих вдох, под воздействием силы тяжести грудной клетки; замедленный выдох происходит при динамической уступающей работе этих мышц. Выведение воздуха из легких обеспечивают эластические силы легочной ткани.
Форсированный выдох происходит при сокращении мышц, производящих выдох, усиление выдоха достигается наклоном головы вперед, сведением плеч, опусканием рук, сгибанием туловища, поднятием ног вперед.
Дыхательными упражнениями можно произвольно изменять частоту дыхания.
Чаще применяют упражнения в произвольном замедлении частоты дыхания, в этом случае рекомендуется считать про себя, упражнение уменьшает скорость движения воздуха и снижает сопротивление его прохождению через дыхательные пути.
Учащение дыхания увеличивает скорость движения воздуха, при этом увеличивается сопротивление и напряжение дыхательных мышц.
При необходимости усиления вдоха или выдоха во время выполнения дыхательных упражнений можно произвольно менять соотношение времени вдоха и выдоха.
Обучение полному дыханию и его сознательному регулированию начинается со статических упражнений, используют упражнения в ритмическом статическом дыхании, что приводит к урежению дыхательных движений за счет их углубления, при этом увеличивается сила дыхательных мышц и тонизируется межреберная мускулатура.
Дыхание с добавочным сопротивлением (вдох через губы, сложенные трубочкой, через трубочку, надувание резиновых игрушек) уменьшает частоту и увеличивает глубину дыхания, активизирует работу дыхательных мышц.
Дышать рекомендуется через нос, так как при этом происходит увлажнение и очищение вдыхаемого воздуха, раздражение рецепторов верхних дыхательных путей - рефлекторно расширяет бронхиолы, углубляет дыхание и повышает насыщение крови кислородом.
При необходимости щадить пораженное легкое применяются исходные положения, ограничивающие подвижность грудной клетки с больной стороны (лежа на больном боку).
Использование отягощения в виде мешочков с песком при выполнении дыхательных упражнений способствует укреплению мышц брюшного пресса, межреберных мышц и увеличению подвижности диафрагмы.
Для дозирования физической нагрузки используют изменение исходного положения, темпа, амплитуды, степени мышечного напряжения, числа и продолжительности выполняемых упражнений, пауз для отдыха, включают упражнения на расслабление.

Противопоказания к назначению средств ЛФК

Отсутствие контакта с больным вследствие его тяжелого состояния или нарушения психики.
Прогрессирующее течение заболевания.
Синусовая тахикардия (ЧСС свыше 100 в минуту).
Синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту)
Нарушения ритма и проводимости сложных градаций.
Отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения.
Дыхательная недостаточность 3 степени.
Абсцесс легкого до прорыва в бронхи или осумкования.
Кровохарканье, угроза развития кровотечения и тромбоэмболии.
Астматический статус.
Большое количество экссудата в плевральной полости.
Полный ателектаз легкого.
Выраженный воспалительный процесс.

Внимание!

Наличие «ржавой» мокроты не является противопоказанием для назначения ЛФК, так как это признак нарушения проницаемости сосудистой стенки.

Дыхательные упражнения

Статическое дыхание - выполняют в различных исходных положениях без движения ног, рук и туловища, под их влиянием происходит урежение дыхания, нормализуется его ритмичность.
Динамическое дыхание - дыхательные упражнения в сочетании с движениями, на вдохе - разведение или поднятие рук вверх, разгибание позвоночника, выпрямление ног на выдохе - приведение и опускание рук, наклоны туловища, сгибание ног, приседания. Упражнения увеличивают объем вентилируемой поверхности легких.
Статическое диафрагмальное дыхание - «дыхание животом» наиболее интенсивно работает диафрагма, и помогают ей мышцы брюшного пресса, для контроля за правильностью выполнения упражнения одна рука кладется на грудь, другая - на живот.
Произвольно управляемое или локализованное дыхание - на вдохе нужно стараться направить вдыхаемый воздух в определенные доли легких, в одну или обе верхние доли при верхнегрудном дыхании, при этом плечи и верхняя часть грудной клетки поднимаются, а на выдохе опускаются. При выполнении нижнегрудного дыхания руки кладутся на нижние ребра, на вдохе следует направить вдыхаемый воздух в нижние доли легких, кисти рук при этом активно выталкиваются работающими межреберными мышцами.
Специальные дыхательные упражнения - усиливают вентиляцию отдельных долей или всего легкого для нормализации функции внешнего дыхания. Это достигается посредством механического сдавления грудной клетки на стороне тренируемого легкого или в положении лежа - на противоположном тренируемому боку, с подложенным валиком. При локализации процесса в нижней доле тренируют дыхание в верхних средних отделах путем ограничения экскурсии (сдавления) нижней доли легкого. Вентиляция нижних отделов достигается снижением экскурсии верхних и средних отделов легких, для этого выполняется статическое напряжении мышц плеча и руки.
Дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением - основное внимание уделяется стимуляции выдоха, что способствует более равномерной вентиляции при последующем вдохе, для этого во время выдоха руками производятся вибрирующие сдавления грудной клетки, с каждым вдохом степень воздействия на грудную клетку усиливается, достигая оптимальной величины. Место приложения рук рекомендуется менять каждые 2-3 дыхательных движения, располагая их на различных участках грудной клетки, области реберной дуги и живота, что способствует усилению рецепции дыхательного аппарата.

Различают:

Диафрагмальное дыхание с сопротивлением в области края реберной дуги, ближе к середине грудной клетки.
Диафрагмальное дыхание с укладкой на область верхнего квадранта живота мешочка с песком различной массы (0,5-1 кг) (рис. 4-5).
Верхнегрудное двустороннее дыхание с преодолением сопротивления в подключичной области (рис. 4-6).
Нижнегрудное дыхание с участием диафрагмы с сопротивлением в области нижних ребер (рис. 4-7).
Верхнегрудное дыхание справа с сопротивлением в верхней части грудной клетки.
Использование надувных игрушек, мячей.
Дренажные упражнения - направленные на отток экссудата из бронхов в трахею, откуда мокрота отходит при кашле. Характер этих упражнений определяется локализацией нагноительного процесса. При выполнении дренажных упражнений зона поражения должна располагаться выше бифуркации трахеи, что создает оптимальные условия для оттока отделяемого из пораженных бронхов и полостей (рис. 4-8).
Дренажные упражнения (статического и динамического характера), т. е. активный дренаж: направлены в основном на улучшение выведения мокроты, для этого выполняют упражнения для различных групп мышц, используя частую смену исходных положений и приемы постурального дренажа.
- При локализации процесса в верхней доле легкого - наиболее полное опорожнение полости достигается при выполнении упражнений в исходных положениях сидя и стоя.
- При локализации процесса в средней доле или язычковом сегменте - в исходном положении лежа на «здоровом» боку или на спине с подложенным под грудь валиком, ноги согнуты в коленных суставах и руками прижаты к животу.
- При локализации процесса в нижних долях - в исходном положении лежа на животе, «здоровом» боку, с поднятым ножным концом, свесившись с кушетки, стоя в глубоком наклоне на выпрямленных ногах.
- Дренажу нижних отделов легких наиболее способствуют физические упражнения, связанные с напряжением мышц брюшного пресса: сгибание ног в коленях и тазобедренных суставах при одновременном надавливании на живот; разведение и скрестное сведение выпрямленных приподнятых ног в положении лежа на спине, движение обеими ногами «велосипед».

Рис. 4-5. Диафрагмальное дыхание с преодолением сопротивления (объяснения в тексте)

Рис. 4-6. Верхнегрудное дыхание с преодолением сопротивления рук методиста

Рис. 4-7. Нижнегрудное дыхание с преодолением сопротивления рук методиста

Внимание!

Частая смена исходных положений, активные движения, связанные с поворотами туловища, являются благоприятными факторами, улучшающими опорожнение гнойных полостей. После каждого упражнения надо откашлять мокроту!

Рис. 4-8. Схема дренажных положений для всех сегментов легкого по Кендигу. Цифрами обозначены бронхи, для которых создаются лучшие дренажные условия в указанном положении (цит. по В.А. Епифанову, 2002)

Постуральный (позиционный) дренаж - метод, заключающийся в приеме специально заданного исходного положения тела, направленного на отток экссудата по дыхательным путям по принципу «желоба», зона поражения легких находится также выше места бифуркации трахеи. Мокрота при этом продвигается под воздействием силы тяжести к месту разветвления трахеи, где наиболее высокая чувствительность кашлевого рефлекса, и в результате возникновения непроизвольного рефлекторного кашля выводится из дыхательных путей, повышается продуктивность кашля. В начале лечения дренажное положение принимается на 5-10 минут, время пребывания в этом положении нужно увеличивать постепенно. Если отделяемого много и больной привык к дренажному положению, дренирование можно продолжать до 30-40 минут. Чтобы избежать затекания отделяемого в здоровое легкое, процедуру дренирования нужно заканчивать дренажом здорового легкого.

Внимание!

Постуральный дренаж должен быть прерван, если во время процедуры возникает значительная одышка или удушье.

Правое легкое:

Дренирование переднего сегмента верхней доли легкого - в положении сидя, отклонившись назад.
Дренирование заднего сегмента - в положении сидя, наклонившись вперед.
Дренирование верхушечного сегмента - в положении сидя, наклон влево.
Дренирование средней доли - в положении лежа на спине, подтянув ноги к груди и откинув голову назад, или в положении на левом боку при поднятом ножном конце кушетки и опущенном правом плече.
Дренирование правой нижней доли легкого - в положении лежа на левом боку, с прижатой к груди левой рукой, ножной конец кушетки поднят на 40 см.

Левое легкое:

Дренирование переднего сегмента верхней доли - в положении сидя с наклоном назад.
Дренирование заднего сегмента - в положении сидя с наклоном вперед.
Дренирование верхушечного сегмента - в положении сидя, наклон вправо.
Дренирование нижних сегментов верхней доли - в положении лежа на правом боку с опущенным левым плечом, согнутая правая рука прижата к груди, левая нога согнута в коленном суставе.
Дренирование нижних сегментов левой нижней доли - в положении лежа на правом боку, рука прижата к груди, ножной конец кушетки приподнят на 50 см, при повороте вперед отток осуществляется из заднего сегмента. Положение на боку способствует дренированию бокового сегмента.

Внимание!

Обязательное условие для отделения мокроты во время процедуры постурального дренажа - удлиненный форсированный выдох, чтобы создать мощный воздушный поток, который «увлекает за собой» бронхиальный секрет.

Вибрационный массаж или легкое поколачивание во время выдоха способствуют отхождению мокроты.

Дренаж не проводится одновременно с процедурой лечебной гимнастики, так как задачи этих лечебных мероприятий различны.

Показания к постуральному дренажу и дренажной гимнастике.

Заболевания, при которых образуется мокрота (при сухом кашле эти процедуры не имеют смысла):
- хронический обструктивный бронхит;
- пневмония в стадии разрешения;
- бронхоэктазы.

Противопоказания к назначению постурального дренажа и дренажной гимнастики.

Легочное кровотечение.
Острый инфаркт миокарда.
Выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Поставить закладку
Инфаркт легкого.
Тромбоэмболия легочной артерии.
Гипертонический криз.
Гипертоническая болезнь 2-а - 3 стадии.
Любые заболевания и состояния, при которых следует ограничить или исключить положение тела с опущенной головой и верхней частью туловища (глаукома, катаракта, головокружения, ожирение 3-4-й степени, цереброваскулярная болезнь и т.п.)

Методика откашливания.

Очень важно обучить больного правильно откашливаться. Методика обучения откашливанию заключается в разучивании вначале глубокого диафрагмального вдоха. Во время вдоха инструктор оказывает давление на грудную клетку больного, после чего через рот производится быстрый выдох при одновременном напряжении мышц брюшной стенки и экспираторном движении грудной клетки. На выдохе больной произносит звуки «хе, кхе». Кашлевые движения производятся после нескольких глубоких выдохов.

4.2.3. Методики лечебной гимнастики

4.2.3.1. Звуковая гимнастика

Специальные упражнения, заключающиеся в произнесении определенных звуков и их сочетаний строго определенным способом, при этом вибрация голосовых связок передается на гладкую мускулатуру бронхов, легкие, грудную клетку, расслабляя спазмированные бронхи и бронхиолы. Сила вибрации зависит от силы воздушной струи, возникающей при произнесении тех или иных звуков, этот факт используется для тренировки дыхательных мышц и более всего - диафрагмы. Применяются специальные согласные звуки: жужжащие (ж, з), свистящие и шипящие (с, ф, ц, ч, ш ), рычащие (р). Задача гимнастики - выработать соотношение вдоха и выдоха 1:2. По силе воздушной струи и вибрации все согласные звуки подразделяются на три группы:

максимальная сила - возникает при произнесении глухих согласных (п, т, к, ф, с), соответственно требуется и наибольшее напряжение мышц грудной клетки и диафрагмы;
среднее по силе напряжение - развивается при произнесении звонких согласных (б, д, г, в, з);
Наименьшая сила воздушной струи - при произнесении так называемых сонант ( м, н, л, р).

Показания к назначению: заболевания, сопровождающиеся бронхоспазмом - бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит.

4.2.3.2. Методика произвольного снижения МОД по В.В. Гневушеву

Задачи методики:

обучение навыку «полного» дыхания: на вдохе передняя брюшная стенка выпячивается с одновременным или последующим подниманием грудной клетки, на выдохе - грудная клетка опускается, живот втягивается;
удлинение вдоха по отношению к выдоху;
увеличение ДО (дыхательного объема) в результате удлиненного вдоха;
снижение МОД (минутного объема дыхания);
при дыхании необходимо соблюдать соотношение длительности вдоха и выдоха - «дыхательный интервал» (ДИ) - 2:4. Тренировка строится по схеме: ДИ (2 4) - ДИ (3:4) - ДИ (4:4) - ДИ (6:4) - ДИ (8:3) и т.д.

Показания:

бронхиальная астма (тренировочный и подготовительный периоды).

4.2.3.3. Метод волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД) по К.П. Бутейко

Задачи метода ВЛГД:

нормализовать содержание углекислоты в крови;
уменьшить скорость и глубину вдоха;
нормализовать соотношению вдоха и выдоха;
выработать компенсаторную паузу после долгого спокойного выдоха;
снизить количество приступов удушья, препятствовать их возникновению.

Показания.

Синдром гипервентиляции - глубокое дыхание и дефицит углекислоты в тканях.
Бронхиальная астма.
Положительная проба с глубоким дыханием. Противопоказания.
Психические заболевания и дефекты умственного развития, которые не позволяют пациенту понять суть метода и освоить способ лечения.
Инфекционные заболевания в остром периоде.
Частые кровотечения.
Обострение хронического тонзиллита.

4.2.3.4. Парадоксальная дыхательная гимнастика А.Н. Стрельниковой

В этом методе лечебной гимнастики динамические дыхательные упражнения (движения рук, туловища и ног) всегда соответствуют определенным фазам дыхания. Смысл упражнений состоит в том, чтобы не дать возможности сделать глубокий вдох, именно для этого на вдохе выполняются движения, сжимающие грудную клетку и затрудняющие вдох.

Влияние на организм:

восстанавливает нарушенное носовое дыхание;
улучшает дренажную функцию бронхов;
устраняет морфологические изменения в бронхолегочной системе;
способствует рассасыванию воспалительных образований, восстановлению нормального лимфо- и кровоснабжения, устранению местных застойных явлений;
улучшает обменные процессы;
способствует восстановлению регуляции дыхания со стороны ЦНС.

Дыхательная гимнастика по методике А.Н. Стрельниковой не получила широкого распространения главным образом вследствие технически сложного выполнения и отсутствия существенных преимуществ по сравнению с другими видами респираторной гимнастики.

4.2.4. Массаж

Показания к назначению.

Пневмония в стадии разрешения.
Бронхиальная астма.
Хронический обструктивный бронхит.
Хронические неспецифические заболевания легких (пневмосклероз, эмфизема легких).

Противопоказания.

Общие для массажа.
Абсцесс легкого.
Бронхоэктазы.
Период обострения воспалительного процесса в органах дыхания.
Тяжелое состояние больного.
Туберкулез легких.
Кровохарканье, легочное кровотечение.
Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации.
Дыхательная недостаточность 3 ст, недостаточность кровообращения 2-б - 3 ст.
Тромбоэмболия легочной артерии.
Онкологические заболевания легких.

Задачи массажа.

Улучшение крово- и лимфообращения в легких.
Усиление локальной вентиляции легких.
Стимуляция разжижения и отхождения мокроты.
Устранение спазма дыхательной мускулатуры, отека слизистой.
Уменьшение кашля, болевых ощущений.
Снятие ощущений утомления вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Укрепление дыхательной мускулатуры.
Увеличение подвижности ребер, экскурсии грудной клетки.
Улучшение функции внешнего дыхания.
Повышение физической работоспособности, нормализация сна. Виды массажа.
Классический ручной массаж.
Точечный массаж.
Сегментарно-рефлекторный массаж.
Самомассаж.
Вибрационный массаж с применением различных вибромассажеров.
Баночный массаж.
Хладомассаж, криомассаж. Область массажа.
Грудная клетка.
Спина и задняя поверхность шеи.
Нижние конечности.

Механизм действия массажа.

Уменьшается спазм, напряженность дыхательной мускулатуры.
Восстанавливается подвижность грудной клетки и диафрагмы.
Повышается эластичность легочной ткани.
Активизируется крово-и лимфообращение.
Ускоряется рассасывание инфильтратов и экссудата.
Улучшает отхождение мокроты.
Снимает или уменьшает бронхоспазм.
Укрепляет дыхательную мускулатуру.
Стимулирует экстракардиальные факторы кровообращения.

4.2.5. Лечебная физкультура при острой пневмонии

Задачи ЛФК.

Восстановление вентиляции пораженной доли или сегмента легкого.
Обеспечение затрудненного и недостаточного выведения мокроты.
Максимальное включение здоровой легочной ткани в процесс дыхания.
Стимуляция крово- и лимфообращения в пораженной доле.
Профилактика ателектазов, абсцедирования, затяжного течения.
Предупреждение формирования плевральных спаек, так как при воспалении легочной ткани часто бывает увлечена в процесс и плевра.
Ускорение выздоровления и восстановления трудоспособности.

Противопоказания к назначению ЛФК.

Температура тела выше 38 ?С.
Дыхательная недостаточность 3 ст.
Абсцедирование пневмонии до прорыва абсцесса в бронх.
Кровохарканье.
Тахикардия более 100 в минуту
Выраженная одышка (ЧДД более 20 в минуту).

Особенности лечебной гимнастики при острой пневмонии.

В начальной стадии воспаления не рекомендуется дышать глубоко и включать в занятия дыхательные упражнения, так как затронутая воспалением ткань инфильтрирована и неэластична.
Глубокое, выполняемое через силу дыхание в период выраженной инфильтрации может механически повредить легочную ткань и нарушить целостность альвеол.
Для восстановления вентиляции, возобновления дыхательных движений, предупреждения образования плевральных спаек с первых дней болезни необходимо чаще лежать на здоровой стороне.
Дыхательные упражнения целесообразно назначать на 3-4 день заболевания, когда уже исчезает опасность повреждения легочной ткани. Применяют дыхательные упражнения статического характера, произвольно управляемое локализованное дыхание, в сочетании с общеукрепляющими физическими упражнениями, для мелких и средних мышечных групп. Соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1, 1:2, 1:3.
При сохранной эластичности легочной ткани для улучшения легочной вентиляции применяют упражнения с удлиненным выдохом, способствующие увеличению подвижности грудной клетки и диафрагмы.
Всасывание экссудата из альвеол является повышенной нагрузкой для организма, необходимо стремиться к максимальному его удалению при откашливании. Боль при откашливании можно уменьшить путем прикладывания ладоней к грудной клетке в зоне болевых ощущений, при выдохе следует умеренно сдавливать грудную клетку.
С первых дней заболевания для облегчения откашливания применяют легкие вибрирующие массажные приемы, вибрацию грудной клетки и соответствующую перкуссию.
Для улучшения периферического кровообращения с первых дней заболевания назначают массаж мышц конечностей в сочетании с активными движениями.
При благоприятном течении острой пневмонии переход к общему режиму осуществляется в конце первой недели от момента заболевания.
Назначаются дыхательные упражнения динамического и статического характера, увеличивается число упражнений для мышц плечевого пояса, верхних конечностей и туловища. Для предупреждения плевральных спаек вводятся упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки, используются гимнастические предметы и снаряды (палки, мячи, амортизаторы) (рис. 4-9), упражнения с отягощением, упражнения в сопротивлении, соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1, 1:2.
У больных с обильным образованием вязкой трудноотделяемой мокроты и подозрением на нагноительный процесс в очаге воспаления используют методики постурального дренажа в сочетании с процедурами дренажной гимнастики и вибромассажа.
На стадии реконвалесценции предусматриваются упражнения большой интенсивности, которые активизируют дыхание. Назначают физические нагрузки циклического характера, тренировку кардиореспираторной системы (велотренировки, тредмил, дозированная ходьба).
При возникновении спаек и фиброзных изменений дыхательные упражнения и упражнения для пораженной стороны грудной клетки проводятся интенсивно, добавляют ротационные движения, наклоны туловища вперед-назад и в стороны, дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением.
Рекомендованы прогулки, спортивные упражнения и игры на свежем воздухе, дозированная ходьба в среднем темпе (60-70 шагов в минуту) до 30 минут.

Примечание:

Цели, задачи, средства и методики ЛФК при остром бронхите не имеют существенных различий от методов ЛФК при острой пневмонии.

Рис. 4-9. Комплекс физических упражнений при острой пневмонии в подостром периоде заболевания

4.2.6. Лечебная физкультура при экссудативном плеврите

Плеврит, как правило, не является самостоятельным заболеванием и представляет собой состояние, осложняющее течение различных процессов в легких, чаще - крупозной и вирусной пневмонии.

Задачи ЛФК.

Стимуляция крово- и лимфообращения с целью уменьшения воспаления в плевральной полости.
Ускорение рассасывания экссудата в плевральной полости.
Профилактика развития спаек и шварт или их растягивание.
Восстановление нормальной подвижности легких и грудной клетки.
Восстановление правильного механизма дыхательного акта.
Повышение общего тонуса и психоэмоционального состояния больного.
Повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Противопоказания к ЛФК.

Выраженный болевой синдром.
Большое количество экссудата в плевральной полости.
Тахикардия более 100 в минуту.
Одышка более 20-25 дых. в мин.

Особенности лечебной гимнастики при экссудативном плеврите.

ЛФК при экссудативном плеврите следует назначать как можно раньше, не позднее 2-3 дней от начала заболевания, так как формирование спаечного процесса начинается практически сразу. Тонкие волокна фибрина при выполнении специальных динамических дыхательных упражнений легко растягиваются и разрушаются. Искусственное ограничение больным экскурсии грудной клетки из-за боли приводит к прорастанию спаек соединительной тканью и формированию собственно спайки.
В первые дни заболевания специальные упражнения не используются, применяются статические дыхательные упражнения, усиливающие диафрагмальное дыхание, произвольно управляемое локализованное дыхание, общеукрепляющие физические упражнения, преимущественно динамического характера, охватывающие мелкие и средние мышечные группы. Для уменьшения болевого синдрома возможно выполнение упражнений из исходного положения лежа на больном боку, соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1, 1:2.
С 4-5-го дня заболевания назначаются специальные упражнения для предупреждения плевральных спаек: "парадоксальное дыхание", динамические и статические дыхательные упражнения с углубленным вдохом и продолжительным акцентированным (активным) выдохом. Специальные дыхательные упражнения рекомендуется выполнять каждый час по 5-7 мин, в исходном положении лежа на здоровом боку и сидя.
В начале заболевания упражнения с наклонами и поворотами туловища в сочетании с углубленным вдохом выполняются с минимальной амплитудой движения с небольшим числом повторений, без движения руками, в дальнейшем - с движениями руками, увеличивающими амплитуду движений туловища, продолжительность процедуры ЛГ ограничена из-за болевого синдрома.
По мере улучшения состояния больного увеличивается число упражнений для мышц плечевого пояса, верхних конечностей и туловища. Применяются физические упражнения для всех мышечных групп в различных исходных положениях, дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения у гимнастической стенки (наклоны), с использованием гимнастических предметов и снарядов (особенно, подъем палки вверх прямыми руками) в сочетании с дыханием. Физические упражнения не должны вызывать болевых ощущений.
Скопление экссудата, как правило, происходит в нижнебоковых участках грудной клетки и в междолевой щели. Обратное развитие экссудата приводит к образованию плевральных сращений, распространенный спаечный процесс способствует перетягиванию средостения в больную сторону, развитию сколиоза и деформации (западению) соответствующей половины грудной клетки.
Всасывание экссудата ускоряют специальные дыхательные упражнения, расширяющие грудную клетку в нижних отделах, где имеется развитая сеть лимфатических сосудов, при растяжении которых улучшается всасывание плевральной жидкости.
Специальные упражнения, направленные на ускорение рассасывания экссудата и профилактику образования спаек, - это упражнения для туловища: разгибание туловища назад с одновременным подниманием рук вверх, наклоны и повороты туловища в стороны, вращение туловища с различным положением рук (рис. 4-10). Те же упражнения с применением гимнастической палки способствуют достижению максимальной экскурсии
легких. Движения туловища с большой амплитудой улучшают всасывание, так как они вызывают перемещение экссудата. Для профилактики спаек в плевральной полости используется специальное упражнение - "парадоксальное дыхание", при котором происходит максимальная экскурсия легких и грудной клетки, растягивание плевры, расхождение висцерального и париетального ее листков. Это осуществляется путем наклонов туловища в "здоровую" сторону не только на вдохе, но и на выдохе. "Парадоксальное дыхание" необходимо выполнять 3-4 раза в день.
Для растягивания плевродиафрагмальных спаек в нижних отделах грудной клетки применяют наклоны туловища в "здоровую" сторону в сочетании с глубоким вдохом.
Для растягивания плевродиафрагмальных спаек в боковых отделах грудной клетки - наклоны туловища в "здоровую" сторону в сочетании с глубоким выдохом.
Для растягивания плевродиафрагмальных спаек в верхних отделах грудной клетки упражнения проводят в исходном положении сидя для фиксации таза.
В период реконвалесценции в основном выполняются специальные упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы, "парадоксальное" дыхание с максимальной амплитудой движения, физические упражнения с маховыми движениями с полной амплитудой, особенно для верхних конечностей, в сочетании с дыханием, упражнения с гимнастическими предметами и снарядами - для усиления растягивающего действия.
При отсутствии болей в грудной клетке выполняют рывковые движения для мышц туловища, верхних конечностей, висы, подтягивание в висе на гимнастической стенке в сочетании с дыханием.
Необходимы упражнения, направленные на коррекцию и восстановление правильной осанки, физические нагрузки циклического характера (велотренировки, гребля, дозированная ходьба).

Рис. 4-10. Комплекс специальных дыхательных упражнений при экссудативном плеврите в подостром периоде

Примечание:

В случае перехода процесса в хронический - занятия проводят по схеме ЛФК при ХНЗЛ.

4.2.7. Лечебная физкультура при бронхиальной астме

Патофизиологические особенности дыхания при бронхиальной астме:

обратимая генерализованная или изолированная (мелкие бронхи) обструкция дыхательных путей;
сужение дыхательных путей создает сопротивление воздушному потоку, особенно на выдохе, вызывая задержку воздуха в легких и увеличение общей емкости, перерастяжение и вздутие легких, уплощение диафрагмы;
мышечные волокна диафрагмы начинают функционировать неравномерно;
для уменьшения объема легких требуется большая степень изменения внутригрудного давления;
Сужение воздухоносных путей резко повышает работу дыхания для поддержания адекватной альвеолярной вентиляции, происходит нарушение равновесия между вентиляцией и кровотоком, в результате которого возникает гипоксия.

Курс ЛФК при бронхиальной астме условно делится на два периода: подготовительный период - проходит в стационаре, его продолжительность составляет не более 2-3-х недель; тренировочный период - после выписки из стационара продолжается всю жизнь, так как навыки регуляции дыхания после прекращения занятий быстро утрачиваются. Лечебную физкультуру при бронхиальной астме начинают на стационарном этапе лечения как можно раньше, в ряде случаев в отделении интенсивной терапии.

Задачи ЛФК.

Нормализация тонуса ЦНС, уравновешивание процессов торможения и возбуждения, ликвидация застойного патологического очага и снижение общей напряженности, регулирующее воздействие на дыхательный центр.
Уменьшение спазма бронхов и бронхиол, дренирование бронхиального дерева.
Расслабление дыхательной мускулатуры, обучение произвольному мышечному расслаблению.
Снижение минутного объема дыхания (МОД), развитие механизма полного дыхания с преимущественной тренировкой выдоха, регуляция продолжительности фаз вдоха и выдоха.
Укрепление мышц, принимающих участие в акте дыхания, увеличение подвижности диафрагмы и грудной клетки.
Улучшение оксигенации и газообмена, стимуляция кровообращения.
Достижение регресса обратимых и стабилизация необратимых изменений в легких, профилактика эмфиземы легких, пневмосклероза.
Обучение методике управления дыханием для самостоятельного купирования астматического приступа.
Увеличение функциональных резервов кардиореспираторной системы.
Повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Противопоказания к ЛФК.

Астматический статус.
Тахикардия более 120 ударов в минуту.
Одышка более 25-40 дыхательных движений в минуту.
Выраженная легочно-сердечная недостаточность, декомпенсация ХЛС.

Особенности лечебной гимнастики в подготовительный период.

В зависимости от степени тяжести состояния больного назначается палатный или свободный двигательный режим. Применяются общеукрепляющие физические упражнения динамического характера, охватывающие мелкие и средние мышечные группы в сочетании с дыхательными упражнениями статического и динамического характера, количество дыхательных упражнений не должно превышать 40-50% времени процедуры ЛГ.
Противопоказаны упражнения, связанные с натуживанием и задержкой дыхания.
Обучать больного различным видам дыхательной гимнастики целесообразнее вне приступа бронхиальной астмы.
Упражнения с медленным полноценным и удлиненным выдохом обеспечивают более полное выведение воздуха из эмфизематозно растянутых альвеол через суженные бронхиолы, тренируют диафрагму и мышцы брюшного пресса, участвующие в полном выдохе.
Звуковая гимнастика способствует выработке соотношения вдоха и выдоха 1:2. При медленном спокойном вдохе с паузой после вдоха происходит наиболее полный газообмен в альвеолах и полное смешение вдыхаемого воздуха с альвеолярным (более продолжительная пауза после выдоха необходима потому, что в определенный момент выдоха происходит сдавливание бронхиол и перекрытие их просвета). Это является компенсаторной реакцией, направленной на недопущение уменьшения функциональной остаточной емкости, иначе развиваются нарушения газообмена. Вибрация, возникающая при произношении звуков в определенной последовательности, снимает бронхоспазм при выдохе.
Для улучшения вентиляции применяют специальные приспособления - мундштуки для пассивного выдоха и дыхание в сосуд с водой через трубочку. Этому же способствует надувание резиновых игрушек.
Для улучшения подвижности грудной клетки и легких - используются специальные дыхательные упражнения динамического характера с гимнастическими предметами. Гимнастические упражнения выполняются на выдохе, после нескольких повторений движений необходимо сделать паузу для отдыха и упражнения, направленного на расслабление мышц.
Особое место занимают расслабления. Методика расслабления основывается на сознательном снижении тонуса мышц, проводится в положении лежа или сидя в позе релаксации (поза кучера на козлах). Расслабление можно проводить с помощью специальных движений (пассивные движения поочередно во всех суставах по осям движения: махи, качания, потряхивания) (рис. 4-11).

Особенности лечебной гимнастики в тренировочный период.

Назначаются общеразвивающие физические упражнения, способствующие тренировке экстракардиальных факторов кровообращения, физические упражнения сочетаются с дыхательными статического и динамического характера, направленными на улучшение бронхиальной проходимости и удлинение выдоха.
Применяются упражнения с небольшими отягощениями, с дозированным сопротивлением, направленные на укрепление дыхательной мускулатуры; дыхательная гимнастика с произношением звуков - для тренировки тонуса гладкой мускулатуры бронхов.
В занятия включаются аэробные нагрузки циклического характера низкой и средней интенсивности с учетом степени двигательных возможностей больного; тренировка в ходьбе с постепенным увеличением шагов на выдохе, для формирования правильного дыхательного стереотипа.
В межприступный период больной должен овладеть поверхностным дыханием, постепенно увеличивая время задержки дыхания на умеренном выдохе, при этом контроль производится по секундомеру, урежение дыхания уменьшает избыточную вентиляцию легких. Для этого проводят обучение методике волевой ликвидации глубокого дыхания по К.П. Бутейко (МВЛГД).

Рис. 4-11. Релаксационные физические упражнения при бронхиальной астме: а) в подготовительном периоде; б) поза "кучера"

По этой методике рекомендуется дышать по 2-3 часа в сутки (см. подраздел 4.2.3.3.).

Необходимо помнить, что физическая нагрузка сама по себе может вызвать приступ бронхиальной астмы (астма физического усилия). Приступ возникает через несколько минут после нагрузки и обусловлен охлаждением слизистой оболочки бронхов. Максимальный риск в этом отношении представляют быстрый бег, езда на велосипеде, лыжи, занятия на улице в холодное время года, плавание под водой, ныряние. Больным противопоказаны занятия экстремальными видами спорта.

Купирование приступа бронхиальной астмы средствами ЛФК.

При появлении предвестников приступа бронхиальной астмы больному нужно придать удобное положение, лучше сидя, положив руки на стол или спинку впереди стоящего стула, расслабив мышцы спины, плечевого пояса и нижних конечностей.
Расслабление крупных групп скелетных мышц улучшает состояние больного, облегчает выдох при приступе удушья благодаря увеличению подвижности ребер, уменьшению избыточной вентиляции легких и улучшению бронхиальной проходимости.
Следует предупредить больного о необходимости поверхностного дыхания, так как глубокий вдох, раздражая бронхиальные рецепторы, приводит к усугублению и распространению спазма.
Для ограничения глубины дыхания грудную клетку рекомендуется зафиксировать бинтами.
На выдохе больному необходимо сознательно на 4-5 сек задерживать дыхание, чтобы уменьшить поток патологической импульсации в дыхательный центр и создать условия для накопления углекислоты в крови, являющейся регулятором дыхательного центра.
Вдох после задержки дыхания должен быть также поверхностным.
Можно провести массаж грудной клетки, включая межреберные промежутки, с преобладанием приемов поглаживания, растирания и непрерывистой вибрации.
В легких случаях приступ бронхиальной астмы купируется применением дыхательных упражнений (звуковая гимнастика, методика К.П. Бутейко) и точечного массажа.
Если приступ не купировался, необходима медикаментозная терапия.

4.2.8. ЛФК при хронических неспецифических заболеваниях легких (хнзл)

Нетуберкулезные и неопухолевые патологические процессы в органах дыхания называют неспецифическими или ХНЗЛ, к ним относятся: брохоэктатическая болезнь, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, абсцесс легкого, хронический обструктивный бронхит.

ХНЗЛ не являются самостоятельными нозологическими заболеваниями, они развиваются на фоне измененной легочной ткани и бронхиального дерева при других заболеваниях легких, чаще обструктивного и воспалительного характера.

Задачи ЛФК.

Ликвидация воспалительного очага, дренаж бронхиального дерева и полостей, улучшение эвакуации мокроты.
Улучшение вентиляции легких, устранение несоответствия между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком, улучшение оксигенации организма, улучшение функции внешнего дыхания.
Нормализация соотношения фаз дыхания, обучение методике управления дыханием.
Снижение напряжения дыхательных мышц.
Увеличение экскурсии грудной клетки, сохранение эластичности легочной ткани.
Укрепление дыхательных мышц, в первую очередь участвующих в выдохе, экономизация работы дыхательной мускулатуры путем усиления ее мощности и содружественности.
Профилактика деформации грудной клетки, улучшение подвижности позвоночника, коррекция осанки.
Тренировка кардиореспираторной системы, повышение толерантности к физическим нагрузкам, адаптация к нагрузкам бытового и трудового характера.

Противопоказания к назначению ЛФК.

Выраженная дыхательная недостаточность и недостаточность кровообращения.
Абсцесс легкого до прорыва в бронх.
Кровохарканье.
Большое количество экссудата в плевральной полости.
Эмпиема плевры.
Полный ателектаз легкого.
Гектическая температура, обусловленная перифокальным воспалением легочной ткани.
Пневмоторакс, гидроторакс, пиоторакс.
Инфаркт легкого.

Особенности лечебной гимнастики при ХНЗЛ.

Средства, формы, методы ЛФК подбираются в зависимости от режима двигательной активности, толерантности к физической нагрузке, основного заболевания и являются идентичными методикам ЛФК при острых заболеваниях легких.
При наличии у больного полостей в легких, сообщающихся с бронхиальным деревом (бронхоэктазы, абсцессы, кисты), обязательным условием является применение дренажных положений и упражнений, которые проводятся отдельно от процедуры лечебной гимнастики, так как они утомительны для больного. Дренажные положения и упражнения применяются в зависимости от локализации патологического процесса. Толчкообразный выдох, элементы вибрационного массажа грудной клетки и постуральный дренаж способствуют выведению из дыхательных путей мокроты и гноя.
Формирование компенсации при заболеваниях с необратимыми изменениями в бронхолегочной системе (эмфизема, пневмосклероз) обеспечиваются с помощью упражнений, акцентирующих отдельные фазы дыхания, обеспечивающих тренировку диафрагмального дыхания, укрепление дыхательной мускулатуры и увеличение подвижности грудной клетки (рис. 4-12).
При эмфиземе легких и пневмосклерозе акцент делается на произвольную регуляцию больным как отдельных фаз дыхания, так и дыхательного акта в целом. Сначала тренировка происходит в статическом режиме и лишь затем в динамических условиях.
При эмфиземе легких физические упражнения направлены на обучение навыкам правильного дыхания с удлиненным выдохом, для уменьшения остаточного воздуха и улучшения газообмена (упражнения с произнесением звуков на выдохе, тренировка диафрагмального дыхания). Для уменьшения остаточного воздуха в легких, особенно в нижнебоковых отделах, дыхательные упражнения завершаются сдавливанием грудной клетки на выдохе.
Методики ЛГ при хроническом обструктивном бронхите аналогичны методикам ЛГ при бронхиальной астме и направлены на оказание бронхоспазмолитического действия, улучшение дренажа бронхов, разрешению воспалительного процесса, восстановлению функции внешнего дыхания, общеукрепляющего и иммуностимулирующего действия.
При гнойном хроническом бронхите большое значение имеет постуральный дренаж, проводящийся ежедневно утром после сна и дренажная гимнастика.
При обструктивном синдроме целесообразно использовать звуковую гимнастику с последующим дополнением ее дыхательными упражнениями для улучшения дренажной функции бронхов и мобилизации компенсаторных механизмов вентиляции.
Плотность физических нагрузок небольшая, обязательно в процедуру ЛГ включаются паузы для отдыха, так как у большинства больных ХНЗЛ имеются изменения сердечно-сосудистой системы.
Физические тренировки проводятся с учетом двигательных возможностей больных в период ремиссии заболевания по общепринятым методикам.
Занятия дыхательной гимнастикой должны сопутствовать больным всю жизнь, так как специальные упражнения не обладают длительным действием, при их отмене могут вновь проявиться нарушения функции внешнего дыхания.

Рис. 4-12. Комплекс физических упражнений при ХНЗЛ в период ремиссии

4.2.9. Лечебная физическая культура при оперативных вмешательствах на легких

У больных, длительно страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких, происходит нарушение не только функции внешнего дыхания, но и изменение сердечно-сосудистой деятельности, снижение иммунитета и сопротивляемости к инфекциям. Радикальная операция на легких, связанная с большой травматизацией грудной клетки и органов средостения, предъявляет высокие требования к больному. Физические упражнения способствуют увеличению функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что имеет большое значение как во время операции, так и в послеоперационном периоде, поэтому ЛФК необходимо включать в комплексное лечение больных. Занятия ЛГ в целях полноценной подготовки больного к оперативному вмешательству условно разделяются на три периода: предоперационный период, ранний послеоперационный период, продолжающийся до первого подъема больного с постели, и поздний послеоперационный период - с момента подъема больного на ноги до выписки его из стационара.

Задачи лечебной гимнастики в предоперационном периоде.

Уменьшение интоксикации, дренирование гнойной полости, эвакуация мокроты из дыхательных путей у больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких.
Укрепление собственных и вспомогательных дыхательных мышц, увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы, повышение эластичности легочной ткани.
Улучшение функции сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания.
Повышение дыхательных резервов здорового легкого (перед пульмонэктомией).
Повышение резистентности организма к воздействию патологического агента, общеукрепляющее воздействие.
Обучение упражнениям, необходимым в раннем послеоперационном периоде и методике безболезненного откашливания.
Нормализация психоэмоционального состояния больного.

Методика лечебной гимнастики составляется с учетом локализации и распространенности патологического процесса, состояния функции внешнего дыхания, возраста больного, характера заболевания, вида оперативного вмешательства, степени физической подготовленности больного (В.А. Силуянова).

Особенности лечебной гимнастики в предоперационном периоде.

У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких упражнения, содействующие оттоку мокроты, составляют до 70% от всего количества физических упражнений, включаемых в занятия. Исходные дренирующие положения и дренирующие упражнения подбираются в соответствии с локализацией гнойной полости.
Дренирующие упражнения и постуральный дренаж рекомендуется выполнять каждые 1,5-2 часа, до 8-10 раз в сутки, многократно меняя исходные положения, сочетая с поворотами и наклонами туловища.
В дренирующих исходных положениях необходимо давать упражнения, повышающие внутригрудное и внутрибрюшное давление, что способствует оттоку мокроты из полости.
Вибрационный массаж грудной клетки, проводимый в дренирующих исходных положениях, значительно облегчает отхождение мокроты.
Для улучшения эвакуации мокроты из бронхов, увеличения подвижности диафрагмы, растягивания плевральных спаек на стороне пораженного легкого, улучшения функции внешнего дыхания здорового легкого следует обучать больных глубокому диафрагмальному дыханию с акцентом на удлиненный и усиленный выдох.
По мере улучшения состояния больного, снижения симптомов интоксикации, уменьшения количества мокроты в занятия включаются общеукрепляющие физические упражнения с целью повышения защитных сил организма, соотношение дыхательных упражнений к общеукрепляющим - 2:1, 1:1.
В процедуру лечебной гимнастики включают статические и динамические дыхательные упражнения с целью улучшения вентиляции различных отделов легких, улучшения кровоснабжения легких, ускорения регенеративных процессов, рассасывания выпота, укрепления дыхательной мускулатуры, обучения полноценному вдоху и выдоху.

Противопоказания к назначению лечебной гимнастики в предоперационном периоде.

Легочное кровотечение и кровохаркание (прожилки крови в мокроте не являются противопоказанием для назначения ЛГ).
Выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность - 2-б - 3 стадия.
Инфаркт легкого в остром периоде.
Выраженные симптомы интоксикации с высокой температурой тела (38-39 ?С) и тахикардией (ЧСС более 100 в минуту).

Задачи лечебной гимнастики в ранний послеоперационный период.

Профилактика ранних послеоперационных осложнений (ателектазов, аспирационной и гипостатической пневмонии, тромбозов, атонии кишечника и мочевого пузыря, последствий гиподинамии).
Восстановление бронхиальной проходимости.
Ускорение рассасывания асептического экссудата.
Расправление оставшейся части легкого (после частичной резекции), тем самым препятствуя развитию дыхательной недостаточности.
Сохранение подвижности грудной клетки, диафрагмы, эластичности легочной ткани, улучшение функции внешнего дыхания.
Улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы.
Профилактика боли и ограничения подвижности в плечевом суставе (на стороне операции) и деформации грудной клетки.

Особенности лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде.

При отсутствии противопоказаний занятия ЛГ после резекции легкого начинают сразу по выходе из состояния наркоза, через 5-8 часов после операции, индивидуально, двигательный режим - постельный.
Исходное положение - лежа на спине с приподнятым изголовьем (для всех больных); при резекции одной или двух долей легкого - лежа на здоровом боку; при пульмонэктомии - лежа на прооперированном боку; при резекции верхней доли легкого - лежа на спине с высоко приподнятым изголовьем. На второй день после операции больного присаживают в кровати, для чего увеличивают угол головного конца на 15-25 ?С. На 3-4 сутки после операции больному разрешается вставать, сидеть на стуле, ходить по палате.
Для профилактики ателектазов и застойных явлений больных побуждают к откашливанию мокроты, при этом одна рука методиста (или самого больного) фиксирует область послеоперационной раны, другая - область подреберья оперированной стороны, что делает откашливание менее болезненным.
Учитывая, что боль в послеоперационной ране вызывает у больного защитную реакцию, проявляющуюся в частом и поверхностном дыхании, уменьшении подвижности грудной клетки и диафрагмы, необходимо воспитание спокойного дыхания с более продолжительным выдохом, что способствует уменьшению перепада давления в альвеолах и крупных бронхах и препятствует респираторному коллапсу бронхов.
Используются статические дыхательные упражнения: верхнегрудное дыхание, нижнегрудное дыхание, диафрагмальное дыхание; произвольно управляемое или локализованное дыхание.
Статические дыхательные упражнения сочетаются с движениями в мелких и средних мышечных группах, что способствует формированию проприоцептивного дыхательного рефлекса (рис. 4-13).
Дыхательные упражнения статического и динамического характера выполняются с удлиненным выдохом.
Тренировка диафрагмального дыхания проводится с акцентом на удлиненный выдох.
Для профилактики или устранения ателектаза применяются упражнения, способствующие периодическому повышению внутрилегочного давления, для этого используют ассиметричные дыхательные упражнения, при которых здоровое легкое ограничивается в дыхательной амплитуде, например, в и.п. - лежа на здоровой стороне, дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением.
С целью улучшения периферического кровообращения выполняются динамические физические упражнения для дистальных отделов конечностей. Соотношение в процедуре ЛГ дыхательных упражнений и общеукрепляющих - 2:1.
С целью профилактики деформаций грудной клетки и тугоподвижности в плечевом суставе применяют "коррекцию положением" для конечности со стороны операции, динамические физические упражнения, направленные на увеличение объема движения в плечевом суставе в облегченных условиях, с помощью методиста, с самопомощью, простые упражнения на координацию движений. Завершают занятие ЛГ "коррекцией положением" больного в постели - больной должен лежать ровно, не отклоняя туловище и голову в оперированную сторону.
Число повторений, темп, амплитуда упражнений соответствуют незначительной физической нагрузке, продолжительность занятия - 15-20 мин.
Кроме занятий ЛГ, больным рекомендуются самостоятельные занятия каждые 2-3 часа, которые включают: глубокое дыхание (верхнегрудное - при резекции верхней доли, диафрагмальное - при резекции нижней доли); откашливание мокроты; частую смену положения тела в постели (на спине, на боку, сидя).
Назначение массажа грудной клетки (область послеоперационной раны обходят), спины, руки на оперированной стороне, нижних конечностей с преимущественным использованием приемов поглаживания, поверхностного растирания и разминания оказывает успокаивающее действие, приводит к урежению дыхания, усиливает компенсаторный эффект общеукрепляющих и дыхательных упражнений, повышает тонус дыхательной мускулатуры. Легкое поколачивание над областью оставшегося легкого на выдохе и в момент покашливания облегчает отхождение мокроты.

Рис. 4-13. Сочетание статических и динамических дыхательных упражнений с динамическими упражнениями на мышцы нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде

Задачи лечебной гимнастики в поздний послеоперационный период.

Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Улучшение функции внешнего дыхания.
Повышение толерантности к физическим нагрузкам.
Восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе на оперированной стороне.
Укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей. Особенности лечебной гимнастики в позднем послеоперационном периоде.
В первую неделю активизации пациенту назначается палатный двигательный режим, лечебная гимнастика проводится малогрупповым методом, 50% всех упражнений выполняется в облегченных исходных положениях - лежа и сидя.
Применяются упражнения раннего послеоперационного периода, физическая нагрузка увеличивается постепенно за счет продолжительности процедуры, включения упражнений для больших мышечных групп, увеличения амплитуды движения, изменения исходных положений (рис. 4-14). Соотношение общеукрепляющих и дыхательных упражнений в процедуре ЛГ - 3:1. По мере увеличения двигательных возможностей больной переводится на общий двигательный режим.
Для коррекции осанки применяют корригирующие упражнения. С целью улучшения эластичности периартикулярных тканей используют коррекцию "положением" для плечевого сустава на оперированной стороне.
В конце третей недели после операции для восстановления силы мышц в занятия включаются упражнения с сопротивлением, отягощением, с использованием гимнастических предметов и снарядов, медицинболов, упражнения у гимнастической стенки, в занятия вводят игровые элементы (броски волейбольного мяча). При проведении занятий необходимо следить за осанкой больного.
Для тренировки сердечно-сосудистой системы в занятия включают дозированную ходьбу, подъемы на лестницу, кардиотренировки низкой, затем средней интенсивности.
После выписки из стационара больному необходимо продолжать занятия лечебной физкультурой самостоятельно, что будет способствовать повышению функциональных возможностей органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, сохранению подвижности грудной клетки, диафрагмы, эластичности легочной и рубцовой ткани со стороны операции. Целесообразны занятия общеукрепляющей ЛГ, греблей, плаванием, волейболом, теннисом, катание на лыжах и коньках, велосипедные прогулки. Степень интенсивности занятий определяется физической работоспособностью больных.

Рис. 4-14. Примерный комплекс физических упражнений в позднем послеоперационном периоде (первая неделя после подъема пациента на ноги)

Особенности лечебной гимнастики при проникающих ранениях грудной клетки без повреждения легкого после хирургического вмешательства (перевязка сосудов, ушивание плевры).

Меньшая травматичность операции по ушиванию плевры (без повреждения легкого) по сравнению с операциями на легких дает возможность более ранней двигательной активизации больных.
Основные задачи ЛГ направлены на освобождение плевральной полости от излившейся в нее крови, устранение пневмоторакса и расправление спавшегося в результате этого легкого.
Занятия ЛГ проводятся по методикам, как и при операциях на легких, но при неповрежденной паренхиме легкого и отсутствии опасности кровотечения, в ранние сроки возможно применение упражнений, способствующих повышению внутрилегочного давления и расправлению легочной ткани.
Статические дыхательные упражнения с глубоким вдохом и продолжительным выдохом, дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением назначаются со второго дня после операции.

Противопоказания к назначению лечебной гимнастики в послеоперационном периоде.

Общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, послеоперационным шоком, нарушением сердечной деятельности, тромбоэмболией, воздушной эмболией, отеком легких.
Послеоперационное кровотечение.
Наличие бронхиальных свищей, расхождение швов.
Нагноение в плевральной полости и подкожной клетчатке, эмпиема плевры.
Значительное смещение средостения, спонтанный пневмоторакс, гемоторакс.
Быстро нарастающая подкожная эмфизема.
Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.
У больных с осложненным послеоперационным течением лечебную гимнастику назначают после купирования осложнений.

4.3. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ НАРУШЕНИИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

4.3.1. Ожирение

Под ожирением понимается нарушение обмена веществ, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме, следовательно, повышением массы тела человека. По данным ВОЗ, около 30% населения экономически развитых стран имеет массу тела, существенно превышающую норму. Особенно часто значительных степеней ожирение встречается у женщин в возрасте старше 50 лет. В настоящее время наблюдается рост как частоты, так и степени ожирения у мужчин, а также у детей и подростков. Ожирение часто сопровождается атеросклерозом сосудов сердца и мозга, злокачественными опухолями и диабетом, что существенно повышает риск смерти. Так превышение массы тела по сравнению с нормой на 10% сопровождается увеличением смертности на 30%.

Классификация ожирения

Выделяют следующие формы ожирения.

Первичное ожирение Алиментарно-конституциональное ожирение, при котором из-за избытка поступающей с пищей энергии по сравнению с энерготратами происходит накопление жира. Эта форма ожирения наиболее распространена и выявляется у 70-80 % больных.
Вторичное (симптоматическое) ожирение - результат эндокринного заболевания или поражения ЦНС:
- церебральное;
- эндокринное (гипофизарное, гипотериоидное, гипоовариальное, климактерическое, надпочечниковое).

Оценка степени выраженности ожирения

При заболеваниях обмена веществ наиболее общим симптомом является изменение массы тела, чем определяется необходимость ее оценки и для характеристики текущего состояния, и для динамического контроля.

Должная масса тела. Для каждого человека имеется величина массы тела (должная масса тела), которая способствует достижению наибольшей продолжительности жизни. С этой позиции довольно популярным является индекс массы тела (ИМТ).

Индекс массы тела (ИМТ) = масса тела/длину тела, где масса тела в килограммах, а длина тела в метрах.

При высоких значениях индекса массы тела (более 30,0 кг/м² ) существенно возрастает смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы, инсульта, рака толстой кишки, грудной железы, матки и других, так называемых болезней цивилизации. Однако профилактика дальнейшего увеличения массы тела необходима при достижении индекса в 26,0 кг/м² . При низких значениях ИМТ (менее 20,0 кг/м² ),смертность повышается от заболеваний легочной системы: бронхиты, туберкулез, рак органов дыхательной системы.

Состав массы тела. Вычисление различных антропометрических индексов, в том числе и ИМТ, является только предварительной, ориентировочной оценкой степени ожирения и не более. Они не позволяют определить за счет мышечной или жировой ткани высока величина этих индексов - это принципиально важно для характеристики состояния здоровья. Поэтому обязательным компонентом оценки степени ожирения является измерение содержания жира в массе тела пациента (фракционирование массы тела). Наиболее доступный для этого метод - определение толщины кожно-жировых складок при помощи калиброванного циркуля - калипера.

Таблица 4-14. Оценка степени ожирения по величине индекса массы тела (ИМТ)
Степень ожирения	Оценка массы тела	Индекс массы тела
0	Нормальная (должная)	20,0-24,9
1	Среднее ожирение	25,0-29,9
2	Выраженное ожирение	30,0-39,9
3	Выраженное ожирение	40,0 и больше

Для измерения толщины кожно-жировой складки рекомендуются как обязательные следующие 2 участка тела - над трицепсом и под лопаткой, а также в качестве дополнительных: на животе, между 12-м ребром и гребнем подвздошной кости, на бедре. Если ставятся какието задачи специального характера, то возможно измерение жировых складок и в ряде других мест.

При ожирении толщина подкожной жировой клетчатки (под лопаткой и на животе в области пупка) у мужчин превышает 15 мм, а у женщин 25 мм.

Медицинские исследования показали, что 15% жира в массе тела у мужчин и 23% жира у женщин является предельно допустимыми для хорошего здоровья. Более высокое его содержание - фактор риска сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и болезней обмена веществ. Однако в общей популяции населения России у мужчин в среднем содержание жира составляет 23%, а у женщин - 32%. Здесь необходимо отличать среднее от нормального. Имея несколько лишних килограммов, можно в нашей популяции быть средним, т. е. таким же, как и многие из окружающих людей. Однако это не означает, что такой средний человек обладает нормальным состоянием здоровья, чаще наоборот.

Клиническая картина. Ожирение развивается постепенно. При начальных стадиях какой-либо симптоматики не отмечается, затем появляется повышенная утомляемость, слабость, апатия, повышенная потливость, грибковые заболевания стоп и др. Присоединение заболеваний, ассоциированных с ожирением, сопровождается жалобами и симптоматикой, характерной для соответствующей патологии. При ожирении отмечаются выраженные изменения со стороны:

сердечно-сосудистой системы (дистрофия миокарда, нарушения коронарного кровообращения, поражение сосудов мозга и нижних конечностей, артериальная гипертония, варикозное расширение вен, тромбофлебит);
органов дыхания (вследствие высокого стояния диафрагмы и уменьшения ее подвижности вентиляционная функция дыхательной системы ухудшается, что также сопровождается ухудшением крово- и лимфотока в грудной полости, появлением застойных явлений);
органов пищеварения (жировая инфильтрация печени, холециститы, желчно-каменная болезнь, панкреатиты, гиперсекреция желудочного сока, сопровождающаяся гиперхлоргидрией, запоры);
опорно-двигательного аппарата (остеопороз, артрозы, связанные с обменными нарушениями, а для нижних конечностей дополненная увеличенной нагрузкой на суставы, спондилоартрозы);
водно-солевого обмена (пастозность и отеки);
функционального состояния желез внутренней секреции (гиперинсулинемия при высоком уровне глюкозы (диабет II типа), гиперкортицизм, снижение секреции соматотропного гормона, снижение чувствительности ЦНС к нарушениям гормонального статуса).

Таблица 4-15. Оценка степени ожирения по величине индекса массы тела (ИМТ)
Оценка	Мужчины, %	Женщины, %
Худые	9%	19%
Средние	10-19	20-29
Тучные 1-2 степени	20-29	30-39
Тучные 3-4 степени	30 и более	40 и более

Все это существенно ограничивает работоспособность пациентов, качество их жизни, приводя к значительным психосоциальным ограничениям. Так как ожирение является фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь и диабет, то продолжительность жизни в зависимости степени ожирения уменьшается на 8-10 лет.

Многие вышеперечисленные расстройства при адекватной реабилитационной программе могут полностью исчезнуть или значительно компенсироваться.

Лечение ожирения

Лечение ожирения всегда комплексное, целью которого является уменьшение массы тела путем создания в организме пациента отрицательного энергетического баланса с помощью усиления мышечной активности и редукция энергетической ценности пищи. Также актуально лечение сопутствующей патологии, так как именно она нередко ограничивает возможности основных методов лечения - диеты и физических упражнений. Длительность терапии требует создания значительного уровня мотивации у пациента, перестройки стиля жизни, поэтому психотерапия - важнейший и однозначно необходимый компонент в работе врача и инструктора ЛФК при лечении ожирения.

Диета

Основой лечения ожирения является коррекция питания с ограничением энергетической ценности пищи, сбалансированной по незаменимым пищевым ингредиентам (белки, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, минеральные вещества). Как основу обычно используют диету ? 8 (100-120 г углеводов , 120-130 г белка, 80-90 г жира, энергетическая ценность - 1600-1800 ккал). Питание дробное - 4-6 раз в сутки с достаточным содержанием волокон, способствующих быстрому насыщению и улучшению перистальтики кишечника, и дополнительным приемом витаминов, нужное поступление которых при предлагаемых объемах пищи крайне проблематично. Не рекомендуется употребление пищи после 19 часов.

4.3.1.1. ЛФК при ожирении

Основные задачи ЛФК при алиментарном ожирении:

усиление обмена веществ для создания значительного энергетичекого дефицита;
нормализация жирового и углеводного обменов;
улучшение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, внутрибрюшных органов;
улучшение состояния опорно-двигательного аппарата, в том числе, укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины;
снижение массы тела;
повышение физической работоспособности;
обучение навыкам проведения самостоятельных занятий ЛФК;
улучшение психосоциальной адаптации.

Формы ЛФК. В терапии больных ожирением используется практически весь арсенал форм ЛФК: утренняя гимнастика, процедуры ЛГ, упражнения на тренажерах, ходьба, терренкур, самостоятельные занятия пациента.

Средства ЛФК - физические упражнения, закаливание. Ядром лечебного воздействия на организм пациента с ожирением являются аэробные упражнения, развивающие выносливость: дозированная ходьба, бег, плавание, аэробные танцы и гимнастика, работа на велоэргометре, бег на тредмиле и т.п. Физические тренировки аэробной направленности часто объединяют под общим названием - "аэробика". Именно эта группа упражнений существенно активизирует обмен веществ и тем самым повышает расход энергии, обеспечивая снижение массы тела. Кроме того, они нормализуют жировой и углеводный обмен, снижают концентрацию холестерина, триглицеридов, катехоламинов и мочевой кислоты в плазме. Аэробные упражнения также приводят к увеличению концентрации липопротеидов высокой плотности в плазме, улучшение толерантности к глюкозе, повышение чувствительности клеток, в том числе и мышечных, к инсулину (важнейшая и самостоятельная составляющая аэробных упражнений). При этом расширяется диапазон интенсивности нагрузок, при которых жир используется как источник энергии. Происходят и определенные морфологические изменения в организме пацинта: увеличение концентрации митохондрий сети капилляров в мышечной ткани, в том числе и в миокарде. Тем самым улучшается сократительная способность сердца, повышается экономичность его работы.

Все вышеперечисленное расширяет адаптационные возможности кардиореспираторной и центральной нервной систем, повышает толерантность к различным видам стресса - холодовому, тепловому, психическому и др, а также физическую и психическую работоспособность.

На начальных этапах терапии, при значительной соматической отягощенности, с пациентом проводят в основном процедуры ЛГ. При расширении двигательных возможностей пациента включают более интенсивные физические нагрузки в форме оздоровительных тренировок аэробной направленности на велоэргометре, беговой дорожке и т.п. Больные с удовлетворительным состоянием здоровья могут приступить к таким тренировкам сразу.

Основными требованиями к физическим нагрузкам в "аэробике" является длительность тренировки не менее 20 мин (лучше 30 мин), на оптимальном для каждого больного диапазоне пульса, 3 раза в неделю (лучше 4 раза). Обязательны разминка и заключительная часть как минимум по 5 минут (для лиц с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам ОДА по 7-10 мин). Таким образом, минимальная продолжительность физических тренировок для больных диабетом составляет 30-40 минут 3-4 раза в неделю. Обычно используется непрерывный метод тренировки. Контроль за переносимостью нагрузок при отягощенности сердечно-сосудистой патологией желательно на начальных этапах проводить с помощью кардиомонитора.

В поликлинических условиях большое внимание уделяется активизации "жизненного стиля" пациента, в который обычно включают увеличение количества пеших прогулок, подъем пешком по лестнице на 2-3 этажа и более вместо лифта и т.п. К данной группе упражнений относят и дозированные прогулки (терренкур). Они способствуют расширению адаптационных возможностей кардиореспираторной системы к физическим нагрузкам. Интенсификация нагрузки достигается увеличением проходимого расстояния, ускорением темпа ходьбы, уменьшением числа и длительности остановок и, если возможно, усложнением рельефа маршрутов.

При сопутствующих заболеваниях опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы для решения специфических для конкретного больного проблем в программу реабилитации включают занятия лечебной гимнастикой, упражнения в водной среде (например, при артрозах, часто сопровождающих обменные заболевания, проводится "суставная гимнастика") и т.п. Упражнениями с ритмическим дыханием, активирующими диафрагмальное дыхание, дополняют терапию аэробными упражнениями.

Пациентам с ожирением необходимо постоянно и активно разъяснять, что в лечении их состояний с использованием физических тренировок обязательно соблюдение той или иной диеты. Именно сочетанное применение повышенной физической активности с диетой обеспечивает наибольший терапевтический успех.

4.3.1.2. Массаж

Задачи массажа:

усиление обмена веществ;
улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах;
улучшение состояния опорно-двигательного аппарата;
укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины;
регуляция деятельности внутренних органов (уменьшение выраженности нарушений, сопутствующих ожирению (метеоризм, запоры, холецистит и т.п.);
уменьшение жировых отложений в отдельных областях тела;
повышение физической и психической работоспособности;
стабилизация психоэмоционального тонуса.

При значительной длительности заболевания и высоких степенях ожирения, а также при его симптоматических формах, массаж малоэффективен. Хуже прогноз у женщин, так как в характерных для них зонах жироотложения содержание жира больше регулируется женскими половыми гормонами, не принимающими участия в энергообмене.

Методика массажа при ожирении зависит от особенностей телосложения пациента, а также характера сопутствующей патологии. Так, при больших отложениях жира на животе ("жировой фартук") больному трудно лежать на животе, тогда массаж проводится в положении лежа на спине или на боку, а также сидя на табурете или верхом на стуле.

Если больной может лечь на живот, то процедура проводится по стандартной схеме общего классического массажа. Массируется дальняя спина, шейный отдел, поясница и таз. Приемы проводить с акцентом на разминание, особенно тех мышц, которые уже в первых сеансах хорошо мобилизуются (широчайшая мышц спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, ягодичная мышца). Это определяется тем, что основная задача массажа при ожирении не столько "размять" жир, сколько активизировать обмен веществ, что возможно только при разминании мышц.

Учитывая большую подверженность пациентов с ожирением травмам ОДА, обязательна тщательная проработка суставов рук и ног, дополняемая пассивными движениями.

Интенсивность массажа увеличивается постепенно, особенно у пожилых больных. При наличии обычной для данных пациентов ишемической болезни сердца, гипертонии, нарушений мозгового кровотока, остеохондроза, расстройства в работе желудочно-кишечного тракта в первых процедурах больший акцент делается на методики массажа, направленные на лечение данных состояний, как лимитирующих активацию образа жизни пациента. При наличии сопутствующей патологии рекомендуется выявить соответствующие сегментарно-рефлекторные зоны и провести лечебные воздействия приемами сегментарного массажа.

Под контролем состояния ССС можно использовать массаж в бане при посещении парной или сауны. Важно помнить, что уменьшение веса при этой процедуре обусловлено в основном выведением жидкости и сопровождается параллельным уменьшением содержания электролитов и водорастворимых витаминов в организме, чреватое ухудшением его функционального состояния.

Длительность процедуры постепенно увеличивается от 20 до 60 мин и более. После процедуры необходим отдых в течение 15-30 мин. Желательно и перед массажем отдыхать 10-15 мин, особенно пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Оптимальное время для проведения массажа - утром, через 1,5-2 часа после легкого завтрака, а для ослабленных пациентов за 1-2 часа перед обедом. Общий массаж в зависимости от состояния пациента проводят не более 1-2 раз в неделю. При включении в курс процедур частного массажа, направленных на решение более узких задач (например, при гипертензионном синдроме - воротниковая область и голова), массаж может проводиться и через день. Курс лечения от 10 до 25 процедур.

Соблюдение диеты и повышенной двигательной активности в течение многих лет - наиболее рациональный путь снижения массы тела и поддержания ее на оптимальном уровне. Только на этом фоне массаж может оказать существенную помощь в сохранении и повышении работоспособности пациента.

4.3.2. Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) - эндокринное заболевание, связанное с относительной или абсолютной недостаточностью инсулина. После ожирения - это наиболее распространенная болезнь обмена веществ, и с каждым годом частота СД неуклонно растет, поражая в основном людей трудоспособного возраста. Тяжелые осложнения, особенно сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся высокой инвалидизацией и летальностью, определяют социальную значимость данного заболевания и важность реабилитации больных СД.

Выделяют две формы диабета:

инсулинзависимый диабет (I типа, ИЗСД). При I типе в организме инсулин не производится вообще или в очень незначительном количестве. Это вынуждает использовать для лечения инъекции инсулина.
инсулиннезависимый диабет (II типа, ИНЗСД, диабет тучных). При этом в крови пациента может быть избыток инсулина, но организм из-за снижения чувствительности тканей к нему и к глюкозе не реагирует адекватно с образованием гликогена в мышцах и печени. Как правило, при лечении здесь используются таблетированные препараты, и только в тяжелых и критических случаях прибегают к инъекциям инсулина.

Клиническая картина. Достаточно типичными симптомами диабета являются жажда, полиурия, снижение массы тела, общая слабость, сонливость, зуд, фурункулез, плохо вылечившиеся раны, снижение работоспособности. Существенно уменьшают продолжительность жизни больных диабетом острые и хронические осложнения, каждое из которых требует определенной специфики в реабилитационной программе.

Осложнения при диабете: гипергликемическая кома, гипогликемическая кома, диабетические микроангиопатии (микроангиопатия сетчатки глаза (ретинопатия), диабетическая нефропатия), диабетические макроангиопатии (коронарная болезнь сердца, перемежающаяся хромота, диабетическая стопа), диабетические нейропатии (периферическая нейропатия, вегетативная (автономная) нейропатия).

Лечение диабета

Комплексное лечение больных сахарным диабетом включает лечебное питание, фармакотерапию, лечебную физическую культуру, массаж, физиотерапию, внутреннее и наружное применение минеральных вод и грязелечение.

Диета

Диета - основа лечения сахарного диабета, особенно II типа. Она должна соответствовать возрасту, массе тела, уровню физической активности.

При ИНЗСД необходимо: исключение всех видов сахаров; сокращение общей калорийности пищи. Она должна содержать полиненасыщенные, жирные кислоты и увеличенное содержание клетчатки.

Желателен дробный характер питания (4-5 раз в день), что способствует менее значительным колебаниям уровня сахара в крови и повышению уровня основного обмена.

При ИЗСД необходимо: ежедневное потребление углеводов (не менее 100 г в день, с преобладанием сложных); желательно их потребление в одно и то же время, что облегчает возможность контроля и регуляции содержания сахара крови с помощью инсулина; снижение употребления жирной пище, которая у больных диабетом I типа облегчает развитие кетоацидоза.

4.3.2.1. ЛФК при диабете

Среди лечебных факторов при терапии сахарного диабета большое значение придают физической активности, оказывающей многостороннее оздоравливающее действие за счет повышения функциональной активности различных органов и систем организма человека.

Основными задачами при лечении диабета средствами ЛФК являются:

улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
регуляция содержания глюкозы в крови;
предупреждение развития острых и хронических диабетических осложнений;
поддержание нормальной массы тела (у больных, страдающих диабетом II типа, как правило, снижение массы тела);
расширение диапазона адаптационных возможностей больного к физическим нагрузкам;
улучшение психоэмоционального состояния пациента;
обеспечение высокого качества жизни.

Мышечная работа, особенно требующая выносливости, обеспечивает появление следующих положительных сдвигов в организме: снижение уровня гликемии; снижение потребности в инсулине; увеличение чувствительности клеток к инсулину; уменьшение содержания катехоламинов в крови; снижение повышенного артериального давления; увеличение сети капилляров, улучшающих микроциркуляцию в миокарде и других органах и тканях; снижение адгезии эритроцитов; снижение концентрации триглицеридов и увеличение концентрации липопротеидов высокой плотности; снижение содержания жира в организме и соответственно массы тела; снижение риска развития остеопороза; повышение иммунитета и большая устойчивость к инфекции; расширение и экономизация функциональных возможностей организма; улучшение психоэмоционального состояния и социальной адаптации.

Однако неадекватные физические нагрузки могут привести к следующим осложнениям: гипогликемии, гипергликемии, кровоизлияниям в сетчатку глаза при диабетической ретинопатии, высокому риску образования язв при диабетической стопе и травм нижних конечностей при периферической нейропатии и макроангиопатии, острым состояниям со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз).

Основным средством ЛФК при диабете являются оздоровительные тренировки в форме физических упражнений циклического характера в аэробной зоне интенсивности. Однако в реабилитации больных, особенно на начальных этапах или при наличии локальных осложнений, используют и другие формы ЛФК: УГГ, ЛГ, гидрокинезотерапия и т.п.

Стационарный этап. Нередко регулярное лечение диабета средствами ЛФК начинается после выведения пациента из состояния диабетической комы. У больного, как правило, в течение нескольких дней отмечаются явления астении, поэтому в ходе занятий ЛГ используются элементарные упражнения (по 3-5 раз) для основных мышечных групп верхних и нижних конечностей, чередуя их с дыхательными (статическими и динамическими). Возможно включение в процедуру ЛГ массажа конечностей и воротниковой области. Активизируя обменные процессы в организме, они способствуют некоторому снижению глюкозы, нормализации функционального состояния ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Исходное положении при занятиях ЛГ - лежа на спине. По мере улучшения общего состояния исходное положение может быть сидя и стоя.

Затем в занятия ЛФК включаются упражнения для крупных мышечных групп, повторяющиеся до 10 раз. В зависимости от уровня подготовленности в занятия могут включаться упражнения с предметами: гимнастической палкой, набивными и надувными мячами, гантелями до 1-2 кг и даже работа на тренажерах в аэробной зоне. Они чередуются с динамическими дыхательными упражнениями. Количество повторений - 10-12 раз, а дыхательных - 2-3 раза через 2-3 упражнения для тех или иных мышечных групп. Продолжительность занятий 20-30 мин. Занятия не должны вызывать существенного утомления. В ходе занятий с больными молодого возраста в процедуру включают подвижные игры.

Эффективным путем снятия утомления после процедуры ЛГ является 5-10-минутный сеанс аутогенной тренировки, в ходе которого с достаточной эффективностью можно ограничиться использованием только первых 2 стандартных формул низшей ступени ("тяжесть" и "тепло").

Затем после 4-6-недельного периода выполнения вводной облегченной программы ходьбы или работы на велоэргометре приступают к оздоровительным физическим тренировкам аэробного характера ("аэробике"), что является главным средством в физической реабилитации больных диабетом. Больные с удовлетворительным состоянием здоровья могут приступить к таким тренировкам сразу.

Основными требованиями к нагрузке в "аэробике" являются - длительность тренировки не менее 20 мин (лучше 30 мин), на оптимальном для каждого больного диапазоне пульса, 3 раза в неделю (лучше 4 раза). Обязательны разминка и заключительная часть, как минимум по 5 мин (для лиц с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам ОДА по 7-10 мин). Таким образом, минимальная продолжительность физических тренировок для больных диабетом составляет 30-40 минут 3-4 раза в неделю.

При лечении диабета очень важным фактором является регулярность занятий с использованием физических нагрузок, так как более чем 2-дневный перерыв в тренировках приводит к снижению повышенной чувствительности мышечных клеток к инсулину, достигнутой предшествующими тренировками.

Подбор пациентов для занятий с использованием физических тренировок: в основном это пациенты с сахарным диабетом легкой и средней тяжести с удовлетворительной компенсацией, ожирением I-III ст. и деформирующем остеоартрозом без значительного нарушения функции суставов.

Противопоказания для физической тренировки:

тяжелое течение сахарного диабета, его декомпенсация;
микро- и макроангиопатии со значительными трофическими расстройствами;
пролиферативная ретинопатия, сопровождающаяся снижением зрения;
гипертоническая болезнь ПБ и III ст;
кардиомиопатия;
недостаточность кровообращения ПБ ст и выше;
ишемическая болезнь сердца III и IV функциональных классов;
в покое частота сердечных сокращений более 100-110 в мин;
плохо контролируемые аритмии сердца;
почечная недостаточность;
патологическая реакция на нагрузку, в основном в форме резких колебаний уровня гликемии во время выполнения физической тренировки (до 5-6 ммоль/л от исходного).

Для индивидуализации программы физической реабилитации больному диабетом должны провести комплексное обследование. Оно включает оценку состояния больного по следующим параметрам:

степень тяжести и состояние компенсации диабета;
наличие осложнений сахарного диабета и степень их тяжести;
наличие сопутствующих заболеваний;
функциональное состояние ССС;
степень тренированности пациента;
адекватность реакции на физическую нагрузку.

Обычно обследование включает: исследование содержания сахара в крови в течение суток, хотя бы 3-кратное; исследование мочи на содержание белка; ЭКГ в покое и в ходе стресс-тестов со ступенеобразно повышающейся нагрузкой на велоэргометре или тредмиле; консультация у окулиста (диабетическая ретинопатия) и у невропатолога (периферическая и автономная нейропатии); проведение теста Купера. Особенно важно нагрузочное тестирование. Оно позволяет определить величину ЧСС и АД, предельно допустимую и оптимальную для конкретного больного, так как она варьирует в широком диапазоне в зависимости от вида используемой тренировочной нагрузки, но, как правило, их сдвиги должны составлять 60-75% от порога толерантности, установленного при велоэргометрии.

Начинают физические тренировки с программы дозированной ходьбы или работы на велоэргометре (тредмиле). Эти виды двигательной активности адекватны даже для пожилых малоподвижных людей. Они позволяют постепенно включиться в регулярные аэробные тренировки с использованием других видов нагрузок. Это важно и с психологической точки зрения. Однако помимо энергетических параметров, необходимо учитывать и некоторые важные особенности этих нагрузок, которые могут способствовать или наоборот затруднять их применение для целей лечения диабета. Так, например, бег, обеспечивая большие энерготраты, связан с повышенным риском травм ОДА, повреждением стоп при периферической нейропатии, глазными осложнениями. Это ограничивает сферу его применения у больных диабетом. Аналогичные замечания относятся и к бегу на лыжах, аэробным танцам, тренажерам, имитирующим ходьбу. В то время как плавание, с его низким риском травм ОДА, требует для обеспечения нужного уровня аэробной нагрузки хорошего умения плавать и постоянного контроля медперсонала в бассейне.

Профилактика гипергликемии при физических тренировках

Если перед выполнением физической нагрузки уровень содержания глюкозы в крови превышает 240 мг%, проверить наличие кетонов в моче. При их наличии и в случае, если содержание глюкозы в крови превышает 300 мг%, необходимо отказаться от проведения тренировочного занятия.

При отсутствии кетонов (глюкоза от 240 до 300 мг%) физические тренировки возможны, так как они снижают концентрацию глюкозы. Однако при таком уровне гликемии трудно прогнозировать, к чему приведет физическая нагрузка, - уровень сахара в крови может как понизиться, так и повыситься с появлением ацетона в моче. Поэтому контроль сахара после нагрузки обязателен.

Профилактика гипогликемии при физических тренировках

Наиболее эффективным способом профилактики гипогликемии является контроль содержания глюкозы в крови до и после выполнения нагрузки в течение нескольких занятий. После этого можно оценить особенности реакции организма на физическую нагрузку с учетом исходного уровня глюкозы. Затем можно проводить такие исследования реже, ориентируясь на необычные изменения в самочувствии.

Если перед тренировкой концентрация глюкозы в крови около 100 мг% и ниже, необходимо употребить небольшое количество еды за 20-30 мин до начала занятий. Возможно уменьшение дозы инсулина короткого действия, вводимого перед занятиями.

Обязательно наличие у пациента на тренировке концентрированных углеводных напитков - соки, лимонад, кока-кола и т.п., которые возможно достаточно быстро употребить при появлении первых признаков гипогликемии. Иногда гипогликемическая реакция отставлена и возникает через 1-3 часа после окончания нагрузки, поэтому в этот период необходима настороженность пациента к признакам гипогликемии, характерных для него. Особенно это касается больных с большим стажем заболевания, у которых иногда снижена чувствительность к ощущениям предвестников гипогликемического состояния. При нагрузках категорически запрещено употребление алкоголя, который фармакологически снижает чувствительность мозга к дефициту глюкозы.

В качестве критериев эффективности лечения могут быть использованы: физиологические показатели, свидетельствующие об экономизации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение порога толерантности к нагрузке, исследование уровня гликемии в покое и в процессе велоэргометрии.

Лечебная гимнастика для стоп

Отдельным и важнейшим пунктом в занятиях ЛФК с больными диабетом является ЛГ для стоп. Диабетическая стопа - одно из наиболее тяжелых и инвалидизирующих осложнений диабета, требующего крайне дорогостоящего лечения. Процесс развития диабетической стопы - результат сочетания трех факторов, типичных для диабета: ишемии, нейропатии и инфекции. Клиника состояния зависит от того, какой из данных факторов преобладает. Обучение больных методам профилактики диабетической стопы существенно снижает риск ее возникновения и в этом направлении роль лечебной гимнастики существенна.

При осмотре стопы отмечается истончение и сухость кожи, ее бледность, деформация суставов (особенно плюснефалангового), атрофия мелких мышц стопы. Пальпаторно - стопа холодная. Пульс на тыле стопы - слабый. Вибрационная и тактильная чувствительность снижена, хотя пациента часто беспокоят неприятные ощущения онемения, покалывания и жжения.

Физические упражнения для стопы являются важнейшим средством профилактики диабетической стопы, поэтому все больные должны быть обучены этой гимнастике. Она помимо улучшения кровотока и укрепления мышц стопы и голени служит для предотвращения плоскостопия, быстро прогрессирующего у больных диабетом, из-за ослабления мышц нижней конечности.

И.п. сидя на стуле. Стопы опираются на пол. На первых процедурах ЛГ ряд упражнений можно делать в исходном положении лежа на спине.

В то время пока ноги вытянуты, совершать тыльное и подошвенное сгибание стопами попеременно. При подошвенном сгибании движение выполняется с умеренным напряжением, т.к. иногда возникают судороги икроножной мышцы.
То же, что и 1 упражнение, но движения в голеностопном суставе по произвольной траектории (круговые, в форме восьмерки и т.п.). Необходимо предупредить пациента о необходимости избегать положения с перекидыванием ноги на ногу, которое больные используют, чтобы облегчить выполнение упражнений (существенно ухудшается кровоток в голени и стопе).
И.п. - стопа на полу. Попеременно (или одновременно) поднимание и опускание носков правой и левой ноги. Их круговые движения.
И.п. - то же. Попеременно (или одновременно) поднимание и опускание пяток правой и левой ноги. Их круговые движения.
И.п. - то же. Поднять внутренние края ступней так, чтобы подошвы были обращены друг к другу. Затем поднять наружные края ступней.
Разведение пальцев с задержкой на 5-6 сек и возвращение в исходное положение.
Сдавливание пальцами стопы малого резинового мяча.
Пальцами стопы собирать кусок ткани или лист бумаги (газеты) в комок, затем также ногами разгладить его. Упражнение может проводиться в форме захватывания пальцами стопы нескольких мелких предметов, рассыпанных по полу, или собирание пальцами в складки куска ткани и т.п.
Катание ногами цилиндрических предметов, лучше в виде валика с резиновыми шипами от массажера для ног или массажный мячик-ежик. При этом движения различными плоскостями стопы от носка до пятки должны быть достаточно медленными, тогда эффективнее улучшается крово- и лимфоток.
Стоя, приподняться на цыпочки и медленно опуститься.

Более подготовленные пациенты ряд вышеперечисленных упражнений могут выполнять в изометрическом режиме или как динамические с сопротивлением, которое оказывается пяткой или носком неработающей ноги. Так, при тыльном сгибании правой стопы пятка левой ноги, расположенная на носке первой, оказывает сопротивление подъему стопы. Все упражнения выполняют по 10-12 раз в умеренном темпе. Комплекс выполняется 2-3 раза в день.

4.3.2.2. Массаж

Наиболее частыми состояниями при диабете, требующими применения массажа, являются: избыточная масса тела, микро- и макроангиопатии, диабетическая артропатия и периферическая нейропатия. Комплексная целенаправленная терапия, включающая массаж, нередко приводит к обратному развитию патологического процесса.

Задача массажа:

усиление общего обмена веществ;
улучшение крово- и лимфообращения в нижних конечностях;
профилактика остеопороза и диабетической артропатии;
улучшение проводимости периферических нервов;
уменьшение боли и утомляемости при ходьбе;
улучшение психоэмоционального и общего состояния больного.

Показания к массажу: ожирение, диабетическая ангиопатия I и II стадий, диабетическая артропатия и периферическая полинейропатия. Противопоказания:

диабетическая ангиопатия с трофическими нарушениями;
обострение диабетической артропатии;
острые диабетические осложнения (гипогликемия и гипергликемия);
обострения соматических заболеваний, сопутствующих диабету. Умеренно повышенное содержание сахара в крови не является противопоказанием.

Методика массажа

Массаж при диабете может проводиться в двух вариантах.

Общий массаж, как правило, назначают при сопутствующем ожирении. На фоне такого массажа проводится проработка соответствующих сегментарных зон, а затем и массаж пораженных конечностей. Частота процедур - 2 раза в неделю, продолжительность 30-40 мин. Учитывая высокую частоту церебральных сосудистых расстройств, целесообразно акцентировано проводить массаж воротниковой области по методике лечения при гипертонической болезни.
Частный массаж рекомендуется при более локальных нарушениях (периферическая и вегетативная нейропатия, диабетическая стопа и т.п.) и включает в себя воздействие на сегментарные зоны, обычно пояснично-крестцовую, и при отсутствии местных трофических нарушений, массаж суставов и мягких тканей конечности. Такой массаж длительностью 10-15 мин может проводиться ежедневно.

Курс лечения - 10-15 процедур.

Основная масса локальных нарушений при диабете выявляется на нижних конечностях, поэтому акцент при массаже делается на пояснично-крестцовую область. Так как сахарный диабет является общим заболеванием, обычно сопровождающимся ожирением, в комплексной терапии используют и общий массаж. Массаж непосредственно ног, особенно это относится к стопам, проводится только на начальной стадии заболевания, когда в основном превалируют функциональные нарушения.

Перед началом процедуры массажа необходимо более тщательно, чем при других заболеваниях, осмотреть кожные покровы тела, которые у больных СД отличаются сухостью, легкостью возникновения дерматитов и пиодермии. Особое внимание уделяется оценке кожи стопы и голени, характеру пульса на тыле стопы, в подколенной ямке, паховой области для выявления уровня и степени поражения сосудистой системы пациента, наличия трофических расстройств.

Учитывая высокую частоту макро- и микроангиопатий и диабетических артропатий, большее внимание уделяется сегментарному воздействию, активизирующему обменные процессы в конечностях. Для верхних конечностей - это массаж воротниковой области. Сегментарные воздействия проводят и на грудном отделе позвоночника, тем самым смягчая проявления автономной нейропатии. Для улучшения функционирования дыхательной системы определенное внимание уделяют массажу дыхательных мышц.

В ходе процедуры могут быть включены точечные воздействия в надлопаточной области, а также паравертебрально в межлопаточной области и нижнегрудном отделе, предполагая возможность активизации работы поджелудочной железы. При сохранении хотя бы минимальной эндокринной функции улучшение микроциркуляции, трофических процессов в паренхиме поджелудочной железы способствует стимуляции продукции инсулина.

ГЛАВА 5. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ И ПОВРЕЖДЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

5.1. САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Глубокое понимание саногенетических механизмов при патологии нервной системы является залогом успешности реабилитационных мероприятий, т.к.сущность саногенетических механизмов проявляется их направленностью на приспособление (адаптацию) к окружающей среде на качественно новом уровне в связи с имеющимся или имевшимся в организме патологическим процессом (Селье Г., 1960; Коган О.Г. и др., 1988; Скворцова В.И. и др., 2003).

Как показал многолетний опыт клинического и экспериментального изучения патологии нервной системы (Коган О.Г., 1962-1988; Найдин В.Л., 1965-1988), такими саногенетическими механизмами, которые в тесной взаимосвязи и взаимообусловленности обеспечивают приспособительный эффект, а в патологии восстановление нарушенных функций, личного и социального статуса больных, являются реституция, регенерация, компенсация и иммунитет.

Реституция - процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур. При патологии нервной системы реституционные изменения происходят в нервных клетках, нервных волокнах и в структурных элементах нейродистрофически измененных органов и тканей. Реституционные механизмы осуществляются в основном благодаря проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активации ферментных систем, следствием чего являются нормализация биоэнергической и белково-синтезирующей деятельности клеточных структур и восстановление проводимости по нервным волокнам и синапсам. При реституции в нейронных и волокнистых структурах имеет место улучшение биоэнергетического снабжения, нормализация процессов проницаемости в клеточных мембранах, усиление биосинтетической и возрастание пластической и функциональной способностей.

Активации морфологически сохранных, но функционально бездеятельных структур, находящихся в состоянии глубокой депрессии, в значительной степени могут содействовать физические факторы и средства ЛФК.

Физические методы:

усиливают рассасывание деструктивных тканей, инфильтратов, гематом, рубцов и спаек;
стимулируют метаболизм в денервированных мышцах, нормализуют мышечный тонус, восстанавливают функции тазовых органов;
повышают защитные силы организма.

Известно, что при использовании физических упражнений в качестве лечебного фактора, в мышцах усиливаются ресинтез гликогена и белков, утилизация азота, потребление кислорода. Тренировки пассивными и активными движениями представляют собой мощные афферентные и эфферентные стимулы, способствующие растормаживанию нейронов в зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей передачи импульсов.

Важным достижением последних лет в реабилитации стало осознание роли феномена "learned non-use" ("разучился использовать"). Этот термин имеет значение к анатомически сохранным нервным цепям, выключающимся после длительного периода бездействия. Подобно мышцам, которые гипотрофируются, если не принимают участия в движениях, нервные цепи также могут потерять свои функции. Исследования показали, что данный феномен можно обратить интенсивными тренировками (физическими упражнениями) даже после десятилетий паралича (Young W., 2003).

В последнее время активно развиваются методики коррекции движений путем многоканальной функциональной электрической стимуляции мышц в точном соответствии с естественной программой их возбуждения и сокращения в двигательном акте. При этом в качестве источника биологической обратной связи (БОС) используется угол сгибания в одном из суставов конечности, находящейся в тесной корреляции с параметрами биоэлектрической активности мышц в норме (Петров К.Б. и др., 2005). Многие аппараты для электростимуляции соединяют с устройствами для проведения восстановительного лечения (например, велотренажер).

Истинное восстановление функций возможно, например, лишь в первые 6 мес после инсульта. Обеспечивается оно "растормаживанием" функционально неактивных нервных клеток, в том числе в зоне "ишемической полутени", и обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов, восстановлением деятельности синапсов.

Регенерация - это структурно-функциональное восстановление целостности поврежденных тканей и органов вследствие роста и размножения специфических элементов тканей (схема 5-1).

Регенерация как один из саногенетических механизмов имеет важное значение в восстановительных процессах при патологии нервной системы, т.к. участвует в них путем:

регенерации элементов нервной ткани;
регенерации тканей (эпителиальной, соединительной, мышечной, кожной, костной и др.) в нейродистрофически измененных органах.

Рис. 5-1. Течение регенеративных процессов в поврежденном органе

Эти процессы относятся к репаративной регенерации, которая рассматривается как следствие интенсификации физиологической регенерации с определенным видоизменением ее при действии различных патогенетических факторов. При патологии нервной системы репаративной регенерации подвержены различные ткани, которые по основному типу регенерации подразделены на три группы: а) с клеточной регенерацией - эпителиальная, соединительная, костная и др.; б) с клеточной и внутриклеточной регенерацией - мышечная, вегетативная нервная система, глиальная ткань; в) только с внутриклеточной регенерацией - ганглиозные клетки ЦНС.

Следует предположить, что в восстановлении функций при патологии ЦНС внутриклеточные регенеративные изменения ганглиозных клеток определяют возможность усиления ветвления окончаний и дендритов сохраненных невронов, что и сопровождается реиннервацией структур и функциональным восстановлением (Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988).

Некоторые физические факторы способны ускорить рост проводников в зоне повреждения спинно-мозговых структур (например, при спинальной травме), а также оказывать влияние на направление роста аксонов.

Импульсная проводимость улучшается под влиянием электрофореза антихолинэстеразных средств, био- и нейростимуляторов (прозерина, галантамина и др.). Установлено активное влияние постоянного тока на регенерацию нервных волокон. Возможно, это происходит в связи с тем, что гальванизация позвоночника вызывает ионное возбуждение, сходное с процессом распространения нервного импульса. Повышение концентрации биологически активных веществ в зоне воздействия усиливает биосинтез.

Известно, что под влиянием интерференционных токов активируются процессы регенерации нервной и костной ткани. При этом повышается деятельность тканевых ферментов, нормализуется метаболизм белков и нуклеиновых кислот.

Регулярная эксплуатация синапса методом ритмичного возбуждения нерва и сокращения электрическим током поддерживает рабочий тонус мышцы и способствует регенерации нервного волокна, иннервирующего эту мышцу (Витензон А.С., 2000; Жиляев А.А., 2004; С. Yong, 1992).

Под воздействием средств ЛФК происходят выраженные гуморальные сдвиги с активацией гормонов, ферментов, ионов кальция и калия. Пассивные и активные движения сопровождаются афферентными и эфферентными импульсами и способствуют регенерации тканей в очаге поражения. В то же время известно, что интенсивное истощающее возбуждение ведет к отложению аммиака в нервной ткани, изменяет обмен белков в сторону катаболизма, вызывает структурные перестройки белковых молекул, снижает уровень гликогена и АТФ в мозговых структурах (Коган О.Г., 1975; Могендович М.Р. и др., 1963).

Компенсация - процесс, объединяющий различные сложные и многообразные реакции по функциональному замещению или возмещению утраченных или недостаточных функций.

Общее теоретическое положение о принципе компенсаторных реакций организма сформулировано П.К. Анохиным (1975). Оно включает в себя такие принципы: а) сигнализации дефекта; б) прогрессивной мобилизации механизмов; в) непрерывного обратного афферентирования компенсаторных приспособлений; г) санкционирующей афферентации; д) относительной устойчивости компенсаторных приспособлений.

Эти принципы могут быть применены к компенсаторным процессам, развивающимся при поражении различных органов и, в частности, при инсульте. Так, парез или паралич нижней конечности вызывает нарушения равновесия и ходьбы. Это влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов вестибулярного аппарата, проприоцепторов мышц, рецепторов кожи конечностей и туловища, а также зрительных рецепторов (принцип сигнализации дефекта). В результате переработки этой информации в ЦНС функция определенных моторных центров и мышечных групп меняется таким образом, чтобы восстановить в той или иной степени равновесие и сохранить возможность передвижения, хотя и в измененном виде. По мере увеличения степени повреждения сигнализация о дефекте может нарастать, и тогда в компенсаторные процессы вовлекаются новые области ЦНС и соответствующие им мышечные группы (принцип прогрессирующей мобилизации запасных компенсаторных механизмов). В дальнейшем по мере эффективной компенсации или устранения самого поражения состав афферентного импульсного потока, поступающего в высшие отделы нервной системы, будет меняться, соответственно будут выключаться определенные отделы этой функциональной системы, ранее участвовавшие в осуществлении компенсаторной деятельности, или включаться новые компоненты (принцип обратной афферентации этапов восстановления нарушенных функций). Сохранение после выздоровления достаточно стабильного анатомического дефекта будет давать о себе знать определенной комбинацией афферентаций, поступающих в высшие отделы нервной системы, которые на этой основе обеспечат образование стабильной комбинации временных связей и оптимальную компенсацию, т.е. минимальную хромоту при данном поражении (принцип санкционирующей афферентации).

Компенсация, как и любая другая долговременная адаптационная реакция, может проходить четыре основные стадии:

Стадия срочной компенсации характеризуется компенсаторной гиперфункцией специфической компенсирующей функциональной системы и выраженным синдромом стресса. В этом случае, когда другие приспособительные реакции пораженного организма быстро ликвидируют функциональный дефект, компенсаторные процессы ограничиваются этой стадией.
Переходная стадия от срочной компенсации к долговременной характеризуется сочетанием компенсаторной гиперфункции и синдрома стресса с активацией синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках специфической компенсирующей функциональной системы и развитием системного структурного следа. По мере развития этой стадии функциональный дефект, вызванные поражением, синдром стресса, дефицит энергии в клетках компенсирующей системы постепенно ликвидируется.
Стадия устойчивой долговременной компенсации характеризуется ликвидацией или значительным уменьшением функционального дефекта, наличием сформировавшегося структурного следа в компенсирующей функциональной системе и минимальной активацией синтеза белка в клетках этой системы, которая необходима для обновления увеличивающейся массы структур.
Стадия функциональной недостаточности может развиваться при большом первоначальном функциональном дефекте, а также в результате дополнительных поражений организма.

Эта стадия знаменует собой переход компенсаторного процесса в декомпенсацию и может развиваться за счет двух основных механизмов:

Первый механизм состоит в том, что при большой гипертрофии рост клеток оказывается несбалансированным и сопровождается избирательным отставанием массы структур, ответственных за ионный транспорт, энергообеспечение и использование энергии для осуществления физиологической функции.
Второй механизм состоит в том, что после длительного периода гиперфункции и гипертрофии в нервной системе, эндокринных железах и исполнительных органах может развиваться своеобразный комплекс локального изнашивания, выражающийся в снижении синтеза нуклеиновых кислот и белков, нарушении обновления структур, гибели части клеток и развитии органного склероза. Формирование компенсаторных процессов при любом поражении организма во многом зависит от его предшествующего состояния и может быть стимулировано различными факторами. Наличие у человека многообразных двигательных навыков и развитие их в процессе тренировочных занятий способствуют компенсации при поражениях нервной системы. У лиц, тренированных к физическим нагрузкам, более совершенно протекает компенсация (Анохин П.К., 1975; Саркисов Д.С. и др., 1975).

Компенсация функций при различных поражениях нервной системы может являться фактором, закрепляющим восстановительные механизмы, возникающие в связи с реституцией и регенерацией, или основным фактором возмещения или замещения утраченных функций. Клиническое значение процесса компенсации в восстановлении нарушенных функций велико, т.к. в отличие от процесса реституции компенсаторные механизмы могут протекать в течение значительно более длительного времени и совершенствоваться под влиянием физической тренировки. Процесс компенсации нарушенных функций является активным процессом, т.к. организм человека использует сложный комплекс различных, наиболее целесообразных в данной ситуации реакций для обеспечения наибольшей степени управляемости сегментами тела с целью оптимальной стратегии и тактики во взаимоотношениях с внешней средой (Крыжановский Г.Н., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И. и др., 2001).

В функциональной перестройке, направленной на компенсацию нарушенных функций, нервная система проявляется как единое целое вследствие рефлекторных механизмов различной сложности, соответственно замыкающихся на разных ее уровнях:

а) вегетативные ганглии;
б) интегративно-координаторный аппарат спинного мозга;
в) анализаторно-координаторный аппарат различных анализаторов;
г) система анализаторов.

У больных с патологией нервной системы компенсаторные механизмы проходят, с точки зрения О.Г. Когана и др. (1988), следующие этапы: а) включение; б) формирование; в) совершенствование и г) стабилизацию.

Период включения начинается непосредственно после повреждения мозга. Инициальным моментом его, вероятно, является отсутствие соответствующей афферентации в расположенные выше отделы ЦНС как специфическим, так и неспецифическим проводящими путями.
Формирование компенсации физиологически связано с поиском модели компенсаторного механизма, необходимого для замещения данной нарушенной функции. Организм человека в отличие от робота активное решение подобной задачи осуществляет не методом "проб и ошибок", а путем прогнозирования вероятного и потребного будущего (Бернштейн Н.А., 1966), в связи с чем в компенсаторный механизм сразу же включаются те системы, которые с наибольшей вероятностью и целесообразностью смогут компенсировать данный структурно-функциональный дефект.
Период совершенствования компенсаторных механизмов наиболее длителен и продолжается в течение всего восстановительного, а также и резидуального периода. Длительная тренировка компенсаторных механизмов (передвижение с помощью костылей, манипулятивная деятельность, контроль мочеиспускания и пр.) может обеспечить достаточную компенсацию утраченных функций, однако на определенной стадии дальнейшее совершенствование сложных рефлекторных механизмов не приводит к существенному изменению, т.е. наступает стабилизация компенсации.
В периоде стабилизации компенсации устанавливается динамически устойчивое уравновешивание организма человека с определенным структурно-функциональным дефектом во внешней среде. Необходимым условием устойчивости компенсаций, возникающих при патологии нервной системы, является систематическая тренировка и использование компенсаторных механизмов в деятельности организма (передвижение с помощью костылей, палочки, самостоятельно, самообслуживание, производственная деятельность и др.).

Тесная взаимосвязь и взаимообусловленность основных саногенетических механизмов (реституции, регенерации и компенсации) обеспечивают определенную степень восстановления физиологических функций организма и приспособления человека к окружающей среде с выполнением соответствующих социальных функций (трудовая деятельность, обучение, общение, само- и взаимообслуживание и др.).

Именно этим основным саногенетическим процессам должны быть адресованы реабилитационные мероприятия, чтобы содействовать стимуляции реституционных, регенеративных и компенсаторных механизмов восстановления структуры и функции у больных с поражением нервной системы (Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988).

5.2. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

Острые осложнения могут развиваться у больных на любой стадии, включая и реабилитационный период (табл. 5-1). Когда общие мозговые явления сглаживаются, в клинической картине заболевания выступают двигательные расстройства, зависящие от локализации патологического процесса. Вначале развивается вялый паралич конечностей, сухожильные рефлексы отсутствуют. Примерно через 3-4 недели атонические явления сменяются гипертоническими и сухожильные рефлексы усиливаются, преимущественно на стороне гемиплегии. Спастические явления нарастают и переходят в более или менее выраженную контрактуру: разгибательную для ноги и сгибательную для руки. На фоне нарастания спастичности и степени пареза формируется миофасциальный болевой синдром, обусловленный наличием триггерных точек (ТТ). Поэтому необходимо раннее применение методов, препятствующих развитию мышечной гипертонии и патологических позных установок - факторов, определяющих в дальнейшем формирование контрактур, болевого синдрома и снижение функциональных возможностей пациента (Гудкова В.В. и соавт., 2003).

Стратегия восстановительного лечения больных заключается в ликвидации или уменьшении патологических систем, формирующих стойкие неврологические синдромы. Цель эта может быть реализована подавлением патологических доминант, дестабилизацией патологической системы и активацией антисистем, что достигается либо физиологическими механизмами саногенеза, либо фармакологическим и немедикаментозным воздействием (Крыжановский Г.Н.). Например, истинное восстановление функций возможно лишь в первые 6 мес после инсульта, обеспечивается оно "растормаживанием" функционально неактивных нервных клеток, в том числе в зоне "ишемической полутени", и обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов, восстановлением деятельности синапсов ( схема 5-2).

Таблица 5-1. Периоды течения инсульта (Скворцова В.И. и др., 2004)

Схема 5-2. Восстановление функциональной системы (Крыжановский Г.Н., 1997)

Другим механизмом восстановления является компенсация, которая обеспечивается наличием многосторонних анатомических связей между различными отделами нервной системы и пластичностью нервных центров (Анохин П.К., 1977).

Восстановительное лечение должно начинаться как можно раньше, начиная с острейшего периода инсульта, и продолжаться непрерывно.

Схема 5-3. Алгоритм планирования восстановительного лечения у больных с двигательными нарушениями (Тахавиева Ф.В., 2004)

Алгоритм планирования восстановительного лечения (схема 5.3) предусматривает в первую очередь оценку неврологического и двигательного дефицита и выявление проблем пациента (их может быть несколько) с дальнейшей углубленной оценкой каждой из них на уровне нарушения функции, нарушения жизнедеятельности и социальной недостаточности (согласно международной классификации последствий заболеваний, принятой ВОЗ в 1980 г. После проведения анализа клинико-функционального состояния больного определяются цель и задачи восстановительного лечения, на основании которых проводится этапное лечение.

Цель восстановительных мероприятий - ликвидация патологической системы или систем, лежащих в основе нейропатологических синдромов. Решение поставленной цели возможно путем подавления активности патологической доминанты и активизации или создания заново антисистем, стимуляции процессов саногенеза (Скворцова В.И. и соавт., 2001).

Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима, предусматривающего использование и обоснованное распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении всего периода лечения в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии (схема 5-4).

Правильное и своевременное назначение и использование режима движения способствует мобилизации и стимуляции защитных и приспособительных механизмов организма больного и его реадаптации к возрастающим физическим нагрузкам.

Схема 5-4. Этапы реабилитации больных с инсультом (Скворцова В.И. и др., 2004)

Рациональный режим движения строится на следующих принципах:

Стимуляции восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки функций различных органов и систем;
Содействия перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в ЦНС
Адекватности физических нагрузок возрасту больного, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма
Постепенной адаптации организма больного к возрастающей нагрузке
Рациональном сочетании и целесообразном последовательном применении средств ЛФК с другими лечебными факторами, применяемыми в комплексной терапии больных на этапах лечения.

5.2.1. Восстановительное лечение в отделении интенсивной терапии

Задачи и средства физической реабилитации.

1. Профилактика и борьба с возможными дыхательными осложнениями - важнейшее восстановительное мероприятие, которое должно начинаться по возможности раньше (в первые сутки). Очаговые поражения соответствующего участка головного мозга могут вызвать у больных уже в раннем периоде заболевания явления дыхательной недостаточности, нарушение ритма дыхания, поверхностное учащенное дыхание, асимметричную работу дыхательных мышц, гипоксию, функциональные расстройства обменных процессов (вследствие недоокисления продуктов обмена). Кроме того, общемозговые расстройства воздействуют прямым или косвенным образом на правильную регуляцию дыхательной функции. Уменьшается газообмен, снижается содержание кислорода в крови, что отрицательно сказывается на мозговой ткани, плохо переносящей состояние гипоксии, тем более когда компенсаторные возможности организма и без того ограничены.

К таким восстановительным мероприятиям следует отнести дыхательные упражнения, которые могут обеспечить:

нормализацию и совершенствование механизма дыхания и взаимокоординацию дыхания и движений;
укрепление дыхательных мышц (основных и вспомогательных);
улучшение подвижности грудной клетки и диафрагмы; предотвращение и коррекцию деформаций грудной клетки;
предупреждение и ликвидацию застойных явлений в легких;
тормозящее и реже активизирующее воздействие на корковые процессы.

Восстановление нарушенного физиологического акта и профилактика возможных осложнений положительно сказываются и на других функциях организма: улучшаются процессы тканевого обмена, нормализуется деятельность сердечно-сосудистой системы. Все это способствует оптимальной ранней активизации больного, подготавливая его к дальнейшему выполнению программы восстановления двигательных функций.

Абсолютными противопоказаниями для проведения дыхательных упражнений являются грубые нарушения сердечно-сосудистой системы, значительная неустойчивость АД с неуклонной тенденцией к падению, сердечные аритмии, сопровождающиеся тяжелой сердечной недостаточностью.

Особенностью проведения дыхательных упражнений у больных в раннем периоде заболевания является стремление к достаточной вентиляции, но не к гипервентиляции. Это вызвано предрасположением ряда пациентов к эпилептическим припадкам, которые могут быть спровоцированы серией глубоких вдохов.

Различные методические приемы дыхательных упражнений можно последовательно рекомендовать по мере восстановления активности сознания и других функций больного (Найдин В.Л.).

Утрата сознания или недостаточная его активность вынуждает использовать вначале пассивные дыхательные упражнения (с помощью методиста ЛФК) (рис. 5-1).
Удовлетворительная активность сознания больного, возможность воспринимать и выполнять определенные команды методиста ЛФК позволяют использовать и активно-пассивные дыхательные упражнения (рис. 5-2).
По мере дальнейшего восстановления активности сознания и других функций используют в занятиях как пассивно-активные, так и активные локальные дыхательные упражнения (в среднем на 3-5 сутки).
Установлено, что вентиляция отдельных долей легких зависит от движения соответствующих ребер. Так, вентиляция верхней доли легкого осуществляется в основном движением пяти верхних ребер и ключицы, вентиляция нижней доли - движением диафрагмы и нижних ребер. Поэтому при помощи специальной укладки больного, положения его рук, а также направленного локального сопротивления движению ребер во время вдоха достигается выполнение дыхания преимущественно какой-то одной избирательной областью легких или преимущественно одним легким. Такое дыхательное упражнение называют локальным. Например, для достижения преимущественной вентиляции нижней доли правого легкого туловище больного, лежащего на спине, наклоняют влево, что обеспечивает фиксацию нижнего отдела левой половины грудной клетки (рис. 5-3).

Рис. 5-1. Вибрирующие сдавления руками грудной клетки больного во время выдоха

Рис. 5-2. Движение брюшной стенки вперед с преодолением сопротивления рук методиста во время вдоха

Рис. 5-3. Локальное дыхательное упражнение. Вентилируется нижняя доля правого легкого

Рис. 5-4. Локальное дыхательное упражнение в положении больного лежа на боку. Вентилируется нижняя доля левого легкого

Способствовать вентиляции нижней доли одного из легких можно также и при положении больного на боку (рис. 5-4).

По мере дальнейшего улучшения состояния больного - нормализации его сознания, сердечно-сосудистой системы, температурной реакции и т.п. - проводят дыхательные упражнения динамического характера.

2. Оценка функции глотания и при необходимости коррекция этих расстройств. Для выбора специальных направленных физических упражнений следует определить преимущественное поражение того или иного нерва каудальной группы. Так, поражение ХПпары характеризуется слабостью мышц языка и шеи (срединной группы), лежащих в основном ниже подъязычной кости. Поражение IX пары нерва смешанного - незначительно ослабляет мышцы гортани, т.к. основная их двигательная иннервация осуществляется блуждающим нервом, поражение которого и вызывает слабость голосовых связок вплоть до афонии, поперхивание и другие грубые расстройства.

В занятиях ЛФК используют пассивные, активные с помощью и активные (прямые и рефлекторные) упражнения:

пассивные упражнения заключаются в легком массаже передней поверхности шеи и гортани, а также в доступном перемещении гортани вверх и вниз;
упражнения активные и активные с помощью строятся на основе прямых и рефлекторных связей между мышцами шеи, гортани, языка и жевательными мышцами, содружественные действия которых и составляют глотательный акт.

Сочетание всех перечисленных упражнений с логопедическими занятиями, медикаментозной терапией и дыхательными упражнениями в большинстве случаев дает быстрый эффект, функция глотания в значительной мере улучшается или полностью восстанавливается, что улучшает общий прогноз реабилитации больного (Найдин В.Л.).

3. Профилактика контрактур и трофических нарушений. Рекомендуется при не полностью сохраненном сознании укладывать больного на спину и на здоровый бок.

Положение лежа на спине: голова больного находится на небольшой подушечке. Верхняя пораженная конечность должна быть отведена в плечевом суставе до угла 45-90?. При переменах положения необходимо, чтобы рука была попеременно выведена в положение наружной и внутренней ротации (в поздние сроки сложно восстанавливать движения наружной ротации). В области локтевого сустава рука согнута под углом 90?, предплечье находится в среднем положении, пальцы кисти сжаты в кулак, 1 палец - в оппозиции и противопоставлен остальным пальцам (рис. 5-5 а). Положение - пальцы кисти сжаты в кулак, удобнее всего достичь, прибинтовав кисть больного к мячику соответствующего размера или использовать специальную лонгетку (рис. 5-5 б).

Нижняя конечность должна находиться в сгибании в области тазобедренного сустава, несколько отведена (в пределах 5?). При этом важно не допустить наружной ротации ноги, к которой она склонна. Можно предупредить такую установку подкладыванием ватномарлевых валиков или валиков с песком с наружной стороны бедра пораженной конечности. Позиция пораженной конечности должна быть предварительно скорректирована (в направлении внутренней ротации). Затем подкладывают под область коленного сустава валик (угол сгибания в пределах 5-10?) и проводят коррекцию стопы, при этом следует стремиться обеспечить ее установку в тыльном сгибании в продолжении большей части суток.

Рис. 5-5. Укладка парализованных конечностей в исходном положении больного - лежа на спине (а); фиксация кисти в функционально выгодном положении (б); Укладка парализованных конечностей в положении больного лежа на здоровом боку (Г.Р. Ткачева) (в)

Положение лежа на здоровом боку. Верхнюю (здоровую) конечность располагают в позиции удобной для больного (обеспечивает стабильность положения тела), туловище должно поддерживаться подушками. Верхняя (пораженная) конечность - слегка согнута в области локтевого сустава и ротирована, предплечье находится в среднем положении, пальцы кисти сжаты в кулак. Нижняя (здоровая) конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах (до 90?). Это обеспечивает стабильность положения лежа на боку. Пораженная конечность находится в физиологическом положении. Для того чтобы не происходило приведения, следует подложить ватно-марлевый валик (подушку), при этом нижняя конечность должна располагаться параллельно поверхности постели (рис. 5-5 в).

Лечение положением продолжается до 1-2-х час.

Известно, что очаговые поражения нервной системы различного генеза вызывают значительные изменения многих внутренних органов. Кроме того, вынужденная малоподвижность также нарушает нормальное протекание функций важнейших систем организма, влияя, главным образом, на их адаптационные свойства. Лечение положением на "вращающемся столе" позволяет в какой-то степени предупреждать или компенсировать эти нарушения. Осторожная ортостатическая нагрузка способствует (Найдин В.Л.):

адекватной нагрузке сердечной мышцы, нормализует сосудистый тонус в центре и на периферии;
постепенное увеличение нагрузки (влияние массы тела по мере перехода к вертикальному положению на нижние конечности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей деятельности - вставанию и ходьбе);
изменяющийся темп подъема плоскости стола улучшает адаптационные свойства вестибулярного аппарата;
постепенная тренировка в переходе к вертикальному положению положительно влияет и на системы ликворообращения.

Регулярное и длительное применение корригирующих положений пораженных конечностей приспосабливает мышцы к новым условиям (растяжение или укорочение) и способствует снижению их возбудимости и ригидности.

4. Восстановление нарушенного двигательного акта. С помощью пассивных упражнений сохраняются или восстанавливаются нарушенные рисунки совершаемых движений в норме, исключаются в случаях спастических парезов побочные сопутствующие движения (патологические синкинезии), т.е. таким путем восстанавливается утраченная больным общая схема нормального произвольного двигательного акта (Мошков В.Н.; Найдин В.Л.). При этом следует использовать зрительный контроль больного (дополнительный канал афферентации), в основе которого лежит использование осознанного ощущения глубокого суставно-мышечного чувства.

Пассивное натяжение паретичных мышц может быть мощным сигналом от эффектора в корковый отдел двигательного анализатора. Этот сигнал уже сам по себе является растормаживающим фактором. Его воздействие на более глубокие структуры (красное ядро) вызывает снижение патологически повышенного тонуса мышц и содействует нормализации тех активных движений, которые появятся у больного позже. При проведении пассивных упражнений важным условием является: а) рациональный подбор амплитуды и б) скорости движений. Эти два фактора вариабельны и дозируются в зависимости от общего состояния больного и степени повышения мышечного тонуса.

Пассивные упражнения являются подготовительной фазой к лучшему воспроизведению постепенно развивающихся активных движений.

При помощи активных упражнений можно не только влиять на тонус мышц, восстанавливать их силу, работоспособность и объем движений в суставах, но и "перевоспитывать" нервно-мышечный аппарат и тем способствовать улучшению движений. При этом следует тренировать преимущественно мышцы-разгибатели верхней конечности, мышцы-сгибатели голени и мышцы-сгибатели (тыльное сгибание) стопы, чтобы препятствовать образованию гемиплегической контрактуры.

5. Массаж. Массажные приемы выполняются поверхностно (легкие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сгибатели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение тонуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким кроме поглаживания, применяют растирания и несильные разминания. Массаж комбинируют с пассивными движениями.

6. Включение в занятия приемов функционального биоуправления с обратными связями. Биологическая обратная связь (БОС) повышает роль сознательного управления в реабилитации больного, позволяет осуществлять произвольную регуляцию функции или состояния, ранее не поддававшегося контролю больного.

Адаптивная тренировка способствует нормализации тонуса мышц, восстановлению проприоцептивной чувствительности, стимуляции движений в паретичных конечностях, коррекции патологических поз и походки. Программы (выбор стимулируемых мышц, последовательность тренировок) составляются врачом для каждого больного с учетом характера неврологического дефекта и задач восстановительного лечения. При парезах верхних конечностей биоуправлению подвергается электрическая активность мышц общих сгибателей и разгибателей кисти, нижних - разгибателей и абдукторов бедра, разгибателей и сгибателей голени и стопы. При нарушениях походки после курса тренировок отдельных ослабленных мышц проводится коррекция движений во время ходьбы с формированием двигательного навыка ходьбы и нормализацией содружественных движений верхних и нижних конечностей (Демиденко Т.Д.; Marsh M.).

7. Подготовка больного к обучению ходьбе. По мере уменьшения неврологических симптомов следует постепенно подготавливать больного к вставанию, меняя его положение в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя.

Внимание! Перевод больного в положение сидя на постели следует с того момента, когда появляются произвольные движения в тазобедренном суставе (с учетом общего состояния больного).

При переводе больного в положение сидя на кровати необходимо вначале подвести под спину подушку (для упора), а позднее ему рекомендуется сидеть уже с опущенными ногами (рис. 5-6).

Для выполнения самостоятельных двигательных заданий (переход из положения лежа в положение сидя) к спинке кровати прикрепляют веревочную лестницу или эластичный бинт, за которые больной может держаться здоровой рукой (рис. 5-7). После овладения положением сидя со спущенными ногами переходят к переводу больного в вертикальное положение (с самостраховкой или с помощью методиста ЛФК).

Основной задачей при обучении ходьбе является выработка равномерной устойчивости на правой и левой ноге с правильным перемещением тяжести тела на опорную ногу.

Перевод больного в вертикальное положение при одновременном обучении самостоятельности в движениях в кровати, в одевании и приеме пищи завершает определенный этап восстановительного лечения.

8. Занятия в кабинете эрготерапии проводятся в комплексе общих восстановительных мероприятий, при этом строго соблюдается принцип доступности, последовательности и дозированности нагрузки. Значительная часть занятий проводится по бытовой реабилитации с идеомоторной тренировкой на первых этапах и сюжетной - на поздних.

Рис. 5-6. Положение больного - сидя на кровати. Под спину подведена подушка, пораженная рука находится в лонгете (лечение положением), согнута в локтевом суставе (под тупым углом), расположена на дополнительной подушечке; стопы опираются на скамейку, причем стопа пораженной ноги - в специальной туфле (цит. по Аникину М.М. и соавт.)

Рис. 5-7. Переход в положение сидя при помощи эластичного бинта (лямки)

5.2.2. Восстановительное лечение в палатах ранней реабилитации

Регресс неврологического дефицита (нарушений моторики, мышечно-суставного чувства, координации и речи) и психических расстройств зависит от локализации и объема патологического очага и интенсивности терапии в остром периоде инсульта.

Восстановление функций происходит в значительной степени за счет "включения" соседних с очагом поражения зон мозга. Например, после поражения корковой моторной зоны движения в руке восстанавливаются за счет билатеральной активизации структур коры премоторной зоны, теменной доли и возникновения новых функциональных связей между ядрами зрительного бугра, мозжечком и указанными зонами коры. Поражения правого полушария регрессируют медленнее и в меньшем объеме, чем левого. Это объясняется тем, что структуры правого полушария отвечают преимущественно за интеграцию экстра-, проприо- и интероцептивных импульсов, и его поражения сопровождаются "неосознанным эффектом" возникшего дефекта функций. Наибольшие трудности реабилитации также возникают у больных с нарушением речи, восприятия, мышления и мотивации при выраженной апраксии и атаксии (Жулев Н.М. и соавт., 2002; Gass S., 1996).

Факторами, определяющими эффективность реабилитационных мероприятий, являются объем и локализация очага поражения по отношению к функционально значимым зонам.

Для движений (моторики) - это пирамидным тракт. Наиболее тяжелый двигательный дефект и наихудшее восстановление движений наблюдается при локализации поражения (инфаркт мозга или внутримозговое кровоизлияние) в тех областях мозга, где пирамидный тракт проходит наиболее компактно: в заднем бедре внутренней капсулы и основании варолиева моста.
Для речевой функции значимыми зонами являются область Брока (центр моторной речи), расположенная в задних отделах левой (у правшей) нижней лобной извилины, и область Вернике (центр понимания речи), находящаяся в задних отделах левой верхней височной извилины. Неблагоприятной для восстановления речи является локализация очага поражения в обеих этих областях (Жулев Н.М. и соавт., 2002).

В этом периоде наблюдается у больных повышение мышечного тонуса.

Однако при всем разнообразии проявления спастических параличей между ними все же есть объединяющие их сходные черты:

всякое поражение конечностей при спастическом параличе может быть с практической точки зрения разложено на три компонента:
1) преобладающее повышение рефлекторного контрактильного тонуса одних мышечных групп;
2) менее выраженная спастичность других мышечных групп;
3) наличие контрактур, образовавшихся вследствие неравномерности тонуса антагонистов.

Внимание! В случаях превалирования в клинической картине контрактур лечение дает наилучшие результаты, в тех же случаях, в которых определяются резко выраженные рефлекторные мышечные спазмы, успех достигается с большим трудом и результаты оказываются менее эффективными.

Положение конечностей при спастических параличах бывает очень типичным. Верхние конечности прижаты к туловищу, согнуты в локтевых суставах, предплечья пронированы, кисти находятся в положении ладонного сгибания и ульнарного отведения. Пальцы кисти при параплегиях обычно разогнуты, при гемиплегиях - согнуты, причем большой палец часто ложится под указательный. Нижние конечности при параплегиях приведены, согнуты в тазобедренных и коленных суставах, стопы находятся в положении подошвенного сгибания, вследствие чего опора ограничивается только передними отделами подошв. Одновременно в стопах наблюдаются деформации чаще всего типа варуса, реже вальгуса. При крайних степенях спастичности икроножных мышц и одновременном напряжении мышц-разгибателей стопы пятка и передний ее отдел подтягиваются кверху, образуя при этом тяжелую деформацию. Такое закономерно постоянное преобладание сгибательных и приводящих контрактур объясняют наличием филогенетически более сильных и устойчивых мышц-сгибателей и приводящих мышц по сравнению с их антагонистами. При парапарезах такое положение конечностей наблюдается с обеих сторон, при гемипарезах - с одной стороны.
Степень спастичности распределяется обычно неравномерно: она с наибольшей частотой наблюдается в приводящих мышцах плеча, мышцах-сгибателях и пронаторах верхней конечности и мышцах-разгибателях бедра и голени и реже - в мышцах-сгибателях голени и икроножной мышцы, а в ряде случаев - в приводящих мышцах и внутренних ротаторах бедра, супинаторах и приводящих мышцах стопы. Наряду с этим мышечный тонус ряда других мышечных групп (например, разгибателей и супинаторов верхней конечности, группы малоберцовых мышц, пронаторов и отводящих стопу мышц - на нижней) остается нормальным или даже заметно снижен. Такое неравномерное изменение мышечного тонуса у большинства больных с центральными параличами проявляется характерной позой Вернике-Манна. Задачи физической реабилитации.
Восстановление правильной системы пусковой афферентации и рефлекторной деятельности.
Нормализация мышечного тонуса путем растормаживания и активной стимуляции временно инактивированных нервных центров.
Улучшение вегетативного и сенсорного обеспечения двигательных актов.
Предупреждение стойких двигательных расстройств, контрактур и суставных болей.
Выявление и стимуляция изолированного сокращения парализованных мышц конечностей.
Объединение и интеграция отдельных звеньев и элементов кинематической цепи в целостное движение.
Обучение больного передвижению в пределах палаты (с помощью персонала, специальных приспособлений), затем отделения.
Увеличение объема самообслуживания.

Для достижения эффективных результатов восстановительного лечения следует придерживаться определенной последовательности и рационального распределения средств реабилитации в течение дня: медикаментозная терапия - физические факторы - физические упражнения с массажем и коррекцией положением - трудовая терапия. Фоном восстановительного лечения больных со спастическими гемипарезами является психотерапия.

Занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) начинают с движений в крупных суставах сначала здоровой, а затем и пораженной стороны.

Всем больным показаны упражнения для симметричных мышц второй конечности. И.М. Сеченовым доказано, что работа мышц одной руки повышает работоспособность другой. Благодаря тесной анатомо-физиологической связи обеих половин спинного мозга трофические метамерные реакции проявляются и на симметричных участках противоположной половины тела. Тренировка мышц, симметричных пораженным, через ЦНС оказывает действие на соответствующие паретичные мышцы другой конечности, вызывая их непроизвольное сокращение. Во время выполнения упражнений симметричными мышцами здоровой конечности методист должен массировать паретичные мышцы ( в основном приемы поглаживания и легкого растирания).

Внимание! Все упражнения проводятся в медленном темпе во избежание повышения артериального давления.

Для функционального восстановления пораженных конечностей необходимо в занятиях ЛГ использовать оптимальные исходные положения для получения максимального объема движений как здоровой, так и паретичной конечности:

пассивные движения с целью сохранения функции суставов с вовлечением паретичной мускулатуры. Эти движения способствуют укорочению паретичных мышц и удлинению их антагонистов, что имеет значение для предупреждения контрактур;
активные движения здоровых и пораженных конечностей. При невозможности произвести активные движения используется волевая посылка импульсов к сокращению паретичной мускулатуры (идеомоторные упражнения) или напряжение мышц здоровых конечностей для рефлекторного повышения тонуса паретичной мускулатуры;
упражнения на развитие заместительных функций за счет викарно работающей мускулатуры или перевоспитания функции определенных групп мышц после хирургических вмешательств.

Основная задача ЛГ: при вялых формах пареза или паралича - укрепление мышц, а при спастических - налаживание их управ- ления, поэтому при разных формах нарушения движений подбор упражнений будет существенно отличаться (табл. 5-2).

В занятия ЛГ целесообразно также вводить пассивные противосодружественные движения, так как они являются комбинацией элементов сгибательных и разгибательных синергий. Эти упражнения позволяют значительно растягивать сразу несколько спастически напряженных групп мышц (например, поднимать или отводить руку, одновременно супинируя и разгибая предплечье, кисть и пальцы).

Таблица 5-2. Характер физических упражнений в зависимости от формы двигательных расстройств (Уварова-Якобсон С.И., 1940; Мошков В.Н., 1982)

Этот вид упражнений рекомендуется только в том случае, если они не усиливают ригидности мышц.

Проведение пассивных движений должно заканчиваться лечением (коррекцией) положением, а впоследствии переходить в активные с помощью и активные упражнения.

В целях облегчения активных движений больного обучают также активному расслаблению, которое следует начинать с обучения статическому дыханию (например, углубленный выдох снижает тонус всей мускулатуры тела), подбирают исходные положения (табл. 5-3), а также расслаблению мышц пораженной конечности.

Таблица 5-3. Исходные положения, при которых облегчается выполнение упражнений

Продолжается обучение больных передвижению вначале в пределах палаты, затем отделения. Последовательность использования физических упражнений по восстановлению опорно-двигательной функции у больных представлена на рис. 5-8.

Рис. 5-8. Методика обучения ходьбе при вялых парезах (вверху) и спастических (внизу) по В.Н.Мошкову

При спастических параличах необходимо массировать (лечебный массаж) все мышцы ослабленных конечностей, не исключая наиболее ригидные, дозируя силу массажа в соответствии с реакцией мышц больного и не допуская усиления их напряжения. Массаж должен быть поверхностным, вызывать понижение мышечного тонуса. В процедурах используются приемы поглаживания, растирания, разминания (ограничено!), потряхивания и растяжения. Все эти приемы применяют в сочетании с пассивными движениями.

Значительное место в восстановительном лечении отводится направленному усилению проприоцепции, которое проводится на всех этапах реабилитации. Такое усиление осуществляется преимущественно двумя путями:

Применение метода дозированного сопротивления совершаемому движению (метод Kabat H., 1953) или он еще носит название proprioceptiv neuromuscular facilitation (PNF).
Использование рефлексов, исходящих из рецепторов на периферии (Стары О. и соавт., 1960; Bobath В., Воbath K., 1980).

Метод, разработанный Н. Kbat, основан на том, что путем усиления сигналов со стороны проприорецепторов можно улучшить функциональное состояние двигательных центров.

"Проприоцептивное нейромышечное облегчение" (PNF) достигатется при помощи следующих методических приемов: а) максимального сопротивления движению; б) реверсии антагонистов; в) предварительного растяжения пораженных мышц; г) комплексных двигательных актов. При этом используются определенные схемы и типы упражнений, приближающихся к естественным движениям:

Под "схемой движения" следует понимать группу движений, выполняемых в конкретном исходном положении пациента. Например, верхние и нижние конечности из и.п. - отведения к приведению или от приведения к отведению. Движение выполняется только в косой плоскости, т.е. по диагонали (рис. 5-9).
Всего существует 12 схем упражнений для верхних и 2 схемы упражнений для нижних конечностей, 1 схема упражнений для головы и мышц шеи, 1 схема упражнений для верхнего отдела позвоночника в сочетании с движениями рук и 1 схема упражнений для нижнего отдела позвоночника в сочетании с движениями ног (рис. 5-10 и 5-11).

Внимание! Самый темный силует врача (методиста) на рисунке обозначает начало, наиболее светлый силует - завершение движения.

Использование рефлекторных механизмов движения в занятиях ЛГ вызывают достаточное напряжение в определенных мышечных группах, усиливая их и повышая точность управления этими мышцами при многих движениях. При выполнении таких упражнений стимулируют рефлекс и стремятся выполнить движение в той же группе мышц, которые сокращаются под влиянием рефлекса (Стары О.).

Метод супругов К. и B. Bobath заключается в торможении анормальных тонических рефлексов, в проторении высших координированных постуральных реакций в определенной последовательности больного - ноги согнуты в тазобедренных суставах, таз поднят и повернут влево, правая нога приведена и ротирована наружу в тазобедренном суставе, левая нога отведена и ротирована внутрь в тазобедренном суставе, пальцы и стопы выпрямлены, супинация правой стопы, пронация левой стопы. Основное движение - сгибание пальцев и стоп, пронация правой стопы, супинация левой стопы, сгибание в коленных суставах, выпрямление в тазобедренных суставах, отведение и наружная ротация в правом тазобедренном суставе, приведение и внутренняя ротация в левом тазобедренном суставе, выпрямление позвоночника в поясничном отделе с постоянным переходом к произвольным движениям и регуляции реципрокной мышечной деятельности. Постуральная рефлекторная активность начинается преимущественно от головы, шеи и плечевого пояса. Положение этих частей тела существенно влияет на распределение патологического мышечного тонуса в конечностях. Всякое измерение головы вызывает типичные синергии, чем объясняется невозможность сохранения нормального положения, передвижения и сохранения равновесия. Торможение патологических поз и движений у больных со спастическими параличами можно вызвать путем подбора определенных положений головы, шеи или плечевого пояса. Поэтому в методике уделяется большое внимание правильному использованию тонических рефлексов.

Рис. 5-9. "Схема движения" (HKbat)

Рис. 5-10. "Схема движения" от приведения к отведению (Вейсс М. и др). И.п. больного - рука согнута, отведена и ротирована наружу в плечевом суставе, выпрямлена в локтевом суставе, супинация предплечья, пальцы и кисть выпрямлены, кисть приведена в лучевую сторону. Основное движение - сгибание пальцев и кисти, приведение кисти в локтевую сторону, пронация предплечья, выпрямление, приведение и внутренняя ротация в плечевом суставе

Рис. 5-11. "Схема движения" для нижней части туловища (Вейсс М. и др.). И.п.

Основными тоническими рефлексами являются:

Лабиринтно-тонический рефлекс, проявляющийся повышением тонуса разгибательных мышц в положении лежа на спине и усилением напряжения сгибательных мышц при переворачивании на живот. В положении лежа на спине тонус разгибательных мышц может усиливаться в разной степени - от легкого выпрямления ног до резкого откидывания головы назад и разгибания спины в виде дуги. Естественно, что без преодоления повышенного разгибания больной не может сесть. В зависимости от того, тонус каких мышц повышен, принимается та или иная поза. Фиксация позы может привести к контрактурам этих суставов.
Асимметричный тонический шейный рефлекс: ротация головы в сторону вызывает усиление тонуса мышц конечностей на соответствующей повороту половине тела, а на противоположной стороне тонус мышц конечностей понижается.
Симметричный тонический шейный рефлекс: при поднимании головы усиливается тонус экстензоров рук и флексоров ног, при опускании ее, наоборот, повышается тонус мышц-сгибателей рук и мышц-разгибателей ног.
Ассоциированные реакции - тонические рефлексы, которые начинаются в одной конечности и усиливают тонус мышц другой конечности, что при частом повторении способствуют развитию контрактур.

Внимание! Все тонические рефлексы действуют совместно, гармонично усиливая или ослабляя друг друга.

Использование врожденных шейно-тонических рефлексов c применением дозированных поворотов и наклонов головы не только улучшает качество действия одной паретичной конечности, но и нормализует синергические связи этой конечности с другой, повышая степень согласованности их действий. При этом особенно повышается качество передвижения. Применение рефлекторных упражнений, сочетаемых с преодолением различных степеней сопротивления, а также строгий выбор направления движения с учетом точек прикрепления упражняемых и расслабляемых мышц позволяет восстанавливать нормальный рисунок сложных двигательных движений.

Рефлекторные упражнения оказываются эффективными, когда они направлены на получение исходных напряжений в глубоко паретичных мышцах и применяются в качестве "пускового" механизма. Показаны они и как дополнение к идеомоторным упражнениям в тех случаях, когда суставы пораженной конечности фиксированы лонгетками (лечение положением).

Внимание! Лечение основывается не на "мышечной тренировке", а на перевоспитании "способов движении".

Составной частью восстановительного лечения является эрготерапия, которая строится с учетом степени выраженности гемипареза и его структуры, распределения парезов и тонуса в различных мышечных группах.

При легком типе гемипареза назначаются трудовые операции, непосредственно влияющие на нарушенные функции.
При умеренном и глубоком типе пареза постепенно вовлекающие наиболее пораженные отделы конечностей в двигательную активность.
При дистальном типе пареза вначале назначаются трудовые операции, выполняемые за счет проксимальных отделов конечностей; постепенно подключаются наиболее пострадавшие мышцы дистальных отделов.
При проксимальном типе пареза используется обратная тактика. По мере восстановления элементарных двигательных функций тренируются более сложные двигательные движения путем овладения трудовыми действиями, требующими выполнения тонких кистевых и пальцевых операций.
При гемипарезах без тенденции к восстановлению вырабатывается полная заместительная компенсация функции пораженной конечности ( Демиденко Т.Д.).

Все перечисленные методы восстановительного лечения тесно связаны между собой, дополняют друг друга, применяются в разных сочетаниях в зависимости от индивидуальной программы лечения больного.

Перед выпиской из стационара оценивается не только достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей нормализации функций и определяются перспективы постинсультного восстановления (табл. 5-4). Пациенты, имеющие положительный реабилитационный потенциал и готовность к обучению, должны быть направлены на повторные курсы восстановительной терапии в специализированные центры (поликлиники), в санатории.

Таблица 5-4. Тесты социально-бытовой активности

5.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, ОСЛОЖНЕННЫЕ ТРАВМОЙ СПИННОГО МОЗГА

При раздробленных переломах тел позвонков и переломо-вывихах в результате смещения отломков кзади возникают тяжелые повреждения спинного мозга (схема 5-5).

Схема 5-5. Основные синдромы поражения спинного мозга

5.3.1. Симптомокомплексы повреждения различных отделов спинного мозга

В основу диагностики уровня повреждения спинного мозга положено исследование границ нарушения глубокой и поверхностной чувствительности, уровня корешковых болей, характера двигательных и рефлекторных расстройств в сочетании с другими данными комплексного обследования.

При повреждении верхнешейного отдела спинного мозга (I-IV шейные сегменты) на уровне I-IV шейных позвонков возникают:

спастический паралич всех четырех конечностей;
паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота); наличие паралича диафрагмы может быть подтверждено рентгенографически;
утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу, корешковые боли в области шеи, отдающие в затылок;
расстройства мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи);
при заинтересованности стволовых отделов мозга: а) бульбарные симптомы - расстройства глотания, дыхания, брадикардия, сменяющаяся у некоторых больных тахикардией; вестибулярные головокружения, нистагм; б) мезэнцефальные симптомы - нарушения конвергенции глазных яблок, птоз и др.

При повреждении нижнешейного отдела спинного мозга (шейное утолщение - V шейный, I-й грудной сегменты) на уровне V-VII шейных позвонков наблюдаются:

периферический вялый паралич рук, спастический паралич ног; исчезают рефлексы двуглавой (V-VI шейные сегменты) и трехглавой (VI-VII шейные сегменты) мышц, периостальный рефлекс с шиловидного отростка лучевой кости (V-VIII шейные сегменты);
утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в руках;
расстройства мочеиспускания по центральному типу;
при повреждении VII-VIII шейных и 1 грудного сегментов - на уровне расположенного цилиоспинального центра - синдром Клода Бернара-Горнера: а) сужение зрачка; б) сужение глазной щели; в) западение глазного яблока.

При повреждении грудного отдела спинного мозга (на уровне III- XII грудных сегментов):

вялый паралич или парез мышц спины, спастическая параплегия ног;
расстройства чувствительности соответственно уровню поражения в нижней половине тела;
расстройства мочеиспускания по центральному типу;
при повреждении поясничного утолщения спинного мозга (I-й поясничный - II-й крестцовый сегменты) на уровне X-XII грудных и I-го поясничного позвонков отмечаются:
- периферический вялый паралич ног; исчезают коленный (II-IV поясничные сегменты) и ахиллов (I-II крестцовые сегменты) рефлексы;
- утрата чувствительности книзу от пупартовой связки и в области промежности;
- задержка мочеиспускания и дефекации, сменяющаяся недержанием.

При уточнении той или иной клинической формы повреждения спинного мозга следует различать четыре периода: острый (начальный), ранний, промежуточный и поздний.

Острый период длится 2-3 сут. Клинические проявления различных повреждений спинного мозга бывают сходными, поскольку клиническая картина, в частности полного нарушения про водимости спинного мозга, в этом периоде может быть обусловлена спинальным шоком.

Ранний период продолжается последующие 2-3 нед. Как и в остром периоде, при разнообразных повреждениях позвоночника и спинного мозга может наблюдаться синдром полного нарушения проводимости, обусловленный спинальным шоком, нарушениями крово- и ликворообращения, отеком и набуханием спинного мозга.

Промежуточный период длится 2-3 мес. Вначале (5-6 нед после повреждения) исчезают явления спинального шока, обнаруживаются истинные характер и объем повреждения спинного мозга (ушиб спинного мозга, частичное нарушение его целостности или анатомический перерыв, гематомиелия и др.).

Первые три периода входят в госпитальный этап физической реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга.

Поздний период продолжается с 3-4-го мес до 2-3 лет после травмы. Наблюдается восстановление функций спинного мозга, выраженное в зависимости от тяжести его поражения. Восстановление функции спинного мозга может происходить в течение 5-10 лет после повреждения. На этом этапе проходит поликлиническое и санаторно-курортное долечивание больных.

Немаловажное значение при разработке программ физической реабилитации для каждого из этих периодов, особенно позднего периода травматической болезни спинного мозга, имеет определение степени обратимости изменений, произошедших в нем.

Первая группа - больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга хирургическим путем наступает практически полное восстановление его функций. Физическая реабилитация для этих больных строится по принципу восстановления физиологических функций спинного мозга за счет систематической, строго дозированной тренировки.
Вторая группа, более многочисленная, - больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга часть его нарушенных функций восстанавливается, а другая часть оказывается весьма стойкой. Компрессия спинного мозга у этих больных обусловлена арахноидитом в стадии фибриозных изменений, костной мозолью и костными отломками, металлическими инородными телами, эпидуральными рубцами (больные с сочетанием обратимых и необратимых, главным образом некомпенсируемых, морфологических изменений спинного мозга и конского хвоста). У этих больных при помощи физической реабилитации решаются задачи, во-первых, восстановления и тренировки сохранившихся, но временно угнетенных функций спинного мозга, во-вторых, - развития приспособительных, компенсаторных механизмов.
Третья группа - больные, у которых в большинстве случаев имеет место анатомический или функциональный перерыв спинного мозга (это наименее обратимые изменения спинного мозга и конского хвоста). Физическая реабилитация у них направлена в основном на развитие приспособительных, заместительных функций.

Восстановительные процессы столь же многообразны, как и проявления дисфункций при повреждениях спинного мозга, причем восстановление нарушенного единства организма осуществляется за счет сложных приспособительных реакций, выработанных в процессе эволюции.

Восстановление нарушенных при травмах спинного мозга функций обеспечивается теснейшей связью и взаимообусловленностью следующих приспособительных механизмов: регенерация проводников спинного мозга, реституция и компенсация.

5.3.2. Восстановительное лечение

Задачи реабилитации:

создание максимально благоприятных условий для течения реституционно-регенеративных процессов в спинном мозге;
нормализация нарушенного обмена веществ;
предупреждение и лечение пролежней и деформаций костно-суставного аппарата;
установление контролируемых актов мочеиспускания и дефекации, восстановление половой потенции;
предупреждение и лечение осложнений со стороны мочевыделительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
предупреждение и лечение атрофии и спастичности мышц;
выработка способности самостоятельного передвижения;
приобретение навыков самообслуживания;
профессиональное обучение;
рациональное трудоустройство.

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций (сердечнососудистая и дыхательная системы, локомоторный аппарат) должны проводиться сразу после поступления больного в стационар - только в этом случае есть возможность предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. К этим мероприятиям относятся средства физической (физические упражнения, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия) и социально-трудовой реабилитации, задача которых - увеличить функциональные возможности и работоспособность сохранившихся элементов нервных клеток (в раннем восстановительном периоде) и наряду с этим способствовать развитию компенсаторных возможностей организма (особенно в позднем восстановительном периоде). При этом важны преемственность и этапность в лечении (стационар-поликлиника-реабилитационный центр-санаторное лечение в специализированных отделениях).

Сложный характер двигательных нарушений обуславливает индивидуальный подход к построению занятий ЛФК, направленный на повышение общей активности больного, воспитание у него волевых качеств, укрепление организма, улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем и локомоторного аппарата, адаптацию этих систем к возрастающей физической нагрузке, повышение общей тренированности организма (табл. 5-5.).

Методические приемы функциональной терапии определяются характером повреждения, интенсивностью мышечного восстановления и периодом течения травматической болезни спинного мозга. Основное средство ЛФК в терапии больных с травмой спинного мозга - физические упражнения.

Таблица 5-5. Задачи и средства ЛФК при повреждении позвоночника и спинного мозга (Найдин В.Л.; Епифанов В.А.)
Задача лечения	Средства ЛФК
Улучшение деятельности сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем	Дыхательные статические упражнения (с дозированным сопротивлением в области грудной клетки, верхней половине живота, надувание резиновых шаров, камер; вибрация в области передней и боковых отделов грудной клетки). Дыхательные динамические упражнения. Пассивные, активные с помощью упражнения для конечностей, повороты туловища (с помощью, активно), упражнения для непаретичной мускулатуры
Укрепление мышц	Активная гимнастика: движения с облегчением (на подвесах, в горизонтальной плоскости, в воде, после сопротивления антагонистов); с преодолением сопротивления (вес конечности, постороннее сопротивление, сопротивление антагонистов, отягощение и др.); изометрическое напряжение мышц с малой экспозицией; рефлекторная гимнастика с использованием естественных синкинезий
Профилактика и лечение мышечных атрофии, контрактур и деформаций	Общий и специальный массаж; пассивные движения; активное расслабление спастически сокращенных мышц; против содружественные упражнения; идеомоторные упражнения; коррекция положением паретичных конечностей; ортопедическая профилактика
Восстановление и компенсация навыка передвижения	Упражнения, направленные на воспитание опороспособности нижних конечностей; упражнения на укрепление связочно-мышечного аппарата свода стопы, восстановление ее рессорной функции. Упражнения, воспитывающие пространственное представление. Упражнения, способствующие освоению координации двигательного акта (последовательность и кинематика ходьбы). Упражнения в различных исходных положениях (лежа, стоя на четвереньках, на коленях и стоя). Тренировка непаретичных мышц. Обучение передвижению с помощью "манежа", костылей, трости и самостоятельно (в ортопедических аппаратах и без аппаратов)

В занятия ЛГ включаются:

упражнения для сохранных мышечных групп (с целью общего укрепления организма больного и реперкуссивного воздействия на паретичную мускулатуру);
пассивные движения с целью сохранения функции суставов с вовлечением паретичной мускулатуры. Эти упражнения способствуют укорочению паретичных мышц и удлинению их антагонистов, что имеет значение для профилактики контрактур;
активные движения здоровых и пораженных конечностей. При невозможности произвести активные упражнения используется волевая посылка импульсов к сокращению паретичной мускулатуры (идеомоторные упражнения) или напряжение мышц здоровых конечностей (изометрические упражнения) для рефлекторного повышения тонуса паретичной мускулатуры;
элементарные активные движения из облегченных исходных положений без преодоления тяжести конечности;
упражнения на развитие заместительных функций за счет викарно работающей мускулатуры или перевоспитания определенных групп мышц после нейрохирургических вмешательств;
активные упражнения в водной среде;
активные упражнения со свободными маховыми движениями без силового напряжения: содружественные (одновременно со здоровой конечностью) и противосодружественные (отдельно для паретичных мышечных групп);
упражнения с возрастающим напряжением мышц;
упражнения на развитие координации движений и функции опоры. Различия вялых и спастических параличей как в клиническом, так и патоморфологическом отношениях обуславливают различие методических приемов функциональной терапии при повреждении спинного мозга (табл. 5-6.)

Таблица 5-6. Физические упражнения при центральных и периферических параличах и парезах, обусловленных повреждением спинного мозга (Мошков В. Н., 1972; Коган О. Г.)
Тип упражнения	При вялых формах	При спастических формах
Посылка двигательного импульса	Абсолютное показание	Абсолютное показание
Упражнения для изолированных паретичных мышц	Относительное показание	Абсолютное показание
Активное расслабление мышц	Не существенны	Абсолютное показание
Упражнения, сближающие точки прикрепления мышц	Абсолютное показание	Относительное показание
Упражнения, удаляющие точки прикрепления мышц	Относительное показание	Абсолютное показание
Упражнения с выраженным усилием	Абсолютное показание	Противопоказаны
Стимуляция мышц	Абсолютное показание	Противопоказаны
Лечение положением	Абсолютное показание	Абсолютное показание
Упражнения с проприоцетивным облегчением по Н. Kabot	Абсолютное показание	Относительное показание
Движения в водной среде	Абсолютное показание	Абсолютное показание
Развитие опорной функции	Абсолютное показание	Абсолютное показание
Упражнения в облегченных условиях	Абсолютное показание	Абсолютное показание
Упражнения для развития жизненноважных навыков	Абсолютное показание	Абсолютное показание

Основной физиологический механизм восстановления двигательных навыков с помощью физических упражнений - создание и упрочение нового динамического стереотипа движений, т. е. строгой последовательности выработки условных двигательных рефлексов, составляющих целостный двигательный акт. Особенностью овладения такими движениями должно быть систематическое затормаживание замещающих движений и побуждение больных к наиболее активному, в соответствии с клиническими показаниями, включению в двигательный акт пораженных сегментов двигательного аппарата. Только в том случае, когда исчерпаны возможности восстановления, следует осторожно применять замещающие движения, вначале в простых, а затем в сложных условиях занятий.

Методические приемы аналитической (рефлекторной) терапии заключаются в разработке пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, в воспитании активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов (метод Н. КаЬаt).

Средства ЛФК в раннем периоде травматической болезни спинного мозга.

Относительно сроков назначения физических упражнений и приемов массажа в комплексной терапии этих больных нет единства взглядов. Бытует мнение, что целесообразно назначать средства ЛФК в подостром или позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Вместе с тем уже через две недели после травмы (операции) развиваются дистрофические процессы, охватывающие главным образом интернейроны и синапсы на мотонейронах. К шести месяцам они значительно углубляются, что проявляется нарушением рефлекторной деятельности. Дополнительные афферентные раздражения, например физические упражнения, массаж, вызывающие двигательные рефлексы, предотвращают развитие дистрофических процессов в нейронном аппарате спинного мозга. При отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендуется назначать средства ЛФК (физические упражнения и массаж) не позднее 2-й недели после травмы позвоночника и спинного мозга.

Двигательный режим этого периода - постельный. Коррекция положением туловища и паретичных конечностей (рис. 5-12), физические упражнения тонизирующего характера (активизирующие функцию дыхания и кровообращения, пассивные движения в суставах паретичных конечностей), массаж. Массаж направлен прежде всего на профилактику трофических расстройств и стимуляцию регенеративных процессов. У больных 1-й группы процедуры массажа начинают с сегментарнорефлекторных воздействий на паравертебральные зоны иннервации спинно-мозговых сегментов пораженного отдела позвоночника. Применяют легкое поглаживание, растирание, разминание и вибрацию вне очага поражения. Для больных 2-й группы используют вначале легкое поглаживание и растирание мышц паретичных конечностей.

Средства ЛФК в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга.

Наряду с ранее выполняемыми упражнениями в занятия вводятся не только пассивные, охватывающие крупные суставы и мышечные группы, но и облегченные активные упражнения, выполняемые в различных исходных положениях (лежа на спине, на животе и на боку). Л.И. Красов предложил для больных с повреждением спинного мозга аппарат, облегчающий выполнение движений конечностями. С помощью аппарата становится возможным при ослабленной мускулатуре выполнение ряда активных движений (поднимание ноги или руки вверх, отведение их в сторону и др.). Специальное приспособление позволяет исключить отвисание стопы или кисти (рис. 5-13).

Рис. 5-12. Коррекция положением: а) лежа на спине; б) лежа на боку

Рис. 5-13. Приспособление для "исключения" массы конечности за счет противовеса

Рис. 5-14. Упражнения в облегченных условиях (нога фиксирована лямками)

Для воздействия, например, на четырехглавую мышцу бедра и других мышц-сгибателей и разгибателей ноги рекомендуется подвешивать ногу на специальную раму или проводить занятия на многофункциональном петлевом комплексе (рис. 5-14). В таком состоянии мышцы освобождаются от работы по преодолению тяжести ноги и создаются облегченные условия для выполнения упражнений. Подобные облегченные положения применяются и для упражнения мышц руки.

Шире используется коррекция положением и массаж. Широкими штрихами выполняется общий массаж конечностей, спины и грудной клетки, избирательный массаж пораженных мышц и их антагонистов.

В процессе проведения процедур необходимо следить за начинающимся восстановлением движений ранее парализованных мышц. Учитывая легкую истощаемость поврежденных спинальных центров и всего нервно-мышечного аппарата, не следует прибегать к чрезмерно форсированной тренировке. В конце промежуточного периода возникает необходимость в дифференцировке методики физических упражнений и массажа в зависимости от характера развивающихся параличей.

Дальнейшее применение физических упражнений и массажа у больных с вялыми параличами должно преследовать цель повышения тонуса мышц, а при спастических - его ослабления, т. е. понижения рефлекторной возбудимости спинного мозга и устранения спазма мышц с развитием на этом фоне компенсаторных двигательных механизмов.

При спастических поражениях мышц используются коррекция положением, пассивные упражнения и поверхностный массаж, упражнения в активном расслаблении мышц, физические упражнения в водной среде. Показаны рефлекторная гимнастика и упражнения в воспитании опорной функции нижних конечностей (табл. 5-7).

Противопоказаны упражнения, ведущие к сближению точек прикрепления спастических мышц или сопровождающиеся силовым напряжением (изометрические упражнения), а также приемы массажа, которые повышают тонус мускулатуры.

Таблица 5-7. Задачи и средства ЛФК при повреждении позвоночника и спинного мозга (Найдин В.Л.)
Методы растормаживания Методы компенсации
Лечение положением Пассивные движения Избирательный массаж и расслабление мышц Рефлекторные упражнения Увеличение всей гаммы мышечной деятельности: а) обучение относительно минимальным мышечным усилиям; б) дозированное и дифференцированное напряжение мышц; в) преодоление дозированного сопротивления; г) увеличение мышечной силы. Предупреждение и устранение патологических синкинезий	Выявление первичного дефекта и возможное его замещение сохраненными звеньями данной системы Тренировка в выполнении развернутой схемы двигательного акта с постепенной его автоматизацией и "свертыванием" Компенсаторное усиление сохранных, двигательных функций до уровней, превышающих исходные Обучение новым движениям, замещающим утерянные Переучивание двигательного навыка

Известно, что раздражение кожи приемами массажа может способствовать и облегчать вовлечение в реакцию мышц, лежащих под данным ее участком, путем активации у афферентов. С другой стороны, растяжение мышцы (редрессация) возбуждает мышечные веретена, что в свою очередь вызывает сокращение мышцы. Исходя из этого можно полагать, что основную роль в вовлечении мышц, иннервированных дистальным отрезком спинного мозга, в активность играют мышечные и кожные рецепторы, импульсы с которых являются пусковыми для мышечного сокращения. Например, многократное пассивное сгибание ноги в коленном суставе или ее подтягивание ведет к постепенной активации рецепторов т. gudriceps или m. gluteus medius, что вызывает сначала сокращение отдельных групп волокон, а затем всей мышцы. Эти вибрационные реакции легко возникают даже при слабом растяжении мышцы или сдвиге кожи над ней (при помощи приемов массажа), что может быть обеспечено также определенным движением туловища больного. Должна возникнуть последовательная активация отдельных участков тела и суставов конечностей, начиная с проксимальных. Далее в активность могут быть вовлечены новые мышечные группы благодаря раздражению их кожных или мышечных рецепторов. Это раздражение достигается сокращением первой вовлеченной в реакцию мышцы. Таково влияние сочетанного воздействия физических упражнений и приемов массажа.

Физические упражнения и массаж у больных с вялыми параличами должны рассматриваться как биологический фактор стимулирования восстановительных процессов и развития приспособительных заместительных механизмов. Воспитание двигательной функции должно идти по пути использования сохранившихся активных движений, которые выявляются разными путями: при попытке выполнения необходимого движения в разных исходных положениях, с различной помощью, в водной среде и т.п. В процедуру включаются пассивные упражнения, сопровождаемые посылкой импульсов к движению (идеомоторные упражнения), облегченные, упражнения с сопротивлением и дозированным отягощением, со сближением точек прикрепления паретичных мышц, выполняемые в исходных положениях лежа, сидя, стоя на четвереньках (рис. 5-15 - 5-17).

Противопоказаны упражнения, связанные с растягиванием паретичных мышц.

Рис. 5-15. Упражнения с использованием отягощения (а) и сопротивления (б)

Рис. 5-16. Упражнения с использованием блоков

Рис. 5-17. Выработка двигательного навыка (использование в занятиях тренажера, прикрепленного к балканской раме)

Показан общий и сегментарный массажи.

Длительное вынужденное пребывание больных на постельном режиме приводит к резкому нарушению функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем и вестибулярного аппарата, поэтому в методике занятий значительное место должны занимать упражнения, подготавливающие организм к значительным физическим нагрузкам, которые создаются только в вертикальном положении больного. Наконец, укрепление плечевого пояса, введение упражнений на координацию для непаретичной мускулатуры, расширяющих двигательные навыки больного, способствуют более благоприятному формированию компенсаторных механизмов. При нарушении функции тазовых органов рекомендуется включение специальных упражнений, активизирующих крово- и лимфообращение в области малого таза, тренирующих движения в тазобедренных суставах, укрепляющих мышцы промежности, увеличивающих подвижность в поясничном отделе позвоночника.

Таким образом, в занятия должны включаться не только специальные упражнения для паретичной мускулатуры, но и упражнения общего плана с целью решения общих задач восстановительной терапии.

Средства ЛФК в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Давность повреждения спинного мозга позволяет довольно отчетливо определить степень развившихся нарушений с учетом тенденций к дальнейшему восстановлению функций, их стабилизации или ухудшению (гипотрофия мышц, резкая деформация позвоночника, грудной клетки, порочное положение конечностей, выраженные контрактуры суставов, пролежни и др.).

Двигательный режим - свободный. Используются физические упражнения в гимнастическом зале, на тренажерных установках, в водной среде (упражнения без снарядов, со снарядами, с сопротивлением, на блоковых установках). Следует прежде всего обращать внимание на укрепление непаретичной мускулатуры, ибо чем совершеннее и разностороннее больные осуществляют тренировки за счет мышечных групп, сохранивших иннервацию, тем доступнее для них процесс выработки компенсаторных приспособлений.

Исходные положения - лежа, сидя и стоя. Процесс обучения движениям должен происходить в условиях, максимально приближенных к естественному двигательному акту. В воспитании функции передвижения значительная роль принадлежит приводящим мышцам бедра, прямым и косым мышцам живота и длинным мышцам спины. Путем их дифференцированной тренировки, обучения больного за счет этих мышц выполнять движения, необходимые для осуществления шага, удается в какой-то степени компенсировать имеющийся двигательный дефект.

Наиболее эффективна следующая последовательность в обучении ходьбе:

занятия на специализированной кровати с переменным углом расположения ложа;
занятия на гимнастических матах в зале ЛФК;
использование укороченных костылей; подвесных плоскостей и эластической тяги;
ходьба между параллельными брусьями в зале ЛФК, бассейне; ходьба при помощи "ходилок" различной степени спорности, строп, движущихся по монорельсу, козелков, костылей и палочек.

Для большей свободы самостоятельного передвижения при обучении ходьбе используются различные усложнения или препятствия: ходьба по лестнице вверх и вниз, ходьба с перешагиванием через лежащие на полу предметы различной высоты, ходьба с ношей, ходьба в темноте или с закрытыми глазами, падение и вставание.

Большое значение при выработке навыка самостоятельного передвижения имеет аппаратное лечение, способствующее увеличению двигательной активности больных. Наибольшее применение получили гипсовые лонгеты и туторы. В последние годы используют облегченные гипсово-желатиновые, гипсово-нитролаковые и пластмассовые туторы. В период обучения ходьбе удобны учебно-тренировочные фиксирующие аппараты, их легко подгонять к нижним конечностям различного объема.

Комплекс восстановительных процессов, включающих реституцию, регенерацию и компенсацию, обеспечивает в динамике болезни спинного мозга определенную степень регресса клинической симптоматики, ту или иную степень приспособления организма человека к различного рода деятельности при наличии стойкого дефекта. Клиническое проявление этого приспособления названы степенью компенсации (О.Г. Коган)

Оптимальная степень компенсации - это такое состояние, при котором больной с повреждением спинного мозга может передвигаться на значительное расстояние (более 250 м самостоятельно или при помощи костылей и костыльных палочек, контролирует акты мочеиспускания и дефекации, может освоить новую профессию соответственно своим физическим возможностям, не нуждается в постороннем уходе, так как владеет всеми приемами самообслуживания.
Удовлетворительная компенсация: больной способен самостоятельно передвигаться при помощи костылей или "ходилки", но лишь на небольшое расстояние (в пределах квартиры, двора), недостаточно полно контролирует акты мочеиспускания и дефекации, нуждается в ограниченном уходе и посторонней помощи при выходе из дома, спуске по лестнице, может выполнять лишь некоторую домашнюю работу.
Минимальная степень компенсации: больной освоил только способ передвижения в кресле-коляске, может самостоятельно сидеть, но нуждается в постороннем уходе и помощи как при перемещении по комнате, так и в отношении туалета; степень контроля деятельности тазовых органов минимальная; трудовая деятельность невозможна из-за значительного ограничения способности передвижения и невозможности длительного пребывания в положении сидя.
Неудовлетворительная компенсация: прикованность больного к постели, невозможность самостоятельного приема пищи, необходимость гигиенического обслуживания, явная недостаточность контроля актов мочеиспускания и дефекации, невозможность обходиться без постороннего ухода и помощи.

5.3.3. Коррекция нарушений основных функций организма, обусловленных травматическим повреждением спинного мозга

Реабилитация больных с расстройствами дыхания. Смещение компремированных тел позвонков или их костных фрагментов в сторону спинно-мозгового канала или спинно-мозговых образований воздействует прямым или косвенным путем на регуляцию функции внешнего дыхания. Расстройства дыхания, в патогенезе которых основное значение принадлежит поражению центров и путей нервной системы, часто влекут за собой угрожающее жизни состояние, так как в организме пострадавшего наступают кислородное голодание и сдвиги в кислотно-щелочном равновесии. Повреждения шейного отдела спинного мозга часто сопровождаются параличом поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки, что приводит к грубым нарушениям дыхания, требующим нередко наложения трахеостомы и применения аппаратного дыхания. Травма этого отдела позвоночника усугубляется восходящим отеком продолговатого мозга и появлением бульбарных симптомов и при безуспешности лечебных мероприятий остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра. ЛГ назначают на 2-й день после перевода больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Занятия проводят по трем периодам: а) при неотключенном аппарате искусственного дыхания; б) при периодическом его отключении; в) после перевода больного на спонтанное дыхание (Епифанов В.А., 1970).

Задачи ЛФК в первом периоде: улучшение легочной вентиляции, периферического и легочного кровообращения; улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы; профилактика тугоподвижности в суставах конечностей и атрофии мышц; улучшение трофики тканей.

Средства и формы. Исходное положение больного - лежа на спине. В процедуру ЛГ включают пассивные упражнения для мелких и средних мышечных групп, а также суставов паретичных конечностей, которые выполняются методистом в такт движению респиратора. Движения конечностями проводятся в облегченных условиях (скольжение по плоскости постели или пластмассовой плоскости). В эти сроки противопоказано поднимать нижние конечности больного, так как при этом происходит натяжение длинных мышц спины, что может способствовать вторичному смещению поврежденного тела позвонка. Не рекомендуют включать движения для плечевых суставов, мышц шеи и плечевого пояса, так как это может привести к еще большей травматизации спинного мозга смещенным телом поврежденного позвонка.

Занятия ЛГ проводят 2-3 раза в день продолжительностью 6-8 мин. После выполнения 1-2 упражнений больному предоставляется пассивный отдых. При улучшении общего состояния больного следует убедиться в его толерантности к выключению респиратора. С этой целью на 1-2-й мин уже без выключения респиратора производят разгерметизацию системы в присутствии врача-анестезиолога, после чего больному предлагают дышать в ритме аппарата на протяжении 1-2 мин, определяя при этом ЧСС, число дыханий в 1 мин и АД. Указанные показатели не должны существенно изменяться по сравнению с исходными.

Хорошим признаком готовности больного к отключению от респиратора является положительная реакция на физическую нагрузку, что определяется по ЧСС и АД. Использовать для этого общепринятые дозированные нагрузки (степ-тест, тредбан, велоэргометрия и др.) невозможно вследствие тяжелого состояния больного, пареза или паралича конечностей. Поэтому за основу берется процедура ЛГ. Показатели ЧСС и АД получают до и после 5-8-минутной нагрузки. При положительной реакции больного на физическую нагрузку рекомендуют 2-3 раза в течение дня предоставить ему возможность самостоятельного дыхания на протяжении 1-3 мин. Периоды отключения от аппарата необходимо постепенно учащать и удлинять до тех пор, пока больной не сумеет самостоятельно дышать продолжительное время, обходясь без помощи аппарата. Данную процедуру следует выполнять только в первой половине суток. Отключение от аппарата в ночное время допустимо только после того, как больной будет способен находиться на спонтанном дыхании в течение 2 дней.

Задачи ЛФК во втором периоде: улучшение вентиляции легких, укрепление дыхательной мускулатуры, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактика тугоподвижности в суставах, адаптация больного к возрастающей физической нагрузке.

Средства и формы ЛФК. Хорошая переносимость периодического отключения от аппарата указывает на возможность назначения больному активной дыхательной гимнастики, направленной на усиление нервной импульсации для стимуляции пораженных мышц, принимающих участие в акте дыхания. С этой целью в процедуру ЛГ включают статические дыхательные упражнения. При выполнении их все внимание должно фиксироваться на постепенном, равномерном, удлиненном выдохе, при котором лишь в конце выдоха допускается включение вспомогательной мускулатуры. Соблюдение этих условий позволяет достигнуть наиболее высокой и равномерной вентиляции с наименьшими нарушениями легочного кровообращения. Для осуществления более полного выдоха методист производит одной или двумя руками похлопывание по передней, переднебоковой поверхности грудной клетки или совершает вибрирующие движения, сдавливая при этом грудную клетку во время выдоха. В первые дни усилия при сдавлении грудной клетки обычно бывают минимальными. Сила, с которой методист производит дозированное давление на определенный участок грудной клетки, соразмеряется с силой дыхательных мышц больного и изменяется вместе с дыхательными движениями. Следует предостеречь больных от натуживания, задержки дыхания как на вдохе, так и на выдохе, так как это может впоследствии привести к усилению спастического сокращения мышц конечностей. Для усиления рецепции рекомендуется менять положение рук методиста через 3-4 дыхательных движения, располагая их на различных участках грудной клетки, на области реберной дуги, области живота или укладывать в области верхнего квадранта живота мешочек с песком различной массы.

Простые динамические дыхательные упражнения наилучшим образом способствуют восстановлению нарушенной функции аппарата внешнего дыхания и общей тренировки организма, поэтому они составляют основу лечебных комплексов и на этом фоне становится возможным применение общеукрепляющих упражнений.

Задачи ЛФК в третьем периоде: тренировка функции дыхания, укрепление основных дыхательных мышц, адаптация организма больного к возрастающей физической нагрузке.

Средства и формы ЛФК. В занятия ЛГ включают дыхательные упражнения (статические и динамические), общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы. Вместе с тем желательно еще в течение 5-7 дней движения нижними конечностями проводить в облегченных условиях. В эти сроки рекомендован массаж мышц грудной клетки (приемы поглаживания, растирания и легкой вибрации); курс 7-10 процедур.

Усиление кашлевого механизма у больных с травмами шейного отдела спинного мозга достигается использованием ручных приемов, повышающих внутрибрюшное и внутригрудное давление (массажные приемы, физические упражнения и др.).

Восстановлению или улучшению функции дыхания у больных со спинальным типом нарушения дыхания способствуют: а) тренировка функции основных и вспомогательных дыхательных мышц (с помощью физических упражнений и приемов массажа); б) массаж межреберных мышц; в) антихолинэстеразные препараты, АТФ, витамины группы В и др.

В занятиях используются различные средства лечебной физкультуры (физические упражнения, коррекция положением и массаж). Физические упражнения, вводимые в процедуру, направлены прежде всего на улучшение легочной вентиляции, укрепление (стимуляцию) дыхательной мускулатуры. Широко используются дыхательные упражнения статистического и динамического характера (с помощью, с сопротивлением, применением надувных шаров, резиновых игрушек, локализованное, произвольное, управляемое дыхание и др.), которые выполняются в различных исходных положениях (лежа на спине, на животе, на боку, сидя на кровати или кресле-коляске, стоя в "манеже"). Массаж грудной клетки и межреберных промежутков облегчает выделение секрета из глубоких отделов дыхательных путей, в связи с чем он должен заканчиваться отсасыванием слизи при помощи аспиратора.

При возникновении затруднений дыхания в связи со спастичностью дыхательных мышц, развивающейся при проводниковом типе дыхательных расстройств в раннем или позднем восстановительном периоде, рекомендуется назначать антиспастические препараты (мидокалм, аминазин, седуксен и др.), обучение больных приемам релаксации мышц, сегментарный массаж, а при выраженной спастичности - паравертебральные спирт-новокаиновые блокады, эпидуральное или субарахноидальное введение раствора фенолглицерина (на уровне Th 6-10 позвонков), введение в процедуру дыхательных упражнений.

Реабилитация больных с нарушением локомоторного аппарата. Гетеротопическое (внескелетное) костеобразование с давних пор привлекает к себе внимание врачей. Действительно, возникновение в мягких тканях больного костной ткани, состоящей из тех же элементов, что и настоящая костная ткань скелета, представляет явление исключительное как в теоретическом, так и в практическом значении.

Теоретическое значение данного явления заключается в том, что внескелетное костеобразование как остеогенез за счет мягких тканей происходит вне сферы непосредственного действия остеогенных элементов скелета. С практической точки зрения внескелетное костеобразование, особенно травматического происхождения, прежде всего имеет клиническое значение, так как нередко приводит к значительным нарушениям формы и, что главное, функции пораженного органа (контрактуры, внесуставные анкилозы, снижение силы и выносливости мышц и др.).

Слишком ранняя функциональная нагрузка на пораженные суставы конечности способствует возникновению параартикулярных оссификаций и контрактур. Ранние пассивные движения в пораженных суставах или применение массажных приемов противопоказаны, так как дополнительное раздражение может рефлекторно усугубить дистрофические процессы и усилить костеобразование в очаге поражения. В позднем периоде широко применяется теплолечение в виде аппликаций озокерита, лечебной грязи, парафина, теплых водных ванночек в тех случаях, когда стремятся ускорить созревание оссификата, уменьшить контрактуру в суставе, улучшить трофику конечности.

На основании клинико-морфологических исследований (Епифанов В.А., Румянцев Ю.В. и др.) установлено, что наличие даже небольшого участка оссификаций в зоне повреждения или поражения (паретичность конечности), особенно в окружении сустава, сочетается с интенсивным процессом рубцевания. Гиперплазия соединительной ткани способствует развитию контрактур и миофиброза. В связи с этим следует считать целесообразным назначать больным не только вышеуказанные процедуры и медикаментозное лечение, но и физические упражнения (преимущественно изотонического характера, активные). Активные движения назначают не раньше чем через 8-10 дней после травмы или после хирургического удаления оссификата. Для паретичных конечностей в эти сроки назначаются пассивные движения.

Для сохранения и восстановления двигательной активности при травме спинного мозга большое значение имеют профилактика и лечение деформаций опорно-двигательного аппарата. Развивающиеся контрактуры (десмогенные, миогенные, артрогенные, смешанные), параоссальные и периартикулярные оссификации приводят к стойким деформациям крупных суставов нижних конечностей реже, суставов верхних конечностей, затрудняющим тренировку локомоторной функции и выработку навыков передвижения, сидения и самообслуживания.

В профилактике деформаций и контрактур имеют значение: а) коррекция положением (общая и локальная); б) физические упражнения, назначаемые (по показаниям) в ранние сроки после травмы ила хирургического вмешательства; в) лечебный или сегментарно-рефлекторный массаж; г) физиотерапевтические процедуры; д) ранний перевод в вертикальное положение и тренировка опорно-локомоторных функций.

При десмогенных и миогенных контрактурах проводят следующие мероприятия: а) физические упражнения (в зале ЛФК и в водной среде), включающие пассивные движения, упражнения на растяжение мышечно-связочного аппарата; б) коррекция положением (общего и локального характера); в) лечебный и сегментарно-рефлекторный массаж; г) физиотерапевтические процедуры (парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации, теплые ванны, электрофорез лидазы, УВЧ- и СВЧ-терапия); д) ранний перевод в вертикальное положение и тренировка опорно-локомоторных функций (табл. 5-8).

Таблица 5-8. Методы лечебной гимнастики, способствующие устранению вторичных нарушений (В.Л. Найдин)

5.4. ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

5.4.1. Пато- и саногенез вертеброгенных заболеваний нервной системы

Дистрофические вертебральные поражения лучше всего рассматривать на примере остеохондроза позвоночника и миофасциального болевого синдрома.

Остеохондроз позвоночника - полифакторное заболевание с участием наследственных врожденных черт и ряда приобретенных факторов: статико-динамических, аутоиммунных, обменных и др. Вначале поражаются межпозвонковые диски, затем другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервная система.

Локальные перегрузки позвонководвигательного сегмента (ПДС) позвоночника у лиц с неоптимальным двигательным стереотипом возникают в результате как экзогенных, так и эндогенных факторов.

К экзогенный факторам относят перегрузки в быту и на производстве.
К эндогенным - врожденные особенности строения опорнодвигательного аппарата (ОДА), особенности функционирования мышечного аппарата, сопутствующие или перенесенные заболевания, приводящие к нарушениям функционирования биокинематической цепи "позвоночник-нижние конечности" и т.п.

Возникновение дистрофических изменений является первой фазой развития заболевания - фазой формирования клинических проявлений остеохондроза позвоночника (ОП).

Патобиомеханические процессы являются ближайшим следствием дистрофии в ПДС. При этом изменения в одном из составных его элементов влекут за собой патологию в других элементах самого ПДС, затем в соседних двигательных сегментах, отделах позвоночника и могут приводить к нарушению биомеханики всего ОДА. В первую очередь страдают амортизационные свойства пульпозного ядра; снижается, а затем утрачивается способность к повышению внутридискового давления в ответ на вертикальные нагрузки. Вместе с дистрофическими изменениями самих тканей это способствует повышенной травматизации последних и усугублению патологического процесса. Дистрофически процесс приводит к изменениям и фиброзного кольца, которое теряет свои растяжимые свойства и фиксационную способность. Из-за дефектности пульпозного ядра на него приходятся не только тангенциальные, но и вертикальные нагрузки. Все это, вопервых, обуславливает пролабирование фиброзного кольца за пределы диска, а во-вторых, способствует его нестабильности. Кроме того, в связи с утратой эластических свойств фиброзное кольцо не может удерживать пульпозное ядро или его фрагменты, что создает условия для грыжеобразования (рис. 5-18).

По мере прогрессирования дистрофии в тканях ПДС и в связи с нагрузками, падающими на измененный ПДС, в процесс все интенсивнее вовлекаются задние его отделы, что способствует развитию подвывихов межпозвонковых суставов, артрозов в них и унковертебральных сочленениях. В итоге усиливается дезорганизация биомеханики соседних ПДС, а опороспособность позвоночника теряет свою последовательность и ритмичность. Сам пораженный ПДС приобретает нефизиологическую, нередко фиксированную установку (чаще всего кифотическую). Это влечет за собой гиперлордозирование и гипермобильность вышерасположенного ПДС, которые вначале выступают как компенсаторные, но в последующем могут способствовать выявлению и усилению дистрофического процесса с последовательным распространением его на все большее число ПДС.

Рис. 5-18. Варианты локализации грыж дисков: а) норма; б) срединно-боковая; в) боковая

Саногенетические механизмы при ОП в ПДС проявляются костными реактивными перестройками и краевыми разрастаниями, направленными на компенсацию недостаточности опорной функции сегмента, развитием изменений в межпозвонковых суставах при их подвывихе для стабилизации суставных отростков (краевые разрастания, неоартроз между суставным отростком и вырезкой дуги и др.), а также рефлекторными мышечными напряжениями, способствующими фиксации пораженного ПДС (схема 5-6).

Рис. 5-6. Механизм формирования "большого порочного круга" при дистрофических процессах в ПДС позвоночника

После возникновения дистрофических изменений в межпозвонковом диске может наступить следующая фаза - фаза формирования клинических проявлений ОП. Как известно, различают следующие основные симптомокомплексы при ОП: вертебральный, мышечный, нейрососудистый, невральный. Мышечные, нейрососудистые и невральные симптомокомплексы всегда формируются на фоне вертебрального синдрома (схема 5-7), но они проявляются вне позвоночника, поэтому их еще называют экстравертебральными.

Рис. 5-7. Классификация вертеброгенных синдромов (Я.Ю. Попелянский)

Для развития вертебрального синдрома необходимо появление ирритации рецепторов синувертебрального нерва. Различают четыре основных механизма раздражения рецепторов синувертебрального нерва: компрессионный, дисфиксационный, дисциркуляторный и асептиковоспалительный.

Дисциркуляторные явления в дисковых и перидисковых тканях могут быть вызваны нарушениями микроциркуляции (в кровеносном, лимфатическом или межклеточном звеньях микроциркуляторного русла), венозным стазом. Отек тканей способствует раздражению рецепторов синувертебрального нерва и появлению вертебрального синдрома.
Явления раздражения рецепторов синувертебрального нерва возникают также и при действии дисфиксационного фактора. Какое-то время ослабление фиксации защищается мышцами позвоночника, но в дальнейшем, по мере действия различных неблагоприятных факторов, может наступить ослабление фиксации паравертебральных мышц, что приводит к сдвигу тел позвонков по отношению друг к другу в дистрофически измененном ПДС.
При нарушении целостности фиброзного кольца (трещина, выпячивание, грыжа диска) наблюдается сдавление рецепторов синувертебрального нерва - компрессионный механизм поражения. Обычно такие явления возникают при действии механических факторов (подъем тяжести, особенно в неудобной позе, резкие повороты в пораженном отделе позвоночника и др.).

Раздражение рецепторов синувертебрального нерва в зоне пораженного диска (травма, физические перегрузки, переохлаждение и др.) приводит к появлению афферентной импульсации в ноцицептивных структурах, которая воспринимается пациентом в виде боли. Боль для пациента с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника - это сигнал опасности, информирующий о наступлении "поломки" в биокинематической цепи "позвоночник-конечности". Организм в этих новых условиях не может пользоваться прежним двигательным стереотипом, так как в прежнем двигательном стереотипе пораженный ПДС активно принимал участие в осуществлении движения. Основная цель, которая ставится перед опорно-двигательным аппаратом (ОДА) больного, - функционирование его без комфорта, т.е. адаптация к очагу поражения в межпозвонковом диске (Веселовский В.П.; Хабиров Ф.А.). Такое становится возможным лишь при условии рационального перераспределения нагрузок в сохранных звеньях биокинематической цепи, так как пораженный ПДС блокируется - выключается (схема 5-8).

Обездвиженность в пораженном ПДС и перераспределение нагрузок на сохранные ПДС возникают постепенно. Вначале наблюдаются изменения миостатики, затем - миодинамики. Миостатика включает в себя соотношение статических (позных) и статикокинематических рефлексов, осуществляющих поддерживание тела в пространстве в условиях разных поз. Изменения миостатики вызывают изменения миодинамики, т.е. меняется двигательный стереотип. У больных чисто условно в период обострения можно выделить следующие этапы изменения двигательного стереотипа: генерализованный, полирегионарный, регионарный, интеррегионарный и локальный (рис. 5-19).

При генерализованном этапе изменений двигательного стереотипа позвоночник функционирует как единое целое; в нем нет ни одного ПДС, в котором бы осуществлялись движения, за исключением краниовертебрального. Бедро и голень тоже функционируют как единое целое, т.е. без осуществления движений в коленном суставе.
Для полирегионарного этапа характерно появление новых звеньев в биокинематической цепи "позвоночник-конечности". Наблюдаются движения в среднегрудном отделе позвоночника, а также в области коленных суставов.
Для этапа регионарных изменений двигательного стереотипа характерно появление движений в новых участках ОДА. За счет этого возникают новые пары звеньев в биокинематической цепи позвоночника - он делится на пять биокинематических звеньев (шейное - верхнегрудное - нижнегрудное - поясничное - крестцовое). При этом дополнительные деформации возникают в тех плоскостях, в которых еще не было искривлений.
Для интеррегионарного этапа изменений двигательного стереотипа характерно появление движений в ПДС, расположенных внутри регионов. Одновременно наблюдается возможность движений в подвздошно-крестцовых и симфизарных сочленениях.
Для локального этапа характерно наличие полного функционального блока в пораженном ПДС и одновременного сочетания гипермобильности с гипомобильностью в разных плоскостях во всех непораженных ПДС.

Схема 5-8. Факторы, способствующие блокированию ПДС позвоночника

Рис. 5-19. Этапы двигательного стереотипа при локализации вертебрального синдрома в поясничном отделе позвоночника (В.П. Веселовский): а) генерализованный; б) полирегионарный; в) регионарный; г) интеррегионарный

В двигательном стереотипе следует различать миофиксационный компонент, который возникает в ОДА с целью ускорения формирования нового адаптированного двигательного стереотипа, а также для стабилизации пораженного ПДС. Миофиксация бывает генерализованной, распространенной, ограниченной и локальной.

Под генерализованной миофиксацией понимается такая, которая захватывает весь позвоночник, плечевой и тазовый пояса.
Распространенная миофиксация отмечается как:
- а) верхняя (шейно-грудная);
- б) нижняя (пояснично-грудная). Для нее характерно распространение мышечно-тонического сокращения паравертебральной мускулатуры на мышцы, участвующие в функционировании крупных проксимальных суставов (плечевых, тазобедренных).
Ограниченная миофиксация создает фиксацию только ПДС. Она также бывает верхней и нижней.
Локальная миофиксация характеризуется мышечно-тоническими реакциями сегментарных мышц ПДС. При этом следует различать миофиксацию и сегментарное напряжение мышц, возникающее в ответ на нарушение целостности диска.

Внимание! Миофиксация может купировать раздражение рецепторов синувертебрального нерва, т.е. оздоравливать больного (саногенирующая). В ряде случаев она может усиливать раздражение рецепторов синувертебрального нерва, т.е. усугубляет патогенетические реакции (патогенирующая).

Следует помнить, что миофиксация должна отвечать следующим условиям:

полностью стойко фиксировать пораженный ПДС;
не создавать перегрузок в близко или отдаленно расположенных ПДС вследствие нерационального распределения нагрузок;
не вызывать осложнений.

Этим требованиям как раз отвечает локальная миофиксация. К ее развитию и следует стремиться. В дальнейшем она переходит в органическую фиксацию.

Органическая фиксация возникает не только в пораженном ПДС, но и в других звеньях биокинематической цепи позвоночника. Она, по существу, закрепляет тот двигательный стереотип, который сложился у пациента.

Миофасциальный болевой синдром.

Клиническая картина миофасциальной патологии складывается из болевых и вегетативных симптомов, отраженных из активных триггерных точек (ТТ), приводящих к формированию дисфункции в той или иной мышце или группе мышц (рис. 5-20).

Боль, возникающую при раздражении мышечно-скелетных тканей, необходимо отличать от корешковой.

Корешковая боль носит стреляющий характер, ее паттерн укладывается в определенный дерматом, изменение мышечного тонуса выявляется во всем соответствующем миотоме.
Миофасциальная боль локализуется прежде всего в месте повреждения и носит тупой, ноющий характер. Отраженная боль, возникающая при активации ТТ, имеет область распространения, не совпадающую с корешковой.
Миофасциальные ТТ характеризуются наличием уплотнения ткани, отраженной болью, вегетативными нарушениями, локальным судорожным ответом, повышенной рефлекторной возбудимостью и мышечной слабостью пораженного региона.
ТТ могут находиться в активном или латентном состоянии:
- а) с активной ТТ связана боль в покое или при движении, провоцирующем напряжение мышцы, для нее характерно развитие отраженных болей;
- б) латентные точки болезненны только при пальпации.
Мышца, вовлеченная активными ТТ в патологический процесс, укорочена и имеет ограниченный объем движений. Характерным тестом для выявления ТТ является кратковременное растяжение мышцы, приводящее к напряжению пораженного пучка, причем остальные волокна остаются расслабленными.

Рис. 5-20. Связь триггерной точки (отмечена крестиком) с факторами, которые могут активировать ее, и с зоной, отраженной от нее боли (J.G. Travell et al). А - множественные влияния, идущие от ТТ в спинной мозг; Б - обратные влияния из спинного мозга на ТТ; В - иррадиация боли в отдаленный от мышцы участок тела (зону отраженной боли); Г - влияния на ТТ процедур растяжения мышц в зоне отраженной боли; Д - активирующие влияния от непрямой стимуляции ТТ; Е - влияние ТТ на висцеральную функцию

5.4.2. Восстановительное лечение

Патогенетическое лечение состоит из воздействий, направленных на очаг поражения в ПДС, на факторы, способствующие появлению синдромов, а также на факторы, реализующие их, т.е. локализующие поражение в определенной зоне.

При назначении лечения необходимо руководствоваться следующими принципами:

лечение должно быть этиологическим, патогенетическим и саногенетическим;
учитывать локализацию поражения, стадию, форму и этап заболевания;
учитывать функциональное состояние организма и отдельных его систем.

Важнейшим моментом лечения является восстановление нормальных взаимоотношений с окружающими структурами, направленное на снятие локального гипертонуса и декомпрессию сосудисто-нервных стволов. Это обеспечивает ликвидацию микроциркуляторных и мышечно-тонических нарушений, позволяет улучшить обеспечение мышечной ткани (Попелянский Я.Ю.; Хабиров Ф.А.).

Ирритацию окончаний синувертебрального нерва можно купировать назначением дифференцированных мероприятий, учитывающих патогенез:

При наличии дисциркуляторных расстройств в зоне измененного ПДС назначают препараты, нормализующие крово- и лимфообращение.
При ослаблении фиксационных свойств связочно-суставного аппарата ПДС назначают мероприятия, направленные на его стабилизацию:
- а) на этапе прогрессирования заболевания применяют методы, направленные на создание "пассивной" стабилизации (постельный режим, ортопедические изделия); средства, направленные на выработку мышечной фиксации (массаж, физические методы);
- б) в подостром периоде на первом месте стоит задача создания локальной мышечной миофиксации, на втором - органической, и по показаниям применяют средства, иммобилизирующие пораженный отдел позвоночника;
- в) на этапе регрессирования назначают средства, создающие органическую фиксацию, и по показаниям назначают средства, стимулирующие локальную миофиксацию.
При наличии компрессионного фактора (грыжа диска, ущемление капсулы межпозвонкового сустава и др.) осуществляют мероприятия, направленные на уменьшение объема патологических образований - источников болевой ирритации:
- а) на этапе прогрессирования назначают в первую очередь ортопедические средства (тракционное лечение, мануальная терапия), средства ЛФК ( постельный режим, коррекция положением, массаж);
- б) на последующих этапах проводят мероприятия по созданию локальной миофиксации: тракционная терапия; мануальные воздействия (манипуляция, мобилизация, ручная тракция); процедуры, направленные на снятие отека в области компремирующего образования, что уменьшает также и его объем; стимуляция защитных иммунологических реакций. В последующем, по мере устранения действия компрессионного фактора, приступают к осуществлению мероприятий по фиксации пораженного диска.

Задачи ЛФК:

Снижение патологической импульсации с пораженного отдела позвоночника на мышцы и наоборот.
Улучшение крово- и лимфообращения, трофических процессов в пораженных ПДС и суставах.
Укрепление локальной миофиксации пораженного ПДС.
Увеличение подвижности в пораженных суставах. Противопоказания к назначению средств ЛФК:
- а) общие противопоказания к применению средств ЛФК;
- б) нарастание проявлений мышечных синдромов;
- в) компрессионный синдром, требующий хирургического вмешательства;
- г) приступы нарушения вертебробазилярного кровообращения (при мышечных синдромах в области головы и шеи);
- д) выраженный болевой синдром.

Соблюдение двух основных принципов, на которых основано лечение поражений позвоночника: а) уменьшения нагрузки на пораженный ПДС и б) чрезмерной подвижности позвоночника, может быть в значительной степени достигнуто тренировкой мышц и фиксацией позвоночника в соответствующем положении. Необходимо отметить, что так называемая гимнастика позвоночника, заключающаяся в увеличении объема движений в нем, а не в укреплении мышц туловища и тазового пояса (в том числе ягодичных), приносит больше вреда, чем пользы, поскольку может привести к нестабильности и раздражению тканей сустава, образованного телами позвонков (Дзяк А.; Епифанов В.А.; Ситель А.Б. и др.).

При назначении средств ЛФК для создания локальной миофиксации необходимо придерживаться следующих положений:

На этапах обострения заболевания наиболее эффективным средством является строгий постельный режим, который почти всегда приносит улучшение; при этом не рекомендуется подкладывать подушку под спину (при поражении поясничного отдела), так как это ведет к ликвидации лордоза за счет усиления отрицательной тенденции к кифозу.
- В случае невралгии седалищного нерва показана укладка больного с согнутыми под острым углом в тазобедренных и коленных суставах ногами в целях разгрузки натянутой оболочки нерва. Следует помнить, что положение больного лежа не должно слишком уменьшать поясничный лордоз, от сохранения или восстановления которого зависит возврат в надлежащее место сместившегося фрагмента пульпозного ядра.
- Иммобилизацию шейного или поясничного отделов позвоночника можно сочетать с постельным режимом (на период лечения больные носят ортопедические ортезы, воротник типа Шанца, корсеты и др.). (рис. 5-21).
- В занятиях предусмотрена коррекция положением, дыхательные упражнения и упражнения, направленные на релаксацию мышц туловища и конечности.
После ликвидации острой симптоматики больному можно постепенно расширить режим движений, предварительно обучив его приемам, с помощью которых он поддерживает соответствующую осанку в положении сидя и стоя. Перед вставанием с постели больной должен надеть ортопедический корсет.
- Исходные положения для выполнения упражнений подбираются индивидуально для каждого больного. Известно, что внутридисковое давление является максимальным в положении пациента сидя; в положении стоя оно снижается на 30%, а в положении лежа - на 50%. Ношение ортопедического ортеза (корсета) снижает давление в межпозвоночных дисках приблизительно на 24%. В положении сидя внутридисковое давление колеблется в пределах 99-171 кг, а в положении стоя - 85-119 кг. Это, по-видимому, связано с понижением давления в брюшной полости в положении сидя и с переносом тяжести верхней половины тела непосредственно на поясничный отдел позвоночника. Поэтому при патологии в шейном отделе позвоночника целесообразны исходные положения (и.п.) лежа, сидя и стоя, а при патологии в пояснично-крестцовой области - лежа и стоя.
- Задачей применяемых физических упражнений является, с одной стороны, снижение нагрузок, воздействующих на нижние межпозвоночные диски (или шейный отдел), а с другой стороны - изменение характера этих нагрузок. Это достигается путем тренировки определенных мышечных групп и выработке навыков поддержания надлежащей осанки как во время лечения, так и во время работы.
- На первом месте в профилактике пояснично-крестцовых болей стоит тренировка и укрепление мышц живота (рис. 5-22, 5-23), а также мышц спины (рис. 5-24), ягодиц и длинных разгибателей бедра.

Рис. 5-21. Воротник типа Шанца

А. Увеличение силы и тонуса мышц живота повышает эффективность механизма передачи механических нагрузок со скелета на мышечный аппарат (повышение тонуса и силы мышц живота приводит к увеличению внутрибрюшного давления, благодаря чему часть сил, воздействующих на нижние межпозвоночные диски, передается на дно таза и диафрагму).

Б. По мере повышения давления в брюшной полости и грудной клетке в связи с сокращением соответствующих мышц (при выполнении упражнений) происходит стабилизация позвоночника, он получает опору в результате своеобразного "шинирования" (рис. 5-25). Давление в грудной клетке повышается в результате сокращения межреберных мышц, мышц плечевого пояса и диафрагмы. Давление внутри брюшной полости повышается в результате сокращения мышц живота и диафрагмы (основная роль в этом принадлежит поперечной мышце живота).

Рис. 5-22. Упражнения, вызывающие расслабление мышц спины и одновременно напряжение мышц живота; руки лишь придерживают ноги в течение 5-10 сек (А. Дзяк)

Рис. 5-24. Упражнения, направленные на укрепление мышц спины (с использованием гантелей)

Рис. 5-23. Упражнения для мышц живота и ягодиц (А. Дзяк)

В. Другим следствием увеличения силы мышц живота является стабилизация позвоночного столба, который сам по себе не является стабильной структурой (рис. 5-26).

Укрепление мышц живота должно осуществляться главным образом путем их изометрических напряжений (движения позвоночника при этом исключаются). Изотонические упражнения допускаются только в положении пациента лежа на спине.

Рис. 5-25. Физиологическое "шинирование" поясничного отдела позвоночника под влиянием давления в полостях тела, которому содействует сзади стабилизирующий эффект мышц позвоночника и мышц туловища (по Armstrong)

Рис. 5-26. Мышцы, обеспечивающие стабильное положение головы, туловища и нижних конечностей, от которых в значительной степени зависит осанка (А. Дзяк): 1 - выпрямитель туловища; 2 - сгибатель шейного отдела; 3 - косые мышцы и прямая мышца живота; 4 - большая ягодичная мышца; 5 - четырехглавая мышца бедра; 6 - сгибатели стопы (трехглавая мышца голени), малоберцовые мышцы; 7 - задняя большеберцовая мышца

Как только при наклонах позвоночник выходит за пределы вертикальной плоскости, сразу начинает действовать система рычага, в результате чего силы, воздействующие на межпозвоночные диски, увеличиваются во много раз. Это происходит не только из-за подключения механизма рычага, но и в связи с изменением плоскости их распространения. Изменения взаимоотношений дисков при движениях позвоночника в первую очередь отражаются на фиброзном кольце диска. При наклонах туловища растягиваются и натягиваются определенные волокна фиброзного кольца, причем натяжение их пропорционально объему выполняемого движения. Во всех наклонах принимает участие и пульпозное ядро (рис. 5-27).
Учитывая то обстоятельство, что миофиксация является необходимым компонентом нового формирующегося двигательного стереотипа, необходимо шире использовать упражнения на непораженные участки ОДА, что способствует усилению мышечнотонических реакций в пораженных звеньях биокинематической цепи позвоночника.
Мышцы, находящиеся в состоянии длительного тонического напряжения и подвергающиеся перегрузкам, необходимо расслаблять разнообразными методическими приемами (коррекция положением, поверхностный массаж, упражнения релаксирующего и растягивающего характера, дыхательные упражнения и др.).
Мышечно-тонические нарушения устраняют путем подбора физических упражнений, направленных на их ликвидацию (рис. 5-28 - 5-30).
Для полного снятия симптомов, развившихся при недавнем поражении миофасциальными ТТ одиночной мышцы, достаточно пассивно растянуть ее. В тех же случаях, когда поражена группа мышц (например, в дельтовидной области) и их ТТ взаимодействуют друг с другом, растяжению должны подвергаться все мышцы. Осторожное постепенное растяжение мышцы без обезболивания является более эффективным средством инактивации ТТ, чем обезболивание без растяжения (рис. 5-31 а, б).
Растяжение мышечно-фиброзных тканей - фактор провокации нейроостеофиброза. Поэтому попытки, например, пассивного или активного отведения плеча (при плечелопаточном периартрозе) или супинации кисти (при эпикондилезе), наклонов туловища вперед (при контрактуре мышц-разгибателей бедра), особенно в период обострения, допустимы лишь в безболевых пределах (рис. 5-32).
Для купирования нейродистрофических очагов в мышцах с повышенным тонусом применяют упражнения, использующие постизометрические реакции мышц (например, ПИР). На зоны нейродистрофии можно успешно воздействовать и при помощи различных видов массажа (точечный, сегментарно-рефлекторный и баночный).
При отсутствии установившейся локальной миофиксации пораженного ПДС и патологической подвижности в нем упражнения при цервикальных синдромах лучше проводить в ортопедических ортезах, так как это снижает патологическую импульсацию с шейного отдела на плечевой пояс.
При отсутствии локальной миофиксации шейно-поясничных уровней целесообразны упражнения только для мышц и суставов конечностей (без движений в позвоночнике!). Это способствует нормализации импульсации с пораженных мышц на сегмент, перераспределению к правильной иммобилизации мышц того или другого отдела позвоночника и локальной миофиксации.
Упражнения не должны вызывать явлений дискомфорта у больного, так как возможно развитие декомпенсации в биокинематической цепи "позвоночник-нижние конечности", что надолго задерживает формирование адекватной миофиксационной реакции в зоне пораженного диска.

Рис. 5-27. Перемещение оси движения и пульпозного ядра кзади при сгибании

Рис. 5-28. Контрактура пояснично-подвздошной мышцы и метод ее ликвидации (А. Дзяк): эта мышца углубляет кривизну поясничного лордоза в положении как стоя, так и лежа (а); сгибание нижних конечностей сближает точки прикрепления пояснично-бедренной мышцы, в результате чего под влиянием силы тяжести содержимого брюшной полости происходит уплощение поясничного лордоза (б); тот же эффект оказывает поднимание одной нижней конечности и вытяжение другой (в положении лежа). Способ ликвидации контрактуры пояснично-бедренной мышцы; в) в положении стоя на одном колене (упражнение типа "помпа"); г) в положении лежа путем попеременного подтягивания ног к туловищу

Рис. 5-29. Упражнения, направленные на ликвидацию контрактуры задней группы мышц бедра (А. Дзяк): а) растяжение мышц обеих ног лишь усиливает болевые явления; б) правильное выполнение упражнения

Рис. 5-30. В случае контрактуры пяточного сухожилия трехглавую мышцу голени можно растягивать в и.п. стоя (А. Дзяк): а) растяжение одной мышцы; б) растяжение обеих мышц

Рис. 5-31.

Рис. 5-32. Пример возникновения боли в связи с контрактурой мышц- разгибателей бедра: а) нормальное состояние, когда эластичные мышцы- разгибатели обеспечивают соответствующий наклон таза вперед; б) патологическое состояние - чрезмерное напряжение мышц-разгибателей бедра делает невозможным физиологический пояснично-тазовый ритм, в результате чего наступает перегрузка поясничного отдела позвоночника и появляются боли ( по Cailliet)

Мануальная терапия (МТ) является одним из видов лечебной гимнастики (Попелянский Я.Ю.; Хабиров Ф.А.), рефлекторной терапии, представляющей собой метод лечения суставной и нервно-мышечной патологии. При вертеброгенной патологии МТ включает воздействие как на вертебральный источник патологических импульсов, так и на пораженную мышцу. В результате рефлекторно возникающего мышечно-тонического напряжения обеспечивается фиксация пораженного ПДС позвоночника. Она может осуществляться преимущественно межпоперечными мышцами, ротаторами, а также соответствующими отделами паравертебральных мышц в зоне пораженного ПДС (рис. 5-33). В задачу проводимых манипуляций входит уменьшение или устранение патологического тонического напряжения мышц, в условиях которого компремируется нерв. Нормализация тонуса, как известно, во многом определяет и саногенез трофических нарушений. Вот почему расслабление напряженных мышц показано при любой природе процесса. Решение поставленных задач достигается постизометрической релаксацией (ПИР) мышц. Этот прием основывается на способности мышечной ткани к расслаблению после предварительного изометрического напряжения в растянутом состоянии (5-7 сек) с последующим ее пассивным растяжением (8-10 сек). Для усиления эффекта одновременно с изометрическим напряжением осуществляется движение глаз в направлении, противоположном укорочению блокируемой мышцы. Довольно часто ПИР приводит к спонтанному деблокированию суставов. При проведении приема мобилизации исчезает дополнительный очаг ирритации. Это приводит к полной и стойкой нормализации мышечного стереотипа и, следовательно, к оптимальным условиям восстановления и функционирования нерва.

Рис. 5-33. Основные механизмы рефлекторного мышечно-тонического воздействия рецепторов в области межпозвонкового диска на мышцы позвоночника и на мышцы конечностей (Я.Ю. Попелянский): 1 - головной мозг; 2 - спинной мозг; 3 - мышца позвоночника; 4 - мышца конечности

Помимо медикаментозных препаратов, с целью стимуляции репаративных процессов целесообразно назначать физические методы и различные средства ЛФК. Следует помнить, что для возникновения полноценных репараций требуется довольно продолжительный период времени (минимум до 6 мес), поэтому лечение должно быть длительным. Его следует проводить комбинированно, т.е. сочетать медикаментозные препараты с физиотерапией и средствами ЛФК.

5.5. ПОРАЖЕНИЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Анатомо-функциональные особенности лицевой мускулатуры требуют тщательного анализа имеющейся патологии при назначении средств ЛФК. Мимическая мускулатура чрезвычайно сложна,отдельные мышцы тесно связаны между собой. Большинство мимических движений осуществляется содружественно, имеет в своей основе прочно установившуюся мобильную связь между отдельными компонентами движения.

Неврит лицевого нерва проявляется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры соответствующей половины лица, сопровождается его асимметрией.

Контрактура мимических мышц - наиболее частое осложнение невритов лицевого нерва, характеризуется тремя основными признаками: а) патологическими синкинезиями; б) стойким напряжением паретичных мышц и в) клонико-тоническими или тикозными спазмами в отдельных мышечных группах.

Из синкинезий в клинике наиболее часто встречаются следующие:

веко-лобно-губная синкинезия - при закрывании глаз наморщивается лоб и приподнимается угол рта;
веко-плетизмовая синкинезия - зажмуривание глаз ведет к сокращению подкожной мышцы шеи;
веко-носовая синкинезия, или синкинезия Гюе, - приподнятие крыла носа вверх кнаружи при зажмуривании;
веко-ушная синкинезия - зажмуривание глаз сопровождается приподнятием ушной раковины;
губо-пальцебральная синкинезия - сужение глазной щели при раздувании щек;
лобно-губная синкинезия - приподнимание угла рта при наморщивании лба.

Оценка нарушений.

Для выявления нарушений функции лицевой мускулатуры наиболее часто специалистами-реабилитологами используются следующие тесты.

Больному предлагается:

закрыть глаза;
зажмурить глаза (при этом врач/методист должен попытаться приоткрыть глаза пациента с двух сторон);
нахмурить( сдвинуть) брови;
наморщить лоб, оскалить зубы, надуть щеки;
сократить подкожную мышцу шеи до образования складок.

Для определения ранних признаков развивающегося неврита лицевого нерва или же остаточных явлений его поражения предложены добавочные тесты:

Тест мигания (асинхронное мигание глаз). Более медленные мигания на стороне поражения определяются даже на самых ранних стадиях заболевания.
Тест на раздельное зажмуривание глаз. Уже при незначительной слабости круговой мышцы глаза пациент не в состоянии зажмурить глаз на больной стороне, тогда как одновременное зажмуривание обоих глаз возможно.
Тест ресниц (симптом ресниц). При максимально зажмуренных глазах на больной стороне ресницы видны лучше.
Тест надутых щек. При одновременном толчкообразном сдавливании предварительно надутых щек больного воздух вырывается через угол рта пораженной стороны.
Тест исследования мышцы шеи. Больному предлагается широко открыть рот и достать нижней челюстью поверхность груди. При оказывании сопротивления этому движению определяется меньшее напряжение мышцы шеи на пораженной стороне.

Наряду с этим исследуется общий неврологический статус больного.

Для клинической оценки функционального состояния мимических мышц при невритах VII пары предложена 6-бальная оценка (Я.М. Балабан).

А. Оценка верхней мимической мускулатуры ( в баллах):

0 - паралич мускулатуры - больной не закрывает глаз, не может нахмурить и поднять бровь;
1 - закрывает глаз не полностью, не может нахмурить и поднять бровь;
2 - закрывает глаз полностью, но не может зажмурить его, незначительно хмурит или слегка морщит лоб;
3 - жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, морщит лоб, но в меньшей степени и со значительно меньшей силой (симптом ресниц), чем на здоровой стороне (не преодолевает сопротивление врача/методиста);
4 - жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, морщит лоб также как и на здоровой стороне, но с незначительно меньшей силой (преодолевает сопротивление;.
5 - мускулатура в пределах нормы.

Б. Оценка нижней мимической мускулатуры ( в баллах):

0 - полный паралич мускулатуры - пациент не в состоянии показать зубы, рот резко перекашивается на здоровую сторону (симптом "ракетки"), не может надуть щеки (щека "парусит"), не может сложить губы для свиста;
1 - при оскаливании зубов на пораженной стороне видны 1-2 зуба, надуть щеки и свистеть пациент не может;
2 - при оскаливании видны 2-3 зуба, пациент надувает щеки слабо (щека еще "парусит"), свистеть не может;
3 - при оскаливании видны 3-4 зуба, пациент складывает губы для свиста и с трудом может свистнуть, надувает щеку, но в меньшей степени и созначитель но меньшей силой, чем на здоровой стороне (не преодолевает сопротивление врача/методиста);
4 - при оскаливании видны 4-5 зубов, рот едва заметно перетягивается на здоровую сторону, пациент может свистеть и хорошо надувает щеки, но с незначительно меньшей силой, чем на здоровой стороне (преодолевает сопротивление врача/методиста);
5 - мускулатура в пределах нормы.

Восстановительное лечение

Задачи ЛФК:

улучшить кровоснабжение в области лица, особенно на стороне поражения, а также шеи и воротниковой зоны;
восстановить нарушенную функцию мимических мышц, предотвратить развитие контрактур и содружественных движений;
восстановить правильное произношение.

В раннем периоде заболевания в комплексном лечении используют: а) коррекцию положением; б) массаж и в) лечебную гимнастику.

Коррекция положением включает следующие рекомендации (по В.Л. Найдину):

спать на боку (на стороне поражения);
в течение 10-15 мин 3-4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть);
подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица;
лейкопластырное натяжение (для устранения асимметрии лица), при котором основные мышцы здоровой стороны должны быть не только фиксированы, но и несколько перетянуты в сторону паретичных мышц, точки прикрепления которых тем самым оказались бы сближены. При этом осуществляется как бы некоторая гиперкоррекция положения здоровых мышц (рис. 5-34).

Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят дробно - по 30-60 мин 2-3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий. Затем время лечения увеличивается до 2-3 час в день.

Массаж способствует восстановлению крово- и лимфообращения, улучшает возбудимость мышц и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов.

Начинать процедуру массажа рекомендуется с воротниковой зоны, затылка, включая область сосцевидного отростка и шеи. Направление массажных движений определяется направлением тока лимфы и проводится преимущественно вдоль кивательной мышцы сверху вниз. После такой предварительной подготовки приступают к массажу лица. Первую неделю массаж в области паретичных мышц поверхностный и должен ограничиваться приемами легкого поглаживания. При этом основное внимание обращается на массаж здоровой стороны лица для возможного расслабления мышц и тем самым уменьшения перерастяжения паретичных мышц в здоровую сторону. Воздействие на костные выступы - сосцевидные отростки, края орбиты, верхнюю челюсть, подбородок - способствует увеличению объема мимических движений.

Рис. 5-34. Лейкопластырное натяжение: натяжение мышц левой (здоровой) половины лица и правой круговой мышцы глаза лейкопластырем (В.Л. Найдин)

Внимание! Большинство приемов массажа имеет точечный характер, чтобы смещения кожных покровов были незначительными и не растягивали кожу ослабленной половины лица.

Лечебная гимнастика. Все лечебные мероприятия по коррекции мимических движений необходимо проводить с активным участием больного. Для этого методист проводит объяснение и показ перед зеркалом, воспитывая у больного способность контролировать свои произвольные движения.

Кроме общетонизирующих в занятия ЛГ включают и специальные упражнения с акцентом на мышцы здоровой стороны лица (В.Л. Найдин):

дозированное напряжение и расслабление отдельных мышц (скуловой, мышцы смеха) и целых мышечных групп (скуловой, щечной, круговой мышцы глаза);
изолированное напряжение и расслабление тех мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (улыбку, смех, внимание, печаль и др.) или активно участвуют в артикуляции некоторых губных звуков (п, б, ф, у, о и др.) минимально заметным мышечным напряжением, особенно в мышцах, окружающих ротовую щель (рис. 5-35).

В основном периоде заболевания (с 10-12 дня от начала заболевания до 2-3 мес) начинается, как правило, спонтанное восстановление функции мышц.

Продолжается коррекция положением - увеличивают натяжение лейкопластыря, достигая при этом гиперкоррекции со значительным смещением в пораженную сторону и тем самым ослабления здоровых мышц. Массаж проводится легкими и более глубокими приемами поглаживания, растиранием, вибрацией (приемы лечебного и точечного массажа). Основной массаж выполняется изнутри ротовой полости и выполняет функции реедукации (обозначения мышцы) и массажную, усиливая кровообращение, трофические процессы в паретичных тканях и пр.

Рис. 5-35. Упражнения для мимических мышц

Существенную помощь в освоении отсутствующих движений оказывает использование следующих методических приемов.

Предварительное расслабление мышц осуществляется легкими расслабляющими массажными движениями и выполнением отдельных упражнений:
- одновременное и попеременное надувание щек;
- пофыркивание, произношение буквы "п" с предварительной активной задержкой на начальной фазе движения.
Индикация (указательное движение) осуществляется методистом. Она представляет собой короткое штриховое поглаживание кожи лица в зоне паретичных мышц. Направление индикации соответствует мимическому движению. Этот прием дает представление больному о направлении движения, помогает осуществить его.
Ручная помощь при выполнении движения. Эта помощь методиста необходима для выполнения комплексных мимических движений. Например, при закрывании глаз, наморщивании лба, улыбке и др. При этом методист моделирует необходимый мимический акт, коррегирует правильность его выполнения, исключает лишние движения, а затем помогает ослабленным мышцам включаться в работу.
Сопротивление основному движению. Сопротивление оказывается методистом для увеличения силы паретичных мышц (система H. Kebot, "постизометрическая релаксация мышц", или ПИР). Применительно к лицевой мускулатуре методический прием ПИР может быть осуществлен следующим образом: предварительное растяжение мышцы, дозированное сопротивление руками методиста и мануальное удержание выполненного движения (изометрическое напряжение в течение 3-7 сек) с последующей релаксацией мышцы (рис. 5-36).
Раннее целенаправленное обучение мышц здоровой стороны. В данном случае требуется специальная тренировка мимической мускулатуры, что бы достичь удовлетворительного произвольного и дозированного ее напряжения. Этот методический прием является как бы репетицией для последующих восстановительных занятий с мышцами пораженной стороны. Основными упражнениями являются обучение произвольному расслаблению мышц, дозировка мышечного сокращения, дифференцированные и по возможности изолированные напряжения отдельных мышц, произвольное содружественное включение в мимический рисунок двух мимических мышц и более, произвольное напряжение мышц при различном положении головы и нижней челюсти. В более поздние сроки (после 3-х мес - резидуальный период), когда паралич мышц сменяется их парезом, или в случаях, когда очаговое поражение мозга сразу приводит лишь к парезу различной степени выраженности, используют приемы специальной активной гимнастики.

Рис. 5-36. Коррекция мимических движений. Применение сопротивления (б, г, д, ж, з) и предварительного растяжения (а, в, е) мышц для восстановления мимических движений

Показаниями для их применения служит появление первых активных напряжений в паретичных мышцах.

Систематические тренировки обычно достигают цели: движение вначале носит форму кратковременного вздрагивания или "проходящей волны". Но главное достигнуто - определена возможность волевого сокращения паретичной мышцы. Это самый ответственный момент активной гимнастики. Переключая внимание больного с одних упражнений (более легких) на более трудные, сложные, постепенно добиваются прогресса в лечении.

Известно, что из трех видов мышечной работы (преодолевающей, уступающей и удерживающей) более легко осуществимы удерживающая и уступающая. Поэтому при выполнении пассивно-активных упражнений целесообразно вначале включать активное удерживание перемещенной мышцы, которое затем переходит в активную уступающую работу. Например, после пассивного закрывания глаза пальцем больной получает инструкцию активно удержать глаз в закрытом состоянии, а затем медленно его открыть. Это упражнение выполняют вначале в и.п. сидя, а затем и лежа, когда труднее удерживать верхнее веко опущенным (В.Л. Найдин). Помимо обычного приема реедукации (потряхивания) в упражнениях можно использовать и штрихование, скольжение пальца по длине брюшка мышцы (в момент ее напряжения). Эти приемы в сочетании со зрительным контролем (зеркало) позволяют больному достаточно точно добиваться напряжения, а затем и направленного расслабления упражняемой мимической мышцы и, кроме того, благодаря механическому воздействию улучшают трофику тканей.

Упражнения в изометрическом напряжении должны чередоваться с одним из основных методических приемов - содружественным симметричным напряжением паретичных и здоровых мимических мышц. Условием при выполнении этой группы упражнений является именно симметричность сокращений, что требует обязательного соблюдения двух правил: а) адекватности нагрузки для паретичных мышц и б) строгого соответствия усилия мышц здоровой стороны степени усилия пораженных мышц.

Таблица 5-9. Лечебная физкультура при восстановлении функций мимической мускулатуры (В.Л. Найдин)
Клинические проявления двигательной недостаточности	Специальные упражнения для мышц здоровой стороны	Специальные упражнения для мышц пораженной стороны
Паралич	Коррекция положением Обучение активному расслаблению мышц Обучение дозированному напряжению Обучение дифференцированному напряжению Изучение содружественных движений Упражнения при измененном положении головы	Коррекция положением Точечный массаж Реедукация Пассивные движения, имитирующие действие мышцы Сочетания пассивных движений с аналогичными движениями мышц здоровой стороны
Парез	Те же упражнения, что и при параличе	Коррекция положением Пассивно-активные упражнения Обучение дифференцированному напряжению Обучение дозирован-ному, в том числе относительно минимальному напряжению Овладение скоростными и точностными движениями Сочетание движения двух мышечных групп и более Восстановление естественных синкинезий Симметричное напряжение паретичных и здоровых мышц Тренировка в прикладных действиях Увеличение силы и выносливости мышц

Все перечисленные методические приемы активной гимнастики сочетаются и чередуются с методами пассивных движений и с коррекцией положением (табл. 5-9).

Борьба с синкинезиями. Под синкинезиями понимают движения, возникающие одновременно с основными. Синкинезии искажают нормальную работу лицевой мускулатуры, мешают больному правильно выполнять заданное движение, а в ряде случаев делают невозможным сокращение определенной мышцы.

Если основное движение сопровождается другими мышечными усилиями, то следует обратить на это внимание больного. Хорошие результаты дает расслабляющий массаж дополнительно сокращающихся мышц. Иногда полезно надавливание на мышцы, осуществляющие синкинезии.

Борьба с контрактурами. Парез лицевой мускулатуры часто сопровождается контрактурой соответствующих мышц. Контрактура усиливает асимметрию лица и способствует возникновению синкинезий.

Внимание! Без длительного и упорного лечения контрактуры имеют тенденцию прогрессировать, ухудшая трофику паретичных мышц и затрудняя восстановление активных движений.

Для преодоления мышечных контрактур больному рекомендуется (вначале с помощью методиста, а затем и самостоятельно) систематически проводить пальцами растягивающие движения по ходу мышечных волокон, постепенно, от занятия к занятию увеличивая прилагаемую силу.

В занятиях ЛГ чаще всего используют растягивающие движения двух типов:

движения пальцев направлены в противоположные стороны и одновременно растягивают небольшой участок мышцы, затем руки врача перемещаются на соседний участок; процедуру повторяют по всей длине мышцы;
один из пальцев руки врача фиксирует мышцы к подлежащим тканям или кости, другой - растягивает мышцу на небольшом участке по ходу волокон; затем подобное движение повторяют на соседнем участке мышцы. Оба типа движений дополняют друг друга. Обычно рекомендуется после одновременного растяжения мышцы (1-й тип) проводить растяжение со скользящей фиксацией (2-й тип).

В занятиях ЛГ целесообразно использовать и метод постизометрической релаксации (ПИР), который оказывает многостороннее действие на нейромоторную систему скелетной мышцы:

а) способствует нормализации проприоцептивной импульсации;
б) устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и экстрацептивной импульсацией;
в) восстанавливает механизмы торможения, реализующиеся как на сегментарном, так и на супрасегментарном уровнях.

Массаж. При намечающихся контрактурах следует использовать приемы массажа, способствующие расслаблению спастически сокращенных мышц (поглаживание, легкое растирание, растяжение). Противопоказаны - вибрационные приемы и разминание.

Перед процедурой массажа целесообразно, чтобы больной выполнил комплекс общетонизирующих упражнений, включающих упражнения на координацию, упражнения для мышц шеи и плечевого пояса, наклоны головы.

Такая подготовка создает благоприятные предпосылки для проведения массажа. Успеху массажных процедур способствуют также физиотерапевтические процедуры.

Массаж рекомендуется проводить 2-3 раза в день.

Перечисленные лечебно-восстановительные мероприятия, начатые в самые ранние сроки после поражения лицевого нерва, проводимые систематически и подкрепленные медикаментозной терапией и физическими методами лечения, дают устойчивый клинический эффект, способствуют общей реабилитации больных.

ГЛАВА 6. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Травма - результат воздействия на организм в целом или какуюлибо его часть прежде всего механических или термических факторов (ушиб, рана, перелом кости, вывих в суставе, ожог, отморожение и др.).

Всякая значительная травма с момента своего возникновения становится травматической болезнью.

6.1. ОБЩИЕ И МЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ТРАВМЕ КОСТЕЙ

Если после травмы в организме временно нарушаются физиологические константы, то возникают общие и местные реакции, в которых можно различать:

деструктивную фазу непосредственно после травмы;
защитные и восстановительные реакции;
приспособительные реакции (адаптация);
компенсаторные реакции в организме.

Из общих реакций можно отметить влияние перелома трубчатой кости на состав белков плазмы крови, нарушения обмена веществ и гормональные расстройства. Под влиянием усиленных раздражителей увеличивается количество выделяемого адреналина, при послетравматических состояниях возникает отрицательный азотный баланс, наступают метаболические расстройства вследствие гиперфункции коры надпочечников.

Все изменения в обмене веществ разделяют на 4 фазы.

Первая фаза (адренергически-кортикоидная) продолжается до 5-го дня, когда преобладают деструктивные процессы.
Вторая фаза - уменьшается гиперфункция надпочечников. Наступает равновесие между процессами синтеза и распада. Это продолжается до 8-10-го дня после травмы.
Третья и четвертая фазы - преобладание анаболических процессов, начинается восстановительный период, усиливается деятельность андрогенов, азотный баланс становится положительным, задерживается в организме калий. Этот процесс идет в течение последующих дней.

Когда травма более тяжелая, на первый план выступают расстройства кровообращения, резко уменьшается количество циркулирующей крови, падает артериальное давление (аноксия организма), возникает шок.

Общепатологические явления при тяжелой травме косвенным образом влияют и на регенеративные процессы в последующих фазах заживления переломов трубчатых костей. Естественно, что в этом процессе участвуют и мягкие ткани, окружающие кость: мышцы, сосуды, нервы. Репаративные процессы остеогенеза также подчиняются общим процессам, которые сформулированы в следующих биологических принципах:

репаративные процессы подчинены действию законов физиологического остеогенеза;
патологические процессы в костях в восстановительной фазе также развиваются в соответствии с физиологическим остеогенезом;
при восстановлении структуры тканей и органов, в частности костей, суставов и позвоночника, проявляется генетическое стремление к формообразованию;
экзогенные негативные факторы могут нарушить законы физиологического остеогенеза после травмы костей.

Принято различать четыре части мозоли: периостальную (наружную); эндостальную или костно-мозговую (внутреннюю); интермедиарную, непосредственно соединяющую отломки костей; параоссальную, называемую также "мускулярной". Первоначально возникает мягкая, неполноценная с точки зрения опорной функции, беспорядочно-волокнистая или грубопучковая костная ткань, которая лишь в ходе перестройки мозоли замещается зрелой пластинчатой костью. Перестройка окончательной (дефинитивной) мозоли продолжается месяцы и даже годы. Она заключается в том, что первоначально возникшая грубопучковая кость предварительной мозоли рассасывается и замещается пластинчатыми костными структурами. При этом меняется вся архитектоника мозоли, так как новые костные структуры возникают в полном соответствии с условиями механической нагрузки на кость (все части мозоли, на которые нагрузка не падает, рассасываются).

Репаративные процессы идут планомерно, если не нарушаются позитивные раздражители в зоне перелома:

Местное кровоизлияние и последующее асептическое воспаление.
Разрыв и отслоение надкостницы.
Сокращение мышц, создающее "физиологическую компрессию" при правильной репозиции. Физиологическая компрессия - это рефлекторная физиологическая реакция мышц на травму кости. Как компрессия, так и дистракция при правильном применении в определенной фазе лечения могут быть полезными для больного.
Попадание костных фрагментов в зону повреждения.
Возникновение узкой некробиотической зоны на концах отломков. Клинически различают четыре стадии сращения кости после перелома:
- I-я стадия - первичное "спаяние" отломков ( в первые 3-10 дней). Отломки подвижны и легко смещаются.
- II-я стадия - соединение отломков посредством мягкой мозоли (через 10-50 дней и более после травмы).
- III-я стадия - костное сращение отломков (через 30-90 дней после травмы). Окончание этой стадии характеризуется отсутствием эластичности в области повреждения и безболезненностью при приложении некоторой силы. К концу этого периода рентгенологически определяется сращение костных отломков, что служит показанием для прекращения иммобилизации.
- IV-я стадия - функциональная перестройка кости. Клинико-рентгенологически выявляются признаки прочной консолидации отломков зрелой костью.

Говоря о процессах заживления перелома, нельзя ограничиться вопросами регенерации костной ткани. При переломе чаще всего врачи имеют дело с более или менее серьезной травмой тканей и органов, окружающих перелом, - повреждение мышц, апоневрозов, артериальных и нервных стволов и, наконец, суставов. Особенно страдает при этом мышечная ткань. Это имеет большое значение, так как для восстановления функций пострадавшего органа (например, конечности) необходимо своевременное заживление мышечной ткани. При разрывах мышц, возникающих в связи с переломом близлежащей кости, мышцы регенерируют как специфическая ткань при условии рано начатых движений. Мышечные элементы развиваются из сохранившихся клеток сарколеммы под влиянием функциональной нагрузки. Движение в данном случае играет роль специфического раздражителя.

Напротив, длительный покой в период заживления (иммобилизация, постельный режим, отрицание больным физических упражнений и других средств ЛФК) ведет к заполнению дефектов соединительной тканью, превращающейся в плотный рубец, фиксирующий в дальнейшем ретрагированные мышцы в том состоянии, в котором они находились в первые моменты после перелома. Сократившиеся и фиксированные рубцом мышцы впоследствии подвергаются атрофии и теряют окончательно как свою физическую, так и физиологическую сократимость (схема 6-1).

Схема 6-1. Патофизиологические механизмы последствий травмы

Внимание! При своевременном применении движения (средствами ЛФК) скорее восстанавливается и иннервация ушибленных, травмированных мышц.

Регенерация фасций, сухожильных растяжений в области прикрепления мышечных волокон также происходит различно в зависимости от покоя или движения поврежденной конечности.

При полном покое обрывки апоневротической и фасциальной ткани срастаются грубым соединительнотканным рубцом, который через некоторое время уплотняется, сморщивается и в дальнейшем, фиксируя окружающие ткани, ограничивается и затрудняет движения. Так происходит при длительной фиксации конечности в гипсовой повязке. Иначе обстоит дело, если, фиксируя отломки кости вытяжением или односуставными гипсовыми шинами, ортезами, мы предоставляем мышцам возможность движения. Постоянная тяга (при скелетном вытяжении) и тут является формирующим раздражителем, способствующим развитию эластических элементов соединительно-тканного рубца. Благодаря своему динамическому действию тяга дает направление соединительнотканным (эластическим) волокнам.

В формировании кости, а также в образовании мозоли имеет большое значение механический фактор. Известно, что силы действующие перпендикулярно к плоскости перелома, благоприятствуют процессу мозолеобразования, а силы растяжения, режущие и вращающие, неблагоприятны (рис. 6-1).

Рис. 6-1. Схема механических сил, действующих в области перелома: а - сила давления; б - сила растяжения; в - ротационная сила; г - режущая сила

Из анализа процессов регенерации различных тканей, поврежденных при переломе конечностей, видно, какую важную роль играет активное состояние - движение и функциональная нагрузка пострадавшего органа.

Применение дозированной физической нагрузки показано уже в 1-й и особенно во II-ой фазе заживления перелома. Воздействуя через кору головного мозга на подкорковые центры и на весь нервномышечный аппарат больного, занятия ЛГ усиливают гиперемию, способствуют рассасыванию продуктов распада. Кроме того, они усиливают отток венозной крови и лимфы и приток артериальной крови.

Схема 6-2. Патофизиология скелетных мышц при физических нагрузках

Последнее необходимо для питания и роста молодой эмбриональной ткани как в период размножения клеток, так и в период их дифференциации и развития основного межкостного вещества. Приток крови ускоряет и активизирует физико-химические процессы, происходящие в растущей и дифференцирующейся костной ткани. Образование и отложение солей кальция и фосфора наступает быстрее и распределение их идет более правильно.

Особенное значение приобретает дозированная нагрузка в период перестройки кости. К движениям мышц, вызывающих их дозированное сокращение и расслабление, присоединяется постепенная нагрузка (нижней конечности), что имеет большое значение в период укрепления и перестройки мозоли (схема 6-2).

Таким образом, при помощи различных средств ЛФК мы не только воздействуем на костеобразовательные процессы, но и сохраняем, развиваем и укрепляем условные двигательные рефлексы, тем самым способствуя наиболее быстрому и полному восстановлению трудоспособности.

6.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ

Перелом - нарушение целости кости, наступающее внезапно под влиянием механической травмы.

Основная задача любого метода лечения переломов - не только сращение отломков, но и непременное функциональное восстановление. Главный принцип лечения можно сформулировать таким образом: функциональный результат через анатомический.

Общие принципы лечения переломов.

Выбор метода лечения перелома определяется общим состоянием больного, его возрастом, характером и локализацией повреждения.
Репозиция отломков обеспечивает восстановление длины и формы конечности, создает предпосылки для быстрейшего сращения и наиболее полного восстановления функции.
Вправленные отломки должны находиться в фиксированном положении до костного сращения. Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута тремя основными методами - фиксационным, экстензионным и оперативным.
Принципы функционального (средствами ЛФК, процедурами физиотерапии и др.) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимосвязаны и взаимозависимы; их противопоставление недопустимо. Под функциональным методом лечения следует понимать своевременное (не слишком раннее и не запоздалое) применение активных, безболезненных движений в суставах (с вовлечением возможно большего количества суставов), ранних, ритмичных сокращений и расслаблений мышц иммобилизированного сегмента конечности при условии возможно максимально точного анатомического сопоставления отломков и обеспечения полной неподвижности их до костного сращения отломков. При наложении гипсовой повязки на конечность (например, при переломах костей голени) больному разрешается ходить вначале с неполной нагрузкой на ногу (при помощи костылей, трости), а затем и с полной нагрузкой на поврежденную конечность, не испытывая при этом никаких болей, мышцы бедра и голени (под повязкой) будут напрягаться и расслабляться. Давление на отломки (при поперечных переломах) по продольной оси конечности при ходьбе помогает сближению отломков и служит функциональным раздражителем места перелома. Такой метод лечения предупреждает тугоподвижность суставов, гипотрофию мышц, остеопороз костей, отеки, улучшает кровообращение и лимфообращение конечности, способствует более быстрому сращению перелома, функциональному и анатомическому восстановлению конечности и трудоспособности больного.

Рис. 6-2. Типичные смещения отломков при переломах бедра: а - при подвертельных переломах; б - при переломах в верхней и средней третях; в - при переломах в нижней трети и при надмыщелковых переломах; г - эпифизеолиз мыщелков бедра у детей

Функциональный метод может быть применен при лечении переломов различными способами: вытяжением, гипсовой повязкой и остеосинтезом (рис. 6-2; 6-3; 6-4). Ни один из этих способов нельзя отвергнуть, каждый из них имеет свои показания.

Рис. 6-3. Вытяжение при переломе бедра в нижней трети: а - периферический отломок повернут кзади; б - под периферический отломок подложен валик, благодаря чему отломок репонирован

Рис. 6-4. Комбинированные методы лечения

Двигательный режим.

В соответствии с характером травматического повреждения и этапами лечения больных весь курс восстановительного лечения условно подразделяют на три периода: а) период иммобилизации; б) постиммобилизационный период и в) восстановительный период.

Период иммобилизации - время, в течение которого происходит костное сращение. Хорошая, непрерываемая и продолжительная иммобилизация в зоне травмы, как правило, приводит к восстановлению кости после перелома. На таблице 6-1 представлены ориентировочные сроки иммобилизации при повреждении костной ткани.

Средства ЛФК назначают с первых дней поступления больного в стационар с целью ликвидации проявлений общей реакции организма на травму предупреждения явлений гиподинамии.

Общие задачи ЛФК:

повышение жизненного тонуса больного;
улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и органов дыхания;
профилактика возможных осложнений;
адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.

Таблица 6-1. Ориентировочные сроки иммобилизации и нетрудоспособности при переломах и вывихах опорно-двигательного аппарата
Локализация повреждения	Сроки иммобилизации	Сроки нетрудоспособности
Локализация повреждения	Сроки иммобилизации	труд физический	труд без физической нагрузки
1	2	3	4
Перелом ключицы	4-5 нед	1,5-2 мес	1-1 ,5 мес
Перелом шейки или тела лопатки	4-5 нед	2-2,5 мес	1,5-2 мес
Перелом шейки плеча: вколоченный	3-4 нед	1,5-2 мес	1-1,5 мес
со смещением отломков	4-5 нед	2-2,5 мес	1,5-2 мес
Диафизарный перелом плеча	8-10 нед	3-3,5 мес	2,5-3 мес
Надмыщелковый перелом плеча	3-4 нед	2-3 мес	1,5-2 мес
Перелом мыщелка плеча	2-3 нед	2-2,5 мес	1,5-2 мес
Отрыв надмыщелкового возвышения	2 нед	1,5 мес	1 мес
Перелом локтевого отростка	4 нед	1,5-2 мес	1-1,5 мес
Перелом головки или шейки лучевой кости	2-3 нед	1 ,5-2 мес	1-1,5 мес
Перелом диафиза локтевой или лучевой кости	4-5 нед	2-2,5 мес	1,5-2 мес
Диафизарный перелом обеих костей предплечья	6-8 нед	2,5-3 мес	2-2,5 мес
Перелом лучевой кости в типичном месте	3-4 нед	1,5-2 мес	1-1 ,5 мес
Перелом ладьевидной кости	6-8 нед	2,5-3 мес	2-2,5 мес
Перелом пястной кости	3-4 нед	1,5 мес	1 мес
Перелом фаланги	2 нед	1,5 мес	3-4 нед
Внутрисуставной перелом шейки бедра вколоченный	2-3 мес	5-6 мес	4-5 мес
со смещением отломков	5-6 мес	8-10 мес	6-8 мес
Внесуставной перелом шейки бедра	3 мес	5-6 мес	4-5 мес
Диафизарный перелом бедра	3 мес	5-6 мес	4-5 мес
Внутрисуставные переломы коленного сустава	1-1,5 мес	4-5 мес	3-4 мес
Перелом надколенника без смещения	1 мес	1,5-2 мес	1-1,5 мес
Перелом большеберцовой кости в верхней трети	2 мес	4-5 мес	3-4 нед
в средней трети	2,5-3 мес	4-5 мес	3,5-4 мес
в нижней трети	3-4 мес	5-6 мес	4,5-5 мес
Перелом лодыжек: одной	1 мес	1,5-2 мес	1-1 ,5 мес
двух	1,5-2 мес	3-3,5 мес	2,5-3 мес
трех	2-3 мес	3,5-4,4 мес	3,5-4 мес

Специальные задачи ЛФК:

усиление крово- и лимфообращения в зоне повреждения (хирургического вмешательства) с целью стимуляции репаративнорегенеративных процессов;
профилактика гипотрофии мышц поврежденной конечности и ригидности в суставах.

При повреждении нижней конечности (в качестве иллюстрации), находящейся на скелетном вытяжении либо фиксированной гипсовой повязкой, в занятия ЛГ включают:

дыхательные упражнения (статического и динамического характера);
упражнения для туловища - легкие полуповороты, приподнимание (держась руками, например, за балканскую раму), прогибание, наклоны в сторону и др.;
упражнения для здоровой конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов (активные, с дозированным сопротивлением и отягощением);
тренировка опороспособности здоровой ноги (активные движения в суставах, захватывание пальцами стопы различных предметов и их удержание в течение 5-7 сек, имитация ходьбы по плоскости постели, осевое давление на подстопник и др.);
упражнения для поврежденной конечности: а) идеомоторные упражнения, предупреждающие нарушение координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный гипертонус; б) изометрическое напряжение мышц, которое способствует профилактике мышечной гипотрофии, снижению силы и выносливости мышц, лучшей компрессии отломков кости; в) дозированное сопротивление (рукам методиста) при попытке отведения и приведения поврежденной конечности. При диафизарных переломах, иммобилизованных гипсовой повязкой, назначают курс массажа со 2-й нед, при использовании в лечении перелома кости скелетного вытяжения уже со 2-3 дня массируют здоровую конечность и рефлекторные зоны; на поврежденной конечности проводят внеочаговый массаж.

В этом периоде больные овладевают навыками самообслуживания, умением пользоваться бытовыми приборами.

Постиммобилизационный период начинается после снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения. Общие задачи ЛФК:

подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима);
тренировка вестибулярного аппарата;
обучение навыкам передвижения при помощи костылей и тренировка опороспособности здоровой конечности;
нормализация осанки;
укрепление мышц плечевого пояса, верхних конечностей и непораженной нижней конечности.

Специальные задачи:

восстановление функции поврежденной конечности: а) укрепление мышц; б) увеличение объема движений в суставах;
нормализация трофических процессов в зоне повреждения (операции).

В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки. В занятиях используются дыхательные упражнения, упражнения, направленные на улучшение координации движений, равновесия, упражнения с сопротивлением и отягощением. Тренируются навыки передвижения при помощи медицинского персонала, костылей (в пределах палаты, отделения). Продолжается курс массажа (с захватом мышц пораженной конечности). При сохранении функциональных нарушений в суставах рекомендуются занятия в кабинете эрготерапии.

Восстановительный период характеризуется остаточными явлениями в виде недостаточности или ограничения объема движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности.

Основная задача ЛФК - восстановление нарушенной функции поврежденной конечности, работоспособности больного. В этом периоде общеразвивающие упражнения дополняют специальными на тренажерах, у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами и снарядами, ходьбой (без костылей) с преодолением предметов разного объема и высоты, с изменением направления движения и др. Продолжается массаж мышц поврежденной конечности с целью их укрепления и стимуляции трофических процессов в зоне повреждения.

Один из критериев функционального восстановления поврежденной конечности - удовлетворительный объем движений в суставах, нормальная координация движений при положительной характеристике мускулатуры и восстановления рисунка ходьбы.

6.3. НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых катастроф, которые могут постигнуть совершенно здорового человека в процессе его жизни. Они являются одним из самых тяжких повреждений опорно-двигательного аппарата. Тяжесть повреждений позвоночника обусловливается той функцией, которую он несет в организме человека, являясь «становым хребтом» тела.

Роль позвоночника не ограничивается функцией объединяющего опорного начала тела, он является также футляром, хранилищем спинного мозга и его элементов - весьма важного и уязвимого образования, без нормальной функции которого невозможна полноценная жизнедеятельность человека. Сохранность позвоночника обеспечивает нормальную функцию сложнейших нервных связей, осуществляемых спинным мозгом и его элементами в организме человека, нарушение которых столь часто возникает при повреждениях позвоночника.

6.3.1. Механизмы повреждений позвоночника

В возникновении различных повреждений позвоночника следует различать четыре основных механизма действия повреждающего насилия:

а) сгибательный;
б) сгибательно-вращательный;
в) разгибательный;
г) компрессионный.

Каждый из этих видов насилия приводит к определенной форме повреждения позвоночника, каждое из которых может быть отнесено к категории стабильных или нестабильных повреждений. При этом понятие «нестабильность» имеет двойную трактовку и включает механический и неврологический компоненты (F. Denis).

Стабильность позвонков обеспечивается в основном четырьмя образованиями: а) заднеенаружными межпозвонковыми (синовиальными) суставами; б) межостистой; в) надостистой и г) желтой связками, названными «задним опорным комплексом» («задний связочный комплекс» по F. Holdsworth). Во всех тех случаях, когда элементы «заднего опорного комплекса» остаются неповрежденными, повреждение позвоночника остается стабильным. В основу классификации повреждений позвоночника F. Denis (1983) положил разработанную им теорию «трех колонн» (рис. 6-5). Передняя колонна позвоночника, по этой теории, состоит из передней продольной связки, передних тел позвонков и межпозвонковых дисков; средняя - из прилежащих к позвоночному каналу задних половин тел позвонков, межпозвонковых дисков и задней продольной связки; заднюю колонну образуют дуги, поперечные, суставные и остистые отростки, а также задний мышечно-связочно-капсулярный аппарат позвоночника.
Механическая нестабильность (нестабильность I степени) характеризуется патологической подвижностью позвоночника, возникшей на уровне поврежденного сегмента непосредственно в момент травмы, либо прогрессированием деформации позвоночника в отдаленные периоды после травмы (т.н. динамическая или отсроченная нестабильность).
Неврологическая нестабильность (нестабильность II степени) - это повреждение или наличие теоретической возможности повреждения спинного мозга и его элементов костными фрагментами поврежденных позвонков непосредственно во время травмы или при ее неадекватном ведении.
Сочетание механической и неврологической нестабильности является нестабильностью III степени.

Рис. 6-5. Структура трехопорной стабильности позвоночника по F. Denis (цит. по Ульрих Э.В. и др., 2004). LLA - передняя продольная связка; LLP - задняя продольная связка; LSS - надостная связка; 1 - передняя колонна; 2 - средняя колонна; 3 - задняя колонна

Основными стабилизирующими элементами грудного отдела позвоночника являются: а) реберный каркас; б) межпозвоночные диски; в) фиброзные кольца; г) связки (передняя и задняя продольные связки, лучистая связка, реберно-поперечная связка, межпоперечные связки, желтая связка, меж- и надостные связки). При этом ключевая роль отводится заднему комплексу: его целостность - непременное условие стабильности, а повреждение задней и средней опорных структур проявляется клинической нестабильностью грудного отдела позвоночника.

6.3.2. Клиническая симптоматика повреждения

Клинический диагноз повреждения должен отражать степень стабильности имеющегося повреждения, наличие или отсутствия осложнений со стороны спинного мозга или его элементов и конкретную клиническую форму повреждения позвоночника. Детальный клинический диагноз может быть установлен на основании подробного выяснения обстоятельств травмы и причины, вызвавшей ее, уточнением места ее приложения и характер возможного повреждения.

Внимание! Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движений, особенно в вертикальном положении больного - противопоказана.

6.3.3. Восстановительное лечение

Повреждения шейного отдела позвоночника.

Чаще всего травме подвержены наиболее мобильные позвонки - С5 и С6.

При сгибательном механизме перелома тела позвонка больного укладывают на жесткую постель, под плечи подкладывают небольшую подушку, накладывают вытяжение за теменные бугры (груз 4-6 кг) или при помощи петли Глиссона. Головной конец кровати приподнимают на 50 см. Подобное вытяжение тяжестью тела больного с запрокинутой кзади головой обеспечивает прежде всего расправление угла, открытого кпереди (рис. 6-6, а)
При разгибательном переломе необходимо подложить под голову больного небольшую подушку, наложить скелетное вытяжение (груз 4-6 кг) или петлю Глиссона. Такое вытяжение в положении больного с согнутой головой обеспечивает расправление угла, открытого кзади (рис. 6-6, б).

Средства ЛФК назначают на 2-3 день после травмы с целью профилактики возможных осложнений, связанных с длительной иммобилизацией.

В занятия ЛГ включают в первые дни элементарные упражнения для дистальных отделов конечностей и дыхательные упражнения (статического и динамического характера) в соотношении 1:2, а в последующем - 3:1 и 4:1. Активные движения ногами больной выполняет только в облегченных условиях (скользя стопами по плоскости кровати, с подведением скользящих плоскостей и др.), так как поднятие прямой ноги может вызвать болевой синдром в связи с натяжением длинных мышц спины.

В эти сроки показан массаж мышц конечностей (приемы поглаживания, растирания и разминания) и легкие трудовые операции (скатывание и раскатывание бинтов и марлевых салфеток, лепка из пластилина и др.).

Через 15-30 дней после травмы вытяжение заменяют гипсовым полукорсетом с ошейником (8-10 нед). С этого времени объем занятий и продолжительность их увеличивается, расширяется двигательный режим больного. Ему разрешается сидеть на кровати, опустив ноги на низенькую скамейку, затем передвигаться вначале в пределах палаты, отделения.

Лечебная гимнастика направлена:

на улучшение кровообращения в области повреждения (вывиха) с целью стимуляции процессов регенерации;
предупреждения гипотрофии мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей;
укрепление мышц туловища;
восстановление правильной осанки и навыка ходьбы.

Рис. 6-6. Вытяжение с помощи петли Глиссона: а) при сгибательном механизме перелома; б) при разгибательном механизме перелома

В занятия включают общеукрепляющие упражнения, охватывающие все группы мышц, выполняемые в и.п. лежа, сидя и стоя (с опорой о спинку стула, кровати), упражнения с небольшим отягощением и легким сопротивлением. Для укрепления мышц шеи и плечевого пояса рекомендуются изометрические напряжения мышц продолжительностью вначале 2-3 сек, затем - 5-7 сек.

Противопоказаны активные движения туловища вперед, назад.

Продолжается курс массажа и трудотерапии (лепка из пластилина, вязание, рисование, занятия на специальных тренажерах для верхней конечности и др.).

Через 8-10 нед гипсовую повязку снимают (постиммобилизационный период) и лечебная гимнастика в этот период направлена на:

дальнейшее укрепление мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей;
восстановление движений в шейном отделе позвоночника;
восстановление оптимального динамического стереотипа.

В первые дни после прекращения иммобилизации для устранения дополнительной вертикальной нагрузки на шейный отдел позвоночника занятия проводят только в и.п. лежа, затем сидя и стоя. Используют изометрические напряжения мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, статическое удержание конечностей (экспозиция 5-7 сек), активные изотонические упражнения для всех суставов и мышечных групп.

Продолжается курс массажа - массаж воротниковой зоны, мышц спины и верхних конечностей.

В дальнейшем (по мере улучшения общего состояния больного, отсутствия болевых ощущений или явлений дискомфорта в зоне повреждения) в занятия включают упражнения, направленные на увеличение мобильности позвоночника (наклоны, повороты головы и туловища), выполняемые больным в и.п. лежа и сидя. Широко используют упражнения на координацию движений, на выработку чувства равновесия, нормализацию осанки и походки, направленные на восстановление оптимального динамического стереотипа.

Рекомендованы занятия физическими упражнениями в лечебном бассейне: плавание стилем брасс, кролем (на спине), игровые упражнения.

Повреждения тел грудных и поясничных позвонков

Из многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили: а) метод одномоментной репозиции с последующим наложением корсета; б) метод постепенной репозиции с последующим наложением корсета и в) функциональный метод.

А. Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета.

Показания: значительная (около половины высоты тела позвонка и более) клиновидная компрессия тела позвонка.

Метод: расправление поврежденного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома (рис. 6-7).

Рис. 6-7. Одномоментная репозиция компрессионных переломов нижнегрудных и верхнегрудных позвонков: а) одномоментное расправление компрессионного перелома тела нижних грудных и поясничных позвонков; б) гипсовый корсет после одномоментного расправления компрессионного перелома

Двигательный режим - постельный в течение 3-4-х недель.

Физические упражнения выполняют в и.п. лежа на спине, на животе, а через 3-4 нед - стоя у кровати. Для укрепления мышц туловища рекомендуют три группы упражнений: а) напряжение мышц, окружающих позвоночник, путем движения туловищем, ногами; б) движения ногами при фиксированном туловище; в) движения туловищем при фиксированных ногах. Кроме того, в занятиях ЛГ используют общеразвивающие и дыхательные упражнения (рис. 6-8). Снимают корсет через 4-6 мес. В дальнейшем в случаях значительной компрессии может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета.

Рис. 6-8. Физические упражнения, применяемые при методе одномоментной реклинации позвоночника (А.Ф. Каптелин): а) надавливание головой на руки (изометрическое напряжение); б) попеременное поднимание ног с отягощением манжетой; в) попытка разгибания туловища с отведением рук в стороны

Б. Метод постепенной репозиции.

Показания: те же, кроме того, постепенная репозиция может применяться и при крайних степенях нестабильности перелома.

Рис. 6-9. Положение больного при постепенном расправлении компрессионного перелома поясничных и нижнегрудных позвонков: а) с помощью валика; б) с помощью реклинатора; в) реклинатор

Метод: репозиция производится этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1-2 нед с последующим наложением экстензионного корсета. Репозиция проводится на постели (со щитом) подкладыванием широких валиков под поясничную область. Через 2-3 дня высоту валика увеличивают и доводят к 7-10 дню до 10-12 см. Постепенная репозиция может осуществляться с помощью специальных конструкций, обеспечивающих возможность постепенного разгибания позвоночника (рис. 6-9).

Этот способ обычно не вызывает пареза кишечника, который нередко наблюдается после форсированного переразгибания позвоночника. Занятия ЛГ в первые 2 нед после травмы проводят по методике, рекомендуемой при функциональном методе лечения больных (см. ниже). После наложения гипсового корсета (на 3-4 мес) в занятиях используют упражнения, аналогичные упражнениям, применяемым при одномоментной реклинации (репозиции).

Существенным недостатком двух первых методов является необходимость длительного ношения гипсового, а затем съемного ортопедического корсета. К отрицательным моментам иммобилизации корсетом следует отнести негигиеничность, необходимость иммобилизации неповрежденных отделов позвоночника, что ставит позвоночник в условия пассивного расслабления, ограничение подвижности грудной клетки и ее органов, гипотрофию и снижение выносливости мышц туловища, невозможность довольно часто предотвратить вторичную деформацию тела поврежденного позвонка.

В. Функциональный метод.

Показания: небольшая степень компрессии (не более 1/3 высоты тела позвонка) при отсутствии сдавления содержимого спинно-мозгового канала.

Метод разработан В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг (1934) и основан на том, что компрессионный клиновидный перелом тела поясничного или грудного отделов позвоночника является вколоченным, а это само по себе, как правило, благоприятствует быстрейшему заживлению перелома и исключает возможность вторичного смещения. Расправление поврежденного позвонка не производится. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется за счет компенсаторного искривления смежных участков позвоночника.

Для осевой разгрузки применяется продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника (рис. 6-10)

Рис. 6-10. Вытяжение на наклонной плоскости при переломах позвоночника

Методика проведения восстановительного лечения предусматривает четыре периода.

Первый период ( продолжительность 7-10 дней). Восстановительные мероприятия направлены на: а) поднятие тонуса больного; б) улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания; в) профилактику снижения силы и выносливости мышц туловища и конечностей.

В занятия ЛГ включают дыхательные (статического и динамического характера) и общеразвивающие упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов конечностей. При включении в процедуру ЛГ физических упражнений для нижних конечностей следует учитывать следующее:

поднятие прямой ноги может вызвать болевой синдром в связи с натяжением и напряжением длинных мышц спины;
при подъеме выпрямленных ног до угла 90? происходит сглаживание поясничного лордоза, в связи с чем увеличивается нагрузка на передние отделы поврежденных позвонков. Поэтому активные движения ногами следует выполнять в облегченных условиях (например, на скользящей плоскости) и только попеременно (рис. 6-11).

Рис. 6-11. Примерные упражнения первого периода (Е.Ф. Древинг): 1 - разведение рук, не поднимая их от плоскости постели; 2 - тыльное и подошвенное сгибание в голеностопных суставах; 3 - сгибание рук в локтевых суставах; 4 - попеременное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах, скользя стопой по плоскости постели; 5 - отведение локтей из положения «руки на грудь»; 6 - вращение ноги по продольной оси (попеременно и одновременно)

В целях самообслуживания больным рекомендуют приподнимание таза с опорой на лопатки и стопы.

ЛГ проводят в форме индивидуальных занятий продолжительностью от 10 до 15 мин. Исходное положение для выполнения физических упражнений - лежа на спине.

При условии, если больной может поднять прямую ногу до угла 45? (при этом происходит увеличение поясничного лордоза и нагрузка переносится на задние отделы тел позвонков), не испытывая при этом дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, его можно переводить во второй период.

Рис. 6-12. Экстензионные упражнения (В.А. Епифанов, 1999). Исходное положение лежа на спине: 1 - прогибание в грудном отделе позвоночника с опорой на локти; 2 - прогибание в грудном отделе позвоночника с опорой на локти и стопы. Исходное положение лежа на животе: 3 - приподнимание головы и плеч с опорой на предплечья; 4 - приподнимание головы и плеч без опоры на руки; 5 - медленное прогибание в грудном отделе позвоночника с последующим удержанием этого положения в течение 5-7 сек; 6 - прогибание с опорой на прямые руки; 7 - прогибание с отрывом рук от плоскости кровати; 8 - приподнимание головы и плеч с попеременным движением прямых ног

Второй период (продолжительность - до конца 1-го мес). Восстановительные мероприятия направлены на: а) нормализацию деятельности внутренних органов; б) улучшение кровообращения в зоне повреждения с целью стимуляции процессов регенерации; в) укрепление мышц туловища, плечевого и тазового пояса и г) подготовку организма больного к дальнейшему расширению двигательного режима.

Общая нагрузка возрастает за счет подбора упражнений, увеличения числа их повторений и продолжительности занятия (до 20 мин). Вместе с тем особенности этого периода заключаются в следующем:

Через 2,5 нед после травмы больному разрешают поворачиваться на живот. В этом положении с целью разгрузки передних отделов тел поврежденных позвонков под грудь больного подкладывают ватно-марлевый валик, достигая тем самым некоторого переразгибания туловища (гиперэкстензионная поза).
Для обеспечения наилучших условий реклинации поврежденного тела позвонка и укрепления длинных мышц спины больным реко мендуется выполнять экстензионные упражнения (рис. 6-12). Все движения экстензионного характера для мышц туловища облегчаются наклонным положением кровати, так как тяжесть поднимаемого туловища частично передается на часть тела, находящуюся на плоскости кровати и служащую упором. Экстензионные упражнения должны сочетаться с изометрическим напряжением мышц спины и брюшного пресса с последующим их расслаблением.
Активные движения ногами выполняют только попеременно и с отрывом от плоскости постели.
Физические упражнения выполняются в исходном положении лежа на спине и на животе. В этих положениях проводятся процедуры массажа с целью укрепления мышц спины и брюшного пресса.

В занятиях ЛГ специальные физические упражнения должны чередоваться с общеразвивающими, дыхательными и упражнениями, направленными на расслабление мышц (рис. 6-13).

Внимание! Больному не рекомендуется лежать на боку.

При условии, если больной может поднять прямые ноги до угла 45?, не испытывая при этом дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, его можно переводить в третий период восстановительного лечения.

Третий период (до 45-60 дня после травмы). Восстановительное лечение направлено: а) на дальнейшее укрепление мышц туловища, тазового пояса и конечностей; б) улучшение координации движений и мобильности позвоночника.

Методика занятий ЛГ в этом периоде отличается от методики предыдущих периодов некоторыми особенностями.

Общая физическая нагрузка возрастает вследствие увеличения продолжительности и плотности занятия, включения физических упражнений с сопротивлением и отягощением, изометрических напряжений мышц с большей экспозицией.
Для постепенного перехода к осевой нагрузке на позвоночник в занятия вводят исходные положения стоя на четвереньках и стоя на коленях. В положении стоя на четвереньках происходит разгрузка позвоночника, увеличивается лордоз в шейном и поясничном отделах позвоночника. Исходное положение стоя на коленях с опорой рук на спинку кровати рекомендуется вначале для адаптации больного к вертикальному положению: туловище больного должно быть несколько отклонено назад, так как при этом центр тяжести сместится в область задних отделов тел позвонков.
В новых исходных положениях (стоя на четвереньках и стоя на коленях) больные выполняют упражнения для мышц туловища: легкие наклоны в стороны, назад, на координацию движений, передвижения на коленях и на четвереньках вперед и назад, в сторону.
Активные движения ногами выполняются не только попеременно, но и одновременно с отрывом от плоскости постели.
Общеразвивающие и специальные физические упражнения проводятся на горизонтально опущенной кровати (рис. 6-14).
При выполнении упражнений в и.п. лежа на животе осуществляют коррекцию положением (гиперэкстензионная поза).

Внимание! Больному противопоказаны наклоны вперед.

Продолжается курс массажа, направленный на укрепление мышц туловища и нижних конечностей.

Рис. 6-13. Примерные упражнения второго периода (Е.Ф. Древинг): 1- попеременное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах; 2 - движения, имитирующие езду на велосипеде; 3 - поднимание согнутой ноги, затем ее выпрямление и возвращение на плоскость постели; 4 - поднимание и отведение одной ноги из согнутого положения; 5 - попеременное поднимание прямых ног; 6 - попеременное отведение прямой ноги

В качестве функциональной пробы для суждения о создании «мышечного» корсета, т.е. об укреплении мышц туловища и брюшного пресса, измеряется время удержания туловища в определенном положении:

для оценки силовой выносливости мышц спины больному предлагают в и.п. лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, поднять голову, плечи с одновременным подниманием прямых ног (положение «ласточка»). Проба считается удовлетворительной, если больной может удержать туловище в таком положении в течение 2-3 мин (рис. 6-15, а);
для оценки силовой выносливости мышц брюшного пресса учитывается время удержания в положении лежа на спине поднятых под углом в 45? прямых ног. Проба считается положительной, если больной может удержать прямые ноги в течение 2-3 мин (рис. 6-15, б).

Рис. 6-14. Примерные упражнения III периода (Е.Ф. Древинг)

Рис. 6-15. Функциональные пробы для определения силовой выносливости мышц спины (а) и брюшного пресса (б) (Епифанов В.А., 1999)

При положительном результате функциональных проб больного можно переводить в четвертый период восстановительного лечения.

Четвертый период (с момента перевода больного в вертикальное положение до выписки его из стационара). Восстановительное лечение направлено а) на дальнейшее укрепление мышц туловища и конечностей; б) увеличение мобильности позвоночника; в) восстановление правильной осанки и навыка ходьбы.

Особенностью периода лечения является переход к полной осевой нагрузке на позвоночник. Вставать больному обычно разрешают через 45-60 дней после травмы. При подъеме с постели больной не должен садиться. В положении лежа на животе он передвигается на край постели, опускает ногу, которая лежит на краю, и ставит ее на пол; опираясь на руки, выпрямляется и опускает другую ногу.

По мере адаптации к вертикальному положению в занятия включают физические упражнения, выполняемые в и.п. стоя (вначале с опорой рук на спинку кровати): наклоны туловища назад, попеременное отведение и приведение ног, полуприседания с прямой спиной, перекаты с пятки на носок, активные движения в голеностопном суставе и др. В занятия вводятся упражнения, способствующие восстановлению двигательных навыков, закреплению правильной осанки и восстановлению рисунка ходьбы. Целесообразны занятия в лечебном бассейне.

После выписки из стационара больной продолжает выполнять физические упражнения, совершает прогулки и находится под наблюдением специалистов поликлиники.

К концу 3-го мес после травмы больной должен ходить в течение 1,5-2 ч, не испытывая при этом боли или дискомфорта в области повреждения. При отсутствии их ему разрешается сидеть на стуле. Под поясницу подкладывают ватно-марлевый валик.

Функциональное состояние позвоночника необходимо проверять через 4 мес после травмы. При положительных клинико-рентгенологических исследований больному предлагают выполнить ряд упражнений в и.п. стоя:

а) руки поднять вверх, прогнуться назад;
б) наклонить туловище в стороны;
в) руки вытянуть вперед - наклон туловища вперед (с прямой спиной!);
г) наклониться вперед, достать ладонями пол (рис. 6-16).

Рис. 6-16. Функциональная оценка состояния позвоночника (Епифанов В.А., 1999)

Учитывая, что регенерация тел позвонков происходит по эндостальному типу с восстановлением структуры кости к 10-12 мес после травмы, необходимо постоянно следить за осанкой больного, обращая его внимание на то, чтобы в области повреждения сохранялось лордозирование.

Более ранняя нагрузка на передние отделы тел поврежденных позвонков в виде наклонов вперед и ротационных движений может привести к дальнейшей деформации области повреждения, возникновению неврологических осложнений.

6.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА

Повреждения костей таза относятся к группе тяжелых травм, которые чаще всего сопровождаются:

шоком, обусловленным раздражением богатой рефлексогенной зоны и массивным кровотечением в ткани из губчатых костей (более 2 л);
обширной забрюшинной гематомой, поднимающейся до околопочечной клетчатки, которая может обусловить напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины.

Одна из функций таза - передача нагрузки туловища на нижние конечности (опорность таза) обусловлена целостностью тазового кольца. Тазовое кольцо образовано крестцом на уровне крестцово-подвздошного сочленения, телом подвздошной кости, лонными (лобковыми) и седалищными костями (исключая седалищные бугры), лонными крестцово-подвздошными сочленениями.

Лечение переломов костей таза сводится к обезболиванию места повреждения и разгрузке этой области.

При повреждении тазового кольца без нарушения его непрерывности (перелом лобковой или седалищной кости) больного укладывают на жесткую постель с несколько разведенными и полусогнутыми ногами (поза Волковича), под которые подводится ватно-марлевый валик (для лучшего расслабления мышц). Срок постельного режима 4-5 нед.
Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины (типа Дювернея). Под действием тяги мышц крыло может смещаться вверх. Для расслабления мышц, прикрепляющихся к крылу подвздошной кости, и создания покоя в области перелома ногу укладывают на шину Белера. В случае значительного смещения крыла подвздошной кости кнаружи добавляют положение больного на гамаке, подведенным под таз больного от нижних ребер до средней трети бедра. Гамак сдавливает таз в боковом направлении, тем самым достигается постепенная репозиция перелома. Срок постельного режима 3 нед.
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца:
- при переломах переднего полукольца без смещения больного укладывают на жесткую постель в положение по Волковичу (постельный режим в течение 5-6 нед);
- при разрыве симфиза наиболее распространенным является метод лечения на гамаке, концы которого перебрасываются через рамы и заканчиваются грузом, который подбирается с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза.
Переломы костей таза с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец (перелом типа Мальгеня):
- при переломах без смещения больного укладывают на гамачок без перекрестной тяги, проводят скелетное или клеевое вытяжение за оба бедра на стандартных шинах грузом 4-5 кг на каждую ногу;
- при смещении половины таза вверх и кнутри груз скелетного вытяжения за ногу на стороне смещения увеличивают до 10-14 кг. Вытяжение за эту ногу проводится в положении отведения. Гамачок в этом случае применяется только после низведения смещенной половины таза.

При отсутствии противопоказаний с первых дней после травмы назначают восстановительное лечение, которое подразделяется на два-три периода. Длительность каждого лечебного периода определяется локализацией и характером перелома, состоянием больного, методом лечения и динамикой восстановительного процесса. Средства ЛФК назначают в зависимости от общего состояния больного (ориентировочно со 2-5 дня после травмы).

Задачи ЛФК:

профилактика возможных осложнений со стороны внутренних органов;
профилактика явлений гиподинамии (гипотрофий мышц, тугоподвижности в суставах и др.);
тренировка мышц тазового пояса и нижних конечностей;
повышение психоэмоционального тонуса больного.

При повреждении одной или обеих лонных и седалищных костей показан функциональный метод лечения (по Е.Ф. Древинг): в условиях разгрузки таза используются специально подобранные упражнения для укрепления мышц тазового пояса.

Первый период (10-14 дней) - активные упражнения для плечевого пояса, верхних конечностей и мышц туловища; осторожные движения ногами (бедра остаются на валике). В этом периоде больной не в состоянии поднять прямую ногу (симптом "прилипшей пятки"), что объясняется тем, что m. ileopsoas от места своего прикрепления у поперечных отростков, боковой поверхности XII грудного позвонка и четырех поясничных позвонков перекидывается через горизонтальную ветвь лобковой кости. При напряжении, которое необходимо для поднимания ноги, мышца воздействует на поврежденную кость и вызывает резкую боль. Болезненность может быть вызвана с обеих сторон, если повреждены обе лобковые кости. Болезненность движений соответствующей ноги вызывается при переломах седалищной кости напряжением полусухожильной и полуперепончатой мышц, т.е. мышц-разгибателей тазобедренного сустава, прикрепляющихся к седалищному бугру. Поэтому движения ног в этот период должны выполняться осторожно, без напряжений, начиная с дистальных отделов ног (рис. 6-17).

Второй период (вторая половина первого месяца и в течение второго месяца). Переход к этому периоду совершается постепенно, путем включения в занятия ЛГ отдельных движений, оказывающих более интенсивное воздействие на ОДА. Упражнения в этом периоде характеризуются более энергичным воздействием на мышцы тазового пояса, нижних конечностей и туловища. Движения нижними конечностями выполняются без поддержки бедер валиком. Упражнения выполняются в и.п. лежа на спине, а через 3-4 нед (в зависимости от характера перелома) после удаления валика - и на животе (рис. 6-18).

После того как больным разрешено вставать, еще в течение нескольких дней проводят занятия ЛГ в и.п. лежа и стоя. Следует быть осторожным при подъеме больных после повреждения симфиза, повреждений вертлужной впадины и переломов в области крестцовоподвздошного сочленения. Эти три вида переломов требуют более длительного, не менее 2-2,5 мес лечения (постельного режима).

При повреждении подвздошной кости, расхождении симфиза, косых переломах со смещением занятия ЛГ проводятся вначале только в и.п. лежа на спине. На фоне общеукрепляющих упражнений больной выполняет и специальные:

попеременное и одновременное поднимание прямых ног;
попеременное и одновременное отведение ног в сторону;
одновременное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах.

Рис. 6-17. Упражнения для нижних конечностей (Е.Ф. Древинг): 1 - тыльное и подошвенное сгибание стоп с одновременным сгибанием и разгибанием рук в локтевых суставах; 2 - сгибание ног, не отрывая стоп от плоскости постели; 3 - разведение коленей; 4 - попеременное отведение ног, скользя бедром по валику; 5 - попеременное разгибание ног в коленном суставе (не отрывая бедра от валика); 6 - одновременное разгибание ног в коленных суставах (не отрывая бедер от валика)

Рис. 6-18. Упражнения для нижних конечностей (Е.Ф. Древинг): 1 - попеременное отведение и приведение ног, скользя бедром по валику; 2-3 - попеременное поднимание согнутой ноги; 4 - вращение ног по продольной оси; 6 - отведение прямой ноги и приведение на перекрест с другой ногой; 7 - попеременное поднятие прямой ноги; 8-9 - движения обеими ногами

При показаниях больному разрешаются и выполнение упражнений в и.п. лежа на животе:

попеременное, а затем одновременное разгибание ног в тазобедренных суставах;
разведение прямых ног;
приподнимание таза.

Больные переводятся в вертикальное положение из и.п. лежа на животе и в первое время им не разрешается садиться, чтобы не вызвать смещения отломков. В эти сроки больные выполняют упражнения и в и.п. стоя: полуприседания, свободные махи ногами, активные движения туловищем и др. Помимо этого, больной обучается навыку ходьбы.

При ведении больного, находящегося на скелетном вытяжении и под таз которого подведен гамачок, методика восстановительного лечения предусматривает следующие периоды.

В первом периоде (8-10 нед) общими задачами являются:

повышение жизненного тонуса больного;
профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта;
улучшение обменных процессов.

К специальным задачам относятся:

улучшение кровообращения в зоне повреждения для стимуляции процессов регенерации;
предупреждение снижения силы и выносливости мышц тазового пояса и конечностей, ригидности в суставах.

В ранние сроки после травмы больные должны овладеть грудным типом дыхания. Это обусловлено тем, что при этом повреждении, нередко осложненном забрюшинной гематомой, активизация экскурсии диафрагмы ведет к повышению внутрибрюшного давления, а это, в свою очередь, может сопровождаться усилением боли, возникновением кровотечения. Только в начале 2-й нед после травмы допустимо полное как грудное, так и диафрагмальное дыхание. Кроме общеразвивающих (для мышц плечевого пояса и верхних конечностей) и дыхательных упражнений, используют активные движения ногой, свободной от иммобилизации. Сокращение мышц здоровой ноги положительно влияет на улучшение трофических процессов в тканях симметричной конечности. Для восстановления опороспособности, в частности рессорной функции этой конечности, в занятия включаются активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стопы мелких предметов и их удержание (в первые дни 2-3 сек). Показаны упражнения, способствующие репозиции смещенной половины таза. Для этого обучают больного " тянуться" нижней конечностью на стороне смещения к ножному концу кровати. Используются также упражнения, направленные на сближение лонных костей - сведение, скрещивание (здоровая нога заводится над иммобилизованной ногой), внутренняя ротация и др. упражнения, способствующие укреплению мышц живота. В связи с тем что у больных после травмы снижается тонус ягодичных мышц, мышц бедра и голени на стороне повреждения, назначают ритмические и длительные изометрические напряжения этих мышц.

Первые 3 нед после травмы исключают упражнения, способные увеличить расхождение лонного сочленения (например, отведение ноги в сторону, ротация кнаружи).

При отсутствии противопоказаний (общие, а также забрюшинная гематома) для улучшения периферического кровообращения, профилактики тромбозов с 3-4 дня после травмы назначают массаж. Массируют обе нижние конечности, однако в течение 7-10 дней массаж иммобилизованной ноги проводят с ограничением приемов растирания, разминания и вибрации. В дальнейшем массируют различные мышечные группы нижних конечностей, чтобы предупредить снижение силы и выносливости этих мышц.

Второй период (в течение 1-1,5 нед) характеризуется прекращением иммобилизации. Общие задачи восстановительного лечения:

адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке;
укрепление мышц туловища, конечностей и тазового пояса;
увеличение движений в суставах;
тренировка опорной функции нижних конечностей. Физическая нагрузка увеличивается за счет выполнения более сложных движений обеими ногами - сгибание и разгибание, попеременное и одновременное поднимание ног, их разведение, имитация езды на велосипеде и др., изометрических напряжений мышц конечностей, тазового пояса и туловища (интенсивность их должна достигать субмаксимальных величин), увеличения числа упражнений и их повторяемости.

Упражнения выполняют в и.п. лежа на спине, на боку (подтягивание ног к животу, разгибание ног в тазобедренном суставе и др.).

За несколько дней до подъема больного с постели его обучают повороту на живот и добавляют ряд упражнений в этом положении (попеременное, а затем и одновременное разгибание ног в тазобедренном суставе, разведение прямых ног, приподнимание таза и др.).

Специальные упражнения проводятся на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений. Процедура ЛГ дополняется массажем мышц тазового пояса и мышц спины.

В третьем периоде больные выполняют упражнения в и.п. лежа на спине, на боку, на животе и стоя.

Общие задачи восстановительного лечения:

укрепление мышц туловища, тазового пояса и конечностей;
восстановление функции нижних конечностей, навыка ходьбы, осанки, трудоспособности больных.

Специальные задачи:

восстановление опорной функции нижних конечностей;
увеличение объема движений в суставах (особенно в тазобедренном).

В занятия включают общеукрепляющие упражнения для всех групп мышц и суставов: без и с гимнастическими предметами, с легким отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки. Занятия дополняют полуприседаниями, разнообразными движениями ног, наклонами туловища (опираясь на спинку стула). Больной обучается передвижению (вначале при помощи костылей) в пределах палаты, а затем и отделения.

Внимание! При недостаточном внимании к восстановлению навыка ходьбы возможно формирование порочных компенсаций (раскачивание в стороны, прихрамывание при ходьбе, семенящая походка и др.).

Если у больного при ходьбе появляются боль, дискомфорт в области повреждения, то осевую нагрузку следует уменьшить. Больному рекомендуют сидеть (вначале непродолжительное время) при условии, если он в течение 1,5-2 ч непрерывной ходьбы не испытывает неприятных ощущений в области повреждения.

6.5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Сочетанная травма груди и конечностей относится к числу тяжелых повреждений, сопровождается высокой летальностью, большим числом осложнений и значительным процентом инвалидизации пострадавших. Восстановительная терапия занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении сочетанной травмы, поскольку у всех пострадавших имеются глубокие расстройства функции дыхания, кровообращения, локомоторного аппарата и центральной нервной системы. Множественность повреждений, полиморфизм клинической картины, тяжесть общего состояния значительно затрудняет определение средств и методов реабилитации, сроков их применения, показаний и противопоказаний к тому или иному методу.

Массивные анатомические повреждения грудной клетки, легких, травма опорно-двигательного аппарата и головного мозга выявляют у большинства пострадавших развитие шока и дыхательной недостаточности.

Реабилитационные мероприятия условно подразделяются на три периода.

Реанимационный период (продолжительность от 1-3 до 20 суток и более). Наиболее длительный реанимационный период у пострадавших, находящихся на искусственной вентиляции легких. Реанимационный период характеризуется тяжелым состоянием пострадавших, нарушениями витальных функций, в первую очередь внешнего дыхания. Выраженность этих нарушений вначале зависит от характера и степени ведущего повреждения, а в дальнейшем определяется потенцированием всех травм, а также присоединяющимися гипостатическими и инфекционными осложнениями.

Задачи восстановительного лечения:

стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения и микроциркуляции на периферии;
профилактика гипостатических и инфекционных легочных осложнений;
профилактика тугоподвижности (контрактур) в суставах поврежденных конечностей.

Со 2-го дня после травмы назначалось лечение положением:

а) приподнимание головного конца кровати;
б) поворот на здоровый бок с целью стимуляции дыхания поврежденной половиной грудной клетки (при односторонних повреждениях);
в) укладка поврежденной конечности в физиологически выгодное положение.

В занятия ЛГ вводятся пассивные, а при адекватном сознании пострадавшего - активные дыхательные упражнения с обязательным вовлечением в акт дыхания всех отделов поврежденной половины грудной клетки (за исключением случаев ранения легочной ткани); используются пассивные (активные) движения в мелких суставах дистальных отделов конечностей. Рекомендованы и некоторые приемы массажа (приемы поглаживания и растирания).

По мере выхода пострадавшего из состояния шока, нормализации основных витальных функций и стабилизации общего состояния объем физических нагрузок постепенно увеличивается.

Постреанимационный период. Задачи восстановительного лечения:

адекватная состоянию пострадавшего тренировка функции внешнего дыхания;
профилактика мышечных гипотрофий и тугоподвижности в суставах поврежденной конечности (при травмах локомоторного аппарата);
нормализация психо-эмоционального тонуса больного;
стимуляция репаративно-регенеративных процессов в зоне повреждения.

По мере стабилизации общего состояния пострадавшего и ликвидации расстройств витальных функций создается возможность ориентировочного прогнозирования медицинской и профессиональной реабилитации больного. В этой связи задача восстановительного лечения определяется с учетом методики хирургического лечения травм опорно-двигательного аппарата и реабилитационных перспектив.

Для рефлекторной стимуляции внешнего дыхания и улучшения секрета трахеобронхиального дерева применяется массаж грудной клетки. Массаж проводится ежедневно (по 5-7 мин) в течение 1-2 нед после операции.
При подготовке пострадавшего к операции (например, металлоостеосинтеза) переломов конечностей в задачу ЛГ входит сохранение подвижности в суставах, подлежащих иммобилизации после операции, обучение больных изометрическим напряжениям мышц для профилактики гипотрофий, увеличение общего режима двигательной активности за счет общетонизирующих и специальных физических упражнений.
К специальным упражнениям относятся:
- упражнения для свободных от иммобилизации суставов;
- упражнения для иммобилизованных сегментов - идеомоторные упражнения, а также изометрические напряжения мышц. Ритмические напряжения мышц (экспозиция 1-3 сек) обеспечивают улучшение гемодинамики; длительные напряжения мышц (экспозиция 5-7 сек) способствуют профилактике и снижению мышечных гипотрофий.
Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма в ряде случаев осложняется парезами. Упражнения на растяжение сухожильномышечного аппарата, коррекция положением (укладка конечностей в функционально выгодном положении), приемы массажа (легкое поглаживание, растирание и др.), аутогенная тренировка способствуют снижению мышечного тонуса, профилактики тугоподвижности в суставах, улучшению общего состояния больного.
Значительное место в этом периоде отводится элементам психотерапии, проводимой с целью снижения уровня тревожности, нормализации психоэмоционального тонуса и активного включения больного в лечебный процесс.
При травме грудной клетки, сочетающихся с черепно-мозговой травмой, режим двигательной активности пострадавшего остается щадящим. Широко используются средства ЛФК для профилактики и ликвидации гипостатических осложнений.

Восстановительный период. Задачей восстановительного лечения является восстановление функции поврежденных органов и систем, медицинская и профессиональная реабилитация или социальная реадаптация пострадавшего.

На стационарном этапе этого периода режим двигательной активности и методика восстановительного лечения определяется тактикой хирургического лечения сопутствующих травме груди повреждений и, в частности, способом иммобилизации переломов костей туловища и конечностей.

При скелетном вытяжении или функциональном методе лечения повреждений позвоночника и костей таза основное внимание уделяется укреплению мускулатуры туловища и конечностей, восстановлению подвижности в суставах и скорейшему переводу больных в вертикальное положение.
Гипсовые повязки позволяют проводить лишь изометрическую тренировку мышц и идеомоторные движения в суставах иммобилизированных сегментов, а также оптимальные осевые нагрузки при ходьбе с помощью костылей. Помимо занятий ЛГ назначаются массаж и физиотерапия.

Постгоспитальный этап восстановительного периода характеризуется применением средств ЛФК (ЛГ, механотерапия, тренажеры, элементы мануальной терапии и трудотерапии, массаж) и физиотерапии. Программа реабилитации составляется индивидуально с учетом характера и метода хирургического лечения повреждений, а также динамики восстановления нарушенных функций (в первую очередь, показателей внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы и нервно-мышечного аппарата).

Дифференцированное применение средств восстановительного лечения в терапии больных позволяет сократить количество легочных осложнений, значительно улучшить функциональные исходы, особенно в группе больных с повреждениями грудной клетки, сочетающимися с травмами опорно-двигательного аппарата, снизить процент инвалидизации и вынужденной смены профессии.

ГЛАВА 7. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО- ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

7.1. НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ

Осанкой принято называть привычную позу непринужденно стоящего человека, которую он принимает без излишнего мышечного напряжения.

Факторами, определяющими осанку человека, являются форма позвоночника и грудной клетки, положение головы, пояса верхних и нижних конечностей, угол наклона таза. Важную роль играет степень развития мускулатуры, но не столько ее максимальные силовые возможности, сколько равномерность распределения тонуса мышц тела.

Нормальная осанка характеризуется симметричным расположением частей тела относительно позвоночника и ее признаками являются:

среднее положение линии остистых отростков;
оси туловища и головы расположены на одной вертикали перпендикулярно к площади опоры;
нормальные физиологические кривизны позвоночника;
прямое положение головы и одинаковые углы, образованные боковой поверхностью шеи и надплечьем;
углы лопаток расположены на одной горизонтальной линии, сами лопатки - на одинаковом расстоянии от позвоночника, прижаты к туловищу;
симметричность треугольников талии (пространство между боковой поверхностью тела и внутренней поверхностью свободно опущенной вниз руки);
грудная клетка симметрична относительно средней линии, при осмотре спереди и сзади не имеет западений или выпячиваний (как правило, молочные железы у девушек и соски у юношей находятся на одном уровне);
живот симметричен, брюшная стенка вертикальна, пупок находится на передней срединной линии; угол наклона таза находится в пределах 35-55? (он меньше у мужчин, чем у женщин);
ноги прямые, тазобедренные и коленные суставы разогнуты.

Рис. 7-1. Виды осанки: а - нормальная; б - патологическая)

Рис. 7-2. Различные виды дефектов осанки: 1 -правильная осанка; 2 - круглая спина; 3 - кругловогнутая спина; 4 - плоская спина)

Отклонения от нормальной осанки принято называть нарушениями, или дефектами, осанки. Нарушения осанки не являются заболеванием.

Нарушения осанки в большинстве случаев обусловлены неправильной рабочей позой, слабым физическим развитием, врожденной патологией ОДА и др. Определенное значение имеют значение болезни, перенесенный в раннем детстве. Наиболее часто нарушения осанки формируются в период первого ростового скачка в дошкольном возрасте, и особенно при пубертатном скачке роста у подростков. В более старшем возрасте осанка изменяется в связи с дистрофическими процессами в суставах тела, в межпозвонковых дисках, сопровождающиеся неврологическими синдромами, в том числе и болевым, прогрессирующим ослаблением мышц.

7.1.1. Виды дефектов осанки

В сагиттальной плоскости различают следующие варианты нарушения осанки.

Нарушения осанки с увеличением физиологических изгибов позвоночника:

сутуловатость - увеличение грудного кифоза с вершиной в верхней части грудного отдела, сочетающееся с уменьшением поясничного лордоза вплоть до его отсутствия;
круглая спина (тотальный кифоз) - увеличение грудного кифоза на протяжении всего грудного отдела с почти полным отсутствием поясничного лордоза. При этом виде нарушения осанки для компенсации отклонения центра тяжести от средней линии отмечается компенсаторное полусогнутое положение коленных суставов.

При сутуловатой, и особенно круглой спине, грудь западает, шея и голова наклонены вперед, легко определяется остистый отросток VII шейного позвонка. Живот выстоит, ягодичные мышцы уплощенные. Из-за укорочения грудных мышц плечи сведены вперед, затруднено вращательное полноамплитудное движение в плечевом суставе; лопатки крыловидно выпячены:

кругловогнутая спина (кифолордотическая осанка) - все изгибы позвоночника усилены, увеличен угол наклона таза (60? и более). Голова, шея, плечи наклонены вперед, живот выступает. Колени максимально разогнуты, иногда даже переразогнуты, чтобы удержать центр тяжести в пределах опорной поверхности. Мышцы ягодиц и задней поверхности бедра, прикрепляющиеся к седалищному бугру, растянуты по сравнению с мышцами передней поверхности. При недостаточном развитии мышечной системы отмечают крыловидные лопатки. Из-за дряблости и слабости мышц брюшного пресса возможно опущение внутренних органов. Нарушения осанки с уменьшением физиологических изгибов позвоночника:
плоская спина - грудной кифоз выражен плохо, наклон таза уменьшен, уплощение поясничного лордоза. Грудная клетка уплощена, плечи и голова смещены вперед и опущена, лопатки крыловидны. Нижняя часть живота выстоит из-за сниженного тонуса мышц и их слабости, обычно охватывающей всю мускулатуру, что способствует появлению и прогрессированию нарушения осанки и во фронтальной плоскости. Снижение рессорной функции позвоночника при данном нарушении осанки ведет к постоянным микротравмам головного и спинного мозга, нарушениям ликвородинамики в них, следствием чего является постоянное чувство усталости, головные боли и другие проявления астенодепрессивного синдрома;
плосковогнутая спина - уменьшение грудного кифоза при несколько увеличенном поясничном лордозе из-за значительного наклона таза, что сопровождается выраженной отставленностью ягодиц. Грудная клетка узкая, мышцы живота (как и всего туловища) ослаблены.

Нарушение осанки во фронтальной плоскости называется асимметричной осанкой. Остистые отростки позвонков прямостоящего человека создают сплошную дугу бокового искривления. При этом имеется асимметрия большей или меньшей степени выраженности между правой и левой половинами туловища, неравномерность треугольников талии, одно надплечье и лопатка опущены по сравнению с другой. Отмечается уплощение мышц с одной стороны шеи и грудной клетки. В связи с тем что при асимметричной осанке ни клинически, ни рентгенологически не выявляется торсия позвонков, при наклоне вперед отсутствует реберный горб, данное нарушение осанки не является сколиозом. Искривление полностью корригируется при разгрузке мышц в положении лежа или в висах на гимнастической стенке.

Нарушение осанки, помимо дефекта в ОДА, изменяя топографию органов брюшной полости и грудной клетки, ухудшают функциональные и адаптационные возможности органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, центральной нервной систем. Это создает условия для перегрузок во всех структурах опорно-двигательного аппарата (в том числе и позвоночника), прогрессированию деформаций, дальнейшим нарушениям в деятельности внутренних органов.

7.1.2. ЛФК при лечении дефектов осанки

Для исправления дефектов осанки необходимо принятие мер, способствующих улучшению общего физического развития, что включает в себя питание, режим дня, соблюдение гигиены труда и учебы, а также целенаправленное использование средств лечебной физической культуры.

К задачам ЛФК при лечении дефектов осанки относятся следующие:

коррекция имеющегося дефекта осанки (под коррекцией дефекта подразумевается исправление угла наклона таза, нарушений физиологической кривизны позвоночника, положения грудной клетки, живота, лопаток и головы);
коррекция сопутствующих деформаций;
разгрузка позвоночника и увеличение его подвижности;
повышение силовой выносливости мышц всего тела, в частности укрепление "мышечного корсета";
выработка мышечно-суставного чувства, и на этом основании формирование и закрепление навыка правильной осанки;
улучшение функции кардиореспираторной системы (тренировка общей выносливости);
улучшение физического развития, укрепление и оздоровление всего организма;
нормализация психоэмоционального статуса больного.

Средства ЛФК.

Для решения поставленных задач используется весь арсенал средств ЛФК: физические упражнения, включающие в себя упражнения общеукрепляющего и специального характера, спортивно-прикладные, дыхательные, игры, механотерапию. Активно используются естественные факторы природы и массаж.

Задачами общеукрепляющих упражнений, соответствующих возрасту и физической подготовленности занимающихся, является улучшение общего физического состояния пациента, повышение уровня его общей выносливости, укрепление опорно-двигательного аппарата, в том числе создание "мышечного корсета", развитие координации и чувства равновесия.

По мере решения задач общеукрепляющего плана вводятся и специальные упражнения. К основным из них относятся корригирующие упражнения, в которых движения конечностей, туловища направлены на исправление различных деформаций: изменение угла наклона таза, нормализация физиологических изгибов позвоночника, обеспечения симметричного положения плечевого и тазового поясов, головы, укрепление мышц брюшной стенки и спины. Крайне важен при использовании этих упражнений выбор исходного положения, определяющего строго локализованное воздействие, максимальную разгрузку позвоночника по оси, исключения влияния на тонус мышц угла наклона таза, оптимальное сочетание изометрического напряжения и растягивания.

Эффективным средством общеукрепляющего характера при нарушениях осанки является лечебное плавание, которое рекомендуется всем пациентам, независимо от тяжести деформации, течения заболевания и вида лечения. Применение определенного стиля (например, баттерфляй при крыловидности лопаток) превращает плавание в упражнение специальной направленности.

В настоящее время большую популярность в лечении нарушений осанки приобретает аквааэробика, обеспечивающая одновременное развитие функции кардиореспираторной системы, силовой выносливости для мышечного корсета и коррекцию позвоночника в условиях его разгрузки в водной среде.

Важным элементом терапии является формирование навыка правильной осанки. После объяснений методиста ЛФК о характеристиках нормальной осанки, демонстрации ее на пациенте переходят к созданию нового стереотипа мышечно-суставных ощущений и пространственной ориентации. В помощь этому служат тренировки перед зеркалом со зрительным самоконтролем, взаимоконтроль больных, периодический контроль положения туловища у стены.

Закрепление навыка правильной осанки продолжается также во время выполнения различных общеразвивающих упражнений, на координацию и равновесие, при которых обязательно сохраняется правильное положение таза, грудной клетки, головы, плечевого пояса. Широко используют игры с правилами, предусматривающими соблюдение хорошей осанки (игры с непрерывным правильным удержанием тела, с принятием правильной осанки по сигналу или заданию).

Помимо решения задач, общих для всех нарушений осанки, в каждом случае необходимо выполнять упражнения, специфичные для коррекции данного конкретного дефекта.

Круглая спина

Улучшение подвижности позвоночника в месте наиболее выраженного дефекта (например, в грудном отделе при сутуловатой или круглой спине). Проводится разработка всех движений (вначале в положении осевой разгрузки), присущих позвоночнику с акцентом на упражнения, направленные на разгибание (экстензионные) и вытяжение, а также боковые наклоны и ротацию. Акцент мобилизации направляется на вершину кифоза. Одним из эффективных упражнений, направленных на мобилизацию позвоночника, является ползание по Клаппу.
Увеличение угла наклона таза обеспечивается укреплением большой группы мышц - подвздошно-поясничных, прямых головок четырехглавых мышц бедра, гребешковых, грушевидных, разгибателей поясничного отдела спины и растяжением укороченных и напряженных мышц (двуглавая мышца бедра, трехглавая мышца голени).
Коррекция кифоза обеспечивается прогибанием позвоночника в области кифоза с учетом вершины искривления в исходном ладонно-коленном положении, в висах и лежа (положения стоя и сидя исключаются). Как уже отмечалось выше, положение на четвереньках по Клаппу одно из наиболее удобных для активной редрессации кифоза, так как здесь сочетается разгрузка позвоночника с лордозированием его и активной работой мышц, разгибателей шеи и спины. Важно, что здесь можно обеспечить разгрузку позвоночника и соответственно увеличенная подвижность в наиболее ригидном его отделе - грудном. При выраженной кифотической деформации помимо физических упражнений показана дополнительная коррекция положением на наклонно расположенной под грудью панелью. Определенное значение в коррекции кифоза имеет растягивания грудных мышц.

Коррекция сопутствующих деформаций.

Крыловидные лопатки: укрепление мышц, фиксирующих и сближающих лопатки (трапециевидной, ромбовидной, передней зубчатой и др.). Для этого выполняют упражнения с динамической и статической нагрузкой: отведение рук назад с различными амортизаторами и отягощениями (резиновыми бинтами, эспандерами, гантели), отжимания от пола и т.п. Определенное значение в коррекции круглой спины имеет укрепление затылочных мышц и разгибателей спины, что является необходимым для правильного и устойчивого положения позвоночника.
Мышечная контрактура больших грудных мышц со сведением кпереди и опущением плеч: растяжение больших грудных мышц с помощью методов пассивной растяжки и/или приемов постизометрической релаксации обеспечивает повышение ее эластичности. Силовые упражнения на развитие силы межлопаточной мышцы также обеспечивают по принципу реципроктного торможения расслабления грудных мышц. Это также способствует развертыванию грудной клетки, лучшей ее экскурсии, тем самым повышаются кардиореспираторные возможности организма.
Выстояние живота коррегируется упражнениями для мышц брюшного пресса, преимущественно из исходного положения лежа на спине. Укрепление мышц живота необходимо при всех вариантах нарушения осанки, так как они стабилизируют позвоночник при выполнении физических упражнений, обеспечивая базу для укрепления мышц спины.

Кругловогнутая спина

Улучшение подвижности позвоночника (решение задач, связанных с мобилизацией в кифозированном отделе позвоночника см. "Круглая спина"). Улучшение подвижности в лордозированном отделе обеспечивается разработкой движений во фронтальной плоскости и ротационных, но в меньшей дозировке, чем для кифозированной части позвоночника, и избегая лордозирующие движения, т. е. направленные на разгибание (экстензионные упражнения).
Уменьшение угла наклона таза является основной задачей при коррекции кругловогнутой спины. Она обеспечивается укреплением ослабленных и растянутых мышц (разгибатели туловища грудного отдела и межлопаточные мышцы (нижние стабилизаторы лопаток), переднешейные глубокие мышцы, мышцы, прямые и косые мышцы живота, большие ягодичные и задние пучки средних ягодичных мышц, двуглавая мышца бедра) и растяжением методами пассивной растяжки и ПИР укороченных и напряженных мышц (длинные мышцы спины (разгибатели туловища) поясничный и шейные отделы, верхняя часть трапециевидной мышцы, большая грудная мышца, подвздошно-поясничная мышца, прямая мышца бедра, трехглавая мышца голени).
Коррекция кифоза (решение задач, связанных с коррекцией кифоза см. "Круглая спина").
Коррекция сопутствующих деформаций: (решение задач, связанных с коррекцией сопутствующих деформаций см. "Круглая спина").

Плоская спина

Укрепление мышц туловища, так как именно тотальная слабость мышечной системы является основой появления данного нарушения осанки. Акцент делается на мышцы, обеспечивающие "мышечный корсет", на мышцы спины, включенные в работу плечевого и тазового поясов, бедра и голени. Однако при коррекции плоской спины, повышение силовых возможностей тех или иных мышц должно обязательно сочетаться с их последующим растяжением.

Кроме занятий лечебной физкультурой в зале ЛФК рекомендуется активное включение спортивно-прикладных упражнений: лыжи, плавание, гребля и другие виды спорта, требующие кроме общей, также и силовую выносливость.

Увеличение угла наклона таза (решение задач, связанных с увеличением угла наклона таза см."Круглая спина").
Улучшение подвижности позвоночника. Выполняемые здесь во всех плоскостях движения направлены не столько на мобилизацию позвоночника, сколько на укрепления его мелких мышц, а также на улучшение лимфо- и кровообращения в связочно-суставном аппарате данной области.

Ограничивается применение упражнений, вызывающих лордозирование в грудном отделе позвоночника, т. е. экстензионных и использующих глубое, полуглубокое и горизонтальное ползание по Клаппу, особенно на первых этапах коррекции.

Коррекция сопутствующих деформаций: к наиболее часто встречающимся сопутствующим деформациям при плоской спине относятся мышечная контрактура больших грудных мышц, со сведением кпереди и опущением плеч, выстояние живота, а также гиперлордоз шейного отдела позвоночника.

Гиперлордоз шейного отдела позвоночника. Здесь существенное значение в коррекции имеет укрепление мышц шеи, плечевого пояса и разгибателей верхнегрудного отдела спины, что обеспечивает правильное и устойчивое положение головы. Тренировка силы сочетается с растяжением мышц (трапециевидной, поднимающей лопатку и подкожной мышцы шеи). Предпочтение отдается статическим упражнениям с малой амплитудой движения и умеренным напряжением мышц.

Плосковогнутая спина

Укрепление мышц всего тела (см. "Плоская спина") с акцентом на укрепление мышц передней брюшной стенки, разгибателей поясничного отдела позвоночника, межлопаточных и мышц затылочной области.
Уменьшение угла наклона таза (см. "Уменьшение угла наклона таза" в разделе "Кругловогнутая спина").
Улучшение подвижности позвоночника (см. "Плоская спина") Здесь также существенно ограничиваются упражнения, направленные на экстензию, в том числе и в поясничном отделе позвоночника. Так как в упражнениях, развивающих силу мышц спины ("рыбка", "ласточка" и т.п.), гиперлордозирование является патогенным элементом упражнения, ограничиваются статическим напряжением мышц при прямом позвоночнике.
Коррекция сопутствующих деформаций. Наибольшего внимания требуют: мышечная контрактура больших грудных мышц, со сведением кпереди и опущением плеч, выстояние живота, гиперлордоз шейного отдела позвоночника.

Асимметричная осанка

Для коррекции асимметричной осанки, как правило, используются симметричные упражнения, например упражнение "рыбка" с изометрическим напряжением мышц спины (при выполнении данного упражнения излишняя гиперэкстензия нежелательна). В их основе лежит принцип минимального биомеханического воздействия на кривизну позвоночника. Во время выполнения таких упражнений обязательно сохранение срединного положения тела, при котором ослабленные мышцы на стороне изгиба позвоночника работают с большей нагрузкой, чем более напряженные мышцы на вогнутой дуге искривления, где происходит умеренное растягивание мышц и связок. Так, физиологически перераспределяя нагрузки, симметричные упражнения эффективно обеспечивают выравнивание силы мышц спины и ликвидацию асимметрии мышечного тонуса, тем самым уменьшая патологическую кривизну позвоночника во фронтальной плоскости. Эти упражнения просты и не требуют учета сложных биомеханических условий работы деформированной скелетно-мышечной системы, что снижает риск их ошибочного применения.

В терапии данного дефекта осанки используют и асимметричные упражнения, создающие мышечную тягу в направлении, противоположном искривлению (упражнение "стрельба из лука" с отягощением резиновым амортизатором обеспечивает выравнивание позвоночника в грудном отделе во фронтальной плоскости).

Большое значение в занятиях по коррекции дефектов осанки придается регулярному (хотя бы 1 раз в неделю) проведению тестов для оценки силы групп мышц, обеспечивающих правильность положения тела в пространстве. Положительная динамика оценок при выполнении этих тестов будет служить одним из важнейших объективных критериев методической правильности проведения занятий по коррекции дефектов осанки.

Оценка статической силовой выносливости мышц спины проводится на основании времени удержания на вису верхней половины туловища в положении лежа на животе, а для мышц живота - времени удержания прямых ног под углом 45? в положении лежа на спине.

Исправление различных нарушений осанки - процесс длительный. Занятия должны проводиться не реже 3 раз в неделю в зале ЛФК поликлиники. В домашних условиях обязательно ежедневное выполнение комплекса упражнений корригирующего характера.

В кабинетах лечебной физкультуры занятия общеразвивающей и корригирующей гимнастикой, как правило, проводятся группами по 10-15 человек. Продолжительность занятий около 1 часа. На начальных этапах лечения физические упражнения выполняют в основном в положении лежа на спине, животе, боку, стоя в упоре на четвереньках, которые позволяют поддерживать в течение занятия правильное положение всех сегментов тела, в дальнейшем - в положении стоя и при ходьбе.

В начальном периоде таких занятий (продолжительность 1-1,5 месяца) подбираются индивидуализированные комплексы специальных и общеразвивающих упражнений, вырабатывается представление о правильной осанке, о двигательной гигиене в труде и учебе. В основном периоде (2-3 месяца) решается весь комплекс лечебных задач. На заключительном этапе (1-1,5 месяца) акцент делается на обучение пациентов самостоятельным заянятиям физическими упражнениями в домашних условиях, которые при дефектах осанки необходимо выполнять практически всю жизнь, и самомассажу.

7.1.3. Массаж при нарушениях осанки

Задача массажа:

улучшение общего обмена веществ;
улучшение крово- и лимфообращения в мышцах всего тела и местах перехода их в сухожилия;
смягчение болевого синдрома;
уменьшение утомляемости при занятиях физической культурой и спортом;
обеспечение пассивной коррекции позвоночника;
общее укрепление мышечного аппарата;
снижение тонуса различных групп постуральных мышц;
улучшение функционального состояния дыхательной, нервной и других систем;
повышение физической и психической работоспособности;
улучшение психоэмоционального состояния больного. Показания к массажу: все виды нарушений осанки в любой их стадии.

Массаж при нарушениях осанки может проводиться в трех вариантах:

общий массаж с частотой 1-2 раза в неделю и продолжительностью 30-40 мин;
локальный массаж, направленный на мышцы и суставы, на которые падает основная нагрузка при занятиях спортивными и лечебно-гимнастическими упражнениями. Такой массаж длительностью 15-20 мин может проводиться ежедневно;
предварительный массаж, подготавливающий нервно-мышечный и связочно-суставной аппараты пациента к физическим упражнениям и обеспечивающий тем самым возможность применения физических нагрузок большей интенсивности и продолжительности. Продолжительность 5-10 мин.

Применяют все приемы массажа - поглаживание, растирание, разминание, вибрацию, однако строго дифференцированно в зависимости от состояния мягких тканей тела. При укорочении, гипертонусе мышц основной акцент делается на их расслабление. Для активации растянутых, ослабленных мышц приемы разминания проводятся со значительной интенсивностью.

На курс лечения - 10-15 процедур. Через 1,5-2 мес курс массажа может быть повторен.

7.2. СКОЛИОЗ

Сколиоз (греч. skoliosis - искривление) - тяжелое прогрессирующее заболевание позвоночника, характеризующееся дугообразным искривлением во фронтальной плоскости и торсией (torsio - скручивание) позвонков вокруг вертикальной оси. Оно, как правило, сочетается с аномалиями других отделов ОДА (дисплазия тазобедренных суставов, плоскостопие и др.), рядом соматических и неврологических расстройств, поэтому правильнее говорить о сколиотической болезни. Полиэтиологическое заболевание, с большой долей наследственности. Распространенность - около 30-40 детей на 1000 чел.

7.2.1. Клинико-рентгенологическая характеристика сколиоза

Для сколиозов характерны рано выявляемые нарушения статики. При обследовании больного ребенка выявляют признаки бокового отклонения позвоночника и торсионные изменения как в положении стоя, так и лежа при разгрузке позвоночника. Это отличает настоящий сколиоз (сколиотическую болезнь) от так называемых неструктурных сколиозов, представляющих простое боковое отклонение в позвоночнике, когда не определяются анатомические изменения позвонков и позвоночника в целом. В частности нет фиксированной ротации.

Выделяют пять неструктурных (функциональных) сколиозов:

осаночный;
компенсаторный (укорочение одной ноги и т.п.);
рефлекторный (люмбоишиалгический);
истерический;
воспалительный (абсцесс околопочечной клетчатки и т.п.).

Структурный сколиоз, возникающий в детском возрасте, в противоположность неструктурному характеризуется типичным сложным искривлением позвоночника. Позвоночник описывает пространственную кривую в трех плоскостях - фронтальной, горизонтальной и сагиттальной, т.е. в боковом, вращательном и переднезаднем направлениях. Само название деформации предполагает, что в позвонках и в смежных с ними тканях наступили изменения формы и внутренней структуры.

Область позвоночника, в которой наступало структурное боковое искривление с ротацией позвонков вокруг продольной оси, называют первичной дугой искривления или первичной кривизной (главной, большой). Первичная кривизна представляет зону заболевания позвоночника. За ее границами позвоночник остается анатомически и функционально здоровым.

Обычно структурный сколиоз имеет одну первичную кривизну. Для того чтобы сохранить сбалансированное положение головы над телом в соответствии с горизонтальным выравнивающим глазным рефлексом, в позвоночнике возникают два компенсаторных противоискривления (вторичные, функциональные, малые) - одно над первичной кривизной, другое - под ней. Таким образом, при одной первичной кривизне сколиоз имеет три дуги искривления - одну первичную и две компенсаторные.

В соответствии с формой развившейся деформации описанное искривление позвоночника, состоящее из 3-х дуг, называют S-образным сколиозом.

Сколиоз считают правосторонним, если выпуклость первичной кривизны обращена вправо, левосторонним, если она обращена влево. При структурном сколиозе ротационно-боковое искривление может комбинироваться с переднезадним, тогда к обозначению сколиоза добавляют слово кифоз (лордоз), например кифосколиоз. Однако часто за кифоз принимают реберный горб, образующийся в следствии ротации позвонков, увлекающий на выпуклой стороне ребра кзади.

В зависимости от расположения вершины искривления на позвоночнике выделяют следующие типы сколиозов: Шейно-грудной сколиоз (верхнегрудной). Вершина искривления позвоночника при шейно-грудном сколиозе находится на уровне четвертого-пятого грудных позвонков. Этот тип сколиоза сопровождается ранними деформациями в области грудной клетки, выраженной асимметрией надплечий, кривошеей, изменениями лицевого скелета. Функции дыхания и ССС страдают мало.
Грудной сколиоз. Вершина искривления позвоночника при грудном сколиозе находится на уровне седьмого-девятого грудных позвонков. Искривления бывают лево- и чаще правосторонние. Один из наиболее частых и злокачественных типов сколиозов из-за быстрого прогрессирования и грубых деформаций грудной клетки, сопровождающихся значительными нарушениями функции дыхания и ССС.
Пояснично-грудной сколиоз. При пояснично-грудном сколиозе вершина искривления первой дуги позвоночника находится на уровне 10-12-го грудных позвонков. Правосторонний тип данного сколиоза склонен к быстрому прогрессированию, чем напоминает грудной сколиоз. Также ухудшается функция дыхания и ССС.
Поясничный сколиоз. Вершина искривления позвоночника при поясничном сколиозе находится на уровне первого-второго поясничных позвонков. Сколиоз этого типа прогрессирует медленно, однако рано (иногда в 20-30 лет) возникают боли в области деформации. Деформации незначительны, также малы функциональные расстройства.
Комбинированный, или S-образныйсколиоз.Комбинированный сколиоз характеризуется двумя первичными дугами искривления - на уровне восьмого-девятого грудных и первого-второго поясничных позвонков. Склонен к прогрессированию с возникновением нарушений функций кардиореспираторной системы и ранним появлением болевых синдромов.

Рис. 7-3. Реберный горб при наклоне туловища вперед

Для оценки особенностей сколиоза в положении наклона вперед у больного раствором йода (кожным карандашом) обозначают верхушки остистых отростков всех позвонков, и на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка липким пластырем укрепляют отвес, который соответствует вертикальной оси тела. Затем выполняют следующие исследования.

Уровень и протяженность сколиотической дуги определяются по остистым отросткам, уклонявшимся от отвеса и пересекающимися с отвесной линией. Вершина сколиотической дуги находится на уровне наиболее удаленного от отвеса остистого отростка.
В характеристике сколиоза учитывается не только уровень, направление и величина дуг, но и степень мобильности каждой из них, а следовательно, и возможность пассивной коррекции каждой дуги. Степень мобильности позвоночника определяется путем наклона туловища вперед, назад, вправо и влево, а также путём подтягивания больного за голову.
Оценка торсии проводится в пробе - наклон вперед с опущенными руками, при котором особенно ясно виден сколиоз (вид и локализация) по линии, образуемой остистыми отростками.
Далее отмечают деформацию в сагиттальной плоскости (кифоз и лордоз), измеряя их величину и степень фиксированности.
В результате деформации позвоночника развивается асимметричное положение различных частей тела (лица, надплечий, лопаток, молочных желез, эпигастрального угла, подвздошных костей). Асимметрия частей туловища определяется относительно отвесной линии.
Степень отклонения туловища от вертикальной оси тела зависит от развития компенсаторных дуг, от разницы в их величине, а также от мышечного тонуса. Величина отклонения туловища у больного сколиозом может быть измерена расстоянием от межъягодичной складки до отвеса. Деформация компенсирована, если дуга (дуги) искривления во фронтальной плоскости ограничена позвоночником, т.е. отвес от остистого отростка С7 пройдет через межъягодичную складку, пересекая на пути извитую линию остистых отростков, плечи располагаются прямо над тазом. Если он пройдет сбоку от межъягодичной складки, то сколиоз декомпенсирован. Плечевой пояс по отношению к тазу оказывается смещенным, таз также не располагается над стопами. Туловище перевешивается в одну сторону (крен туловища).

Важнейшим методом диагностики при сколиозе является рентгенография позвоночника. Она проводится обязательно в двух проекциях в положении больного лежа и стоя. На снимках в боковой проекции определяются костные аномалии и дефекты развития, в прямой проекции - угол искривления по широко распространенной методике Кобба и Фергюссона.

Рис. 7-4. Компенсированный сколиоз грудного отдела позвоночника

Рис. 7-5. Измерение угла искривления позвоночника по рентгенограмме методами Фергюссона (а) и Кобба (б)

По тяжести клиники сколиозы делятся на 4 степени (Чаклин В.Д., 1965). Они различаются формой дуги сколиоза, углом отклонения первичной дуги от вертикальной линии, степенью выраженности торсионных изменений и стойкостью имеющихся деформаций.

I степень сколиоза характеризуется простой дугой искривления. Позвоночник при этом напоминает русскую букву С. На рентгенограмме, сделанной в положении лежа, угол отклонения от 5 до 10?. Торсионные изменения клинически слабо выражены. Клинические проявления заболевания наиболее выражены в положении стоя (при разгрузке, например в горизонтальном положении, они уменьшаются).

II степень сколиоза характеризуется появлением компенсаторной дуги искривления. Позвоночник приобретает форму латинской буквы S. Угол отклонения основной дуги сколиотического искривления - до 25?. Торсионные изменения отчетливо выражены, что клинически проявляется реберным выпячиванием и мышечным валиком. Деформации позвоночника приобретают стойкий характер. При переходе в горизонтальное положение и при небольшом вытяжении искривление по сравнению с положением стоя сглаживается незначительно.

III степень сколиоза. По форме позвоночник имеет не менее двух дуг. Угол отклонения основной дуги, определяемый рентгенологически, составляет от 25 до 40?. Торсионные изменения резко выражены, проявляются значительной деформацией грудной клетки и наличием реберного горба.

IV степень сколиоза представляет собою тяжелое обезображивание туловища. Прогрессирующее боковое отклонение позвоночника и скручивание его по оси приводят к образованию кифосколиоза с деформацией позвоночника как в боковом, так и в переднезаднем направлениях. Наблюдается деформация таза и грудной клетки. У больных отчетливо выражен передний и задний реберный горб. Угол отклонения позвоночника от вертикальной оси больше 40?. Выраженные нарушения функций органов грудной клетки и нервной системы.

В позвоночнике при сколиозе возникают структурные и функциональные изменения. Первые представлены клиновидными изменениями позвонков, сопровождающиеся торсией и элементами органической фиксации позвоночника с оссификацией связок, деструкцией и фиброзом межпозвонковых дисков. Функциональные изменения включают в себя укорочение и растяжение мышц и связок не только позвоночника, но практически всех отделов ОДА, асимметрию мышечного тонуса, неоптимальный двигательный стереотип. Развиваются межпозвонковые функциональные блоки, региональные постуральные дисбалансы мышц, компенсаторная гипермобильность (последнее требует очень осторожного использования различного рода вытяжений позвоночника и методов его мобилизации).

Однако сколиоз является заболеванием не только ОДА. Тяжелые искривления позвоночника и грудной клетки значительно влияют на функции внутренних органов:

из-за ригидности грудной клетки и сдавления легкого на стороне западения нарушается механика дыхания, что сопровождается ухудшением функции внешнего и тканевого дыхания;
смещение сердца и сосудов, возникновение гипертензии в малом кругу кровообращения с развитием гипертрофии миокарда правой половины сердца, что приводит к образованию "кифосколиотического сердца", а, в конечном итоге - симптомокомплексу легочно-сердечной недостаточности;
изменение положения спинного мозга, его корешков приводит к раннему формированию болевых синдромов.

Чрезвычайно важно раннее распознавание сколиоза, так как только раннее систематическое его лечение может предупредить прогрессирование искривления позвоночника и развитие соматических осложнений.

Сколиоз - одно из наиболее частых заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей, имеющее тенденцию к прогрессированию и достигающее своего пика в ходе препубертатного скачка роста, т. е. в подростковом возрасте.

Признаками прогрессирующих форм искривления позвоночника при сколиозе являются:

Возраст появления сколиоза. Чем раньше обнаруживается сколиоз и клинически проявляется прогрессирование деформаций, тем больше возможное увеличения сколиоза и хуже прогноз.
Тип сколиоза. Наиболее злокачественным течением отличается грудной и комбинированный сколиозы.
Степень полового созревания. Пубертатный период, во время которого происходит бурный рост скелета, считается важнейшим этапом в жизни ребенка, страдающего сколиозом. С его началом течение сколиоза резко ухудшается. При отсутствии лечения скорость прогрессирования болезни увеличивается в 4-5 раз, что объясняется интенсивным ростом скелета. Абсолютная величина роста мало влияет на течение сколиоза, определяющую роль играет скорость роста. С окончанием роста позвоночника прекращается прогрессирование сколиоза и, следовательно, можно завершать лечебные мероприятия.
Появление и развитие ядер окостенения само по себе не влияет на течение сколиоза, но имеет прогностическое значение, так как завершение окостенения (тест Риссера III) свидетельствует об окончании роста позвоночника и, следовательно, об окончании прогрессирования сколиоза. При помощи теста Риссера определяют время роста позвоночника и тем самым уточняют период возможного прогрессирования болезни. Сколиоз одно из тех заболеваний, при котором оценка биологического возраста является важнейшим компонентом диагностики. Метод Риссера - оценка биологического возраста по степени окостенения подвздошной кости. Возраст менархе наиболее опасен при сколиозе у девочек.
Выраженность торсии. При обнаружении у ребенка даже небольшой дуги искривления позвоночника, но с торсией 10? и более сколиоз является прогностически неблагоприятным.
Выраженность диспластических черт развития, так называемая доза диспластичности. Чем больше признаков диспластичности у ребенка, тем тяжелее прогноз. К таковым относятся: Spina bifida, недоразвитое 12 ребро, 4 или 6 поясничных позвонков, астигматизм, недержание мочи. Также, чем более выражены неврологические симптомы у ребенка (асимметрия рефлексов и т.п.), тем хуже прогноз.
Контрактура подвздошно-поясничной мышцы. Наличие контрактуры свидетельствует о прогрессирующей форме сколиоза.
Степень уравновешенности сколиоза. Декомпенсированные сколиозы прогрессируют в большей степени, чем компенсированные.
Нестабильность позвоночника с разницей углов искривления на рентгенограммах (в положении лежа и стоя) более 10? является прогностически неблагоприятным признаком. Уменьшение разницы при лечении - положительный эффект терапии, увеличение - прогрессирование.
Рентгенологический признак прогрессирования И.А. Мовшовича - остеопороз тел позвонков на вершине выпуклой стороны искривления.
Симптом И.И. Кона - расширение межпозвоночных щелей на вогнутой стороне искривления позвоночника выявляется на рентгенограмме в начальной стадии развития прогрессирующих форм сколиоза.
Тяжесть сколиотической болезни определяется также общим состоянием ребенка, сопутствующими заболеваниями и т.д. Оценка прогностических характеристик позволяет решать некоторые вопросы лечебной тактики.

Амбулаторному лечению подлежат:

дети, не имеющие искривления, но с торсионным компонентом (до 10?);
дети с дугой сколиоза до 10? и торсией 5-10? без описанных признаков прогрессирования;
дети с впервые выявленным сколиозом I-III степени с законченным ростом, но нуждающиеся в тренировке мышц и постановке правильной осанки.

Все категории амбулаторных больных после обнаружения у них симптомов сколиоза в течение 3-х месяцев могут быть пациентами загородных ортопедических стационаров санаторного типа. После обучения физическим упражнениям, увеличения силовой выносливости мышц и постановки правильной осанки детям первых двух групп и третьей группы с I-II степенью сколиоза рекомендуются повышенные физические нагрузки в секциях плавания, тенниса, волейбола, ходьба на лыжах.

В специализированных школах-интернатах лечению подлежат дети:

с диспластическик сколиозом степени;
с незаконченным ростом;
со сколиозом I степени при наличии у них ряда перечисленных факторов прогрессирования.

Этот контингент больных нуждается в длительном, комплексном лечении. В условиях школы-интерната имеются условия и для создания лечебного комплекса, и для обучения детей по программам массовой школы.

Стационарно-санаторному лечению подлежат дети:

с впервые выявленным сколиозом всех степеней тяжести, заканчивающие рост (тест Риссера II) и не нуждающиеся в силу этого в длительном многолетнем лечении в интернатах;
нуждающиеся в многолетнем лечении, но имеющие противопоказания по соматическому состоянию для пребывания в школахинтернатах;
со сколиозом IV степени.

Сколиоз самопроизвольно не вылечивается. Лечение сколиотической болезни направлено на устранение выявленных этиологических факторов, коррекцию деформации в возможных пределах, закрепление достигнутых результатов, а также на устранение патологических изменений других органов и систем детского организма. Применяется комплекс средств, включающих лечебную физкультуру, методы ортопедической коррекции (корсеты, гипсовые кроватки и т. п.). Консервативные методы лечения не оказывают непосредственного влияния на структурные изменения в позвоночнике, но устраняют или смягчают функциональные изменения в нем. Оперативное лечение проводится при прогрессировании основного патологического процесса и сводится к фиксации позвоночника в положении максимальной коррекции, однако полностью дефект не устраняется - только уменьшается дуга сколиоза.

Важную роль в лечении сколиоза играет сбалансированная диета: большее содержание белка, фрукты, овощи, минимально сладкого.

7.2.2. ЛФК при сколиозе

Лечебная физкультура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиотической болезни.

ЛФК обеспечивает решение следующих задач:

развитие и постепенное увеличение силовой выносливости мышц тела, укрепление мышечного корсета, уменьшение мышечных дисбалансов, восстановление двигательного стереотипа;
тренировка мышечно-суставного чувства, обучение навыкам правильной осанки, ее самоконтролю;
стабилизация сколиотического процесса, а на ранних его стадиях - исправление в возможных пределах имеющегося дефекта;
нормализация функциональных возможностей наиболее важных систем организма больного ребенка - дыхательной, сердечно-сосудистой и т. д.;
оздоровление всего организма, повышение неспецифических защитных сил организма больного ребенка, улучшение его физического развития;
улучшение психоэмоционального тонуса и психосоциальной адаптации ребенка.

Средства ЛФК. Для решения поставленных задач используется весь арсенал средств ЛФК: физические упражнения, включающие в себя упражнения общеукрепляющего и специального характера, дыхательные, игры, механотерапию. Активно используются естественные факторы природы и массаж.

Дополнительной формой упражнений являются активные игры и некоторые виды спорта. Кроме плавания, используются такие спортивные игры, как волейбол и баскетбол при условии исключения прыжков и бега. Хорошим упражнением для мышц, обеспечивающим коррекцию некоторых локализаций искривления позвоночника, является стрельба из лука.

Общая продолжительность физических упражнений в условиях стационара может составлять 2-3 ч. Упражнения, направленные на коррекцию искривлений позвоночника, лучше проводить в форме индивидуальных занятий. Общеукрепляющие упражнения - малогрупповым методом (8-10 чел).

Лечебная гимнастика является основной формой ЛФК у больных сколиозом. Она начинается с выбора исходного положения, обеспечивающего разгрузку для позвоночника: лежа на животе, на боку со стороны выпуклости позвоночника. Иногда последнее положение дополняется подкладыванием валика под вершину искривления. Разгрузка позвоночника позволяет более эффективно воздействовать на участки деформации позвоночника, а также улучшить крово- и лимфообращение в окружающих тканях. Постепенное укрепление мышечного корсета позволяет включать в занятия и положение стоя. Разгрузочное положение позвоночника особенно важно для пациентов с прогрессирующими формами сколиоза, его неуравновешенности.

После выбора исходного положения переходят к подбору упражнений, обеспечивающих коррекцию дуги искривления позвоночника (коррегирующие упражнения), особенности которых определяется типом сколиоза. Так, при наличии поясничного сколиоза для коррекции деформации данной локализации необходимо отвести ногу в сторону выпуклости. Выравнивая положение таза, сглаживают дугу искривления.

В лечении больных детей применяются коррегирующие гимнастические упражнения двух типов - симметричные и асимметричные.

К симметричным коррегирующим упражнениям относятся такие, при которых сохраняется срединное положение позвоночного столба. Их коррегирующий эффект при сколиозе связан с неодинаковым напряжением мышц при попытке сохранить симметричное положение частей тела: мышцы на стороне выпуклости напрягаются более интенсивно, а на стороне вогнутости несколько растягиваются. При этом происходит постепенное выравнивание мышечной тяги с обеих сторон, устраняется ее асимметрия, частично ослабевает и поддается обратному развитию мышечная контрактура на стороне вогнутости сколиотической дуги.

Рис. 7-6. Коррегирующее упражнение для грудного отдела позвоночника

Симметричные упражнения не нарушают возникающие у больного компенсаторные приспособления и не приводят к развитию противоискривлений. Важным их преимуществом является относительная простота методики проведения и подбора упражнений, не требующих учета сложных биомеханических условий работы деформированного опорно-двигательного аппарата при сколиозе. В настоящее время в методике ЛФК при сколиозе чаще используются именно симметричные упражнения.

Асимметричные коррегирущие упражнения позволяют сконцентрировать их лечебное действие локально, на необходимом участке позвоночного столба. Например, при отведении ноги в сторону выпуклости дуги сколиоза изменяется положение таза и дуга сколиоза уменьшается. При поднимании вверх руки со стороны вогнутости дуга сколиоза уменьшается за счет изменения положения плечевого пояса. Подбор асимметричных упражнений должен проводиться врачом и инструктором со строгим учетом локализации процесса и характера действия подобранных упражнений на кривизну позвоночника.

Коррекция торсионных изменений требует применения так называемых деторсионных упражнений. Они предусматривают вращение позвонков в области сколиоза в сторону, противоположную торсии. Это достигается поворотом туловища, таза и нижних конечностей в сторону, противоположной развороту позвонков. Так, при левостороннем поясничном сколиозе в положении лежа на спине необходимо занести левую ногу за правую вместе с поворотом таза.

Рис. 7-7. Деторсионное упражнение при левостороннем поясничном сколиоза (в положении лежа на спине)

Упражнения ЛГ при сколиозе лучше проводить под зрительным контролем у зеркала, позволяющим оценить степень асимметрии в положении тела и его частей. Это также облегчает выработку мышечно-суставного чувства правильной осанки.

Обязательным является включение в занятие дыхательных упражнений, как статических, так и динамических, так как сколиотический процесс нередко сочетается с выраженными нарушениями дыхательной функции, а иногда и с заболеваниями органов дыхания. Кроме того, дыхательные упражнения за счет углубленного вдоха, задержка дыхания сами по себе корректируют осанку. При наполнении грудной клетки воздухом она расправляется, повышается тонус не только дыхательных мышц, но и мышц позвоночника.

При I-II степенях сколиоза дыхательные упражнения достаточно включать при групповых занятиях вместе с общеукрепляющими. Больные с III-IV степенями должны дополнительно упражняться самостоятельно. Сначала изучают дыхательные упражнения лежа на спине, затем в скоррегированных естественных положениях. Применяют дыхательные упражнения с противодействием рук методиста - симметричные и асимметричные. Больной может применять их самостоятельно, противодействуя при помощи своих ладоней, уложенных на грудной клетке по обеим сторонам на нижних ребрах, в положении лежа на спине, сидя и стоя.

Асимметричные дыхательные упражнения, соединенные с коррекцией осанки, что возможно с помощью поднятия руки со стороны прогиба позвоночника и нажатием другой рукой на рёберный горб в фазе вдоха. При этом обращают внимание на коррекцию осанки.

Дыхательные упражнения могут быть и игрового типа: кто быстрее надует шарик и он лопнет, или дольше удержит шарик дыханием на вису и т.п.

В ряде случаев лечебная задача исправления имеющегося дефекта не может быть решена без увеличения подвижности позвоночника, его мобилизации. Для этого используются упражнения в ползании на четвереньках, смешанные висы и упражнения на наклонной плоскости. Однако при таких упражнениях должна быть высокая точность дозировки и аккуратность в выборе исходного положения, так как при недостаточной методической точности выполнения упражнений возможно резкое прогрессирование процесса деформации.

Для создания физиологических предпосылок восстановления правильного положения тела используют гимнастические упражнения, укрепляющие мышечные группы, обеспечивающие удержание позвоночника в правильном положении: мышцы спины и поясницы, косые и прямые мышцы живота, подвздошно-поясничной, ягодичные, мышцы ног. Упражнения проводятся преимущественно в положении разгрузки для позвоночника. Это позволяет не только увеличить силовую выносливость мышц спины и брюшного пресса в наиболее выгодных условиях для формирования естественного мышечного корсета, но и создает возможность закрепить максимальную коррекцию, достигнутую в горизонтальном положении, так как при исключении статического напряжения мышц сколиотическая деформация уменьшается. Нежелательны упражнения, связанные с сотрясением тела.

Рис. 7-8. Пассивная коррекция на наклонной плоскости

Важное значение для создания физиологических предпосылок восстановления правильного положения тела играет тренировка пояснично-подвздошных мышц, а также мышц ягодичной области. Тренировка подвздошно-поясничной мышцы особенно актуальна при грудопоясничном сколиозе. При этом необходимо укреплять мышцу на вогнутой и растягивать на выпуклой стороне.

Для профилактики последующих обострений важно регулярное применение физических упражнений в течение всей жизни и контроль за массой тела (при ожирении увеличивается нагрузка на позвоночник).

7.2.3. Массаж

Массаж является важным методом в комплексном лечении сколиоза. Он используется не только как общеукрепляющее, но так же, как и коррегирующее средство мышечных изменений, характерных для данного заболевания. Они выражаются в асимметрии мышечного тонуса - повышение тонуса и укорочение мышц одной стороны, в то же время перерастяжении и атрофии симметричных мышц другой. Устранение таких функциональных изменений с помощью массажа, и тем самым уменьшение асимметричной нагрузки на позвонки позволяют приостановить прогрессирование сколиоза.

Показания для массажа: сколиоз всех степеней как при консервативном, так и оперативном его лечении.

Задачи массажа:

содействие коррекции искривления не только позвоночника, но и деформаций туловища и конечностей;
укрепление растянутых мышц тела и устранение локальных мышечных гипертонусов;
улучшение лимфо- и кровообращения туловища и конечностей;
уменьшение выраженности болевых синдромов;
улучшение переносимости физических нагрузок и более быстрое восстановление после них;
повышение общего тонуса организма.

Массаж при сколиозах I степени представляет собой совокупность обычных приемов и их вариантов. Он направлен на укрепление мышц спины и живота, повышение общего тонуса организма. Массаж при сколиозах II-III степени становится более дифференцированным, интенсивным и продолжительным. Уделяется больше внимания массажу мышц груди, живота, ягодиц, а при необходимости и нижних конечностей. Методика массажа представлена по А.М. Рейзман и Ф.И. Багров (1963).

Область массажа: при S-образном сколиозе область спины условно разделяется на четыре отдела (два грудных и два поясничных). Каждый отдел требует дифференцированного подхода с использованием различных видов массажных приемов. Массируют также плечевой пояс, переднюю поверхность грудной клетки, мышцы живота и боковую поверхность грудной клетки со стороны грудного сколиоза. При сопутствующем сколиозу плоскостопии выполняется массаж стоп и мышц голени.

Рис. 7-9. Схема клинического дифференцированного массажа при кифосколиозе II-III степени

Исходные положения больного:

лежа на животе, руки вдоль корпуса или согнуты перед грудью. Мышцы корпуса в состоянии расслабления. Голова лежит прямо или повернута в сторону, противоположную грудному сколиозу;
лежа на спине, положение рук вдоль корпуса, небольшая подушечка под головой;
лежа на боку (на противоположной стороне грудного сколиоза). Рука этой стороны заносится под голову, другая находится перед грудью в упоре для сохранения равновесия тела.

При лечении сколиоза используют все приемы массажа. Однако в зависимости от патологии мышц, массажные приемы применяются дифференцированно. Сокращенные мышцы, расположенные на вогнутости позвоночника, расслабляют мягкими вибрационными движениями, поглаживаниями, растираниями и растягиваниями. Там, где мышцы ослаблены и атрофичны (на стороне выпуклости), их тонизируют, выполняя все приемы массажа, переходя от легких воздействий к более сильным.

Курс лечения включает 20-25 процедур. Длительность процедуры увеличивается с 15-20 мин до 30-40 мин к середине курса. Желательно проводить 2 курса в год. Однако необходимо учитывать, что при сколиотической болезни массаж становится эффективным средством терапии только в сочетании с активными занятиями ЛФК. Массаж может дополняться элементами мануальной терапии, в основном в форме пассивных растяжек и ПИР.

7.3. АРТРИТЫ

Артриты - воспалительные заболевания суставов.

В возникновении и развитии артритов имеют значение иммунологические нарушения, инфекция (бруцеллезная, гонококковая и др.), травма. Особенностью артритов является то, что патологический процесс в суставах имеет преимущественно воспалительный характер с выраженным экссудативным компонентом, быстрым развитием у большинства больных явлений пролиферации и фиброза. Для большинства артритов характерно распространение процесса на другие органы и системы: связки, мышцы, сухожилия, а также на нервную, сердечно-сосудистую и другие системы организма. Прогрессирование болезни сопровождается развитием деструктивных и фиброзных процессов в артикулярных и периартикулярных тканях, что приводит к возникновению деформаций суставов, типичных для данного заболевания. По мере развития деформаций и контрактур объем движений в суставах уменьшается.

Наиболее полно оценить функциональную способность сустава позволяет ряд тестов, которые объективно отражают состояние ОДА больного:

суставной индекс Ричи, характеризующий болезненность всех суставов ( в баллах);
исследование силы кисти (динамометрия, кг);
скорость передвижения на расстояние 30 м (сек);
ходьба по лестнице вверх и вниз - 10-15 ступенек (сек);
функциональный тест Ли, который отражает способность больного выполнять ряд бытовых навыков, оцениваемый суммарно в баллах. Болезненность оценивается следующим образом:
- 0 баллов - отсутствие болезненности;
- 1 балл - больной говорит о болезненности;
- 2 балла - больной говорит о наличии болезненности и морщится;
- 3 балла - при исследовании сустава - резкая болезненность. Течение артрита может быть острым, подострым и хроническим.

Общая клиническая симптоматика - боль в суставах, деформация их, нарушение функции, изменение температуры и окраски их кожных покровов. Боль при артрите носит спонтанный характер, наиболее интенсивна во вторую половину ночи и утром, уменьшается после движения (т.н. воспалительный тип боли).

7.3.1. Общие принципы реабилитации больных артритом

Основные принципы реабилитации на различных этапах восстановительного лечения - стационарном, санаторном и поликлиническом (В.Д. Григорьева).

Воздействие на общий воспалительный процесс и суставной болевой синдром, которое ограничивает двигательную активность и не позволяет в полной мере применять различные средства восстановительной терапии.
Воздействие на болевые контрактуры и спазмы околосуставных мышц, которое увеличивает нагрузку на пораженный сустав и тем самым в свою очередь поддерживает и усиливает артралгии и функциональные нарушения.
Применение нагрузки на пораженный сустав с целью облегчения его функции.
Профилактика развития функциональной недостаточности суставов, деформаций, контрактур и их прогрессирования.
Разработка пораженных суставов, коррекция и компенсация нарушений ОДА.
Воздействие на психологические нарушения.
Решение вопроса о трудоспособности больного. Важнейшим принципом терапии хронического артроза является длительное этапное лечение (стационар-поликлиника-санаторно-курортное лечение), различное в зависимости от природы артрита, его формы и т.д.

Для воздействия на воспаление и артралгии применяют фармакологические и физиотерапевтические средства. Расслабление мышц достигается назначением лекарственных препаратов, физических методов (средства ЛФК, физиотерапии и др.), коррекцией положением. Для разгрузки пораженного сустава, профилактики развития и прогрессирования деформаций, контрактур, анкилозов, а также разработки пораженных суставов и компенсации их нарушенных функций используются различные средства ЛФК, элементы мануальной терапии, ортопедические аппараты (лонгетки, ортезы и др). Психологические нарушения устраняются с помощью психотерапевтических воздействий, медикаментозных средств, использованием трудотерапии (в кабинетах эрготерапии).

Занятия ЛФК направлены на:

купирование всех защитно-рефлекторных напряжений мышц путем обучения активному расслаблению, что усваивается на здоровых конечностях, а затем переносится на пораженные;
изменение положения расслабленной конечности, для того чтобы достигнуть оптимального положения во всех направлениях и корригирующего - в деформированных суставах;
увеличение объема движений в пораженных суставах как путем пассивных движений (при расслаблении мышц), так и активными движениями в виде упражнений махового характера;
укрепление мышц туловища и конечностей, улучшение координации движений.

Средства ЛФК в остром периоде заболевания противопоказаны.

В подострой стадии заболевания двигательные расстройства представляются в виде "привычных" поз и более или менее стойкого порочного двигательного стереотипа, в котором закрепились приспособительные движения острого периода. В этой стадии с целью коррекции развивающихся деформаций суставов и контрактур применяются коррекция положением и активные, преимущественно облегченные, элементарные упражнения по основным осям движения в суставах в сочетании с общеукрепляющими и дыхательными упражнениями с постепенно возрастающей нагрузкой. Наряду с активными упражнениями используются в занятиях пассивные движения при возможно полном расслаблении упражняемой конечности (и.п. лежа, затем сидя и стоя).

В терапии хронических артрозов, на фоне общеразвивающих упражнений, в занятиях больше внимания уделяется специальным упражнениям и исходным положениям. При поражении суставов верхних конечностей упражнения выполняют преимущественно в и.п. сидя и стоя; при патологии суставов нижних конечностей в и.п. лежа и сидя тренируют опорную функцию ног; при заболеваниях суставов позвоночника рекомендуют также и разгрузочные (для позвоночника) положения, например стоя на четвереньках, лежа на спине, на животе (рис. 7-10).

Рис. 7-10. Варианты упражнений для суставов конечностей и позвоночника

В занятиях применяют активные упражнения: свободные, с усилием, с использованием различных гимнастических снарядов, предметов и специальных приспособлений (особенно для восстановления функции кисти, в целях бытовой и трудовой реабилитации) (рис. 7-11).

Дополнительно применяются упражнения на механотерапевтических аппаратах. При заболеваниях суставов механотерапию можно расценивать как специальную тренировку, т.е. воздействие на пораженный орган.

Основные задачи, предусматривающиеся при занятиях на механотерапевтических аппаратах:

увеличение объема движений в пораженных суставах;
укрепление ослабленных гипотрофированных мышц и улучшение их тонуса;
улучшение функции нервно-мышечного аппарата конечности;
усиление крово- и лимфообращения, а также обменных процессов в пораженной конечности.

По степени волевого участия больного в осуществлении движений на аппаратах их делят на три группы: пассивные, пассивно-активные и активные.

Методику механотерапии у больных строго дифференцируют в зависимости от клинического течения болезни, особенностей поражения суставов. Следует учитывать выраженность экссудативного компонента воспаления в суставе, активность патологического процесса, стадию и давность заболевания, степень функциональной недостаточности суставов, течение процесса, сопутствующие сердечно-сосудистые и другие заболевания.

В комплексном лечении и восстановлении трудоспособности больных широко используется массаж, задачами которого являются:

улучшение крово- и лимфообращения в суставах, периартикулярных тканях, мышцах;
уменьшение рефлекторного гипертонуса мышц, предупреждение мышечных гипотрофий, улучшение работоспособности мышц;
ускорение рассасывания экссудата в суставах;
уменьшение боли и скованности в суставах;
восстановление нормальных движений в пораженных суставах;
укрепление всего организма.

Рис. 7-11. Упражнения с использованием гимнастических предметов: а,б - различные пружинные экспандеры; в - специальная лестница; г - тренажеры (резиновые амортизаторы)

Методики массажа при артритах строго дифференцируются в зависимости от особенностей клинического течения заболевания.

Лечебный массаж целесообразно применять у больных артритами со средней и высокой активностью процесса при II и III стадиях нарушения функции суставов, преобладании экссудативных явлений в суставах, наличии контрактур, анкилозов.

Сегментарно-рефлекторный массаж показан в стадии ремиссии, с минимальной степенью активности процесса, в 1-й стадии заболевания, при 1-й степени нарушения функции суставов, с преобладанием пролиферативных изменений в суставах.

Восстановление двигательной функции в процессе трудотерапии (в кабинетах эрготерапии) решается двумя путями:

а) развитие временно утраченных больным функций ОДА;
б) приспособление больного к трудовой деятельности.

Систематическое проведение психотерапии больным артритом стабилизирует их психоэмоциональное состояние, что позволяет более активно и успешно применять все средства реабилитации, легче адаптироваться к жизненным условиям, найти свое место как личности в социально-трудовой жизни и семье.

7.4. АРТРОЗЫ

Артрозы (остеоартрозы, деформирующие остеоартрозы) - дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. В зависимости от отсутствия или наличия предшествующей патологии суставов артрозы делятся на первичные и вторичные.

К первичным относятся формы, начинающиеся без заметной причины (в возрасте старше 40 лет) в не измененном до тех пор суставном хряще. Они обычно поражают многие суставы одновременно, т.е. являются полиартикулярными.
Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие травмы, сосудистых нарушений, аномалий статики, артрита, асептического некроза кости, врожденной дисплазии и поражают лишь один или несколько суставов (рис. 7-12).

В настоящее время принят полиэтиологический подход к происхождению заболевания и принято говорить не о конкретных причинах, а о факторах риска развития артроза.

Эти факторы можно условно разделить на три основные группы:

Генетические факторы:
- пол (женщины болеют чаще);
- наследственные нарушения коллагена 2 (синдром Стиклера);
- мутации гена коллагена 2;
- другая наследственная патология костей и суставов;
- этническая принадлежность ин дивидуума.
Негенетические факторы:
- пожилой возраст;
- избыточная масса тела;
- состояние менопаузы;
- нарушение развития (дисплазия) или приобретенные заболевания костей и суставов;
- хирургическое вмешательство на суставах.
Факторы окружающей среды:
- физические нагрузки, связанные с трудовой деятельностью;
- травматизация суставов;
- активный досуг и/или занятия спортом.

Рис. 7-12. Локализация артроза: А. Крупные суставы - 1) плечевой артроз; 2) локтевой артроз; 3) тазобедренный артроз; 4) коленный артроз; 5) голеностопный артроз. Б. Мелкие суставы - 6) артроз суставов позвоночника; 7) артроз суставов кисти; 8) артроз суставов стопы

Внимание! Оздоровительный бег к повышению риска, как установлено, не приводит.

Артроз обычно считается заболеванием суставного хряща, хотя изменения, затрагивающие подлежащую кость, также играют определенную роль.

Суставной хрящ способен выполнить две основные функции:

Ослабление нагрузки на подлежащую кость при воздействии механических факторов.
Обеспечение скольжения суставных поверхностей при движении благодаря уникальному строению хряща.

В основе морфологических изменений при артрозе лежат прогрессирующие дистрофические и некробиотические процессы в суставном хряще, сопровождающиеся деформацией сочленовных поверхностей костей. Отсюда наиболее распространенный термин - деформирующий артроз (схема 7-1).

Хрящ выравнивает довольно грубую неравномерность изгиба костей и должен уменьшать силу толчка, возникающую при движении. Это возможно благодаря сжимаемости и упругости хряща, так как после прекращения движения он снова приобретает первоначальную форму и поверхность. При взаимном сдавливании двух упругих поверхностей хрящей на соприкасающихся участках хрящевой поверхности возникает изменение их формы на местах самого плотного соприкасания.

Суставы и их отдельные элементы обладают различной упругостью. Суставные впадины мягче, чем суставные головки. Длительное давление приводит к уменьшению упругости хряща, а суммирование небольших давлений может оказать вредное воздействие. Вредным может быть в основном: а) постоянное давление без сотрясения; б) давление на небольшой участок. Любое изменение структуры хряща приводит к уменьшению упругости.

Рис. 7-1. Этапы развития деформирующего артроза

Внимание! Самой опасной точкой является место, на которое действует большая механическая сила.

Суставные симптомы артроза складываются из болей, чувства скованности, быстрого утомления, тугоподвижности, деформаций, хруста и др. Боли обычно тупые, они непостоянны, усиливаются в холодную и сырую погоду, после длительной нагрузки (например, к вечеру) и при начальных движениях после состояния покоя (так называемые стартовые боли). Истинное ограничение подвижности при артрозе наблюдается редко, чаще речь идет о тугоподвижности и быстрой утомляемости суставов. Все эти симптомы обусловлены нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, изменениями (утолщением, кальцинозом, склерозом) в суставной капсуле, сухожилиях и других мягких тканях и спазмом мышц.

Диагностика ОА основывается на анализе данных анамнеза (пол, возраст, профессия, перенесенные заболевания, наследственность и т.д.), жалоб больного, результатов физикального исследования (локализация процесса, форма и функция сустава, статические нарушения и т.д.), рентгенологического исследования и лабораторных данных (рис. 7-13 а, б).

Рис. 7-13. Схематическое рентгенологическое изображение деформации коленного сустава: а - нормальный сустав: 1 - полость сустава (с синовиальной жидкостью); 2 - бедренная кость (входящая в состав сустав); 3 - суставной хрящ; 4 - суставная сумка: (сухожилия, связки; слизистая оболочка); б - деформированный сустав: 1 - полость сустава; 2 - деформированные гиалиновые пластинки кости; 3 - краевые остеофиты; 4 - остатки хряща; 5 - суставная сумка.

Ранние клинические признаки ОА:

боль при физической нагрузке и исчезающая в покое;
усиление болей к концу дня;
минимальная утренняя скованность в пораженном суставе (<30 мин).

Поздние клинические признаки ОА:

боль постоянного характера: в состоянии покоя, по ночам, усиливающаяся при физической нагрузке. Характер боли определяется поражением различных структур сустава и околосуставных тканей - синовит, микропереломы, венозный застой в субхондральной кости, растяжение капсулы, поражение связок, сухожилий, мышц, отслойка периоста при разрастании остеофитов, ущемление нервных окончаний;
болезненность при пальпации;
крепитация в суставе при активном движении;
ограничение подвижности в суставе вплоть до неполного сгибания и разгибания пораженного сустава;
деформация за счет костных разрастаний в меньшей степени за счет фиброзных процессов в суставной сумке;
припухлость в суставе (за счет синовита).

Дифференцировать артроз при частых рецидивах синовита приходится с ревматоидным артритом. Дифференциально-диагностические признаки этих заболеваний приведены в табл. 7-1.

Средства ЛФК направлены на:

уменьшение гипоксии тканей в результате активизации общего и местного кровообращения;
уменьшение венозного стаза и отека вследствие улучшения микроциркуляции;
улучшение регуляции водно-солевого обмена;
нормализацию метаболизма;
разгрузку и стабилизацию сустава путем укрепления мышц, окружаю щих сустав.

Систематически проводимая и дозированная тренировка физическими упражнениями в сочетании с массажем приводит к функциональной адаптации организма, выработке компенсаторных механизмов, замещающих дефект функции локомоторного аппарата (схема 7-2). Применение средств ЛФК проиллюстрируем на патологии тазобедренного сустава.

Таблица 7-1. Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита и артроза (по Боровикову Н.Н., 1999)
Признаки	Ревматоидный артрит	Артроз
Возраст	Преимущественно до 50 лет	Старше 50 лет
Конституция	Чаще астеническая	Чаще гиперстеническая
Начало заболевания	Острое, подострое	Постепенное
Поражены межфаланговые суставы	Проксимальные	Дистальные
Утренняя скованность	Не менее часа	Кратковременная или отсутствует
Воспалительные явления	Стойкие, составляют сущность заболевания	Отсутствуют или нестойкие (синовит реактивный)
Температура тела	Чаще субфебрильная	Нормальная
Увеличение СОЭ	Стойкое и значительное	Отсутствует
С-реактивный белок	Определяется	Отсутствует
Ревматоидный фактор	Появляется у 80-85% больных спустя 6-12 мес от начала	Отсутствует
Рентгенологические изменения	Отсутствуют вначале, позже - остеопороз, костные эрозии	Уже в ранней стадии сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты

Рис. 7-2. Влияния средств ЛФК на патологический процесс

Коксартроз обычно приводит к потере функции сустава и инвалидности. Боль "механического ритма" в области тазобедренного сустава, в паху, иногда в области колена, бедра, ягодицы, поясницы. Заставляет прихрамывать на пораженную ногу. Сначала ограничивается внутренняя ротация, затем отведение и наружная ротация, позже - приведение бедра и, наконец, его сгибание и разгибание. Довольно быстро развивается гипотрофия мышц бедра и ягодицы, позже - сгибательная контрактура, компенсаторный гиперлордоз, нарушение осанки, изменение походки, выраженная хромота, а при двустороннем коксартрозе - "утиная походка".

В период обострения задачи ЛФК: улучшение состояния сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, уменьшение болевых ощущений, расслабление приводящих мышц и сгибателей бедра (прямая мышца бедра; подвздошно-поясничная; портняжная; мышца, напрягающая широкую фасцию бедра; аддукторы бедра; нежная и полусухожильная), улучшение кровообращения в конечности и таким образом улучшение ее трофики.

В течение нескольких дней больному рекомендуют постельный режим, в целях самообслуживания разрешается ходьба с помощью костылей (без осевой нагрузки на пораженную ногу). В занятиях ЛГ на фоне общетонизирующих упражнений выполняются изотонические (активные) упражнения для дистальных отделов конечности (пальцы стопы, движения в голеностопном суставе в различных плоскостях), изометрические напряжения ягодичных мышц (экспозиция 2-3 сек) с последующим расслаблением этой группы мышц. Физические упражнения необходимо сочетать с массажем (легкие поглаживания, растирания передней группы мышц бедра - группа мышц-сгибателей бедра).

Внимание! Пораженный сустав в период обострения не массируют.

Каждое занятие ЛГ завершается лечением положением. Например, положение слегка согнутой в тазобедренном и коленном суставах (с помощью ватно-марлевого валика) пораженной ноги меняют на разгибание через каждый час.

В подостром периоде ЛФК направлена на улучшение общего состояния больного, тренировку сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, адаптацию всех систем организма к возрастающей физической нагрузке, улучшение трофических процессов в пораженной конечности, нормализацию мышечного тонуса и улучшение объема движений в пораженном суставе (при заболевании I-II стадиях (схема 7-3).

В занятиях ЛФК на фоне общетонизирующих и дыхательных упражнений широко используют и специальные:

активные упражнения для дистальных отделов конечности (пальцы стопы, голеностопный сустав);
упражнения, выполняемые в облегченных условиях (лежа, подведение под область сустава скользящей плоскости и др.);
изометрические напряжения мышц-разгибателей и отводящих мышц бедра с последующим их расслаблением;
физические упражнения в лечебном бассейне (активные движения в дистальных суставах пораженной ноги, маховые движения в тазобедренном суставе, выполняемые в и.п. стоя на здоровой ноге на подставке, что обеспечивает разгрузку сустава, и др.); плавание, движения, имитирующие езду на велосипеде (с поддержкой за поручни), и др.;
тракция сустава с помощью манжетки с грузом, фиксированным в области голеностопного сустава (вес груза до 1 кг, время процедуры 5-10 мин). Процедуры выполняют в лечебном бассейне, и.п. стоя на здоровой ноге на подставке;
физические упражнения в водной среде в сочетании с гидромассажем (массируют мышцы ягодичной области, задненаружную поверхность бедра и голени);
применение приемов мануальной терапии (мобилизация, манипуляция).

Рис. 7-3. Специальные задачи и средства ЛФК в подостром периоде (И.Б. Героева)

В периоде ремиссии основные задачи ЛФК: тренировка сердечнососудистой и бронхолегочной систем, адаптация всех систем организма к возросшей физической нагрузке, сохранение объема движений в суставе (при заболевании I-II стадии), укрепление и тренировка мышц-стабилизаторов пораженного сустава, коррекция статических нарушений позвоночника, тазового пояса и нижних конечностей, восстановление оптимального двигательного стереотипа (схема 7-4).

На фоне общеразвивающих выполняют специальные упражнения: изометрическое напряжение мышц и мышц-разгибателей бедра длительностью до 5 сек с последующей релаксацией этих групп мышц. Укрепление ягодичной группы мышц выполняется в и.п. стоя на здоровой ноге (на подставке). Для создания диастаза между суставными поверхностями на область голеностопного сустава накладывают манжетку с грузом 1-3 кг. В этом исходном положении делают маховые движения и упражнения в удержании прямой ноги в направлениях отведения и разгибания (изометрическое напряжение мышц) длительностью 5-7 сек. Рекомендуются приемы мануальной терапии (например, приемы манипуляции и мобилизации сустава) и занятия на многофункциональном петлевом комплексе( рис. 7-14 и рис. 7-15).

В лечебном бассейне проводят упражнения в более быстром темпе с нагрузкой сопротивлением воды, дополнительным грузом или ластами, вынос ноги и ее статическое удержание над поверхностью воды. Тренировка ходьбы также может начинаться в бассейне, при этом следует обращать внимание на установку пораженной ноги в положение незначительного отведения и ротации. Это способствует снижению осевой нагрузки на деформированный сустав и профилактике болевых ощущений.

В процедурах ЛГ обязательно применяют активные упражнения, направленные на укрепление мышц спины, брюшного пресса и коррекцию мышц тазового пояса в и.п. лежа на спине, на животе и стоя на четвереньках. Укрепление этих мышечных групп направлено на стабилизацию поясничного отдела позвоночника и тазового пояса. Возрастающая в результате ограничения движений в тазобедренном суставе осевая нагрузка на стопу и голеностопный сустав уже на ранних стадиях заболевания требует активных упражнений для профилактики осложнений (например, плоскостопия), а при их наличии - для стабилизации состояния.

Схема 7-4. Специальные задачи и средства ЛФК периода ремиссии (И.Б. Героева)

* При коксартрозе III стадии данная задача не ставится.

При коксартрозе III стадии, резком ограничении движений в суставе и выраженных сопутствующих изменениях в локомоторном аппарате основная задача ЛФК - тренировка компенсаторно-приспособительных механизмов и по возможности стабилизация состояния. Противопоказаны средства ЛФК, направленные на тракцию сустава и увеличение объема движений в нем. Мышцы укрепляют сначала в изометрическом режиме, затем изотоническими упражнениями (минимальная амплитуда движений). Рекомендуется ходьба с дополнительной опорой на трость или костыли. Тренировки в ходьбе не проводят. Для уменьшения осевой нагрузки на сустав при ходьбе рекомендуется вырабатывать навык передвижения с напряжением ягодичных мышц (например, передвижение мелкими шагами без раскачивания туловища).

Рис. 7-14. Мобилизация головки бедренной кости: варианты тракционного движения (а, б); схема основных движений (в). ∙ - место фиксации ; направление тракционного движения

Рис. 7-15. Занятия на многофункциональном петлевом комплексе (разгрузка конечности)

Массаж в условиях стационара направлен на улучшение функционального состояния мышц, их расслабления при контрактурах и наклонности к спазмам, на укрепление эластичности тканей. Приемы массажа должны быть щадящими. Суставы при наличии синовита не массируются.

Курс консервативного лечения продолжается не менее 1 мес.

ГЛАВА 8. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

8.1. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА В АКУШЕРСТВЕ

8.1.1. Лечебная физкультура при беременности

Положительное влияние физических упражнений на течение беременности, родов и послеродового периода является общепризнанным фактом. Благодаря использованию физических упражнений можно противодействовать ряду нежелательных осложнений беременности (варикозное расширение вен, плоскостопие, слабость мышц брюшного пресса и тазового дна, болевые синдромы различной локализации и т.д.).

Общими задачами лечебной физкультуры при беременности являются следующие:

улучшение общего обмена веществ;
укрепление мышц брюшного пресса, спины, дна таза, нижних конечностей;
увеличение эластичности мышц промежности, сохранение подвижности тазобедренных и других суставов тела;
обучение беременной правильному дыханию и произвольному расслаблению мышц;
улучшение работы сердечно-сосудистой системы, легких, кишечника;
активизация кровообращения и устранение застойных явлений в малом тазу и нижних конечностях;
обеспечение достаточного насыщения кислородом артериальной крови матери и плода;
психомоторная подготовка к родам.

Данные общие задачи дополняются и модифицируются более узкими, связанными с особенностями течения беременности в определенные периоды беременности.

Средства ЛФК. При занятиях с беременными могут использоваться практически все средства ЛФК: физические упражнения (гимнастические, спортивно-прикладные упражнения, игры), аутогенная тренировка и массаж; элементы закаливания с использованием природных факторов (свет, воздух, вода); регламентация режима дня.

Формы ЛФК. УГГ, процедура ЛГ, аэробика (в том числе и дозированная ходьба), физические упражнения в воде, фитбол, самостоятельные занятия беременных.

Отбор беременных для занятий. К занятиям привлекаются все беременные, начиная с первых дней посещения ими женской консультации и взятия их на учет до момента родов, но после обязательной консультации врача для выявления возможных противопоказаний и индивидуализации программы ЛФК. К занятиям также привлекаются беременные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации.

При нормальном течении беременности предпочтение отдается групповым занятиям, как более эмоциональным. Группа не более 6-8 человек, примерно одного периода беременности и близкого уровня физической подготовленности. Желательно музыкальное сопровождение, негромкое и не задающее определенного темпа. Так как для получения достаточно высокого эффекта от ЛГ нужно не менее 10-15 занятий, то желательно начинать ЛГ не позднее 32-34 недели. При наличие тех или иных осложняющих факторов, не являющихся противопоказанием для занятий ЛФК (хронические соматические заболевания, начальные формы токсикозов, обменные заболевания, боли в спине и нижних конечностях из-за нарушений осанки и т.п.), проводятся индивидуальные занятия.

При выполнении используют разнообразные исходные положения - стоя, сидя, стоя на четвереньках, лежа на спине или на боку.

Противопоказания к назначению ЛФК:

Состояния, требующие экстренной хирургической или акушерской помощи.
Состояния, клиника которых в основном определяется воспалительными процессами: острые инфекционные и воспалительные заболевания в любых органах и тканях; длительная субфебрильная температура невыясненной этиологии; ревматизм в активной фазе; острый и подострый тромбофлебит; острые заболевания почек и мочевого пузыря (нефрит, нефроз, цистит); остаточные явления после перенесенного воспаления в малом тазу.
Состояния, связанные с текущей или предшествующими беременностями: тяжелые токсикозы беременности (неукротимая рвота, нефропатия, преэклампстическое состояние и эклампсия); кровотечение из половых органов различного происхождения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.); угрожающее прерывание беременности; повреждение околоплодной оболочки; внематочная беременность; привычные аборты; выраженное многоводие; мертворождения в анамнезе у матерей с резус-отрицательным фактором; расхождение лонного сочленения; схваткообразные боли в животе.
Состояния, связанные с соматической отягощенностью беременной: острая и прогрессирующая хроническая сердечно-сосудистая недостаточность; декомпенсированные заболевания сердечнососудистой системы, особенно в стадии прогрессирования процесса; аневризма брюшной аорты; активно текущие заболевания печени и почек; резко выраженное опущение внутренних органов с наличием болей при физических усилиях; болезни крови; эпилепсия; угроза отслойки сетчатки.
Лечебная физкультура не противопоказана, но требуется строгая индивидуализация занятий при следующих состояниях: перенесенные в прошлом операции в области живота и таза, в том числе и акушерско-гинекологические (кесарево сечение, удаление доброкачественных новообразований и т.п.); переношенная беременность; многоплодие и задержка развития плода; эклампсия в анамнезе; болевые синдромы опорно-двигательного аппарата, сопровождающие беременность; синдром блокирования кровообращения в запястье; дисфункция лонного сращения; токсикозы беременности легкой степени выраженности; неврозы беременных; компенсированные пороки сердца; начальные стадии гипертонии, бронхиальной астмы; легкие формы хронических неспецифических заболеваний легких; компенсированные формы туберкулеза легких при отсутствии функциональных нарушений; ожирение; диабет; запоры (атонические или спастические); рефлюкс-эзофагит (изжога); недержание мочи; расширение вен нижних конечностей или геморроидального сплетения.

Лечебная гимнастика

При составлении комплекса процедуры лечебной гимнастики следует принять во внимание как период беременности, в котором находится женщина, так и ее функциональные возможности, характер сопутствующих нарушений. Как правило, в комплекс ЛГ при беременности включают общеукрепляющие динамические упражнения для рук, туловища, ног, улучшающие обмен веществ, а также дыхательные упражнения и специальные для укрепления брюшного пресса, длинных мышц спины и мышечно-связочного аппарата нижних конечностей, повышения эластичности мышц промежности. Обязательно используются и специальные упражнения на расслабление.

Первый триместр (с 1 по 16 неделю). Наибольшие изменения в данном периоде происходят в матке. Связь матки с плодным яйцом в этом периоде очень непрочная, отмечается ее повышенная возбудимость, и она особенно чувствительна к любому физическому напряжению. Поэтому беременность может легко прерваться из-за переутомления в ходе тяжелой физической работы, сотрясений тела при падениях и прыжках, упражнениях, резко повышающих внутрибрюшное давление (в том числе при дефекации). Это требует осторожности и индивидуализации при занятиях ЛГ. Особенно не рекомендуются интенсивные физические упражнения в дни, на которые должны были бы приходиться три первых менструальных цикла.

В первом триместре с помощью ЛГ решаются следующие задачи:

активизация сердечно-сосудистой и дыхательной систем для улучшения общего обмена веществ и их адаптационных возможностей;
улучшение психоэмоционального состояния беременной;
улучшение кровообращения в малом тазу и нижних конечностях для профилактики венозного застоя;
укрепление мышц спины, брюшного пресса и нижних конечностей для профилактики болевых синдромов ОДА;
обучение навыкам волевого напряжения и расслабления мышц и правильного дыхания;
сохранение и развитие подвижности позвоночника и других суставов.

Особенности организма беременной, характерные для первого триместра, требуют разработки индивидуальных комплексов упражнений. В него включаются динамические упражнения для тренировки мышц рук, ног, мышечного корсета, упражнения на расслабление.

Упражнения должны быть простыми и охватывать большие группы мышц. Движения выполняются в полном объеме. Занятия лечебной гимнастикой в этот период предусматривают также обучение навыкам брюшного и грудного дыхания.

При выполнении упражнений используют все основные исходные положения. Процедуры ЛГ проводят в умеренном, спокойном темпе, избегая излишнего возбуждения нервной системы. Дыхание должно быть спокойным и ритмичным.

Координационная легкость выполняемых упражнений, их невысокая интенсивность, постепенно адаптируя сердечно-сосудистую и дыхательную системы к физическим нагрузкам, позволяют рекомендовать их всем беременным независимо от общего состояния.

Второй триместр (с 17 по 32 неделю). Возросшая активность плаценты в организме беременной обеспечивает гормональное равновесие, которое проявляется уменьшением вегетативных нарушений, возрастанием психической устойчивости. Повышается толерантность к физическим нагрузкам. В связи с хорошей фиксацией плода (образовалась плацента) и снижением повышенной сократимости мышцы матки уменьшается вероятность выкидыша.

В данном периоде беременности возникают существенные изменения и в опорно-двигательном аппарате, создающие благоприятные условия для родов. Размягчаются связки лонного и крестцово-подвздошных сочленений, межпозвоночные хрящи поясничного отдела позвоночника. Однако вследствие разрыхления связок таза снижается их способность удерживать нормальную осанку тела. Эту роль связок берут на себя мышцы, что приводит к их постоянному напряжению и быстрой утомляемости.

Наблюдаются изменения в статике тела беременной. Вес тела увеличивается, а центр тяжести перемещается вперед, что компенсируется отклонением назад верхней части туловища. Это увеличивает поясничный лордоз позвоночника и угол наклона таза. При этом мышцы спины и живота, находясь в постоянно увеличивающемся статическом напряжении, несут большую нагрузку. Беременная, не выполняющая соответствующих упражнений и не корректирующая свою осанку, может ощущать боли в крестце и спине. Неправильно подобранная обувь еще более ухудшает осанку и усиливает болевой синдром.

Дно матки в конце 2 триместра находится между пупком и мечевидным отростком грудины. Сдавление сосудов малого таза затрудняет отток крови и лимфы из нижней половины тела, что сопровождается застойными явлениями в ногах. Появляются пастозность нижних конечностей, их отеки, начинается расширение вен. Это ограничивает применение исходного положения стоя при проведении ЛГ. Ограниченная подвижность диафрагмы затрудняет дыхание. Однако некоторое его учащение компенсирует кислородный дефицит.

Увеличивается объем брюшной полости, расширяется нижняя часть грудной клетки. Центр тяжести значительно перемещается вперед. В результате еще более увеличивается напряжение мышц спины и нижних конечностей, появляется боль в пояснице, спазм мышц голеней. Последнему способствует и пониженное содержание кальция в крови у беременных. Разрыхляющее действие гормонов на связочный аппарат, повышение массы тела приводят к развитию плоскостопия, усиливающего болевые синдромы ОДА. Двигательные функции, в том числе и ходьба, затруднены. Отсюда и повышенная утомляемость.

Во 2 триместре решаются следующие задачи:

улучшение адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной систем к физическим нагрузкам;
улучшение кровообращения в малом тазу и нижних конечностях;
активизация мышц дна таза, бедер, ягодиц и голени;
укрепление мышц спины и брюшного пресса, которые несут повышенную нагрузку из-за смещения центра тяжести, а также мышц стопы в связи с возможным ее уплощением;
повышение эластичности мышц тазового дна и приводящих мышц бедра;
совершенствование способности к волевому напряжению и расслаблению мышц живота в сочетании с грудным дыханием;
сохранение и развитие подвижности позвоночника и тазовых сочленений, тазобедренных суставов.

Процедуры проводят в обычном умеренном темпе. Назначают простые общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп. Упражнения на расслабление и растяжение назначают в большем количестве, чем в первом периоде. Движения для нижних конечностей выполняют при возможно большей амплитуде в форме статических растяжек, увеличивающих подвижность тазобедренных суставов и крестцово-подвздошных сочленений таза и улучшающих отток крови из нижних конечностей. Назначают упражнения для расслабления, дыхательные упражнения.

В период максимальной нагрузки на сердце (28-32 недели) уменьшают общую физическую нагрузку за счет сокращения повторения упражнений и введения большего количества дыхательных упражнений, улучшающих волевое расслабление мышц. Длительность занятий ЛФК несколько уменьшается до 30 мин в основном за счет основной части процедуры ЛГ.

В заключительном разделе занятий ЛГ при постепенном снижении нагрузки используются ходьба, дыхательные динамические упражнения, упражнения на расслабление.

Не рекомендуются упражнения со статической нагрузкой и задержкой дыхания, с резким растяжением мышц (растяжки в упражнениях баллистического типа).

Третий триместр (с 33 по 40 неделю). В этом периоде происходит значительное увеличение размера матки, дно которой к концу 35-36 недели достигает мечевидного отростка. В силу этого подвижность диафрагмы еще более существенно ограничена, и сердце занимает горизонтальное положение. Смещение желудка и кишечника способствует появлению рефлюкс-эзофагита, изжоги, запоров. Сдавление больших сосудов сопровождается застойными явлениями в тазу и дальнейшим расширением венозных сосудов нижних конечностей, прямой кишки и наружных половых органов женщины.

Центр тяжести еще больше смещается вперед, увеличивая наклон таза, сопровождающийся усилением лордоза и нарастанием болевого синдрома в мышцах спины и икроножных мышц. Появляются ограничения в движении тазобедренного сустава. Это приводит к типичным изменениям в походке у беременных. Она становится нестабильной, длина шага укорочена. Гормональный фон вновь вызывает повышение тонуса и сократимости мышц матки, сопровождающиеся отдельными схватками, что требует внимания со стороны инструктора при проведении занятий.

После 36-й недели дно матки начинает опускаться до уровня реберных дуг, что несколько облегчает дыхание и работу сердца. Однако отток крови из полости живота и нижних конечностей затруднен, что поддерживает там застойные явления. Давление на кишечник и мочевой пузырь объясняет частые запоры и дизурические явления в этот период. Из-за гормональных влияний ослабляются лонное и крестцово-подвздошные сочленения, костное кольцо таза теряет свою устойчивость, делая еще более неустойчивой походку беременной. Следствием этого является также появление болевых синдромов данной локализации. Незначительные физические нагрузки приводят к быстрому утомлению.

В третьем триместре решаются следующие задачи:

увеличение эластичности, растяжимости мышц промежности;
поддержание тонуса мышц спины и живота;
увеличение подвижности крестцово-подвздошных сочленений, тазобедренного сустава, позвоночника;
активизация деятельности кишечника;
уменьшение застойных явлений в нижней половине тела;
повышение координации расслабления-напряжения мышц, участвующих в потугах, в сочетании с дыханием; активизация системы кровообращения.

Вышеизложенные изменения в организме, характерные для данного периода, требуют изменений в характере упражнений. Так как это наиболее тяжелый период беременности, то объем и интенсивность физической нагрузки уменьшают. Процедуры проводят в медленном темпе из положения лежа на боку или сидя. Используются легкие и простые общеразвивающие упражнения, позволяющие поддерживать навык правильного дыхания и насколько возможно тонус брюшного пресса и мышц спины. Увеличивается число упражнений на растяжение мышц промежности и приводящих мышц ног. Продолжают упражнения, увеличивающие объем движения позвоночника и тазобедренных суставов. Рекомендуется тренировать расслабление, а также корректировать ходьбу. Рекомендуются пешеходные прогулки.

Рис. 8-1. Примерные упражнения, применяемые в третьем триместре

В дальнейшем на фоне сниженной общей физической нагрузки большее внимание начинают уделять развитию и закреплению навыков, важных для нормального течения родового акта: произвольное напряжение и расслабление мышц тазового дна и живота, тренировка непрерывного дыхания с одновременным напряжением мышц туловища и последующей их полной релаксацией. Дыхательные упражнения представляют собой изменения ритма дыхания, состоящие в постепенном увеличении частоты дыханий в течение 10-20 сек с последующей задержкой дыхания, которая будет использована во время потуг. Следует использовать диафрагмальный тип дыхания.

Используются также упражнения, имитирующие позы и действия при потугах, например расслабление мышц после последнего выдоха (при упражнении быстрого дыхания) или в тех случаях, когда ощущается сокращение матки, сочетать их с дыханием.

Процедуры следует проводить осторожно ввиду повышенной возбудимости матки. Избегают упражнений, увеличивающих внутрибрюшное давление.

При решении некоторых более локальных или узконаправленных задач можно использовать некоторые из ниже представленных упражнений.

При болях в спине и в области таза.

И.П. сидя на краю стула. Прогнуть спину в пояснице. Затем выгнуть ее дугой, прижимая к спинке стула. После нескольких повторений остаться в нейтральном положении на 10-20 сек.
И.П. сидя на полу, ягодицы между стопами, колени разведены как можно шире. Наклон тела вперед, до пола. Спина сохраняется прямой. Руки свободно лежат на полу. Поднять ягодицы как можно выше, удерживая их в таком положении несколько секунд. Повторить 5-6 раз. Затем медленно вернитесь в И.П.
И.П. на четвереньках. Руки под прямым углом к полу, а тело и голова - параллельны полу. На вдохе медленно прогнуть вниз спину, одновременно поднять вверх голову и ягодицы. На выдохе выгнуть дугой позвоночник (как сердитая кошка) и опустить голову. Повторить движение несколько раз. Данная поза увеличивает гибкость позвоночника, укрепляет его, а также уменьшает давление плода на нервы и кровеносные сосуды таза.
И.П. лежа на спине. Положить ноги, согнутые под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, на табурет или кушетку. Находиться в этом положении несколько минут.

Рис. 8-2. Исходные положения упражнений при боли в спине

Темп движений в этих упражнениях медленный. Количество повторений 3-5 раз (при хорошей подготовленности 10 раз и более до легкого утомления). В конечных фазах движений желательна фиксация позы на 5-10 сек.

Боли в икроножных мышцах.

Используются пассивные растяжки мышц голени. И.П. - стоя, лицом к стене или шведской стенке на расстоянии шага. Опереться на нее ладонями на уровне плеч. Согнуть руки и наклониться вперед, как бы прижимаясь грудью к стене. Пятки не отрываются от пола. Почувствовать натяжение мышц, не доводя его до чувства боли. Задержаться в данном положении на 10-20 сек. Вернуться в И.П. Повторить 3 раза.

Варикозное расширение вен нижних конечностей, отеки.

Используется упражнение - ноги вверх с опорой на стену. И.П. лежа на боку, ягодицы прижаты к стене. Перекатиться на спину, подняв ноги вверх и прижав их к стене. Прямые руки ладонями вверх разведены в стороны. После нескольких минут такого положения развести ноги как можно шире, до ощущения легкого натяжения приводящих мышц. Сохранять эту позу также несколько минут. Согнуть колени, перекатиться на бок и отдохнуть. Повторить 2-3 раза. Данное упражнение эффективно и для укрепления мышц промежности, что представляется важным при подготовке к родам.

Процедуру лечебной физкультуры при беременности следует прекратить в случае появления в ходе занятий:

необычных симптомов или явлений;
вагинальных кровотечений, болезненных сокращений матки;
чувства тошноты, наступления обморока, одышки, нерегулярного или учащенного сердцебиения;
боли в области спины и таза;
физически необоснованных, резких, частых движений плода.

8.1.2. Лечебная физкультура в послеродовом периоде

Нормальное течение послеродового периода очень важно, так как от него зависит возможность появления многих заболеваний женщин. Лечебная гимнастика позволяет организму быстрее выйти из послеродового периода и справиться с наличием нарушений. Особенно важна роль физических упражнений в профилактике функциональной неполноценности мышц и органов тазового дна, живота, нарушений осанки. Кроме того, регулярные занятия ЛГ способствуют улучшению лактации.

Лечебная физкультура в послеродовом периоде должна решить следующие задачи:

улучшение кровообращения малого таза, брюшной и грудной полости и нижних конечностей, устраняя тем самым в этих областях застойные явления и образование тромбов;
способствовать активным сокращениям матки, обеспечивающим ее правильную инволюцию;
способствовать регуляции функций кишечника и мочевого пузыря;
улучшение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем;
укрепление мускулатуры и связочного аппарата брюшной стенки и дна таза, способствуя сохранению правильного анатомического положения внутренних органов, в том числе и половых;
укрепление мышц опорно-двигательного аппарата, обеспечивая восстановление нормальной осанки женщины и профилактику плоскостопия;
улучшение эмоционального состояния, сна и аппетита;
активизация обмена веществ и тем самым повышение общего тонуса родильницы, увеличение лактационной способности;
восстановление трудоспособности родильницы в наиболее короткие сроки.

Противопоказаниями к назначению ЛФК после родов могут быть следующие состояния:

температура тела свыше 37,5?;
осложнения послеродового периода (эндометрит, тромбофлебит, мастит);
сильно выраженная анемия из-за большой кровопотери в родах;
кровотечение после родов;
тяжелые, продолжительные, истощающие роды;
преэклампсия или эклампсия в родах;
тяжелые формы перенесенных гестозов;
прогрессирующая недостаточность кровообращения, почек, печени;
сильно выраженная подкожная эмфизема;
разрывы промежности III степени;
послеродовый психоз.

Средства ЛФК - физические упражнения и массаж.

Формы ЛФК. В терапии используются: УГГ, ЛГ, самостоятельные занятия родильниц.

Отбор родильниц. Перед началом занятий лечебной гимнастикой необходимо внимательное исследование нижних конечностей. Наличие варикозного расширения вен, болей, повышенной температуры требуют консультации врача на предмет тромбофлебита. При выявлении воспалительных заболеваний упражнения назначают после нормализации состояния (снижение температуры до нормальной и отсутствие боли).

При швах на промежности после перинеотомии или ее разрывов в течение 5-6 дней исключают упражнения с отведением ног. Разрывы промежности III степени требуют проведения лечебной гимнастики по методикам, разработанным для послеоперационных больных.

При нормальном течении послеродового периода проводятся занятия групповым методом. Наличие тех или иных осложнений послеродового периода предполагает использование индивидуальных занятий.

Лечебная гимнастика

Лечебную физкультуру необходимо начинать как можно раньше, так как именно в первые дни после родов, когда перестройка организма протекает наиболее активно, физические упражнения ускоряют и оптимизируют их. При относительно легком течении родов занятия ЛГ можно начинать с первого дня. При тяжелом течении, когда организму родильницы требуется более длительный отдых, со 2-го дня после родов.

Занятия лечебной гимнастикой начинают с общеразвивающих упражнений в сочетании с дыхательными упражнениями. В основном используют элементарные упражнения для верхних и нижних конечностей, мышц таза. Позднее назначают упражнения для укрепления мышц живота и дна таза. Нагрузку повышают постепенно. Упражнения совершают в спокойном, медленном, а затем и в среднем темпе. Продолжительность занятий в первые дни 15-20 мин, в последующие до 30-35 мин.

В первые два дня упражнения лечебной гимнастики проводят в постели, в следующие 2 дня - в положении сидя.

В 1-й день после родов все физические упражнения выполняют из исходного положения лежа на спине:

Шевеление пальцами рук и ног.
Потягивание. Поднять руки над головой и оттянуть носки ног - вдох. И.п. - выдох.
Сгибание пальцев рук в кулак.
Пронация и супинация кистей рук и одновременно ротация стоп кнаружи и внутрь.
Сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах с опорой на стопы.
Подъем таза с опорой на стопы и лопатки.
Глубокое дифференцированное дыхание (грудное, брюшное, смешанное) с самоконтролем.

Вся процедура послеродовой ЛГ состоит из 8-10 упражнений, выполняемых по 3-6 раз, и продолжается в среднем 20 мин.

На 2-3-й день после родов в комплекс ЛФК включают упражнения, усиливающие периферическое кровообращение, диафрагмальное дыхание, уменьшающие застойные явления в брюшной полости и в полости таза, упражнения в расслаблении мышц, упражнения для мышц брюшного пресса. Активизация кровообращения в органах малого таза способствует сокращению сфинктеров прямой кишки и мочеиспускательного канала.

На 4-5-й день после родов нагрузка постепенно возрастает в основном за счет введения новых упражнений для мышц брюшного пресса и тазового дна и увеличения числа повторений предыдущих упражнений. Добавляются исходные положения лежа на животе, на четвереньках.

В последующие дни, когда матка уменьшается в размерах, большинство физических упражнений выполняют из исходного положения стоя: повороты и наклоны туловища в стороны, круговые движения тазом, полуприседания, движения прямой ногой вперед, в сторону и назад, вставание на носки и др. Процедуры послеродовой гимнастики обычно проводятся через полчаса после кормления ребенка.

Восстановление достаточно полноценной работоспособности мышц спины и живота требует ежедневной систематической тренировки в течение 2-3 мес.

8.1.3. Массаж при беременности

Задачи массажа:

активизация крово- и лимфообращения, устраняющая застойные явления в малом тазу и нижних конечностях;
уменьшение болевого синдрома, особенно в мышцах спины и нижних конечностей; укрепление мышц тела, повышение эластичности мышечно-связочного аппарата и сохранение подвижности суставов;
улучшение общего обмена веществ;
улучшение психоэмоционального статуса; ускорение восстановления после родов.

Показания к массажу: болевые синдромы в области спины, шеи, пояснично-крестцовой области, крестцово-подвздошных суставов, нижних конечностей, судороги икроножных мышц; психическое напряжение, общая усталость, головокружения, бессонница, головная боль; признаки токсикоза слабой степени выраженности (тошнота, усиленное слюнотечение, отеки нижних конечностей, небольшое повышение артериального давления); профилактика появления растяжек (стрий) в области грудных желез, живота и бедер; замедленная родовая деятельность; психоэмоциональное и физическое перенапряжение в родах; нарушение функции лактации.

Противопоказания: общие к проведению массажа и те же, что и для занятий лечебной физкультурой. Однако в отдельных случаях даже при их наличии могут использоваться методы точечного массажа.

Особого внимания требуют расстройства венозной сети (варикозное расширение вен, флебиты и тромбофлебиты), острые боли в спине, отдающие в руки или ноги.

Положение при массаже. Положению беременной при массаже должно быть уделено большое внимание. Важнейшее условие при этом - расслабление.

Массаж может проводиться как лежа (обычно на боку), так и в положении сидя. В положение лежа на спине происходит сдавление крупных сосудов и нервных стволов в полости живота и таза, что тяжело переносится некоторыми беременными.

В начале беременности, при неосложненном анамнезе, массаж можно проводить при положении женщины лежа на животе. Если в грудных железах имеется болезненность, целесообразно подложить маленькие подушки в подключичные области.
На более поздних сроках беременности массаж проводиться в положении лежа на боку. При этом нога, которая находится снизу, почти полностью выпрямлена, а верхняя согнута в коленом и тазобедренном суставах. Для стабилизации тела и его равномерного (спокойного) положения под согнутое колено подкладывается подушка. Иногда требуется еще одна подушка под живот для большего расслабления. В этом положении можно работать на шее, спине, пояснице и ягодицах, а также на верхних и нижних конечностях.

Методика массажа.

В первом триместре массаж направлен в большей степени на общее укрепление организма беременной. Во втором триместре беременности массаж может быть более целенаправленным (устранение болей в спине, уменьшение отеков и т.п.).

Общий массаж начинается традиционно со спины. В первые 3 месяца беременности не рекомендуются значительные надавливания в поясничной области. Мышечное напряжение при беременности часто сосредоточено в воротниковой зоне, области лопаток, что вызывает болезненность, тугоподвижность шеи и головную боль. Поэтому они прорабатываются более тщательно.

Продолжается процедура массажем ног. При болях в ногах, их усталости и отечности массаж особенно эффективен. При массаже ног избегают сильного давления на внутренние поверхности бедра, а также на внутренние поверхности голени в ее нижней трети. Здесь сконцентрировано большое количество важных биологически активных точек.

Затем в положении лежа или полусидя массируются руки по отсасывающей методике.

После этого массируется передняя поверхность тела. В первые тричетыре месяца беременности массаж живота можно проводить лежа на спине. По мере его увеличения, лежать на спине становится тяжело, поэтому переходят к полусидячему положению. Живот массируется очень легкими круговыми движениями по часовой стрелке, увеличивающегося радиуса. Работать на животе необходимо очень мягко и ритмично, в основном приемами плоскостного поглаживания.

Массаж при беременности может проводиться в форме общего и частного массажа, самомассажа.

При нормальном течении беременности возможно проведение общего массажа, с частотой около 1-2 раза в неделю и продолжительностью до 1 часа. При самомассаже длительность процедуры обычно не превышает 15-20 мин и может выполняться ежедневно.
Частный массаж включает обычно локальное воздействие на воротниковую, пояснично-крестцовую области, суставы и мягкие ткани конечностей, особенно нижних. Такой массаж длительностью 15-20 мин может проводиться через день и даже ежедневно.
При наличии сегментарных зон включают элементы сегментарного массажа в малой или умеренной дозе. Появление признаков ранних и поздних токсикозов беременности является основанием для включения методов точечного массажа.

На курс лечения - 5-10 процедур.

8.2. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

8.2.1. Задачи, показания и противопоказания, средства и формы ЛФК

Применение лечебной физкультуры при органических и функциональных нарушениях в женском организме имеет многолетнюю историю как один из эффективных методов лечения.

Показания для занятий ЛФК при гинекологических заболеваниях:

остаточные явления воспалительного процесса;
сальпингоофорит хронический;
неправильное положение матки, дисфункция яичников вследствие тазовых перитонеальных спаек после перенесенного воспалительного процесса или операции на матке и придатках;
генитальный инфантилизм, гипоплазия матки;
слабость мышц тазового дна;
недержание мочи при напряжении;
сопутствующие расстройства функции толстого кишечника и мочевого пузыря, болевые синдромы;
климактерические расстройства;
снижение физической работоспособности, обусловленное гиподинамией;
реактивные неврозоподобные состояния.

Противопоказания:

острые и подострые заболевания женских половых органов;
обострение хронического воспаления с повышением температуры тела, увеличением СОЭ, признаками раздражения брюшины;
злокачественные новообразования органов малого таза и брюшной полости;
осумкованные гнойные процессы до вскрытия гнойного очага и создания хорошего оттока;
сактосальпинкс;
маточные кровотечения;
пузырно-кишечно-влагалищные свищи.

Задачи ЛФК при гинекологических заболеваниях:

улучшение крово- и лимфообращения в органах малого таза;
укрепление связочного аппарата матки, мышц брюшного пресса, поясницы, тазобедренного сустава и тазового дна;
способствовать восстановлению подвижности и нормальных соотношений органов малого таза;
ликвидация остаточных явлений воспалительного процесса;
оптимизация работы эндокринной системы и обменных процессов;
улучшение моторно-эвакуаторной функции кишечника и мочевого пузыря;
улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение физической работоспособности;
улучшение психоэмоционального состояния.

Применяются следующие формы ЛФК - лечебная гимнастика, утренняя гигиеническая гимнастика, гидрокинезотерапия, занятия на тренажерах, аэробика (дозированная ходьба, степ-аэробика и пр.). В комплекс ЛГ включают: общеразвивающие упражнения для мышц туловища, верхней и нижней конечностей и специальные (динамические и изометрические упражнения) для мышц, обеспечивающих движение в тазобедренном суставе, для мышц поясницы, живота и тазового дна; дыхательные упражнения - статического и динамического характера, диафрагмальное дыхание.

С целью улучшения крово- и лимфообращения в органах малого таза применяют динамические упражнения, включающие в работу мышечные группы, окружающие таз. Они функционально и рефлекторно связаны с органами женской половой системы. Активная работа этих мышц улучшает обменные и репаративные процессы в данной области, способствует растяжению и разрыву спаек, возникших в результате воспалительного процесса инфекционного происхождения или после оперативных вмешательств.

Значительного внимания требует тренировка мышц брюшного пресса, обеспечивающая укрепление связочного аппарата матки, активизирующая функцию кишечника. Кроме того, укрепление мышц брюшного пресса вместе с мышцами поясничного отдела позвоночника снижает проявления болевого синдрома поясничнокрестцовой области, столь частого у больных данной группы из-за гипертонуса мышц, рефлекторно возникающего при гинекологических заболеваниях.

Для обеспечения хорошего функционального состояния мышц тазового дна обычно используют изометрические упражнения. При слабости мышц тазового дна внутренним половым органам женщины не удается сохранить свое нормальное положение, что нарушает их функции. Укрепление тазовой диафрагмы - задача актуальная практически при всех патологических состояниях в области малого таза.

В комплекс ЛГ обязательно включают диафрагмальное дыхание, что способствует регуляции внутрибрюшного давления и активизации кровообращения в органах брюшной полости и малого таза.

При назначении средств ЛФК учитывают:

характер патологического состояния;
наличие спаечного процесса, его локализацию;
период заболевания (острый, хронический, подострый);
возраст пациентки;
состояние сердечно-сосудистой системы;
выраженность гиподинамических проявлений.

Менструация без обильных кровевыделений не является противопоказанием для занятий ЛГ, тем не менее акцент в нагрузке должен быть перенесен на упражнения для мышц верхних и нижних конечностей, растяжки, релаксацию. ЛГ проводят групповым (8-10 человек), малогрупповым (3-4 человека) методами, 2 раза в день - один раз в зале ЛФК под руководством инструктора, затем дома или в палате самостоятельно. При неправильном положении матки, болевом синдроме, сопутствующей патологии ССС занятия проводят в индивидуальной форме.

Выбор исходного положения при выполнении лечебной гимнастики - важнейшая составляющая успешного лечения при гинекологических заболеваниях, который зависит от характера выполняемых упражнений, взаимоположения органов малого таза у конкретной пациентки. При отсутствии смещения матки ЛГ проводят в любых ИП: стоя, сидя, лежа (на спине, на боку, на животе), стоя на четвереньках и др. Однако смещения матки требуют уже дифференцированного подхода к выбору исходного положения, которое должно способствовать переходу матки в нормальное физиологическое положение. При ретрофлексии (загиб матки назад) таким исходным положением при занятиях ЛГ будут: коленно-локтевое, лежа на животе и т.п.

8.2.2. Лечебная физкультура при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов

Самые распространенные причины воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы - инфекции, передающиеся половым путем, хирургические вмешательства (в том числе и аборты), несоблюдение правил личной гигиены, ослабление иммунитета. Часто они возникают еще в молодом возрасте и быстро принимают хроническое течение. При этом в процесс вовлекается весь организм, нарушается обмен веществ, возникают значительные отклонения в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой системах. Однако вследствие близкого анатомического расположения, единства иннервации, кровоснабжения и лимфообращения с внутренними половыми органами чаще воспалительный процесс затрагивает мочевую и пищеварительную системы.

Наиболее частой жалобой, заставляющей женщину обращаться к врачу, - боли различного характера и интенсивности, которые отдают в низ живота, в поясницу, в ногу, в прямую кишку, мочевой пузырь. Болевые ощущения, значительные при обострении процесса, заставляют женщину щадить себя, стараться исключать нагрузки на мышцы брюшного пресса, тазового дна и диафрагму, в конечном счете вести малоподвижный образ жизни. Это обстоятельство, в свою очередь, приводит к дальнейшему ухудшению крово- и лимфотока в органах малого таза и застойным явлениям, что способствует развитию более глубоких функциональных и органических нарушений в них.

Практически всех женщин беспокоят нарушения менструального цикла, сопровождающиеся синдромом головной боли, невротическими проявлениями, астенией и расстройствами сна.

Наиболее серьезные последствия хронического воспаления - бесплодие, риск развития внематочной беременности.

Задачи ЛГ:

снижение остаточных явлений воспалительного процесса;
улучшение крово- и лимфообращения в органах малого таза и нижних конечностях;
восстановление подвижности и нормальных соотношений органов малого таза;
укрепление связочного аппарата матки;
предупреждение образования спаек;
стимуляция процессов обмена веществ в организме в целом, в том числе в органах и тканях малого таза;
улучшение моторно-эвакуаторной функции кишечника;
профилактика гипотрофии мышц брюшного пресса и тазового дна;
повышение сопротивляемости организма к инфекции;
общее укрепление организма, улучшение функции сердечнососудистой системы и повышение физической и психической работоспособности.

Применяют простые гимнастические и дыхательные, общеукрепляющие и специальные упражнения, соответствующие задачам ЛФК при данной патологии (рис. 8-3). В занятия вводят упражнения, улучшающие кровообращение в тазовой области. Ускорение кровотока приводит к уменьшению застойных явлений в органах малого таза, что, в свою очередь, способствует рассасыванию экссудата, эвакуации продуктов распада из очага воспаления. Усиление кровообращения при выполнении физических упражнений параллельно с усилением газообмена способствует улучшению трофических процессов в тканях, что в определенной мере предупреждает возникновение рубцовоспаечных процессов в тазовой брюшине и клетчатке.

Рис. 8-3. Варианты упражнений при хронических воспалительных заболеваниях женщин

Упражнения для увеличения подвижности позвоночника следует выполнять с максимальной амплитудой движений в и.п. стоя, стоя на коленях, сидя, лежа на спине и на животе. Упражнения для укрепления мышц бедра включают активные движения нижними конечностями в и.п. лежа на спине - сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, скользя стопами по плоскости кушетки; отведение и приведение ног; круговые движения прямыми ногами; имитация езды на велосипеде; разведение ног (плавание стилем "брасс"); в и.п. сидя - отведение и приведение ног; наклоны туловища к правой и левой стопе; ротационные движения ногами; движения прямыми ногами ("ножницы"). Данные упражнения проводятся активно, с дозированным сопротивлением, отягощением; рекомендованы упражнения у гимнастической стенки.

Рис. 8-4. Варианты упражнений для усиления кровообращения в малом тазу

С целью улучшения кровообращения в области малого таза в занятия включают дозированную усложненную ходьбу: с высоким подниманием бедер, подъемом на носки, с махом прямой ноги вперед, в сторону, с выпадом вперед в полуприседе, в приседе, с преодолением препятствий различной высоты.

Для профилактики гипотрофии мышц брюшного пресса и тазового дна используют упражнения для косых и прямых мышц живота, а также мышц промежности, усиливающие крово- и лимфообращение в органах малого таза (рис. 8-4).

Усиление периферического кровообращения достигается упражнениями для дистальных отделов конечностей. Эти упражнения вводят в занятия ЛГ тогда, когда еще не показаны значительные физические нагрузки, но общее состояние пациентки позволяет расширить ее двигательный режим.

В период уплотнения и отграничения инфильтрата рекомендуют ритмичное грудное дыхание с постепенным его углублением и переходом на смешанное и диафрагмальное; упражнения для верхних конечностей; ротационные движения в тазобедренных суставах; поднятие таза с опорой на стопы и лопатки; сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах (табл. 8-1).

К занятиям можно приступить при стихании воспалительного процесса и улучшении общего состояния женщины: температура тела нормальная или субфебрильная; лейкоцитоз не выше 9000; СОЭ не более 20-25 мм/ч; отсутствует локальное повышение температуры; нет пульсации и резкой болезненности в области инфильтрата.

Упражнения выполняют из исходных положений стоя, лежа на спине, стоя на четвереньках и т.п. Занятия ЛГ следует проводить ежедневно, сначала индивидуально (по 10-15 мин), затем групповым методом (по 20-25 мин). Все упражнения делают в спокойном темпе, сочетая с углубленным дыханием. При возникновении болевых ощущений занятие необходимо прекратить. При хорошем функциональном состоянии больной занятие может продолжаться до 40-45 мин на субмаксимальном уровне нагрузки.

Таблица 8-1. ЛГ для больных хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов (период выздоровления)
Раздел занятия	Исходное положение	Упражнения	Продолжительность, мин	Методические указания	Цель занятия
1	2	3	4	5	6
Вводный	Сидя и стоя	Динамические дыхательные упражнения. Гимнастические упражнения дистальных отделов рук и ног	8-10	Темп произвольный с постепенным нарастанием амплитуды движения до максимальной и с постепенным углублением дыхания	Увеличение легочной вентиляции, усиление периферического кровотока. Постепенное повышение общей нагрузки
Основной	Лежа на спине, на боку, на животе; стоя, стоя на коленях; сидя на стуле, на полу	Упражнения для туловища (наклоны вперед, назад, вправо, влево, повороты в стороны, сочетание наклонов с поворотами с участием движения рук). Гимнастические упражнения для ног во всех исходных положениях, одновременные и поочередные, без отягощения и с отягощением. Различные варианты ходьбы, упражнения в статическом дыхании. Упражнения в расслаблении мышц	24-26	Темп медленный с постепенным возрастанием амплитуды движения до полной. Выполняют с максимально возможной амплитудой движения. Расслабляются мышцы, принимавшие участие в выполнении упражнений	Увеличение подвижности поясничного отдела позвоночника. Усиление кровообращения в области малого таза, уменьшение застойных явлений. Снижение нагрузки после специальных упражнений
Заключительный	Стоя, лежа	Статические и динамические дыхательные упражнения. Элементарные гимнастические упражнения для дистальных и проксимальных отделов рук. Ходьба простая, спокойное дыхание	3-4	Темп произвольный, следить за равномерностью дыхания. Упражнения выполняют при полном расслаблении мышечных групп, не участвующих в выполнении данного упражнения	Снижение общей физической нагрузки

8.2.3. Лечебная физкультура в оперативной гинекологии

Современная оперативная гинекология имеет хорошее анестезиологическое обеспечение, совершенную хирургическую технику, новые технологии (микрохирургия, хирургическая лапароскопия, бесшовное соединение тканей). Однако в современной неблагоприятной экологической и социально-психологической обстановке негативный преморбидный фон (резкое увеличение экстрагенитальных заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, заболеваний центральной и периферической нервной системы и болезней, связанных с нарушением обмена веществ) может отрицательно влиять на течение послеоперационного периода. Для полного выздоровления больной необходимо специальное восстановительное лечение, включающее средства ЛФК, направленное на профилактику послеоперационных осложнений, предупреждение рецидивов болезни и устранение функциональных расстройств, вызванных патологическим процессом.

Показания:

обширный спаечный процесс в малом тазу и брюшной полости;
сопутствующая патология сердечно-сосудистой, мочевой, пищеварительной и эндокринной систем;
ожирение;
наличие очагов хронической инфекции;
большой объем и травматичность оперативного вмешательства. При злокачественных новообразованиях ЛФК назначают только после оперативного лечения.

Задачи восстановительного лечения во многом обусловлены объемом операции. В зависимости от объема гинекологические операции разделяют на радикальные (экстирпация матки, удаление придатков матки и др.) и реконструктивно-пластические - органосохраняющие - (консервативная миомэктомия, резекция яичников и др.) с удалением только патологически измененной части органа.

Задачи, средства и методы ЛФК при операциях на органах малого таза зависят от периода лечения, возраста больной, сопутствующей патологии и объема оперативного вмешательства. Различают периоды:

предоперационный;
ранний послеоперационный;
поздний послеоперационный.

Предоперационный период.

Средства ЛФК назначают в предоперационном периоде для подготовки больной при плановых операциях. Задачи ЛФК:

общеукрепляющее, общетонизирующее воздействие, повышение иммунитета в рамках общей подготовки к операции;
улучшение функций важнейших систем организма (сердечнососудистой и дыхательной);
подготовка операционного поля к хирургическому вмешательству: повышение эластичности кожи и мышц; улучшение крово- и лимфообращения в органах малого таза, уменьшение застойных явлений в малом тазу;
улучшение периферического кровообращения, в основном в сосудах нижних конечностей (профилактика тромбофлебита);
обучение упражнениям раннего послеоперационного периода и самообслуживанию, опорожнению мочевого пузыря и кишечника в положении лежа (при соблюдении постельного режима);
обучение управляемому локализованному дыханию, безболезненному откашливанию, расслаблению;
предупреждение запоров и задержки мочеиспускания;
нормализация психоэмоционального состояния.

Противопоказания к назначению ЛФК:

тяжелое состояние больной;
острый гнойный воспалительный процесс;
повышенная температура тела, выраженные явления интоксикации;
выраженный болевой синдром;
кровотечение или угроза кровотечения;
подвижная киста на ножке;
внематочная беременность;
злокачественные новообразования;
тромбофлебит.

Нормальная менструация не является противопоказанием к занятиям лечебной гимнастикой.

ЛГ включает простые общеукрепляющие и специальные физические упражнения для мелких и средних мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями. Исходные положения зависят от характера заболевания: при опущении и выпадении половых органов в исходном положении лежа на спине и стоя на четвереньках; при опухолях - в положении лежа на спине. Необходимо избегать исходных положений и упражнений, повышающих внутрибрюшное давление, особенно при подготовке к операциям по поводу онкологических заболеваний. Исключаются резкие движения и быстрая смена исходного положения.

Особое внимание уделяют упражнениям, которые больные будут выполнять в раннем послеоперационном периоде:

безболезненное откашливание мелкими кашлевыми толчками с фиксацией области послеоперационной раны;
правильный подъем с постели с выключением мышц передней брюшной стенки. Первые занятия проводятся в женской консультации. Процедура ЛГ проводится в умеренном темпе, возможно использование гимнастических предметов, продолжительность 15-20 мин. Длительность курса определяется продолжительностью предоперационного периода.

Ранний послеоперационный период.

Начинается с момента пробуждения больной после наркоза и продолжается 1-3 суток в зависимости от тяжести перенесенной операции.

Задачи ЛФК:

профилактика ранних послеоперационных осложнений (гипостатическая пневмония, тромбозы, ателектазы, атонии кишечника и мочевого пузыря);
улучшение периферического кровообращения;
улучшение крово- и лимфообращения в области послеоперационной раны, что способствует эпителизации и рубцеванию;
профилактика ортостатических нарушений;
ускорение выведения наркотических веществ из организма.
повышение психоэмоционального тонуса.

Противопоказания к назначению ЛФК:

угроза кровотечения (при перевязке крупных сосудов);
нарушения свертывающей системы крови, угроза тромбоза;
выраженная анемия, гиповолемия из-за потери большого количества крови во время операции;
нарастание явлений сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности;
разлитой перитонит, септикопиемия;
острый тромбофлебит.

ЛГ назначают в 1-е сутки после операции, уже через 2-3 ч после пробуждения больной целесообразно выполнять статические дыхательные упражнения и повторять их каждый час, динамические упражнения для дистальных отделов конечностей в облегченных условиях (рис. 8-5.) Для профилактики застойных явлений в легких и улучшения откашливания можно применить вибрационный массаж грудной клетки: энергичное растирание межреберных промежутков и поколачивание (продолжительность процедуры 3-5 мин). Такие же приемы можно использовать для активизации собственно дыхательной мускулатуры (диафрагмы и межреберных мышц).

В последующем в процедуру ЛГ включают: динамические дыхательные упражнения, дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, сопротивлением; простые динамические общеукрепляющие упражнения для мелких и средних мышечных групп (многократные ритмичные движения стопами, сгибание ног в коленных суставах и т.п.); несложные упражнения на координацию и упражнения для тренировки вестибулярного аппарата. Для профилактики тромбообразования рекомендуется бинтование нижних конечностей эластичным бинтом, что ускоряет кровоток по системе глубоких вен и препятствует стазу крови в них. ЛГ проводят в и.п. лежа на спине, в медленном темпе, продолжительностью 10-15 мин, с паузами для отдыха и упражнениями на расслабление, индивидуальным методом 1-3 раза в день.

Рис. 8-5. Варианты упражнений в раннем послеоперационном периоде

При остром тромбофлебите допустимы физические упражнения только для мышц верхнего плечевого пояса в сочетании с дыхательными упражнениями.

Рис. 8-6. Варианты упражнений на свободном двигательном режиме

В дальнейшем двигательный режим расширяют, при отсутствии противопоказаний больные могут вставать и ходить по палате на следующий день после операции. При лапароскопических операциях общий двигательный режим назначается уже к концу дня операции. Постепенно усложняют методику ЛГ, повышают физическую нагрузку, добавляют специальные упражнения для тазобедренных суставов, крупных мышечных групп, включаются упражнения для мышц брюшного пресса, тазового дна, увеличивают сложность упражнений, амплитуду движений, повышают темп занятия, добавляют изометрические упражнения для мышц промежности и брюшной стенки (рис. 8-6)

Поздний послеоперационный период.

Задачи ЛФК:

профилактика спаечного процесса;
укрепление мышц передней брюшной стенки, тазового дна;
профилактика рецидивов заболевания;
восстановление функции органа (при органосохраняющих операциях);
общеукрепляющее воздействие, повышение физической работоспособности, адаптация к социальным условиям.

После снятия швов больные могут заниматься в гимнастическом зале. Используют разнообразные исходные положения, рекомендуется дозированная ходьба в среднем темпе, можно применять гимнастические предметы, медболы, эспандеры. Хорошо зарекомендовала себя методика ЛГ с использованием специальных надувных гимнастических мячей (fit-ball) (рис. 8-7).

Процедура ЛГ проводится малогрупповым и групповым методами, продолжительность занятия 30-40 мин.

После выписки из стационара желательно продолжить ЛФК в условиях поликлиники (женской консультации) или дома для достижения стойкого клинического и функционального эффекта в течение не менее 4-6 мес.

8.2.4. Лечебная физкультура при неправильных положениях матки

В норме матка находится по средней линии тела и слегка наклонена вперед. Она подвижна, легко смещается. Неправильные положения матки:

смещение кзади (ретропозиция), чаще всего вследствие патологического укорочения крестцово-маточных связок под влиянием длительного вынужденного положения лежа на спине, при осложненном течении послеродового периода, в результате воспалительных процессов в параметре, при аномалиях развития внутренних половых органов и др.;
боковые смещения (вправо - декстропозицио, влево - синистропозицио) вследствие воспалительных процессов в половых органах или в прилегающих петлях кишок с последующим образованием спаек в брюшине и рубцов в тазовой клетчатке, оттягивающих матку в сторону;
"наклоны", при которых тело матки оттягивается рубцами и спайками в одну сторону, а шейка - в противоположную (наклон тела матки кзади - ретроверзио);
загибы - изменение угла между шейкой и телом матки; в норме этот угол открыт кпереди (антефлексио), в патологических случаях он открыт кзади (ретрофлексно); нередко при этом имеется и наклон матки кзади (ретроверзио-флексио).

Рис. 8-7. Упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, тазовых мышц, приводящих и отводящих мышц бедра с применением "fit-ball"

Измененное положение матки может быть результатом травм, хирургических вмешательств, разрывов промежности, многократных беременностей и родов, послеродовой инфекции, различных новообразований, длительного постельного режима после родов, при многих хронических заболеваниях. Помимо вышеперечисленных причин отрицательно воздействовать на положение матки могут нерациональные физические упражнения, связанные с резкими сотрясениями тела, особенно в период полового созревания. Следует отметить, что и длительно проводимые односторонние упражнения, например прыжки в высоту, выполняемые всегда с одной ноги (толчковой), также могут повлиять на положение матки.

Неправильные положения матки могут быть причиной нарушений менструального цикла, женского бесплодия, болевых синдромов.

Показания.

Для занятий ЛГ показаны случаи подвижных приобретенных девиаций матки, а также аномалии положения, осложненные негрубыми поствоспалительными спайками половых органов с окружающими тканями. Лечение аномалий положения матки, образование которых определяется врожденными дефектами развития полового аппарата (инфантилизм и др.), прогностически менее благоприятно.

При отягощении неправильного положения матки воспалением, новообразованиями и пр. лечебная гимнастика назначается после устранения указанных осложнений.

Задачи ЛГ при неправильном положении матки:

укрепление всего организма;
тренировка мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна;
укрепление мышечно-связочного аппарата матки;
выведение матки в нормальное положение и закрепление этого положения.

Наиболее распространенной формой занятия при аномалиях положения матки являются процедура ЛГ. На начальных этапах для обеспечения учета особенностей анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза конкретной больной проводятся индивидуальные занятия, продолжительностью 15-25 мин. Обязательна утренняя гигиеническая гимнастика. Практически здоровые женщины могут заниматься аквааэробикой, плаванием, с исключением всех видов прыжков.

Виды аномалий в положениях матки определяют характер специальных физических упражнений ЛГ. Главную роль в их подборе играют исходные положения, которые, изменяя направление сил внутрибрюшного давления и тяжести тела самой матки, а также вызывая перемещение кишечных петель, создают условия для перехода матки в нормальное положение.

При наклоне матки назад к оптимальным исходным положениям относятся: коленно-локтевое, коленно-кистевое, на четвереньках и лежа лицом вниз. При таком положении тела давление на матку со стороны органов брюшной полости ослабевает вследствие перемещения кишечных петель к диафрагме, а высокое положение таза - благоприятный момент для возвращения матки, в силу ее тяжести, в нормальное положение. В этих исходных положениях, например стоя на четвереньках, и выполняются соответствующие движения (поочередное поднимание ног и т. п.) (рис. 8-8).

Наоборот, при гиперантефлексии (чрезмерном загибе матки вперед) лучшее исходное положение - лежа на спине, при котором сила брюшного давления и тяжесть соседних органов (мочевого пузыря, петель кишечника) приходится на переднюю поверхность матки, способствуя этим отклонению ее назад.

При отклонении матки в сторону вводят упражнения преимущественно в и.п. лежа на стороне, противоположной отклонению, что способствует растяжению круглых связок матки за счет ее перемещения под собственной тяжестью.

Наряду со специальными корригирующими физическими упражнениями необходимо использовать упражнения для активации перистальтики кишечника и устранения запоров.

При выполнении большинства упражнений нужно следить за правильным дыханием. В первую очередь нужно добиться того, чтобы не было задержки дыхания, натуживания, чтобы движение всегда сопровождалось фазой вдоха или выдоха.

Специальные физические упражнения, исправляющие положение матки, часто выполняются из неудобных поз, например коленногрудного положения и др. Чтобы их освоить, необходима подготовка в течение нескольких недель в виде разнообразных общеукрепляющих гимнастических упражнений.

Специальные физические упражнения дополняют гинекологическим массажем.

Рис. 8-8. Специальные упражнения при ретродивиациях матки

В большинстве случаев встречается так называемая ретрофлексия матки, поэтому приводим специальные упражнения, помогающие позиционированию и фиксации матки в правильном положении. Эти упражнения следует вводить в комплекс ЛГ, составленный с учетом возраста, тренированности и функционального состояния организма. Женщинам, имеющим слишком большой наклон матки назад, рекомендуется не только выполнять упражнения в и.п. лежа на животе, но и отдыхать днем и даже спать только в этом положении. Наиболее благоприятно и.п. стоя на четвереньках, когда матка, смещаясь в силу тяжести, наклоняется вперед. Полезно также и.п. сидя на полу с прямыми ногами, так как при этом центр тяжести переносится вперед, внутренние органы давят на брюшную стенку и способствуют наклону матки вперед.

Активные упражнения сочетаются с упражнениями с отягощением, с дозированным сопротивлением и напряжением мышц (изометрические упражнения). В занятиях используют дыхательные упражнения (статические и динамические), паузы для пассивного отдыха, ходьбу, элементы спортивных игр, плавание.

Специальные упражнения при наклоне матки назад (по Васильевой Е.В., 1970)

И.п. лежа на животе.

Поочередно согнуть ноги в коленных суставах.
Поочередно поднять прямую ногу назад.
Одновременно поднять прямые ноги.
Повернуться на спину, вернуться в и.п. И.п. стоя на четвереньках.
Поднять вверх прямую ногу, затем вернуться в и.п. То же другой ногой.
Одновременно поднять правую руку и левую ногу и наоборот.
Поднять ногу, затем согнуть ее, стараясь коснуться коленом руки. И.п. стоя на коленях с опорой на локти.
Коснуться локтем левой руки колена правой ноги, вернуться в и.п., затем локтем правой руки коснуться колена левой ноги.
Выпрямить ноги в коленных суставах, поднимая таз вверх, не отрывая локтей от пола.
Ползание вперед и назад (15-30 сек). И.п. ноги широко расставлены, ладони рук опираются о пол.
Ходьба в этом положении в течение 15-30 сек. И.п. сидя на полу.
Развести и свести прямые ноги.
Развести ноги как можно шире в стороны, наклониться вперед влево и коснуться руками левой ступни. То же в другую сторону.
Повороты туловища то в одну, то в другую сторону, касаясь при этом двумя руками пола около таза.

К неправильным положениям матки относится и ее опущение, что может быть следствием пороков развития и анатомических изменений тазовых органов, слабости мышц тазового дна, ослабления и растяжения связочного аппарата матки.

У женщин, не укреплявших мышцы брюшного пресса во время беременности и не занимавшихся оздоровительной физической культурой после родов, в дальнейшем часто остается "большой живот", так как перерастянутые во время беременности и не укрепленные после родов мышцы живота не удерживают давления внутренностей. Это влечет за собой опущение всех внутренних органов, что, естественно, может затруднить их функцию. Ослабление мышц тазового дна может быть связано с общей слабостью мускулатуры и стать следствием травмирования и перерастяжения во время родов. Тазовое дно служит опорой для половых органов, поэтому при слабости мышц тазового дна и связочного аппарата матки может произойти опущение матки и влагалища вплоть до полного выпадения этих органов.

ЛФК при опущении внутренних органов становится основным средством лечения, предусматривающим постепенную тренировку ослабленных мышц с установлением внутренних органов (в частности, матки) в правильном анатомическом положении.

Приводим перечень специальных упражнений для мышц тазового дна и брюшного пресса, которые следует включать в занятия ЛГ (по Васильевой Е.В., 1970).

И.п. лежа на спине.

Поочередно перенести одну ногу через выпрямленную другую.
Поочередно согнуть ноги в коленных суставах, скользя стопами по плоскости кушетки.
Поочередно сгибать ноги, стараясь коснуться коленом груди.
Одновременно согнуть ноги в коленных суставах, стараясь прижать их к груди.
Поочередно поднять то одну, то другую прямую ногу вверх.
Выполнять движения ногами, как при езде на велосипеде.
Поднять прямые ноги вверх, удержать их (экспозиция 5-7 сек).
Скрестить и развести в стороны прямые ноги, поднятые под углом 50-90?.
Выполнять ногами движения, как при плавании стилем "брасс".
Ноги согнуты, стопы соединены. Развести руками колени в стороны, свести колени, вытянуть ноги.
Перейти в положение сидя с помощью рук (без помощи рук).
Ноги зафиксированы, руки вдоль тела. Сесть, согнуться вперед, касаясь руками стоп. И.п. лежа на животе.
Руки за головой. Поочередно поднять прямую ногу (правую, левую) с одновременным напряжением мышц промежности.
Руки вдоль тела, ноги врозь. Поднять одновременно обе прямые ноги вверх и затем медленно опустить их.
Напряжение мышц голени, бедра (экспозиция 5-7 сек).
Руки под головой, ноги врозь. Приподнять правую половину туловища вверх, напрягая мышцы бедра, ягодицы и сокращая мышцы промежности. То же с другой стороны. И.п. сидя на полу.
Упор сзади. Развести и свести прямые ноги, не отрывая их от пола.
Приподнять таз от пола.
Наклонить туловище вправо, опереться кистями обеих рук справа около таза, переставляя кисти рук по полу, наклонить туловище влево. То же в другую сторону.

Методические указания.

Занятия с больными с неправильным положением матки проводятся, как правило, в условиях кабинетов лечебной физкультуры женских консультаций и в санаторно-курортных учреждениях. Желательно наличие изолированного физкультурного зала, недоступного для посторонних. Больные должны заниматься в одежде, не стесняющей движений. Недопустимо наличие поясов, плотных шорт и т.п. Перед занятием обязательно освобождается мочевой пузырь и кишечник.

Необходимо акцентировать внимание на следующем:

во время месячных занятия не прекращаются, но уменьшается нагрузка в общеукрепляющих упражнениях;
во всех упражнениях особое внимание должно обращаться на дыхание, сочетая его с ритмом, положением и движениями, благоприятными для вдоха и выдоха;
положение лежа на спине, так же как бег и легкие прыжки, при ретрофлексиях матки можно вводить в конце курса лечения у больных с правильно установившейся маткой и осторожно дозироваться.

8.2.5. Массаж в гинекологии

Массаж является важным и эффективным средством немедикаментозной терапии при различных патологических состояниях женской половой сферы. Однако такое лечение должно контролироваться гинекологом.

Показания к массажу:

хронические воспалительных заболеваний половых органов;
спаечные изменения в малом тазе;
нарушения менструального цикла (дисменорея, аменорея и т.п.);
гипоплазия половых органов;
гипофункция яичников;
неправильное положение матки, ее опущение;
бесплодие без анатомических изменений во внутренних половых органов;
при слабости, недостаточной сократимости мускулатуры матки и кровотечениях на этой почве;
недержание мочи вследствие физического напряжения;
климактерические явления;
сопутствующие нарушения (болевые синдромы, в том числе головные и пояснично-крестцовые боли, невротические расстройства, заболевания мочевыделительной системы и кишечного тракта);
хирургические вмешательства.

Противопоказания:

общие противопоказания, в том числе опухоли органов малого таза и брюшной полости, состояния, требующие немедленной хирургической помощи;
острые и подострая формы воспалительных заболеваний наружных и внутренних половых органов;
гнойные процессы органов малого таза;
обострение хронического воспаления органов малого таза;
III-IV степень чистоты влагалищной флоры;
повышение температуры (выше 37?), ускорение СОЭ (выше 20 мм в час);
эндоцервицит и эрозия шейки матки;
эндометриоз;
кровянистые выделения;
наличие менструации (при олигоменорее массаж возможен); •наличие беременности или подозрение на нее;
послеродовой и послеабортный периоды в течение 1-2 мес после восстановления нормального менструального цикла;
венерические заболевания;
появление резких болей во время и после массажа.

Задачи массажа:

улучшение крово- и лимфообращения, обменных процессов и регенерации в органах малого таза;
уменьшение застойных явлений в кровеносной и лимфатической системе таза;
восстановление нормального физиологического положения матки;
нормализация моторики, тонуса миометрия и маточных труб;
нормализация овариально-менструальной функции яичников;
восстанавление репродуктивной функции;
ликвидация (рассасывание) инфильтрата в околоматочной клетчатке;
устранение спаек связочного аппарата матки;
смягчение болевого синдрома различной локализации;
улучшении психоэмоционального состояния. Область массажа.

При большинстве заболеваний женской половой сферы основными областями массажа являются: нижнегрудной отдел спины, пояснично-крестцовая и ягодичная области, низ живота, бедра (сегменты D11-12, L1-5 и S1-2). Однако нередко рефлекторные изменения обнаруживают и в дистальных отделах нижних конечностей, и воротниковой зоне (нарушения менструального цикла обычно сопровождаются синдромом головной боли, расстройствами сна), которые также должны подвергаться терапевтическому воздействию. При сопутствующих заболеваниях зона воздействия массажем может значительно расшириться.

Положение при массаже: сидя, лежа на животе или на боку.

Методика массажа.

При лечения женских болезней применяют любые виды лечебного массажа. Наибольшее распространение имеют гинекологический, вибрационный и классический массаж. В настоящее время в практике активно внедряются различного рода рефлекторные виды массажа: сегментарный, соединительнотканный, точечный и т.п. Однако при том или ином патологическом состоянии для достижения наибольшего лечебного эффекта предпочтение отдается определенному виду массажа (табл. 8-2)

Таблица 8-2. Наиболее эффективные виды массажа при различных патологических состояниях женской половой сферы
Патологические состояния	Виды массажа
Хронические воспалительные заболевания	Классический, сегментарный, вибрационный, точечный
Нарушения положения матки	Гинекологический
Слабость мускулатуры матки, кровотечения из-за недостаточной сократительной способности матки	Вибрационный, точечный
Нарушения менструального цикла, гипофункция яичника, женское бесплодие, гипоплазия матки	Сегментарный, вибрационный, соединительнотканный
Рубцово-спаечные процессы	Гинекологический
Болевые синдромы	Сегментарный, вибрационный, точечный

Гинекологический массаж оказывает непосредственное воздействие на органы малого таза, их рецепторный и сосудистый аппарат. Данный массаж (вагинальный) является врачебной процедурой и выполняется только в условиях гинекологического отделения больницы или женской консультации и назначается при нарушении положения матки и рубцово-спаечных процессах после оперативных вмешательств или воспалительных заболеваний женских половых органов.

Вибрационный массаж. Механические колебания вызывают возбуждение рецепторов, расположенных в коже, слизистых оболочках, мышцах и сухожилиях, стенках кровеносных сосудов и во внутренних органах. При этом вибрация оказывает не только локальное, но и общее действие, воздействуя на отдаленные органы и системы, в том числе на ЦНС и гормональную функцию центральных структур головного мозга. Особенности физиологических сдвигов зависят в первую очередь от частоты вибрации, ее интенсивности, продолжительности и локализации воздействия, резонансных свойств тканей, на которые она воздействует. Массаж оказывает и выраженное обезболивающее действие. Вибрационный массаж применяют для усиления сократительной способности мускулатуры матки, при кровотечениях на почве ее слабости, при аменорее, для стимуляции функции яичников и тем самым он показан при бесплодии.

Область воздействия: крестец, область нижних грудных и верхних поясничных позвонков, низ живота, грудные железы, точки акупунктуры, связанные с органами малого таза. Продолжительность воздействия не превышает 3-10 мин. Количество процедур 10-12.

Сегментарный массаж использует рефлекторные связи внутренних органов с поверхностными тканями - кожей, мышцами, фасциями, надкостницей, воздействуя на которые массажными приемами можно существенно улучшить функциональное состояние соответствующих органов. Используются приемы поглаживания, растирания, вибрации из арсенала классического массажа и специфические. Важнейшим и обязательным компонентом эффективного использования данного вида массажа является выявление сегментарных зон - участков тела обычно постоянной локализации с рефлекторными изменениями в тканях. Это могут быть участки гипералгезии в коже и мышцах, мышечные гипертонусы и миогелозы, зоны набухания или втяжения в соединительной ткани. По мере устранения тканевых изменений происходит улучшение функции внутренних органов, сегментарно связанных с этими зонами. Наибольшие рефлекторные изменения при заболеваниях женских половых органов наблюдаются в тканях пояснично-крестцовой области, таза, нижней части живота и бедер. Однако следует обращать внимание и на зоны нижних шейных и верхних грудных сегментов, так как наиболее часто в этой области рефлекторные изменения выявляются при наличии климактерических расстройств.

Сегментарный массаж высоко эффективен при большом спектре женских заболеваний: нарушения менструального цикла, дисменорея, гипоплазия половых органов, болевые синдромы различной локализации, остаточные явления после хирургического вмешательства и воспалительных заболеваний половых органов. Массаж проводят в положении сидя, лежа на животе или на боку. Продолжительность массажа обычно не более 20 мин. Продолжительность курса лечения определяется темпом исчезновения рефлекторных изменений, обычно 6-10 процедур.

Классический интенсивный массаж (Макарова М.Р., Кузнецов О.Ф., 1998). Данный метод основан на использовании приемов классического массажа, но с учетом рефлекторных изменений в мышцах, подкожной жировой клетчатке и коже в пояснично-крестцовой области и живота, возникших от раздражения висцерорецепторов при воспалительных заболеваниях органов малого таза.

Массаж начинают с области живота, воздействуя в последующем на пояснично-крестцовую и ягодичные области. Особый акцент в массаже уделяют воздействию на участки, где отмечается плохая смещаемость тканей, зоны гипералгезии кожи, мышечный гипертонус с целью их устранения.

Массаж живота начинают с плоскостного поверхностного поглаживания переходящего в глубокое, далее - приемы растирания и разминания. Наиболее интенсивно массажные приемы выполняют в подвздошных областях. Направление движений по часовой стрелке и к регионарным лимфатическим узлами. Дополнительно приемами растирания прорабатываются гребни подвздошной кости, области паховой складки, лонного сочленения, а надавливанием (прием разминания) - подвздошная мышца в направлении от гребня подвздошной кости в глубь таза кистью, сжатой в кулак. Этим приемом также воздействуют на ободочную кишку по ее ходу с придавливанием в илеоцекальном и сигмоидальном углу с вибрацией в течение 2-3 сек. Заканчивается массаж области живота вибрацией (сотрясение таза), поглаживанием (плоскостное поверхностное круговое и продольное).

Массаж пояснично-крестцовой области: используются все приемы классического массажа с акцентом на области с рефлекторно измененными тканями и точки выхода спинно-мозговых корешков.

Методические указания. Построение методики интенсивного массажа зависит от течения основного заболевания. У больных хроническим сальпингоофоритом вне обострения с редкими рецидивами заболевания, длительностью последнего до 5 лет, при наличии спаечного процесса малого таза I-II степени процедура массажа начинается с интенсивного воздействия на обе области до появления ощущения легкой болезненности. Продолжительность процедуры до 25-30 мин. Курс состоит из 4-6 процедур с интервалом в 2-3 дня.

У больных с длительностью заболевания более 5 лет, при наличии частых рецидивов развития сактосальпинксов или обширного рубцово-спаечного процесса III-IV степени в малом тазе массаж живота проводится по интенсивной методике с первых процедур и сочетается с более "щадящим" воздействием на пояснично-крестцовую зону. По мере привыкания воздействие на поясничную зону усиливают, используя в процедуре массажа все приемы, увеличивая продолжительность процедур до 25-30 мин. Курс состоит из 5-6 процедур с интервалом 2-3 дня.

ГЛАВА 9. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА В СТОМАТОЛОГИИ

9.1. СРЕДСТВА ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

Лечебная физическая культура применяется при воспалительных явлениях и травматических повреждениях челюстно-лицевой области, нарушениях общего и местного характера.

Из общих нарушений следует отметить расстройства функции дыхания в результате патологических изменений в тканях приротовой области и носоглотки. Воспалительные процессы, болевые ощущения, сопровождающие повреждения, вызывают недостаточную вентиляцию легких. Не меньшее значение имеет и нарушение акта глотания вследствие расстройств координационных действий различных групп мышц: щек, языка, мягкого неба и глотки. В ряде случаев возникает нарушение герметичности закрывания ротовой щели. При поражении костей челюстно-лицевого скелета нарушается функция прикрепленных к ним мышц. Поражения приротовой области и органов полости рта лишают больных возможности производить различные звуки, речь их становится малопонятной.

К нарушениям местного характера относятся расстройства правильного питания: жевания, переворачивания пищи языком, увлажнения языка слюной и др.

ЛФК в комплексной терапии является основным фактором предупреждения и лечения контрактур челюстей, нарушений функции языка, мягкого неба и мимических мышц. Различные средства ЛФК способствуют восстановлению координационных движений мышц, выполняющих акты глотания, жевания и речи.

Основные задачи ЛФК при лечении заболеваний и травм челюстно-лицевой области:

профилактика нарушений деятельности органов дыхания, кровообращения, обмена веществ;
улучшение крово- и лимфообращения в зоне поражения с целью стимуляции процессов регенерации;
сохранение функции мимических и жевательных мышц непораженной половины лица;
улучшение психоэмоциональной сферы;
восстановление трудоспособности больного.

ЛФК назначают при различных поражениях челюстно-лицевой области и отсутствии противопоказаний в комплексе с другими лечебными мероприятиями с первых дней заболевания или повреждения.

Показания к назначению ЛФК:

контрактуры челюстей:
- миогенные (воспалительные рубцовые, рубцовые неврогенные, невромиогенные);
- артрогенные (воспалительные, рубцовые, неврогенные);
- неврогенные (паралитического характера);
воспалительные процессы в начальной стадии и в стадии ремиссии в мягких тканях (шейная, приротовая, подглазничная области, область жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава;
открытые и закрытые переломы нижней и верхней челюсти;
послеоперационный период при вмешательствах на мягких и костных тканях (пластические операции с использованием местных тканей, с замещением дефектов свободной пересадкой или с помощью Филатовского стебля, после операций на костной ткани).

Противопоказания к назначению ЛФК:

общее тяжелое состояние больного, повышение температурной реакции (температура тела выше 37,5 ?С);
наличие острого воспалительного процесса в области поврежденных тканей;
усиление болевых ощущений при физической нагрузке;
опасность вторичного кровотечения в связи с наличием инородного тела вблизи сосудисто-нервного пучка или после операции на сосудах;
недостаточная иммобилизация отломков поврежденной кости;
наличие гнойных процессов;
период после наложения отсроченных швов или после осложнений со стороны внутренних органов.

Средства ЛФК. Гимнастические упражнения являются наиболее благоприятными для воздействия на организм больных, проходящих лечение на этапах стационар - поликлиника - санаторно-курортное долечивание. При помощи этих упражнений можно дозировать физическую нагрузку и избирательно воздействовать на отдельные мышечные группы и функции внутренних органов.

Общеразвивающие упражнения подразделяются по принципу активности - активные, пассивные, активные с помощью, активные с усилием и по анатомическому признаку - для верхних и нижних конечностей; верхних конечностей и пояса верхних конечностей; пояса верхних конечностей и спины; пояса верхних конечностей и шеи; туловища; брюшного пресса и тазового дна (схема 9-1). Можно выделить упражнения: корригирующие, на равновесие, в метании и ловле, с сопротивлением и отягощением, висы и упоры, ритмопластические движения.

Активно-пассивные упражнения выполняются больными с собственной или посторонней помощью. Больной сам себе или методист, захватывая нижнюю челюсть рукой за подбородок или зубной ряд, помогает выполнять движения нижней челюстью. В некоторых случаях пользуются механической тягой с помощью роторасширителя, амортизатора или специальных аппаратов.

Схема 9-1. Основные средства лечебной физической культуры

Пассивные упражнения применяются в виде лечебного и косметического массажа.

Дыхательные упражнения.

В терапии стоматологических больных применяют следующие разновидности дыхательных упражнений.

Статические. При статических дыхательных упражнениях дыхание осуществляется без движения конечностями и туловищем. Эти упражнения используются в основном для обучения больных правильному дыханию в процессе занятий, а также при самостоятельном выполнении ими таких упражнений под руководством методиста.
Динамические. При динамических дыхательных упражнениях дыхание осуществляется с участием вспомогательных дыхательных мышц, при движении конечностей, туловища. Необходима полная согласованность амплитуды и темпа выполняемых движений с ритмом и глубиной дыхания.
Специальные. Специальные дыхательные упражнения проводятся для получения необходимого терапевтического эффекта. Данные упражнения в стоматологических клиниках применяются у больных с нарушениями внешнего дыхания: у детей с врожденными расщелинами неба и губ, после ринопластики, при лечении воспалительных процессов челюстно-лицевой области и др. Эти упражнения применяются для восстановления носового дыхания. В этих случаях проводятся дифференцированное носовое дыхание поочередно через одну ноздрю с зажиманием другой, через обе ноздри - при вдохе и выдохе через нос, а также при вдохе через нос и выдохе через рот.

Для овладения навыком правильного дыхания проводят дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением из исходного положения лежа и сидя:

диафрагмальное дыхание с сопротивлением (с помощью рук методиста) в области края реберной дуги, ближе к середине грудной клетки; с помощью наложения мешочков с песком (от 0,5 до 1,5 кг массы) в области верхнего квадранта живота;
дыхание в наполненный водой сосуд разной емкости (через резиновые трубочки различной длины и диаметра), надувание резиновых игрушек и мячей;
локализованное произвольное дыхание;
упражнения с произнесением согласных звуков.

Дыхательные упражнения для стоматологических больных рекомендуется проводить при произношении различных звуков (ж, з, и, к и др.) с движениями нижней челюсти (открывание рта, боковые движения челюстью).

Все специальные статические дыхательные упражнения проводят в комплексе с общеразвивающими упражнениями, динамическим дыханием, а также с лечебным массажем (пассивные упражнения).

Специальные гимнастические упражнения.

A. Специальные упражнения для жевательных мышц:

открывание и закрывание рта из исходного положения сомкнутых челюстей;
открывание и закрывание рта из положения резцового смыкания зубов;
выдвигание нижней челюсти вперед;
боковые движения челюстей;
открывание рта с одновременным выдвиганием нижней челюсти вперед;
выдвигание нижней челюсти вперед с одновременным и движениям в стороны;
круговые движения нижней челюсти с включением мимических мышц.

Б. Специальные упражнения для мимических мышц:

собирание губ в трубочку;
оттягивание верхней губы вниз;
поднимание нижней губы вверх (достать верхнюю губу);
максимальное смещение ротовой щели попеременно то вправо, то влево;
круговое движение губ;
прищуривание глаз с поднятием мышц скуловой области вверх;
попеременное прищуривание левого (правого) глаза с поднятием мышц скуловой области;
сморщивание лба и поднятие бровей с последующим опусканием.

B. Специальные упражнения на координацию движений:

открывание рта с одновременным запрокидыванием головы, движением рук в различных направлениях, упражнениями для нижних конечностей и позвоночника, дыхательными упражнениями и др.;
движение нижней челюстью вперед и назад с одновременным движением головы вперед и назад;
движение нижней челюстью попеременно вправо и влево с одновременным поворотом головы в ту же сторону;
доставание подбородком поочередно правого и левого плеча, груди;
разведение рук в стороны, отклонив голову назад, открыв рот, затем скрестив руки перед грудью, опустив голову, закрыв рот.

Аналогичные упражнения с отведением рук в стороны можно проводить с гимнастическими предметами в исходном положении лежа, сидя и стоя, а также при ходьбе.

В комплексе лечебных мероприятий при контрактурах височнонижнечелюстного сустава применяется механотерапия с использованием специальных аппаратов, разработанных для стоматологической клиники (схема 9-2).

Схема 9-2. Средства механотерапии в комплексном лечении контрактур в стоматологии

Для расслабления мышц, размягчения рубцов перед проведением механотерапии рекомендуются массаж жевательных мышц, горячие компрессы или парафиновые аппликации.

9.2. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ В СТОМАТОЛОГИИ

В занятия ЛФК целесообразно включать упражнения для различных мышечных групп с некоторым акцентом нагрузки на плечевой пояс и шею. Следует иметь в виду, что больным с воспалительными процессами или после травм в челюстно-лицевой области упражнения с наклонами туловища и резкими движениями противопоказаны;
мимические и жевательные мышцы расположены в одном регионе и поражаются в ряде случаев одновременно, поэтому в занятиях рекомендуется использовать упражнения для обеих групп мышц;
мимические мышцы имеют одну точку прикрепления к костной ткани, поэтому обладают небольшой силой и при их поражении требуется более длительный срок восстановления, чем для жевательных мышц;
для более рационального распределения нагрузки необходимо чередовать упражнения для жевательных мышц с упражнениями для мимических мышц, охватывая при этом и другие группы мышц (общеразвивающие упражнения). После более выраженной нагрузки (упражнения для жевательных мышц) показано снижение последней (упражнения для мимических мышц);
мимические мышцы приротовой области участвуют в выполнении не только основной функции, но и в актах глотания, дыхания, речи, приема пищи. Поэтому упражнения для их тренировки необходимо включать в занятия, даже если эта группа мышц не поражена;
при травматических поражениях челюстей, когда возникает опасность смещения костных отломков, активные движения с помощью, с усилием до наступления полной консолидации зоны поражения, как правило, исключаются;
при иммобилизации костных отломков челюстей рекомендуются упражнения в посылке импульсов к вертикальному движению челюстью (идеомоторные упражнения) и изометрическому напряжению мышц, а также упражнения для мимических и жевательных мышц;
для восстановления силы мышц в процессе занятий ЛФК применяют упражнения с сопротивлением (дозированным сопротивлением) в виде нагрузки на подбородок, выполняемой рукой методиста, а затем самим больным;
височно-нижнечелюстной сустав - парный, поэтому изолированно не могут осуществляться движения как в левом, так и в правом суставе. Это имеет значение в восстановлении функции, так как чаще всего патологический процесс располагается на одной половине лица. При выполнении упражнений необходимо следить за тем, чтобы непораженная половина лица помогала пораженной;
учитывая, что наиболее сложными для выполнения являются круговые и боковые движения в височно-нижнечелюстном суставе, при первых занятиях необходимо помогать больному направляющим движением за подбородок;
при мышечных контрактурах челюстей необходимо помнить о том, что у больных может быстро наступить чувство переутомления во время движения нижней челюстью. Для предупреждения наступающего переутомления рекомендуется делать паузы между упражнениями для отдыха (экспозиция 2-3 мин);
для более рационального распределения физической нагрузки необходимо чередовать упражнения для жевательных мышц с упражнениями для мимических и других групп мышц;
наибольшее расслабление мышц лица достигается в исходном состоянии сидя и стоя;
во время проведения занятий необходимо размещать больных перед зеркалом так, чтобы они могли контролировать свои движения;
занятия ЛФК повторяются больным (в начале лечения) не менее 2-3 раз в день под наблюдением методиста ЛФК или в виде самостоятельных занятий. В дальнейшем количество самостоятельных занятий должно постепенно увеличиваться до 5-8 раз в день;
специальные упражнения выполняются только симметрично как для пораженной, так и непораженной половины лица. Наличие дренажей в ране и системы диализа не являются противопоказанием к выполнению упражнений;
в самостоятельных занятиях больные выполняют только специальные упражнения. При показаниях во время занятий ЛФК и приема пищи можно снять резиновую тягу (при двухчелюстной фиксации) для восстановления подвижности нижней челюсти;
в период образования костной мозоли (3-4 нед.) при травматических повреждениях челюстей физические упражнения должны быть направлены на восстановление функции височно-нижнечелюстного сустава, силы и выносливости мимических и жевательных мышц.

9.3. ДВИГАТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ

Различают три периода течения заболевания или травматического поражения челюстно-лицевой области.

Первый период - период острого проявления патологического процесса. Он характеризуется развитием воспалительных или реактивных воспалительных процессов в поврежденных тканях или значительной интоксикации.

Задачи ЛФК: профилактика возможных осложнений со стороны внутренних органов, улучшение крово- и лимфообращения в зоне поражения с целью стимуляции репаративно-регенеративных процессов, профилактика развития грубых стягивающих рубцов в области слизистой оболочки рта и кожных покровов лица, контрактур жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава, выработка элементарных бытовых навыков (например, оттягивание угла рта для лучшего приема пищи, собирание губ в трубочку и др.), поддержание общей тренированности организма.

В этот период рекомедуется проводить упражнения для мышц, не связанных с поврежденными тканями, и дыхательные упражнения. Применяют дозированные движения общего характера и локальные (местные) для непораженных мышц, косвенно воздействующие на пораженные ткани.

Физические упражнения в этом периоде способствуют улучшению местного обмена, рассасыванию кровоизлияний и профилактике развития стягивающих рубцов.

Второй период - подострый, характеризуется уменьшением или исчезновением воспалительных явлений и улучшением общего состояния больного.

Задачи ЛФК: борьба с развитием контрактур, восстановление подвижности височно-нижнечелюстных суставов, а также функций различных групп мышц.

Рекомендуется проводить следующие специальные упражнения (на фоне общеразвивающих и дыхательных):

активные свободные, активные с помощью для нижней челюсти с максимально возможной амплитудой движения;
массаж языком поврежденной слизистой оболочки и собственно полости рта в целях уменьшения образования грубых рубцов;
активные движения мимических мышц и массаж кожных покровов с целью профилактики рубцовых образований;
активные движения с помощью и использованием резиновых пробок, клиньев, активные движения для височно-нижнечелюстного сустава;
упражнения для языка в случае его повреждения для восстановления нормальной функции речи. В занятиях применяются упражнения вне полости рта и произношение гласных звуков, слогов, слов (например, высунуть язык в виде "лопатки" и расслабить его, загнуть язык крючком вверх, затем вниз, кончиком языка провести по зубному ряду с внешней стороны и др.).

После того как язык достиг хорошей подвижности, следует переходить к произношению букв и слов. В дальнейшем рекомендуется чтение вслух и нараспев.

Третий период характеризуется восстановлением функции челюстно-лицевого аппарата. Он соответствует образованию костной мозоли при повреждении костной ткани и окончанию рубцевания или эпителизации при повреждениях мягких тканей.

Задача ЛФК - восстановление нарушенных функций пораженного органа и трудоспособности больного.

Средства ЛФК применяются при контрактурах челюстей, рубцовых изменениях в приротовой области, поражениях лицевого нерва, повреждении языка, мышц шеи.

Специальные физические упражнения для тренировки мышц мягкого неба, верхней губы и языка.

Упражнения для мышц мягкого неба.
1. Полоскание горла теплой водой (произносить звук "гр-гр-гр", голова запрокинута).
2. Вдох через рот с произношением звука "хр-хр-хр" - вибрация неба (ноздри прижаты).
3. Глотание воды (20-30 маленьких глотков).
4. Медленный глубокий прерывистый вдох через левую (правая прижата, рот закрыт), а потом правую ноздрю.
5. Произвольное поднимание и опускание мягкого неба (выполнять перед зеркалом 10-15 раз).
6. Надувание резиновой игрушки (ноздри не прижимать, считать число выдохов).
7. Произвольное покашливание, рот открыт (выполнять перед зеркалом, наблюдая за движением неба).
8. Пальцевой массаж твердого и мягкого неба (поглаживание в направлении спереди назад).
9. Произношение звука "а-а-а" на коротком выдохе.
10. Произношение звуков "и-о", "э-о" на вдохе.
11. Упражнения для мышц верхней губы.
1. Оттягивание углов рта кверху и в стороны (активное и с помощью пальцев).
2. Выпячивание губы. Постараться достать до перегородки носа во время энергичного носового вдоха.
3. Надувание воздуха под верхнюю губу.
4. Массаж языком круговой мышцы рта.
5. Надуть щеки и, надавливая на них пальцами, медленно выпускать воздух через плотно сжатые губы.
6. Сжать губами кончик языка и рисовать в воздухе буквы или различные фигуры (круги, квадраты и т.д.).
7. Сложить губы трубочкой и произносить звук "фу".
8. Сжимать ритмично тонкую пластинку, расположенную между губами, в течение 20-30 сек.
9. Линейку удерживать губами в горизонтальном положении. Постепенно увеличивать груз, расположенный на противоположном конце линейки.
10. Сложить напряженно губы трубочкой и медленно растягивать пальцами углы рта.
11. Струей воздуха пытаться сдуть клочок тонкой бумаги, лежащей на ладони. Постепенно увеличивать расстояние и изменять направление струи воздуха.
12. Произносить звуки "п, б, м, в, ф".
Упражнения для мышц языка.
1. Высовывание языка и облизывание губ (рот полуоткрыт, открыт).
2. Приподнять кончик языка к верхним резцам и провести им по твердому и частично мягкому небу.
3. Высунуть язык, придав ему форму трубочки, лопатки, максимально повернуть его вправо, влево, вверх и вниз.
4. Сильный упор кончиком языка в небные поверхности верхних резцов при сокращенной жевательной мускулатуре.
5. Быстрое сгибание и разгибание языка (упираться в передний отдел твердого неба) с одновременным его высовыванием.
6. Круговое движение языком по внутренней и наружной сторонам зубных рядов (справа налево и слева направо).
7. Щелкание языком.
8. Произношение звуков "т-к", "рт-тр", "д-д-д".
9. Упираться кончиком языка в щеки.
10. Произвести медленное движение кончиком языка по верхнему ряду зубов (сосчитать число зубов).
11. Попытаться достать языком кончик носа.
12. Проглатывание слюны или маленьких глотков воды. Кончик языка прижат к переднему участку твердого неба.

9.4. МАССАЖ И ОСОБЕННОСТИ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Массаж лица применяется в двух видах: лечебный (классический) и гигенический (косметический).

Лечебный массаж подразделяется на подготовительный, детальный и заключительный.

Лечебный массаж показан:

при большинстве стоматологических заболеваний: повреждение мягких тканей лица, переломах челюстных костей и их последствиях;
одонтогенных воспалительных процессах в стадии стихания;
контрактурах челюстей;
аномалиях зубочелюстной системы и парадонтопатии;
реконструктивно-восстановительных операциях по поводу врожденных и приобретенных дефектов лица.

Эти показания к назначению массажа при стоматологических заболеваниях не являются исчерпывающими. Лечащий врач, исходя из механизмов физиологического действия приемов массажа, принимает решение о назначении его в конкретных случаях.

Противопоказания к назначению массажа в стоматологии:

острые и подострые состояния, сопровождающиеся выраженными реакциями организма (повышение температуры тела, СОЭ, воспалительный отек и обширное кровоизлияние в мягкие ткани лица);
гнойные процессы в челюстно-лицевой области (абсцессы, флегмоны, лифадениты, острые воспалительные заболевания слюнных желез и т.д.);
острый остеомиелит, опухоли челюстно-лицевой области, гнойничковые заболевания кожи лица, вирусные дерматозы и др.;
наличие инородных тел вблизи крупных сосудов лица и шеи.

Лечебный массаж при стоматологических болезнях имеет ряд особенностей, связанных с анатомо-физиологическими свойствами мягких тканей лица (кровоснабжение, лимфообращение, иннервация).

Массажные приемы на лице (особенно разминание) необходимо выполнять осторожно, чтобы не вызвать значительного растягивания кожи и повреждения эластических волокон. Чем нежнее мягкие ткани лица и чем больше нарушена эластичность кожи, тем более щадящим и нежным должны быть массажные движения.

Направление массажных движений (приемов) на лице должно совпадать с направлением тока лимфы по лимфатическим сосудам. Лечебный массаж лица основан на применении массажных приемов, из которых основными являются поглаживание, растирание, разминание и вибрация.

Поглаживание на лице проводят вдоль массажных линий ладонной поверхностью концевой фаланги одного или нескольких пальцев, а также кистью, лежащей свободно без напряжения с сомкнутыми пальцами. Под влиянием поглаживания усиливается лимфо- и кровоток, снижается возбудимость нервной системы, уменьшаются болевые ощущения и отмечается выраженный рассасывающий эффект.

После выполнения нескольких туров поглаживания соответствующей половины лица и шеи (подготовительный массаж) приступают к массажу отдельных областей лица (детальный массаж). При детальном массаже используют наряду с поглаживанием растирание, разминание и вибрацию.

Растирание способствует увеличению подвижности тканей, растяжению рубцов и спаек, усилению местного кровоснабжения и рассасыванию инфильтратов, повышению тонуса мышц и их сократительной способности. Применяя растирание в области выхода на поверхности лица ветвей тройничного и лицевого нервов, а также двигаясь по ходу этих нервов, добиваются понижения чувствительности и уменьшения боли при невритах и невралгиях.

В зависимости от анатомо-топографических особенностей массируемой области, клинических показаний растирание на лице выполняют ладонными поверхностями концевых фаланг одного пальца (I, II, III) или двух-трех (II-III или II-IV). При растирании II или III пальцем кисть опирается на 1 палец. При необходимости энергичного воздействия растирание проводят 1 пальцем, используя остальные в качестве опоры.

При растирании на лице придерживаются направления массажных линий. Однако массажные движения могут проводиться не только по ходу лимфатических и кровеносных сосудов, но и против тока крови и лимфы. Растирание проводят одной и обеими руками продольно, поперечно (в зависимости от расположения рубцов и спаек) и кругообразно (пальцы совершают движение по часовой стрелке с медленным продвижением вдоль массажных линий). После растирания проводят несколько поглаживающих движений и приступают к разминанию.

Разминание используют в основном для воздействия на круговую мышцу рта и мышцы щечной области с целью усиления сократительной способности и ликвидации их функциональной недостаточности. Усиление под влиянием разминания кровоснабжения массируемой области способствует улучшению питания тканей и повышает регенеративно-репаративные процессы.

Основные требования к технике выполнения разминания на лице: максимальное расслабление массируемых мышц; разминание выполняется в направлении мышечных волокон плавно, ритмично, медленно и безболезненно; при разминании захваченная кожная складка слегка сдавливается и прижимается к лицевым костям (движение напоминает выдавливание косточки из зрелой сливы); разминание выполняют концами указательного и большого пальцев, избегая оттягивания кожной складки.

Наряду с разминанием мягких тканей лица используют и такие вспомогательные приемы, как надавливание и подергивание.

Надавливание при массаже мимических мышц проводят концами I или II пальцев, а также ладонными и тыльными поверхностями сложенных вместе последних четырех пальцев. Прерывистое давление совершают в темпе 40-45 раз в минуту.

Подергивание кожи лица применяют для стимуляции мимических мышц и повышения тургора кожи. Движения выполняют 1 или 2 пальцами, захватывая и оттягивая ткани (как при подергивании струн гитары), в темпе 100-120 раз в 1 мин. Выполнять основные и вспомогательные приемы разминания нужно очень осторожно.

Разминание завершают поглаживанием, а затем приступают к вибрации или поколачиванию.

Благодаря вибрации улучшается трофика тканей, уменьшается срок заживления ран, улучшается деятельность мышц, активизируются регенеративные процессы и т.д.

Особое место в комплексном лечении больных стоматологического профиля занимает массаж слизистой оболочки полости рта. Благодаря дозированному механическому воздействию на ткани полости рта улучшается циркуляция крови и лимфы, ускоряется рассасывание воспалительных процессов.

Наиболее широко применяют массаж слизистой оболочки полости рта при парадонтозе и парадонтопатии. Механическое раздражение рецепторного аппарата парадонта способствует нормализации нейрососудистой регуляции и усилению клеточного обмена за счет стимуляции кровообращения.

Массаж может осуществляться самим больным (ручной аутомассаж) или при помощи специальных аппаратов. При аутомассаже применяют поглаживание, растирание и прерывистое давление (выполняют одним или двумя пальцами).

Перед началом процедуры следует тщательно прополоскать рот теплой водой, раствором гидрокарбоната натрия (1 чайная ложка на стакан воды) или слабым раствором перманганата калия. Пальцы, которыми выполняют массаж, нужно смазать вазелиновым маслом или глицерином.

Начинают и заканчивают пальцевой массаж поглаживанием десен в направлении от шейки к верхушке корня зуба. Растирание выполняют круговыми движениями по горизонтали вдоль альвеолярного отростка, чередуя с легким прерывистым давлением на десну. Процедура не должна вызывать боли.

Массаж проводят поочередно на всем протяжении десны в течении 3-5 мин 2-3 раза в день.

Противопоказания к назначению пальцевого массажа слизистой оболочки рта: осложнения парадонта (например, абсцедирование), нарушение целостности слизистой оболочки; геморрагический диатез и гемофилия; новообразования.

Наиболее эффективен пальцевой массаж десен на заключительном этапе лечения парадонтоза.

Гигиенический массаж (косметический) предупреждает развитие дряблости и вялости кожных покровов, препятствует появлению складок и морщин, кожа становится более эластичной и упругой, уменьшается отечность.

При выполнении массажных приемов следует придерживаться следующих правил:

массаж должен начинаться мягко и нежно, затем постепенно усиливаться и мягко и нежно заканчиваться;
частота применения отдельных приемов массажа может быть неодинаковой: ряд приемов следует повторять до 4-5 раз, увеличивая в необходимых случаях их силу;
не рекомендуется начинать массаж энергично и прекращать внезапно;
массаж лица достаточно проводить через день; в пожилом возрасте целесообразно массировать лицо не чаще 2 раз в неделю; после массажа необходим отдых в течении 10-15 мин;
при проведении процедуры массажист находится позади пациента; для получения равномерного и одинаковой силы воздействия на симметричные области лица массаж проводят обеими руками одновременно по направлению кожных линий либо под очень острым углом к ним;
кожные линии на лбу идут от бровей к краю волосяного покрова, их ход совпадает с направлением роста волос на бровях. На висках эти линии располагаются в виде спирали, на носу они имеют направление от кончика носа к его основанию, т.е. к щекам. Вокруг глаз кожные линии направлены в сторону носа, на подбородке, особенно в центре его, располагаются сверху вниз, на щеках - от боковых поверхностей носа и верхней губы назад к уху и вниз к краю н/челюсти;
движения рук при поглаживании должны быть строго ритмичными, скользящие движения следует производить с одинаковой скоростью обеих рук без отрыва пальцев от поверхности кожи, круговые движения должны быть одинакового размаха;
при растирании в форме "пиления" обе руки передвигают в стороны на одинаковое расстояние с одинаковой силой нажима. При "зигзагообразном" растирании размах движений, производимых обеими руками, должен совпадать;
при разминании одной или двумя руками необходимо захватывать кожу всеми пальцами с одинаковой силой, а длительность выжимания должна быть равномерной;
прием поколачивания можно выполнять только путем свободных движений в суставах пальцев и кисти. Чем больше суставов участвует в движении, тем эластичнее поколачивание.

Различают косметический массаж по крему и пластический массаж.

Массаж косметический по крему.

Цель - улучшение вида кожи лица, предупреждение ее преждевременного старения, устранение сухости, морщин, отечности и др. Проводить его рекомендуется лицам старше 30 лет.

Показания: пониженное салоотделение кожи лица, начинающееся старение кожи лица и шеи (профилактический массаж), отечность, одутловатость, парез лицевого нерва, склеродермия, наличие свежих гипертрофических рубцов.

Противопоказания: лихорадочные состояние, острые воспалительные процессы, заболевание кожи лица (гнойничковые, дерматит, экзема и др.), резко выраженный гипертрихоз, грибковые заболевания, плоские бородавки.

Основные приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрация, поколачивание, рубление.

Массаж пластический. Применяют при увядающей коже лица. Показания и противопоказания такие же, как при косметическом массаже по крему. Продолжительность массажа лица - 10-12 мин, а в сочетании с массажем задней поверхности шеи - 15 мин. На курс лечения 10-20 процедур, которые выполняются через день и реже 2 раза в неделю. Пластический массаж рекомендуется чередовать с косметическим массажем по крему и заканчивать наложением маски; выполняется по тальку.

Основные приемы: поглаживание, разминание, поколачивание (петлеобразное поколачивание, поколачивание прямыми пальцами), вибрация.

Самомассаж - средство для сохранения тонуса кожных покровов и мышц в области лица.

При самомассаже используют следующие приемы:

поглаживание лба: подушечками III и IV пальцев поглаживают лоб в направлении от бровей к волосистой части головы; правой рукой поглаживают правую половину лба, левой - левую;
поглаживание верхней части щеки: подушечками II и III пальцев проводят легкое поглаживание в направлении от спинки носа к височной области;
поглаживание средней части щеки: проводят ладонной поверхностью II и III пальцев от середины верхней губы по направлению к наружному слуховому проходу;
поглаживание нижней части щеки и подбородка. Различают два способа: поглаживание ладонной и тыльной поверхностью пальцев. Ладонной поверхностью пальцев легко и поверхностно поглаживают от середины подбородка к мочкам ушных раковин, тыльной поверхностью четырех пальцев обеих рук - от середины подбородка, под ним и в стороны - по направлению к ушным раковинам.

ГЛАВА 10. ЗАДАЧИ И СОДЕРЖАНИЕ СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

10.1. СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА - СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

Спортивная медицина (СМ) является составной частью лечебнопрофилактической медицины, а также неотъемлемой частью медицинского обслуживания населения, одним из решающих условий высокой эффективности физического воспитания, рационального использования средств физической культуры и спорта в интересах здоровья человека и его физического совершенства.

В нашей стране впервые в истории был введен обязательный врачебный контроль за здоровьем всех лиц, занимающихся физической культурой (ФК) и спортом, что является одним из важных принципов отечественного физкультурного движения и придает ему оздоровительную направленность. Следует помнить, что наименование дисциплины "спортивная медицина" получило широкое распространение с 50-х годов XX века, а с момента своего зарождения и на первых этапах развития дисциплина называлась "врачебный контроль за здоровьем лиц, занимающихся физической культурой и спортом".

В настоящее время в стране сложилась научно обоснованная система организации спортивной медицины, определились ее содержание и направление работы, имеется широкая сеть практических учреждений, сформировались специальные врачебно-физкультурные диспансеры (ВФД), центры здоровья и др., которые выросли в крупные лечебнопрофилактические учреждения нового типа. Определились формы взаимосвязи общей сети лечебно-профилактических учреждений здравоохранения с ВФД, центрами здоровья, выработаны более рациональные формы и методы работы врачей и др. Количество людей, приобщающихся к занятиям ФК и спортом, растет с каждым днем, и это требует постоянного совершенствования организации врачебного контроля.

Осуществление систематических врачебных наблюдений за огромным количеством людей, занимающихся оздоровительной физкультурой и спортом, является главной задачей спортивной медицины.

Перед спортивной медициной стоят следующие задачи :

определение состояния здоровья, физического развития и в соответствии с этим рекомендация рациональных средств и методов физического воспитания и спортивной тренировки;
организация и осуществление регулярного врачебного наблюдения за здоровьем всех лиц, занимающихся оздоровительной физкультурой (ФК) и спортом;
определение наиболее рациональных санитарно-гигиенических условий физического воспитания и осуществление системы мероприятий, направленных на устранение факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на человека в процессе занятий оздоровительной ФК и спортом;
содействие правильному проведению занятий оздоровительной ФК и спортом с лицами разного возраста и пола, различных профессий и с разным состоянием здоровья;
содействие обеспечению высокой эффективности всех физкультурно - оздоровительных мероприятий;
научное обоснование средств и методов физического воспитания;
разработка новых, наиболее совершенных методов врачебных наблюдений за спортсменами, санитарно-гигиенических исследований, диагностики, лечения и предупреждения возможной травматизации опорно-двигательного аппарата или различных заболеваний у спортсменов, связанных с чрезмерной физической нагрузкой.

Изложенные задачи, стоящие перед спортивной медициной, определяют ее содержание, которое находится в полном соответствии с оздоровительными принципами физкультурного движения и профилактическим направлением отечественной медицины.

Основными разделами содержания работы по спортивной медицине являются следующие (схема 10-1):

врачебное обследование лиц, занимающихся оздоровительной ФК и спортом;
диспансеризация ведущих контингентов спортсменов;
врачебно-педагогические наблюдения;
оздоровительные, лечебные и профилактические мероприятия;
санитарно-гигиенический надзор за местами и условиями проведения спортивных занятий и соревнований;
медицинское обеспечение спортивных соревнований и массовых видов ФК;
профилактика спортивного травматизма.

Рис. 10-1. Основные разделы спортивной медицины

10.2. ВРАЧЕБНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛИЦ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ

Практическим разделом спортивной медицины является врачебный контроль за здоровьем физкультурников и спортсменов. Эта работа осуществляется двумя путями: а) специализированной службой (ВДФ и центры здоровья) и б) общей сетью лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.

Основная задача врачебных обследований:

допуск к спортивным занятиям, систематическое изучение влияния этих занятий на физическое развитие, состояние здоровья и функциональное состояние лиц, занимающихся оздоровительной ФК и спортом;
определение тренированности лиц, занимающихся физической культурой и спортом.

Врачебные наблюдения состоят из: а) первичных; б) повторных и в) дополнительных врачебных обследований.

Первичные врачебные обследования проводятся для всех лиц, начинающих занятия оздоровительной ФК и спортом. При этом определяются состояние здоровья, физическое развитие и приспособляемость организма к дозированным физическим нагрузкам. Если при обследовании в состоянии здоровья и физическом развитии выявляются незначительные отклонения, то в занятия ФК и спортом вносятся ограничения, рекомендуется коррекция характера и режима спортивной тренировки.
Повторные врачебные обследования имеют задачу - определение влияния регулярных занятий оздоровительной ФК и спортом на состояние здоровья, физическое развитие и функциональные возможности спортсмена. При этих обследованиях выясняется также степень сдвигов в функциональном состоянии организма спортсмена в связи с динамикой тренированности.

Обследования спортсменов проводятся не реже 1 раза в год, лиц среднего и пожилого возраста, занимающихся оздоровительной ФК, - 2 раза в год. Спортсмены, находящиеся на диспансерном наблюдении, проходят регулярные обследования не менее 4 раз в год.

Дополнительные врачебные обследования направлены на решение вопроса о допуске к соревнованиям, а также к тренировкам после перенесенных заболеваний (и травм), длительных перерывов в занятиях, при явлениях переутомления, по рекомендации тренеров или по просьбе спортсмена. Дополнительные обследования проводятся также для спортсменов, допущенных к занятиям, но имеющих отклонения в состоянии здоровья.

По результатам обследования врач составляет заключение, которое должно включать:

оценку состояния здоровья, физического развития и функционального состояния;
указание о допуске к занятиям и соревнованиям; рекомендации по организации и проведению лечебно-профилактических и восстановительных мероприятий;
рекомендации по режиму и методике занятий или спортивной тренировке;
назначение на очередное или дополнительное обследование. Всем учащимся определяют медицинскую группу для занятий на уроках физического воспитания или в спортивных секциях.

В основную группу включают здоровых лиц (учащихся школ и колледжей, студентов и др.), а также имеющих незначительные отклонения в состоянии здоровья, но достаточно физически подготовленных. Этой группе разрешают в полном объеме занятия по учебным программам физического воспитания, занятия в спортивных секциях, участие в соревнованиях.

В подготовительную группу зачисляют лиц с незначительными отклонениями в состоянии здоровья и физического развития либо при недостаточной физической подготовке.

Специальную группу составляют лица, имеющие значительные отклонения в состоянии здоровья (постоянного или временного характера), но допущенные к выполнению учебной и производственной работы. Они занимаются по специальным программам физического воспитания.

Кроме того, в заключение врач дает рекомендации по характеру и режиму тренировки, вносит ограничения, а в случае необходимости определяет лечебно-профилактические мероприятия, назначает срок повторного врачебного обследования.

Углубленное медицинское обследование (УМО) преследует цель - получение наиболее полной и всесторонней информации о состоянии здоровья, физическом развитии, функциональном состоянии организма и общей работоспособности спортсменов сборных команд России на основных этапах тренировочного цикла подготовки. Программа УМО унифицирована применительно к циклическим, скоростно-силовым, сложнокоординационным видам спорта, к спортивным играм и единоборствам. Подобный подход обеспечивает возможность динамических наблюдений за спортсменами в годовом и олимпийском циклах подготовки, а также сопоставления полученных данных.

10.3. ДИСПАНСЕРНЫЙ МЕТОД НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СПОРТСМЕНАМИ

Диспансеризация ведущих контингентов спортсменов является активной формой врачебного наблюдения зарегулярно тренирующимися и выступающими в соревнованиях спортсменами, которые ведут круглогодичную тренировку. Этот метод стал применяться после организации в стране врачебно-физкультурных диспансеров (ВФД).

Основные задачи диспансерного наблюдения:

укрепление здоровья и улучшение физического развития спортсменов, длительное сохранение их высокой спортивной работоспособности;
предупреждение и выявление ранних признаков нарушения состояния здоровья, переутомления, перетренированности и перенапряжения;
содействие повышению спортивного мастерства и совершенствованию методики тренировки.

Работа по медицинскому и медико-биологическому обеспечению спортсменов сборных команд страны и их резерва осуществляется ГУ "Центра спортивной подготовки". К этой работе привлекаются соответствующие диспансеры, которые при необходимости пользуются услугами специалистов медицинских академий и университетов, профильных лечебно-профилактических институтов. В число критериев эффективности подготовки спортсменов относится "цена" спортивной подготовки (результата, рекорда), которая формализуется с медицинских позиций возможностью (невозможностью) достижения по состоянию здоровья должного спортивного показателя, потерей дней тренировок и ограничение занятий со сниженными характеристиками индивидуальной подготовки, нестабильности и непланируемое снижение спортивных результатов, рост патологических состояний, обострений хронических заболеваний, социальный дискомфорт, преждевременный отсев по медицинским противопоказаниям. Отсюда оценка уровня здоровья будет включать (В.Н. Санинский):

квалификацию и достаточный комплекс специалистов, их преемственность;
частоту и последовательность скрининга и его место в общей системе врачебных наблюдений;
учет профессиональной патологии; оценку нормы и патологии (учет специфики вида спорта, пола, возраста и др.);
изучение и анализ факторов риска (концепция т.н. приемлемого риска должна иметь не только нормативное, но и социальное значение);
учет напряженности адаптации в условиях тренировочных нагрузок как критерий оценки состояния организма;
минимизацию использования лекарственных препаратов;
профилактику, лечение, восстановление, реабилитацию, необходимые противоэпидемиологические мероприятия и др.

10.4. ВРАЧЕБНО-ФИЗКУЛЬТУРНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

Цель такой консультации - решение вопросов, связанных с занятиями физкультурой и спортом или использованием их средств для лечения. При этом может быть проведено углубленное обследование с применением функциональных проб. В одних случаях консультация дается педагогу или тренеру, в других - спортсмену как во время плановых медицинских осмотров, так и при обращении к врачу с целью получения дополнительной информации по вопросам физиологии физических нагрузок, самоконтроля и др.

10.5. ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ, ЛЕЧЕБНЫЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ

Этот раздел имеет важное значение в укреплении здоровья лиц, занимающихся физкультурой и спортом и осуществляется врачами спортивной медицины совместно с врачами лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений. Эта работа организуется на основе результатов врачебных наблюдений и проводится для устранения отклонений в состоянии здоровья и восстановления общей и спортивной работоспособности спортсменов.

Среди оздоровительных мероприятий определенное место занимает закаливание спортсменов естественными факторами природы.
Профилактические занятия включают меры по предупреждению простудных заболеваний, ряда инфекционных заболеваний, а также повреждений или заболеваний опорно-двигательного аппарата.

10.6. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

Основная цель экономики спортивной медицины состоит в том, чтобы содействовать организации высокоэффективного медицинского обеспечения спортсменов и лиц, занимающихся ФК и спортом при экономически обоснованных материальных и финансовых затратах.

Достичь этой цели медицинская служба может постоянным изысканием путей наиболее рационального и эффективного распределения тех материальных и финансовых ресурсов, которые выделяются на охрану здоровья спортсменов и лиц, занимающихся ФК и спортом, тем самым, обеспечивая повышение их спортивных результатов и спортивного долголетия.

Под экономической эффективностью СМ необходимо понимать тот положительный вклад, который она вносит путем улучшения здоровья и повышения работоспособности спортсменов и лиц, занимающихся ФК и спортом, в том числе рост их спортивного мастерства, а также производительности труда развития общественного воспроизводства роста национального дохода.

Взаимосвязь СМ и экономики народного хозяйства сегодня рассматривается по двум основным направлениям (Котенко С.А., 2000):

это возможность влияния СМ на дальнейшее развитие народного хозяйства;
влияние экономического развития на дальнейшее совершенствование форм и методов охраны здоровья спортсменов и лиц, занимающихся ФК.

Из схемы 10-2 видно, как СМ прямо или косвенно участвует в экономической жизни страны: при этом характер влияния может быть как положительным, так и отрицательным, если иметь в виду только чисто экономическую сторону.

Экономическая эффективность связана с основными понятиями экономики СМ, изучающей ее место в общей системе развития спортивных сил, спорта, здравоохранения, порядок и эффективность использования материальных, финансовых и кадровых ресурсов медицинской службы системы медицинского обеспечения спортсменов (СМОС), влияние СМ на экономический потенциал страны. В рамках экономики медицинской службы СМОС осуществляется экономический анализ эффективности ее мероприятий: первичной и вторичной профилактики; ликвидации или значительного сохранения последствий отдельных заболеваний, видов травматизма, снижения заболеваемости и повышения профессиональной трудоспособности спортсменов и лиц, занимающихся ФК и спортом; совершенствование диагностических программ; реализация оптимальной программы лечебных, лечебно-профилактических, реабилитационных и восстановительных мероприятий. Сюда же входит анализ стоимости содержания и эффективности использования ВФД, кабинетами врачебного контроля спортивных школ, сборных команд России и др., материальных, кадровых и финансовых ресурсов экономической эффективности выявления внутренних ресурсов. Модель экономики лечебно-профилактического обеспечения лиц, занимающихся ФК и спортом, представлена на схеме 10-3.

Схема 10-2. Влияние спортивной медицины на развитие экономики (по Костенко С.А., 2000)

Схема 10-3. Влияние спортивной медицины на физкультурно-оздоровительную и спортивную политику РФ (Котенко С.А, 2000)

Таким образом, экономику лечебно-профилактического обеспечения спортсменов и лиц, занимающихся ФК и спортом, следует рассматривать как междисциплинарное научное направление, которое интегрирует частные вопросы экономической эффективности отдельных физкультурно-оздоровительных и спортивно-медицинских подсистем и программ (Котенко С.А.).

ГЛАВА 11. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ

Для решения задач, стоящих перед спортивной медициной, каждый человек, занимающийся физической культурой и спортом или приступающий к занятиям, проходит врачебное обследование. Оно состоит из общего клинического обследования, антропометрических измерений и проведения функциональных проб. На основании полученных данных выносится врачебное заключение.

Объем врачебного обследования зависит от конкретных целей и условий его проведения. Обязательными являются сбор медицинского и спортивного анамнеза, исследование физического развития, определение состояния нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, систем пищеварения, выделения и др. В таком объеме врачебное обследование проводится для всех лиц, приступающих к занятиям или уже занимающихся физической культурой и спортом, и оформляется в виде "врачебно-контрольной карты физкультурника". Объем врачебного обследования спортсменов высокой квалификации значительно шире и включает в себя ряд специальных методов исследования.

Характер исследований обусловлен их основной целью. Для приступающих к занятиям физическими упражнениями это назначение соответствующего их функциональному состоянию тренировочного режима. Для тех кто уже занимается оздоровительной физкультурой и массовым спортом - оценка эффективности этих занятий, соответствие тренировочного режима функциональным возможностям организма. У спортсменов врачебное обследование решает целый ряд специальных задач, главные из которых - определение состояния здоровья и функциональной готовности к тренировочной или соревновательной нагрузке, а также выявление признаков неблагоприятного влияния физических нагрузок на организм вследствие их неадекватности.

Медицинский анамнез собирают по общепринятым правилам и дополняют спортивным. Спортивный анамнез включает сведения о том, занимается ли обследуемый физической культурой и спортом давно или впервые приступает к занятиям, каким именно видом спорта или оздоровительной тренировкой преимущественно занимается, участвует ли в соревнованиях, каковы его достижения. После этого исследуется морфологический статус спортсмена с оценкой его физического развития и соматотипа.

11.1. СПОРТИВНАЯ МОРФОЛОГИЯ И АНТРОПОМЕТРИЯ

Спортивная морфология изучает особенности строения тела спортсменов в различных видах спорта, их связь с достижениями атлетов, а также закономерности морфологических и функциональных изменений, происходящих в организме человека под влиянием занятий физической культурой и спортом.

Основным методом спортивной морфологии является антропометрия - измерение размеров тела, или соматометрия (собственно антропометрия) - измерение размеров тела живого человека. Среди множества объектов, изучаемых в спортивной морфологии, наибольшее внимание привлекают тотальные размеры тела, его пропорции и состав массы тела.

Тотальные размеры тела подразделяются на весовые (масса тела) и пространственные тотальные размеры. Последние, в свою очередь, - на линейные размеры (длина тела и обхват грудной клетки в сантиметрах), объемные (объем тела в кубических метрах) и поверхностные (абсолютная поверхность тела в квадратных метрах).

При изучении пропорций тела следует выделять тип пропорций, продольные целые и частичные размеры тела, поперечные и обхватные размеры сегментов тела, а также соотношение размеров сегментов тела, ориентированных в различных плоскостях.

Оценка содержания метаболически активных фракций в массе тела спортсмена представляет значительный интерес при определении тренированности, прогнозировании спортивного результата, адаптации к различным физическим нагрузкам и способности к восстановлению после них.

На схеме 11-1 представлены некоторые основные соматические показатели, которые во многом определяют пригодность того или иного спортсмена к спортивной специализации, а также успешность выступления в соревнованиях. Такими показателями являются соматотип спортсмена, состояние позвоночника и его отделов, состояние стопы, строение суставов и подвижность в них, мышечная сила и масса тела.

Схем 11-1. Основные морфологические показатели, определяющие эффективность двигательной активности (Мартиросов Э.Г., 1993)

Основным методом оценки особенностей телосложения человека является антропометрический метод, который предусматривает определение продольных, глубинных, поперечных, обхватных размеров тела, массы тела, толщину кожно-жировых складок.

Для обеспечения точности измерений используют так называемые антропометрические точки, имеющие строгую локализацию: костные выступы, отростки, бугры, мыщелки, края соединяющихся костей, постоянные складки кожи и др. Местонахождение той или иной антропометрической точки определяют путем пальпации и безболезненного надавливания с последующим обозначением ее дермографическим карандашом.

Анатомо-топографические точки, позволяющие определять размеры тела спортсмена, показаны на рис. 11-1.

Например, верхушечная точка - наиболее высокая точка при стандартном положении головы. При ее определении необходимо встать справа от спортсмена и, держа антропометр в правой руке, установить его строго вертикально в срединной вертикальной плоскости. Линейка прибора направляется на верхушечную точку и фиксируется левой рукой (линейка должна плотно касаться темени).

При измерении высоты плечевой точки над полом, стоя лицом к спортсмену, антропометр, как всегда, держат в вертикальном положении и устанавливают его в сагиттальной плоскости, проходящей через измеряемую точку.

Продольные размеры тела человека определяют как расстояние между антропометрическими точками, ориентированными в вертикальной плоскости. Они измеряются с помощью антропометра - определяется высота всех антропометрических точек над опорной поверхностью, на которой стоит спортсмен.

Рис. 11-1. Антропометрические точки (Мартиросов Э.Г., 1993)

Основными продольными размерами тела являются:

длина тела (рост) - высота верхушечной точки над поверхностью опоры;
длина туловища - разница высот верхнегрудинной и лобковой точек (проекционное расстояние между ними);
длина верхней конечности - разница высот акромиальной и пальцевой точек (проекционное расстояние между ними);
длина нижней конечности - половина суммы высот передней подвздошно-остистой и лобковой точек и т.д.

Измерение диаметров тела (поперечных и глубинных) размеров тела производится толстотным циркулем или верхней рейкой антропометра. Основные определяемые параметры:

акромиальный диаметр (ширина плеч) - расстояние между правой и левой акромиальными точками;
тазовый диаметр (ширина таза) - расстояние между двумя подвздошно-гребневыми точками;
среднегрудинный поперечный диаметр грудной клетки - горизонтальное расстояние между выступающими точками боковых поверхностей грудной клетки на уровне среднегрудинной точки, что соответствует уровню верхнего края IV пары ребер;
нижнегрудинный поперечный диаметр грудной клетки - горизонтальное расстояние между наиболее выступающими точками боковых поверхностей грудной клетки на уровне нижнегрудинной точки;
переднезадний среднегрудинный диаметр - наибольшее расстояние между среднегрудинной точкой и остистым отростком позвонка, лежащего в этой же горизонтальной плоскости;
поперечный диаметр дистальной части плеча - наибольшее расстояние между латеральным и медиальным мыщелками плечевой кости;
поперечный диаметр дистальной части бедра - наибольшее расстояние между медиальным и латеральным мыщелками бедренной кости;
поперечный диаметр дистальной части голени - наибольшее расстояние между выступающими точками лодыжек большеберцовой и малоберцовой костей.

Измерение обхватных размеров тела производится при помощи сантиметровой ленты. При этом необходимо учитывать ее правильное положение:

обхват шеи - лента проходит под щитовидным хрящом;
обхват груди - лента проходит сзади под нижними углами лопаток, спереди у мужчин и детей накладывается на уровне сосков, у женщин - по верхнему краю грудной железы (измерение проводится при глубоком вдохе, глубоком выдохе и в спокойном состоянии);
обхват живота - лента накладывается на уровне пупочной точки в момент паузы между вдохом и выдохом;
обхват талии - лента накладывается на 5-6 см выше подвздошных гребней;
обхват бедра - спортсмен стоит, ноги на ширине плеч, лента накладывается на бедро под ягодичной складкой;
обхват голени - лента проходит в месте наибольшего развития икроножной мышцы.

Отложения жира. Измерение кожно-жировых складок дает возможность дать характеристику степени отложения жира - толщины кожножировых складок на разных участках тела. Определение толщины кожно-жировых складок производят методами калиперометрии, рентгенографии, ультразвуковой эхолокации и др. Во врачебной практике чаще при этом используют антропометрический циркуль-калипер, обеспечивающий стандартную величину давления на исследуемый участок кожи. Двумя пальцами левой руки захватывают участок кожи (на конечностях - 2-3 см, на туловище - до 5 см, не вызывая болезненного ощущения, слегка оттягивают его и фиксируют кожно-жировую складку. Затем измеряется толщина складки циркулем-калипером.

Для общей характеристики степени отложения жира достаточно измерить складки под нижним углом лопатки, на задней и передней поверхностях плеча, передней поверхности предплечья, передней поверхности груди, передней поверхности стенки живота, а также на переднелатеральной поверхности верхней трети бедра, параллельно ходу паховой складки и несколько ниже ее. На голени складку берут почти вертикально на заднелатеральной поверхности, на уровне нижнего угла подколенной ямки.

11.1.1. Физическое развитие

На основании полученных данных проводится оценка физического развития. Под ней понимается совокупность морфологических и функциональных признаков, позволяющих определить запас физических сил, выносливости и работоспособности организма.

Физическое развитие во многом обусловлено наследственными факторами (генотип), но вместе с тем его состояние после рождения (фенотип) в большей степени зависит от условий жизни и воспитания. Это один из показателей состояния здоровья населения.

Предполагается, что физическое развитие человека прямо пропорциональна массивности тела (отношение массы к поверхности), его плотности (отношение массы к объему) и обратно пропорциональна вытянутости тела (отношение длины тела к обхвату грудной клетки). Считается, что эти характеристики предопределяют физическую дееспособность индивида в не меньшей степени, чем результаты функциональных тестов.

Большинство исследователей, диагностируя физическое развитие, опираются на три легко доступных для изучения морфологических признака: длина тела, масса тела и обхват груди. Их называют тотальными размерами тела. Наряду с этими основными признаками в программу включают и дополнительные - жизненная емкость легких ЖЕЛ, сила различных групп мышц и т.д.

При массовых обследованиях лиц, занимающихся оздоровительной физической культурой, оценку физического развития можно провести, пользуясь методами индексов, стандартов и корреляции.

Метод индексов (индекс Кетле, Эрисмана, Пинье, силовые и др.) применяется лишь для ориентировочной оценки антропометрических показателей. Недостаточная достоверность оценки по индексам связана с тем, что в них обычно не учитываются возраст, уровень биологической зрелости и многое другое, а главное, не оценивается состав массы тела. Именно соотношение активных и пассивных тканей в массе тела определяет функциональные возможности организма.

Метод стандартов, или антропометрических профилей, позволяет оценить физическое развитие по стандартам (средним величинам морфологических показателей) той группы, к которой принадлежит обследуемый. При этом берут стандарты по ростовым группам, учитывая, что многие признаки (масса тела, окружность грудной клетки, жизненная емкость легких и др.) зависят от длины тела. Оценку физического развития производят, сравнивая полученные показатели со средними (стандартными) величинами.

Метод корреляции (или шкал регрессии) дает более точную оценку физического развития, так как основан на анализе связи между морфологическими показателями (масса и длина тела, окружность грудной клетки и др.). Сущность метода состоит в определении математически выраженной (в виде регрессионного уравнения) взаимосвязи между признаками физического развития, соответствующей группе обследуемых. Затем проводится сравнение рассчитанных по полученному уравнению величин тех или иных морфологических показателей с показателями физического развития конкретного пациента.

Для практических целей чаще на основе методов стандартов антропометрических показателей или уравнений регрессии создаются таблицы, позволяющие без каких-либо расчетов оценить физическое развитие конкретного индивидуума, его соответствие нормативам, например, характерным для спортсменов конкретного вида спорта.

11.1.2. Состав массы тела

Важной составляющей антропометрического исследования является определение состава массы тела. Это связано с тем, что характер деятельности и питания отражается на изменчивости состава тела человека. При усиленной физической тренировке нарастает мышечная масса и теряется избыточный жир, а ограниченная двигательная активность (гипокинезия) вызывает увеличение запасов жира и уменьшение мышечной массы. Запасы жира увеличиваются при усиленном питании и расходуются при специально подобранной диете. Во многих видах спорта уменьшение массы тела при ограничениях в диете является одной из сложных и актуальных проблем (например, для штангистов и боксеров на этапе предсоревновательной подготовки), в решении которой помимо учета энергетического баланса важное место занимает анализ состава массы тела.

Существует несколько моделей состава массы тела человека, из которых наиболее популярны следующие:

Масса тела = общий жир + вес скелета + скелетные мышцы + + вода.
Масса тела = жир тела + обезжиренная масса тела. Принято выделять активную и малоактивную в энергетическом отношении массу тела. К малоактивной массе тела относят жир тела, а к активной - обезжиренную массу тела.

Определение всех этих компонентов массы тела в полном объеме не всегда возможно при массовом обследовании спортсменов и лиц, занимающихся оздоровительной физической культурой. С целью получения срочной информации обычно ограничиваются определением жировой и активной массы тела, в спортивной практике также оценивают содержание мышечной ткани.

Для определения жировой массы или абсолютного количества жирового компонента в массе тела используют формулу Матейки, имеющую следующий вид:

D = d * S * k,

где D - общее количество жира в килограммах, d - средняя толщина слоя подкожного жира вместе с кожей в миллиметрах, S - поверхность тела в квадратных сантиметрах, а k - константа, равная 0,13, она получена экспериментальным путем.

Среднюю толщину подкожного жира вместе с кожей вычисляют следующим образом:

d = (d_t + d₂ + d₃ + d₄ + d₅ + d₆ + d₇ + d₈), 16

где d j. . . d₈ - толщина кожно-жировых складок (в мм) соответственно на плече (спереди и сзади), предплечье, спине, животе, бедре, голени и груди. Необходимо учитывать, что при определении величины d у женщин используют семь складок, так как складку на груди не измеряют. В соответствии с этим сумму семи складок делят не на 16, а на 14.

Приведенная формула может быть использована для определения общего жира у лиц мужского и женского пола в возрасте от 16 лет и старше.

Процентное содержание жира в массе тела определяют следующим образом:

% жира =D*100/W ,

где D - общий жир (кг); W - масса тела (кг).

Рассчитанный показатель может быть использован для определения активной массы тела (АМТ) по следующей формуле: чтобы получить АМТ (в кг), из массы тела следует вычесть массу жира D.

Как правило, чем выше содержание жирового компонента у спортсменов, тем ниже показатели выносливости и ее физиологических характеристик (таких, как максимальное потребление кислорода, величина физической работоспособности по тесту PWC₁₇₀ и др.).

Для определения мышечной массы или абсолютного количества мышечной ткани (метаболически наиболее активной ткани тела) используют формулу Матейки:

М = L * r * k,

где М - абсолютная масса мышечной ткани в килограммах, L - длина тела в сантиметрах, r -среднее значение радиусов плеча, предплечья, бедра, голени (без подкожной клетчатки и кожи) в сантиметрах, а k - константа, равная 6,5. Величина r определяется по формуле:

r= сумма 4 обхватов _- сумма 5 жировых складок, 25,12 100

где в первую сумму входят обхваты плеча, предплечья, бедра и голени, а во вторую сумму - толщина жировых складок в области плеча (спереди и сзади), предплечья, бедра и голени.

У спортсменов, занимающихся теми видами спорта, которые требуют продолжительного перемещения тела в пространстве, мышечная масса достигает умеренных величин, а у спортсменов, занимающихся скоростно-силовыми и силовыми видами спорта, она составляет 50% и более от общей массы тела.

11.1.3. Соматотип

Завершается антропометрическое исследование определением соматотипа человека, под которым принято понимать морфологическое проявление конституции. Его оценивают на основе трех последовательных величин (в баллах), отражающих индивидуальные вариации формы и состава тела человека (Мартиросов Э.Г., 1993). Первый компонент (эндоморфия) характеризует степень тучности, второй (мезоморфия) - относительное развитие скелетной мускулатуры, третий (эктоморфия) - относительную вытянутость тела человека.

Для определения первого компонента необходимо определить сумму значений трех кожно-жировых складок: под нижним углом лопатки, на задней поверхности плеча, над подвздошным гребнем. Используя сумму трех анализируемых жировых складок, находят величину эндоморфии.

Для определения второго компонента необходимо определить значения нескольких параметров: диаметров дистальных эпифизов плеча и бедра, обхват плеча (в напряженном состоянии), обхватов голени (в месте наибольшего развития мускулатуры), толщины кожно-жировых складок над икроножной мышцей и трехглавой мышцей плеча, а также длины тела. Выраженность мезоморфии вычисляют по специальным формулам или таблицам. Для определения третьего компонента необходимо рассчитать ростовесовой индекс.

Низкие оценки первого компонента свидетельствуют о малом содержании жира у обследуемого, а высокие - об избыточном его количестве. Низкие оценки второго компонента характеризуют слабое развитие скелета и мышечной системы, а высокие - очень хорошие. Низкие оценки третьего компонента отражают укороченность всего тела и его сегментов. Высокие значения индекса - об удлиненности тела и относительной недостаточности массы тела по отношению его длине.

Спортсмены, занимающиеся разными видами спорта, существенно отличаются друг от друга по соматотипу. Однако общим для них является принадлежность к мезоморфам той или иной степени выраженности. Причиной этого является связь данного морфологического параметра с психическими и функциональными характеристиками, обеспечивающими человеку успешность в двигательной активности, в том числе и в спорте как максимальном ее проявлении.

11.2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Важнейшим разделом врачебного контроля за лицами, занимающимися физической культурой и спортом, является оценка функционального состояния организма, позволяющая построить рациональный двигательный режим, судить об эффективности тренировок и своевременно вносить в них необходимые коррективы. Поэтому в спортивной медицине исследования проводят не только в покое, но также с применением физических нагрузок, что позволяет оценить готовность организма использовать функциональные резервы при предъявлении повышенных требований, выявить ранние нарушения функций и механизмов адаптации, степень адекватности физической нагрузки состоянию здорового человека. В ходе как тренировок, так и занятий оздоровительной физической культурой обязательны динамические функциональные исследования.

Функциональные исследования в спортивной медицине основаны на сопоставлении физиологических показателей организма в условиях мышечного покоя, дозированных и предельных физических нагрузок, а также в восстановительном периоде. Арсенал современных методов функционального исследования достаточно велик. Подбор методов обусловлен задачами и контингентом обследуемых, их уровнем подготовленности, а также видом двигательной активности. Это определяет необходимость оценки состояния именно тех функциональных звеньев организма, которые обеспечивают специальную работоспособность при данном виде мышечной деятельности. Для видов спорта, связанных с преимущественным проявлением выносливости, необходимо оценивать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, показатели аэробной и анаэробной производительности организма, для скоростно-силовых видов - нервно-мышечную и центральную нервную системы, опорно-двигательный аппарат. Для определения двигательного режима лиц, занимающихся оздоровительной физической культурой, особенно важно выявить функциональную полноценность системы кровообращения, нервно-мышечной системы, а также тех функциональных звеньев, которые наиболее пострадали вследствие заболевания.

Ведущим показателем функционального состояния организма является общая физическая работоспособность или готовность производить физическую работу.

11.2.1. Понятие о физической работоспособности

В понятие "физическая работоспособность", а иногда просто "работоспособность" вкладывается очень разное по своему объему и смыслу содержание. В спортивной медицине под термином обычно обозначают потенциальную способность человека проявить максимум физического усилия в статической, динамической или смешанной работе.

В повседневной жизни и в своей профессиональной деятельности человек использует только небольшую долю физической работоспособности. На более высоком уровне она проявляется в спорте, когда квалифицированный спортсмен в условиях соревнования устанавливает личный рекорд. Однако любое проявление физической работоспособности и даже "максимум усилия" - величина условная, и ее следует рассматривать как относительную. В настоящее время общепризнанно, что "физическая работоспособность" - понятие комплексное и определяется рядом факторов:

телосложение;
мощность, емкость и эффективность аэробный и анаэробный энергопродукции;
сила и выносливость мышц;
нейромышечная координация (ловкость);
состояние опорно-двигательного аппарата (гибкость);
психическое состояние.

Физическая работоспособность является интегральным выражением возможностей человека и входит в понятие его здоровья. Заключение об уровне физической работоспособности можно составить только после комплексной оценки составляющих ее компонентов. При этом чем больше будет количество измеренных факторов, тем точнее станет представление о физической работоспособности обследуемого. Тем не менее с позиций здоровья наиболее важными факторами являются мощность аэробной энергопродукции (аэробная производительность), силовая выносливость и гибкость. При недостаточности любого из этих компонентов трудно говорить о здоровье.

Однако в более узком смысле физическую работоспособность рассматривают как функциональное состояние кардиореспираторной системы. Подобный подход вполне оправдан, так как, с одной стороны, в повседневной жизни интенсивность физической активности (даже у спортсменов) не экстремальна и имеет выраженный аэробный характер (лимитируется системой транспорта кислорода - внешнее дыхание, сердечно-сосудистая система, кровь). С другой стороны, увеличение распространения гипертонии, ишемической болезни сердца и нарушений кровообращения головного мозга заставляет сосредоточить внимание опять-таки на сердечно-сосудистом аспекте здоровья. Поэтому часто ограничиваются определением максимума аэробной мощности (МПК) как главного фактора физической работоспособности, тесно связанного со здоровьем человека, а в видах спорта, требующих высокой выносливости, критерием возможности показать высокий результат.

Понятие аэробной работоспособности широко используется для обозначения предельных возможностей организма к мобилизации наиболее эффективного с физиологической точки зрения окислительного процесса как источника энергообразования. Оно включает в себе не только указание на физиологический механизм, определяющий предельные возможности осуществления физической работы, но и представление о принципе количественной характеристики этих предельных возможностей. Такой количественной характеристикой является исследование максимального для данного организма уровня потребления кислорода, достигнутого в результате предъявления ему мышечных нагрузок прогрессивно возрастающей мощности. Этот уровень получил наименование максимального потребления кислорода (maxVO₂ ). Этот показатель принято выражать объемом кислорода в л/мин или мл/мин-кг, поглощенным организмом по достижении устойчивого состояния при такой мышечной работе, дальнейшее увеличение которой не вызывает возрастания МПК.

Уровень МПК зависит от максимальных возможностей двух функциональных систем:

1) кислородотранспортной, адсорбирующей кислород из окружающего воздуха и транспортирующей его к работающим мышцам и другим активным органам и тканям (система внешнего дыхания, крови и ССС);
2) системой утилизации кислорода, т. е. мышечной системой, экстрагирующей и утилизирующей доставляемый кровью кислород (композиция мышц, их структурные и биохимические особенности).

Таким образом, измеряя МПК, мы косвенно оцениваем функциональные возможности всех вышеперечисленных систем во время физической работы. Отсюда и приоритет МПК как показателя физической работоспособности.

При одинаковом уровне нагрузки потребление кислорода различается в некотором физиологическом диапазоне в зависимости от конституциональных факторов. Самые важные эндогенные детерминанты - циркуляторные возможности, максимальные дыхательные возможности, способность крови к транспорту кислорода, капилляризация и оксидативная способность мускулатуры, так же как и количество используемой мышечной массы, во многом имеют наследственную природу и возрастают в ходе тренировок не столь уж значительно, обычно не более чем на 20%.

11.2.2. Прямое измерение максимального потребления кислорода (МПК или maxVO₂)

Максимальное потребление кислорода изучается с помощью ступенчато повышающихся нагрузок обычно на велоэргометре или тредмиле.

Виды физических нагрузок

Обычно выбирается один из следующих типов нагрузок: непрерывная нагрузка равномерной интенсивности. Мощность работы может быть одинаковой для всех обследуемых или она устанавливается в зависимости от состояния здоровья, пола, возраста и физической подготовленности;
ступенеобразно повышающаяся нагрузка с интервалами отдыха после каждой ступени. Увеличение мощности и продолжительность интервалов варьируется в зависимости от задач обследования;
непрерывная работа равномерно (или почти равномерно) повышающейся мощности;
непрерывная ступенеобразная повышающаяся нагрузка без интервалов отдыха, при которой кардиореспираторные показатели достигают устойчивого состояния на каждой ступени, за исключением последних.

Для сравнения результатов нагрузочного тестирования крайне необходимо точное описание использованной модели нагрузок с обозначением ее вида, мощности, продолжительности, суммарной работы и других параметров.

Важным условием тестирования является точное измерение и дозирование нагрузок. Мощность (W) или интенсивность выполняемой работы выражается как работа в единицу времени - в ваттах (Вт) или кгм/мин. Мощность в 300 кгм/мин приравнивается к 50 Вт, так как 1 Вт равен приблизительно 6 кгм/мин.

Для целей функционального исследования кардиореспираторной системы нагрузки должны быть стандартные и отвечать следующим требованиям:

нагрузка должна быть такой, чтобы можно было измерить проделанную работу и в дальнейшем ее точно повторить;
должна существовать возможность изменения интенсивности (мощности) нагрузки в нужных пределах;
в работу должна вовлекаться по возможности большая часть мышц;
тестовая нагрузка должна быть достаточно простой и доступной, не требующей особых навыков;
преимущество следует отдавать таким видам нагрузки, при которых регистрация показателей возможна непосредственно во время выполнения работы.

В нагрузочном тестировании обычно используется один из трех видов устройств, обеспечивающих соответствующую эргометрию:

1) велоэргометр (работа сидя или лежа);
2) ступенька или степ-эргометрия;
3) бегущая дорожка или тредмил (третбан).

Велоэргометрия. Различают механические и электрические велоэргометры. Они должны регулярно калиброваться, иначе результаты обследования становятся недостоверными. Важным преимуществом велоэргометрии является относительная неподвижность верхней части тела, что позволяет легко изучать разные физиологические показатели. Недостатком является локальное утомление и возникновение болей в мышцах нижних конечностей при тяжелых и длительных нагрузках. Обычно велоэргометрия выполняется в положении сидя.

Степ-эргометрия. В основу этого вида работы взято модифицированное восхождение по лестнице при минимальном перемещении обследуемого. Конструктивно степ-эргометры отличаются числом и высотой отдельных ступеней.

Мощность работы регулируется изменением высоты ступеньки или темпа восхождения. На одноступенчатую лестницу обследуемый поднимается на два счета и также на два счета спускается. Таким образом, полный цикл восхождения состоит из четырех шагов. На одностороннюю двухступенчатую лестницу восходят на три счета и спускаются вниз. Здесь полный цикл включает 6 шагов.

Темп восхождения задается метрономом, ритмичным звуковым или световым сигналом. Обычно темп восхождения выбирают в пределах от 60 до 120 шагов в 1 мин.

Некоторое неудобство создают постоянные маятниковые движения головы и рук, затрудняющие измерения во время нагрузки, например определение пульса и артериального давления. Однако при восхождении можно записать качественную ЭКГ, спирограмму и собрать образцы выдыхаемого воздуха для газометрии.

Тредмил (третбан). Третбаном называется "бегущая" дорожка, приводимая в движение мотором. Прибор позволяет моделировать ходьбу и бег в лабораторных условиях. Мощность нагрузки дозируется путем изменения скорости и наклона скользящей ленты. Наклон тредбана обозначается процентным отношением высоты подъема к длине ленты. Скорость измеряется в км/ч или м/сек.

Существенным преимуществом третбана является "глобальный" характер работы, т. е. включение в нее почти всех больших групп мышц. При беге на нем отсутствует лимит локального утомления мышц, в связи с этим удается получить более высокие значения максимума аэробной мощности (тахVO₂ ), чем с помощью других видов эргометрии.

Недостатками третбана является невозможность точно (в единицах мощности) измерить работу, его большие размеры, шум при работе и высокая стоимость.

Организация тестирования и меры предосторожности

Нагрузочное тестирование проводят в присутствии врача, знакомого с основами спортивной кардиологии. Он выбирает величину нагрузки и дает указания для ее прекращения. Средний персонал проводит соответствующие измерения, прикрепляет электроды для регистрации ЭКГ, собирает выдыхаемый воздух, забирает пробы крови и т.д. Тестированию с максимальными нагрузками обязательно должно предшествовать медицинское обследование (анамнез, физикальное исследование, ЭКГ), на основании которого выдается допуск.

Основные противопоказания к нагрузочному тестированию спортсменов:

острые заболевания (простуда и др.);
повышенная температура тела (выше 37,5 ?С);
частота сердечных сокращений выше 100 в 1 мин в покое;
отсутствие разрешения врача принимать участие в тестах с максимальными нагрузками;
менструация не является противопоказанием;
для мужчин старше 40 лет обязательно снятие ЭКГ.

Показания для прекращения нагрузки теста:

испытуемый не в состоянии продолжать работу из-за утомления;
чрезмерное, не соответствующее возрасту, повышение систолического давления (240-250 мм Hg);
падение пульсового давления;
диастолическое давление превышает 125 мм рт. ст.;
падение диастолического давления;
отклонения в ЭКГ (снижение интервала ST больше чем на 0,2 мВ, появление желудочковых экстрасистолических комплексов, нарушение проводимости и др.);
недомогание, бледность или цианоз кожи лица, холодный пот, головокружение, невнятная речь, боль за грудиной, перемежающаяся хромота.

При резком прекращении нагрузки иногда наблюдается гипотензия позы (гравитационный шок), которая может вызвать аритмию. Поэтому нагрузку следует снижать постепенно и регистрировать ЭКГ еще 5-6 мин после ее окончания.

Тестирование всегда следует проводить в определенные часы дня, что позволит сопоставить полученные результаты. Желательно, чтобы температура в помещении, где проводят тестирование, поддерживалась около 18-22 ?С.

В день тестирования обследуемому рекомендуют легкий завтрак. Перед тестом пациент не должен принимать лекарств (за исключением специальных целей). Исключаются также кофе, чай, никотин и алкоголь. Не рекомендуется проводить обследование после тяжелой мышечной нагрузки. В день тестирования физическая активность должна быть минимальной, за час до начала исследования обследуемый должен отдыхать.

При предъявлении нагрузки на велоэргометре выполняемые ступени могут быть 10 Вт по 1 мин, 25 Вт по 2 мин или 50 Вт по 3 мин, иногда прибавляют на каждой ступени 1 Вт/кг. В ступенях большей длительности нет необходимости. Общая длительность выполнения должна быть не менее 6 мин, но и не более 12 мин. Уровень первой ступени желателен следующий:

а) 25-50 Вт для детей, подростков, женщин и старых людей;
б) 50-100 Вт для мужчин от 20 до 30 лет;
в) 50-100 Вт для тренированных женщин;
г) 100-200 Вт для тренированных мужчин.

При тестировании на третбане рекомендуются следующие нагрузки:

а) уровень - горизонтальный, начальная нагрузка 6 км/ч, увеличение скорости до 8-10 км/ч и т. д.;
б) с постоянной скоростью, но увеличивая наклон каждые 2 мин:
- при ходьбе 6 км/ч наклон увеличивается ступенеобразно на 2,5%;
- при беге 10 км/ч наклон увеличивается ступенеобразно на 2,5%.

Измеряемые параметры в течение каждой минуты выполнения теста:

пульс (ЧСС);
дыхательный объем;
О₂ потребление (V0₂ );
продукция СО₂ в выдыхаемом воздухе.

Нагрузка повышается вплоть до достижения максимума аэробной мощности (МПК), признаком которого является наличие "плато" на графике функции мощность - потребление кислорода. Как правило, при этом уровень потребления кислорода на последующей ступени не отличается от предшествующей больше, чем на 5%.

Для анализа полученных данных на графике (рис. 11-2) против выполненных значений ступенчато повышающейся мощности откладываются соответствующие им зафиксированные величины потребления кислорода. При умеренных значениях мощности увеличение интенсивности сопровождается линейным приростом потребления кислорода. При более высоких показателях интенсивности нагрузки в зависимости мощность-потребление О₂ на графике обнаруживают отклонение от линейной зависимости с асимптотическим приближением к значениям МПК.

Показателем пика потребления кислорода может быть "кислородный пульс", который выражается формулой VO₂ /ЧСС и вычисляется при помощи данных о газообмене и частоте сердечных сокращений на последних ступенях теста. Поскольку изменения в "кислородном пульсе" отражают изменения, произошедшие в ударном объеме, наиболее важном параметре, ограничивающем работоспособность человека, его падение в конце теста может рассматриваться как кардиоваскулярный критерий достижения или превышения максимальной аэробной производительности.

Рис. 11-2. Графическое определение МПК и критической мощности при ступенеобразно повышающейся нагрузки до отказа

Величина МПК выражается в л/мин. Однако, учитывая то обстоятельство, что абсолютные показатели МПК напрямую зависят от массы тела (чем ее больше, тем больше и энергетически активной массы), то для большей точности оценки используются относительные показатели МПК на килограмм массы тела (мл/кг"мин). (табл. 11-1)

Таблица 11-1. Оценка МПК у нетренированных здоровых людей (В.Л. Карпман с соавт., 1988)
Пол	Возраст, лет	МПК, мл//кг"мин
Пол	Возраст, лет	очень высокое	высокое	среднее	низкое	очень низкое
Мужчины	<25 25-34 35-44 45-54 55-64 >64	55 52 50 47 45 43	49-54 45-52 43-50 40-47 37-45 33-43	39-48 38-44 36-42 32-39 29-36 27-32	33-38 32-37 30-35 27-31 23-28 20-26	<33 <32 <30 <27 <23 <20
Женщины	<20 20-29 30-39 40-49 50-59 >59	>44 >41 >39 >36 >34 >32	38-44 36-41 35-39 31-36 29-34 27-37	31-37 30-35 28-34 25-30 23-28 21-26	24-30 23-29 22-27 20-24 18-22 16-20	<24 <23 <22 <20 <18 <16

Одним из критериев, характеризующих эффективность аэробного обмена, является показатель "критической" мощности или "критической" скорости, т.е. минимальная мощность нагрузки, при которой достигается МПК.

Для установления величины критической мощности (скорости) W_Kp на графике (см. рис. 11-2) проводится горизонтальная линия, соответствующая величине МПК, до пересечения с наклонной линией экстраполированного участка линейной зависимости функции мощность-потребление кислорода. Мощность нагрузки, соответствующая точке пересечения, дает значение W_Kp. Таким образом, величина критической мощности - это наименьшая мощность, при которой возможно зафиксировать МПК. В данной зоне происходит качественные изменения метаболических процессов. В аналоговой форме она определяется участком кривой, где один вид функциональной зависимости переходит в другой.

В ходе бега на "критической" скорости или выполнения велоэргометрической нагрузки на "критической" мощности были выделены два типа динамика потребления кислорода:

МПК при работе на критической скорости держится в устойчивом состоянии лишь незначительное время, после чего начинается падение потребления кислорода с одновременным снижением физической работоспособности, что проявляется в неспособности поддерживать заданную скорость бега или нагрузку. Это характерно для спортсменов с низким уровнем работоспособности.
Потребление О₂ на уровне МПК длительно (иногда до 10 мин) удерживается на критической скорости или мощности. Динамика такого типа характерна для наиболее хорошо подготовленных спортсменов, особенно тренирующихся "на выносливость".

Таким образом, можно выделить еще один критерий физической работоспособности в видах деятельности, связанных с преимущественно аэробным энергетическим обеспечением, - способность к длительному поддержанию МПК в ходе работы. Этот параметр называют аэробной емкостью. Отсюда более эффективным тестом оценки работоспособности является тест на длительность удержания критической мощности или скорости. Однако он предъявляет еще большие требования к функциональным возможностям человека и его обычно используют при тестировании наиболее квалифицированных спортсменов.

Заслуживает внимания еще один метаболический критерий, получивший за последние годы достаточно широкое применение в физиологии мышечной деятельности, - так называемый анаэробный порог (порог анаэробного обмена - ПАНО). Определение ПАНО заключается в нахождении "критической" зоны мощности, выше которого энергетический запрос уже не может быть обеспечен только аэробным путем. Важно помнить, что аэробный путь энергопродукции дает в 19 раз больше АТФ, чем анаэробный. При повышении интенсивности нагрузки выше ПАНО расходование мышечного гликогена происходит с образованием молочной кислоты. Включение анаэробных источников может быть установлено по увеличению лактата в крови выше базового уровня 4 мМ/л. Значение конкретного уровня мощности, в зоне которой начинает включаться механизм анаэробного метаболизма с образованием лактата, имеет важное значение для практических целей. Данный показатель можно классифицировать как важнейший критерий аэробных способностей, и в условиях физической деятельности умеренной интенсивности ПАНО является более информативным критерием, нежели МПК.

Корректным определением АП было бы использование показателей, изменение которых выступает как следствие метаболического ацидоза (нарушение постоянства внутренней среды при избыточном образовании кислот, когда буферные резервы снижаются ниже нормы). Этому условию отвечает критерий ExcCO₂ (избыток выделения СО₂ ), который весьма точно воспроизводит изменения содержания молочной кислоты и бикарбонатов крови.

При нагрузках, не превосходящих ПАНО, ExcCO₂ практически не изменяется, оставаясь постоянным в пределах 2 мл/кг"мин. При превышении и ПАНО величины ExcCO₂ обнаруживают экспотенциальное возрастание. Мощность нагрузки, в пределах которой начинает наблюдаться этот процесс, и будет зоной ПАНО для данного индивидуума в данном виде физической деятельности. Показатель ПАНО часто рассчитывается в процентах от значения МПК, и чем значительнее эта величина, тем выше может быть оценена работоспособность спортсмена. У него при большей интенсивности нагрузки включаются анаэробные механизмы энергопродукции с соответствующим закислением внутренней среды и наступлением утомления.

Тест Новакки. Своеобразной разновидностью максимального теста с регистрацией лишь "критической" мощности без данных газоанализа является тест Новакки. Его достоинства - информативность, простота исполнения, возможность унифицировать результаты исследования. Тест рекомендован ВОЗ для широкого применения.

Для проведения теста необходим лишь велоэргометр. Нагрузка индивидуализируется в зависимости от массы тела испытуемого. Тест начинается с исходной нагрузки 1 Вт/кг массы тела и через каждые 2 мин увеличивается на эту же величину. Регистрируют максимальную достигнутую мощность и время ее удержания (в пределах 2 мин). В момент "отказа" потребление О₂ у испытуемого близко к максимальному, ЧСС также достигает максимальных значений. Тест пригоден для исследования как тренированных, так и нетренированных лиц; возможно его использование и в восстановительном лечении для дозирования нагрузки в процедуре ЛГ и оценки эффективности реабилитационного процесса. В последнем случае начинать пробу нужно с нагрузки 0,25 Вт/кг массы тела обследуемого. В таблице 11-2 приведена оценка результатов теста для здоровых лиц.

Таблица 11-2. Оценка результатов теста Новакки
Мощность нагрузки, Вт/кг	Время работы на каждой ступеньке, мин	Оценка физической работоспособности
2	1	Низкая работоспособность у нетренированных
3	1	Удовлетворительная работоспособность у нетренированных
3	2	Нормальная работоспособность у нетренированных
4	1	Удовлетворительная работоспособность у спортсменов
4	2	Хорошая работоспособность у спортсменов
5	1-2	Высокая работоспособность у спортсменов
6	1	Очень высокая работоспособность у спортсменов

Нормальная работоспособность у нетренированных (мощность 3 Вт/кг, удерживаемая в течение 2 мин) соответствует МПК 42 - 44 мл/кг*мин, т.е. среднему функциональному классу (ФК) аэробной способности по Астранд для мужчин в возрасте 20-50 лет.

11.2.3. Определение максимальной аэробной производительности при помощи субмаксимальных тестов

Тест PWC₁₇₀. Прямое определение максимальной аэробной производительности при помощи тестов с максимальной нагрузкой часто бывает невозможным. При обследовании некоторых индивидов или популяционных групп следует избегать максимальных нагрузок, учитывая возраст, отклонения в состоянии здоровья или нежелание испытуемых делать максимальные усилия. В таких случаях необходимо прибегать к использованию субмаксимальных тестов, где нагрузка, предъявляемая испытуемому, умерена по своей интенсивности.

Достаточно точна и доступна как функциональная проба, оценивающая физическую работоспособность, проба Sjostrand-Wahlund или тест PWC₁₇₀. Он основан на определении мощности мышечной нагрузки, при которой ЧСС могла бы повыситься до 170 уд/мин. PWC означает Physical Working Capacity (в переводе с английского "физическая работоспособность").

Определение физической работоспособности при помощи теста PWC₁₇₀ базируется на двух фактах, известных из физиологии:

учащение сердцебиения при мышечной работе прямо пропорционально ее интенсивности (мощности);
степень учащения сердцебиения при всякой (непредельной) физической нагрузке обратно пропорциональна способности испытуемого выполнять мышечную работу данной интенсивности (мощности), т.е. физической работоспособности, и определяется экономичностью.

Таким образом ЧСС при мышечной работе может быть использована в качестве надежного критерия физической работоспособности человека. Выбор же ЧСС, равной 170 уд/мин, определяется важным с физиологической точки зрения фактом, что она характеризует оптимальную зону функционирования кардиореспираторной системы при физической нагрузке с максимальными значениями сердечной производительности, а с методической точки зрения - окончанием линейного взаимоотношения между мощностью нагрузки и ЧСС. Дальнейшее учащение сердечных сокращений приводит к снижению ударного объема крови.

Рис. 11-3. Графический метод расчета величины PWC₁₇₀ по двум нагрузкам

В довольно большом диапазоне мощностей физических нагрузок взаимоотношение между ЧСС и мощностью нагрузки оказывается практически линейным, что делает возможной линейную экстраполяцию при расчете PWC₁₇₀ по двум относительно небольшим нагрузкам. Расчеты PWC₁₇₀ ведутся как графически (рис. 11-3), так и путем подстановки экспериментальных значений ЧСС и мощности работы в следующую формулу ( В.Л. Карпман):

f₁ - частота сердечных сокращений на первой нагрузке: f₂ - частота сердечных сокращений на второй нагрузке; W₁ - мощность первой нагрузки; W₂ - мощность второй нагрузки.

Мощность 1-й нагрузки для здоровых лиц составляет 6 кгм/мин (1 Вт) на 1 кг массы тела, длительность - 5 мин, что обеспечивает к концу ее выполнения устойчивого состояния сердечной деятельности достигла. Для лиц с низкой физической подготовленностью мощность первой нагрузки может составлять 3 кгм/мин (0,5 Вт) на 1 кг массы тела. Для спортсменов при выборе 1-й нагрузки предлагается учитывать массу тела и спортивную специализацию (табл. 11-3). Частота педалирования - 60-70 об/мин. Частоту сердечных сокращений определяют на последних 30 с 5-й минуты работы. Для этих целей удобны кардиомониторы различной конструкции. После первой нагрузки - трехминутный отдых.

Таблица 11-3. Мощность первой нагрузки ( W₁ , кгм/мин), рекомендуемая для определения PWC₁₇₀ у спортсменов различной специализации и массы тела (Карпман В.Л. с соавт., 1988))
Группы видов спорта	Масса тела, кг
Группы видов спорта	55-59	60-64	65-69	70-74	75-79	80-84	85 и более
Скоростно-силовые и сложнокоординационные	300	400	500	500	500	600	600
Игровые и единоборства	300	400	500	600	700	800	800
"На выносливость"	500	600	700	800	900	900	1000

Мощность второй нагрузки зависит от мощности первой нагрузки и частоты сердечных сокращений при ней. Для получения достоверного результата она должна обеспечивать ЧСС, близкую к 170 уд/мин. Обычно для этого используют справочные таблицы (табл. 11-4). Частота педалирования, время работы и подсчет пульса при второй нагрузке аналогичны первой нагрузке.

Таблица 11-4. Мощность второй нагрузки ( W₂ , кгм/мин), рекомендуемая для определения PWC₁₇₀ (Карпман В.Л. с соавт., 1988)
Мощность первой нагрузки (W₁ ), кгм/мин	Мощность второй нагрузки (W₂ ), кгм/мин
	ЧСС при W₁ уд/мин
	90-99	100-109	110-119	120-129
300	1000	850	700	600
400	1200	1000	800	700
500	1400	1200	1000	850
600	1600	1400	1200	1000
700	1800	1600	1400	1200
800	1900	1700	1500	1300
900	2000	1800	1600	1400

После вычисления абсолютной величины PWC₁₇₀ рассчитывают его относительную величину (кгм/мин/кг). Оценка PWC₁₇₀ /кг для квалифицированных спортсменов представлена в табл. 11-5.

Таблица 11-5. Оценка относительных значений показателя PWC₁₇₀
Оценка физической работоспособности	PWC₁₇₀ (кгм/мин/кг)
Низкая	14 и меньше
Ниже средней	15-16
Средняя	17-18
Выше средней	19-20
Высокая	21-22
Очень высокая	23 и больше

Непрямые способы определения максимального потребления кислорода. Большой уровень связи между показателями МПК и PWC₁₇₀ позволяет на основании величины последнего вычислить величину максимальной аэробной производительности, не проводя максимальных нагрузочных тестов.

Для расчета МПК обычно пользуется формулой Карпмана (1969): МПК = 2,2PWC+1070. Для нетренированных лиц МПК = 1,7 PWC₁₇₀ + +1240, где МПК - в мл/мин; PWC₁₇₀ - в кгм/мин. Однако для высоко квалифицированных спортсменов такой подход малоэффективен, так как в зоне высоких значений PWC₁₇₀ связь между уровнем МПК и PWC₁₇₀ теряется.

Для непрямого определения максимального потребления кислорода по частоте сердечных сокращений во время выполнения одноступенчатой субмаксимальной нагрузки на велоэргометре или ступеньке используется формула W. von Dobeln et al., 1967:

где W - мощность нагрузки на велоэргометре (в кгм/мин); f - частота сердечных сокращений на 6-й минуте нагрузки; Т - возраст обследуемого; е - основание натурального логарифма (2,718…).

ГЛАВА 12. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ТРЕНИРОВОК

12.1. ФИЗИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВЛЕННОСТЬ ЧЕЛОВЕКА

Физическая активность - важнейшая и неотъемлемая часть жизни человека. Известно, что достаточно высокий уровень физической активности обеспечивает сохранение и даже улучшение здоровья как отдельного человека, так и всей нации в целом. Сниженная двигательная активность связана с ухудшением функций сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и мышечной систем, что проявляется в невысокой физической и умственной работоспособности, низкой социальной активности, высокой заболеваемости "болезнями цивилизации". По этой причине во всех развитых странах мира огромное внимание уделяется созданию и реализации программ повышения физической активности, а следовательно, более высокой физической подготовленности как детского, так и взрослого населения, как здоровых, так и больных людей.

Под физической подготовленностью (physical fitness) обычно понимают способность человека выполнять ежедневные задачи с энергией, быстротой и вниманием, без чрезмерной усталости, и чтобы оставалось достаточно энергии для получения радости от тех или иных занятий в свободное время, а также на случай встречи с критическими ситуациями.

В более узком смысле физическая подготовленность - уровень развития комплекса физических качеств, определяющих двигательные возможности любого человека в данный момент. К числу таких качеств относятся:

мышечная сила (максимальная, скоростная и силовая выносливость);
общая выносливость (выносливость сердечно-сосудистой и дыхательной систем);
быстрота (быстрота движений и быстрота реакций);
гибкость (подвижность в суставах);
координационные способности.

Многочисленные исследования показали, что состояние здоровья в наибольшей мере определяют такие физические качества, как общая выносливость, гибкость и силовая выносливость. Хорошее развитие всех упомянутых качеств обеспечивает высокую работоспособность и здоровье. Однако в медицине традиционно считалось наиболее важным такое физическое качество, как выносливость. Низкий уровень выносливости тесно связан с высокой частотой заболеваний сердца и легких, т.е. болезней, представляющих непосредственную угрозу для жизни. Значению силы и гибкости для здоровья не уделялось достаточного внимания. Эти компоненты физической подготовленности, напрямую не влияя на жизнь человека, определяют ее качество. Так с низким уровнем силовых возможностей человека в настоящее время связывают такое тяжелое состояние, как остеопороз, а с недостаточной гибкостью - различные болевые синдромы.

12.1.1. Принципы тренировки физических качеств

Понимание принципов развития физических качеств является фундаментальным вопросом и в реабилитационной работе, и в использовании оздоровительных систем, и в подготовке спортсменов. Придерживаясь основных принципов физической подготовки, можно не только извлечь максимальную пользу из тренировочных занятий, но и избежать травм и нарушений в состоянии здоровья.

Тренировочные нагрузки вызывают функциональные, биохимические и морфологические изменения в организме, которые позволяют занимающимся все больше использовать резервы организма и обеспечивают более высокий уровень достижений. Под такой перестройкой различных систем организма понимают процесс адаптации. Между характером нагрузок и адаптацией существуют закономерные связи:

Адаптационные процессы происходят лишь тогда, когда физические нагрузки достигают определенной интенсивности и объема. Неправильное соотношение этих компонентов физической нагрузки нарушают адаптационные возможности организма человека и вызывают снижение работоспособности. Большой объем работы без должной интенсивности, как и интенсивные нагрузки малого объема, не ведут к адаптации, но чем больше они приближаются к индивидуально оптимальному соотношению, тем быстрее протекают процессы адаптации.
Адаптационный процесс - результат правильного чередования нагрузки и отдыха. Физическая тренировка вследствие расходования энергетических ресурсов вызывает утомление, временно снижающее функциональные возможности организма. Это основной активатор процессов приспособления, которые осуществляются преимущественно в период отдыха. При этом не просто происходит восстановление использованных источников энергии, но отмечается превышение исходного уровня. Эта суперкомпенсация и составляет основу повышения функциональных возможностей организма. Не менее актуальна суперкомпенсация и в рамках анаболических процессов, так как важнейшая цель тренировок - увеличение количества митохондрий и сократительных белков. Их строительство также протекает в периоде восстановления. Поэтому нагрузку и отдых следует рассматривать в единстве.
Процесс адаптации расширяет возможности переносить нагрузки. Стандартные нагрузки вызывают все меньшее утомление, и их тренирующее действие снижается. Вскоре они обеспечивают только поддержание ранее достигнутого уровня работоспособности. Таким образом, систематическое повышение нагрузок является необходимой предпосылкой для расширения адаптационных возможностей организма.
Адаптационные возможности организма начинают регрессировать, если нагрузки существенно снижаются или прекращаются. Перерывы в тренировке нарушают непрерывный рост работоспособности и замедляют темп ее развития. Даже в отдельном тренировочном занятии адаптационный эффект снижается или утрачивается, если интервал между отдельными занятиями слишком велик.
Адаптационные процессы в организме протекают всегда в направлении, обусловленном характером нагрузки. Нагрузки большого объема, малой или средней интенсивности способствуют развитию выносливости. Нагрузка малого объема, но значительной интенсивности - развитию в основном силовых и скоростных возможностей. Однако у начинающих заниматься лечебной физической культурой или спортом каждая нагрузка оказывает комплексное воздействие. Так, тренировки малой или средней интенсивности, создающие основу для развития аэробной работоспособности, развивают в определенной степени и силовые, и скоростные способности. Однако в дальнейшем даже пациенты на занятиях ЛФК вынуждены применять тренировки более специализированные, направленные на совершенствование определенных физических качеств.

Тренировочный процесс направлен на то, чтобы обеспечить организму новый уровень физической подготовленности и расширить его адаптационные возможности. Он основан на неукоснительном соблюдении важнейших принципов тренировки:

индивидуализации;
постепенности;
повторности.

Другие принципы (сознательность, наглядность, доступность и т.п.), которые также необходимо учитывать, относятся к общепедагогическим принципам.

Принцип индивидуализации является важнейшим как при выполнении реабилитационных, оздоровительных программ, так и в спортивных тренировках. Нагрузка всегда должна соответствовать функциональным возможностям занимающихся физической культурой и спортом. Она определяется возрастом, состоянием здоровья, исходным уровнем физической подготовленности, конституциональными и психическими особенностями и др. Даже реабилитационная программа, составленная только на основе оценки физических качеств занимающегося пациента (выносливость, сила, гибкость, координация и др.), является многокомпонентной и строго индивидуальной. Следовательно, не может быть единой нагрузки, единого комплекса упражнений для всех. У каждого занимающегося ЛФК или спортом должна быть своя оптимальная нагрузка.

Принцип постепенности обеспечивает приспособление организма к возрастающей тренировочной нагрузке. Нагрузка всегда должна находиться в определенном соотношении с работоспособностью и возможностью переносить ее. По мере роста работоспособности нагрузка должна становиться большей и по объему, и по интенсивности. Повышенная нагрузка вступает в противоречие с уже достигнутым уровнем работоспособности, что нарушает психофизическое равновесие и тем самым побуждает организм развернуть новые процессы регуляции и приспособления. Стандартные нагрузки постепенно теряют свой тренировочный эффект, пока совсем не перестают способствовать развитию физической и психической работоспособности. Однако и преждевременные большие нагрузки вредны для здоровья. Недостаточная стабильность достижений после первоначально быстрого роста, повышение травматизма и другие проявления перенапряжения служат признаками того, что нагрузка была слишком велика.

Принцип повторности предполагает систематическое использование упражнений. Физиологическая основа принципа повторности - учение о следовых явлениях в тканях и ЦНС, что включает понятие о процессах восстановления. При этом восстановление израсходованных ресурсов происходит не до исходного уровня, а с некоторым превышением его. Это явление называется избыточной компенсацией (суперкомпенсация). Новая нагрузка после достаточного отдыха (в фазе избыточной компенсации) будет обеспечивать наибольший тренировочный эффект. Повторение нагрузки в условиях неполного отдыха, когда работоспособность еще снижена, может привести к переутомлению. Таким образом, отдых после работы следует рассматривать как важную сторону тренировки.

12.1.2. Морфофизиологические основы тренировки физических качеств

Для понимания методов развития силы и выносливости необходимо иметь представление о композиции мышц, формах и типах мышечного сокращения, особенностях гипертрофии мышц при работе в разных условиях.

С биологической точки зрения характерной особенностью мышц является их способность избирательно трансформировать химическую энергию в механическую. В организме человека имеется 600 крупных и мелких мышц, каждая из которых состоит из нескольких тысяч отдельных мышечных волокон. Мышечные волокна поперечно-полосатой мускулатуры неоднородны по своей структуре. Они различаются по многим свойствам, в том числе морфологически и по организации энергетического обеспечения (табл. 12-1). Почти в каждой мышце человека можно найти волокна двух типов: красные (медленные) и белые (быстрые).

Быстрые волокна преобладают в мышцах, которым требуется большая сила сокращения и максимальная сила, развиваемая в короткий промежуток времени, т.е. мощность. Большое количество таких волокон обнаруживают в мышцах у тяжелоатлетов, спринтеров и т.п.

Медленные волокна преобладают в мышцах, предназначенных для выполнения двигательной работы со стабильным, но небольшим усилием. Количество медленных волокон коррелирует с максимальным потреблением кислорода. Большое содержание таких волокон обнаруживают в мышцах у стайеров, лыжников и т.п.

Таблица 12-1. Морфологические и функциональные свойства мышечных волокон разного типа
Показатели	Мышечные волокна
Показатели	красные - медленные (ST), тип 1, тонические	белые - быстрые (FT), тип 2, фазические
Цвет	Красный	Белый
Скорость сокращения	Медленно	Быстро
Диаметр	Тонкие	Толстые
Энергообеспечение	Окислительное	Гликолитическое
Капилляризация	Сильная	Слабая
Митохондрии	Много	Мало
Ферменты	Дыхательные (сукцинатдегидрогеназа)	Гликолитические (фосфофруктокиназа)
Работа	Аэробная (выносливость)	Анаэробная (сила и мощность)
Содержание в мышечном волокне: креатинфосфата миоглобина гликогена жиров	Умеренное Высокое Умеренное Высокое	Умеренное Низкое Высокое Низкое
Иннервация: порог включения частота импульсов	Средний Низкая	Высокий Высокая

Содержание быстрых волокон наиболее высоко (около 60%) в двигательно активном возрасте - от 20 до 40 лет. После 40 лет общее количество быстрых волокон постепенно уменьшается, а после 60 лет преобладающими становятся медленные волокна (55%), что соответствует динамике возрастной трансформации двигательной активности. У пожилых людей выносливость сохраняется на значительном уровне, что позволяет им принимать достаточно активное участие даже в беговых или лыжных марафонских пробегах.

12.1.3. Формы и типы мышечных сокращений

Мышечное волокно обладает следующими физиологическими свойствами: возбудимостью, проводимостью и сократимостью. Сокращение осуществляется на основе биохимических процессов, вследствие которых мышца стремится укоротиться с приближением обоих концов к середине. Оно может быть сильным или слабым в зависимости от количества принявших в нем участие мышечных волокон, т.е. от числа возбужденных двигательных единиц. В зависимости от сопротивления, появившегося в обоих концах, мышца может преодолеть его и укоротиться либо напрячься, не укорачиваясь. Таким образом, под термином "сокращение" понимают развитое в мышце напряжение; при этом видимое укорочение мышцы не является обязательным.

В зависимости от того, преодолевает ли мышца сопротивление, сближая концы прикрепления, или нет, выделяют разные формы и типы мышечного сокращения (табл. 12-2).

Таблица 12-2. Характеристика форм и типов мышечного сокращения
Форма сокращения	Тип сокращения	Движение в суставе	Внешняя нагрузка	Внешняя работа мышц
Динамическая	Концентрический (миометрический, изотонический)	С ускорением	Меньше, чем напряжение мышц	Положительная
	Эксцентрический (плиометрический)	С замедлением	Больше, чем напряжение мышц	Отрицательная
	Изокинетический	С постоянной скоростью	Переменная	Положительная
Статическая	Изометрический	Отсутствует	Равна напряжению	Нулевая

Если внешняя нагрузка на мышцу меньше, чем ее напряжение, она укорачивается с появлением ротационного движения в суставе - это концентрический тип сокращения. Этот тип сокращения мышц является наиболее распространенным при естественных движениях. Если внешняя нагрузка больше, мышца растягивается (удлиняется) - это эксцентрический тип сокращения (напряжение возрастает при одновременном удлинении мышцы). Этот тип сокращения мышцы появляется при так называемой уступающей работе (работа на торможение), например в ягодичной мышце после спрыгивания со скамьи.

Эти два типа сокращения, при которых мышца изменяет длину, а в соответствующем суставе появляется движение, относят к динамической форме сокращения. К этой форме относится и так называемый изокинетический тип сокращения, обычно реализуемый на практике с помощью специальных тренажеров. Они действуют по принципу центробежного тормоза и обеспечивают противодействие в зависимости от скорости движения. Если последняя повышается, то увеличивается и контролируемое аппаратом противодействие, если снижается - сопротивление также уменьшается. Таким образом, скорость движения остается почти неизменной во всем диапазоне амплитуды для сустава. Во время выполнения такого движения при любой величине угла в суставе происходит оптимальная активация всех мышечных волокон, что обеспечивает изокинетическому типу сокращения эффективность в тренировке силы.

В естественных условиях режим, близкий к изокинетическому, имеет место при выполнении пловцом гребка рукой в воде. С увеличением скорости движения руки пропорционально возрастает сопротивление воды. В результате скорость перемещения руки в воде близка к постоянной. Особенностями этого типа мышечного сокращения объясняется эффективность выполнения физических упражнений в бассейне при реабилитации.

Сокращение мышцы, при котором она развивает напряжение, но не изменяет своей длины, называется изометрическим. Это статическая форма сокращения. Название "изометрическое сокращение" указывает на неизменность длины мышцы.

С физической точки зрения при изометрическом типе сокращения мышцы работа равна нулю, но с физиологической позиции такое сокращение требует расхода энергии и очень утомительно. Работа здесь - отношение величины напряжения мышцы ко времени сокращения. Вся выделенная мышцей энергия превращается в тепло, а при динамической работе не менее 50% энергии превращается в тепло.

12.1.4. Типы гипертрофии мышц

Результатом компенсаторно-приспособительных процессов в организме являются гипертрофия и атрофия мышц.

Отличительными признаками атрофии являются нарушенный обмен веществ в мышечных волокнах, уменьшенное поперечное сечение мышечных волокон, функциональная недостаточность в силе, координации и выносливости. Атрофия мышц возникает в результате общей гипокинезии, иммобилизации или какого-либо патологического процесса в организме. Но в любом случае одной из реабилитационных задач является необходимость вызвать гипертрофические процессы в мышцах, чтобы добиться нормализации их состояния, увеличения функциональных возможностей. Гипертрофией называется увеличение массы и объема функциональных единиц органа, сопровождающееся интенсификацией его функций (увеличением максимальной силы и выносливости).

Повышение силы и выносливости, особенно в рамках реабилитационных программ при посттравматических состояниях, - проблема достаточно актуальная. Уже трехдневная иммобилизация ведет к уменьшению максимальной силы на 10%, а четырехнедельная - до 50%. При этом, чтобы восстановить максимальную силу до нормальной величины, требуется как минимум 6-8 нед регулярной силовой тренировки мышц. Выносливость мышц после иммобилизации также снижается, что проявляется существенным, иногда в 1,5-2 раза, снижением активности ферментов аэробного метаболизма, которая восстанавливается только после 4-6 нед целенаправленных тренировок на выносливость.

В зависимости от характера тренировок в мышцах могут возникнуть разные виды гипертрофии: саркоплазматическая и миофибриллярная.

Саркоплазматическая гипертрофия. Тренировка на выносливость ведет к рабочей гипертрофии преимущественно саркоплазматического типа. При этом увеличивается саркоплазматическое пространство мышечного волокна, т.е. несократительной части мышцы. Наибольшие изменения наблюдаются в межфибриллярных структурах, особенно в митохондриях. Возрастают их количество и размеры. Объемная плотность митохондрий в центральной части клетки увеличивается на 50%, а на периферии - на 300% по сравнению с показателями нетренированных людей. Увеличивается количество капилляров, окружающих мышечное волокно. Повышенная плотность капилляров увеличивает поверхность диффузии и уменьшает путь от кровеносных сосудов к мышечным клеткам. Однако капилляризация повышается только в мышцах, активных при тренировке (это относится и к мышце сердца).

Помимо морфологической адаптации мышц к нагрузкам происходит и их биохимическая адаптация. Повышаются содержание и активность ферментов аэробного метаболизма, содержание миоглобина (макси- мально - в 1,5-2 раза), содержание энергетических субстратов: липидов и мышечного гликогена (последнего - до 50%), а также повышается способность мышц окислять углеводы и особенно жиры ("жировой сдвиг"). Последнее обеспечивает сохранение более ограниченных запасов углеводов и уменьшает содержание молочной кислоты при нагрузке.

Эти данные свидетельствуют об общеоздоравливающем эффекте именно тренировок на выносливость, выполняемых в аэробном режиме энергопродукции ("аэробика"). Однако, если требуется увеличить объем мышц с соответствующим ростом силы, единственным средством является силовая тренировка.

Миофибриллярная гипертрофия. При тренировке силы образуется миофибриллярная рабочая гипертрофия мышцы, связанная с увеличением количества и объема миофибрилл, т.е. собственно сократительного аппарата мышечных волокон. При этом возрастает плотность укладки миофибрилл в мышечном волокне. Такая гипертрофия ведет к значительному росту мышечной силы. Увеличивается абсолютная сила мышцы (при саркоплазматической гипертрофии она или не изменяется, или может даже несколько уменьшиться). Наиболее предрасположены к миофибриллярной гипертрофии быстрые мышечные волокна. Большое их содержание в мышце - важная предпосылка значительного роста мышечной силы при направленной силовой тренировке. Другим важным фактором развития силы является применение упражнений с большим мышечным напряжением (более 60-70% максимальной произвольной силы тренируемой мышцы), при котором только и активируются белые (быстрые) мышечные волокна (рис. 12-1). Меньшие усилия динамического характера вызывают саркоплазматическую гипертрофию (тренировка выносливости) (табл. 12-3).

Рис. 12-1. Вовлечение в работу мышечных волокон разного типа (в %) в зависимости от интенсивности работы. По оси абсцисс - величина отягощений; по оси ординат - количество мышечных волокон. 1 - медленные волокна; 2 - быстрые волокна типа А; 3 - быстрые волокна типа Б

Таблица 12-3. Дозировка нагрузки и количество повторений упражнений для развития соответствующих физических качеств
Физические качества	Дозировка нагрузки
Физические качества	% от максимальной силы мышцы	число повторений	число подходов
Выносливость	25-50	> 40	5
Силовая выносливость	50-80	10	4
Максимальная сила	80-100	1-6	3

12.2. СИЛА И МЕТОДЫ ЕЕ РАЗВИТИЯ

Сила представляет собой один из важнейших компонентов физических способностей, а именно способность преодолевать внешнее сопротивление или противодействовать ему посредством мышечных напряжений. От уровня развития силы зависят достижения в большинстве видов человеческой деятельности, связанных с движением, а также многие характеристики состояния здоровья.

Можно выделить три главные формы проявления силы: максимальную силу, скоростную силу и силовую выносливость.

Максимальная сила - это наивысшая сила, которую способна развивать нервно-мышечная система при максимальном произвольном мышечном сокращении без учета времени.

Скоростная (динамическая, взрывная) сила - это способность нервно-мышечной системы преодолевать сопротивление с высокой скоростью мышечного сокращения (мощность).

Силовая выносливость - это способность организма сопротивляться утомлению при длительной силовой работе.

Скоростная сила и силовая выносливость - важнейшие силовые качества, в то время как абсолютная сила мышц (максимальная сила) даже в спорте имеет более ограниченную сферу приложения.

Важность мышечной системы с позиций здоровья заключается в том, что высокий уровень ее активности обеспечивает развитие ЦНС, поддержание ее оптимального функционального состояния, определяет особенности становления энергетики человека. Велико значение мышц как периферического сердца, без которого эффективность деятельности сердечно-сосудистой системы резко уменьшается.

Регулярная тренировка мышечной силы обеспечивает следующие положительные эффекты:

создание хорошего мышечного корсета - основы правильной осанки (улучшается внешний облик человека в целом) и профилактики заболеваний и травм позвоночника;
облегчение боли в спине, шее, мышечный дискомфорт в этих и других областях;
хорошее развитие мышц, сухожилий и связок вокруг суставов предотвращает травмы опорно-двигательного аппарата. Снижается риск собственно мышечных травм, что важно при занятиях спортом или при работе в экстремальных ситуациях;
повышение плотности костей из-за увеличения содержания в них кальция, а отсюда снижение риска развития остеопороза и последствий этого заболевания. В этом отношении силовые тренировки являются самым значимым и естественным профилактическим средством;
повышение спортивных качеств у лиц, занимающихся спортом;
эффективное выполнение повседневных задач. Наибольшее внимание необходимо уделять мышцам брюшного пресса и спины. Именно они создают мышечный корсет, необходимый для правильной осанки и профилактики повреждений позвоночника, участвуют в большинстве движений человеческого тела и обеспечивают нормальное функционирование внутренних органов.

Методы развития мышечной силы

В зависимости от формы сокращения мышц упражнения по тренировке силы можно разделить на статические и динамические.

Наиболее распространенной статической техникой являются изометрические упражнения. При динамических тренировках мышцы изменяют свою длину. Имеются следующие разновидности динамической силовой тренировки:

с постоянным сопротивлением;
изокинетические упражнения;
упражнения эксцентрического типа.

Наиболее широко распространен метод развития силы с использованием постоянного сопротивления. Применение изокинетических и эксцентрических упражнений требует дорогостоящего оборудования и обычно малодоступны лицам, занимающимся оздоровительными системами или реабилитационными программами.

Необходимо отличать тренировку силы от тяжелой атлетики. Тренировка силы - это метод общеукрепляющей тренировки, направленный на развитие силы, для обеспечения хорошего здоровья, в том числе и в рамках реабилитационных программ. При этом используют те или иные отягощения (отягощением может являться и масса собственной конечности и даже его отдельного сегмента и т.п.). Тяжелая атлетика - вид спорта, в котором целью является поднятие максимального веса, что мало связано с понятием здоровья.

Дозирование. Интенсивность, продолжительность и частота занятий являются важнейшими элементами любой программы тренировок физических качеств для спортивных, оздоровительных или реабилитационных целей.

Интенсивность - усилие, необходимое для выполнения конкретного упражнения. Это один из наиболее важных и сложных компонентов программы силовых тренировок.

Интенсивность при тренировке силы можно дозировать и оценивать в основном двумя путями:

в процентах от максимума (% максимального произвольного сокращения или % МПС). Недостатком этого способа является необходимость измерения максимальных силовых возможностей для конкретной мышцы, что часто технически очень затруднительно или требует сложной аппаратуры;
по количеству возможных повторений до утомления в одном подходе. Второй способ наиболее доступен и поэтому популярен. Существующие градации показаны в табл. 12-4.

Таблица 12-4. Оценка сопротивления по количеству возможных повторений
Сопротивление	Число возможных повторений в одном подходе
Предельное	1
Околопредельное	2-3
Большое	4-7
Умеренно большое	8-12
Среднее	13-18
Малое	19-25
Очень малое	>25

Если пациенту задают уровень отягощения, при котором он может выполнить движения до отказа только 8 раз, в его медицинской карте для краткости записывают: "уровень тренировочного отягощения 8ПМ" (ПМ - повторный максимум).

Чем выше интенсивность, тем быстрее и больше увеличивается сила. Использование слишком значительного отягощения нарушает координацию, может вызвать ощущение боли, привести к повреждениям мышц и связочно-сухожильного аппарата суставов и тем самым отрицательно сказаться на развитии силы. В то же время многочисленные исследования показывают, что попытки тренировать силу, не прибегая к значительным напряжениям, оказываются неэффективными. В ходе тренировок низкой интенсивности сила может даже уменьшиться. Так, у нетренированных лиц снижение силовых показателей начинается, если величина усилия составляет менее 20% максимальной силы, а у спортсменов даже при занятиях с отягощением, составляющим 60% максимального.

В реабилитационной и оздоровительной практике, учитывая необходимость кроме развития силы улучшить гемодинамические и обменные процессы в мышцах, предпочтение отдают использованию больших и умеренно больших нагрузок. Когда сила увеличивается настолько, что возможно выполнять движение более 12 раз, упражнение необходимо интенсифицировать с помощью усложнения техники его выполнения или за счет увеличения отягощения до уровня, когда его возможно выполнить до утомления 8-10 раз. Большее число повторений в одном подходе будет развивать выносливость, но не силу.

Спортсмены могут увеличить отягощение, когда они могут выполнить 3 серии по 12 повторений в течение двух последовательных тренировок.

На современных терапевтических тренажерах, позволяющих оценить максимальную силу тренируемой группы мышц, точное дозирование нагрузки в процентах от МПС не представляется сложным. Поэтому в реабилитационных целях предпочтительны тренажерные устройства, несмотря на их более высокую стоимость.

Важным элементом интенсивности является скорость выполнения упражнений. При силовых тренировках с оздоровительной или реабилитационной целью темп движений должен быть умеренным. На преодолевающую часть работы тратится около 2 сек, на уступающую - 4 сек. Тогда тренируемая мышца активируется во всем диапазоне движений. В спортивной практике скорость выполнения движений может быть существенно выше.

Между сериями делают интервалы отдыха продолжительностью от 20 до 60 сек. Так как на восстановление белковых структур мышц и гипертрофические процессы в рамках гиперкомпенсации требуется достаточно длительное время (анаболические процессы протекают относительно медленно), три тренировки в неделю через день отдыха являются оптимальным режимом силовой тренировки.

В реабилитационной практике актуально применение более широкого диапазона нагрузок, в том числе с использованием нагрузок низкой интенсивности. Уровень интенсивности упражнений, как правило, определяется на основании мануального мышечного тестирования (табл. 12-5)

Таблица 12-5. Оценка силы мышц при мануальном мышечном тестировании
Балл	Характеристика силы мышцы	Соотношение силы пораженной и здоровой мышц, %	Степень пареза
5	Движение в полном объеме при действии силы тяжести с максимальным внешним противодействием	100	нет
4	Движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии	75	легкий
3	Движение в полном объеме при действии силы тяжести	50	умеренный
2	Движение в полном объеме в условиях разгрузки*	25	выраженный
1	Ощущение напряжения при попытке произвольного движения	10	грубый
0	Отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения	0	паралич

* Под разгрузкой понимается исключение гравитационной составляющей воздействия на конечность. Это достигается поддержкой снизу рукой обследуемого исследуемой конечности и выполнением движения в плоскости, параллельной по отношению к поверхности земли.

При оценки мышечной силы 0-1 балл возможно применение только пассивных упражнений (выполняемых инструктором или врачом), основной целью которых является ускорение перехода от пассивных движений к активным. В последующем на начальных этапах восстановления при выполнении упражнений противодействие обеспечивается руками врача или инструктора без использования каких-либо аппаратов. При этом оно дозируется в определенной степени субъективно и определяется опытом врача, который должен адекватно оценить силовые возможности пораженной мышцы и обеспечить адекватное противодействие. Так, при оценке силы мышцы в 2 балла врач как бы убирает гравитационную составляющую движущейся части тела и тем самым обеспечивает слабой мышце возможность движения. Часто для этих целей используют петлевые комплексы, поддерживающие снизу движущуюся конечность, гладкие поверхности, по которым скользит соответствующий сегмент тела. По мере возрастания силовых возможностей пациента как весовая нагрузка используется собственная масса его движущейся части тела. На этих уровнях интенсивности мышечные сокращения обеспечиваются энергией полностью аэробным путем. Поэтому она используется на начальных этапах реабилитации, когда более значимо восстановление сосудистых и обменных нарушений в пораженной мышце и меньше ее силовых возможностей. В следующей градации сопротивление «в полсилы» осуществляет врач или используются отягощения умеренного уровня. Сопротивления большей интенсивности уже будут направлены прицельно на развитие собственно силы.

12.2.1. Динамические нагрузки с постоянным сопротивлением

В качестве наиболее распространенного метода для повышения максимальной силы и достижения мышечной гипертрофии используют метод постоянного сопротивления, основанный на концентрическом типе сокращения. Оборудование, используемое при этом, включает свободные отягощения (гантели, булавы, штанги, мячи и т.п.) и тренажеры, обеспечивающие во всем диапазоне движений фиксированное сопротивление.

Пациенту предъявляют отягощение неизменного уровня интенсивности, составляющее в среднем 60-80% максимальной силы. Обычно используют 2-3 серии по 8-12 сокращений в каждой, которые выполняют друг за другом до отказа. Скорость движения субмаксимальная; на преодолевающую часть работы тратится около 2 сек, на уступающую - 4 сек. Паузы между сериями составляют от 20 до 60 сек. Упражнение выполняется в полном диапазоне движений. Это обеспечивает усиление тренируемой мышцы и растяжение антагонистов. Выдох при преодолении отягощения и вдох при его опускании позволяют уменьшить нежелательное натуживание.

Уровень нагрузки определяется в ходе использования или свободных отягощений, или тренажеров так, чтобы обеспечивалось противодействие в 75% от МПС. Если отягощение выбрано правильно, тогда пациент или спортсмен может выполнить упражнение до ощущения утомления 8-12 раз. Если количество повторений в одном подходе возможно 12 раз и более, нагрузку можно увеличить на 5-10%. Из-за того, что нагрузка неоднократно повторяется, этот метод тренировки называют также методом повторных усилий в отличие от метода максимальных усилий, актуального в тяжелой атлетике.

В зависимости от задач, стоящих перед врачом в ходе оздоровительной тренировки или реабилитации, имеются разные варианты метода постоянного сопротивления. Так, интенсивность нагрузки при каждом подходе может изменяться пирамидально или прогрессивно при соответствующем уменьшении количества повторов в серии. Популярен метод, основанный на принципе суперсерий (нагрузки, направленные на мышцы-антагонисты, следуют друг за другом без перерывов, что обеспечивает больший уровень суперкомпенсации) и т.п.

Два основных типа снаряжения используются при силовых тренировках - тренажеры и свободные отягощения (гантели и т.п.). Они имеют свои недостатки и преимущества.

Преимущества свободных отягощений:

гантели, булавы, штанги и другие снаряды более универсальны, дешевы и занимают меньше места;
упражнения со свободными отягощениями больше напоминают естественные движения и движения в большинстве видов спорта;
включается большее количество мышц из-за необходимости стабилизации отягощения и удержания равновесия;
более эффективная стимуляция мышц, лучше развивает сопутствующие аспекты хорошей тренированности: большие объемы мускулатуры, гибкость, снижение содержания жира;
большая эффективность в развитии мышц, обеспечивающих укрепление основных суставов;
имеется широкий диапазон выбора упражнений. Недостатки свободных отягощений:
требуются дополнительно сила и координация, большее внимание к технике выполнения движений из-за необходимости поддерживать правильную траекторию движения отягощения и стабилизировать в целом все тело;
при использовании гантелей, булав и других снарядов требуется больше пространства, так как сосредоточение больших групп людей без достаточного опыта использования снарядов на ограниченном пространстве может быть опасным;
нередко трудно и даже невозможно изолированно воздействовать на некоторые мышцы;
в начале движения велика доля изометрического сокращения.

Преимущества тренажеров:

конструкция хороших моделей силовых тренажеров обеспечивает большую безопасность - пока одна группа мышц упражняется, пациент или спортсмен находится в безопасной позе;
большая эффективность в изолированной нагрузке отдельных мышц, позволяющая достигнуть в них максимального прироста силы;
большая эффективность в тренировке лиц с ослабленным здоровьем при реабилитации после травм;
разнообразие тренировки.

Недостатки тренажеров:

на подавляющем большинстве тренажеров отягощение перемещается по зафиксированному пути, делая затруднительной тренировку всего комплекса мышц, укрепляющих основные суставы;
нагрузкой обеспечивается только узкая группа мышц или отдельная мышца (однако иногда именно это и необходимо);
большинство тренажеров рассчитано на людей среднего роста, а очень высокие или очень низкорослые субъекты могут испытывать неудобства;
тренажеры являются дорогостоящим оборудованием.

Статическая тренировка. Одной из популярных методик увеличения силы как в спорте, так в реабилитации являются упражнения статического характера на основе изометрического сокращения. Принцип изометрической силовой тренировки заключается в том, чтобы вызвать определенное напряжение в тренируемой мышце или мышечной группе и поддерживать это напряжение в течение необходимого времени.

Мышечные напряжения статического характера могут быть получены следующими способами:

упором в твердые неподвижные предметы (например, в стену, гипсовую повязку, цепь и др.);
использованием свободных отягощений (гантели, штанги и др.), удерживая их в течение заданного времени;
использованием упругого сопротивления резиновых и пружинных эспандеров;
использованием в качестве сопротивления мышечных усилий другой конечности или массы того или иного сегмента собственного тела;
использованием в качестве сопротивления сокращения мышцантагонистов.

Выделяют следующие преимущества изометрической тренировки:

общедоступность изометрических упражнений, простота оборудования;
возможность выполнения упражнений в любом месте при отсутствии специального помещения (на больничной койке, на рабочем месте и т.д.), в любом положении (сидя, стоя, лежа);
возможность точно фиксировать такой угол в суставе, при котором тренируемая мышца максимально напрягается, и уменьшить до минимума компенсаторное включение в двигательный акт крупных или не вовлеченных в патологический процесс мышц. Это позволяет повысить функции слабых мышц. Для целей ЛФК при различных двигательных нарушениях эта особенность статических усилий особенно привлекательна;
эффективное воздействие на мышцы, обеспечивающие поддержание позы, которые хуже поддаются динамическим упражнениям;
возможность применения упражнений в тех случаях, когда неприменимы упражнения динамического характера (гипсовая иммобилизация);
тренировка непродолжительна, но продуктивна. Каждые 6 сек изометрического напряжения по эффекту равны многим десяткам динамических сокращений баллистического типа, в которых максимальные напряжения имеют продолжительность не более 0,1 сек. При сравнении соотношения результатов тренировки и затрат времени эффективность статической тренировки мышц существенно превосходит динамические методы тренировки силы;
при изометрическом напряжении больной визуально и кинететически запоминает нужные положения своего тела гораздо лучше, чем при динамическом режиме работы, что важно при нарушении проприоцептивной чувствительности у больных с неврологическими заболеваниями.

Недостатки изометрических упражнений:

определенная субъективность определения силы напряжения мышцы;
невозможность улучшения координационных возможностей;
снижение скорости реакции;
требуется очень четкая индивидуализация при заболеваниях с нарушениями кровообращения (возможно повышение артериального давления, что необходимо учитывать во время ранней мобилизации больных на постельном режиме).

Таким образом, когда требуется быстро восстановить, сохранить или повысить максимальную силу, поддержать тонус мышцы, предотвратить развитие в ней атрофических процессов, изометрическая тренировка оказывается более эффективной, чем динамическая. Поэтому на начальных этапах реабилитации после операций, заболеваний и особенно травм изометрические упражнения более эффективны, тем более что в этот период восстановления нередко динамические упражнения невозможны. Однако если сила должна сочетаться с высокой скоростью движения или значительной длительностью работы, то изометрическая тренировка силы менее эффективна, что важно учитывать при реабилитации спортсменов.

При изометрических упражнениях производят 8-10 мышечных сокращений с напряжением, близким к максимальному (80-100% МПС). Длительность сокращений составляет обычно 5-6 сек; максимум напряжения в последние 3 сек. С середины упражнения, чтобы избежать натуживания, делают медленный выдох. Паузы между отдельными сокращениями составляют от 5 до 10 сек, но могут достигать и 15-30 сек. Число ежедневных повторений: одна серия с 10 повторениями. По мере возрастания силы число серий может быть постепенно увеличено до трех на протяжении дня. Число тренировочных дней в неделю - 5.

Во время статических тренировок необходим оптимальный отдых после изометрических сокращений с включением упражнений на расслабление и растяжение. Желательно, чтобы каждому изометрическому напряжению в серии предшествовало растяжение мышц тренируемой группы, которое выполняется пассивно во время перерыва. Это снимает отрицательное влияние изометрических упражнений на кровообращение.

Изометрические сокращения выполняют при различных углах сгибания в суставе, чтобы обеспечить тренировку максимальной силы при различной исходной длине мышцы.

Изокинетическая тренировка. Этот вид тренировки обеспечивает (соответствующими тренажерами) постоянную скорость движений при любом угле в суставе, а также оптимальный и достаточно высокий уровень силового напряжения в работающей мышце во всем диапазоне движения.

На изокинетических тренажерах скорость движения и уровень нагрузки могут изменяться в широком диапазоне и легко регулируются в зависимости от физической подготовленности тренирующегося и характера патологического состояния.

Изокинетическая тренировка преодолевает недостатки динамических упражнений с концентрическим типом мышечного сокращения. Так, при использовании постоянного сопротивления предполагается, что во всей амплитуде движения в суставе сила, развиваемая мышцей, одна и та же. Однако измерение электрической активности мышц показало, что даже при небольшом изменении угла сгибания в суставе напряжение, развиваемое мышцей, существенно отличается. В одних участках движения мышца проявляет большую силу, в других - меньшую (рис. 12-2). Так, сила активированной мышцы будет проявляться максимально, когда ее сухожилие направлено к кости под прямым углом. Поэтому тренировочное воздействие достаточно значительно в узком диапазоне углового движения и очень кратковременно. Этот фактор является одним из существенных недостатков тренировок со свободным отягощением. Кроме того, для развития максимальной силы методом повторных усилий наиболее эффективны последние подходы на фоне некоторого утомления, что является препятствием для освоения правильной техники движения и решения реабилитационных задач.

Рис. 12-2. Изменение силы мышцы в зависимости от угла сгибания в локтевом суставе. 1, 3 - амплитуда движений в суставе со сниженной силой мышцы; 2 - амплитуда движения в суставе, в которой мышца показывает максимальные силовые возможности

Показано, что изокинетическая тренировка обеспечивает быстрое увеличение максимальной силы и улучшение реактивности при одновременном уменьшении вероятности получения травмы в ходе силовой тренировки. Этот фактор обеспечивает популярность изокинетических упражнений во время реабилитации, несмотря на значительно большую стоимость таких тренажеров.

В спортивной практике наиболее эффективна тренировка изокинетического характера с высокой скоростью движения в суставе. Она обеспечивает заметный рост силы при незначительном увеличении мышечной массы в сочетании с уменьшением жировой массы тела. При этом, как правило, улучшается результат движений, требующих проявления силовых качеств.

Эксцентрическая тренировка. Одним из методов, позволяющих преодолеть недостатки динамической тренировки силы концентрического типа, является использование силовых упражнений, основанных на эксцентрическом типе сокращения мышц. При таком подходе в движениях уступающего характера применяются отягощения, на 10-30% превышающие МПС, - эксцентрическая тренировка максимальной интенсивности. Исследования показали, что именно эксцентрическая тренировка мышц быстро приводит к наибольшему увеличению максимальной силы по сравнению с другими методами. Возникающее в ходе эксцентрического движения растяжение мышц обеспечивает одновременное развитие как силы, так и гибкости.

К недостаткам метода относят, прежде всего, организационные сложности, так как требуется специальное оборудование или помощь партнера для возвращения используемого отягощения в исходное положение. Медленно выполняемые движения снижают скорость реакции, что нежелательно при занятиях спортом. Кроме того, эксцентрический тип сокращения является неспецифичным для подавляющего большинства движений в различных видах спорта, так как уступающий режим работы редко определяет спортивный результат. Необычный характер нагрузки утомителен, что иногда приводит к временному снижению максимальной силы. Упражнения связаны с очень высокими нагрузками на связки и суставы и повышенной опасностью получения травм. В связи с этим не рекомендуется применять эксцентрическую тренировку с максимальной нагрузкой в процессе реабилитации.

Тренировки силы с использованием эксцентрического типа мышечного сокращения, но субмаксимальной интенсивности не показывают очевидных преимуществ по сравнению с другими методами. Однако при этом затраты энергии меньше, так же как и излишняя активация ЦНС. При этом наряду с максимальной силой отмечается значительный рост локальной статической выносливости мышц. Таким образом, эксцентрическая работа мышц субмаксимальной интенсивности является хорошим дополнением к тренировке силы во время реабилитации.

В спортивной практике эксцентрический метод работы рекомендуется в небольшом объеме в подготовительном периоде. Задача ее - повышение максимальной силы. Скорость движения в упражнении низкая (до 4-6 сек на выполнение одного движения уступающего характера); в одном подходе 6-8 повторений, а паузы между подходами составляют 1-2 мин.

Оценка силовых возможностей

Статическую выносливость для мышц спины оценивают по времени удержания в висе верхней половины туловища в положении обследуемого лежа на животе так, чтобы гребни подвздошных костей приходились на край опоры стола или кушетки. По команде врача пациент перемещает руки на пояс, а туловище удерживает параллельно полу в висе; ноги фиксированы. Время удержания туловища в таком положении в среднем составляет 1-2 мин.

Силовую выносливость для мышц живота оценивают путем подсчета числа подниманий туловища из положения лежа на спине в положение сидя (рис. 12-3). Ноги обследуемого согнуты в коленях под углом 60-90?. Стопы следует удерживать прижатыми к полу. Кисти рук переплетены за шеей. Показателем силовой выносливости является число подниманий за 60 сек.

Рис. 12-3. Тест на силовую выносливость мышц живота

Рис. 12-4. Тест на силовую выносливость для мышц плечевого пояса

Силовую выносливость для мышц плечевого пояса оценивают по тесту сгибания и разгибания рук в упоре лежа на животе (отжимание). Кисти рук обследуемого располагаются на ширине грудной клетки. Тело выпрямлено и опирается на носки полностью выпрямленных ног. Отжимание выполняют, удерживая спину прямой. Живот при этом не касается пола. Девочки могут выполнять этот тест, опираясь на согнутые колени, удерживая спину прямой. Показателем является максимальное число правильно выполненных отжиманий за 60 сек (рис. 12-4).

12.3. ГИБКОСТЬ И МЕТОДЫ ЕЕ РАЗВИТИЯ

Гибкость - это способность выполнять движения с большой амплитудой. Различают активную и пассивную гибкость.

Активная гибкость - это способность совершать в суставах движения значительной амплитуды за счет активности соответствующих групп мышц.

Пассивная гибкость определяется амплитудой движения, достигаемой под влиянием внешней силы, и ее показатели обычно выше. (Амплитуду движения в одном суставе называют подвижностью.) Для физической деятельности функциональное значение имеет только активная гибкость.

Основными ограничителями диапазона движения сустава и, следовательно, гибкости являются:

повреждения костно-хрящевых структур суставов;
мышечные напряжения;
сниженная эластичность мышц и соединительнотканных структур суставов;
боль;
снижение координации и силы при активном движении.

Важнейшим фактором, определяющим уровень гибкости, является состояние мышц. Увеличение длины мышцы посредством ее растяжения может достигать 20-50% от ее размера в спокойном состоянии. Напротив, эластичность сухожилий как элементов, переносящих воздействие силы, определяет гибкость лишь на 3-12%.

Регулярные упражнения для улучшения гибкости обеспечивают следующие результаты:

уменьшение интенсивности боли в мышцах, вплоть до их полного исчезновения;
снижение риска получения травм, в частности таких, как растяжения мышц, сухожилий, связок, особенно при выполнении быстрых, амплитудных движений;
профилактика возникновения хронических заболеваний суставов, в том числе и позвоночника, а также мышечных спазмов в ходе и после физических нагрузок;
улучшение кровообращения в суставах и окружающих тканях ускоряет процесс восстановления после травм;
мышечная релаксация обеспечивает снижение уровня эмоционального стресса, возникновение чувства внутреннего комфорта и появление уверенности в себе;
увеличение эластичности мышц улучшает координацию, обеспечивает легкость и свободу движения, а полученный в результате больший диапазон двигательных возможностей облегчает выполнения движений на занятиях лечебной гимнастикой, делая их более эффективными. Также быстрее происходит процесс овладения или восстановления двигательных навыков и умений.

Однако повышенная гибкость (гипермобильность) должна настораживать врача. Она требует большой мышечной компенсации, чтобы обеспечить стабильность суставов, особенно при некоторых патологических состояниях опорно-двигательного аппарата.

Техника растяжения мышц

Программа развития гибкости представляет собой адекватно спланированную программу физических упражнений, обеспечивающую постоянное и постепенное увеличение используемого диапазона движений сустава или ряда суставов.

Упражнения, направленные на развитие гибкости, нередко объединяют в понятие "стретчинг" (от англ. stretching - растягивание). Ранее в отечественной практике в качестве упражнений на растягивание применяли различные движения, выполняемые со значительной амплитудой и скоростью (баллистические движения), провоцирующие так называемый рефлекс растяжения (стретч-рефлекс). Его активация препятствует эффективному растяжению мышцы и приводит к повреждению мышечных структур. Для оздоровительных и реабилитационных целей более эффективными оказались упражнения на растяжение мышц статического типа. При этом определенное положение тела или движение конечности задерживается в конечной фазе движения на 10-30 сек (иногда до 60 сек).

Если не стоит задача развития собственно гибкости, упражнения на растяжение включают в разминку и в заключительную часть оздоровительных и реабилитационных гимнастических процедур. В первом случае растяжения служат для целей профилактики возможных травм, так как локальное увеличение кровотока и соответственно температуры улучшает обменные процессы в растягиваемых тканях и тем самым функциональное состояние последних. В заключительной части они обеспечивают более быстрое восстановление структур опорно-двигательного аппарата, уменьшение болевых ощущений в тренируемых мышцах (отек и микротравмы мышечных волокон) и чувство их "забитости" (постнагрузочные контрактуры).

Методы растяжения мышц

Для улучшения гибкости применяют следующие методы: статическое растяжение мышц, включающее упражнения в виде саморастягивания и растяжения с внешней помощью, динамическое растяжение мышц и постизометрическая релаксация мышц.

В упражнениях, направленных на улучшение подвижности суставов, под интенсивностью подразумевают степень растяжения мышцы. Положение, при котором в мышце возникает ощущение натяжения (точка действия), считают оптимальным для получения желаемого терапевтического эффекта. Если мышцу растягивать до возникновения боли, то повышается шанс спровоцировать рефлекс на растяжение и тем самым травмировать растягиваемую мышцу.

Статическое растяжение мышц. При статическом растяжении мышца или мышечная цепочка и расположенные в них структуры медленно и осторожно вытягиваются в длину до ощущения натяжения. Это положение сохраняют в течение 10-30 сек (иногда до 60 сек) без каких-либо движений. Как правило, после этого возникают ощущение расслабления мышцы и возможность ее дальнейшего растяжения.

Статические упражнения можно проводить в форме активного и пассивного растяжения. При активной форме растяжения статическую работу выполняют антагонисты растягиваемой мышцы. При пассивной форме растяжения работу выполняют врач, инструктор или сам пациент (рис. 12-5).

В профилактических целях статические растяжения необходимо делать ежедневно по 4-6 раз для проблемной группы мышц. При наличии выраженных ограничений подвижности в определенной области при тех или иных патологических состояниях упражнения для этой зоны делают дважды в день (от 10 до 20 мин).

Динамическое растяжение мышц. В качестве динамических упражнений на растяжение используют плавные, ритмичные движения, проводимые активно самим пациентом вблизи границы возможного диапазона движений для данного сустава. Динамическое растяжение выполняют в субмаксимальной зоне растяжения - 75-100% от максимально возможной способности к растяжению. Количество повторений составляет 10-15 для каждой группы растягиваемых мышц. Возможны повторы в трех подходах. Обычно их выполнению предшествующих статических растяжений этой же группы мышц.

Динамические упражнения более функциональны, чем упражнения статического характера, так как в естественных условиях растягиваемая мышца должна постоянно и адекватно реагировать на динамические сокращения агонистов. Динамическое растяжение позволяет активно контролировать и поддерживать свободу движений, увеличенную предшествующим статическим растяжением. Кроме того, эти упражнения разнообразят тренировочный процесс.

Однако динамические растяжения часто подменяют пружинистыми, рывковыми или маховыми движениями, относящимися к растяжкам баллистического типа (короткие и интенсивные растяжки). Они провоцируют рефлекс на растяжение и поэтому дают обратный эффект - вместо ожидаемой релаксации мышц возникает спазм. Особенно ярко это проявляется при наличии тех или иных патологических изменений опорно-двигательного аппарата. В силу этого растяжения баллистического характера в реабилитационной и оздоровительной практике малоприменимы.

Метод постизометрической релаксации (ПИР) мышц. После статического сокращения мышцы следует фаза расслабления с уменьшением напряжения, что блокирует рефлекторное противодействие мышцы растяжению. При изометрическом сокращении с самого начала внутри активной мышцы уменьшается или даже полностью блокируется циркуляция крови. Для того чтобы сохранить силу сокращенной мышцы, несмотря на уменьшенное поступление энергии, необходимо включение все большего количества моторных единиц. Этот механизм быстро приводит к локальному утомлению в задействованной нервно-мышечной структуре. Чтобы этот способ растяжения был эффективным, достаточны умеренные мышечные сопротивления (в пределах 30-50% максимальной силы). Максимальное напряжение, связанное с включением большего количества моторных единиц, сокращает время до наступления усталости, но требует хорошей координации и точности выполнения.

Рис. 12-5. Пассивное растяжение прямой мышцы бедра.

Метод ПИР первоначально применяли для мобилизации суставов перед деблокированием, а также при гипертонусе мышц в ходе лечения тендинозов и патологических моторных стереотипов.

Врач пассивно растягивает мышцу до уровня, сопровождающегося ощущением натяжения, но не болью (фаза пассивного растяжения). Далее, удерживая мышцу в растянутом состоянии, больному предлагают сократить ее в течение 5-15 сек (фаза активного изометрического сокращения). При применении ПИР для лечения мышечных контрактур или с профилактической целью для мышц, подвергающихся чрезмерно повышенным нагрузкам, обычно используют изометрическое напряжение с силой сокращения, составляющей 40-75% максимальной. Затем следует короткий период полного расслабления (около 2-5 сек). В последующие 6-10 сек проводят плавное растяжение мышцы до появления легкой болезненности. В этом положении мышцу фиксируют натяжением для повторной изометрической работы с новой исходной длиной. Процесс ПИР можно повторять несколько раз (4-6 раз) до тех пор, пока не прекратится удлинение мышцы при пассивном растяжении. В результате этого в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность.

ПИР мышц эффективнее статических и динамических растяжений, но требует специальных знаний, поэтому ПИР проводят, как правило, под руководством врача. Метод наиболее эффективен при условии, что в пассивное растяжение и активное изометрическое сокращение будет вовлечена именно та группа мышечных волокон, которая в результате активности триггерного пункта была напряженной и укороченной.

Противопоказания к выполнению упражнений на растяжение:

свежие травмы, привычные вывихи плеча, стоп (при наличии дополнительно миогенных контрактур требуется очень осторожное применение адаптированных упражнений на растяжение) и т.п.;
воспалительные и инфекционные процессы, требующие терапии;
значительные патологические изменения в скелетных мышцах, суставах вследствие травм, неврологических заболеваний и т.п.;
общая слабость соединительной ткани (соединительнотканные дисплазии), сопровождающаяся патологической гипермобильностью (внешне проявляется в чрезмерном разгибании суставов в сочетании с гипотоничной мускулатурой).

Оценка гибкости

Рекомендуемые для измерения гибкости взаимозаменяемые тесты (наклоны туловища вперед из положения сидя на полу или стоя) достаточно широко известны (рис. 12-6). Они просты, не требуют сложной аппаратуры, но хорошо выделяют людей со сниженным уровнем здоровья, имеющих риск возникновения или прогрессирования ортопедических и неврологических болезней, а нередко и заболеваний внутренних органов. В реабилитационных программах для определения подвижности в отдельных суставах обычно используется нейтральный 0-метод в качестве объективной меры гибкости (рис. 12-7).

Рис. 12-6. Наклоны туловища вперед из положения сидя для оценки общей гибкости

Рис. 12-7. Оценка подвижности в локтевом суставе

12.4. ВЫНОСЛИВОСТЬ И МЕТОДЫ ЕЕ РАЗВИТИЯ

Под выносливостью понимают способность организма сопротивляться утомлению во время длительного выполнения какой-либо физической деятельности.

С позиции здоровья наибольший интерес представляет так называемая общая выносливость - выносливость по отношению к продолжительной работе умеренной мощности, включающей функционирование большей части мышечного аппарата (ходьба, спокойный бег, плавание, большинство трудовых процессов со значительной долей физического труда). При этом мышечная работа обеспечивается энергией преимущественно или исключительно аэробным путем. Как правило, в практической жизни встречается именно этот уровень интенсивности.

Физиологической основой общей выносливости человека являются аэробные возможности - способность организма доставить и использовать кислород для энергопродукции при выполнении физической работы. Общепризнанной мерой аэробной выносливости считается МПК, которое определяется факторами транспорта кислорода и уровнем тканевого дыхания.

Аэробная работоспособность обеспечивается увеличенным объемом сердца, ударным и минутным объемом крови, повышенными легочной вентиляцией и артериовенозной разницей кислорода в крови. Именно эти параметры значимо совершенствуются при тренировке выносливости (адаптация к "стрессу объемом") и являются основой полноценной работоспособности сердца и дыхательной системы, а в конечном итоге продолжительности жизни человека.

Важным фактором аэробного обмена является скорость включения углеводов и свободных жирных кислот в ресинтез АТФ. Развертывание аэробных процессов происходит постепенно, они достигают максимума обычно через 2-5 мин после начала интенсивной работы (рис. 12-8). Углеводы имеют особое значение в начальной фазе нагрузок. Роль свободных жирных кислот в энергопродукции увеличивается по мере увеличения продолжительности нагрузок на выносливость. Жировой обмен интенсифицируется медленно и значимо разворачивается только к 15-30-й мин непрерывно продолжающейся нагрузки. Следовательно, для развития аэробной выносливости необходима определенная длительность тренировки, как правило, не менее 20 мин.

Рис. 12-8. Изменение интенсивности биохимических процессов, поставляющих энергию для мышечной деятельности, в зависимости от продолжительности работы (Н.И. Волков). По оси абсцисс - продолжительность работы (в мин); по оси ординат - интенсивность (% от максимальной). 1 - аэробный механизм; 2 - анаэробный лактатный механизм; 3 - анаэробный алактатный механизм

Любая недостаточность как кислородтранспортной составляющей аэробной производительности, так и тканевого дыхания существенно снижает физическую и психическую работоспособность человека, являющуюся важнейшим компонентом его здоровья, и часто сопровождается низким жизненным тонусом человека, неустойчивостью к стрессам, высокой заболеваемостью.

В силу изложенного выше низкий уровень выносливости отражает вероятность наличия у человека (и у взрослого, и у ребенка) широкого спектра болезненных состояний, из которых наиболее актуальны:

заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
железодефицитные состояния;
нарушения обменных процессов (ожирение, диабет, гиповитаминозы и пр.);
синдромы, связанные с гипокинезией и обусловленные низкими функциональными возможностями организма из-за детренированности.

Положительные эффекты регулярной тренировки выносливости проявляются в следующих изменениях:

Уменьшаются факторы риска возникновения "болезней цивилизации": снижается артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови, уменьшается масса тела, оптимизируется соотношение липопротеидов высокой и низкой плотности и другие показатели, следствием чего является меньшая распространенность заболеваний коронарных сосудов и сосудов мозга, обменных и онкологических заболеваний.
Повышается экономичность работы сердца (снижение частоты сердечных сокращений - ЧСС как в покое, так и при стандартных физических нагрузках, больший ударный и минутный объем сердца, большая работоспособность при максимальных нагрузках) в сочетании с увеличением силы сокращения миокарда.
Возрастает капилляризация мышц, в том числе и сердца.
Увеличивается количество митохондрий в работающих мышцах, что обеспечивает энергообмен наиболее экономичным и продуктивным путем - окислительным фосфорилированием.
Снижается уровень эмоционального стресса, обеспечиваемый повышенным уровнем эндогенных опиатов.
Развивается значительная устойчивость к физическим, эмоциональным стрессам, так же как и к инфекционным заболеваниям.
Повышается физическая и психическая работоспособность. Кроме того, во всех видах спорта выносливость дает возможность осуществлять в устойчивом состоянии большой объем тренировочной и соревновательной нагрузки и быстрее восстанавливаться после большой нагрузки.

12.4.1. Методы совершенствования аэробной выносливости

При тренировке выносливости речь идет о развитии экономичности работы всех функций организма, особенно сердечно-сосудистой системы, мышечного метаболизма и нервно-мышечной координации, что является важным фактором переносимости нагрузок и предпосылкой быстрого восстановления после них. Однако развитие этой экономичности неспецифично и не зависит от характера используемых упражнений.

Повышение общей выносливости с целью увеличения аэробных возможностей организма пациента строится на двух тренировочных принципах: метод со стандартной непрерывной нагрузкой отличается работой непрерывной и, как правило, постоянной интенсивности, а метод интервальной нагрузки, напротив, характеризуется прерывными нагрузками.

Метод со стандартной непрерывной нагрузкой. Этот метод наиболее популярен, доступен, достаточно безопасен и обеспечивает устойчивое повышение аэробной выносливости. В рамках реабилитационных программ тренировочные упражнения, выполняемые по методу строго регламентированного упражнения, продолжаются обычно от 10 до 30 мин. Скорость передвижения или интенсивность нагрузки поддерживается постоянной. ЧСС при такой интенсивности работы находится в пределах от 100 до 175 в минуту и подбирается индивидуально. Такой режим работы обеспечивает высокие показатели ударного объема сердца и уровня потребления кислорода. Этот метод особенно эффективен на ранних этапах развития выносливости и для оздоровительных целей.

Интенсивность нагрузки для оптимального развития аэробной выносливости должна соответствовать интенсивности обмена веществ, при которой поглощение кислорода практически удовлетворяет потребность в нем. В силу этого образование молочной кислоты в мышцах минимально. Увеличение интенсивности нагрузки приводит к существенному и быстро нарастающему закислению внутренней среды из-за активации анаэробных механизмов энергопродукции. Интенсивность нагрузки, при которой происходит такая смена преобладающего механизма энергопродукции, называется порогом анаэробного обмена (ПАНО). Объективной характеристикой ПАНО является концентрация молочной кислоты в крови около 3-4 ммоль/л. Тренировки, интенсивность которых превышает ПАНО, опасны из-за существенных перегрузок, особенно для сердечно-сосудистой системы. В то же время нагрузки, не обеспечивающие достаточных изменений показателей гомеостаза, не вызывают развития адаптационных процессов, повышающих выносливость. Они могут применяться только для восстановительных целей. В практике реабилитации или оздоровительной медицины контроль за уровнем молочной кислоты затруднителен, поэтому для установления оптимальных границ интенсивности чаще пользуются оценкой ЧСС.

При реабилитации кардиологических больных обычным средством тренировки аэробной выносливости является велоэргометр. Дозированную ходьбу и бег на тредмиле или в естественных условиях используют несколько реже.

Одной из наиболее популярных методик, направленной на развитие аэробной выносливости и использующей метод стандартной непрерывной нагрузки, является аэробика. Она разработана К. Купером для реабилитации кардиологических больных, но приобрела популярность также и в качестве метода первичной и вторичной профилактики болезней цивилизации.

Программа аэробной тренировки включает несколько этапов.

Первый этап - медицинское обследование. Углубленное медицинское обследование обязательно в следующих случаях:

у пациента отмечались эпизоды нарушения функции органов дыхания и сердца;
при высоком уровне сахара и холестерина в крови;
в семье отмечались случаи ранней смерти (до 55 лет);
мужчины старше 40 лет и женщины старше 45 лет;
масса тела превышает норму на 9 кг;
пациент курит (у курящих женщин возраст, в котором необходимо обследование, составляет 40 лет, так как курение заметно снижает уровень липопротеидов высокой плотности в крови);
при приеме женщиной пероральных контрацептивов;
пациент никогда не тренировался.

В программе углубленного медицинского обследования лиц данной группы обязательно проведение электрокардиографии в нагрузке с определением порога толерантности. ЧСС, при которой возникают нарушения метаболизма в миокарде, и будет являться тем максимальным показателем, который нельзя превышать при реабилитационной тренировке.

Пациенты, не имеющие отклонений в состоянии здоровья, должны пройти обычное клиническое обследование, включающее также определение состава тела и физической подготовленности (выносливость, сила, гибкость), что обеспечивает возможность создания индивидуализированной программы оздоровления.

Второй этап - определение оптимальной нагрузки, обеспечивающей тренировочный эффект. Интенсивность нагрузки должна задаваться на уровне, когда энергопродукция обеспечивается аэробным путем. На этом этапе подход к выбору оптимальной нагрузки различается у здоровых людей и больных. В рамках реабилитационных программ максимальную интенсивность нагрузки определяют по максимальной частоте сердечных сокращений в тесте определения порога толерантности. Однако аэробную тренировку проводят при физической нагрузке с ЧСС составляющей от 50 до 60-70% от такой выявленной в ходе велоэргометрической пробы максимальной ЧСС.

Для занимающихся оздоровительной аэробикой или спортом возможно использование и других методов:

определения порога анаэробного обмена;
определения оптимального пульса по формуле, исходя из возраста. Первый метод основан на определении концентрации молочной кислоты в крови или динамики ряда физиологических функции (легочная вентиляция, избыток выделения углекислого газа и др.) в ходе ступенчато повышающейся нагрузки на велоэргометре или тредмиле. Этот метод требует довольно сложной аппаратуры и хорошо подготовленного медицинского персонала и обычно применяется при тренировке выносливости спортсменов высокого класса.

В рамках оздоровительных программ большее распространение имеет второй метод, основанный на выборе оптимальной ЧСС, исходя из возраста занимающегося. Вначале рассчитывается максимальная частота сердечных сокращений для возраста пациента (в годах):

макс. ЧСС = 220-возраст.

Однако тренировки проводят с меньшей ЧСС, что зависит от подготовленности занимающихся. Для молодых людей оптимальный диапазон ЧСС составляет от 60 до 70% максимальной ЧСС. Например, в возрасте 40 лет максимальная ЧСС равна 180 в минуту (220-40), минимальная тренировочная ЧСС (60%) - 108 в минуту, максимальная ЧСС в нагрузке (70%) - 126 в минуту.

Для лиц пожилого возраста или неподготовленных занимающихся оптимальный диапазон будет составлять от 50 до 60% максимальной ЧСС.

Более точной считается формула Карвонена для подсчета оптимального тренировочного пульса, учитывающая ЧСС в покое как отражение уровня тренированности:

ЧСС верхняя граничная = [(220 - возраст) - ЧСС покоя] ? 0,7 + ЧСС покоя; ЧСС нижняя граничная = [(220 - возраст) - ЧСС покоя] ? 0,6 + ЧСС покоя.

Например, возраст пациента 40 лет, ЧСС покоя 72 в минуту, отсюда: ЧСС верхняя граничная (70%) = [(220 - 40) - 72] ? 0,7+72=148 в минуту; ЧСС нижняя граничная (60%) = [(220 - 40) - 72] ? 0,6+72=137 в минуту.

Таким образом, этот пациент для развития выносливости должен тренироваться в диапазоне ЧСС от 137 до 148 в минуту, что несколько выше, чем в первом примере, когда оптимальный пульс оценивали только по возрасту.

В ходе выполнения нагрузки представление об оптимальной интенсивности дает тест с произнесением фраз из нескольких слов. Тест основан на резком повышении легочной вентиляции при превышении ПАНО, приводящей к одышке. Оптимально, когда человек еще может произнести относительно свободно длинную фразу. Уровень молочной кислоты в крови при этом достигает 2-3 ммоль/л, т. е. энергопродукция обеспечивается полностью аэробным путем.

Третий этап - выбор наиболее подходящей аэробной нагрузки. При этом необходимо учитывать следующие условия:

Упражнение должно обеспечивать нагрузку, соответствующую оптимальной ЧСС, непрерывно в течение 20-30 мин в одном занятии. Следовательно, для лиц, плохо умеющих плавать (они будут просто купаться), плавание для развития аэробных возможностей организма может быть неэффективным. При массе тела, превышающей норму на 20 кг, беговые нагрузки противопоказаны из-за риска травм нижних конечностей, для чего иногда достаточно 10-15 мин бега (эффективны езда на велосипеде, бег на лыжах и т.п.).
Используемый вид двигательной активности должен заинтересовать человека на многие годы. Для лиц, предпочитающих работать в одиночку, малообщительных (интроверты) адекватными видами нагрузок будут дозированные бег и ходьба, длительная работа на велоэргометре, в то время как для социально активных, общительных лиц (экстраверты) - классы аэробных танцев, бег трусцой, но с партнером, шейпинг или аквааэробика в группе. Как минимум упражнения не должны быть неприятными для занимающегося.

Четвертый этап - построение собственно занятия. В зависимости от задач занятие включает 3 или 4 фазы.

Разминка в течение 2-5 мин, включающая упражнения на растяжение, подготавливающие опорно-двигательный аппарат к нагрузке, и легкие упражнения, активирующие работу сердечно-сосудистой и легочной систем, чтобы предотвратить излишний кислородный долг в начале аэробной фазы.

Аэробная фаза. Минимальная продолжительность занятия составляет 20 минут, оптимальная - 30 мин. В неделю следует проводить не менее трех занятий, оптимально - четыре занятия. Занятия три раза в неделю обеспечивают повышение аэробных возможностей человека, а четыре раза - улучшение состояния здоровья. Желательный уровень энергозатрат за одно занятие - 330 ккал. Занятия три раза в неделю по 30 мин обеспечивают минимальный риск травм. Более частые занятия существенно повышают этот риск. Крайне нежелательно выполнение всего объема недельной нагрузки за 1-2 занятия ("спортсмен выходного дня"), сопровождающееся значительным риском перегрузок.

Силовая тренировка. При необходимости в занятия аэробикой могут быть включены атлетические упражнения длительностью около 10 мин. Они эффективны на фоне разогретого организма, т.е. предшествующей аэробной фазы. Задачи силовой тренировки - укрепление мышц, повышение активной гибкости, профилактика травм и остеопороза.

Заключительная фаза продолжается около 5 мин и включает в себя выполнение аэробных упражнений сниженной интенсивности, что быстро снижает содержание недоокисленных продуктов обмена в организме, и заканчивается растяжениями. Последние направлены на более быстрое восстановление структур опорно-двигательного аппарата и тем самым предупреждают его перегрузки.

Эффективность аэробики как оздоровительной системы определяется также постоянным контролем уровня функционального состояния занимающегося.

Метод интервальной тренировки. Этот метод основан на принципе планомерной смены (чередования) фаз нагрузки и отдыха. Однако интервалы отдыха используются не для полного восстановления активированных функций. Новый цикл нагрузки возобновляется на фоне недовосстановления, когда ЧСС составляет около 110-130 в минуту. Неполное восстановление приводит к глубокому исчерпанию энергетических ресурсов, более значительным изменениям во внутренней среде, что обеспечивает лучшую морфологическую и функциональную адаптацию в тренируемой системе организма.

При интервальной тренировке организм тренирующегося практически все время находится в состоянии готовности к работе. Сердечно-сосудистая система в конце периода отдыха находится в состоянии повышенной функциональной активности, т.е. в состоянии, напоминающем состояние после разминки. Такая исходная физиологическая ситуация приводит к тому, что в начале нового цикла нагрузки аэробный обмен может начаться раньше и образующийся дефицит кислорода незначителен. Это снижает концентрацию продуктов анаэробного обмена при работе и позволяет более продуктивно проводить тренировки.

Интервальная тренировка повышает функциональные возможности сердца, существенно увеличивая ударный объем, так как сердце продолжает достаточно активно работать и во время отдыха.

При интервальной тренировке с целью совершенствования выносливости планируют продолжительность нагрузки 1-3 мин. Интенсивность работы такова, чтобы к концу упражнения ЧСС могла достигать 170-180 в минуту. Длительность отдыха определяется темпом снижения ЧСС до 110-130 в минуту и составляет обычно 1-2 мин, что зависит от продолжительности работы и уровня тренированности человека. Однако чаще используется менее напряженный режим работы с интенсивностью нагрузки 60-80% максимальной аэробной работоспособности, ЧСС 120-160 в минуту, количество повторений составляет 5-10 (в спортивной практике - до 30).

Метод способствует выраженной активации процессов аэробного обмена. Он эффективно улучшает аэробную выносливость сердечнососудистой и дыхательной систем, координационные способности, способность к перенесению высоких нагрузок и большую скорость восстановления.

Наибольший тренировочный эффект при интервальном методе развития выносливости наблюдается через 6-12 нед. Прирост аэробной производительности при этом может достигать 10-30%. Так как фазы неполного отдыха предъявляют очень высокие требования к сердечно-сосудистой и дыхательной системам, в реабилитации больных интервальный метод используют с ограничениями, а чаще его применяют в качестве дополнительной тренировки при восстановлении спортсменов.

Оценка выносливости

Высокой степенью надежности для оценки выносливости отличаются тесты, предъявляющие значительные требования к кардиореспираторной системе и с определенной длительностью воздействия - не менее 5-6 мин (чем нередко пренебрегают). Только в этом случае разворачиваются физиологические, биохимические и психические процессы в организме, ответственные за выносливость. К таким исследованиям относятся беговые тесты и тесты с использованием дозированных физических нагрузок (на велоэргометре, тредмиле). Они отличаются точностью дозировки, удобством и безопасностью, и в клинических условиях предпочтение отдают именно им. В качестве тестов для оценки выносливости в лабораторных условиях обычно используют определение МПК и физической работоспособности (PWC₁₇₀ ). Беговые тесты также обладают рядом достоинств:

не требуют применения аппаратуры;
создают значительную и естественную нагрузку на сердце и дыхательный аппарат;
обеспечивают точную регистрацию результатов;
возможно обследование сразу большой группы занимающихся. Наиболее популярен тест Купера, в котором оценка аэробных возможностей человека, т.е. общей выносливости, осуществляется на основании измерения расстояния, преодолеваемого за 12 мин (табл. 12-6). Такие тесты могут быть гармонично включены в контрольные нормативы на тренировочных занятиях, в том числе и на уроках физической культуры или занятиях ЛФК. Протокол такого занятия может служить врачу основой для оценки этого физического качества и выявления пациентов, имеющих риск развития "болезней цивилизации".

Таблица 12-6. Соотношение между результатами 12-минутного теста и МПК (тест Купера)
Расстояние, преодоленное за 12 мин (км)	МПК, мл/кг-мин
Менее 1,6	Менее 25
1,6-2,0	25,0-33,7
2,01-2,4	33,8-42,5
2,41-2,8	42,6-51,5
Более 2,8	51,6 и более

Для характеристики уровня тренированности используют также следующие показатели: ЧСС покоя (брадикардия как показатель тренированности), реактивность ССС при проведении ортопробы, восстанавливаемость ЧСС после нагрузки, тест Руффье и т.п.

Несмотря на большой оздоровительный потенциал упражнений аэробной направленности, при их использовании в реабилитации больных необходимо учитывать следующие противопоказания: заболевания в острой или подострой стадии; злокачественные новообразования; болезни сердечно-сосудистой системы: аневризма сердца и крупных сосудов, ИБС (функциональный класс III, IV) с частыми приступами стенокардии, недостаточность кровообращения II Б стадии и выше, нарушения ритма сердца, перенесенный инфаркт миокарда - до 6 мес; гипертоническая болезнь II-III стадии с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функции почек, кризами; бронхиальная астма с тяжелым течением; тяжелые формы бронхоэктатической болезни; заболевания печени и почек с явлениями недостаточности функции; сахарный диабет декомпенсированного и тяжелого течения с III степенью тяжести микро- и макроангиопатий; другие болезни эндокринной системы при выраженном нарушении функций; болезни органов движения с резко выраженным нарушением функций суставов и болевым синдромом; тромбофлебиты и частые кровотечения любой этиологии; тяжелые органические заболевания ЦНС; психические заболевания, затрудняющие контакт с личностью больного; глаукома.

ГЛАВА 13. МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ, ТРЕНИРОВОЧНЫХ ЗАНЯТИЙ И СОРЕВНОВАНИЙ

13.1. ВРАЧЕБНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ТРЕНИРОВОЧНЫХ ЗАНЯТИЙ

Врачебно-педагогические наблюдения (ВПН) - исследования, проводимые совместно врачом и преподавателем физического воспитания (тренером), с целью оценки влияния на организм занимающегося физических нагрузок, установления уровня адаптации к возрастающим тренировочным нагрузкам. На основании данных ВПН врач должен оценить степень соответствия процесса тренировочных занятий принятым гигиеническим и физиологическим нормам. Для этого врачу необходимо знать содержание, организацию, методику и условия проведения занятий, состояние занимающихся и их реакцию на физическую нагрузку.

Задачи ВПН:

изучение соответствия условий занятий гигиеническим и физиологическим нормам;
определение воздействия занятия или соревнования на организм;
анализ уровня общей подготовленности и специальной тренированности;
помощь преподавателю (тренеру) в правильном планировании занятий в процессе физического воспитания и в спортивной тренировке.

При выборе методов исследования для проведения ВПН необходимо учитывать контингент спортсменов и особенности данного вида спорта с тем, чтобы определить состояние наиболее нагружаемых функциональных систем. Например, ВПН за спортсменами, тренирующимися преимущественно на выносливость, должны обеспечить объективную оценку изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В скоростно-силовых видах спорта подбирают методы исследования, фиксирующие состояние анализаторов и нервно-мышечного аппарата.

Одной из основных задач ВПН является изучение воздействия на организм спортсмена тренировочных нагрузок. Ориентировочное представление о характере реакции организма спортсмена на тренировочную нагрузку дает подсчет пульса после выполнения отдельных упражнений или после тренировочного занятия. При этом принято считать, что ЧСС, равная 180-200 уд/мин и более, наблюдается при применении нагрузок максимальной и субмаксимальной интенсивности. Однако, если у спортсмена при выполнении заведомо малой нагрузки отмечаются указанные показатели пульса, это свидетельствует либо о недостаточной его подготовленности, либо о наличии утомления. Диапазон ЧСС в пределах 140-170 уд/мин характеризует нагрузку средней интенсивности, а 100-130 уд/мин - слабую нагрузку.

Результаты измерения пульса и артериального давления в различных временных интервалах тренировочного занятия можно выразить графически в виде "физиологической кривой", которая отражает степень напряжения спортсмена и уровень нагрузки в различных частях занятия. Более точную информацию о воздействии тренировочного занятия на организм можно получить при использовании метода дополнительных нагрузок. Этот метод применяют для определения способности спортсмена переносить максимальные усилия на тренировочных занятиях.

В качестве дополнительных нагрузок используются функциональные пробы с дозированной величиной мышечной работы или специфические для каждого вида спорта пробы-тесты, например для спринтера - бег с максимальной скоростью на 50 м, для пловца - проплывание дистанции 25-50 м на скорость и т.д. Различают три основных варианта реакции организма спортсмена на дополнительную нагрузку в начале и в конце занятия (А.К. Зубенко и др.).

Первый вариант характеризуется незначительными количественными отличиями в ответных реакциях на нагрузку, выполняемую до и после тренировочного занятия. Этот вариант наблюдается при хорошем функциональном состоянии спортсменов, обеспечивающем выполнение тренировочных нагрузок высокой интенсивности.
Второй вариант связан с появлением качественных различий в функциональном состоянии изучаемых систем до и после занятия, свидетельствующих об ухудшении адаптационных возможностей спортсмена. Это ухудшение может быть связано с недостаточной подготовленностью спортсмена или чрезмерной интенсивностью нагрузки, вызвавшей стойкое утомление.
Третий вариант отражает дальнейшее ухудшение адаптации к дополнительной нагрузке, проявляющееся в атипических реакциях сердечно-сосудистой системы и удлинении периода восстановления. Причинами возникновения этого варианта реакции могут быть недостаточная подготовленность спортсмена, чрезмерная нагрузка на занятии, переутомление и т.д.

Наряду с использованием дополнительных нагрузок в практике спортивной медицины получила распространение методика испытаний с применением повторных нагрузок. Эта методика позволяет определить степень специальной подготовленности спортсмена на основании оценки функциональных сдвигов и показателей физической работоспособности в коротких интервалах отдыха между нагрузками. Врач и тренер подбирают величину повторных нагрузок с учетом индивидуального уровня подготовленности спортсмена и этапа тренировочного процесса. Однако характер нагрузки (интенсивность в пределах 90-95% максимальной) и продолжительность интервалов отдыха между ними должны оставаться неизменными на протяжении всего этапа подготовки (сбора), что позволяет выявить динамику развития специальной подготовленности у данного спортсмена.

Выделены четыре варианта адаптации организма спортсменов к повторным нагрузкам.

Первый вариант - хорошая адаптация, при которой после каждого повторения нагрузки наблюдается стабильная или несколько снижающаяся реакция ЧСС и АД на фоне сохранения высоких спортивных показателей в течение всего периода исследований.
Второй вариант сопровождается незначительным снижением функциональных показателей и вариабельностью спортивного результата, что обусловлено высокой подготовленностью спортсмена.
Третий вариант характеризуется неустойчивыми показателями ЧСС и АД (обычно ухудшающимися после 2-го или последующего повторения нагрузки), снижением спортивных результатов. Все это свидетельствует о недостаточной специальной подготовленности спортсмена.
Четвертый вариант отражает дисфункцию нервной системы, неспособной поддерживать высокий уровень функционирования в течение необходимого времени. У спортсмена на фоне выраженной тахикардии определяется снижение максимального АД или его ступенчатость, диастолическое давление повышается или падает до 0 (феномен "бесконечного тона"). Спортивные показатели могут или снижаться от нагрузки к нагрузке, или сохраняться на одном уровне.

Эффективность тренировочного процесса зависит от того, насколько правильно выбраны средства тренировки и их дозировка в одном занятии, микроили мезоцикле. С целью выяснения этих воздействий принято изучать срочный, отставленный и кумулятивный тренировочный эффект.

Срочный тренировочный эффект - изменения, происходящие в организме непосредственно во время выполнения физических упражнений и в ближайший период отдыха.
Отставленный тренировочный эффект - изменения, отмеченные в поздних фазах восстановления (например, на другой день после занятий или через несколько дней).
Кумулятивный тренировочный эффект - изменения в организме, происходящие на протяжении длительного периода тренировки, в результате суммирования срочных и отставленных эффектов общего числа отдельных тренировочных занятий.

ВПН проводятся во время этапных, текущих и оперативных исследований.

В этапных комплексных исследованиях, когда оценивается кумулятивный тренировочный эффект за определенный период, принимают участие педагоги, врачи и психологи. Задача врача - оценить изменения в функциональном состоянии отдельных систем организма, общую работоспособность организма. Этапные исследования проводят каждые 2-3 мес: в покое, во время и после выполнения физических нагрузок (с помощью велоэргометра, тредбана и др.).
В текущих обследованиях оценивают отставленный тренировочный эффект. Формы организации этих наблюдений могут быть различными: а) ежедневно утром в условиях тренировочного сбора или перед тренировочными занятиями; б) ежедневно утром и вечером; в) в начале и конце одного или двух микроциклов (утром или в любое время перед занятиями); г) на другой день после занятия (утром или перед следующей тренировкой). Для проведения текущего контроля используют простейшие методы клинико-функционального исследования - одномоментные функциональные пробы (20 приседаний, задержку дыхания и др.).
В оперативных исследованиях оценивают срочный тренировочный эффект, т.е. изменения, происходящие в организме во время выполнения физических упражнений и в ближайший восстановительный период. Используют следующие формы оперативных исследований:
- непосредственно на занятии (в течение всего занятия, после отдельных упражнений или после различных частей занятия);
- до тренировочного занятия и через 20-30 мин после него (в покое или с применением дополнительной нагрузки);
- в день тренировки утром и вечером. При проведении оперативного экспресс-контроля с учетом субъективных ощущений различают три типа реакции на тренировочную нагрузку: физиологический, "пограничный" и патологический (табл. 13-1).

Таким образом, ВПН позволяют комплексно в динамике изучать характер воздействия физических нагрузок на организм спортсмена и в порядке экспресс-информации вносить необходимые коррективы в учебно-тренировочные планы, способствуя росту спортивного мастерства.

Таблица 13-1. Типы реакции на нагрузку при проведении оперативного контроля

13.2. МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ УЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫХ СБОРОВ

В процессе подготовки квалифицированных спортсменов важную роль играют учебно-тренировочные сборы (УТС). Количество этих сборов в течение года, их продолжительность и место проведения обусловлены этапом подготовки и спецификой вида спорта.

Учебно-тренировочные сборы решают следующие основные задачи:

повышение общей и специальной физической подготовки спортсменов, улучшение их технического мастерства, создание фундамента высокой работоспособности (функционально-специализированные сборы);
совершенствование тактико-технической подготовленности спортсменов к участию в соревнованиях с учетом конкретных условий и сроков их проведения (предсоревновательные и соревновательные сборы);
улучшение состояния здоровья, снятие нервно-мышечного напряжения, проведение лечебно-профилактических и восстановительных (реабилитационных) мероприятий (оздоровительновосстановитель ные сборы).

Если задачи общей и специальной физической подготовки на УТС могут решаться при любом составе участников без учета географической зоны, то совершенствование тактико-технического мастерства и подготовка к участию в соревнованиях должны проводиться в районах, максимально приближенных по климатическим условиям к месту проведения соревнований.

Отборочные сборы рекомендуется подразделять на 2 этапа: а) медико-биологическое обследование с целью определения функциональных и резервных возможностей организма и б) отбор спортсменов по степени их технико-тактической подготовленности.

Сборы восстановительно-оздоровительной направленности следует проводить в местах с мягким климатом с обязательным применением современного комплекса физиотерапевтического, бальнеологического и лечебного оборудования.

Средняя продолжительность УТС колеблется от 2 до 4-5 нед. При этом необходимо соблюдать принцип недельного цикла построения тренировочного процесса, с тем чтобы не нарушать привычного для спортсменов ритма тренировочных занятий.

В зависимости от целевой направленности УТС медицинское обеспечение может несколько измениться, однако основные разделы работы врача должны обеспечить решение следующих задач:

допуск к участию в УТС практически здоровых спортсменов;
санитарно-эпидемиологический контроль за местами размещения, питания и тренировки спортсменов;
организация и контроль за режимом дня участников;
обеспечение текущих врачебных обследований, своевременное выявление предпатологических и патологических состояний;
проведение врачебно-педагогических наблюдений и определение индивидуальной адаптации спортсмена к возрастающим тренировочным нагрузкам;
осуществление мероприятий по предупреждению спортивного травматизма;
организация медицинской помощи участникам сборов, подбор эффективных восстановительных средств.

Относительная кратковременная продолжительность УТС требует четкой организации всей многообразной деятельности врача. Деятельность врача УТС должна прежде всего способствовать обеспечению оптимальных условий для сохранения здоровья и хорошего самочувствия спортсмена. В компетенцию врача входят назначение спортсменам медикаментозных средств и контроль за их правильным применением. Врач выносит решение о снижении тренировочных нагрузок или прекращении дальнейшего участия спортсмена в УТС в связи с травмой или заболеванием. При выявлении у спортсмена начальных признаков переутомления или перенапряжения врач обязан своевременно информировать тренера о необходимости внесения корректив в учебно-тренировочный процесс; наряду с этим спортсмену назначают комплекс индивидуально подобранных лечебно-восстановительных средств.

Работа врача на сборах включает проведение врачебного обследования, являющегося обязательным для всех спортсменов. Объем и характер врачебного обследования зависят от вида УТС, квалификации врача, наличия диагностической аппаратуры и т.д. Врачебное обследование рекомендуется проводить в утренние часы до начала тренировочных занятий. Результаты обследования врач сообщает тренерскому составу, и их необходимо (!) учитывать при индивидуальном планировании тренировочных нагрузок.

Отличительной особенностью врачебного обследования спортсменов является комплексная оценка состояния деятельности организма в условиях покоя и при дозированной физической нагрузке, что позволяет получить представление о функциональном состоянии как отдельных органов и систем, так и организма в целом.

Оценка функционального состояния различных систем организма спортсмена включает характеристику двух составляющих это понятие компонентов: функциональной возможности и функциональной спо собности.

Функциональная возможность определяется в основном анатомоморфологическими показателями (рост, масса тела, сила мышц и т.д.). Задача спортивного врача состоит в том, чтобы не только определить возможности той или иной функциональной системы, но и дать качественную оценку степени ее участия в ответной реакции на действие экстремальных факторов. В спортивной практике способность спортсмена эффективно использовать свои функциональные возможности приобретает решающее значение.
Функциональная диагностика, раскрывающая функциональные способности как отдельных систем, так и организма в целом, является важнейшим этапом деятельности врача на УТС. Задача спортивного врача состоит в том, чтобы не только определить возможности той или иной функциональной системы спортсмена, но и дать качественную оценку степени ее участия в ответной реакции на действие внешних факторов (например, тренировочные нагрузки).

Для управления тренированностью спортсмена необходим контроль за эффективностью тренировочных нагрузок. С этой целью применяют тестирование в условиях учебно-тренировочных занятий. В настоящее время арсенал тестов, применяемых в условиях УТС, включает такие традиционные формы врачебно-педагогического наблюдения, как пробы с повторными и дополнительными нагрузками, и ряд новых методических подходов, например тесты для определения физической работоспособности с помощью специфических нагрузок, тест Купера, клинико-биохимический контроль.

13.3. МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПОРТИВНЫХ СОРЕВНОВАНИЙ

Медицинское обеспечение спортивных соревнований является одной из важнейших задач спортивной медицины. Вместе с тем до настоящего времени бытует мнение, что на спортивных соревнованиях медицинскому персоналу приходится иметь дело исключительно со случаями спортивного травматизма, и то в наиболее легких его проявлениях. Эта точка зрения глубоко ошибочна, так как от правильной организации медицинского обеспечения спортивных соревнований зависит своевременное и квалифицированное оказание медицинской помощи спортсменам. Во время проведения соревнований, кроме спортивных травм, в ряде случаев врачу приходится сталкиваться с крайне серьезными критическими состояниями, связанными с возникающей патологией внутренних органов. От квалифицированных и своевременных действий врача в этих условиях во многом зависят здоровье, а подчас и жизнь спортсмена. Вместе с тем неквалифицированное вмешательство медицинских работников для оказания медицинской помощи во время соревнований может существенно повлиять на конечный спортивный результат. Незнание правил соревнований медицинскими работниками и их противоречащие правилам соревнований действия могут привести к дисквалификации спортсмена.

Медицинское обеспечение соревнований осуществляют врачи и средний медицинский персонал врачебно-физкультурных диспансеров и кабинетов и лечебно-профилактических учреждений общей сети органов здравоохранения.

Крупные соревнования с большим количеством участников, многодневные и комплексные соревнования, включающие ряд видов спорта, обычно обслуживает группа врачей, среди которых назначают главного врача соревнований. Главный врач или врач соревнований входит в состав судейской коллегии на правах заместителя главного судьи. Все его решения в пределах его компетенции для судейской коллегии и организаторов соревнований обязательны.

Главный врач имеет в своем распоряжении бригаду врачей, средний медицинский персонал и санитарный транспорт.

Весь процесс медицинского обеспечения спортивных соревнований можно условно разделить на 3 этапа: предварительный, основной и заключительный. Каждый из этапов имеет свои задачи и особенности (схема 13-1).

Медицинское обеспечение

Схема 13-1. Этапы медицинского обеспечения спортсменов, участвующих в соревнованиях

На предварительном этапе медицинское обеспечение соревнований состоит из следующих основных разделов.

Участие врача в работе мандатной комиссии с целью проверки документации по допуску спортсменов к соревнованиям:

Врач контролирует правильность оформления заявок, их соответствие установленным формам и требованиям. Спортсмены, не имеющие заключения врача, к участию в соревнованиях не допускаются. В отдельных случаях врач соревнований может принять решение о проведении дополнительного обследования.
В правилах и положении о соревнованиях предусматривается конкретный возрастной состав участников. Любые отклонения по этому пункту от положения и правил требуют специального медицинского разрешения на участие в соревновании.

Контроль за подготовкой, содержанием и санитарным состоянием мест соревнований, тренировок, размещения и питания участников:

Главный врач (врач) соревнований вместе с работниками местной санитарно-эпидемиологической станции тщательно знакомится с условиями мест проведения соревнований, размещения и питания участников, эпидемической обстановкой, санитарно-техническим состоянием спортивных сооружений, трасс, спортивного инвентаря, раздевалок, помещений для отдыха спортсменов, пунктов питания, медицинских пунктов.

При неудовлетворительном санитарном состоянии и невыполнении необходимых требований врач может запретить проведение соревнований.

Врачебный контроль за участниками соревнований, профилактика спортивного травматизма:

Для проверки готовности участников и правильности медицинских заключений врач имеет право принять решение о выборочном дополнительном обследовании. Заболевшие или получившие травму непосредственно перед соревнованием или в ходе него спортсмены обязательно подвергаются дополнительному обследованию.
В видах спорта, в которых соревнования проводятся по весовым категориям (бокс, борьба, штанга), одновременно с контрольным взвешиванием спортсмены должны пройти врачебный осмотр.
Дополнительному осмотру перед соревнованиями подлежат также спортсмены, участвующие в марафонском беге, многодневных гонках, длительных заплывах, т.е. в тех видах спорта, которые предъявляют повышенные требования к здоровью спортсмена.
Основное значение для предупреждения травм имеют состояние мест соревнований (тренировок) и спортивного оборудования, ограждение мест тренировок и соревнований и достаточное их освещение, контроль за одеждой и обувью участников, наличие предусмотренных правилами соревнований защитных приспособлений (например, в хоккее, футболе, фехтовании, боксе и др.).
При передвижении по дистанциям следует заранее ознакомить участников соревнований со сложными местами, оградить их и пр.
При появлении признаков перегрузки или заболеваний, а также при резком ухудшении погоды, влияющем на здоровье участников (ливень, резкое изменение температуры и др.), врач имеет право запретить или перенести соревнования, о чем составляет акт и официально заявляет в судейскую коллегию (секретариат), которая не может отменить запрещение врача.

На основном этапе проводят следующие организационные мероприятия:

Для оказания медицинской помощи на местах соревнований и размещения участников организуют медпункты с постоянным дежурством медицинского персонала, необходимыми средствами первой помощи, носилками, санитарным транспортом с таким расчетом, чтобы первая помощь пострадавшим и нуждающимся в ней была оказана как можно быстрее.

На крупных комплексных соревнованиях с большим количеством участников в месте их размещения создают медицинский центр, имеющий в своем составе всех необходимых специалистов, медицинское оборудование для определения функционального состояния спортсмена, его лечения и восстановления. При необходимости госпитализации такой центр направляет нуждающихся в специализированные лечебные учреждения, выделенные для этих целей местными органами здравоохранения.

В тех видах спорта, в которых соревнования связаны с передвижением по трассам (марафонский бег, спортивная ходьба, лыжные и велосипедные гонки, авто- и мотоспорт), на старте и финише развертывают медпункты, на наиболее сложных участках трассы - передвижные медпункты и пункты питания. Гонку сопровождают санитарные машины, следующие за головной колонной, а также в середине и в конце колонны.
Многодневные соревнования (вело-, мото-, автогонки, лыжные переходы, заплывы на большие расстояния и др.) обязательно сопровождают бригада врачей и санитарная машина. Все лечебные учреждения, расположенные по ходу трассы, должны в любое время принимать пострадавших участников.
Для оказания медицинской помощи зрителям организовывают самостоятельные медпункты либо отдельные помещения в медпунктах для участников соревнований.

Оказание медицинской помощи на соревнованиях проводят поэтапно, первую помощь оказывает врач медицинской бригады. В этом случае, если объем медицинской помощи является недостаточным или неэффективным, пострадавшего переводят в центральный медицинский пункт, где в ряде случаев возможно оказание специализированной помощи. При отсутствии эффекта от проведенных лечебных мероприятий на центральном медицинском пункте пострадавшего следует госпитализировать.

Информацию обо всех случаях госпитализации доводят до сведения главного врача соревнований. Обо всех госпитализированных спортсменах главный врач соревнований докладывает судье.

На заключительном этапе работники, осуществляющие медицинское обеспечение соревнований, составляют отчет, который передают главному судье и в соответствующую организацию (по подчиненности). По результатам отчета проводят анализ выполненной работы, делают замечания и предложения.

ГЛАВА 14. ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА ЛИЦАМИ РАЗНОГО ВОЗРАСТА И ПОЛА, ЗАНИМАЮЩИМИСЯ ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ

14.1. ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА ЮНЫМИ СПОРТСМЕНАМИ

Врачебный контроль за юными спортсменами имеет особенности, обусловленные как анатомо-физиологическими характеристиками организма, так и воздействием на него занятием спортом. Организм юных спортсменов развивается в соответствии с теми же закономерностями, что и у их сверстников, не занимающихся спортом, однако в итоге систематических занятий физическими упражнениями он обретает ряд отличительных свойств: оказываются выше его работоспособность, уровень функциональных возможностей и тренированность.

Возрастное становление морфологических признаков, функциональных параметров и двигательных функций происходит в организме юных спортсменов неравномерно, волнообразно. Периоды усиленного роста, сочетающиеся со значительной активностью энергетических и обменных процессов, сменяются периодами замедленного роста, сопровождающимися наибольшим накоплением массы тела и преобладанием процессов дифференцировки. Такая неравномерность развития обусловлена генетическими и средовыми факторами.

На определенных этапах возрастного развития детей младшего школьного возраста возрастают сила и подвижность нервных процессов, усиливается внутреннее торможение, в результате чего взаимодействие процессов возбуждения и торможения характеризуется большей уравновешенностью, чем у дошкольников.

В этом возрасте приобретается способность овладевать технически сложными формами движений. Это обусловлено тем, что в возрасте 7-8 лет высшая нервная деятельность уже достигает достаточно высокой степени развития. Наряду со способностью вырабатывать сложные дифференцировки отмечается слабая устойчивость к воздействию внешних агентов. Дети с трудом изолируют отдельные движения, составляющие часть двигательного акта, которые не вызывают у них интереса, теряют прикладную ценность и быстро утомляют. Хорошо переносятся лишь кратковременные скоростносиловые упражнения. Только в 7-8 лет начинается формирование симметричной координации движений. В возрасте от 7 до 10 лет морфологические особенности опорно-двигательного аппарата (высокая эластичность связок и мышц, большая подвижность позвоночника) создают благоприятные предпосылки для воспитания гибкости и ловкости. Этому способствуют пластичность центральной нервной системы и интенсивное развитие двигательных анализаторов. Тренировка оказывает отчетливое влияние на динамику таких функциональных показателей физического развития, как жизненную емкость легких, силовые показатели и соотношение мышечной и жировой массы тела.

Подростковый возраст совпадает с пубертатным скачком роста и физического развития. Начало этого процесса приходится у девочек на 11-12 лет, а у мальчиков - на 13-14 лет. В процессе полового созревания различают 3 фазы: препубертатная, частично представленная изменениями, характерными для предшествующего периода, собственно пубертатная, которая выражается в усиленном половом развитии и внешнем проявлении его признаков, и постпубертатная, связанная с завершением полового созревания и продолжающаяся в старшем школьном возрасте. У юных спортсменов динамика изменений таких основных показателей физического развития, как рост, масса тела, окружность грудной клетки, находятся в большей зависимости от естественного процесса возрастного развития, чем от воздействия тренировки.

В подростковом возрасте создаются морфологические и функциональные предпосылки для овладения практически любым видом движений. Однако даже при достаточном физическом развитии у некоторых подростков может наблюдаться отставание в созревании отдельных физиологических систем как индивидуальная особенность. Совершенно очевидно, что чем выше степень половой зрелости и связанный с этим более высокий уровень развития функциональных систем в данном возрасте, тем при прочих равных условиях будет выше и физическая работоспособность детей. Это необходимо учитывать при выполнении ими тренировочных и соревновательных нагрузок.

Экономизация вегетативных и других функций организма в состоянии мышечного покоя - один из наиболее типичных признаков тренированности как у взрослых, так и у юных спортсменов. Это обеспечивает наиболее экономный режим метаболических процессов в состоянии покоя и высокий уровень работоспособности при физической нагрузке. Однако в силу повышения реактивности организма у юных спортсменов до 14-летнего возраста определяется только более или менее выраженная тенденция к экономизации функций. У спортсменов младшего школьного возраста наблюдаются значительные, но менее выраженные сдвиги, чем у подростков и юношей, не только из-за еще невысокой реактивности их организма, но и в связи с тем, что дети при нарастании утомления бессознательно снижают интенсивность нагрузки, не имея возможности преодолеть это состояние. Более старшие дети благодаря волевому усилию и большей устойчивости организма к изменениям, связанным с утомлением, иногда продолжают выполнять нагрузку на пределе своих возможностей.

В связи с тем что нередко сроки возрастных этапов биологического развития не всегда совпадают с календарным возрастом, спортивный врач должен учитывать как календарный (паспортный) возраст, так и так называемый биологический возраст. Биологический возраст оценивают по комплексу показателей: физическому развитию (длина и масса тела и т.д.), срокам окостенения скелета (костный возраст), типу соматического статуса, степени полового созревания и др. Определение типа соматического статуса включает оценку длины и массы тела, оценку окружности грудной клетки и оценку стадий развития признаков полового созревания. С учетом полученных показателей обследуемых подразделяют на макро-, мезо- и микросоматиков в зависимости от суммы сигмальных отклонений этих признаков от стандартов физического развития. Если сумма сигмальных отклонений составляет от 21 до 16 баллов, то спортсмена относят к макросоматическому типу, от 15 до 11 баллов - к мезосоматическому, от 10 до 8 баллов - к микросоматичесому. Дефинитивные стадии развития вторичных признаков обозначают символом А, ювенильные - В, отсутствие этих признаков - С. Отсюда различают 9 типов соматического статуса юных спортсменов: макросоматические А, В, С, мезосоматические А, В, С и микросоматические А, В, С. Акселерация характеризуется ускоренным физическим развитием, более ранними сроками полового созревания, увеличением размеров тела. Дети с таким типом развития называются - акселераты (ускоренно развивающиеся).

Ретарданты - дети, развивающиеся медленно, отстающие в физическом развитии и половом созревании. При этом следует учитывать, что нередко один и тот же календарный возраст объединяет разный в биологическом отношении контингент детей.

Спортивный врач составляет диагностическую программу в зависимости от вида спорта, физического развития спортсмена, его биологической зрелости, психологического статуса, физической работоспособности, а также результатов клинико-функционального обследования и проведенного тестирования физиологических систем и функций.

Основными особенностями (отличиями от взрослого организма) функционального обеспечения мышечной работы в детском возрасте являются:

1) относительно небольшой диапазон резервных возможностей как вегетативных, так и метаболических систем организма;
2) относительно невысокая эффективность систем вегетативного обеспечения; при этом под эффективностью понимают отношение конечного результата к затратам на него;
3) относительно невысокий уровень анаэробно-гликолитического компонента физической работоспособности, т.е. работоспособности в упражнениях с предельным временем работы 0,5-3 мин.

В практике работы с детьми принято деление на возрастные группы: до 7 лет - дошкольная группа, от 7 до 11 лет - младшая группа, от 12 до 15 лет - средняя группа, от 16 до 18 лет - старшая группа.

Подходы к тестированию детей и подростков принципиально не отличаются от применяемых при тестировании взрослых людей. Однако некоторая разница имеется.

При степ-эргометрическом тестировании необходимо применять ступеньки различной высоты в зависимости роста детей. Однако в качестве критерия соответствия рекомендуется использовать длину ноги, что обеспечивает большую адекватность в предъявлении нагрузки и при последующем сравнении результатов тестирования (табл. 14-1).
Тесты, используемые для массового определения максимального уровня аэробной мощности, должны быть простыми и нетрудоемкими для подростков. Для этого приемлемы тесты, предназначенные для определения МПК в т.н. полевых условиях, с использованием беговых нагрузок. Основанием для их широкого применения служит то обстоятельство, что уровень МПК имеет высокие корреляционные связи с двигательными тестами, предназначенными для исследования общей выносливости, ибо физиологическим субстратом этого физического качества являются аэробные возможности энергообразования.
Непрямое определение аэробных возможностей спортсмена с использованием двигательных тестов требует значительных усилий, поэтому им должен предшествовать медицинский осмотр. Спортсмен не допускается к тестированию в следующих случаях:
- отсутствие разрешения врача принимать участие в тестах с максимальными нагрузками (как правило, это дети, отнесенные к специальной медицинской группе);
- температура тела более 37 ?С;
- частота сердечных сокращений после 10-15 мин отдыха выше 100 уд/мин;
- недавно перенесенные инфекционные заболевания, включая острые респираторные.
Экспресс-оценка максимальных аэробных возможностей организма наиболее сложна, а ее точность целиком определяется мощностью и продолжительностью тестирующей нагрузки. Этот метод, как и другие непрямые способы определения МПК, целесообразно использовать при массовых осмотрах, когда необходимо получить относительно "грубые сравнительные данные" в однородной популяции.

Таблица 14-1. Оптимальная высота ступеньки при степ-эргометрическом исследовании у детей (В.Л. Карпман)
Длина ноги, м	Высота ступеньки,м	Средний возраст, годы
Исследуемый контингент (д - девочки, м - мальчики)	0,5	0,15-0,2
4	м+д	0,6
0,2	6,5	м+д
0,7	0,25	9
м+д	0,8	0,25-0,3
12	м+д	0,9
0,30-0,35	15	м+д
1,0	0,35-0,4	18

Примечание. Длину ноги измеряют от большого вертела бедренной кости до пола (в обуви)

Под физиологическими резервами понимают выработанную в процессе эволюции способность органа или системы и организма в целом во много раз усиливать интенсивность своей деятельности по сравнению с состоянием относительного покоя. Наличие резервных возможностей организма позволяют в ряде случаев переносить без отрицательных последствий воздействие экстремальных факторов внешней среды и болезнетворных агентов, токсических веществ, которые значительно превышают принятые предельно допустимые уровни. Известно, например, что хорошо физически тренированные люди способны в течение длительного времени сохранять работоспособность при содержании кислорода во вдыхаемом воздухе 16% и ниже, углекислого газа - более 2-3% и т.д.

В таблице 14-2 представлены различия в состоянии сердечно-сосудистой системы и органов дыхания тренированного ( с высокими показателями аэробных возможностей) и нетренированного человека. Очевидно, что физиологические резервы подростка, систематически занимающегося развитием аэробных механизмов, неизмеримо выше. Это дает ему возможность достаточно легко компенсировать внезапное воздействие многих факторов внешней среды, носящих субили экстремальный характер, без ущерба для своего здоровья. Важно отметить, что систематические занятия физической культурой и спортом позволяют сохранить физиологические резервы до весьма преклонного возраста, что обеспечивает высокий уровень здоровья и работоспособности (Г.Л. Апанасенко).

К числу важнейших мероприятий в подготовке юных спортсменов, обеспечивающих сохранение здоровья и повышение спортивных результатов, относятся разработка и эффективная реализация комплексной системы профилактики. Под профилактикой понимается система государственных, социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение болезней. Она включает первичную профилактику - систему социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и развития, а также на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды и вторичную профилактику, нацеленную на раннее выявление заболевания, предупреждение рецидивов, предотвращение развития болезненного процесса и возможных его осложнений.

Таблица 14-2. Морфо-функциональные показатели сердечно-сосудистой системы и органов дыхания у лиц с различным уровнем аэробных возможностей (Г.Л.Апанасенко)

Комплексная система профилактики базируется на данных медицинского контроля, представляющих информацию о состоянии здоровья, функциональном состоянии, ранней диагностике предпатологических и патологических процессов в организме и опорнодвигательном аппарате, а также на своевременном и направленном лечении выявленных заболеваний и травм. Она включает систему восстановления и реабилитации и помогает осуществлять направленную коррекцию всех средств подготовки (медицинских и педагогических) для обеспечения достижения запланированных спортивных результатов и выполнения программ учебных нагрузок.

Комплексная система профилактики, сохранения здоровья и повышения уровня функциональной подготовленности юных спортсменов должна включать медицинский контроль в годичном тренировочном цикле подготовки юных спортсменов (углубленное диспансерное обследование, этапное комплексное обследование, текущие наблюдения), а также лечебно-профилактические мероприятия: лечение острых и предупреждение обострения хронических заболеваний, реабилитационные мероприятия, профилактические мероприятия в весенне-зимний период (вакцинация, УФ-облучение, иммунокоррекция).

14.2. ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ ПРИ ЗАНЯТИЯХ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Процессы возрастной инволюции неизбежно приводят к ряду изменений:

метаболических - нарушение ресинтеза пластических веществ клеток, тканей и органов, ослабление окислительных процессов с накоплением недоокисленных продуктов обмена веществ в клетках;
функциональных - расстройства нейрогормональной регуляции жизненных процессов, снижение скорости и степени адаптации к меняющимся условиям окружающей среды, уменьшение резистентности к действию неблагоприятных факторов;
морфологических - нарушение воспроизводства внутриклеточных структур и клеток, убыль функционально важных клеток и развитие в органах избытка функционально неактивной соединительной ткани.

Ослабление компенсаторных процессов ограничивает способность организма пожилого человека адаптироваться к изменениям окружающей среды; повышается уязвимость организма, легче развиваются патологические процессы. Даже при отсутствии таких изменений жизненно важных показателей, как уровень сахара в крови, осмотическое давление, онкотическое давление, внутриглазное давление и артериальное давление снижается надежность регуляции гомеостаза. Изменения обмена веществ и функций у пожилых людей даже при небольших физических нагрузках могут приобретать затяжной характер, т.е. исходный уровень жизнедеятельности организма восстанавливается медленнее. Изменения основных нервных процессов ограничивают наиболее динамичные механизмы организма к окружающей среде, снижают работоспособность.

Общий адаптационный синдром имеет менее выраженное компенсаторное значение. Движения у пациентов становятся медленными, ослабевают сила, выносливость и ловкость мышц. У пациентов появляется желание меньше двигаться. В стенках кровеносных сосудов происходит разрастание соединительной ткани с отложением в ней холестерина, мышечная оболочка становится тоньше. Все это замедляет процессы обмена веществ между кровью и тканями. Развиваются склеротические изменения в сердце и крупных сосудах. Однако далеко не все заболевания людей старшего возраста представ- ляют собой неизбежное следствие возрастного ослабления организма. Многие из них являются результатом неправильного образа жизни и прежде всего следствием недостаточной двигательной активности. Значение двигательной активности как фактора стимуляции функций организма при старении определяется прежде всего моторновисцеральными рефлексами. Сопровождая каждый из двигательных актов, эти рефлекторные влияния существенно изменяют развитие возрастных изменений в организме. Стимулируя избыточный анаболизм, мышечная деятельность замедляет развивающееся с возрастом снижение функциональных возможностей организма.

Существуют некоторые ограничения в обеспечении пожилых людей полноценными занятиями оздоровительной физической культурой (ОФК), которые можно разделить на:

биологические (наличие множественных сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможность заниматься в группах здоровья, снижение толерантности организма к физическим нагрузкам и уменьшение его адаптивных возможностей);
психологические (частые депрессии, снижение способности к обучению, запоминанию), социальные (организационные трудности разнообразного характера при формирования групп из пожилых людей, конфликтное поведение многих из них).

Основными средствами ОФК у пожилых людей являются физические упражнения, занятия на тренажерах (при строгих показаниях), массаж и самомассаж. Механизмы воздействия средств ОФК на органы и системы в целом сводятся к тонизирующему и трофическому действию.

Тонизирующее действие ОФК выражается прежде всего в стимуляции моторно-висцеральных рефлексов. При этом повышается интенсивность вегетативных процессов и активируется их гуморальная регуляция. При соответствующем подборе упражнений избирательное воздействие на моторно-сосудистые, моторнокардиальные и другие рефлексы дает возможность повышать преимущественно тонус тех систем и органов, у которых он более снижен.
Трофическое действие ОФК может проявляться в стимуляции регенерационной или компенсаторной гипертрофии, которые протекают в форме более интенсивной физиологической регенерации или гипертрофии тканевых элементов, не вовлеченных непосредственно в патологический процесс. При дегенеративных процессах в тканях регенерационная гипертрофия происходит преимущественно за счет оставшихся неизменными тканевых элементов. Наиболее полноценно протекают эти процессы в мышцах.

Интенсивные занятия населения страны ОФК требуют существенного повышения роли самоконтроля, который оказывает большую помощь во врачебном контроле за занимающимися. Особенно важен самоконтроль для людей пожилого возраста, самостоятельно занимающихся оздоровительным бегом, ходьбой, плаванием, ездой на велосипеде. Обеспечение самоконтроля, разъяснение роли этой формы контроля для организации занятий - важная задача спортивного врача.

Все данные самоконтроля следует фиксировать в дневнике самоконтроля, в котором отражают как показатели покоя, так и сведения о характере проделанной мышечной работы и реакциях на нее организма. Естественно, что эта информация может быть представлена на основании самых простых физиологических показателей. К числу простейших проб относятся:

определение ЧСС при подъеме на 4-й этаж в индивидуально подобранном темпе (100 уд в минуту - подготовленность отличная, 130 уд в минуту - хорошая, 150 уд в минуту - удовлетворительная, более 150 уд в минуту - неудовлетворительная);
проба с оценкой ЧСС при подъеме на 4-й этаж за 2 мин (если после выполнения пробы ЧСС менее 140 уд в минуту, то может быть назначен режим общефизической подготовки и тренировочный режим);
определение типа реакции сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку. Например, 20 приседаний за 30 сек (табл. 14-3), а также использовать упрощенный вариант пробы Руффье. Последняя выполняется следующим образом. Исходное положение обследуемого - сидя на стуле. Через 5 мин подсчитывают (за 20 сек) исходную ЧСС (Р0). Затем ему предлагают сделать 20 глубоких приседаний за 30 сек. Повторное определение ЧСС проводят сразу после нагрузки (за 10 сек в положении стоя - Р1) и через 1 мин (в положении сидя - Р2). Расчет индекса Руффье (ИР) проводится по формуле:

ИР = Р0 + Р1 + Р2 - 200/10.

Полученный результат оценивают по следующей шкале: 0 - отлично; 0-5 - хорошо; 6-10 - посредственно; 11-15 - слабо; 15 - неудовлетворительно.

Таблица 14-3. Определение типа реакции сердечно-сосудистой системы на функциональную пробу (20 приседаний за 30 сек)
Показатель	Тип реакции
Показатель	благоприятный	допустимый	неблагоприятный
ЧСС в минуту до пробы (за 10 сек)	10-12	13-14	15 и выше
ЧСС в минуту после пробы (через 10 сек)	15-18	21-23	30-34 (пульс слабый)
Время восстановления (мин)	1-3	4-6	7 и более
АД (мм рт. ст.) систолическое	Повышение на 10-25	Повышение на 30-40	Без изменений
АД (мм рт. ст.) диастолическое	Снижение на 10-15	Снижение на 20 и более	Повышение
АД пульсовое Частота дыхания	Повышение Без изменений	Повышение Учащение на 4-5 в минуту	Снижение Одышка

14.3. ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ НА ЖЕНСКИЙ ОРГАНИЗМ

Физиологические реакции на физическую нагрузку и механизмы, определяющие функциональные возможности организма и их изменения под влиянием тренировки, у женщин и мужчин принципиально не различаются.

Организм женщины реагирует на регулярные физические нагрузки так же, как и организм мужчины. У тренированных женщин происходит увеличение силы, скорости, выносливости, как и у тренированных мужчин. Но в связи с различиями в телосложении, в качественном составе тела и эндокринной системе (система эстроген-андроген) существуют половые различия в физической работоспособности, силе, скорости и аэробной способности. Эти количественные различия объясняют уровень мировых рекордных результатов, который у женщин на 7-10% ниже, чем у мужчин.

При сравнении функциональных возможностей женского и мужского организма прежде всего необходимо учитывать разницу в размерах и строении тела - длина тела и масса у женщин меньше, чем у мужчин. У женщин меньше линейные размеры (длина всех частей тела и конечностей), объемные размеры (объем легких, сердца и др.), поверхностные размеры (площадь поперечного сечения мышц, альвеолярная поверхность легких и др.), а также длина рычагов (расстояние от оси вращения сустава до места прикрепления мышц). Есть также значительные различия в качественном строении тела между женщинами и мужчинами: соотношение жировой и мышечной ткани, строение мышечной системы, особенности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, различия гормонального фона и репродуктивной системы (табл. 14-4).

Особенности телосложения женщин дают им преимущества при выполнении физических упражнений в равновесии с опорой на нижние конечности, в плавании рекорды женщин приближаются к мужским, в то же время у них ограничены скорость бега и высота прыжков. Разница в силовых возможностях женщин и мужчин зависит в основном от разницы в размерах тела и объема мышечной массы.

Особенности мышечной системы у женщин проявляются в следующих различиях:

максимальная произвольная сила мышц (МПС) одинакова у девочек и мальчиков до периода полового созревания, а у девочек после 11-13 лет она меньше, чем у мальчиков;
у женщин МПС мышц ниже, чем у мужчин и составляет в среднем 2/3 от МПС мышц у мужчин;
толщина мышечного волокна у женщин меньше, чем у мужчин;
более слабое развитие мышц у женщин приводит к более низким показателям силы различных мышечных групп;
становая сила у женщин в 1,8-1,9 раз меньше, чем у мужчин;
общая мышечная сила - сумма максимальных силовых показателей основных мышечных групп - у женщин тоже меньше;
у женщин относительно более слабые мышцы верхних конечностей, плечевого пояса, туловища по сравнению с мужчинами;
МПС мышц пояса верхних конечностей и туловища у женщин составляет 40-70% МПС этих мышц у мужчин;
МПС мышц нижних конечностей и тазового пояса у женщин меньше примерно только на 30%, чем у мужчин, что объясняется бытовыми нагрузками на эти мышечные группы.

Таблица 14-4. Сравнительная характеристика качественного состава тела и данных антропометрии женщин и мужчин
Показатели	Женщины	Мужчины
Мышечная масса	Составляет 30-35% веса тела	40-45% веса тела
Жировая ткань	Около 25-28% веса тела	15-18% веса тела
Тощая масса тела (составляют мышцы, кости и внутренние органы)	Меньше на 15-20 кг, чем у мужчин
Общее содержание воды в организме	Около 55% веса тела	Около 70% веса тела
Топографические особенности отложения жировой ткани	Живот, задняя поверхность плеча	Под областью лопаток
Рост	В 1,1 раза меньше, чем у мужчин
Масса тела	В 1,3 раза меньше, чем у мужчин
Линейные размеры	Область плечевого пояса уже области таза	Область плечевого пояса шире области таза
Кости таза	У женщин кости таза более массивные и широкие
Длина верхних и нижних конечностей	Меньше	Больше
Центр тяжести	Расположен ниже, чем у мужчин

Так как результаты в прыжках и спринтерском беге в определенной степени зависят от мышечной силы, проявленной при быстрых движениях, женщины заметно проигрывают в этом мужчинам. Кроме этого, следует также отметить, что под влиянием силовой тренировки у женщин проявляется относительно меньшая способность к росту мышечной силы (тренируемость мышечной силы), а также меньшее увеличение мышечной массы, чем у мужчин, что обуславливается ролью андрогенов (мужских половых гормонов - их концентрация в крови у женщин в 10 раз ниже, чем у мужчин) в развитии мышечной гипертрофии.

При этом процентное соотношение быстрых и медленных волокон в мышцах у женщин и мужчин - представителей одного вида спорта - одинаковое. Но у женщин ниже сила отдельных мышечных групп: сила кисти у женщин в среднем в 1,5-1,6 раз меньше, чем у мужчин. Силовые возможности мышц одинаковых размеров (толщины) у женщин почти такие же, как и у мужчин. Так, сила мышц сгибателей и разгибателей бедра у женщин в среднем не отличается от таковой у мужчин.

Анаэробные энергетические системы женского организма также имеют свои особенности. Наиболее значимые из них следующие. Из- за меньшей мышечной массы у женщин ниже емкость анаэробных энергетических систем - фосфагенной (АТФ + КФ) и лактацидной (гликолитической). Концентрация АТФ и КФ в мышцах у женщин и мужчин примерно одинаковая, но из-за меньшего объема мышечной ткани общее количество мышечных фосфагенов у женщин меньше. Ниже и емкость анаэробной лактацидной системы, о чем свидетельствует более низкая концентрация молочной кислоты в крови после максимальной аэробной работы. (При этом максимальная емкость фосфагенной системы у спортсменок высокого класса (гребля) в среднем приравнивается к таковой у нетренированных молодых мужчин, об этом говорит величина алактатной фазы кислородного долга.) Перечисленные особенности являются основной причиной того, что женщины имеют более низкие результаты, чем мужчины в беге на 400 м и 800 м и в плавании на 100 м.

Анатомические отличия женского организма обусловливают и особенности кардиореспираторной системы: вес сердца у женщин меньше на 10-15%, чем у мужчин, объем сердца - в среднем на 160-180 см³ , меньше размеры полостей сердца (желудочков). Среди других отличий следует отметить следующее:

ударный объем сердца в покое у женщин меньше на 10-15 см³ , а минутный объем кровообращения - на 0,3-0,5 л/мин, чем у мужчин;
ЧСС в покое у женщин выше на 10-15 в минуту;
максимальная ЧСС у нетренированных женщин больше, чем у нетренированных мужчин: около 205 и 200 в минуту соответственно;
в условиях выполнения максимальной физической нагрузки сердечный выброс у женщин существенно ниже, чем у мужчин;
общий объем крови у женщин меньше;
частота дыхания у женщин выше;
глубина дыхания у женщин меньше;
преобладающий тип дыхания у женщин - грудной, у мужчин -
брюшной;
минутный объем дыхания у женщин меньше;
ЖЕЛ (жизненная емкость легких) у женщин меньше на 1000- 1500 см³ (из-за меньших размеров грудной клетки).

Размеры сердца у женщин, как и у мужчин, зависят от направленности тренировочного процесса - наибольшие соответственно у тренирующихся на выносливость и близкие к норме при занятиях скоростно-силовыми видами спорта. У женщин также имеются физиологические особенности в регуляции дыхания при мышечной работе. Они достигают одинаковых с мужчинами величин легочной вентиляции менее выгодным соотношением частоты и глубины дыхания, что обусловлено уменьшенным легочным объемом и более слабой дыхательной мускулатурой.

Соответственно и аэробная работоспособность отличается тем, что максимальное количество кислорода, которое может транспортироваться артериальной кровью, у женщин меньше, чем у мужчин. Максимальная аэробная производительность у женщин ниже, чем у мужчин, что предопределяет более низкие результаты женщин в видах спорта, требующих выносливости, особенно по мере увеличения дистанции. МПК у женщин меньше на 500-1500 мл/мин - это обусловлено сниженными кислородотранспортными возмож- ностями женского организма, меньшими объемом циркулирующей крови, концентрацией эритроцитов и гемоглобина в крови. Главным механизмом повышения кислородотранспортных возможностей организма у женщин-спортсменок является увеличение систолического объема. При выполнении одинаковой немаксимальной аэробной работы концентрация лактата в крови у женщин выше, чем у мужчин, т.е. здесь женщины работают при более высоком потреблении кислорода. Поэтому систематическая тренировка выносливости вызывает значительный прирост МПК (до 25-30%) у ранее нетренированных женщин. При аэробных нагрузках ниже 80-85% МПК, окисление жиров работающими мышцами у женщин больше, чем у мужчин.

Между приростом МПК и его исходным уровнем существует обратная зависимость: чем ниже исходное МПК, тем оно больше увеличивается в результате тренировки. Эта тренируемость максимальных аэробных возможностей у женщин и мужчин примерно одинаковая, но абсолютный прирост у женщин меньше.

Наиболее важные отличия женского организма связаны с особенностями его репродуктивной системы. Физиологическое состояние разных систем организма и физическая работоспособность у женщин находятся в определенной зависимости от фаз менструального цикла.

Продолжительность нормального овариально-менструального цикла колеблется в пределах от 21-30 дней и характеризуется сменой различных фаз. Первая половина цикла - фолликулярная фаза (фаза развития фолликула в яичнике) - составляет 10-15 дней. В этот период в крови преобладает фолликулярный (эстрогенный) гормон, фаза заканчивается созреванием фолликула и его разрывом. В середине цикла происходит фаза овуляции - выход яйцеклетки из фолликула и попадание ее в матку. После овуляции начинается постовуляторная или прогестероновая фаза, характеризующаяся преобладанием в крови гормона желтого тела - прогестерона. Длительность фазы составляет 10-15 дней, желтое тело развивается на месте лопнувшего фолликула, в матке протекает секреторная фаза. Если не происходит оплодотворение яйцеклетки, желтое тело прекращает существование и наступает фаза менструации, продолжающаяся от 2 до 7 дней - отторжение внутреннего слоя матки, кровотечение.

Функциональное состояние женщин существенно изменяется в различные фазы овариально-менструального цикла. Так, в середине менструального цикла уменьшается содержание гемоглобина в крови, концентрация эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, что связано с увеличением объема плазмы крови в связи с задержкой воды и натрия в организме. К снижению кислородной емкости крови приводит и потеря эритроцитов и гемоглобина в дни менструации, это зависит от объема кровопотери. Вследствие уменьшения количества тромбоцитов и активности фибринолитической системы снижается свертываемость крови. Кровопотеря является мощным и физиологическим раздражителем для последующего усиления эритропоэза. К середине менструального цикла кислородная емкость крови восстанавливается и достигает максимума. Непосредственно перед менструацией и в фазу менструации снижены основной обмен и температура тела. В фазу менструации при мышечной работе раньше начинается потоотделение, что связано со снижением содержания эстрогенов, оказывающих тормозящее действие на потоотделение. В это время мышечная работоспособность особенно чувствительна к повышенной температуре окружающей среды. ЧСС увеличивается на 5-15 в минуту, может увеличиться диастолическое артериальное давление на 10-15 мм рт. ст. Ухудшается ортостатическая устойчивость (разница ЧСС между исходным положением лежа и положением стоя увеличивается на 10-15 в минуту; в большей степени уменьшается пульсовое давление). Максимальная мышечная сила снижается за несколько дней до начала менструации и остается сниженной в менструальную фазу.

Таким образом, уровень общей физической работоспособности в менструальную фазу снижен. Наибольшая работоспособность определяется в период овуляции. За 1-2 дня до менструации и в фазу менструации ухудшается самочувствие женщины. Отмечается повышенная раздражительность, снижается внимание, общая слабость, повышенная утомляемость, боли внизу живота и в области поясницы; нарушается сон. Эта симптоматика укладывается в картину ПМС (предменструального синдрома).

Значительных изменений МПК на протяжении менструального цикла не происходит, не изменяется систолическое АД. Практически не меняются также показатели функции внешнего дыхания в менструаль ную фазу.

В целом овариально-менструальный цикл обычно существенно не влияет на спортивную работоспособность, но имеются индивидуальные различия, определенное значение оказывает и вид спорта. Так, фаза менструации в большей степени влияет на работоспособность женщин, тренирующих выносливость и в меньшей степени - на физическую работоспособность спринтеров, эффективно развитие гибкости. В фолликулярную фазу эффективней происходит развитие выносливости и затруднены быстрые реакции. В фазу постовуляции эффективно развитие скоростно-силовых качеств.

Противопоказаниями к занятим спортом в менструальную фазу являются любые нарушения менструального цикла, воспалительные заболевания половых органов, состояние после аборта (до следующего нормального менструального цикла), а также период полового созревания и становления овариально-менструального цикла.

В период менструации запрещаются большие усилия и максимальные нагрузки, натуживания, прыжки, упражнения, связанные с сильным сотрясением тела, силовые упражнения, переохлаждения, длительное пребывание на солнце, сауна, баня, плавание и занятия в бассейне.

Интенсивные физические нагрузки могут быть причиной задержки начала менструации. Наиболее опасный возраст для начала физических нагрузок - 11-13 лет, благоприятный возраст - 7-8 лет.

В период полового созревания и при нарушениях менструального цикла противопоказаны физические тренировки в фазу овуляции, которая также опасна для физических нагрузок.

Чрезмерные физические нагрузки могут быть причиной гормональных изменений в женском организме. К ним относится прежде всего нарушение (дефицит) лютеиновой фазы - при этом продолжительность менструального цикла не меняется, но лютеиновая фаза укорачивается, секреция прогестерона недостаточна. В этом случае нет необходимости медикаментозной терапии, исключение составляет только необходимость беременности.

Частыми последствиями чрезмерных физических нагрузок могут быть ановуляция и аменорея. Ановуляторные циклы (ановуляция), при которых продолжительность менструального цикла может быть нормальной, очень короткой (менее 21 дня) или очень длинной (от 35 до 150 дней), характеризуются следующими признаками: уровень прогестерона очень низкий, количество эстрогена достаточное, пролиферация эндометрия приводит к нерегулярным, обильным кровотечениям. В этом случае необходима терапия для стимуляции овуляции.

Причинами аменореи (отсутствия менструации) могут быть снижение процента жировой ткани в результате интенсивных тренировок; энергетическое истощение (ограничение в питании) и влияние физических упражнений на центральную нервную систему. Помимо неспособности к беременности, при аменорее уменьшается плотность костной ткани, повышается вероятность травматизма, переломов. Различают первичную аменорею - отсутствие менструации до 16 лет, связанную в основном с интенсивными тренировками и низким процентным содержанием жировой ткани, и вторичную аменорея - отсутствие от 3 до 12 менструаций подряд. Наиболее часто она встречается у бегуний на длинные дистанции.

Если в течение 3-6 мес после начала аменореи менструальный цикл не восстанавливается, а также в случаях, когда до 16 лет менструальный цикл отсутствует, необходимо обследование гинеколога-эндокринолога.

Аменорею спортсменки часто воспринимают благоприятно, ошибочно принимая за свидетельство "худобы", хорошей подготовки и отсутствия влияния менструального цикла на показатели выступлений.

Перечисленные анатомо-физиологические особенности женского организма обуславливают необходимость систематического осмотра гинекологом в течение тренировочного цикла. Кроме того, спортивный врач должен учитывать особенности менструального цикла женщин, продолжительность фазы менструации, обильность и длительность кровотечения, ПМС, переносимость тренировочной нагрузки в менструальную фазу, отклонения в течение овариально-менструального цикла и заболевания репродуктивной системы.

При наступлении беременности спортивные тренировки и соревнования категорически запрещаются. Разрешены лишь специальные физические упражнения, направленные на укрепление мышц живота, тазового дна, спины под наблюдением акушера-гинеколога.

Оптимальный срок возобновления тренировок после родов - 6-12 мес, минимальный - через 3 мес. Возобновление тренировок после аборта допустимы не ранее чем через 1 мес. после нормальной менструации и контрольного осмотра гинеколога.

ГЛАВА 15. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ У ЛИЦ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ, КАК ПОСЛЕДСТВИЕ НЕРАЦИОНАЛЬНЫХ НАГРУЗОК

15.1. ПРИВЫЧНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ

Среди факторов здорового образа жизни сложно выделить главные и второстепенные, так как только в комплексе они могут оказывать желаемый оздоровительный эффект, формировать и развивать здоровье человека. Тем не менее нельзя выделить такой фактор нашего образа жизни, как двигательная активность человека, его привычный двигательный режим, от особенностей которого в значительной степени зависит здоровье: уровень и гармония физического развития, функциональное состояние организма и по особенностям которого можно судить о морально-волевых и мотивационных установках.

В материалах ВОЗ (1985) констатируется, что полезная для здоровья физическая культура может быть приятным занятием в повседневной деятельности каждого человека и, таким образом, является важным фактором в повышении качества жизни. Известно, что высокий уровень физической подготовленности, сохраняемый благодаря регулярным физическим нагрузкам, способствует профилактике заболеваний и более полноценному восстановлению нарушенных заболеванием (повреждением) функций.

Физическая культура выполняет две основные функции. Она используется для:

укрепления здоровья различных групп населения, их всестороннего развития с целью участия в общественной жизни и производстве;
борьбы с вынужденной двигательной недостаточностью, гипокинезией и гиподинамией отдельных категорий людей.

Таким образом, физическая (двигательная) активность - это неотъемлемый и сложный комплекс поведения человека, зависящий от биологических и внешних факторов. Одной из характерных особенностей современного образа жизни, имеющей прогрессирующую тенденцию, является снижение объема двигательной активности (гипокинезия), уменьшение мышечных затрат (гиподинамия) в сочетании с нервно-психическими перегрузками. Движение - это важнейшее свойство жизни. В настоящее время не известно более физиологического метода стимуляции различных систем человеческого организма, чем мышечная деятельность. Она постоянно тренирует и совершенствует механизмы регуляции, направленные на восстановление функций различных органов и систем, а также уровня дееспособности человека в целом. В то же время удельный вес физической нагрузки на производстве и в быту катастрофически уменьшается. Даже ходьба - естественный и видовой способ передвижения человека - утрачивает свои позиции в связи с развитием транспорта, коммунальных услуг. Гипокинезии подвержены все слои населения, в том числе дети, для гармоничного развития которых необходим оптимальный уровень двигательной активности, мышечных затрат. Одним из мощных факторов стимуляции системы активации является проприоцепция, сформулированная М.Р. Могендович: в общебиологическом плане - концепция кинезофилии, в физиологическом - теория моторно-висцеральных рефлексов, в медицинском - принцип охранительного возбуждения.

Физическое развитие человека тесно связано с функциональным состоянием организма - другой составной частью здоровья; это взаимозависимые и взаимообусловленные в процессе индивидуального развития состояния. Совокупность морфологических и функциональных показателей, их значение следует рассматривать с позиции одного из основных принципов биологии - единства структуры и функции.

Высокий уровень функциональных возможностей - желанная цель каждого человека, служит положительным критерием здоровья. Напротив, низкие функциональные возможности рассматриваются как фактор риска, в особенности в связи с малоактивным образом жизни, характерном для технически развитых стран (современные тенденции - механизация, моторизованные транспортные средства, сидячая работа и широкое внедрение техники в быт и др.). Естественным физиологическим обоснованным средством борьбы с гипокинезией, фактором восполнения дефицита проприоцептивной афферентации является реализация кинезофилии, расширение на ее базе двигательного режима лиц, занимающихся физической культурой и спортом.

В медицинской практике физическую нагрузку можно определить, измеряя энергетические затраты за единицу времени и/или частоту сердечных сокращений, так как оба эти параметра довольно тесно связаны с интенсивностью (степенью тяжести) физической нагрузки. Чаще всего в спортивной практике пользуются ккал/мин или в системе СИ - кДж/мин. Другой распространенный способ оценки энергетических затрат предполагает определение количества энергии в ккал или кДж, потребляемого за 24 ч.

Потребление кислорода определяется интенсивностью выполняемой работы: чем тяжелее работа, тем больше потребление кислорода, но увеличение физической нагрузки выше определенного предела уже не приводит к росту потребления кислорода. Этот уровень потребления кислорода называется максимумом поглощения кислорода (МПК) и служит надежным показателем функциональных возможностей. Чем больше МПК у лица, занимающегося ФК и спортом, тем выше его функциональные возможности.

Одна из важнейших особенностей процесса старения заключается в снижении энергетических затрат в состоянии покоя. У мужчин в состоянии покоя интенсивность обмена составляет около 1,2 ккал/мин (5,02 кДж/мин) в возрасте 25 лет; затем этот показатель неизменно с возрастом снижается, достигая к 80 годам 85% от исходной величины. У женщин в первую половину жизни интенсивность обмена носит довольно стабильный характер и снижается в постменопаузе, приближаясь к величинам, характерным для мужчин. С точки зрения здоровья гораздо важнее фактор уменьшения привычной физической нагрузки в производственных и домашних условиях, чем снижения интенсивности обмена в состоянии покоя, что наблюдается с возрастом. В качестве иллюстрации приводятся наиболее привычные формы двигательной активности человека.

Ходьба и бег. Для каждого человека ходьба и бег являются преимущественными формами двигательной активности. Энергетические затраты при ходьбе и беге зависят (по данным ВОЗ) от: а) скорости передвижения и б) массы тела. Для их оценки (Е) можно воспользоваться следующими соотношениями, где учтена их зависимость от скорости (у) в м/мин при ходьбе или км/ч при беге:

Ходьба: Е = 0,007 у2 + 21;

Бег: Е = 17,91 у - 19,55.

Полученные с помощью таких вычислений данные можно перевести в кДж'10^-3 /мин’кг, умножив на 4,185. Графическая зависимость между энергетическими затратами и скоростью представлена на рис. 15-1. Величина энергетических затрат при ходьбе не находится в прямой зависимости от скорости, так как механическая эффективность уменьшается при скорости больше 7 км/ч, а энергетические затраты, выраженные в поглощении кислорода, увеличиваются непропорционально. При определении скорости движения, следовательно, менее утомительно бежать, чем идти. И наоборот, при скоростях меньше 7 км/ч лучше идти, чем бежать. Обычно скорость при ходьбе (в среднем) составляет 3-5 км/ч. При быстрой ходьбе энергопродукция в мышцах осуществляется аэробным путем. Темп и длительность ходьбы лимитируются только аэробными механизмами превращения энергии, в то время как остальные факторы работоспособности практического значения не имеют. При быстром беге к мышцам ног не поступает значительного количества кислорода. Освобождение энергии происходит преимущественно анаэробным (бескислородным) путем; в тканях и в крови увеличивается концентрация молочной кислоты - наступает утомление.

Рис. 15-1. Энергетическая затрата при ходьбе и беге с разной скоростью (Astrand, Rodahl)

Нагрузка на организм при ходьбе с данной скоростью зависит от массы тела и функциональных возможностей. Например, энергетические затраты при ходьбе со скоростью 5 км/ч составляют 3,7 ккал/мин (15,5 кДж/мин) для мужчин массой 65 кг, т.е. в три раза больше, чем в состоянии покоя. Это легкая нагрузка для всех людей с максимальной способностью к поглощению кислорода не меньше 2,0 л/мин. С другой стороны, у тучного мужчины выполнение такого же упражнения потребует энергетических затрат порядка 4,4 ккал/мин (18,4 кДж/мин), или в 4 раза больше, чем в состоянии покоя. При максимальной способности к поглощению кислорода, равной 1 л/мин, указанная нагрузка будет еще тяжелой. Этим средством можно воспользоваться, чтобы рекомендовать ему без затраты средств и не без удовольствия сбросить лишний вес.

Ходьба становится гораздо более тяжелой нагрузкой, если приходится идти по неровной поверхности или подниматься в гору, при этом энергетические затраты могут возрасти на 30-50% по сравнению с ходьбой с аналогичной скоростью по ровной дороге (табл. 15-1).

Таблица 15-1. Энергетические затраты в минуту при ходьбе по разному грунту со скоростью 4,7 км/ч при наличии груза (данные Lie S. O., Lund-Johansen L.P.)
Вид грунта	Энергетические затраты
	ноша 1-2 кг		ноша 24 кг		ноша 36 кг
	ккал	кДж	ккал	кДж	ккал	кДж
Ровная поверхность	4,9	20,48	5,4	22,57	6,7	28,01
Мягкий грунт	11,7	48,91	-	-	15,0	62,70
Подъем	19,6	81,93	-	-	-	-

Плавание представляет собой прекрасную форму мышечной нагрузки, так как в работу включается большая часть мускулатуры. Энергетические затраты при плавании, несомненно, зависят от скорости, но почти не связаны с размерами тела, возрастом и полом. На рис. 15-2. показана зависимость между энергетическими затратами и скоростью. Эта зависимость непрямая, так как при высоких скоростях эффективность работы значительно уменьшается, а потребление энергии резко возрастает. Это обусловлено в основном повышением сопротивления воды. Естественно, что эффективность работы при каждой заданной скорости в процессе тренировок увеличивается: тренированные пловцы при тех же энергетических затратах плывут быстрее, чем лица нетренированные.

Рис. 15-2. Энергетические затраты при плавании стилем брасс с субмаксимальной интенсивностью и разной скоростью у тренированных и нетренированных людей

Ходьба на лыжах (горнолыжный слалом и лыжный марафон). По данным Durnin J.Y. et Passmore R., энергетические затраты во время скоростного слалома достигают 10 ккал/мин. На соревнованиях при спуске лыжники расходуют 3 л/мин кислорода, что составляет около 90% их максимальной способности к поглощению кислорода. Энергетические затраты при ходьбе на лыжах по пересеченной местности могут варьировать от низких до максимальных величин. Максимальное поглощение кислорода в этом виде лыжного спорта на 10-20% больше, чем при езде на велосипеде, так как, кроме мускулатуры ног, работают еще и мышцы рук. Каждый человек может при этом виде спорта подобрать удобный ритм и, следовательно, приспособить энергетические затраты к функциональным возможностям.

Теннис Энергетические затраты варьируют в широких пределах:

во время "одиночных" игр они составляют 7,0-15,8 ккал/мин (29,3-66,0 кДж/мин);
во время "парных" игр у мужчин - 5,1-13,1 ккал/мин (21,3 - 54,8 кДж/мин) и у женщин - несколько меньше.

15.2. ОСОБЕННОСТИ ТРЕНИРОВАННОГО ОРГАНИЗМА

Тренировка путем рационально подобранной физической нагрузки увеличивает резервные возможности организма за счет роста функциональной эффективности мышечных клеток и системы транспорта кислорода, в особенности ее циркуляторного звена. При обобщении отличительных особенностей тренированного организма можно выделить:

Устойчивость, характеризующуюся оптимальным уровнем биохимических и физиологических констант и их высокой стабильностью. Эти свойства обеспечивают значительную неподатливость организма к возмущающим влияниям физических упражнений.
Сопротивляемость, заключающуюся в способности тренированного организма к более полной мобилизации функций, что связано со значительным диапазоном сдвигов во внутренней среде и во всей вегетативной сфере. Это позволяет тренированному организму без ущерба выдерживать большие отклонения гомеостатических констант при мышечной деятельности.
Переносимость, выражающуюся в выработанном в процессе тренировки свойстве организма сохранять определенный уровень работоспособности при крайне неблагоприятных условиях, связанных с выполнением тяжелой и утомительной работы, большим недостатком кислорода, воздействием высокой и низкой температуры и т.д. При этом возникают сильные отклонения от гомеостатических констант, которые нетренированный организм вообще не в состоянии перенести. Тренированный же организм к подобным глубоким изменениям гомеостаза адаптирован.
Локомоторный аппарат лиц, занимающихся физической культурой и спортом, претерпевает изменения, выражающиеся в ряде положительных сдвигов в костно-суставной и мышечной системах. Известно, что при физических нагрузках (спортивной направленности) имеет место гипертрофия костной ткани частей скелета, в большей степени подвергающихся нагрузкам при различных видах спорта. Изменения мышечной системы выявляются в рабочей гипертрофии мышц, увеличении их поперечника, что ведет к увеличению силы и работоспособности. У достаточно тренированных спортсменов масса скелетной мускулатуры достигает 50% общей массы тела; у нетренированных - она обычно не превышает 35-40%.
Тренированный организм обладает более высокой стойкостью к различным неблагоприятным влияниям (например, простудный фактор, инфекции и др.).

Одновременно с совершенствованием регуляции моторной деятельности со стороны нервной системы улучшается и проприоцептивная чувствительность. Высокий уровень последней рассматривается как важный показатель тренированности.

Основой развития тренированности является совершенствование нервного управления всеми органами, в том числе и сердца. В результате тренировки увеличиваются сила, уравновешенность и подвижность нервных процессов, что ведет к улучшению регуляции функций организма.

Систематическая тренировка может привести к увеличению функциональных возможностей генетического аппарата клеток - более совершенному пластическому обеспечению физиологических функций организма. Последнее в свою очередь увеличивает резистентность организма по отношению к повреждающим факторам, т.е. играет существенную роль в профилактике заболеваний.

Занятия ФК и спортом не только укрепляют и оздоравливают организм, но повышают его функциональные возможности и работоспособность, обеспечивают оптимальное развитие и формирование подрастающего организма и замедляют старение. В этой связи широкое внедрение ФК и спорта в быт населения следует рассматривать как весьма существенный фактор социальной профилактики и здорового образа жизни.

15.3. ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ У ЛИЦ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ФИЗКУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ

Изучение причин возникновения заболеваний у лиц, занимающихся оздоровительной ФК и спортом, становится с каждым днем все более актуальным. Это определяется тремя обстоятельствами:

в занятия ФК и спортом вовлекается все больше людей различного возраста и с разным состоянием здоровья;
значительно повышаются объем и интенсивность спортивной тренировки, что создает условия для возможной физической перегрузки спортсмена;
увеличился удельный вес заболеваний и повреждений при занятиях ФК и спортом.

Причины заболеваний, связанные со спецификой занятий спортом, можно представить следующим образом:

генетические, врожденные особенности организма (классифицируемые клинически), входящие в противоречие с требованиями, предъявляемыми к атлетам данного вида спорта (дисциплины);
на фоне "дефектных систем" организма и звеньев ОДА, преимущественно "задействованных" при чрезмерных нагрузках;
личностные особенности спортсмена и стиль его соревновательной деятельности;
нарушения принципов тренировки, приводящие к перенапряжению и срыву механизмов индивидуальной адаптации;
принудительная стимуляция работоспособности (подавляющая иммунологическую реактивность организма);
ранняя и форсированная интенсификация тренировочной и соревновательной деятельности;
травмы, заболевания и патологические состояния, провоцирующие формирование профессиональной патологии;
ограниченное и несистемное использование лечебно-профилактических и восстановительных средств в структуре индивидуальной подготовки;
недостатки спортивного инвентаря и оборудования, ошибки при страховке при выполнении, например, гимнастического упражнения и др.

Причины заболеваний у спортсменов можно разделить на две большие группы: 1) не связанные и 2) связанные с занятиями спортом (Дембо А.Г., 1991).

К первой группе относятся все воздействия внешней среды (охлаждение, различные инфекции и т.п.). Естественно, любой спортсмен в той или иной степени подвержен влиянию этих факторов. Однако реакция организма спортсмена на эти факторы, учитывая особенности состояния его здоровья, физического развития, имеет известные отличия от реакции лиц, не занимающихся спортом. Это в первую очередь более доброкачественное, чем у людей, не занимающихся спортом, течение процесса, лучший эффект от проводимой терапии, большой процент выздоровления либо продолжительная ремиссия.

Вторую (наибольшую) группу причин заболеваемости составляют причины, связанные с занятиями спортом. Эту группу можно разделить на 2 подгруппы. К 1-й подгруппе относятся причины, зависящие от неправильной организации тренировочного процесса, нерационального использования средств и методов тренировки, от отсутствия или недостаточной индивидуализации степени физической нагрузки на тренировках, что приводит к перегрузке и перенапряжению отдельных систем и органов.

Однако заболевания у спортсменов могут возникать и при правильной организации и методике тренировки, но при определенных условиях. Причин, способных вызвать заболевания у спортсменов, в 1-й подгруппе много. Они зависят от неправильных действий как спортсмена, так и тренера (схема 15-1). Наиболее существенными при этом являются отсутствие или недостаточная индивидуализация нагрузок, создающих условия для перегрузки организма спортсмена.

Любая физическая нагрузка, т.е. физическая активность, без которой немыслимо нормальное существование человека, должна быть для каждого оптимальной. Только такая нагрузка обеспечивает физическое совершенствование человека. Вместе с тем определение оптимальной нагрузки сложно, и поэтому иногда она может оказаться как чрезмерной, так и недостаточной.

Недостаточная физическая активность представляет собой состояние гиподинамии, или гипокинезии. Это состояние в известной степени характерно для современного общества. Отрицательное влияние оказывает не вообще гиподинамия, а только определенная ее степень. Это следует учитывать при дозировании физической нагрузки, поскольку очевидно, что только гиподинамия, выходящая за пределы физиологической, может быть причиной развития различных патологических изменений в организме. Иначе говоря, речь идет о чрезмерной гиподинамии.

Значительная физическая активность называется гипердинамией, или гиперкинезией. Гипердинамия может стать фактором, вызывающим патологические изменения только тогда, когда она чрезмерна. Уровень гипердинамии, при котором она становится чрезмерной, индивидуален и весьма различный как для спортсмена, так и для лица, не занимающегося спортом, а тем более для больного. Ведь бег трусцой на 300 м может оказаться для больного такой же чрезмерной нагрузкой, как бег на 50 км для спортсмена.

Схема 15-1. Причины заболеваемости спортсменов (Дембо А.Г.)

Под чрезмерной физической нагрузкой следует понимать нагрузку, превышающую возможности данного конкретного лица в данный момент. Для одного и того же человека одна и та же нагрузка может быть оптимальной и чрезмерной в зависимости от его состояния в данный момент. Грань, за которой развиваются патологические изменения, у каждого человека индивидуальна. Если при оптимальной нагрузке происходит физическое совершенствование человека, то при чрезмерной гипо- и гипердинамии в зависимости от их интенсивности в органах и системах возникают различные патологические изменения разной степени выраженности - от легких до несовместимых с жизнью.

Причины перегрузок могут быть: а) истинными (недостаточная адаптация); б) провоцирующими (недостаточно подготовленные места для проведения тренировочных занятий, спортивный инвентарь низкого качества и др.); в) сопутствующими (проведение тренировок при плохих климатических условиях и др.). Истинные причины перегрузок обычно бывают скрытными, а провоцирующие и сопутствующие - очевидными.

У спортсменов при большой физической и эмоциональной нагрузке, а особенно при перегрузке, могут возникать состояния: а) утомления; б) переутомления и в) перенапряжения.

Утомление представляет собой физиологическую реакцию на нагрузку и проходит после определенного периода отдыха.
Переутомление - это крайняя степень утомления, особое состояние, возникающее после большой и длительной нагрузки, применяемой однократно или длительно. Оно характеризуется общей усталостью, вялостью, ощущением необходимости отдыха и т.п. Функциональные пробы неудовлетворительные, так как функциональное состояние ухудшается, однако в различных органах и системах степень функционального снижения может быть различной. При этом состоянии снижаются также иммунобиологические свойства организма, что делает такого спортсмена более подверженным влиянию отрицательных факторов внешней среды, в частности инфекции.

Состояние переутомления хотя и является крайней степенью утомления, но отличается от него. Утомление следует рассматривать как физиологическую реакцию на нагрузку, переутомление же представляет собой уже предпатологическое состояние, т.е. фон, на котором легко возникают и развиваются различные патологические изменения в органах и системах организма. После определенного различного для разных степеней переутомления периода отдыха и применения соответствующих восстановительных средств все эти явления проходят, функциональное состояние восстанавливается, и спортсмен может приступать к тренировкам.

Перенапряжение - состояние, характеризующееся нарушениями обычно в каком-либо одном, а иногда одновременно в нескольких органах при чрезмерной физической и эмоциональной нагрузке. В настоящее время известны патологические изменения в сердце, почках, крови, костях, возникающие при перенапряжении спортсмена. В начальных стадиях перенапряжение отдельных органов и даже сочетание этих состояний в нескольких органах может не вызывать никаких жалоб и не отражаться на спортивных результатах. Оно диагностируется чаще всего объективными методами исследования (ЭКГ, клинические и биохимические анализы крови и мочи, бесконтрастная и контрастная рентгенография и др.). Однако если не принять соответствующих мер (например, не снизить или не прекратить тренировки, не провести соответствующее восстановительное лечение и т.д.), то обратимые в начальных стадиях изменения становятся необратимыми со всеми вытекающими отсюда последст виями.

Состояние перетренированности возникает только у тренированного спортсмена и в настоящее время расценивается как перенапряжение ЦНС. От степени перенапряжения ЦНС и типа высшей нервной деятельности спортсмена зависит и степень выраженности клинической симптоматики, и тогда перетренированность проявляется либо неврастеническими, либо истерическими, либо психастеническими реак циями.

Причиной возникновения состояния перетренированности являются не только чрезмерные, но и однообразные и частые тренировки, проводимые без учета эмоционального состояния спортсмена. Имеют значение также нарушения режима. Все это приводит к расстройствам координации деятельности ЦНС, внутренних органов и локомоторного аппарата. На этом фоне могут возникнуть различные заболевания внутренних органов.

15.4. ВЛИЯНИЕ НАПРАВЛЕННОСТИ ТРЕНИРОВОЧНОГО ПРОЦЕССА НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ СПОРТСМЕНОВ

На заболеваемость спортсменов оказывает существенное влияние характер тренировочного процесса, так как функцию и морфологию организма спортсмена формируют определенные варианты физических упражнений, используемых в тренировочном процессе. Характер этих упражнений определяется не столько видом спорта, сколько тем физическим качеством, которое необходимо развивать в данном виде спорта. В разных видах спорта вырабатываются в той или иной степени одинаковые качества - выносливость, быстрота, сила, ловкость и их различные сочетания. Исходя из этого, в основу распределения основных видов спорта положены различные сочетания трех критериев, характеризующих физические нагрузки (А.Г. Дембо):

преимущественная мощность работы во время тренировок (максимальная, субмаксимальная, большая, умеренная, различная по интенсивности);
преимущественная цикличность или ацикличность работы;
преимущественное развитие тех или иных двигательных качеств.

Проявления и течение даже самых обычных заболеваний у спортсменов не только отличаются от таковых у лиц, не занимающихся спортом, но и зависят от направленности тренировочного процесса. У спортсменов, тренирующихся на выносливость, существенно чаще, чем в других специализациях, наблюдаются дистрофии миокарда вследствие физического напряжения, неврозы (включая перетренированность) и гипертонические состояния. Аналогичные явления встречаются у спортсменов-игровиков. Болезни костно-мышечной системы преобладают у гимнастов, фигуристов, лыжников (горнолыжный слалом и скоростной спуск, прыжки на лыжах с трамплина), прыгунов в воду.

Одним из серьезных видов патологических состояний, отмечаемых в последние годы, являются нарушения гемостаза, проявляющиеся в виде ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), который может развиваться у лиц, участвующих в длительных многочасовых соревнованиях на различных марафонских и сверхмарафонских дистанциях. Причиной развития такого синдрома у спортсменов следует считать так называемый протеолитический взрыв, возникающий вследствие денатурации белка при больших физических нагрузках или гемолиза эритроцитов. Указанные изменения ведут к параличу микроциркуляции и образованию множества тромбов в сосудах различного калибра и последующему полному несвертыванию крови, исчерпанию возможностей свертывающей системы (Граевская Н.Д., 1995).

Известно, что в результате воздействия большой физической нагрузки могут возникать острые патологические состояния (например, появление острой язвы желудка у велосипедиста на треке после однократной нагрузки большого объема и интенсивности).

Для понимания сути, глубины и степени того или иного заболевания у спортсменов необходимо проведение исследований именно в процессе выполнения дозированных нагрузок или же сразу после их окончания. В противном случае можно сделать ложные выводы о сущности патологических проявлений того или иного заболевания и эффективности проведенного лечения.

Противопоказания к занятиям спортом и оздоровительной физкультурой.

К заболеваниям и состояниям, обусловливающим во всех случаях запрещение начала или продолжения занятий всеми видами спорта, связанными со значительной и постоянной физической нагрузкой, следует отнести в первую очередь все виды врожденных и приобретенных пороков сердца, различные кардиомиопатии, в частности не столь уж эксквизитный идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, ишемическую болезнь сердца, резко выраженные нарушения ритма и проводимости сердца, в частности полную поперечную блокаду, резко выраженные проявления синдрома слабости синусового узла и некоторые другие. К числу же патологических проявлений, при которых в каждом случае требуются решение задачи о допуске к занятиям спортом, тщательный анализ и учет всех выявленных при широком клиническом обследовании данных, относятся в первую очередь синдром пролабирования митрального клапана и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. В частности, при нередко диагностируемом у молодых людей, желающих начать занятия спортом, и действующих спортсменов идиопатическом пролабировании митрального клапана следует постоянно иметь в виду, что, хотя в значительном числе случаев этот феномен может протекать совершенно бессимптомно, в литературе отмечен ряд выраженных клинических проявлений, серьезных осложнений и даже случаев внезапной смерти у лиц с пролабированием створок митрального клапана. Необходимо постоянно иметь в виду, что при обследовании спортсменов установление истинной клинической картины любого заболевания затрудняется тем обстоятельством, что, стремясь получить медицинский допуск к тренировкам и участию в соревнованиях, они, как правило, сознательно диссимулируют свое состояние, пытаясь скрыть от врача какие бы то ни было проявления болезни, и не предъявляют никаких жалоб. В силу этого при обследовании спортсменов возрастает роль объективных инструментальных методов диагностики.

15.5. ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМАТИЗМА ПРИ ЗАНЯТИЯХ ФИЗКУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ

Изучение и анализ причин повреждений и заболеваний опорнодвигательного аппарата у лиц, занимающихся ФК и спортом позволяют выделить три основных направления, по которым должна осуществляться их профилактика:

рационализация тренировочных нагрузок;
повышение функциональных возможностей слабых звеньев ОДА;
активизация восстановительных процессов (Миронов С.П. и др.).

Рационализация тренировочных нагрузок предусматривает:
- гармоничное развитие ОДА;
- соответствие выполняемой нагрузки функциональным возможностям ОДА;
- полноценную силовую тренировку мышц во всех режимах работы (преодолевающем, уступающем и статическом);
- совершенствование техники спортивного движения, направленное на повышение его экономичности; основная задача технического мастерства - достижение максимального результата при минимальных затратах организма;
- совершенствование качества спортивного инвентаря, спортивного оборудования.
Повышение функциональных возможностей слабых звеньев ОДА предусматривает:
- определение слабых звеньев;
- устранение их при помощи специальных физических упражнений.
Активизация восстановительных процессов в упражняемых отделах ОДА происходит за счет:
- медико-биологических средств (средства ЛФК, массаж, мануальная терапия, физио- и бальнеотерапия, медикаментозная терапия, психотерапия и др.);
- педагогических средств (рациональное сочетание физических нагрузок). Профилактика повреждений и заболеваний ОДА при занятиях ФК и спортом заключается прежде всего в соблюдении следующих положений:
  - При проведении тренировок уровень физических нагрузок не должен превышать функциональных возможностей локомоторного аппарата спортсмена.
  - Тренировочные нагрузки должны соответствовать подготовленности и возрасту спортсмена, чтобы не допустить перегрузки и переутомления нервно-мышечного аппарата.
  - Перед каждой тренировкой и соревнованием необходимо проводить полноценную по объему разминку.
  - Следует исключить при занятиях ФК и спортом возможность переохлаждения.
  - Необходимо использовать методы, обеспечивающие ускорение восстановительных процессов в мышцах после тренировок.
  - Необходимо ликвидировать очаги инфекции в организме спортсмена.

В рационально организованной профилактике повреждений и заболеваний ОДА заложены резервы здоровья и сохранения спортивного долголетия.

ГЛАВА 16. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СПОРТИВНОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ

16.1. ПРИНЦИПЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Повреждения или заболевания опорно-двигательного аппарата у спортсменов сопровождаются внезапным и резким прекращением тренировочных занятий, вызывают нарушение установившегося двигательного стереотипа, что влечет за собой болезненную реакцию всего организма. Внезапное прекращение занятий спортом способствует угасанию и разрушению выработанных многолетней систематической тренировкой условно-рефлекторных связей. Снижается функциональная способность органов и систем всего организма, происходит физическая и психологическая растренировка. Отрицательные эмоции, связанные с переживаниями (последствие травмы), боязнь потерять спортивную форму угнетающе действуют на спортсмена, что в еще большей степени ускоряет процесс детренированности.

Под восстановлением понимают возвращение состояния организма к исходному физиологическому статусу или исходному гомеостазу. Естественный процесс восстановления с использованием дополнительных средств должен стимулировать фактор развития тренированности. Этому способствует подбор оптимальных физических нагрузок. Постепенное повышение физических нагрузок до индивидуального оптимума двигательной активности расширяет границы физиологической адаптации организма на основе феномена соотношения силы действия раздражителя и уровня функциональной лабильности (АН.Разумов и др., 2002).

В спортивной медицине выделяют следующие виды восстановления:

текущее - во время выполнения физической нагрузки (тренировки);
срочное - после окончания тренировочных занятий;
отставленное - в течение часов или нескольких суток после тренировки.

Динамика восстановительных процессов схематично выглядит следующим образом: вначале восстанавливается ЧСС и дыхания, затем АД и ЖЕЛ, позднее - показатели основного обмена и биохимические показатели крови и мочи (молочная кислота, креатинин и др.). На скорость восстановительных процессов в мышцах влияют как интенсивность и длительность нагрузки, так и ее характер. Восстановление мышечного тонуса и силы мышц после статического режима работы (изометрическое напряжение) происходит медленнее, чем после динамической (изотонической) работы той же продолжительности.

Ведущим в решении вопросов, связанных с применением восстановительных мероприятий, является определение рациональных сочетаний тренировочных и восстановительных методов на различных этапах.

Сформулировано пять основных принципов восстановительного лечения, позволяющего спортсменам приступить к тренировкам в кратчайшие сроки без ущерба для здоровья.

Принцип ургентности (срочности) заключается в экстренном оказании первой помощи, проведении лечебно-диагностических мероприятий, квалифицированном решении экспертных вопросов, возможности продолжать тренировочные занятия или выступления на соревнованиях, а также в срочной госпитализации (по показаниям) спортсмена. Несоблюдение этого принципа приводит к повторной травме и перенапряжению ранее травмированных тканей, что отрицательно сказывается на последующем лечении, а в дальнейшем может лишить спортсмена возможности вообще заниматься спортом. То же касается и заболеваний внутренних органов.
Принцип этапности заключается в использовании лечебных средств в соответствии с фазой и стадией заболевания или травматической болезни. Соблюдение этапности в восстановительном лечении сводится к тому, что каждый спортсмен должен в обязательном порядке пройти три этапа: этап медицинской реабилитации, этап спортивной реабилитации и этап спортивной тренировки. Каждый из них имеет свои цели и задачи.

Несоблюдение этого принципа, например, когда при неполном восстановлении функционального состояния нервно-мышечного аппарата (или другой системы) спортсмена, ему разрешают начать тренировку, неминуемо приводит к повторной травматизации (осложнению заболевания).

Принцип комплексности и системности заключается в использовании патогенетически обоснованных медико-биологических и педагогических средств восстановления (медикаментозное лечение, психокоррекция, средства лечебной физической культуры - ЛФК, методы физиотерапии), направленно воздействующих на нормализацию функциональных систем организма спортсмена.

Несоблюдение этого принципа не только препятствует всестороннему, полноценному восстановлению организма спортсмена, перенесшего заболевание или повреждение (имеется в виду восстановление не только пораженного двигательного сегмента или органа, но и таких качеств, как скоростная и силовая выносливость, уровень мышечной координации, психологическая устойчивость и др.), но может также послужить причиной повторной травмы.

Принцип индивидуализации и адекватности состоит в подборе восстановительных средств конкретно для каждого спортсмена с учетом характера заболевания или травмы, сроков, прошедших с момента их возникновения, а также возраста, квалификации, пола и личностных особенностей спортсмена.

В подборе средств восстановительного лечения (средства ЛФК, физиотерапевтические процедуры, приемы мануальной и рефлексотерапии, психокоррекции) для спортсмена определяющим является не столько характер спортивной деятельности, сколько его общее состояние. Поэтому объем и интенсивность нагрузки в комплексной терапии должны быть строго адекватными. Чем выше квалификация спортсмена, тем в более ранние сроки в комплекс восстановительных мероприятий следует включать специальные средства тренировки. Двигательный режим спортсмена должен быть построен таким образом, чтобы с первых же дней противостоять снижению общей работоспособности и детренированности.

Принцип дозированности заключается в предъявлении спортсмену физической нагрузки строго определенного объема и интенсивности. Это обеспечивает оптимизацию функций двигательного сегмента и работы внутренних органов, а также динамический контроль за их функциональным восстановлением.

Показателем эффективности реабилитационных мероприятий является восстановление высокого уровня физических и психологических качеств спортсмена.

16.2. СРЕДСТВА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Применение восстановительных средств в спортивной практике основано на соблюдении ряда общих методических положений, наиболее существенными из которых являются следующие:

Эффективность применения восстановительных средств зависит от характера и объема тренировочных нагрузок.
Длительное использование одних и тех же средств снижает результаты их действия.
Комплексное применение нескольких средств восстановления усиливает действие каждого и общий их эффект.
К средствам "локального" воздействия адаптация происходит быстрее, чем к средствам общего воздействия.
При составлении индивидуальной схемы применения восстановительных средств для спортсмена врач должен руководствоваться такими рекомендациями:
- после выполнения большой по объему и интенсивности нагрузки целесообразно применять преимущественно средства общего воздействия (например, сауна в сочетании с массажем и водными процедурами, бальнеологические процедуры);
- если нагрузка приходилась преимущественно на отдельные группы мышц (например, верхних и нижних конечностей, туловища и т.д.), то эффективнее применение "локальных" воздействий (например, сегментарно-рефлекторный массаж, точечный массаж, вибромассаж и т.д.) в сочетании с локальными физиотерапевтическими процедурами.

В процессе восстановительного лечения для поддержания тренированности спортсмена применяют следующие средства:

психокоррекцию;
ЛФК (коррекция положением, физические упражнения в палате, зале ЛФК и лечебном бассейне, тракционная терапия);
физиотерапевтические процедуры;
приемы мануальной терапии;
рефлексотерапия;
массаж;
спортивное питание, а также специальные занятия тренировочного характера.

16.2.1. Психологический аспект реабилитации

Психологические факторы оказывают значительное влияние на многие стороны лечебно-восстановительного процесса и в целом играют ключевую роль. Важнейшими задачами психологической реабилитации являются:

ускорение нормального процесса психологической реадаптации к изменившейся в результате травматической болезни жизненной (спортивной) ситуации;
профилактика и лечение развивающихся отрицательных психологических изменений, являющихся серьезным препятствием на пути восстановления спортсмена. При повреждениях ОДА в динамике психического состояния спортсмена выделяют три основных этапа (схема 16-1).
Первый этап характеризуется психическими изменениями преимущественно соматогенного характера (тревога, растерянность, двигательное беспокойство, нарушение сна).
На втором этапе завершается процесс формирования психологической реакции на травму. Это происходит обычно на 2-3-м месяце болезни. В этот период выделяют два основных типа психологической реакции на травму: адекватный и невротический. В качестве критерия, отличающего один тип от другого, служит совокупность поведенческих признаков.
Обычно к 4-му месяцу от начала травматической болезни реакции на повреждение опорно-двигательного аппарата нивелируются. В динамике психологического состояния наступает третий этап. У большинства пострадавших наступает психологическая реадаптация. Психический статус этих пациентов по существу не отличается от преморбидного. Вместе с тем у ряда пострадавших психические изменения усугубляются, закрепляются, формируются более стойкие, чем на первом этапе болезни, психические нарушения: неврозы и патологическое развитие личности (ипохондрический синдром, депрессивная симптоматика). Следует помнить, что на динамику психологического состояния спортсменов оказывают воздействие три группы факторов: личностные, соматогенные и воздействие окружающей среды (схема 16-2).

Схема 16-1. Психологические изменения на разных этапах травматической болезни (I этап - 1-я неделя, II этап - первые 3) III этап - отдаленный период болезни)

Знание особенностей личности спортсмена позволяет в значительной мере предсказывать характер, выраженность и динамику невротических изменений при травмах опорно-двигательного аппарата. В соответствующих случаях необходимо с первых дней поступления спортсмена на лечение проводить психопрофилактику, чтобы не допустить развития нежелательных психических изменений.

Схема 16-2. Основные факторы, влияющие на процесс психологической реадаптации при травмах опорно-двигательного аппарата

Психологическая реабилитация проводится с учетом как этапа реадаптации, так и индивидуальных особнностей личности спортсмена. Основные элементы психологической реабилитации показаны на схеме 16-3.

Схема 16-3. Система психологической реабилитации

Система поэтапной психологической реабилитации позволяет предотвращать развитие психопатологических изменений, способствует достижению конечной цели реабилитации - восстановлению личностного и спортивного статуса пострадавшего.

16.2.2. Лечебная физическая культура

В связи с отрицательным действием внезапного прекращения тренировочных занятий на организм спортсменов, получивших травму или перенесших заболевание (например, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.), целесообразно применение в комплексной терапии таких упражнений, которые бы в той или иной степени заменили на время лечения привычную для спортсменов напряженную мышечную деятельность. Известно, что в процессе занятий физическими упражнениями формируется новый динамический стереотип, реактивно устраняющий или ослабляющий патологический стереотип. Нормальный стереотип характеризуется доминированием моторики. В его восстановлении и заключается общая задача ЛФК. Стимулирующее влияние ЛФК на пострадавшего обусловлено в основном рефлекторным механизмом, который включает тренирующее и трофическое влияния.

В настоящее время средства ЛФК в системе восстановительного лечения используются в двух направлениях: в целях восстановления двигательных функций при заболеваниях или повреждениях ОДА или внутренних органов (медицинская реабилитация) и в целях поддержания тренированности организма спортсмена в процессе лечения (спортивная реабилитация). Стабилизация уровня тренированности спортсмена в период их восстановительного лечения может быть обеспечена:

организацией специального режима с применением тренировочных занятий;
разносторонним физиологическим воздействием на организм спортсмена в целом;
адаптацией органов и систем организма спортсмена к выполнению координированных и сложных физических нагрузок, что достигается использованием упражнений, близких по интенсивности к нагрузкам в спортивной практике.

Систематическое применение адекватных, специально подобранных общеразвивающих упражнений спортивно-вспомогательного и лечебно-профилактического характера не только укрепляет опорнодвигательный аппарат, улучшает деятельность сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, но и посредством трофического механизма вызывает общую положительную реакцию всего организма, а также мобилизует компенсаторные механизмы, ускоряя функциональную адаптацию к выполняемым движениям и уменьшая тем самым сроки клинического и функционального выздоровления.

16.2.3. Мануальная терапия

Под мануальной терапией (МТ) понимают систему ручных диагностических и лечебных приемов, направленных на коррекцию ортопедических, неврологических и других нарушений, вызванных заболеваниями или посттравматическими осложнениями позвоночника, суставов, мышечного и связочного аппарата.

В комплексе с другими лечебными мероприятиями МТ ускоряет снятие болевого синдрома, нормализацию статодинамических функций позвоночника и суставов конечностей, а также восстановление спортивной работоспособности.

Основные приемы МТ: а) мобилизация - ПИР мышц, постреципрокная релаксация, растяжение и протяжение, прессура, или миотерапия, постизотоническая релаксация (ПИТР), б) манипуляция; в) аутомобилизация.

Мобилизация. Основной задачей этого методического приема являются увеличение объема и уменьшение болезненности активных и пассивных движений в суставах позвонково-двигательного сегмента (ПДС) позвоночника и конечностей, уменьшение болезненного напряжения мышц, находящихся в состоянии рефлекторного спазма, и подготовка пораженного сегмента к проведению манипуляции.

Основные приемы мобилизации.

Метод ПИР основан на физиологических законах реципрокной иннервации мышц-антагонистов и последовательной смены мышечного напряжения и расслабления. Мышцы-антагонисты всегда находятся в противоположных функциональных состояниях: сокращение мышц-сгибателей приводит к расслаблению мышц-разгибателей, и наоборот. После изометрического напряжения мышца расслабляется, что позволяет произвести движение с большим объемом.
Постреципрокная релаксация. Эта методика включает ПИР мышцы и активацию ее антагониста во время паузы релаксируемой мышцы. Растяжение мышцы производится пациентом активным напряжением мышцы-антагониста.
Растяжение и протяжение (синоним в ортопедии: редрессация связок, рубцов, фасций). Суть приема заключается в приложении пассивного усилия достаточной длительности и интенсивности против ограничения движения. Растяжение мышц может быть проведено как вдоль, так и поперек оси. Проведение поперечного растяжения (протяжения) - прием, не требующий больших усилий и менее болезненный.
Прессура, или миотерапия. Этот вид мягкого воздействия на миофасциальный триггерный пункт включает пальцевое энергичное давление в течение 1-2 мин. Сильное и продолжительное сдавливание миогенного триггерного пункта вызывает разные изменения кровотока (ишемию и реактивное полнокровие), что является основой лечебного эффекта.
ПИТР заключается в выполнении пациентом изотонической работы мышцы против дозированного сопротивления, оказываемого рукой врача.
Тракционные движения (по оси основного движения) и др.

Манипуляция выполняется с помощью кратковременного направленного давления или толчка, тракционного толчка или короткого резкого направленного удара. Необходимым условием успешного проведения манипуляции являются надежная фиксация неподвижных частей тела пациента, его полное расслабление, хорошая релаксация мышц в зоне воздействия.

Аутомобилизация. Ряд приемов МТ пациент может выполнять самостоятельно. При этом используются те же принципы и механизмы воздействия на блокированные ПДС и мышцы, находящиеся в состоянии рефлекторного спазма. Комплекс таких приемов получил название аутомобилизации.

16.3. ФИЗИОТЕРАПИЯ

Физиотерапия - это область медицинской науки и практической деятельности, изучающая влияние на организм человека природных (естественных) или искусственно получаемых (преформированных) физических факторов и использующая их в целях профилактики и лечения различных заболеваний и патологических состояний, а также в целях медицинской, психологической и профессиональной реабилитации соответствующего контингента людей.

Принципы применения в лечебно-профилактических и реабилитационных целях воздействия на организм человека внешних физических факторов (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1999).

Принцип единства этологической, патогенетической и симптоматической направленности воздействия лечебными физическими факторами реализуется, в первую очередь, за счет выбора физического фактора воздействия для достижения определенных задач: либо профилактики, либо лечения, либо реабилитации. При этом важен учет: а) соответствующей локализации действия этого фактора на теле пациента; б) количество полей за одну процедуру; в) плотности потока мощности действующего фактора на одно поле и суммарной дозы воздействия этого фактора за одну процедуру.
Принцип индивидуализации физиотерапии связан с соблюдением показаний и противопоказаний для воздействия определенных внешних физических факторов с учетом индивидуальных особенностей организма.
Принцип курсового воздействия физическими факторами в целях профилактики, лечения и реабилитации основывается на хронобиологическом подходе ко всем процессам в организме человека. Например, при локальном остром воспалительном процессе курс ежедневных физиотерапевтических процедур может составить 5-7 дней; при хронической патологии длительность курса достигает 10-15 дней.
Принцип оптимальности физиотерапии основывается на учете характера и фазы патологического процесса в организме пациента.
Принцип динамизма физиотерапевтических воздействий определяется необходимостью коррекции параметров действующего фактора в ходе лечения на основе постоянного наблюдения за изменениями в организме пациента.
Принцип комплексного воздействия лечебными физическими факторами. Основа подхода к комплексному применению данного воздействия - знание направленности влияния соответствующих факторов на организм, а также результата в виде синергизма и антагонизма физического действия факторов и возникающих при этом биологических реакций и клинических эффектов.

Сравнительный анализ данных эффективности соответствующих методов физиотерапии при различной патологии позволил составить группы перечней лечебных физических факторов, обладающих соответствующим значимым клиническим эффектом (Илларионов В.Е., 2006).

Методы физиотерапии, обладающие обезболивающим эффектом, - транскраниальная электроаналгезия, диадинамотерапия, короткоимпульсная электроаналгезия, амплипульстерапия, гальванизация и лекарственный электрофорез, ультразвуковая терапия (УЗ-терапия) и лекарственный фотофорез, лазерное облучение и лекарственный фотофорез, индукто- и магнитотерапия, криотерапия.
Методы физиотерапии, обладающие противовоспалительным эффектом, - гальванизация и лекарственный электрофорез, УЗ-терапия и лекарственный фотофорез, ультравысокочастотная терапия (УВЧ-терапия), локальные воздействия переменным синусоидальным модулированным током (СМТ-терапия), дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия), криотерапия и др.
Методы физиотерапии, обладающие эффектом улучшения сосудистой микроциркуляции, - магнитотерапия, дарсонвализация, ультратонотерапия, лазерное облучение и лекарственный фотофорез, УВЧ-терапия, сантиметроволновая терапия (СМВ-терапия), криотерапия и др.
Методы физиотерапии, обладающие регенераторным эффектом, - магнитотерапия, лазерное облучение и лекарственный фотофорез, дарсонвализация, СМВ-терапия, ДМВ-терапия и др.
Методы физиотерапии, обладающие седативным эффектом, - центральная электроаналгезия, электросонтерапия, гальванизация и лекарственный электрофорез, магнитотерапия и индкутотермия.
Методы физиотерапии, обладающие иммунокоррегирующим эффектом, - ДМВ-терапия, СМВ-терапия, лазерное облучение и лекарственный фотофорез, УЗ-терапия и лекарственный фонофорез.
Методы физиотерапии, обладающие нейромиостимулирующим эффектом, - электростимуляция, диадинамотерапия, короткоимпульсная электроаналгезия, амплипульстерапия, УЗ-терапия и лекарственный фонофорез и др.
Методы физиотерапии, обладающие адаптогенным эффектом, - водолечение, электросонтерапия.

Противопоказания к назначению физических факторов. Помимо общих противопоказаний существуют противопоказания к частным методам физиотерапии в зависимости от диагноза заболевания или повреждения, а также от особенностей проявлений действия физического фактора (табл. 16-1).

К вышеперечисленным противопоказаниям к частным методам физиотерапии следует добавить еще и индивидуальную непереносимость воздействия того или иного фактора.

Таблица 16-1. Противопоказания к применению частных методов физиотерапии (В.Е.Илларионов, 2006)

16.4. МАССАЖ

Современный спорт предъявляет большие требования к организму спортсмена. Для дальнейшего роста спортивных достижений необходимо постоянное совершенствование тренировочного процесса с использованием всего арсенала средств, направленных на повышение работоспособности спортсменов. Одним из наиболее эффективных средств восстановления и повышения спортивной работоспособности, а также реабилитации после травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, перенесенных заболеваний внутренних органов является спортивный массаж.

Спортивный массаж - ряд специально подобранных массажных приемов, способствующих сохранению мышечного тонуса, подготовке организма к большим физическим нагрузкам, снятию утомления, скорейшему восстановлению работоспособности после тренировочных (соревновательных) нагрузок. В настоящее время его используют не только при подготовке спортсменов, но и при различных заболеваниях и повреждениях в качестве мощного лечебного и профилактического средства.

Большая роль в систематизации приемов спортивного массажа, в его научном обосновании принадлежит проф. И.М. Саркизову-Серазини (1887-1964) и его ученикам - В.К. Стасенкову, В.Е. Васильевой, М.И. Лейкину, В.М. Свешникову и А.А. Бирюкову. Созданная ими стройная система спортивного массажа включает новые массажные приемы и модифицированные прежние; в ней обоснованы последовательность приемов, их длительность, вследствие чего эта система является оригинальной, отличной от систем, принятых за рубежом.

Спортивный массаж подразделяют на: а) тренировочный; б) предварительный; в) восстановительный массаж и г) массаж при спортивных травмах и различных заболеваниях, связанных со спортом.

Тренировочный массаж содействует подготовке спортсмена к наивысшим спортивным достижениям в возможно короткие сроки и с наименьшей затратой психофизической энергии.
Предварительный массаж способствует наилучшей подготовке спортсмена к соревнованию или тренировочному занятию.
Восстановительный массаж применяют для максимально быстрого восстановления различных функций и систем организма, а также для повышения спортивной работоспособности после нагрузки и при любой степени утомления.

Спортивный массаж при комплексном лечении травм и заболеваний:

вызывает активную кожную гиперемию;
способствует активным мышечным сокращениям;
уменьшает болезненность в зоне поражения;
способствует усиленному притоку крови к массируемому участку, улучшая трофические процессы в нем;
препятствует наступлению гипотрофии или способствует быстрому ее устранению;
стимулирует регенерационно-репаративные процессы в зоне по вреждения (заболевания);
благоприятствует рассасыванию выпотов, отеков, инфильтратов, гематом;
способствует укреплению мышц, препятствует возникновению тугоподвижности в суставах.

Массаж (лечебный) при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата условно подразделяют на: а) подготовительный и б) основной.

Под подготовительным следует понимать массаж непораженных сегментов. Вариантом этого массажа является так называемый отсасывающий массаж, который создает благоприятные условия для оттока (отсасывания) лимфы и венозной крови от зоны повреждения. Подготовительный лечебный массаж предшествует основному.
Под основным следует понимать массаж, проводимый на пораженном участке.

Основные приемы массажа при спортивных повреждениях и заболеваниях те же, что при спортивном (тренировочном) массаже: поглаживание, выжимание, разминание, растирание, пассивные, активные с помощью и активные движения, потряхивание, ударные приемы.

Основной массаж можно проводить с различными лечебными и согревающими средствами, способствующими сокращению продолжительности периода восстановления.

16.5. САУНА

Сауна представляет собой одно из средств физиотерапевтического воздействия, при котором сухое тепло с последующим охлаждением и физической релаксацией образует комплекс, оказывающий определенное воздействие на организм человека.

С лечебной точки зрения сауна является процедурой гипертермического характера с адекватной нагрузкой на весь организм, которая равна примерно 100 Вт. Основными факторами, действующими на организм пациента, являются высокая температура (60-100 ?С) воздуха, а также контраст температур разных сред (например, воздуха и воды).
С методической точки зрения необходимо помнить, что сауна представляет собой определенную нагрузку, степень которой зависит от интенсивности нагревания и охлаждения, их продолжительности, количества повторения этих процедур, частоты посещения сауны и т.д. Кроме того, следует учитывать переносимость сауны отдельными лицами и различные способности адаптации к ней. Длительность пребывания в сауне индивидуальна. Спортсмен должен хорошо прогреться и пропотеть в парной, но нельзя допускать появления ощущения жара. Это же относится и к охлаждению.

Способ охлаждения должен соответствовать степени закаливания. Повышением количества согреваний и охлаждений в сауне можно увеличивать ее эффект в отношении поддержания спортивной формы.

Сауну следует рассматривать как:

метод закаливания. С помощью сауны можно добиться возникновения адекватных сосудистых реакций на воздействия внешней среды. Благодаря этому улучшается адаптация спортсменов к часто изменяющимся условиям окружающей среды, в том числе к высоким и низким температурам. У спортсменов, посещающих сауну, уменьшается вероятность воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, гайморовых пазух, миндалин и легких. При этом для спортсменов важно избегать возникновения даже легких заболеваний верхних дыхательных путей, так как они затрудняют выполнение тренировочной программы и ухудшают возможность достижения высоких показателей на соревнованиях;
средство поддержания спортивной формы. Сауна создает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и носит тренировочный характер. Влияние сауны, в частности, на сердечно-сосудистую систему заключается в том, что нагрузка (температура и длительность пребывания в парной, способ и степень охлаждения, частота посещений сауны и др.) постепенно увеличивается.
метод психологического воздействия на спортсмена;
способ снятия усталости у спортсмена или уменьшения ее проявлений. Не рекомендуется посещать сауну после чрезмерно высокой нагрузки или если тренировка сопровождалась значительным потоотделением.

Непосредственно после нагрузки, в так называемой фазе быстрого восстановления сил, режим пребывания в сауне должен быть умеренным. Сауну целесообразно применять на этапе отдаленного восстановления сил после тренировки или соревнований. Она приносит облегчение при болях в мышцах и суставах, возникающих после физических нагрузок, вызывает эмоциональную релаксацию, улучшает настроение и самочувствие.

Все эти особенности необходимо учитывать при планировании режима тренировок спортсменов, чтобы посещение сауны способствовало быстрому восстановлению их сил, росту спортивных достижений.

Вопрос о возможности посещения сауны заболевшими (травмированными) спортсменами решает врач. Особенно важен этот вопрос для спортсменов высокого класса, так как продолжительное отсутствие нагрузок приводит к детренированности. Следует помнить, что нерациональный двигательный режим или преждевременное назначение сауны могут нарушить лечебный процесс и ухудшить состояние здоровья спортсмена. Вместе с тем нельзя считать, что болезнь спортсмена автоматически ведет к запрету сауны. Она противопоказана при острых стадиях заболевания или травмы.

При включении процедур сауны в реабилитационную программу следует соблюдать основные правила ее посещения:

необходима точная регламентация продолжительности пребывания в парной;
температура в парной должна быть в пределах 65-100 ?С;
относительная влажность воздуха в парной должна составлять 10-15%.

Сауну рекомендовано сочетать с лечебным массажем (после сауны), с физическими упражнениями (спортивные и плавание), выбор и дозирование которых зависят от состояния пациента и его функциональных резервов.

16.6. СПОРТИВНОЕ ПИТАНИЕ

За последнее время в сознании людей формируются новые представления о питании как важном направлении в повышении качества жизни. Последнее, естественно, связано и с двигательной активностью человека, где важнейшую роль играют ФК и спорт.

Определены задачи, решение которых показывают целесообразность и эффективность применения биологически активных препаратов и/или специализированных пищевых добавок и пищевых субстратов для достижения конечной цели функционального состояния спортсменов (С.Н. Португалов):

повышение общей и специальной работоспособности спортсменов;
ускорение восстановления и профилактика перенапряжения организма после физических нагрузок;
ускорение климато-поясной адаптации и нормализация биологических ритмов при перемещениях на большие расстояния (в том числе со сдвигом часового времени);
стабилизация иммунитета спортсменов и профилактика возникновения вторичных (спортивных) иммунодефицитов;
регуляция массы тела (как в плане увеличения, так и снижения);
поддержание оптимального режима гидратации и обмена основных минералов в зависимости от двигательного режима.

Методами специализированного спортивного питания любая из перечисленных задач решается в зависимости от конкретного двигательного режима: тренировочного или соревновательного (для спортсменов) или условий повседневной жизни лиц, занимающихся оздоровительной физкультурой.

Общая тенденция последнего десятилетия в развитии спортивного питания - отказ от сильнодействующих лекарственных веществ и переход к комплексной рациональной системе питания с включением естественных пищевых добавок и субстратных продуктов. Поэтому произошли и соответствующие изменения в терминологии: в настоящее время принято говорить не о спортивной фармакологии, а о специализированном спортивном питании. Вместо терминов "лекарственное средство" или "фармакологический препарат" соответственно используются "биологически активная пищевая добавка" (БАД) или "нутрицевтик" (Сейфулла Р.Д.; Португалов С.Н.). В настоящее время предложена так называемая пирамида спортивного питания, распределяющая все пищевые вещества и субстраты, а также специализированные пищевые добавки в зависимости от физиологического уровня их действия (рис. 16-1).

Рис. 16-1. "Пирамида спортивного питания" (по С.Н.Португалову)

В соответствии со структурой "пирамиды спортивного питания" на рис. 16-2 представлены группы специализированных пищевых субстратов (субстратные продукты уровня 2) и биологически активных добавок.

Рис. 16-2. Классификация специализированных продуктов и биологически активных пищевых добавок, используемых в спортивном питании (по С.Н.Португалову)

16.7. МЕДИКО-СПОРТИВНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Завершающим моментом восстановительного лечения является проведение медико-спортивной экспертизы (МСЭ), цель которой - объективная проверка степени клинико-функциональной готовности спортсмена.

Методологической основой МСЭ должен быть системный анализ, включающий изучение множества параметров состояния организма спортсмена в сопоставлении с предстоящими ему спортивными нагрузками в конкретной ситуации (конъюнктуре) в его виде спорта.

В МСЭ должны участвовать различные специалисты, принимавшие участие в восстановительном лечении спортсмена, а также врач и тренер команды (если речь идет о спортсменах сборных команд России).

Решающее значение для принятия экспертного решения имеют результаты специальных двигательных тестов (на примере нижней конечности):

беговой тест. К моменту принятия экспертного решения спортсмен должен бегать в медленном и среднем темпе практически без ограничений и легко выполнять беговые упражнения (например, бег с высоким подниманием бедер и др.);
тест "подъем на носок на ступеньку". Результат теста (количество повторений до отказа) должен составлять не менее 75% от аналогичного показателя для здоровой конечности. Высота подъемов также должна приближаться к показателю для здоровой конечности. Тест "подъем на носок на ступеньку" оценивает силовую выносливость икроножной мышцы голени;
тест "гусиная ходьба" оценивает пассивную подвижность голеностопного сустава (ГС). Спортсмен должен пройти в полном приседе на носках около 10-15 м, хорошо отталкиваясь оперированной ногой, при одинаковой длине шагов, что указывает на восстановление пассивного разгибания ГС.

При принятии экспертного решения спортсмена следует рассматривать как представителя конкретного вида спорта, отличающегося своими физиологическими и биомеханическими особенностями.

По признаку требований к активной и пассивной гибкости ГС и проявлениям силы икроножной мышцы (максимальная, быстрая сила, силовая выносливость) виды спорта можно разделить, по крайней мере, на 2 группы:

виды спорта, предъявляющие максимальные требования не только к активной, но и к пассивной подвижности ГС, а от икроножной мышцы требующие проявления ее скоростно-силовых качеств (прыжковые дисциплины легкой атлетики, толкание и метание, барьерный бег, спринтерский бег, большинство спортивных игр, тяжелая атлетика, акробатика, спортивная гимнастика и пр.);
виды спорта, предъявляющие умеренные требования к подвижности ГС и требующие проявления в основном силовой выносливости трехглавой мышцы голени: плавание, велоспорт, бег на средние и длинные дистанции, художественная гимнастика, гребля, бокс и пр.

Для спортсменов первой группы уровень функциональной готовности должен быть выше, а сроки реабилитации несколько больше.

Необходим также учет спортивной конъюнктуры: личности спортсмена (степень его профессионализма, роль в спортивной команде и пр.), календаря и ранга предстоящих соревнований и другие обстоятельства, которые могут повлиять на принятие решения.

Приступив к тренировкам, спортсмен, перенесший травму или операцию, должен оставаться под тщательным диспансерным наблюдением до конца своей спортивной карьеры и использовать все средства профилактики и восстановления: специальную разминку, включающую большое количество специальных упражнений, предварительный и заключительный массаж, использование бандажей и тейпирования, специально подобранную спортивную обувь, снижающую нагрузку на травмированную ногу.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. - М.: Медицина, 1975. - 444 с.

Белая Н.А. Лечебный массаж. - М.: Советский спорт, 2001. - 300 с.

Белова Л.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. - М: Антидор, 2000. - С. 253-321.

Болезни органов дыхания. Руководство. // Под ред. акад. РАМН Н.Р. Полеева. М.: Медицина, 1990. - Т. 3. - 3-110 с.

Бонев Л., Слывчева П. Руководство по кинезотерапии. - София. 1978. с. 198-302.

Глезер О., Далихо В. Сегментарный массаж. Пер. с нем. 1965. - 125 с. Дзяк А. Крестцовые боли. - М.: Медицина, 1981. - 200 с.

Епифанов В.А. Остеохондроз позвоночника (совм. с Епифановым А.В.). - М., «Мед-Пресс», 2004. - 271 с.

Епифанов В.А. Артроз суставов кисти и стопы. - М., «Мед-Пресс», 2005. - 117 с.

Лечебная физическая культура ( под ред. проф. Епифанова В.А.). Справочник, М., «Медицина», 2004. - 610 с.

Епифанов В.А. - Спортивная медицина. Уч. пособие. М. Изд. гр.«ГЭОТАР-Медиа», 2006, - 335 с.

Епифанов В.А. - Лечебная физическая культура. Уч. пособие. Изд. гр.«ГЭОТАРМедиа», 2006, - 557 с.

Журавлева А.Н., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура, Руководство для врачей. - М., Медицина, 1993. - 433 с.

Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата. - М.: Медицина, 1969. - 404 с.

Коган О.В., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохи- рургии. - М., Медицина, 1988. - 301 с.

Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: Рук-во для врачей / Под ред. проф. А.Ф. Каптелина, И.А. Лебедевой. - М.: Медицина, 1995. - 400 с.

Кокосов А.Н., Стрельцова Э.В. Лечебная физкультура в реабилитации больных с заболеваниями легких и сердца. - М.: Медицина, 1981. - 165 с.

Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина (пер. с нем.). - М., Медицина, 1993. - 506 с.

Макарова И.Н., Епифанов В.А. Аутомиокоррекция. - М.: Триада-Х, 2002. - 156 с.

Макарова Г.А. Спортивная медицина. - М., Сов.спорт., 2003. - 480 с.

Медицинская реабилитация (под ред. проф. В.А. Епифанова). - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 328 с.

Миронов С.П., Цыкунов М.Б. Основы реабилитации спортсменов и артистов балета при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - М., 1998. - 98 с.

Могендович М.Р. Достижение теории и практики учения о моторно-висцеральных рефлексах. - Вильнюс, 1972, 24 с.

Избранные лекции по спортивной медицине (Под ред. проф. Б.А.Поляева). - М., 2003, т. 1. 188 с.

Разумов А.Н., Пономаренко В.А., Пискунов В.А. «Здоровье человека»(основы вос- становительной терапии). - М.: Медицина, 1996. - 409 с.

Разумов А.Н., Ромашин О.В. Оздоровительная физкультура в восстановительной медицине. Изд. «Вуз и школа», М. 2002, 167 с.

Ситель А.Б. Мануальная терапия. (Руководство для врачей). - М.: «Русь», 1998. - 300 с.

Тревел Дж.Г, СимонеД.Г. Миофасциальные боли (Пер. с англ.). - М.: Медицина. 1989. - Т. I. - 256 с; Т. II. - 608 с.

Хабиров Ф.А. - Руководство по клинической неврологии позвоночника. - Казань, «Медицина», 2006, - 517 с.

Чаклин В.Д., Абельмасова Е.А. Сколиоз и кифозы. - М., Медицина, 1973. - 241 с.

Юнусов Ф.А., Гайтер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. - М., 2004. - 308 с.