Оториноларингология : национальное руководство. Краткое издание

Г.Ю. Царапкин

Цель

Выявление патологических изменений кожных покровов, мягких тканей, лицевого скелета.

Показания

Все случаи обращения пациента к оториноларингологу.

Противопоказания

Отсутствуют.

Подготовка к исследованию

Кожный покров должен быть отмыт от загрязнений, при необходимости выбривают волосистые части лица.

Методика исследования

Осмотр наружного носа проводят в условиях достаточной освещенности. При проведении исследования врач должен соблюдать общие принципы осмотра ЛОР-органов: при использовании лобного рефлектора пациент садится слева от источника света и столика с инструментами; врач садится за стол напротив пациента, пациент сидит, поставив ноги снаружи от стола; источник света располагают на уровне правой ушной раковины пациента в 10 см от нее. При использовании налобного осветителя пациент располагается напротив врача.

Последовательность исследования: осмотр наружного носа и мест проекции ОНП на лице, пальпация наружного носа, пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, пальпация передних стенок ВЧП и точек выхода вторых ветвей тройничного нерва - подглазничного нерва (n. infraorbitalis ), пальпация подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Последующий уход

Не требуется.

Интерпретация результатов

Обращают внимание на наличие или отсутствие деформации наружного носа, воспалительных явлений либо повреждения кожи. При пальпации определяют болезненность или инфильтрацию тканей при воспалительных явлениях, крепитацию либо патологическую подвижность костей при травмах наружного носа.

Факторы, влияющие на результат

Выраженный отек мягких тканей может влиять на оценку состояния костного скелета исследуемого органа.

Осложнения

Отсутствуют.

Альтернативные методы

Отсутствуют.

Передняя риноскопия

Цель

Оценка состояния внутриносовых структур, слизистой оболочки передних отделов полости носа и выявление признаков патологии носа и ОНП.

Показания

Все случаи обращения пациента к оториноларингологу.

Противопоказания

Отсутствуют.

Подготовка к исследованию

Перед осмотром необходимо очистить преддверие носа от загрязнений.

Методика исследования

Большим пальцем правой руки приподнимают кончик носа и осматривают преддверие носа. Осмотр полости носа проводят при помощи носового зеркала, которое держат в левой руке. Правая рука врача находится на затылке пациента. Осмотр начинают с правой половины носа. Носовое зеркало вводят в преддверие носа и раскрывают его так, чтобы кончики клюва носорасширителя не касались слизистой оболочки перегородки носа (ПН). Последовательно осматривают полость носа при прямом положении головы, при несколько наклоненной вперед и при несколько откинутой голове пациента назад и вправо. Левую половину носа осматривают аналогично: левой рукой держат носовое зеркало, а правая рука врача лежит на темени больного.

Последующий уход

Не требуется.

Интерпретация результатов

В норме носовые ходы свободные, цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая, влажная, ПН по средней линии, носовые раковины не увеличены. Все изменения необходимо соотносить с клиническими проявлениями заболеваний.

Операционные характеристики

Отсутствуют.

Факторы, влияющие на результат

Недостаточная освещенность, выраженные изменения внутриносовых структур (отек, гипертрофия и деформация ПН) и профузное носовое кровотечение (НК) могут значительно затруднить осмотр полости носа.

Альтернативные методы

Микро- и эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки с использованием микроскопа, жестких и гибких эндоскопов. Рентген и компьютерная томография (КТ) носа и ОНП.

Задняя риноскопия

Цель

Оценка состояния анатомических структур носоглотки и задних отделов полости носа.

Показания

Все случаи обращения пациента к оториноларингологу.

Противопоказания

Отсутствуют.

Подготовка к исследованию

Не требуется.

Методика исследования

Носоглоточное зеркало укрепляют в ручке и подогревают до 40–45 °С. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают книзу передние 2/3 языка. Просят больного дышать через нос. Носоглоточное зеркало берут в правую руку как ручку для письма, вводят в полость рта, при этом зеркальная поверхность направлена кверху. Затем заводят зеркало за мягкое нёбо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Луч света от лобного осветителя или рефлектора направляют на зеркало и осматривают свод носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин и глоточные отверстия слуховых труб.

Последующий уход

Не требуется.

Интерпретация результатов

В норме свод носоглотки взрослых свободный, слизистая оболочка розовая, хоаны свободные, сошник расположен по средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин розового цвета, с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают за хоаны. У детей и подростков в заднем отделе свода носоглотки присутствует третья (глоточная) миндалина, которая в норме не закрывает хоаны и устья слуховых труб. Все выявленные изменения необходимо соотносить с клиническими проявлениями заболеваний.

Операционные характеристики

Отсутствуют.

Факторы, влияющие на результат

Выраженный глоточный рефлекс и анатомические особенности: недостаточное открывание рта, гипертрофированный язычок, провисшее мягкое нёбо и увеличенные задние нёбные дужки.

Осложнения

Нет.

Альтернативные методы

Осмотр с помощью ригидного или гибкого эндоскопа (фиброэндоскопия), проведенного через полость носа (с торцевой оптикой) или через полость рта и ротоглотку (с 70° оптикой).

А.С. Товмасян

Акустическая ринометрия

Цель

Определение геометрии воздухоносного пространства полости носа.

Показания

Диагностика нарушений проходимости носовой полости и оценка эффективности хирургической коррекции внутриносовых структур.

Противопоказания

Отсутствуют.

Подготовка к исследованию

Предварительный туалет полости носа.

Методика

Обследование начинается с правой половины носа. Акустическая труба с носовым адаптером присоединяется к правой ноздре пациента таким образом, чтобы звуковой сигнал не был слышен. При исследовании необходимо следить за тем, чтобы носовой адаптер не деформировал преддверие полости носа (за счет деформации крыла носа и подвижной части ПН). Это может создать определенные препятствия для прохождения акустического сигнала. Исследование проводится 5–7 раз с интервалом 10 с в режиме короткой дыхательной паузы. На экране монитора при этом в секторе для правой половины носа появляются пять-семь акустических кривых. Далее аналогичным образом обследуется левая половина носа.

Интерпретация результатов

Нормальные показатели акустической ринометрии у жителей средней полосы европейской части России:

Стандартизированные показатели для детей отсутствуют.

Операционные характеристики

Алгоритм работы ринометра следующий. Процессор цифровых сигналов генерирует акустический сигнал. Через акустическую трубку направленная звуковая волна (с частотой около 20 кГц) следует по акустическому пути в полость носа (от нижних границ ноздри вдоль нижнего края средней носовой раковины к носоглотке).

Акустический сигнал отражается от неровностей рельефа носовой полости и воспринимается микрофоном. Информация из микрофона поступает в компьютер, анализируется и сравнивается с информацией, заложенной при калибровке прибора. Обработанный компьютером акустический сигнал отображается на мониторе в виде кривых с минимальными площадями поперечного сечения полости носа и объемами - произведение определенной минимальной площади поперечного сечения на ее удаление от входа в нос.

Основные требования к проведению акустической ринометрии:

Факторы, влияющие на результат

Измерение считают недостоверным при наличии перфорации перегородки носа, при площади поперечного сечения в наиболее узком участке полости носа менее 0,2 см² для стандартного зонда и менее 0,075 см² для мини-зонда.

Осложнения

Соблюдение правил эксплуатации оборудования и методики измерения не допускает возможности нанесения вреда здоровью пациента.

Альтернативные методы

КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) носа и ОНП.

Передняя активная риноманометрия

Цель

Объективная оценка функции носового дыхания.

Показания

Субъективное ощущение пациентом затруднения носового дыхания, необходимость объективной оценки функции носового дыхания до и после лечения, исследование носового цикла.

Противопоказания

Ранний детский возраст (до 4–5 лет), перфорация ПН. Измерение невозможно при двустороннем отсутствии носового дыхания.

Подготовка к исследованию

Объяснение пациенту сути проводимого исследования, туалет полости носа за 10–20 мин до начала риноманометрии.

Методика

Наиболее применяемое и удобное исследование - передняя активная риноманометрия с использованием силиконовой маски.

Интерпретация результатов

Нормальные показатели передней активной риноманометрии у жителей средней полосы европейской части России:

Операционные характеристики

В приборе используют датчики, измеряющие перепад давления в резисторе потока и, следовательно, коррелированные величины воздушного потока и перепада давления в полости носа. При этом регистрируют типичную S-образную кривую в соответствии с формулой:

R=∆p/V,

где R - сопротивление потоку, ∆р - разница между атмосферным давлением и давлением в носоглотке (в Па), V - поток в кубических сантиметрах в секунду.

Программа вычисляет сопротивление потока на вдохе и выдохе при исходном давлении, значение которого устанавливает пользователь. Обычно показатель рассчитывают при постоянном давлении 75 или 150 Па.

Данные в сочетании с графиком позволяют судить о динамике состояния носовой полости в процессе обследования.

Факторы, влияющие на результат

Результат измерения абсолютно недостоверен при наличии перфорации перегородки носа (ППН).

Основные причины ошибок при измерении:

Осложнения

Соблюдение правил эксплуатации оборудования и методики измерения не допускает возможности нанесения вреда здоровью пациента.

Альтернативные методы

Ринопневмометрия, ринопневмотахиметрия.

Ринорезистометрия (ринометрия)

Цель

Объективная оценка степени затруднения носового дыхания.

Показания

Субъективное ощущение пациентом затруднения носового дыхания, объективная оценка функции носового дыхания до и после лечения, исследование носового цикла.

Противопоказания

Отсутствуют.

Подготовка к исследованию

Рекомендуется перед началом измерения подождать 20–30 мин, чтобы пациент адаптировался к микроклимату в кабинете врача. Измерения проводятся до устранения заложенности, чтобы оценить спонтанную заложенность, частично вызываемую циклом носового дыхания. Снятие заложенности носа достигается двумя впрыскиваниями оксиметазолина или ксилометазолина в обе ноздри с интервалом 5 мин. Через 15–30 мин можно проводить измерение "незаложенного" носа.

Методика

Методика измерения с использованием силиконовой маски:

Последующий уход

Нет.

Интерпретация результатов

Определение носового сопротивления указано в табл. 2-1 .

Гидравлический диаметр:

Коэффициент трения λ:

Операционные характеристики

При помощи компьютерных технологий была разработана особая программа для расчета релевантного ринологического параметра на основе физических законов динамики потока по данным риноманометрии, таким как перепад давления между ноздрями и хоанами, скорость потока.

Факторы, влияющие на результат

Результат измерения абсолютно недостоверен при наличии ППН.

Основные причины ошибок при измерении:

Осложнения

Соблюдение правил эксплуатации оборудования и методики измерения не допускает возможности нанесения вреда здоровью пациента.

Альтернативные методы

Риноманометрия.

И.Г. Колбанова, З.О. Заоева

Показания

Диагностика перцептивных расстройств обоняния и ранняя диагностика патологии передней черепной ямки, оценка профессиональной пригодности, результатов проводимой терапии.

Методика

Обследуемому зажимают пальцем одну половину носа, а к другой на расстояние 1 см подносят сосуд с пахучим веществом, начиная с самой малой концентрации. Пациент производит однократно вдох, сосуд убирают. Исследуемый оценивает запах и дает ему характеристику.

Применяют как субъективные, так и объективные методы. Субъективные методы чаще применяются в повседневной практике. Они делятся на качественные (использование набора пахучих веществ) и количественные (определение пороговых значений обоняния, распознавания, времени адаптации в зависимости от силы принюхивания, измеряемого специальными приборами - ольфактометрами, которые через трубки подают в полость носа насыщенный ароматизаторами воздух).

Интерпретация

На основании способности обонятельного анализатора воспринимать различные запахи выделяют четыре степени гипосмии:

Альтернативные методы

Методы объективной ольфактометрии основаны на безусловных рефлексах центральной нервной системы (ЦНС), применяются реже из-за технических сложностей, дороговизны оборудования и неоднозначных результатов измерений. К ним можно отнести регистрацию биоэлектрической активности мозга после раздражения пахучими веществами, прямое отведение биопотенциалов обонятельной области после адекватного раздражения, регистрацию обонятельно-зрачкового и обонятельно-респираторного рефлексов и др.

И.Г. Колбанова

Показания

Острые и хронические воспалительные заболевания полости носа и ОНП, деформации внутриносовых структур с нарушением дыхания.

Противопоказания

Отсутствуют.

Методика

Транспортную активность мерцательного эпителия наиболее часто определяют по скорости перемещения различных частиц метчиков из передних отделов носа в носоглотку. Наиболее распространено нанесение на переднюю поверхность нижней носовой раковины индикаторного вещества: угольной пыли, метиленового синего или сахарина. В последние годы, чтобы определить время перемещения слизи, применяют полимерную растворимую пленку из метилцеллюлозы, содержащую сахарин и метиленовый синий. Пленку размерами 1,0×0,5 см помещают на переднюю поверхность нижней носовой раковины, отступив от ее края на 1 см. Под контролем эндоскопа через каждые 4–5 мин контролируют движение окрашенной слизи в сторону носоглотки. Выявление окрашенной слизи в носоглотке и субъективно ощущаемый пациентом сладкий привкус позволяют дать оценку транспортной функции и характеру продвижения нанесенного вещества по слизистой оболочке носа. Для наблюдения за частотой биения ресничек слизистой оболочки производят соскоб слизистой оболочки специальной щеткой и помещают в камеру фазово-контрастного микроскопа. Биение записывают на видеомагнитофон и проводят подсчет при замедленном повторе.

Интерпретация

В норме время продвижения слизи составляет 10–20 мин (при патологии носа и ОНП время перемещения удлиняется), а частота биения ресничек - 12–15 в минуту.

И.Г. Колбанова

Цель

Исследование проходимости соустий ОНП позволяет оценить степень ее нарушения, динамику нормализации воздухообмена в процессе проводимого лечения.

Методика

Наиболее распространен метод контрастного исследования ОНП. Контраст (йодолипол^℘ ) вводят в количестве около 5 мл в ВЧП после ее пункции. Контрастное вещество может быть и водорастворимым (натрия амидотризоат, адипиодон и др.), однако в этом случае оно быстрее эвакуируется из пазухи, что снижает его диагностическую ценность. На серии рентгенограмм контролируют процесс выделения контраста через естественное соустье в полость носа или носоглотку.

Интерпретация

О состоянии дренажной функции соустья судят по времени появления контрастного вещества в носоглотке:

Альтернативные методы

Степень проходимости соустий ОНП можно также определить с помощью синус-катетера ЯМИК, который позволяет беспункционно ввести контрастное вещество в ОНП.

И.Г. Колбанова

Показания

Измерение показателей рН в среде полости носа можно использовать как дополнительный тест, позволяющий выявлять различные аллергические и воспалительные состояния полости носа и ОНП.

Противопоказания

Отсутствуют.

Методика

Исследования проводят с помощью индикаторной бумаги "Рифан". Полоску бумаги вводят на 10 с в область нижней стенки полости носа, затем извлекают ее и сравнивают с цветными полосами на контрольной шкале и данными рН. Интервал между делениями на шкале составляет 0,3–0,4 единицы. Такова же примерно и степень точности измерения.

Интерпретация

Уровень рН можно определить в пределах значений от 6,6 до 8,8. В норме реакция носового секрета слабооснóвная: рН колеблется в основном в пределах 7,35–7,45. При патологических процессах в полости носа этот показатель отклоняется в сторону уменьшения (ацидоз) или увеличения (алкалоз).

М.Е. Артемьев

Обоснование

Ринофарингоэндоскопию проводят с целью детального осмотра всех отделов полости носа и носоглотки, если невозможен их осмотр при передней риноскопии.

Показания

Хронические и рецидивирующие синуситы, головная боль, невралгия тройничного нерва (в частности, после радикальной операции на ОНП), хронический ринит, искривление перегородки носа, рецидивирующее НК, слезотечение, хронический фарингит и ларингит, заболевания носоглотки, хронический средний отит, гипосмия, аносмия, риноликворея, диагностика опухолей (взятие образца ткани из носа и ОНП).

Подготовка

Для безболезненного проведения процедуры следует предварительно впрыснуть в нос 10% раствор лидокаина с добавлением 0,1% раствора эпинефрина (10 капель эпинефрина на 2 мл лидокаина) или после 5-минутной тампонады носа ватными турундами, пропитанными раствором лидокаина и эпинефрина. Тампонаду рекомендуют проводить под эндоскопическим контролем, так как малейшее повреждение слизистой оболочки полости носа может вызвать незначительное НК, затрудняющее эндоскопическую диагностику. Обследование детей в сложных случаях необходимо проводить под наркозом. Применяют оптические системы с углом зрения 0, 30, 45 и 70° и диаметром 4 и 2,7 мм. Для обследования детей раннего возраста лучше использовать оптическую систему диаметром 2,7 мм. Исследование в любом случае начинают с осмотра через оптическую систему с углом зрения 0°. Эндоскопическое исследование полости носа можно выполнять и гибким эндоскопом (фиброэндоскопия). Помимо эндоскопического оборудования, всегда в наличии должны быть элеватор Фреера, ватодержатель, коленчатый пинцет, носовой зонд Хартманна и трубка для аспирации, а также биопсийные щипцы.

Методика

При проведении исследования пациент находится в положении сидя или лежа. Различают три основных этапа (шага) при эндоскопическом исследовании носа и носоглотки (рис. 2-1) .

Первый этап. Эндоскоп с углом зрения 0° вводят в преддверие носа и оценивают состояние переднего носового клапана, который может быть сужен из-за искривления ПН и/или гиперплазии внутренней поверхности латеральной ножки на большом хряще крыла носа.

Далее осторожно продвигают эндоскоп по дну полости носа в сторону носоглотки и одновременно осматривают нижнюю носовую раковину и нижние отделы ПН, отмечают цвет их слизистой оболочки, наличие и характер выделений на дне полости носа. Можно выявить гиперплазию различных отделов нижней носовой раковины, обнаружить и оценить искривление или наличие шипов ПН, особенно в заднем отделе носа, что невозможно увидеть при передней риноскопии, особенно в случае тотального полипоза носа.

Продвинув эндоскоп до уровня хоаны, проводят осмотр полости носоглотки. При этом исследуют устья слуховых труб, трубных валиков и трубных миндалин, а также состояние глоточной миндалины и слизистой оболочки всех отделов носоглотки.

Затем выдвигают эндоскоп назад, фокусируют средний носовой ход. Возможен вариант осмотра среднего носового хода обратным движением после осмотра носоглотки. Задний конец средней носовой раковины позволяет более свободно ввести эндоскоп в средний носовой ход, так как он больше смещен к ПН, чем передний. Для осмотра при обратном движении эндоскопа боковой его стенкой касаются средней носовой раковины, вводят в средний носовой ход и медленно выводят из полости носа. Осматривают задний конец средней носовой раковины с внутренней стороны, дорожку эвакуации слизи из ВЧП и лобной пазухи, решетчатый пузырек, полулунную расщелину, крючковидный отросток, передний конец средней носовой раковины, клетки валика носа.

Второй этап. Эндоскоп с углом зрения 30° проводят мимо средней носовой раковины до верхнего края хоаны и отсюда вверх в клиновидно-решетчатое углубление. Здесь видны верхняя и иногда наивысшая носовые раковины с соответствующими носовыми ходами, расположенными под ними.

Осмотр отверстий клиновидной пазухи и задней группы клеток решетчатого лабиринта возможен в отдельных случаях, если патологические изменения это допускают. Если даже не видны сами соустья, можно определить, откуда по передней стенке клиновидной пазухи стекает гнойное отделяемое или откуда исходит ножка полипа.

Выводя эндоскоп из полости носа, следует обратить внимание на соотношение переднего конца средней носовой раковины и бугра ПН. Бугор может прикрывать передний конец средней носовой раковины, и весь воздух направляется в средний носовой ход, что в последующем приводит к развитию патологического процесса.

Третий этап. Элеватором Фреера осторожно оттесняют среднюю носовую раковину в медиальном направлении, не переламывая ее, и вводят в средний носовой ход эндоскоп с углом зрения 30°. В зависимости от анатомических особенностей и характера патологии можно идентифицировать крючковидный отросток решетчатой кости, полулунную расщелину, решетчатый пузырек, а также щели за и над ним. Кверху и кпереди открывается вид в область апертуры лобной пазухи (лобная бухта), которая из-за многообразия возможных вариантов нередко имеет очень сложное анатомическое строение. Естественное отверстие ВЧП, как правило, скрыто в решетчатой воронке и недоступно осмотру даже с помощью эндоскопа. Добавочные отверстия находятся чаще в заднем, реже в переднем родничке. Иногда при достаточных размерах этих отверстий удается увидеть верхние отделы ВЧП.

Эндоскоп с углом зрения 30° используют также для того, чтобы найти отверстие носослезного протока. Для этого эндоскоп (лучше всего диаметром 2,7 мм) вводят в нижний носовой ход. При этом иногда удается идентифицировать отверстие овальной формы или в виде узкой щели, которое находится в нескольких миллиметрах от места прикрепления нижней носовой раковины. Для идентификации устья носослезного протока слегка массируют пальцем слезный мешок пациента, вследствие чего выделяется слезная жидкость или выпучивается слизистая оболочка над складкой Гаснера (слезной складкой).

Эндоскоп с углом зрения 70° используют для исследования всего среднего носового хода снизу; с этой целью его вводят под средний носовой ход (угол зрения направлен кверху). Осмотр переднего и заднего отделов решетчатой кости в краниальном направлении дает возможность исследовать обонятельную щель, чтобы исключить респираторную аносмию или гипосмию. Эта оптика пригодна также для топической диагностики риноликвореи. После введения флюоресцеина натрия в спинномозговой канал (в поясничной или подзатылочной области) свищ твердой мозговой оболочки (ТМО) хорошо локализируется оттоком окрашенной спинномозговой жидкости.

Интерпретация

При эндоскопии носоглотки можно определить степень увеличения аденоидных вегетаций, вид и форму разрастания миндалины, вплоть до полной обтурации хоан и пролабирования в задние отделы полости носа.

Эндоскопия помогает выявить кисты носоглотки, а также подтвердить диагноз так называемой сумки (кисты) Торнвальдта. Последняя редко существенно затрудняет носовое дыхание, однако она может быть причиной необъяснимой гнусавости и стекания слизи с неприятным запахом по задней стенке глотки.

При исследовании носоглотки у людей, страдающих храпом или синдромом ночного апноэ, обязательно следует обращать внимание на размеры трубных миндалин. Резко гипертрофированная лимфоидная ткань боковых валиков носоглотки вызывает воронкообразное сужение ее просвета, что служит причиной обструкции дыхательных путей во время сна, а также может способствовать дисфункции слуховых труб. При рецидивирующих кровотечениях из задних отделов полости носа иногда удается обнаружить его источник, например небольшую папиллому или гемангиому (ГА), а также диагностировать юношескую ангиофиброму носоглотки. Дополнительное ощупывание образований носоглотки зондом Хартманна дает представление о консистенции, плотности и кровоточивости слизистой оболочки, что позволяет дифференцировать аденоиды от сумки Торнвальдта и опухолей носоглотки.

Существуют многочисленные анатомические варианты строения латеральной стенки полости носа и остиомеатального комплекса, которые осложняют структуру этих образований. Однако само по себе наличие анатомического варианта нельзя автоматически истолковывать как показание к оперативному вмешательству. Такие варианты (особенно когда они встречаются в комбинации и во множественном числе) значительно стенозируют узкие щели остиомеатального комплекса и могут приводить к соприкосновению противоположных поверхностей слизистой оболочки, поэтому их следует рассматривать как факторы, предрасполагающие к частому проявлению или персистированию острых и хронических воспалений.

Утолщение переднего конца средней носовой раковины может свидетельствовать о выраженной ее пневматизации (conсha bullosa ). Она бывает настолько выраженной, что может вдавливаться в латеральную стенку полости носа и касаться ПН, тем самым значительно препятствуя дыханию. Внутри буллезной раковины могут наблюдаться патологические изменения слизистой оболочки, отеки, мукопиоцеле, микозы и другие поражения.

Кроме того, средняя носовая раковина может быть парадоксально изогнутой. В этом случае она обращена выпуклой поверхностью в латеральную сторону, что приводит к выраженному сужению входа в средний носовой ход.

Решетчатый пузырек в случае крайне большого размера может обусловливать выраженное сужение полулунной расщелины спереди.

Ячейки носового валика возникают в результате его пневматизации со стороны лобной бухты. Уже одна большая ячейка носового валика может значительно сузить лобную бухту, тем самым предрасполагая к рецидивирующему фронтиту.

Ячейки Галлера растут в глазницу в области решетчатой воронки, которая вследствие этого значительно сужается сверху и сзади, вплоть до полного закрытия. Эти ячейки часто служат причиной рецидивирующих, обычно резистентных к лечению заболеваний ВЧП.

Факторы, влияющие на результат

Эндоскопический осмотр полости носа может быть затруднен в связи с выраженным (как правило, посттравматическим) искривлением ПН. Выраженное НК и тотальный полипоз носа также мешают проведению детальной эндоскопии.

Альтернативные методы

Осмотр полости носа с использованием операционного микроскопа.

Ю.А. Васильев, Е.И. Зеликович, Г.В. Куриленков, И.В. Бодрова

Цель

Оценка состояния полости носа, ОНП и их костных стенок.

Показания

Синуситы, травматические повреждения, опухоли, инородные тела носа и ОНП.

Противопоказания

Беременность.

Подготовка Не требуется.

Методика

Носоподбородочную проекцию выполняют в положении пациента лежа и сидя для выявления уровней жидкости. Применяют для оценки деталей глазницы, скуловой кости, полости носа (верхние отделы), лобных, ВЧП и решетчатого лабиринта.

Лобно-носовую проекцию осуществляют в положении пациента лежа, используют преимущественно для оценки лобной пазухи и чешуи лобной кости, клиновидной пазухи, нижних отделов полости носа.

Снимок в боковом положении используют для оценки лицевого скелета, носоглотки и ОНП.

Снимки в аксиальных проекциях используют, чтобы уточнить состояние основания черепа при подозрении на перелом или опухолевый процесс.

Интерпретация

Острый синусит

Фиброзный синусит

Хронический синусит

Полипозный синусит

При контрастной рентгенографии определяются:

Ретенционная киста

Мукоцеле

Орбитальные осложнения

Остеома

Ангиофиброма носоглотки

Инвертируемая (переходно-клеточная) папиллома

Врожденная атрезия хоан (рентгенография с контрастированием)

Гипоплазия верхнечелюстной пазухи

Травмы носа

Боковая рентгенография при положении больного на правом и левом боку уточнит стороны повреждения. Рентгенография в подбородочно-носовой проекции выявит смещения отломков снаружи внутрь, которые могут остаться незамеченными на боковых снимках.

Рентгенологическая симптоматика переломов носа:

Повреждения околоносовых пазух

Прямой рентгенологический симптом - костные повреждения стенок пазух. Косвенный рентгенологический симптом - нарушение пневматизации ОНП (кровоизлияния в острый период и резидуальные явления в отдаленный период).

Повреждения лобной и верхнечелюстной пазухи:

Повреждения ячеек решетчатого лабиринта:

Свежие переломы стенок ОНП всегда сопровождаются интенсивным равномерным затемнением, обусловленным кровоизлиянием. В дальнейшем происходит либо рассасывание крови и постепенное восстановление пневматизации пазухи, либо, при ее инфицировании, развитие синусита.

Инородные тела носа и околоносовых пазух

Полипозиционная рентгенография позволит определить:

Факторы, влияющие на результат

Квалификация рентген-лаборанта, физико-технические условия съемки и фотопроцесса.

Альтернативные методы

КТ придаточных пазух носа.

Е.И. Зеликович

Цель

Оценка состояния носа, ОНП и их костных стенок, в том числе граничащих с орбитой и головным мозгом.

Показания

Аномалии развития носа и ОНП, тяжелые формы острых синуситов, хронический синусит, орбитальные и внутричерепные осложнения (ВЧО), объемные образования носа и ОНП, тяжелые травмы или инородные тела.

Противопоказания

Подготовка

Методика

Толщина среза - 0,5–5 мм, шаг - 0,25–5 мм. Ширина окна - около 4000 HU, уровень окна - 10–400 HU. Режимы - костный и мягкотканный.

Коронарная проекция

Начинают от передней стенки лобной пазухи и заканчивают на уровне задней стенки клиновидной пазухи. Используют, чтобы изучить состояние остиомеатального комплекса, пазух и полости носа.

Аксиальная проекция

Осуществляют в плоскости, параллельной твердому нёбу. Начинают от нижней стенки ВЧП и заканчивают на уровне верхней стенки лобной пазухи. Используют, чтобы изучить распространение патологического процесса из ОНП в орбиты, головной мозг и на основание черепа.

Сагиттальная проекция

Является дополнительной. Выполняют реконструкцию из аксиальных или коронарных срезов.

Интерпретация

Врожденные аномалии развития носа и околоносовых пазух

Способствуют обструкции остиомеатального комплекса, являясь причиной нарушения аэрации и дренажа ОНП, а значит, хронизации риносинусита передней группы пазух. Результаты КТ играют важную роль в планировании и проведении функциональной эндоскопической хирургии полости носа и ОНП.

Атрезия хоан

Гипоплазия верхнечелюстной пазухи

Многокамерность верхнечелюстной пазухи

Буллезная гипертрофия средней носовой раковины

Парадоксальный изгиб средней носовой раковины

Гипогенезия средней носовой раковины

Аномалии строения крючковидного отростка

Гипертрофия клеток agger nasi

Гиперплазия решетчатой буллы

Гипогенезия решетчатой буллы

Клетки Галлера (этмомаксиллярные клетки)

Располагаются:

Дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи

Клетки Оноди

Искривление перегородки носа

Может способствовать блокировке:

Воспалительные заболевания

Острый синусит

Этмоидит

Хронический синусит

Фиброзный синусит

Ретенционные кисты

Полипозный синусит

При распространенном полипозе:

Солитарный полип околоносовых пазух

Антрохоанальный полип

Мукоцеле

Грибковый синусит (мицетома)

Опухоли полости носа и околоносовых пазух

Остеома

Ангиофиброма носоглотки

Инвертируемая (переходно-клеточная) папиллома

*Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух

Травмы носа

КТ в основном применяют при переломе стенок клиновидной пазухи:

Инородные тела носа

Необходимо определить:

Факторы, влияющие на результат

Движения пациента во время исследования.

Наличие металлических предметов в зоне исследования.

Е.И. Зеликович, Г.В. Куриленков, И.В. Бодрова, Ю.А. Васильев

Цель

Оценить характер изменений мягких тканей в ОНП и за их пределами.

Показания

Подозрение на опухоль полости носа и ОНП, орбитальные и ВЧО синуситов.

Противопоказания

Наличие металлического предмета (внутричерепные ферромагнитные клипсы, инородные металлические тела внутриглазные, кохлеарный имплантат, металлический протез стремени), кардиостимуляторы, I триместр беременности.

Подготовка

Взрослым и детям старше 3–4 лет не требуется, детям младше 3-летнего возраста исследование выполняют в состоянии медикаментозного сна.

Методика

При проведении МРТ можно изменять параметры сканирования и произвольно варьировать контрастность между интересующими тканями. Аксиальная, фронтальная и сагиттальная плоскости в режимах Т1- и Т2-взвешенных изображений (ВИ).

Для получения дополнительного контраста используют препараты гадолиния.

Интерпретация

Хронические синуситы

Ретенционные кисты

Полипозный синусит

При длительно текущем процессе:

При распространенном полипозе - мозаичная картина на Т2-ВИ:

Грибковый синусит (мицетома)

На Т1-ВИ:

На Т2-ВИ:

Мукоцеле

Ангиофиброма

Переходно-клеточная папиллома

Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух

Плоскоклеточный рак, аденокарцинома, меланома, эстезионейробластома, саркома, лимфома, плазмоцитома и др. МРТ позволяет дифференцировать опухоль от присоединившихся изменений слизистой оболочки и нарушений дренажной функции пазух, сопровождающихся скоплением в них жидкости.

На Т2-ВИ практически все злокачественные опухоли ОНП дают гипо- или изоинтенсивный сигнал, в то время как воспалительные изменения слизистой оболочки и экссудат характеризуются гиперинтенсивным сигналом (рис. 2-20) .

Риногенные опухоли имеют склонность к быстро прогрессирующей костной деструкции. Поэтому диагностический алгоритм должен предусматривать выполнение и КТ, и МРТ.

Риносинусогенные осложнения

Спектр орбитальных осложнений: отек ретробульбарной клетчатки, субпериостальный абсцесс, ретробульбарный абсцесс, флегмона орбиты. ВЧО: эпидуральный и субдуральный абсцесс, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, синус-тромбоз.

Диагностический алгоритм должен предусматривать выполнение и КТ, и МРТ.

Факторы, влияющие на результат

Физические параметры магнитно-резонансного томографа, движения пациента во время исследования, наличие металлических неподвижных предметов в зоне исследования (зубная коронка).

В.С. Козлов, В.В. Шиленкова

Выделяют два способа ультразвукового исследования (УЗИ) ОНП:

Двухмерная визуализация ОНП обеспечивает лучшую топографическую ориентацию и интерпретацию, чем А-метод, дает возможность исследовать ячейки решетчатого лабиринта, глазницу и lamina papyracea , что важно в случае вовлечения в патологический процесс глазницы.

Показания

А-метод УЗИ используется преимущественно при острых синуситах для выявления секрета внутри ОНП и отека слизистой оболочки. Показания к ультрасонографии более обширны, это:

Противопоказания

Противопоказаний нет.

Подготовка не требуется.

Методика

Методика ультразвукового исследования околоносовых пазух в А-режиме

Исследование ВЧП проводят в положении больного сидя. Пациент во время исследования должен держать голову прямо, так как при отклонении головы назад жидкость может переместиться от передней стенки пазухи в сторону задней стенки, что обусловит потерю эхосигнала.

На наконечник датчика наносят звукопроводящий гель, затем датчик устанавливают над областью исследуемой пазухи и плотно прижимают к коже. Если исследуют ВЧП, датчик помещают в области передней стенки пазухи, непосредственно под foramen infraorbitale . Датчик необходимо направлять прямо по линии к затылочным буграм, слегка смещая его к середине и вниз в сагиттальной плоскости, чтобы как можно тщательнее сканировать пазуху. Область исследования ВЧП ограничена латеральным углом глаза, горизонтальной линией, проходящей на уровне дна полости носа, нижней стенкой глазницы и боковой поверхностью носа. Если на глубине 3,5–6 см эхосигнал не обнаружен, следует предполагать наличие в пазухе воздуха, если обнаружен - подозревать патологический процесс в пазухе.

Поскольку в детском возрасте ВЧП расположена выше, чем у взрослых, исследование необходимо начинать с пальпации нижней стенки глазницы. Обнаружив ее, следует установить датчик ниже глазницы и слегка поворачивать его в направлении боковой поверхности наружного носа. Зоны исследования и направления сканирования те же, что и при исследовании взрослых пациентов. Эхосигнал от задней стенки пазухи у детей можно обнаружить на глубине 2–4 см, а не 3,5–6 см, как у взрослых.

При проведении УЗИ лобной пазухи следует отклонить голову пациента назад примерно на 30°, чтобы обеспечить правильный угол падения ультразвуковой (УЗ) волны на заднюю стенку пазухи. Прибор устанавливают у основания лобной пазухи между надбровной дугой и переносицей параллельно последней. Затем наклоняют его назад и вперед в сагиттальной плоскости. Эхосигнал от задней стенки пазухи, содержащей патологический секрет, или при отеке слизистой оболочки у взрослых пациентов обычно обнаруживается на глубине 1–3 см, у детей - на глубине 1–1,5 см.

Методика ультразвукового исследования околоносовых пазух в В-режиме

Сканирование проводят симметрично с обеих сторон в двух проекциях: аксиальной и сагиттальной. Для УЗИ ОНП оптимально положение больного сидя, лицом к исследователю и с закрытыми глазами.

Исследование начинают с осмотра ВЧП в сагиттальной проекции. При этом важно найти нижнюю стенку глазницы, так как она служит верхней стенкой ВЧП и ориентиром в поиске самой пазухи. Для этого датчик устанавливают в области проекции передней стенки ВЧП в зоне, соответствующей самой большой глубине исследуемой пазухи, то есть в fossa canina . После визуализации нижней стенки глазницы датчик медленно перемещают медиально для осмотра внутренней стенки ВЧП, а затем латерально - для осмотра боковой стенки пазухи. Второй этап в исследовании ВЧП - сканирование в аксиальной проекции. Датчик устанавливают параллельно нижнему краю глазницы. Содержимое и дно глазницы сканируются довольно хорошо. Затем изменяют угол сканирования сначала по направлению к верхней, а затем к нижней стенке пазухи.

Для исследования лобной пазухи датчик устанавливают в области переносицы. Сначала сканирование осуществляют в аксиальной плоскости. Затем датчик поворачивают под углом 45° к вертикальной оси туловища и проводят сканирование в сагиттальной плоскости.

Для УЗИ ячеек решетчатого лабиринта предпочтительна аксиальная проекция. Датчик располагают на боковой стенке наружного носа вблизи от внутреннего угла глазницы. При этом важно визуализировать глазницу, так как медиальнее располагается латеральная стенка носа, служащая границей решетчатого лабиринта.

Интерпретация

Интерпретация данных, полученных А-методом ультразвукового исследования

Поскольку здоровая ВЧП заполнена воздухом, появление эхосигнала следует ожидать на расстоянии 0–2 см от излучателя. Отек слизистой оболочки дает эхосигнал в виде пика на расстоянии 2,5–3 см. Секрет внутри ВЧП вызывает эхосигнал между 3,5 и 4 см у взрослых и на расстоянии 2–4 см у детей. Множественные непрерывные эхосигналы на расстоянии до 4–5 см чаще указывают на наличие кисты или полипа.

Дифференцировать УЗ-картину объемного образования внутри пазухи от отека СО и жидкостного компонента часто невозможно; различные патологические изменения в пазухе нередко дают сходную УЗ-картину.

Интерпретация данных, полученных В-методом

Принцип УЗ-сканирования в двухмерном режиме тот же, что и при А-методе. При сканировании здоровой пазухи определяют только переднюю костную стенку и мягкие ткани, прилегающие к ней. Визуализировать заднюю стенку пазухи невозможно. При отеке СО или наличии секрета можно обнаружить заднюю стенку пазухи, которую выявляют в виде блестящей линии на расстоянии 5–6 см от УЗ-датчика для ВЧП и на расстоянии 1–3 см - для лобной пазухи. Киста пазухи определяется как округлое анэхогенное образование с четкими контурами.

Факторы, влияющие на результат

В большинстве случаев причинами неудач становятся техническое несовершенство используемой аппаратуры, неверно выбранный режим, неправильная техника исследования и неверная интерпретация полученных данных.

Причиной ложноотрицательного результата может быть наличие внутри пазухи незначительного количества секрета. Если больной пользуется зубными протезами, перед УЗИ следует их снять. До начала исследования необходимо выверить конфигурацию альвеолярного отростка, проведя пальпацию верхней челюсти.

Анатомические причины, осложняющие УЗИ и нередко обусловливающие ложноотрицательные или ложноположительные результаты:

Альтернативные методы КТ, МРТ ОНП.

И.В. Иванец

Цель

Осмотр наружного уха (ушной раковины, НСП, заушной области) и барабанной перепонки.

Показания

Заболевания наружного и среднего уха.

Противопоказания

Нет.

Подготовка к исследованию

Методика исследования

Интерпретация

Факторы, влияющие на результат

Осложнения

Альтернативные методы

И.В. Иванец, Ю.В. Левина

Цель Определить функционирование слуховой трубы. Слуховая труба обеспечивает вентиляцию среднего уха. Нарушения ее функции могут приводить к поражению среднего уха.

Показания

Жалобы больного на снижение слуха, заложенность, явления аутофонии, боль в ухе. Решение вопроса о выборе операции при экссудативном отите, ХГСО, предоперационное обследование при тимпанопластике.

Методика исследования

Исследование вентиляционной функции слуховой трубы основано на продувании и прослушивании звуков проходящего через нее воздуха. Для этого необходимы специальная эластичная (резиновая) трубка с ушными вкладышами на обоих ее концах (отоскоп), резиновая груша с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных катетеров различных размеров (от 1-го до 6-го номера).

Существуют пять этапов оценки проходимости слуховой трубы, выполняемых последовательно. Возможность выполнения того или иного способа позволяет определить пять степеней проходимости слуховой трубы. При проведении исследования один конец отоскопа помещают в НСП больного, второй - в НСП врача. Через отоскоп врач выслушивает шум прохождения воздуха через слуховую трубу.

Проба с пустым глотком позволяет определить проходимость слуховой трубы при совершении глотательного движения. В норме при открывании просвета слуховой трубы врач через отоскоп слышит характерный легкий шум или треск.

Способ Тойнби . Пациент выполняет глотательное движение с закрытым ртом и носом. Если труба проходима, обследуемый ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук прохождения воздуха.

Способ Вальсальвы . Обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем провести усиленную экспирацию (надувание), нос и рот при этом плотно закрыты. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются, и воздух с силой входит в барабанную полость, что сопровождается легким треском, который ощущает обследуемый, а врач через отоскоп прослушивает характерный шум. При нарушении проходимости слуховой трубы выполнить пробу Вальсальвы не удается. При истончении барабанной перепонки, гематотимпануме, кровоизлияниях в барабанную перепонку данная проба противопоказана, так как она может вызывать ее разрыв.

Способ Политцера . Оливу ушного баллона вводят в преддверие носа справа и придерживают ее указательным пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло носа к перегородке. Вводят одну оливу отоскопа в НСП пациента, а вторую - в ухо врача, просят больного произнести слова "пароход", "раз, два, три". В момент произнесения гласного звука сжимают баллон четырьмя пальцами правой руки, а I палец служит опорой. При этом появляется характерный звук, прослушиваемый через отоскоп. Затем таким же образом, но только через левую половину носа выполняют продувание по Политцеру левой слуховой трубы. При острых воспалительных заболеваниях в полости носа (остром рините, остром гайморите) метод противопоказан, так как патологическое содержимое из полости носа с воздухом может попасть в барабанную полость и вызвать там развитие гнойного воспаления.

Продувание слуховых труб через ушной катетер . Вначале проводят анестезию слизистой оболочки носа одним из анестетиков (10% раствором лидокаина). В ухо врача и больного вводят оливы отоскопа. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии катетер проводят по дну полости носа клювом вниз до задней стенки носоглотки. Затем катетер поворачивают кнутри на 90° и подтягивают к себе до тех пор, пока его клюв не коснется сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера книзу и далее примерно на 120° в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращено к наружному углу глаза на исследуемой стороне. При этом клюв попадает в глоточное устье слуховой трубы, что, как правило, ощущается пальцами. В раструб катетера вставляют баллон и легко сжимают его. При прохождении воздуха через слуховую трубу выслушивается шум.

Наряду с вентиляционной функцией слуховой трубы необходимо исследовать ее дренажную функцию, которую оценивают по времени прохождения различных веществ из барабанной полости в носоглотку, что можно выполнить только при наличии перфорации в барабанной перепонке. Для этого используют разные красители, например метиленовый синий. При этом эндоскопом осматривают область глоточного устья слуховой трубы. Оценивать дренажную функцию можно также по вкусовым ощущениям пациента (проба с сахарином) или при рентгенографии слуховой трубы с использованием контрастных веществ. Выбранное для исследования вещество помещается к тимпанальному устью слуховой трубы в барабанной полости через перфорацию в барабанной перепонке. При хорошей дренажной функции слуховой трубы используемое вещество оказывается в носоглотке через 8–10 мин, при удовлетворительной - через 10–25 мин, при неудовлетворительной - более чем через 25 мин. Это исследование следует проводить не ранее чем за 3–4 нед до предполагаемой операции.

Интерпретация результатов

Если все пробы выполняются с положительным результатом, то проходимость слуховой трубы оценивают как проходимость I степени; если положительный результат удается получить только при катетеризации, проходимость трубы оценивают как проходимость V степени.

Факторы, влияющие на результат

Осложнения

Травма слизистой оболочки на боковой стенке носоглотки и, как следствие, эмфизема.

Альтернативные методы

Динамическая тимпанометрия (тест евстахиевой трубы, EFT-тест) с последовательным выполнением проб с пустым глотком, Тойнби и Вальсальвы представляет собой объективный метод оценки функции слуховой трубы и позволяет количественно определить давление в барабанной полости, вычислить его градиент при проведении той или иной пробы. Возможно также выполнение ЕFT-теста для перфорированной барабанной перепонки.

И.В. Иванец

Исследование барабанной перепонки, осуществляемое при помощи микроскопа, с целью обнаружения разрывов (трещин), прободения и других повреждений барабанной перепонки, наличия РК (контролируемых и неконтролируемых глубоких), а также для контроля за процессом заживления травмированного органа.

Особой подготовки для проведения микроскопии не требуется. Однако если в слуховом проходе присутствует инородное тело или большое скопление серы, то перед началом осмотра выполняется промывание или удаление помехи механическим путем, что обеспечивает беспрепятственный доступ к органу.

Микроотоскопия позволяет исследовать целую барабанную перепонку для исключения ее перфорации. При отсутствии микроскопа для детальной оценки состояния барабанной перепонки используют эндоскопы (эндоотоскопы) различных диаметров, чаще прямые, 0°. Особенность эндоотоскопии заключается в проведении обследования под строгим контролем зрения или с помощью видеокамеры, подключенной к монитору, для того чтобы не повредить стенки НСП и, что более опасно, не нарушить целостность барабанной перепонки.

Е.И. Зеликович, Г.В. Куриленков, И.В. Бодрова

Цель

Оценка костных стенок наружного и внутреннего слухового прохода, пневматической системы и костных трабекул сосцевидного отростка, крыши барабанной полости и антрума, верхушки пирамиды и положения сигмовидного синуса.

Показания

Осложненный ОСО, мастоидит, хронический средний отит, холестеатома, травматическое повреждение височной кости, опухоли. При возможности выполнение КТ - определение степени пневматизации сосцевидного отростка в проекции Шюллера и изучение положения кохлеарного имплантата после операции в проекции Стенверса.

Противопоказания

Беременность.

Подготовка

Не требуется.

Методика

Проекция Шюллера - это боковой снимок сосцевидного отростка с цефалокаудальным наклоном пучка под углом 25–30°.

Проекция Майера - аксиальная рентгенограмма височной кости с каудальным наклоном луча под углом 45°.

Проекция Стенверса представляет собой косой снимок пирамиды с краниальным наклоном луча под углом 10°. Затруднено получение идентичной рентгенологической картины правого и левого уха.

Факторы, влияющие на результат

Квалификация лаборанта рентгенологического кабинета, физико-технические условия съемки, физико-технические условия фотопроцесса.

Е.И. Зеликович, Г.В. Куриленков, И.В. Бодрова

Цель

Детальное изучение структур наружного, среднего и внутреннего уха, каналов лицевого нерва (ЛН) и внутренней сонной артерии, а также ямки луковицы яремной вены и ложа сигмовидного синуса.

Показания

Осложненные формы острых гнойных средних отитов (мастоидит, субпериостальный абсцесс, менингит, парез ЛН), хронические воспалительные заболевания среднего уха (эпитимпанит, мезотимпанит, холестеатома, поствоспалительное снижение слуха), подозрение на объемное образвание височной кости и мостомозжечкового угла, травматические повреждения височной кости, врожденные аномалии развития наружного и среднего уха, отбор больных с двусторонней сенсоневральной глухотой для проведения кохлеарной имплантации (КИ), клинически неясные формы нарушения слуха по кондуктивному, нейросенсорному и смешанному типу, отогенный парез или паралич ЛН.

Противопоказания

Беременность, аллергия на йод (в случае применения контрастирования).

Подготовка

Взрослым и детям старше 3–4 лет не требуется. Детям младше 3-летнего возраста исследование выполняют в состоянии медикаментозного сна.

Методика

Толщина среза 0,3–2 мм, шаг 0,25–2 мм. Ширина окна около 4000 НU, уровень окна 10–400 НU.

Аксиальная (поперечная) проекция. Плоскость сканирования проходит через верхний край НСП и верхний край орбиты. Сканирование начинают с костного устья слуховой трубы, а заканчивают в верхнем полукружном канале (ПК).

Коронарная (фронтальная) проекция. Исследование проводят в плоскости, параллельной венечному шву. Исследование начинают от переднего края НСП, а заканчивают на уровне сигмовидного синуса. Наиболее четкие изображения в этой проекции получают, если в момент сканирования пациент задерживает дыхание и не осуществляет глотательных движений.

Сагиттальная (латеральная) проекция. Укладка в этой проекции крайне сложна, поэтому можно выполнить реконструкцию из аксиальных срезов (при шаге 0,5/0,5 мм). С увеличением шага томографа (например, до 1/1 мм) ухудшается качество изображений, полученных таким способом. В сагиттальной проекции исследуют мастоидальную часть канала ЛН и водопровод преддверия.

Факторы, влияющие на результат

Движения пациента, наличие металлических предметов в зоне исследования.

Нормальная компьютерно-томографическая анатомия височной кости На рис. 3-1 – 3-5 показана нормальная КТ-анатомия височной кости в аксиальной проекции. На рис. 3-6 – 3-10 представлена неизмененная височная кость в коронарной проекции. Интерпретация томограмм неизмененной височной кости с учетом многочисленных анатомических вариантов необходима для правильной и своевременной диагностики патологических процессов при различных заболеваниях уха.

Рекомендуемая схема анализа компьютерных томограмм височной кости

Е.И. Зеликович, Г.В. Куриленков, И.В. Бодрова

Цели

Определить распространение патологического процесса из височной кости экстра- или/и интракраниально.

Провести дифференцировку мягкотканных изменений на верхушке пирамиды и в среднем ухе при подозрении на опухоль.

Показания

Подозрение на опухоль височной кости и мостомозжечкового угла, сосудистые мальформации, тромбоз сигмовидного синуса, парез ЛН.

Противопоказания

Наличие металлического предмета (внутричерепные ферромагнитные клипсы).

Инородные металлические тела (внутриглазные), кохлеарный имплантат, металлический протез стремени.

Кардиостимуляторы.

I триместр беременности.

Подготовка

Взрослым и детям старше 3–4 лет не требуется.

Детям младше 3-летнего возраста исследование выполняют в состоянии медикаментозного сна.

Методика

При проведении МРТ можно изменять параметры сканирования и произвольно варьировать контрастность между интересующими исследователя тканями. Аксиальная, фронтальная и сагиттальная плоскости в режимах Т1- и Т2-ВИ. Для получения дополнительного контраста используют препараты гадолиния.

При изучении структур внутреннего уха целесообразно использовать МРТ в Т2-ВИ или в Т1-ВИ после внутривенного введения контрастного вещества.

Факторы, влияющие на результат

Физические параметры магнитно-резонансного томографа.

Движения пациента во время исследования.

Наличие неподвижных металлических предметов в зоне исследования (например, зубной коронки).

И.В. Иванец, Ю.В. Левина

Цель

Скрининговая оценка состояния слуха обследуемого.

Показания

Диспансеризация. Жалобы на снижение остроты слуха. Любые заболевания, сопровождающиеся нарушением слуховой функции.

Противопоказания

Состояние больного, не позволяющее провести обследование (психическое расстройство, кома, тяжелое общее состояние, потеря сознания, нарушение речи, полная глухота).

Подготовка

Для выполнения исследования специальное оборудование не требуется. Исследование проводится в помещении достаточных размеров, длиной более 6 м, изолированное от шума и обилия посторонних предметов во избежание излишнего поглощения или отражения звуков.

Методика

Исследуемое ухо пациента должно находиться на расстоянии 6 м от врача. Противоположное ухо плотно закрывают (либо сам пациент, либо ассистент), прижимая козелок к НСП. Можно использовать "заглушение", потирая II и III пальцы между собой и создавая тем самым шуршащий звук.

Пациенту объясняют, что он должен четко и громко повторять услышанные слова. Чтобы исключить чтение с губ, больной поворачивается боком: обследуемая сторона направлена в сторону врача.

Врач шепотом, используя оставшийся после выдоха воздух, произносит слова с низкими басовыми звуками, например: "нора", "море", "трава", "окно" и др., а затем слова с высокими звуками: "чашка", "спичка", "стена", "чаща", "уши" и т.д. Поскольку эти слова не полностью отражают естественную разговорную речь, в исследование включают сложные слова, например: "паровоз", "равноправный", "телеграфист", "аэропорт" и т.д. Облегчают подбор слов по частотным характеристикам специальные таблицы слов, например таблицы Г.И. Гринберга, Р.А. Засосова. Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м (примерно на один шаг) и вновь повторяет исследование. Расстояние сокращают до тех пор, пока обследуемый четко не повторит все произнесенные врачом слова. Количественный результат данного обследования выражают в метрах, указывающих расстояние, с которого пациент слышит слова, произнесенные шепотом.

Исследование разговорной речью проводят по тем же правилам.

Интерпретация результатов

В норме слова, произносимые шепотом, пациент слышит с расстояния 6 м, а произносимые с обычной громкостью - с расстояния 20 м. Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивной тугоухостью) хуже слышат низкие звуки, а при нарушении звуковосприятия [нейросенсорной тугоухости (НСТ)], преимущественно при пресбиакузисе, плохо воспринимают высокие звуки.

Факторы, влияющие на результат

Такие факторы, как субъективное состояние больного, невозможность отрегулировать громкость произносимых слов, особенности речи врача, наличие посторонних шумов, могут затруднять исследование.

Альтернативные методы

Речевая аудиометрия.

И.В. Иванец, Ю.В. Левина

Цель

Определение состояния слуха с применением камертонов в диапазоне частот 125–2000 Гц. Дифференциальная диагностика кондуктивной и нейросенсорной тугоухости камертональными тестами.

Показания

Нарушение слуха любой этиологии, профессиональный отбор, диспансеризация, предоперационное обследование с целью выбора объема реконструктивной слухоулучшающей операции.

Подготовка

Для проведения исследования требуется стандартный набор камертонов: С128 Гц, С256 Гц, С512 Гц, С1024 Гц, С2048 Гц.

Методика

Исследование включает определение времени звучания камертонов по воздуху и по кости, а также проведение камертональных тестов.

Для исследования воздушной проводимости используют камертоны С128 Гц с гирьками и С2048 Гц без гирек. Низкочастотный камертон С128 возбуждают ударом браншей о тенар ладони. Камертон С2048 Гц приводят в колебание отрывистым сдавливанием двумя пальцами или ударом-щелчком браншей, произведенным ногтем. Звучащий камертон подносят к НСП на расстоянии 0,5 см и удерживают его таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси НСП. После удара камертона измеряют время, в течение которого пациент слышит звук. Как только пациент перестает слышать звучание камертона, последний отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Окончательное время отмечают по последнему ответу.

Костную проводимость (КП) исследуют только камертоном С128 Гц, так как высокочастотные камертоны, звучащие в воздухе, ухо слышит дольше. Звучащий камертон С128 Гц ставят ножкой на площадку сосцевидного отростка, продолжительность звучания засекают секундомером. Все полученные результаты фиксируются в слуховом паспорте.

Большое распространение в клинической практике получили камертональные тесты или опыты - Ринне, Вебера, Желле, Федеричи. Для постановки этих опытов используют камертон С128 Гц. Некоторые авторы рекомендуют использовать камертон С512 Гц.

Опыт Ринне (обозначается буквой R) заключается в сравнении длительности воздушной и КП. Звучащий камертон ставят на площадку сосцевидного отростка; после того как пациент перестает его слышать, не возбуждая камертон, подносят его к НСП. Если обследуемый продолжает слышать его в воздухе, данный тест расценивают как положительный. Это означает, что воздушное проведение преобладает над костным.

Опыт Ринне положителен (R+) при нормальном слухе и НСТ. Если звучание камертона перестает восприниматься у сосцевидного отростка (больной не слышит его) и у НСП, тест считают отрицательным.

Опыт Вебера (обозначается буквой W) позволяет оценить латерализацию звука. Звучащий камертон С128 Гц или С512 Гц ставят на темя, лоб или на корень носа, по средней линии головы либо по центру на подбородок. Важно, чтобы камертон располагался на мягкотканной поверхности, так как в противном случае происходит образование высокочастотных обертонов (помехи). Бранши звучащего камертона должны располагаться во фронтальной плоскости.

При оценке опыта Вебера важно помнить, что в норме пациент слышит звук в середине головы или одинаково обоими ушами. При односторонней кондуктивной тугоухости звук латерализуется в больное (хуже слышащее) ухо, при односторонней НСТ - в здоровое (лучше слышащее). При двусторонней кондуктивной тугоухости звук латерализуется в хуже слышащее ухо, при двусторонней НСТ - в лучше слышащее. Опыт весьма чувствителен: даже при незначительной кондуктивной тугоухости с повышением порога восприятия на 5 дБ происходит латерализация звука.

Опыт Желле (обозначается буквой G) позволяет выявлять кондуктивную тугоухость, обусловленную неподвижностью стремени, в частности при отосклерозе. Звучащий камертон приставляют к темени и одновременно пневматической воронкой сгущают воздух в НСП. В момент компрессии обследуемый чувствует снижение восприятия звука, что связано с ухудшением звукопроведения за счет вдавления стремени в нишу окна преддверия. В этом случае опыт Желле расценивают как положительный (G+).

Положительный опыт Желле (G+) - снижение восприятия звука в момент компрессии - наблюдается в норме и при НСТ. При неподвижности стремени никакого изменения восприятия звука не произойдет - опыт Желле отрицателен (G–).

Опыт Федеричи (обозначается буквой F) заключается в том, что сравнивается длительность восприятия звучащего камертона С128 с сосцевидного отростка и с козелка, когда он обтурирует НСП. После того как камертон перестает звучать на сосцевидном отростке, его ставят ножкой на козелок.

Опыт Федеричи положителен (F+) в норме и при НСТ (звучание камертона с козелка воспринимается дольше), а отрицателен (F–) при нарушении звукопроведения.

Интерпретация результатов

При нарушении звукопроведения (кондуктивной тугоухости) ухудшается восприятие звучания низкочастотного камертона С128 по воздуху, тогда как при исследовании КП звук слышен дольше.

При нарушении звуковосприятия (НСТ) нарушается восприятие звучания высокочастотного камертона С2048 по воздуху. При этом пропорционально уменьшается длительность звучания камертона как по воздуху, так и по кости. Соотношение этих показателей остается таким же, как в норме (приблизительно 2:1) (табл. 3-1) .

Факторы, влияющие на результат

Недостаточный опыт специалиста, активирующего камертон, и неправильная установка камертона могут дать искаженный результат.

Метод является субъективным, следовательно, возможны симуляция и аггравация со стороны обследуемого.

Существующие в настоящее время аудиометрические тесты можно разделить на следующие основные группы:

Г.А. Таварткиладзе

Цель

Цель тональной пороговой аудиометрии (ТПА) - определение порогов слышимости (порогов слухового восприятия) наименьшей интенсивности, воспринимаемой испытуемым в 50% предъявлений.

Подготовка

Для проведения тестов необходимы определенные условия. В идеале проведение аудиометрии требует специального звукоизолированного помещения. Если исследование проводят в условиях, не соответствующих требованиям, необходимо помнить, что окружающий шум может оказывать влияние на результаты аудиометрии, и это выражается в повышении определяемых порогов слышимости.

Методика

Оценка воздушного звукопроведения

Исследование начинают с лучше слышащего уха. Если испытуемый не может определить, какое ухо слышит лучше, обычно исследование начинают справа (у левшей - слева). Чистые (синусоидальные) тоны одной частоты предъявляют через воздушные телефоны. Исследование начинают с интенсивности стимуляции, легко идентифицируемой испытуемым. Постепенно уровень ее снижают с шагом 10 дБ до исчезновения восприятия, затем повышают с шагом 5 дБ до возникновения слухового ощущения. Значения порога наносят на аудиограмму.

Оценка костного звукопроведения

Вместо воздушных телефонов используют костный вибратор, устанавливаемый на сосцевидном отростке.

Рекомендации по предъявлению частот при исследовании порогов такие же, как при оценке воздушного звукопроведения. Следует начинать с частоты 1000 Гц, далее повышать ее до 2000 и 4000 Гц, а затем снижать до 500 и 250 Гц.

Маскировка

Исследование чистыми тонами с успехом используется при определении порогов слышимости у людей с нормальным слухом и двусторонней тугоухостью. Однако его нельзя использовать у больных с односторонней тугоухостью или глухотой, несимметричной двусторонней тугоухостью (когда различие в порогах между обоими ушами значительно) из-за возможности переслушивания. Предотвратить получение ошибочных результатов позволяет заглушение (маскировка) неисследуемого уха широко- или узкополосным шумом интенсивностью 60–70 дБ.

Типы маскирующего шума

Различают эффективную, недостаточную маскировку и сверхмаскировку.

Интерпретация результатов

Аудиограмма - кривая, отображающая отклонения слуховых порогов от нормальных для разных звуковых частот. Иными словами, аудиограмма представляет собой графическое отражение способности испытуемого слышать чистые тоны различных частот и разборчиво воспринимать речь.

В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 5–10 дБ (рис. 3-11) .

Разность между значениями порогов слышимости, определенными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала (КВИ) (рис. 3-12) .

В большинстве случаев при кондуктивной тугоухости регистрируют повышение порогов слышимости на проведенные через воздух звуки.

Аудиограмму с повышением порогов по воздушному звукопроведению в пределах 45 дБ, но с отсутствием костного звукопроведения на тех же частотах следует считать ошибочной (рис. 3-13) .

Ниже приведены некоторые наиболее типичные аудиограммы, получаемые при нарушении звукопроведения.

Кондуктивная тугоухость с дополнительным повышением порогов звуковосприятия в области 2 кГц (так называемый зубец Кархарта - западение на аудиограмме, обусловленное понижением восприятия звуков с частотами 500–4000 Гц по КП) характерна для отосклероза (рис. 3-14) .

При НСТ (поражении сенсорных элементов органа Корти) и отсутствии сопутствующего нарушения звукопроведения пороги слышимости по воздушному и костному звукопроведению совпадают (рис. 3-15) .

НСТ, возникшая вследствие воздействия шума и/или вибрации, характеризуется двусторонним локальным повышением порогов звуковосприятия в области 4 кГц (рис. 3-16) .

При болезни Меньера аудиограмма весьма специфична. В основе заболевания лежит гидропс лабиринта, приводящий к растяжению срединной лестницы и нарушению функции волосковых клеток, поэтому пороги звуковосприятия равномерно повышаются до 50–60 дБ на всех частотах как при воздушном, так и при костном звукопроведении. В ряде случаев отмечают незначительный КВИ в области низких частот. Он обусловлен нарушением звукопроведения во внутреннем ухе. Аудиометрические кривые расположены горизонтально (рис. 3-17) . В начальных стадиях болезни Меньера, когда бóльшая часть волосковых клеток сохранена, значительное ухудшение слуха происходит лишь в момент приступа. В межприступный период внутрилабиринтное давление нормализуется, и слух улучшается, то есть тугоухость носит флюктуирующий характер. В дальнейшем рецепторный аппарат внутреннего уха претерпевает необратимые изменения, и слух прогрессивно ухудшается от приступа к приступу. Для болезни Меньера характерно резко выраженное нарушение функции громкости.

Международная классификация степеней тугоухости, основанная на усредненных значениях порогов звуковосприятия на речевых частотах, представлена в табл. 3-2 .

НСТ, обусловленная патологией улитки, как правило, характеризуется наличием феномена ускорения нарастания громкости, или рекрутмента (ускоренное нарастание громкости звука в больном ухе по сравнению со здоровым при интенсивности звука, превышающей пороговую величину). Субъективно феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками. Наиболее часто встречается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, а также при гидропсе лабиринта.

Ретрокохлеарная патология (например, невринома слухового нерва), напротив, обычно не сопровождается ФУНГом, поэтому особую важность приобретает определение этого феномена у больных с односторонней НСТ. Следует учитывать, что при сдавлении опухолью сосудисто-нервного пучка и, как следствие, нарушении кровообращения во внутреннем ухе ФУНГ можно обнаружить и при ретрокохлеарном поражении.

Г.А. Таварткиладзе

Для того чтобы выявить ФУНГ, предложено большое количество тестов, объединенных общим названием "надпороговая аудиометрия". Наиболее распространенные - определение дифференциального порога восприятия силы звука по Люшеру, индекс малых приростов интенсивности (чаще обозначаемый как SISI - Short Increment Sensitivity Index), выравнивание громкости по Фаулеру (при односторонней тугоухости) и определение порога дискомфорта.

Методика

Проба Люшера - метод аудиометрии, при котором определяют минимальную величину изменения интенсивности звукового сигнала, воспринимаемую испытуемым как изменение его громкости, то есть дифференциального порога восприятия силы звука. Больному предъявляют звук интенсивностью 40 дБ над порогом слышимости, модулируемый по интенсивности в диапазоне от 0,2 до 6 дБ. Рекомендуют проводить тест, постепенно увеличивая глубину модуляции

Определение индекса малых приростов интенсивности проводят при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 с происходит кратковременное (длительностью 200 мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Больного просят отмечать ощущаемые им приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. С целью объяснить пациенту методику исследования в начале теста можно увеличить амплитуду прироста интенсивности до 3–6 дБ и лишь после этого довести его до 1 дБ и начать подсчет

Тест выравнивания громкости по Фаулеру чаще используют для дифференциальной диагностики болезни Меньера и невриномы слухового нерва. Обычно его проводят при односторонней НСТ, однако применять его можно и при двусторонней патологии, если межушная разница в порогах слышимости превышает 30–40 дБ. Вначале на оба уха подают звук, интенсивность которого соответствует пороговым значениям (например, 5 дБ на правое ухо и 45 дБ - на левое). Затем интенсивность звука, подаваемого на больное ухо, увеличивают на 10 дБ, а на здоровом ухе подбирают интенсивность, которая вызывает равное по громкости ощущение. Далее интенсивность звука в больном ухе вновь увеличивают на 10 дБ и повторяют процедуру.

В дифференциальной диагностике ретролабиринтных поражений важную роль играет также тест распада тона. Он заключается в ступенчатом (по 5 дБ) увеличении интенсивности тона, начиная с порогового значения, до тех пор пока восприятие его не станет устойчивым.

Уровень слухового дискомфорта определяется в диапазоне частот 250–8000 Гц. Интенсивность звука постепенно усиливают от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, то есть до тех пор пока больной не оценит свои субъективные ощущения как "неприятные". Ни в коем случае не следует доводить интенсивность звука до болевого порога.

Интерпретация результатов

При определении дифференциального порога в норме и при кондуктивной тугоухости человек различает модуляцию глубиной около 1,0–1,5 дБ, тогда как при тугоухости кохлеарного генеза с повышением порога слышимости на исследуемой частоте не менее 40 дБ порог различаемой модуляции значительно снижен и составляет приблизительно 0,4 дБ.

При оценке индекса малых приростов интенсивности в норме и при нарушении звукопроведения человек способен различить от 0 до 20% приращений интенсивности. При НСТ, сопровождающейся нарушением функции громкости, этот показатель значительно возрастает и может достигать 100% при повышении порогов слышимости на величину порядка 40 дБ.

Если при проведении теста выравнивания громкости, сопровождающегося феноменом ускоренного нарастания громкости, увеличению интенсивности в хуже слышащем ухе на 20–30 дБ соответствует прирост 45–50 дБ на здоровом ухе, тест Фаулера считают положительным. В норме или при ретролабиринтном поражении равная громкость обусловлена равным приростом интенсивности в обоих ушах. В таком случае тест Фаулера считают отрицательным.

При проведении теста распада тона при внутрилабиринтной патологии устойчивое (в течение 1 мин) восприятие звука достигается уже при 5–10 дБ над порогом, тогда как у больных с ретрокохлеарными поражениями для достижения устойчивого восприятия необходимо ступенчато увеличивать интенсивность тона до 35–40 дБ над порогом слышимости.

В норме и при НСТ, сопровождающейся феноменом ускоренного нарастания громкости, пороги дискомфорта составляют 80–90 дБ. Однако при этом следует учитывать, что пороги слышимости у больных с НСТ повышены, вследствие чего пороги дискомфорта сближаются с порогами слышимости. При кондуктивной тугоухости пороги дискомфорта повышаются до 110 дБ и более или вовсе не определяются.

Г.А. Таварткиладзе

Методика

При речевой аудиометрии используют регулируемый живой голос и записанные на пленке и компакт-дисках специально подобранные фонетически сбалансированные слова, предъявляемые через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики. При использовании записей интенсивность регулируют при помощи аудиометра. Магнитофонные записи и компакт-диски имеют калибровочный тон частотой 1000 Гц, позволяющий оператору установить нулевой уровень.

При речевой аудиометрии используют методику маскировки, аналогичную тональной аудиометрии по воздушному звукопроведению, - белый шум или маскировку речью. Узкополосную маскировку считают неэффективной.

Каждое правильно повторенное слово при определении разборчивости речи соответствует 2%, если используется список из 50 слов, и 4% - при списке из 25 слов. Любое изменение при повторении слова, например замену единственного числа множественным или наоборот, рассматривают как неправильный ответ

Бинауральное тестирование. Иногда пациенты с симметричными аудиограммами и другими речевыми тестами имеют достоверные различия между сторонами в дискриминационных тестах. При наличии в аудиометре двух каналов возможно исследование бинауральной разборчивости речи. Тесты, определяющие разборчивость речи, - важный критерий при выборе тактики протезирования [бинауральное или одностороннее (монауральное); если одностороннее, то какое].

Интерпретация результатов

У больного с кондуктивной тугоухостью повышены пороги слышимости по воздушному звукопроведению, преимущественно на низких частотах. При этом пороги комфорта и дискомфорта увеличиваются на аналогичную величину. При кондуктивной тугоухости динамический диапазон не претерпевает изменений, повышение же порогов слышимости, комфорта и дискомфорта соответствует степени тугоухости.

У больных с НСТ обычно более выражено повышение порогов слышимости на высоких частотах. Наиболее комфортный уровень сохраняет соотношение с нижней границей диапазона, однако кривая приобретает нисходящий характер. Одновременно при повышении порогов резко снижается динамический диапазон. При НСТ, в отличие от кондуктивной тугоухости, никогда не бывает 100% разборчивости речи. На рис. 3-18 представлены речевые аудиограммы, соответствующие норме, кондуктивному, смешанному и сенсоневральному поражению.

Г.А. Таварткиладзе

Синонимы

Поведенческая аудиометрия (от 4 мес до 3 лет), аудиометрия с визуальным подкреплением - visual reinforcement audiometry (от 1 до 3 лет), игровая аудиометрия (от 3 до 5 лет).

Методика

При поведенческой аудиометрии ребенка усаживают вместе с родителем в звукозаглушенной камере таким образом, чтобы громкоговорители располагались по обеим сторонам от него. Исследователь начинает говорить с интенсивностью 30 дБ, отмечая, локализует ли ребенок звуки. Обычно произносят его имя или интересные для него сочетания звуков. Методика определения порогов не отличается от определения порогов слышимости у взрослых. Поскольку у ребенка используют не телефоны, а стимуляцию через громкоговорители, определяемый ответ является ответом от лучше слышащего уха.

При аудиометрии с визуальным подкреплением ребенка усаживают вместе с родителем в звукозаглушенной камере так, чтобы громкоговорители находились с обеих сторон от испытуемого. Над или под динамиками располагают механические игрушки, которые могут двигаться или светиться, либо перед исследуемым устанавливают монитор, на котором передвигаются картинки. В свободном звуковом поле подают "лающий" тон частотой 1000 Гц, интенсивностью 50 дБ над нПС и, если ребенок поворачивается в сторону динамика, приводят в действие игрушки. Если же он не обращает внимания на динамики, интенсивность повышают до тех пор, пока не отреагирует. Необходимо добиться, чтобы у ребенка восприятие звука ассоциировалось с началом движений (либо свечением) игрушек или картинок. Исследование повторяют на частотах 2000, 4000, 500 и 250 Гц. Если при обследовании ребенка возможно использование телефонов, то будет получена информация, специфичная для конкретного уха, если нет (исследование проводится в свободном звуковом поле) - ответ получают от лучше слышащего уха.

При игровой аудиометрии ребенка просят надеть кольцо на стержень или произвести другие аналогичные действия, когда он услышит звук. Исследование начинают с частоты 1000 Гц при интенсивности 30–40 дБ. Методика соответствует традиционной аудиометрии. Пороги определяют на частотах 250–4000 Гц для каждого уха.

Е.Е. Загорская

Определение порогов и латерализации УЗ - один из методов субъективной оценки слуха, позволяющий в совокупности с другими аудиологическими исследованиями уточнить форму тугоухости у пациента, приоритетность поражения кондуктивного или сенсоневрального характера, уточнить первичность либо вторичность, а также уровень сенсоневрального поражения.

Специальные аудиологические исследования показали, что слуховое восприятие человека не ограничивается диапазоном звуковых частот. Верхняя граница диапазона воспринимаемых частот может быть отодвинута до 200 и даже 225 кГц. Восприятие УЗ в пределах указанного диапазона происходит только при костном их проведении.

Для воспроизведения слухового эффекта используются УЗ весьма малой интенсивности - порядка тысячных долей ватта на квадратный сантиметр (Вт/см² ). При этом исключается возможное неблагоприятное действие энергии УЗ на подлежащие ткани, происходит лишь распространение по костям черепа механических колебаний УЗ-частоты.

УЗ, вызывающие слуховое ощущение, легко дифференцируются по интенсивности, но почти не дифференцируются по частоте. Характер изменений, возникающих в электрических потенциалах улитки под влиянием УЗ, вызывающих слуховые реакции, говорит о действии УЗ-раздражителя на те же рецепторные элементы звукового анализатора, на которые действуют и обычные звуковые раздражители.

Аналогичные данные получены при изучении центральных отделов анализатора.

Методика

УЗ-датчик (пьезоизлучатель-батарея кристаллов из сегнетовой соли в стальном или дюралюминиевом корпусе, керамика титаната бария либо цирконата-титаната свинца) с рабочей поверхностью 1,75 см² в виде круга и калиброванный в соответствии с рекомендацией Международной электротехнической комиссии (IEC) при Международной организации по стандартизации (ISO) для костных телефонов, имеющий собственную резонансную частоту, для более плотного контакта с поверхностью смазанный раствором масла, устанавливается на область сосцевидного отростка с каждой стороны.

С помощью генератора УЗ-сигналов подается УЗ, совпадающий по частоте с собственной резонансной частотой пьезоизлучателя, и определяется минимальная амплитуда его восприятия. Затем УЗ-датчик устанавливается по сагиттальной линии лба, ближе к границе роста волос, и определяется латерализация УЗ.

Интерпретация результатов

При слухе, нормальном с обеих сторон, двусторонней симметричной кондуктивной или вторичной сенсоневральной тугоухости пороги УЗ в норме, соответствуют порогам, полученным у 10 нормально слышащих добровольцев при калибровке прибора на данной УЗ-частоте. Латерализация УЗ при этом отсутствует, то есть он слышится по центру или с обеих сторон равнозначно.

При кондуктивной тугоухости пороги УЗ также в норме, а звук направлен в сторону пораженного или хуже слышащего уха в случае двустороннего поражения.

При сенсоневральной тугоухости пороги УЗ в норме или несколько повышены, а латерализация происходит в сторону нормально или лучше слышащего уха, за исключением случаев, когда выявляется преимущественное поражение слуха в области улитки и наблюдается ФУНГ. В этих случаях латерализация УЗ происходит в сторону пораженного уха или наиболее выраженного ФУНГ при двусторонней сенсоневральной потере слуха. Максимальный ФУНГ, например, обнаруживается в случае гидропса лабиринта.

При смешанной тугоухости пороги УЗ также в норме или несколько повышены, а его латерализация происходит в зависимости от выраженности компонентов тугоухости в данном случае (кондуктивный или сенсоневральный), одно- или двустороннего поражения, а также наличия либо отсутствия явлений ФУНГ.

В случае первичной сенсоневральной тугоухости пороги УЗ резко повышены, латерализация традиционно направлена в лучше слышащее ухо.

При сенсоневральной глухоте пороги УЗ и его латерализация не определяются.

В любом случае результаты исследования порогов и латерализации УЗ следует рассматривать в совокупности с результатами других методик обследования пациентов.

Е.Е. Загорская

Определение

Шум является одним из основных, постоянных и нередко самых ранних симптомов при различных заболеваниях органа слуха как кондуктивного, так и перцептивного характера, но может встречаться и при нарушении функции других органов и систем.

Шумометрия - метод количественной и качественной оценки субъективных звуковых ощущений пациента, определяемых им как наличие шума, звона, гула и пр. в ушах или голове.

Методика

Шумометрия проводится с использованием двух методик исследования - сравнения и перекрытия.

Метод сравнения . С помощью двухканального аудиометра через наушники пациенту в противоположное ухо подаются звуки или треть-октавные (узкополосные) шумы различной частоты в обычном, 0,125–8 кГц, и расширенном, от 10 до 20 кГц, диапазоне, а также белый либо другие доступные шумы, из которых он выбирает наиболее близкий к собственному звуку/шуму в пораженном ухе, а затем сравнивает его по громкости с собственным.

Таким образом, определяются частотный спектр и амплитуда субъективного ушного шума (СУШ) в пораженном ухе, который может быть изображен на аудиограмме в виде точки (правое ухо) или креста (левое ухо) для соответствующего уха на определенной частоте звука либо центральной частоты треть-октавного шума соответствующей амплитуды или представлен в описании по частоте и амплитуде.

Метод перекрытия . В этом случае звук/шум подается в пораженное ухо по всему доступному диапазону частот. Пациент отмечает нажатием кнопки уровень перекрытия громкости собственного шума подаваемым сигналом на каждой из частот. Результат отображается на аудиограмме волнистой линией с соответствующими значками (точка/крест). Считается, что зона минимальной амплитуды кривой соответствует частотной характеристике и амплитуде СУШ у данного пациента.

Интерпретация результатов

По частотным характеристикам выделяют низкочастотный (до 0,5 кГц), среднечастотный (1–2 кГц), высокочастотный (4–8 кГц и выше) и смешанный (низко-среднечастотный, средне-высокочастотный) СУШ.

Низкочастотный и низко-среднечастотный шумы характерны чаще для кондуктивных поражений, а также поражения улитки, средне-высокочастотный и высокочастотный - для поражений сенсоневрального характера, смешанный - в случае смешанного характера тугоухости.

Интенсивность звукового перекрытия шума, так называемое поле шума, определяется как интенсивность звука или треть-октавного шума на центральной частоте по отношению к соответствующему уровню порога слуха у пациента при воздушном проведении. Выделяют три диапазона поля шума: до 5, 6–15 и свыше 15 дБ.

Учитывают также индивидуальную переносимость СУШ пациентами от I до III степени:

I — СУШ слышится только в тишине;

II — СУШ слышен в обычной обстановке;

III — СУШ мешает уснуть.

Некоторые исследователи оценивают уровень беспокоящего пациента СУШ в баллах по определенным опросникам. Приведем один из них.

Опросник для определения степени шума в ушах (Tinnitus handicap inventory)

Пожалуйста, обведите ответы "да", "нет" или "иногда" для каждого вопроса. Отвечайте на все эти вопросы только в той мере, в которой они применимы к Вашим собственным проблемам с ушным шумом.

Ответы: да = 4, иногда = 2, нет = 0

Сумма = (№ да: ______ × 4) + (№ иногда: ______ × 2) = _________

Г.А. Таварткиладзе

Методика

На рис. 3-19 представлена принципиальная схема акустического импедансометра, в основе действия которого лежит использование электроакустического (акустического) моста. Зонд импедансометра, состоящий из трех трубок, вводят в НСП исследуемого. Обязательное условие проведения импедансометрии - герметизация НСП. Через первую трубку подают зондирующий тон (в различных приборах используют от одной до трех частот и более), интенсивность которого ниже интенсивности, вызывающей сокращение стременной мышцы. Через вторую трубку изменяют давление в НСП (в ручном или автоматическом режиме), а через третью - звук, отраженный от барабанной перепонки, проводится к чувствительному микрофону.

Акустическая импедансометрия (АИ) включает:

Тимпанометрия - регистрация значений акустического сопротивления или акустической податливости при изменении давления воздуха в НСП (обычно от +200 до –400 мм вод.ст.). Кривую, отражающую зависимость податливости от давления, называют тимпанограммой (рис. 3-20) .

Податливость - относительное изменение в уровне звукового давления в герметизированном слуховом проходе при повышении и понижении в последнем давления. Величина этого различия определяется импедансными характеристиками барабанной перепонки и системы среднего уха. Точка максимальной податливости на тимпанограмме определяется при равенстве давлений в барабанной полости и обтурированном НСП.

Градиент тимпанограммы - отношение среднего арифметического между значениями податливости, определенными в точках тимпанограммы, отстоящих от пика (максимальной податливости) в сторону положительных (ap) и отрицательных (bp) давлений, на 50 мм вод.ст., к полной податливости (ht) (рис. 3-21) .

Статическая податливость - величина, характеризующая подвижность системы среднего уха. Определяется как разница между полной податливостью и податливостью, измеренной при давлении 200 мм вод.ст. При этом исключается компонент податливости, связанный с объемом НСП. Следует иметь в виду, что лишь значения статической податливости менее 0,28 и более 2,5 мл могут рассматриваться как имеющие диагностическое значение.

Акустическая рефлексометрия основана на том, что регистрируются изменения податливости звукопроводящей системы, происходящие при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение

Порог акустического рефлекса. Предъявление акустического стимула в одно ухо сопровождается сокращением стременных мышц с обеих сторон. В многочисленных исследованиях продемонстрировано, что для вызывания акустического рефлекса стременной мышцы (ее сокращения) необходима интенсивность 70–100 дБ по отношению к порогам слышимости. Средние значения порога рефлекса на чистые тоны приблизительно равны 85 дБ, а порога рефлекса на белый шум - 65 дБ.

При рефлексометрии измеряют внезапные изменения в звуковом давлении, вызванные уменьшением податливости системы среднего уха, что обусловлено сокращением мышцы. Регистрируют рефлексы со стороны стимулируемого уха и в ухе, в котором установлен зонд. Так, при акустической стимуляции через зонд регистрируют ипсилатеральные акустические рефлексы. При стимуляции противоположного уха через телефон регистрируют контралатеральный рефлекс. Чтобы не возникло разночтений, контралатеральным рефлексом следует считать рефлекс с уха, которое стимулируют, а не с уха, в котором установлен зонд.

Вызванные стимулом нервные импульсы по слуховым проводящим путям доходят до верхних олив, где переключаются на моторное ядро ЛН. Далее импульс распространяется по его стволу до коленчатого узла и по стременному нерву доходит до одноименной мышцы. Сокращение этих мышц происходит с обеих сторон. Регистрировать рефлекс можно как в стимулируемом ухе (ипсилатерально) (рис. 3-22) , так и на противоположной стимуляции стороне (контралатерально) (рис. 3-23) .

Интерпретация результатов

При отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе давление в барабанной полости равно атмосферному и принимается за 0. Полученную при этом тимпанограмму относят к типу А.

При наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости изменение давления в наружном слуховом проходе не вызывает существенного изменения податливости. Поэтому тимпанограмма выглядит как ровная или слегка выпуклая линия без видимого пика. Такую тимпанограмму обозначают как тип В.

При нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и другими заболеваниями, в среднем ухе создается отрицательное давление. Максимальная податливость барабанной перепонки определяется при создании в НСП отрицательного давления, равного давлению в барабанной полости. Тимпанограмма при этом сохраняет нормальную конфигурацию, но пик ее смещен в сторону отрицательного давления. Такая тимпанограмма относится к типу С.

Отдельные рубцы и атрофические изменения барабанной перепонки приводят к увеличению ее податливости, что проявляется в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра в повышении амплитуды пика кривой или появлении дополнительных всплесков в области максимальной податливости. Такую тимпанограмму классифицируют как тип D (рис. 3-24) .

При разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, также резко возрастает податливость звукопроводящей системы. Конфигурация регистрируемой при этом тимпанограммы различна при низкой и высокой частоте зондирующего тона. В первом случае амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, а "разомкнутую" тимпанограмму обозначают как тип Ad. При высокой же частоте кривая характеризуется появлением дополнительного пика (реже - нескольких дополнительных пиков), ее обозначают как тип Е.

При отосклерозе барабанная перепонка сохраняет свою эластичность. Вследствие фиксации стремени несколько снижается податливость звукопроводящей системы, что, как правило, сопровождается некоторым снижением амплитуды тимпанометрической кривой и закруглением ее пика. Согласно общепринятой классификации такую тимпанограмму относят к типу As.

Порог акустического рефлекса в норме составляет 80–90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности. При НСТ, сопровождающейся ФУНГом, пороги рефлекса значительно снижаются, достигая 35–60 дБ над порогом слуховой чувствительности, а в ряде случаев даже 10–15 дБ.

Патология ядер или ствола ЛН приводит к выпадению акустического рефлекса на пораженной стороне. Кондуктивная тугоухость также сопровождается отсутствием акустического рефлекса на стороне поражения.

Исключение составляет разрыв цепи слуховых косточек дистальнее места прикрепления сухожилия стременной мышцы, например при переломе ножек стремени.

Для ретрокохлеарной патологии характерно отсутствие ФУНГа и, как следствие, нормальное соотношение между порогами слышимости и порогами акустического рефлекса. Иногда можно наблюдать его отсутствие. При невриноме VIII черепного нерва выпадает как ипси-, так и контралатеральный рефлекс при стимуляции пораженной стороны.

Патология ствола мозга на уровне трапециевидного тела приводит к выпадению обоих контралатеральных рефлексов при сохранении ипсилатеральных. Объемные процессы, захватывающие оба перекрестных и один из неперекрестных путей, характеризуются отсутствием всех рефлексов, кроме ипсилатерального на здоровой стороне.

Для дифференциальной диагностики ретролабиринтного поражения большое значение имеет тест распада акустического рефлекса (reflex decay test).

Тест проводят при стимуляции исследуемого уха тональными сигналами частотой 500 и 1000 Гц длительностью не менее 10 с и интенсивностью +10 дБ над порогом акустического рефлекса на данной частоте. В норме в течение 10 с амплитуда рефлекса уменьшается менее чем на 50%.

Для количественной характеристики распада рефлекса используют время (в секундах), в течение которого амплитуда рефлекса уменьшается в 2 раза по сравнению с максимальным значением.

Сокращение времени полураспада рефлекса до 6–10 с считают характерным для неопухолевых поражений ствола VIII черепно-мозгового нерва, тогда как полураспад в течение 1,5 с считается патогномоничным для невриномы слухового нерва (рис. 3-25) .

Использование тонов частотой свыше 1000 Гц в качестве стимулирующих сигналов может привести к ложноположительным результатам, так как в этом случае ускоренный распад рефлекса наблюдается при интракохлеарной патологии и даже в норме.

Г.А. Таварткиладзе

Методика

Вентиляционную функцию слуховой трубы можно исследовать при помощи мано-, соно- или тимпанометрии. При тимпанометрии проводят:

При проведении всех тестов пациент во избежание позиционных изменений должен находиться в положении сидя.

При исследовании вентиляционной функции слуховой трубы при наличии у больного перфорации барабанной перепонки или тимпаностомической трубки создают отрицательное давление в барабанной полости. Выровнять созданное отрицательное давление можно за счет активных глотательных движений, причем промежуток между глотательными движениями должен составлять приблизительно 20 с, чтобы не произошло натяжения глоточной мускулатуры.

Поскольку внезапное возникновение отрицательного давления в барабанной полости нефизиологично, может произойти смыкание трубы, что делает выравнивание давления невозможным. Следующий методический прием - создание положительного давления в барабанной полости, которое также можно выравнивать посредством активных глотательных движений, причем в этом случае не происходит смыкания трубы.

При перфорации барабанной перепонки или тимпаностомической трубки можно использовать тест повышения-снижения давления при использовании насоса и манометра акустического импедансометра. Исследование можно сравнить с ситуацией во время взлета самолета, когда происходит пассивное открытие слуховой трубы. Давление, остающееся в среднем ухе после пассивного открытия трубы и ее закрытия, - давление закрытия. Дальнейшее выравнивание давления достигается посредством повторных активных глотательных движений, которые сопровождаются сокращением мышцы, натягивающей мягкое нёбо. При этом происходит открывание трубы, и воздух проходит в носоглотку.

Давление, сохраняющееся в среднем ухе после пассивного и активного открытия трубы, - остаточное (резидуальное) давление.

Снижение давления можно сравнить с изменениями, происходящими при посадке самолета. Снижение давления в барабанной полости выравнивается за счет активных глотательных движений. Давление, оставшееся в результате, - резидуальное отрицательное.

Интерпретация результатов

При нормальной функции слуховой трубы испытуемый может полностью выровнять остаточное положительное давление, возникшее в результате пассивного открытия и закрытия трубы вследствие повышенного давления в слуховом проходе. Аналогично происходит выравнивание отрицательного давления за счет повторных глотательных движений.

У больного после перенесенного экссудативного среднего отита (ЭСО) повышение давления в НСП сопровождается пассивным открытием и закрытием трубы, однако активные глотательные движения не выравнивают остаточное и отрицательное давление в барабанной полости.

Диагноз полной механической обструкции слуховой трубы нельзя установить, если нет возможности увеличить давление более 400 мм вод.ст. Обычно данный диагноз подтверждают, если открытия трубы не происходит при повышении давления более 1000 мм вод.ст. (данные значения не представляют опасности для структур среднего и внутреннего уха, если давление изменяется медленно).

При перфорации барабанной перепонки либо не удается провести тимпанометрию, либо регистрируют чрезмерно большой объем НСП. Дополнительным указанием на перфорацию является внезапное сбрасывание давления (открытие трубы) при создании давления в слуховом проходе, равного 200 мм вод.ст. Если открытия трубы не происходит, оно повышается до 400 мм вод.ст. При этих значениях, как правило, в большинстве случаев слуховая труба открывается. Приведенные сведения имеют определенное практическое значение для диагностики микроперфораций барабанной перепонки и оценки функционирования тимпаностомических трубок.

Слуховую трубу считают зияющей, если при адекватной установке зонда импедансометра не удается создать положительное и отрицательное давление в НСП. Данный диагноз устанавливают и при низком давлении открывания трубы (как положительном, так и отрицательном).

Г.А. Таварткиладзе

СВП в зависимости от локализации генераторов и времени возникновения подразделяют на разные классы:

Цель

Регистрацию СВП проводят с целью:

Методика

При электрокохлеографии регистрируют электрическую активность улитки и слухового нерва, возникающую в интервале 1–10 мс после предъявления стимула. Активность составляется из:

При регистрации коротколатентных СВП (КСВП) регистрируют вызванную электрическую активность слухового нерва и структур ствола мозга, возникающую во временнóм окне 1–15 мс. Это комплексный ответ, отражающий активность слухового нерва, улитковых ядер, ядер верхнеоливарного комплекса, боковой петли и нижнего бугорка.

Среднелатентные СВП возникают во временнóм окне 10–50 мс и отражают нервную и мышечную активность. К возможным генераторам относят медиальное коленчатое тело и первичную слуховую кору.

Длиннолатентные СВП регистрируют во временнóм окне от 50 до 400 мс; они обусловлены преимущественно активностью первичной и вторичной слуховой коры.

При электрокохлеографии возможно использование транс- и экстратимпанальных электродов. При транстимпанальной регистрации используют игольчатый электрод, устанавливаемый на промонториальной стенке. При экстратимпанальной электрокохлеографии используют электроды разных конструкций, различающиеся формой и материалами и фиксирующиеся на барабанной перепонке или на коже НСП.

При использовании обоих видов отведений проводят дифференцированную регистрацию электрической активности, а именно активности, отводимой от транс- или экстратимпанального электрода относительно электрода, устанавливаемого на мочке уха или сосцевидном отростке.

Следует иметь в виду, что при экстратимпанальном отведении амплитуда потенциалов значительно меньше, чем при транстимпанальном (рис. 3-27) .

В качестве стимулов при акустической стимуляции используют акустические щелчки или другие короткие стимулы, которые могут обеспечить оптимальную синхронизацию разрядов волокон слухового нерва. Как правило, в клинической практике используют интервал 100 мс, что соответствует скорости предъявления стимулов 10 в секунду. Наряду с укорочением межстимульного интервала уменьшается амплитуда потенциала действия слухового нерва.

Полоса пропускания усилителя (фильтры ). Рекомендуемая нижняя граница полосы - 1–10 Гц, а верхняя граница - 10 кГц. Окно анализа - 10 мс. У новорожденных и детей первого года жизни целесообразно увеличить окно до 15 мс. Количество усреднений равно 2000–4000.

К пресинаптическим потенциалам относят микрофонный и суммационный потенциалы, генерируемые волосковыми клетками. Поскольку транс- и экстратимпанальные электроды располагаются вне улитки, регистрируемые потенциалы представляют собой суммарную активность всей улитки в ответ на акустическую стимуляцию. Оптимальное условие для их регистрации - использование в качестве стимулов тональных посылок длительностью как минимум 5–10 мс.

К постсинаптическому потенциалу, регистрируемому при электрокохлеографии, относят общий (составной) потенциал действия слухового нерва. Он представляет собой суммарную синхронную электрическую активность множества волокон слухового нерва, возникшую в ответ на акустическую стимуляцию. Оптимальный вид акустического стимула - короткие стимулы, такие как акустические щелчки, короткие тональные импульсы и фильтрованные щелчки, обеспечивающие высокой степени синхронность разрядов разных волокон слухового нерва. Амплитуда потенциала действия при экстратимпанальном отведении значительно меньше.

Пороги визуальной детекции потенциала действия слухового нерва приближаются к порогам слышимости испытуемого, что позволяет использовать электрокохлеографию для этих целей.

Потенциал действия слухового нерва состоит из двух пиков - N₁ и N₂ . Пик N₁ преобладает при высокоинтенсивной, N₂ - при низкоинтенсивной стимуляции.

Наряду с повышением уровней интенсивности стимуляции увеличивается амплитуда потенциалов и укорачивается латентный период. Графически динамика амплитуды и латентного периода отображается в функциях входа/выхода. Кривая входа/выхода амплитуды/интенсивности состоит из двух частей: крутой (H) и пологой (L), между которыми в области 80 дБ располагается "колено" кривой. Одним из объяснений может быть то, что при высокой интенсивности потенциал действия определяется в основном высокосинхронизированной активностью волокон, преимущественно исходящих из базальной части улитки, в то время как при низких уровнях интенсивности он формируется за счет активности волокон, исходящих из наиболее чувствительной области улитки человека, соответствующей 2 кГц.

Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов

Расположение электродов. Один из регистрирующих электродов (положительный) устанавливают обычно на вертексе или по средней линии лба на границе роста волос; второй (отрицательный) - на ипсилатеральном по отношению к звуковой стимуляции сосцевидном отростке или мочке уха; заземляющий электрод - на контралатеральном по отношению к стимулу сосцевидном отростке или контралатеральной мочке уха.

В качестве стимулов при регистрации КСВП чаще используют короткие акустические щелчки переменной полярности, однако не исключено применение очень коротких тональных посылок или фильтрованных щелчков. При стандартной методике регистрации КСВП частота предъявления стимулов составляет от 11 до 21 в секунду

Полоса пропускания усилителя (фильтры ). Рекомендуемая нижняя граница полосы - 100–300 Гц, а верхняя граница - от 1,5 до 3 кГц. Окно анализа - 10–15 мс. У новорожденных и детей первого года жизни целесообразно увеличить окно до 20 мс. Количество усреднений равно 2000–4000.

Структура коротколатентного слухового вызванного потенциала

КСВП состоит из комплекса положительных пиков, которые обозначаются в порядке их возникновения римскими цифрами (волны I–VII). Считают, что источник I пика - это собственно слуховой нерв, источник II пика - кохлеарное ядро, III пика - верхнеоливарный комплекс, IV–V пика - латеральная петля и нижние бугры четверохолмия, VI–VII пика - внутреннее коленчатое тело. Однако с уверенностью можно говорить лишь о том, что волна I (и, возможно, волна II) КСВП генерируется слуховым нервом. Остальные волны можно рассматривать как результат суммарной активности многих генераторов, расположенных в структурах разных уровней слухового проводящего пути и имеющих сублемнисковое происхождение.

Наиболее легко идентифицируемой и постоянной считают волну V. Исследования на взрослых показали, что ее регистрируют вплоть до околопороговой интенсивности звука. Другие компоненты КСВП, как правило, возникают при подаче звуковых стимулов, существенно превышающих пороги звуковосприятия. В связи с этим основным ориентиром при определении эквивалентов порогов слышимости при аудиометрическом исследовании по КСВП является волна V. Ее амплитуда даже при оптимальных условиях звукового раздражения и регистрации редко превышает 0,5 мкВ. Амплитуда других компонентов потенциала, соответственно, значительно ниже.

На рис. 3-29 представлен КСВП, зарегистрированный у юноши с нормальным слухом.

Регистрация среднелатентных слуховых вызванных потенциалов

Электроды располагаются так же, как при регистрации КСВП, однако некоторые исследователи предпочитают менять местами положительный и отрицательный электроды таким образом, чтобы на регистрируемой кривой отрицательные пики были направлены вверх.

В качестве стимулов при регистрации среднелатентных СВП используют как широкополосные акустические щелчки, так и тональные посылки длительностью около 6 мс.

Полярность применяемого стимула не имеет существенного значения, поэтому во избежание электрических артефактов целесообразнее использовать стимулы переменной полярности. Частота предъявления стимулов при стандартной методике регистрации среднелатентного СВП составляет 9–11 в секунду

Полоса пропускания усилителя (фильтры ): отводимую активность усиливают при полосе пропускания усилителя от 10 до 100 Гц. Окно анализа - 60–100 мс. Количество усреднений: вполне четко идентифицируемый ответ можно зарегистрировать в результате накопления 1000 постстимульных отрезков.

Структура среднелатентного слухового вызванного потенциала

Среднелатентный СВП по времени возникновения следует непосредственно за коротколатентным, занимая временной интервал примерно 10–50 мс после начала стимула. Потенциал состоит из комплекса положительных и отрицательных пиков, наиболее постоянными из которых являются два отрицательных (N_a и N_b ) и один положительный (P_a ). Предполагают, что основным источником генерации среднелатентного СВП является первичная слуховая кора, однако нельзя исключить участие в его формировании подкорковых структур, в частности таламуса.

Пороги возникновения пиков N_a и P_a примерно одинаковы и близко соответствуют порогам звуковосприятия. Порог возникновения пика N_b несколько выше. Соответственно, основными ориентирами при объективной аудиометрии должны быть пики N_a и P_a .

Межпиковые амплитуды среднелатентного СВП составляют 1–2 мкВ.

Значения латентного периода пиков зависят от интенсивности и вида используемых стимулов и находятся, как правило, в пределах 20–30 мс (N_a ), 30–40 мс (P_a ) и 40–50 мс (N_b ).

Регистрация длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов

Отводящие электроды располагаются так же, как при регистрации коротко- и среднелатентного СВП. Однако следует помнить, что максимальной амплитуды длиннолатентный СВП достигает над полушарием, контралатеральным по отношению к звуковой стимуляции. Расположение регистрирующих электродов в целом такое же, как и при регистрации КСВП, однако некоторые исследователи предпочитают менять местами положительный и отрицательный электроды таким образом, чтобы на регистрируемой кривой отрицательные пики были направлены вверх.

Стимулами при регистрации длиннолатентного СВП служат довольно длительные (более 50 мс) тональные посылки, полярность которых может быть произвольной.

Длиннолатентный СВП обладает весьма длительным периодом восстановления, поэтому желательно предъявлять стимулы один раз в 2 с и ни в коем случае не чаще одного раза в секунду

Полоса пропускания усилителя (фильтры ): отводимую активность усиливают при полосе пропускания усилителя от 0,1 до 10 Гц. Окно анализа - около 500 мс. Количество усреднений: для получения достоверно идентифицируемого ответа достаточно произвести 50–100 накоплений постстимульных реализаций.

Структура длиннолатентного слухового вызванного потенциала

Как и среднелатентный СВП, длиннолатентный состоит из комплекса положительных и отрицательных колебаний, которые обозначаются, соответственно, латинскими буквами P и N с цифровыми индексами, указывающими порядок их возникновения. Для объективной аудиометрии наибольший интерес представляют волны Р₁ , N₁ и Р₂ . Источник этих колебаний - слуховая кора. В идеальных условиях эксперимента пороги визуальной детекции длиннолатентных СВП близки к психоакустическим порогам слышимости. Однако многие факторы могут ухудшить идентификацию ответа, о чем будет сказано ниже. Длиннолатентный СВП характеризуется наибольшей из всех СВП амплитудой. В зависимости от интенсивности и характера звуковой стимуляции межпиковые амплитуды составляют 2–10 мкВ. Латентный период пиков длиннолатентных СВП весьма вариабелен и зависит от возраста обследуемого и интенсивности стимуляции. Так, разброс значений латентного периода пика Р₁ может составлять 50–250 мс, N₁ - 80–350 мс, Р₂ - 160–450 мс. Иногда это значительно затрудняет идентификацию длиннолатентного СВП.

Г.А. Таварткиладзе

Обоснование

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые можно зарегистрировать в НСП при помощи высокочувствительного низкошумящего микрофона. Колебания эти - результат активных механических процессов, протекающих в органе Корти, а именно в наружных волосковых клетках. Активные движения последних, усиливающиеся за счет положительной обратной связи, передаются основной мембране, индуцируя обратно направленные бегущие волны. Они достигают основания стремени и приводят в соответствующий колебательный процесс цепь слуховых косточек, барабанную перепонку и столб воздуха в НСП.

Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Первую можно зарегистрировать в НСП человека при отсутствии звуковой стимуляции (рис. 3-30) .

Вызванную ОАЭ регистрируют в ответ на звуковую стимуляцию и, в свою очередь, подразделяют на несколько подтипов:

В действительности при регистрации вызванной ОАЭ измеряют не движения барабанной перепонки, а звуковое давление. Именно для этих целей обтурируют НСП, что способствует преобразованию смещений барабанной перепонки и вызванных ими вибраций воздуха в звуковое давление. Таким образом исключают эффекты внешнего шума.

В отличие от других типов вызванной ОАЭ, задержанная вызванная ОАЭ представляет собой акустический сигнал, излучаемый главным образом не во время, а после окончания стимула. Следовательно, для объяснения ее генерации необходимо предположить также наличие процессов, запускаемых стимулом и длящихся в течение некоторого весьма продолжительного времени после его окончания.

Задержанная вызванная ОАЭ представляет собой две-три группы колебаний (реже больше) различной частоты, возникающих через 6–8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20–30 мс (рис. 3-31) . Как уже отмечалось, их амплитуда очень мала.

ОАЭ на частоте продуктов искажения - это ответ интермодуляционного искажения, генерируемого ухом после одновременного предъявления двух тональных стимулов. Данный ответ рассматривают как "искаженный", так как он возникает на частоте, не присутствующей в стимуле. Условно тон более низкой частоты обозначается как F₁ , его интенсивность - как L₁ , а тон более высокой частоты и его интенсивность - как F₂ и L₂ соответственно. Соотношение частот F2/F1 составляет, как правило, 1:2 (оба тона располагаются в пределах 1/3 октавы).

Методика

В настоящее время используют два типа регистрации спонтанной ОАЭ.

Для регистрации задержанной вызванной ОАЭ используют вводимый в НСП зонд, в корпусе которого размещены миниатюрные телефон и микрофон.

Стимулами служат широкополосные акустические щелчки длительностью 80–100 мкс, предъявляемые с частотой повторений 20–50 в секунду и интенсивностью 80 дБ пикового эквивалента уровня звукового давления, что соответствует 45 дБ над порогом слуховой чувствительности.

Допустимо и более частое повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал усиливают при полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и направляют в компьютер через аналогово-цифровой преобразователь. Обычно для получения четко идентифицируемого ответа необходимо усреднить 250–500 постстимульных отрезков длительностью по 20–30 мс каждый. Щелчки предъявляют в так называемом нелинейном режиме. При этом стимулы объединены в группы, состоящие из четырех щелчков каждая. Первые три щелчка в каждой группе имеют одинаковую полярность и равную интенсивность, тогда как четвертый обладает противоположной полярностью и по интенсивности превышает предыдущие стимулы в 3 раза.

Таким образом, при сложении стимулов в каждой группе в результате получится ноль. В то же время различия, связанные с нелинейными процессами, будут сохранены. Это позволяет подавить линейные артефакты, источниками которых могут быть НСП и среднее ухо.

Следует иметь в виду, что наряду с подавлением артефактов теряются и информативные компоненты задержанной вызванной ОАЭ линейного происхождения.

При регистрации ОАЭ на частоте продуктов искажения используют зонд, в котором расположены микрофон и два телефона. На график (DP-Gram) наносят зависимость интенсивности ОАЭ от частоты стимуляции (F₂ ). Одновременно на график наносят значения шума на каждой частоте (рис. 3-32) . Полученная информация отражает функциональное состояние волоскового аппарата от основания до верхушки улитки, однако не является аудиограммой в привычном смысле этого слова.

Обычно за референтную принимают частоту F₂ , хотя в некоторых приборах используют и геометрическую среднюю [то есть (F₁ /F₂ )0,5]. Считается, что на низких интенсивностях (L₁ = 55 дБ уровня звукового давления; L₂ = 65 дБ уровня звукового давления) наиболее точное место генерации 2F₂ –F₁ отражает F₂ , тогда как на высоких интенсивностях (L₁ = L₂ = 75 дБ уровня звукового давления) - геометрическая средняя.

Дополнительную информацию можно получить при построении функции вход/выход, которая отражает уровень ОАЭ как функцию интенсивности тонов и способствует определению порога обнаружения (обычно на 3–5 дБ над уровнем шума).

Кроме ОАЭ, на частоте 2F₁ –F₂ регистрируют дополнительные продукты искажения на частотах 2F₂ –F₁ и 3F₁ –2F₂ .

Следует учитывать, что для регистрации низкоинтенсивной ОАЭ на частоте продуктов искажения при наличии высокоинтенсивных стимулов необходим широкий динамический диапазон.

Интерпретация

Наличие спонтанной ОАЭ свидетельствует о том, что слуховая чувствительность не изменена, по крайней мере на частотах, близких к тем, на которых регистрируют эмиссию. Существует мнение, что спонтанная эмиссия происходит от небольших структурных нерегулярностей в улитке, таких как, например, дополнительный четвертый ряд волосковых клеток.

Спонтанная эмиссия характеризуется высокой стабильностью (по частоте и амплитуде) и подвержена воздействию гипоксии, ототоксичных препаратов, шума, снижения слуха (не регистрируется, когда пороги на 25–30 дБ превышают нПС).

В большинстве случаев у взрослых спонтанную ОАЭ регистрируют в частотном диапазоне от 1000 до 2000 Гц, что, вероятно, отражает резонансные характеристики среднего уха. У детей и новорожденных ее регистрируют в более высоком частотном диапазоне (3000–4000 Гц). В работах многих исследователей продемонстрировано отсутствие корреляции между наличием спонтанной ОАЭ и субъективным ушным шумом. В то же время при наличии объективного тонального ушного шума спонтанная ОАЭ соответствует ему по частоте. Ее отличительной особенностью считают то, что при наличии сенсоневральной или кондуктивной тугоухости, сопровождающейся повышением порогов слышимости до 30 дБ и более, эмиссия перестает регистрироваться.

С клинических позиций определенный интерес представляют случаи, когда частота спонтанной ОАЭ соответствует минимальному порогу поведенческой аудиограммы, определяемой при изучении ее микроструктуры (шаг 50 Гц). Кроме того, следует отметить и взаимодействие спонтанной задержанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продуктов искажений. Его результат - увеличение спектральных пиков, соответствующих частоте спонтанной ОАЭ.

Весьма интересным и необъяснимым фактом является то, что спонтанную ОАЭ у женщин регистрируют в 2 раза чаще, чем у мужчин. При этом эмиссия чаще регистрируется в обоих ушах и носит множественный характер. Кроме того, ее чаще регистрируют в правом ухе. Половые различия в распространенности спонтанной ОАЭ пытаются связать с Х-хромосомой.

Задержанная вызванная ОАЭ, зарегистрированная в норме, отражает спектральные свойства использованного стимула. При наличии спонтанной ОАЭ регистрируют большую амплитуду задержанной эмиссии. Следует отметить, что у людей с нормальным слухом (ПС менее 25 дБ над нПС) амплитуда задержанной вызванной ОАЭ снижается с возрастом. Кроме того, начиная с подросткового периода амплитуда эмиссии меньше у мужчин и при отведении от левого уха.

Ю.К. Янов, С.В. Лиленко

Определение понятия "вестибулосенсорная реакция"

Эндогенное (патологическое) раздражение/угнетение какого-либо звена вестибулярной системы закономерно (за счет вестибулокортикального тракта) приводит к осознанным ощущениям нарушения пространственной ориентации человека. Хотя вестибулосенсорные реакции являются субъективными, их анализ имеет основополагающее значение в топической диагностике различных вариантов вестибулярной дисфункции.

Тип симптома

Первым этапом обследования

пациента, имеющего проблемы с сохранением равновесия, должен стать качественный анализ вестибулосенсорных реакций, а именно: выяснение их характера (шаг 1.1 алгоритма диагностики при подозрении на вестибулярную дисфункцию - рис. 3-33 ).

Прежде всего необходимо определить, что же следует считать "головокружением ", "неустойчивостью " и более общим понятием в виде ощущения "нарушенного равновесия ". Главным критерием для выделения этих понятий из многообразия жалоб пациента, испытывающего какое-либо субъективное ощущение "пространственного дисбаланса", является иллюзия движения. Эти ощущения кажущегося смещения/движения либо самого пациента (autokinesis interna ), либо его визуального окружения (autokinesis externa ) позволяют четко отличать эти вестибулосенсорные реакции от жалоб пациента на "мелькание мушек перед глазами ", "потемнение в глазах ", "дурноту при поездке в автотранспорте ", "боязнь высоты " и др.

Отвечая на вопрос врача "Что, как Вам кажется, происходит, когда кружится голова? ", пациент может предъявить одну или (что, безусловно, хуже для больного и труднее для диагноста) несколько из следующих жалоб :

Как видно из приведенных жалоб, пациента беспокоит не только ощущение "вращения /вертячки ", что, по существу, и является головокружением. Нередко обследуемый считает головокружением и остальные вестибулосенсорные реакции. Именно поэтому пациента следует попросить описать другими словами то, что его беспокоит, когда у него "кружится голова ", не употребляя эти два слова.

Нередко при этом удается выяснить, что пациент испытывает другой (более сложный и многоликий) вариант вестибулосенсорной реакции, а именно ощущение "неустойчивости", то есть затруднения, которые возникают при попытке сохранить равновесие в положении сидя или стоя, а также при ходьбе.

Одной из специфических жалоб, предъявляемых пациентами с нарушениями функции отолитового аппарата, можно считать чувство "проваливания " или "падения вниз ". Такого рода иллюзия движения похожа на ощущение, испытываемое здоровым нетренированным индивидуумом при поездке в лифте, особенно сверхскоростном. Однако отличия при этом существенны: на такие неприятные ощущения пациенты жалуются вне какой-либо вестибулярной или зрительной стимуляции, а именно когда они находятся в положении лежа.

Варианты вестибулосенсорных реакций, а именно ощущения "неустойчивости " и "падения " при стоянии, чувство "неуверенности" при ходьбе, при большой выраженности патологии вестибулярной системы могут перерасти в реальные вестибулосоматические реакции. При этом люди, окружающие пациента, видят, что он испытывает серьезные затруднения при сохранении равновесия в положении стоя и во время ходьбы (пациента раскачивает из стороны в сторону; он заметно отклоняется при ходьбе в какую-либо сторону и, если не подержится за что-нибудь/кого-то, то может упасть). При остро наступающих видах вестибулярной дисфункции, например при раздражении или угнетении рецепторных элементов при остром лабиринтите, пациент, как правило, испытывает и головокружение , и чувство неустойчивости , вплоть до того, что он не может сидеть без опоры и ходить без посторонней помощи.

Особым видом расстройств равновесия является осциллопсия. Под этим термином понимают ощущения пациента, беспокоящие его при движениях головой, как правило, во время ходьбы и выражающиеся в оптической иллюзии смещения ("покачивания ", "плавания ") неподвижных, достаточно удаленных от него объектов окружающей обстановки. Нередко пациенты жалуются на то, что при взгляде вдаль "горизонт подпрыгивает ". Такого рода неприятные ощущения пациенты определяют, как чувство "маятникообразного раскачивания окружающей обстановки ,чаще всего в вертикальной плоскости ", похожее на то, что испытывает здоровый индивидуум при поездке по неровной (кочковатой) местности. Однако такое ощущение пространственного дисбаланса беспокоит пациентов во время обычной ходьбы по ровной поверхности земли, в особенности при разглядывании перемещающихся многочисленных объектов (например, в зале ожидания вокзала). Главное отличие этой вестибулосенсорной реакции от головокружения и чувства неустойчивости состоит в том, что два последних ощущения могут возникать при неподвижности головы и отсутствии перемещений больного в пространстве. Нередко осциллопсию отмечают пациенты, перенесшие вестибуло- или ототоксикоз после терапии аминогликозидными антибиотиками. Возникновение осциллопсии можно объяснить несоответствием ответов от пораженных (нередко - полностью угнетенных) рецепторов неслуховой части обоих ушных лабиринтов, изменяющейся позицией глаз и, следовательно, невозможностью стабилизации изображения на сетчатке при движениях головой, закономерно наступающих при ходьбе.

Необходимо подтвердить каждую из жалоб пациента, которую он считает "головокружением" ^[1] просьбой к обследуемому: "Покажите рукой, что происходит с Вами или объектами окружающей обстановки, когда кружится голова? ". При этом всякий психически здоровый пациент (а это подавляющее большинство страдающих вестибулярной дисфункцией) способен показать направление иллюзии движения и, что нередко еще важнее, скорость кажущегося смещения самого пациента и/или его визуального окружения. Этот проверочный прием и ненавязывание пациенту его ощущений (их врачу никогда не следует озвучивать самому) позволяют исключить значимый психогенный компонент, коррекция которого выходит за рамки компетенции обязательного (в диагностике и лечении дисфункции и патологии вестибулярной системы) квартета специалистов (невролог, оториноларинголог, интернист и офтальмолог).

Давность заболевания

Вторым этапом обследования служит количественная оценка головокружения по динамике, частоте и продолжительности (шаг 1.2 алгоритма диагностики при подозрении на вестибулярную дисфункцию).

Выслушивая ответ на следующий вопрос "Когда впервые у Вас закружилась голова? ", врачу важно понять, с какого момента времени эта проблема стала беспокоить пациента. При этом необходимо не упустить указания на наличие самых давних и, возможно, слабо выраженных вестибулосенсорных реакций, о которых пациент к моменту консультирования может забыть. Здесь следует подчеркнуть важную для ранней диагностики онкогенной вестибулярной дисфункции особенность. При постепенном росте опухоли, поражающей вестибулярный нерв, например при шванноме статоакустического нерва, пациент может довольно длительное время не обращать серьезного внимания на слабовыраженные нарушения равновесия при ходьбе.

Для постановки корректного предварительного диагноза важно отметить, что предъявляемые пациентом жалобы появились "вчера ", "4 дня"/ "3 нед"/"2 мес"/"1 год назад ".

Периодичность симптоматики

При ответе пациента на вопрос врача "Как часто Вас беспокоит головокружение? " можно услышать, что это происходит:

Оценивая динамику вестибулосенсорных реакций, следует ободрить пациента при позитивном ответе на вопрос врача "Как развиваются Ваши проблемы, связанные с нарушением равновесия? ", а именно: "полностью исчезли ", "постепенно ослабевают ", "становятся заметно реже ". Получение негативного варианта ответа на этот вопрос ("учащаются ","усиливаются ", "сохраняются ", "периодически возобновляются ") заставляет врача подчеркнуть пациенту, с одной стороны, необходимость дальнейшего инструментального дообследования, с другой - важность продолжения проводимого лечения (с возможной его коррекцией у специалистов, которые являются ведущими на момент консультирования).

Длительность приступа

Количественную оценку головокружения (на этапе традиционного отоневрологического осмотра) можно получить, попросив пациента оценить максимальную длительность эпизода нарушенного равновесия. В ответе на вопрос врача "Как долго продолжается приступ головокружения ?" пациент должен указать время ("секунды ", "минуты ", "часы ", "дни ", "недели ", "месяцы "), в течение которого его беспокоит тот или иной вариант расстройств равновесия.

Существует довольно строгое правило: чем дольше кружится голова, тем выше уровень поражения вестибулярной системы.

Кратковременность эпизодов и отсутствие постоянства расстройств равновесия указывают на наличие скорее периферического головокружения. Так, например, типичный приступ головокружения при поражении рецепторов неслуховой части ушного лабиринта (болезнь Меньера) продолжается не более 1 сут или, согласно мнемоническому правилу, от 24 мин до 24 ч. В случае поражения преддверного узла нейротропными вирусами [вестибулярный нейронит (ВН)] однократный эпизод головокружений и неустойчивости может продолжаться в течение 1 мес. При хроническом нарушении мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (хроническая ремиттирующая вестибулопатия сосудистого генеза), напротив, длительность каждого приступа неустойчивости или головокружения составляет несколько минут или десятки секунд. Таким образом, при этом центральном расстройстве вестибулярной функции (транзиторных ишемических атаках в вертебрально-базилярном бассейне) имеет место исключение из указанного правила.

Также не подчиняется данной закономерности течение вестибулярной дисфункции при воспалительном поражении рецепторного аппарата внутреннего уха (остром лабиринтите в результате острого гнойного среднего отита), когда медленно ослабевающие нарушения равновесия продолжают беспокоить пациента (при отсутствии корректной терапии) в течение 4 нед. В целом считается, что сохранение остро возникших расстройств равновесия дольше 1 мес исключает патологию периферического звена вестибулярного анализатора. Это связано с явлениями центральной компенсации вестибулярной дисфункции, которые при нормальном функционировании ЦНС начинаются сразу же после возникновения острой патологии в рамках вестибулярной системы. Этот защитный процесс особенно результативен при острой односторонней периферической вестибулярной дисфункции, когда в результате достигается полная компенсация (при исходном интактном состоянии систем, обеспечивающих равновесие).

При приступообразных головокружениях можно считать характерными нерегулярность и часто совершенную неожиданность для пациента (среди полного благополучия) возникновения новых периодов ухудшения. При этом в случае центральных вестибулярных расстройств (нарушения кровотока в вертебрально-базилярном бассейне, в особенности у пожилых пациентов) приступы головокружений возникают без каких-либо предвестников. В отличие от пациентов, страдающих вертебрально-базилярной недостаточностью, обострения болезни Меньера часто, особенно на ранних стадиях односторонней ее формы, закономерно наступают после изменения тональности ушного шума и (или) усиления "заложенности больного уха".

В итоге по критериям длительности и темпа головокружение (в том числе периферическое) можно разделить на три основных варианта:

Триггеры

Третьим этапом обследования является выяснение жизненных ситуаций/триггер-факторов, инициирующих головокружение (шаг 2.1 алгоритма диагностики при подозрении на вестибулярную дисфункцию, см. выше). При ответе на вопрос "Что провоцирует возникновение головокружения или усиливает его? " пациент может сказать, что "головокружение возникает совершенно неожиданно вне зависимости от изменения положения глаз ,головы и тела ". В других случаях пациент может указать определенные провоцирующие факторы, когда головокружение возникает или усиливается (важно уточнить это у пациента) при таких достаточно простых обыденных действиях, как: "закрывание глаз ", "перевод взгляда наверх/вниз/вправо/влево при неподвижной голове ", "запрокидывание головы/наклон головы вперед/наклон головы к какому-либо плечу ", "поворот головы направо/налево/в обе стороны ", "укладывание на спину ", "переворачивание в постели на правый/левый/любой бок ", "усаживание ", "вставание ", "ходьба ". Нередко к появлению головокружения могут привести комбинированные движения, например "попытка достать что-нибудь с верхней полки шкафа ", "ходьба между рядами торговых полок в супермаркете ", "прогулка в потемках ", "управление автомобилем ".

Ориентируясь на эти сведения, а также информацию, полученную из ответа на вопрос "Что конкретно приводит к ослаблению или исчезновению головокружения? ", врач должен посоветовать пациенту совершать движения головой и телом, вызвавшие или усилившие головокружение, медленно и с открытыми глазами. Кроме того, важно подчеркнуть, чтобы пациент запоминал, какое положение взора при зрительной фиксации, либо изменение положения тела, либо лекарство заметно ослабляют или полностью ликвидируют головокружение.

С точки зрения дифференциальной диагностики важно отметить, что при вовлечении в патологический процесс вестибулярного аппарата и его связей с центральными отделами вестибулярной системы ведущим является изменение (чаще всего резкое) положения головы либо относительно вектора гравитации, либо относительно плечевого пояса. Тогда в первом случае возникновение головокружения можно связать с асимметричной работой отолитового прибора и ампулярных рецепторов ипсилатерального заднего ПК (отолитиаз), во втором - с асимметричным кровоснабжением вестибулярных ядерных комплексов (вертебрально-базилярная недостаточность). Общими признаками постурального (позиционного) головокружения, всегда возникающего при изменениях положения (от англ. posture, postural) головы вместе с туловищем или при ее изолированных движениях (повороты, наклоны, запрокидывание), являются эпизодичность и кратковременность (5–20 с).

Возможные причинные факторы развития расстройств равновесия

В ходе проведения четвертого этапа диагностики выясняют наличие или отсутствие анамнестических указаний на некоторые проблемы, которые следует рассматривать как возможные причинные факторы развития расстройств равновесия (шаг 2.2 алгоритма диагностики при подозрении на вестибулярную дисфункцию). Последовательность вопросов согласно предлагаемому алгоритму следующая:

В принципе любой вариант сердечной аритмии способен вызывать приступы падения, иногда с обморочными состояниями за счет преходящего уменьшения перфузии крови центральных отделов вестибулярной системы.

Считается, что при миелопролиферативных заболеваниях крови расстройства равновесия возникают в результате гипоксии рецепторов неслуховой части ушного лабиринта из-за закупорки капилляров и венул большим количеством патологических форменных элементов крови (например, лимфоцитами при хроническом лимфолейкозе) в силу наличия синдрома повышенной вязкости крови.

После последовательного отрицания пациентом указанных семи причинных факторов можно говорить о развитии вестибулярной дисфункции другого генеза: неоплазме (вестибулярной шванноме) или эндолимфатическом гидропсе (болезни Меньера).

При наличии сочетанной патологии, каждый компонент которой может обусловливать головокружение, важно не пропустить наиболее значимые причины его возникновения. Например, у пожилого пациента, страдающего спондилоартрозом шейного отдела позвоночника и гипертонической болезнью, одновременно переносящего обострение ХГСО и особенно прооперированного по поводу этого заболевания, необходимо не пропустить в первую очередь отогенное воздействие. Дело в том, что вестибулярные рецепторы чрезвычайно чувствительны к воспалению и травме, в том числе хирургической.

Одним из наиболее частых предрасполагающих факторов к развитию острейшего нарушения равновесия служит сильный психоэмоциональный стресс. Он нередко предшествует как повторным приступам такого специфического заболевания ушного лабиринта, каковым является болезнь Меньера, так и острым нарушениям мозгового кровообращения в ветвях нижнепередней мозжечковой артерии.

Дополнительная симптоматика

Итак, в рассмотрении важных дифференциально-диагностических критериев периферических и центральных головокружений мы подошли к важному аспекту проблемы:какие признаки сопровождают расстройства равновесия?

В ответах пациента на этот вопрос важно подтвердить (или исключить) патологические процессы, которые затрагивали бы, помимо структур вестибулярной системы, нарушения на уровне слухового анализатора, проприоцептивной системы и/или других звеньев ЦНС. В общем это выглядит как поиск двух главных групп признаков: слуховых расстройств и симптомов, не связанных с патологией статоакустического нерва.

Важно помнить о том, что изолированные расстройства равновесия не дают основания подтверждать центральный уровень патологии вестибулярной системы. Тем более что сам характер вестибулосенсорных реакций не является специфическим как для центральной, так и для периферической вестибулярной дисфункции.

На пятом этапе обследования пациента с расстройствами равновесия необходимо подтвердить или исключить наличие других неврологических признаков (шаг 3.1 алгоритма диагностики при подозрении на вестибулярную дисфункцию), возможно, сопутствующих головокружению.

Это могут быть следующие жалобы пациента:

При отсутствии описания указанных признаков поражения ЦНС, в том числе черепных нервов (кроме статоакустического), велика вероятность скорее периферического головокружения.

Важнейшим неврологическим симптомом, иногда сопровождающим нарушения равновесия, является головная боль . При опросе необходимо попросить пациента показать ее локализацию, а также выяснить, не страдают ли мигренью кровные родственники (особенно по женской линии). При достаточно упорных, постепенно нарастающих в интенсивности, разлитых длительных головных болях необходимо заподозрить в первую очередь наличие внутричерепной гипертензии. Этот симптом редко коррелирует с характером вестибулосенсорной реакции. Однако при учащении периодов такой головной боли или при ее усилении возможно развитие опухолевых процессов в структурах ЦНС. Для головных болей, обусловленных артериальной гипертензией, характерным считается появление их в утренние часы с преимущественной локализацией в затылочной области. Случаи явно односторонней локализации головной боли могут быть связаны как с ушной патологией (одностороннее воспаление среднего и внутреннего уха), так и с неврологическими расстройствами (гемикрания при мигрени).

Сильными головными болями и спутанностью сознания в большинстве случаев заканчивается классический эпилептический припадок. Судорожный приступ сопровождается клонико-тоническими судорогами всего тела с потерей сознания и падением больного, повреждающего при этом разные участки своего тела. Такое сочетание главных признаков, характерных для генуинной эпилепсии, никогда не отмечается при периферической вестибулярной патологии. Наличие судорог всегда является симптомом патологии ЦНС. Так, например, при фокальной корковой эпилепсии Браве–Джексона чаще всего бывают судороги отдельных конечностей или одной половины тела без утраты сознания. Этот вид эпилептических припадков возникает главным образом после травм головы вследствие ограниченных кровоизлияний в мозг, эмболий и рубцеваний.

Другие главные симптомы патологии ЦНС можно разделить (по патогенетическому признаку) на несколько групп:

Следует особо подчеркнуть, что сочетание жалоб на нарушение равновесия и признаков (из 1–4-й групп) свидетельствует о вовлечении проводящих путей вестибулярного анализатора и/или мозжечка, а также других (кроме статоакустического) черепных нервов. Такая комбинация ощущений указывает на возможное наличие вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности. Эти явления могут быть спровоцированы движениями в шее (чаще всего при спондилоартрозе шейного отдела позвоночника) или движениями в какой-либо из верхних конечностей (синдром брахиально-базилярной недостаточности). В последнем случае при проксимальной окклюзии, или "обкрадывании", соответствующей подключичной артерии ослабляется кровоток по одной из основных артерий.

Дизартрия (невнятная речь, "глотание слов"), а также различные виды афазии являются чрезвычайно серьезными признаками явно центральной патологии, поскольку обусловлены нарушением функционирования определенных участков долей большого мозга. Так, поражение центра речи Брока, локализованное в нижней лобной извилине слева (у правшей), приводит к развитию моторной корковой афазии. При этом пациент не может произносить слова. При поражении нижней теменной дольки возникает амнестическая афазия, характеризующаяся тем, что больные забывают слова. Повреждения и кровоизлияния в области верхней височной извилины, где расположена сенсорная речевая зона Вернике, дают сенсорную афазию, то есть расстройство восприятия речи. Это состояние проявляется логореей - изобилием произносимых слов, которых больные сами не слышат.

Предъявление пациентом жалоб на потерю сознания (он не может вспомнить какие-либо, даже самые кратковременные, моменты в ситуациях, когда у него "кружится голова ") позволяет заподозрить серьезное нарушение в центральных отделах вестибулярной системы. Мучительные и достаточно продолжительные приступы головокружения при болезни Меньера, напротив, никогда не сопровождаются утратой сознания. Такая же закономерность отмечается и при всех других видах периферической вестибулярной дисфункции.

При ряде заболеваний, сопровождающихся сильным головокружением (острый лабиринтит) или интенсивными головными болями (мигрень), больного, как правило, беспокоят тошнота и рвота. Эти главные из вестибуловегетативных реакций возникают на высоте приступа головокружения или головной боли и подчеркивают только остроту и выраженность наступивших расстройств, в том числе при различных клинических формах вестибулярной дисфункции (острой или ее обострении). Таким образом, симптомы, обусловленные патологической стимуляцией структур вегетативной нервной системы, специфичностью не обладают и, безусловно, не являются решающими в решении задач топической диагностики вестибулярных нарушений.

Шестым этапом обследования является анализ жалоб на нарушения слуха и/или другие отологические проблемы (шаг 3.2 алгоритма диагностики при подозрении на вестибулярную дисфункцию), к которым относятся:

По моменту возникновения и темпу развития эти отологические симптомы могут либо предшествовать головокружению, либо сопровождать ощущения нарушенного равновесия, либо возникать после исчезновения последних. Важно уточнить, совпадают ли вестибулярные и слуховые проблемы. При этом пациенту следует выбрать одно из слов: "всегда ", "часто ", "иногда ", "редко ", "никогда ".

При двусторонних отогенных нарушениях пациента, как правило, беспокоит "заложенность обоих ушей ". При этом важно выяснить, какое ухо пациент считает хуже слышащим. Вместе с тем односторонняя слабовыраженная тугоухость может быть не замечена пациентом на протяжении довольно длительного периода времени. Поэтому важно помнить о таком варианте заболевания органа слуха, когда отсутствие жалобы на плохой слух не означает того факта, что тугоухости у данного пациента нет. Например, патология звуковоспринимающего аппарата (хроническая сенсоневральная тугоухость) часто бывает выявлена только при проведении соответствующих акуметрических и аудиометрических тестов. В целом же длительно существующая (более 4 мес) тугоухость обусловлена, как правило, необратимыми дегенеративно-атрофическими изменениями на уровне волосковых клеток кортиева органа.

При развитии сенсоневральной тугоухости ведущей жалобой может выступать субъективный ушной шум (СУШ). Для пациента наиболее тягостным становится шум в обоих ушах. Прогностически наименее благоприятным считается появление высокочастотного ушного шума ("писк ", "звон ", "свист "). Это связано с более вероятным поражением звуковоспринимающего аппарата. При этом ушной шум, так же как и тугоухость, обусловлен явлениями вначале раздражения, а затем угнетения рецепторных элементов улитки.

В этой связи следует еще раз подчеркнуть важность наличия таких жалоб, как усиление "заложенности уха " и шума в нем (с нередким изменением его тональности в сторону высокочастотного характера) перед развитием типичных приступов головокружения при болезни Меньера. Эти явления пациент отмечает, как правило, на ранних стадиях (в течение ближайших месяцев от возникновения первого приступа головокружения), когда ремиссия состоит в полном восстановлении слуха и исчезновении шума в ухе между приступами. Однако ранняя диагностика этого заболевания внутреннего уха именно на данной стадии (при наличии флюктуации слуха) имеет наиболее благоприятный терапевтический прогноз с точки зрения сохранения социально достаточного слуха и предупреждения новых приступов головокружения.

Следующие три признака патологии органа слуха имеют большое значение с точки зрения подтверждения патологии волосковых клеток кортиева органа.

Чувство "полноты (тяжести , распирания или давления ) в ухе " также может усиливаться или появляться перед приступами головокружения при болезни Меньера. Появление такого беспокойства у пациентов, предположительно, связывают с наличием эндолимфатического гидропса. Эта жалоба имеет настолько важное дифференциально-диагностическое значение, что при ее наличии у пациента, жалующегося также на периодическое головокружение, плохой слух и ушной шум, с уверенностью диагностируют болезнь Меньера и говорят о тетраде слуховых симптомов при этом заболевании.

Диплакузис - нарушение восприятия высоты звуков, а именно восприятие определенного звука как звука разной высоты в обоих ушах (больное ухо обычно воспринимает его как более высокий тон). Наличие такого нарушения функционирования рецепторных элементов улитки можно заподозрить при жалобе больного на ощущение нарушенного восприятия речи окружающих как в свободном звуковом поле, так и по телефону (в виде "двоения ", "как эхо ").

Феномен выравнивания громкости (акустический рекрутмент) - нарушение восприятия громких звуков, а именно сверхчувствительность волосковых клеток больного уха к сверхпороговым акустическим стимулам. При наличии этого феномена в больном ухе развивается патологический механизм, при котором нарастание громкости происходит столь быстро, что вскоре уравновешивается со здоровым или лучше слышащим ухом. Клинически это явление проявляется тем, что при усилении громкости голоса в разговоре с плохо слышащим пациентом можно услышать его восклицание: "Не кричите! Я не глухой! " Феномен ускоренного нарастания громкости отсутствует при поражении волокон слухового нерва. Вместе с тем большинство пациентов, страдающих поражением рецепторного аппарата улитки (например, при болезни Меньера), испытывают эти неприятные слуховые ощущения.

"Боль " в области уха (оталгия) - важный признак, который, однако, может далеко не всегда подтверждать отогенное происхождение вестибулярных нарушений. Одним из таких довольно частых вариантов является сильная боль в ухе при остром наружном диффузном или ограниченном (фурункул) наружном отите. При таком поражении, когда не затрагиваются структуры среднего и внутреннего уха, головокружение никогда не возникает. Вместе с тем при наличии острого катарального среднего отита, сопровождающегося болевыми ощущениями разной интенсивности, невозможно исключить воспалительный генез вестибулярных расстройств (явления раздражения лабиринта). Таким образом, решающими в установлении причинно-следственной связи между оталгией и воспалением органа слуха являются соответствующая отоскопическая картина и наличие подтвержденной гипоакузии. Нормальная отоскопическая картина при сохраненной слуховой функции и наличие сильных (часто приступообразных) болей в области уха позволяют диагностировать невралгию большого ушного нерва на соответствующей стороне. Это страдание никогда не сопровождается вестибулярными нарушениями.

Обнаружение отделяемого в НСП (оторея) заставляет выяснить состояние барабанной перепонки (нет ли ее перфорации?). Наличие гнойного отделяемого при дефекте барабанной перепонки фактически верифицирует диагноз ОСО или ХГСО. Обнаружение признаков, подтверждающих анамнестические указания пациента на наличие предшествующей травмы уха и (или) головы, в частности наличие кровянистого отделяемого в НСП, позволяют заподозрить не только острый посттравматический перфоративный средний отит, но и продольный перелом пирамиды височной кости. Частота жалоб на нарушения равновесия гораздо выше при последней ситуации.

Нельзя упустить тот факт, что годами существующие, стабильные нарушения слуха (например, связанные с перенесенными в детстве двусторонними острыми гнойными средними отитами) обследуемый никак не связывает с возникновением/усилением/ослаблением/исчезновением головокружений, недавно ставших новым беспокойством. Вместе с тем при наличии сильного (с рвотой и шаткостью походки), продолжительностью не более чем несколько дней головокружения, постепенно ослабевающего с течением времени, закономерно сопровождающегося нарушениями слуха и не сочетающегося с разлитой головной болью, можно думать о наличии скорее периферического головокружения. Вероятность отогенной природы вестибулярной дисфункции существенно увеличивается при указании пациента на закономерное совпадение появления или усиления головокружения с выделениями из уха (в первую очередь гнойными).

Заключая изложение вопросов, связанных с оценкой вестибулосенсорных реакций, следует особо подчеркнуть тот факт, что дальнейшие диагностические приемы должны уточнить уровень поражения вестибулярной системы. При периферической патологии сочетание жалоб на расстройства равновесия и объективные нарушения вестибулосоматических (постуральных и особенно глазодвигательных) реакций можно считать обязательным. Особенно ярко эта корреляционная связь проявляется при наличии явлений декомпенсации вестибулярной функции, то есть при остро возникших и существующих (не более 4 нед) нарушениях равновесия, обусловленных периферической (вестибулярный аппарат или ганглий преддверия с соответствующими порциями вестибулярного нерва) вестибулярной дисфункцией. При медленно усугубляющихся явлениях поражения центральных отделов вестибулярной системы (например, в случаях сдавливания опухолью структур ствола головного мозга/мозжечка на ранних стадиях течения этих онкогенных вариантов вестибулярной дисфункции) такой корреляции может не наблюдаться. В связи с этим слабо выраженные жалобы на ощущения "пространственного дисбаланса " ни в коей мере не означают отсутствие значимой вестибулярной дисфункции. Этот факт подчеркивает важность проведения следующих этапов отоневрологического обследования пациентов. Вначале - проведение скрининга тестирования в рамках "вестибулярного паспорта". Затем - применение компьютеризированных методик (видеоокулография, электроокулография, динамическая постурография) оценки вестибулярной функции, выполнение которых в различных вестибулярных тестах и корректная оценка регистрируемых глазодвигательных и постуральных реакций позволяют провести точную топическую диагностику расстройств равновесия.

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

Рутинные методы исследования при наличии правильно и тщательно собранного анамнеза во многих случаях позволяют подтвердить диагноз вестибулярной патологии без использования какого-либо специального оборудования.

В клинической оценке функции вестибулярного анализатора применяют:

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

Спонтанный нистагм - это непроизвольные содружественные колебания глазных яблок, состоящие из двух фаз, медленной (проявление вестибулоокулярного взаимодействия) и быстрой (центральная коррекция).

Методика

Врач садится напротив пациента, вначале он оценивает наличие/отсутствие спонтанного нистагма при взгляде пациента прямо вперед, затем устанавливает свой палец вертикально на уровне глаз обследуемого на расстоянии 60–70 см от них и просит смотреть на палец. Отводит палец по горизонтали вначале направо, затем налево, при этом нужно следить, чтобы отведение глаз не превышало 40–45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопровождаться установочным подергиванием глазных яблок (установочным нистагмом). В заданном положении исследовать нистагм необходимо не менее 30 с. Также проводят исследование при отведении глаз в вертикальной плоскости вверх и вниз, в этом случае угол отведения глаз не должен превышать 10–20°. При фиксации взора периферический нистагм подавляется ЦНС, поэтому необходимо оценить наличие скрытого спонтанного нистагма в условиях полного отсутствия фиксации взора, надевая на пациента очки Френзеля (+16–+20 диоптрий).

При наличии сомнений в отношении наличия спонтанного нистагма необходимо выполнять тест встряхивания головы , который проводят в очках Френзеля. Врач встряхивает голову пациента (30 циклов с частотой примерно 2 Гц), оценивает нистагм сразу после встряхивания; при периферических вестибулярных расстройствах спонтанный нистагм усиливается.

Оценивают характеристики нистагма:

Периферический спонтанный нистагм всегда однонаправленный, горизонтально-ротаторный бинокулярный, усиливается при взгляде в сторону быстрого компонента нистагма (сторону биения), при отсутствии фиксации взора (в очках Френзеля или в темноте) и в тесте встряхивания головы.

При вестибулопатиях центрального генеза нистагм может иметь разнообразные характеристики: быть множественным, вертикальным, монокулярным, конвергирующим и др.

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

При нарушении эксцентрического удержания взора возникает взор-индуцированный нистагм (gaze holding test).

Эластические свойства глазных мышц, окружающих глазное яблоко, всегда стремятся вернуть его в центральное положение. Возможность неподвижного стояния центральной ямки сетчатки при отведении глаз в сторону осуществляется благодаря структурам центральной системы удержания взора, при нарушениях в которой неподвижное эксцентрическое удержание взора становится невозможно. В зависимости от этого страдают структуры, ответственные за удержание взора по вертикали или горизонтали, взор-индуцированный нистагм возникает при отведении глаз по вертикали или горизонтали. Этот нистагм меняет свое направление при отведении глаз в противоположную сторону (например, бьет вправо при отведении глаз направо и влево - при отведении глаз налево) и не истощается все время, пока глаза находятся в эксцентрическом положении.

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

Для оценки состояния горизонтального вестибулоокулярного рефлекса (ВОР) существует тест импульсного поворота головы (или тест Хальмаги–Картойза) . Пациент фиксирует взор на кончике носа врача, врач ладонями обхватывает голову пациента и совершает ей быстрые, но малоамплитудные (25°–20°) повороты вокруг вертикальной оси тела (в плоскости горизонтальных полукружных каналов). В норме пациент при таких поворотах с легкостью удерживает взор на кончике носа врача за счет работы ВОР. При периферическом вестибулярном поражении нарушается ВОР, и при импульсном повороте головы в сторону больного лабиринта глаза поворачиваются вместе с головой и лишь затем возвращаются к фиксируемому объекту (рефиксационная саккада). Наличие такой рефиксационной саккады свидетельствует о периферическом вестибулярном поражении с той стороны, при повороте в которую эта саккада возникает.

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

Саккады - быстрые содружественные движения глаз, которые позволяют перемещать взор с объекта на объект.

Для исследования саккад пациента просят переводить взгляд с одного предмета на другой в горизонтальной и вертикальной плоскости. В качестве мишени могут быть использованы поочередно вытягиваемые пальцы исследователя, расположенные на расстоянии 60–70 см от взора пациента. Оценивают точность, быстроту, содружественность движения глаз при перемещении их на мишень. При периферической вестибулярной патологии поражения саккад нехарактерны и могут встречаться только при заболеваниях ЦНС (продолговатого, среднего мозга и мозжечка). Тест используют для дифференциальной диагностики периферических и центральных вестибулярных поражений.

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

Исследуется способность пациента следить глазами за мишенью, движущейся в горизонтальной или вертикальной плоскости, не меняя при этом положения головы. В качестве мишени можно использовать палец или шпатель, которым на расстоянии 60–70 см от глаз пациента совершают медленные (не более 60° в секунду) синусоидальные движения из стороны в сторону. Зубчатость при слежении может быть у пациентов пожилого возраста, в результате приема определенных лекарственных препаратов, но бывает и при патологии центральных структур вестибулярной системы. Плавное слежение никогда не страдает при периферическом вестибулярном поражении, но из-за выраженности спонтанного нистагма зубчатое слежение может быть при слежении в сторону быстрой фазы нистагма.

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

Оптокинез - это рефлекс, необходимый для стабилизации всего поля зрения при его перемещении относительно наблюдателя. Он сочетает в себе работу двух систем плавного слежения и саккад. Тест хорош для пациентов, взаимодействие с которыми затруднено (когнитивно сниженные пациенты, маленькие дети). Исследование оптокинеза проводят, вращая оптокинетический барабан перед глазами пациента в горизонтальной и вертикальной плоскости. Пациент смотрит на перемещающиеся контрастные полосы, врач оценивает оптокинетический нистагм, быстрая фаза которого противоположна направлению вращения барабана. Нарушения оптокинетического нистагма могут свидетельствовать о центральном поражении, при периферических вестибулопатиях нарушений оптокинеза нет.

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

Прессорная (фистульная) проба . Проба проводится при помощи пневматической воронки, баллона Политцера или просто при вдавливании пальцем козелка исследуемого уха в НСП. Изменение давления в НСП приводит к изменению давления в барабанной полости. В норме проба не вызывает никаких изменений (отрицательная); при наличии дефекта костной стенки лабиринта (фистулы), особенно в области ампулы горизонтального ПК, изменение давления приводит к смещению жидкостей внутреннего уха - возникают головокружение и горизонтальный нистагм, меняющий направление при сгущении и разрежении воздуха в НСП.

Проба Вальсальвы . При выполнении этой пробы давление в барабанной полости создается за счет форсированного выдоха при закрытом носе и рте, когда поток воздуха через слуховые трубы нагнетается в барабанную полость. Через окна преддверия и улитки давление передается на жидкости внутреннего уха, и при наличии дополнительного "окна" в виде фистулы или дегисценции возникают смещение эндолимфы, активация купулярного рецептора, что сопровождается кратковременным головокружением и нистагмом.

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

Тест косвенно оценивает отолитовую функцию (саккулюса и утрюкулюса), ответственную за восприятие положения тела относительно вектора гравитации.

На дне пластикового ведра темного цвета без ручки с наружной стороны устанавливают отвес и шкалу градусов, по которой определяют степень отклонения отвеса от вертикали. С внутренней стороны ведра на дне имеется начерченная прямая линия, совпадающая по вертикали с положением отвеса на отметке 0°. В неярко освещенном помещении пациент прикладывает края ведра к лицу и, глядя в него, располагает нарисованную на дне линию вертикально. В это время врач по положению отвеса относительно шкалы с градусами определяет отклонение линии, установленной пациентом, от истинной вертикали. В норме отклонение не должно превышать 2°. При остром поражении отолитовых рецепторов одного уха или вестибулярного нерва с одной стороны визуальная вертикаль отклоняется в сторону поражения.

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

Простая проба Ромберга: пациенту в положении стоя предлагается закрыть глаза, ноги сдвинуть вместе, руки - вперед и в стороны. Сенсибилизированная проба Ромберга: пациенту предлагается с закрытыми глазами стоять с плотно прижатыми друг к другу ступнями, в тандемной стойке (пятка к носку, ступни на одной линии) или на одной ноге. При этом руки должны быть вытянуты вперед, пальцы расставлены в разные стороны, ладони сморят вверх.

В позе Ромберга врач наблюдает за отклонением туловища пациента. При поражении вестибулярного анализатора и нарушении проприоцептивной чувствительности отклонение значительно усиливается с закрытыми глазами. При одностороннем поражении вестибулярного анализатора четко выявляется тенденция к отклонению туловища в одну сторону, а именно в сторону пораженного лабиринта (противоположную быстрой фазе спонтанного нистагма). У пациентов с поражением срединных отделов ствола или мозжечка (червя) отмечается отклонение корпуса в разные стороны и с преимущественным падением назад, при локализации поражения в полушарии мозжечка больной будет отклоняться (падать) в сторону очага поражения.

Проба Ромберга с поворотом головы

Проба позволяет дифференцировать поражение лабиринта и мозжечка. Она включает в себя поочередные повороты головы обследуемого на 90° влево и вправо. При поражении лабиринта меняется направление падения в зависимости от пространственного расположения пациента, причем сохраняется закономерность направления падения в противоположную нистагму сторону. При поражении полушария мозжечка пациент всегда падает в сторону поражения.

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

В ходе проведения этих проб пациента просят попасть указательным пальцем сначала одной, потом другой руки либо в кончик своего носа (пальценосовая проба), либо в палец врача (пальце-пальцевая проба). Сначала оценивается выполнение пробы при открытых глазах, затем при закрытых. При периферическом одностороннем поражении вестибулярного анализатора характерным является гармоничное промахивание обеими руками в сторону, противоположную спонтанному нистагму (в сторону пораженного лабиринта). Так, у пациента с периферическим вестибулярным поражением при наличии спонтанного горизонтального нистагма влево отклонение обеих рук в пальце-пальцевой и пальценосовой пробе будет вправо. Для мозжечковой атаксии будут характерны гиперметрия и интенционный тремор, дисгармоничное промахивание одной рукой в сторону очага в полушарии мозжечка.

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

При этой пробе пациент вытягивает обе руки вперед и закрывает глаза. Врач замечает положение рук пациента и следит за их отклонением от первоначального положения. В норме пациент может долго удерживать руки в заданном положении. При одностороннем поражении периферического отдела вестибулярного анализатора наблюдается гармоничное отклонение рук в сторону, противоположную спонтанному нистагму (в сторону пораженного лабиринта). При поражении полушария мозжечка наблюдается дисгармоничное промахивание одной рукой в сторону поражения мозжечка.

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

При проведении пробы пациенту предлагается с закрытыми глазами и вытянутыми руками быстро осуществлять пронацию и супинацию кистей. В случае поражения полушария мозжечка движения кисти на стороне патологического процесса оказываются более размашистыми (следствие гиперметрии), в результате кисть начинает отставать. Это свидетельствует о наличии адиадохокинеза. При периферическом вестибулярном поражении нарушений диадохокинеза нет.

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

Методика проведения теста следующая: пациент закрывает глаза, вытягивает руки вперед и начинает шагать на месте, высоко поднимая колени. Достаточно сделать 50 шагов. Тест оценивается по углу отклонения пациента от первоначального положения, который в норме не должен превышать 30–45°. При одностороннем периферическом поражении вестибулярной системы пациент поворачивается в сторону пораженного лабиринта. При центральном поражении вестибулярной системы будут отмечаться выраженная атаксия при маршировке, отклонение в разные стороны, иногда падение или поворот в сторону патологического процесса при поражении мозжечка.

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

Пациента просят сделать пять приставных шагов вправо, затем влево, сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами. При патологии мозжечка во время ходьбы приставным шагом в сторону очага поражения у пациента наблюдается выраженное затруднение, иногда сопровождающееся падением. При периферическом же поражении вестибулярного анализатора фланговая ходьба, как правило, не нарушена, за исключением случаев острой односторонней вестибулопатии, когда атаксия выражена максимально и пациент не может выполнить ни ходьбу по прямой, ни фланговую ходьбу в обе стороны.

Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова

Пациент должен пройти 3–5 м вперед обычной походкой вначале с открытыми, затем с закрытыми глазами. При одностороннем периферическом вестибулярном поражении пациент отклоняется в одну сторону - противоположную спонтанному нистагму (в сторону пораженного лабиринта). При поражении мозжечка в связи с неустойчивостью тела он идет неуверенно, широко расставляя ноги, при этом его "бросает" из стороны в сторону, а при поражении полушария мозжечка отклоняется при ходьбе в сторону патологического очага. "Мозжечковая походка" во многом напоминает ходьбу пьяного человека. При двусторонней вестибулопатии (ДВ), а также при полиневропатии (сенситивной атаксии) пациент тоже ходит, широко расставляя ноги, но шаткость значительно нарастает в темноте и уменьшается при зрительной фиксации пространства, в то время как при "мозжечковой походке" зрительный контроль не улучшает равновесие. Очень осторожная походка, как будто "по тонкому льду", с тенденцией отклонения корпуса в сторону опоры (стены или сопровождающего) характерна для пациентов с функциональным (психогенным, постуральным, фобическим) расстройством. Как правило, при отвлечении внимания - в пробе с двойным заданием (например, ходьба и одновременные математические вычисления) - ходьба пациентов улучшается. Психогенная походка может быть весьма причудливой, привлекающей к себе внимание, например ходьба зигзагами, на полусогнутых ногах, перекрещивание ног при ходьбе, но при всей вычурности походки такие пациенты, как правило, не падают или падают "безопасно", например на руки сопровождающего.

О.В. Зайцева

Цель

Изучение движения глаз за движущимися в различных направлениях большими стимулами.

Показания

Один из основных вестибулометрических тестов.

Противопоказания

Не имеет.

Подготовка

Обследуемому следует в течение 2 сут до исследования воздержаться от приема алкоголя и/или лекарственных средств, влияющих на ЦНС и вестибулярный анализатор.

Методика и последующий уход

На голову пациента надевают специальную маску, в которую встроены миниатюрные инфракрасные (ИК) видеокамеры, регистрирующие малейшие движения глаз. Прибор позволяет бесконтактно и максимально точно анализировать движения глаз во всех направлениях. Пациент следит за перемещающимися по проекционному экрану в горизонтальной или вертикальной плоскости с тремя различными скоростями изображениями (полосы, шахматная доска, звезды и др.). С помощью программного обеспечения в непрерывном режиме происходит распознавание положения глаз, осуществляются все необходимые расчеты и проводится анализ характера движений зрачков. Специального ухода за пациентом после обследования не требуется.

Интерпретация

При горизонтальном перемещении стимула регистрируют и оценивают движение глаз в горизонтальной плоскости, при вертикальном - в вертикальной. Оптокинетический нистагм характеризуется чередованием медленной и быстрой фаз, о направлении оптокинетического нистагма судят по быстрой фазе.

В норме оптокинетический нистагм выражен четко, ритм его в среднем 12–17 ударов за 10 с, соотношение длительности фаз - 1:5, 1:10, амплитуда в среднем 16–18°, иногда уменьшается до 5°.

Анализ оптокинетического теста подразумевает подсчет скорости движения глаз во время медленной фазы и сравнение ее со скоростью движения проецируемого изображения. Соотношение этих величин называется коэффициентом влияния (G):

G = SPV (скорость медленной фазы) / Stimulus velocity (скорость стимула)

Примечание к формуле: данные, получаемые в течение первых 3 с теста, не подлежат анализу.

Диапазон нормативных данных выводится на экран в виде желтых и серых полос:

Нарушения оптокинетического нистагма могут проявляться ослаблением, выпадением, дизритмией.

Нарушением оптокинетического нистагма часто сопровождаются центральные нарушения. Оптокинетический нистагм нарушается при поражении вестибулярных ядер, медиального продольного пучка, ядер глазодвигательных нервов и мозжечка. При периферическом вестибулярном синдроме изменения оптокинетического нистагма носят лишь количественный характер. Для ретролабиринтных нарушений характерны дизритмия, полное выпадение реакций или изменение формы нистагменных циклов.

При супратенториальных очагах происходит выпадение оптокинетического нистагма в сторону, противоположную очагу поражения. При периферическом поражении VIII нерва оптокинетический нистагм не нарушается.

Факторы, влияющие на результат

Невнимательность пациента.

Осложнения

Не зарегистрированы.

Альтернативные методы

Оптокинетический нистагм исследуют с помощью вращающегося барабана с нанесенными на него черными и белыми полосами. Барабан вращает рукой исследователь, или он приводится в движение мотором с определенной скоростью. Больной располагается на расстоянии 1 м от цилиндра. Частота оптокинетического нистагма увеличивается по мере возрастания скорости вращения цилиндра с 1 до 6 об./мин.

Проводится запись движения глаз при стимуляции различными изображениями (полосы, шахматная доска, звезды и др.), перемещающимися в разных направлениях с разной скоростью. При горизонтальном перемещении стимула регистрируют и оценивают движение глаз в горизонтальной плоскости, при вертикальном - в вертикальной. Оптокинетический нистагм характеризуется чередованием медленной и быстрой фаз, о направлении оптокинетического нистагма судят по быстрой фазе.

В норме оптокинетический нистагм выражен четко, ритм его в среднем 12–17 ударов за 10 с, соотношение длительности фаз - 1:5, 1:10, амплитуда в среднем 16–18°, иногда уменьшается до 5°.

Нарушения оптокинетического нистагма могут проявляться ослаблением, выпадением, дизритмией. Нарушением оптокинетического нистагма часто сопровождаются центральные нарушения. При супратенториальных очагах происходит выпадение оптокинетического нистагма в сторону, противоположную очагу поражения. При периферическом поражении VIII нерва оптокинетический нистагм не нарушается.

О.В. Зайцева

Синонимы

Саккадический тест, тест с саккадами.

Обоснование

Данный тест дает возможность верно интерпретировать данные о характере нистагменных реакций при различных видах вестибулярной стимуляции, поскольку большинство ветибулометрических тестов основано на оценке движения глаз. Саккады - это быстрые содружественные отклонения глаз (длительностью от 10 до 80 мс) в быструю фазу вестибулярного и оптомоторного нистагмов, начальная фаза реакции прослеживания, когда скачком глаза "захватывается" движущаяся зрительная цель при зрительном обследовании внешнего мира. Точная регистрация таких движений необходима при диагностике вестибулярного аппарата в системах нистагмо- и окулографии.

Цель

Изучение способности систем управления взором производить быстрые и точные целенаправленные движения глаз.

Показания

Один из основных вестибулометрических тестов.

Противопоказания

Не имеет.

Подготовка

Обследуемому следует в течение 2 сут до исследования воздержаться от приема алкоголя и/или лекарственных средств, влияющих на ЦНС и вестибулярный анализатор.

Методика и последующий уход

На голову пациента надевают специальную маску, в которую встроены миниатюрные ИК видеокамеры, регистрирующие малейшие движения глаз. При выполнении теста саккад глаза пациента должны следить за целью, создаваемой генератором стимулов. Однако при этом цель двигается не непрерывно, как в тесте плавного слежения, а скачкообразно, от одной позиции к следующей. Пациент должен попытаться зафиксировать взгляд на цели, а затем переместить взгляд к следующей позиции быстрыми движениями глаз (саккадами). В идеале саккады должны состоять из одного быстрого движения, которое приводит к точной фиксации взгляда на новой цели.

Для тестирования саккадированных движений важно контролировать, чтобы пациент следил за целью только глазами. Во время теста голова должна оставаться неподвижной.

Последующего ухода за пациентом метод не требует.

Интерпретация

Измеренные саккады анализируются в отношении их латентности, скорости и точности.

Латентность, или время реакции, равна времени между моментом изменения позиции цели и начала саккады. За начало саккады принимается момент, когда глаз произвел определенную часть действия в процентах полной амплитуды саккады. Эта часть обычно составляет 10%.

Точность показывает, насколько правильно выполняется саккада и рассчитывается по формуле:

P = (X2–X0)/(X3–X0) × 100%,

где значение около 100% указывает на оптимальную фиксацию на цели; значение меньше 100% говорит о слишком малой амплитуде саккады (дисметрия по типу "недолет"); значение больше 100% говорит о слишком большой амплитуде саккады (дисметрия по типу "перелет")

Слишком малая или слишком большая амплитуда означает, что пациенту требуются дополнительные саккады для того, чтобы зафиксировать взгляд на цели в новой позиции.

Увеличение амплитуды саккад может свидетельствовать о наличии мозжечковых расстройств, патологических изменениях нервно-мышечного аппарата глаз, межъядерной офтальмоплегии, выпадении полей зрения.

Снижение амплитуды саккад может происходить при мозжечковых расстройствах, нарушении функции базального ганглия (паркинсонизм, прогрессивный надъядерный паралич), выпадении полей зрения.

"Дрожание" глаз выявляется при синдромах задненижней мозжечковой артерии и верхней мозжечковой артерии.

Асимметрия скорости зрительных саккад может свидетельствовать о наличии синдрома рестрикции, параличе глазодвигательной мускулатуры, межъядерной офтальмоплегии.

Изменение латентности наблюдается при расстройствах базального ганглия, ограничении полей зрения, невнимательности испытуемого.

Факторы, влияющие на результат

Невнимательность пациента, клонические состояния глазодвигательных мышц, болезни, приводящие к ограничению подвижности мышечного аппарата (Restriction syndromes).

Осложнения

Не зарегистрированы.

Альтернативные методы

Два предмета (например, кончики карандашей) устанавливаются на расстоянии 50–60 см от лица больного, формируя угол 30–40°. Пациенту предлагают переводить взгляд с одного кончика карандаша на другой. Точность исследования повышается при слежении за движущимися стимулами (например, карандашами), перемещающимися по случайному принципу (рандомизированные саккады).

О.В. Зайцева

Обоснование

Данный тест дает возможность выявить асимметричные движения, "догоняющие" (корригирующие) саккады, указывающие на патологические изменения ЦНС (нарушения глазодвигательной функции, поражение зон коры головного мозга в затылочной и/или теменной долях, в варолиевом мосту или мозжечке).

Цель

Изучение способности обследуемого четко следить за зрительной мишенью, непрерывно движущейся по заданной траектории.

Показания

Тест является составной частью "основной батареи" вестибулометрических тестов.

Противопоказания

Не имеет.

Подготовка

Обследуемому следует в течение 2 сут до исследования воздержаться от приема алкоголя и/или лекарственных средств, влияющих на ЦНС и вестибулярный анализатор.

Методика и последующий уход

На голову пациента надевают специальную маску, в которую встроены миниатюрные ИК-видеокамеры, регистрирующие малейшие движения глаз.

Пациент взором (при неподвижной голове) следит за мишенью, которая движется по проекционному экрану (второму монитору) с постоянной скоростью.

Движения каждого глаза анализируются отдельно: красные линии и точки на графике указывают на значения для правого глаза, а синие линии и точки указывают на значения для левого глаза. Более того, оцениваются движения глаз как вправо, так и влево - правый цикл и левый цикл. Правые циклы включают движение цели от крайней левой точки назад вправо и заканчиваются в момент изменения направления в крайней правой точке. Левые циклы включают движение цели от крайней правой точки назад влево, заканчиваются в момент изменения направления в крайней левой точке.

Последующего ухода за пациентом метод не требует.

Интерпретация

В норме движение глаз симметричное, синхронное, плавное, без толчков и саккад.

Оценивают отношение скорости движения мишени к скорости движения глаз - коэффициент плавности движений (усиления) по отношению к мишени (gain - G), "догоняющие" саккады и иные асимметричные реакции при движении как справа налево, так и слева направо.

G = (амплитуда гладких движений глаза) / (амплитуда гладких движений глаза + амплитуда скачкообразных (саккадических) движений глаза) × 100%

Если глаза пациента движутся за целью все время только плавно, значение коэффициента плавности будет равно 100%. Если, помимо плавных движений глаз, регистрируются скачкообразные, значение коэффициента упадет ниже 100%.

Разница между сторонами (side difference - S) представляет собой значение, которое сравнивает коэффициент плавности (G) движений глаз вправо (правые циклы) с движениями влево (левые циклы). Она рассчитывается по формуле:

S = (Gвправо – Gвлево) / (Gвправо + Gвлево) × 100%.

Если разница между сторонами меньше нуля, то определяется больше скачкообразных движений глаза влево по сравнению с движениями вправо. Если разница между сторонами больше нуля, то определяется больше скачкообразных движений глаза вправо по сравнению с движениями влево.

Скорость плавного движения глаза называется скоростью медленной фазы. Она должна быть такой же, как и скорость движения цели.

Параметр "максимальная скорость медленной фазы цикла" (maximum SPV of a cycle) соответствует наиболее быстрому нескачкообразному движению глаз, измеренному во время цикла. Значения параметров "скорость медленной фазы левых циклов" (SPV left cycles) и "скорость медленной фазы правых циклов" (SPV right cycles) равны средним арифметическим всех максимальных скоростей медленных фаз для левых и правых циклов соответственно. Если тестируемый человек здоров, эти значения должны быть равны заданной скорости перемещения цели.

В поле статистических данных для каждого измерения показываются следующие основные параметры (значения статистических данных для правого и левого глаза показываются отдельно):

У молодых обследуемых gain, как правило, выше 0,9 при способности удерживать взором изображение мишени с точностью до 2°.

Саккады иногда наблюдаются в одном направлении, чаще - в обоих; обычно - при поражении зон коры головного мозга в затылочной и/или теменной долях, в варолиевом мосту или мозжечке.

Факторы, влияющие на результат

С возрастом функция слежения ухудшается, поэтому у людей старшего возраста коэффициент усиления обычно ниже 0,5 (при скорости 40° в секунду).

У здоровых обследуемых случайные "догоняющие" саккады регистрируются при снижении внимания, слишком быстром движении стимула, приеме алкоголя и лекарственных препаратов, влияющих на ЦНС.

Осложнения

Не зарегистрированы.

Альтернативные методы

Обследуемый следит взглядом (голова неподвижна) за кончиком карандаша, движущегося в горизонтальной плоскости (вправо-влево) на расстоянии примерно 60 см от его лица. Врач наблюдает за движением глаз пациента, оценивая их плавность и содружественность.

О.В. Зайцева

Билатеральный калорический тест

Применяется для температурной стимуляции боковых ПК отдельно каждого уха. Обычно используют водную калоризацию, однако при наличии перфорации барабанной перепонки следует прибегать к калоризации воздухом. Голова пациента при калорической пробе должна располагаться под углом 30° к горизонтальной плоскости.

Монотермальный холодовой тест (методика Н.С. Благовещенской): 100 мл воды температурой 25° при помощи шприца Жане вливают по задневерхней стенке в НСП в течение 10 с: скрытый период калорического нистагма- 25–30 с, продолжительность - 50–70 с; нистагм мелкоразмашистый, клонический, I степени.

Укорочение латентного периода до 15–20 с и удлинение продолжительности более 80 с свидетельствуют о повышенной вестибулярной возбудимости. Возможно увеличение амплитуды и возрастание степени нистагма.

Удлинение латентного периода до 40–50 с и уменьшение продолжительности менее 40 с (до отсутствия) свидетельствуют о снижении вестибулярной возбудимости.

При отсутствии реакции повторяют пробу с водой 19°. В случаях выраженной асимметрии проводят пробу с водой 49°.

Калорический тест с видеоокулографией . Правое и левое ухо поочередно орошают теплой (+44°) и холодной (+30°) водой. Нистагменные реакции выводятся на экран компьютера в виде графиков. Метод позволяет четко провести анализ отдельных фаз нистагма.

Обоснование

Причиной калорического нистагма являются конвекционные токи эндолимфы, возникающие в результате изменения ее плотности при нагреве и охлаждении.

Цель

Исследование вызванных ответных движений глаз (калорического нистагма).

Показания

Один из основных вестибулометрических тестов.

Противопоказания

ОСО; водная калоризация противопоказана при наличии перфорации барабанной перепонки.

Подготовка

Обследуемому следует в течение 2 сут до исследования воздержаться от приема алкоголя и/или лекарственных средств, влияющих на ЦНС и вестибулярный анализатор.

Методика и последующий уход

На голову пациента надевают специальную маску, в которую встроены миниатюрные ИК-видеокамеры, регистрирующие малейшие движения глаз. Изображения с ИК-видеокамер в режиме реального времени передаются в компьютер и выводятся на монитор.

Обследуемый находится в положении лежа на спине таким образом, чтобы его голова располагалась под углом 30° к горизонтальной оси. В течение 30 с проводят последовательное орошение правого и левого уха теплой (+44°), а затем холодной (+30°) водой. Интервал между окончанием предыдущей и началом следующей записи составляет 5 мин.

Интерпретация

Оценивается общая скорость медленной фазы (TSPV), которая равна сумме усредненных скоростей медленных фаз, расчитанных отдельно для каждого калорического орошения:

TSPV = ASPVRightWarm + ASPVRightCold + ASPVLeftWarm + ASPVLeftCold.

У здорового человека общая скорость медленной фазы должна быть равной нулю. Общая скорость медленной фазы больше нуля говорит о превалировании правостороннего нистагма. Общая скорость медленной фазы меньше нуля говорит о превалировании левостороннего нистагма.

Одностороннее ослабление (unilateral weakness) представляет собой значение, сравнивающее удары нистагма, вызванные орошением левого уха с нистагмом, вызванным орошением правого уха. Оно рассчитывается по формуле:

Unilateral Weakness = (ASPVRightEar – ASPVLeftEar) / (ASPVRightEar + ASPVLeftEar) × 100%,

где ASPV RightEar и ASPV LeftEar соответствуют суммам средних скоростей медленной фазы в фазе кульминации, записанных во время орошения правого и левого уха. Соответственно,

ASPVRightEar = ASPVRightCold + ASPVRightWarm.

Одностороннее ослабление измеряется в процентах и у здорового человека должно быть около нуля. Значения, отличающиеся от нуля, можно интерпретировать следующим образом:

Калорические орошения, индуцирующие правонаправленный нистагм (правое теплое и левое холодное), приводятся в соотношение с вызывающими левонаправленный нистагм (левое теплое и правое холодное):

Directional Preponderance = (ASPVRightBeating – ASPVLeftBeating) / (ASPVRightBeating + ASPVLeftBeating) × 100%,

где ASPVRightBeating и ASPVLeftBeating соответствуют суммам средних скоростей медленной фазы в фазе кульминации, записанных во время орошений, вызывающих правонаправленный и левонаправленный нистагм. Соответственно:

ASPVRightBeating = ASPVRightWarm + ASPVLeftCold,

ASPVLeftBeating = ASPVLeftWarm + ASPVRightCold.

Одностороннее превалирование измеряется в процентах и у здорового человека должно быть около нуля. Значения, отличающиеся от нуля, можно интерпретировать следующим образом:

Индекс фиксации (fixation index) - индекс фиксационного подавления нистагма количественно описывает способность пациента произвольно подавлять нистагм, концентрируясь на определенной цели. Он, как правило, определяется сразу после фазы кульминации при помощи светодиодов фиксирующего света, встроенных в маску.

Для того чтобы рассчитать индекс фиксации, необходимо разделить среднюю скорость медленной фазы во время фиксации (ASPVFixation) на среднюю скорость медленной фазы во время такого же периода времени непосредственно перед включением фиксирующего освещения (ASPVPreFixation):

Fixation index = ASPVFixation/ASPVPreFixation.

У здоровых людей нистагм полностью подавляется при фиксации на появившейся цели. В этом случае ASPVFixation будет равна нулю, поэтому значение индекса фиксации будет равно нулю. Для пациентов, не способных подавить нистагм, индекс фиксации будет больше нуля. Индекс фиксации, равный единице, указывает на полную неспособность пациента подавлять нистагм.

Для удобства исследователя на экране монитора отображается диаграмма "бабочка", разделенная на четыре квадранта, каждый из которых представляет данные одного калорического орошения:

У здоровых людей такое расположение отображаемых данных рисует форму, похожую на контуры крыльев бабочки. Как и в оптокинетическом тесте, желтые и серые полосы показывают нормативные диапазоны данных для фазы кульминации:

Факторы, влияющие на результат

Положение глазных яблок (при экзофтальме калорический нистагм часто не возникает).

Осложнения

Не возникают при соблюдении правил проведения пробы и учете противопоказаний.

Альтернативные методы

Монотермальный холодовой тест (по Н.С. Благовещенской): 100 мл воды температурой 25 °С при помощи шприца Жане в течение 10 с по задневерхней стенке вливают в НСП. В норме скрытый период калорического нистагма составляет 25–30 с, продолжительность - 50–70 с, нистагм мелкоразмашистый, клонический, I степени. При отсутствии реакции пробу повторяют, понизив температуру до 19 °С; при выраженной асимметрии проводят калоризацию водой температурой 49 °С.

Укорочение латентного периода до 15–20 с и удлинение продолжительности более 80 с следует расценивать как гиперрефлексию или повышение вестибулярной возбудимости. При этом возможно изменение характеристик нистагма - увеличение амплитуды до средне- и крупноразмашистого, возрастание степени - до II–III.

Снижение вестибулярной возбудимости (гипорефлексия) характеризуется удлинением латентного периода до 40–50 с и продолжительностью менее 40 с (иногда полным отсутствием нистагма).

Наибольшее значение следует придавать выявлению асимметрии калорического нистагма.

Периферические вестибулярные расстройства характеризуются гиперрефлексией калорического нистагма, сопровождающегося головокружением, выраженными вегетативными проявлениями. Тоничность и дизритмичность нистагма свидетельствуют о ретролабиринтной патологии.

О.В. Зайцева

Обоснование

При вращении происходит раздражение лабиринтов, находящихся в плоскости вращения, причем в большей степени на вращательную стимуляцию.

Показания

Установление полного двустороннего отсутствия вестибулярной возбудимости, недостаточная информативность "основной батареи" вестибулометрических тестов.

Цель

Исследовать нистагм, возникающий в ответ на вестибулометрические тесты.

Противопоказания

Декомпенсированная стадия заболевания, острые нарушения мозгового кровообращения, острая фаза ЧМТ, острая фаза энцефалита, опухоли мозга, особенно в стадии декомпенсации гипертензионного синдрома, сердечно-сосудистые заболевания, старческий возраст, внутричерепная гипертензия.

Подготовка

Обследуемому следует в течение 2 сут до исследования воздержаться от приема алкоголя и/или лекарственных средств, влияющих на ЦНС и вестибулярный анализатор.

Методика и последующий уход

На голову пациента надевают специальную маску, в которую встроены миниатюрные ИК-видеокамеры, регистрирующие малейшие движения глаз. Изображения с ИК-видеокамер в режиме реального времени передаются в компьютер и выводятся на монитор. С помощью специализированного программного обеспечения в непрерывном режиме происходит распознавание положения глаз, осуществляются все необходимые расчеты и проводится анализ характера движений зрачков. Прибор позволяет бесконтактно и максимально точно анализировать движения глаз во всех направлениях. Комбинированная маска с ИК-видеокамерой позволяет врачу наблюдать за перемещениями глаз, в то время как программное обеспечение регистрирует координаты и скорости этих перемещений.

Пациент располагается на вращающемся по задаваемой программе кресле с опущенной вперед на 30° головой (горизонтальные каналы в плоскости вращения). Производится 10 полных оборотов со скоростью вращения 180° в секунду в обе стороны с интервалом между записями не менее 5 мин.

Интерпретация

Оцениваются характеристики нистагма, вызываемого угловым ускорением, и поствращательного нистагма.

В норме нистагм мелкоразмашистый I степени, длительностью 20–30 с.

Факторы, влияющие на результат

Во время вращения происходит раздражение обоих лабиринтов.

Осложнения

При соблюдении правил проведения исследования и учете противопоказаний осложнения обычно не возникают.

Альтернативные методы

Вращательный тест Барани . Пациент сидит в кресле Барани с опущенной вперед на 30° головой (горизонтальные каналы в плоскости вращения). Исследователь с помощью специальной ручки производит 10 полных оборотов кресла за 20 с в обе стороны с интервалом 5 мин. После остановки кресла обследуемый поднимает голову и фиксирует взгляд на предмете, расположенном на 60–70 см от лица и смещенном от средней линии в сторону, противоположную вращению, на 45°.

В норме нистагм мелкоразмашистый I степени, длительностью 20–30 с.

Вращательные пробы на программируемых компьютерных стендах более разнообразны и позволяют выбирать параметры исследования.

Синусоидальный маятниковый вращательный тест . Выполняется в кресле, совершающем синусоидальные вращения в горизонтальной плоскости. Движения глазного яблока фиксируются в режиме затемнения, исключающем фиксацию взора. Отдельно анализируют движения глаз вправо и влево и учитывают сдвиг фазы нистагма, усиление, максимальную скорость медленной фаз нистагма, кумулированное положение глаз, разность положения глаз по стороне.

Шаговый вращательный тест состоит из начального вращения кресла с ускорением, вращения кресла с постоянной скоростью до достижения адаптации пациента к вращению, резкой остановки кресла.

Купулометрия - последовательность постепенно возрастающих вращательных раздражений бывает пороговой (вращение 0,5–1° в секунду) и надпороговой (вращение свыше 2,5° в секунду).

Е.В. Байбакова

Цель исследования

Оценка функции отолитовых рецепторов саккулюса и утрикулюса, исследование проведения нервного импульса по верхней и нижней порциям вестибулярного нерва.

Показания

Обладает высокой диагностической значимостью при постановке диагноза синдрома дегисценции верхнего полукружного канала (ДВПК) (потенциалы обоих классов обладают чувствительностью и специфичностью, приближающейся к 100%).

Метод быть использован в качестве дополнительного теста при заболеваниях, сопровождающихся снижением функции периферических вестибулярных структур и нарушением функции VIII пары черепных нервов:

Противопоказания

Подготовка к исследованию

Необходимо зачистить медицинским скрабом участки кожи пациента, на которые будут наклеены поверхностные миографические электроды, затем наклеить электроды.

Раскладка электродов для исследования цервикальных вестибулярных миогенных вызванных потенциалов (ВМВП) следующая.

Активный электрод (+) располагают в средней трети области брюшка грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы, референтный электрод (–) располагают в области яремной вырезки грудины, заземляющий электрод - в середине нижней трети лба.

В исследуемое ухо помещают наушник воздушного телефона.

Раскладка электродов для исследования окулярных ВМВП.

Активный электрод (+) располагают в инфраорбитальной области, отступая 1 см от нижнего века, референтный электрод (–) - отступая 2 см от активного электрода. Заземляющий электрод располагают в центре лба или на подбородке. В исследуемое ухо помещают наушник воздушного телефона.

Методика проведения шейных вестибулярных миогенных вызванных потенциалов

Для лучшего взаимодействия пациенту следует предварительно разъяснить, чтó от него требуется в момент исследования.

При проведении цервикальных ВМВП во время стимуляции звуком пациенту необходимо удерживать в напряжении кивательную мышцу.

Напряжение мышцы может быть достигнуто:

Мышца находится в напряжении весь период стимуляции звуком. Прибор должен обладать возможностью калибровать напряжение мышцы во время теста, так как амплитуда ответа зависит от того, насколько сильно напряжена кивательная мышца.

При проведении окулярных ВМВП пациент в момент звуковой стимуляции должен отводить глаза вверх на 30° и смотреть на закрепленную в этом месте мишень все время стимуляции.

В качестве стимула используют тональную посылку частотой 500 Гц высокой интенсивности, так как порог возникновения потенциалов в среднем составляет 85–90 дБ.

Во время стимуляции получают двухфазный потенциал: при цервикальных ВМВП - отрицательно-положительный потенциал "n13–p23", при окулярных ВМВП - положительно-отрицательный потенциал "p10–n15".

Оценивают:

Факторы, влияющие на результат

Примечания

Наличие НСТ и глухоты не является противопоказанием для проведения исследования, при сохранности функции отолитовых рецепторов ответ будет получен.

Е.В. Байбакова

Синонимы

Импульсный тест поворота головы (video head impulse test).

Цель

Диагностика односторонней и двусторонней периферической вестибулопатии, поражения верхнего и нижнего вестибулярных нервов, дифференциальная диагностика центральной и периферической вестибулопатий.

Показания

Периферические вестибулопатии (ВН, болезнь Меньера, невринома VIII пары черепных нервов, ДВ, лабиринтит и др.), вестибулопатии центрального генеза.

Противопоказания

Повреждение спинного мозга в острый период, переломы шейного отдела позвоночника, диссекция позвоночных артерий.

Подготовка

Не требуется.

Методика исследования

На пациента надевают специальные очки, предназначенные для проведения этого исследования. Пациент садится на расстоянии 1,5 м от стены, где на уровне глаз находится мишень, на которой пациент фиксирует взор. Предварительно проводится калибровка по установленной схеме. Импульсные повороты головы пациента проводятся врачом в разных плоскостях (в зависимости от обследуемых каналов), при этом скорость поворота должна составлять не менее 150° в секунду и достигать максимума через 80 мс от начала движения. При исследовании горизонтального ВОР совершают импульсные повороты головы вправо и влево. При исследовании вертикальных ВОР совершают повороты головы в двух плоскостях: 1) в плоскости правого переднего и левого заднего ПК (right anterior and left posterior); 2) в плоскости левого переднего и правого заднего ПК (left anterior and right posterior).

Последующий уход

Нет.

Интерпретация результатов

Оценивается коэффициент усиления (gain) - отношение скорости поворота глаз к скорости поворота головы, а также наличие скрытых и явных корректирующих саккад. Снижение gain ПК ниже 0,78 интерпретируется как снижение его функции, в норме асимметрия между каналами не должна превышать 8%. Наличие саккад интерпретируется как проявление центральной компенсации периферической гипофункции, причем скрытые саккады отражают полноту компенсации.

Операционные характеристики

Нет.

Факторы, влияющие на результат

Хорошая освещенность помещения: зрачок должен быть наименьших размеров для хорошего распознавания его прибором.

Быстрота совершаемого поворота головы (не менее 150° в секунду).

Осложнения

Нет.

Альтернативные методы

Тест поворота головы (тест Хальмаги).

О.В. Кубряк

Группа диагностических и реабилитационных методик, объединенная инструментальной оценкой положения общего центра давления человека на опорную поверхность с помощью силовой платформы (иначе - стабилометрической платформы, стабилоплатформы, стабилографа, стабилоанализатора). Стабилометрия, стабилография, стабилометрическое исследование - количественная оценка стабильности вертикальной позы человека на основе параметров опорной реакции, на стабилоплатформе. Применяется также более широкий термин "постурография" (от англ. posture - поза, осанка, положение тела). Использование в различных документах неуточненных терминов иногда приводит к тому, что под стабилометрией могут пониматься разные по физическому и физиологическому смыслу группы методик, реализуемые, например, с применением акселерометров или оптических систем. В приказе Минздрава России от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (с изменениями от 12.08.2018) используется расширительно трактуемый основной код - "A05.23.007 Стабилометрия". В данном разделе настоящего руководства подразумевается применение группы методик, реализуемых только по опорным реакциям (на силовой платформе). Биологическая обратная связь (или биоуправление) по опорной реакции - комплекс реакций человека на информацию, связанную с управлением собственным центром давления на опору, которая передается ему через специально организованный канал (зрительный, акустический, тактильный или другой). В неуточненном виде термины "биологическая обратная связь по опорной реакции" и "стабилоплатформа с биологической обратной связью" используются в стандартах оказания медицинской помощи и порядках прежде всего реабилитационной направленности.

Цели

Клинические цели в оториноларингологии обусловлены физиологическим смыслом применения метода - возможностью интегральной оценки вестибулярной функции, отличающейся в изучаемых аспектах от электронистагмографии и ротационного тестирования, на основе параметров взаимодействия человека с опорной поверхностью; оценки сенсорной организации поддержания вертикальной позы по опорным реакциям при искусственном выборочном ограничении естественной сигнализации от сенсорных систем; оценки регуляции вертикальной позы с учетом различной способности к сенсорной интеграции, в том числе с использованием биологической обратной связи по опорной реакции. Реабилитационные цели решаются за счет нацеленной перестройки управления балансом тела путем создания биологической обратной связи по опорной реакции в режиме задаваемой тренировочной активности пациента. Целеполагание также определяется различным уровнем доказательности результатов применения по состоянию на сегодняшний день.

Диагностические цели:

Реабилитационные цели:

Кроме того, потенциально возможные цели:

Показания

Вестибулопатия различного генеза, объективная оценка функции равновесия.

В кодах Международной классификации болезней 11-го пересмотра.

В определениях Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Противопоказания

Ограничения к использованию устройств и технологий, предназначенных для выполнения конкретной задачи с участием пациента и с применением стабилоплатформы, являются основными противопоказаниями.

Другие возможные противопоказания обусловлены наличием у пациента органических нарушений, повреждений, отравлений или функциональных состояний, препятствующих проведению тестов на стабилоплатформе либо любой иной двигательной нагрузке, спокойному стоянию, например при критическом снижении сатурации кислорода в крови или значительном снижении когнитивной функции. В таком случае врач принимает решение о допустимости тех или иных нагрузок для пациента, исходя из его реального состояния.

Подготовка к процедуре исследования или реабилитационного занятия

Соответствует обычным мерам, условиям и санитарно-гигиеническому режиму, установленным в лечебно-профилактических учреждениях для проведения инструментальных неинвазивных тестов и процедур двигательной реабилитации. Для эксплуатации оборудования используются рекомендации производителя. В табл. 3-3 представлены ориентирующие условия и требования, касающиеся применения стабилометрии и биологической обратной связи по опорной реакции.

Методики

Процедура тестирования состояний или тренинга проводится с учетом вышеизложенных требований.

Выбранная специалистом методика используется с помощью управляющей компьютерной программы стабилометрической системы, предоставляющей достаточный объем аналитической информации в автоматическом режиме. Следует использовать руководство по работе с программным обеспечением оборудования конкретного производителя стабилометрической системы для выбора и реализации вариантов методик. В настоящее время за рубежом и в России не обеспечивается стандартизация измерений опорных реакций человека ввиду различных технических характеристик оборудования и наличия многих вариантов методик от разных производителей. В этой связи для сравнения абсолютных значений показателей исследования следует использовать нормативы, рекомендованные производителем оборудования или полученные на этом оборудовании в клинике опытным путем на достаточной выборке. Количественно (по абсолютным значениям) сравнивать следует результаты, полученные на оборудовании одной марки или с учетом возможного пересчета, если для измерительного устройства (стабилоплатформы) установлены и подтверждены заявляемые производителем метрологические характеристики, то есть обеспечивается должная надежность измерений.

Актуальная продолжительность и структура процедуры зависят от конкретной задачи. Рекомендуется устанавливать длительность теста или одной фазы многофазных тестов 30 с, с предварительным временем для стабилизации позы, исключения ориентировочной реакции 5–8 с, а также исключением чихания, кашля, разговоров, жестикуляции пациента во время процедуры. При отсутствии особого плана исследования рекомендовано делать выбор в пользу оценки сенсорной организации вертикальной позы. В наиболее простом случае в виде объективизированного варианта пробы Ромберга - последовательной, равной по длительности регистрации параметров опорных реакций у пациента в простой вертикальной позе с открытыми и закрытыми глазами, для сравнения значений показателей в разных фазах теста. Более сложные, многофазные варианты тестов сенсорной организации могут включать различные виды стимуляции, например оптокинетической. Для корректного сравнения результатов пациента в динамике следует использовать данные одинаковых тестов, проводимых в одно и то же время суток, одинаковой продолжительности, в примерно одинаковых условиях различных нагрузок на пациента.

Выбор реабилитационных методик из управляющей компьютерной программы следует проводить с учетом типа нарушений (например, стороны поражения) и применения соответствующих настроек управляющей программы, акцентированно добиваясь компенсации имеющегося у пациента вестибулярного дефицита. Дозирование нагрузки и длительность курса определяются индивидуально. В условиях стационара рекомендованная общая длительность тренировочных занятий на стабилоплатформе при наличии показаний и отсутствии противопоказаний - 7 ч и более в течение двухнедельного курса лечения. При необходимости - долговременные, многодневные и многомесячные индивидуально дозируемые занятия.

Интерпретация результатов

Для интерпретации результатов исследования следует использовать рекомендации производителя оборудования, как правило, предлагающего в составе управляющей программы автоматический протокол с расчетными значениями показателей для изучения и утверждения врачом. Рекомендовано применение интеллектуальной системы поддержки принятия решений врачом при ее наличии.

Смысл оценки сенсорной организации вертикальной позы - количественное определение роли сигнализации от отдельной сенсорной системы в регуляции позы (например, от зрения в двухфазном тесте с открытыми и закрытыми глазами) путем сравнения расчетного показателя в разных режимах. Результаты теста при выключении зрения обычно более контрастно, чем при открытых глазах, указывают на степень выраженности вестибулярного дефицита, асимметричность функции равновесия, уровень компенсации. Полученные данные также актуальны в управлении реабилитацией.

Среди расчетных показателей следует отдавать предпочтение имеющим ясный физический смысл и понятные единицы измерения, например: длина статокинезиограммы в миллиметрах; средняя скорость общего центра давления в миллиметрах в секунду; энергоемкость статокинезиограммы в джоулях; площадь статокинезиограммы в квадратных миллиметрах и др. Показатель (значение) площади статокинезиограммы не всегда однонаправленно изменяется у пациента при одинаковых повторяющихся воздействиях, а также может рассчитываться различными способами в разных управляющих программах, что следует учитывать при его использовании в качестве единственного для интерпретации. При анализе частотных параметров (спектра) необходимо предусмотреть возможность фильтрации внешних вибрационных воздействий используемой стабилометрической системой - при отсутствии фильтра значения этих показателей могут быть неадекватны. Какие-либо составные коэффициенты не следует использовать без уточнения их реального физического и физиологического смысла, понимания предлагаемых авторами единиц измерения.

Ю.К. Янов, С.А. Артюшкин, В.В. Дворянчиков, О.В. Кокорина

Синоним: орофарингоскопия.

Для осмотра полости рта и среднего (ротового) отдела глотки обследуемому предлагают открыть рот, при этом язык находится в полости рта, кончик языка упирается в нижние передние зубы. Оценивается возможность открывания рта, наличие/отсутствие тризма жевательной мускулатуры.

Далее проводится осмотр слизистой оболочки преддверия рта. Для этого щека, губы осторожно отводятся шпателем в сторону, наводится световой луч, делая обозримыми поверхности щек, десен, губ. Клиническое значение имеют цвет, блеск, влажность слизистой оболочки, состояние выводных протоков слюнных желез, наличие травм слизистой, пятен, высыпаний, эрозий, и других элементов.

При осмотре языка пациента просят высунуть его как можно дальше; оценивают цвет, размер, выраженность сосочков, наличие отпечатков зубов на боковых поверхностях, налета на спинке, его подвижность, симметричность. Для осмотра дна полости рта и выводных протоков подъязычных слюнных желез, уздечки языка пациента просят поднять язык вверх.

Далее пациента просят широко открыть рот, шпателем отдавливают передние 2/3 языка вниз: оценивают цвет, влажность, наличие морфологических элементов на слизистой оболочке, симметричность зева, наличие аномалий развития, форму, размер твердого нёба. При выявлении патологических изменений необходимо участие других специалистов (челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, инфекциониста, терапевта).

Проведение исследования может быть затруднено по разным причинам: из-за затруднений открывания полости рта (как следствие травмы или воспалительного процесса), выраженного глоточного рефлекса, анатомических особенностей, новообразований.

При осмотре глотки обращают внимание на симметрию и подвижность (тонус) мягкого нёба (пациенту предлагают произнести звук "а"), цвет и блеск слизистой оболочки боковых и задней стенок глотки, нёбных дужек, миндалин. В норме слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная, блестящая.

Большое внимание уделяется осмотру нёбных миндалин. Оценивают их величину, цвет, плотность, содержимое лакун, спаянность с нёбными дужками. Наиболее полную информацию можно получить при исследовании миндалин с помощью второго шпателя: первым шпателем прижимаем язык вниз, вторым надавливаем на область основания передней нёбной дужки. При этом в норме нёбная миндалина "вывихивается" из своей ниши, становятся обозримыми ее поверхность, устья лакун и их содержимое. Надавливание следует проводить осторожно, не травмируя миндалины, чтобы не вызвать воспалительную реакцию. Наличие спаек нёбных дужек с миндалинами, глубину и направление лакун определяют с помощью пуговчатого зонда (рис. 4-2).

Ю.К. Янов, С.А. Артюшкин, В.В. Дворянчиков, О.В. Кокорина

Целью метода является осмотр носоглотки - верхнего отдела глотки.

Синонимы: задняя риноскопия, зеркальная эпифарингоскопия. С появлением видеоэндоскопической техники в оториноларингологии исследование выполняют с использованием фиброскопа и/или жестких эндоскопов с различным углом обзора, проводят так называемую эндоскопическую эпифарингоскопию (рис. 4-3 ), прямую эпифарингоскопию.

При задней риноскопии осмотр носоглотки выполняют с помощью носоглоточного зеркала диаметром 6–10 мм в металлической оправе, прикрепленного к металлическому стержню под углом 115°. Для предупреждения запотевания зеркала его нагревают над пламенем спиртовки или в теплой воде. Степень нагрева зеркала контролируют, прикасаясь оборотной (металлической) его стороной к тыльной поверхности кисти врача. Затем пациента просят открыть рот. Зеркало берут в правую руку, шпатель - в левую. Для наибольшего раскрытия носоглотки и расслабления нёбной занавески пациента просят в момент осмотра дышать через нос. Зеркало заводят за нёбную занавеску таким образом, чтобы зеркальная поверхность была обращена кверху. Изменяя угол наклона зеркала за занавеской, удается рассмотреть хоаны, глоточные отверстия слуховых труб, свод носоглотки, ее боковые стенки.

Пальцевое исследование носоглотки, исследование носоглотки с фиксацией мягкого нёба при обычном осмотре пациента с развитием эндоскопической оториноларингологии в настоящее время применяется крайне редко. Эти методы исследования могут быть актуальны в случае отсутствия других доступных методов. Пальцевое исследование носоглотки выполняется в случае невозможности проведения задней риноскопии, например у детей. Ассистент усаживает ребенка к себе на колени и фиксирует ему руки и голову. Врач, проводящий исследование, располагается сбоку и сзади, большим пальцем левой руки, надавливая на щеку и нижний зубной ряд, удерживает рот в открытом состоянии, а указательный палец правой руки вводит за занавеску мягкого нёба в носоглотку и подушечкой дистальной фаланги исследует свод носоглотки, сошник, задние концы носовых раковин и хоаны, глоточную и трубные миндалины. При наличии аденоидов они определяются как подвижная ткань мягкоэластической консистенции в своде носоглотки.

У более старших пациентов при узкой носоглотке и выраженном глоточном рефлексе проводят аппликационную анестезию 10% раствором лидокаина и фиксируют мягкое нёбо кпереди вверх резиновым катетером, введенным через полость носа, или металлическим крючком, который держит помощник. Далее выполняется зеркальная эпифарингоскопия, при необходимости - пальцевое исследование носоглотки.

Проведение процедуры может быть затруднено при выраженном глоточном рефлексе.

Ю.К. Янов, С.А. Артюшкин, В.В. Дворянчиков, О.В. Кокорина

Гипофарингоскопия - исследование нижнего отдела глотки, может проводиться одновременно с осмотром гортани.

При гипофарингоскопии применяют гортанные зеркала (непрямая, зеркальная гипофарингоскопия), жесткие (с углом обзора 70° и 90°) эндоскопы (эндоскопическая гипофарингоскопия), гибкие ринофаринголарингоскопы, аутофлуоресцентную диагностику, узкоспектральную эндоскопию (NBI), прямую микрофарингоскопию.

При непрямой гипофарингоскопии используют плоские гортанные зеркала различного диаметра (10–30 мм), прикрепленные под углом 120–125° к прямому металлическому стержню, вставляемому в специальную рукоятку с винтовым фиксатором. Чтобы избежать запотевания зеркала, его обычно подогревают на спиртовке зеркальной поверхностью к пламени или в горячей воде. Перед введением зеркала в полость рта проверяют его температуру прикосновением металлической поверхности к тыльной поверхности собственной кисти.

Непрямую гипофарингоскопию проводят обычно в положении пациента сидя с несколько отклоненным вперед туловищем и слегка отклоненной кзади головой. При наличии съемных зубных протезов их извлекают. Врач правой рукой берет рукоятку с укрепленным в ней зеркалом как писчее перо так, чтобы зеркальная поверхность была направлена под углом вниз. Обследуемый широко открывает рот и максимально высовывает язык. Врач I и III пальцами левой руки захватывает обернутый в марлевую салфетку язык и удерживает его в высунутом состоянии, в это же время II пальцем этой же руки приподнимает верхнюю губу для лучшего обзора области зева и, направляя луч света в полость рта, вводит в нее подогретое зеркало. Тыльной поверхностью зеркало прижимает к мягкому нёбу, отодвигая его кзади и кверху. Во избежание отражения язычка мягкого нёба в зеркале, что является помехой для обозрения гортани, его необходимо полностью прикрыть зеркалом. В момент введения зеркала в полость рта не следует касаться корня языка и задней стенки глотки, чтобы не вызвать рвотный рефлекс. Шток и рукоятка зеркала опираются на левый угол рта, а поверхность его должна быть ориентирована таким образом, чтобы она образовала с осью полости рта угол 45°. Световой поток, направленный на зеркало и отраженный от него в полость гортаноглотки, освещает ее и соответствующие анатомические образования. Для осмотра всех структур гортаноглотки угол зеркала с помощью манипуляции рукояткой меняют так, чтобы последовательно осмотреть корень языка с язычной миндалиной, язычные валлекулы, грушевидные синусы, межчерпаловидное пространство. Цвет СО в норме бледно-розовый с характерным влажным блеском.

Затруднить исследование может выраженный рвотный рефлекс (в этом случае прибегают к аппликационной анестезии корня языка, мягкого нёба и задней стенки глотки) и младший детский возраст (в этом случае прибегают к ринофаринголарингоскопии с использованием гибкого эндоскопа).

Непрямая видеогипофарингоскопия с использованием жестких (ригидных) эндоскопов

Для проведения исследования используют жесткий эндоскоп с оптикой бокового видения 70°, 90°, что обеспечивает необходимый хороший обзор всех элементов гортаноглотки, гортани, корня языка (рис. 4-4). Осмотр проводят в положении пациента сидя с немного наклоненной вперед головой. Высунутый язык через марлевую салфетку удерживает врач либо сам пациент. Пациент расслаблен и спокойно дышит через рот. При повышенном глоточном рефлексе полость глотки анестезируют 10% раствором лидокаина. Эндоскоп вводят по средней линии в полость ротоглотки, не касаясь задней стенки глотки, и под контролем монитора осматривают все отделы гортаноглотки.

Методика проведения аутофлуоресцентной эндоскопии гортаноглотки

Аутофлуоресцентная эндоскопия - это современный неинвазивный метод исследования слизистых оболочек, используемый с целью ранней диагностики предраковых и раковых изменений. Физический принцип метода основан на возбуждении собственной флуоресценции (аутофлуоресценции) слизистой оболочки посредством света из синей зоны оптического спектра (375–440 нм). Источниками флуоресценции в тканях являются энзимы, структурные протеины, эндогенные порфирины. Эпителий предраковых и злокачественных образований излучает свечение меньшей интенсивности, чем эпителий нормальной слизистой оболочки, что вызвано изменениями в физическом строении ткани, изменениями в объеме циркулирующей крови (ОЦК), содержания в ткани флуоресцирующих веществ. У здоровых людей при аутофлуоресценции - слизистая оболочка всех отделов гортаноглотки с равномерной зеленой флуоресценцией, сосуды более контрастны по сравнению с окружающими тканями. Методика проведения не отличается от осмотра жестким эндоскопом.

Методика проведения видеофиброэндоскопии гортаноглотки

Для проведения данного исследования используют волоконно-оптические ринофаринголарингоскопы. Все типы фиброскопов имеют подвижный дистальный конец с различными углами изгиба вверх и вниз. Наличие в оптической системе регулируемой фокусировки позволяет проводить осмотр в широком поле зрения, получать увеличенное изображение объекта, сравнивать величину, цвет и характер изменения тканей. При помощи осветительного кабеля эндоскоп соединяют с источником света. Фиброэндоскопию гортаноглотки проводят двумя способами: через полость носа (назофарингеальный способ) и через полость рта (орофарингеальный способ).

Проводить гипофарингоскопию через полость носа предпочтительнее, чем через полость рта. Фиброскоп вводят через более широкую половину носа, далее проводят в носоглотку и в полость гортаноглотки в распрямленном положении дистального конца без соприкосновения с надгортанником, черпаловидными хрящами, черпалонадгортанными и вестибулярными складками, что позволяет избежать раздражения чувствительных рефлексогенных зон и предотвратить кашель. Этого не всегда удается избежать при проведении эндоскопа через полость рта, когда его дистальный конец вынужденно изогнут.

Методика проведения узкоспектральной эндоскопии гортаноглотки

Узкоспектральная эндоскопия (narrow band imaging - изображение в узком спектре света) является одним из новейших методов оптической визуализации, которая позволяет усовершенствовать диагностические возможности стандартной эндоскопии за счет селективного улучшения контрастности кровеносных сосудов. Этот эффект достигается путем изменения стандартного светового спектра за счет фильтра, встроенного в источник света, который поглощает все длины волн, кроме двух: 412 и 540 нм. Световые волны определенного спектра абсорбируются исключительно гемоглобином. Таким образом, сеть капилляров на поверхности слизистой оболочки окрашена в коричневый цвет, а венозная сеть подслизистого слоя окрашена в голубой цвет, что дает возможность очень четко визуализировать их на фоне однородно окрашенной слизистой оболочки. Методика проведения не отличается от осмотра гибким эндоскопом.

Методика проведения прямой микроэндоскопии нижнего отдела глотки

Требуется проведение эндотрахеального наркоза с использованием аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и интубационной трубки малого диаметра или проведение высокочастотной искусственной вентиляции легких с использованием гибкого катетера малого калибра для струйной вентиляции или чрескожной микротрахеостомии.

Пациент должен лежать на горизонтальном столе на спине; не следует применять препятствующие движению головы чашеобразные подголовники; голова не должна свисать, при необходимости под плечи укладывается валик. После интубации и вставления защитных накладок для зубов запрокидывают голову полностью релаксированного пациента как можно дальше назад. Убедившись в том, что губы и язык пациента не ущемлены, следуя по интубационной трубке, вводят ларингоскоп, вплоть до надгортанника. Ларингоскоп следует продвигать осторожно, избегая рычажных движений. Изменяя положение ларингоскопа, добиваются полного осмотра интересующей области. При установке ларингоскопа с нагрудной опорой следует избегать чрезмерного давления ларингоскопа на грудную клетку.

После фиксации ларингоскопа в желаемой позиции извлекают световод и устанавливают операционный микроскоп в рабочее положение. После отсасывания слизи осматривают гортаноглотку при разных увеличениях. До начала оперативного вмешательства проводят фотодокументирование выявленных патологических изменений через операционный микроскоп.

Д.С. Огородников, Т.А. Алексанян

Определение

Ринофима (от греч. rhis, rhinos - нос + phyma - нарост) - воспалительное заболевание кожи носа, характеризующееся гипертрофией всех ее элементов (соединительной ткани, кровеносных сосудов и сальных желез), увеличением и обезображиванием носа.

Классификация

Различают четыре разновидности ринофимы: фиброзно-ангиоматозную, гландулярную (железистую), фиброзную, актиническую.

Этиология

Ринофима - следствие кожного заболевания демодекоза, вызванного микроскопическим клещом демодексом. Способствующими факторами служат неблагоприятные экологические условия, алкоголизм, хронические заболевания ЖКТ, эндокринные заболевания, химиотерапия, aутoиммунные заболевания. Для развития ринофимы имеют значение неблагоприятные условия окружающей среды: запыленность и повышенная влажность воздуха, резкая смена температур, частое переохлаждение.

Клиническая картина

При фиброзно-ангиоматозной форме нос в результате гипертрофии всех элементов кожи равномерно увеличивается в размерах, но не теряет своей конфигурации. Поскольку гипертрофированная кожа носа богата сосудами, она приобретает ярко-красную окраску. При железистой форме на носу образуются шишковидные опухоли, и по мере развития бугры и узлы сливаются в огромные наросты, что сильно обезображивает и деформирует нос. Узлы при этом мягкие, синюшного цвета. Устья сальных желез сильно расширены, из них при легком надавливании выделяется содержимое, имеющее зловонный запах. Узлы обычно не изъязвлены, иногда присоединяется гноеродная инфекция. Пациенты жалуются на болезненность и зуд. Довольно часто из-за воспалительных процессов в околоносовых участках кожи ринофиме сопутствуют блефарит и конъюнктивит. Фиброзной форме соответствуют синюшно-фиолетовый цвет кожи носа, большое количество телеангиэктазий, гиперплазированные сальные железы, что в итоге меняет форму носа, а кожа приобретает мелкобугристый вид. При актинической форме нос увеличивается равномерно, постепенно становится буровато-синюшным, а телеангиэктазии локализуются в основном на крыльях носа. Поры на коже расширены, а пустулы отсутствуют.

Диагностика

Лабораторные исследования

Проводят гистологическое исследование. При фиброзно-ангиоматозной форме преобладают расширение сосудов и воспалительные явления, в то время как гиперплазия сальных желез выражена в меньшей степени. При гландулярной форме процесс обусловлен мощной гиперплазией фолликулов сальных желез и соединительной ткани, а также расширением кровеносных сосудов. В основе фиброзной формы лежит диффузная гиперплазия преимущественно соединительной ткани. Патогистологическая картина актинической ринофимы характеризуется главным образом большим количеством эластических волокон.

Дифференциальная диагностика

Ринофиму дифференцируют от ретикулосаркоматоза и лепры.

Показания к консультации других специалистов

Показаны консультации дерматолога и онколога.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Электрокоагуляцию применяют для разрушения телеангиэктазий, папулезных и папулезно-пустулезных элементов. Для деструкции телеангиэктазий также используют длинноволновые лазеры.

Медикаментозное лечение

Проводят с учетом стадии заболевания. В начальных стадиях используют препараты, улучшающие микроциркуляцию кожи, устраняющие нарушение пищеварения, при прогрессировании заболевания применяют гормонотерапию. Местно используют резорциновые, борные и таниновые примочки, фитомазь "Антинеодерм С-А". Эффективно сочетание хирургического вмешательства с приемом изотретиноина, что способствует продолжительной ремиссии.

Хирургическое лечение

Электроскальпельная, лазерная хирургия, дермабразия. При дермабразии удаляют эпидермис и сосочковый слой дермы.

При узлах больших размеров производят пластические операции. Переформировка подлежащих хряща и кости проблемы не решает - дело в самой коже и ее сальных железах.

Срезают острым скальпелем гипертрофированные участки кожи на всю глубину утолщения (в некоторых случаях толщина кожи при ринофиме достигает 1 см) с последующей абразией и придают нужную форму. На раневую поверхность можно пересадить эпидермис по Тиршу или наложить бальзамическую повязку.

Применяют клиновидное иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов, подкожное иссечение разрастаний соединительной ткани с помощью U- и T-образных разрезов кожи, послойную декортикацию с удалением гипертрофированной кожи и соединительнотканных разрастаний, частичным сохранением сальных желез, глубокую декортикацию, заключающуюся в полном удалении всех узлов.

А.И. Крюков, Е.В. Носуля, И.А. Ким

Определение

Фурункул носа - острое гнойное воспаление волосяного фолликула и сальной железы на наружной или внутренней поверхности крыла, кончика носа, кожной части ПН. Фурункулы чаще всего располагаются на кончике и крыльях носа, в преддверии, вблизи перегородки носа. Острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с обширным некрозом кожи и подкожной клетчатки носа называется карбункулом.

Профилактика

Первичная профилактика - предупреждение микротравм и инфицирования кожи носа, борьба с загрязненностью производственных и бытовых помещений, соблюдение правил личной гигиены.

Вторичная профилактика - комплекс мер, направленных на то, чтобы предупредить рецидивы фурункула носа и/или его осложнения у людей из группы риска; у больных с гнойничковыми заболеваниями кожи (пиодермия) в области носа и преддверия носа (фолликулит, сикоз), сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями различного генеза.

Классификация

В развитии фурункула носа, как и любого острого гнойно-некротического воспаления волосяного фолликула и окружающих тканей, обычно различают две стадии:

Этиология

В возникновении фурункула (карбункула) носа ведущую роль играют стафилококки: S. aureus , S. epidermidis (условно-патогенный), S. saprophyticus .

Кроме стафилококков, гнойничковые заболевания кожи, в частности фурункул носа, могут вызывать стрептококки, главным образом - β-гемолитический стрептококк группы А.

Патогенез

Возникновение и развитие фурункула носа во многом определяются, с одной стороны, патогенностью и вирулентностью возбудителей, а с другой - сочетанием разнообразных экзо- и эндогенных факторов, формирующих предрасположенность к развитию гнойного процесса. Входными воротами инфекции обычно являются нарушение целостности кожного покрова преддверия полости носа и наружного носа, возникающее при микротравмах (мацерация, расчесы); загрязнение кожи (пренебрежение элементарными гигиеническими правилами повседневного ухода за кожей лица, воздействие производственных факторов: угольной, цементной промышленной пыли, горюче-смазочных материалов). Кроме того, возникновению фурункула носа может способствовать переохлаждение или перегревание, отрицательно влияющее на антиинфекционную устойчивость кожи.

Существенную роль в патогенезе фурункула носа играют разнообразные эндогенные факторы, наряду с которыми утрачивают силу бактерицидные свойства пот и секрет сальных желез, нарушается функциональная активность иммунной системы. Перечисленные нарушения обусловливают персистенцию возбудителя на поверхности кожи, формирование стафилококкового носительства, возникновение и рецидивирование фурункулов носа, а также других локализаций. В связи с этим крайне неблагоприятное влияние на частоту возникновения, течение и прогноз фурункула носа оказывают генетически детерминированные состояния, сопровождающиеся иммунной недостаточностью; эндокринные заболевания, в первую очередь сахарный диабет; гиповитаминоз, нерациональное питание, заболевания органов пищеварения и др.

Клиническая картина

Фурункул чаще всего располагается на кончике и крыльях носа, в преддверии полости носа, на кожной части ПН. В большинстве случаев постепенно развивается воспалительный процесс, который вначале локализуется в устье волосяного фолликула (остиофолликулит), а затем распространяется вглубь. В течение 1–2 сут здесь формируются уплотнение, гиперемия, отечность кожи, появляется болезненность, усиливающаяся при напряжении мимических мышц, жевании, осмотре носа (при передней риноскопии). Перечисленные изменения сопровождаются головной болью, слабостью, повышением температуры тела. Со стороны периферической крови, как правило, наблюдаются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

В дальнейшем при благоприятном течении процесса в течение 2–4 дней плотность тканей в очаге воспаления уменьшается, в центре инфильтрата возникает размягчение, выделяется небольшое количество гноя, происходит отторжение некротического стержня, а оставшаяся полость гнойника быстро очищается и заполняется грануляциями. Как правило, при этом уменьшается интенсивность болевых ощущений, нормализуется температура тела, улучшается общее состояние.

В ряде случаев может происходить абсцедирование фурункула - прогрессирование гнойно-воспалительных изменений, увеличение зоны некроза тканей, истончение кожи, появление флюктуации.

Диагностика

Физикальное обследование

Гиперемия, отечно-инфильтративные изменения мягких тканей наружного носа, преддверия носовой полости, носолицевой области.

При обследовании больных с фурункулом носа следует иметь в виду значительную вероятность развития у них септицемии и/или септикопиемии. В значительной степени это связано с обширной сетью анастомозов между поверхностными и глубокими сосудами области лица, расположенной выше линии, которая соединяет мочку уха и угол рта. Кроме того, выделяют так называемый опасный треугольник - область лица, ограниченную линиями, которые соединяют среднюю точку лобно-носового шва (назион) с углами рта.

Отток венозной крови из этих анатомических зон осуществляется по угловой вене, внутренней глазничной вене в кавернозный синус. Это обстоятельство создает реальные предпосылки к распространению инфекции не только на смежные анатомические зоны: веки, глазницу, но и на основание черепа, внутричерепные вены и синусы.

Характерными признаками осложненного течения фурункула носа являются симптомы флебита на венах лица: боль, уплотнение и иногда покраснение по ходу пораженного сосуда, отек верхнего и нижнего века, мягких тканей подглазничной области, лба, повышение температуры тела до 38,5 °C и более, потрясающий озноб, слабость. Если возникает септический тромбоз кавернозного синуса, развивается бурный инфекционный синдром с высокой температурой, ознобом, потливостью. В типичных случаях наблюдаются дисциркуляторные нарушения (пастозность, припухлость окологлазничной области, инъекция вен конъюнктивы, хемоз, экзофтальм, застойные изменения на глазном дне).

Лечение

Показания к госпитализации

Наличие фурункула носа является показанием к госпитализации больного.

Немедикаментозное лечение

При повышении температуры тела назначают постельный режим, жидкую пищу, ограничение движений мимической мускулатуры.

Противовоспалительным и болеутоляющим действием обладают физиотерапевтические методы воздействия: соллюкс, ультравысокие частоты (УВЧ).

Медикаментозное лечение

Характер лечения зависит от стадии воспалительного процесса. В начальной стадии (стадии инфильтрации) показано осторожное протирание кожи вокруг очага воспаления 70% раствором этанола (Спирта этилового^♠ ) либо 2% раствором салицилового спирта. В первые часы после появления инфильтрата хороший эффект оказывает неоднократное смазывание пустулы 5% настойкой йода.

Местная антибактериальная терапия заключается в использовании препаратов фузидовой кислоты (2% мазь), мупироцина (2% мазь).

Препаратами выбора при системной антибиотикотерапии являются цефалексин, оксациллин; альтернативные препараты - цефазолин, амоксициллин + клавулановая кислота, ванкомицин, линезолид.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при абсцедировании фурункула. Вскрытие сформировавшегося гнойника выполняют под местной инфильтрационной анестезией или под общим (внутривенным) наркозом. Выполняется разрез, проходящий через центр воспалительного инфильтрата, края полости гнойника расширяют кровоостанавливающим зажимом типа "москит" или другим аналогичным инструментом. При абсцедировании фурункула и выраженных реактивных явлениях со стороны прилежащих тканей накладывается контрапертура. Для профилактики ятрогенных эстетических нарушений при выполнении разрезов в области наружного носа следует ориентироваться на естественные складки кожи, а при вскрытии абсцесса в преддверии полости носа - избегать повреждения краев ноздрей. После эвакуации гноя и детрита в полость вводят дренаж (полоску перчаточной резины), накладывают асептическую повязку или рыхло тампонируют преддверие носа, используя гипертонический раствор (10% изотонический раствор натрия хлорида) либо растворы антисептиков.

Примерные сроки нетрудоспособности

При неосложненном течении заболевания составляют 7–10 дней, при наличии септических осложнений - до 20 дней и более.

Прогноз

Прогноз при неосложненном течении и адекватном лечении благоприятен. При наличии осложнений, сопутствующих заболеваний прогноз определяется распространенностью процесса и тяжестью состояния, своевременностью и адекватностью лечебных мероприятий, степенью компенсации сопутствующих заболеваний.

Г.Ю. Царапкин

Определение

Острый ринит (rhinitis acuta ) - острое воспаление слизистой оболочки полости носа, вызывающее нарушение ее функций и сопровождающееся затруднением носового дыхания, выделениями из полости носа различного характера, зудом в полости носа, приступами чихания, снижением обоняния и др. При неспецифическом воспалении ринит развивается как самостоятельное заболевание, при различных инфекционных заболеваниях - как специфический ринит.

Код по МКБ-10

J00 Острый назофарингит (насморк)

Эпидемиология

По данным российских эпидемиологических исследований, симптомы ринита были выявлены в течение 1 года у 20–40% населения.

Профилактика

Для профилактики острого ринита необходимо проводить мероприятия, направленные на повышение общей и местной сопротивляемости организма неблагоприятным факторам внешней среды. Закаливание нужно проводить систематически в течение всего года. Индивидуальные меры профилактики острого ринита включают своевременную санацию очагов инфекции в полости носа, рта и глотки, восстановление носового дыхания, если оно затруднено или нарушено, систематические занятия физкультурой, закаливание и др.

Скрининг

Выявление ранних клинических проявлений, характеризующихся заложенностью носа, затруднением носового дыхания и выделениями из полости носа.

Классификация

Выделяют: острый катаральный ринит; острый катаральный ринофарингит; острый травматический ринит.

По характеру патологического процесса острый ринит подразделяется на следующие группы: катаральный острый ринит; гнойный острый ринит; гнойно-некротический острый ринит.

По характеру течения острый ринит подразделяется на следующие группы: острое течение; подострое течение; затяжное течение.

Этиология и патогенез

Основное значение имеют нарушение местной и общей иммунной защиты организма, а также активация сапрофитной микрофлоры полости носа и носоглотки. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении тела у людей со сниженной резистентностью (особенно при острых и хронических заболеваниях). Наиболее распространенные возбудители острого ринита - вирусы (такие как вирус гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы), реже встречается бактериальная микрофлора (в частности, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла, стрептококки, гонококки), в отдельных случаях - грибковая микрофлора и ассоциации микроорганизмов. Иногда в качестве причины острого ринита выступает производственный фактор - механические и химические раздражители (например, воздействие дыма, газа, пыли).

Морфологические изменения слизистой оболочки носа соответствуют развитию типичных стадий воспаления: гиперемия сменяется серозным выпотом и отеком. Замедляется и прекращается движение ресничек мерцательного эпителия. Эпителий и субмукозный слой постепенно пропитываются клетками воспаления, отмечаются десквамация эпителия и эрозии слизистой оболочки.

Клиническая картина

Для острого ринита характерно острое начало и поражение сразу обеих половин носа. Основные симптомы: выделения из носа, затруднение носового дыхания и расстройство общего состояния. В типичной клинической картине острого ринита выделяют три стадии течения заболевания:

I - сухая стадия (стадия раздражения);

II - стадия серозных выделений;

III - стадия слизисто-гнойных выделений.

I стадия - сухая (стадия раздражения) обычно продолжается от нескольких часов до 1–2 сут и характеризуется сухостью, ощущением щекотания и жжения в носу и носоглотке. Одновременно появляются недомогание и озноб. Температура тела может повыситься до 37 °С и более. При передней риноскопии отмечают гиперемию и инъекцию сосудов слизистой оболочки, ее сухость и отсутствие отделяемого.

Во II стадии (стадии серозных выделений) воспаление нарастает, появляется большое количество прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из сосудов (транссудат). В этот период ощущение жжения и сухости уменьшается, однако нарушение дыхания через нос усиливается.

III стадия (стадия слизисто-гнойных выделений) наступает на 4–5-й день от начала заболевания. Для нее характерно появление густого слизисто-гнойного отделяемого, что обусловлено содержанием форменных элементов крови (клеток воспаления). В последующие дни количество отделяемого уменьшается, припухлость слизистой оболочки исчезает, носовое дыхание восстанавливается, и общее состояние улучшается. Спустя 7–10 дней от начала заболевания острый насморк прекращается. При хорошей реактивности организма, а также раннем и адекватном лечении ринит нередко заканчивается в течение 2–3 дней, а при снижении иммунитета может затянуться до 3–4 нед. Наиболее частыми осложнениями острого ринита являются дерматит преддверия полости носа, воспаление ОНП, слуховой трубы, слезных путей и нисходящий фаринголаринготрахеобронхит.

Диагностика

Клиническое обследование

Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, анамнеза и данных риноскопии.

Лабораторные исследования

Цитологическое исследование отпечатков слизистой оболочки полости носа, вирусологические тесты.

Инструментальные исследования

Передняя риноскопия, позволяющая оценить состояние слизистой оболочки полости носа, носовых раковин, ПН и других внутриносовых структур. Для более детального осмотра глубоких отделов полости носа и носоглотки проводят эндоскопическое исследование.

Дифференциальная диагностика

Острый ринит следует дифференцировать от острого специфического ринита, который является симптомом инфекционного заболевания (гриппа, дифтерии, кори, коклюша, скарлатины, гонореи, сифилиса или ВИЧ-инфекции).

Показания к консультации других специалистов: в типичных случаях течения острого ринита консультация других специалистов не требуется. При атипичном течении заболевания показаны консультации таких специалистов, как пульмонолог, инфекционист, терапевт, невролог, аллерголог-иммунолог.

Примеры формулировки диагноза

Острый катаральный ринит; острый назофарингит; острый ринит; острый насморк; острый инфекционный ринит; острый травматический ринит; острый гнойный ринит; острый гнойно-некротический ринит.

Лечение

Целью лечения острого ринита является восстановление носового дыхания, снижение риска развития осложнений и хронизации процесса.

Показания к госпитализации

Как правило, лечение проводят амбулаторно, изолируя пациента в домашних условиях. Госпитализация необходима при атипичном течении ринита, а также при развитии осложнений и реактивных явлений со стороны ОНП, уха и бронхолегочной системы.

Немедикаментозное лечение

Назначают горячую общую или ножную (ручную, поясничную) ванну, сразу после которой больной выпивает горячий чай и вслед за этим принимает внутрь 0,5–1,0 г растворенной в воде ацетилсалициловой кислоты или 1,0 г парацетамола. Затем больному следует лечь в теплую постель, закутавшись в одеяло. С целью воздействия на нервно-рефлекторные реакции в области носа применяют также ультрафиолетовое облучение подошв ног (в эритемных дозах), горчичники на икроножные области, ультрафиолетовое облучение, УВЧ или диатермию на нос и др.

Медикаментозное лечение

В I стадии применяют препараты местного действия: интерферон (ИФН), лизоцим, лизаты бактерий (ИРС-19, спрей назальный). При головной боли рекомендуют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - парацетамол, ацетилсалициловую кислоту. Назначают антигистаминные препараты, а также элиминационную терапию в виде спреев на основе изотонического раствора натрия хлорида и витамины. Во II стадии насморка в целях восстановления носового дыхания используют сосудосуживающие препараты. Для быстрого купирования всех симптомов острого ринита и уменьшения длительности применения сосудосуживающих препаратов рекомендовано использование гомеопатических средств (Коризалия^♠) , обладающих комплексным действием: секретолитическим, противовоспалительным, антисекреторным . В III стадии острого ринита применяют препараты вяжущего и противомикробного действия: 3–5% раствор серебра коллоидного (Колларгола^♠ ) или серебра протеината (Протаргола^♠ ). Эффективно промывание полости носа (так называемый назальный душ) теплым 0,9% раствором натрия хлорида с добавлением антисептических средств, например мирамистина или гидроксиметилхиноксалиодиоксида (Диоксидина^♠ ). Во всех стадиях острого ринита при выраженности симптомов показано также применение топических назальных глюкокортикоидов.

Хирургическое лечение

При остром рините не показано.

Примерные сроки нетрудоспособности

Ориентировочный срок нетрудоспособности составляет 5–7 дней.

Дальнейшее ведение

Больных острым ринитом необходимо признать временно нетрудоспособными с освобождением от работы сроком до 7 дней.

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Необходимо соблюдать все назначения и предписания лечащего врача. При сохранении симптоматики более 7–10 дней требуется повторное обращение к врачу-оториноларингологу или врачу общей практики для коррекции дальнейшей терапии. Пациентам не показано самостоятельное лечение во избежание развития осложнений и перехода острого ринита в хронический. Не следует использовать сосудосуживающие капли чаще 3 раз в сутки и более 7–10 дней. При неосложненном течении острого ринита во время болезни пациентам рекомендуется избегать физических нагрузок и занятий спортом, перегревания и переохлаждения, воздержаться от авиаперелетов.

Прогноз

Прогноз благоприятный, хотя возможно распространение инфекции на ОНП и нижние дыхательные пути, особенно у людей, склонных к заболеваниям бронхолегочной системы. В грудном возрасте острый ринит всегда опасен, особенно у ослабленных детей - возможные осложнения: нисходящий фаринголаринготрахеобронхит; пневмония; синусит; острый катаральный отит; острый гнойный средний отит; восходящий дакриоцистит; дерматит преддверия носа.

Н.М. Ненашева

Аллергический ринит (АР) - заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа. АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, бронхиальная астма (БА).

Коды по МКБ-10

J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 Другие сезонные аллергические риниты

J30.3 Другие аллергические риниты

J30.4 Аллергический ринит неуточненный

Эпидемиология

Аллергический ринит - одно из самых распространенных хронических заболеваний человека и самое распространенное аллергическое заболевание. Распространенность АР в разных странах мира варьирует от 4 до 32%, в России - 10–24%. Особенно высокая распространенность АР отмечается в странах с высоким уровнем дохода, достигая в некоторых странах 50%. Напротив, в странах с низким и средним уровнем дохода распространенность относительно низкая, хотя и в этих странах она неуклонно растет.

По данным Международного исследования бронхиальной астмы и аллергии в детском возрасте (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), средняя распространенность симптомов АР среди 6–7-летних детей составляет 8,5% (1,8–20,4%) и 14,6% (1,4–33,3%) среди 13–14-летних детей.

По результатам исследования, проведенного согласно протоколу Глобальной сети по аллергии и астме в Европе (Global Allergy and Asthma European Network) с участием России в 2008–2009 гг., распространенность симптомов АР у подростков 15–18 лет составила 34,2%. При углубленном обследовании в 10,4% случаев диагноз АР был подтвержден: у 10,8% детей, имевших симптомы по итогам опроса и у 9,7% подростков, не указавших на данные проявления. В то же время, по данным Минздрава России, в 2017 г. общее число лиц с АР составило 305 974, т.е. 0,2%, что свидетельствует о значительной гиподиагностике АР.

АР является независимым фактором риска бронхиальной астмы (БА). У большинства пациентов с БА имеется коморбидный ринит (АР или неаллергический ринит), тогда как менее трети пациентов с АР имеют астму, связанную с ринитом.

Профилактика

Меры первичной профилактики АР возможны для детей, и окно возможностей для их предотвращения существует внутриутробно и в раннем возрасте. Текущие рекомендации по профилактике АР и астмы у детей, основанные на доказательствах высокого качества или консенсусе, включают:

Вторичная профилактика направлена на сохранение длительного контроля и предупреждение обострений и включает элиминационные мероприятия: устранение или ограничение воздействия аллергена или иных триггеров АР, исключение из рациона (ограничение) перекрестно реагирующих продуктов и лекарственных средств растительного происхождения (для пациентов с пыльцевой сенсибилизацией).

Рекомендуется всем пациентам с АР рассмотреть целесообразность проведения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) с целью вторичной профилактики (предупреждения трансформации АР в бронхиальную астму, утяжеления симптомов и расширения спектра сенсибилизации).

Классификация аллергического ринита

В зависимости от этиологического фактора выделяют сезонный , круглогодичный или профессиональный АР . Однако, учитывая, что большинство пациентов с АР полисенсибилизированы, консорциум "Аллергический ринит и его влияние на астму" предложил классификацию по характеру течения:

Следует заметить, что обе классификации (и по этиологии, и по характеру течения) могут быть использованы в клинической практике.

По степени тяжести:

По стадии заболевания АР: обострение, ремиссия.

Формулировка диагноза включает указание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность.

Отдельной формой является локальный АР . При локальном АР имеются характерные симптомы АР, четкая связь обострения заболевания с контактом с аллергеном при отрицательных результатах стандартных методов аллергодиагностики (кожных проб и специфических IgE в сыворотке крови). При локальном АР специфические IgE к причинно-значимому аллергену определяются в назальном секрете (недоступно для России), а также отмечаются положительные провокационные назальные тесты с причинно-значимым аллергеном. Локальный АР может быть независимым фенотипом ринита, хотя его лечат так же, как и классический АР.

Этиология

Основными этиологическими факторами АР являются следующие аллергены.