Высокие ампутации нижних конечностей при гангрене

Валерий Афанасьевич Митиш - руководитель отдела ран и раневых инфекций ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, директор ГБУЗ города Москвы "Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы", заведующий кафедрой медицины катастроф ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов им. П. Лумумбы" Минобрнауки России, хирург высшей квалификационной категории, президент региональной общественной организации "Хирургическое общество - Раны и раневые инфекции", главный редактор журнала "Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка", заслуженный врач РФ

Юлия Сергеевна Пасхалова - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела ран и раневых инфекций ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, доцент кафедры медицины катастроф ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов им. П. Лумумбы" Минобрнауки России, исполнительный директор региональной общественной организации "Хирургическое общество - Раны и раневые инфекции", заместитель главного редактора журнала "Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка"

^♠ - торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

АД — артериальное давление

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КИНК — критическая ишемия нижних конечностей

КОЕ — колониеобразующая единица

КТ — компьютерная томография

ЛАД — легочно-артериальное давление

ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

ПХ — перемежающаяся хромота

СД — сахарный диабет

ТсPO2 — транскутанное парциальное давление кислорода

ХС-ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности

ЧДД — частота дыхательных движений

Ни одна из операций не требует столько
соображения, столько здравого смысла и внимания
со стороны врача, как рациональное и отчетливое
составление показаний к ампутации.

Н.И. Пирогов

С глубокой древности гангрена известна человечеству своими грозными осложнениями. Она характеризуется тотальными некротическими изменениями тканей и сопровождается высокой летальностью. Общее состояние организма, тяжесть сопутствующих заболеваний, степень нарушения магистрального и выраженность коллатерального кровообращения являются основными факторами, влияющими на скорость развития гангрены, площадь и глубину поражения тканей.

Ампутации и экзартикуляции являются наиболее часто выполняемыми оперативными вмешательствами при развитии гангрены нижних конечностей. Пациент, перенесший высокую ампутацию нижней конечности, испытывает тяжелую физическую и психическую травму.

Каждая ампутация представляет собой необратимую потерю физической целостности пострадавшего и связана с пожизненным увечьем и продолжительным периодом восстановления. После высокой ампутации, которая является лишь началом лечебного процесса, следует длительный этап реабилитации. Несмотря на современные методы хирургического лечения и постоянное совершенствование ортопедических технологий, потеря части тела не может быть компенсирована без последствий.

Отсутствие разработки индивидуальной стратегии выполнения высоких ампутаций нижних конечностей, последующей реабилитации и протезирования сопряжено с очень низким качеством жизни и высокой летальностью, не связанной непосредственно с ампутацией пораженной конечности (от декомпенсации сопутствующих соматических заболеваний, пролежней, гипостатических пневмоний). Нарушение хирургической техники проведения высоких ампутаций нижних конечностей приводит к формированию коротких, ультракоротких и порочных культей, слабо пригодных для протезирования по причине крайне малой функциональной длины, либо к грубым рубцовым изменениям мягких тканей. В тех случаях, когда протезирование возможно, наличие короткой или порочной культи является фактором, резко ограничивающим удобство и функциональность протеза, что приводит к ограничению физической активности и социального функционирования пациента; как следствие, также существенно снижает качество жизни.

На сегодняшний день высокие ампутации нижних конечностей приходится выполнять с частотой до 25,0% у пациентов с критической ишемией на фоне облитерирующего атеросклероза магистральных артерий нижних конечностей и до 50,0% - при распространенном гнойно-некротическом поражении тканей у больных с синдромом диабетической стопы.

В Российской Федерации лишь 16,0–17,0% ампутаций конечностей при заболеваниях периферических артерий и сахарном диабете проводятся на уровне голени, остальные - на уровне бедра. В зарубежной литературе приводятся более высокие показатели числа ампутаций на уровне голени: 50,0–57,0%. Высок также и процент различных осложнений, усложняющих процесс последующей реабилитации пациентов и первичное протезирование, что во многом обусловлено неправильно выбранной стратегией и погрешностями в технике выполнения операций.

Смертность после высокой ампутации нижней конечности в раннем послеоперационном периоде составляет 5,0–17,0%, в течение 30 сут после операции колеблется в пределах 2,0–23,0%, в течение года достигает 48,0–62,0%, а в последующие 2 года - 50,0–68,0%. Летальность в течение 5 лет после операции, по данным разных авторов, варьирует в пределах 39,0–68,0%. Неутешительные данные статистики делают проблему разработки индивидуальной стратегии лечения больных крайне востребованной и актуальной.

Высокий процент негодных для протезирования культей объясняется не только выбранным способом оперативного лечения и послеоперационным ведением пациентов, но и сроками их обращения на первичное протезирование ампутированной конечности. Согласно статистике, лишь один из трех пациентов обращается в первые 3 мес после ампутации в ортопедо-протезное предприятие. Позднее обращение пациента не позволяет в кратчайшие сроки восстановить уровень физической активности ввиду общего снижения силы мышц и, как правило, увеличения массы тела, развития выраженных контрактур на стороне ампутации и утраты стереотипа ходьбы. При этом на первичное протезирование половина пациентов поступают в сроки более 1 года с момента ампутации. Высокий процент негодных для протезирования культей объясняется не только выбранным способом оперативного лечения и послеоперационным ведением пациентов, но и сроками их обращения на первичное протезирование ампутированной конечности. Согласно статистике, лишь один из трех пациентов обращается в первые 3 мес после ампутации в ортопедо-протезное предприятие. Позднее обращение пациента не позволяет в кратчайшие сроки восстановить уровень физической активности ввиду общего снижения силы мышц и, как правило, увеличения массы тела, развития выраженных контрактур на стороне ампутации и утраты стереотипа ходьбы. При этом на первичное протезирование половина пациентов поступают в сроки более 1 года с момента ампутации.

Гангрена (от лат. gangraena , греч. gangraina - разъедающая язва) - вид некроза всех или почти всех слоев пораженного сегмента, при котором омертвевшие ткани либо мумифицируются (сухая гангрена), либо подвергаются гнилостному распаду (влажная гангрена).

Ведущая роль при решении вопроса тактики диагностических и лечебных мероприятий вне зависимости от этиологических причин принадлежит особенностям патофизиологической и морфологической характеристики некротического процесса (сухая гангрена или влажная).

Сухая гангрена проявляется коагуляционным некрозом, характеризующимся процессами денатурации белка с образованием труднорастворимых соединений, что приводит к уплотнению некротизированной ткани по типу мумификации. Такой вид гангрены имеет склонность к отграничению некротического процесса, что препятствует размножению микробов и, как следствие, характеризуется умеренной степенью развития признаков интоксикации. Ткани теряют влагу, высыхают, сморщиваются, становятся плотными, мумифицируются. При этом в живой ткани, граничащей с участками некроза, возникает реактивное воспаление, которое характеризуется полнокровием тканей и выхождением лейкоцитов из сосудистого русла с формированием демаркационной линии, представляющей собой зону острого воспаления на границе живой и мертвой ткани. Выходящий вместе с лейкоцитами экссудат в зоне воспаления разрушает погибшие ткани, которые лизируются протеолитическими ферментами, а продукты распада поглощаются лейкоцитами и макрофагами. Происходящие процессы обусловливают размягчение и удаление по линии демаркации некротических тканей, которые замещаются разрастающейся молодой грануляционной тканью с последующим образованием рубца. Иногда по линии демаркационного воспаления может наступить самопроизольное отторжение омертвевшей ткани (части конечности) - мутиляция (спонтанная ампутация).

Влажная гангрена , напротив, характеризуется развитием колликвационного некроза с отеком и венозным полнокровием тканей, что способствует быстрому наступлению обширного омертвения тканей, благоприятствующих развитию присоединяющейся гнилостной инфекции. Некротизированные ткани подвергаются гнилостному распаду и расплавлению протеолитическими ферментами. При развитии влажной гангрены отмечается выраженная интоксикация организма вследствие поступления в кровь больного продуктов протеолиза. Некротизированные ткани являются хорошей питательной средой для микрофлоры; ее бурное размножение приводит к прогрессирующему распространению влажной гангрены. При анаэробной инфекции площадь и глубина поражения не имеют склонности к отграничению.

Основное значение при кодировании имеет правильность определения основного заболевания, приведшего к развитию гангрены. В отсутствие у пациента сахарного диабета (СД) вопросов с кодированием заболевания по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) обычно не возникает, так как ведущими причинами развития ишемической гангрены являются атеросклероз и хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (код по МКБ-10 I70.2).

Значительно реже клиницисты сталкиваются с острой ишемией вследствие эмболии или тромбоза (код по МКБ-10 I74) или системных заболеваний - синдрома Рейно, болезни Бюргера (код по МКБ-10 I73).

При наличии СД и заболеваний периферических артерий следует учитывать, что синдром диабетической стопы - это позднее его осложнение, развивающееся через 5 лет и более после дебюта сахарного диабета. В связи с этим у пациента с гангреной стопы и впервые выявленным СД основным заболеванием будет облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (код по МКБ-10 I70.2), а СД - второе основное заболевание в случае декомпенсации или сопутствующее заболевание, если он компенсирован.

И, напротив, при длительном течении СД и наличии диагноза синдрома диабетической стопы в прошлом основным заболеванием будет сахарный диабет (коды по МКБ-10: Е10.5, Е10.7, Е11.5, Е11.7), а атеросклероз артерий нижних конечностей (особенно мультифокальный, то есть при поражении и других сосудистых бассейнов: коронарного, брахиоцефального и т.д.) становится фоновым заболеванием (табл. 1) .

На сегодняшний день ведущими причинами развития необратимых изменений в тканях являются механические травмы с размозжением тканей (травматическая гангрена); необратимые циркуляторные нарушения (артериальные, реже венозные), которые могут быть острыми и хроническими; тяжелые нарушения углеводного обмена и кислотно-основного состояния, сопровождающиеся нейротрофическими изменениями (диабетическая гангрена); термические/химические повреждения (ожоги, отморожения); бактериальные инфекции (анаэробная гангрена).

В структуре причин нетравматических высоких ампутаций нижних конечностей свыше 90,0% приходится на ишемические и диабетические гангрены.

Рассматривая проблему высоких ампутаций с позиции состояния макроорганизма, всегда следует анализировать три составляющие.

Патогенетические механизмы, приводящие к ишемии нижних конечностей

Острая ишемия - любое внезапное снижение или прекращение перфузии конечности, создающее потенциальную угрозу ее жизнеспособности.

Тромбоз - окклюзия сосуда на фоне предшествующего атеросклеротического поражения сосудистой стенки.

Эмболия - окклюзия сосуда эмболом, принесенным током крови (тромботические массы, обломки атеросклеротических бляшек, вегетации, реже - воздух или жир).

Тромбоз и эмболия приводят к острой тромбоэмбологенной ишемии. Тромбоз протекает более доброкачественно, так как в результате предшествующего поражения магистрального сосуда развивается коллатеральное кровоснабжение.

Основные причины развития острой ишемии:

Наиболее частой причиной тромбоза артерий является атеросклероз. Патогенетически тромботическая окклюзия может развиваться как первично - на фоне изъязвленной атеросклеротической бляшки, так и вторично - в форме тромбоза в зоне гемодинамически значимого стенозирующего процесса. Вторая по частоте причина тромбоза - гиперкоагуляционные состояния различного генеза. Кроме того, у истощенных пациентов наблюдаются так называемые марантические тромбозы.

Причины эмболических окклюзий артерий конечностей:

Классификация острой ишемии основана на оценке тяжести и выраженности клинических проявлений недостаточности перфузии конечности и степени повреждения тканей. В развитии хронической недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей, согласно классификации Фонтейна–Лериша–Покровского, широко распространенной в отечественной литературе, выделяют несколько стадий.

В зарубежной литературе чаще используется классификация заболеваний периферических артерий, предложенная Р. Резерфордом (табл. 2) . Все три классификации хронической артериальной недостаточности сопоставимы друг с другом, и вопрос их удобства и использования в клинической практике зависит скорее от традиций лечебного учреждения.

В контексте рассматриваемой проблемы следует отметить, что лишь наличие КИНК (подтвержденной инструментальными методами обследования) в настоящее время считается обоснованным показанием к постановке вопроса о возможной высокой ампутации пораженной конечности.

Термин КИНК подразумевает хроническое течение и должен быть дифференцирован от острой ишемии.

Классификация острых нарушений кровообращения претерпела множество модификаций. В Российской Федерации принята классификация острой ишемии, предложенная в 2002 г. И.И. Затевахиным, М.Ш. Цициашвили, В.Н. Золкиным (табл. 3) .

*Исходом необратимой острой ишемии является развитие некроза (гангрены) конечности, что служит показанием к высокой ампутации пораженной конечности.

Примечание. УЗДГ - ультразвуковая допплерография.Разработкой унифицированных классификаций при синдроме диабетической стопы, опирающихся как на патогенетические формы, так и на стадийность и глубину поражения тканей стопы, занимаются уже более полувека.

Одной из первых стала классификация, предложенная в 1976 г. Б. Меггитом и введенная в широкую клиническую практику Ф. Вагнером в 1981 г. (табл. 4) .

Классификация Мегитта–Вагнера не утратила своей актуальности и в настоящее время благодаря своей простоте и полноте описания поражений стопы, она широко используется в отечественных и зарубежных исследованиях, а также в клинической практике. Применительно к рассматриваемой проблеме лишь гангрена всей стопы (Вагнер V) - показание к высокой ампутации пораженной конечности.

При отсутствии СД оценку поражения тканей следует проводить по классификации WIFI (Wound, Ischemia, Foot Infection), которая учитывает тяжесть морфологического поражения тканей стопы (табл. 5) , перфузию нижних конечностей (табл. 6) , тяжесть инфекционного процесса (табл. 7) .

Если применение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) неинформативно или невозможно (например, выраженный медиакальциноз при СД, почечной недостаточности), для оценки используется определение пальцевого давления или транскутанное напряжение кислорода (предпочтительнее).

Клиническая картина определяется распространенностью гангренозных изменений, а также характером гангрены (сухая, влажная).

Сухая гангрена

При сухой гангрене общее состояние пациента, как правило, не изменяется, явления системной реакции организма на наличие гнойно-некротического очага отсутствуют или выражены слабо (субфебрилитет, умеренный лейкоцитоз). У пациентов с облитерирующим атеросклерозом главной жалобой является боль (часто в связи с этим можно наблюдать вынужденное положение тела - нога опущена с кровати вниз, пациент сидит с опущенными ногами). Локализация боли - линия демаркации (некротизированные ткани не болят), а также проксимальнее от нее (протяженность зависит от уровня окклюзии), это зона глубокой ишемии.

У больных СД выраженность боли бывает различной - от полного отсутствия (вследствие тяжелой степени диабетической полинейропатии) до сильных болей (в случаях, когда ишемический компонент преобладает в патогенезе развития гангрены, такие пациенты не могут принять удобную позу, длительно сохранять одно положение тела, могут тереть пораженную конечность). Местный статус характеризуется мумификацией пораженного сегмента конечности (рис. 1) , струп бывает плотно спаян с подлежащими тканями (на ранних стадиях развития).

На поздних стадиях развития наиболее часто струп может отслаиваться и сопровождаться отеком (может быть позиционный, связанный с опусканием пораженной конечности вниз), гиперемией, патологическим отделяемым из-под струпа (запаха, как правило, не наблюдается). Появление этих симптомов свидетельствует о присоединении инфекции и переходе сухой гангрены во влажную.

Влажная гангрена

При влажной гангрене на первый план выходят изменения в общем состоянии пациента, которые выражены тем существеннее, чем больше площадь гнойно-некротического очага. Общее состояние может изменяться от средней степени тяжести до крайне тяжелого, что зависит от выраженности синдрома системной воспалительной реакции на наличие гнойно-некротического очага.

При осмотре часто наблюдается вынужденное положение тела: сидя с опущенными ногами. Температура тела повышается до фебрильных значений, отмечаются одышка в покое, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. Чем дольше развивался процесс до обращения пациента за медицинской помощью, тем в большей степени будут выражены признаки органной дисфункции: часто можно наблюдать поражение почек, вплоть до анурии, печени, легких, головного мозга, сердца.

Первичная оценка состояния органов и систем организма по данным осмотра крайне важна для построения всей стратегии лечения пациента (рис. 2) .

Локально: пораженный сегмент холодный на ощупь, кожа отечная, отек плотный, кожа блестит и лоснится. Цвет кожных покровов от цианотичного до синюшно-фиолетового (рис. 3). Часто отмечается наличие фликтен различного размера как результат эпидермолиза, в дальнейшем с формированием эрозивных, обильно экссудирующих поверхностей кожи. Характер отделяемого зависит от состава микрофлоры (моно- или микст-инфекция, присутствие анаэробных микроорганизмов в составе ассоциаций) и может меняться от экссудата мутного цвета до сливкообразного гноя. То же касается и запаха - он может отсутствовать, но бывает и резкий колибациллярный или анаэробный. Важной характеристикой влажной гангрены является отсутствие демаркационной линии.

Острая ишемия

При острой ишемии степень трофических изменений бывает различной и зависит от уровня артериального блока и времени, прошедшего от манифестации процесса. Общесоматический статус сопряжен с реперфузией - если она произошла, то продукты распада из зоны ишемии поступают в системный кровоток, вызывая развитие эндотоксикоза, степень которого коррелирует с глубиной и площадью гнойно-некротического процесса (рис. 4) .

При осмотре можно не обнаружить ничего, кроме плотного отека, пареза или паралича пораженного сегмента, возможны наличие "болевых" контрактур в голеностопном и коленном суставах и жалобы пациента на боль высокой интенсивности в ишемизированном сегменте. Характерны изменения цвета кожи от мраморной бледности до появления синюшно-багровых пятен, при этом интенсивность изменения цвета кожи косвенно указывает на необратимость изменений в тканях и длительность ишемии.

Для построения диагностической и лечебной концепции при диабетической или ишемической гангрене конечности необходимо дать ответы на три главных вопроса:

Ответ на первый вопрос зависит от трех факторов:

Для определения тяжести общего состояния, характера и степени интоксикации, тяжести сопутствующих заболеваний используют общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные методы исследований.

Характер и степень поражения артериального русла конечности определяют на основе комплекса объективных критериев: данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и дуплексного сканирования сосудов, ангиографии.

Ответ на второй вопрос также зависит от трех факторов:

Определить степень жизнеспособности, характер и объем поражения тканей у пациентов с КИНК на основе только одного какого-либо исследования практически невозможно. Современный арсенал объективных методов обследования включает:

Из инструментальных и лабораторных методов наиболее доступны в практическом здравоохранении лучевые [ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенография, КТ], микробиологические и морфологические исследования, ТсРО₂ .

Диагностический алгоритм при хронической артериальной недостаточности базируется на оценке степени критической ишемии нижних конечностей.

КИНК - синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие заболеваний периферических артерий, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками (достоверно при отсутствии СД), и/или наличие язвенно-некротического процесса на пораженной конечности.

Критерии установления диагноза

Диагностический алгоритм при гангрене и заболеваниях периферических артерий базируется на оценке клинических и диагностических критериев (рис. 5) .

В зависимости от диагностической концепции, разработанной на основе совокупности полученных результатов приведенных выше исследований, строят стратегию и тактику комплексного хирургического лечения пациентов с гангренами конечностей. Основные варианты стратегии и тактики при ампутациях конечностей вследствие окклюзирующих поражений периферических артерий будут представлены ниже.

Диагностический алгоритм при острой ишемии

Клинические критерии: боль в пораженной конечности. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. Резкое (чаще) или постепенное (реже) начало, интенсивность боли, прогрессирование либо регресс болевого синдрома - эти узловые моменты часто позволяют дифференцировать генез острой ишемии. Отмечаются чувство онемения, похолодания, парестезии (патогномоничные симптомы острой артериальной непроходимости и эквиваленты боли), изменение окраски кожных покровов (почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов, впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать, при тяжелой ишемии отмечается "мраморный" рисунок), болезненность при пальпации ишемизированных мышц (наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком), субфасциальный отек мышц голени (признак тяжелой ишемии, характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава, может охватывать все мышцы голени, то есть бывает тотальным или же ограниченным передней или задней группами мышц).

Диагностический алгоритм при острой ишемии представлен на рис. 6.

Диагностические критерии: отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии, снижение температуры кожи (наиболее выраженное в дистальных отделах), изменения поверхностной и глубокой чувствительности (от легкого снижения до полной анестезии, всегда по типу "чулка"). Нарушение активных движений в конечности, характерное для выраженной ишемии и проявляющееся в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралич) сначала в дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах, вплоть до полной обездвиженности конечности. Результаты УЗДГ, КТ-ангиографии, биохимических анализов крови в динамике.

Общие принципы лечения гангрены нижних конечностей заключаются в проведении комплекса мероприятий, включающих консервативную терапию, хирургическое лечение и последующую реабилитацию и протезирование.

Консервативное лечение включает:

Хирургическое лечение заключается в проведении высокой ампутации на необходимом уровне с первичным или отсроченным формированием культи.

Реабилитация/протезирование проводятся в послеоперационном периоде.

Основные рекомендуемые принципы эмпирической антибактериальной терапии при гангрене представлены в табл. 8.

Стратегия хирургического лечения

При гангрене нижних конечностей рекомендуется проведение ряда диагностических мероприятий с целью определения показаний к ампутации и уточнения уровня ампутации, как показано на рис. 7 .

Местное лечение ран при гангрене конечности

I фаза раневого процесса характеризуется дегенеративным или воспалительным типом цитограмм и микробной обсемененностью более 10⁵ колониеобразующих единиц (КОЕ)/г, местное лечение должно решать следующие задачи (рис. 8) :

Для решения поставленных задач проводят хирургическую и повторные хирургические (при наличии показаний) обработки гнойного очага, а для местного лечения применяют следующие лекарственные средства.

II фаза раневого процесса характеризуется воспалительно-регенераторным или регенераторным типом цитограмм, микробной обсемененностью менее 10⁵ КОЕ/г ткани и преследует следующие цели (рис. 9) :

Во II фазе раневого процесса рекомендовано проведение реконструктивных и пластических операций, а также использование следующих средств.

При подготовке раны к пластическому закрытию (окончательному формированию культи) можно применять дополнительные физические методы (лечение локальным отрицательным давлением, ультразвуковую кавитацию, лечение в управляемой абактериальной среде, аргоно-плазменные и гидрохирургические технологии и т.д.) при наличии соответствующего оборудования и расходных материалов.

Ампутация конечности - травматическое или хирургическое отсечение периферической части конечности на протяжении какой-либо кости (или костей).

Экзартикуляция (вычленение) - травматическое или хирургическое отсечение периферической части конечности на уровне какого-либо сустава.

Классификация ампутаций/экзартикуляций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей:

Высоким уровнем удаления нижней конечности принято считать отсечение через голеностопный сустав и выше. В англоязычной литературе при высокой ампутации нижней конечности широко распространено деление на усечение "выше и ниже колена" (above-the-knee, below-the-knee). Для удобства объединения различных уровней часто используется разделение на сегменты по типу "бедро, голень, стопа" (transfemoral, transtibial, digital or partial foot). Однако наиболее удобной и понятной является анатомическая привязка уровня усечения к костно-суставным структурам с разбивкой на отдельные сегменты: пальцы, плюсневый и предплюсневый отделы стопы, голеностопный сустав, голень, коленный сустав, бедро, тазобедренный сустав.

Показаниями к первичной ампутации конечности при острых и хронических окклюзирующих заболеваниях артерий являются сухая и влажная гангрена периферического сегмента (или сегментов) конечности. Первичные операции могут быть экстренными, срочными и плановыми. В плановых ситуациях ампутации носят одноэтапный характер - операция заканчивается формированием культи конечности. В зависимости от характера поражения конечности и тяжести состояния больного ампутации, выполняемые по экстренным и срочным показаниям, бывают одно- или двухэтапными. В последнем случае во время первой операции рану культи не ушивают. После купирования воспалительного процесса и стабилизации общего состояния больного выполняют второй этап хирургического лечения - формирование культи конечности.

К вторичным ампутациям относят выполняемые по вторичным показаниям. Ими являются: длительная безуспешная консервативная терапия при невозможности выполнения хирургической реваскуляризации (открытой или рентгенэндоваскулярной); неудачная хирургическая реконструкция магистральных артерий нижних конечностей у пациентов с выраженным болевым синдромом.

Повторная ампутация, или реампутация , - проведенная на более высоком уровне после ранее выполненной аналогичной операции.

Реампутации делят на запланированные и вынужденные. К первым относят операции, запланированные уже во время первого вмешательства, так называемой открытой ампутации, когда отсутствуют условия первичного формирования культи (крайне тяжелое состояние больного, отек и явления воспаления явно жизнеспособных тканей на уровне ампутации).

Показаниями к вынужденным реампутациям являются гнойно-некротические осложнения в послеоперационном периоде и сильный болевой синдром с трофическими расстройствами культи.

Реампутации бывают ранними и поздними в зависимости от срока развития осложнений. Ранние реампутации выполняют в связи с развитием в раннем послеоперационном периоде тотального нагноения раны и обширных некрозов тканей культи, поздние - в связи с образованием длительно не заживающих ран, рубцово-язвенной деформацией культи, остеомиелитом культи кости и прогрессированием ишемических расстройств в нижней конечности.

К "малым" относятся ампутации стопы и кисти на разных уровнях. У больных с критической ишемией выполнение малых ампутаций возможно только при компенсированном дистальном кровотоке.

Ампутации на любом уровне голени и бедра, предплечья и плеча называются "большими" ампутациями.

Абсолютным противопоказанием к выполнению ампутации конечности является агональное состояние больного.

Культей принято называть оставшуюся после ампутации или экзартикуляции часть органа. Короткими называют культи, имеющие длину менее половины длины усекаемого сегмента конечности, длинными - более половины длины, средними - при удалении через середину сегмента конечности (пальца, стопы, голени, бедра). Современные достижения протезно-ортопедических предприятий позволяют проводить высокофункциональное протезирование коротких и даже очень коротких культей (при отсутствии ошибок в их формировании).

Способы ампутации

Гильотинный способ заключается в одномоментном поперечном рассечении всех тканей конечности в одной плоскости. В настоящее время применение этого способа ограничено из-за частого развития концевого остеомиелита культи кости и формирования конической культи, требующих повторных операций. В современной хирургии гильотинная ампутация конечности как самостоятельная операция не используется. К ней прибегают лишь в случаях крайне тяжелого состояния больного вследствие влажной гангрены конечности. В данной ситуации операция является первым этапом комплексного хирургического лечения осложнений критической ишемии. Рана культи при этом не закрывается. Последующая интенсивная терапия позволяет стабилизировать состояние больного и выполнить второй этап хирургического лечения - реампутацию с формированием полноценной культи конечности. Гильотинный способ ампутации применяется только по экстренным и срочным показаниям.

Круговой способ ампутации конечности заключается в круговом рассечении различных слоев мягких тканей на все более проксимальных уровнях и перепиливании кости выше уровня пересечения первых. Применение данного способа ампутации у пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий нецелесообразно из-за формирования обширной раны и ее длительного заживления, образования грубого рубца, возможности развития концевого остеомиелита, формирования порочных культей, требующих последующих реконструктивных операций.

Из всех способов ампутаций наиболее приемлемым у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей является лоскутный способ . Он заключается в формировании на уровне ампутации полнослойных лоскутов из тканей с удовлетворительным кровоснабжением. В зависимости от применяемого лоскута способы ампутаций делятся на:

Лоскутные способы ампутации подразделяются также на одно- и двухлоскутные.

Экзартикуляция конечности у пациентов с сосудистыми поражениями выполняется, когда общее состояние больного и тяжесть сопутствующих заболеваний не позволяют выполнить ампутацию на уровне пораженного сегмента конечности.

У пациентов с ишемической гангреной экзартикуляцию выполняют в экстренных, срочных и плановых ситуациях только как первый этап хирургического лечения. При этом рану культи конечности не ушивают. Эта операция имеет ряд преимуществ: производится быстро, с минимальной кровопотерей и не приводит к образованию обширных раневых поверхностей.

Исключение составляет вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе. Как самостоятельная операция высокая экзартикуляция конечности у пациентов с КИНК не применяется.

В зависимости от тяжести состояния больного, характера и объема поражения ампутация конечности может быть выполнена в один или несколько этапов. Влажная гангрена с большим объемом поражения и распространенным воспалительным процессом в проксимальном направлении делает невозможной ампутацию с окончательным формированием культи конечности в ходе одной операции. В этой ситуации на первом этапе производят так называемую открытую ампутацию или экзартикуляцию гильотинным либо гильотинно-лоскутным способом без ушивания раны. Гильотинно-лоскутный способ применяется на голени: передняя часть голени (берцовые кости, передняя и наружная группы мышц) пересекаются на 1–2 см дистальнее предполагаемого окончательного уровня ампутации; из задней части голени (икроножная мышца) формируется кожно-мышечный лоскут. На втором этапе хирургического лечения после купирования воспалительного процесса проводят хирургическую обработку раны, при необходимости - концевую резекцию культи кости и окончательное формирование культи ампутированной конечности.

Техника выполнения основных моментов ампутации

Операция ампутации конечности у пациентов с КИНК должна базироваться на принципах реконструктивной и пластической хирургии и на любом уровне должна выполняться по лоскутному способу.

Хирургическое вмешательство состоит из четырех основных этапов:

После определения уровня ампутации рассечение кожи проводят на предполагаемой границе хорошего и недостаточного кровоснабжения мягких тканей. В начале операции допускается формирование лоскутов бо́льших размеров, чем это необходимо, с целью профилактики их чрезмерного натяжения. В последующем во время формирования культи избыток мягких тканей иссекают.

Пересечение мышц выполняют скальпелем в несколько этапов. По ходу рассечения мышцы проводят тщательный гемостаз электрокоагуляцией. При этом мышце не наносятся дополнительные повреждения кровоостанавливающими зажимами, что особенно важно в условиях коллатерального кровообращения.

Сухожилия мышц вытягивают в дистальном направлении и пересекают скальпелем выше уровня ампутации.

Сосудистый пучок выделяют на уровне предполагаемого пересечения кости. Артерии и вены пересекают, прошивают и перевязывают раздельно. Следует стремиться сохранять все мелкие сосудистые ветви, отходящие от магистралей сразу выше уровня пересечения кости.

Основные нервные стволы тщательно выделяют из окружающих тканей без какого-либо натяжения. Не допускается вытягивание нерва в дистальном направлении, так как эта манипуляция приводит к микроразрывам нервных волокон на протяжении и в последующем к развитию невритов и неврином со стойкими болями. Питающие сосуды, располагающиеся в периневральном пространстве, коагулируют. Нервы пересекают острым скальпелем выше уровня перепиливания кости на 4–5 см. После пересечения нерва дополнительно коагулируют кровеносные сосуды, проходящие в его толще. Другие способы обработки нервов (перевязка кетгутовой лигатурой, обработка хлорэтилом и др.) менее предпочтительны из-за большей травматичности и высокой частоты развития осложнений.

Существует несколько способов обработки надкостницы и соответственно кости во время ампутации: поднадкостничный (субпериостальный), безнадкостничный (апериостальный) и чрезнадкостничный (транспериостальный).

Поднадкостничный способ предусматривает закрытие костного опила и костномозгового канала надкостницей, предварительно отслоенной с дистальных участков кости. При этом возможно формирование избыточной костной ткани, затрудняющей протезирование.

Безнадкостничный способ заключается в удалении надкостницы с дистального конца культи кости на протяжении 0,5–1,0 см. Он предложен с целью профилактики избыточных костных разрастаний. Отрицательным моментом этого способа является возможность нарушения кровоснабжения конца кости и формирование в этом месте циркулярных секвестров.

Наименее травматичен и наиболее оптимален чрезнадкостничный (транспериостальный) способ, не нарушающий кровоснабжение дистальной части культи кости. Кость перепиливают на уровне пересечения надкостницы. Перепиливание костей фаланг пальцев и стопы производят осциллирующей пилой. Она позволяет выполнять остеотомию в любом необходимом направлении без дополнительных повреждений культи кости. При помощи осциллирующей пилы тщательно сглаживают и закругляют выступающие острые участки костных культей. Применение различного рода кусачек, листовой пилы менее предпочтительно из-за большей травматизации тканей.

Во время экзартикуляции пальцев стопы и резекции головки плюсневой кости (это касается в основном I пальца) выделяют и отсекают от окружающих тканей все сесамовидные кости и хаотичные разрастания костной ткани вокруг плюснефалангового сустава.

Пересечение длинных костей конечностей проводят пилой Джильи. Передний гребень болышеберцовой кости косо резецируют в проксимальном направлении на 1,5–2,5 см в зависимости от уровня пересечения кости. Место резекции гребня дополнительно обрабатывают долотом до полного округления. Опил длинной кости по периметру слегка округляют и зачищают рашпилем. Выдавливать или вычерпывать костный мозг категорически противопоказано, так как при этом нарушается эндостальное кровоснабжение кости.

Перед ушиванием раны ее дренируют одной или несколькими (по необходимости) перфорированными сквозными дренажными трубками, выведенными на кожу через отдельные проколы (рис. 10) . Применение слепых дренажей нецелесообразно. В послеоперационном периоде проводят активное аспирационное дренирование. В случаях, когда имеется угроза развития воспалительных осложнений, прибегают к проточно-аспирационному дренированию. Формирование культи ампутированного сегмента лучше проводить синтетическими рассасывающимися нитями. Количество швов должно быть минимальным и в то же время достаточным для ликвидации внутренних полостей. Ушивание краев раны проводят без малейшего натяжения тканей П-образными (U-образными) швами, которые накладывают в непосредственной близости от края раны. Расстояние между вколом и выколом должно составлять 1–2 мм (рис. 11) .

Стратегия и тактика хирургического лечения ишемической гангрены

Тактика хирургического лечения пациента с ишемической гангреной конечности определяется следующими факторами:

В зависимости от преобладания какого-либо из перечисленных факторов возможны различные стратегия и тактика хирургического лечения.

Вариант I:

Стратегия и тактика комплексного лечения:

Вариант II:

Стратегия и тактика комплексного лечения:

Вариант III:

Стратегия и тактика комплексного лечения:

Вариант IV:

Стратегия и тактика комплексного лечения:

Вариант V:

Стратегия и тактика комплексного лечения:

Деление клинических ситуаций на представленные варианты сугубо условно и зависит от сочетания тех или иных факторов у каждого больного.

Выбор уровня ампутации

Условия, при которых выполняют ампутацию и экзартикуляцию пальца стопы, резекцию и дистальную ампутацию стопы:

Условия, при которых производят ампутацию голени:

Условия, при которых производится ампутация бедра:

Условия, при которых выполняется экзартикуляция бедра:

Показаниями к ампутации голени являются гангрена пальцев стопы при невозможности любого вида коррекции кровотока в нижней конечности; сухая и влажная гангрена переднего и среднего отделов стопы с обширным поражением мягких тканей на подошвенной поверхности; гангрена всей стопы и нижней трети голени.

Существует несколько способов ампутации голени: фасцио-, мио- и костнопластический. В настоящее время у пациентов с критической ишемией нашли применение только два первых способа.

При фасциопластическом способе ампутации голени во время операции выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: передний и задний. Лоскуты включают глубокую фасцию голени. Размеры лоскутов одинаковые, либо передний лоскут чуть больше заднего. После усечения голени по принципам, приведенным в общей части главы, глубокая фасция голени и покровные ткани сшиваются над культями мышц и костей (рис. 12) .

Метод, предложенный И.Г. Исакяном (1959), предусматривает формирование только одного кожно-фасциального лоскута: переднего или заднего. В настоящее время используется преимущественно задний кожно-фасциальный лоскут.

Наиболее предпочтительны при ампутации голени миопластические способы, обеспечивающие сшивание мышц-антагонистов, усиление мышечного тканевого кровотока и повышение тонуса сосудистой стенки.

Ампутация голени по Бюржесу (рис. 13) . Метод основан на применении одного заднего кожно-мышечного лоскута, содержащего икроножную мышцу. После ампутации голени культя формируется за счет вышеназванного лоскута путем подшивания икроножной мышцы к мышцам-антагонистам и к надкостнице большеберцовой кости. Однако у больных с окклюзией поверхностной бедренной, подколенной и всех артерий голени при использовании этого метода почти в половине случаев развиваются некрозы тканей и нагноение послеоперационной раны культи голени.

К миопластическому способу ампутации голени относится модификация метода Бюржеса по Митишу. Способ ампутации на границе верхней и средней трети голени по Митишу (1997) разработан в Институте хирургии им. А.В. Вишневского для пациентов с хронической артериальной недостаточностью в стадии критической ишемии.

При окклюзии артерий голени, поверхностной бедренной и подколенной артерий у больных с сохраненным кровотоком по глубокой артерии бедра развиваются коллатеральные перетоки на уровне коленного сустава. Через коллатерали происходит питание тканей верхней трети голени. В этой ситуации наиболее васкуляризована икроножная мышца, так как ее питающая артерия отходит выше щели коленного сустава, что позволяет сформировать хорошо васкуляризованный икроножный кожно-мышечный лоскут при ампутации на уровне верхней трети голени. В то же время кровоснабжение камбаловидной мышцы существенно страдает, так как осуществляется из бассейна окклюзированной заднеберцовой артерии. В.А. Митиш (1997) предложил во время ампутации голени полностью удалять камбаловидную мышцу, а при необходимости и мышцы передней и наружной групп и формировать культю голени за счет икроножного кожно-мышечного лоскута.

Техника операции рис. 14) . Продольным разрезом по наружной (граница наружной и задней групп мышц) и внутренней поверхностям голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию голени. Разрез мягких тканей в дистальном направлении доводят до уровня слияния сухожильного растяжения икроножной мышцы с камбаловидной или до уровня, расположенного на 3–4 см выше границы отека и гиперемии тканей, в случае распространения воспаления на голень. После рассечения собственной фасции голени выделяют икроножную и камбаловидную мышцы и тупо разделяют их на всем протяжении.

Дистальную ножку образовавшегося заднего мягкотканного комплекса рассекают (с пересечением сухожилия икроножной мышцы) и, таким образом, формируют задний икроножный кожно-мышечный лоскут.

Выделяют верхнюю половину камбаловидной мышцы и отсекают ее от проксимальных точек прикрепления (от головки и задней поверхности малоберцовой кости и от подколенной линии большеберцовой кости). При этом широко обнажается сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени. Это дает возможность максимально атравматично обработать нервные стволы и сосуды на необходимом уровне.

Поперечным полуовальным разрезом по переднебоковым поверхностям голени на 1,0 см ниже предполагаемого уровня пересечения большеберцовой кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию.

Верхний край раны мобилизуют, отделяя от надкостницы большеберцовой кости в виде кожно-фасциального лоскута на протяжении 1,5–2 см. В косопоперечном направлении рассекают переднюю и наружную группы мышц с обработкой сосудов и нерва. Пилой Джильи поочередно проводят транспериостальную остеотомию малой и большой берцовых костей. Малоберцовую кость перепиливают на 1,5–2 см выше выбранного уровня пересечения большеберцовой кости. Гребень большеберцовой кости резецируют в косом направлении. Поперечно рассекают оставшиеся мышцы задней группы.

После произведенной ампутации культю голени можно условно разделить на две части: переднюю - передний кожно-фасциальный лоскут и культи берцовых костей с окружающими мышцами и заднюю - икроножный кожно-мышечный лоскут.

Икроножный кожно-мышечный лоскут должен быть длиннее остальных частей на значение, равное сагиттальному поперечнику торца формируемой культи.

Образовавшееся пространство позади берцовых костей дренируют перфорированной силиконовой трубкой и ликвидируют, подшивая заднюю часть культи к передней синтетическими рассасывающимися нитями. Оба конца дренажной трубки выводят на кожу через отдельные разрезы.

Торцовые поверхности культей берцовых костей закрывают задним кожно-мышечным лоскутом, после чего избыточную часть икроножного лоскута иссекают. Края раны адаптируют друг к другу П-образными швами. После операции проводят аспирационное дренирование в течение 1–3 сут.

Этот метод ампутации голени обладает рядом преимуществ:

Противопоказаниями к применению данного метода ампутации являются следующие факторы:

Применяя разработанный метод ампутации голени у больных с критической ишемией с 1993 г., авторы получали положительный результат в 98,7% случаев.

Ампутация голени в верхней трети

После усечения голени на этом уровне невозможно осуществить высокофункциональное протезирование конечности. Однако имеются хорошие условия для кровоснабжения культи, риск развития ранних послеоперационных осложнений и реампутации минимальный. Ампутация на уровне верхней трети может быть успешно применена у ослабленных больных пожилого и старческого возраста при тяжелой сопутствующей патологии. Реабилитация данной категории пациентов, как правило, предполагает создание условий для повышения возможности самообслуживания. Протезирование короткой культи голени вполне позволяет больным освоить элементарные навыки ходьбы на протезе и самостоятельно передвигаться, по крайней мере в пределах квартиры. В этом отношении ампутационный дефект голени имеет несомненное преимущество перед культей бедра или после вычленения в коленном суставе.

Выполнение обычной ампутации голени на этом уровне (остеотомия большеберцовой кости - на уровне менее 8 см от щели коленного сустава) предполагает следующие методические особенности: полное удаление малоберцовой кости, поскольку в противном случае ее остаток станет причиной булавовидности культи, а также полное иссечение мышц с укрыванием опила большеберцовой кости кожно-фасциальными лоскутами.

Второй способ позволяет сформировать культю для протезирования на согнутое колено. Схема операции приведена на рис. 15.

В положении максимального сгибания голени в коленном суставе производится поперечный разрез кожи передней поверхности голени от головки малоберцовой кости через бугристость большеберцовой кости к нижнему полюсу внутреннего мыщелка. При максимально разогнутом положении голени выкраивают задний кожно-фасциальный лоскут в пределах нижней границы подколенной ямки, который мобилизуют до ее верхней границы. Икроножные мышцы иссекаются у места прикрепления их к бедренной кости. Выделяется сосудисто-нервный пучок в центре подколенной ямки. Артерии и вены перевязываются раздельно, нервы обрабатываются по Н.Н. Бурденко. Большеберцовая и малоберцовая кости пересекаются на уровне прикрепления мышц-сгибателей голени. Культя голени сгибается в коленном суставе под углом 75°, осуществляется задний лавсанодез между бедренной и фрагментом большеберцовой кости. В рану через контрапертуры вводят две силиконовых трубки для активного промывного дренирования. Тщательно ушивается фасция, накладываются швы на кожу.

Мы представили описание данного метода ампутации голени в полном соответствии с тем, как он приведен авторами. Вместе с тем опыт применения этого способа позволяет дать некоторые комментарии. Вряд ли во всех случаях существует необходимость в промывном дренировании. Впрочем, как отмечено выше, каждый хирург вправе применить тот способ дренирования, который он считает наиболее эффективным. Другой аспект: выполнение лавсанодеза между бедренной и большеберцовой костями не имеет особого функционального значения. Вполне достаточно после операции наложить гипсовую лонгету, позволяющую фиксировать культю голени в положении сгибания под углом 75–90°.

Контрактура в коленном суставе развивается достаточно быстро. Последующее протезирование на согнутое колено осуществляется без каких-либо осложнений. Однако в целом этот метод ампутации голени на уровне верхней трети, который, к сожалению, пока еще не нашел широкого применения в хирургической практике (если не принимать во внимание опыт некоторых специализированных клиник), способен значительно повысить эффективность лечения и последующей реабилитации определенной категории больных даже в условиях выраженной артериальной недостаточности. Он позволяет сформировать культю голени с той степенью функциональности, которая вполне достаточна для протезирования конечности с целью повышения возможностей самообслуживания ослабленных больных пожилого и старческого возраста. Данный способ ампутации голени - хорошая альтернатива вычленению в коленном суставе и тем более ампутации бедра.

Ампутация голени в нижней трети

Культи нижней трети и даже границы нижней и средней третей малопригодны для проведения высокофункционального протезирования; их определяют как "порочные по длине". Если говорить о характере изменения гемодинамики после ампутации и об оптимальных условиях кровоснабжения культи на данном уровне, это скорее некий усредненный вариант между анатомо-физиологическими закономерностями, которые имеют место при усечении конечностей на уровне средней трети голени и при ампутации в пределах стопы. Хорошей проходимости только глубокой бедренной артерии может оказаться недостаточно для адекватной перфузии длинной культи и заживления послеоперационной раны. Однако при тяжелом и крайне тяжелом общем состоянии пациентов первым или промежуточным этапом возможно проведение ампутации на уровне нижней трети голени.

Если все же принято решение об усечении голени в нижней трети, следует остановить выбор на костно-пластической ампутации по Н.И. Пирогову. Отношение к этой операции также неоднозначно. В США и ряде стран Западной Европы культя голени по Н.И. Пирогову считается "порочной по длине" и непригодной для функционального протезирования. Костно-пластические ампутации голени продолжают проводиться (хотя и относительно редко) в России и Германии, где традиционно хорошо отработаны методы протезирования и обеспечение ортопедической обувью данной категории пациентов.

Делают два стремяобразных разреза кожи и мягких тканей до кости через подошвенную и тыльную поверхности стопы от вершины наружной до переднего края внутренней лодыжки. Через тыльный разрез вскрывают голеностопный сустав, пересекая боковые связки, проводя вывих стопы кзади. По ходу стремяобразного разреза через подошву перепиливают пяточную кость позади таранной и удаляют стопу. На несколько сантиметров выше голеностопного сустава отсепаровывают мягкие ткани. Перепиливание берцовых костей проводят чрезлодыжечно. Укорочение усеченной конечности на 3 см позволяет ходить без протеза, опираясь на конец культи, что имеет большое значение для пациентов пожилого возраста. Пяточный бугор спиливают таким образом, чтобы при фиксации его к опилу кости он располагался под углом, открытым на 10–15° кнаружи, компенсируя варусное искривление большеберцовой кости. Остеосинтез пяточного бугра с большеберцовой костью осуществляется двумя костными кетгутовыми швами или тремя спицами Киршнера; для этой цели возможно наложение аппарата Г.А. Илизарова. При несоответствии по площади опила большеберцовой кости и пяточного бугра последний смещается таким образом, чтобы не происходило его выстояния по передней и внутренней поверхностям конца культи. После гемостаза накладывают швы. При удалении избытка кожи по углам раны стремятся иссечь в виде клина собственную кожу, мягкие ткани (во избежание нарушения кровообращения) погружают внутрь. На 48 ч вводят трубчатые дренажи через наружный край раны и контрапертуру по задней поверхности культи снаружи от ахиллова сухожилия. Переднезаднюю гипсовую лонгету накладывают с захватом коленного сустава.

В клинике Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов А.М. Берманом и Л.В. Сытиным разработана модификация метода костно-пластической ампутации голени по Н.И. Пирогову с применением в качестве фиксатора пяточной кости конструкции из никелида титана, обладающего эффектом памяти формы.

Экзартикуляция голени. У пациентов с критической ишемией экзартикуляция голени или чресколенная ампутация как самостоятельная операция практически не используется. В настоящее время она нашла свое применение как промежуточный этап при ампутации нижней конечности у больных в тяжелом общем состоянии с большим объемом поражения тканей.

Техника экзартикуляции проста и малотравматична. Полуовальным разрезом тканей по передней поверхности области коленного сустава формируют длинный передний лоскут. Разрез начинают с уровня мыщелка бедренной кости, ведут его ниже бугристости большеберцовой кости на 2–3 см и заканчивают на уровне другого мыщелка. По ходу разреза пересекают собственную связку надколенника, подвздошно-берцовый тракт, сухожилие двуглавой мышцы бедра у большеберцовой кости. Далее рассекают переднюю и боковые стенки капсулы коленного сустава, его боковые и крестообразные связки. Однозубым крючком бедренную кость поднимают кверху, обнажают заднюю стенку капсулы сустава и пересекают ее. Выделяют сосудисто-нервный пучок. Разделяют сосуды и нервы и обрабатывают их описанным выше способом. Отсекают головки икроножной мышцы от точек их проксимального прикрепления. Затем рассекают фасцию, жировую клетчатку и кожу по задней поверхности коленного сустава.

У больных в тяжелом состоянии с распространенной гангреной стопы и голени (особенно при влажной гангрене) на первом этапе хирургического лечения целесообразно производить экзартикуляцию голени без ушивания послеоперационной раны. Преимущества этой операции заключаются в быстроте (продолжительность вмешательства - 1–3 мин), малой травматичности (не перепиливается кость и пересекаются только сухожилия), отсутствии или минимальной кровопотере, формировании раны мягких тканей с минимальной площадью.

Рана в конце операции не ушивается. Накладывается повязка с растворами йодофоров. После стабилизации общего состояния больного и коррекции показателей гомеостаза выполняют реампутацию бедра одним из описанных ниже способов.

Показание к ампутации бедра - сухая или влажная гангрена нижней конечности вследствие окклюзии артерий голени и бедра.

При ампутации бедра разные авторы в зависимости от ее уровня используют один из следующих способов: фасцио-, тендо-, мио- и костнопластический. При ишемической гангрене конечности костнопластический способ ампутации не нашел широкого применения и в настоящее время не используется.

Чрезмыщелковые и надмыщелковые ампутации бедра. С учетом последующего протезирования это наименее удобный уровень усечения конечности. Ранее культи после таких операций считались "порочными по длине". И в настоящее время, несмотря на значительный прогресс в области протезирования, мнение многих ортопедов-протезистов остается прежним. Последнее вполне обоснованно. При чрезмерно длинной культе бедра, которая формируется в ходе чрезмыщелковых и надмыщелковых ампутаций, а также после вычленения конечности в коленном суставе разместить в схеме протеза модуль колена и достичь его соосности с коленным суставом контралатеральной конечности невероятно сложно. Конструкция протезно-ортопедического изделия оказывается громоздкой. Для больных относительно молодого возраста, социально активных, участвующих в профессиональной и общественной деятельности, дополнительным отрицательным качеством является сравнительно низкая косметичность протезов. Таким образом, по функциональным свойствам чрезмерно длинная культя бедра уступает сформированной не только в диафизарной части нижней трети, но и в средней трети бедра.

С точки зрения условий кровоснабжения культи отрицательные качества операций на этом уровне также очевидны. Для адекватной перфузии чрезмерно длинной культи бедра необходимо наличие удовлетворительной проходимости артерий аорто-бедренного сегмента. Однако в подобных случаях может быть выполнена и ампутация голени.

Основанием для проведения чрезмыщелковых или надмыщелковых ампутаций бедра могут быть ситуации, при которых на фоне сохраненной проходимости аорто-бедренного сегмента отсутствуют возможности для проведения транстибиальной ампутации и при этом прогнозируется полная бесперспективность протезирования конечности. В таких случаях единственным преимуществом чрезмерно длинной культи бедра являются более благоприятные условия для удержания равновесия в положении сидя. Положительный аспект - это технически простые и малотравматичные операции.

Ампутация бедра в нижней трети. Для ампутации конечности в нижней трети бедра при окклюзирующих заболеваниях сосудов чаще всего применяют фасциопластический способ, реже - тендопластический.

Фасциопластический способ ампутации бедра в нижней трети (рис. 16) включает следующие моменты: формируют передний и задний кожно-фасциальные лоскуты; мышцы бедра пересекают круговым способом на 4–5 см проксимальнее верхушек лоскутов; сосудистый пучок пересекают и прошивают чуть выше намеченного уровня пересечения кости; нервы в нижней трети бедра (n. tibialis , n. perineus communis , s. saphenus , n. cutaneus femoris posterior ) обрабатывают и пересекают выше предполагаемого уровня остеотомии бедренной кости на 3–4 см; бедренную кость перепиливают транспериостально в плоскости пересеченных мышц; полость раны дренируют перфорированной силиконовой трубкой, подсоединяемой к активной аспирации; кожно-фасциальные лоскуты сшивают над опилом кости.

Ампутация по Каллендеру относится к классу тендопластических операций; так же, как и при ампутации по Гритти–Шимановскому, формируют два лоскута: несколько больший передний и задний. Завершают формирование переднего лоскута вычленением надколенника и иссечением остатков капсулы коленного сустава. Усечение бедренной кости проводят тотчас выше мыщелков. Опил бедренной кости покрывают сухожилием четырехглавой мышцы, которое фиксируют к мышцам и надкостнице по задней поверхности кости. Заканчивают операцию сшиванием переднего и заднего лоскута кожными швами. Этот способ ампутации у больных с сосудистой патологией применяется редко.

С позиций формирования функциональной культи бедра уровень усечения конечности на уровне нижней трети можно было бы считать оптимальным. Тем не менее в реальной клинической практике такие операции выполняются редко ввиду следующих причин. Для сохранения жизнедеятельности длинного сегмента бедра условий исключительно коллатерального кровообращения бывает недостаточно. Его адекватная перфузия может быть достигнута только при удовлетворительном (по меньшей мере) магистральном кровотоке в аорто-подвздошно-бедренной зоне. Однако в этих случаях чаще всего может быть успешно проведена транстибиальная ампутация, что, несомненно, более предпочтительно. Именно эти факторы ограничивают показания к ампутации конечности на уровне диафизарной части нижней трети бедра. Основанием для ее проведения может служить ситуация, при которой у пациентов относительно молодого возраста с хорошими физическими данными и высоким реабилитационным потенциалом на фоне сохраненной проходимости аорто-бедренного сегмента отсутствуют условия для формирования функциональной культи голени в силу тех или иных причин. У пациентов с хорошим прогнозом восстановления статодинамической функции формирование малофункциональной короткой культи голени нецелесообразно. В этих случаях альтернативой является ампутация на уровне диафизарной части нижней трети бедра.

Ампутацию бедра в средней и верхней трети выполняют по фасциопластическому (аналогично ампутации в нижней трети бедра) и миопластическому способам.

При миопластическом способе формируют два равнозначных лоскута - передний и задний (рис. 17) . Бедренную кость пересекают транспериостально у основания лоскутов.

Мышцы-антагонисты сшивают над опилом бедренной кости. Завершают операцию дренированием раны перфорированной трубкой и сшиванием лоскутов кожными швами. В послеоперационном периоде проводят аспирационное дренирование.

В тех случаях, когда имеют место показания к ампутации бедра, среднюю треть или границу средней и нижней третей бедра можно считать оптимальным уровнем усечения конечности. Выбор способа укрывания опила и технические особенности хирургического вмешательства определяются конкретной клинической ситуацией: состоянием трофики тканей, риском инфицирования, данными реабилитационного прогноза и соответственно перспективами и методами восстановления статодинамической функции.

Здесь следует вспомнить о противоречиях, которые существуют между двумя задачами - формированием максимально функциональной культи и снижением риска послеоперационных осложнений. Выбор оптимального, компромиссного решения индивидуален в каждом конкретном случае.

Ампутация на уровне границы верхней и средней третей бедра может быть предпринята при заведомо неблагоприятных условиях кровоснабжения тканей сегмента. Такие изменения наблюдаются при тяжелом распространенном поражении инфраренального отдела аорты, подвздошных и бедренных артерий. В этом случае выраженные нарушения перфузии сегмента бедра вполне ожидаемы. Тем не менее даже в этих случаях не следует выполнять первичную или вторичную ампутацию на более проксимальном уровне, чем граница верхней и средней третей бедра. Разница в несколько сантиметров в отношении условий кровоснабжения тканей принципиального значения уже не имеет. Однако в случае несостоятельности пластики, нагноения или некроза краев раны последующие действия хирурга будут тем сложнее, чем проксимальнее уровень усечения конечности.

Экзартикуляция бедра. Показанием к экзартикуляции бедра у больных с облитерирующими поражениями сосудов является ишемическая гангрена конечности при окклюзии общей подвздошной, наружной подвздошной артерий.

Операция проводится по миопластическому способу. Особенностью является использование для формирования культи наиболее жизнеспособных мышц задней группы. Кровоснабжение последних происходит через коллатерали из ягодичных артерий.

Экзартикуляция бедра по Фарабефу. При этом способе экзартикуляции используют передний или наружный ракеткообразный разрез тканей. При переднем разрез кожи начинают выше и посередине паховой складки. Далее ведут его на бедро ниже паховой складки на 6–7 см. Затем циркулярно огибают бедро на уровне ягодичной складки, возвращаясь на переднюю поверхность. Послойно пересекают подкожно-жировую клетчатку, фасции и мышцы. Попутно обнажают магистральные сосуды и нервные пучки, обрабатывая их классическим способом. Переднюю поверхность капсулы тазобедренного сустава рассекают вдоль шейки бедренной кости. Отсекают капсулу сустава от тела подвздошной кости. Сильно ротируют бедро кнаружи и пересекают круглую связку головки бедренной кости. Последнюю вывихивают из вертлужной впадины, полностью пересекают капсулу тазобедренного сустава и освобождают большой вертел и бедренную кость от мягких тканей.

После удаления нижней конечности избыток мягких тканей иссекают и формируют культю наложением швов на мышцы, фасцию и кожу.

Наружный ракеткообразный разрез начинают на 5–6 см выше большого вертела и на уровне ягодичной складки огибают бедро. Далее экзартикуляцию выполняют аналогично описанному выше способу.

Экзартикуляция бедра по Петровскому. Суть этого способа заключается в предварительной перевязке подвздошных сосудов на стороне экзартикуляции и использовании заднего кожно-мышечного лоскута для формирования культи.

С методической точки зрения реампутация конечности предполагает соблюдение тех же принципов и технических особенностей соответствующих операций, которые были изложены выше. Реампутация конечности может быть проведена в пределах оперированного сегмента, например, реампутация на уровне верхней трети голени после предшествующего усечения на уровне средней трети или на более проксимальном сегменте, например на уровне бедра после предшествующей ампутации голени. Выбор уровня повторного усечения конечности определяют различные условия конкретной клинической ситуации. Не вдаваясь в детали патогенеза изменений после ампутации, следует отметить, что чем ниже уровень усечения конечности, тем более благоприятны условия для проведения реампутации и лучше прогноз в отношении сохранения жизни пациента при ишемии и/или инфицировании культи.

Наиболее сложной ситуация представляется в случае возникновения ишемии культи и ее инфицирования после усечения конечности на уровне средней или верхней третей бедра. Проведение реампутации в экстренном или отсроченном порядке нецелесообразно. Исключение могут составить лишь случаи молниеносно развивающейся клинической картины анаэробной инфекции. В остальных случаях необходимо раскрыть рану и осуществлять этапные хирургические обработки ее полости, удаляя некротизированные фрагменты тканей, одновременно проводя дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Желательно достичь уменьшения воспалительного отека, экссудации и появления признаков перехода течения раневого процесса в стадию регенерации (грануляционная ткань, краевая эпителизация), что будет служить подтверждением улучшения микроциркуляции и формирования коллатеральной сети. Дальнейшая реампутация может предполагать применение любого атипичного способа формирования культи, например, с помощью одного бокового (латерального или медиального) лоскута, конфигурация которого определяется исключительно жизнеспособностью сохраненных кожных покровов. Несомненно, отрицательная динамика патологического процесса и нарастание интоксикации могут внести свои коррективы и побудить к более раннему проведению реампутации. Однако следует очень точно представлять себе, что в этих случаях будет выше риск развития послеоперационных осложнений. В данной ситуации наиболее целесообразно ограничиться повторной хирургической обработкой гнойно-некротической раны культи бедра.

Реабилитация пациентов, перенесших высокую ампутацию нижней конечности, должна начинаться на операционном столе и продолжаться в течение всего послеоперационного периода. Ее цель - подготовка культи конечности к протезированию.

Общие положения

Первичное протезирование. Это комплекс мероприятий, который сопутствует впервые проводимому протезированию конечности, ключевой раздел, от эффективности которого зависит результативность всего процесса реабилитации инвалидов с утратой конечности. Первичное протезирование включает в себя подготовку к протезированию, назначение и изготовление протезно-ортопедического изделия, последующую доработку конструкции протеза (доведение ее до оптимальной), обучение ходьбе на протезе. Фактически все мероприятия, так или иначе связанные с восстановлением функции опоры и движения, в период от ампутации конечности до выдачи постоянного протеза следует считать процессом первичного протезирования. Весь процесс первичного протезирования, даже при оптимальной степени всех влияющих на него обстоятельств, длится несколько месяцев.

Простое протезирование. Его характеристика определена уже самим термином. Простое протезирование проводится с использованием типовых узлов, полуфабрикатов, по предусмотренной медико-технической документацией технологии сборки протезно-ортопедического изделия. Это наиболее распространенный вид протезирования, не требующий целенаправленной подготовки или сложного подбора режимов пользования протезом.

Сложное протезирование. Допускает использование принципов простого протезирования, но, в отличие от него, в каждом конкретном случае предусматривает проведение тех или иных дополнительных мероприятий. Это может быть отклонение от схем построения изделия, однако чаще всего это требования к дополнительным методам медицинского сопровождения: множественные ампутационные культи; наличие врожденной аномалии развития, пороков и болезней культи, тяжелой сопутствующей патологии, предполагающих проведение особых методов подготовки (например, хирургического лечения, инфузионной терапии или длительной разработки контрактур). Сложным может быть и процесс освоения протеза, особенно при парных постампутационных дефектах конечностей или при тяжелой сопутствующей патологии. Как отечественные, так и зарубежные протезисты относят к сложному первичное протезирование конечности у больных с заболеваниями сосудов и осложнениями СД и считают необходимым его проведение в условиях стационара.

Атипичное протезирование. Это протезирование с изменением конструкции отдельных узлов или созданием совершенно новых конструкций применительно к клинической картине дефектов и индивидуальным особенностям больного. Традиционно атипичность протезирования определялась прежде всего отсутствием полуфабрикатов и конструкций, необходимых для протезирования в каких-то отдельных нестандартных ситуациях. С развитием протезостроения и технологий протезирования это понятие постепенно теряет свой первоначальный смысл.

Типичное протезирование. Как и простое, это протезирование предполагает использование типовых узлов и полуфабрикатов по предусмотренной технологии сборки. Однако оно может быть как простым, так и сложным, если, например, требуется проведение специальных мероприятий, направленных на подготовку к нему.

Повторное протезирование. Хотя сам термин применяется нечасто, определение этого понятия характеризует весьма важный аспект, а именно то, что пациент уже имеет опыт пользования протезом и у него сложился определенный стереотип двигательных функций, который в значительной мере связан с той конструкцией, которой он пользуется. Последнее является крайне важным обстоятельством в практике протезиста.

Лечебное протезирование предназначено для терапевтического воздействия на опорно-двигательную систему, в том числе в процессе проведения консервативного или оперативного лечения. Чаще всего лечебное протезирование бывает первичным, однако, хотя и крайне редко, в силу тех или иных обстоятельств оно может быть повторным.

Функциональное, косметическое протезирование. Эти термины достаточно редко применяются в контексте задач организации и тактики протезирования, хотя имеют непосредственное отношение к таким основополагающим аспектам протезирования, как формирование показаний и противопоказаний, прогноз и разработка дальнейшей тактики реабилитации, механизмы финансирования протезно-ортопедической помощи, и ряду других. Как известно, целью протезирования является восстановление (компенсация) статодинамической функции, а по внешнему виду протез должен быть похож на здоровую конечность. В монографии Р. Баумгартнера и П. Ботта приведены требования, которым должна соответствовать "искусственная конечность": функция, форма и внешний вид, удобство, быстрое изготовление, долговечность и хорошее техническое обслуживание, приемлемое финансирование. Не следует отождествлять понятия "косметическое протезирование" и "эстетика в протезировании". Последнее имеет отношение к вопросам качества и технологии, например, цвету или внешнему виду косметической облицовки протеза. Термин "косметическое протезирование" призван подчеркнуть, что это единственная задача, которую оно решает. При этом только "косметическим" протезирование может оказаться по факту, даже если оно таковым не планировалось, например, вследствие неверно выбранной тактики реабилитации. Термин "функциональное протезирование" отражает не столько объемы физических (статодинамических) функций, сколько связанное с ними расширение социальных возможностей, которое достигается с помощью протезирования конечности.

Протез - устройство, заменяющее отсутствующие части конечности (или другие части тела) и служащее для восполнения косметического и функционального дефектов.

Лечебно-тренировочный протез. Цель назначения лечебно-тренировочного протеза - это, во-первых, действительно обучение ходьбе, во-вторых, дальнейшее формирование окончательных морфологических параметров культи, а иногда и завершение разработки контрактуры сустава. Как правило, это также неотъемлемая часть всего процесса первичного протезирования. Среди конструктивных особенностей лечебно-тренировочного протеза следует отметить лишь отсутствие косметической облицовки. В остальном это изделие, отвечающее всем обычным требованиям.

Постоянный протез - окончательный вариант протезно-ортопедического изделия. Он предназначен для пользования после завершения первичного протезирования или при повторном протезировании.

Первично-постоянный протез. Иногда в силу тех или иных обстоятельств больному без предварительного назначения лечебно-тренировочного может быть назначен постоянный протез. С точки зрения эффективности этот метод протезирования далеко не лучший и применяется относительно редко, обычно в тех случаях, когда заведомо ясно, что поэтапной смены приемной гильзы не потребуется. Такие случаи встречаются достаточно редко. Как правило, отечественные и зарубежные протезисты предпочитают тактику лечебно-тренировочного протезирования.

Показания и противопоказания к протезированию нижних конечностей. Индивидуальные режимы пользования протезом

Показания и противопоказания к протезированию являются одними из главенствующих и вместе с тем одними из наиболее сложных вопросов реабилитации инвалидов с утратой конечности. Последнее обусловлено несколькими вполне объективными факторами, определяющими эффективность протезно-ортопедической помощи.

Состояние здоровья пациента. Больные с ишемией конечности, как правило, имеют тяжелую сопутствующую сердечно-сосудистую патологию - ИБС, нарушения ритма сердца, артериальную гипертензию, цереброваскулярную болезнь. Поскольку одним из основных этиологических факторов, ведущих к ампутации, являются осложнения СД, они же нередко определяют общее состояние пациента. Достаточно широко распространена ортопедическая патология, в первую очередь - патология крупных суставов. С учетом возрастной характеристики данного контингента инвалидов высока распространенность и иных сопутствующих заболеваний, так или иначе ограничивающих возможности протезирования. В соответствии с классификатором факторов, определяющих сложность протезирования конечности, только в отношении больных с заболеваниями периферических артерий и синдромом диабетической стопы имеется восемь пунктов, каждый из которых представляет собой совокупность широкого перечня различных патологических процессов, объединенных на основании неких общих признаков и способных лимитировать компенсацию функции опоры и движения.

Большое значение имеют состояние психического здоровья пациента, а также его личностные характеристики.

Состояние культи - ее "пригодность" для протезирования. Вполне можно согласиться с тезисом "плохую культю не в состоянии улучшить самый хороший протез". Существует обширная группа пороков и болезней культи конечности, которая, согласно классификации В.Г. Санина, представляет собой несколько десятков самостоятельных заболеваний, синдромов и анатомических дефектов.

Технологический фактор. Это те аспекты, которые связаны с методическими разделами изготовления протезно-ортопедического изделия. Если протез и не в состоянии каким-либо образом "улучшить" культю, то он абсолютно точно способен компенсировать ее недостатки. Примером, в частности, может служить "протезирование с учетом контрактуры" тазобедренного или коленного сустава.

Тяжесть постампутационного дефекта обязательно должна быть учтена при формировании показаний и противопоказаний к протезированию. Для дефектов нижней конечности наиболее распространенными вариантами являются следующие пять: культя бедра; культя голени; две культи бедра; две культи голени; культя бедра и культя голени.

Во всех этих случаях показания и противопоказания к протезированию могут существенно отличаться. В частности, энергозатраты при ходьбе на протезе у пациентов с культей бедра выше, чем с культей голени. Соответственно и риск развития тех или иных осложнений, например, ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, будет разным при одинаковых параметрах ходьбы.

Где и кем осуществляется протезирование конечности. Здесь уместно провести аналогию с тем обоснованием сложности протезирования, которое приведено в известном руководстве по протезированию под редакцией Н.И. Кондрашина: "Иногда сложность протезирования обусловлена недостаточной квалификацией протезистов…​". Заведомо рассматривая квалификацию протезистов как высокую, следует, тем не менее, учитывать, какими материально-техническими, методическими, кадровыми возможностями располагает то или иное учреждение или стационар протезно-ортопедического предприятия; позволяют ли эти возможности исключить или компенсировать те негативные факторы, которые лимитируют протезирование конечности. От этого во многом будет зависеть и вопрос о показаниях и противопоказаниях к протезированию. Так, в качестве противопоказаний обычно рассматриваются ишемия культи, сгибательная контрактура тазобедренного сустава более 30°, ряд других пороков и болезней культи.

В условиях протезно-ортопедического предприятия, тем более если оно не имеет своего стационара, эти виды патологии могут стать поводом для обоснования противопоказаний к протезированию и направления больного в лечебно-профилактическое учреждение, а в условиях специализированных клиник крупных научно-практических центров - лишь основанием для соответствующей подготовки к протезированию. Наконец, необходимо разграничить такие понятия, как показания, противопоказания, режимы пользования протезом.

Показания к протезированию нижних конечностей

Нередко они бывают представлены в контексте отсутствия противопоказаний, а в качестве показаний к протезированию рассматривается сам факт утраты конечности. Данное положение может быть актуальным лишь в отношении косметического протезирования. Показанием к нему является только наличие постампутационного дефекта при соответствующей мотивации у самого пациента; другие составляющие - медицинские, социальные значения не имеют.

Напротив, основной задачей функционального протезирования является восстановление функции опоры и движения, способствующее расширению возможностей социальной адаптации, как минимум - самообслуживания.

Эти условия определяют и показания к протезированию нижних конечностей.

Существуют ситуации, при которых протезирование конечности не способно решить эту задачу. Например, при парных культях бедра на фоне тяжелого общего состояния пациента, когда компенсаторные анатомо-физиологические резервы (саногенетический уровень реабилитационного потенциала) настолько низки, что даже при условии проведения протезирования конечности не позволяют достичь заметного повышения статодинамической функции. Нецелесообразность протезирования конечности после билатеральных ампутаций бедра отметил также P.H. Stern, проведя анализ оказания протезно-ортопедической помощи данной категории больных в Нью-Йоркском реабилитационном центре.

Результаты реабилитации при этом полностью соответствуют пятой ступени шкалы эффективности протезирования Russek "косметика плюс", когда протезирование не только не улучшает возможности самообслуживания (пользование туалетом, возможность самостоятельно пересесть с кровати на кресло-коляску и т.д.), но, напротив, без протезов пациенту легче осуществлять эти функции.

Таким образом, показания к функциональному протезированию нижних конечностей отсутствуют, если оно заведомо бесперспективно в части компенсации утраченных статодинамических функций.

Противопоказания к протезированию нижних конечностей

Разработка единой схемы противопоказаний к протезированию, учитывающей все возможные варианты и условия, - крайне сложная задача.

Существует немало причин, которые так или иначе могут препятствовать назначению протезно-ортопедического изделия или ограничивают режимы физической нагрузки в ходе его освоения. В качестве неких общих принципов следует руководствоваться следующим.

Противопоказания к протезированию нижних конечностей могут быть обоснованы в двух случаях.

Однако необоснованное расширение этого перечня не только затрудняет работу протезиста, но и ущемляет права инвалида на предоставление ему реабилитационной помощи.

Вопрос о противопоказаниях к протезированию всегда должен быть рассмотрен в совокупности с вопросами об индивидуальных режимах пользования протезом и возможностях стационара организации, в которой осуществляется протезирование конечности в конкретном случае, имея в виду арсенал средств и методов подготовки к протезированию.

Следует рассмотреть наиболее часто встречающиеся заболевания и синдромы, которые могут препятствовать протезированию нижних конечностей у больных с заболеваниями периферических артерий и синдромом диабетической стопы.

Хроническая ишемия сохраненной конечности III–IV степеней , сопровождающаяся стойким выраженным болевым синдромом в покое, наличием трофических нарушений, практически всегда исключает возможность протезирования. Такие пациенты редко попадают в поле зрения врачей медицинских отделов протезно-ортопедических предприятий, поскольку, вполне естественно, обращаются за помощью к хирургу.

Ишемия ниже III степени, независимо от показателей периферической гемодинамики, не является противопоказанием к протезированию конечности.

Хроническая ишемия культи конечности. Ишемия культи бедра IV степени исключает возможность функционального протезирования. Если в силу тех или иных обстоятельств, например, ошибочно избранной тактики реабилитации, протезирование конечности все же было осуществлено, попытка пользования протезом может усугубить течение ишемического синдрома. В связи с этим ишемию культи бедра IV степени всегда следует рассматривать как противопоказание к протезированию.

При этом, даже в случае эффективно проведенного лечения в условиях специализированного хирургического отделения и заживления трофической язвы, протезирование конечности у данного контингента больных остается крайне нежелательным ввиду угрозы прогрессирования артериальной недостаточности и рецидивирования язвенно-некротического процесса. Протезирование конечности может быть проведено лишь в исключительных случаях.

Ишемия культи бедра III степени также является противопоказанием к протезированию конечности. Тем не менее сам факт отсутствия нарушений целостности кожных покровов предполагает более благоприятные в прогностическом отношении условия. Эффективно проведенное консервативное или хирургическое лечение, способствующее отчетливому регрессу проявлений артериальной недостаточности культи, позволяет осуществить протезирование конечности. Однако если, несмотря на купирование болевого синдрома, не удалось достичь отчетливой положительной динамики параметров периферического кровообращения, то от протезирования целесообразно отказаться.

Ишемия культи голени III и IV степеней препятствует проведению протезирования конечности.

Однако ситуация здесь принципиально иная, чем при ишемии культи бедра. Во-первых, критическая ишемия культи голени, несмотря на тяжесть клинических проявлений, не представляет столь значительной угрозы для жизни пациента, как тяжелая артериальная недостаточность культи бедра. Во-вторых, наличие в арсенале хирургов адекватных методов лечения предполагает хорошие перспективы эффективного купирования ишемического синдрома. В-третьих, при этом уровне анатомического дефекта значительно шире и возможности протезирования, позволяющие применять "щадящие" методы, исключающие (или существенно снижающие) вероятность циркулярного сдавливания мягких тканей культи.

Таким образом, после купирования ишемического синдрома больным данной группы вполне может быть проведено протезирование конечности, причем если оно осуществляется в условиях специализированной клиники, то лечебные мероприятия, направленные на купирование ишемического синдрома, следует рассматривать лишь как этап подготовки к протезированию.

Тяжелая сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации. ИБС, артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, хроническая недостаточность кровообращения различного генеза, несомненно, усложняют возможности протезирования конечности. Это обстоятельство в первую очередь обусловлено высокими энергозатратами при освоении протеза, что может усугубить течение патологического процесса. К сожалению, опасность развития тяжелых осложнений нередко служит поводом (и далеко не всегда обоснованным) для отказа от назначения протезно-ортопедического изделия. Однако во многих случаях, даже в стадии субкомпенсации или декомпенсации заболевания, протезирование конечности бывает проведено, а лимитирующая роль сердечно-сосудистой патологии сводится к индивидуальному подбору щадящего режима пользования протезом.

Пороки и болезни культи. Наиболее распространенной патологией среди всех пороков и болезней культи у больных с облитерирующими заболеваниями артерий является сгибательная контрактура суставов.

Противопоказание к протезированию конечности - сгибательная контрактура коленного сустава более 20°, тазобедренного сустава - более 30°.

Однако станет это вопросом противопоказаний к протезированию или показанием к применению специальных методов подготовки к протезированию (в данном случае - по разработке контрактуры), зависит от возможностей конкретного стационара, организации, в которой осуществляется протезирование.

Целесообразно определить некоторые общие положения, которыми следует руководствоваться, аргументируя противопоказания к протезированию конечности.

Во-первых, причиной отказа (или отсрочки) от назначения протезно-ортопедического изделия может послужить заболевание - если оно либо не позволяет технически осуществлять функциональное протезирование, как это бывает при некоторых пороках или ишемии культи, либо в случае, когда протезирование представляет реальную угрозу развития тяжелых осложнений даже при минимальной физической нагрузке, исключить которую невозможно при обучении пользованию протезом.

Во-вторых, необходимо учитывать тяжесть постампутационного дефекта. В частности, при односторонних постампутационных дефектах голени в качестве противопоказаний к протезированию могут рассматриваться лишь те патологические процессы, при которых любому другому человеку с сохраненными нижними конечностями было бы предписано соблюдение постельного режима или по крайней мере значительное ограничение физических нагрузок, в том числе ходьбы. Напротив, освоение протеза бедра требует значительных энергозатрат, что может служить причиной развития тяжелых осложнений при некоторых заболеваниях.

В-третьих, очень важно точно определить задачи протезирования не в виде общих положений, а индивидуально по каждому конкретному случаю, иными словами - предполагаемый уровень статодинамической функции, который необходим для повышения социальной адаптации, по меньшей мере - возможностей самообслуживания.

Так, например, сохраненные компенсаторные возможности организма у пациентов с постампутационными дефектами голени позволяют, используя только функцию опоры (на протез), существенно расширить границы самообслуживания. Такая постановка задач протезирования весьма актуальна, в частности, для пациентов с парными постампутационными дефектами обеих голеней и при сочетании культей бедра и голени.

В-четвертых, окончательный выбор тактики реабилитации зависит от того, где (в каком учреждении) предполагается проведение протезирования конечности. Для учреждений, располагающих соответствующей клинической базой, позволяющей проводить хирургическое или консервативное лечение, многие виды патологии, которые нередко принято считать противопоказаниями к протезированию, могут оказаться всего лишь основанием для подготовки к протезированию. Напротив, в условиях стационаров протезно-ортопедических предприятий, где такие возможности, как правило, отсутствуют, врач медицинского отдела вынужден обосновать противопоказания к протезированию конечности, для того чтобы направить пациента в соответствующее лечебно-профилактическое учреждение.

Индивидуальные режимы пользования протезом

Необходимы в тех случаях, когда те или иные патологические процессы лимитируют восстановление локомоторной функции уже после выдачи протезно-ортопедического изделия. Чаще всего такая необходимость возникает при тяжелой сердечно-сосудистой патологии.

Последнее обусловлено все тем же колоссальным возрастанием мышечных энергозатрат при ходьбе на протезе, что, в свою очередь, предполагает повышение мышечного кровоснабжения и усиление работы миокарда.

Следует отметить, что индивидуальные режимы пользования протезом всегда должны быть рассмотрены как альтернатива противопоказаниям к протезированию конечности.

Пациентам, перенесшим высокую ампутацию нижней конечности, угрожают потеря контралатеральной конечности, а также развитие фатальных осложнений, связанных с прогрессированием основного и/или сопутствующих заболеваний. В связи с этим остро стоит вопрос контроля над модифицируемыми факторами риска, а также компенсации основного и сопутствующих заболеваний.

Отказ от курения

Курящих или употребляющих табак в иной форме пациентов необходимо информировать о важности отказа от курения, и при каждом визите следует рекомендовать отказаться от курения.

Пациентам, которые курят сигареты, следует помочь разработать план отказа от курения, включающий фармакотерапию (например, варениклин, бупропион и/или никотинзаместительную терапию), и/или направить их для участия в программе отказа от курения.

Пациентам следует избегать пассивного курения на работе, дома и в общественных местах.

Контроль сахарного диабета

Всем пациентам, перенесшим высокую ампутацию, при наличии СД рекомендуется строгий контроль уровня глюкозы крови. Рекомендуется проводить оптимизирующий контроль СД (гликозилированный гемоглобин должен быть <7,0%), если данную цель можно достичь без риска гипогликемии.

Всем пациентам необходимо проводить оценку симптомов дистальной диабетической полиневропатии и нарушений макрогемодинамики в контралатеральной конечности не реже 1 раза в год после установления диагноза.

Пациентам с СД, перенесшим высокую ампутацию, следует рекомендовать самостоятельно проводить осмотр и гигиену контралатеральной стопы. Рекомендован надлежащий уход: ежедневный осмотр, ношение ортопедической обуви и стелек, недопущение хождения босиком, разъяснение важности обращения к врачу при появлении проблем со стопой.

Контроль гиперлипидемии

Лечение ингибиторами гидрокси-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы; статины) показано всем пациентам, перенесшим высокую ампутацию.

Всем пациентам, перенесшим высокую ампутацию, рекомендуется снижение холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) до уровня менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или снижение на 50,0% и более, если исходные значения ХС-ЛПНП были 1,8–3,5 ммоль/л (70–135 мг/дл).

При сохранении уровня ЛПНП выше целевых значений, несмотря на прием статинов, целесообразно дополнительно назначить эзетемиб или ингибиторы PCSK9.

Контроль артериального давления

Антигипертензивную терапию следует проводить пациентам, перенесшим высокую ампутацию с артериальной гипертензией, для снижения риска инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти.

Рекомендуется снижать АД менее 140/90 мм рт.ст.

Использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или блокаторов рецепторов к ангиотензину II может быть эффективно для снижения риска сердечно-сосудистых ишемических событий, особенно у пациентов, перенесших высокую ампутацию вследствие прогрессирования заболеваний периферических артерий.

Особенности диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими высокую ампутацию нижней конечности, представлены в табл. 9 .

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Ошибки при выполнении ампутации конечности

Чаще всего эти ошибки обусловлены несоблюдением общеизвестных требований к проведению ампутации конечности, что ведет к образованию пороков и болезней ампутационных культей.

К наиболее типичным ошибкам могут быть отнесены необоснованное формирование чрезмерно короткой или чрезмерно длинной культи, усложняющее проведение протезирования, неправильно обработанный опил большеберцовой кости с выступающим гребнем; неудаленная малоберцовая кость при ампутации на уровне верхней трети голени, которая неизбежно будет отведена латерально, создавая булавовидность и болезненность короткой культи голени; булавовидность культи, обусловленная неудалением камбаловидной мышцы или недостаточным иссечением мышц по боковым краям лоскутов; формирование чрезмерно длинных лоскутов, что ведет к избытку мягких тканей в области торца культи.

Осложнения после ампутации конечности

Наиболее тяжелыми осложнениями ампутации конечности являются следующие.

Ишемия культи конечности. Развитие данного осложнения предполагает выполнение реампутации на более проксимальном уровне. Ишемия культи бедра является крайне тяжелой патологией. Характеризуется очень ограниченными возможностями эффективного лечения, высокими показателями летальности пациентов и низкими - выживаемости в отдаленные периоды после ампутации.

Перспективы консервативного лечения, проведения реампутаций и хирургических обработок незначительны. Имеются сообщения о единичных хороших результатах реваскуляризации открытыми хирургическими методами и с помощью эндоваскулярных процедур.

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии являются тяжелыми осложнениями ампутации конечности, которая (по крайней мере при заболеваниях артерий) занимает лидирующие позиции в списке наиболее "тромбоопасных" хирургических вмешательств. Методы профилактики и лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) хорошо известны и широко опубликованы, в том числе и в российских клинических рекомендациях. Вместе с тем устранение такого важного физиологического компонента регуляции венозной гемодинамики, как мышечная помпа голени, сохраняет достаточно высокую вероятность развития тромбоза глубоких вен и в отдаленные сроки после ампутации, что следует учитывать в процессе протезирования конечности.

Инфицирование раны - наиболее распространенное осложнение в хирургии. Однако необходимо отметить два фактора, которые имеют отношение именно к ампутации конечности.

Во-первых, инфицирование раны служит одной из возможных причин реампутации.

Во-вторых, именно артериальная недостаточность создает особые благоприятные условия для развития гнилостной и анаэробной инфекции.

Общие принципы лечения инфекционных осложнений ампутации конечности соответствуют принятым в гнойной хирургии и основаны на методе активного хирургического лечения гнойных ран любой этиологии и локализации.

Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

Показания для срочной/экстренной госпитализации:

Показания к выписке пациента из стационара:

Критерии оценки качества медицинской помощи перечислены в табл. 10.

Высокие ампутации нижних конечностей при гангрене - распространенные и сложные операции. Неудовлетворительные результаты после высоких ампутаций, как правило, связаны с ошибками их выполнения или осложнениями. Чаще всего ошибки обусловлены несоблюдением общеизвестных требований к проведению ампутации конечности, что ведет к образованию пороков и болезней ампутационных культей.

К наиболее типичным ошибкам могут быть отнесены: необоснованное формирование чрезмерно короткой или чрезмерно длинной культи, усложняющее проведение протезирования; неправильно обработанный опил большеберцовой кости с выступающим гребнем; неудаленная головка малоберцовой кости при ампутации на уровне верхней трети голени (короткая культя голени), которая неизбежно будет отведена латерально, создавая булавовидность и болезненность короткой культи голени (при ампутации на границе верхней и средней трети голени по Митишу необходимости в экстирпации головки малоберцовой кости нет и описанных выше проблем не возникает); булавовидность культи, обусловленная неудалением камбаловидной мышцы на голени или недостаточным иссечением мышц по боковым краям лоскутов на бедре; формирование чрезмерно длинных лоскутов, что ведет к избытку мягких тканей в области торца культи.

Вместе с тем не следует относить к ошибкам технические элементы выполнения ампутации, приведшие к тем или иным дефектам культи, применение которых продиктовано необходимостью снижения риска послеоперационных осложнений - ишемии или инфицирования культи.

Наиболее тяжелыми осложнениями ампутации конечности являются: ишемия культи конечности, тромбоз глубоких вен и ТЭЛА, инфицирование раны культи. Снижение количества осложнений связано с правильностью разработки стратегии и тактики лечения больных, которым необходима высокая ампутация пораженной конечности (особенно это касается высоких ампутаций с первичным формированием культи на фоне тяжелого общего состояния пациентов).

Каждая ампутация приводит к инвалидизации пациента, что связано с более или менее выраженным ограничением профессиональной и бытовой деятельности. Несмотря на современные методы протезирования, часто имеет место функциональный дефицит, в связи с чем реинтеграция в трудовую жизнь может быть сопряжена со значительными трудностями. В первую очередь это относится к профессиональной деятельности с высоким уровнем физической нагрузки.

Для поддержки пациента должна быть доступна междисциплинарная команда и разработан маршрут реабилитации, чтобы он смог справиться с новыми обстоятельствами, в том числе психологическими. Как и прежде, должны быть приняты все оправданные с медицинской точки зрения меры для предотвращения ампутации, так как наличие собственной конечности и длина культи достоверно и напрямую коррелируют с качеством и продолжительностью жизни.

Задача 1

Задача 2

Тестовые задания для задачи 2

Ситуационная задача 3

Тестовые задания для задачи 3

Правила ухода за стопами при наличии сахарного диабета

Кратность визитов в кабинет диабетической стопы в зависимости от категории риска развития синдрома диабетической стопы

Визиты в кабинет диабетической стопы

Нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые для терапии боли

Опиоидные анальгетики для терапии боли при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов

*Препарат зарегистрирован в РФ, но временно не поставляется.

Рекомендации Европейской кардиологической ассоциации (2020) по целевым значениям холестерина липопротеинов низкой плотности

Интенсивность терапии статинами

Максимальные дозы ингибитора протонной помпы, разрешенные для однократного приема