Диетотерапия ишемической болезни сердца

Диетотерапия ишемической болезни сердца / А. В. Погожева, С. А. Дербенева ; под ред. В. А. Тутельяна, Д. Б. Никитюка. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 232 с. - ISBN 978-5-9704-8066-3, DOI: 10.33029/9704-8066-3-CHD-2024-1-232.

Аннотация

В руководстве представлены современные вопросы классификации, эпидемиологии, этиологии и патогенеза ишемической болезни сердца. При этом особое внимание сфокусировано на алиментарных факторах этиопатогенеза этого заболевания. Изложены новейшие методы диагностики клинического и пищевого статусов пациентов с коронарным атеросклерозом. Значительное внимание уделено немедикаментозным средствам профилактики и лечения (диетотерапии) ишемической болезни. Приведены принципы построения рационов и меню для этой категории пациентов в зависимости от нарушений пищевого статуса (типа гиперлипидемии, величины индекса массы тела). Затронуты вопросы организации лечебного питания пациентов с ишемической болезнью сердца, включающие применение стандартных, специальных диет, специализированных пищевых продуктов и биологически активных добавок к пище.

Издание предназначено врачам-терапевтам, диетологам, нутрициологам, врачам общей практики, гигиенистам, эпидемиологам и другим специалистам, интернам, ординаторам, аспирантам и студентам старших курсов медицинских вузов.

Участники издания

Главные редакторы

Тутельян Виктор Александрович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, научный руководитель, заведующий лабораторией энзимологии питания ФГБУН "ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи", заведующий кафедрой гигиены питания и токсикологии ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский Университет)

Никитюк Дмитрий Борисович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор, заведующий лабораторией спортивной антропологии и нутрициологии ФГБУН "ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи", профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский Университет)

Авторы

Погожева Алла Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории демографии и эпидемиологии питания ФГБУН "ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи", профессор кафедры гигиены питания и токсикологии ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский Университет)

Дербенева Светлана Анатольевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой патологии Клиники лечебного питания ФГБУН "ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи"

Инициаторы серии

Улумбекова Гузель Эрнстовна - доктор медицинских наук, MBA Гарвардского университета, генеральный директор ООО "ВШОУЗ-КМК"

Нигматулин Булат Искандерович - доктор технических наук, профессор, президент ООО Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа"

Руководитель проекта

Муфтеева Гузель Рафаэлевна - врач-диетолог, клинический нутрициолог, руководитель проектов по нутрициологии и диетологии, ведущий медицинский редактор ООО Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", отличник здравоохранения

Предисловие

Питание - это основа жизнедеятельности человека, один из важнейших факторов, способствующих снижению риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, обеспечивающих активное долголетие, участвующих в формировании и реализации адаптационного потенциала организма. Широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные ФГБУН "ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи", выявили значительные нарушения в структуре питания и пищевого статуса взрослых и детей.

В свою очередь, нарушения в структуре питания являются одной из основных причин повышения распространенности в Российской Федерации алиментарно-зависимых заболеваний, таких как атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипопротеинемия, сахарный диабет 2-го типа, ожирение, остеопороз, подагра, желчнокаменная болезнь, железодефицитная анемия и др.

На сегодняшний день для большинства населения Российской Федерации характерно резко возросшее несоответствие между низким уровнем энерготрат и высоким уровнем потребления высококалорийных пищевых продуктов на фоне существенного снижения обеспеченности организма эссенциальными пищевыми веществами, в первую очередь микронутриентами и минорными биологически активными компонентами пищи.

Важнейшими национальными проектами являются "Наука", "Здравоохранение" и "Демография". Организация лечебного и профилактического питания - это часть государственной политики, так как питание представляет собой социальный фактор. Именно поэтому так важны неукоснительное исполнение норм питания, контроль организации питания, что будет обеспечивать сбережение и укрепление здоровья населения нашей страны.

Настоящая серия "Лечебное питание" посвящена вопросам питания здорового и больного человека. Такое руководство выпускается в России впервые и не имеет зарубежных аналогов. Практическое использование данного руководства будет способствовать улучшению состояния питания различных групп населения: детей, беременных и кормящих женщин, лиц пожилого возраста, спортсменов и др., а также организации и повышению эффективности применения лечебного питания при различных заболеваниях.

Издание опирается на теоретические взгляды и сведения современной науки о питании в целом. В нем содержатся данные о структуре питания различных групп населения, оценке их пищевого статуса и принципах профилактического питания.

Наряду с этим представлены современные аспекты, касающиеся эпидемиологии, этиологии, факторов риска, патогенеза и фармакотерапии различных заболеваний.

Основное внимание уделено принципам диетической терапии и требованиям к ней при различных заболеваниях, методике дифференцированного применения стандартных диет и их вариантов, описанию химического состава и энергетической ценности рационов, вопросам моделирования диет с учетом индивидуальных особенностей течения болезни и пищевого статуса пациентов.

Авторы руководства выражают искреннюю благодарность всем сотрудникам ФГБУН "ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи", научные и клинические исследования которых способствовали подготовке настоящего издания.

Научный руководитель ФГБУН
"ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи"
академик РАН В.А. Тутельян

Список сокращений и условных обозначений

^♠ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АССЗ — атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание

АСК — ацетилсалициловая кислота

БАД — биологически активные добавки к пище

БЭП — базальная энергетическая потребность организма

ВМК — витаминно-минеральные комплексы

ГЛП — гиперлипопротеинемия

ГТГ — гипертриглицеридемия

ДГК — докозагексаеновая кислота

ДЛП — дислипидемия

ЖК — жирные кислоты

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИЛ — интерлейкин

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

ИР — инсулинорезистентность

КА — коронарная артерия

КАГ — коронарная ангиография

ЛВП — липопротеины высокой плотности

ЛЖ — левый желудочек

ЛНП — липопротеины низкой плотности

ЛОНП — липопротеины очень низкой плотности

ЛП — липопротеины

МНЖК — мононенасыщенные жирные кислоты

НЖК — насыщенные жирные кислоты

НКД — низкокалорийная диета

ОБ — окружность бедер

ОВД — основной вариант стандартной диеты

ОЖ — ожирение

ОКС — острый коронарный синдром

ОТ — окружность талии

ОХС — общий холестерин

ПВ — пищевые волокна

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты

ПТВ — предтестовая вероятность

САД — систолическое артериальное давление

СБКС — смесь белковая композитная сухая

СГХС — семейная гиперхолестеринемия

СД — сахарный диабет

СД2 — сахарный диабет 2-го типа

СЗД — средиземноморская диета

СН — сердечная недостаточность

СРБ — С-реактивный белок

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ССР — сердечно-сосудистый риск

ТГ — триглицериды

ТЖК — трансизомеры жирных кислот

ФС — фитостерины

ХС — холестерин

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ — электрокардиография, электрокардиограмма

ЭПК — эйкозапентаеновая кислота

ЭхоКГ — эхокардиография

CoQ10 — коэнзим Q10

DASH — диета, блокирующая гипертонию (англ. Dietary Approaches to Stop Hypertension)

NOS — синтаза оксида азота

PCSK9 — пропротеин-конвертаза субтилин/кексин типа 9

SCORE — системная оценка коронарного риска (англ. Systemic Coronary Risk Evaluation)

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из основных причин смертности и инвалидизации среди населения во всем мире: в 2017 г. зарегистрировано 17,3 млн смертей, к 2030 г. возможен рост до 23,6 млн смертей. Предполагают, что число пациентов с поражениями сердца и сосудов к 2025 г. увеличится на 15–20%. Согласно данным Росстата, смертность от ССЗ в Российской Федерации в 2017 г. составила 587,6 случая на 100 тыс. населения при первичной регистрации 4 млн 706 тыс. пациентов с болезнями системы кровообращения. Это обусловливает необходимость профилактических мер на популяционном и индивидуальном уровнях, направленных на устранение или сведение к минимуму частоты ССЗ и связанной с ними потери трудоспособности.

В свою очередь, развитие ССЗ связывают с факторами риска, среди которых выделяют модифицируемые и немодифицируемые. К немодифицируемым факторам риска относят возраст, пол, отягощенную наследственность по ССЗ, к модифицируемым - дислипидемию (ДЛП), артериальную гипертензию (АГ), курение, сахарный диабет (СД) 2-го типа и компоненты нездорового образа жизни: ожирение (ОЖ), гиподинамию, питание с избыточным потреблением насыщенных жиров и рафинированных углеводов.

В то же время известно, что ОЖ, СД, АГ и ДЛП представляют собой 4 из 10 самых серьезных факторов риска смертности от всех причин во всем мире.

Вероятность их развития связана в том числе и с нарушением структуры питания: чрезмерным потреблением натрия и обработанных пищевых продуктов; добавленным сахаром; нездоровыми жирами; низким потреблением фруктов и овощей, цельного зерна, клетчатки, бобовых, рыбы и орехов, а также с недостатком физических упражнений, избыточной массой тела и ОЖ, стрессом, употреблением алкоголя или курением.

В связи с этим особенно большое внимание уделяется вопросам профилактики сердечно-сосудистых событий посредством изменения образа жизни.

Большое количество научных данных свидетельствует о том, что питание может быть основным профилактическим фактором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Оно играет важную роль в управлении такими факторами риска, как избыточная масса тела, АГ, СД или ДЛП.Пищевые вещества (нутрицевтики) оказывают влияние на риск возникновения ССЗ. Они упоминаются в нескольких основных рекомендациях, касающихся атеросклероза и профилактической кардиологии.

Раздел I. Ишемическая болезнь сердца

Глава 1. Классификация. Факторы риска

1.1. Определение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА).

ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения - атеросклероз КА. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз.

Понятие "ИБС" включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2019 г. по лечению стабильных форм ИБС введено понятие хронических коронарных синдромов и определены шесть клинических вариантов, наиболее часто встречающихся у пациентов со стабильной ИБС.

Варианты течения стабильной ИБС

Пациенты с подозрением на ИБС (с симптомами стабильной стенокардии) и (или) одышкой.
Пациенты с впервые возникшей сердечной недостаточностью (СН) или левожелудочковой дисфункцией и подозрением на ИБС.
Пациенты с обычным и бессимптомным течением заболевания, у которых стабилизация симптомов произошла в сроки менее одного года после острого коронарного синдрома (ОКС) или пациенты с недавней реваскуляризацией.
Пациенты с обычным и бессимптомным течением заболевания в сроки более одного года после первичной диагностики ИБС или реваскуляризации.
Пациенты с клиникой стенокардии и подозрением на ее вазоспастический или микрососудистый характер.
Пациенты с бессимптомным течением заболевания, у которых при скрининге выявлена ИБС.

Все эти варианты классифицируются как хронические коронарные синдромы, но связаны с различными рисками будущих сердечно-сосудистых событий, например, такими, как смерть или инфаркт миокарда (ИМ), и риск этот может измениться с течением времени: возрасти вследствие недостаточного контроля факторов риска, неоптимальных изменений в образе жизни и (или) неадекватной медикаментозной терапии или в результате неудачной реваскуляризации. Риск может уменьшиться при условии применения грамотной вторичной профилактики и успешной реваскуляризации.

Таким образом, хронические коронарные синдромы являются различными эволюционными фазами ИБС, за исключением тех ситуаций, когда клиническую картину определяет острый тромбоз КА, то есть ОКС.

1.2. Кодирование по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Стенокардия (грудная жаба) (I20)
- I20.1 - Стенокардия с документально подтвержденным спазмом.
- I20.8 - Другие формы стенокардии.
- I20.9 - Стенокардия неуточненная.
Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25)
- I25.0 - Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная.
- I25.1 - Атеросклеротическая болезнь сердца.
- I25.2 - Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.
- I25.3 - Аневризма сердца.
- I25.4 - Аневризма коронарной артерии.
- I25.5 - Ишемическая кардиомиопатия.
- I25.6 - Бессимптомная ишемия миокарда.
- I25.8 - Другие формы хронической ишемической болезни сердца.
- I25.9 - Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная.

1.3. Классификация ишемической болезни сердца

Стенокардия
- 1.1. Стенокардия напряжения стабильная [с указанием функционального класса (ФК) по канадской классификации].
- 1.2. Стенокардия вазоспастическая.
- 1.3. Стенокардия микрососудистая.
Кардиосклероз постинфарктный очаговый с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа (в соответствии с универсальным определением ИМ, подготовленным объединенной рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации).
Безболевая ишемия миокарда.
Ишемическая кардиомиопатия.

ФК стенокардии. Стенокардия подразделяется на несколько ФК:

ФК I: обычная для пациента физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии, стенокардия возникает только при физической нагрузке высокой интенсивности и продолжительности;
ФК II: приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке - быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, при ветре, эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения;
ФК III: приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность, возникают при незначительной физической нагрузке - ходьбе в среднем темпе до 500 м, при подъеме по лестнице на 1–2 пролета, изредка приступы возникают в покое;
ФК IV: неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии, приступы возникают в покое.

1.4. Эпидемиология

В настоящее время ССЗ являются основной причиной смертности и составляют около 1/3 всех смертей во всем мире. Эти заболевания являются ведущей причиной примерно 17,9 млн смертей ежегодно и представляют собой основную причину общей смертности во всем мире. В последнее десятилетие смертность от ССЗ во всем мире увеличилась на 12,5% и составляет 31,5% от общей смертности.

Каждая третья смерть в США и каждая четвертая в Европе вызвана ССЗ. Согласно прогнозам, в 2035 г. 45,1% (>130 млн взрослых) населения США будут иметь клинические проявления ССЗ. Более 4/5 этих смертей происходят в результате ИМ и инсульта.

Вызывает тревогу тот факт, что 1/3 этих смертей происходит у людей в возрасте до 70 лет. В то же время по сравнению с 1986 г. ожидаемая продолжительность жизни увеличилась на восемь лет благодаря успехам кардиологической помощи.

Следует отметить, что Россия входит в число мировых лидеров по показателям заболеваемости и смертности от данной патологии. Распространенность ИБС в нашей стране составляет 13,5%, что практически в 2 раза выше, чем в США.

Несмотря на некоторые положительные тенденции, за последние 25 лет отмечается общий рост ССЗ, что стало приоритетом общественного здравоохранения. Заболеваемость ИБС продолжает расти. Впервые установленная ИБС за 7 лет выросла в 1,5 раза и продолжает оставаться на высоком уровне.

В 2014 г. было зарегистрировано 7,6 млн больных ИБС, при этом число умерших от болезней системы кровообращения составило 940,5 тыс., в том числе от ИБС - 492,3 тыс. (52,3%). Благодаря современным методам диагностики и лечения на протяжении последних лет в Российской Федерации отмечается постепенное снижение смертности от этой патологии на фоне уменьшения ее основных факторов риска. Как видно из табл. 1-1, частота смертности от ИБС постепенно снижается, но продолжает оставаться высокой: каждая четвертая смерть приходится на долю ИБС.

ССЗ включают ряд патологий, поражающих сердце и кровеносные сосуды, таких как АГ, инсульт, атеросклероз, заболевания периферических артерий и болезни вен.

Таблица 1-1. Динамика смертности от сердечно-сосудистых и других заболеваний
Причины смерти	2014	2015	2016	2017	2018
От болезней системы кровообращения, из них:	940 489	930 102	904 055	862 895	856 127
от ИБС (I20–I25)	492 303*	494 638*	481 780*	461 786*	453 306*
от ИМ (I21–I22)	63 855	63 732	62 940	58 712	56 904
от цереброваскулярных болезней (I60–I69)	295 602	290 300	279 818	264 468	263 573
От новообразований	290 400	300 232	299 652	294 587	297 996
От внешних причин	186 779	1 775 990	167 543	152 741	144 612

Примечание. * - каждая четвертая смерть.

Источник: https://www.gks.ru/mediabank/Dem_ejegod-2019.pdf. accessed by May, 13th, 2020.

1.5. Этиология

Анатомический атеросклеротический и (или) функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и (или) микрососудистая дисфункция.
Редкие причины (<5% случаев):
- врожденные аномалии отхождения КА;
- синдромы Марфана, Элерса–Данло с расслоением корня аорты;
- коронарные васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани;
- болезнь Кавасаки и синдром Гурлер;
- инфекционный эндокардит;
Передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств.
Диффузное стенозирование КА в пересаженном сердце.
Сифилитический мезаортит и ряд других состояний.
Снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда).
Первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие атеросклеротического стеноза.
Потребность миокарда в кислороде определяют три основных фактора:
- напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ);
- частота сердечных сокращений;
- сократимость миокарда.

Факторы риска ишемической болезни сердца

Во многих европейских странах наблюдается снижение частоты встречаемости и летальности от атеросклеротических ССЗ (АССЗ), но они по-прежнему являются главной причиной заболеваемости и смертности. За последние несколько десятилетий были выявлены основные факторы риска при АССЗ (табл. 1-2). Факторы риска ИБС подразделяются на модифицируемые и немодифицируемые.

Таблица 1-2. Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза
Факторы риска		Класс	Уровень
Возраст	Мужчины >40 лет, женщины >50 лет или с ранней менопаузой	I	C
Курение	Вне зависимости от количества	I	C
Артериальная гипертония	АД ≥140/90 мм рт. ст. или постоянный прием гипотензивных препаратов	I	C
СД 2-го типа	Глюкоза натощак >6,1 и 7,0 ммоль/л (капиллярная и венозная кровь, соответственно)	I	C
Раннее начало ИБС у ближайших родственников (отягощенная наследственность)	ИМ или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте <55 лет, у женщин <60 лет	I	C
Семейная гиперлипидемия по данным анамнеза	IIa, IIb и III тип	I	C
Абдоминальное ожирение	ОТ: у мужчин ≥94 см, у женщин ≥80 см	I	C
Хроническое заболевание почек	Снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин	I	C
Ожирение	Повышение ИМТ >25 кг/м²	I	C

Основные модифицируемые факторы риска:

ДЛП;
АГ;
СД;
курение;
низкая физическая активность;
ожирение;
стресс, тревога.

При сочетании двух модифицируемых факторов риска и более заболеваемость ССЗ увеличивается в несколько раз (табл. 1-3).

Таблица 1-3. Связь факторов риска с заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями
Главные факторы риска	Увеличение заболеваемости, %
Наличие одного из главных факторов риска	30
Высокий уровень холестерина (ХС) и высокое артериальное давление (АД)	300
Высокий уровень ХС и курение	350
Высокое АД и курение	350
Курение, высокий уровень ХС в крови и высокое АД	720

Немодифицируемые факторы риска:

мужской пол;
возраст;
отягощенный семейный анамнез по ССЗ (подтвержденный диагноз ИМ или ишемического инсульта у родственников первой линии, у женщин - до 65 лет, у мужчин - до 55 лет).

Социальные факторы риска , предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах:

урбанизация;
индустриализация;
несбалансированное питание;
низкий уровень развития экономики страны.

Другие факторы риска:

инсулинорезистетность (ИР);
пониженная функция щитовидной железы;
низкий антиоксидантный статус;
повышение уровня С-реактивного белка (СРБ);
низкий уровень незаменимых жирных кислот (ЖК);
повышенная агрегация тромбоцитов;
повышенное образование фибриногена;
низкий уровень магния и калия;
повышенный уровень гомоцистеина;
личность типа A.

Оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

Современный алгоритм обследования состоит из следующих основных этапов:

выявление основных факторов риска (табл. 1-4) и клинических симптомов атеросклероза (данные опроса и осмотра);
определение липидного профиля (венозная кровь);
оценка сердечно-сосудистого риска (ССР) по шкале системной оценки коронарного риска SCORE (англ. Systemic Coronary Risk Evaluation);
исключение/верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза (инструментальные методы обследования).

Скрининг с целью выявления и (или) оценки риска ССЗ рекомендуется проводить у всех мужчин старше 40 лет и у всех женщин старше 50 лет.

Факторы риска и классификация риска сердечно-сосудистых заболеваний

Главными причинно-связанными и модифицируемыми факторами риска АССЗ являются липопротеины (ЛП), содержащие аполипопротеин В, в крови (среди них самыми распространенными являются ЛП низкой плотности - ЛНП), высокое АД, курение и СД. Другим важным фактором риска является ОЖ, которое увеличивает риск ССЗ как с помощью основных традиционных факторов риска, так и за счет других механизмов. Кроме того, существует множество других факторов риска, модификаторов и клинических состояний, которые оцениваются с этой точки зрения (см. табл. 1-2).

Дислипидемия

Понятие ДЛП включает широкий спектр нарушений липидного обмена. ДЛП - состояния, когда концентрации липидов и ЛП крови выходят за пределы нормы, могут быть вызваны как приобретенными (вторичными), так и наследственными (первичными) причинами. ДЛП классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и ЛП выходит за пределы нормы. Крайне важно дифференцировать первичные и вторичные ДЛП, так как в этих случаях принципиально отличается тактика лечения. Основными причинами вторичных ДЛП являются СД, гипотиреоз, хроническая болезнь почек.

В настоящее время Всемирной организацией здравоохранения принята классификация (табл. 1-4) гиперлипопротеинемии (ГЛП), предложенная D. Fredrickson (1965), согласно которой выделяют несколько ее фенотипов.

Таблица 1-4. Классификация гиперлипопротеинемии
Фенотип	Общий ХС в плазме	Триглицериды плазмы	Изменения ЛП	Атерогенность
I	Повышен	Повышены или в норме	↑ Хиломикронов	Неатерогенен
IIa	Повышен	В норме	↑ ЛНП	Высокая
IIb	Повышен	Повышены	↑ ЛНП и ЛП очень низкой плотности (ЛОНП)	Высокая
III	Повышен	Повышены	↑ Липопротеинов промежуточной плотности	Высокая
IV	Чаще в норме	Повышены	↑ ЛОНП	Умеренная
V	Повышен	Повышены	↑ Хиломикронов и ЛОНП	Низкая

Эта классификация не устанавливает диагноз, а лишь фиксирует тип ГЛП вне зависимости от того, является ли она приобретенной или наследственной. Таблица также позволяет определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа ГЛП. Так, IIа, IIb и III типы являются атерогенными, в то время как I, IV и V типы - относительно атерогенными.

Применяя классификацию ГЛП с целью выработки терапевтической стратегии, необходимо учитывать значения других липидных параметров, не включенных в классификацию Всемирной организации здравоохранения, в первую очередь уровень ХС ЛП высокой плотности (ЛВП) и макромолекулярный комплекс ЛНП и белка аполипопротеина [ЛП(а)].

Скрининг дислипидемии

Скрининг на ДЛП показан у пациентов с ССЗ, а также при некоторых клинических состояниях, ассоциированных с повышенным ССР. У пациентов, страдающих хронической болезнью почек, также повышен риск развития ССЗ, поэтому их необходимо обследовать для выявления ДЛП.

Следует обращать внимание на наличие сухожильных и кожных ксантом, ксантелазм век или липоидной дуги роговицы у лиц моложе 45 лет. Эти проявления свидетельствуют о выраженном нарушении липидного обмена, например, семейной гиперхолестеринемии (СГХС) - наиболее распространенном моногенном заболевании обычно с ранним развитием ССЗ. Детальное обследование для выявления ДЛП также показано пациентам с заболеваниями периферических артерий. Выявление факторов риска включая ДЛП, целесообразно проводить у мужчин, достигших 40 лет, и женщин, достигших 50 лет или после наступления менопаузы.

Наиболее распространенным способом определения ХС ЛНП в клинических лабораториях является расчетный. В этом случае определяют концентрацию ХС и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови и концентрацию ХС ЛВП в супернатанте после преципитации ЛП, содержащих аполипопротеин В (ЛОНП и ЛНП), и вычисляют значение концентрации ХС ЛНП по формуле Фридвальда:

ХС ЛНП (в мг/дл) = общий ХС – ХС ЛВП – ТГ/5,

ХС ЛНП (в ммоль/л) = общий ХС – ХС ЛВП – ТГ/2,2.

В основе этой формулы лежат два допущения.

Бóльшая часть ТГ плазмы находится в ЛОНП и хиломикронах.
Отношение массы ТГ/ХС в мг в ЛОНП равно 5 : 1, а в молях - 2,2 : 1.

Холестерин

Причинно-следственная связь между ХС ЛНП и другими содержащими аполипопротеин В ЛП и АССЗ продемонстрирована в различных исследованиях:

Во всех исследованиях длительное снижение ХС ЛНП ассоциировалось со снижением риска АССЗ, а в рандомизированных клинических исследованиях показано, что уменьшение ХС ЛНП безопасно снижает ССР даже при низком ХС ЛНП (ХС ЛНП <1,4 ммоль/л или 55 мг/дл).
Относительное снижение ССР пропорционально абсолютной величине изменения ХС ЛНП независимо от используемых для этого лекарственных препаратов.
Абсолютная польза от снижения уровня ХС ЛНП зависит от абсолютного риска развития АССЗ и точного уровня снижения уровня ХС ЛНП, поэтому даже небольшое снижение ХС ЛНП может быть полезным у пациентов высокого и очень высокого риска.
ХС, не относящийся к ЛВП (ХС неЛВП), включает все атерогенные (содержащие аполипопротеин В) ЛП и высчитывается как:

Общий ХС – ХС ЛВП = ХС неЛВП.

Связь ССР с ХС неЛВП так же сильна, как и с ХС ЛНП. ХС неЛВП содержит ту же информацию, которую дает измерение концентрации аполипопротеина В в плазме. ХС неЛВП используется как параметр в алгоритмах систематической оценки коронарного риска 2 (SCORE2 - Systematic Coronary Risk Evaluation 2) и систематической оценки коронарного риска 2 для пожилых лиц (SCORE2-OP - Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Older Persons).

ХС ЛВП имеет обратную связь с риском ССЗ. В то же время очень высокие уровни ХС ЛВП могут отражать повышенный ССР. Однако не доказано уменьшение ССР в ответ на повышение уровня ХС ЛВП плазмы.
ХС ЛВП является полезным биомаркером для уточнения оценки риска с помощью алгоритмов SCORE2.
Для пациентов с СГХС или другими редкими/генетическими нарушениями липидного обмена рекомендованы конкретные пороговые и целевые значения ХС ЛНП независимо от расчета ССР.
Повышенный уровень ХС в плазме крови значительно увеличивает риск смерти от ССЗ. Рекомендации: общий ХС (ОХС) - <200 мг/дл; ХС ЛНП - <130 мг/дл; ХС ЛВП - >40 мг/дл у мужчин и >50 мг/дл у женщин; ТГ - <150 мг/дл.
ХС транспортируется в крови с помощью ЛП: ЛОНП, ЛНП и ЛВП.
ЛОНП и ЛНП транспортируют ТГ и ХС из печени к клеткам организма. ЛВП возвращает их заново с повышением риска развития атеросклероза.
Повышение уровня ХС ЛВП связано с низким риском сердечных приступов.

Соотношения уровней ОХС/ХС ЛВП и ХС ЛНП/ХС ЛВП представляют собой отношения факторов ССР и показывают, накапливается ли ХС в тканях или разрушается и выводится из организма. Рекомендуемое отношение ОХС/ХС ЛВП (коэффициент атерогенности) должно быть <4,2; соотношение ХС ЛНП/ХС ЛВП - примерно 2,5.

При каждом снижении ХС ЛНП на 1% риск сердечного приступа снижается на 2%. При повышении ХС ЛВП на 1% риск сердечного приступа снижается на 3–4%.
ХС ЛНП называется плохим ХС, но некоторые формы оказываются еще хуже. Окисленный ХС ЛНП представляет собой провоспалительный триггер при прогрессировании атеросклероза и разрыве бляшек.
Более мелкие молекулы ХС ЛНП с более высокой плотностью связаны с еще большим риском по сравнению с крупными, но менее плотными молекулами. Небольшие плотные молекулы ХС ЛНП содержат больше аполипопротеина CIII. Частицы аполипопротеина В обладают большей атерогенностью по сравнению с более крупными частицами ХС ЛНП и являются маркерами риска ССЗ. Более мелкие частицы тяжелее и подвергаются гликированию быстрее по сравнению с более крупными плавучими частицами ХС ЛНП, что указывает на важность предотвращения гипергликемии и избыточного гликирования.
ЛП(а) - это ЛП плазмы, структура и состав которого напоминает ХС ЛНП, но с дополнительным адгезивным белком, который называется аполипопротеин (а ). Повышение уровня ЛП(а) представляет собой отдельный фактор риска развития ССЗ, особенно в сочетании с повышенным ХС ЛНП. Высокий уровень ЛП(а) в 10 раз увеличивает риск ССЗ по сравнению с повышенным ХС ЛНП. Это обусловлено тем, что ХС ЛНП не хватает адгезивного аполипопротеина (а ). ХС ЛНП не всегда с легкостью прилипает к стенкам артерии. Высокий уровень ХС ЛНП несет в себе меньший риск по сравнению с нормальным или низким уровнем ХС ЛНП с высоким ЛП(а). Показатели липидного профиля, которые требуется определить для оценки ССР, представлены в табл. 1-5.

Триглицериды

В последнее время становится очевидным, что даже при достижении целевого уровня ХС ЛНП у пациентов сохраняется остаточный риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Немаловажными причинами остаточного риска являются высокий уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛВП в плазме крови. По данным крупнейшего эпидемиологического исследования (Framingham Study), уровень ТГ >1,7 ммоль/л означает достоверно более высокий риск развития ССО.

Среди первичных причин повышения ТГ следует упомянуть наследственные механизмы (гиперпродукция ЛОНП, дефект гидролиза ТГ, дефект клиренса ремнантов ТГ в печени). Ведущим клиническим проявлением семейной гипертриглицеридемии (ГТГ) является острый панкреатит.
Вторичная ГТГ встречается значительно чаще первичной и может быть обусловлена ИР и связанными с ней состояниями: СД2, метаболическим синдромом и ОЖ. При этом ДЛП характеризуется высоким уровнем ТГ и ЛОНП, а также низким уровнем ХС ЛВП и определяется как комбинированная ДЛП, которая встречается часто. Другими причинами повышения уровня ТГ могут быть хроническая болезнь почек, гипотиреоз, избыточное употребление алкоголя, системная красная волчанка, применение препаратов для лечения вируса иммунодефицита человека и кортикостероидов.
Преобладающим механизмом, лежащим в основе атеросклеротического процесса при ГТГ, является гиперпродукция в печени частиц ЛОНП. Отмечено, что при атерогенной смешанной ДЛП происходит перенос ТГ из ЛОНП в ЛНП и одновременно с этим перенос эфиров ХС из ЛНП в ЛОНП. Это приводит к появлению дополнительного числа атерогенных ЛП: ЛОНП, потерявшие часть ТГ, в обмен на ХС становятся более мелкими, что значительно повышает их атерогенность.

В связи с этим у пациентов с ОЖ и СД2 значительно бóльшую информацию для оценки ССР несет ХС неЛВП (или иногда его обозначают как ХС ЛнВП). Он имеет более высокий уровень прогностической значимости по сравнению с ХС ЛНП у пациентов с метаболическим синдромом и СД2.

ГТГ представляет собой отдельный фактор риска для ССЗ. ГТГ в сочетании с повышенным уровнем ХС ЛНП и высоким соотношением ХС ЛНП/ХС ЛВП (>5) повышает риск в 6 раз. Повышение ТГ в плазме на 1,0 ммоль/л увеличивает относительный риск ССЗ на 30% у мужчин и на 75% у женщин.
Метаболические взаимодействия между уровнями ТГ и другими факторами риска - атерогенный липидный профиль: низкий уровень ХС ЛВП и повышение уровня небольших плотных ЛНП; ИР; тромбообразование и низкий уровень системного воспаления.

Наследственные формы повышения уровня холестерина и триглицеридов

Повышение липидов крови может быть вызвано генетическими факторами: СГХС, семейной комбинированной гиперлипидемией и семейной ГТГ.
Одна из наиболее распространенных наследственных болезней, от которой страдает 1 из 500 человек.
Дефект белка-рецептора к ХС ЛНП в печени. Обычно рецепторы ХС ЛНП удаляют ХС из крови, усиливая связывание и абсорбцию ХС ЛНП клетками печени. Рецепторы отправляют сигнал клеткам печени о прекращении выработки ХС. При СГХС дефектные рецепторы ХС ЛНП не могут отправить такой сигнал.
Повреждение рецепторов ХС ЛНП происходит при старении и заболевании; СД развивается в результате гликозилирования белков рецептора.
Уровень ХС с возрастом повышается.
Диета, богатая насыщенными жирами и ХС, повышает количество рецепторов ХС ЛНП, уменьшая отрицательную обратную связь с клетками печени.
Изменения питания и образа жизни могут усилить функцию и (или) количество рецепторов ХС ЛНП. Наиболее выраженный эффект наблюдается у людей без врожденных заболеваний, но даже пациентам с СГХС это может принести пользу.
Сходный дефект наблюдается при СГХС, семейной комбинированной гиперлипидемии и семейной ГТГ. При семейной комбинированной гиперлипидемии происходит ускоренная выработка печенью ЛОНП. У пациентов может отмечаться только высокий уровень ТГ, только высокий уровень ХС или повышение обоих параметров. При семейной ГТГ повышается только ТГ, а ХС ЛВП остается низким. При семейной ГТГ частицы, вырабатываемые печенью, крупнее нормальных и содержат больше ТГ. Семейная ГТГ усугубляется при СД, подагре и ОЖ.
Рекомендации по снижению уровня липидов полезны при семейной комбинированной гиперлипидемии и семейной ГТГ, несмотря на то что эти заболевания требуют более агрессивной поддержки.

Показатели липидного профиля для оценки ССР представлены в табл. 1-5.

Таблица 1-5. Показатели липидного профиля для оценки сердечно-сосудистого риска
Рекомендация	Класс	Уровень
ОХС - для оценки риска в системе SCORE	I	C
ХС ЛВП - для дополнительной оценки риска в системе SCORE	I	C
ХС ЛНП - главный показатель оценки риска	I	C
ТГ - для дополнительной оценки сердечно-сосудистого риска	I	C
ХС ЛнВП - для оценки риска, в частности, высоких ТГ, СД, ОЖ, метаболическом синдроме или очень низком ХС ЛНП.	I	C
АпоВ - для оценки риска, в частности, высоких ТГ, СД, ОЖ, метаболическом синдроме или очень низком ХС ЛНП. Может быть альтернативой измерения ХС ЛНП	I	C
ЛП (а) следует измерить хотя бы раз в жизни у любого взрослого. При уровне ЛП (а) >180 мг/дл риск эквивалентен гетерозиготной СГХС	IIA	C
ЛП (а) следует измерить у пациентов с отягощенным семейным анамнезом для рестратификации риска между умеренным и высоким	IIA	C

Примечание. АпоВ - аполипопротеин В; ЛП (а) - липопротеин (а).

Артериальное давление

Повышение АД является основной причиной как АССЗ, так и заболеваний сердца, не связанных с атеросклерозом, СН, обусловливающих 9,4 млн смертей и 7% общей инвалидности с поправкой на годы жизни. Повышение АД является фактором риска для ИБС, СН, цереброваскулярной болезни, заболеваний артерий нижних конечностей, хронической болезни почек и фибрилляции предсердий.

Риск смерти или инсульта линейно повышается от уровней 90 мм рт.ст. и выше для систолического АД (САД) и 75 мм рт.ст. и выше - для диастолического АД. Абсолютные преимущества снижения САД зависят от абсолютного риска и конкретных цифр его снижения при условии, что более низкие уровни САД переносимы и безопасны.

Выбор тактики определяется категорией АД (оптимальное, нормальное, высокое нормальное, степени от 1-й до 3-й, а также изолированная систолическая АГ), определенной по уровню офисного АД в положении сидя, амбулаторному суточному мониторированию АД или средним значениям АД в домашних условиях (домашнее мониторирование).

Динамика АД на протяжении жизни у женщин отличается от таковой у мужчин, что потенциально может привести к повышению риска ССЗ при более низких пороговых значениях АД. Алгоритм SCORE2 не может быть использован у пациентов с вторичными причинами и более редкими формами АГ, такими как первичный гиперальдостеронизм.

Курение

Курение является причиной 50% всех предотвратимых смертей у курильщиков, причем половина из них связана с АССЗ. Человек, который курит всю жизнь, имеет 50% вероятность умереть из-за курения, потеряв при этом в среднем 10 лет жизни.

ССР у курильщиков <50 лет в 5 раз выше, чем у некурящих. Продолжительное курение более опасно для женщин, чем для мужчин. Во всем мире курение - второй после высокого САД фактор риска инвалидности с поправкой на годы жизни. Пассивное курение ассоциировано с повышением риска ССЗ. Некоторые виды бездымного табака также связаны с повышенным риском ССЗ.

Курение - самый главный фактор риска развития ССЗ; у курильщиков смертность от ССЗ на 70% выше. Чем больше сигарет выкуривает человек и чем больше стаж курильщика, тем выше риск смерти от сердечного приступа или инсульта.
Среднестатистический курильщик умирает на 7–8 лет раньше, чем некурящий человек.
Табачный дым содержит 4000 химических соединений; более 50 из них являются канцерогенами и крайне вредны для сердечно-сосудистой системы (ССС). Эти токсины переносятся в кровеносном русле ХС ЛНП. Они либо непосредственно повреждают выстилку артерий, либо повреждают молекулу ХС ЛНП, которая затем повреждает артерии.
Повышенный уровень ХС ЛНП усугубляет действие курения на ССС, так как через нее проходит больше токсинов.
Курение повышает уровень ХС в плазме крови, повреждая механизмы обратной связи в печени, контролирующие синтез ХС, стимулирует агрегацию тромбоцитов, повышает АД, уровень фибриногена - независимого фактора риска ССЗ.
Даже пассивное вдыхание сигаретного дыма наносит вред ССС.
У пациентов с ИБС, бросивших курить, отмечается снижение относительного риска смерти на 36% по сравнению с теми, кто продолжал курить.
Убеждение пациента врачом в необходимости прекращения курения может дать 2% отказа от курения через 1 год. Изменения поведения в группе или во время индивидуальных занятий с психологом дают такой же результат (2%), что и простой совет врача. Эффективность акупунктуры составляет около 3%, гипноза - 23%. Никотинозаместительная терапия (жевательная резинка или пластыри) эффективна у 13% курильщиков. Лучшие результаты достигаются, когда люди бросают курить раз и навсегда.

Сахарный диабет

Атеросклероз является ключевым осложнением СД.
У больных СД в 2–3 раза выше риск преждевременной смерти от ССЗ или инсульта, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием; 55% смертей у больных СД вызваны ССЗ.
Даже легкая устойчивость к инсулину и слабый контроль уровня глюкозы в крови повышают частоту и ускоряют прогрессирование ССЗ.

СД 1-го типа, 2-го типа и предиабет являются независимыми факторами риска АССЗ, повышая риск АССЗ примерно в 2 раза, в зависимости от популяции и медикаментозного контроля. У женщин с СД2 выше риск инсульта. Пациенты с СД2 могут иметь несколько факторов риска АССЗ (включая ДЛП и АГ), каждый из которых повышает риск как АССЗ, так и неАССЗ.

Ожирение

За последние десятилетия по всему миру у детей, подростков и взрослых значительно увеличился индекс массы тела (ИМТ) - рассчивается как масса тела (в кг), разделенная на площадь поверхности тела (в м² ). Исследования с менделевской рандомизацией предполагают линейную связь между ИМТ и смертностью у некурящих и J-образную связь у постоянных курильщиков. Смертность от всех причин минимальна при ИМТ 20–25 кг/м² у относительно здоровых с J-образной или U-образной связью. У пациентов с СН существуют данные о парадоксе ОЖ с более низкой смертностью при более высоком ИМТ. ИМТ и окружность талии (ОТ) похожим образом сильно и непрерывно ассоциированы с АССЗ и СД2.

Гиподинамия

Сидячий образ жизни представляет собой главный фактор риска для ССЗ.
Физическая активность предотвращает развитие ССЗ и предупреждает другие факторы риска ССЗ (АГ, ДЛП, ИР и ОЖ).
Физическая активность оказывает положительный эффект при ССЗ, АГ, стабильной стенокардии, предшествующей ИМ, заболеваниях периферических сосудов, СН в период реабилитации.

Другие факторы риска

Многочисленнее, чем так называемые главные факторы риска. Всего было идентифицировано более 300 факторов риска.
Медиаторы воспаления влияют на стадии развития атеромы.
СРБ - реагент острой фазы, отражающий степени воспаления, - представляет собой независимый фактор риска развития ИБС. Уровень СРБ - это более мощный прогностический фактор для ССЗ, чем уровень ХС ЛНП; наибольшее прогностическое значение имеют оба биомаркера. Повышение СРБ связано с ИР и метаболическим синдромом.
Диагностические критерии метаболического синдрома включают как минимум три из следующих факторов риска у одного человека:
центральный тип ОЖ: соотношение ОТ и окружности бедер (ОБ) - ОТ/ОБ >0,1 для мужчин и >0,08 для женщин;
- атерогенная ДЛП: ТГ >150 мг/дл; низкие ХС ЛВП (<40 мг/дл у мужчин и <50 мг/дл у женщин);
- АГ (≥130/85 мм рт.ст.);
- устойчивость к инсулину или непереносимость глюкозы (уровень глюкозы в крови натощак >101 мг/дл);
- протромбиновый статус (высокий уровень фибриногена или ингибитор активатора плазминогена в крови);
- провоспалительный статус (например, повышенный уровень высокочувствительного СРБ в крови).

Личность типа A

Поведение лиц типа А: чрезвычайное чувство тревожности, соперничества, раздражительности и агрессивности.
Двукратное увеличение риска ИБС.
ССЗ является следствием регулярного выражения гнева.
Существует положительная корреляция между уровнем ХС в сыворотке крови и агрессивностью. Чем выше степень агрессии, тем выше уровень ХС.
Существует отрицательная корреляция между отношением ХС ЛНП/ХС ЛВП и самоконтролем во время возникновения состояния аффекта: чем выше способность контролировать гнев, тем ниже это отношение. Те, кто учится контролировать гнев, имеют низкий риск ССЗ, а неблагоприятный профиль ЛП связан с агрессивным проявлением гнева.
Сильный гнев и тяжелая депрессия отдельно и в сочетании с враждебностью связаны с повышением уровня СРБ.
Другие механизмы, связывающие эмоции, особенности личности и ССЗ: повышенная секреция кортизола, эндотелиальная дисфункция, АГ, повышенная агрегация тромбоцитов и фибриногена.

Оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE

Для оценки общего риска развития сердечного приступа или инсульта у пациента полезна шкала определения риска. Она не охватывает несколько второстепенных факторов (СРБ, ЛП, фибриноген и др.), однако дает довольно точное указание на возможный риск ССР.

Систематическая оценка ССР в общей популяции (мужчины <40 и женщины <50 лет) без наличия известных факторов риска ССЗ повышает выявляемость факторов риска ССЗ. Оценка риска - это не разовое мероприятие. Ее следует повторять регулярно, например, каждые 5 лет, хотя нет научных данных для рекомендации конкретных интервалов.

В европейских странах ССР оценивают по шкале SCORE. Шкала рассчитывает абсолютный риск смерти от ССЗ в процентах в течение ближайших 10 лет.

Шкала риска

Согласно SCORE, выделяют 4 категории риска: очень высокий, высокий, умеренный и низкий. Есть два типа шкалы SCORE: для стран с высоким ССР и для стран с низким ССР. Показатели, определяемые с помощью системы SCORE, могут отличаться в разных популяциях в зависимости от распространенности факторов риска и смертности от ССЗ.

Люди с документированным ССЗ, СД 1-го или 2-го типа, очень высокими уровнями отдельных факторов риска или хронической болезнью почек, как правило, имеют очень высокий или высокий риск ССЗ. Для таких лиц оценка риска по шкале SCORE не требуется, все они нуждаются в активной коррекции факторов риска. Для других, практически здоровых людей рекомендуется использовать систему оценки риска по шкале SCORE (табл. 1-6).

Таблица 1-6. Шкала определения риска заболевания сердца и инсульта
Фактор риска	Шкала риска
Фактор риска	1	2	3	4	5
САД, мм рт.ст.	<125	125–134	135–149	150–164	≥1
Диастолическое АД, мм рт.ст.	<90	90–94	95–104	105–114	≥1
Курение, сигарет в день	Отсутствует	1–9	10–19	20–29	≥3
Наследственность I*	Отсутствует	>65	50–64	35–49	<35
Наследственность II†	0	1	2	4	≥4
Длительность СД, лет	0	1–5	6–10	11–15	>15
Общий ХС, мг/дл	<200	200–224	225–249	250–274	≥2
ХС ЛВП, мг/дл	≥7	65–74	55–64	35–54	<35
Общий ХС/соотношение ХС ЛВП‡	<3	3–3,9	4–4,9	5–6,4	≥6
Физическая нагрузка, часов в неделю	>4	3–4	2–3	1–2	0,1
Введение биологически активных добавок к пище (БАД) с эйкозапентаеновой кислотой (ЭПК)/докозагексаеновой кислотой (ДГК), мг	>600	400–599	200–399	100–199	<100
БАД с витамином С (мг) и витамином Е, МЕ	>400	251–499	250	125–249	0–124
Суточное потребление фруктов и овощей, шт.	>5	4–5	3	1–2	0
Возраст, лет	<35	36–45	46–55	56–65	>65
Всего

Примечание. Риск = сумма всех 5 столбцов; 14–20 = очень низкий риск; 21–30 = низкий риск; 31–40 = средний риск; 41–50 = высокий риск; >51 = очень высокий риск. Полная клиническая оценка ССС может включать анализы, перечисленные в таблице.

* - Возраст пациента, когда у него или нее был сердечный приступ или инсульт.

† - Число непосредственных членов семьи, у которых был сердечный приступ до 50 лет.

‡ - Значение общего ХС необходимо разделить на значение ХС ЛВП.

10-летний риск оценки смертельных исходов от ССЗ в популяциях с высоким риском основан на следующих факторах риска: возраст, пол, курение, САД и общий ХС. Чтобы получить значение в процентах риска развития ИБС по шкале SCORE, полученный показатель фатального исхода нужно умножить на 3 у мужчин и на 4 - у женщин.

При чрезвычайно высоких значениях ХС ЛВП (>2,3 ммоль/л) существует повышенный риск развития ССЗ. Для оценки риска по шкале SCORE следует выбрать квадрат в зависимости от пола, возраста и статуса курения пациента. В найденном квадрате следует отыскать ячейку, наиболее соответствующую уровню САД и ОХС данного пациента.

Выявление стеноза более 50% в крупных (магистральных) артериях любого сосудистого бассейна по данным инструментальных методов исследования даже в отсутствие клинических симптомов дает основание перевести пациента в категорию очень высокого риска (рис. 1-1).

Рис. 1-1. 10-летний риск смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях в регионе с высоким риском (по полу, возрасту, систолическому АД, ОХС и курению). [Conroy R.M., Pyörälä K., Fitzgerald A.P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24. N. 11. P. 987–1003]

Категории риска

Очень высокий (Алжир, Армения, Азербайджан, Белоруссия, Болгария, Македония, Грузия, Египет, Киргизия, Латвия, Ливан, Ливия, Литва, Черногория, Марокко, Молдавия, Румыния, Россия, Сербия, Сирия, Тунис, Украина и Узбекистан)

Документированное АССЗ, клинически или по результатам обследования, включая перенесенный ОКС, стабильную стенокардию, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), коронарное шунтирование или другие операции на артериях, инсульт/транзиторная ишемическая атака (ТИА), поражения периферических артерий.
АССЗ по данным инструментальных обследований - значимая атеросклеротическая бляшка (стеноз >50%).
СД + поражение органов-мишеней, ≥3 факторов риска, а также раннее начало СД 1-го типа с длительностью >20 лет.
Выраженная хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м² .
Оценка по шкале SCORE ≥10%.
СГХС в сочетании с АССЗ или другими факторами риска.

Высокий (Албания, Босния и Герцеговина, Хорватия, Чехия, Эстония, Венгрия, Казахстан, Польша, Словакия и Турция)

Один значимо выраженный фактор риска - ХС >8 ммоль/л и/или ХС ЛНП >4,9 ммоль/л, и (или) АД ≥180/110 мм рт.ст.
СГХС без других факторов риска.
СД без поражения органов-мишеней, СД ≥10 лет или с фактором риска (умеренная хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации 30–59 мл/мин/1,73 м² ).
Оценка по шкале SCORE ≥5% и <10%.
Гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий (стенозы >25–49%).

Умеренный (Австрия, Германия, Греция, Исландия, Ирландия, Италия, Кипр, Мальта, Португалия, Сан-Марино, Словения, Финляндия и Швеция)

Молодые пациенты (СД 1-го типа моложе 35 лет, СД2 моложе 50 лет) с длительностью СД <10 лет без поражения органов-мишеней и факторов риска.
Оценка по шкале SCORE ≥1% и <5%.

Низкий (Бельгия, Великобритания, Голландия, Дания, Израиль, Испания, Люксембург, Норвегия, Швейцария и Франция)

Оценка по шкале SCORE <1%.

На основании ряда клинических исследований внутри категории очень высокого риска следует выделить категорию лиц с экстремальным риском.

Экстремальный

Сочетание клинически значимого ССЗ, вызванного атеросклерозом, с СД2 и (или) с СГХС.
ССО у пациента с АССЗ, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и (или) достигнутый уровень ХС ЛНП ≤1,4 ммоль/л.
Два ССО и более в течение 2 лет, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и (или) достигнутый уровень ХС ЛНП ≤1,4 ммоль/л.

У пациентов экстремального риска требуется достигать целевого уровня ХС ЛНП как минимум ≤1,4 ммоль/л и оптимально ≤1,0 ммоль/л. Однако в настоящее время доказательная база по более низкому целевому уровню ХС ЛНП только формируется, что не позволяет рекомендовать его в качестве обязательного.

Глава 2. Патогенез ишемической болезни сердца

2.1. Атеросклероз

Хотя ССЗ и включают разнородный спектр патологий, многие из них имеют общую атеросклеротическую патофизиологию. По современным представлениям в основе патогенеза ИБС лежит прогрессирующая атеросклеротическая окклюзия КА, среди основных причин которой рассматривают ДЛП, оксидативный стресс, хроническое воспаление, ОЖ и др.

2.1.1. Морфология

Три основных слоя артерий:

Интима: эндотелий, или внутренняя выстилка артерии, состоит из слоя эндотелиальных клеток. Слой гликозаминогликанов защищает эндотелиальные клетки от повреждения и участвует в их восстановлении. Под поверхностью клеток расположена внутренняя эластичная мембрана (слой гликозаминогликанов и других соединений межуточного вещества), поддерживающая эндотелиальные клетки.
Средний слой: гладкомышечные клетки. Между клетками находятся гликозаминогликаны и другие структуры межуточного вещества, которые обеспечивают поддержку и эластичность.
Адвентиция: наружная эластическая мембрана соединительной ткани с гликозаминогликанами; обеспечивает структурную поддержку и эластичность.

2.1.2. Этапы атерогенеза

Очаги появляются в ответ на травму или нарушение нормального функционирования эндотелия артерии.
Повреждение или нарушение функции сосудистого эндотелия из-за ослабления слоя гликозаминогликанов в результате ИР, действия активных форм кислорода и форм азота, гипергомоцистеинемии, нарушения репарации, отравления тяжелыми металлами, ингибирования выработки динитрогена оксида или его доступности.
Места микротравм становятся более уязвимыми для компонентов плазмы - ЛП. Связывание ЛП с гликозаминогликанами нарушает целостность межклеточного матрикса и приводит к повышенной аффинности к ХС. Одновременно моноциты, Т-лимфоциты и тромбоциты прилипают к поврежденному участку, высвобождая факторы роста, которые стимулируют миграцию гладкомышечных клеток из среднего слоя в интиму и их репликацию.
Гладкомышечные клетки накапливают продукты распада в интиме, что в дальнейшем приводит к развитию бляшки.
Над поверхностью интимы формируются фиброзные утолщения (коллаген, эластин и гликозаминогликаны), где откладываются жир и ХС.
Бляшка растет до тех пор, пока не перекроет артерию, либо разрывается, в результате чего формируется тромб, который мигрирует по кровеносному руслу до закупоривания кровеносного сосуда. Нестабильность бляшки представляет больший риск для развития ИМ или инсульта. Стабилизация бляшки, по всей видимости, имеет большее клиническое значение, чем просто увеличение просвета.
Ранние стадии атеросклероза связаны с интернализацией липидов в интиме, в основном ЛНП, что приводит к эндотелиальной дисфункции.
Нарушение функции эндотелия способствует воспалительному ответу, образованию тромбов и множественным патологическим последствиям, таким как кальцификаты, стеноз, разрыв или кровотечение.
Воспалительный ответ усиливается за счет инфильтрации частиц ЛНП во внеклеточный матрикс, в то время как циркулирующие моноциты прикрепляются к эндотелию и трансформируются в макрофаги, инфильтрирующиеся в субэндотелиальную область. Удержание ЛНП во внеклеточном матриксе опосредуется протеогликанами.
Частицы ЛНП после прикрепления к интиме артерий подвергаются окислительным модификациям активными формами кислорода и модификациям ферментов, высвобождаемым воспалительными клетками. Макрофаги превращаются в пенистые клетки после того, как частицы окисленных ЛНП (oкЛНП) поглощаются ими.
Эндотелиальная дисфункция усиливает адгезию тромбоцитов, которые секретируют хемотаксические вещества и факторы роста, способствуя прогрессированию бляшек.
Клетки гладких мышц сосудов также участвуют в развитии бляшек. Факторы роста пенистых клеток и секреция цитокинов усиливают миграцию клеток гладких мышц сосудов в интиму, где они способствуют формированию фиброзной капсулы.
Если прогрессирование накопления липидов продолжается, апоптоз пенистых клеток и макрофагов индуцируется совместно с секрецией протромботических молекул.
Прогрессирование атеросклеротических бляшек и их разрушение, вызванное протромботическими агентами, инициирует активацию и агрегацию тромбоцитов, что приводит к каскаду коагуляции и, как следствие, образованию тромба.
Клиническими проявлениями прогрессирующего атеросклероза являются ИБС, ишемический инсульт, заболевание периферических артерий, СН или внезапная смерть.

2.1.3. Окислительный стресс и воспаление

Атеросклероз представляет собой воспалительное заболевание, что обусловливает высокую заболеваемость и смертность от ССЗ. Воспалительные процессы затрагивают субэндотелиальную область артериальной стенки, накапливая липиды и нагруженные липидами макрофаги среди других типов клеток.

Хроническое воспаление играет ключевую роль в патогенезе ИБС, включая инициирование и прогрессирование атеромной бляшки и ее разрыв, а также постангиопластику и рестеноз.
Основными медиаторами развития ИБС являются СРБ, интерлейкин (ИЛ) 1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1β, ИЛ-18, хемоаттрактантный белок моноцитов 1 (MCP-1) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α). Они считаются потенциальными биомаркерами воспаления, и их экспрессия может коррелировать с тяжестью ИБС.
Активные формы кислорода и азота в основном продуцируются митохондриальной активностью и другими путями, такими как синтаза оксида азота (NOS) и ферменты-оксидазы, что способствует развитию окислительного стресса и ССЗ. Избыток активных форм кислорода и активных форм азота приводит к окислительному стрессу, способствуя пролиферации, миграции клеток, аутофагии, некрозу, повреждению дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК).
Активные формы кислорода активируют воспалительный ответ, который напрямую влияет на прогрессирование бляшек и функцию эндотелия, повышая уровни воспалительных цитокинов.
Противовоспалительные эффекты усиливаются за счет способности NO ингибировать экспрессию ядерного фактора каппа B (NF-κβ) и последующих молекул адгезии.
Снижение продукции NO с помощью эндотелиальной NOS (eNOS) приводит к дисфункции эндотелия, в то время как чрезмерная продукция NO с помощью индуцибельной NOS (iNOS) может вызывать провоспалительные и проатерогенные факторы.

2.1.4. Дислипидемия

ДЛП представляет собой заболевание, характеризующееся повышенным уровнем ОХС и (или) ТГ или низким уровнем ХС ЛВП, что способствует развитию ИБС и инсульта.

Повышенный уровень циркулирующего ХС ЛНП считают основным причинным фактором атеросклероза. Терапия, снижающая уровень ХС ЛНП, уменьшает сердечно-сосудистые события.
Все ЛП содержат ХС, который накапливается в стенке артерии и оказывает провоспалительное действие.
Воспаление, которое возникает, когда ДЛП приводит к отложению ХС ЛНП в стенке кровеносных сосудов, все чаще признается терапевтической мишенью при лечении атеросклероза.
Повышенные уровни ЛП, содержащих ТГ, также связаны с ССР.
Хиломикроны - ЛОНП, богатые ТГ, - могут оказывать прямое влияние на развитие атеросклероза, поскольку они могут проникать в стенку артерии и вызывать развитие атероматозной бляшки.
Фармакологические препараты, такие как статины, фибраты и ингибиторы пропротеин-конвертазы субтилин/кексин типа 9 (PCSK9), могут быть использованы для снижения уровня ЛП, богатых ТГ, но их эффекты незначительны, особенно у пациентов с ОЖ, СД2 и метаболическим синдромом.
Повышенная доступность липидов вызывает изменения липидного обмена в сердечных миоцитах (β-окисление и этерификация).
Усиленная доставка ЖК провоцирует избыточный синтез ТГ и накопление этих кислот в ткани сердца.
Хотя процесс увеличения внутриклеточного накопления липидов - это не только превращение ЖК в ТГ, но также их этерификация в более биоактивные липидные пулы, такие как сфинголипиды и их основные фракции, особенно сфинганин, церамид и сфингозин.
Повышенное содержание основного желудочкового сфинголипида - церамида усиливает липотоксичность и в качестве медиатора апоптоза способствует гибели клеток.
Отложение церамида изменяет передачу сигналов инсулина и инсулинозависимый метаболизм липидов и глюкозы посредством активации протеинфосфатазы 2 (PP2A), что в итоге приводит к дефосфорилированию протеинкиназы B (Akt/PKB) и ингибирует поглощение глюкозы за счет уменьшения поступления транспортера глюкозы 4 (GLUT4) в мембрану.
Накопление церамида способствует нарушению окислительного функционирования митохондрий, а также усиливает отложение липидов и ИР.

2.2. Связь питания с патогенезом ишемической болезни сердца

Характер питания влияет на ССР преимущественно через факторы риска, такие как липиды, АД, масса тела и СД. Ниже представлены характеристики здорового питания.

Основой питания является преимущественно растительная, а не животная пища.
НЖК составляют <10% суточной калорийности и замещаются ПНЖК, МНЖК и цельнозерновыми углеводами.
По возможности следует минимизировать количество трансненасыщенных ЖК, исключая их поступление из обработанных пищевых продуктов.
<5 г поваренной соли в день.
30–45 г пищевых волокон в день, предпочтительно из цельнозерновых продуктов.
≥200 г фруктов в день (≥2–3 порций).
≥200 г овощей в день (≥2–3 порций).
Ограничение употребления красного мяса до 350–500 г в неделю, особенно следует минимизировать количество обработанного мяса.
Рекомендовано употребление рыбы 1–2 раза в неделю, особенно жирной.
30 г несоленых орехов в день.
Ограничение употребления алкоголя до 100 г в неделю.
Не рекомендовано употребление безалкогольных сахаросодержащих напитков.

2.2.1. Жиры

В настоящее время население России потребляет в составе рациона около 37% жира и 14% насыщенных ЖК (НЖК), в то время как рекомендуемая норма составляет соответственно 30 и 10% по калорийности.

Лица, потребляющие высокожировую диету, получают более высокую долю энергии из жира, что приводит к повышению уровня ОХС и ХС ЛНП в сыворотке крови. Они потребляют меньше злаков и клубней, которые являются основными источниками пищевых волокон (ПВ). Следовательно, чем ниже содержание углеводов в диете, тем выше вероятность развития гиперхолестеринемии.

Влияние высокожировой диеты на уровни ХС ЛВП в сыворотке крови более значительно у женщин, чем у мужчин. Высокожировые диеты приводят к более высокому риску гиперхолестеринемии и ГТГ у мужчин. Типы ЖК и их потребление также оказывают различное влияние на липидный обмен. Растительные продукты, входящие в состав высоко-углеводных диет, содержат большое количество мононенасыщенных ЖК (МНЖК) и полиненасыщенных ЖК (ПНЖК), а различные продукты животного происхождения - НЖК и трансизомеры ЖК (ТЖК). Потребление диеты на основе животных жиров приводит к более высоким уровням ТГ в сыворотке крови. Исключение составляет жир морских рыб, богатый ПНЖК ω-3. Однако его содержание в рационе россиян недостаточно.

При адекватной замене НЖК на ненасыщенные риск ИБС снижается. Это также относится к замене мясных и молочных продуктов. При изокалорийной замене НЖК на ПНЖК риск ИБС уменьшается на 25%, на МНЖК - на 15%, на углеводы цельного зерна - на 9%. Снижение потребления НЖК до менее 10% энергии может иметь дополнительные преимущества. Однако эффект снижения уровня ХС ЛНП при замещении НЖК на ПНЖК может быть меньше при ОЖ (5,3%), чем при нормальной массе тела (9,7%).

ТЖК, образующиеся при промышленной переработке жиров, повышают уровень ОХС и снижают ХС ЛВП в сыворотке крови. В среднем увеличение ТЖК на 2% от общей калорийности пищевого рациона приводит к увеличению риска ИБС на 23%.

Комиссия Европейского союза (2019 г.) установила верхний предел 2 г ТЖК на 100 г жира продукта. Соблюдение рекомендаций по снижению потребления НЖК сопровождается уменьшением потребления ХС с пищей.

2.2.2. Поваренная соль

В большинстве западных стран потребление соли высокое (около 9–10 г/день), тогда как рекомендуемая максимальная доза составляет 5 г/день, а оптимальная - 3 г/день. В России 65% населения потребляют более 8 г соли в день в основном за счет продуктов промышленного производства.

Уменьшение потребления соли может снижать уровень САД в среднем на 5,8 мм рт.ст. у пациентов с АГ и на 1,9 мм рт.ст. - у пациентов с нормальным АД. При изучении диеты, блокирующей гипертонию (DASH-диеты, англ. Dietary Approaches to Stop Hypertension), была показана дозозависимая взаимосвязь между уменьшением потребления поваренной соли и снижением АД. Снижение употребления соли на 2,5 г/день приводит к 20% сокращению АССЗ. Доказано, что сокращение потребления соли необходимо для предотвращения ИБС и инсульта.

Снижение потребления поваренной соли может быть достигнуто путем уменьшения употребления полуфабрикатов и выбора в пользу основных продуктов питания, а также путем снижения содержания поваренной соли в пище.

На фоне избыточного потребления поваренной соли во многих регионах нашей страны отмечается недостаточное употребление калия (за счет недостатка в рационе овощей и фруктов), который благоприятно влияет на АД и снижает риск инсульта.

2.2.3. Растительные продукты

У населения России отмечено недостаточное потребление овощей и фруктов (менее рекомендованных 400 г/день), что также является причиной низкого поступления с рационом ПВ по сравнению с рекомендованным (20–25 г/день) и калия, который благоприятно влияет на уровень АД и снижает риск инсульта.

Показано снижение риска смерти от ССЗ на 4% на каждую дополнительную порцию фруктов (эквивалент 77 г) или овощей (эквивалент 80 г) в день.

Метаанализ показал уменьшение риска инсульта на 11% при употреблении 3–5 порций фруктов и овощей в день и на 26% - при употреблении более чем 5 порций по сравнению с употреблением менее 3 порций.

Однако потребление жирных заправок может нивелировать потенциально благотворное влияние потребления овощей (в составе салатов, винегретов и др.) на уровень липидов сыворотки крови.

Однократная порция бобовых в день уменьшает уровень ХС ЛНП на 0,2 ммоль/л и снижает риск ИБС. И бобовые, и орехи содержат ПВ и другие биологически активные вещества. Орехи, входящие в состав высокоуглеводных диет, содержат большое количество МНЖК и ПНЖК.

2.2.4. Мясо

Рекомендуется ограничение потребления мяса, особенно обработанного. Уменьшение потребления красного мяса может оказывать незначительное влияние или вообще не влиять на основные кардиометаболические исходы. Замена красного мяса высококачественной растительной пищей (например, орехами, соей и бобовыми) снижает концентрацию ХС ЛНП в сыворотке крови. Более высокое потребление обработанного мяса и необработанного красного мяса связано с повышенным риском АССЗ на 7 и 3% соответственно. При ограничении потребления обработанного мяса также уменьшается потребление соли. Всемирный фонд исследования рака рекомендует ограничить потребление красного мяса до 350–500 г в неделю.

2.2.5. Алкогольные напитки

Верхний предел безопасного потребления спиртных напитков - около 100 г чистого алкоголя в неделю. Одна порция составляет в разных странах от 8 до 14 г на порцию. Этот предел одинаков и для мужчин, и для женщин. Более высокое потребление алкоголя линейно связано с повышенным риском инсульта, ИБС, СН.

Самый низкий риск сердечно-сосудистых исходов наблюдается у лиц, не употребляющих алкоголь, а любое его количество равномерно увеличивает АД и ИМТ.

2.2.6. Безалкогольные напитки и сахар

Ежедневное высокое потребление сладких газированных напитков является предиктором ДЛП у мужчин, что связано с повышенным риском ГТГ и низким уровнем ХС ЛВП в сыворотке крови.

Потребление колы было связано с низким уровнем ХС ЛВП, а также с высоким уровнем ТГ и ХС ЛНП в сыворотке крови. Связь между потреблением газированных напитков и ГТГ может быть объяснена высоким содержанием в них сахарозы.

Регулярное употребление сладких напитков (2 порции в день по сравнению с 1 порцией в месяц) было связано с 35% повышением риска ИБС у женщин, тогда как напитки, подслащенные заменителями сахара, не имели связи с ИБС.

В когорте Европейского проспективного исследования рака и питания (EPIC) как искусственно подслащенные безалкогольные напитки, так и сахаросодержащие безалкогольные напитки были связаны со смертностью от всех причин, в то время как только первые были связаны с болезнями кровообращения. Всемирная организация здравоохранения рекомендует получать не более 10% калорий из углеводов (моно- и дисахаридов), включая добавленные сахара и сахара, имеющиеся во фруктах и фруктовых соках.

2.2.7. Кофе

Нефильтрованный кофе содержит кафестол и кавеол, повышающие уровень ХС ЛНП, и может быть связан с 25% повышением риска смертности от АССЗ при потреблении 9 порций в день или более. Нефильтрованный кофе включает вареный, греческий и турецкий кофе, а также кофе эспрессо.

Прогнозируемое повышение уровня ХС в сыворотке крови при потреблении 5 чашек турецкого кофе в день было 0,25 ммоль/л, тогда как фильтрованный кофе не повышает уровень ХС в сыворотке крови. Потребление кофе, особенно нефильтрованного, связано с повышением уровня ХС ЛНП, ОХС и ТГ в зависимости от дозы. Напротив, высокое потребление американского кофе было связано со снижением риска ДЛП у мужчин.

Умеренное потребление кофе (3–4 чашки в день) не оказывает значительного вреда и даже может быть полезным. Кофе содержит антиоксидантные и противовоспалительные соединения, такие как хлорогеновая кислота. Употребление нефильтрованного кофе связано с ДЛП у мужчин, но не у женщин.

Глава 3. Клинические проявления и диагностика

Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет. Выделяют стабильную симптомную или бессимптомную фазы, которые могут прерываться развитием ОКС. Постепенное прогрессирование атеросклероза КА и СН приводит к снижению функциональной активности больных, а иногда - к острым ССО, в том числе фатальным.

Для постановки диагноза ИБС необходимо наличие следующих критериев: характерные жалобы, данные анамнеза (факторы ССР), выявление с помощью диагностических методов обследования скрытой коронарной недостаточности (ишемии).

Выбор стратегии обследования пациента с подозрением на ИБС зависит от предтестовой вероятности (ПТВ) ИБС и данных первичного обследования: анамнеза, физикального и лабораторного исследования, электрокардиографии (ЭКГ) в покое, эхокардиография (ЭхоКГ) в покое, рентгенографии грудной клетки, мониторирования ЭКГ, оценки коронарного кальциноза, нагрузочной ЭКГ.

На основании этих данных принимается решение о необходимости выполнения дополнительных специфических неинвазивных и инвазивных тестов, имеющих высокую чувствительность при диагностике ИБС.

После установления диагноза ИБС для выявления стенозирующего коронарного атеросклероза и определения показаний к хирургическому лечению необходимо проведение коронарографии.

3.1. Жалобы и анамнез

На этапе диагностики проводится анализ жалоб и сбор анамнеза у всех пациентов с подозрением на ИБС. Самой частой жалобой при стенокардии напряжения как наиболее распространенной форме стабильной ИБС является боль в груди.

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:

Боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже - в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение тяжести, жжения.
Вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса.
Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 мин после приема нитроглицерина.

Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение АД с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи. Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые два из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

3.2. Физикальное обследование

На этапе диагностики всем пациентам с ИБС или подозрением на нее с целью выявления ряда факторов риска, а также сопутствующих заболеваний проводится физикальное обследование: общий осмотр, исследование кожных покровов лица, туловища и конечностей пациента для выявления признаков различных заболеваний.

Оценка предтестовой вероятности ишемической болезни сердца

После оценки симптомов на первом визите врач всем пациентам с подозрением на ИБС определяет расчетную ПТВ. ПТВ - это простой показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола.

ПТВ ИБС - низкая при значении <5% (ежегодный риск сердечно-сосудистой смерти или острого ИМ <1% в год). В этом случае диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования, не обнаружившего факторов, повышающих ПТВ.
ПТВ ИБС >15% является умеренной и требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС.
ПТВ ИБС 5–15% в целом обеспечивает хороший прогноз (ежегодный риск сердечно-сосудистой смерти или острого ИМ <1% в год), но при наличии дополнительных клинических факторов, повышающих вероятность ИБС, или явных симптомов после проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного специфического обследования.

3.3. Лабораторная диагностика

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
При наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня глюкозы в крови натощак. Дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе.
Для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации или клиренсу креатинина.
Рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, включая исследование уровня ОХС крови, ХС ЛНП и ТГ.
При наличии клинических проявлений патологии щитовидной железы пациентам с ИБС рекомендуется проводить исследование уровня тиреотропного гормона в крови, общего тироксина, исследование свободного тироксина, свободного трийодтиронина, общего трийодтиронина, поскольку они могут влиять на состояние ССС.
У пациентов с ИБС и подозрением на СН рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового в крови для исключения наличия СН и оценки прогноза.
При клинической нестабильности состояния или при подозрении на ОКС для исключения некроза миокарда пациентам с ИБС рекомендуется повторное исследование уровня тропонинов I, T в крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом.
У пациентов с симптомами миопатии (мышечные боли) на фоне приема статинов рекомендуется определение активности креатинкиназы в крови для исключения негативных побочных эффектов статинов и при необходимости коррекции терапии.
При стабильной ИБС рекомендуется проводить ежегодный контроль общего (клинического) анализа крови развернутого, биохимического, по оценке нарушений липидного обмена, исследование уровня креатинина в крови и глюкозы в крови натощак с целью своевременной коррекции терапии.
Рекомендуется определение креатинкиназы по формуле Кокрофта–Голта на основании исследования уровня креатинина в крови у всех пациентов с ИБС и фибрилляцией предсердий с учетом необходимости назначения антикоагулянтов.

3.4. Инструментальная диагностика

Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ-данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q , сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
Регистрация 12-канальной ЭКГ во время или сразу после приступа боли в грудной клетке с расшифровкой, описанием и интерпретацией ЭКГ-данных для выявления признаков ишемии рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС.
Трансторакальная ЭхоКГ в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для:
- 1) исключения других причин боли в грудной клетке;
- 2) выявления нарушений локальной сократимости ЛЖ;
- 3) измерения фракции выброса ЛЖ;
- 4) оценки диастолической функции ЛЖ;
- 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
Применение контрастных веществ при ЭхоКГ для улучшения визуализации границы эндокарда рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС и плохим акустическим окном, отсутствием адекватной визуализации двух сегментов ЛЖ и более, у которых нет противопоказаний к введению контрастных веществ.
Проведение магнитно-резонансной томографии сердца и магистральных сосудов, магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием в состоянии покоя с целью получения информации о структуре и функции сердца рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС в случае неубедительных результатов ЭхоКГ и при отсутствии противопоказаний.
Всем пациентам с подозрением на ИБС без ранее верифицированного атеросклероза любой локализации рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий для выявления атеросклеротических бляшек.
Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с нетипичными для ИБС симптомами для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также патологии других органов средостения, легких, плевры.
Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС и СН для выявления нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозного застоя, легочной АГ), а также свободной жидкости в плевральных полостях.
Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендуется пациентам с ИБС или подозрением на ИБС и сопутствующими нарушениями ритма и (или) проводимости с целью их выявления и подбора терапии.
Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендуется пациентам с болью в грудной клетке при подозрении на вазоспастическую стенокардию.
Мониторирование ЭКГ не рекомендуется для выявления ишемии у пациентов с подозрением на ИБС.
Пациентам с подозрением на ИБС для выявления факторов, модифицирующих ПТВ ИБС, может быть рекомендована оценка коронарного кальция с помощью компьютерной томографии сердца с расчетом индекса Агатсона.
У пациентов с подозрением на ИБС для выявления факторов, модифицирующих ПТВ ИБС, рекомендуется проведение нагрузочного ЭКГ-теста, выполненного на фоне отмены антиишемической терапии.

3.5. Инвазивные методы обследования при стабильной ишемической болезни сердца. Инвазивная коронарная ангиография

Коронарная ангиография (КАГ) - это инвазивное диагностическое исследование, выполняемое в условиях рентгенооперационной путем введения контрастного вещества в устья КА под рентгенологическим контролем. Традиционно используется в диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений, для выявления стенозов в КА, их локализации, протяженности и выраженности, а также в ряде случаев - для обнаружения участков нестабильности атеросклеротических бляшек.

3.6. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений

Конечной целью диагностических исследований у лиц с впервые установленным и ранее известным диагнозом ИБС является стратификация риска ССО. Она необходима для выявления группы с высоким риском ССО, в которой можно добиться улучшения симптомов заболевания и (или) прогноза при проведении реваскуляризации миокарда.

В табл. 3-1 показаны критерии риска ССО на основании диагностических тестов.

Таблица 3-1. Критерии риска сердечно-сосудистых осложнений по данным диагностических тестов
Метод диагностики	Риск	Критерий соответствия
Клиническая и первичная инструментальная оценка
Симптомы	Низкий Умеренный Высокий риск	ПТВ ИБС <5% и ПТВ ИБС 5–15% ПТВ ИБС >15% ПТВ ИБС >15% + факторы, повышающие ПТВ
Стресс-ЭКГ	Низкий* Умеренный Высокий	Сердечно-сосудистая смертность <1% в год Сердечно-сосудистая смертность 1–3% в год Сердечно-сосудистая смертность >3% в год
Неинвазивные специфические диагностические тесты
Стресс-ЭхоКГ	Низкий Умеренный Высокий	Нарушения локальной сократимости нет или <2 сегментов, коронарный резерв в передней нисходящей КА ≥2,0. 2 сегмента ЛЖ и более с новыми нарушениями локальной сократимости. 3 сегмента ЛЖ и более с новыми нарушениями локальной сократимости (акинезией или гипокинезией); коронарный резерв в передней нисходящей артерии <2
Стресс-ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография)/стресс-ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография)	Низкий Умеренный Высокий	Площадь ишемии <1% миокарда ЛЖ. Площадь ишемии 1–10% миокарда ЛЖ. Площадь ишемии >10% миокарда ЛЖ
Стресс-магнитно-резонансная томография	Низкий Умеренный Высокий	Нет ишемии, нет дисфункции. Какая-либо ишемия и (или) дисфункция. ≥2 из 16 сегментов ЛЖ с дефектами перфузии на пике стресс-теста или ≥3 из 16 сегментов ЛЖ с индуцируемой добутамином дисфункцией
МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) - КАГ	Низкий Умеренный Высокий	Стенозы ≤50%. Стеноз >50% (кроме ствола левой КА, проксимальной трети передней нисходящей КА, трехсосудистого поражения с проксимальными стенозами). Стеноз ствола левой КА >50%; стеноз проксимальной трети передней нисходящей КА >50%; трехсосудистое поражение с проксимальными стенозами >50%
Инвазивные специфические тесты
КАГ	Низкий Умеренный Высокий	Стенозы ≤50%. Стенозы 50–90%. Стенозы >90%
КАГ	Высокий	Стеноз 50–90% и ФРК (фоторефракционная кератэктомия)/МРК (моментальный резерв кровотока) ≤0,80/≤0,89

Примечание. * - согласно риску, рассчитанному по шкале Дьюка, исходя из глубины депрессии сегмента ST , METs и возникновению приступа стенокардии (http:/www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/results.asp).

Глава 4. Лечение и реабилитация

4.1. Консервативное лечение

Основой консервативного лечения стабильной ИБС является устранение модифицируемых факторов риска (избыточная масса тела, курение, АГ, СД, ДЛП) и комплексная медикаментозная терапия. Как правило, их проводят неопределенно долго.

В ходе сбора анамнеза и обследования особое внимание обращают на выявление сопутствующих АГ, СД, ДЛП. Крайне важным представляется информирование пациентов о наличии у них ИБС, характере ее течения, факторов риска и стратегии лечения.

4.1.1. Воздействие на факторы риска

При выявлении избыточной массы тела рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты (НКД). При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и (или) подбора медикаментозного лечения ОЖ.
Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль массы тела.
Курящим пациентам настоятельно рекомендуется отказ от курения при помощи не только изменения поведенческой стратегии, но также использования фармакологической поддержки; избегать пассивного курения.
Рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа пациентов с ИБС, особенно пожилых пациентов для снижения риска ССО и улучшения качества жизни.
При сопутствующей АГ рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии антигипертензивные средства для достижения целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст. (первичная цель), при условии хорошей переносимости и в возрасте до 65 лет - <130/80 мм рт.ст. (вторичная цель), но не менее 120 и 70 мм рт.ст.
При сопутствующем СД рекомендуется достижение целевых уровней гликемии (гликированного гемоглобина) с помощью диеты и гипогликемических синтетических и других средств.

Физическая активность

Малоподвижный образ жизни связан с большим риском ССЗ и смертности. Необходимо начинать даже с 15-минутной легкой физической нагрузки в день.

Существует обратная зависимость между физической активностью от умеренной до сильной и смертностью от всех причин, ССЗ и смертностью.

Рекомендации по физической активности

Физические нагрузки следует оценивать индивидуально и назначать с указанием частоты, интенсивности, продолжительности, типа и усиления. Наиболее важно поощрять деятельность, которая нравится людям и (или) которую они могут включить в свой распорядок дня, поскольку такая деятельность с большей вероятностью будет постоянной.

Аэробная физическая активность

Примеры аэробной физической активности включают ходьбу, бег трусцой, езду на велосипеде и т.д. Взрослым рекомендуется выполнять не менее 150–300 мин физической активности средней интенсивности в неделю или 75–150 мин высокой интенсивности или их эквивалентной комбинации в течение всей недели. Следует поощрять практику физической активности у лиц, не способных выполнить минимум.

Людям, ведущим малоподвижный образ жизни, рекомендуется постепенное повышение уровня физической активности. Если пожилые или люди с хроническими заболеваниями не могут достичь 150 мин физической активности средней интенсивности в неделю, они должны быть настолько активными, насколько позволяют их возможности и условия. Даже несколько раз по <10 мин ассоциируется со снижением смертности. Физическая активность может выражаться в абсолютных или относительных величинах.

Абсолютная интенсивность - это количество энергии, затрачиваемое на минуту физической активности, оцениваемое по потреблению кислорода в единицу времени (мл/мин или л/мин) или метаболическим эквивалентом задания (Metabolic Equivalent of Task, MET). Абсолютный показатель не учитывает индивидуальные факторы, такие как масса тела, пол и уровень физической подготовки.

Относительная интенсивность определяется на основе максимальных (пиковых) усилий человека, например, процент кардиореспираторной пригодности (% VO₂ _max ), процент максимальной (пиковой) частоты сердечных сокращений [% ЧСС_макс (максимальная частота сердечных сокращений)] или субъективно воспринимаемая напряженность по шкале Борга. Измерение относительной интенсивности необходимо для индивидуальной рекомендации по физической активности.

Упражнения на сопротивление в дополнение к аэробной физической активности связаны с более низким риском общих ССС и общей смертности. Предлагаемая рекомендация - от 1–3 подходов по 8–12 повторений с интенсивностью 60–80% от индивидуального максимума в первой попытке с частотой не менее 2 дней в неделю в виде 8–10 разнообразных упражнений с участием каждой из основных групп мышц. Пожилым или нетренированным лицам рекомендуется начинать с одного подхода из 10–15 повторений с 40–50% от максимума первого подхода. Пожилым людям рекомендуется включить многокомпонентную физичекую активность, которая сочетает аэробные упражнения, укрепление мышц и упражнения на равновесие для предотвращения падений.

Ожирение

Основными направлениями лечения ОЖ являются диета, физические упражнения и изменение образа жизни. Поддержание даже умеренной потери массы тела (на 5–10% от исходного уровня) благотворно влияет на факторы риска, включая АД, липиды и контроль гликемии, а также на преждевременную смертность от всех причин.

Потеря массы тела связана с более низкой заболеваемостью, но более высокой смертностью среди (биологически) пожилых людей ("парадокс ОЖ"). В этой группе следует делать упор на поддержание мышечной массы и правильное питание.

Диеты для снижения массы тела

Диеты, направленные на уменьшение риска АССЗ, включая растительные и гипокалорийные диеты типа средиземноморской (СЗД), с доступными в данной местности пищевыми продуктами.
Диеты модифицированного состава: с низким или очень низким содержанием углеводов (с 50–130 и 20–49 г углеводов в день соответственно), диеты с умеренным содержанием углеводов (>130–225 г углеводов/день) и низкожировой диеты (<30% энергии из жиров).
Диеты с высоким содержанием белка для сохранения сухой мышечной массы и увеличения насыщения.
Диеты, ориентированные на определенные группы продуктов (например, увеличение количества фруктов и овощей или отказ от рафинированного сахара).
Диеты, ограничивающие потребление энергии на определенные периоды времени, например, 2 дня в неделю или через день (интервальное голодание), или в определенные часы дня (питание, ограниченное по времени).
- Эти диеты дают в целом сходную краткосрочную потерю массы тела. К 12 мес эффекты имеют тенденцию уменьшаться, кроме СЗД. Замена НЖК ненасыщенными ЖК и включение ПВ определяют ее оздоровительный и долгосрочный эффект.
- Низкоуглеводные диеты могут снижать уровень ТГ и количество лекарств при СД2. Такие диеты могут быть кетогенными и требовать медицинского и (или) диетического контроля.
- Следует избегать чрезмерного потребления углеводов в долгосрочной перспективе. Замена углеводов растительными жирами и белками имеет преимущество перед животными белками и жирами.
- Интервальное изокалорийное голодание приводит к потере массы тела, эквивалентной постоянному ограничению энергии.

Лекарства, одобренные в Европе для снижения веса (орлистат, налтрексон/бупропион, высокие дозы лираглутида) могут дополнять изменение образа жизни для достижения похудания и поддержания здоровья. Похудание с помощью препаратов показало положительное влияние на АД, гликемический контроль и смертность от АССЗ.

Очень эффективным вариантом лечения ОЖ высокой степени или с сопутствующими заболеваниями является бариатрическая хирургия. У пациентов после бариатрических операций риск общей смертности, смертности от АССЗ и рака снижался на 50%.

Отказ от курения

Отказ от курения является самой эффективной из всех профилактических мер со значительным снижением частоты ИМ (повторных) или смертности. С 45 лет прирост продолжительности жизни на 3–5 лет сохраняется у мужчин до 65 лет и у женщин до 75 лет. Даже при курении >20 сигарет в день отказ от курения снижает ССР в течение 5 лет, хотя он остается повышенным и после 5 лет.

Всем курящим необходимо рекомендовать отказ от курения. Также по возможности следует избегать пассивного курения. Основной стимул к прекращению курения возникает во время диагностики или лечения ССЗ.

Курильщики после отказа от курения могут рассчитывать на прибавку в массе тела в среднем на 5 кг, но польза для здоровья перевешивает риски, связанные с этим.

Лекарственная поддержка отказа от курения включает никотинзаместительную терапию, бупропион, варениклин и цитизин (не широкодоступны), которые не вызывают побочных эффектов у пациентов с АССЗ. Все формы никотинзаместительной терапии (жевательная резинка, трансдермальные никотиновые пластыри, назальный спрей, ингалятор, сублингвально и таблетки) эффективны. Комбинация никотинзаместительной терапии и 4 мг против 2 мг жевательной резинки более эффективны.

Электронные сигареты - это устройства, имитирующие обычные сигареты, нагревающие никотин и другие химические вещества до состояния пара. Они являются источником никотина, но при курении не образуется большинства табачных химикатов, поэтому они менее вредны, чем табак.

Следует избегать одновременного использования сигарет двух типов. Несмотря на то что в сигаретах по типу "нагревание без горения" содержится меньше токсичных веществ, чем в обычных сигаретах, они содержат табак, поэтому их использование не рекомендуется.

Советы, помогающие пациентам бросить курить

Напишите все причины, из-за которых вы хотите бросить курить, и просматривайте их ежедневно.
Наметьте день, когда вы собираетесь бросить курить, скажите, по меньшей мере, 10 друзьям, что вы собираетесь это сделать и… сделайте это!
Выбросите все сигареты, окурки, спички и пепельницы.
Используйте заменители. Вместо курения ешьте свежие овощи, фрукты или жуйте жевательную резинку. Если у вас непреодолимое желание что-то держать в руках, возьмите карандаш.
Осознайте, что 40 млн человек смогли бросить курить. Если они смогли это сделать, значит, вы тоже сможете!
Представьте себя некурящим человеком с более толстым кошельком, приятным дыханием, белыми зубами и удовлетворением от того, что вы в состоянии управлять своей жизнью.
Присоединитесь к группе поддержки. Вы не одиноки.
Когда вам нужно расслабиться, сделайте глубокий вдох, а затем выдох, прежде чем потянуться за сигаретой.
Избегайте ситуаций, которые ассоциируются у вас с курением.
Каждый день настраивайте себя на позитивный лад. Купите себе что-нибудь на те деньги, которые вы сэкономили.

Психическое здоровье и психосоциальное окружение

Изменение образа жизни снижает риск ССЗ, а также улучшает психологическое здоровье.

Психические расстройства связаны с повышенным ССР и худшим прогнозом смерти, включая самоубийство у пациентов с ССЗ. Показано, что лечение или ремиссия депрессии снижают риск ССЗ. Психотерапия, направленная на управление стрессом у пациентов с АССЗ, улучшает исходы ССЗ.

Кардиологическая реабилитация, усиленная контролем над стрессом, привела к значительному сокращению событий АССЗ по сравнению со стандартной кардиологической реабилитацией. Лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина снижает частоту повторной госпитализации с ИБС и смертность от всех причин. У пациентов с ОКС и депрессией лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, эсциталопрамом, приводило к более низкому уровню комбинированной конечной точки смертности от всех причин, миокардиального инфаркта или ЧКВ. Однако многие психотропные препараты (особенно при СН) связаны с повышенным риском внезапной сердечной смерти.

Десять советов, которые помогут улучшить психический статус личности типа А.

Развивайте полноценные отношения. Найдите достаточно времени, чтобы давать и получать любовь.
Учитесь быть хорошим слушателем. Позвольте окружающим постоянно и искренне делиться своими чувствами и мыслями. Сопереживайте им, ставьте себя на их место.
Не пытайтесь обсуждать кого-то. Если вас перебили в разговоре, не принимайте это близко к сердцу; не пытайтесь переубедить другого человека. Если вы вежливы и дадите кому-нибудь возможность высказаться, в конце концов он или она ответит вам тем же. Если нет, объясните, что они мешают нормальному процессу общения. Вы можете сделать это только в том случае, если были хорошим слушателем.
Избегайте агрессивного или пассивного поведения. Будьте настойчивы, но выражайте свои мысли и чувства таким образом, чтобы способствовать улучшению отношений на работе и дома.
Избегайте чрезмерного стресса в своей жизни насколько это возможно, сверхурочной работы, плохого питания и недостатка отдыха. Спите столько, сколько вам необходимо.
Избегайте стимуляторов, таких как кофеин и никотин. Стимуляторы способствуют реакции борьбы или бегства и, как правило, делают людей более раздражительными.
Уделяйте время плану реализации здорового образа жизни и успеха, выполняя технику борьбы со стрессом и упражнения на глубокое дыхание.
Принимайте с достоинством то, на что не можете повлиять, и берегите энергию для того, что можете сделать.
Примиритесь с собой. Помните, что вы человек и будете делать ошибки, на которых вы можете учиться.
Будьте более терпеливы и терпимы к другим людям.

4.1.2. Медикаментозная терапия ишемической болезни сердца

На рис. 4-1 приведены цели лечения и некоторые ключевые вмешательства для различных групп пациентов.

Пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить как минимум один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда и улучшения качества жизни.
Для устранения приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин).
При стабильной стенокардии I–II ФК и частоте сердечных сокращений >60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии β-адреноблокатор или недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) для снижения частоты сердечных сокращений до значений 55–60 уд/мин.
При стабильной стенокардии III–IV ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию β-адреноблокаторов с дигидропиридиновыми блокаторами медленных кальциевых каналов для достижения ФК I.
При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (органические нитраты или ивабрадин, или триметазидин, ранолазин, или никорандил) - в зависимости от АД, частоты сердечных сокращений и достижения ФК I.

Рис. 4-1. Алгоритм фармакотерапии ишемической болезни сердца

Рекомендуется назначение ивабрадина пациентам с синусовым ритмом, фракцией выброса <35% и частотой сердечных сокращений в покое >70 уд/мин при сохранении стенокардии, несмотря на прием β-адреноблокаторов, ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов минералокортикоидных рецепторов для снижения риска смертности.

При наличии противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов или не-ДГП-БКК (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов; верапамил, дилтиазем) пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин при частоте сердечных сокращений >80 уд/мин и синусовом ритме.
Не рекомендуется комбинированное назначение β-адреноблокаторов с не-ДГП-БКК (верапамилом, дилтиаземом) у всех пациентов со стабильной ИБС из-за риска суммирования побочных эффектов.
Не рекомендуется одновременное назначение дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов с не-ДГП-БКК (верапамилом, дилтиаземом) у всех пациентов со стабильной ИБС из-за риска суммирования побочных эффектов.
Не рекомендуется одновременное назначение не-ДГП-БКК (верапамил, дилтиазем) с ивабрадином у пациентов со стабильной ИБС, за исключением случаев, когда, несмотря на комбинированную терапию, сохраняется частота сердечных сокращений >80 уд/мин.

Антиагрегантная терапия

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки.
При непереносимости АСК для профилактики ССО в качестве альтернативного ингибитора агрегации тромбоцитов пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить клопидогрел в дозе 75 мг в сутки.
У пациентов со стабильной ИБС, имеющих высокий риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечения, рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к АСК второго ингибитора агрегации тромбоцитов.
У пациентов, перенесших ИМ и не имевших кровотечений в первый год двойной терапии ингибиторами агрегации тромбоцитов, рекомендуется рассмотреть возможность ее продления в виде сочетания АСК с уменьшенной дозой тикагрелора (60 мг 2 раза в сутки) вплоть до 36 мес для профилактики развития атеротромботических сердечно-сосудистых событий.
Рекомендуется рассмотреть возможность продления двойной терапии ингибиторами агрегации тромбоцитов (АСК 75–100 мг и клопидогрел 75 мг) на более длительный срок у пациентов со стабильной ИБС, перенесших ИМ и не имевших кровотечений в течение первого года для профилактики ССО.
Рекомендуется рассмотреть возможность продления терапии АСК (75–100 мг в день) с прасугрелом в дозе 10 мг в день (5 мг при массе тела менее 60 кг или возрасте старше 75 лет) более 1 года у пациентов со стабильной ИБС, перенесших ИМ и подвергнутых ЧКВ для профилактики ССО.
У пациентов со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий и с ИМ в анамнезе и высоким риском повторных ишемических событий, не имеющих повышенного риска жизнеугрожающих кровотечений, рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к антитромботическому средству для перорального приема АСК в суточной дозе 75–100 мг или клопидогрела в суточной дозе 75 мг с целью профилактики ССО.

Алгоритм выбора антитромботической терапии при фибрилляции предсердий представлен на рис. 4-2.

Рис. 4-2. Алгоритм выбора антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий после чрескожного коронарного вмешательства

Гиполипидемическая терапия

При всех формах ИБС терапию ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А редуктаза) нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от показателей ОХС и ХС ЛНП. Эффективность терапии оценивается по уровню ХС ЛНП: оптимальное значение этого показателя должно быть <1,4 ммоль/л и снижено на 50% от исходного уровня.

Тактика ведения пациентов в зависимости от ССР и уровня ХС ЛНП в сыворотке крови представлена в табл. 4-1.

Таблица 4-1. Тактика ведения пациентов в зависимости от сердечно-сосудистого риска и уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови
	Холестерин липопротеинов низкой плотности у пациента, не получавшего гиполипидемической терапии (ммоль/л)
Риск	<1,4	1,4–1,7	1,8–2,5	2,6–2,9	3,0–4,9	≥4,9
Первичная профилактика
Низкий	ЗОЖ				ЗОЖ ±МТ	ЗОЖ ±МТ
Класс/уровень	I/C				IIa/A
Умеренный	ЗОЖ			ЗОЖ ±МТ		ЗОЖ ±МТ
Класс/уровень	I/C		IIa/A
Высокий	ЗОЖ		ЗОЖ ±МТ	ЗОЖ ±МТ
Класс/уровень	IIa/A			I/A
Очень высокий	ЗОЖ	ЗОЖ ±МТ	ЗОЖ ±МТ
Класс/уровень	IIa/B	I/A
Вторичная профилактика
Очень высокий	ЗОЖ ±МТ	ЗОЖ ±МТ
Класс/уровень	IIa/A	I/A

Примечание: ЗОЖ - здоровый образ жизни.

Все пациенты с хронической ИБС относятся к категории лиц очень высокого риска, для профилактики ССО им рекомендуется коррекция ДЛП с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальной медикаментозной терапии.
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХС ЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного показателя.
Для пациентов с ИБС, перенесших в течение 2 лет на фоне липидснижающей терапии повторное сердечно-сосудистое событие, рекомендуется рассмотреть возможность комбинированной липидснижающей терапии для достижения целевого уровня ХС ЛНП <1,0 ммоль/л.
При невозможности достижения у пациентов со стабильной ИБС целевого уровня ХС ЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного показателя на фоне максимальных переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы или у пациентов с непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы рекомендуется к лечению добавить эзетимиб для профилактики ССО.
У пациентов со стабильной ИБС при невозможности достижения целевого уровня ХС ЛНП, несмотря на применение максимальной переносимой дозы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы в комбинации с эзетимибом, или у пациентов с непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы рекомендуется назначить один из ингибиторов PCSK9 [в соответствии с АТХ (анатомо-терапевтическо-химической) классификацией другие гиполипидемические средства, C10AX] (алирокумаб или эволокумаб) для профилактики ССО.

К средствам, корригирующим ДЛП, относятся статины, ингибиторы всасывания ХС в кишечнике (эзетимиб), ингибиторы PCSK9, фибраты, препараты, содержащие ПНЖК ω-3.

Терапия гиперхолестеринемии

Статины

Статины значительно снижают заболеваемость и смертность от ССЗ при первичной и вторичной профилактике во всех возрастных группах как у мужчин, так и у женщин, замедляют прогрессирование и даже вызывают регрессию. Показано снижение смертности от всех причин на 14%, частоты сердечно-сосудистых событий - на 27%, нефатальных и фатальных коронарных осложнений - на 27%, инсульта - на 22% при снижении уровня ХС ЛНП на 1,0 ммоль/л. Клинический эффект зависит не от типа статина, а от степени снижения ХС ЛНП. При планировании гиполипидемической терапии рекомендуется придерживаться следующей схемы:

Оценить общий риск развития ССЗ у данного пациента.
Обсудить с пациентом особенности профилактики ССЗ.
Определить целевой уровень ХС ЛНП в соответствии с категорией риска.
Подсчитать в процентах степень снижения ХС ЛНП, необходимого для достижения целевого значения.
Выбрать из группы статинов препарат, который может обеспечить такой уровень снижения ХС ЛНП.
Если монотерапия статинами не позволяет достичь цели, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии.

В Российской Федерации представлены (в порядке убывания гиполипидемического эффекта) розувастатин в дозах 5, 10, 15, 20 и 40 мг, аторвастатин - 10, 20, 30, 40 и 80 мг/сут, питавастатин - 1, 2 и 4 мг, симвастатин - 10, 20 и 40 мг, флувастатин - 40 и 80 мг.

Максимальное снижение ХС ЛНП на 50–55% возможно при применении высоких доз розувастатина и аторвастатина. Статины различаются по своим свойствам всасывания, биодоступности, связывания с белками плазмы, выведения и растворимости. Всасывание препаратов варьирует от 20 до 98%.

Многие статины в значительной степени подвергаются метаболизму в печени с участием изоферментов цитохрома P450, за исключением правастатина, розувастатина и питавастатина. Оригинальный аторвастатин - наиболее изученный статин в мире как в первичной, так и во вторичной профилактике. Его доказательная база включает более 400 клинических исследований с участием более 80 000 пациентов в различных популяциях: с АГ (ASCOT-LLA), СД2 (CARDS), с ОКС и ИМ (PROVE-IT, MIRACL, ARMYDA-ACS), хронической ИБС (TNT, GREACE), у пациентов, перенесших ТИА или ишемический инсульт (SPARCL) и др.

Эзетимиб

Эзетимиб является первым лекарственным средством, предназначенным для снижения уровня липидов, которое ингибирует всасывание в кишечнике ХС, поступающего с пищей и ХС из желчи, не влияя на всасывание других жирорастворимых пищевых веществ. Ингибируя всасывание ХС на уровне ворсинок слизистой тонкого кишечника (путем взаимодействия с белком NPC1L1), эзетимиб снижает его количество, поступающее в печень. В ответ на снижение поступления печень активирует на своей поверхности рецепторы ЛНП, что ведет к увеличению клиренса ХС ЛНП из крови.

Монотерапия эзетимибом сопровождается снижением уровня ХС ЛНП на 15–22%. Комбинация эзетимиба со статинами обеспечивает дополнительное снижение уровня ХС ЛНП на 15–20%. Эзетимиб в сочетании с симвастатином способствовал снижению частоты ССЗ на 17%.

Эзетимиб может быть использован в качестве средства второй линии в комбинации со статинами, когда монотерапия статинами не позволяет достичь целевого уровня.

Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексина типа 9

С 2016 г. в Российской Федерации одобрены к применению и с 2017 г. вошли в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств ингибиторы PCSK9 - белка, контролирующего экспрессию рецепторов к ХС ЛНП гепатоцитов. Повышенные уровень/функция PCSK9 снижают экспрессию рецепторов ЛНП и увеличивают концентрацию ХС ЛНП в плазме, в то время как снижение вызывает снижение ХС ЛНП в плазме крови.

Ингибиторы PCSK9, будучи моноклональными антителами, в клинических исследованиях показали возможность выраженного снижения уровня ХС ЛНП и ССР у пациентов с АССЗ. В Российской Федерации одобрены к применению два представителя этого класса: эволокумаб в дозировке 140 мг и алирокумаб в дозировках 75 и 150 мг в одном шприце-ручке. Оба препарата вводятся подкожно 2 раза в месяц, приводят к снижению уровня ХС ЛНП на 60% и ЛП(а) на 30%. У больных очень высокого риска при недостижении целевого уровня 30 ХС ЛНП оба препарата в комбинации с умеренной и высокоинтенсивной статинотерапией снижали риск ССО на 15–20%.

Таким образом, с учетом данных, полученных в исследованиях со статинами, эзетимибом, ингибиторами PCSK9, представленных в Европейских рекомендациях 2019 г. Европейского общества кардиологов/Европейского общества по атеросклерозу (ESC/EAS) по дислипидемии, следует считать оправданным целевой уровень ХС ЛНП ниже 1,4 ммоль/л у больных очень высокого риска с целью вторичной профилактики ССО. При этом следует подчеркнуть, что усилия врачей практического звена должны быть направлены в первую очередь на обеспечение приверженности к непрерывной (пожизненной) терапии статинами в адекватных дозировках.

Терапия гипертриглицеридемии

Современные рекомендации при выявлении ГТГ нацеливают на назначение статинов, а при недостижении целевого уровня ТГ - на добавление к терапии фибратов и ПНЖК ω-3.

Фибраты

Механизм действия фибратов заключается в активации ядерных α-рецепторов пероксисом (PPARα). Основная роль PPARα-рецепторов заключается в регуляции метаболизма липидов и ЛП, воспаления, функции эндотелия. Активированные PPARα-рецепторы связываются со специфическими участками ДНК, стимулируя или угнетая гены, кодирующие метаболические процессы.

В России из фибратов зарегистрирован фенофибрат. Назначение фенофибрата снижает уровень ТГ на 50% и повышает уровень ХС ЛВП на 10–30%. Помимо влияния на обмен липидов, фенофибрат снижает уровень мочевой кислоты в среднем на 25%, фибриногена - на 21%, СРБ - на 34%.

Полиненасыщенные жирные кислоты ω-3

В соответствии с современными данными, этиловые эфиры ПНЖК ω-3 эффективно снижают уровни ТГ и риск сердечно-сосудистых событий. Недавно завершилось исследование REDUCE-IT с участием 8179 пациентов, доказавшее влияние ПНЖК ω-3 на твердые конечные точки. Критериями включения были ССЗ в анамнезе или СД2 + >1 фактора риска, уровень липидов в сыворотке крови. Первичная конечная точка включала сердечно-сосудистую смерть, нефатальный ИМ, нефатальный ишемический инсульт, реваскуляризацию, нестабильную стенокардию. Было продемонстрировано снижение относительного риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 25%.

Терапия семейной гиперхолестеринемии

СГХС - это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов, регулирующих экспрессию рецепторов к ЛНП, аполипопротеина В, профермента PCSK9 (PCSK9), сопровождающееся стойким повышением уровня ХС ЛНП и ранним развитием атеросклероза. Заболевание проявляется в виде двух форм - гетерозиготной и гомозиготной. В диагностике гетерозиготной СГХС целесообразно руководствоваться критериями, предложенными голландскими экспертами.

Аферез липопротеинов

Показания: пациентам, у которых после 6 мес комбинированной гиполипидемической терапии в максимально переносимых дозах не достигнуты целевые уровни ХС ЛНП и (или) ЛП(а).

Аферез проводится еженедельно или 1 раз в 2 нед. Во время процедуры из плазмы крови пациента удаляется до 80% ХС ЛНП и (или) ЛП(а), при этом концентрация ХС ЛНП и (или) ЛП(а) в плазме крови пациента в зависимости от объема обработанной плазмы снижается на 70–80%.

Методы ЛП-афереза: каскадная плазмофильтрация, липидная фильтрация, гепарин-преципитация ЛНП (heparin-induced extracorporal low-density lipoprotein precipitation, HELP), аффинная плазмо- и гемосорбция ЛП, иммуносорбция ЛНП и ЛП(а).

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать ингибитор ангиотензин-превращающего фермента или антагонисты рецепторов к ангиотензину.
Рекомендуется рассмотреть возможность назначения спиронолактона (25 мг/сут) или эплеренона у пациентов, перенесших ИМ, которые уже получают терапевтические дозы ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и β-адреноблокатора, имеют фракцию выброса ЛЖ ≤35%, а также СД или СН для профилактики сердечно-сосудистой смерти. Следует соблюдать осторожность при применении антагонистов альдостерона у пациентов с нарушением функции почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации - <45 мл/мин/1,73 м² ) и уровнем калия в сыворотке крови >5,0 ммоль/л.

Микрососудистая стенокардия

Пациентам с аномальным резервом коронарного кровотока <2,0 или индексом микроциркуляторной резистивности ≥25 ЕД с негативным ацетилхолин-провокационным тестом рекомендуется назначение β-адреноблокаторов, органических нитратов, БКК, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, изменение образа жизни, коррекция массы тела.
Пациентам с возникшими ЭКГ-изменениями в ответ на введение ацетилхолина хлорида (S01EB09), но без выраженной вазоконстрикции эпикардиальных КА (что подтверждает спазм микрососудов), может быть рекомендовано проведение медикаментозного лечения, как у пациентов с вазоспастической стенокардией для профилактики приступов стенокардии.

Вазоспастическая стенокардия

Для пациентов с вазомоторными нарушениями эпикардиальных или микрососудов коронарного русла БКК или пролонгированные органические нитраты рекомендуются как препараты выбора для профилактики приступов стенокардии в дополнение к модификации факторов риска атеросклероза и образа жизни.

4.2. Хирургическое лечение

Для плановой реваскуляризации миокарда при стабильной ИБС проводят ЧКВ со стентированием КА [транслюминальная баллонная ангиопластика и (или) стентирование КА] либо операцию коронарного шунтирования (коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения или коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения). Схемы проведения ЧКВ и коронарного шунтирования представлены на рис. 4-3 и 4-4.

Рис. 4-3. Схема чрескожного коронарного вмешательства

Рис. 4-4. Схема аортокоронарного шунтирования

Реваскуляризация у пациентов со стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда

Для улучшения прогноза рекомендуется проводить реваскуляризацию:
- при поражении ствола левой КА >50%;
- проксимальном стенозе передней нисходящей КА >50%;
- двух- и трехсосудистом поражении со стенозами >50% и сниженной фракцией выброса ЛЖ (≤35%);
- большой площади преходящей ишемии миокарда при нагрузочном стресс-тестировании (>10% площади ЛЖ) или значимом ФРК, либо при стенозе >50% в единственной сохранной КА (при наличии задокументированной ишемии миокарда; или ФРК <0,80, МРК <0,89; или стенозе >90%).
Для уменьшения выраженности симптомов ишемии рекомендуется проводить реваскуляризацию при гемодинамически значимом стенозировании КА [по данным нагрузочных стресс-тестов и (или) измерения фракционного резерва коронарного кровотока] при наличии ограничивающей физическую активность стенокардии или ее эквивалентах, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.
ЧКВ стенозов (более 70%) проксимальных сегментов КА должно быть рассмотрено у пациентов, которым планируется транскатетерная имплантация аортального клапана.

Реваскуляризация миокарда у пациентов с вазоспастической стенокардией

При вазоспастической стенокардии реваскуляризация миокарда не рекомендуется (ЧКВ или коронарное шунтирование).

4.3. Реабилитация

Трудоспособность пациента со стабильной ИБС зависит от ФК стенокардии и СН, сопутствующих заболеваний, характера профессии. Пациентов со стабильной стенокардией I–II ФК без опасных нарушений сердечного ритма и проводимости можно направлять в местные кардиологические санатории, бальнеологические и климатические курорты для проведения комплексной программы реабилитации. Пациентам со стенокардией III–IV ФК и тяжелыми сопутствующими заболеваниями санаторное лечение не рекомендуется.

Трудоспособных пациентов с впервые установленным диагнозом стабильной ИБС, чья профессиональная деятельность связана с тяжелым физическим трудом и потенциальным общественным риском (летчики, крановщики, водители общественного транспорта и т.п.), рекомендуется направлять на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности.
Пациентов со стенокардией III–IV ФК рекомендуется направлять на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности.
Рекомендуется включение всех пациентов со стабильной ИБС, перенесших ОКС, ЧКВ или коронарное шунтирование, в комплексные программы вторичной профилактики и реабилитации для повышения приверженности лечению, изменения образа жизни и коррекции сердечно-сосудистых факторов риска.
Для реализации программы реабилитации пациентов с ИБС, перенесших ОКС, ЧКВ или коронарное шунтирование, рекомендуется сформировать мультидисциплинарную команду специалистов (врачи-кардиологи, врачи-терапевты, врачи общей практики, врачи-диетологи, врачи-физиотерапевты, медицинские психологи, медицинские сестры).

4.4. Вторичная профилактика

Во время визитов проводят тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование и биохимические исследования крови - в зависимости от клинической картины заболевания.

Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется диспансерное наблюдение врача-терапевта для определения частоты визитов, контроля за выполнением предписанных рекомендаций, своевременного изменения терапии, оценки риска ССО, направления на дополнительные исследования, санаторно-курортное лечение и при необходимости на госпитализацию.
Рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами с неосложненными формами стабильной ИБС проводить силами врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача).
Рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами с осложненными формами стабильной ИБС проводить силами врача-кардиолога.
При появлении новых или обострении старых симптомов у пациентов со стабильной ИБС рекомендуется проводить консультацию врача-кардиолога.
Для решения вопроса о направлении пациентов со стабильной ИБС на ЭхоКГ, нагрузочные пробы, КАГ и на другие визуализирующие исследования рекомендуется проводить консультацию врача-кардиолога.
Контрольные амбулаторные осмотры пациентов со стабильной ИБС рекомендуется проводить каждые 4–6 мес на первом году лечения врачу-терапевту или врачу-кардиологу (при наличии показаний для диспансерного наблюдения).

Тренировочная программа

У пациентов с низким уровнем физической активности тренировочная программа должна быть максимально облегченной с постепенным, по мере тренированности, увеличением нагрузки. Регулярные физические тренировки также помогают снизить избыточную массу тела, повышенное АД. Перед тем как рекомендовать тот или иной вид физической активности, врач должен получить результаты нагрузочного теста с определением функциональных возможностей пациента.

Регистрация ЭКГ в покое, расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ-данных 1 раз в год и дополнительно - при ухудшении течения стенокардии, появлении аритмии, а также при назначении/изменении лечения, влияющего на внутрисердечную электрическую проводимость.
Мониторирование ЭКГ-данных с физической нагрузкой или любой визуализирующий ишемию стресс-метод (ЭхоКГ с физической нагрузкой, или ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой, или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами) рекомендуется проводить пациентам со стабильной ИБС при появлении новых или возобновлении прежних симптомов заболевания после исключения нестабильности состояния для определения показаний к реваскуляризации миокарда.
Рекомендуется врачу-терапевту рассмотреть возможность повторного мониторирования ЭКГ-данных с физической нагрузкой не ранее, чем через два года после предыдущего исследования (кроме случаев изменения симптомов заболевания) для оценки эффективности назначенной терапии и определения показаний для реваскуляризации миокарда.
Врачу-терапевту рекомендуется проводить вторичную профилактику ССО всем пациентам со стабильной ИБС после реваскуляризации миокарда, а также запланировать их контрольный визит к врачу после выписки из стационара в течение 3 дней.
Всем трудоспособным пациентам с диагнозом стабильной ИБС после реваскуляризации миокарда рекомендуется советовать возвращение к своей работе и прежнему уровню полноценной деятельности для улучшения качества жизни пациента. При возобновлении симптомов рекомендовать немедленно обращаться к врачу.
После реваскуляризации миокарда всем пациентам с ИБС рекомендуется антитромботическая терапия (обычно использование АСК) на неопределенно долгое время для профилактики ССО.
Всем пациентам после планового ЧКВ с имплантацией стента для КА металлического непокрытого рекомендуется двойная антитромботическая терапия в течение как минимум 1 мес для профилактики тромбоза стента для КА.
Всем пациентам после планового ЧКВ с имплантацией стента для КА, выделяющего лекарственное средство, рекомендуется двойная терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов в течение 6 мес для профилактики тромбоза стента для КА.
Всем пациентам с ИБС при высоком риске ишемических осложнений после реваскуляризации (тромбоз стента для КА, рецидив ОКС, ИМ в анамнезе) и низком риске кровотечений рекомендуется рассмотреть возможность назначения двойной антитромботической терапии в течение более 12 мес для профилактики ССО.
Всем пациентам с ИБС при высоком риске кровотечений или при сопутствующей терапии антикоагулянтами рекомендуется рассмотреть возможность назначения двойной терапии ингибиторами агрегации тромбоцитов в течение 1–3 мес после реваскуляризации миокарда для профилактики развития больших и жизнеугорожающих кровотечений.
Всем пациентам с ИБС при возобновлении стенокардии после реваскуляризации миокарда рекомендуется провести стресс-методы визуализации для подтверждения наличия ишемии миокарда (ЭхоКГ с физической нагрузкой, или ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой, или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами).
Всем пациентам с ИБС при низком риске ССО (например, ишемия <5% миокарда по данным стресс-визуализации c помощью сцинтиграфии миокарда) для улучшения прогноза и профилактики приступов стенокардии рекомендуется оптимальная медикаментозная терапия.
Всем пациентам с ИБС при высоком риске ССО (например, ишемия >10% миокарда по данным стресс-визуализации) рекомендуется провести КАГ для выявления показаний к реваскуляризации миокарда.
У некоторых пациентов после ЧКВ высокого риска (например, при стентировании ствола левой КА) рекомендуется провести контрольную КАГ через 3–12 мес после вмешательства для контроля состояния стента для КА, исключения рестеноза/тромбоза и определения показаний для возможного повторного вмешательства.
Повсеместное проведение контрольной КАГ в ранние и поздние сроки после ЧКВ в отсутствие рецидивирования клинической симптоматики не рекомендуется.
Трудоспособным пациентам со стабильной ИБС, чья профессиональная деятельность связана с потенциальным общественным риском (водители, крановщики, пилоты и пр.), после реваскуляризации миокарда рекомендуется проводить плановую нагрузочную пробу с визуализацией (ЭхоКГ с физической нагрузкой, или ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой, или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами) в ранние сроки (через 4–6 мес) после выписки из стационара для исключения скрытой ишемии миокарда.
Пациентам с ИБС и сохраняющейся клиникой стенокардии любого ФК не рекомендуется участие в спортивных состязаниях и командных играх.
Всем пациентам, перенесшим ИМ, коронарное шунтирование и ЧКВ со стентированием КА, страдающим стенокардией, рекомендованы тренировки умеренной интенсивности (ходьба, велосипед реабилитационный - велотренажер) 3 раза в неделю продолжительностью до 30 мин для улучшения качества жизни пациентов с ИБС.

Алгоритм диагностики, лечения и реабилитация больных ИБС представлен на рис. 4-5.

Рис. 4-5. Алгоритм диагностики, лечения и реабилитация больных ишемической болезнью сердца

Показания для плановой и экстренной госпитализации

Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при сохранении высокого ФК стенокардии (III–IV ФК), несмотря на проводимое в полном объеме медикаментозное лечение для проведения инвазивных исследований и (или) реваскуляризации миокарда.
Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при декомпенсации явлений СН, не поддающихся медикаментозному лечению на амбулаторном этапе, при значимых или жизнеугрожающих нарушениях ритма и (или) проводимости сердца.
Пациентов с подозрением на впервые возникшую стенокардию или обострение имевшейся ранее хронической ИБС (с подозрением на ОКС) рекомендуется экстренно госпитализировать, предпочтительно в стационар, где возможно инвазивное лечение.
На догоспитальном этапе не рекомендуется проведение диагностических мероприятий, направленных на подтверждение или исключение диагноза ОКС, исключая сбор жалоб и анамнеза, осмотр, запись ЭКГ.
Пациентам с хронической ИБС вне обострения рекомендуется проходить лечение на амбулаторном этапе под наблюдением врача-терапевта или (при наличии показаний) врача-кардиолога.
Пациентам с ИБС вне обострения рекомендуется госпитализация в стационар или дневной стационар для проведения КАГ (а также ряд диагностических исследований во время проведения КАГ) и госпитализация в стационар для реваскуляризации миокарда (ЧКВ или коронарного шунтирования).

Показания к выписке пациента из стационара

Пациентов с ИБС рекомендуется выписывать из стационара при условии клинической стабилизации состояния, после завершения оценки риска неблагоприятного исхода [включая проведение КАГ и (или) неинвазивные стресс-тесты] и реализации выбранной стратегии лечении.
После исключения диагноза ОКС всех пациентов с ИБС рекомендуется выписать на амбулаторный этап лечения или перевести в профильное отделение при выявлении другого основного заболевания, требующего госпитализации.
При подозрении на ОКС рекомендуется интенсивное наблюдение за пациентами с суточным прикроватным мониторированием жизненных функций и параметров, включая мониторирование ритма сердца, пока не будет подтверждено или отвергнуто наличие ОКС, не определен риск неблагоприятного исхода, не выбрана стратегия ведения пациента и исключены другие угрожающие жизни заболевания и осложнения.

Раздел II. Лечебное питание

Глава 5. Оценка состояния питания

Оценка питания пациентов с ИБС складывается из оценки фактического питания и пищевого статуса (ПС). Важнейший показатель ПС - обеспеченность организма пищевыми веществами. ПС формируется за счет поступающих с пищей белка, жира, углеводов, витаминов, микро- и макроэлементов и отражает их уровни.

Одна из важнейших характеристик ПС взрослого человека оценивается путем измерения массы тела и роста с последующим расчетом ИМТ. Нормальные величины ИМТ свидетельствуют о балансе между энергией, поступающей с пищей, и фактическими энерготратами организма. Сниженные величины ИМТ являются показателем недостаточного потребления основных пищевых веществ - источников энергии, которое, как правило, сочетается с недостатком белка. Высокие величины ИМТ - избыточная масса тела или ОЖ - связаны с превышением энергетической ценности рационов питания над энерготратами.

Для оценки состояния обеспеченности организма пищевыми веществами используются как общеклинические показатели, так и специальные исследования, включая специфические биомаркеры. Необходимость диагностики обеспеченности организма человека пищевыми веществами обусловлена развитием персонализированной медицины и разработкой персонализированных рационов питания, обеспечивающих максимальную эффективность лечебных и профилактических мероприятий.

В исследованиях, проведенных в ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии", показано, что структура питания населения России имеет существенные отклонения от принципов оптимальности, что связанно прежде всего с избыточным потреблением животных жиров, нерациональным соотношением простых и сложных углеводов, недостатком витаминов (С, В₁ , В₂ , фолиевой кислоты, ретинола, Е, бета-каротина и др.), макро- (кальция, железа) и микроэлементов (йода, фтора, селена, цинка), ПНЖК, ПВ. В результате этого более 70% случаев летальности в Российской Федерации обусловлены так называемыми алиментарно-зависимыми или неинфекционными заболеваниями, напрямую связанными с питанием, и в первую очередь ССЗ.

Для характеристики ПС по всем незаменимым нутриентам, включая витамины, макро- и микроэлементы, а также связанным метаболитам, ферментам, гормонам возможно определение нескольких сотен показателей. Конкретный выбор биомаркеров, как правило, определяется задачами исследования и должен быть адекватным для оценки эффективности как отдельных компонентов пищи, так и диетотерапии в целом, особенно принимая во внимание экономическую составляющую таких исследований.

Диагностика нарушений ПС и оценка обеспеченности организма пищевыми веществами должны включать следующие мероприятия (табл. 5-1).

Таблица 5-1. Оценка обеспеченности организма пищевыми веществами
№ п/п	Методы	Оцениваемый показатель
5.1. Клинические методы исследования
5.1.1	Опрос пациента	Жалобы, связанные с нарушением ПС
		Анамнез - время и причина появления симптомов
		Наследственная предрасположенность
5.1.2	Объективное исследование	Осмотр кожных покровов и слизистых
5.1.2	Объективное исследование	Визуальная оценка степени выраженности подкожно-жировой клетчатки
5.2. Клинико-инструментальные методы исследования
5.2.1	Антропометрические методы исследования	Определение роста, массы тела, ОТ, ОБ, расчет ИМТ, соотношения ОТ/ОБ
5.2.2	Тонометрия	Измерение уровня систолического и диастолического АД
5.3. Лабораторные методы исследования
5.3.1	Общий анализ крови	Гематологические показатели, косвенно свидетельствующие об обеспеченности организма железом
5.3.2.	Биохимические исследования	Содержание глюкозы, показатели липидного и белкового обмена
5.4. Специальные методы исследования
5.4.1	Оценка состояния фактического питания	Оценка состояния фактического питания: по уровню потребления пищевых продуктов; по уровню потребления пищевых веществ
5.4.2	Оценка общих энерготрат и потребностей организма в энергии	Определение энерготрат покоя методом непрямой калориметрии, скорости окисления белков, жиров и углеводов. Определение коэффициента физической активности. Расчет общих энерготрат организма
5.4.3	Исследование состава тела методом биоимпедансометрии	Определение состава тела: общего количества воды, вне- и внутриклеточного содержания воды, абсолютной и относительной массы мышечной и жировой ткани
5.4.4	Исследования биомаркеров ПС	Исследование биохимических маркеров ПС и обеспеченности организма пищевыми веществами и состоянии питания
5.4.5	Ультразвуковая денситометрия	Оценка обеспеченности организма кальцием и степени прочности костной ткани
5.4.6	Генотестирование с помощью полимеразной цепной реакции	Наследственная предрасположенность к нарушениям ПС и пищевого поведения

5.1. Клинические методы исследования

5.1.1. Опрос пациента

Опрос пациента включает выяснение его жалоб, анамнеза и определение наследственной предрасположенности.

Жалобы пациента могут быть различными в зависимости от нарушения питания. На сегодняшний день основными нарушениями питания являются: недостаточное питание (белково-энергетическая недостаточность, гипо- и авитаминозы) и избыточное питание (ОЖ).

При недостаточности питания пациент может предъявлять жалобы на повышенную утомляемость, слабость, снижение работоспособности, раздражительность, беспокойство, нарушение сна, аппетита и др.

Недостаточная обеспеченность витаминами может сопровождаться жалобами на кровоточивость десен, снижение остроты зрения в темное время суток.

Избыточное питание характеризуется одышкой, повышенной утомляемостью, слабостью, снижением работоспособности, иногда отеками ног к вечеру, а также симптомами, которые выявляют заболевания, ассоциированные с ОЖ.

Анамнез нарушений ПС может включать выяснение времени начала развития симптомов недостаточного и избыточного питания, в том числе и различных проявлений недостаточной обеспеченности витаминами и минеральными веществами.

Необходимо установить причину нарушения питания. Недостаточность питания характеризуется нарушениями, обусловленными частичным или полным дефицитом поступающей с пищей энергии и отдельных нутриентов, возникающим при количественной или качественной неадекватности питания. Белково-энергетическая недостаточность подразделяется на первичную и вторичную. К первичной форме относятся маразм (связанный с недостаточным поступлением энергии и белков) и квашиоркор (изолированная белковая недостаточность - белковое голодание).

Вторичная форма может быть обусловлена потерей пищевых веществ (ожоги, кровопотери и др.), их повышенной утилизацией (лихорадка, инфекция, травма, гемолиз и др.), нарушением процессов всасывания (резекция, муковисцидоз и др.) и нарушением аппетита (злокачественные новообразования, синдром приобретенного иммунодефицита).

Причинами дефицита витаминов и минеральных веществ могут быть их недостаточное поступление с пищей, истощение, специальные диеты, заболевания (алкоголизм, нарушение всасывания), парентеральное питание

Клиническим проявлением избыточного питания является ОЖ, в основе развития которого лежит дисбаланс между поступлением энергии с пищей (избыточная калорийность питания) и ее расходом (недостаточные энерготраты), генетические факторы, играющие или причинную, или предрасполагающую роль, эндокринные нарушения (дисфункция гипоталамуса, синдром Кушинга и др.).

Причинами повышенного содержания в организме витаминов и минеральных веществ могут быть их избыточный прием с профилактическими целями, болезни обмена веществ.

Наследственная предрасположенность может являться прогностическим фактором для определения возможных или уже имеющихся симптомов нарушения питания. В связи с этим необходимо опросить пациента с целью наличия нарушений ПС и заболеваний, приводящих к их развитию, у ближайших родственников.

5.1.2. Объективное обследование

Оценка клинических симптомов нарушений пищевого статуса

В первую очередь необходимо оценить состояние пациентов, учитывая симптомы, которые могут быть связаны с дефицитом или избытком потребления тех или иных пищевых веществ, уже на этом этапе можно прийти к заключению о причинах нарушения ПС и определить контингент пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании.

При недостаточном питании очень часто подкожный жировой слой исчезает на туловище, конечностях и уменьшается на лице. Кожа теряет свою эластичность, она легко собирается в складки на внутренней поверхности бедер, плечах и ягодицах. Кожные покровы приобретают бледную или серую окраску, становятся сухими, вялыми, на некоторых участках можно обнаружить отрубевидное шелушение, пигментацию. Волосы становятся жесткими и редкими. Тургор кожи значительно понижается, в большинстве случаев наблюдается мышечная гипотония. Температура тела теряет свою монотермичность, размахи температуры могут достигать 1 °С и больше.

Избыточное питание, наоборот, характеризуется избытком подкожно-жировой клетчатки. Могут визуализироваться отеки. На коже часто появляются стрии, целлюлит. ОЖ может сопровождаться признаками ассоциированных с ним заболеваний.

В то же время признаки нарушения ПС не являются специфичными. Так, например, в табл. 5-2 представлены клинические проявления витаминной недостаточности, которые могут встречаться при дефиците различных витаминов.

Таблица 5-2. Неспецифические клинические проявления недостаточности витаминов
Проявления	Недостаточность витамина
Бледность кожи и слизистых	C, B₁₂ , PP, фолиевая кислота, биотин, A
Сухость кожи	C, B₆ , биотин, A
Себорейное шелушение кожи	B₂ , B₆ , биотин, A
Кожные высыпания (угри, фурункулы)	B₆ , PP, A
Склонность к геморрагиям	C, E, K
Сухость, тусклость, выпадение волос, перхоть	B₆ , биотин, A
Конъюнктивит	B₂ , B₆ , A
Светобоязнь, нарушение сумеречного зрения	A, B₂
Хейлоз	B₂ , B₆ , PP
Ангулярный стоматит	B₂ , B₆
Гипертрофия сосочков языка	B₂ , B₆ , PP
Глоссит	B₂ , B₆ , B₁₂ , PP, биотин, фолиевая кислота
Географический язык	B₂ , B₆ , PP, биотин
Диспептические расстройства, нарушение моторики кишечника	B₁₂ , PP, фолиевая кислота, A
Снижение аппетита	A, B₁ , B₂ , B₆ , B₁₂ , биотин
Тошнота	B₁ , B₆
Парестезии и параличи	B₁ , B₁₂
Периферические полиневриты	B₁ , B₆
Микроцитарная гипохромная анемия	B₆ , B₁₂ , фолиевая кислота
Высокая восприимчивость к инфекциям	C, A
Повышенная утомляемость, слабость, снижение работоспособности	C, B₁ , B₂ , B₁₂ , A, E
Раздражительность, беспокойство	C, B₁ , B₆ , B₁₂ , PP, биотин
Бессонница	B₆ , PP

Поэтому оценка витаминной обеспеченности по клиническим признакам является недостаточно информативным методом и требует для своей диагностики более чувствительных инструментальных методов исследования.

5.2. Клинико-инструментальные методы исследования

5.2.1. Антропометрические методы исследования

Антропометрические методы включают в себя измерение массы тела, роста, ОТ и ОБ, расчет ряда индексов и соотношений. В настоящее время наиболее широко распространенным показателем для оценки степени ОЖ является индекс Кетле, или ИМТ:

В табл. 5-3 представлена классификация массы тела в зависимости от ИМТ.

Таблица 5-3. Классификация массы тела в зависимости от индекса массы тела
Классификация массы тела	ИМТ, кг/м²
Недостаточная масса тела, тяжелая степень гипотрофии	<15,5
Недостаточная масса тела, средняя степень гипотрофии	15,5–17,4
Недостаточная масса тела, легкая степень гипотрофии	17,5–18,4
Нормальная масса тела	18,5–24,9
Избыточная масса тела	25,0–29,9
ОЖ I степени	30,0–34,9
ОЖ II степени	35,0–39,9
ОЖ III степени (тяжелое, морбидное ОЖ)	≥40,0

ОЖ (ИМТ ≥30 кг/м² ) является фактором риска ССЗ, СД2 и других алиментарно-зависимых заболеваний. Локализация и распределение жира являются важными факторами, определяющими риск для здоровья. Избыточное накопление жира в области живота (верхний тип ОЖ - тип "яблоко") представляет больший риск для здоровья, чем накопление жира в области бедер (нижний тип ОЖ - тип "груша") и ассоциируется с повышенным АД, СД2 и ранним развитием ИБС.

Большая величина соотношения ОТ/ОБ: >1,0 для мужчин и >0,85 - для женщин характеризует абдоминальный тип накопления жира. Измерение ОТ может быть использовано для диагностики абдоминального типа ОЖ. Риск метаболических осложнений повышается у женщин с ОТ >80 см и у мужчин >94 см. Особенно этот риск увеличивается у женщин с ОТ >88 см и у мужчин >102 см (табл. 5-4).

Таблица 5-4. Определение ожирения по окружности талии
Пол	ОТ, см		Соотношение ОТ/ОБ
Пол	Избыточная масса тела	ОЖ	Абдоминальное ОЖ
Женщины	80–88 см	>88 см	>0,85
Мужчины	94–102 см	>102 см	>1,0

5.2.2. Тонометрия

Измерение уровня систолического и диастолическиго АД косвенно характеризует состояние питания. Так, при пониженном питании часто отмечается гипотония, а при повышенном - гипертония. При ОЖ механизмами повышения АД служат инсулино- и лептинорезистентность.

Величина АД измеряется тонометром на обеих руках. Интерпретация уровня АД проводится в соответствии с приведенной классификацией (табл. 5-5). АГ диагностируют при АД более 140/90 мм рт.ст. (при наличии указаний на повышение АД в анамнезе) и (или) приеме антигипертензивной терапии.

Таблица 5-5. Классификация степеней артериальной гипертензии
Степень АГ	САД, мм рт.ст.	Диастолическое АД, мм рт.ст.
Высокое нормальное	130–139	85–89
АГ I степени	140–159	90–99
АГ II степени	160–179	100–109
АГ III степени	≥180	≥110
Изолированная систолическая гипертония	≥140	<90

5.3. Лабораторные методы исследования

5.3.1. Общий анализ крови

На основании результатов общего анализа крови можно судить об обеспеченности белками и витаминами, которые играют важную роль в обмене железа. Известно, что нарушение обмена железа лежит в основе развития железодефицитной анемии. Основными гематологическими показателями в данном случае будут уровень гемоглобина, содержание эритроцитов, гематокрит.

По содержанию гемоглобина в общем анализе крови судят о различной степени нарушения обеспеченности железом - анемии. Анемия - это группа клинико-гематологических синдромов различных патологических состояний, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (табл. 5-6).

Таблица 5-6. Клинико-лабораторные критерии диагностики анемии, г/л
Показатель	Норма	Степень анемии
Показатель	Норма	Легкая	Средняя	Тяжелая
Гемоглобин	М - >130 Ж - >120	>90	70–90	<70

По содержанию лимфоцитов в общем анализе крови судят о различной степени недостаточности питания (табл. 5-7).

Таблица 5-7. Клинико-лабораторные критерии диагностики нарушений пищевого статуса, 10⁹ /л
Показатель	Норма	Степень нарушения ПС
Показатель	Норма	Легкая	Средняя	Тяжелая
Лимфоциты	>1800	1500–1800	900–1500	<900

5.3.2. Биохимические исследования

Оценка состояния ПС включает в себя исследование его биохимических маркеров, которые позволяют выявить доклинические формы нарушения ПС и обеспеченности организма пищевыми веществами и энергией, не проявляющиеся внешними клиническими симптомами.

Метаболограмма - это исследование показателей, характеризующих состояние белкового, липидного, углеводного обмена, витаминного, макро- и микроэлементного статуса. В настоящее время определение биомаркеров ПС проводят с помощью биохимических анализаторов, работающих в автоматическом режиме.

Нормальный уровень в сыворотке крови некоторых основных показателей, характеризующих ПС (макронутриенты), представлен в табл. 5-8.

Таблица 5-8. Уровень биомаркеров пищевого статуса
Показатели	Нормальные значения
Общий ХС, ммоль/л	<5,00
ХС ЛВП, ммоль/л	>1,00
ХС ЛНП, ммоль/л	<3,00
ТГ, ммоль/л	<1,70
Глюкоза, ммоль/л	3,88–5,83
Общий белок, г/л	64,0–83,0
Альбумин, г/л	38,0–54,0
Мочевая кислота, мкмоль/л	208,0–428,0
Мочевина, ммоль/л	2,50–7,20
Гомоцистеин, мкмоль/л	5,0–15,0

5.4. Специальные методы исследования

5.4.1. Оценка состояния фактического питания

Сбор данных о характере и количестве потребленной за определенный период пищи - важнейший этап оценки питания, являющийся основой для расчетов потребления пищевых веществ и адекватности питания.

Для оценки фактического потребления пищи больных используются различные методы, в том числе метод 24-часового воспроизведения питания, метод регистрации потребляемой пищи в дневнике, метод анализа частоты потребления пищи. Метод непосредственной регистрации (взвешивания) пищи перед употреблением наиболее точен и достоверен, однако трудоемок и может оказать влияние на привычное питание человека.

В ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии" разработана и запатентована компьютерная программа оценки фактического питания, которая по персонализированному профилю потребления пищевых веществ и энергии позволяет оценить возможный риск развития неинфекционных заболеваний с учетом возраста, пола и физической активности.

Программа зарегистрирована Российским агентством по патентам и товарным знакам 09.02.04, № 2004610397 ГУ НИИ питания РАМН, 2003–2005. Опрос проводит врач-диетолог, прошедший обучение данной методике. Всего в опросник входят 72 продукта и блюда, объединенных в 10 групп (хлебобулочные изделия, каши и макароны, овощи, фрукты, мясо и мясопродукты, рыба и рыбопродукты, молоко и молочные продукты, кондитерские изделия, масла и жиры, напитки).

5.4.2. Оценка пищевого статуса на основе нутриметаболомного анализа

Определение энергетических и пластических потребностей организма играет важную роль в профилактике нарушений ПС.

Энергия в организме образуется в результате окисления углеводов, жиров и белков, содержащихся в пище. За рубежом единицей измерения энергии является килоджоуль (кДж) пищи, а в нашей стране - килокалория (ккал). Необходимо знать, что 1 гккал = 4,2 кДж. Подсчитано, что при окислении 1 г белка и углеводов выделяется около 4 гккал, жиров - 9 гккал, ПВ - 2 гккал, а спирта - 7 гккал. В сбалансированном рационе белки должны составлять 10–15% по калорийности, жиры - не более 30%, углеводы - 50–55%.

Для обеспечения энергетического равновесия потребление энергии с пищей должно соответствовать энергетическим тратам.

Суточные энерготраты складываются из расхода энергии на:

1. Основной обмен - энерготраты, необходимые для поддержания сердечной деятельности, дыхания, температуры тела и т.п. в состоянии относительного покоя. Он зависит от возраста, пола, массы тела. Величину основного обмена можно рассчитать по следующим формулам.

Мужчины:

18–30 лет: (15,3×масса тела в кг) + 679;
30–60 лет: (11,6×масса тела в кг) + 879;
старше 60 лет: (13,5×масса тела в кг) + 487.

Женщины:

18–30 лет: (14,7×масса тела в кг) + 496;
30–60 лет: (8,7×масса тела в кг) + 829;
старше 60 лет: (10,5×масса тела в кг) + 596.

Более точно эту величину можно измерить. Основным методом исследования на этом этапе является прямая (с помощью метаболических камер) и непрямая калориметрия, основанная на устойчивом взаимоотношении между выделенным теплом и количеством поглощенного кислорода.

Важным расчетным показателем при непрямой калориметрии является дыхательный коэффициент, позволяющий определить соотношение используемых организмом субстратов: скорости окисления белков, жиров, углеводов. При этом метаболические нарушения, выявляемые у пациентов с неинфекционными заболеваниями, ассоциируются с повышенными или пониженными значениями дыхательного коэффициента: при значении >1 преобладает липогенез, при 1 происходит утилизация углеводов, при <0,7 - жиров).

Определение энергетических потребностей можно проводить и расчетным путем с использованием уравнения Харриса–Бенедикта для расчета основного обмена - базальной энергетической потребности организма (БЭП):

Мужчины БЭП (ккал) = 66 + (13,75 ×W) + (5,0 ×H) – (6,8 ×A),

Женщины БЭП (ккал) = 655 + (9,6 ×W) + (1,8 ×H) – (4,7 ×A),

где W - фактическая масса тела (кг); H - рост (см); A - возраст (годы).

При расчете фактического расхода энергии необходимо учесть несколько факторов: активность, стресс, температурный фактор.

2. Пищевой термогенез - энергия, которая расходуется на переваривание, всасывание и усвоение пищевых веществ (примерно 5–10% общих энерготрат).

3. Физическая активность (которая составляет 1000–1300 гккал в день и более).При расчете фактического расхода энергии необходимо учесть уровень физической активности (фактор стресса, температурный фактор). Коэффициент физической активности доступен в виде табличных данных в зависимости от группы труда (табл. 5-9).

Для определения суммарного расхода энергии с учетом энерготрат, которые приходятся на пищевой термогенез (10% общих энерготрат), полученную в указанной выше формуле величину умножаем на 1,1.

Таблица 5-9. Классификация степени физической активности
Уровень физической активности	Коэффициент физической активности для оценки суточных энерготрат	Потребность в энергии фактическая, гккал в сутки
Состояние покоя	1,0–1,1	БЭП×1,1
Очень легкая	1,4	БЭП×1,4
Легкая	1,6	БЭП×1,6
Средняя	1,9	БЭП×1,9
Тяжелый труд	2,2	БЭП×2,2
Очень тяжелый труд	2,5	БЭП×1,9

5.4.3. Оценка состава тела с помощью биоимпедансометрии

При мониторинге нарушений ПС представляется весьма перспективным проведение биоимпедансометрии. Современные многочастотные биоимпедансные анализаторы с различным программным обеспечением позволяют оценить содержание различных компонентов тела: жировой, тощей, активной клеточной и скелетно-мышечной масс, а также клеточной, внеклеточной и интерстициальной жидкости как целого организма, так и его отдельных органов и систем.

Биоимпедансометрия является высокоинформативным, неинвазивным и безопасным методом, используемым в амбулаторных или стационарных условиях. По точности получаемых результатов биоимпедансометрия превосходит стандартные антропометрические методики и сопоставима с такими трудоемкими и дорогостоящими методами исследования, как денситометрия, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

5.4.4. Специальные биохимические исследования обеспеченности микронутриентами

Для анализа витаминной и минеральной обеспеченности организма определяют водо- и жирорастворимые витамины, макро- и микроэлементы методами высокоэффективной жидкостной хроматографии, иммуноферментного анализа и др. Уровни витаминов в крови меньше нижней границы нормы расцениваются как недостаточная обеспеченность. Критерии нормальной обеспеченности организма витаминами представлены в табл. 5-10.

Таблица 5-10. Критерии нормальной обеспеченности организма витаминами
Витамин	Концентрация биомаркера в плазме (сыворотке) крови	Критерий адекватной обеспеченности
С	Аскорбиновая кислота	0,4–1,5 мг/дл
В₂	Рибофлавин	5,0–20,0 нг/мл
В₆	Пиридоксаль-5’-фосфат	8–20 нг/мл
А	Ретинол	30–80 мкг/дл
Е	Токоферолы	0,8–1,5 мг/дл
В₁₂	Цианкобаламин	≥170 пг/мл
Фолат	Фолиевая кислота	≥1,5 нг/мл
D	25-OH D₃	15–60 г/мл

5.4.5. Оценка обеспеченности костной ткани кальцием

Для оценки обеспеченности организма кальцием и выявления риска развития остеопороза можно использовать ультразвуковой или рентгеновский денситометр на основании исследования различных зон скелета (позвоночник, лучевая кость, большеберцовая кость, фаланга III пальца, V плюсневая кость и др.).

5.4.6. Предсказательно-прогностические исследования

С целью изучения индивидуальной предрасположенности пациентов к развитию алиментарно-зависимых заболеваний в настоящее время предполагается использование комплекса высоких медицинских технологий по изучению нарушений ПС на основе геномного, протеомного и нутриметаболомного анализа. К их числу относятся молекулярно-генетические исследования.

Так, например, одним из наиболее значимых генетических маркеров риска развития ОЖ является полиморфизм rs9939609 гена FTO , для которого показана статистически достоверная ассоциация с этим заболеванием. Наличие аллеля А полиморфизма rs9939609 гена FTO сопровождается снижением энерготрат в покое и может явиться одной из причин возрастания риска развития ОЖ. При нем отмечается достоверно более высокий ИМТ, процент жировой массы, площадь висцерального жира на фоне снижения скорости окисления углеводов и низкой обеспеченности витамином С.

Наличие полиморфизма rs1801133 гена MTHFR связано с риском развития остеопении и остеопороза. Его ассоциация с низкой обеспеченностью организма фолиевой кислотой и витамином В₁₂ создает предпосылки для нарушения регуляции обмена гомоцистеина - независимого фактора риска атеросклероза.

В табл. 5-11 приводится связь полиморфизма этих генов с нарушением ПС и риском развития алиментарно-зависимых заболеваний.

Таблица 5-11. Связь полиморфизма генов с риском алиментарно-зависимых заболеваний
Ген	Поли морфизм	Риск развития нарушений ПС и алиментарно-зависимых заболеваний
Ген жировой ткани FTO	rs9939609	Избыточное питание (ОЖ)
Ген β-3-адренорецептора (ADRB3 )	rs4994	Избыточное питание (ОЖ, метаболический синдром, СД2)
Ген разобщающего белка 2 (UCP2 )	rs659366	Избыточное питание (ОЖ)
Ген аденозинтрифосфат- зависимого калиевого канала (KCNJ11 )	rs5219	Нарушение углеводного обмена
Ген метилентетрагидрофолат- редуктазы (MTHFR )	rs1801133	Нарушение обеспеченности фолиевой кислотой, участвующей в обмене кальция

Глава 6. Система оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи "Нутритест-ИП" и "Нутрикор-ИП" больным ишемической болезнью сердца

В ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии" разработана и внедрена в клиническую практику система оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи "Нутритест-ИП".

"Нутритест-ИП" - это система многоуровневой диагностики нарушений ПС и оценки риска алиментарно-зависимых заболеваний, позволяющая на различном технологическом и методическом уровне провести комплексный анализ индивидуальных особенностей метаболизма здорового и больного человека, в том числе с использованием геномных, протеомных и нутриметаболомных технологий на всех этапах оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля.

"Нутритест-ИП1" представляет собой элементарную диагностическую систему, которая может быть внедрена на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи (рис. 6-1).

Рис. 6-1. Система оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи "Нутритест-ИП1" (амбулаторно)

Важным на данном этапе является изучение структуры фактического питания пациента по профилю потребления продуктов питания. В ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии" была разработана и запатентована компьютерная программа по оценке фактического питания, которая по индивидуальному профилю потребления продуктов, пищевых веществ и энергии позволяет оценить возможный риск развития алиментарно-зависимых заболеваний с учетом возраста, пола и физической активности.

Антропометрические измерения (рост, масса тела, ИМТ, ОТ, ОБ и др.) в совокупности с данными калиперометрии (измерение толщины подкожно-жировых складок) позволяют оценить компонентный состав тела, соматотип человека, а определение уровня глюкозы и ХС в крови - нарушения углеводного и липидного обменов.

Результаты исследования пищевого и клинического статуса пациента позволяют выявить основные нарушения питания и при необходимости провести их коррекцию за счет изменения продуктового набора, режима питания, кулинарной обработки пищи. При показаниях пациент может быть направлен в стационарное кардиологическое отделение для дообследования по алгоритму "Нутритест-ИП2", или ему рекомендуется диспансерное наблюдение.

"Нутритест-ИП2" (рис. 6-2) предназначен для реализации как в поликлинике, так и в кардиологических стационарах и связан с расширением спектра исследуемых показателей, внедрением новых методических подходов, предполагает клиническое обследование, оценку фактического питания, состава тела, использование стандартных лабораторных методик (общий анализ крови и мочи), методов функциональной и лучевой диагностики (ЭКГ, рентгенография грудной клетки).

Рис. 6-2. Система оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи "Нутритест-ИП2" (амбулаторно и в стационаре)

В отличие от исследований этапа 1 на этом уровне с помощью компьютерной программы оценивают фактическое питания пациента по индивидуальному профилю потребления пищевых веществ и энергии, что позволяет прогнозировать возможный риск развития ССЗ с учетом возраста, пола и физической активности.

Результаты исследований, проведенных в Клинике лечебного питания, свидетельствуют о выраженных нарушениях ПС у пациентов с ССЗ: избыточном потреблении животного жира и ХС (в 1,5 раза выше нормы, при соотношении НЖК/МНЖК/ПНЖК 2,5 : 2 : 1), ионов натрия.

Одновременно с этим у данной категории пациентов отмечается недостаточное поступление с рационом ПНЖК ω-3 (соотношение ПНЖК ω-6/ω-3 составляет 24), а также витаминов антиоксидантного ряда (А, Е, С, β-каротин), селена, флавоноидов, что может быть обусловлено как их дефицитом в рационе, так и повышенным расходованием в условиях окислительного стресса.

Во многих эпидемиологических исследованиях была установлена взаимосвязь между нарушениями питания и показателями состава тела, с одной стороны, и развитием и прогрессированием ИБС - с другой. Показано, что нарушение метаболизма пищевых веществ и энергии как на уровне целостного организма, так и других уровнях организации (органном, тканевом, клеточном, субклеточном) непосредственно связано с нарушениями компонентного состава тела. В связи с этим на уровне "Нутритест-ИП2" для оценки состава тела пациента с ССЗ применяется биоимпедансометрия.

Современные многочастотные биоимпедансные анализаторы с программным обеспечением позволяют оценить содержание различных компонентов тела: жировой, тощей, активной клеточной и скелетно-мышечной массы, а также клеточной, внеклеточной и интерстициальной жидкости как целого организма, так и его отдельных органов и систем. Биоимпедансометрия является высокоинформативным, неинвазивным и безопасным методом, используемым в амбулаторных или стационарных условиях. По точности получаемых результатов она превосходит стандартные антропометрические методики и сопоставима с такими трудоемкими и дорогостоящими методами исследования, как денситометрия, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Мониторинг показателей состава тела с одновременным использованием таких различных методов, как стандартная антропометрия, биоимпедансометрия, рентгеновская денситометрия, позволил на основе обширной базы полученных данных разработать и применить в ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии" качественно новую компьютерную программу биоимпедансного анализа, прогностические уравнения которой скорректированы с учетом пола, возраста.

Сопоставление индивидуальных профилей потребления пищевых веществ, показателей состава тела с клиническими проявлениями болезни, лабораторными показателями, результатами методов функциональной и лучевой диагностики представляется важным для постановки диагноза и определения роли алиментарного фактора в развитии и прогрессировании ССЗ, позволяет оптимизировать диетологические и терапевтические подходы к их лечению и профилактике, разработать индивидуальные рекомендации по снижению риска их развития, а также выявить группы лиц для дальнейшего диспансерного наблюдения или детализированного обследования по алгоритму "Нутритест-ИП3".

"Нутритест-ИП3" предполагает использование комплекса высоких медицинских технологий по изучению нарушений ПС (рис. 6-3).

Рис. 6-3. Система оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи "Нутритест-ИП3" в стационаре

На этом уровне проводится исследование энерготрат и расчет дыхательного коэффициента методом непрямой калориметрии с оценкой основного обмена, а также скорости окисления белков, жиров и углеводов в условиях покоя при дозированной физической или пищевой нагрузке. Современная технология оценки метаболического статуса пациентов предлагает учитывать особенности состава тела и коэффициенты утилизации белка и жира для адекватной коррекции метаболических нарушений и оптимизации диетотерапии.

С целью более детальной диагностики изменений состава тела и оценки риска развития ССЗ при мониторинге ПС используются и такие высокотехнологичные методы, как рентгеновская денситометрия, позволяющая также оценить минеральную плотность костной ткани (для выявления риска развития остеопороза), компьютерная и магнитно-резонансная томография, способные визуализировать и оценить содержание абдоминального жира.

Современные лабораторные диагностические технологии, используемые по алгоритму "Нутритест-ИП3", позволяют оценить обеспеченность организма пациента различными макро- и микронутриентами, исследовать биохимические маркеры пищевого и метаболического статуса (показатели обмена белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, минорных биологически активных компонентов пищи), показатели системы гемостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты (малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза, антиоксидантный индекс, церулоплазмин и др.), гормональной (лептин, адипонектин, тиреотропный гормон, общий трийодтиронин, общий тироксин, альдостерон, ренин, катехоламины, кортизол, инсулин, глюкагон и др.) и иммунной систем (интерлейкины: ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10, TNF-α), а также активность ферментов креатинфосфокиназы, креатинфосфокиназы МВ-фракции, лактатдегидрогеназы.

Дополнительную диагностическую значимость представляют результаты функциональных и инструментальных методов исследований (ЭКГ, суточное мониторирование АД и ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрия и др.), консультации узких специалистов.

Модуль "Нутритест-ИП3" предполагает сочетанное использование нутриметаболомных (оценка нутриметаболограммы), протеомных (оценка регуляции протеома и метаболома) и геномных (оценка нарушений экспрессии генов) технологий для комплексной оценки нарушений ПС. Среди генов-кандидатов при кардиопатологии выделяют гены апопротеинов АРО-Е , АРО-В , АРО-С3 , липопротеинлипазы, протромбина (FII ), ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1 ), NOS , метилентетрогидрофолатредуктазы (МТНFR ), β-адренорецепторов, ангиотензинпревращающего фермента (angiotensin-converting enzyme, АСЕ), ангиотензин II рецептора 1-го типа (AGTR ), ангиотензиногена (AGT 174 ,AGT 235 ) и др.

К настоящему времени диетология накопила большой опыт по использованию питания для лечения, профилактики заболеваний, а также реабилитации пациентов с ССЗ. Применение с лечебной и профилактической целью таких алиментарных факторов, как ПНЖК ω-3, соевый белок, фитоэстрогены, флавоноиды, витамины, макро- и микроэлементы, оказывает благоприятное влияние на клинические симптомы ИБС и гипертонической болезни на фоне положительной динамики липидного спектра сыворотки крови, проявляющейся достоверным снижением содержания атерогенных фракций липидов, ЛП и величины коэффициента атерогенности, соотношения аполипопротеина В/аполипопротеина А, коррекции содержания в крови таких факторов коронарного риска, как гомоцистеин, ЛП(а), СРБ, нормализации показателей гемостаза, гуморального и клеточного иммунитета, снижения уровня первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови и эритроцитах на фоне активации ферментного и неферментного звена антиоксидантной защиты.

Система многоуровневой коррекции нарушений ПС при ССЗ "Нутрикор-ИП" позволяет полностью восполнить весь спектр алиментарных расстройств и представляет собой комплекс диетических мероприятий, проводимых в стационарных и амбулаторных условиях с использованием современных технологий диетического (лечебного и профилактического) питания. Она используется на всех этапах оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи и позволяет оптимизировать и индивидуализировать диетотерапию.

Первым этапом нутрициологической помощи при кардиоваскулярной патологии является применение системы "Нутрикор-ИП1" - коррекция нарушений питания по уровню потребления пищевых продуктов, включающая в себя общие практические рекомендации по изменению набора традиционных продуктов и блюд, в том числе за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических) продуктов, а также рекомендации по изменению кулинарной обработки пищи, режима и ритма питания.

"Нутрикор-ИП2" осуществляет коррекцию нарушений питания и метаболизма пациентов с кардиоваскулярной патологией на основе количественной и качественной оценки потребления пищевых веществ и энергии, состава тела, обменных процессов, функционального состояния органов и систем организма. Данная коррекция нарушений питания и метаболизма достигается за счет применения системы стандартных диет, в том числе при включении в стандартную диету диетических продуктов питания, смесей энтерального и парентерального питания, БАД.

Система стандартных диет, включающая в себя шесть вариантов, позволяет обеспечить индивидуализацию диетического (лечебного) питания с учетом характера течения заболевания и особенностей действия других видов лечения. Принцип построения стандартной диеты определяется, с одной стороны, физиологической потребностью в пищевых веществах и энергии, с другой - степенью функциональных расстройств и уровнем нарушения метаболических процессов, характерных для ССЗ.

Диетические продукты питания используются как лечебное средство для нормализации функционирования ССС. Они могут оказывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного питания. Ими могут быть натуральные природные источники пищи или продукты, специально созданные путем обогащения или модификации естественных компонентов питания, извлечения или удаления нежелательных компонентов из перерабатываемого сырья, продуктов питания или сочетанием указанных приемов.

Адекватное применение диетических продуктов и смесей для энтерального и парентерального питания, БАД, разработанных с использованием современных технологий, является составной частью комплекса диетических мероприятий при кардиоваскулярных заболеваниях.

Система "Нутрикор-ИП3" (рис. 6-4) - это коррекция нарушений питания на основе нутриметаболомного анализа, сочетанной оценки нарушений витаминного, минерального, микроэлементного, гормонального, иммунного и антиоксидантного статуса, а также особенностей течения заболевания.

Рис. 6-4. Система оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи "Нутрикор-ИП3" в стационаре

Индивидуализация диетотерапии пациентов с ССЗ на основе нутриметаболомного анализа основана на сочетанной оценке фактического питания, определяемых и расчетных величин энерготрат, интенсивности метаболизма белков, жиров и углеводов с учетом клинического течения, стадии заболевания, сопутствующей патологии.

Основными этапами индивидуализации стандартной диетотерапии на основе нутриметаболомного анализа являются:

оценка отклонений энерготрат от данных по фактическому питанию для каждого пациента;
оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от их нормальных значений для каждого пациента;
сопоставление нутриметаболомных данных с результатами, полученными в специальных исследованиях (биохимические, иммуноферментные и др.);
коррекция химического состава и энергетической ценности диетического рациона на основе проведенного нутриметаболомного анализа с учетом рекомендаций по диетотерапии при данной патологии.

Индивидуализация стандартной диетотерапии на основе сочетанной оценки нарушений витаминного, минерального и микроэлементного статуса осуществляется за счет включения в стандартную диету:

традиционных пищевых продуктов - источников витаминов С, группы В, рутина, фолиевой кислоты, Е, D, K, А, бета-каротина;
диетических (лечебных и профилактических) продуктов с повышенным содержанием витаминов, в том числе витаминов-антиоксидантов - С, Е, А, бета-каротина (витаминизированные продукты - хлеб и хлебобулочные изделия, обогащенные витаминами группы В, витаминизированное молоко и молочные продукты, безалкогольные напитки, соки и сухие концентраты, обогащенные витаминами и др.);
смесей для энтерального питания со сбалансированным макро- и микронутриентным составом;
БАД к пище как дополнительные источники витаминов (моновитамины и их аналоги; поливитамины без минеральных комплексов; поливитамины, содержащие минеральные комплексы).

Коррекция дефицита витаминов, особенно при использовании гипокалорийных рационов, не обеспечивающих их необходимое потребление, достигается регулярным применением поливитаминных комплексов.

В комплексе диетических мероприятий при кардиоваскулярных заболеваниях, в патогенезе которых существенную роль играет активация процессов свободнорадикального окисления, важное значение приобретает использование природных антиоксидантов (витамины С, Е, А, каротиноиды, селен, цинк, глутатион, флавоноиды и др.) как за счет диетических продуктов, обогащенных микронутриентами и биологически активными веществами, оказывающих антиоксидантное действие, так и БАД к пище, являющихся источниками природных антиоксидатов.

Коррекция нарушений иммунного статуса обеспечивается адекватностью стандартной антиатерогенной диеты, оптимально сбалансированной по количеству и качественному составу белка, содержанию и соотношению витаминов, макро- и микроэлементов. Индивидуализация стандартной диетотерапии достигается использованием диетических (лечебных и профилактических) продуктов, БАД к пище, способствующих улучшению функции иммунной системы.

Наряду с этим при ССЗ необходима коррекция нарушений антиоксидантного статуса. Свободнорадикальные процессы протекают во всех тканях организма и являются неотъемлемой частью его нормальной жизнедеятельности. Резкое усиление их активности при недостаточности систем антиоксидантной защиты приводит к развитию оксидативного стресса, сопровождающегося повышением активности процессов перекисного окисления липидов. Оксидативный стресс рассматривается как один из общих патогенетических механизмов повреждения тканей, играет важную роль в развитии и прогрессировании заболеваний ССС. Ослабление оксидативного стресса достигается включением в рацион диетических продуктов и БАД, содержащих витамины, макро- и микроэлементы, минорные компоненты пищи, обладающие антиоксидантными свойствами.

Одним из подходов к индивидуализации стандартной диетотерапии при ССЗ является использование в лечебной кулинарии современных высокотехнологических методов приготовления пищи (сверхвысокочастотное, инфракрасное облучение, многоступенчатая экстракция, высокоскоростная гомогенизация и др.), позволяющих не только обеспечить высокую биодоступность основных пищевых веществ, улучшить вкусовые качества лечебных блюд и сократить время их приготовления, но и сохранить витаминный состав продуктов и блюд и таким образом способствовать улучшению витаминной обеспеченности.

Помимо диетотерапии при ССЗ, в систему "Нутритест-ИП" включается дозированная физическая нагрузка, медикаментозная и физиотерапия.

Системы высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи "Нутритест-ИП" и "Нутрикор-ИП" представляют собой инновационную технологию диагностики нарушений ПС, оценки риска развития ССЗ и способов их полноценной коррекции.

Глава 7. Особенности питания больных ишемической болезнью сердца

7.1. Энергетическая ценность рациона

При составлении рационов, предназначенных для лиц, имеющих факторы риска ССЗ, необходимо обращать внимание на их энергетическую ценность, превышение которой над энерготратами приводит к развитию ОЖ, которое, в свою очередь, ассоциировано с ИБС, АГ, ДЛП.

Ограничение калорийности рациона может уменьшать массу висцерального жира и тем самым влиять на риск ССЗ. Кардиопротекторные эффекты краткосрочного ограничения калорий опосредованы увеличением продукции адипонектина и связанной с ним активации аденозинмонофосфат-активированной протеинкиназы, а также улучшением диастолической дисфункции миокарда. Эффекты на сердечную функцию могут быть опосредованы влиянием ограничения калорий на системное воспаление и фиброз миокарда.

Длительное ограничение калорийности рациона у лиц с ОЖ снижает ИМТ, улучшает регуляцию обмена глюкозы, связанную со снижением содержания ТГ в миокарде, уменьшает толщину комплекса интима-медиа сосудистой стенки сонной артерии. В процессе диетотерапии ежедневное потребление калорий пациентами должно быть уменьшено на 500–800 гккал на фоне увеличения физической активности.

7.2. Жировой компонент рациона

Важнейшим условием коррекции всех факторов риска ССЗ и особенно нарушения липидного обмена является качественная и количественная коррекция жирового компонента рациона.

Жиры - это основной источник энергии для человека (1 г жира соответствует 9 гккал), также они способствуют усвоению жирорастворимых витаминов А, D, Е, K и являются пластическим материалом для синтеза структурных компонентов клеток. Свойства жиров определяют ЖК, которые подразделяются на НЖК, которые преимущественно входят в состав животных жиров, и ненасыщенные ЖК (МНЖК и ПНЖК), широко представленные во всех пищевых жирах и особенно в растительных маслах.

При этом некоторые НЖК являются атерогенными, то есть при избыточном поступлении с пищей способствуют развитию атеросклероза. К атерогенным НЖК относятся миристиновая (C14:0), лауриловая (C12:0) и пальмитиновая кислота (C16:0). Пальмитиновая кислота входит в состав глицеридов большинства животных жиров, например, молочного жира (22–39%) и сала (30%), а также некоторых растительных масел, например, пальмового (40–50%).

Миристиновая и лауриловая кислота в большом количестве содержится в пальмоядровом, пальмовом и кокосовом масле. Эти кислоты не являются незаменимыми для человека, поэтому их потребление должно составлять не более 8% от суточной энергетической ценности рациона и не более 10% от суточной энергетической ценности всех НЖК. В то же время в большинстве стран мира, в том числе в России, потребление населением НЖК превышает рекомендованные нормы. В основном это связано с высоким потреблением населением кондитерских изделий и широким использованием в пищевой промышленности тропических (пальмоядрового и пальмового) масел как дешевых заменителей какао-масла и молочного жира.

Растительные масла тропического происхождения составляют конкуренцию отечественному маслосырью из-за низкой себестоимости. Они дешевле масла из семян подсолнечника в 12,7 раза, жиров животного происхождения - в 6,5 раза. Поэтому масштабность их использования связана с возможностью снизить себестоимость пищевой продукции. Также тропические масла более удобны в применении при производстве кондитерских изделий: тонна какао-масла стоит 7–8 тыс. долларов, а средняя цена тонны рафинированного пальмового масла - 750 долларов.

Показано, что уменьшение доли НЖК в рационе и их частичная замена на ПНЖК снижает риск заболеваний и особенно фатальных сердечно-сосудистых событий. Замена 5% потребления энергии НЖК эквивалентным потреблением энергии из ПНЖК и МНЖК ассоциировалась с 27 и 13% (p <0,001) снижением риска развития ССЗ. Отмечено, что потребление ω-6 ПНЖК, особенно линолевой кислоты, было обратно пропорционально связано со смертностью по большинству основных причин, а потребление ПНЖК ω-3 - с общей смертностью.

Мононенасыщенные жирные кислоты

До 70% МНЖК (олеиновая кислота) содержит оливковое масло - основной компонент СЗД. Рандомизированное исследование профилактических эффектов СЗД PREDIMED свидетельствует о снижении частоты сердечно-сосудистых событий у лиц с высоким риском ССЗ под влиянием СЗД, обогащенной оливковым маслом.

Чрезмерное введение в рацион животных жиров, рафинированных углеводов, избыточная калорийность отрицательно влияют на метаболизм, оказывая выраженное гиперлипидемическое (повышение уровня ХС в крови) действие. Напротив, растительные жиры, богатые ПНЖК, благоприятно влияют на липидный обмен. Следует отметить, что животные жиры повышают свертываемость крови, растительные оказывают противоположное действие. Считается, что снижение уровня ОХС в сыворотке крови на 1% сопряжено с уменьшением риска ССЗ на 2%.

Полиненасыщенные жирные кислоты

Одними из наиболее важных компонентов рациона больных ИБС, влияющих на липидный обмен, являются ПНЖК. Известно, что ПНЖК способствуют снижению уровня липидов (ХС и ТГ) в сыворотке крови, риска тромбообразования.

Общее содержание жира должно составлять около 70–80 г/сут.

В табл. 7-1 показано влияние различных жиров на риск развития ССЗ.

К ПНЖК семейства ω-6 относятся линолевая кислота, γ-линоленовая кислота, дигомо-γ-линоленовая кислота и арахидоновая кислота. ЖК ω-6 имеют преимущественно растительное происхождение, особенно богаты ими растительные масла и орехи.

Таблица 7-1. Влияние жиров на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний
Пищевой компонент	Пищевой источник	Влияние на риск развития ССЗ
НЖК	Масло, сало, молочный жир, сыр, мясо, колбасы, кокосовое масло	Некоторые НЖК (миристиновая, лауриновая и пальмитиновая) вызывают повышение уровня общего ХС и ХС ЛНП в сыворотке крови. Стеариновая кислота повышает риск тромбоза. Повышают ИР
ПНЖК ω-6	Кукуруза, подсолнечник и масла из них	Снижают уровень общего ХС, ХС ЛВП и ХС ЛНП в сыворотке крови. При употреблении в большом количестве возможно уменьшение ХС ЛВП
ω-3	Рыбий жир, льняное, соевое, рапсовое, ореховое масло, масло овощей	Снижение изначально высокого уровня ХС ЛНП и ТГ и, возможно, повышение ХС ЛВП в сыворотке крови. Уменьшают ИР, оказывают сильное антитромботическое, гипотензивное, антиаритмическое, противовоспалительное действие
МНЖК	Оливковое, рапсовое масло	Снижают уровень ОХС и ХС ЛНП в сыворотке крови. Повышают ИР. Не влияют на уровень ХС ЛВП в сыворотке крови
Трансжирные кислоты	Гидрогенизированный жир в маргаринах, пирожных, печенье, продуктах быстрого приготовления	Повышение уровня общего ХС, ХС ЛНП, ЛП(а) в сыворотке крови. Снижение ХС ЛВП в сыворотке крови
Общий жир рациона	Твердые жиры, масла	Часто ассоциируется с высоким потреблением НЖК. Способствует развитию ОЖ и гиперкоагуляции
ХС пищи	Яйца, мясо, сыр, субпродукты, икра, масло сливочное	Усиливает эффект НЖК, повышает уровень общего ХС в сыворотке крови, особенно на фоне высокожирового рациона

Добавление миндаля в рацион лиц с избыточной массой тела и ОЖ в возрасте 50–80 лет способствовало снижению уровня ТГ в сыворотке крови и САД, однако изменений других кардиометаболических биомаркеров, настроения или когнитивных функций отмечено не было.

Источниками ПНЖК семейства ω-6 (линолевой кислоты) являются растительные масла (подсолнечное, кукурузное, хлопковое и др.). Оптимальное потребление этих кислот составляет 6–8% от общей калорийности рациона.

Очень важным для профилактики ССЗ является использование в питании источников ПНЖК семейства ω-3, содержащихся в рыбьем жире. Основными их представителями являются α-линоленовая кислота, содержащаяся в растительной пище (например, льняном, рапсовом масле, в грецких орехах), а также длинноцепочечные кислоты - ЭПК и ДГК, которыми богат рыбий жир. Увеличение потребления α-линоленовой кислоты может уменьшать риск ССЗ и аритмии. ЭПК и докозапентаеновая кислота способствуют снижению заболеваемости ИБС и смертности от этой патологии в результате повышения в сыворотке крови уровня ЛВП, уменьшения ТГ (на 15%), гипотензивного действия, профилактики аритмий, тромбоза, замедления роста атеросклеротической бляшки и улучшения эндотелиальной функции.

На основании результатов популяционных исследований установлена четкая обратная зависимость между распространенностью ССЗ, смертностью пациентов от этой патологии и содержанием в их рационе ПНЖК ω-3. Так, крайне низкий уровень заболеваемости ССЗ у эскимосов Гренландии, Чукотки и рыбаков Японии связывают с потреблением ими большого количества морской рыбы северных морей, которое обеспечивает поступление до 10 г в день ПНЖК ω-3.

Механизмы профилактического влияния длинноцепочечных ПНЖК ω-3 на развитие ССЗ связаны с их встраиванием в клеточную мембрану и изменением конфигурации натриевых каналов, что проявляется удлинением абсолютного рефрактерного периода и укорочением относительного рефрактерного периода миокарда. ЭПК и ДГК имеют выраженное влияние на функцию эндотелия: приводят к уменьшению его проницаемости; уменьшению сосудистых реакций на ангиотензин II, норадреналин; увеличению эндотелий-зависимой вазодилатации; повышению синтеза оксида азота (NO). Включение ЭПК и ДГК (1 г/сут) в комплексную терапию пациентов с нестабильной стенокардией приводит к снижению желудочковых аритмий.

Рыбий жир является источником длинноцепочечных ЖК (ЭПК и ДГК), из которых непосредственно в мембранах клеток образуются простагландины, тромбоксаны, лейкотриены, оказывающие антиагрегантное, гипотензивное, антиаритмическое, противовоспалительное, иммунокоррегирующее действие. Употребление источников ПНЖК снижает прокоагулянтный эффект НЖК. ПНЖК ω-3 не повышают активность VII фактора свертывания и подавляют активацию тромбоцитов посредством уменьшения синтеза тромбоксана А2.

Длинноцепочечные ПНЖК ω-3 являются одним из наиболее важных алиментарных факторов, влияющих на воспаление и иммунный ответ, конкурентно уменьшая образование провоспалительных факторов: простагландина Е2, образующегося из арахидоновой кислоты, ИЛ-1, цитокинов, TNF-α. ПНЖК ω-3 (особенно ДГК) животного происхождения благодаря их противовоспалительному, антитромботическому и гиполипидемическому эффекту оказывают протекторное воздействие на функцию эндотелия.

Отмечено также, что у пациентов с ИБС имеется обратная зависимость между исходными уровнями в сыворотке крови ПНЖК ω-3 и 25-гидроксивитамина D, с одной стороны, и длиной теломер и активностью теломеразы - с другой.

Длина теломер - специализированных концевых районов линейной хромосомной ДНК - новый маркер биологического возраста. Их укорочение приводит к изменению метаболизма клетки и ее гибели. При ССЗ снижена активность теломеразы, поддерживающей длину теломер и репликционный потенциал клетки и увеличена скорость укорачивания теломер, что уменьшает продолжительность жизни клеток.

Для профилактики ССЗ рекомендуется потребление жирной рыбы (две порции в неделю), что соответствует поступлению 0,2–0,4 г ПНЖК ω-3 в день.

Источником ПНЖК ω-3 могут быть не только морепродукты, но и растительная пища. При этом ПНЖК ω-3 как из морепродуктов, так и из растительных источников могут снижать риск развития ИБС.

ПНЖК ω-3 выделяют в основном из жира скумбрии, где их содержание может достигать 25%. Чаще всего БАД выпускают в виде капсулированного рыбьего жира. Известно, что ежедневное поступление 0,5–1,0 г ПНЖК ω-3 в составе очищенного рыбьего жира снижает риск смертности от ССЗ у людей среднего возраста на 30–40%.

ПНЖК семейства ω-3 (α-линоленовая кислота, из которой в организме образуются ЭПК и ДГК) содержат и растительные масла, такие как льняное, соевое, рапсовое, горчичное, кунжутное, ореховое и др. Обычно для этих целей используется льняное масло, которое может содержать до 70% α-линоленовой кислоты. Оптимальным для профилактики ССЗ считается потребление ПНЖК ω-3 в количестве 1–2% от общей калорийности рациона.

С помощью сбалансированной по количеству НЖК, МНЖК и ПНЖК диеты можно достичь снижения уровня ХС ЛНП на 10–15%.

ТЖК - это ненасыщенные ЖК, имеющие в своей структуре одну двойную связь "углерод–углерод" или более. В результате измененной химической структуры ТЖК хуже усваиваются организмом и могут приводить к нарушениям липидного профиля, развитию ССЗ, увеличивают общую и сердечно-сосудистую смертность. Известно, что употребление ТЖК способствует снижению в сыворотке крови уровня ЛВП, повышению концентрации ЛНП, ТГ, ЛП(а), что повышает риск ИБС.

Небольшое количество ТЖК содержится в природных пищевых продуктах, они поступают также с частично гидрогенизированными растительными жирами, которые используются при промышленном изготовлении продуктов. Также ТЖК образуются при длительном нагревании растительных масел при жарке, особенно во фритюре (их основной источник - фаст-фуд). Такие кондитерские изделия, как бисквитные, вафельно-шоколадные и глазированные торты, содержали в среднем 11,85% ТЖК. Среднее содержание в них ТЖК на 100 г продукта было 14,69 г. Вследствие хорошо известного негативного воздействия ТЖК на липидный профиль и состояние ССС пищевая промышленность многих стран ограничивает добавление ТЖК в продукты. В этикеточной надписи ТЖК обычно обозначаются как растительный жир, кулинарный жир, частично гидрогенизированный растительный жир или частично гидрогенизированные ЖК.

Пищевые продукты, обычно содержащие трансизомеры жирных кислот

почти все рафинированные продукты и пищевые продукты, подвергшиеся технологической обработке;
маргарин;
торты;
печенье;
конфеты;
пончики;
хлеб;
суповые консервы;
сухарики;
плавленый сыр;
консервированные продукты;
злаки;
снэки;
масло для салата (кроме оливкового масла, которое рекомендуется).

Холестерин

Влияние ХС, поступающего с пищей, на липидный профиль не так значительно, как НЖК и ТЖК. Тем не менее во многих руководствах сохраняются рекомендации по снижению употребления ХС до 300 мг/сут за счет снижения потребления НЖК до 10% и менее от суточной потребности в энергии.

В настоящее время связь между потреблением ХС в составе рациона и риском ССЗ остается неясной и имеет популяционные различия. Так, риск развития ИБС у американцев, часто употребляющих продукты с большим содержанием ХС, в частности яйца, на 39% выше, чем у жителей Европы и Японии.

Проведенный в США метаанализ 6 проспективных исследований с участием 29 615 американцев (средний возраст 51,6±13,5 года в начале исследования, медиана наблюдения 17,5 года) показал, что более высокое потребление ХС или яиц в значительной степени было дозозависимо связано с более высоким риском развития ССЗ и смертности от всех причин. Каждые дополнительные 300 мг ХС, потребляемого в день, были связаны с более высоким риском развития ССЗ [относительный риск 1,17 (95% доверительный интервал 1,09–1,26)] и смертности от всех причин [относительный риск 1,18 (95% доверительный интервал 1,10–1,26)].

В то же время в проведенном в Китае метаанализе ежедневное потребление 1 яйца не ассоциировалось с развитием ССЗ или повышением смертности. Полученные результаты подтвердились в проведенных в 50 странах на 6 континентах 3 крупных международных проспективных исследованиях, включавших в себя 1 770 000 человек, в которых не было обнаружено значимой связи между потреблением яиц (более 7 в неделю и менее 1) и липидами крови, смертностью или сердечно-сосудистыми событиями.

Желательно, чтобы половину жирового компонента рациона составляли растительные масла, содержащие, помимо МНЖК и ПНЖК, и такие биологически активные антиатерогенные компоненты, как фосфолипиды, ФС и фитостеролы.

Фосфолипиды оказывают антиоксидантное, гиполипидемическое действие, стабилизируют раствор ХС в желчи и уменьшают всасывание ХС в кишечнике. Оптимальным уровнем поступления фосфолипидов (основным источником которых являются растительные масла) считают 5 г/сут. При рафинации растительных масел большая часть фосфолипидов теряется, поэтому их целесообразно вводить в рацион в виде БАД.

Фитостерины

Фитостерины (ФС) и фитостанолы содержатся в соевом, кокосовом, рапсовом масле, масле семян хвойных деревьев, семечках, орехах, фруктах, овощах и др. Интерес к продуктам, содержащим растительные стерины, возрос в 1990-е гг. Они практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте, то есть оказывают только местное воздействие и поэтому являются более безопасными средствами. Выделено более 40 разновидностей ФС. Станолы являются насыщенными производными стеринов.

В популяциях с типичным западным питанием средний уровень растительных стеринов составляет 150–350 мг/сут, станолов - 50 мг/сут. В исследованиях, проведенных в последние годы, установлено, что продукты с ФС в дозе 2–3 г/сут снижают уровень ХС на 10%, ХС ЛНП - на 14%, а в сочетании с низкожировой и низкохолестериновой диетой - на 24%.

ФС имеют сходную с ХС структуру и могут снижать всасывание ХС в кишечнике, замещая его в мицеллах кишечника. Поскольку фитостеролы и фитостанолы плохо всасываются, уровень ХС крови падает из-за повышенной экскреции. Эти вещества содержатся в функциональных продуктах (например, маргарине и других спредах, апельсиновом соке) и их добавках.
ФС понижают ХС ЛНП у некоторых людей. Ежедневное употребление 2 г станолов или стеролов снижает ХС ЛНП на 10%. Более высокие дозы дают небольшой дополнительный эффект. Их эффект дополняет диету и фармакотерапию; употребление в пищу продуктов с низким содержанием НЖК и ХС и высоким содержанием станолов или стеролов может снизить ХС ЛНП на 20%; добавление ФС к статинам более эффективно, чем удвоение их дозы. Лучший эффект будет у лиц с высокой всасываемостью ХС и его низким биосинтезом.
ФС также обладают противотромбоцитным и антиоксидантным действием.
Употребление ФС в более высоких дозах может снизить абсорбцию каротина. Однако этот эффект можно в какой-то мере нивелировать употреблением большего количества овощей и фруктов.

Сквален

Сквален также оказывает гиполипидемическое и антиоксидантное действие, содержится в масле, получаемом из семян амаранта (Аmarantus L ), в которых также присутствуют ПНЖК, токоферолы, фосфолипиды и ФС. Характер биологического действия масла амаранта исследован в клинических и экспериментальных условиях.

Было показано его гипохолестеринемическое, антиоксидантное, иммуностимулирующее действие. В БАД масло амаранта обычно находится в смеси с кукурузным маслом. При этом на этикетке указываются цифры, отражающие содержание в БАД сквалена в суточной дозе (250, 300, 400, 500, 600 мг). В значительном количестве сквален содержится также в жире печени акулы.

Помимо жировых и жироподобных компонентов рациона (ПНЖК, фосфолипиды, ФС), на обмен липидов оказывают воздействие источники ПВ.

7.3. Углеводный компонент рациона

Большое значение в организации рационального питания при профилактике ССЗ имеет углеводный состав рациона, в частности, ограничение потребления моно- и дисахаридов. Известно, что употребление сахаросодержащих напитков в количестве 2 порций ежедневно (в сравнении с одной порцией в месяц), даже после учета других факторов образа жизни и питания, было связано с увеличением риска развития ИБС на 35% у женщин.

Потребление содержащих сахар напитков связано с повышением массы тела, поскольку они не вызывают чувства сытости и их потребление не ограничивается. Всемирная организация здравоохранения рекомендует получать не более 10% калорий за счет моно- и дисахаридов, включая добавленные сахара и сахара, имеющиеся во фруктах и фруктовых соках.

Пищевые волокна

Пищевые волокна (ПВ) - гетерогенная группа веществ, которые в большинстве своем не перевариваются и не всасываются в желудочно-кишечном тракте человека. Источниками ПВ считаются все продукты растительного происхождения. Основными представителями ПВ являются целлюлоза, гемицеллюлоза и пектин.

ПВ - это сложные углеводы (полисахариды), которые (особенно растворимые) способствуют снижению уровня ТГ и ХС атерогенных фракций ЛП, глюкозы в сыворотке крови, уменьшению уровня АД и избыточной массы тела. Добавление растворимых ПВ (пектина, гуаровой камеди, альгинатов и др.) в рацион лиц с ГЛП приводит к снижению уровня ХС в сыворотке крови на 15–21%. Диета с высоким содержанием ПВ способствует также повышению фибринолитической активности крови.

Употребление ПВ имеет большое значение в организации рационального питания. По данным метаанализов проспективных когортных исследований, более высокое потребление клетчатки всего на 7 г/сут связано с 9% снижением риска ИБС, увеличение потребления волокон на 10 г/сут связано со снижением на 16% риска развития инсульта и на 6% риска СД2.

Доказано значение оптимального поступления ПВ для профилактики ОЖ, ГЛП, ССЗ. Адекватной дозой ПВ в рационе питания взрослого населения эксперты Европейского агентства по безопасности пищевых продуктов (European Food Safety Authority, EFSA) считают 25 г/сут. При этом показано, что потребление больше 25 г ПВ в сутки способно обеспечить снижение риска ССЗ, величины ИМТ.

Проведенный метаанализ показал статистически значимое снижение относительного риска смертности от ССЗ, а также случаев ССЗ, ИБС и инсульта при повышении потребления ПВ, а также статистически значимое снижение концентрации общего ХС и ХС ЛНП при использовании БАД с β-глюканом или волокон подорожника.

Ретроспективный анализ десяти американских и европейских исследований показал, что при потреблении 10 г ПВ из зерновых или фруктов снижение риска ССЗ составляет 10 и 16% соответственно, а риска смертельных событий - 25 и 30%.

В ходе 20-летнего исследования с включением 21 000 врачей (British Physician’s Health Study) было показано, что употребление продуктов из цельных зерен на завтрак связано с более низкой частотой развития СН. Замена НЖК на углеводы из цельного зерна способствует снижению риска развития ИБС на 9% (p=0,01), тогда как замена на углеводы из очищенного зерна не сопровождалась снижением этого риска (p >0,10).

Данные метаанализа исследований, проведенных в странах Европы и США, показали, что употребление цельного зерна снижает риск развития ИБС. Метаанализ данных 14 исследований, включающих 786 076 участников, продемонстрировал, что при ежедневном потреблении 1 порции цельного зерна (16 г/сут) относительный риск общей смертности составил 0,93 (р <0,001), смертности от ССЗ - 0,91 (р <0,001).

При необходимости можно увеличить потребление ПВ за счет БАД, содержащих пшеничные отруби, химически чистый пектин, метилцеллюлозу, альгинаты и др. Адекватный уровень потребления ПВ составляет 20 г в день, максимальный - 40 г. Включение в ежедневный рацион более 60 г ПВ может привести к нарушению всасывания витаминов и микроэлементов.

Эффекты растворимых пищевых волокон

Растворимые ПВ присутствуют в бобовых, фруктах и овощах и снижают уровень ХС.
Чем выше степень вязкости или гель-образующая природа, тем больше эффект снижения ХС.
Новые смеси с высокой вязкостью, содержащие растворимые волокна, демонстрируют более выраженный эффект, чем ранее использовавшиеся источники ПВ.
Пациенты с высокими уровнями ХС демонстрируют значительное снижение при частом употреблении овсянки или овсяных отрубей.
У лиц с высоким уровнем ХС (выше 200 мг/дл) употребление 3 мг растворимой овсяной клетчатки снижает уровень ТГ от 8 до 23%.
ПНЖК овсянки играют такую же роль в снижении ХС, что и ее волокна. Овсяные отруби содержат больше клетчатки, однако в овсянке больше ПНЖК.
Убедите пациентов съедать 35 г клетчатки ежедневно в составе продуктов, богатых ПВ.
Употребление большого количества клетчатки связано также с низким уровнем медиаторов воспаления, в частности СРБ.

В табл. 7-2 показано влияние источников клетчатки на уровень ХС в сыворотке крови.

Таблица 7-2. Влияние источников клетчатки на уровень холестерина в сыворотке крови
Клетчатка	Доза, г	Снижение общего ХС, %
Овсяные отруби (сухие)	50–100	20
Гуаровая камедь	9–15	10
Пектин	6–10	5
Подорожник	10–20	10–20
Растительное волокно	27	10

7.4. Белковый компонент рациона

Несмотря на то что современные рекомендации кардиологов не делают акцент на белковую составляющую рациона, данные проспективных когортных исследований на сегодняшний день свидетельствуют о том, что общее потребление белка положительно связано со смертностью от всех причин, что в основном обусловлено связью повышенного потребления животного белка со смертностью от ССЗ.

Если высокое потребление животного белка (в основном за счет мясных и молочных продуктов) положительно связано со смертностью от ССЗ, то высокое потребление растительного белка (в основном за счет бобовых, орехов, овощей и фруктов) обратно пропорционально связано со смертностью от всех причин и ССЗ, особенно среди людей по меньшей мере с одним фактором риска нездорового образа жизни.

Замена растительным белком (3% калорийности) животного белка, особенно из переработанного красного мяса, была связана с более низкой смертностью, что указывает на важность источника белка.

Современные данные указывают на сильную связь потребления переработанного мяса (колбасы, паштеты, мясные деликатесы, полуфабрикаты и т.д.) с ИБС и СД, более скромную связь - необработанного красного мяса с СД и наименьшее количество или отсутствие ассоциаций потребления непереработанного красного мяса с ИБС.

Среди основных составляющих наибольшее различие между обработанным и необработанным мясом заключается в содержании консервантов, особенно натрия. В среднем обработанное мясо содержит примерно на 400% больше натрия и на 50% больше нитратов. Небольшое, но значимое повышение риска ССЗ было показано при увеличении потребления переработанного и непереработанного красного мяса или птицы, но не рыбы среди взрослого населения США.

В другом метаанализе было выявлено, что более высокое потребление всего красного мяса и переработанного мяса связано с повышенным риском общей смертности и смертности от ССЗ и онкозаболеваний. А замена красного мяса на рыбу, и особенно на жирную рыбу, может быть связана с более низким риском заболеваний периферических артерий.

Тем не менее в целом современные метаанализы, включающие более 4 млн участников, указывают на то, что даже если существует причинно-следственная связь между потреблением красного и обработанного мяса и кардиометаболическими исходами, то эта связь очень мала.

Источниками растительного белка в рационе больных ССЗ являются крупы, хлебобулочные изделия, бобовые, особенно соевые белковые продукты, которые оказывают гиполипидемическое, антиоксидантное, гипогомоцистеинемическое, гипотензивное и тромболитическое действие.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, ежедневное употребление 25 г соевого белка с содержанием 3,4 мг изофлавонов снижает уровень ХС в крови и риск развития ССЗ. Предпочтительнее использовать продукты переработки соевых бобов с большим содержанием изофлавонов (текстураты соевого белка) или добавлять изофлавоны в антиатерогенный рацион в составе БАД (по 100–200 мг/сут в течение 1 мес).

В табл. 7-3 показаны нормы физиологических потребностей в макронутриентах для взрослых (2021 г.).

Таблица 7-3. Нормы физиологических потребностей в макронутриентах для взрослых
Показатели, % от калорийности рациона	Значение (мужчины, женщины)
Белок	12–14
Жир	30
НЖК	10
МНЖК	10
ПНЖК	6–10
ω-6	5–8
ω-3	1–2
Углеводы	56–58
Добавленные сахара	<10

7.5. Микронутриенты

Как известно, к микронутриентам относятся витамины и минеральные вещества, которые практически все необходимо включать в рацион с целью профилактики ССЗ. В связи с этим чаще всего они употребляются в виде витаминно-минеральных комплексов (ВМК). Содержание компонентов в ВМК должно быть не менее 15% от адекватного уровня их потребления (табл. 7-4 и 7-5), который зафиксирован в "Нормах физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации" (МР 2.3.1.0253-21).

Таблица 7-4. Нормы физиологических потребностей в витаминах для взрослых
Показатели (в сутки)	Мужчины	Женщины
Витамины водорастворимые
Витамин С, мг	100	100
Витамин В₁ , мг	1,5	1,5
Витамин В₂ , мг	1,8	1,8
Витамин В₆ , мг	2,0	2,0
Ниацин, мг	20	20
Витамин В₁₂ , мкг	3,0	3,0
Фолаты, мкг	400	400
Пантотеновая кислота, мг	5,0	5,0
Биотин, мкг	50	50
Витамины жирорастворимые
Витамин А, мкг рет.экв.	900	800
Бета-каротин, мг	5,0	5,0
Витамин Е, мг ток.экв.	15	15
Витамин D, мкг	15 (старше 65 лет - 20 мг)	15 (старше 65 лет - 20 мг)
Витамин K, мкг	120	120

Витамины Для профилактики ССЗ в первую очередь необходимо потребление витаминов и минеральных веществ, которые обладают антиоксидантным действием. Хорошо известна способность витаминов -антиоксидантов А, Е, С и каротиноидов (бета-каротин, ликопин, лютеин) способствовать снижению риска возникновения ССЗ и инсульта. Источниками витаминов-антиоксидантов служат растительные масла, орехи, семечки, бобовые (витамин Е ), разнообразные овощи и фрукты (витамин С ).

Известно потенциальное влияние витаминов А, С, фолиевой кислоты, В₆ , В₁₂ на процессы гемостаза. Витамин Е оказывает защитное действие путем влияния на процессы агрегации тромбоцитов. Наряду с этим витамины-антиоксиданты, В₆ , В₁₂ , фолиевая кислота оказывают позитивное влияние на функцию эндотелия. Показан противовоспалительный эффект витаминов Е, С, А и бета-каротина в отношении снижения уровня СРБ и ИЛ-6.

Жирорастворимый витамин А, обладающий антиоксидантным действием, содержится в продуктах животного происхождения, таких как печень, сливочное масло, яйца, икра кетовая; а бета-каротин (из которого в организме синтезируется витамин А) - главным образом в растительных продуктах (морковь красная, перец красный, шпинат, лук зеленый, щавель, облепиха, томаты, рябина).

Витамин К _2. Немаловажную роль в питании для профилактики ССЗ играет витамин К₂ (менахиноны) - одна из форм витамина К, синтезирующегося не в растениях (как витамин К₁ ), а образующегося в организме животных или бактерий. Показано, что адекватное потребление длинноцепочечных менахинонов (МК-7, МК-8, МК-9), образующихся при ферментации и содержащихся в значительном количестве в молочнокислых продуктах, ассоциировано со снижением риска ССЗ.

Витамин D оказывает многочисленные биологические эффекты за счет взаимодействия со специфическими рецепторами, локализованными в ядрах многих клеток. Он влияет на процессы метилирования ДНК, изменяя экспрессию многих генов, связанных с ССЗ.

Известно, что сниженное содержание в сыворотке крови циркулирующей формы 25(OH)D является фактором риска развития ССЗ: АГ, гиперлипидемии, ИБС.

Лица с уровнем витамина D (25-OH-D) ниже 30 нг/мл с большой вероятностью будут подвержены высокому риску развития ССЗ, ИБС, а также одновременно ИБС и СН. Пищевыми источниками этого витамина являются молочные продукты (особенно твердые сыры) и рыба. В то же время относительно дополнительного назначения витамина D у больных ССЗ четких рекомендаций нет, так как доказательств пользы от его применения при ССЗ недостаточно.

Витамины группы В. Показано, что адекватное поступление с пищей фолиевой кислоты, витаминов В₆ и В₁₂ благоприятно влияет на процессы метилирования ДНК, предотвращая развитие ССЗ. Они необходимы для образования S-аденозилтионина - источника метильных групп для ДНК-метилтрансферазы.

Наряду с животными продуктами (мясо, рыба, печень, молоко, продукты моря) их содержат бобовые (соя, фасоль), мука грубого помола, гречневая и овсяная крупа, пшено, дрожжи, цветная капуста, зеленый лук и др.

Витамины В₆ , В₁₂ и фолиевая кислота оказывают также благоприятное влияние на уровень гомоцистеина. Известно, что недостаточное поступление их с пищей приводит к гипергомоцистеинемии - одному из основных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза.

Никотиновая кислота

Никотиновая кислота - единственное проверенное соединение, понижающее уровень ХС, которое снижает общую смертность.
Никотиновая кислота снижает ХС ЛНП на 16–23% и повышает уровень ХС ЛВП на 20–33%, что сопоставимо с эффектами стандартной терапии.
Никотиновая кислота снижает уровень ХС ЛНП, ТГ, СРБ и фибриногена и одновременно повышает ХС ЛВП.
Никотиновая кислота оказывает благоприятное липолитическое действие у пациентов с ИБС, которое невозможно выявить при типичном анализе на ЛП.
У пациентов, принимающих никотиновую кислоту, снижаются системные маркеры воспаления: уровень липопротеин-связанной фосфолипазы А2 и СРБ (на 20 и 15% соответственно).
В настоящее время проводятся исследования, направленные на определение эффекта никотиновой кислоты в сочетании со статинами у пациентов с очень низкими уровнями ХС ЛВП и (или) слабоконтролируемым уровнем ХС ЛНП.

Побочные эффекты

Чувство жара, которое возникает через 20–30 мин после приема.
Другие редкие побочные эффекты: раздражение желудка, тошнота, повреждение печени.
Для борьбы с чувством жара выпускаются препараты пролонгированного действия с отсроченным и замедленным высвобождением ниацина. Ранее существовавшие препараты с отсроченным действием были более токсичными для печени, чем стандартная никотиновая кислота.
Новые препараты с отсроченным действием (препараты с промежуточным высвобождением) хорошо переносятся даже в сочетании со статинами.
Независимо от используемой формы показан периодический контроль ХС (как минимум каждые 3 мес) и функции печени.
Рекомендуется избегать применения никотиновой кислоты у пациентов с заболеванием печени или повышением уровня ферментов печени.
При использовании чистой кристаллической никотиновой кислоты начинайте с дозы 100 мг/сут и повышайте в течение 4–6 нед до достижения полной терапевтической дозы - 1,5–3 г/сут.

Пантотеновая кислота (пантетин)

Пантетин представляет собой свободную форму пантетеина, активную форму витамина В₅ или пантотеновой кислоты. Пантотеновая кислота - это самый важный компонент коэнзима А, являющийся ключевым при внутриклеточном транспорте жиров и для продукции энергии в митохондриях. Без коэнзима А не может происходить обмен жиров с выделением энергии.
Пантетин обладает гиполипидемическим действием.
Механизм действия: ингибирование синтеза ХС и ускорение метаболизма жиров как источника энергии.

Витамин С

Витамин С является антиоксидантом в водной вне- и внутриклеточной среде. Это первая линия антиоксидантной защиты в организме. Его основным антиоксидантным партнером является жирорастворимый витамин Е.
Наряду с коэнзимом Q₁₀ (CoQ₁₀ ) витамин С восстанавливает окисленную форму витамина Е.
Витамин С действует вместе с антиоксидантными ферментами (например, глутатионпероксидазой, каталазой и супероксиддисмутазой).
Витамин С помогает предотвратить окисление ХС ЛНП даже у курильщиков.
Диета с высоким содержанием витамина С снижает риск смерти от ИМ и инсульта, а также других причин, включая рак, что увеличивает продолжительность жизни от 5 до 7 лет для мужчин и от 1 до 3 лет для женщин.
Чем выше содержание витамина С в крови, тем ниже уровень ОХС и ТГ и выше уровень ХС ЛВП. Таким образом, витамин С снижает риск развития ССЗ за счет следующих эффектов:
- действует как антиоксидант;
- укрепляет коллагеновые структуры артерий;
- снижает уровень ОХС, ЛП(a) и АД;
- повышает уровень ХС ЛВП;
- ингибирует агрегацию тромбоцитов;
- способствует фибринолизу;
- снижает уровень маркеров воспаления.

Макро- и микроэлементы

Большое значение для алиментарной профилактики ССЗ имеет минеральный состав рациона. Избыточное потребление поваренной соли (более 6 г/сут) способствует развитию подагры, атеросклероза, АГ, инсульта (табл. 7-5).

Таблица 7-5. Нормы физиологических потребностей в макро- и микроэлементах для взрослых
Показатели (в сутки)	Мужчины	Женщины
Кальций, мг	1000 (старше 65 лет - 1200 мг)	1000 (старше 65 лет - 1200 мг)
Фосфор, мг	700	700
Магний, мг	420	420
Калий, мг	3500	3500
Натрий, мг	1300	1300
Хлориды, мг	2300	2300
Железо, мг	10	18
Цинк, мг	12	12
Йод, мкг	150	150
Медь, мг	1,0	1,0
Марганец, мг	2,0	2,0
Селен, мкг	70	55
Хром, мкг	40	40
Молибден, мкг	70	70
Фтор, мг	4,0	4,0
Кобальт, мкг	10	10
Кремний, мг	30	30
Ванадий, мкг	15	15

Натрий. Доказано, что ограничение потребления натрия, который содержится в соли, может способствовать снижению АД у пациентов с АГ. Даже умеренное снижение потребления натрия на 1 г/день снижает САД на 3,1 мм рт.ст. у пациентов с гипертонической болезнью и 1,6 мм рт.ст. Это важно, так как снижение АД всего на 10 мм рт.ст. позволяет значительно уменьшить риск развития основных ССЗ, ИБС, инсульта, СН и смертности от всех причин.

В большинстве западных стран потребление соли составляет 9–10 г/сут, тогда как рекомендуемое максимальное потребление - 5 г/сут. Оптимальный уровень потребления может составлять до 3 г/сут, это количество соответствует современным рекомендациям Европейского общества кардиологов по профилактике ССЗ. Из готовых пищевых продуктов больше всего поваренной соли содержат хлеб, супы, соусы, соленья, полуфабрикаты, мясные продукты и некоторые сыры.

В среднем 80% соли поступает из готовых пищевых продуктов или полуфабрикатов, и только 20% потребляется при домашнем приготовлении пищи. Сокращение соли может быть достигнуто путем выбора различных диетических продуктов (больше основных продуктов, меньше продуктов кулинарной обработки) и выбора пищевых продуктов с пониженным содержанием соли.

Калий. Для профилактики ССЗ особо важное значение имеет оптимальное потребление калия, оказывающего благоприятное влияние на уровень АД. Калий - главный внутриклеточный катион, играющий важную роль в поддержании мембранного потенциала. Гипотензивный эффект калия обеспечивается различными механизмами. Калий содействует усилению натрийуреза, уменьшению секреции катехоламинов, проявлению свойств вазодилататоров. Антигипертензивное действие калия в определенной степени опосредуется и через центральную нервную систему.

Основными источниками калия в рационе являются фрукты и овощи. Дефицит калия в рационе ассоциируется с развитием АГ, которая представляет собой один из основных факторов риска развития ССЗ, инсульта. Одной из причин пандемии АГ в России является высокое потребление населением поваренной соли и низкое - калия. Высокое потребление калия ассоциировано с более низкими цифрами АД. Показано, что более высокое потребление калия с пищей связано с более низкой частотой инсультов и может также снизить риск развития ИБС и ССЗ в целом. Эти результаты подтверждают рекомендации по увеличению потребления продуктов, богатых калием, для предотвращения ССЗ. Повышение потребления калия и магния может ускорять восстановление после инсульта.

Магний. Большое значение имеет содержание в рационе магния. Издавна в медицинской практике использовались препараты магния в лечении АГ. Магний рассматривается как протектор ССЗ; является кофактором более 250 ферментов, участвующих в углеводном и энергетическом обмене. Было показано, что при исходной недостаточности магния его добавки к рациону могут способствовать снижению АД у больных АГ путем антагонистического влияния на вазоактивные субстанции гладкомышечного слоя артериол.

При его дефиците происходит активация отложения кальция в сосудах, сердечной мышце и почках. На фоне дефицита магния активность этих ферментов резко снижается, что способствует увеличению риска АГ, ОЖ и др. Показано, что увеличение потребления магния на каждые 100 мг/сут сопровождается значимым снижением риска инсульта на 7%, СН - на 22% и общей смертности - на 10%.

Абсолютно необходимы для правильного функционирования всей ССС.
Введение добавок магния и (или) калия эффективно лечит широкий спектр ССЗ - стенокардию, аритмии, застойную СН и высокое АД. Многие из них применяются уже более 50 лет.
Лучшие диетические источники магния: тофу, бобовые, семена, орехи, цельные злаки и зеленые листовые овощи.
Низкий уровень магния способствует развитию атеросклероза и ССЗ из-за стимуляции эндотелиальной дисфункции путем запуска провоспалительных, протромботических, проатерогенных процессов.
Внутривенная терапия магнием является ценной методикой лечения при остром ИМ. Внутривенное введение магния в течение первого часа поступления в стационар при остром ИМ оказывает благоприятный эффект в снижении ближайших и отдаленных осложнений, а также смертности, что связано со следующими эффектами:
- улучшает энергообразование в сердечной мышце;
- расширяет КА, что приводит к улучшению доставки кислорода к сердцу;
- уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов, что приводит к уменьшению нагрузки на сердце;
- ингибирует агрегацию тромбоцитов и образование тромбов;
- уменьшает размер инфаркта (блокады);
- улучшает частоту сердечных сокращений и симптомы аритмии.

Кальций. Имеются данные, указывающие на гипотензивный эффект кальция (Са). Эпидемиологические исследования, эксперименты на животных и клинические наблюдения свидетельствуют об обратной взаимосвязи между потреблением Са и уровнем АД. В патогенезе АГ, наряду с нарушением обмена внутриклеточного Са, существенная роль может принадлежать его недостаточному поступлению с пищей. Установлено, что больные с АГ потребляют Са⁺⁺ на 18% меньше, чем здоровые. Введение дополнительно 1 мг Са⁺⁺ в диету больных с АГ снижает уровень САД на 10 мм рт.ст.

Са участвует в процессах гемостаза, активации ряда ферментов, регулирующих метаболизм липидов, оказывает вазорелаксационное, мембраностабилизирующее действие на гладкомышечные клетки сосудов. Дефицит Са в пищевом рационе сопровождается нарастанием ГЛП. Оптимальное усвоение кальция происходит при соотношении Са и фосфора в рационе питания как 1 : 0,7. Несмотря на важную биологическую роль фосфора, его избыточное потребление вызывает гиперфосфатемию, вымывание Са из костей, способствует развитию уролитиаза.

Йод. Известна важная роль йода в регуляции липидного обмена. Существенным источником этого микронутриента являются морские продукты: морская рыба, креветки, трепанги, мидии, морская капуста. Оптимальным является содержание йода в рационе до 0,5 мг в сутки. Включение в рацион морских продуктов позволяет полностью обеспечить повышенную потребность в йоде, которая констатируется у больных атеросклерозом. Йод оказывает влияние на функцию щитовидной железы, обладает гипохолестеринемическим действием, препятствует отложению липидов в сосудистой стенке и формированию атеросклеротической бляшки.

Селен также является микроэлементом с антиоксидантной направленностью. В эпидемиологических исследованиях отмечена обратная корреляция между уровнем селена в плазме крови, с одной стороны, и риском развития атеросклероза и повышением активности процессов перекисного окисления липидов, с другой стороны. Снижение уровня селена коррелирует с увеличением свертываемости крови и повышением синтеза тромбоксана А2 и лейкотриенов. Наряду с этим его дефицит сопровождается снижением активности глутатионпероксидазы в тромбоцитах, эритроцитах, стенках артерий.

Хром. Значение оптимального содержания в рационе хрома при наличии ОЖ и СД2 связано с его участием в углеводном и липидном обмене. Дефицит хрома в пище сопровождается ростом смертности от ССЗ. Защитная роль хрома объясняется его гипогликемическим, гипохолестеринемическим действием, а также способностью препятствовать отложению липидов в сосудистой стенке и формированию атеросклеротической бляшки.

Известно, что некоторые минеральные вещества (железо, цинк, селен) проявляют противовоспалительный эффект.

7.6. Витаминоподобные вещества

Для профилактики ССЗ рекомендуется включать в рацион источники витаминоподобных веществ, которые участвуют в регуляции липидного обмена, оказывают липотропное, антиоксидантное действие и благоприятно влияют на функцию миокарда (табл. 7-6).

Таблица 7-6. Рекомендуемые уровни потребления витаминоподобных веществ
Показатель, мг/сут	Мужчины	Женщины
Холин	500	500
Инозит	500	500
L-карнитин	300	300
Липоевая кислота	30	30
CoQ₁₀ (убихинон)	30	30

Холин входит в состав лецитина, играет роль в синтезе и обмене фосфолипидов в печени, является источником свободных метильных групп, действует как липотропный фактор. Он содержится в желтке яиц, печени, молоке, твороге и др. С обычным рационом ежедневно поступает 500–900 мг холина. Верхний допустимый уровень его потребления - 3000–3500 мг/сут.

Инозит участвует в обмене веществ, вместе с холином - в синтезе лецитина, оказывает липотропное действие. Он содержится в печени, субпродуктах, соевых бобах, капусте, дыне, грейпфруте, изюме.

L-карнитин является соединением, сходным по своему химическому составу с аминокислотами. Он образуется в организме из аминокислот - лизина и аргинина при участии витаминов В₁ , В₂ , С и железа.

L-карнитин играет важную роль в энергетическом обмене, осуществляя перенос длинноцепочечных ЖК через внутреннюю мембрану митохондрий для последующего их окисления, тем самым снижает накопление жира в тканях и повышает их использование в качестве источника энергии. Его дефицит в рационе приводит к нарушению липидного обмена, развитию ОЖ и дистрофических изменений в миокарде.

L-карнитин содержится в основном в продуктах животного происхождения - мясе, рыбе, птице, молоке, сыре, твороге. Он является одним из основных компонентов продуктов спортивного питания, применяется в виде БАД при ОЖ, ССЗ.

Липоевая кислота - природный антиоксидант, естественный метаболит митохондрий, является коферментом дегидрогеназы α-кетоновых кислот, способствующих усвоению жира и углеводов. Это витаминоподобное соединение, которое оказывает липотропный эффект, участвует в обмене АК и ЖК. Она содержится в печени и почках.

CoQ ₁₀ (убихинон) - это один из главных антиоксидантов в организме человека. Помимо этого, он участвует в энергетическом обмене и процессе сокращения сердечной мышцы, обеспечивает функцию внешнего дыхания. CoQ₁₀ синтезируется в печени из аминокислоты тирозина с участием ряда витаминов.

Из пищевых продуктов он содержится в основном в продуктах животного происхождения - мясе, молоке, соевом масле и бобах, яйцах, рыбе, шпинате, арахисе. Однако его содержание в пищевых продуктах (5–10 мг) ниже уровня, необходимого для нормального функционирования организма человека (50–150 мг). При его недостаточном поступлении повышается риск СД и ССЗ.

7.7. Минорные биологически активные вещества

В профилактическом питании при ССЗ необходимо присутствие минорных биологически активных веществ, обладающих выраженными антиоксидантными свойствами. К ним относятся фенольные кислоты, флавоноиды (включая изофлавоны), катехины, антоцианы, лигнаны, индолы, серосодержащие соединения и др.

Флавоноиды. Из минорных компонентов пищи высокой биологической активностью обладают флавоноиды, которые содержатся в растениях, относящихся к семействам розоцветных, бобовых, гречишных, сложноцветных, в овощах и фруктах. Антиоксидантное действие флавоноидных соединений связывают с их способностью акцептировать свободные радикалы и (или) хелатировать ионы металлов, катализирующие процессы окисления. Помимо антиоксидантного, они обладают капилляроукрепляющим, кардиопротекторным, спазмолитическим и диуретическим действием.

Экстракты виноградных косточек и сосновой коры:

Растительные флавоноиды и проантоцианидины (процианиды или олигомерные проантоцианидины).
Олигомерные проантоцианидины содержатся во многих растениях и в красном вине.
Коммерческие источники олигомерных проантоцианидинов включают экстракты из виноградных косточек и коры приморской сосны.
Механизмы защиты - антиоксидантная активность, воздействие на эндотелиальные клетки.

Изофлавоны. Такие минорные биологически активные компоненты пищи, как изофлавоны, оказывают гиполипидемическое, гипогомоцистеинемическое, гипотензивное, антиоксидантное и тромболитическое действие. Основным сырьевым источником изофлавонов является соя. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, ежедневное употребление 25 г соевого белка с содержанием 3,4 мг изофлавонов снижает уровень ОХС в сыворотке крови и риск развития ССЗ. С профилактической целью предпочтительнее употреблять изофлавоны в составе БАД по 100–200 мг в день в течение 1 мес.

Противовоспалительный эффект и положительное влияние на функцию эндотелия оказывают такие минорные компоненты пищи, как салицилаты, куркумин и кверцетин.

Биологически активные вещества чеснока (Allium sativum) и лука (Allium cepa):

Чеснок нарушает процесс развития атеросклероза на многих этапах. Он снижает уровень ХС сыворотки крови даже у относительно здоровых людей. Коммерческие препараты, содержащие суточную дозу аллицина (минимум 10 мг) или общий потенциально доступный аллицин в дозе 4000 мг, могут снижать ОХС сыворотки крови на 10–12% и ХС ЛНП на 15%; ХС ЛВП обычно повышается на 10%, а ТГ уменьшаются на 15%. Несмотря на такие скромные результаты, сочетание снижения уровня ХС ЛНП и повышения ХС ЛВП может значительно улучшить их соотношение.
Препараты чеснока снижают повышенное АД, ингибируют агрегацию тромбоцитов, уменьшают вязкость крови, стимулируют фибринолиз, предотвращают окисление ХС ЛНП и оказывают положительное действие на функцию эндотелия, реактивность сосудов и периферический кровоток.

Сравнение эффектов пищевых веществ, понижающих ХС (табл. 7-7).

Таблица 7-7. Сравнительный эффект влияния некоторых натуральных веществ на липиды крови
Липид	Никотиновая кислота	Чеснок	Пантетин
ОХС (% снижения)	18	10	19
ХС ЛНП (% снижения)	23	15	21
ХС ЛВП (% повышения)	32	31	23
ТГ (% снижения)	26	13	32

Никотиновая кислота (1500–3000 мг на ночь) снижает ОХС на 50–75 мг/дл в течение первых 2 мес у пациентов с исходным уровнем ОХС в сыворотке крови, превышающим 250 мг/дл. У пациентов с ОХС выше 300 мг/дл нормализация его уровня может наступить через 4–6 мес. Как только уровень ОХС опустится ниже 200 мг/дл, следует снизить дозу на 500 мг в течение 2 мес. При увеличении ОХС выше 200 мг/дл повышают дозу никотиновой кислоты до предшествующей. Если уровень ОХС остается ниже 200 мг/дл, следует уменьшить дозу еще на 500 мг и проверить его уровень через 2 мес. Такое снижение дозы продолжают до полного прекращения приема Ниацина^♠ с уровнем ОХС ниже 200 мг/дл.

Нутриенты-антиоксиданты

Антиоксидантные вещества защищают от развития ССЗ. Жиры и ХС чувствительны к повреждающему действию свободных радикалов. Образуются пероксиды липидов и окисленный ХС, который повреждает стенки артерий и ускоряет прогрессирование атеросклероза. Антиоксиданты блокируют образование повреждающих веществ.
Антиоксидантная система человека представляет собой сложный комплекс. Большинство из них нуждаются в антиоксидантах-партнерах, позволяющих работать более эффективно, например, витамины C и E, селен и CoQ₁₀ .
Фитохимические вещества и антиоксиданты растительного происхождения усиливают действие витаминов и микроэлементов, обладающих антиоксидантными свойствами. Фитохимические вещества, например, каротиноиды (ликопин и лютеин) и флавоноиды предотвращают повреждение свободными радикалами.
Бета-каротин менее важен для защиты от окисления ХС ЛНП (в отличие от ликопина и лютеина, бета-каротин не встраивается в ХС ЛНП, хотя может способствовать защите эндотелия).
Лютеин - главный каротиноид с антиатерогенным действием. Ликопин, бета-каротин и криптоксантин, как правило, находятся в крупных, менее плотных частицах ХС ЛНП; лютеин и зеаксантин - в легкоокисляемых, небольших и более плотных частицах ХС ЛНП.
Определенное значение может иметь поддержка витаминов-неоксидантов и микроэлементов. Целесообразны ВМК. Уровни витамина В₆ и С в сыворотке обратно пропорциональны уровню СРБ.
Чем выше доза витамина Е, тем выше степень защиты от окислительного повреждения ХС ЛНП. Дозы выше 400 МЕ дают клинически значимые эффекты.
Витамин Е повышает чувствительность к инсулину и снижает уровень липидов плазмы у пациентов с инсулинонезависимым диабетом.
Уровни витамина Е могут быть более прогностическими для начальной стадии ИМ или инсульта, чем уровень ОХС.
Французский парадокс может возникнуть в результате воздействия высоких доз витамина Е, а также красного вина.
Витамин Е защищает от ССЗ и инсультов благодаря своим функциям:
- снижает перекисное окисление ХС ЛНП и повышает расщепление ХС ЛНП в плазме;
- ингибирует чрезмерную агрегацию тромбоцитов;
- повышает уровень ХС ЛВП;
- повышает фибринолитическую активность;
- снижает уровень СРБ;
- улучшает функции эндотелиальных клеток;
- улучшает чувствительность к инсулину.
Широкомасштабные исследования витамина Е при ССЗ привели к противоречивым и несовпадающим результатам. Отрицательные результаты могут быть связаны с выбором синтетического витамина Е (dl-α-токоферол) по сравнению с более активной природной формой (d-α-токоферол) и эффектом совместного приема со статинами, которые влияют на метаболизм витамина Е и CoQ₁₀ , тем самым увеличивая потребность в обоих соединениях.
Витамин Е и CoQ₁₀ работают синергично. В крови CoQ₁₀ находится как в окисленной (неактивной), так и в восстановленной (активной) формах. Во время повышенного окислительного стресса или низкого уровня витамина Е большое количество CoQ₁₀ превращается в его окисленную (неактивную форму). При обеспечении более высокого уровня витамина Е биологическая активность CoQ₁₀ повышается, и наоборот.
Комбинация витамина Е и CoQ₁₀ работает лучше, чем по отдельности.
Для оптимального антиоксидантного эффекта витамина Е наряду с CoQ₁₀ необходимо достаточное количество селена. Селен является компонентом антиоксидантного фермента глутатионпероксидазы и взаимодействует с витамином Е для предотвращения повреждения клеточных мембран свободными радикалами. Исследования витамина Е при ССЗ часто ошибочны, потому что они не учитывают взаимосвязь между селеном, витамином Е и CoQ₁₀ .
Низкое содержание селена приводит к ИБС.

Нутриенты, влияющие на уровень гомоцистеина

Гомоцистеин является промежуточным звеном в превращении аминокислоты метионина в цистеин.
Функциональный дефицит фолиевой кислоты, витамина В₆ или витамина В₁₂ вызывает повышение уровня гомоцистеина.
Повышенный уровень гомоцистеина является независимым фактором риска развития ИМ, инсульта или заболевания периферических сосудов. Повышение уровня гомоцистеина встречается у 20–40% пациентов с ССЗ и связано с ИБС.
При каждом повышении уровня гомоцистеина на 5 ммоль/л риск развития ИБС увеличивается на 20% независимо от традиционных факторов риска ИБС.
Атерогенные механизмы при гипергомоцистеинемии: прогрессирующее утолщение и пролиферация гладкомышечных клеток и эндотелиальных клеток стенки интимы сосуда, усиленное отложение в ней липидов, форсированная отслойка эндотелиальных клеток, активация лейкоцитов и тромбоцитов, увеличение окисления ХС ЛНП, инициация синтеза тромбоксана в тромбоцитах, увеличение окислительного стресса из-за образования перекиси при окислении гомоцистеина, прокоагулянтные и протромботические нарушения.
Гомоцистеин способствует развитию атеросклероза, повреждая артерии, уменьшая целостность стенок сосудов и препятствуя образованию коллагена.
Фолиевая кислота (400 мкг ежедневно) может иногда уменьшать уровень гомоцистеина; должна применяться в комбинации с витаминами B₁₂ и B₆ .

Нутриенты, влияющие на агрегацию тромбоцитов

При агрегации тромбоцитов высвобождаются соединения, которые способствуют образованию атеросклеротических бляшек или могут участвовать в формировании тромба.
Адгезия тромбоцитов во многом определяется видами пищевых жиров и уровнем антиоксидантов.
Хотя НЖК и ХС увеличивают агрегацию тромбоцитов, ПНЖК ω-3 (коротко- и длинноцепочечные) и МНЖК имеют противоположный эффект.
Добавление МНЖК и ПНЖК ω-3, витамина В₆ , антиоксидантов и флавоноидов также ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижает АД и уровень гомоцистеина.
Существует значительная обратная зависимость между сывороточным P-5-P, СРБ и фибриногеном. Риск ИБС от низкого P-5-P является суммарным в сочетании с повышенными концентрациями СРБ или с повышенным отношением ХС ЛНП/ХС ЛВП.
Добавление витамина B₆ может снизить риск смертности от ССЗ.
Средства на основе чеснока, стандартизированные по содержанию аллицина и чесночного масла, ингибируют агрегацию тромбоцитов.

Нутриенты-фибринолитики

Повышенный уровень фибриногена является еще одним фактором риска развития ССЗ. Связь между смертностью от ССЗ и уровнем фибриногена более сильная, чем с уровнем ХС.
Немедикаментозное воздействие на фибринолиз: физическая нагрузка, ПНЖК ω-3, никотиновая кислота, чеснок и наттокиназа.
СЗД сама по себе снижает уровень фибриногена и других маркеров воспаления: на 20% - СРБ, на 17% - ИЛ-6, на 15% - гомоцистеина и на 6% - фибриногена.
Натто - традиционная японская еда, приготовленная из сброженных соевых бобов Bacillus subtilis .
Наттокиназа - сериновая протеиназа, выделенная из натто, с мощной фибринолитической и тромболитической активностью.
У пациентов с фактором риска ССЗ и пациентов, находящихся на диализе, 2 капсулы с наттокиназой (2000 ЕД в капсуле) ежедневно перорально в течение 2 мес снижали фибриноген, фактор VII и фактор VIII на 7, 13 и 19% соответственно для группы ССЗ и 10, 7 и 19% соответственно для диализной группы.

Все представленные сведения по влиянию нутриентов на состояние ССС можно объединить в диетические рекомендации. В таблице показаны основные цели сбалансированной диеты, направленной на профилактику ССЗ, приведены продукты, которые имеют значение в профилактике или развитии ССЗ, и даны краткие рекомендации по их потреблению (табл. 7-8).

Таблица 7-8. Диетические рекомендации для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
Диетические цели	Объем потребления
Употреблять больше овощей, фруктов и ягод	400–600 г в день
Включать в рацион семена и орехи	2 или 3 порции в неделю
Ограничить потребление НЖК с заменой на ПНЖК	Доля НЖК <10% суточной калорийности пищи
Употреблять растительные масла, богатые ПНЖК, и мягкие спреды (например, из соевого, рапсового, оливкового масла extra virgin)	2–3 столовые ложки растительного масла в день
Ограничить потребление измельченных злаков и сахара, отдавать предпочтение цельнозерновым продуктам	Добавленного сахара менее 10% от калорийности рациона
Употреблять жирную рыбу (сардины, сельдь, тунец, лосось, скумбрия, форель)	2 порции в неделю
Не употреблять мясные полуфабрикаты, ограничить красное мясо	Не более 2–3 порций красного мяса в неделю
Избегать продуктов с частично гидрогенизированными растительными маслами (ТЖК)	Заменять твердые маргарины на мягкие - спреды
Избегать сладких и подслащенных напитков	Полный отказ
Ограничить потребление соли	Менее 5 г в сутки
Ограничить употребления алкоголя	Не более 2 порций (20 г спирта) для мужчин и 1 порции (10 г спирта) для женщин в сутки

Такие рекомендации предлагают увеличить потребление фруктов и овощей, получать углеводы преимущественно из цельнозерновых продуктов, разнообразить рацион белковыми продуктами, сочетая морепродукты, нежирное мясо, птицу, яйца, бобовые культуры и орехи, а также снизить употребление соли и сахара.

Кроме того, помимо общих диетических рекомендаций, крайне важно объяснить пациенту необходимость внимательного изучения состава готовых пищевых продуктов и полуфабрикатов, чтобы избежать употребления потенциально атерогенных НЖК из животных продуктов, пальмового, пальмоядрового и кокосового масел и ТЖК.

Глава 8. Основные принципы диетотерапии при ишемической болезни сердца

Одним из основных факторов, которым можно объяснить межпопуляционные различия в уровнях заболеваемости и смертности от ССЗ, является несбалансированное питание.

Патогенетически сбалансированная антиатерогенная диета оказывает выраженное положительное влияние на весь симптомокомплекс ИБС - клинические, метаболические, гемодинамические показатели, систему гемостаза и состояние иммунной системы. Важное значение придается жировому компоненту, количеству и качественному составу жира, а также содержанию жироподобных веществ. Установлена положительная корреляция между смертностью от ИБС и избыточным (более 40% от общей калорийности) потреблением животного жира, содержащего НЖК и ХС. Возможность длительного алиментарного воздействия на основные факторы риска и этиопатогенетические механизмы ССЗ с помощью диет, обогащенных такими биологически активными веществами, как ПНЖК ω-6 и ω-3, МНЖК, эссенциальные фосфолипиды, белок сои, витамины, макро- и микроэлементы, флавоноиды.

Основные задачи диетической терапии больных ИБС:

Обеспечить разнообразие рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты динамике и тяжести течения заболевания.
На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) дифференцировать диетотерапию в зависимости от характера, тяжести течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
Персонализировать химический состав диеты за счет включения в нее диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, энтерального питания и БАД.

Основные принципы диетотерапии при различных типах гиперлипопротеинемии

У больных с наличием ГЛП диетотерапия учитывает основные особенности ее различных типов.

У большинства пожилых людей обнаруживают атеросклероз, который связан с нарушением обмена веществ, особенно жирового. Независимо от того, имеется ли у человека расстройство мозгового кровообращения, стенокардия или ИМ, всегда или почти всегда отмечается нарушение липидного обмена, повышение свертываемости крови, изменения в самой сосудистой стенке и ряд других отклонений в обмене веществ.

При увеличении в сыворотке крови уровня ХС и (или) ТГ диетотерапия является условием коррекции липидного обмена и учитывает основные особенности различных типов ГЛП.

Гиперлипопротеинемия IIа типа

При IIа типе ГЛП, сопровождающемся накоплением в крови ЛНП, гиперхолестеринемией, необходимо прежде всего учитывать количество и качественный состав жира в рационе, количество экзогенного ХС, количество и качественный состав белка, ПВ, введение витаминов и минеральных веществ, оказывающих влияние на обмен ХС.

Содержание жира в рационе не должно превышать 30% от его общей калорийности.
Около 1/2 от общего количества жира должны составлять растительные масла с высоким содержанием МНЖК, ПНЖК ω-6 и ω-3. Часть растительного масла можно заменить на такое же количество жира за счет животных источников ПНЖК ω-3.
Количество экзогенного ХС ограничивается до 200–300 мг/сут (большее снижение поступления ХС ведет к нарушению сбалансированности диеты по другим нутриентам).
Необходимо увеличение в рационе содержания ПВ в основном за счет растворимых, которые можно добавлять в виде БАД. В качестве их источника следует также использовать морковь, свеклу, яблоки, сливу и др. Содержание ПВ можно увеличить до 30–40 г/день.
Содержание белка должно быть не более 11–13% от общей калорийности рациона с соотношением животного/растительного белка 1 : 1. Около 25 г животного белка можно заменить на такое же количество белка сои, вводимого в диету в виде соевых текстуратов (изолятов, концентратов).
Содержание витаминов и минеральных веществ соответствует основному варианту стандартной диеты, применяемой при ИБС.

В зависимости от выраженности гиперлипидемии эксперты Национальной образовательной программы по холестерину (общества по борьбе с ХС) рекомендуют 2 ступени гиполипидемической диеты у больных ССЗ (табл. 8-1).

Таблица 8-1. Ступени гиполипидемической диеты (рекомендации Национальной образовательной программы по холестерину)
Факторы питания	1-я ступень	2-я ступень
Общие жиры	≤30% от общей калорийности рациона
Насыщенные жиры	8–10%	<7%
ПНЖК	<10%
МНЖК	<15%
Углеводы	≥55%
Белки	около 15%
ХС	<300 мг/сут	<200 мг/сут
Общая калорийность диеты	Ограничение при избыточной массе тела

Первая ступень диеты обеспечивает поступление насыщенных жиров не более 8–10% от общей калорийности рациона, общих жиров - не более 30%, ХС, поступающего с продуктами питания - не более 300 мг/день.

После адаптации к первой ступени при наличии умеренной и выраженной ГЛП или при отсутствии эффекта от первой ступени рекомендуется перейти ко второй ступени гиполипидемической диеты. Этот рацион построен на дальнейшем уменьшении потребления НЖК до 7% по калорийности и ХС - менее 200 мг в день.

В зависимости от степени выраженности ГЛП рекомендации по употреблению продуктов строятся в соответствии с 1-й и 2-й ступенью гиполипидемической диеты (табл. 8-2).

Таблица 8-2. Набор продуктов при 1-й и 2-й ступени гиполипидемической диеты
Продукты	Ступень диеты	Рекомендуется	Ограничить	Не рекомендуется
Жиры	1-я	Снизить потребление на 1/3	Растительное масло или мягкий маргарин до 30–40 г в день	Все животные жиры, сливочное масло твердый маргарин
Жиры	2-я	Снизить потребление на 1/2	Растительное масло или мягкий маргарин до 10–20 г в день	Все животные жиры, сливочное масло, твердый маргарин
Мясо и птица	1-я	Курица без кожи не более 180 г в день	Все сорта мяса без жира не более 1–3 раз в неделю	Мозги, печень, язык, почки, колбаса, сосиски, ветчина, гусь, утка
Мясо и птица	2-я	Курица без кожи не более 90 г 2 раза в неделю	Все сорта мяса без жира не более 90 г 2 раза в неделю	Мозги, печень, язык, почки, колбаса, сосиски, ветчина, гусь, утка
Яйца	1-я и 2-я	Яичный белок	Не более 2 целых яиц в неделю	-
Рыба	1-я и 2-я	Любых сортов минимум 2–3 раза в неделю	Крабы и креветки	Икра рыб
Молочные продукты	1-я	В день до 2 стаканов нежирного молока (кефира) или 0,5 стакана творога	Цельное молоко, сыр 1–2 раза в неделю	Жирное молоко, сметана, сливки, жирные творог, сыры, сливочное мороженое
Молочные продукты	2-я		Цельное молоко, сыр 1–2 раза в месяц
Фрукты и овощи	1-я и 2-я	Все фрукты и овощи до 2–3 стаканов в день, бобовые 0,5–1 стакан в день	Картофель с растительным маслом 1 раз в неделю	Овощи и корнеплоды, приготовленные на жире, варенье, джемы, повидло
Зерновые	1-я и 2-я	Ржаной, отрубный хлеб, овсяная и гречневая каша на воде, без жира	Белый хлеб, сдоба, макаронные изделия 1–2 раза в месяц	Выпечка, сдоба
Напитки, десерт	1-я и 2-я	Минеральная вода, чай, кофейный напиток, фруктовые соки без сахара	Алкоголь не более 20 г (в пересчете на спирт), сахар не более 2–3 чайных ложек в день	Шоколад, конфеты, пастила, мармелад 1 раз в месяц

Гиперлипопротеинемия IV типа

Для коррекции ГЛП IV типа и снижения повышенного уровня ЛОНП и ТГ крови в большинстве случаев при проведении диетических мероприятий следует прежде всего обращать внимание на энергетическую ценность рациона, содержание в диете углеводов ПНЖК ω-3, экстрактивных веществ.

Потребление холестеринсодержащих продуктов ограничивается в меньшей степени по сравнению с IIа типом ГЛП, в диете разрешается содержание до 300 мг ХС в день.
Обогащение рациона растительными и животными источниками ПНЖК ω-3.
Ограничение калорийности рациона (как правило, IV тип ГЛП наблюдается у больных с избыточной массой тела) позволяет заметно снизить или нормализовать уровни ЛОНП и ТГ. Снижение избыточной массы тела уменьшает значимость таких ФР, как ИР и гиперурикемия.
При ГЛП IV типа часто наблюдается СД или нарушение толерантности к углеводам, поэтому следует ограничить потребление углеводов, исключить инсулиногенные рафинированные углеводы.
Наряду с этим для нормализации уровня мочевой кислоты в крови необходимо ограничить потребление пуринсодержащих продуктов (мяса, рыбы), полностью исключить экстрактивные вещества (мясные и рыбные бульоны).

Гиперлипопротеинемия IIб типа

При повышении в крови одновременно уровня ХС и ТГ (IIб тип ГЛП) комбинируются диетические принципы, применяемые при IIа и IV типе ГЛП.

Принципы диетотерапии при ИБС:

Соответствие калорийности диеты энергетическим потребностям организма с учетом возраста, пола, степени физической активности. При повышении ИМТ более 30 кг/м² - редукция калорийности рациона до 1500–1700 гккал в сутки с периодическим назначением разгрузочных дней. При ИБС физическая активность, как правило, снижена, поэтому общая калорийность питания чаще всего должна быть уменьшена. При избыточной массе тела следует исключить из диеты белый хлеб, сахар, макаронные изделия, ограничить до 1–2 раз в неделю блюда из картофеля и круп. При недостаточной потере массы тела применять различные разгрузочные дни.
Контроль за количеством и качественным составом жира в рационе. Ограничение в рационе экзогенного ХС; обеспечение потребности в ПНЖК ω-6 и ω-3, фосфолипидах, ФС и других липотропных факторах. Одна из ведущих целей диетотерапии - уменьшить потребление ХС за счет снижения в рационе животных жиров. При этом не следует полностью отказываться от мяса, необходимо только сократить его употребление (1 раз в 1–2 дня), полностью следует отказаться от готовых мясных изделий (колбасы, сосиски, бекон и т.д.), избегать свинины, баранины, телятины и субпродуктов (печень, почки, мозги) как содержащих наибольшее количество ХС. При приготовлении птицы следует удалять жир и кожу, предпочтительнее использовать цыплят и индейку. Рекомендовано ограничить потребление яичных желтков (2–4 в неделю), жирных сортов сыра, сливочного масла, сметаны, сливок. Обязательно вводить в свой ежедневный рацион 2 столовые ложки растительного масла в натуральном виде. Для приготовления салатов предпочтительнее нерафинированное подсолнечное и кукурузное масло, для приготовления пищи - чередовать рафинированное подсолнечное, оливковое, рапсовое и кукурузное масло. Необходимо включать в ежедневный рацион больных морские продукты (морская рыба, морская капуста, морские беспозвоночные - кальмары, мидии, гребешки и др.), содержащие ПНЖК ω-3.
Соответствие общего количества углеводов в диете энергетическим потребностям организма. Соотношение общих/рафинированных углеводов не менее чем 7 : 1. При показаниях резкое ограничение инсулиногенных рафинированных углеводов вплоть до их полного исключения. Целесообразно избегать употребления сахара и других сладостей. Шоколад, шоколадные конфеты, кремы и мороженое не употреблять вовсе. Необходимо употреблять достаточное количество хлеба (желательно ржаного, из муки грубого помола, отрубного), круп (гречневая, овсяная, пшенная), риса, которые содержат большое количество углеводов и белков и мало жиров. Однако следует помнить об их высокой калорийности.
Оптимизация потребления ПВ (клетчатки), которые способствуют выведению ХС из организма и нормализуют деятельность пищеварительной системы. Клетчатка содержится в овощах и фруктах. Больше всего клетчатки содержится в малине, яблоках, черной смородине, бобовых, капусте брокколи и отрубях. Рекомендовано увеличить долю овощей и фруктов в рационе, которые должны стать составной частью каждого приема пищи. Овощи желательно употреблять в сыром (при хорошей переносимости), отварном, тушеном виде или на пару.
Обеспечение потребностей в эссенциальных аминокислотах АК при содержании общего белка в диете, не превышающем 1,1 г/кг идеальной массы тела, при соотношении растительного/животного белка не менее чем 1 : 1. Белки содержатся практически во всех продуктах, однако организму нужны преимущественно белки животного происхождения, поэтому надо включать в рацион обезжиренные молочные продукты (2 стакана молока или кефира в день, 30 г обезжиренного сыра или 100 г творога), а также рыбу, курицу, индейку, постное мясо - примерно 100 г в день. Желательно включить в свой рацион соевые продукты, являющиеся ценным источником белка, практически равноценного животным белкам. Соевыми продуктами желательно заменять (2–3 раза в неделю при хорошей переносимости) мясо.
Патогенетическая сбалансированность диеты по витаминному составу, содержанию микро- и макроэлементов. Необходимо обратить внимание на обеспечение организма необходимыми микроэлементами, такими как калий , кальций , магний . Наибольшее количество калия содержится в моркови, картофеле, кабачках, бобовых, томатах, несколько меньшее - в большинстве фруктов, мясе и рыбе. Кальцием богаты молочные продукты, особенно сыр, менее богаты соевые продукты, бобовые, орехи. Магний содержится в соевых продуктах, орехах, бобовых, злаках, картофеле, бананах, некоторое количество - в молоке, гречке, рисе.
Обеспечение водно-электролитного баланса. Ограничить использование поваренной соли. Рекомендуется готовить блюда без соли, а соль в количестве 1 чайной ложки в день добавлять в готовые блюда. При ухудшении состояния необходимо перейти на бессолевую диету. Для повышения вкусовых качеств пищи в диете следует широко использовать разрешенные специи, зелень, белые коренья, овощные и фруктовые соки. При наличии хронической СН целесообразно ограничить прием жидкости до 1–1,5 л в сутки, но не допускать обезвоживания организма.
Обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд (удаление экстрактивных веществ, исключение жареных, консервированных блюд, острых специй, поваренной соли для кулинарных целей). Необходимо исключить из рациона острые приправы и специи, а также кофеинсодержащие и тонизирующие напитки (крепкий чай, кофе, кока-кола, пепси-кола и др.). Следует избегать способов приготовления пищи, предусматривающих использование большого количества жира. Рекомендуются отваренные, тушеные и запеченные блюда. Жареные, копченые, консервированные продукты (за исключением овощных и фруктовых) исключаются. Крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, студни, заливные блюда не рекомендуются.
Температура горячих блюд для взрослых не должна превышать 55–65 °С, холодных блюд - 15 °С. Следует учитывать эстетические условия приема пищи, сервировку стола и привлекательный вид блюд.
Необходимо полностью отказаться от курения и употребления алкогольных напитков.

Рекомендуемые к употреблению и ограничению продукты и блюда (табл. 8-3).

Таблица 8-3. Характеристика суточного набора продуктов при ишемической болезни сердца
Группы продуктов	Характеристика
Мясо и мясопродукты	Нежирные сорта говядины, телятина, мясная свинина, мясо кролика, курица (без кожи), индейка
Молочные продукты	Молоко (при переносимости), нежирные кисломолочные продукты, низкокалорийный творог, сыры (плавленые и твердые малосоленые, средней жирности). Сметану и сливки использовать в небольшом количестве только в блюдах
Растительные масла	Подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое, льняное, горчичное и другие используются преимущественно с винегретами, салатами, овощными закусками, в виде соусов и приправ в естественном виде. Следует иметь в виду, что при тепловой обработке, особенно жарке, масло разрушается. Повторное использование масла после тепловой обработки недопустимо
Рыба и морепродукты	Разнообразные виды рыбы (морская и пресноводная) - щука, судак, озерный окунь, сом, карп, карась, лещ, сазан, плотва, жерех, красноперка, треска, хек, минтай, ледяная, окунь и др. Морепродукты - морская капуста, мидии, трепанги. Консервы рыбные натуральные без масла
Яйца	Цельные куриные 2–4 штуки в неделю, отварные всмятку или в виде паровых омлетов, в других блюдах. Яйца без желтка можно использовать чаще
Хлеб и хлебобулочные изделия	Хлеб ржаной и пшеничный, преимущественно из муки грубого помола вчерашней выпечки (барвихинский, докторский, бессолевой ахлоридный), несдобное печенье ("Мария", "Детское", "Школьное"), сухари, галеты, крекеры
Крупы и макаронные изделия	Употребляйте любые крупы, но предпочтительно гречневую, овсяную, перловую, ячневую, пшенную в виде каш, запеканок, пудингов, плова. Макаронные изделия необходимо использовать в ограниченном количестве
Овощи и зелень	Используйте широко в сыром виде - в виде салатов, винегретов, вторых блюд, гарниров, овощных соков (огурцы, помидоры, сладкий перец, салат, капуста, морковь, укроп, щавель, шпинат, сельдерей). В отварном виде используют: картофель (ограниченно при избыточном весе), тыкву, кабачки, свеклу, морковь, цветную, белокочанную и брюссельскую капусту, зеленый горох, баклажаны. Лук, чеснок, хрен, редис и другие, обладающие свойством возбуждать аппетит, применяются в ограниченном количестве. Количество приемов овощей не ограничивается. При наличии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, мочевыводящих путей не следует включать в рацион чеснок, лук, щавель, хрен, редис, шпинат, ревень
Бобовые культуры	Предпочтение отдается сое, которая применяется в качестве заменителя животного белка, - продукту, способствующему регуляции углеводного и холестеринового обмена в самых различных компонентах пищевого рациона: кисломолочные продукты, соусы, закуски, первые и вторые блюда. В блюда соевые продукты вводятся в виде соевой муки, соевого масла, полуфабрикатов
Фрукты и ягоды	Рекомендуется использовать все фрукты и ягоды, натуральные соки и консервированные плоды (без сахара), сухофрукты, замороженные фрукты и ягоды. Необходимо широко использовать плоды, богатые витаминами и микроэлементами (калий, магний), - курага, урюк, изюм, чернослив, шиповник, цитрусовые; следует ограничивать при избыточном весе инжир, арбуз, дыню, бананы
Орехи	Включаются в рацион в натуральном виде или добавляются в блюда. Используются любые сорта (грецкий орех, фундук, миндаль, арахис, кедровый орех, фисташки). Знайте, что при использовании орехов следует внести коррекцию в суточную энергетическую ценность (калорийность) пищевого рациона, так как энергетическая ценность 100 г ядра сладкого миндаля составляет 606 гккал, фундука - 704 гккал, кедрового ореха - 685 гккал и арахиса - 609 гккал
Кондитерские изделия и сладости	Общее количество сахара не более 50 г в день, лучше в виде варенья, джема, меда, карамели, зефира, мармелада, пастилы. При склонности к избыточной массе тела лучше использовать заменители сахара (аспартам, сладекс, нутрасвит, цикламат и др.)
Приправы и пряности	Свежие пряные растения (укроп, петрушка, кинза) входят в рацион и описаны выше. Приправы и пряности в диетическом питании кардиологических больных (перец, горчица, хрен, лавровый лист, черемша, лук, чеснок, тмин, кетчуп, аджика и др.) могут применяться в зависимости от индивидуальных вкусовых пристрастий, национальных и местных особенностей в незначительном количестве для улучшения и разнообразия вкусовых достоинств пищи. Выбирать их следует в зависимости от переносимости и самочувствия с учетом заболеваний органов пищеварения
Напитки	Минеральные воды используются только по рекомендации лечащего врача с учетом водного режима в пищевом рационе. Употребляется некрепкий чай, фруктовые (без сахара) и овощные (без соли) соки, морсы, отвары, кисели, кофейный напиток. Рекомендуется употреблять зеленый и фруктовый чай
БАД	Могут быть использованы в рационе после соответствующих рекомендаций лечащего врача с целью дополнения питания сбалансированными комплексами витаминов, минеральных веществ и ПВ и др.

Режим питания

Важное значение имеет соблюдение режима питания. Во всех медицинских организациях устанавливается как минимум 4-разовый прием пищи, однако при ССЗ, нарушениях обмена веществ оптимальным является 5–6-разовый прием пищи с ее равномерным распределением в течение дня.

Рекомендуемые приемы пищи: завтрак в 8–9 ч, обед в 14–15 ч, ужин в 18–19 ч за 3–4 ч до сна и последний прием пищи (поздний ужин) в 21 ч. Перерывы между отдельными приемами пищи не должны превышать 4 ч. При 5-разовом питании вводится второй завтрак (11–12 ч), при 6-разовом - еще один дополнительный прием пищи - полдник (16–17 ч). Распределение энергетической ценности суточного рациона представлено в табл. 8-4.

Таблица 8-4. Распределение энергетической ценности рациона по отдельным приемам пищи
Вид приема пищи	Энергетическая ценность отдельного приема пищи, % от общей калорийности
Первый завтрак	30
Обед	40
Ужин	20–25
Последний прием пищи, назначаемый пациенту на ночь	5–10

Калорийность второго завтрака и полдника не должна быть высокой, в этот прием пищи чаще всего используются фрукты, соки, отвар шиповника, овощные салаты, а при необходимости белковое блюдо (сыр, творог, отварное мясо или рыба).

Таким образом, для больных ССЗ необходим дробный режим питания, включающий 4–6-разовый прием пищи. Последний прием пищи не позднее чем за 2–3 ч до сна.

Глава 9. Организация лечебного питания больных ишемической болезнью сердца в стационарах

9.1. Варианты стандартных диет, применяемых в стационарах при лечении больных ишемической болезнью сердца

В зависимости от наличия сопутствующего ОЖ больным с ИБС назначают основной вариант стандартной диеты (ОВД) или НКД (табл. 9-1).

Таблица 9-1. Химический состав и энергетическая ценность диеты для больных ишемической болезнью сердца
Вариант стандартной диеты	Белки, г	Жиры, г	Углеводы общие, г	ПВ, г	Энергетическая ценность, ккал/г
ОВД	85–90 (в том числе животные - 40–45)	70–80 (в том числе растительные - 25–30)	300–330, в том числе рафинированные - 30–40 (рафинированные углеводы исключаются при наличии у больных СД)	25–30	2170–2400
НКД	70–80 (в том числе животные - 40)	60–70 (в том числе растительные - 25)	130–150	30–40	1340–1550

Общий вариант стандартной диеты

Показания к применению: ИБС, атеросклероз КА сердца, ДЛП.

Общая характеристика

Диета с содержанием белков, жиров и углеводов, соответствующим нормам физиологических потребностей, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). При назначении диеты больным с сопутствующим СД рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые и экстрактивные вещества, поваренная соль (6–8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами. Исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености.

Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару. Температура пищи - от 15 до 60–65 °С. Свободная жидкость - 1–1,5 л. Режим питания дробный, 4–6 раз в день.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (ОВД) с включением специализированных пищевых продуктов - смеси белковой композитной сухой (СБКС) в количестве 27 г смеси, в результате чего ежедневно пациент получает 10,8 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка в составе лечебного рациона.

В соответствии с утвержденными Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 395н нормами лечебного питания в стандартные диеты включается специализированный пищевой продукт ВМК, содержащий на 1 порцию 50–100% от нормы физиологической потребности витаминов и минеральных веществ.

Низкокалорийная диета

Показания к применению: ИБС, атеросклероз КА сердца, ДЛП в сочетании с ОЖ.

Общая характеристика

Диета со значительным ограничением количества жиров и легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием белка и сложных углеводов, увеличенным количеством ПВ. При назначении диеты больным с сопутствующим СД рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничивается поваренная соль (3–5 г/день).

Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару. Температура пищи - от 15 до 60–65 °С. Свободная жидкость - 0,8–1,5 л. Режим питания дробный, 4–6 раз в день.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с пониженной калорийностью (НКД) с включением специализированных пищевых продуктов СБКС в количестве 24 г смеси, в результате чего ежедневно пациент получает 9,6 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка в составе лечебного рациона.

В соответствии с утвержденными Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 395н нормами лечебного питания в стандартные диеты включается специализированный пищевой продукт ВМК, содержащий на 1 порцию 75–100% от нормы физиологической потребности витаминов и минеральных веществ.

Одним из подходов в индивидуализации стандартной диетотерапии является использование в лечебной кулинарии современных высокотехнологичных методов приготовления пищи (сверхвысокочастотное, инфракрасное облучение, многоступенчатая экстракция, высокоскоростная гомогенизация и др.), позволяющих не только обеспечить высокую биодоступность основных пищевых веществ, улучшить вкусовые качества лечебных блюд и сократить время их приготовления, но и сохранить витаминный состав продуктов и блюд и таким образом способствовать улучшению витаминной обеспеченности.

9.2. Среднесуточный набор продуктов на одного больного ишемической болезнью сердца

Таблица 9-2. Нормы лечебного питания больных ишемической болезнью сердца
Наименования продуктов лечебного питания	Нормы лечебного питания при соблюдении ОВД		Нормы лечебного питания при соблюдении НКД
Наименования продуктов лечебного питания	брутто	нетто	брутто	нетто
Хлеб ржаной	150	150	100	100
Хлеб пшеничный	150	150	-	-
Мука пшеничная	10	10	5	5
Крахмал картофельный	5	5	-	-
Макаронные изделия	20	20	-	-
Крупы (рисовая, гречневая, пшенная, манная, овсяная); горох, фасоль, чечевица	80	80	10	10
Картофель	300	200	74,5	50
Овощи свежие (всего), в том числе:	366,7	290	501	400
Свекла	65	50	90	70
Морковь	70	55	90	70
Капуста белокочанная	187,5	150	250	200
Лук репчатый	24	20	24	20
Огурцы, помидоры (парниковые)	15,2	15	41	40
Кабачки, баклажаны, перец сладкий, капуста цветная, капуста брокколи, тыква, фасоль зеленая	62,5	50	62,5	50
Овощи соленые и маринованные (капуста, огурцы)	18,8	15	18,8	15
Зелень (лук зеленый, петрушка, укроп)	20	14,8	20	14,8
Овощи консервированные (горошек зеленый, фасоль, кукуруза)	38	24,7	25	16,2
Фрукты свежие	150	150	300	300
Сухофрукты (курага, чернослив, изюм, компотная смесь)	20,4	20	20,4	20
Соки фруктовые, овощные	100	100	300	300
Говядина	127,7	90	127,7	90
Птица	25	22,2	25	22,2
Колбаса вареная, сосиски	12	12	-	-
Рыба, рыбопродукты, нерыбные продукты моря	59,1	32,5	59,1	32,5
Творог	20,4	20	20,4	20
Сыр	16	15	16	15
Яйцо	1/2 шт.	1/2 шт.	1/2 шт.	1/2 шт.
Кисломолочные напитки (кефир, йогурт, ряженка, простокваша, ацидофилин)	125	121	125	121
Молоко	211	200	211	200
Масло сливочное	20	20	10	10
Масло растительное	20	20	25	25
Сметана	15	15	10	10
Сахар, варенье, печенье, кондитерские изделия	-	-	-	-
Чай	2	2	2	2
Кофе, какао	1,4	1,4	1,4	1,4
Желатин	0,5	0,5	0,5	0,5
Дрожжи прессованные	0,25	0,25	-	-
Соль	6	6	4	4
Томат-паста, томат-пюре	3	3	5	5
Шиповник	15	15	15	15
СБКС	27	27	24	24
ВМК (% от физиологической нормы)	-	50–100	-	75–100

9.3. Примеры меню стандартных диет

ОВД (энергетическая ценность - 2340 Ккал)

ПОНЕДЕЛЬНИК

Наименование блюда	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
1. Язык отварной без соли	75	20,0	15,2	0,7
2. Салат из свеклы и яблок с растительным маслом	150/10	1,9	10,3	14,3
3. Каша овсяная молочная без сахара с маслом сливочным	200/10	9,6	14,5	33,9
4. Кофейный напиток с молоком	130/50	2,6	2,0	7,4
Второй завтрак
1. Фрукты свежие	150	0,7	0,7	17,2
Обед
1. Суп из сборных овощей вегетарианский без соли со сметаной	250/2,5	2,2	6,8	12,4
2. Голубцы (перец) с мясом на пару без соли	250	22,2	4,5	13,9
3. Компот из свежих яблок с сахаром	200	0,2	0,2	26,0
Полдник
1. Отвар шиповника	200	-	-	-
2. Чернослив размоченный	80	1,4	0,4	35,3
Ужин
1. Крупеник из гречневой крупы с творогом, запеченный, со сметаной	190/10	18,3	15,4	42,9
2. Запеканка морковная с черносливом паровая	200	7,7	4,6	35,9
3. Чай с молоком	130/50	1,6	1,6	2,3
На ночь
1. Йогурт	125	5,6	4,3	7,8
ИТОГО	-	94,0	80,5	250,0

+ Буфетная продукция.

ВТОРНИК

Наименование блюда	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
1. Пудинг творожный паровой со сметаной	140/20	22,9	16,7	19,4
2. Салат (помидоры, огурцы, растительное масло) + морская капуста	170/10/30	1,5 0,3	10,2 3,0	4,8 2,1
3. Каша пшенная молочная без сахара с маслом сливочным	200/10	8,7	15,8	38,1
4. Кофейный напиток с молоком	130/50	2,6	2,0	7,4
Второй завтрак
1. Фрукты свежие	150	1,2	0,2	10,8
Обед
1. Суп перловый вегетарианский без соли	250	1,7	2,7	11,6
2. Котлеты куриные паровые без соли	110	17,2	16,8	8,5
3. Кабачки тушеные в сметанном соусе без соли	180	1,9	7,6	13,2
4. Компот из сухофруктов с сахаром	200	0,5	-	25,3
Полдник
1. Отвар шиповника	200	-	-	-
2. Курага размоченная	80	3,0	0,1	29,9
Ужин
1. Рыба отварная с соусом польским без соли (в зимний период - рыба заливная)	100/60	23,4	5,4	4,0
2. Рагу овощное без соли	250	5,7	11,8	27,8
3. Плов с фруктами	220	4,2	7,9	65,0
4. Чай с молоком	130/50	1,6	1,6	2,3
На ночь
1. Кефир	180	5,4	1,8	7,2
ИТОГО	-	101,8	103,6	277,4

+ Буфетная продукция.

СРЕДА

Наименование блюда	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
1. Омлет белковый паровой без соли	110	9,2	1,5	2,6
2. Салат из моркови, яблок и кукурузы с растительным маслом	150/10	2,1	10,5	15,3
3. Каша гречневая рассыпчатая с растительным маслом	170/10	10,2	12,6	46,2
4. Кофейный напиток с молоком	130/50	2,6	2,0	7,4
Второй завтрак
1. Фрукты свежие	150	0,7	0,7	17,2
Обед
1. Суп из овощей с брокколи без соли со сметаной	250/5	2,0	3,42	10,5
2. Бефстроганов из отварного мяса без соли	55/60	20,1	7,7	7,0
3. Овощная запеканка без соли	200	4,7	5,8	10,6
4. Маслины	30	0,6	4,7	1,3
5. Компот из ягод с сахаром	200	0,4	-	23,9
Полдник
1. Отвар шиповника	200	-	-	-
2. Чернослив размоченный	80	1,4	0,4	35,3
Ужин
1. Рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, без соли	125/5	21,2	11,9	8,8
2. Винегрет овощной с растительным маслом	150/10	2,3	10,3	13,2
3. Чай с молоком	130/50	1,6	1,6	2,3
На ночь
1. Кефир	180	5,4	1,8	7,2
ИТОГО	-	84,5	74,9	208,8

+ Буфетная продукция.

ЧЕТВЕРГ

Наименование блюда	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
1. Сыр	50	13,0	13,4	-
2. Салат из помидоров и сладкого перца со сметаной	170/10	2,1	10,3	7,3
3. Каша овсяная молочная без сахара с маслом сливочным	200/10	8,3	14,0	36,9
4. Чай с молоком	130/50	1,6	1,6	2,3
Второй завтрак
1. Фрукты свежие	150	1,2	0,2	10,8
Обед
1. Щи из свежей капусты вегетарианские без соли со сметаной	250/5	2,3	4,2	10,1
2. Запеканка из цветной капусты с отварным протертым мясом без соли	230	26,9	10,0	18,0
3. Компот из сухофруктов с сахаром	200	0,5	-	26,0
Полдник
1. Отвар шиповника	200	-	-	-
2. Фрукты свежие	150	1,2	0,2	10,8
Ужин
1. Рыба отварная под маринадом	100/150	25,4	16,3	16,0
2. Пюре картофельное с маслом сливочным без соли	200/10	4,4	8,9	30,0
3. Салат из свеклы и зеленого горошка + морская капуста	150/10 30	2,5 0,3	10,1 3,0	12,7 2,1
4. Чай с молоком	130/50	1,6	1,6	2,3
На ночь
1. Йогурт	125	5,6	4,3	7,8
ИТОГО	-	96,9	98,1	193,1

+ Буфетная продукция.

ПЯТНИЦА

Наименование блюда	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
1. Омлет белковый паровой без соли	110	9,2	1,5	2,6
2. Салат из капусты и огурцов с растительным маслом	170/10	1,8	9,9	5,2
3. Каша пшенная молочная без сахара с маслом сливочным	170/10	10,2	12,6	46,2
4. Кофейный напиток с молоком	130/50	2,6	2,0	7,4
Второй завтрак
1. Фрукты свежие	150	0,7	0,7	17,2
Обед
1. Суп-лапша вегетарианская без соли	250	2,4	5,2	16,2
2. Куры отварные без соли	100	14,0	11,9	1,1
3. Рис отварной с маслом сливочным без соли	150/5	1,9	7,6	13,2
4. Маслины	30	0,6	4,7	1,3
5. Компот из ягод с сахаром	200	0,4	-	23,9
Полдник
1. Отвар шиповника	200	-	-	-
2. Чернослив размоченный	80	1,4	0,4	35,3
Ужин
1. Рыба отварная с растительным маслом без соли	100/5	22,6	6,3	0,7
2. Баклажаны тушеные в сметанном соусе без соли	200	3,3	2,2	13,7
3. Зразы морковные с черносливом паровые	200	7,7	4,6	35,9
4. Чай с молоком	130/50	1,6	1,6	2,3
На ночь
1. Кефир	180	5,4	1,8	7,2
ИТОГО	-	85,8	73,0	229,4

+ Буфетная продукция.

СУББОТА

Наименование блюда	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
1. Сельдь, вымоченная с отварным картофелем, с растительным маслом	50/100/5	11,4	8,9	13,8
2. Каша рисовая молочная без сахара с маслом сливочным	200/10	5,9	11,7	42,1
3. Кофейный напиток с молоком	130/50	2,6	2,0	7,4
Второй завтрак
1. Фрукты свежие	150	1,2	0,2	10,8
Обед
1. Борщ вегетарианский со сметаной без соли	250/5	2,0	3,4	10,5
2. Запеканка картофельная с отварным протертым мясом без соли	250	24,0	16,9	9,2
3. Компот из сухофруктов с сахаром	200	0,5	-	25,3
Полдник
1. Отвар шиповника	200	-	-	-
2. Курага размоченная	80	3,0	0,1	24,2
Ужин
1. Биточки мясные паровые в молочном соусе	100/60	20,3	8,7	14,5
2. Горошек зеленый консервированный	100	3,1	0,2	6,5
3. Шницель капустный, запеченный со сметаной	200/20	8,3	14,0	36,9
4. Чай с молоком	130/50	1,6	1,6	2,3
На ночь
1. Кефир	180	5,4	1,8	7,2
ИТОГО	-	89,3	69,5	210,7

+ Буфетная продукция.

ВОСКРЕСЕНЬЕ

Наименование блюда	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
1. Омлет белковый паровой без соли	110	9,2	1,5	2,6
2. Салат из моркови и яблок со сметаной	170/10	1,8	1,8	14,1
3. Каша пшенная молочная без сахара с маслом сливочным	200/10	8,7	15,8	38,1
4. Кофейный напиток с молоком	130/50	2,6	2,0	7,4
Второй завтрак
1. Фрукты свежие	150	1,2	0,2	10,8
Обед
1. Суп перловый вегетарианский без соли	250	1,7	2,7	11,6
2. Плов с отварным мясом без соли	55/200	23,4	10,3	48,1
3. Компот из сухофруктов с сахаром	200	0,5	-	25,3
Полдник
1. Отвар шиповника	200	-	-	-
2. Фрукты свежие	150	1,2	0,2	8,1
Ужин
1. Рыба отварная с соусом польским без соли	100/60	23,4	5,4	4,0
2. Капуста белокочанная тушеная без соли	200	5,0	10,3	15,5
3. Биточки морковно-яблочные паровые	180	6,4	9,1	27,6
4. Чай с молоком	130/50	1,6	1,6	2,3
На ночь
1. Кефир	180	5,4	1,8	7,2
ИТОГО	-	92,1	62,7	222,7

+ Буфетная продукция.

БУФЕТНАЯ ПРОДУКЦИЯ (ОВД)

Наименование блюда	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
1. Хлеб ржаной (отрубяной, цельнозерновой)	100	6,6	1,2	34,2
2. Хлеб пшеничный	100	7,7	3,0	48,9
3. Сахар	25	-	-	25,0
4. Лимон	30	0,2	-	0,9
ИТОГО	-	14,5	4,2	108,9

При наличии у больных ИБС избыточной массы тела или ОЖ им назначается НКД. Примерное однодневное меню которой представлено ниже.

БУФЕТНАЯ ПРОДУКЦИЯ (НКД)

Наименование блюда	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
1. Хлеб ржаной (отрубяной, цельнозерновой)	100	6,6	1,2	34,2
2. Лимон	30	0,2	-	0,9
ИТОГО	-	6,8	1,2	35,1

Однодневное меню рациона НКД при ИБС (энергетическая ценность - 1500 гккал)

Наименование блюда	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
1. Омлет белковый паровой	100	8,33	4,11	3,97
2. Салат из моркови и яблок со сметаной	170/20	1,82	3,38	14,3
3. Кофейный напиток с молоком	130/50	2,63	2,07	7,4
Второй завтрак
1. Яблоко свежее	100	0,4	0,4	9,8
Обед
1. Суп перловый вегетарианский, 1/2 порции	250	2,05	3,87	14,6
2. Биточки мясные паровые	110	19,7	3,3	8,0
3. Свекла отварная с растительным маслом	150/5	2,46	5,15	14,9
4. Компот из сухофруктов	180	0,64	-	27,7
Полдник
1. Отвар шиповника	200	-	-	-
2. Апельсин	150	0,9	0,2	8,1
Ужин
1. Рыба отварная с растительным маслом	100/5	15,5	6,15	0,7
2. Картофель отварной с растительным маслом	200/10	4,2	10,2	40,7
3. Чай с молоком	130/50	1,6	1,6	2,39
На ночь
1. Кефир с растительным маслом	180/10	5,22	13,2	7,38
ИТОГО	-	65,2	53,3	159,7

+ Буфетная продукция.

9.4. Замена продуктов по белку и углеводам на пищеблоке

При отсутствии на пищеблоке полного набора продуктов, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов (табл. 6 и 7 Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 330). Замена продуктов по белку и углеводам представлена в табл. 9-3.

Таблица 9-3. Замена продуктов по белку и углеводам
Наименование продукто	Количество продуктов нетто, г	Химический состав, г			Добавить к суточному рациону (+) или исключить из него (–)
Наименование продукто	Количество продуктов нетто, г	белки	жиры	углеводы
Замена хлеба (по белку и углеводам)
Хлеб пшеничный из муки I сорта	100	7,5	2,9	51,4
Хлеб ржаной простой формовой	125	7,62	1,5	49,87
Мука пшеничная I сорта	70	7,42	0,91	48,3
Макароны, вермишель I сорта	70	7,7	0,91	49,35
Крупа манная	75	7,72	0,9	52,95
Замена картофеля (по углеводам)
Картофель	100	2,0	0,4	16,3
Свекла	190	2,85	0,19	16,72
Морковь	240	3,12	0,24	16,56
Капуста белокочанная	370	6,66	0,37	17,39
Макароны, вермишель I сорта	25	2,75	0,32	17,62
Крупа манная	25	2,57	0,25	17,65
Хлеб пшеничный из муки I сорта	35	2,62	1,01	17,99
Хлеб ржаной простой формовой	45	2,74	0,54	17,95
Замена свежих яблок (по углеводам)
Яблоки свежие	100	0,4	0,4	9,8
Яблоки сушеные	15	0,33	0,01	8,85
Курага (без косточек)	18	0,94	0,05	9,18
Чернослив	15	0,34	0,1	8,63
Замена молока по белку
Молоко	100	2,9	3,2	4,7
Творог полужирный	16	2,88	1,44	0,48
Творог жирный	20	3,0	3,6	0,56
Сыр	13	3,02	3,83	-
Говядина I категории	15	2,79	2,4	-
Говядина II категории	15	3,0	1,47	-
Говядина, вырезка	15	3,03	0,42	-
Рыба (треска)	20	3,2	0,12	-
СБКС	7	2,8	1,4	2,1
Замена мяса (по белку)
Говядина I категории	100	18,6	16,0	-
Говядина II категории	90	18,0	8,82	-	Масло +7 г
Говядина вырезка	90	18,18	2,52	-	Масло +13 г
Творог полужирный	100	18,0	9,0	3,0	Масло +5 г
Творог жирный	120	18,0	21,6	3,7	Масло –5 г
Рыба (треска)	115	18,4	0,69	-	Масло +5 г
Яйцо куриное	145	18,4	16,67	1,01
СБКС	45	18,0	9,0	13,68
Замена рыбы (по белку)
Рыба (треска)	100	16,0	0,6	-
Говядина I категории	85	15,81	13,6	-	Масло –13 г
Говядина II категории	80	16,0	7,84	-	Масло –7 г
Говядина, вырезка	80	16,6	2,24	-
Творог полужирный	90	16,2	8,1	2,7	Масло –7 г
Творог жирный	110	16,5	19,8	3,08	Масло –19 г
Яйцо куриное	125	15,87	14,37	0,87	Масло –13 г
СБКС	40	16,0	8,0	12,2
Замена творога (по белку)
Творог полужирный	100	18,0	9,0	3,0
Говядина I категории	100	18,6	16,0	-	Масло –7 г
Говядина II категории	90	18,0	8,82	-
Говядина, вырезка	90	18,18	2,52	-	Масло +6 г
Рыба (треска)	110	17,6	0,66	-	Масло +8 г
Яйцо куриное	140	17,78	16,1	0,98	Масло –7 г
СБКС	45	18,0	9,0	13,68
Замена яйца (по белку)
Яйцо куриное	40	5,08	4,6	0,28
Творог полужирный	30	5,4	2,7	1,2
Творог жирный	35	5,25	6,3	0,98
Сыр	22	5,1	6,49	-
Говядина I категории	30	5,58	4,8	-
Говядина II категории	25	5,0	2,45	-
Говядина вырезка	25	5,05	0,7	-
Рыба (треска)	35	5,6	0,73	-
СБКС	12,7	5,08	2,5	3,8

9.5. Специальные диеты при ишемической болезни сердца

Наряду со стандартными диетами в диетотерапии больных ИБС используются и специальные диеты, такие, например, как диеты при ИМ и разгрузочные диеты (табл. 9-4).

Таблица 9-4. Виды лечебных рационов при проведении диетотерапии
Виды диет	Показания	Характеристика лечебных рационов
Назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем	ОВД. Щадящая диета. Высокобелковая диета. Низкобелковая диета. НКД. Высококалорийная диета.
Специальные нозологические метаболические	Назначается больным, состояние которых требует модификации химического состава и энергетической ценности рациона; формируются на базе одной из стандартных диет с включением специализированных пищевых продуктов СБКС в соответствии с нозологической формой	Специальные нозологические: при глютеновой энтеропатии, фенилкетонурии, пищевой аллергии, ИМ, хирургические диеты (0–I; 0–II; 0–III; 0–IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др. Специальные метаболические диеты: вегетарианская, калиевая, магниевая, разгрузочные диеты (чайная, яблочная, кефирная, молочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.), рационы разгрузочно-диетической терапии (лечебное голодание) и др.

9.5.1. Диеты при остром инфаркте миокарда (в условиях стационара)

Специальные рационы при ИМ относятся к нозологическим и соответствуют периодам его течения. При строгом постельном режиме назначается I рацион, при расширении двигательной активности в условиях палаты - II рацион, по мере расширения режима вплоть до выписки из стационара - III рацион.

Принципы построения специализированных рационов при ИМ:

В связи с резким ограничением двигательного режима у больных с острым ИМ калорийность диеты должна быть адекватной энерготратам.
В первые два дня до купирования болевого синдрома необходимо назначение только питья отдельными глотками слабокислых подогретых растворов (разбавленных водой 1 : 1 соков и морсов).
Ограничение калорийности осуществляется за счет жира и углеводов. Содержание белка, особенно животного, ограничивается незначительно, чтобы обеспечить пластические потребности организма в незаменимых аминокислотах.
Учитывая снижение функциональной активности пищеварительной системы, жир в свободном виде из I и II рационов исключается. В I рацион не включаются, а во II резко ограничиваются растительные масла, так как они труднее перевариваются и всасываются, чем молочный жир, содержащий ЖК с более короткими цепями.
Степень ограничения углеводов соответствует потребности в энергии в условиях резкого ограничения физической активности. Значительно ограничивается количество легкоусвояемых рафинированных углеводов, особенно в виде концентрированных растворов, так как в острый период болезни они часто усугубляют нарушение толерантности к углеводам с развитием гипер- или гипогликемических состояний.
Содержание витаминов во всех рационах должно соответствовать физиологическим потребностям организма с учетом повышения потребности в витаминах С, В₂ , В₆ , PP в острый период болезни.
В рационе I резко ограничиваются соли натрия за счет полного исключения поваренной соли и преимущественного использования продуктов с низким содержанием натрия и являющихся источниками калия. При отсутствии АГ и СН ко II рациону можно добавить 3 г, а к III рациону - 5 г поваренной соли (выдается на руки больному для подсаливания готовой пищи).
В I рационе ограничивается количество свободной жидкости до 0,8–1 л в сутки. С этой целью из него исключаются первые блюда; жидкость в течение дня распределяется равномерно.
I рацион предусматривает как химическое, так и механическое щажение органов пищеварения: помимо удаления экстрактивных веществ, исключения пряностей, специй, все продукты хорошо развариваются. Мясо, некоторые крупы, овощи после отваривания измельчаются или протираются; грубая клетчатка исключается. Сырые овощи и фрукты исключаются. Хлеб рекомендуется только белый, подсушенный, в виде сухариков. Питание рекомендуется 6–8 раз в сутки небольшими порциями. Температура пищи должна быть 50–55 °С.

Химический состав рационов при ИМ представлен в табл. 9-5.

Таблица 9-5. Химический состав рационов при инфаркте миокарда
Содержание	I рацион	II рацион	III рацион
Белки, г, из них животные	50–60 40	60–70 40	80–90 50
Жиры, г, из них растительные	40 -	50–60 5–10	60–70 20
Углеводы, г, из них рафинированные	170–200 20	230–250 20	250–300 30
Калорийность, гккал	1200–1400	1600–1800	2000–2200
Na, г	не более 2	не более 2	не более 2
К, г	не менее 3–4	не менее 3–4	не менее 3–4
Свободная жидкость, г	800–1000	1000–1200	1200–1400

Перенесенный инфаркт миокарда (в период реабилитации)

В период реабилитации после перенесенного ИМ в условиях санатория при расширении двигательной нагрузки больным, не имеющим избыточной массы тела, калорийность диеты увеличивается до 2200–2400 гккал в сутки.

В диете соответственно увеличивается содержание пищевых веществ: белка до 90 г (преимущественно за счет источников растительного белка, соотношение животного/растительного белка 1 : 1), жира до 80 г (за счет увеличения доли растительных масел, соотношение животного/растительного жира 2 : 1), углеводов до 320–330 г (из них рафинированных не более 40 г в день).

При отсутствии противопоказаний (признаков недостаточности кровообращения) количество жидкости увеличивается до 1,5 л в сутки. В диету постепенно вводится достаточное количество сырых овощей и фруктов. Принципы построения диеты соответствуют ОВД при ИБС.

Алгоритм профилактики повторного инфаркта миокарда

Пациенты, перенесшие ИМ, с большой вероятностью испытают еще один.
Первичная профилактика последующих ССО - контроль основных ФР.
Самая популярная стандартная вторичная рекомендация: низкая доза АСК (Аспирина^♠ ) (325 мг/сут или через день); но возможны эффективные альтернативы, особенно для тех, кто не переносит Аспирин^♠ .
Более низкие дозы АСК (50–150 мг/сут или через день) не доказали своей эффективности в снижении смертности от ССЗ.
АСК снижает риск ССЗ как в первичных, так и в повторных исследованиях.
АСК и другие нестероидные противовоспалительные препараты связаны со значительным риском развития язвенной болезни (кровотечений) при любой дозировке.
Однако доза 75 мг/сут сопровождалась меньшим риском: на 40% по сравнению с 300 мг/сут и на 30% - по сравнению с 150 мг/сут.
Поскольку неизвестно, является ли доза 75 мг/сут АСК полезной для профилактики повторного ИМ, большинство врачей рекомендуют не менее 300 мг. Для профилактики инсульта доза составляет 900 мг.
Эти рекомендации по дозировке сопряжены со значительным риском развития язвенной болезни, но могут подходить для пациентов из группы высокого риска, не желающих применять немедикаментозную терапию.

9.5.2. Специальные метаболические диеты при ишемической болезни сердца

К специальным метаболическим диетам у больных ИБС с избыточной массой тела и ОЖ относятся так называемые разгрузочные дни, которые назначаются на фоне НКД.

Больным атеросклерозом с избыточной массой тела следует ограничить или исключить из диеты хлеб, сахар, блюда из круп, макаронных изделий и картофеля. По согласованию с врачом применяются различные контрастные (разгрузочные) дни.

Разгрузочные дни

Калорийность 500–800 гккал/день не чаще 1–2 раз в неделю.

Мясной или рыбный - 250–300 г отварного мяса или рыбы делятся на 5 приемов в день и 100 г любого овощного гарнира к каждой порции. В течение дня разрешается 3 стакана отвара шиповника или фруктового сока.
Творожный - 400–500 г творога в натуральном виде или в виде сырников, или запеканки, разделенных на 5 одинаковых порций, с 2–3 стаканами кефира или молока в течение дня.
Яблочный - 1 кг несладких яблок свежих или печеных (по 200 г 5 раз в день) с добавлением 100 г творога или отварного мяса в дневные или вечерние часы.
Фруктово -овощной - 1,2–1,5 кг свежих овощей или фруктов с добавлением растительного масла на 4–5 приемов в течение дня.
Арбузный - 1,5–2 кг мякоти спелого арбуза.
Молочные или кефирные - 1,5 л кефира или 5–6 стаканов теплого молока.

Больным атеросклерозом со склонностью к повышению свертываемости крови рекомендуется включать в диету продукты моря, особенно морскую капусту.

Продукты моря (морская капуста, кальмар, морской гребешок, трепанги, мидии и др.) готовятся в виде салата, запеканки, котлет, фрикаделек или включаются в хлебобулочные изделия. Для приготовления салата используют свежезамороженную или консервированную морскую капусту.

Порошок морской капусты в количестве одной столовой ложки можно добавлять в первое блюдо, особенно в борщ и щи. Вкусовые качества блюд при этом не снижаются.

Хорошо использовать диетические закусочные консервы - салат, голубцы, солянку, содержащие морскую капусту, кальмары, мидии, креветки, морской гребешок и др.

Глава 10. Специализированные продукты и биологически активные добавки к пище

Персонализация стандартной диетотерапии при ИБС обеспечивается включением в один из вариантов стандартной диеты специализированных диетических лечебных и диетических профилактических продуктов, что определяется медицинскими показаниями к их применению.

10.1. Диетические (лечебные) пищевые продукты

Диетические (лечебные) пищевые продукты - специально разработанные пищевые продукты с заданными химическим составом, энергетической ценностью, физическими свойствами и доказанным лечебным эффектом, соответствующие физиологическим потребностям и характеру нарушений метаболизма больного.

Диетические (лечебные и профилактические) пищевые продукты, рекомендуемые при ИБС и ГЛП:

Продукты с модификацией белкового компонента:
- продукты с частичной заменой животного белка на растительный.
Продукты с модификацией жирового компонента:
- продукты с пониженным содержанием жира;
- продукты с включением липотропных факторов;
- продукты с модифицированным жирно-кислотным составом.
Продукты с модификацией углеводного компонента:
- моно- и дисахариды (сахарозаменители, подсластители, продукты с их включением);
- полисахариды (природные и синтетические источники ПВ, продукты с их включением).
Продукты с модификацией ВМК:
- продукты, обогащенные ВМК;
- продукты с пониженным содержанием натрия;
- солезаменители;
- продукты, обогащенные йодом.
Продукты, модифицированные по калорийности:
- продукты с пониженной калорийностью.

10.2. Энтеральное и парентеральное питание

Показаниями для назначения энтерального питания у больных ИБС является дефицит массы тела, состояние после оперативного вмешательства на сосудах, нарушения нутриметаболомного статуса. Выбор пищевых смесей для энтерального питания в соответствии с тяжестью течения ИБС должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта.

Энтеральное питание назначается в качестве дополнительной нутритивной поддержки за счет включения в стандартную диету как специализированных энтеральных смесей, так и пищевых модулей. В качестве энтерального питания для больных ИБС могут быть рекомендованы изокалорийные стандартные смеси (калорийная плотность 1 гккал/мл, содержание белка <44 г/л), стандартные смеси, обогащенные ПВ, специализированные смеси.

Стандартные смеси отличает сбалансированность состава. В суточное количество сбалансированных стандартных смесей поступает необходимое количество минералов, микронутриентов, витаминов. Предназначены стандартные смеси для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.

Особенности назначения энтерального питания при инфаркте миокарда

Тяжесть состояния пациента при остром ИМ, особенно осложненном СН, обусловлена не только изменениями гемодинамики (снижением фракции выброса и повышением общего периферического сопротивления), но и уменьшением тощей массы тела. Это результат развития гиперкатаболического синдрома, когда катаболизм преобладает над процессами анаболизма, приводя к разрушению собственных белковых структур (мышц). Его коррекция, помимо нейроэндокринной блокады, включает активное введение белка, аминокислот для коррекции деструкции поперечно-полосатой мускулатуры. Энтеральное питание может применяться как дополнительное или полное питание с целью снижения воздействия пищи на желудочно-кишечный тракт. Рекомендуется применение стандартных полимерных и олигопептидных смесей энтерального питания.

При назначении лечащим врачом энтерального питания данная информация должна быть представлена в истории болезни и передана на пищеблок. Энтеральное питание назначается пациентам в отделениях реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным врачебным наблюдением и мониторингом биохимических показателей.

Показанием для назначения парентерального питания является критичное или тяжелое состояние пациента, при котором введение пищи через рот или зонд невозможно или ограничено. Назначается данный вид питания пациентам, требующим введения питательных веществ через сосудистое русло, находящимся в отделениях реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным врачебным наблюдением и мониторингом биохимических показателей.

10.3. Пищевые ингредиенты (специализированные белковые продукты)

Одним из подходов к оптимизации белкового состава лечебных рационов является использование в стандартных диетах СБКС в качестве компонента приготовления готовых блюд с целью коррекции их белково-энергетической составляющей и повышения пищевой и биологической ценности как отдельного блюда, так и рациона в целом.

Министерство здравоохранения Российской Федерации с целью определения группы продуктов, которые могут быть введены в состав готовых диетических блюд для проведения белковой коррекции пищевого рациона, направленной на повышение биологической ценности пищевых рационов, рекомендует использовать в качестве документа, определяющего общие требования к качеству и безопасности пищевых продуктов, ГОСТ Р.51740-2016 "Технические условия на пищевые продукты. Общие требования к разработке и оформлению".

Согласно требованиям государственного стандарта, пищевые продукты должны иметь краткое наименование, которое определяет принадлежность конкретного продукта, форму изготовления, пищевой вид продукта, конкретный состав продукта (ингредиенты и составляющие продукта). Для использования в системе диетического питания могут быть допущены пищевые продукты, которые имеют декларацию о соответствии ТР ТС 021/2011, а для специализированных пищевых продуктов и БАД к пище - свидетельство о государственной регистрации. Введение в нормативно-правовые акты термина СБКС позволило определить группу пищевых продуктов, которые могут быть использованы с целью коррекции их белково-энергетической составляющей и повышения пищевой и биологической ценности как отдельного блюда, так и рациона в целом.

СБКС - это группа пищевых продуктов ежедневного потребления, являющихся составной частью стандартных, персонализированных и специальных диет. СБКС, применяемые в медицинских организациях для диетического лечебного и диетического профилактического питания, должны соответствовать ГОСТ 33933-2016 "Продукты диетического лечебного и диетического профилактического питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия" и отвечать требованиям ГОСТ Р.51740-2016 "Технические условия на пищевые продукты. Общие требования к разработке и оформлению":

Смеси - определяют конкретную форму изготовления и применения пищевого продукта в технологическом процессе.
Белковые - требование к составу смеси, так как коррекция лечебных рационов проводится по содержанию белка, при этом смесь характеризуется повышенным содержанием пищевого белка как основного компонента.
Композитные - в состав смеси могут входить другие ингредиенты (углеводы, в том числе мальтодекстрины, жир, ПВ и т.д.).
Сухие - характеристика вида пищевого продукта, определяющая стандартный вариант использования в качестве компонента приготовления готовых блюд.

СБКС соответствует коду ОКПД2 10.86.10.900 - специализированная пищевая продукция, в том числе диетическая, не включенная в другие группировки, Общероссийского классификатора продукции по видам экономической деятельности (введено изменением 10/2016 ОКПД2, утв. Приказом Росстандарта от 12.05.2016 N311-ст).

При применении в диетическом питании СБКС в процессе приготовления готовых диетических блюд согласно статье 18 Федерального закона от 02.01.2000 г. № 29-ФЗ необходимо представить не только информацию о назначении и условиях применения используемого продукта, но и о способах и условиях приготовления готовых блюд. Это необходимо для включения специализированного пищевого продукта в технологию процесса приготовления диетических блюд, включая меню-раскладки, семидневное меню, систему расчета химической ценности и калорийности лечебных диет.

СБКС применяются только как компонент приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания и представляют собой порошкообразные продукты, состоящие из единичных и (или) агломерированных частиц, состоящие из белков молока [казеина и (или) белков сыворотки молока] или изолята соевого белка или смеси белков молока [казеина и (или) белков сыворотки молока] и изолята соевого белка с добавлением других ингредиентов, в том числе мальтодекстрина, ПВ и др.

Конкретная СБКС с установленным химическим составом и энергетической ценностью должна иметь доказанные лечебные и (или) профилактические свойства, которые подтверждены результатами исследований ее клинической эффективности на основе принципов доказательной медицины и которые позволяют использовать ее в соответствии с требованиями к организации диетического лечебного и диетического профилактического питания, установленными законодательством, стандартами медицинской помощи, порядками ее оказания и протоколами медицинской помощи. СБКС используются в стандартных диетах в соответствии с приказами № 395н и 1008н в качестве компонента приготовления готовых блюд для повышения качества и пищевой ценности рациона, коррекции белково-энергетической составляющей блюда и рациона в целом, обеспечения пациента легкоусвояемым белком высокой биологической ценности и повышения пищевой плотности блюд. Пищевая и энергетическая ценность СБКС, предназначенной для использования в диетическом лечебном питании в медицинских организациях в стандартных диетах, представлена в табл. 10-1.

Таблица 10-1. Пищевая и энергетическая ценность смеси белковой композитной сухой
Показатель	В 100 г сухого продукта
Энергетическая ценность, гккал	452,0
Белок, г	40,0
в том числе незаменимые аминокислоты, г	16,7
Жир, г	20,0
Углеводы, г	30,0
в том числе ПВ, г	4,0

Пищевые продукты, которые могут применяться для белковой коррекции лечебных рационов, должны входить в группу СБКС и могут быть использованы в процессе приготовления диетических блюд, то есть должны быть включены в технологический процесс приготовления блюд, зафиксированный в карточках-раскладках.

Для проведения белковой коррекции необходимо на Совете по лечебному питанию утвердить картотеку блюд диетического питания, в состав которых включены СБКС, которые затем вводятся в состав семидневного меню и ежедневных меню-раскладок. Дополнительная запись в истории болезни пациента не проводится, так как данный продукт входит в состав рецептуры блюд, так же как и другие компоненты, например, сахар, соль, крупа и т.д.

Приобретение СБКС проводится в соответствии с Приказом Минфина России от 01.07.2013 г. № 65н "Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации" по статье 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" с отнесением к разделу "продукты питания", списание - через склад пищеблока согласно Инструкции об организации диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденной Приказом № 330, и порядку выписки питания для больных в медицинских организациях. Включение в состав блюд диетического питания СБКС позволяет повысить пищевую плотность отдельного блюда и лечебного рациона в целом, обеспечить адекватное поступление в организм макро- и микронутриентов, оптимизировать лечебное питание, назначаемое каждому конкретному пациенту.

10.4. Биологически активные добавки к пище

Используются для коррекции содержания в рационе естественных эссенциальных макро- и микронутриентов с целью восполнения их содержания в оптимальном суточном количестве, соответствующем физиологической потребности здорового человека.

В комплексной диетотерапии ИБС целесообразно использовать БАД к пище как источники витаминов, минеральных веществ, ПНЖК ω-3 и ω-6, флавоноидов, антиоксидантов.

Витаминно-минеральные комплексы

В соответствии с результатами исследований, проведенных в ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии", и приказами Минздрава России в стандартные диеты включены также ВМК.

Недостаточное потребление белка, витаминов и минеральных веществ приводит к снижению неспецифической резистентности организма к воздействию физических, химических и биологических факторов окружающей среды, снижению адаптационного потенциала человека. Принципиальное значение это имеет для больных людей, у которых потребность в этих нутриентах бывает повышенной вследствие заболевания, а также в результате лечебного воздействия (хирургическое, фармакотерапевтическое, химиотерапевтическое и др.). При включении ВМК в диеты содержание активных компонентов должно обеспечивать от 50 до 100% суточной физиологической потребности в витаминах и минеральных веществах.

В зависимости от дозы микронутриентов все ВМК, содержащие полный набор или несколько витаминов, можно разделить на 3 группы (табл. 10-2).

К ВМК с низким содержанием витаминов относятся комплексы, дозы витаминов в которых составляют 30–50% от их рекомендуемого суточного потребления (минимальное содержание составляет 15% от нормы потребления). К группе ВМК с высоким содержанием витаминов относятся комплексы, включающие витамины С и Е в дозах, в 3–10 раз превышающих величину рекомендуемого суточного потребления, а остальные витамины - в дозах, составляющих около 300% от рекомендуемого потребления. Промежуточное положение занимают ВМК, содержащие витамины в дозе, соответствующей физиологической потребности организма в витаминах, то есть около 100% от нормы потребления.

Таблица 10-2. Сравнительный эффект витаминно-минеральных комплексов при коррекции витаминного статуса
Показатель	Композиционный состав и способ приема	Рекомендации по применению
Состав	Полный набор витаминов	Учитывая наличие сочетанной недостаточности нескольких витаминов (и минеральных веществ), предпочтительно
	Полный набор витаминов + несколько минеральных веществ
	Несколько витаминов (антиоксидантов или группы В и т.д.)	При наличии конкретных признаков дефицита или в конкретных условиях проживания или работы
	Несколько витаминов + один или несколько микроэлементов
Доза витаминов (при увеличении дозы эффективность повышается)	15–50% от рекомендуемой нормы потребления (РНП)	Постоянно, регулярно, систематически
	Около 100% РНП	Регулярно
	200–300% РНП	Курсами несколько раз в год
Продолжительность приема (обратная зависимость между дозой и сроком приема)	-	Чем ниже доза, тем более длительный прием необходим для достоверного улучшения витаминной обеспеченности
Форма	Таблетки, капсулы, сиропы, шипучие таблетки, гели, жевательные таблетки, напитки	Любая (в случае жирорастворимых витаминов предпочтительны капсулы с жирорастворимым содержимым)
Кратность приема в течение суток	Суточная доза однократно	Эффект одной и той же суточной дозы при дробном приеме более выражен
Кратность приема в течение суток	Суточная доза 2–4 раза в день
Отрицательное влияние минеральных веществ на усвоение витаминов	Полный набор витаминов + несколько минеральных веществ	Не обнаружено при физиологических дозах минеральных веществ

Надо учитывать, что состав ВМК может быть несбалансированным. Так, содержание одного витамина может составлять около 100% рекомендуемого суточного потребления, тогда как другого не превышать и 15% от рекомендуемой нормы. Многочисленные клинические исследования показали, что дозы, составляющие 30–50% от физиологической потребности организма в витаминах, не могут ликвидировать существующий дефицит в короткие сроки, а пригодны лишь для предотвращения ухудшения витаминной обеспеченности.

Между дозой витамина и сроком достоверного повышения его уровня в крови существует обратная зависимость: чем меньше доза витамина, тем более длительный срок требуется для ликвидации витаминной недостаточности. И, наоборот, чем более высокая доза, тем более короткий срок необходим для оптимизации витаминной обеспеченности.

Более эффективными дозами, способными ликвидировать дефицит витамина в достаточно краткие сроки (2–3 нед приема), являются дозы, превышающие норму физиологической потребности в 3 раза. При этом продолжительность приема, необходимая для достоверного повышения концентрации конкретного витамина в крови, весьма различается для разных витаминов. Быстрее всего корригируется недостаточность витамина С. При использовании ВМК, содержащих 100% рекомендуемой нормы потребления, достоверное улучшение обеспеченности витамином С наступает через 10–14 дней, витамином Е - через 4 нед, а витаминами А, В₂ и В₆ - через 6 нед. При использовании ВМК, содержащих половинную дозу, требуется до 4 мес.

Таким образом, рациональная схема использования ВМК должна состоять в краткосрочном (курс 3–4 нед) приеме витаминов в дозе до 300% рекомендуемой нормы потребления для вывода обеспеченности организма на оптимальный уровень и затем в переходе на длительный прием низких доз для поддержания адекватной обеспеченности организма. Учитывая, что у современного человека, как правило, имеется дефицит не какого-то одного витамина, а одновременно нескольких витаминов, целесообразен прием не отдельных витаминов, а их комплексов.

Использование ВМК с полным набором витаминов обосновано тем, что в пищевом рационе одновременно присутствуют все витамины, хотя и в разных количествах и сочетаниях; во многих случаях витамины взаимно усиливают оказываемые ими физиологические эффекты, а улучшение обеспеченности одним витамином может способствовать эффективному превращению другого витамина в его активную форму.

При модификации жирового и углеводного компонента рациона на фоне дефицита витаминов может происходить дальнейшее ухудшение обеспеченности организма целым рядом витаминов, в частности, витаминами-антиоксидантами.

В табл. 10-3 представлены рекомендации по использованию витаминов при той или иной модификации рациона (увеличение в рационе доли ПНЖК, количества ПВ, избыточное потребление НЖК, редуцированный по жировому компоненту рацион). Одним из способов обогащения диеты в медицинских организациях может быть использование ВМК при приготовлении готовых блюд и выпечки.

Таблица 10-3. Подбор композиционного состава витаминно-минерального комплекса для поддержания витаминного статуса организма при различных модификациях рациона
Модификация рациона	Включенный в рацион компонент	Обязательный витамин (в дозе ≥100% РНП) в составе ВМК
Обогащение ПНЖК семейства ω-3	Рыбий жир	А, Е, С
Обогащение ПНЖК семейства ω-3	Льняное масло	А, Е, С
Обогащение ПВ	Пшеничные отруби	А, Е, В₆
	Хитозан	Е
	Овсяные отруби	Е, В₂ , β-каротин
	Пектин	С, В₂ , А, β-каротин
Редуцированный по содержанию жира	-	А, Е
Избыток содержание НЖК	-	Е, С

ВМК - это гомогенные смеси витаминов и (или) минеральных веществ, изготовленные на основе вещества-носителя. Такая форма ВМК повышает точность внесения и обеспечивает более равномерное распределение витаминов и (или) минеральных веществ в обогащаемом блюде. Содержание витаминов и минеральных веществ в обогащенных блюдах рассчитывают как сумму содержания в необогащенном блюде и внесенного за счет ВМК с учетом потерь при термической обработке, если таковые не учтены производителем и не указаны в инструкции.

При этом способе обогащения готовых блюд на пищеблоке необходимое количество комплекса, рассчитанное по числу порций, отвешивают и медленно при спокойном перемешивании добавляют к 10-кратному количеству кипяченой воды при комнатной температуре до полного растворения. Полученный раствор выливают в общую массу обогащаемого первого (суп), второго (каша, пюре) или третьего (компот, кисель) блюда в конце варки и тщательно перемешивают. Добавление ВМК в блюдо производится с учетом инструкции производителя по применению, в которой должна быть указана дозировка вносимого ВМК, обеспечивающая от 50 до 100% рекомендуемой физиологической нормы микронутриентов в одной порции. Обогащение блюд и кулинарных изделий ВМК не должно ухудшать потребительские свойства продукции, такие как вкус, аромат, цвет.

10.5. Минеральная вода

Больные ИБС могут включать в свой рацион столовую минеральную воду как источник макро- и микроэлементов.

Особенно важным для больных ИБС является минеральная вода, богатая магнием. Достаточное поступление магния с пищей обеспечивают цельные злаки, зеленые листовые овощи, орехи и др. Он содержится также в хлорофилле растений, морских и сине-зеленых водорослях.

В то же время приблизительно 10% суточной потребности в магнии поступает из питьевой воды. Применение бытовых водоочистителей без блока минерализации увеличивает риск развития недостаточности магния. Оптимальный уровень магния в питьевой воде является важным фактором, снижающим риск смерти от ИБС, особенно среди мужчин. Нижняя граница концентрация магния, не сопряженная с риском ССЗ, составляет 22 мг/л.

Усвояемость магния из минеральных вод с его высоким содержанием приближается к 50%, в то время как величина его абсорбции из пищи составляет 40–45%.В табл. 10-4 представлены минеральные воды с высоким содержанием магния.

Таблица 10-4. Минеральные воды с высоким содержанием магния
Минеральная вода	Содержание магния, г/л
Донат Магний	0,9–1,2
Баталинская	1,5
Словения	1,3
Лысогорская скважина	0,7
Скважина № 27	0,2
Кисловодские нарзаны	<0,2
Крымский нарзан	<0,2

Имеющиеся данные показывают, что биодоступность магния, поступающего в организм в составе водорастворимых минеральных солей, достигает 59,1%. При этом концентрация катионов магния в воде с высоким содержанием магния, например, воды "Донат Mg", достигает 950–1100 мг/л. Вышеуказанная биодоступность позволяет удовлетворить требования организма при употреблении порядка 450–500 мл (2 стакана) воды в сутки независимо от индивидуальных пищевых предпочтений.

Форма поступающего в организм магния не оказывает влияния на эффективность проводимой терапии, и использование минеральных вод для длительного курсового лечения хронических заболеваний приводит к успешному результату. Так, показано, что тридцатидневный курс магнийсодержащей минеральной воды "Донат Mg" приводил к значительному улучшению функции желудочно-кишечного тракта у пациентов с патологией желчевыводящей системы, способствовал нормализации эвакуаторной функции толстого кишечника при гипомоторных дискинезиях и запорах.

Показано, что увеличение содержания магния в питьевой воде способствует снижению риска смертельных осложнений ИБС. Применение воды "Донат Mg" рекомендовано в качестве компонента комплексной терапии у пациентов с СД, поскольку способствует нормализации метаболических процессов и снижает риск ССЗ.

Положительное влияние магнийсодержащих минеральных вод носит комплексный характер и не ограничивается прямым воздействием на функцию органов. Показано, что недостаток магния напрямую связан с накоплением избыточной массы тела, которая, в свою очередь, способствует развитию воспалительных реакций и хронических патологических состояний. А согласно данным крупного метаанализа, проведенного в 2014 г., ежедневное употребление достаточного количества магния, напротив, снижает риск развития метаболического синдрома и ОЖ почти в 2 раза.

Минеральные воды предоставляют широкие возможности для долгосрочной терапии хронических больных амбулаторного профиля. Прием минеральных вод не требует значительного изменения привычного распорядка, а простота применения становится ключевым аспектом, увеличивающим приверженность пациентов к такому виду лечения. Дополнительным преимуществом минеральных вод является низкое количество противопоказаний и побочных эффектов, связанных с их использованием, что особенно актуально в контексте долгосрочных терапевтических курсов. Немаловажным фактором является и относительно низкая стоимость минеральных вод по сравнению со стоимостью ВМК.

Минеральные воды представляют собой практичный и доступный инструмент, пригодный для длительного амбулаторного лечения пациентов с хронической патологией. Особое внимание при выборе воды следует уделять должному содержанию в ней минеральных веществ. Осознанный выбор минеральной воды может значительно повлиять на успех проводимой терапии.

Глава 11. Принципы здорового питания в период реабилитации и выздоровления больных ишемической болезнью сердца

11.1. Рекомендации по питанию

Характер питания влияет на ССР преимущественно через факторы риска, такие как липиды, АД, ОЖ и СД. Хотя рекомендации по нутриентам и питанию важны для сердечно-сосудистого здоровья, увеличивается интерес к экологической устойчивости, что выражается в поддержке перехода от животной к более растительной диете.

Разработаны рекомендации для потребления следующих групп пищевых продуктов: фрукты, овощи, крахмалистые продукты (зерновые, преимущественно цельнозерновые продукты, хлеб, макароны, рис, картофель), бобовые, орехи, молоко и молочные продукты (йогурты, сыр), мясо и его производные, рыба, яйца, воды и масла (растительные масла, самое главное - оливковое масло). Эти рекомендации представлены в табл. 11-1.

Наблюдательные исследования подтверждают рекомендации о том, что потребление рыбы по крайней мере дважды в неделю и ω-3 ПНЖК в низких дозах в качестве пищевой добавки могут снижать риск сердечно-сосудистой смерти и инсульта в первичной профилактике без влияния на метаболизм ЛП плазмы.

Таблица 11-1. Диетические рекомендации для каждой группы пищевых продуктов, предложенные Научным комитетом AESAN (Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición)
Группа продуктов	Частота потребления	Масса каждой порции
Фрукты	3–5 порций в день. Иногда заменять на сок	120–200 г свежих фруктов 150 мл сока
Овощи	2–4 порции в день. Комбинируйте различные продукты (сырые и приготовленные)	150–200 г
Зерновые	Ежедневное потребление крахмалистых продуктов (предпочтительно цельного зерна). 4–6 порций в день	40–60 г хлеба 60–80 г макаронных изделий, риса
Бобовые	2–4 порции в неделю	50–60 г
Орехи	Еженедельно, несколько раз. Без добавления соли	по 20–30 г
Молочные продукты	Ежедневное потребление. 2–4 порции в день	200–250 мл молока 80–125 г свежего сыра 40–60 г зрелого сыра 125 г йогурта и других кисломолочных продуктов без добавления сахара
Мясо и продукты из него	2–4 порции в неделю. Предпочтительно мясо курицы или кролика. Не более 2 порций красного мяса в неделю	100–125 г
Рыба/морепродукты	Не менее 2 порций в неделю. 1–2 порции жирной рыбы в неделю	125–150 г
Яйца	2–4 яйца в неделю, среднего размера	53–63 г
Вода	1,5–2,5 л в день	200–250 мл
Оливковое масло первого отжима	Ежедневное потребление. Предпочтительно в сыром виде	10 мл
Соль	<5 г соли в день = 2 г натрия в день. Не добавляйте во время приготовления. Избегайте пищи с добавлением соли	5 г
Сахар	<30 г/день. Избегайте продуктов с добавлением сахара	5–10 г

Несмотря на то что следует придерживаться рекомендаций первой линии, одного лишь здорового образа жизни редко бывает достаточно для достижения целевых показателей ХС ЛНП, а это означает, что даже люди с низким и умеренным риском могут в конечном счете столкнуться с перспективой пожизненной терапии гиполипидемическими препаратами.

Были разработаны инновационные стратегии питания для коррекции ДЛП. Они были основаны либо на изменении некоторых рискованных пищевых компонентов или на поощрении потребления здоровых функциональных продуктов питания и (или) нутрицевтиков. Нутрицевтики (в Российской Федерации зарегистрированы как БАД) - это инновационный способ помочь при низком и умеренном риске контролировать уровень ХС ЛНП, не прибегая к гиполипидемическим препаратам в качестве нутритивной поддержки гипохолестеринемической диеты.

На сегодняшний день стали доступны препараты красного дрожжевого риса. Гипохолестеринемический эффект красного дрожжевого риса связан со статиноподобным механизмом через ингибирование гидроксиметилглутарилкофермента А (ГМГ-КоА) редуктазы - монаколина K, который представляет собой биоактивный ингредиент. В крупном исследовании, выполненном в Китае у больных с ИБС, экстракт красного дрожжевого риса снизил частоту ССО на 45%. Поликомпонентные препараты на основе красного дрожжевого риса можно применять с учетом доказанной оценки клинической эффективности, профиля безопасности и гарантированного стандарта качества у лиц низкого и умеренного риска с умеренным повышением ХС ЛНП и отсутствием показаний для приема статинов.

Оценка БАД и функциональных продуктов питания должна в обязательном порядке включать в себя не только доказательства полезных эффектов в отношении влияния на липидный профиль и атеросклероз, но также и доказанную хорошую переносимость. Важным является и производственный стандарт для указанных продуктов, гарантирующий стандартизацию компонентов и качество. Препараты красного дрожжевого риса должны гарантировать отсутствие микотоксина в своем составе.

11.2. Пирамида питания

В период реабилитации и выздоровления больные ИБС должны придерживаться принципов здорового питания. На основании многолетних исследований отечественных и зарубежных диетологов были выработаны определенные подходы к выбору здоровой пищи и классификации продуктов по группам в зависимости от содержания различных пищевых веществ. Продукты, включенные в одну группу, содержат приблизительно одинаковый набор пищевых веществ.

Выбор здоровой сбалансированной диеты подразумевает потребление продуктов в оптимальном соотношении. Потребляя рекомендуемое число условных порций каждой группы продуктов, каждый может быть уверен в том, что полностью обеспечит потребности организма всеми необходимыми пищевыми веществами в достаточном количестве. В настоящее время количественное соотношение продуктов различных групп принято изображать в виде пирамиды оптимального питания. В пирамиде изображены основные группы продуктов в пропорциях, которые следует соблюдать. Такая символика была предложена службой продовольствия и питания Министерства сельского хозяйства США.

Пирамида дневного потребления

Согласно пирамиде все продукты можно разделить на шесть основных групп (рис. 11-1).

Рис. 11-1. Пирамида дневного питания

I группа продуктов - хлеб, зерновые и картофель, находятся в основании пирамиды. Эти продукты составляют основу рациона, и их необходимо употреблять в наибольшем количестве (6–11 порций ).

Зерновые обеспечивают организм необходимым количеством энергии и углеводов, которые служат источником легкоусвояемых калорий, входят в состав гормонов, ферментов, секретов желез. Наряду с углеводами зерновые продукты содержат белок, ПВ, фитиновые соединения, витамины группы В (тиамин, рибофлавин, ниацин и фолат), минеральные вещества (магний, фосфор, железо, цинк, селен). Зерновые продукты способствуют нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта, повышают защитные силы и энергетический потенциал организма, уменьшают уровень ХС в сыворотке крови, риск развития ССЗ и некоторых видов злокачественных образований.

Зерновые продукты получают из пшеницы, риса, овса, кукурузной муки, ячменя и др. Их могут изготавливать из цельносмолотого и очищенного зерна. Цельносмолотое зерно содержит цельное ядро зерна (отруби, зародыши и эндосперм). К продуктам из цельного зерна относятся: коричневый рис, гречка, овсяная мука, попкорн, хлопья к завтраку (из цельной пшеницы), мюсли, ячмень, рожь, кукуруза, хлеб, крекеры, макароны, булочки и рулеты из муки цельносмолотого зерна, крупяные супы.

Очищенное зерно не содержит отруби и зародыши, в нем меньше клетчатки, железа, а также многих витаминов группы В. К продуктам из очищенного зерна относятся пшеничный хлеб, лапша, макаронные изделия, кукурузные хлопья, крекеры, лепешки, блины, оладьи, вареники, пирожки, белый хлеб, булочки и рулеты из пшеничной муки высшего сорта, белый рис.

II группа продуктов - овощи, являются важным элементом здорового питания (3–6 порций) . Рацион, богатый фруктами и овощами, имеет низкую калорийность, способствует улучшению работы желудочно-кишечного тракта, состояния иммунной системы, обмена веществ, выведению из организма жиров, токсических веществ, канцерогенов, аллергенов, снижению уровня ХС в сыворотке крови, риска развития ОЖ, ССЗ, СД 1-го и 2-го типа, остеопороза, некоторых видов онкологических заболеваний (рака полости рта, желудка, толстой кишки), образования камней в печени и почках.

В овощах мало жиров и нет ХС. Они являются важным источником многих веществ: ПВ, калия, фолатов, витаминов А, Е, С, минорных компонентов пищи (органических кислот, индолов, полифенолов, эфирных масел, фитонцидов, хлорофилла). Благодаря большому содержанию калия (картофель, фасоль, томаты, стебли свеклы, соевые бобы, тыква, шпинат, чечевица и лущеный горох) овощи способствуют поддержанию нормального уровня АД.

III группа продуктов - фрукты, так же как и овощи, являются важным элементом здорового питания (2–4 порции ). В них содержатся пищевые и биологически активные вещества (калий, ПВ, витамин С, фолат и др.), необходимые для поддержания здоровья и снижающие риск развития некоторых хронических заболеваний: СД2, ССЗ, некоторых онкологических заболеваний (рака полости рта, желудка, толстой кишки и др.), мочекаменной болезни и остеопороза, они способствуют уменьшению калорийности рациона. Большинство фруктов обычно имеют мало жира, натрия и калорий, не содержат ХС.

IV группа - молочные продукты (молоко, йогурт, сыр и др.), рекомендуются в количестве 2–3 порций . Показано, что рационы с включением молока и молочных продуктов способствуют укреплению костей и зубов, улучшению состояния кожи, ногтей, волос, поддержанию нормального уровня АД, кишечной моторики и состава микрофлоры, уменьшению риска остеопороза. В молочных продуктах содержатся кальций, фосфор, калий, витамины А, D, группы В и белок.

Один стакан молока или жидких кисломолочных продуктов удовлетворяет потребность в кальции на 25%, а в витамине В₂ - на 20%. Кальций важен при образовании костей и зубов и для поддержания костной массы. Молочные продукты - это основной источник кальция, который содержится в них в благоприятных соотношениях с фосфором и магнием. Необходимый уровень кальция и фосфора поддерживается витамином D. Рационы с включением молочных продуктов (йогуртов, молока), содержащих калий, способствуют поддержанию нормального уровня АД.

Потребление молочных продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров и ХС (сыры, цельное молоко и продукты из них) повышает уровень "вредного" ХС в крови в составе ЛНП, увеличивает риск возникновения ИБС, способствует ОЖ. Лучше употреблять нежирные или обезжиренные молочные продукты, которые содержат мало или вообще не содержат твердого жира и ХС.

V группа продуктов - белковые продукты, рекомендуются в количестве 2–3 порций . Эта группа включает такие продукты, как мясо, курица, рыба, яйца, сухие бобы, фасоль, орехи, семечки. Продукты этой группы богаты полноценным белком, содержат витамины группы В (ниацин, тиамин, рибофлавин, В₆ и В₁₂ ), витамин Е, железо, цинк и магний.

Мясные продукты, птица, рыба и морепродукты способствуют повышению защитных сил и энергетического потенциала организма, снижению риска развития анемии и йододефицитных состояний. Потребление этих продуктов следует, однако, ограничить из-за большой калорийности, высокого содержания насыщенных жиров и ХС (яичный желток, субпродукты).

Жирные сорта морской рыбы нормализуют липидный обмен, улучшают мозговую деятельность, зрение, состояние кожи, работу сердца и сосудов, процессы свертывания крови. Некоторые виды рыбы (скумбрия, сардина, лосось, сельдь) богаты ПНЖК ω-3 (ЭПК и ДГК). Морская рыба богаче минеральными солями (йод, фосфор, железо, медь, цинк).

Продукты из соевых бобов снижают уровень ХС в крови, риск ССЗ. Многие орехи (грецкие) и семечки являются источниками ненасыщенных ЖК, а другие (семена подсолнечника, миндаль, грецкие орехи) - важным источником витамина Е.

Рыбу, орехи, семечки, содержащие полезные масла, предпочтительно использовать вместо мяса и курицы, а большинство продуктов из мяса и курицы должны быть постными и низкой жирности.

VI группа продуктов - это вершина пирамиды и меньшая часть тарелки, которая изображает жир , представленный растительным и сливочным маслом, маргарином, различными видами кулинарных жиров. Эти продукты следует использовать в ограниченных количествах и нечасто. В этой же области пирамиды изображены алкоголь и сахар , в том числе содержащийся в сладостях, сладких напитках. Эти продукты содержат много калорий, но в них практически нет витаминов и минеральных веществ. Чтобы предупредить ОЖ, СД, а также кариес, эти продукты не рекомендуется употреблять часто.

Масла - это жиры , находящиеся в жидком состоянии при комнатной температуре, например, подсолнечное, оливковое, соевое, кукурузное, хлопковое и др. Высоким содержанием масел отличаются орехи, оливки, некоторые сорта рыбы, авокадо. Масло входит в состав майонеза, некоторых соусов для салатов и мягких видов маргарина, не содержащих трансжиров.

Большинство растительных масел имеют высокое содержание МНЖК или ПНЖК, низкое - НЖК и не содержат ХС. Масла также являются основным источником витамина Е. Тем не менее некоторые растительные масла, включая кокосовое и пальмовое, имеют высокое содержание насыщенных жиров и в диетическом питании рассматриваются как твердые жиры.

Твердые жиры вырабатываются из продуктов животного происхождения, а также из растительных масел в процессе гидрогенизации. Наиболее распространенными твердыми жирами являются сливочное масло, говяжий жир (сало, околопочечный жир), куриный жир, свиной жир (лярд), маргарин в брусках, кулинарный жир, добавляемый в тесто. Твердые жиры содержат больше НЖК и (или) трансжиров, чем растительные масла.

И в маслах, и в твердых жирах содержится около 120 калорий на столовую ложку. Поэтому количество потребляемого масла необходимо ограничивать.

Обычный рафинированный сахар не содержит никаких пищевых веществ, кроме сахарозы. Существует понятие "добавленный сахар" - это сахар или его растворы (сиропы), которые добавляются в пищу или напитки в ходе их обработки и приготовления. Сахар, содержащийся в естественном состоянии в таких продуктах, как, например, овощи, фрукты и молоко, не является добавленным. Из плодов и овощей наиболее богаты сахарами бананы, ананасы, виноград, хурма, инжир, персики, абрикосы, слива, вишня, яблоки, груши, арбузы, дыни, свекла, морковь.

К продуктам, содержащим много добавленного сахара, относятся обычные безалкогольные напитки, варенье, джемы, повидло, компоты, различные виды конфет, пирожные, торты, кексы, печенья, пироги, фруктовые напитки, десерты и продукты на молочной основе (мороженое, сладкий йогурт и молоко), зерновые продукты (сладкие рулеты).

Общепринятого определения умеренного потребления алкоголя не существует. Условно оно соответствует ежедневному потреблению в пересчете на чистый спирт от 10 до 30 г для женщин и от 20 до 40 г для мужчин. А чрезмерное потребление - это регулярное употребление более 40 г/день в течение длительных периодов. Один грамм алкоголя дает примерно 7 гккал энергии. Алкоголь способствует развитию ОЖ, цирроза печени, гипертензии и геморрагического инсульта.

Для каждой группы продуктов указано минимальное и максимальное количество условных порций, которые можно есть ежедневно. Следует помнить о том, что людям пожилого возраста (старше 65 лет), лицам с низким уровнем физической активности (ведущим малоподвижный образ жизни), а также имеющим избыточную массу тела или ОЖ необходимы меньшие количества порций продуктов, и, наоборот, молодым людям, а также людям, ведущим активный образ жизни, при нормальной массе тела требуются большие количества продуктов, соответствующие максимальному числу условных порций.

В табл. 11-2 приводятся примерные количества различных продуктов разных групп (в условных порциях), из которых должен состоять суточный рацион. По рекомендациям Министерства сельского хозяйства США за условные объемные порции пищи для простоты использования приняты объем одного стакана или одной чашки или полупорционной глубокой тарелки, соответствующие 250 мл продукта; за условные весовые порции - 80–100 г вареного мяса или рыбы в размере карточной колоды или аудиокассеты.

Таблица 11-2. Оптимальный подбор суточного рациона питания
Группа		Источник веществ	Количество порций	Масса или объем одной порции
I	Хлеб, зерновые и картофель	Углеводов, в том числе ПВ, белка, железа, витаминов группы В	6–11	1 кусок хлеба; 1/2 стакана (чашки, 1/2 порционной тарелки) готовой каши; 1 стакан (чашка, 1/2 порционной тарелки) картофеля в готовом виде; 1 чашка (1/2 порционной тарелки) супа
II	Овощи	Витаминов, ПВ, минеральных и непищевых веществ	3–6	1 овощ (кусок) среднего размера; 1/2–1 стакан (чашка, 1/2 порционной тарелки) вареных или сырых овощей; 1 чашка (1/2 порционной тарелки) овощного супа
III	Фрукты	Витаминов, ПВ, минеральных и непищевых веществ	2–4	1 фрукт (кусок) среднего размера; 1/2 стакана (чашки) фруктового сока
IV	Молочные продукты	Белков, кальция, никотиновой кислоты, витаминов А, В₂ , D	2 - от 2 до 10 и старше 24 лет; 3–4 - 11–24 года, беременным и кормящим женщинам	1 стакан (чашка) снятого молока или молока жирностью 1%, йогурта с низким содержанием жира; 1 кусок (30 г) сыра жирностью менее 20%
V	Мясо, птица, рыба, бобовые и яйца	Белков, витаминов группы В, железа и др. минеральных веществ	2–3	85–90 г мяса или рыбы в готовом виде (110–120 г в сыром виде); 1/2 ножки курицы или грудной части курицы; 3/4 стакана (чашки, 1/2 порционной тарелки) нарезанной рыбы; 1/2–1 стакан (чашка, 1/2 порционной тарелки) бобовых; 1 яйцо
VI	Жиры и масла Напитки алкогольные	Насыщенных и ненасыщенных ЖК, витамина А и Е	2–3 Не более 2	1 столовая ложка растительного масла или обычного маргарина; 2 столовые ложки диетического маргарина; 1 столовая ложка майонеза; 2 столовые ложки орехов; 10 г 100% спирта; 30 г водки; 110–120 г красного вина; 330 г пива

Для больных ИБС в период ремиссии алкоголь либо исключается, либо ограничивается. В дневной дозе алкогольных напитков не должно содержаться больше 20 г чистого спирта, который может быть принят в виде 60 г крепких напитков или 250 г сухого вина или 680 г пива.

11.3. Правила здорового питания

В настоящее время общепринятыми считаются 11 основных правил оптимального питания. Соблюдение этих правил будет способствовать профилактике алиментарно-зависимых заболеваний.

1. Потребляйте разнообразную пищу, в основе которой лежат продукты как животного, так и растительного происхождения .

Продукты животного и растительного происхождения должны взаимно дополнять друг друга в питании, так как содержат различные полезные вещества. Так, продукты животного происхождения содержат незаменимые аминокислоты, витамины А, группы В, кальций, медь, железо, цинк.

В то же время продукты растительного происхождения являются источником растительного белка, ПНЖК, витаминов (С, Р, К, фолата, В₆ , каротиноидов), минеральных веществ (калия, кальция и магния), ПВ, а также ряда биологически активных веществ, таких как ФС и флавоноиды. Рекомендуется потреблять не менее 400 г овощей (помимо картофеля) и фруктов в день.

2. Потребляйте несколько раз в день хлеб и хлебобулочные изделия, зерновые продукты, рис, картофель, макаронные изделия, бобовые .

Необходимо, чтобы за счет этой группы продуктов поступало более половины суточной энергии, так как они содержат мало жиров, богаты белком, минералами (калия, кальция и магния) и витаминами (витамина С, фолата, В₆ , каротиноидов). Различные сорта хлеба (пшеничный, ржаной, отрубный, из муки грубого помола, цельносмолотого зерна) являются хорошим источником витаминов группы В, калия, железа, фосфора, ПВ. Особенно их много в хлебе из цельносмолотого зерна.

3. Несколько раз в день ешьте разнообразные овощи и фрукты, предпочтительно в свежем виде (не менее 400 г в день) .

Необходимо съедать в день не менее 400 г овощей (помимо картофеля) и фруктов. Там, где потребление овощей и фруктов находится на этом уровне или выше, распространенность ССЗ, некоторых видов рака и большинства дефицитов питательных микроэлементов среди населения ниже.

Сырые овощи и фрукты содержат мало жиров и энергии, так что их употребление помогает снизить риск ОЖ. Потребление в течение всего года максимально разнообразных овощей и фруктов обеспечивает достаточное количество витаминов группы В, включая фолат и В₆ , микроэлементов и минералов, таких как калий, магний и кальций, растворимых и нерастворимых ПВ и множества незаменимых непищевых веществ, таких как ФС и флавоноиды.

При консервировании или покупке подвергшихся обработке овощей и фруктов следует отдавать предпочтение тем из них, в которые добавляется минимальное количество жиров, растительных масел, сахара и соли (это указывается на этикетке). Наличие свежей продукции колеблется в зависимости от времени года и местности, однако обеспечить разнообразный ассортимент в течение всего года может помочь потребление замороженных, сушеных и консервированных овощей и фруктов.

4. Контролируйте потребление жиров (не более 30% суточной энергии) и заменяйте большую часть насыщенных жиров ненасыщенными растительными маслами или мягкими маргаринами .

Жиры обеспечивают организм энергией и незаменимыми ЖК, часть из которых способствуют усвоению жирорастворимых витаминов (А, D, Е и К). Однако потребление больших количеств насыщенных жиров связано с риском развития ССЗ. Поэтому ограничивайте потребление тугоплавких жиров (бараний, говяжий жир, свиное сало), жирных сортов мяса, птицы, внутренних органов животных, копченостей. Кроме того, потребление больших количеств любого жира или растительного масла может привести к увеличению массы тела.

На долю жиров должно приходиться не более 30% энергии. При этом необходимо, чтобы насыщенный жир обеспечивал менее 10% суммарного поступления энергии, полиненасыщенный - примерно 7%. Остальной пищевой жир должен быть мононенасыщенным.

Потребление молочных продуктов с низким содержанием жира, нежирных сортов мяса и птицы, речной и морской рыбы, растительных продуктов обеспечит рекомендуемое общее количество жира, составляющее не более 30% от суточной калорийности рациона. Заменяйте большую часть НЖК, содержащихся в продуктах животного происхождения, растительными маслами. Включение в рацион 20–25 г растительных масел обеспечивает потребность организма в ПНЖК, витамине Е, а также в некоторых веществах (фосфатиды, ФС и др.), обладающих важным биологическим действием, в том числе способствующих правильному обмену жиров в организме.

5. Заменяйте жирное мясо и мясные продукты фасолью, бобами, чечевицей, рыбой, птицей или нежирным мясом .

Бобы, фасоль, чечевица и орехи, а также мясо, птица, рыба (в том числе моллюски, ракообразные и сардины) и яйца служат важными источниками белков и железа. Бобовые - это богатые источники железа, которое усваивается не так хорошо, как железо, присутствующее в мясе и рыбе. Усвоение железа улучшается при проращивании или сбраживании фасоли. Употребление печени один раз в неделю представляет собой действенный способ предотвращения железодефицитной анемии.

Другим способом улучшения усвоения железа является употребление фасоли и бобов вместе с небольшим количеством нежирного мяса или рыбы. Необходимо выбирать нежирные части туши, а весь видимый жир следует срезать. Такие мясные продукты, как колбаса, запеченное в тесте мясо, салями и мясные консервы, обычно содержат большое количество насыщенных жиров, и поэтому их нужно заменять бобами, фасолью, чечевицей, рыбой, яйцами, птицей или нежирным мясом.

Среднее потребление красного мяса рекомендуется ограничить до 80 г в день или заменять его на рыбу, птицу или мясо диких животных, а также употреблять хлеб, макаронные изделия, фасоль, горох и т.п.

6. Ежедневно потребляйте молоко, сыр, кисломолочные продукты (творог, кефир, простоквашу, ацидофилин, йогурт) с низким содержанием жира и соли .

Включение в рацион молочных продуктов не только обеспечивает организм полноценными животными белками, оптимально сбалансированными по аминокислотному составу, но и является прекрасным источником легкоусвояемых соединений кальция и фосфора, а также витаминов А, В₂ , D. Помимо этого, в кисломолочных продуктах, в которых сохраняются основные полезные свойства молока, содержатся микроорганизмы, препятствующие развитию гнилостных микробов в толстом кишечнике.

Можно обойтись без различных видов сливок и сметаны, поскольку они содержат много насыщенного жира и очень мало белка или других незаменимых микронутриентов. Вместо сметаны можно употреблять нежирный йогурт или другие продукты низкой жирности.

Можно получать достаточно кальция при сохранении низкого уровня потребления жиров, выбирая рекомендуемое нежирное или сепарированное молоко и нежирные молочные продукты в умеренных количествах. В таких молочных продуктах, как сыр, может быть высокое содержание соли, поэтому желательно употребление малосоленых сортов, ориентируясь по этикетке.

7. Выбирайте такие продукты, в которых мало сахара, ограничивая частоту употребления рафинированного сахара, сладких напитков и сладостей .

Сахар (коричневый сахар, сахаристые вещества из кукурузы, фруктоза, концентрат фруктового сока, глюкоза, мед, лактоза, мальтоза, сахар-сырец, столовый сахар или сироп) дает ощущение сладости и обеспечивает организм энергией. Поскольку он содержит только калории и мало пищевых веществ, его можно легко исключить из рациона без какого-либо риска для здоровья.

Наряду с этим сахар способствует развитию кариеса зубов. Для придания пище сладкого вкуса в нее добавляются искусственные подсластители (заменители сахара), такие как сахарин и аспартам. Большинство заменителей не способствуют развитию кариеса зубов, не содержат калорий и могут успешно применяться в рационе питания больных СД или в низкокалорийных рационах.

Сахар применяется при приготовлении пищи в качестве консерванта, загустителя и вспомогательного вещества для выпечки. Например, в одной порции сладкого пирога или в пирожном может содержаться около 30 г сахара, а в 300 мл безалкогольного напитка примерно 40 г, что дает приблизительно 110 и 150 гккал энергии соответственно. Рекомендуется, чтобы с сахаром поступало не более 10% суточной энергии.

8. Выбирайте пищу с низким содержанием соли. Суммарное потребление соли должно быть не более одной чайной ложки (5–6 г) в день, включая соль, находящуюся в хлебе и обработанных, вяленых, копченых или консервированных продуктах .

С потреблением больших количеств соли связана высокая распространенность гипертензии и повышенная заболеваемость и смертность от инсульта. Поэтому верхний предел потребления соли по рекомендации Всемирной организации здравоохранения должен быть 5–6 г в день. Большинство людей съедают намного больше этого количества, поскольку соль скрыта в таких продуктах, как хлеб, сыр, консервированные и обработанные продукты.

Привыкнув к соли, многие добавляют ее в пищу для усиления соленого вкуса, часто даже не попробовав еду предварительно. Предпочтение соленой пищи ослабевает, если постепенно снижать потребление соли. Можно вообще не добавлять соль в еду ни во время приготовления, ни за столом. Вот несколько простых способов уменьшить потребление соли:

Не забывайте читать этикетки, на них должно быть указано количество соли.
Пищевые продукты, содержащие много соли (копченые, консервированные, маринованные и вяленые продукты), нужно есть в малых количествах и не употреблять регулярно.
Следует увеличить потребление продуктов, в которых содержится мало соли, таких как овощи и фрукты.
Необходимо уменьшить количество соли, добавляемой при приготовлении еды; вместо нее для придания аромата можно добавлять травы и специи.
Не нужно добавлять соль в пищу автоматически, нужно вначале попробовать еду.

Вся соль, используемая в пищевой промышленности и покупаемая для домашнего потребления в районах эндемического йодного дефицита, должна быть йодированной путем добавления йодата калия.

9. Соблюдайте правильный водный режим. Употребление алкоголя необходимо ограничить до 2 порций (по 10 г спирта каждая) в день .

Соблюдайте рациональный водный режим как важное условие сохранения здоровья. Рекомендуется потребление - 1,5–2 л жидкости в день. Помните, что избыточное потребление воды приносит несомненный вред, так как создается повышенная нагрузка на сердце, почки, из организма выводятся минеральные вещества и витамины. Используйте для утоления жажды хлебный квас, отвар из сухофруктов, зеленый чай, клюквенный морс, фруктовые соки, минеральную воду.

Алкоголь получают путем ферментации углеводов, и содержание энергии в нем составляет 7 гккал на 1 г. Отмечено отрицательное влияние чрезмерного употребления алкоголя на состояние головного мозга, печени, сердечной мышцы, крови, кишечника, нервов, поджелудочной железы и, наконец, на состояние питания. Алкогольная зависимость может привести к дефициту питательных веществ, включая тиамин, рибофлавин, ниацин, пиридоксин, фолиевую кислоту и витамин С, цинк и магний.

Рекомендуется принимать алкоголь не более 20 г в день. В некоторых странах установлен более низкий уровень потребления алкоголя для женщин. Беременным женщинам вообще следует воздерживаться от спиртного.

10. Поддерживайте массу тела в рекомендуемых пределах (ИМТ от 20 до 25 кг/м ² ) путем получения умеренных, предпочтительно ежедневных физических нагрузок и правильного питания .

По сути дела, все вышеперечисленные рекомендации направлены на поддержание массы тела в пределах нормы. Это достигается путем выбора полноценного рациона в соответствии с пищевой пирамидой, уравновешиваемого ежедневной физической нагрузкой.

Идеальная масса тела взрослого человека находится в пределах ИМТ от 18 до 25 кг/м² . ОЖ (ИМТ больше 30), особенно при распределении жира в области живота, повышает риск инсулиннезависимого диабета, гипертензии, ССЗ, некоторых видов рака, артрита и других болезней.

Безопасным темпом снижения массы тела является примерно 0,5 кг в неделю, пока не будет достигнута цель. Для ускоренного похудения не следует придерживаться НКД, которые строго ограничивают поступление энергии или не позволяют человеку есть разнообразную пищу, особенно овощи, фрукты, хлеб и картофель. Крайние меры для похудения, такие как применение слабительных средств, лекарственных препаратов центрального действия и диуретиков, просто опасны.

11. Соблюдайте правильный режим питания. Готовьте пищу безопасным и гигиеничным способом. Уменьшить количество добавляемых жиров помогает приготовление пищи на пару, выпечка, варка или обработка в микроволновой печи .

Важное значение имеет правильный режим питания , то есть распределение количества пищи в течение дня (кратность питания), ее энергетической ценности, химического состава, продуктового набора на отдельные приемы, определенное время приема и продолжительность интервалов между приемами пищи, а также соблюдение правил приема пищи .

Основными нарушениями, которые часто допускаются в питании, являются редкая еда, значительное по объему количество пищи, слишком горячая или холодная пища, беспорядочная еда, обильный прием пищи перед сном, еда на ходу, торопливость при приеме пищи, недостаточное ее пережевывание.

Для здоровых людей рекомендуется 4–5-разовое питание с 3–4-часовыми промежутками. Завтрак должен составлять 25–30% дневного рациона, обед - 30–35%, ужин - 20–25%. В промежутке между основными приемами пищи можно устраивать перекусы (5–15% от общей калорийности): употреблять фрукты, сухофрукты, низкожирные молочные продукты.

Продукты нужно готовить так, чтобы сохранить их пищевые качества и ограничить вероятность заражения. Значительная часть общей распространенности пищевых отравлений связана с такими факторами, как: приготовление пищи задолго до ее потребления, длительное хранение пищи при комнатной температуре, недостаточное прогревание, перекрестное заражение и контакт пищи с инфицированным человеком. Соблюдайте правила кулинарной обработки и гигиенические правила приема пищи, в том числе:

Подвергайте пищевые продукты тщательной кулинарной обработке, обеспечивающей уничтожение микробов под влиянием высокой температуры.
Съедайте приготовленную пищу как можно скорее, чтобы исключить размножения микрофлоры при ее остывании.
Тщательно соблюдайте правила хранения приготовленной пищи. При хранении пища должна находиться либо в горячем состоянии (около 60 °С или выше), либо в охлажденном (около 10 °С или ниже), особенно если она хранится более 4 ч. Продукты питания для грудных детей вообще не подлежат хранению.
Приготовленную пищу разогревайте до температуры не ниже 70 °С.
Не допускайте, чтобы сырые продукты соприкасались с приготовленными.
Соблюдайте правила личной гигиены перед приемом пищи. Нужно мыть руки после приготовления сырой пищи перед тем, как прикасаться к приготовленной пище. Инфицированные участки кожи нужно закрывать.
Содержите в чистоте все поверхности в кухне.
Охраняйте продукты от насекомых, грызунов и прочих животных (в плотно закрытых емкостях).
Пользуйтесь чистой водой.

Следует сократить до минимума количество жиров, растительного масла, соли и сахара, добавляемых при консервировании, кулинарной обработке или приготовлении пищи. Приготовление на пару, на гриле, выпечка и варка полезнее для здоровья, чем жарение, так как для этих способов нужно меньше жира. Если все же необходимо поджарить пищу, меньше жира требуется при использовании сковород с тефлоновым покрытием.

Пищу можно готовить в собственном соку или в нежирном соусе или же обернуть алюминиевой фольгой и запечь в печи; особенно вкусными получаются в запеченном виде рыба и мясо. Пищу можно готовить на гриле без добавления дополнительного количества растительного масла или жиров, а использование холодильников и морозильников позволит сократить необходимость добавления сахара и соли для консервирования продуктов.

Прекрасную альтернативу фабричным блюдам из зерновых продуктов для завтрака, которые стоят относительно дорого и могут содержать большое количество сахара и соли, представляют необработанные зерновые продукты, такие, как мюсли или каша. Для подслащивания каши домашнего приготовления можно использовать мед или варенье, но и ими не нужно злоупотреблять, вместо них использовать сладкие ягоды или фрукты.

11.4. Системы питания для профилактики ишемической болезни сердца

До последнего времени диетические рекомендации по профилактике ССЗ обычно подчеркивали значение отдельных пищевых веществ и продуктов, например, снижение НЖК или увеличение потребления ПВ, рыбы, цельного зерна, орехов, фруктов и овощей и меньше мяса. В настоящее время основное внимание уделяется роли рациона питания в снижении риска ССЗ.

Здоровый рацион питания обычно базируется на продуктах растительного происхождения с добавлением жирной рыбы, что снижает риск ССЗ. Обнаружено, что некоторые рационы снижают смертность от ССЗ и факторы их риска, такие как липиды крови, то есть ОХС и ХС ЛНП, или АД. К ним относятся традиционные диеты, использующиеся в Средиземноморье и в странах Северной Европы, схемы питания, предназначенные для контроля факторов риска ССЗ, такие как диета DASH.

Общей характерной чертой этих моделей питания является то, что они делают упор на растительную пищу при сниженном потреблении животной пищи. Потребление рационов на растительной основе оказывает благотворное влияние на липиды крови, особенно на уровень в сыворотке крови ОХС и ХС ЛНП. Известно, что здоровое питание коррелирует с более низкими плазменными концентрациями провоспалительных маркеров, в то время как диета западного типа (диета на основе мяса) связана с воспалением. Диетическое вмешательство позволяет лучше сочетать различные продукты и пищевые вещества.

Системы здорового питания эффективнее, чем БАД, из-за синергетического воздействия на здоровье различных пищевых компонентов.

Характеристика систем здорового питания включает высокое потребление ПВ, антиоксидантов, витаминов, минералов, полифенолов, МНЖК и ПНЖК, углеводов с низкой гликемической нагрузкой, низкое потребление соли, рафинированного сахара, НЖК и ТЖК.

Это означает высокое потребление фруктов, овощей, бобовых, рыбы и морепродуктов, орехов, семян, цельного зерна, растительных масел, в основном оливкового масла первого холодного отжима, и молочных продуктов вместе с низким потреблением выпечки, сладких безалкогольных напитков, красного и обработанного мяса.

СЗД и DASH могут снизить частоту ССЗ за счет подавления воспаления и лучшего контроля массы тела, что также улучшает другие факторы риска и коррелирует с меньшим количеством клинических событий.

Общие рекомендации по диете:

Сокращение потребления НЖК и ТЖК.
Увеличение доли овощей, фруктов, пищевой клетчатки, МНЖК и ПНЖК ω-3.
Улучшение структуры и состава клеточных мембран основными структурными компонентами - МНЖК и ПНЖК ω-3.
Предотвращение окислительного повреждения оксидантами и свободными радикалами.

11.4.1. Средиземноморская диета

Примером системы здорового питания является СЗД, которая наиболее известна как традиционная диета, употребляемая в Греции, Южной Италии и на острове Крит.

Рис. 11-2. Средиземноморская диета

СЗД - это диета, богатая фруктами, овощами, цельными злаками, бобовыми и овощами, включающая оливковое масло первого отжима и орехи. Другие ее особенности включают потребление рыбы и птицы в умеренных количествах, красного вина во время еды и низкого потребления красного мяса и рафинированных углеводов по сравнению с другими западными рационами (рис. 11-2).

Эта диета с низким гликемическим индексом. Употребление продуктов с высоким гликемическим индексом повышает риск ССЗ у женщин на 68%; у женщин, входящих в квартиль с самой высокой гликемической нагрузкой, относительный риск ССЗ составляет 2,2 по сравнению с самой низкой.

Характеристика СЗД:

Оливковое масло - основной источник жиров.
Преобладание растительной пищи (фрукты, картофель, бобовые, другие овощи, хлебные изделия, макароны, орехи, семена).
Пища подвергается минимальной обработке, предпочтение отдается свежим сезонным фруктам и овощам, выращенным в местных условиях.
Свежие фрукты - ежедневный десерт; сладости, содержащие концентрированные сахара или мед.
Несколько раз в неделю употребление молочных продуктов (сыр и йогурт), ежедневно в небольших или умеренных количествах регулярное употребление рыбы, употребление птицы и яиц в умеренных количествах (до 4 раз в неделю) или полный отказ.
Красное мясо в небольших количествах.
Вино в небольших или умеренных количествах (как правило, с мясом).

Эффект этой диеты, скорее, отражает взаимодействие между многими полезными веществами, а не какой-то отдельно взятый фактор.

Оливковое масло:

Оливковое масло состоит не только из МНЖК (олеиновой кислоты), но и из нескольких антиоксидантов.
Оливковое масло умеренно снижает уровень ХС ЛНП и ТГ, повышает ХС ЛВП и помогает предотвратить окисление ХС ЛНП.

Рыба и растительные масла - источники ПНЖК ω-3.

ЭПК и ДГК, длинноцепочечные ПНЖК ω-3 оказывают незначительный эффект на уровень ХС; однако они значительно снижают ТГ, уменьшают агрегацию тромбоцитов, улучшают функцию эндотелия и эластичность артерий; улучшают снабжение сердца кровью и кислородом; мягко снижают АД, расширяя сосуды и стимулируя экскрецию натрия.
Уровни ЭПК и ДГК в эритроцитах являются хорошими предикторами ССЗ. Индекс ω-3 - суммарный процент ЭПК и ДГК от общего количества ЖК в мембранах эритроцитов - объективный параметр, отражающий долгосрочный статус потребления ЭПК и ДГК. Индекс ω-3 8% связан с самой высокой защитой; индекс 4% - с самой низкой.
Индекс ω-3 может быть лучшим предиктором ИБС по сравнению с СРБ; ОХС, ХС ЛНП или ХС ЛВП и гомоцистеином.
Прием 1000 мг ЭПА и ДГК в сутки нормализует индекс ω-3 (8%).
Диета или БАД с ПНЖК ω-3 может снизить смертность от ССЗ на 45%.
Рекомендуемые дозы ЭПА + ДГК - 1000 мг/сут.
Для снижения ТГ ДГК и ЭПК - 3000 мг/сут.
Длинноцепочечные ПНЖК ω-3 эффективнее α-линоленовой кислоты, содержащейся в овощах, однако у людей с самой низкой частотой сердечных приступов отмечался относительно высокий уровень употребления α-линоленовой кислоты: японцы на острове Кохама и жители Крита. Употребление α-линоленовой кислоты рассматривается как более мощный защитный фактор, чем олеиновая кислота.

Орехи и семена:

Высокий уровень потребления орехов и семян снижает риск ССЗ.
Замена орехами эквивалентного количества углеводов сокращает риск развития заболевания сердца на 30%.
Более внушительное снижение риска (на 45%) достигается, когда ореховое масло заменяет насыщенные жиры (мясо и молочные продукты).
Орехи обладают свойством снижать ХС.
Орехи представляют собой богатый источник L-аргинина - предшественника динитрогеноксида. Повышая уровень динитрогеноксида, аргинин может улучшать кровоток, снижать тромбообразование и вязкость крови.
Грецкие орехи представляют собой богатый источник и антиоксидантов, и α-линоленовой кислоты. При сравнении понижающей ХС СЗД с диетой, в которой грецкие орехи замещают 32% энергии МНЖК (оливковое масло) в течение 4 нед, диета с грецкими орехами улучшала функцию эндотелиальных клеток (повышение эндотелий-зависимой вазодилатации и снижение уровня молекул адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа). Диета с грецкими орехами также снижала ТГ (24,4%) и ХС ЛВП (26,4%).

Овощи, фрукты и красное вино:

Основой СЗД являются богатые флавоноидами и каротиноидами фрукты, овощи и напитки (например, красное вино).
Пищевые антиоксиданты снижают риск ССЗ и инсульта. Высокие уровни антиоксидантов связаны с низкими уровнями СРБ.
Источники антиоксидантов в СЗД - помидоры и красное вино.
Помидоры содержат каротиноид ликопин. Ликопин проявляет бóльшую антиоксидантную активность, чем бета-каротин в целом, но особенно активен в отношении окисления ХС ЛНП.
С употреблением красного вина связан французский парадокс - сравнительно низкий уровень ССЗ и онкологических заболеваний у жителей Франции при высококалорийном рационе питания и обилии жиров. Наиболее вероятной причиной его возникновения является употребление французами красного сухого вина, в котором содержатся флавоноиды и другие полифенолы, защищающие от окислительного повреждения ХС ЛНП и снижающие уровни медиаторов воспаления.
Умеренное потребление алкоголя само по себе обладает защитными свойствами, улучшая соотношение ХС ЛВП/ХС ЛНП и снижая уровень СРБ и фибриногена. Красное вино оказывает самый большой эффект. Влиянию алкоголя на риск ССЗ, заболеваемость и общую смертность противостоят привыкание и психологические эффекты. Главная польза содержащихся в красном вине полифенолов заключается в улучшении функции эндотелиальных клеток. Экстракт полифенола винограда (600 мг) вызывает расслабление сосудов, достигающее своего пика через 60 мин.
Зеленый чай снижает риск ССЗ. Механизм: улучшает функцию эндотелиальных клеток. Полифенолы зеленого чая (катехины) снижают окисление ХС ЛНП, уровень ХС ЛНП и улучшают соотношение ХС ЛНП/ХС ЛВП, некоторые биомаркеры атеросклероза и ишемии (например, ингибирование молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа, имеющей эндотелиальное происхождение, ангиотензина II, тромбоцитарного фактора роста ВВ и индуцируемой NOS).
Другой механизм действия полифенолов, содержащихся в красном вине и зеленом чае: ингибирование образования новых кровеносных сосудов в месте сосудистого поражения. Ангиогенез регулируется двумя основными проангиогенными факторами - матриксной металлопротеиназой, разрушающей внеклеточный матрикс, и фактором роста сосудистого эндотелия, который стимулирует миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток. Полифенолы красного вина и зеленого чая ингибируют этот процесс in vitro .

Продукты и напитки, богатые антиоксидантами:

Гранатовый сок богат антиоксидантами - растворимыми фенолами, танинами и антоцианинами. Компоненты гранатового сока могут замедлять развитие атеросклероза, сокращать формирование бляшек и улучшать состояние артерий. У пациентов с ССЗ и ишемией миокарда гранатовый сок (240 мл/сут в течение 3 мес) снижал ишемию, вызванную стрессом, без изменений медикаментозной терапии, сахара крови, гемоглобина А1с, массы тела или АД.
При прогрессирующем поражении сонных артерий, повышении оксидативного стресса и АД гранатовый сок (50 мл/сут на протяжении от 1 до 3 лет) через год вызывал снижение толщины интима-медиального слоя сонной артерии почти на 30%. Гранатовый сок повышал активность параоксоназы 1 на 83%, снижал окисление ХС ЛНП, уровень антител к окисленному ХС ЛНП, повышал общий антиоксидантный статус сыворотки и понижал АД. Максимальный эффект наблюдался после употребления гранатового сока в течение года.

Эффективность. Исследование профилактических эффектов СЗД (PREDIMED), впервые опубликованное в 2013 г., а затем в 2018 г., протестировало СЗД, дополненную ежедневно 30 г смеси орехов или 4 столовыми ложками оливкового масла, относительно диеты с низким содержанием жира (контроль) почти у 7500 человек с высоким риском ССЗ.

В процессе исследования (4,8 года) группа лиц, получавших СЗД, потребляла 42% от общего количества энергия из жира, а контрольная группа - около 37%.

Обе группы СЗД (+ орехи или оливковое масло) продемонстрировали относительное снижение риска ССЗ на 30–42% по сравнению с контролем.

После 5 лет наблюдения у всех испытуемых снизилась масса тела, особенно в группе СЗД + оливковое масло. Обе группы показали меньшее увеличение ОТ во время испытания и снижение риска метаболического синдрома, чем в контрольной группе. В течение 4 лет число случаев госпитализации было значительно ниже у лиц, получавших СЗД.

Основные преимущества СЗД относительно снижения риска развития ССЗ связаны с лучшим контролем факторов риска АГ, ДЛП, нарушения метаболизма глюкозы, сердечного ритма или микробиома кишечника.

Кроме того, СЗД может оказывать противовоспалительное действие на сосудистую стенку как возможный механизм, объясняющий связь между ней и низкой распространенностью ССЗ.

Увеличение приверженности СЗД на 10% связано с уменьшением на 15% вероятности заболеваемости ССЗ. Воспалительные факторы (ОЖ, СРБ, ИЛ-6) связаны с более высокой частотой (29%) ССЗ.

СЗД связана с меньшим распространением ОЖ и более низким - ИМТ, СРБ и ИР. Показана также обратная корреляция между соблюдением СЗД и уровнями TNF-α и СРБ, лептина или ингибитора активатора плазминогена 1 и прямая - с уровнем адипонектина.

СЗД оказывает противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект, уменьшая провоспалительные биомаркеры, особенно связанные с бляшкой стабильности атеромы. Эти противовоспалительные эффекты проявляются в течение 3–12 мес, а затем сохраняются в долгосрочной перспективе (3–5 лет).

Диета коррелирует с воспалительными биомаркерами (СРБ, ИЛ-6), вазорегуляцией, фактором роста эндотелия сосудов и составом ЖК фосфолипидов в сыворотке крови; снижением числа лейкоцитов и тромбоцитов (на 10 и 15% соответственно) и уровнем фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) (15%).

СЗД способствует коррекции функции эндотелия, уровня АД, агрегации тромбоцитов, снижению окислительного стресса - уровня малонового диальдегида.

После 5 лет применения СЗД с добавлением оливкового масла или орехов может влиять на метилирование генов лейкоцитов.

СЗД относится к традиционному питанию Греции, Крита и Южной Италии с основным источником жира - оливковым маслом (первого отжима).

Под влиянием СЗД значительно снижалась концентрация в сыворотке крови ХС ЛНП и ТГ, на 19% - риск неуточненных ССЗ, на 30% - риск ИБС/острого ИМ, на 27% - инсульта и на 18% - ишемического инсульта.

11.4.2. DASH-диета

На основе СЗД была создана специальная DASH-диета - система питания, разработанная для поддержания в норме уровня АД. В многочисленных исследованиях показано, что механизм действия DASH-диеты связан со снижением АД, массы тела, уровня липидов и ЛП в крови, ИР, выраженности воспаления, риска ССЗ и общей смертности; улучшением функция эндотелия, микробиома кишечника.

Диета DASH характеризуется:

высоким потреблением фруктов и овощей, бобовых, обезжиренных молочных продуктов, цельнозерновых продуктов, орехов, рыбы и птицы;
низким потреблением НЖК, красного мяса и мясных продуктов, а также сладких напитков;
низким потреблением натрия и очищенных зерен.

DASH значительно снижает высокие концентрации СРБ по сравнению с другими диетами. При более длительном наблюдении снижение его уровня в сыворотке было больше.

Применение DASH было связано с улучшением антропометрических показателей при ОЖ (ИМТ, ОТ) и более низкими концентрациями провоспалительных, протромботических и проатерогенных маркеров.

Установлено, что под ее влиянием отмечалось улучшение параметров липопротеинового профиля (ХС ЛНП, ХС ЛВП и ХС ЛОНП) и биомаркеров гомеостаза глюкозы [HOMA-IR (Homeostasis model assessment of insulin resistance), инсулин и глюкоза], уменьшение выраженности ИР, воспаления и окислительного стресса.

Сообщают о значительном снижении ИМТ, АД, ГЛП и уровня инсулина натощак у японцев с нелеченым высоким нормальным АД или АГ I стадии, которые в течение 2 мес соблюдали модифицированную диету DASH (соль 8,0 г/день). Диета DASH также увеличивала общую антиоксидантную способность плазмы и уровень глутатиона.

Диета DASH включает высокое потребление овощей, фруктов и обезжиренных или низкожирных молочных продуктов. Наряду со снижением САД и диастолического АД, для которого изначально была разработана эта диета, было также обнаружено, что она способствует снижению уровня ОХС и ХС ЛНП без влияния на уровень ХС ЛВП и ТГ.

Эффективность. Эффекты диеты DASH для снижения уровня ХС могут быть обусловлены высоким потреблением ПВ в составе фруктов, орехов, бобовых и цельного зерна и более низким - НЖК. Диета DASH снижает заболеваемость ССЗ на 20%, ИБС - на 21% и риск инсульта - на 19%.

Рационы питания на растительной основе, такие как СЗД и DASH, профилактируют ССЗ и снижают связанные с ними ФР, например, уровень ХС ЛНП в сыворотке крови. Продукты, составляющие основу этих диет, включают фрукты, овощи, бобовые, цельные зерна, орехи и семена.

Растительные продукты богаты ненасыщенными ЖК, ПВ, растительными белками, различными микронутриентами и фитонутриентами (ФС и полифенолы); в них мало НЖК и часто низкая энергетическая плотность по сравнению с продуктами животного происхождения.

11.4.3. Рекомендации для профилактики обострения ишемической болезни сердца

Рекомендации по образу жизни

Необходимо добиться идеальной массы тела.
Регулярно выполнять аэробные упражнения.
Не курить.

Рекомендации по питанию

Ешьте меньше насыщенных жиров и ХС, уменьшая или исключая продукты животного происхождения.
Увеличьте количество богатой клетчаткой растительной пищи (фрукты, овощи, зерновые, бобовые, сырые орехи и семена).
Увеличьте потребление МНЖК и ПНЖК ω-3.
Соблюдайте диету с низким гликемическим индексом.

Таблица 11-3. Выбор пищевых продуктов для снижения уровня холестерина
Уменьшить потребление	Замена
Красное мясо	Рыба и белое мясо птицы
Гамбургеры и хот-доги	Альтернативные продукты на основе сои
Яйца	Взбитые яйца и аналогичные продукты, тофу
Молочные продукты повышенной жирности	Нежирные или обезжиренные молочные продукты
Сливочное масло, сало и другие насыщенные жиры	Растительное масло
Мороженое, пироги, торты, печенье и т.д.	Фрукты
Рафинированные крупы, белый хлеб	Цельные злаки, цельнозерновой хлеб и т.д.
Жареные продукты, закуски с большим количеством жира	Овощи, свежие салаты
Соль и соленые продукты	Малосоленые, слабосоленые продукты
Кофе и тонизирующие напитки	Травяные чаи, свежие фрукты и овощные соки

Рекомендации по использованию БАД:

Высокоактивные поливитамины и минералы.
Витамин С: 250–500 мг 3 раза в день.
Витамин Е (смесь токоферолов): 100–400 МЕ в день.
Экстракт виноградных косточек или сосновой коры: 100 мг в день.
Рыбий жир: минимум 1000 мг ЭПК и ДГК в день.
Витамин D: 1000–4000 МЕ в день.

Список литературы

2021 Рекомендации ESC по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике // Российский кардиологический журнал. 2022. Т. 27. № 7. С. 191–288. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-5155. URL: https://russjcardiol.elpub.ru ISSN 1560-4071.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. М., 2020.
Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020.
Нутрициология и клиническая диетология: Национальное руководство / Под ред. В.А. Тутельяна, Д.Б. Никитюка. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 1008 с. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-6280-5-NKD-2021-1-1008 ISBN 978-5-9704-6280-5.
Погожева А.В., Батурин А.К. Питание и профилактика неинфекционных заболеваний. Beau Bassin: Lambert Academic Publishing, 2017. 184 с. ISBN 978-620-2-07176-5.
Тутельян В.А., Онищенко Г.Г., Гуревич К.Г., Погожева А.В. Здоровое питание. Роль БАД. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. ISBN 978-5-9704-5543-2.
Пиццорно Д.Е., Мюррей М.Т., Джойнер-Бей Х. Руководство по натуральной медицине / Пер. с англ. под ред. А.В. Погожевой. М.: Литтерра, 2022. 1032 с. DOI: https://doi.org/10.33029/4235-0369-7-RNM-2022-1-1032 ISBN 978-5-4235-0369-7
Погожева А.В., Дербенева С.А. Питание в коррекции дислипидемии: Монография. СПб.: Наукоемкие технологии, 2022. 208 с. ISBN 978-5-6048123-4-1.
Тутельян В.А., Погожева А.В., Батурин А.К. Биологически активные компоненты питания кардиологических больных. М.: СвР-АРГУС, 2012. 380 с. ISBN 978-5-86949-065-0.
Тутельян В.А., Байгарин Е.К., Погожева А.В. Пищевые волокна: гигиеническая характеристика и оценка эффективности. М.: СвР-АРГУС, 2012. 244 с. ISBN 978-5-86949-072-8.
Воробьева В.М., Дербенева С.А., Залетова Т.С. и др. Применение специализированных пищевых продуктов в диетотерапии больных с кардиоваскулярной патологией / Под ред. С.А. Дербеневой, А.В. Погожевой. СПб.: Наукоемкие технологии, 2021. 187 с. ISBN 978–5-6045558–6-6.
Методические рекомендации. Способ диагностики обеспеченности организма человека пищевыми веществами. М., 2016. 36 с.

Нормативные ссылки

Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Указ Президента Российской Федерации от 21.07.2020 г. № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года».
Поручение Президента Российской Федерации В.В. Путина от 26.06.2015 г. № Пр-1259.
Паспорт национального проекта «Демография».
Паспорт федерального проекта «Формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2016 г. № 614 «Об утверждении рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология”».
Методические рекомендации МР 2.3.1.0253-21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 330 от 5.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.06.2013 г. № 395-н «Об утверждении норм лечебного питания».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1008 от 23.09.2020 г. «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».
ГОСТ Р 33933-2016 «Смеси белковые композитные сухие».
ГОСТ Р 58040-2017 «Комплексы витаминно-минеральные. Общие технические условия».
Стандарты лечебного питания: Методическое руководство. 2017. ID: МР100. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/manuals