Массаж в медицинской реабилитации. Иллюстрированное учебное пособие

Кожа — наружный покров, толщина которого варьирует на разных участках кожи от 0,5 до 5 мм (не считая гиподермы). Это эластичная, пористая ткань, которая защищает тело человека от физического и химического воздействия.

Общая поверхность кожи у взрослого человека велика, она равняется в среднем 1,6 м². Состояние кожи тесно связано с функцией других органов тела, в частности с функцией нервной и кровеносной систем и эндокринных желез.

Кожа является естественным барьером для патогенных микроорганизмов. Благодаря температурным, осязательным, болевым рецепторам кожа реагирует на тепло и холод, прикосновения, боль. По всему телу (исключение — стопы и ладони) растут волоски, которые защищают кожу от перегрева и реагируют на внешние раздражители.

Самая толстая кожа находится на ладонях и подошвах, самая тонкая и мягкая — на веках и мужских половых органах.

Молодость и старость, состояние здоровья, влияние внешних условий резко отражаются на коже, изменяя ее строение и внешний вид.

Соединительная ткань — это ткань живого организма, не отвечающая непосредственно за работу какого-либо органа или системы органов, но играющая вспомогательную роль во всех органах, составляя 60–90% от их массы. Общими свойствами всех соединительных тканей является происхождение из мезенхимы, а также выполнение опорных функций и структурное сходство.

Большая часть твердой соединительной ткани является фиброзной (от лат. fibra — волокно): состоит из волокон коллагена и эластина. К соединительной ткани относят костную, хрящевую, жировую ткани, кровь (включается не всегда) и многое другое. Поэтому соединительная ткань — единственная ткань, которая присутствует в организме в четырех видах — волокнистом (связки), гелеобразном (хрящи), твердом (кости), жидком (кровь).

Соединительная ткань состоит из внеклеточного матрикса и нескольких видов клеток (рис. 1-8).

А. Клетки:

Б. Волокна:

В. Межклеточное вещество соединительных тканей (внеклеточный матрикс) содержит множество разных органических и неорганических соединений, от количества и состава которых зависит консистенция ткани. Кровь и лимфа, относимые к жидким соединительным тканям, содержат жидкое межклеточное вещество — плазму. Матрикс хрящевой ткани — гелеобразный, а матрикс кости, как и волокна сухожилий — нерастворимые твердые вещества.

Ткани внутренней среды подразделяются на следующие группы (рис. 1-9).

Собственно соединительная ткань — рыхлая и плотная волокнистые, соединительная ткань с особыми свойствами.

Функции соединительных тканей

Ткани выполняют следующие основные функции: а) механическую, б) трофическую, в) защитную, г) регенеративную.

Отличие соединительной ткани от эпителиальной

Лимфатическая система — составная часть сосудистой системы, которая осуществляет дренаж тканей путем образования лимфы и проведение ее в венозное русло (дополнительная дренажная система).

В сутки продуцируется до 2 л лимфы, что соответствует 10% объема жидкости, которая не реабсорбируется после фильтрации в капиллярах.

Лимфа — жидкость, заполняющая сосуды лимфатического русла и узлы. Она, так же как и кровь, относится к тканям внутренней среды и выполняет в организме трофическую и защитную функции. По своим свойствам лимфа отличается от крови, несмотря на большое сходство с ней. В то же время лимфа не идентична и тканевой жидкости, из которой она образуется (табл. 1-2).

Лимфа состоит из плазмы и форменных элементов. В плазме ее содержатся белки, соли, сахар, холестерин и другие вещества. Содержание белка в лимфе в 8–10 раз меньше, чем в крови. Около 80% форменных элементов лимфы приходится на лимфоциты, а остальные 20% — на долю прочих белых кровяных телец. Эритроцитов в лимфе в норме нет.

Основные функции лимфатической системы

Движение лимфы

Лимфа движется медленно и под небольшим давлением (рис. 1-10).

Факторы, обеспечивающие движение лимфы:

Лимфатические капилляры — тонкостенные сосуды, диаметр которых (10–200 мкм) превышает диаметр кровеносных капилляров (8–10 мкм). Для лимфатических капилляров характерны извилистость, наличие сужений и расширений, боковых выпячиваний, образование лимфатических «озер» и «лакун» в месте слияния нескольких капилляров.

Стенка лимфатических капилляров построена из одного слоя эндотелиальных клеток (в кровеносных капиллярах кнаружи от эндотелия имеется базальная мембрана).

Внимание! Лимфатических капилляров нет в веществе и оболочках мозга, роговице и хрусталике глазного яблока, паренхиме селезенки, костном мозге, хрящах, эпителии кожи и слизистых оболочек, плаценте, гипофизе.

Лимфатические посткапилляры — промежуточное звено между лимфатическими капиллярами и сосудами. Переход лимфатического капилляра в лимфатический посткапилляр определяется по первому клапану в просвете (клапаны лимфатических сосудов — это лежащие друг против друга парные складки эндотелия и подлежащей базальной мембраны). Лимфатическим посткапиллярам присущи все функции капилляров, но лимфа по ним течет только в одном направлении.

Лимфатические сосуды образуются из сетей лимфатических посткапилляров (капилляров). Переход лимфатического капилляра в лимфатический сосуд определяется по изменению строения стенки: в ней, наряду с эндотелием, имеются гладкомышечные клетки и адвентиция, a в просвете — клапаны. Именно поэтому по сосудам лимфа может протекать только в одном направлении. Участок лимфатического сосуда между клапанами в настоящее время обозначается термином «лимфангион» (рис. 1-11).

В зависимости от локализации, над или под поверхностной фасцией, лимфатические сосуды делят на поверхностные и глубокие. Поверхностные лимфатические сосуды лежат в подкожной жировой клетчатке над поверхностной фасцией. Большая часть их следует к лимфатическим узлам, расположенным возле поверхностных вен.

Различают также внутри- и внеорганные лимфатические сосуды. Ввиду многочисленных анастомозов внутриорганные лимфатические сосуды образуют широкопетлистые сплетения. Выходящие из этих сплетений лимфатические сосуды сопровождают артерии, вены и выходят из органа. Внеорганные лимфатические сосуды направляются к близлежащим группам регионарных лимфатических узлов, сопровождая обычно кровеносные сосуды, чаще вены.

На пути лимфатических сосудов располагаются лимфатические узлы.

Это и обусловливает то, что инородные частицы, опухолевые клетки и так далее задерживаются в одном из регионарных лимфатических узлов. Исключением являются некоторые лимфатические сосуды пищевода и в единичных случаях некоторые сосуды печени, которые впадают в грудной проток, минуя лимфатические узлы.

Регионарные лимфатические узлы органа или ткани — это лимфатические узлы, которые оказываются первыми на пути лимфатических сосудов, несущих лимфу из данной области тела.

Лимфатические стволы — это крупные лимфатические сосуды, которые уже не прерываются лимфатическими узлами. Они собирают лимфу от нескольких областей тела или нескольких органов.

В теле человека выделяют несколько постоянных парных лимфатических стволов (табл. 1-3).

Ускорение лимфотока при мышечной работе является следствием увеличения площади капиллярной фильтрации, фильтрационного давления и объема интерстициальной жидкости. В этих условиях лимфатическая система, отводя избыток капиллярного фильтрата, непосредственно участвует в нормализации гидростатического давления в интерстициальном пространстве. Повышение транспортной функции лимфатической системы одновременно сопровождается стимуляцией и резорбционной функцией. Увеличивается резорбция жидкости и плазменных белков из межклеточного пространства в корни лимфатической системы. Перемещение жидкости в направлении «кровь — интерстициальная жидкость — лимфа» наступает вследствие изменений в гемодинамике и повышения транспортной функции (способности) лимфатического русла. Выводя из тканей избыток жидкости при перераспределении ее в пределах внеклеточного пространства, лимфатическая система создает условия для нормального осуществления транскапиллярного обмена и ослабляет действие быстрого увеличения объема интерстициальной жидкости на клетки, выступая в качестве своеобразного демпфера. Способность лимфатического русла как удалять, так и частично депонировать жидкость и белки, покидающие кровеносные капилляры, является важным механизмом ее участия в регуляции объема плазмы в условиях физических нагрузок.

К числу центральных механизмов, играющих большую роль в фазовых изменениях лимфотока при дозированной мышечной работе и в восстановительный период, относятся изменения в нейрогуморальном обеспечении мышечной деятельности и процессов лимфообращения, изменения функционального состояния органов, двигательной активности скелетной мускулатуры, параметров внешнего дыхания.

В настоящее время существует реальная возможность активного влияния на функциональное состояние лимфатической системы (Ю.Е. Микусев). К физическим лимфостимуляторам относятся:

Методы стимуляции лимфообразования и лимфообращения:

Биологические методы лимфостимуляции:

Лимфатические узлы отдельных областей тела

Голова и шея

В области головы имеется много групп лимфатических узлов: затылочные, сосцевидные, лицевые, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные и др. Каждая группа узлов принимает лимфатические сосуды из ближайшей к месту ее расположения области (рис. 1-12).

Так, поднижнечелюстные узлы лежат в поднижнечелюстном треугольнике и собирают лимфу от подбородка, губ, щек, зубов, десен, нёба, нижнего века, носа, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. В околоушные лимфатические узлы, расположенные на поверхности и в толще одноименной железы, оттекает лимфа от области лба, виска, верхнего века, ушной раковины, стенок наружного слухового прохода.

На шее различают две основные группы лимфатических узлов: глубокие и поверхностные шейные. Глубокие шейные лимфатические узлы в большом количестве сопровождают внутреннюю яремную вену, а поверхностные лежат вблизи наружной яремной вены. В эти узлы, преимущественно в глубокие шейные, происходит отток лимфы почти изо всех лимфатических сосудов головы и шеи, включая выносящие сосуды других лимфатических узлов этих областей.

Верхняя конечность

На верхней конечности имеются две основные группы лимфатических узлов: локтевые и подмышечные (рис. 1-13).

Локтевые узлы залегают в локтевой ямке и принимают лимфу из части сосудов кисти и предплечья. По выносящим сосудам этих узлов лимфа оттекает в подмышечные узлы. Подмышечные лимфатические узлы расположены в одноименной ямке, одна часть из них лежит поверхностно в подкожной клетчатке, другая — в глубине около подмышечных артерий и вен. В эти узлы оттека ет лимфа от верхней конечности, а также от молочной железы, из поверхностных лимфатических сосудов грудной клетки и верхней части передней брюшной стенки.

Грудная полость

В грудной полости различают париетальные и висцеральные лимфатические узлы (рис. 1-14).

В грудной полости лимфатические узлы расположены в переднем и заднем средостении (передние и задние средостенные), около трахеи (околотрахеальные), в области бифуркации трахеи (трахеобронхиальные), в воротах легкого (бронхолегочные), в самом легком (легочные), а также на диафрагме (верхние диафрагмальные), около головок ребер (межреберные), рядом с грудиной (окологрудинные) и др. В названные узлы оттекает лимфа от органов и частично от стенок грудной полости.

Нижняя конечность

На нижней конечности основными группами лимфатических узлов являются подколенные и паховые. Подколенные узлы находятся в одноименной ямке около подколенных артерии и вены. В эти узлы поступает лимфа из части лимфатических сосудов стопы и голени. Выносящие сосуды подколенных узлов несут лимфу преимущественно в паховые узлы.

Паховые лимфатические узлы подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные паховые узлы лежат ниже паховой связки под кожей бедра поверх фасции, а глубокие паховые узлы — в этой же области, но под фасцией около бедренной вены. В паховые лимфатические узлы оттекает лимфа от нижней конечности, а также от нижней половины передней брюшной стенки, промежности, из поверхностных лимфатических сосудов ягодичной области и нижней части спины. Из паховых лимфатических узлов лимфа оттекает в наружные подвздошные узлы, относящиеся к узлам таза (рис. 1-15).

Таз

Лимфатические сосуды и узлы органов и стенок таза располагаются вблизи кровеносных сосудов.

В области таза различают париетальные (пристеночные) и висцеральные лимфатические узлы (рис. 1-16).

Большинство лимфатических сосудов органов таза направляется в крестцовые и внутренние подвздошные узлы.

Лимфатические сосуды мочевого пузыря, собирающие лимфу от лимфокапиллярных сетей, залегают в мышечном слое и фасции и окружают мочевой пузырь со всех сторон. Соединившись у мужчин с лимфатическими сосудами предстательной железы, семенных пузырьков и лимфатическими сосудами мочеиспускательного канала, они направляются к крестцовым, наружным и внутренним подвздошным лимфатическим узлам (nodi lymphatici sacrales, iliaci externi et iliaci interni).

Брюшная полость

В брюшной полости имеется большое количество лимфатических узлов. Они располагаются по ходу кровеносных сосудов, включая сосуды, проходящие через ворота органов (рис. 1-17).

Методические рекомендации

Опорно-двигательная система человека — это совокупность костей скелета, хрящевой ткани и прикрепленных к ним связок, мускулатуры, которые вместе обеспечивают поддержание позы, перемещение, выполнение активных движений (рис. 1-18). Опорно-двигательный аппарат включает в себя три относительно самостоятельные системы:

Кости и их соединения в совокупности образуют скелет, выполняющий жизненно важные функции: защитную, рессорную и двигательную. Кости скелета принимают участие в обмене веществ и кроветворении.

Суставы обеспечивают подвижность сочленяющимся костям скелета. Основными направлениями движения, которые обеспечивают суставы, являются сгибание-разгибание, отведение-приведение, вращение и круговые движения.

Мышечная система (мускулатура) — система органов человека, образованная скелетными мышцами, которые, сокращаясь, приводят в движение кости скелета, благодаря которой в организме осуществляется движение во всех его проявлениях.

Мышечная система представляет собой совокупность способных к сокращению мышечных волокон, объединенных в пучки, которые формируют особые органы — мышцы — или же самостоятельно входят в состав внутренних органов. Масса мышц намного больше, чем масса других органов: у позвоночных животных она может достигать до 50% массы всего тела, у взрослого человека — до 40%. В мышечных тканях происходит превращение химической энергии в механическую энергию и теплоту. Мускулатуру разделяют на две основные группы:

Соматическая система [то есть заключенная в стенках полостей тела («сомы»), заключающая в себе внутренности, а также образующая основную массу конечностей]:

Висцеральная система (то есть входящая в состав внутренностей, функционально не приспособленная к передвижению тела в пространстве):

Физиологическая роль поперечнополосатых мышц многообразна:

Поперечнополосатые мышцы склонны в одних случаях к гиперактивности, спазму, укорочению и гипертонии, в других — к торможению, расслаблению и гипотонии. Первые называют постуральными, а вторые — фазическими мышцами. У здоровых людей мышцы находятся в динамическом равновесии.

Поперечнополосатые мышцы имеют два важнейших механических свойства, определяющих характер мышечного сокращения.

Первое свойство мышц известно как взаимоотношение длина–сила (длина–напряжение), суть его заключается в том, что для каждой мышцы может быть найдена длина, при которой она развивает максимальную силу (напряжение).

Второе свойство мышц — это взаимозависимость силы и скорости мышечного сокращения: чем тяжелее груз, тем медленнее его подъем, и чем больше приложенная сила, тем меньше скорость укорочения мышцы. При очень большой нагрузке мышечное сокращение становится изометрическим; в этом случае скорость сокращения равна нулю. Без нагрузки скорость мышечного сокращения наибольшая.

Строение мышц

Мышца (musculus) как орган состоит из мышечной ткани, рыхлой и плотной соединительной ткани, сосудов и нервов, имеет определенную форму и выполняет соответствующую ей функцию.

Основу мышцы формируют тонкие пучки поперечнополосатых мышечных волокон, которые сверху покрыты соединительнотканной оболочкой — эндомизием. Более крупные пучки отделены один от другого перимизием, а всю мышцу окружает эпимизий, который затем переходит в сухожилие и называется перитендиний (рис. 1-19).

Внутримышечная соединительная ткань переходит в сухожилие. Сухожильные волокна являются продолжением эндомизия и перимизия, а эндомизий, покрывающий мышечные волокна, прочно соединен с сарколеммой. Именно поэтому тяга, которую развивает сокращающееся мышечное волокно, передается сначала на эндомизий и перимизий, а затем на сухожильные волокна.

В чем заключается значение эндомизия и перимизия, то есть соединительной ткани, образующей строму мышцы? Соединительнотканная строма мышцы объединяет мышечные волокна в пучки, а пучки — в мышцу. Эндомизий образует вокруг каждого мышечного волокна сетчатую волокнистую оболочку, которая сращена с сарколеммой. При сокращении мышечного волокна, когда оно, укорачиваясь, одновременно утолщается, эндомизий растягивается лишь до определенного предела, ограничивая увеличение толщины мышечного волокна и тем самым регулируя его сокращение. Внутримышечная соединительная ткань продолжается в сухожилие, посредством которого мышца прикрепляется к кости. К кости сухожилие мышцы прикрепляется за счет переплетения сухожильных волокон с коллагеновыми волокнами надкостницы, совместного их врастания в кость с продолжением в вещество костных пластинок.

Способ прикрепления мышц к костям имеет важное значение для тех формообразующих влияний, которые мышцы оказывают на скелет.

Значение внутримышечной соединительной ткани не исчерпывается ее механической функцией: через нее распространяются сосуды, питающие мышцу. Как правило, в мышцу проникает несколько питающих артерий, разветвляющихся по прослойкам перимизия и направленных преимущественно по ходу мышечных пучков. По ходу разветвлений кровеносных сосудов проходят лимфатические сосуды. Вместе с артериями в мышцу входят один или несколько нервов, осуществляющих двигательную и чувствительную иннервацию. Каждое нервное двигательное волокно является отростком двигательной нервной клетки, заложенной в передних рогах серого вещества спинного мозга или в одном из двигательных ядер черепных нервов в стволовой части головного мозга. Таким образом, нервная клетка в спинном или головном мозге, ее отросток — нервное волокно — и те мышечные волокна, с которыми нервное волокно соединяется, представляют собой биологическое и функциональное целое (табл. 1-4).

Кроме двигательных, внутри мышцы между волокнами находятся чувствительные нервные окончания. При сокращении мышечных волокон эти окончания сдавливаются. Это давление превращается в чувствительный нервный импульс, который, возникнув в мышце, идет в ЦНС. Чувствительные нервные импульсы постоянно информируют ЦНС о состоянии мышцы (рис. 1-20).

Типы волокон скелетных мышц

Различные типы мышечных волокон определяют по максимальной скорости их сокращения (быстрой и медленной) и главного метаболического пути, который они используют для образования АТФ (окислительного и гликолитического). Мышечные волокна в целом делятся на:

Поскольку скорость сокращения самых быстрых мышечных волокон несколько выше, чем скорость сокращений волокон IIb типа, самые быстрые волокна называются в литературе волокнами IIх типа (Н. Friedman).

Иногда выделяют волокна IIс типа — эти волокна не похожи на волокна I и II типа. Они проявляют как окислительную, так и гликолитическую активность и представлены лишь в небольшом количестве (около 1%). В зависимости от типа тренировок они могут переходить в волокна I или II типа (J.F. Seidenspinner) (табл. 1-5).

Классификация мышц

Поперечнополосатая мышечная ткань, состоящая из поперечнополосатых волокон, является главной рабочей тканью (паренхимой) мышцы как органа. В построении мышцы участвуют и другие ткани (табл. 1-6).

Форма мышц может быть очень разнообразной, она зависит от расположения мышечных волокон относительно сухожилия (рис. 1-21).

Чаще встречаются веретенообразные мышцы. В них пучки волокон ориентированы параллельно длинной оси мышцы, а брюшко, постепенно сужаясь, переходит в сухожилие. Мышцы, у которых мышечные волокна прикрепляются к сухожилию только с одной стороны, называются одноперистыми, а с двух сторон — двуперистыми.

Название мышцы может отражать ее форму (ромбовидная, трапециевидная, квадратная), размер (длинная, короткая, большая, малая), направление мышечных пучков или самой мышцы (косая, поперечная), выполняемую ею функцию (сгибание, разгибание, вращение, поднимание).

По отношению к суставам мышцы располагаются неодинаково, что определяется их строением и функцией. Если мышцы действуют на один сустав, они называются односуставными, если же перекидываются через два сустава и больше — двусуставными и многосуставными. Некоторые мышцы могут брать начало от костей и прикрепляться к костям, не соединяясь при помощи суставов (например, подъязычная, челюстно-подъязычная, мимические мышцы, мышцы дна рта, мышцы промежности).

У одноосевого сустава (цилиндрический, блоковидный) движение происходит только вокруг одной оси. Если мышцы окружают сустав с двух сторон и участвуют в двух направлениях, происходит сгибание и разгибание или приведение и отведение. Мышцы, действующие в противоположных направлениях, называются антагонистами, а мышцы, действующие в одном направлении, — синергистами (рис. 1-22).

Биомеханика мышц

К биомеханическим свойствам мышц относят прежде всего сократимость.

Сократимость — способность мышцы укорачиваться при возбуждении, в результате чего возникает сила тяги. Направление тяги мышцы при сокращении определяется линией, соединяющей середину, или центр, начала мышцы на одной кости и центр прикрепления мышцы на другой. Следовательно, чтобы понять функцию мышцы, следует мысленно вообразить на скелете нить, которая соединяет середину начала и середину прикрепления мышцы на другой кости. Эффект сокращения мышцы можно понять, представив себе, что эта нить укорачивается. Этот прием анализа действия мышечной тяги применил Леонардо да Винчи еще в ХV веке.

Известно, что во время сокращения (укорочения) мышцы длина толстого и тонкого филаментов не изменяется. При этом неизменной особенностью сокращения является центральное положение толстого филамента в саркомере, посередине между Z-линиями (рис. 1-23).

В области I зоны проходит темная узкая полоса — Z-диск. Промежуток между двумя Z-дисками называется саркомерами (является элементарной сократительной единицей мышечной клетки).

Саркомер — это упорядоченная система толстых и тонких нитей, расположенных гексагонально в поперечном сечении (рис. 1-24).

Толстая нить имеет толщину 12 нм и длину 1,5 мкм и состоит из белка миозина. Тонкая нить имеет диаметр 8 нм, длину 1 мкм и состоит из белка актина, прикрепленного одним концом к Z-диску.

Исходя из этих наблюдений, была выдвинута «теория скользящих нитей». В соответствии с этой теорией изменение длины саркомера обусловлено скольжением толстого и тонкого филаментов друг относительно друга (Huxley H.E., Hanson J., 1954; Huxley A.F., Niedergerke R., 1954). Процесс сокращения происходит следующим образом. При активации мышцы прикрепленные к противоположным Z-мембранам тонкие филаменты скользят вдоль толстых. Скольжение происходит благодаря наличию выступов (головок) на нитях миозина, получивших название поперечных мостиков. Так как при сокращении мышцы расстояние между Z-мембранами уменьшается, происходит уменьшение длины мышцы. Ввиду того что саркомер представляет собой не плоскую, а объемную структуру, при сокращении мышцы происходит не только уменьшение ее длины, но и увеличение ее поперечного сечения (когда тонкие нити втягиваются в толстые).

Известно, что сила, развиваемая саркомером, зависит от его длины. Выявлено, что существуют критические значения длины саркомера, при которых развиваемая им сила падает до нуля. Первое критическое значение длины саркомера равно 1,27 мкм. Оно соответствует максимальному укорочению мышцы. В этом состоянии мышцы регулярность расположения нитей нарушается, они искривляются. Второе критическое значение длины равно 3,65 мкм. Оно соответствует максимальному удлинению мышцы (перекрытия толстых и тонких филаментов нет). Если длина саркомера больше 1,27 мкм и меньше 3,65 мкм, значение силы отличается от нуля. При длине саркомера от 1,67 до 2,25 мкм он развивает максимальную силу.

Существует предельное значение длины саркомера, при котором происходит его разрыв. Это значение равно 3,60 мкм. Чтобы не произошел разрыв, при растягивании мышечных волокон защитную функцию берет на себя соединительный филамент — титин. Благодаря своим упругим свойствам он предотвращает чрезмерное растяжение саркомера (Алтер М.Дж., 2001).

Основное положение теории скользящих нитей таково: во время сокращения мышцы актиновые и миозиновые нити не укорачиваются, происходит скольжение тонких актиновых нитей вдоль толстых миозиновых к середине саркомера. Сейчас эта гипотеза окончательно подтверждена, повсеместно признана и называется теорией скользящих нитей (рис. 1-25).

Сила сокращения мышцы зависит от целого ряда факторов. Наиболее важными из них являются величина физиологического поперечника мышцы, число нервно-мышечных единиц, вовлекаемых в работу, микро- и макроструктура мышц. Предварительно растянутая мышца укорачивается на большую величину.

Одиночное мышечное волокно развивает усилие до 100–200 мг. Чем больше суммарное поперечное сечение всех входящих в мышцу мышечных волокон (физиологический поперечник), тем больше сила мышцы.

Основой сократительной деятельности мышцы является одиночное мышечное сокращение, возникающее в ответ на нервный импульс. Если представить графически схему мышечного сокращения, то одиночное сокращение имеет вид волны с восходящей и нисходящей фазами. Первая фаза называется сокращением, вторая — расслаблением. Расслабление более продолжительно во времени, чем сокращение. Общее время одиночного мышечного сокращения составляет доли секунды и зависит от функционального состояния мышцы. Продолжительность мышечного сокращения уменьшается при умеренной работе и возрастает при утомлении.

Расслабление (релаксация) мышц заключается в том, что растянутая мышца, сохраняя длину, постепенно с течением времени уменьшает свое напряжение, расслабляется.

Расслабление мышцы достигается в процедурах ЛФК, при массаже, тренировочных занятиях. Расслабление различных групп мышц при этом можно применять для отдельных сегментов тела (кисть, стопа), конечно сти в целом, конечности и туловища одновременно. Они способствуют нормализации повышенного тонуса при различных проявлениях патологии (активные гипертонусы, болевые контрактуры, спазмы мышц и др.) и улучшению общей координации движений. Расслабление мышц подразделяют:

Мышечная сила

Максимальный груз, который мышца подняла, или максимальное напряжение, которое она развивает при своем сокращении, называют «силой мышцы». Измеряется она в килограммах.

Сила мышцы зависит от толщины мышцы и ее физиологического поперечного сечения (это сумма поперечных сечений всех мышечных волокон, составляющих эту мышцу).

В мышцах с продольно расположенными мышечными волокнами физиологическое поперечное сечение совпадает с геометрическим.

У мышц с косым расположением волокон (мышцы перистого типа) физиологическое поперечное сечение значительно превосходит геометрическое сечение. Они относятся к силовым мышцам.

В мышечной работе различают два основных компонента: статическую и динамическую работу (рис. 1-26).

Динамическая работа. Это работа, связанная с перемещением тела или его отдельных частей в пространстве. При динамической работе происходит изменение длины мышечных волокон, но напряжение волокон остается постоянным. Для динамической работы характерна более или менее регулярная смена процессов сокращения и расслабления мышцы. Мышечная сила при динамической работе может быть больше или меньше величины внешнего противодействия. При динамической работе сопротивления, то есть когда мышечная сила меньше величины внешнего противодействия, происходит удлинение мышечных волокон (опускание груза, спуск по лестнице). Особенностью динамической работы является то, что при ней наблюдается чередование противоположных движений за счет работы мышц-антагонистов. Такое чередование создает благоприятные условия для работы мышц. Во-первых, их работа чередуется с периодами отдыха. Во-вторых, в такие периоды отдыхают и руководящие мышцами нервные центры, что создает благоприятные условия для функционирования нервной системы в целом (рис. 1-27).

Статическая работа. Это работа мышц при неподвижном удержании груза. При статической работе длина мышечных волокон не меняется, а изменяется степень напряжения. В повседневной жизни статическая работа проявляется в двух формах: поддержании позы и удержании какого-либо груза. Сила сокращения при поддержании позы сравнительно невелика. Непрерывное мышечное сокращение при этом становится необязательным, оно производится только в определенные моменты с целью исправления легких нарушений равновесия позы. Однако некоторые специальные позы, такие как удержание верхних конечностей в горизонтальном положении, требуют значительных статических усилий. В большинстве случаев при удержании груза или сохранении позы противодействующей силой является сила тяжести. В некоторых случаях статическое сокращение может быть направлено на преодоление другой внешней силы. Особенностью статической работы является то, что при ней функционируют одни и те же мышечные группы. Это ведет к чрезвычайно быстрому утомлению их, в основном из-за ухудшения питания. Именно поэтому необходимо стремиться в любой работе свести статический компонент к минимуму.

Большинство действий человек выполняет за счет динамической работы, но в любой работе в большей или меньшей мере присутствует статический компонент. В основном от него и зависит утомляемость. Во многих случаях статическая нагрузка возникает и при выполнении умственной работы за счет поддержания определенной позы. Таким образом, статическая нагрузка свойственна большинству работ, хотя она обычно выступает не в чистом виде, а в качестве одного из второстепенных элементов (В.А. Маргазин).

Режим мышечной работы. Различают три режима мышечного сокращения:

В организме сокращения мышц никогда не бывают чисто изотоническими или изометрическими. Они всегда имеют смешанный характер, то есть происходит одновременное изменение и длины, и напряжения мышцы. Такой режим сокращения называется ауксотоническим, если преобладает напряжение мышцы, или ауксометрическим, если преобладает укорочение.

Уступающая работа мышц очень важна, поскольку от нее зависят:

Преодолевающую и уступающую работу мышцы обозначают как миодинамическую деятельность. Удерживающую работу мышц называют миостатической или позиционной деятельностью.

Тренировка с использованием различных режимов мышечного сокращения может привести к различным тренировочным эффектам. Так, использование уступающего режима мышечного сокращения по сравнению с преодолевающим приводит к большей гипертрофии скелетных мышц.

Влияние нагрузки на мышечный аппарат человека. Нагрузка оказывает на мышцы формирующее воздействие.

Вспомогательный аппарат и работа мышц

Мышцы снабжены различными образованиями (вспомогательный аппарат), которые создают благоприятные условия для их сокращения. К вспомогательному аппарату относятся фасции (связки), влагалища сухожилий, синовиальные сумки и блоки мышц сесамовидной кости.

Вспомогательный аппарат мышц

Межмышечные перегородки

Синовиальные влагалища

Синовиальные сумки

Сесамовидные кости

Фасции — плотные соединительнотканные пластины из фиброзной ткани, охватывающие мышцу или группу мышц (рис. 1-30).

Каждая область имеет собственную фасцию (например, плечо, предплечье, спина и др.), но если мышцы лежат в несколько слоев, то они имеют глубокую фасцию (рис. 1-31).

Значение фасций:

Проекция основных мышц туловища и конечностей

Знание проекции мышц на поверхность тела человека дает возможность анализировать состояние определенных групп мышц, позволяет специалисту (врачу, массажисту) обоснованно подойти к воздействию на ту или иную мышцу и подбирать определенные приемы массажа для укрепления мышц и улучшения их эластичности.

Проекцию мышц целесообразно рассматривать по топографическому признаку. Зная расположение мышцы, места ее фиксации, отношение к суставу, можно легко ориентироваться в функции как всей мышцы, так и ее отдельных частей (рис. 1-32).

Сустав — это подвижное сочленение двух или более костей скелета.

Суставы объединяют кости скелета в единое целое. Двигаться человеку помогают более 180 различных суставов. Вместе с костями и связками их относят к пассивной части двигательного аппарата.

Суставы можно сравнить с шарнирами, в задачу которых входит обеспечение плавного скольжения костей друг относительно друга.

В организме человека суставы:

Истинные суставы — это такое соединение костей, в которых на первый план выступает функция движения. Суставы — подвижные соединения костей, в которых сводятся к минимуму сопротивления и препятствия движению. Между сочленяющимися костями находится суставная полость, ограниченная суставными поверхностями. Она герметически закрыта со всех сторон переходящей с одной кости на другую соединительнотканной суставной капсулой.

В суставной капсуле следует различать внутренний (синовиальный) и наружный (плотный фиброзный) слои (рис. 1-33).

Суставная поверхность покрыта суставным хрящом, в большинстве случаев гиалиновым. Исключение составляет волокнистый хрящ суставных поверхностей в височно-нижнечелюстном и грудино-ключичном суставах. Суставный хрящ упруг и эластичен. Он менее крепкий, чем кость, зато более упругий. При меняющихся нагрузках суставный хрящ в одних местах становится толще, в других тоньше, деформируясь без изменения объема. Когда человек сидит, в согнутом коленном суставе на вершине мыщелков бедренной кости хрящ имеет толщину 5 мм, суставная поверхность более выпуклая; когда человек встает, тяжесть тела нагружает суставные поверхности разогнутого коленного сустава и хрящ на мыщелках становится тоньше (до 2 мм). При этом суставная поверхность уплощается, а следовательно, увеличивается поверхность соприкосновения бедренной и большеберцовой костей, возрастают силы сцепления между ними. При движениях особенно легко деформируется хрящ суставных впадин — он более мягкий, чем хрящ суставных головок.

Изменения толщины хряща — одно из приспособлений формы и строения суставов к функции движения. Эластичность хряща сглаживает неровности суставных поверхностей и обеспечивает во всех (даже инконгруэнтных) суставах соприкосновение сочленяющихся поверхностей костей. Глубокие слои хряща приспособлены к сопротивлению силам тяжести тела и напряжения (тонуса) мышц, окружающих сустав.

Таким образом, не только толщина и упругие свойства суставного хряща, но и его архитектоника, ориентировка хондронов и пучков коллагеновых волокон, пронизывающих основное вещество хряща, приспособлены к функциям сустава.

Суставная полость наполнена синовиальной жидкостью, или суставной смазкой. Это вязкая, тянущаяся нитями жидкость, которая покрывает суставную поверхность, уменьшает трение при движении и участвует в питании суставного хряща. Синовиальная жидкость выделяется синовиальной оболочкой.

Внимание! Суставной хрящ, в отличие от других тканей, не содержит кровеносных сосудов, и его питание происходит главным образом посредством синовиальной жидкости.

Суставные капсулы уплотняются, когда в фиброзном слое развиваются дополнительные пучки коллагеновых волокон, образующие так называемые внутрикапсулярные связки. Например, в переднем отделе капсулы тазобедренного сустава определяется мощная внутрикапсулярная подвздошно-бедренная связка. Кроме таких находящихся в толще капсулы связок, суставы укрепляются внекапсулярными связками. Примером может служить малоберцовая коллатеральная связка коленного сустава. Связки могут находиться и внутри сустава. Такое положение в коленном суставе занимают крестообразные связки.

Связки укрепляют суставы, а главное, тормозят и направляют движения. Например, на скелете в соединении предплечья и плеча возможны сгибание, разгибание и боковые движения. Однако на связочном аппарате локтевого сустава возможны только сгибание и разгибание, боковые движения невозможны, потому что боковые связки локтевого сустава крепко натянуты и направляют движение только как сгибание и разгибание, не допуская приведения и отведения.

Суставы подразделяются на простые, сложные и комбинированные.

Суставы разделяются на две большие группы — конгруэнтные (congruenc — согласный между собой, соответствующий) и инконгруэнтные (рис. 1-35).

Конгруэнтные суставы

Самыми простыми конгруэнтными суставами являются суставы, в которых суставная поверхность служит отрезком самого простого тела вращения (рис. 1-36).

Цилиндр — наиболее простое тело при вращении одной прямой линии (образующей) вокруг другой параллельной ей прямой линии — оси вращения. Цилиндр имеет единственную ось вращения. Соответственно, цилиндрические суставы одноосные.

Существуют и другие формы одноосных суставов — блоковидные суставы. Блок — это цилиндр с направляющей бороздой, перпендикулярной оси цилиндра. Блоковидное устройство имеют сочленовные поверхности суставов между фалангами пальцев.

Следует выделить еще винтовые суставы, или блоковидные с винтовым склонением. Винт — это цилиндр с направляющей бороздой спиральной формы. Например, в плечелоктевом суставе суставная поверхность представляет собой отрезок поверхности винта. Здесь имеется цилиндрическая суставная поверхность с направляющей бороздой, которая не перпендикулярна оси цилиндра, а расположена несколько косо по отношению к ней. Одновременно со сгибанием и разгибанием предплечья происходит его смещение вдоль по оси блока, подобно тому, как винт не только вращается, но и перемещается вдоль своей оси. В локтевом суставе, кроме сгибания и разгибания, также происходит смещение предплечья вдоль оси локтевого сустава. В правильном анатомическом положении разогнутой руки, когда большой палец кисти направлен в латеральную сторону, плечо и предплечье образуют угол примерно 166°, открытый кнаружи. При сгибании в локтевом суставе кисть не ложится на головки плечевой кости, а оказывается под ключицей. Это происходит потому, что в локтевом суставе суставная поверхность винтовая (рис. 1-37).

Существуют двухосные тела вращения. В теле человека имеются эллипсоидные, или яйцевидные, суставы. Эллипсоидом называется такое тело вращения, которое получается при вращении половины эллипса вокруг одного из двух его диаметров. Эллипсоидные суставы двухосные. В таком суставе, в частности в атлантозатылочном, возможны движения головы вперед и назад вокруг фронтальной оси и боковые движения вокруг косо поставленной сагиттальной оси.

К двухосным относятся и седловидные суставы. Примером такого сустава может служить запястно-пястный сустав большого пальца. Здесь возможны движения по двум осям: отведение и приведение большого пальца, противопоставление его остальным пальцам кисти — оппозиция и обратное движение (репозиция).

Другой вид конгруэнтных суставов — шаровидные суставы. Шар — тело, которое получается при вращении половины окружности вокруг одного из диаметров, которых у окружности бесчисленное множество. Соответственно, шаровидные суставы являются многоосными и позволяют делать разнообразные движения по трем взаимно перпендикулярным осям: фронтальной (сгибание и разгибание), перпендикулярной к ней сагиттальной оси (отведение и приведение), перпендикулярной обеим первым осям вертикальной или продольной оси (ротация, то есть вращение кнаружи и внутрь). Кроме этих трех движений, в шаровидном суставе возможны движения по любой другой оси, занимающей промежуточное положение между тремя взаимно перпендикулярными осями движения. Только шаровидным суставам присуще движение, которое носит название «циркумдукция», или «круговое вращательное движение», при котором каждая точка конечности проходит окружность, а вся конечность в целом описывает конус.

Итак, движения в конгруэнтных суставах определяются прежде всего формой суставных поверхностей.

Инконгруэнтные суставы

Это суставы, в которых форма и величина суставных поверхностей сочлененных костей не соответствуют друг другу. Подобное несоответствие выравнивается различными приспособлениями (например, упругостью суставной капсулы и ее способностью растягиваться, внутрисуставными хрящевыми дисками или менисками, перемещением при движении синовиальной жидкости, играющей роль «жидкого мениска», и т.д.).

В инконгруэнтных суставах очень важна синовиальная жидкость, которая перемещается из одного отдела суставной полости в другой и допускает различные движения, и не только те, которые определяются направлением и формой суставных поверхностей. Движения в инконгруэнтных и конгруэнтных суставах зависят в первую очередь от сокращения мышц, деятельность которых контролируется центральной нервной системой.

Таким образом, развитие, формообразование и функции костей и их соединений как пассивных двигательных органов определяются в первую очередь взаимоотношениями с активными двигательными органами — мышцами. Мышцы постоянно получают управляющие импульсы нервной системы, которая объединяет жизнедеятельность организма как целого и, в частности, движения тела, непрерывно устанавливая приспособление к меняющейся внешней среде. Сложность взаимоотношений человека с внешней средой объясняет большую индивидуальную изменчивость подвижности суставов. Она меняется с возрастом (у детей больше, чем у людей пожилого и старшего возраста), обусловливается полом (у женщин больше, чем у мужчин), меняется в течение дня (вечером больше, чем утром), под влиянием температуры окружающей среды (в теплом помещении больше, чем в холодном), а главное, зависит от упражнений (массажа), развивающих потенциальные возможности суставов.

Многообразные функции опорно-двигательного аппарата (ОДА) обеспечивают костные рычаги, посредством которых осуществляется тяга мышц, плоскости, в которых производится движение, а также структура отдельных движений. Для рационального построения движений определенное значение имеет динамическая или статическая деятельность мышц с учетом мест их прикрепления, а также биомеханических особенностей функции верхних конечностей, позвоночника и нижних конечностей в целом.

Телу человека свойственны взаимная подвижность отдельных частей и локомоторная подвижность при перемещении (например, при ходьбе, беге).

Подвижность в суставах зависит от костных рычагов, связей и формы сочленений. В организме человека встречаются рычаги первого рода (рычаг равновесия) с расположением точек приложения сил, действующих в одном направлении, по обе стороны от точки опоры. Например, точка опоры черепа — атлантозатылочное сочленение, расположенное между точкой приложения силы тяжести и силы мышц, прикрепляющихся к затылочной кости. При рычагах второго рода (рычаг силы) точки приложения действующей силы (тяги мышц) и силы противодействия расположены по одну сторону от точки опоры сустава и действуют в противоположном направлении. В этом случае в зависимости от точек приложения сил достигается выигрыш в силе или скорости. Например, стопа при поднимании на носки может рассматриваться как рычаг с точкой опоры в области головок плюсневых костей, точкой приложения силы тяжести (масса тела) кпереди от голеностопного сустава и точкой приложения действующей силы (тяги мышц) в области пяточного бугра. При подобном расположении точек приложения силы достигается выигрыш в силе тяги трехглавой мышцы голени. Приложение силы двуглавой мышцы в верхней части предплечья при сгибании в локтевом суставе дает выигрыш в скорости движения. В рычаге третьего рода, или рычаге скорости, точка приложения силы находится между точкой опоры и точкой сопротивления (например, в локтевом суставе при сгибании предплечья).

Для обозначения направления движений при изменении положения частей (сегментов) тела принято использовать ряд плоскостей и осей. Различают:

Линии, указывающие направление, — вертикальная, переднезадняя и поперечная, — являются осями, вокруг которых происходит изменение положения тела и его частей (сегментов) в пространстве. Например, вращение (ротация) туловища происходит вокруг вертикальной оси (в горизонтальной плоскости), сгибание его вперед — вокруг поперечной оси (в сагиттальной плоскости), а боковые наклоны туловища — вокруг переднезадней оси (во фронтальной плоскости).

Соединенные между собой костные рычаги образуют так называемую кинематическую цепь.

Изменения нормального состояния кожи (зон в дерматоме) происходят вследствие патологической импульсации через висцерокутанные проводящие нервные пути. Наступающее при этом состояние повышенной возбудимости кожи может проявляться в виде:

Тест складки Киблера (рис. 2-1). Положение пациента — лежа на животе. Специалист-реабилитолог собирает кожу в складку между большим и указательным пальцами и перемещает ее вдоль туловища или на конечностях передвигает кожный валик перпендикулярно направлению дерматомов.

Тест позволяет:

Изменения в интерстициальной соединительной ткани определяются в участках кожи, находящихся ближе к подкожному слою, и в подкожном слое, расположенном ближе к фасции, и не причиняют пациенту боли. При пальпации ткань «шуршит» перед перемещающимися по коже пальцами, как папиросная бумага, или ощущается как шероховатость.

При хронических заболеваниях и функциональных нарушениях между подкожным слоем и фасцией при осмотре выявляются видимые и осязаемые плоские и лентообразные втяжения, которые обозначают как глубокорасположенные или прилежащие к фасциям соединительнотканные участки.

Выявление поверхностных изменений. Пальпация осуществляется следующим образом: ладонь одной руки со слегка согнутыми пальцами располагают в зоне исследования, второй рукой медленно продвигают пальпирующую руку в каудокраниальном направлении (от нижних отделов туловища к голове). При этом можно выявить следующее:

Захватывая и натягивая кожную складку (перпендикулярно оси тела), можно определить, возникло ли напряжение кожи: при повышенном напряжении кожа растягивается значительно хуже, чем здоровая, одновременно у пациента возникают неприятные ощущения.

Для выявления повышенного сопротивления применяется прием растяжения кожи путем продольного движения (по E. Dicke et al.): кончики III и IV пальцев, установленных под углом 30–40°, медленно перемещают снизу вверх: в зонах с повышенным сопротивлением соединительной ткани пальцы скользят медленнее, чем на здоровых участках.

Выявление глубоко расположенных изменений. Смещение тканей на спине выполняют:

Выполняют комплексное исследование для определения в крови антител к различным ядерным и цитоплазматическим антигенам, которое используется для скрининга системных заболеваний соединительной ткани.

Изменения надкостницы могут вызываться механическими причинами (например, резким сокращением мышцы). Рефлекторно они наступают через висцеро-висцеральные или висцерокутанные проводящие пути. Массажист подушечками двух пальцев проводит сильное раздражение находящейся непосредственно под кожей кости (например, большеберцовой, крестцовой). Пациент реагирует на это сильной болью (при патологии ОДА). Таким же приемом выявляют отечность и пупкообразные вдавления в зоне поражения.

Важнейшие точки надкостницы:

Фасции и связки являются соединительнотканными структурами, способными к сокращениям, но более медленным, чем мышцы. Проникая в мышцы, другие глубокие ткани и полости организма, фасции и связки в состоянии сокращения могут легко поддерживать дисбаланс и вызывать асимметричность в различных элементах ОДА (Д.А. Жданов, В.С. Марсова, В.К. Хорошко, И.Н. Макарова).

Диагностика осуществляется на основании жалоб, пальпаторных данных и результатов инструментального исследования.

Метод пальпации, предложенный Корнелиусом (1913), затем усовершенствованный В.С. Марсовой, В.К. Хорошко, P. Greenman, заключается в следующем.

При осмотре необходимо отметить позу пациента и положение конечностей. Различают три основных положения конечности: активное, пассивное, вынужденное. Вначале рекомендуется определять грубые изменения, нарушающие поражение (строение) всей конечности, затем переходить к осмотру пораженной области (сустава, сегмента) и заканчивать осмотр изучением изменений выше- и нижележащих отделов, отмечая состояние мускулатуры и характер компенсаторных изменений.

К числу так называемых грубых нарушений относят патологические установки в суставах, изменения оси конечности, нарушение взаимного расположения суставных концов.

Методически правильное исследование суставов позволяет наиболее быстро и легко получить необходимые данные. Чаще начинают осмотр суставов с верхней конечности, переходят на тазовый пояс и позвоночник и заканчивают суставами нижней конечности. Затем проводят сравнение пораженных суставов со здоровыми. Осмотр дополняется пальпацией с одновременным определением степени подвижности сустава.

Скрининг-осмотр является компромиссом между требованиями проводить исследование быстро и тщательно. Для подтверждения заболевания сустава выбирают и подробно исследуют то движение, которое поражается первым и в максимальной степени. Если оно оказывается нормальным, то другие движения в этом суставе можно не рассматривать.

Скрининг включает в основном исследование в покое и при выполнении определенных движений. Пальпация и нагрузочные тесты наиболее часто поражаемых суставов завершают обследование пациента.

Здоровый сустав нормально выглядит. С возрастом его структуры изменяются, а мышечная масса уменьшается, и это необязательно указывает на какую-либо патологию. В покое здоровый сустав принимает нормальное (среднефизиологическое) положение:

Исследование суставов в покое

Линейные измерения

Исследование проводят с помощью сантиметровой ленты в положении пациента стоя, лежа.

Измерение длины конечности включает определение (табл. 2-1):

Обхватные размеры тела (и периметры) измеряют сантиметровой лентой (в сантиметрах). Окружность конечностей измеряется в симметричных местах, на определенном расстоянии от костных опознавательных (антропометрических) точек. Например, если окружность правого бедра измеряют на 10 см ниже большого вертела, то на таком же расстоянии следует измерить и окружность левого бедра.

Измерение окружности сегмента конечности. Для определения степени развития мышечной системы, отдельных функциональных групп мышц используется методика, базирующаяся на том, что в проксимальных отделах конечностей располагаются преимущественно двухсуставные мышцы, а в дистальных — односуставные; окружность каждого сегмента конечности рекомендуется измерять в двух местах — в дистальном и проксимальном отделах.

Измерение верхней конечности:

Показатель массивности (I) и условный момент силы мышц плеча и предплечья определяются по формулам:

Условный момент силы плеча = обхват плеча × длина плеча.

Условный момент силы предплечья = обхват предплечья × длина предплечья.

Исследования нижней конечности:

Определение показателя массивности (I) бедра и голени проводят по формулам:

Условный момент силы бедра = обхват бедра × длина бедра.

Условный момент силы голени = обхват голени × длина голени.

Исследование объема движений в суставах

Определяется в крупных суставах: тазобедренных, коленных, голеностопных, плечевых и лучезапястных. С этой целью пациенту предлагают продемонстрировать степень максимально возможного сгибания и разгибания (отведения-приведения) в суставах.

При этом необходимо отметить:

Приблизительно у 10% людей пределы нормальной подвижности суставов смещаются в сторону ее больших значений.

Алгоритм исследования представлен на рис. 2-4.

В качестве диагностических тестов в настоящее время предложены Брайтонские критерии гипермобильности в суставах (табл. 2-2).

Скрининг-контролем для генерализованной гипермобильности может быть модифицированный тест Бейтона (J. Beighton) (рис. 2-5):

Максимальное количество баллов — 9, гипермобильность — 6 баллов и более.

Объем движения в суставе — важный показатель при определении функциональной способности конечности. Различают:

Измерение выполняется с помощью угломера, при этом необходимо исследовать два вида объема движения — активный и пассивный (табл. 2-3).

Сопоставление активного и пассивного объема движения позволяет получать дополнительные данные, например, о рефлекторном мышечном напряжении или отсутствии обеспечения полного объема движения соответствующим мышечным усилием.

Внимание! При патологических изменениях в области исследуемого сустава различие между активным и пассивным объемом движения может быть значительным.

Угломер прикладывают таким образом, чтобы неподвижная его бранша располагалась соответственно продольной оси проксимальной части конечности (неподвижное звено), а подвижная бранша — вдоль продольной оси дистальной части, выполняющей движение. Проксимальная часть должна быть достаточно фиксирована. Только при этих условиях становится невозможной во время исследования передача выполняемого движения соседним суставам (рис. 2-6).

Ось вращения угломера должна соответствовать оси движения исследуемого сустава (рис. 2-7).

Углы движений в крупных суставах представлены в табл. 2-4.

Исследование объема движений верхней конечности

Движения в плечевом суставе

Как типичный шаровидный сустав, плечевой сустав имеет три взаимно перпендикулярные оси движения с тремя степенями свободы и шестью главными направлениями движений. Все движения в суставе условно разделены на вертикальные, горизонтальные и вращательные (ротационные).

Внимание! Максимальный диапазон различных движений может быть достигнут только сопутствующими движениями в плечевом поясе.

Диагностические тесты

Исследование объема движений следует начинать с диагностических тестов.

Положение пациента — стоя. Следует попросить пациента завести руку за голову и коснуться пальцами противоположной лопатки. Затем пациент должен завести руку за спину и коснуться нижнего угла противоположной лопатки.

Ограничение подвижности на одной стороне свидетельствует о патологии одноименного плечевого сустава.

Положение пациента — сидя на стуле, врач (массажист) стоит сзади пациента, располагая свою кисть на его плечевом суставе таким образом, чтобы I палец фиксировал лопатку ниже гребня, II палец находился на переднем крае акромиального отростка (кнутри от верхушки клювовидного), остальные пальцы — под акромионом. Врач (массажист) второй рукой осуществляет движения в плечевом суставе в разных направлениях.

Ограничение движений во всех направлениях указывает на наличие «замороженного» плеча.

Появление боли при отведении руки в промежутке между 60 и 120° (средняя дуга) свидетельствует о поражении сухожилия надостной мышцы и/или субакромиальной сумки, возникновение боли при последних 20–30° отведения (верхняя дуга) — о поражении ключично-акромиального сустава.

Появление боли в верхней части плеча свидетельствует о поражении сухожилия надостной мышцы.

Боль, появляющаяся при попытке пациента выполнить наружную ротацию, свидетельствует о поражении сухожилий подостной и малой круглой мышц.

Появление боли в верхнем отделе плеча указывает на поражение подлопаточной мышцы и/или ее сухожилия.

Слабость при выполнении любого из этих движений может быть результатом частичного или полного разрыва вращающей манжеты или поражения периферического нерва.

Результат определяется по расположению кисти руки, направленной книзу. Степень А — кисти вообще не соприкасаются, степень Б — соприкасаются концы пальцев, степень В — фаланги пальцев соприкасаются на поверхности кисти.

Исследование объема движений в плечевом суставе проводится в положении пациента стоя (рис. 2-12).

Плечелопаточный ритм (рис. 2-13). Рука и лопатка двигаются в соотношении 2:1 во время отведения. Это означает, что при отведении руки, например на 90°, 2/3 движения (60°) происходит в плечевом суставе, а оставшаяся треть объема движений (30°) производится плечевым поясом. Этот плечелопаточный ритм зависит от свободы движений лопатки во время отведения. При патологии плечевого сустава этот ритм может меняться, в результате лопатка начинает вращаться значительно раньше, например «замороженное» плечо или артродез плечевого сустава, когда наступает обездвиженность сустава в результате болезни или хирургического вмешательства, после чего движения в плечевом суставе позволяют отводить руку на 40–60°, и сохраняется 1/3 нормального сгибания-разгибания (Г.Л. Билич, В.А. Крыжановский).

Движения в локтевом суставе

Локтевой сустав является сложным суставом. Он образован соединением трех костей и состоит из трех суставов: плечелоктевого (блоковидный сустав), плечелучевого (шаровидный по форме) и проксимального лучелоктевого суставов (цилиндрический по форме) (рис. 2-14).

Диагностические тесты

Положение пациента — сидя. Врач (массажист) захватывает запястье пациента и максимально сгибает его руку в локтевом суставе, фиксируя при этом любые ограничения движения и локализацию возможных болевых ощущений.

Увеличение или ограничение подвижности в суставе, сопровождающееся болью, является признаком повреждения сустава, мышечной контрактуры, тендинита или растяжения.

Положение пациента — сидя. Врач (массажист) фиксирует предплечье пациента одной рукой, удерживая медиальный край локтевого сустава другой рукой. Из этого положения нужно сильно и резко супинировать предплечье.

Боль и ограничение объема движений указывают на дисфункцию сустава.

Положение пациента — сидя. Врач (массажист) фиксирует медиальный край плеча пациента одной рукой, а другой — пассивно приводит предплечье пациента, создавая в локтевом суставе варусное напряжение.

Тест оценивает стабильность латеральных (лучевых) коллатеральных связок локтевого сустава.

Положение пациента — сидя. Врач (массажист) фиксирует латеральный край плеча одной рукой, а другой — пассивно отводит предплечье пациента, создавая в локтевом суставе вальгусное напряжение.

Тест определяет стабильность медиальных (локтевых) коллатеральных связок локтевого сустава.

Исследование объема движений в суставе

Положение пациента — стоя. Сгибание в локтевом суставе осуществляется за счет двуглавой мышцы плеча, плечелучевой и плечевой мышц. Нормальный угол между плечом и предплечьем составляет от 160 до 150° от исходного положения (0°). Положение пациента — стоя. Разгибание в локтевом суставе происходит за счет трехглавой мышцы. Полное разгибание в суставе обозначается как 0°. Только у немногих людей недостает 5 или 10° до полного разгибания, а у некоторых — разгибание на 5 или 10° больше (рис. 2-16).

Внимание! В сгибании и разгибании сустава участвуют плечелоктевой и плечелучевой суставы.

Движения в лучезапястном суставе

Лучезапястный сустав — эллипсовидный. Вокруг фронтальной оси происходят сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной оси — приведение (движение в сторону локтевой кости) и отведение (движение в сторону лучевой кости) кисти. Комбинация этих движений называется круговым движением запястья. Эти движения связаны с разной степенью подвижности лучезапястного и межзапястного суставов.

Исследование объема движения в суставе

Начиная с нейтральной позиции (0°), сгибание и разгибание происходят вокруг поперечной оси, тогда как повороты в лучевую и локтевую сторону происходят вокруг тыльно-ладонной оси.

К измерению объема движения запястья приступают при выпрямленных запястье и кисти по отношению к предплечью (0°). Положение пациента — сидя.

Внимание! Важным функциональным нарушением подвижности запястья является потеря или ограничение разгибания.

Двигательные функции кисти

Диагностические тесты

Тесты двигательной функции кисти демонстрируют дефицит движений и чувствительности при поражении нерва.

Исследование объема движений

Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы являются шарнирными суставами, в них осуществляется один тип движения (сгибание-разгибание). Пястно-фаланговые суставы с II по V палец — шаровидной формы. Теоретически в них могут происходить три типа движений, но вращательное движение ограничивается коллатеральными связками, поэтому в этих суставах осуществляются только два типа движений: сгибание-разгибание и отведение-приведение.

В пястно-фаланговом суставе возможна гиперэкстензия почти на 30°. В то же время в проксимальном межфаланговом суставе гиперэкстензия возможна не больше чем на 10°, а в дистальном, наоборот, возможна больше чем на 30° (рис. 2-22).

Исследование объема движений нижней конечности

Движения в тазобедренном суставе

Как шаровидный тазобедренный сустав имеет три основные оси движения, все три проходят через центр головки бедренной кости (вращательный центр тазобедренного сустава) и взаимно перпендикулярны. Соответственно, сустав имеет три оси и три степени свободы.

Диагностические тесты

Движения в коленном суставе

Коленный сустав является блоковидно-вращательным суставом. Ось вращения большеберцовой кости проходит вертикально через медиальную часть медиального мыщелка большеберцовой кости. В связи с тем что крестообразные связки во время вращения вовнутрь закручиваются вокруг друг друга, диапазон движения голени (ориентировочно 10°) значительно меньше, чем при вращении наружу (30–40°).

В норме разогнутая конечность может составлять прямую линию (0° или 180°), а в ряде случаев и увеличиваться дополнительно на 15° (рис. 2-28)

Диагностические тесты

Положение пациента — лежа на животе, пораженная нога согнута в коленном суставе под углом 90°. Врач (массажист) фиксирует бедро пациента своим коленом. В этом положении проводится ротация конечности (попеременно прикладывая осевую компрессию и дистракцию к нижней конечности).

Боль, возникающая в коленном суставе во время ротации с приложенной тракцией по оси, указывает на повреждение связочного аппарата (положительный дистракционный тест). Боль, возникающая при компрессии, характерна для повреждения мениска (положительный вращающий тест).

Положение пациента — лежа на спине. Избыточный объем движений может осуществляться в трех направлениях:

Исследование объема движений в суставе

Положение пациента — сидя. Пациента просят активно согнуть-разогнуть ногу в коленном суставе (рис. 2-29).

Движения в голеностопном суставе

Голеностопный сустав, блоковидный по форме, образован суставными поверхностями обеих костей голени и верхними суставными поверхностями таранной кости (блоком и лодыжковыми поверхностями).

Осмотр стопы

При осмотре стопы можно обнаружить удлинение или уплощение свода стопы (например, плоскостопие) или ненормально высокий продольный свод. Можно отметить разнообразную деформацию стопы (рис. 2-31).

Диагностические тесты

Положение пациента — лежа на спине. После пассивного сгибания-разгибания пальцев стопы врач (массажист) своими пальцами надавливает с подошвенной стороны на головки плюсневых костей пациента, вызывая компрессию в плюснефаланговых суставах.

При вальгусной стопе это вызывает болезненные ощущения, в то время как одна подошвенная компрессия безболезненна.

Положение пациента — сидя. Фиксируя среднюю часть переднего отдела стопы одной рукой, врач (массажист) охватывает дистальный отдел проксимальной фаланги другой рукой и смещает ее попеременно кзади и в подошвенном направлении относительно головки плюсневой кости.

Болевые ощущения в плюснефаланговом суставе, сопровождающиеся симптомами нестабильности, подтверждают нарастающую деформацию пальца, приводящую к функциональной когтеобразной деформации пальца во время ходьбы.

А. Передняя стабильность — оценка целостности передней таранно-малоберцовой связки.

Положение пациента — сидя. Врач (массажист) одной рукой пытается отвести нижний отдел голени кзади, а другой — осуществляет движение на себя.

Любое движение стопы по отношению к голени означает ее нестабильность.

Б. Латеральная нестабильность является результатом повреждения передней таранно-малоберцовой или пяточномалоберцовой связки.

Положение пациента — то же. Врач (массажист) двумя руками обхватывает пяточную кость, затем пальпирует большим пальцем область, расположенную ниже латеральной лодыжки. После этого он медленно поворачивает пятку пациента кнутри, обращая внимание на избыточную подвижность и появление пальпируемой щели вне большого пальца.

Исследование объема движений в суставе

Движения в суставе ограничиваются подошвенным сгибанием и разгибанием, легкой супинацией и пронацией. Пронация и супинация стопы происходят обычно в подтаранном сочленении (рис. 2-32). При супинации стопа повернута подошвой внутрь, а при пронации — наружу.

Исследование объема движений в плюснефаланговых суставах стопы

Позвоночник имеет четыре изгиба, которые обеспечивают устойчивость тела и пружинящие движения в нем, что важно для смягчения сотрясений и ударов, которые передаются по длине позвоночника к голове при ходьбе, беге и прыжках (рис. 2-35).

Исследование позвоночного столба

Исследование шейного отдела позвоночника

Исследование шейного отдела позвоночника следует начинать с определения объема пассивных и активных движений.

Положение пациента — сидя. В норме сгибание-разгибание возможно в пределах 130–160°, поворот в сторону — 80–90°, а наклон (ухо к плечу) — до 45°. Для того чтобы определить, не ограничен ли наклон головы в результате поражения верхнешейного или краниовертебрального уровня, фиксируют верхнешейный отдел одной рукой, а другой — наклоняют голову. При пассивных и активных наклонах, направленных на растяжение определенных групп мышц (при наклоне вправо — левых мышц и т.д.), возникает так называемый шейный симптом Ласега.

Положение пациента — сидя. Врач (массажист) проводит перкуссию остистых отростков позвонков молоточком (пальцами).

Локализованная боль без корешковой симптоматики — симптом повреждения либо функциональных нарушений мышц или связочного аппарата.

Положение пациента — стоя. Врач (массажист) отмечает маркером верхушку остистого отростка позвонка С₇ и, отступив от нее книзу на 30 см, наносит точку на коже пациента. Расстояние между этими двумя точками увеличивается на 2–4 см при сгибании и уменьшается на 1–2 см в положении максимального разгибания (наклон назад).

Положение пациента — сидя. Врач охватывает его голову двумя руками за теменные области и плавно поворачивает поочередно вправо и влево из нейтрального положения.

Оценка объема движения проводится в сравнении при ротации вправо-влево. Ощущение жесткого сопротивления дальнейшему повороту головы является признаком функциональных расстройств.

Положение пациента — сидя. Врач плавно наклоняет голову пациента поочередно в одну и другую сторону. Затем пациент повторяет эти же движения самостоятельно, преодолевая дозированное сопротивление рук врача (расположенных в области скуловой и височной костей).

Боль при активных резистивных движениях (с сопротивлением), вызванная изометрическим сокращением паравертебральных мышц шеи с обеих сторон, свидетельствует о мышечной дисфункции.

Положение пациента — сидя. Врач фиксирует голову пациента руками за нижнюю челюсть и затылок. Вытяжение осуществляется по оси позвоночника (кверху).

Усиление боли при тракции свидетельствует в пользу функциональных нарушений.

Положение пациента — лежа на спине. Врач (массажист) просит его медленно поворачивать голову вправо и влево (рис. 2-36).

Исследование грудного и поясничного отделов позвоночника

Положение пациента — сидя, стоя. Врач (массажист) стоит сзади и просит пациента наклониться вперед.

В случае функционального сколиоза деформация исчезает. При сохранении деформации во время наклона речь идет о структурном сколиозе.

Положение пациента — стоя. Пациента просят выполнить наклоны вправо-влево. В норме боковое сгибание должно соответствовать опусканию кончиков пальцев на 15 см. Другим свидетельством напряженности квадратной мышцы является прохождение перпендикуляра, опущенного из подмышечной впадины кнаружи от продольной оси тела (ягодичной складки).

Положение пациента — лежа на спине, прямая нога поднята кверху. Врач (массажист) одной рукой поддерживает ногу пациента, а другой — резко нажимает на переднюю поверхность бедра этой ноги.

Пациент указывает на появление боли при наличии изменений в поясничном отделе позвоночника.

Положение пациента — лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, руки за головой. По команде врача пациент медленно приподнимает туловище (до угла 45°) и несколько ротирует его (30°). Сравнивается функционирование косых мышц живота пораженной и здоровой стороны.

Положение пациента — стоя. Врач (массажист) просит пациента выполнить наклон вперед. Расстояние от кончиков пальцев до пола измеряется при максимальном сгибании позвоночника (при прямых ногах!).

Тест используется для оценки эффективности проводимого лечения.

Положение пациента — стоя. Врач (массажист) наносит маркером одну метку над остистым отростком позвонка SI и вторую на 10 см выше первой. Расстояние между метками увеличивается до 15 см при сгибании и уменьшается до 8–9 см в положении максимального разгибания (наклона назад).

Исследование объема движений позвоночника

Движения между каждой парой смежных тел позвонков имеют небольшой объем движений, в то же время как вся совокупность сегментов позвоночного столба обладает значительной подвижностью.

Движения в позвоночно-двигательном сегменте позвоночника

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) — это два смежных тела позвонка, связанных друг с другом суставно-связочным аппаратом и мышцами; между телами позвонков расположен межпозвонковый диск (рис. 2-40).

Характер движений верхнележащего тела позвонка.

Строение тела позвонков, особенности его суставов и мышечного аппарата таковы, что движение в ПДС происходит по сложной оси, наклоненной к трем плоскостям, одновременно вдоль и вокруг этой оси (табл. 2-5).

Движения в позвоночном столбе

В позвоночнике возможны движения вокруг фронтальной оси (сгибание на 160°, разгибание на 145°), вокруг сагиттальной оси (отведение и приведение с объемом 165°), вокруг вертикальной оси (вращение в стороны до 120°) и, наконец, пружинящие движения за счет изменения изгибов позвоночника (рис. 2-41). Измерение подвижности позвоночника можно выполнить и суммарно, объединяя соседние отделы (например, поясничный с грудным) в зависимости от необходимости (табл. 2-6).

При внешнем осмотре отмечают степень и равномерность развития мускулатуры, ее рельефность. Степень развития мускулатуры оценивают как хорошую, удовлетворительную и слабую.

При клиническом осмотре необходимо отметить, равномерно ли развита мускулатура, какие группы мышц развиты хуже, какие — лучше.

Пальпация мышц проводится по следующей схеме.

В норме мышцы не содержат ТТ, в них нет уплотненных тяжей и не отражают боль при сдавлении. ТТ могут сформироваться у человека любого возраста и пола (Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симонс).

Миофасциальная ТТ представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном тяже скелетной мышцы и локализованную в мышечной ткани и/или ее фасции. При нажатии эта точка болезненна и может отражать в определенные участки тела боль и вегетативные проявления (рис. 2-42).

Различают:

Внимание! Как активная, так и латентная ТТ вызывают дисфункцию.

Для того чтобы пропальпировать тугой тяж, мышца должна быть растянута до такой степени, чтобы волокна тяжа оставались напряжены, а не вовлеченные волокна были расслаблены. Оптимальным считается растяжение мышцы на 2/3 ее нормального растяжения.

Пальпируемый тяж ощущается как тугой шнур среди нормально расслабленных волокон. Врач (массажист) пальпирует вдоль тугого тяжа до выявления точки максимальной болезненности (ТТ), затем сильно сдавливает эту точку, чтобы вызвать отраженную боль (рис. 2-43).

В тех случаях, когда мышцу можно прижать к подлежащей кости, проводят глубокую скользящую пальпацию. При возможности захвата между пальцами брюшка мышцы проводят клещевую пальпацию (рис. 2-44).

Щипковая пальпация — кончик пальца располагают против напряженного тяжа под прямым углом к его направлению и резко опускают вглубь ткани, затем палец быстро поднимают и при этом «зацепляют» тяж. Движения пальца такие же, как при дергании гитарной струны. Такая пальпация является наиболее эффективной для провокации локального судорожного ответа.

Зигзагообразная пальпация — массажист, попеременно смещая кончик пальца то в одну, то в другую сторону поперек мышечных волокон, двигает его вдоль мышцы. Некоторые ТТ при такой пальпации выявляются в виде узелков (Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симонс).

Мануальное мышечное тестирование

Метод функционального исследования мышц позволяет получать информацию о силе отдельных мышц и мышечных групп, анализировать простые моторные стереотипы и функциональные способности тестируемой части (сегмента) тела. Метод не ограничивается исследованием только мышечной силы, а позволяет оценивать и вид движения, временные отношения в активации отдельных мышечных групп, ответственных за производимый двигательный акт. При проведении мануального мышечного тестирования следует соблюдать следующие правила.

Мануальное мышечное тестирование нецелесообразно проводить при центральных (спастических) параличах, а также при миопатиях (первично-мышечных заболеваниях), при выраженном болевом синдроме, некоторых воспалительных и дистрофических заболеваниях суставов вследствие ограничения их функциональных возможностей (например, контрактуры, анкилоза, тугоподвижности и т.д.).

Сила мышц определяется их противодействием сокращению (дозированному сопротивлению руки врача, массажиста). Противодействие осуществляют в режиме изометрического сокращения, при котором напряжение мышцы растет без изменения ее длины (без укорочения). Необходимо сравнивать мышечную силу и объем движения с симметричной стороной.

Для оценки силы мышц выделяют следующие степени (табл. 2-7).

6 баллов — мышца может выполнять движение с полной амплитудой, преодолевая силу тяжести и максимальное сопротивление (подобранное для данного пациента и тестируемого движения) не менее 10 раз. При повторении движения 10 раз специалист, проводящий тест, может сделать надежное заключение о силовой выносливости.

Силовая выносливость (ресурс мышечной силы) — это способность нервно-мышечной системы производить наибольшее количество импульсов за определенный период времени (не более 2 мин при максимальной нагрузке) при высокой нагрузке (более 30% максимальной силы и поддерживать минимальную величину импульсов в период нагрузки) (R. Schmidtleicher).

В повседневной жизни пациентам требуется скорее силовая выносливость, чем максимальная сила. По этой причине имеет смысл добавить данную степень (балл) в шкалу, которой пользуются для мышечного тестирования (Вибен К., Фалькенберг Б., 2017).

Мануальное мышечное тестирование предоставляет сведения о силе определенной мышцы (или мышечной группы) при ее активном сокращении и об участии мышц в совершении определенного движения, причем каждое движение выполняется с точно определенного исходного положения (тестовая позиция). По характеру совершения тестового движения (специфическое движение), по сопротивлению (резистивное движение), которое при этом преодолевается, судят о силе и функциональных возможностях исследуемых мышц. Способы дозированного сопротивления:

Оценка силы мышц во всех случаях проводится по приведенным выше шкалам.

Функция основных мышечных групп, их иннервация и методы исследования представлены в табл. 2-8.

Мышцы верхней конечности и их мануальное тестирование

Трапециевидная мышца (рис. 2-45)

Функция: сокращение верхних пучков поднимает лопатку, нижних — опускает ее, всей мышцы — приближает лопатку к позвоночнику.

Большая грудная мышца

Функция: приводит и вращает плечо кнутри (пронация).

Малая грудная мышца

Функции: отводит лопатку вперед и вниз, а при фиксированной лопатке поднимает ребра, являясь вспомогательной дыхательной мышцей (рис. 2-47).

Тесты для определения силы большой и малой грудных мышц.

Дельтовидная мышца (рис. 2-49)

Функция: передняя порция мышцы поднимает поднятую руку вперед, средняя — отводит плечо до горизонтальной плоскости, задняя — отводит плечо назад. При сокращении всей мышцы рука отводится примерно до 70°.

Мышца, поднимающая лопатку

Функция: поднимает лопатку, одновременно приближая ее к позвоночнику (рис. 2-51).

Ромбовидные мышцы (рис. 2-52)

Функция: приближает лопатку к позвоночнику, несколько приподнимая ее.

Передняя зубчатая мышца (рис. 2-54)

Функции: мышца, сокращаясь (при участии трапециевидной и ромбовидной мышц), приближает лопатку к грудной клетке. Нижняя порция мышцы способствует подниманию руки выше горизонтальной плоскости, вращая лопатку вокруг сагиттальной оси.

Надостная мышца (рис. 2-56)

Функции: способствует отведению плеча до 15°, являясь синергистом дельтовидной мышцы. Оттягивает капсулу плечевого сустава, предохраняя ее от ущемления.

Подостная мышца (см. рис. 2-56)

Функции: вращает плечо кнаружи (супинация) и оттягивает капсулу плечевого сустава.

Подлопаточная мышца (см. рис. 2-56)

Функция: вращает плечо внутрь (пронация), одновременно приводя его к туловищу.

Большая круглая мышца (рис. 2-59)

Широчайшая мышца спины (рис. 2-60)

Функции: приводит плечо к туловищу, вращая руку внутрь (пронируя), тянет ее назад, к срединной линии.

Двуглавая мышца плеча (рис. 2-62)

Функция: сгибает плечо в плечевом суставе и руку в локтевом суставе, супинируя предплечье.

Трехглавая мышца плеча (см. рис. 2-62)

Функция: совместно с локтевой мышцей разгибает руку в локтевом суставе.

Плечелучевая мышца (рис. 2-65)

Функции: пронирует предплечье из положения супинации до срединного положения, сгибает руку в локтевом суставе.

Супинатор (рис. 2-67)

Функция: вращает предплечье, супинируя его.

Круглый пронатор

Функция: пронирует предплечье и способствует его сгибанию.

Квадратный пронатор

Функция: пронирует предплечье и кисть (см. рис. 2-67).

Лучевой сгибатель запястья (рис. 2-70)

Локтевой сгибатель запястья (рис. 2-71)

Длинный лучевой разгибатель запястья (рис. 2-73)

Функции: разгибает и отводит кисть.

Короткий лучевой разгибатель запястья

Функция: разгибает кисть.

Локтевой разгибатель запястья (см. рис. 2-73)

Функции: приводит и разгибает кисть.

Мышцы сгибателей и разгибателей пальцев (рис. 2-74)

Поверхностный сгибатель пальцев

Функции: сгибает средние фаланги II–V пальцев, а вместе с ними и сами пальцы, участвует в сгибании кисти.

Глубокий сгибатель пальцев

Функция: сгибает дистальные фаланги II–V пальцев и кисть.

Разгибатель пальцев (см. рис. 2-74)

Функция: разгибает основные фаланги II–V пальцев, а также кисть.

Мышцы нижней конечности, тазового пояса и их мануальное тестирование

Мышцы голени (рис. 2-77)

Передняя большеберцовая мышца (см. рис. 2-77).

Функции: разгибает стопу в голеностопном суставе и приводит внутренний ее край (супинация).

Задняя большеберцовая мышца (см. рис. 2-77).

Функции: сгибание и супинация стопы.

Длинная малоберцовая мышца (см. рис. 2-77).

Функции:

Короткая малоберцовая мышца (см. рис. 2-77).

Функции: производит подошвенное сгибание и приподнимание наружного края стопы.

Внимание! Короткая малоберцовая мышца является единственной мышцей, дающей чистое отведение стопы.

Трехглавая мышца голени (см. рис. 2-77) является самой мощной мышцей голени. Мышца состоит из трех головок — двух поверхностных и одной глубокой. Две поверхностные головки образуют икроножную мышцу, а глубокая — камбаловидную.

Функция: сгибает голень и стопу.

Таким образом, определив функцию каждой мышцы в отдельности, врач (массажист) имеет полную картину состояния мышц голени.

Мышцы бедра

К передней группе мышц бедра относится четырехглавая мышца бедра, которая имеет четыре головки (рис. 2-80).

Функции мышцы:

Подвздошно-поясничная мышца состоит из двух мышц: большой поясничной и подвздошной (см. рис. 2-80). Функции: сгибает бедро в тазобедренном суставе, вращая его наружу; при фиксированном бедре — сгибает поясничный отдел позвоночника, наклоняя туловище вперед.

Короткая и длинная приводящие мышцы бедра (см. рис. 2-80).

Функции: приводит, сгибает и вращает бедро наружу.

Грушевидная мышца (рис. 2-83).

Функция: вращает бедро кнаружи с незначительным отведением.

Ягодичные мышцы состоят из средней, малой и большой мышц (рис. 2-85). Функции:

Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра (рис. 2-87).

Функции: сгибает бедро, вращая его несколько внутрь, напрягает подвздошно-берцовый тракт, способствуя укреплению коленного сустава в разогнутом положении.

Полуперепончатая, полусухожильная мышцы (рис. 2-88).

Функции: мышцы разгибают бедро, сгибают голень, согнутую ногу вращают внутрь.

Двуглавая мышца бедра (см. рис. 2-88).

Функции: разгибает бедро, сгибает голень, согнутую ногу вращает наружу.

Мышцы спины и их мануальное мышечное тестирование

К мышцам спины относятся длинный выпрямитель спины, многораздельная мышца, глубокая межостистая и мелкопоперечная мышца, большая поясничная мышца, квадратная мышца поясницы. Визуально определяемые паравертебральные мышцы — это выпрямитель спины и многораздельная мышца поясницы. Самой мощной и длинной мышцей позвоночника является выпрямитель спины, который залегает вдоль всего позвоночника от крестца до затылочной кости. Многораздельная мышца заполняет пространство между остистым и суставными отростками позвонков на грудном и верхнепоясничном уровне. Многораздельная мышца и выпрямитель спины — мышцы разные, поэтому напрягаются и становятся хорошо контурируемыми при наклоне вперед, когда они удерживают тело от падения.

Мышца, выпрямляющая позвоночник

Мышца делится на три части:

Функции: все короткие и длинные мышцы спины при одностороннем сокращении сгибают и вращают позвоночник в соответствующую сторону, при двустороннем — поддерживают туловище в вертикальном положении, разгибают позвоночник или сгибают его и голову.

Мышцы живота и их мануальное тестирование

Прямые мышцы живота (рис. 2-90)

Функции: наклоняет туловище кпереди, при фиксированной грудной клетке поднимает таз.

Наружная косая мышца живота (см. рис. 2-90)

Функции: при двустороннем сокращении сгибает позвоночник и тянет грудную клетку книзу, при одностороннем — вращает туловище в противоположную сторону.

Внутренняя косая мышца живота

Функция: вращает туловище в соответствующую сторону.

В основе действия массажа на организм лежит сложная реакция, обусловленная тремя факторами: нервно-рефлекторным, гуморальным и механическим воздействием.

Нервно-рефлекторный механизм. Сущность нервно-рефлекторного механизма состоит в том, что при массаже раздражаются многочисленные и разнообразные нервные рецепторы, находящиеся в коже, сухожилиях, связках и мышцах, сосудах и внутренних органах. Поток афферентной импульсации от них достигает центральной нервной системы (спинной мозг, вегетативные центры, подкорковые образования, кора головного мозга) и изменяет ее деятельность, что проявляется в виде различных функциональных сдвигов в органах и системах.

Гуморальный механизм. Под влиянием массажа в тканях активируются и высвобождаются биологически активные вещества, которые всасываются в кровь и, разносясь по всему организму, оказывают на него свое влияние. Гуморальный фактор не является самостоятельным, потому что он регулируется корой больших полушарий головного мозга, находится под контролем ЦНС.

Механический фактор способствует усилению обменных процессов, тканевого дыхания и кровообращения, устранению застойных явлений и повышению температуры массируемого участка тела. Прямое механическое воздействие массажа на ткани способствует образованию в коже химических продуктов распада веществ. К таким веществам относятся гистамин, который вызывает расширение капилляров, и ацетилхолин, образующийся в окончаниях сосудорасширяющих нервов и вызывающий снижение кровяного давления. Под влиянием механического действия очищается кожа больного, смещаются и растягиваются другие ткани, улучшается подвижность суставов и эластичность тканей, а также их сопротивляемость механическому воздействию.

Структура и характер ответных реакций организма каждый раз бывают различны в зависимости:

Глубокое влияние оказывает массаж на периферическую нервную систему, ослабляя или купируя боли, улучшая проводимость нерва, ускоряя процесс регенерации при его повреждении, предупреждая или уменьшая вазомоторные чувствительные и трофические расстройства, развитие вторичных изменений в мышцах и суставах на стороне поврежденного нерва.

Приемы массажа оказывают тонизирующее или седативное (успокаивающее) влияние на организм человека (рис. 3-2).

Массаж оказывает многообразное физиологическое воздействие на кожу:

Под влиянием массажа в коже образуются физиологически активные гистаминоподобные вещества, а также другие продукты белкового распада (аминокислоты, полипептиды).

Массаж прежде всего оказывает влияние на капилляры кожи, значение которых для организма чрезвычайно велико. Известно, что в капиллярах происходит процесс обмена между кровью и окружающими тканями (точнее, лимфой), а именно через стенку капилляров происходит отдача кислорода и питательных веществ в ткани, а также переход углекислого газа и продуктов обмена в кровь. Таким образом, при усилении капилляризации тканей улучшается их трофика. Массаж вызывает расширение функционирующих капилляров, раскрытие резервных капилляров, благодаря чему создается обильное орошение кровью не только массируемого участка, но рефлекторно на большом отдалении от него, в результате чего увеличивается газообмен между кровью и тканью (так называемое внутреннее дыхание) и происходит как бы кислородная терапия тканей (А.Ф. Вербов). Раскрытие резервных капилляров под влиянием массажа способствует улучшению перераспределения крови в организме, что облегчает работу сердца при недостаточности кровообращения.

Массаж оказывает прямое и рефлекторное воздействие на местное и общее кровообращение. Ритмичные массажные движения значительно облегчают продвижение крови по артериям и ускоряют отток венозной крови. Общий массаж вызывает у здоровых людей незначительное повышение систолического давления (в пределах 10–15 мм рт.ст.; диастолическое давление остается неизменным или незначительно снижается). Массаж живота (энергичные приемы) как у здоровых людей, так и у лиц, страдающих гипертонической болезнью, вызывает некоторое снижение артериального давления.

Большое влияние оказывает массаж на циркуляцию лимфы. Лимфа, так же как и кровь, находится в состоянии постоянного обмена с кровью и тканями. Под влиянием массажных движений (например, поглаживаний) в центростремительном направлении кожные лимфатические сосуды легко опорожняются и ток лимфы ускоряется; растирание, а также прерывистая вибрация в форме поколачивания, рубления, похлопывания вызывают значительное расширение лимфатических сосудов, однако энергичное применение этих массажных приемов может вызвать спазм лимфатических сосудов. Кроме прямого воздействия на местный лимфоток, массаж оказывает рефлекторное воздействие на всю лимфатическую систему, улучшая тоническую и вазомоторную функции лимфатических сосудов.

Массаж по ходу лимфотока в основном показан при необходимости ускорить рассасывание кровоизлияния в тканях, выпота в суставах, при расстройствах, связанных с лимфососудистой недостаточностью, при лимфостазе, блокировании лимфатических путей вследствие фиброза соединительнотканных структур кожи и подкожной жировой клетчатки, если, конечно, эти нарушения являются обратимыми.

Массаж благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему:

На мышечную систему массаж оказывает общеукрепляющее воздействие. Под влиянием массажа повышаются тонус и эластичность мышц, улучшается их сократительная функция, возрастают сила и работоспособность.

Массаж благотворно сказывается на функции суставов и сухожильно-связочного аппарата. Под влиянием массажа увеличиваются эластичность и подвижность связочного аппарата. При восстановительном лечении суставов наиболее эффективны приемы растирания. Массаж активизирует секрецию синовиальной жидкости, способствует рассасыванию отеков, выпотов и патологических отложений в суставах.

Массаж активно влияет на газообмен, минеральный и белковый обмен, увеличивая выделение из организма азотистых органических веществ (мочевины, мочевой кислоты), минеральных солей (натрия хлорида, неорганического фосфора).

Массаж вызывает многообразные изменения в течении окислительно-восстановительных процессов. Под влиянием массажа, как правило, повышается мочеотделение. Массаж вызывает:

Массаж в противоположность активным движениям не вызывает в мышцах увеличения количества молочной кислоты, а также органических кислот, накопление которых ведет к развитию ацидоза. Этот факт имеет большое практическое значение, чем и объясняется восстановительный эффект массажа, его благотворное воздействие на утомление мышц после спортивных выступлений, длительных пеших переходов и т.д. (И.М. Саркизов-Серазини, В.Е. Васильева, А.Ф. Вербов).

Показатели благотворного физиологического влияния массажа на организм представлены в табл. 3-1.

Поглаживание

Физиологическое действие приема поглаживания представлено на рис. 4-2.

Особенно важным результатом поглаживания является усиленный отток лимфы и венозной крови.

В зависимости от величины площади и формы массируемой зоны тела, а также от клинических показаний поглаживание выполняется:

Поглаживание обеими руками проводится:

Виды поглаживания. Различают:

Плоскостное поверхностное поглаживание представляет собой расслабляющий вид поглаживания, который оказывает успокаивающее воздействие на нервную систему, способствует расслаблению мышц (при гипертонусе), улучшает тоническую, вазомоторную функции сосудов.

Техника выполнения. Кисть (ладонь) массажиста скользит по поверхности кожи, несколько касаясь ее, при этом не вызывая выраженной кожно-сосудистой реакции (покраснения кожи).

Внимание! Плоскостное поверхностное поглаживание проводится на большом протяжении, не задерживаясь у лимфатических узлов или у суставов, как по ходу, так и против тока лимфы.

Плоскостное глубокое поглаживание оказывает более энергичное воздействие на ткани. Задачи приема:

Техника выполнения. Если прием выполняется ладонью, опора массирующей кисти должна быть на ее радиальном крае. При переносе опоры на ульнарный край кисти ослабляется сила давления.

Обхватывающее непрерывное поглаживание относится также к глубокому поглаживанию. Особенность приема — массажные движения совершаются по ходу лимфатических и кровеносных сосудов.

Задачей приема является деплеторное (опоражнивающее) действие на сосуды и ткани:

Внимание! Обхватывающее поглаживание улучшает вазомоторную функцию глубоких сосудов.

Техника выполнения. Ладонь руки массажиста плотно, равномерно прилегая к массируемой части тела, скользит по ее поверхности, по возможности строго приспосабливаясь ко всем ее анатомическим контурам. Большой палец и остальные четыре пальца должны составлять вместе с ладонью желоб. Массирующая рука должна двигаться медленно.

Обхватывающее прерывистое поглаживание по характеру воздействия приближается к разминанию.

Задачи приема:

Техника выполнения. Положение массирующей руки — такое же. Продвижение вперед массирующей руки совершается с помощью коротких, скачкообразных (через 2–4 см) энергичных ритмичных движений; массируемые ткани то обхватываются и сдавливаются, то отпускаются. Прием может проводиться одной или двумя руками.

Внимание! Движения должны быть строго ритмичными.

Вспомогательные приемы поглаживания можно разделить на две группы:

Граблеобразный прием поглаживания. Разведенные пальцы (большой палец противопоставлен остальным) располагают под углом 30–45° к массируемому участку. Прием проводится в продольном, поперечном, зигзагообразном и круговом направлениях (см. рис. 4-1).

Гребнеобразный прием поглаживания. Пальцы сжаты в кулак и костными выступами дистальных концов основных фаланг согнутых пальцев проводят поглаживание (рис. 4-3).

Глажение. Пальцы одной или обеих кистей сгибают в пястно-фаланговых суставах под прямым углом к ладони и тыльной поверхностью основных и средних фаланг последних четырех пальцев проводят поглаживающие движения (рис. 4-4).

Крестообразный прием поглаживания проводится обеими ладонями при расположенных крест-накрест пальцах (рис. 4-5).

Щипцеобразный прием поглаживания. Захватив брюшко мышцы указательным и большим пальцами или большим и остальными четырьмя пальцами, выполняют поглаживающие движения по длине мышцы (рис. 4-6).

Методические указания

Растирание

Растирание состоит в передвижении, смещении или растяжении тканей в различных направлениях. Прием отличается от поглаживания следующими признаками:

Физиологическое действие растирания представлено на рис. 4-7.

Техника выполнения. Растирание может выполняться (рис. 4-8):

Растирание выполняется одной или обеими руками. Растирание обеими руками может проводиться:

Растирание может выполняться:

Вспомогательные приемы растирания

Штрихование выполняется концом большого пальца, подушечками пальцев (I–III) по отдельности или вместе (II и III). Кисть пациента лежит на ладонной поверхности одной руки массажиста (рис. 4-9). Избегая скольжения по поверхности кожи и глубоко надавливая, пальцы короткими прямолинейными поступательными движениями, как бы подсекая и штрихуя, смещают подлежащие ткани в разных направлениях, добиваясь при этом увеличения их эластичности. Этим приемом можно оказывать как стимулирующее, так и седативное воздействие.

Строгание выполняют одной или двумя руками, в последнем случае массирующие движения проводят раздельно последовательно, то есть одна рука следует за другой (приемы напоминают строгание). Массажист прямыми пальцами короткими поступательными движениями погружается в ткани и быстрым надавливанием проводит их растяжение и смещение (рис. 4-10).

Строгание оказывает возбуждающее влияние на нервно-мышечную систему, поэтому этот прием рекомендован для стимуляции и повышения тонуса мышц.

Гребнеобразное растирание проводят костными выступами средних межфаланговых суставов (рис. 4-11).

Пиление — прием, при котором растирание тканей проводят локтевым краем одной или обеих кистей, находящихся друг от друга на расстоянии 1–2 см. Кисти движутся параллельно вдоль массируемой части тела в противоположных направлениях, постепенно передвигаясь по поверхности массируемого участка (рис. 4-12).

Щипцеобразный прием растирания. Установив большой и указательный или большой, указательный и средние пальцы в форме щипцов, проводят растирание в продольном или поперечном направлении.

Методические указания

Разминание

Разминание принято рассматривать как пассивную гимнастику для мышечных волокон. Разминание не только укрепляет мышцы, но и способствует регенеративным (восстановительным) процессам.

Физиологическое действие приема разминания представлено на рис. 4-13.

Основные приемы разминания:

Техника выполнения. Разминание может выполняться:

Разминание может выполняться одной или обеими руками и проводиться в различных направлениях:

Виды разминания. Различают непрерывное и прерывистое разминание.

1. Непрерывное разминание в зависимости от показаний может выполняться в продольном, поперечном и полукружном или спиралевидном направлении.

При разминании обеими руками прием проводится следующим образом: обе кисти ладонной поверхностью кладут, например, на область бедра таким образом, чтобы большие пальцы располагались по одну сторону, а остальные — по другую сторону мышечной группы. Затем пальцами рук, захватив возможно глубже все ткани по обе стороны бедра, начиная от его дистального конца, сдавливают и постепенно отжимают их, продолжая поступательные движения в центростремительном направлении. При продольном разминании одной рукой используется та же техника. Прием чаще всего используется при массаже конечностей.

Техника выполнения непрерывного разминания в поперечном направлении.

Руки массажист устанавливает друг к другу в одной плоскости под углом 45–50° к массируемой поверхности. Обе руки охватывают всеми пальцами (по возможности как можно глубже) подлежащие ткани в несколько косом направлении таким образом, чтобы с одной стороны находились большие пальцы, а с другой — все остальные. Захваченные ткани оттягивают правой рукой, сдавливают и отжимают по направлению от себя, а левой рукой — к себе. Затем, не перемещая рук, массажист выполняет такие же движения, но уже в обратном направлении: правой рукой оттягивает, сдавливает и отжимает ткани по направлению к себе, а левой рукой — от себя. Постепенно продвигаясь по длиннику массируемого сегмента, массажист проводит каждый раз то же двухфазное винтообразное движение. Прием используется при массаже мышц конечностей, спины и живота (рис. 4-15).

Руки массажиста расположены продольно или поперечно по отношению к длиннику сегмента. Не отрываясь от массируемой зоны, проводят спиралевидные движения, при этом обе руки не должны соприкасаться. Таким же образом проводится полукружное разминание. Прием применяется на больших поверхностях в тех случаях, когда необходимо щадить кожу, обходить ее отдельные участки.

2. Прерывистое разминание. Техника выполнения такая же, как и при непрерывном разминании, за исключением того, что продвижение рук проводится скачкообразно и ритмично.

Вспомогательные приемы разминания

Щипцеобразный прием (выжимание). Массируемые ткани возможно глубже захватывают, оттягивают кверху и затем как бы пропускают между большим и указательным пальцем или между большим и остальными четырьмя пальцами. Прием может выполняться одной или обеими руками (рис. 4-16).

Валяние. Этот прием состоит в том, что массируемые ткани подвергаются сжиманию и перетиранию между установленными параллельно ладонями обеих рук, движущихся в противоположных направлениях (рис. 4-17).

Накатывание. Левая рука локтевым краем кисти массажиста погружается в толщу брюшной стенки (по возможности глубоко); в это время правая рука, захватив мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку), накатывает их на левую ладонь и затем круговым движением разминает их. Прием может выполняться и пальцами, сложенными в кулак (левая рука), в этом случае прием проводится правой рукой.

Сдвигание. Большими пальцами рук приподнимают и захватывают подлежащие ткани в складку, затем ритмичными движениями сдвигают складку в сторону (рис. 4-18).

Внимание! Если ткани не приподнимаются, не захватываются, то сдвигание их проводится на поверхности подушечками всех пальцев (в ряде случаев возможно и ладонями), в зависимости от анатомических особенностей массируемой зоны в направлении, наиболее благоприятном для смещения тканей.

Растяжение. Большие пальцы обеих рук располагают друг против друга на месте рубца или спайки и попеременно растягивают рубцовую ткань. Прием может выполняться также двумя пальцами — большим и указательным или всеми пальцами (рис. 4-19).

Внимание! Применение этого приема исключает употребление смазывающих веществ во избежание скольжения пальцев.

Сжатие. Кончиками пальцев захватывают кожу или глубжележащие ткани и короткими, быстрыми движениями сдавливают или отжимают ткани. Массажные движения напоминают выжимание косточки из ягоды (рис. 4-20).

Надавливание. Большим и указательным пальцами или ладонной поверхностью последних четырех пальцев выполняют прерывистое давление на кожу или глубоколежащие ткани (рис. 4-21).

Методические указания

Разминания являются теми основными приемами массажа, которые предназначены для поверхностных и глубоколежащих мышечных масс. Разминание, как никакой другой массажный прием, значительно действует на крупные лимфатические и кровеносные сосуды и тем самым усиливает питание тканей.

Вибрация

Сущность вибрационного массажа состоит в передаче массируемой части тела колебательных движений, выполняемых с разной скоростью, частотой и амплитудой, с помощью специальной аппаратуры или руками массажиста.

В зависимости от места применения и характера раздражения вибрация вызывает отдаленные реакции типа кожновисцеральных, моторно-висцеральных и в некоторых случаях висцеро-висцеральных рефлексов (М.Р. Могендович).

Физиологическое действие вибрации представлено на рис. 4-22.

Виды вибрации. Различают два вида вибрации:

Непрерывная вибрация. Рука массажиста (палец), не отрываясь от массируемой части тела, производит различные колебательные движения, которые должны выполняться строго ритмично.

Вибрацию можно проводить:

Техника выполнения. Прием может выполняться в форме плоскостного и обхватывающего поглаживания или растирания:

Вибрационные движения как одной, так и обеими руками могут проводиться:

Прерывистая вибрация. Рука массажиста, соприкасаясь с массируемой частью тела, каждый раз отходит от нее, в результате чего вибрационные движения становятся прерывистыми и принимают характер отдельных, следующих друг за другом толчков.

Вибрация может применяться в виде рубления, похлопывания, поколачивания, то есть приемов, представляющих собой, по существу, варианты основного массажного приема — вибрации.

Прерывистая вибрация может выполняться так же, как и непрерывная.

Вспомогательные приемы вибрации

Вспомогательные приемы вибрации разделяют на две группы: одна из них представляет собой варианты непрерывной вибрации (сотрясение, встряхивание, подталкивание), другая — варианты прерывистой вибрации (пунктирование, рубление, похлопывание, поколачивание, стегание).

Сотрясение. Располагая кончики большого и указательного пальцев или ладони с обеих сторон массируемого сегмента (например, конечности), массажист проводит в горизонтальном или вертикальном направлении быстрые колебательные ритмичные движения (рис. 4-24).

Встряхивание. При выполнении данного приема (например, на нижней конечности) берут обеими руками стопу пациента и быстрыми, следующими друг за другом движениями встряхивают руку. Мышцы при этом должны быть максимально расслаблены (рис. 4-25).

Подталкивание. Прием отличается от предыдущего амплитудой колебательных движений, которая при подталкивании имеет больший размах.

Пунктирование. Прием проводится ладонной поверхностью кончиков указательного и среднего пальцев, подобно тому, как выбивается дробь барабанной палочкой.

Рубление. Прием проводится локтевым краем кисти, которая должна находиться в среднем положении между пронацией и супинацией. Во время массажного движения локтевой сустав массажиста согнут под прямым или тупым углом. Руки должны двигаться быстро, ритмично.

Похлопывание. Прием выполняется ладонной поверхностью кисти при слегка согнутых пальцах или кулаком.

Поколачивание. Прием выполняется кулаком — его локтевым краем или тыльной поверхностью пальцев, сжатых в кулак.

Стегание. Прием проводят одним или несколькими пальцами, а также всей ладонью, причем удар приходится не отвесно, а в косом направлении.

Методические указания

Отвесное или вертикальное направление удара применяется для воздействия на глубоколежащие ткани на участке, где мало мягких тканей (например, область лица).

Вертикальные удары наносят подушечками пальцев; там же, где больше мягких тканей, производят тыльной стороной пальцев или локтевой стороной ладони.

Косое или наклонное направление удара применяется к поверхностно лежащим тканям.

Косые удары, раздражая кожу, вызывают быстрое возникновение капиллярной гиперемии кожи.

Прерывистая вибрация в форме рубления, похлопывания не должна быть энергичной в местах, где ткани прилегают к костям, особенно у лиц пожилого возраста, а также у лиц, страдающих ожирением, так как ткани их отличаются повышенной чувствительностью (А.Ф. Вербов).

При освоении методики и техники приемов лечебного (классического) массажа необходимо придерживаться следующих положений.

Направление основных массажных движений (рис. 4-26)

Без знаний анатомии массажист будет лишен возможности ориентироваться в расположении мышц, сосудов, нервов, внутренних органов. В связи с введением в практику методики рефлекторно-сегментарного массажа необходимы знания сегментарной иннервации внутренних органов, границ расположения рефлексогенных территорий (точечный и линейный массаж, подотерапия), а также клинических признаков отраженных рефлекторных изменений, возникающих в определенных участках различных слоев мягких тканей (коже, подкожной соединительной ткани, мышцах и др.) при различных заболеваниях (рефлексогенные зоны Захарьина–Геда, Мекензи и др.).

Без знаний нормальной и патологической физиологии массажист не сможет понять физиологическое действие того или иного массажного приема как в условиях нормы, так и при патологии.

Это означает, что массажист должен не только квалифицированно владеть техникой массажа, но и отчетливо представлять себе показания к выбору того или иного массажного приема при данном заболевании, методику выполнения этого приема, а также ориентироваться в вопросах дозировки массажных движений.

Не зная клинической картины заболевания, массажист не в состоянии следить за реакцией больного во время массирования, а также правильно оценивать результаты применения массажа. Это обстоятельство обязывает массажиста поддерживать систематическую связь с лечащим врачом. Чем теснее эта взаимная связь, тем эффективнее работа массажиста.

Исключительно большое значение приобретает умение массажиста ориентироваться в состоянии массируемых тканей, умение отличать их нормальные свойства от патологических и своевременно замечать эти патологические изменения.

Внимание! От массажиста требуется понимание того, что он видит и что осязает!

Только при выполнении всех этих условий можно стать хорошим массажистом, настоящим помощником врача.

Массаж волосистой части головы

Показания: головные боли, нарушения сна, гипертоническая болезнь, невралгия тройничного нерва, остеохондроз шейногрудного отдела позвоночника.

Приступая к массажу волосистой части головы, следует помнить, что лимфатические сосуды идут от темени вниз, назад и в стороны к лимфатическим узлам, находящимся около ушной раковины и в области шеи. Направление роста волос почти совпадает с направлением лимфатических сосудов. Кровеносные сосуды образуют густую артериальную и венозную сеть. Направление сосудов радиальное, снизу вверх; по направлению к темени, как к центру, идут артерии, а в обратном направлении спускаются вены.

План массажа:

Массажные линии от макушки, как от центра, намечаются по радиусам вниз, во все стороны. Таким образом, волосистая часть головы массируется только по направлению роста волос, следовательно, и по направлению хода выводных протоков кожных желез.

Внимание! Массировать против нормального наклона волос не рекомендуется, так как такой массаж может привести к засорению выводных протоков желез и к травматизму волосяных корней.

Массажист находится при проведении процедуры сзади пациента. Применяются следующие массажные приемы: поглаживание, круговое растирание подушечками пальцев, поколачивание и вибрация.

Техника массажа. Положение пациента — сидя на стуле, максимально расслаблен плечевой пояс.

Противопоказания: открытые раны в области волосистой части головы, гнойные заболевания кожи, наличие или подозрение на опухоль головного мозга, острые воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек, атеросклероз с частым спазмом мозговых сосудов.

Методические рекомендации

В ряде случаев массажу волосистой части головы предшествует не только массаж задней и передней поверхности шеи, но и массаж области лба.

Массаж области затылка

В ряде случаев массируют область затылка отдельно, выделяя его из общего плана массажа волосистой части головы. В процедуре применяют массажные приемы в следующем порядке:

Массаж точек выхода затылочных нервов

Поражение затылочных нервов наблюдают довольно часто. При этом встречаются болезненные точки, которые выявляют у пациента пальпаторно. Одна из них располагается на 2,0–2,5 см книзу и кнаружи от наружного затылочного бугорка, а другая — позади сосцевидного отростка.

В этих зонах, кроме массирования затылка и задней поверхности шеи, выполняют:

В заключение проводится поглаживание затылка и задней поверхности шеи.

Массаж области лба

Внимание! При выполнении приема необходимо, чтобы кожа области лба сильно не растягивалась, не собиралась под пальцами рук массажиста в складки.

Пальцы рук не должны сильно смещать кожу лба, сила давления должна быть незначительной, боковые движения — неширокими.

Внимание! Пальцы должны совершать взаимопротивоположные движения вниз и вверх, растирая кожу области лба в поперечном направлении. При этом оба пальца постепенно перемещаются от виска к виску. Прием должен проводиться легко, без смещения кожи.

Внимание! При выполнении этого приема необходимо следить за тем, чтобы под массирующими пальцами не собиралась кожная складка.

Прием должен выполняться мягко, безболезненно, медленно. Пальцы рук не следует поднимать высоко.

Массаж мышц шеи

Показания: заболевания центральной и периферической нервной системы, заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, заболевания и травмы позвоночного столба, косметология.

Отток лимфы в области шеи направлен в глубокие и поверхностные шейные надключичные узлы. Массаж шеи включает массаж мягких тканей шеи, гортани и гортанных нервов. Мышцы шеи массируются одновременно с трапециевидной мышцей. Избирательно массируют грудино-ключично-сосцевидную мышцу щипцеобразными приемами поглаживания и растирания по ходу ее волокон от сосцевидного отростка до грудино-ключичного соединения. Для расслабления мышцы голову поворачивают вверх и в сторону массируемой мышцы.

Положение пациента — сидя верхом на стуле, руки сложены перед грудью, голова лежит на наружной поверхности предплечья; или лежа на животе, руки перед головой согнуты в локтевых суставах, лоб опирается на кисти рук, подбородок подтянут к груди; при массаже мягких тканей шеи — сидя с откинутой назад головой.

Положение массажиста — стоя сзади пациента, продольно; при массаже передней поверхности шеи — сбоку от пациента.

Направление движений — по ходу лимфатических узлов, сверху вниз от волосяного покрова к плечевому суставу и надключичным регионарным лимфатическим узлам. Ладонь массажиста располагается на боковой поверхности шеи следующим образом: большой палец отведен, лежит перед мочкой уха, II палец — под мочкой уха, остальные пальцы прилегают к углам нижней челюсти. При движении второй палец скользит по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, остальные — по брюшку мышцы сверху вниз до щитовидного хряща гортани, здесь кисть разворачивают ладонью вверх и продолжают движение в направлении надключичной ямки, до яремной вырезки грудины. При выполнении приема одной рукой — массируют обе стороны шеи поочередно.

Массаж передней поверхности шеи

При массаже передней поверхности шеи одной рукой фиксируют затылок, другой производят движение от нижнего края челюсти вниз к грудине.

Гортань захватывают большим и II пальцами, смещают справа налево и сверху вниз.

Исходное положение пациента — сидя, массажиста — сидя или стоя сзади пациента.

Противопоказания: заболевания щитовидной железы, обострение различных стоматологических и ЛОР-заболеваний.

Методические рекомендации

Массаж передней и боковых поверхностей грудной клетки

Лимфатические сосуды на груди идут по направлению к надключичным, подключичным и подмышечным узлам. Массирующие движения направляют от белой линии к волокнам большой грудной мышцы дугообразно вверх, а в боковой и нижней области груди — к подкрыльцовой и подмышечной впадинам.

На груди массируют большие грудные мышцы, передние зубчатые мышцы, межреберные мышцы.

Показания: различные заболевания бронхолегочной системы, поражение периферических нервов.

План массажа:

Предварительный массаж мягких тканей грудной клетки

Массаж больших грудных мышц

Положение пациента — сидя, для лучшего расслабления мышцы ему необходимо согнуть руку в локтевом суставе. При массаже левой грудной мышцы массажист стоит справа от пациента, и наоборот.

Волокна мышцы имеют двойное направление:

Рука массажиста направляется с одной стороны к подмышечной впадине, а с другой — от грудины к плечевому суставу; сосок обходится.

Внимание! Анатомо-топографические особенности передней и боковых поверхностей у женщин не позволяют выполнять прием поглаживания и некоторые приемы растирания широкими пассами, как это проводится у мужчин. Массажные приемы на большой грудной мышце не распространяются далее основания молочной железы.

Массаж передних зубчатых мышц

Положение пациента — лежа на боку. Массажист располагает руку на боковой поверхности грудной клетки таким образом, чтобы основание ладони лежало на передней подмышечной линии, а пальцы (в том числе и большой) были направлены в сторону лопатки.

Массаж межреберных мышц

Положение пациента — лежа на боку; в положении сидя пациент руки отводит в сторону; массажист стоит за спиной больного.

Направление движений — от грудины к позвоночнику по ходу межреберных промежутков; большой и III пальцы массажиста располагаются в межреберьях.

Противопоказания: мастопатия, состояние после радикальной мастэктомии.

Методические указания

Включает массаж передней брюшной стенки, массаж органов брюшной полости и массаж нервного сплетения в области живота по А.Ф. Вербову.

План массажа:

От верхней половины передней брюшной стенки лимфатические сосуды несут лимфу в направлении подмышечных лимфатических узлов, от нижней половины — лимфа поступает в паховые узлы, из надчревной области — в межреберье, из чревной — в поясничные, из подчревной — в подвздошные лимфатические узлы.

Показания: заболевания органов желудочно-кишечного тракта вне обострения, хронический атонический колит, метаболический синдром, бесплодие.

Массаж передней брюшной стенки

При массаже передней брюшной стенки воздействию подвергаются прямые и косые мышцы живота. Массаж начинается с поглаживания, которое выступает в двух вариантах: поверхностное плоскостное и глубокое, затем выполняется дифференцированное разминание прямой и косой мышц живота.

Положение пациента — лежа на спине, голова слегка приподнята (на подушке), руки вытянуты вдоль туловища, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, под коленями — валик для максимального расслабления мышц передней брюшной стенки.

Положение массажиста — справа, перпендикулярно к пациенту.

Направление движений: на прямых мышцах живота — от мечевидного отростка вниз, к мочевому пузырю и косым мышцам живота; на косых мышцах живота — от гребня подвздошной кости вверх, к широчайшим мышцам спины.

Массаж органов брюшной полости

Предварительно проводят массаж мышц брюшного пресса.

При массаже области желудка применяют следующие технические приемы:

Противопоказания: хронические неспецифические воспалительные заболевания половых органов, органов малого таза, киста яичника, миома матки, эндометриоз, аденома предстательной железы, менструация, беременность, синдром раздраженной кишки, дивертикулез, спастические запоры, желчнокаменная и мочекаменная болезнь, грыжевые выпячивания передней брюшной стенки.

Методические указания

Основные лимфатические узлы расположены в надключичной, подмышечной и паховой областях. Лимфатические сосуды переплетаются между собой таким образом, что в некоторых участках есть области, несущие лимфу и кверху, и книзу (межлопаточная область). Учитывая данные особенности лимфатической системы, массаж спины проводится в противоположных направлениях: сверху вниз и снизу вверх.

Показания: дегенеративно-дистрофические заболевания и повреждения позвоночника, нарушения осанки, различные заболевания внутренних органов.

Положение пациента — лежа на животе, руки слегка согнуты в локтевых суставах, располагаются вдоль туловища или ближняя рука — вверху, дальняя — вдоль туловища, голова лежит на ближней руке. Для максимального расслабления мышц под ноги пациента (в области голеностопных суставов) подкладывается валик, под грудь и живот — небольшая подушка.

План массажа:

Техника массажа. Сначала воздействуют на кожный покров, после чего избирательно массируют поверхностно расположенные мышцы: широчайшую мышцу спины и трапециевидную мышцу, затем — глубокорасположенные, наиболее доступные для массажа длинные мышцы спины.

Направление массажных движений — от крестца и гребней подвздошных костей вверх до надключичных ямок, параллельно остистым отросткам позвонков, при движении вниз — руки возвращаются обратно к крестцу; далее, отступив от позвоночника, производится движение вверх от гребней подвздошных костей к подмышечным впадинам, при движении вниз — до паховых складок. Массажные движения должны охватывать всю спину.

Массаж широчайшей мышцы спины

При проведении массажа на мышце применяются различные виды поглаживания, растирание в виде пиления, выжимание, разминание, потряхивание, прерывистая вибрация.

Массажные движения соответствуют направлению мышечных волокон. Рука массажиста плотно прикладывается к широчайшей мышце у остистых отростков поясничных позвонков по краю подвздошной кости и идет вверх до подмышечной впадины к подмышечным лимфатическим узлам. При этом первый палец располагается вдоль остистых отростков позвонков, остальные пальцы — у задней подмышечной линии. У края подмышечной впадины рука массажиста захватывает наружный край мышцы и «отжимает» ее.

Под углом лопатки применяется поперечное разминание мышцы, оно выполняется от гребня подвздошной кости вверх по участку, заключенному между длинной и широчайшей мышцами спины. Одна рука приподнимает лопатку под плечевой сустав и надвигает ее на другую, разминающую руку. Затем плечевой сустав опускают, а рукой продолжают делать разминание до подмышечной впадины.

Массаж длинных мышц спины

Массаж трапециевидной мышцы

Массаж мест выхода спинномозговых нервов

Паравертебрально вдоль позвоночного столба массируют места выхода нервных корешков.

Противопоказания к массажу спины: кожные заболевания различной этиологии (грибковой, вирусной, инфекционной и др.), распространенная пиодермия (из-за возможности распространения инфекции), различные раздражения и повреждения кожного покрова, аллергические высыпания, многочисленные выступающие и не выступающие над кожным покровом родинки (из-за опасности малигнизации).

Методические указания

Лимфатические сосуды пальцев расположены поперечно на боковых поверхностях и продольно — на ладонной поверхности, далее они направляются на предплечье и плечо. Наиболее крупные лимфатические сосуды расположены со стороны сгибателей плеча и предплечья. Особенности лимфатического тока на верхней конечности обусловливают соответствующее направление массажных движений.

В массаже верхней конечности выделяют массаж кисти и пальцев, лучезапястного сустава, предплечья, локтевого сустава, плеча, надплечья и плечевого сустава. Раздельно массируют три мышечные группы: мышцы-сгибатели предплечья (двуглавую и внутреннюю плечевую), мышцы-разгибатели предплечья (трехглавую мышцу плеча) и дельтовидную мышцу. Массаж начинают с внутренней стороны плеча.

Показания: заболевания и повреждения ОДА, заболевания сосудов, центральные и периферические заболевания нервной системы.

Техника массажа. Положение пациента при массаже передней поверхности верхней конечности — лежа на спине, под голову пациента подкладывают небольшую подушечку, рука вдоль туловища. Возможно проведение массажа сидя, рука пациента находится на массажном столе; при массаже задней поверхности верхней конечности — лежа на животе, рука вдоль туловища.

Массаж проводят одной или двумя руками. При массаже одной рукой другой рукой фиксируют конечность.

Направление движений рук массажиста соответствует ходу лимфатических сосудов, снизу вверх, от периферии к центру, по направлению к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам; вдоль лучевой кости, по задней поверхности плеча и через дельтовидную мышцу — к надключичным лимфатическим узлам; по локтевой кости, передней поверхности плеча — к подмышечным лимфатическим узлам.

Массаж кисти

Положение пациента — лежа или сидя. Массаж ладонной поверхности проводят в положении супинации кисти, ладонь и пальцы полусогнуты.

Основными приемами являются поглаживание и растирание, вначале осуществляется поглаживание пальцев и кисти одновременно, затем щипцеобразное растирание отдельно каждого пальца подушечками большого и II пальца.

Массажные движения на пальцах проводятся на ладонной, тыльной и боковых поверхностях. Сначала массируют тыльную, затем ладонную поверхность.

Направление движений — от кончиков пальцев к основанию пальца, далее по ходу сухожилий до локтевого сгиба. Рука массажиста располагается поперек руки пациента.

Внимание! Массаж кисти не проводится отдельно без массажа предплечья, так как мышцы кисти переходят и прикрепляются на предплечье

Массаж области лучезапястного сустава

Положение пациента — сидя, кисть и предплечье лежат на массажном столе, кисть полусогнута. При массаже ладонной поверхности необходимо максимально сгибать кисть, что обеспечит проникновение в суставную щель. При проведении массажа в положении лежа на спине кисть кладут на бедро массажиста.

Направление движений — к локтевым лимфатическим узлам. Одна рука массажиста фиксирует пальцы пациента, тем самым удерживая предплечье; другая рука ставится ладонью поперечно тыльной поверхности кисти и проводит движение.

Методические указания

Массаж мышц предплечья

Массируют изолированно две мышечные группы: сгибатели кисти и пронаторы — на передней поверхности конечности; разгибатели кисти и пронаторы — на задней поверхности конечности.

Сначала проводится общий массаж предплечья с одинаковым воздействием на сгибатели и разгибатели, затем следует избирательный массаж мышц.

Направление движений — от кончиков пальцев к локтевым лимфатическим узлам с захватом нижней трети плеча.

Положение пациента — предплечье согнуто под углом 110° к плечу. Одной рукой массажист фиксирует кисть, другой осуществляет массаж. При массаже разгибателей предплечье фиксируется в положении пронации. При массаже сгибателей — руку переводят в положение супинации.

При массаже сгибателей большой палец массажиста устанавливается вдоль лучевой кости, совершая движение по бороздке между сгибателями и длинным супинатором, остальные пальцы — вдоль локтевой кости, ладонь скользит по предплечью, движение проводится до внутреннего мыщелка плечевой кости.

При массаже разгибателей большой палец расположен по внутреннему краю локтевой кости, а остальные пальцы — вдоль линии, разделяющей мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели; движение проводится до наружного мыщелка плечевой кости.

Массаж области локтевого сустава

Сумка локтевого сустава наиболее доступна массажу сзади. Массаж сустава проводится с лучевой и локтевой стороны, спереди и сзади. Одной рукой массажист фиксирует предплечье или кисть, другой осуществляет массаж.

Положение пациента — лежа или сидя, положив руку на массажный стол; рука согнута в локтевом суставе под углом 90–110°.

Массаж области плеча и надплечья

На плече выделяют две группы мышц: мышцы передней поверхности — сгибатели (двуглавая и плечевая мышцы) и мышцы задней поверхности — разгибатели (трехглавая мышца).

Вначале проводят недифференцированный массаж всех мышц плеча: обхватывающее непрерывное поглаживание, полукружное растирание, валяние. Далее избирательно массируют сначала мышцы-сгибатели, а затем мышцы-разгибатели. Одной рукой массажист поддерживает руку больного в области локтя, другой осуществляет движение.

Направление движений — снизу вверх, к подмышечным лимфатическим узлам.

При массаже двуглавой мышцы плеча движение начинают ниже локтевого сустава вверх, к переднему краю дельтовидной мышцы. Большой палец осуществляет движение по наружной борозде мышцы, четыре остальных пальца — по внутренней борозде, ладонь плотно прижата к плечу, пальцы встречаются в подмышечной впадине.

При массаже трехглавой мышцы плеча направление движений то же. Большой палец осуществляет движение по наружной борозде двуглавой мышцы, затем по заднему краю дельтовидной мышцы, четыре остальных пальца — по внутренней борозде двуглавой мышцы и внутреннему краю дельтовидной мышцы.

Методические указания

Массаж дельтовидной мышцы

При достаточно выраженной мускулатуре воздействуют на переднюю и заднюю порции дельтовидной мышцы. При слаборазвитой мышце отдельные порции не выделяют.

При массаже передней порции мышцы большой палец массажиста продвигается через середину дельтовидной мышцы в направлении акромиального отростка лопатки, остальные пальцы осуществляют движение по переднему краю мышцы при плотно прижатой ладони.

При массаже задней порции мышцы ладонь осуществляет движение по заднему краю дельтовидной мышцы.

Массаж области плечевого сустава

Сустав окружают мощные мышечные группы, поэтому он наиболее доступен для проведения массажа со стороны подмышечной впадины. Вначале массируют дельтовидную мышцу, затем — плечевой сустав.

Направление движений — снизу вверх, с области предплечья, проводят веерообразное движение по всей поверхности сустава к подмышечным лимфатическим узлам.

Положение массажиста — стоя сзади пациента.

Положение пациента — сидя, для обеспечения лучшего доступа ко всем поверхностям сустава применяются следующие положения руки пациента:

Применяются известные основные и дополнительные приемы.

Методические указания

Лимфатическая система на нижних конечностях начинается с тыла стопы и подошвы, лимфа продвигается от дистальных к проксимальным отделам конечности, и этим обусловлено направление основных массажных движений на нижних конечностях.

В массаже нижней конечности выделяют массаж стопы, голеностопного сустава, голени, коленного сустава, бедра, ягодичных мышц, тазобедренного сустава.

Показания: заболевания и повреждения ОДА, заболевания сердечно-сосудистой системы, центральные и периферические заболевания нервной системы.

Техника массажа. Положение пациента — лежа на спине с небольшим валиком под коленным суставом, для полноценного расслабления мышц проводится массаж передней поверхности конечности; лежа на животе с валиком под голеностопными суставами — массаж задней поверхности конечности.

Массаж стопы

Массажные приемы сначала выполняются на тыльной поверхности стопы, затем на подошвенной.

Техника массажа тыльной поверхности стопы

Массаж проводится в положении пациента лежа на спине. Массажист стоит продольно по отношению к массируемому участку тела, одной рукой удерживает стопу за подошву, другой — массирует.

Техника массажа пальцев стопы

Процедура массажа аналогична методике массажа пальцев рук. Применяются щипцеобразное поглаживание и растирание I и II пальцами с тыльной и подошвенной стороны. Заканчивают массаж пассивными и пассивно-активными движениями в суставах пальцев ног.

Техника массажа подошвенной поверхности стопы

Массаж проводится в положении пациента лежа на животе, одной рукой удерживают стопу, другой — массируют.

Направление движений — от пальцев к пятке.

Методические указания

Массаж области голеностопного сустава

Для использования массажных приемов доступна суставная сумка голеностопного сустава на передней поверхности стопы, с обеих сторон под лодыжками и на задней поверхности — под ахилловым сухожилием.

Отдельно массируется ахиллово сухожилие в направлении от пятки вдоль сухожилия до места его прикрепления к икроножной мышце в положении пациента лежа на животе. Применяются приемы: щипцеобразное поглаживание; растирание — прямолинейное, щипцеобразное, штрихование, круговое растирание подушечками больших пальцев; приемы могут выполняться с отягощением.

Массаж мышц голени

На голени выделяют переднюю, наружную и заднюю группы мышц.

Массаж на правой голени выполняют левой рукой, а правой рукой фиксируют стопу; и наоборот, на левой голени — правой рукой, а левой рукой фиксируют стопу.

Массаж передней поверхности голени

Массажу подлежат передняя большеберцовая мышца, малоберцовые мышцы, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца.

Положение пациента — лежа на спине, с валиком под коленными суставами.

Направление движений — от кончиков пальцев к мыщелкам бедра.

При массаже передней группы мышц ладонь массажиста движется от наружной лодыжки вверх, к наружному мыщелку бедра, при этом большой палец находится в области внутреннего края большеберцовой кости, а остальные пальцы двигаются от переднего края наружной лодыжки к переднему краю головки малоберцовой кости; пальцы соединяются у наружного края подколенной ямки.

При массаже наружной группы мышц большой палец идет вверх, от переднего края наружной лодыжки к переднему краю головки малоберцовой кости, а остальные пальцы проходят по границе между малой берцовой и икроножной мышцами.

Массаж задней группы мышц голени

На задней поверхности голени массажу подлежит в основном икроножная мышца, раздельно массируются ее наружное и внутреннее брюшки, а также задняя большеберцовая мышца (массируется одновременно с внутренним брюшком икроножной мышцы).

Положение пациента — лежа на животе, для полноценного расслабления мышцы под голеностопные суставы подкладывается валик.

Внимание! При имеющихся противопоказаниях к проведению массажа в положении лежа на животе массаж задней поверхности голени проводят в положении пациента лежа на спине, нога согнута в коленном суставе, стопа при этом подводится под бедро массажиста, сидящего на краю кушетки, что также позволяет расслабить мышцы задней поверхности голени.

Направление движений — снизу вверх, от ахиллова сухожилия к подколенной ямке.

При массаже наружного брюшка икроножной мышцы большой палец идет от заднего края лодыжки в борозде между малоберцовыми и икроножными мышцами, II–V пальцы — по средней линии икроножной мышцы; пальцы соединяются в подколенной ямке.

При массаже внутреннего брюшка икроножной мышцы большой палец идет вдоль внутренней стороны большеберцовой кости, II–V пальцы — с внутреннего края ахиллова сухожилия по средней линии, а затем по борозде между наружным и внутренним брюшками икроножной мышцы в направлении подколенной ямки. При этом массажные движения выполняются правой рукой, а левой — фиксируют стопу.

Методические указания

Массаж области коленного сустава

При массаже передней поверхности коленного сустава положение пациента лежа на спине с валиком под коленным суставом для расслабления четырехглавой мышцы бедра.

При массаже задней поверхности коленного сустава положение пациента — лежа на животе с валиком под голеностопными суставами.

Направление движений — снизу вверх и спереди назад, к подколенной ямке.

Методические указания

Массаж мышц бедра

На бедре выделяют переднюю, медиальную и заднюю мышечные группы.

Техника массажа бедра та же, что и массажа голени. Сначала проводится общее воздействие на бедро и ягодичную область, затем дифференцированно, избирательно массируются мышцы.

Массаж бедра проводят рукой, одноименной с ногой пациента (правое бедро массируется правой рукой, левое бедро соответственно левой рукой).

Положение пациента — лежа на спине с валиком под коленным суставом, массируется передняя и боковая поверхности бедра; применяется и другой вариант исходного положения — лежа на спине, нога пациента лежит на бедре массажиста, при этом массажист ставит ближнее колено на кушетку. В положении лежа на животе с валиком под голеностопными суставами массируется задняя поверхность бедра.

Массаж передней поверхности бедра

Массажу подлежат четырехглавая мышца бедра и портняжная мышца.

Направление движений — снизу верх, к паховым лимфатическим узлам.

Применяются известные основные и дополнительные массажные приемы.

При массаже четырехглавой мышцы бедра рука массажиста кладется на голень под коленный сустав, при этом большой палец двигается в направлении от наружного края надколенника к большому вертелу, а остальные пальцы идут от внутреннего края надколенника по ходу портняжной мышцы до передневерхней ости подвздошной кости.

Массаж портняжной мышцы проводят большим и II пальцами от бугристости большеберцовой кости до передневерхней ости подвздошной кости.

При массаже приводящих мышц рука массажиста располагается так, чтобы большой палец двигался в направлении от внутреннего края надколенника к передневерхней ости подвздошной кости, а остальные пальцы — от медиального мыщелка большеберцовой кости к лонному сочленению и паховой складке; пальцы встречаются у передневерхней ости подвздошной кости.

Массаж задней поверхности бедра

Массажу подлежат двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы.

Направление движений — к паховым лимфатическим узлам.

При массаже двуглавой мышцы бедра большой палец идет по средней линии бедра к седалищному бугру, а остальные пальцы — от головки малоберцовой кости к заднему краю большого вертела; пальцы соединяются у ягодичной складки.

При массаже полусухожильной и полуперепончатой мышц рука массажиста располагается ниже подколенной ямки: большой палец направляется по средней линии бедра от внутреннего мыщелка к ягодичной складке и седалищному бугру, а остальные пальцы — от бугристости большеберцовой кости по линии между мыщелком большеберцовой кости и седалищным бугром, по задней границе приводящих мышц; пальцы встречаются под ягодичной складкой.

Применяются основные и дополнительные массажные приемы.

Методические рекомендации

План массажа: в определенной последовательности массируются ягодичные мышцы, крестец, тазобедренный сустав.

Положение пациента — лежа на животе с валиком под голеностопными суставами.

Массаж пояснично-крестцовой области и нижней конечности

План массажа пояснично-крестцовой области: