Особенности психотерапии психосоматических расстройств

Этим понятием обозначается склонность пациентов испытывать соматические ощущения, даже незначительные, как интенсивные, неприятные, беспокоящие, считать их проявлением физической болезни. О соматосенсорной амплификации принято говорить в тех случаях, когда жалобы больного на физическое недомогание не соответствуют объективной тяжести его соматического состояния и при этом исключается симуляция или телесные галлюцинации.

Считается, что соматосенсорная амплификация играет определенную роль в соматизации аффекта, а именно – она связана с субъективным усилением восприятия телесных проявлений эмоций, нередко за счет редукции собственно аффективных.

Первоначально соматосенсорная амплификация связывалась со снижением сенсорных порогов и особым конституциональным типом личности. Однако в последствии теория сенсорных порогов не получила психофизиологического подтверждения. Как было показано с помощью методики вызванных потенциалов, соматосенсорная амплификация не коррелирует с повышенной интерорецепцией, а скорее всего отражает продолжительный латентно протекающий когнитивный процесс.

С учетом этих данных в последние годы феномен амплификации стал связываться с центральными механизмами сенсибилизации, описанными на примере хронического болевого расстройства.

При этом патогенез соматосенсорной амплификация объясняется тем, что при переживании эмоций в некоторых отделах центральной нервной системы происходит своеобразное усиление первичных сенсорных стимулов и/или их генерализация, в то время как аффективные проявления эмоций в этот момент редуцируются. Сказанное отчасти позволяет объяснить появление множественных “необъяснимых” физических жалоб и формирование ипохондрической концептуализации, а также различия в интенсивности субъективных переживаний, которые испытывают разные пациенты вне зависимости от тяжести имеющихся у них соматических расстройств.

В литературе описаны три компонента соматосенсорной амплификации:

Амплификация представляет собой одновременно и состоянием, и процессом. Она является частью так называемого “перцептивного” стиля, то есть способности фиксировать только неприятные симптомы. С учетом этого амплификацию можно рассматривать как неадаптивный способ совладания с негативными эмоциями, которая меняется в зависимости от настроения и самочувствия индивидуума. Указанный стиль совладания приводит к дистанцированию от возможных неудач и переключению с внешнего мира на внутренний. При этом негативная аффективность усугубляет этот патологический путь, и, как следствие, происходит еще большая фиксация на телесных ощущениях и формирование “избегающего темперамента”, лежащего в основе соматизации.

Таким образом, концепция амплификации в клиническом плане была призвана интегрировать представления о нарушениях соматосенсорных процессов, однако теоретический и методический аппарат, находящийся в основе этого подхода, оказался недостаточным для решения всех возникающих при этом проблем

Согласно воззрениям П. Жане (Janet P., 1898), при истерии возникает постоянное расщепление личности, при котором одна ее часть игнорирует другую. В основе такой диссоциации лежит ослабление способности психики синтезировать получаемую информацию, что приводит к сужению поля сознания и проявляется в рассеянности, нарушениях внимания, психической нестабильности, внушаемости и понижении критичности. Кроме того, диссоциация способствует повышению готовности к конверсии, т.е. увеличению влияния психических факторов на телесные процессы.

Ключевым моментом в происхождении диссоциации играет изоляция травматического материала в подсознании в форме фикс-идей, что сопровождается разрывом их связи с другими психическими процессами и произвольным контролем. Некоторые удаленные из сознания фикс-идеи, согласно концепции П. Жанэ, находясь в подсознании, претерпевают самостоятельное развитие. Эти подсознательные фикс-идеи в последующем выражаются в замаскированном виде через соматические проявления истерии, которые приобретают отчетливый символический характер и отражают предшествующий травматический опыт, воспоминания и мысли о котором были удалены из сознания.

Еще более детальную разработку концепция конверсии получила в рамках психоанализа. Психоаналитическое исследование показало, что у многих пациентов, страдающих неврозами, под воздействием продолжительных негативных эмоций могут развиваться хронические соматические симптомы.

Впервые указанная симптоматика была выявлена у больных с истерией. З. Фрейд (S. Freud) ввел понятие конверсионной истерии, при которой телесные симптомы появляются как специфический патологический ответ на хронические эмоциональные конфликты. Одно из важных открытий психоанализа состояло в том, что если эмоция не может быть выражена или ослаблена в результате произвольной активности, она способна стать источником хронических психических и соматических расстройств. При этом важную роль играет механизм вытеснения, благодаря которому происходит исключение из сознания травматического материала и блокада адекватной эмоциональной разрядки.

Вследствие этого эмоциональная разрядка происходит по другим – конверсионным – механизмам. В физиологическом плане истерический конверсионный симптом схож с экспрессивным движением или чувственным восприятием, поскольку он передает психологическое возбуждение. Однако при истерии побудительный психологический импульс бессознателен. Поэтому он может выражаться индивидуально, своеобразным поведенческим или соматическим паттерном, отражающим бессознательное стремление пациента вытеснить эмоциональное напряжение, связанное с неприемлемым психологическим содержанием его субъективных переживаний. В итоге эти аффекты и побуждения конвертируются в соматические симптомы, что позволяет им изолированно и неосознанно быть выраженными.

В последние годы отмечается заметное оживление интереса к проблеме диссоциации, поскольку была показана ее большая роль не только в генезе истерии, но и других психопатологических состояний, таких как посттравматическое стрессовое расстройство, деперсонализационно-дереализационное и паническое расстройство, азартное расстройство и другие виды поведенческих зависимостей. С механизмом диссоциацией связывают состояния измененного сознания – гипнотические, трансовые, сопряженные с употреблением психоактивных веществ, а также стрессовые и постстрессовые.

Согласно современным представлениям, диссоциация представляет собой структурное разделение психических процессов (например, восприятия, воли, эмоций, воспоминаний, идентичности), которые обычно интегрированы и доступны осознанию.

В литературе имеется описание целого ряда диссоциативных феноменов. Абсорбция – своеобразная концентрация внимания, при которой происходит тотальное сужение сознания и поглощенность процессом восприятия. Другим вариантом диссоциации является рассеянность, которая сопряжена с повышенной мечтательностью (созерцанием) или полной отстраненностью от реальности по типу так называемого “дорожного транса” или “временного провала”.

Еще одним важным диссоциативным феноменом является деперсонализация. Это явление переживается как чувство качественного видоизменения собственных эмоций, потери чувственной яркости восприятия, а в тяжелых случаях – тягостного ощущения трансформации или даже отчуждения собственных психических процессов и Я в целом. При этом различают соматопсихическую деперсонализацию, которая сопровождается чувством бестелесности, и психическую деперсонализацию, характеризующуюся эмоциональным оцепенением, утратой субъективности воспоминаний и дереализацией.

Представления о тождественности диссоциации и конверсии не являются общепринятыми. Так, в DSM-IV-TR диссоциативные расстройства рассматриваются отдельно от конверсионных, поскольку последние относятся к рубрике соматоформных состояний. Несмотря на это, в последние годы все сильнее звучит требование об объединении этих состояний так, как это сделано в МКБ-10.

Согласно психодинамической концепции психосоматических расстройств, у больного имеется внутриличностный конфликт, а тело является лишь ареной для символического выражения происходящего.

По мнению психоаналитиков, личностные особенности, такие как застенчивость, чрезмерная погруженность во внутренний мир, склонность к эмоционально незрелым реакциям, например, обвинению окружающих в своих неудачах, могут приводить к возникновению различных неврозов, в том числе с психосоматическими жалобами.

З. Фрейд ввел понятие конверсионной истерии (Freud S., 1895), при которой телесные симптомы появляются как специфический патологический ответ на хронические эмоциональные конфликты. Одно из важных открытий психоанализа состояло в том, что, если эмоция не может быть выражена или ослаблена в результате произвольной активности, она способна стать источником хронических психических и соматических расстройств. При этом важную роль играет механизм вытеснения, благодаря которому происходят исключение из сознания травматического материала и блокада адекватной эмоциональной разрядки. Вследствие этого эмоциональная разрядка осуществляется по другим, конверсионным, механизмам. В итоге эти аффекты и побуждения конвертируются в соматические симптомы, что позволяет им быть выраженными изолированно и неосознанно.

Считается, что психоаналитик В. Штекель (Steckel W., 1943) впервые ввел в клиническую практику термин “соматизация”. Он использовал его для обозначения истероформных соматических нарушений, рассматриваемых как символическое выражение бессознательного конфликта, как правило, сексуального по своей природе.

Позже, также в рамках психодинамического направления, произошло расширение этого понятия, и оно стало использоваться для обозначения так называемых психосоматических заболеваний, в происхождении которых большая роль отводилась психологическим факторам. При этом понятие соматизации было разведено с понятием конверсии на основании того, что при соматизации, согласно психодинамическим воззрениям, интрапсихический конфликт проецируется на органы и системы, не подающиеся осознанному волевому контролю. Это отличие обусловлено тем, что эти органы иннервируются вегетативной нервной системой. В рамках такого понимания сложилось представление об “органных неврозах”, в основе которого лежит положение о специфической взаимосвязи между различными эмоциональными ситуациями и специфическими сочетаниями психосоматических реакций. При этом эмоциональные воздействия могут стимулировать или угнетать деятельность любого органа.

Органные неврозы, согласно классической психосоматической концепции, возникают на основе констелляции трех основных факторов. Среди них – сформировавшиеся в раннем детстве интрапсихические конфликты и связанные с ними защиты. Сюда же относятся предрасполагающий образ жизни или пусковые события, реактивирующие эти конфликты, а также конституциональная соматическая уязвимость.

Исходя из этих представлений, был выделен целый ряд пси хосоматических расстройств и так называемых органных неврозов. При этом многие специалисты полагали, что органные неврозы являются лишь начальной – функциональной – фазой развития органических заболеваний. К органным неврозам относили, в частности, следующие состояния:

Соматизация в современном понимании уже не связывается исключительно с психодинамическими теориями, однако большая роль длительного психовегетативного напряжения, на которую указывалось в психосоматической концепции, признается большинством исследователей. Отчасти этому способствовало то, что связь между локальными вегетативными расстройствами и соматическими заболеваниями имеет более сложный и нелинейный характер, и за “органными неврозами” нередко скрываются системные психофизиологические нарушения. Еще один аспект проблемы соматизации связан с ее коммуникативным значением.

На этот аспект псевдосоматических расстройств следует обратить большое внимание в рамках биопсихосоциальной перспективы. Поэтому в общем виде соматизация все чаще определяется как склонность некоторых пациентов субъективно переживать и сигнализировать окружающим о наличии у них психологических или межличностных затруднений в форме соматического неблагополучия либо необъяснимых с точки зрения медицины симптомов, по поводу которых они обращаются за медицинской помощью. Концепция соматизации лежит в основе представления о соматоформных расстройствах.

Алекситимия – понятие, впервые введенное в 1973 г. психотерапевтом П. Сифнеосом (Р. Sifneos), а затем подтвержденное в его совместной работе с Дж. Неми (J. Nemiah). Было описано, что больные с психосоматическими расстройствами ограничены в способности сообщать о своих внутренних переживаниях, что их отличает от невротиков, которые готовы выговориться о сложности своих чувств, их двойственности (так называемая амбивалентность в психоаналитическом значении, что, в отличие от психиатрического термина амбивалентности, применимо к психически здоровым людям). Было также отмечено, что психосоматические больные, в отличие от больных неврозами, относительно хорошо адаптированы в своем социальном окружении и могут годами имитировать себе и близким состояние удовлетворенности, несмотря даже на объективные факторы стресса. Данный феномен получил название алекситимии, то есть затруднение в выражении чувств. Ниже дано его современное определение.

Первоначально алекситимия рассматривалась в психодинамическом ключе как развитие представлений о защитах личности и, в частности, – отрицания и подавления. Однако психодинамическая модель не давала адекватного объяснения различиям между конверсионной истерией и психосоматическими расстройствами, в частности, почему процесс символизации играет большую роль в формировании истерической симптоматики и не имеет существенного значения при психосоматозах.

Популярным объяснением этому феномену стала концепция Дж. МакДугла (McDougall J., 1989). Согласно этой концепции, вследствие нарушений детско-родительских отношений у ребенка формируется “психосоматический характер”. Его ключевой особенностью является неспособность переживать чувства и развивать способность к фантазированию как инструменту символического удовлетворения потребностей. В результате внимание ребенка чрезмерно фокусируется на окружающей среде, развивается суперадаптация к реальности, и он вырастает в условиях обедненной эмоциональной жизни и ограниченной способности к фантазированию. При этом перед лицом инстинктивных побуждений человек оказывается неспособным справляться с ними в силу ограниченности их субъективной репрезентации и сниженного аффективного ответа.

Впоследствии этот конструкт начал интерпретироваться в психофизиологическом и когнитивном контексте. Исследователи начали рассматривать алекситимию в связи с избеганием сопереживания, слабым вовлечением в психотерапию, усилением соматических жалоб при депрессии и соматоформными расстройствами.

Одним из неблагоприятных последствий формирования копингов, сопряженных с алекситимией, является ограничение в развитии метакогнитивных способностей. Это предрасполагает к дизрегуляции аффекта, что наблюдается при пограничном расстройстве личности или при сужении когнитивно-аффективных переживаний при ананкастных и тревожных расстройствах личности и шизофрении.

Таким образом, понятие алекситимии выступает на сегодняшний день в качестве важного связующего звена между концепцией соматизации и представлениями о нарушениях аффективной регуляции.

Согласно данной концепции, ряд психосоматических расстройств и неврозов имеет эндогенную природу (генетическую предрасположенность, протекает по своим внутренним законам), однако данная теория не отрицает значимости реактивных психологических структур (то есть стрессы также влияют на развитие депрессии).

Этим объясняется факт патогенетической близости между психовегетативными, соматосенсорными и аффективными нарушениями, а также высокая эффективность в таких случаях терапии антидепрессантами. Важным подтверждением обоснованности рассмотрения психовегетативных нарушений как депрессивных эквивалентов является и то, что у многих пациентов на протяжении их жизни отмечается смена симптоматики, когда вегетативные и соматические нарушения во все большей степени приобретают очерченные эндогенно-депрессивные характеристики.

К расстройствам данного типа Л. Ибор (Ibor J.J., 1973) относил прежде всего четыре типа расстройств: боли и парестезии; агорафобию и тимопатическое головокружение; психосоматические нарушения; нервную анорексию и истерию. А основными критериями для их выделения, по его мнению, являлись отсутствие органической причины, объясняющей появление соматических симптомов; фазное течение, хотя нередко перерывы между фазами могут быть слабо выражены; наличие базисного субдепрессивного состояния, характеризующегося витальными или эндотимическими чертами.

К признакам маскированных депрессий относятся также наличие в преморбиде малых депрессий или депрессивных эквивалентов с иной симптоматикой; отсутствие эффекта от обычной соматической терапии, направленной на купирование болей и парестезий; сочетание соматической симптоматики с отчетливой депрессивной картиной или ее возникновение на выходе из депрессии. Важнейшим критерием маскированной депрессии является также положительный эффект от антидепрессантов. Значение концепции маскированной депрессии заключалось в том, что она прямо связала предъявляемые пациентом “локальные” соматические жалобы с нарушением аффективной регуляции.

Происхождение маскированных депрессий обычно объясняется влиянием культуральных факторов, а также особенностями воспитания, обусловливающими склонность таких пациентов подавлять эмоциональную выразительность, отрицать или сознательно подавлять возникающие эмоциональные переживания. Однако у ряда больных большой депрессией ее стертый характер обусловлен тем, что эти лица просто оказываются не в состоянии воспринимать или обозначать свои эмоциональные состояния, а также отсутствием в их лексиконе слов для описания эмоций. Говоря другими словами, генез большого количества психосоматических расстройств связывается с алекситимией.

Современная классификация психосоматических расстройств выделяет группу соматоформных расстройств в самостоятельную рубрику. Современные представления о соматоформных расстройствах базируются на том, что эти состояния неоднородны по происхождению. Их объединение в единую группу обусловлено исключительно клинической целесообразностью.

Основополагающими критериями соматоформных расстройств являются следующие проявления (общие критерии):

Имеющиеся расстройства не носят характер ипохондрического бредового расстройства и поддаются коррекции в какой-то степени.

В МКБ-10 выделяется несколько основных видов соматоформных расстройств.

Cоматизированное расстройство – F45.0.

Недифференцированное соматоформное расстройство – F45.1.

Ипохондрическое расстройство – F45.2.

Cоматоформная вегетативная дисфункция F45.3.

Хроническое соматоформное болевое расстройство F45.4.

Другие соматоформные расстройства F45.8.

Соматоформное расстройство, неуточненное F45.9.

Для дифференциации отдельных видов соматоформных расстройств в МКБ-10 используются следующие дифференцирующие критерии:

Отдельную группу составляет состояние упорной соматоформной боли, которая не может быть объяснена наличием соматической патологии – F45.4.

По мнению представителей когнитивно-поведенческого направления, образование психосоматических расстройств связано с формированием неправильных интерпретаций телесных ощущений, а также формированием неадаптивных форм поведения в связи с возникшими симптомами.

Определенным недостатком всех нижеперечисленных теорий является редукционизм психики до уровня рефлексов, когда даже мысли становятся рефлекторными, но удобны в использовании, создают мишени для терапии.

Концепция поисковой активности по B.C. Ротенбергу – В.В. Аршавскому

Согласно этой теории, поисковая активность обладает стимулирующим действием на организм и повышает устойчивость к действию вредных факторов. Отказ от поиска, напротив, снижает адаптивные возможности организма. Концепция основана на наблюдении, что во время войн, экстремальных событий заболеваемость психосоматическими расстройствами снижается, а при нормализации условий – вновь достигает исходного уровня.

В.С. Ротенберг и В.В. Аршавский (1984) описали “синдром Мартина Идена” – когда психосоматические болезни возникают у человека на пике его активности. Авторы предполагают, что возникающие в этом случает “болезни достижения” (инфаркты, инсульты и т.д.) также связаны с отказом от дальнейшего поиска и утратой смысла жизни, что снижает сопротивляемость организма.

Теория выученной беспомощности М. Селигмана

Выученная беспомощность – состояние, которое возникает у человека или животных после более или менее длительного аверсивного (то есть неприятного) воздействия, избежать которого не удается. Выученная беспомощность может возникать при длительных стрессах, неправильном воспитании, семейной дисгармонии, в результате собственных неудач.

В 1964 г. Мартин Селигман (Martin E.P. Seligman) проводил эксперименты над собаками в психологической лаборатории Пенсильванского университета по схеме классического обусловливания И.П. Павлова. Ученые стремились сформировать у собак условный рефлекс страха на звук высокого тона. В качестве негативного подкрепления использовался несильный, но чувствительный удар электрического тока, который собаки получали, сидя в клетке. После нескольких стимуляций клетки открыли, чтобы проверить, начали ли собаки бояться звука. Экспериментаторы ожидали, что в силу сформированного рефлекса страха собаки будут убегать, заслышав высокий звук, чтобы избежать удара током. Однако, вопреки ожиданиям, собаки не убегали. Они ложились на пол и скулили, но не совершали никаких попыток убежать, хотя при открытых ящиках это было несложно. Было сделано предположение, что собаки не пытаются избежать удара током потому, что они привыкли к его неизбежности. Иначе говоря, собаки “научились беспомощности”.

М. Селигман решил самостоятельно проверить данное предположение и в 1967г. вновь использовал схему Павлова для экспериментального изучения природы беспомощности. Вместе с коллегой Стивеном Майером он разработал похожую схему эксперимента с ударом током, но уже с участием трех групп собак.

Первой группе предоставлялась возможность избежать болевого воздействия: нажав носом на специальную панель, собака этой группы могла отключить питание системы, вызывающей удар. Таким образом, она была в состоянии контролировать ситуацию, ее реакция имела значение. У второй группы отключение шокового устройства зависело от действий первой группы. Эти собаки получали тот же удар, что и собаки первой группы, но их собственная реакция не влияла на результат. Болевое воздействие на собаку второй группы прекращалось только тогда, когда на отключающую панель нажимала связанная с ней собака первой группы. Третья группа собак (контрольная) удара вообще не получала.

В течение некоторого времени две экспериментальные группы собак подвергались действию электрошока равной интенсивности в равной степени, и в течение одинакового времени. Единственное различие состояло в том, что одни из них могли легко прекратить неприятное воздействие, а другие успевали убедиться в том, что не могут повлиять на неприятности.

После этого все три группы собак были помещены в ящик с перегородкой, через которую любая из них могла легко перепрыгнуть, и таким образом избавиться от электрошока.

Именно так и поступали собаки из группы, имевшей возможность контролировать удар. Легко перепрыгивали барьер собаки контрольной группы. Однако собаки с опытом неконтролируемости неприятностей метались по ящику, а затем ложились на дно и, поскуливая, переносили удары током большей и большей силы.

М. Селигман и С. Майер сделали вывод о том, что беспомощность вызывают не сами по себе неприятные события, а опыт неконтролируемости этих событий. Живое существо становится беспомощным, если оно привыкает к тому, что от его активных действий ничего не зависит, неприятности происходят сами по себе и на их возникновение влиять никак нельзя. Первые эксперименты М. Селигмана получили широкую известность, были опубликованы солидными психологическими журналами. В 1976 г. М. Селигман получил за свою теорию выученной беспомощности премию Американской психологической ассоциации.

Влияние выученной беспомощности на уровень тревожности и настроения изучался у людей. Известен эксперимент Эллен Дж Лангер (E.J. Langer) и Дж Родин (Rodin J., 1976), который они провели в доме престарелых. Первой группе лиц доставлялся комнатный цветок, за которым ухаживал персонал. В этой экспериментальной группе никто из жителей ничего сам не решал, их лишь обслуживали. Во второй группе, напротив, предоставлялся выбор подарка, и если это был цветок, то за ним нужно было ухаживать самостоятельно. Так же можно было решить, хочется ли смотреть кино, и в какой день это сделать. Результаты эксперимента свидетельствовали о том, что во второй группе был выше уровень общей удовлетворенности и меньший уровень тревог. Также были отмечены небольшие улучшения здоровья у представителей экспериментальной группы и ухудшения у лиц контрольной. И наконец, за интервал времени, прошедшего с момента первого исследования, 30% участников контрольной группы умерло, тогда как из числа участников экспериментальной ушло из жизни 15%.

Метод был создан в 1968 г. Н. Пезешкианом (N. Peseschkian) и его сотрудниками в Германии на основе транскультуральных исследований, проводившихся более чем в 20 различных культурах. Сегодня он официально принят для последипломной подготовки врачей, психологов, социальных работников и педагогов во многих странах. Безусловными достоинствами метода являются: доступность для всех социальных и возрастных групп, простота языка, системный семейный подход и краткосрочность (в среднем 30 сеансов). Позитивная (от лат. Positium – ранее данное, действительное) психотерапия представляет собой одно из гуманистических направлений в психотерапии. Предполагается, что человек имеет как некоторые врожденные способности (базовые способности), так и сформировавшиеся в процессе развития личности (актуальные способности). Патопсихологические симптомы рассматриваются как формы реакции дезадаптации. Согласно данной концепции, психотерапевт не должен устранять нарушения или отклонения. Он лишь стимулирует резервные возможности пациента. Позитивная психотерапия основывается на так называемом позитивном подходе к пациенту и заболеванию. Терапия состоит из пяти этапов, в ее основе лежит самопомощь.

Предполагается, что в каждом симптоме можно найти не только плохое (негативное), но и хорошее (позитивное) начало. Боль, например, можно интерпретировать как сигнал о бедствии, повышенную температуру тела – как хорошую сопротивляемость организма. Основной целью позитивной психотерапии является изменение точки зрения пациента на свою болезнь, что должно помочь найти резервы в борьбе с недугом. В позитивной психотерапии для достижения этой цели широко используются притчи, поучительные истории, “психотерапевтические сказки”. Важно, чтобы рассказанная история была яркой, в чем-то сходной с конфликтом пациента. Но сходство это не должно быть чрезмерно конкретным, “лобовым”, а соприкасаться с конфликтом пациента как бы по касательной. Тогда эффект от рассказанной истории будет сильнее.

Концепция позитивной психотерапии заключается в том, что человек обладает двумя базовыми способностями: к познанию (когнитивность) и к любви (эмоциональность). Под способностью к познанию понимают способность учиться и учить. Считается, что из нее развиваются вторичные способности: пунктуальность, чистоплотность, аккуратность, послушание, вежливость, честность, открытость, верность, справедливость, трудолюбие, бережливость, обязательность, тщательность и добросовестность. Способность к любви означает способность любить и быть любимым. Подчеркивается, что оба компонента одинаково важны: способность активно устанавливать эмоциональные отношения (любить) и способность эмоциональные отношения принимать и поддерживать (быть любимым). Способность к любви ведет в своем дальнейшем развитии к первичным способностям, таким как умение любить, быть примером, иметь терпение, уделять время чему-то, умение устанавливать контакты, проявлять и принимать нежность и сексуальность, иметь надежду, уметь доверять, верить и сомневаться, приобрести уверенность и устанавливать единство.

Базовые способности называются актуальными, или психодинамически действующими. Они взаимосвязаны с такими категориями, как Сверх-Я и Я-идеал, чувство самоценности и комплекс неполноценности, а также “желательным” и “нежелательным” поведением. Каждая актуальная способность в отдельности, как и характер в целом, проявляется в тех же четырех измерениях, в которых они развивались. В позитивной психотерапии выделяют четыре уровня развития актуальных потребностей: тело, достижения, контакты, будущее. По тому, как человек распределяет свои силы и время в этих четырех измерениях, можно судить о сбалансированности его жизни (Пезешкиан Н., 1993, 1996).

Рассмотрим ситуацию нарушения такого дисбаланса. Например, пациент 36 лет с жалобами на панические атаки и бессонницу, говорит: “Все мои силы уходят на работу (достижения), мне пришлось отправить свою семью к родителям, потому, что у меня все равно не хватает на них времени, а они его все равно требуют, что отвлекает меня от работы. Я должен много работать, чтобы обеспечить свою семью. Конечно, я не об этом мечтал, но мечты есть мечты, а реальность – это реальность и с ней нужно считаться. Столько всего происходит каждый день, что некогда даже спланировать хорошенько завтрашний день. Так вот и живу у жизни на подхвате. Иногда в спортзал хожу или в бассейн, после этого легче, но на это опять же нужно время”. Это вполне объясняет его симптомы, возникшие вследствие переутомления и явной недостаточности механизмов преодоления стресса (Пезешкиан Х., Якубенко О.В., 2001) (эмоциональную изоляцию, отсутствие перспектив, недостаточную физическую активность).

Рассмотри каждый такой уровень переработки конфликта.

Тело/ощущение. Как человек воспринимает свое тело? Как переживает он различные ощущения и информацию из окружающего мира? Воспринимаемая в ощущениях информация проходит через цензуру приобретенного масштаба оценки. Отдельные характеристики ощущений могут быть конфликтными в связи с подобного рода переживаниями. При помощи своих ощущений ребенок с самого начала развития устанавливает контакт с окружающим миром. Общая активность контролируется ощущениями. Ритмы сна и питания могут стать важнейшими. Информация, поступающая из внешнего и внутреннего мира, проходит сквозь призму собственного опыта, через цензуру приобретенных стереотипов. Может быть, именно в этом кроется разгадка того, почему в ответ на конфликт реагирует одна из четырех сфер. Более того, даже если в разрешении конфликта доминирует тело, то все равно встает вопрос: почему один человек реагирует на этот конфликт преимущественно сердцем, другой – желудком, третий – кожей (нейродермиты) или нарушением функции дыхания? Поражение того или иного органа у пациента с психосоматическим заболеванием становится понятным при взгляде на концепции, которых он придерживается в отношении к телу в целом, отдельным его органам и их функциям, а также к здоровью и болезни. Так, у больных с желудочными расстройствами, а также с ожирением мы можем наблюдать концепции, связанные с приемом пищи (“Все, что на столе, должно быть съедено”). В противоположность этому у лиц с ишемической болезнью сердца мы часто обнаруживаем концепции, которые указывают на проблематичную ситуацию в отношении пунктуальности и распределения времени. Пациенты с ревматическими болезнями имеют преимущественно типичные проблемы в теме вежливости (“Возьми себя в руки, что скажут люди”). У пациентов с кожными заболеваниями достаточно часто выявляются конфликтные концепции в отношении чистоплотности и общения.

Деятельность/разум. Мышление и разум сделают возможным систематически и целенаправленно решать проблемы и оптимизировать деятельность. Возможны две разнонаправленные реакции бегства: бегство в работу и бегство от требований деятельности. Типичные симптомы – проблемы самооценки, перегрузки, стрессовые реакции, страх увольнения, нарушения внимания и “дефицитарные” симптомы, такие как пенсионный невроз, апатия, снижение активности и т.д. Концепции: “Если ты что-то можешь, тогда ты что-то из себя представляешь”; “Кончил дело – гуляй смело” и “Без труда не вытащишь и рыбки из пруда”; “Время – деньги” и т.д.

Контакты/традиции. Эта сфера подразумевает способность устанавливать и поддерживать отношения с самим собой, партнером, семьей, другими людьми, различными их группами, социальными слоями и культурными кругами; отношение к животным, растениям и вещам. Социальное поведение формируется под влиянием приобретаемого опыта и полученного наследства (традиции), особенно это касается становления наших возможностей налаживать контакты. Существуют социально обусловленные критерии выбора, которые ими управляют: например, человек ожидает от партнера вежливости, искренности, справедливости, аккуратности, общности определенных интересов и т.д. и выбирает себе партнера в соответствии с этими критериями.

Будущее/фантазия (интуиция). Можно реагировать на конфликты, активизируя фантазию, воображая решения конфликтов, представляя мысленно желаемый успех или наказывая и даже убивая в мечтах людей, на которых накопилась злость из-за того, что кто-то был не верен, не прав или придерживается других убеждений. Фантазия и интуиция могут, например, возбуждать и даже удовлетворять потребность при творческих изысканиях и сексуальных фантазиях. В качестве “личного мира” фантазия отгораживает от травмирующих и болезненных вмешательств действительности и создает временно комфортную атмосферу (например, алкоголь, токсикомания). Она может не воспринимать “злое дело” и болезненный разрыв с партнером как состоявшиеся; она может также и устрашать, становиться могущественной, делая действительность непереносимой вследствие проекции собственных страхов. Так воображение смешивается с восприятием и ведет к симптомам, которые встречаются при шизофрении в виде бредовых идей. Чтобы укротить пугающую, динамическую силу фантазии, некоторые люди вырабатывают навязчивое поведение, словно надевают корсет, который им помогает удержать в узде угрожающие фантазии и защищаться от неконтролируемых всплесков чувств. В этой сфере актуальные способности как содержание фантазий также играют главную роль.

Четыре сферы переработки конфликта могут уже здесь указать терапевту на существенные аспекты расстройства, которые обычно незаметны в круговерти обычной медицинской диагностики и терапии. Эта “четверка” сравнима с некими весами, на чашах которых всегда должно быть по 25%, чтобы сохранить душевное равновесие. Решающей для уравновешенного душевного состояния является способность мыслить позитивно-творчески. Это качество почти утрачено многими людьми, но его очень легко восстановить. В личностной сфере односторонность в четырех качествах жизни проявляется внешне в открытых формах четырех реакций “бегства”: это “бегство” в болезнь (соматизация), в активную деятельность (рационализация), в одиночество или общение (идеализация или обесценивание) и в фантазии (отрицание). Четыре сферы переработки конфликтов соотносятся с когнитивностью, то есть с теми областями, с помощью которых мы вступаем в отношения с реальностью.

Еще одно существенное измерение человеческой жизни определяется способностью к любви, которая также развивается во взаимодействии с окружающим миром. На основании этого мы интересуемся характером отношений, открывающих доступ к возможностям проявления эмоциональности. При возникновении и проявлении заболевания (неврозы, психосоматические заболевания) большую роль играет так называемый актуальный конфликт. Он может быть результатом воздействия макропсихотравмы (к примеру, смерть близкого человека, эмиграция, безработица или смена профиля работы) или формируется под воздействием постоянно действующих микропсихотравмирующих факторов (конфликты в семье или на работе, общая эмоциональная напряженность в обществе и т.п.).

Актуальный конфликт сам по себе изначально нейтрален. Но когда этот конфликт касается конкретного человека, то он получает индивидуальное звучание и становится патогенным фактором. Личность здесь играет не менее важную роль, чем конфликт. Только тогда, когда личность пропускает конфликт сквозь призму своего Я, он приобретает индивидуальное значение. Степень, в какой актуальный (нейтральный) конфликт станет для данной личности патогенным, зависит от многих причин, основными из которых являются конкретная ситуация, реакция на конфликт и личностные особенности. Специфическое взаимодействие актуального и базового конфликта описывается в позитивной психотерапии следующей моделью: способности, ценностные установки, концепции и готовность к конфликту усугубляют внешние события и эмоционально окрашивают их на фоне биологически-биографической данности. Например, в паре “учтивость – прямота” учтивость означает способность быть внимательным, подчиняться, говорить “Да” ценой интуитивного отказа и эмоциональной реакции страха; прямота как способность открыто выражать потребности, стоять за себя и утверждать себя определяет сопутствующий риск агрессии. Это взаимодействие считается центральной “точкой включения”, в которой решается дальнейшее направление переработки конфликта. В этих событиях принимает участие весь организм, в особенности гормональная и вегетативная нервная системы. Так могут возникать функциональные нарушения. Основное внимание должно быть обращено на то, какое влияние оказывает конфликт на физическое состояние пациента, на его профессию, на контакты с окружающими, как он изменяет его планы на будущее. В профилактическом смысле хорошо привести в равновесие все четыре сферы разрешения конфликта. Человек со здоровой психикой – это не тот, кто не имеет проблем, а тот, кто знает как их преодолеть и выйти из создавшейся конфликтной ситуации. Поэтому одна из задач психотерапевта, практикующего позитивную психотерапию, состоит в умении вникнуть в суть конфликта пациента и попытаться равномерно перераспределить энергию, направленную на его разрешение, по основным четырем сферам.

Четыре модели для подражания, как они описываются в виде базового конфликта, проецируются на актуальные отношения человека в семье и вне семьи. Перенимается как опыт, полученный в общении с разными людьми, так и их идеалы. Эти отношения по образцу могут быть отдельно описаны актуальным и базовым конфликтом. На практике не следует совмещать обе модели и использовать их как одну целостную модель (рис. 1).

Отношение к Я. Оно во многом зависит от формы воспитания пациента. Деформированные формы воспитания (гипер- и гипоопека) обычно приводят и к деформированным формам отношения к себе.

Отношение к Ты. Чаще всего воспроизводится модель поведения родителей и близких людей. Их взаимоотношения между собой, их представления о браке, сексуальности определяют в конечном итоге стереотипы поведения выросшего в этой семье ребенка. Отсюда и разные жизненные концепции: “я создам крепкую, гармоничную семью” или “я никогда не женюсь”.

Отношение к Мы. Модель поведения формируется по образцу родительского отношения к окружающим их людям. Если ребенку в семье и школе говорят о долге перед Родиной, чести, милосердии, а вокруг себя он видит лицемерие, разврат, воровство, то стереотипом поведения в дальнейшем становится не то, что этот ребенок слышит, а то, что он видит.

Отношение к пра-Мы. Поведение определяется сформировавшимся мировоззрением, религией, отношением к существующему в стране общественному строю и т.д. Выделение четырех стереотипов поведения человека в конфликтной ситуации чисто условно, в реальности они взаимосвязаны и взаимозависимы. Есть личностные особенности, которые достаточно высоко оцениваются социальным окружением. К ним, например, можно отнести вежливость, честность, верность, обязательность, справедливость, добросовестность. Другие личностные особенности, такие как необязательность, леность, неряшливость, высокомерие, жадность, вызывают у окружающих негативное отношение. Естественно, что преобладание тех или иных личностных качеств влияет на формирование конфликта и форму выхода из него. Поэтому одна из задач психотерапевта – постараться максимально актуализировать позитивные личностные особенности и свести к минимуму негативные.

Модель заболевания. Позитивная психотерапия рассматривает психологические и/или физические заболевания, симптомы, проблемы как символическую манифестацию внутреннего конфликта (Пезешкиан Н., 1998). Эта манифестация сама по себе является неосознанной попыткой самоисцеления. Если функциональные расстройства своевременно не замечены, их причина не распознана и продолжает существовать (реально или как травматичное воспоминание), велика вероятность истощения механизмов адаптации и возникновения органических нарушений и хронизации расстройства (рис. 4).

Внутренний конфликт предопределяется базовым конфликтом и реактивируется актуальным конфликтом. Базовый конфликт формируется в процессе развития (4 модели для подражания) на основе фрустрации или активации потребности к любви в ответ на спонтанные проявления тех или иных способностей. Так, за определенным отношением к конкретным способностям и их проявлениями фиксируется сильная эмоция. Базовая ситуация и базовый конфликт, как мы уже знаем, определяют структуру личности во всем богатстве ее поведенческих и чувственных проявлений.

Актуальный конфликт возникает при столкновении человека с меняющейся реальностью. События, вызывающие конфликт, разделяются на макротравмы (значительные происшествия и изменения) и микротравмы (небольшие, но повседневные, аккумулирующиеся эмоциональные реакции на несовпадение ожидаемого (правильного) и реально существующего (позитивного) развития и проявления своих или чужих актуальных способностей).

Только события, резонирующие с эмоционально заряженным базовым конфликтом, вызывают внутренний конфликт.

Психотерапевт и психотерапевтические отношения. Эффективность психотерапии зависит не только от действенности метода и степени овладения его теорией и техникой выполнения отдельных приемов, но и от эмоциональной зрелости психотерапевта, его гибкости и способности осознавать и выражать собственные эмоции и их содержание.

Гипотеза. Благодаря позитивному переносу поведение психотерапевта и отношения в психотерапии являются моделью подражания для пациента. Так происходит естественное усвоение позитивной концепции образа человека, модулирующей эмоциональную зрелость и паттерн конструктивного сотрудничества в рамках пятиступенчатой модели. Результатом этого в психотерапии является разрешение конфликтов и глубокая коррекция психических расстройств.

Позитивная психотерапия выдвигает не только четкую концепцию нездоровья и конфликта, но дает ясное представление о том, что такое здоровье. Сегодня много говорится об эмоциональной зрелости и эмоциональной компетентности, которая является основой аутентичной личности (Хетчер У., 1999).

Позитивная психотерапия утверждает, что если человек получил адекватное развитие во всех 4 областях (Я, Ты, Мы, Пра-Мы) модели для подражания, мы можем говорить о высокой степени эмоциональной зрелости. Базовая личность эмоционально зрелого человека характеризуется:

Я – представлением о себе, как об изначально наделенном способностями (позитивный образ человека);

Ты – способностью к сотрудничеству (умением понимать и прояснять содержание поведения, вместо того, чтобы реагировать на форму);

Мы – открытостью для разных мнений, общения с представителями других социальных групп (свободой от предрассудков) и синтонностью общественным интересам;

Пра-Мы – осознанностью цели и смысла собственных действий и их результатов.

Сбалансированность базовой личности формирует динамичную систему распределения энергии в жизни (модель баланса), всегда стремящуюся к равновесию, и обеспечивает ресурс для его восстановления в случае, если оно нарушено. Это способствует адекватному реагированию на изменения и равномерному гармоничному развитию актуальных способностей.

Эмоциональная зрелость характеризуется тройной защитой динамичной стабильности системы (рис. 5):

Таким образом, очевидно, что эмоциональная зрелость является практическим воплощением позитивной концепции образа человека.

Ф. Перлз (F. Perls) видел основу психосоматических заболеваний в выраженной невротической дихотомии Тела и Разума в современной человеческой культуре (1969). С точки зрения автора гештальт-терапии, например, взрослый мужчина может иметь много поводов для горя и желания поплакать, но контролирует это, так как в прошлом слезы приводили к чувству стыда или даже побоям. Чтобы предотвратить экспрессию и осознание плача, этот человек обездвиживает свое горло, диафрагму, мышцы глаз, что, в свою очередь, только усиливает возбуждение, и он прилагает еще усилия, чтобы подавить и скрыть его. Вследствие этого интенсивного и хронического подавления возбуждения человек заболевает астмой, головной болью и т.д. считая, что его тело причиняет ему вред, обращается за помощью к врачу, но при этом тело все еще остается для него чуждым миром. В итоге болезнь вытесняет все прочие дела, на которые следовало бы обратить внимание, и у человека появляется новый жизненный интерес. Остатки его индивидуальности все в большей степени становятся фоном для всепоглощающего интереса к собственному телу. Сознание и тело, наконец, сводят знакомство, и человек начинает говорить: “мои головные боли, моя астма и т.д.”, осознавая таким образом, что он сам является причиной этих расстройств. Ф. Перлз заявляет, что болезнь – это незавершенная ситуация, она может быть завершена лишь смертью или излечением (Перлз Ф., 2010). Резюмируя идеи Ф. Перлза, можно отметить, что вследствие таких макрофакторов, как отчуждение телесного и сознательного в современной культуре, однобокий интерес лишь к разуму, человек оказывается в патогенных обстоятельствах, в которых подавляется его возбуждение экспрессии и осознания своих чувств, что в итоге приводит к психосоматическому страданию. Психосоматическое заболевание имеет цель разрушить дихотомию тела и психики, перевести фокус внимания на тело и представляет собой хроническую ситуацию низкой интенсивности, которая может быть решена лишь через осознавание и интеграцию.

В профессиональной литературе по гештальт-терапии также заслуживает внимания описанная О. Немиринским (1997) концепция психосоматического симптома как превращенной формы контакта. Психосоматический симптом трактуется как сплав ретрофлексии и соматической проекции – проекции отчужденных переживаний на определенную часть тела. Автор утверждает, что из логики этой концепции вытекает не только основное стратегическое направление работы с психосоматическими нарушениями – вывод симптома на границу контакта, но и тактическое чередование действий, направленных поочередно то на обращение ретрофлексии, то на ассимиляцию проекций.

Также автор выдвигает тезис, что на уровне телесных процессов обычно существует контрсимптом, позволяющий избегать манифестации симптома и удерживать его в более или менее застывшем виде. Диалог симптоматических и контрсимптоматических ощущений может быть прямо соотнесен с той психологической ситуацией, с тем типом взаимодействия с окружающим миром, который является пусковым для данного симптома.

Согласно данной концепции О. Немиринского, на социально-психологическом уровне рассмотрению подвергается функционирование симптома в системах межличностных взаимодействий и отношений с макросистемами. В межличностном плане целесообразно рассматривать регулятивную роль симптома в отношениях пациента с ближайшими людьми и психотерапевтом. Важными дополнительными данными является понимание социальных и правовых последствий той или иной болезни и социально-культурное значение симптома.

Н. Лебедева и Е. Иванова в своей работе “Путешествие в гештальт” (1995) утверждают, что “ряд болезней (телесных, внутриорганизмических страданий) непосредственно связаны как с текущими отношениями, так и с теми, подчас оставшимися в далеком прошлом, которые сформировали склонность к данной специфической болезни. Изменение структуры этих отношений может облегчить существование, уменьшить боль”.

По мнению авторов, именно вид контакта “Золушка” часто приводит к неврозам и психосоматическим нарушения. Данный цикл контакта инициируется хронически неблагоприятной средой, препятствует творческой адаптации, вызывает нарушения биологической саморегуляции организма через сбой в физиологии. Человек, пытаясь самосохранить себя, использует приспособительные возможности “вторичной” физиологии, которая плохо сочетается с консервативной “первичной” физиологией, что приводит в итоге к психосоматическим расстройствам.

Согласно мнению сторонников телесной терапии, даже если человек намеренно и сознательно не борется со стрессовой ситуацией, на нее, тем не менее, автоматически отреагирует ваше тело. Переживания отражаются в том, как люди двигаются, дышат, управляют своими мышцами, а также в болезнях, которыми они страдают.

Следует сказать, что наиболее известные виды телесной терапии начинали развиваться вне группового движения, и, хотя телесная терапия часто применяется в группах, не всегда ясно, как эффективно ее использовать. В этом отношении такие групповые подходы, как телесная терапия и гештальттерапия, имеют сходство: они фокусируются на взаимоотношениях между руководителем группы и ее отдельными участниками и только затем обращаются к поощрению и поддержке участниками друг друга. Как и гештальттерапию, ряд методов телесной терапии можно рассматривать в рамках когнитивного и физически ориентированного подходов. Такие разновидности телесной терапии, как биоэнергетика, метод Фельденкрайса, метод Александера, структурная интеграция и первичная терапия, исторически связаны с терапевтическими методами В. Райха (Reich W., 1949). Поэтому в центре внимания этой части будет терапия Райха и биоэнергетический метод его ученика и преемника Александра Лоуэна.

Мышечная броня: наряду с понятием энергии основным понятием телесной терапии является мышечная броня. При создании своей теории В. Райх сделал акцент на хронических энергетических блокировках, происходящих на физическом уровне. Он описал барьеры, используемые для устранения или сведения до минимума неоконченных эмоциональных переживаний, назвав эти защитные механизмы “броней характера”. Под “броней” В. Райх имел в виду хроническое мышечное напряжение, изолирующее человека от неприятных эмоций. Когда мышцы напрягаются, чувства притупляются, другими словами, “броня” мешает течению энергии по телу. С точки зрения В. Райха, между хроническими блокировками на физическом уровне и подавляемыми эмоциями на психологическом уровне существует не просто параллель, а сложное соединение физических и психических параметров.

Мышечное напряжение связано с различного рода ситуациями и травмами, переживаемыми индивидуумами в процессе их развития. Процесс формирования характера и “брони” является диалектическим единством, в котором непрерывно взаимодействуют тело и психика. Общая биоэнергетическая модель предполагает, что чувства и импульсы, выражению которых препятствует страх, видоизменяются, подавляются или скрываются, приводя к телесной ригидности, энергетическому распаду и изменениям личности. А. Лоуэн убежден, что личностные особенности отражаются в позе, движениях, жестах и типе телосложения. Поэтому есть достаточно оснований для употребления анатомических выражений, дающих представление о физическом облике человека. А. Лоуэн описал 5 типов характера, названия которых отражают психоаналитическую подоплеку его взглядов. В основу своей классификации А. Лоуэн положил принимаемые индивидуумами защитные позы тела, помогающие выявить проблемы подвижности. Обычно членам группы присущи различные комбинации типов характера.

Шизоидный тип характера имеют индивидуумы, чьи мысли неясно связаны с чувствами, стремящиеся уйти в себя и теряющие контакт с реальностью. По существу, их энергия находится в центре тела и не поступает на периферию, ее свободное течение в направлении лица, рук, ног и половых органов блокируется хроническим мышечным напряжением. Шизоидные – такие лица испытывают явные трудности в спонтанных действиях, их движения негибки и отрывисты. Они не чувствуют связи со своим телом, их самооценка занижена. Тело шизоидов часто узкое, сжатое. Может сложиться представление, что верхняя и нижняя половины тела или его правая и левая стороны действуют как бы по отдельности. Отсутствие мимики делает лицо человека похожим на маску, руки могут вяло висеть по бокам.

Психопатический тип характера отличает индивидуумов с ярко выраженной потребностью властвовать и управлять, озабоченных своим социальным образом. Потребность доминировать над окружающими может проявляться в чрезмерном развитии верхней половины тела при соответствующем недоразвитии нижней части. Энергия обычно перемещается к голове, а на уровне талии ее течение вниз блокируется мышечным напряжением. Взгляд может казаться пристальным и подозрительным вследствие постоянного стремления контролировать все, что происходит вокруг.

К мазохистскому типу характера принадлежат индивидуумы, проявляющие беспомощность при активном решении проблем. Мазохистский тип характера полностью заряжен энергией, но старается сдерживать чувства. Такой человек контролирует мышечное напряжение как будто для того, чтобы избежать взрыва. Тело обычно короткое, плотное, мускулистое.

Самоутверждение очень ограничено.

Ригидный тип характера имеют честолюбивые, ориентированные на реальность индивидуумы, хорошо функционирующие, но осуществляющие высокого уровня контроль над своим поведением. Они держатся чопорно, сохраняют дистанцию в отношениях с другими, боятся полностью отдаться удовольствиям. Чувства текут свободно, но их выражение ограничено. Обычно люди такого типа подвижны, отличаются пропорциональным телосложением.

Различная степень развития каждой отдельной характеристики в структуре человеческой личности обусловлена доминированием той или иной психической функции. В связи с этим мы можем наблюдать наличие так называемых сильных и слабых психических функций.

В практике телесно-ориентированной психотерапии используются различные методы. Это может быть массаж или различного рода упражнения. Их особенность заключается в том, что любой из них направлен не только на расслабление зажимов, а в большей степени на осознание тела и эмоциональное отреагирование. Именно это и приводит к излечению. Также остается неоспоримым факт необходимости чередования телесной и аналитической работы. Проделанная телесная работа будет иметь ситуативный характер, если не сопровождается осознанием и психологическими изменениями, связанными с ним.

Техника рекомендуется для работы с зависимыми формами поведения.

Рефрейминг – переформирование, изменение. Сущностью рефрейминга является мысль о том, что поведение и результат, который с помощью этого поведения достигается, можно отделить друг от друга. Эта техника позволяет устанавливать новые выборы, которые помогают реализоваться положительному намерению человека. Различают несколько видов переформирования: 6-шаговый, 7-шаговый, договор между частями личности, рефрейминг содержания и др.

Наиболее часто используется рефрейминг содержания (при этом виде переформирования Вам следует знать конкретное содержание проблемы). Рефрейминг содержания делится на рефрейминг смысла и рефрейминг контекста.

Проблему, для решения которой мы используем переформирование смысла, можно выразить формулой: “Когда происходит X, я испытываю Y”. Спросите клиента: “Есть ли какая-нибудь более широкая рамка, где это поведение было бы положительным? Что могло бы придать этому поведению другой смысл? Что еще могло бы означать это поведение?”

Рефрейминг контекста используется в случаях, которые можно описать формулой: “Я слишком Y”, “Она слишком X”. Нет плохих форм поведения! Любое поведение будет уместным, если поместить его в нужный контекст. Спросите клиента: “Где, в каком контексте это нежелательное поведение могло бы быть полезным для Вас?”

Очень важно, чтобы человек искал новый смысл своего поведения или нужный контекст сам, а не согласился лишь с навязанным Вами решением. Каждый человек несет в себе не только проблему, но и ее решение. И наша задача – помочь ему использовать свои индивидуальные ресурсы для подсознательного поиска этого решения.

Используется при работе с болью

Пациенту необходимо проговорить определенные фразы, пройти этапы успокоения.

Упражнение 1. Разыгрывание ролей

Участники группы по предложению терапевта по очереди проигрывают свои внутриличностные конфликты, которые ими до конца не осознаются, но очевидны для окружающих. Например, если участник, не замечая этого, излишне часто извиняется, говорит тихим голосом, смущается, то ему можно предложить сыграть роль застенчивого, робкого молодого человека. При этом его просят несколько утрировать именно те черты характера, которые у него особенно выражены.

Если участник осознает свое поведение и желает от него избавиться, ему можно поручить сыграть роль человека с противоположными чертами характера, например Хлестакова или начальника, который разговаривает с подчиненными только в тоне приказания и нравоучений.

Для разыгрывания роли каждому участнику дается по 5–10 минут. Остальное время нужно оставить для обмена впечатлениями.

Упражнение 2. Борьба противоположностей

Психотерапевт определяет тему дискуссии, затем одному из участников поручает роль нападающего, другому – защищающегося. Участники садятся лицом друг к другу и начинают дискуссию. Каждый из участников должен твердо придерживаться своей роли. Нападающий должен критиковать партнера, ругать его, поучать, говорить твердым авторитарным голосом. Защищающийся – извиняться, оправдываться, объяснять, почему у него не получается все то, что требует от него нападающий.

Дискуссия длится 10 минут. После этого партнеры меняются ролями. Каждому участнику диалога нужно как можно полнее и глубже осознать чувство власти, агрессии нападающего и чувство робости, унижения, незащищенности защищающегося. Сравните сыгранные вами роли с вашим поведением в реальной жизни. Обсудите полученный опыт вместе с группой.

Упражнение 3. Антикварный магазин

Инструкция пациенту.
Сядьте на стул, закройте глаза, расслабьтесь. Представьте себе, что вы находитесь в магазине, где продают антикварные вещи. Мысленно выберите себе любой предмет и вообразите себя этим предметом. Рассказывайте от имени этого предмета о себе: как вы себя чувствуете; почему оказались в магазине; кто и где ваш прежний хозяин и т.д. Откройте глаза и поделитесь своими ощущениями с группой.

Точно так же можно идентифицироваться с цветком, деревом, животным, вообразив себя в соответствующих условиях. Не стесняйтесь своих ощущений. Старайтесь, чтобы у вас не осталось незавершенных переживаний.

Упражнение 4. Два стула

Инструкция пациенту.
Нередко человек ощущает некоторую двойственность, расщепление противоположностями, чувствует себя в конфликте этих противоположностей, противостоящих сил. Вам предлагается сыграть диалог между этими сторонами. С каждой сменой роли вы будете менять стулья: дружелюбное Я и раздраженное Я.

Исполняемая роль может быть ролью человека, каков он сейчас; ролью ребенка, матери, отца, супруги или начальника. Роль может быть физическим симптомом – язвой, головной болью, болью в пояснице, сильным сердцебиением. Она может быть предметом, встретившимся во сне, например, частью мебели, животным и т.д.

Упражнение 5. Работа с именем

Инструкция пациенту.
Ощущение идентичности развивается под влиянием окружения. Это реакция на воздействия и влияния, адресованные человеку. Даже имя или имена, которые записаны в документах, влияют на судьбу. Они отражают родительские ожидания, направленные на ребенка, культурный и исторический фон, часто историю рода или историю страны. Кроме официального имени, человек несет детские имена, клички и прозвища – те, которыми его называли в детстве родственники и родители, как его называют сейчас близкие люди или враги.

Предлагается несколько вариантов упражнений, которые могут активизировать чувства, связанные с именем, и ассоциированные с именем отношения в семье детства.

Разные упражнения, выделяя разные фигуры, позволяют фокусироваться на разнообразных аспектах одной большой темы. Нет смысла делать их подряд, но стоит выбрать подходящие для данной сессии.

Вспомните имена и прозвища, которыми вас называли в детстве. Кто дал вам эти имена, в каких обстоятельствах вас называли тем или иным именем? Кто называл? Какие чувства вы испытываете сейчас, когда думаете об этих именах?

Выберите наиболее яркие детские имена. Какие чувства они вызывали? Соединитесь с проекцией. Поэкспериментируйте прямо сейчас. Какие чувства выражало это имя? Как к вам относились те, кто давал это имя или прозвище? Проиграйте сценки с вашим партнером.

Какие у вас прозвища или ласкательные имена сейчас? Откуда они взялись? Какие области жизни они затрагивают?

Есть ли у вас разные имена дома и на работе? Если да, с чем это связано? Вспомните ваши имена (определения, характеристики) в разные периоды жизни. Как они влияли или влияют на ваше представление о себе сейчас?

Представьтесь в круге тремя разными именами, сопровождая каждое соответствующей интонацией и пантомимой. Вспомните отношение к своему имени в разные периоды жизни. Как оно менялось? Гордились ли вы им, любили ли свое имя – или были периоды негативного отношения? Какие у вас сейчас варианты имен? В каких ситуациях вас так называют, когда вы таким образом представляетесь, кому, где? Какие чувства у вас ассоциируются с этими именами? Какие отношения с называющими вас так людьми?

Были ли случаи, когда вас называли именем, не соответствующим вашему полу или насмешливым? Как выбирали ваше имя родители? В честь кого? Их ожидания – что вы об этом знаете? Какое символическое значение вашего имени, что оно значит в переводе, что оно значило для вас в разные периоды жизни.

Как вы себя чувствуете с вашим именем среди других? Как относитесь к тем, у кого такие же имена: чувствуете ли вы себя хорошо или у вас возникают негативные чувства, когда есть еще люди с таким же именем? Если ваше имя уникальное – как вам среди тех, кто носит обыкновенное имя?

Если бы вы выбирали себе имя заново – какое бы вы выбрали имя и почему, что оно могло бы символизировать? Какие есть доводы для сохранения старого имени? Какие резоны для выбора нового?

Осознайте, как вы представляетесь – например, в данной группе; как вас называют – так, как вы представились или иначе. Как вы на это реагируете? Как вы предпочитаете, чтобы вас называли, кто и когда? Какие варианты своего имени вы не любите?

Для замужних женщин: как повлияла на вашу идентичность смена или оставление девичьей фамилии после свадьбы, в случаях развода или вдовства? То, чью фамилию носите и почему – что это значит для вас? Если ваша фамилия отличается от фамилии мужа, то, как на это реагируют люди?

Упражнение 1

Инструкция пациенту.
Расскажите сон от первого лица. Выделите наиболее заряженные энергией элементы сна. Последовательно идентифицируйтесь с каждым объектом сна, произнесите монолог от его имени. Возможна организация диалога между элементами сна. Найдите проекцию этих отношений в “дневной” жизни (это действие называется “челнок”).

Упражнение 2

Инструкция пациентам.
Выберите фрагмент сна и нарисуйте его. В паре выберите двух персонажей сна. Вылепите из партнера, как из глины, одного из персонажей. Это может быть движущаяся скульптура. Повзаимодействуйте с этой фигурой от имени второго персонажа. Поменяйтесь ролями – теперь вы играете ту роль, которую играл ваш помощник, он сыграет второго персонажа вашего сна.

Упражнение 3. Диалог снов

Инструкция пациентам.
Нарисуйте иллюстрацию из сна, который приснился вам когда-то. Пусть это будет два или три предмета. В паре выберите из каждого рисунка по одному персонажу. Пусть каждый из вас в роли своего персонажа проведет диалог с персонажем из сна другого человека. Проведите диалог между этими фигурами, осознайте, как и с кем этот же диалог могли бы вести в жизни.

Упражнение 4. Антисон

Инструкция пациентам.
Работа в парах. Расскажите сон последовательно. Выберите и запишите список всех существительных, прилагательных и глаголов. Найдите антоним для каждого слова. Расскажите новую историю (сон), который состоит из этих противоположных по значению слов, вашему партнеру.

Упражнение 5

Инструкция пациентам.
В группе один человек рассказывает сон. Каждый из слушателей выбирает одного “персонажа” и делает рисунок. Затем в парах проиграйте роли этих персонажей или разыграйте диалог между выбранными персонажами. Осознайте, какие ваши чувства отразились в этом сне.

Основные этапы терапевтической модели. Позитивная психотерапия не стремится первично объяснить возникновение определенных конфликтов, а старается понять человека в жизненной ситуации, в которой он заболевает.

Терапевтическая модель разделена на пять этапов:

Дистанцирование от конфликта. Если представить конфликт в виде картины, то пациента можно сравнить с человеком, настолько близко подошедшим к картине, что он отчетливо видит только ее детали, но не в состоянии рассмотреть целиком и поэтому не понимает ее смысла. На первом этапе лечения психотерапевт должен помочь пациенту как бы отстраниться от создавшейся конфликтной ситуации, рассмотреть ее со стороны и постараться составить о ней полное представление. При этом важно помнить о культуральных особенностях пациента, о традициях и обычаях страны, в которой он воспитывался и живет.

Проработка конфликта. Отстранившись от конфликта и “увидев” его в целом, далее нужно тщательно проработать каждую его деталь. Не следует забывать о четырех основных сферах разрешения конфликта. Врачу совместно с пациентом важно выяснить, какое влияние оказал конфликт на самого больного, на его профессию, семью, межличностные отношения, социальный статус и т.п. Следует разобраться, какое влияние на формирование конфликта оказали взаимоотношения родителей, ближайшее окружение, внешняя среда, какую роль при этом сыграли личностные особенности самого пациента. Только после тщательного анализа конфликта следует переходить к следующему этапу лечения.

Ситуативное одобрение. В конфликте обычно участвуют не менее двух людей, и у каждого из них есть как отрицательные, так и положительные личностные качества. Ситуативное одобрение – это прежде всего попытка переставить акцент с отрицательных качеств своего партнера (партнеров) по конфликту на положительные. А таковые обязательно присутствуют даже у очень сильно обидевшего вас человека – нужно только попытаться найти их. Да и попытки критически оценить собственные недостатки тоже небесплодны.

Вербализация. Этот этап лечения подразумевает обсуждение конфликта. Следует беседовать с пациентом о конфликте, а не о предполагаемых его последствиях. Беседа должна быть конфиденциальной и доверительной. Терапевту следует честно высказать свой взгляд на решение конфликта, а пациент сам решит – воспользоваться этим советом или нет. Расширение жизненных целей. Пациент, охваченный конфликтной ситуацией, всю энергию вкладывает в нее (или в ее последствия). Роль психотерапевта в этом случае заключается в том, чтобы понять непропорциональность распределения жизненной энергии и попытаться вместе с пациентом перераспределить ее между четырьмя основными сферами разрешения конфликта. Кроме того, помимо конфликта всегда существуют более важные жизненные цели, куда можно вложить часть этой энергии. Партнер приносит человеку конфликты, сложности, проблемы и кризисы. Одновременно с этим он дает также шанс дальнейшего развития личности и адекватного решения этих конфликтов. Конфронтация во многих сферах человеческих взаимоотношений по-своему может быть благоприятной: в отношениях родителей и детей, отношениях с партнером и его родителями, взаимоотношениях с окружающими. Видеть в горе только горе, а в конфликте – только разногласия, означает глубокое непонимание, что в воспитании и психотерапии кроются необозримые возможности. Отсюда ясно, что недостаточно спрашивать лишь о “почему” какого-то нарушения, страдания или испытания. Вы останетесь непонятыми, если затем не будет задан вопрос “для чего”, который означает реинтеграцию, тенденцию к единству и дальнейшему развитию.

Позитивная психотерапия может сочетаться с другими методами психотерапии или применяться самостоятельно. Чаще всего практикуется кратковременная терапия, состоящая из 20–30 занятий длительностью около 50 минут. Как правило, уже спустя относительно короткое время (10–15 встреч) наступает существенное улучшение состояния. Контрольные исследования через год в большинстве случаев выявляют стойкий терапевтический эффект. Имеется опыт лечения методом позитивной психотерапии партнерских проблем, трудностей воспитания, депрессий, фобий, сексуальных расстройств, психосоматических заболеваний, таких как болезни желудка и кишечника, ревматические жалобы, диабет и астма. Метод также неоднократно использовался при лечении психопатий и шизофрении. Особый успех наблюдается в лечении невротических и психосоматических расстройств.

Ниже приведены девять тезисов позитивной психотерапии.

Цель обучения заключается в формировании и выражении гневных аффектов, повышении способности индивидуума справляться и выражать эти аффекты социально приемлемым способом. Речь идет о прямом терапевтическом вмешательстве, которое может происходить как в индивидуальном порядке, так и в группах. После занятий с терапевтом пациент практикуется в этом навыке самостоятельно в реальных ситуациях.

Обучение состоит из следующих этапов: сначала терапевт объясняет пациенту, какие факторы влияют на реакцию гнева:

Затем терапевт совместно с пациентом составляет список факторов, которые наблюдаются у больного. Можно, например, попросить пациента описать последнюю гневную реакцию и определить отдельные факторы.

Пример описания эпизодов гнева.

Обстоятельства. Я возвращался уставший с работы и был огорчен тем, что придется делать покупки.

Возбудитель. Уборщица закричала на меня, когда я наступил на вымытый пол в подъезде.

Эмоции. Резкий гнев.

Физические реакции. Напряжение в мышцах, учащенное дыхание и сердцебиение, покраснение.

Мысли. Да как она посмела! Какое право она имеет кричать на меня! Дура!

Поведение. Крик на уборщицу, упрек в том, что моет подъезд очень редко, да еще в то время, когда люди идут с работы.

Последствия.

Навыки.

На основе этого описания пациент обычно понимает, как различные факторы влияют на его гневную реакцию. Его следующей задачей является составление списка событий и возбудителей, которые обычно вызывают его гневную реакцию, рассмотрение эмоций, поведения и мыслей во время этой реакции, а потом последствий (непосредственных и долгосрочных, а также конструктивных), а затем тех, которые помогают поддерживать это поведение.

От пациента мы, как правило, хотим, чтобы он записывал свои гневные реакции – каждую ситуацию, ее обстоятельства, возбудителей, когниции, эмоции, физические реакции, поведение, последствия и способы, как конструктивно реагировать на происходящее не только в данный момент, но и в будущем.

Следующий шаг заключается в совместной проработке навыков, как по-разному реагировать на ситуации, вызывающие это чувство:

Следующий шаг предлагает изменить гневное поведение. Этого можно достичь с помощью ролевых игр, где пациент научится по-другому реагировать на упреки жены. Мы начинаем контролировать последствия. Важно отдохнуть после аффекта. Лучше всего, если пациент научится сразу извиняться и идти заниматься неприятной работой (например, мыть туалет). Он также учится не обвинять себя за такое поведение, но вместо этого сделать что-то значимое.

Окончательный этап представляет собой обучение пациента находить альтернативное когнитивное самоутверждение, которое поможет ему справиться с ситуациями, которые вызывают гнев. Например, “Мне не нравится, что он делает, но я смогу это вытерпеть и не вспылить! Я смогу быть выше этого! Я смогу выдержать ее упреки, она выскажется, а затем успокоится”. Пациент учится снижать напряжение с помощью контролируемого дыхания, релаксации мышц или счета до 10, прежде чем среагировать. Важной составляющей контроля является обучение ассертивности как конструктивному способу выражения напряжения и гнева.

Управление тревогой по своей структуре не слишком отличается от управления гневом. Целью управления тревогой является снижение склонности к возникновению и проявлению негативных эмоций (не только беспокойства, но и страха, раздражения, гнева) и увеличение способности пациента испытывать и выдерживать эти эмоции. Речь идет о работе, проводимой терапевтом в индивидуальном порядке или в группе. Терапевтическая программа обычно включает следующие этапы.

Происходит сопоставление ситуаций и возбудителей беспокойства. Выявляются внешние возбуждающие факторы, (специфическое поведение других людей, или конкретный вид деятельности, приводящий к внутренней напряженности и возбуждению); внутренние факторы, (физические реакции и мысли, которые делают пациента более уязвимым к отрицательным эмоциям). Пациент учится описывать ситуации и стимулы, которые в нем вызывают тревогу, в соответствии с моделью АБВ:

В период между терапевтическими сеансами пациент записывает ситуации, которые вызывают тревогу и страх, и делает соответствующие записи компонентов своих тревожных реакции – беспокойные мысли, физические симптомы и открытое поведение. Эти записи необходимо рассмотреть с терапевтом, обсудить используемые методы и, возможно, найти альтернативные, которые можно использовать, или тренировать навыки для преодоления трудных ситуаций.

Далее пациент обучается расслаблению мышц и контролю дыхания.

После этого происходит постепенное воздействие (т.е. подвергание себя) пугающих ситуаций. В результате происходит модификация мыслей, которые вызывают беспокойство, т.е. обучение внутренней речи в опасной ситуации (“Моя человеческая ценность не зависит от моего я в состояния что-либо показать перед людьми. Поэтому я не потеряю работу. Это лишь ее малая часть”).

Цель обучения заключается в помощи пациенту самостоятельно справляться как с признаками тревоги, так и с настоящими либо будущими жизненными ситуациями, которых он опасался и избегал.

Тревожное ипохондрическое расстройство также лечится с использованием когнитивно-поведенческого подхода.

Основные терапевтические вмешательства при ипохондрическом расстройстве включают:

Основной шаг – пробуждение у пациента мотивации на лечение. Самым важным моментом для получения мотивации может стать ощущение пациента, что терапевт понимает его Пациент, как правило, обеспокоен тем, что его будут подозревать в сознательной симуляции симптомов. Психотерапевт старается избежать конфронтации, в противном случае мы рискуем, что пациент больше не придет.

Очень важна поддержка пациента в выражении его эмоций. Психотерапевт не поддерживает его убеждение в наличии у него серьезного заболевания, однако, поддерживаем самого пациента (больной нам точно и подробно описал всю ситуацию, он ответственный) и его эмоции (это должно быть трудно для него, понятно, что у него присутствуют опасения, и т.д.). Вначале психотерапевт должен быть осторожен при исследовании социальной ситуации больного, в особенности близких отношений, потому что пациенту при его страданиях хочется верить, что хотя бы одна его социальная ситуация осталась нетронутой. Об этой социальной ситуации важно спросить его, потому что должны понимать контекст, в котором развилось расстройство и в котором оно поддерживается. Тем не менее психотерапевт должен избежать всех причинных интерпретаций. В процессе терапии следует повторно заниматься анализом проблем – исследовать и описывать поведение пациента (защита, контроль, измерение, заверение), которое служит для нейтрализации беспокойства, ищем его когнитивные и эмоциональные компоненты. Пациенту дается предписание по прекращению данного защитного поведения. Постепенно он тренирует новые, здоровые формы убеждений и поведения.

В процессе лечения терапевт предлагает альтернативное, менее угрожающее объяснение проблем. Так происходит постепенное образование о происхождении физических проблем. Это альтернативное объяснение основывается на когнитивной модели “опасения о здоровье”, основа которой – факт, что больной интерпретирует ряд общих физических ощущений в качестве признаков серьезной болезни систематически искаженным образом. Важно, чтобы это альтернативное объяснение соответствовало прошлому опыту пациента и помогло ему понять и его будущие переживания. Альтернативные объяснения не представляются пациенту лишь в качестве единственной правды, а как возможность, над которой он может задуматься и проверить ее достоверность посредством проведения эксперимента.

Проходит работа как с мыслями по поводу заболевания, страха заболеть, так и с мыслями относительно здоровья в целом. Речь идет о точке зрения типа “здоровье – означает отсутствие физических симптомов; симптом тождественен болезни”.

Цель бихевиоральных экспериментов – показать пациенту, что его симптомы зависят и от иных факторов, чем те, которые он рассматривает в качестве основных.

По мнению пациентов, большинство форм поведения, которые появляются при ипохондрическом расстройстве, используются в профилактических целях и поэтому их довольно трудно изменить без изменения убеждений, на которых они основаны.

Экспозиция в естественных условиях значит воздействие на пугающие ситуации, например, кладбища, больницы и т.д. Другой метод – воздействие пугающих физических ощущений (гипервентиляция, физические упражнения), катастрофических мыслей и представлений с предотвращением защитного и избегающего поведения.

Частью когнитивно-поведенческой психотерапии являются физические упражнения и обучение релаксации. Оба метода представляют сильную экспозицию в естественных условиях – пациент долгое время избегал физических движений и вначале при релаксации он более остро осознает свои физические ощущения, так как не отвлекает от них свое внимание на другие виды деятельности.

Сначала разучивается и тренируется расслабление некоторых групп мышц, включая мимические и голосовые; разные авторы приводят от 10 до 18 упражнений; каждое упражнение сначала воспроизводится при помощи реального движения, а затем без движения, мысленно, путем припоминания ощущений.

Затем тренирующийся при помощи тщательного и многократного самонаблюдения выясняет какие мышцы напрягаются у него при отрицательных эмоциях.

Используя навыки, полученные на первом этапе, практикующий расслабляет выявленные на втором этапе группы мышц и таким образом добивается самоуспокоения.

Ключевой элемент методики – сочетание упражнений на напряжение и расслабление мышц. Обычно работа с мышцами ведется сверху вниз (лицо, шея, плечи, руки, грудь, живот, мышцы ног, полное расслабление всего тела), либо снизу вверх. Рекомендуется повторить цикл “напряжения – расслабления” по 3 раза для каждого участка.

В процессе лечения мы переходим от симптомов к межличностному контексту и жизненным проблемам. В этом процессе нам вначале помогает анамнез, расшифровка биографических, в особенности, социально обременительных отношений, соотношение между жизненными событиями и появлением симптомов. Вначале важно не интерпретировать, а мягко предупреждать о временном соотношении

Ипохондрическое расстройство часто деморализует больного, заглушает в нем чувство перспективы и надежды. Мы обсуждаем гармоничный образ жизни, который повышает адаптацию к возможному стрессу. Следующий шаг – устранение стрессовых ситуаций в будущем, на которые пациент может реагировать посредством развития других опасений о своем здоровье. Важно обсудить стратегии, которым пациент научился в процессе терапии, чтобы он мог использовать их в случае возникновения стресса. Пациент должен быть готов к тому, что у него могут быть неудачи, что его состояние может ухудшиться, однако он может использовать это испытание для того, чтобы сделать определенные выводы. Если пациент не готов к тяжелому жизненному этапу, он может впасть в уныние. Поэтому на последних сеансах необходимо подготовить пациента к тому, чтобы он был в состоянии самостоятельно справиться с возможными неудачами без соответствующей поддержки терапевта. Он должен подумать о том, при каких обстоятельствах его проблемы могут снова появиться с большей вероятностью, и подготовить план, как он будет решать эти возможные задачи. Этот кризисный план должен быть подготовлен в письменном виде.