МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ

В настоящее время в России достигнут определенный прогресс в снижении смертности от дорожно-транспортных происшествий (далее – ДТП): в 2019 г. по данным Росстата стандартизированный показатель смертности, связанной с ДТП, составил 11,6 на 100 тыс. населения [8], при том, что в 1991–2015 гг. он не сокращался ниже чем 17 на 100 тыс. населения, а максимум наблюдался в 1991 г. – 26,9 на 100 тыс. населения [21]. Однако такое положение вещей все равно не может оцениваться как удовлетворительное. Так, для сравнения: в 2015 г. в странах Европейского региона данный показатель в среднем составлял 8,4, в странах-членах Евросоюза – 4,5, а в странах Северной Европы и того меньше – 2,8 [3]. При этом в России, начиная с 1965 г., динамика смертности при ДТП имеет сходную динамику с показателем смертности от отравлений алкоголем [21], являющимся наиболее валидным косвенным показателем общего потребления спиртных напитков. То есть, чем больше потребление алкоголя, тем больше гибнет людей на дорогах по вине пьяных водителей.

О сохраняющемся в нашей стране неудовлетворительном положении с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ (далее – ПАВ) лицами, управляющими транспортными средствами, говорит еще и тот факт, что при общем снижении количества ДТП в России с 2007 по 2019 г. на 29,7% количество ДТП, связанных с опьянением водителей, напротив, выросло на 1,1%, составив при этом 9,6% от всех ДТП (для сравнения: в 2007 г. – 6,7%) [2]. Аналогично, при общем снижении за указанный период количества лиц, погибших в ДТП, на 49% количество лиц, погибших в “пьяных” ДТП, выросло на 68,8%, составив в 2019 г. 25,4% от всех погибших в ДТП (для сравнения: в 2007 г. – 7,7%) [2]. И если более высокие цифры “пьяных” ДТП в 2014–2019 гг. по сравнению с 2007–2013 гг. можно объяснить изменением законодательства, которое установило с 2014 г. обязательное медицинское освидетельствование на состояние опьянения водителей после участия в ДТП, повлекшем легкое или средней тяжести вреда здоровью потерпевшего, то подобным же образом объяснить более высокие показатели “пьяных” ДТП со смертельным исходом в 2015–2019 гг., по сравнению с 2007–2013 гг., уже сложнее.

Впрочем, наверное, будет излишним много говорить о том, что и так всем абсолютно ясно – об опасности употребления алкоголя и других ПАВ людьми, выполняющими любую важную деятельность, связанную с потенциальной возможностью причинения ущерба или вреда себе или окружающим и требующую активного внимания, точности и ясности восприятия, быстроты реакции, как, например, управление любым транспортом. Для наглядности прямой связи между употреблением ПАВ, а именно алкоголя, и риском тяжелой аварии достаточно взглянуть на рис. 1.

Из рис. 1 отчетливо следует, что риск фатальной аварии слегка повышается уже при концентрации приблизительно в 0,35 г (т.е. 0,035 BAC) чистого алкоголя на литр крови (г/л), а при 1,5 г/л и 2,2 г/л он, соответственно, в 20 и 80 раз выше, чем в ситуации, когда водитель трезв.

В связи со всем вышеизложенным, осознание водителями транспортных средств того, что вождение автомобиля в нетрезвом состоянии категорически запрещено и подлежит наказанию по закону и что они могут быть освидетельствованы на состояние опьянения во время вождения ими автомобиля и наказаны за вождение автомобиля в пьяном виде, само по себе является важнейшей профилактической мерой, предотвращающей гибель многих тысяч людей. Именно это делает значимым институт освидетельствования, в том числе медицинского, водителей транспортных средств на состояние опьянения и требует постоянного усовершенствования его правового, организационного и технического обеспечения.

Медицинское освидетельствование (далее – МО) – это “совокупность методов медицинского осмотра и медицинских исследований, направленных на подтверждение такого состояния здоровья человека, которое влечет за собой наступление юридически значимых последствий” (часть 1 статьи 65 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ [23]). Акцент на том, что результат проведения МО значим, прежде всего, юридически, означает, что МО содержит элементы экспертной работы. Как справедливо подмечено В.Ф. Егоровым [4, с. 34], “Результаты медицинского освидетельствования по сути носят характер экспертных заключений”. Действительно, и МО, и медицинская экспертиза направлены на определение состояния здоровья субъекта не для последующей коррекции здоровья этого субъекта (т.е. его лечения), а в первую очередь в целях принятия в отношении него определенного юридически значимого решения: например, допустить ли его к какой-либо деятельности, определить ли ему меры социальной защиты, привлечь ли его к административной ответственности и т.п. Таким образом, не случайно, что понятие “медицинское освидетельствование”, как и понятие “медицинская экспертиза” вводятся и определяются в одной и той же Главе 7 ФЗ №323-ФЗ “Медицинская экспертиза и медицинское освидетельствование” [23].

Одним из видов МО, согласно части 2 статьи 65 ФЗ №323-ФЗ, является медицинское “освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)”, т.е. на опьянение алкоголем, иными психоактивными или одурманивающими^[1] веществами.

Медицинское освидетельствование на состояние опьянения (далее – МОСО) осуществляется в случаях, установленных законодательством Российской Федерации (статья 44 ФЗ от 08.01.1998 г. №3-ФЗ [22]; статьи 27.1., 27.12. и 27.12.1. “Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях” – далее КоАП РФ [7] и др.), а порядок направления на него отдельных категорий лиц и правила его осуществления регламентируются рядом нормативных правовых документов.

Правительственным нормативно-правовым актом, регламентирующим направление на МОСО и его проведение конкретно в отношении лиц, управляющих транспортным средством, является Постановление Правительства РФ от 26.06.2008 г. №475 “Об утверждении Правил освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством, на состояние алкогольного опьянения…​” (далее – ПП РФ №475) [12]. А правительственным нормативно-правовым актом, регламентирующим направление на МОСО лиц, совершивших административные правонарушения (кроме водителей транспортных средств), является Постановление Правительства РФ от 23.01.2015 г. №37 “Об утверждении Правил направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения лиц, совершивших административные правонарушения” [13].

Нормативным правовым актом Минздрава России, регламентирующим осуществление МОСО и определение состояния опьянения у всех категорий лиц, которые согласно законодательству РФ подлежат МОСО, в настоящее время является Приказ Минздрава РФ от 18.12.2015 г. №933н “О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)” (далее – Приказ №933н) [16], которым утвержден “Порядок проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения…​” (далее – “Порядок”).

Дополнительно можно отметить, что медицинское освидетельствование на состояние опьянения – не единственный вид МО, в проведении которого участвует врач психиатр-нарколог. Он выполняет также важную роль при таких видах МО, как 1) медицинское освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием, порядок которого определяется Приказом Минздрава РФ от 30 июня 2016 г. №441н “О порядке проведения медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием и химико-токсикологических исследований наличия в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов”, и 2) обязательное медицинское освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств), порядок которого определяется Приказом Минздрава РФ от 15 июня 2015 г. №344н “О проведении обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств)”. Рассмотрение особенностей проведения этих видов МО и участия в них врача психиатра-нарколога не входит в цели данного пособия.

С опорой на системный анализ соответствующей нормативной базы сделан вывод [24], что перед проведением субъекту МОСО взятие у него информированного добровольного согласия в письменном виде на эту процедуру не требуется. Конечно, фактически он дает или не дает согласие на эту процедуру своим поведением: если выполняет определенные указания медработника, осуществляющего МОСО, – то дает согласие, если же не выполняет – то нет. Важно, что если субъект согласие на проведение МОСО не дает, то тогда оно ему осуществлено не будет, т.к. в принудительном порядке, то есть помимо его воли, оно не проводится. Действительно, если рассматривать перечисленные в части 9 статьи 20 ФЗ №323-ФЗ [23] случаи, когда медицинское вмешательство может проводиться без согласия гражданина, то сложно подвести МОСО под любой из этих случаев. То, что МОСО не выполняется в принудительном режиме, отличает его от судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы живого лица. Такие экспертизы по решению суда или иных уполномоченных на это органов или лиц при необходимости могут осуществляться в принудительном порядке, т.е. помимо воли субъекта (например, подозреваемого или обвиняемого в совершении преступления).

Единственным исключением, при котором освидетельствование для “выявления состояния опьянения” может осуществляться без согласия освидетельствуемого, т.е. в принудительном порядке, является освидетельствование, производимое в рамках предварительного расследования в порядке статьи 179 Уголовно-процессуального кодекса РФ и выполняемое следователем, который при необходимости “привлекает к участию в производстве освидетельствования врача” [20]. В данном случае процедура освидетельствования, строго говоря, относится уже не к категории МОСО, регламентируемого соответствующими ведомственными нормативными актами, т.е. приказами Минздрава РФ, а является следственным действием, проводимым в соответствии с Уголовно-процессуальным кодексом. В этой ситуации постановление следователя о производстве освидетельствования является обязательным для освидетельствуемого лица.

Итак, фактически субъект может отказаться от МОСО, просто не выполняя указания осуществляющего его медработника. Но такой отказ, если субъект направлен на МОСО на законных основаниях, сам по себе образует самостоятельный состав административного правонарушения, влечет за собой административную ответственность и, соответственно, наказание. При этом отказом считается не только прямое несогласие на МОСО или на отдельные его составляющие (осмотр и пр.), но и попытки фальсификации своего состояния в ходе выполнения освидетельствования (пункт 19 “Порядка” [16]).

При отказе от МОСО наказание может составлять:

С учетом сказанного, направленному на МОСО лицу следует подробно разъяснить последствия отказа от этой процедуры и попыток фальсификации своего состояния при ее прохождении. Существует мнение, что хотя, согласно действующему законодательству, отказ от МОСО и влечет административную ответственность, но зато позволяет субъекту избежать попадания в поле зрения наркологической службы и, следовательно, уклониться от установления наркологического диагноза – часто в таких случаях вполне обоснованного. И тогда этот субъект может избежать и наложения на него вполне обоснованных ограничений по допуску к выполнению работ или иных занятий, медицинским противопоказанием к которым является наличие наркологического расстройства. Таким образом, действительно, в рассматриваемом контексте отказавшийся от МОСО попадает в более выгодное положение, чем согласившийся на него, когда у последнего устанавливается состояние опьянения. Конечно, можно возразить, что само по себе однократно установленное состояние опьянения еще не является признаком наркологической патологии. И имеет ли тогда принципиальное значение – выявлено ли состояние опьянения или нет? Но, если, допустим, состояние опьянения установлено у лица, управляющего транспортным средством, то в такой ситуации критически значимым является не просто факт выявления состояния опьянения, а факт выявления такого состояния у лица, которое управляет источником повышенной опасности, каковым является транспортное средство, например, автомобиль. Поэтому проведение, по крайней мере, комплекса профилактических вмешательств по отношению к лицу, даже не имеющему наркологической патологии, но которое, скорее всего, и отказалось от МОСО, потому что употребило какое-то ПАВ перед тем, как сесть за руль, является вполне закономерным и обоснованным. Исходя из сказанного, вариантом более справедливого разрешения данной коллизии может быть внесение в действующее законодательство поправок, создающих возможность обязать в судебном порядке субъекта, прежде всего, водителя транспортного средства, отказавшегося от прохождения МОСО без веской причины, пройти платный, четко регламентированный информационно-образовательный курс профилактической направленности на тему безопасности дорожного движения со сдачей экзамена. Уклонение от прохождения этого курса должно, опять же, вести к административной ответственности.

Контрольные вопросы по разделу 1

Определенные категории лиц, управляющих транспортным средством (далее – “водители”), до направления на МОСО могут подлежать освидетельствованию на состояние алкогольного опьянения (далее – ОСАО), которое уполномочены проводить сотрудники ГИБДД или – лишь водителей-военнослужащих – военной автомобильной инспекции (ПП РФ №475 [12] и часть 2 статьи 27.12 КоАП РФ). Следует особо обратить внимание на то, что такое освидетельствование проводится исключительно на состояние алкогольного опьянения и не является медицинским.

ОСАО подлежат две категории водителей:

Достаточными основаниями полагать, что водитель находится в состоянии опьянения, является наличие хотя бы одного из следующих пяти признаков: а) запах алкоголя изо рта; б) неустойчивость позы; в) нарушение речи; г) резкое изменение окраски кожных покровов лица; д) поведение, не соответствующее обстановке (пункт 3 “Правил освидетельствования…​”, утв. ПП РФ №475 [12]).

Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения осуществляется:

По окончании ОСАО составляется акт установленной формы (Приложение №1 к Приказу МВД РФ от 04.08.2008 г. №676 [14]) с указанием результата освидетельствования.

Результат ОСАО, указанный в акте, может иметь два варианта: 1) установлено или 2) не установлено состояние алкогольного опьянения. Алкогольное опьянение при ОСАО устанавливается по данным исследования выдыхаемого воздуха алкотестером – при обнаружении “факта употребления вызывающих алкогольное опьянение веществ, который определяется наличием абсолютного этилового спирта в концентрации, превышающей возможную суммарную погрешность измерений, а именно 0,16 миллиграмма на один литр выдыхаемого воздуха” (Примечание к статье 12.8. КоАП РФ [7]).

На рис. 2 показано проведение ОСАО сотрудником ГИБДД с помощью алкометра, который, как можно судить по рисунку, не оснащен приспособлением для фиксации результатов измерения на бумаге. То есть, в данном случае проведение ОСАО не соответствует пункту 5 “Правил освидетельствования…​”, утвержденных ПП РФ №475 [12], и поэтому вполне вероятно, что полученные результаты измерения содержания алкоголя в выдыхаемом воздухе не будут учитываться в суде, если в последующем гражданину не будет проведено МОСО.

А вот направлению на МОСО сотрудником ГИБДД или ВАИ водитель транспортного средства подлежит в следующих случаях:

В случае направления на МОСО должностным лицом со- ставляется соответствующий протокол по утвержденной форме (Приложение №2 к Приказу МВД РФ от 4.08.2008 г. №676 [14]).

Контрольные вопросы по разделу 2

Целью МОСО “является установление наличия или отсутствия состояния опьянения, фактов употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных, новых потенциально опасных психоактивных, одурманивающих или иных вызывающих опьянение веществ в случаях, установленных законодательством Российской Федерации” (пункт 2 “Порядка”, утвержденного Приказом МЗ РФ №933н [16]).

Указание на то, что МОСО проводится в случаях, установленных законодательством РФ, обозначает, что оно проводится либо по направлению разного рода должностных лиц или органов, уполномоченных на это законами РФ (сотрудников правоохранительных органов, суда и др.), либо по инициативе лиц, которым проведение МОСО необходимо для защиты своих законных прав. Например, согласно части 6 статьи 27.1. КоАП РФ [7], “уполномоченное лицо вправе” привлекать нарушителя к МОСО для “обеспечения производства по делу об административном правонарушении”.

Другое, установленное законодательством, основание проведения МОСО возникает, в частности, в связи с тем, что, согласно примечанию к статье 12.8. КоАП РФ, лицам, управляющим транспортными средствами, запрещается “употребление веществ, вызывающих алкогольное или наркотическое опьянение, либо психотропных или иных вызывающих опьянение веществ” [7]. Поэтому проведение МОСО необходимо для установления факта употребления находящимся за рулем водителем указанных веществ. При установлении такого факта водитель подлежит административному либо – если этот факт обусловил уголовно наказуемое деяние – уголовному наказанию (например, по статье 264.1 Уголовного Кодекса РФ).

При этом факт употребления ПАВ водителем определяется:

В табл. 1 указаны контингенты лиц, которые в соответствие с действующим законодательством могут подлежать МОСО, и основания для их привлечения к такому освидетельствованию.

Критериями, при обнаружении хотя бы одного из которых у лица, совершившего административное правонарушение (за исключением “водителей”, указанных в части 1.1 статьи 27.12 КоАП РФ), есть веские основания полагать, что это лицо на- ходится в состоянии опьянения и подлежит направлению на МОСО (лица, указанные в пп. 2–4 табл. 1) являются: а) запах алкоголя изо рта; б) неустойчивость позы и шаткость походки; в) нарушение речи; г) резкое изменение окраски кожных покровов лица (пункт 6 “Порядка” [16].

Следует отметить, что, как уже указывалось ранее, к критериям, определяющим необходимость освидетельствования “водителей” на состояние алкогольного опьянения (не медицинского), относится еще и “поведение, не соответствующее обстановке” (пункт 3 “Правил освидетельствования…​”, утвержденных ПП РФ №475 [12]).

МОСО осуществляется на бюджетной и на платной основе. На бюджетной основе МОСО проводится контингентам, указанным в пп. 1–5 табл. 1, т.е. “водителям”, лицам, привлекаемым к административной либо уголовной ответственности, лицам, которым проведение МОСО необходимо для установления самого факта совершения ими преступления или административного правонарушения, а также некоторым другим категориям граждан.

На платной основе МОСО проводится по личному заявлению граждан или по направлениям работодателей, т.е. контингентам, указанным в пп. 6–8 табл. 1.

В табл. 2 приведены взятые из публикации сотрудников Московского НПЦ наркологии [1] интересные данные по количеству проведенных в 2014–2018 гг. в г. Москва МОСО среди различных контингентов лиц. Из этой таблицы следует, что большая часть медицинских освидетельствований на состояние опьянения – чуть менее 90% – проводится не среди контингента “водители”, как это можно бы было ожидать, а среди контингента “нарушители” (лица, обозначенные в пп. 2–4 табл. 1).

При установлении в ходе МОСО у освидетельствуемого состояния опьянения вопрос о том, является ли этот факт определяющим для назначения наказания, окончательно решается лицами или органами, уполномоченными рассматривать административное (уголовное) правонарушение и выносить по нему решение (судьей, должностными лицами или органами, назначающими административное наказание).

Контрольные вопросы по разделу 3

В неспециальной литературе под “состоянием опьянения” нередко понимается просто острая интоксикация алкоголем или другими ПАВ, не достигающая тяжелого уровня (комы).

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) термином, употребляемым вместо термина “состояние опьянения” (а иногда наряду с ним), является “острая интоксикация”. Этот термин, являясь синонимом “состояния опьянения”/“опьянения”, в МКБ-10 обозначает диагностическую рубрику (F1х.0), включающую особые клинические состояния субъекта, и сами эти состояния.

Согласно МКБ-10, “острая интоксикация” – преходящее состояние, наступающее вслед за приемом любых веществ, способных изменять психофизиологическое функционирование субъекта, и проявляющееся расстройствами сознания, восприятия, мышления, памяти, эмоций, поведения и др., а также вегетативными и неврологическими симптомами (атаксия, дизартрия и др.).

Острая интоксикация преходяща, т.к. ее симптоматика исчезает при падении концентрации алкоголя или иных ПАВ в организме ниже некоторого уровня.

Диагностические критерии острой интоксикации по МКБ-10:

Диагноз острой интоксикации является основным только тогда, когда интоксикации не сопутствуют более стойкие расстройства, вызванные употреблением алкоголя или иных ПАВ (например, синдром зависимости).

К субстанциям, способным вызвать острую интоксикацию (состояние опьянения), относятся любые вещества, специфическим действием которых, при их поступлении в организм, является вмешательство в протекание нейрофизиологических процессов в головном мозге. Это могут быть как психоактивные вещества (ПАВ), т.е. субстанции способные вызывать синдром зависимости, например, алкоголь, наркотические средства, психотропные (в юридическом понимании этого термина) или сильнодействующие вещества, так и иные нейротропные агенты (психотропные лекарства, яды и т.п.). Соответственно, выделяют следующие виды опьянения: 1) алкогольное, 2) наркотическое (опьянение наркотиками и психотропными веществами) и 3) “иное токсическое” (опьянение иными, чем наркотики и психотропные вещества, психоактивными и нейротропными субстанциями, иногда обозначаемыми как “одурманивающие”).

Применительно к МОСО понимание термина “состояние опьянения” также имеет определенную специфику.

Согласно п. 14 “Порядка” по результатам МОСО выносится “медицинское заключение о состоянии освидетельствуемого на момент проведения” МОСО, которое может иметь три варианта: 1) установлено состояние опьянения; 2) состояние опьянения не установлено; 3) от МОСО отказался.

При этом важно помнить, что у части освидетельствуемых – у контингента “водители” – состояние опьянения, согласно “Порядку”, устанавливается не по клиническим критериям МКБ-10, а по данным инструментальных и лабораторных исследований. Другими словами, при МОСО “водителей” “состояние опьянения” может быть установлено при полном отсутствии у них клинических признаков острой интоксикации, а лишь по факту употребления ими алкоголя или иного ПАВ в некий предшествующий МОСО период. Это период, в течение которого следы алкоголя или других ПАВ обнаруживаются во взятых у субъекта биологических материалах, при том, что их концентрация в организме субъекта уже недостаточна для вызывания ими состояния острой интоксикации, определяемой на основе клинических признаков, т.е. согласно МКБ-10. Такой период имеет различную длительность в зависимости от вида ПАВ. Так, “состояние алкогольного опьянения” будет установлено у освидетельствуемого “водителя” даже при отсутствии у него минимальных симптомов острой интоксикации, но при обнаружении в выдыхаемом им воздухе более 0,16 мг алкоголя на литр выдыхаемого воздуха. При этом известно, что соотношение концентрации алкоголя в венозной крови^[6] и в выдыхаемом воздухе на практике очень широко варьирует и составляет от 1300 до 3100 (в среднем – 2100–2200) [26]. Поэтому у части лиц, быть может, не очень большой, даже при содержании алкоголя в выдыхаемом воздухе в 0,18–0,2 мг/л его содержание в крови будет <0,3 г/л, которое, как правило, не вызывает ни субъективных, ни объективных симптомов алкогольного опьянения. Другими словами, на практике в какой-то части случаев “водители” будут привлекаться и привлекаются к административной или уголовной ответственности не за вождение автомобиля в состоянии опьянения, а за сам факт употребления алкоголя. Но значит ли все сказанное, что следует менять существующую практику? Вряд ли, т.к. между отстранением от вождения и проведением МОСО всегда существует больший или меньший промежуток времени, за который концентрация алкоголя в организме может снизиться до “ненаказуемого” уровня. При этом у лиц с алкогольной зависимостью после употребления алкоголя его содержание в организме, вследствие индукции в их печени метаболизирующих этанол ферментов – P450-цитохром-зависимых монооксигеназ, падает значительно быстрее, чем у умеренно и мало пьющих. То есть лица, больные алкоголизмом, как это ни парадоксально, имеют меньший риск быть привлеченными к ответственности за вождение автомобиля в состоянии опьянения, чем умеренно и мало пьющие.

Возможно, но и то это очень дискутабельно, следовало бы применять дифференцированный подход к определению тяжести наказания при выявлении в организме водителей алкоголя – в зависимости от его концентрации. Но очевидно, что такое послабление, несмотря на его формальную справедливость, может привести к тому, что некоторые лица, уповая на возможность определения у них “ненаказуемого” уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе при освидетельствовании, будут позволять себе употребить спиртное до посадки за руль, но при этом постепенно терять контроль за его потреблением, что будет приводить к опасным и непредсказуемым последствиям. С другой стороны, сторонники указанной точки зрения могут возразить, что такие варианты (“надежда на авось”) наблюдаются и сейчас. В любом случае изменение существующей практики привлечения к ответственности “водителей” за обнаружение в их организме алкоголя – исходя из “настоящей справедливости” – это очень непростой вопрос, решение по которому следует принимать только тщательно взвесив все “за” и “против”.

Важно помнить, что “состояние опьянения” наркотиками и психотропными веществами устанавливается у “водителя” при обнаружении в его моче или крови любой их концентрации, так как пороговых значений в данном контексте в настоящее время законодательно не установлено. Но многие ПАВ определяются в биологических средах в тех случаях, когда о состоянии опьянения говорить либо уже не приходится, либо такого состояния и вовсе не было.

Так, например, амфетамины, опиоиды и ряд других ПАВ обнаруживаются в организме и через двое-трое суток после их приема, а каннабис – даже после однократного употребления - определяется в моче в период до недели. Также возможен случай приема освидетельствуемым “без всякой задней мысли” за несколько дней до МОСО андипала, корвалола, валокардина или иных фенобарбиталсодержащих лекарств, причем в лечебных дозах (20 мг – 25–30 капель корвалола или 1 таблетка андипала), что приводит к определению фенобарбитала^[7]), и психотропным – в широком понимании этого термина – медикаментом.] в моче в течение 3–5 дней и возможным соответствующим неблагоприятным последствиям для субъекта, подлежащего МОСО.

В обозначенных ситуациях, т.е. через сутки и более либо после рекреационного употребления ПАВ, либо после их приема с лечебными целями (может и не всегда по прямому назначению врача), обоснованность привлечения к ответственности именно за “вождение в состоянии опьянения наркотическими средствами и психотропными веществами” вызывает сомнения. Действительно, в первой описанной ситуации (при рекреационном употреблении ПАВ) было бы более обоснованным - не противоречащим истинному клиническому пониманию понятия “острая интоксикация/состояние опьянения” и потому реально соответствующим “букве и духу закона” – привлечение лица, в биологических материалах которого обнаружены ПАВ в концентрации, недостаточной для вызывания состояния опьянения, к ответственности за употребление наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача по части 1 статьи 6.9. и части 2 статьи 20.20. КоАП РФ [7]. А во второй ситуации и вовсе привлечение субъекта к какой-либо административной ответственности нелогично и не соответствует здравому смыслу. Ясно, что внедрение в практику более гибкого подхода к определению состояния опьянения при МОСО наркотиками и психотропными веществами потребует и изменения нормативно-правовой базы, и повсеместного усовершенствования инструментально-технического обеспечения проведения МОСО для возможности количественного определения содержания наркотиков, психотропных веществ и иных опьяняющих субстанций в биологических материалах.

В табл. 3 приведены основные различия между установлением “состояния опьянения” в ходе проведения МОСО и диагностикой “острой интоксикации/состояния опьянения” по МКБ-10.

Контрольные вопросы по разделу 4

МОСО проводится в медицинских организациях любой формы собственности – государственной, муниципальной или иной, – имеющих лицензию на его осуществление. Оно может осуществляться как непосредственно в помещениях медицинских организаций, так и в специально оборудованных передвижных пунктах.

МОСО включает в себя:

В ходе проведения МОСО выполняющий его врач (или фельдшер) заполняет “Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения” (далее – “Акт”). Форма этого “Акта” (рис. 3) представлена в Приложении №2 к Приказу №933н [16]. Прежде всего, в “Акт” вносятся данные об освидетельствуемом (ФИО, дата рождения, адрес места жительства) на основании документа, удостоверяющего его личность. При отсутствии такого документа данные об освидетельствуемом берутся из протокола о направлении на МОСО или из письменного направления (постановления, заявления) должностных лиц/ органов или других лиц, инициирующих проведение МОСО. В пункте 2 “Акта” указывается ФИО направившего на МОСО уполномоченного должностного лица. При подаче заявления о проведении МОСО законным представителем освидетельствуемого он предъявляет документы: 1) удостоверяющий его личность; 2) подтверждающий законность его представительства. Важным моментом является указание в “Акте” даты и точного времени начала МОСО, а также должности и ФИО врача (фельдшера), который его проводит, и сведений о прохождении им соответствующей подготовки.

Непосредственно сама процедура медицинского освидетельствования “во всех случаях начинается с первого исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя…​” (пункт 9 “Порядка”). Чем же обусловлено то, что исследование концентрации алкоголя в организме в первую очередь проводится именно в выдыхаемом воздухе? Понятно, что клиническая картина острой алкогольной интоксикации объясняется, прежде всего, действием алкоголя на нейроны головного мозга, интенсивно снабжаемого артериальной кровью. Также очевидно, что концентрация алкоголя в головном мозге зависит от его концентрации в артериальной крови, а последняя прямо пропорциональна концентрации этанола в альвеолярном воздухе, в который алкоголь диффундирует из артериальной крови альвеолярных капилляров по градиенту концентрации. Именно поэтому исследование выдыхаемого воздуха на содержание алкоголя является более информативным в плане отражения состояния опьянения, а потому и предпочтительным по сравнению с определением содержания этанола в венозной крови или в моче.

Исследование выдыхаемого воздуха на алкоголь проводится посредством специальных технических средств измерения – профессиональных алкотестеров или алкометров (по сути – это синонимы). Важно учитывать, что для исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя при МОСО используются только алкометры, тип которых внесен в Федеральный информационный фонд по обеспечению единства измерений^[8].

Применяемые профессиональные приборы-алкометры обязательно должны:

В указанных единицах – мг/л – результаты исследования выдыхаемого воздуха указываются и в “Акте” (пункт 11 “Порядка”).

При содержании абсолютного алкоголя в выдыхаемом воздухе в концентрации выше 0,16 миллиграмма на один литр воздуха результат исследования считается положительным. Таким образом, если результат измерения составил 0,161 мг/л, то он уже считается положительным.

После первого исследования выдыхаемого воздуха врач (фельдшер) выполняет условный второй шаг МОСО, содержанием которого является сбор жалоб, анамнеза и тщательный осмотр освидетельствуемого, направленный на выявление клинических признаков опьянения, перечень которых приведен в Приложении №2 к “Порядку” (табл. 4).

Выявление клинических признаков опьянения, согласно “Порядку”, практически не имеет значения для вынесения заключения о наличии или отсутствии опьянения у освидетельствуемых “водителей”. Но для всех остальных контингентов лиц, проходящих МОСО, выявление клинических признаков опьянения очень важно, т.к. наличие трех и более таких признаков у освидетельствуемого “неводителя” служит одним из критериев для определения у него состояния опьянения.

После первого исследования выдыхаемого воздуха у освидетельствуемого и последующих за этим его расспроса и осмотра врач приступает к условному третьему шагу МОСО. Но содержание этого шага различается в зависимости от двух факторов: (1) относится ли освидетельствуемый к “водителям” или нет; (2) результатов, полученных в ходе выполнения первого и второго шагов.

Если освидетельствуемый “водитель”, то у него в обязательном порядке отбирается проба мочи или – в определенных ситуациях – крови для проведения химико-токсикологического исследования (далее – ХТИ) с целью установления возможного факта приема веществ (кроме алкоголя), способных вызывать состояние опьянения.

А вот повторное исследование выдыхаемого воздуха на алкоголь у всех освидетельствуемых – и у “водителей”, и у всех иных контингентов – проводится только при положительном результате его первого исследования. Соответственно, при отрицательном результате первого исследования выдыхаемого воздуха его повторное исследование уже не проводится. Повторное исследование выдыхаемого воздуха на алкоголь проводится через 15–20 минут после первого. И окончательное заключение о наличии в выдыхаемом воздухе алкоголя в концентрации выше допустимой делается именно по результату его повторного исследования. Результаты первого и повторного (если проводилось) исследований выдыхаемого воздуха на алкоголь указываются в пункте 13 “Акта”.

Проведение повторного исследования выдыхаемого воздуха объясняется необходимостью избежать влияния на результат МОСО кратковременных эффектов некоторых редких, но возможных факторов, изменяющих показания алкометра, но не обусловленных опьянением субъекта. Так, теоретически – при употреблении спиртосодержащих жидких лекарств в каплях или некоторых пищевых продуктов (например, кваса или несвежего кефира) – слизистая оболочка ротовой полости может на несколько минут адсорбировать алкоголь. И его выделение из слизистой способно в течение 5–15-ти минут обусловливать показания алкометра, превышающие допустимые. Но уже при повторном исследовании выдыхаемого воздуха, если реального употребления спиртного не было, результат будет, как правило, отрицательный.

Как уже говорилось, у всех “водителей” отбор проб мочи или – в определенных ситуациях – крови для направления на ХТИ проводится в обязательном порядке. А вот у всех остальных контингентов, проходящих МОСО (далее – “неводители”), эта процедура – отбор биоматериалов для ХТИ – проводится только при одновременном наличии двух условий (пункт 12 “Порядка”):

Итак, если при выполнении МОСО у “неводителей” не выявляется хотя бы трех клинических признаков опьянения, указанных в Приложении №2 к “Порядку”, и первое исследование выдыхаемого воздуха на алкоголь дало отрицательный результат, то их освидетельствование, по сути, заканчивается и делается итоговое медицинское заключение об их состоянии. Следует заметить, что хотя “Порядок” не требует отбора проб мочи или крови для направления на ХТИ у проходящих МОСО “неводителей” при отсутствии у них минимальных клинических признаков опьянения, в авторитетном источнике – Методических рекомендациях Московского НПЦ наркологии [10] – указывается на целесообразность такого действия. Но в какой мере оно все же целесообразно – остается дискутабельным, т.к. его проведение требует дополнительных ресурсов (не всегда имеющихся) и, вероятно, излишне. Ведь отсутствие минимальной клиники опьянения с высокой вероятностью говорит и за отсутствие его самого. Хотя, конечно, с другой стороны, проведение в таких случаях ХТИ позволяет в ситуациях, не до конца ясных для проводящего МОСО специалиста, выявить если не опьянение, то возможный факт употребления ПАВ, состоявшегося сутки или более назад. А это, безусловно, важно с точки зрения профилактики нарко- и токсикоманий. В конечном итоге, этот вопрос в различных регионах страны решается по-разному – в зависимости от наличия необходимых ресурсов, например, безусловно высокой доступности проведения всех этапов ХТИ и других обстоятельств.

Если при выполнении условных первого-второго шагов проведения МОСО необходимости в отборе образцов мочи или крови для направления на ХТИ не возникло, проводящий освидетельствование врач заполняет все пункты “Акта” и выносит заключение.

Если же для вынесения заключения по результатам МОСО требуется проведение ХТИ, то должностным лицам, направившим человека на МОСО, выдается заверенная печатью медицинской организации и подписью врача (фельдшера) справка произвольной формы о том, что МОСО “будет завершено по получении результатов химико-токсикологического исследования биологического объекта” (пункт 13 “Порядка”). Копия этой справки выдается также освидетельствуемому или его законному представителю. При этом окончательное заключение МОСО выносится с учетом результатов ХТИ.

В табл. 5 представлен пошаговый алгоритм проведения МОСО с указанием процедур, составляющих содержание каждого шага, и контингентов лиц, подлежащих этим процедурам в рамках каждого шага.

Рассматривая пункт “в” “Третьего шага”, указанного в табл. 5, следует отметить, что в “Порядке” специально не оговаривается необходимость взятия образцов биологических материалов для проведения ХТИ на предмет обнаружения иных, кроме алкоголя, ПАВ у “неводителей”, если у них обнаружен алкоголь в выдыхаемом воздухе. Однако на практике встречаются ситуации, когда при наличии у освидетельствуемого выраженной клинической картины опьянения в выдыхаемом им воздухе выявляется невысокое содержание алкоголя, явно не соответствующее клиническим данным. Очевидно, что в подобных ситуациях все же целесообразно отбирать у освидетельствуемого пробы мочи (или крови) для отправления на ХТИ, т.к. имеется высокая вероятность того, что его состояние обусловлено не только приемом спиртных напитков, но и употреблением иных ПАВ. Известны случаи, когда лица, употребившие с рекреационной целью наркотики или иные ПАВ, чтобы замаскировать это употребление (поскольку оно обусловливает более строгие санкции, нежели употребление спиртного), перед проведением МОСО принимают спиртные напитки.

Контрольные вопросы по разделу 5

Существуют два ведомственных^[9] нормативных акта, регламентирующих организацию ХТИ: 1) Приказ Минздравсоц-развития РФ от 27.01.2006 г. №40 “Об организации проведения химико-токсикологических исследований…​” [15] (далее – Приказ №40) и 2) “Правила проведения химико-токсикологических исследований при медицинском освидетельствовании” (далее – “Правила ХТИ”) (Приложение №3 к “Порядку”, утвержденному Приказом №933н [16]). Некоторые моменты регламентации проведения ХТИ, особенно касающиеся особенностей отбора проб биологических объектов, изложены в этих нормативных документах несколько по-разному.

Отбор биологических объектов для ХТИ, их направление в клинико-диагностические или химико-токсикологические лаборатории (далее – “лаборатории”) с заполнением сопроводительных документов, их транспортировка в “лаборатории”, а также их хранение производятся в соответствии с рекомендациями, изложенными в Приложении №2 к Приказу №40 (далее – “Рекомендации по организации ХТИ”).

ХТИ проб биологических объектов выполняются в соответствии с “Правилами ХТИ”. Согласно пункту 3 этих “Правил”, при проведении ХТИ, необходимых для вынесения заключения по результатам МОСО, пробы биоматериалов в обязательном порядке исследуются на следующие вещества, включая их производные, метаболиты и аналоги:

ХТИ проводятся и в отношении иных, влияющих на психофизиологические функции человека, т.е. одурманивающих или опьяняющих веществ, в том числе лекарственных препаратов. В зависимости от характера и методик исследования биологических объектов ХТИ проводятся либо в месте отбора биологической пробы, либо в “лабораториях” наркологических или иных медицинских организаций, имеющих соответствующие лицензии. При этом предпочтительным биоматериалом для проведения ХТИ является моча, т.к. в ней ПАВ и другие опьяняющие и нейротропные вещества обнаруживаются значительно лучше, чем в крови.

ХТИ образцов мочи, согласно пункту 8 “Правил ХТИ”, проводятся в два этапа.

Первый этап – предварительные исследования, которые проводятся иммунохимическими методами с применением специальных приборов, “обеспечивающих регистрацию и количественную оценку результатов исследования”, – портативных иммунохимических анализаторов. Предварительные ХТИ могут выполняться прямо в месте отбора мочи или в “лабораториях”.

Второй этап – подтверждающие исследования, которые проводятся в лабораториях методом хромато-масс-спектрометрии с использованием его 2-х вариантов – газовой или высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием, соответственно, ГХ-МС и ВЭЖХ-МС.

ХТИ крови лица, которому проводится МОСО, осуществляется только при ограниченном наборе ситуаций. А именно – необходимость отбора и отправки на ХТИ проб крови возникает в тех случаях, когда:

ХТИ крови проводятся в один этап подтверждающими методами исследования и только в “лабораториях”.

Медицинский работник, проводящий отбор биологического объекта и его отправку в “лаборатории” для ХТИ, заполняет “Журнал регистрации отбора биологических объектов” (Приложение №5 к Приказу №40).

Согласно “Рекомендациям по организации ХТИ” отбор мочи проводится “в количестве до 100 мл, но не менее 30 мл” в одноразовую емкость в туалетной комнате.

В целях исключения фальсификации мочи в течение первых пяти минут после ее отбора проводится измерение:

Если выявляется несоответствие перечисленных показателей их нормативным значениям, то проводится повторный отбор мочи. С другой стороны, в такой ситуации стоит рассмотреть и вероятность того, что освидетельствуемый пытается фальсифицировать пробу мочи, что может быть расценено как его фактический отказ от проведения МОСО со всеми вытекающими из этого последствиями.

В ряде случаев можно признать допустимым и целесообразным осуществление медицинскими работниками визуального контроля за процессом сдачи мочи освидетельствуемым. Например, если очевидно, что освидетельствуемый знал о том, что ему придется сдавать пробу мочи для анализа на содержание ПАВ, и имел время и возможность к этому соответствующим образом “приготовиться”, т.е., допустим, принести чужую мочу. Но такая ситуации маловероятна, когда освидетельствуемого доставляют на МОСО сотрудники полиции, непосредственно отстранившие его от вождения автомобиля либо задержавшие его в момент совершения им административного правонарушения. А вот когда сдача мочи нужна для анализа в рамках освидетельствования на предмет выявления медицинских противопоказаний к владению оружием или к управлению транспортным средством, то визуальный контроль за процессом сдачи мочи, вероятно, следует признать обязательным. Разумеется, что при его проведении абсолютно необходимо соблюдение медицинскими работниками всех соответствующих данной ситуации и притом адекватных, с точки зрения здравого смысла, этических норм.

Следует отметить, что измерение указанных выше параметров мочи (температуры, плотности и пр.) для исключения возможности ее фальсификации в “Рекомендациях по организации ХТИ” обозначается как “предварительные исследования”, и эту процедуру иногда путают с первым этапом ХТИ, который в “Правилах ХТИ” также обозначается как “предварительные исследования”. Но это разные процедуры. Стоит напомнить, что под “предварительными исследованиями” в “Правилах ХТИ” подразумевается исследование мочи иммунохимическими методами.

Изложение алгоритма обращения с образцом мочи после его проверки на фальсификацию несколько различается в “Правилах ХТИ” (Приказ №933н) и “Рекомендациях по организации ХТИ” (Приказ №40).

В “Правилах ХТИ” (пункт 9) указывается, что предварительные ХТИ (т.е. первый этап) “проводятся на месте отбора биологического объекта (мочи), в клинико-диагностической лаборатории или в химико-токсикологической лаборатории не позднее двух часов с момента отбора биологического объекта (мочи)”. И если в ходе предварительных ХТИ в моче обнаруживаются “наркотические средства, психотропные вещества, лекарственные препараты” и прочие опьяняющие или одурманивающие вещества, то проводится второй этап ХТИ подтверждающими методами. При этом (пп. 10 и 11 “Правил ХТИ”) срок доставки образца мочи в медицинскую организацию, проводящую подтверждающие исследования, “не должен превышать десяти рабочих дней с момента отбора” мочи, а сроки проведения самих подтверждающих ХТИ “не должны превышать трех рабочих дней с момента поступления пробы биологического объекта в лабораторию”.

А вот в “Рекомендациях по организации ХТИ” вообще специально не оговаривается вопрос о разделении ХТИ при исследовании мочи на первый и второй этапы^[10]. При этом указывается, что отобранные образцы мочи доставляются в “лабораторию” для проведения ХТИ “не позднее двух суток после отбора, до отправки в <лабораторию> моча хранится в холодильнике при температуре 0–2°C”.

Сопоставив два обозреваемых нормативных акта, можно сделать вывод, что последними указаниями следует руководствоваться, если непосредственно в месте отбора мочи нет возможности для проведения в течение двух часов первого этапа ХТИ – предварительных исследований мочи с применением иммунохимических анализаторов. Также очевидно, что если предварительный этап ХТИ все же проводится в месте отбора мочи и по его результату возникает необходимость в подтверждающих исследованиях, то до направления на них – а срок доставки мочи на подтверждающие исследования может достигать “десяти рабочих дней” с момента ее отбора – образец мочи должен храниться в специальных условиях. В “Правилах ХТИ” эти условия не оговариваются. Поэтому здесь также следует руководствоваться “Рекомендациями по организации ХТИ”, в пункте 12 которых указывается, что “образцы биологических объектов <…​> хранятся в течение первых двух суток при температуре 0–2°C, далее – при температуре не менее минус 18°C в запираемых или опечатываемых холодильных шкафах”. Это означает, что подразделение медицинской организации, осуществляющее МОСО и, соответственно, забор мочи, не имеющее возможностей и ресурсов для доставки образцов мочи на подтверждающие ХТИ не позднее двух суток после их отбора, обязательно должно быть оборудовано специальными холодильными шкафами вне зависимости от того, проводятся или нет в нем подтверждающие исследования.

Процедура подготовки образцов мочи к отправке в “лаборатории” для ХТИ и сама отправка подробно описываются в “Рекомендациях по организации ХТИ”. В них указывается, что сразу после проверки на фальсификацию “мочу делят на две части (1/3 и 2/3 общего объема)” в два герметично закрывающихся контейнера объемом 100 мл каждый. Первый контейнер с 1/3 мочи имеет приспособление для “контроля первого вскрытия” и хранится как контрольный образец. Содержимое второго контейнера с 2/3 мочи (анализируемый образец) используется собственно для проведения ХТИ. Далее отобранные образцы мочи с сопроводительной документацией “в укупоренных и опечатанных контейнерах” доставляются в “лаборатории”. Но, кроме того, в “Рекомендациях по организации ХТИ” указывается, что “моча после разделения отбирается из контейнера с анализируемым образцом в чистый сухой флакон объемом 10мл в количестве не менее 5 мл, закрывается резиновой пробкой, фиксируется алюминиевым колпачком и укупоривается под обкатку”. Данное указание не совсем понятно, т.к. не ясно, во-первых, зачем и, во-вторых, когда это делается. Если это делается на месте отбора мочи до отправки на ХТИ, то получается, что в “лаборатории” следует отправлять не только “опечатанный контейнер” с анализируемым образцом, а еще и…​ “укупоренный флакон” с отобранной из анализируемого образца частью мочи. Но какой это имеет смысл? Если же отбор мочи во флакон делается уже в самой “лаборатории” непосредственно перед ее предварительным иммунохимическим исследованием, то зачем нужно повторное укупоривание и опечатывание этого флакона?

Таким образом, есть очевидная необходимость уточнения нормативных документов, регламентирующих отбор мочи для ХТИ, требующихся для вынесения заключения по результатам МОСО, во-первых, для их согласования между собой, а, во-вторых, для устранения некоторых неясностей в них.

Что касается отбора проб крови, то для его осуществления, согласно “Рекомендациям по организации ХТИ”, в подразделении медицинской организации, проводящем МОСО, должно быть организовано рабочее место в соответствии с требованиями, предъявляемыми к оборудованию процедурного кабинета.

Важно помнить, что при взятии крови не используются спиртосодержащие жидкости в качестве дезсредств. Кровь отбирается из вены в количестве 15 мл в две емкости объемом, соответственно, 5 мл и 10 мл. Это либо два флакона (или пробирки) с 3–5 каплями гепарина, в которые кровь поступает самотеком, либо две одноразовые стерильные вакуумные пробирки, входящие в комплект одноразовой системы для забора венозной крови^[11]. Содержимое емкостей (флаконов или вакуумных пробирок) объемом 10 мл (анализируемый образец) используется для проведения ХТИ, а емкостей объемом 5 мл – хранится как контроль. Флаконы укупориваются. Далее флаконы или одноразовые пробирки с образцами крови опечатываются и отправляются в “лаборатории”. Они должны быть доставлены в “лаборатории” не позднее двух суток после отбора крови, а до момента отправки должны храниться в холодильнике при температуре 0–2°C (пункт 2 “Рекомендаций по организации ХТИ”).

Подготовка емкостей (контейнеров, пробирок, флаконов и т.п.) с биологическими объектами к отправке в “лаборатории” имеет свои особенности.

Прежде всего, перед отправкой в “лаборатории” емкости с образцами биоматериала (контейнеры, флаконы, пробирки и пр.) пломбируются и опечатываются с использованием штампа медицинской организации. Кроме того, к этим емкостям крепятся специальные одноразовые самоклеющиеся этикетки таким образом, чтобы они разрывались при попытке открывания емкостей, что исключает возможность подмены содержимого указанных емкостей без нарушения целостности этикеток. Кроме того, до прикрепления к емкостям этикетки подписываются с обратной стороны освидетельствуемым, а после их прикрепления на них указываются коды освидетельствуемого и медицинской организации, произведшей отбор образцов. На этикетке контрольного образца ставится буква “К”. Далее емкости с образцами биоматериала с сопроводительной документацией отправляются в “лаборатории”.

Сопроводительная документация включает: “Направление на химико-токсикологические исследования” (далее – “Направление”) и “Справку о доставке биологических объектов на химико-токсикологические исследования” (соответственно, Приложения №7 и №9 к Приказу №40 [15]). И тот и другой документы заполняются в медицинских организациях, осуществляющих МОСО, в случаях, когда для вынесения заключения по результатам МОСО необходимо проведение ХТИ.

На основании “Направления” в “лабораториях” проводятся ХТИ, и по их окончании выдается “Справка о результатах химико-токсикологических исследований” (Приложение №11 к Приказу №40).

Важным моментом является то, что в “Направлении” указывается предварительный клинический диагноз, поставленный осуществляющим освидетельствование специалистом освидетельствуемому лицу по выполнении первого и второго условных шагов МОСО. Указание клинического диагноза позволяет “специалистам лаборатории провести максимально информативные ХТИ <…​> с применением различных вариантов подтверждающих исследований, т.к. базовый метод газовой хромато-масс-спектрометрии не всегда позволяет обнаруживать некоторые токсикологически значимые вещества, особенно те, которые используются в крайне малых количествах (например, галлюциногены: ЛСД и производные NBOMe или производные фентанила)” [10, с. 42]. При этом очевидно, что при отсутствии клинических признаков опьянения никакой именно клинический диагноз установлен быть не может.

Так, например, врач (фельдшер), проводящий МОСО, руководствуясь критериями МКБ-10, не может установить предварительный клинический диагноз “алкогольное опьянение” при определении алкоголя в выдыхаемом воздухе в концентрации, превышающей 0,016 мг/л, но при отсутствии клинических симптомов алкогольного опьянения. Как указывается в методических рекомендациях Московского НПЦ наркологии [10, с. 42] “Часто встречающейся ошибкой при проведении медицинских освидетельствований не водителей транспортных средств является несоответствие описанной клинической картины вынесенному заключению, при этом обычно факт употребления алкоголя расценивается как состояние опьянения”. Это замечание касается, конечно, контингентов освидетельствуемых, относящихся к “неводителям”, поскольку для определения у них состояния опьянения одного лишь определения алкоголя в выдыхаемом ими воздухе или в биологических жидкостях недостаточно. Однако при этом стоит еще раз напомнить, что клинический диагноз и заключение по результатам МОСО – это разные вещи, и при освидетельствовании “водителей” заключение “установлено состояние алкогольного опьянения” в “Акте” (но не в “Направлении”) может быть вынесено и без наличия клиники острой алкогольной интоксикации – лишь по результатам исследования выдыхаемого воздуха.

Не менее важным является значимость указания в “Направлении” цели ХТИ, т.е. того, на какое именно вещество или группы веществ требуется провести исследования. Такое указание, сделанное специалистом, проводящим МОСО, на основании данных анамнеза, клинической оценки состояния освидетельствуемого и определенных обстоятельств освидетельствования, также может послужить хорошим подспорьем химикам-аналитикам для более эффективного проведения ХТИ. Наконец, в “Направлении” указываются и “дополнительные сведения”, ориентирующие специалистов, выполняющих ХТИ, на поиск конкретных опьяняющих/одурманивающих веществ. Это, например, ставшая известная врачу (фельдшеру) со слов уполномоченных должностных лиц (полицейских и др.) информация о приеме освидетельствуемым каких-либо ПАВ или иных одурманивающих веществ, об обнаружении у него наркотиков или иных ПАВ и т.п.

Обязанность по заполнению “Направления”, согласно Инструкции по его заполнению (Приложение №8 к Приказу №40), возлагается на медицинского работника, производившего отбор биологического объекта, и это может быть – как правило, это и бывает – средний медицинский работник. Такое положение не может быть признано оптимальным в силу того, какие важные вопросы, определение которых не входит в компетенцию среднего медперсонала – предварительный диагноз, наиболее вероятные искомые вещества и др. – указываются в “Направлении”. Кстати, это положение не соответствует обладающим большей юридической силой “Правилам определения наркотических средств или психотропных веществ в организме человека при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством”, утвержденным ПП РФ №475 [12], в пункте 2 которых указывается, что направление на ХТИ выдается медицинским работником, осуществляющим МОСО. Поэтому врачу-специалисту (фельдшеру), проводящему освидетельствование, следует заполнять “Направление” самому или, по крайней мере, тщательнейшим образом его проверить.

Емкости с образцами биоматериала (мочи или крови) в процессе транспортировки из медицинской организации, проводящей МОСО, в “лаборатории” должны находиться в специальной сумке-холодильнике. Сама транспортировка осуществляется на транспорте медицинской организации в сопровождении ответственного за доставку биоматериала уполномоченного медицинского работника (пп. 2–4 “Рекомендаций по организации ХТИ”).

В “лаборатории” биоматериалы, присланные на ХТИ, принимает ее заведующий. Он проверяет целостность упаковки и соответствие образцов биоматериала их сопроводительной документации. Если заведующий лабораторией выявляет несоблюдение условий хранения биологических объектов после отбора и (или) при их транспортировке, то они на ХТИ не принимаются (пункт 6 Приложения №10 к Приказу №40).

Все результаты проверки образцов биоматериалов – и не вызвавшие особых вопросов, и незначимые обнаруженные отклонения от соответствующих требований, и выявленные грубые несоблюдения условий хранения и пр. – подробно описываются в вышеупомянутой “Справке о доставке биологических объектов…​” (Приложение №9 к Приказу №40). Что касается этого документа, то он:

Поступившие в “лабораторию” контрольные образцы биологических объектов, согласно “Рекомендациям по организации ХТИ”, хранятся в опечатываемых холодильных шкафах (холодильниках) при температуре не выше минус 18°C в течение 2-х месяцев, а согласно “Правилам ХТИ” – 3 месяца. Анализируемые образцы в “лабораториях” хранятся 2-е суток при температуре – 0–2°C, а далее – до выполнения исследований – при температуре не выше минус 18°C также в опечатываемых холодильных шкафах.

И, наконец, завершая рассмотрение алгоритма работы с пробами биологических объектов, отобранных и направленных на ХТИ, хотелось бы обратить внимание читателя на еще один значимый момент. Очевидно, что требования Приказа №40 очень высоки и даже могут показаться трудновыполнимыми на практике. Неудивительно, что по выходе этого документа были даже официальные обращения в Верховный суд РФ с просьбой признать несоответствующими действующему законодательству некоторые его положения и тем самым уточнить - следует ли безоговорочно выполнять все рекомендации этого Приказа или рассматривать его нормы как сугубо рекомендательные. Соответствующее Решение по данному Приказу было принято Верховным судом (Решение ВС РФ от 16.12.2014 г. №АКПИ14-1262). В нем было указано, что Приказ №40 “является нормативным правовым актом, поскольку содержит правила поведения, рассчитанные на неоднократное применение медицинскими организациями, влекущее юридические последствия для неопределенного круга лиц <…​> Наличие слова “рекомендации” в наименовании и тексте Рекомендаций не предполагает его произвольного правоприменения”. Таким образом, все рекомендации и правила, указанные в Приказе №40 и “Правилах ХТИ”, обязательны для выполнения: действительно, теоретически при любом относительно значимом их нарушении результаты ХТИ могут быть оспорены заинтересованными лицами, в том числе в суде.

Предварительные ХТИ в настоящее время проводят посредством такого иммунохимического метода, как иммунохроматографический анализ (ИХА). В его основе лежит реакция антиген-антитело, т.е. явление связывания предварительно полученными специфическими антителами к веществам, которые требуется обнаружить в биопробе, называемых в таком случае “аналитами”, самих этих веществ (выступающих, таким образом, в роли антигенов).

Метод ИХА относительно не сложен в применении, достаточно чувствительный, быстрый, т.к. не требует специальной подготовки проб мочи и сложного оборудования. Его можно проводить прямо в месте отбора мочи. Однако его существенным недостатком является невысокая специфичность, обусловливающая возможность ложноположительных результатов тестирования в силу кросс-реакций антител с веществами или лекарствами, не относящимися к конкретным ПАВ и иным веществам, вызывающим опьянение [19]. Поэтому методу ИХА придается значение при отрицательном результате. А если анализ положительный, то он должен обязательно подтверждаться более точными методами, выполняемыми в рамках второго этапа ХТИ, т.е. подтверждающими исследованиями (пункт 10 “Правил ХТИ”).

Предварительные ХТИ проводятся, согласно пункту 8 “Правил ХТИ”, с обязательным использованием портативных иммунохимических анализаторов (рис. 5, 6, 7). Эти приборы в автоматическом режиме оценивают результаты иммунохроматографических экспресс-тестов (тест-полосок, тест-кассет, биосенсоров и др.), непосредственно контактирующих с образцом мочи и определяющих содержание в ней веществ.

Применение этих приборов позволяет:

Согласно пункту 10 “Правил ХТИ”, если в ходе предварительных ХТИ в пробе мочи не выявляются наркотики, психотропные вещества и/или иные опьяняющие или одурманивающие вещества, выносится заключение об их “отсутствии в исследованной пробе биологического объекта”, и второй этап ХТИ (подтверждающие методы) не проводится. В противном случае проводится второй этап ХТИ.

Вместе с тем следует учитывать определенный уровень ложноотрицательных результатов предварительных ХТИ, а также тот факт, что посредством ИХА не выявляются новые ПАВ, постоянно появляющиеся на нелегальном рынке наркотиков. Поэтому существует вполне обоснованное мнение, что если даже у лиц с установленной при осмотре клинической картиной опьянения предварительные ХТИ показали отрицательный результат, то взятые у них образцы биоматериалов все же целесообразно направлять на хромато-масс-спектрометрию, т.е. на подтверждающие методы ХТИ. И в ряде регионов России – там, где есть соответствующие материальные и организационные ресурсы – это уже делается, что значительно повышает качество МОСО.

Подтверждающие ХТИ проводятся в клинико-диагностических или химико-токсикологических лабораториях наркологических (диспансеров и т.д.) или иных медицинских организаций. Согласно пункту 8 “Правил ХТИ” они выполняются “методами газовой и (или) жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием” или, по другой терминологии, методом хромато-масс-спектрометрии. Это высокоспецифичный и высокочувствительный метод, пригодный для определения и идентификации малых, даже следовых концентраций различных химических субстанций, в том числе наркотиков, психотропных и иных опьяняющих веществ.

Хромато-масс-спектрометрия представляет собой сочетание двух аналитических методов:

Соответственно, хромато-масс-спектрометрия осуществляется посредством работы двух приборов – хроматографа и масс-спектрометра, соединенных специальным интерфейсом в единое устройство – хромато-масс-спектрометр. Кроме того, хромато-масс-спектрометр всегда комплектуется компьютером, обрабатывающим полученные данные по специальному алгоритму и выдающим результаты исследования в виде: 1) графиков – хроматограмм с их анализом и 2) масс-спектров, т.е. специфических характеристик отдельных веществ, выявленных в исследованных пробах биологических материалов.

При хромато-масс-спектрометрии проба исследуемой сложной смеси вводится в инжектор (блок ввода проб) хроматографа, откуда поступает в хроматографическую колонку. Здесь анализируемая смесь разделяется на отдельные вещества/компоненты, которые выходят из хроматографической колонки порознь, каждый в свое время. Время от введения пробы анализируемой смеси в инжектор до выхода из колонки называется “временем удерживания”: оно специфично для каждого компонента сложной смеси и определяется присущими только ему физико-химическими свойствами. “Время удерживания” отдельного компонента регистрируется специальным устройством – детектором и фиксируется в виде пиков (см. рис. 8 и 9) на графике, называемом хроматограммой.

В части случаев уже по хроматограмме можно идентифицировать содержащиеся в анализируемой пробе вещества, сравнивая параметры соответствующих им пиков на полученной хроматограмме с параметрами пиков стандартного или известного вещества (рис. 8 и 9). По параметрам пиков на хроматограмме – их площади и высоте – также можно оценить и количество вещества в пробе.

В зависимости от особенностей исследуемой смеси и требований к точности результатов используются хроматографы с разными принципами действия: газовые (ГХ), газово-жидкостные (ГЖХ) и наиболее результативные – высокоэффективные жидкостные (ВЭЖХ).

Из хроматографа обособленные вещества/ компоненты анализируемой сложной смеси последовательно поступают в масс-спектрометр (МС), который, в свою очередь, устанавливает их особые параметры – масс-спектры. Масс-спектр специфичен для каждого вещества, являясь как бы его молекулярным “отпечатком пальцев”. Сравнивая полученный с помощью масс-спектрометра масс-спектр некоторого вещества с масс-спектрами уже известных веществ из электронных библиотек (баз данных), хранящихся во встроенной памяти сопряженного с хромато-масс-спектрометром компьютера, можно идентифицировать это вещество (рис. 10).

Библиотеки масс-спектров поставляются вместе с хромато-масс-спектрометром.

При выявлении новых ПАВ и установлении их масс-спектров электронные библиотеки, соответственно, могут пополняться. Например, на рис. 11 изображены молекулярная структура и масс-спектр метаболита каннабимиметика MDMB-2201 – сравнительно недавно внесенного в электронные библиотеки нового психоактивного вещества. Первые случаи выявления этого нового ПАВ и его основных метаболитов в России произошли в марте–апреле 2019 года в городах Тюмень, Екатеринбург, Курган при исследовании мочи потребителей курительных смесей (спайсов) с использованием газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием [5].

Газовый хроматограф (ГХ) и масс-спектрометр (МС), соединенные вместе, образуют газовый хромато-масс-спектрометр (ГХ-МС) (рис. 12).

ГХ-МС в настоящее время оборудованы большинство клинико-диагностических и химико-токсикологических лабораторий наркологических медицинских организаций и иных учреждений, выполняющих второй этап ХТИ, необходимых для установления заключения при МОСО. С помощью этих устройств можно выявлять химические вещества не только в биологических жидкостях, но и в других биологических материалах – волосах, ногтях.

На рис. 13 изображены полученные с использованием газовой хромато-масс-спектрометрии 1) хроматограмма волос, предварительно специальным образом подготовленных для возможности анализа посредством хромато-масс-спектрометрии, и 2) масс-спектр выявленного в них фенобарбитала, На данном рисунке наглядно видна специфика графиков, с одной стороны, хроматограммы волос с указанным на ней пиком, соответствующим фенобарбиталу, и, с другой стороны, масс-спектра фенобарбитала в виде комплекса пиков, каждый из которых соответствует различным изотопам ионизированных атомов, составляющих молекулу этого вещества.

Однако у газового хромато-масс-спектрометра есть ряд недостатков: 1) ограничения по скринингу классов веществ; 2) меньшая чувствительность по сравнению с жидкостным хромато-масс-спектрометром; 3) трудоемкость в использовании, т.к. исследуемые пробы вещества перед анализом приходится подвергать обширной и трудоемкой пробоподготовке, в том числе химической модификации – дериватизации [6].

Практика показывает, что наиболее результативным методом при проведении второго этапа ХТИ, необходимых для вынесения заключения по результатам МОСО, является высокоэффективная жидкостная хроматография с тандемной масс-спектрометрией [6]. Этот метод позволяет выявлять сложные по строению молекулы в многокомпонентных смесях, каковыми являются биологические жидкости (моча или кровь). Он имеет более высокую чувствительность по сравнению с газовой хромато-масс-спектрометрией, что обеспечивает большую производительность ХТИ и большую информативность их результатов. Этот метод реализуется посредством использования жидкостных тандемных хромато-масс-спектрометров (ВЭЖХ/МС/МС) (рис. 14), состоящих из высокоэффективного жидкостного хроматографа и двух (тандема) последовательно соединенных масс-спектрометров.

Окончательное заключение по результатам ХТИ делается именно по завершении их второго этапа – подтверждающих исследований. Таким образом, при положительных результатах предварительных ХТИ проводится их проверка подтверждающими ХТИ и при их отрицательных результатах в “Справке о результатах химико-токсикологических исследований” (Приложение №11 к Приказу №40) делается запись о том, что искомые, указанные в направлении как цель исследования вещества (средства), не обнаружены (пп. 6 и 7 Приложения №12 к Приказу №40). И, наоборот, при положительных результатах, подтверждающих ХТИ, в справке указывается – что именно обнаружено и в какой концентрации.

В табл. 6 приведены взятые из публикации сотрудников Московского НПЦ наркологии [1] данные по выявлению основных видов ПАВ в биопробах лиц, привлеченных к МОСО, по результатам ХТИ, проведенных в Москве в 2014–2018 гг.

Очень любопытными, вытекающими из данной таблицы фактами, являются наблюдающиеся в Москве в течение пяти лет – с 2014 по 2018 г. – тенденции:

Анализ этих данных представляется очень интригующим, но не входит в цели данной работы.

Контрольные вопросы по разделу 6

По окончании всех исследований, входящих в МОСО, выносится медицинское заключение, которое указывается в пункте 17 “Акта”, и может иметь три варианта:

В отношении “водителей” медицинское заключение “установлено состояние опьянения” выносится в любом из следующих случаев:

В отношении “водителей” медицинское заключение “состояние опьянения не установлено” выносится при обязательном наличии двух нижеперечисленных условий:

При обнаружении в биоматериале “водителя” любых веществ, способных нарушать психофизиологическое функционирование, т.е. одурманивающих или опьяняющих (новых ПАВ, сильнодействующих веществ, лекарств и пр.) и их метаболитов, за исключением алкоголя, наркотиков и психотропных веществ, медицинское заключение не выносится, пункт 17 “Акта” перечеркивается, а в пункте 14 указывается, что именно обнаружено и в какой концентрации (пункт 21 “Порядка”). Возникает вопрос – почему же в указанном случае медицинское заключение в отношении “водителей” не выносится?

Дело в том, что, согласно Примечанию к статье 12.8 КоАП РФ [7], административная ответственность наступает при установлении факта употребления алкоголя “водителем” (т.е. при концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе более 0,16 мг/л и т.д.) и/или при обнаружении в организме “водителя” “наркотических средств или психотропных веществ”. При этом “наркотическими средствами или психотропными веществами” юридически являются только субстанции, включенные в “Перечень наркотических средств и психотропных веществ…​”, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 30.06.98 г. №681 [11]. Поэтому при наличии в пробах крови или мочи “водителя” любых одурманивающих или опьяняющих веществ, кроме алкоголя, наркотиков и психотропных веществ (т.е., новых ПАВ, еще не включенных в “Перечень наркотических средств и психотропных веществ…​”, некоторых лекарств с седативным эффектом и пр.), однозначное привлечение его к административной ответственности за управление транспортом “в состоянии опьянения” в какой-то мере спорно. Окончательное решение в такой ситуации отдается на усмотрение судьи. Теоретически в подобном случае можно было бы без всяких сомнений привлечь “водителя” по статье 6.9 КоАП РФ за употребление “новых потенциально опасных ПАВ”, если таковые будут выявлены при ХТИ, но и это на момент написания данного пособия невозможно. Дело в том, что до настоящего времени Реестр “новых потенциально опасных ПАВ” не составлен.

Медицинское заключение “установлено состояние опьянения” в отношении “неводителей”, т.е. всех иных, кроме “водителей”, освидетельствуемых (см. табл. 1, пп.2–8), выносится (пункт 17 “Порядка”) при наличии у них не менее трех клинических признаков опьянения, указанных в Приложении №2 к “Порядку” (табл. 3), а также:

Следовательно, в отличие от “водителей”, у “неводителей” вынесение в отношении них медицинского заключения “установлено состояние опьянения” возможно на основании обнаружения в их организме любых опьяняющих субстанций, а не только алкоголя, наркотиков и психотропных веществ.

Итак, из пункта 17 “Порядка” четко следует, что при отсутствии у освидетельствуемого “неводителя” хотя бы 3-х клинических признаков опьянения (см. табл. 4), даже и при обнаружении у него в выдыхаемом воздухе алкоголя или в пробах мочи (крови) опьяняющих веществ, состояние опьянения не устанавливается. Очевидно, что такая ситуация может сложиться только если концентрации алкоголя или опьяняющих субстанций в организме субъекта так незначительны, что не проявляются клинической картиной опьянения (острой интоксикации).

С другой стороны, заключение “состояние опьянения не установлено” в отношении “неводителей” выносится (пункт 18 “Порядка”) при отсутствии алкоголя в выдыхаемом воздухе, а в образцах мочи или крови – наркотиков и (или) психотропных веществ, новых ПАВ, иных опьяняющих веществ или их метаболитов. Но какое заключение следует выносить, если у освидетельствуемого обнаруживается менее 3-х клинических признаков опьянения при наличии в организме алкоголя или опьяняющих веществ? Парадокс в том, что в такой ситуации, руководствуясь пп. 17 и 18 “Порядка”, ни статуса опьянения, ни его отсутствия однозначно не установить. Возможно, стоит восстановить в “Акте” возможность вынесения заключения “установлен факт употребления опьяняющих/одурманивающих веществ”. Тем более, что привлечение “неводителей” к административной ответственности по статьям 6.9., 20.20., 20.22. КоАП РФ возможно и без установления у них состояния опьянения, а лишь по факту употребления ими любых опьяняющих субстанций, отражаемом в пункте 14 “Акта”, для фиксации которого достаточно положительного заключения по данным ХТИ. Лишь для привлечения “неводителей” к административной ответственности по статье 20.21. (“Появление в общественных местах в состоянии опьянения”), а – несовершеннолетних лиц – по статье 20.22. (“Нахождение в состоянии опьянения несовершеннолетних…​”) КоАП РФ требуется вынесение в отношении их именно заключения “установлено состояние опьянения”.

Наконец, медицинское заключение “от медицинского освидетельствования отказался” выносится в случаях:

В этих случаях медицинское освидетельствование и заполнение “Акта” прекращаются, а в его пункте 17 и в “Журнале регистрации…​” МОСО (Приложение №3 к Приказу №933н) записывается: “от медицинского освидетельствования отказался”.

При обнаружении в ходе ХТИ в образцах биоматериалов освидетельствуемого ПАВ или иных опьяняющих веществ их названия указываются в пункте 14 “Акта”. При этом названия наркотиков и психотропных веществ обозначаются в соответствии с “Перечнем наркотических средств и психотропных веществ…​”, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 г. №681 [11].

“Акт” МОСО заполняется на русском языке в письменной или в электронной форме (с последующей распечаткой). Если “Акт” заполняется в письменной форме, то записи вносятся чернилами или шариковой ручкой синего, фиолетового или черного цвета, а все его пункты должны заполняться разборчиво. “Акту” присваивается номер, соответствующий номеру регистрации данного освидетельствования в “Журнале регистрации…​” МОСО.

Если медицинское заключение выносится по результатам ХТИ специалистом, непосредственно не проводившим медицинское освидетельствование, в пункте 17 “Акта” указываются его должность, ФИО и сведения о его подготовке по вопросам проведения МОСО. Незаполненные пункты “Акта” перечеркиваются, все его страницы пронумеровываются, каждая подписывается специалистом, проводившим МОСО, и заверяется печатью медицинской организации, в которой было вынесено медицинское заключение.

При наличии сведений (устных или подтвержденных медицинской документацией) о том, что освидетельствуемый принимал (принимает) по назначению врача какие-либо лекарства, эта информация и источник ее получения вносятся в пункт 15 “Акта”.

В Акте также указываются причины невыполнения той или иной составляющей МОСО, если это было обусловлено состоянием освидетельствуемого или какой-либо другой причиной.

Если МОСО проводилось по направлению должностных лиц (сотрудников правоохранительных органов и т.п.), “Акт” составляется в 3-х экземплярах: 1-й экземпляр выдается должностному лицу; 2-й – остается в медицинской организации, где хранится в течение трех лет после года его выдачи; 3-й – выдается освидетельствованному. Если МОСО проводилось по инициативе освидетельствованного, его работодателя или службы занятости, “Акт” заполняется в 2-х экземплярах: 1-й – выдается инициатору МОСО; 2-й – хранится в медицинской организации, проводившей МОСО.

В методических рекомендациях Московского НПЦ наркологии особо указывается на важность соблюдения “установленного порядка проведения освидетельствования и оформления его результатов”, т.к. “незначительные или формальные” отклонения от этого порядка ведут к попыткам опротестования медицинского заключения в суде, а также на то, что Приказы МЗ РФ и МЗСР РФ, соответственно, №933н и №40 – приказы “прямого действия”, не требующие “каких-либо дополнений и уточнений” [10, c. 43].

Но вот такое утверждение указанных методических рекомендаций, как “Врач без сомнений должен использовать заключение “состояние опьянения установлено”, когда выявленное лекарственное средство широко используется потребителями в “немедицинских целях” [10, с. 40], нельзя признать корректным. Прежде всего это утверждение уязвимо само по себе: врач, вынося заключение, должен в первую очередь руководствоваться положениями “Порядка”, есть у него сомнения или нет. И что касается “водителей”, то если у них в организме выявляется лекарственное средство, реально используемое в рекреационных целях, но не относящееся к наркотикам или психотропным веществам, “состояние опьянения”, согласно “Порядку”, у них не устанавливается, а пункт 17 Акта перечеркивается. Также и у “неводителей” – одно лишь обнаружение в их организме указанного лекарства, но при отсутствии клинических признаков опьянения, не обусловливает установление состояния опьянения.

В действующем “Порядке” имеется ряд некорректных моментов:

В табл. 7 приведены данные по результатам проведения МОСО среди различных контингентов лиц в Москве в 2014-2018 гг.

Как можно видеть из табл. 7, среди “водителей” состояние опьянения устанавливается на протяжении отслеженного периода практически у одинаковой доли от всех освидетельствованных данного контингента – приблизительно у 40%. А у контингента “нарушители” состояние опьянения устанавливается, во-первых, значительно чаще, чем у “водителей” – у 80–88%, а во-вторых, все же имеются некоторые, хотя и незначительные, различия по годам и по абсолютному количеству освидетельствованных нарушителей, и по доле лиц, признанных пьяными. Тоже очень любопытные и требующие анализа данные.

Контрольные вопросы по разделу 7