Кризис и кризисные расстройства

В возникновении кризиса значительную роль играет личность. Личность — одна из базовых категорий психологической науки и одно из наиболее широко применяемых понятий. Традиционно в психологии в это понятие вкладываются представления о наиболее развитом уровне человеческой субъективности. Реальность, которая описывается термином «личность», проявляется уже в этимологии. Термином «личность» (persona ) первоначально обозначалась маска, надеваемая актером древнегреческого театра. Постепенно понятие личности наполнялось все бóльшим многообразием смысловых значений, оттенки и диапазон которых в определенной мере специфичны для каждого конкретного языка. В русском языке слово «личность» близко слову «личина», которое, согласно В.И. Далю, обозначает исполнение чужой роли, притворную внешность, общественное лицо, обращенное к окружающим.

Таким образом, в значении слова «личность» можно выделить два основных смысла. Первый, наиболее очевидный смысл — несовпадение собственных характеристик человека с содержанием роли, которую он исполняет. Второй — социальная типичность исполняемой роли, ее открытость другим людям.

Представления о личности как о системе ролевого поведения, обусловленного совокупностью устойчивых социальных ожиданий со стороны ближайшего окружения, нашли отражение в так называемой ролевой теории личности. В отечественной психологии эта теория подвергается резкой критике. Действительно, человек в обществе включен во множество различных социальных групп (в их числе семья, учебная группа, рабочий коллектив, дружеская компания и т.д.). В каждой группе он занимает определенное положение, обладает неким статусом, от него ждут определенных действий. Таким образом, один и тот же человек должен вести себя по-разному в разных ситуациях, то есть выступать в разных ролях. Однако личность — это именно то, что позволяет сохранить целостность своего Я. Личность — это не структура ролей, а человек, жизнь которого не сводится к исполнению заданных ролей.

Несмотря на то, что личность является центральной и обобщающей категорией психологии, единого определения этого понятия не выработано. Ни одно из множества определений личности, существующих в психологической науке, не может быть признано всеобъемлющим и бесспорным. Обобщая многообразие взглядов на природу и механизмы личностного развития, можно выделить некоторые общие положения.

Отсутствие конкретного, индивидуального, недостающего в этом и других определениях было преодолено в концепции личности В.Н. Мясищева [58]. Рассматривая личность, автор характеризует ее всесторонне: ее отношения, уровень, психическую динамику и структурные особенности. Вместе с тем в изучении личности как прижизненного образования должен в полной мере учитываться и возрастной фактор. Главная роль в структуре личности отводится отношениям. Определяющими факторами поведения человека являются его отношения: симпатии и антипатии, интересы и потребности, оценки и идеалы. По автору: «реакция на различные обстоятельства жизни обусловлена не только их объективным значением, но и личным, субъективным отношением к ним человека. Различная направленность человека, проявляющаяся в потребностях, интересах, установках, идеалах, представляет избирательность его деятельности и поведения. С вопросом об отношениях человека связан вопрос о движущих силах личности, выражающихся в целях и задачах, которые она себе ставит. Для характеристики развития личности важен характер преобладающих ее отношений, меняющихся соответственно степени или уровню развития. Низшему уровню соответствует примитивный витальный, ситуативно обусловленный характер отношений — влечений, среднему уровню соответствует преобладание отношений конкретно личного характера, личной симпатии, антипатии, непосредственного утилитарного интереса или расчета. Высшему уровню соответствует преобладание идейных отношений — убеждений, сознания долга». Ансамбль отношений в психике человека представляет систему, которая образуется в результате развития, воспитания и самовоспитания.

В настоящее время выделяют пять основных черт личности.

Характер — целостное образование личности, определяющее особенности деятельности и поведения человека и характеризуемое устойчивым отношением к различным сторонам деятельности.

В переводе с греческого характер понимается как «метка», «зарубка», «особенность». Термин не имеет однозначного определения. С одной стороны, характер — это эмоционально-волевая сторона индивидуальности, с другой — совокупность индивидуальных психологических особенностей (черт), определяющих присущие личности типичные способы действия и самопроявления в общении с другими людьми. В древности понятие характера было неразрывно связано с нормативным аспектом человеческого поведения и в большинстве контекстов сводилось к моральным качествам соответствующего человека — к добродетелям и порокам.

Существуют различные варианты соотнесения понятий «характер» и «личность»:

В отечественной психологии значительная роль в изучении характера принадлежит А.Ф. Лазурскому [43], который рассматривал характер как совокупность устойчиво присущих человеку душевных наклонностей. С середины XIX в. в Германии характерология получает статус отдельной научной дисциплины. По L. Klages [224] характер рассматривается как специфический для индивида способ переживания и поведения, в структуре которого заложен конфликт между влечением и свободной волей. Для Э. Кречмера [39] характер представляет собой некую неизменную структуру основных черт, соответствующих строению тела.

Большое число различных концепций и гипотез о природе и механизмах развития личности объединены в основные теории личности , наиболее значимыми из которых признаны психодинамическая, феноменологическая, диспозициональная, поведенческая и когнитивная теории.

Основные принципы психодинамической теории личности были сформулированы З. Фрейдом [99] в рамках созданной им теории, которую называют «классический психоанализ». По мнению Фрейда, главным движущим фактором развития личности являются врожденные инстинкты, все многообразие которых объединено в две основные группы — инстинкты жизни (Эрос) и инстинкты смерти (Танатос). Наиболее значимыми для развития личности Фрейд считал сексуальные инстинкты, энергию сексуальных инстинктов он назвал либидо. Впоследствии Фрейд стал употреблять термин «либидо» для обозначения энергии жизненных инстинктов в целом.

Фрейд выделил три основные структуры личности: Оно (Id), Я (Ego) и Сверх-Я (Super-Ego). Оно представляет собой источник всей побудительной энергии, которая необходима для жизненной активности человека. Эта энергия изначально присуща сексуальным и агрессивным влечениям, которые составляют существенную часть Оно. Основной принцип функционирования Оно — принцип удовольствия, Оно ищет наслаждения и избегает боли, стремится к немедленной и тотальной разрядке. Полная противоположность Оно — Сверх-Я , которое представляет систему ценностей, норм и правил поведения, принятых в обществе, а также идеалы и наказания, которых человек ожидает, если правила будут нарушены. Эго — это подструктура личности, ответственная за принятие решений. Эго, функционируя в соответствии с принципом реальности, стремится удовлетворить желания Оно, согласовав их с требованиями Сверх-Я.

Оно, Я и Сверх-Я находятся в постоянной борьбе, сильные конфликты между этими структурами могут приводить к психическим и соматическим заболеваниям.

Важным этапом в истории психодинамического направления стало появление нескольких новых теорий, авторы которых, каждый по-своему, пытались пересмотреть классическую теорию Фрейда. Наиболее яркими представителями психоаналитического движения, которые критиковали Фрейда и создали свои собственные теории личности, были А. Адлер [2] и К. Юнг [116]. А. Адлер подчеркивал целостность, креативность и самоопределяющуюся сущность человека, движущей силой развития которого является стремление к превосходству, к компенсации чувства неполноценности, пережитого в детстве. Каждый человек вырабатывает свой уникальный стиль жизни, в рамках которого он стремится к достижению своих жизненных целей. Чтобы понять человека, необходимо понять его стиль жизни. Адлер видел человека не только как нечто цельное само по себе, но и как часть большей целостности — семьи, круга друзей, знакомых, общества, человечества, — принадлежность к которой определяется его социальным интересом.

В отличие от З. Фрейда, К. Юнг рассматривал либидо как творческую жизненную энергию, которая может способствовать постоянному личностному росту. В личности Юнг выделял три структуры: эго, личное и коллективное бессознательное. В эго представлено все, что человек осознает. Личное бессознательное содержит подавленные и вытесненные из области сознания переживания, а также скопления комплексов, представляющих собой связки мыслей и чувств. Коллективное бессознательное состоит из архаичных, изначальных элементов — архетипов, в которых заключен опыт всего человечества, предрасполагающий к реагированию определенным образом на то, что происходит с человеком.

Феноменологическое направление развивает идею о том, что поведение человека можно понимать только в терминах его субъективного восприятия и познания действительности. Этот подход исходит из того, что объективная действительность есть реальность, сознательно воспринимаемая и интерпретируемая человеком в данный момент времени. Другой важный тезис, лежащий в основе данного подхода, заключается в том, что человек способен сам определять свою судьбу, он свободен в принятии решений относительно своей жизни и в то же время несет полную ответственность за то, что он собой представляет. Третье положение феноменологического подхода отражает позитивную природу человека и его стремление к самореализации, развитию, совершенствованию.

Наиболее последовательно феноменологический подход прослеживается во взглядах американского психолога К. Роджерса [76], который считал, что люди — это позитивные и разумные создания, искренне желающие жить в гармонии с собой и другими. Движущая сила развития личности, согласно Роджерсу, — тенденция к актуализации, то есть стремление сохранить и развить себя, максимально выявить лучшие свои качества, заложенные природой.

Диспозициональную теорию личности нередко называют теорией черт, так как представители этой теории полагали, что люди обладают некими диспозициями (предрасположенностями) к реагированию определенным образом на различные ситуации, эти диспозиции были названы чертами. Иными словами, люди постоянны в своих действиях, мыслях и чувствах вне зависимости от обстоятельств, событий и жизненного опыта. Каждая личность уникальна, понять ее можно через описание ее конкретных черт.

Наиболее значительные представители направления: Г. Олпорт [60], Г. Айзенк [3] и R.В. Cattell [157].

Поведенческую теорию личности иногда называют теорией научения, так как ее основной тезис — утверждение о том, что личность — это тот опыт, который человек приобрел в жизни, то, чему он научился.

Главным источником развития личности является среда в широком смысле слова, а в качестве основных элементов личности выступают рефлексы и социальные навыки. В поведенческих теориях личности выделяют два основных направления. Первое представлено работами известных американских психологов Дж. Уотсона [95] и Б. Скинера [89], в которых изложены основные идеи классического бихевиоризма, согласно которым поведение человека детерминировано внешними обстоятельствами и может быть описано с помощью формулы: S – R. По мнению представителей второго направления, поведение человека регулируется не столько внешними, сколько внутренними факторами, такими как цели, ожидания, самовосприятие. Представители этого направления — А. Bandura [130] и J.B. Rotter [288]. Основоположником когнитивного подхода был американский психолог Дж. Келли [34] Он считал, что человек — это исследователь, пытающийся понять, что с ним происходит, и предсказать, что с ним произойдет в будущем. В связи с этим на поведение человека большое влияние оказывают когнитивные и интеллектуальные процессы. Человек воспринимает и интерпретирует мир с помощью определенных моделей, которые Келли назвал конструктами. Личность — это организованная система важных конструктов, то есть личность — это то, как человек воспринимает и истолковывает свой жизненный опыт. Дружба, любовь, нормальные взаимоотношения возможны только тогда, когда люди имеют сходные конструкты.

Все перечисленные теории личности пытаются ответить на вопросы современной науки: «Что такое человек?», «Каковы его сущность и движущие силы его развития?». Каждая из концепций представляет свое видение, отдельный фрагмент общей картины сложного и целостного понятия личности.

Первая целостная теория личности принадлежит З. Фрейду [99], идеи которого неразрывно связаны с клинической практикой. Психологическая концепция З. Фрейда базируется на психодинамическом подходе, который предполагает рассмотрение психики с точки зрения динамики, взаимодействия, борьбы и конфликтов между ее составляющими (различными аспектами личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека.

Основой психоанализа З. Фрейда является представление о бессознательных психических процессах, которые рассматриваются как детерминанты личностного развития, движущие силы, регулирующие поведение человека. Это инстинктивные побуждения, первичные, врожденные, биологические влечения и потребности, угрожающие сознанию и вытесняемые в область бессознательного. С точки зрения З. Фрейда, инстинкты представляют собой не врожденные рефлексы, а побудительные, мотивационные силы личности, психическое выражение биологических импульсов, идущих от организма и сигнализирующих о его состоянии. Цель инстинкта — ослабление или устранение возбуждения, иными словами, удовлетворение потребности путем определенного поведенческого акта. Именно эта внутренняя стимуляция является источником психической энергии, которая обеспечивает психическую (в том числе поведенческую) активность человека.

Ведущие потребности, по З. Фрейду, следующие:

Рассматривая проблему организации психики, З. Фрейд разработал две модели личности: более раннюю топографическую, выделяющую уровни сознания, и структурную.

В топографической (иерархической) модели выделяются три психологических уровня:

А. Адлер [2], основоположник индивидуальной психологии, критиковал понятие Ид и упрекал Фрейда в пансексуализме. Он считал, что в основе развития личности лежат не сексуальные и агрессивные импульсы, а чувство неполноценности, которое является первичным. Любой новорожденный несовершенен по сравнению с более взрослым человеком. Это побуждает к развитию, стремлению к превосходству. Способы, которыми оно достигается, определяют жизненный стиль. А. Адлер подчеркивал роль воспитания, выделяя эмоциональное отвержение и попустительство в качестве причин развития неврозов. Становление личности, по A. Адлеру, — это «великое стремление вверх», которое включает компенсацию и гиперкомпенсацию (сверхкомпенсацию).

Второе врожденное чувство, согласно A. Адлеру, — социальное. В человеке от рождения заложена потребность в идентификации с группой, в межличностном общении. Чувство неполноценности успешно компенсируется, если стремление к превосходству совпадает с социальными потребностями (например, политические достижения Рузвельта, Наполеона — людей с физическими недостатками). Невротическая компенсация включает, в частности, жажду доминирования (власть как самоцель); уход в болезнь может быть оправданием неудачи в стремлении к превосходству.

По сравнению с концепцией З. Фрейда, в теории A. Адлера присутствует представление о врожденности и подчеркивается роль не биологических, а социальных инстинктов, и сделан акцент на будущее.

К. Юнг [115, 116], создатель аналитической психологии, критиковал фрейдовское понятие «либидо», утверждая, что оно включает не только сексуальную, но и творческую энергию, а также энергию жизни в целом. Структура личности, согласно К. Юнгу, делится на три уровня:

Архетипы — это первообразы, априорные формы организации нашего опыта, наследие разума древних предков. Они проявляются в сновидениях, творчестве и психических расстройствах; определяют характер символики мифов, сказок и развитие научной, художественной, нравственной жизни человечества. Архетип потентен, наследуется не само воспоминание, а возможность восстановления опыта, какой-либо идеи, например, идеи матери, с которой рождается любой. На ее основе формируется собственный конкретный образ матери. К. Юнг выделил много архетипов: смерти, рождения, героя. Архетипы являются детерминантами психической жизни человека, они направляют его поведение и дают возможность реализовывать определенные поведенческие стереотипы в ситуациях, в отношении которых у человека нет личного опыта.

Наиболее важными являются следующие архетипы:

К. Юнг выделял несколько уровней коллективного бессознательного:

Целостный подход к личности является одним из фундаментальных положений гуманистической психологии. В рамках этого направления в качестве детерминанты поведения и развития человеческой личности рассматривают потребность в самоактуализации , стремление к развитию и осуществлению своих потенциальных возможностей, к достижению определенных жизненных целей. Она способствует тому, чтобы человек стал тем, кем он может быть на самом деле. Невозможность самореализации выступает как причина неврозов, как следствие экзистенциальной фрустрации, возникающей в результате переживания человеком чувства бессмысленности тягостного существования. Самоактуализация является одним из важнейших понятий в психологии.

Ее концепцию в рамках гуманистической психологии разработал A. Maslow [249]. Потребность в самоактуализации выступает как высшая человеческая потребность и может проявляться при условии удовлетворения других, нижележащих потребностей.

Другой представитель этого направления, К. Роджерс [76], понимал самоактуализацию как процесс реализации человеком своего потенциала с целью стать полноценно функционирующей личностью. Полное раскрытие личности и психическое здоровье, по мнению К. Роджерса, характеризуется следующими признаками:

Жизненный опыт рассматривается им с точки зрения его пользы для самоактуализации. Если этот опыт способствует развитию личности, то человек оценивает его как положительный, если же нет, то такой опыт воспринимается как негативный, которого следует избегать. К. Роджерс особо подчеркивал значение субъективного опыта — личного опыта переживаний человека.

Важным условием для успешной самоактуализации выступает наличие адекватного и целостного образа Я , отражающего истинные переживания и потребности, свойства и стремления человека. Такая Я-концепция формируется в процессе принятия и осознания всего многообразия своего личного опыта, чему способствуют определенные условия воспитания и социализации индивида. Ведущую роль в формировании Я-концепции, наряду с другими социальными влияниями, играет семья.

Я-концепция — это обобщенное представление о самом себе, система установок относительно собственной личности, «теория самого себя». Она представляет собой достаточно устойчивое личностное образование.

Выделяют две формы Я-концепции: реальную (представление личности о том, какой я есть) и идеальную (каким хотел бы быть). Реальная Я-концепция не всегда реалистична. Как правило, реальная и идеальная Я-концепции имеют между собой много общего. Их несовпадение может стать как источником внутриличностного конфликта, так и стимулом к самосовершенствованию. Это определяется мерой различия этих форм Я-концепции и его интерпретацией личностью.

Положительная Я-концепция предполагает наличие таких характеристик личности, как низкая тревожность, получение удовольствия от жизни, независимость от мнения окружающих. Отрицательная Я-концепция связана с затруднением реализации своих социальных возможностей.

Если в Я-концепции представлены переживания, достаточно точно отражающие «переживания организма» как сосредоточение всего опыта переживаний, если человек допускает в сознание различные виды своего опыта, если осознает себя тем, кем он есть в опыте, если он открыт опыту, то его образ Я будет адекватным, целостным, а поведение — конструктивным. Сам человек в этом случае будет зрелым, адаптированным, способным к «полному функционированию».

Соответствие между воспринимаемым Я и актуальным опытом переживаний называется конгруэнтностью .

Неконгруэтность между образом Я и организмом, несоответствие или противоречие между опытом и представлением о себе вызывают ощущение угрозы, тревогу, начинают действовать механизмы защиты, и опыт искажается, что блокирует развитие личности, ограничивает возможности самореализации.

Кроме того, конгруэнтность или неконгруэнтность — это степень соответствия между Я-реальным и Я-идеальным.

В отличие от самооценки Я-концепция носит не оценочный, а только описательный характер.

Самооценка — это одно из основных свойств личности, оценка личностью самой себя, своих возможностей, качеств и места среди других людей. От самооценки зависят взаимоотношения человека с окружающими, самокритичность, требовательность к себе, отношение к успехам и неудачам. Тем самым самооценка влияет на эффективность деятельности и определяет перспективы развития личности. Она тесно связана с уровнем притязаний, который определяется степенью сложности задач, на решение которых претендует человек. Уровень задач может быть адекватным, то есть соответствующим возможностям и способностям личности, или завышенным, что может служить, например, причиной трудностей обучения. Заниженный уровень притязаний обусловливает сниженную самооценку, поскольку в этом случае человек отказывается от решения сложных задач и не достигает значительных успехов.

K.Horney [211], представительница современного психоаналитического направления, описывала чувство неуютности и беспокойства у младенца после рождения, развивающееся вследствие враждебности окружающего мира. Это чувство фиксируется, и движущей силой личности становится стремление к гомеостазу как желание избавиться от дискомфорта, что соответствует концепции Фрейда. Это ощущение неуютности — чувство «базальной тревоги».

K.Horney выделила следующие основные потребности личности:

Согласно K. Horney, эти потребности всегда находятся в антагонизме. При каждом удовлетворении желания индивид рискует вступить в противоречие со средой.

Если родительское воспитание не сводит на нет базальную тревогу, то она нарастает и становится стойкой чертой характера. K. Horney рассматривает невроз как психическое расстройство, вызванное страхами и защитой от них. Она выделяет несколько стратегий поведения , свойственных не только больным неврозами, но и необходимых любой личности в качестве средства защиты от заложенной в природе каждого человека «базальной тревоги».

Позднее K. Horney так определила три ведущие поведенческие стратегии:

Теория личности Г.С. Салливана [80] рассматривает личность как модель межперсональных отношений. Еще в младенчестве запоминаются первые ощущения, например, как мать берет на руки. Могут запоминаться вымышленные контакты, например, с литературными героями. Все эти отношения составляют конструкт личности. Они подразделяются на:

Мнение человека о себе зависит от того, что о нем думали другие в различных межличностных ситуациях. Тревога, беспокойство связаны с ожиданием человека — будет ли он принят? Меры предосторожности, предпринимаемые человеком, — контроль своего поведения, которому он обучается.

Теория Дж.Г. Мида [55] рассматривает человека как носителя определенной роли, в том числе социальной (лидер, отверженный). Социальная роль — это нормативно одобренный образ поведения, ожидаемый от каждого, кто занимает данную позицию. Репертуар ролей ограничен. Человек в зависимости от обстановки играет разные роли (на работе, в семье). Если роль не соответствует личности, то возникает болезнь. Концепция Мида удобна для практики, поскольку роль легко может быть изменена (игровая терапия как лечение неврозов).

Наиболее известной отечественной теорией личности является концепция В.Н. Мясищева [58], в которой личность рассматривается как совокупность всех отношений человека. Отношения формируют сознательную избирательность (приоритетность) в контактах с окружающими, определяют степень интереса, силу эмоций и желаний и выступают в качестве движущей силы личности. Личностные качества возникают и становятся устойчивыми только в условиях сознательной деятельности человека, которая способствует субъективно-личностному отношению к социуму. Процесс формирования отношений может проходить осознанно или бессознательно. В каждом отношении присутствует когнитивный и эмоциональный компонент.

Мясищев выделил три категории отношений:

В соответствии с психологией деятельности А.Н. Леонтьева [44] ядром личности является система относительно устойчивых иерархиризованных мотивов как основных побудителей деятельности с формированием смыслообразующих мотивов и мотивов-стимулов. Личностный рост осуществляется в процессе общения, которое во многом определяет становление характеристик человека, его эмоционально-волевой и мыслительной сфер.

Теория установки Д.Н. Узнадзе [94] раскрывает источники и механизмы активности личности, используя понятие установки субъекта — внутреннего состояния готовности человека определенным образом воспринимать, оценивать объекты и явления окружающей действительности и воздействовать на них. Механизм установки рассматривается на уровне неосознаваемой деятельности, с помощью которой осуществляется удовлетворение той или иной потребности.

Структура личности в понимании К.К. Платонова [65] представляет собой соотношение биологических и социальных свойств на уровне четырех подструктур, комплексное психологическое образование (табл. 1-1).

Свойства личности

Индивидуальность , по мнению Б.Г. Ананьева [6], включает свойства индивида (совокупность природных свойств), личности (совокупность общественных отношений, экономических, политических, правовых отношений и др.) и субъекта деятельности (совокупность деятельностей и меры их продуктивности). Каждая из этих групп свойств выступает открытой внешнему миру, общественной жизни. В каждой из подструктур имеются индивидуальные различия, которые можно рассматривать с точки зрения уникальности. Однако такие индивидуальные различия не могут быть критериями индивидуальности как целостного образования, так как индивидуальность — не только открытая внешнему миру система, но и система закрытая, со сложной структурой внутреннего мира. В этой структуре формируется взаимное соответствие потенциалов и способов их проявлений, самосознания и рефлексивных свойств личности, складываются ценности, притязания и самооценка.

В индивидуальности интегрируются три формы развития: основная форма развития индивидных свойств — онтогенез, основная форма развития личностных свойств — жизненный путь человека в обществе и форма развития субъектных свойств — история производственной деятельности человека в обществе, в частности история формирования его профессиональной деятельности.

Индивидные, личностные и субъектные свойства не совпадают в возрастном развитии. Индивидуальность генетически формируется позже, являясь результирующей противоречивой динамики развития, взаимодействия и взаимопроникновения целостной системы ее свойств в процессе онтогенеза и жизненного пути.

Субъективная картина жизненного пути в самосознании личности всегда строится соответственно индивидуальному и социальному развитию, исчисляясь в биографо-исторических датах и событиях личной жизни.

В понятии индивида содержится указание на подобие человека другим людям, на его общность с человеческим родом. Специфика человеческой индивидуальности опосредована всей историей вида Homo sapiens , которая преломилась в наследственной программе. С момента своего рождения индивид является носителем специфически человеческой биологии, сформированной предшествующим развитием в филогенезе.

Природные, телесные свойства человека составляют предпосылку и условия развития его внутреннего мира, формирования специфически человеческих способностей.

Классификация природных свойств человека наиболее полно описана Б.Г. Ананьевым [6].

Первичный уровень проявления индивидуальных свойств

Вторичный уровень индивидных свойств представляет результат взаимодействия свойств первичного уровня и включает динамику психофизиологических функций (сенсорных, мнемических и т.д.) и структуру органических потребностей.

Высший уровень интеграции индивидных свойств человека — темперамент и задатки.

Основная форма развития этих свойств — онтогенетическая эволюция, осуществляющаяся по определенной филогенетической программе, но постоянно изменяющаяся под влиянием социальной истории человечества. По мере развертывания самих онтогенетических стадий усиливается фактор индивидуальной изменчивости, что связано с активным воздействием социальных свойств личности на структурно-динамические особенности индивида.

Темперамент — совокупность индивидуальных особенностей психики преимущественно врожденного характера с относительно устойчивыми свойствами. Под темпераментом понимают динамические характеристики психической деятельности [287, 309].

Виды темперамента объединены общими свойствами, которые характеризуются параметрами:

Выделяют три сферы проявления темперамента.

Родоначальниками учения о темпераментах были Гиппократ (V в. до н.э.) и Гален (II в. до н.э.). Они создали гуморальную теорию, предполагая, что в основе темперамента лежит смешение жизненных соков: sanguis (кровь), phlegma (слизь), chole (желчь), melan chole (черная желчь). Само слово «темперамент» означает «надлежащее соотношение частей». Древнегреческий врач Гиппократ полагал, что у одних людей в теле преобладает желчь (chole ), у других — больше всего крови (sanguinis ), у третьих — особенно много слизи (phlegma ) и, наконец, у четвертых — наибольшее количество черной желчи (melanos chole ).

К. Гален выделил четыре типа темперамента, которые в наше время рассматриваются как основные:

Попытка установить связь между строением тела индивида и его темпераментом была предпринята немецким психиатром Э. Кречмером. В своей работе «Строение тела и характер» [39] он утверждал, что каждой конституции соответствует определенный психологический склад человека. На основе клинических наблюдений он пришел к установлению связи между типами телосложения и типами характера. Э. Кречмер выделял три основных типа телосложения и три соответствующих им типа темпераментов.

К конституциональным теориям относится также концепция американского психолога W.H. Sheldon [302], который выделяет три основных типа соматической конституции: эндоморфный (с преобладающим развитием внутренних органов, слабым мешковатым телосложением и избытком жировой ткани), мезоморфный (с развитой мышечной тканью, сильным крепким телом) и эктоморфный (с хрупким телосложением, слабой мускулатурой, длинными руками и ногами), которым соответствуют три типа темперамента: висцеротония, соматотония и церебротония.

Конституциональные типологии Э. Кречмера и W.H. Sheldon и предпринимаемые в них попытки связать тип телосложения с психологическими особенностями индивида критиковались за стремление напрямую связать тип телосложения, обусловленный генотипически, с характером и темпераментом человека, то есть с психологическим складом личности.

Нельзя отрицать связи типов телосложения с определенными чертами характера и социальным поведением индивида, однако не следует искать природу этой связи в наследственной обусловленности. Сами по себе особенности телосложения не определяют развитие психических качеств человека. Они могут выступать как органические предпосылки, влияющие на становление психических особенностей, и реально проявляют свое влияние в системе межличностных отношений носителей телесных качеств.

Например, в исследованиях было выявлено, что три соматотипа W.H. Sheldon (эндоморфный, мезоморфный, эктоморфный) обладают в глазах подростков неодинаковой привлекательностью. Наиболее привлекателен мезоморфный, а наименее — эндоморфный тип. Со стройным, мускулистым телом подростки ассоциируют качества вожака, спортивность, активность. Полный подросток, напротив, является предметом их насмешек. Такие подростки редко занимают ведущее положение среди сверстников, имеют меньше возможностей выбора друзей и чаще испытывают потребность в поддержке.

И.П. Павлов [62] обратил внимание на зависимость темперамента от типа нервной системы. Изучая три основных параметра процессов возбуждения и торможения (сила–слабость, уравновешенность–неуравновешенность, подвижность–инертность) и большое число их возможных сочетаний в природе, он установил четыре наиболее ярко выраженных типа нервной системы, три из которых сильные (безудержный, живой, спокойный) и один слабый. Их проявления в поведении Павлов поставил в прямую связь с античной классификацией темперамента. Сильный, уравновешенный, подвижный тип нервной системы рассматривался им как соответствующий темпераменту сангвиника; сильный, уравновешенный, инертный — темпераменту флегматика; сильный, неуравновешенный — темпераменту холерика; слабый — темпераменту меланхолика.

О силе нервной системы у человека говорят его высокая работоспособность, достаточная степень сдержанности в выражении чувств, умение ждать и выслушивать других, инициатива и настойчивость в достижении цели. О слабости нервной системы свидетельствуют противоположные свойства, то есть повышенная утомляемость, недостаточная инициативность, внушаемость, плаксивость, боязливость.

Уравновешенность нервных процессов проявляется в отсутствии наклонности к раздражительности, колебаний настроения и аффективных вспышек. Неуравновешенность — в неспособности к ожиданию и нарушениях сна.

Подвижность нервных процессов определяется быстротой привыкания к новой обстановке, мыслительной подвижностью, живостью моторики и речевой артикуляции, быстротой засыпания и пробуждения.

Однако современные исследования показывают, что сама структура свойств нервной системы как нейрофизиологических измерений темперамента много сложнее, а число комбинаций этих свойств значительно больше, чем это предлагалось И.П. Павловым.

Современные представления о темпераменте позволяют определить его как формально-динамическую характеристику поведения человека, проявляющуюся в общей активности взаимодействия человека с окружающим миром и эмоциональном отношении к его процессу и результатам.

Из понимания темперамента как формально-динамической характеристики психического следует, что нет «хороших» и «плохих» темпераментов, каждый темперамент в конкретных видах деятельности имеет как свои достоинства, так и недостатки.

Темперамент оказывает существенное влияние на формирование характера и поведения человека. Темперамент является динамической стороной характера, его физиологической основой.

Эмоциональность трактуется как совокупность свойств человека, характеризующих содержание, качество и динамику его эмоций и чувств.

Содержательные аспекты эмоциональности определяются теми явлениями, ситуациями и событиями, которые имеют особую значимость для субъекта. Они связаны со стержневыми параметрами личности: ее мотивационной направленностью, мировоззрением, системой ценностей и базовых представлений и т.п.

Качественные характеристики эмоциональности описывают отношение индивида к явлениям действительности. Они выражаются в знаке и модальности доминирующих эмоций. К динамическим свойствам эмоциональности относятся особенности возникновения, протекания и прекращения эмоциональных процессов и их внешнего выражения.

На вопрос о том, является ли эмоциональность врожденным или приобретенным свойством, нельзя ответить однозначно. Еще И.П. Павлов [62] считал, что различия в эмоциональности животных или людей зависят от типа нервной системы и влияний, испытывавшихся с момента рождения.

Большинство психологов выражают согласие с тем, что эмоциональность следует рассматривать в качестве одной из центральных составляющих темперамента, и таким образом подтверждают мысль о том, что эмоциональность в некоторой степени определяется наследственными, врожденными, генетически закрепленными предпосылками.

Эмоциональность имеет сложную структуру. Рассмотрим основные компоненты эмоциональности.

Тревогу обычно подразделяют на реактивную (тревогу как состояние) и личностную тревожность. Тревога как состояние — это неприятное эмоциональное состояние, которое характеризуется ощущением напряжения, беспокойства, мрачных предчувствий. Тревожность как черта личности — это склонность индивида испытывать состояние тревоги.

Общая эмоциональная направленность личности, проявляющаяся в том, какие эмоции оказываются наиболее близкими человеку, наиболее желательными и устойчивыми, обусловливает избирательность отношения субъекта к явлениям природы и искусства, жизненным ситуациям и окружающим его людям.

В Стэнфордской энциклопедии философии отмечается, что никакой аспект нашей ментальной жизни не является более важным для качества и смысла нашего существования, чем эмоции [293]. В большинстве теорий эмоции рассматриваются как феноменологически значимые реакции субъекта на важные события, вызывающие особые телесные изменения и поведение. Например, одни эмоции — это явления (например, паника), а другие — предрасположенности (например, враждебность). Некоторые из них, такие как гнев, ярость, — заканчиваются быстро, а другие, например горе, — длятся долго. Эмоции изучаются в различных аспектах: как оценочные восприятия, как оценочные чувства, как модели значимости. С потребностно-когнитивными аспектами эмоции связывает потребностно-информационная теория П.В. Симонова [87]. Согласно этой теории, эмоция есть отражение мозгом человека и высших животных какой-либо актуальной потребности (ее качества и величины) и вероятности (возможности) ее удовлетворения, которую субъект непроизвольно оценивает на основе врожденного и ранее приобретенного индивидуального опыта.

Закономерность описывается структурной формулой:

Э = –П · (Ип – Ис),

где Э — эмоция, ее степень, качество и знак; П — сила и качество актуальной потребности; (Ип – Ис)— оценка вероятности (возможности) удовлетворения потребности на основе врожденного и онтологического опыта: Ип — информация о средствах, прогностически необходимых для удовлетворения потребностей; Ис — информация о существующих средствах, которыми реально располагает субъект. Справедливость формулы можно подтвердить следующим примером. У двух субъектов существует одна актуальная потребность: удовлетворить жажду. Один субъект находится вдалеке от источника воды, например в пустыне, его знания о пути к источнику ограничены, тогда разность (Ип – Ис) будет положительной величиной, и при умножении на –П получаем эмоцию с отрицательным знаком. И наоборот, второй субъект в жаркий день гуляет в парке, где на каждом шагу киоск с газированной водой. Тогда разность (Ип – Ис) будет отрицательной, а эмоция положительной. Итак, эмоции, придавая определенную окраску предметам и явлениям, позволяют распределить их по значимости для человека в данный отрезок времени.

Воля — это психологический феномен, отражающий способность человека к преодолению трудностей, которые стоят на пути удовлетворения потребностей. Воля включается там, где существует конфликт между непосредственными побуждениями и сознательными решениями и оценками (борьба мотивов). Волю, которую многие считают наиболее важным компонентом сознания, можно определить как способность принимать решения и инициировать последовательность действий. Концепцию сознательной воли многие используют как центральный организующий принцип поведения [264]. У человека всегда есть альтернативный выбор относительно того, что делать, когда делать или и то, и другое. Волевое поведение чаще всего направлено на установление и достижение чего-то.

В процессе жизненной практики из проявлений воли в отдельных поступках складывается волевая организация личности. Волевые свойства становятся неотъемлемым признаком личности. Формирование этих свойств связано с типом нервной деятельности человека, а также с теми требованиями, которые предъявляет к нему социальное окружение, с условиями жизнедеятельности. Важную роль в развитии волевых характеристик личности играют воспитание, влияние родителей и значимых взрослых. В психологии выделяют следующие волевые свойства личности.

Потребности, мотивация и мотивационная сфера личности

Потребность — это первичная движущая сила, определяющая поведение человека. Не все потребности присущи индивиду в равной мере. Однако сочетание и иерархия этих потребностей, по-видимому, определяют личностное реагирование в различных жизненных ситуациях. Мотивы, стремления, желания, интересы, цели, производны от потребностей, порождаются ими [22].

П.В. Симонов [87] разделяет потребности на витальные, социальные и идеальные.

В современной психологии термином «мотив» («мотивирующий фактор») обозначают совершенно разные явления, такие как инстинктивные импульсы, биологические влечения, интересы, желания, жизненные цели и идеалы. А.Н. Леонтьев [44] считал, что мотивы деятельности определяются потребностями личности. В потребностном состоянии субъекта предмет, который способен удовлетворить потребность, жестко не зафиксирован. До своего первого удовлетворения потребность «не знает» своего предмета, он еще должен быть обнаружен. Только в результате такого обнаружения потребность приобретает предметность, а воспринимаемый (представляемый, мыслимый) предмет — побудительную и направляющую деятельность функции, сообщающую ему статус мотива.

В отличие от потребностей у животных, развитие которых зависит от расширения круга потребляемых ими природных предметов, потребности человека порождаются развитием производства. Иначе говоря, потребление опосредствуется потребностью в предмете, его восприятием или мысленным представлением. В этой отраженной форме предмет и выступает в качестве идеального, внутренне побуждающего мотива. Таким образом, психологический анализ потребностей неизбежно преобразуется в анализ мотивов.

Генетически исходным для человеческой деятельности является несовпадение мотивов и целей. Их совпадение вторично: результат приобретения целью самостоятельной побудительной силы или итог осознания мотивов, превращающего их в мотивы-цели. В отличие от целей, мотивы актуально не сознаются субъектом: в момент совершения тех или иных действий мы обычно не отдаем себе отчета в мотивах, которые их побуждают. Несмотря на то, что нам бывает нетрудно привести их мотивировку, эта мотивировка не всегда содержит в себе указание на действительный мотив. Когда мотивы не осознаются, то есть когда человек не отдает себе отчета в том, что побуждает его совершать те или иные действия, они находят свое психическое отражение в особой форме — в форме эмоциональной окраски действий.

А.Н. Леонтьев выделил две основные функции мотивов: побуждение и смыслообразование. Одни мотивы, побуждая деятельность, придают ей личностный смысл. Другие, выполняя роль побудительных факторов — порой остро эмоциональных, аффективных, — лишены смыслообразующей функции; такие мотивы А.Н. Леонтьев назвал мотивами-стимулами. Распределение функций смыслообразования и побуждения между мотивами одной и той же деятельности позволяет понять главные отношения, характеризующие мотивационную сферу личности, — иерархию мотивов .

На протяжении многих лет ученые не оставляют надежду объяснить поведение человека. Результатом этого интереса являются многочисленные теории мотивации, количество которых насчитывает не один десяток. В настоящее время данная проблема не утратила своей актуальности, скорее, наоборот. Это связано с растущими запросами практики: в сфере производства вопросы активизации и управления поведением человека, проблемы оптимизации использования человеческих ресурсов становятся все более важными и насущными. Тем не менее исследования мотивации далеки от окончательного решения всех вопросов.

Наиболее популярной и широко используемой является теория американского психолога, одного из основателей гуманистической психологии A. Maslow [249]. Он разграничил не отдельные мотивы, а целые группы. Эти группы упорядочены в ценностной иерархии соответственно их роли в развитии личности. При этом потребности высоких и высших уровней трактуются как не менее инстинктоподобные (врожденные), чем низшие потребности. Пока потребность не удовлетворена, она активирует деятельность и влияет на нее. Деятельность не столько «толкается изнутри», сколько привлекается извне возможностью удовлетворения. Основной идеей классификации A. Maslow является принцип относительного приоритета актуализации мотивов, гласящий, что, прежде чем активируются и начнут определять поведение потребности более высоких уровней, должны быть удовлетворены потребности низшего уровня.

Иерархическая модель мотивации A. Maslow состоит из пяти уровней:

Иерархия потребностей начинается с физиологических потребностей. Далее следуют потребности безопасности и потребности в социальных связях, затем потребности самоуважения и, наконец, самоактуализации. Самоактуализация может стать мотивом поведения, лишь когда удовлетворены все остальные потребности. В случае конфликта между потребностями различных иерархических уровней побеждает низшая потребность.

Из всех мотивов основной интерес A. Maslow обращен на потребности самоактуализации. Исследователь пишет: «Даже когда все эти потребности удовлетворяются, мы все же часто можем ожидать, что если индивид не занимается тем, для чего он предназначен, то вскоре возникнут новые неудовлетворенность и беспокойство. Чтобы находиться в согласии с собой, музыкант должен создавать музыку, художник рисовать, поэт писать стихи. Человек должен быть тем, чем он может быть. Эту потребность можно назвать самоактуализацией. Она означает желание человека самоосуществиться, а именно его стремление стать тем, чем он может быть».

H.A. Murray [258], создатель известного тематического апперцептивного теста (ТАТ), попытался систематизировать различные теоретические подходы и понятия в изучении мотивации. С его точки зрения, центральными, соотносящимися друг с другом понятиями следует считать потребность со стороны личности и давление со стороны ситуации. H.A. Murray были определены различные основания для классификации потребностей. Во-первых, выделяют первичные потребности (в воде, пище, сексуальной разрядке, избегании холода и др.), и вторичные (психогенные) потребности [унижения, достижения, аффилиации, агрессии, независимости, противодействия, уважения, защиты, доминирования, привлечения внимания к себе, избегания вреда, избегания неудач, покровительства, порядка, игры, неприятия, осмысления, сексуальных отношений, поиска помощи (зависимости), понимания]. H.A. Murray добавил к ним также потребности приобретения, избегания обвинения, познания, созидания, обучения, признания, сохранения.

Первичные потребности, в отличие от вторичных, базируются на органических процессах и возникают или циклично (еда), или в связи с необходимостью регуляции (избегание холода).

Во-вторых, потребности подразделяют на позитивные (поиск) и негативные (избегание), на явные и латентные. Явные потребности свободно и объективированно выражаются во внешнем поведении, латентные проявляются или в игровых действиях (полуобъективированно), или в фантазии (субъективированно). В определенных ситуациях отдельные потребности могут объединяться в мотивации поведения: конфликтовать друг с другом, подчиняться одна другой и т.д.

Давление определяется ученым следующим образом: «…​некое воздействие, оказываемое на субъект объектом или ситуацией и обычно воспринимаемое им как преходящий набор стимулов, принимающих вид угрозы или пользы для организма. При определении давления имеет смысл различать: 1) альфа-давление — то актуально существующее давление, которое можно установить научными методами, и 2) бета-давление, представляющее собой интерпретацию субъектом воспринимаемых им феноменов». Потребность и давление содержательно соответствуют друг другу, их взаимодействие называется темой, которая представляется H.A. Murray как подлинная единица анализа активности человека.

Изучение индивидуальности требует рассмотрения ее как многомерной системы, развитие и формирование которой подчиняются определенным законам. Важным индикатором человеческой индивидуальности является активность созидающей, творческой деятельности человека.

Всякая деятельность человека побуждается не одним мотивом, а несколькими, то есть деятельность обычно полимотивирована. Совокупность всех мотивов к данной деятельности называется мотивацией деятельности данного индивида. Мотивация определяется как процесс, увязывающий воедино личностные и ситуационные параметры на пути регуляции деятельности, направленной на преобразование предметной ситуации для реализации соответствующего мотива, для осуществления определенного предметного отношения личности к окружающей ситуации. Можно говорить не только о мотивации какой-либо деятельности, но и об общей мотивации, характерной для данного человека, имея в виду совокупность стойких мотивов.

Совокупность устойчивых мотивов, определяющих избирательность отношений и активности человека и относительно независимых от наличных ситуаций, называется направленностью личности . Направленность как подструктура личности включает различные побуждения: ее мотивы, потребности, диспозиции, интересы, стремления, намерения, идеалы, нормы, самооценки, оценки других людей, уровень притязаний, установки и т.п. Одни из ее компонентов являются доминирующими, другие выполняют второстепенную роль.

В качестве побудителей человеческого поведения, представляющих собой мотивационную сферу личности, выступают влечения, установки, желания, интересы, склонности, идеалы и мировоззрение.

Влечение — первичное эмоциональное проявление потребности человека в чем-либо, побуждение, еще не опосредованное сознательным целеполаганием. В отечественной психологии влечение рассматривается как этап формирования мотива поведения, то есть выступает как преходящее явление: представленная в нем потребность либо угасает, либо осознается как конкретное желание. Таким образом, влечения обусловливаются не только биологическими, но и социальными факторами. Кроме того, в отечественной науке господствует мнение, что у человека с развитым сознанием влечения как мотивы поведения не играют ведущей роли, а выступают в виде «строительного материала» для осознанных побуждений. С другой стороны, влечение является одним из центральных понятий психоанализа, где ему придается ведущая роль в активности и регуляции поведения человека.

Установка — неосознаваемое личностью состояние готовности к определенному поведению или деятельности. Установка чаще всего складывается в результате неоднократного повторения ситуаций, в которых человек реагировал определенным образом.

Д.Н. Узнадзе [94] разработал теорию, согласно которой возникающие при встрече потребности и ситуации установки определяют направленность поведения субъекта до тех пор, пока поведение не наталкивается на те или иные препятствия. В этих случаях неосознанное поведение прерывается и начинают действовать сознательные механизмы объективизации. Возникшие затруднения привлекают внимание и осознаются. После сознательного нахождения нового режима регуляции управление поведением вновь осуществляется подсознательными установками. Эта непрерывная передача управления обеспечивает гармоничное и более экономное взаимодействие сознания и бессознательного.

Желание — одна из форм мотивационного состояния, основанного на осознанной по содержанию потребности, которая еще не выступает в качестве сильного побуждения к действию. Имея побуждающую силу, желание обостряет осознание цели будущего действия и построение его плана. При невозможности удовлетворить желание возникает состояние фрустрации, которое сопровождается разочарованием, тревогой, раздражением, отчаянием и др.

Интерес — форма проявления познавательной потребности, выражающаяся избирательным отношением личности к объекту в силу его жизненного значения и эмоциональной привлекательности. Способствуя ориентировке, ознакомлению с чем-то новым, более полному и глубокому отражению действительности, интересы обеспечивают направленность личности на осознание целей деятельности. По содержанию интересы могут быть материальными (к жилищным удобствам, красивой одежде и др.) и духовными (профессиональные, познавательные, эстетические и др.). По объему их можно разделить на широкие и узкие. Они могут быть также глубокими и поверхностными, устойчивыми и неустойчивыми. Оценка интересов в конечном счете определяется их содержательностью и значимостью для личности.

Склонность — избирательная направленность субъекта на определенную деятельность. В ее основе лежат глубокая и устойчивая потребность в этой деятельности, стремление в ней совершенствоваться. Склонности обычно являются предпосылкой развития соответствующих способностей, хотя возможны случаи несовпадения склонностей и способностей.

Идеал — важная цель личных стремлений человека, своеобразный пример, эмоционально окрашенный эталон действия.

Мировоззрение — система взглядов человека на мир и его закономерности. Мировоззрение служит высшим регулятором поведения личности, определяя не только общую направленность личности, но и ее целеустремленность. Идеалы и мировоззрение формируются у человека на основе его интересов и склонностей.

Самосознание личности и формирование Я-концепции

Самосознание личности — осознанное отношение человека к своим потребностям и способностям, влечениям и мотивам поведения, переживаниям и мыслям. В основе самосознания лежит способность человека отличать себя от своей собственной жизнедеятельности, возникающая в общении при формировании первичных способов человеческого бытия. Взаимодействуя и общаясь с людьми, человек выделяет сам себя из окружающей среды, ощущает себя субъектом своих физических и психических состояний, действий и процессов, выступает для самого себя как Я. Субъективное переживание собственного Я выражается в том, что человек понимает свою тождественность самому себе в настоящем, прошлом и будущем.

Результатом процессов самосознания можно считать Я-концепцию. Понятие Я-концепции появилось в 1950-е годы в русле гуманистической психологии, представители которой стремились к рассмотрению целостного, уникального человеческого Я. Под Я-концепцией принято понимать динамическую систему представлений человека о самом себе. Английский психолог R.B. Burns в книге «Развитие Я-концепции и воспитание» [146] определяет Я-концепцию как «совокупность всех представлений индивида о себе, сопряженную с их оценкой». Я-концепция возникает у человека в процессе социального взаимодействия как неизбежный и всегда уникальный результат психического развития, как относительно устойчивое и в то же время подверженное внутренним изменениям и колебаниям психическое приобретение. Первоначальная зависимость Я-концепции от внешних влияний бесспорна, но в дальнейшем она играет самостоятельную роль в жизни каждого человека. Окружающий мир, представления о других людях воспринимаются нами сквозь призму Я-концепции, формирующейся в процессе социализации, но имеющей и определенные соматические, индивидуально-биологические детерминанты.

В системе взаимосвязей человека с окружающими людьми и миром ему приходится выступать в разных качествах, разных ролях, быть субъектом самых разнообразных видов деятельности. Из каждого взаимодействия с миром вещей и миром людей человек «выносит» образ своего Я. В процессе самоанализа, расчленения отдельных конкретных образов своего Я на составляющие их образования происходит как бы внутреннее обсуждение с самим собой своей личности.

Сформировавшаяся в процессе самопознания Я-концепция не есть нечто раз и навсегда данное, застывшее, ей присуще постоянное внутреннее движение. Ее зрелость, адекватность проверяются и корректируются практикой. Я-концепция в значительной степени влияет на весь строй психики, мировосприятие в целом, обусловливает основную линию поведения человека.

В структуре Я-концепции выделяют три составляющих: когнитивную, оценочную и поведенческую.

Такое деление Я-концепции на компоненты условно, на самом деле Я-концепция — это целостное образование, все компоненты которого, хотя и обладают относительной самостоятельностью, но тесно взаимосвязаны.

Я-концепция играет очень важную роль в жизни и развитии личности: она способствует достижению внутренней согласованности личности, определяет интерпретацию ее опыта и является источником ожиданий.

Важнейшей функцией Я-концепции является обеспечение внутренней согласованности личности, относительной устойчивости ее поведения. Если новый опыт, полученный индивидом, согласуется с существующими представлениями о себе, он легко ассимилируется, входит в Я-концепцию. Если же новый опыт не вписывается в существующие представления о себе, противоречит уже имеющейся Я-концепции, то срабатывают механизмы психологической защиты, которые помогают личности тенденциозно интерпретировать травмирующий опыт либо отрицать его. Это позволяет удерживать Я-концепцию в уравновешенном состоянии, даже если реальные факты ставят ее под угрозу. Стремление защитить Я-концепцию, оградить ее от разрушающих воздействий является, по мнению R.B. Burns, одним из основополагающих мотивов всякого нормального поведения.

Вторая функция Я-концепции заключается в том, что она определяет характер интерпретации индивидом его опыта. Я-концепция действует как своего рода внутренний фильтр, который определяет характер восприятия человеком любой ситуации. Проходя сквозь этот фильтр, ситуация осмысливается, получает значение, соответствующее представлениям человека о себе.

Третья функция Я-концепции заключается в том, что она определяет ожидания индивида, то есть представления о том, что должно произойти. Люди, уверенные в собственной значимости, ожидают, что и другие будут относиться к ним так же; люди, сомневающиеся в собственной ценности, считают, что они никому не могут нравиться, и начинают избегать всяких социальных контактов.

В современном мире проблема кризисных состояний стоит остро в связи с тем, что человек все чаще сталкивается со стрессовыми факторами. Стресс как адаптивная реакция на раздражители может отрицательно воздействовать на личность, включая расстройство адаптации (РА) с явлениями тревоги, депрессии, агрессии и аутоагрессии; на поведение, включая развитие зависимого поведения различных видов — наркомании, алкоголизм, азартные игры, нарушения пищевого поведения; на здоровье (развитие психосоматических заболеваний), на когнитивное функционирование (неспособность принимать решения и сосредоточиться, ухудшение памяти, заторможенность), на физиологические функции [например, повышение артериального давления (АД)].

Стресс — это системная реакция организма на биологическое, химическое, физическое или психологическое воздействие (стрессор), имеющая приспособительное значение. В широком смысле стресс представляет собой неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование. Под стрессом можно понимать любые перемены в жизнедеятельности человека, которые требуют приспособления (адаптации) к изменившимся условиям существования [329].

Стресс можно считать критическим событием и в то же время рассматривать его как перманентное жизненное состояние [12].

Само слово «стресс» (от лат. stringere — затягивать) имеет давнюю историю. Впервые оно появилось в строках английского поэта Роберта Маннинга в 1303 г. В медицинской литературе понятие «стресс» стали широко использовать после выхода в свет работ выпускника Пражского университета Ганса Селье [85], который в 1926 г. впервые ввел в обиход этот термин, означающий «напряжение», «нажим», «давление», позаимствовав его из науки о сопротивлении материалов, и метко употребил его применительно к человеку. Под стрессом он понимал совокупность «неспецифических реакций организма на любое требование извне».

Выделяют следующие виды стресса.

Острый. К его разновидностям относятся:

Хронический. Человек сталкивается не с массивными и интенсивными воздействиями на психику, как при остром стрессе, а даже с умеренными или слабыми, но постоянно повторяющимися и длительно действующими.

В концепции Г. Селье о стрессе можно выделить ряд положений.

Физиологическая реакция на стресс не зависит от природы стрессора, а также от вида организма, у которого она возникает. Эта реакция универсальна и направлена на защиту человека или животного и на сохранение целостности его организма. Защитная реакция при продолжающемся или повторяющемся действии стрессора включает три стадии, объединенные понятием «общий адаптационный синдром».

На первой стадии — тревоги — в организме происходят такие изменения, как напряжение мышц, учащенное дыхание, ускоренный пульс, повышенное АД, чувство тревоги. Она отражает мобилизацию всех ресурсов в организме. Устойчивость организма при этом снижается, и, если стрессор достаточно сильный, то может даже наступить смерть.

На второй стадии — резистентности — организм начинает приспосабливаться к продолжающемуся воздействию стрессора. В ходе этой стадии устанавливается повышенная сопротивляемость стрессору. Устойчивость (резистентность) организма по отношению к нему становится выше исходного уровня.

Третья стадия — истощения — возникающая при воздействии сверхсильных или сверхдлительных раздражителей, сопровождается снижением резистентности организма и в тяжелых случаях может привести к его гибели.

Г. Селье подразделял стрессы на конструктивные и деструктивные, подчеркивая, что не всякий стресс является вредным. Конструктивный стресс, пройдя стадию тревоги, завершается адаптацией организма к новой ситуации, повышением его устойчивости. Однако если стресс-фактор отличается большой интенсивностью или продолжительностью, если имеет место неправильная его оценка, если сочетается несколько стресс-факторов и организм ослаблен по другим причинам (в силу наследственной или врожденной слабости защитных механизмов), то стресс может стать деструктивным. В таких случаях реакции адаптации достигают уровня истощения и запускаются процессы разрушения — защиты через болезнь, дезадаптацию.

Дезадаптация — это состояние нарушенного гомеостаза (динамического равновесия организма и внешней среды), наступающее в случае, если защитные механизмы истощились, а действие стрессогенного фактора не было полностью нейтрализовано.

Стрессогенным фактором называется любое воздействие, идущее из внешней среды или возникающее внутри организма, которое вызывает стрессовую реакцию.

Существуют два пути возникновения стресса: психологический и физиологический. Если стрессогенный фактор не осознается человеком, но вызывает симптомы, характерные для стресса, то такой стресс расценивается как физиологический, или системный.

Если же стрессогенный фактор преломляется в большей или меньшей степени через сознание человека, то возникающие при этом изменения считаются психологическим стрессом. Воздействие приобретает стрессогенный характер, если оно оценивается человеком как угрожающее его социальному, психологическому или физическому благополучию. Большое значение имеет понимание ятрогенного стресса, возникающего вследствие получения от медицинских работников сведений, способных вызвать у пациента чувство тревоги. Одной из причин возникновения психологического стресса у человека является невозможность реализовать ту или иную значимую для него потребность, вызванная, например, болезнью. Психологические причины стрессов получили называние психических травм (психотравма). В настоящее время понятие психологического стресса нередко приравнивают к понятию фрустрации.

Одиночество как специфическая стрессовая ситуация

Состояние одиночества вызывается недостатком внешней стимуляции физического и социального характера.

Самонаблюдения лиц, пребывающих в условиях одиночества, свидетельствуют о том, что фактор одиночества иногда существенным образом изменяет психическое состояние людей. П.Б. Ганнушкин еще в 1904 г. отмечал, что реактивные психические состояния могут развиваться у тех, кто по тем или иным причинам оказался в условиях социальной изоляции (например, вследствие незнания языка). Говоря о так называемых психозах старых дев, Э. Кречмер [39] в качестве одной из их причин выделяет относительную изоляцию. Особенно отчетливо патогенное воздействие этого фактора на психическое состояние человека выступает в условиях одиночного тюремного заключения.

Рассмотрим виды изоляции.

На основе психоаналитической концепции С.Г. Корчагиной [37] выделяют несколько видов состояния одиночества .

Самоотчуждающее одиночество. Если в психической жизни личности преобладают процессы идентификации с другими людьми, то происходит отчуждение человека от самого себя, потеря связи с собой, утрата собственного Я, невозможность личностного обособления, почти полная утрата личностью способности к рефлексии.

Отчуждающее одиночество. Следствием подавления процессов идентификации процессами обособления является отчуждение личности от других людей, норм и ценностей, принятых в обществе, потеря единомышленников, утрата душевно значимых связей и контактов, невозможность истинно близкого, духовного общения, единения с другим человеком. Такое одиночество часто сопровождается мучительными непреходящими чувствами обиды, вины и стыда. Процессы рефлексии при этом активизированы, но нередко сводятся к самообвинению.

Состояние одиночества может быть абсолютным или относительным. Например, в условиях относительного одиночества протекают многие виды профессиональной деятельности, при которых общение с другими людьми становится лишь периодическим: летчики-истребители, водители автотранспорта, космонавты, спелеологи.

Выделяют следующие признаки одиночества.

Депривация. Термин «депривация» (от англ. deprivation) обозначает потерю чего-либо из-за недостаточного удовлетворения какой-либо важной потребности, блокирования удовлетворения основных (жизненных) потребностей в необходимой мере и в течение достаточно длительного времени. Депривационная ситуация — это отсутствие возможности удовлетворения важных психологических потребностей. Депривационный опыт предполагает, что индивид уже ранее подвергался депривационной ситуации и что в каждую новую подобную ситуацию он будет вследствие этого вступать с несколько видоизмененной, более чувствительной или, напротив, более «закаленной» психической структурой.

Негативное значение для развития личности имеет эмоциональная депривация. К социально-психологическим последствиям депривации относится страх перед людьми, сменяющийся многочисленными непостоянными отношениями, в которых проявляется неутолимая потребность во внимании и любви. Проявления чувств характеризуются эмоциональной бедностью и нередко явной склонностью к острым аффектам и низкой устойчивостью к стрессам.

Сенсорная депривация связана со снижением интенсивности и уменьшением разнообразия притока раздражителей, поступающих из внешней среды. И.М. Сеченов [86] в своей работе «Рефлексы головного мозга» писал о том, что одним из необходимых условий нормальной психической деятельности человека является известный минимум раздражителей, поступающих в мозг от органов чувств. В условиях экспериментальной сенсорной депривации наиболее часто отмечаются различные расстройства восприятия, изменение самосознания. Например, в состоянии изоляции люди часто персонифицируют неодушевленные предметы и разговаривают с ними. Наедине с самим собой человек имеет интериоризированную (перенесенную вовнутрь, в план умственного действия) аудиторию, к которой он обращает свои мысли и чувства. Если в обычных условиях человек ведет беседу с «интроектами», то есть с интериоризированными друзьями и оппонентами про себя, то при изоляции этот разговор с самим собой начинает выражаться в форме устной или письменной речи. Сенсорная депривация оказывает разрушительное влияние на работоспособность и целеустремленность. При этом отмечается развитие депрессии, апатии, эмоциональной неустойчивости с импульсивностью и нарушением эмоционального самоконтроля или эйфории (состояния повышенного настроения с оттенком безоблачной радости, блаженства в сочетании со снижением самокритики). С увеличением длительности воздействия сенсорной депривации эти психопатологические состояния усугубляются.

Социальная депривация. Явление обусловлено отсутствием возможности общения с другими людьми либо возможностью общения лишь со строго ограниченным контингентом. В этом случае человек не может получать привычную социально значимую информацию и реализовывать чувственно-эмоциональные контакты с окружающими. Характеризуя недостаточность сенсорного притока, известный американский психотерапевт Э. Берн [10] вводит такое понятие, как «структурирование времени»: «Структурный голод столь же важен для жизни, — считает он, — как и сенсорный голод…​ Структурный голод связан с необходимостью избегать скуки. Если скука, тоска длятся достаточно долгое время, то они становятся синонимом эмоционального голода и могут иметь те же последствия. Обособленный от общества человек может структурировать время двумя способами: с помощью деятельности или фантазии». Общение с самим собой и в качестве специфического механизма реального управления собственной личностью, и в качестве фантазии (общение «в памяти» или же «грезы на заданную тему») представляет собой способ наполнения (структурирования времени) времени деятельностью. Существуют различные способы наполнения времени, в их числе игровая деятельность и особенно творчество.

В современной отечественной психологии одиночество относится к одному из видов «трудных» состояний. Вместе с тем существует и субъективно позитивный вид состояния одиночества — уединенность, представляющий собой вариант нормального переживания одиночества, который личностно обусловлен оптимальным соотношением результатов процессов идентификации и обособления. Это динамическое равновесие можно рассматривать как одно из проявлений психологической устойчивости личности к воздействиям социума. Уединенность способствует росту самосознания, активизирует процессы рефлексии и самопознания, является одним из путей самоактуализации и самоопределения человека в мире. Как своеобразная форма «социального голода», по аналогии с дозированным физиологическим голоданием, одиночество может быть полезно и даже необходимо человеку как средство психологического восстановления своей «самости» и самосовершенствования.

Впервые физиологический стресс описан H. Selye [294] как общий адаптационный синдром. Термин «стресс» он начал использовать позднее. В настоящее время стресс понимается как комплекс неспецифических реакций организма на воздействие различных неблагоприятных факторов-стрессоров (физических или психологических). Выделяют две формы стресса: благоприятную и неблагоприятную, называемую дистрессом. Благоприятное воздействие стресса характеризуется мобилизацией адаптационных возможностей организма, тенденцией к преодолению негативных проявлений. Дистресс выражается в появлении различных патологических реакций.

Эти реакции нарушают гомеостаз организма, что отражается на функционировании ряда органов и систем. Дыхательная система снабжает клетки кислородом и выводит из организма углекислый газ. Воздух поступает через нос и проходит через гортань в глотку, вниз через трахею и через бронхи в легкие. Затем бронхиолы передают кислород эритроцитам. Стресс и сильные эмоции могут проявляться респираторными симптомами, такими как одышка и учащенное дыхание, поскольку дыхательные пути между носом и легкими сужаются. Для людей, не страдающих респираторными заболеваниями, это, как правило, не проблема. Но для людей, которые страдают заболеваниями дыхательной системы, например, хронической обструктивной болезнью легких, эмфиземой, хроническим бронхитом, факторы психологического стресса усугубляют проблемы с дыханием. Кроме того, острый стресс — например, смерть близкого человека — действительно может спровоцировать приступ бронхиальной астмы. Учащенное дыхание или гипервентиляция, вызванные стрессом, могут вызвать паническую атаку у человека, к ней предрасположенному.

Сердечно-сосудистая система

Известно, что стресс может выступать в качестве пускового механизма развития сердечно-сосудистых заболеваний, инициируя процесс системного воспаления. Однако вклад стресса в причинно-следственные взаимосвязи с социально-демографическими, поведенческими и психологическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний все еще остается предметом дискуссий, так как нет окончательного ответа на вопрос, через какие механизмы инициации происходит запуск сложных патофизиологических процессов, обусловленных стрессом. Оценка такого фактора риска, как стресс, которая может включать несколько составляющих, представляется достаточно трудоемким и сложным процессом, так как отсутствует его единая унифицированная оценка [103]. Лондонский врач и нейроанатом Томас Уиллис в XVII в. правильно приписал источник эмоций мозгу, а не сердцу, как считалось в древности. Современные исследования документально подтверждают феномен «запущенного» сердечного заболевания, когда вегетативная нервная система не контролирует сердце со стороны мозга, вызывая внезапное сердечное заболевание, спровоцированное острым эмоциональным потрясением. Это может принимать различные формы сердечной аритмии, инфаркта миокарда, кардиомиопатии такоцубо и внезапной смерти [184]. Исторически сложилось так, что острые сердечно-сосудистые реакции [например, быстрое и автономно опосредованное повышение АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС)] на факторы психологического стресса были одними из наиболее изученных связанных со стрессом параметров риска сердечно-сосудистых заболеваний. В краткосрочной перспективе такие вызванные стрессом сердечно-сосудистые реакции могут быть адаптивными, поскольку они обеспечивают гемодинамическую и метаболическую поддержку приспособительному поведению, которое дает преимущество в выживании (например, классическая реакция «бей или беги»). Однако в долгосрочной перспективе преувеличенные, продолжительные и выраженные сердечно-сосудистые реакции, вызванные стрессором, могут инициировать или усугублять патофизиологические изменения в сердце и сосудистой сети [197].

Эндокринная система

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось является центральным координатором нейроэндокринных систем ответа на стресс у животных и человека [303]. Она состоит из гипоталамуса, включая передний гипофиз и надпочечники. Под воздействием стресса нейроны паравентрикулярного ядра гипоталамуса секретируют кортикотропин-рилизинг-гормон из нервных окончаний в срединном возвышении в гипоталамо-гипофизический портальный кровоток, что стимулирует выработку и высвобождение адренокортикотропного гормона. Он, в свою очередь, контролирует синтез и секрецию гормонов коры надпочечников (особенно их пучковой зоны). В основном он влияет на синтез и секрецию глюкокортикоидов — кортизола, кортизона, кортикостерона. Попутно повышается синтез надпочечниками прогестерона, андрогенов и эстрогенов. Это может иметь как хронический, так и кратковременный характер. Продолжительное воздействие глюкокортикоидов оказывает неблагоприятное воздействие на нейроны гиппокампа, включая уменьшение ветвления дендритов, потерю дендритных шипов и нарушение нейрогенеза. Хотя стрессоры, как правило, активируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, в исследованиях с участием ветеранов боевых действий с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) продемонстрировано снижение концентрации кортизола, обнаруживаемого в моче или крови, по сравнению со здоровым контролем и другими группами сравнения. Это удивительное открытие, хотя и повторяется у пациентов с ПТСР из других групп населения, включая переживших холокост, беженцев и лиц, подвергшихся насилию, не согласуется во всех исследованиях. Было высказано предположение, что противоречивые результаты могут быть следствием различий в серьезности и времени психологической травмы, типах признаков (симптомах, коморбидных состояниях, особенностях личности и генетическом паттерне) [251].

Нервная система

При стрессе стимуляция симпатической нервной системы сужает сосудистую сеть мышц и увеличивает сопротивление периферических сосудов. Психологический стресс влияет на сердце по-разному. Стресс увеличивает частоту сердечных сокращений из-за прекращения парасимпатической стимуляции и усиления симпатической. Ощущения тепла и холода, сердцебиение, тахикардия, тошнота, боль в животе, диарея и запор могут быть следствием вегетативной реакции на стресс.

Хронический, или чрезмерный стресс, особенно в раннем возрасте, оказывается вредным для физического и психического здоровья человека. Хронические или неконтролируемые и непредсказуемые стрессы могут приводить к неврозам, психосоматическим заболеваниям. Роль стресса в развитии заболеваний выражается в срыве функционирования органа-мишени:

Стрессовые жизненные события неизменно считаются факторами высокого риска окружающей среды для предрасположенности к депрессивным расстройствам. Предполагается, что, связывая стрессовые жизненные события с началом депрессивного расстройства, дисрегулируемая активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси играет важную роль в опосредовании негативного воздействия жизненного стресса на структуру и функции мозга. Все больше доказательств указывают на сильную связь стресса, особенно хронического стресса и стресса в раннем возрасте, с развитием депрессивных расстройств, в то время как связь стресса с депрессией сдерживается генетическими факторами риска. Между тем стрессовый жизненный опыт, особенно в раннем возрасте, ведет к эпигенетической модификации этих генов риска посредством метилирования дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и регуляции матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК), что оказывает длительное воздействие на экспрессию этих генов, что, в свою очередь, вызывает структурные и функциональные изменения мозга и повышает уязвимость к депрессивным расстройствам. Таким образом, взаимодействие окружающей среды с геном, в котором стрессовое воздействие взаимодействует с генетическими факторами риска и эпигенетическими модификациями, имеет важное значение для прогнозирования развития депрессивных расстройств. Как посредник факторов риска окружающей среды стресс во взаимодействии с генетическим и эпигенетическим фактором влияет на структуру и функции мозга, физиологию и психологию человека и, наконец, на уязвимость к депрессивным расстройствам [170].

В современной психологии большое внимание уделяется проблеме фрустрации фундаментальных личностных потребностей как важнейшему фактору, потенцирующему развитие кризисных состояний.

Фрустрация (от лат. frustratio — обман, расстройство, разрушение планов) представляет собой психическое состояние краха и подавленности, выражающееся в характерных особенностях переживаний и поведения, которые вызваны переживанием неудачи. Фрустрация — комплекс хронических психофизиологических реакций, переживание неудачи в ситуации блокирования потребности. Фрустрация сопровождается чувством безысходности, крушения надежд в достижении определенной желаемой цели.

В пионерской работе S. Britt и S. Janus [141] указано, что фрустрационный процесс включает такие аспекты, как эмоции, напряжение, конфликт, сдерживание, агрессию, отстраненность. Три компонента составляют фрустрационную систему:

Ситуацию, в которой трудности, возникающие на пути к достижению цели или решению задач, воспринимаются как непреодолимые, называют фрустрирующей . Таким образом, фрустрирующей считается ситуация, при которой, с одной стороны, имеется выраженная мотивация к удовлетворению определенной потребности, а с другой — преграды, препятствующие этому достижению. Фрустрирующая ситуация анализируется с точки зрения барьера или препятствия к достижению цели и ожиданию вознаграждения.

Несмотря на многообразие фрустрирующих ситуаций, они характеризуются двумя обязательными условиями:

Виды препятствий

Существует много классификаций фрустрирующих ситуаций. Чаще всего используются следующие.

Признаками фрустрированной психики могут быть изменение напряжения, когнитивные эффекты, переносимость и терпимость. Реакциями на разочарование могут быть агрессия, уход, регресс, сопротивление, гнев, вина и раскаяние, стыд и смущение. Гипотеза фрустрации-агрессии была выдвинута группой психологов Йельского университета во главе с J. Dollard [172] в солидной монографии «Разочарование и агрессия», в которой они осуществили синтез данных из социологии, антропологии и психологии. Работа отличалась эклектичным использованием психоанализа, бихевиоризма и марксизма. Это стало одним из самых влиятельных объяснений агрессивного поведения в истории социальных наук.

Суть теории фрустрации-агрессии сводится к двум положениям:

Однако эта гипотеза в первозданном виде продержалась недолго, и уже в 1941 г. было высказано предположение, что фрустрация, определяемая как блокирование или создание помех для какого-либо целенаправленного действия, не всегда вызывает агрессию напрямую; считается, что она провоцирует агрессию (побуждает к агрессии), что, в свою очередь, облегчает проявление или поддерживает агрессивное поведение.

Адаптация относится к общенаучным, интердисциплинарным понятиям. По определению Ф.Б. Березина [9], адаптация — это «процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе осуществления свойственной человеку деятельности, которая позволяет ему удовлетворять актуальные потребности и реализовывать связанные с ними значимые цели при сохранении психического и физического здоровья, обеспечивая в то же время соответствие психической деятельности и поведения человека требованиям среды».

С позиции адаптационного подхода под социально-психологической адаптацией понимают процессы, обеспечивающие адекватную организацию микросоциального взаимодействия и достижение общественно значимых целей. Социально-психологическая адаптация тесно связана с двумя другими аспектами единой адаптации человека — с собственно психической адаптацией , обеспечивающей поддержание психического гомеостаза и сохранение душевного здоровья, и с психофизиологической адаптацией, реализующей оптимальную организацию психофизиологических соотношений и сохранение соматического здоровья.

Процесс приспособления психической деятельности человека к условиям и требованиям окружающей среды принято называть психической адаптацией. Более полным является представление о психической адаптации как выражении системной деятельности многих биологических и психологических подсистем, активной личностной функции, обеспечивающей согласование актуальных потребностей индивидуума с требованиями окружения и динамическими изменениями условий жизни. Психическая адаптация является процессом, который позволяет человеку устанавливать оптимальные соотношения с окружающей средой и вместе с тем удовлетворять актуальные потребности индивида, не нарушая адекватного соответствия между его психическими и физиологическими характеристиками.

Проблема психической адаптации человека к различным стрессогенным ситуациям приобретает в современном обществе все большее значение. С психологической точки зрения, стрессовыми по своему характеру являются для человека так называемые трудные ситуации , которые характеризуются рядом общих признаков:

Адаптация рассматривается в двух аспектах: статическом и динамическом. Статический аспект адаптации отражает результат приспособительного процесса, характеризуемый относительным соответствием (равновесием) между человеком и средой. Оба аспекта адаптации неразрывно взаимосвязаны. Для характеристики степени соответствия человека и среды служит понятие адекватности адаптации. В системе адаптивного поведения соматические, нервно-психические и социальные компоненты тесно взаимосвязаны, и изменение любого из них вызывает необходимость включения компенсаторных механизмов. Любая сложная система — а человек является сложно организованной, многоуровневой системой, будет стабильна лишь при наличии достаточных адаптационных возможностей.

Динамическое понятие адаптации обозначает процесс приспособления человека к меняющимся условиям среды, который носит активный, целенаправленный и преобразующий характер. Целью адаптации как динамического процесса является оптимизация функционирования организма (как сложной системы) во взаимодействии со средой. Говоря об адаптации как процессе, целесообразно различать ряд существенных характеристик, определяющих его суть: норму адаптации, поле адаптации, адаптационный барьер, дезадаптацию, цену адаптации.

Норма адаптации — это предел адаптационных возможностей как биологического вида в целом, так и отдельного индивида. В связи с этим различают филогенетическую и онтогенетическую нормы адаптации.

Филогенетическая норма адаптации — предел адаптационных возможностей, достигнутый определенным биологическим видом в процессе его эволюции.

Онтогенетическая норма адаптации — предел адаптационных возможностей, потенциально существующих в конкретном организме.

В отличие от онтогенетической нормы адаптации как показателя потенциального верхнего предела адаптационных возможностей индивида, целесообразно выделять также поле адаптации — показатель реального диапазона его адаптационных возможностей (интервал между верхней и нижней границами адаптации в конкретном интервале времени и при определенных условиях жизни). Считается, что поле адаптации детерминировано индивидуальным опытом человека, величина его зависит от многих факторов (возраста, состояния здоровья, «тренированности» определенной функции организма и т.д.).

Верхний предел поля адаптации ограничен «адаптационным барьером» — динамическим образованием, препятствующим дезорганизации функциональных систем, используемых организмом для адаптации к конкретной ситуации. Любой биологический объект находится под воздействием как фоновых, так и стрессорных стимулов, которые могут привести к перенапряжению адаптационного барьера, что выражается в появлении необычного для данного организма состояния, которое еще не является болезнью, но уже отличается от состояния «практического здоровья». Такое состояние принято называть предболезнью .

В случае прекращения действия стрессорного стимула напряжение адаптационного барьера снижается, и состояние организма нормализуется. При достаточной выраженности стрессорного воздействия (по силе или длительности действия) происходит прорыв адаптационного барьера с развитием несоответствия функциональных возможностей организма условиям существования. Клинически это выражается в появлении признаков болезни.

Процесс нарушения имевшегося ранее динамического равновесия между организмом и средой, приводящий к обратимому или необратимому снижению уровня адаптации, обозначается как дезадаптация.

Результатом и количественной оценкой необратимого процесса дезадаптации является цена адаптации, под которой понимается разница между имевшимся ранее и вновь сформированным уровнем адаптации. При этом диалектика категории «адаптация» такова, что адаптация к определенным условиям может одновременно рассматриваться как следствие дезадаптации к другим. В частности, наблюдаемая при госпитализме или неогоспитализме адаптация больного шизофренией к больничным условиям есть в то же время выражение его дезадаптации к условиям обычной жизни.

Воздействие, влекущее за собой нарушение физического и психического гомеостаза, получило название стрессора . Универсальная ответная реакция организма, направленная на восстановление гомеостаза, — стресс . Стрессорный процесс имеет определенную стадийность с выходом при неблагоприятных условиях на уровень болезни. Такими неблагоприятными условиями являются те, которые приводят к интенсивной и продолжительной стрессорной реакции. Одной из предпосылок хронического эмоционального напряжения является присущий человеку профиль фрустрационных реакций.

Основными субъективными психологическими проявлениями стрессового состояния являются тревога, страх, то есть ощущение неопределенной угрозы, опасности. Оно связано с тем, что человек не может точно определить характер угрозы из-за отсутствия или недостатка информации о раздражителе, неправильной ее логической переработки или сочетания того и другого. Легкая степень тревоги иногда оказывает положительное влияние на интеллектуальную и физическую деятельность человека. Примерами тому служат улучшение способности вспомнить необходимый материал на экзамене при легком волнении; повышение спортивных показателей при умеренном предстартовом напряжении и др. По мере нарастания тревоги продуктивная деятельность падает. Однако во всех случаях тревога — это сигнал неблагополучия, который побуждает человека предпринимать те или другие действия, помогающие ему избавиться от этого чувства. Страх возникает тогда, когда человек не находит в данный момент выхода из угрожающего ему положения, но выделяет в качестве его причины какой-то определенный фактор (явление, объект), который на самом деле может и не быть истинной предпосылкой стресса. Страх, как и тревога, имеет защитное значение, он побуждает человека к действию в целях самосохранения. Однако при избыточной выраженности страх может вести к дезорганизации поведения.

Психотравмирующий характер ситуации зависит как от природы события, так и от ресурсов, способности к защите и механизмов, позволяющих данной личности справляться со стрессом. Выделяют факторы, предрасполагающие личность к психической травматизации в условиях стрессового воздействия, в частности эмоциональные :

В ответ на воздействие психотравмирующих факторов личность вырабатывает комплекс приемов, позволяющих уменьшить силу стресса, связанного, например, с болезнью и ее социальными последствиями. Система психологической защиты представляет собой проявление активности личности в процессе адаптации. Способность к защитной психической деятельности делает одних людей хорошо, а других слабо защищенными психологически. Существует понятие адекватности психологической защиты: действие защитного механизма может быть как адаптивным, так и дезадаптивным.

Внутриличностный и межличностный разлад, приносящий человеку вред, определяется как конфликт. Близко к конфликту понятие «разногласие». Разногласие может быть предвестником конфликта. Разногласия формируют различия в идеях, перспективах, приоритетах, предпочтениях, убеждениях, ценностях и целях. Конфликты возникают у человека, когда одновременно присутствует более одного одинаково сильного желания или мотива, которые требуют немедленного удовлетворения. Первоначально конфликтологические воззрения формировались в рамках психоаналитической теории. Согласно З. Фрейду [99], конфликт обусловлен давлением бессознательного. А. Адлер [2] основной движущей силой развития человеческой личности считал внутренний конфликт между стремлением к превосходству и чувством собственной неполноценности. По K. Horney [211], причиной конфликта является разрыв между ощущением враждебности мира и стремлением к удовлетворению желаний. E. Fromm [194] утверждает, что конкуренция, борьба за власть, престиж, статус противопоставляют человека человеку и обществу в целом.

Противоположностью психоаналитическим теориям является теория A. Maslow [249]. В ее основе проблема мотивации. Отказываясь от психоаналитической интерпретации потребностей и мотивов, автор считает, что социальность заключена в самой природе человека и выступает как его биологически обусловленное свойство. Наблюдаемые в обществе агрессивные действия и поступки людей, черты жестокости вызваны не природой, а антигуманными условиями воспитания и жизни личности, некоторыми традициями, присущими социуму.

Большой вклад в теорию конфликтов внес K. Levin [239].

Наиболее распространены следующие типы конфликтов [300]:

Внутриличностные конфликты

Уже из самого названия видно, что в этих конфликтах сталкиваются тенденции, не выходящие за пределы личности.

Межличностные конфликты

Межличностные конфликты [70] возникают между людьми. Их можно разрешать с помощью таких стратегий, как избегание, сглаживание, принуждение, противодействие и компромисс.

Таким образом, конфликт и кризис находятся в тесной взаимосвязи. Конфликт — это взаимосвязь противоположных интересов, а кризис высшая точка конфликта, приводящая зачастую к непреодолимой конфронтации.

Частным примером межличностных и социокультурных кризисов является семейный кризис — состояние семейной системы, характеризуемое нарушением гомеостатических процессов, приводящих к фрустрации привычных способов функционирования семьи и невозможности справиться с новой ситуацией, используя старые модели поведения. В семейном кризисе можно выделить две потенциальные линии дальнейшего развития семьи:

Существует несколько подходов к описанию семейных кризисов.

Первый подход связан с изучением закономерностей жизненного цикла семьи. В русле данного подхода кризисы рассматриваются как переходные моменты между стадиями жизненного цикла. Подобные кризисы называются нормативными, или горизонтальными стрессорами [109]. Они возникают при «застревании», препятствиях или неадекватной адаптации при прохождении какого-либо этапа жизненного цикла семьи. Так, например, V. Satir [291, 292] выделяет десять критических точек в развитии семьи:

Таким образом, семья в своем развитии переживает ряд этапов, сопровождающихся кризисами. В основе нормативного кризиса, фиксируемого на микросемейном уровне, обычно лежит индивидуальный нормативный кризис взрослого или ребенка, ведущий к дестабилизации системы.

Второй подход связан с анализом событий жизненного пути семьи: кризисы семьи могут вызываться некоторыми событиями, влияющими на стабильность семейной системы. Подобные кризисы могут возникать независимо от стадий жизненного цикла семьи и называются ненормативными.

Третий подход основан на знаниях о кризисных ситуациях в семье или отдельных ее подсистемах, полученных в ходе экспериментальных исследований. Так, например, M. Plzak описал два критических периода в развитии супружеских отношений (цит. по С. Кратохвил [38]).

По Н.В. Самоукиной [81], первый кризисный период (5–7 лет) связан с изменением образа партнера, а именно — с понижением его психологического статуса. Второй кризисный период (13–18 лет) вызван психологической усталостью друг от друга, тяготением к новизне в отношениях и образе жизни. Этот период особенно остро переживают мужчины. Менее болезненно он проходит в тех семьях, где обоюдно признаются условия для относительной свободы и самостоятельности супругов, а также там, где оба партнера начинают искать способы обновления своих отношений.

Кризисы в отдельных подсистемах (например, вышеописанные кризисы в супружеских отношениях) могут оказывать влияние на протекание нормативных семейных кризисов, интенсифицируя их проявления.

Семья, находящаяся в состоянии кризиса, не может оставаться прежней; ей не удается функционировать адекватно изменившейся ситуации, оперируя знакомыми, шаблонными представлениями и используя привычные модели поведения.

Выделяют следующие характеристики семейного кризиса :

На каком бы уровне функционирования семьи ни возникал кризис (индивидуальном, микро-, макро- или мегасистемном), он неизбежно будет затрагивать другие уровни, обусловливая нарушения в их функционировании. В результате можно обнаружить следующие проявления семейного кризиса :

В кризисной ситуации может происходить блокировка актуальных потребностей членов семьи, что, в свою очередь, может стать причиной появления симптома у одного из них — чаще всего у ребенка. Последний становится носителем симптома, который позволяет поддерживать старые, сложившиеся взаимоотношения между членами семьи. Симптоматическое поведение появляется в результате стереотипных, «застывших» ролевых взаимодействий, отражая некоторые закрытые темы, прямое обсуждение которых нарушило бы семейные правила. Носитель симптома называется «идентифицированным пациентом».

Теоретики системного подхода в семейной терапии убеждены в том, что симптом, предъявляемый семьей, представляет собой не что иное, как метафору потребностей семейной системы [106, 110].

Можно выделить следующие характеристики симптоматического поведения :

Идентифицированный пациент, или носитель симптома, может появиться в семье как при попытке сохранения гомеостаза во время прохождения какой-либо стадии жизненного цикла семьи, так и при переходе с одной стадии на другую. Обращаясь за психологической помощью, семья, как правило, желает избавиться от симптома, но при этом не хочет что-либо существенно менять. В этом случае на месте одного симптома впоследствии может появиться другой, не менее серьезный. Например, супруг перестает пить, но при этом тяжело заболевает ребенок.

Для определения особенностей прохождения семьей кризисных периодов необходимы анализ и учет семейных «нормативных фильтров». Под «нормативными фильтрами» мы понимаем совокупность норм, правил, установок, ролевых позиций, представлений, характерных для данной семьи. Их искажающее влияние может быть различным. Идеальными представлениями могут быть частично объяснены такие факты, при которых даже незначительные проблемы в семейной жизни субъективно переживаются семьей очень тяжело. В других семьях, наоборот, даже при наличии серьезных кризисов в развитии их члены могут не рассматривать ситуацию как катастрофическую, оставаться сплоченными, адекватно реагирующими на все происходящее и оказывающими поддержку друг другу. Обычно члены семьи представляют консультанту «откорректированную» картину семейной жизни, отражающую их идеальные представления. В соответствии с этим важным является умение семейного психолога рассмотреть эту картину, проанализировать и выявить зоны риска для данной семьи.

Таким образом, все семейные кризисы можно подразделить на два варианта.

Наиболее значимым стрессовым фактором в младенческом возрасте является материнская депривация. Привязанность к матери — это первая привязанность младенца, на чем настаивал J. Bowlby [139]. Именно она формирует ощущение безопасности и покоя. Это ощущение нарушается вследствие разлуки. Состояния, возникающие у младенцев в возрасте 6 мес и старше в связи с разлукой, получили название анаклитической депрессии. Термин впервые был введен в научный обиход австро-американским психоаналитиком R.A. Spitz [306, 307]. Он наблюдал этот психиатрический синдром у 19 младенцев, живущих в яслях. Причина этого типа депрессии связана с потерей объекта любви и полным подавлением попыток восстановления доболезненного состояния. Прогноз выздоровления хорош, если первоначальные объекты любви будут возвращены младенцу в течение 3 мес или когда может быть обеспечена удовлетворительная замена этим первоначальным объектам. Использование R.A. Spitz слова «анаклитический» в этой связи на самом деле уходит корнями в фрейдистское понятие Anlehnung, или «опора». Этимологическое происхождение слова «анаклисис» — греческое ανακλητικός, «поддерживать себя». Идея, лежащая в основе «анаклитики», — это идея объекта отношений, на который субъект может полагаться для поддержки в ходе формирования самосознания и самосовершенствования. Эта идея близка к точке зрения S. Freud о том, что объектные отношения анаклитически зависят от удовлетворения потребностей самосохранения.

Анаклитическая депрессия никогда не возникает раньше 6 мес, поскольку в течение этого периода связь ребенка со взрослым приобретает относительную устойчивость. Спустя 4–6 нед после внезапной потери близких у ребенка теряется интерес к окружающим, нарастают гипокинез, апатия, исчезают гуление и лепет, пропадает спонтанная активность. Меняется внешний вид. Мимика становится бедной. Дети выглядят грустными, угрюмыми, горестными, безутешными. В глазах некоторых можно заметить испуг. Как отмечал R.A. Spitz [306], «…когда детей не беспокоили и оставляли одних, эти дети вели себя спокойно. Обычно они лежали на спине; в активном состоянии обычно они совершали странные движения пальцами. Они подолгу, иногда часами, следили за движениями своих пальцев. В одном случае наблюдалось вращение головой, отчасти напоминающее колебательный спазм (spasmus nutans ). Битья головой не наблюдалось. Они могли ухватиться за свою одежду, и, как при навязчивом хватании, были неспособны ослабить хватку, тянули за одежду, совершая причудливые волнообразные движения. В состоянии повышенной активности они, кроме того, поднимали ноги, хватаясь за носки или пальцы ног. Этими немногочисленными видами деятельности и ограничивается поведение детей, страдавших явлениями госпитализма».

В начале заболевания наблюдаются раздражительность и плаксивость, которые сменяются полным безразличием. Отмечается значительное нарушение функции пищеварения. Соматический статус характеризуется снижением массы тела, мышечного тонуса, холодностью и бледностью кожного покрова. «У большинства этих детей значительно нарушено питание и вздут живот. Иногда наблюдается жидкий стул с дурным запахом. В необычайно тяжелых случаях может иметь место клиническая картина маразма» [33]. Таким образом, по R.A. Spitz [306, 307] выделяют три стадии в развитии анаклитической депрессии: плаксивость, боязливость, раздражительность — симптомы первой стадии, апатия, аутизм и аутостимуляция — второй, и, наконец, на третьей «развиваются наиболее тяжелые и необратимые психические нарушения (кататония), а также типичный синдром госпитализма (резкая потеря в весе, высокая уязвимость даже к незначительным инфекциям) с высокой вероятностью летального исхода». Анаклитическая депрессия тем тяжелее, чем была теснее связь с матерью до разлуки. С истинным госпитализмом R.A. Spitz [307] столкнулся, наблюдая детей в приюте, поскольку из исследуемого 91 ребенка 37% за период наблюдения умерли, в то время как, например, в яслях при женской тюрьме не было зафиксировано ни одного летального исхода.

Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте входит в раздел «Поведенческие и эмоциональные расстройства с началом, характерным для детского и подросткового возраста» Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (ICD-10) [326] под кодом F93.0. Центральным его симптомом является несоответствующая реальности постоянная озабоченность, что какое-нибудь нежелательное событие разлучит ребенка с основной фигурой, к которой он привязан (например, из-за того, что ребенок потеряется, будет похищен, помещен в больницу или убит). В случае с детьми объектами привязанности, как правило, являются взрослые, чаще всего родители. В широких рамках психоаналитических теорий развития и теорий привязанности тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте рассматривается как комплекс нейрофизиологических, интрапсихических и поведенческих реакций, обеспечивающих защиту детей от опасности путем осуществления постоянной близости к взрослому воспитателю, как правило, матери. Длительность тревожного расстройства в связи с разлукой в детском возрасте имеет особое значение для ребенка из-за длительного периода его зависимости от близкого человека. В теории привязанности возникновение тревожного расстройства в связи с разлукой в детском возрасте рассматривают как указание на искажение нормальных связей между ребенком и ухаживающими за ним лицами. Таким образом, тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте как диагноз находится на крайнем полюсе спектра реакций, которые простираются от нормативных до патологических.

Существует несколько гипотез относительно факторов, способствующих развитию и поддержанию тревожного расстройства в связи с разлукой в детском возрасте [179]. Большинство современных теорий предполагают, что тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте развивается в результате взаимодействия биологических факторов и факторов окружающей среды. Ряд авторов настаивают на роли генетических факторов. Их данные указывают на то, что тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте и паническое расстройство у взрослых имеют общий генетический фактор, который отсутствует при других типах тревожных расстройств детского возраста. Это убедительно подтверждает гипотезу о конкретной генетической этиологической связи между этими двумя фенотипами [198, 286].

Кроме уже указанного, симптомами тревожного расстройства в связи с разлукой в детском возрасте являются:

Рождение брата или сестры представляет собой сложный период адаптации для первенца. При нарушениях отношений с родителями или при наличии тревожных расстройств в анамнезе появление сиблинга может оказаться стрессогенным фактором. Опасения по поводу эффективного преодоления соперничества первенца по отношению к новорожденным брату или сестре считается одной из самых серьезных проблем в воспитании детей [177].

Согласно ICD-10 [326], проявлениями расстройства являются «капризность, дисфория, нарушения сна, оппозиционное поведение или поведение, направленное на привлечение внимания одного или обоих родителей, начало расстройства в течение 6 мес после рождения ребенка».

Как правило, интенсивность материнского взаимодействия с первенцем уменьшается после рождения брата или сестры, что приводит к возникновению регресса в поведении, тревоги и агрессии у старшего ребенка [176]. Типичные негативные реакции старшего ребенка включают усиление конфронтации с родителями — гнев и агрессию, нарушения привязанности, другое тревожное поведение. R.B. Stewart и соавт. [308] обнаружили, что тип реакции, проявляемый первенцами, варьировался в зависимости от времени с момента рождения. Их первоначальные реакции были либо имитацией поведения младенца, либо конфронтацией с матерью или младенцем, тогда как через 4 мес после родов возникали многочисленные проявления тревожного поведения, но с меньшим количеством имитаций или конфронтации, а более поздние реакции со все более подрастающим младенцем были в основном конфронтационными. О большей частоте проблемного поведения сообщали матери однополых братьев и сестер, особенно на первом и восьмом месяцах послеродового обследования. Данные наблюдений показали, что со временем матери резко снизили свое взаимодействие с первенцами, но отцы, как правило, проявляли большую стабильность в частоте взаимодействия. Исследованы связи между рождением второго ребенка, изменениями в семейном окружении, изменениями во взаимоотношениях между матерью и старшим ребенком, а также изменениями в когнитивном и социально-эмоциональном развитии старшего ребенка. Была выдвинута гипотеза, что последствия рождения братьев и сестер опосредованы соответствующими изменениями в семейном окружении и в моделях взаимодействия членов семьи. Данные Национального лонгитюдного опроса родителей 440 детей в возрасте от 6 до 23 мес показали, что рождение брата или сестры приводило к значительным изменениям в семейном окружении. В то же время положительное взаимодействие со старшим ребенком уменьшалось, особенно если интервал между родами был коротким, и мать все чаще использовала контролирующие стили воспитания. Эти изменения приводили к снижению уровня речевого развития. Примерно через 2,5 года после рождения брата или сестры выявляются негативные последствия для успеваемости и социально-эмоциональной адаптации первенца. Отмечены и некоторые положительные эффекты рождения братьев и сестер на вербальные способности и отношения со сверстниками [131].

Проблема школьной фобии многогранна. Отказ от учебы отличается от других проблем с посещаемостью, таких как прогулы и исключение из школы. Он характеризуется эмоциональным расстройством ребенка по поводу перспективы посещения школы, осознанием и антипатией родителей к проблеме, а также отсутствием значительного антиобщественного поведения у ребенка. Эмоциональное расстройство ребенка часто связано с тревожным расстройством, но оно также может быть связано с расстройством настроения [20, 205]. Впервые к этой проблеме обратился американский психоаналитик I. Broadwin [142]. Периоды непосещения школы автор трактовал как проявления обсессивного невроза.

Распространенность. Примерно от 1 до 5% всех детей школьного возраста отказываются от школы. Существенных различий между мальчиками и девочками не выявлено. Хотя отказ от учебы происходит во всех возрастах, чаще он встречается у детей 6, 10 и 11 лет. По данным E. Granell de Aldaz и соавт. [199], хотя значительная часть (17,7%) детей выражала сильный страх перед школой, лишь изредка такие опасения сочетались с большим количеством прогулов или с сообщениями родителей или учителей о проблемах с отказом от посещения школы.

Причины школьной фобии:

Клиническая картина. Симптомы отказа от школы обычно появляются постепенно [191]. Они могут появиться после каникул или после болезни. Стрессовые события дома, в школе, нарушения взаимоотношений с учителями и со сверстниками могут привести к отказу от учебы. От школьной фобии как комплекса психических расстройств следует отличать прогулы (табл. 2-1).

Школьная фобия сопровождается соматическими жалобами. Чаще всего они приходятся на вегетативную и желудочно-кишечную системы [133]. К ним относятся рвота, головная боль и боль в животе [297]. Кроме соматических, выявляются признаки тревоги и депрессии. G. McShane и соавт. [250] изучили данные 192 подростков, которые в период с 1994 по 1998 г. проходили обследование или лечение в связи с отказом от школы в отделении Ривенделл, Сидней, Австралия. Начало отказа от учебы в школе обычно происходило в первые 2 года обучения в средней школе. У отказников была высокая распространенность не только тревожности, но и расстройств настроения и деструктивного поведения. Семейный анамнез психических заболеваний присутствовал более чем в половине выборки. J.K. Buitelaar и соавт. показали, что отказ от школы был связан в основном с симптомами тревоги и в меньшей степени с депрессивными и соматоформными расстройствами. Серьезный и продолжительный отказ от школы ставит под угрозу социальное, эмоциональное и академическое развитие молодого человека и может быть связан с проблемами психического здоровья во взрослом возрасте [205].

Программы лечения должны быть ориентированы на диапазон диагнозов, которые возникают у этой группы пациентов, и на различные обстоятельства, связанные с возникновением проблемы. Исследования клинических исходов подтверждают эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Психосоциальный подход, являющийся частью КПТ, включает обучение контролю тревоги, поведения и консультации со школьным персоналом. Использование фармакологических методов лечения ограничено. Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются наиболее часто используемыми агентами, причем последние имеют меньше побочных эффектов.

В международных классификациях [213] элективный мутизм означает постоянный отказ говорить в строго определенных ожидаемых ситуациях, например, в дошкольном детском учреждении или школе. В других ситуациях, например, в семейном окружении речь сохраняется. Избирательную немоту трудно объяснить какими-либо другими психическими расстройствами, например, психическим недоразвитием, шизофренией, кататонией, аутизмом. Элективный мутизм приводит к значительным социальным и академическим нарушениям у тех, кого он затрагивает. Исследования, проведенные за последние 20 лет, неизменно демонстрируют сильную взаимосвязь между ним и тревогой, и в первую очередь социальной фобией. Эти результаты привели к недавней его реклассификации как тревожного расстройства в 5-м издании Диагностического и статистическое руководства по психическим расстройствам (DSM-V) Американской психиатрической ассоциации [169]. В нашей стране проблемами элективного мутизма занимался Ю.С. Шевченко [104]. По его мнению, избирательная немота как синдром-болезнь — «это клинически неоднородная группа расстройств, отличающихся по своему этиопатогенезу, синдромальной и клинической динамике». По последним оценкам, концептуальной основой элективного мутизма являются социальная фобия и тревожность [132].

Распространенность. Распространенность элективного мутизма колеблется от 0,02 до 2%. В систематическом исследовании детей в возрасте от 7 до 15 лет был определен показатель 18/10 000 детского населения [225]. Избирательный мутизм более распространен у девочек и наблюдается во всех социальных слоях [175]. Сопутствующие психические проявления, диагностируемые у детей с этой патологией, включают тревогу разлуки, школьную фобию, обсессивно-компульсивные расстройства и даже умственную отсталость. Деструктивные расстройства, гиперактивность или агрессия относительно редки. Избирательный мутизм также описан у пациента с синдромом Туретта [289]. Таким образом, комплексная оценка когнитивных и эмоциональных параметров имеет важное значение при оценке любого ребенка.

Этиология. Отягощенный акушерский анамнез при элективном мутизме встречается чаще, чем в нормальной популяции [144]. Существует несколько теорий его происхождения [324]. В литературе обсуждаются биологические, генетические, связанные с развитием, психодинамические, поведенческие, связанные с семейными взаимоотношениями и экологические подходы. В рамках психодинамической теории отстаивается концепция неразрешенного конфликта. В контексте избирательного мутизма предполагается, что ребенок имеет оральную и/или анальную фиксацию и может сохранять семейную тайну, вытесняя гнев по отношению к родителю или возвращаясь к невербальной стадии своего развития. Избирательная немота рассматривается как механизм совладания с гневом и тревогой и представляет собой поведение, направленное на наказание родителей. Ввиду небольшого количества эмпирических данных, подтверждающих эту модель, такое объяснение в настоящее время теряет актуальность. Поведенческая теория объясняет избирательную немоту отрицательно подкрепленным обучением. Неспособность говорить интерпретируется как усвоенная стратегия манипулирования окружающей средой в ответ на различные социальные триггеры. V.L. Krysanski [226] предположил, что избирательный мутизм может быть формой социальной фобии. В новых социальных ситуациях симпатическая нервная система берет на себя тормозящий контроль поведения и способности говорить. В этом контексте избирательный мутизм изображается как бессознательная, основанная на языке форма торможения поведения или как защитный механизм. С этой точки зрения избирательный мутизм рассматривается как симптом тревоги, а не сознательно манипулятивное поведение [122].

Клиническая картина. По данным Ю.С. Шевченко [104], чаще всего дети отказываются от речевого общения с незнакомыми людьми за пределами дома, но сохраняют речевое общение с членами семьи. Часто мутизм проявляется только в школе. Дети молчат или в присутствии всех учителей, или только нескольких. Некоторые пациенты по мере взросления приобретают новых собеседников, но не говорят с теми, кто хоть как-нибудь связан со школой. Дети с элективным мутизмом характеризуются как застенчивые, тревожные, упрямые, пассивные. Большинство детей привязаны к матери. У многих из них при встрече с незнакомыми нарушен глазной контакт, выражение лица настороженное, голова и плечи опущены, конечности напряжены. Коморбидные психические состояния, связанные с элективным мутизмом, включают депрессию, панические и обсессивно-компульсивные расстройства и синдром Аспергера. В дополнение к коморбидным расстройствам, описанным выше, появлению элективного мутизма способствуют временная адаптивная робость при РА, умственная отсталость, общие расстройства развития, расстройства экспрессивной речи и слуха.

Лечение. Для лечения избирательного мутизма используют немедикаментозные и медикаментозные методы. Среди немедикаментозных или психотерапевтических подходов наиболее распространена психодинамическая, поведенческая и семейная терапия. СИОЗС (в частности, сертралин) смягчают проявления тревожности. Важно понимать, что источники литературы по лечению элективного мутизма трудно обобщить, учитывая редкую природу расстройства и ограниченность данных. На сегодняшний день нет исследований, в которых сравнивались бы исходы для разных методов лечения, но в этом направлении предпринимаются шаги.

Термин «школьный кризис» в различных странах понимают неоднозначно. В США, например, критические инциденты включают ситуации стихийных бедствий, катастроф, применения оружия, смерти членов семьи или сверстников учащегося. Антикризисный план предписывает проведение мероприятий по безопасности, преодолению эмоциональных травм и т.д. [255]. В нашей стране проблема школьного кризиса разрабатывалась замечательным детским психиатром, педагогом и кризисным психологом И.С. Бердышевым [8, 30].

По его определению, школьным кризисом у ребенка может считаться такой «набор» проблем и сложностей в адаптации, который с точки зрения, в первую очередь, самого ребенка, а затем уже взрослых делает его школьную жизнь далее невозможной в том виде, в котором она существует на сегодняшний день. Одной из важнейших причин школьного кризиса является буллинг. Это систематическое злоупотребление властью, которое определяется как агрессивное поведение или умышленное причинение вреда со стороны сверстников, которое осуществляется неоднократно и включает дисбаланс сил, фактический или предполагаемый, между жертвой и обидчиком [323]. Прямое запугивание предполагает физические и словесные акты агрессии, такие как нанесение ударов, воровство или ругательство. Косвенное характеризуется социальной изоляцией, например, недопуском к участию в групповых мероприятиях (вечеринках, днях рождения и т.д.). В последнее время стало распространяться киберзапугивание, которое в широком смысле можно определить как любое запугивание, которое осуществляется с помощью электронных средств, таких как мобильные телефоны или Интернет. По данным проведенных опросов, каждый третий ребенок сообщил, что в какой-то момент своей жизни подвергался издевательствам, а 10–14% терпят постоянные издевательства, длящиеся более 6 мес. Уровень кибербуллинга существенно ниже — около 4,5% для жертв и 2,8% для хулиганов. При этом до 90% жертв киберзапугивания также подвергаются травле.

Наиболее тяжело школьный кризис протекает тогда, когда он связан с насилием. Развитие школьного конфликта по И.С. Бердышеву представляется в форме квадрата отношений, одной стороной которого является ребенок, другой — родитель, третьей — педагог и четвертой — администрация школы. В силу определенных причин (физический недостаток, странность, чудаковатость, гипер- и гипоактивность и пр.) ребенок начинает вызывать неприязнь у сверстников. При возникновении напряженных отношений между одноклассниками при правильном руководстве и хорошем психологическом климате в образовательном учреждении эти конфликтные линии изучаются, анализируются. Результатом является проведение превентивных мероприятий по предотвращению конфликта. Однако в случае отсутствия реагирования, когда подобные ситуации пускаются на самотек, конфликт разрастается и может трансформироваться в серьезное противостояние. Рано или поздно о конфликте узнают родители и сообщают о нем учителю. Речь идет о насмешках, унижениях, а иногда и о физических оскорблениях: толчках, подножках, которые могут закончиться реальными травмами. Какие-то меры родители предпринимают: пытаются разобраться в причинах, установить, кто прав, кто виноват, но все попытки ни к чему не приводят. Родители обращаются к учителю с надеждой, что он разберется и с помощью педагогического воздействия устранит психотравмирующую ситуацию. Однако реакция учителя бывает разной. Адекватная реакция характеризуется тем, что учитель разделяет опасения родителей, вникает в конфликт, составляет негласные планы по профилактике насильственных действий. К сожалению, так бывает далеко не всегда. Очень часто информация о насилии вызывает у учителя испуг, он пытается устраниться, а обижаемому ребенку приписывает черты провокативности: «Ваш ребенок сам всех провоцирует, с ним детям тяжело, им приходится давать ему сдачи». Иногда реакция бывает более индифферентной: «Дети есть дети», «Между детьми все бывает», «У нас все дети сложные — если вам не нравится, то попытайтесь подыскать вашему ребенку другую школу». При таком развитии событий конфликт не устраняется, и физические оскорбления продолжаются от менее к более опасным: сначала в ребенка плюнули, потом порвали учебник, затем толкнули и он упал. Следующим этапом является обращение родителей к администрации. Администрация, естественно, заинтересована в том, чтобы конфликт был разрешен в возможно короткий срок, но главное — чтобы он не вышел за пределы учебного учреждения. И здесь возможны различные реакции. При спокойном взвешенном подходе происходит разбор случая с участием других педагогов, школьного психолога, намечается план выхода из кризиса. При формальном отношении обижаемый ребенок начинает восприниматься как неадекватный жалобщик, остро реагирующий по пустякам на каждую ситуацию. Постепенно в педагогическом коллективе высказывается мнение, что у ребенка не все в порядке с нервной системой, и неплохо было бы обратиться к психиатру. Такое же мнение формируется и о родителях. Педагоги считают их кверулянтами, мешающими нормальному течению учебного процесса. При генерализации конфликта в него втягивается все больше и больше людей. Нередко, не находя поддержки в педагогическом коллективе, мать обращается к родителям сверстников, но в ответ получает все то же: «Наши дети замечательные, вам лучше заняться воспитанием своего ребенка». В конечном итоге работа по разрешению кризиса подменяется рекомендацией забрать ребенка из школы.

Однако не все кризисные ситуации связаны с насилием. Кризис многогранен и, как подчеркивал И.С. Бердышев [8], «в мире кризиса все индивидуально и часто непредсказуемо, поскольку кризис — это всегда испытание для человека, это всегда его ответ на длительную невозможность проживать свою жизнь так, как это было прежде, и реакции на эту невозможность могут быть исключительно индивидуальными».

В качестве примера он приводит две школьные ситуации и две полярные реакции детей на них.

Ситуация первая . Благополучный и очень застенчивый шестиклассник, до этого стабильно успешный в престижной гимназии, первый раз неудачно отвечает у доски. В результате — острое развитие панического состояния. Ребенок не мог досидеть до конца уроков — было стыдно, не мог смотреть одноклассникам в глаза. Сославшись на головную боль, ушел домой. Дома плакал, поднялась температура. Наутро и в последующие дни категорически отказался идти в школу. Родители экстренно обратились в кризисную службу.

Ситуация вторая . Ученик девятого класса. С младших классов плохо обучаем. Формально переводится из класса в класс. К нему крайне негативно относятся одноклассники, считая его «вечным тормозом». Учителями, которые от него «откровенно устали», он также серьезно не воспринимается. В семье неблагополучная обстановка. Родители разводятся. Свои проблемы «срывают» на нем. При всех негативных обстоятельствах подросток не переживает никакого кризиса. Таким образом:

До недавнего времени большинство исследований последствий буллинга включали короткие периоды наблюдения, что делало невозможным определить, является ли издевательство причиной или следствием проблем со здоровьем. Было обнаружено, что дети, ставшие жертвами издевательств, более подвержены развитию простудных заболеваний или психосоматических проблем (головные боли, боли в животе или проблемы со сном) [196]. При сравнении монозиготных близнецов было обнаружено, что проблемы интернализации со временем усиливались только у тех, над кем издевались, что дает убедительные доказательства того, что запугивание, а не другие факторы, объясняет рост проблем интернализации. Кроме того, жертвы издевательств подвергаются значительно более высокому риску несуицидальных деструкций или мыслей о самоубийстве в подростковом возрасте [237]. Кроме того, было обнаружено, что издевательства в начальной школе предсказывают как пограничные личностные симптомы, так и психотические переживания. Виктимизация сверстников в детстве, особенно если она хроническая или тяжелая, связана с психотическими симптомами в раннем подростковом возрасте. Эти результаты дополнительно подтверждают значимость психосоциальных факторов в этиологии психотических симптомов в неклинических группах населения, которые могут повышать риск психотических расстройств у взрослых [298].

Таким образом, буллинг — это многогранная проблема, которую лучше всего понять в более широком социальном контексте, в котором она возникает. Стремление к насилию над более слабыми сверстниками возникает у учащихся, воспитывающихся в семьях, поощряющих насилие. Оно процветает в школах, где учителя игнорируют или отвергают издевательства, в школах с неблагоприятным климатом и учениками, общающимися с хулиганами и поддерживающими хулиганов. Эти социальные контексты необходимо учитывать для прекращения или ограничения издевательств над учеником со стороны сверстников [185].

Синдром уходов и бродяжничества не имеет четкого нозологического прикрепления. В ICD-10 [326], например, в рубрике F91 «Расстройства поведения» одним из его признаков указаны побеги из дома родителей или замещающих их людей, по меньшей мере, дважды или единожды, но больше чем на одну ночь. H. Stutte [314], занимавшийся этой проблемой в 50–60-х годах прошлого века, отмечал, что данный синдром, генетически весьма многозначный, установлен у 0,5% 10–11-летних школьников Гамбурга. По другому определению, «симптомокомплекс уходов и бродяжничества в детско-подростковом возрасте определяется развитием нарушений поведения в тесной зависимости с утрированными проявлениями возрастных кризов при наличии разной степени выраженности аффективных расстройств и сопровождается практически полной (примерно 80%) школьной дезадаптацией и высокой частотой асоциальных действий (70% этих детей и подростков состоят на учете в детской комнате полиции)» [69]. Причины уходов и бродяжничества бывают социальные, биологические, смешанные. Микросоциальные причины прежде всего связаны с семейным неблагополучием. Сюда можно отнести разводы, жестокое обращение, отчуждение и отторжение детей со стороны семьи. В странах с высоким расслоением общества появление беспризорных и безнадзорных детей и подростков на фоне развлекательных комплексов, торговых центров, крупных универмагов стало феноменом, бросающимся в глаза окружающих. К биологическим причинам можно отнести резидуально-органическое поражение ЦНС, психическое недоразвитие, шизотипическое расстройство. Синдром имеет и гендерные особенности. У мальчиков он манифестирует раньше (в дошкольном, раннем школьном возрасте — 5–7 лет) и носит протестный, оппозиционный характер. У девочек синдром появляется позже, около 8–9 лет, и сразу же принимает характер неодолимого влечения. Асоциальные формы поведения здесь выражены ярче, как правило, имеется тесная связь с аффективными нарушениями, преимущественно депрессивными с дисфорической окраской [69, 88].

По H. Stutte [314], c психогенетической точки зрения можно разграничить взаимно перекрывающиеся формы побега, школьного прогула и бродяжничества.

Лечение. Психофармакологическая терапия обусловлена клиническими проявлениями основного заболевания. Основным методом лечения является психотерапия, которая включает поэтапную поведенческую психотерапию, проводимую с пациентом, и семейный поведенческий тренинг с его родителями. Наряду с психофармакологической терапией целесообразно назначение пациенту социально-трудовой реабилитации.

Склонность подростков к девиантному поведению не является чем-то новым, необычным. Вспоминается монолог одного из шекспировских персонажей из «Зимней сказки»: «Лучше бы люди, когда им уже исполнилось десять, но еще не стукнуло двадцать три, вовсе не имели возраста. Лучше бы юность проспала свои годы, потому что нет у нее другой забавы, как делать бабам брюхо, оскорблять стариков, драться и красть». Во время перехода от детства к взрослой жизни подростки изо всех сил пытаются сделать выбор в отношении образа жизни и установить модели поведения, которые влияют как на их текущее, так и на будущее здоровье. Большинство смертей и болезней среди подростков вызвано рискованным поведением, которое можно разделить на четыре категории: употребление табака, алкоголя и наркотиков; пищевое поведение; агрессию и сексуальное поведение [36, 180].

В нашей стране за период с января по декабрь 2018 г. несовершеннолетними или с их участием было совершено 1968 тяжких и особо тяжких преступлений, за период январь–декабрь 2019 г. этот показатель вырос до 2103 случаев, а только за период январь–июль 2020 г. указанной категорией совершено уже 1264 преступления [71]. Существенное влияние на подростковую преступность оказывает социально-экономическая обстановка в стране, которая характеризуется низким, подчас нищенским уровнем жизни большей части населения, и в первую очередь молодежи; социальным разложением общества на богатых и бедных; трудностями, которые встают перед молодыми людьми при попытке самореализации и получения общественного признания; ограничением социально приемлемых способов получения высокого заработка для молодых женщин и мужчин [84]. По данным А.А. Савина [79], «…из всех подростков, привлеченных к уголовной ответственности, значительная масса росла и воспитывалась в неполных семьях — более 40%, без контроля семьи вообще росло около 10% детей, около 25% из них никогда не работали и не учились, а примерно 10% в момент совершения преступления находились в состоянии наркотического или алкогольного опьянения. На виду у детей их родители, стараясь в непростой экономической ситуации как-то выбраться из постоянно окружающих проблем, создать относительное благополучие в своей семье, фактически передают эти волнения и переживания подросткам, которые в силу возраста еще не могут самостоятельно решать возникающие проблемы. Не видя постоянной поддержки со стороны родителей, зачастую не имея возможности посоветоваться, подростки начинают искать помощи на стороне, в Интернете, у малознакомых старших “товарищей”, в соцсетях. Активное распространение запрещенного и жестокого в социальных сетях и группах в Интернете, к которым часто примыкают подростки, является одним из основных факторов развития подростковой преступности».

Быстрыми темпами распространяется в подростковой среде и наркомания. Снижается возраст «первой пробы». Употребление начинается уже с 11 лет. География употребления ПАВ постепенно смещается от крупных городов до районных центров, а также населенных пунктов в сельской местности. К сожалению, подростки, злоупотребляющие ПАВ, воспитываются, порой, во вполне благополучных семьях. В полных семьях проживают 74,6%, а в неполных — 25,4%. При этом каждый десятый (10,8%) определяет отношения в семье как напряженные, а 33,0% определили их как конфликтные [68].

Возникновение зависимости от наркотиков у подростков обусловливается трудностями приспособления к окружающей среде, конфликтами с окружением, неудовлетворенностью, непонятостью, утомлением, робостью, осознанием своей неполноценности. Все это приводит к состоянию фрустрации — психического дискомфорта.

Среди подростков алкоголизация и наркотизация часто происходят «по подражанию» взрослым, сверстникам. Существенное значение в качестве факторов риска имеют подростковые поведенческие реакции: эмансипации, группирования со сверстниками, реакция увлечения (хобби-реакция) и реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением [47]. Существенным фактором, способствующим наркотизации, является любопытство [26]. Наркотическая зависимость особенно опасна тем, что может сформироваться после единственного употребления вещества. Признаки приема ПАВ становятся заметными рано. Возникают проблемы в школе, прогулы уроков, конфронтации с учителями, сверстниками и родителями, появление новых, подозрительных знакомых, нарушения общественного порядка.

Распространенность расстройств пищевого поведения среди подростков продолжает расти. Сам процесс голодания часто связан с серьезными изменениями центрального и периферического метаболизма, влияющими на общее состояние здоровья в этот уязвимый период. Различные расстройства пищевого поведения, нервная анорексия, нервная булимия и переедание, характеризуются серьезными физическими и психическими нарушениями и рассматриваются как типичные психосоматические расстройства. В настоящее время нервную анорексию принято подразделять на два подтипа: собственно нервную анорексию и нервную анорексию в сочетании с булимией. Следует предположить, что расстройства пищевого поведения не являются однородной группой и что различные подтипы расстройств пищевого поведения также неоднородны на нескольких уровнях [222]. Коморбидные психические расстройства, особенно аффективные расстройства, тревожные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и расстройства личности часто встречаются у пациентов с расстройствами пищевого поведения. Многие аноректики рестриктивного типа и орторектики демонстрируют сопутствующие психические расстройства, такие как тревожные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства и избегающие или обсессивно-компульсивные расстройства личности, в то время как сопутствующие заболевания аффективных расстройств, зависимости, расстройств личности, особенно мультиимпульсивность и пограничное расстройство личности, часто встречаются у аноректиков булимического типа, булимиков и лиц, страдающих перееданием. Аддиктивное поведение проявляется в постоянной озабоченности едой и приемом пищи, симптомах отмены, продолжении нарушенного пищевого поведения, несмотря на негативные последствия, в потере контроля и частых рецидивах. Есть некоторые признаки того, что существует базовое психологическое расстройство, общее для расстройств пищевого поведения, особенно нервной булимии, и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а именно расстройство личности с эмоциональной нестабильностью и мультиимпульсивностью.

Нет единого мнения о том, что считается нормальным сексуальным поведением несовершеннолетних по сравнению с необычным. Клинические суждения в этих случаях часто омрачены необоснованными социокультурными предположениями, личными предубеждениями, правовыми вопросами и моральными соображениями. Современная диагностическая номенклатура, которая обычно используется для сексуальных действий взрослых, неправильно применяется к несовершеннолетним. Соображения о необычных сексуальных интересах (например, частота сексуального поведения, трудности с контролем сексуального самовыражения, согласие, негетеросексуальные интересы, гораздо более старые или молодые партнеры, атипичные сексуальные стимулы, количество партнеров и сексуальное насилие) исследуются, чтобы обеспечить перспективу для оценки [257].

Подростковый возраст — период формирования сексуального влечения, которому свойственны недостаточная дифференцированность и повышенная возбудимость («юношеская гиперсексуальность»), а также незавершенность половой идентификации в психологическом смысле [35]. Это создает предпосылки для возникновения девиаций сексуального поведения. У одних подростков сильное половое влечение возникает задолго до социальной зрелости, у других — рождается стремление «не отстать» и даже «обогнать» сверстников в сексуальном отношении.

Возникающие в подростковом возрасте девиации сексуального поведения бывают сходными с истинными перверзиями (гомосексуализм, эксгибиционизм и др.) Однако, в отличие от истинных перверзий, которые также могут впервые быть выявлены в подростковом возрасте, подобные девиации всегда ситуативно обусловлены и являются преходящими. Обычно по миновании подросткового возраста и с началом нормальной половой жизни от них не остается и следа. Лишь в некоторых неблагоприятных случаях, становясь дурной привычкой, эти сексуальные девиации могут сохраняться наряду с нормальной половой жизнью или возобновляться при ее вынужденных перерывах (ложные перверзии) [47]. Транзиторные подростковые девиации сексуального поведения могут проявляться в разных формах.

В ряде педагогических работ раннее начало половой жизни рассматривается как одна из форм девиации наряду с употреблением алкоголя, наркотиков, бродяжничеством и др. При опросах сами 7,5% подростков отмечают половую распущенность, а 4,8% проституцию как «очень часто» встречающиеся в их окружении явления. Среди ведущих половую жизнь подростков существенно выше доля регулярно («раз в неделю и чаще») употребляющих алкоголь. Приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что в подростковой культуре у значительной части школьников складывается особый стиль поведения, когда сексуальные контакты связаны с употреблением спиртных напитков [90].

Электронная мобильная связь, такая как обмен мгновенными сообщениями и текстовые сообщения, изменила социальную среду современной молодежи. Исследования, проведенные среди учащихся старших классов, показали, что пересылка фотографий обнаженных или полуобнаженных людей является довольно распространенным явлением. Передача изображений обнаженного тела (или полуобнаженного тела) с помощью электронного устройства получила название «секстинг». Даже при отсутствии четких данных о распространенности этого явления можно считать его потенциально важным маркером рискованного поведения. К половому просвещению в школе в обществе относятся неоднозначно. Здесь существуют две противоположные тенденции. Сексуальные чувства естественны, они зарождаются у подростков по-разному, являясь стимулом гармоничного развития. И в то же время отрицательной стороной ранней половой жизни являются нежелательная беременность; инфекции, передающиеся половым путем; душевные конфликты. Родители же зачастую устремляют все усилия на предупреждение возможных половых контактов, создавая условия для развития психотравмирующих ситуаций.

Итак, просветительская деятельность службы планирования семьи совместно с учебными заведениями на местах помогают сформировать более ответственное половое поведение у подростков и молодежи, чувство ответственного отцовства и личной заинтересованности в сохранении своего здоровья в течение всей жизни.

По данным ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), в мире ежегодно происходит 800 тыс. самоубийств. Эти цифры превышают статистику смертности вследствие вооруженных столкновений. Подростковый суицид занимает третье место среди причин наступления смерти — 67 тыс. случаев. В ВОЗ напоминают, что чаще всего в результате самоубийств умирают люди в возрасте от 15 до 29 лет. Главными причинами смерти среди подростков и молодежи являются дорожно-транспортные происшествия, туберкулез и насилие, суицид — на четвертом месте [16]. Тенденция добровольного лишения себя жизни оказалась достаточно высокой среди российских подростков. По данным М.В. Чернобавского [102], «…в начале века Россия занимала лидирующее положение по уровню завершенных подростковых суицидов — 22,0 самоубийства среди подростков 15–19 лет на 100 тыс. подросткового населения, сейчас уступила первенство Казахстану и Беларуси. Мысль о суициде появляется у 45% девушек и 27% юношей». Суицидальный риск повышается с 14–15 лет и является в этот период достаточно высоким. Это подтверждается следующей статистикой: несостоявшийся суицид чаще отмечается у мальчиков 17 лет — 32%, 16 лет — 31%, 15 лет — 21%, 14 лет — 12%, 12–13 лет — 4%. Доказано, что всего лишь 10% подростков истинно желают самостоятельно расстаться с жизнью. Бóльшая часть (90%) — это «крик о помощи» с целью привлечения внимания к себе.

Подростки, которые испытывают суицидальные мысли в 12 раз чаще, чем подростки, их не испытавшие, совершают попытку самоубийства к 30 годам, при этом 86,1% подростков совершают суицидальные попытки в течение 12 мес после появления суицидных мыслей [158]. А.Е. Личко [47] к наиболее частым причинам суицидов среди подростков относит потерю любимого человека; состояние переутомления; уязвленное чувство собственного достоинства; разрушение защитных механизмов личности в результате приема психоактивных веществ; отождествление себя с человеком, совершившим самоубийство; различные формы страха, гнева и печали по разным поводам. По мнению автора, при демонстративном суицидальном поведении 50% подростков оказались представителями истероидного, истероидно-неустойчивого и гипертимно-истероидного типов, 32% — эпилептоидного и эпилептоидно-истероидного типов и лишь 18% — представители всех других типов. В большинстве случаев суицидальные посягательства совершались представителями сенситивного (63%) и циклоидного (25%) типов. T. Schnell и соавт. [296] придают особое значение потере смысла жизни. Они считают, что кризис смысла предсказывает суицидальность среди молодежи независимо от депрессии. Депрессия и кризис смысла опосредуют влияние исходных факторов — самооценки, функционирования семьи и нагрузки жизненных событий на суицидальность.

К старым причинам детских суицидов, таким как оскорбления и издевательства в детских учреждениях, прибавились и новые, такие как кибербуллинг, то есть намеренные оскорбления, угрозы, диффамации и сообщение другим компрометирующих данных с помощью интернет-технологий в течение продолжительного периода времени.

В рамках межнационального исследования «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья» было опрошено 3814 15-летних школьников из Израиля, Литвы и Люксембурга с использованием стандартизированных анонимных анкет. В целом 6,5% подростков сообщили, что подвергались кибербуллингу, 15,6% сообщили, что подвергались издевательствам в школе. 38,6% сообщили, что за предыдущие 12 мес испытывали эмоции, которые мешали им заниматься своей обычной деятельностью, 17,8% обдумывали попытку самоубийства, 12,0% составляли план самоубийства и 9,5% пытались покончить жизнь самоубийством. Жертвы киберзапугивания и издевательств в школе имели значительно более высокий риск суицидальных мыслей, планов и попыток [327].

Следует отметить, что, несмотря на высокую распространенность подростковых суицидов, говорить об их «эпидемии» несколько преждевременно. Зависимость увеличения количества подростковых суицидов от существования «групп смерти» на сегодняшний день — феномен СМИ. На уровне доказательных научных исследований эта зависимость пока не подтверждена. В русскоязычном сегменте Интернета присутствует как контент информационно-профилактической направленности, так и деструктивный. В текстовом виде деструктивный компонент выражен меньше, чем в видеоформате.

Социальная сеть «ВКонтакте» предоставляет наибольшее количество контента суицидальной тематики, что связано, в том числе с наиболее открытой политикой конфиденциальности. Однако основная доля этого контента несет антисуицидальную направленность [29].

В последние десятилетия среди подростков возрастает количество случаев несуицидальных аутодеструкций [159]. Различие между суицидальными попытками и несуицидальными аутодеструкциями в том, что первые осуществляются с некоторым намерением умереть, а вторые — нет. Люди занимались членовредительством, определяемым как прямые и преднамеренные телесные повреждения без суицидальных намерений, в течение сотен лет. Однако систематические исследования этого поведения не проводились. Недавние теоретические и эмпирические исследования членовредительства значительно продвинули понимание этого сбивающего с толку поведения. Самоповреждение наиболее распространено среди подростков и молодых людей и, как правило, связано с нанесением самопорезов на коже; оно одинаково проявляется в разных странах. Поведенческие, физиологические данные и данные самоотчетов предполагают, что такие самоповреждения снижают аверсивные аффективные/когнитивные состояния или устраняют нежелательные социальные требования. В настоящее время не существует научно обоснованных психологических или фармакологических методов лечения членовредительства.

Итак, взаимосвязь между психическими расстройствами и самоубийствами среди подростков в настоящее время хорошо известна [272]. Расстройства настроения, злоупотребление психоактивными веществами и предыдущие попытки суицида предрасполагают к самоубийствам среди молодежи. Факторы, связанные с семейными невзгодами, социальным отчуждением и провоцирующими проблемами, также способствуют риску самоубийства. Основная цель эффективной профилактики суицидов среди молодежи — снизить факторы риска суицида. Распознавание и эффективное лечение психических расстройств, например депрессии, необходимы для предотвращения самоубийств среди детей и подростков. При лечении юношеской депрессии психосоциальные методы лечения оказываются полезными и эффективными. Хотя количество исследований эффективности СИОЗС ограничено, фактические данные подтверждают их использование в качестве антидепрессантов первой линии при депрессии в молодости. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при лечении подростков с суицидными наклонностями можно использовать различные методы лечения, например когнитивно-поведенческую терапию и специализированные вмешательства в отделениях неотложной помощи. Для детей и подростков из группы высокого риска обеспечение непрерывности ухода является проблемой, поскольку они часто не соблюдают правила и бросают или преждевременно прекращают лечение. Разработка эффективных методов лечения детей и подростков, склонных к суициду, способствует предотвращению самоубийств.

Травма может привести к разрыву в биографии человека, а также в его внутреннем физиологическом функционировании, как и в его социальной деятельности (влияние инстинктивных функций и поведения, изменения личности и трудности адаптации на профессиональную и личную жизнь). Травматические события и их последствия часто скрываются или минимизируются пациентами по причинам, связанным с самим ПТСР (например, стигматизация). Хотя ПТСР остается наиболее широко известным расстройством, хронические посттравматические психические расстройства многочисленны и разнообразны. Посттравматические депрессии и тяжелая утрата приводят к высокому риску суицидального кризиса и самоповреждающего поведения. Повторное переживание сопровождается тревогой, гипервозбуждение повышает тревожную реактивность, а стратегии избегания повышают тревожность в ожидании, что указывает на посттравматические тревожные расстройства (агорафобия, специфическая фобия, обсессивно-компульсивное расстройство, тревога разлуки, социальная фобия). Физическая травма, возникающая одновременно с травматическим воздействием, увеличивает риск развития в дальнейшем ПТСР, которое, в свою очередь, влияет на субъективное восприятие физического здоровья (развитие соматоформных и психосоматических расстройств, сопутствующая патология с синдромом посттравматического сотрясения мозга). ПТСР — это не психотическая отсроченная реакция на травматический стресс, то есть экстремальные события, выходящие за рамки обычного человеческого опыта [227]. ПТСР возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или критическую ситуацию (кратковременную или продолжительную) угрожающего или катастрофического характера. Следствием таких ситуаций могут быть различные нарушения, обычно их разделяют на группы:

Согласно DSM-V, ПТСР представляет собой группу связанных со стрессом состояний с кластером симптомов, которые появляются или значительно усиливаются после экспозиции к серьезной травме, сексуального насилия или иного травматического события.

Посттравматические нарушения характеризуются:

Специфических детских особенностей ПТСР нет, но есть возрастная специфика, проявляющаяся в том, что на разных возрастных этапах на первый план выходят те или иные симптомы ПТСР.

Причины ПТСР характеризуются констелляцией трех признаков по J. Yager:

Факторы, потенцирующие риск развития посттравматического стрессового расстройства

Психологические факторы :

Социальные факторы :

Эти стрессовые события патогенны для всех участников событий.

На примере обследования 159 иракских гражданских лиц было показано, что ПТСР может развиться после бомбардировок у гражданского населения Ирака. 87 и 77% обследованных лиц соответствовали критериям ПТСР на исходном этапе и через 5 мес соответственно. После бомбардировок представления иракских гражданских лиц о мире могут измениться. Эти изменения могут иметь долгосрочные последствия для психологического стресса. Разрушенные представления о мире и измененные способности к саморазвитию опосредовали влияние бомбардировки на ПТСР и сопутствующую психиатрическую заболеваемость. Больше всего могут пострадать те, кто кого-то боялся и полагался на поддержку в кризисных ситуациях. Тяжесть психического расстройства снижается с течением времени. Медиационный эффект представлений о разрушенном мире не нивелируется кризисной поддержкой [158].

Этнокультуральные факторы . Осмысление проблемы жизни и смерти, тяжести греха и степени выраженности наказания и другие экзистенциальные вопросы решаются участниками исторической драмы в зависимости от их ментальности, религиозного и идеологического мировоззрения и являются очень важными факторами развития ПТСР, так как играют ведущую роль в восприятии стрессовой ситуации.

Травматические ситуации — экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием; ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия. Они могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда событий, которые подвергают индивида экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию угрозы жизни или здоровья как самого индивида, так и его значимых близких, коренным образом нарушая чувство безопасности индивида. Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися. И.П. Малкиной-Пых [52] разработана следующая типология травматических ситуаций.

Тип 1 . Краткосрочное, неожиданное травматическое событие.

Примеры : сексуальное насилие, естественные катастрофы, дорожно-транспортные происшествия, снайперская стрельба.

Тип 2 . Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора — серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие.

Примеры : повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия.

Согласно T.M. Moles, к причинам ПТСР относятся следующие варианты массовых бедствий:

Согласно эпидемиологическим исследованиям [206], распространенность ПТСР колеблется от 1 до 14% в зависимости от методов обследования и особенностей популяции, а также от частоты травматических событий. В 90-е годы XX в. показатели частоты ПТСР в мире возросли: 7,8% по сравнению с 1–2% в 80-х годах, по данным США, причем имеются половые различия (10,4% у женщин и 5,0% у мужчин). Есть данные, что распространенность ПТСР в мирное время составляет 0,5–1,2%, в военное время достигает 15–45%, у жертв преступлений — 19–50%. Морбидность находится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Среди детей мальчики оказываются более чувствительными по отношению к сходным стрессорам, чем девочки. Подверженность стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей возрастной группах. Например, после тяжелых ожогов ПТСР развивается в 80% у детей и лишь в 30% у взрослых. Это связано с несформированностью механизмов копинга в детском возрасте. Ранимость в старшей возрастной группе объясняется чрезмерной ригидностью копинг-механизмов, затрудняющей гибкий подход в преодолении последствий травмы, а также возрастным снижением функционирования нервной и сердечно-сосудистой систем. Показатели распространенности ПТСР в контингентах лиц, переживших экстремальные ситуации, колеблются от 10% у свидетелей события до 95% среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями).

У 50–100% пациентов с ПТСР имеется сопутствующее психическое расстройство, одно или более [тревога; депрессия (30–50%); зависимость от алкоголя или психоактивных веществ (25–52%); психосоматические расстройства]. У пациентов с ПТСР высокий показатель суицидов или суицидальных попыток (20%).

Расстройства, непосредственно связанные со стрессом, такие как ПТСР и РА, являются одними из наиболее широко выявляемых по всему миру диагнозов. У психиатров, которые пользуются МКБ-10, ПТСР занимает 14-е место в их каждодневной клинической практике.

После анализа наблюдений и исследований ветеранов войны во Вьетнаме ПТСР было включено в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации 3-го пересмотра (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3^rd ed., DSM-III). До недавнего времени диагноз ПТСР как самостоятельная нозологическая форма в группе тревожных расстройств существовал только в США. Однако в 1995 г. это расстройство и его диагностические критерии из DSM были введены и в ICD-10 [326]. Далее приведены критерии ПТСР согласно ICD-10 [326].

Критерии Б, В и Г возникают в течение 6 мес стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на 6 мес, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).

В ICD-10 [326] ПТСР определяется тремя признаками, которые должны присутствовать во всех случаях и вызывать значительный дистресс: повторное переживание травмирующего события в настоящем (флешбэки); преднамеренное избегание напоминаний, которые могут вызвать повторное переживание; постоянное чувство повышенной угрозы в настоящем. Ожидается, что включение в Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 11-го пересмотра (МКБ-11) [56] критерия о повторном непосредственном переживании когнитивных, аффективных или физиологических аспектов травмы, а не просто воспоминаний этого события позволит решить проблему низкого диагностического порога ПТСР, существовавшего в ICD-10 [326]. В МКБ-11 [56] диагностические признаки ПТСР включают следующее.

Комплексное ПТСР характеризуется наличием трех стержневых признаков ПТСР и нарушениями в аффективной сфере, сфере представлений о себе и в межличностных взаимоотношениях. Дополнительные домены отражают наличие индуцированных стрессом нарушений, которые по своей природе являются стойкими, длительными и сквозными, не обязательно напрямую соотносятся со связанными с травмой стимулами.

Приведем дополнительные признаки комплексного ПТСР:

Описывая воспоминания больных о травматических событиях, Ж.-М. Шарко назвал их «паразитами ума». У людей с ПТСР нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни, травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связанных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и соматосенсорных элементов, которые актуализируются в возбужденном состоянии или в ситуациях, напоминающих о травме. В силу того, что травматические воспоминания остаются не интегрированными в когнитивную схему индивида и практически не подвергаются изменениям с течением времени, пациенты остаются «застывшими» в травме как в актуальном переживании, вместо того чтобы принять ее как факт, принадлежащий прошлому.

Со временем первые навязчивые мысли о травме могут войти в контаминацию с реакциями индивида на широкий спектр стимулов и укрепить селективное доминирование травматических сетей памяти. Триггеры, запускающие навязчивые травматические воспоминания, со временем могут становиться все более и более тонкими и генерализованными, иррелевантные стимулы выступают в роли напоминания о травме. Телесные реакции индивидов с ПТСР на определенные физические и эмоциональные стимулы происходят в такой форме, как будто они находятся в условиях пережитой угрозы; они страдают от гипербдительности, преувеличенной реакции на неожиданные стимулы и невозможности релаксации. Люди с ПТСР страдают от обусловленного возбуждения вегетативной нервной системы на связанные с травмой стимулы. Феномены физиологической гипервозбудимости являются сложными психофизиологическими процессами, в которых постоянное предвосхищение (антиципация) угрозы служит причиной такого, например, симптома, как трудности с концентрацией внимания или сужение объема внимания, которое направлено на источник предполагаемой угрозы.

Одним из последствий гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы. Мир становится небезопасным местом: безобидные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности. С точки зрения адаптации возбуждение вегетативной нервной системы служит очень важной функцией мобилизации внимания и ресурсов организма в потенциально значимой ситуации. Однако у тех людей, которые постоянно находятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция утрачивается в значительной степени: легкость, с которой у них запускаются соматические нервные реакции, делает для них невозможным положиться на свои телесные реакции — систему эффективного раннего оповещения о надвигающейся угрозе. Устойчивое иррелевантное продуцирование предупредительных сигналов приводит к тому, что физические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных состояний и, как следствие, они уже не могут служить в качестве ориентиров при какой-либо активности или деятельности. Таким образом, подобно нейтральным стимулам окружающей среды, нормальные физиологические ощущения могут быть наделены новым и угрожающим смыслом. Собственная физиологическая активность становится источником страха индивида.

Люди с ПТСР испытывают определенные трудности и с тем, чтобы провести границу между релевантными и иррелевантными стимулами; они не могут игнорировать несущественное и выбрать из контекста то, что является наиболее релевантным, что, в свою очередь, вызывает снижение вовлеченности в повседневную жизнь и усиливает фиксацию на травме. В результате теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушить способность к усвоению новой информации. В.М. Волошин [15] выделяет следующие клинические варианты ПТСР.

Собственно симптомы ПТСР возникают у данных больных спустя 6 мес после психотравмирующего события, что позволяет эти случаи обозначить как отставленный вариант ПТСР. Типично формирование избегающего поведения на фоне панических атак, а симптомы эмоционального оцепенения и феномены «флэшбэк» встречаются достаточно редко и не носят столь тягостного эмоционального характера. Депрессивный аффект представлен недифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожно-фобическими включениями. Идеаторный компонент симптомокомплекса больше представлен ипохондрической фиксацией на телесных сенсациях и пароксизмальных приступах с выраженной тревогой ожидания их возникновения, чем симптомами гипервозбуждения и переживанием психотравмирующей ситуации.

Резидуально-органическую отягощенность выявляют у трети больных ПТСР. Своего рода слабовыраженный воспалительный процесс может быть одним из биологических механизмов взаимосвязи ПТСР и некоторых соматических заболеваний. Необходимо тщательное обследование пациентов для выявления органической церебральной патологии [15].

Когнитивные нарушения при ПТСР представлены в основном нарушениями памяти, снижением концентрации внимания и способности к обучению. Эти изменения согласуются с уменьшением объема и ослаблением функции гиппокампа, а также уменьшением количества серого вещества в лобной доле коры. Выраженность когнитивной дисфункции может рассматриваться как маркер степени повреждения нейронов в результате развития феномена глутаматзависимой эксайтотоксичности, имеющего также значение для формирования аффективной и поведенческой клинической картины ПТСР.

Когнитивные нарушения играют важную роль в социальной дезадаптации пациентов. Есть мнение, что для лиц с ПТСР характерен высокий уровень общественной опасности, проявляющийся в тенденции к совершению особо тяжких противоправных действий, направленных против личности. 93% противоправных действий связаны с агрессией против личности (убийства, попытки убийства, нанесение телесных повреждений различной степени тяжести), что обусловлено такими особенностями поведения, как непредсказуемость, импульсивность, брутальность, несоответствие реакции спровоцировавшему ее поводу. Провоцирующими факторами могут выступать стрессы и интоксикации, которые высвобождают автоматизированные навыки. В большинстве случаев агрессивные противоправные действия направлены против лиц ближайшего окружения (36%). При этом действия потерпевших в 58,9% воспринимались как провоцирующие, поскольку напоминали, в том числе и косвенно, о стрессовых факторах, обусловивших развитие ПТСР. У значительной части лиц ПТСР хронифицируются.

ПТСР может возникнуть у людей всех возрастов, но реакции на травмирующие события могут различаться в зависимости от стадии развития. Рабочая группа МКБ-11 включила описания симптомов, характерных для детей и подростков. У детей реакции могут охватывать дезорганизацию, возбуждение, приступы раздражения, цепляние, экспрессивную плаксивость, избегание контактов, сепарационную тревогу, недоверие; повторное воспроизведение травматических событий, например, в однообразных играх или рисунках; пугающие сны без четкого содержания или ночные кошмары; чувство бесперспективности и импульсивность. Самоповреждения или рискованное поведение чаще встречаются среди подростков. Некоторые из этих симптомов, такие как повторные воспроизведения, повторяющиеся игры или генерализованное недоверие, также распространены при пролонгированной реакции горя среди детей и подростков. Симптомы комплексного ПТСР, такие как нарушения регуляции эмоций и межличностные проблемы, можно наблюдать у детей в виде регрессивного и/или агрессивного поведения по отношению к себе и другим. В подростковом возрасте употребление психоактивных веществ, рискованное (незащищенный секс, опасное вождение) и агрессивное поведение могут быть особенно очевидным выражением эмоциональных нарушений и межличностных проблем.

Работы, посвященные изучению специфики и динамики ПТСР у женщин, принимавших участие в боевых действиях, практически отсутствуют. Отмечено, что чем больше симптомов ПТСР выявляли у женщин, тем выше распространенность пищевой зависимости. У женщин без симптомов ПТСР пищевая зависимость встречалась с частотой 6%, в то время как среди женщин, которые имели 6–7 симптомов ПТСР, — в 18% случаев. ПТСР у женщин рассматривается как фактор риска развития инфаркта миокарда и инсульта. Так, у женщин, перенесших тяжелую психологическую травму, у которых имелись симптомы ПТСР, риск развития инфаркта миокарда или ишемического инсульта был на 60% выше по сравнению с участницами, у которых в анамнезе психотравмирующих событий не было. Представляет актуальность развитие системы помощи женщинам с ПТСР, обусловленным различными стрессовыми факторами, насилием.

В 2019 г. [63] было выполнено исследование, в котором изучали динамику ПТСР у женщин (возраст 38,5±4,2 лет), принимавших участие в локальном вооруженном конфликте. Количество командировок в зону боевых действий составило в среднем 2,4 раза при продолжительности командировки около 5 мес. В контрольную группу вошли женщины-военнослужащие, не участвовавшие в боевых действиях. В исследовании были использованы катамнестический, клинико-психопатологический метод; анкетирование в сочетании с рядом психологических методик: опросник Мини-Мульт (сокращенный вариант ММРI), шкала тревожности Спилбергера и Миссиссипская шкала оценки посттравматических реакций для боевого ПТСР.

У 90% женщин основной группы в период подготовки к предстоящей командировке в зону боевых действий развивалась тревожная реакция. В качестве значимой психологической проблемы пребывания в военной зоне женщины отмечали отсутствие контроля ситуации. В ближайший период после возвращения из зоны боевых действий у 2/3 женщин наблюдались растерянность, чувство опустошенности, отгороженности от окружающего мира, дезориентация в мирной жизни, проблемы соблюдения правил и норм поведения, трудности адаптации. В 70% случаев поведение женщин основной группы стало более агрессивным, повысилась раздражительность. Отношение к близким родственникам в 40% случаев характеризовалось появлением холодности, отстраненности. 25% женщин, напротив, отмечали формирование более бережных, теплых отношений с родными.

При анализе уровня тревожности пациенток основной и контрольной групп был выявлен достоверно более высокий уровень как ситуационной, так и личностной тревожности у женщин в ближайшее время и в отдаленном периоде после участия в боевых действиях. При этом исходно достоверные различия выраженности тревожности в группах сравнения отсутствовали. Характерно отчетливое возрастание тревожности в отдаленном периоде после пребывания в зоне военных действий по сравнению с периодом подготовки к командировке. Выраженность реактивной тревожности не превышала, как правило, умеренной степени, в то время как личностная тревожность как стабильная характеристика реагирования на сложные фрустрирующие жизненные ситуации была высокой.

Среди женщин-комбатанток были выделены два типа динамики тревожности в процессе переживания экстремальной ситуации, обусловленной участием в боевых действиях. Выраженное повышение тревожности после выхода из зоны боевых действий было отмечено в 42% случаев. Затем уровень тревожности у этих женщин несколько снижался, не достигая, однако, начальных показателей. В остальных наблюдениях происходило достоверное снижение тревожности непосредственно после выхода из зоны боевых действий по отношению к периоду подготовки к командировке. Вместе с тем в отдаленном периоде после участия в военных действиях тревожность отчетливо возрастала, существенно превышая исходный уровень. Несмотря на некоторое снижение реактивной и личностной тревожности в ближайший период после выхода из зоны боевых действий в случаях с исходно несколько более низкой тревожностью, в отдаленном периоде после участия в боевых действиях выраженность тревожности практически не различалась и заметно превышала исходный уровень.

В целом более чем у 70% женщин-комбатанток в отдаленном периоде были выявлены психические расстройства, включая ПТСР и другие РА. В 21,43% случаев было диагностировано ПТСР. Выраженность ПТСР составила 92,93±21,96 балла по Миссиссипской шкале. Наибольшей выраженности достигли такие показатели, как ипохондрия и истерия. Выраженность ПТСР прямо коррелировала с наличием расстройства личности.

В контрольной группе примерно 80% женщин не обнаруживали психических расстройств. Психическое состояние женщин-комбатанток достоверно отличалось в худшую сторону по сравнению с контрольной группой. Примерно 2/3 женщин-комбатанток нуждаются в проведении профилактических и реабилитационных психосоциальных вмешательств.

ПТСР — это синдром, который появляется по разным причинам, и эти причины обусловлены природой происшедшего события, характеристиками травмированной личности и качеством окружения, влияющего на процесс выздоровления. Некоторые люди имеют положительную адаптацию к травме, используя опыт ее переживания как источник мотивации.

Наличие симптомов ПТСР у одного из членов семьи оказывает негативное влияние на ее функционирование. Лица с ПТСР часто имеют семейные проблемы, что преимущественно связано с их враждебностью и низким контролем агрессивных импульсов. Часто агрессивное поведение лиц с ПТСР направлено на членов семьи, партнеров и друзей. Выделяют факторы риска криминального поведения лиц с ПТСР: употребление наркотических средств и алкоголя, криминальное прошлое и высокий уровень агрессии. Лица с ПТСР могут испытывать чувство вины, отражающееся на межличностных взаимосвязях, вести к супружеским конфликтам, потере работы.

Однако семья может выступить в качестве мощного социального ресурса, оказывая компенсирующее влияние на больного ПТСР, включающее когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь.

Социальные последствия ПТСР описаны на примере жертв концентрационных лагерей. Они имели менее стабильный трудовой стаж, чем контрольная группа, с более частыми сменами работы, места жительства и рода занятий, переходили в менее квалифицированные и менее оплачиваемые слои в 25% случаев (4% случаев в контрольной группе). Бывшие заключенные из более низких социально-экономических классов с трудом компенсировали свое подорванное здоровье в отличие от более профессиональных групп.

Люди с ПТСР испытывают определенные трудности с фантазированием и проигрыванием в воображении различных вариантов. Когда травмированные люди позволяют себе фантазировать, у них появляется тревога относительно разрушения воздвигнутых ими барьеров от напоминаний о травме. Паттерн сдерживания своих мыслей с тем, чтобы не испытать возбуждения, является существенным вкладом в импульсивное поведение больных ПТСР.

Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять себя за случившееся с ними. Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать чувства беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ответственности, ибо это позволяет их локусу контроля оставаться интернальным и избежать чувства беспомощности. Компульсивное повторное переживание травматических событий — поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму, — не нашел отражения в диагностических критериях ПТСР. Проявляется он в том, что неосознанно пострадавший стремится к участию в ситуациях, которые сходны с начальным травматическим событием в целом или каким-то его аспектом. Этот феномен наблюдается практически при всех видах травматизации. Например, ветераны становятся наемниками или служат в милиции; женщина, подвергшаяся насилию, вступает в болезненные для нее отношения с мужчиной, который с ней плохо обращается; люди, перенесшие в детстве ситуацию сексуального соблазнения, повзрослев, занимаются проституцией. Понимание этого на первый взгляд парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты девиантного поведения в социальной и интерперсональной сферах. Субъект, демонстрирующий подобные паттерны поведения повторного переживания травмы, может выступать как в роли жертвы, так и агрессора.

Повторное отыгрывание травмы является одной из основных причин распространения насилия в обществе. По результатам многочисленных исследований, проведенных в США, был сделан вывод, что большинство преступников, совершивших серьезные преступления, в детстве пережили ситуацию физического или сексуального насилия. Наблюдается в высшей степени достоверная связь между детским сексуальным насилием и различными формами самодеструкции вплоть до попытки самоубийства, которые могут возникнуть уже во взрослом возрасте. В литературе описывается феномен «ревиктимизации»: травмированные лица вновь и вновь попадают в ситуации, где они оказываются жертвами.

Преследуемые навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, они начинают организовывать свою жизнь таким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениями. Избегание может принимать разные формы — дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление наркотическими средствами или алкоголем для того, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов для того, чтобы вывести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет взаимосвязи с другими людьми, приводит к их нарушению и как следствие — к снижению адаптивных возможностей.

3.2.9. Потенциальные биомаркеры посттравматического стрессового расстройстваВ последнее время растет количество исследований, посвященных поиску потенциальных биомаркеров ПТСР [120, 156, 252, 295]. ПТСР характеризуется патофизиологическими сдвигами в иммунной системе, вызывая серьезные аутоиммунные, сердечно-сосудистые и эндокринные нарушения. Актуальность поиска специфических биомаркеров ПТСР также связана с тем, что его диагностика в основном опирается на самооценку пациентов. Однозначных данных относительно характерного для лиц с ПТСР уровня кортизола нет, зато существуют убедительные данные касательно изменения его уровня в ответ на стресс. Риск развития ПТСР выше у лиц с меньшей реактивностью уровня кортизола. Повышение тонуса симпатической нервной системы при ПТСР связано с недостаточностью тормозного действия на норадренергические центры ствола мозга. В качестве психофизиологических методов подтверждения диагноза ПТСР используется тест на повышение частоты сердечных сокращений в ответ на громкий звуковой сигнал. Следует отметить, что повышение активности симпатического отдела нервной системы является неспецифической характеристикой всех фобических и тревожных расстройств.

Функциональные методы нейровизуализации с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) проливают больше света на механизмы, лежащие в основе ПТСР и поддерживающие структурные изменения мозга. фМРТ- и ПЭТ-исследования лиц с ПТСР показали изменения в активности миндалины, вентромедиальной префронтальной коре, гиппокампе и островковой доле, нарушение функционирования тормозных систем головного мозга в виде повышенной активации нейронов миндалевидного тела в связи с недостатком тормозных влияний медиальной префронтальной коры. Показано, что снижение активности дорсальной и ростральной передней поясной коры, а также вентромедиальной префронтальной коры (областей, отвечающих за ощущение и регуляцию эмоций) характерно именно для ПТСР, но не для социального тревожного расстройства и фобий. Совокупность структурно-функциональных нарушений в префронтальной коре, гиппокампе и амигдале после травматических событий представляет собой «патологический нервный контур ПТСР».

Гиппокампальная и ретроспленальная гиперактивация может служить нейронным коррелятом воспоминаний, связанных с травмой. Ряд областей, включающих парагиппокампальные извилины (bilateral parahippocampal gyrus, PHG), правую верхнюю височную извилину (right superior temporal gyrus, STG), переднюю лобную извилину (superior frontal gyrus, SFG) и левую среднюю лобную извилину (left middle frontal gyrus, lMFS), активируются у пациентов с ПТСР, развившимся в результате подверженности воздействию стихийных бедствий. Это может быть связано с тем, что парагиппокампальная извилина участвует в восприятии места действия, и эти изменения на нейронном уровне могут быть вызваны связью ситуации травмы с местом, где происходило стихийное бедствие.

Свойственные пациентам с ПТСР снижение уровня транспортера серотонина, его экспрессии в миндалевидном теле ассоциированы с симптомами депрессии и тревоги. У таких пациентов повышена плотность серотониновых рецепторов 1А-подтипа и снижена — 1В-подтипа, что характерно и для депрессии.

В ряде исследований, направленных на изучение норадренергической нейромодуляции, была показана взаимосвязь между полиморфизмом гена GABRA2 и возникновением ПТСР. Повышенный уровень норадреналина у больных ПТСР связывают со снижением уровня его транспортера в голубом пятне головного мозга. ПТСР также ассоциировано со снижением экспрессии периферического α₂ -адренергического рецептора.

Несомненное практическое значение имеет поиск предикторов развития ПТСР. Так, в работе K.R. Dean [164] при использовании омикс-технологий было обнаружено, что из 343 маркеров 28 оказались высокочувствительными и специфичными маркерами ПТСР. Авторы подчеркивают, что обнаруженные ими маркеры принадлежат к шести разным категориям, что показывает гетерогенность симптомов и позволяет надеяться на уточнение диагностики ПТСР, не прибегая к субъективным тестам и опросам.

В последнее время большое число исследований проводится в направлении поиска генетических основ предрасположенности к ПТСР. Описывается значимость полиморфизмов в гене FKBP5 при прогнозировании ПТСР.

В полногеномных исследованиях, проведенных с участием большой выборки военнослужащих морской пехоты США и моряков, было выявлено, что генетическая архитектура ПТСР определяется многими однонуклеотидными полиморфизмами с небольшими воздействиями и пересекается с другими нервно-психическими расстройствами, в частности, с риском биполярного аффективного расстройства, но не с большим депрессивным расстройством и шизофренией. Определен домен фосфорибозилтрансферазы, содержащий ген (PRTF DC1 ) в качестве значимого для ПТСР локуса (rs6482463). В исследованиях генов-кандидатов, ассоциированных с ПТСР, было показано участие серотонин-, дофамин- и норадренергических систем мозга. Известно, что полиморфизмы гена 5-HTTLPR связаны с эмоциональными расстройствами в ответ на травматические события, а полиморфизмы DRD2 — с появлением соматических нарушений, социальных изменений и депрессии.

Установлено гиперметилирование во фрагменте LINE-1 в период после военной службы по сравнению с показателями в период перед такой службой. Напротив, в период между эпизодами пребывания на военной службе лиц с ПТСР наблюдалось повышение уровня метилирования LINE-1 по сравнению с контрольной группой. Гипометилирование гена серотонинового транспортера (SLC6A4 ) связано с повышением риска развития ПТСР. Сочетание аллеля 9R гена SLC6A3 (ген транспортера дофамина) с его гиперметилированием также связано с высоким риском развития ПТСР.

Накопленные данные свидетельствуют, что воздействие стресса, особенно в кризисные периоды (эмбриональном и детском), модулирует системы стресс-реагирования организма, что в отдаленной перспективе может приводить к психическим расстройствам, и стресс является одним из основных рычагов воздействия среды на транскрипционный профиль. В связи с этим внимание исследователей сосредоточено на эпигенетических воздействиях стресса на психический статус человека, в том числе при ПТСР.

Эпигенетика занимается изучением изменений в организме, вызванных модификацией экспрессии генов, а не изменением самого генетического кода. В последнее время под этим термином стали понимать и прямое изменение регуляции ДНК, но без изменения первичной последовательности ДНК, или генетического кода. ПТСР с позиции эпигенетического подхода представляет один из способов «записи» воздействия окружающей среды на геном, как прямого результата взаимодействия генов и окружающей среды (травмы). При изучении эпигенетических предикторов развития ПТСР обнаружено, что в группе риска до участия в боевых действиях часто повторяющийся в геноме некодирующий элемент Alu был метилирован значительно выше, а уровень метилирования промотора провоспалительного цитокина интерлейкина-18 (ИЛ-18) был ниже по сравнению со здоровыми военнослужащими.

Помимо предсказания, вероятность развития ПТСР также представляет интерес поиск биомаркеров, которые могли бы помочь в выборе терапии. Так, эффективность психотерапии связана с уровнем активации и плотности передней поясной коры, амигдалы, гиппокампа и островковой доли (к примеру, чем больше миндалевидное тело активируется до терапии, тем ниже будет ее эффективность), зависит от метаболизма глюкокортикоидов (чем выше уровень 5-альфа-редуктазы, ночного кортизола, кортизола в ответ на воспоминания о психотравме, нейропептида Y, тем больше вероятность ответа на терапию), коррелирует с частотой сердечных сокращений (чем она выше при воспоминаниях о травме до терапии, тем лучше будет ее исход), генетическими факторами, определяющими метаболизм серотонина и глюкокортикоидов.

Таким образом, на настоящий момент выявлен ряд генетических и биохимических показателей, способных предсказать риск развития ПТСР, а также изучаются характерные для данного расстройства нейробиологические проявления, лишь немногие из которых специфичны для него, но не для других тревожных расстройств (например, снижение активности передней поясной и вентромедиальной префронтальной коры). Иммунологические показатели, как и полиморфизмы генов, связанных с нейроэндокринной регуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, не могут применяться для диагностики расстройства. По мнению некоторых авторов, основные перспективы для изучения патогенеза ПТСР и разработки методов терапии кроются в создании и применении адекватных валидных моделей ПТСР на животных.

Несмотря на мнение о психогенном характере ПТСР, современные исследования свидетельствуют, что имеется генетически обусловленный риск его развития, биологическая предрасположенность, которая дифференцированно изменяет то, как человек реагирует на воздействие травмы или восстанавливается после нее, то есть обеспечивает комплекс компенсаторно-адаптационных реакций организма. Такой подход согласуется с мнением об аллохтонных психических расстройствах, высказанном Ю.А. Александровским: «Понимая всю значимость психогений в происхождении пограничных состояний, их роль нельзя абсолютизировать. Она всегда кроется в индивидуально значимых вариациях психогенного (экзогенного) и эндогенного начала», и дискуссии в отношении причин развития пограничных состояний «показывают продуктивность не противопоставления, а взаимного влияния конституциональных (эндогенных), соматогенных и экзогенных факторов. Причина любого пограничного психического расстройства глубже, чем та или иная обнаруженная психологическая или биологическая вредность. Она всегда носит сложный и многозвеньевой характер и зависит не только от воздействующих факторов, но и от нарушенных компенсаторных процессов» [4].

Эпидемиологические данные о РА скудны. В проводимых в разных странах методологических строгих крупных эпидемиологических обследованиях не оценивали РА. Однако были предприняты определенные усилия для оценки их распространенности. В рамках проекта «Outcome of Depression International Network» (ODIN) в 1998 г. РА были выявлены у 1% населения Великобритании. Показатели распространенности тяжелых жизненных событий и РА были оценены в Германии на репрезентативной выборке из 2512 человек в возрасте от 14 до 93 лет. Распространенность РА, удовлетворяющая критерию клинически значимого нарушения, составила 0,9%. Примерно в 72,5% случаев симптомы РА развивались за 6 мес до исследования. РА чаще ассоциировались с такими значимыми событиями, как переезды, серьезное заболевание, конфликты на работе [245].

РА обычно наблюдаются в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, где их годовая распространенность колеблется от 11 до 18% [134]. C целью оценить распространенность РА в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и изучить, существуют ли различия между пациентами первичной медико-санитарной помощи с РА и пациентами с другими психическими расстройствами, был осуществлен поперечный опрос репрезентативной выборки из 3815 пациентов из 77 центров первичной медико-санитарной помощи в Каталонии (Испания) [187]. Оказалось, что распространенность РА составила 2,94%. Пациенты с РА имели более высокие оценки качества жизни, чем пациенты с большим депрессивным расстройством, но более низкие, чем пациенты без психических расстройств. Самостоятельно воспринимаемый стресс также был выше при РА, по сравнению с людьми с тревожными расстройствами и без психических расстройств. Распознавание нарушений адаптации врачами было низким: только 2 из 110 случаев, выявленных с помощью специальных опросников, были обнаружены терапевтами. Среди лиц с РА 37% имели хотя бы один рецепт на психотропные препараты.

РА развивается под действием стресс-факторов меньшей интенсивности, по сравнению с острой реакцией на стресс, важную роль играет личная уязвимость [212]. Действие стрессоров зависит не только от их вида, но и от особенностей личности. РА — единственное постстрессовое расстройство, при котором выраженность клинических проявлений зависит не только от силы стрессора, но и в значительной степени от преморбидных особенностей личности. К ним относятся сенситивность, повышенная тревожность (склонность к тревожному реагированию на различные ситуации), длительные переживания по поводу жизненных неудач. Огромную роль играет система социальной поддержки, которую разрушает стрессор. Неудивительно, что РА чаще встречаются среди одиноких, у людей с хроническими заболеваниями. Личностному преодолению воздействий стрессора способствуют хорошее интеллектуальное функционирование, эффективное саморегулирование эмоций и поведения, альтруизм. Как правило, РА формируется в течение месяца после стрессового события или изменения условий жизни. Суть данного расстройства заключается в невозможности забыть психическую травму, выйти из психотравмирующей ситуации или приспособиться к ней. Фиксация на стрессовом событии проявляется навязчивыми мыслями о происшедшем, пессимистическим прогнозом в отношении его последствий, невозможностью планировать будущее. Симптомы, характерные для расстройства приспособительных реакций, сопровождаются умеренными или слабыми депрессивными расстройствами. На этом фоне возможны агрессия, преувеличенная демонстрация переживаний. Сбой повседневного функционирования (конфликты в семье, потеря интереса к ранее важным моментам социальной жизни, проблемы в профессиональной сфере) служит важным диагностическим признаком патологических реакций на стресс. Среди соматических проявлений РА лидируют бессонница, головная боль и кардиальные нарушения в виде ощущения дискомфорта в области сердца и незначительно выраженных нарушений ритма. Комплекс гастроэнтерологических симптомов, фоновых проявлений РА и его соматических кардиальных симптомов обычно формирует сложную, полиморфную клиническую картину. Сопоставление относительной выраженности отдельных симптомов и их временной связи с действием стрессора позволяет гастроэнтерологу не только рассматривать стрессовый фактор как триггер обострения хронического гастроэнтерологического заболевания, но и диагностировать коморбидную патологию как расстройство приспособительных реакций. Продолжительность клинических проявлений обычно не превышает 6 мес, но может сохраняться до двух лет. Скорость восстановления нарушенных функций в значительной степени зависит от сформированности конструктивного копинг-поведения. В качестве коморбидных психических расстройств могут выступать депрессивное, соматоформное и генерализованное расстройства.

РА является очень распространенным диагнозом в клинической практике, но существуют разногласия о его клинической сущности. Несмотря на то, что РА часто возникает после важных жизненных событий, таких как потеря работы, развод или разлука, аборт, хирургическая операция или рак, оно не диагностируется, а состояние ошибочно расценивается в рамках депрессивного эпизода или тревожного расстройства.

Существуют трудности в выявлении РА с помощью чисто описательных методов «патогенного ярлыка», основанного на стрессовом событии, для которого необходимо учитывать субъективное влияние [328].

Стабильность диагноза РА после двухлетнего наблюдения с момента установления первоначального диагноза была изучена W.M. Greenberg и соавт. [200]. Выяснилось, что подростки и взрослые с РА имели значительно более короткий индекс госпитализации и более тяжелую суицидальную попытку, чем лица в группе сравнения. По сравнению с контрольной группой взрослые, но не подростки с РА, имели значительно меньшее количество повторных госпитализаций и меньше койко-дней при повторной госпитализации через 2 года после выписки. У большего числа взрослых с РА был поставлен диагноз сопутствующего расстройства, связанного с употреблением ПАВ. 40% пациентов, поступивших с диагнозом РА, были выписаны с разными диагнозами. Только у 18% пациентов с РА, которые были повторно госпитализированы, этот диагноз был подтвержден при повторной госпитализации. Таким образом, диагнозы РА у подростков были связаны с суицидальностью, меньшей продолжительностью пребывания в больнице, а у взрослых — с большим количеством расстройств, связанных с употреблением ПАВ, и меньшим количеством повторных госпитализаций.

Исследование статуса при пятилетнем наблюдении за 100 пациентами с РА убедительно подтвердило валидность категории среди взрослых, но лишь частично среди подростков. У 79% взрослых диагноз был подтвержден последующим наблюдением, а у 8% диагноз нуждался в уточнении. Сопоставимые показатели для подростков — 57 и 13%. У большинства заболевших взрослых развивались депрессия или алкоголизм. Заболевания подростков включали шизофрению, шизоаффективное расстройство, большую депрессию, биполярное расстройство, асоциальное поведение, алкоголизм и расстройство, связанное с употреблением наркотических веществ. Хронизация и поведенческие симптомы были самыми сильными предикторами плохого исхода [121].

Психиатрические консультативные службы семи университетских клиник в США, Канаде и Австралии использовали общую клиническую базу данных для изучения 1039 случаев. Диагноз РА был поставлен 125 пациентам (12,0%). Как единственный диагноз РА было установлено у 81 (7,8%) и коморбидно с другими диагнозами, преимущественно, расстройством личности и органическим психическим расстройством — у 44 (4,2%). Чаще всего использовались подкатегории РА с подавленным настроением, тревогой или смешанными депрессивными и тревожными реакциями.

Загадки и дилеммы концептуальной основы диагностики РА были изучены J.J. Strain и A. Diefenbacher [311]. Психиатрические диагнозы, которые возникают между приемлемым, желательным и типичным для данной культуры поведением и серьезными психическими заболеваниями, отражают проблемные подпороговые расстройства. Эти подпороговые сущности также сопоставляются между собой и более четко определенными серьезными расстройствами. Они представляют собой важные таксономические и диагностические дилеммы, поскольку они часто плохо определены, пересекаются с другими диагностическими группами и имеют неопределенную клиническую картину. С этой точки зрения РА были разработаны как «нечеткая карта», позволяющая кодировать психиатрический «диагноз» для работы, выполняемой психиатрами и другими специалистами в области психического здоровья, когда симптомы пациента не достигают критерия серьезного психического расстройства. Именно поэтому неудивительно, что вопросы надежности и обоснованности не прояснены. В то же время существует насущная необходимость использования надежных и обоснованных инструментов оценки, чтобы определить более точную спецификацию параметров диагноза. Наконец, пациентам с РА необходимо соответствующее и своевременное лечение, чтобы не допускать утяжеления симптомов.

При установлении диагноза РА, в отличие от диагнозов других психических расстройств, едва ли не ведущую роль играет стрессор [154]. При оценке реакции человека на стрессовое событие важно учитывать четыре ключевых аспекта, чтобы отличить РА от нормальной реакции на стрессоры:

На строго описательном уровне сами авторы подчеркивают, что особенности РА, а именно реакция на значительный стрессор, неправильная адаптация к стрессору с дисфункцией в социальной и трудовой деятельности, нарушение настроения, беспокойство и поведение, не имеют количественных критериев, и это упущение может затруднить надежность и достоверность диагностики РА.

Авторы оправдывают этот недостаток определенности, утверждая, что «отсутствие специфичности позволяет маркировать ранние или временные психические состояния, когда клиническая картина расплывчата и нечеткая, но симптомы тяжелее, чем можно было ожидать при нормальной реакции».

Согласно МКБ-11 [56], РА — это дезадаптивная реакция на установленный психосоциальный стрессор или множественные стрессоры (например, развод, болезнь или инвалидность, социально-экономические проблемы, конфликты в семье или на работе), которая обычно возникает в течение месяца воздействия стрессора. Расстройство характеризуется озабоченностью самим стрессовым событием или его последствиями, включая чрезмерное беспокойство, повторяющиеся волнующие мысли о стрессоре или постоянное обдумывание его значения, а также неспособностью адаптироваться к стрессору, что вызывает значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Имеющиеся симптомы не могут быть объяснены наличием другого психического расстройства (например, аффективного расстройства или другого расстройства, специфически связанного со стрессом) и обычно проходят в течение 6 мес, если только стрессор не сохраняется на протяжении более длительного времени. Длительность стрессового события может быть различной. Достаточно короткого сообщения, к примеру, об измене супруга или потере работы, чтобы запустить РА.

Если критерии диагностики подходят для другого расстройства, то это расстройство следует диагностировать вместо РА.

РА рассматривается как единый континуум с нормальными реакциями адаптации, но отличается от «нормы» интенсивностью и возникающими нарушениями. В отличие от ПТСР, здесь тяжесть стрессора при диагностике не рассматривается. Тем не менее РА могут быть следствием стресса экстремальной силы, когда симптомы не соответствуют всем критериям ПТСР.

Ключевое различие между классификациями DSM-V [169] и МКБ-11 [56] состоит в том, что в МКБ-11 удалены все ссылки на подтипы РА и отдано предпочтение единой концепции. Напротив, в DSM-V расстройство разделено на серию из шести подтипов, каждый из которых означает наличие определенных симптомов. В DSM-Vразличаются РА с:

Тем не менее с момента публикации DSM-V было мало доказательств, подтверждающих идею о различных подтипах РА. Важными симптомами, помогающими устранить диагностическую неопределенность, являются навязчивые воспоминания, нарушение сна, гнев, раздражительность и трудности с концентрацией внимания. В шестифакторной модели РА H. Glaesmer, включающей факторы, связанные с озабоченностью, неспособностью адаптироваться, избеганием, депрессией, тревогой и импульсивностью, взаимосвязь между каждым из факторов была чрезвычайно высокой (между 0,75 и 0,96), что позволяет предположить, что они не были достоверно различимы. Учитывая, что многие из этих факторов напрямую соотносятся с подтипами, перечисленными в DSM-V [169], где подтип «нарушение поведения» отражается факторами избегания и импульсивности, вывод о том, что они сильно взаимосвязаны, подрывает концепцию о дискретности РА. В самом деле, это наблюдение было отражено в более поздних исследованиях с использованием в качестве подтверждающего факторного как анализа, так и двухфакторного моделирования, которые показали, что групповые факторы, идентифицированные как подтипы РА в DSM-V [169], сильно взаимосвязаны [328]. Эти данные в совокупности предполагают, что в настоящее время недостаточно доказательств для обоснования существования подтипов РА, однако они подтверждают одномерную концепцию РА, изложенную в МКБ-11 [56]. Таким образом, РА может рассматриваться как субсиндромальное расстройство. Вместе с тем концепции РА порождают некоторые нерешенные дилеммы. Неизвестно, должны ли все подпороговые нарушения обязательно быть вызваны стрессовыми событиями. К примеру, кратковременная рецидивирующая депрессия с легкими клиническими проявлениями не обязательно связана со стрессором. С другой стороны, граница между РА и реакцией на обычные жизненные трудности может быть преодолена с помощью представления о том, что при РА выраженность нарушения достигает такой степени, при которой оправдано клиническое внимание или лечение. Расстройство адаптации является одним из немногих расстройств, при которых учитывается потенциальная причина расстройства. Расстройство адаптации — это психиатрический диагноз, который находится между нормальным поведением и основными психическими расстройствами и, таким образом, порождает таксономические и диагностические дилеммы [154, 155, 261, 310, 311].

Существует значительное сходство симптомов РА и депрессивного эпизода, что обычно приводит к трудностям в диагностике. A.M. Doherty и соавт. [171] провели детальную оценку особенностей личности, депрессивных симптомов, социальной функции, социальной поддержки, опасного для жизни опыта и диагноза у лиц с РА (n = 173) и депрессивным эпизодом (n = 175), обратившихся в консультационно-психиатрические службы в трех центрах в Дублине (Ирландия). Были получены следующие результаты: 56% участников с РА имели вероятное расстройство личности по сравнению с 65% участников с депрессивным эпизодом. У пациентов с РА было меньше депрессивных симптомов, меньше проблем с социальными контактами или стресса в свободное время и больше травмирующих жизненных событий, чем у участников с депрессивным эпизодом. При многопараметрическом тестировании клинический диагноз РА (в отличие от депрессивного эпизода) был связан с более низкими показателями расстройства личности и депрессивных симптомов и более высокими показателями опасного для жизни опыта.

Дифференциальная диагностика РА по DSM-V [169]

Итак, РА следует рассматривать как промежуточную категорию между нормой, аффективными и тревожными расстройствами.

Вопрос «Является ли горе патологией или нет?» до сих пор не имеет однозначного ответа. Однако психические расстройства несут дополнительное бремя стигматизации, и существует проблема диагностики, заключающаяся в том, что большинство психических расстройств существуют в континууме с нормальным функционированием. Возможно, по этим причинам диагноз иногда может показаться необоснованным негативным суждением, а не первым шагом к доступу к соответствующему лечению. Слова «горе» и «утрата» обычно используют как синонимы, однако в узком смысле утрата — это человеческий опыт, связанный со смертью близкого, а горе — это чувства и их проявления, например «плач». Реакция утраты может быть связана не только со смертью близкого, но и с удалением части тела, разрывом родственных связей и т.д. [105]. Горе — это естественная и универсальная реакция на потерю близкого человека. Переживание горя — это не состояние, а процесс. Большинство людей адекватно восстанавливаются в течение года после потери; однако некоторые люди испытывают расширение стандартного процесса скорби. Это состояние было определено как осложненное горе или длительное расстройство горя, и оно возникает в результате невозможности перехода от острого к интегрированному горю. Симптомы острого горя включают плаксивость, печаль и бессонницу и обычно не требуют лечения. Сильное горе по поводу потери значимого человека может спровоцировать острое начало инфаркта миокарда. Воздействие может быть выше при сердечно-сосудистом риске. Осложненное горе имеет пролонгированные симптомы болезненных эмоций и печали более одного года. Термины «горе», «оплакивание» и «тяжелая утрата» имеют немного разные значения. Горе — это эмоциональная реакция человека на утрату. Траур — это внешнее выражение этого горя, включая культурные и религиозные обычаи, связанные со смертью. Это также процесс адаптации к жизни после потери. Тяжелая утрата — это период скорби и траура после утраты. Предвосхищающее горе — это реакция на ожидаемую потерю. Это затрагивает как человека, у которого диагностировано неизлечимое заболевание, так и его семью. Бесправное горе, по определению Кеннета Дока, представляет собой «горе, которое люди испытывают, когда они несут потерю, которая не укладывается в голове, или не является открыто признанной, публично оплаканной или социально поддержанной». Врачи регулярно сталкиваются с потерями в виде смерти пациентов. Горе медицинских работников не санкционировано и может сыграть роль в профессиональном выгорании врача. Чтобы адекватно справиться с кризисом профессионального выгорания, необходимо обратить внимание на недооцененную роль горя в клиническом опыте врача. Кардиомиопатия такоцубо (синдром разбитого сердца): ослабление левого желудочка, вызванное сильным эмоциональным или физическим стрессом, таким как потеря близкого человека, внезапная болезнь, серьезная авария или стихийное бедствие (например, землетрясение), почти исключительно встречается у женщин и проходит в течение месяца. Реакция на значительную потерю может включать чувство сильной печали, размышления о потере, бессонницу, плохой аппетит и потерю массы тела, которые напоминают большой депрессивный эпизод. Существует ряд различий, позволяющих отдифференцировать депрессивный эпизод от реакции острого горя (табл. 3-1).

В своей работе «Печаль и меланхолия» З. Фрейд [192] писал: «Печаль является всегда реакцией на потерю любимого человека или заменившего его отвлеченного понятия, как отечество, свобода, идеал и т.п.». Согласно такому расширенному пониманию, если после какого-либо события в жизни наступают изменения, это может рассматриваться как утрата прежнего состояния, что подразумевает переживание горя. Фрейд не выделяет отдельных стадий горя. Общий смысл и направление процессов горя состоят в том, чтобы оторвать психическую энергию от любимого, но теперь утраченного объекта. «Объект продолжает существовать психически» до конца этой работы, а по ее завершении Я становится свободным от привязанности и может направлять высвободившуюся энергию на другие объекты. По мнению Ф.Е. Василюка [13], недостатком этой теории является то, что она «объясняет, как люди забывают ушедших, но она даже не ставит вопроса о том, как они их помнят».

Одним из основоположников изучения горя и утраты считается немецко-американский психиатр E. Lindemann. В 1944 г. в Американском психиатрическом журнале была опубликована его работа «Клиника острого горя» («Symptomatology and management of acute grief») [243]. E. Lindemann провел исследование родственников пациентов, умерших в клинике, а также родственников военнослужащих и жертв стихийного бедствия (лесного пожара). В ходе исследований, которые представляли собой в основном наблюдение за родственниками погибших, E. Lindemann вывел понятие острого горя: «Это определенный синдром с психологической и соматической симптоматикой. Этот синдром может возникать сразу же после кризиса, он может быть отсроченным, может явным образом и не проявляться или, наоборот, появляться в чрезмерно подчеркнутом виде» [243, с. 212]. В своей работе E. Lindemann выделяет следующие основные положения.

E.Lindemann выделил основные симптомы «острого горя»: физическое страдание; поглощенность образом умершего; вина; враждебные реакции; утрата прежних моделей поведения и описал пять форм горя.

Еще E. Lindemann выделил пять признаков, патогномоничных для горя: физическое страдание, поглощенность образом умершего, вина, враждебные реакции и утрата моделей поведения.

Согласно E. Lindemann, есть четыре стадии переживания и совладания с утратой.

В исследованиях, выполненных E. Lindemann [243], течение реакций горя разделяется на нормальные и болезненные, которые, в свою очередь, делятся на отсроченные и искаженные.

Болезненные реакции горя являются искажениями нормального горя. Трансформируясь в нормальные реакции, они находят свое разрешение. Если тяжелая утрата застает человека во время решения каких-то очень важных проблем или если это необходимо для моральной поддержки других, он может почти или совсем не обнаружить своего горя в течение недели и даже значительно дольше. Отсроченные реакции могут начаться после некоторого интервала, во время которого не отмечается никакого аномального поведения или страдания, но в котором развиваются определенные изменения поведения, обычно не столь серьезные, чтобы служить поводом для обращения за помощью. Эти изменения могут рассматриваться как поверхностные проявления неразрешившейся реакции горя. E. Lindemann выделяет следующие виды таких изменений:

Наблюдения E. Lindemann [243] показывают, что в известных пределах тип и острота реакции горя могут быть предсказаны. У пациентов, склонных к навязчивым состояниям или страдавших ранее от депрессии, вероятнее всего, разовьется ажитированная депрессия. Острой реакции следует ждать у матери, потерявшей маленького ребенка. Наиболее явные формы болезненной идентификации были обнаружены у лиц, не склонных к невротическим реакциям.

Автор отдельно выделил предвосхищающие реакции горя, когда столкнулся с самой настоящей реакцией горя у пациентов, перенесших не смерть близкого, а лишь разлуку с ним, связанную, например, с уходом сына, брата или отца на фронт. Он писал: «Общая картина, возникающая при этом, до сих пор не рассматривалась как определенный синдром. Мы назвали его синдромом предвосхищающего горя». В качестве примера E. Lindemann приводит случай пациентки, которая была так сосредоточена на том, как она будет переживать смерть сына, если его убьют, что прошла через все стадии горя — депрессию; поглощенность образом сына; перебор всех форм смерти, которая могла постичь его; предвосхищение всех способов приспособления, которые оказались бы необходимыми в случае смерти. Хотя такого рода реакции могут хорошо предохранить человека от удара неожиданного известия о смерти, они могут стать помехой восстановлению отношений с вернувшимся человеком. Известны случаи, когда солдаты, возвратившиеся с фронта, жаловались, что жены больше их не любят и требуют немедленного развода. В такой ситуации предвосхищающая работа горя, очевидно, проделывается так эффективно, что женщина внутренне освобождается от мужа.

Таким образом, E. Lindemann [243] в своей работе «Клиника острого горя» выделил целый симптомокомплекс, чаще обратимый, в психосоматической и поведенческой сферах. По мнению E. Lindemann, продолжительность реакции горя определяется тем, насколько успешно индивид осуществляет работу горя, а именно выходит из состояния крайней зависимости от умершего, вновь приспосабливается к окружающему, в котором потерянного лица больше нет, и формирует новые отношения.

В американской классификации DSM-V [169] стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты включено в раздел «Условия для дальнейшего изучения». В этой классификации оно имеет следующее описание.

Стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты

Предлагаемые критерии

При постановке диагноза следует указать, имели место травматическая тяжелая утрата в результате убийства или самоубийства, тревожная озабоченность по поводу травматического характера смерти (часто в реанимации), реакция на напоминания об утрате, в том числе последние минуты жизни умершего, степень страданий, калечащие травмы или злонамеренный или преднамеренный характер смерти.

Диагностические функции

Стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты диагностируют только в том случае, если прошло не менее 12 мес (6 мес у детей) со дня смерти того, с кем скорбящий был близок (критерий А).

Эти временные рамки отличают обычное горе от постоянного горя. Состояние обычно включает постоянную тоску по умершему (критерий B1), что может быть связано с сильным горем и частым плачем (критерий B2), или озабоченность умершим (критерий B3).

Индивид также может быть озабочен обстоятельствами смерти своего близкого (критерий B4).

Для подтверждения диагноза требуются шесть дополнительных симптомов, в том числе заметная трудность принятия того, что человек умер (критерий C1), например, совершение действий, отрицающих смерть близкого человека (приготовление для него еды); неверие в то, что человек умер (критерий C2); тревожные воспоминания об умершем (критерий C3); гнев по поводу утраты (критерий С4); неадекватные оценки себя по отношению к умершему или смерти (критерий С5); чрезмерное избегание напоминаний о потере (критерий С6).

Скорбящие могут также сообщать о желании умереть, потому что хотят быть с умершим (критерий C7); могут быть недоверчивыми к другим (критерий C8); чувствовать себя изолированными (критерий C9); верить, что жизнь без умершего бесцельна (критерий C10); испытывать ослабленное чувство идентичности («часть меня потеряна», критерий C11); испытывать трудности ориентировки в деятельности, поддержке отношений или планирования будущего (критерий C12).

Стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты развивается при клинически значимом дистрессе или нарушениях в психосоциальном функционировании (критерий D). Характер и тяжесть горя должны выходить за рамки ожидаемых норм для соответствующей культурной среды, религиозной группы или стадии психического развития (критерий Е). Хотя существуют разные проявления горя, симптомы стойкого комплексного расстройства тяжелой утраты встречаются как у мужчин, так и у женщин, у разных социальных и культурных групп.

Связанные функции, поддерживающие диагностику

Некоторые люди со стойким комплексным расстройством тяжелой утраты испытывают галлюцинации (слуховые или зрительные), в которых умерший им кажется живым (например, видят умершего сидящим в его или ее любимом кресле). У них также могут развиться различные соматические симптомы (например, проблемы с пищеварением, болевые ощущения, утомляемость), в том числе, симптомы, которые испытывал умерший.

Распространенность стойкого комплексного расстройства тяжелой утраты составляет примерно 2,4%. Расстройство чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Динамика

Стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты может возникать в любом возрасте, начиная с первого года. Симптомы обычно появляются в первые месяцы после утраты, хотя может быть задержка на месяцы или даже годы, прежде чем появится полный синдром. Хотя реакция на потерю обычно появляется сразу после утраты, диагноз «стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты» не ставят, если только симптомы не сохраняются 12 мес (6 мес для детей).

Маленькие дети могут воспринять потерю основного опекуна как травму, учитывая, что отсутствие опекуна может снижать чувство собственной неуязвимости. В большинстве случаев дистресс может выражаться в игре и поведении, регрессии развития и тревожном или протестном поведении во время разлуки и воссоединения. Переживание разлуки может быть преобладающим расстройством у детей младшего возраста, а также социальным/личностным дистрессом и способствовать развитию сопутствующих заболеваний. Депрессия в большей степени проявляется у детей старшего возраста и подростков.

Риск и прогностические факторы

Риск развития стойкого комплексного расстройства тяжелой утраты обусловлен степенью зависимости от умершего, возрастом умершего (тяжелее всего переносится смерть ребенка) и полом пережившего утрату. Женщины переносят ее тяжелее, чем мужчины.

Диагностические проблемы, связанные с культурой

Симптомы стойкого комплексного расстройства тяжелой утраты наблюдаются в разных культурных условиях, но реакции горя могут проявляться культурно-специфическими способами. Для постановки диагноза «стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты» согласно диагностическим критериям выраженные реакции должны выходить за рамки соответствующих культурных норм реакций горя и не могут быть объяснены культурно-специфическими траурными ритуалами.

Люди со стойким комплексным расстройством тяжелой утраты часто сообщают о суицидальных мыслях.

Функциональные последствия

Стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты связано с дефицитом социального функционирования, а также с вредным для здоровья поведением, таким как злоупотребление табаком и алкоголем. Это также связано с заметным увеличением риска серьезных заболеваний, включая сердечные заболевания, артериальную гипертензию, рак, иммунологическую недостаточность и снижение качества жизни.

Дифференциальная диагностика

Обычное горе. Стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты отличается от нормального горя наличием тяжелых реакций, которые сохраняются не менее 12 мес (или 6 мес у детей) после смерти близкого человека. Только в том случае, если тяжелые уровни реакции горя сохраняются, по крайней мере, в течение 12 мес после смерти и мешают жизнедеятельности человека, диагностируется стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты.

Депрессивные расстройства. Стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты, большое депрессивное расстройство и стойкое депрессивное расстройство (дистимия) сопровождаются грустью, плачем и суицидальными настроениями, в то время как большое депрессивное расстройство и персистирующее депрессивное расстройство могут сопровождаться депрессивным настроением и стойким комплексным расстройством тяжелой утраты, последнее характеризуется фиксацией на потере.

Посттравматическое стрессовое расстройство. У людей, переживающих тяжелую утрату в результате травматической смерти, может развиться как ПТСР, так и стойкий комплекс расстройства утраты. Оба состояния могут включать навязчивые мысли и избегание.

В то время как переживания при ПТСР вращаются вокруг травматического события, навязчивые воспоминания при стойком комплексном расстройстве тяжелой утраты многоплановы, включают положительные аспекты отношений и страдания по поводу разделения. У людей с травматическим признаком тяжелой утраты стойкого комплексного расстройства тяжелой утраты тревожные мысли или чувства могут быть более явно связаны с образом смерти, с тревожными фантазиями о том, что произошло. И стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты, и ПТСР могут включать избегание напоминаний о тревожных событиях.

В то время как избегание при ПТСР характеризуется постоянным избеганием внутренних и внешних напоминаний о травмирующем опыте, при стойком комплексном расстройстве тяжелой утраты присутствуют озабоченность утратой и тоска по умершему, которые отсутствуют при ПТСР.

Тревожное расстройство разлуки характеризуется переживаниями по поводу расставания с нынешними фигурами привязанности, в то время как стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты включает стресс по поводу разлуки с умершим человеком.

Коморбидность

Наиболее распространенными коморбидными расстройствами со стойким комплексным расстройством тяжелой утраты являются большое депрессивное расстройство, ПТСР и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. С ним чаще всего сочетается ПТСР, особенно если смерть близкого человека наступила при травматических или насильственных обстоятельствах.

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) [56] длительное расстройство горя определяется как затяжная патологическая реакция горя и приводится следующее описание этого состояния.

Затяжная патологическая реакция горя (6B42). Затяжная патологическая реакция горя — это нарушение, при котором после смерти супруга, родителя, ребенка или другого близкого человека возникает стойкая и всепоглощающая реакция горя, которая характеризуется тоской по умершему или постоянным переживанием в связи с его кончиной и сопровождается сильной эмоциональной болью (например, грусть, вина, гнев, отрицание, обвинение, невозможность принятия смерти, чувство утраты как будто части себя, неспособность ощущать позитивные эмоции, эмоциональное оцепенение и затруднение вовлечения в социальную или иную деятельность). Реакция горя продолжается в течение необычно длительного периода времени после потери (как минимум более 6 мес), явно превышая принятые социальные, культурные или религиозные нормы. Реакции горя, продолжающиеся более длительное время, приемлемое для некоторых культурных и религиозных традиций, считаются естественным переживанием утраты и не попадают под категорию диагноза. Расстройство вызывает значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Переживание горя — процесс почти неизбежный в жизни каждого человека, имеет личностный характер и много индивидуальных особенностей, однако выявляют и общие типы реагирования [259]. Классификации процесса горевания, а также различные точки зрения на путь развития горя (стадийность/фазовость или идиосинкратичность/непредсказуемость) представлены в работе А.О. Руслиной [77].

Широко распространена модель эмоционального состояния неизлечимо больных людей или людей, потерявших своих близких, разработанная американским психиатром швейцарского происхождения E. Kübler-Ross [228]. Далее приводим эту модель.

Стадия I. Отрицание: «Нет, этого не может быть»!», «Это неправда», «Я не верю в это».

Стадия II. Гнев: «Почему это произошло именно со мной? Жизнь так несправедлива!», «Почему я?».

Стадия III. Торг: «Вот дети пойдут в школу, и тогда я уйду», «Только дай мне дожить до осени, я буду вести себя, как полагается порядочному человеку», «Все обязательно будет, только давай чуть-чуть попозже».

Стадия IV. Депрессия: «К чему старания, попытки? Все решено», «Никакого интереса», «Как же мне безразлично», «Все потеряло какой-либо смысл».

Стадия V. Принятие: «Да, это случится, и я не в силах что-либо изменить», «Все было не зря», «Все будет хорошо» — и здесь читается смирение.

Она рассматривала все пять стадий в качестве защитных механизмов психики, срабатывающих в исключительно тяжелой ситуации. Она считала свою классификацию применимой и к больным, и к их близким, находящимся в состоянии горя. Именно поэтому, возможно, к субъектам процесса горевания следует относить и больных на поздних, инкурабельных стадиях заболевания. Эта модель подвергалась критике R.S. Weiss [320], который предположил, что проблемы с этой теорией в отсутствии эмпирической проверки и что каждая стадия предполагает взаимосвязь с проявлениями горя.

Другие теории стадий были разработаны J. Bowlby [140] и C.M. Parkes [269, 270], теория задач — J.M. Worden [325], теория двойного процесса — M. Stroebe и H. Schut [313]. В теории стадий, предложенной J. Bowlby и C.M. Parkes, рассматривается адаптация к тяжелой утрате в течение периода от нескольких недель до нескольких месяцев (табл. 3-2).

P.K. Maciejewski и соавт. [244] не во всем подтвердили теорию J. Bowlby. Они исследовали пять аспектов: неверие, тоску, гнев, депрессию и принятие смерти в период от 1 до 24 мес после потери. Вопреки теории стадий, неверие не было первоначальным доминирующим индикатором горя. Принятие было наиболее часто одобряемым пунктом, а тоска была доминирующим негативным индикатором горя от 1 до 24 мес после потери. В моделях, которые учитывают подъем и спад психологических реакций, после масштабирования неверие снизилось по сравнению с первоначальным максимумом через 1 мес после потери, тоска достигла пика через 4 мес после потери, гнев достиг пика через 5 мес после потери, а депрессия достигла пика через 6 мес после потери. Принятие увеличивалось на протяжении всего периода наблюдения за исследованием. Пять индикаторов горя достигли своих максимальных значений в последовательности (неверие, тоска, гнев, депрессия и принятие), предсказанной стадийной теорией горя. Авторы пришли к выводу, что выявление нормальных стадий горя после смерти от естественных причин улучшает понимание того, как средний человек когнитивно и эмоционально переживает потерю члена семьи. Учитывая, что все негативные индикаторы горя достигают максимума примерно через 6 мес после потери, те, у кого эти показатели выше 6 мес после потери, могут получить пользу от дальнейшей оценки.

J.M. Holland и R.A. Neimeyer [209] также не смогли полностью подтвердить теорию стадий, хотя их вывод частично согласовывался с ней в течение короткого периода времени после потери. Эти исследования показывают, что эмоции горя, такие как тоска, гнев и депрессия, не менялись ступенчато, а их пики переносились с течением времени.

J.M. Worden [325] частично согласился с теорией фаз или стадий, предложенной J. Bowlby [139] и C.M. Parkes [269], но предложил использовать термин «задача» в процессе скорби, потому что в то время как «фаза» подразумевает пассивный процесс, «задача» требует активного участия скорбящих. Он подчеркнул, что большинство людей сталкиваются и решают четыре основные задачи, а именно принятие смерти, преодоление боли, приспособление к миру без умершего и признание сохраняющейся связи с умершим с течением времени. Идея продолжающейся связи контрастирует с концепцией S. Freud [192] о переносе своего «либидо» с умершего на кого-то другого через процесс траура. Однако в последние годы растет признание необходимости сохранения связи с умершим для адаптации к утрате [189].

M.Stroebe и H. Schut [313] предложили другую теорию, объясняющую, как люди принимают смерть любимого человека и восстанавливаются после стресса в повседневной жизни. В традиционных теориях об эффективных способах справиться с тяжелой утратой есть недостатки, особенно в отношении так называемой «гипотезы работы с горем». Критика включает неточное определение, неспособность представить динамическую обработку, характерную для горя, отсутствие эмпирических данных и проверки в разных культурах и исторических периодах, а также ограниченное внимание к внутриличностным процессам и результатам для здоровья. Именно поэтому авторами предлагается пересмотренная модель преодоления утраты, модель двойного процесса. Эта модель определяет два типа стрессоров, ориентированных на утрату и восстановление, а также динамический, регулирующий процесс преодоления колебаний, посредством которого скорбящий человек иногда сталкивается с различными задачами горя, а иногда избегает их. Эта модель предполагает, что адаптивное совладание состоит из конфронтации — избегания потерь и стрессоров восстановления. В нем также утверждается необходимость дозирования скорби, то есть необходимость сделать передышку от любого из этих факторов стресса как неотъемлемой части адаптивного преодоления. Обсуждаются эмпирические исследования, подтверждающие эту концептуализацию, и описывается актуальность модели для изучения сложного горя, анализа феноменов подгрупп, а также межличностных процессов преодоления. C.M. Parkes [270] заявил, что реальность смерти слишком катастрофична, чтобы скорбящие могли быстро ее принять. Таким образом, скорбящие снижают уровень своего стресса за счет адаптивного избегания, аналогичного защитному исключению и переоценке значения смерти, колеблясь между избеганием и конфронтацией.

Большинство исследователей фиксируют пять основных психологических реакций горюющего человека: шок, отрицание, агрессия, депрессия и принятие. Клининическая картина острого горя очень схожа у разных людей. Кроме того, существует большое сходство в реакциях на утрату в разных обществах. Переживание утраты одинаково для всех культур, независимо от религии, духовных или бытовых представлений. Выражение же эмоций различается в разных культурных группах. Однако мнения исследователей расходятся в вопросе о пути развития горя.

К субъектам процесса горевания относят:

По мнению А.В. Гнездилова [19], родственники терминальных больных переживают почти такие же психологические реакции в ответ на стресс приближающейся смерти, как и сами больные.

Переживание горя может быть вызвано любой утратой [214]. Реакции горя, скорби и утраты могут возникать по следующим причинам:

Потеря близкого человека — наиболее стрессовый поворот судьбы. Психологические переживания, которые сопровождают потерю ребенка, могут быть более сильными, чем при смерти другого близкого человека, а чувство вины и беспомощности иногда бывает всепоглощающим. Проявления скорби в ряде случаев длятся всю жизнь. До 50% супругов, переживших смерть ребенка, разводятся.

Главной при оценке состояния человека является не столько причина реакции горя, сколько степень значимости той или иной утраты для данного субъекта (для одного гибель собаки — трагедия, которая может стать даже причиной попытки суицида, а для другого — горе, но поправимое: «можно завести другую»). При реакции горя возможно формирование поведения, несущего в себе угрозу для здоровья и жизни, например, злоупотребление алкоголем.

J.Tatelbaum [316] обобщил представления о переживании горя следующим образом.

Восстановление скорбящего человека зависит от многих факторов, в том числе от личностных особенностей и социального положения, отношения к религии, характера смерти близкого человека и др. Например, J. Tatelbaum к условиям восстановления относит, в частности, наличие некоторых черт характера: терпения, стойкости, мужества, чувства юмора и др. V. Volkan [319] считает, что чем более счастливыми и зрелыми были отношения, тем легче с ними расстаться. Однако результаты исследований G.H. Bower [138] свидетельствуют, что у людей, супружеская жизнь которых была наполнена конфликтами, смерть супруга вызывает меньший эмоциональный стресс, чем у тех, брак которых был стабильным. Данное открытие противоречит традиционному предположению, что человек, брак которого был конфликтным, испытывает наибольшие проблемы при утрате партнера. Исследования также подрывают распространенное мнение, что люди с высокой самооценкой, уверенные в своей выносливости, в своей способности к преодолению жизненных трудностей, более защищены от такого тяжелого потрясения, как потеря спутника жизни.

V.Volkan выделяет причины, которые могут усугубить переживание горя: оторванность нашей жизни от религии или расширенной семьи; шок, сопровождающий внезапную смерть; насильственная смерть; если понесший утрату не находит признания факта существовавших отношений и значимости потери; отсутствие в прошлом здоровых расставаний. Толчок в развитии, будь то рождение ребенка, новая любовь или опытный психотерапевт, иногда помогает найти ресурсы успешно разрешить конфликт и преодолеть возможные осложнения в процессе горевания.

Следует также учесть различие в протекании горя после смерти близких людей и после потери самого близкого человека. В последнем случае «рушится весь жизненный уклад, от повседневной рутины, привычек, планов до смысла жизни. И нужно гораздо больше времени на восстановление, нужно не просто пережить горе, но практически заново создать свою жизнь, найти смысл того, чтобы дальше жить, научиться жить не просто без умершего человека, но жить с другими людьми, обзавестись новыми привычками, порой новым кругом общения, выстроить новые взаимоотношения с близкими» [93, с. 78–79].

Большинство авторов считают, что процесс нормального горя может длиться примерно до года.

Таким образом, существует прогресс в нашем понимании патологического горя. Потеря близкого человека неизбежна, и психология горя, особенно патологического горя, в последние годы все более интенсивно изучается. Были получены новые сведения о нарушении физического, психологического и социального функционирования и разработаны лечебные мероприятия. Включение длительного расстройства горя в DSM-V [169] и в МКБ-11 [56] в качестве психического расстройства стало важной вехой в исследованиях. Распространенность длительного расстройства горя составляет от 2,4 до 6,7% среди населения в целом; это означает, что многие люди в мире пребывают в этом состоянии в течение длительного времени, особенно в регионах, пострадавших от стихийных бедствий и конфликтов. Учитывая важность разработки эффективных и удобных методов лечения для этих людей, необходимо достичь консенсуса по диагностическим критериям и продолжить разработку стандартизированных инструментов оценки.

Самоубийство является серьезной проблемой общественного здравоохранения и остается одной из главных причин преждевременной смертности во всем мире, особенно среди мужчин и молодых людей [24, 281]. Распространенность суицидов в мире достигает 11,4 на 100 тыс. человек. Это означает, что ежегодно около 800 тыс. человек умирают вследствие суицида, причем данный показатель не учитывает другие формы суицидального поведения, такие как суицидальные попытки и мысли. В то же время их 12-месячная распространенность примерно в 25 и 175 раз превышает распространенность завершенных суицидов соответственно. Значимость суицидальных тенденций определяется тем, что до трети лиц с суицидальными мыслями осуществляют попытки самоубийства в течение года, риск повторных суицидальных попыток составляет 16,3%, а риск завершенного суицида после попыток — 1,6% в течение года. Проблема усугубляется значительной частотой суицидов среди лиц молодого возраста.

При анализе распространенности самоубийств руководствуются критериями частоты самоубийств, рекомендованными ВОЗ:

Исходя из этого можно сделать следующие выводы. Cогласно оперативным данным Росстата от 2020 г. «Естественное движение населения» [27], в целом по России:

Самый низкий уровень самоубийств в России за 2019 г. по коэффициенту на 100 тыс. человек населения был в Республике Ингушетия (0,2) и Чеченской Республике (0,2). Самый высокий уровень самоубийств в России за 2019 г. по коэффициенту на 100 тыс. человек населения был в Республике Алтай (35,6) и Республика Бурятия (35,3).

Анализ частоты суицидов в странах постсоветского пространства за 20-летний период существования позволил выделить среди них две группы по характеру динамики суицидальной ситуации. Первая из них включает государства, возникшие из числа наиболее развитых в социальном и экономическом отношении республик СССР: Россию, Украину, Беларусь, страны Балтии и Казахстан. Вторая группа представлена государствами Центральной Азии (Узбекистан, Таджикистан, Кыргызстан, Туркменистан) и Закавказья (Азербайджан, Армения, Грузия).

В первой группе стран переходный период характеризовался резким увеличением частоты суицидов, превысившей к 1995 г. «критический уровень» ВОЗ в 2 раза и более. Это явилось следствием суицидогенного воздействия на значительную часть населения неблагоприятных макросоциальных и социально-экономических факторов.

Достигнутое к настоящему времени улучшение суицидальной ситуации в странах первой группы обусловлено происходящими в них позитивными процессами в социальной и экономической сферах жизни.

Во второй группе стран частота суицидов находилась на низком уровне как в советское время, так и в их новейшей истории. Суицидальная ситуация в этих государствах является стабильной и (по общемировым меркам) благополучной. В странах Центральной Азии и в Азербайджане это обусловлено прежде всего мощным антисуицидальным влиянием религиозных (ислам) факторов, способных нивелировать воздействие неблагоприятных макросоциальных и социально-экономических факторов. В Армении и Грузии, относящихся к христианскому миру, стабильная суицидальная ситуация в большей степени связана с исторически вошедшим в культуру этих стран неприятием суицида [66]. Изучена динамика частоты суицидов в 15 бывших социалистических странах Европы, сменивших свое общественно-политическое устройство в конце ХХ в. В большинстве постсоциалистических стран за период их 20–25-летнего существования в новом статусе произошло снижение частоты суицидов (наиболее существенно в Венгрии — в 1,8 раза, в Словении — в 1,6 раза, в Эстонии — в 1,5 раза). Установлены два варианта позитивной динамики частоты суицидов в постсоциалистических странах. Первый из них характеризовался ее подъемом в первые годы реформ и последующим снижением к настоящему времени. В эту группу стран вошли преимущественно бывшие европейские республики СССР, где переходный период отличался существенными социальными и экономическими трудностями. Второй вариант характеризовался непрерывным снижением частоты суицидов. Он имел место в странах Центральной и Восточной Европы, в которых переходный период протекал более благополучно [67]. В половине государств — членов Евросоюза частота суицидов находится на низком уровне. Обращает на себя внимание, что в эту группу входят не только южные страны (Греция, Италия, Испания, Мальта, Португалия), где частота самоубийств всегда была невысокой, но и государства Центральной (Нидерланды, Люксембург) и даже Северной (Великобритания) Европы. При этом наиболее благополучной в суицидальном отношении страной является Греция — 3,4 случая на 100 тыс. населения, что ставит ее в один ряд с государствами Ближнего Востока, традиционно лидирующими в этом рейтинге. Остальные страны Евросоюза находятся в диапазоне средней частоты суицидов. В эту группу входят Германия, Дания, Ирландия, Швеция, Австрия, Франция, Хорватия, Бельгия и Финляндия. В этой группе обращает на себя внимание присутствие Хорватии, являющейся единственным государством Средиземноморья, где частота самоубийств превышает низкий уровень. Наиболее высокий показатель в Евросоюзе отмечается в Финляндии (19,5 на 100 тыс. населения), он уже приближается к критическому уровню ВОЗ, равному 20 случаям на 100 тыс. населения. Таким образом, в Евросоюзе отсутствуют страны с высокой частотой суицидов [82].

Суицид — вторая по частоте причина смерти среди подростков. Общий уровень самоубийств с поправкой на возраст в США увеличился на 35,2% с 10,5 на 100 тыс. в 1999 г. до 14,2 на 100 тыс. в 2018 г., а затем снизился до 13,9 на 100 тыс. в 2019 г. В 2019 г. уровень самоубийств среди мужчин был в 3,7 раза выше (22,4 на 100 тыс.), чем среди женщин (6,0 на 100 тыс.).

Теоретическое осмысление проблемы суицидов начато с работы Э. Дюркгейма [25], впервые опубликованной в 1897 г. Уже само название его труда «Самоубийство. Социологический этюд» говорит о том, что важнейшее значение в генезе суицидов автор придавал социальным условиям. В отечественной психиатрии теоретические взгляды на проблему суицидального поведения формировались на основе работ А.Г. Амбрумовой [5] и ее школы.

В международной практике используется следующее определение суицида ВОЗ [282]: «Суицид — это действие с фатальным результатом, которое было намеренно начато и выполнено умершим в осознании и ожидании фатального результата, посредством которого умерший реализовал желаемые им/ею изменения». Более неопределенным является термин «суицидальная попытка». В проведенных Европейским региональным бюро ВОЗ многонациональных исследованиях по эпидемиологическому мониторингу суицида суицидальная попытка определяется как «действие с нефатальным исходом, в ходе которого индивидуум намеренно инициирует непривычное поведение, которое, без вмешательства других, приведет к самоповреждению (например, он намеренно употребляет вещество в дозе, превышающей назначенную или обычно используемую терапевтическую дозу). Такое поведение направлено на достижение изменений, желательных для субъекта, путем нанесения реальных самоповреждений или за счет ожидаемых физических последствий». Следует отметить, что мониторинг суицидальных попыток (парасуицида) проводят значительно реже, чем мониторинг суицида, а в учреждениях здравоохранения эти случаи не всегда правильно диагностируются. Дифференциация суицидов и суицидальных попыток представляет известные трудности. Определяющим признаком суицида является летальный исход. Вместе с тем летальный исход может наступить, если желание умереть не было абсолютным, но индивидуум неправильно определил дозу или не обладал достаточной информацией о токсических свойствах лекарственного вещества. С другой стороны — желание умереть было абсолютным, но человек случайно остался в живых, например, при падении с моста. Можно утверждать, что различия между суицидальными мыслями, суицидом, суицидальными попытками выдвигают на первый план гипотезу о многомерной природе суицидального поведения.

В современных исследованиях под суицидальным поведением понимаются любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Внутренние формы включают суицидальные мысли, представления, переживания, внешние — суицидальные попытки и завершенные суициды.

Суицидальный образ мыслей — пассивные мысли о желании умереть или активные мысли о самоубийстве, не сопровождаемые подготовительными действиями. Фактор риска — характеристика, проявляющаяся на биологическом или психологическом уровне, на уровне семьи, общины или культуры, которая обусловливает более высокую вероятность наступления неблагоприятного исхода и ассоциируется с такой вероятностью.

Динамика суицидального поведения выражается в том, что обычно вышеперечисленные внутренние и внешние формы суицидального поведения развиваются последовательно: суицидальные мысли — суицидальные замыслы — суицидальные намерения — суицидальные действия (попытка или завершенный суицид).

Суициду чаще всего предшествует более или менее продолжительный период переживаний, борьбы мотивов и поиска выхода из создавшейся ситуации. Суицид — это последнее звено в процессе социальной и личностной дезадаптации.

Непосредственно после конфликта или психотравмирующего события у человека возникают душевные переживания, включающие размышления и представления об отсутствии ценности жизни: «не живешь, а существуешь», «нет в жизни счастья». Эти размышления характеризуются отсутствием четких представлений о собственной смерти и пессимистическим отрицанием ценности жизни.

Внутренние формы суицидального поведения включают три ступени [113].

Первая ступень

Пассивные суицидальные мысли — отвлеченные представления, фантазии на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни как самопроизвольной активности. Примером этому могут являться высказывания: «хорошо бы умереть», «заснуть и не проснуться»; «если бы со мной произошло что-нибудь, и я бы умер…​» и т.д.

Вторая ступень

Суицидальные замыслы — обдумывание плана суицида, активная форма проявления суицидальности, то есть тенденция к самоубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана ее реализации. Продумываются способы суицида, время и место действия.

Третья ступень

Суицидальные намерения — предполагает присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее поведение.

Таким образом, в развитии суицидального поведения выделяют несколько периодов.

Значительная часть суицидов приходится на лиц с психическими расстройствами. Доля суицидентов с психическими расстройствами, отягощенными злоупотреблением ПАВ, составляет 38% случаев. Поскольку снижение настроения имеет место у всех суицидентов, среди психических расстройств важнейшим предиктором суицида, по мнению многих авторов, являются аффективные расстройства настроения. В 1970 г. S.B. Guze и E. Robins [202] опубликовали метаанализ суицидов у пациентов с аффективными расстройствами и определили пожизненный риск 15%. J.M. Bostwick, V.S. Pankratz [136] в 2000 г. сортировали исследования, полученные посредством литературного поиска, который включал данные, имеющие отношение к возникновению самоубийства при аффективных расстройствах настроения. По их данным, оценка пожизненной распространенности суицида у когда-либо госпитализируемых пациентов с суицидальным поведением составляла 8,6%. Для больных аффективным расстройством, госпитализированных без признаков суицидального поведения, пожизненный риск составлял 4,0%. Пожизненная распространенность самоубийства для смешанного стационарного/амбулаторного контингента составила 2,2% и для больных, не имеющих аффективных расстройств, — меньше чем 0,5%. В других работах прогнозируется, что от 25 до 50% пациентов с биполярным расстройством будут совершать попытку самоубийства, по крайней мере, однажды в течение жизни, и что от 8 до 19% закончат жизнь самоубийством. Факторы риска включают ранний возраст начала болезни, историю прошлого суицидального поведения, семейную историю самоубийства, коморбидное пограничное расстройство личности, злоупотребление ПАВ и чувство безнадежности. Изучению суицидогенной активности при шизофрении посвящены многие исследования. В обзоре Е.Б. Любова и В.Е. Цупруна [50] пожизненный риск суицида при шизофрении определяется равным примерно 5%. Значителен риск суицида у молодых мужчин с высоким уровнем образования. Связанные с расстройством факторы риска: количество попыток суицида в анамнезе, депрессивные симптомы, острые галлюцинации и бред, критика к состоянию. История суицида в семье, злоупотребление ПАВ также связаны с последующим суицидом. Единственный антисуицидальный фактор — доступность эффективной помощи и приверженность ей. В работе T. Ishii и соавт. [216] проведен сравнительный анализ факторов риска суицидальных попыток при шизофрении и аффективных расстройствах настроения. Для группы больных шизофренией были характерны более молодой возраст и отказ от лечения более чем на 3 мес. Напротив, доли пациентов с коморбидными соматическими заболеваниями, потреблением алкоголя при попытке самоубийства были значительно выше в группе аффективных расстройств. Попытки самоубийства больных шизофренией осуществлялись значительно более серьезными методами. Кроме того, галлюцинаторно-бредовая клиническая картина была самым распространенным фактором в группе пациентов с шизофренией и единственным фактором, который показал существенную связь с серьезностью метода попытки самоубийства. Среди психогенных расстройств наибольшую суицидальную опасность представляют остро развивающиеся психогенные реакции. Суицидальное поведение является частым у подростков и взрослых с расстройствами адаптации и диагностируется у 1/3 молодых людей, покончивших жизнь самоубийством. Однако работ об ассоциации суицидов с реакциями адаптации мало, по-видимому, в связи с гипердиагностикой депрессивных расстройств. В.В. Нечипоренко и А.В. Сергиенко [59], подчеркивая важность изучения кризисных состояний, приводящих к суицидальным действиям, выделили два фактора риска: служебные конфликты и личностно-семейные разногласия. C суицидом связан ряд других психических расстройств — ПТСР, расстройства личности, алкоголизм, наркомании, психосоматические расстройства. На основании многочисленных исследований о взаимосвязи психических расстройств с суицидальным поведением опровергнут тезис о непосредственной зависимости суицидального поведения от отдельных психопатологических симптомов; выделены два варианта суицидального поведения у психически больных — ситуационный (психогенный) и психотический; установлено, что суицидальный риск коррелирован не только с глубиной психических расстройств, но также с темпом развития заболевания и характером его течения. Взаимосвязь физических болезней с суицидальным поведением изучалась F. Whitlock [322]. Им установлено, что более чем у одной трети людей, которые кончают жизнь самоубийством, была физическая болезнь. Хотя, по данным других авторов, большинство физических болезней, включая ревматоидный артрит, сахарный диабет и артериальную гипертензию, не увеличивают риск суицида, при некоторых заболеваниях этот риск повышен. К ним относятся ВИЧ/СПИД, при котором показатель риска в семь раз превышает аналогичный показатель населения в целом. Девятикратный риск по сравнению с населением в целом и четырехкратный риск по сравнению с другими онкологическими заболеваниями обнаружен при опухолях мозга. У больных раком в терминальной стадии желание жить было отрицательно связано с сознательным восприятием обременительности для других и положительно с социальной поддержкой. Наконец, по сравнению с общей популяцией шестикратный риск выявлен при амиотрофическом боковом склерозе и двукратный риск при рассеянном склерозе.

Отношения между физической болезнью и самоубийством являются, вероятно, косвенными и сочетаются с множеством других факторов риска, включая коморбидные расстройства психики, функциональные ограничения и социальную изоляцию. В то же время считается, что 25–27% суицидентов — практически здоровые люди. Лидер московской школы суицидологии и А.Г. Амбрумова рассматривает суицид как «следствие социально-психической дезадаптации в условиях переживаемого личностью конфликта», как внутреннего, так и внешнего.

Предполагают, что реальное число самоубийств выше официальных данных. Данные о частоте суицидов занижены по ряду причин, к которым относятся сокрытие фактов суицида (рентные соображения — страховка, религиозные и политические мотивы), нераспознание суицидов — часть несчастных случаев, особенно автокатастрофы с единственной жертвой, и огнестрельные ранения.

Концепция суицидального поведения А.Г. Амбрумовой

В нашей стране признана концепция психиатра-суицидолога А.Г. Амбрумовой (70–80-е годы XX в.) [5], согласно которой суицидальное поведение представляет собой проявление социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого ею социального конфликта. Под социально-психологической дезадаптацией понимают нарушение нормального приспособления личности к жизни в обществе и к межличностным отношениям, а также нарушение ее психологического равновесия. Социально-психологическая дезадаптация может протекать на двух разных уровнях — непатологическом и патологическом.

Непатологический уровень проявляется отклонениями в поведении и переживаниях, не сопровождающимися психопатологической клинической картиной. Это психологически понятные переживания, временно «выбивающие человека из колеи».

Патологический уровень дезадаптации проявляется отклонениями в поведении и переживаниях в виде оформленных психопатологических синдромов.

В своем развитии процесс социально-психологической дезадаптации проходит две стадии.

Процесс дезадаптации не обязательно доходит до суицидальной стадии, он может остановиться и на предиспозиционной стадии с последующим восстановлением адаптации. Однако и в случае наступления суицидальной стадии не обязательно будут совершены суицидальные действия, процесс может остановиться на стадии суицидальных мыслей или намерений.

В основе социальной дезадаптации лежит конфликт, который может быть межличностным либо внутриличностным; реальным, то есть возникать в сфере реальных человеческих отношений, либо патологическим, то есть быть связанным с психопатологическими переживаниями (бредом, галлюцинациями и др.) и не иметь никаких причин в реальности. Конфликт обычно захватывает одну из сфер жизнедеятельности индивида (семейную, любовную, производственную, административно-правовую сферу, сферу состояния здоровья и т.д.). Однако в некоторых случаях, зарождаясь в какой-либо одной сфере жизнедеятельности, конфликт может генерализовываться, то есть распространяться на другие сферы и включать новый круг лиц. Конфликт, лежащий в основе суицидального поведения, носит название суицидогенного.

Непатологический уровень социально-психологической дезадаптации может проявляться так называемыми непатологическими суицидоопасными ситуационными реакциями.

1. Реакция эгоцентрического переключения.

Возникает при внезапных психотравмирующих событиях, вызывающих у человека эмоциональное потрясение (оскорбление, неожиданное известие о потере, внезапное крушение планов и т.п.). Развивается остро, пресуицидальный период, то есть время от зарождения суицидальных мыслей до суицидальных действий, длится несколько минут. Сознание аффективно сужается, мысль о суициде вытесняет все другие мысли. Для совершения суицида в таких случаях используется первое попавшее под руку средство (лежащий рядом нож, ближайшее окно, находящееся поблизости отравляющее вещество и пр.). Суицидальная попытка совершается немедленно, нередко прямо на глазах у окружающих. Вероятность летального исхода невысока, поскольку суицид не готовится. Когда напряженность эмоциональных переживаний спадает, суицидальные намерения, как правило, уходят, наступает критический постсуицид. Повторные суицидальные покушения не характерны.

2. Реакция психалгии.

Возникает при серьезных эмоциональных утратах (разрыв отношений, смерть близкого человека и т.п.). Развивается подостро, пресуицидальный период длится несколько дней или недель. Основным содержанием реакции психалгии является ощущение мучительной душевной боли, связанной с переживаемой утратой. При этом внешне эта боль может почти не проявляться, наблюдается лишь некоторое ограничение общения с окружающими. Суицидальные попытки совершаются на высоте душевной боли и характеризуются достаточно высокой степенью серьезности. Основным мотивом суицидальных действий при этом является желание избавиться от душевной боли. Вероятность летального исхода достаточно высока, возможны повторные суициды.

3. Реакция переживания негативных интерперсональных отношений.

Возникает в ситуации межличностного конфликта, связанного с обидой, унижением, несправедливым отношением к индивиду, ущемлением его в правах и т.п. Обычно носит пролонгированный характер, пресуицид длится недели или месяцы. Характерна идеаторная фиксация на переживаниях, связанных с конфликтом. Человек не может отвлечься от мыслей о психотравмирующей ситуации, плохо спит. Преобладающими эмоциями являются обида, гнев, желание отомстить. Суицидальные действия совершаются по механизму трансформации гетероагрессии в аутоагрессию: не имея возможности выплеснуть агрессию на обидчика или считая это морально недопустимым, человек оборачивает агрессию на себя, отреагируя ее в форме суицидальных действий. Вероятность летального исхода суицидальных действий при реакции переживания негативных интерперсональных отношений средняя, повторные суициды не характерны.

4. Реакция отрицательного баланса.

Возникает в объективно неразрешимых или неизбежно ухудшающихся ситуациях, например, при неизлечимых заболеваниях, из-за одинокой старости с перспективой беспомощности и т.п. Содержанием реакции является подведение жизненных итогов. Решение о суициде человек принимает на основании представлений о бесперспективности или мучительности дальнейшей жизни. Суицидальные намерения скрываются и обычно не проявляются в поведении. Реакция протекает на эмоционально ровном фоне, суицидальный акт при этом тщательно продумывается и готовится (так называемый рациональный, или «холодный» суицид). Нередко перед совершением суицида человек приводит в порядок дела, делает имущественные распоряжения и т.п. Вероятность летального исхода высокая, как и вероятность повторных попыток.

Другие модели суицидального поведения

Другие модели суицидального поведения изучены Д.Ф. Хритининым и соавт. [100], Т.В. Журавлевой [28]. Эпидемиологические исследования сосредоточились на демографических характеристиках, в философских теориях делались попытки ответить на трудные вопросы о природе и целях жизни; исследователи-социологи подчеркнули, что критическую роль в побуждении к суициду играют социальные и культурные перемены. Исследователи, работающие в области психиатрии, психологии и биологии, придают значение психическим заболеваниям, неосознанным конфликтам, психологической боли, неудовлетворенным психологическим нуждам и биохимическому дисбалансу. Нередко эти данные противоречат друг другу.

В рамках социологического подхода декларируется связь между суицидальным поведением и социальными условиями. В основе лежит учение Э. Дюркгейма [25] об «аномии» — нарушении в ценностно-нормативной системе обществ. Дюркгейм считал, что число самоубийств в обществе определяется «коллективными представлениями» как особыми фактами социальной жизни, которые определяют индивидуальное видение мира (ценности, моральные нормы). Например, коллективная связь — сплоченность общества — задерживает самоубийства. Когда сплоченность общества ослабевает, индивид отходит от социальной жизни и ставит свои личные цели выше стремления к общему благу, что может стать причиной решения уйти из жизни. Дюркгейм разделял самоубийства в зависимости от особенностей социальных связей индивида.

Психологические теории находят истоки такого поведения в наличии у человека ведущих базовых инстинктов, в том числе инстинкта смерти. M.L. Farber [186] трактует суицид как «…сознательное, намеренное и быстрое лишение себя жизни», представляющее собой результирующий вектор ранимости и депривации. Закон M.L. Farber звучит так: «частота самоубийств в популяции прямо пропорциональна количеству индивидов, отличающихся повышенной ранимостью, и масштабу лишений, характерных для этой популяции».

В виде общей формулы эта закономерность предстает как:

S = f (V , D ),

где S — вероятность самоубийства; f — функция; V — повышенная ранимость (vulnerability); D — масштаб общественных лишений (deprivation).

Таким образом, эта концепция вбирает в себя из теории Дюркгейма социологическую переменную D , а из теории психоанализа — личностную переменную V .

Наиболее вероятен суицидальный исход, когда легкоранимый человек оказывается в экстремальном положении (V = maximum, D = maximum).

Психодинамическая концепция З. Фрейда. 27 апреля 1910 г. З. Фрейд присутствовал на заседании Венского психоаналитического общества, где обсуждалась проблема самоубийства у детей. В своем выступлении «отец психоанализа» утверждал, что, несмотря на слабую изученность суицидального поведения, оно, по всей видимости, определяется отвращением к жизни и страстным желанием смерти. Это утверждение предвосхитило появление впоследствии положения З. Фрейда о существовании инстинкта смерти, который он описал в работе «Печаль и меланхолия». По Фрейду [192], каждый индивид обладает двумя типами влечений, диаметрально противоположных друг другу. Это инстинкт жизни (Эрос) и инстинкт смерти (Танатос). Данные инстинкты, присущие всем людям, находятся в постоянном колебании. Однако с количеством прожитых лет Эрос медленно угасает, а Танатос не теряет свою силу, оставаясь активным вплоть до момента смерти человека. З. Фрейд раскрывает динамику самоубийства через агрессию к той части Я, которая интроецировала травмирующий (потерянный) объект. Так Я «расправляется» с «плохими» внутренними объектами. Теория признавала важную роль близкого человека в формировании суицидального поведения. Так, на утрату объекта (потеря, разрыв) человек, предрасположенный к депрессии, вначале реагирует ненавистью. В силу чрезвычайной значимости объекта он должен защищаться от аффекта. Защита осуществляется через регрессию к оральным переживаниям с фантазией о поглощении утраченного объекта. Объект «спасен» благодаря идентификации с личностью субъекта, стал частью личности. Ненависть, первоначально направленная на утраченный объект, обращается против собственной личности. Развивается депрессивное состояние (меланхолия, по Фрейду), следствием которого становится суицид. З. Фрейд отмечал, что развитие суицидального поведения по меланхолическому механизму возможно при двух условиях: была фиксация на оральной ступени и существует амбивалентность объектных отношений. В более поздних работах (1920–1923) З. Фрейд самоубийство рассматривает как проявление врожденного влечения к смерти. Суицидальное поведение имеет место в том случае, если саморазрушительные импульсы значительно преобладают над импульсами к самосохранению. В пользу взгляда на самоубийство как преобразованное убийство говорят такие факты, как снижение самоубийств во время войн, снижение их уровня в странах с высоким уровнем убийств. Теория самоубийства З. Фрейда исключает возможность превенции суицида.

Американский психиатр К. Менингер [53] детально разработал идеи Фрейда. Он предположил, что все суициды имеют в своей основе три взаимосвязанных бессознательных причины:

Эти три тенденции проявляются в мотивах мести, аутоагрессии, ухода, «временной смерти», самонаказания, символического исполнения сексуальных желаний и т.п. Поскольку, кроме влечения к смерти, есть еще влечение к жизни (состоящее из сексуального влечения и влечения к самосохранению), суицидальное действие наряду с деструктивными содержит также и конструктивные мотивы: призыв о помощи, поиск контакта, бегство от опасности, желание паузы или ухода. В каждом суицидальном действии одновременно проявляются противоположные намерения: агрессия–аутоагрессия, призыв–бегство.

Основатель аналитической психологии К.Г. Юнг [116] настаивал на неосознаваемом характере стремления человека к духовному перерождению. По его мнению, «люди не только желают уйти от невыносимых условий настоящей жизни, совершая самоубийство, но они и торопятся со своим метафорическим возвращением в чрево матери. Только после этого они превратятся в детей, рожденных в безопасности, и после смерти человека ожидает награда в виде новой жизни вследствие воскрешения». Конституциональное направление в суицидологии разрабатывал J. Mann [248], автор концепции наследственной предрасположенности к самоубийству. По его мнению, у некоторых людей имеется генетически обусловленная склонность к самоубийству, так называемый «суицидальный диатез». J. Mann полагает, что наследственная основа суицидальности предоставляет возможности для объективной трактовки суицидального поведения как одной из форм поведения человека. Однако для формирования суицидальных намерений не являются достаточными только наследственные факторы, необходима и приобретенная восприимчивость. «Накопление на протяжении жизни психотравмирующих событий затрагивает сформировавшуюся нейроэндокринную систему человека, а также оказывает существенное влияние на экспрессию «молчащих генов», способствуя появлению новых свойств и качеств систем жизнеобеспечения организма».

Социально-психологические концепции объясняют суицидальное поведение социально-психологическими или индивидуальными факторами: потерей смысла жизни. В. Франкл [97] считал, что связанная с этим экзистенциальная тревога переживаются как ужас перед безнадежностью, ощущение пустоты и бессмысленности, страх вины и осуждения.

Заслуживает внимания концепция ведущего американского суицидолога Э. Шнейдмана [108]. Именно он ввел в практику метод психологической аутопсии. Автор предлагает рассматривать суицид с точки зрения психологических потребностей. В соответствии с его теорией суицидальное поведение определяют два фактора: душевная боль, которая оказывается сильнее всего остального; состояние фрустрации или искажение наиболее значимой потребности личности. Э. Шнейдман различает две характеристики личности.

Э. Шнейдман [108] трактует суицид как своеобразный призыв к окружающим, сигнал о том, что человек больше не может жить «так, как раньше». Он описал несколько характеристик суицида: чувство невыносимой душевной боли, изолированности от общества, ощущение безнадежности и беспомощности, а также мнение, что только смерть является единственным способом решить все проблемы. Суицид рассматривается им как психологическое явление, результат душевной боли и терпимости, на которые влияют различные факторы (эпидемиологические, философские, психологические, социологические, семейные, биологические). Шнейдман отметил, что психологическая боль неразрывно связана с эмоциональными потребностями.

Ощущение безнадежности считается наиболее важным фактором, определяющим суицидальное поведение. Испытывающий его человек рассматривает самоубийство как единственный выход из сложившейся жизненной ситуации, единственно возможный способ решения своих проблем. Суицидальными людьми в основном руководят амбивалентные чувства: они испытывают безнадежность и в то же самое время надеются на спасение. Несмотря на то, что люди обычно решаются на суицид в кризисных ситуациях, проблемы являются скорее поводом для совершения самоубийства, чем его причиной.

Признаком депрессии и суицидального поведения считается нарушение регуляции самооценки. Основой для развития такой нарциссической уязвимости могут быть ранняя разлука с матерью в возрасте от 6 мес и сопровождающая ее анаклитическая депрессия [307], отсутствие принятия и эмоционального понимания со стороны матери в раннем возрасте 16–24 мес [246]. У ребенка не формируются внутренние психологические структуры, способные регулировать самооценку. Следовательно, еще одним бессознательным механизмом формирования суицидального поведения может быть чрезмерная нарциссическая потребность: чувство грандиозности с необходимостью получать подтверждение своей ценности извне. Другой стороной нарциссической динамики являются переживания стыда, зависти, пустоты и неполноценности. Объективно неблагоприятные ситуации, связанные с неуспехом, конфликтом, стрессом, могут усилить переживания до степени невыносимости и появления суицидальных тенденций. Согласно теории нарциссизма, суицидальное поведение является компенсацией нарциссического кризиса за счет регрессии к гармоничному первоначальному состоянию. Эта модель может использоваться для объяснения других форм девиантного поведения (зависимостей, ухода из дома, бродяжничества).

Таким образом, психоаналитические концепции способствуют пониманию глубинной мотивации суицидального поведения, которая уходит своими корнями в ранние отношения личности с близкими людьми. Влияние семьи на последующее поведение личности трудно переоценить.

Комплексная многофакторная природа суицидального поведения отражена в различных моделях суицида, большинство из которых включают основные (к примеру, неблагоприятные события в раннем возрасте) и опосредующие (тревожные и импульсивные черты личности) факторы. В большинстве моделей суицидального риска также разделяют предрасполагающие (конституциональные) и преципитирующие (стрессовые) факторы. Наиболее известной интегральной концепцией суицидогенеза является модель стресс-уязвимости, предложенная Д. Вассерман [14]. Автор рассматривает самоубийство как процесс, подверженный действию как провоцирующих, такт и защитных механизмов. Риск осуществления суицидальных намерений зависит не столько от силы действующих стрессоров, сколько от способности человека им сопротивляться. По мнению Д. Вассерман, психопатологической основой для формирования суицидального поведения являются склонность к депрессивным состояниям и сниженная способность противостоять стрессам, особенно при их персистировании.

Вне зависимости от причин и уровня социально-психологической дезадаптации, суицидальное поведение имеет для суицидента определенный личностный смысл. Неоднозначность личностного смысла суицидального поведения очевидна и в общем виде может быть представлена следующими типами [42].

1. Протест, месть.

«Протестные» формы суицидального поведения возникают в ситуации конфликта, когда объективное его звено враждебно или агрессивно по отношению к субъекту, а смысл суицида заключается в отрицательном воздействии на объективное звено. Месть — это конкретная форма протеста, нанесение конкретного ущерба враждебному окружению. Данные формы поведения предполагают наличие высокой самооценки и самоценности, активную или агрессивную позицию личности с функционированием механизма трансформации гетероагрессии в аутоагрессию. Суицидальное поведение типа протеста направлено на то, чтобы суицидальным актом выразить свое несогласие с чем-то или отомстить кому-то.

2. Призыв.

Смысл — в активации помощи извне с целью изменения ситуации. Имеет целью привлечение внимания к своим проблемам или вызывание сочувствия к себе.

3. Избегание (наказания, страдания).

При суицидах «избегания» (наказания или страдания) суть конфликта — в угрозе личностному или биологическому существованию, которой противостоит высокая самоценность. Смысл суицида заключается в избегании непереносимости угрозы путем самоустранения. Призвано помочь суициденту избежать страданий или позора, кажущихся ему страшнее самой смерти.

4. Самонаказание.

«Самонаказание» можно определить как преимущественно внутренний конфликт при своеобразном расщеплении Я, интериоризации и сосуществовании двух ролей: Я-судьи и Я-подсудимого. Смысл суицидов самонаказания имеет несколько разные оттенки в случаях «уничтожения в себе врага» («от судьи», «сверху») и «искупления вины» («от подсудимого, снизу»). В случае суицидального поведения типа самонаказания индивид суицидальным актом стремится наказать себя за те или иные ошибки, аморальные поступки или грехи (реальные, то есть действительно имевшие место в жизни данного человека, либо мнимые, связанные с психопатологическими переживаниями).

5. Отказ.

Мотивом суицида является отказ от существования, а целью — лишение себя жизни. Суицидальное поведение типа отказа направлено на самоуничтожение индивида в связи с утратой им смысла жизни, связанной с реальными жизненными обстоятельствами, либо обусловленной психопатологическими переживаниями.

От первого к пятому типу наблюдается постепенное сближение цели суицида с мотивом деятельности, вследствие чего укрепляется истинность суицидальных тенденций. Серьезность суицидальных попыток и вероятность их летального исхода при перечисленных мотивах суицидального поведения последовательно возрастают. Нарастает желание смерти, брутальность попыток. Увеличивается длительность и уменьшаются острота и аффективная окраска пресуицидов. С выделенными типами суицидального поведения коррелирует ряд суицидоопасных состояний или акцентированных реакций.

Психологические мотивы совершения суицидной попытки подразделяются на две группы:

В основе суицида лежат следующие психологические предпосылки :

В целом суициденты отличаются более низким уровнем социальной адаптации, конфликтностью в разных сферах, слабым уровнем развития самозащитных реакций. В.К. Мягер [57] отмечала, что риск суицида повышен у лиц с неадекватно завышенной значимостью личных (любовных) отношений как следствием дефицита эмоционального тепла в родительской семье (воспитание по типу частичной безнадзорности). Важную роль играет прямое или обратное подражание родителям. Первое характеризуется стремлением достичь той же гармонии в личной жизни, какая была, с точки зрения индивида, у его родителей. Обратное подражание нацелено на избегание личных проблем, которые человек наблюдал в родительской семье.

К личностным характеристикам суицидентов можно отнести:

Н.В. Конанчук и В.К. Мягер выделили три основные характеристики суицидента:

Можно выделить некоторые факторы риска суицидального поведения:

Выделяют группы риска суицидального поведения: молодежь, пожилые люди, сексуальные меньшинства, военнослужащие, ветераны войн и военных конфликтов, врачи и представители некоторых других профессий [78].

Для суицидента характерны: невыносимость страданий, поиск выхода из ситуации, переживание безнадежности ситуации и собственной беспомощности, аутоагрессия, амбивалентное отношение личности к суициду, искажение воспринимаемой реальности — зацикленность на проблеме, «туннельное зрение». Все это приводит к сужению выбора до «бегства в суицид». При этом суицидальное поведение, как правило, соответствует общему стилю жизни и личностным установкам.

К общим чертам суицидального поведения относят наличие:

Среди тех, кто решает совершить суицид, от 70 до 75% тем или иным образом раскрывают свои стремления, предварительно дают знать о своих намерениях другим людям, хотя способы сообщения о нем могут быть завуалированы. Это обычно происходит в форме разговора о суициде или сообщения о желании умереть, высказывания мыслей о своей никчемности, беспомощности и о своем безнадежном положении или упоминаний о суициде, которые человек наблюдал в кинокартинах и встречал в литературных произведениях.

Поведенческое выражение суицида заключается в неожиданном, драматическом и необъяснимом изменении поведения, так называемом терминальном поведении. При этом индивид приводит свои дела в порядок, раздает свое имущество, часто заявляет о своей печали и отчаянии.

Вероятность совершения суицида определяется соотношением трех факторов:

Прогностические критерии суицидального риска представлены в табл. 3-3.

Суицид может совершаться по психопатологическим и психологическим механизмам, то есть встречается как среди психически больных, например, шизофренией (бредовые мотивы, импульсивный суицид), психотической депрессией (витальная тоска с идеями виновности, ажитация и т.д.), так и среди лиц без психиатрических патологий. Наибольшей суицидоопасностью характеризуются депрессивный и дисфорический синдромы, императивные галлюцинации суицидального содержания и параноидный синдром с галлюцинаторно-бредовыми феноменами суицидального содержания.

Психопатологический подход рассматривает суицид как следствие острых или хронических психических расстройств, однако попытки выделить самоубийства как самостоятельную диагностическую единицу «суицидомания» оказались безуспешными.

Выделяют различные варианты суицидального поведения по психопатологическим мотивам. Рассмотрим их подробнее.

Для диагностики суицида у психиатрических пациентов необходим анализ целей жизнеопасных действий. Суицидальное поведение может выступать не на уровне действий, а как самостоятельная деятельность, когда цель и мотив суицида сливаются. Если больной по бредовым мотивам лег на проезжую часть дороги перед транспортом (доказать свое бессмертие) и погиб — это несчастный случай, несмотря на их операциональное сходство с суицидом.

Суицид первенствует среди причин смерти при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра [50]. Уровень суицидальных попыток составляет 10–50%. 40–79% пациентов сообщают о суицидальных мыслях хотя бы однажды на протяжении болезни. Есть мнение, что уровни смертности занижены из-за неучтенных суицидов, совершенных в период развития заболевания до профессиональной помощи. Самоповреждающее (суицидальное) поведение распространено в группе лиц с ультравысоким риском развития психоза. В группе риска развития шизофрении выше уровни суицидов, а также импульсивности и агрессивности. Распространенность преднамеренных самоповреждений, предшествовавших манифесту психоза, достигает 18,4%. Не менее 23% впервые госпитализированных пациентов с первым психотическим приступом совершали ранее суицидальную попытку, 15% предприняли ее накануне госпитализации. Около 50% молодых лиц в группе «клинически высокого риска» сообщали о суицидальных мыслях на момент опроса. Есть данные, что распространенность суицидальных мыслей в группе риска развития психоза составляет 42,9%, реже встречаются антивитальные переживания.

В настоящее время остается неясным, насколько риск суицида на доманифестном этапе развития заболевания зависит от типа субпсихотических феноменов. Вербальные галлюцинации связаны с двукратным учащением суицидальных мыслей и планов и четырехкратным увеличением риска суицидальных попыток в неклинической группе молодых по сравнению с общим населением. Гипомания, ощущение контроля мыслей, паранойяльные идеи, слуховые галлюцинации без явных признаков психоза взаимосвязаны с более высоким риском суицидальных мыслей и суицидальных попыток. Обманы восприятия и идеи отношения связаны с высоким риском суицидального поведения. Отмечено, что лица с суицидальными мыслями в продроме шизофрении обнаруживают более выраженные продуктивные и негативные симптомы, чем несуициденты.

Отдельную серьезную проблему представляет собой суицидальное поведение больных шизофренией на ранних этапах заболевания. Показано, что суицидальная смертность выше у больных с недавно поставленным (≤5 лет) диагнозом. Суицидальный риск в дебюте психоза вдвое выше, чем на последующих стадиях.

По данным британского десятилетнего исследования, показатели гибели от неестественных причин пациентов с первым эпизодом психоза выше, чем в общем населении, в 13 раз, а большинство смертей в первые 2 года верифицированного диагноза — следствие суицида.

Факторы риска суицида у пациентов с шизофренией подразделяют на клинические (суицидальные попытки в прошлом, мужской пол, безнадежность, употребление ПАВ), биосоциальные (высокий уровень преморбидного функционирования, высокий интеллект), связанные с болезнью (первый год течения болезни после установления диагноза, госпитализация в психиатрический стационар, период после выписки). Среди клинических факторов выделяют значение депрессии у пациентов с шизофренией. Именно депрессия ассоциирована с повышением уровня импульсивности/агрессии и с бóльшим риском суицида при шизофрении. По нашим данным, суицидные идеации выявлены у 27,3% больных в ремиссии шизофрении с депрессией, причем в 68,8% случаев — при депрессиях, соответствующих диагностическим критериям депрессивного эпизода. Депрессивная клиническая картина коррелирует с повышенной суицидальностью у пациентов с первым эпизодом шизофрении.

Влияние негативных симптомов на риск суицида неоднозначно: есть мнение, что они повышают частоту суицидов в группе высокого риска манифестации шизофрении, но в то же время есть данные, что их наличие снижает риск суицидальных мыслей. Обнаружена сильная корреляция негативной симптоматики и выраженности суицидальных мыслей с поправкой на тяжесть депрессии. Признаки дезорганизации мышления, вероятно, мало связаны с суицидальным риском, но «очевиден» альянс императивных галлюцинаций и самоповреждения.

Выделяют факторы риска суицида на различных этапах течения заболевания. Факторы, связанные с риском самоубийства на ранней стадии шизофрении, включают предыдущие попытки самоубийства; социальные аспекты (отсутствие социальной поддержки и стабильных отношений, социальный дрейф после первого эпизода и социальные нарушения); некоторые психотические симптомы (подозрительность, параноидные бредовые идеи, психическая дезинтеграция и возбуждение, негативные симптомы, депрессия и безнадежность, императивные галлюцинации); злоупотребление ПАВ; перфекционизм и хороший уровень проницательности у людей, у которых недавно развились психотические симптомы; дисфункция префронтальной коры головного мозга.

К факторам риска суицида у больных с первым эпизодом шизофрении предположительно относят семейный анамнез, отягощенный в первом поколении шизофренией, биполярным аффективным и другими психическими расстройствами, а также злоупотреблением ПАВ. Злоупотребление ПАВ связано с 2–4-кратным ростом риска смертности вследствие неестественных причин с поправкой на возраст и пол, повышает уровень суицидов и агрессии при первом эпизоде. Депрессивные симптомы в продроме шизофрении часто связаны с суицидом на протяжении следующего за выпиской после манифестации психоза года. Отмечено, что депрессивная симптоматика коррелирует с повышенной суицидальностью в течение первого года после дебюта заболевания. Риск суицида ассоциирован с большей частотой депрессии после первого эпизода психоза и его рецидивов. Высказано предположение, что депрессия и суицид в дебюте шизофрении — следствие идей отношения.

К факторам риска, связанным с поздними самоубийствами при шизофрении, относят молодой возраст, мужской пол, высокий уровень образования, количество предыдущих попыток самоубийства, депрессивные симптомы, галлюцинации, бредовые идеи, семейный анамнез самоубийств и злоупотребления ПАВ.

Взаимоотношения между риском самоубийства и возрастом начала психоза неоднозначны и строго не доказаны. Тем не менее большинству подростков, пытавшихся совершить самоубийство, был поставлен диагноз расстройства шизофренического спектра. Возможно, что у них риск самоповреждающего поведения в первом эпизоде выше. Выявлена взаимосвязь между повышенным суицидальным риском и дебютом в более позднем возрасте. Имеются данные, что возраст на момент дебюта — независимый фактор риска с приростом суицидального риска на 1,1% ежегодно.

Длительно нелеченый психоз — один из наиболее часто встречающихся факторов риска неблагоприятного исхода и связан с более высоким уровнем суицидов среди пациентов с шизофренией. В ходе многолетних исследований показано, что смертность от неестественных причин (суициды и несчастные случаи) связана не только с длительностью периода нелеченого психоза, но и демографическими, личностными и клиническими факторами (продолжительность ремиссии).

Возможно, ранние терапевтические вмешательства оказывают эффект на суицидальное поведение независимо от продолжительности периода, когда больной не подвергался медикаментозным воздействиям. Кроме того, обнаружено, что у лиц, не вовлеченных в программы раннего вмешательства, выше риск суицида в сравнении с людьми, задействованными в ранних диагностических мероприятиях.

Побочные эффекты антипсихотических препаратов могут способствовать суицидальности пациентов с шизофренией: акатизия, акинезия, поздняя дискинезия и депрессивные эффекты. Значительная связь выявлена между акатизией и суицидальностью при первом эпизоде. Употребление бензодиазепинов может приводить к повышенному риску завершенного суицида через подавление страха смерти.

Важную роль в формировании суицидального поведения играет осознание пациентом хронического рецидивирующего характера болезни и ее социальных последствий (социальная и профессиональная дезадаптация, снижение качества жизни), что приводит к развитию постпсихотической депрессии по личностно-психологическим механизмам. С другой стороны, есть мнение, что множественные перенесенные эпизоды шизофрении характеризуются снижением суицидального риска по сравнению с первыми несколькими годами или первыми несколькими эпизодами болезни. В связи с этим профилактика рецидивов шизофрении имеет большое значение не только для уменьшения случаев инвалидизации и десоциализации больных, но и для снижения суицидального риска. Нарушение приверженности терапии шизофрении также связано с повышением риска суицидальных действий.

Полагают, что пациенты с высшим образованием могут чувствовать себя более стигматизированными вследствие психического расстройства, что повышает суицидальный риск.

Влияние гендерного фактора на суицидальное поведение больных шизофренией неоднозначно: ряд авторов отмечают более высокий риск суицида у мужчин, другие — у женщин. Во многих исследованиях не обнаружено половых различий в оценке суицидального риска пациентов с шизофренией.

Суицидальные мысли — предиктор суицида и мишень профилактики суицидального поведения, в том числе у пациентов с первым психотическим эпизодом. Профилактика суицидального поведения при шизофрении должна включать распознавание пациентов из группы риска, проведение наилучшей возможной терапии психотических симптомов, лечение депрессии и злоупотребления ПАВ. Профилактические мероприятия за последние два десятилетия привели к снижению суицидального риска в первом эпизоде шизофрении с 11 до 2,4%.

Показатель риска самоубийства остается одним из главных компонентов психиатрического анализа и предоставляет психиатру возможность терапевтического воздействия, направленного на предотвращение самоубийств. Раннее выявление суицидального поведения имеет определяющее значение для его коррекции и предотвращения завершенного суицида.

Выявление риска суицида должно основываться на точной оценке степени желаемости смерти. Одни и те же компоненты суицидального поведения квалифицируются по-разному, в зависимости от цели, которую они обслуживают. Например, самопорезы бритвой в области предплечья могут быть отнесены:

Диагностирование синдрома суицидального кризиса (Suicide Crisis Syndrome, SCS) может способствовать выявлению лиц, подверженных риску самоубийства [149]. Биологическому тестированию подлежат объединенные в SCS симптомы. К ним относятся:

Нарушения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе с расстройством регуляции уровней кортикотропин-рилизинг-гормона и кортизола могут быть связаны с симптомами «A» и «B». Они, вероятно, опосредуются изменениями в дофаминергических цепях, участвующих в системах вознаграждения и антивознаграждения, а также эндогенными опиоидами. Симптом «C» связан с измененной нейрокогнитивной функцией в рамках исполнительной функции, внимания и принятия решений. Симптом «D» связан с вегетативной дисрегуляцией, что может характеризоваться снижением как вариабельности сердечного ритма, так и электродермальной активности EDA (англ. electrodermal activity). Симптом «Е» был связан с регуляцией окситоцина. Имеющиеся данные позволяют разработать эмпирически проверяемые гипотезы и экспериментальные парадигмы для тщательного изучения биологических субстратов SCS. Таким образом, нейрохимические субстраты, обслуживающие процессы психологической и физической боли, опосредованы схемой вознаграждения и антивознаграждения через дофаминергические и эндогенные опиоидные нервные пути. В самых общих чертах можно предполагать, что у людей, страдающих SCS, наблюдаются аномалии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA) с нарушением регуляции уровня кортизола, что может быть обусловлено острой безысходностью. Как психологическая боль, так и ангедония, вероятно, опосредованы изменениями в дофаминергических цепях мозга, связанных с вознаграждением и антивознаграждением, а также изменениями в эндогенных опиоидных системах. Потеря когнитивного контроля связана с измененной нейронной обработкой в мозговых структурах, ответственных за формирование процессов мышления и исполнительних функций (контроль внимания, когнитивное торможение, рабочая память и т.д.). Гипервозбуждение связано с вегетативной дисрегуляцией, проявляющейся как снижением вариабельности сердечного ритма HRV (англ. Heart rate variability), так и изменением EDA. Наконец, социальная изоляция, по-видимому, частично модулируется дисрегуляцией окситоцина.

В будущих исследованиях должно быть обращено внимание на эти потенциальные биомаркеры в связи с быстрыми симптоматологическими изменениями интенсивности SCS. Идеальный дизайн исследования должен включать оценку критериев SCS и предполагаемых биомаркеров до, во время и после суицидального кризиса с использованием мгновенной экологической оценки или другой методологии с аналогичным временным разрешением в режиме реального времени. В дополнение к выявлению предполагаемых психопатологических изменений на пике очень информативными были бы лонгитюдные исследования. Предполагается, что лица с суицидальным риском с высокими показателями по подшкале эмоциональной боли будут иметь более выраженные нарушения в вышеуказанных системах, чем лица с низкими показателями, и что эти отклонения будут связаны с острыми суицидальными исходами. Более того, возможно, что люди с эмоциональной болью SCS будут отличаться от людей без эмоциональной боли плотностью или активностью опиоидных µ- и κ-рецепторов.

SCS и суицидальное поведение являются трансдиагностическими. Тем не менее структура SCS может различаться при разных установленных диагнозах, как и в случае других трансдиагностических симптомов. Можно предположить, что психологическая боль будет присутствовать именно у людей с нарушением регуляции аффектов, таких как пациенты с депрессией или пограничным расстройством личности.

Проблема психологической поддержки людей в ситуации жизненного кризиса обусловлена противоречиями самого возникновения кризиса. Эти кризисы трактуют как минимум с двух точек зрения:

Важно, чтобы в кризисный момент была оказана немедленная эмоциональная поддержка теми специалистами, к которым обращается переживающий человек.

Базой для первых антикризисных интервенций явились работы G. Caplan [150] и E. Lindemann [243], выполненные в 40-х годах ХХ в., благодаря чему G. Caplan стали называть отцом превентивной психиатрии.

Под кризисной интервенцией понимают специализированные методы помощи (в том числе терапевтическое вмешательство), способствующие как преодолению критической ситуации, так и самопознанию. Интервенции могут использоваться не только психологами и специалистами помогающих профессий, но и переживающим кризис субъектом в качестве способов самопомощи. Оказываемая помощь не должна отщеплять тот или иной структурный комплекс личности, что в дальнейшем приведет к усилению травматизации, но оставлять возможность для последующей личностной интеграции.

Разработаны различные модели помощи, главная задача которых — быстро справиться с острым переживанием, длительность которого не превышает 4–6 нед, обеспечить немедленную эмоциональную поддержку. Однако кризис личности является ценностно-смысловым, может длиться несколько лет, поэтому краткосрочные методы нельзя в полной мере использовать в работе по преодолению данного вида кризиса.

L.Rapoport [285] выделяет следующие цели кризисной терапии:

Первая психологическая помощь , или первая эмоциональная помощь, — специфический набор навыков, используемых либо непрофессионалами, прошедшими тренинги, либо специалистами в области психического здоровья, либо сотрудниками спасательных служб для обеспечения поддержки лицам, пострадавшим от кризиса или чрезвычайной ситуации, — имеет особое значение в оказании помощи лицам в кризисных ситуациях. В большинстве руководств указывается, что первую психологическую помощь следует рассматривать как вмешательство, ориентированное на удовлетворение потребностей, но не как психотерапию. Оказание первой психологической помощи следует принципу «не навреди».

Первая психологическая помощь является отдельным вмешательством, она оказывается при очевидной для этого необходимости, основываясь на результатах первичной оценки воздействия травматического события. Первая психологическая помощь должна быть оказана в тех случаях, когда установлено, что пострадавшие утратили контроль над поведением, в том числе и эмоциональными реакциями, в ситуации индивидуальной, групповой или массовой чрезвычайной ситуации, и, таким образом, способны сами стать серьезной проблемой для себя и своих близких. Обычно подобное поведение не соответствует личностным особенностям пострадавшего. Во всех случаях наличия риска физической угрозы первая психологическая помощь должна включать обеспечение безопасности, например, при выявлении суицидальных или гомицидных тенденций.

Первая психологическая помощь направлена на:

Модель индивидуального кризисного вмешательства J.T. Mitchell и G.S. Everly [254] включает следующие стратегии:

Подчеркивается, что первая психологическая помощь должна быть ориентирована на предоставление необходимой информации и обучение, обеспечение комфорта и поддержки, облегчение психологического и физического восстановления, укрепление психического здоровья, обеспечение доступа к получению помощи. Только в редких случаях психологическую помощь оказывают последовательно или линейно, чаще — циркулярно, с возвращением к предыдущим этапам. Потребность в первой психологической помощи зависит от нескольких факторов, но главным образом от силы воздействия травматического события на индивидуума. В большинстве случаев первая психологическая помощь оказывается в случаях тяжелого воздействия.

Результаты оказания первой психологической помощи включают:

Люди продолжают сосуществовать с психологическими и поведенческими последствиями травмы, даже если восстановили контроль над поведением. Более половины пострадавших из получивших первую психологическую помощь и эффективно преодолевших первые травматические реакции, тем не менее, нуждаются в продолжении поддерживающих мероприятий в форме коллегиальной поддержки либо профессионального консультирования. Это относится к переживанию горя, когда пострадавшему оказывается первая психологическая помощь (обычно в течение 24 ч после извещения о смерти близкого), но позже, на протяжении длительного периода времени, порой несколько недель, его психологически поддерживают родственники и друзья.

К. Дернер и У. Плог [23] указывают на наиболее частые ошибки при проведении кризисной терапии:

В кризисных ситуациях важно, чтобы человеку была доступна как непрофессиональная поддержка (семьи, друзей, окружения), так и профессиональная (специалистов в области психического здоровья, добровольцев, работающих в службах преодоления кризисов). Важно, чтобы каждый человек, находящийся в кризисе, мог получить человеческое сочувствие, понимание и психологическую поддержку, а при необходимости — эффективную помощь специалистов.

Для экстремальных ситуаций предложена пошаговая схема оказания помощи в короткие сроки, для кризисов личности — длительная психотерапия или самостоятельная рефлексия.

Психосоциальная поддержка, психотерапия относятся к ведущим методам оказания помощи лицам в кризисных ситуациях, однако психофармакотерапия также играет важную роль. Из психотропных препаратов назначают антидепрессанты и транквилизаторы, в некоторых случаях показано применение антипсихотиков. Показаниями для назначения психофармакотерапии при кризисных расстройствах являются:

Острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство

Острое стрессовое расстройство имеет сходные симптомы с ПТСР, диагностируется в период от 3 дней до 1 мес после травмы и является хорошим предиктором ПТСР [126]. Чтобы предотвратить перерастание ранних травматических стрессовых реакций в хроническое ПТСР, особенно у лиц с высоким риском, необходимы раннее выявление и лечение таких реакций. Серьезной проблемой является облегчение психологического дистресса после травмирующих событий. Систематические обзоры показывают, что вмешательства, направленные на всех, кто подвергался таким событиям, недостаточно эффективны для предотвращения ПТСР. В то время как некоторые психологические вмешательства для предотвращения развития ПТСР неэффективны, а другие, такие как психологический разбор после травмы, могут быть даже вредными, есть доказательства пользы когнитивно-поведенческой терапии.

Наиболее часто встречаются следующие методы психологической и психотерапевтической помощи при ПТСР.

В настоящее время нет однозначного мнения об эффективности того или иного метода психологической помощи лицам с ПТСР. Есть мнение, что высокой эффективностью обладает так называемая «вскрывающая терапия». Она представляет собой когнитивно-бихевиоральную технику, интегрирующую технику «наводнения», «тренинг реальной жизни», воображение и релаксацию. В ее основе — представление о том, что продолжительная конфронтация с вызывающими тревогу стимулами уменьшает интенсивность эмоции, а снижение уровня тревоги способствует купированию других симптомов ПТСР. Вначале с пациентом обсуждают события, вызвавшие тревогу, проводят проработку их иерархии. Затем в состоянии релаксации пациенту предлагают в воображении воспроизводить стимулы, вызывающие тревогу, начиная со стимулов средней интенсивности. По мере расширения нашего научного понимания нейробиологических изменений, происходящих в начале ПТСР, все больше исследований было сосредоточено на фармакологических вмешательствах для его предотвращения [75, 188, 201, 240, 262]. Согласно рекомендациям Всемирной федерации обществ биологической психиатрии [7], препаратами лечения первой линии ПТСР являются СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин) [125, 137] и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина [СИОЗСН (венлафаксин)]. В одном из двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показали свою эффективность амитриптилин, имипрамин, миртазапин [123], рисперидон и ламотриджин. Празозин может уменьшить кошмары. В лечении резистентных случаев успешным было добавление оланзапина или рисперидона. Согласно открытым исследованиям, положительный эффект показали следующие лекарственные средства: циталопрам, эсциталопрам [168, 312], флувоксамин, моклобемид, тианептин, кветиапин, оланзапин, фенитоин, карбамазепин, габапентин, ламотриджин, топирамат, мемантин, добавление трийодтиронина к СИОЗС и имипрамин + клонидин. В лечении резистентных случаев показали хороший эффект венлафаксин и празозин. В отдельных случаях положительные результаты в лечении дало добавление кветиапина к венлафаксину или габапентина к СИОЗС.

Были проведены исследования с применением бензодиазепинов, которые показали их малую эффективность. Существуют доказательства умеренной результативности гидрокортизона для предотвращения развития ПТСР у взрослых. Мало доказательств, подтверждающих действенность пропранолола, эсциталопрама, темазепама и габапентина в предотвращении развития ПТСР. Однако выводы основаны на нескольких небольших исследованиях с многочисленными ограничениями. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить эффективность фармакотерапии в предотвращении ПТСР и выявить потенциальные модераторы лечебного эффекта.

Терапия расстройства адаптации

По общему мнению, в настоящее время психотерапия остается методом выбора для пациентов с РА. В терапии РА применяют широкий спектр подходов к психологической помощи, начиная от библиотерапии и заканчивая психодинамической терапией. О лекарственном лечении речь заходит тогда, когда психические расстройства, наступившие в результате кризиса, достигают клинически очерченного уровня. Задача, которая стоит перед врачом, заключается в ослаблении влияния стрессора, время действия которого редко превышает 6 мес. Это предполагает терапию, помогающую справиться с конкретными жизненными трудностями, например, межличностную психотерапию или технику решения проблем в рамках КПТ. В исследовании подростков с большой депрессией или другим депрессивным расстройством, в том числе в рамках РА, было показано, что психосоциальное функционирование улучшилось во всех случаях, независимо от того, применялось ли только психотерапевтическое лечение или дополнительная психофармакотерапия [241, 273].

В рамках когортного исследования российские ученые изучили результаты лечения комбатантов с РА (60%) или ПТСР (40%), получавших комбинированную терапию. Применялись методы индивидуальной рациональной терапии и групповой арт-терапии, семейной и гипносуггестивной терапии. Фармакотерапия состояла в основном из антидепрессантов группы СИОЗС и бензодиазепинов. В целом была отмечена положительная динамика психического состояния пациентов. К сожалению, в исследовании отсутствовала группа контроля [31].

Эффективность психотерапии при РА также не может найти однозначного подтверждения из-за отсутствия рандомизированных клинических испытаний (РКИ). G. Maina и соавт. [247] указали на эффективность кратковременной динамической психотерапии и краткой поддерживающей психотерапии в лечении легких депрессий, однако в исследование не были включены пациенты с РА.

В метаанализ 2018 г. было включено 29 исследований психологического и фармакологического лечения РА, которые в целом соответствовали «низкому» или «очень низкому» качеству [260].

Медикаментозная терапия может быть полезным инструментом в лечении расстройства адаптации. При изучении закономерностей назначения антидепрессантов в 90-е годы [153] было показано значительное увеличение числа назначений антидепрессантов амбулаторными психиатрами, особенно пациентам с менее тяжелыми психическими расстройствами (среди них РА). Это предполагает, что в обычной практике РА рассматривается с симптоматической точки зрения как депрессия, без внимания к концепции ограниченного во времени и связанного со стрессом события, которое действительно определяет ее. В ретроспективном анализе, который был направлен на то, чтобы отличить разную реакцию на антидепрессивную терапию между большой депрессией и субсиндромальными депрессиями, пациенты с РА не продемонстрировали различий в клинической реакции на какой-либо конкретный антидепрессант. Основное статистическое различие заключалось в частоте ответов: пациенты с диагнозом РА в два раза чаще отвечали на стандартное лечение антидепрессантами (примерно в 70% случаев), чем пациенты с депрессией. Ни один антидепрессант не был более эффективен, чем другой, а комбинация антидепрессантов не облегчала симптомов по сравнению с монотерапией через 4 мес. De Leo [167] в ходе четырехнедельного испытания показал значительное улучшение у больных при сочетанном применении медикаментозной и психотерапии.

Помощь суицидентам и превенция суицидентов

Структура специализированной превентивной суицидологической службы включает три звена: телефон доверия, кабинеты социально-психологической помощи и кризисный стационар.

Традиционные этапы оказания помощи суицидентам.

Основной целью суицидологии как области науки и практики является профилактика самоубийств и снижение их частоты в популяции.

Существуют три концептуальных модели превенции суицидов (ВОЗ): медицинская, социологическая и экологическая. Только интегративный подход позволяет оказать суицидентам полноценную помощь и осуществить профилактику повторного суицида, вероятность которого особенно велика в первые 3–6 мес (до 2 лет) у лиц молодого (до 25 лет) возраста [92].

Задачи превенции суицидов включают:

Первичная профилактика суицидов связана с деятельностью «кризисной службы». В Европе служба психологической помощи по телефону появилась после Второй мировой войны. В 1948 г. психиатры Х. Хофф и Э. Рингель организовали центр «Врачебная помощь людям, уставшим от жизни», впервые объединив телефонную службу и очный прием.

Первичная профилактика самоубийств требует разработки и проведения специальных государственных программ, координирующих деятельность разных служб и организаций в данной области. Мероприятия по первичной профилактике включают:

Вторичная профилактика направлена на поддержание адаптации суицидента, которая после проведенной терапии может быть:

Задачами третичной профилактики являются предотвращение повторных суицидальных покушений у лиц, совершивших суицидальную попытку, а также оказание психотерапевтической помощи родным и близким человека, погибшего от самоубийства.

Вторичную и третичную профилактику самоубийств осуществляют посредством психотерапевтической помощи и психофармакотерапии суицидоопасных состояний.

Профилактика суицидального поведения среди больных с тяжелыми психическими расстройствами закреплена за психиатрической службой. Среди психически здоровых людей и лиц, страдающих пограничными психическими расстройствами, проведение вторичной и третичной суицидологической профилактики среди них является задачей специализированной суицидологической службы.

Помощь лицам с реакцией горя

Учитывая, что расстройство горя можно надежно идентифицировать и дифференцировать от других психических расстройств, а также принимая во внимание его распространенность, существует необходимость поиска терапевтических вмешательств. P.A. Boelen и J. de Keijser [135] изучали методы лечения осложненного горя. В их исследовании сравнивалась эффективность когнитивно-поведенческой терапии и неспецифического лечения с поддерживающим консультированием. В ходе исследования было проведено 6 сеансов когнитивной реструктуризации и 6 сеансов экспозиционной терапии. Результаты показали, что когнитивно-поведенческая терапия в большей степени снижает тяжесть симптомов осложненного горя, чем другие методы.

В четырех академических медицинских центрах США (Бостон, Нью-Йорк, Питтсбург, Сан-Диего) [301] было проведено плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование для оценки эффективности фармакотерапии антидепрессантами с психотерапией осложненного горя. Все участники получали фармакотерапию, оптимизированную за счет гибкого дозирования, психологического обучения и мониторинга горя. В исследовании приняли участие 395 человек. Была разработана специальная программа комплексной терапии осложненного горя с психотерапевтическими и психообразовательными методиками (КТОГ). Участники исследования были рандомизированы на группы, которым назначали циталопрам (n = 101), плацебо (n = 99), КТОГ с циталопрамом (n = 99) и КТОГ с плацебо (n = 96). Исследователи пришли к выводу, что осложненное горе является серьезным, распространенным и часто хроническим изнурительным состоянием, которое необходимо распознавать и лечить. Исследование подтвердило результативность использования антидепрессантов в сочетании КТОГ для облегчения сопутствующих депрессивных симптомов.

Несмотря на отсутствие консенсуса в отношении диагностических критериев горя, исследования по лечению за последние десятилетия достигли прогресса. В фармакотерапии основное внимание уделяется эффективности антидепрессантов. В одном исследовании [271] сообщалось, что трициклический антидепрессант (нортриптилин) эффективен при симптомах депрессии, но не при симптомах горя. В исследованиях с использованием других типов антидепрессантов, а именно СИОЗС, включая эсциталопрам и пароксетин [330], было выявлено значительное снижение показателей ICG [Шкала по изучению симптомов длительного горя (англ. Inventory of complicated grief: a scale to measure maladaptive symptoms of loss)] до и после процедуры, но в исследование не была включена контрольная группа. В настоящее время продолжаются исследования по поиску эффективных антидепрессантов при лечении осложненного горя.