Послеоперационное лечение и реабилитация в неотложной гинекологии : руководство для врачей

Регенерация — это естественный физиологический процесс восстановления структурных элементов и тканей взамен утраченных. В биологическом отношении регенерация — важнейшее универсальное свойство живой материи, выработанное в ходе эволюции и присущее всем живым организмам.

Различают два вида регенерации: физиологическую — непрерывное обновление тканей на клеточном и субклеточном уровнях и репаративную , направленную на ликвидацию структурных повреждений, вызванных патогенными факторами. Оба вида регенерации не являются обособленными. Так, репаративная регенерация развертывается на базе физиологической, то есть на основе тех же механизмов, и отличается лишь большей интенсивностью проявлений и определенной дефектностью структурной и функциональной организации.

Все ткани, органы и клетки способны к регенерации. Ритм обновления различных тканей и органов варьирует в значительной степени (табл. 1-1).

В процессе жизнедеятельности организма каждое функциональное действие требует затрат материального субстрата. При наличии заболеваний (повреждений) потребности в материальных субстратах значительно возрастают и могут приводить к их дефициту, что будет отражаться на скорости регенерации и качестве репарации.

Регенерация есть самовоспроизведение живой материи, происходящее на основе ауторегуляции и автоматизации жизненных отправлений. Регенераторное восстановление структуры может происходить на разных уровнях — молекулярном, ультраструктурном, клеточном, тканевом, органном, однако всегда речь идет о возмещении той структуры, которая выполняет специализированную функцию. Восстановление структуры и функции может осуществляться с помощью как клеточных, так и внутриклеточных гиперпластических процессов.

Термин «регенерация» был предложен французским ученым Р. Ремером в 1712 г. в ходе изучения отрастания конечностей речного рака. У некоторых беспозвоночных возможна регенерация целого организма из кусочка тела. У высокоорганизованных животных регенерировать могут только отдельные органы или их части. Регенерация может осуществляться путем роста тканей на раневой поверхности, перестройки оставшейся части органа в новый или путем роста остатка органа без изменения его формы. Все структуры организма подвергаются физиологической регенерации. Там, где доминирует клеточная форма регенерации, совершается обновление клеток. Там, где клеточная форма регенерации утрачена, происходит обновление внутриклеточных структур. Наряду с этим постоянно совершается биохимическая регенерация, то есть обновление молекулярного состава всех без исключения компонентов тела (Целуйко С.С. и др., 2016).

Для развития регенерационного процесса в клетках и тканях поврежденного органа большую роль играют расстройства гомеостаза, возникающие вследствие гипоксии, повышенного гликолиза, ацидоза и других состояний, которые оказывают стимулирующее воздействие на регенераторные процессы (понижение поверхностного натяжения мембран клеток и их миграция, включение механизма размножения клеток). Образующиеся при повреждении клеток молекулярные «осколки» (нуклеотиды, ферменты, продукты неполного распада белков, жиров и углеводов, другие биологически активные соединения) могут оказывать стимулирующее влияние и повторно использоваться для построения нужных организму структур согласно принципу многократной оборачиваемости веществ клетки для частичного материального обеспечения регенераторных процессов.

Внутриклеточная форма регенерации является универсальной. Однако структурно-функциональная специализация органов и тканей в фило- и онтогенезе предпочитает для одних использовать преимущественно клеточную форму, для других — преимущественно или исключительно внутриклеточную, для третьих — в равной мере обе формы регенерации.

Биохимическая основа регенерации — распад и восстановление молекулярного состава, структурно-пространственной организации и функций, характерных для каждой ткани и органа.

К органам и тканям, в которых преобладает клеточная форма регенерации, относятся кости, эпителий кожи, слизистые оболочки, крове­творная ткань, рыхлая соединительная ткань и т.д. Клеточная и внутриклеточная формы регенерации наблюдаются в железистых органах (эндометрий и другие эндокринные органы), гладких мышцах матки, легких, клетках вегетативной нервной системы.

К органам и тканям, где преобладает внутриклеточная форма регенерации, относится миокард, в центральной нервной системе эта форма регенерации становится практически единственной формой восстановления структуры. В зависимости от полноты соответствия вновь образованных клеток и тканей утраченным различают три формы регенерации:

Физиологическая регенерация

Физиологическая регенерация — восстановление элементов клеток и тканей в результате их естественного отмирания. Живой организм непрерывно в течение жизни самообновляется вследствие разрушения старых и воспроизведения новых структур. Пластические процессы, происходящие в тканях при нормальной их жизнедеятельности и обеспечивающие постоянное их самообновление, называются физиологической регенерацией . Ее результатом является полное восстановление утраченных структурных элементов — реституция.

Механизмы физиологической регенерации у разных тканей организма несколько отличаются, поэтому по данному признаку можно выделить несколько групп.

I группа:

Подобные клеточные популяции с закономерно чередующейся гибелью и возмещением погибших клеток новыми делящимися клетками называются обновляющимися , или лабильными . Для этих тканей характерны наличие стволовых или камбиальных клеток и их высокая митотическая активность. Гибель клеток в этих тканях генетически запрограммирована.

II группа характеризуется сочетанием клеточной и внутриклеточной регенерации. К этой группе относят:

В составе этих тканей имеются камбиальные клетки, но они в норме делятся не так часто, как в I группе, поэтому их называют растущими тканями .

III группа тканей имеет только внутриклеточную форму физиологической регенерации. К этой группе относят:

В тканях III группы камбиальные клетки практически отсутствуют, поэтому физиологическая регенерация идет постоянным обновлением изношенных органоидов зрелых клеток. Ткани этой группы называют стабильными , или «вечными тканями» .

Гипертрофия и гиперплазия играют главную роль в компенсаторно-приспособительных процессах, обеспечивая устойчивость гомеостаза при многих болезнях. Эти процессы возникают при сходных условиях и по своей сущности близко стоят к регенерации. Гипертрофия и гиперплазия направлены не только на возмещение дефекта в клетках, тканях и органах, но и на усиление их функции в связи с возникающей повышенной функциональной активностью организма.

Гипертрофия — увеличение объема органа, ткани, клеток; гиперплазия — увеличение числа структурных элементов тканей и клеток. Оба процесса отражают в структурном выражении повышенную деятельность организма. Современные данные электронной микроскопии позволили выяснить, что при гипертрофии (объемном увеличении) клеток одновременно наблюдается увеличение числа (гиперплазия) внутриклеточных ультраструктур — ядер, ядрышек, митохондрий, рибосом, лизосом, эндоплазматической сети. В то же время при гиперплазии соединительной и кроветворной тканей можно встретить гипертрофированные гигантские многоядерные клетки. Оба термина — гипертрофия и гиперплазия — сохраняют свое значение в том смысле, что в одних тканях и органах преимущественно встречаются процессы гипертрофии с внутриклеточной гиперплазией (например, мышечные клетки сердца, скелетная мускулатура, нейроны головного мозга), а в других — гиперплазия клеток (например, соединительная ткань, костный мозг, лимфатические узлы и селезенка). Гипертрофия, так же как и гиперплазия, может быть истинной и ложной. Истинная гипертрофия представляет собой увеличение деятельной массы органа, обеспечивающей его специ­фическую функцию. Ложная гипертрофия обусловлена разрастанием (гиперплазией) в строме органа межуточной соединительной или жировой ткани, выполняющей в основном опорную функцию. Рабочая (компенсаторная) гипертрофия и гиперплазия возникают при усиленной работе органа, когда наблюдается увеличение объема или числа клеток, составляющих и определяющих его специфическую функцию.

Нейрогуморальная гипертрофия и гиперплазия возникают на фоне нарушений функции эндокринных желез (гормональные или коррелятивные гипертрофии и гиперплазии). Примером физиологической гипертрофии и гиперплазии, имеющим приспособительное значение, является гипертрофия матки и молочных желез при беременности и лактации.

Гипертрофические разрастания, ведущие к увеличению размеров тканей и органа, возникают в результате хронического воспаления, например на слизистых оболочках с образованием полипов, кондилом, при гиперплазии желез.

Гипертрофическое разрастание жировой, соединительной и даже костной ткани может происходить при частичной или полной атрофии органа. Так, при атрофии мышц между волокнами разрастается жировая ткань, при атрофии почки вокруг нее увеличивается количество жировой ткани. При снижении давления в сосудах разрастается интима, вследствие чего суживается их просвет, при атрофии мозга — утолщаются кости черепа. Все перечисленные процессы гипертрофического разрастания опорной ткани, заполняющей место, занятое ранее полноценным органом или тканью, носит название вакатной (от лат. vacuum — пустой) гипертрофии , которая в ряде случаев имеет некоторое компенсаторное значение. За счет нее осуществляются компенсаторные функции организма, благодаря чему даже в условиях тяжелой патологии (например, при пороке сердца) орган хорошо функционирует. В то же время воспалительные и нейрогуморальные разрастания тканей могут причинить организму значительный ущерб и привести к развитию опухолей.

Морфогенез репаративного процесса складывается из двух фаз — пролиферации и дифференцировки. В первую фазу идет пролиферация (размножение) молодых недифференцированных клеток (камбиальных, стволовых или клеток-предшественников). Для каждой ткани характерны свои камбиальные клетки, которые отличаются степенью пролиферативной активности и специализации, однако одна стволовая клетка (СК) может быть родоначальником нескольких видов клеток (например, СК кроветворной системы, лимфоидной ткани, некоторые клеточные представители соединительной ткани). В фазу дифференцировки молодые клетки созревают, происходит их структурно-функциональная специа­лизация, они восполняют убыль высокодифференцированных клеток. Тот же переход состояния ультраструктур от гиперплазии к дифференцировке (так называемое созревание) лежит в основе механизма внутриклеточной регенерации (Целуйко С.С. и др., 2016).

Репаративная регенерация

Репаративная (восстановительная) регенерация — это восстановление клеток и тканей взамен погибших из-за различных патологических процессов. Она чрезвычайно разнообразна по факторам, вызывающим повреждения, по объемам повреждения, а также по способам восстановления. Повреждающими факторами могут быть различные травмирующие события, в том числе оперативное вмешательство, и болезнетворные микроорганизмы.

В зависимости от степени повреждения органа исходом репаративной регенерации может быть:

Репаративная регенерация развертывается на базе физиологической, то есть на основе тех же механизмов, и отличается лишь большей интенсивностью проявлений. Именно поэтому репаративную регенерацию следует рассматривать как нормальную реакцию организма на повреждение, характеризуемую резким усилением физиологических механизмов воспроизведения специфических тканевых элементов того или иного органа.

Признак репаративной регенерации — появление многочисленных малодифференцированных клеток со свойствами эмбриональных клеток зачатка регенерирующего органа или ткани. При репаративной регенерации какой-либо структуры реконструируются процессы развития этой структуры в раннем онтогенезе. Характер клеточной популяции поврежденной структуры определяет возможность ее регенерации. Репаративная регенерация возможна, если структура состоит из клеток обновляющейся популяции (эпителиальные клетки, клетки мезенхимного происхождения), а также при наличии в ткани стволовых клеток и условий, разрешающих их дифференцировку. Есть все основания считать, что способность к регенерации носит приспособительный характер. Она лучше выражена в тех органах, которые чаще подвергаются утрате, и у тех животных, которые в природных условиях теряют органы. Внутренние органы млекопитающих и человека обладают огромной потенциальной способностью к регенерационной гипертрофии; например, печень в течение недели после резекции 70% ее паренхимы по поводу доброкачественных опухолей, эхинококка и других патологических состояний восстанавливает исходную массу и в полном объеме функциональную активность.

У млекопитающих могут регенерировать все четыре вида ткани.

Под реактивностью тканей с гистогенетических позиций следует понимать изменения основных закономерных сторон развития ткани — пролиферации, дифференцировки, интеграции клеток, межклеточных взаимодействий и других закономерных процессов гистогенеза, происходящих под действием внешних для ткани факторов. При самых разнообразных воздействиях (травмы, ожоги, стрессовые ситуации и т.п.) ткани, для которых в норме характерно клеточное обновление путем митоза, реагируют прежде всего понижением или повышением степени пролиферативной активности клеток. Угне­тение митозов или, наоборот, «вспышки» митотической активности — непременные показатели реактивности таких тканей. В некоторых тканях результатом реактивного изменения пролиферации клеток являются эндомитоз и амитоз, образование двуядерных и многоядерных клеток. Наряду с повышением уровня дифференцировки клеток, реактивность тканей может характеризоваться и явлениями дедифференцировки клеток. Дедифференцировка клеток — это упрощение их внутренней структуры, связанное с временным снижением уровня дифференцировки (специализации) клеток. Дедифференцированные клетки приобретают способность к пролиферации. В них активизируется синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и общих неспецифических белков. Дедифференцировка как реактивно-приспособительное изменение клеток сопровождается увеличением относительных объемов ядер и ядрышек, увеличением числа свободных рибосом, исчезновением специальных органелл и включений в цитоплазме, редукцией мембран комплекса Гольджи, уменьшением числа митохондрий и другими признаками. Под дедифференцировкой следует понимать структурно-адаптационную реакцию клетки (а не обратное ее развитие).

Реактивность тканей характеризуется изменениями межклеточных взаимодействий. При действии повреждающих факторов в тканях могут возникнуть условия для дезинтеграции клеток (например, нарушение межнейронных связей при интоксикациях, дискомплексации эпителиев при нарушении контактов между эпителиоцитами и т.д.). Как проявление реактивности тканей следует рассматривать программированную гибель клеток за счет активации внутренней программы само­уничтожения или ее запуска внешними стимулами, например факторами, вырабатываемыми клетками микроокружения. Реактивные изменения тканей во многом зависят от силы раздражителя — повреждающего фактора. Существенное значение в реактивности тканей имеет наследственная природа клеток самой ткани, так как каждая ткань отличается генетически-детерминированным диапазоном изменчивости или нормы адаптивной реакции, обеспечивающей нормальное функционирование ткани. Под воздействием повреждающих факторов реактивные изменения клеток могут выходить за пределы диапазона изменчивости, характерного для нормального функционирования ткани. Наиболее часто реактивные изменения клеток, резко выраженные вначале, постепенно сглаживаются, и их структурно-функциональные свойства постепенно приближаются к норме, обеспечивая адаптацию ткани к функционированию в новых условиях.

В ответ на действие экстремального фактора, приводящего к нарушению тканевой организации органа, возникает комплекс реакций с вовлечением всех структурных уровней организации живого. Можно лишь условно выделить те процессы, которые характерны для тканевого уровня, а именно процессы регенерационного гистогенеза. Сразу же после повреждения в тканях развиваются реактивные изменения, сопровождающиеся нарушениями пролиферации, дифференцировки и интеграции клеток. Если поврежденные клетки не адаптируются к новым условиям, наступает их распад, гибель и элиминация. Формы проявления регенерационного гистогенеза (например, клеточное размножение или гиперплазия внутриклеточных структур) обусловлены закономерными процессами эмбрионального гистогенеза и специфичны для каждой ткани.

В обновляющихся тканях, для нормального гистогенеза которых характерна пролиферация клеток путем митоза, и в процессах регенерации основная роль принадлежит митотическому делению клеток. Регенерационный гистогенез растущих тканей включает процессы как клеточной пролиферации, так и внутриклеточного увеличения структурных компонентов (органелл). Регенерационный гистогенез стационарных тканей происходит за счет внутриклеточных репаративных процессов (увеличение количества органелл, рост отростков и образование синаптических структур в нервных клетках).

Таким образом, изучение условий успешной регенерации тканей возможно на путях более глубокого изучения гистогенезов, ибо оптимизация посттравматической регенерации должна проводиться с учетом особенностей физиологической регенерации каждой ткани (Целуйко С.С. и др., 2016). Так, например, бесполезно стимулировать нейроны к митозу, если этот процесс им несвойственен. Напротив, стимуляция митозов в обновляющихся тканях вполне оправдана.

В поврежденном органе процесс регенерации включает всегда комплекс межтканевых взаимодействий. В ходе регенерации складываются сложные взаимоотношения между эпителиями, соединительными и нервными тканями. Воспалительные разрастания соединительной ткани в значительной степени определяют исход восстановительного процесса. Взаимодействия различных тканей с нервной, эндокринной, сосудистой, иммунной системами оказывают существенное влияние на характер их реактивности и регенерации.

Патологическая регенерация представляет собой такой вид регенерации, при котором нарушается или извращается нормальное течение регенерационного процесса. Причинами атипичного течения физиологической, репаративной регенераций или регенерационной гипертрофии являются общие и местные нарушения условий для проявления потенциальных возможностей регенерации. К ним относятся нарушения иннервации, нервной трофики, гормональной, иммунной и функциональной регуляции регенерационного процесса, голодание, инфекционные и инвазионные болезни, радиационные поражения.

Патологическая регенерация характеризуется изменением скорости регенерации или качественным извращением восстановительного процесса. Она выражается в трех формах:

Иммунные механизмы регуляции связаны с сигнальными молекулами, переносимыми лимфоцитами. В связи с этим следует заметить, что механизмы иммунного гомеостаза определяют и структурный гомеостаз.

Виды патологической регенерации:

Регенерация осуществляется под воздействием различных регуляторных механизмов.

Гуморальные регуляторы синтезируются как в клетках поврежденных органов и тканей (внутритканевые и внутриклеточные регуляторы), так и за пределами поврежденных органов и тканей (гормоны, поэтические факторы, факторы роста и т.д.).

Нервные механизмы регенераторных процессов связаны, прежде всего, с трофической функцией нервной системы, а функциональные механизмы — с функциональным запросом органа, ткани, который рассматривается как стимул регенерации.

Развитие регенераторного процесса во многом зависит от ряда общих и местных условий или факторов. К общим следует отнести возраст, конституцию, характер питания, состояние обмена и кроветворения, к местным — состояние иннервации, крово- и лимфообращения ткани, пролиферативную активность ее клеток, характер патологического процесса.

Сегодня возможно использование специфических факторов роста для стимуляции раневого заживления, тканевого метаболизма, поддержания трофических функций, стимуляции васкуляризации, нейрогенеза и др.

Использование рекомбинантных факторов роста, цитокинов, позволит создать линейку новых продуктов, обладающих специфическим действием, для лечения язв и трофических ран, эпителиальных повреждений, поражений роговицы, предотвращения деградации сетчатки, стимуляции мозговых функций, стимуляции остео- и хондрогенеза и др. Такие лекарственные средства должны быть представлены в различных формах — гели, мази, капли, назальные, инъекционные формы, комплексы с биополимерами и т.д.

В связи с тем, что для стимуляции регенеративных процессов часто необходимо одновременное применение нескольких факторов роста и цитокинов, введение таких генетических конструкций в ткани приводит к увеличению в них продукции соответствующих факторов роста на относительно длительный период времени от 1 до 3 нед, что необходимо для обеспечения регенеративного процесса.

Развитие биотехнологических производств, способных синтезировать рекомбинантные факторы регенерации, может полностью обеспечить потребность в такого рода стимуляторах роста и дифференцировки клеток. Однако если отдельно применяемые факторы регенерации и оказываются эффективными, они, к сожалению, не в состоянии полностью воспроизвести все регуляторные гуморальные и контактные взаимодействия, с помощью которых СК осуществляют свою регенераторную активность. В связи с этим перспективна разработка и внедрение лекарственных средств на основе продуктов культивирования СК. Культивирование СК в разных условиях и различном окружении позволит получать препараты с необходимыми свойствами для лечения достаточно большого числа патологических состояний.

Важной составляющей регенеративного процесса является восстановление кровоснабжения и иннервации тканей. Сегодня механизмы роста сосудов и нервов достаточно хорошо изучены, что позволяет разрабатывать методы стимуляции этих процессов на основе использования ангиогенных и нейротрофических факторов и их генов. Разработка белковых и генных препаратов, позволяющих увеличить в тканях содержание этих факторов, позволит успешно стимулировать ангиогенез и рост периферических нервов, без чего невозможна полноценная регенерация.

В результате заболеваний, травм, неблагоприятных воздействий окружающей среды, чрезмерных физических и умственных нагрузок могут возникать повреждения клеток, нарушение их питания и дефицит энергии, необходимой для биосинтетических процессов. Все это приводит к расстройству функции или гибели клеток и состоящих из них тканей.

Изучение условий успешной регенерации тканей является важной медико-биологической проблемой. Безопасная стимуляция регенерации должна основываться на учете особенностей эмбрионального развития и регенерационного гистогенеза каждой конкретной ткани.

Стволовые клетки — недифференцированные, незрелые клетки, имеющиеся у многих видов многоклеточных организмов. Они способны самообновляться, образуя новые СК, делиться посредством митоза и дифференцироваться в специализированные клетки, то есть превращаться в клетки различных органов и тканей.

В последние десятилетия внимание исследователей сосредоточено на вопросах биологии СК. Бурное развитие эмбриологии, гематологии и биологии скелетных тканей обязано многочисленным экспериментальным исследованиям по изолированию и характеристике СК. К тому же завершение расшифровки человеческого генома дало стимул к изучению зависимости генной экспрессии в СК от двойственности ее статуса: самообновления и дифференциации. Открытие СК стоит в одном ряду с такими великими достижениями человечества, как открытие двуспиральной цепочки ДНК или расшифровка генома человека. Журнал Science назвал 1999 г. «годом стволовой клетки».

Технология применения СК — это огромный кладезь непознанного, «ящик Пандоры», в котором скрыты многие тайны жизни. В научном аспекте применение этой технологии кажется безграничным, но этические соображения и нормы уже сейчас ставят барьеры на пути ее развития. Отношение научного сообщества к замене или регенерации вышедших из строя органов с использованием СК весьма неоднозначно. Прежде чем методы терапии, основанные на применении СК, безопасно войдут в широкую медицинскую практику, придется преодолеть множество научных барьеров и общественно-этических преград. Выражение «неполное знание хуже полного невежества» как нельзя более уместно в биотехнологии (Целуйко С.С. и др., 2016).

Термин «стволовая клетка» был введен в научный обиход русским гистологом А. Максимовым в 1908 г. на съезде гематологического общества в Берлине, где он предположил существование стволовой кроветворной клетки. Широкие исследования в области СК крови начались в 50-х годах XX в. Середина 70-х годов XX в. ознаменовалась крупным успехом в изучении клеточного состава костного мозга и открытии в его строме мезенхимальных (стромальных) СК группой отечественных ученых во главе с А. Фриденштейном. Выделенные клетки были способны давать начало многим тканям, главным образом клеткам крови. В 1981 г. в лабораторных условиях американский биолог М. Эванс впервые выделил недифференцированные плюрипотентные линии СК — бластоцисты мыши. В 1998 г. Д. Томпсон и Д. Герхарт выявили бессмертную линию эмбриональных СК. Одним из направлений дальнейших исследований является изучение возможности медицинского применения СК для лечения тканей различных органов в качестве регенерирующего или репаративного средства, способствующего восстановлению целостности органов и улучшению их функционирования, омоложению и пр.

Стволовые клетки — это иерархия особых клеток живых организмов, каждая из которых способна впоследствии изменяться (дифференцироваться) особым образом (то есть получать специализацию и далее развиваться как обычная клетка); то есть стволовыми называют клетки, не имеющие специализации и способные делиться и развиться в любой вид ткани. В организме взрослого человека существуют клетки, прошедшие все положенные этапы эмбрионального развития, но сохранившие способность при определенных условиях превращаться практически во все виды взрослых тканей. К примеру, в скелетные мышцы, костную ткань, клетки нервной ткани — нейроны, ткань печени, поджелудочной железы и т.д. Сейчас уже стало ясно и практически доказано, что такие клетки — это универсальные запасные части, которые используются организмом для восстановления разных тканей. Основной источник этих клеток — костный мозг.

Основой в иерархии СК является тотипотентная зигота. Первые несколько делений зиготы сохраняют тотипотентность, и при потере целостности зародыша это может приводить к появлению монозиготных близнецов. Далее идут плюрипотентные (омнипотентные) и мультипотентные (бластные) СК. Конечными элементами иерархии являются зрелые унипотентные клетки тканей организма. Нишами СК называются места в ткани, где постоянно залегают СК, делящиеся по мере надобности для дальнейшей дифференциации.

СК размножаются путем деления, как и все остальные клетки. Отличие СК состоит в том, что они могут делиться неограниченно, в то время как зрелые клетки обычно имеют ограниченное количество циклов деления. Когда происходит созревание СК, то они проходят несколько стадий. В результате в организме имеется ряд популяций СК различной степени зрелости. В нормальном состоянии чем более зрелой является клетка, тем меньше вероятность того, что она сможет превратиться в клетку другого типа. Однако все же это возможно благодаря феномену трансдифференцировки клеток.

ДНК во всех клетках одного организма (кроме половых), в том числе и стволовых, одинакова. Клетки различных органов и тканей, например клетки кости и нервные клетки, различаются только тем, какие гены у них включены, а какие выключены, то есть регулированием экспрессии генов, например, при помощи метилирования ДНК. Фактически с осознанием существования зрелых и незрелых клеток был обнаружен новый уровень управления клетками. Иными словами, геном у всех клеток идентичен, но режим работы, в котором он находится, не одинаков. В различных органах и тканях взрослого организма существуют частично созревшие СК, готовые быстро дозреть и превратиться в клетки нужного типа. Они называются бластными клетками . Дифференцировку могут запускать как внутренние причины, так и внешние. Любая клетка реагирует на внешние раздражители, в том числе и на специальные сигналы — цитокины. Например, есть сигнал (вещество), служащий признаком перенаселенности. Если клеток становится слишком много, этот сигнал сдерживает деление. В ответ на сигналы клетка может регулировать экспрессию генов.

Выделяют два типа СК. Первые — эмбриональные СК , из которых состоит эмбрион. Другие называются взрослыми , или соматическими, СК , их происхождение в настоящий момент достоверно не известно. Можно предположить, что это остатки эмбриональных СК, по какой-то причине оставшихся в тканях недифференцированными. СК определяются следующими основными характеристиками:

СК можно найти в любой животной ткани, а поскольку эмбрионы состоят из эмбриональных СК, которые при делении и дифференциации превращаются в специализированные клетки и ткани, все мы, в конечном счете, состоим из СК.

Клетки однодневного эмбриона способны дифференцироваться в лю­бой из около 220 типов клеток, образующих человеческое тело.

На поверхности СК располагаются специфические рецепторы, чувствительные к различным веществам (цитокинам), выделяющимся в местах повреждений. Уникальность и универсальность механизма репарации заключается в том, что СК сами находят дорогу к местам повреждений в организме. С возрастом количество СК снижается, потенциал их также угасает. Тем не менее, пока жив человек, живы его СК, их можно выделить и вырастить и у очень пожилых людей. Действительно, у здоровых и молодых людей СК, как правило, больше, но это вовсе не обязательно. Состояние СК зависит от состояния здоровья, образа жизни, а не только от возраста. Исторически сложилось, что первые СК были обнаружены именно в костном мозге, поэтому долгое время и считалось, что именно костный мозг содержит едва ли не все СК организма. Позже их обнаружили в жире, коже, мышцах, печени, легких, сетчатке глаза, практически во всех органах и тканях организма. Мезенхимальные СК, полученные из различных тканей, практически ничем не отличаются. Отличие заключается лишь в содержании определенных прогениторных клеток — клеток, находящихся на пути к дифференцировке, у каждой ткани они свои.

Классификация СК

Классификация СК по источнику их выделения

Гемопоэтические СК — мультипотентные СК, дающие начало всем клеткам крови. Мезенхимные СК — мультипотентные региональные СК, содержащиеся во всех мезенхимальных тканях (главным образом в костном мозге), способные к дифференцировке в различные типы мезенхимальных тканей, а также в клетки других зародышевых слоев. Стромальные СК — мультипотентные СК взрослого организма, образующие строму костного мозга (поддерживающую гемопоэз), имеющие мезенхимальное происхождение.

Тканеспецифичные СК располагаются в различных видах тканей и в первую очередь отвечают за обновление их клеточной популяции, первыми активируются при повреждении. Обладают более низким потенциалом, чем стромальные клетки костного мозга.

Нейрональные СК в головном мозге дают начало трем основным типам клеток: нервным клеткам (нейронам) и двум группам не нейрональных клеток — астроцитам и олигодендроцитам. СК кожи, размещенные в базальных пластах эпидермиса и возле основы волосяных фолликулов, могут давать начало кератоцитам, которые мигрируют на поверхность кожи и формируют защитный слой кожи.

СК скелетной мускулатуры располагаются в поперечнополосатой мускулатуре. Они способны к дифференцировке в клетки нервной, хрящевой, жировой и костной тканей, поперечнополосатой мускулатуры. Однако недавние исследования показывают, что клетки скелетной мускулатуры — это мезенхимные СК, локализованные в мышечной ткани.

СК миокарда способны дифференцироваться в кардиомиоциты и эндотелий сосудов.

СК жировой ткани были обнаружены в 2001 г. В ходе исследований было установлено, что эти клетки могут превращаться и в другие типы тканей, из них можно выращивать клетки нервов, мышц, костей, кровеносных сосудов или, по крайней мере, клетки, имеющие свойства перечисленных.

Стромальные клетки спинного мозга (мезенхимальные СК) дают начало разным типам клеток: костным клеткам (остеоцитам), хрящевым клеткам (хондроцитам), жировым клеткам (адипоцитам), а также другим типам клеток соединительной ткани.

Эпителиальные СК пищеварительного тракта расположены в глубоких складках оболочек кишечника и могут давать начало разным типам клеток пищеварительного тракта.

Открытие СК взрослого организма позволяет с других позиций подойти к проблеме обновления сформировавшихся тканей, изменить концепцию клеточной и генной терапии различных заболеваний. Изу­чение свойств СК и их влияния на репаративные процессы в организме — одна из наиболее актуальных задач современной клеточной биологии.

В последние десятилетия были разработаны различные методы выделения и обогащения кроветворных СК из периферической крови, костного мозга и пуповинной крови, являющейся наиболее перспективным источником получения кроветворных СК. В Российской Федерации по аналогии с другими развитыми странами создаются банки кроветворных СК, в которых они находятся на хранении и могут использоваться для трансплантаций и генной терапии (Целуйко С.С. и др., 2016).

Регенерация эпителия осуществляется в большинстве случаев достаточно полно, так как он обладает высокой регенераторной способностью. Особенно хорошо регенерирует покровный эпителий. Восстановление многослойного плоского ороговевающего эпителия возможно даже при довольно крупных дефектах кожи. При регенерации эпидермиса в краях дефекта происходит усиленное размножение клеток зародышевого камбиального, росткового слоя. Клетки эпителия «ползут» навстречу друг другу по гладкой поверхности эпителиальной ткани. Когда дефект закрыт, клетки эпителия наползают друг на друга, так что эпителиальный покров становится более прочным. Образующие­ся эпителиальные клетки сначала покрывают дефект одним слоем. В дальнейшем пласт эпителия становится многослойным, клетки его дифференцируются, и он приобретает все признаки эпидермиса, включающего ростковый, зернистый, блестящий (на подошвах и ладонной поверхности кистей) и роговой слои. При нарушении регенерации эпителия кожи образуются незаживающие язвы, нередко с разрастанием в их краях атипичного эпителия, что может послужить основой для развития рака кожи.

Регенерация специализированного эпителия органов (желез внутренней секреции и поджелудочной железы, легочных альвеол, печени, почек) осуществляется по типу регенерационной гипертрофии. В участках повреждения ткань замещается рубцом, а по периферии его происходят гиперплазия и гипертрофия клеток паренхимы. В печени участок некроза всегда подвергается рубцеванию, однако в остальной части органа происходит интенсивное образование новых клеток, а также гиперплазия внутриклеточных структур, что сопровождается их гипертрофией. В результате этого исходная масса и функция органа быстро восстанавливаются. В поджелудочной железе регенераторные процессы хорошо выражены как в экзокринных отделах, так и в панкреатических островках, причем эпителий экзокринных желез становится источником восстановления островков. В почках при некрозе эпителия канальцев происходит размножение сохранившихся нефроцитов и восстановление канальцев, однако лишь при сохранении тубулярной базальной мембраны. При ее разрушении (тубулорексисе) эпителий не восстанавливается и каналец замещается соединительной тканью.

Регенерация специализированного эпителия органов может протекать атипично, что ведет к разрастанию соединительной ткани, структурной перестройке и деформации органов. В таких случаях говорят о циррозе (цирроз печени, нефроцирроз, пневмоцирроз).

Слизистые оболочки в организме высших животных и человека выстилают весь пищеварительный тракт, дыхательные, половые и мочевые пути. Эпителии слизистых оболочек осуществляют:

Структура эпителия слизистых оболочек зависит от содержимого тех полостей, которые они выстилают, функционального назначения соответствующих органов. Покровный эпителий слизистых оболочек (многослойный плоский неороговевающий, переходный, однослойный призматический и многорядный мерцательный) регенерирует таким же образом, как и многослойный плоский ороговевающий.

Дефект слизистой оболочки восстанавливается за счет пролиферации клеток, выстилающих крипты и выводные протоки желез. Недифференцированные уплощенные клетки эпителия сначала покрывают дефект тонким слоем, затем клетки принимают форму, свойственную клеточным структурам соответствующей эпителиальной выстилки. Параллельно частично или полностью восстанавливаются и железы слизистой оболочки (например, трубчатые железы кишки, железы эндометрия).

Эпителии слизистых оболочек различны по происхождению, что, наряду со спецификой функционирования, существенно отражается на разнообразии их структуры. Так, эпителий слизистой оболочки ротовой полости, анальной части прямой кишки и влагалища имеет эктодермальное происхождение и характеризуется многослойностью. Эпителий глотки, воздухоносных путей и пищевода происходит из первичной жаберной кишки (бранхиогенный эпителий) и относится к многорядному или многослойному эпителию. Эпителий кишки, желудка и желчного пузыря имеет энтодермальное происхождение и всегда бывает однослойным (рис. 1-1).

Итак, эпителии слизистых оболочек различны по происхождению и микроструктуре, но их функциональное назначение во многом сходно, что и позволяет объединить их в общую группу эпителиев. Регенерация слизистых оболочек протекает по пути митотического и амитотического деления клеток. Смысл такой регенерации заключается в компенсаторной гиперплазии элементов. Она происходит двумя путями: посредством гиперплазии клетки или гиперплазии и гипертрофии клеточных ультраструктур.

Компенсаторная гипертрофия слизистых оболочек сопровождается усиленным размножением клеток, а процесс перехода гипертрофии в гиперплазию обусловлен общебиологическим законом: деление каждой клетки сопровождается изначальным увеличением ее объема. Повышенная пролиферативная активность слизистых оболочек увеличивает риск неоплазий, что объясняет высокую частоту онкологических процессов, происходящих из слизистой оболочки.

Особым видом являются целомические эпителии, которые развиваются из материала внутренней выстилки спланхнотома, формирующего целом (вторичную полость тела). Однослойный плоский эпителий — мезотелий — покрывает листки плевры, висцеральную и париетальную брюшину, околосердечную сумку. Клетки мезотелия плоские, имеют полигональную форму и неровные края. На месте залегания ядер клетки несколько утолщены. Некоторые из них содержат не одно, а два или даже три ядра. На свободной поверхности клетки имеют свободные микроворсинки. Через мезотелий происходит выделение и всасывание жидкости брюшной полости. Благодаря его гладкой поверхности легко осуществляется скольжение внутренних органов. К мезотелию прилежит и поддерживает его базальная мембрана, которая, по-видимому, формируется самими мезотелиальными клетками. Она представляет собой крайне тонкую ламинарную сеть, содержащую коллаген IV типа, протеогликаны и гликопротеиды (ламинин). Субмезотелиальная базальная мембрана может функционировать как селективный клеточный барьер, препятствующий контакту мезотелия с фибробластами подлежащей соединительной ткани и проницаемый для макрофагов и лимфоцитов. Эта мембрана играет также важную роль в регенерации мезотелиального покрова брюшины.

Мезотелий препятствует образованию соединительнотканных спаек между органами грудной и брюшной полостей, развитие которых возможно при нарушении его целостности.

Целомический тип эпителия выполняет разграничительную, барьерную, секреторную и другие функции. Клетки мезотелия вырабатывают гликозаминогликаны и сурфактант, что создает возможность скольжения листков висцеральной брюшины. Они активно транспортируют жидкости, клетки и частицы по поверхности серозной оболочки, активно регулируют резорбцию газов. Мезотелиальные клетки синтезируют и секретируют медиаторы, которые играют важную роль в регуляции воспалительных, иммунных и репаративных процессов.

Регенерация мезотелия брюшины, плевры и околосердечной сумки осуществляется путем деления сохранившихся клеток. На поверхности дефекта появляются сравнительно крупные кубические клетки, которые затем уплощаются. При небольших дефектах мезотелиальная выстилка восстанавливается быстро и полно.

Физиологическая регенерация мезотелия протекает довольно интенсивно за счет диффузно расположенных в пласте камбиальных эпителиоцитов. Для мезотелия характерно слущивание клеток. На их место наползают новые, возникающие в результате деления камбиальных клеток. Мезотелиальные клетки формируют слой толщиной в одну клетку на базальной мембране, расположенной в свою очередь на соединительной ткани, покрывающей органы брюшной полости, плевральной полости и полость перикарда.

Мезотелиальная СК не была идентифицирована, но по результатам многочисленных исследований предполагается, что мезотелиальная клетка как клетка-предшественник существует. Кроме того, известно, что при повреждении новый мезотелий восстанавливается через центростремительное врастание клеток от края и от свободно всплывающих клеток в серозной жидкости. Большое значение для восстановления мезотелия имеет состояние подлежащей соединительной ткани, так как эпителизация любого дефекта возможна лишь после заполнения его грануляционной тканью. Концепция мезотелиальных СК важна для понимания механизма заживления повреждения брюшины и образования сращений.

Восстановительные процессы, протекающие в серозных покровах после их повреждения, имеют свои особенности. Это связано с активной защитной функцией данной эпителиальной ткани, с возможностью соприкосновения нескольких раневых поверхностей (в отличие от поверхностных ран и внутритканевых повреждений), с наличием в брюшной полости большого сальника, обладающего уникальными и до конца не изученными функциями, с экссудативной и резорбционной способностью перитонеального покрова, а также со многими другими специ­фическими условиями, в которых протекает репарация поврежденных тканей в брюшной полости.

Формирование спаек между травмированными поверхностями традиционно рассматривают как локальный процесс, то есть как воспалительную реакцию, экссудацию и отложение фибрина с последующими фибринолизом и заживлением. Если процесс заживления замедлен вследствие инфицирования либо присутствуют инородные тела, например шовный материал, начинаются процессы пролиферации фибробластов и новообразования сосудов, формируются спайки. В норме фибрин быстро удаляется в результате фибринолиза, одновременно начинаются процессы заживления. Через несколько часов после травмы поврежденный участок покрыт макрофагами и так называемыми «клетками заживления», которые в течение 3–4 сут дифференцируются в мезенхимные клетки. Заживление начинается во множестве мелких островков как при большом, так и при малом по размеру повреждении.

Если механизм нормального быстрого заживления нарушен или процесс протекает медленнее, начинают превалировать другие механизмы. Между 4-ми и 6-ми сутками фибробласты пролиферируют, прорастая наложения фибрина, начинается ангиогенез, что непременно приводит к формированию спаек. Патофизиологически этот процесс представляет собой воспалительную реакцию, основными элементами и механизмами которой являются фибринолиз, активация плазмина, ингибитора активации плазминогена и макрофагов, кислородное обеспечение, ангиогенез, пролиферация фибробластов и восстановление мезотелия. Локальный процесс образования спаек не распространяется на остальную брюшную полость также потому, что в норме инфекция брюшины остается локализованной с помощью фибрина и образования спаек.

Под адгезивными свойствами мезотелия понимают способность мезотелия брюшины быстро закрывать раны брюшной полости. Снижение адгезивных свойств брюшины приводит к генерации воспалительного процесса в брюшной полости.

Физиологическая реакция брюшины на повреждение представляет собой процесс спайкообразования, направленный на отграничение участка повреждения. Утрата мезотелием брюшины антиадгезивных свойств приводит к образованию сращений между париетальным и висцеральным листками брюшины. Процесс спайкообразования может обусловить симптомокомплекс, известный под названием «спаечная болезнь». При раздражении серозных оболочек и воспалительных реакциях нарушается непрерывность пласта мезотелия, его клетки разрушаются и обнажается подлежащая соединительная ткань, клетки которой проникают в раздраженный участок и фагоцитируют отмершие участки ткани (в случае инфекционного воспаления — также и бактерий).

Железистый эпителий характеризуется выраженной секреторной функцией. Он состоит из железистых (секреторных) клеток — гландулоцитов (рис. 1-2). Эти клетки осуществляют синтез и выделение специ­фических продуктов — секретов на поверхность: кожи, слизистых оболочек и в полости ряда внутренних органов (это внешняя, экзокринная, секреция) или же в кровь и лимфу (это внутренняя, или эндокринная, секреция). Путем секреции в организме выполняются многие важные функции: образование молока, слюны, желудочного и кишечного сока, желчи.

Гландулоциты выделяют различные по химической природе продукты: белки, липопротеиды, мукополисахариды, растворы солей, оснований и кислот. Секреторная клетка может синтезировать и выделять один или несколько секреторных продуктов одной либо разной химической природы. Выделяемый секреторной клеткой материал может иметь различное отношение к внутриклеточным процессам. Важная роль в перемещении секреторных продуктов в гландулоцитах и их выделении принадлежит элементам цитоскелета — микротрубочкам и микрофиламентам. Однако разделение секреторного цикла на фазы по существу условно, так как они накладываются друг на друга. Так, синтез секрета и его выделение протекают практически непрерывно, но интенсивность выделения секрета может то усиливаться, то ослабевать. При этом выделение секрета (экструзия) может быть различным: в виде гранул или путем диффузии без оформления в гранулы либо путем превращения всей цитоплазмы в массу секрета.

В железах в связи с их секреторной деятельностью постоянно происходят процессы физиологической регенерации. В мерокриновых и апокриновых железах, в которых находятся долгоживущие клетки, восстановление исходного состояния гландулоцитов после выделения из них секрета происходит путем внутриклеточной регенерации, а иногда путем размножения. В голокриновых железах восстановление осуществляется за счет размножения специальных СК. Вновь образовавшиеся из них клетки затем путем дифференцировки превращаются в железистые клетки (клеточная регенерация).

В пожилом возрасте изменения в железах могут проявляться снижением секреторной активности железистых клеток и изменением состава вырабатываемых секретов, а также ослаблением процессов регенерации и разрастанием соединительной ткани (стромы желез).

Восстановление структуры железистых клеток происходит либо путем внутриклеточной регенерации (при меро- и апокриновой секреции), либо с помощью клеточной регенерации, то есть деления и дифференцировки камбиальных клеток (при голокриновой секреции).

Регуляция секреции идет через нервные и гуморальные механизмы: первые действуют через высвобождение клеточного кальция, а вторые — преимущественно путем накопления циклического аденозин-монофосфата (цАМФ). При этом в железистых клетках активизируются ферментные системы и метаболизм, сборка микротрубочек и сокращение микрофиламентов, участвующих во внутриклеточном транспорте и выведении секрета (Целуйко С.С. и др., 2016).

Соединительная ткань — это комплекс мезенхимных производных, состоящих из клеточных дифферонов и большого количества межклеточного вещества (волокнистых структур и аморфного вещества), участвую­щих в поддержании гомеостаза внутренней среды и отличающихся от других тканей меньшей потребностью в аэробных окислительных процессах. Соединительная ткань составляет более 50% массы тела человека.

Главным компонентом соединительных тканей являются производ­ные клеток — волокнистые структуры коллагенового и эластического типов, основное (аморфное) вещество, играющее роль интегративно-буферной метаболической среды, и клеточные элементы, создающие и поддерживающие количественное и качественное соотношение состава неклеточных компонентов.

Основными клетками соединительной ткани являются фибробласты, макрофаги, тучные клетки, адвентициальные клетки, плазматические клетки, жировые клетки, а также лейкоциты, мигрирующие из крови. С главной функцией фибробластов связаны образование основного вещества и волокон, заживление ран, развитие рубцовой ткани, образование соединительнотканной капсулы вокруг инородного тела и др. Морфологически в этом диффероне можно идентифицировать только клетки, начиная с малоспециализированного фибробласта. Это малоотростчатые клетки с округлым или овальным ядром и небольшим ядрышком, базофильной цитоплазмой, богатой рибонуклеиновой кислотой (РНК). Размер клеток не превышает 20–25 мкм. В цитоплазме этих клеток обнаруживается большое количество свободных рибосом. Эндоплазматическая сеть и митохондрии развиты слабо. Аппарат Гольджи представлен скоплениями коротких трубочек и пузырьков. На этой стадии цитогенеза фибробласты обладают очень низким уровнем синтеза и секреции белка. Эти фибробласты способны к размножению митотическим путем (рис. 1-3).

Дифференцированные зрелые фибробласты крупнее по размеру и в распластанном виде на пленочных препаратах могут достигать 40–50 мкм и более. Это активно функционирующие клетки. В цитоплазме фибробластов располагаются микрофиламенты толщиной 5–6 нм, содержащие белки типа актина и миозина, что обусловливает способность этих клеток к передвижению. Биосинтез коллагеновых, эластиновых белков, протеогликанов, необходимых для формирования основного вещества и волокон, в зрелых фибробластах осуществляется довольно интенсивно, особенно в условиях пониженной концентрации кислорода. Стимулирующими факторами биосинтеза коллагена являются ионы железа, меди, хрома, аскорбиновая кислота.

Активизация фибробластов обычно сопровождается накоплением гликогена и повышенной активностью гидролитических ферментов. Энергия, образуемая при метаболизме гликогена, используется для синтеза полипептидов и других компонентов, секретируемых клеткой.

Фиброциты — конечные формы развития фибробластов. Миофибробласты — клетки, сходные морфологически с фибробластами, сочетающие способность к синтезу не только коллагеновых, но и сократительных белков в значительном количестве.

Фиброкласты — клетки с высокой фагоцитарной и гидролитической активностью, принимают участие в рассасывании межклеточного вещества в период инволюции органов. Выделяемый ими за пределы клетки комплекс ферментов расщепляет цементирующую субстанцию коллагеновых волокон, после чего происходят фагоцитоз и внутриклеточное переваривание коллагена с помощью кислых протеаз лизосом.

Макрофаги — это гетерогенная специализированная клеточная популяция защитной системы организма. Различают две группы макрофагов — свободные и фиксированные. Макрофаги образуются из СК крови, а также от промоноцита и моноцита. Полное обновление макрофагов и рыхлой волокнистой соединительной ткани у экспериментальных животных осуществляется примерно в 10 раз быстрее, чем фибробластов. В цитоплазме макрофагов выделяют «клеточную периферию», обеспечивающую макрофагу способность передвигаться, втягивать микровыросты цитоплазмы, осуществлять эндо- и экзоцитоз (рис. 1-4).

Формы проявления защитной функции макрофагов:

Количество макрофагов и их активность особенно возрастают при воспалительных процессах.

Тучные клетки (тканевые базофилы) — это клетки, в цитоплазме которых выявляется специфическая зернистость, напоминающая гранулы базофильных лейкоцитов. Тучные клетки являются регуляторами местного гомеостаза соединительной ткани (рис. 1-5). Они принимают участие в понижении свертывания крови, повышении проницаемости гемато-тканевого барьера, в процессе воспаления, иммуногенеза и др. Форма тучных клеток разнообразна. Клетки могут быть неправильной формы, овальными. Иногда эти клетки имеют короткие широкие отростки, что обусловлено способностью их к амебоидным движениям. У человека ширина таких клеток колеблется от 4 до 14 мкм, длина — до 22 мкм. В цитоплазме имеются многочисленные гранулы. Величина, состав и количество гранул варьируют. Большинство гранул отличается метахромазией, содержит гепарин, хондроитин, серные кислоты типа А и С, гиалуроновую кислоту, гистамин. Тучные клетки способны к секреции и выбросу своих гранул. Гистамин немедленно вызывает расширение кровеносных капилляров и повышает их проницаемость, что проявляется в локальных отеках. Он обладает также выраженным гипотензивным действием и является важным медиатором воспаления. Гепарин снижает проницаемость межклеточного вещества и свертываемость крови, оказывает противовоспалительное влияние.

Плазматические клетки (плазмоциты) обеспечивают выработку антител — гамма-глобулинов (иммунных белков) при появлении в организме антигена. Величина плазмоцитов колеблется от 7 до 10 мкм (рис. 1-6). Форма клеток округлая или овальная. Цитоплазма резко базофильна, содержит хорошо развитую концентрически расположенную гранулярную эндоплазматическую сеть, в которой синтезируются белки (антитела). Базофильная окраска отсутствует только в небольшой светлой зоне цитоплазмы около ядра, образующей так называемую сферу, или дворик. Здесь обнаруживаются центриоли и аппарат Гольджи. Для плазматических клеток характерна высокая скорость синтеза и секреции антител, что отличает их от своих предшественников. Хорошо развитый секреторный аппарат позволяет синтезировать и секретировать несколько тысяч молекул иммуноглобулинов в секунду. Количество плазмоцитов увеличивается при различных инфекционно-аллергических и воспалительных заболеваниях.

Адвентициальные клетки — это мало специализированные клетки, сопровождающие кровеносные сосуды. Они имеют уплощенную или веретенообразную форму со слабо базофильной цитоплазмой и небольшим числом органелл (рис. 1-7). В процессе дифференцировки эти клетки могут, по-видимому, превращаться в фибробласты, миофибробласты и адипоциты.

Экстраклеточный матрикс соединительной ткани выполняет ряд функций, среди которых одной из важнейших является морфогенетическая. Она состоит в контроле прикрепления клеток, их поляризации, изменения формы, клеточного деления, дифференцировки и в конечном счете функции. Изменение состояния как клеток, так и экстраклеточного матрикса может быть индуцировано разными химическими и физическими факторами, одним из которых является механическое напряжение в ткани, особенно важное для тех тканей, где постоянное или пульсирующее напряжение связано со специфической функцией (кожа, сосуды, легкие). Физиологическая регенерация волокнистых тканей, прежде всего рыхлой неоформленной ткани, протекает с накоплением значительного количества свободного гиалуроната. В ходе последующего ремоделирования регенерирующей ткани его концентрация снижается благодаря включению синтезированной механоцитами гиалуроновой кислоты в состав протеогликанов.

Рыхлая соединительная ткань — это система взаимодействующих клеточных дифферонов. Несмотря на большое разнообразие клеточных форм, все они составляют единую систему. Между кровью и соединительной тканью существуют тесные взаимосвязи и постоянный обмен клеточными элементами. Структурно-функциональной единицей соединительной ткани является гистон, включающий участок микроциркуляторного русла с окружающими его клетками и межклеточными структурами.

Процесс репаративной регенерации, который происходит при патологических состояниях, проявляется единством воспаления, регенерации и фиброза. Эта реакция не зависит от типа повреждающего фактора (механическая или термическая травма, инфекция, экзо- и эндотоксины, циркуляторные нарушения), но при этом проявляются некоторые своеобразия реакции. Каждая фаза подготавливает и запускает следую­щую. Конечной целью реакции является ликвидация повреждения, то есть максимальное морфологическое восстановление ткани с минимальными функциональными потерями. Воспаление и регенерация разделены лишь условно, и все фазы по времени накладываются друг на друга. При воспалении наблюдаются как общие, так и местные изменения. Местная реакция организма включает несколько фаз:

На ранних стадиях воспаления важнейшую роль играют тучные клетки, нейтрофилы и макрофаги, которые взаимодействуют между собой за счет медиаторов, а также прямых контактов.

Пусковым механизмом воспаления является выброс медиаторов и цитокинов. Источником выделения медиаторов являются тучные клетки, гранулоциты, лейкоциты, кровяные пластинки, макрофаги и лимфоциты. Медиаторы, выделяемые тучными клетками (гистамин, серотонин, а также гликозаминогликаны — гепарин, протеазы и другие вещества), играют ведущую роль в фазу микроциркуляторной реакции. Тромбоциты выделяют тромбоксаны, влияющие на лейкоциты, эндотелий и гладкие миоциты. Развивается комплекс сосудистых изменений, включающих повышение проницаемости микроциркуляторного русла, экссудацию жидких составных частей плазмы, эмиграцию клеток крови.

Уже через 6 ч от начала воспаления образуется лейкоцитарный инфильтрат. Нейтрофилы проявляют высокую фагоцитарную активность, поглощают в основном микроорганизмы, часть из них распадается, выделяя при этом большое количество лизосомных гидролаз. Это способствует очищению очага воспаления от поврежденных тканей. Кроме этого, нейтрофилы стимулируют хемотаксис моноцитов, что является одной из причин смены в очаге воспаления нейтрофилов на макрофаги. При кооперации этих клеток осуществляется более полно бактерицидная функция, то есть происходит очистка ткани от продуктов распада клеток и межклеточного вещества путем фагоцитоза и внеклеточного лизиса. Макрофаги ограничивают очаг повреждения от окружающих тканей, формируя барьеры, предшествующие образованию грануляционной ткани. Макрофагальная реакция протекает при активации как макрофагов крови (гематогенных), так и оседлых макрофагов — гистио­цитов. Макрофаги выделяют целый комплекс факторов (индукторы пролиферации, хемотаксиса, синтеза коллагена фибробластами и т.д.), что играет ключевую роль в регуляции роста инволюции соединительной ткани.

Фибробластическая фаза является завершающим этапом воспаления и характеризуется пролиферацией клеток фибробластического ряда и их передвижением к очагу воспаления, где в основном заканчивается очищение места повреждения от продуктов воспалительной реакции тканевого распада. Фибробласты размножаются и заполняют дефект ткани. По мере их накопления рост числа клеток тормозится посредством остановки деления зрелых элементов, перешедших к биосинтезу коллагена. Новые клетки не образуются из предшественников вследствие истощения ростковых факторов, а также выработки самими фибробластами ингибиторов роста — кейлонов. Известно, что продукция межклеточного матрикса (коллагенов I, III, V типов, мукополисахарида, фибронектина и др.) осуществляется фибробластами, кроме этого фибронектин секретируют макрофаги; коллагены I, III–VI и VIII типов — синтезируют эпителий (печени, легких и других органов). Благодаря секреторной активности фибробластов вначале образуются тонкие аргирофильные волокна, а затем коллагеновые. Вместе с клетками они отграничивают воспалительный очаг от неповрежденной ткани и в конечном счете замещают его соединительной тканью.

При значительном дефекте ткани в зоне воспаления формируется рубец. На определенном этапе воспалительного репаративного процесса образуется особая, богатая сосудами, молодая соединительная ткань — грануляционная. Она заполняет не только раневые и язвенные дефекты кожи, но и близкую по структуре ткань, образующуюся при повреждении слизистых оболочек, переломов костей, организации гематом, тромбов, некрозов, инфарктов, воспалительного инфильтрата, а также вследствие хронических воспалительных процессов. Грануляционная ткань — это своеобразный временный орган, создаваемый организмом в условиях патологии для реализации защитной и репаративной функций соединительной ткани. Грануляционная ткань богата клетками и тонкостенными сосудами, имеет темно-красный цвет с усыпанной крупными гранулами поверхностью. Гранулы — это выступающие над поверхностью новообразованные тонкостенные сосуды, между которыми много недифференцированных лимфоцитоподобных клеток соединительной ткани, лейкоцитов, плазматических и тучных клеток. Далее происходит созревание грануляционной ткани, в ее основе лежит дифференцировка клеток, волокнистых структур и сосудов. Клетки грануляционной ткани сначала превращаются в эпителиоподобные, а затем в фибробласты, которые синтезируют тропоколлаген и гликозаминогликаны (накопление идет преимущественно хондроитинсульфатов). Они расходуются на построение волокнистых структур. По мере созревания фибробласты превращаются в фиброциты, при этом количество коллагеновых волокон увеличивается, они группируются в пучки. Одновременно уменьшается число сосудов, они дифференцируются в артерии и вены. Процесс созревания грануляционной ткани завершается образованием грубоволокнистой соединительной ткани. Одновременно осуществляется сокращение очага повреждения и, в случае дефекта кожи или слизистых оболочек, эпителизация грануляционной ткани.

Процесс созревания грануляционной ткани может иметь те или иные отклонения. При заживлении ран вторичным натяжением в условиях большого и глубокого открытого дефекта, не защищенного струпом, активная микробная инвазия и мощная воспалительная реакция (нагноение) рассматриваются как биологически целесообразный процесс очищения раны с участием бактериальных протеаз.

Воспаление, развивающееся в грануляционной ткани, приводит к задержке ее созревания, а чрезмерная синтетическая активность фибробластов — к избыточному образованию коллагеновых волокон с последующим их гиалинозом. В таких случаях возникает рубцовая ткань в виде опухолевого образования, возвышающегося над поверхностью кожи в виде коллоида. Коллоидные рубцы образуются после различных травматических поражений кожи, особенно после ожогов.

Дисрегенерацию следует рассматривать как результат срыва адаптивной воспалительно-репаративной реакции, при которой развивается хронический воспалительный процесс. Проявления дисрегенерации условно можно разделить на:

Причины перехода адаптивной регенерации в дисрегенерацию различны (как общие, так и местные): изменение реактивности организма, иммунные дефициты, нарушение клеточных и тканевых корреляций, нарушение нейро-эндокринной регуляции и т.д.

Прогрессирующий склероз обусловлен нарушением ауторегуляции роста соединительной ткани. Индукция пролиферации клеток и коллагеногенеза начинает преобладать над ингибицией, а синтез коллагена — над его катаболизмом. Все это приводит к структурной перестройке органа с образованием избыточных фрагментов соединительной ткани, которые как бы отделяются от паренхимы органа.

Адекватная воспалительная репаративная реакция в основном сохраняет свою стереотипную динамику, несмотря на специфику повреждающих факторов. Но при разработке комплекса лечебных мероприятий необходимо включать как неспецифические воздействия на ключевые звенья реакции, так и специфические методы.

Воздействовать на ход воспалительной реакции и процесса регенерации можно с помощью глюкокортикоидов (прогестины, минералокортикоиды и т.д). Их регулирующее влияние на компетентные клетки оказывается благодаря наличию на клеточной мембране особых рецепторных белков. После проникновения гормона в цитоплазму образуется гормон-рецепторный комплекс, который перемещается в ядро. Путь воздействия на клетку стероидных гормонов — экспрессия генов. Влияние глюкокортикоидов проявляется путем воздействия на большинство клеток соединительной ткани. При воспалении макрофаги привлекаются в очаг повреждения лимфокинами, выделяемыми лимфоцитами. Важнейший механизм тормозящего влияния глюкокортикоидов на пролиферацию и функцию макрофагов заключается в подавлении секреции лимфокинов. Глюкокортикоиды тормозят синтез коллагена и других белков фибробластами. При их участии снижается синтез гиалуроновой кислоты, сульфатированных гликозаминогликанов и т.д. Глюкокортикоиды воздействуют на размножение и дифференцировку фибробластов. Под их влиянием снижается дегрануляция тучных клеток, секреция гистамина, серотонина и других биологически активных веществ. Таким образом, глюкокортикоиды оказывают влияние на межклеточные взаимодействия в соединительной ткани, с чем связано их применение в качестве лекарственных препаратов, ограничивающих воспаление (Целуйко С.С. и др., 2016).

Методы клеточной терапии относятся к высоким медицинским технологиям и направлены на восстановление компенсаторных возможностей организма человека. В основу этих методов положен принцип избирательного биологического стимулирования утраченной или прогрессивно утрачиваемой функции органов, тканей или их систем. Пре­имуществом применения тканевых и клеточных биопрепаратов является то, что пациент получает ряд биологически активных, сбалансированных соединений естественного происхождения, способных оказывать влияние на различные стороны метаболизма целостного организма, а также клетки, способные выполнять заместительные функции. В настоящее время разработано множество методик применения СК для лечения самых различных заболеваний. Вот далеко не полный список заболеваний, лечение стволовыми клетками которых представляется авторам успешным:

СК являются хорошим инструментом в экспериментальной медицине, их изучению необходимо уделять больше внимания, так как это расширяет перспективы их применения. Действие новых лекарственных препаратов, которое ранее проверяли на животных, в будущем станут изучать на СК. Возможности применения СК громадные: от регенерации поврежденных органов и тканей до лечения заболеваний, не поддающихся лекарственной терапии. Кроме восстановления утраченных функций органов и тканей, СК способны тормозить неконтролируемые патологические процессы, такие как воспаления, аллергии, онкологические процессы, старение и многие другие. Клеточные технологии являются основой генной терапии, с которой связаны надежды на разработку индивидуальных схем лечения пациентов с самыми тяжелыми заболеваниями, в том числе наследственными. Клеточные технологии и генная терапия представляют собой наиболее универсальные современные подходы к лечению.

Ограничения клеточных технологий лечения на настоящий момент времени состоят в опасности потенцирования онкологических заболеваний. Множество позитивных экспериментальных работ, выполненных на животных, не устраняют сомнения в безопасности этих методов для человека. Изучение отдаленных последствий применения СК — это длительный процесс, который вряд ли завершится на протяжении текущего десятилетия. И традиционные подходы к решению репродуктивных проблем будут актуальными еще достаточно долго.

Яичники являются не только органом, в котором образуются половые гормоны, но и «банком» запаса (пула) примордиальных фолликулов. Ведущим прогностическим признаком при оценке их функционального состояния и возможности зачатия является способность яичников отвечать на стимуляцию гонадотропинами созреванием адекватного числа фолликулов (не менее 5–6 фолликулов в одном срезе в каждом яичнике по результатам УЗИ).

Запас ооцитов в течение жизни женщины не восполняется и является индивидуальной величиной, достигающей пика к 3–4-му месяцу внутриутробного развития (около 7 млн). Затем происходит сокращение количества примордиальных фолликулов вследствие процессов апоптоза (гибели) от 1 млн при рождении девочки до 250 000–300 000 в период менархе. Процесс «истощения» фолликулярного аппарата происходит постоянно, усиливаясь к концу репродуктивного периода — после 37 лет (то есть за 10 лет и более до наступления менопаузы). К этому моменту в яичниках остается примерно 25 тыс. фолликулов, а к перименопаузе — всего около 1 тыс. Лишь 300–400 фолликулов овулируют от момента менархе до наступления менопаузы, остальные подвергаются атрезии.

Объективная оценка овариального резерва необходима в следующих случаях:

Женщины со сниженным фолликулярным запасом являются кандидатами на преждевременное выключение функции яичников со всеми вытекающими отсюда проблемами, связанными с дефицитом эстрогенов: вазомоторные симптомы (приливы жара, потливость), психоэмоциональные расстройства (астеновегетативный или депрессивный синдром), обменно-трофические нарушения (ожирение, гипергликемия и др.), обострение сердечно-сосудистых заболеваний (гипертензии, нарушение ритма и др.).

В последние годы широко обсуждается вопрос о возможности прогнозирования ответа яичников на стимуляцию суперовуляции в программах ВРТ. Как известно, развитие фолликула продолжается примерно 80–200 сут. Этот процесс в основном осуществляется в автономном режиме — без участия гонадотропинов, только в последние 2 нед они необходимы для дальнейшего развития фолликулов.

Образование и секреция гонадотропинов регулируются не только половыми стероидными, но и пептидными гормонами. Ингибин В продуцируется группой антральных фолликулов в раннюю фолликулиновую фазу, способствуя снижению уровня секреции ФСГ гипофизом. Ингибин А вырабатывается гранулезными клетками желтого тела и также влияет на уровень ФСГ. Низкие уровни ингибина А свидетельствуют о функциональной неполноценности желтого тела.

Методы диагностики, необходимые для оценки овариального резерва и шанса успешных результатов программы ВРТ, включают:

Тем не менее общепризнанный мировой стандарт оценки функционального овариального резерва состоит из трех компонентов:

Возраст женщины. Оптимальный возраст для успешного наступления беременности — от 20 до 30 лет. Фертильность начинает снижаться уже после 30 лет, наиболее значительно — после 40 лет, что во многом обусловлено снижением величины овариального резерва. Снижение фертильности в позднем репродуктивном возрасте объясняется ограниченным числом примордиальных фолликулов, которые закладываются во внутриутробном периоде, а также ухудшением качества половых клеток, составляющих овариальный резерв. Пик потери ооцитов приходится на 37–38 лет. Однако, согласно общепопуляционной статистике, большинство женщин 20–30 лет способны без проблем зачать ребенка, к 40 годам по-прежнему фертильны только 50% из них, а после 43 лет почти все теряют способность к зачатию, даже если менопауза еще не наступила — именно в связи с исчерпанием овариального резерва (рис. 4-1).

С увеличением возраста повышается риск мейотических «поломок», вследствие чего ооциты не способны к фертилизации. Кроме того, вследствие генетических дефектов нарушаются процессы имплантации эмбрионов, что способствует самопроизвольным выкидышам в первые недели беременности (>40% случаев). По разным данным, частота генетических дефектов, обнаруженных на стадии, предшествующей имплантации эмбрионов, у женщин старше 40 лет составляет от 80 до 85%. Так, частота трисомии 21 по данным биопсии хориона составляет 1:10, при проведении амниоцентеза — 1:20, при рождении — 1:40. В это период возрастает также риск анеуплоидии. Высокая частота генетических нарушений является одной из причин безуспешного проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у женщин старшего репродуктивного возраста. Кроме того, оставшиеся к этому времени примордиальные фолликулы становятся резистентными к стимулирую­щему действию гонадотропинов при проведении контролируемой гиперстимуляции яичников. По этим причинам в программах ВРТ у женщин старшего возраста используют донорские яйцеклетки.

У женщин старше 40 лет часто отмечается гормональный фон, неблагоприятный для зачатия в раннюю фолликулиновую фазу (повышенный уровень ФСГ>15 мМЕ/мл и пониженный уровень ингибина В<40 пг/мл), что свидетельствует о снижении овариального резерва. Именно поэтому все исследования, направленные на оценку овариального резерва, проводят в раннюю фолликулиновую фазу — на 2–5-й день менструального цикла.

Клинические симптомы снижения овариального резерва. Изменения в репродуктивной системе, в том числе и в яичниках, выражаются в удлинении фолликулиновой фазы, «поздней» овуляции и недостаточности лютеиновой фазы у женщин в позднем репродуктивном периоде. Таким образом, наиболее характерным клиническим признаком снижения овариального резерва является удлинение менструального цикла.

Определение уровня половых гормонов

1. Гонадотропные гормоны. Как только фолликулярный резерв яичника начинает истощаться, по механизму обратной связи увеличивается гипофизарная продукция ФСГ, в связи с чем ключевым прогностическим маркером овариального резерва являются значения этого показателя на 2–3-й день менструального цикла. Незначительное повышение ФСГ при регулярном менструальном цикле может свидетельствовать о снижении овариального резерва и появляется за 5–6 лет до наступления менопаузы.

Как правило, для женщин в позднем репродуктивном возрасте концентрация ФСГ свыше 10 МЕ/л, но менее 15 МЕ/л в раннюю фолликулиновую фазу предполагает значительное снижение овариального резерва. Принимая во внимание значительную вариабельность в пременопаузе уровня ФСГ в различных менструальных циклах у одной и той же женщины, однократное определение этого показателя для оценки овариального резерва в качестве единственного критерия крайне ненадежно.

Появление колебаний концентрации ФСГ свидетельствует о снижении овариального резерва, так как не ясно, даст ли стимуляция овуляции в следующем менструальном цикле после определения нормального уровня ФСГ в данном цикле хороший результат. Недостаточный ответ яичников также может отмечаться при низком уровне ЛГ на 3-й день цикла.

2. Эстрадиол. Снижение значения эстрадиола менее 20 пг/мл в раннюю фолликулярную фазу при нормальном уровне ФСГ также является маркером сниженного овариального резерва. Уровень эстрадиола на 3-й день цикла 20–80 пг/мл наряду с нормальной концентрацией ФСГ (5–7 МЕ/л) у женщин 38–42 лет свидетельствует о еще достаточном овариальном резерве.

Измерение базальных значений эстрадиола в дополнение к показателям ФСГ позволяет с большей вероятностью предсказать потенциальную фертильность по сравнению с определением только исходного уровня ФСГ и учета хронологического возраста. Изолированное определение эстрадиола имеет низкую прогностическую значимость.

3. Ингибин В. Уровни ингибина В демонстрируют значительно меньшую вариабельность от цикла к циклу по сравнению с концентрацией ФСГ, в связи с чем этот показатель в большей мере отражает величину пула ооцитов.

Определение содержания ингибина В в плазме крови на 3-й день менструального цикла позволяет прогнозировать «плохой» или «хороший» ответ на стимуляцию овуляции низкими дозами гонадотропина. Снижение ингибина В в этот период приводит к раннему повышению концентрации ФСГ и преждевременному индуцированию роста фолликулов. Результаты недавних исследований показали, что женщины с низкой концентрацией ингибина В на 3-й день цикла (<45 пг/мл) имеют более слабую реакцию на стимуляцию овуляции и меньшую вероятность наступления беременности, а следовательно, и низкий овариальный резерв.

Нормальный уровень ингибина В в крови зависит от возраста женщины и фазы менструального цикла. Для девочек и девушек до 18 лет результаты исследования не превышают 83 пг/мл. В детородном возрасте, между 3-м и 5-м днями менструального цикла, они составляют от 23 до 257 пг/мл, и идеальное стандартное значение равно 76 пг/мл. С началом концентрации постменопаузальных гормонов в крови его уровень не превышает 17,5 пг/мл. Уровень ингибина В <20 пг/мл свидетельствует о снижении овариального резерва (рис. 4-2).

4. Антимюллеров гормон является представителем семейства трансформирующих факторов роста и во внутриутробном периоде у плодов мужского пола вызывает регрессию мюллеровых протоков. У женщин АМГ секретируется клетками гранулезы яичниковых фолликулов и отвечает за переход примордиальных фолликулов, находящихся в состоянии «покоя», в фазу активного роста, а также, возможно, за выбор чувствительных к ФСГ фолликулов на ранней антральной стадии. Концентрация АМГ прямо коррелирует с объемом яичников и с числом антральных фолликулов и находится в обратной корреляции с концентрацией ФСГ на 2–3-й день менструального цикла.

Измерение АМГ в сыворотке крови может использоваться как маркер при дисфункциях яичников, таких как истощение яичников, синдром поликистозных яичников и гранулезоклеточные опухоли. Кроме того, он помогает оценить повреждения яичников вследствие перенесенной химиотерапии или операции на яичниках.

Значения АМГ в репродуктивном возрасте от 1 до 5 нг/мл отражают нормальный овариальный резерв. Уменьшение АМГ до 0,8 нг/мл отражает снижение фертильности. Значения менее 0,16 нг/мл присуще женщинам в менопаузе. О синдроме поликистозных яичников свидетельствует значение АМГ от 5 до 15 нг/мл.

Динамические тесты. Помимо исследования базальных концентраций гонадотропина и эстрадиола в разные годы был предложен ряд динамических тестов для оценки овариального резерва: тест с нагрузкой кломифеном (Кломифена цитратом^♠ ), тест с применением аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, проба с экзогенным ФСГ и др.

1. Тест с Кломифена цитратом ^♠ , впервые описанный в 1987 г., заключается в измерении уровня ФСГ в сыворотке крови на 3-й и 10-й дни цикла после назначения 100 мг Кломифена цитрата^♠ с 5-го по 9-й дни цикла. Повышенный уровень ФСГ на 10-й день цикла указывает на отрицательную пробу и с высокой степенью вероятности свидетельствует об уменьшении овариального резерва в естественных менструальных циклах, а также во время индукции овуляции и при проведении ЭКО. Этот тест крайне важен при проведении скрининга в раннюю фолликулиновую фазу цикла, так как позволяет дополнительно выделить группу женщин, у которых только по уровню ФСГ трудно предсказать успех стимуляции овуляции. Однако по понятным причинам он имеет малую прогностическую ценность у женщин старше 40 лет.

2. Тест с использованием аГнРГ был предложен несколькими авторами и заключается в следующем: определение концентрации эстрадиола производится на 2-й день цикла, а затем на 3-й день после введения аГнРГ или определение увеличения уровня ФСГ через 2 ч после инъекции аГнРГ. Прирост концентрации эстрадиола в ответ на подъем уровня ФСГ, вызванный введением аГнРГ, является высокочувствительным маркером овариального резерва и позволяет предсказать результаты стимуляции суперовуляции в циклах ЭКО. Повышение уровня эстрадиола считается признаком хорошего овариального резерва.

Ультразвуковая оценка овариального резерва

1. Объем яичника и числа антральных фолликулов. С возрастом отмечается снижение объема яичников. УЗИ объема яичников у женщин в возрасте от 25 до 50 лет дает возможность косвенно судить о резерве фолликулов, поскольку существует четкая взаимосвязь между этим показателем, измеренным на 2–5-й день цикла, и числом оставшихся в яичниках примордиальных фолликулов. Сниженный объем яичников и низкое количество антральных фолликулов (диаметром 3–10 мм, <3 фолликулов в срезе) — это симптомы овариального «старения», которые могут наблюдаться до повышения концентрации в крови ФСГ. Справедливо подмечено, что у женщин, находящихся в репродуктивном возрасте, объем яичников и возможность зачатия сокращаются по мере накопления прожитых лет.

Этот показатель позволяет прогнозировать эффективность стимуляции суперовуляции и риск развития синдрома гиперстимуляции яичников. Известно, что вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников особенно высока у пациенток с синдромом поликистозных яичников, у которых средний объем яичников превышает 10 см³ . С другой стороны, у пациенток с объемом яичников менее 3 см³ , как правило, повышена концентрация ФСГ и высока вероятность отсутствия ответа яичников на стимуляцию суперовуляции вследствие малого числа полученных зрелых ооцитов, что снижает частоту наступления беременности. Определение количества антральных фолликулов (сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла со средним диаметром 3–10 мм) проводят в наибольшей двумерной плоскости (рис. 4-3). Низкий овариальный резерв соответствует диапазону от 3 до 5 антральных фолликулов и связан с плохим ответом на овариальную стимуляцию и низкими шансами наступления беременности. Таким образом, объем яичников и количество антральных фолликулов позволяют прогнозировать чрезмерный или недостаточный эффект на индукцию овуляции.

2. Кровоток в стромальных артериях. Адекватное кровоснабжение яичника очень важно для его нормального функционирования. В последние годы появилась возможность in vivo оценить кровоснабжение яичников с помощью цветового допплеровского картирования во время УЗИ. Предложено измерение овариального кровотока не только в яичниковой, но и в стромальных артериях. Выявлена прямая зависимость между пиковой систолической скоростью кровотока в стромальных артериях и числом фолликулов, полученных в программе ЭКО (рис. 4-4).

Низкий овариальный резерв предполагают, если:

Высокий овариальный резерв предполагают, если:

Причиной дисфункции яичников может стать оперативное вмешательство, в результате которого частично или полностью удаляют яичник либо маточную трубу. Причинами этого могут быть апоплексия яичника, новообразования яичников, перекрут ножки опухоли яичников (придатков матки), разрыв кисты яичника, воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность.

Опухоли и опухолевидные образования яичников являются одним из частых вариантов заболеваний женских половых органов. Частота опухолей яичников за последнее десятилетие увеличилась с 11 до 25% всех опухолей половых органов. Среди новообразований женских половых органов кисты и доброкачественные опухоли яичников занимают одно из первых мест. Почти у 50% пациенток данное заболевание возникает в активном репродуктивном возрасте и требует стационарного лечения.

Логично предположить, что резекция яичников, сопровождаемая удалением части их здоровой ткани, неизбежно количественно уменьшает фолликулярный резерв, причем пропорционально объему выполненной операции. В свою очередь, уменьшение фолликулярного резерва может стать причиной овуляторных нарушений в естественных циклах, обусловливающих бесплодие в послеоперационном периоде.

Имеются работы, доказывающие, что происходящие нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношениях тем больше, чем большему объему операции подвергалась больная (Гасымова Д.К., Рухляда Н.Н, 2017).

Данные современной литературы доказывают, что операционная травма яичника ведет к глубоким расстройствам кровообращения и иннервации органа, к гибели части ее ключевых элементов, что в свою очередь приводит к гормональному дисбалансу. Некоторые авторы указывают, что вследствие воздействия на яичник хирургического вмешательства возможно появление ановуляторных циклов (Тониян К.А. и др., 2018).

После резекции яичников с применением монополярных электродов лишь у 43,5% пациенток сохраняется нормальный двухфазный цикл, у 8,7% возникает ановуляция, у 24,6% — недостаточность лютеиновой фазы цикла. Более выраженное ухудшение сонографических критериев овариального резерва выявлено при использовании биполярной коагуляции, что выражалось в снижении объема овариальной ткани и уменьшением числа фолликулов. В то же время у пациенток, у которых использовался лигатурный гемостаз, показатели овариального резерва остались практически на дооперационном уровне.

Изучая овариальный резерв после проведенных оперативных вмешательств на яичниках, Д.К. Гасымова и Н.Н. Рухляда (2017) отмечают значительное снижение овариального резерва после лапароскопического иссечения яичников, проведенного по поводу больших овариальных кист. Они также сравнили эффективность медикаментозной индукции овуляции у женщин, оперированных и не оперированных на яичниках. Результаты продемонстрировали снижение функциональной активности оперированных яичников, а именно снижение числа антральных фолликулов и повышение уровня ФСГ. Аналогичные результаты получены и в других работах.

Оперативные вмешательства на маточных трубах также могут приводить к снижению овариального резерва. Причинами тубэктомии в ургентной гинекологии могут быть трубная беременность, воспалительные заболевания маточных труб гнойного характера. Во время изолированной тубэктомии возможно пересечение анастомоза между яичниковой артерией и яичниковой ветвью маточной артерии; это влечет за собой ухудшение кровоснабжения яичников, в результате чего происходит снижение показателей овариального резерва. Избежать данного осложнения можно благодаря правильной технике операции — рассечения мезосальпинкса максимально близко к трубе. Однако архитектоника сосудов маточной трубы и яичника отличается высокой вариабельностью. Место расположения любого сосуда может быть различным, что создает условия и возможности его пересечения во время операции. Л.В. Василенко и соавт. (2016) установили, что после операций на маточных трубах у женщин репродуктивного возраста отмечается тенденция к снижению показателей функционального овариального резерва.

Тактика ведения пациенток с патологией яичников в ургентной гинекологии

Апоплексия яичника

Критерии консервативной тактики:

Консервативная терапия включает:

Пациенткам, страдающим заболеваниями крови с нарушением гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранда), лечение следует проводить консервативно. После консультации гематолога назначают специфическую терапию основного заболевания: глюкокортикоиды, иммунодепрессанты — при аутоиммунной тромбоцитопении, инфузионное введение криопреципитата или антигемофильной плазмы — при болезни Виллебранда, этамзилат — в обоих случаях.

Консервативное лечение необходимо проводить в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Ухудшение общего состояния, появление объективных признаков внутреннего кровотечения или нарастание анемии являются показанием к оперативному лечению.

Хирургическое лечение

Показания к лапароскопии (рис. 4-5):

У женщин с апоплексией яичника во время лапароскопии целесо­образно проведение органосохраняющих операций. Рекомендованы следующие этапы эндоскопической операции при апоплексии яичника:

Показания к лапаротомии:

Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным доступом. Объем вмешательства не отличается от лапароскопического. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Предпочтение отдают ушиванию яичника, а не коагуляции.

Перекрут ножки опухоли яичников (придатков матки) или удаление опухоли яичников в плановом порядке

При лечении больных с указанной патологией немедикаментозные и консервативные медикаментозные методы лечения не приемлемы, применяют только хирургические методы. В выборе вида оперативного вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника (чревосечение или лапароскопия) в литературе нет единого мнения. Выбор доступа также зависит от тяжести состояния пациентки, квалификации дежурной бригады.

До недавнего времени при подозрении на перекрут ножки опухоли яичника применяли активную тактику ведения больной: оперативное лечение — аднексэктомию лапаротомическим доступом, причем отсечение хирургической ножки должно быть произведено без предварительного раскручивания, потому что тромбы, находящиеся в ней, могут фрагментироваться и попасть в общий кровоток. С развитием лапароскопии и ранней диагностикой этой патологии стало возможным выполнение органосохраняющей операции — деторсия яичника или деторсия образования яичника в зависимости от длительности и степени перекрута придатков матки.

Во время лапароскопии с помощью атравматических щипцов возможно выполнение деторсии (раскручивания ножки кисты и восстановление топографии яичника). Манипуляцию производят при наполнении малого таза и брюшной полости теплым (40–42 °C) изотоническим раствором натрия хлорида, опухоль всплывает и часто самостоятельно или с помощью атравматических щипцов раскручивается. Если через 10 мин происходит изменение цвета (исчезновение цианоза, нормализация цвета мезовария), то есть кровоснабжение в маточной трубе и яичнике восстанавливается, целесообразно выполнение органосохраняющей операции.

При ретенционном яичниковом образовании производят аспирацию содержимого кисты, биопсию ее стенки. При истинном характере опухоли яичника выполняют цистэктомию (вылущивание кисты). После проведенной операции больная находится под тщательным контролем (измерение температуры тела, количества лейкоцитов в крови, коагулограммы, оценка динамики болевого синдрома). При отрицательной динамике течения послеоперационного периода производят повторную лапароскопию с аднексэктомией. Во всех случаях после деторсии рекомендовано проводить овариопексию.

В плановом порядке для удаления опухоли яичника применяют лапароскопический доступ. При доброкачественных опухолях яичников операцией выбора является цистэктомия (вылущение опухоли яичника).

Следует отметить, что во время лапароскопии органосохраняющие операции (деторсия придатков и резекция яичников) проводят в 80% случаев, в то время как при лапаротомии придатки матки удаляют чаще по сравнению с лапароскопическим доступом. Становятся очевидными преимущества эндоскопических операций при данной патологии.

В плановом порядке удаление образований яичников производят только в многопрофильном стационаре с возможностью произвести срочное гистологическое исследование операционного материала. При доброкачественных опухолях яичников у женщин репродуктивного возраста операцией выбора является цистэктомия. Крайне желательно ушивание оперированного яичника.

Разрыв образования яичника

Выбор доступа также зависит от тяжести состояния пациентки (гемодинамическая стабильность), возраста пациентки, квалификации дежурной бригады. Объем оперативного вмешательства зависит от возраста больной, величины и гистотипа образования, состояния другого яичника, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

При доброкачественных цистаденомах и опухолевидных образованиях яичников (рис. 4-6) объем должен быть минимален: цистэктомия или резекция яичника в пределах здоровых тканей.

При наличии признаков пограничного состояния или злокачественности цистаденомы (сосочковые разрастания в кисте) у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией другого яичника. Берут для онкоцитологического исследования мазки-отпечатки с брюшины малого таза, сальника, диафрагмы. У пациенток пременопаузального возраста выполняют субтотальную гистерэктомию с придатками или гистерэктомию с удалением большого сальника. При возможности произвести срочное гистологическое исследование объем операции может быть скорректирован.

В.И. Краснопольский и соавт. (2018) для лечения кистозных (псевдоопухолевых) образований яичника (фолликулярная киста, киста желтого тела) все чаще стали использовать пункционную склерозирующую терапию. Методика пункционной склеротерапии является безопасным методом лечения, позволяющим избежать операции и сохранить репродуктивную функцию женщин. Особенно это актуально для женщин репродуктивного возраста, имеющих в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках. Склерозирующая пункционная терапия кист яичников с использованием 3% раствора водорода пероксида обеспечивает 100% эффективность лечения и отсутствие рецидивов, является малоинвазивным, органосберегающим методом, снижающим экономические затраты. Склерозирующая пункционная терапия возможна у женщин моложе 35 лет с кистозными образованиями яичников размерами от 3 до 5 см, с однородным жидким содержимым, с тонкой и гладкой наружной и внутренней поверхностью капсулы, при отсутствии свободной жидкости в брюшной полости и концентрацией опухолеассоциированного маркера СА-125 в сыворотке крови в пределах нормы (до 35 МЕ/мл).

Резкое снижение эстрогенного фона, наступающее после хирургического удаления яичников в результате гинекологических операций, приводит к развитию постовариоэктомического синдрома (ПОЭС), который занимает особое место среди эстрогендефицитных состояний.

Сходство клинических симптомов ПОЭС с проявлениями возрастной менопаузы нередко приводит к их отождествлению с климактерическим синдромом. Между тем генез этих синдромов различен, так как ПОЭС обусловлен одномоментным тотальным выключением деятельности яичников, а климактерический синдром развивается на фоне возрастной перестройки гипоталамических центров и постепенного угасания функции яичников с частичным ее сохранением в первые 3–5 лет постменопаузы.

В репродуктивный период основным источником эстрогенов служит яичниковый эстрадиол (Е₂ ), выполняющий помимо репродуктивных задач функцию поддержания обменных процессов внутренних органов и тканей, в том числе и жизненно важных (формирующихся из двух внутренних зародышевых листков). Синтезирующийся в подкожной жировой ткани эстриол (Е₃ ) обеспечивает анаболические процессы в наружном листке (кожа и ее придатки), придавая женщине цветущий вид.

В постменопаузу на фоне выключенных или удаленных яичников основным источником эстрогенов становится только Е₃ , основное количество которого через малоактивный эстрон (Е₁ ) превращается в Е₂ в интересах поддержания функции жизненно важных органов. Несмотря на компенсаторное увеличение объема жировой ткани в постменопаузу, с дефицитом продукции Е₃ связано как возрастное изменение внешнего вида женщины, так и постепенное нарастание других симптомов общего дефицита эстрогенов.

Клинически ПОЭС, так же, как и возрастная постменопауза, характеризуется появлением раннего комплекса вазомоторных и эмоционально-психических (типичный климактерический синдром) и позже обменно-трофических расстройств (постменопаузальный синдром). Но из-за резкого падения уровня эстрогенов не происходит постепенной адаптации системы регуляции функции яичников к их дефициту, поэтому все симптомы ПОЭС развиваются быстрее и протекают тяжелее (табл. 4-2).

Ранние симптомы ПОЭС могут возникнуть уже на первой неделе после оперативного вмешательства и достигают полного развития через 2–3 мес у 60–80% больных, средневременны́е и поздние — уже через 1 год после операции, что требует более раннего начала заместительной гормональной терапии (ЗГТ), чем при возрастной постменопаузе. Характерной особенностью нервно-психических расстройств при ПОЭС является высокая частота развития астеновегетативного и депрессивного синдромов, встречающихся почти у 40% больных. Тяжелое и затяжное течение ПОЭС отмечается в 25–40% случаев. При формировании ПОЭС в молодом возрасте у 60% больных отмечаются вегетососудистые расстройства и гипотонии. Овариоэктомия в переходном возрасте (45–50 лет) приводит не только к увеличению частоты затяжных форм климактерического синдрома (до 50–84%), но и к развитию атипических форм синдрома, особенно климактерической кардиопатии (у 25% больных), сопровождающейся значительным повышением артериального давления, не поддающегося купированию на фоне стандартной гипотензивной терапии.

Характер формирования ПОЭС определяет не только возрастной фактор. Преморбидные особенности личности, отягощенный гинекологический анамнез, объем хирургического вмешательства (сопутствующая гистерэктомия, удаление интактных яичников) и различные экстрагенитальные фоновые заболевания (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и желудочно-кишечного тракта, углеводного и жирового обменов, воспалительные заболевания) могут не только осложнять течение, но и тормозить прогресс при лечении наиболее тяжелых проявлений синдрома.

Особенности клинического развития ПОЭС определяются специ­фикой нейрогормональных сдвигов после одномоментного тотального удаления яичников. Для них характерно быстрое возрастание содержания ЛГ и ФСГ в сыворотке крови до уровней, типичных для физиологической менопаузы. Уровни продукции гипофизом тиреотропного гормона, адренокортикотропного и пролактина не изменяются.

Морфологические, электронно-микроскопические и гистохимические исследования обнаруживают выраженные структурные изменения аденогипофиза, щитовидной, паращитовидной, поджелудочной желез и надпочечников в постовариоэктомическом периоде, лежащие в основе полигландулярной эндокринопатии, нередко сопровождающей тяжелые формы ПОЭС. Полигландулярная эндокринопатия требует разумного консерватизма при выборе метода хирургического лечения, связанного с удалением яичников и, в дальнейшем, тщательного контроля гормональных сдвигов и их коррекции.

Более раннему возникновению и степени выраженности поздних расстройств при ПОЭС способствует тотальное удаление яичников. Это связано не только с полным прекращением выработки овариальных эстрогенов, но и яичниковых андрогенов, обладающих анаболическим эффектом и способных поддерживать трофические процессы на периферии. Анализ клинических, гормональных и морфологических данных позволяет считать, что развитие ПОЭС является результатом несвершившейся перестройки гипоталамических центров на фоне острого выключения функции яичников. Указанные принципиальные особенности патогенеза и клинического течения ПОЭС необходимо учитывать при проведении ЗГТ данного синдрома.

Лечение постовариоэктомического синдрома

Важнейшей особенностью ЗГТ женщин в возрасте 50 лет и более является то, что она не преследует цели восстановления физиологической функции яичников и полноценного менструального цикла, а направлена в начале лечения на ликвидацию явлений типичного климактерического синдрома (если они присутствуют у конкретной пациентки), а в дальнейшем лишь на ликвидацию периферического дефицита эстрогенов с целью поддержания активности важнейших систем, органов и тканей женского организма в рамках возрастной нормы.

Преждевременная и ранняя менопауза влечет за собой повышение рисков сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и деменции. ЗГТ позволяет уменьшить климактерические симптомы и сохранить плотность костной ткани. При менопаузе, обусловленной удалением яичников, начинать лечение ПОЭС необходимо в первые 2–3 нед после операции согласно указаниям клинических рекомендаций.

Особенности проведения ЗГТ

В последующем целесообразен переход на непрерывный режим приема ЗГТ (это уже постменопаузальная гормональная терапия), в меньшей степени влияющий на эстрогензависимые структуры эндометрия и молочных желез. Непрерывное действие гестагена (присутствие в каждой таблетке) в этом типе ЗГТ оказывает на них постоянный подавляющий эффект.

В позднюю постменопаузу (после 56 лет), в связи с повышением чувствительности рецепторного аппарата органов-мишеней половой системы к экзогенной стимуляции рекомендуется ЗГТ с уменьшенными дозами как эстрогенов, так и гестагенов.

Для ЗГТ климактерических и постменопаузальных расстройств используют лишь натуральные эстрогены: 17β-эстрадиол, эстрадиола валерат или полугидрат (Е₂ ) и эстриол (Е₃ ) в свободной форме, либо в виде эстриола сукцината.

Существуют два основных пути введения эстрогенов — пероральный и парентеральный. Первый наиболее прост и удобен, но его недостатком является частичное дозозависимое превращение эстрогена в желудочно-кишечном тракте и печени в малоактивный эстрон, а также активация синтеза в печени белков, отчасти влияющих на свертывающую систему и артериальное давление крови. Парентерально введенные эстрогены достигают органов-мишеней, не подвергаясь частичной инактивации в печени. К последнему способу относятся: системный — чрескожный (эстрадиол — пластырь Климара^♠ , мазь Эстрожель^♠ ) и местный — интравагинальный (эстриол — Овестин^♠ в виде свечей и мази) для лечения урогенитальных расстройств. Рекомендуются следующие дозы эстрогенов: 2 мг/сут для 17β-эстрадиола внутрь или 3,9–7,8 мг для трансдермального эстрадиола.

Различают три типа гестагенов, используемых при ЗГТ для профилактики гиперплазии эндометрия. Каждая из этих групп обладает как рядом полезных свойств, так и побочными эффектами.

Недостатками производных 19-нортестостерона (левоноргестрел, норгестрел) являются остаточная андрогенная активность, снижающая синтез липопротеинов с антиатерогенными характеристиками, а также антиэстрогенный эффект.

Производные прогестерона (дидрогестерон, медроксипрогестерон) лишены этих недостатков.

Производные спиролактона (дроспиренон) обладают антиандрогенным и антиминералкортикоидным действием.

В каждом конкретном случае врач гинеколог-эндокринолог проводит индивидуальный подбор курса препарата и его дозу.

Препараты комбинированной терапии в циклическом режиме

Препараты комбинированной терапии в непрерывном режиме

Эстриол обладает эффектом эстрогенов.

В репродуктивный период больным с ПОЭС наряду с циклической ЗГТ допустимо назначение, в том числе и с экономических позиций, стандартных оральных контрацептивов.

Выбор препарата в целях коррекции климактерических и постменопаузальных расстройств у женщин требует учета различных индивидуальных факторов, включающих особенности клинического проявления и тяжести возрастного патологического процесса, специфику анамнеза и наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии. У пациенток с ПОЭС дополнительно требуется оценка преморбидного фона, особенностей проявления и тяжести основного гинекологического заболевания, по поводу которого была выполнена овариоэктомия, объем хирургического вмешательства и возраст, в котором она выполнялась. Требуется оценка состояния молочных желез.

Осторожность необходима при назначении ЗГТ женщинам с тяжелой и средней степенями тяжести гипертонической болезни, пороками сердца, варикозной болезнью, заболеваниями, на течение которых может отразиться задержка жидкости при приеме гестагенов (бронхиальная астма, мигрень, эпилепсия), почечной и печеночной патологией, а также больным с гиперпластическими и онкологическими заболеваниями органов половой системы в анамнезе. Наличие данной патологии в анамнезе требует предварительной консультации соответствующего специалиста. Обострение экстрагенитальной патологии не исключает отмены ЗГТ или перехода с одного препарата на другой.

Увеличение матки, появление маточного кровотечения требуют проведения УЗИ малого таза, гистероскопии или раздельного диагностического выскабливания для исключения онкологического процесса в эндометрии.

Противопоказания к назначению ЗГТ:

Объем обследования перед назначением ЗГТ:

Контроль применения ЗГТ. Через 3 мес от начала терапии назначают первый контроль переносимости препарата, эффективности и побочных реакций и ультразвуковой контроль толщины эндометрия. В последующем контроль проводят через 6 и 12 мес от начала лечения и далее ежегодно. Показаны ежегодное УЗИ молочных желез, УЗИ органов малого таза, онкоцитология, липидограмма, коагулограмма и другие исследования с учетом сопутствующих заболеваний. Маммографию проводят 1 раз в 2 года. При остеопении/остеопорозе показана денситометрия для оценки эффективности антирезорбтивной терапии, которую выполняет при необходимости гинеколог-эндокринолог.

Качество жизни женщин после оперативных вмешательств на яичниках. Традиционно критериями эффективности лечения в клинической практике являются физикальные данные и лабораторные показатели. В последние годы активно изучается качество жизни, связанное со здоровьем, которое характеризует, каким именно образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больной изменяется под влиянием заболевания или лечения. Следует отметить, что существуют различные определения понятия качества жизни. С наших позиций, качество жизни — интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Общепризнано, что качество жизни является многомерным понятием и отражает влияние заболевания и эффекта лечения на благополучие больного.

В последние годы отмечается повышенный интерес к изучению качества жизни больных с патологиями органов малого таза. Согласно мнению ведущих специалистов-гинекологов наиболее эффективным методом лечения женщин с образованиями яичников является хирургическое лечение. При этом оно приводит к физической и социальной ущербности, выраженным психоэмоциональным расстройствам, которые ухудшают качество жизни женщин. Так, женщины после радикальных операций в послеоперационном периоде часто жалуются на приливы, раздражительность, нарушения сна, снижение трудоспособности и качества жизни, что требует в дальнейшем длительного восстановления и реабилитации. Доказано, что гистерэктомия с односторонней аднексэктомией способствует формированию клинического симптомокомплекса, который характеризуется психовегетативными и метаболическими нарушениями.

Л.В. Цаллагова и соавт. (2015) при изучении показателей качества жизни женщин, перенесших в репродуктивном возрасте двустороннюю овариоэктомию, в течение года после операции наблюдали развитие ПОЭС, проявляющегося вазомоторными и психоэмоциональными расстройствами у 64,3% пациенток, аффективными и личностными нарушениями у 87,1% и низкой общей самооценкой у 55,7% из них. Л.В. Василенко и соавт. (2016) в своей работе изучали показатели качества жизни после субтотальной и тотальной овариоэктомии. Более чем у половины пациенток через год после двусторонней овариоэктомии ухудшалась физическая активность, при которой степень нарушения составляла 3,2 балла, нарастали депрессивные состояния, увеличивалось количество конфликтных ситуаций. На возникновение проблем при выполнении трудовой деятельности указывали 69,5% пациенток. Тотальная овариоэктомия приводит к изменению сексуальной жизни, субъективному ухудшению общего здоровья и препятствует полноценному досугу. При изучении особенностей клинических проявлений и метаболических изменений, вызванных удалением яичников у женщин репродуктивного и пременопаузального периода, авторы пришли к выводу, что в результате хирургической менопаузы развиваются нейровегетативные, эндокринно-метаболические нарушения, психоэмоциональный дискомфорт, которые отражаются на состоянии общего здоровья, трудоспособности и качестве жизни женщин. Анализ показателей качества жизни женщин с доброкачественными гинекологическими заболеваниями продемонстрировал, что после органосберегающих операций наблюдалось улучшение показателей качества жизни в течение первых 6 мес практически у всех женщин ввиду улучшения психоэмоционального состояния и отсутствия жалоб по поводу основного заболевания. При оценке психоэмоциональных компонентов качества жизни женщин, страдающих сочетанными заболеваниями органов малого таза, установлено, что эти заболевания сопровождаются развитием психоэмоциональных расстройств, в структуре которых преобладают тревожно-депрессивные состояния. Л.В. Василенко и соавт. (2016) изучали показатели качества жизни женщин, перенесших вмешательства при апоплексии яичника в зависимости от доступа и метода остановки кровотечения. Авторы выявили, что показатели качества жизни быстрее восстанавливаются у пациенток, прооперированных эндоскопическим доступом и методом ушивания яичника. У этих пациенток редко встречаются астеноневротические и вегетативные расстройства и нарушения качества сна. Проводя похожую работу при операциях по поводу доброкачественных опухолей яичников, было выявлено, что показатели качества жизни у пациенток восстанавливаются быстрее после оперативных вмешательств, выполненных на яичниках в сберегающих объемах. Согласно данным Е.И. Новикова и соавт. (2017) органоуносящие операции на яичниках оказывают существенное снижение показателей качества жизни этих женщин в послеоперационном периоде. Следует учитывать, что снижение качества жизни происходит при преждевременном истощении функции яичников.

Клинический пример 1

Пациентка, 32 года, обратилась с жалобами на прекращение менструаций через 2 нед после перенесенной тяжелой ангины, появление редких приливов жара умеренной силы, постоянную потливость, астению, раздражительность, нарушение сна.

В анамнезе: хронический сальпингоофорит с повторными обострениями. Из экстрагенитальной патологии: аутоиммунный тиреоидит с сохранением достаточной функции щитовидной железы.

При УЗИ: фолликулярный аппарат яичников сохранен без циклического роста пула фолликулов.

Результаты гормонального скрининга: уровни ЛГ и ФСГ крови повышены, эстрадиола — снижен, уровень антиовариальных антител повышен. Уровень тиреотропного гормона в пределах нормы, титры антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе резко повышены.

Диагноз: аутоиммунная болезнь организма. Аутоиммунный оофорит. Синдром преждевременного выключения яичников. Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз.

С учетом репродуктивного возраста рекомендована ЗГТ половыми гормонами в циклическом режиме: норгестрел + эстрадиол (Цикло-Прогинова^♠ ) по 1 таблетке в сутки после еды в течение 21 дня, перерыв — 7 дней.

Через 3 нед после начала терапии состояние больной значительно улучшилось.

Клинический пример 2

Пациентка, 44 года, обратилась с жалобами на тяжелые частые приливы жара (до 20 в сутки), появившиеся через 2 нед после хирургического удаления яичников, выраженную постоянную потливость, нарушение сна, депрессивное состояние. Приливы жара сопровождаются резкими подъемами артериального давления, тахикардией, болями в сердце.

В анамнезе: гипертоническая болезнь Iа степени.

Диагноз: состояние после двустороннего удаления яичников. ПОЭС. Атипический климактерический синдром, тяжелая форма. Климактерическая кардиопатия. Депрессивный синдром. Гипертоническая болезнь Iа.

С учетом репродуктивного возраста рекомендована ЗГТ половыми гормонами в циклическом режиме: дидрогестерон + эстрадиол (Фемостон^♠ ) в дозе 2/10 мг по 1 таблетке в сутки после еды постоянно; антидепрессант венлафаксин по 75 мг 2 раза в сутки с целью нормализации сна в течение 2 нед; зопиклон по 7,5 мг; психотерапия.

Через месяц после начала лечения состояние и самочувствие больной улуч­шилось. Рекомендовано санаторно-курортное лечение (йодобромные воды).

При оценке общего состояния пациенток следует учитывать температуру тела, частоту пульса, величину артериального давления крови, центрального венозного давления (при наличии доступа), суточный и почасовой диурез, характер влагалищных выделений.

Интенсивное наблюдение включает следующие мероприятия.

Указанный объем интенсивного наблюдения, клинических и лабораторных исследований дает возможность контролировать эффективность лечения в первые сутки после операции.

В дальнейшем при улучшении общего состояния пациенток, перенесших обширные вмешательства, и при оценке по общепринятой шкале органных дисфункций SOFA = 0 баллов (свидетельствующей об отсутствии органных дисфункций) можно продолжать лечение в палате общего профиля. При отсутствии клинических данных патологии легких не обязательна рентгенография органов грудной клетки в течение первых 3 сут.

Контроль дренажей относится к интенсивному наблюдению. Важность оценки функционирования дренажной системы столь велика, что в некоторых случаях именно от нее зависит сохранение жизни больной и ее репродуктивная функция. Однако отсутствие отделяемого по дренажу не является свидетельством благополучия в раннем послеоперационном периоде.

Восполнение кровопотери зависит от ее величины, состояния функции почек, показателей гемоглобина и гематокрита. Снижение гематокрита до 20–25%, а гемоглобина до 60–70 г/л свидетельствует об острой массивной кровопотере и возможном истощении компенсаторных резервов организма больной, а адаптация к гемической гипоксии может продолжаться не более нескольких часов после кровотечения. В этом случае для восполнения массивных кровопотерь целесообразно использовать эритроцитарную взвесь из расчета 250 мл на каждые 500–700 мл предполагаемой кровопотери.

Внутривенная инфузионная терапия в послеоперационном периоде является важным компонентом лечения, направленным на устранение гиповолемии и интоксикации и коррекцию нарушений водно-электролитного обмена. При определении объема суточной инфузии жидкости следует избегать двух крайних состояний: недостаточного или избыточного введения жидкости и гипергидратации организма.

Для исключения этих крайностей и ошибок необходимо контролировать количество введенной жидкости (питье, пища, лечебные растворы) и выделенной с мочой и другими путями исходя из динамики водного баланса у здорового человека. В среднем за сутки организму здорового человека требуется около 2500 мл воды. Из них 300 мл воды образуется в тканях в процессе метаболизма (эндогенная вода), а 2200 мл должно поступать извне. Выводиться из организма за сутки должно также 2500 мл, из них с мочой — 1400 мл, с калом — 100 мл, перспирационные потери (через кожу и легкие) составляют 1000 мл жидкости. Последние повышаются при одышке, усиленном потоотделении и гипертермии тела (при повышении температуры тела на 1 °C потери жидкости возрастают на 500 мл). При наличии признаков воспаления тазовой брюшины следует ожидать увеличения внепочечных потерь жидкости и электролитов, которые нужно компенсировать соответствующим увеличением объема внутривенных вливаний.

Расчет вводимой за сутки жидкости должен быть индивидуальным с учетом указанных параметров и состояния больной. Инфузии жидкости могут выполняться в объеме компенсации жидкостных потерь (25–40 мл/кг в сутки) — при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии, или же иметь больший объем для одновременного проведения дезинтоксикации и форсированного диуреза. В последнем случае необходимо обеспечить увеличение темпа выделения мочи, что достигается введением препаратов, повышающих клубочковую фильтрацию мочи [аминофиллин (Эуфиллин^♠)], салуретиков (фуросемид), осмотических диуретиков (маннитол). Благоприятными признаками действенности инфузионной терапии являются: появление достаточного темпа мочеотделения, уменьшение тахикардии, повышение уровня центрального или периферического венозного давления крови. Основными клиническими признаками восстановления объема циркулирующей крови и ликвидации гиповолемии являются показатели центрального венозного давления 6–10 см вод.ст., диуреза более 30 мл/ч без применения диуретиков, улучшение периферической микроциркуляции (можно определить по тенденции к нормализации цвета кожных покровов).

В качестве основного компонента инфузионной терапии используют растворы кристаллоидов и декстрозы: изотонический раствор натрия хлорида, калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид + яблочная кислота (Стерофундин изотонический^♠ ), 10% и 5% раствор декстрозы, полиионные растворы [калия хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия глюконат + натрия хлорид (Плазма-Лит 148 Водный Раствор^♠ ), декстроза + калия хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия глюконат + натрия хлорид (Плазма-Лит 148 с 5% Глюкозой^♠ ) и др.]. Из коллоидных растворов — только альбумин и плазма, их следует вводить для решения определенных задач — при гипопротеинемии и выраженной интоксикации.

Больные с тяжелыми воспалительными заболеваниями половых органов теряют значительное количество электролитов. В процессе их лечения возникает необходимость количественного расчета введения осно́вных электролитов — натрия, калия, кальция и хлора. При введении корригирующих доз растворов электролитов необходимо придерживаться следующих правил:

Улучшение состояния больных, отмечаемое на следующий день, свидетельствует об эффективности инфузионной терапии. Это позволяет уменьшить объем последующих вливаний жидкости. Необходимо придерживаться следующего правила: в течение первого часа после постановки диагноза гинекологического пельвиоперитонита (или перитонита) обес­печивают венозный доступ, контроль диуреза, лабораторный контроль и берут пробы для выявления инфекционных микроорганизмов. Начинают внутривенную инфузию кристаллоидами в объеме до 30 мл/кг (при отсутствии эффекта применяют растворы альбумина и коллоидов). Ограничение объема инфузии требуется, когда центральное венозное давление увеличивается без стабилизации гемодинамики (подъема артериального давления крови, снижения тахикардии).

Для проведения дезинтоксикационной терапии широко используют методику дробного форсированного диуреза с получением за сутки 3000–4000 мл мочи. Сеанс форсированного диуреза состоит из трех этапов.

Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде относится к важнейшим аспектам профилактики не только ранних, но и поздних осложнений, нарушений репарации. Вследствие ощущения болей пациентки постоянно находятся в вынужденном и неподвижном положении тела, что ухудшает вентиляцию легких, поддерживает выработку стрессорных гормонов на более высоком уровне. Все это ухудшает репарацию, исключает перемещение десерозированных участков внутренних органов, а значит, повышает вероятность образования соединительно­тканных сращений и в последующем грубых спаек.

В первые сутки после оперативного вмешательства целесообразно назначать наркотические анальгетики [например, тримеперидин (Промедол^♠ )], а первую их инъекцию осуществлять через 4 ч после окончания операции. На следующие сутки после операции, если состояние пациенток улучшается, можно использовать ненаркотические анальгетики (кеторолак и др.).

Использование противовоспалительных препаратов с обезболивающей целью менее целесообразно, поскольку они заведомо будут тормозить процесс репарации.

Интенсивное лечение пациенток акушерского профиля, имеющих признаки сепсиса или септического шока, предполагает использование экстракорпоральных методов детоксикации в случаях развития следующих синдромов.

Острая почечная недостаточность . Тяжелые формы сепсиса проявляются признаками острого повреждения почек, которые могут быстро прогрессировать на фоне развивающегося септического процесса. Клиническими проявлениями острой почечной недостаточности является уменьшение количества мочи с развитием олигурии (менее 500 мл/сут или менее 0,5 мл/мин в течение 12 ч как минимум) или анурии. По мере нарастания азотемии (повышения уровня креатинина сыворотки более 1000 мкмоль/л и мочевины более 40 ммоль/л) необходимо выполнять заместительную почечную терапию (гемодиализ в течение 3–4 ч 3–5 раз в неделю). Обычно по истечении 10–15 сут функция почек восстанавливается, проходя стадию полиурии.

Общая гипергидратация . В некоторых случаях при развитии полиорганной недостаточности с выраженным нарушением функции почек развивается гипергидратация организма вследствие невозможности физиологического удаления жидкости через почки. Избыток воды при этом перемещается в межтканевое пространство, вызывая отек внутренних органов и нарастание респираторного дистресс-синдрома. Корригировать такую гипергидратацию следует с помощью ультрафильтрации на специальной аппаратуре для экстракорпоральной гемокоррекции. Для этого кровь с помощью насоса под давлением перфузируют через гемодиализную колонку. Избыточная вода проходит через поры мембраны и удаляется в контур, предназначенный для перфузии диализата. Скорость оттока фильтрата обычно составляет 0,5–1,5 л/ч и определяется таким образом, чтобы в процессе процедуры не снижалось артериальное давление крови.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). При констатации ДВС-синдрома II–IV стадии необходимо экстренное выполнение плазмафереза в режиме плазмообмена. Его проведение возможно и до начала оперативного вмешательства для того, чтобы уменьшить операционную кровопотерю. Удаление фибрин-мономерных комплексов, антитромбина и других избыточных компонентов в сочетании с трансфузией донорской плазмы приводит к быстрому прекращению проявлений коагулопатии. Наиболее предпочтительным представляется использование плазмафереза в режиме плазмообмена, применение которого в комплексном лечении пациентов с тяжелым сепсисом позволяет снизить уровень летальности на 20–40%.

При разлитом перитоните вероятность летального исхода достигает 10–20% (Демко А.Е. и др., 2021), основной причиной которого служит развитие септического шока. Экстракорпоральная детоксикация с помощью метода селективной сорбции липополисахарида грамотрицательных бактерий из крови больных с генерализованным воспалительным заболеванием позволяет добиться снижения летальности у пациентов с септическим шоком.

Считается доказанным, что появление в крови избыточного количества липополисахарида запускает каскад воспалительных реакций, который в случаях избыточной реализации приводит к повреждению структур эндотелия, нарушению регуляции тонуса сосудов и развитию артериальной гипотензии, характерных для септического шока.

Проведение селективной сорбции липополисахарида на специальных гемосорбционных колонках, начиная с первых суток развития сепсиса (перитонит — одна из его клинических форм), является обычной практикой лечения этих больных, например, в Японии на протяжении последних трех десятилетий. Наш опыт использования шведских колонок Alteco и отечественных колонок Эфферон ЛПС для сорбции липополисахарида у пациенток с грамотрицательным септическим шоком показал существенное улучшение состояния больных после проведения таких процедур. При этом выживали пациентки с исходно неблагоприятным для жизни прогнозом.

Проведенный метаанализ публикаций об эффективности селективной сорбции липополисахарида, охвативший 20-летний период, продемонстрировал, что использование этого метода очищения крови способствует снижению уровня летальности пациентов с септическим шоком на 15–20% (Zhou F. et al., 2013).

Таким образом, дополнительное включение в комплекс лечения пациенток с акушерским сепсисом методов экстракорпоральной детоксикации должно быть обоснованным и индивидуально определенным в рамках консилиума. Данные методики являются инвазивными, трудоемкими и финансово затратными. Только своевременное включение их в интенсивное лечение способно оказать положительное действие.

Физиологическим ответом системы гемокоагуляции на развитие локального инфекционного процесса является гиперкоагуляция. При прогрессировании инфекционного процесса возможно развитие тромбоэмболических осложнений, а также ДВС-синдрома. Само оперативное вмешательство, сопровождаемое кровопотерей, а также инфузионная терапия способны усугублять исходные расстройства гемокоагуляции.

При обнаружении признаков гиперкоагуляции с целью профилактики тромбообразования и развития ДВС-синдрома с первых суток после операции показано применение прямых антикоагулянтов.

Предпочтительнее использовать низкомолекулярные гепарины. Целесообразно введение препаратов этой группы однократно ежедневно в течение 4–5 дней с целью профилактики тромбоэмболических осложнений.

Одним из первых лабораторных признаков развития ДВС-синдрома считается тромбоцитопения менее 100×10⁹ /л. Снижение количества тромбоцитов до 30×10⁹ /л может способствовать возникновению гипокоагуляционного кровотечения, для предотвращения которого используют свежезамороженную плазму, фибриноген, тромбовзвесь и антиферментные препараты.

Антибиотикотерапия занимает основное место в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Однако оценка ее эффективности весьма противоречива. Принципиально существует три точки зрения на этот вопрос.

Согласно одной, применение антибактериальных препаратов перед операцией и особенно интраоперационно значительно снижает риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Ряд авторов придерживается другой, диаметрально противоположной, точки зрения о безуспешности применения антибиотиков из-за их низкой чувствительности к госпитальным штаммам микроорганизмов, относительно высокой токсичности ряда антибиотиков, а также их непосредственного повреждающего действия на иммунокомпетентную клетку. Гаптенные свойства ряда противомикробных препаратов способны вызывать аллергизацию или иммунодепрессию, а также в значительной мере изменять реактивность организма.

Третья точка зрения заключается в том, что применение антибиотиков показано только определенной категории больных (в том числе больным с гнойными ВЗМП), в сочетании с лечебными мероприятиями, направленными на повышение естественной резистентности и иммунологической реактивности макроорганизма. Сторонники этой точки зрения считают, что ведущее значение в возникновении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений принадлежит иммунобиологическим факторам, определяющим исход хирургического лечения.

С нашей точки зрения, введение антибиотиков в послеоперационном периоде является обязательным мероприятием. Образование гнойных очагов в репродуктивных органах малого таза в условиях хронического существования инфекции свидетельствует о резком ослаблении иммунитета. Не оправдано уповать на остаточную антимикробную резистентность иммунитета для «гладкого» течения послеоперационного периода.

При анализе микробного состава воспалительных фокусов у гинекологических пациенток в подавляющем числе случаев выявляют ассоциацию грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Многочисленные дополнительные исследования на наличие анаэробов в этих ассоциациях показывают, что более чем в трети всех случаев эта группа микроорганизмов оказывается в содержимом воспалительного экссудата.

Таким образом, следует применять антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении грамотрицательных бактерий и способные ограничивать поступление в кровь экзотоксинов грамположительных бактерий. Наиболее часто определяемые микроорганизмы — различные типы стафилококков и кишечной палочки. При назначении антимикробных препаратов желательно следовать местным руководствам по противомикробному лечению. Существенно важной является консультация на ранней стадии клинического фармаколога или микробиолога. Как правило, пока не выявлены специфические патогены, применяют цефалоспорины в комбинации с метронидазолом, которые воздействуют на широкий спектр микроорганизмов, включая анаэробы. В случае сепсиса или перитонита лучшим выбором могут стать карбапенемы.

Начинать эмпирическую антибактериальную терапию при наличии акушерского сепсиса следует до выполнения санирующей операции или непосредственно во время нее.

Пакет реанимационных мер — терапевтические задачи, подлежащие выполнению в течение 6 ч с момента постановки диагноза «сепсис»:

Многочисленные исследования микробного состава воспалительных фокусов у пациенток акушерско-гинекологического профиля показали наличие в подавляющем числе случаев ассоциаций грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Более чем в трети всех случаев в ассоциации присутствуют анаэробные микроорганизмы. Исходя из этого, можно утверждать, что эмпирическая антимикробная терапия должна быть эффективной в отношении как аэробной грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, так и анаэробной.

Наличие беременности является несомненным фактором риска быстрого распространения интраабдоминальной инфекции. Вследствие этого акушерских пациенток, не находившихся до возникновения сепсиса на стационарном лечении, следует относить к септической группе «интраабдоминальные инфекции внебольничные с факторами риска». А пациенток, находившихся на стационарном лечении с использованием антимикробных препаратов, следует относить к септической группе «интраабдоминальные инфекции внутрибольничные». В последней группе высока вероятность наличия штаммов микроорганизмов, резистентных к широко используемым антибактериальным препаратам.

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии приведены в табл. 6-1.

При назначении антимикробной терапии предпочтение следует отдавать препаратам выбора. При их отсутствии или наличия у пациенток противопоказаний следует использовать антибактериальные средства из группы альтернативных.

Эффективность антибактериальных препаратов оценивают через 48 ч после получения результатов бактериологического исследования на основании динамики клинической картины и уровня прокальцитонина крови. При отсутствии клинического эффекта и условий для адекватной санации инфекционного очага возможна коррекция антимикробной терапии в более ранние сроки.

Риск системного кандидоза определяет необходимость противогрибкового лечения. Препаратом выбора является флуконазол (однократно по 0,1–0,2 г 1 раз в сутки).

Длительность курса антибактериальной терапии определяется характером течения инфекционного процесса, на который оказывают влияние как особенности возбудителей, так и индивидуальные особенности пациенток.

Как правило, антибактериальные препараты отменяют при нормализации клинической картины. Для определения стойкости достигнутой эрадикации возбудителя рекомендуется продолжить курс антибактериальной терапии в течение 2 сут после купирования признаков системной воспалительной реакции.

В настоящее время с целью объективной оценки эрадикации инфекционного агента принято определять в крови уровень прокальцитонина. Снижение его концентрации <0,25 нг/мл позволяет констатировать прекращение бактериальной инфекции.

Применение противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде направлено на уменьшение воспаления (отека, покраснения, боли) в месте радикально выполненной операции ради быстрейшей выписки пациенток из стационара. Однако противовоспалительные агенты являются противоположными по действию по отношению к иммуностимулирующей и активирующей репарацию терапии. Эффект противовоспалительных средств приводит к искусственному ограничению тех усилий, которые иммунная и ретикуло-эндотелиальная системы затрачивают на «разборку» воспалительных преград, «возведенных» до операции с целью ограничения распространения микроорганизмов. Известно, что противовоспалительные нестероидные препараты ухудшают метаболизм слизистых оболочек и соединительной ткани, препятствуя благоприятному течению процессов репарации. Это ограничивает способность организма к полноценному рассасыванию спаек, формированию эластичных и малозаметных рубцов.

Использование гормональных и негормональных противовоспалительных средств оправдано в первые дни при наличии избыточной воспалительной активности иммунитета (выраженная гипертермия, тахикардия, гиперемия кожных покровов).

Применять же противовоспалительные средства в анаболической/репаративной фазе на фоне благоприятного течения послеоперационного периода, на наш взгляд, нецелесообразно.

Пациенткам, оперированным посредством традиционной лапаротомии, на 5–6-е сутки послеоперационного периода для улучшения процессов заживления в малом тазу показано применение курса ультразвукового воздействия в импульсном режиме через переднюю брюшную стенку, исключая контакт излучателя с областью операционной раны на коже.

Механизм действия ультразвука следующий. Упругие колебания ультразвукового диапазона в силу высокого градиента звукового давления [(10–150)×10⁵ Па/см] вызывают изменения проницаемости ионных каналов мембран различных клеток и обеспечивают внутриклеточные микропотоки метаболитов в цитозоле и органеллах. Активация мембранных энзимов, а также деполимеризация гиалуроновой кислоты способствуют уменьшению и рассасыванию отеков, снижению компрессии ноцицептивных нервных проводников в зоне воздействия. Более быстрое перемещение биомолекул вследствие воздействия ультразвука способствует ускорению метаболических процессов. Этому способствует разрыв слабых межмолекулярных связей, уменьшение вязкости цитозоля, переход ионов и биологически активных соединений в свободное состояние. В последующем за счет повышения связывания биологически активных веществ активируются иммуногенез и механизмы неспецифической резистентности организма.

Происходящее под действием ультразвуковых колебаний повышение энзиматической активности лизосомальных ферментов клеток приводит к очищению воспаленных тканей от клеточного детрита. Усиление метаболизма клеток стимулирует репаративную регенерацию тканей, ускоряет трофику и заживление ран. Образующиеся под воздействием ультразвуковых колебаний коллагеновые и эластиновые волокна обладают повышенной прочностью и эластичностью по сравнению с неозвученной тканью. Эти феномены определяют специфическое (нетепловое) действие ультразвука.

При увеличении интенсивности ультразвука на границе неоднородных биологических сред образуются затухающие сдвиговые волны и выделяется значительное количество тепла. В наибольшей степени тепло образуется на границе раздела тканей с различным акустическим импедансом — богатых коллагеном поверхностных слоях кожи, фасциях, связках, рубцах, синовиальных оболочках, суставных менисках, надкостнице (тепловое действие).

Ультразвук повышает физиологическую лабильность нервных центров, устраняет спазм гладкомышечных элементов кожи и сосудов и парабиоз возбужденных тканей. Происходящее при этом восстановление метаболизма катехоламинов усиливает адаптационно-трофические процессы в организме больного.

Показания — воспалительные заболевания мочеполовой системы:

Противопоказания:

Оптимально проведение двух курсов ультразвуковой терапии с месячным перерывом между ними. Во время второго курса можно подвергать воздействию и послеоперационный рубец.

Лечение низкоинтенсивным лазерным излучением (красный и инфракрасный диапазоны) можно начинать в послеоперационном периоде при отсутствии признаков интоксикации.

Лазеротерапию эффективно используют в послеоперационном периоде для снижения отека тканей, перевода патологического процесса в фазу репарации, профилактики развития осложнений и спаечного процесса.

Особую важность в гинекологической практике имеет лазеротерапия для сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин. Лазер оказывает мощное воздействие на кровоток в зоне расположения (или формирования) спаек, способствуя их размягчению и возможному рассасыванию. Этим обусловлено его применение при лечении трубно-перитонеальных форм бесплодия.

Механизм действия лазеротерапии. Световая энергия, получаемая биологическими объектами при низкоинтенсивном лазерном облучении, преобразуется по трем направлениям:

При малых дозах свет красного и инфракрасного диапазонов лазера действует сходным образом как биологический стимулятор, активирую­щий обменные процессы. Преимуществом инфракрасного излучения является его большая глубина проникновения в ткани при местном применении (до 3–4 см) по сравнению с красным излучением (до 1,5–2 см). Это позволяет эффективно воздействовать на структуры, расположенные на некотором отдалении от источника света, в том числе в глубине тканей. Преимуществом же красного излучения является большая энергия, доставляемая квантами света, что позволяет при внутривенном применении сокращать длительность процедуры.

Действие лазера реализуется на субклеточном, клеточном и тканевом уровнях.

На субклеточном уровне под действием фотонов света происходит достоверное увеличение биосинтеза ДНК и РНК в клетках, а также увеличение размеров митохондрий и лизосом. Максимальная стимуляция синтеза ДНК наблюдается при световом воздействии на ткань в дозе 100 Дж/м² .

Воздействие лазерного облучения обеспечивает повышение активности ферментов и увеличение содержания в тканях аденозинтрифосфата, активацию пролиферации, дифференцировки и секреторной активности клеток, увеличению в тканях напряжения кислорода и интенсивности его поглощения тканями. Выявлено положительное влияние лазерного излучения на кислородный баланс, активацию SH-зависимых ферментных систем и модулирующее влияние инфракрасного лазерного излучения на уровни адреналина и норадреналина.

В механизме активации процессов фосфорилирования и ресинтеза макроэргических соединений на фоне ЛОК большое значение придается активации НАДФН-дегидрогеназы (никотинамидадениндинуклеотидфосфат), цитохромов С и С₁ , цитохромоксидазы.

При местном (и, следовательно, длительном) действии фотонов света на патологический очаг происходит локальное повышение температуры клеточных мембран. Это приводит к возникновению градиента температур в околомембранных пространствах, термодиффузному оттоку ионов натрия и калия от мембран и раскрытию белковых каналов, активации транспорта ионов и клеточных медиаторов, прежде всего гистамина и серотонина. Результатом всего этого является дополнительная активация микроциркуляции в области светового воздействия.

На клеточном уровне действие низкоинтенсивного лазера приводит к изменению функциональной активности клеток и выходу из них биологически активных веществ.

Эритроциты . Удаляются токсины и другие надмембранные структуры, расположенные на поверхности клеток, повышается гемоглобинсвязывающая активность, из эритроцитов выходит реологически стабилизирующий фактор, что обеспечивает улучшение реологических свойств крови. В итоге повышается кислородотранспортная функция эритроцитов, улучшаются их пластические свойства и снижается их агрегационная способность.

Лейкоциты . В результате их облучения активируются бактерицидные функции клеток, выделяются ростостимулирующие факторы. В наибольшей степени активации подвержены гранулоциты. Они накап­ливают секрет в гранулах (гепарин, серотонин, ферменты). По мере накопления гранул клетки выходят из сосудистого русла и направляются к очагу повреждения, отграничивая этот очаг, выделяя содержимое гранул в окружающую среду. Таким образом, нейтрофильные гранулоциты обеспечивают саногенез в очаге повреждения. Под действием света повышается скорость созревания гранулоцитов. Увеличение активности мононуклеарных фагоцитов крови приводит к активации компонентов комплемента, Т- и В-звеньев клеточного иммунитета, увеличению содержания в крови фосфоинозитидов, играющих важную роль в регуляции синтетической активности клеток различных тканей.

Тромбоциты . Активированные клетки могут разрушаться под действием света или же экскретировать простагландины, ферменты. Остальные тромбоциты изменяют свои свойства — уменьшают степень адгезии и агрегации.

При местном применении низкоинтенсивного лазера действию света подвергаются также стромальные, эпителиальные и другие клетки органов, что сопровождается активацией в них обменных процессов. Так, например, активация клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов приводит к стимуляции процессов ангиогенеза, клеточной пролиферации и синтеза коллагена, что способствует быстрейшему наступлению пролиферативной и далее репаративной фаз течения воспалительной реакции.

На тканевом уровне действие лазера на кровь приводит к улучшению ее реологических свойств. Снижение вязкости крови на 5–10% сопровождается неспецифическим повышением скорости кровотока во всех органах, в том числе и в области патологического очага, где дополнительно выявляется увеличение числа функционирующих капилляров и формирование новых коллатералей. Реакция микроциркуляторного русла имеет двухфазный характер. В течение первых 2–3 сеансов лазерного излучения активно функционирует артериальное звено микроциркуляторного русла, а венозное и лимфатическое звенья этого русла включаются при последующих сеансах. С этим связывают начальное усиление экссудативных процессов с последующим быстрым разрешением этих явлений и ускоренным переходом в фазу репарации. Процессы изменения состояния микроциркуляторного русла могут контролироваться методами лазерной допплеровской флоуметрии.

Установлено также влияние красного лазера на показатели иммунной системы. Во время лазеротерапии у больных трофическими язвами и ранами в сыворотке крови отмечались возрастание IgG, С₃ компонента комплемента и гемолитической активности комплемента, нормализация сниженных до начала лечения показателей В- и Т-лимфоцитов.

В процессе курса лазеротерапии отмечается снижение гиперкоагуляции крови, спонтанной агрегации тромбоцитов и активности коагуляционного гемостаза, повышается фибринолитическая активность крови.

Существует два основных способа лазеротерапии: внутривенный , действующий системно на кровь, и местный , где действию в ограниченном фокусе света подвергаются покровная, соединительная ткани, клетки поврежденного органа, а также кровь, протекающая по капиллярам этого органа.

Действие внутривенного ЛОК преимущественно сказывается на рео­логических свойствах крови, улучшая эластические свойства эритроцитов и снижая вязкость крови. В результате достигается улучшение микроциркуляции всех органов и тканей, раскрываются новые капилляры, достигается равномерность кровоснабжения и, как следствие этого, повышается напряженность обменных процессов в патологическом очаге. Воздействие света на иммунные клетки крови повышает их функциональную активность и способность к миграции из крови к очагу повреждения.

При местном лазерном облучении в основном активируются клетки ретикулоэндотелиальной системы, попавшие в зону действия света. Непосредственное расширение капилляров (в том числе и в связи с преобразованием световой энергии в тепловую), активация фибробластов, гистиоцитов, макрофагов обеспечивает локальную активацию механизмов репарации и противоинфекционной защиты.

Глубина проникновения света при местной лазеротерапии зависит от длины волны, используемой в аппарате. Излучение гелий-нео­нового лазера с длиной волны 0,63 мкм проникает в ткань на глубину около 15 мм, излучение инфракрасных лазеров (0,78–1,0 мкм) способно проникать в мягкие ткани на глубину до 40 мм, а в костную ткань — до 25 мм.

Таким образом, системная (на кровь) и местная (на окружающие ткани) терапия лазером имеют определенные различия по направленности действия. И рациональным представляется сочетание местного и системного способов лазеротерапии для достижения максимально благоприятного эффекта воздействия.

На сегодняшний день теоретически обоснованными и клинически доказанными являются параметры воздействия гелий-неоновых (632,8 нм) и полупроводниковых (650 нм, 0,8–1,3 мкм) лазеров, работающих в непрерывном режиме генерации излучения. При местном режиме плотность потока энергии — от 0,3 до 10 мВт/см² , время воздействия на одно поле — до 5 мин, общее время облучения за одну процедуру — до 30 мин, суммарный курс лечения — до 15 ежедневных процедур. При внутривенном режиме облучения мощность излучения на торце световода — до 5 мВт, время облучения — не более 45 мин. Допустимы ежедневные процедуры, суммарный курс — до 10 процедур.

Положительный эффект лазеротерапии сохраняется от 3 до 6 мес, затем возможно повторение курса при необходимости.

Общетерапевтические эффекты лазеротерапии следующие:

Противопоказания к лазеротерапии:

Наличие злокачественных и тем более доброкачественных новообразований не является противопоказанием к внутривенной лазеротерапии крови.

Противопоказания к местной лазеротерапии:

Совместимость лазеротерапии с другими методами лечения. Лазеротерапию обычно эффективно используют в виде монофизиотерапии, но при необходимости возможно ее сочетание с другими физическими методами лечебного воздействия. При назначении комбинации лазеротерапии с каким-либо из физических методов врач должен решить, что именно это может дать для повышения эффективности лечения конкретной патологии.

Широкое клинико-экспериментальное обоснование имеет сочетанное использование лазеротерапии с постоянным и переменным магнитным полем в виде магнито-лазерной терапии. Продемонстрирована высокая терапевтическая эффективность такого сочетания.

Совместное применение ультразвука и лазерного излучения приводит к значительному усилению их противовоспалительного действия. Параметры воздействия данных факторов соответствуют таковым при традиционном применении, причем вначале проводят сеанс ультразвуковой терапии, что увеличивает местную микроциркуляцию и потенцирует последующее лазерное воздействие. Процедуры фонофореза лекарственных веществ, предшествующие лазерному облучению, еще более благотворно сказываются на скорости наступления реконвалесценции.

Лазеротерапию при гинекологических заболеваниях можно сочетать с массажем и рефлексотерапией, что, по данным некоторых исследований, повышает итоговую эффективность лечения.

Нецелесообразно совмещать лазеротерапию с лечебным действием переменных токов, особенно высокой частоты (ультравысокой частоты, сверхвысокой частоты), которые способны изменять осевую симметрию и направленность биологических диполей. Именно поэтому облучение светом лазера проводят либо до воздействия переменными токами, либо не ранее 1–2 нед после такого воздействия (за этот период времени восстанавливается положение биологических диполей).

Ультравысокочастотная (УВЧ) терапия — лечение переменным электромагнитным полем ультравысокой частоты.

Механизм действия УВЧ. Электрическое поле УВЧ воздействует на ткани, расположенные между электродами, вызывая колебания и смещения биомолекул с образованием токов проводимости различной плотности.

Нетепловой компонент действия УВЧ обусловлен поглощением электрической энергии водорастворимыми белками, гликопротеидами, фосфолипидами. Изменение конформации этих молекул приводит к увеличению ионной проницаемости плазмолеммы клеток тканей интерполярной зоны. Поляризация тканей, происходящая вследствие смещений биологических молекул, изменяет их физико-химические свойства — активирует процессы свободно-радикального и ферментативного окисления в клетках. На фоне активации метаболических реакций внутри клеток происходит стимуляция гемопоэза, ангиогенеза и иммуногенеза, а также усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов.

Тепловой компонент (нагревание органов и тканей) обеспечивает стойкую, длительную и глубокую гиперемию тканей в зоне действия поля. Наибольшим образом реагируют капилляры, диаметр которых может увеличиваться в несколько раз. Усиление регионарного крово- и лимфотока в поврежденных тканях, повышение проницаемости микроциркуляторного русла, увеличение числа лейкоцитов и нарастание их фагоцитарной активности приводят к дегидратации и рассасыванию воспалительных очагов, а также уменьшению болевых ощущений, вызванных периневральным отеком.

Электрическое поле высокой частоты стимулирует деятельность парасимпатической нервной системы и уменьшает симпатикотоническое влияние на внутренние органы, нормализует артериальное давление, моторную и секреторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, всасывание питательных веществ в тонкой кишке. Усиление синтеза эндогенных глюкокортикоидов приводит к снижению экссудативного компонента воспаления. Поле УВЧ снижает возбудимость нервных проводников соматосенсорной системы и снимает спазм гладких мышц сосудов.

Для проведения процедур УВЧ-терапии используют парные конденсаторные пластины, которые размещают параллельно на передней брюшной стенке в нижней части живота с зазором между краями до 6 см. Соотношение нетеплового и теплового компонентов действия УВЧ-терапии дозируют по выходной мощности аппаратов («Импульс-3», «Ундадерм», Ultratherm и др.).

Показания для высокоинтенсивного поля УВЧ — воспалительные заболевания матки и придатков — в послеоперационном периоде (пролиферативная стадия воспаления) после оперативного дренирования воспалительного очага.

Противопоказания:

Тактика восстановительной физиотерапии после эндоскопических операций несколько отличается от проводимой после лапаротомии тем, что кожная рана имеет незначительный размер и практически отсутствует риск инфицирования. Поэтому физиотерапевтическое лечение может быть назначено на 2–3-и сутки послеоперационного периода. В этих условиях наиболее эффективно использовать внутриполостное (вагинальное) светолечение. Местное действие красного света на слизистые оболочки в течение 10–20 мин приводит к уменьшению воспалительных явлений, активации местного иммунитета и быстрейшему заживлению тканей поврежденных областей. При местном воздействии свет проникает не только в клетки слизистого и подслизистого слоев органа, но в клетки крови, протекающей по близлежащим сосудам.

При удовлетворительном состоянии больной можно интенсифицировать физиотерапию путем увеличения количества ежедневных процедур до двух или трех. На госпитальном этапе лечения оправданным является чередование системного облучения крови красным светом (внутривенное ЛОК, фотомодификация крови) и местное внутриполостное низкоинтенсивное лазерное облучение, осуществляемое с помощью специальных вагинальных насадок, входящих в комплект, например, аппарата «Латон».

Пациенткам, оперированным посредством традиционной лапаротомии, на 5–6-е сутки послеоперационного периода для улучшения процессов заживления в малом тазу показано применение курса ультразвукового воздействия в импульсном режиме через переднюю брюшную стенку, исключая контакт излучателя с областью операционной раны на коже. Оптимально проведение двух курсов ультразвуковой терапии с месячным перерывом между ними. Во время второго курса можно подвергать воздействию и послеоперационный рубец.

Особняком стоит проблема лечения пациенток коморбидного профиля, то есть поступающих в стационар с конкурирующими острыми заболеваниями репродуктивной системы и иной патологии, требующими оперативного лечения. Для иллюстрации указанной темы, представляем клинический пример комплексного подхода к лечению и ведению раннего послеоперационного периода у пациентки с хирургической и гинекологической патологией.

Клинический пример

Больная Р., 35 лет, поступила в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 09.06.2020 в состоянии средней тяжести. Жаловалась на боли в эпигастрии, тошноту, лихорадку с повышением температуры тела до 38,6 °C.

Из анамнеза известно, что страдала хроническим сальпингоофоритом. Обследована в отделении экстренной медицинской помощи. Заключение по результатам обследования — нельзя исключить наличие острой хирургической патологии.

Предварительный диагноз: пельвиоперитонит. Острый сальпингоофорит. Острый аппендицит (?).

При выполнении спиральной компьютерной томографии живота и таза с контрастированием выявлены признаки острого аппендицита и тубоовариального абсцесса. При лабораторном обследовании крови были выявлены нарастающий лейкоцитоз, гипербилирубинемия.

Через 2 ч после госпитализации больной была выполнена диагностическая лапароскопия, во время которой выявлен острый сальпингоофорит с формированием правостороннего пиосальпинкса и вторичным флегмонозным аппендицитом. Выполнена симультанная лапароскопическая аппендэктомия, правосторонняя тубэктомия, дренирование малого таза. Длительность операции составила 58 мин, кровопотеря — 100 мл.

С учетом выраженности воспалительного процесса, комбинированного объема операции, признаков системной воспалительной реакции, интраоперационно начата антибактериальная терапия: метронидазол по 500 мг внутривенно 3 раза в сутки, ципрофлоксацин по 400 мг внутривенно 2 раза в сутки. Длительность искусственной вентиляции легких составила 1 ч.

В отделении реанимации и интенсивной терапии пациентка находилась 3 ч. Регистрировались стабильные показатели гемодинамики и нормальный темп спонтанного диуреза (45 мл/ч). Суммарный объем инфузии за первые сутки составил 2300 мл. Ранняя активизация, начало энтерального питания — через 12 ч после операции. Контрольный дренаж удален на вторые сутки.

В послеоперационном периоде отмечалась стойкая положительная динамика в виде нормализации температуры тела, а также клинического и биохимического анализов крови. Однако по лабораторным данным отмечались признаки иммунной дисфункции и снижения репаративного потенциала. Для коррекции указанных состояний были назначены дезоксирибонуклеат натрия (Деринат^♠) интраназально по 4–5 капель в каждый носовой ход 2 раза в сутки и аминодигидрофталазиндион натрия (Галавит^♠) внутримышечно по 200 мг 1 раз в первые сутки, далее в течение 5 дней по 100 мг 1 раз в сутки, затем по 100 мг через каждые 72 ч в суммарном количестве 10 инъекций. С третьих суток назначена физиотерапия для улучшения местных репаративных процессов.

Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 6-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. Дальнейшее лечение продолжено в амбулаторных и санаторно-курортных условиях, и через 9 мес наступила желанная физиологическая беременность, которая протекала без значительных отклонений.

Данный клинический случай иллюстрирует эффективность комплексного подхода в лечении пациентки с гинекологической воспалительной патологией. Результатом проведенного лечения стало раннее восстановление здоровья женщины и сохранение детородной функции.

Медицинская реабилитация направлена на восстановление здоровья, нарушенных функций женских половых органов, а также трудоспособности лиц, перенесших заболевание или травму. Именно медицинская реабилитация определяет успехи социальной и профессиональной реа­билитации. Профессиональные, социальные, экономические аспекты реабилитации женщин связаны с условиями труда, наличием или отсутствием вредных факторов на производстве и др. Реабилитационные мероприятия, входящие в компетенцию врача, являются лечебно-восстановительными (предупреждение рецидивов, устранение всех вторично возникающих функциональных расстройств и др.), поэтому для характеристики их сущности наиболее приемлем термин «восстановительное лечение». Оно представляет собой наиболее важный компонент медицинской реабилитации, осуществляемой наряду с акушером-гинекологом, клиницистами иного профиля (внутренние болезни, физиотерапия, сексопатология и т.д.), психологом и другими специалистами.

При решении вопроса о показаниях к восстановительной терапии необходимо помнить, что так называемое клиническое выздоровление зачастую наступает раньше полного клинико-анатомического выздоровления, особенно при современных методах фармакотерапии.

Восстановительное лечение направлено на стабилизацию гомеостаза путем нормализации обмена веществ, проницаемости мембран, биохимических и биофизических процессов и имеет конечной клинической целью достижение полного выздоровления женщины и восстановление нарушенных специфических функций, включая репродуктивную.

В акушерско-гинекологической практике основными являются следующие принципы восстановительной терапии: правильность, полнота и четкая формулировка диагноза с обязательным указанием клинической формы основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений; максимально раннее начало лечебно-восстановительных мероприятий, их этиологическая и патогенетическая обоснованность, дифференцированное применение и комплексность; активная и систематическая стимуляция защитных сил организма; планомерная этапность (динамичность) с выделением на каждом этапе главного звена, воздействие на которое может в наибольшей степени обеспечить результативность терапии; систематический врачебный контроль за ответными реакциями организма, их правильная клиническая интерпретация для своевременной (по показаниям) коррекции лечебно-восстановительных воздействий.

Восстановительную терапию проводят после окончания основного лечения в гинекологическом отделении стационара.

Поскольку восстановительной терапии обычно предшествует длительное применение различных фармакологических препаратов, в том числе оказывающих побочное отрицательное действие, в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий предпочтительны немедикаментозные методы.

Необходимо отметить, что формирование и назначение даже самого рационального комплекса лечебно-восстановительных мероприятий не гарантирует их обязательной реализации, поскольку более 50% амбулаторных больных, страдающих гинекологическими заболеваниями, не выполняют предписанных рекомендаций. Именно поэтому в практической работе важно своевременно и объективно оценивать желание больной сотрудничать с врачом в выполнении его назначений, что является одним из важнейших факторов, определяющих результативность лечения.

Одним из существенных дефектов терапии гинекологических заболеваний справедливо считают недостаточное и упрощенное применение физических методов лечения, которые при правильном использовании оказывают общеукрепляющее, болеутоляющее, седативное и транквилизирующее действие, способствуют нормализации нарушенной деятельности органов половой системы, мобилизации защитных и адаптационных механизмов организма. При проведении восстановительного лечения следует широко использовать физио-бальнеотерапевтические факторы.

В амбулаторной гинекологии используется почти весь известный арсенал лечебных физических факторов.

В ходе восстановительного лечения женщин целесообразно выделять четыре этапа (табл. 10-1).

Женщины после проведенного оперативного вмешательства и стационарного лечения могут быть направлены как под наблюдение в женскую консультацию, так и на оздоровление в санаторий. Восстановительное лечение начинается в послеоперационном периоде в условиях нормализации основных показателей гомеостаза. Наиболее часто проводят рассасывающую терапию (микроклизмы, физиотерапевтическое лечение и др.), которую можно рассматривать в качестве первого элемента реабилитационных мероприятий. По завершении стационарного этапа восстановительное лечение продолжают амбулаторно в рамках женской консультации. Необходимая преемственность между амбулаторным и стационарным этапами документально отражается в выписке из стационара и амбулаторной карте.

Физическую реабилитацию трубно-перитонеального бесплодия нужно проводить комплексно с использованием методов физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, психологической реабилитации. Данные методы хорошо сочетаются с консервативной терапией и в комплексе оказывают противовоспалительное, иммуномодулирующее, антифиброзирующее действие. При назначении физических методов реабилитации должны обязательно соблюдаться следующие принципы: точность и полнота диагноза как основы рационального использования лечебных физических факторов; дифференцированный подход с учетом клинико-патофизиологических особенностей заболевания и механизмов действия лечебных факторов; учет исходной эндокринной функции яичников, состояния шейки матки, определенных хронобио­логических закономерностей (день менструального цикла, суточный ритм проведения процедур, патогенетически обусловленная последовательность физиотерапии); оценка динамики клинической картины и ответных реакций организма; разумная онкологическая настороженность.

На амбулаторном этапе (в условиях женской консультации) при необходимости проводят лечение инфекций, передаваемых половым путем, исследования на которые выполняют активно через 1–2 недели после окончания стационарной антибактериальной терапии, затем показано восстановление нарушенного биоценоза влагалища — лечение кольпитов, бактериального вагиноза и других дисбиотических процессов, например кандидоза.

Используются различные виды физиотерапии: светолечение (ультрафиолетовое, лазерное), вибротерапия (вибрационные, вибрационно-вакуумные массажи, ультразвуковая терапия), электролечение (ультравысокие частоты, сверхвысокие частоты, сантиметроволновая сверхвысокочастотная магнитотерапия, дециметроволновая сверхвысокочастотная магнитотерапия, индуктотерапия, магнитотерапия, токи низкого напряжения (диадинамические, синусоидальные), электро-пунктурная рефлексотерапия, иглорефлексотерапия, гипербарическая оксигенация, электрофорез лекарственных веществ, фонофорез, парафин, озокерит, нафталан.

У женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию, в стадии стойкой ремиссии через 4–5 мес от момента выписки из стационара рекомендовано обследование функций и проходимости маточных труб. Для этого применяется гистеросальпингография.

После ВЗМП и оперативного лечения по поводу трубно-перитонеальных форм бесплодия показана реабилитационная терапия в условиях курорта в среднем через 2–3 мес после стационарного лечения (с обязательным использованием грязелечения, сероводородных вод).

После окончания лечения, в случае отсутствия беременности в течение 1 года, рекомендовано прибегнуть к программам ВРТ.

Психологическая реабилитация относится к важным методам лечебно-восстановительной терапии специфических функций женского организма и включает комплекс мероприятий, подобранных для устранения негативных психических реакций, вызванных проведенным оперативным вмешательством или другими стрессорными воздействиями. Цель психологической реабилитации заключается в улучшении личностной самооценки пациентки, снижение которой может неблагоприятно отразиться на всех сферах ее жизни (производственной, общественной, сексуальной) и, что особенно важно, на репродуктивной функции.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что женщины значительно чаще мужчин страдают тревожно-депрессивными расстройствами в сложных жизненных ситуациях, в том числе связанных с нереализованной репродуктивной функцией. Женское психическое здоровье тесно взаимосвязано с такими акушерско-гинекологическими патологиями, как бесплодие, невынашивание и осложнения беременности. Стрессовая нагрузка и психотравмирующие переживания могут обусловливать рецидивирующие потери беременности, в том числе из-за снижения выработки прогестерона и расстройств функцио­нирования иммунитета. Гинекологическая патология, приводящая к бесплодию, занимает одну из ведущих позиций среди соматических заболеваний, сопровождающихся психическими нарушениями. Расстройства психики у женщин репродуктивного возраста трудно выявлять ввиду их структурного многообразия, а также подверженности внешним влияниям и внутренним циклическим предиспозициям. Дифференцированный подход к психологической оценке пациентки формируется с учетом как патофизиологических особенностей течения болезни и выполненной операции, так и ее психологических особенностей личности с учетом реализованной или нереализованной репродуктивной функции.

Предонкологические заболевания репродуктивной системы оказывают многоплановое психотравмирующее воздействие на женский организм. Переживания возможного снижения качества жизни, связанные с неблагоприятным прогнозом, инвазивным лечением, возможной химио- и гормональной терапией, тесно переплетаются с субъективной оценкой последствий хирургического лечения и изменениями в социальном функционировании и сексуальной жизни. В ряде случаев эти переживания определяют отказ женщин от рекомендованного лечения и позднее обращение к специалистам. Многие исследователи отмечают у больных с гинекологическими опухолями (миома матки, киста яичника) высокую распространенность коморбидных тревожных расстройств, требующих назначения хорошо переносимых лекарств анксиолитического действия.

Вовремя начатая психологическая реабилитация направлена на скорейшее преодоление болезненных симптомов — невротических, нев­розоподобных, ипохондрической фиксации на негативных переживаниях. Общеизвестно, что психика — мощный источник лечебного и восстановительного или, наоборот, болезнетворного и патологического воздействия. Уверенность и убежденность больной в положительном результате лечения являются психоактивным позитивным фактором терапии, а сомнения в эффективности врачебных назначений — моментом негативным, тормозящим и способным ослабить влияние восстановительного лечения.

Именно поэтому комплекс психологической реабилитации целесообразно начинать с индивидуально подобранного убеждающего психологического воздействия на больную, основанного на сущности заболевания, особенностей выполненной операции и прогнозе дальнейшей жизни.

Схема психологического общения акушера-гинеколога с больной после перенесенной операции такова.

При выявлении невротических расстройств психиатр составляет индивидуальный план лечения, который может включать психоориентированную медикаментозную терапию, индивидуальную или групповую психотерапию, арт-терапию, акупунктуру, физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру.

Индивидуальную психотерапию проводит психотерапевт или психиатр. Она направлена на нормализацию эмоционально-волевой сферы, коррекцию неврозоподобных и поведенческих нарушений. При индивидуальном знакомстве врачу необходимо установить прочный контакт с больной, разъяснить ей сущность ее заболевания, приобод­рить ее, внушить ей веру в свои силы и возможность возвращения к обычной жизни. Безусловно, в процессе индивидуальной работы учитываются особенности каждой пациентки, что позволяет проникнуть во внутренний мир больной, выяснить характер ее переживаний.

Коллективную психотерапию проводят среди пациенток со сходным клиническим синдромом. Психотерапевт применяет методы рациональной психотерапии, коллективного обсуждения, аутогенной тренировки и др. В процессе лечения пациентки знакомятся друг с другом, обсуждают между собой сложившиеся в результате болезни жизненные ситуации. Достижение положительного оптимистического взгляда на жизнь у одной пациентки будет благотворно влиять на других, усиливая психологическое воздействие методик, используемых врачом.

Психоориентированную медикаментозную терапию назначает психиатр или психотерапевт амбулаторно или стационарно. Обычно используют транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, снотворные в индивидуально подобранных дозах и комбинациях.

При астенических расстройствах хорошо зарекомендовали себя экстракты элеутерококка, женьшеня, лимонника, а также общеукрепляющий комплекс витаминов, прием которых назначают в первой половине дня.

Клинический пример

Больная Н., 34 года, страдает бесплодием в течение 10 лет.

В ходе выполнения программы ВРТ у пациентки образовалась киста яичника и произошел ее разрыв. Беременность не наступила. В экстренном порядке пациентке была выполнена лапароскопическая операция для остановки внутреннего кровотечения из яичника.

На 2-е и 3-и сутки после операции при общении с врачом в речи пациентки стали появляться фразы о том, что «такая жизнь мне не мила и не интересна», «меня все время преследуют неудачи». Отмечались эмоциональная лабильность, плаксивость и плохой сон. На 5-е сутки перед планируемой выпиской психические расстройства усугубились. Возникла тревога о невозможности пребывания дома и в дальнейшем на рабочем месте, бесперспективности дальнейшей жизни. Лечащим врачом было заподозрено тревожное расстройство психики.

Приглашенный на консультацию психиатр подтвердил наличие этого расстройства. Для дальнейшего лечения пациентка была переведена в сомато-психиатрическое отделение стационара.

Через 3 нед она была выписана на амбулаторное лечение с улучшением психического состояния при сохранении поддерживающей терапии психотропными препаратами [антидепрессант венлафаксин (Венлаксин^♠) в дозе 37,5 мг 2 раза в сутки и нейролептик кветиапин в дозе 50 мг на ночь] под наблюдение психотерапевта по месту жительства.

Через 6 мес во время консультации акушер-гинеколог нарушений состояния здоровья не выявил. Начата подготовка к следующему циклу ВРТ.

Безусловно, успех реабилитации определяется правильным восприятием пациенткой последствий своей болезни и последующей реализацией основных задач психотерапии, состоящих в следующем: