Версия 2018

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 447

 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Коллектив авторов: Гладков О. А., Матвеев В. Б., Митин Тимур, Носов Д. А., Попов А. М.

DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–447–457

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, трансуретральная резекция, внутрипузырная те- рапия

1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ

Стадирование рака мочевого пузыря (РМП) по системе TNM и группировка по стадиям представлены в табл. 1 и 2. Классификация применима только для рака; папиллома исключается. Гистологическое или цитологическое подтверж- дение диагноза обязательно. Т — первичная опухоль. Индекс (m), добавленный

ккатегории «Т», указывает на множественные опухоли. Индекс (is) может быть добавлен к любой категории «Т» для указания ассоциации с CIS. N — регионар- ные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий, с включением лимфатических узлов вдоль подвздош- ных артерий. M — отдалённые метастазы.

Таблица 1. Классификация рака мочевого пузыря по системе TNM (8е издание, 2017 г.)

2+ class="tr2 td5">

Категории

.2+ class="tr3 td6">

Описание распространения опухоли

.2+2+ class="tr5 td7">

T, N, M

 

 

 

 

Та

 

Неинвазивная папиллярная карцинома

 

 

 

Tis

 

Уротелиальная CIS: «плоская опухоль»

 

 

 

Т1

 

Слизистая до Lamina propria (субэпителиальная соединительная ткань)

 

 

 

Т2

 

Мышцы мочевого пузыря

 

 

 

Т2а

Поверхностный мышечный слой (внутренняя половина мышц)

 

 

 

Т2b

Глубокий мышечный слой (наружная половина мышц)

 

 

 

ТЗ

 

Перивисцеральное распространение

 

 

 

ТЗа

Микроскопическое

 

 

 

ТЗb

Макроскопическое (экстрапузырная масса)

 

 

 

Цитирование: Гладков О. А., Матвеев В. Б., Митин Тимур, Носов Д. А., Попов А. М. Практи- ческие рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 447–457

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

2+ class="tr0 td1">

448

Практические рекомендации

2+ class="tr1 td3">

 

 

2+ class="tr2 td3">

 

 

2+ class="tr1 td5">

Категории

.2+ class="tr3 td6">

Описание распространения опухоли

.2+2+ class="tr5 td5">

T, N, M

 

2+ class="tr7 td7">

 

 

2+ class="tr1 td5">

Т4

Предстательная железа, семенные пузырьки, матка, влагалище, стенка таза,

 

 

брюшная стенка

 

 

 

Т4а

Предстательная железа, семенные пузырьки, матка, влагалище

 

 

 

Т4b

Стенка таза, брюшная стенка

 

 

 

 

N1

Одиночный (перивезикальный, запирательный, внутренний и наружный подвздошный или

 

 

крестцовый)

 

 

 

 

N2

Множественные (перивезикальный, запирательный, внутренний и наружный подвздош-

 

 

ный или крестцовый)

 

 

 

 

N3

Общие подвздошные лимфоузлы

 

 

 

 

M1

Отдалённые метастазы

 

 

 

Степень дифференцировки опухоли:

GX — степень дифференцировки опухоли не может быть установлена; G1 — высокодифференцированная опухоль;

G2 — умеренно дифференцированная опухоль;

G3 — низкодифференцированная / недифференцированная опухоль.

Таблица 2. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям

Стадия

T

N

M

 

 

 

 

0a

Ta

N0

M0

 

 

 

 

0is

Tis

N0

M0

 

 

 

 

I

T1

N0

M0

 

 

 

 

II

T2a, b

N0

M0

 

 

 

 

IIIA

T3a, b

N0

M0

 

 

 

 

 

T4a

N0

M0

 

 

 

 

 

T1T4a

N1

M0

 

 

 

 

IIIB

T1T4a

N2, N3

M0

 

 

 

 

IVA

T4b

Любое N

M0

 

 

 

 

 

Любое

Любое N

M1a

 

 

 

 

IVB

Любое

Любое N

M1b

 

 

 

 

2.МЫШЕЧНО-НЕИНВАЗИВНЫЙ РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (TA, T1 И CIS)

2.1.Диагностика

Сбор анамнеза: наличие гематурии

Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количе- ства тромбоцитов

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 449

 

 

Биохимический анализ крови с определением показателей функции печени, почек, уровня ЩФ

Общий анализ мочи

В / в урография

УЗИ органов брюшной полости, малого таза

Цистоскопия

ТУР мочевого пузыря.

Диагноз устанавливается на основании данных морфологического иссле-

дования биоптата, полученного в ходе ТУР. В гистологическом заключении указываются морфологический подтип опухоли, глубина инвазии, степень злокачественности опухоли по шкале ВОЗ 2004 г. Важно полное и правильное выполнение ТУР. В гистологическом материале обязательно должен при- сутствовать подлежащий мышечный слой. Его отсутствие свидетельствует

оневозможности точного определения стадии заболевания.

2.2.Лечение

Адъювантная лекарственная терапия проводится в дополнение к ТУР и по- зволяет снизить риск рецидива болезни. План адъювантной лекарственной терапии основывается на принадлежности опухоли к одной из групп риска (табл. 3).

Таблица 3. Группы риска при раке мочевого пузыря

Группы риска

Характеристики опухоли

 

 

Низкий

Первичная солитарная опухоль Ta, G11 (папиллярно-уротелиальная неоплазия с низ-

 

ким злокачественным потенциалом (pUNLMp), папиллярно-уротелиальная карцинома

 

низкой степени (LG)), <3 cм, без CIS

 

 

Промежуточный

Все опухоли, не попадающие в категории низкого и высокого риска

 

 

Высокий

Наличие любого из следующих факторов:

 

• T1

 

• G32

 

• CIS

 

• множественные и рецидивные опухоли >3 cм, Ta G1G2 (все состояния должны быть

 

представлены в этом пункте)

 

 

1 Комбинация G1 и G2;

2 Комбинация некоторых G2 и всех G3.

Однократное внутрипузырное введение химиопрепарата проводится у боль- ных с низким риском рецидива и, по данным мета-анализов, позволяет снизить риск рецидива на 11,7–13 %. В качестве противоопухолевого средства для этой цели предпочтительно использовать митомицин С в дозе 40 мг.

Адъювантная внутрипузырная терапия вакциной BCG показана больным промежуточного и высокого риска, что позволяет снизить риск рецидива бо- лезни на 44 % по сравнению с ТУР без адъювантной лекарственной терапии (рис. 1).

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

450

 

 

5+ class="tr0 td25">

Практические рекомендации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr12 td33">

 

 

3+ class="tr12 td34">

 

 

 

5+ class="tr5 td36">

Трансуретральная резекция мочевого пузыря

 

2+ class="tr11 td38">

 

2+ class="tr7 td39">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr14 td45">

 

 

3+ class="tr14 td45">

 

4+ class="tr5 td46">

Предварительно опухоль низкого или промежуточного

 

3+ class="tr5 td48">

Очевидная опухоль высокого риска (широкое основа-

 

3+ class="tr15 td50">

риска (папиллярная и т.д.);

 

3+ class="tr15 td48">

ние и т.д.) или мышечно-инвазивный рак;

4+ class="tr15 td46">

без перфорации и / или кровотечения со сгустками

 

3+ class="tr15 td48">

перфорация или кровотечение со сгустками

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Однократное внутрипузырное введение

химиопрепарата в течение 24 часов после ТУР

Оценка полноты резекции и морфологическое заключение

4+ class="tr10 td55">

Неполная резекция или отсутствие

 

2+ class="tr10 td57">

Макроскопически полная резекция

 

 

3+ class="tr10 td59">

Мышечно-инвазивный рак

4+ class="tr15 td60">

мышечных волокон (исключая моно-

 

2+ class="tr15 td61">

и TaG1–2 с мышечными волокнами

 

 

 

 

 

4+ class="tr15 td60">

фокальную TaG1) или T1 или G3

 

2+ class="tr15 td61">

в образцах или TaG1 даже без мышц

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td72">

или в первичной CIS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr15 td79">

См. рекомендации по лечению

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td82">

мышечно-инвазивного РМП

4+ class="tr6 td60">

Повторная ТУР через 2-6 нед.

 

.3+4+ class="tr16 td84">

Стратификация по группам риска

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Низкий риск

Цистоскопия через 3 мес.; при нега- тивном результате –цистоскопия к 12 мес., затем – ежегодно в течение 5 лет

Промежуточный риск

Первичная или рецидивная опухоль

без предшествующей ХТ:

внутрипузырно BCG в течение 1 года

(6 нед., затем 3 нед.

на 3-м, 6-м и 12-м мес.) или внутрипузырная ХТ в течение 12 мес.

Рецидив опухоли

после предшествующей ХТ:

внутрипузырно BCG в течение 1 года

(6 нед., затем – 3 нед. на 3-м, 6-м

и12-м мес.); при позднем рецидиве TaG1 можно рассмотреть повторение интравезикальной ХТ

Высокий риск

Опухоль высокого риска

(T1 или CIS или G3 или множествен-

ная и рецидивная >3 cм TaG1-2)

Опухоль очень высокого риска

(T1G3 + CIS, T1G3 + CIS в простатиче- ской уретре, множественные T1G3, T1G3 >3 cм, микропапиллярный вариант)

НетДа

Внутрипузырно

BCG

в течение 1-3 лет

Рисунок 1. Алгоритм лечения и последующего наблюдения больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря.

Радикальная цистэктомия или органосохраняющее лечение + ХЛТ

Оптимальным режимом внутрипузырного введения вакцины BCG являются 6 еженедельных инстилляций с последующим переходом на поддерживаю- щую терапию:

при промежуточном риске рецидива: 3 еженедельных введений препарата на 3ем, 6ом и 12ом месяцах;

при высоком риске рецидива: 3 еженедельных введений препарата на 3ем, 6ом, 12ом, 18ом, 24ом, 30ом и 36ом месяцах.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 451

 

 

2.3. Наблюдение

Наблюдение после лечения имеет целью раннюю диагностику рецидива

иразличается в зависимости от степени риска рецидива:

низкий риск рецидива: впервыйгодпослеТУР—цистоскопиячерез3и12мес., далее — ежегодно в течение 5 лет, затем — по клиническим показаниям;

умеренный риск рецидива: в первый год после ТУР — цистоскопия через 3, 6 и 12 мес., во второй год — каждые 6 мес., далее — ежегодно в течение 5 лет, затем — по клиническим показаниям;

высокий риск рецидива: в первый год после ТУР — цистоскопия через 3, 6 и 12 мес., ретроградная пиелография — через 12 мес., во второй год — цистоскопия каждые 6 мес., далее — ежегодно в течение 5 лет, затем — по клиническим показаниям, ретроградная пиелография — каждые 12–14 мес. в течение 10 лет.

3.МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫЙ ЛОКАЛИЗОВАННЫЙ РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (T2Т4А, N0, M0)

3.1.Диагностика

Сбор анамнеза

Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количе- ства тромбоцитов

Биохимический анализ крови с определением показателей функции печени, почек, уровня ЩФ

Общий анализ мочи

В / в урография

УЗИ органов брюшной полости, малого таза;

КТ / МРТ органов брюшной полости, малого таза с в / в контрастиро- ванием (лимфатические узлы малого таза > 8 мм и абдоминальные узлы > 10 мм при измерении наименьшего диаметра следует относить к патологически увеличенным)

R-графия органов грудной клетки;

КТ органов грудной клетки

Цистоскопия

ТУР мочевого пузыря

Сцинтиграфия костей и МРТ головного мозга выполняются при наличии сим- птомов, указывающих на возможное наличие опухолевых очагов в этих органах

Рутинное использование ПЭТ-КТ не рекомендуется.

КТ и МРТ могут быть использованы для оценки локальной инвазии, но не позволяют точно установить микроскопическую инвазию перивезикальной жировой клетчатки (T2 или T3a). Главной целью КТ или МРТ является диа- гностика болезни в стадии T3b или выше. МРТ исследование обладает более

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

452

Практические рекомендации

 

 

высоким контрастным разрешением для мягких тканей, чем КТ. Точность МРТ при стадировании первичной опухоли выше на 10–33 %, чем КТ.

3.2.Лечение

3.2.1.Общие принципы лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

Радикальная цистэктомия с тазовой лимфодиссекцией в сочетании или без неоадъювантной ХТ либо органосохраняющий подход с сочетанной ХЛТ счи- таются стандартными альтернативными вариантами лечения при T2–4aN0M0.

Радикальная цистэктомия и облучение мочевого пузыря с сочетанной ХТ обе- спечивает 5летнюю выживаемость около 50 %. Роль адъювантной ХТ не доказана, однако адъювантная ХТ может использоваться после радикальной цистэктомии при pT3T4 или pN+, а также после органосохраняющего лечения с сочетанной ХЛТ. Роль адъювантной ЛТ после радикальной цистэктомии не доказана.

Неоадъювантная ХТ (перед радикальной цистэктомией) улучшает 5летнюю выживаемость на 5–8 % в абсолютном исчислении и снижает риск смерти на 16 %. Данные комбинированных исследований показывают, что наилучшие результаты достигаются в подгруппе пациентов с T2b-T3b. Оптимальным следует считать проведение 3–4 циклов ХТ с использованием платиносодер- жащих схем (MVAC, CG) при сохранной функции почек (клиренс креатинина > 60 мл / мин.) и общем удовлетворительном состоянии (табл. 4). Рекомендуемые режимы нео- и адъювантной ХТ РМП представлены в табл. 4.

Таблица 4. Рекомендуемые режимы нео- и адъювантной химиотерапии рака мочевого пузыря

Название

Режим введения химиопрепаратов

 

 

CG

Цисплатин 80–100 мг / м2 в / в в 1й день + гемцитабин 1000 мг / м2 / сут. в / в в 1й и 8й

 

дни каждые 3 нед.

 

 

MVAC

Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1й, 15й и 22й дни + винбластин 3 мг / м2 в / в во 2й,

 

15й и 22й дни + доксорубицин 30 мг / м2 в / в во 2й день + цисплатин 70 мг / м2

 

в / в во 2й день каждые 4 нед.

 

 

MVAC

Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1й день + винбластин 3 мг / м2 в / в во 2й день + доксору-

(высокие дозы)

бицин 30 мг / м2 в / в во 2й день + цисплатин 70 мг / м2 в / в во 2й день + филграстим

 

5 мкг / кг п / к в 4–10й дни каждые 2 нед.

 

 

Органосохраняющий подход на базе ЛТ малого таза является международно принятой альтернативой радикальной цистэктомии. Поскольку после органосо- храняющего лечения вероятность местного рецидива достигает 30 %, пациенты должны наблюдаться каждые 2–3 мес. с выполнением цистоскопии и радикаль- ной цистэктомии в случае рецидива мышечно-инвазивного РМП. При таком подходе органосохраняющее лечение не должно увеличить риск смертности от РМП. Для наибольшей эффективности органосохраняющее лечение включает максимальную ТУР (резекция сквозь уровень мыщцы до жирового покроя и мак-

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 453

 

 

симальная резекция всей видимой опухоли) с последующей сочетанной ХЛТ либо ЛТ с использованием модификаторов гипоксии (карбоген / никотинамид).

Таблица 5. Рекомендуемые режимы одновременной химиолучевой терапии рака мочевого пузыря

Режим химиотерапии

Режим лучевой терапии

 

 

5‑фторурацил 500 мг / м2 / сут. в / в в 1–5й и 16–20й дни +

СОД 55 Гр (20 фракций) или 64 Гр

митомицинС 12 мг / м2 в / в в 1й день

(32 фракции)

 

 

Цисплатин 100 мг / м2 в / в в 1й, 15й, 29й дни

СОД 60–66 Гр (30–33 фракции), 6 нед.

 

 

Цисплатин 40 мг / м2 в / в еженедельно, 6 введений

СОД 60–66 Гр (30–33 фракции), 6 нед.

 

 

Гемцитабин 27 мг / м2 в / в 1й и 4й дни каждой недели (ин-

СОД 60–66 Гр (30–33 фракции), более

тервал не менее 72 часов)

4 нед.

 

 

Паклитаксел 50 мг / м2 в / в 1й, 8й, 15й дни + цисплатин

ЛТ два раза в день, СОД 64,3 Гр

15 мг / м2 в / в в 1–3й, 8–10й и 15–17й дни

 

 

 

Цисплатин 15 мг / м2 в / в в 1–3й, 8–10й и 15–17й дни +

ЛТ два раза в день, СОД 64,3 Гр

5‑фторурацил 400 мг / м2 в / в в 1–3й, 8–10й и 15–17й дни

 

 

 

Замена цисплатина на карбоплатин не рекомендуется изза отсутствия доказательств равной эффективности.

Режим модификации гипоксии при одновременной ЛТ РМП: карбоген (2 % CO2 и 98 % O2) со скоростью 15 л / мин., начинается за 5 мин до ЛТ и продол- жается в течение ЛТ. Никотинамид назначается в дозе 60 мг / кг перорально за 1,5–2 часа до фракции ЛТ. У пациентов, имеющих токсические реакции (тошнота, головные боли), доза никотинамида может быть редуцирована до 40 мг / кг или введение препарата может быть прекращено.

3.3. Наблюдение

Наблюдение после лечения имеет целью раннюю диагностику рецидива

испособствует выявлению больных, которым могут быть выполнены «спаси- тельные» варианты терапии.

3.3.1.После радикальной цистэктомии

Клинический осмотр, общий и биохимический анализы крови; КТ органов брюшной полости, малого таза должны проводиться через 3 и 12 мес. в течение 1 года, далее — в течение 5 лет ежегодно, в последующие 5 лет показано ежегодное УЗИ почек.

3.3.2. Для пациентов после органосохраняющего лечения

Клинический осмотр, общий и биохимический анализы крови, цисто- скопия; КТ органов брюшной полости, малого таза должны проводиться каждые

3мес. в течение 1 года, далее — в течение 5 лет ежегодно (цистоскопия — каж-

дые 6 мес.), в последующие 5 лет показано ежегодное УЗИ почек.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

454

Практические рекомендации

 

 

4.МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁННЫЙ РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (T4B N0 M0 ИЛИ T1–4B N+ M0)

При РМП стадий T1–4BN+M0 или Т4bN0 выполнение первичной радикаль- ной цистэктомии не рекомендуется. Стандартным является проведение ХТ или сочетанной ХЛТ. Рекомендуемые режимы ХЛТ представлены в табл. 5.

5.МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

5.1.Лечение

Лечение диссеминированной болезни является паллиативным и направлено на улучшение качества жизни и увеличение её продолжительности. Основным методом является лекарственная терапия. Выбор варианта лечения опреде- ляется общим состоянием пациента и выделительной функции почек (рис. 2).

Платиносодержащая комбинированная ХТ (MVAC, цисплатин + гемцитабин) является стандартной и способствует увеличению продолжительности жизни больных до 14,8 и 13,8 мес. соответственно. Более низкая токсичность комби- нации «цисплатин + гемцитабин» способствует более частому применению её

вкачестве стандартного режима. Высокодозный MVAC с использованием Г-КСФ обеспечивает бóльшую плотность дозы, менее токсичен, чем стандартный MVAC, и обеспечивает бóльшую частоту полных ответов и 2летнюю выживаемость.

Интенсификация лечения за счёт добавления паклитаксела к цисплатину и гемцитабину не привела к значимому улучшению общей выживаемости. Однако частота общего ответа опухоли на лечение была выше на 12 % в группе трёхкомпонентного режима в сравнении со стандартной комбинацией.

Карбоплатин-содержащая ХТ не является эквивалентной комбинациям на основе цисплатина и не должна рассматриваться в качестве замены или стан- дарта (исключение может быть сделано для отдельных клинических ситуаций, при которых лечение цисплатином противопоказано). Несколько исследований II фазы, посвящённых сравнению карбоплатина и цисплатина, указывают на более низкую эффективность режимов с карбоплатином. Более 50 % пациентов

суротелиальным раком не подлежат цисплатин-содержащей ХТ. Причинами отказа от использования цисплатина являются состояние по шкале ECOG >1 балла, клиренс креатинина <60 мл / мин., потеря слуха и периферическая нейропатия >2 ст., СН III класса по NYHA. При противопоказаниях к введению цисплатина могут быть использованы комбинации на основе карбоплатина либо монотерапия гемцитабином или таксанами.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

7+ class="tr0 td26">

Версия 2018

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10+ class="tr0 td38">

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

455

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td50">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr12 td50">

 

 

 

 

2+ class="tr12 td65">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12+ class="tr9 td70">

Метастатический рак мочевого пузыря

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr7 td50">

 

 

 

 

2+ class="tr7 td65">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr14 td50">

 

2+ class="tr14 td53">

 

 

2+ class="tr14 td65">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11+ class="tr5 td76">

Химиотерапия на основе цисплатина

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr7 td65">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr5 td81">

Да

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr5 td82">

Нет

 

2+ class="tr5 td83">

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td85">

Нет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr7 td65">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr9 td90">

ECOG=0-1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7+ class="tr9 td92">

ECOG=2 или

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr9 td93">

ECOG>2

 

10+ class="tr11 td95">

и клиренс креатинина ≥60 мл/мин.

2+ class="tr11 td31">

 

 

 

10+ class="tr11 td96">

клиренс креатинина<60 мл/мин.

 

 

 

 

6+ class="tr11 td97">

и клиренс креатинина<60 мл/мин.

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr7 td99">

 

2+ class="tr4 td31">

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr7 td65">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr2 td102">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9+ class="tr5 td103">

CG, MVAC, MVAC (высокие дозы),

 

 

 

 

10+ class="tr5 td96">

Комбинированная ХТ на основе

 

 

 

 

 

5+ class="tr5 td104">

Монотерапия или

 

 

 

4+ class="tr13 td90">

PCG

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8+ class="tr13 td105">

карбоплатина

 

 

 

 

 

5+ class="tr13 td104">

симптоматическое лечение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr7 td65">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr8 td107">

ХТ II линии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr9 td109">

ECOG=0-1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7+ class="tr9 td112">

ECOG ≥2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr4 td113">

 

 

2+ class="tr4 td50">

 

 

 

 

2+ class="tr17 td115">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr11 td92">

Прогрессирование

 

7+ class="tr11 td118">

Прогрессирование

 

 

6+ class="tr11 td119">

Прогрессирование

 

 

 

 

6+ class="tr11 td97">

Симптоматическое лечение

.2+ class="tr14 td89">

.2+6+ class="tr14 td92">

>6–12 мес. после

 

 

.2+5+ class="tr14 td120">

>6–12 мес.

 

 

 

 

 

.2+5+ class="tr14 td122">

<6-12 мес.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr11 td92">

I линии ХТ

 

 

5+ class="tr11 td120">

после I линии ХТ

 

 

 

 

 

5+ class="tr11 td122">

после I линии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr11 td92">

Клиренс креатинина

 

7+ class="tr11 td118">

Клиренс креатинина

 

 

 

 

4+ class="tr11 td90">

ХТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+6+ class="tr13 td92">

≥60 мл / мин.

 

 

.2+5+ class="tr13 td120">

<60 мл / мин.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr7 td49">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr19 td91">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr5 td92">

Реиндукция I линии ХТ

 

 

 

4+ class="tr5 td109">

Доцетаксел

 

 

 

 

 

5+ class="tr5 td122">

Доцетаксел

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+6+ class="tr5 td92">

Доцетаксел

 

 

7+ class="tr13 td118">

или паклитаксел

 

 

6+ class="tr13 td119">

или паклитаксел

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr11 td92">

или паклитаксел

 

 

 

4+ class="tr11 td109">

Гемцитабин

 

 

 

 

 

5+ class="tr11 td122">

Гемцитабин

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr1 td92">

Винфлунин

 

 

 

4+ class="tr1 td109">

Винфлунин

 

 

 

 

 

5+ class="tr1 td122">

Винфлунин

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr5 td92">

Ниволумаб

 

 

7+ class="tr5 td118">

Ниволумаб атезоли-

 

 

 

5+ class="tr5 td122">

Ниволумаб

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr11 td92">

атезолизумаб

 

 

 

4+ class="tr11 td109">

зумаб

 

 

 

 

 

5+ class="tr11 td122">

атезолизумаб

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr5 td92">

Пембролизумаб

 

 

7+ class="tr5 td118">

Пембролизумаб

 

 

6+ class="tr5 td119">

Пембролизумаб

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 2. Рекомендуемый алгоритм лечения пациентов метастатическим раком мочевого пузыря.

Во II линии приемлемой стратегией может быть повторное назначение ХТ на основе цисплатина у ранее чувствительных к препаратам платины паци- ентов, если прогрессия наблюдается спустя 6–12 мес. после I линии циспла- тин-содержащей ХТ. Возможно повторное использование гемцитабина, в том числе комбинации «паклитаксел + гемцитабин». Рекомендуемые режимы ХТ метастатического РМП представлены в табл. 6.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

456Практические рекомендации

Таблица 6. Рекомендуемые режимы химиотерапии метастатического рака мочевого пузыря Название Режим введения химиопрепаратов

CG

Цисплатин 80–100 мг / м2 в / в в 1й день + гемцитабин 1000 мг / м2 / сут.

 

в / в в 1й и 8й дни каждые 3 нед.

 

 

CarboG

Карбоплатин AUC5 в / в в 1й день + гемцитабин 1000 мг / м2 / сут. в / в в 1й

 

и 8й дни каждые 3 нед.

 

 

MVAC

Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1й, 15й и 22й дни + винбластин 3 мг / м2 в / в во

 

2й, 15й и 22й дни + доксорубицин 30 мг / м2 в / в во 2й день + цисплатин

 

70 мг / м2 в / в во 2й день каждые 4 нед.

 

 

MVAC (высокие дозы)

Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1й день + винбластин 3 мг / м2 в / в во 2й день +

 

доксорубицин 30 мг / м2 в / в во 2й день + цисплатин 70 мг / м2 в / в во 2й день +

 

филграстим 5 мкг / кг п / к в 4–10й дни каждые 2 нед.

 

 

PCG

Паклитаксел 70 мг / м2 в / в в 1й и 8й дни + цисплатин 70 мг / м2 в / в в 1й день +

 

гемцитабин 1000 мг / м2 / сут. в / в в 1й и 8й дни каждые 3 нед.

 

 

GP

Гемцитабин 2500 мг / м2 / сут. в / в в 1й день + паклитаксел 150 мг / м2 в / в в 1й

 

день каждые 2 нед.

 

 

Винфлунин

280–320 мг / м2 в / в в 1й день каждые 3 нед.

 

 

Ниволумаб

3 мг / кг в / в в 1й день каждые 2 нед.

 

 

Атезолизумаб

1200 мг в / в в 1й день каждые 3 нед.

 

 

Пембролизумаб1

200 мг в / в в 1й день каждые 3 нед.

 

 

1 Решение должно приниматься только на консилиуме или врачебной комиссии (с со- ответствующей записью в медицинской документации) при наличии строгих показаний (отсутствуют или исчерпаны альтернативные варианты лечения) с указанием, что реко- мендуемый метод лечения, согласно данным литературы, обладает значимой ожидаемой эффективностью и включён в клинические рекомендации других онкологических сообществ.

Вкачестве II линии ХТ при резистентности к платиносодержащим комби- нациям больным с благоприятными прогностическими характеристиками (состояние по шкале ECOG <2 баллов, гемоглобин >10 г / дл, отсутствие метас- тазов в печени) возможно назначение винфлунина в дозе 280–320 мг / м2 1 раз

в3 нед. В рандомизированном исследовании назначение данного препарата

вкачестве II линии терапии больным метастатическим РМП увеличивало медиану продолжительности жизни на 2,5 мес. в сравнении с оптимальной поддерживающей терапией.

Внерандомизированных исследованиях II фазы продемонстрирована эф- фективность ингибиторов иммунных контрольных точек: ниволумаба 3 мг / кг в / в 1 раз в 14 дней и атезолизумаба 1200 мг в / в 1 раз в 21 день. Объективный ответ наблюдался у 15–19 % больных. Увеличение медианы продолжительно- сти жизни на 3 мес. в сравнении с ХТ по выбору врача в исследовании III фазы было получено в настоящее время только при использовании пембролизума- ба1 200 мг в / в в 1й день каждые 3 нед.

ЛТ с паллиативной целью может использоваться для уменьшения симпто- мов, ассоциированных с опухолевым процессом.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 457

 

 

5.2. Наблюдение в процессе лечения. Оценка эффекта

Наблюдение в процессе лечения проводится с целью оценки эффектив- ности и токсичности и включает периодический осмотр и оценку различных симптомов, лабораторных данных и результатов инструментального обсле- дования. Оценку эффекта рекомендуется проводить после каждых 2–3 ци- клов ХТ с помощью данных общего осмотра, выяснения жалоб и результатов инструментальных методов обследования, выявивших патологию на этапе первоначальной диагностики. Результаты обследования оцениваются с ис- пользованием критериев RECIST 1.1.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2