Версия 2018 | РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 447 |
|
|
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Коллектив авторов: Гладков О. А., Матвеев В. Б., Митин Тимур, Носов Д. А., Попов А. М.
DOI:
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, трансуретральная резекция, внутрипузырная те- рапия
1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ
Стадирование рака мочевого пузыря (РМП) по системе TNM и группировка по стадиям представлены в табл. 1 и 2. Классификация применима только для рака; папиллома исключается. Гистологическое или цитологическое подтверж- дение диагноза обязательно. Т — первичная опухоль. Индекс (m), добавленный
ккатегории «Т», указывает на множественные опухоли. Индекс (is) может быть добавлен к любой категории «Т» для указания ассоциации с CIS. N — регионар- ные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий, с включением лимфатических узлов вдоль подвздош- ных артерий. M — отдалённые метастазы.
Таблица 1. Классификация рака мочевого пузыря по системе TNM (8‑е издание, 2017 г.)
2+ class="tr2 td5"> Категории | .2+ class="tr3 td6"> Описание распространения опухоли | ||
.2+2+ class="tr5 td7"> T, N, M | |||
| |||
|
|
| |
Та |
| Неинвазивная папиллярная карцинома | |
|
|
| |
Tis |
| Уротелиальная CIS: «плоская опухоль» | |
|
|
| |
Т1 |
| Слизистая до Lamina propria (субэпителиальная соединительная ткань) | |
|
|
| |
Т2 |
| Мышцы мочевого пузыря | |
|
|
| |
• | Т2а | Поверхностный мышечный слой (внутренняя половина мышц) | |
|
|
| |
• | Т2b | Глубокий мышечный слой (наружная половина мышц) | |
|
|
| |
ТЗ |
| Перивисцеральное распространение | |
|
|
| |
• | ТЗа | Микроскопическое | |
|
|
| |
• | ТЗb | Макроскопическое (экстрапузырная масса) | |
|
|
|
Цитирование: Гладков О. А., Матвеев В. Б., Митин Тимур, Носов Д. А., Попов А. М. Практи- ческие рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С.
ISSN
2+ class="tr0 td1"> 448 | Практические рекомендации | ||
2+ class="tr1 td3">
|
| ||
2+ class="tr2 td3">
|
| ||
2+ class="tr1 td5"> Категории | .2+ class="tr3 td6"> Описание распространения опухоли | ||
.2+2+ class="tr5 td5"> T, N, M | |||
| |||
2+ class="tr7 td7">
|
| ||
2+ class="tr1 td5"> Т4 | Предстательная железа, семенные пузырьки, матка, влагалище, стенка таза, | ||
|
| брюшная стенка | |
|
|
| |
• | Т4а | Предстательная железа, семенные пузырьки, матка, влагалище | |
|
|
| |
• | Т4b | Стенка таза, брюшная стенка | |
|
|
| |
| N1 | Одиночный (перивезикальный, запирательный, внутренний и наружный подвздошный или | |
|
| крестцовый) | |
|
|
| |
| N2 | Множественные (перивезикальный, запирательный, внутренний и наружный подвздош- | |
|
| ный или крестцовый) | |
|
|
| |
| N3 | Общие подвздошные лимфоузлы | |
|
|
| |
| M1 | Отдалённые метастазы | |
|
|
|
Степень дифференцировки опухоли:
GX — степень дифференцировки опухоли не может быть установлена; G1 — высокодифференцированная опухоль;
G2 — умеренно дифференцированная опухоль;
G3 — низкодифференцированная / недифференцированная опухоль.
Таблица 2. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям
Стадия | T | N | M |
|
|
|
|
0a | Ta | N0 | M0 |
|
|
|
|
0is | Tis | N0 | M0 |
|
|
|
|
I | T1 | N0 | M0 |
|
|
|
|
II | T2a, b | N0 | M0 |
|
|
|
|
IIIA | T3a, b | N0 | M0 |
|
|
|
|
| T4a | N0 | M0 |
|
|
|
|
| T1‑T4a | N1 | M0 |
|
|
|
|
IIIB | T1‑T4a | N2, N3 | M0 |
|
|
|
|
IVA | T4b | Любое N | M0 |
|
|
|
|
| Любое | Любое N | M1a |
|
|
|
|
IVB | Любое | Любое N | M1b |
|
|
|
|
2.
2.1.Диагностика
•Сбор анамнеза: наличие гематурии
•Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количе- ства тромбоцитов
ISSN
Версия 2018 | РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 449 |
|
|
•Биохимический анализ крови с определением показателей функции печени, почек, уровня ЩФ
•Общий анализ мочи
•В / в урография
•УЗИ органов брюшной полости, малого таза
•Цистоскопия
•ТУР мочевого пузыря.
Диагноз устанавливается на основании данных морфологического иссле-
дования биоптата, полученного в ходе ТУР. В гистологическом заключении указываются морфологический подтип опухоли, глубина инвазии, степень злокачественности опухоли по шкале ВОЗ 2004 г. Важно полное и правильное выполнение ТУР. В гистологическом материале обязательно должен при- сутствовать подлежащий мышечный слой. Его отсутствие свидетельствует
оневозможности точного определения стадии заболевания.
2.2.Лечение
Адъювантная лекарственная терапия проводится в дополнение к ТУР и по- зволяет снизить риск рецидива болезни. План адъювантной лекарственной терапии основывается на принадлежности опухоли к одной из групп риска (табл. 3).
Таблица 3. Группы риска при раке мочевого пузыря
Группы риска | Характеристики опухоли |
|
|
Низкий | Первичная солитарная опухоль Ta, G11 |
| ким злокачественным потенциалом (pUNLMp), |
| низкой степени (LG)), <3 cм, без CIS |
|
|
Промежуточный | Все опухоли, не попадающие в категории низкого и высокого риска |
|
|
Высокий | Наличие любого из следующих факторов: |
| • T1 |
| • G32 |
| • CIS |
| • множественные и рецидивные опухоли >3 cм, Ta G1G2 (все состояния должны быть |
| представлены в этом пункте) |
|
|
1 Комбинация G1 и G2;
2 Комбинация некоторых G2 и всех G3.
Однократное внутрипузырное введение химиопрепарата проводится у боль- ных с низким риском рецидива и, по данным
Адъювантная внутрипузырная терапия вакциной BCG показана больным промежуточного и высокого риска, что позволяет снизить риск рецидива бо- лезни на 44 % по сравнению с ТУР без адъювантной лекарственной терапии (рис. 1).
ISSN
450 |
|
| 5+ class="tr0 td25"> Практические рекомендации | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr12 td33">
|
| 3+ class="tr12 td34">
| |||
|
| 5+ class="tr5 td36"> Трансуретральная резекция мочевого пузыря |
| ||||
2+ class="tr11 td38">
| 2+ class="tr7 td39">
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
4+ class="tr14 td45">
|
| 3+ class="tr14 td45">
| |||||
4+ class="tr5 td46"> Предварительно опухоль низкого или промежуточного |
| 3+ class="tr5 td48"> Очевидная опухоль высокого риска (широкое основа- | |||||
| 3+ class="tr15 td50"> риска (папиллярная и т.д.); |
| 3+ class="tr15 td48"> ние и т.д.) или | ||||
4+ class="tr15 td46"> без перфорации и / или кровотечения со сгустками |
| 3+ class="tr15 td48"> перфорация или кровотечение со сгустками | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Однократное внутрипузырное введение
химиопрепарата в течение 24 часов после ТУР
Оценка полноты резекции и морфологическое заключение
4+ class="tr10 td55"> Неполная резекция или отсутствие |
| 2+ class="tr10 td57"> Макроскопически полная резекция |
|
| 3+ class="tr10 td59"> | ||||||
4+ class="tr15 td60"> мышечных волокон (исключая моно- |
| 2+ class="tr15 td61"> и |
|
|
|
|
| ||||
4+ class="tr15 td60"> фокальную TaG1) или T1 или G3 |
| 2+ class="tr15 td61"> в образцах или TaG1 даже без мышц |
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
| 2+ class="tr5 td72"> или в первичной CIS |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr15 td79"> См. рекомендации по лечению | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr1 td82"> | ||
4+ class="tr6 td60"> Повторная ТУР через |
| .3+4+ class="tr16 td84"> Стратификация по группам риска |
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Низкий риск
Цистоскопия через 3 мес.; при нега- тивном результате
Промежуточный риск
Первичная или рецидивная опухоль
без предшествующей ХТ:
внутрипузырно BCG в течение 1 года
(6 нед., затем 3 нед.
на
Рецидив опухоли
после предшествующей ХТ:
внутрипузырно BCG в течение 1 года
(6 нед., затем – 3 нед. на
и
Высокий риск
Опухоль высокого риска
(T1 или CIS или G3 или множествен-
ная и рецидивная >3 cм
Опухоль очень высокого риска
(T1G3 + CIS, T1G3 + CIS в простатиче- ской уретре, множественные T1G3, T1G3 >3 cм, микропапиллярный вариант)
НетДа
Внутрипузырно
BCG
в течение
Рисунок 1. Алгоритм лечения и последующего наблюдения больных
Радикальная цистэктомия или органосохраняющее лечение + ХЛТ
Оптимальным режимом внутрипузырного введения вакцины BCG являются 6 еженедельных инстилляций с последующим переходом на поддерживаю- щую терапию:
•при промежуточном риске рецидива: 3 еженедельных введений препарата на 3‑ем, 6‑ом и 12‑ом месяцах;
•при высоком риске рецидива: 3 еженедельных введений препарата на 3‑ем, 6‑ом, 12‑ом, 18‑ом, 24‑ом, 30‑ом и 36‑ом месяцах.
ISSN
Версия 2018 | РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 451 |
|
|
2.3. Наблюдение
Наблюдение после лечения имеет целью раннюю диагностику рецидива
иразличается в зависимости от степени риска рецидива:
•низкий риск рецидива:
•умеренный риск рецидива: в первый год после ТУР — цистоскопия через 3, 6 и 12 мес., во второй год — каждые 6 мес., далее — ежегодно в течение 5 лет, затем — по клиническим показаниям;
•высокий риск рецидива: в первый год после ТУР — цистоскопия через 3, 6 и 12 мес., ретроградная пиелография — через 12 мес., во второй год — цистоскопия каждые 6 мес., далее — ежегодно в течение 5 лет, затем — по клиническим показаниям, ретроградная пиелография — каждые
3.
3.1.Диагностика
•Сбор анамнеза
•Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количе- ства тромбоцитов
•Биохимический анализ крови с определением показателей функции печени, почек, уровня ЩФ
•Общий анализ мочи
•В / в урография
•УЗИ органов брюшной полости, малого таза;
•КТ / МРТ органов брюшной полости, малого таза с в / в контрастиро- ванием (лимфатические узлы малого таза > 8 мм и абдоминальные узлы > 10 мм при измерении наименьшего диаметра следует относить к патологически увеличенным)
•
•КТ органов грудной клетки
•Цистоскопия
•ТУР мочевого пузыря
•Сцинтиграфия костей и МРТ головного мозга выполняются при наличии сим- птомов, указывающих на возможное наличие опухолевых очагов в этих органах
•Рутинное использование
КТ и МРТ могут быть использованы для оценки локальной инвазии, но не позволяют точно установить микроскопическую инвазию перивезикальной жировой клетчатки (T2 или T3a). Главной целью КТ или МРТ является диа- гностика болезни в стадии T3b или выше. МРТ исследование обладает более
ISSN
452 | Практические рекомендации |
|
|
высоким контрастным разрешением для мягких тканей, чем КТ. Точность МРТ при стадировании первичной опухоли выше на
3.2.Лечение
3.2.1.Общие принципы лечения
Радикальная цистэктомия с тазовой лимфодиссекцией в сочетании или без неоадъювантной ХТ либо органосохраняющий подход с сочетанной ХЛТ счи- таются стандартными альтернативными вариантами лечения при
Радикальная цистэктомия и облучение мочевого пузыря с сочетанной ХТ обе- спечивает 5‑летнюю выживаемость около 50 %. Роль адъювантной ХТ не доказана, однако адъювантная ХТ может использоваться после радикальной цистэктомии при pT3‑T4 или pN+, а также после органосохраняющего лечения с сочетанной ХЛТ. Роль адъювантной ЛТ после радикальной цистэктомии не доказана.
Неоадъювантная ХТ (перед радикальной цистэктомией) улучшает 5‑летнюю выживаемость на
Таблица 4. Рекомендуемые режимы нео- и адъювантной химиотерапии рака мочевого пузыря
Название | Режим введения химиопрепаратов |
|
|
CG | Цисплатин |
| дни каждые 3 нед. |
|
|
MVAC | Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1‑й, 15‑й и 22‑й дни + винбластин 3 мг / м2 в / в во 2‑й, |
| 15‑й и 22‑й дни + доксорубицин 30 мг / м2 в / в во 2‑й день + цисплатин 70 мг / м2 |
| в / в во 2‑й день каждые 4 нед. |
|
|
MVAC | Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1‑й день + винбластин 3 мг / м2 в / в во 2‑й день + доксору- |
(высокие дозы) | бицин 30 мг / м2 в / в во 2‑й день + цисплатин 70 мг / м2 в / в во 2‑й день + филграстим |
| 5 мкг / кг п / к в |
|
|
Органосохраняющий подход на базе ЛТ малого таза является международно принятой альтернативой радикальной цистэктомии. Поскольку после органосо- храняющего лечения вероятность местного рецидива достигает 30 %, пациенты должны наблюдаться каждые
ISSN
Версия 2018 | РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 453 |
|
|
симальная резекция всей видимой опухоли) с последующей сочетанной ХЛТ либо ЛТ с использованием модификаторов гипоксии (карбоген / никотинамид).
Таблица 5. Рекомендуемые режимы одновременной химиолучевой терапии рака мочевого пузыря
Режим химиотерапии | Режим лучевой терапии |
|
|
5‑фторурацил 500 мг / м2 / сут. в / в в | СОД 55 Гр (20 фракций) или 64 Гр |
митомицинС 12 мг / м2 в / в в 1‑й день | (32 фракции) |
|
|
Цисплатин 100 мг / м2 в / в в 1‑й, 15‑й, 29‑й дни | СОД |
|
|
Цисплатин 40 мг / м2 в / в еженедельно, 6 введений | СОД |
|
|
Гемцитабин 27 мг / м2 в / в 1‑й и 4‑й дни каждой недели (ин- | СОД |
тервал не менее 72 часов) | 4 нед. |
|
|
Паклитаксел 50 мг / м2 в / в 1‑й, 8‑й, 15‑й дни + цисплатин | ЛТ два раза в день, СОД 64,3 Гр |
15 мг / м2 в / в в |
|
|
|
Цисплатин 15 мг / м2 в / в в | ЛТ два раза в день, СОД 64,3 Гр |
5‑фторурацил 400 мг / м2 в / в в |
|
|
|
Замена цисплатина на карбоплатин не рекомендуется из‑за отсутствия доказательств равной эффективности.
Режим модификации гипоксии при одновременной ЛТ РМП: карбоген (2 % CO2 и 98 % O2) со скоростью 15 л / мин., начинается за 5 мин до ЛТ и продол- жается в течение ЛТ. Никотинамид назначается в дозе 60 мг / кг перорально за
3.3. Наблюдение
Наблюдение после лечения имеет целью раннюю диагностику рецидива
испособствует выявлению больных, которым могут быть выполнены «спаси- тельные» варианты терапии.
3.3.1.После радикальной цистэктомии
Клинический осмотр, общий и биохимический анализы крови; КТ органов брюшной полости, малого таза должны проводиться через 3 и 12 мес. в течение 1 года, далее — в течение 5 лет ежегодно, в последующие 5 лет показано ежегодное УЗИ почек.
3.3.2. Для пациентов после органосохраняющего лечения
Клинический осмотр, общий и биохимический анализы крови, цисто- скопия; КТ органов брюшной полости, малого таза должны проводиться каждые
3мес. в течение 1 года, далее — в течение 5 лет ежегодно (цистоскопия — каж-
дые 6 мес.), в последующие 5 лет показано ежегодное УЗИ почек.
ISSN
454 | Практические рекомендации |
|
|
4.
При РМП стадий
5.МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
5.1.Лечение
Лечение диссеминированной болезни является паллиативным и направлено на улучшение качества жизни и увеличение её продолжительности. Основным методом является лекарственная терапия. Выбор варианта лечения опреде- ляется общим состоянием пациента и выделительной функции почек (рис. 2).
Платиносодержащая комбинированная ХТ (MVAC, цисплатин + гемцитабин) является стандартной и способствует увеличению продолжительности жизни больных до 14,8 и 13,8 мес. соответственно. Более низкая токсичность комби- нации «цисплатин + гемцитабин» способствует более частому применению её
вкачестве стандартного режима. Высокодозный MVAC с использованием
Интенсификация лечения за счёт добавления паклитаксела к цисплатину и гемцитабину не привела к значимому улучшению общей выживаемости. Однако частота общего ответа опухоли на лечение была выше на 12 % в группе трёхкомпонентного режима в сравнении со стандартной комбинацией.
суротелиальным раком не подлежат
ISSN
7+ class="tr0 td26"> Версия 2018 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10+ class="tr0 td38"> РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ | 455 | |||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td50">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr12 td50">
|
|
|
| 2+ class="tr12 td65">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12+ class="tr9 td70"> Метастатический рак мочевого пузыря |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr7 td50">
|
|
|
| 2+ class="tr7 td65">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td50">
| 2+ class="tr14 td53">
|
| 2+ class="tr14 td65">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11+ class="tr5 td76"> Химиотерапия на основе цисплатина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr7 td65">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr5 td81"> Да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr5 td82"> Нет |
| 2+ class="tr5 td83">
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr5 td85"> Нет |
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr7 td65">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4+ class="tr9 td90"> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7+ class="tr9 td92"> ECOG=2 или |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr9 td93"> ECOG>2 |
| ||||||||||
10+ class="tr11 td95"> и клиренс креатинина ≥60 мл/мин. | 2+ class="tr11 td31">
|
|
| 10+ class="tr11 td96"> клиренс креатинина<60 мл/мин. |
|
|
|
| 6+ class="tr11 td97"> и клиренс креатинина<60 мл/мин. | ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr7 td99">
| 2+ class="tr4 td31">
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr7 td65">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
| 4+ class="tr2 td102">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9+ class="tr5 td103"> CG, MVAC, MVAC (высокие дозы), |
|
|
|
| 10+ class="tr5 td96"> Комбинированная ХТ на основе |
|
|
|
|
| 5+ class="tr5 td104"> Монотерапия или | |||||||||||||||||||||
|
|
| 4+ class="tr13 td90"> PCG |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8+ class="tr13 td105"> карбоплатина |
|
|
|
|
| 5+ class="tr13 td104"> симптоматическое лечение | ||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr7 td65">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6+ class="tr8 td107"> ХТ II линии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4+ class="tr9 td109"> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7+ class="tr9 td112"> ECOG ≥2 |
|
|
| |||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr4 td113">
|
| 2+ class="tr4 td50">
|
|
|
| 2+ class="tr17 td115">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• | 6+ class="tr11 td92"> Прогрессирование |
| • | 7+ class="tr11 td118"> Прогрессирование |
|
| 6+ class="tr11 td119"> Прогрессирование |
|
|
|
| 6+ class="tr11 td97"> Симптоматическое лечение | |||||||||||||||||||||
.2+ class="tr14 td89"> • | .2+6+ class="tr14 td92"> |
|
| .2+5+ class="tr14 td120"> |
|
|
|
|
| .2+5+ class="tr14 td122"> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||
| 6+ class="tr11 td92"> I линии ХТ |
|
| 5+ class="tr11 td120"> после I линии ХТ |
|
|
|
|
| 5+ class="tr11 td122"> после I линии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
• | 6+ class="tr11 td92"> Клиренс креатинина |
| • | 7+ class="tr11 td118"> Клиренс креатинина |
|
|
|
| 4+ class="tr11 td90"> ХТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||
| .2+6+ class="tr13 td92"> ≥60 мл / мин. |
|
| .2+5+ class="tr13 td120"> <60 мл / мин. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr7 td49">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr19 td91">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6+ class="tr5 td92"> Реиндукция I линии ХТ |
|
|
| 4+ class="tr5 td109"> Доцетаксел |
|
|
|
|
| 5+ class="tr5 td122"> Доцетаксел |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
| .2+6+ class="tr5 td92"> Доцетаксел |
|
| 7+ class="tr13 td118"> или паклитаксел |
|
| 6+ class="tr13 td119"> или паклитаксел |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
| 6+ class="tr11 td92"> или паклитаксел |
|
|
| 4+ class="tr11 td109"> Гемцитабин |
|
|
|
|
| 5+ class="tr11 td122"> Гемцитабин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
| 6+ class="tr1 td92"> Винфлунин |
|
|
| 4+ class="tr1 td109"> Винфлунин |
|
|
|
|
| 5+ class="tr1 td122"> Винфлунин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
| 6+ class="tr5 td92"> Ниволумаб |
|
| 7+ class="tr5 td118"> Ниволумаб атезоли- |
|
|
| 5+ class="tr5 td122"> Ниволумаб |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||
| 6+ class="tr11 td92"> атезолизумаб |
|
|
| 4+ class="tr11 td109"> зумаб |
|
|
|
|
| 5+ class="tr11 td122"> атезолизумаб |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
| 6+ class="tr5 td92"> Пембролизумаб |
|
| 7+ class="tr5 td118"> Пембролизумаб |
|
| 6+ class="tr5 td119"> Пембролизумаб |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 2. Рекомендуемый алгоритм лечения пациентов метастатическим раком мочевого пузыря.
Во II линии приемлемой стратегией может быть повторное назначение ХТ на основе цисплатина у ранее чувствительных к препаратам платины паци- ентов, если прогрессия наблюдается спустя
ISSN
456Практические рекомендации
Таблица 6. Рекомендуемые режимы химиотерапии метастатического рака мочевого пузыря Название Режим введения химиопрепаратов
CG | Цисплатин |
| в / в в 1‑й и 8‑й дни каждые 3 нед. |
|
|
CarboG | Карбоплатин AUC5 в / в в 1‑й день + гемцитабин 1000 мг / м2 / сут. в / в в 1‑й |
| и 8‑й дни каждые 3 нед. |
|
|
MVAC | Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1‑й, 15‑й и 22‑й дни + винбластин 3 мг / м2 в / в во |
| 2‑й, 15‑й и 22‑й дни + доксорубицин 30 мг / м2 в / в во 2‑й день + цисплатин |
| 70 мг / м2 в / в во 2‑й день каждые 4 нед. |
|
|
MVAC (высокие дозы) | Метотрексат 30 мг / м2 в / в в 1‑й день + винбластин 3 мг / м2 в / в во 2‑й день + |
| доксорубицин 30 мг / м2 в / в во 2‑й день + цисплатин 70 мг / м2 в / в во 2‑й день + |
| филграстим 5 мкг / кг п / к в |
|
|
PCG | Паклитаксел 70 мг / м2 в / в в 1‑й и 8‑й дни + цисплатин 70 мг / м2 в / в в 1‑й день + |
| гемцитабин 1000 мг / м2 / сут. в / в в 1‑й и 8‑й дни каждые 3 нед. |
|
|
GP | Гемцитабин 2500 мг / м2 / сут. в / в в 1‑й день + паклитаксел 150 мг / м2 в / в в 1‑й |
| день каждые 2 нед. |
|
|
Винфлунин | |
|
|
Ниволумаб | 3 мг / кг в / в в 1‑й день каждые 2 нед. |
|
|
Атезолизумаб | 1200 мг в / в в 1‑й день каждые 3 нед. |
|
|
Пембролизумаб1 | 200 мг в / в в 1‑й день каждые 3 нед. |
|
|
1 Решение должно приниматься только на консилиуме или врачебной комиссии (с со- ответствующей записью в медицинской документации) при наличии строгих показаний (отсутствуют или исчерпаны альтернативные варианты лечения) с указанием, что реко- мендуемый метод лечения, согласно данным литературы, обладает значимой ожидаемой эффективностью и включён в клинические рекомендации других онкологических сообществ.
Вкачестве II линии ХТ при резистентности к платиносодержащим комби- нациям больным с благоприятными прогностическими характеристиками (состояние по шкале ECOG <2 баллов, гемоглобин >10 г / дл, отсутствие метас- тазов в печени) возможно назначение винфлунина в дозе
в3 нед. В рандомизированном исследовании назначение данного препарата
вкачестве II линии терапии больным метастатическим РМП увеличивало медиану продолжительности жизни на 2,5 мес. в сравнении с оптимальной поддерживающей терапией.
Внерандомизированных исследованиях II фазы продемонстрирована эф- фективность ингибиторов иммунных контрольных точек: ниволумаба 3 мг / кг в / в 1 раз в 14 дней и атезолизумаба 1200 мг в / в 1 раз в 21 день. Объективный ответ наблюдался у
ЛТ с паллиативной целью может использоваться для уменьшения симпто- мов, ассоциированных с опухолевым процессом.
ISSN
Версия 2018 | РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 457 |
|
|
5.2. Наблюдение в процессе лечения. Оценка эффекта
Наблюдение в процессе лечения проводится с целью оценки эффектив- ности и токсичности и включает периодический осмотр и оценку различных симптомов, лабораторных данных и результатов инструментального обсле- дования. Оценку эффекта рекомендуется проводить после каждых
ISSN