Всероссийское научное общество кардиологов Секция дисплазии соединительной ткани сердца
НАСЛЕДСТВЕННЫЕпрофилактика НАРУШЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Российские рекомендации
Разработаны Комитетомитерапия экспертов
Всероссийского научного общества кардиологов
Издано при поддержкеКардиоваскулярная компании:
Вёрваг Фарма
Москва 2009
Глубокоуважаемые коллеги!
Проблема диагностики наследственных нарушений (дисплазий) структуры и функ- ции соединительной ткани (ННСТ) является одной из самых сложных в медицинской науке в целом и в кардиологии в частности. В рекомендациях изложены известные под-
ходы к диагностике основных моногенных ННСТ, алгоритмы распознавания которых сегодня уже согласованы экспертами.профилактикаАвторы обобщили опыт диагностики и лечения наиболее распространенных синдромов и фенотипов. Вполне понятно, что в рамках
предлагаемых рекомендаций не смогли найти место все аспекты этой сложной проблемы, носящей междисциплинарный характер. Очевидно, что в дальнейшем потребуется разра- ботка рекомендаций для врачей различных медицинских специальностей, в которых будут отражены современные представления об особенностях диагностики и лечения диспластических синдромов и фенотипов в кардиологии, пульмонологии, гематологии, хирургии, ортопедии и других областях медицины. Сегодня представлен первый доку- мент, приближающий к решению этой крайне важной для практического врача задачи. Позвольте выразить надежду, что разработанные рекомендации помогут практическому врачу разобраться в этой сложной проблеме.
Кардиоваскулярная итерапия
©ВСЕРОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО КАРДИОЛОГОВ
При цитировании данного материала ссылка на публикацию в журнале обязательна.
Содержание
1. Введение. . | 5+ class="tr0 td1"> . . . . . . . . . . . . . . | 4+ class="tr0 td2"> . . 對 . . . . | . . . . | . | . | . . | . . | 8+ class="tr0 td7"> . . . . 對 . . . . . . | . . . | . | . | . | 5 | |||||||||||||
17+ class="tr1 td13"> 2. Определение понятий и причины наследственных нарушений соединительной ткани. . | 6+ class="tr1 td14"> . . . . . . . | . . . | . | . | . | 5 | ||||||||||||||||||||
14+ class="tr2 td15"> 3. Принципы диагностики наследственных нарушений соединительной ткани | . . | 8+ class="tr2 td7"> . . . . . . . . . . . | . . . | . | . 對 |
| . 6 | |||||||||||||||||||
5+ class="tr1 td16"> 3.1. Общие принципы диагностики | 4+ class="tr1 td17"> . . . . . . . . . . |
| . . . . . | . | . | 10+ class="tr1 td19"> . 對 . . . . . . . . . . . . | . . . | . . | 2+ class="tr1 td9"> . 對 | 6 | ||||||||||||||||
11+ class="tr1 td20"> 3.2. Внешние и висцеральные признаки ННСТ и ассоциированные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||
11+ class="tr3 td20"> с ними нарушения структуры и функции органов и систем . . | . | . | . . | . . | . | . . . | . | . | . | . | . | . 對 | . . . | . | . | . | 7 | |||||||||
2+ class="tr1 td25"> 3.2.1. Костные. . | 8+ class="tr1 td26"> . . . . . . . . . . . . . . . | . 對 . . . | . | . | . . | . | . . | . . | . | . | . | . | . | . 對 | . . . | 4+ class="tr1 td27"> . . . . 7 | ||||||||||
2+ class="tr1 td25"> 3.2.2. Кожные . . | 8+ class="tr1 td26"> . . . . . . . . . . . . . . . | . 對 . . . | . | . | . . | . | . . | . . | . | . | . | . | . | . 對 | 2+ class="tr1 td3"> . . . . . | . |
| . 7 | ||||||||
2+ class="tr1 td25"> 3.2.3. Мышечные. | . . . . | . . . . . | . | . . . . . . | . . . | . . . . . . . | . . | . | . . . . . . . . . | . . | . . | . . . . | . . . | . . . | . . . . . | . . | . . | . . | . . | . . | . . . | . . . . . . | . . . | . . | . | . 7 |
2+ class="tr4 td25"> 3.2.4. Суставные . | 8+ class="tr4 td26"> . . . . . . . . . . . . . . . | 13+ class="tr4 td33"> . . 對 . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 對 . . | 4+ class="tr4 td27"> . . . . 7 | ||||||||||||||||||||||
11+ class="tr5 td20"> 3.2.8. Органы брюшной полости, малого таза и почекпрофилактика. . . . | . | . | . . | . | . . | . . | . | . | . | . | 2+ class="tr5 td34"> . 對 . | . . . | 4+ class="tr5 td27"> . . . . 8 | |||||||||||||
9+ class="tr6 td35"> 3.2.5. Глазные. . . . . . . . . . . . . . . . . |
| . 對 . . . | . | . | . . | . . | . | . . . | . | . | . | . | 2+ class="tr6 td34"> . 對 . | . . . | . | . | . | 7 | ||||||||
4+ class="tr7 td36"> 3.2.6. |
| 5+ class="tr7 td37"> . . . . . . . . . . | . . . . | . | . | 10+ class="tr7 td19"> . 對 . . . . . . . . . . . . . | . . . | . | . 對 |
| . 7 | |||||||||||||||
3+ class="tr7 td38"> 3.2.7. Бронхолегочные. | 6+ class="tr7 td39"> . . . . . . . . . . . . |
| 13+ class="tr7 td33"> . . . . . 對 . . . . . . . . . . . . . . . | . . . 對 | . | . | . | 8 | ||||||||||||||||||
4+ class="tr7 td36"> 3.3. Малые аномалии развития . . | 5+ class="tr7 td40"> . . . . . . . . . . |
| . . . . . | 12+ class="tr7 td41"> . 對 . . . . . . . . . . . . . . | . . . | . 對 | . | . | 8 | |||||||||||||||||
15+ class="tr7 td42"> 4. Наследственные нарушения соединительной ткани, для диагностики которых |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
7+ class="tr7 td43"> разработаны согласованные рекомендации. . | 2+ class="tr7 td44"> . . . . . |
| . . . . . | . | . | . . | . | 8+ class="tr7 td7"> . 對 . . . . . . . . . | . . . | 4+ class="tr7 td27"> . . . . 9 | ||||||||||||||||
2+ class="tr7 td25"> 4.1. Синдром Марфана . | 8+ class="tr7 td26"> . . . . . . . . . . . . . . . | 13+ class="tr7 td33"> . . 對 . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 對 . . | 4+ class="tr7 td27"> . . . . 9 | ||||||||||||||||||||||
3+ class="tr7 td38"> 4.2. Синдром | 4+ class="tr7 td45"> . . . . . . . . | 2+ class="tr7 td44"> . . . . | 14+ class="tr7 td46"> . . . . . 對 . . . . . . . . . . . . . . . . | . . 對 | . . | . |
| 12 | ||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr2 td27"> и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4+ class="tr8 td36"> 4.3. Несовершенный остеогенез . . |
| 5+ class="tr8 td37"> . . . . . . . . . . | . . . . | . | 11+ class="tr8 td48"> . 對 . . . . . . . . . . . . . . | . . . | . 對 | . |
| 12 | ||||||||||||||||
10+ class="tr8 td49"> 4.4. Синдром гипермобильности суставов. . . . . . . . | 13+ class="tr8 td33"> . . . . . . . . . . 對 . . . . . . . . . . | . . . | . | . | 2+ class="tr8 td34"> . 12 | |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr9 td27"> терапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13+ class="tr10 td50"> 4.5. Алгоритм диагностики наследственных нарушений соединительной | 10+ class="tr10 td19"> ткани. . . . . . . . . . . . | . . . | . | . | 2+ class="tr10 td34"> . 13 | |||||||||||||||||||||
13+ class="tr7 td50"> 5. Синдромы и фенотипы, сгруппированные на основе сходства внешних |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||
12+ class="tr7 td51"> и/или висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани. . | 11+ class="tr7 td48"> . . . . . . . . . . . . . . . | 5+ class="tr7 td52"> . 對 . . . . 14 | ||||||||||||||||||||||||
23+ class="tr7 td53"> 5.1. Алгоритмы диагностики диспластических синдромов и фенотипов. . . . . . . . . . . . . . . | . . . 對 | . | . | 2+ class="tr7 td34"> . 14 | ||||||||||||||||||||||
9+ class="tr7 td35"> 5.1.1. Пролапс митрального клапана. . . . . . . |
| . . . . . | . | . | . . | . | 8+ class="tr7 td7"> . 對 . . . . . . . . . | 5+ class="tr7 td52"> . . . . . . 14 | ||||||||||||||||||
6+ class="tr7 td54"> 5.1.2. Марфаноидная внешность. . | 4+ class="tr7 td2"> . . . . . . . | 13+ class="tr7 td33"> . . . . . . . . . 對 . . . . . . . . . . . | . . . | . | . | 2+ class="tr7 td34"> . 15 | ||||||||||||||||||||
6+ class="tr7 td54"> 5.1.3. Марфаноподобный фенотип. | . . | . . . | . | 14+ class="tr7 td46"> . . . . . . . . . . . 對 . . . . . . . . . . | . . . | . | . | 2+ class="tr7 td34"> . 15 | ||||||||||||||||||
6+ class="tr7 td54"> 5.1.4. Элерсоподобный фенотип. . | 4+ class="tr7 td2"> . . . . . . . | . . . . | . | . | . . | 9+ class="tr7 td55"> . 對 . . . . . . . . . . . | . . . | . | . | 2+ class="tr7 td34"> . 15 | ||||||||||||||||
8+ class="tr7 td56"> 5.1.5. Синдром гипермобильности суставов . . | 2+ class="tr7 td57"> . . | 13+ class="tr7 td33"> . . . . . . . . . . . . . . 對 . . . . . . | . . . | . | . | 2+ class="tr7 td34"> . 15 | ||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td27"> Кардиоваскулярная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4+ class="tr12 td36"> 5.1.6. Смешанный фенотип . |
| 5+ class="tr12 td37"> . . . . . . . . . . | 13+ class="tr12 td33"> . . . . . . . 對 . . . . . . . . . . . . . | . . . | . | . 對 |
| 15 | ||||||||||||||||||
7+ class="tr7 td43"> 5.1.7. Неклассифицируемый фенотип . | . . . . | 15+ class="tr7 td58"> . . . . . . . . . . . . . 對 . . . . . . . . | 5+ class="tr7 td52"> . . . . . . 16 | |||||||||||||||||||||||
23+ class="tr7 td53"> 5.1.8. Заключения о нарушениях соединительной ткани, не требующие вынесения в диагноз . . | 5+ class="tr7 td52"> . . . . . . 16 | |||||||||||||||||||||||||
16+ class="tr7 td59"> 5.2. Дифференциальная диагностика диспластических синдромов и фенотипов. . | 7+ class="tr7 td60"> . . . . . . . . . | 5+ class="tr7 td52"> . . . . . . 16 | ||||||||||||||||||||||||
18+ class="tr7 td61"> 5.3. Возрастные аспекты диагностики наследственных нарушений соединительной ткани. | . | 4+ class="tr7 td62"> . . . . . | . . . | . | . | 2+ class="tr7 td34"> . 17 | ||||||||||||||||||||
23+ class="tr7 td53"> 5.4. Наследственные нарушения соединительной ткани в Международной классификации болезней . . | . . . | . | . | 2+ class="tr7 td34"> . 18 | ||||||||||||||||||||||
23+ class="tr7 td53"> 6. Тактика ведения и лечение пациентов с наследственными нарушениями соединительной ткани. . . . | 5+ class="tr7 td52"> . . . . . . 18 | |||||||||||||||||||||||||
23+ class="tr7 td53"> 6.1. Общие подходы к лечению наследственных нарушений соединительной ткани. . . . . . . . . . | . . . | . | . | 2+ class="tr7 td34"> . 18 | ||||||||||||||||||||||
8+ class="tr7 td56"> 6.2. Сосудистый синдром. Расслоение и разрыв аорты. | . |
| . . . . . | . | . | . . | . | . . | . . | . | 5+ class="tr7 td63"> . 對 . . . . | 5+ class="tr7 td52"> . . . . . . 18 | ||||||||||||||
9+ class="tr7 td35"> 6.2.1. Тактика ведения, профилактика и лечение. | . | . . . . | . | . | . . | . . | . | . . . | . | 5+ class="tr7 td63"> . 對 . . . . | . . . | . | . | 2+ class="tr7 td34"> . 18 | ||||||||||||
10+ class="tr7 td49"> 6.3. Клапанный синдром. Пролапс митрального клапана. | . . . . | . | . | . . | . . | . | . . . | . | . | 4+ class="tr7 td62"> . 對 . . . | . . . | . | . | 2+ class="tr7 td34"> . 18 | ||||||||||||
6+ class="tr7 td54"> 6.3.1. Принципы диагностики |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
23+ class="tr7 td53"> 6.3.2. Особенности течения пролапса митрального клапана и стратификация риска. . . . . . . | . . . | . | . | 2+ class="tr7 td34"> . 19 | ||||||||||||||||||||||
3+ class="tr7 td38"> 6.3.3. Образ жизни . . | 7+ class="tr7 td64"> . . . . . . . . . . . . . | 13+ class="tr7 td33"> . . . 對 . . . . . . . . . . . . . . . . . | 5+ class="tr7 td52"> . 對 . . . . 19 | |||||||||||||||||||||||
16+ class="tr7 td59"> 6.3.4. Особенности ведения пациентов с пролапсом митрального клапана . . | 7+ class="tr7 td60"> . . . . . . . . . | . . . | . | . | 2+ class="tr7 td34"> . 19 | |||||||||||||||||||||
2+ class="tr7 td25"> 6.3.5. Лечение . . | 8+ class="tr7 td26"> . . . . . . . . . . . . . . . | . 對 . . . | . | . | . . | . | . . | . . | . | . | . | . | . | . 對 | 5+ class="tr7 td52"> . . . . . . 19 | |||||||||||
6+ class="tr7 td54"> 6.4. Синдром вегетативной дисфункции. . | 3+ class="tr7 td65"> . . . . . . |
| . . . . . | . | . | . . | 9+ class="tr7 td55"> . 對 . . . . . . . . . . | 5+ class="tr7 td52"> . . . . . . 20 | ||||||||||||||||||
9+ class="tr7 td35"> 6.5 Аритмический синдром и внезапная смерть. . . . . |
| . . . . . | . | . | . . | . | . . | 7+ class="tr7 td60"> . 對 . . . . . . . | 5+ class="tr7 td52"> . . . . . . 20 | |||||||||||||||||
4+ class="tr7 td36"> 6.6 Варикозное расширение вен . . |
| 5+ class="tr7 td37"> . . . . . . . . . . | . . . . | . | 11+ class="tr7 td48"> . 對 . . . . . . . . . . . . . . | . . . | . 對 | . |
| 20 | ||||||||||||||||
6+ class="tr7 td54"> 7. Заключение. . . . . . . . . . . . . . . | . | 3+ class="tr7 td66"> . . 對 . . . | . . . . | . | . | . . | . . | . | . . . | 6+ class="tr7 td14"> . 對 . . . . . | . . . | . | . | 2+ class="tr7 td34"> . 20 | ||||||||||||
8. Литература . | 5+ class="tr7 td1"> . . . . . . . . . . . . . . | . | 3+ class="tr7 td66"> . . 對 . . . | . . . . | . | . | . . | . . | . | . . . | 6+ class="tr7 td14"> . 對 . . . . . | . . . | . | . | 2+ class="tr7 td34"> . 21 | |||||||||||
9+ class="tr7 td35"> 9. Приложения. . . . . . . . . . . . . . . . . . 對 . . |
| 18+ class="tr7 td67"> . . . . . . . . . . . . . . . . 對 . . . . . . . . . . 22 | ||||||||||||||||||||||||
23+ class="tr4 td53"> Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6) |
|
|
|
| 3 |
Список сокра ще ний и условных обозна че ний
АД – артериальное давление
АДт –
АМПП – аневризма межпредсердной перегородки
АРт – | .2+ class="tr1 td1"> профилактика |
ДСТ – дисплазия соединительной ткани |
АТАК – асимметрия трехстворчатого аортального кла- пана АТЛЖ – аномальные трабекулы левого желудочка
БАД – биологически активные добавки ВД – вегетативная дисфункция
ВНОК – Всероссийское научное общество кардиоло- гов ВНС – вегетативная нервная система
ВС – внезапная смерть
ВСС – внезапная сердечная смертность ГАГ – гликозаминогликаны ГМС – гипермобильность суставов ГОП – гидроксипролин
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ДЭхоКГ – допплерэхокардиография | .2+ class="tr4 td1"> и | |
КТ – компьютерная томография | ||
ЛЖ – левый желудочек | .2+ class="tr6 td1"> терапия | |
.2+ class="tr1 td0"> ЛП – левое предсердие | ||
| ||
ЛХЛЖ – ложные хорды левого желудочка |
| |
МАР – малые аномалии развития |
| |
МАС – малые аномалии сердца |
| |
МВ – марфаноидная внешность |
| |
МД – миксоматозная дегенерация |
|
(10 пересмотр) |
| |
ММП – матричная металлопротеиназа | .2+ class="tr10 td1"> Кардиоваскулярная | |
.2+ class="tr1 td0"> МПФ – марфаноподобный фенотип | ||
| ||
МР – митральная регургитация |
| |
МРТ – |
|
НДСТ – неклассифицируемые дисплазии соедини- тельной ткани НКФ – неклассифицируемый фенотип
ННСТ – наследственные нарушения соединительной ткани
НО – несовершенный остеогенез
ООО– открытое овальное окно ОП – оксипролин
ПДС – повышенная диспластическая стигматизация ПДСв – повышенная диспластическая стигматизация, преимущественно висцеральная ПМК – пролапс митрального клапана ПР – порок развития ПТК – пролапс трикуспидального клапана РФ – Российская Федерация
СВД – синдром вегетативной дисфункции СГМС – синдром гипермобильности суставов СМ – синдром Марфана ССЗ –
ССО –
ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиограмма ЭПФ – элерсоподобный фенотип
ACC – American College of Cardiology AHA – American Heart Association
MIM – Mendelian Inheritance in Man (менделирующие наследуемые состояния человека)
OMIM – MIM online Rö – рентгенография
тор
TNXB – тенасцин ХВ
4 | Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6) |
Введение
3+ class="tr1 td67"> Наследственные нарушения структуры и функ- | • | 2+ class="tr1 td69"> Международные рекомендации по | диагностике | ||
3+ class="tr0 td67"> ции соединительной ткани (ННСТ) широко рас- |
| 3+ class="tr0 td56"> синдрома | |||
3+ class="tr0 td67"> пространены; знание основных принципов их диа- | .2+ class="tr13 td68"> • | 2+ class="tr0 td69"> рии", 1998 [23]. |
| ||
3+ class="tr14 td67"> гностики и лечения необходимо врачам самых раз- | 2+ class="tr14 td69"> Международные рекомендации по | диагностике | |||
|
| 2+ class="tr15 td73"> профилактика |
|
|
|
3+ class="tr16 td67"> ных специальностей. Социальная значимость кар- |
| синдрома | гипермобильности | суставов– | |
3+ class="tr7 td67"> диологических аспектов этой проблемы особенно |
| 3+ class="tr7 td56"> “Брайтонские критерии", 1998, с последующей | |||
3+ class="tr7 td67"> высока, что послужило основанием для инициати- |
| 2+ class="tr7 td69"> их ревизией, 2000 [33]. |
| ||
3+ class="tr7 td67"> вы секции Всероссийского научного общества кар- | 4+ class="tr7 td75"> • Руководство по лечению пациентов с клапанными | ||||
3+ class="tr7 td67"> диологов (ВНОК) “Дисплазии соединительной |
| 2+ class="tr7 td69"> болезнями сердца, 2006 [20]. |
| ||
3+ class="tr7 td67"> ткани сердца” по подготовке национальных реко- | 4+ class="tr7 td75"> • Аналитический обзор “Диспластические синдромы | ||||
мендаций. Были | созданы Комитет | экспертов |
| 3+ class="tr7 td56"> и фенотипы. Диспластическое сердце", 2007 [1]. | |
3+ class="tr7 td67"> и Рабочая группа для подготовки проекта настоя- |
| 3+ class="tr7 td56"> Настоящие рекомендации не ставят целью изло- | |||
3+ class="tr7 td67"> щих рекомендаций. Проект рекомендаций был | 4+ class="tr7 td75"> жение всех аспектов сложной проблемы ННСТ. | ||||
3+ class="tr7 td67"> разослан экспертам по вопросам ННСТ. В дальней- | 4+ class="tr7 td75"> В них отсутствуют данные о десятках синдромов, | ||||
3+ class="tr7 td67"> шем Рабочая группа с учетом замечаний и пред | 4+ class="tr7 td75"> которыми занимаются врачи самых разных специ- | ||||
3+ class="tr7 td67"> ложений подготовила документ для утверждения | 4+ class="tr7 td75"> альностей– от ортопедов и хирургов до гематологов | ||||
3+ class="tr7 td67"> на Российском национальном конгрессе кардиоло- | 4+ class="tr7 td75"> и стоматологов. Первые национальные рекоменда- | ||||
гов. |
|
| 4+ class="tr7 td75"> ции призваны помочь врачам различных специаль- | ||
3+ class="tr7 td67"> Основными документами при подготовке рекомен- | 4+ class="tr7 td75"> ностей в определении ННСТ, унифицировать подхо- | ||||
даций послужили: |
|
| 4+ class="tr7 td75"> ды к диагностике наиболее распространенных дисп- | ||
5+ class="tr7 td77"> • Берлинская нозология наследственных нарушенийиластических | 2+ class="tr7 td78"> синдромов и фенотипов, сравнить | ||||
2+ class="tr7 td79"> соединительной ткани, 1988 [22]. |
| 4+ class="tr7 td75"> полученные различными исследователями результа- | |||
.2+ class="tr17 td71"> • Международные |
| 2+ class="tr18 td73"> терапия |
|
|
|
рекомендации по | диагностике | 4+ class="tr19 td75"> ты. Естественно, что рекомендации будут совер- | |||
3+ class="tr7 td67"> синдрома Марфана– “Гентские критерии", 1996 | 4+ class="tr7 td75"> шенствоваться по мере накопления научных знаний | ||||
[27]. |
|
| 3+ class="tr7 td80"> и практического опыта. |
|
2. Определение понятий и причины наследственных нарушений соединительной ткани
3+ class="tr20 td67"> Важным условием для координированных исследо- | 3+ class="tr20 td75"> вило, приводящее к клинически значимым нарушени- | |||
ваний по проблеме | 2+ class="tr7 td82"> ННСТ является согласование | 2+ class="tr7 td83"> ям его функции. |
| |
|
| 2+ class="tr21 td85"> Кардиоваскулярная |
|
|
3+ class="tr22 td67"> понятийного аппарата, используемого в процессе диа- |
| 2+ class="tr22 td56"> В основе развития ННСТ лежат мутации генов, | ||
3+ class="tr7 td67"> гностики. Следует употреблять следующие термины | 3+ class="tr7 td75"> ответственных за синтез или распад компонентов экс- | |||
и дефиниции. |
|
| 3+ class="tr7 td75"> трацеллюлярного матрикса СТ. Известна большая | |
Наследственные | 2+ class="tr7 td82"> нарушения соединительной | 3+ class="tr7 td75"> группа моногенных ННСТ, сопряженных с мутацией | ||
3+ class="tr7 td67"> ткани– гетерогенная группа моногенных заболеваний, | 3+ class="tr7 td75"> генов белков внеклеточного матрикса (коллагены раз- | |||
3+ class="tr7 td67"> обусловленных генетическими дефектами синтеза и/ | 3+ class="tr7 td75"> личных типов, фибриллин, тенасцин), генов рецепто- | |||
3+ class="tr7 td67"> или распада белков внеклеточного матрикса либо | 3+ class="tr7 td75"> | |||
3+ class="tr7 td67"> нарушением морфогенеза соединительной ткани | 3+ class="tr7 td75"> growth | |||
(СТ). |
|
| 2+ class="tr7 td83"> (ММП). |
|
3+ class="tr7 td67"> Дисплазии соединительной ткани (ДСТ)– ННСТ |
| 2+ class="tr7 td56"> Мутации этих генов приводят к развитию множес- | ||
3+ class="tr7 td67"> мультифакториальной природы, объединенные в син- | 3+ class="tr7 td75"> тва ННСТ, число которых сегодня > 250 [4]. | |||
3+ class="tr7 td67"> дромы и фенотипы на основе общности внешних и/ | 3+ class="tr7 td75"> Большинство из этих синдромов встречаются весьма | |||
3+ class="tr7 td67"> или висцеральных признаков и характеризующиеся | 3+ class="tr7 td75"> редко. Речь идет о синдромах Марфана (СМ), Элерса- | |||
3+ class="tr7 td67"> многообразием клинических проявлений от доброка- | 3+ class="tr7 td75"> Данло (СЭД), несовершенном остеогенезе (НО) и мно- | |||
3+ class="tr7 td67"> чественных субклинических форм до полиорганной | 3+ class="tr7 td75"> гих др. В их основе лежат известные моногенные | |||
3+ class="tr7 td67"> и полисистемной патологии с прогредиентным тече- | 3+ class="tr7 td75"> дефекты экстрацеллюлярного матрикса, наследуемые | |||
нием. |
|
| 3+ class="tr7 td75"> преимущественно по | |
3+ class="tr7 td67"> Малые аномалии развития (МАР) – врожденные | 2+ class="tr7 td83"> или |
| ||
3+ class="tr7 td67"> отклонения органов от нормального анатомического |
| 2+ class="tr7 td56"> Повсеместное наличие СТ делает понятным разно- | ||
3+ class="tr7 td67"> строения, не сопровождающиеся клинически значи- | 3+ class="tr7 td75"> образие патологии, связанной с ее дефектами, и повы- | |||
3+ class="tr7 td67"> мыми нарушениями их функции. Часть МАР исчезает | 3+ class="tr7 td75"> шенный интерес к этой проблеме специалистов, рабо- | |||
3+ class="tr7 td67"> с возрастом, другая при определенных условиях спо- | 3+ class="tr7 td75"> тающих в самых разных областях медицины. Многие | |||
2+ class="tr7 td87"> собна стать причиной развития патологии. |
| 3+ class="tr7 td75"> ННСТ зарегистрированы в базе данных OMIM (Online | ||
3+ class="tr7 td67"> Пороки развития (ПР)– грубое отклонение анато- | 3+ class="tr7 td75"> Mendelian Inheritance in Man) Национального Центра | |||
3+ class="tr7 td67"> мического строения органа от нормального, как пра- | 3+ class="tr7 td75"> США по вопросам биотехнологической информации | |||
5+ class="tr4 td88"> Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6) | 5 |
4+ class="tr5 td5"> | 4+ class="tr5 td6"> этих состояний, с другой, часто не представляется воз- | ||||||
2+ class="tr1 td7"> searchomim. html). |
|
| 4+ class="tr1 td6"> можным [2]. Такие ННСТ следует называть ДСТ. | ||||
4+ class="tr1 td5"> Диагностика большинства диспластических синд- | 4+ class="tr1 td6"> Для диагностики наиболее изученных ННСТ | ||||||
4+ class="tr1 td5"> ромов и фенотипов сопряжена с трудностями, которые | 4+ class="tr1 td6"> используются согласованные критерии, ознакомить | ||||||
4+ class="tr1 td5"> возникают | 4+ class="tr1 td6"> с которыми широкий круг медицинской обществен- | ||||||
4+ class="tr11 td5"> ких проявлений (overlap connective tissue disorder) | 4+ class="tr11 td6"> ности России– одна из задач настоящих рекоменда- | ||||||
|
|
| профилактика |
|
|
|
|
4+ class="tr13 td5"> [10,24]. К примеру, признаки гипермобильности суста- | 4+ class="tr13 td6"> ций. Другими задачами являются систематизация при- | ||||||
4+ class="tr14 td5"> вов (ГМС) являются общими для таких различных | 4+ class="tr14 td6"> знаков (маркеров), лежащих в основе диагностики | ||||||
4+ class="tr14 td5"> классифицируемых наследственных заболеваний как | 4+ class="tr14 td6"> любых ННСТ, и представление принятых в Российской | ||||||
4+ class="tr14 td5"> СМ, СЭД и НО [16,38]. Пролапс митрального клапана | 4+ class="tr14 td6"> Федерации (РФ) алгоритмов диагностики отдельных | ||||||
4+ class="tr14 td5"> (ПМК) можно встретить при всех перечисленных | 4+ class="tr14 td6"> синдромов и фенотипов в соответствии с признанны- | ||||||
4+ class="tr14 td5"> наследственных синдромах, но чаще он является само- | 2+ class="tr14 td15"> ми в мире. |
|
| ||||
3+ class="tr14 td0"> стоятельным наследственным заболеванием [40]. |
| 4+ class="tr14 td6"> Поскольку детальное изучение всех признаков | |||||
4+ class="tr14 td5"> Напротив, чрезвычайно велико количество ННСТ, | 4+ class="tr14 td6"> ННСТ чрезвычайно трудоемко, а использование | ||||||
4+ class="tr14 td5"> группируемых в сходные по внешним и/или висце- | 4+ class="tr14 td6"> их полного списка невозможно для практического | ||||||
4+ class="tr14 td5"> ральным признакам синдромы и фенотипы, иденти- | 4+ class="tr14 td6"> применения, приоритет отдан маркерам с наибольшей | ||||||
4+ class="tr14 td5"> фицировать которые | 4+ class="tr14 td6"> диагностической значимостью и используемым в опуб- | ||||||
4+ class="tr14 td5"> | 4+ class="tr14 td6"> ликованных рекомендациях по диагностике наиболее | ||||||
4+ class="tr14 td5"> стороны, и | 2+ class="tr14 td15"> изученных ННСТ. |
|
| ||||
7+ class="tr14 td16"> 3. Принципы диагностики наследственных нарушений |
| ||||||
2+ class="tr15 td7"> соединительной ткани |
| и |
|
|
|
| |
2+ class="tr14 td7"> 3.1. Общие принципы диагностики |
|
| 4+ class="tr14 td6"> выявлена преимущественно у женщин с ННСТ. Для | ||||
4+ class="tr14 td5"> Общие подходы к диагностике ННСТ должны быть | 4+ class="tr14 td6"> ДСТ характерно слабо выраженное преобладание про- | ||||||
4+ class="tr14 td5"> основаны на комплексном анализе результатов клини- | 4+ class="tr14 td6"> цессов резорбции над костеобразованием. Более зна- | ||||||
4+ class="tr14 td5"> ческих, генеалогических, | 4+ class="tr14 td6"> чительные нарушения резорбции костной ткани, | ||||||
4+ class="tr14 td5"> тальных и | 4+ class="tr14 td6"> типичные для “остеопении и остеопороза”, обнаруже- | ||||||
4+ class="tr14 td5"> Клиническое обследование предусматривает уточ- | 2+ class="tr14 td15"> ны у пациентов с СМ [18]. |
|
| ||||
4+ class="tr14 td5"> нение жалоб пациента, сбор наследственного и семей- | 4+ class="tr14 td6"> Для диагностики отдельных наследственных синд- | ||||||
4+ class="tr14 td5"> ного анамнезов, фенотипическое и физикальное | 4+ class="tr14 td6"> ромов необходимо использовать такие специальные | ||||||
|
|
| терапия | методы | исследований, как | 2+ class="tr16 td17"> типирование коллагена | |
4+ class="tr14 td5"> исследования. Чрезвычайно важно обследовать семью | .2+4+ class="tr14 td6"> методом непрямой иммунофлюоресценции, определе- | ||||||
4+ class="tr14 td5"> пациента, что позволяет подтвердить наследственную | |||||||
.2+2+ class="tr17 td7"> природу обнаруженной патологии. |
| Кардиоваскулярная | .2+2+ class="tr17 td15"> ние дефицита активности | .2+2+ class="tr17 td17"> коллагенгидроксилазы | |||
|
| ||||||
2+ class="tr14 td7"> Лабораторные исследования содержат | 2+ class="tr14 td18"> важную | 4+ class="tr14 td6"> и фибронектина при СЭД, оценка продукции коллагена | |||||
4+ class="tr14 td5"> информацию для оценки метаболизма СТ. Наиболее | 4+ class="tr14 td6"> культурой кожных фибробластов при НО, определение | ||||||
4+ class="tr14 td5"> доступна для практического применения биохимичес- | 4+ class="tr14 td6"> концентрации тенасцина Х в сыворотке крови при | ||||||
4+ class="tr14 td5"> кая оценка уровня гидроксипролина (ГОП) в биологи- | 4+ class="tr14 td6"> ГМС и ряд др. При подозрении на моногенные ННСТ | ||||||
4+ class="tr14 td5"> ческих жидкостях: кровь, моча, желудочный сок, сино- | 4+ class="tr14 td6"> следует направить пациента в специализированное | ||||||
виальная | 3+ class="tr14 td19"> жидкость и пр. Анализ на содержание | 4+ class="tr14 td6"> учреждение для проведения | |||||
4+ class="tr14 td5"> в суточной моче оксипролина (ОП) или ГОП и глико- | 4+ class="tr14 td6"> анализов. Необходимо констатировать, что большинс- | ||||||
4+ class="tr14 td5"> заминогликанов (ГАГ) предполагает соблюдение боль- | 4+ class="tr14 td6"> тво достоверных, биохимических и | ||||||
4+ class="tr14 td5"> ным в течение 3 предшествующих суток диеты и исклю- | 4+ class="tr14 td6"> тических исследований в настоящее время недоступно | ||||||
4+ class="tr14 td5"> чение приема некоторых лекарств. Уровень свободно- | 4+ class="tr14 td6"> практическому врачу. Особую важность приобретает | ||||||
4+ class="tr14 td5"> го ГОП служит маркером процессов деструкции кол- | 4+ class="tr14 td6"> | ||||||
4+ class="tr14 td5"> лагена, а пептидосвязанный ГОП отражает как про- | 4+ class="tr14 td6"> го и членов его семьи, широкое использование инстру- | ||||||
4+ class="tr14 td5"> цессы распада, так и биосинтеза коллагена. Для анали- | 3+ class="tr14 td20"> ментальных методов диагностики. |
| |||||
4+ class="tr14 td5"> за процессов биосинтеза коллагена используют коэф- | Из | инструментальных | методов | исследования | |||
4+ class="tr14 td5"> фициент свободный/пептидосвязанный ГОП. ГАГ | 4+ class="tr14 td6"> наиболее важна допплерэхокардиография (ДЭхоКГ), | ||||||
4+ class="tr14 td5"> могут служить маркерами процессов распада протео | 4+ class="tr14 td6"> выполнение которой обязательно при подозрении | ||||||
4+ class="tr14 td5"> гликанов. Важно подчеркнуть, что названные пара- | 4+ class="tr14 td6"> на ННСТ, поскольку | ||||||
2+ class="tr14 td7"> метры не являются специфичными. |
|
| 4+ class="tr14 td6"> ния (ССО) являются основной причиной смерти паци- | ||||
4+ class="tr14 td5"> Особенностями минерального метаболизма при | ентов. | 2+ class="tr14 td21"> Ультразвуковое исследование | (УЗИ) органов | ||||
4+ class="tr14 td5"> ННСТ костной ткани являются: увеличение уровня | 4+ class="tr14 td6"> брюшной полости и почек позволяет определить птоз | ||||||
фосфора | при нормальной концентрации | 2+ class="tr14 td18"> кальция | 4+ class="tr14 td6"> внутренних органов, МАР желчного пузыря, селезен- | ||||
4+ class="tr14 td5"> в сыворотке крови. Дисфункция | 4+ class="tr14 td6"> ки и почек. Лучевые методы диагностики– рентгеног- | ||||||
4+ class="tr14 td5"> щих гормонов (паратиреоидный и соматотропный) | 4+ class="tr14 td6"> рафия (Rö) тазобедренных суставов, компьютерная | ||||||
6 | 7+ class="tr20 td22"> Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6) |
4+ class="tr2 td67"> томография (КТ) или | .2+ class="tr23 td68"> • | падении) |
| |||
4+ class="tr0 td67"> фия (МРТ) позвоночника, должны входить в комплекс | Деформации черепа |
| ||||
4+ class="tr0 td67"> обязательного инструментального обследования паци- | • | Долихоцефалия* |
| |||
2+ class="tr0 td91"> ентов с подозрением на СМ. |
|
|
| – гипоплазия скуловых костей |
| |
| 3+ class="tr0 td93"> Иммуногистохимические и |
| – ретрогнатия* |
| ||
2+ class="tr0 td91"> ческие исследования в большинстве случаев | 2+ class="tr0 td94"> мало |
| .2+ class="tr24 td89"> Примечание: * Приложение 4. |
| ||
.2+4+ class="tr0 td67"> доступны практическому врачу, поэтому знание кли- |
|
| ||||
.2+2+ class="tr24 td95"> 3.2.2. Кожные |
| |||||
4+ class="tr0 td67"> нических и фенотипических признаков ННСТ осо- |
| |||||
2+ class="tr0 td91"> бенно важно. |
|
| • | 2+ class="tr0 td56"> Повышенная (> 3 см) растяжимость кожи | ||
| 3+ class="tr0 td93"> Определенные сочетания внешних признаков поз- | • | Тонкая, легко ранимая кожа |
| ||
4+ class="tr0 td67"> воляют с высокой вероятностью предположить тот или | • | 2+ class="tr0 td56"> Бархатистая кожа за счет обилия пушковых волос | ||||
4+ class="tr0 td67"> иной наследственный синдром или фенотип. | .2+ class="tr26 td68"> • | различной длины |
| |||
4+ class="tr0 td67"> Наименьшей диагностической специфичностью среди | 2+ class="tr0 td56"> Множественные пигментные пятна (> 20) | |||||
4+ class="tr0 td67"> внешних признаков ННСТ обладают признаки ГМС; | • | 2+ class="tr0 td56"> Атрофические юношеские стрии (не вызванные | ||||
4+ class="tr0 td67"> они часто присутствуют при самых различных дисп- | .2+ class="tr26 td68"> • | ожирением или беременностью) |
| |||
2+ class="tr0 td91"> ластических синдромах и фенотипах. |
|
| 2+ class="tr0 td56"> Широкие атрофические рубцы в виде папиросной | |||
| 3+ class="tr0 td93"> Исходя из результатов фенотипического, клиничес- | .2+ class="tr26 td68"> • | бумаги |
| ||
4+ class="tr0 td67"> кого и семейного обследований, следует направлять | Келоидные рубцы |
| ||||
4+ class="tr0 td67"> пациента на консультацию к специалистам, выполнять | • | 2+ class="tr0 td56"> Моллюсковидные псевдоопухоли и сфероидные | ||||
4+ class="tr3 td67"> инструментальные исследования, |
| 2+ class="tr3 td56"> образования в области локтевых и коленных суста- | ||||
|
|
| 2+ class="tr27 td85"> профилактика | .2+ class="tr28 td89"> вов |
| |
4+ class="tr14 td67"> ческое, иммуногистохимическое или иные специаль- |
|
| ||||
2+ class="tr4 td91"> ные анализы, позволяющие уточнить диагноз. |
|
| 2+ class="tr4 td95"> 3.2.3. Мышечные |
| ||
|
|
| 2+ class="tr0 td85"> и | .2+2+ class="tr29 td56"> Мышечная гипотония и/или гипотрофия | ||
.2+2+ class="tr13 td91"> 3.2. Внешние и висцеральные признаки |
|
| • | |||
|
| • | 2+ class="tr1 td56"> Абдоминальные грыжи и пролапсы внутренних | |||
3+ class="tr0 td87"> наследственных нарушений соединительной |
|
| органов |
| ||
3+ class="tr0 td87"> ткани и ассоциированные с ними нарушения |
| 2+ class="tr0 td95"> 3.2.4. Суставные |
| |||
2+ class="tr1 td91"> структуры и функции органов и систем |
|
| • | ГМС по Beighton P (таблица 3) |
| |
| 3+ class="tr0 td93"> Все проявления ННСТ следует разделять на груп- | • | Спондилез |
| ||
4+ class="tr0 td67"> пы в зависимости от того, какие органы, системы | • | Спондилолистез |
| |||
4+ class="tr0 td67"> и ткани вовлечены в диспластический процесс. Ниже | • | 2+ class="tr0 td56"> Вывихи, подвывихи более чем в одном суставе или | ||||
4+ class="tr3 td67"> приведен перечень основных внешних и висцераль- |
| в одном суставе, но повторяющиеся |
| |||
5+ class="tr28 td97"> ных признаков ННСТ и ассоциированных с различтерапия- • | 2+ class="tr28 td56"> Медиальное смещение внутренней лодыжки | |||||
3+ class="tr0 td87"> ными формами ННСТ изменений органов и систем. |
| • | 2+ class="tr0 td56"> Плоскостопие продольное и/или поперечное | |||
2+ class="tr0 td91"> 3.2.1. Костные |
|
| 2+ class="tr0 td95"> 3.2.5. Глазные |
| ||
2+ class="tr0 td91"> • Килевидная деформация грудной клетки |
|
| • | Голубые склеры |
| |
3+ class="tr0 td87"> • Воронкообразная деформация грудной клетки |
| • | Подвывих хрусталика |
| ||
• | 3+ class="tr0 td93"> Долихостеномелия (диагностируется при измере- | • | 2+ class="tr0 td56"> Аномально плоская роговица (по данным керато- | |||
| нии длины сегментов туловища): |
|
| .2+ class="tr26 td68"> • | метрии) |
|
| 3+ class="tr0 td93"> – Отношение верхнего сегмента туловища (до сим- | 2+ class="tr0 td56"> Увеличение длинной оси глазного яблока (по дан- | ||||
2+ class="tr0 td91"> физа) к нижнему < 0,86 |
|
|
| ным УЗИ) |
| |
| – Размах рук/рост ≥ 1,05 |
|
| • | Миопия |
|
| – Длина стопы > 15% от роста |
|
| • | 2+ class="tr0 td56"> Гипоплазия радужной оболочки и/или гипоплазия | |
.2+ class="tr26 td10"> • | – Длина кисти > 11% от роста |
|
| .2+ class="tr26 td68"> • | 2+ class="tr0 td56"> цилиарной мышцы, вызывающая миоз. | |
Арахнодактилия* |
|
| Эпикантус |
| ||
| – Симптом запястья |
|
| • | Энофтальм |
|
.2+ class="tr26 td10"> • | – Симптом большого пальца |
|
| • | 2+ class="tr0 td56"> Скошенные книзу глазные щели (антимонголоид- | |
Сколиотическая деформация позвоночника | 2+ class="tr0 td94"> или |
| ный разрез глаз) |
| ||
| спондилолистез |
|
| 2+ class="tr0 td95"> 3.2.6. |
| |
• | Кифоз и кифосколиоз |
|
| • | 2+ class="tr0 td56"> Расширение восходящего отдела аорты (рисунок 1) | |
4+ class="tr0 td67"> • Прямая спина (отсутствие физиологического шей- | • | 2+ class="tr0 td56"> Двухстворчатый аортальный клапан или выражен- | ||||
| 3+ class="tr0 td93"> ного лордоза и/или грудного кифоза и/или пояс- |
| 2+ class="tr0 td56"> ная асимметрия трехстворчатого аортального кла- | |||
| ничного лордоза) |
|
|
| пана |
|
4+ class="tr3 td67"> • Ограничение выпрямления локтевого сустава до ≤ | • | ПМК |
| |||
.2+ class="tr30 td10"> • | 170º |
| 2+ class="tr31 td85"> Кардиоваскулярная• | 2+ class="tr31 td56"> Другие малые аномалии сердца (МАС): пролапсы | ||
Дисплазия тазобедренных суставов |
|
|
| 2+ class="tr32 td56"> трикуспидального (ПТК) и аортального клапанов, | ||
• | Высокое арковидное небо |
|
|
| малая аневризма межпредсердной | перегородки |
2+ class="tr0 td91"> • Нарушение роста и скученность зубов |
|
|
| 2+ class="tr0 td56"> (АМПП), асимметрия трехстворчатого аортального | ||
4+ class="tr0 td67"> • Ломкость костей (> 2 переломов в анамнезе при |
| 2+ class="tr0 td56"> клапана (АТАК), диагональные, поперечные и мно- | ||||
6+ class="tr26 td98"> Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6) | 7 |
| профилактика |
|
| Площадь поверхности тела (м2) |
|
A | B | C |
Примечание: измерение диаметра проводят из поперечного
4+ class="tr23 td26"> Рис. 1 Номограммы для оценки размеров корня аорты на уровне синусов Вальсальвы с учетом допустимых колебаний в зависимости | |||
| и |
|
|
| 3+ class="tr20 td31"> от величины поверхности тела для: А– детей и подростков, В– взрослых < 40 лет, С– взрослых >40 лет. | ||
2+ class="tr24 td5"> • Обызвествление митрального кольца в возрастетерапия< | 2+ class="tr24 td6"> ленные в этом списке, включены в алгоритмы диа- | ||
| жественные ложные хорды (ЛХЛЖ) и аномальные | • | Поликистоз почек |
| трабекулы левого желудочка (АТЛЖ), незаращение |
| Важно отметить, что практически все перечислен- |
| овального отверстия (ООО). | 2+ class="tr14 td6"> ные внешние и висцеральные признаки могут в одних | |
2+ class="tr14 td5"> • Расширение ствола легочной артерии при отсутс- | 2+ class="tr14 td6"> случаях выступать как самостоятельные, изолирован- | ||
| твии клапанного или периферического легочного | 2+ class="tr14 td6"> ные дефекты СТ, а в других, как проявления системной | |
| стеноза или любой другой очевидной причины, | 2+ class="tr14 td6"> наследственной патологии и плейотропного действия | |
| в возрасте < 40 лет | 2+ class="tr14 td6"> дефектных генов. Далеко не все маркеры, представ- | |
| 40 лет | 2+ class="tr14 td6"> гностики известных ННСТ, однако вероятность | |
2+ class="tr14 td5"> • Расширение либо расслоение стенки грудной или | 2+ class="tr14 td6"> их выявления при уже известных наследственных | ||
| брюшной аорты в возрасте < 50 лет | 2+ class="tr14 td6"> заболеваниях намного выше, чем в популяции [31]. | |
2+ class="tr14 td5"> • Варикозная болезнь вен, развившаяся в юношес- |
| ННСТ часто сопровождаются нарушениями со сто- | |
.2+ class="tr14 td27"> • | ком возрасте | 2+ class="tr14 td6"> роны центральной (ЦНС) и вегетативной нервной | |
Варикоцеле | 2+ class="tr14 td6"> системы (ВНС) [32], геморрагическими и тромботи- | ||
2+ class="tr14 td5"> • Образование гематом при незначительных травмах | 2+ class="tr14 td6"> ческими нарушениями в системе гемостаза, наруше- | ||
2+ class="tr14 td5"> 3.2.7. Бронхолегочная система | 2+ class="tr14 td6"> ниями системы иммунной защиты [17]. Есть данные о | ||
• | Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный | 2+ class="tr14 td6"> высокой частоте диагностики синдромов вторичного | |
.2+ class="tr14 td27"> • | коллапс трахеи и крупных бронхов) | 2+ class="tr14 td6"> иммунодефицита– аутоиммунного и аллергического– | |
Трахеобронхомаляция и/или трахеобронхомегалия | 2+ class="tr14 td6"> при ДСТ [17]. |
•Поликистоз легких
2+ class="tr26 td5"> • Аномалии формы и расположения желудка, Кардиоваскулярнаядве- | ральным– изменения строения внутренних органов: | |
• | Апикальные буллы, подтвержденные Rö | 3.3. Малые аномалии развития |
• | Спонтанный пневмоторакс | МАР– изменения структуры различных органов |
2+ class="tr14 td5"> 3.2.8. Органы брюшной полости, малого таза | и тканей, не сопровождающиеся клинически значи- | |
2+ class="tr14 td5"> и почек | мыми нарушениями их функции. МАР следует раз- | |
2+ class="tr14 td5"> • Птозы органов брюшной полости и почек | делять на внешние и висцеральные. К внешним | |
• | Диафрагмальная грыжа | относятся аномалии развития кожи и костей черепа, |
• | Несостоятельность кардии желудка | кисти и стопы: гиперпигментация и депигментация |
• | Дивертикулы пищевода и различных отделов | кожи, оттопыренные уши, отсутствие мочки уха, |
| кишечника | синдактилия, сандалиевидная щель и др. К висце- |
.2+ class="tr14 td27"> • | надцатиперстной кишки и желчного пузыря | удвоение |
Долихосигма, мегаколон | добавочная доля селезенки и др., а также перечис- | |
• | Недостаточность баугиниевой заслонки | ленные выше МАС [3,7]. У большинства здоровых |
2+ class="tr14 td5"> • Пролапс гениталий у женщин | лиц удается обнаружить до | |
8 | 2+ class="tr20 td31"> Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6) |
2+ class="tr2 td100"> чество МАР у лиц с ДСТ достоверно выше, чем | 3+ class="tr2 td101"> трасистолической аритмии при ЛХЛЖ [14,15], парадок- | ||||
2+ class="tr0 td100"> в популяции, что, возможно, подтверждает их пато- | 3+ class="tr0 td101"> сальной эмболии при ООО, стеноза аорты при АТАК [3], | ||||
генетическую связь [3]. |
| 3+ class="tr0 td101"> тромбоэмболических осложнений при АМПП. | |||
2+ class="tr0 td100"> МАР обнаруживают при рождении или в раннем |
| 2+ class="tr0 td103"> На основе результатов фенотипического исследо- | |||
2+ class="tr0 td100"> детском возрасте, часть из них поддается обратному раз- | 3+ class="tr0 td101"> вания, изучения семьи, анализа внешних и висцераль- | ||||
2+ class="tr33 td100"> витию: ООО, увеличенный евстахиев клапан и пр. Другие | 3+ class="tr33 td101"> ных признаков врач вправе заподозрить наличие | ||||
| 2+ class="tr15 td85"> профилактика |
|
| ||
2+ class="tr34 td100"> сохраняются в течение жизни, однако с возрастом могут | 3+ class="tr34 td101"> ННСТ. Все это делает необходимым ознакомление | ||||
2+ class="tr7 td100"> приобретать самостоятельное клиническое значение, | 3+ class="tr7 td101"> широкого круга клиницистов с действующими реко- | ||||
2+ class="tr7 td100"> способствуя развитию патологии или становясь факто- | 3+ class="tr7 td101"> мендациями по диагностике наиболее распространен- | ||||
2+ class="tr7 td100"> ром риска (ФР) кардиальной патологии, например, экс- | 2+ class="tr7 td105"> ных моногенных ННСТ. |
| |||
4+ class="tr7 td106"> 4. Наследственные нарушения соединительной ткани, |
| ||||
4+ class="tr7 td106"> по диагностике которых выработаны согласованные |
| ||||
рекомендации |
|
|
|
| |
4.1. Синдром Марфана |
| 3+ class="tr7 td101"> системе органов и вовлеченности другой системы | |||
2+ class="tr7 td100"> СМ– | 2+ class="tr7 td105"> органов. |
| |||
2+ class="tr7 td100"> ННСТ, характеризующееся высокой вариабельностью |
| 2+ class="tr7 td103"> При наличии у пациента “Гентских критериев” | |||
.2+2+ class="tr7 td100"> клинических проявлений. Его диагностика сегодня | 3+ class="tr7 td101"> СМ рекомендуется провести | ||||
.2+3+ class="tr7 td101"> кое исследование с целью поиска мутаций генов, коди- | |||||
2+ class="tr7 td100"> | |||||
|
| 2+ class="tr7 td105"> рующих фибриллин. |
| ||
3+ class="tr7 td97"> пересматриваемых в настоящее время [21].и | .2+2+ class="tr7 td103"> С позиций формальной логики, при отсутствии | ||||
2+ class="tr7 td100"> Необходимость такого пересмотра связана с успехами |
| ||||
| 2+ class="tr35 td85"> терапия |
|
| ||
2+ class="tr36 td100"> молекулярной генетики, позволившими изучить при- | 3+ class="tr36 td101"> у обследуемого 2 больших критериев в 2 системах | ||||
2+ class="tr7 td100"> роду макромолекул фибриллина и выявить 3 его типа. | 3+ class="tr7 td101"> и вовлечения третьей системы диагноз СМ поставить | ||||
2+ class="tr7 td100"> Стало известно о возможности развития СМ и близких | 3+ class="tr7 td101"> нельзя. Однако недавно выполненное международное | ||||
2+ class="tr7 td100"> к нему синдромов | 3+ class="tr7 td101"> обследование 1009 пациентов с генетически подтверж- | ||||
2+ class="tr7 td100"> – TGFBR1 и TGFBR2, кодирующих рецепторы | 3+ class="tr7 td101"> денной мутацией гена фибриллина показало, что опас- | ||||
| 3+ class="tr7 td101"> ность осложнений (расслоение аорты и необходимость | ||||
2+ class="tr7 td100"> В основе алгоритма диагностики СМ лежит опреде- | 3+ class="tr7 td101"> оперативного вмешательства) у лиц с неполным набо- | ||||
.2+2+ class="tr7 td100"> ление больших и малых критериев, характеризующих | 3+ class="tr7 td101"> ром “Гентских критериев” практически не отличается | ||||
.2+3+ class="tr7 td101"> от таковой в группе лиц с полным набором критериев | |||||
2+ class="tr7 td100"> степень выраженности изменений СТ в различных | |||||
| 2+ class="tr37 td85"> Кардиоваскулярная |
|
| ||
2+ class="tr38 td100"> органах и системах. Для оценки выраженности таких | 2+ class="tr38 td105"> [30]. |
| |||
2+ class="tr7 td100"> изменений введены два понятия, основанные |
| 2+ class="tr7 td103"> Следовательно, многие пациенты, не отвечающие | |||
на результатах анализа больших и малых критериев: |
| 3+ class="tr7 td101"> “Гентским критериям”, требуют не меньшего внима- | |||
2+ class="tr7 td100"> Патологически значимые изменения в системе соот- | 3+ class="tr7 td101"> ния и медицинского наблюдения. Очевидно, их нельзя | ||||
ветствуют обнаружению больших критериев. |
| 3+ class="tr7 td101"> считать здоровыми, обнаруженные у них изменения | |||
2+ class="tr7 td100"> Вовлечение той или иной системы соответствует | 3+ class="tr7 td101"> структуры и функции СТ следует обозначать как мар- | ||||
2+ class="tr7 td100"> обнаружению малых критериев, а в некоторых случаях | 3+ class="tr7 td101"> фаноподобный фенотип (МПФ). Помимо СМ, авторы | ||||
одного большого. |
| 3+ class="tr7 td101"> “Гентских критериев” выделяют сходные по феноти- | |||
2+ class="tr7 td100"> Перечень больших и малых критериев и алгоритмы | 2+ class="tr7 td105"> пическим проявлениям ННСТ. |
| |||
2+ class="tr7 td100"> оценки степени выраженности изменений представле- |
| 2+ class="tr7 td103"> Наследственные расстройства с частично совпада- | |||
ны в таблице 1. |
| 3+ class="tr7 td101"> ющими фенотипами, родственные СМ | |||
2+ class="tr7 td100"> Требования к диагностике СМ зависят от данных |
| – Врожденная контрактурная | арахнодактилия | ||
наследственного анамнеза |
|
| (OMIM 121050) |
| |
Для обследуемого пациента: |
|
| 2+ class="tr7 td103"> – Семейная аневризма грудной аорты (в прошлом– | ||
2+ class="tr7 td100"> – Если семейный или наследственный анамнезы |
| 2+ class="tr7 td103"> кистозный медионекроз Эрдхайма) (607086) | |||
2+ class="tr7 td100"> не отягощены, СМ диагностируют при наличии боль- |
| 2+ class="tr7 td103"> – Семейное расслоение стенки аорты (132900) | |||
2+ class="tr7 td100"> ших критериев, по меньшей мере, в двух различных |
| 2+ class="tr7 td103"> – Семейная эктопия хрусталика (129600) | |||
системах и вовлеченности третьей системы органов. |
|
| 2+ class="tr7 td103"> – Синдром | ||
2+ class="tr7 td100"> – В случае установления мутации, которая известна |
| – |
| ||
2+ class="tr7 td100"> как вызывающая СМ, достаточно одного большого |
| 2+ class="tr7 td103"> – Синдром наследственного ПМК (157700) | |||
критерия в одной системе и вовлеченности второй. |
|
| 2+ class="tr7 td103"> – Синдром Stickler (наследственная артроофталь- | ||
2+ class="tr7 td100"> Для лиц, находящихся в родственных отношениях |
| мопатия) (108300) |
| ||
2+ class="tr7 td100"> с пациентом, у которого диагностирован СМ, доста- |
| 2+ class="tr7 td103"> – Синдром | |||
2+ class="tr7 td100"> точно наличия одного большого критерия в семейном |
| – Гомоцистинурия (236200) |
| ||
2+ class="tr7 td100"> анамнезе, а также одного большого критерия в одной |
| 2+ class="tr7 td103"> – СЭД (кифосколиотический тип, 225400; гипер- | |||
4+ class="tr4 td106"> Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6) | 9 |
|
| Таблица 1 |
3+ class="tr1 td34"> “Гентские критерии” диагностики СМ [27] | ||
| 2+ class="tr28 td36">
| |
Большие критерии | 2+ class="tr0 td36"> Малые критерии | |
| Костные |
|
Наличие 4 критериев из 8 следующих: | 2+ class="tr0 td39"> • Умеренная воронкообразная деформация грудной клетки | |
o Килевидная деформация грудной клетки | • | ГМС |
o Воронкообразная деформация грудной клетки, требующая | 2+ class="tr7 td39"> • Арковидное небо со скученностью зубов | |
хирургического вмешательства | • | Деформации черепа: долихоцефалия, гипоплазия скуловых |
o Отношение верхнего сегмента тела к нижнему < 0,86 или | 2+ class="tr1 td39"> костей, энофтальм, скошенные глазные щели, ретрогнатия | |
отношение между размахом рук и ростом ≥ 1,05 |
|
|
o Положительный тест запястья и большого пальца |
|
|
(Штейнберг) |
|
|
oСколиоз > 20º или спондилолистез
.2+ class="tr32 td29"> o | профилактикаГлазные |
Контрактура локтевого сустава с ограничением выпрямления |
локтевого сустава < 170º
o Медиальное смещение внутренней лодыжки, приводящее к плоскостопию.
o Протрузия вертлужной впадины любой степени, подтверж- денная Rö
Изменения в костной системе соответствуют большому критерию,– патологически значимые изменения, если обнаружены не менее 4 из перечисленных 8 больших критериев Костная система вовлечена, если обнаружены не менее 2 больших критериев или 1 большой и 2 малых
– Подвывих хрусталика |
|
| – Аномально плоская роговица (по результатам кератометрических |
|
| 2+ class="tr14 td45"> иизмерений); | |
|
| .2+ class="tr36 td43"> терапия | – Удлинение переднезадней оси глазного яблока (по данным УЗИ) |
|
| .2+ class="tr14 td44"> с миопией; | |
|
|
| |
|
|
| – Гипоплазия радужной оболочки и/или цилиарной мышцы |
|
|
| с затруднением миоза |
3+ class="tr39 td46"> Зрительная система вовлечена, если определены 2 малых критерия |
| ||
| 3+ class="tr39 td49"> | ||
2+ class="tr14 td50"> – Расширение восходящей аорты (рисунок 1) с аортальной |
| – ПМК | |
3+ class="tr14 td51"> регургитацией или без нее и вовлечением, как минимум, синусов | – Расширение ствола легочной артерии при отсутствии клапан- | ||
Вальсальвы; или |
|
| ного или периферического легочного стеноза или любой другой |
– Расслоение восходящей аорты |
|
| очевидной причины в возрасте < 40 лет; |
|
| .3+ class="tr41 td43"> Кардиоваскулярная | – Обызвествление митрального кольца в возрасте < 40 лет; |
|
| – Расширение/расслоение стенки грудной или брюшной аорты | |
|
| .2+ class="tr14 td44"> в возрасте < 50 лет | |
|
|
| |
4+ class="tr39 td52"> | |||
| 3+ class="tr39 td49"> Бронхолегочная система | ||
– Отсутствуют |
|
| – Спонтанный пневмоторакс |
|
|
| – Апикальные буллы, подтвержденные Rö грудной клетки |
3+ class="tr39 td46"> Бронхолегочная система вовлечена, если выявлен 1 малый критерий |
| ||
|
| 2+ class="tr39 td54"> Кожные | |
– Отсутствуют |
|
| – Атрофические стрии, не связанные с выраженными |
|
|
| изменениями массы тела, беременностью или частым локальным |
|
|
| механическим воздействием |
|
|
| – Рецидивирующие или послеоперационные грыжи |
Кожа вовлечена, если выявлен 1 малый признак |
|
|
|
| 3+ class="tr39 td49"> Твердая мозговая оболочка | ||
3+ class="tr14 td51"> – | – Отсутствуют | ||
КТ или МРТ* |
|
|
|
| 3+ class="tr39 td49"> Отягощенная наследственность | ||
– Наличие близких родственников со следующими |
|
| – Отсутствуют |
диагностическими критериями: |
|
|
|
3+ class="tr14 td51"> • мутация в FBN1, известная как причина возникновения СМ; |
| ||
или |
|
|
|
• выявление |
|
|
|
Вовлечение при наличии 1 большого признака |
|
|
|
Примечание: *
10Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)
Таблица 2
Классификация типов СЭД
Большие критерии | Малые критерии |
|
| Молекулярный |
|
|
|
| дефект |
| 3+ class="tr32 td113"> Классический тип, АДт, ОМIМ 130000, 130010 |
| ||
Повышенная растяжимость | 3+ class="tr40 td114"> Гладкая, бархатистая кожа с повышенным ростом пушковых волос. | Pro alfa 1(V) или | ||
Генерализованная ГМС. |
|
| профилактика |
|
кожи. | 3+ class="tr42 td114"> Моллюсковидные псевдоопухоли. | Pro alfa 2(V) коллаген | ||
Широкие атрофические рубцы. | 3+ class="tr7 td114"> Подкожные сферические образования. | цепей типа V. | ||
ГМС. | 3+ class="tr7 td114"> Осложнения ГМС: растяжение сустава, вывихи и подвывихи, | Ненормальная структура | ||
| плоскостопие. |
|
| волокон коллагена по типу |
| 3+ class="tr7 td114"> Мышечная гипотония, задержка развития моторики. | “цветной капусты”. | ||
| 3+ class="tr7 td114"> Легкое образование гематом при незначительных травмах. |
| ||
| 3+ class="tr7 td114"> Выраженные проявления растяжимости и слабости тканей (грыжа |
| ||
| 3+ class="tr7 td114"> пищеводного отверстия, анальный пролапс в детском возрасте, |
| ||
| 3+ class="tr7 td114"> цервикальная недостаточность). |
| ||
| 2+ class="tr7 td25"> Послеоперационные грыжи. |
|
| |
| 3+ class="tr43 td113"> Наличие аналогичных заболеваний в семье. |
| ||
| 3+ class="tr43 td113"> Гипермобильный тип, АДт, ОМIМ 130020 |
| ||
Кожные патологические | 3+ class="tr7 td114"> Рецидивирующие смещения (подвывихи) суставов. | Мутации генов синтеза | ||
проявления | 3+ class="tr7 td114"> Хронические боли в суставах/конечностях. | коллагена IIIα1, тенасцина Х | ||
(гиперрастяжимость и/ или | 3+ class="tr7 td114"> Наличие аналогичных заболеваний в семье. |
| ||
гладкая, бархатистая кожа). |
|
|
|
|
| 3+ class="tr44 td113">
|
| ||
| 3+ class="tr4 td114"> Сосудистый тип АДт, ОМIМ 130050 |
| ||
Тонкая, просвечивающая кожа. | Акрогерия. |
| и | аномальная структура кол- |
Слабость или разрывы артерий, | 3+ class="tr33 td114"> Гипермобильность малых суставов. | лагена III, вырабатываемого | ||
.2+ class="tr45 td19"> кишечника, матки. | .2+2+ class="tr45 td25"> Разрыв сухожилий и мышц. | терапия | .2+ class="tr45 td64"> фибробластами; | |
| ||||
Обширные кровоподтеки | 3+ class="tr3 td114"> Эквиноварусная деформация стопы (косолапость). | мутации гена COL3A1 | ||
и поверхностные травмы. | 3+ class="tr3 td114"> Варикозные вены в юношеском возрасте. |
| ||
Характерный вид лица. | 3+ class="tr39 td114"> Артериовенозные |
| ||
| 3+ class="tr3 td114"> Пневмоторакс/пневмогемоторакс. |
| ||
| Рецессия десны. |
|
|
|
| 3+ class="tr39 td114"> Наличие аналогичных заболеваний в семье. |
| ||
| 2+ class="tr39 td115"> ВС близких родственников. |
|
| |
| 3+ class="tr32 td113"> Кифосколиотический тип АРт ОМIМ 225400 |
| ||
Генерализованная ГМС. | 3+ class="tr39 td114"> Легкая ранимость кожи, атрофические рубцы. | PLOD1, | ||
Тяжелая мышечная | 2+ class="tr46 td25"> Наклонность к гематомам |
| ||
2+ class="tr11 td116"> Примечание: в скобках приведен номер | 3+ class="tr11 td117"> синдромаКардиоваскулярнаяЧасть перечисленных синдромов при отсутствии | |||
гипотония с рождения. | 2+ class="tr47 td25"> Разрывы артерий. |
|
| |
Прогрессирующий сколиоз. | МВ. |
|
|
|
Рецидивирующая самопро- | 3+ class="tr7 td114"> Уменьшение размеров роговицы |
| ||
извольная отслойка сетчатки, | 3+ class="tr7 td114"> Rö значимое нарушение остеогенеза. |
| ||
миопия, глаукома. | 3+ class="tr7 td114"> Семейный анамнез, например, болезнь сибсов. |
| ||
|
| 2+ class="tr7 td118"> Артрохалазия АДт ОМIМ 130060 |
| |
Тяжелая генерализованная ГМС | 3+ class="tr7 td114"> Повышенная растяжимость кожи. | СOL1A1, СOL1A2 | ||
с повторными подвывихами. | 3+ class="tr7 td114"> Ранимость кожи, атрофические рубцы. | коллаген I типа | ||
Врожденная дислокация | 3+ class="tr7 td114"> Легко возникающие гематомы |
| ||
тазобедренных и других | 2+ class="tr7 td25"> Мышечная гипотония |
|
| |
крупных суставов. | Кифосколиоз |
|
|
|
| 3+ class="tr7 td120"> Легкий остеопороз (радиологическое исследование) |
| ||
| 3+ class="tr7 td114"> Дерматоспараксис АРт 305200 |
| ||
| 3+ class="tr43 td113"> Недостаточная активность |
| ||
Тяжелая форма слабости кожи. | 3+ class="tr7 td114"> Мягкая, рыхлая структура кожи. | ADAMTS2 | ||
Провисающая, излишняя кожа. | 3+ class="tr7 td114"> Легко возникающие гематомы. | проколагеновая | ||
| 3+ class="tr7 td114"> Преждевременный разрыв плодных оболочек. | |||
| 3+ class="tr7 td114"> Большие грыжи (пуповинные, паховые). |
|
Прочие формы АД 130080, 225310, 147900, 130070
2+ class="tr48 td67"> мобильный тип, 130020) | 2+ class="tr48 td75"> наследственных синдромов, близких к СМ по вне- | ||
2+ class="tr7 td67"> – Синдром ГМС (СГМС) (147900). | шним проявлениям (Приложение 1). |
| |
|
| .2+2+ class="tr7 td75"> полного набора “Гентских критериев” СМ и при воз- | |
.2+2+ class="tr52 td67"> по OMIM. | |||
.2+2+ class="tr7 td75"> можности | |||
|
| ||
2+ class="tr7 td67"> Предложенный перечень в настоящее время выгля- | 2+ class="tr7 td75"> неизбежно окажется включенной в МПФ. Принципы | ||
2+ class="tr7 td67"> дит далеко не полным и его можно увеличить за счет | диагностики МФП будут изложены далее. |
| |
3+ class="tr4 td126"> Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6) | 11 |
|
|
| 2+ class="tr27 td58"> Таблица 3 | |
2+ class="tr1 td59"> Девятибалльная шкала ГМС [23] |
|
|
| |
|
|
|
|
|
Тест |
| Суставы |
|
|
Способность |
| правый | 2+ class="tr0 td58"> левый | |
2+ class="tr31 td59"> пассивно разогнуть V палец в пястнофаланговом суставе > 90º | 1 | 1 |
| |
пассивно привести I палец к ладонной поверхности руки | .2+ class="tr45 td56"> профилактика | 1 | 1 |
|
.2+ class="tr0 td0"> пассивно разогнуть локтевой сустав ≥ 10º | .2+ class="tr0 td57"> 1 | .2+ class="tr0 td60"> 1 |
| |
|
| |||
пассивно разогнуть коленный сустав ≥ 10º |
| 1 | 1 |
|
интенсивно прижать ладони к полу, не сгибая коленей |
| 1 |
|
|
Итого |
| 9 |
|
|
Один балл может быть получен для каждой стороны при манипуляциях
4.2. Синдром |
| 4.3. Несовершенный остеогенез | |
2+ class="tr29 td5"> Диагностика СЭД в настоящее время основана | НО (osteogenesis imperfecta)– группа ННСТ, харак- | ||
2+ class="tr1 td5"> на “Вилльфраншских критериях” [23]. В них вместо | теризующаяся повышенной ломкостью костей. Для | ||
2+ class="tr1 td5"> ранее признанных 10 выделены 6 типов: классический, | его диагностики до настоящего времени используют | ||
2+ class="tr1 td5"> гипермобильный, сосудистый, кифосколиотический, | маркеры [41]. НО относится к заболеваниям АДт | ||
2+ class="tr1 td5"> артрохалазия, дерматоспараксис. Большие и малые диа- | наследования, однако возможны спонтанные мута- | ||
2+ class="tr1 td5"> гностические критерии определены для каждого типа | ции. Выделяют 8 типов НО, для которых характерны | ||
2+ class="tr1 td5"> и дополнены по мере возможности результатами лабо- | или недостаточное количество, или низкое качество | ||
2+ class="tr1 td5"> раторных исследований. В таблице 2 представлена клас- | коллагена. Основными клиническими признаками | ||
2+ class="tr8 td5"> сификация наиболее распространенных типов СЭД. | являются повышенные ломкость и деформация кос- | ||
.2+ class="tr10 td0"> Требования к диагностике CЭД | и | .2+ class="tr10 td6"> тей, слабость связочного аппарата суставов, низкий | |
.2+ class="tr47 td9"> терапия | |||
|
| ||
2+ class="tr0 td5"> Для клинической диагностики необходимо нали- | мышечный тонус, малый рост и голубые склеры. | ||
2+ class="tr1 td5"> чие хотя бы 1 большого критерия. По возможности | .2+ class="tr48 td6"> 4.4. Синдром гипермобильности суставов | ||
2+ class="tr9 td5"> диагноз должен быть подтвержден современными | |||
2+ class="tr29 td5"> лабораторными методами исследования: гистохими- | Из всех ННСТ с согласованными критериями кли- | ||
2+ class="tr1 td5"> ческий анализ коллагенов I, III, V типов; дезоксирибо- | нической диагностики, СГМС наиболее распространен | ||
2+ class="tr1 td5"> нуклеиновая кислота | в клинической практике. Гипермобильными следует | ||
2+ class="tr1 td5"> ления мутаций в генах коллагенов– COL1A1, COL1A2, | считать суставы с избыточным объемом движений. | ||
2+ class="tr1 td5"> COL3A1, COL5A1, COL5A2, | Оценивая ГМС следует учитывать возраст, пол и этни- | ||
2+ class="tr1 td5"> ние ферментов, участвующих в созревании молекулы | ческое происхождение пациента. Известно, что у здо- | ||
2+ class="tr20 td5"> коллагена– PLOD1, ADAMTS2; определение уровня | ровых людей суставная мобильность снижается с воз- | ||
| Кардиоваскулярная |
| |
2+ class="tr50 td5"> | растом, у женщин ее уровень выше, чем у мужчин, | ||
вой |
| у выходцев из Азии она наибольшая, у европейцев | |
2+ class="tr14 td5"> Малые критерии имеют более низкий уровень диа- | наименьшая [23]. Выраженность ГМС следует оцени- | ||
2+ class="tr14 td5"> гностической специфичности. Наличие ≥ 1 малых | вать по девятибалльной шкале Beighton P (таблица 3). | ||
2+ class="tr14 td5"> критериев вносит вклад в диагностику того или иного | ГМС является результатом слабости связок, кото- | ||
типа СЭД. |
| рая носит наследственный характер. Особую роль | |
2+ class="tr14 td5"> При отсутствии больших критериев малые недоста- | в этом отношении играют мутации генов, кодирующих | ||
2+ class="tr14 td5"> точны для диагностики. Наличие малых критериев | коллаген, эластин, фибриллин и тенасцин Х. | ||
2+ class="tr14 td5"> дает основание подозревать состояние, подобное СЭД, | ГМС может быть приобретенной, поскольку объем | ||
2+ class="tr14 td5"> характер которого будет ясен по мере того, как станет | движений в суставах может быть увеличен до гипермо- | ||
известной его молекулярная основа. |
| бильного под воздействием тренировок. Артистам | |
2+ class="tr14 td5"> Помимо СЭД, перечисленные признаки ННСТ | балета, не обладающим наследственной повышенной | ||
2+ class="tr14 td5"> могут соответствовать еще целому ряду наследствен- | растяжимостью связок, приходится развивать гипер- | ||
ных заболеваний: |
| мобильность определенных суставов, при этом изна- | |
– Семейная ГМС (Joint laxity, familial, 147900). |
| чально неизмененные околосуставные ткани защища- | |
– Синдром вялой кожи (Cutis laxa, 219200). |
| ют их от травм [37]. | |
2+ class="tr14 td5"> – Синдром затылочного рога (Occipital Horn syndrome | СГМС следует называть сочетание признаков ГМС | ||
304150). |
| с клинической симптоматикой. Речь идет о частых | |
2+ class="tr14 td5"> Таким образом, наряду с наличием СЭД, полно- | вывихах и подвывихах суставов, артралгиях, вовлече- | ||
2+ class="tr14 td5"> стью отвечающего “Вилльфраншским критериям”, | нии ВНС (ВД – вегетативная дисфункция). Таким | ||
2+ class="tr14 td5"> во многих случаях имеется их неполный набор. Такие | образом, для понимания взаимосвязей между ГМС | ||
2+ class="tr14 td5"> случаи следует относить к элерсоподобному фенотипу | и СГМС уместно привести формулу Grahame R [35]: | ||
2+ class="tr14 td5"> (ЭПФ), критерии диагностики которого будут изложе- | ГМС + симптоматика = СГМС. | ||
ны далее. |
| Клинические признаки СГМС частично совпадают |
12Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)
|
|
|
| Таблица 4 |
| 4+ class="tr0 td129"> Пересмотренные диагностические критерии СГМС** [33] | |||
2+ class="tr8 td130">
| 2+ class="tr8 td131">
|
| ||
2+ class="tr39 td130"> Большие критерии | 2+ class="tr39 td131"> Малые критерии |
| ||
2+ class="tr39 td133"> • Показатель Beighton 4/9 или выше | 3+ class="tr39 td134"> • Показатель Beighton 1,2 или 3/9 (0, 1, 2 или 3, у пациента ≥ 50 лет)*. | |||
| (как при обследовании, так и в про- | 3+ class="tr3 td134"> • Артралгия > 3 мес. в | ||
| шлом)*. |
| спондилолистез*. | .2+ class="tr55 td103"> В заключение следует подчеркнуть, что в отличие |
4+ class="tr15 td97"> и гипермобильную форму ЭДС (ранее именовали ЭДСпрофилактика, | ||||
• | Артралгия > 4 суставов в течение > 3 | • | 2+ class="tr34 td135"> Смещение/подвывих > 1 сустава или 1 сустава с неоднократным повторением. | |
| месяцев*. | 3+ class="tr7 td134"> • Воспаление мягких околосуставных тканей. Повреждения ≥ 3: эпикондилит, тендосино- | ||
|
|
| вит, бурсит. |
|
|
| • | МВ. |
|
|
| 3+ class="tr7 td134"> • Аномалии кожи: стрии, гиперрастяжимость, тонкая кожа, образование рубцов по типу |
папиросной бумаги.
• Признаки, связанные с органами зрения: эпикантус или миопия, или антимонголоидный разрез глаз.
• Варикозные вены, или грыжа, или выпадение матки/прямой кишки.
Примечание:* Сочетание больших и малых критериев под номером 1 и 2, соответственно, исключается. ** Критерии применимы для лиц в возрасте
2+ class="tr56 td67"> с таковыми при других ННСТ. К ним, помимо ГМС, | 2+ class="tr56 td75"> исключив СМ и СЭД. Диагноз СГМС у части пациен- | |
2+ class="tr7 td67"> относятся повышенная растяжимость кожи, нарушение | 2+ class="tr7 td75"> тов в настоящее время может быть подтвержден лабора- | |
2+ class="tr7 td67"> рубцевания и стрии, марфаноидная внешность (МВ), | 2+ class="tr7 td75"> торным анализом уровня | |
2+ class="tr7 td67"> а также остеопения. Существует мнение, что СГМС | 2+ class="tr7 td75"> и при определении полиморфизма гена | |
2+ class="tr7 td67"> тип III) следует считать однозначными [33]. СГМС, | 2+ class="tr7 td75"> от других, рассмотренных выше, вариантов ННСТ, | |
4+ class="tr7 td136"> хотя и не уменьшает продолжительности жизни, сущеси- СГМС встречается достаточно часто, что требует | ||
2+ class="tr7 td67"> твенно снижает ее качество, т. к. сопровождается воз- | 2+ class="tr7 td75"> обсуждения алгоритма его диагностики. | |
| 2+ class="tr18 td85"> терапия |
|
2+ class="tr10 td67"> никновением суставных болей и нетрудоспособностью. | .2+2+ class="tr10 td75"> 4.5. Алгоритм диагностики наследственных | |
В таблице 4 приведены критерии СГМС. |
| |
2+ class="tr7 td67"> СГМС диагностируют при наличии 2 больших кри- | 2+ class="tr7 td75"> нарушений соединительной ткани | |
2+ class="tr7 td67"> териев либо 1 большого и 2 малых, или 4 малых крите- |
| Алгоритм диагностики основных классифицируе- |
2+ class="tr7 td67"> риев. 2 малых критерия достаточны, если имеется | 2+ class="tr7 td75"> мых ННСТ у пациентов с признаками ГМС представ- | |
2+ class="tr7 td67"> близкий родственник, страдающий данным заболева- | 2+ class="tr7 td75"> лен на схеме [38] (рисунок 2). | |
2+ class="tr7 td67"> нием. СГМС исключают при наличии СМ или СЭД, |
| Определенный набор внешних признаков позволяет |
2+ class="tr7 td67"> иных типов, кроме гипермобильного типа ЭДС (ранее– | 2+ class="tr7 td75"> с большой долей вероятности предположить наличие того | |
2+ class="tr7 td67"> ЭДС III), в соответствии с определениями, предусмот- | 2+ class="tr7 td75"> или иного ННСТ. Наименьшей диагностической специ- | |
| 2+ class="tr21 td85"> Кардиоваскулярная |
|
2+ class="tr22 td67"> ренными “Гентскими” [27] и “Вилльфраншскими кри- | 2+ class="tr22 td75"> фичностью обладают суставные признаки, а ГМС может | |
териями” [23]. |
| 2+ class="tr7 td75"> присутствовать практически при всех диспластических |
2+ class="tr7 td67"> Таким образом, диагноз СГМС устанавливают при | 2+ class="tr7 td75"> синдромах и фенотипах. Сочетание костных и суставных | |
2+ class="tr7 td67"> наличии ГМС и суставных болей, предварительно | 2+ class="tr7 td75"> маркеров дает основание для диагностического поиска |
Рис. 2 Алгоритм диагностики классифицируемых ННСТ у пациентов с признаками ГМС [38].
Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6) | 13 |
СМ и родственных ему ННСТ. Выявление признаков | |
изменения кожи в сочетании с суставными и/или костны- | иных специальных исследований, позволяющих уточ- |
ми критериями указывает на высокую вероятность нали- | нить диагноз. |
чия СЭД. Повышенная ломкость костей, голубые склеры | Однако, наряду с наследственными синдромами, |
в сочетании с низкорослостью дают основание для диа- | диагностические критерии которых известны, широко |
гностики НО. Наконец, наличие набора признаков ГМС | распространены синдромы и фенотипы, обладающие |
при отсутствии признаков вовлечения костной системы | общими чертами с вышеназванными ННСТ, но не пол- |
и кожи может указывать на СГМС. | ностью соответствующие согласованным критериям. |
Опираясь на результаты фенотипического и кли- | Эти синдромы и фенотипы имеют сравнительно благо- |
нического обследования, врач должен направить паци- | приятный прогноз, более распространены, им сопутс- |
ента на | твуют постоянные диагностические трудности. |
5. Наиболее распространенные диспластические синдромы и фенотипы
2+ class="tr9 td66"> Число ННСТ, сгруппированных в сходные по вне- | “Вилльфраншские критерии” | диагностики СЭД; | |
2+ class="tr1 td66"> шним и висцеральным признакам синдромы и фено- | 2+ class="tr1 td6"> “Брайтонские критерии” диагностики СГМС; реко- | ||
2+ class="tr1 td66"> типы, велико. Особенно часто в реальной врачебной | 2+ class="tr1 td6"> мендации American Heart Association (АНА) по веде- | ||
2+ class="tr7 td66"> практике сталкиваются с синдромами, близкими | 2+ class="tr7 td6"> нию больных с патологией клапанов сердца [20]. | ||
| профилактика | .2+2+ class="tr27 td6"> Важно подчеркнуть, что диагностика перечислен- | |
2+ class="tr47 td66"> по своей клинической картине к СМ. Поскольку иден- | |||
2+ class="tr8 td66"> тификация отдельных ННСТ | 2+ class="tr8 td6"> ных синдромов и фенотипов требует не только знания | ||
| и | .2+2+ class="tr10 td6"> основных признаков и алгоритмов ННСТ, но и резуль- | |
2+ class="tr47 td66"> зации | |||
2+ class="tr1 td66"> не затруднена, следует использовать принципы опре- | 2+ class="tr1 td6"> татов семейного, лабораторного обследований метабо- | ||
2+ class="tr1 td66"> деления синдромов и фенотипов на основе близости | лизма СТ. |
| |
2+ class="tr1 td66"> их фенотипических признаков. Основанием для тако- | 2+ class="tr1 td6"> Основу алгоритма диагностики названных синдро- | ||
2+ class="tr1 td66"> го определения служат алгоритмы, созданные с исполь- | 2+ class="tr1 td6"> мов и фенотипов составляют те же принципы деления | ||
2+ class="tr1 td66"> зованием общепринятых подходов с применением | 2+ class="tr1 td6"> диагностических критериев на большие и малые, как | ||
2+ class="tr1 td66"> согласованных критериев. Отдавая дань отечествен- | 2+ class="tr1 td6"> это сделано в согласованных экспертами рекоменда- | ||
2+ class="tr7 td66"> ной традиции, такие синдромы и фенотипы следует | 2+ class="tr7 td6"> циях по диагностике основных ННСТ, используются | ||
отнести к ДСТ. | .2+ class="tr3 td70"> терапия | 2+ class="tr27 td6"> тот же набор маркеров и те же подходы к оценке степе- | |
| .2+2+ class="tr1 td6"> ни их выраженности. Согласно “Гентским критери- | ||
2+ class="tr20 td66"> Ниже представлены наиболее распространенные | |||
2+ class="tr1 td66"> диспластические синдромы и фенотипы, которые | 2+ class="tr1 td6"> ям”, большие критерии свидетельствуют о наличии | ||
часто имеют сходные внешние проявления. |
| 2+ class="tr1 td6"> в соответствующей системе патологических измене- | |
2+ class="tr1 td66"> Наиболее распространенные синдромы и феноти- | 2+ class="tr1 td6"> ний. Малые критерии, а в некоторых случаях один | ||
2+ class="tr1 td66"> пы, включенные в понятие “дисплазия соединитель- | большой, свидетельствуют об | участии системы | |
2+ class="tr1 td66"> ной ткани”: ПМК, МВ, МПФ, ЭПФ, СГМС, синдро- | в наследственной патологии СТ. |
| |
2+ class="tr1 td66"> мы со смешанным фенотипом (СФ), неклассифициру- | .2+2+ class="tr6 td6"> 5.1. Алгоритмы диагностики диспластических | ||
емый фенотип (НКФ). |
| ||
2+ class="tr9 td66"> В перечень включен СГМС, алгоритмы диагности- | синдромов и фенотипов |
| |
2+ class="tr1 td66"> ки которого рассматривались ранее. Все синдромы | 2+ class="tr1 td6"> 5.1.1. Пролапс митрального клапана | ||
2+ class="tr1 td66"> и фенотипы расположены в порядке убывания их кли- | 2+ class="tr1 td6"> ПМК определяют сегодня по данным ЭхоКГ как | ||
нической значимости. |
| 2+ class="tr29 td6"> выбухание одной и/или обеих створок митрального | |
2+ class="tr9 td66"> Первые три синдрома и фенотипа частично совпа- | 2+ class="tr9 td6"> клапана в полость левого предсердия (ЛП) ≥ 2 мм над | ||
2+ class="tr1 td66"> дают по клиническим проявлениям с СМ. Два следую- | 2+ class="tr1 td6"> уровнем митрального кольца в парастернальной пози- | ||
2+ class="tr1 td66"> щих фенотипа и синдрома имеют много общих черт | 2+ class="tr1 td6"> ции по длинной оси с миксоматозной дегенерацией | ||
с классическим и гипермобильным типами СЭД. |
| 2+ class="tr1 td6"> (МД) створок или без нее, с митральной регургитацией | |
2+ class="tr1 td66"> Основой для диагностики таких синдромов и фено- | (МР) или без нее [20]. |
| |
2+ class="tr1 td66"> типов должны стать результаты семейного, генеалоги- | 2+ class="tr1 td6"> Такая формулировка допускает включение в поня- | ||
2+ class="tr1 td66"> ческого и фенотипического обследования, данные | 2+ class="tr1 td6"> тие ПМК самых разных вариантов: | ||
2+ class="tr1 td66"> ЭхоКГ и УЗИ органов брюшной полости и почек. | 2+ class="tr1 td6"> – безобидный | ||
2+ class="tr1 td66"> Из множества внешних признаков ННСТ приоритет- | 2+ class="tr1 td6"> | ||
2+ class="tr7 td66"> ны те, которые используются в международных реко- | 2+ class="tr7 td6"> кой эластичности у лиц молодого возраста, осо- | ||
| Кардиоваскулярная | .2+ class="tr27 td67"> бенно у молодых женщин; |
|
2+ class="tr31 td66"> мендациях в качестве больших и малых критериев |
| ||
ННСТ. |
| 2+ class="tr1 td6"> – МАС, часто сопровождающая другие классифи- | |
2+ class="tr1 td66"> Для оценки вовлечения той или иной системы сле- | 2+ class="tr1 td6"> цируемые и неклассифицируемые диспласти- | ||
2+ class="tr1 td66"> дует опираться на критерии, изложенные в рекоменда- | ческие синдромы; |
| |
2+ class="tr9 td66"> циях: “Гентские критерии” диагностики СМ; | 2+ class="tr9 td6"> – самостоятельный клинически и прогностически |
14Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)
3+ class="tr2 td67"> значимый синдром: первичный семейный ПМК |
| 2+ class="tr2 td56"> – Отношение верхнего (до лонного сращения) | ||
3+ class="tr0 td67"> (Familial mitral valve prolapse;– MIM 157700), |
| 2+ class="tr0 td56"> и нижнего сегментов тела менее 0,89. | ||
3+ class="tr0 td67"> далее,– синдром ПМК и первичный миксома- |
| 2+ class="tr0 td56"> – Длина кисти более 11% от роста. | ||
3+ class="tr0 td67"> тозный ПМК (Myxomatous mitral valve prolapse– |
| 2+ class="tr0 td56"> – Длина стопы более 15% от роста. | ||
3+ class="tr0 td67"> MIM 607829 или MIM 610840). Возможны несе- |
| 2+ class="tr0 td56"> МВ внешность может быть самостоятельным синд- | ||
3+ class="tr33 td67"> мейные формы синдрома ПМК в результате | 3+ class="tr33 td75"> ромом (синдром | |||
|
| 2+ class="tr15 td138"> профилактика |
|
|
спонтанных мутаций генов. |
|
| 3+ class="tr34 td75"> или проявлением других ННСТ: СМ, первичный ПМК, | |
3+ class="tr7 td67"> – плейотропное проявление некоторых классифи- | 3+ class="tr7 td75"> | |||
цируемых ННСТ: СМ, СЭД и др. |
|
| 2+ class="tr7 td142"> дактилия и др. |
|
3+ class="tr7 td67"> Прежде всего, необходимо исключить ПМК, свя- | 3+ class="tr7 td75"> 5.1.3. Марфаноподобный фенотип | |||
3+ class="tr7 td67"> занный с одним из классифицируемых ННСТ. При |
| 2+ class="tr7 td56"> МПФ диагностируют при наличии признаков вов- | ||
3+ class="tr7 td67"> выявлении семейного или миксоматозного ПМК соот- | 3+ class="tr7 td75"> лечения костной системы в сочетании с патологичес- | |||
ветствующий диагноз: “Синдром | ПМК” | или | 3+ class="tr7 td75"> кими изменениями одной из висцеральных систем или | |
3+ class="tr7 td67"> “Первичный миксоматозный ПМК” будут предпочти- | 3+ class="tr7 td75"> признаками вовлечения еще двух систем. В обязатель- | |||
3+ class="tr7 td67"> тельны перед всеми другими диспластическими синд- | 3+ class="tr7 td75"> ный перечень исследований костной системы больных | |||
3+ class="tr7 td67"> ромами и фенотипами. При диагностике генетически | 3+ class="tr7 td75"> с подозрением на СМ согласно Гентским критериям | |||
3+ class="tr7 td67"> детерминированного первичного ПМК нельзя ограни- | 3+ class="tr7 td75"> включены: Rö исследование тазобедренных суставов | |||
3+ class="tr7 td67"> читься лишь формально выполненной ЭхоКГ в стан- | 3+ class="tr7 td75"> и КТ или МРТ позвоночника. | |||
3+ class="tr7 td67"> дартных позициях, необходимо учитывать результаты |
| В МПФ могут быть | включены как случаи | |
3+ class="tr7 td67"> обследования семьи, фенотипические данные и кли- | 3+ class="tr7 td75"> СМ с неполным соответствием “Гентским критери- | |||
ническую картину заболевания. |
|
| 3+ class="tr7 td75"> ям”, так и целый ряд родственных с СМ ННСТ, кото- | |
3+ class="tr7 td67"> При отсутствии признаков МД створок и мини- | 3+ class="tr7 td75"> рые перечислены в Приложении 1. Необходимо пом- | |||
|
| 2+ class="tr1 td138"> и |
|
|
3+ class="tr58 td67"> мальной МР необходима дифференциальная диагнос- | 3+ class="tr58 td75"> нить, что отсутствие полного набора “Гентских крите- | |||
3+ class="tr59 td67"> тика между синдромом ПМК, ПМК как одной из МАС | 3+ class="tr59 td75"> риев” СМ, не снижает опасности развития осложне- | |||
6+ class="tr60 td136"> ме (ЭКГ). При исключении синдрома ПМК выбуханиетерапиякожи, мышц, суставов, а также сосудов. Главное усло- | ||||
3+ class="tr61 td67"> и вариантом нормы. Диагностика синдрома ПМК долж- | 3+ class="tr61 td75"> ний, связанных с расслоением и разрывом аорты, хотя | |||
3+ class="tr7 td67"> на основываться на клинических и ЭхоКГ данных [1,20]. | 3+ class="tr7 td75"> такие осложнения появляются у больных с не полным | |||
3+ class="tr7 td67"> Синдром ПМК– это сочетание | 3+ class="tr7 td75"> набором критериев в более позднем возрасте [30]. | |||
3+ class="tr7 td67"> лабирования створок/створки с клиническими данны- | 3+ class="tr7 td75"> 5.1.4. Элерсоподобный фенотип | |||
3+ class="tr7 td67"> ми: систолический клик и систолический шум, гипо- |
| 2+ class="tr7 td56"> | ||
3+ class="tr7 td67"> тензия и ортостатическая недостаточность, ВД, арит- | 3+ class="tr7 td75"> ного” СЭД до весьма легких отклонений, диагности- | |||
3+ class="tr7 td67"> мический синдром и изменения на электрокардиограм- | 3+ class="tr7 td75"> руемых при наличии малых признаков изменения | |||
3+ class="tr7 td67"> створок ≥ 2 мм над уровнем митрального кольца можно | 3+ class="tr7 td75"> вие диагностики ЭПФ– наличие не менее 2 малых | |||
2+ class="tr7 td143"> – Сколиотическая деформация позвоночника. | 3+ class="tr7 td144"> Кардиоваскулярнаяна на рисунке 3. |
| ||
3+ class="tr7 td67"> расценить как один из вариантов МАС, количество | 3+ class="tr7 td75"> критериев вовлечения кожи (“Вилльфраншские кри- | |||
3+ class="tr7 td67"> которых, как известно, тесно коррелирует с количест- | 3+ class="tr7 td75"> терии”, раздел 3.2). Необходимо иметь в виду, что при | |||
3+ class="tr7 td67"> вом выявляемых внешних признаков ННСТ [19]. | 3+ class="tr7 td75"> упрощенном алгоритме диагностики в ЭПФ могут | |||
3+ class="tr7 td67"> Не следует забывать о возможности выбухания створок | 3+ class="tr7 td75"> быть включены как некоторые субклинические вари- | |||
на 2 мм над уровнем митрального | кольца | без | 3+ class="tr7 td75"> анты уже известных шести подтипов, упомянутых | |
МР и МД как варианте нормы. |
|
| 3+ class="tr7 td75"> в “Вилльфраншских критериях”, так и множество еще | |
5.1.2. Марфаноидная внешность |
|
| 3+ class="tr7 td75"> не классифицированных вариантов СЭД. | |
3+ class="tr7 td67"> Диагноз МВ следует устанавливать в соответствии | 2+ class="tr7 td142"> 5.1.5 Cмешанный фенотип |
| ||
3+ class="tr7 td67"> с Гентскими критериями при наличии признаков вов- |
| 2+ class="tr7 td56"> СФ диагностируют при наличии маркеров вовлече- | ||
3+ class="tr7 td67"> лечения костной системы и отсутствии признаков вов- | 3+ class="tr7 td75"> ния костной системы, кожи и ГМС. Вовлечение кост- | |||
3+ class="tr7 td67"> лечения зрительного аппарата, | 3+ class="tr7 td75"> ной системы следует оценивать по “Гентским критери- | |||
3+ class="tr7 td67"> и дыхательной систем (Гентские критерии, раздел 3.1). | 3+ class="tr7 td75"> ям” [27], используемым для диагностики МВ (4 из 8 | |||
3+ class="tr7 td67"> Напомним, что костная система считается вовлечен- | 3+ class="tr7 td75"> критериев); кожи– при наличии не менее 2 кожных | |||
3+ class="tr7 td67"> ной, если присутствуют 4 из 8 малых критериев, харак- | 3+ class="tr7 td75"> критериев; суставов– при наличии ГМС ≥ 4 баллов | |||
3+ class="tr7 td67"> теризующих долихостеномелию. Для оценки вовлече- | 3+ class="tr7 td75"> [23]. Такое одновременное присутствие признаков, | |||
3+ class="tr7 td67"> ния костной системы следует использовать критерии, | 2+ class="tr7 td142"> указывающих на вовлечение | костной системы, кожи | ||
приведенные ниже [38]. |
|
| 3+ class="tr7 td75"> и суставов (overlap syndrome), вполне допускает нали- | |
Признаки МВ |
|
| 3+ class="tr7 td75"> чие клинически и гемодинамически незначимого | |
3+ class="tr7 td67"> – Арахнодактилия (симптомы большого пальца + | 3+ class="tr7 td75"> ПМК (отсутствие признаков МД и выраженной МР). | |||
запястья). |
|
| 3+ class="tr7 td75"> Возможность сочетания признаков ННСТ представле- | |
3+ class="tr7 td67"> – Воронкообразная деформация грудной клетки. | 3+ class="tr7 td75"> 5.1.6. Синдром гипермобильности суставов | |||
2+ class="tr7 td143"> – Килевидная деформация грудной клетки. |
|
| 2+ class="tr7 td56"> Диагностика СГМС была рассмотрена в разделе |
–Отношение размаха рук к росту равен или более 4.4. Она основана на “Брайтонских критериях”, позд-
1,03. | 2+ class="tr62 td146"> нее ревизованных [33]. Как и все вышеперечисленные |
2+ class="tr4 td137"> Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6) | 15 |
синдромы и фенотипы, СГМС диагностируют лишь на основе общности клинических признаков; он гене- тически неоднороден. СГМС может включать случаи мутации не только гена
генов, ответственных | за формирование | структуры | |
2+ class="tr5 td41"> и функции белков внеклеточного матрикса. | .2+ class="tr6 td73"> профилактика | ||
.2+2+ class="tr1 td41"> 5.1.7. Неклассифицируемый фенотип | |||
| |||
2+ class="tr1 td41"> Отечественные исследования ННСТ | основаны |
на количественном или балльном подходах к диагнос- тике ННСТ. Они позволили продемонстрировать вклад ННСТ в формирование особенностей клинической картины многих заболеваний внутренних органов, развившихся на фоне признаков ДСТ. Особо следует остановиться на НКФ. Диагностика НКФ, в отличие от других основана на количественном принципе. Заключение о НКФ следует делать при выявлении не менее 6 малых внешних и/или висцеральных крите- риев ДСТ, после исключения всех вышеперечислен- ных синдромов, наличии отягощенного по ННСТ
2+ class="tr29 td74"> семейного анамнеза и результатов лабораторных ана- | |
2+ class="tr1 td74"> лизов, подтверждающих нарушение метаболизма СТ. | |
2+ class="tr20 td74"> 5.1.8. Заключения о нарушениях соединительной | |
.2+ class="tr52 td0"> ткани, не требующие вынесения в диагноз | и |
|
(недиагностические)
хода для распознавания ДСТ [8,9], следует продолжить исследования клинической значимости отдельных признаков ННСТ и возможности применения при- нципа определения порога стигматизации для распоз- навания ДСТ. Речь идет о случаях выявления большого числа внешних и/или висцеральных признаков ДСТ,
Исходя из данных литературы о возможноститерапия использования количественного и/или балльного под-
а также о доброкачественной ГМС. | Кардиоваскулярная |
Повышенная диспластическая стигматизация (ПДС)
– Наличие
– Различные сочетания малых костных, кожных и суставных критериев, которые не позволяют классифицировать один из вышеперечисленных синдромов и фенотипов.
Преимущественно висцеральная ПДС (ПДСв)
– Наличие единичных малых внешних критериев ДСТ.
– Наличие ≥ 3 МАС, включая удлинение створок митрального клапана или легкий ПМК без при- знаков МР и МД и/или соединительнотканного каркаса других внутренних органов: дистопия
Рис. 3 Возможность частичного совпадения признаков ННСТ при некоторых наследственных нарушениях структуры и функции СТ.
почек, висцероптоз, рефлюксная болезнь, реци- дивирующий пневмоторакс, трахеобронхомега- лия, геморрагический синдром и др.
Доброкачественная ГМС:
–НаличиепризнаковГМС,определенныхпошкале Бейтона на ≥ 4 баллов без артралгии.
Три вышеприведенных заключения не следует выносить в диагноз, однако дальнейшее накопление научных данных и клинических наблюдений может уточнить их клиническую значимость и определить возможности практического использования.
5.2.Дифференциальная диагностика распространенных диспластических синдромов и фенотипов
Учитывая сходство симптоматики и возможность наличия похожих внешних признаков при разных дис- пластических синдромах, вопросы дифференциальной диагностики требуют уточнения:
–присутствие критериев, позволяющих поставить диагноз “синдром ПМК или первичный миксома- тозный ПМК” исключает возможность любого из перечисленных ниже синдромов и фенотипов.
–диагноз МВ ставят при наличии критериев вов- лечения костной системы и при отсутствии при- знаков участия других органов и систем, харак- терных для СМ.
–наибольшие трудности возникают при диффе- ренциальной диагностике МПФ и ЭПФ, пос- кольку при первом могут присутствовать при- знаки изменения кожи, точно так же, как при ЭПФ– изменения костной системы. В подоб- ных случаях при дифференциальной диагности- ке следует учитывать степень выраженности
иколичество признаков изменений со стороны
скелета и кожи. Вероятность ЭПФ существенно повышается при наличии ≥ 2 кожных критериев
иотсутствии критериев долихостеномелии.
–Синдромы со СФ следует диагностировать при наличии маркеров вовлечения костной системы, кожи и суставов. Наличие СФ не исключает МАР, в т.ч. МАС.
–Диагнозы МПФ или ЭПФ исключают возмож- ность НКФ.
–Заключение о НКФ возможно лишь при отсутс- твии критериев диагностики других вышеназ- ванных синдромов и фенотипов.
–ПДС и ПДСв занимают последние места в иерар- хии диагностических заключений, а оценка их клинической значимости требует специаль- ных исследований.
Диагностический алгоритм распознавания дисп- ластических синдромов и фенотипов представлен на рисунке 4.
Диагностика синдромов и фенотипов требует не только знания внешних признаков, но и обследова- ния других органов и систем, прежде всего, сердечно- сосудистой. Особое место в диагностике вовлечения
16Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)
2+ class="tr63 td148"> профилактика |
| |
2+ class="tr27 td148"> Рис. 4 Алгоритм диагностики распространенных диспластических синдромов и фенотипов. |
| |
сердца и сосудов в диспластический процесс занимает | 5.4. Наследственные нарушения |
|
2+ class="tr8 td148"> и |
| |
ЭхоКГ, без которой сегодня невозможно исключить | соединительной ткани и международная |
|
наследственную патологию аорты и митрального кла- | классификация болезней (10 пересмотр) |
|
3+ class="tr60 td136"> возрасте, и чем раньше они появляются, тем болеетерапияПри кодировании диагноза у пациентов с синдро- | ||
пана. На результатах ЭхоКГ основана диагностика | 2+ class="tr64 td75"> В | |
2+ class="tr7 td75"> и несколько наследственных синдромов, отнесенных | ||
.2+ class="tr7 td67"> 5.3. Возрастные аспекты диагностики | 2+ class="tr7 td75"> к группе ДСТ: Q 78.0 Несовершенный остеогенез. | |
2+ class="tr7 td75"> Врожденная ломкость костей; Q 79.6 СЭД; Q 87.4 | ||
наследственных нарушений соединительной | 2+ class="tr7 td75"> СМ; I 34.1 ПМК; М 35.7 Гипермобильный синдром | |
ткани | 2+ class="tr7 td75"> разболтанности, излишней подвижности. Семейная | |
Генетические дефекты могут проявиться в любом | .2+ class="tr7 td150"> слабость связок. |
|
|
| |
выражена клиническая картина заболевания и тяжелее | 2+ class="tr7 td75"> мами и фенотипами, не классифицированными | |
2+ class="tr7 td148"> уменьшаются, что также требует тщательного и целеКардиоваскулярная- |
| |
прогноз. В процессе роста и развития организма накап- | 2+ class="tr7 td75"> в | |
ливаются дефекты в системе СТ: белках внеклеточного | 2+ class="tr7 td75"> зовать ведущие клинические критерии, рубрифици- | |
матрикса, ферментах, клетках. Возраст появления кли- | 2+ class="tr7 td75"> рованные в МКБ. Для описания полиорганных пора- | |
нических признаков различных ННСТ зависит от вре- | 2+ class="tr7 td75"> жений зачастую недостаточно одного шифра, только | |
менных закономерностей генной экспрессии, пенет- | 2+ class="tr7 td75"> совокупность кодов МКБ позволяет отразить уни- | |
рантности генов и факторов внешней среды. | 2+ class="tr7 td75"> кальный набор признаков ННСТ у конкретного | |
Известно, что в раннем детском возрасте диагнос- | пациента. |
|
тика СМ вызывает особые затруднения, и на основе | 2+ class="tr7 td75"> При формулировке диагноза у пациента с призна- | |
клинических данных возможна лишь в 56% случаев | 2+ class="tr7 td75"> ками ННСТ необходимо стремиться на основании | |
[30]. С другой стороны, диагностика СГМС по клини- | 2+ class="tr7 td75"> результатов обследования диагностировать дисплас- | |
ческой картине ГМС просто невозможна у детей и под- | 2+ class="tr7 td75"> тические синдромы и фенотипы. В случаях, когда | |
ростков < 16 лет. | 2+ class="tr7 td75"> клинические критерии позволяют поставить соот- | |
Касаясь возрастных аспектов диагностики, следует | 2+ class="tr7 td75"> ветствующий диагноз, нет необходимости предварять | |
подчеркнуть, что многие признаки, обычно ассоции- | 2+ class="tr7 td75"> его термином ДСТ, точно также как не следует указы- | |
рующиеся с ННСТ, могут быть связаны с процессами | 2+ class="tr7 td75"> вать перед диагнозом СМ – “моногенное ННСТ”. | |
старения: сколиотическая деформация позвоночника, | 2+ class="tr7 td75"> Диагноз НКФ можно использовать для тех случаев, | |
плоскостопие, варикозная болезнь и др., что, естест- | 2+ class="tr7 td75"> когда классифицировать диспластический синдром | |
венно, затрудняет выявление многих синдромов | 2+ class="tr7 td75"> или фенотип не представляется возможным. При | |
и фенотипов у лиц старших возрастных групп [8]. | 2+ class="tr7 td75"> этом в любом случае при формулировке диагноза сле- | |
Другие, например, мобильность суставов, с возрастом | .2+2+ class="tr7 td75"> дует указывать имеющиеся у пациента признаки ДСТ, | |
| ||
.2+ class="tr7 td67"> направленного сбора анамнеза для уточнения диагно- | 2+ class="tr7 td75"> формируя, таким образом, портрет пациента, понят- | |
ный врачу при последующем контакте. |
| |
за СГМС. Наибольшей чувствительностью и специ- | 2+ class="tr7 td75"> В Приложении 2 приведены примеры формулиро- | |
фичностью для клинической диагностики ННСТ | 2+ class="tr7 td75"> вания диагнозов у лиц с различными диспластичес- | |
обладают костные признаки [1]. | кими синдромами и фенотипами. |
|
2+ class="tr4 td148"> Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6) | 17 |
6.Тактика ведения и лечение пациентов с наследственными нарушениями соединительной ткани
Сегодня усилия исследователей направлены на поиск методов генной инженерии для коррекции
и заключается в разработке общих мероприятий по диагностике и лечению ННСТ в целом и методов профилактики и терапии отдельных форм.
генетических дефектов. Вместе с тем, реальная помощь пациентам находится в сфере практической медициныпрофилактика
6.1. Общие подходы к лечению наследственных нарушений соединительной ткани
Общие подходы к терапии ННСТ и, прежде всего ДСТ, должны содержать рекомендации по психологи- ческой поддержке, режиму дня и двигательной актив- ности, диетотерапии, физическим методам лечения,
медикаментозной метаболической терапии.
Несмотря на низкий уровень доказательности (С или D), всем пациентам с признаками ННСТ реко-
мендуется курсовой прием основных 4 групп препараи- тов, прямо и опосредованно воздействующих на мета- болизм СТ.
– I группа – стимуляторы коллагенообразования:
витамин С (аскорбиновая кислота), кроме случаев
кальциурии и
кальцитрин, стекловидное тело, карнитин, солкосерил
в сочетании с витаминами группы В (В1, В2, фолиевая кислота, В6) и микроэлементами Cu2+, Zn2+, Mg2+, Mn2+ и др. Среди препаратов I группы заслуживает
терапия
специального упоминания магниевая соль оротовой
2+ class="tr8 td75"> кислоты, которая с успехом использовалась для лече- | |
.2+ class="tr45 td50"> ния различных проявлений ДСТ [6,13]. | Кардиоваскулярная |
|
– II группа – корректоры нарушения синтеза и катаболизма ГАГ: хондропротекторы из класса хонд- роитинсульфатов и ГАГ – глюкозаминосульфат, БАДы, содержащие ГАГ.
– III группа – стабилизаторы минерального обме- на:
– IV группа – корректоры биоэнергетического состояния организма: препараты, содержащие фос- форные соединения, и БАДы с комплексами эссенци- альных аминокислот.
Примерная схема курсовой метаболической тера- пии пациентов с признаками ННСТ представлена в Приложении 3.
Кроме общих мер по улучшению метаболизма СТ, следует проводить лечебные и профилактические мероприятия, в зависимости от особенностей течения и характера осложнений отдельных форм ННСТ, а также основных
6.2.Сосудистый синдром. Расслоение и разрыв аорты
Сосудистые поражения весьма часто сопутствуют различным формам ННСТ. Речь идет о расширении
аорты и легочной артерии, формировании сосудистых аневризм. Известны мутации генов рецепторов TGFβ R1 или TGFβ R2, которые могут приводить не только к развитию синдрома
Образование аневризмы восходящей аорты сопро- вождается развитием таких осложнений как ее рассло- ение и разрыв – типичных для СМ и родственных ему синдромов (сосудистый тип СЭД и синдром Loeys- Dietz) [29]. Развитие аневризмы брюшного отдела аорты связывают с высоким содержанием тенасци-
Разрывы и расслоение аневризмы аорты ежегодно служат причиной 1 – 2% всех случаев смерти в про- мышленно развитых странах и 50 тыс. смертей в США. За последние 40 лет средняя продолжительность жизни больных с СМ увеличилась на одну треть [34], что стало возможным благодаря совершенствованию диа- гностики и успехам кардиохирургии. Основным направлением в лечении СМ служит профилактика этих осложнений.
6.2.1.Тактика ведения, профилактика и лечение
При дилатации аорты показан постоянный конт-
роль за уровнем артериального давления (АД), прием
илозартана [34]. Хирургическое вмешательство для профилактики расслоения и разрыва аорты показано при ее расширении на уровне синусов Вальсальвы до 5,0 см [34]. Больным с СМ и дилатацией корня аорты > 5 см показано кардиохирургическое лечение даже при бессимптомной гемодинамически незначи- мой аортальной недостаточности. Беременность у женщин с СМ увеличивает риск расслоения аорты.
6.3.Клапанный синдром. Пролапс митрального клапана
При ННСТ весьма распространено пролабирова- ние различных клапанов сердца, среди которых ПМК, благодаря своей частоте распространения, доступнос- ти для диагностики и клинической значимости, зани- мает особое место [31]. Изучению клинической значи- мости ПМК посвящена литература, касающаяся про- блемы ННСТ [14,19,25,26]. Вместе с тем, синдром
18Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)
ПМК не является МАС, и большое число МАС целесо- |
| 2+ class="tr1 td56"> Большинство пациентов с ПМК без признаков | |
образно рассматривать как проявление соединитель- | 3+ class="tr0 td75"> МД створок и с МР < II степени могут быть отнесены | ||
нотканной дисплазии сердца [1]. Вопросы ведения | 3+ class="tr0 td75"> к группе низкого риска с благоприятным прогнозом | ||
пациентов с ПМК стали предметом рассмотрения | 3+ class="tr0 td75"> [20,28]. Ожидаемая продолжительность жизни у них | ||
American College of Cardiology (АСС) и Рабочей группы | 3+ class="tr0 td75"> соответствует таковой в общей популяции [20]. | ||
АHA [20]. На вопросах диагностики и тактики ведения |
| Неблагоприятное течение ПМК | характеризуется |
3+ class="tr65 td152"> в особенности при смещении зоны кооптации створокпрофилактикаосложнение ПМК (< 2% случаев | при длительном | ||
пациентов с ПМК следует остановиться подробнее. | 3+ class="tr66 td75"> нарастанием МР, приводящей к дилатации ЛЖ и ЛП, | ||
В настоящих рекомендациях речь идет лишь о син- | 3+ class="tr7 td75"> фибрилляции предсердий, систолической дисфунк- | ||
дроме ПМК и наследственном миксоматозном ПМК, | 3+ class="tr7 td75"> ции ЛЖ и хронической сердечной недостаточности | ||
поскольку весьма распространенные случаи “мягкого” | 3+ class="tr7 td75"> (ХСН). Возникновение и быстрое прогрессирование | ||
ПМК, диагностируемого при ЭхоКГ, не сопровожда- | 3+ class="tr7 td75"> МР может быть связано с разрывом миксоматозно | ||
ются аускультативными признаками, и клинического | 2+ class="tr7 td153"> измененных хорд. |
| |
значения не имеют. В подобных случаях диагноз ПМК |
| 2+ class="tr7 td56"> Наличие измененных створок при ПМК повышает | |
выставлять не следует [20]. | 3+ class="tr7 td75"> риск возникновения инфекционного эндокардита, | ||
6.3.1. Принципы диагностики | 3+ class="tr7 td75"> хотя в целом вероятность его развития в популяции | ||
Основным методом диагностики ПМК является | 3+ class="tr7 td75"> пациентов с ПМК достаточно низка [28]. Мозговая | ||
двухмерная ЭхоКГ. ПМК диагностируют при макси- | 3+ class="tr7 td75"> эмболия служит основной причиной неврологической | ||
мальном систолическом смещении створок митрального | 3+ class="tr7 td75"> симптоматики (транзиторные ишемические атаки | ||
клапана за линию митрального кольца в парастерналь- | 3+ class="tr7 td75"> и инсульты) у пациентов с ПМК; риск эмболии у них | ||
ной позиции по длинной оси сердца на ≥ 2 мм [20,26], | 3+ class="tr7 td75"> выше, чем в общей популяции [20]. ВC – редкое | ||
за линию кольца. Наличия изолированного смещения | 3+ class="tr7 td75"> наблюдении с ежегодной смертностью < 1%). Основная | ||
2+ class="tr1 td97"> и |
|
| |
передней створки клапана за линию митрального кольца | 3+ class="tr14 td75"> причина ВС при ПМК – желудочковые тахиаритмии | ||
в четырехкамерной верхушечной позиции недостаточно | 3+ class="tr0 td75"> [17]. Наибольшая их частота наблюдается при семей- | ||
для диагностики ПМК. Этот признак служит основной | 2+ class="tr0 td153"> ных формах ПМК. |
| |
причиной гипердиагностики ПМК. При обнаружении | 2+ class="tr0 td153"> 6.3.3. Образ жизни |
| |
провисания створок клапана в полость ЛП, но при |
| 2+ class="tr0 td56"> Большинству пациентов с ПМК показан обычный | |
отсутствии их утолщения, удлинения, изменений хорд | 3+ class="tr0 td75"> образ жизни с регулярными физическими тренировка- | ||
и фиброзного кольца, митральной недостаточности, диа- | 3+ class="tr0 td75"> ми. В особенности это касается пациентов, у которых | ||
гноз ПМК ставят только в том случае, если у пациента | 3+ class="tr0 td75"> ПМК не сопровождается клинической симптомати- | ||
имеется характерная аускультативная картина [5]. | 3+ class="tr3 td75"> кой [39]. Ограничение больших физических нагрузок | ||
4+ class="tr28 td136"> 6.3.2. Особенности течения и стратификация рискатерапияили занятий соревновательным спортом рекомендова- | |||
при ПМК | 3+ class="tr8 td75"> но при наличии умеренной дилатации ЛЖ, его дис- | ||
2+ class="tr21 td97"> по ЭхоКГ следует в заключение по результатам обслеКардиоваскулярная- | 2+ class="tr21 td56"> Пациенты с ПМК и жалобами, связанными с повы- | ||
Вопросам стратификации риска развития осложне- | 3+ class="tr67 td75"> функции, неконтролируемой тахиаритмии, удлинении | ||
ний и внезапной сердечной смерти (ВСС) при ПМК | 3+ class="tr7 td75"> интервала QT, синкопальных состояниях, расширении | ||
посвящено много литературных источников у нас | 3+ class="tr7 td75"> корня аорты. При наличии изолированного ПМК | ||
в стране [5,12] и за рубежом [20]. В соответствии | 2+ class="tr7 td153"> беременность не противопоказана. |
| |
с общепризнанными методами стратификация риска | 3+ class="tr7 td75"> 6.3.4. Особенности ведения пациентов с пролапсом | ||
при ПМК должна быть основана, прежде всего, | 2+ class="tr7 td153"> митрального клапана |
| |
на оценке степени выраженности МР и определении |
| 2+ class="tr7 td56"> Пациентам с бессимптомным ПМК, в т.ч. без МР, | |
толщины створки (створок) митрального клапана. | 3+ class="tr7 td75"> необходимо клиническое обследование каждые 3 – 5 | ||
Последняя характеризует наличие и степень выражен- | 3+ class="tr7 td75"> лет. Повторная ЭхоКГ не показана, ее выполняют | ||
ности МД клапана. Необходимость определения тол- | 3+ class="tr7 td75"> только при наличии признаков высокого риска, обна- | ||
щины створок столь очевидна, что в англоязычной | 3+ class="tr7 td75"> руженных при первичной ЭхоКГ, а также при подозре- | ||
литературе широко используется понятие “классичес- | 3+ class="tr7 td75"> нии на наличие значимой МР или | ||
кий ПМК”, под которым понимают ПМК с толщиной | 3+ class="tr7 td75"> того заболевания (ССЗ). Пациентов высокого риска | ||
створок митрального клапана ≥ 5 мм. При такой тол- | 3+ class="tr7 td75"> и с умеренно выраженной или тяжелой митральной | ||
щине створки достоверно повышается суммарная | 3+ class="tr7 td75"> недостаточностью обследуют не реже одного раза в год. | ||
вероятность ВСС, эндокардита и церебральных эмбо- | 3+ class="tr7 td75"> Пациентам с тяжелой митральной недостаточностью, | ||
лий (р<0,02), развития митральной недостаточности | 3+ class="tr7 td75"> имеющим клиническую симптоматику или нарушение | ||
– 26% vs 3,1% (р<0,001), разрыва хорд, желудочковых | 3+ class="tr7 td75"> систолической функции ЛЖ показано кардиохирурги- | ||
нарушений ритма (р<0,001). Таких пациентов следует | 2+ class="tr7 td153"> ческое лечение [20]. |
| |
отнести к группе высокого риска. Специалистам | 2+ class="tr7 td153"> 6.3.5. Лечение |
| |
дования вносить данные о толщине створок, опреде- | 3+ class="tr7 td75"> шением тонуса или реактивности симпатической нервной | ||
ляемой в диастолу, в их средней части, вне зоны отхож- | 3+ class="tr7 td75"> системы (сердцебиение, кардиалгии, одышка), часто | ||
дения хорд, создающих ложное впечатление об ее | 3+ class="tr7 td75"> положительно реагируют на лечение | ||
утолщении. | 3+ class="tr7 td75"> достаточно отказаться от таких стимуляторов как кофеин, | ||
3+ class="tr4 td152"> Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6) | 19 |
алкогольикурение.Ортостатическуюсимптоматику(пос- туральная гипотензия и сердцебиение) можно уменьшить повышением потребления жидкости и соли, ношением компрессионного белья, а в тяжелых случаях – приемом минералокортикоидов. Нарушения ритма могут потребо-
вать дополнительного лечения [20]. | профилактика |
Профилактикуинфекционногоэндокардитаиинсуль- та у пациентов с ПМК следует проводить в соответствии с рекомендациями АСС/АНА по ведению пациентов с клапанными пороками сердца [20] (Приложение 5).
Результаты некоторых исследований предполагают возможный дефицит магния как причину ПМК у ряда пациентов. Эффективность препаратов магния при первичном ПМК отражена в работах отечественных и зарубежных авторов [11,36]. Через 6 мес. регулярного приема препарата магнерот (по 1,0 х 3 раза в сут.) не только нормализовались частота сердечных сокра- щений (ЧСС) и уровень АД, снизилось количество эпизодов нарушений ритма, и достоверно уменьшилась глубина пролабирования створок митрального клапана. Отмечены значительное уменьшение степени выражен- ности изменений кожи, деструкции и дезорганизации коллагеновых и эластических волокон. Полученныеи данные дают основание для назначения пациентам с ПМК курсов метаболической терапии, включающихтерапия оротат магния (Приложение 3).
Хирургическое лечение показано при тяжелой мит- ральной недостаточности, особенно связанной с разры- вом хорд, что приводит к формированию молотящей створки митрального клапана. При ПМК эффективна реконструктивная операция, в особенности при пораже- нии задней створки, с лучшим долговременным прогно-
зом по сравнению с протезированием митрального клапа-
6.4. Синдром вегетативной дисфункции Синдром ВД (СВД) – один из наиболее распро-
страненных синдромов, сопровождающих различные ННСТ [26,32]. Большая частота СВД, видимо, связа- на с наследуемыми особенностями
7. Заключение
на [20].Кардиоваскулярная
Диагностика и лечение ННСТ относятся к самым сложным разделам клинической медицины. ННСТ включают не только редко встречающиеся моноген- ные формы, но и ряд генетически неоднородных, но близких по фенотипическим и клиническим про- явлениям состояний, которые следует называть ДСТ. На основе принципов, заложенных в диагностику различных моногенных форм ННСТ: большие и малые критерии диагностики, понятия о вовлеченности
ипатологическом изменении органа и/или системы, следует выделять классифицируемые ДСТ: ПМК, МВ,
МПФ, ЭПФ, СФ, СГМС. В тех случаях, когда ДСТ
убольшинства пациентов с ННСТ имеет место гипер- симпатикотония и/или повышенная симпатическая реактивность. При наличии признаков СВД показана комплексная терапия, включая общие мероприятия
и медикаментозную поддержку с использованием
6.5.Аритмический синдром и внезапная смерть
Нарушения сердечного ритма и проводимости – частые спутники различных ННСТ. В основе развития аритмий при этих состояниях лежат как аномалии структуры и функции проводящей системы сердца: дисфункция синусового узла и синоатриальной зоны, добавочные проводящие пути и межфасцикулярные соединения, так и гемодинамические нарушения, воз- никающие при регургитации крови
6.6.Варикозное расширение вен
Воснове чрезвычайно распространенной варикоз- ной болезни лежат наследственная слабость венозной стенки, нарушение структуры и функции венозных кла- панов. Эти расстройства часто связаны с различными формами ННСТ. О взаимосвязи варикозной болезни с ННСТ можно судить достаточно уверенно при поло- жительном семейном анамнезе и в случае появления расширения вен нижних конечностей или геморроя у лиц молодого возраста. Поскольку у лиц старших воз- растных групп появление варикозной болезни нижних конечностей может быть связано с беременностями и родами, а также с профессией, необходимо уточнять наличие этих факторов при сборе анамнеза.
Варикозная болезнь требует выполнения рекоменда- ций по образу жизни и двигательной активности, терапии венотониками, консультации сосудистого хирурга для определения показаний к хирургическому лечению.
не удается классифицировать, целесообразно отнести их к НКФ.
На основе предлагаемого подхода врач должен определить показания для
сразличными наследственными нарушениями и наметить план лечения, направленного на коррек- цию диагностированных нарушений, улучшение качества жизни, профилактику осложнений.
Дальнейшее накопление знаний в области диа- гностики различных видов ННСТ, многоцентровые,
20Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)
рандомизированные исследования по поиску эффек- тивных методов лечения и профилактики станут основанием для получения знаний в этой области медицины и совершенствования рекомендаций
по диагностике и лечению ННСТ. Очевидно также, что для работы над рекомендациями по ведению больных с различными ННСТ необходимы усилия врачей самых разных специальностей.
8.Литература
|
| 2+ class="tr68 td156"> профилактика | .2+2+ class="tr69 td157"> for the diagnosis and management of Marfan syndrome. Heart Lung | |||
1. | 2+ class="tr6 td158"> Земцовский Э.В. Диспластические синдромы и фенотипы. |
| ||||
| Диспластическое сердце. СПб “Ольга” 2007; 80 с. |
|
| Circ 2007; 16: |
| |
2. | 2+ class="tr7 td158"> Земцовский Э.В. Недифференцированные дисплазии соедини- | 22. | 2+ class="tr7 td157"> Beighton P, De Paepe A, Danks D, et al. International Nosology of | |||
| 2+ class="tr7 td158"> тельной ткани “Карфаген должен быть разрушен”? Кардиоваск |
| 2+ class="tr7 td157"> Heritable Disorders of Connective Tissue, berlin,1986. Am J Med | |||
| тер профил 2008; 6: |
|
| Gen 1988; 29: |
| |
3. | 2+ class="tr7 td158"> Земцовский Э.В. Малев Э.Г., Парфенова Н.Н. и др. Есть | 23. | 2+ class="tr7 td157"> Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, et al. | |||
| 2+ class="tr7 td158"> ли смысл выделять самостоятельный синдром дисплазии |
| 2+ class="tr7 td157"> syndromes: Revised nosology, Villefranche, 1997. Am J Med Gen | |||
| 2+ class="tr7 td158"> соединительной ткани сердца? Артериальная гипертензия 2008; |
| 1998; 77(1): |
| ||
| 14(1): Приложение 2: |
| .2+ class="tr7 td28"> 24. | .2+2+ class="tr7 td157"> Brawnwald E, Zipes D, Libby P. Heart Disease: a textbook of | ||
|
|
| ||||
4. | 2+ class="tr7 td158"> Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной |
| 2+ class="tr7 td157"> cardiovascular medicine. 6th ed. W.B. Saunders Company 2008; | |||
| ткани. Руководство для врачей. “ЭЛБИ” 2009; 714 с. |
|
| 2297. |
| |
5. | 2+ class="tr7 td158"> Клеменов А.В. Первичный пролапс митрального клапана. | 25. | 2+ class="tr7 td157"> Вoudoulas H. Etiology of Valvular Heart Disease in the 21st Century. | |||
| 2+ class="tr7 td158"> Нижний Новгород: |
| Hellenic J Cardiol 2002; 43: |
| ||
| медицинской академии 2002; 42 с. |
| .2+ class="tr7 td28"> 26. | .2+2+ class="tr7 td157"> Вoudoulas H, Wooley CF. Mitral valve: Floppy Mitral Valve, Mitral | ||
|
|
| ||||
6. | 2+ class="tr7 td158"> Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. Мельник О.О. |
| 2+ class="tr7 td157"> Valve prolapse, Mitral Valve Regurgitation. Futura Publishing | |||
| 2+ class="tr7 td158"> Синдром дисплазии соединительной ткани сердца. Междунар |
| Company NY 2000; 753. |
| ||
| мед ж 1998; 1: |
| .2+ class="tr7 td28"> 27. | .2+2+ class="tr7 td157"> De Paepe A, Devereux RB, Deitz HC, et al. Revised diagnostic | ||
|
|
| ||||
7. | 5+ class="tr7 td161"> Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. Москва 1987;иcriteria for the Marfan syndrome. Am J Med Gen 1996; 62: | |||||
| 288 с. |
| .2+ class="tr7 td28"> 28. | .2+2+ class="tr7 td157"> Devereux RB, Frary CJ, | ||
|
|
| ||||
|
| 2+ class="tr70 td156"> терапия | .2+2+ class="tr71 td157"> infective endocarditis prophylaxis for mitral valve prolapse with or | |||
8. | 2+ class="tr19 td158"> Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной |
| ||||
| 2+ class="tr7 td158"> ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. |
| 2+ class="tr7 td157"> without a mitral regurgitant murmur. Am J Cardiol 1994; 74: | |||
| Омск, |
| 29. | 2+ class="tr7 td157"> Dietz HC, Pyeritz R.E. Mutations in the Human gene for fibrillin- | ||
9. | 2+ class="tr7 td158"> Нечаева Г.И., Викторова И.А., Друк И.В., Вершинина М.В. |
| 2+ class="tr7 td157"> 1(FBN1) in the Marfan syndrome and related disorders. Hum Molec | |||
| 2+ class="tr7 td158"> Дисплазия соединительной ткани: пульмонологические аспек- |
| Genet 1995; 4: |
| ||
| ты. Пульмонология 2004; 2: |
| .2+ class="tr7 td28"> 30. | .2+2+ class="tr7 td157"> Faivre L, | ||
|
|
| ||||
10. | 2+ class="tr7 td158"> Прокоп Д., Кюваниеми Х., Тромп Дж. Наследственные болезни |
| 2+ class="tr7 td157"> analyses in diagnosing Marfan syndrome and type I fibrillinopathies: | |||
| 2+ class="tr7 td158"> соединительной ткани. В кн.: Т.Р. Харрисон. Внутренние болез- |
| 2+ class="tr7 td157"> an international study of 1009 probands. J Med Genet 2008; 45: 384- | |||
| ни. Москва “Практика” 2002; |
|
| 90. |
| |
11. | 2+ class="tr7 td158"> Степура О.Б., Мельник О.О., Шехтер А.Б. и др. Результаты при- | 31. | 2+ class="tr7 td157"> Freed LA, Benjamin EJ, Levy D, et al. Mitral valve prolapse in the | |||
| 2+ class="tr7 td158"> менения магниевой соли оротовой кислоты “Магнерот” при |
| 2+ class="tr7 td157"> general population: the benign nature of echocardiographic features | |||
|
| 2+ class="tr37 td156"> Кардиоваскулярная | .2+2+ class="tr72 td157"> in the Framingham Heart Study. JACC 2002; 40: | |||
| 2+ class="tr38 td158"> лечении больных с идиопатическим пролапсом митрального |
| ||||
| клапана. Росс мед вести 1999; 2: |
| 32. | 2+ class="tr7 td157"> Gazit Y, Nahir M, Grahame R, Jacob G. Dysautonomia in the joint | ||
12. | 2+ class="tr7 td158"> Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С., Малышева Н.В. |
| 2+ class="tr7 td157"> hypermobility syndrome. Am J Med 2003; 15: | |||
| 2+ class="tr7 td158"> Стратификация риска и выбор клинической тактики у пациен- | 33. | 2+ class="tr7 td157"> Grahame R, Bird HA, Child A. The revised (Brighton, 1998) criteria | |||
| 2+ class="tr7 td158"> тов с пролапсом митрального клапана. Серд недостат 2001; 2(6): |
| 2+ class="tr7 td157"> for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS). J | |||
|
|
| Rheumat 2000; 27(7): |
| ||
13. | 2+ class="tr7 td158"> Торшин И.Ю., Громова О.А. Дисплазия соединительной ткани, | 34. | 2+ class="tr7 td157"> Keane MG, Pyeritz RE. Medical management of Marfan syndrome. | |||
| 2+ class="tr7 td158"> магний и нуклеотидные полиморфизмы. Кардиология 2008; 10: |
| Circulation 2008; 117: |
| ||
|
| 35. | 2+ class="tr7 td157"> Keer R, Grahame R. Hypermobility syndrome//Recognition and | |||
14. | 2+ class="tr7 td158"> Трисветова Е.Л., Бова А.А. Предпосылки и причинные факто- |
| 2+ class="tr7 td157"> management for physiotherapists. Harley Street 2003; 234. | |||
| 2+ class="tr7 td158"> ры развития пролапса митрального клапана. Клин мед 2003; 3: | 36. | 2+ class="tr7 td157"> Lichodziewska B, Klos J, Rezler J, et al. Clinical Symptoms of Mitral | |||
|
|
| 2+ class="tr7 td157"> Valve Prolapse are Related to Hypomagnesium and Attenuated by | |||
15. | 2+ class="tr7 td158"> Трисветова Е.Л., Юдина О.А. Анатомия малых аномалий серд- |
| .2+2+ class="tr7 td157"> Magnesium Supplementation. Am J Cardiol 1997; 79 (6): | |||
| .2+ class="tr7 td155"> ца. Минск ООО “Белпринт” 2006; 104 с. |
|
| |||
|
| .2+ class="tr7 td28"> 37. | .2+2+ class="tr7 td157"> McCormack M, Briggs J, Hakim A, Grahame R. Joint laxity and the | |||
.2+ class="tr7 td154"> 16. | .2+2+ class="tr7 td158"> Шабалов Н.П., Арсентьев В.Г. Наследственные болезни соеди- | |||||
| .2+2+ class="tr7 td157"> benign Joint Hypermobility Syndrome in Students and professional | |||||
| .2+2+ class="tr7 td158"> нительной ткани. Педиатрия: национальное руководство. |
| ||||
|
| .2+ class="tr7 td160"> Ballet Dancers. J Rheumatol 2004; 31: |
| |||
| .2+ class="tr7 td155"> Москва |
|
|
| ||
|
| .2+ class="tr7 td28"> 38. | .2+2+ class="tr7 td157"> Malfait F, Hakim AJ, De Paepe A, Grahame R. The genetic basis of | |||
.2+ class="tr7 td154"> 17. | .2+2+ class="tr7 td158"> Яковлев В.М., Карпов Р.С., Белан Ю.Б. Нарушения ритма | |||||
| .2+2+ class="tr7 td157"> the joint hypermobility syndromes. Rheumatology 2006; 45: | |||||
| .2+2+ class="tr7 td158"> и проводимости при соединительнотканной дисплазии сердца. |
| ||||
| .2+ class="tr7 td28"> 39. | .2+2+ class="tr7 td157"> Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ, et al. Recommendations | ||||
| .2+ class="tr7 td155"> Омск, |
| ||||
|
|
| .2+2+ class="tr7 td157"> for physical activity and recreational sports participation for young | |||
.2+ class="tr7 td154"> 18. | .2+2+ class="tr7 td158"> ЯковлевВ.М.,КарповР.С.,ШевцоваЕ.В.Соединительнотканная |
| ||||
| .2+2+ class="tr7 td157"> patients with genetic cardiovascular diseases. Circulation 2004; 109 | |||||
| .2+2+ class="tr7 td158"> дисплазия митрального клапана. Томск: |
| ||||
|
| .2+ class="tr7 td160"> (22): |
| |||
| .2+ class="tr7 td155"> издательский дом” 2004; 144 с. |
|
|
| ||
|
| .2+ class="tr7 td28"> 40. | .2+2+ class="tr7 td157"> Nesta F, Leyne M, Yosefy C, et al. New locus for autosomal dominant | |||
.2+ class="tr7 td154"> 19. | .2+2+ class="tr7 td158"> Ягода А.В., Гладких Н.Н. Малые аномалии сердца. Ставрополь: | |||||
| .2+2+ class="tr7 td157"> mitral valve prolapse on chromosome 13: clinical insights from genetic | |||||
| .2+ class="tr7 td155"> |
|
| |||
|
|
| .2+ class="tr7 td160"> studies. Circulation 2005; 112: |
| ||
|
|
|
|
| ||
20. | 2+ class="tr7 td158"> ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with | .2+ class="tr7 td28"> 41. | .2+ class="tr7 td160"> Sillence DO, Senn A, Danks DM. Genetic | .2+ class="tr7 td90"> heterogeneity of | ||
| .2+2+ class="tr7 td158"> valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/ | |||||
|
| .2+2+ class="tr7 td157"> osteogenesis imperfecta. J Med Genet 1979; 16: | ||||
| .2+2+ class="tr7 td158"> American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. |
| ||||
| .2+ class="tr7 td28"> 42. | .2+2+ class="tr7 td157"> Zweers MC, Hakim AJ, Grahame R, et al. Joint Hypermobility | ||||
| .2+ class="tr7 td155"> JACC 2006; 48(3): |
| ||||
|
|
| .2+2+ class="tr7 td157"> Syndromes. The Pathophysiologic Role of | |||
.2+ class="tr7 td154"> 21. | .2+2+ class="tr7 td158"> Ades L; CSANZ Cardiovascular Genetics Working Group. Guidelines |
| ||||
| .2+ class="tr7 td160"> Am Coll Rheumat 2004; 50(99): |
| ||||
|
|
|
|
| ||
5+ class="tr4 td98"> Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6) | 21 |
9.Приложения
Приложение 1. Дополнения к перечню ННСТ с частично совпадающими фенотипами, родственными СМ
3+ class="tr1 td51"> 1. MARFANOID HABITUS WITH MICROCEPHALY AND | 6+ class="tr1 td76"> |
|
| |||||||
2+ class="tr1 td0"> GLOMERULONEPHRITIS 248760 |
| 10. | 2+ class="tr1 td79"> MENTAL | 3+ class="tr1 td80"> RETARDATION, | 2+ class="tr1 td81"> | |||||
3+ class="tr1 td51"> 2. MARFANOID HABITUS WITH SITUS INVERSUS | 3+ class="tr1 td82"> 300646.0002,.0003,.0004 |
|
|
|
|
| ||||
609008 |
|
| 7+ class="tr1 td87"> 11. MITRAL VALVE PROLAPSE, FAMILIAL 157700 |
| ||||||
3+ class="tr1 td51"> 3. MARFANOID HYPERMOBILITY SYNDROME 154750 | 8+ class="tr1 td24"> 12. | |||||||||
3+ class="tr1 td51"> 4. MARFANOID MENTAL RETARDATION SYNDROME, | 2+ class="tr1 td88"> SYNDROME) | 3+ class="tr1 td14"> 60919213. | 3+ class="tr1 td85"> | |||||||
AUTOSOMAL 248770 |
|
| 7+ class="tr1 td87"> SYNDROME, AUTOSOMAL DOMINANT 608328 |
| ||||||
3+ class="tr1 td51"> 5. MARFAN SYNDROME, SUBDIAGNOSTIC VARIANT | 14. | 5+ class="tr1 td89"> ACHARD SYNDROME 100700 |
|
| ||||||
134797.0032 |
|
| 15. | 2+ class="tr1 td79"> STICKLER |
| 2+ class="tr1 td90"> SYNDROME, | TYPE | I, | ||
3+ class="tr1 td51"> 6. MARFANOID SKELETAL SYNDROME 134797.0023 | 6+ class="tr1 td76"> NONSYNDROMIC OCULAR 609508 |
|
| |||||||
2+ class="tr1 td0"> 7. |
| 7+ class="tr1 td87"> 16. STICKLER SYNDROME, TYPE II 604841 |
| |||||||
3+ class="tr0 td51"> 8. MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA, TYPE IIB | 17. | 6+ class="tr0 td91"> STICKLER SYNDROME, TYPE III 184840 |
| |||||||
162300 |
| .2+ class="tr54 td78"> профилактика |
|
|
|
|
|
|
|
|
.2+2+ class="tr55 td0"> Приложение 2. Примеры диагнозов |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
.3+ class="tr3 td78"> и |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr56 td0"> А. Диагноз основной: |
| II ст. |
|
|
|
|
|
| ||
.2+ class="tr1 td85"> Синдром Марфана. |
|
| .2+3+ class="tr1 td90"> Асимметричный | .2+2+ class="tr1 td90"> трехстворчатый | .2+2+ class="tr1 td81"> аортальный | |||||
2+ class="tr47 td94"> Аневризма восходящего отдела |
| |||||||||
3+ class="tr1 td51"> аорты. Пролапс передней створки митрального клапана. |
| клапан |
|
|
|
|
|
| ||
3+ class="tr1 td51"> Пролапс септальной створки трикуспидального клапана. |
| 6+ class="tr1 td91"> Множественные хорды левого желудочка |
| |||||||
3+ class="tr1 td51"> Осложнения: Митральная регургитация II ст. |
| 6+ class="tr1 td91"> Соматоформная вегетативная дисфункция. |
| |||||||
3+ class="tr7 td51"> Трикуспидальная регургитация I ст. Желудочковая экстра- | 8+ class="tr7 td24"> Осложнения: Митральная регургитация II ст. | |||||||||
2+ class="tr27 td0"> систолия по типу тригеминии. | .5+ class="tr58 td78"> терапия | 5+ class="tr27 td95"> Предсердная экстрасистолия. |
|
|
| |||||
|
| 5+ class="tr1 td95"> D. Диагноз основной: |
|
|
| |||||
2+ class="tr1 td0"> В. Диагноз основной: | 2+ class="tr1 td88"> Первичный | 3+ class="tr1 td14"> миксоматозный | пролапс | 2+ class="tr1 td81"> митрального | ||||||
2+ class="tr1 td0"> Синдром | 7+ class="tr1 td87"> клапана. Миксоматозная дегенерация створок МК. |
| ||||||||
|
|
| .2+7+ class="tr1 td96"> Признаки выраженного вовлечения скелетной, | |||||||
3+ class="tr28 td51"> Пролапс передней створки митрального клапана. |
| |||||||||
Небольшая аневризма | 2+ class="tr1 td94"> межпредсердной перегородки. |
| 5+ class="tr1 td89"> кожной и суставной систем. |
|
| |||||
|
|
| 6+ class="tr1 td91"> Килевидная деформация грудной клетки 1 ст. |
| ||||||
3+ class="tr1 td51"> Осложнения: Митральная регургитация I ст. Редкая |
| 4+ class="tr1 td97"> Грыжа белой линии |
|
|
| |||||
2+ class="tr1 td0"> суправентрикулярная экстрасистолия. |
|
| 6+ class="tr1 td91"> Гипермобильность суставов (4/9 по Бейтону) |
| ||||||
|
|
| 7+ class="tr1 td87"> Осложнения: Митральная регургитация II ст. |
| ||||||
2+ class="tr1 td0"> С. Диагноз основной: |
| 5+ class="tr1 td95"> E. Диагноз основной: |
|
|
| |||||
3+ class="tr1 td51"> Синдром пролапса митрального клапана. Пролапс | 6+ class="tr1 td76"> Cиндром гипермобильности суставов. |
|
| |||||||
3+ class="tr1 td51"> задней створки митрального клапана. Признаки выра- |
| 6+ class="tr1 td91"> Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. |
| |||||||
женного вовлечения | 2+ class="tr1 td94"> костной и суставной систем, |
| 6+ class="tr1 td91"> Соматоформная вегетативная дисфункция. |
| ||||||
2+ class="tr1 td0"> а также внутренних органов. |
| 8+ class="tr1 td24"> Осложнения: Привычный вывих правого локтевого | ||||||||
2+ class="tr1 td0"> Марфаноидная внешность |
| 8+ class="tr1 td24"> сустава. Гастроэзофагеальный рефлюкс II ст. | ||||||||
3+ class="tr1 td51"> Воронкообразная деформация грудной клетки | 4+ class="tr1 td98"> Хронический эзофагит. |
|
|
|
| |||||
9+ class="tr59 td99"> Приложение 3. Примерная схема курсовой метаболической терапии пациентов |
|
| ||||||||
8+ class="tr5 td100"> с наследственными нарушениями соединительной ткани |
|
|
| |||||||
|
| 8+ class="tr10 td24"> − милдронат 5 мл раствора в/в № 10, далее– по 250 | ||||||||
3+ class="tr1 td51"> − магнерот по 2 таблетки 3 раза в сут. в течение 1 |
| 4+ class="tr1 td97"> мг 2 раза в сут. 12 дней; |
|
|
| |||||
.2+2+ class="tr60 td0"> нед., далее– |
| 8+ class="tr29 td24"> − актовегин по | ||||||||
|
| .2+6+ class="tr1 td91"> по 200 мг 3 раза в сут. внутрь перед едой 4 нед. |
| |||||||
.2+3+ class="tr0 td51"> − глутаминовая кислота 1,0 г 2 раза в сут. в течение |
|
| ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| |||
.2+ class="tr1 td85"> 2 мес.; |
| Кардиоваскулярная | .2+2+ class="tr1 td88"> |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
.2+ class="tr18 td66"> − аскорбиновая кислота (при отсутствии оксалату- | − сульфат меди 1% раствор, 10 капель на прием 3 | |
.2+ class="tr1 td101"> раза в сут., 4 нед.; | ||
.2+ class="tr5 td66"> рии и семейного анамнеза мочекаменной болез- | ||
.2+ class="tr9 td101"> − структум 500 мг 2 раза в сут. во время еды 4 мес.; | ||
.2+ class="tr9 td66"> ни) до 0,6 г/сут.– 4 нед.; | ||
|
22Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)
2+ class="tr31 td162"> − |
|
|
| 2+ class="tr31 td56"> − цинкит по 1 таблетке 2 раза в сут. | ||
4+ class="tr2 td67"> − мексидол |
| 2+ class="tr2 td56"> − метионин 1,0 3 раза в сут., три курса по 10 дней | ||||
4+ class="tr0 td67"> ческого раствора натрия хлорида № 10, затем |
| с |
| |||
4+ class="tr1 td67"> |
| 2+ class="tr1 td56"> − предуктал 0,02 в таблетках, по 1 таблетке 3 раза | ||||
|
|
|
| в сут. 2 мес. |
| |
6+ class="tr74 td166"> – Варикоцеле– варикозное расширение вен яичкапрофилактикас межжелудочковой перегородкой. |
| |||||
2+ class="tr75 td162"> Приложение 4. Глоссарий |
|
|
|
|
| |
4+ class="tr7 td67"> – Акрогерия– (acrogeria; акро- + греч. geron ста- |
| 2+ class="tr7 td56"> – | ||||
4+ class="tr7 td67"> рик; син.: Готтрона акрогерия, Готтрона синдром) | 2+ class="tr7 td167"> тельно друг друга. |
| ||||
4+ class="tr7 td67"> наследственная болезнь, характеризующаяся врож- |
| – Стрии атрофические– растяжки на коже, | воз- | |||
4+ class="tr7 td67"> денной атрофией кожи конечностей, наиболее выра- | 3+ class="tr7 td75"> никшие в результате истончения и утраты эластич- | |||||
4+ class="tr7 td67"> женной на кистях и стопах, в сочетании с их гипопла- | 3+ class="tr7 td75"> ности ее внутренних слоев и разрушения пучков кол- | |||||
4+ class="tr7 td67"> зией; наследуется по | 2+ class="tr7 td167"> лагеновых волокон. |
| ||||
– Апикальные | буллы– pаcполагающийся |
| cуб- |
| 2+ class="tr7 td56"> | |
4+ class="tr7 td67"> плевpально в веpxниx доляx легкиx эмфизематозный | 2+ class="tr7 td167"> примыкающий к эндокарду желудочка. |
| ||||
2+ class="tr7 td162"> учаcток, пpевышающий в диаметpе 1 cм. |
|
|
| 2+ class="tr7 td56"> – Трабекула | ||
4+ class="tr7 td67"> – Арахнодактилия– (arachnodactylia; арахно- + | 3+ class="tr7 td75"> | |||||
2+ class="tr7 td162"> греч. daktylos палец; паучья кисть). |
|
| 3+ class="tr7 td75"> карду желудочка или соединяющий стенку желудочка | |||
2+ class="tr7 td162"> и семенного канатика. |
|
|
| 2+ class="tr7 td56"> – Трахеобронхиальная дискинезия– повышенная | ||
7+ class="tr7 td136"> – | ||||||
4+ class="tr7 td67"> ный + анат. [colon] sigmoideum сигмовидная ободоч- | 2+ class="tr7 td167"> при вдохе и сужение просвета на выдохе. |
| ||||
|
|
| 2+ class="tr18 td66"> терапия | .2+2+ class="tr76 td56"> – Трахеобронхомаляция– (tracheobronchomalacia) | ||
4+ class="tr77 td67"> ная кишка)– аномалия развития сигмовидной кишки, |
| |||||
2+ class="tr7 td162"> характеризующаяся ее удлинением. |
|
| 3+ class="tr7 td75"> диффузное или очаговое размягчение хрящей трахеи | |||
4+ class="tr7 td67"> – Долихостеномелия (dolichostenomelia; | 3+ class="tr7 td75"> и бронхов связанное с врожденными морфологичес- | |||||
4+ class="tr7 td67"> длинный + греч. Stenos– узкий + melos часть тела, | 3+ class="tr7 td75"> кими дефектами хрящевого и соединительнотканно- | |||||
4+ class="tr7 td67"> конечность)– непропорционально длинные конеч- | 2+ class="tr7 td167"> го каркаса трахеи и бронхов. |
| ||||
4+ class="tr7 td67"> ности. Диагностируется при измерении длины сег- |
| 2+ class="tr7 td56"> – Трахеобронхомегалия– (синдром | ||||
ментов туловища. |
|
|
| 3+ class="tr7 td75"> представляет собой врожденное чрезмерное расши- | ||
4+ class="tr7 td67"> – Долихоцефалия (dolichocephalia; долихо- + греч. | 2+ class="tr7 td167"> рение трахеи и крупных бронхов. |
| ||||
4+ class="tr7 td67"> kephalē голова; син.: длинноголовость, долихокефа- |
| 2+ class="tr7 td56"> – Хорда левого желудочка истинная– фиброзный | ||||
|
|
| 2+ class="tr37 td66"> Кардиоваскулярная |
|
| |
лия). |
|
|
| 3+ class="tr22 td75"> тяж, соединяющий папиллярную мышцу со створкой | ||
4+ class="tr7 td67"> – Миоз (miosis: греч. meiosis– уменьшение, | 2+ class="tr7 td167"> клапана. |
| ||||
3+ class="tr7 td168"> убыль)– сужение зрачка (диаметр менее 2,5 мм). |
|
| 2+ class="tr7 td56"> – Хорда левого желудочка ложная– | |||
4+ class="tr7 td67"> – | 3+ class="tr7 td75"> шечный или фиброзный тяж, соединяющий папил- | |||||
4+ class="tr7 td67"> gnathos челюсть) сдвиг верхней челюсти назад при | 3+ class="tr7 td75"> лярные мышцы между собой или со стенкой желудоч- | |||||
2+ class="tr7 td162"> ее нормальных размерах. |
|
| 2+ class="tr7 td167"> ка, или межжелудочковой перегородкой. |
| ||
2+ class="tr7 td162"> – Рубцы атрофические– плоские, мягкие, | 2+ class="tr7 td169"> мало- |
| 2+ class="tr7 td56"> – Эпикантус– поперечная кожная складка около | |||
4+ class="tr7 td67"> подвижные в результате атрофии клетчатки под ними. | 2+ class="tr7 td167"> внутреннего угла глаза, обычно двусторонняя. |
| ||||
4+ class="tr7 td67"> Кожа рубца истончена, не выступает над здоровой |
| 2+ class="tr7 td56"> – Энофтальм– (от греч. en– в, внутри и | ||||
кожей. |
|
|
| 3+ class="tr7 td75"> ophthalmos – глаз), глубокое положение глазного | ||
|
|
|
| 2+ class="tr7 td167"> яблока в глазнице. |
| |
6+ class="tr7 td166"> Приложение 5. Рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита и острого |
| |||||
6+ class="tr7 td166"> нарушения мозгового кровообращения при пролапсе митрального клапана |
| |||||
4+ class="tr7 td67"> Больные с МР и/или утолщенными створками мит- |
| Класс I |
| |||
4+ class="tr7 td67"> рального клапана, с увеличением размеров и объемов | 3+ class="tr7 td75"> • Симптомным пациентам с ПМК – с предшеству- | |||||
4+ class="tr7 td67"> ЛП и/или ЛЖ нуждаются в профилактике инфекцион- |
| 2+ class="tr7 td56"> ющими транзиторными ишемическими атаками | ||||
4+ class="tr7 td67"> ного эндокардита, если им назначают медицинские |
| 2+ class="tr7 td56"> – показан прием Аспирина | ||||
4+ class="tr7 td67"> процедуры, так или иначе связанные с бактериемией |
| (Уровень доказательности С). |
| |||
2+ class="tr7 td162"> (Класс 1, уровень доказательности С). |
|
| 3+ class="tr7 td75"> • Пациентам >65 лет с ПМК и ФП и/или с АГ, | |||
Профилактику | ишемических мозговых |
| атак |
| 2+ class="tr7 td56"> шумом МР или анамнезом СН показан прием | |
4+ class="tr7 td67"> и нарушений мозгового кровообращения у больных |
| варфарина (Уровень доказательности С). |
| |||
2+ class="tr7 td162"> с ПМК следует проводить: |
|
| 3+ class="tr7 td75"> • При ФП у пациентов < 65 лет при отсутствии АГ, | |||
6+ class="tr4 td166"> Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6) | 23 |
2+ class="tr27 td5"> МР или СН – Аспирин | митрального клапана ≥ 5 мм и их удлинения реко- | |
доказательности С). |
| мендуется прием Аспирина (Уровень доказатель- |
2+ class="tr1 td5"> • Варфарин также рекомендуют всем пациентам | ности С). | |
2+ class="tr1 td5"> с ПМК при остром нарушении мозгового крово- | • Варфарин может быть показан пациентам с ПМК, | |
2+ class="tr1 td5"> обращения в анамнезе, у которых присутствует | у которых, несмотря на прием Аспирина, возника- | |
2+ class="tr11 td5"> МР, ФП или тромб в ЛП (Уровень доказательнос- | ют транзиторные ишемические атаки (Уровень | |
.2+ class="tr61 td0"> ти С). | профилактика | .2+ class="tr61 td6"> доказательности С). |
| ||
Класс II а: |
| • Аспирин |
2+ class="tr1 td5"> • Варфарин можно назначать пациентам с ПМК при | там с ПМК при нарушении мозгового кровообра- | |
2+ class="tr1 td5"> нарушении мозгового кровообращения в анамнезе | щения в анамнезе при наличии показаний к анти- | |
2+ class="tr1 td5"> в отсутствие МР, ФП и тромбоза ЛП, у которых | коагулянтам (Уровень доказательности В). | |
2+ class="tr1 td5"> утолщены створки митрального клапана ≥ 5 мм и/ | Класс II в. | |
2+ class="tr1 td5"> или они удлинены (Уровень доказательности С). | Аспирин в дозе | |
2+ class="tr1 td5"> • Пациентам с ПМК при нарушении мозгового кро- | больным на фоне синусового ритма при наличии у них | |
2+ class="tr1 td5"> вообращения в анамнезе без МР, ФП и тромбоза | ЭхоКГ признаков высокого риска осложнений ПМК | |
2+ class="tr9 td5"> ЛП и без ЭхоКГ признаков утолщения створок | (Уровень доказательности С). |
Список членов комитета экспертов и рабочей группы
по разработке рекомендаций “Наследственные нарушения
структуры и функции соединительнойи | ткани” |
терапия |
|
Председатель комитета экспертов – профессор Э.В. Земцовский (председатель секции дисплазий соедини- тельной ткани сердца ВНОК, зав. лабораторией соединительнотканных дисплазий Федерального Центра серд- ца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Санкт- Петербургской государственной педиатрической медицинской академии,
Заместители председателя комитета экспертов: академик РАМН Мартынов А.И. (Москва),
засл. деят. науки РФ Мазуров В.И.
Члены комитета:
д.м.н. Анастасьева В. Г.(Новосибирск), д.м.н., проф. Белан Ю.Б. (Омск), д.м.н., проф. Бржеский В.В.,
Высокогорский В.Е. (Омск), д.м.н., проф. Гендлин Г.Е.(Москва), д.м.н., проф. Горбунова В.Н. (Санкт- Петербург), д.м.н., проф. Глотов А.В. (Омск), д.м.н., проф. Гнусаев С.Ф. (Тверь), д.м.н., проф. Громова О.А. (Иваново), д.м.н., проф. Евсевьева М.Е. (Ставрополь), д.м.н., проф. Кадурина Т.И.
Рабочая группа по формированию рекомендаций:
к.м.н., доц. Аббакумова Л.Н.
24Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)