Всероссийское научное общество кардиологов Секция дисплазии соединительной ткани сердца

НАСЛЕДСТВЕННЫЕпрофилактика НАРУШЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Российские рекомендации

Разработаны Комитетомитерапия экспертов

Всероссийского научного общества кардиологов

Издано при поддержкеКардиоваскулярная компании:

Вёрваг Фарма

Москва 2009

Президент ВНОК, Академик РАМН Р.Г. Оганов

Глубокоуважаемые коллеги!

Проблема диагностики наследственных нарушений (дисплазий) структуры и функ- ции соединительной ткани (ННСТ) является одной из самых сложных в медицинской науке в целом и в кардиологии в частности. В рекомендациях изложены известные под-

ходы к диагностике основных моногенных ННСТ, алгоритмы распознавания которых сегодня уже согласованы экспертами.профилактикаАвторы обобщили опыт диагностики и лечения наиболее распространенных синдромов и фенотипов. Вполне понятно, что в рамках

предлагаемых рекомендаций не смогли найти место все аспекты этой сложной проблемы, носящей междисциплинарный характер. Очевидно, что в дальнейшем потребуется разра- ботка рекомендаций для врачей различных медицинских специальностей, в которых будут отражены современные представления об особенностях диагностики и лечения диспластических синдромов и фенотипов в кардиологии, пульмонологии, гематологии, хирургии, ортопедии и других областях медицины. Сегодня представлен первый доку- мент, приближающий к решению этой крайне важной для практического врача задачи. Позвольте выразить надежду, что разработанные рекомендации помогут практическому врачу разобраться в этой сложной проблеме.

Кардиоваскулярная итерапия

©ВСЕРОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО КАРДИОЛОГОВ

При цитировании данного материала ссылка на публикацию в журнале обязательна.

Содержание

1. Введение. .

5+ class="tr0 td1">

. . . . . . . . . . . . . .

4+ class="tr0 td2">

. . . . . .

. . . .

.

.

. .

. .

8+ class="tr0 td7">

. . . . . . . . . .

. . .

.

.

.

5

17+ class="tr1 td13">

2. Определение понятий и причины наследственных нарушений соединительной ткани. .

6+ class="tr1 td14">

. . . . . . .

. . .

.

.

.

5

14+ class="tr2 td15">

3. Принципы диагностики наследственных нарушений соединительной ткани

. .

8+ class="tr2 td7">

. . . . . . . . . . .

. . .

.

.

 

. 6

5+ class="tr1 td16">

3.1. Общие принципы диагностики

4+ class="tr1 td17">

. . . . . . . . . .

 

. . . . .

.

.

10+ class="tr1 td19">

. . . . . . . . . . . . .

. . .

. .

2+ class="tr1 td9">

.

6

11+ class="tr1 td20">

3.2. Внешние и висцеральные признаки ННСТ и ассоциированные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11+ class="tr3 td20">

с ними нарушения структуры и функции органов и систем . .

.

.

. .

. .

.

. . .

.

.

.

.

.

.

. . .

.

.

.

7

2+ class="tr1 td25">

3.2.1. Костные. .

8+ class="tr1 td26">

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

.

.

. .

.

. .

. .

.

.

.

.

.

.

. . .

4+ class="tr1 td27">

. . . . 7

2+ class="tr1 td25">

3.2.2. Кожные . .

8+ class="tr1 td26">

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

.

.

. .

.

. .

. .

.

.

.

.

.

.

2+ class="tr1 td3">

. . . . .

.

 

. 7

2+ class="tr1 td25">

3.2.3. Мышечные.

. . . .

. . . . .

.

. . . . . .

. . .

. . . . . . .

. .

.

. . . . . . . . .

. .

. .

. . . .

. . .

. . .

. . . . .

. .

. .

. .

. .

. .

. . .

. . . . . .

. . .

. .

.

. 7

2+ class="tr4 td25">

3.2.4. Суставные .

8+ class="tr4 td26">

. . . . . . . . . . . . . . .

13+ class="tr4 td33">

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. .

4+ class="tr4 td27">

. . . . 7

11+ class="tr5 td20">

3.2.8. Органы брюшной полости, малого таза и почекпрофилактика. . . .

.

.

. .

.

. .

. .

.

.

.

.

2+ class="tr5 td34">

. .

. . .

4+ class="tr5 td27">

. . . . 8

9+ class="tr6 td35">

3.2.5. Глазные. . . . . . . . . . . . . . . . .

 

. . . .

.

.

. .

. .

.

. . .

.

.

.

.

2+ class="tr6 td34">

. .

. . .

.

.

.

7

4+ class="tr7 td36">

3.2.6. Сердечно-сосудистые .

 

5+ class="tr7 td37">

. . . . . . . . . .

. . . .

.

.

10+ class="tr7 td19">

. . . . . . . . . . . . . .

. . .

.

.

 

. 7

3+ class="tr7 td38">

3.2.7. Бронхолегочные.

6+ class="tr7 td39">

. . . . . . . . . . . .

 

13+ class="tr7 td33">

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .

.

.

.

8

4+ class="tr7 td36">

3.3. Малые аномалии развития . .

5+ class="tr7 td40">

. . . . . . . . . .

 

. . . . .

12+ class="tr7 td41">

. . . . . . . . . . . . . . .

. . .

.

.

.

8

15+ class="tr7 td42">

4. Наследственные нарушения соединительной ткани, для диагностики которых

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7+ class="tr7 td43">

разработаны согласованные рекомендации. .

2+ class="tr7 td44">

. . . . .

 

. . . . .

.

.

. .

.

8+ class="tr7 td7">

. . . . . . . . . .

. . .

4+ class="tr7 td27">

. . . . 9

2+ class="tr7 td25">

4.1. Синдром Марфана .

8+ class="tr7 td26">

. . . . . . . . . . . . . . .

13+ class="tr7 td33">

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. .

4+ class="tr7 td27">

. . . . 9

3+ class="tr7 td38">

4.2. Синдром Элерса-Данло.

4+ class="tr7 td45">

. . . . . . . .

2+ class="tr7 td44">

. . . .

14+ class="tr7 td46">

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. .

. .

.

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td27">

и

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr8 td36">

4.3. Несовершенный остеогенез . .

 

5+ class="tr8 td37">

. . . . . . . . . .

. . . .

.

11+ class="tr8 td48">

. . . . . . . . . . . . . . .

. . .

.

.

 

12

10+ class="tr8 td49">

4.4. Синдром гипермобильности суставов. . . . . . . .

13+ class="tr8 td33">

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .

.

.

2+ class="tr8 td34">

. 12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr9 td27">

терапия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13+ class="tr10 td50">

4.5. Алгоритм диагностики наследственных нарушений соединительной

10+ class="tr10 td19">

ткани. . . . . . . . . . . .

. . .

.

.

2+ class="tr10 td34">

. 13

13+ class="tr7 td50">

5. Синдромы и фенотипы, сгруппированные на основе сходства внешних

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12+ class="tr7 td51">

и/или висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани. .

11+ class="tr7 td48">

. . . . . . . . . . . . . . .

5+ class="tr7 td52">

. . . . . 14

23+ class="tr7 td53">

5.1. Алгоритмы диагностики диспластических синдромов и фенотипов. . . . . . . . . . . . . . .

. . .

.

.

2+ class="tr7 td34">

. 14

9+ class="tr7 td35">

5.1.1. Пролапс митрального клапана. . . . . . .

 

. . . . .

.

.

. .

.

8+ class="tr7 td7">

. . . . . . . . . .

5+ class="tr7 td52">

. . . . . . 14

6+ class="tr7 td54">

5.1.2. Марфаноидная внешность. .

4+ class="tr7 td2">

. . . . . . .

13+ class="tr7 td33">

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .

.

.

2+ class="tr7 td34">

. 15

6+ class="tr7 td54">

5.1.3. Марфаноподобный фенотип.

. .

. . .

.

14+ class="tr7 td46">

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .

.

.

2+ class="tr7 td34">

. 15

6+ class="tr7 td54">

5.1.4. Элерсоподобный фенотип. .

4+ class="tr7 td2">

. . . . . . .

. . . .

.

.

. .

9+ class="tr7 td55">

. . . . . . . . . . . .

. . .

.

.

2+ class="tr7 td34">

. 15

8+ class="tr7 td56">

5.1.5. Синдром гипермобильности суставов . .

2+ class="tr7 td57">

. .

13+ class="tr7 td33">

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .

.

.

2+ class="tr7 td34">

. 15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr11 td27">

Кардиоваскулярная

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr12 td36">

5.1.6. Смешанный фенотип .

 

5+ class="tr12 td37">

. . . . . . . . . .

13+ class="tr12 td33">

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .

.

.

 

15

7+ class="tr7 td43">

5.1.7. Неклассифицируемый фенотип .

. . . .

15+ class="tr7 td58">

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5+ class="tr7 td52">

. . . . . . 16

23+ class="tr7 td53">

5.1.8. Заключения о нарушениях соединительной ткани, не требующие вынесения в диагноз . .

5+ class="tr7 td52">

. . . . . . 16

16+ class="tr7 td59">

5.2. Дифференциальная диагностика диспластических синдромов и фенотипов. .

7+ class="tr7 td60">

. . . . . . . . .

5+ class="tr7 td52">

. . . . . . 16

18+ class="tr7 td61">

5.3. Возрастные аспекты диагностики наследственных нарушений соединительной ткани.

.

4+ class="tr7 td62">

. . . . .

. . .

.

.

2+ class="tr7 td34">

. 17

23+ class="tr7 td53">

5.4. Наследственные нарушения соединительной ткани в Международной классификации болезней . .

. . .

.

.

2+ class="tr7 td34">

. 18

23+ class="tr7 td53">

6. Тактика ведения и лечение пациентов с наследственными нарушениями соединительной ткани. . . .

5+ class="tr7 td52">

. . . . . . 18

23+ class="tr7 td53">

6.1. Общие подходы к лечению наследственных нарушений соединительной ткани. . . . . . . . . .

. . .

.

.

2+ class="tr7 td34">

. 18

8+ class="tr7 td56">

6.2. Сосудистый синдром. Расслоение и разрыв аорты.

.

 

. . . . .

.

.

. .

.

. .

. .

.

5+ class="tr7 td63">

. . . . .

5+ class="tr7 td52">

. . . . . . 18

9+ class="tr7 td35">

6.2.1. Тактика ведения, профилактика и лечение.

.

. . . .

.

.

. .

. .

.

. . .

.

5+ class="tr7 td63">

. . . . .

. . .

.

.

2+ class="tr7 td34">

. 18

10+ class="tr7 td49">

6.3. Клапанный синдром. Пролапс митрального клапана.

. . . .

.

.

. .

. .

.

. . .

.

.

4+ class="tr7 td62">

. . . .

. . .

.

.

2+ class="tr7 td34">

. 18

6+ class="tr7 td54">

6.3.1. Принципы диагностики

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23+ class="tr7 td53">

6.3.2. Особенности течения пролапса митрального клапана и стратификация риска. . . . . . .

. . .

.

.

2+ class="tr7 td34">

. 19

3+ class="tr7 td38">

6.3.3. Образ жизни . .

7+ class="tr7 td64">

. . . . . . . . . . . . .

13+ class="tr7 td33">

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5+ class="tr7 td52">

. . . . . 19

16+ class="tr7 td59">

6.3.4. Особенности ведения пациентов с пролапсом митрального клапана . .

7+ class="tr7 td60">

. . . . . . . . .

. . .

.

.

2+ class="tr7 td34">

. 19

2+ class="tr7 td25">

6.3.5. Лечение . .

8+ class="tr7 td26">

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

.

.

. .

.

. .

. .

.

.

.

.

.

.

5+ class="tr7 td52">

. . . . . . 19

6+ class="tr7 td54">

6.4. Синдром вегетативной дисфункции. .

3+ class="tr7 td65">

. . . . . .

 

. . . . .

.

.

. .

9+ class="tr7 td55">

. . . . . . . . . . .

5+ class="tr7 td52">

. . . . . . 20

9+ class="tr7 td35">

6.5 Аритмический синдром и внезапная смерть. . . . .

 

. . . . .

.

.

. .

.

. .

7+ class="tr7 td60">

. . . . . . . .

5+ class="tr7 td52">

. . . . . . 20

4+ class="tr7 td36">

6.6 Варикозное расширение вен . .

 

5+ class="tr7 td37">

. . . . . . . . . .

. . . .

.

11+ class="tr7 td48">

. . . . . . . . . . . . . . .

. . .

.

.

 

20

6+ class="tr7 td54">

7. Заключение. . . . . . . . . . . . . . .

.

3+ class="tr7 td66">

. . . . .

. . . .

.

.

. .

. .

.

. . .

6+ class="tr7 td14">

. . . . . .

. . .

.

.

2+ class="tr7 td34">

. 20

8. Литература .

5+ class="tr7 td1">

. . . . . . . . . . . . . .

.

3+ class="tr7 td66">

. . . . .

. . . .

.

.

. .

. .

.

. . .

6+ class="tr7 td14">

. . . . . .

. . .

.

.

2+ class="tr7 td34">

. 21

9+ class="tr7 td35">

9. Приложения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

18+ class="tr7 td67">

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

23+ class="tr4 td53">

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

 

 

 

 

3

Список­ сокра­ ще­ ний­ и услов­ных обозна­ че­ ний­

АД – артериальное давление

АДт – аутосомно-доминантный тип

АМПП – аневризма межпредсердной перегородки

АРт – аутосомно-рецессивный тип

.2+ class="tr1 td1">

профилактика

ДСТ – дисплазия соединительной ткани

АТАК – асимметрия трехстворчатого аортального кла- пана АТЛЖ – аномальные трабекулы левого желудочка

БАД – биологически активные добавки ВД – вегетативная дисфункция

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиоло- гов ВНС – вегетативная нервная система

ВС – внезапная смерть

ВСС – внезапная сердечная смертность ГАГ – гликозаминогликаны ГМС – гипермобильность суставов ГОП – гидроксипролин

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЭхоКГ – допплерэхокардиография

.2+ class="tr4 td1">

и

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек

.2+ class="tr6 td1">

терапия

.2+ class="tr1 td0">

ЛП – левое предсердие

 

ЛХЛЖ – ложные хорды левого желудочка

 

МАР – малые аномалии развития

 

МАС – малые аномалии сердца

 

МВ – марфаноидная внешность

 

МД – миксоматозная дегенерация

 

МКБ-10 – международная классификация болезней

(10 пересмотр)

 

ММП – матричная металлопротеиназа

.2+ class="tr10 td1">

Кардиоваскулярная

.2+ class="tr1 td0">

МПФ – марфаноподобный фенотип

 

МР – митральная регургитация

 

МРТ – магнитно-резонансная томография

 

НДСТ – неклассифицируемые дисплазии соедини- тельной ткани НКФ – неклассифицируемый фенотип

ННСТ – наследственные нарушения соединительной ткани

НО – несовершенный остеогенез

ООО– открытое овальное окно ОП – оксипролин

ПДС – повышенная диспластическая стигматизация ПДСв – повышенная диспластическая стигматизация, преимущественно висцеральная ПМК – пролапс митрального клапана ПР – порок развития ПТК – пролапс трикуспидального клапана РФ – Российская Федерация

СВД – синдром вегетативной дисфункции СГМС – синдром гипермобильности суставов СМ – синдром Марфана ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения СТ – соединительная ткань СФ – смешанный фенотип СЭД – синдром Элерса-Данло УЗИ – ультразвуковое исследование ФП – фибрилляция предсердий ФР – фактор риска

ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиограмма ЭПФ – элерсоподобный фенотип

ACC – American College of Cardiology AHA – American Heart Association

MASS-фенотип – акроним: Мitral valve, Аorta, Skeleton, Skin

MIM – Mendelian Inheritance in Man (менделирующие наследуемые состояния человека)

OMIM – MIM online Rö – рентгенография

TGF-β (transforming growth factor-β) – ростовой фак-

тор

TNXB – тенасцин ХВ

β-АБбета-адреноблокаторы

4

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

Введение

3+ class="tr1 td67">

Наследственные нарушения структуры и функ-

2+ class="tr1 td69">

Международные рекомендации по

диагностике

3+ class="tr0 td67">

ции соединительной ткани (ННСТ) широко рас-

 

3+ class="tr0 td56">

синдрома Элерса-Данло, “Вилльфраншские крите-

3+ class="tr0 td67">

пространены; знание основных принципов их диа-

.2+ class="tr13 td68">

2+ class="tr0 td69">

рии", 1998 [23].

 

3+ class="tr14 td67">

гностики и лечения необходимо врачам самых раз-

2+ class="tr14 td69">

Международные рекомендации по

диагностике

 

 

2+ class="tr15 td73">

профилактика

 

 

 

3+ class="tr16 td67">

ных специальностей. Социальная значимость кар-

 

синдрома

гипермобильности

суставов–

3+ class="tr7 td67">

диологических аспектов этой проблемы особенно

 

3+ class="tr7 td56">

“Брайтонские критерии", 1998, с последующей

3+ class="tr7 td67">

высока, что послужило основанием для инициати-

 

2+ class="tr7 td69">

их ревизией, 2000 [33].

 

3+ class="tr7 td67">

вы секции Всероссийского научного общества кар-

4+ class="tr7 td75">

Руководство по лечению пациентов с клапанными

3+ class="tr7 td67">

диологов (ВНОК) “Дисплазии соединительной

 

2+ class="tr7 td69">

болезнями сердца, 2006 [20].

 

3+ class="tr7 td67">

ткани сердца” по подготовке национальных реко-

4+ class="tr7 td75">

Аналитический обзор “Диспластические синдромы

мендаций. Были

созданы Комитет

экспертов

 

3+ class="tr7 td56">

и фенотипы. Диспластическое сердце", 2007 [1].

3+ class="tr7 td67">

и Рабочая группа для подготовки проекта настоя-

 

3+ class="tr7 td56">

Настоящие рекомендации не ставят целью изло-

3+ class="tr7 td67">

щих рекомендаций. Проект рекомендаций был

4+ class="tr7 td75">

жение всех аспектов сложной проблемы ННСТ.

3+ class="tr7 td67">

разослан экспертам по вопросам ННСТ. В дальней-

4+ class="tr7 td75">

В них отсутствуют данные о десятках синдромов,

3+ class="tr7 td67">

шем Рабочая группа с учетом замечаний и пред­

4+ class="tr7 td75">

которыми занимаются врачи самых разных специ-

3+ class="tr7 td67">

ложений подготовила документ для утверждения

4+ class="tr7 td75">

альностей– от ортопедов и хирургов до гематологов

3+ class="tr7 td67">

на Российском национальном конгрессе кардиоло-

4+ class="tr7 td75">

и стоматологов. Первые национальные рекоменда-

гов.

 

 

4+ class="tr7 td75">

ции призваны помочь врачам различных специаль-

3+ class="tr7 td67">

Основными документами при подготовке рекомен-

4+ class="tr7 td75">

ностей в определении ННСТ, унифицировать подхо-

даций послужили:

 

 

4+ class="tr7 td75">

ды к диагностике наиболее распространенных дисп-

5+ class="tr7 td77">

Берлинская нозология наследственных нарушенийиластических

2+ class="tr7 td78">

синдромов и фенотипов, сравнить

2+ class="tr7 td79">

соединительной ткани, 1988 [22].

 

4+ class="tr7 td75">

полученные различными исследователями результа-

.2+ class="tr17 td71">

Международные

 

2+ class="tr18 td73">

терапия

 

 

 

рекомендации по

диагностике

4+ class="tr19 td75">

ты. Естественно, что рекомендации будут совер-

3+ class="tr7 td67">

синдрома Марфана– “Гентские критерии", 1996

4+ class="tr7 td75">

шенствоваться по мере накопления научных знаний

[27].

 

 

3+ class="tr7 td80">

и практического опыта.

 

2. Определение понятий и причины наследственных нарушений соединительной ткани

3+ class="tr20 td67">

Важным условием для координированных исследо-

3+ class="tr20 td75">

вило, приводящее к клинически значимым нарушени-

ваний по проблеме

2+ class="tr7 td82">

ННСТ является согласование

2+ class="tr7 td83">

ям его функции.

 

 

 

2+ class="tr21 td85">

Кардиоваскулярная

 

 

3+ class="tr22 td67">

понятийного аппарата, используемого в процессе диа-

 

2+ class="tr22 td56">

В основе развития ННСТ лежат мутации генов,

3+ class="tr7 td67">

гностики. Следует употреблять следующие термины

3+ class="tr7 td75">

ответственных за синтез или распад компонентов экс-

и дефиниции.

 

 

3+ class="tr7 td75">

трацеллюлярного матрикса СТ. Известна большая

Наследственные

2+ class="tr7 td82">

нарушения соединительной

3+ class="tr7 td75">

группа моногенных ННСТ, сопряженных с мутацией

3+ class="tr7 td67">

ткани– гетерогенная группа моногенных заболеваний,

3+ class="tr7 td75">

генов белков внеклеточного матрикса (коллагены раз-

3+ class="tr7 td67">

обусловленных генетическими дефектами синтеза и/

3+ class="tr7 td75">

личных типов, фибриллин, тенасцин), генов рецепто-

3+ class="tr7 td67">

или распада белков внеклеточного матрикса либо

3+ class="tr7 td75">

ровростовыхфакторов,вчастностиTGF-β(transforming

3+ class="tr7 td67">

нарушением морфогенеза соединительной ткани

3+ class="tr7 td75">

growth factor-β) и матричных металлопротеиназ

(СТ).

 

 

2+ class="tr7 td83">

(ММП).

 

3+ class="tr7 td67">

Дисплазии соединительной ткани (ДСТ)ННСТ

 

2+ class="tr7 td56">

Мутации этих генов приводят к развитию множес-

3+ class="tr7 td67">

мультифакториальной природы, объединенные в син-

3+ class="tr7 td75">

тва ННСТ, число которых сегодня > 250 [4].

3+ class="tr7 td67">

дромы и фенотипы на основе общности внешних и/

3+ class="tr7 td75">

Большинство из этих синдромов встречаются весьма

3+ class="tr7 td67">

или висцеральных признаков и характеризующиеся

3+ class="tr7 td75">

редко. Речь идет о синдромах Марфана (СМ), Элерса-

3+ class="tr7 td67">

многообразием клинических проявлений от доброка-

3+ class="tr7 td75">

Данло (СЭД), несовершенном остеогенезе (НО) и мно-

3+ class="tr7 td67">

чественных субклинических форм до полиорганной

3+ class="tr7 td75">

гих др. В их основе лежат известные моногенные

3+ class="tr7 td67">

и полисистемной патологии с прогредиентным тече-

3+ class="tr7 td75">

дефекты экстрацеллюлярного матрикса, наследуемые

нием.

 

 

3+ class="tr7 td75">

преимущественно по аутосомно-доминантному (АДт)

3+ class="tr7 td67">

Малые аномалии развития (МАР) – врожденные

2+ class="tr7 td83">

или аутосомно-рецессивному (АРт) типам.

 

3+ class="tr7 td67">

отклонения органов от нормального анатомического

 

2+ class="tr7 td56">

Повсеместное наличие СТ делает понятным разно-

3+ class="tr7 td67">

строения, не сопровождающиеся клинически значи-

3+ class="tr7 td75">

образие патологии, связанной с ее дефектами, и повы-

3+ class="tr7 td67">

мыми нарушениями их функции. Часть МАР исчезает

3+ class="tr7 td75">

шенный интерес к этой проблеме специалистов, рабо-

3+ class="tr7 td67">

с возрастом, другая при определенных условиях спо-

3+ class="tr7 td75">

тающих в самых разных областях медицины. Многие

2+ class="tr7 td87">

собна стать причиной развития патологии.

 

3+ class="tr7 td75">

ННСТ зарегистрированы в базе данных OMIM (Online

3+ class="tr7 td67">

Пороки развития (ПР)– грубое отклонение анато-

3+ class="tr7 td75">

Mendelian Inheritance in Man) Национального Центра

3+ class="tr7 td67">

мического строения органа от нормального, как пра-

3+ class="tr7 td75">

США по вопросам биотехнологической информации

5+ class="tr4 td88">

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

5

4+ class="tr5 td5">

(web-страница: http//www. nim.nih.gov/ Omim/

4+ class="tr5 td6">

этих состояний, с другой, часто не представляется воз-

2+ class="tr1 td7">

searchomim. html).

 

 

4+ class="tr1 td6">

можным [2]. Такие ННСТ следует называть ДСТ.

4+ class="tr1 td5">

Диагностика большинства диспластических синд-

4+ class="tr1 td6">

Для диагностики наиболее изученных ННСТ

4+ class="tr1 td5">

ромов и фенотипов сопряжена с трудностями, которые

4+ class="tr1 td6">

используются согласованные критерии, ознакомить

4+ class="tr1 td5">

возникают из-за сходства их симптомов и клиничес-

4+ class="tr1 td6">

с которыми широкий круг медицинской обществен-

4+ class="tr11 td5">

ких проявлений (overlap connective tissue disorder)

4+ class="tr11 td6">

ности России– одна из задач настоящих рекоменда-

 

 

 

профилактика

 

 

 

 

4+ class="tr13 td5">

[10,24]. К примеру, признаки гипермобильности суста-

4+ class="tr13 td6">

ций. Другими задачами являются систематизация при-

4+ class="tr14 td5">

вов (ГМС) являются общими для таких различных

4+ class="tr14 td6">

знаков (маркеров), лежащих в основе диагностики

4+ class="tr14 td5">

классифицируемых наследственных заболеваний как

4+ class="tr14 td6">

любых ННСТ, и представление принятых в Российской

4+ class="tr14 td5">

СМ, СЭД и НО [16,38]. Пролапс митрального клапана

4+ class="tr14 td6">

Федерации (РФ) алгоритмов диагностики отдельных

4+ class="tr14 td5">

(ПМК) можно встретить при всех перечисленных

4+ class="tr14 td6">

синдромов и фенотипов в соответствии с признанны-

4+ class="tr14 td5">

наследственных синдромах, но чаще он является само-

2+ class="tr14 td15">

ми в мире.

 

 

3+ class="tr14 td0">

стоятельным наследственным заболеванием [40].

 

4+ class="tr14 td6">

Поскольку детальное изучение всех признаков

4+ class="tr14 td5">

Напротив, чрезвычайно велико количество ННСТ,

4+ class="tr14 td6">

ННСТ чрезвычайно трудоемко, а использование

4+ class="tr14 td5">

группируемых в сходные по внешним и/или висце-

4+ class="tr14 td6">

их полного списка невозможно для практического

4+ class="tr14 td5">

ральным признакам синдромы и фенотипы, иденти-

4+ class="tr14 td6">

применения, приоритет отдан маркерам с наибольшей

4+ class="tr14 td5">

фицировать которые из-за трудностей выполнения

4+ class="tr14 td6">

диагностической значимостью и используемым в опуб-

4+ class="tr14 td5">

молекулярно-генетических исследований, с одной

4+ class="tr14 td6">

ликованных рекомендациях по диагностике наиболее

4+ class="tr14 td5">

стороны, и полигенно-мультифакториальной природы

2+ class="tr14 td15">

изученных ННСТ.

 

 

7+ class="tr14 td16">

3. Принципы диагностики наследственных нарушений

 

2+ class="tr15 td7">

соединительной ткани

 

и

 

 

 

 

2+ class="tr14 td7">

3.1. Общие принципы диагностики

 

 

4+ class="tr14 td6">

выявлена преимущественно у женщин с ННСТ. Для

4+ class="tr14 td5">

Общие подходы к диагностике ННСТ должны быть

4+ class="tr14 td6">

ДСТ характерно слабо выраженное преобладание про-

4+ class="tr14 td5">

основаны на комплексном анализе результатов клини-

4+ class="tr14 td6">

цессов резорбции над костеобразованием. Более зна-

4+ class="tr14 td5">

ческих, генеалогических, лабораторно-инструмен-

4+ class="tr14 td6">

чительные нарушения резорбции костной ткани,

4+ class="tr14 td5">

тальных и молекулярно-генетических исследований.

4+ class="tr14 td6">

типичные для “остеопении и остеопороза”, обнаруже-

4+ class="tr14 td5">

Клиническое обследование предусматривает уточ-

2+ class="tr14 td15">

ны у пациентов с СМ [18].

 

 

4+ class="tr14 td5">

нение жалоб пациента, сбор наследственного и семей-

4+ class="tr14 td6">

Для диагностики отдельных наследственных синд-

4+ class="tr14 td5">

ного анамнезов, фенотипическое и физикальное

4+ class="tr14 td6">

ромов необходимо использовать такие специальные

 

 

 

терапия

методы

исследований, как

2+ class="tr16 td17">

типирование коллагена

4+ class="tr14 td5">

исследования. Чрезвычайно важно обследовать семью

.2+4+ class="tr14 td6">

методом непрямой иммунофлюоресценции, определе-

4+ class="tr14 td5">

пациента, что позволяет подтвердить наследственную

.2+2+ class="tr17 td7">

природу обнаруженной патологии.

 

Кардиоваскулярная

.2+2+ class="tr17 td15">

ние дефицита активности

.2+2+ class="tr17 td17">

коллагенгидроксилазы

 

 

2+ class="tr14 td7">

Лабораторные исследования содержат

2+ class="tr14 td18">

важную

4+ class="tr14 td6">

и фибронектина при СЭД, оценка продукции коллагена

4+ class="tr14 td5">

информацию для оценки метаболизма СТ. Наиболее

4+ class="tr14 td6">

культурой кожных фибробластов при НО, определение

4+ class="tr14 td5">

доступна для практического применения биохимичес-

4+ class="tr14 td6">

концентрации тенасцина Х в сыворотке крови при

4+ class="tr14 td5">

кая оценка уровня гидроксипролина (ГОП) в биологи-

4+ class="tr14 td6">

ГМС и ряд др. При подозрении на моногенные ННСТ

4+ class="tr14 td5">

ческих жидкостях: кровь, моча, желудочный сок, сино-

4+ class="tr14 td6">

следует направить пациента в специализированное

виальная

3+ class="tr14 td19">

жидкость и пр. Анализ на содержание

4+ class="tr14 td6">

учреждение для проведения молекулярно-генетических

4+ class="tr14 td5">

в суточной моче оксипролина (ОП) или ГОП и глико-

4+ class="tr14 td6">

анализов. Необходимо констатировать, что большинс-

4+ class="tr14 td5">

заминогликанов (ГАГ) предполагает соблюдение боль-

4+ class="tr14 td6">

тво достоверных, биохимических и молекулярно-гене-

4+ class="tr14 td5">

ным в течение 3 предшествующих суток диеты и исклю-

4+ class="tr14 td6">

тических исследований в настоящее время недоступно

4+ class="tr14 td5">

чение приема некоторых лекарств. Уровень свободно-

4+ class="tr14 td6">

практическому врачу. Особую важность приобретает

4+ class="tr14 td5">

го ГОП служит маркером процессов деструкции кол-

4+ class="tr14 td6">

клинико-генеалогический метод обследования больно-

4+ class="tr14 td5">

лагена, а пептидосвязанный ГОП отражает как про-

4+ class="tr14 td6">

го и членов его семьи, широкое использование инстру-

4+ class="tr14 td5">

цессы распада, так и биосинтеза коллагена. Для анали-

3+ class="tr14 td20">

ментальных методов диагностики.

 

4+ class="tr14 td5">

за процессов биосинтеза коллагена используют коэф-

Из

инструментальных

методов

исследования

4+ class="tr14 td5">

фициент свободный/пептидосвязанный ГОП. ГАГ

4+ class="tr14 td6">

наиболее важна допплерэхокардиография (ДЭхоКГ),

4+ class="tr14 td5">

могут служить маркерами процессов распада протео­

4+ class="tr14 td6">

выполнение которой обязательно при подозрении

4+ class="tr14 td5">

гликанов. Важно подчеркнуть, что названные пара-

4+ class="tr14 td6">

на ННСТ, поскольку сердечно-сосудистые осложне-

2+ class="tr14 td7">

метры не являются специфичными.

 

 

4+ class="tr14 td6">

ния (ССО) являются основной причиной смерти паци-

4+ class="tr14 td5">

Особенностями минерального метаболизма при

ентов.

2+ class="tr14 td21">

Ультразвуковое исследование

(УЗИ) органов

4+ class="tr14 td5">

ННСТ костной ткани являются: увеличение уровня

4+ class="tr14 td6">

брюшной полости и почек позволяет определить птоз

фосфора

при нормальной концентрации

2+ class="tr14 td18">

кальция

4+ class="tr14 td6">

внутренних органов, МАР желчного пузыря, селезен-

4+ class="tr14 td5">

в сыворотке крови. Дисфункция кальций-регулирую-

4+ class="tr14 td6">

ки и почек. Лучевые методы диагностики– рентгеног-

4+ class="tr14 td5">

щих гормонов (паратиреоидный и соматотропный)

4+ class="tr14 td6">

рафия (Rö) тазобедренных суставов, компьютерная

6

7+ class="tr20 td22">

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

4+ class="tr2 td67">

томография (КТ) или магнитно-резонансная томогра-

.2+ class="tr23 td68">

падении)

 

4+ class="tr0 td67">

фия (МРТ) позвоночника, должны входить в комплекс

Деформации черепа

 

4+ class="tr0 td67">

обязательного инструментального обследования паци-

Долихоцефалия*

 

2+ class="tr0 td91">

ентов с подозрением на СМ.

 

 

 

– гипоплазия скуловых костей

 

 

3+ class="tr0 td93">

Иммуногистохимические и молекулярно-генети-

 

– ретрогнатия*

 

2+ class="tr0 td91">

ческие исследования в большинстве случаев

2+ class="tr0 td94">

мало

 

.2+ class="tr24 td89">

Примечание: * Приложение 4.

 

.2+4+ class="tr0 td67">

доступны практическому врачу, поэтому знание кли-

 

 

.2+2+ class="tr24 td95">

3.2.2. Кожные

 

4+ class="tr0 td67">

нических и фенотипических признаков ННСТ осо-

 

2+ class="tr0 td91">

бенно важно.

 

 

2+ class="tr0 td56">

Повышенная (> 3 см) растяжимость кожи

 

3+ class="tr0 td93">

Определенные сочетания внешних признаков поз-

Тонкая, легко ранимая кожа

 

4+ class="tr0 td67">

воляют с высокой вероятностью предположить тот или

2+ class="tr0 td56">

Бархатистая кожа за счет обилия пушковых волос

4+ class="tr0 td67">

иной наследственный синдром или фенотип.

.2+ class="tr26 td68">

различной длины

 

4+ class="tr0 td67">

Наименьшей диагностической специфичностью среди

2+ class="tr0 td56">

Множественные пигментные пятна (> 20)

4+ class="tr0 td67">

внешних признаков ННСТ обладают признаки ГМС;

2+ class="tr0 td56">

Атрофические юношеские стрии (не вызванные

4+ class="tr0 td67">

они часто присутствуют при самых различных дисп-

.2+ class="tr26 td68">

ожирением или беременностью)

 

2+ class="tr0 td91">

ластических синдромах и фенотипах.

 

 

2+ class="tr0 td56">

Широкие атрофические рубцы в виде папиросной

 

3+ class="tr0 td93">

Исходя из результатов фенотипического, клиничес-

.2+ class="tr26 td68">

бумаги

 

4+ class="tr0 td67">

кого и семейного обследований, следует направлять

Келоидные рубцы

 

4+ class="tr0 td67">

пациента на консультацию к специалистам, выполнять

2+ class="tr0 td56">

Моллюсковидные псевдоопухоли и сфероидные

4+ class="tr3 td67">

инструментальные исследования, молекулярно-генети-

 

2+ class="tr3 td56">

образования в области локтевых и коленных суста-

 

 

 

2+ class="tr27 td85">

профилактика

.2+ class="tr28 td89">

вов

 

4+ class="tr14 td67">

ческое, иммуногистохимическое или иные специаль-

 

 

2+ class="tr4 td91">

ные анализы, позволяющие уточнить диагноз.

 

 

2+ class="tr4 td95">

3.2.3. Мышечные

 

 

 

 

2+ class="tr0 td85">

и

.2+2+ class="tr29 td56">

Мышечная гипотония и/или гипотрофия

.2+2+ class="tr13 td91">

3.2. Внешние и висцеральные признаки

 

 

 

 

2+ class="tr1 td56">

Абдоминальные грыжи и пролапсы внутренних

3+ class="tr0 td87">

наследственных нарушений соединительной

 

 

органов

 

3+ class="tr0 td87">

ткани и ассоциированные с ними нарушения

 

2+ class="tr0 td95">

3.2.4. Суставные

 

2+ class="tr1 td91">

структуры и функции органов и систем

 

 

ГМС по Beighton P (таблица 3)

 

 

3+ class="tr0 td93">

Все проявления ННСТ следует разделять на груп-

Спондилез

 

4+ class="tr0 td67">

пы в зависимости от того, какие органы, системы

Спондилолистез

 

4+ class="tr0 td67">

и ткани вовлечены в диспластический процесс. Ниже

2+ class="tr0 td56">

Вывихи, подвывихи более чем в одном суставе или

4+ class="tr3 td67">

приведен перечень основных внешних и висцераль-

 

в одном суставе, но повторяющиеся

 

5+ class="tr28 td97">

ных признаков ННСТ и ассоциированных с различтерапия-

2+ class="tr28 td56">

Медиальное смещение внутренней лодыжки

3+ class="tr0 td87">

ными формами ННСТ изменений органов и систем.

 

2+ class="tr0 td56">

Плоскостопие продольное и/или поперечное

2+ class="tr0 td91">

3.2.1. Костные

 

 

2+ class="tr0 td95">

3.2.5. Глазные

 

2+ class="tr0 td91">

Килевидная деформация грудной клетки

 

 

Голубые склеры

 

3+ class="tr0 td87">

Воронкообразная деформация грудной клетки

 

Подвывих хрусталика

 

3+ class="tr0 td93">

Долихостеномелия (диагностируется при измере-

2+ class="tr0 td56">

Аномально плоская роговица (по данным керато-

 

нии длины сегментов туловища):

 

 

.2+ class="tr26 td68">

метрии)

 

 

3+ class="tr0 td93">

– Отношение верхнего сегмента туловища (до сим-

2+ class="tr0 td56">

Увеличение длинной оси глазного яблока (по дан-

2+ class="tr0 td91">

физа) к нижнему < 0,86

 

 

 

ным УЗИ)

 

 

– Размах рук/рост 1,05

 

 

Миопия

 

 

– Длина стопы > 15% от роста

 

 

2+ class="tr0 td56">

Гипоплазия радужной оболочки и/или гипоплазия

.2+ class="tr26 td10">

– Длина кисти > 11% от роста

 

 

.2+ class="tr26 td68">

2+ class="tr0 td56">

цилиарной мышцы, вызывающая миоз.

Арахнодактилия*

 

 

Эпикантус

 

 

– Симптом запястья

 

 

Энофтальм

 

.2+ class="tr26 td10">

– Симптом большого пальца

 

 

2+ class="tr0 td56">

Скошенные книзу глазные щели (антимонголоид-

Сколиотическая деформация позвоночника

2+ class="tr0 td94">

или

 

ный разрез глаз)

 

 

спондилолистез

 

 

2+ class="tr0 td95">

3.2.6. Сердечно-сосудистая система

 

Кифоз и кифосколиоз

 

 

2+ class="tr0 td56">

Расширение восходящего отдела аорты (рисунок 1)

4+ class="tr0 td67">

Прямая спина (отсутствие физиологического шей-

2+ class="tr0 td56">

Двухстворчатый аортальный клапан или выражен-

 

3+ class="tr0 td93">

ного лордоза и/или грудного кифоза и/или пояс-

 

2+ class="tr0 td56">

ная асимметрия трехстворчатого аортального кла-

 

ничного лордоза)

 

 

 

пана

 

4+ class="tr3 td67">

Ограничение выпрямления локтевого сустава до

ПМК

 

.2+ class="tr30 td10">

170º

 

2+ class="tr31 td85">

Кардиоваскулярная

2+ class="tr31 td56">

Другие малые аномалии сердца (МАС): пролапсы

Дисплазия тазобедренных суставов

 

 

 

2+ class="tr32 td56">

трикуспидального (ПТК) и аортального клапанов,

Высокое арковидное небо

 

 

 

малая аневризма межпредсердной

перегородки

2+ class="tr0 td91">

Нарушение роста и скученность зубов

 

 

 

2+ class="tr0 td56">

(АМПП), асимметрия трехстворчатого аортального

4+ class="tr0 td67">

Ломкость костей (> 2 переломов в анамнезе при

 

2+ class="tr0 td56">

клапана (АТАК), диагональные, поперечные и мно-

6+ class="tr26 td98">

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

7

 

профилактика

 

 

Площадь поверхности тела (м2)

 

A

B

C

Примечание: измерение диаметра проводят из поперечного ЭхоКГ-сечения в парастернальной позиции по длинной оси.

4+ class="tr23 td26">

Рис. 1 Номограммы для оценки размеров корня аорты на уровне синусов Вальсальвы с учетом допустимых колебаний в зависимости

 

и

 

 

 

3+ class="tr20 td31">

от величины поверхности тела для: А– детей и подростков, В– взрослых < 40 лет, С– взрослых >40 лет.

2+ class="tr24 td5">

Обызвествление митрального кольца в возрастетерапия<

2+ class="tr24 td6">

ленные в этом списке, включены в алгоритмы диа-

 

жественные ложные хорды (ЛХЛЖ) и аномальные

Поликистоз почек

 

трабекулы левого желудочка (АТЛЖ), незаращение

 

Важно отметить, что практически все перечислен-

 

овального отверстия (ООО).

2+ class="tr14 td6">

ные внешние и висцеральные признаки могут в одних

2+ class="tr14 td5">

Расширение ствола легочной артерии при отсутс-

2+ class="tr14 td6">

случаях выступать как самостоятельные, изолирован-

 

твии клапанного или периферического легочного

2+ class="tr14 td6">

ные дефекты СТ, а в других, как проявления системной

 

стеноза или любой другой очевидной причины,

2+ class="tr14 td6">

наследственной патологии и плейотропного действия

 

в возрасте < 40 лет

2+ class="tr14 td6">

дефектных генов. Далеко не все маркеры, представ-

 

40 лет

2+ class="tr14 td6">

гностики известных ННСТ, однако вероятность

2+ class="tr14 td5">

Расширение либо расслоение стенки грудной или

2+ class="tr14 td6">

их выявления при уже известных наследственных

 

брюшной аорты в возрасте < 50 лет

2+ class="tr14 td6">

заболеваниях намного выше, чем в популяции [31].

2+ class="tr14 td5">

Варикозная болезнь вен, развившаяся в юношес-

 

ННСТ часто сопровождаются нарушениями со сто-

.2+ class="tr14 td27">

ком возрасте

2+ class="tr14 td6">

роны центральной (ЦНС) и вегетативной нервной

Варикоцеле

2+ class="tr14 td6">

системы (ВНС) [32], геморрагическими и тромботи-

2+ class="tr14 td5">

Образование гематом при незначительных травмах

2+ class="tr14 td6">

ческими нарушениями в системе гемостаза, наруше-

2+ class="tr14 td5">

3.2.7. Бронхолегочная система

2+ class="tr14 td6">

ниями системы иммунной защиты [17]. Есть данные о

Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный

2+ class="tr14 td6">

высокой частоте диагностики синдромов вторичного

.2+ class="tr14 td27">

коллапс трахеи и крупных бронхов)

2+ class="tr14 td6">

иммунодефицитааутоиммунного и аллергического–

Трахеобронхомаляция и/или трахеобронхомегалия

2+ class="tr14 td6">

при ДСТ [17].

Поликистоз легких

2+ class="tr26 td5">

Аномалии формы и расположения желудка, Кардиоваскулярнаядве-

ральным– изменения строения внутренних органов:

Апикальные буллы, подтвержденные Rö

3.3. Малые аномалии развития

Спонтанный пневмоторакс

МАР– изменения структуры различных органов

2+ class="tr14 td5">

3.2.8. Органы брюшной полости, малого таза

и тканей, не сопровождающиеся клинически значи-

2+ class="tr14 td5">

и почек

мыми нарушениями их функции. МАР следует раз-

2+ class="tr14 td5">

Птозы органов брюшной полости и почек

делять на внешние и висцеральные. К внешним

Диафрагмальная грыжа

относятся аномалии развития кожи и костей черепа,

Несостоятельность кардии желудка

кисти и стопы: гиперпигментация и депигментация

Дивертикулы пищевода и различных отделов

кожи, оттопыренные уши, отсутствие мочки уха,

 

кишечника

синдактилия, сандалиевидная щель и др. К висце-

.2+ class="tr14 td27">

надцатиперстной кишки и желчного пузыря

удвоение чашечно-лоханочного аппарата почек,

Долихосигма, мегаколон

добавочная доля селезенки и др., а также перечис-

Недостаточность баугиниевой заслонки

ленные выше МАС [3,7]. У большинства здоровых

2+ class="tr14 td5">

Пролапс гениталий у женщин

лиц удается обнаружить до 3-4 МАР. Среднее коли-

8

2+ class="tr20 td31">

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

2+ class="tr2 td100">

чество МАР у лиц с ДСТ достоверно выше, чем

3+ class="tr2 td101">

трасистолической аритмии при ЛХЛЖ [14,15], парадок-

2+ class="tr0 td100">

в популяции, что, возможно, подтверждает их пато-

3+ class="tr0 td101">

сальной эмболии при ООО, стеноза аорты при АТАК [3],

генетическую связь [3].

 

3+ class="tr0 td101">

тромбоэмболических осложнений при АМПП.

2+ class="tr0 td100">

МАР обнаруживают при рождении или в раннем

 

2+ class="tr0 td103">

На основе результатов фенотипического исследо-

2+ class="tr0 td100">

детском возрасте, часть из них поддается обратному раз-

3+ class="tr0 td101">

вания, изучения семьи, анализа внешних и висцераль-

2+ class="tr33 td100">

витию: ООО, увеличенный евстахиев клапан и пр. Другие

3+ class="tr33 td101">

ных признаков врач вправе заподозрить наличие

 

2+ class="tr15 td85">

профилактика

 

 

2+ class="tr34 td100">

сохраняются в течение жизни, однако с возрастом могут

3+ class="tr34 td101">

ННСТ. Все это делает необходимым ознакомление

2+ class="tr7 td100">

приобретать самостоятельное клиническое значение,

3+ class="tr7 td101">

широкого круга клиницистов с действующими реко-

2+ class="tr7 td100">

способствуя развитию патологии или становясь факто-

3+ class="tr7 td101">

мендациями по диагностике наиболее распространен-

2+ class="tr7 td100">

ром риска (ФР) кардиальной патологии, например, экс-

2+ class="tr7 td105">

ных моногенных ННСТ.

 

4+ class="tr7 td106">

4. Наследственные нарушения соединительной ткани,

 

4+ class="tr7 td106">

по диагностике которых выработаны согласованные

 

рекомендации

 

 

 

 

4.1. Синдром Марфана

 

3+ class="tr7 td101">

системе органов и вовлеченности другой системы

2+ class="tr7 td100">

СМ– аутосомно-доминантное, мультисистемное

2+ class="tr7 td105">

органов.

 

2+ class="tr7 td100">

ННСТ, характеризующееся высокой вариабельностью

 

2+ class="tr7 td103">

При наличии у пациента “Гентских критериев”

.2+2+ class="tr7 td100">

клинических проявлений. Его диагностика сегодня

3+ class="tr7 td101">

СМ рекомендуется провести молекулярно-генетичес-

.2+3+ class="tr7 td101">

кое исследование с целью поиска мутаций генов, коди-

2+ class="tr7 td100">

по-прежнему основана на Гентских критериях [27],

 

 

2+ class="tr7 td105">

рующих фибриллин.

 

3+ class="tr7 td97">

пересматриваемых в настоящее время [21].и

.2+2+ class="tr7 td103">

С позиций формальной логики, при отсутствии

2+ class="tr7 td100">

Необходимость такого пересмотра связана с успехами

 

 

2+ class="tr35 td85">

терапия

 

 

2+ class="tr36 td100">

молекулярной генетики, позволившими изучить при-

3+ class="tr36 td101">

у обследуемого 2 больших критериев в 2 системах

2+ class="tr7 td100">

роду макромолекул фибриллина и выявить 3 его типа.

3+ class="tr7 td101">

и вовлечения третьей системы диагноз СМ поставить

2+ class="tr7 td100">

Стало известно о возможности развития СМ и близких

3+ class="tr7 td101">

нельзя. Однако недавно выполненное международное

2+ class="tr7 td100">

к нему синдромов из-за мутации в одном из двух генов

3+ class="tr7 td101">

обследование 1009 пациентов с генетически подтверж-

2+ class="tr7 td100">

– TGFBR1 и TGFBR2, кодирующих рецепторы

3+ class="tr7 td101">

денной мутацией гена фибриллина показало, что опас-

TGF-β.

 

3+ class="tr7 td101">

ность осложнений (расслоение аорты и необходимость

2+ class="tr7 td100">

В основе алгоритма диагностики СМ лежит опреде-

3+ class="tr7 td101">

оперативного вмешательства) у лиц с неполным набо-

.2+2+ class="tr7 td100">

ление больших и малых критериев, характеризующих

3+ class="tr7 td101">

ром “Гентских критериев” практически не отличается

.2+3+ class="tr7 td101">

от таковой в группе лиц с полным набором критериев

2+ class="tr7 td100">

степень выраженности изменений СТ в различных

 

2+ class="tr37 td85">

Кардиоваскулярная

 

 

2+ class="tr38 td100">

органах и системах. Для оценки выраженности таких

2+ class="tr38 td105">

[30].

 

2+ class="tr7 td100">

изменений введены два понятия, основанные

 

2+ class="tr7 td103">

Следовательно, многие пациенты, не отвечающие

на результатах анализа больших и малых критериев:

 

3+ class="tr7 td101">

“Гентским критериям”, требуют не меньшего внима-

2+ class="tr7 td100">

Патологически значимые изменения в системе соот-

3+ class="tr7 td101">

ния и медицинского наблюдения. Очевидно, их нельзя

ветствуют обнаружению больших критериев.

 

3+ class="tr7 td101">

считать здоровыми, обнаруженные у них изменения

2+ class="tr7 td100">

Вовлечение той или иной системы соответствует

3+ class="tr7 td101">

структуры и функции СТ следует обозначать как мар-

2+ class="tr7 td100">

обнаружению малых критериев, а в некоторых случаях

3+ class="tr7 td101">

фаноподобный фенотип (МПФ). Помимо СМ, авторы

одного большого.

 

3+ class="tr7 td101">

“Гентских критериев” выделяют сходные по феноти-

2+ class="tr7 td100">

Перечень больших и малых критериев и алгоритмы

2+ class="tr7 td105">

пическим проявлениям ННСТ.

 

2+ class="tr7 td100">

оценки степени выраженности изменений представле-

 

2+ class="tr7 td103">

Наследственные расстройства с частично совпада-

ны в таблице 1.

 

3+ class="tr7 td101">

ющими фенотипами, родственные СМ

2+ class="tr7 td100">

Требования к диагностике СМ зависят от данных

 

– Врожденная контрактурная

арахнодактилия

наследственного анамнеза

 

 

(OMIM 121050)

 

Для обследуемого пациента:

 

 

2+ class="tr7 td103">

– Семейная аневризма грудной аорты (в прошлом–

2+ class="tr7 td100">

– Если семейный или наследственный анамнезы

 

2+ class="tr7 td103">

кистозный медионекроз Эрдхайма) (607086)

2+ class="tr7 td100">

не отягощены, СМ диагностируют при наличии боль-

 

2+ class="tr7 td103">

– Семейное расслоение стенки аорты (132900)

2+ class="tr7 td100">

ших критериев, по меньшей мере, в двух различных

 

2+ class="tr7 td103">

– Семейная эктопия хрусталика (129600)

системах и вовлеченности третьей системы органов.

 

 

2+ class="tr7 td103">

– Синдром Loeys-Dietz, тип 2B; LDS2B (610380)

2+ class="tr7 td100">

– В случае установления мутации, которая известна

 

MASS-синдром (604308)

 

2+ class="tr7 td100">

как вызывающая СМ, достаточно одного большого

 

2+ class="tr7 td103">

– Синдром наследственного ПМК (157700)

критерия в одной системе и вовлеченности второй.

 

 

2+ class="tr7 td103">

– Синдром Stickler (наследственная артроофталь-

2+ class="tr7 td100">

Для лиц, находящихся в родственных отношениях

 

мопатия) (108300)

 

2+ class="tr7 td100">

с пациентом, у которого диагностирован СМ, доста-

 

2+ class="tr7 td103">

– Синдром Shprinttsen-Goldberg (182212)

2+ class="tr7 td100">

точно наличия одного большого критерия в семейном

 

– Гомоцистинурия (236200)

 

2+ class="tr7 td100">

анамнезе, а также одного большого критерия в одной

 

2+ class="tr7 td103">

– СЭД (кифосколиотический тип, 225400; гипер-

4+ class="tr4 td106">

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

9

 

 

Таблица 1

3+ class="tr1 td34">

“Гентские критерии” диагностики СМ [27]

 

2+ class="tr28 td36">

 

Большие критерии

2+ class="tr0 td36">

Малые критерии

 

Костные

 

Наличие 4 критериев из 8 следующих:

2+ class="tr0 td39">

Умеренная воронкообразная деформация грудной клетки

o Килевидная деформация грудной клетки

ГМС

o Воронкообразная деформация грудной клетки, требующая

2+ class="tr7 td39">

Арковидное небо со скученностью зубов

хирургического вмешательства

Деформации черепа: долихоцефалия, гипоплазия скуловых

o Отношение верхнего сегмента тела к нижнему < 0,86 или

2+ class="tr1 td39">

костей, энофтальм, скошенные глазные щели, ретрогнатия

отношение между размахом рук и ростом 1,05

 

 

o Положительный тест запястья и большого пальца

 

 

(Штейнберг)

 

 

oСколиоз > 20º или спондилолистез

.2+ class="tr32 td29">

o

профилактикаГлазные

Контрактура локтевого сустава с ограничением выпрямления

локтевого сустава < 170º

o Медиальное смещение внутренней лодыжки, приводящее к плоскостопию.

o Протрузия вертлужной впадины любой степени, подтверж- денная Rö

Изменения в костной системе соответствуют большому критерию,– патологически значимые изменения, если обнаружены не менее 4 из перечисленных 8 больших критериев Костная система вовлечена, если обнаружены не менее 2 больших критериев или 1 большой и 2 малых

– Подвывих хрусталика

 

 

– Аномально плоская роговица (по результатам кератометрических

 

 

2+ class="tr14 td45">

иизмерений);

 

 

.2+ class="tr36 td43">

терапия

– Удлинение переднезадней оси глазного яблока (по данным УЗИ)

 

 

.2+ class="tr14 td44">

с миопией;

 

 

 

 

 

 

– Гипоплазия радужной оболочки и/или цилиарной мышцы

 

 

 

с затруднением миоза

3+ class="tr39 td46">

Зрительная система вовлечена, если определены 2 малых критерия

 

 

3+ class="tr39 td49">

Сердечно-сосудистая система

2+ class="tr14 td50">

– Расширение восходящей аорты (рисунок 1) с аортальной

 

– ПМК

3+ class="tr14 td51">

регургитацией или без нее и вовлечением, как минимум, синусов

– Расширение ствола легочной артерии при отсутствии клапан-

Вальсальвы; или

 

 

ного или периферического легочного стеноза или любой другой

– Расслоение восходящей аорты

 

 

очевидной причины в возрасте < 40 лет;

 

 

.3+ class="tr41 td43">

Кардиоваскулярная

– Обызвествление митрального кольца в возрасте < 40 лет;

 

 

– Расширение/расслоение стенки грудной или брюшной аорты

 

 

.2+ class="tr14 td44">

в возрасте < 50 лет

 

 

 

4+ class="tr39 td52">

Сердечно-сосудистая система вовлечена, если выявлен 1 большой или 1 малый критерий

 

3+ class="tr39 td49">

Бронхолегочная система

– Отсутствуют

 

 

– Спонтанный пневмоторакс

 

 

 

– Апикальные буллы, подтвержденные Rö грудной клетки

3+ class="tr39 td46">

Бронхолегочная система вовлечена, если выявлен 1 малый критерий

 

 

 

2+ class="tr39 td54">

Кожные

– Отсутствуют

 

 

– Атрофические стрии, не связанные с выраженными

 

 

 

изменениями массы тела, беременностью или частым локальным

 

 

 

механическим воздействием

 

 

 

– Рецидивирующие или послеоперационные грыжи

Кожа вовлечена, если выявлен 1 малый признак

 

 

 

 

3+ class="tr39 td49">

Твердая мозговая оболочка

3+ class="tr14 td51">

Пояснично-крестцовая дуральная эктазия, выявленная при

– Отсутствуют

КТ или МРТ*

 

 

 

 

3+ class="tr39 td49">

Отягощенная наследственность

– Наличие близких родственников со следующими

 

 

– Отсутствуют

диагностическими критериями:

 

 

 

3+ class="tr14 td51">

мутация в FBN1, известная как причина возникновения СМ;

 

или

 

 

 

• выявление ДНК-маркеров СМ

 

 

 

Вовлечение при наличии 1 большого признака

 

 

 

Примечание: * Пояснично-крестцовая эктазия твердой мозговой оболочки (мешотчатое расширение истонченной твердой мозговой оболочки) по данным КТ или МРТ диагностируется путем измерения диаметра дурального мешка на уровне L1 – S1.

10Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

Таблица 2

Классификация типов СЭД

Большие критерии

Малые критерии

 

 

Молекулярный

 

 

 

 

дефект

 

3+ class="tr32 td113">

Классический тип, АДт, ОМIМ 130000, 130010

 

Повышенная растяжимость

3+ class="tr40 td114">

Гладкая, бархатистая кожа с повышенным ростом пушковых волос.

Pro alfa 1(V) или

Генерализованная ГМС.

 

 

профилактика

 

кожи.

3+ class="tr42 td114">

Моллюсковидные псевдоопухоли.

Pro alfa 2(V) коллаген

Широкие атрофические рубцы.

3+ class="tr7 td114">

Подкожные сферические образования.

цепей типа V.

ГМС.

3+ class="tr7 td114">

Осложнения ГМС: растяжение сустава, вывихи и подвывихи,

Ненормальная структура

 

плоскостопие.

 

 

волокон коллагена по типу

 

3+ class="tr7 td114">

Мышечная гипотония, задержка развития моторики.

“цветной капусты”.

 

3+ class="tr7 td114">

Легкое образование гематом при незначительных травмах.

 

 

3+ class="tr7 td114">

Выраженные проявления растяжимости и слабости тканей (грыжа

 

 

3+ class="tr7 td114">

пищеводного отверстия, анальный пролапс в детском возрасте,

 

 

3+ class="tr7 td114">

цервикальная недостаточность).

 

 

2+ class="tr7 td25">

Послеоперационные грыжи.

 

 

 

3+ class="tr43 td113">

Наличие аналогичных заболеваний в семье.

 

 

3+ class="tr43 td113">

Гипермобильный тип, АДт, ОМIМ 130020

 

Кожные патологические

3+ class="tr7 td114">

Рецидивирующие смещения (подвывихи) суставов.

Мутации генов синтеза

проявления

3+ class="tr7 td114">

Хронические боли в суставах/конечностях.

коллагена IIIα1, тенасцина Х

(гиперрастяжимость и/ или

3+ class="tr7 td114">

Наличие аналогичных заболеваний в семье.

 

гладкая, бархатистая кожа).

 

 

 

 

 

3+ class="tr44 td113">

 

 

 

3+ class="tr4 td114">

Сосудистый тип АДт, ОМIМ 130050

 

Тонкая, просвечивающая кожа.

Акрогерия.

 

и

аномальная структура кол-

Слабость или разрывы артерий,

3+ class="tr33 td114">

Гипермобильность малых суставов.

лагена III, вырабатываемого

.2+ class="tr45 td19">

кишечника, матки.

.2+2+ class="tr45 td25">

Разрыв сухожилий и мышц.

терапия

.2+ class="tr45 td64">

фибробластами;

 

Обширные кровоподтеки

3+ class="tr3 td114">

Эквиноварусная деформация стопы (косолапость).

мутации гена COL3A1

и поверхностные травмы.

3+ class="tr3 td114">

Варикозные вены в юношеском возрасте.

 

Характерный вид лица.

3+ class="tr39 td114">

Артериовенозные каротидно-кавернозные фистулы.

 

 

3+ class="tr3 td114">

Пневмоторакс/пневмогемоторакс.

 

 

Рецессия десны.

 

 

 

 

3+ class="tr39 td114">

Наличие аналогичных заболеваний в семье.

 

 

2+ class="tr39 td115">

ВС близких родственников.

 

 

 

3+ class="tr32 td113">

Кифосколиотический тип АРт ОМIМ 225400

 

Генерализованная ГМС.

3+ class="tr39 td114">

Легкая ранимость кожи, атрофические рубцы.

PLOD1,

Тяжелая мышечная

2+ class="tr46 td25">

Наклонность к гематомам

 

лизил-4-гидроксилаза 1

2+ class="tr11 td116">

Примечание: в скобках приведен номер

3+ class="tr11 td117">

синдромаКардиоваскулярнаяЧасть перечисленных синдромов при отсутствии

гипотония с рождения.

2+ class="tr47 td25">

Разрывы артерий.

 

 

Прогрессирующий сколиоз.

МВ.

 

 

 

Рецидивирующая самопро-

3+ class="tr7 td114">

Уменьшение размеров роговицы

 

извольная отслойка сетчатки,

3+ class="tr7 td114">

Rö значимое нарушение остеогенеза.

 

миопия, глаукома.

3+ class="tr7 td114">

Семейный анамнез, например, болезнь сибсов.

 

 

 

2+ class="tr7 td118">

Артрохалазия АДт ОМIМ 130060

 

Тяжелая генерализованная ГМС

3+ class="tr7 td114">

Повышенная растяжимость кожи.

СOL1A1, СOL1A2

с повторными подвывихами.

3+ class="tr7 td114">

Ранимость кожи, атрофические рубцы.

коллаген I типа

Врожденная дислокация

3+ class="tr7 td114">

Легко возникающие гематомы

 

тазобедренных и других

2+ class="tr7 td25">

Мышечная гипотония

 

 

крупных суставов.

Кифосколиоз

 

 

 

 

3+ class="tr7 td120">

Легкий остеопороз (радиологическое исследование)

 

 

3+ class="tr7 td114">

Дерматоспараксис АРт 305200 (Х-сцепленное рецессивное заболевание)

 

 

3+ class="tr43 td113">

Недостаточная активность проколлаген-пептидазы

 

Тяжелая форма слабости кожи.

3+ class="tr7 td114">

Мягкая, рыхлая структура кожи.

ADAMTS2

Провисающая, излишняя кожа.

3+ class="tr7 td114">

Легко возникающие гематомы.

проколагеновая

 

3+ class="tr7 td114">

Преждевременный разрыв плодных оболочек.

N-протеиназа

 

3+ class="tr7 td114">

Большие грыжи (пуповинные, паховые).

 

Прочие формы АД 130080, 225310, 147900, 130070

2+ class="tr48 td67">

мобильный тип, 130020)

2+ class="tr48 td75">

наследственных синдромов, близких к СМ по вне-

2+ class="tr7 td67">

– Синдром ГМС (СГМС) (147900).

шним проявлениям (Приложение 1).

 

 

 

.2+2+ class="tr7 td75">

полного набора “Гентских критериев” СМ и при воз-

.2+2+ class="tr52 td67">

по OMIM.

.2+2+ class="tr7 td75">

можности молекулярно-генетического обследования

 

 

2+ class="tr7 td67">

Предложенный перечень в настоящее время выгля-

2+ class="tr7 td75">

неизбежно окажется включенной в МПФ. Принципы

2+ class="tr7 td67">

дит далеко не полным и его можно увеличить за счет

диагностики МФП будут изложены далее.

 

3+ class="tr4 td126">

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

11

 

 

 

2+ class="tr27 td58">

Таблица 3

2+ class="tr1 td59">

Девятибалльная шкала ГМС [23]

 

 

 

 

 

 

 

 

Тест

 

Суставы

 

 

Способность

 

правый

2+ class="tr0 td58">

левый

2+ class="tr31 td59">

пассивно разогнуть V палец в пястнофаланговом суставе > 90º

1

1

 

пассивно привести I палец к ладонной поверхности руки

.2+ class="tr45 td56">

профилактика

1

1

 

.2+ class="tr0 td0">

пассивно разогнуть локтевой сустав 10º

.2+ class="tr0 td57">

1

.2+ class="tr0 td60">

1

 

 

 

пассивно разогнуть коленный сустав 10º

 

1

1

 

интенсивно прижать ладони к полу, не сгибая коленей

 

1

 

 

Итого

 

9

 

 

Один балл может быть получен для каждой стороны при манипуляциях 1–4, поэтому показатель ГМС максимально составляет 9 баллов.

4.2. Синдром Элерса-Данло

 

4.3. Несовершенный остеогенез

2+ class="tr29 td5">

Диагностика СЭД в настоящее время основана

НО (osteogenesis imperfecta)– группа ННСТ, харак-

2+ class="tr1 td5">

на “Вилльфраншских критериях” [23]. В них вместо

теризующаяся повышенной ломкостью костей. Для

2+ class="tr1 td5">

ранее признанных 10 выделены 6 типов: классический,

его диагностики до настоящего времени используют

2+ class="tr1 td5">

гипермобильный, сосудистый, кифосколиотический,

маркеры [41]. НО относится к заболеваниям АДт

2+ class="tr1 td5">

артрохалазия, дерматоспараксис. Большие и малые диа-

наследования, однако возможны спонтанные мута-

2+ class="tr1 td5">

гностические критерии определены для каждого типа

ции. Выделяют 8 типов НО, для которых характерны

2+ class="tr1 td5">

и дополнены по мере возможности результатами лабо-

или недостаточное количество, или низкое качество

2+ class="tr1 td5">

раторных исследований. В таблице 2 представлена клас-

коллагена. Основными клиническими признаками

2+ class="tr8 td5">

сификация наиболее распространенных типов СЭД.

являются повышенные ломкость и деформация кос-

.2+ class="tr10 td0">

Требования к диагностике CЭД

и

.2+ class="tr10 td6">

тей, слабость связочного аппарата суставов, низкий

.2+ class="tr47 td9">

терапия

 

 

2+ class="tr0 td5">

Для клинической диагностики необходимо нали-

мышечный тонус, малый рост и голубые склеры.

2+ class="tr1 td5">

чие хотя бы 1 большого критерия. По возможности

.2+ class="tr48 td6">

4.4. Синдром гипермобильности суставов

2+ class="tr9 td5">

диагноз должен быть подтвержден современными

2+ class="tr29 td5">

лабораторными методами исследования: гистохими-

Из всех ННСТ с согласованными критериями кли-

2+ class="tr1 td5">

ческий анализ коллагенов I, III, V типов; дезоксирибо-

нической диагностики, СГМС наиболее распространен

2+ class="tr1 td5">

нуклеиновая кислота (ДНК)-диагностика для опреде-

в клинической практике. Гипермобильными следует

2+ class="tr1 td5">

ления мутаций в генах коллагенов– COL1A1, COL1A2,

считать суставы с избыточным объемом движений.

2+ class="tr1 td5">

COL3A1, COL5A1, COL5A2, тенасцина-X, определе-

Оценивая ГМС следует учитывать возраст, пол и этни-

2+ class="tr1 td5">

ние ферментов, участвующих в созревании молекулы

ческое происхождение пациента. Известно, что у здо-

2+ class="tr20 td5">

коллагена– PLOD1, ADAMTS2; определение уровня

ровых людей суставная мобильность снижается с воз-

 

Кардиоваскулярная

 

2+ class="tr50 td5">

тенасцина-Х, лизил-4-гидроксилазы 1, проколлагено-

растом, у женщин ее уровень выше, чем у мужчин,

вой N-протеиназы в сыворотке крови.

 

у выходцев из Азии она наибольшая, у европейцев

2+ class="tr14 td5">

Малые критерии имеют более низкий уровень диа-

наименьшая [23]. Выраженность ГМС следует оцени-

2+ class="tr14 td5">

гностической специфичности. Наличие 1 малых

вать по девятибалльной шкале Beighton P (таблица 3).

2+ class="tr14 td5">

критериев вносит вклад в диагностику того или иного

ГМС является результатом слабости связок, кото-

типа СЭД.

 

рая носит наследственный характер. Особую роль

2+ class="tr14 td5">

При отсутствии больших критериев малые недоста-

в этом отношении играют мутации генов, кодирующих

2+ class="tr14 td5">

точны для диагностики. Наличие малых критериев

коллаген, эластин, фибриллин и тенасцин Х.

2+ class="tr14 td5">

дает основание подозревать состояние, подобное СЭД,

ГМС может быть приобретенной, поскольку объем

2+ class="tr14 td5">

характер которого будет ясен по мере того, как станет

движений в суставах может быть увеличен до гипермо-

известной его молекулярная основа.

 

бильного под воздействием тренировок. Артистам

2+ class="tr14 td5">

Помимо СЭД, перечисленные признаки ННСТ

балета, не обладающим наследственной повышенной

2+ class="tr14 td5">

могут соответствовать еще целому ряду наследствен-

растяжимостью связок, приходится развивать гипер-

ных заболеваний:

 

мобильность определенных суставов, при этом изна-

Семейная ГМС (Joint laxity, familial, 147900).

 

чально неизмененные околосуставные ткани защища-

– Синдром вялой кожи (Cutis laxa, 219200).

 

ют их от травм [37].

2+ class="tr14 td5">

– Синдром затылочного рога (Occipital Horn syndrome

СГМС следует называть сочетание признаков ГМС

304150).

 

с клинической симптоматикой. Речь идет о частых

2+ class="tr14 td5">

Таким образом, наряду с наличием СЭД, полно-

вывихах и подвывихах суставов, артралгиях, вовлече-

2+ class="tr14 td5">

стью отвечающего “Вилльфраншским критериям”,

нии ВНС (ВД – вегетативная дисфункция). Таким

2+ class="tr14 td5">

во многих случаях имеется их неполный набор. Такие

образом, для понимания взаимосвязей между ГМС

2+ class="tr14 td5">

случаи следует относить к элерсоподобному фенотипу

и СГМС уместно привести формулу Grahame R [35]:

2+ class="tr14 td5">

(ЭПФ), критерии диагностики которого будут изложе-

ГМС + симптоматика = СГМС.

ны далее.

 

Клинические признаки СГМС частично совпадают

12Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

 

 

 

 

Таблица 4

 

4+ class="tr0 td129">

Пересмотренные диагностические критерии СГМС** [33]

2+ class="tr8 td130">

 

2+ class="tr8 td131">

 

 

2+ class="tr39 td130">

Большие критерии

2+ class="tr39 td131">

Малые критерии

 

2+ class="tr39 td133">

Показатель Beighton 4/9 или выше

3+ class="tr39 td134">

Показатель Beighton 1,2 или 3/9 (0, 1, 2 или 3, у пациента 50 лет)*.

 

(как при обследовании, так и в про-

3+ class="tr3 td134">

Артралгия > 3 мес. в 1–3 суставах или боль в спине > 3 мес.), спондилез, спондилез/

 

шлом)*.

 

спондилолистез*.

.2+ class="tr55 td103">

В заключение следует подчеркнуть, что в отличие

4+ class="tr15 td97">

и гипермобильную форму ЭДС (ранее именовали ЭДСпрофилактика,

Артралгия > 4 суставов в течение > 3

2+ class="tr34 td135">

Смещение/подвывих > 1 сустава или 1 сустава с неоднократным повторением.

 

месяцев*.

3+ class="tr7 td134">

Воспаление мягких околосуставных тканей. Повреждения 3: эпикондилит, тендосино-

 

 

 

вит, бурсит.

 

 

 

МВ.

 

 

 

3+ class="tr7 td134">

Аномалии кожи: стрии, гиперрастяжимость, тонкая кожа, образование рубцов по типу

папиросной бумаги.

Признаки, связанные с органами зрения: эпикантус или миопия, или антимонголоидный разрез глаз.

Варикозные вены, или грыжа, или выпадение матки/прямой кишки.

Примечание:* Сочетание больших и малых критериев под номером 1 и 2, соответственно, исключается. ** Критерии применимы для лиц в возрасте 16-85 лет.

2+ class="tr56 td67">

с таковыми при других ННСТ. К ним, помимо ГМС,

2+ class="tr56 td75">

исключив СМ и СЭД. Диагноз СГМС у части пациен-

2+ class="tr7 td67">

относятся повышенная растяжимость кожи, нарушение

2+ class="tr7 td75">

тов в настоящее время может быть подтвержден лабора-

2+ class="tr7 td67">

рубцевания и стрии, марфаноидная внешность (МВ),

2+ class="tr7 td75">

торным анализом уровня тенасцина-Х сыворотки крови

2+ class="tr7 td67">

а также остеопения. Существует мнение, что СГМС

2+ class="tr7 td75">

и при определении полиморфизма гена тенасцина-Х.

2+ class="tr7 td67">

тип III) следует считать однозначными [33]. СГМС,

2+ class="tr7 td75">

от других, рассмотренных выше, вариантов ННСТ,

4+ class="tr7 td136">

хотя и не уменьшает продолжительности жизни, сущеси- СГМС встречается достаточно часто, что требует

2+ class="tr7 td67">

твенно снижает ее качество, т. к. сопровождается воз-

2+ class="tr7 td75">

обсуждения алгоритма его диагностики.

 

2+ class="tr18 td85">

терапия

 

2+ class="tr10 td67">

никновением суставных болей и нетрудоспособностью.

.2+2+ class="tr10 td75">

4.5. Алгоритм диагностики наследственных

В таблице 4 приведены критерии СГМС.

 

2+ class="tr7 td67">

СГМС диагностируют при наличии 2 больших кри-

2+ class="tr7 td75">

нарушений соединительной ткани

2+ class="tr7 td67">

териев либо 1 большого и 2 малых, или 4 малых крите-

 

Алгоритм диагностики основных классифицируе-

2+ class="tr7 td67">

риев. 2 малых критерия достаточны, если имеется

2+ class="tr7 td75">

мых ННСТ у пациентов с признаками ГМС представ-

2+ class="tr7 td67">

близкий родственник, страдающий данным заболева-

2+ class="tr7 td75">

лен на схеме [38] (рисунок 2).

2+ class="tr7 td67">

нием. СГМС исключают при наличии СМ или СЭД,

 

Определенный набор внешних признаков позволяет

2+ class="tr7 td67">

иных типов, кроме гипермобильного типа ЭДС (ранее–

2+ class="tr7 td75">

с большой долей вероятности предположить наличие того

2+ class="tr7 td67">

ЭДС III), в соответствии с определениями, предусмот-

2+ class="tr7 td75">

или иного ННСТ. Наименьшей диагностической специ-

 

2+ class="tr21 td85">

Кардиоваскулярная

 

2+ class="tr22 td67">

ренными “Гентскими” [27] и “Вилльфраншскими кри-

2+ class="tr22 td75">

фичностью обладают суставные признаки, а ГМС может

териями” [23].

 

2+ class="tr7 td75">

присутствовать практически при всех диспластических

2+ class="tr7 td67">

Таким образом, диагноз СГМС устанавливают при

2+ class="tr7 td75">

синдромах и фенотипах. Сочетание костных и суставных

2+ class="tr7 td67">

наличии ГМС и суставных болей, предварительно

2+ class="tr7 td75">

маркеров дает основание для диагностического поиска

Рис. 2 Алгоритм диагностики классифицируемых ННСТ у пациентов с признаками ГМС [38].

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

13

СМ и родственных ему ННСТ. Выявление признаков

кулярно-генетического, иммуногистохимического или

изменения кожи в сочетании с суставными и/или костны-

иных специальных исследований, позволяющих уточ-

ми критериями указывает на высокую вероятность нали-

нить диагноз.

чия СЭД. Повышенная ломкость костей, голубые склеры

Однако, наряду с наследственными синдромами,

в сочетании с низкорослостью дают основание для диа-

диагностические критерии которых известны, широко

гностики НО. Наконец, наличие набора признаков ГМС

распространены синдромы и фенотипы, обладающие

при отсутствии признаков вовлечения костной системы

общими чертами с вышеназванными ННСТ, но не пол-

и кожи может указывать на СГМС.

ностью соответствующие согласованным критериям.

Опираясь на результаты фенотипического и кли-

Эти синдромы и фенотипы имеют сравнительно благо-

нического обследования, врач должен направить паци-

приятный прогноз, более распространены, им сопутс-

ента на медико-генетическую консультацию для моле-

твуют постоянные диагностические трудности.

5. Наиболее распространенные диспластические синдромы и фенотипы

2+ class="tr9 td66">

Число ННСТ, сгруппированных в сходные по вне-

“Вилльфраншские критерии”

диагностики СЭД;

2+ class="tr1 td66">

шним и висцеральным признакам синдромы и фено-

2+ class="tr1 td6">

“Брайтонские критерии” диагностики СГМС; реко-

2+ class="tr1 td66">

типы, велико. Особенно часто в реальной врачебной

2+ class="tr1 td6">

мендации American Heart Association (АНА) по веде-

2+ class="tr7 td66">

практике сталкиваются с синдромами, близкими

2+ class="tr7 td6">

нию больных с патологией клапанов сердца [20].

 

профилактика

.2+2+ class="tr27 td6">

Важно подчеркнуть, что диагностика перечислен-

2+ class="tr47 td66">

по своей клинической картине к СМ. Поскольку иден-

2+ class="tr8 td66">

тификация отдельных ННСТ из-за сложности органи-

2+ class="tr8 td6">

ных синдромов и фенотипов требует не только знания

 

и

.2+2+ class="tr10 td6">

основных признаков и алгоритмов ННСТ, но и резуль-

2+ class="tr47 td66">

зации молекулярно-генетических исследований край-

2+ class="tr1 td66">

не затруднена, следует использовать принципы опре-

2+ class="tr1 td6">

татов семейного, лабораторного обследований метабо-

2+ class="tr1 td66">

деления синдромов и фенотипов на основе близости

лизма СТ.

 

2+ class="tr1 td66">

их фенотипических признаков. Основанием для тако-

2+ class="tr1 td6">

Основу алгоритма диагностики названных синдро-

2+ class="tr1 td66">

го определения служат алгоритмы, созданные с исполь-

2+ class="tr1 td6">

мов и фенотипов составляют те же принципы деления

2+ class="tr1 td66">

зованием общепринятых подходов с применением

2+ class="tr1 td6">

диагностических критериев на большие и малые, как

2+ class="tr1 td66">

согласованных критериев. Отдавая дань отечествен-

2+ class="tr1 td6">

это сделано в согласованных экспертами рекоменда-

2+ class="tr7 td66">

ной традиции, такие синдромы и фенотипы следует

2+ class="tr7 td6">

циях по диагностике основных ННСТ, используются

отнести к ДСТ.

.2+ class="tr3 td70">

терапия

2+ class="tr27 td6">

тот же набор маркеров и те же подходы к оценке степе-

 

.2+2+ class="tr1 td6">

ни их выраженности. Согласно “Гентским критери-

2+ class="tr20 td66">

Ниже представлены наиболее распространенные

2+ class="tr1 td66">

диспластические синдромы и фенотипы, которые

2+ class="tr1 td6">

ям”, большие критерии свидетельствуют о наличии

часто имеют сходные внешние проявления.

 

2+ class="tr1 td6">

в соответствующей системе патологических измене-

2+ class="tr1 td66">

Наиболее распространенные синдромы и феноти-

2+ class="tr1 td6">

ний. Малые критерии, а в некоторых случаях один

2+ class="tr1 td66">

пы, включенные в понятие “дисплазия соединитель-

большой, свидетельствуют об

участии системы

2+ class="tr1 td66">

ной ткани”: ПМК, МВ, МПФ, ЭПФ, СГМС, синдро-

в наследственной патологии СТ.

 

2+ class="tr1 td66">

мы со смешанным фенотипом (СФ), неклассифициру-

.2+2+ class="tr6 td6">

5.1. Алгоритмы диагностики диспластических

емый фенотип (НКФ).

 

2+ class="tr9 td66">

В перечень включен СГМС, алгоритмы диагности-

синдромов и фенотипов

 

2+ class="tr1 td66">

ки которого рассматривались ранее. Все синдромы

2+ class="tr1 td6">

5.1.1. Пролапс митрального клапана

2+ class="tr1 td66">

и фенотипы расположены в порядке убывания их кли-

2+ class="tr1 td6">

ПМК определяют сегодня по данным ЭхоКГ как

нической значимости.

 

2+ class="tr29 td6">

выбухание одной и/или обеих створок митрального

2+ class="tr9 td66">

Первые три синдрома и фенотипа частично совпа-

2+ class="tr9 td6">

клапана в полость левого предсердия (ЛП) 2 мм над

2+ class="tr1 td66">

дают по клиническим проявлениям с СМ. Два следую-

2+ class="tr1 td6">

уровнем митрального кольца в парастернальной пози-

2+ class="tr1 td66">

щих фенотипа и синдрома имеют много общих черт

2+ class="tr1 td6">

ции по длинной оси с миксоматозной дегенерацией

с классическим и гипермобильным типами СЭД.

 

2+ class="tr1 td6">

(МД) створок или без нее, с митральной регургитацией

2+ class="tr1 td66">

Основой для диагностики таких синдромов и фено-

(МР) или без нее [20].

 

2+ class="tr1 td66">

типов должны стать результаты семейного, генеалоги-

2+ class="tr1 td6">

Такая формулировка допускает включение в поня-

2+ class="tr1 td66">

ческого и фенотипического обследования, данные

2+ class="tr1 td6">

тие ПМК самых разных вариантов:

2+ class="tr1 td66">

ЭхоКГ и УЗИ органов брюшной полости и почек.

2+ class="tr1 td6">

– безобидный ЭхоКГ-феномен, возникающий

2+ class="tr1 td66">

Из множества внешних признаков ННСТ приоритет-

2+ class="tr1 td6">

из-за избыточной длины створок или их высо-

2+ class="tr7 td66">

ны те, которые используются в международных реко-

2+ class="tr7 td6">

кой эластичности у лиц молодого возраста, осо-

 

Кардиоваскулярная

.2+ class="tr27 td67">

бенно у молодых женщин;

 

2+ class="tr31 td66">

мендациях в качестве больших и малых критериев

 

ННСТ.

 

2+ class="tr1 td6">

– МАС, часто сопровождающая другие классифи-

2+ class="tr1 td66">

Для оценки вовлечения той или иной системы сле-

2+ class="tr1 td6">

цируемые и неклассифицируемые диспласти-

2+ class="tr1 td66">

дует опираться на критерии, изложенные в рекоменда-

ческие синдромы;

 

2+ class="tr9 td66">

циях: “Гентские критерии” диагностики СМ;

2+ class="tr9 td6">

– самостоятельный клинически и прогностически

14Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

3+ class="tr2 td67">

значимый синдром: первичный семейный ПМК

 

2+ class="tr2 td56">

– Отношение верхнего (до лонного сращения)

3+ class="tr0 td67">

(Familial mitral valve prolapse;– MIM 157700),

 

2+ class="tr0 td56">

и нижнего сегментов тела менее 0,89.

3+ class="tr0 td67">

далее,– синдром ПМК и первичный миксома-

 

2+ class="tr0 td56">

– Длина кисти более 11% от роста.

3+ class="tr0 td67">

тозный ПМК (Myxomatous mitral valve prolapse–

 

2+ class="tr0 td56">

– Длина стопы более 15% от роста.

3+ class="tr0 td67">

MIM 607829 или MIM 610840). Возможны несе-

 

2+ class="tr0 td56">

МВ внешность может быть самостоятельным синд-

3+ class="tr33 td67">

мейные формы синдрома ПМК в результате

3+ class="tr33 td75">

ромом (синдром Loeys-Dietz тип 2B; LDS2B– 610380)

 

 

2+ class="tr15 td138">

профилактика

 

 

спонтанных мутаций генов.

 

 

3+ class="tr34 td75">

или проявлением других ННСТ: СМ, первичный ПМК,

3+ class="tr7 td67">

– плейотропное проявление некоторых классифи-

3+ class="tr7 td75">

MASS-синдром, врожденная контрактурная арахно-

цируемых ННСТ: СМ, СЭД и др.

 

 

2+ class="tr7 td142">

дактилия и др.

 

3+ class="tr7 td67">

Прежде всего, необходимо исключить ПМК, свя-

3+ class="tr7 td75">

5.1.3. Марфаноподобный фенотип

3+ class="tr7 td67">

занный с одним из классифицируемых ННСТ. При

 

2+ class="tr7 td56">

МПФ диагностируют при наличии признаков вов-

3+ class="tr7 td67">

выявлении семейного или миксоматозного ПМК соот-

3+ class="tr7 td75">

лечения костной системы в сочетании с патологичес-

ветствующий диагноз: “Синдром

ПМК”

или

3+ class="tr7 td75">

кими изменениями одной из висцеральных систем или

3+ class="tr7 td67">

“Первичный миксоматозный ПМК” будут предпочти-

3+ class="tr7 td75">

признаками вовлечения еще двух систем. В обязатель-

3+ class="tr7 td67">

тельны перед всеми другими диспластическими синд-

3+ class="tr7 td75">

ный перечень исследований костной системы больных

3+ class="tr7 td67">

ромами и фенотипами. При диагностике генетически

3+ class="tr7 td75">

с подозрением на СМ согласно Гентским критериям

3+ class="tr7 td67">

детерминированного первичного ПМК нельзя ограни-

3+ class="tr7 td75">

включены: Rö исследование тазобедренных суставов

3+ class="tr7 td67">

читься лишь формально выполненной ЭхоКГ в стан-

3+ class="tr7 td75">

и КТ или МРТ позвоночника.

3+ class="tr7 td67">

дартных позициях, необходимо учитывать результаты

 

В МПФ могут быть

включены как случаи

3+ class="tr7 td67">

обследования семьи, фенотипические данные и кли-

3+ class="tr7 td75">

СМ с неполным соответствием “Гентским критери-

ническую картину заболевания.

 

 

3+ class="tr7 td75">

ям”, так и целый ряд родственных с СМ ННСТ, кото-

3+ class="tr7 td67">

При отсутствии признаков МД створок и мини-

3+ class="tr7 td75">

рые перечислены в Приложении 1. Необходимо пом-

 

 

2+ class="tr1 td138">

и

 

 

3+ class="tr58 td67">

мальной МР необходима дифференциальная диагнос-

3+ class="tr58 td75">

нить, что отсутствие полного набора “Гентских крите-

3+ class="tr59 td67">

тика между синдромом ПМК, ПМК как одной из МАС

3+ class="tr59 td75">

риев” СМ, не снижает опасности развития осложне-

6+ class="tr60 td136">

ме (ЭКГ). При исключении синдрома ПМК выбуханиетерапиякожи, мышц, суставов, а также сосудов. Главное усло-

3+ class="tr61 td67">

и вариантом нормы. Диагностика синдрома ПМК долж-

3+ class="tr61 td75">

ний, связанных с расслоением и разрывом аорты, хотя

3+ class="tr7 td67">

на основываться на клинических и ЭхоКГ данных [1,20].

3+ class="tr7 td75">

такие осложнения появляются у больных с не полным

3+ class="tr7 td67">

Синдром ПМК– это сочетание ЭхоКГ-признаков про-

3+ class="tr7 td75">

набором критериев в более позднем возрасте [30].

3+ class="tr7 td67">

лабирования створок/створки с клиническими данны-

3+ class="tr7 td75">

5.1.4. Элерсоподобный фенотип

3+ class="tr7 td67">

ми: систолический клик и систолический шум, гипо-

 

2+ class="tr7 td56">

ЭПФ–этоширокийдиапазонсостоянийот“непол-

3+ class="tr7 td67">

тензия и ортостатическая недостаточность, ВД, арит-

3+ class="tr7 td75">

ного” СЭД до весьма легких отклонений, диагности-

3+ class="tr7 td67">

мический синдром и изменения на электрокардиограм-

3+ class="tr7 td75">

руемых при наличии малых признаков изменения

3+ class="tr7 td67">

створок 2 мм над уровнем митрального кольца можно

3+ class="tr7 td75">

вие диагностики ЭПФ– наличие не менее 2 малых

2+ class="tr7 td143">

– Сколиотическая деформация позвоночника.

3+ class="tr7 td144">

Кардиоваскулярнаяна на рисунке 3.

 

3+ class="tr7 td67">

расценить как один из вариантов МАС, количество

3+ class="tr7 td75">

критериев вовлечения кожи (“Вилльфраншские кри-

3+ class="tr7 td67">

которых, как известно, тесно коррелирует с количест-

3+ class="tr7 td75">

терии”, раздел 3.2). Необходимо иметь в виду, что при

3+ class="tr7 td67">

вом выявляемых внешних признаков ННСТ [19].

3+ class="tr7 td75">

упрощенном алгоритме диагностики в ЭПФ могут

3+ class="tr7 td67">

Не следует забывать о возможности выбухания створок

3+ class="tr7 td75">

быть включены как некоторые субклинические вари-

на 2 мм над уровнем митрального

кольца

без

3+ class="tr7 td75">

анты уже известных шести подтипов, упомянутых

МР и МД как варианте нормы.

 

 

3+ class="tr7 td75">

в “Вилльфраншских критериях”, так и множество еще

5.1.2. Марфаноидная внешность

 

 

3+ class="tr7 td75">

не классифицированных вариантов СЭД.

3+ class="tr7 td67">

Диагноз МВ следует устанавливать в соответствии

2+ class="tr7 td142">

5.1.5 Cмешанный фенотип

 

3+ class="tr7 td67">

с Гентскими критериями при наличии признаков вов-

 

2+ class="tr7 td56">

СФ диагностируют при наличии маркеров вовлече-

3+ class="tr7 td67">

лечения костной системы и отсутствии признаков вов-

3+ class="tr7 td75">

ния костной системы, кожи и ГМС. Вовлечение кост-

3+ class="tr7 td67">

лечения зрительного аппарата, сердечно-сосудистой

3+ class="tr7 td75">

ной системы следует оценивать по “Гентским критери-

3+ class="tr7 td67">

и дыхательной систем (Гентские критерии, раздел 3.1).

3+ class="tr7 td75">

ям” [27], используемым для диагностики МВ (4 из 8

3+ class="tr7 td67">

Напомним, что костная система считается вовлечен-

3+ class="tr7 td75">

критериев); кожи– при наличии не менее 2 кожных

3+ class="tr7 td67">

ной, если присутствуют 4 из 8 малых критериев, харак-

3+ class="tr7 td75">

критериев; суставов– при наличии ГМС 4 баллов

3+ class="tr7 td67">

теризующих долихостеномелию. Для оценки вовлече-

3+ class="tr7 td75">

[23]. Такое одновременное присутствие признаков,

3+ class="tr7 td67">

ния костной системы следует использовать критерии,

2+ class="tr7 td142">

указывающих на вовлечение­

костной системы, кожи

приведенные ниже [38].

 

 

3+ class="tr7 td75">

и суставов (overlap syndrome), вполне допускает нали-

Признаки МВ

 

 

3+ class="tr7 td75">

чие клинически и гемодинамически незначимого

3+ class="tr7 td67">

– Арахнодактилия (симптомы большого пальца +

3+ class="tr7 td75">

ПМК (отсутствие признаков МД и выраженной МР).

запястья).

 

 

3+ class="tr7 td75">

Возможность сочетания признаков ННСТ представле-

3+ class="tr7 td67">

– Воронкообразная деформация грудной клетки.

3+ class="tr7 td75">

5.1.6. Синдром гипермобильности суставов

2+ class="tr7 td143">

– Килевидная деформация грудной клетки.

 

 

2+ class="tr7 td56">

Диагностика СГМС была рассмотрена в разделе

Отношение размаха рук к росту равен или более 4.4. Она основана на “Брайтонских критериях”, позд-

1,03.

2+ class="tr62 td146">

нее ревизованных [33]. Как и все вышеперечисленные

2+ class="tr4 td137">

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

15

синдромы и фенотипы, СГМС диагностируют лишь на основе общности клинических признаков; он гене- тически неоднороден. СГМС может включать случаи мутации не только гена тенасцина-Х, но и других

генов, ответственных­

за формирование

структуры

2+ class="tr5 td41">

и функции белков внеклеточного матрикса.

.2+ class="tr6 td73">

профилактика

.2+2+ class="tr1 td41">

5.1.7. Неклассифицируемый фенотип

 

2+ class="tr1 td41">

Отечественные исследования ННСТ

основаны

на количественном или балльном подходах к диагнос- тике ННСТ. Они позволили продемонстрировать вклад ННСТ в формирование особенностей клинической картины многих заболеваний внутренних органов, развившихся на фоне признаков ДСТ. Особо следует остановиться на НКФ. Диагностика НКФ, в отличие от других основана на количественном принципе. Заключение о НКФ следует делать при выявлении не менее 6 малых внешних и/или висцеральных крите- риев ДСТ, после исключения всех вышеперечислен- ных синдромов, наличии отягощенного по ННСТ

2+ class="tr29 td74">

семейного анамнеза и результатов лабораторных ана-

2+ class="tr1 td74">

лизов, подтверждающих нарушение метаболизма СТ.

2+ class="tr20 td74">

5.1.8. Заключения о нарушениях соединительной

.2+ class="tr52 td0">

ткани, не требующие вынесения в диагноз

и

 

(недиагностические)

хода для распознавания ДСТ [8,9], следует продолжить исследования клинической значимости отдельных признаков ННСТ и возможности применения при- нципа определения порога стигматизации для распоз- навания ДСТ. Речь идет о случаях выявления большого числа внешних и/или висцеральных признаков ДСТ,

Исходя из данных литературы о возможноститерапия использования количественного и/или балльного под-

а также о доброкачественной ГМС.

Кардиоваскулярная

Повышенная диспластическая стигматизация (ПДС)

– Наличие 3-5 малых внешних критериев диспла- зии.

– Различные сочетания малых костных, кожных и суставных критериев, которые не позволяют классифицировать один из вышеперечисленных синдромов и фенотипов.

Преимущественно висцеральная ПДС (ПДСв)

– Наличие единичных малых внешних критериев ДСТ.

– Наличие 3 МАС, включая удлинение створок митрального клапана или легкий ПМК без при- знаков МР и МД и/или соединительнотканного каркаса других внутренних органов: дистопия

Рис. 3 Возможность частичного совпадения признаков ННСТ при некоторых наследственных нарушениях структуры и функции СТ.

почек, висцероптоз, рефлюксная болезнь, реци- дивирующий пневмоторакс, трахеобронхомега- лия, геморрагический синдром и др.

Доброкачественная ГМС:

НаличиепризнаковГМС,определенныхпошкале Бейтона на 4 баллов без артралгии.

Три вышеприведенных заключения не следует выносить в диагноз, однако дальнейшее накопление научных данных и клинических наблюдений может уточнить их клиническую значимость и определить возможности практического использования.

5.2.Дифференциальная диагностика распространенных диспластических синдромов и фенотипов

Учитывая сходство симптоматики и возможность наличия похожих внешних признаков при разных дис- пластических синдромах, вопросы дифференциальной диагностики требуют уточнения:

присутствие критериев, позволяющих поставить диагноз “синдром ПМК или первичный миксома- тозный ПМК” исключает возможность любого из перечисленных ниже синдромов и фенотипов.

диагноз МВ ставят при наличии критериев вов- лечения костной системы и при отсутствии при- знаков участия других органов и систем, харак- терных для СМ.

наибольшие трудности возникают при диффе- ренциальной диагностике МПФ и ЭПФ, пос- кольку при первом могут присутствовать при- знаки изменения кожи, точно так же, как при ЭПФ– изменения костной системы. В подоб- ных случаях при дифференциальной диагности- ке следует учитывать степень выраженности

иколичество признаков изменений со стороны

скелета и кожи. Вероятность ЭПФ существенно повышается при наличии 2 кожных критериев

иотсутствии критериев долихостеномелии.

Синдромы со СФ следует диагностировать при наличии маркеров вовлечения костной системы, кожи и суставов. Наличие СФ не исключает МАР, в т.ч. МАС.

Диагнозы МПФ или ЭПФ исключают возмож- ность НКФ.

Заключение о НКФ возможно лишь при отсутс- твии критериев диагностики других вышеназ- ванных синдромов и фенотипов.

ПДС и ПДСв занимают последние места в иерар- хии диагностических заключений, а оценка их клинической значимости требует специаль- ных исследований.

Диагностический алгоритм распознавания дисп- ластических синдромов и фенотипов представлен на рисунке 4.

Диагностика синдромов и фенотипов требует не только знания внешних признаков, но и обследова- ния других органов и систем, прежде всего, сердечно- сосудистой. Особое место в диагностике вовлечения

16Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

2+ class="tr63 td148">

профилактика

 

2+ class="tr27 td148">

Рис. 4 Алгоритм диагностики распространенных диспластических синдромов и фенотипов.

 

сердца и сосудов в диспластический процесс занимает

5.4. Наследственные нарушения

 

2+ class="tr8 td148">

и

 

ЭхоКГ, без которой сегодня невозможно исключить

соединительной ткани и международная

 

наследственную патологию аорты и митрального кла-

классификация болезней (10 пересмотр)

 

3+ class="tr60 td136">

возрасте, и чем раньше они появляются, тем болеетерапияПри кодировании диагноза у пациентов с синдро-

пана. На результатах ЭхоКГ основана диагностика

2+ class="tr64 td75">

В МКБ-10 отражены основные моногенные ННСТ

MASS-фенотипа и ПМК.

2+ class="tr7 td75">

и несколько наследственных синдромов, отнесенных

.2+ class="tr7 td67">

5.3. Возрастные аспекты диагностики

2+ class="tr7 td75">

к группе ДСТ: Q 78.0 Несовершенный остеогенез.

2+ class="tr7 td75">

Врожденная ломкость костей; Q 79.6 СЭД; Q 87.4

наследственных нарушений соединительной

2+ class="tr7 td75">

СМ; I 34.1 ПМК; М 35.7 Гипермобильный синдром

ткани

2+ class="tr7 td75">

разболтанности, излишней подвижности. Семейная

Генетические дефекты могут проявиться в любом

.2+ class="tr7 td150">

слабость связок.

 

 

 

выражена клиническая картина заболевания и тяжелее

2+ class="tr7 td75">

мами и фенотипами, не классифицированными

2+ class="tr7 td148">

уменьшаются, что также требует тщательного и целеКардиоваскулярная-

 

прогноз. В процессе роста и развития организма накап-

2+ class="tr7 td75">

в МКБ-10, например МВ, МПФ и др., следует исполь-

ливаются дефекты в системе СТ: белках внеклеточного

2+ class="tr7 td75">

зовать ведущие клинические критерии, рубрифици-

матрикса, ферментах, клетках. Возраст появления кли-

2+ class="tr7 td75">

рованные в МКБ. Для описания полиорганных пора-

нических признаков различных ННСТ зависит от вре-

2+ class="tr7 td75">

жений зачастую недостаточно одного шифра, только

менных закономерностей генной экспрессии, пенет-

2+ class="tr7 td75">

совокупность кодов МКБ позволяет отразить уни-

рантности генов и факторов внешней среды.

2+ class="tr7 td75">

кальный набор признаков ННСТ у конкретного

Известно, что в раннем детском возрасте диагнос-

пациента.

 

тика СМ вызывает особые затруднения, и на основе

2+ class="tr7 td75">

При формулировке диагноза у пациента с призна-

клинических данных возможна лишь в 56% случаев

2+ class="tr7 td75">

ками ННСТ необходимо стремиться на основании

[30]. С другой стороны, диагностика СГМС по клини-

2+ class="tr7 td75">

результатов обследования диагностировать дисплас-

ческой картине ГМС просто невозможна у детей и под-

2+ class="tr7 td75">

тические синдромы и фенотипы. В случаях, когда

ростков < 16 лет.

2+ class="tr7 td75">

клинические критерии позволяют поставить соот-

Касаясь возрастных аспектов диагностики, следует

2+ class="tr7 td75">

ветствующий диагноз, нет необходимости предварять

подчеркнуть, что многие признаки, обычно ассоции-

2+ class="tr7 td75">

его термином ДСТ, точно также как не следует указы-

рующиеся с ННСТ, могут быть связаны с процессами

2+ class="tr7 td75">

вать перед диагнозом СМ – “моногенное ННСТ”.

старения: сколиотическая деформация позвоночника,

2+ class="tr7 td75">

Диагноз НКФ можно использовать для тех случаев,

плоскостопие, варикозная болезнь и др., что, естест-

2+ class="tr7 td75">

когда классифицировать диспластический синдром

венно, затрудняет выявление многих синдромов

2+ class="tr7 td75">

или фенотип не представляется возможным. При

и фенотипов у лиц старших возрастных групп [8].

2+ class="tr7 td75">

этом в любом случае при формулировке диагноза сле-

Другие, например, мобильность суставов, с возрастом

.2+2+ class="tr7 td75">

дует указывать имеющиеся у пациента признаки ДСТ,

 

.2+ class="tr7 td67">

направленного сбора анамнеза для уточнения диагно-

2+ class="tr7 td75">

формируя, таким образом, портрет пациента, понят-

ный врачу при последующем контакте.

 

за СГМС. Наибольшей чувствительностью и специ-

2+ class="tr7 td75">

В Приложении 2 приведены примеры формулиро-

фичностью для клинической диагностики ННСТ

2+ class="tr7 td75">

вания диагнозов у лиц с различными диспластичес-

обладают костные признаки [1].

кими синдромами и фенотипами.

 

2+ class="tr4 td148">

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

17

6.Тактика ведения и лечение пациентов с наследственными нарушениями соединительной ткани

Сегодня усилия исследователей направлены на поиск методов генной инженерии для коррекции

и заключается в разработке общих мероприятий по диагностике и лечению ННСТ в целом и методов профилактики и терапии отдельных форм.

генетических дефектов. Вместе с тем, реальная помощь пациентам находится в сфере практической медициныпрофилактика

6.1. Общие подходы к лечению наследственных нарушений соединительной ткани

Общие подходы к терапии ННСТ и, прежде всего ДСТ, должны содержать рекомендации по психологи- ческой поддержке, режиму дня и двигательной актив- ности, диетотерапии, физическим методам лечения,

медикаментозной метаболической терапии.

Несмотря на низкий уровень доказательности (С или D), всем пациентам с признаками ННСТ реко-

мендуется курсовой прием основных 4 групп препараи- тов, прямо и опосредованно воздействующих на мета- болизм СТ.

– I группа – стимуляторы коллагенообразования:

витамин С (аскорбиновая кислота), кроме случаев

кальциурии и оксалатно-кальциевой кристаллурии,

кальцитрин, стекловидное тело, карнитин, солкосерил

в сочетании с витаминами группы В (В1, В2, фолиевая кислота, В6) и микроэлементами Cu2+, Zn2+, Mg2+, Mn2+ и др. Среди препаратов I группы заслуживает

терапия

специального упоминания магниевая соль оротовой

2+ class="tr8 td75">

кислоты, которая с успехом использовалась для лече-

.2+ class="tr45 td50">

ния различных проявлений ДСТ [6,13].

Кардиоваскулярная

 

– II группа – корректоры нарушения синтеза и катаболизма ГАГ: хондропротекторы из класса хонд- роитинсульфатов и ГАГ – глюкозаминосульфат, БАДы, содержащие ГАГ.

– III группа – стабилизаторы минерального обме- на: α-кальциферол (витамин D2), кальций-D3.

IV группа – корректоры биоэнергетического состояния организма: препараты, содержащие фос- форные соединения, и БАДы с комплексами эссенци- альных аминокислот.

Примерная схема курсовой метаболической тера- пии пациентов с признаками ННСТ представлена в Приложении 3.

Кроме общих мер по улучшению метаболизма СТ, следует проводить лечебные и профилактические мероприятия, в зависимости от особенностей течения и характера осложнений отдельных форм ННСТ, а также основных сердечно-сосудистых синдромов, сопровождающих ННСТ.

6.2.Сосудистый синдром. Расслоение и разрыв аорты

Сосудистые поражения весьма часто сопутствуют различным формам ННСТ. Речь идет о расширении

аорты и легочной артерии, формировании сосудистых аневризм. Известны мутации генов рецепторов TGFβ R1 или TGFβ R2, которые могут приводить не только к развитию синдрома Loeys-Dietz, но и к фенотипичес- ки близкому сосудистому типу CЭД, которые создают предрасположенность к агрессивным и широко рас- пространенным сосудистым заболеваниям.

Образование аневризмы восходящей аорты сопро- вождается развитием таких осложнений как ее рассло- ение и разрыв – типичных для СМ и родственных ему синдромов (сосудистый тип СЭД и синдром Loeys- Dietz) [29]. Развитие аневризмы брюшного отдела аорты связывают с высоким содержанием тенасци- на-X в сыворотке крови и уменьшением его содержа- ния в аневризматической ткани [42].

Разрывы и расслоение аневризмы аорты ежегодно служат причиной 1 – 2% всех случаев смерти в про- мышленно развитых странах и 50 тыс. смертей в США. За последние 40 лет средняя продолжительность жизни больных с СМ увеличилась на одну треть [34], что стало возможным благодаря совершенствованию диа- гностики и успехам кардиохирургии. Основным направлением в лечении СМ служит профилактика этих осложнений.

6.2.1.Тактика ведения, профилактика и лечение

При дилатации аорты показан постоянный конт-

роль за уровнем артериального давления (АД), прием β-адреноблокаторов (β-АБ) независимо от возраста. Профилактический эффект β-АБ наиболее выражен при диаметре аорты > 4 см. ФР расслоения аорты сле- дует считать: увеличение диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы > 5 см; быстрый темп нарастания расширения аорты (> 5% или 2 мм/год у взрослых); указания на расслоение аорты у близких родственни- ков. Детям с СМ рекомендуют динамическое ЭхоКГ- наблюдение с интервалом в 6 – 12 мес. с определением диаметра корня аорты, профилактический прием β-АБ

илозартана [34]. Хирургическое вмешательство для профилактики расслоения и разрыва аорты показано при ее расширении на уровне синусов Вальсальвы до 5,0 см [34]. Больным с СМ и дилатацией корня аорты > 5 см показано кардиохирургическое лечение даже при бессимптомной гемодинамически незначи- мой аортальной недостаточности. Беременность у женщин с СМ увеличивает риск расслоения аорты.

6.3.Клапанный синдром. Пролапс митрального клапана

При ННСТ весьма распространено пролабирова- ние различных клапанов сердца, среди которых ПМК, благодаря своей частоте распространения, доступнос- ти для диагностики и клинической значимости, зани- мает особое место [31]. Изучению клинической значи- мости ПМК посвящена литература, касающаяся про- блемы ННСТ [14,19,25,26]. Вместе с тем, синдром

18Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

ПМК не является МАС, и большое число МАС целесо-

 

2+ class="tr1 td56">

Большинство пациентов с ПМК без признаков

образно рассматривать как проявление соединитель-

3+ class="tr0 td75">

МД створок и с МР < II степени могут быть отнесены

нотканной дисплазии сердца [1]. Вопросы ведения

3+ class="tr0 td75">

к группе низкого риска с благоприятным прогнозом

пациентов с ПМК стали предметом рассмотрения

3+ class="tr0 td75">

[20,28]. Ожидаемая продолжительность жизни у них

American College of Cardiology (АСС) и Рабочей группы

3+ class="tr0 td75">

соответствует таковой в общей популяции [20].

АHA [20]. На вопросах диагностики и тактики ведения

 

Неблагоприятное течение ПМК

характеризуется

3+ class="tr65 td152">

в особенности при смещении зоны кооптации створокпрофилактикаосложнение ПМК (< 2% случаев

при длительном

пациентов с ПМК следует остановиться подробнее.

3+ class="tr66 td75">

нарастанием МР, приводящей к дилатации ЛЖ и ЛП,

В настоящих рекомендациях речь идет лишь о син-

3+ class="tr7 td75">

фибрилляции предсердий, систолической дисфунк-

дроме ПМК и наследственном миксоматозном ПМК,

3+ class="tr7 td75">

ции ЛЖ и хронической сердечной недостаточности

поскольку весьма распространенные случаи “мягкого”

3+ class="tr7 td75">

(ХСН). Возникновение и быстрое прогрессирование

ПМК, диагностируемого при ЭхоКГ, не сопровожда-

3+ class="tr7 td75">

МР может быть связано с разрывом миксоматозно

ются аускультативными признаками, и клинического

2+ class="tr7 td153">

измененных хорд.

 

значения не имеют. В подобных случаях диагноз ПМК

 

2+ class="tr7 td56">

Наличие измененных створок при ПМК повышает

выставлять не следует [20].

3+ class="tr7 td75">

риск возникновения инфекционного эндокардита,

6.3.1. Принципы диагностики

3+ class="tr7 td75">

хотя в целом вероятность его развития в популяции

Основным методом диагностики ПМК является

3+ class="tr7 td75">

пациентов с ПМК достаточно низка [28]. Мозговая

двухмерная ЭхоКГ. ПМК диагностируют при макси-

3+ class="tr7 td75">

эмболия служит основной причиной неврологической

мальном систолическом смещении створок митрального

3+ class="tr7 td75">

симптоматики (транзиторные ишемические атаки

клапана за линию митрального кольца в парастерналь-

3+ class="tr7 td75">

и инсульты) у пациентов с ПМК; риск эмболии у них

ной позиции по длинной оси сердца на 2 мм [20,26],

3+ class="tr7 td75">

выше, чем в общей популяции [20]. ВC – редкое

за линию кольца. Наличия изолированного смещения

3+ class="tr7 td75">

наблюдении с ежегодной смертностью < 1%). Основная

2+ class="tr1 td97">

и

 

 

передней створки клапана за линию митрального кольца

3+ class="tr14 td75">

причина ВС при ПМК – желудочковые тахиаритмии

в четырехкамерной верхушечной позиции недостаточно

3+ class="tr0 td75">

[17]. Наибольшая их частота наблюдается при семей-

для диагностики ПМК. Этот признак служит основной

2+ class="tr0 td153">

ных формах ПМК.

 

причиной гипердиагностики ПМК. При обнаружении

2+ class="tr0 td153">

6.3.3. Образ жизни

 

провисания створок клапана в полость ЛП, но при

 

2+ class="tr0 td56">

Большинству пациентов с ПМК показан обычный

отсутствии их утолщения, удлинения, изменений хорд

3+ class="tr0 td75">

образ жизни с регулярными физическими тренировка-

и фиброзного кольца, митральной недостаточности, диа-

3+ class="tr0 td75">

ми. В особенности это касается пациентов, у которых

гноз ПМК ставят только в том случае, если у пациента

3+ class="tr0 td75">

ПМК не сопровождается клинической симптомати-

имеется характерная аускультативная картина [5].

3+ class="tr3 td75">

кой [39]. Ограничение больших физических нагрузок

4+ class="tr28 td136">

6.3.2. Особенности течения и стратификация рискатерапияили занятий соревновательным спортом рекомендова-

при ПМК

3+ class="tr8 td75">

но при наличии умеренной дилатации ЛЖ, его дис-

2+ class="tr21 td97">

по ЭхоКГ следует в заключение по результатам обслеКардиоваскулярная-

2+ class="tr21 td56">

Пациенты с ПМК и жалобами, связанными с повы-

Вопросам стратификации риска развития осложне-

3+ class="tr67 td75">

функции, неконтролируемой тахиаритмии, удлинении

ний и внезапной сердечной смерти (ВСС) при ПМК

3+ class="tr7 td75">

интервала QT, синкопальных состояниях, расширении

посвящено много литературных источников у нас

3+ class="tr7 td75">

корня аорты. При наличии изолированного ПМК

в стране [5,12] и за рубежом [20]. В соответствии

2+ class="tr7 td153">

беременность не противопоказана.

 

с общепризнанными методами стратификация риска

3+ class="tr7 td75">

6.3.4. Особенности ведения пациентов с пролапсом

при ПМК должна быть основана, прежде всего,

2+ class="tr7 td153">

митрального клапана

 

на оценке степени выраженности МР и определении

 

2+ class="tr7 td56">

Пациентам с бессимптомным ПМК, в т.ч. без МР,

толщины створки (створок) митрального клапана.

3+ class="tr7 td75">

необходимо клиническое обследование каждые 3 – 5

Последняя характеризует наличие и степень выражен-

3+ class="tr7 td75">

лет. Повторная ЭхоКГ не показана, ее выполняют

ности МД клапана. Необходимость определения тол-

3+ class="tr7 td75">

только при наличии признаков высокого риска, обна-

щины створок столь очевидна, что в англоязычной

3+ class="tr7 td75">

руженных при первичной ЭхоКГ, а также при подозре-

литературе широко используется понятие “классичес-

3+ class="tr7 td75">

нии на наличие значимой МР или сердечно-сосудис-

кий ПМК”, под которым понимают ПМК с толщиной

3+ class="tr7 td75">

того заболевания (ССЗ). Пациентов высокого риска

створок митрального клапана 5 мм. При такой тол-

3+ class="tr7 td75">

и с умеренно выраженной или тяжелой митральной

щине створки достоверно повышается суммарная

3+ class="tr7 td75">

недостаточностью обследуют не реже одного раза в год.

вероятность ВСС, эндокардита и церебральных эмбо-

3+ class="tr7 td75">

Пациентам с тяжелой митральной недостаточностью,

лий (р<0,02), развития митральной недостаточности

3+ class="tr7 td75">

имеющим клиническую симптоматику или нарушение

– 26% vs 3,1% (р<0,001), разрыва хорд, желудочковых

3+ class="tr7 td75">

систолической функции ЛЖ показано кардиохирурги-

нарушений ритма (р<0,001). Таких пациентов следует

2+ class="tr7 td153">

ческое лечение [20].

 

отнести к группе высокого риска. Специалистам

2+ class="tr7 td153">

6.3.5. Лечение

 

дования вносить данные о толщине створок, опреде-

3+ class="tr7 td75">

шением тонуса или реактивности симпатической нервной

ляемой в диастолу, в их средней части, вне зоны отхож-

3+ class="tr7 td75">

системы (сердцебиение, кардиалгии, одышка), часто

дения хорд, создающих ложное впечатление об ее

3+ class="tr7 td75">

положительно реагируют на лечение β-АБ. В ряде случаев

утолщении.

3+ class="tr7 td75">

достаточно отказаться от таких стимуляторов как кофеин,

3+ class="tr4 td152">

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

19

алкогольикурение.Ортостатическуюсимптоматику(пос- туральная гипотензия и сердцебиение) можно уменьшить повышением потребления жидкости и соли, ношением компрессионного белья, а в тяжелых случаях – приемом минералокортикоидов. Нарушения ритма могут потребо-

вать дополнительного лечения [20].

профилактика

Профилактикуинфекционногоэндокардитаиинсуль- та у пациентов с ПМК следует проводить в соответствии с рекомендациями АСС/АНА по ведению пациентов с клапанными пороками сердца [20] (Приложение 5).

Результаты некоторых исследований предполагают возможный дефицит магния как причину ПМК у ряда пациентов. Эффективность препаратов магния при первичном ПМК отражена в работах отечественных и зарубежных авторов [11,36]. Через 6 мес. регулярного приема препарата магнерот (по 1,0 х 3 раза в сут.) не только нормализовались частота сердечных сокра- щений (ЧСС) и уровень АД, снизилось количество эпизодов нарушений ритма, и достоверно уменьшилась глубина пролабирования створок митрального клапана. Отмечены значительное уменьшение степени выражен- ности изменений кожи, деструкции и дезорганизации коллагеновых и эластических волокон. Полученныеи данные дают основание для назначения пациентам с ПМК курсов метаболической терапии, включающихтерапия оротат магния (Приложение 3).

Хирургическое лечение показано при тяжелой мит- ральной недостаточности, особенно связанной с разры- вом хорд, что приводит к формированию молотящей створки митрального клапана. При ПМК эффективна реконструктивная операция, в особенности при пораже- нии задней створки, с лучшим долговременным прогно-

зом по сравнению с протезированием митрального клапа-

6.4. Синдром вегетативной дисфункции Синдром ВД (СВД) – один из наиболее распро-

страненных синдромов, сопровождающих различные ННСТ [26,32]. Большая частота СВД, видимо, связа- на с наследуемыми особенностями лимбико-ретику- лярного комплекса, включающего гипоталамус, ствол и височные доли мозга. По литературным данным

7. Заключение

на [20].Кардиоваскулярная

Диагностика и лечение ННСТ относятся к самым сложным разделам клинической медицины. ННСТ включают не только редко встречающиеся моноген- ные формы, но и ряд генетически неоднородных, но близких по фенотипическим и клиническим про- явлениям состояний, которые следует называть ДСТ. На основе принципов, заложенных в диагностику различных моногенных форм ННСТ: большие и малые критерии диагностики, понятия о вовлеченности

ипатологическом изменении органа и/или системы, следует выделять классифицируемые ДСТ: ПМК, МВ,

МПФ, ЭПФ, СФ, СГМС. В тех случаях, когда ДСТ

убольшинства пациентов с ННСТ имеет место гипер- симпатикотония и/или повышенная симпатическая реактивность. При наличии признаков СВД показана комплексная терапия, включая общие мероприятия

и медикаментозную поддержку с использованием β-АБ при выраженной гиперсимпатикотонии.

6.5.Аритмический синдром и внезапная смерть

Нарушения сердечного ритма и проводимости – частые спутники различных ННСТ. В основе развития аритмий при этих состояниях лежат как аномалии структуры и функции проводящей системы сердца: дисфункция синусового узла и синоатриальной зоны, добавочные проводящие пути и межфасцикулярные соединения, так и гемодинамические нарушения, воз- никающие при регургитации крови из-за пролапса клапанов. Определенную роль в развитии нарушений ритма и проводимости при ННСТ могут играть СВД, нарушение баланса электролитов (гипомагниемия, гипокалиемия). Терапевтическая тактика в каждом конкретном случае определяется характером и выра- женностью аритмии, наличием сопутствующей пато- логии и метаболических нарушений.

6.6.Варикозное расширение вен

Воснове чрезвычайно распространенной варикоз- ной болезни лежат наследственная слабость венозной стенки, нарушение структуры и функции венозных кла- панов. Эти расстройства часто связаны с различными формами ННСТ. О взаимосвязи варикозной болезни с ННСТ можно судить достаточно уверенно при поло- жительном семейном анамнезе и в случае появления расширения вен нижних конечностей или геморроя у лиц молодого возраста. Поскольку у лиц старших воз- растных групп появление варикозной болезни нижних конечностей может быть связано с беременностями и родами, а также с профессией, необходимо уточнять наличие этих факторов при сборе анамнеза.

Варикозная болезнь требует выполнения рекоменда- ций по образу жизни и двигательной активности, терапии венотониками, консультации сосудистого хирурга для определения показаний к хирургическому лечению.

не удается классифицировать, целесообразно отнести их к НКФ.

На основе предлагаемого подхода врач должен определить показания для медико-генетического консультирования, дать рекомендации по планиро- ванию семьи, определить тактику ведения пациентов

сразличными наследственными нарушениями и наметить план лечения, направленного на коррек- цию диагностированных нарушений, улучшение качества жизни, профилактику осложнений.

Дальнейшее накопление знаний в области диа- гностики различных видов ННСТ, многоцентровые,

20Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

рандомизированные исследования по поиску эффек- тивных методов лечения и профилактики станут основанием для получения знаний в этой области медицины и совершенствования рекомендаций

по диагностике и лечению ННСТ. Очевидно также, что для работы над рекомендациями по ведению больных с различными ННСТ необходимы усилия врачей самых разных специальностей.

8.Литература

 

 

2+ class="tr68 td156">

профилактика

.2+2+ class="tr69 td157">

for the diagnosis and management of Marfan syndrome. Heart Lung

1.

2+ class="tr6 td158">

Земцовский Э.В. Диспластические синдромы и фенотипы.

 

 

Диспластическое сердце. СПб “Ольга” 2007; 80 с.

 

 

Circ 2007; 16: 28-30.

 

2.

2+ class="tr7 td158">

Земцовский Э.В. Недифференцированные дисплазии соедини-

22.

2+ class="tr7 td157">

Beighton P, De Paepe A, Danks D, et al. International Nosology of

 

2+ class="tr7 td158">

тельной ткани “Карфаген должен быть разрушен”? Кардиоваск

 

2+ class="tr7 td157">

Heritable Disorders of Connective Tissue, berlin,1986. Am J Med

 

тер профил 2008; 6: 73-6.

 

 

Gen 1988; 29: 581-94.

 

3.

2+ class="tr7 td158">

Земцовский Э.В. Малев Э.Г., Парфенова Н.Н. и др. Есть

23.

2+ class="tr7 td157">

Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, et al. Ehlers-Danlos

 

2+ class="tr7 td158">

ли смысл выделять самостоятельный синдром дисплазии

 

2+ class="tr7 td157">

syndromes: Revised nosology, Villefranche, 1997. Am J Med Gen

 

2+ class="tr7 td158">

соединительной ткани сердца? Артериальная гипертензия 2008;

 

1998; 77(1): 31-7.

 

 

14(1): Приложение 2: 18-23.

 

.2+ class="tr7 td28">

24.

.2+2+ class="tr7 td157">

Brawnwald E, Zipes D, Libby P. Heart Disease: a textbook of

 

 

 

4.

2+ class="tr7 td158">

Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной

 

2+ class="tr7 td157">

cardiovascular medicine. 6th ed. W.B. Saunders Company 2008;

 

ткани. Руководство для врачей. “ЭЛБИ” 2009; 714 с.

 

 

2297.

 

5.

2+ class="tr7 td158">

Клеменов А.В. Первичный пролапс митрального клапана.

25.

2+ class="tr7 td157">

Вoudoulas H. Etiology of Valvular Heart Disease in the 21st Century.

 

2+ class="tr7 td158">

Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной

 

Hellenic J Cardiol 2002; 43: 183-8.

 

 

медицинской академии 2002; 42 с.

 

.2+ class="tr7 td28">

26.

.2+2+ class="tr7 td157">

Вoudoulas H, Wooley CF. Mitral valve: Floppy Mitral Valve, Mitral

 

 

 

6.

2+ class="tr7 td158">

Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. Мельник О.О.

 

2+ class="tr7 td157">

Valve prolapse, Mitral Valve Regurgitation. Futura Publishing

 

2+ class="tr7 td158">

Синдром дисплазии соединительной ткани сердца. Междунар

 

Company NY 2000; 753.

 

 

мед ж 1998; 1: 17-22.

 

.2+ class="tr7 td28">

27.

.2+2+ class="tr7 td157">

De Paepe A, Devereux RB, Deitz HC, et al. Revised diagnostic

 

 

 

7.

5+ class="tr7 td161">

Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. Москва 1987;иcriteria for the Marfan syndrome. Am J Med Gen 1996; 62: 417-26.

 

288 с.

 

.2+ class="tr7 td28">

28.

.2+2+ class="tr7 td157">

Devereux RB, Frary CJ, Kramer-Fox R, et al. Cost-effectiveness of

 

 

 

 

 

2+ class="tr70 td156">

терапия

.2+2+ class="tr71 td157">

infective endocarditis prophylaxis for mitral valve prolapse with or

8.

2+ class="tr19 td158">

Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной

 

 

2+ class="tr7 td158">

ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов.

 

2+ class="tr7 td157">

without a mitral regurgitant murmur. Am J Cardiol 1994; 74: 1024-9.

 

Омск, Изд-во ООО “Типография БЛАНКОМ” 2007; 188 с.

 

29.

2+ class="tr7 td157">

Dietz HC, Pyeritz R.E. Mutations in the Human gene for fibrillin-

9.

2+ class="tr7 td158">

Нечаева Г.И., Викторова И.А., Друк И.В., Вершинина М.В.

 

2+ class="tr7 td157">

1(FBN1) in the Marfan syndrome and related disorders. Hum Molec

 

2+ class="tr7 td158">

Дисплазия соединительной ткани: пульмонологические аспек-

 

Genet 1995; 4: 1799-809.

 

 

ты. Пульмонология 2004; 2: 116-20.

 

.2+ class="tr7 td28">

30.

.2+2+ class="tr7 td157">

Faivre L, Collod-Beroud G, Child A, et al. Contribution of molecular

 

 

 

10.

2+ class="tr7 td158">

Прокоп Д., Кюваниеми Х., Тромп Дж. Наследственные болезни

 

2+ class="tr7 td157">

analyses in diagnosing Marfan syndrome and type I fibrillinopathies:

 

2+ class="tr7 td158">

соединительной ткани. В кн.: Т.Р. Харрисон. Внутренние болез-

 

2+ class="tr7 td157">

an international study of 1009 probands. J Med Genet 2008; 45: 384-

 

ни. Москва “Практика” 2002; 2646-60.

 

 

90.

 

11.

2+ class="tr7 td158">

Степура О.Б., Мельник О.О., Шехтер А.Б. и др. Результаты при-

31.

2+ class="tr7 td157">

Freed LA, Benjamin EJ, Levy D, et al. Mitral valve prolapse in the

 

2+ class="tr7 td158">

менения магниевой соли оротовой кислоты “Магнерот” при

 

2+ class="tr7 td157">

general population: the benign nature of echocardiographic features

 

 

2+ class="tr37 td156">

Кардиоваскулярная

.2+2+ class="tr72 td157">

in the Framingham Heart Study. JACC 2002; 40: 1298-304.

 

2+ class="tr38 td158">

лечении больных с идиопатическим пролапсом митрального

 

 

клапана. Росс мед вести 1999; 2: 64-9.

 

32.

2+ class="tr7 td157">

Gazit Y, Nahir M, Grahame R, Jacob G. Dysautonomia in the joint

12.

2+ class="tr7 td158">

Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С., Малышева Н.В.

 

2+ class="tr7 td157">

hypermobility syndrome. Am J Med 2003; 15: 33-40.

 

2+ class="tr7 td158">

Стратификация риска и выбор клинической тактики у пациен-

33.

2+ class="tr7 td157">

Grahame R, Bird HA, Child A. The revised (Brighton, 1998) criteria

 

2+ class="tr7 td158">

тов с пролапсом митрального клапана. Серд недостат 2001; 2(6):

 

2+ class="tr7 td157">

for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS). J

 

287-90.

 

 

Rheumat 2000; 27(7): 1777-9.

 

13.

2+ class="tr7 td158">

Торшин И.Ю., Громова О.А. Дисплазия соединительной ткани,

34.

2+ class="tr7 td157">

Keane MG, Pyeritz RE. Medical management of Marfan syndrome.

 

2+ class="tr7 td158">

магний и нуклеотидные полиморфизмы. Кардиология 2008; 10:

 

Circulation 2008; 117: 2802-13.

 

 

14-21.

 

35.

2+ class="tr7 td157">

Keer R, Grahame R. Hypermobility syndrome//Recognition and

14.

2+ class="tr7 td158">

Трисветова Е.Л., Бова А.А. Предпосылки и причинные факто-

 

2+ class="tr7 td157">

management for physiotherapists. Harley Street 2003; 234.

 

2+ class="tr7 td158">

ры развития пролапса митрального клапана. Клин мед 2003; 3:

36.

2+ class="tr7 td157">

Lichodziewska B, Klos J, Rezler J, et al. Clinical Symptoms of Mitral

 

4-8.

 

 

2+ class="tr7 td157">

Valve Prolapse are Related to Hypomagnesium and Attenuated by

15.

2+ class="tr7 td158">

Трисветова Е.Л., Юдина О.А. Анатомия малых аномалий серд-

 

.2+2+ class="tr7 td157">

Magnesium Supplementation. Am J Cardiol 1997; 79 (6): 768-72.

 

.2+ class="tr7 td155">

ца. Минск ООО “Белпринт” 2006; 104 с.

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td28">

37.

.2+2+ class="tr7 td157">

McCormack M, Briggs J, Hakim A, Grahame R. Joint laxity and the

.2+ class="tr7 td154">

16.

.2+2+ class="tr7 td158">

Шабалов Н.П., Арсентьев В.Г. Наследственные болезни соеди-

 

.2+2+ class="tr7 td157">

benign Joint Hypermobility Syndrome in Students and professional

 

.2+2+ class="tr7 td158">

нительной ткани. Педиатрия: национальное руководство.

 

 

 

.2+ class="tr7 td160">

Ballet Dancers. J Rheumatol 2004; 31: 173-8.

 

 

.2+ class="tr7 td155">

Москва ГЭОТАР-Медиа 2009; 1: 298-320.

 

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td28">

38.

.2+2+ class="tr7 td157">

Malfait F, Hakim AJ, De Paepe A, Grahame R. The genetic basis of

.2+ class="tr7 td154">

17.

.2+2+ class="tr7 td158">

Яковлев В.М., Карпов Р.С., Белан Ю.Б. Нарушения ритма

 

.2+2+ class="tr7 td157">

the joint hypermobility syndromes. Rheumatology 2006; 45: 502-7.

 

.2+2+ class="tr7 td158">

и проводимости при соединительнотканной дисплазии сердца.

 

 

.2+ class="tr7 td28">

39.

.2+2+ class="tr7 td157">

Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ, et al. Recommendations

 

.2+ class="tr7 td155">

Омск, Изд-во “Агентство курьер” 2001; 160 с.

 

 

 

 

.2+2+ class="tr7 td157">

for physical activity and recreational sports participation for young

.2+ class="tr7 td154">

18.

.2+2+ class="tr7 td158">

ЯковлевВ.М.,КарповР.С.,ШевцоваЕ.В.Соединительнотканная

 

 

.2+2+ class="tr7 td157">

patients with genetic cardiovascular diseases. Circulation 2004; 109

 

.2+2+ class="tr7 td158">

дисплазия митрального клапана. Томск: Изд-во “Сибирский

 

 

 

.2+ class="tr7 td160">

(22): 2807-16.

 

 

.2+ class="tr7 td155">

издательский дом” 2004; 144 с.

 

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td28">

40.

.2+2+ class="tr7 td157">

Nesta F, Leyne M, Yosefy C, et al. New locus for autosomal dominant

.2+ class="tr7 td154">

19.

.2+2+ class="tr7 td158">

Ягода А.В., Гладких Н.Н. Малые аномалии сердца. Ставрополь:

 

.2+2+ class="tr7 td157">

mitral valve prolapse on chromosome 13: clinical insights from genetic

 

.2+ class="tr7 td155">

Изд-во СтГМА 2005; 248 с.

 

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td160">

studies. Circulation 2005; 112: 2022-30.

 

 

 

 

 

 

20.

2+ class="tr7 td158">

ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with

.2+ class="tr7 td28">

41.

.2+ class="tr7 td160">

Sillence DO, Senn A, Danks DM. Genetic

.2+ class="tr7 td90">

heterogeneity of

 

.2+2+ class="tr7 td158">

valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/

 

 

.2+2+ class="tr7 td157">

osteogenesis imperfecta. J Med Genet 1979; 16: 101-16.

 

.2+2+ class="tr7 td158">

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

 

 

.2+ class="tr7 td28">

42.

.2+2+ class="tr7 td157">

Zweers MC, Hakim AJ, Grahame R, et al. Joint Hypermobility

 

.2+ class="tr7 td155">

JACC 2006; 48(3): e1-148.

 

 

 

 

.2+2+ class="tr7 td157">

Syndromes. The Pathophysiologic Role of Tenascin-X Gene Defects.

.2+ class="tr7 td154">

21.

.2+2+ class="tr7 td158">

Ades L; CSANZ Cardiovascular Genetics Working Group. Guidelines

 

 

.2+ class="tr7 td160">

Am Coll Rheumat 2004; 50(99): 2742-9.

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr4 td98">

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

21

9.Приложения

Приложение 1. Дополнения к перечню ННСТ с частично совпадающими фенотипами, родственными СМ

3+ class="tr1 td51">

1. MARFANOID HABITUS WITH MICROCEPHALY AND

6+ class="tr1 td76">

9.LUJAN-FRYNS SYNDROME 309520

 

 

2+ class="tr1 td0">

GLOMERULONEPHRITIS 248760

 

10.

2+ class="tr1 td79">

MENTAL

3+ class="tr1 td80">

RETARDATION,

2+ class="tr1 td81">

X-LINKED

3+ class="tr1 td51">

2. MARFANOID HABITUS WITH SITUS INVERSUS

3+ class="tr1 td82">

300646.0002,.0003,.0004

 

 

 

 

 

609008

 

 

7+ class="tr1 td87">

11. MITRAL VALVE PROLAPSE, FAMILIAL 157700

 

3+ class="tr1 td51">

3. MARFANOID HYPERMOBILITY SYNDROME 154750

8+ class="tr1 td24">

12. LOEYS-DIETZ SYNDROME, TYPE 1A (FURLONG

3+ class="tr1 td51">

4. MARFANOID MENTAL RETARDATION SYNDROME,

2+ class="tr1 td88">

SYNDROME)

3+ class="tr1 td14">

60919213.

3+ class="tr1 td85">

WEILL-MARCHESANI

AUTOSOMAL 248770

 

 

7+ class="tr1 td87">

SYNDROME, AUTOSOMAL DOMINANT 608328

 

3+ class="tr1 td51">

5. MARFAN SYNDROME, SUBDIAGNOSTIC VARIANT

14.

5+ class="tr1 td89">

ACHARD SYNDROME 100700

 

 

134797.0032

 

 

15.

2+ class="tr1 td79">

STICKLER

 

2+ class="tr1 td90">

SYNDROME,

TYPE

I,

3+ class="tr1 td51">

6. MARFANOID SKELETAL SYNDROME 134797.0023

6+ class="tr1 td76">

NONSYNDROMIC OCULAR 609508

 

 

2+ class="tr1 td0">

7. LOEYS-DIETZ SYNDROME, TYPE 2B 610380

 

7+ class="tr1 td87">

16. STICKLER SYNDROME, TYPE II 604841

 

3+ class="tr0 td51">

8. MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA, TYPE IIB

17.

6+ class="tr0 td91">

STICKLER SYNDROME, TYPE III 184840

 

162300

 

.2+ class="tr54 td78">

профилактика

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr55 td0">

Приложение 2. Примеры диагнозов

 

 

 

 

 

 

 

 

.3+ class="tr3 td78">

и

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr56 td0">

А. Диагноз основной:

 

II ст.

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr1 td85">

Синдром Марфана.

 

 

.2+3+ class="tr1 td90">

Асимметричный

.2+2+ class="tr1 td90">

трехстворчатый

.2+2+ class="tr1 td81">

аортальный

2+ class="tr47 td94">

Аневризма восходящего отдела

 

3+ class="tr1 td51">

аорты. Пролапс передней створки митрального клапана.

 

клапан

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td51">

Пролапс септальной створки трикуспидального клапана.

 

6+ class="tr1 td91">

Множественные хорды левого желудочка

 

3+ class="tr1 td51">

Осложнения: Митральная регургитация II ст.

 

6+ class="tr1 td91">

Соматоформная вегетативная дисфункция.

 

3+ class="tr7 td51">

Трикуспидальная регургитация I ст. Желудочковая экстра-

8+ class="tr7 td24">

Осложнения: Митральная регургитация II ст.

2+ class="tr27 td0">

систолия по типу тригеминии.

.5+ class="tr58 td78">

терапия

5+ class="tr27 td95">

Предсердная экстрасистолия.

 

 

 

 

 

5+ class="tr1 td95">

D. Диагноз основной:

 

 

 

2+ class="tr1 td0">

В. Диагноз основной:

2+ class="tr1 td88">

Первичный

3+ class="tr1 td14">

миксоматозный

пролапс

2+ class="tr1 td81">

митрального

2+ class="tr1 td0">

Синдром Элерса-Данло. Классический тип.

7+ class="tr1 td87">

клапана. Миксоматозная дегенерация створок МК.

 

 

 

 

.2+7+ class="tr1 td96">

Признаки выраженного вовлечения скелетной,

3+ class="tr28 td51">

Пролапс передней створки митрального клапана.

 

Небольшая аневризма

2+ class="tr1 td94">

межпредсердной перегородки.

 

5+ class="tr1 td89">

кожной и суставной систем.

 

 

R-тип.

 

 

 

6+ class="tr1 td91">

Килевидная деформация грудной клетки 1 ст.

 

3+ class="tr1 td51">

Осложнения: Митральная регургитация I ст. Редкая

 

4+ class="tr1 td97">

Грыжа белой линии

 

 

 

2+ class="tr1 td0">

суправентрикулярная экстрасистолия.

 

 

6+ class="tr1 td91">

Гипермобильность суставов (4/9 по Бейтону)

 

 

 

 

7+ class="tr1 td87">

Осложнения: Митральная регургитация II ст.

 

2+ class="tr1 td0">

С. Диагноз основной:

 

5+ class="tr1 td95">

E. Диагноз основной:

 

 

 

3+ class="tr1 td51">

Синдром пролапса митрального клапана. Пролапс

6+ class="tr1 td76">

Cиндром гипермобильности суставов.

 

 

3+ class="tr1 td51">

задней створки митрального клапана. Признаки выра-

 

6+ class="tr1 td91">

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

 

женного вовлечения

2+ class="tr1 td94">

костной и суставной систем,

 

6+ class="tr1 td91">

Соматоформная вегетативная дисфункция.

 

2+ class="tr1 td0">

а также внутренних органов.

 

8+ class="tr1 td24">

Осложнения: Привычный вывих правого локтевого

2+ class="tr1 td0">

Марфаноидная внешность

 

8+ class="tr1 td24">

сустава. Гастроэзофагеальный рефлюкс II ст.

3+ class="tr1 td51">

Воронкообразная деформация грудной клетки

4+ class="tr1 td98">

Хронический эзофагит.

 

 

 

 

9+ class="tr59 td99">

Приложение 3. Примерная схема курсовой метаболической терапии пациентов

 

 

8+ class="tr5 td100">

с наследственными нарушениями соединительной ткани

 

 

 

1-й курс:

 

 

8+ class="tr10 td24">

милдронат 5 мл раствора в/в № 10, далее– по 250

3+ class="tr1 td51">

магнерот по 2 таблетки 3 раза в сут. в течение 1

 

4+ class="tr1 td97">

мг 2 раза в сут. 12 дней;

 

 

 

.2+2+ class="tr60 td0">

нед., далее– 2–3 таблетки в сут. до 4 мес.;

 

8+ class="tr29 td24">

актовегин по 5–10 мл в/в струйно № 10, затем

 

 

.2+6+ class="tr1 td91">

по 200 мг 3 раза в сут. внутрь перед едой 4 нед.

 

.2+3+ class="tr0 td51">

глутаминовая кислота 1,0 г 2 раза в сут. в течение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr1 td85">

2 мес.;

 

Кардиоваскулярная

.2+2+ class="tr1 td88">

2-й курс:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr18 td66">

аскорбиновая кислота (при отсутствии оксалату-

сульфат меди 1% раствор, 10 капель на прием 3

.2+ class="tr1 td101">

раза в сут., 4 нед.;

.2+ class="tr5 td66">

рии и семейного анамнеза мочекаменной болез-

.2+ class="tr9 td101">

структум 500 мг 2 раза в сут. во время еды 4 мес.;

.2+ class="tr9 td66">

ни) до 0,6 г/сут.– 4 нед.;

 

22Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

2+ class="tr31 td162">

кальций-форте 500 мг/сут 1–2 мес.;

 

 

 

2+ class="tr31 td56">

цинкит по 1 таблетке 2 раза в сут. 2–4 мес.;

4+ class="tr2 td67">

мексидол 2–4 мл в/в струйно на 10 мл изотони-

 

2+ class="tr2 td56">

метионин 1,0 3 раза в сут., три курса по 10 дней

4+ class="tr0 td67">

ческого раствора натрия хлорида № 10, затем

 

с 10-дневными перерывами;

 

4+ class="tr1 td67">

0,25–0,50 г в сут. в 2–3 приема до 2–6 нед.

 

2+ class="tr1 td56">

предуктал 0,02 в таблетках, по 1 таблетке 3 раза

3-й курс:

 

 

 

 

в сут. 2 мес.

 

6+ class="tr74 td166">

–  Варикоцеле–  варикозное расширение вен яичкапрофилактикас межжелудочковой перегородкой.

 

2+ class="tr75 td162">

Приложение 4. Глоссарий

 

 

 

 

 

4+ class="tr7 td67">

–  Акрогерия–  (acrogeria; акро- + греч. geron ста-

 

2+ class="tr7 td56">

–  Спондилолистез–  смещение позвонков относи-

4+ class="tr7 td67">

рик; син.: Готтрона акрогерия, Готтрона синдром)

2+ class="tr7 td167">

тельно друг друга.

 

4+ class="tr7 td67">

наследственная болезнь, характеризующаяся врож-

 

–  Стрии атрофические–  растяжки на коже,

воз-

4+ class="tr7 td67">

денной атрофией кожи конечностей, наиболее выра-

3+ class="tr7 td75">

никшие в результате истончения и утраты эластич-

4+ class="tr7 td67">

женной на кистях и стопах, в сочетании с их гипопла-

3+ class="tr7 td75">

ности ее внутренних слоев и разрушения пучков кол-

4+ class="tr7 td67">

зией; наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

2+ class="tr7 td167">

лагеновых волокон.

 

–  Апикальные

буллы–  pаcполагающийся

 

cуб-

 

2+ class="tr7 td56">

–  Трабекула нормальная–  мышечный тяж, плотно

4+ class="tr7 td67">

плевpально в веpxниx доляx легкиx эмфизематозный

2+ class="tr7 td167">

примыкающий к эндокарду желудочка.

 

2+ class="tr7 td162">

учаcток, пpевышающий в диаметpе 1 cм.

 

 

 

2+ class="tr7 td56">

–  Трабекула аномальная– мышечный или фиброз-

4+ class="tr7 td67">

–  Арахнодактилия–  (arachnodactylia; арахно- +

3+ class="tr7 td75">

но-мышечный тяж, не плотно примыкающий к эндо-

2+ class="tr7 td162">

греч. daktylos палец; паучья кисть).

 

 

3+ class="tr7 td75">

карду желудочка или соединяющий стенку желудочка

2+ class="tr7 td162">

и семенного канатика.

 

 

 

2+ class="tr7 td56">

–  Трахеобронхиальная дискинезия–  повышенная

7+ class="tr7 td136">

–  Долихосигма–  dolichosigma; греч. dolichos длини- подвижность стенок трахеи и бронхов: расширение

4+ class="tr7 td67">

ный + анат. [colon] sigmoideum сигмовидная ободоч-

2+ class="tr7 td167">

при вдохе и сужение просвета на выдохе.

 

 

 

 

2+ class="tr18 td66">

терапия

.2+2+ class="tr76 td56">

–  Трахеобронхомаляция–  (tracheobronchomalacia)

4+ class="tr77 td67">

ная кишка)–  аномалия развития сигмовидной кишки,

 

2+ class="tr7 td162">

характеризующаяся ее удлинением.

 

 

3+ class="tr7 td75">

диффузное или очаговое размягчение хрящей трахеи

4+ class="tr7 td67">

–  Долихостеномелия (dolichostenomelia; долихо– 

3+ class="tr7 td75">

и бронхов связанное с врожденными морфологичес-

4+ class="tr7 td67">

длинный + греч. Stenos–  узкий + melos часть тела,

3+ class="tr7 td75">

кими дефектами хрящевого и соединительнотканно-

4+ class="tr7 td67">

конечность)–  непропорционально длинные конеч-

2+ class="tr7 td167">

го каркаса трахеи и бронхов.

 

4+ class="tr7 td67">

ности. Диагностируется при измерении длины сег-

 

2+ class="tr7 td56">

–  Трахеобронхомегалия–  (синдром Мунье-Куна)

ментов туловища.

 

 

 

3+ class="tr7 td75">

представляет собой врожденное чрезмерное расши-

4+ class="tr7 td67">

–  Долихоцефалия (dolichocephalia; долихо- + греч.

2+ class="tr7 td167">

рение трахеи и крупных бронхов.

 

4+ class="tr7 td67">

kephalē голова; син.: длинноголовость, долихокефа-

 

2+ class="tr7 td56">

–  Хорда левого желудочка истинная–  фиброзный

 

 

 

2+ class="tr37 td66">

Кардиоваскулярная

 

 

лия).

 

 

 

3+ class="tr22 td75">

тяж, соединяющий папиллярную мышцу со створкой

4+ class="tr7 td67">

–  Миоз (miosis: греч. meiosis–  уменьшение,

2+ class="tr7 td167">

клапана.

 

3+ class="tr7 td168">

убыль)–  сужение зрачка (диаметр менее 2,5 мм).

 

 

2+ class="tr7 td56">

–  Хорда левого желудочка ложная–  фиброзно-мы-

4+ class="tr7 td67">

–  Ретрогнатия–  (retrognathia; ретро- + греч.

3+ class="tr7 td75">

шечный или фиброзный тяж, соединяющий папил-

4+ class="tr7 td67">

gnathos челюсть) сдвиг верхней челюсти назад при

3+ class="tr7 td75">

лярные мышцы между собой или со стенкой желудоч-

2+ class="tr7 td162">

ее нормальных размерах.

 

 

2+ class="tr7 td167">

ка, или межжелудочковой перегородкой.

 

2+ class="tr7 td162">

–  Рубцы атрофические–  плоские, мягкие,

2+ class="tr7 td169">

мало-

 

2+ class="tr7 td56">

–  Эпикантус–  поперечная кожная складка около

4+ class="tr7 td67">

подвижные в результате атрофии клетчатки под ними.

2+ class="tr7 td167">

внутреннего угла глаза, обычно двусторонняя.

 

4+ class="tr7 td67">

Кожа рубца истончена, не выступает над здоровой

 

2+ class="tr7 td56">

–  Энофтальм–  (от греч. en–  в, внутри и

кожей.

 

 

 

3+ class="tr7 td75">

ophthalmos –  глаз), глубокое положение глазного

 

 

 

 

2+ class="tr7 td167">

яблока в глазнице.

 

6+ class="tr7 td166">

Приложение 5. Рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита и острого

 

6+ class="tr7 td166">

нарушения мозгового кровообращения при пролапсе митрального клапана

 

4+ class="tr7 td67">

Больные с МР и/или утолщенными створками мит-

 

Класс I

 

4+ class="tr7 td67">

рального клапана, с увеличением размеров и объемов

3+ class="tr7 td75">

Симптомным пациентам с ПМК – с предшеству-

4+ class="tr7 td67">

ЛП и/или ЛЖ нуждаются в профилактике инфекцион-

 

2+ class="tr7 td56">

ющими транзиторными ишемическими атаками

4+ class="tr7 td67">

ного эндокардита, если им назначают медицинские

 

2+ class="tr7 td56">

– показан прием Аспирина (75-325 мг/сут.)

4+ class="tr7 td67">

процедуры, так или иначе связанные с бактериемией

 

(Уровень доказательности С).

 

2+ class="tr7 td162">

(Класс 1, уровень доказательности С).

 

 

3+ class="tr7 td75">

Пациентам >65 лет с ПМК и ФП и/или с АГ,

Профилактику

ишемических мозговых

 

атак

 

2+ class="tr7 td56">

шумом МР или анамнезом СН показан прием

4+ class="tr7 td67">

и нарушений мозгового кровообращения у больных

 

варфарина (Уровень доказательности С).

 

2+ class="tr7 td162">

с ПМК следует проводить:

 

 

3+ class="tr7 td75">

При ФП у пациентов < 65 лет при отсутствии АГ,

6+ class="tr4 td166">

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

23

2+ class="tr27 td5">

МР или СН – Аспирин (75-325 мг/сут.) (Уровень

митрального клапана 5 мм и их удлинения реко-

доказательности С).

 

мендуется прием Аспирина (Уровень доказатель-

2+ class="tr1 td5">

Варфарин также рекомендуют всем пациентам

ности С).

2+ class="tr1 td5">

с ПМК при остром нарушении мозгового крово-

Варфарин может быть показан пациентам с ПМК,

2+ class="tr1 td5">

обращения в анамнезе, у которых присутствует

у которых, несмотря на прием Аспирина, возника-

2+ class="tr11 td5">

МР, ФП или тромб в ЛП (Уровень доказательнос-

ют транзиторные ишемические атаки (Уровень

.2+ class="tr61 td0">

ти С).

профилактика

.2+ class="tr61 td6">

доказательности С).

 

Класс II а:

 

Аспирин (75-325 мг/сут.) следует назначать пациен-

2+ class="tr1 td5">

Варфарин можно назначать пациентам с ПМК при

там с ПМК при нарушении мозгового кровообра-

2+ class="tr1 td5">

нарушении мозгового кровообращения в анамнезе

щения в анамнезе при наличии показаний к анти-

2+ class="tr1 td5">

в отсутствие МР, ФП и тромбоза ЛП, у которых

коагулянтам (Уровень доказательности В).

2+ class="tr1 td5">

утолщены створки митрального клапана 5 мм и/

Класс II в.

2+ class="tr1 td5">

или они удлинены (Уровень доказательности С).

Аспирин в дозе 75-325 мг/сут. может быть назначен

2+ class="tr1 td5">

Пациентам с ПМК при нарушении мозгового кро-

больным на фоне синусового ритма при наличии у них

2+ class="tr1 td5">

вообращения в анамнезе без МР, ФП и тромбоза

ЭхоКГ признаков высокого риска осложнений ПМК

2+ class="tr9 td5">

ЛП и без ЭхоКГ признаков утолщения створок

(Уровень доказательности С).

Список членов комитета экспертов и рабочей группы

по разработке рекомендаций “Наследственные нарушения

структуры и функции соединительнойи

ткани”

терапия

 

Председатель комитета экспертов – профессор Э.В. Земцовский (председатель секции дисплазий соедини- тельной ткани сердца ВНОК, зав. лабораторией соединительнотканных дисплазий Федерального Центра серд- ца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Санкт- Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Санкт-Петербург).

Заместители председателя комитета экспертов: академик РАМН Мартынов А.И. (Москва), член-корр. РАМН,

засл. деят. науки РФ Мазуров В.И. (Санкт-Петербург), академик РАМН Сторожаков Г.И. (Москва).

Члены комитета:

д.м.н. Анастасьева В. Г.(Новосибирск), д.м.н., проф. Белан Ю.Б. (Омск), д.м.н., проф. Бржеский В.В.,

(Санкт-Петербург), д.м.н., проф. Викторова И.А. Кардиоваскулярная(Омск), д.м.н., проф. Верещагина Г.Н. (Новосибирск), д.м.н.

Высокогорский В.Е. (Омск), д.м.н., проф. Гендлин Г.Е.(Москва), д.м.н., проф. Горбунова В.Н. (Санкт- Петербург), д.м.н., проф. Глотов А.В. (Омск), д.м.н., проф. Гнусаев С.Ф. (Тверь), д.м.н., проф. Громова О.А. (Иваново), д.м.н., проф. Евсевьева М.Е. (Ставрополь), д.м.н., проф. Кадурина Т.И. (Санкт-Петербург), акаде- мик РАМН Карпов Р.С. (Томск), д.м.н., проф. Клеменов А.В. (Н.-Новгород), д.м.н., проф. Конев В.П (Омск), академик РАМН Коненков В.И. (Новосибирск), д.м.н., проф. Маколкин В.И. (Москва), д.м.н., проф. Медведев В.П. (Санкт-Петербург), д.м.н. Михайловский М.В. (Новосибирск), д.м.н., проф. Нестеренко З.В. (Украина, Луганск), д.м.н., проф. Нечаева Г.И. (Омск), д.м.н., проф. Николаев К.Ю. (Новосибирск), д.м.н., проф. Перекальская М.А. (Новосибирск), д.м.н., проф. Перетолчина Т.Ф. (Екатеринбург), д.м.н., проф. Суворова А.В. (Барнаул), д.м.н., проф. Трисветова Е.Л. (Беларусь, Минск), д.м.н., проф. Ульрих Э.В. (Санкт-Петербург), д.м.н., проф. Цеханович В.Н. (Омск), д.м.н., проф. Цуканов Ю.Т. (Омск), д.м.н., проф. Чернышова Т.Е. (Ижевск), д.м.н., проф. Шабалов Н.П. (Санкт-Петербург), д.м.н., проф. Ягода А.В. (Ставрополь), д.м.н., проф. Яковлев В.М. (Ставрополь).

Рабочая группа по формированию рекомендаций:

к.м.н., доц. Аббакумова Л.Н. (Санкт-Петербург), к.м.н. Арсентьев В.Г. (Санкт-Петербург), к.м.н., доц. Беляева Е.Л. (Санкт-Петербург), к.м.н. Вершинина М.В. (Омск), к.м.н. Гладких Н.Н. (Ставрополь), к.м.н. Друк И.В. (Омск), к.м.н., доц. Красавина Д.А. (Санкт-Петербург), к.м.н., доц. Лобанов М.Ю. (Санкт-Петербург), к.м.н. Лялюкова Е.А. (Омск), Мазурова Л.Э. (Омск), к.м.н. Малев Э.Г. (Санкт-Петербург), к.м.н., доц. Никулина Г.П. (Ставрополь), к.м.н., доц. Парфенова Н.Н. (Санкт-Петербург), к.м.н. Потапов В.В. (Омск), к.м.н., доц. Реева С.В. (Санкт-Петербург), к.м.н. Рождественский А.С. (Омск), к.м.н. Рудой А.С. (Минск), к.м.н. Смольнова Т.Ю. (Москва), к.м.н. Смяловский В.Э. (Омск), к.м.н. Статовская Е.Е.(Санкт-Петербург), д.м.н. Стуров В.Г. (Новосибирск), д.м.н. Сулимов А.Ф. (Омск), к.м.н. Швецова Е.В. (Омск).

24Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)