КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ССЗ – ведущая причина смерти населения РФ (вклад в общую смертность составляет 57%). Только в 2007 году от ССЗ погибли более 1 млн 185 тысяч человек, в том числе от ишемической болезни сердца (ИБС) – 50,1% и цереброваскулярной болезни (ЦВБ) (в основном мозговых инсультов) – 34,5% [5]. Показатели смертности от ССЗ в России являются одними из самых высоких в мире. Коэффициент смертности (число умерших на 100 000 населения соответствующего пола) от болезней системы кровообращения составил в 2007 году в РФ 834 случая, тогда как в развитых европейских странах он ниже в 4 раза. Согласно данным официальной статистики около 40% людей в России умирают в активном трудоспособном возрасте (25–64 года). Смертность мужчин трудоспособного возраста от ИБС в России выше, чем во Франции, более чем в 10 раз, от мозгового инсульта (МИ) – в 6 раз [6]. ССЗ – наиболее частая причина госпитализаций и потерь трудоспособности населения РФ. Экономический ущерб от ССЗ в РФ в 2007 году составил 2,8% внутреннего валового продукта (ВВП) страны, прогнозируется увеличение ущерба к 2015 году [7].

Структура смертности от ССЗ в РФ неоднородна: она варьирует в зависимости от региона и места проживания (в сельской местности смертность выше). Разброс в показателях смертности между субъектами РФ, возможно, обусловлен разным социально-экономическим уровнем и доступностью ресурсов здравоохранения. Известно, что распространенность ССЗ и смертность от них выше у лиц, имеющих низкий социально-экономический статус (низкий уровень образования и дохода). Это связано с большей распространенностью ФР – курения, нездорового питания, избыточного потребления алкоголя, а также недостаточной доступностью квалифицированной медицинской помощи. Женщины в России живут существенно дольше мужчин (разрыв составляет 12,5 лет), при этом от ССЗ их умирает больше (в 2007 году коэффициент смертности у мужчин 812, у женщин 853) [5]. Избыточная преждевременная смертность приводит к низкой ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) населения России. В 2007 году ОПЖ составила 67,5 лет: у мужчин – 61,4 год, у женщин – 73,9 лет. Показатели ОПЖ в России ниже, чем в странах Европейского союза, на 10–14 лет.

Развитие ССЗ тесно ассоциировано с особенностями ОЖ и связанных с ним ФР, которые, взаимодействуя с генетическими особенностями, способны ускорять развитие заболеваний. Наибольший вклад в преждевременную смертность населения РФ вносят: АГ (35,5%), гиперхолестеринемия (23%), курение (17,1%), недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9%), избыточная МТ (12,5%), избыточное потребление алкоголя (11,9%) и гиподинамия (9%) [8, 9].

Результаты крупномасштабных международных исследований (в частности, исследования INTERHEART) показали, что во всем мире, независимо от региона проживания, 9 факторов оказывают определяющее влияние на риск развития инфаркта миокарда (ИМ). Это 6 ФР (повышающих риск развития ИМ): дислипидемия (apoB/apoAI), курение, АГ, абдоминальное ожирение (АО), психосоциальные факторы (стресс, социальная изоляция, депрессия), сахарный диабет (СД), – и 3 фактора антириска (понижающих риск): употребление в достаточном количестве овощей и фруктов, регулярное употребление очень малых доз алкоголя и регулярная ФА [10]. Опубликованные в 2010 году результаты международного исследования INTERSTROKE показали, что практически те же факторы, и в первую очередь АГ, определяют риск развития мозгового инсульта (МИ) [11].

Распространенность основных ФР в России достаточно высока: курят 59,8% взрослых мужчин и 9,1% женщин, имеют АГ 39,9% и 41,1%, гиперхолестеринемию 56,9% и 55,0%, ожирение 11,8% и 26,5%, соответственно [8]. Увеличилась распространенность курения среди молодежи, особенно молодых женщин. С 1990 по 2006 год потребление алкоголя на душу населения возросло не менее чем в 2,5 раза. Избыточно потребляют алкоголь 12,0% мужчин и 3,0% женщин, разовое потребление алкоголя в 5 и 2 раза, соответственно, превышает безопасные дозы. Согласно опросам, более трети россиян не заботятся о своем здоровье. Здоровье не рассматривается большинством населения как общественная и персональная ценность. В последние десятилетия значительное влияние на здоровье населения страны оказывают психосоциальные факторы: психосоциальный стресс и тесно связанные с ним тревожные и депрессивные состояния [12]. Более чем у половины лиц, обращающихся в территориальные поликлиники, отмечается психосоциальный стресс среднего и высокого уровня, признаки психологической дезадаптации, тревожная и/или депрессивная симптоматика, которые увеличивают риск смерти от ССЗ. Стресс, тревожные и депрессивные расстройства тесно ассоциированы с социально-экономическими (низкий уровень образования, дохода и социальной поддержки) и поведенческими ФР (курением, избыточным потреблением алкоголя и др.).

Принимая во внимание многофакторную этиологию ССЗ, тесную сопряженность ФР друг с другом и взаимопотенцирующее действие, их влияние на здоровье стали рассматривать не дихотомически, а суммарно. Была сформулирована общепризнанная на сегодняшний день концепция суммарного кардиоваскулярного риска [2, 13–17].

Основная задача профилактических мероприятий – выявление ФР, оценка степени суммарного кардиоваскулярного риска и его снижение у лиц с повышенным риском и пациентов ССЗ (за счет модификации всех имеющихся ФР), а также оздоровление ОЖ с целью сохранения низкого риска у лиц с низкой вероятностью развития заболевания.

К числу сердечно-сосудистых (кардиоваскулярных) заболеваний, тесно связанных и обусловленных атеросклерозом, относятся:

Клинические проявления атеросклероза варьируют в широких пределах. В структуре сердечно-сосудистой смертности высока доля внезапной смерти. На фоне увеличения выживаемости при острых ССЗ за счет внедрения высокотехнологичных методов лечения, увеличивается распространенность хронических форм ИБС. В настоящее время в РФ она составляет 10–12% [18]. Летальность при ИМ в среднем по стране – 15,5%, у выживших сохраняется высокий риск повторной сердечно-сосудистой катастрофы [19]. Ежегодно в РФ переносят МИ более 450 тыс. человек. Смертность от МИ в РФ – одна из самых высоких в мире (305 на 100 тыс. населения в 2006г). По данным Национального регистра инсульта, 80% пациентов, перенесших МИ, не возвращаются к прежней работе, каждому третьему требуется посторонняя помощь. На долю МИ приходится 24% всех потерь трудоспособности населения страны. Отмечается тенденция к "омоложению" ИМ и МИ: увеличивается их распространенность у лиц трудоспособного возраста.

ФР развития заболеваний атеросклеротического происхождения являются в целом общими, в то же время имеются определенные отличия в зависимости от локализации атеросклеротического поражения. Так, курение играет большую роль в развитии периферического атеросклероза, а АГ – большую роль в развитии МИ, чем в развитии ИБС. Контроль ФР даже у больных ССЗ остается неадекватным. Об этом свидетельствуют результаты крупного (13935 больных) международного исследования EUROASPIRE III, в котором в числе 22 европейских стран принимала участие Россия, даже у больных ИБС, перенесших ИМ, другие острые коронарные синдромы (ОКС) и вмешательства по реваскуляризации миокарда, не достигается надлежащего контроля уровня холестерина, глюкозы, ФА, артериального давления (АД). У нас в стране наиболее неблагоприятная ситуация отмечается в отношении контроля дислипидемии, психологического состояния больных (самая высокая частота выявления тревоги и депрессии среди европейских стран), качества жизни больных и участия в программах реабилитации [20].

общественного здоровья

Опыт зарубежных стран и результаты крупных контролируемых профилактических программ, таких как CINDI, TACIS, в том числе программ проведенных в России, убедительно показывают, что активная пропаганда ЗОЖ и эффективный контроль ФР приводит к значительному снижению частоты новых случаев ССЗ, осложнений и смертей от них. Внедрение эффективных методов профилактики и лечения ССЗ в странах Западной Европы, США, Японии, Австралии, Новой Зеландии позволили за 20 лет снизить кардиоваскулярную смертность в этих странах на 50% и более. Знаменитый Северокарельский проект (North Karelia Project), начатый в Финляндии в 1972–1978гг в качестве демонстрационного и перенесенный на национальный уровень в виде широкомасштабной государственной комплексной программы профилактики НИЗ, обеспечил в последующие 25 лет существенное снижение числа курящих мужчин (более чем на 20%) и усредненного уровня холестерина в популяции, 80% снижение смертности от ССЗ у населения трудоспособного возраста, значимое увеличение продолжительности жизни и улучшение базовых показателей общественного здоровья [21].

С практической и экономической точек зрения целесообразно выделить приоритетные группы пациентов, на которых в первую очередь должны концентрироваться усилия [17, 24]:

Приоритетные группы пациентов для кардиоваскулярной профилактики:

Примечание: ОХС – общий холестерин, САД – систолическое АД.

Суммарный кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) риск – это вероятность развития связанного с атеросклерозом кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени. Его следует рассчитывать обязательно, так как легко ошибиться, если исходить из уровней отдельных ФР. Так, из таблицы 1 видно, что у пациента с уровнем общего ХС 8 ммоль/л без других ФР суммарный риск может быть в 10 раз ниже, чем у курящего и имеющего повышенное АД пациента с уровнем ОХС 5 ммоль/л, и, напротив, суммарный риск может быть высоким при, казалось бы, незначительно повышенных уровнях нескольких ФР.

Методика оценки суммарного риска:

Примечание: МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография, ИМ – инфаркт миокарда, ТЛБА – транслюминальная баллонная ангиопластика, АКШ – аортокоронарное шунтирование, МИ – мозговой инсульт, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ХБП – хроническая болезнь почек.

Калькуляторы риска разрабатываются и валидизируются на основании результатов эпидемиологических исследований, поэтому они в достаточной мере специфичны для участвовавших в этих исследованиях популяций [25, 26]. Этим обусловлено преимущественное использование разных калькуляторов риска в разных странах: например, калькулятор риска, разработанный на основе результатов Фремингемского исследования [27, 28], наиболее популярен в США, калькулятор PROCAM [29] (на основе одноименного исследования, проведенного в городе Мюнстер) – в Германии, калькулятор FINRISK [30] – в Финляндии.

С 2003 года в Европе рекомендуется пользоваться системой оценки риска SCORE [31], разработанной на основании результатов когортных исследований проведенных в 12 европейских странах, включая Россию, с участием 205 178 пациентов, из которых 7 934 умерли от ССЗ в течение периода наблюдения. Разработаны 2 модификации шкалы SCORE: для стран с низким и высоким риском ССЗ.

В России следует пользоваться шкалой SCORE для стран с высоким риском ССЗ. Шкала SCORE является надежным инструментом скрининга для выяв- ления лиц с повышенным риском развития ССО.

Шкала риска SCORE имеет ряд отличий от других калькуляторов риска:

В целом, можно выделить следующие преимущества шкал SCORE:

Эта шкала измеряет относительный, а не абсолютный риск. Риск относителен 1 – (самая нижняя крайняя левая ячейка). Человек с уровнями ФР, соответствующими самой верхней правой ячейке имеет в 12 раз более высокий риск.

Технология использования шкал SCORE.

Оценка риска с помощью SCORE: что еще следует иметь в виду:

Сформулированные в этом разделе приоритеты для профилактики основаны на том факте, что профилактические меры позволяют быстро оценить эффект при высоком суммарном риске, хотя этот факт не отменяет необходимости профилактических мероприятий, направленных на снижение ФР и оздо- ровление ОЖ в общей популяции. Оценка суммарного кардиоваскулярного риска является ключевым положением настоящих рекомендаций, так как уров- нем суммарного риска определяется выбор профилактической стратегии и конкретных вмешательств.

Достижение целевых уровней ФР является крайне важным у лиц с уже имеющимися ССЗ, особенно у пациентов с осложнениями ССЗ – перенесенным ИМ, МИ, пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). У них отказ от курения, соблюдение принципов здорового питания, увеличение ФА, достижение надлежащей МТ, целевых уровней АД и липидов являются показателями эффективности вторичной профилактики.

Каждая из ключевых рекомендаций основана на принципах доказательной медицины.

Принципы Здорового питания:

На данный момент не существует рандомизированных исследований, доказавших пользу потребления умеренных количеств алкоголя в отношении кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Не существует также доказательств, что какой-либо алкогольный напиток имеет преимущества перед другими с точки зрения влияния на сердечно-сосудистую систему (ССС) [99–105]. В этой связи на данный момент нет оснований рекомендовать ранее не употреблявшим алкоголь людям начать потребление малых и умеренных доз алкогольных напитков с целью кардиоваскулярной профилактики. Напротив, учитывая специфические проблемы российского общества, связанные с высокой распространенностью злоупотребления алкоголем и связанных с этим медико-социальных проблем, особое внимание должно уделяться распространению информации о границах безопасного потребления алкоголя как среди пациентов с ССЗ, так и в здоровой популяции, а также мероприятиям по удержанию фактического потребления в этих пределах.

Сбор диетанамнеза дает врачу и пациенту наглядное представление о пищевых привычках пациента; позволяет разработать адекватный пищевым привычкам план диетотерапии; определяет степень и характер вмешательства; развивает взаимопонимание между врачом и пациентом (Приложение 8). В ряде случаев проводят 3–7-дневный опрос (пациент записывает всю съеденную за эти дни пищу, включая порции, количество, частоту, и представляет в письменном виде или посылает по почте).

Оценка готовности к лечению. Для эффективной коррекции избыточной МТ важно, чтобы пациенты были готовы соблюдать данные им рекомендации. Для этого они должны иметь мотивацию к снижению МТ, понимать сроки и темпы лечения, например, знать, что потеря МТ за счет жира обычно не превышают 0,5–1 кг в неделю, и в амбулаторных условиях это неплохой результат.

Знание мотивации пациента и его предыдущего опыта необходимо для последующей эмоциональной поддержки пациента. Для оценки готовности пациента к лечению по снижению МТ необходимо выяснить:

Объективное обследование пациента необходимо для выявления других ФР, сопутствующих заболеваний, противопоказаний к лечению и выработки стратегиидиетологическоговмешательства.Минимальный объем обследования пациента с избыточной МТ/ожирением наряду с общеклиническим осмотром включает: измерение АД, регистрацию ЭКГ, определение уровней ОХС, ТГ, глюкозы в сыворотке крови натощак. При выявлении каких-либо отклонений необходимо дообследование в соответствии с общепринятыми диагностическими алгоритмами.

Определение противопоказаний к лечению. Эксперты ВОЗ (1997г) определили круг временных, абсолютных и возможных, относительных противопоказаний [106, 111]. Временные (абсолютные) противопоказания для лечения ожирения: беременность; лактация; некомпенсированные психические заболевания; некомпен- сированные соматические заболевания. Возможные (относительные) противопоказания: желчекаменная болезнь; панкреатит; остеопороз. Абсолютно противопоказаны редуцированные диеты при беременности и лактации.

Консультации специалистов. Прибавку МТ могут усиливать психогенные нарушения, в том числе, нервная булимия, депрессия, повторяющиеся эпизоды резкого переедания, синдром ночной еды, сезонные аффективные расстройства.

Они могут быть для больного трудно преодолимыми препятствиями к соблюдению режима лечения. Если пациент имеет признаки нарушения пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в короткие отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией и т. д.), показана консультация психоневролога или психиатра.

При подозрении на вторичное, эндокринное ожирение (синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз и др.) необходима консультация эндокринолога.

Целью лечения ожирения являются:

Диетотерапия ожирения. Снижение калорийности пищевого рациона и создание энергетического дефицита – основной принцип диетологического вмеша- тельства. По степени выраженности энергетического дефицита выделяют диеты с умеренным ограничением калорийности (1200 ккал/сутки) и с очень низкой калорийностью (500–800 ккал/сутки). Последние способствуют более выраженному снижению МТ (1,5– 2,5 кг/неделю) по сравнению с диетой с умеренно сниженной калорийностью (0,5–1,4 кг/неделю), но только на начальном этапе лечения. Отдаленные результаты (через 1 год) применения диет с умеренным и с выраженным ограничением калорийности не показали достоверной разницы в снижении МТ [118]. Использование диет с очень низкой калорийностью не приводит к формированию навыков рационального питания; отмечается плохая переносимость этих диет, частые побочные явления со стороны ЖКТ, желчнокаменная болезнь, нарушения белкового обмена, электролитного баланса; случаи фибрилляции желудочков сердца и др. [119–122]. Применение диет с умеренным ограничением калорийности (1200 ккал/день) вызывает снижение МТ через 3–12 месяцев в достаточной степени (в среднем на 8%) [118].

Дефицит энергии при составлении низкокалорийных диет может достигаться за счет снижения потребления как жиров, так и углеводов. Доказано, что применение низкокалорийных диет с ограничением жира и углеводов способствует не только снижению МТ, но и снижению АД, улучшению липидного профиля [122].

Необходимо установить строгое соотношение между энергетической ценностью пищи и энерготратами. Имеет значение ряд факторов и, прежде всего, уровень обмена веществ. Подсчеты показывают, что превышение суточной калорийности пищи над энерготратами всего на 200 ккал в день увеличивает количество резервного жира приблизительно на 20–25 г в день и на 3,6–7,2 кг за год. Таким образом, термин “переедание” подразумевает не “обжорство”, а лишь относительное переедание, т. е. превышение калорийной ценности пищи над энерготратами организма.

Возможен также прогноз потери МТ. Так, если при энерготратах в 2200 ккал человек получает ежесуточно 1800 ккал, то дефицит энергии составляет 400 ккал. Зная, что 1 г жировой ткани дает 8 ккал, можно подсчитать, что в суточном энергетическом балансе организма необходимо расщепление 50 г жировой ткани (400:8). Следовательно, за 1 неделю потеря МТ будет составлять 350 г (50 х 7), за 1 месяц – 1,5 кг, за год – почти 18 кг. Таким образом, основной метод лечения ожирения диетический, а основной принцип диетотерапии – редукция калорийности.

Принципы построения рациона при избыточной МТ и ожирении:

Популярные “модные” диеты строятся на принципах строгого ограничения питания с редукцией калорийности до 1000–1500 ккал. Эти диеты не всегда учитывают принципы рационального питания. Их применение возможно в течение ограниченного периода времени (2–6 недель) практически здоровыми лицами, имеющими только избыточную МТ/ожи- рение. Правда, достаточно сбалансированные рационы на 1200–1500 ккал могут применяться дольше, а у практически здоровых пожилых женщин – практически постоянно. Следует иметь в виду, что ограничения в питании у детей могут привести к остановке роста и развития, а в подростковом возрасте – к эндокринным нарушениям. Относительно простой с точки зрения технического выполнения является попеременная диета (в течение дня используются блюда из одного продукта). Диета содержит в себе элементы раздельного питания, но не сбалансирована и пригодна для людей без серьезных заболеваний. Также не сбалансированы так называемые разгрузочные дни. Их можно практиковать 1–2 раза в неделю и только после консультации с врачом. Диета Аткинса и очень похожая на нее так называемая “Кремлевская диета” построены на строгом ограничении углеводов, которое вызывает резкое обезвоживание организма (отсюда быстрая потеря в весе), снижение выработки инсулина и превращения углеводов в жиры с их последующим отложением. Диета не сбалансирована, может вызвать сдвиг кислотно-щелочного равновесия, кетоз, ацидоз. Кроме того, “Кремлевская диета” повышенно атерогенна: уровень жира в два раза выше рекомендуемых значений (до 60–64% от калорийности), а содержание пищевого ХС составляет 1000– 1280 мг/сут., что в 4 раза превышает рекомендуемую норму.

Раздельного питания в природе не существует: в любом продукте (мясе, молоке и др.) имеются и белки, и жиры, и углеводы. Смешанное питание является более сбалансированным. Так, нехватка аминокислоты лизина в гречневой крупе, восполняет молоко, где его с избытком. Таким образом, гречневая каша на молоке является сбалансированным блюдом. Раздельное питание может быть эффективным только в том случае, если оно сводится к ограничению калорийности за счет однообразности продуктов, его нельзя практиковать длительное время. Лечение избыточной МТ и ожирения голоданием неприемлемо, так как голодание более 3 дней нарушает обменные процессы в организме, оказывает неблагоприятное психологическое воздействие (еще более повышая для человека значимость пищи и возбуждая центры аппетита и голода), увеличивает риск осложнений (аритмий, гиповитаминозов с явлениями полиневрита, поражений кожи и волос и др.).

Самоконтроль пациента. Важным подспорьем в соблюдении диеты служит Дневник питания пациента, в который он в течение недели, предшествующей визиту к врачу, записывает все, что съедает и выпивает. Это позволяет как пациенту, так и врачу проанализи- ровать пищевой рацион (количество съеденной пищи, периодичность питания, ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи), выявить нарушения в пита- нии, причину неудач, объем и характер необходимой коррекции, а также увеличивает конструктивное взаимодействие врач-пациент.

Оценка эффективности. Необходимо добиваться снижения МТ на 5–15% от исходных величин (в зависимости от ИМТ) на протяжении 3–6 месяцев, а в дальнейшем стабилизации МТ. Повторные курсы можно проводить через полгода, 1 раз в 1–2 года с постепенным поэтапным или плавным медленным снижением МТ. Необходимо осознание того, что диета – это не одномоментная акция, и эффект ее сохранится только при переходе на принципы здорового питания с постоянным ограничением части рациона.

Повышение физической активности. Использование физических тренировок в комплексе с низкокалорийной диетой обеспечивает большее снижение МТ и препятствуют увеличению веса после окончания низкокалорийной диеты. Регулярная ФА способствует увеличению потери жировой массы, особенно в абдоминальной области, и сохранению безжировой массы, снижению инсулинорезистентности, увеличению скорости метаболизма, позитивным сдвигам в липидном профиле [123–125].

Психотерапия и поведенческие вмешательства, направленные на коррекцию пищевого поведения пациентов, повышают эффективность диетотерапии и увеличения ФА.

Лекарственное воздействие на избыточную МТ показано при: неэффективности немедикаментозных вмешательств; выраженных и осложненных формах ожирения.

Применяются серотонинергические препараты, снижающие аппетит (например, антидепрессант флуоксетин), уменьшающие всасывание пищи (орлистат). Медикаментозное лечение можно продолжать до 6 месяцев, после перерыва – до 2 лет.

Хирургическое лечение ожирения (гастропластика, формирование “малого” желудка, резекция кишки и др.) чаще применяются при ожирении III степени с осложнениями (вторичные эндокринные нарушения, грыжа позвоночного столба, тяжелый коксоартроз и др.). Операции липосакции, липорезекции с пластикой брюшной стенки и др. имеют больше косметическое значение и могут проводиться при отсутствии общеизвестных общехирургических про- тивопоказаний, по желанию пациента.

Для оказания лицам с избыточной МТ или ожирением медицинской помощи представляется целесообразным [50]:

ФА определяется как любое движение тела, производимое скелетными мышцами, которое приводит к расходу энергии сверх уровня состояния покоя. Общая польза для здоровья может быть получена от занятий ФА на любом уровне. Она пропорциональна интенсивности и длительности занятий. По интенсивности энергетических затрат ФА классифицируется на четыре уровня: полное отсутствие ФА, низкий, умеренный и интенсивный уровни. В основу таких определений положен расчет расхода затрачиваемой энергии (в килокалориях) на 1 кг массы тела в минуту.

В последнее время для оценки интенсивности ФА используется понятие метаболический эквивалент (МЕТ), который определяется как количество энергии, которое расходуется в покое в сидячем положении: для взрослого человека весом 70 кг составляет приблизительно 1,2 ккал/мин и соответствует потреблению 3,5 мл/кг кислорода в минуту. Расход энергии менее 1 МЕТ означает полное отсутствие ФА.

По степени энергетических затрат ФА делится на 4 уровня: полное отсутствие ФА — состояние полного покоя, когда человек лежит или спит. При этом, расход энергии происходит только на основной обмен; низкая ФА — нагрузка, которая сопровождается сжиганием энергии от 1,1 до 2,9 МЕТ/мин; умеренная ФА — нагрузка, которая сопровождается сжиганием энергии от 3 до 5,9 МЕТ/мин. Это соответствует усилиям, которые затрачивает здоровый человек, например, при быстрой ходьбе, плавании, езде на велосипеде по ровной поверхности, танцах; интенсивная ФА — нагрузка, которая сопровождается сжиганием энергии 6 МЕТ/мин и более, что соответствует усилиям, которые затрачивает здоровый человек, например, при беге, рубке дров, занятиях аэробикой, плавании на дистанцию, езде на велосипеде в гору.

При занятиях умеренной ФА расход энергии составляет от 500 до 1000 МЕТ-минут в неделю. Существует понятие минимального уровня ФА, которым необходимо заниматься, чтобы достичь тренированности ССС. Общее время занятий может быть суммировано в течение дня, но длительность одного занятия ФА должна быть не менее 10 минут, так как существует пороговая доза, минимальная по времени и интенсивности, необходимая для получения эффекта оздоровления. Длительность занятий ФА для достижения рекомендованного уровня зависит от ее интенсивности. Так, при занятиях умеренной ФА (сжигание 3,5—7 ккал/мин), рекомендованная продолжительность занятий должна быть 30 минут в день. В среднем это приводит к расходу энергии приблизительно в 150 ккал. При интенсивной ФА сжигается более 7 ккал/мин, соответственно продолжительность занятий для сжигания 150 ккал составляет 22 мин. Если эти расчеты перевести на язык реальных физических нагрузок, то можно сказать, что для того, чтобы сжечь 150 ккал необходимо, например: - 45 минут мыть окна/пол или играть в волейбол; - 30 мин. ходить пешком (пройти 3 км) или ездить на велосипеде (проехать 8 км) или танцевать (быстрые танцы); - 20 мин. плавать или играть в баскетбол; - 15 мин. бежать (1,5—2 км) или 15 минут подниматься по лестнице;

Чем выше интенсивность нагрузки, тем меньше времени необходимо для того, чтобы израсходовать данное количество энергии.

заключаются в следующем:

Врачебное консультирование по ФА – одна из сфер, в которой врачи могут благотворно влиять на изменение ОЖ своих пациентов. Существуют веские причины для того, чтобы врачи консультировали своих пациентов по вопросам оптимизации ФА. Они следу- ющие:

Прежде чем рекомендовать те или иные виды занятий ФА, врач должен убедить пациента в том, что лично для него существуют конкретные причины для занятий ФА.

Необходимо учитывать состояние здоровья пациента в настоящий момент, его ОЖ, все компоненты физической тренированности, такие как тренирован- ность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, гибкость, мышечная сила и выносливость, а также желаемые цели при занятиях ФА.

Рекомендуемая частота занятий – 3–5 раз в неделю, лучше ежедневно. Общая продолжительность занятия – 20–60 минут. Структура занятия включает разминку (разогрев), активный период и период остывания.

Разминка (разогрев): Обычно длится от 5 до 10 минут. Разминка может состоять из легких потягиваний, гимнастических упражнений или физи- ческих упражнений низкой интенсивности (например, ходьбы или небыстрой езды на велосипеде). Это важная переходная фаза, позволяющая скелетно-мышечной, сердечно-сосудистой и дыхательной системам подготовится к физической нагрузке.

Активная фаза: Это фаза сердечно-сосудистая или аэробная. Длится 20–60 минут.

Период остывания: Обычно длится от 5 до 10 минут. Так же, как и при разминке, в этой фазе могут использоваться упражнения низкой интенсивности, такие как ходьба или потягивания. Этот период важен для предотвращения снижения давления при резком прерывании физической нагрузки.

Планирование занятий ФА пациента должно происходить в форме обсуждения (но никак не диктата!). Для снижения МТ полезно рекомендовать занятия низкой интенсивности, но большей продолжительности, не менее 30 минут/занятие. Пациентам, ведущим малоподвижный ОЖ, необходимо начинать с 5–10-минутных занятий. Некоторые пациенты предпочитают или хорошо адаптированы к 2 или 3 коротким занятиям в день. Это также полезно для здоровья, так как вырабатывается уверенность в своих силах, и увеличиваются шансы на успех.

На пике нагрузки предпочтительно увеличение ЧСС на 60–75% от максимальной, которую определяют по формуле: максимальная ЧСС (МЧСС)= 220 – возраст.

Интенсивность нагрузки оценивается на основании достигнутой ЧСС: умеренная (50–70% МЧСС); интенсивная (>70% МЧСС) (таблица 8).

Удобный способ управлять интенсивностью ФА: если физическая нагрузка позволяет участникам занятия комфортно беседовать, то такая нагрузка является умеренной.

Соревновательные виды ФА обычно соответствуют уровню интенсивной нагрузки (таблица 9).

Следует рекомендовать пациенту тот вид ФА, который приносит ему удовольствие и доступен для него [133]. Это должна быть аэробная ФА – продолжительная ритмическая активность, вовлекающая большие группы мышц (ходьба, плавание и др.). Предложение нескольких видов ФА может также увеличить шансы пациентов продолжитьзанятияиподдержатьихусилия.Необходимо удерживать пациентов от занятий либо слишком интенсивной ФА, либо несвойственной их ОЖ.

Адекватная ФА необходима больным, страдающим ИБС, перенесшим ИМ, операции на сосудах сердца и др. Пациентам ССЗ перед началом трени- ровок желательно проведение пробы с физической нагрузкой для определения пороговой ЧСС (ЧСС, при которой появляются признаки ишемии миокарда во время нагрузочной пробы) и безопасного тренировочного пульса.

При невозможности проведения нагрузочной пробы пороговую ЧСС определяют исходя из максимальной возрастной ЧСС (220 уд/мин – возраст) по общепринятой формуле. Рекомендуются нагрузки с тренировочным пульсом 50–75% от пороговой ЧСС.

Большинству пациентов показана программа реабилитации, имеющая в составе курс контролируемых физических тренировок. Если пациенты занимаются тренировками в домашних условиях (например, на домашнем велотренажере), им необходимо дать рекомендации относительно интенсивности и длительности нагрузки.

Пожилые. При работе с этой группой пациентов важно подчеркивать, что:

Лицам с ожирением рекомендуется ФА низкой и умеренной интенсивности: ходьба, езда на велосипеде, гребля, плавание и др. Большинство людей с ожирением, как и другие люди, ранее ведшие неподвижный ОЖ, получают удовольствие от ходьбы. Если снижение веса является основной целью программы, следует поощрять ежедневную аэробную активность: утилизация 3500 калорий сжигает примерно 450 граммов жира. Длительные занятия (более 30 минут) приводят к использованию жира как источника энергии. Таким образом, акцент делается на увеличение продолжительности занятий, а не на интенсивности.

Курящие. Занятия ФА помогают отказаться от курения курильщикам, которые до этого вели малоподвижный ОЖ, а также способствует поддержанию МТ при отказе от курения.

Люди с низким материальным доходом. Клубам здоровья существуют дешевые альтернативы. Заниматься ФА можно в парках, группах здоровья для взрослыхили центрах здоровья, можно использовать программы телевидения или записи видеокассет.

У пациентов АГ с увеличенной ЧСС отмечается повышенный риск ССО [143, 145]. Имеются общие механизмы регуляции величины АД и ЧСС: увеличение АД на 0,7 мм рт. ст. сопровождается одновременным увеличением ЧСС на 10 уд/мин [146]. Уровень ЧСС ассоциирован с жесткостью сосудов и скоростью пульсовой волны [147–149]. 20-летнее наблюдение за лицами без ССЗ показало, что при исходной ЧСС>80 уд/мин увеличивается риск развития ожирения в 2 раза, инсулинорезистентности и СД в 5 раз [147].

Связь ЧСС покоя с развитием коронарного атеросклероза выявлена как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях [150–152]. Можно предположить, что механический стресс артериальной стенки возрастает параллельно росту ЧСС и способствует развитию атеросклероза. Возможно, гемодинамические стрессы нарушают межклеточные контакты, увеличивая тем самым проницаемость эндотелиальных клеток и проникновение атерогенных частиц в tunica intima [153].

ЧСС является одним из ключевых факторов, определяющих потребность миокарда в кислороде, а укорочение диастолы при тахикардии приводит к уменьшению времени, в течение которого происходит кровоток в коронарных артериях, что сопровождается ухудшением перфузии, развитием ишемии миокарда и повышением риска повреждения атеросклеротической бляшки [154]. Выявлена тесная связь между высокой ЧСС и внезапной сердечно-сосудистой смертью у мужчин, причем независимо от других ФР. Урежение на каждые 10 уд/мин исходной ЧСС > 70 уд/мин уменьшает летальность на 20%. Уровень ЧСС достоверно коррелирует с размерами ИМ, летальностью и частотой повторных ИМ [155–157]. У больных ИБС ЧСС более 70 уд/мин является независимым предиктором ИМ и ССО (исследование BEAUTIFUL) [156]. ЧСС обладает большей прогностической значимостью в отношении смерти мужчин, нежели женщин [155].

При повышенной ЧСС увеличивается риск смерти от всех причин как среди пациентов АГ, так и лиц с нормальным АД, причем это более типично для мужчин [159, 160]. В течение 18 лет изучалось влияние ЧСС на смертность российских мужчин и женщин в возрасте 35 лет и старше (n=15 000). Результаты показали, что даже после внесения поправок на другие ФР, лица с ЧСС>80 уд/мин имели более высокий риск общей, сердечно-сосудистой смертности и меньшую продолжительность жизни (мужчины на 7 лет, женщины – на 3,2 года) [159]. Для мужчин 65–70 лет (после учета других ФР) вероятность достижения 85 лет при ЧСС>80 уд/мин на 40% ниже, чем при ЧСС<60 уд/ мин [162]. Взаимосвязь между ЧСС и показателем смертности была обнаружена даже среди молодых людей группы низкого риска [158].

Высказано предположение, что продолжительность жизни предопределена жизненным энергоресурсом клетки. Величина ЧСС является и маркером, и ключевым фактором, определяющим уровень метаболизма индивидуума. Не исключается, что ЧСС в покое может сама по себе определять продолжительность жизни [161, 163].

ЧСС “офисная”. В большинстве исследований оценивается клиническая “офисная” ЧСС в состоянии покоя физикальным или инструментальным методами во время визита к врачу. Имеется положительная связь между “офисной” ЧСС и частотой наступления конечных фатальных точек [164]. Показана связь “офисной” ЧСС с уровнем “офисного” АД и эффектом “белого халата” (разница между уровнями “офисного” и среднего АД, вычисленного при 24-часовом мониторировании) [143]. Видимо, “офисная” ЧСС является отражением готовности пациента к стрессовой ситуации и в большей степени может предсказывать активность вегетативной нервной системы.

“Амбулаторная” ЧСС. ЧСС является крайне изменчивой физиологической характеристикой, на изменения которой может влиять множество факторов. Более полную оценку может дать “амбулаторная” ЧСС при длительном 24-часовом мониторировании ЭКГ. Данные о прогностическом значении “амбулаторной” ЧСС противоречивы и требуют уточнения. Имеются данные как в пользу большей прогностической значимости амбулаторной ЧСС по сравнению с офисной, так и обратные этому [160].

На уровень “амбулаторной” ЧСС могут оказывать влияние условия ее измерения, в том числе состояние рабочего психоэмоционального напряжения. Поэтому высокая ЧСС может служить маркером такого независимого ФР ССЗ, как стресс. Одной из наиболее полно изученных и значимых разновидностей хронического психоэмоционального стресса является стресс, связанный с работой [161, 162]. Исходно у пациентов с “гипертонией на рабочем месте” отмечаются большие стресс-индуцированные сдвиги АД и ЧСС, чем при эссенциальной АГ [158]. У больных с “гипертонией на рабочем месте” средняя ЧСС в рабочие часы, по сравнению с часами отдыха, выше. Каждый пятый работник стрессовой профессии во время рабочей смены имеет ЧСС > 80 уд мин, это в 2 раза чаще, чем у лиц нестрессовых профессий [163].

Учитывая, что стресс это самостоятельный ФР ССЗ, следует определять не только “офисную”, но и “амбулаторную” ЧСС у лиц, чья работа связана с избыточным психоэмоциональным перенапряжением.

Таким образом, несмотря на то, что ЧСС как параметр для выделения групп высокого риска пока имеет определенные ограничения, он может использоваться в повседневной врачебной деятельности для выбора врачебной тактики у больных с высоким риском неблагоприятных исходов, прежде всего, у пациентов ИБС. В этом случае высокая ЧСС должна становиться одной из “терапевтических мишеней” вторичной профилактики [165–167].

Для определения содержания в крови каждого класса липопротеинов в клинико-биохимических лабораториях обычно определяют уровни ХС и ТГ, а после осаждения ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП в надосадочной части сыворотки крови вновь определяют уровень ХС, представляющий собой ХС-ЛВП.

Затем по формуле Фридвальда рассчитывают ХС-ЛОНП = ТГ/2,2 ммоль/л и ХС-ЛНП = ХС–ХС- ЛОНП – ХС-ЛВП, т.е. ХС-ЛНП = ХС – ТГ/2,2 – ХС-ЛВП

Установлено, что атерогенными являются следующие ДЛП:

Достижение целевых уровней общего Х Си ХС-ЛНП продолжает оставаться ключевой задачей, поскольку обширная доказательная база свидетельствует о том, что снижение уровней общего ХС и ХС-ЛНП может предотвратить развитие ССЗ и их осложнений.

В то же время сегодня основной акцент делается на достижении целевых уровней ХС-ЛНП. Стратегия профилактического вмешательства зависит от исходного уровня суммарного кардиоваскулярного риска (таблица 12).

Целевые уровни ХС-ЛНП определяются, исходя из уровня суммарного кардиоваскулярного риска [24].

Целевой уровень ХС-ЛНП:

В связи со значительным вкладом, который вносит сниженный уровень ХС-ЛВП в суммарный риск развития ССЗ, обусловленных атеротромбозом, в послед- них Рекомендациях Европейского Общества Кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий уровень ХС-ЛВП введен в модифицированную версию шкал SCORE для мужчин и женщин, а также в электронные версии шкал (www.heartscore.org). Например, у 55-летнего мужчины с уровнем ХС около 6 ммоль/л, живущего в стране с высоким уровнем сердечно-сосудистой смертности, суммарный риск без учета ХС-ЛВП по шкале SCORE равен 5%, тогда как с учетом ХС-ЛВП, риск существенно выше. Так, если уровень ХС-ЛВП у этого мужчины низкий (0,8 ммоль/л), суммарный риск с учетом этого показателя составит уже 6,8%.

Суммарный риск может быть выше у лиц с низким уровнем апо АI, повышенным уровнем ТГ, фибриногена, гомоцистеина, апо В, липопротеина (а) – Лп (а), высокочувствительного СРБ, семейной гиперхолестеринемией. В противоположность этому суммарный риск значительно ниже у людей с высоким ХС-ЛВП, с семейной историей долгожительства. Рекомендуется шире использовать показатель не-ЛВП-ХС (общий ХС – ХС-ЛВП), характеризующий уровень ХС обоих атерогенных классов липопротеинов ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП. Для лиц с очень высоким риском целевой уровень не-ЛВП-ХС составляет <2,6 ммоль/л, а для лиц с высоким уровнем кардиоваскулярного риска < 3, 3 ммоль/л.

У лиц с очень высоким и высоким кардиоваскулярным риском целевыми уровнями для апо В являются <80 ммоль/л и < 100 ммоль/л, соответственно. Верхняя рекомендуемая граница для ТГ – 1,7 ммоль/л.

При вторичной профилактике у пациентов с ССЗ и/или СД медикаментозное лечение ДЛП следует назначать сразу, независимо от уровня ХС, и сочетать его с мерами по оздоровлению ОЖ, уделяя особое внимание липидснижающей диетотерапии [26, 59, 63].

В последние десятилетия в практику диетотерапии вошло использование так называемых “функциональных” продуктов, обогащенных растительными станолами и/или стеринами, которые способствуют снижению всасывания ХС в кишечнике, что сопряжено со снижением ОХС и ХС-ЛНП примерно на 10%.

В Приложении 11 приведены основные данные по гиполипидемическим препаратам, которые применяются в РФ. Наибольшую доказательную базу по снижению клинических проявлений и осложнений ССЗ, смертности от них и общей смертности имеют статины. При применении в рекомендуемых дозах эти препараты задерживают прогрессирование и вызывают регрессию атеросклероза. Лечение статинами проводят больным с острыми коронарными синдромами, начиная это лечение еще в стационаре. Если целевых уровней ХС и ХС-ЛНП на монотерапии статинами достичь не удается, добавляется второй гиполипидемический препарат, чаще ингибитор абсорбции ХС в кишечнике.

Лечение комбинированной ДЛП (гиперхолестеринемия с гипертриглицеридемией), часто сопровождающейся сниженным уровнем ХС-ЛВП, рекомендуется начинать с назначения статинов. При достижении целевых уровней общего ХС и ХС-ЛНП, но сохранении высокого уровня ТГ и сниженного ХС-ЛВП может быть рассмотрена возможность комбинированной терапии с добавлением к статину препаратов из класса фибратов – производных фиброевой кислоты (наиболее безопасно микронизированного фенофибрата), или препарата никотиновой кислоты, или ω-3 ПНЖК.

При медикаментозной, особенно комбинированной терапии, необходимо уделять пристальное внимание контролю за нежелательными явлениями, в первую очередь, проявлениям миалгии и миопатии,длянедопущениярабдомиолиза.Предвестником рабдомиолиза служит миалгия с повышением активности КФК в сыворотке крови до 5 раз выше верхнего предела лабораторной нормы, подтвержденного дважды. В таких случаях лечение статином следует прекратить. Нежелательные явления, в виде повреждения мембран печеночных клеток, проявляются в повышении активности в сыворотке крови трансаминаз: аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Уровень трансаминаз, превышающий верхний предел лабораторной нормы более чем в 3 раза, служит основанием для прекращения лечения. В целом, безопасность статинов была продемонстрирована в крупных исследованиях, нежелательные явления обычно не резко выражены, а их частота не превышает 2%.

Терапию липидснижающими препаратами, в первую очередь, статинами, рекомендуется продолжать в течение длительного времени – многих лет, хотя уже через несколько месяцев, благодаря их антиатерогенным и антитромбогенным плейотропным эффектам, происходят благоприятные изменения в структуре артериальной стенки.

Необходимо разъяснять пациентам, зачем они принимают статины, иначе, не чувствуя изменения симптоматики, они прекращают прием. Повышение приверженности пациентов к приему статинов играет ключевую роль в достижении целевых уровней липидов.

Методы профилактики включают: коррекцию ОЖ, питания, увеличение ФА, сокращение потребления алкоголя и отказ от курения играют важную роль. Пациентам, с нарушенной толерантностью к глюкозе или повышенными уровнями глюкозы натощак, показано снижение избыточной МТ.

Снижение МТ достигается диетой и физическими нагрузками. Интенсивность ФА, безусловно, определяется физическим состоянием и степенью тренированности. Физические упражнения необходимо выполнять в течение 30–60 минут в день, не реже 5 дней в неделю, желательно – ежедневно (см. главу “Физическая активность”). Регулярная ФА, выполняемая больными СД, позволяет добиться более эффективного контроля АГ, уровней липидов и глюкозы в крови и существенно снизить риск развития ИМ и других осложнений.

Диета больных СД должна строиться на принципах здорового питания (см. главу “Питание”) с существенным ограничением быстроусвояемых (простых) углеводов (обычный сахар, фруктовый сахар, молочный сахар, виноградный сахар, солодовый сахар), а также животных жиров, холестерина.

Снижение уровня гликозилированного гемоглобина до 6,5% и менее позволяет существенно уменьшить риск развития диабетической нейропатии и микрососудистых осложнений [169].

Учитывая высокий риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий при СД, а также тот факт, что первый ИМ или МИ у больных СД чаще заканчиваются летально, гиполипидемическая терапия является важным компонентом первичной профилактики нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных СД II типа.

Пациенты СД I и II типа с микроальбуминурией, даже при отсутствии симптомов ССЗ, относятся к группе ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО кардиоваскулярного риска, поэтому у них следует достигать максимально жесткого снижения ФР. Их целевые уровни представлены в таблице 13.

Терапия статинами у пациентов СД без ССЗ сопровождается снижением риска сердечно-сосудистых событий (исследования Heart Protection Study ASCOT-LLA CARDS и др.) [170–172]. Если на фоне приема статинов в высоких дозах не удается добиться эффективного снижения уровней липидов, возможно дополнительное назначение эзетимиба, хотя данных о снижении риска нежелательных сердечно-сосудистых событий на фоне его приема не получено. Эффективность фибратов в первичной профилактике нежелательных сердечно-сосудистых событий при СД изучена недостаточно. Фибраты или препараты никотиновой кислоты пролонгированного действия назначаются в тех случаях, если на фоне приема статинов сохраняется гипертриглицеридемия и низкие показатели ХС-ЛВП.

Одним из препаратов, используемых в диетологической профилактике ССЗ, является таурин. В исследовании CARDIAC показано снижение уровня смертности при его высоком потреблении [173]. Описано уменьшение инсулино-резистентности и уровня гликозилированного гемоглобина на фоне приема таурина у пациентов СД 1 и 2 типа [174].

Эффективному и своевременному лечению АГ у больных СД в настоящее время придается большое значение, оно позволяет существенно уменьшить риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий и замедлить прогрессирование микрососудистых осложнений, диабетической нефро- и ретинопатии, а также деменции, причем даже в большей степени, чем интенсивная гипогликемическая терапия.

Снижение уровней глюкозы в крови до оптимальных позволяет снизить риск микрососудистых осложнений СД, но не снижает риск смерти, ИМ и МИ. Тогда как контроль АД у пациентов с диабетом дает отчетливое снижение риска нежелательных сердечнососудистых событий (ИМ, МИ) и смерти.

У больных СД с уровнями АД 130–139/80–89 мм рт. ст. в течение первых трех месяцев допустимо воздействовать на ФР только немедикаментозными методами, включающими увеличение употребления в пищу свежих фруктов и овощей, ограничение жиров животного происхождения, натрия, алкоголя, категорический отказ от курения, а также занятия ФА. При недостижении целевых уровней АД всем больным СД должна быть рекомендована антигипертензивная терапия.

Патогенез АГ у больных СД имеет ряд особенностей, что должно учитываться при выборе терапии. Если при СД I типа АГ развивается на фоне диабетической нефропатии, то у больных СД II типа АГ, как правило, является сопутствующим заболеванием, существенно ухудшающим прогноз. Согласно данным, полученным различными авторами, примерно у половины больных СД II типа АГ отмечается задолго до развития микроальбуминурии. С другой стороны, нелеченая АГ является важным патогенетическим фактором, приводящим к развитию диабетической нефропатии. Помимо диабетической нефропатии, как минимум три других фактора способствуют развитию АГ при СД: гиперинсулинемия, увеличение объема внеклеточной жидкости и уменьшение эластичности артериальной стенки.

Большинство экспертов сходится во мнении, что медикаментозными средствами первой линии у больных СД должны быть ИАПФ, особенно у больных с микроальбуминурией или диабетической нефропатией, учитывая доказанное нефропротективное действие этой группы лекарственных средств. Во многих контролируемых исследованиях было доказано, что ИАПФ снижают риск развития сердечно-сосудистых событий. ИАПФ обладают выраженным гипотензивным действием, хорошо переносятся, не оказывают неблагоприятного влияния на обмен липидов. Более того, доказано, что у больных СД II типа на фоне гиперинсулинемии и гипергликемии отмечается повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы; инсулиновая и ренин-ангиотензиновая системы используют общие молекулярные пути передачи сигналов. Показано, что ИАПФ повышают чувствительность тканей к инсулину и снижают гликемию у больных СД.

БРА обладают гипотензивным и ренопротективным действиями, сходными с таковыми у ИАПФ. Учитывая отсутствие преимуществ БРА перед ИАПФ, а также более высокую стоимость, лекарственные препараты этой группы чаще назначаются больным, плохо переносящим ИАПФ по причине побочных действий. При этом следует учитывать тот факт, что хотя на фоне приема БРА сухого кашля не бывает, однако гиперкалиемия развивается чаще.

Согласно современным рекомендациям, АК являются препаратами выбора у больных, получающих ИАПФ и/или диуретики. Недигидропиридиновые АК (верапамил и дилтиазем), а также амлодипин, могут назначаться в качестве начальной гипотензивной терапии у больных, не переносящих ИАПФ/БРА. В крупных исследованиях, таких как HOT и Syst-Eur [175] была доказана безопасность и эффективность также дигидропиридиновых АК длительного действия у больных АГ и СД. Установлено (исследование VALUE [176]), что АК эффективно снижают уровни АД и вместе с тем – риск нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных СД. К преимуществам АК, безусловно, относится отсутствие негативного влияния на показатели углеводного и липидного обмена.

Несмотря на то, что β-АБ могут маскировать симптомы гипогликемии, а также усиливать ишемию нижних конечностей у больных перемежающейся хромотой, препараты этой группы могут снижать риск нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных СД, особенно при наличии XСН или перенесенного ИМ. В то же время известно, что β-АБ могут обладать неблагоприятным влиянием на углеводный и липидный обмен [177].

Недавно опубликованные результаты двойных слепых контролируемых исследований ACCOMPLISH и ASCOT [178, 179] показали, у больных СД II типа эффективный контроль АД достигается при назначении комбинированной антигипертензивной терапии, при этом комбинация ИАПФ с амлодипином имеет преимущества по сравнению с комбинацией ИАПФ с тиазидовым диуретиком в отношении частоты нежелательных сердечно-сосудистых событий (ИМ, МИ, нестабильная стенокардия, реваскуляризация миокарда, смерть) и новых случаев СД.

Основной признак:

Дополнительные критерии:

Наличие у пациента с основным признаком МС (центральным типом ожирения) любых 2-х дополнительных критериев служит основанием для диагностики МС [180].

Терапевтические мероприятия при лечении пациентов с МС должны быть направлены на основные звенья патогенеза данного синдрома. Главными целями следует считать: - снижение МТ, - достижение хорошего метаболического контроля, - достижение оптимального уровня АД, - предупреждение острых и отдаленных ССО.

Основными звеньями патогенеза МС и его осложнений являются ожирение, инсулинорезистентность, нарушение углеводного обмена, дислипидемия и АГ. При этом данный симптомокомплекс может протекать с преобладающим нарушением того или иного вида обмена, что в конечном итоге определяет приоритетные направления его терапии в конкретном случае.

Краеугольным камнем в профилактике МС и осложняющих его течение ССЗ и СД II типа являются немедикаментозные мероприятия, направленные на формирование ЗОЖ. Они включают в себя умеренно гипокалорийную диету, изменение пищевых привычек, ведение дневника питания, физические упражнения. Необходимо рекомендовать больному такое ограничение суточной калорийности питания, которое пациент сможет соблюдать пожизненно без постоянного чувства голода, снижения настроения и ухудшения самочувствия. Особое внимание рациональному питанию должны уделять не только лица уже страдающие ожирением, но и те, у кого имеется наследственная предрасположенность к ожирению, атеросклерозу, СД, АГ. Очень важно повышение ФА, которое следует расценивать как необходимую часть программы по снижению МТ. Показано, что повышение ФА не только способствует большей потере МТ, но и облегчает дальнейшее поддержание ее оптимальных значений.

Снижение МТ и, особенно, массы висцерального жира способствует коррекции метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению АД, при этом значительно уменьшается риск осложнений. Следование принципам ЗОЖ является наиболее эффективной мерой в профилактике кардиоваскулярных осложнений и СД II типа, что было подтверждено рядом крупных международных исследований: Diabetes Prevention Study (DPS), US Diabetes Prevention Program (USDPP) [185].

При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения избыточной МТ или наличии определенных показаний возникает необходимость медикаментозной или даже хирургической коррекции, но эти мероприятия должны осуществляться только на фоне продолжающихся немедикаментозных вмешательств. Определяя медикаментозную тактику лечения ожирения необходимо помнить о высокой степени сердечно-сосудистого риска у больных МС и учитывать влияние на него лекарственных средств.

В случае преобладания изменений углеводного обмена (гипергликемия натощак, НТГ), отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД или атеросклероза, показано присоединение препаратов, влияющих на чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен.

Дислипидемия является одним из основных признаков МС и ФР раннего развития атеросклероза. Она может быть как следствием, так и одной из причин развития инсулинорезистентности. К назначению гиполипидемической терапии необходимо подходить индивидуально, с учетом не только уровней ХС и ТГ, но и наличия или отсутствия основных ФР и ИБС.

У пациентов с инсулинорезистентностью предпочтительнее использовать все возможности для первичной профилактики атеросклероза, поскольку, когда уже существует клинически значимое поражение мозговых и коронарных артерий, невозможно добиться значимого успеха в увеличении выживаемости таких больных. У больных МС необходимо проводить стратификацию риска по шкале SCORE. При риске ≥5% рекомендуется более интенсивное вмешательство с назначением статинов, фибратов и других липидснижающих препаратов для достижения строгих целевых уровней показателей липидного обмена. Больным МС в связи с высоким риском возникновения ИБС необходимо такое же снижение уровня ХС-ЛНП, как и больным с установленным диагнозом ИБС.

Лечение АГ относится к патогенетической терапии МС, поскольку она может вносить определенный вклад в формирование и прогрессирование данного синдрома. При этом необходимо учитывать влияние того или иного АГП на углеводный и липидный обмен. Преимуществом должны пользоваться лекарственные средства, по крайней мере, нейтрально действующие на обменные процессы. Еще лучше, если они будут обладать следующими свойствами: снижать инсулинорезистентность и улучшать показатели углеводного и липидного обмена. Недопустимо применение препаратов с заведомо известным негативным влиянием на чувствительность периферических тканей к инсулину и метаболические процессы. Еще одним из важных условий антигипертензивной терапии является достижение целевых уровней АД – <130/80 мм рт.ст.

Зачастую проблемы со здоровьем берут начало в детском и подростковом возрасте. Особенно это касается избыточной МТ и ожирения, распространенность которых начинает достоверно различаться у девушек и юношей в возрасте 16–17 лет. Наличие гендерных особенностей распространенности традиционных ФР у лиц подросткового и молодого возраста, а также их влияние на прогноз и темпы развития АГ, СД, МИ и ИМ убедительно показано в серии отечественных и зарубежных исследований [186, 187].

В 2007 году Международной диабетической ассоциацией (IDF) приняты новые критерии АО и МС у детей и подростков. Эти критерии различаются в зависимости от возраста. У подростков 16 лет и старше диагноз МС устанавливается с использованием критериев для взрослых [186]. Профилактика и лечение МС у данной категории пациентов проводится в основном с использованием немедикаментозных мероприятий. Фармакотерапия применяется только теми препаратами, безопасность использования которых установлена у детей и подростков.

Особое внимание должно уделяться здоровью девушек и женщин в периоды гормональной перестройки: в подростковом возрасте (период становления менструальной функции), во время беременности, грудного вскармливания, в пре- и ранней постменопаузе. Эти периоды являются наиболее чувствительными как для выявления угрожающего нарастания МТ, формирования ожирения и развития сопутствующих метаболических осложнений, так и для коррекции этих нарушений. Диспансерные осмотры у пациенток с ожирением, которые обязательно следует проводить в периоды гормональной перестройки, должны включать помимо антропометрических исследований (измерение роста, МТ, окружности талии и бедер, расчет ИМТ), комплексное обследование для выявления дислипидемии, нарушений углеводного обмена, АГ, раннего поражения органов-мишеней.

Существенно, что в последнее время среди девушек-подростков и женщин молодого возраста растет частота выявления случаев наиболее неблагоприятной формы ожирения — АО, которое ассоциировано не только с ССЗ и СД, но и с женскими онкологическими заболеваниями и нарушением функции репродуктивной системы. Так у девочек с ожирением наблюдается более раннее наступление первой менструации, имеется риск преждевременного полового созревания [187]. По данным российских ученых у девушек-подростков с АО в 50 % случаев имеются нарушения менструального цикла, в 48 % выявляется атерогенная дислипидемия, в 30 % — нарушение углеводного обмена, в 22 % — АГ, в 38 % — гипертрофия миокарда, в 14 % — утолщение стенок сонных артерий (10—37 % по площади), т. е. признаки развивающегося атеросклероза [188]. Известно, что 35—50 % девушек с ожирением сохранит его и во взрослом периоде жизни.

Повышение риска развития МС у женщин в постменопаузе, среди прочих факторов, обусловлено снижением гормонпродуцирующей функции яичников [189]. Эстрогенный дефицит реализует свое негативное влияние на ССС посредством нескольких механизмов, среди которых следует особо отметить эндотелиальную дисфункцию и нарушение метаболизма. Этот дополнительный вклад недостаточности женских половых гормонов в патогенез МС настолько весом, что позволяет обосновать концепцию “менопаузального МС”, акцентирующую необходимость рассматривать проявления МС у женщин в постменопаузе, в контексте гормонального статуса.

Значимость эстрогенного дефицита в формировании менопаузального МС и ССО закономерно ставит вопрос о возможности их профилактики с помощью препаратов, содержащих аналоги эндогенного эстра- диола [189—191]. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ), в настоящее время, назначается при наличии вазомоторной симптоматики климактерического синдрома, урогенитальных расстройствах и высоком риске остеопороза у женщин пери- и постменопау-зального возраста. Сегодня нет однозначных данных о том, что назначение ЗГТ с профилактической целью (в отношении метаболических процессов и ССО) показано всем женщинам в периоде менопаузы. Вместе с тем у части женщин это оправдано. Зависимость рисков от времени начала терапии позволило обозначить “окно терапевтических возможностей”, в пределах которого первичное назначение ЗГТ целесообразно: это возраст от 45 до 60 лет при условии своевременной менопаузы. Ранняя (до 45 лет) или преждевременная (до 40 лет) менопауза является независимым показанием для назначения ЗГТ.

В современных условиях значительной интенсификации и индивидуализации ОЖ с ослаблением социальныхсвязей,значимость психосоциальных ФР повышается. Исследования, проведенные в целом ряде стран, свидетельствуют, что вклад психосоциальных ФР в развитие ССЗ увеличивается в периоды коренных социально-экономических и политических преобразований в обществе. Это подтверждает также российский опыт: пики увеличения заболеваемости и смертности от ССЗ последних десятилетий обнаружили четкий параллелизм с политическими и экономическими преобразованиями в России. Выборочные исследования выявили значительное повышение уровня психосоциального стресса, увеличение распространенности психологической дезадаптации, пограничных состояний, тревожных, депрессивных расстройств у населения. Необходимо отметить, что уровни традиционных ФР ССЗ за обозначенный период не подверглись заметной динамике.

Распространенность тревожных расстройств в общемедицинской практике составляет 5–15%.

Распространенность субсиндромальной тревоги вдвое выше, по некоторым данным симптомы тревоги отмечаются у 28–76% больных общемедицинской сети здравоохранения [206]. Установлено, что пациенты с симптомами тревоги в 6 раз чаще посещают кардиолога, в 2 раза чаще невролога и в 1,5 раза чаще госпитализируются.

Доля депрессивных расстройств, среди больных общесоматического профиля, по разным оценкам колеблется от 10 до 33% [207]. Так называемая большая депрессия (отвечающая критериям МКБ-10) отмечается у 16–19% больных ИБС, 24% больных с СД и более 30% больных, перенесших МИ. Распространенность субсиндромальных депрессивных состояний гораздо выше. Два крупных эпидемиологических исследования КОМПАС и КООРДИНАТА [205, 206], проведенные в России в 2001–2010 годах, с общим числом более 12 000 включенных больных общемедицинской сети здравоохранения, показали, что симптомы депрессии и тревоги присутствуют у, примерно, половины больных АГ, ИБС и ХСН, а выраженная симптоматика, с высокой степенью вероятности свидетельствующая о наличии клинически значимой тревоги/депрессии, имеет место почти у каждого третьего больного (28% – при АГ, 31% – ИБС, 38% – ХСН). Особенно часто психопатологические расстройства отмечаются после перенесенного ИМ, МИ, операции АКШ, а также при СН.

По оценкам экспертов ВОЗ депрессия к 2020 году будет второй, по значимости, причиной инвалидизации и смертности населения Земли и будет уступать первенство только ИБС.

Учитывая отчетливое влияние психосоциальных факторов на кардиоваскулярный прогноз, у всех пациентов следует оценивать эти факторы методом опроса или с помощью специальных опросников.

Низкий социально-экономический статус констатируют при наличии у пациента среднего или незаконченного среднего образования и низкого уровня дохода. Поскольку оценка уровня дохода крайне субъективна и различается, в том числе в зависимости от региона проживания, целесообразно предложить пациенту самому оценить свой доход по категориям: низкий, средний, высокий.

Низкая социальная поддержка оценивается в ходе ответа на вопрос: “Есть ли у Вас семья, супруг (а), дети, родственники, друзья, с которыми Вы часто общаетесь?”, – и считается низкой при отсутствии у человека семьи или постоянного партнера, детей, родственников, друзей.

Стресс острый и хронический

Острый стресс констатируют как реакцию на стрессор большой силы – пережитую катастрофу, террористический акт, смерть близкого человека, развод и пр.

Диагностика хронического психоэмоционального стресса затруднительна. Хотя существуют методики оценки уровня стресса (например, тест Л.Ридера), в практике они используются мало. Оценить уровень хронического стресса можно в ходе ответа пациента на вопрос: “Имеются ли у Вас проблемы, которые являются причиной серьезных переживаний, на работе/дома?”.

Тревожные/депрессивные состояния

Позитивный ответ на вопрос: “Испытываете ли Вы чувство постоянного беспокойства, тревоги, зачастую без особых на то причин?”, – указывает на возможно имеющееся у пациента тревожное состояние.

Позитивный ответ на вопросы:

Скрининг тревожных и депрессивных состояний может проводиться с помощью стандартизованных опросников. Одним из наиболее надежных скрининговых психодиагностических инструментов для общемедицинской сети здравоохранения является Госпитальная шкала тревоги и депрессии – Hospital Anxiety and Depression Scale–HADS[208](Приложение 12). Несмотря на полезность применения психометрических инструментов необходимо подчеркнуть, что результаты тестирования не являются клиническим диагнозом. Они с высокой степенью вероятности указывают на наличие у пациента того или иного психопатологического состояния, однако требуют уточнения в ходе клинического осмотра.

Учитывая высокую распространенность расстройств депрессивного спектра у пациентов ХСН, СД, а также больных, перенесших ИМ, операцию АКШ, МИ, целесообразно проведение скрининга с целью выявления тревожных/депрессивных расстройств, прежде всего, среди этих категорий больных.

Коррекция психосоциальных ФР способствует улучшению психологического статуса, качества жизни больных, их приверженности к медикаментозному лечению и изменению ОЖ в позитивном направлении.

Лицам с низкой социальной поддержкой необходимо проведение разъяснительной беседы по поводу данного ФР. Рекомендуется расширение социальных контактов, участие в формальных и неформальных объединениях по интересам, а также групповом психологическом тренинге.

Лицам с высоким суммарным кардиоваскулярным риском, больным ССЗ, имеющим высокий уровень психоэмоционального стресса, необходимо давать рекомендации по управлению стрессом. Необходимо:

В случае необходимости показано индивидуальное или групповое консультирование у психолога/ психотерапевта.

При клинически значимых тревожных, депрессивных и смешанных состояниях рекомендуется немедикаментозная или медикаментозная терапия. Из эффективных немедикаментозных мер следует отметить психотерапию (чаще когнитивную поведенческую), увеличение физической активности и реабилитацию (особенно после перенесенного ИМ, инсультов, операций реваскуляризации миокарда).

При клинически значимых тревожных расстройствах назначаются препараты с доказанным противотревожным (анксиолитическим) эффектом. Чаще всего используются бензодиазепиновые транквилизаторы, которые позволяют быстро купировать тревогу у самых разных категорий пациентов. Бензодиазепиновые транквилизаторы могут применяться только непродолжительное время в связи с опасностью развития привыкания. В этой связи представляется перспективным использование небензодиазепиновых анксиолитиков, к которым привыкание не развивается, например, гидроксизина или отечественного препарата афобазола.

При депрессивных и тревожно-депрессивных состояниях препаратами выбора являются антидепрессанты. Антидепрессанты нормализуют патологически измененное гипотимическое (депрессивное) настроение и способствуют редукции когнитивных, двигательных и соматовегетативных проявлений, обусловленных депрессией. В то же время антидепрессанты, помимо собственно антидепрессивного, имеют выраженное противотревожное действие, в связи с чем они эффективны в лечении смешанных тревожно-депрессивных состояний.

Для использования в общемедицинской практике рекомендуются антидепрессанты новых поколений, предпочтительно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). У препаратов этой группы благоприятный кардиальный профиль, они хорошо переносятся и безопасны даже у наиболее уязвимых категорий больных, например, пожилых больных и больных ССЗ. Наибольшая доказательная база по применению антидепрессантов в кардиологической практике накоплена в отношении 2 препаратов из группы СИОЗС – сертралина и циталопрама. Данные рандомизированных клинических исследований свидетельствуют, что сертралин и циталопрам безопасны при назначении больным ИБС и при этом эффективны при лечении депрессий средней тяжести, тяжелых и рекуррентных депрессий. Эти препараты являются препаратами выбора для лечения депрессий после перенесенных ИМ, других кардиоваскулярных событий.

Благоприятный кардиальный профиль и высокую терапевтическую эффективность имеют также селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин). Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы больным ССЗ не рекомендуются, ввиду их кардиотоксических эффектов.

Показано, что лечение постинфарктной депрессии не только способствует улучшению психоэмоционального состояния больных, но и позитивно влияет на приверженность пациентов к лечению в целом. Вопрос о том, может ли адекватное лечение депрессии современными антидепрессантами улучшить кардиоваскулярный прогноз, в настоящее время остается открытым: противоречивые резуль-таты были получены в ряде проспективных исследований (MIND-IT [209], SADHART [210], ENRICHD [211, 212]). По данным исследования ENRICHD, при назначении больным ИМ терапии СИОЗС достоверно уменьшается число повторных кардиоваскулярных событий в течение 6 месяцев наблюдения.

При лечении депрессивных и тревожно-депрессивных состояний в кардиологической и общемедицинской практике целесообразно придерживаться следующих основных принципов:

Огромное значение семейного анамнеза как ФР ИБС установлено в большом числе исследований [223-225]. Он рассматривается как ФР в алгоритме PROCAM [226]. Риск развития ИБС повышается в 1,5—1,7 раза в случае ранней манифестации ИБС или ССЗ у родственников первой степени родства (у мужчин <55 лет и у женщин <65 лет) [227, 228]. Отягощенная наследственность по ИБС является классическим независимым ФР. Таким образом, детальный сбор семейного анамнеза является обязательным у всех пациентов, страдающих ИБС или другими болезнями атеросклеротического генеза, а также у лиц высокого риска развития этих заболеваний.

Риск ИБС тем выше, чем ближе степень родства. Он максимален при наличии отягощенного анамнеза у родственников первой степени родства (родители, дети, родные братья и сестры), и понижается у родственников второй степени родства (бабушки и дедушки, тети и дяди) и третьей степени родства (двоюродные братья и сестры). Риск ИБС повышается по мере увеличения количества больных ИБС в семье и при более раннем возрасте манифестации ИБС у родственников.

У ближайших родственников больных с ранним развитием ИБС необходимо проводить скрининг ФР. Членам семей, в которых зарегистрировано несколько случаев ИБС, следует рекомендовать модификацию ОЖ и назначить при необходимости медикаментозную терапию для коррекции ФР [229].

Фенотип (от греческого слова phainotip - являю, обнаруживаю) - совокупность характеристик, присущих индивиду на определённой стадии развития. Фенотип формируется на основе генотипа, опосредованного рядом внешнесредовых факторов. Вклад генетических факторов достаточно сильный, степень их влияния оценивается с помощью “наследуемости”. Так, уровень апопротеинов и липидов на 40-60% зависит от генетических характеристик [230], а уровень липопротеина (а) (Лп (а)) - на 90% (т.е. ОЖ практически не влияет на уровень его уровень) [231]. В соответствии с последним консенсусным документом [232], у пациентов с умеренным и высоким риском ССЗ рекомендуется скрининговое определение Лп (а). Эксперты проанализировали целый ряд публикаций, основанных как на эпидемиологических, так и на генетических данных, что позволило сделать вывод о независимой роли Лп (а) как ФР ССЗ (его влияние по силе сопоставимо с эффектом от курения), а полиморфизм его гена является мощным генетическим ФР [233]. В настоящее время также получены данные, свиде-тельствующие о умеренной и высокой значимости “наследуемости” таких маркеров как интерлейкин-6, фосфолипаза А2, внутриклеточная молекула адгезии [234, 235]

В настоящее время наиболее широко распространена система взглядов на развитие ИБС как мультифакториального заболевания, обусловленного сложным взаимодействием различных генетических факторов и факторов окружающей среды. Длительный латентный период, сроки клинической манифестации, течение и прогноз такого заболевания во многом зависит как от средовых, так и от генетических факторов. Сложный механизм формирования клинического фенотипа заболевания обусловлен большим количеством генов, вов-леченных в патогенез. Из 40000 генов, представленных в геноме человека, более половины уникальных генов (>25000) экспрессируется в сердечно-сосудистой системе [236]. Исходя из современных представлений о патофизиологических механизмах ИБС, выделена группа генов, нарушения структуры и функционирования которых может вносить вклад в патогенез ИБС. Гены, детерминирующие физиологический признак и вследствие полиморфизма которых может возрасти риск заболевания, называют генами-кандидатами. Это гены ренин-ангио- тензин-альдостероновой системы (РААС), ионных каналов, эндотелинов, каллекреин-кининового пути, аполипопротеинов и ферментов метаболизма липидов и углеводов, молекул адгезии, факторов роста и гормонов, тромбоксанов, простагландинов и др.

В настоящее время широкое распространение получил ассоциативный метод исследования, основанный на формировании достаточно больших групп “случай” и “контроль” и сравнении распределения частоты аллельных вариантов полиморфных локусов у лиц с разными фенотипами.

Одним из наиболее изученных генов-кандидатов ИБС является ген ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). В настоящее время описано более 10 полиморфных вариантов гена АПФ [237]. I/D полиморфизм стал использоваться как маркерный для изучения роли гена АПФ в детерминации риска мультифакториальных заболеваний. Отличительной чертой АПФ является то, что он играет ключевую роль в огромном количестве физиологических и патологических реакций, происходящих в организме человека. Установлены ассоциации полиморфизма гена АПФ с развитием гипертрофии миокарда при физических тренировках [237], рестенозированием после стентирования [238], с ремоделированием миокарда после ИМ [239], выживаемостью больных с застойной СН [240], с развитием диабетической нефропатии и ретинопатии [241] и с риском развития ИБС у курильщиков [242].

Списки потенциальных генов заболевания могут включатьдесяткиисотнинаименований.Сложность проблемы состоит в отборе наиболее значимых, “главных” генов заболевания, но в настоящее время эта область очень интенсивно исследуется.

Существует ряд редко встречающихся тяжелых наследственных дислипидемий, ассоциированных с повышенным риском ИБС. Для выработки оптимальной диагностической и терапевтической стратегии необходима комплексная оценка фенотипических и генетических факторов.

Семейная гиперхолестеринемия – заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, обусловленное дефектом гена рецептора ХС-ЛНП [243]. Всего в мире описано более 700 мутаций этого гена, однако в пределах одной страны встречается значительно меньшее их количество [244, 245]. Заболевание диагностируется у 5–10% лиц с ран- ней ИБС (до 55 лет) [246]. Поскольку диагностические уровни ХС у пациентов с семейной и несемейной гиперхолестеринемиями перекрещиваются, предполагается, что генетическое тестирование может играть важную диагностическую роль. В виду высокого риска ранней ИБС при выявлении семейной гиперхолестеринемии пациентам, начиная с молодого возраста, должна быть назначена агрессивная терапия статинами и рекомендованы меры по изменению ОЖ. Целесообразно выполнение каскадных генетических тестов у родственников.

Семейная комбинированная гиперлипидемия – это заболевание, имеющее полигенной характер наследования и встречающееся чаще, чем семейная гиперхолестеринемия [247]. В настоящее время нет убедительных данных в пользу каскадного генетического тестирования для выявления членов семьи с данной патологией. Пациентам с семейной комбинированной гиперлипидемией показаны ХС-снижающая терапия и коррекция ОЖ.

Синдромы семейного дефицита ХС-ЛВП встречаются редко, но имеют важное клиническое значение. Низким считается уровень ХС-ЛВП <35 мг/дл (<0,9 ммоль/л), что может быть обусловлено дефектами генов аполипопротеина-А1, АТФ-связывающего кассетного транспортера типа А1 (ABCA1) или лецитина (холестеринацилтрансферазы (LCAT)) [227, 248, 249]. Для диагностики необходим комплекс сложных биохимических тестов с целью подтверждения функционального значения мутаций генов-кандидатов. Медикаментозная коррекция затруднена в виду ограниченности возможностей терапевтического влияния на уровень ХС-ЛВП.

В настоящее время получено недостаточно данных о перспективах использования знаний о генетических особенностях индивидуумов и применении лекарственных препаратов или профилактики их серьезных побочных эффектов. Наиболее значимые результаты были получены при изучении пациентов с низким ответом при приеме правастатина [250]. У лиц, несущих определенный гаплотип гена HMG CoA редуктазы (7% населения), при приеме правастатина отмечается меньшее снижение уровня ХС (на 14% против 19%). Однако, эффект достигался простым повышением дозы статина, что, в целом, и не имело выраженного клинического значения. В настоящее время, самым ярким примером, позволяющим избегать тяжелых побочных эффектов лекарственных препаратов, является определение генотипа цитохрома CYP2C9 при назначении варфарина. Гетерозиготам по данному локусу (>20% населения) для поддержания оптимального антикоагуляционного эффекта требуется меньшая доза варфарина, а у гомозигот (встречаются довольно редко) обычная доза варфарина может вызвать серьезное кровотечение [251]. В настоящее время активно изучаются генетические особенности пациентов при приеме клопидогреля.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) является достаточно простым методом раннего выявления облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, который также дает возможность оценки тяжести этого поражения. Определение ЛПИ осуществляется путем измерения уровня САД при допплерографии плечевой, заднеберцовой артерий и тыльной артерии стопы. Наиболее высокий уровень САД на одной из четырех артерий стопы должен быть разделен на максимальное САД, измеренное на плечевых артериях. Полученная величина и является значением ЛПИ.

ЛПИ = САД на лодыжке/САД на плече

(например, САД на лодыжке равно 140 мм рт.ст., а на плечевой артерии – 110 мм рт.ст., следовательно, ЛПИ = 140/110 = 1,27)

Величина ЛПИ от 1,0 до 1,3 считается нормальной.

ЛПИ >1,3 указывает на кальцинированность артерии нижних конечностей (артерия плохо поддается компрессии). Это характерно, в частности, для больных СД с явлениями медиакальциноза Менкеберга. В ряде случаев у этих пациентов медиакальциноз делает невозможным пережатие артерии и измерение ЛПИ.

ЛПИ <0,9 (с чувствительностью 95% и специфичностью 100%) свидетельствует о стенозе сосудов нижней конечности (подтверждаемом ангиографией), при этом, как правило, имеется стенозирование одного или нескольких сосудов более чем на 50%. ЛПИ от 0,4 до 0,9 наблюдается при такой степени обструкции кровотока, которая уже имеет клинические проявления в виде перемежающейся хромоты.

ЛПИ менее 0,4 свидетельствует о тяжелой ишемии конечности.

Снижение ЛПИ является ФР ИБС, инсульта, транзиторных ишемических атак, почечной недостаточности и общей смертности [265]. Именно поэтому поражение артерий нижних конечностей в настоящее время рассматривается как эквивалент ИБС и требует агрессивного подхода к лечению. Выявление бессимптомного облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей важно с точки зрения ассоциации с проявлениями атеросклероза в других сосудистых бассейнах. Так, при наличии атеросклероза сосудов нижних конечностей не менее половины пациентов имеют, как минимум, 50% стеноз одной из почечных артерий [266]. В связи с этим очевидна необходимость оценки ЛПИ у лиц с подозрением на реноваскулярную гипертензию.

Еще один параметр, который рассматривался в качестве маркера доклинического атеросклероза, эндотелиальная дисфункция (ЭД) [267–271]. Под ЭД понимают сниженную способность эндотелия вырабатывать релаксирующие факторы и сдвиг к преимущественной выработке медиаторов сокращения. ЭД является пусковым звеном атеросклероза и других ССЗ. Прижизненная оценка функции эндотелия сопряжена с большими техническими трудностями, а также с обилием факторов, учесть которые чрезвычайно сложно. Поэтому ЭД до сих пор не стала обще-признанным маркером риска и не вошла в стандарт оценки маркеров атеросклероза. Необходима дальнейшая работа для того, чтобы оценка ЭД стала доступным и надежным инструментом раннего выявления атеросклероза.

Кальцификация коронарных артерий является неотъемлемой частью атеросклеротического процесса. Включения кальция обнаруживаются практически исключительно в пораженных атеросклерозом артериях и не встречаются в интактных сосудах [272, 273]. Небольшое количество коронарного кальция можно обнаружить уже на ранних стадиях атеросклеротического процесса, однако он наиболее характерен для сформировавшихся бляшек. Несмотря на то, что отмечается положительная корреляция между количеством коронарного кальция и степенью сужения просвета артерии, эта зависимость носит нелинейный характер [274]. Вследствие процесса ремоделирования артериальной стенки кальций не концентрируется исключительно в области значимого стенозирования [275]. На данный момент нет данных о взаимосвязи между кальцификацией коронарных артерий и вероятностью ее разрыва [276].

В настоящее время основными методами оценки коронарного кальция являются электронно-лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ) и МСКТ. Методика его количественного подсчета основана на коэффициенте ослабления рентгеновского излучения, который выражается в единицах Хаунсфилда. На основании значения полученного в результате индекса кальцификации коронарных артерий (индекса Агатстона) пациенты могут быть разделены на следующие группы: менее 10 (соответствует минимальной кальцификации коронарных артерий), 11—99 (умеренная кальцификация), 100—400 (повышенная кальцификация) и более 400 (распространенная кальцификация) [277]. Значения индекса Агатстона менее 100 ассоциируются с низкой (менее 3 %) вероятностью выявления значимого стенозирования коронарных артерий при ангиографии. Чувствительность коронарного кальция в отношении гемодинамически значимого атеросклероза очень высока (95—98 %), однако специфичность этой методики значительно ниже [278—281]. Основными показаниями к определению коронарного кальция в настоящее время являются необходимость исключения ИБС у пациентов с не вполне типичным болевым синдромом в грудной клетке и уточнение риска ССЗ у пациентов с промежуточным суммарным риском. Несмотря на наличие информации о том, что коронарный кальций может иметь большую информативность, чем расчет суммарного риска с помощью стандартных калькуляторов, особенно у женщин, современные рекомендации [282] не поддерживают дополнительного определения коронарного кальция в группах с низким и высоким суммарным риском.

Антитромбоцитарные препараты снижают общую и сердечно-сосудистую смертность, частоту нефатального повторного ИМ и нефатального МИ у пациентов с нестабильной стенокардией, острым ИМ, МИ, транзиторными ишемическими атаками и клинически выраженным атеросклерозом других локализаций [319–323].

При отсутствии клинически выраженного атеросклероза АСК рекомендуется лицам с высоким суммарным риском смерти от ССЗ (≥10% по SCORE) после достижения целевого уровня АД [17].

Применение антитромбоцитарных препаратов при клинически выраженном атеросклерозе:
АСК при отсутствии противопоказаний должен быть рекомендован всем пациентам с ССЗ, обусловленными атеросклерозом, включая больных с СД.

Стабильное течение ИБС

Препаратом выбора у подавляющего большинства пациентов является АСК (Класс показаний I. Уровень доказательности А) [165, 324–329]. Механизм действия АСК основан на необратимом подавлении активности циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) тромбоцитов и снижении выработки тромбоксана. Анализ эффективности препарата в диапазоне доз 75–325 мг/сутки показал, что с увеличением дозы эффективность препарата не возрастает, а риск побочных эффектов, в первую очередь со стороны ЖКТ, увеличивается. Больным ИБС рекомендуется пожизненная терапия АСК в низких дозах (75–150 мг/сутки). Другие антитромбоцитарные препараты,

вчастности, клопидогрел, назначается только в случае истинной непереносимости АСК, рекомендуемая доза 75 мг/сутки (Класс показаний II а. Уровень доказательности В). Двойная антитромбоцитарная терапия (АСКХ+клопидогрел) не показана. Замена АСК на дипиридамол не рекомендуется из-за его низкой антиагрегантной эффективности и возможного развития синдрома “обкрадывания”.

Профилактика осложнений со стороны ЖКТ

Применение АСК даже в низких дозах повышает риск осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ в 2–4 раза, при этом использование кишечно-растворимых и других специальных форм риск кровотечений не снижает. Замена АСК на клопидогрел не считается оптимальной стратегией профилактики кровотечений у пациентов с высоким риском кровотечений. С целью профилактики язвенных и геморрагических осложнений со стороны ЖКТ при применении антиагрегантов следует придерживаться следующих принципов [330]:

Острые коронарные синдромы

Активация тромбоцитов играет ключевую роль в патогенезе ОКС, в связи с чем должна проводится активная антитромбоцитарная терапия. Золотым стандартом сегодня считается двойная антиагрегантная терапия: комбинация АСК и клопидогрела. Доказательная база по применению клопидогрела у пациентов ОКС с подъемом сегмента ST меньше, чем при ОКС без стойкого подъема сегмента ST [331–334].

При отсутствии истинной непереносимости, всем больным, перенесшим ОКС, следует назначать АСК в дозе 75–150 мг/сутки (Класс показаний I. Уровень доказательности А) и клопидогрел в дозе 75 мг/сутки в течение 12 месяцев (при отсутствии высокого риска кровотечений). (Класс показаний I. Уровень доказательности А (после ОКС без подъема ST). Класс показаний IIa. Уровень доказательности С (после ОКС с подъемом ST) [166, 335, 337].

Пациенты, перенесшие чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ)

Все больные, перенесшие ЧКВ, должны получать двойную антиагрегантную терапию. Важность ее назначения обусловлена тем, что при проведении вмешательств происходит неизбежная активация тромбоцитов из-за повреждения эндотелия и более глубоких слоев сосудистой стенки [336, 337].

Впоследующем поддерживающая доза АСК составляет 75–162 мг/сутки. (Класс показаний I. Уровень доказательности В.)

Атеросклероз периферических артерий

Пациентам с периферическим атеросклерозом антитромбоцитарная терапия показана как в случае бессимтомного поражения (Класс показаний I. Уровень доказательности С), так и клинически выраженного атеросклероза (Класс показаний I. Уровень доказательности А). Основной целью терапии является снижение риска ИМ, МИ, смерти от сосудистых причин [338]. Рекомендуемая суточная доза АСК 75–325 мг. (Класс показаний I. Уровень доказательности А). Клопидогрел назначается в случае непереносимости АСК в дозе 75 мг/сутки. (Класс показаний I. Уровень доказательности В).

Инсульт/Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Всем больным, перенесшим ишемический инсульт или ТИА и не имеющим показаний к приему непрямых антикоагулянтов (см. ниже), показана терапия антиагрегантами [339–341]. (Класс показаний I. Уровень доказательности А).

Непрямые антикоагулянты (варфарин) применяются с целью профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией и больных, перенесших ОКС.

Мерцательная аритмия

Пациенты с фибрилляцией/трепетанием предсердий (ФП/ТП) имеют повышенный риск тромбоэмболических осложнений, в первую очередь, МИ.

Всвязи с этим, большинству больных должна проводиться профилактика тромбоэмболических осложнений (Класс показаний I. Уровень доказательности А) [342]. Исключение составляют больные моложе 65 лет с фибрилляцией предсердий без патологии сердца и ФР тромбоэмболий, у которых риск МИ низкий.

Выбор конкретного препарата и режима лечения должен быть основан на соотношении рисков инсульта/кровотечения для данного пациента. (Класс показаний I. Уровень доказательности А). Больным с ТП антитромботическая терапия проводится по тем же принципам, что и при ФП. (Класс показаний I. Уровень доказательности С); выбор режима терапии не зависит от формы ФП (Класс показаний IIa. Уровень доказательности В).

Индивидуальный риск инсульта у пациента с ФП/ТП без клапанных пороков сердца может быть оценен с помощью шкал, учитывающих ряд ФР. Примером подобной шкалы может служить CHA2DS2-VASc:

Пациенты, набравшие ≥2 балла по данной шкале, имеют высокий риск инсульта, и при отсутствии веских противопоказаний им показана терапия непрямыми антикоагулянтами. У лиц, набравших 1 балл, риск считается промежуточным, и они могут получать как непрямые антикоагулянты, так и АСК, при этом непрямые антикоагулянты все же считаются предпочтительными. Пациенты без ФР (0 баллов) могут получать АСК или вообще не получать никакой профилактики тромбоэмболий, при этом предпочтительным считается второй вариант.

В фазе подбора дозы антикоагулянтов МНО следует контролировать не реже 1 раза в неделю, а после достижения стабильных показателей – не реже 1 раза в месяц. (Класс показаний I. Уровень доказательности А).

АСК, который по своей эффективности значительно уступает непрямым антикоагулянтам, применяется для профилактики тромбоэмболий при ФП/ТП в описанных выше случаях, а также у больных с противопоказаниями к приему непрямых антикоагулянтов или при отказе пациента от их приема. Он назначается в дозе 75–325 мг/сутки. Имеются данные о том, что при невозможности или нежелании пациента принимать непрямые антикоагулянты совместное назначение АСК и клопидогреля эффективнее, чем монотерапия АСК [343].

Протезированные клапаны

До 75% всех осложнений после протезирования клапанов – это тромбоэмболии и геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии. Непрямые антикоагулянты должны быть рекомендованы [344]:

Целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) определяется типом протеза (его тромбогенностью) и дополнительными факторами (протезирование митрального, трикуспидального или легочного клапанов, тромбоэмболии в анамнезе, ФП, диаметр левого предсердия >50 мм, феномен спонтанного эхоконтрастирования в левом предсердии, митральный стеноз, фракция выброса (ФВ) ЛЖ <35%, гиперкоагуляция) (таблица 19).

Большая часть случаев тромботических/тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами случаются в периоды вынужденной временной отмены антикоагулянтов из-за необходимости инвазивной диагностики или хирургического лечения. У пациентов с очень высоким риском следует избегать отмены антикоагулянтов.

Больные после ОКС:

В настоящее время имеются доказательства того, что назначение β-АБ обеспечивает отчетливое положительное влияние на прогноз у отдельных категорий пациентов.

Перенесенный инфаркт миокарда

При приеме β-АБ после ИМ снижается общая смертность, смертность от ИБС и частота повторных ИМ [345–348]. В этой связи все пациенты после ИМ должны при отсутствии противопоказаний получать β-АБ [17, 166, 338]. (Класс показаний I. Уровень доказательности А).

Сердечная недостаточность

Пациенты с ФВ≤40% при наличии клинически выраженной СН II-IV функционального класса по NYHA или бессимптомной дисфункции ЛЖ, принимающие ИАПФ/АРА II в оптимальных дозах должны получать β-АБ с доказанной эффективностью при СН [167]. (Класс показаний I. Уровень доказательности А).

Стабильная стенокардия

β-АБ обеспечивают устранение симптомов ишемии миокарда и повышение переносимости физических нагрузок.

Некардиальные хирургические вмешательства

У пациентов, подвергающихся оперативным вмешательствам, как правило, отмечается повышенная выработка катехоламинов, приводящая к повышению ЧСС, сократимости миокарда и, следовательно, потребности миокарда в кислороде, что может быть небезопасным для больных ИБС [349–358], в связи с чем β-АБ должны использоваться в периоперационном периоде у [359]:

Доказано, что ИАПФ и БРА улучшают прогноз при ряде клинических состояний.

СД в сочетании с АГ и/или нефропатией

Больные СД при наличии АГ и/или нефропатии должны получать блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ИАПФ или БРА) [17]. (Класс показаний I. Уровень доказательности А).

Перенесенный ИМ

Назначение ИАПФ или БРА снижает риск смерти после острого ИМ [17, 166, 335, 337]. ИАПФ, рекомендованные к применению:

Стабильная стенокардия

Результаты исследований [363, 364] свидетельствуют, что добавление некоторых ИАПФ (рамиприла и периндоприла) к стандартной терапии улучшает прогноз.

У больных с установленным диагнозом ИБС, перенесших МИ, страдающих СД и почечной патологией рекомендуется, при возможности, снижать АД до уровня 130/80 мм рт.ст. [17, 365] (Класс показаний I. Уровень доказательности В).

СН и бессимптомная дисфункция ЛЖ

Все пациенты с ФВ ЛЖ ≤40% при отсутствии противопоказаний должны получать ИАПФ, независимо от наличия или отсутствия клинической симптоматики [167]. При непереносимости ИАПФ больные должны получать БРА. (Класс показаний I. Уровень доказательности А). Конкретные рекомендации по режимам титрования доз различных ИАПФ/БРА у пациентов с ХСН содержатся в соответствующих рекомендациях.

Действие представителя этого класса препаратов никорандила основывается на сочетании способности активировать калиевые каналы и оказывать нитратоподобное действие. Доказано его положительное влияние на исходы у больных стабильной ИБС (класс показаний I. Уровень доказательности В), в частности снижение частоты коронарных событий (исследование IONA) [366].

Особенностью ведения больных с ССЗ в РФ является широкое назначение препаратов метаболического действия. В настоящее время используются этилметилгидроксипиридина сукцинат, имеющий мембранопротекторный и антигипоксический эффекты; триметазидин, обладающий антиангинальным эффектом [367, 368]; мельдоний, обладающий антиангинальным и вазопротекторным эффектами [369, 370], а также способностью улучшать когнитивные функции [371].

Антиоксидантные препараты, регулируют метаболические процессы в миокарде и сосудистой стенке. Могут применяться в составе комплексной терапии ИБС и других ССЗ. Способность перечисленных препаратов метаболического действия улучшать отдаленный прогноз у пациентов с ИБС и ССЗ не доказана.

Заболевание гриппом сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией, которая может провоцировать развитие кардиоваскулярных катастроф, и этот риск может быть снижен при проведении специфической профилактики [372, 373].

Все пациенты с ССЗ должны при отсутствии противопоказаний ежегодно вакцинироваться от гриппа с использованием инактивированных противогриппозных вакцин [374] (Класс показаний I. Уровень доказательности В).