Инфекционные болезни: национальное руководство

При выяснении жалоб больного следует помнить, что сами больные нередко перечисляют не все имеющиеся жалобы, забывая часть из них или считая, что они не имеют отношения к данному заболеванию. Именно поэтому нужно не просто задать вопрос о жалобах, а последовательно опросить больного (нет ли у него головной боли, головокружения, боли в горле и т.д.), постаравшись не забыть ни одну систему органов. Подобная методика опроса во многих случаях позволяет значительно увеличить число жалоб. Каждая выявленная жалоба должна быть не просто констатирована, а подробно проанализирована по времени возникновения, динамике, реакции на приём препаратов и др. Например, жалоба «боль в животе» несёт значительно меньшую смысловую нагрузку, чем «боль в нижних отделах живота, преимущественно слева, усиливающаяся перед дефекацией и ослабевающая после неё».

Все жалобы должны быть подробно записаны в историю болезни, учитывая острое течение большинства инфекционных болезней и возможную быструю динамику состояния больного, нередко измеряемую часами. Поэтому история болезни (и другие медицинские документы) должна нести максимальное количество информации в случае отсутствия лечащего врача и осмотра больного дежурным врачом, консультантом и др.

Полноценно выясненные жалобы позволяют более целенаправленно собрать анамнез заболевания.

Диагноз при инфекционных болезнях во многом основывается именно на подробно собранном анамнезе болезни. Инфекционные болезни чаще всего имеют острое течение, развиваются достаточно быстро, значительную диагностическую ценность имеет не только набор признаков, но и последовательность, сроки их возникновения, динамика развития и исчезновения.

В числе прочего необходимо оценить ряд признаков.

После выяснения жалоб и сбора анамнеза болезни полезно не просто оценить отдельные жалобы и динамику их появления, но и обобщить имеющиеся данные и попытаться выделить клинические синдромы и/или отделить признаки поражения различных органов и систем. Например, боли в поясничной области и уменьшение количества мочи позволяют предположить поражение почек и провести соответствующие лабораторные и инструментальные исследования, а также при сочетании с другими клиническими синдромами сделать предположения об этиологии этого поражения.

Сбор анамнеза болезни не следует ограничивать только тем временем, на которое указывает больной. Необходимо выяснить, каково было состояние его здоровья в предшествующие появлению симптомов дни, недели, месяцы. Например, больные нередко указывают в качестве даты начала болезни не собственно день, когда появились клинические проявления, а то время, когда резкое ухудшение состояния заставило вызвать врача. Необходимо также узнать, не было ли в прошлом подобных симптомов. Например, пациентку, отмечавшую в течение недели учащённый кашицеобразный стул с примесью слизи и крови, боли в суставах, направили в стационар с диагнозом «иерсиниоз, иерсиниозный колит? острый шигеллёз?». При опросе в отделении было выяснено, что в течение 1,5 лет больную беспокоит выраженная слабость, в течение года — суставной синдром, в течение последних нескольких месяцев периодически появляется кашицеобразный стул со слизью, кровью, гноем, и последнее ухудшение наблюдается в течение недели. Клинически был заподозрен язвенный колит (ЯК), при последующем обследовании диагноз подтвердился.

Инфекционные болезни могут быть не только острыми, но и длительно протекающими, с давним анамнезом (например, хронические вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция и другие заболевания). При сборе анамнеза в подобных случаях необходимо получить сведения о времени начала или выявления болезни, предшествующих периодах ухудшения состояния, госпитализациях, обследовании, а также проведённом и/или продолжающемся в настоящее время лечении.

Сбор анамнеза жизни при подозрении на инфекционное заболевание не имеет значительных особенностей. В то же время ряд сведений, полученных при сборе анамнеза жизни, может помочь в диагностике инфекционных болезней.

Возраст больного может помочь оценить вероятность наличия ряда инфекционных болезней.

Желательно выяснить место рождения больного и все последующие места жительства, так как во многих случаях это могут быть не только разные города, но и разные государства, климатические пояса и т.п. Во многом это важно в отношении инфекций, которые могут иметь длительный анамнез (например, бруцеллёз, малярия, амёбиаз, брюшнотифозное носительство и другие заболевания), гельминтозов.

Аллергологический анамнез представляет сведения, необходимые как для дифференциальной диагностики (например, заболеваний, протекающих с экзантемами), так и для выбора медикаментозного лечения с учётом непереносимости лекарственных препаратов в прошлом.

Данные о перенесённых и имеющихся хронических заболеваниях необходимы для проведения дифференциальной диагностики и коррекции назначенного лечения. Так, например, наличие желчнокаменной болезни следует учитывать при дифференциальной диагностике желтухи. Гипертоническая болезнь и нарушения углеводного обмена часто встречаются у больных, склонных к заболеванию рожей, нередко декомпенсируются при её возникновении и требуют значительного внимания и коррекции лечения. При возникновении инфекционной болезни имеющиеся системные заболевания соединительной ткани нередко вступают в период обострения, могут привносить необычные элементы в клиническую картину и требуют коррекции медикаментозного лечения. Об аутоиммунной патологии необходимо помнить также при проведении дифференциальной диагностики инфекционных болезней в силу общности многих клинических симптомов и синдромов (экзантемы, суставной синдром, лихорадка, гепатолиенальный синдром).

Следует учитывать возможность наследственных болезней, расовую принадлежность пациента. Например, больных периодической болезнью, которая нередко представляет сложности в диагностике, в ряде случаев ошибочно госпитализируют в инфекционный стационар.

Необходимо оценить сведения о перенесённых в прошлом инфекционных болезнях, однако следует учитывать некоторые факторы. Например, сведения о перенесённых в детстве капельных инфекциях нередко бывают утрачены. Кроме того, диагноз, установленный на основании клинической картины много лет назад, мог быть ошибочным [например, корь или краснуха, вирусный гепатит А (ВГА) или В (ВГВ)]. Необходимо также учитывать социальную составляющую многих инфекционных болезней. Например, если опрос больного производится в общей палате, в присутствии родственников и других лиц, сведения о перенесённых инфекционных болезнях нередко бывают неполными, в частности, пациенты в таких условиях обычно не сообщают о наличии ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов и ряда других болезней.

При сборе анамнеза жизни максимально точно выясняют сведения о проведённых профилактических прививках.

Возникновение инфекционных болезней связано с реализацией цепочки «источник возбудителя инфекции → механизм передачи → восприимчивый организм». При этом контакт с теми или иными источниками возбудителя инфекции и возможность реализации различных механизмов передачи обусловлены социальными составляющими жизни больного. Эпидемиологический анамнез позволяет примерно оценить спектр возбудителей инфекционных болезней, с которыми мог повстречаться больной, а также оценить круг контактных лиц, что имеет большое значение в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий. Правильно собранный эпидемиологический анамнез во многих случаях позволяет определить основные направления диагностического поиска.

В результате сбора данных эпидемиологического анамнеза врач должен составить для себя «социальный портрет» больного. Для этого необходимо выяснить:

Сбор эпидемиологического анамнеза следует проводить с учётом краевой инфекционной патологии.

Спектр вопросов, которые необходимо задать больному, достаточно широк. Приведённые выше вопросы достаточно примерны и должны быть расширены в зависимости от конкретной ситуации. При подозрении на определённое инфекционное заболевание сбор анамнеза проводится более целенаправленно, но это не должно сужать круг вопросов, касающихся других эпидемиологических аспектов жизни больного, так как первичные представления о диагнозе могут оказаться ошибочными и недостаточный сбор данных эпидемиологического анамнеза может привести к последующим затруднениям в диагностике. Необходимо учитывать, что иногда больные в силу разных причин умышленно скрывают от врача какие-либо данные эпидемиологического анамнеза. При первичном опросе пациент может также забыть некоторые сведения, поэтому при возможности в последующем необходимые данные следует уточнять.

Физикальное обследование больного с подозрением на инфекционное заболевание проводится по общепринятым принципам и в то же время требует определённых знаний о частной инфекционной патологии. Знание патогномоничных и факультативных симптомов инфекционных болезней облегчает диагностический поиск. Например, пятна Филатова–Коплика говорят о наличии кори, слизистокровянистый стул («ректальный плевок») свидетельствует о дизентерии, скудная розеолёзная сыпь на животе характерна для брюшного тифа, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» позволяют предположить наличие иерсиниоза. В то же время именно на этом этапе допускается большое число диагностических ошибок, которые в подавляющем большинстве случаев связаны не со сложностями в трактовке выявленных изменений, а с недостаточно внимательным осмотром.

Часто совершаемая ошибка — неполный осмотр больного, лимитированный наиболее яркими жалобами. Например, больному с жалобами на боли в горле в ряде случаев осматривают только ротоглотку и шейную группу лимфатических узлов, что позволяет обычно установить диагноз «ангина» или «ОРВИ» . При этом большое число различных инфекционных и неинфекционных болезней может сопровождаться изменениями в ротоглотке, и осмотр других органов позволяет сделать диагностический поиск значительно более полным (например, сочетание ангины с полилимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом возможно при инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции и др.). Осмотр больного необходимо во всех случаях независимо от жалоб проводить с ног до головы, не оставив без внимания ни одну систему органов и не забывая тщательно обследовать кожный покров, раздев больного.

После выяснения жалоб, сбора анамнеза болезни и осмотра необходимо обобщить полученные данные и выделить имеющиеся симптомы (синдромы).

Приведённый список симптомов (синдромов) примерен и может быть значительно расширен. После выделения симптомов (синдромов) необходимо определить круг болезней, которые могут сопровождаться подобным набором признаков, оценить сочетание признаков, время появления, быстроту развития, на основании анализа клинической картины установить предварительный диагноз, составить план лабораторных и инструментальных исследований. В ряде случаев при неясном диагнозе ведущие клинические синдромы определяют лечебную тактику на ближайший период времени.

Лихорадка — одно из наиболее частых проявлений инфекционных болезней. Измерение температуры тела — необходимое условие обследования больного.

В клинике инфекционных болезней термометрия производится обычно по общепринятым критериям (дважды в сутки), но во многих случаях этот порядок следует изменить. Так, возникновение озноба должно служить поводом к измерению температуры независимо от времени суток. При лихорадке неясной этиологии, обычно представляющей значительные диагностические сложности, для более полного представления о колебаниях температуры тела больного в течение суток, следует проводить термометрию каждые 3 ч и/или при изменении самочувствия (появлении озноба, жара).

При выяснении анамнеза болезни необходимо уточнить:

Температурная кривая при многих инфекционных болезнях имеет определённый характер и может служить дополнительным фактором, помогающим составить предположения о диагнозе; высокий и гиперпиретический уровень температуры тела может служить одним из признаков тяжести состояния больного.

Однако следует помнить некоторые особенности.

Выявление изменений показателей периферической крови, имеющих диагностическое и прогностическое значение.

Противопоказаний для проведения исследования нет.

Плановое исследование проводят утром и желательно натощак, по экстренным показаниям и при поступлении — в любое время суток. Повторное плановое исследование проводят каждые 10 сут. Особенной подготовки не требуется.

Кровь берут из концевой фаланги IV пальца (мочки уха или пятки у новорождённых и детей раннего возраста), предварительно обработав место прокола стерильным ватным тампоном, смоченным 70% спиртом. Прокол кожи производят одноразовым скарификатором. Первую каплю крови удаляют сухим стерильным ватным тампоном. Можно использовать кровь из вены, взятую в пробирку с ЭДТА.

Общий анализ крови включает определение количества гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов (с подсчётом лейкоцитарной формулы), скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и вычисление цветового показателя. Традиционные рутинные определения количества эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, лейкограммы в современных лабораториях проводят на автоматических анализаторах; для определения СОЭ используют капилляр Панченкова. Исследование мазка крови проводят под микроскопом.

Нормальные показатели

Для ряда инфекционных болезней характерна анемия различного генеза. Так, гипохромная анемия со снижением числа эритроцитов, уровня гемоглобина и цветового показателя типична для геморрагических лихорадок (ГЛ), тяжёлых глистных инвазий; гемолитическая анемия свойственна малярии, лептоспирозу; гиперхромия — дифиллоботриозу. Анемия может иметь сочетанный генез. Так, при сепсисе возникает гемолиз и угнетение эритропоэза. Развитие анемии может быть результатом кровопотери, например, при кишечном кровотечении у больных брюшном тифом.

Важное прогностическое значение имеет тромбоцитопения, которая характерна для сепсиса, ГЛ, лептоспироза. Снижение тромбоцитов до уровня менее 30 000 в 1 мкл, как правило, сопровождается повышенной кровоточивостью.

Большое значение имеет определение лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы. Для инфекционных болезней, вызванных бактериальной кокковой флорой (стрепто-, стафило-, менинго-, пневмококки), некоторыми грамотрицательными палочковидными бактериями, характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Отсутствие лейкоцитарной реакции (сепсис, менингококкемия) прогностически неблагоприятно, исключение — коклюш, при котором наблюдается лимфоцитарный лейкоцитоз.

При большинстве инфекций, вызванных грамотрицательной палочковидной флорой, риккетсиями, лейкоцитоз менее выражен, возможна лейкопения, однако сохраняется нейтрофильный сдвиг влево.

Для большинства вирусных инфекций (грипп, корь, краснуха, вирусные гепатиты, ГЛ и др.) характерна лейкопения и лимфоцитоз, СОЭ не увеличивается или увеличивается незначительно, однако при многих инфекциях, например при энтеровирусных, риккетсиозах, картина крови малохарактерна.

При некоторых вирусных инфекциях происходит смена лейкопении на лейкоцитоз, например при ГЛ, в других случаях (грипп, корь) появление лейкоцитоза может указывать на развитие бактериальных осложнений.

В остром периоде большинства инфекций наблюдают анэозинофилию или эозинопению, а при инфекциях, которым свойственна аллергизация организма, — эозинофилию (иерсиниозы). Особенно она характерна для глистных инвазий с миграциями возбудителя в организме, причём степень эозинофилии (до 60–70%) соответствует интенсивности инвазии. Отсутствие эозинофилии при массивной инвазии (трихинеллёз) прогностически неблагоприятно.

В некоторых случаях картина крови имеет решающее значение для постановки диагноза. Например, для инфекционного Эпстайна–Барр-вирусного мононуклеоза характерен лейкоцитоз, лимфоцитоз и появление в крови атипичных мононуклеаров (более 10%).

Обезвоживание, гиперволемия, забор крови после еды.

Осложнения крайне редки. При коагулопатиях может развиться капиллярное кровотечение.

Поражение почек при инфекционных болезнях обусловлено прямым действием возбудителя, его токсинов, аутотоксинов на различные отделы нефрона, сосуды микроциркуляторного русла (с развитием тромбогеморрагического синдрома) и интерстициальную ткань почек, а также иммунопатологическими процессами. Поражение почек с развитием ОПН возможно в результате их ишемии при резком снижении почечного кровотока при ИТШ, дегидратационном и геморрагическом шоках.

Выявление характера и степени повреждения почек у инфекционного больного, а также контроль течения болезни и оценка эффективности проводимого лечения.

Плановое исследование мочи производят у стационарных больных при поступлении, а затем каждые 10 сут, по экстренным показаниям — в любые сроки.

Перед сдачей мочи следует вымыть половые органы и промежность тёплой водой с мылом, собрать 50–100 мл мочи средней утренней порции в стерильную посуду. Микроскопию необходимо производить не позднее 2 ч после сбора мочи. При низкой относительной плотности (<1010) микроскопию производят сразу же. Следует помнить, что в щелочной среде лейкоциты и гиалиновые цилиндры быстро лизируются.

При отсутствии самостоятельного мочеиспускания порцию мочи получают с помощью стерильного катетера. Больных перед назначением исследования мочи следует информировать о возможных искажённых результатах в случае приёма в пищу красящих пищевых продуктов и медикаментов, мочегонных средств и сульфаниламидов.

Нормальные показатели

По показаниям производят микробиологическое и паразитологическое исследование мочи, определяют в ней антигены возбудителя, выявляют специфические клетки [при цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ)].

Почти для всех инфекционных болезней, протекающих с выраженным лихорадочно-интоксикационным синдромом, свойственна умеренная протеинурия в пределах 0,3 г/л, обусловленная повышенной проницаемостью сосудистой стенки. При некоторых инфекционных болезнях поражение почек — один из ведущих патогенетических механизмов, нередко определяющий её исход (лептоспироз, ГЛ, малярия, сепсис), в других случаях — частое проявление или характерное осложнение инфекционного процесса (дифтерия, стрептококковые инфекции, менингококковая инфекция, иерсиниозы, эшерихиозы, вирусные гепатиты).

В ряде случаев патогенез поражения почек не укладывается в какой-либо тип почечной патологии. Так, например, при лептоспирозе наблюдают тубулоинтерстициальный нефрит в сочетании с гемолизом, при менингококковой инфекции иммунокомплексное поражение сочетается с ОПН, обусловленной шоком. Наиболее типичные синдромы поражения почек представлены в табл. 5-1.

Выявление метаболических нарушений, характера и тяжести органопатологии, сопутствующих заболеваний.

Генерализованная инфекция, особенно с признаками поражения печени и почек.

Метод прост и абсолютных противопоказаний не имеет.

Взятие крови для биохимического исследования производят из вены утром натощак, в экстренной ситуации — в любое время. Альтернативный метод — взятие крови из пальца или мочки уха микропипеткой (при срочном исследовании на активность аминотрансфераз).

Современные приборы для биохимических исследований автоматически определяют до 20–30 показателей одновременно, используя несколько микролитров крови. Актуальными становятся методы «сухой химии», позволяющие с помощью специальных тест-полосок определять многие биохимические показатели почти мгновенно.

Нормальные показатели

При тяжёлом течении генерализованных инфекций повышение катаболизма, нарушение белково-синтетической функции печени, дефицит белка сопровождаются гипопротеинемией и диспротеинемией со снижением уровня альбумина, относительным и абсолютным (вследствие повышенного синтеза иммуноглобулинов) увеличением глобулиновой (γ-глобулины) фракции, что приводит к соответствующим сдвигам осадочных проб (тимоловой, сулемовой). Нарушение пигментного обмена свойственно инфекциям, протекающим с развитием паренхиматозного гепатита (вирусные гепатиты, генерализованные формы иерсиниоза, инфекционный мононуклеоз), протекающим с гемолизом (малярия). Возможны и сочетанные поражения (сепсис, лептоспироз). Реже наблюдается подпечёночная желтуха (эхинококкоз, аскаридоз). Повышение активности аминотрансфераз свойственно в сочетании с нарушением пигментного обмена желтушным формам вирусных гепатитов или служит в сочетании с повышением активности других сывороточных ферментов проявлением генерализованного цитолитического синдрома, что свидетельствует о тяжёлом течении генерализованной инфекции. Повышение уровня мочевины отражает интенсивность метаболических процессов при тяжёлых инфекциях, а в сочетании с гиперкреатининемией и гиперкалиемией свойственно ОПН.

Повышение уровня амилазы указывает на развитие панкреатита (эпидемический паротит, реактивный панкреатит при тяжёлых абдоминальных инфекциях и глистных инвазиях).

Выявление повышения активности КФК, ЛДГ, АСТ важно для ранней диагностики поражения сердца (дифтерия, трихинеллёз, энтеровирусная инфекция и др.).

Приём алкоголя, жирной пищи, физическая нагрузка.

Возможно длительное кровотечение из ранки после венепункции при болезнях крови.

Исследование дуоденального содержимого при инфекционных болезнях — вспомогательный метод диагностики, его производят в целях диагностики инфекционных болезней, протекающих с поражением гепатобилиарной системы и протоков поджелудочной железы, диагностики дискинезий, воспалительных поражений желчевыводящих путей, осложняющих течение инфекционных болезней, диагностики бактерионосительства при тифопаратифозных заболеваниях и других сальмонеллёзах.

Показания к дуоденальному зондированию:

Исследование проводят утром натощак в положении сидя.

Оборудование: дуоденальный резиновый (пластиковый) зонд длиной 1500 мм и диаметром просвета 2–3 мм с металлической оливой на конце, имеющей отверстия для прохождения жёлчи (зонд имеет три отверстия: на уровне 400–450 мм — расстояние от зубов до кардиальной части желудка; на уровне 700 мм — расстояние от зубов до входа в привратник; на уровне 800 мм — расстояние от зубов до фатерова соска); штатив с тремя обычными и тремя стерильными пробирками; цилиндр градуированный.

Больной заглатывает зонд активными глотательными движениями. Олива достигает желудка (первая отметка) через 5–10 мин. Затем больного укладывают на правый бок, под него подкладывают валик на уровне подреберья. После этого больной заглатывает зонд до второй отметки. Дальнейшее продвижение зонда достигается благодаря перистальтике в среднем за 1,5 ч, правильность расположения оливы контролируется рентгенологически. При правильном положении зонда в пробирку вытекает жёлчь из общего жёлчного протока (порция А), через 10–20 мин вводят стимулятор сокращения жёлчного пузыря через зонд (подогретый магния сульфат, сорбитол, оливковое масло в дозе 30–50 мл) или внутривенно (холецистокинин, секретин). Через 15–25 мин выделяется 30–60 мл пузырной жёлчи (порция В). Затем поступает более светлая жёлчь из протоков (порция С). Из каждой порции жёлчи производят посев в стерильные пробирки. Объём каждой порции измеряют. Все исследования производят сразу после завершения процедуры.

Нормальные показатели представлены в табл. 5-2.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого производят сразу же после получения каждой порции жёлчи. Анализу подвергается осадок (порций А, В, С):

У инфекционных больных важно выявить признаки воспалительного процесса в желчевыводящих путях (мутность жёлчи, наличие хлопьев слизи, повышенное содержание белка и лейкоцитов), при микроскопии — яйца глистов и простейшие (лямблии); выделить культуру возбудителя воспалительного процесса и определить его чувствительность к антимикробным препаратам, культуру патогенных сальмонелл и тем самым установить факт их носительства.

При учёте противопоказаний осложнения не возникают.

Рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), лапароскопия, холецистография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) в ряде случаев полностью не заменяют дуоденального зондирования.

Диагностика и дифференциальная диагностика диарейных инфекций, гельминтозов и протозойных инвазий, оценка тяжести осложнений.

Всем пациентам инфекционного стационара производят бактериологическое исследование кала. Для диагностики нарушения микробиоценоза толстой кишки исследуют состав микрофлоры кала.

Копрологическое исследование у больных инфекционными болезнями производят:

Противопоказаний для исследования нет.

При отсутствии срочных показаний в течение 3–5 дней больной получает стандартизованную диету (Певзнера, Шмидта), при подозрении на микрокровотечение в течение 2–3 сут — диету, не содержащую мясо, рыбу, птицу, зеленые овощи, помидоры, а также препараты железа.

Специального оборудования не требуется.

Для сбора кала используют горшок или судно, тщательно вымытые без применения дезинфектантов.

Макроскопическое (визуальное) исследование включает оценку количества, консистенции, цвета, запаха, наличия видимых примесей. Осмотр кала проводят у всех больных кишечными инфекциями ежедневно до нормализации стула.

Микроскопическое исследование включает просмотр нативных и окрашенных мазков для выявления мышечных волокон, нейтрального жира и жирных кислот, крахмала, клетчатки, форменных элементов крови, простейших и яиц глистов.

Химическое исследование включает определение pH, скрытой крови, жёлчных пигментов.

Нормальные показатели копрограммы

Увеличение объёма каловых масс характерно для всех инфекционных болезней, протекающих с синдромом энтерита (холера, сальмонеллёз, ПТИ, вирусные диареи и др.); объём каловых масс следует учитывать для определения потерь жидкости и оценки степени дегидратации.

Кал может быть оформленным, полуоформленным, кашицеобразным, жидким. При нарушении желчевыделения меняется цвет испражнений: обесцвечивание кала связано с уменьшением содержания или отсутствием в нём продуктов распада билирубина и жёлчных кислот. Ахолия характерна для вирусных гепатитов, подпечёночных желтух; гиперхолия — для гемолитической желтухи, гемоглобинурийной лихорадки, гемолитического криза. При сальмонеллёзе испражнения имеют зеленоватый оттенок типа «болотной тины». В результате ускоренной эвакуации при энтеритах испражнения приобретают жёлтый цвет (билирубин не успевает перейти в гидробилирубин). При холере и иногда при клостридиозах испражнения имеют вид «рисового отвара» — с плавающими хлопьями серого цвета без запаха или с запахом сырой рыбы (при холере). Испражнения могут иметь вид «мясных помоев» при гастроэнтеритической форме шигеллёза, клостридиозах, вид «горохового супа» — при брюшном тифе, быть пенистыми и жёлтыми при ротавирусном гастроэнтерите.

Примесь слизи и крови обнаруживают при остром шигеллёзе, энтероинвазивном эшерихиозе, колитическом варианте сальмонеллёза, клостридиозе, протеозе, иерсиниозе, амёбиазе, при злокачественных новообразованиях толстой кишки.

Кровь в виде прожилок, перемешана с каловыми массами — при колитической форме шигеллёза. Возможен и бескаловый стул в виде слизи и крови — «ректальный плевок», в копрограмме — повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов, что характерно для шигеллёза. Алая кровь, выделяющаяся после акта дефекации (капельки или более значительные количества), располагается на поверхности каловых масс при геморрое, трещинах заднего прохода, опухолях. Чёрный (дёгтеобразный) стул появляется при кровотечении из язв тонкой кишки на 2–3-й нед брюшного тифа. Возможна положительная реакция на скрытую кровь при туберкулёзе кишечника, НЯК, гельминтозах, исходах вирусных гепатитов (цирроз печени). У больных брюшным тифом положительная реакция на скрытую кровь может предшествовать макроскопическому кровотечению.

Гной в испражнениях свидетельствует о выраженном воспалительном процессе в левом отделе толстой кишки, что характерно для хронического амёбиаза, болезни Крона, парапроктитов, дивертикулёза толстой кишки.

Увеличение количества мышечных волокон (креаторея) и появление непереваренных мышечных волокон происходит при ахилии, ускоренном пассаже пищевых масс по ЖКТ (шигеллёз, сальмонеллёз, эшерихиоз, кампилобактериоз и др.), при нарушении функции желудка и поджелудочной железы, гнилостной диспепсии.

Увеличение в кале содержания клетчатки (китаринорея) возникает при ахилии, энтеритах, энтероколитах. Появление крахмала наблюдают при энтеритах, бродильной диспепсии.

Стеаторея (увеличение содержания жира) возникает при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы при паротитной инфекции и острых кишечных инфекциях.

Увеличение жёлчных кислот и мыл — при уменьшении поступления жёлчи в кишечник при вирусных гепатитах, нарушении всасывания в тонкой кишке при туберкулёзе кишечника.

Простейшие в кале

В кале могут быть обнаружены патогенные и непатогенные простейшие в двух формах: вегетативной (трофозоит) — активной, подвижной, неустойчивой к внешним воздействиям (охлаждение) — и в виде устойчивых к внешним воздействиям цист (ооцист). В оформленном кале можно выявить лишь ооцисты, для выявления вегетативных форм следует исследовать тёплый кал. Выявляют 20 видов простейших (8 патогенных и условно-патогенных и 12 комменсалов). Простейшие обитают на протяжении всего кишечника, их относят к одной из четырёх групп: амёб, жгутиковых, реснитчатых и кокцидий.

Приводим некоторые свойства испражнений при протозоозах.

При амёбиазе — примесь слизи и крови (в виде «малинового желе»), при микроскопии — обнаружение тканевых форм дизентерийной амёбы (большая вегетативная форма амёбы с фагоцитированными эритроцитами).

При балантидиазе — жидкий стул (до 20–30 раз в сут) с гнилостным запахом, примесью слизи и крови. Обнаружение балантидий возможно в нативном кале (не позднее 20 мин после дефекации), лучший результат — при исследовании мазков и соскобов, взятых при ректороманоскопии. Возможно носительство у здоровых людей.

При лямблиозе — стул разжиженный с неприятным запахом, на поверхности примесь жира. Лямблии паразитируют преимущественно в двенадцатиперстной кишке и жёлчном пузыре (жидкая среда). Выделение паразита происходит с 5– 7-го дня болезни: вегетативные формы можно обнаружить в жидких испражнениях или после приёма слабительных, а цисты (незрелые двуядерные, зрелые четырёхъ­ядерные) — при повторных исследованиях оформленного кала.

При криптоспоридиозе — стул водянистый с отвратительным кислым запахом. Ооцисты обнаруживают в первые 4–5 дней болезни в испражнениях, реже — в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки при синдроме водянистой диареи. Особенность течения криптоспоридиоза у ВИЧ-инфицированных пациентов — массивность поражения ЖКТ (от ротоглотки до прямой кишки).

При аспергиллёзе (генерализованная форма у больных СПИДом) — стул жидкий, пенистый, содержит большое количество аспергилл.

При кандидозах (гематогенно-диссеминированные формы с поражением ЖКТ) — выделение культуры грибка из испражнений при исследовании мазков и соскобов.

Приводим некоторые свойства испражнений при гельминтозах.

При энтеробиозе — у некоторых больных учащённый кашицеобразный стул с примесью слизи. На поверхности свежевыделенных фекалий можно видеть взрослые подвижные особи (самки остриц). Яйца остриц легче обнаружить при микроскопии с кожи перианальной области, чем в кале.

При кишечном шистосомозе — учащённый стул с примесью слизи и крови. Яйца шистосом в кале можно обнаружить только при интенсивной инвазии и в первой порции кала, личинки шистосом — используя специальные методы, основанные на их фототропизме. В биоптате слизистой оболочки, взятой при ректороманоскопии, обнаруживают яйца шистосом в каплях глицерина.

При клонорхозе — яйца клонорхисов можно обнаружить через 2–4 нед после стихания острых явлений. При описторхозе — яйца гельминта можно обнаружить через месяц после заражения. При дифиллоботриозе — в кале яйца гельминта и отрывки стробилы, что отличает этот гельминтоз от инвазии свиным и бычьим цепнями. При тениархозе — отхождение члеников цепня возможно вне акта дефекации. При тениозе видны зрелые членики свиного цепня, отделяющиеся группами по 5–6 (реже поодиночке). При гименолепидозе характерен длительно неустойчивый или жидкий стул; в кале яйца цепня (при исследовании нативного мазка с параллельным использованием метода флотации).

Охлаждение, высыхание пробы, хранение при комнатной температуре.

Белоусова А.К., Сербина А.А. Практические навыки и умения медсестры инфекционного профиля. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. — 128 с.

Заболевания канальцевого аппарата почек // Справочник Харрисона по внутренним болезням: http//www.doctor.am/harisso/102.htm.

Заболевания клубочкового аппарата почек // Справочник Харрисона по внутренним болезням: http//www.doctor.am/harisso/102.htm.

Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам исследования. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007. — 800 с.

Лифшиц В.М., Сидельникова В.И. Медицинские лабораторные анализы: Справочник. — М.: Триада-Х, 2007. — 299 с.

Методы функциональной диагностики у инфекционных больных / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб., 2000. — 136 с.

Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. — М.: Медицина, 2006. — 540 с.

Окунькова Е.В., Зрячкин Н.И., Малюгина Т.Н. Поражение почек в остром периоде инфекционных заболеваний // Инфекц. болезни. — 2006. — Т. 4. — № 4. — С. 50–55.

Ослопов В.Н., Садыкова А.Р., Абдулхаков А.Л. Клиническая лабораторная диагностика. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 64 с.

Практика лабораторных исследований при инфекционных заболеваниях / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Элби-СП6., 2005. — 274 с.

Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / Под ред. Е.М. Тареева. — М., 1997. — 794 с.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999. — 859 с.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) — основной метод диагностики, дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения инфекционных болезней центральной нервной системы (ЦНС). СМЖ для исследования получают путём пункции субарахноидального пространства спинного мозга (спинномозговая пункция).

Противопоказания для спинномозговой пункции: нарушение жизненно важных функций, судорожный синдром. В этих случаях спинномозговую пункцию производят после восстановления гемодинамики, дыхания или перевода больного на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ), купирования судорог. Учитывая исключительную важность исследования СМЖ для оказания больному эффективной помощи, при относительных противопоказаниях (подозрении на объёмный процесс, дислокацию мозга), в сомнительных случаях СМЖ следует выводить отдельными каплями, не вынимая мандрена из просвета иглы, в объёме не более 2,0 мл.

Плановое исследование проводится утром натощак, по экстренным показаниям — в любое время суток.

Спинномозговую пункцию производят специальной пункционной иглой (игла Бира) диаметром 1,0 и 1,2 мм, длиной 60, 90 и 120 мм, с углом скоса 45° и каналом головки иглы в форме конуса, что позволяет легко выводить и вводить мандрен в просвет иглы. Спинномозговую пункцию выполняют в положении больного строго на боку с поджатыми к животу ногами и согнутой головой (рис. 5-1). Место пункции намечают продольной линией, нанесённой раствором йода по остистым отросткам позвонков сверху вниз, и поперечной линией, соединяющей гребни подвздошных костей. Место их пересечения соответствует промежутку между позвонками L_III и L_IV — наиболее удобному для спинномозговой пункции (допускается проведение пункции между L_IV и _LV и между L_II и L_III). Затем кожу вокруг предполагаемого места пункции тщательно обрабатывают йодом в радиусе 5 см и спиртом в радиусе 4 см. Больным с остро развившейся неврологической симптоматикой пункцию выполняют без анестезии. При необходимости анестезию кожи и подкожной клетчатки производят 1–2% раствором новокаина^♠. Дополнительный ориентир для уточнения места пункции — выступающий остистый отросток L_IV, который фиксируется большим пальцем левой руки. Иглу вводят вплотную к пальцу, с небольшим наклоном назад (30°), строго по средней линии до ощущения «провала» при проколе твёрдой мозговой оболочки. После этого мандрен медленно выводят из просвета иглы (не допускать вытекания СМЖ струёй!), производят измерение давления СМЖ и забор её для исследований. После пункции больной в течение 2 ч должен лежать горизонтально на спине без подушки.

Вследствие неправильного положения больного (наклон туловища, поворот таза) игла проходит мимо позвонка и не попадает в спинномозговой канал. В этом случае необходимо проверить правильность положения больного.

Из-за неправильного наклона игла упирается в тело позвонка. Нужно проверить правильность определения ориентиров и наклона иглы и, оттянув иглу на 2–3 см наружу, повторить пункцию.

Если отсутствует ощущение «провала» иглы и она упирается в переднюю стенку спинномозгового канала, оттянуть иглу на 1 см и вывести мандрен из просвета иглы.

Вредких случаях при технически правильно выполненной пункции получить СМЖ не удаётся из-за высокой вязкости жидкости или выраженной ликворной гипотензии. В этом случае можно попытаться получить жидкость путём осторожного отсасывания шприцем.

При проведении спинномозговой пункции

В первых двух случаях специальных мер не требуется. В последнем случае необходимо ввести в спинномозговой канал 5–15 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия, вывести иглу, уложить больного на спину с опущенным головным концом. При отсутствии эффекта — проводить неотложную терапию (ИВЛ, противосудорожные средства).

После проведения спинномозговой пункции

В случае ликвореи достаточно наложить давящую повязку. При постпункционном синдроме следует назначить постельный режим, обильное питьё, капельное введение 0,5 л полиионного раствора, воздержаться от назначения любых диуретиков.

СМЖ для исследования собирают в три пробирки: 2 мл — для общего анализа, 2 мл — для биохимического анализа, 1 мл — для бактериологического исследования в стерильную пробирку. Две–три капли жидкости для бактериологического исследования наносят на чашку Петри с питательной средой (шоколадный агар с поливайтексом) и две–три капли в пробирку с полужидким 0,01% агаром.

Рекомендуется также забор 1–2 мл СМЖ в резервную стерильную пробирку. До транспортировки в лабораторию СМЖ для общего и биохимического исследования хранят в бытовом холодильнике, а для микробиологических исследований — в термостате при температуре 37 °С. Транспортировку СМЖ для этих целей необходимо осуществлять при этой же температуре с использованием при необходимости термоэлементов.

Давление СМЖ (люмбальное давление — ЛД) определяют путём присоединения к головке пункционной иглы (после выведения мандрена) канюли аппарата, представляющего собой стеклянную, Г-образной формы, градуированную в сантиметрах трубку с внутренним диаметром 1 мм и высотой 750–800 мм (рис. 5-2). Нижнее короткое (2–3 см) колено трубки соединено пластиковой трубкой (2–3 см) с канюлей. В норме СМЖ вытекает из пункционной иглы отдельными каплями со скоростью 60 капель в минуту. Скорость вытекания СМЖ зависит от её вязкости и диаметра иглы. Вязкая гнойная жидкость даже при высоком ЛД может вытекать медленно. При меньшем диаметре пункционной иглы жидкость вытекает медленнее, чем при большем. В норме ЛД в положении пациента на боку составляет 120–180 мм вод.ст. При нейроинфекциях ЛД может повышаться в 3–4 раза, при нейротоксикозе — в 1,5 раза. При наличии у больного обезвоживания (рвота, диарея) возможно снижение ЛД (ликворная гипотензия). После определения ликворного давления при подозрении на блок ликворных путей проводят ликвородинамические пробы. При пробе Квеккенштедта больному сжимают яремные вены. При этом столб СМЖ в капилляре повышается на 50–100 мм и более, а после прекращения сдавления возвращается на прежний уровень. При блоке спинального отдела в субарахноидальном пространстве повышения уровня СМЖ не происходит. При пробе Стукея надавливают на эпигастральную область. При этом также происходит повышение уровня СМЖ в капилляре. При блоке в нижнем грудном и поясничном отделах повышения ликворного давления не происходит.

В норме СМЖ представляет собой прозрачную бесцветную жидкость. Помутнение СМЖ наблюдают при менингитах за счёт увеличения количества клеток, в отдельных случаях, например при пневмококковом менингите, — за счёт огромного количества возбудителя. При серозных менингитах с невысоким плеоцитозом (повышением количества клеток) помутнение может быть незначительным и определяться только при сравнении с водой, налитой в аналогичную пробирку. При большей степени мутности жидкость опалесцирует — поблёскивает, но сквозь неё можно прочесть печатный текст. Высокую степень мутности СМЖ наблюдают при гнойных менингитах. СМЖ может менять окраску: при гнойных менингитах может быть белой, ксантохромной (жёлтой); при менингите, вызванном синегнойной палочкой, — синевато-зелёной. Часто СМЖ бывает кровянистой, мутной. Если кровь попутная, то в первой пробирке количество крови больше, чем в последующих. При субарахноидальном кровоизлиянии все порции жидкости окрашены равномерно. Через сутки жидкость становится прозрачной вследствие гемолиза эритроцитов («лаковая кровь»). В более поздние сроки жидкость за счёт превращения гемоглобина в жёлчные пигменты становится ксантохромной.

Общий анализ СМЖ включает подсчёт количества и состав форменных элементов крови. В норме в 1 мкл СМЖ содержится 4–6 клеток (лимфоцитов). При патологических процессах (воспаление оболочек мозга, энцефалит, объёмные процессы, острая недостаточность мозгового кровообращения) количество клеточных элементов увеличивается. При гнойных менингитах в СМЖ в большом количестве появляются нейтрофилы (до нескольких десятков тысяч в 1 мкл), при серозных менингитах количество клеток увеличивается в пределах от нескольких десятков до 1–2 тыс. за счёт лимфоцитов. Подсчитывают в процентах соотношение нейтрофилов и лимфоцитов (цитограмма). Нередко обнаруживают и подсчитывают количество эритроцитов. Кроме того, в СМЖ могут обнаруживать эозинофилы (при паразитарных заболеваниях ЦНС), макрофаги (при затяжных воспалительных процессах), атипичные клетки (при опухолях оболочек мозга, лейкозах). При подозрении на наличие атипичных клеток мазок СМЖ просматривает врачцитолог. Подсчёт цитоза и цитограммы имеет не только диагностическое значение, но и позволяет оценить эффективность антибактериальной терапии при бактериальных менингитах.

В качестве дополнительных тестов используют цитохимические методы, которые позволяют судить о функциональном состоянии клеток СМЖ (определение содержания гликогена и активности миелопироксидазы нейтрофилов, активности ЩФ лимфоцитов и др.).

В норме в СМЖ содержится 0,1–0,3 г/л белка, главным образом альбумина. При нейроинфекциях и других патологических процессах количество белка при повышении проницаемости гематоликворного барьера увеличивается за счёт попадания его из плазмы крови. При вирусных нейроинфекциях содержание белка может достигать 0,6–1,5 г/л, при бактериальных — 3,0–6,0 г/л, а в поздние сроки — до 16–20 г/л. Изменяется состав белков. При бактериальных менингитах в СМЖ появляются глобулины и даже фибриноген. При туберкулёзном менингите после отстаивания СМЖ в холодильнике в течение суток в ней появляется сеточка тонких нитей фибрина, а при пневмококковом менингите образуется плотный сгусток фибрина.

Для диагностики существенное значение имеет соотношение количества клеточных элементов и белка. При вирусных менингитах, в ранние сроки бактериальных менингитов наблюдают резкое увеличение количества клеток при нормальном содержании белка — клеточно-белковая диссоциация. При вирусных энцефалитах, опухолях, субарахноидальном кровоизлиянии возможно значительное повышение концентрации белка при нормальном цитозе или незначительном плеоцитозе — белково-клеточная диссоциация.

Гематоликворный барьер полупроницаем для глюкозы, поэтому её содержание в СМЖ составляет в среднем 50% содержания в крови и находится в пределах 2,2–3,3 ммоль/л. Вследствие повышения проницаемости гематоликворного барьера при асептических воспалительных процессах количество глюкозы увеличивается до 3,5–5,0 ммоль/л, а при вирусных серозных менингитах и энцефалитах остаётся в пределах 2,5–4,5 ммоль/л. При бактериальных менингитах в первые сутки уровень глюкозы в пределах нормы или повышен. В дальнейшем за счёт потребления глюкозы микробной флорой и нейтрофилами уровень глюкозы неуклонно снижается вплоть до полного отсутствия, что свидетельствует о давности патологического процесса. Исследование уровня глюкозы имеет значение для оценки эффективности лечения бактериальных менингитов. При эффективной антибактериальной терапии через 2–3 сут уровень глюкозы нормализуется, при отсутствии эффекта — остаётся сниженным или понижается ещё больше.

Из дополнительных методов исследования, которые в настоящее время внедряют в практику как дифференциально-диагностические экспресс-тесты, рекомендуют определение уровня лактата и рН СМЖ. В норме содержание лактата составляет 1,2–2,2 ммоль/л, при бактериальных менингитах его уровень повышается в 3–10 раз и более. В норме СМЖ имеет слабощелочную реакцию, рН 7,35–7,40, при бактериальных менингитах уровень рН снижается до 7,0–7,1.

Микроскопия окрашенного мазка СМЖ позволяет выявить микробную флору у 10–20% больных бактериальными менингитами. При бактериальных менингитах могут быть обнаружены менинго-, диплококки бобовидной формы, расположенные внутриклеточно в цитоплазме нейтрофилов, или пневмококки, которые тоже представляют собой диплококки, но имеют треугольную форму, причём пара кокков образует ромб (покрыты капсулой, располагаются внеклеточно). В отдельных случаях визуально обнаруживают спирохеты, палочковидные бактерии, клетки дрожжеподобных грибов. Данные, полученные при микроскопии, ориентировочные, и подтверждаются другими методами. Для обнаружения микобактерий туберкулёза используют метод флотации. Для выделения культуры возбудителя производят посев СМЖ на питательные среды. Результаты исследования зависят от правильности забора и транспортировки СМЖ, качества питательных сред. Частота выделения культуры возбудителя в два раза выше, если до спинномозговой пункции больной не получал антибактериальных препаратов. Выделить культуру возбудителя из СМЖ на практике удаётся у 30–50% больных гнойными менингитами. Обязательно определение чувствительности выделенной культуры к антибактериальным препаратам, применяемым для лечения менингитов (бензилпенициллину, ампициллину, оксациллину, цефтриаксону, пефлоксацину, ципрофлоксацину, ванкомицину, рифампицину, гентамицину). Культуры грибов исследуют на чувствительность к противогрибковым препаратам.

Выделение культуры вируса применяют, как правило, только в научных целях.

Используют методы, основанные на определении антигенов возбудителя и антител. Чаще всего применяют метод РЛА для обнаружения антигенов менингококка, пневмококка и гемофильной палочки типа b. Для диагностики туберкулёзного менингита применяют иммуноферментый анализ (ИФА), при подозрении на герпетический энцефалит определяют специфические антитела в СМЖ.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) широко внедряется в практику, так как позволяет идентифицировать подавляющее большинство возбудителей нейроинфекций и в практических условиях установить этиологию нейроинфекции у 90% больных. Преимущества метода — высокая чувствительность и специфичность, возможность обнаружить фрагменты генома возбудителя на фоне лечения, определить при необходимости микробную нагрузку. Для уменьшения затрат рекомендуют первоначально ставить реакцию с праймерами распространённых возбудителей (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка типа b, энтеровирусы), а затем с более редкими возбудителями (грамотрицательные бактерии, боррелии, микобактерии туберкулёза, герпетические вирусы, вирусы — возбудители детских капельных инфекций и др.). Наиболее характерные ликворологические синдромы при нейроинфекциях и дифференцируемой патологии представлены в табл. 5-3. Картина СМЖ зависит от сроков исследования и проводимого лечения.

Макаров А.Ю. Современные биохимические исследования ликвора в неврологии. — Л.: Медицина, 1973. — 224 с.

Норма в медицинской практике / Под ред. А.В. Литвинова. — М.: МЕДпресс, 2000. — 144с.

Фридман А.П. Основы ликворологии. — Л.: Медицина, 1971. — 646 с.

Определение электрической активности миокарда.

Плановое исследование выполняют всем больным, госпитализируемым в инфекционный стационар. Внеплановое и экстренное исследование проводится при развитии или подозрении на поражение сердечной мышцы токсического, воспалительного или ишемического характера.

В остром периоде инфекционной болезни противопоказана электрокардиография (ЭКГ) с нагрузкой (стресс-ЭКГ).

Специальной подготовки не требуется. Пациента укладывают на кушетку на спину. Возможно сбривание волос при обильном волосяном покрове грудной клетки у мужчин для полноценного контакта электродов с кожей.

Используют электрокардиограф с электронными усилителями и осциллографами. Запись кривых производят на движущейся бумажной ленте. Для регистрации ЭКГ отводят потенциалы от конечностей и поверхности грудной клетки. Обычно используют три стандартных отведения от конечностей: I отведение — правая рука и левая рука, II отведение — правая рука и левая нога, III отведение — левая рука и левая нога. Для отведения потенциалов от грудной клетки накладывают электрод к одной из шести точек на грудной клетке по стандартной методике.

Определяют амплитуду зубцов в мВ, их время в секундах, длину сегментов (участков изопотенциальной линии между соседними зубцами) и интервалов, включающих в себя зубец и прилегающий к нему сегмент.

ЭКГ отображает процессы возникновения возбуждения и его проведения. Зубцы регистрируются, когда между участками возбудимой системы имеется разность потенциалов, т.е. одна часть системы охвачена возбуждением, а другая нет. Изопотенциальная линия возникает при отсутствии разности потенциалов, т.е. когда вся система не возбуждена или, наоборот, охвачена возбуждением. С позиций электрокардиологии сердце состоит из двух возбудимых систем: предсердий и желудочков. Передачу возбуждения между ними осуществляет проводящая система сердца. В силу того что масса проводящей системы мала, возникающие в ней потенциалы при обычных усилениях не улавливаются стандартным электрокардиографом, поэтому ЭКГ отражает последовательный охват возбуждением сократительного миокарда предсердий и желудочков.

В предсердиях возбуждение распространяется от синоатриального узла к атриовентрикулярному. В норме скорость распространения возбуждения по проводящим пучкам предсердий примерно равна скорости распространения по сократительному миокарду предсердий, поэтому охват его возбуждением отображается монофазным зубцом P. Распространение возбуждения по миокарду желудочков происходит посредством передачи возбуждения с элементов проводящей системы на сократительный миокард, что обусловливает сложный характер комплекса QRS. При этом зубец Q соответствует возбуждению верхушки сердца, правой сосочковой мышцы и внутренней поверхности желудочков, зубец R — возбуждению основания сердца и наружной поверхности желудочков. Процесс распространения возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков формирует на ЭКГ зубец S. Сегмент ST отражает состояние полного возбуждения обоих желудочков, в норме находится на изопотенциальной линии, так как отсутствует разность потенциалов в возбудимой системе желудочков. Зубец Т отражает процесс реполяризации, т.е. восстановления мембранного потенциала покоя клеток миокарда. Этот процесс в различных клетках происходит асинхронно, поэтому возникает разность потенциалов между ещё деполяризованными участками миокарда, обладающими отрицательным зарядом, и участками миокарда, восстановившими свой положительный заряд. Указанная разность потенциалов регистрируется в виде зубца Т. Этот зубец — самая вариабельная часть ЭКГ. Между зубцом Т и последующим зубцом Р регистрируется изопотенциальная линия, так как в это время в миокарде желудочков и предсердий разность потенциалов отсутствует.

Общая продолжительность электрической систолы желудочков (QRST) почти совпадает с длительностью механической систолы (механическая систола начинается несколько позже, чем электрическая).

ЭКГ позволяет оценить характер нарушений проведения возбуждения в сердце. Так, по величине интервала Р–Q (от начала зубца Р и до начала зубца Q) можно судить о проведении возбуждения от миокарда предсердий к миокарду желудочков. В норме это время равно 0,12–0,2 с. Общая продолжительность комплекса QRS отражает скорость охвата возбуждением сократительного миокарда желудочков и составляет 0,06–0,1 с.

Процессы деполяризации и реполяризации возникают в разных участках миокарда неодновременно, поэтому разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы на протяжении сердечного цикла изменяется. Условную линию, соединяющую в каждый момент две точки, обладающие наибольшей разностью потенциалов, принято называть электрической осью сердца. В каждый момент времени электрическая ось сердца характеризуется длиной и направлением, т.е. является векторной величиной. Изменение направления электрической оси сердца может иметь значение для диагностики.

ЭКГ позволяет детально анализировать изменения сердечного ритма. В норме частота сердечных сокращений составляет 60–80 в минуту, при более редком ритме — брадикардии — 40–50, а при более частом — тахикардии — превышает 90–100 и доходит до 150 в минуту и более.

При некоторых патологических состояниях сердца правильный ритм эпизодически или регулярно нарушается внеочередным сокращением — экстрасистолой. Если внеочередное возбуждение возникает в синоатриальном узле в тот момент, когда рефрактерный период закончился, но очередной автоматический импульс еще не появился, наступает раннее сокращение сердца — синусовая экстрасистола. Пауза, следующая за такой экстрасистолой, длится такое же время, как и обычная.

Внеочередное возбуждение, возникшее в миокарде желудочков, не отражается на автоматии атриовентрикулярного узла. Этот узел своевременно посылает очередной импульс, достигающий желудочков в тот момент, когда они находятся в рефрактерном состоянии после экстрасистолы и поэтому не отвечают на очередной импульс. По окончании рефрактерного периода желудочки опять могут ответить на раздражение, но проходит некоторое время, пока из синоатриального узла придёт следующий импульс. Таким образом, экстрасистола, вызванная импульсом, возникшим в одном из желудочков (желудочковая экстрасистола), приводит к продолжительной так называемой компенсаторной паузе желудочков при неизменном ритме работы предсердий.

Экстрасистолы могут появиться при наличии очагов раздражения в самом миокарде, в области предсердного или желудочковых водителей ритма. Экстрасистолию могут также вызывать импульсы, поступающие в сердце из ЦНС.

ЭКГ отражает изменения величины и направления потенциалов действия, но не позволяет оценить особенности нагнетательной функции сердца. Потенциалы действия мембраны клеток миокарда представляют собой лишь пусковой механизм сокращения миокарда, включающий определённую последовательность внутриклеточных процессов, заканчивающихся укорочением миофибрилл. Эти последовательные процессы называют сопряжением возбуждения и сокращения.

Поражение миокарда в той или иной степени может наблюдаться при любой генерализованной инфекции и влиять на тяжесть течения и исход болезни. В то же время предполагается, что персистирующие инфекционные агенты, и прежде всего вирусы, могут приводить к развитию хронического поражения сердца. Наиболее клинически значимыми причинами поражения миокарда являются энте ровирусы, вирус Эпстайна–Барр (ЭБВ), цитомегаловирус (ЦМВ), ВИЧ, менингококк, β-гемолитический стрептококк группы А, иерсинии, ботулотоксин, токсин Corynebacterium diphtheriae (дифтерия), Borrelia burgdorferi (лайм-боррелиоз), Toxoplasma gondii (токсоплазмоз) и др.

Несмотря на то что каждая инфекционная болезнь имеет свою этиологию, патогенез и клинические проявления, существуют общие закономерности поражения миокарда и соответствующие им изменения на ЭКГ в остром и отдалённых периодах.

Наиболее часто при инфекционных болезнях на ЭКГ определяются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии или элевации сегмента SТ и снижения амплитуды зубца Т. О тяжести поражения миокарда могут свидетельствовать нарушения проводимости в виде различных атриовентрикулярных блокад (АВ-блокад), блокады левой ножки пучка Гиса и нарушения возбудимости в виде желудочковой тахикардии или желудочковой экстрасистолии высоких градаций.

ЭКГ-признаки блокад правой ножки пучка Гиса, политопной предсердной экстрасистолии, элевация сегмента ST обычно сопутствуют поражению перикарда и/или увеличению давления в малом круге кровообращения.

Проводящая система сердца при инфекционных болезнях поражается реже, чем сократительный миокард, что проявляется на ЭКГ более редким обнаружением ЭКГ-признаков нарушения проводимости по сравнению с изменением сегмента ST. В случае инфекционной патологии чувствительность ЭКГ оказывается выше, чем у клинического метода обследования.

Критерии клинически значимого поражения миокарда:

Критерии тяжёлого поражения миокарда:

При регистрации обычной ЭКГ осложнений нет.

Кечкер М.И. Электрокардиографические заключения и краткое описание изменений ЭКГ. — М.: Оверлей, 2005. — 220 с.

Ющук Н.Д., Филиппов П.Г., Ющук Е.Н., Филиппов М.Г. Поражение сердечно-сосудистой системы при инфекционных болезнях // Сердеч. недостаточность. — 2004. — № 6.

Рентгенографическое исследование применяют для диагностики специфических поражений при инфекционных болезнях (пневмонии, миокардите, артрите) и их осложнениях, выявления заболеваний органов грудной клетки (лёгких и сердца); по индивидуальным показаниям проводят исследование черепа, позвоночника, суставов, печени, пищеварительных органов и почек.

I триместр беременности (при абсолютных показаниях к исследованию необходимо защитить плод свинцовым фартуком).

Перед рентгенографией больного информируют о необходимости данного исследования, объясняют методику проведения (например, при исследовании органов грудной клетки для улучшения качества полученных снимков необходимо по команде сделать глубокий вдох и задержать дыхание). При проведении рентгенографии органов пищеварения ограничивают приём пищи и питьё, до обследования необходимо проверить, снял ли пациент все металлические украшения, часы и др.

При описании снимков грудной клетки врач оценивает расположение внутренних органов (смещение трахеи, средостения и сердца), целостность рёбер и ключиц, расположение корней лёгкого и их контрастность, различимость главных и мелких бронхов, прозрачность лёгочной ткани, наличие затемнения, его размеры, форму. Все характеристики должны соответствовать возрасту пациента.

При рентгенографии черепа выявляют:

Для постановки диагноза необходимы анализ и сопоставление данных рентгенографического исследования с результатами физикального обследования и функциональных проб.

УЗИ, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ).

Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. — М.: Медицина, 1986. — 368 с.

Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. СанПиН 2.6.1.1192-03. — СПб.: ДЕАН, 2003. — 80 с.

Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии). — Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1996. — 358 с.

Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1991. — С. 526–612.

Кенетт Л. Руководство по рентгенографии с рентгеноанатомическим атласом укладок. — М.: Интелмедтехника, 2005. — 848 с.

Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Пер. с англ. В.Ю. Халатова / Под ред. В.Н. Титова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 960 с.

Основы рентгенодиагностической техники: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Под ред. Н.Н. Блинова. — М.: Медицина, 2002. — 388 с.

Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. Клиническая электромиография для практических неврологов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 64 с.

Оценка электрической активности головного мозга при нейроинфекциях и инфекционных энцефалопатиях.

Перед исследованием пациент должен воздержаться от употребления напитков, содержащих кофеин, приёма снотворных и седативных препаратов. За 24–48 ч до электроэнцефалографии (ЭЭГ) больной прекращает приём противосудорожных средств, транквилизаторов, барбитуратов и других седативных препаратов.

Перед обследованием пациента информируют о методике проведения ЭЭГ и её безболезненности, потому что эмоциональное состояние существенно влияет на результаты исследования. ЭЭГ проводят утром до приёма пищи в положении лёжа на спине или полулёжа в кресле в расслабленном состоянии.

Электроды на коже головы располагают в соответствии с Международной схемой.

Сначала при закрытых глазах пациента регистрируют фоновую (базальную) ЭЭГ, затем проводят запись на фоне различных функциональных проб (активации — на открытие глаз, фотостимуляции и гипервентиляции). Фотостимуляцию осуществляют с помощью стробоскопического источника света, мигающего с частотой 1–25 в секунду. При пробе на гипервентиляцию пациента просят быстро и глубоко дышать в течение 3 мин. Функциональные пробы могут выявить патологическую активность, в иной ситуации не выявляемую (в том числе очаг судорожной активности), и спровоцировать у пациента судорожный приступ, который возможен и после исследования, поэтому необходимо уделить особое внимание пациенту, у которого обнаруживают те или иные формы патологической активности.

ЭЭГ — запись электрических волн, характеризующихся определённой ритмичностью. При анализе ЭЭГ обращают внимание на базальный ритм, симметричность электрической активности мозга, спайковую активность, ответ на функциональные пробы. Диагноз ставят с учётом клинической картины.

К основным ритмам, которые выделяют на ЭЭГ, относят α-, β-, θ- и δ-ритмы.

У пациентов с внутричерепными очагами поражения на ЭЭГ выявляют над соответствующей областью медленные волны. Развитие энцефалопатии (печёночной) вызывает изменения на ЭЭГ, выраженность которых пропорциональна степени нарушения сознания, в виде генерализованной диффузной медленно-волновой электрической активности. Крайнее выражение патологической электрической активности мозга — отсутствие всяких колебаний (прямая линия), что свидетельствует о смерти мозга. При выявлении смерти мозга следует быть готовым оказать моральную поддержку родственникам пациента.

В процессе регистрации отмечают моменты двигательной активности пациента, так как это отражается на ЭЭГ и может быть причиной неправильной её интерпретации.

При проведении функциональных проб возможно возникновение судорожного приступа, который необходимо зарегистрировать и быть готовым оказать первую помощь пациенту.

Топическая диагностика и оценка поражения различных отделов периферического нейромоторного аппарата и определение эффективности проводимой терапии при нейроинфекциях.

Противопоказаний к электронейромиографии (ЭНМГ) нет, но не рекомендуют применять игольчатые электроды у больных с ВИЧ-инфекцией, что связано с высокой опасностью заражения медицинского персонала при проведении исследования.

Перед исследованием предупреждают лечащего врача о необходимости прекращения за 8–12 ч до исследования назначения препаратов, влияющих на нервномышечную передачу (прозерин).

Исследование проводят утром, до приёма пищи или через 1,5–2 ч. Перед ЭНМГ пациента успокаивают и информируют о методике проведения процедуры, об ощущениях, которые он будет испытывать, в том числе о болезненности проведения электростимуляции.

Исследование проводят в положении лёжа на спине или полулёжа в кресле в расслабленном состоянии.

В ЭНМГ используют два вида электродов — поверхностные (накожные) и игольчатые. Электромиографическую запись потенциалов действия отдельных нервно-мышечных двигательных единиц осуществляют с помощью игольчатых электродов. Вызванный потенциал мышцы (М-ответ) регистрируют с помощью поверхностных отводящих электродов, которые более объективно, по сравнению с игольчатыми, отражают суммарную активность мышцы. Атравматичность, отсутствие риска инфекции, простота обращения и относительная безболезненность исследования — преимущества поверхностных электродов. Для нахождения точек расположения стимулирующих и отводящих электродов используют руководства исхемы J.A. DeLisa, K. Mackenzie, Б.М. Гехта, Л.О. Бадаляна, И.А. Скворцова.

При проведении ЭНМГ используют стимулирующий биполярный фитильковый и стандартные биполярные накожные регистрирующие электроды. Их накладывают на кожу над областью двигательной точки мышцы: основной — на кожу над брюшком исследуемой мышцы, а индифферентный — на её сухожилие. Кожу перед наложением электрода протирают спиртом, на область кожно-электродного контакта наносят специальный электродный гель. Разность потенциалов с накожных электродов подаётся на вход усилителя ЭНМГ. Между регистрирующим и стимулирующим электродами на кожу исследуемого устанавливают поверхностный электрод заземления. Фетровые фитильки стимулирующего биполярного электрода перед началом исследования смачивают изотоническим раствором хлорида натрия. Катод стимулирующего электрода помещают над двигательной точкой, анод — дистально.

При проведении комплексного электрофизиологического исследования ис-­ пользуют стандартные методики стимуляционной ЭНМГ с определением скорости проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов, терминальной латентности и амплитуды мышечного потенциала (М-ответа).

С помощью ЭНМГ выявляют снижение скорости проведения импульса по нервам и уменьшение амплитуды потенциала действия нерва не только при явных клинических признаках моно- и полинейропатии, но и при их отсутствии. Обнаруженное при полиневритах снижение скорости проведения импульса используют в дифференциальной диагностике вялых параличей, вызванных острыми нейроинфекциями (полиомиелитом или полиневритом).

При ЭНМГ можно различить характер поражения периферических нервов — демиелинизирующий (характерно выраженное снижение скорости проведения импульса) или аксональный (снижение амплитуды М-ответа).

Крайнее выражение патологии периферического нейромоторного аппарата — отсутствие при ЭНМГ М-ответа.

Боль, возникающая при электростимуляции, обычно проходит сразу после исследования.

Отсутствуют.

Диагностика поражений головного мозга.

Аллергические реакции на йод или контрастное вещество, I триместр беременности, так как введение йодсодержащего раствора может оказать повреждающее действие на плод.

Перед контрастной КТ пациент должен воздержаться от приёма пищи в течение 4 ч до исследования.

Перед исследованием пациента информируют о методике проведения процедуры, если предполагается контрастная КТ, больного следует предупредить, что после введения контрастного вещества могут появиться чувство жара и прилива, головная боль, привкус металла во рту, тошнота или рвота.

Пациент должен быть одет в удобную лёгкую одежду, все металлические предметы, находящиеся в поле компьютерного томографа, следует снять. При эмоциональном возбуждении и двигательном беспокойстве назначают седативные препараты.

Врач обязан выяснить и фиксировать в истории болезни наличие у пациента непереносимости йода (морепродуктов), контрастных веществ. При непереносимости йода необходимо профилактически назначить противоаллергические средства или отказаться от контрастирования.

Пациента укладывают на спину на рентгеновский стол, голову при необходимости фиксируют ремешками и просят пациента не двигаться.

Томографию производят вместе с вращением сканера вокруг головы пациента с шагом 1 см по дуге 180°, получая серию срезов, или сканов. Затем при необходимости внутривенно вводят контрастное вещество и делают другую серию сканов. Информацию о срезах хранят в цифровом виде в компьютере, выводят на дисплей и выдают в виде фотографии.

С помощью сканов оценивают состояние структур головного мозга по их размерам, форме, расположению и плотности ткани. Учитывают, что на КТ вещество головного мозга имеет различные оттенки серого цвета, кость — белый, а жидкость — чёрный цвет.

При выполнении контрастной КТ у пациента иногда отмечают проявления непереносимости контрастного вещества в виде крапивницы, бронхоспазма, головной боли, тошноты, рвоты.

МРТ.

МРТ проводят для диагностики поражений головного мозга и позвоночника.

Наличие имплантированных металлических конструкций (протезы суставов, спицы, клипсы, клапаны сердца, венозный насос или кардиостимулятор).

Перед МРТ пациента информируют о методике проведения процедуры, её безболезненности и отсутствии облучения, если не используют радиоактивное контрастное вещество. При контрастной МРТ больного необходимо предупредить, что после введения контрастного вещества возможно появление чувства жара и прилива, головной боли, привкуса металла во рту, тошноты или рвоты.

Пациент должен быть одет в удобную лёгкую одежду, все металлические предметы, находящиеся в поле томографа, следует снять. При двигательном беспокойстве, состоянии тревоги, а также страдающему клаустрофобией пациенту назначают седативные препараты, так как во время исследования он должен оставаться неподвижным.

Врач должен получить от пациента или его родных письменное согласие на проведение исследования, а также обязан выяснить и отметить в истории болезни наличие у пациента непереносимости йода (морепродуктов) и контрастных веществ. При аллергических реакциях на йод необходимо профилактически назначить антигистаминные препараты или отменить введение контрастного вещества.

Исследование проводят на столе, который затем вдвигают в цилиндрическое пространство сканера, в положении лёжа на спине.

Врач, проводящий исследование, меняет частоту радиоволн, испускаемых сканером, и регулирует качество изображения с помощью компьютера.

Информацию о срезах хранят в цифровом виде в компьютере, выводят на дисплей и выдают в историю болезни в виде фотографии.

На МРТ оценивают состояние структур головного мозга по их очертаниям, размерам и плотности ткани. Необходимо учесть, что МРТ отражает плотность тканей в зависимости от содержания в них воды, и поэтому в первую очередь выявляют такие поражения, как отёк-набухание головного мозга (ОНГМ), демиелинизирующие заболевания, опухоли.

При выполнении контрастной МРТ у пациента возможны аллергические реакции на контрастное вещество в виде чувства жара, головной боли, привкуса металла во рту, тошноты или рвоты. После завершения длительного исследования в горизонтальном положении у пациента возможна ортостатическая гипотензия.

КТ, УЗИ.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) — оценить размеры и структуру внутренних органов, при эхокардиографии (ЭхоКГ) — состояние структур сердца и сократительную способность миокарда.

Диагностика поражений внутренних органов при инфекционных болезнях, дифференциальная их диагностика с другими заболеваниями внутренних органов.

При ЭхоКГ — диагностика поражения сердца при инфекционных болезнях.

Отсутствуют.

За 2 сут до исследования следует воздержаться от пищи, вызывающей повышенное газообразование. Дополнительно при необходимости можно использовать препараты, уменьшающие газообразование (панкреатин, линекс^♠ и др.) и пневматоз кишечника (cиметикон, активированный уголь, лигнин гидролизный).

Последний приём пищи — не менее чем за 6 ч до исследования.

Оборудование — ультразвуковой аппарат (сканер) с набором мультичастотных датчиков. У инфекционных больных УЗИ проводят по стандартной методике.

При УЗИ брюшной полости выявляют свободную жидкость (асцит при гепатите, перитонит при брюшном тифе, амёбиазе).

При УЗИ печени уточняют размеры органа при вирусных гепатитах, выявляют изменения его структуры, характерные для хронического гепатита, цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы, объёмные образования (абсцессы печени при амёбиазе, эхинококкозе), портальную гипертензию.

При УЗИ селезёнки уточняют размеры органа, выявляют абсцессы и инфаркты селезёнки (сепсис, эндокардит), разрыв селезенки (инфекционный мононуклеоз).

При УЗИ почек диагностируют разрыв органа (ГЛПС).

При проведении ЭхоКГ выявляют и оценивают характер и тяжесть поражения миокарда при дифтерии, скарлатине, менингококковой и энтеровирусной инфекциях, ВИЧ-инфекции, поражения эндокарда при септическом эндокардите, обнаруживают свободную жидкость в перикарде (септический перикардит).

У грудных детей УЗИ головного мозга также позволяет определить характер поражения (менингит, энцефалит, абсцесс, гидроцефалия и т.д.).

Осложнений при проведении УЗИ не бывает.

Рентгенологические исследования, включая КТ и МРТ.

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. — М.: ВИДАР, 1995–1998.

Ющук Н.Д., Филиппов П.Г., Ющук Е.Н., Филиппов М.Г. Поражение сердечно-сосудистой системы при инфекционных болезнях // Сердеч. недостаточность. — 2004. — № 6.

Выявление поражений слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при острых и хронических инфекционных болезнях, других заболеваниях или осложнений. Выполнение лечебных мероприятий. Оценка эффективности лечения.

Плановая ЭГДС показана:

Экстренная ЭГДС показана:

Абсолютных противопоказаний к ЭГДС нет.

Заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфорации (ожог пищевода, рубцовая стриктура, аневризма аорты и др.). При использовании современных эндоскопов риск меньше, но не исключён. Относительным противопоказанием служит общее тяжёлое состояние больного в связи с основным или сопутствующим заболеванием, представляющим прямую угрозу жизни больного.

Накануне вечером лёгкий ужин (исключая продукты, способствующие газо­ образованию, — молоко, фрукты, овощи).

При отсутствии стула в течение 3 дней и более накануне исследования необходимо сделать очистительную клизму.

Исследование проводят строго натощак.

Пациенту следует объяснить принцип данной методики и этапы исследования; следует выяснить, нет ли у пациента аллергии к препаратам, которыми предполагается провести обезболивание.

ЭГДС выполняют по общепринятой методике.

Оборудование — фиброгастроскоп (гастрофиброскоп, гастроскоп, фиброскоп) — эндоскоп с гибкой волоконной оптикой.

ЭГДС позволяет провести дифференциальный диагноз с желтухами неинфекционной этиологии, онкологическими процессами в верхних отделах ЖКТ, уточнить характер поражений при ВИЧ-инфекции (кандидоз пищевода, лимфома, саркома Капоши), описторхозе, фасциолёзе, хеликобактериозе и других инфекционных и паразитарных болезнях, выявить варикозно расширенные вены при циррозе печени вирусной этиологии.

Применение фиброгастроскопа обеспечивает практическую безопасность исследования. Однако при нарушении методики исследования возможны повреждения стенок пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и даже их перфорация. В этих случаях необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Наиболее часто возникают осложнения общего характера, обусловленные непереносимостью препаратов, используемых для премедикации и анестезии.

Иногда возникают кровотечения после биопсии слизистой или после полипэктомии, удаления инородного тела, не требующие хирургического вмешательства.

УЗИ, рентгенологическое исследование, включая КТ, МРТ.

Галлингер Ю.И., Клявин Ю.А., Ежова Г.И. Экстренная фиброгастроскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Хирургия. — 1975. — № 9. — С. 29–34.

Руководство по клинической эндоскопии / Под общ. ред. В.С. Савельева. — М.: Медицина, 1985. — 395 с.

Дифференциальная диагностика инфекционных болезней, протекающих с диареей, глистных инвазий с воспалительными (ЯК, болезнь Крона и др.) и онкологическими заболеваниями толстой кишки. Оценка течения репарации слизистой оболочки при инфекционных болезнях, протекающих с деструкцией слизистой.

Ректоромано- и колоноскопия показаны больному инфекционным заболеванием при подозрении на опухоль, ЯК и болезнь Крона, сохранении патологических примесей в испражнениях у больных с диареей.

Исследование используют в неотложных ситуациях при кишечных кровотечениях, кишечной непроходимости, наличии инородных тел.

Эти методы позволяют уточнить данные, полученные при рентгеновском, УЗИ или других исследованиях.

Крайне тяжёлое состояние больного, поздние стадии сердечной и лёгочной недостаточности, свежий инфаркт миокарда, острое тифопаратифозное заболевание, острый дивертикулит, перитонит, операция на органах брюшной полости, тяжёлые формы язвенного и ишемического колита, молниеносный гранулематозный колит, техническая сложность проведения исследования (рак прямой кишки), беременность.

Подготовка к колоноскопии возможна двумя способами.

Первый способ. За 3–4 дня до исследования необходимо перейти на бесшлаковую диету, исключив из рациона свежие овощи и фрукты, бобовые, чёрный хлеб, капусту в любом виде (как свежую, так и прошедшую кулинарную обработку). Накануне исследования в 16:00 необходимо принять 40–60 г касторового масла. После самостоятельного стула необходимо сделать 2 клизмы по 1–1,5 л. Клизмы делают в 20:00 и 22:00. Утром в день исследования необходимо сделать ещё 2 такие же клизмы (в 7:00 и 8:00).

Второй способ. Накануне исследования выпить раствор макрогола (фортранса^♠) в 1 л воды в течение часа (с 15:00 до 16:00) по 1 стакану каждые 15 мин. Повторить эту же процедуру еще 3 раза, т.е. по 1 л раствора каждый час до 19:00– 20:00.

Исследование проводится по общепринятой методике.

Оборудование — гибкие эндоскопы (фиброколоноскопы) с набором инструментов для биопсии и взятия материала для бактериологического исследования.

Для шигеллёза характерно поражение дистального отдела толстой кишки (проктосигмоидит, сфинктерит). В тяжёлых случаях поражение может распространяться на весь кишечник. Степень выраженности морфологических изменений соответствует тяжести течения болезни. Изменения носят очаговый характер. Возможен катаральный, катарально-геморрагический проктосигмоидит, в более тяжёлых случаях воспаление носит фибринозный характер с образованием эрозий и язв. При этом язвенные дефекты, как правило, неглубокие, с выраженным воспалительным валом, имеющие чёткие контур, размером до 1 см.

При сальмонеллёзе поражение толстой кишки обнаруживают при гастроэнтероколитическом варианте болезни, имеется картина катарального проктосигмоидита, в редких случаях — катарально-фолликулярный или геморрагическинекротический колит.

При кампилобактериозе изменения в толстой кишке ограничиваются диффузным отёком и гиперемией, иногда с кровоизлияниями, в редких случаях — язвенно-некротические изменения.

При иерсиниозном колите могут выявить изъязвления в местах скопления лимфоидной ткани. В подвздошной кишке наблюдают продольные язвы, в толстой — овальные или точечные эрозии. Характерно наличие выраженного отёка в поражённых сегментах.

При амёбиазе на слизистой оболочке толстой кишки образуются язвы, которые увеличиваются по периферии и вглубь, достигая мышечного и (реже) серозного слоя. Рубцевание язв сопровождается образованием стриктур. Язвы резко отграничены от окружающей ткани, имеют неровные края. Дно язв покрыто некротическими массами, края подрытые и приподнятые, гиперемия вокруг язв не выражена. Язвы могут быть изолированными и множественными, локализуются преимущественно в слепой кишке. Вторая по частоте локализация — прямая и сигмовидная кишка, реже — ободочная кишка, аппендикс и терминальный отдел подвздошной кишки.

Для балантидиаза в начале болезни характерно развитие некротических участков небольших размеров, окружённых мелкими геморрагиями, в ободочной кишке. Затем некрозы переходят в язвы щелевидной формы с зазубренным краем, их размеры достигают 1×2 см. Язвы покрыты мелкозернистой творожистой массой.

Осложнения при колоноскопии встречаются очень редко. Возможна перфорация толстой кишки, кровотечение. В этих случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Рентгенологические исследования, включая КТ и МРТ.

Маржатка З., Фёдоров Е.Д. Терминология, определения терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта. — 3-е изд., перераб. и доп. (первая публикация на русском языке). — Normed Verlag, 1996. — 141 с.

Marzhatka Z. Terminology, definitions and diagnostic criteria in digestive endoscopy // Scan. J. Gastroenterol. — 1984. — Vol. 19, suppl. 103. — P. 1–74.

При инфекционных болезнях пациентам в зависимости от общего состояния рекомендуют соблюдать четыре основных вида индивидуального режима: строгий постельный (запрещают сидеть), постельный (позволяют двигаться в постели, не покидая её), полупостельный (разрешают ходить по помещению) и общий (двигательную активность больного существенно не ограничивают).

Диетотерапию пациентов строят на основе общих принципов лечебного питания с учётом патогенеза инфекционного заболевания, сопутствующей патологии. Пациентам необходима оптимально полноценная, щадящая диета с повышенным содержанием витаминов. Основные виды диет, назначаемых при инфекционных болезнях, представлены в табл. 7-1.

В тяжёлых случаях, когда больные не могут самостоятельно принимать пищу (кома, парез глотательных мышц, глубокие нарушения всасывания и переваривания пищи), используют зондовое питание специальными смесями (энпитами), парентеральное и энтеральнопарентеральное питание.

Физические методы лечения применяют в периоде реконвалесценции острых форм (после исчезновения лихорадки и симптомов интоксикации), при хронических формах и затяжном течении инфекционных болезней. Крайне редко физиотерапию назначают и в лихорадочном периоде, например, аэрозольтерапию используют для купирования стеноза гортани при ОРЗ, а ультрафиолетовое облучение субэритемными дозами — при роже (табл. 7-2).

* При обычном течении брюшного тифа назначают стол № 4. На 3-й нед болезни, когда образуются язвы, — диету № 1б (исключают молоко). При кровотечении в первые сутки — голод, на вторые сутки — стол № 0, затем — № 1а и № 1б.

* Необходимо учитывать уровень доказательности (А, В, С, D, E) эффекта физического метода лечения, а также общие и индивидуальные противопоказания для его проведения (подробно описаны в руководствах по физиотерапии).

Санаторно-курортное лечение — реабилитационный этап комплексной терапии больного, включающий сочетание природных физических факторов с физиотерапией, лечебной физкультурой (ЛФК), дозированной двигательной активностью и диетическим питанием. В таблице представлены основные показания для санаторно-курортного лечения при инфекционных болезнях с указанием профиля санатория (табл. 7-3).

* Любое острое (до окончания срока изоляции) и хроническое (в период обострения) инфекционное заболевание — противопоказание для направления на курорты и в санатории.

Журналы «Физиотерапия, бальнеология, реабилитация», «Физиотерапевт», «Вопросы курортологии».

Пономаренко Г.Н. Основы доказательной физиотерапии. — Киев, 2005. — 336 с. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: Справочник по физиотерапии для врачей. — СПб., 2006. — 335 с.

Техника и методики физиотерапевтических процедур: Справочник / Под ред. В.М. Боголюбова. — М., 2006. — 403 с.

Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. — Минск, 2003. — 512 с. Физиотерапия России-2002–2006: Справочники / Под ред. Г.Н. Пономаренко. — СПб.: Мир Медицины, 2002–2006.

Цыркунов В.М., Комар В.И., Васильев В.С. Немедикаментозное лечение инфекционных больных: Справочное пособие. — Минск: Вышэйшая школа, 1996. — 388 с.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.

В качестве этиотропных средств используют лекарственные препараты, оказывающие антимикробное действие, относящиеся к различным фармакологическим группам (табл. 8-1). В настоящее время наиболее широко используют антибиотики. Антибиотики — вещества, продуцируемые микроорганизмами и способные избирательно подавлять жизнедеятельность других микроорганизмов. Избирательное действие предполагает, во-первых, активность только в отношении микроорганизмов при сохранении жизнеспособности клеток хозяина, во-вторых, действие антибиотиков распространяется только на определённые виды микробов. Помимо антибиотиков существует значительное число препаратов других фармакологических групп, полученных синтетическим путём, которые обладают антимикробным действием. К этим препаратам относят сульфаниламиды, препараты на основе триметоприма, производные нитрофурана, 8-оксихинолина, хиноксалина, фторхинолоны, нитроимидазолы и др. Учитывая повсеместное нарастание лекарственной устойчивости микроорганизмов, особое значение приобретает рациональная тактика использования антимикробных средств, поскольку тактические ошибки, допущенные при проведении этиотропной терапии, способствуют более быстрому формированию устойчивых штаммов. Этиотропная терапия рассматривает такую систему лечения, эффективность которой определяется взаимодействием трёх компонентов: «микроорганизм–лекарственный препарат–макроорганизм». Рациональную этиотропную терапию проводят с равноценным учётом этих трёх компонентов. Выбор антибиотика зависит в первую очередь от особенностей выделенного или предполагаемого возбудителя заболевания, его чувствительности к антибактериальному средству, локализации в организме. Необходимо также учитывать клинико-лабораторные данные, характеризующие особенности состояния больного, тяжесть течения инфекционного процесса, состояние иммунитета, возраст, функции почек и печени и др. Кроме того, успех антибиотикотерапии определяется в большей степени свойствами выбранного препарата, его фармакокинетическими параметрами, способностью к созданию в очаге локализации возбудителя в организме терапевтической концентрации антибактериального средства. Для того чтобы правильно выбрать ЛС из огромного количества препаратов с антибактериальным действием, зарегистрированных в России, необходимо отчётливо представлять принадлежность препарата к той или иной фармакологической группе, механизм и спектр его антимикробного действия, характер и частоту побочных явлений и др. Правильному выбору антимикробного препарата способствует точное представление о точке приложения, мишени воздействия того или иного средства на микробную клетку. Цитоплазма всех бактерий содержит ДНК, которая несёт генетическую информацию, рибосомы и гранулы с питательными веществами. Пространственная организация хромосомной ДНК осуществляется с участием ферментов топоизомераз (ДНК-гиразы и топоизомеразы IV). Топоизомеразы — мишень для действия хинолоновых антибактериальных препаратов. Подавляя активность топоизомераз, хинолоны нарушают пространственную организацию бактериальной ДНК и тормозят рост и размножение бактерий. Рибосомы (клеточная структура, в которой происходит синтез белка) — мишень действия других антибактериальных средств, блокирующих метаболические процессы, в результате чего угнетается биосинтез белка. С большой субъединицей рибосом связываются макролидные и линкосамидные антибиотики, а также хлорамфеникол, с малой субъединицей — аминогликозидные и тетрациклиновые антибиотики. При этом антибиотики не затрагивают функции эукариотических 80S-рибосом, этим объясняют избирательность действия антибиотиков.

Между внутренним содержимым бактериальной клетки и внешней средой имеется физический, осмотический и метаболический барьер — цитоплазматическая мембрана, представленная фосфолипидным бислоем и содержащая большое количество белков, которые выполняют, прежде всего, транспортную функцию. Непосредственно с внешней средой контактирует клеточная стенка, структура и состав которой у различных бактерий разный, что определяет их способность по-разному воспринимать антимикробные препараты. У грамотрицательных бактерий существует дополнительная наружная мембрана снаружи от пептидогликанового слоя, в состав которой, помимо фосфолипидов, входят молекулы липополисахарида (ЛПС). ЛПС практически непроницаем для экзогенных гидрофильных соединений, к которым относят большинство питательных веществ и антибиотики. Транспорт этих соединений внутрь клетки осуществляется через пориновые каналы — воронкообразные белковые структуры, встроенные в слой ЛПС. Гидрофобные соединения (из антибиотиков к ним относится хинолоны, макролиды и тетрациклины) способны диффундировать через слой ЛПС. Входящие в состав внешней мембраны грамотрицательных микроорганизмов молекулы ЛПС, напротив, препятствуют проникновению сравнительно высокомолекулярных гидрофильных соединений (природных пенициллинов и гликопептидов). Этим и объясняют природную устойчивость грамотрицательных микроорганизмов к указанным антибиотикам.

Существующие классификации антибактериальных препаратов построены на основании механизма их действия, химического строения, противомикробного спектра, типа действия на микробную клетку.

При назначении этиотропной терапии необходимо учитывать особенности каждого ЛС, поскольку все антибактериальные препараты имеют присущие только им спектр антимикробного действия, фармакокинетические и фармакодинамические параметры, а также механизм антимикробного действия.

Эти антибиотики объединяет наличие в их структуре β-лактамного кольца, с которым связана антибактериальная активность препаратов. К β-лактамам относят пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы и комбинированные с ингибиторами β-лактамаз препараты. Мишень действия β-лактамных антибиотиков — ферменты, участвующие в синтезе пептидогликана (основного компонента наружной мембраны грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов). Эти ферменты, благодаря способности связываться с пенициллинами и другими β-лактамами, называются пенициллинсвязывающими белками. Они жёстко сцеплены с цитоплазматической мембраной микробной клетки и осуществляют образование поперечных сшивок. Связывание β-лактамных антибиотиков с пенициллинсвязывающими белками приводит к инактивации этих белков, прекращению роста и гибели микробной клетки. Для того чтобы произошло взаимодействие антибиотиков с пенициллинсвязывающими белками, необходимо их проникновение через наружные структуры микробной клетки. Диффузия β-лактамов в грамположительные микробы осуществляется довольно легко, капсула и пептидогликан этих микробов не являются существенной преградой для этих антибиотиков. Доступ β-лактамов к мишени ограничивают секретируемые микробной клеткой ферменты β-лактамазы, которые вызывают гидролиз антибиотиков. В результате межвидового генного переноса β-лактамазы широко распространены у различных микроорганизмов, в том числе патогенных. Поскольку пептидогликан (мишень действия для β-лактамов) является обязательным компонентом микробной клетки (за исключением микоплазм, у которых отсутствует пептидогликан), все микроорганизмы в той или иной степени чувствительны к антибиотикам этого класса. Однако на практике реальная активность β-лактамов зависит от их концентрации в крови или очаге инфекции. Если пенициллинсвязывающие белки не угнетаются при практически достижимых концентрациях антибиотиков, то говорят о природной устойчивости микроорганизмов. Приобретенная устойчивость может быть обусловлена снижением афинности (сродства) пенициллинсвязывающих белков к антибиотикам, снижением проницаемости внешних структур микроорганизма, появлением новых β-лактамаз.

Пенициллины

Классификация пенициллинов

Основа химической структуры пенициллинов — 6-аминопенициллановая кислота. Несмотря на появление новых антибиотиков и других ЛС с антимикробным действием пенициллины продолжают широко использовать в клинической практике, поскольку они имеют ряд преимуществ. Препараты этой группы действуют бактерицидно, обладают низким уровнем токсичности, позволяющим использовать широкий диапазон дозировок, и сравнительно дешёвы. Однако эти препараты высоко аллергогенны и имеют перекрёстную аллергию между собой. Природные пенициллины образуются в процессе роста грибов (бензилпенициллин, его соли и эфиры, феноксиметилпенициллин), полусинтетические пенициллины получают путём модификации молекулы природных пенициллинов.

Природные пенициллины

Спектр антимикробного действия одинаков у бензилпенициллина и феноксиметилпенициллина. Эти препараты активны в отношении грамположительных кокков (стрептококков, пневмококков, стафилококков), однако необходимо учитывать, что большинство штаммов стафилококков в настоящее время приобрели устойчивость к бензилпенициллину, так как вырабатывают β-лактамазу, под влиянием которой происходит разрыв β-лактамного кольца молекулы пенициллина. Это приводит к потере его антимикробной активности. Чувствительны к пенициллину также грамотрицательные кокки, нейссерии, грамположительные палочки (возбудители дифтерии, сибирской язвы, листериоза), спирохеты, а также анаэробы: спорообразующие — клостридии (возбудители столбняка и газовой гангрены) и неспорообразующие (пептострептококки, фузобактерии, актиномицеты).

Феноксиметилпенициллин, в отличие от бензилпенициллина, не разрушается соляной кислотой, поэтому его можно применять внутрь. Природные пенициллины назначают при заболеваниях, вызванных чувствительной флорой: ангине, скарлатине, внебольничной пневмонии, роже, септическом эндокардите, менингококковом и пневмококковом менингитах, гнойных инфекциях кожи и мягких тканей, сифилисе, гонорее, анаэробных клостридиальных (газовой гангрене, столбняке) и неклостридиальных инфекциях, вызванных неспорообразующими анаэробами, актиномикозе. Противопоказания — аллергические реакции на пенициллины или препараты, входящие в состав лекарственной формы.

Полусинтетические пенициллины

Синтезированы на основе выделенного «ядра» пенициллинов — 6-аминопенициллановой кислоты. Эти препараты, сохраняя основные преимущества бензилпенициллина (бактерицидность, низкий уровень токсичности), имеют новые ценные для медицинской практики свойства — устойчивость к пенициллиназе, кислотоустойчивость, расширенный спектр антимикробного действия.

Спектр антимикробного действия изоксазолилпенициллинов близок к бензилпенициллину и отличается от него лишь активностью в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. В связи с этим основное показание для назначения оксациллина и других препаратов этой группы — стафилококковая инфекция (пневмония, бронхит, абсцесс лёгкого, уретрит, простатит, пиелонефрит, инфекции кожи и мягких тканей, сепсис, септический эндокардит, остеомиелит и др.). Однако в 5–15% случаев выделяют стафилококки, устойчивые к оксациллину. В этом случае клинического эффекта можно добиться, увеличивая суточную дозу антибиотиков или комбинируя их с аминогликозидами. Пенициллины, резистентные к пенициллиназе, кислотоустойчивы, их можно назначать внутрь.

Для аминопенициллинов характерен широкий спектр антимикробного действия. Они активны в отношении тех микробов, на которые действуют природные пенициллины, при этом несколько активнее в отношении энтерококков (Enterococcus faecalis), стрептококков, которые часто вызывают хронические инфекции мочевыводящих путей, септический эндокардит. Они слабее действуют на другие стрептококки, пенициллинчувствительные стафилококки, спирохеты, анаэробы, но сильнее, чем оксациллин. Аминопенициллины воздействуют на ряд грамотрицательных бактерий: кишечную палочку, индолотрицательные штаммы протея (P. mirabilis), сальмонеллы, шигеллы, H. influenzae, однако не активны в отношении штаммов, продуцирующих β-лактамазы (15–30% штаммов кишечной палочки и протея, 25–40% штаммов гемофильной палочки, 80–90% штаммов клебсиеллы).

Ампициллин не активен в отношении синегнойной палочки, клебсиеллы, индолположительных штаммов протея, серрации, стафилококков, образующих пенициллиназу. Устойчив в кислой среде, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), выводится с мочой и жёлчью. Возможны аллергические реакции, диспептические расстройства, дисбактериоз, в 5–10% случаев возникает «ампициллиновая сыпь», не связанная с аллергией на пенициллины, особенно часто возникающая при лечении инфекционного мононуклеоза.

Амоксициллин — производное ампициллина, близкий к нему по спектру активности. Имеет лучшие фармакокинетические показатели: при приёме внутрь лучше всасывается, биодоступность составляет 95% и не зависит от приёма пищи, даёт более высокие и стабильные концентрации в крови, лучше проникает в некоторые ткани (в частности, в бронхолёгочную), диарея возникает значительно реже, чем при лечении ампициллином. Имеет более длительный период полувыведения, поэтому его применяют с интервалом в 8 ч. В нижних отделах ЖКТ концентрации препарата низкие, в связи с чем он неприменим для лечения кишечных инфекций.

В настоящее время амоксициллин считают оптимальным средством в амбулаторной практике при лечении инфекций ЛОР-органов, дыхательных и мочевыводящих путей.

Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин) имеют широкий спектр антимикробного действия, близкий к ампициллину, но значительно менее активны против грамположительных кокков. Основное достоинство этих препаратов состоит в том, что они проявляют активность против синегнойной палочки, а также против некоторых ампициллиноустойчивых грамотрицательных бактерий (энтеробактер, цитробактер, серрация, клебсиелла, индолположительные штаммы протея, морганелла и др.). Разрушаются пенициллиназой стафилококков. Основное показание для назначения препаратов этих групп — синегнойная инфекция, чаще в сочетании с амногликозидами, а также тяжёлая инфекция мочевыводящих путей, брюшной полости и малого таза, жёлчных путей, вызванных чувствительными микроорганизмами, в том числе и бактероидами. Разрушаются в кислой среде, поэтому назначаются только парентерально. Азлоциллин превосходит карбенициллин по антисинегнойной активности, действует на некоторые штаммы P. aeruginosa, устойчивые к карбенициллину. Пиперациллин по спектру активности аналогичен азлоциллину, но более активен против синегнойной, кишечной палочек, клебсиеллы, энтеробактера, серрации. Наиболее частые побочные эффекты при лечении пенициллинами — гипернатриемия, гипокалиемия, кровоточивость, особенно при лечении карбоксипенициллинами.

Комбинации пенициллинов и ингибиторов β-лактамаз (ингибиторозащищённые пенициллины)

Ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам.

Клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам — соединения, которые, так же как и пенициллин, содержат в своей структуре β-лактамное кольцо. Они обладают очень слабым антибактериальным эффектом, однако способны инактивировать β-лактамазы многих бактерий. Действие комбинированных препаратов, содержащих пенициллины широкого спектра действия и ингибиторы β-лактамаз, основано на том, что ингибиторы β-лактамаз связывают ферменты, продуцируемые бактериями, и защищают содержащиеся в составе этих препаратов пенициллины широкого спектра от действия β-лактамаз. В результате резистентные к ампициллину (амоксициллину) или тикарциллину (пиперациллину) штаммы микроорганизмов становятся чувствительными к комбинации этих препаратов с ингибиторами β-лактамаз.

Показания для назначения этих препаратов — инфекции различных локализаций (дыхательных, мочевыводящих, желчевыводящих путей), интраабдоминальные и тазовые инфекции, сепсис, инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов, особенно при высоком риске наличия возбудителей, продуцирующих β-лактамазы (хронические инфекции, внутрибольничная инфекция и т.д.). Наиболее широким спектром антимикробной активности обладает пиперациллин + тазобактам. Выявлена его высокая эффективность при лечении тяжёлых госпитальных инфекций, а в сочетании с аминогликозидами — при лечении инфекций в реанимационных отделениях и больных с лихорадкой и агранулоцитозом.

Цефалоспорины

Цефалоспорины — препараты, имеющие широкий спектр антимикробного действия, бактерицидный механизм действия, низкий уровень токсичности и хорошую переносимость, в том числе при использовании максимальных доз. В зависимости от спектра антимикробной активности различают цефалоспорины I, II, III и IV поколений. Каждое последующее поколение цефалоспоринов отличается от предыдущего более широким спектром антимикробного действия и большей устойчивостью к β-лактамазам. Кроме того, цефалоспорины принято разделять на пероральные и парентеральные, а также на препараты по преимущественной активности, например, цефалоспорины с антисинегнойной активностью.

К нежелательным реакциям применения цефалоспоринов относят аллергические реакции, в том числе перекрёстные с пенициллином, гипопротромбинемию, геморрагический синдром, диспептические явления, флебиты при парентеральном применении.

Цефалоспорины I поколения: для парентерального применения — цефазолин, цефалотин; для приёма внутрь — цефрадин, цефалексин, цефадроксил.

Цефалоспорины I поколения наиболее активны в отношении грамположительных кокков (стафилококков, пневмококков) и некоторых грамотрицательных бактерий (кишечной палочки, клебсиелл). Слабо действуют на гемофильную палочку и моракселлу. Препараты нестабильны к действию β-лактамаз грамотрицательных бактерий, но устойчивы к пенициллиназе, вырабатываемой стафилококками. Эти препараты выводятся преимущественно с мочой, хорошо проникают через гистиоцитарные барьеры, кроме ГЭБ, поэтому их не используют для лечения менингитов. Препараты этой группы представляют альтернативу пенициллинам в лечении различных инфекций, вызванных грамположительными бактериями. Назначают при инфекциях дыхательных, мочевыводящих и желчевыводящих путей, инфекциях кожи, мягких тканей, костей и суставов, а также для профилактики послеоперационных осложнений.

Цефалоспорины II поколения: для парентерального применения — цефамандол, цефокситин, цефотетан^⊗, цефметазол^⊗, цефуроксим; для приёма внутрь — цефуроксим, цефаклор.

Цефалоспорины II поколения обладают более высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий и более широким спектром действия (по сравнению с препаратами I поколения) в отношении различных штаммов протея, гемофильной палочки, моракселлы, клебсиеллы, кишечной палочки, сальмонеллы, шигеллы. По действию на грамположительные бактерии и анаэробы сходны с цефалоспоринами I поколения. Так же как и цефалоспорины I поколения, не действуют на синегнойную палочку, кампилобактер, индолположительные штаммы протея. Препараты этой группы используют в клинической практике для лечения инфекций различной локализации: дыхательных, мочевыводящих и желчевыводящих путей, кожи и мягких тканей (в том числе и внутрибольничных), сепсиса, интраабдоминальных и тазовых инфекций и с профилактической целью в хирургической практике.

Цефалоспорины III поколения: для парентерального применения — цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим, цефиксим, цефоперазон, цефтазидим; для приёма внутрь — цефтибутен, цефподоксим^⊗.

Цефалоспорины III поколения обладают особенно высокой активностью против грамотрицательных бактерий из семейства Епtеrоbасtеrасеае, включая множественно устойчивые госпитальные штаммы нейссерий, гемофильной палочки. В отношении грамположительных кокков, особенно стафилококков, их активность несколько ниже, чем у цефалоспоринов I–II поколений. Среди цефалоспоринов III поколения различают препараты, действующие на синегнойную палочку, и препараты, обладающие слабой антипсевдомонадной активностью. Преимущество цефалоспоринов III поколения — активность в отношении некоторых типичных госпитальных патогенов и большая устойчивость к действию β-лактамаз, недостаток — незначительная антистафилококковая активность. В основном их применяют в качестве резервных (при отсутствии эффекта от других антибиотиков) при внутрибольничной грамотрицательной инфекции любой локализации: госпитальные инфекции, вызванные множественно устойчивой грамотрицательной флорой, и тяжёлые формы инфекций нижних дыхательных и мочевыводящих путей, менингите, интраабдоминальных и тазовых инфекциях, сепсисе, инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов. В тяжёлых случаях, при смешанных инфекциях сочетают с аминогликозидами, метронидазолом. Выраженной антианаэробной активностью обладает цефокситин.

Цефалоспорины IV поколения: цефпиром^⊗, цефепим.

Цефалоспорины IV поколения характеризуются более широким спектром антибактериальной активности, чем цефалоспорины III поколения. Высокоактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий, в том числе продуцирующих β-лактамазы. Цефалоспорины IV поколения стабильны по отношению к действию различных β-лактамаз. Практически для всех цефалоспоринов характерно отсутствие активности в отношении энтерококков.

Работы по химической модификации цефалоспоринов позволили внедрить в медицинскую практику оральные цефалоспорины. Существенное преимущество оральных цефалоспоринов перед природными и полусинтетическими пенициллинами — устойчивость к гидролизу стафилококковыми β-лактамазами, поскольку 80% стафилококков продуцируют этот фермент. Основные показания для применения этой группы антибиотиков прежде всего инфекции лёгкой и средней тяжести. Эти препараты используют при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей (отит, синусит, фарингит, пневмония и др.), хотя цефалоспорины для приёма внутрь не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей инфекций этой локализации. Рекомендуют все цефалоспорины, применяемые для приёма внутрь, кроме цефалексина, который неактивен в отношении гемофильной палочки и слабоактивен в отношении пневмококков. Хламидии, микоплазмы, легионеллы и коксиеллы, на которые не действуют оральные цефалоспорины, встречаются достаточно редко (не более 10%). Оральные цефалоспорины эффективны также при инфекциях мочевыводящих путей, поскольку три ведущих этиологических агента (кишечная палочка, протей и клебсиелла) чувствительны к этой группе препаратов. При этом лучше использовать цефалоспорины III поколения, поскольку они обладают максимальной активностью в отношении грамотрицательной микрофлоры. Исключение составляют случаи, когда заболевания вызваны энтерококками, на которые цефалоспорины не действуют. В большинстве случаев негоспитальных инфекций кожи и мягких тканей (фурункулы, абсцессы, пиодермии и др.) причина заболевания — стафилококки и стрептококки, в связи с этим целесообразно использование оральных цефалоспоринов I и II поколения. Эти препараты рекомендуют также назначать через 3–4 дня после лечения парентеральными антибиотиками при появлении клинического эффекта.

Комбинации цефалоспоринов и ингибиторов β-лактамаз

Цефоперазон + сульбактам

Препарат, представляющий собой фиксированную комбинацию цефало споринов III поколения с ингибитором β-лактамаз. Сульбактам инактивирует β-лактамазы бактерий и защищает цефоперазон от их действия. В результате резистентные к цефоперазону штаммы микроорганизмов становятся чувствительными ккомбинации этого препарата с ингибитором β-лактамаз.

Карбапенемы

Имипенем, меропенем, эртапенем

Карбапенемы относят к группе β-лактамных антибиотиков. Обладают самым широким спектром антимикробного действия среди всех применяющихся в настоящее время β-лактамных антибиотиков, охватывающим грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, включая штаммы, устойчивые к цефалоспорины III поколения. Эти препараты — оптимальные ЛС для эмпирической терапии тяжёлых госпитальных инфекций, в том числе вызванных микроорганизмами, устойчивыми к цефалоспоринам и фторхинолонам. В отличие от цефалоспоринов активны в отношении L. monocytogenes. Оксациллинрезистентные штаммы стафилококков устойчивы к карбапенемам, как и к другим β-лактамам.

Имипенем высокоактивен в отношении некоторых грамположительных кокков (стрептококки, пневмококки), большинства грамотрицательных палочек (семейства кишечной группы, гемофильной палочки, синегнойной палочки, клебсиеллы, моракселлы, гонококков, менингококков, легионелл и др.), анаэробов, включая B. fragilis, актиномицетов. Умеренно активен в отношении стафилококков и энтерококков, листерий; не активен в отношении резистентных стафилококков, хламидий, микоплазм. Действует бактерицидно. Характеризуются более высокой устойчивостью к действию микробных β-лактамаз. Недостаток имипенема — его выраженная инактивация в организме вследствие гидролиза β-лактамного кольца энзимом почек — дегидропептидазой. Вследствие этого с мочой выделяется лишь 5–40% введённой дозы. Для предупреждения метаболизма имипенема в почках его применяют вместе со специфическим ингибитором почечной дегидропептидазы — цилостатином, не обладающего антибактериальной активностью. В результате экскреция с мочой неизменённого имипенема увеличивается до 70%.

Имипенем — антибиотик резерва, назначаемый при тяжёлых внутрибольничных инфекциях, особенно вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов, а также при смешанных инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, интраабдоминальных и тазовых инфекциях, сепсисе, эндокардите, инфекциях кожи, мягких тканей, костей и суставов.

Меропенем имеет сходный с имипенемом спектр действия, но превосходит его по активности в отношении грамотрицательных бактерий, несколько уступая ему в отношении стафилококков. Меропенем стабилен к почечной дегидропептидазе, поэтому применяется без цилостатина. Кроме того, меропенем не обладает нейротоксическим действием, в связи с чем его можно применять для лечения инфекций ЦНС (использование имипенема может сопровождаться развитием судорог и поэтому не рекомендуется для лечения менингитов). Меропенем высокоактивен в отношении синегнойной палочки. Эртапенем не обладает активностью против синегнойной палочки. В отношении стафилококков и стрептококков эртапенем и имипенем более активны, чем меропенем.

Монобактамы

Азтреонам. Обладает активностью только в отношении аэробных грамотрицательных бактерий (кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, энтеробактера, клебсиелл, протея, синегнойной палочки, серрации, гемофильной палочки, цитробактера, провиденции и др.), высокой устойчивостью к действию β-лактамаз и мощным бактерицидным эффектом. Азтреонам способен действовать на госпитальные штаммы грамотрицательной инфекции, устойчивые к аминогликозидам, пенициллинам с антисинегнойной активностью и цефалоспорины III поколения. Применяют при сепсисе, инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, интраабдоминальных и тазовых инфекциях (в сочетании с антианаэробными препаратами), инфекциях кожи, мягких тканей, костей и суставов.

Препараты этой группы имеют широкий спектр антимикробного действия, мощное и более быстрое, чем у β-лактамных антибиотиков, бактерицидное действие, редко вызывают аллергические реакции, однако уровень токсичности этих препаратов значительно выше. Спектр активности включает грамположительные и грамотрицательные бактерии, в большей степени к аминогликозидам чувствительны грамотрицательные. Аминогликозиды II–III поколений действуют на синегнойную палочку. Стрептококки, в том числе и энтерококки, а также гонококки, менингококки умеренно чувствительны к этим препаратам. Стрептомицин и канамицин воздействуют на микобактерию туберкулёза. Анаэробы не чувствительны к аминогликозидам. В зависимости от спектра антимикробной активности различают аминогликозиды I, II, III и IV поколений. Каждое последующее поколе ние аминогликозидов отличается от предыдущего более широким спектром антимикробного действия и большей устойчивостью к β-лактамазам. Аминогликозиды относятся к ингибиторам синтеза белка на стадии связывания с 30S-субъединицей бактериальной рибосомы. Аминогликозиды не всасываются в ЖКТ, их назначают внутрь для деконтаминации кишечника. Хорошо всасываются при введении внутримышечно. По сравнению с β-лактамами хуже проходят через различные тканевые барьеры: ГЭБ, в бронхиальный секрет, жёлчь. В печени не метаболизируются, выводятся с мочой в неизменённом виде. Показания для применения — тяжёлые, главным образом внутрибольничные инфекции, вызванные грамотрицательными аэробными бактериями (сепсис, эндокардит, пиелонефрит, перитонит). При синег нойной инфекции используют часто в комбинации с карбоксиили уреидопенициллинами, при стафилококковой инфекции — в сочетании с β-лактамами, при инфекции, вызванной энтерококками — в сочетании с пенициллином или ампициллином. Применяют при туберкулёзе, чуме, туляремии, бруцеллёзе. К нежелательным реакциям относят ото- и нефротоксичность, нервно-мышечную блокаду. Имеют узкий коридор безопасности, т.е. небольшой разрыв между терапевтическим и неблагоприятным действием, в связи с чем при использовании препаратов этой группы следует предпринимать меры безопасности (фармакокинетический контроль в целях обеспечения на эффективном и безопасном уровнях концентраций аминогликозидов в крови, контроль функций почек, слуха и вестибулярного аппарата). Аминогликозиды имеют выраженный постантибиотический эффект, длительность которого при однократном введении суточной дозы составляет 5–7 ч (при введении 3 раза в сутки продолжительность постантибиотического эффекта составляет 1–2 ч). Исследования, проведённые в последние годы, показывают, что при однократном введении больным суточной дозы аминогликозидов риск развития нефротоксического действия препарата существенно снижается без уменьшения выраженности клинического эффекта, что объясняют меньшей кумуляцией аминогликозидов в корковом слое почек.

Аминогликозиды I поколения: стрептомицин, неомицин, канамицин, мономицин^♠.

Использование препаратов I поколения в настоящее время резко ограничено из-за их высокой токсичности и широкой распространённости устойчивых к их действию штаммов. В клинической практике используют стрептомицин (например, при лечении туберкулёза, чумы), неомицин и мономицин^♠ для деконтаминации кишечника в предоперационном периоде, при печёночной коме. Парентеральное использование этих препаратов запрещено. Канамицин наименее токсичный аминогликозид I поколения. В отличие от аминогликозидов II и III поколений действует на микобактерию туберкулёза, но уступает им по активности по отношению к пневмококку, энтерококку и госпитальным штаммам грамотрицательных бактерий. Не действует на синегнойную палочку. Применяют парентерально при системных инфекциях различной локализации, включая туберкулёз.

Аминогликозиды II поколения: гентамицин, тобрамицин, сизомицин.

В отличие от аминогликозидов I поколения действуют на синегнойную палочку. Тобрамицин и сизомицин в отношении неё более активны, чем гентамицин, однако нередко отмечают перекрёстную устойчивость микрофлоры ко всем трём препаратам.

Аминогликозиды III поколения: нетилмицин, амикацин.

Эти препараты — наиболее мощные аминогликозиды. Они действуют на штаммы, устойчивые к аминогликозидам I и II поколений, и некоторые штаммы, резистентные к нетилмицину. Используют для лечения наиболее тяжёлых форм инфекций, вызванных полирезистентными грамотрицательными бактериями.

Тетрациклин, окситетрациклин, доксициклин. Препараты широкого спектра антимикробного действия, обладающие бактериостатической активностью в отношении грамположительных (стафилококки, в том числе пенициллиназообразующие, стрептококки, пневмококки, клостридии, листерии, палочка сибирской язвы), а также грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, шигелла, сальмонелла, клебсиелла, гонококки, менингококки и др.), анаэробов (клостридий, фузобактерий), микоплазм, хламидий, риккетсий, холерного вибриона, спирохет, актиномицетов, в высоких концентрациях — в отношении некоторых простейших. Механизм действия состоит в подавлении синтеза белка в бактериальной клетке на уровне 30S-рибосом. Тетрациклины не действуют на синегнойную палочку, протей, серрации. Недостатки этих антибиотиков — бактериостатический механизм антимикробного действия и высокий риск побочных реакций (желудочно-кишечные нарушения, фотосенсибилизация, окрашивание зубов у детей в коричневый цвет, псевдомембранозный колит и др.), а также распространение устойчивых штаммов различных бактерий (около 50% стафилококков, 70% B. fragilis), которое сформировалось в результате широкого применения этих антибиотиков в клинической практике. Появление более эффективных и безопасных антибиотиков привело к сужению показаний к назначению тетрациклинов, и в настоящее время они остаются средством выбора при лечении инфекций, вызванных хламидиями, риккетсиями, микоплазмами (атипичные пневмонии, неспецифические уретриты и другие генитальные инфекции), а также используются при лечении орнитоза, легионеллёза, системного клещевого боррелиоза, иерсиниоза, бруцеллёза, туляремии, холеры, трахомы и др. Доксициклин в настоящее время считают оптимальным антибиотиком тетрациклиновой группы. Он обладает наиболее высокой антибактериальной активностью, хорошо всасывается в ЖКТ, длительнее циркулирует в организме, в связи с чем может применяться 1 раз в сутки, переносится лучше, чем все другие тетрациклины.

Спектр действия макролидов сходен с природными пеннициллинами. Макролиды активны в отношении грамположительных кокков (стрептококков, стафилококков, пневмококков), микоплазмы, легионеллы, уреаплазмы, хламидий, спирохет, гоно- и менигококков, кампилобактера, а также возбудителя коклюша, дифтерии. Характеризуются бактериостатическим механизмом антибактериального действия, хотя при высоких концентрациях в отношении некоторых видов микроорганизмов возможен бактерицидный механизм. Для макролидов характерен низкий уровень токсичности, минимальное количество противопоказаний. В связи с отсутствием перекрёстной аллергии с β-лактамами могут назначаться при их непереносимости. Макролиды входят в группу MLS-антибиотиков (макролиды, линкозамины и стрептограмины), имеющих одинаковый механизм действия. Наблюдают обратимое связывание с различными доменами каталитического пептидил-трансферазного центра 50S-субъединицы рибосом. В результате этого нарушаются процессы транслокации/транспептидации и преждевременно отщепляется растущая тРНК-полипептидная цепочка, что приводит к прекращению сборки белковой молекулы.

Природные макролиды: эритромицин, джозамицин, мидекамицин, спирамицин.

Эритромицин можно использовать при аллергии к пенициллинам и как препарат выбора при инфекциях верхних дыхательных путей (фарингите, тонзиллите; синусите, отите), нижних дыхательных путей (бронхите, пневмонии), при кампилобактериозе, дифтерии, коклюше, скарлатине, роже, стафилококковой инфекции. Эритромицин хорошо проникает в ткани и клетки организма, поэтому высокоактивен в отношении внутриклеточно расположенных микроорганизмов, показан при хламидийной и микоплазменной инфекциях, при легионеллёзе. Наиболее частыми нежелательными эффектами являются симптомы со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, понос).

Полусинтетические макролиды: азитромицин, кларитромицин, рокситромицин.

Новые макролиды по спектру активности близки к эритромицину, но значительно более активны в отношении грамотрицательных бактерий, особенно гемофильной палочки и M. catarrhаlis. Кроме того, азитромицин обладает лучшими фармакокинетическими характеристиками, хорошо всасывается в ЖКТ, имеет более длительный период полувыведения, чем эритромицин, в связи с чем может назначаться 1 раз в сутки и сохранять лечебный эффект в течение 5 суток после отмены. Концентрация препарата в тканях в десятки раз превышает концентрацию в крови. Азитромицин проникает внутрь клеток, способен накапливаться в лейкоцитах, которые транспортируют его в очаги воспаления. Выделяется из организма преимущественно с жёлчью, в меньшей степени — с мочой. Реже, чем при лечении эритромицином, отмечают побочные реакции со стороны ЖКТ.

Новые макролиды назначают амбулаторным и стационарным больными по тем же показаниям, что и эритромицин.

Линкомицин, клиндамицин. Препараты с узким спектром антимикробного действия активны главным образом в отношении грамположительных кокков (стафилококков и стрептококков, кроме энтерококков) и неспоробразующих анаэробов. Действуют на микоплазмы, гемофильную палочку, возбудителя сибирской язвы. В отличие от макролидов неэффективны в отношении гоно- и менингококков. Действуют бактериостатически. Механизм действия состоит в обратимом связывании c пептидилтрансферазным центром 50S(23S)-субъединицы рибосом. В результате этого нарушается сборка белковой молекулы. ЛС, угнетающие синтез белков микробной клетки, обладают выраженным постантибиотическим эффектом в отношении чувствительных микроорганизмов. Это, вероятно, обусловлено их фиксацией в течение определённого времени в местах связывания на рибосомах. Хорошо накапливаются в костной ткани. Отсутствует перекрёстная аллергия к пенициллинам. Нежелательные эффекты — тошнота, рвота, диарея, наиболее опасен псевдомембранозный колит, развивающийся в результате подавления неспоробразующих анаэробов кишечника и размножения C. difficile, продуцирующий энтеротоксин. Являются препаратами резерва при стафилококковых и стрептококковых инфекциях, а также инфекции, вызванной неспорообразующими анаэробами: инфекции дыхательных путей, кожи, мягких тканей, костей, суставов, интраабдоминальные и тазовые инфекции, сепсис. При тяжёлых интраабдоминальных и тазовых инфекциях необходимо сочетать эти препараты с аминогликозидами или другими антибиотиками, действующими на грамотрицательные бактерии.

Гликопептиды

Ванкомицин, тейкопланин^⊗. Препараты с узким спектром антимикробного действия активны главным образом в отношении грамположительных кокков и бактерий (стафилококков, стрептококков, пневмококков и энтерококков), а также возбудителей дифтерии, сибирской язвы и клостридий (включая Cl. difficile). В настоящее время являются базовыми ЛС для лечения госпитальных инфекций, вызванных полирезистентными стафилококками и энтерококками. Действуют бактериостатически на энтерококки, коагулазонегативные стафилококки, некоторые стрептококки группы Viridans, на другие микроорганизмы — бактерицидно. Механизм действия состоит в нарушении синтеза клеточной стенки в результате блокады образования пептидогликана (гликопептиды и β-лактамы воздействуют на разные этапы синтеза пептидогликана). Кроме того, гликопептиды нарушают структуру и функцию цитоплазматической мембраны и синтез РНК на уровне рибосом. Не всасываются при местном применении. Ванкомицин при внутримышечном введении оказывает местное раздражающее действие, основной путь введения — внутривенно капельно, струйное введение приводит к развитию коллапса и синдрома «красного человека». Через ГЭБ проникает при воспалении оболочек мозга. Выводится почками. Особенно важна возможность использования при аллергии к пенициллину. Препарат гемо-, нефро- и ототоксичен, особенно при длительном применении. Ванкомицин используют для лечения тяжёлых инфекций, часто угрожающих жизни больного, вызванных резистентными стафилококками или энтерококками (пневмония, сепсис, абсцесс мозга и лёгких, перитонит, менингит, остеомиелит, эндокардит). Препарат показан лицам с нарушенным иммунитетом и при нейтропении. Внутрь назначают при псевдомембранозном энтероколите.

Линезолид. Первый антибиотик из класса оксазолидинонов нового класса синтетических антибиотиков за последние 30 лет. Активен в отношении грамположительных возбудителей (стафилококков, энтерококков, в том числе устойчивых к ванкомицину, пневмококков, различных стрептококков групп А, В, С, а также Viridans), анаэробных кокков, клостридий. Грамотрицательные аэробы природно устойчивы к линезолиду, за исключением нейссерий, гемофильной палочки, легионелл, возбудителя коклюша, которые к линезолиду умеренно чувствительны. Механизм действия связан с ингибированием синтеза белка в рибосомах бактериальной клетки, но, в отличие от других антибиотиков, ингибирующих синтез белка, линезолид действует на ранних этапах трансляции (необратимое связывание 30S- и 50S-рибосом), в результате чего нарушается процесс образования 70S-комплекса и формирование пептидной цепи. В результате особенностей воздействия на микробную клетку не формируется перекрёстной устойчивости к линезолиду и другим антибиотикам, действующим на рибосомы (макролиды, линкозамиды, стрептограмины, аминогликозиды, тетрациклин и хлорамфеникол). Применяют внутрь и парентерально при стафилококковой инфекции любой локализации, в том числе при стафилококковом менингите, эндокардите, при энтерококковых инфекциях.

Полимиксин В, полимиксин М. Препараты с узким спектром антимикробного действия, высокоактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий: кишечной палочки, сальмонеллы, шигеллы, гемофильной и синегнойной палочки, бруцеллы, иерсинии, клебсиеллы, энтеробактера. К полимиксинам устойчивы микробы группы протея, грамположительные микроорганизмы и анаэробы. Действуют бактерицидно. Нарушают осмотическую целостность клеточных мембран путём взаимодействия с ЛПС и фосфолипидами наружной мембраны. Они конкурентно вытесняют двухвалентные катионы (кальций и магний) из фосфатных групп мембранных липидов. Нарушение клеточных барьеров приводит к выведению внутриклеточных барьеров и её гибели. Не всасываются в ЖКТ и при местном применении. При парентеральном введении плохо проникают через тканевые барьеры, не проходят через ГЭБ. Выводятся почками. Нефро- и нейротоксичны, могут вызывать нервно-мышечную блокаду, гематологические сдвиги, диарею. В связи с высокой токсичностью применение полимиксина В в настоящее время ограничено случаями синегнойной инфекции, вызванной P. aeruginosa, устойчивой ко всем остальным антибактериальным средствам (уреидопенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам), или тяжёлой грамотрицательной инфекцией (кроме протейной), вызванной множественно устойчивыми госпитальными штаммами. Полимиксин М не всасывается в ЖКТ, его можно применять при кишечных инфекциях.

Хлорамфеникол, тиамфеникол. Хлорамфеникол — природный антибиотик, тиамфеникол — его синтетический аналог. Имеют широкий спектр антимикробного действия, обладают преимущественно бактериостатической активностью в отношении грамположительных (преимущественно стрептококков и пневмококков), а также грамотрицательных бактерий (гемофильной и кишечной палочки, шигеллы, сальмонеллы, гоно- и менингококков, М. сatarrhalis), риккетсий, анаэробов. Большинство штаммов энтерококков и около 30% стафилококков устойчивы к хлорамфениколу. Механизм действия — нарушение синтеза белка бактерий на уровне рибосомы 70S. Хорошо всасывается при приёме внутрь, проникает через ГЭБ, гематоофтальмический барьер. Побочные эффекты — гематологические сдвиги (анемия, тромбоцитопения), диспептические явления, гепато- и нейротоксичность, дисбактериоз. Учитывая высокий уровень токсичности, показания к назначению хлорамфеникола ограничены несколькими нозологиями: брюшной тиф и паратифы, генерализованный сальмонеллёз, гемофильная инфекция, гнойные менингиты, анаэробная неспоробразующая инфекция (абсцесс мозга, интраабдоминальные и тазовые инфекции), иерсиниоз.

Рифампицин. Препарат широкого спектра антимикробного действия, активен в отношении грамположительных бактерий, преимущественно стрептококков (кроме энтерококков) и стафилококков, а также клостридий, сибиреязвенных палочек. В целом антимикробный эффект рифампицина значительно выше в отношении грамположительных бактерий, а среди грамотрицательных практический интерес может представлять активность рифампицина в отношении бактероидов, бруцелл, иерсиний. Действует на легионеллы, хламидии, микоплазмы. Высокоактивен в отношении микобактерий туберкулёза, противолепрозный препарат. Характеризуется бактерицидным механизмом действия. Подавляет ДНК-зависимый синтез РНК-полимеразы с формированием стабильного комплекса «антибиотик–фермент». Хорошо всасывается при приёме внутрь, проникает через ГЭБ, эффективен в отношении расположенных внутриклеточно возбудителей. Побочные эффекты — гематологические изменения (анемия, тромбоцитопения), диспептические явления, гепатотоксичность, гриппоподобный синдром. Применяют преимущественно при лечении туберкулёза, при стафилококковой инфекции, часто в сочетании с аминогликозидами, линкозамидами, при бруцеллёзе, сибирской язве, хламидиозе, легионеллёзе, иерсиниозе, бактериальных менингитах.

Фузидовая кислота. Препарат с узким спектром антимикробного действия, высокоактивен в отношении стафилококков (в том числе устойчивых к действию других антибиотиков), стрептококков и Cl. difficile. Действует на микробную клетку бактериостатически, ингибирует синтез белка на уровне рибосом. Хорошо всасывается при приёме внутрь, накапливается в костях, суставах. Плохо проникает через ГЭБ. Малотоксична, но может вызывать диспептические расстройства. Показание к применению — стафилококковая инфекция (сепсис, эндокардит, остеомиелит, пневмонии, инфекции кожи и мягких тканей), особенно при аллергии к β-лактамам и при выделении устойчивого к ним возбудителя. Фузидовая кислота показана также при псевдомембранозном колите.

В настоящее время применяют препараты короткого действия — сульфадимидин, среднего действия — сульфадиазин, длительного действия — сульфадиметоксин, сверхдлительного действия — сульфален. Изначально были активны в отношении многих грамположительных (стафилококков, пневмококков и др.) и грамотрицательных (гонококков, менингококков, гемофильных и кишечных палочек, протея, сальмонелл, шигелл и др.) бактерий, действуя на них бактериостатически. Однако многолетнее массовое применение сульфаниламидов привело к появлению большого числа устойчивых штаммов микроорганизмов. Кроме того, сульфаниламиды плохо переносятся и имеют серьёзные побочные эффекты. В связи с этим использование препаратов этой группы с 1980-х гг. резко сократилось или было прекращено. В настоящее время используют лишь для лечения токсоплазмоза, нокардиоза, малярии, пневмохламидиоза. Сульфацетамид (сульфацил-натрий^♠) применяют в виде 10–30% раствора в качестве глазных капель, для местного применения используют сульфадиазин серебра. Соединения сульфаниламидов с 5-аминосалициловой кислотой (сульфасалазин, месалазин, салазодиметоксин^♠) применяют при ЯК.

Комбинированные препараты, содержащие сульфаниламид в сочетании с триметопримом

Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) активен в отношении многих грамположительных (стафилококка, пневмококка, некоторых штаммов стрептококка и др.), грамотрицательных (менингококка, моракселлы, кишечной и гемофильной палочек, клебсиеллы, цитробактера, энтеробактера, сальмонеллы, шигеллы и др.) аэробных бактерий, нокардий и пневмоцист, действует на них бактерицидно. Сульфамонометоксин + триметоприм (сульфатон^♠) — отечественный препарат этой группы. Данные препараты используют при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, мочевыделительной и желчевыделительной систем, кишечных и стафилококковых инфекциях, при нокардиозе и токсоплазмозе, бруцеллёзе, пневмоцистной пневмонии и заболеваниях, передающихся половым путём.

Хинолоны. Первый представитель группы нефторированных хинолонов, относящийся к I поколению, — налидиксовая кислота. Этот препарат активен в отношении грамотрицательных бактерий (кроме синегнойной палочки) и используется при лечении заболеваний мочевыводящий путей. Так же как и другие препараты этой группы (оксолиновая кислота, пипемидовая кислота), имеет ограниченное клиническое применение в связи с узким спектром антимикробного действия и появлением большого количества резистентных штаммов. В 1980-е гг. для клинической практики были предложены фторхинолоны — препараты II поколения, полученные путём включения одного или нескольких атомов фтора в структуру налидиксовой кислоты, благодаря чему удалось повысить антимикробную активность и значительно расширить спектр антимикробного действия полученных соединений.

Фторхинолоны — вторая по значимости группа антибактериальных средств после цефалоспоринов и карбапенемов. Ингибиторы ДНК-гиразы норфлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин, разрешённые для применения в России, обладают бактерицидным действием, высокой биодоступностью, хорошо проникают в различные ткани и клетки, хорошо переносятся больными. Всё это определяет высокую эффективность фторхинолонов при лечении тяжёлых инфекций разной локализации — отитов и синуситов (в том числе вызванных полирезистентными штаммами), внутрибольничной пневмонии, легионеллёза, кишечных инфекций (брюшного тифа, иерсиниоза, холеры), инфекций мочевыводящих путей, менингитов, вызванных грамотрицательными бактериями, сепсиса, при инфекциях у больных с нейтропенией, при туберкулёзе в качестве препаратов второго ряда.

Нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин) относят к группе уросептиков, их применяют для лечения инфекций мочевыводящих путей (цистита, хронического пиелонефрита). Препараты имеют широкий спектр антимикробного действия, действуют бактериостатически. К ним не чувствительны синегнойная палочка, анаэробы. Фуразолидон, в отличие от других препаратов этой группы, плохо всасывается в ЖКТ. Поэтому его назначают при кишечных инфекциях (дизентерия, лямблиоз).

Нитроксолин обладает широким спектром бактериостатического действия. Применяется при инфекциях мочевыводящих путей. Большинство комбинированных препаратов, в состав которых входит производное 8-оксихинолина (энтеро-седив^⊗, энтеросептол^⊗, интестопан^⊗, мексаформ^⊗), в настоящее время не применяют для лечения кишечных инфекций в связи с нежелательными реакциями (полиневриты, атрофия зрительного нерва).

Метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол^⊗. Оказывают бактерицидный эффект в отношении простейших (трихомонады, лямблии, лейшмании, амёбы, балантидии) и неспорообразующих анаэробов (бактероиды, включая B. fragilis, пептококки, пептострептококки, фузобактерии), а также против клостридий и кампилобактеров, включая Helicobacter pylori. В настоящее время метронидазол считается препаратом выбора при лечении анаэробных или смешанных аэробно-анаэробных инфекций любой локализации: заболеваний полости рта, аспирационной пневмонии, абсцесса лёгкого, инфекций, локализованных в брюшной полости, в том числе в малом тазе. Показанием к назначению являются также протозойные инфекции, псевдомембранозный колит, неспецифический вагинит, острый язвенный гингивит. Метронидазол входит в состав комбинированной терапии, применяемой для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с целью эрадикации Helicobacter pylori.

Гидроксиметилхиноксилиндиоксид (диоксидин^♠). Синтетический антимикробный препарат широкого спектра действия, применяют только по жизненным показаниям (в связи с высокой токсичностью) для лечения тяжёлых форм аэробной или аэробно-анаэробной инфекции, вызванной полирезистентными штаммами, в случае неэффективности других антибиотиков (гнойный плеврит, эмпиема или абсцесс лёгкого, интраабдоминальные инфекции, инфекции кожи, мягких тканей и суставов). Действует бактерицидно. Биологическая активность диоксидина^♠ связана с наличием в молекуле двух NO-групп, которые способны активировать в анаэробных условиях свободнорадикальные процессы, вызывая нарушение синтеза ДНК микробной клетки и процесса её деления. Активация свободнорадикальных процессов происходит, вероятно, и в макроорганизме, вызывая токсические эффекты.

Приведённая краткая характеристика основных групп антибиотиков должна помочь в решении одной из основных задач — в выборе наиболее эффективного и безопасного антибактериального средства. В этом залог успешной этиотропной терапии.

Стратегию и тактику этиотропного лечения следует строить с учётом основных принципов, лежащих в основе рациональной антибактериальной терапии.

Специфическое противомикробное лечение абсолютно показано в случаях тяжёлого течения бактериальной инфекции (документированной или предполагаемой). Наиболее частая ошибка при назначении антимикробных препаратов — постановка знака равенства между лихорадкой и наличием инфекционного процесса бактериальной этиологии. В значительной части случаев причина лихорадочного состояния — вирусная инфекция, системный неинфекционный процесс, онкологические заболевания и др. Таким образом, лихорадочное состояние неуточнённой этиологии не должно быть поводом для назначения антимикробных препаратов. Исключение составляют тяжёлое состояние больного и случаи, когда дифференциальная диагностика не позволяет исключить вероятность бактериальной инфекции. Нецелесообразно назначение антимикробных средств при ОРВИ и других вирусных инфекциях (кроме тех случаев, когда заболевание протекает на фоне тяжёлого сопутствующего заболевания — хронической пневмонии, хронического лимфолейкоза, сахарного диабета, особенно у пожилых людей, и др.). Иногда антимикробные препараты назначают при отсутствии инфекционных болезней, но в целях профилактики при высоком риске их возникновения: при оперативных вмешательствах, агранулоцитозе и др. Необходимо помнить, что взятие биологических субстратов для проведения бактериологического исследования (крови, мочи, СМЖ, кала и др.) необходимо проводить до начала специфического противомикробного лечения, поскольку на фоне проводимой антибактериальной терапии частота высева возбудителя из исследуемых материалов резко снижается. В тех случаях, когда из исследуемого субстрата удаётся выделить возбудителя, необходимо определить его чувствительность к различным антибактериальным препаратам и при назначении специфических антимикробных препаратов учитывать полученные лабораторные данные, хотя не всегда данные об антибиотикорезистентности, полученные in vitro, совпадают с данными in vivo. В некоторых случаях уже при проведении микроскопии исследуемого образца (в течение 1–2 ч после взятия материала) врачу-лаборанту удаётся высказать предположение об идентификации возбудителя. Эти данные оказывают существенную помощь при выборе оптимального антимикробного средства, поскольку проведение бактериологического исследования, позволяющего выделить возбудителя из определённого биологического субстрата, требует значительно большего времени (от 2 сут и более); кроме того, определённый запас времени необходим и для определения чувствительности выделенного микроба к антибактериальным средствам. Однако назначение антибактериальных препаратов чаще всего носит неотложный характер, поэтому выбирать антибактериальное средство врачу приходится, как правило, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. В этом случае врачу при выборе антимикробного препарата необходимо ориентироваться на наиболее вероятную этиологию предполагаемого заболевания. Так, внебольничную пневмонию чаще всего вызывает пневмококк. Поэтому в качестве эмпирической антибактериальной терапии могут быть использованы препараты, эффективные в отношении Streptococcus pneumoniae — пенициллины, макролиды и др. При менингококковой инфекции препарат выбора — пенициллин; при острых инфекциях почек и мочевыводящих путей целесообразнее всего выбрать цефалоспорины II–III поколений, ингибиторозащищённые пенициллины или фторхинолоны, поскольку наиболее часто выделяемым возбудителем при данной патологи является E. сoli (применявшийся прежде ампициллин утратил свою эффективность в связи с появлением большого числа штаммов E. сoli, резистентных к ампициллину).

При тяжёлом течении заболевания, в том случае, если его этиология неясна, а оно может быть вызвано различными возбудителями (пневмония, сепсис, менингит и др.), необходимо назначить неотложную антибактериальную терапию с использованием нескольких антимикробных средств. В дальнейшем, после выделения возбудителя, можно перейти на моноэтиотропную терапию. Комбинированную этиотропную терапию используют также при ассоциации двух или более возбудителей, при наличии слабочувствительных штаммов микроорганизмов, когда антибиотики сочетают в расчёте на синергидное действие и усиление бактерицидного эффекта. Смена антибактериального препарата в связи с его неэффективностью возможна не ранее 2–3 полных суток лечения, поскольку об эффективности проводимой антимикробной терапии нельзя судить раньше этих сроков.

При выборе антимикробного средства необходимо учитывать локализацию патологического процесса. В том случае, если воспалительный очаг расположен за биологическим барьером (ГЭБ, гематоофтальмический барьер и др.), необходимо, чтобы препарат хорошо проникал через биологический барьер, создавая необходимую концентрацию в очаге поражения. Например, применение хлорамфеникола или ко-тримоксазола даже в обычной суточной дозе позволяет создать терапевтическую концентрацию антимикробного средства в СМЖ. Для того чтобы достичь нужной концентрации пенициллинов, фторхинолонов, цефалоспоринов III поколения или меропенема, необходимо использование максимальных дозировок этих препаратов; макролиды, аминогликозиды, цефалоспорины I поколения и линкозамиды плохо проникают через ГЭБ даже при наличии воспаления в мозговых оболочках. Поэтому, несмотря на чувствительность некоторых возбудителей гнойных менингитов к этим антибиотикам, применение их для лечения гнойных менингитов нецелесообразно. При бронхите лучше назначать препараты, хорошо проникающие в мокроту (например, амоксициллин создает в мокроте гораздо более высокие и стабильные концентрации, чем ампициллин, а аминогликозиды проникают в мокроту недостаточно хорошо).

При внутриклеточной локализации возбудителя (при бруцеллёзе, хламидиозе и др.) из всего арсенала противомикробных средств лучше выбрать тот препарат, который обладает способностью накапливаться внутри клетки (рифампицин, азитромицин, фторхинолоны и др.).

При назначении антимикробных средств беременным необходимо особенно тщательно определять показания к проведению этиотропной терапии и выбирать лекарственный препарат, поскольку дополнительно необходимо учитывать возможность тератогенного и эмбриотоксического действия антимикробного препарата, особенно до 5 мес беременности. Безопасно применение пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов (кроме эритромицина). С осторожностью (если возможная польза выше потенциального риска) можно использовать такие препараты, как азтреонам, ванкомицин, имипенем, линкозамиды. Противопоказаны при беременности аминогликозиды, сульфаниламиды, тетрациклины, фторхинолоны, метронидазол, фуразолидон, хлорамфеникол, эритромицин, ко-тримоксазол, нитрофураны.

В случае если этиотропную терапию проводят кормящей матери, необходимо учитывать возможность проникновения антимикробных средств в грудное молоко и дальнейшее их попадание в организм вскармливаемого ребёнка. Кормление грудью следует прекратить, если женщина получает лечение сульфаниламидами, тетрациклинами, метронидазолом, хинолонами, хлорамфениколом и др.

Следует учитывать, что возраст пациента также имеет значение при выборе того или иного антимикробного средства, поскольку у лиц пожилого возраста имеет место снижение функций почек, иногда даже при отсутствии видимой патологии со стороны органов мочевыделения. В результате этого в сыворотке крови больного может существенно увеличиваться концентрация тех антибиотиков, которые выводятся из организма преимущественно с мочой. У новорождённых нередко отмечают незрелость выделительной функции почек и ферментативных систем печени, участвующих в метаболизме ЛС. Кроме того, почечная и печеночная недостаточность могут быть сопутствующими заболеваниями, на фоне которых проводят этиотропную терапию, или являться проявлениями или осложнениями основного заболевания. В результате происходит замедление метаболизма и выведения антибактериальных средств, их избыточное накопление в организме. В этих условиях значительно возрастает риск токсического воздействия антибактериальных средств. Поэтому применение антимикробных препаратов при развитии почечной или печёночной патологии (табл. 8-2), так же как и в крайних возрастных группах (у лиц пожилого возраста или у новорождённых), требует либо уменьшения суточной дозы, либо увеличения интервала между введением препарата, либо отказа от использования некоторых препаратов (табл. 8-3).

Основная задача этиотропной терапии — создание терапевтической концентрации антимикробного средства в зоне локализации возбудителя в организме больного, поэтому большое значение имеет правильно выбранная доза ЛС, ритм и пути его введения. Антибактериальные средства можно вводить внутрь (если нет рвоты или пареза кишечника), внутримышечно, внутривенно, интраторакально. Необходимо помнить, что при выраженных расстройствах микроциркуляции всасывание препарата из места введения затруднено, например, при ИТШ. В таком случае препараты следует вводить только внутривенно. Для быстрого создания необходимой концентрации в месте локализации патологического очага целесообразно максимально приблизить место введения антимикробного препарата к очагу поражения, для этого ЛС вводят в полость сустава, внутрь плевры, в спинномозговой канал, в желудочки мозга и т.д. Антибактериальные средства следует вводить в течение суток с равными промежутками времени, чтобы достигнутая концентрация препарата поддерживалась на определённом уровне. Возможно проведение ступенчатой терапии, например, при лечении пневмонии, при которой антибактериальные препараты используют в два этапа: вначале препарат вводят внутривенно, а при наступлении клинического и лабораторного улучшения (при уменьшении кашля и других респираторных симптомов, нормализации температуры тела, количества лейкоцитов в периферической крови и др.) переходят на приём лекарства внутрь. В последние годы предложена прогрессивная схема использования некоторых антимикробных средств, например, рекомендовано однократное введение всей суточной дозы аминогликозидов. Это позволяет уменьшить риск токсических эффектов при сохранении аналогичной клинической эффективности.

Длительность курса антибактериальной терапии различна. Она зависит от особенностей течения патологического процесса, его тяжести и др. Так, применение этиотропной терапии при септическом эндокардите следует продолжать в течение нескольких месяцев. При некоторых инфекционных болезнях разработаны определённые схемы антибиотикотерапии (например, при менингококковой инфекции антибиотики отменяют только после санации СМЖ). В большинстве случаев длительность лечения определяют индивидуально на основании клинико-лабораторных критериев (лихорадка, симптомы данной инфекции, картина крови, рентгенологические данные, эрадикация возбудителя и др.). При этом необходимо помнить, что длительный приём антибактериальных препаратов может способствовать селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и способствовать развитию токсических эффектов ЛС, а неоправданно короткий курс — риску развития рецидива заболевания.

Бартлетт Дж. Антимикробная терапия: Карманный справочник. — М.: Практика, 2007. — 440 с.

Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия: Справочник. — М.: Медицина, 1982. — 496 с.

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — 464 с.

Рациональная антимикробная фармакотерапия: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. — М.: Литтерра, 2003. — С. 188–194.

Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии / Под ред. Л.С. Страчунского, А.В. Дехнича. — Вып. 1. — Смоленск: МАКМАХ, 2004. — 384 с.

Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии / Под ред. Р.С. Козлова, А.В. Дехнича. — Вып. 2. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — 607 с.

Стандарты антибактериальной терапии: Справочник: Пер с англ. / ВОЗ. — М.: Медицинская литература, 2005. — 288 с.

Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей: Справочник. — М., 1996.

Шабалов Н.П., Маркова И.В. Антибиотики и витамины в лечении новорождённых. — СПб.: Сотис-Технобалт, 1993. — 106 с.

Яковлев С.В., Яковлев В.П. Современная антимикробная химиотерапия в таблицах // Consilium medicum. — 2007. — Т. 9, № 1. — С. 4–74.

Противогрибковые препараты (антимикотики) — препараты, обладающие специфической активностью в отношении микроскопических грибов (микромицетов). Антимикотики относят к разным химическим соединениям, их различают по спектру активности, фармакокинетическим параметрам. Выделяют системные антимикотики и антимикотики для местного применения. В зависимости от химической структуры их разделяют на несколько групп.

Вирусные инфекции по распространённости не уступают бактериальным. Они представляют большую опасность для лиц с ситуационными, ятрогенными и генетически обусловленными специфическими иммунодефицитами. Некоторые вирусы исполняют роль пускового фактора возникновения системных аутоиммунных, аллергических и онкологических заболеваний. Число потенциальных потребителей противовирусных препаратов даже по самым скромным подсчётам может составлять около сотни миллионов в год.

Современные противовирусные препараты предназначены для лечения и профилактики различных вирусных заболеваний. Приводим наиболее распространённую классификацию противовирусных препаратов.

Классификация противовирусных препаратов.

По своему действию противопаразитарные препараты подразделяют на противопротозойные, противогельминтные, противопедикулёзные и средства для лечения чесотки (противоакаридозные).

Класс противопротозойных препаратов включает различные по химической структуре соединения, которые применяют при инфекциях, вызванных одноклеточными простейшими. Cреди протозойных инфекций наибольшая медико- социальная значимость принадлежит малярии, амёбиазу и другим кишечным протозоозам, а также лейшманиозу и трипаносомозу. В последние годы значительно возросло число регистрируемых случаев токсоплазмоза и криптоспоридиоза (преимущественно как оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов). Одна из причин роста заболеваемости протозоозами — распространение резистентных к химиопрепаратам штаммов возбудителей. Полирезистентность способны приобретать плазмодии малярии, особенно P. falciparum, в меньшей степени такие свойства присущи возбудителям висцерального лейшманиоза, трипаносомозов, амёбиаза. Именно поэтому чрезвычайно важно соблюдать рациональные принципы применения специфических химиопрепаратов в лечении и профилактике протозойных инфекций. Согласно общепринятой международной систематизации противопротозойных ЛС в отдельную группу выделены противомалярийные препараты.

Противогельминтные препараты применяют при гельминтозах — заболеваниях (инвазиях), вызываемых паразитическими червями (гельминтами). За последние годы арсенал наиболее клинически значимых противогельминтных препаратов сократился, поэтому их традиционная классификация, построенная по принципу действия на определённые виды гельминтов (нематоды, цестоды, трематоды), частично утратила свое значение. Основные противогельминтные препараты, которыми располагает современная медицина, можно систематизировать по их химической структуре.

Некоторые из препаратов, приведённых в данном разделе, в настоящее время не входят в Государственный реестр ЛС РФ, однако, учитывая специфичность проблемы, соответствующая информация может быть полезной для врачей, выезжающих на работу за рубеж по контракту или в составе гуманитарных миссий.