УДК
ББК
И
ИИнфекционныеболезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М. :
ISBN
Национальные руководства — первая в России серия практических руко- водств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образо- вания. В отличие от большинства других руководств, в национальных руковод- ствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.
Национальное руководство «Инфекционные болезни» содержит современ- ную информацию об организации службы инфекционной помощи в России, о методах диагностики и лечения инфекционных болезней. В издании впервые приведены рекомендации по основным клиническим синдромам, подробно освещены наиболее значимые заболевания.
Приложение к руководству на
Вподготовке настоящего издания в качестве
Руководство предназначено для инфекционистов, семейных врачей, врачей общей практики, студентов старших курсов медицинских вузов, интернов, орди- наторов, аспирантов.
УДК
ББК
Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с под- готовкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в меди- цинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соот- ветствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения.
Права на данное издание принадлежат издательской группе
| © Коллектив авторов, 2008 |
ISBN | © Издательская группа |
Оглавление |
|
Предисловие............................................................................................................................. | 8 |
Участники издания................................................................................................................... | 9 |
Методология создания руководства и программа обеспечения качества....................... | 13 |
Список сокращений............................................................................................................... | 16 |
Глава 1. Организация службы инфекционной помощи в России. |
|
Н.А. Малышев...................................................................................................................... | 19 |
Глава 2. Заболеваемость и смертность от инфекционных болезней |
|
в России. Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов............................................................................. | 23 |
Глава 3. Последипломное образование по специальности «Инфекционные |
|
болезни». Н.Д. Ющук, М.Г. Кулагина................................................................................ | 32 |
РАЗДЕЛ I. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ............................................................................ | 36 |
Глава 4. Клинические методы исследования. О.Л. Огиенко............................................. | 37 |
Жалобы................................................................................................................................ | 37 |
Анамнез заболевания......................................................................................................... | 38 |
Анамнез жизни................................................................................................................... | 39 |
Эпидемиологический анамнез.......................................................................................... | 40 |
Физикальное обследование............................................................................................... | 42 |
Термометрия....................................................................................................................... | 43 |
Глава 5. Лабораторные методы диагностики.................................................................... | 45 |
Клинический анализ крови. С.М. Матвеева, О.Л. Тимченко, Ю.Я. Венгеров............... | 45 |
Клиническое исследование мочи. С.М. Матвеева, О.Л. Тимченко, Ю.Я. Венгеров...... | 47 |
Биохимический анализ крови. С.М. Матвеева, О.Л. Тимченко, Ю.Я. Венгеров........... | 49 |
Анализ жёлчи. С.М. Матвеева, О.Л. Тимченко, Ю.Я. Венгеров...................................... | 51 |
Анализ кала. С.М. Матвеева, О.Л. Тимченко, Ю.Я. Венгеров......................................... | 53 |
Исследование спинномозговой жидкости. Ю.Я. Венгеров............................................. | 56 |
Микробиологические методы. Е.В. Кухтевич................................................................. | 62 |
Микроскопический метод.............................................................................................. | 62 |
Бактериологический метод............................................................................................ | 65 |
Вирусологический метод................................................................................................ | 68 |
Биологический метод..................................................................................................... | 69 |
Иммунологический метод............................................................................................. | 69 |
86 | |
Глава 6. Инструментальные методы исследования.......................................................... | 89 |
Электрокардиография. П.Г. Филиппов............................................................................. | 89 |
Рентгенография. Т.Э. Мигманов........................................................................................ | 92 |
Электроэнцефалография. Т.Э. Мигманов........................................................................ | 93 |
Электронейромиография. Т.Э. Мигманов........................................................................ | 95 |
Компьютерная томография. Т.Э. Мигманов.................................................................... | 96 |
97 | |
Ультразвуковая диагностика. Эхокардиография. П.Г. Филиппов................................. | 98 |
Эзофагогастродуоденоскопия. П.Г. Филиппов................................................................. | 99 |
Ректороманоскопия, колоноскопия. П.Г. Филиппов..................................................... | 101 |
РАЗДЕЛ II. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ..................................................................................... | 104 |
Глава 7. Немедикаментозные методы лечения инфекционных болезней. |
|
О.Л. Тимченко..................................................................................................................... | 105 |
Режим................................................................................................................................. | 105 |
Диетотерапия.................................................................................................................... | 105 |
Физиотерапия................................................................................................................... | 105 |
109 | |
Глава 8. Фармакотерапия................................................................................................... | 111 |
Антибактериальные препараты. Е.А. Климова............................................................. | 111 |
4 | Оглавление |
|
| Противогрибковые препараты. Е.А. Климова............................................................... | 132 |
| Полиены......................................................................................................................... | 133 |
| Азолы.............................................................................................................................. | 134 |
| Ингибиторы синтеза глюкана..................................................................................... | 137 |
| Флюоропиримидины.................................................................................................... | 137 |
| Аллинамины.................................................................................................................. | 138 |
| Противогрибковые лекарственные препараты разных групп................................. | 139 |
| Противовирусные препараты. И.В. Шестакова............................................................ | 142 |
| Химиопрепараты.......................................................................................................... | 142 |
| Интерфероны................................................................................................................ | 150 |
| Индукторы синтеза интерферона............................................................................... | 151 |
| Иммуномодуляторы..................................................................................................... | 157 |
| Противопаразитарные препараты. А.К. Токмалаев...................................................... | 168 |
| Противопротозойные препараты............................................................................... | 169 |
| Противогельминтные препараты............................................................................... | 180 |
| Противопедикулёзные препараты.............................................................................. | 187 |
| Препараты для лечения чесотки................................................................................. | 189 |
| Лекарственные взаимодействия. Е.А. Климова............................................................. | 191 |
| Механизмы резистентности микроорганизмов. Е.А. Климова.................................... | 198 |
| Резистентность микроорганизмов в России. Е.А. Климова......................................... | 200 |
| Иммунные препараты. И.В. Гагарина, В.Н. Колесова.................................................... | 203 |
| Вакцины и анатоксины................................................................................................ | 204 |
| Иммуноглобулины и сыворотки................................................................................. | 222 |
| Бактериофаги................................................................................................................ | 223 |
| Пробиотики................................................................................................................... | 223 |
| Побочное действие антимикробных препаратов. Г.С. Архипов, Ю.Я. Венгеров........ | 226 |
2+ class="tr6 td5"> РАЗДЕЛ III. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ................... | 237 | |
2+ class="tr4 td5"> Глава 9. | 238 | |
2+ class="tr5 td5"> Глава 10. | 243 | |
2+ class="tr4 td5"> Глава 11. Экзантемы, энантемы, первичный аффект. Ю.Я. Венгеров........................... | 252 | |
2+ class="tr5 td5"> Глава 12. Лимфаденопатия. Г.Н. Кареткина, Ю.Я. Венгеров.......................................... | 263 | |
2+ class="tr5 td5"> Глава 13. Синдром желтухи при инфекционных болезнях. С.Л. Максимов, |
| |
| Ю.Я. Венгеров..................................................................................................................... | 271 |
2+ class="tr5 td5"> Глава 14. Синдром поражения |
| |
| болезнях. Н.Д. Ющук, А.Ю. Розенблюм.......................................................................... | 277 |
2+ class="tr5 td5"> Глава 15. Гепатолиенальный синдром. Ю.Я. Венгеров.................................................... | 284 | |
2+ class="tr5 td5"> Глава 16. Менингеальный синдром. Ю.Я. Венгеров........................................................ | 287 | |
2+ class="tr6 td5"> РАЗДЕЛ IV. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ............. | 290 | |
2+ class="tr4 td5"> Глава 17. Бактериозы......................................................................................................... | 291 | |
| Сальмонеллёзы. Д.Р. Ахмедов......................................................................................... | 292 |
| Брюшной тиф. Д.Р. Ахмедов, Н.Д. Ющук.................................................................... | 293 |
| Паратиф А, В и С. Д.Р. Ахмедов, Н.Д. Ющук............................................................... | 305 |
| Сальмонеллёз. Н.Д. Ющук, Т.В. Марьяновская.......................................................... | 307 |
| Шигеллёз. А.Ю. Розенблюм, Ю.Я. Венгеров.................................................................... | 313 |
| Эшерихиозы. Н.Д. Ющук, Г.К. Аликеева......................................................................... | 322 |
| Пищевые токсикоинфекции. Н.Д. Ющук, С.М. Матвеева........................................... | 329 |
| Холера. Г.С. Архипов, Ю.Я. Венгеров............................................................................... | 341 |
| Иерсиниозы. Н.Д. Ющук, И.В. Шестакова..................................................................... | 352 |
| Псевдотуберкулёз. Н.Д. Ющук, И.В. Шестакова....................................................... | 352 |
| Иерсиниоз. Н.Д. Ющук, И.В. Шестакова.................................................................... | 362 |
| Чума. М.В. Нагибина, Ю.Я. Венгеров........................................................................... | 374 |
| Кампилобактериоз. Т.В. Сологуб, И.И. Токин................................................................. | 384 |
| Листериоз. Г.Н. Кареткина, Н.Д. Ющук......................................................................... | 387 |
Оглавление | 5 |
Бруцеллёз. Д.Р. Ахмедов, Ю.Я. Венгеров......................................................................... | 396 |
Туляремия. Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова........................................................................... | 406 |
Сибирская язва. М.В. Нагибина....................................................................................... | 416 |
Стрептококковые инфекции. Н.И. Брико....................................................................... | 425 |
Скарлатина. Н.И. Брико................................................................................................ | 435 |
Рожа. А.А. Еровиченков................................................................................................. | 441 |
Пневмококковые инфекции. Ю.Я. Венгеров.................................................................. | 453 |
Стафилококковые инфекции. Ю.Я. Венгеров................................................................ | 457 |
Менингококковая инфекция. Ю.Я. Венгеров, Т.П. Бессараб........................................ | 461 |
Дифтерия. П.Г. Филиппов................................................................................................. | 475 |
Гемофильная инфекция. Ю.Я. Венгеров......................................................................... | 485 |
Легионеллёзы. М.Г. Кулагина, Н.Д. Ющук...................................................................... | 491 |
Возвратный тиф. Г.Н. Кареткина................................................................................... | 497 |
Возвратный тиф вшиный............................................................................................. | 497 |
Возвратный тиф клещевой.......................................................................................... | 501 |
Лептоспироз. Т.В. Сологуб, Ю.Я. Венгеров...................................................................... | 503 |
Иксодовые клещевые боррелиозы. И.В. Малов............................................................ | 513 |
Столбняк. П.Г. Филиппов ................................................................................................. | 521 |
Ботулизм. П.Г. Филиппов.................................................................................................. | 529 |
Лепра. А.А. Ющенко.......................................................................................................... | 537 |
Риккетсиозы. Э.А. Кашуба, Л.В. Ханипова..................................................................... | 544 |
Сыпной тиф. Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова.................................................................... | 546 |
Эндемический крысиный сыпной тиф. Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова........................ | 555 |
Марсельская лихорадка. Х.М. Галимзянов, Ю.В. Шерышева.................................... | 558 |
Астраханская риккетсиозная лихорадка. Х.М. Галимзянов, Ю.В. Шерышева........ | 561 |
569 | |
Эрлихиозы. Т.Н. Ермак................................................................................................. | 576 |
Доброкачественный лимфоретикулёз. Т.Н. Ермак, Ю.Я. Венгеров.......................... | 582 |
Орнитоз. Ю.Я. Венгеров.................................................................................................... | 588 |
Микоплазмозы. Н.Д. Ющук, О.Л. Огиенко...................................................................... | 593 |
Глава 18. Вирусные инфекции.......................................................................................... | 601 |
Вирусные гепатиты........................................................................................................... | 601 |
2+ class="tr2 td4"> Гепатит А. Г.Н. Кареткина, Н.Д. Ющук,...................................................................... 601 | |
Гепатит Е. Н.Д. Ющук, С.Л. Максимов......................................................................... | 613 |
Гепатит B. Н.Д. Ющук, О.О. Знойко.............................................................................. | 616 |
Гепатит D. Н.Д. Ющук, О.О. Знойко............................................................................. | 636 |
Гепатит C. Н.Д. Ющук, Е.А. Климова........................................................................... | 650 |
Гепатит G. Н.Д. Ющук, С.Л. Максимов........................................................................ | 664 |
Гепатиты ни А ни G. Н.Д. Ющук, С.Л. Максимов....................................................... | 667 |
670 | |
Грипп. Н.Д. Ющук, М.Г. Кулагина.................................................................................... | 701 |
Грипп птиц у человека. М.Г. Кулагина, Ю.Я. Венгеров.................................................. | 710 |
Аденовирусная инфекция. М.Г. Кулагина, Н.Д. Ющук.................................................. | 716 |
Коронавирусная инфекция. М.Г. Кулагина, Ю.Я. Венгеров.......................................... | 720 |
Энтеровирусные инфекции. Н.Д. Ющук, Т.Э. Мигманов.............................................. | 725 |
Полиомиелит. Н.Д. Ющук, Т.Э. Мигманов...................................................................... | 735 |
Диареи вирусной этиологии. А.А. Шульдяков, К.Х. Рамазанова.................................. | 742 |
Ротавирусная инфекция............................................................................................... | 743 |
Острый гастроэнтерит, вызванный вирусом Норволк............................................. | 750 |
Другие вирусные энтериты.......................................................................................... | 751 |
752 | |
Герпетическая инфекция. М.Г. Кулагина, Ю.Я. Венгеров.......................................... | 756 |
Ветряная оспа. Н.Д. Ющук, Я.М. Ерёмушкина............................................................ | 765 |
Опоясывающий лишай. Н.Д. Ющук, Я.М. Ерёмушкина............................................. | 771 |
6 | Оглавление |
|
| Инфекционный мононуклеоз. Е.Г. Белова. Ю.Я. Венгеров....................................... | 776 |
| Цитомегаловирусная инфекция. В.И. Шахгильдян................................................... | 784 |
| Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека типа 6. Н.Д. Ющук, |
|
| Т.К. Кускова................................................................................................................ | 796 |
| Инфекция. вызванная вирусом герпеса человека типа 7. Н.Д. Ющук, |
|
| Т.К. Кускова................................................................................................................ | 798 |
| Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека типа 8. Н.Д. Ющук, Т.К. |
|
| Кускова........................................................................................................................ | 800 |
| Корь. И.А. Зайцева, Е.В. Михайлова................................................................................ | 801 |
| Краснуха. Т.В. Сологуб, М.Г. Романцов, Ю.Я. Венгеров................................................. | 809 |
| Эпидемический паротит. А.В. Сундуков......................................................................... | 814 |
| Натуральная оспа. Г.С. Архипов...................................................................................... | 823 |
| Оспа животных. Г.С. Архипов.......................................................................................... | 829 |
| Оспа обезьян.................................................................................................................. | 830 |
| Геморрагические лихорадки. Ю.Я. Венгеров.................................................................. | 832 |
| Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Д.А. Валишин, |
|
| Ю.Я. Венгеров............................................................................................................. | 835 |
| Крымская геморрагическая лихорадка. Д.А. Валишин, Н.Д. Ющук........................ | 844 |
| Омская геморрагическая лихорадка. Д.А. Валишин.................................................. | 850 |
| Жёлтая лихорадка. Н.Д. Ющук, А.В. Сундуков........................................................... | 854 |
| Лихорадка денге. Н.Д. Ющук, А.В. Сундуков.............................................................. | 861 |
| Геморрагическая лихорадка Эбола. Н.Д. Ющук, М.М. Гаджикулиева..................... | 867 |
| Геморрагическая лихорадка Ласса. Н.Д. Ющук, М.М. Гаджикулиева...................... | 871 |
| Геморрагическая лихорадка Марбург. Н.Д. Ющук, М.М. Гаджикулиева................. | 876 |
| Лихорадка Западного Нила. Ю.Я. Венгеров................................................................... | 879 |
| Бешенство. Е.А. Климова, Н.Д. Ющук............................................................................. | 888 |
| Клещевой энцефалит. И.В. Малов................................................................................... | 896 |
| Медленные инфекции центральной нервной системы. О.О. Знойко, Н.Д. Ющук..... | 907 |
| Медленные инфекции, вызываемые вирусами......................................................... | 907 |
| Прионные болезни........................................................................................................ | 912 |
2+ class="tr5 td8"> Глава 19. Протозоозы......................................................................................................... | 918 | |
| Амёбиаз. А.К. Токмалаев.................................................................................................. | 918 |
| Лямблиоз. А.К. Токмалаев................................................................................................ | 926 |
| Малярия. А.К. Токмалаев................................................................................................. | 928 |
| Токсоплазмоз. А.К. Токмалаев......................................................................................... | 943 |
| Криптоспоридиоз. Т.Н. Ермак......................................................................................... | 950 |
| Пневмоцистоз. Т.Н. Ермак............................................................................................... | 955 |
2+ class="tr5 td8"> Глава 20. Гельминтозы....................................................................................................... | 964 | |
| Трематодозы...................................................................................................................... | 964 |
| Описторхоз. Э.А. Кашуба.............................................................................................. | 964 |
| Фасциолёз. А.К. Токмалаев........................................................................................... | 970 |
| Шистосомозы. А.К. Токмалаев..................................................................................... | 972 |
| Цестодозы.......................................................................................................................... | 979 |
| Дифиллоботриозы. А.К. Токмалаев............................................................................. | 979 |
| Тениаринхоз. А.К. Токмалаев....................................................................................... | 982 |
| Тениоз. А.К. Токмалаев................................................................................................. | 984 |
| Цистицеркоз. А.К. Токмалаев....................................................................................... | 986 |
| Эхинококкозы. А.К. Токмалаев.................................................................................... | 988 |
| Нематодозы....................................................................................................................... | 996 |
| Аскаридоз. А.К. Токмалаев........................................................................................... | 996 |
| Трихоцефалёз. А.К. Токмалаев................................................................................... | 1000 |
| Энтеробиоз. А.К. Токмалаев....................................................................................... | 1002 |
| Стронгилоидоз. А.К. Токмалаев................................................................................. | 1005 |
| Трихинеллёз. А.К. Токмалаев..................................................................................... | 1009 |
Аглавление | 7 |
Токсокароз. А.К. Токмалаев........................................................................................ | 1016 |
Глава 21. Болезни, вызываемые членистоногими........................................................ | 1023 |
Педикулёз. Ю.Я. Венгеров.............................................................................................. | 1023 |
Чесотка. Ю.Я. Венгеров................................................................................................... | 1025 |
Тунгиоз. Ю.Я. Венгеров................................................................................................... | 1027 |
Миазы. Ю.Я. Венгеров..................................................................................................... | 1028 |
Предметный указатель...................................................................................................... | 1031 |
Содержание
•Иллюстрации и фотографии
•Фармакологический справочник
•
•Стандарты оказания медицинской помощи
•Планы ведения больных
•Международная классификация болезней
•Медицинские калькуляторы
Предисловие
Национальное руководство по инфекционным болезням адресовано врачам- инфекционистам и практикующим врачам общего профиля, оно также может быть использовано студентами медицинских вузов как учебное пособие. Общий раздел руководства представит, по нашему мнению, интерес и для педагогического состава высших и средних медицинских учебных заведений. В издании освещены общие вопросы эпидемиологии и инфектологии, специфической профилактики. Оригинальным разделом руководства является описание наиболее характерных синдромов инфекционных болезней, перечень болезней, которым свойствен тот или иной синдром. Авторами предпринята попытка количественно оценить степень выраженности
При описании отдельных нозоформ мы старались дать подробную информа- цию о практически значимых заболеваниях. В то же время, учитывая широкое распространение туризма, деловых поездок граждан РФ в развивающиеся страны, мы включили краткое описание инфекционных и паразитарных болезней, кото- рые могут встретиться как завозные. В руководство включены новые болезни, описанные в последние годы, например астраханская клещевая лихорадка; болез- ни, которые ранее не регистрировались на территории РФ, в частности лихорадка Западного Нила и др. Описание заболеваний проводится по унифицированной схеме, что облегчит читателю пользование руководством. При этом главное вни- мание уделено клинической характеристике, методам диагностики и дифференци- альной диагностики, лечению и профилактике. Теоретические аспекты (патогенез, патоморфология) изложены в сжатой форме.
Воснову расположения материала положена этиологическая классификация инфекционных болезней. Руководство подготовлено большим авторским коллек- тивом, в состав которого вошли ведущие специалисты, имеющие большой практи- ческий и научный опыт в отношении отдельных нозологических форм (кишечные, респираторные инфекции, зоонозы, вирусные гепатиты, геморрагические лихо- радки, нейроинфекции, протозойные болезни, гельминтозы).
Академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук
Академик РАЕН, профессор Ю.Я. Венгеров
Участники издания
Главные редакторы
Ющук Николай Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, ака- демик РАМН, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент Московского государственного
Венгеров Юрий Яковлевич — доктор медицинских наук, профессор кафед ры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного
Ответственный редактор
Мартынов Юрий Васильевич — доктор медицинских наук, профессор кафед ры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного
Научные редакторы
Венгеров Юрий Яковлевич — доктор медицинских наук, профессор кафед ры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного
Мартынов Юрий Васильевич — доктор медицинских наук, профессор кафед ры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного
Рецензенты
Онищенко Геннадий Геннадиевич — доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитар- ный врач РФ
Учайкин Василий Фёдорович — доктор медицинских наук, профессор, акаде- мик РАМН, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней педиатриче- ского факультета Российского государственного медицинского университета
Маев Игорь Вениаминович — доктор медицинских наук, профессор, заве- дующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медицинского университета
Авторский коллектив
Аликеева Гайний Каппасовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственно- го
Архипов Георгий Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заве- дующий кафедрой микробиологии, иммунологии и инфекционных болезней Института медицинского образования Новгородского государственного универ- ситета
Ахмедов Джалалутдин Расулович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заведующий кафедрой инфекционных болезней Дагестанской государственной медицинской академии, заслуженный врач Республики Дагестан
иРоссийской Федерации, заслуженный деятель науки Республики Дагестан Белова Елена Геннадьевна — кандидат медицинских наук, старший препода-
ватель кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государ- ственного
10 | Участники издания |
Бессараб Тимур Петрович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом, докторант кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского госу- дарственного
Брико Николай Иванович — доктор медицинских наук, профессор, член- корреспондент РАМН, завудующий кафедрой эпидемиологии Московской меди- цинской академии им. И.М. Сеченова
Валишин Дамир Асхатович — доктор медицинских наук, профессор, заведую- щий кафедрой инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского уни- верситета
Венгеров Юрий Яковлевич — доктор медицинских наук, профессор кафед ры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного
Гагарина Ирина Викторовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафед ры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного
Гаджикулиева Мадина Маратовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственно- го
Галимзянов Халил Мингалиевич — доктор медицинских наук, профес- сор, академик РАЕН, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой инфекци- онных болезней Астраханской государственной медицинской академии, ректор Астраханской государственной медицинской академии
Дроздова Татьяна Георгиевна — кандидат медицинских наук, доцент кафед ры инфекционных болезней Тюменской государственной медицинской академии, заслуженный врач Российской Федерации
Ерёмушкина Янетта Маратовна — кандидат медицинских наук, доцент ка- федры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного
Ермак Татьяна Никифоровна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центрального
Еровиченков Александр Анатольевич — доктор медицинских наук, про- фессор кафедры инфекционных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Зайцева Ирина Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры детских инфекционных болезней Саратовского государственного меди- цинского университета,
Знойко Ольга Олеговна — доктор медицинских наук, доцент кафедры инфек- ционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико- стоматологического университета
Кареткина Галина Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафед ры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного
Кашуба Эдуард Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заве- дующий кафедрой инфекционных болезней, ректор Тюменской государственной медицинской академии, заслуженный деятель науки Российской Федерации
Климова Елена Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор кафед ры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного
Участники издания | 11 |
Колесова Вера Николаевна — кандидат медицинских наук, старший препо- даватель кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского госу- дарственного
Кулагина Маргарита Георгиевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственно- го
Кускова Татьяна Константиновна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственно- го
Кухтевич Евгения Вячеславовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственно- го
Мазус Алексей Израилевич — кандидат медицинских наук, руководитель Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом
Максимов Семён Леонидович — кандидат медицинских наук, доцент, заве- дующий учебной частью кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного
Малов Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заве- дующий кафедрой инфекционных болезней, ректор Иркутского государственного медицинского университета
Малышев Николай Александрович — доктор медицинских наук, профессор, главный врач инфекционной клинической больницы № 1 Департамента здра- воохранения города Москвы, главный специалист по инфекционным болезням Департамента здравоохранения города Москвы
Мартынов Юрий Васильевич — доктор медицинских наук, профессор кафед ры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного
Марьяновская Татьяна Валерьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственно- го
Матвеева Светлана Михайловна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Лаборатории патогенеза и лечения важнейших инфекционных заболеваний
Мигманов Тимур Эмильевич — кандидат медицинских наук, доцент кафед ры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного
Михайлова Елена Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней Саратовского государ- ственного медицинского университета
Нагибина Маргарита Васильевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственно- го
Огиенко Ольга Леонидовна — кандидат медицинских наук, доцент кафед ры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного
Рамазанова Кристина Христофоровна — кандидат медицинских наук, асси- стент кафедры инфекционных болезней Саратовского государственного медицин- ского университета
Розенблюм Александр Юрьевич — кандидат медицинских наук, старший лаборант кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского госу- дарственного
12 | Участники издания |
Романцов Михаил Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней с курсом тропической медицины Санкт- Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова
Сологуб Тамара Васильевна — доктор медицинских наук, профессор, заведу- ющая кафедрой инфекционных болезней с курсом тропической медицины Санкт- Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова
Сундуков Александр Вадимович — доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственно- го
Тимченко Ольга Леонидовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственно- го
Токин Иван Иванович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфек- ционных болезней с курсом тропической медицины
Токмалаев Анатолий Карпович — доктор медицинских наук, профессор, заве- дующий кафедрой инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Российского университета дружбы народов
Филиппов Павел Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственно- го
Ханипова Людмила Вячеславовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней Тюменской государственной медицинской ака- демии
Шахгильдян Василий Иосифович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Федерального
иборьбе со СПИДом, Центральный
Шерышева Юлия Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней Астраханской государственной медицинской академии
Шестакова Ирина Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент кафед ры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного
Шульдяков Андрей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Саратовского государственного медицинского университета
Ющенко Анатолий Афанасьевич — доктор медицинских наук, профессор, старший научный сотрудник
Ющук Николай Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, ака- демик РАМН, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент Московского государственного
Менеджеры проекта
Колода Дмитрий Евгеньевич — руководитель проекта «Национальные руко- водства», ИГ
Кузнецова Анна Викторовна — координатор тома,
Сайткулов Камиль Ильясович — генеральный директор ИГ «ГЭОТАР- Медиа»
Методология создания руководства и программа обеспечения качества
Национальные руководства — первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную инфор- мацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств в нацио- нальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фар- макотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний.
Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие меди- цинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотех- нологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Эта задача решается системой последипломного обра- зования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объём научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно
сучётом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории.
Ниже приведено описание требований и мер по их обеспечению, которые были предприняты при подготовке национального руководства «Инфекционные болезни».
Концепция и управление проектом
Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководи- теля и менеджеров проекта.
Для разработки концепции и системы управления проектом менеджеры про- вели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалиста- ми — руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства (ЛС) и медицинское оборудование.
Врезультате разработана концепция проекта, сформулированы этапы, опреде- лены их последовательность и сроки исполнения, выработаны требования к эта- пам и исполнителям, утверждены инструкции и методы контроля.
Цель
Обеспечить врача всей современной, необходимой для непрерывного медицин- ского образования информацией в области инфекционных болезней, что позво- лит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации.
Задачи
•Проанализировать все современные источники достоверной высококаче- ственной информации.
•На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учётом особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям: G клинические рекомендации;
G диагностические методы;
G немедикаментозные методы лечения; G ЛС.
•Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к национальному руководству по отдельной специальности.
14 | Методология создания руководства и программа обеспечения качества |
Аудитория
Национальное руководство по инфекционным болезням предназначено для
Этапы разработки
Создание команд управления, разработчиков, выработка концепции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактиро- вание, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалистов, практикующих врачей, организаторов здравоохранения, произво- дителей ЛС, медицинского оборудования, представителей страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.
Содержание
Как и все книги серии, национальное руководство «Инфекционные болезни» включает описание методов диагностики и лечения,
Разработчики
•
•Главные редакторы —
•Научные редакторы и рецензенты — ведущие инфекционисты России.
•Редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издатель- стве не менее 5 лет.
•Руководители проекта — опытные специалисты по руководству проектами
сбольшим числом участников при ограниченных сроках издания, владеющие методологией написания специализированных медицинских руководств.
Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, рекомендации по составлению каждого элемента содержания, источники инфор- мации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания.
Врекомендациях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств независимыми источниками инфор- мации, недопустимость упоминать
Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте для решения оперативных вопросов.
Мнение разработчиков не зависело от производителей ЛС и медицинской тех- ники.
Реклама
Винструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчёркивалась необходимость использовать при работе над национальным руководством только достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей ЛС
имедицинской техники, что в конечном счёте обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства.
Методология создания руководства и программа обеспечения качества | 15 |
Реклама производителей ЛС и медицинской техники в этом издании представ- лена в следующих видах:
1)цветные рекламные вклейки;
2)тематические врезы, публикуемые на цветном фоне.
Каждый экземпляр национального руководства «Инфекционные болезни» снабжён бесплатным электронным приложением на
Врамках проекта «Инфекционные болезни. Национальное руководство» также подготовлена электронная
Обратная связь
Замечания и пожелания по подготовке книги «Инфекционные болезни. Национальное руководство» можно направлять по адресу: 119435, ул. Малая Пироговская, 1а; электронный адрес: info@asmok.ru.
Таким образом, национальное руководство «Инфекционные болезни» в удоб- ной и доступной форме содержит всю необходимую информацию для практиче- ской деятельности и непрерывного медицинского образования по инфекционным болезням.
Национальное руководство будет регулярно пересматриваться и обновляться не реже одного раза в
Дополнительную информацию о данном проекте можно получить на интернет- сайте: http://nr.asmok.ru.
Список сокращений
— обозначение материалов, представленных в приложении на
АДС —
антигена АКДС —
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АРЛ — астраханская риккетсиозная лихорадка АСТ — аспартатаминотрансфераза БКЯ — болезнь
БЦЖ — вакцина
ВГА — вирусный гепатит A ВГВ — вирусный гепатит В ВГC — вирусный гепатит С ВГD — вирусный гепатит D ВГЕ — вирусный гепатит Е
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВПГ — вирус простого герпеса ГГТ
ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа ГЛ — геморрагическая лихорадка ГЛД — геморрагическая лихорадка денге
ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ГНТ — гиперчувствительность немедленного типа ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ДВС
ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких ИГА — индекс гистологической активности ИИП — истинная иммунная прослойка ИЛ — интерлейкин ИП — ингибиторы протеазы
ИТШ —
ЛПУ —
Список сокращений | 17 |
ЛФК — лечебная физкультура
МНН — международное непатентованное название МРТ —
НИОТ — нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ОГЛ — омская геморрагическая лихорадка
ОГВ — острый гепатит B
ОГС — острый гепатит C
ОДН — острая дыхательная недостаточность ОМО —
РДС — респираторный
РНГА — реакция непрямой гемагглютинации РНИФ — реакция непрямой иммунофлюоресценции РПГА — реакция пассивной гемагглютинации РСК — реакция связывания комплемента РТГА — реакция торможения гемагглютинации СМЖ — спинномозговая жидкость СОЭ — скорость оседания эритроцитов СТШ — синдром токсического шока СЭН —
ТОРС — тяжёлый острый респираторный синдром УЗИ — ультразвуковое исследование ФНО — фактор некроза опухоли
ХГВ — хронический гепатит B
ХГС — хронический гепатит C
цАМФ — циклический 3′,
ЭАКП — энтероадгезивная кишечная палочка ЭБВ — вирус
ЭГКП — энтерогеморрагическая кишечная палочка ЭИКП — энтероинвазивная кишечная палочка ЭКГ — электрокардиография
18 | Список сокращений |
ЭНМГ — электронейромиография
ЭПКП — энтеропатогенная кишечная палочка ЭТКП — энтеротоксигенная кишечная палочка ЭхоКГ — эхокардиография ЯК — язвенный колит
HAV — вирус гепатита А (от hepatitis A virus) HBV — вирус гепатита B (от hepatitis В virus) HCV — вирус гепатита C (от hepatitis С virus) HDAg —
HDV — вирус гепатита D (от hepatitis delta virus)
HEV — вирус гепатита Е (от hepatitis E virus)
HGV — вирус гепатита G (от hepatitis G virus)
Глава 1 | .2+ class="tr9 td8"> 19 |
Организация службы инфекционной помощи в России |
Организация службы инфекционной помощи в России
Инфекционная служба в России представлена кабинетами инфек- ционных заболеваний (КИЗ), инфекционными отделениями много- профильных больниц, городскими, областными и республикански- ми инфекционными больницами, на базе некоторых из которых располагаются кафедры инфекционных болезней, клинические отделы
Кроме того, в административных образованиях и на федераль- ном уровне имеются главные инфекционисты, как правило, из
Основополагающие распорядительные документы по инфекци- онной службе:
G Федеральный закон от 30.03.1999 № 52 «О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения»;
G Приказ Министерства здравоохранения РФ от 17.09.1993
№220 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекци- онной службы в Российской Федерации»;
G Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.08.1983
№916 «Об утверждении Инструкции по
Оказание медицинской помощи инфекционным больным и про- филактика заболеваний складываются из нескольких этапов: догос питального, госпитального и постгоспитального.
Впервую очередь с инфекционными заболеваниями имеют дело участковые терапевты, семейные врачи, работники скорой и неотложной медицинской помощи. Именно от них зависит свое временное обнаружение инфекционного заболевания у пациента, его обследование и лечение. В случае необходимости они проводят госпитализацию таких больных или направляют на консультацию к
Следующий элемент догоспитального этапа — это КИЗ. Положение о нём введено Приказом Министерства здравоохра-
нения РФ от 17.09.1993 № 220.
1 лаваГ
глава 1
20 | Организация службы инфекционной помощи в России |
Основные задачи КИЗ:
G осуществление
G изучение динамики инфекционной заболеваемости и летальности, разработка мероприятий по снижению заболеваемости, повышению качества диагности- ки и эффективности лечения.
В КИЗ проводят:
G
G
G диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими инфекционными и паразитарными болезнями, за больными хроническими формами инфекци- онных заболеваний и бактерионосителями;
G анализ работы поликлиники по обслуживанию инфекционных больных и составление отчётов кабинета.
Работа врача кабинета сложна, многообразна, весьма значительна по объ- ёму, её осуществляют в тесной связи с участковыми врачами, другими вра-
Врач кабинета ведёт работу по обнаружению, регистрации и лечению больных различными инфекционными болезнями, организует проведение мероприятий
вэпидемическом очаге, осуществляет методическое руководство по вопросам инфекционной и инвазионной патологии, проводит диспансерное наблюдение за переболевшими, страдающими хроническими формами инфекционных болез- ней, а также за бактерио- и паразитоносителями, приехавшими из жарких стран и местностей, неблагополучных по особо опасным инфекциям. В КИЗ ведут соответствующую документацию, отражающую все стороны его деятельности и позволяющую детально и конкретно анализировать работу, проводимую как
Врач кабинета готовит годовой отчёт с объяснительной запиской, в которой анализирует динамику инфекционной заболеваемости и летальности, качество и эффективность диагностических и лечебных мероприятий, диспансеризации и предлагает план по профилактике и лечению инфекционных болезней. Отчёты анализируют главные инфекционисты территорий и административных образова- ний, их заслушивают и обсуждают на конференциях в поликлинике. Отчёты о раз- личных разделах
Один из очень важных разделов работы КИЗ — организация диспансерного наблюдения, т.е. постгоспитальный этап — предупреждение рецидивов болезни и её перехода в хроническую форму, своевременная диагностика рецидивов и хро- нического течения, обнаружение, лечение, изоляция бактерионосителей. Главная цель — скорейшее восстановление трудоспособности, профилактика инвалидно- сти. Непременное условие при диспансерном наблюдении — индивидуальный под- ход к каждому переболевшему с учётом клинических особенностей перенесённой им болезни, сопутствующих заболеваний, бытовых и
Основными документами для лица, находящегося на диспансерном наблюде- нии, являются амбулаторная карта больного (уч. ф. № 025) и контрольная карта
Организация службы инфекционной помощи в России | 21 |
диспансерного учёта (уч. ф. №
Диспансерному наблюдению подлежат больные и переболевшие кишечными инфекциями, вирусными гепатитами, паразитарными и другими инфекционными болезнями.
Вотличие от других медицинских специальностей госпитализацию в инфекци- онные стационары осуществляют не только по клиническим, но и эпидемиоло- гическим показаниям согласно подпункту 1.3 статьи 33 Федерального закона от 30.03.1999 № 52 «О
Важны следующие его положения.
• «Больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболевания- ми лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюде- нию или лечению и, в случае если они представляют опасность для окружаю- щих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации».
• «Все случаи инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных забо- леваний (отравлений) подлежат регистрации организациями здравоохране- ния по месту выявления таких заболеваний (отравлений), государственному учёту и ведению отчётности по ним органами, осуществляющими государ- ственный
Согласно существующим нормативам, предусмотрено 1,4 койки для инфек- ционных больных на 1000 населения. Однако необходимо отметить, что число функционирующих коек формируется в силу объективных обстоятельств, а не в результате расчётов или административного решения. К этому следует добавить, что «средняя занятость койки» инфекционных больниц далеко не равномерная взвешенная «средняя», ибо, помимо периодических колебаний, существуют резко выраженные сезонные подъёмы заболеваемости определёнными инфекционными болезнями, что делает необходимым ежегодное и нередко неоднократное перепро- филирование некоторых отделений в инфекционных больницах, а также вынуж- дает перепрофилировать под инфекционные отдельные соматические стационары. При сокращении числа коек в инфекционных больницах необходимость перепро- филирования соматических стационаров возникает значительно чаще. Хорошо известно, что любое перепрофилирование организационно сложно, трудоёмко, обходится дорого и отрицательно сказывается на качестве медицинской помощи больным.
Общеизвестно, что инфекционная заболеваемость до сих пор остаётся не только актуальной, но и при многих инфекциях непрогнозируемой, поскольку, помимо волнообразности, связанной с периодами ухудшения эпидемической обстановки, возможен завоз «экзотических» и особо опасных инфекций. Кроме того, мы не избавлены от риска возникновения последствий техногенных катастроф, терро- ристических актов с применением патогенных биологических агентов, которые могут повлечь колоссальный взрыв инфекционной заболеваемости с высоким процентом летальности и инвалидизации.
Инфекционные стационары и инфекционные отделения соматических больниц служат клиническими базами кафедр, клинических отделов научно- исследовательских институтов, что положительно влияет на все стороны их совместной работы и имеет множество преимуществ: участие высококвалифици-
1 лаваГ
глава 1
22 | Организация службы инфекционной помощи в России |
рованных кадров, возможность использовать дополнительное диагностическое
илабораторное оборудование, расходные материалы, разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения.
Кафедры и клинические отделы
Практически во всех административных образованиях, территориях и на феде- ральном уровне существуют институты главных специалистов по инфекционным болезням, которые, наряду с ОМО, совместно проводят работу по координации деятельности инфекционной службы.
ОМО осуществляют свою деятельность, направленную на совершенствование профилактических мер, улучшение
G анализируют и обобщают итоги деятельности всех звеньев службы, вносят предложения по совершенствованию организации и повышению её эффек- тивности;
G обеспечивают выполнение заданий органов управлений по подготовке мате- риалов для
G анализируют годовые статистические отчёты поликлиник, аналитические справки инфекционистов;
G составляют конъюнктурные обзоры о состоянии стационарной и амбулаторно- поликлинической помощи;
G разрабатывают предложения по устранению недостатков, повышению каче- ства оказания медицинской помощи и улучшению культуры содержания больниц и КИЗ поликлиник;
G принимают участие в организации и проведении совещаний, семинаров и
G оценивают состояние готовности инфекционных стационаров и КИЗ поли- клиник к проведению мероприятий на случай работы в чрезвычайных ситуа- циях.
Вцелях координации согласованных действий исполнительной власти на уров- нях от федерального до местного самоуправления, а также на уровне предприятий, учреждений и организаций, независимо от их ведомственной принадлежности и
иотравлений населения и обеспечения
Для осуществления своих функций
Глава 2 | .2+ class="tr9 td8"> 23 |
З болев емость и смертность от инфекционных болезней в России |
Заболеваемость и смертность от инфекционных болезней в России
Глубокие
исдвиги в структуре общей заболеваемости и смертности, что, без условно, наложило свой отпечаток на относительно плавное тече- ние демографических процессов.
Современная демография выделяет в развитии народонаселе- ния демографический переход — временной период, характери- зующийся сменой неограниченного воспроизводства населения на ограниченное. На первом этапе этого периода отмечают снижение смертности при сохранении высокой рождаемости, что приводит к росту численности населения. На втором этапе снижение рождаемо- сти (но не рост смертности) стабилизирует численность населения. Важную роль в динамике смертности и рождаемости играют рост уровня жизни, процессы урбанизации, развитие здравоохране- ния, образования и др. Во время первого этапа демографического перехода отмечают омоложение, а во время второго — постарение совокупного населения, что отражают асимметричные смещения в возрастной пирамиде.
При последовательном прохождении фаз демографического перехода происходит реструктуризация причин смерти, заключаю- щаяся в снижении уровня и удельного веса экзогенных причин при нарастании эндо- и квазиэндогенных.
Группа эндо- и квазиэндогенных причин смерти включает причи- ны «накопленного» генеза, например, болезни системы кровообра- щения, новообразования. К экзогенным причинам, обусловленным внешними воздействиями, относят инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов дыхания и пищеварения, а также несчаст- ные случаи, отравления и травмы.
Время, которое потребовалось разным странам для демографи- ческого перехода, варьирует в среднем от пятидесяти до двухсот лет, причём чем раньше страна вступила в него, тем он был более длительным.
Начало демографического перехода для России относят к 1926 г. Именно на этот год пришёлся максимальный естественный прирост численности населения за прошедшие сто лет (22,7 человека на 1000 населения). Опережающий естественный прирост населения
2 лаваГ
глава 2
24 | Заболеваемость и смертность от инфекционных болезней в России |
России сохранялся до
С1968 г. снижение рождаемости начало сопровождаться ростом смертности, т.е. вторая стадия демографического перехода трансформировалась в феномен депопу- ляции — систематическое уменьшение абсолютной численности населения страны, происходящее вследствие его суженного воспроизводства, не компенсированное процессами миграции. Аналитические исследования, проведённые Росстатом, пока- зали, что миграционный прирост за последнее десятилетие компенсировал лишь около 40% естественных потерь населения. Сложившаяся демографическая ситуа- ция была охарактеризована как сверхсмертность — высокие показатели смертности населения трудоспособного возраста, особенно среди мужчин.
Феномен депопуляции сопровождался снижением показателей продолжитель- ности жизни. В результате вместо развития второго этапа демографического пере- хода в России стал формироваться временной интервал пониженного, а затем и отрицательного естественного прироста (депопуляция), не имеющий аналогов в развитых странах мира, т.е. возник «демографический крест» («русский крест»),
вкотором точка превышения коэффициента смертности над коэффициентом рож- даемости пришлась на 1992 г. (рис.
По данным Росстата, население России на конец 2006 г. составляло 142,3 млн человек, в том числе трудоспособное население — 62,4, дети до 15 лет — 17,3, лица старше трудоспособного возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше
55) — 20,3%.
Численность населения страны начиная с 1995 г. постоянно уменьшается. В последние 5 лет уменьшение составляет около 700 тыс. человек в год (рис.
В2005 г. ожидаемая продолжительность жизни в России составила 65,3 года: мужчин — 58,9, женщин — 72,4 года (табл.
Разрыва в 13,5 года между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин нет ни в одной стране мира. Такой разрыв значительно превышает показатели в странах Евросоюза, где эта величина колеблется от пяти до семи лет. Продолжительность жизни в России меньше, чем в экономически развитых стра- нах: у мужчин в среднем на
Рис.
Заболеваемость и смертность от инфекционных болезней в России | 25 |
2 лаваГ
Рис.
Таблица
| 3+ class="tr5 td16"> Продолжительность жизни, лет |
| |||
.2+ class="tr12 td18"> Годы |
|
|
| .2+ class="tr12 td22"> Разница | |
.2+ class="tr13 td23"> общая | .2+ class="tr13 td24"> мужчины | .2+ class="tr13 td23"> женщины | |||
|
| ||||
|
|
|
|
| |
30,5 | 29,4 | 31,7 | 2,3 | ||
Европейской России) |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
42,9 | 40,2 | 45,6 | 5,4 | ||
|
|
|
|
| |
67,9 | 62,9 | 71,4 | 8,5 | ||
|
|
|
|
| |
69,5 | 64,3 | 73,4 | 9,1 | ||
|
|
|
|
| |
68,1 | 62,3 | 73,1 | 10,8 | ||
|
|
|
|
| |
69,3 | 63,8 | 73,9 | 10,1 | ||
|
|
|
|
| |
1992* | 67,9 | 62,0 | 73,7 | 11,7 | |
|
|
|
|
| |
65,3 | 59,0 | 72,1 | 13,1 | ||
|
|
|
|
| |
2005 | 65,3 | 58,9 | 72,4 | 13,5 | |
|
|
|
|
|
*Точка превышения коэффициента смертности над коэффициентом рождаемости (демографиче- ский крест, или «русский крест»).
По ожидаемой продолжительности жизни мужчин Россия занимает
глава 2
26 | Заболеваемость и смертность от инфекционных болезней в России |
Сравнение общего коэффициента смертности населения России с данными США, Канады и стран Евросоюза показывает, что к 2004 г. общий коэффициент смертности в России в 2,1 раза превысил его значение в Канаде, в 1,9 раза — в США, в 1,7 раза — в «старых» странах Евросоюза и в 1,5 раза — в «новых». Коэффициент смертности мужчин от всех причин в России в среднем в 1,9 раза выше, чем в «старых» странах Евросоюза, и в 1,6 раза выше, чем в «новых» (в действительности разрыв больше, потому что в европейских странах возрастная структура населения старше, чем в России). До 1990 г. общие коэффициенты смертности и смертности мужчин от всех причин в России были на одном уровне или даже ниже, чем в европейских странах.
В2005 г. общий коэффициент смертности по России составил 16,1. При этом в 41 регионе он был ниже среднего уровня по России.
Смертность в России превышает европейские показатели в 1,6 раза, темпы паде- ния рождаемости с 1985 г. в два раза выше, чем в европейских странах, а мужчины практически не доживают до пенсионного возраста. Показатели здоровья детей в последние годы хотя и улучшаются, но остаются в
Разница в ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин в России самая высокая среди стран европейского региона. Причём в течение последних лет эта тенденция усугубляется.
Коэффициент смертности населения, так же как и коэффициент рождаемо- сти, зависит не только от интенсивности возрастной структуры смертности, но и от типа возрастной пирамиды населения. Именно поэтому в регионах России с «пожилым» типом возрастной пирамиды он выше, чем в регионах с более моло- дым населением, и коэффициент смертности снижается при переходе от централь- ных и
Вцелом состояние общественного здоровья и демографическую ситуацию в России за последние десятилетия можно охарактеризовать следующим образом:
G депопуляция — падение рождаемости и увеличение смертности;
G снижение и стагнация ожидаемой продолжительности жизни с изменением половозрастной структуры населения;
G сверхсмертность мужчин трудоспособного возраста;
G рост заболеваемости (в основном социально значимыми болезнями) при уве- личении инвалидизации населения.
Эти обстоятельства побудили демографов считать создавшуюся ситуацию край- не неблагоприятной и даже кризисной, поскольку в стареющем обществе замед- ляется экономический рост, возникает угроза благосостоянию и национальной безопасности страны. Проблема высокой смертности в России нашла отражение в докладе ООН о развитии человека.
Среди основных
Между тем, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в борьбе с инфекци- онными болезнями, их значимость в общей структуре заболеваемости не только не снижается, но и демонстрирует тенденцию к нарастанию.
Заболеваемость и смертность от инфекционных болезней в России | 27 |
Инфекционная патология эволюционирует вместе с развитием всего человече- ства: возникают новые аспекты в этой проблеме, новые тенденции в диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней, расширяется круг заболеваний
иперечень возбудителей. Человек и инфекционные болезни так тесно связаны друг с другом, что пока ещё трудно себе представить даже в отдалённом будущем возможность полного избавления человечества от инфекционных заболеваний.
Только за последние 30 лет было открыто более 35 новых возбудителей ранее неизвестных инфекционных болезней, в том числе легионеллёз, клещевые борре- лиозы, вирусные гепатиты Е (ВГЕ), С (ВГС), G (ВГG), геморрагические лихорадки Ласса, Эбола, Марбург, инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В 2003 г. описана новая антропонозная коронавирусная инфекция — тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС, атипичная пневмония). Среди «возвра- щающихся» инфекций нельзя не отметить дифтерию, туберкулёз, холеру и др.
Значение инфекционной патологии как одного из основных критериев здоро- вья населения признано мировым медицинским сообществом, а показатель рас- пространённости инфекционных и паразитарных болезней рассматривают как один из важнейших компонентов «индекса здоровья».
Анализ данных официальной статистики Всемирной организации здравоох- ранения (ВОЗ) показал, что к началу XXI в. смертность от инфекционных болез- ней составляла четвертую часть всех смертей в мире, а в развивающихся стра- нах — практически половину. Можно констатировать, что инфекционные болезни
От инфекционных болезней на 10,6% чаще умирают мужчины. В Европе смерт- ность от инфекционных болезней в 33 раза ниже, чем в Африке.
Самые частые причины смерти — пневмония, туберкулёз, диарея, корь, вирус- ные гепатиты и
Удельный вес летальных исходов инфекционных болезней в структуре общей смертности населения (суммарно по инфекционным болезням и респираторным инфекциям) варьирует от 5% в Европе до 61% в Африке, что свидетельствует об определяющей роли
Наиболее частые причины смерти от инфекционных болезней: СПИД — 27,5, диарейные болезни — 21,2, туберкулёз — 16,3, детские инфекции (корь, коклюш, дифтерия, полиомиелит, столбняк) — 14,3, малярия — 10,6%.
Вструктуре причин общей смертности
Приведённые данные позволяют констатировать, что вклад инфекционной пато- логии в формирование показателя общей смертности, а следовательно, и ожидае- мой продолжительности жизни имеет определённую
Втечение XX в. в России показатель смертности от инфекционных болезней претерпел кардинальные изменения: значительно снизилась смертность по клас-
2 лаваГ
глава 2
28 | Заболеваемость и смертность от инфекционных болезней в России |
су I (с 471 до 24,5 на 100 тыс. населения), уменьшился её удельный вес в структуре общей смертности (с 40 до 1,7%). Эти данные подтверждают связь между обще- ственным здоровьем и
Уровень инфекционной заболеваемости, связанной с паразитарными инвазия- ми, так же как и смертность от них, из года в год меняется, характеризуя эпидеми- ческую обстановку и общественное здоровье в целом. Динамика числа умерших по всем классам и по I классу (рис.
Впоследнее десятилетие заметные изменения произошли и в перечне болезней, определяющих показатель смертности по I классу: из перечня ведущих нозологи- ческих форм исчезли холера, полиомиелит, тифы, близка к ликвидации корь, воз- росла значимость вирусных гепатитов и новых нозологических форм (например,
ВРоссии очень велики региональные различия в показателе смертности от инфекционных (паразитарных) болезней. Они варьируют от 0,3% в Таймырском
Удельный вес болезней I класса «Инфекционные и паразитарные болезни» в структуре смертности населения России от всех причин колеблется от 1,08 до 1,63%. Следует отметить, что в период формирования осложнённой демографиче- ской ситуации (депопуляция, сверхсмертность) отмечена тенденция к увеличению этого показателя (с 1,1 в 1990 до 1,7% в 2005 г.), свидетельствующая об опережаю- щем росте смертности от инфекционных болезней. У детей он был существенно выше. Среди подростков и населения трудоспособного возраста инфекционны- ми болезнями обусловлено
Рис.
Заболеваемость и смертность от инфекционных болезней в России | 29 |
ления. Можно отметить сравнительно высокую смертность среди детей первого года жизни, снижение её до минимального уровня в возрасте
Сучётом таких массовых инфекционных болезней, как грипп, острая респира- торная вирусная инфекция (ОРВИ) и пневмония, значимость инфекционных и паразитарных болезней в общей структуре смертности от всех причин возрастает
в2,4 раза.
Наиболее часто летальные исходы при инфекционных болезнях регистрируют среди детей первого года жизни. Высокие показатели смертности среди них могут
вдесятки раз превосходить таковые среди детей и взрослого населения.
Впрошедшее десятилетие, характеризующееся осложнённой демографической и эпидемической обстановкой, дети до 14 лет были единственным контингентом, среди которого наблюдали снижение смертности от инфекционных и паразитар- ных болезней. В то же время среди людей в трудоспособном, наиболее активном возрасте наблюдали увеличение смертности от инфекционных болезней от 5,2 слу- чаев на 100 тыс. населения в 1988 г. до 25,8 — в 2006 г., т.е. в 5 раз.
Таким образом, в последнее десятилетие контингентами повышенного риска смерти от инфекционных болезней были дети первого года жизни и люди трудо- способного возраста. На фоне развернувшихся негативных демографических про-
цессов 3/4 причин смерти от инфекционных и паразитарных болезней составлял туберкулёз и его осложнения. Второе место занимала смертность от таких социо- патий, как вирусные гепатиты и
Вразличных возрастных группах отмечены принципиальные различия в переч- не нозологических форм, доминирующих в структуре смертности от инфекцион- ных болезней. У детей ведущие причины смертности обусловлены менингококко- вой инфекцией, септицемией, ОРВИ, острыми кишечными инфекциями, которые
всумме составляли около 70% смертельных исходов. У подростков более полови- ны смертей были вызваны такими социально обусловленными инфекциями, как туберкулёз, вирусные гепатиты и
Таким образом, среди официально регистрируемой инфекционной патологии населения можно выделить 5 нозологических форм с наиболее высокими показа- телями смертности (туберкулёз,
2 лаваГ
глава 2
30 | Заболеваемость и смертность от инфекционных болезней в России |
ВРоссии ведущее место в структуре причин смерти населения занимают болез- ни системы кровообращения, злокачественные новообразования, класс травмы
идругие внешние (экзогенные) воздействия, что соответствует ранговому соот- ношению причин смерти в экономически развитых странах. Другие причины смертности — патология органов дыхания, пищеварения и инфекционные (пара- зитарные) болезни.
ВРоссии в
50,4
56
52,8
56,4
1975
16
1985
15,5
1995
13,6
2005
12,5
9,5
2,6
14,6
2,2
7
2,7
12,2
1,5
4,9
3,1
15,8
1,4
4,1
4,1
13,7
1,7
I ���
II ���
·
IX ���
X ��
�
XI ���
XIX ���
Рис.
Заболеваемость и смертность от инфекционных болезней в России | 31 |
После нескольких лет
Принимая во внимание сложившуюся
Список литературы
Госкомстат России. Население России за десять лет
Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г. — М.:
Гундаров И.А. Выход из демографического кризиса: Россия в поиске. — М., 1999. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Статистическое приложение. — ВОЗ,
2000. — 206 с.
Динамика смертности от инфекционных болезней в США // Рус. мед. журн. — 1996. —
№12.
Жолкова А.С., Кузнецова Л.Е. Демографические проблемы в Москве // Информационно-
аналитический сборник «Симптом». — 2003. — № 1. — 133 с.
Инфекционная заболеваемость в
Малеев В.В. Инфекционные болезни в России: проблемы и пути их решения // Инфекц. болезни. — 2004. — Т. 2. — № 1. — С.
Международное сотрудничество на перепутье: помощь, торговля и безопасность в мире неравенства // Доклад ООН о развитии человека. — М.: Весь мир, 2005. — 416 с.
Зайратьянц О.В., Ковальский Г.Б., Рыбакова М.Г. и др.
Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка и основные направления борьбы с инфек- ционными болезнями в Российской Федерации за период
Онищенко Г.Г. Контроль за инфекционными заболеваниями — стратегическая задача здравоохранения России в XXI веке // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2002. — № 6. —
С.
О
Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. — М.: Медицина. — 2003. — 664 с.
Сергиев В.П., Малышев Н.А., Дрынов И.Д. Инфекционные болезни и цивилизация. Прошлое, настоящее, будущее. — М., 2000. — 207 с.
Сauses of death in the EU. Statistics in focus. Population and social conditions. — 2006. — 10 (Eurostat. — P. 1).
The World Health Report. Statistical Annex. — Geneva: WHO, 2002, 2003, 2004.
2 лаваГ
глава 3
.2+ class="tr7 td9"> 32 | Глава 3 |
Последипломное обр зование по специальности «Инфекционные болезни» |
Последипломное образование по специальности «Инфекционные болезни»
В2003 г. Россия подписала Болонскую декларацию, и теперь система высшего и послевузовского профессионального образова- ния изменяется с учётом требований этого международного дого- вора. В повседневную практику пришли технологии, требующие знаний не только медицинского профиля. Врачи столкнулись с необходимостью решать вопросы экономики, информатики, юрис пруденции, страхового дела, использовать язык и принципы дока- зательной медицины. Потребность специалистов в дополнительных знаниях вынуждает их обращаться к системе последипломного образования. Сейчас повышение квалификации врачей преврати- лось в важную государственную проблему, затрагивающую системы здравоохранения и образования. Новая модель медицинского обра- зования должна позволить врачам стать более компетентными и выработать у них стремление к самообразованию.
Воснову новой концепции, в частности по проблемам инфек- тологии, заложена цель — адаптировать существующие учебные планы и программы к изменившимся потребностям общества.
Всоответствии с требованиями Государственного образователь- ного стандарта последипломное профессиональное образование по специальности «Инфекционные болезни» осуществляется в несколько этапов.
Тематическое усовершенствование по избранным разделам или актуальным вопросам инфектологии проводят не реже одного раза
втри года, учитывая эпидемическую ситуацию в регионе, стране, мире. В квалификационной характеристике больше места отведено междисциплинарным знаниям: медицине катастроф, гражданской обороне, вопросам биологического терроризма, агротерроризма, принципам доказательной медицины. Особое внимание уделяется таким инфекционным болезням, как
Подготовка и переподготовка врачей осуществляются на основе гибких учебных планов и программ, которые постоянно изменяют- ся в соответствии с поставленной целью.
Последипломное образование по специальности «Инфекционные болезни» | 33 |
Вкачестве типовых разработаны и утверждены программы: G «Избранные вопросы инфекционных болезней» (144, 72 ч);
G
G
G «Вирусные гепатиты» (144, 72 ч); G «Диарейные инфекции» (72 ч); G «Острые нейроинфекции».
Программы построены по модульному принципу, отражают образовательные
потребности учащихся и затрагивают психологические, социальные, экономи- ческие, экологические, деонтологические аспекты работы врача. Все программы включают модуль доказательной медицины. Готовятся дополнительные учебные планы, максимально приближенные к современным реалиям.
Традиционные формы обучения (лекции, практические занятия и семинары) дополнены инновационными, построенными на методах интерактивного обучения
иобучения через опыт. Практикуются полипозиционные дискуссии, круглый стол
идругие технологии групповой работы. Переход от предметного обучения к инте- гральному формирует навык целостного клинического мышления. Приоритетной формой обучения является
Вкачестве иллюстрации представляем
Таблица
|
|
|
| Практические | .2+ class="tr0 td33"> Семинары, |
|
| .2+ class="tr3 td36"> Всего | .2+ class="tr3 td36"> Лекции, | .2+ class="tr3 td37"> занятия, работа | |
№ | Разделы | круглый стол, | |||
|
| часов | в лечебных | .2+ class="tr3 td38"> дискуссии | |
|
|
|
| .2+ class="tr14 td37"> отделениях | |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
1 | Этиология и эпидемиология вирусных | 4 | 4 | – | – |
| гепатитов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1 | Этиологическая структура вирусных гепа- | 2 | 2 | – | – |
| титов. Место вирусных гепатитов в струк- |
|
|
|
|
| туре хронических заболеваний печени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2 | Эпидемиология вирусных гепатитов: | 2 | 2 | – | – |
| G с парентеральным механизмом пере- |
|
|
|
|
| дачи; |
|
|
|
|
| G с |
|
|
|
|
| передачи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 | Основы патогенеза вирусных гепатитов | 4 | 4 | – | – |
|
|
|
|
|
|
2.1 | Патогенез острых вирусных гепатитов | 2 | 2 | – | – |
|
|
|
|
|
|
2.2 | Патогенез хронических вирусных гепатитов | 2 | 2 | – | – |
| и цирроза печени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 | Клиническая гепатология | 54 | 17 | 24 | 13 |
|
|
|
|
|
|
3.1 | Клиническая классификация острых вирус- | 2 | 2 | – | – |
| ных гепатитов: |
|
|
|
|
| G варианты течения; |
|
|
|
|
| G критерии тяжести; |
|
|
|
|
| G осложнения; |
|
|
|
|
| G исходы и последствия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 лаваГ
глава 3
34 | 6+ class="tr2 td3"> Последипломное образование по специальности «Инфекционные болезни» | |||||
|
|
|
|
| 2+ class="tr3 td21"> Окончание табл. | |
|
|
|
|
|
|
|
3.2 | ВГА и ВГЕ: особенности клинической кар- | 4 | 2 | – |
| 2 |
| тины, диагностика, лечение, исходы, дис- |
|
|
|
|
|
| пансеризация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.3 | Острый вирусный гепатит В (ОГВ) без | 8 | 2 | 4 |
| 2 |
|
|
|
|
|
| |
| Особенности клинической картины, фуль- |
|
|
|
|
|
| минантная форма. Диагностика. Принципы |
|
|
|
|
|
| лечения. Исходы. Диспансеризация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.4 | Острая дельта | 2 | 1 | 1 |
| – |
| носителя ВГВ: особенности патогенеза, |
|
|
|
|
|
| клиника, диагностика, лечение, исходы, |
|
|
|
|
|
| диспансеризация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.5 | Острый вирусный гепатит С (ОГС): осо- | 4 | 2 | 2 |
| – |
| бенности патогенеза, клиника, диагности- |
|
|
|
|
|
| ка, лечение, исходы, диспансеризация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.6 | Особенности течения вирусных гепатитов | 2 | – | 1 |
| 1 |
| у пациентов, употребляющих психоактив- |
|
|
|
|
|
| ные и стимулирующие вещества |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.7 | Желтухи у беременных. Особенности | 4 | 2 | 2 |
| – |
| акушерской терапевтической тактики при |
|
|
|
|
|
| вирусных гепатитах у беременных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.8 | Хронические вирусные гепатиты: | 14 | 4 | 6 |
| 4 |
| G клиническая картина; |
|
|
|
|
|
| G лабораторная, инструментальная, мор- |
|
|
|
|
|
| фологическая диагностика, включая неин- |
|
|
|
|
|
| вазивный мониторинг фиброза печени; |
|
|
|
|
|
| G дифференциальная диагностика; |
|
|
|
|
|
| G лечение; |
|
|
|
|
|
| G особенности лечения хронических |
|
|
|
|
|
| вирусных гепатитов с аутоиммунными |
|
|
|
|
|
| нарушениями; |
|
|
|
|
|
| G диспансерное наблюдение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.9 | Циррозы печени вирусной этиологии: | 6 | – | 4 |
| 2 |
| G клиническая картина; |
|
|
|
|
|
| G лабораторная диагностика; |
|
|
|
|
|
| G оценка степени тяжести по шкале |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| G лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.10 | Дифференциальная диагностика желтух. | 8 | 2 | 4 |
| 2 |
| Дифференциальная диагностика острых и |
|
|
|
|
|
| хронических вирусных гепатитов с заболе- |
|
|
|
|
|
| ваниями печени другой этиологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 | Профилактика вирусных гепатитов. | 4 | 2 | – |
| 2 |
| Календарь прививок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 | Правовые и этические вопросы оказания | 4 | 2 | – |
| 2 |
| медицинской помощи больным вирусными |
|
|
|
|
|
| гепатитами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Экзамен | 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого | 72 | 29 | 24 |
| 17 |
|
|
|
|
|
|
|
Последипломное образование по специальности «Инфекционные болезни» | 35 |
Мультимедийные и интерактивные средства обучения позволяют повысить качество подготовки врачей. Кафедры последипломной подготовки должны рас- полагать комплектами
Последипломное образование по клиническим дисциплинам, в частности по инфекционным болезням, осуществляется на базе современно оснащённых кли- ник. Так, курсанты, обучающиеся на кафедре инфекционных болезней и эпиде- миологии МГМСУ, могут курировать пациентов с разнообразными инфекцион- ными заболеваниями. В инфекционной клинической больнице № 1, где работают сотрудники кафедры, расположены
Преподаватель клинической дисциплины (инфекционных болезней и эпиде- миологии) должен сочетать знания и умения в области педагогики (формирова- ние учебного процесса),
Болонская декларация и новый Государственный образовательный стандарт по специальности «Инфекционные болезни» содержат положения о формировании системы зачётных единиц — кредитов.
Практическая и научная деятельность врача в межаттестационный период оценивается в баллах (кредитах). Оценка учитывается при сертификации и при- своении врачебных категорий.
По Государственному образовательному стандарту, на этапе последипломного образования один кредит соответствует одному академическому часу. Кредиты — международный эквивалент оценки образования для всех видов образовательной деятельности. Кредиты отражают не только время, затраченное на обучение, но и результат, т.е. уровень освоения программы.
Начисление кредитов при самостоятельной практической работе распространя- ется на следующие виды деятельности.
G Доклад клинического случая на
G Публикацию тезисов в сборнике.
G Участие в семинарах и докладах по проблемам инфектологии и смежных дис- циплин.
G Участие в работе заседаний общества инфекционистов.
G Разработку информационных материалов для пациентов. G Организацию школы пациентов.
G Участие в работе симпозиумов, научных конференций по проблемам инфек- тологии и смежных дисциплин.
G Участие в
G Проведение занятий со стажёрами (интернами, ординаторами).
Новая модель постдипломного образования
3 лаваГ
Раздел I
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Глава 4. Клинические методы исследования Глава 5. Лабораторные методы диагностики Глава 6. Инструментальные методы исследования
Глава 4
Клинические методы обследования
«Мы считаем нужным подчеркнуть важность исследования при помощи невооружённых органов чувств, так как, с одной стороны, подобное исследование доступно при любой обстановке (участко- вой, военной, домашней), а с другой стороны, упустить из виду те изменения, которые могут быть установлены этим методом, зача- стую значит не распознать болезнь» (Билибин А.Ф. «Семиотика и диагностика инфекционных болезней», 1950).
Клиническое обследование больного остаётся первым диагно- стическим приёмом, который использует врач. Его значение не уменьшается, несмотря на значительное развитие за последние десятилетия методов лабораторной и инструментальной диагности- ки. Грамотное клиническое обследование позволяет:
G установить предварительный диагноз;
G оценить тяжесть состояния больного;
G определить необходимость госпитализации;
G определить необходимый объём лабораторных и инструмен- тальных исследований;
G составить предварительный план лечения;
G определить необходимость проведения противоэпидемических мероприятий при подозрении на инфекционное заболевание.
При некоторых инфекционных болезнях (корь, эпидемический паротит, рожа, столбняк и др.) диагноз устанавливают на осно- вании клинической картины без лабораторного подтверждения. Клиническое обследование, которое проводят не только при пер- вичном осмотре, но и в динамике болезни, позволяет подтвердить или опровергнуть первичный диагноз, оценить эффективность выбранного лечения и провести его коррекцию, внести необходи- мые дополнения в план лабораторного и инструментального обсле- дования.
При первичном осмотре больного врач должен уметь заподо- зрить наличие инфекционной патологии. Клиническое обследо- вание инфекционного больного основывается на тех же пропе- девтических принципах, что и в клинике внутренних болезней, но содержит некоторые особенности.
Жалобы
При выяснении жалоб больного следует помнить, что сами больные нередко перечисляют не все имеющиеся жалобы, забывая
Раздел I
38 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
часть из них или считая, что они не имеют отношения к данному заболеванию. Именно поэтому нужно не просто задать вопрос о жалобах, а последовательно опросить больного (нет ли у него головной боли, головокружения, боли в горле
ит.д.), постаравшись не забыть ни одну систему органов. Подобная методика опроса во многих случаях позволяет значительно увеличить число жалоб. Каждая выявленная жалоба должна быть не просто констатирована, а подробно проана- лизирована по времени возникновения, динамике, реакции на приём препаратов
идр. Например, жалоба «боль в животе» несёт значительно меньшую смысловую нагрузку, чем «боль в нижних отделах живота, преимущественно слева, усиливаю- щаяся перед дефекацией и ослабевающая после неё».
Все жалобы должны быть подробно записаны в историю болезни, учитывая острое течение большинства инфекционных болезней и возможную быструю динамику состояния больного, нередко измеряемую часами. Поэтому история болезни (и другие медицинские документы) должна нести максимальное количе- ство информации в случае отсутствия лечащего врача и осмотра больного дежур- ным врачом, консультантом и др.
Полноценно выясненные жалобы позволяют более целенаправленно собрать анамнез заболевания.
Анамнез заболевания
Диагноз при инфекционных болезнях во многом основывается именно на под- робно собранном анамнезе болезни. Инфекционные болезни чаще всего имеют острое течение, развиваются достаточно быстро, значительную диагностическую ценность имеет не только набор признаков, но и последовательность, сроки их возникновения, динамика развития и исчезновения.
В числе прочего необходимо оценить ряд признаков.
•Остроту начала болезни (день, час, появление первых симптомов).
•Последовательность и сроки появления симптомов. Например, для рожи характерно бурное начало болезни с появления признаков интоксикации, и только потом — местного очага, а при флегмоне симптомы интоксикации нарастают по мере прогрессирования местных изменений. Как при брюшном, так и при сыпном тифе наблюдается экзантема, но её характер и сроки воз- никновения различны.
•Возможное наличие периодов в развитии болезни после начала клинических проявлений — продромального, разгара, реконвалесценции. Цикличность течения характерна для многих инфекционных болезней и позволяет как заподозрить инфекционную болезнь вообще, так и сделать предположения о конкретной нозологической форме. Например, для кори характерно появле- ние начального (катарального) периода, затем периода сыпи и периода пиг- ментации. При вирусном гепатите желтуха в большинстве случаев появляется после преджелтушного периода.
•Динамику обратного развития симптомов. Например, пищевая токсико- инфекция (ПТИ) характеризуется быстрой регрессией симптомов, а при гастроинтестинальной форме сальмонеллёза, иерсиниозе, вирусном гепатите интоксикация и диарейный синдром могут сохраняться несколько дней.
•Приём препаратов, учитывая то, что в подавляющем большинстве случаев пациенты до первичного обращения к врачу или до госпитализации прини- мают ЛС, поэтому необходимо выяснить препараты, их дозы, длительность, дату начала и окончания приёма. Следует учитывать, что приём лекарствен- ных препаратов может изменить естественное течение болезни, обусловить появление новых клинических симптомов. Например, появление диарейного синдрома может быть не проявлением инфекционного заболевания, а послед- ствием приёма антибактериальных препаратов. «Двухволновой» характер
Клинические методы обследования | 39 |
температурной кривой может быть связан с приёмом эффективных анти- бактериальных препаратов и возобновлением лихорадки после их отмены. Нередко диагностическую проблему представляет появление экзантемы у больного на фоне приёма различных ЛС. В этом случае может быть значи- тельно затруднена трактовка причин появления сыпи.
•Даты первичного и последующих обращений к врачу, установленные диагно-
зы, назначенные ЛС, результаты проведённого лабораторного и инструмен- тального исследования.
После выяснения жалоб и сбора анамнеза болезни полезно не просто оценить отдельные жалобы и динамику их появления, но и обобщить имеющиеся дан- ные и попытаться выделить клинические синдромы и/или отделить признаки поражения различных органов и систем. Например, боли в поясничной области
иуменьшение количества мочи позволяют предположить поражение почек и про- вести соответствующие лабораторные и инструментальные исследования, а также при сочетании с другими клиническими синдромами сделать предположения об этиологии этого поражения.
Сбор анамнеза болезни не следует ограничивать только тем временем, на кото- рое указывает больной. Необходимо выяснить, каково было состояние его здо- ровья в предшествующие появлению симптомов дни, недели, месяцы. Например, больные нередко указывают в качестве даты начала болезни не собственно день, когда появились клинические проявления, а то время, когда резкое ухудшение состояния заставило вызвать врача. Необходимо также узнать, не было ли в про- шлом подобных симптомов. Например, пациентку, отмечавшую в течение недели учащённый кашицеобразный стул с примесью слизи и крови, боли в суставах, направили в стационар с диагнозом «иерсиниоз, иерсиниозный колит? острый шигеллёз?». При опросе в отделении было выяснено, что в течение 1,5 лет больную беспокоит выраженная слабость, в течение года — суставной синдром, в течение последних нескольких месяцев периодически появляется кашицеобразный стул со слизью, кровью, гноем, и последнее ухудшение наблюдается в течение недели. Клинически был заподозрен язвенный колит (ЯК), при последующем обследова- нии диагноз подтвердился.
Инфекционные болезни могут быть не только острыми, но и длительно про- текающими, с давним анамнезом (например, хронические вирусные гепатиты,
Анамнез жизни
Сбор анамнеза жизни при подозрении на инфекционное заболевание не имеет значительных особенностей. В то же время ряд сведений, полученных при сборе анамнеза жизни, может помочь в диагностике инфекционных болезней.
Возраст больного может помочь оценить вероятность наличия ряда инфекци- онных болезней.
Желательно выяснить место рождения больного и все последующие места жительства, так как во многих случаях это могут быть не только разные города, но
иразные государства, климатические пояса и т.п. Во многом это важно в отноше- нии инфекций, которые могут иметь длительный анамнез (например, бруцеллёз, малярия, амёбиаз, брюшнотифозное носительство и другие заболевания), гель- минтозов.
Аллергологический анамнез представляет сведения, необходимые как для дифференциальной диагностики (например, заболеваний, протекающих с экзан-
4 лаваГ
Раздел I
40 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
темами), так и для выбора медикаментозного лечения с учётом непереносимости лекарственных препаратов в прошлом.
Данные о перенесённых и имеющихся хронических заболеваниях необходи- мы для проведения дифференциальной диагностики и коррекции назначенного лечения. Так, например, наличие желчнокаменной болезни следует учитывать при дифференциальной диагностике желтухи. Гипертоническая болезнь и наруше- ния углеводного обмена часто встречаются у больных, склонных к заболеванию рожей, нередко декомпенсируются при её возникновении и требуют значитель- ного внимания и коррекции лечения. При возникновении инфекционной болезни имеющиеся системные заболевания соединительной ткани нередко вступают в период обострения, могут привносить необычные элементы в клиническую кар- тину и требуют коррекции медикаментозного лечения. Об аутоиммунной патоло- гии необходимо помнить также при проведении дифференциальной диагностики инфекционных болезней в силу общности многих клинических симптомов и син- дромов (экзантемы, суставной синдром, лихорадка, гепатолиенальный синдром).
Следует учитывать возможность наследственных болезней, расовую принад- лежность пациента. Например, больных периодической болезнью, которая неред- ко представляет сложности в диагностике, в ряде случаев ошибочно госпитализи- руют в инфекционный стационар.
Необходимо оценить сведения о перенесённых в прошлом инфекционных болезнях, однако следует учитывать некоторые факторы. Например, сведения о перенесённых в детстве капельных инфекциях нередко бывают утрачены. Кроме того, диагноз, установленный на основании клинической картины много лет назад, мог быть ошибочным [например, корь или краснуха, вирусный гепатит А (ВГА) или В (ВГВ)]. Необходимо также учитывать социальную составляющую многих инфекционных болезней. Например, если опрос больного производится в общей палате, в присутствии родственников и других лиц, сведения о перенесённых инфекционных болезнях нередко бывают неполными, в частности, пациенты в таких условиях обычно не сообщают о наличии
При сборе анамнеза жизни максимально точно выясняют сведения о проведён- ных профилактических прививках.
Эпидемиологический анамнез
Возникновение инфекционных болезней связано с реализацией цепочки «источ- ник возбудителя инфекции → механизм передачи → восприимчивый организм». При этом контакт с теми или иными источниками возбудителя инфекции и воз- можность реализации различных механизмов передачи обусловлены социаль- ными составляющими жизни больного. Эпидемиологический анамнез позволяет примерно оценить спектр возбудителей инфекционных болезней, с которыми мог повстречаться больной, а также оценить круг контактных лиц, что имеет большое значение в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий. Правильно собранный эпидемиологический анамнез во многих случаях позволяет определить основные направления диагностического поиска.
Врезультате сбора данных эпидемиологического анамнеза врач должен соста- вить для себя «социальный портрет» больного. Для этого необходимо выяснить:
G в каком населённом пункте больной проживает в данный момент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта;
G характеристику места проживания больного (квартира или частный дом, общежитие, казарма), наличие централизованного водоснабжения и канали- зации;
Клинические методы обследования | 41 |
G кто проживает с больным, не было ли в доме гостей, в том числе из других регионов;
G характер питания больного: где питается (дома, на работе, в местах обще- ственного питания), не было ли в последнее время праздничного застолья, не употреблял ли больной пищевые продукты, привезённые частным порядком из других регионов, и т.п.;
G было ли приобретение пищевых продуктов вне мест организованной торгов- ли, употребление термически не обработанных молочных продуктов, мяса, рыбы, плохо промытых или не мытых овощей, фруктов и т.п.;
G имело ли место питьё воды из открытых и непроверенных водоисточников; G пребывание в организованном коллективе;
G профессию больного, род деятельности, возможные профессиональные кон- такты с большим количеством людей, детьми, коллегами из других регионов и государств;
G возможные контакты с больными инфекционными заболеваниями; случаи заболевания родственников, знакомых, коллег; известные больному сведения
ослучаях инфекционных болезней на работе, по месту жительства, в других местах возможного пребывания; отсутствие сведений о контактах с больными инфекционными заболеваниями ни в коем случае не исключает наличия у больного инфекционной патологии;
G выезды в другие страны, регионы, за пределы населённого пункта. Для город- ских жителей — наличие загородного дома, характер водоснабжения и кана- лизации;
G контакт с животными и птицами;
G увлечения больного (охота, рыбалка, туризм и др.);
G сексуальные контакты больного — количество половых партнёров, имела ли место смена партнёра, применение барьерных методов контрацепции, случаи инфекционных заболеваний у половых партнёров;
G обращение за медицинской помощью: любые парентеральные манипуляции, производимые в течение последних 6 мес; оперативные вмешательства, гемо- трансфузии, произведённые в течение жизни;
G парентеральные немедицинские манипуляции: внутривенное употребление наркотических и психостимулирующих веществ, татуировки, пирсинг, косме- тологические процедуры;
G особенности социального статуса больного (беженцы, лица без определённо- го места жительства);
G пребывание в районах стихийных бедствий.
Сбор эпидемиологического анамнеза следует проводить с учётом краевой инфекционной патологии.
Спектр вопросов, которые необходимо задать больному, достаточно широк. Приведённые выше вопросы достаточно примерны и должны быть расширены в зависимости от конкретной ситуации. При подозрении на определённое инфекци- онное заболевание сбор анамнеза проводится более целенаправленно, но это не должно сужать круг вопросов, касающихся других эпидемиологических аспектов жизни больного, так как первичные представления о диагнозе могут оказать- ся ошибочными и недостаточный сбор данных эпидемиологического анамнеза может привести к последующим затруднениям в диагностике. Необходимо учи- тывать, что иногда больные в силу разных причин умышленно скрывают от врача
4 лаваГ
Раздел I
42 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Физикальное обследование
Физикальное обследование больного с подозрением на инфекционное заболе- вание проводится по общепринятым принципам и в то же время требует опреде- лённых знаний о частной инфекционной патологии. Знание патогномоничных и факультативных симптомов инфекционных болезней облегчает диагностический поиск. Например, пятна
Часто совершаемая ошибка — неполный осмотр больного, лимитированный наиболее яркими жалобами. Например, больному с жалобами на боли в горле в ряде случаев осматривают только ротоглотку и шейную группу лимфатических узлов, что позволяет обычно установить диагноз «ангина» или «ОРВИ» . При этом большое число различных инфекционных и неинфекционных болезней может сопровождаться изменениями в ротоглотке, и осмотр других органов позволяет сделать диагностический поиск значительно более полным (например, сочетание ангины с полилимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом возможно при инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, стадии первичных про- явлений
После выяснения жалоб, сбора анамнеза болезни и осмотра необходимо обоб- щить полученные данные и выделить имеющиеся симптомы (синдромы).
•Изменения кожного покрова (экзантема, первичный аффект, очаг при роже, элементы саркомы Капоши, вторичные изменения элементов сыпи и др.).
•Желтуха.
•Конъюнктивит, инъекция сосудов склер и др.
•Изменения слизистых оболочек (энантема, эрозивные, язвенные изменения, афты, признаки кандидозного поражения, элементы саркомы Капоши).
•Изменения ротоглотки (фарингит, тонзиллит: катаральный, фолликулярный, лакунарный, ложноплёнчатый,
•Изменения подкожной жировой клетчатки (например, отёк подкожной клет- чатки шеи при дифтерии).
•Изменения мышц (например, боли в мышцах при движениях и пальпации при трихинеллёзе, лептоспирозе).
•Лимфоаденопатия (полилимфаденопатия, увеличение регионарных по отно- шению к месту поражения лимфатических узлов, бубон).
•Суставной синдром (артралгии, артрит, поражение околосуставных тканей).
•
•Миокардит, сердечная недостаточность (недостаточность кровообращения).
•Изменения языка («малиновый», «земляничный», «фулигинозный», «волоса- тая» лейкоплакия и др.).
•Синдром поражения
•Гепатит, гепатолиенальный синдром,
Клинические методы обследования | 43 |
•Острая печёночная энцефалопатия (ОПЭ).
•Синдром холестаза.
•Уретрит, цистит, пиелонефрит, нефрозонефрит, острая почечная недостаточ- ность (ОПН) и др.
•Общемозговая симптоматика, менингеальный синдром, очаговое поражение нервной системы и др.
•Синдром интоксикации.
•Астеновегетативный синдром.
•Полиорганная недостаточность.
•Шок.
Приведённый список симптомов (синдромов) примерен и может быть значи- тельно расширен. После выделения симптомов (синдромов) необходимо опреде- лить круг болезней, которые могут сопровождаться подобным набором признаков, оценить сочетание признаков, время появления, быстроту развития, на основании анализа клинической картины установить предварительный диагноз, составить план лабораторных и инструментальных исследований. В ряде случаев при неяс- ном диагнозе ведущие клинические синдромы определяют лечебную тактику на ближайший период времени.
Термометрия
Лихорадка — одно из наиболее частых проявлений инфекционных болезней. Измерение температуры тела — необходимое условие обследования больного.
Вклинике инфекционных болезней термометрия производится обычно по обще- принятым критериям (дважды в сутки), но во многих случаях этот порядок сле- дует изменить. Так, возникновение озноба должно служить поводом к измерению температуры независимо от времени суток. При лихорадке неясной этиологии, обычно представляющей значительные диагностические сложности, для более полного представления о колебаниях температуры тела больного в течение суток, следует проводить термометрию каждые 3 ч и/или при изменении самочувствия (появлении озноба, жара).
При выяснении анамнеза болезни необходимо уточнить: G степень повышения температуры тела;
G колебания температуры в течение суток;
G характер начала болезни (постепенное или быстрое повышение температуры); G изменения уровня температуры, связанные с приёмом лекарственных препа-
ратов (жаропонижающих, антибактериальных и других); G продолжительность лихорадки до поступления в стационар.
Температурная кривая при многих инфекционных болезнях имеет определён- ный характер и может служить дополнительным фактором, помогающим соста- вить предположения о диагнозе; высокий и гиперпиретический уровень темпера- туры тела может служить одним из признаков тяжести состояния больного.
Однако следует помнить некоторые особенности.
•Характерная для той или иной болезни температурная кривая встречается не всегда. Например, брюшной тиф, в прошлом классически характеризо- вавшийся постепенным повышением уровня температуры тела, в настоящее время нередко начинается остро с высокой лихорадки. Малярия, вызванная Plasmodium vivax, во многих случаях сопровождается ежедневными малярий- ными пароксизмами (через 24 ч), а не классическим трёхдневным характером температурной кривой с возникновением приступов через 48 ч.
•Лихорадка часто является спутником и проявлением синдрома интоксикации, нередко отражает её выраженность, но эта закономерность не всеобъемлюща. Возможна как лихорадка без интоксикации (например, при центральном её генезе, при «асептической» лихорадке), так и интоксикация, не сопрово-
4 лаваГ
Раздел I
44 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
ждающаяся лихорадкой (например, при ВГВ температура тела может быть нормальной или субфебрильной при выраженной интоксикации). У больных
с
•Лихорадка далеко не всегда сопутствует именно инфекционным болезням в классическом понимании. Повышением температуры тела сопровождаются локальные воспалительные процессы различной локализации (например, пиелонефрит, апостематозный нефрит, пневмония, синусит, абсцесс, флегмо- на и др.), системные и аутоиммунные болезни, онкологические и онкогемато- логические заболевания, некоторые другие состояния. Необходимо помнить о часто встречающемся в настоящее время туберкулёзе.
•Лихорадка может быть связана с приёмом ЛС.
•Пациент может различными способами симулировать лихорадку.
•При характеристике лихорадки принято оценивать соответствие частоты сер- дечных сокращений уровню температуры. При повышении температуры тела на 1 °С частота сердечных сокращений увеличивается на 10 в минуту. Менее выраженную степень учащения сердцебиения при повышении температуры называют относительной брадикардией. Относительная брадикардия счи- тается характерной для брюшного тифа,
•Типы температурных кривых и степень повышения температуры тела см. в главе 9
Глава 5
Лабораторные методы диагностики
Несмотря на то, что клинические анализы крови и мочи, биохи- мические анализы крови, анализы жёлчи и кала — неспецифические методы исследования, их результаты имеют большое значение в диагностике, дифференциальной диагностике и прогнозировании инфекционных болезней. В настоящем разделе представлены наи- более распространённые показатели, используемые в практике инфекциониста.
Клинический анализ крови
Цель
Выявление изменений показателей периферической крови, име- ющих диагностическое и прогностическое значение.
Противопоказания
Противопоказаний для проведения исследования нет.
Подготовка к исследованию
Плановое исследование проводят утром и желательно натощак, по экстренным показаниям и при поступлении — в любое время суток. Повторное плановое исследование проводят каждые 10 сут. Особенной подготовки не требуется.
Методика Исследования
Кровь берут из концевой фаланги IV пальца (мочки уха или пятки у новорождённых и детей раннего возраста), предвари- тельно обработав место прокола стерильным ватным тампоном, смоченным 70% спиртом. Прокол кожи производят одноразовым скарификатором. Первую каплю крови удаляют сухим стерильным ватным тампоном. Можно использовать кровь из вены, взятую в пробирку с ЭДТА.
Общий анализ крови включает определение количества гемо- глобина, эритроцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов (с подсчётом лейкоцитарной формулы), скорости оседания эритро- цитов (СОЭ) и вычисление цветового показателя. Традиционные рутинные определения количества эритроцитов, лейкоцитов, гемо- глобина, лейкограммы в современных лабораториях проводят на
Раздел I
46 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
автоматических анализаторах; для определения СОЭ используют капилляр Панченкова. Исследование мазка крови проводят под микроскопом.
Интерпретация результатов
Нормальные показатели
•Гемоглобин —
•Эритроциты —
•Цветовой показатель —
•Ретикулоциты —
•Тромбоциты —
•Лейкоциты —
•Лейкоцитарная формула:
G миелоциты и метамиелоциты — отсутствуют; G палочкоядерные нейтрофилы —
G сегментоядерные нейтрофилы —
G базофилы —
G лимфоциты —
G плазматические клетки — отсутствуют.
•СОЭ —
Для ряда инфекционных болезней характерна анемия различного генеза. Так, гипохромная анемия со снижением числа эритроцитов, уровня гемоглобина и цветового показателя типична для геморрагических лихорадок (ГЛ), тяжёлых глистных инвазий; гемолитическая анемия свойственна малярии, лептоспирозу; гиперхромия — дифиллоботриозу. Анемия может иметь сочетанный генез. Так, при сепсисе возникает гемолиз и угнетение эритропоэза. Развитие анемии может быть результатом кровопотери, например, при кишечном кровотечении у больных брюшном тифом.
Важное прогностическое значение имеет тромбоцитопения, которая характерна для сепсиса, ГЛ, лептоспироза. Снижение тромбоцитов до уровня менее 30 000 в 1 мкл, как правило, сопровождается повышенной кровоточивостью.
Большое значение имеет определение лейкоцитоза и лейкоцитарной форму- лы. Для инфекционных болезней, вызванных бактериальной кокковой флорой
При большинстве инфекций, вызванных грамотрицательной палочковидной флорой, риккетсиями, лейкоцитоз менее выражен, возможна лейкопения, однако сохраняется нейтрофильный сдвиг влево.
Для большинства вирусных инфекций (грипп, корь, краснуха, вирусные гепа- титы, ГЛ и др.) характерна лейкопения и лимфоцитоз, СОЭ не увеличивается или увеличивается незначительно, однако при многих инфекциях, например при энте- ровирусных, риккетсиозах, картина крови малохарактерна.
При некоторых вирусных инфекциях происходит смена лейкопении на лейко- цитоз, например при ГЛ, в других случаях (грипп, корь) появление лейкоцитоза может указывать на развитие бактериальных осложнений.
Востром периоде большинства инфекций наблюдают анэозинофилию или эозинопению, а при инфекциях, которым свойственна аллергизация организма, — эозинофилию (иерсиниозы). Особенно она характерна для глистных инвазий с миграциями возбудителя в организме, причём степень эозинофилии (до
Лабораторные методы диагностики | 47 |
соответствует интенсивности инвазии. Отсутствие эозинофилии при массивной инвазии (трихинеллёз) прогностически неблагоприятно.
Внекоторых случаях картина крови имеет решающее значение для постановки диагноза. Например, для инфекционного
Факторы, влияющие на результат
Обезвоживание, гиперволемия, забор крови после еды.
Осложнения
Осложнения крайне редки. При коагулопатиях может развиться капиллярное кровотечение.
Клиническое исследование мочи
Поражение почек при инфекционных болезнях обусловлено прямым действием возбудителя, его токсинов, аутотоксинов на различные отделы нефрона, сосуды микроциркуляторного русла (с развитием тромбогеморрагического синдрома)
иинтерстициальную ткань почек, а также иммунопатологическими процессами. Поражение почек с развитием ОПН возможно в результате их ишемии при резком снижении почечного кровотока при ИТШ, дегидратационном и геморрагическом шоках.
Цель
Выявление характера и степени повреждения почек у инфекционного больного,
атакже контроль течения болезни и оценка эффективности проводимого лече- ния.
Подготовка к исследованию
Плановое исследование мочи производят у стационарных больных при посту- плении, а затем каждые 10 сут, по экстренным показаниям — в любые сроки.
Перед сдачей мочи следует вымыть половые органы и промежность тёплой водой с мылом, собрать
При отсутствии самостоятельного мочеиспускания порцию мочи получают с помощью стерильного катетера. Больных перед назначением исследования мочи следует информировать о возможных искажённых результатах в случае приёма в пищу красящих пищевых продуктов и медикаментов, мочегонных средств и суль- фаниламидов.
Интерпретация результатов
Нормальные показатели
•Общие свойства:
G суточное количество —
G цвет мочи —
G прозрачность — прозрачная, слегка мутная;
G относительная плотность (удельный вес) —
G концентрационный индекс — 3,0.
5 лаваГ
Раздел I
48 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
•Химическое исследование мочи:
G реакция — нейтральная, слабокислая, слабощелочная (рН
G сахар — отсутствует;
G кетоновые тела — отсутствуют (не более 50 мг/сут); G уробилиноген — до 17 мкмоль/л;
G уробилиновые тела — отсутствуют (не более 6 мг/сут); G билирубин — отсутствует;
G гемоглобин — отсутствует.
•Микроскопическое исследование осадка мочи:
G плоский эпителий — незначительное количество;
G переходный эпителий — незначительное количество; G почечный эпителий — отсутствует;
G лейкоциты —
G цилиндры — могут быть гиалиновые
G бактерии — отсутствуют или незначительное количество (не более 1⋅105); G грибы, паразиты — отсутствуют;
G неорганический осадок (все соли определяются в незначительном количе- стве):
G при кислой реакции — кристаллы мочевой кислоты, ураты,
G при щелочной реакции — аморфные фосфаты, мочекислый аммоний, три- пельфосфаты,
G при любой реакции — оксалаты.
•Количественное исследование мочевого осадка:
G метод Нечипоренко: лейкоциты — до 2000, эритроциты — до 1000; цилин- дры — 20 в 1 мкл;
G проба
G проба Зимницкого (определяет концентрационную функцию почек): суточ- ное количество мочи составляет
По показаниям производят микробиологическое и паразитологическое иссле- дование мочи, определяют в ней антигены возбудителя, выявляют специфические клетки [при цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ)].
Почти для всех инфекционных болезней, протекающих с выраженным
Вряде случаев патогенез поражения почек не укладывается в
| 2+ class="tr1 td46"> Лабораторные методы диагностики | 2+ class="tr1 td47"> 49 | ||
3+ class="tr6 td48"> Таблица |
|
| ||
|
|
|
|
|
Вид поражения | Нозологическая форма | Лабораторные данные |
|
|
|
|
|
|
|
Острый гломерулонефрит | Скарлатина, рожа, ангина, сепсис, | Протеинурия, гематурия, лейкоци- |
|
|
| ГЛ, лептоспироз, | турия |
|
|
| другие вирусные инфекции |
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td52">
|
| |
Хронический гломерулонефрит | ХГВ, ВГС, | 3+ class="tr13 td60"> Протеинурия, микрогематурия, лей- | ||
|
| коцитурия, цилиндрурия |
|
|
|
|
|
|
|
Пиелонефрит | Сепсис, вызванный грамотрица- | Щелочная реакция мочи, резко |
|
|
| тельной флорой (протей, кишечная | 3+ class="tr14 td60"> выраженная лейкоцитурия, снижение | ||
| палочка, энтерококки, клебсиелла), | 3+ class="tr14 td60"> относительной плотности, никтурия, | ||
| реже стафилококком | 3+ class="tr14 td60"> количество бактерий <1⋅105 в 1 мкл | ||
|
| 2+ class="tr15 td52">
|
| |
Тубулоинтерстициальный нефрит | ВГВ, ВГС, лептоспироз, иерсиниозы, | 3+ class="tr13 td60"> Умеренная протеинурия, полиурия, | ||
| дифтерия, другие генерализованные | 3+ class="tr14 td60"> снижение относительной плотности, | ||
| инфекции | микрогематурия, лейкоцитурия, |
|
|
|
| гипонатриемия |
|
|
|
|
|
|
|
ОПН: |
|
|
|
|
преренальная | Острые диарейные инфекции с обе- | 3+ class="tr20 td60"> Относительная плотность выше 1018, | ||
| звоживанием | единичные гиалиновые цилиндры |
|
|
ренальная | Те же нозологические формы при | 3+ class="tr21 td60"> Относительная плотность ниже 1012, | ||
| прогрессировании процесса: лепто- | 3+ class="tr14 td60"> незначительная протеинурия, гемату- | ||
| спироз, ГЛ, сепсис, | 3+ class="tr14 td60"> рия, коричневые зернистые и клеточ- | ||
| ХГС | ные цилиндры. |
|
|
|
| 3+ class="tr14 td60"> Анемия, тромбоцитопения, снижение | ||
|
| 3+ class="tr14 td60"> гематокрита, геперкалиемия, повы- | ||
|
| 3+ class="tr14 td60"> шение уровня креатинина, метаболи- | ||
|
| ческий ацидоз |
|
|
|
|
|
|
|
Биохимический анализ крови
Цель
Выявление метаболических нарушений, характера и тяжести органопатологии, сопутствующих заболеваний.
Показания
Генерализованная инфекция, особенно с признаками поражения печени и почек.
Противопоказания
Метод прост и абсолютных противопоказаний не имеет.
Подготовка к исследованию
Взятие крови для биохимического исследования производят из вены утром натощак, в экстренной ситуации — в любое время. Альтернативный метод — взя- тие крови из пальца или мочки уха микропипеткой (при срочном исследовании на активность аминотрансфераз).
методика исследования
5 лаваГ
Современные приборы для биохимических исследований автоматически опре- деляют до
Раздел I
50 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
специальных
Интерпретация результатов
Нормальные показатели
•Общий белок
G альбумины —
G
G
G
•Сулемовая проба —
•Тимоловая проба —
•Холестерин общий —
•Билирубин:
G общий —
G прямой —
G непрямой —
•Мочевина —
•Креатинин —
•Аланиновая аминотрансфераза (АЛТ) —
•Аспарагиновая аминотрансфераза (АСТ) —
•Коэффициент де Ритиса —
•
•Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) —
•Щелочная фосфатаза (ЩФ): взрослые старше 31 года —
до 31 года —
•
•Глюкоза —
При тяжёлом течении генерализованных инфекций повышение катаболизма, нарушение
исочетанные поражения (сепсис, лептоспироз). Реже наблюдается подпечёноч- ная желтуха (эхинококкоз, аскаридоз). Повышение активности аминотрансфераз свойственно в сочетании с нарушением пигментного обмена желтушным формам вирусных гепатитов или служит в сочетании с повышением активности дру- гих сывороточных ферментов проявлением генерализованного цитолитического синдрома, что свидетельствует о тяжёлом течении генерализованной инфекции. Повышение уровня мочевины отражает интенсивность метаболических процессов при тяжёлых инфекциях, а в сочетании с гиперкреатининемией и гиперкалиемией свойственно ОПН.
Повышение уровня амилазы указывает на развитие панкреатита (эпидемиче- ский паротит, реактивный панкреатит при тяжёлых абдоминальных инфекциях и глистных инвазиях).
Выявление повышения активности КФК, ЛДГ, АСТ важно для ранней диагности- ки поражения сердца (дифтерия, трихинеллёз, энтеровирусная инфекция и др.).
Лабораторные методы диагностики | 51 |
Факторы, влияющие на результат
Приём алкоголя, жирной пищи, физическая нагрузка.
Осложнения
Возможно длительное кровотечение из ранки после венепункции при болезнях крови.
Анализ жёлчи
Цель
Исследование дуоденального содержимого при инфекционных болезнях — вспомогательный метод диагностики, его производят в целях диагностики инфек- ционных болезней, протекающих с поражением гепатобилиарной системы и протоков поджелудочной железы, диагностики дискинезий, воспалительных поражений желчевыводящих путей, осложняющих течение инфекционных болез- ней, диагностики бактерионосительства при тифопаратифозных заболеваниях и других сальмонеллёзах.
Показания
Показания к дуоденальному зондированию:
G наличие
G наличие у больных вирусными гепатитами, иногда другими инфекционными болезнями симптомов, указывающих на поражение гепатобилиарной систе- мы (тошнота, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту и др.);
G выявление бактерионосительства у реконвалесцентов брюшного тифа, пара- тифов А и В и генерализованных форм сальмонеллёза.
Противопоказания
•Острый период инфекционной болезни с
•Язвенное поражение кишечника (брюшной тиф до
•Желудочное кровотечение, стеноз и дивертикулёз пищевода, аневризма аорты, декомпенсированные заболевания
Подготовка к исследованию
Исследование проводят утром натощак в положении сидя.
Методика Исследования
Оборудование: дуоденальный резиновый (пластиковый) зонд длиной 1500 мм и диаметром просвета
Больной заглатывает зонд активными глотательными движениями. Олива достигает желудка (первая отметка) через
5 лаваГ
Раздел I
52 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
жения оливы контролируется рентгенологически. При правильном положении зонда в пробирку вытекает жёлчь из общего жёлчного протока (порция А), через
Интерпретация результатов
Нормальные показатели представлены в табл.
Таблица
Показатель | Порция А | Порция В | Порция С |
|
|
|
|
Цвет | |||
|
|
|
|
Количество, мл | Вытекает непрерывно, | ||
|
|
| пока стоит зонд |
|
|
|
|
Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная | Прозрачная |
|
|
|
|
Реакция | Нейтральная или слабо- | Щелочная | Щелочная |
| щелочная |
|
|
|
|
|
|
Плотность | |||
|
|
|
|
Жёлчные кислоты, ммоль/л | |||
|
|
|
|
Билирубин*, ммоль/л | |||
|
|
|
|
Холестерин, ммоль/л | |||
|
|
|
|
* Метод Йендрашека. |
|
|
|
Микроскопическое исследование дуоденального содержимого производят сразу же после получения каждой порции жёлчи. Анализу подвергается осадок (порций А, В, С):
G лейкоциты —
G эпителий — незначительное количество; G слизь — значительное количество;
G кристаллы холестерина и билирубината кальция — единичные (только в пор- ции В);
G уробилин — отсутствует;
G жёлчные кислоты — присутствуют (в различных количествах во всех порци- ях);
G бактерии — отсутствуют.
Уинфекционных больных важно выявить признаки воспалительного процесса
вжелчевыводящих путях (мутность жёлчи, наличие хлопьев слизи, повышенное содержание белка и лейкоцитов), при микроскопии — яйца глистов и простейшие (лямблии); выделить культуру возбудителя воспалительного процесса и опреде- лить его чувствительность к антимикробным препаратам, культуру патогенных сальмонелл и тем самым установить факт их носительства.
Осложнения
При учёте противопоказаний осложнения не возникают.
Лабораторные методы диагностики | 53 |
Альтернативные методы
Рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), лапа- роскопия, холецистография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) в ряде случаев полностью не заменяют дуоденального зондиро- вания.
Анализ кала
Цель
Диагностика и дифференциальная диагностика диарейных инфекций, гельмин- тозов и протозойных инвазий, оценка тяжести осложнений.
Показания
Всем пациентам инфекционного стационара производят бактериологическое исследование кала. Для диагностики нарушения микробиоценоза толстой кишки исследуют состав микрофлоры кала.
Копрологическое исследование у больных инфекционными болезнями произ- водят:
G для выявления воспалительного процесса;
G для выявления кишечного кровотечения;
G для диагностики нарушений переваривания и всасывания пищи; G для диагностики гельминтозов и протозойных инфекций.
Противопоказания
Противопоказаний для исследования нет.
Подготовка к исследованию
При отсутствии срочных показаний в течение
Методика Исследования
Специального оборудования не требуется.
Для сбора кала используют горшок или судно, тщательно вымытые без приме- нения дезинфектантов.
Макроскопическое (визуальное) исследование включает оценку количества, консистенции, цвета, запаха, наличия видимых примесей. Осмотр кала проводят у всех больных кишечными инфекциями ежедневно до нормализации стула.
Микроскопическое исследование включает просмотр нативных и окрашенных мазков для выявления мышечных волокон, нейтрального жира и жирных кислот, крахмала, клетчатки, форменных элементов крови, простейших и яиц глистов.
Химическое исследование включает определение pH, скрытой крови, жёлчных пигментов.
Интерпретация результатов
Нормальные показатели копрограммы
•Количество —
•Консистенция и форма — оформленный, плотный.
•Цвет — коричневый (меняется в зависимости от характера пищи и приёма лекарств).
•Запах — нерезкий.
•Видимые примеси — отсутствуют.
5 лаваГ
Раздел I
54 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
•Химическое исследование:
G реакция — нейтральная или слабощелочная;
G скрытая кровь — реакция отрицательная (может быть положительной при употреблении мяса, рыбы, препаратов гемоглобина);
G стеркобилин — реакция положительная; G билирубин — отсутствует;
G растворимый белок — отсутствует.
•Микроскопическое исследование:
G пищевые остатки: мышечные волокна, соединительная ткань, нейтральный жир и жирные кислоты, крахмал, клетчатка — отсутствуют или выявляются
внебольшом количестве; G слизь — отсутствует;
G лейкоциты — единичные в препарате; G эритроциты — отсутствуют;
G кристаллические образования — оксалаты кальция, кристаллы холестерина; G бактерии и грибы — в большом количестве;
G простейшие — непатогенные формы (кишечные трихомонада, лямблия, амёба);
G гельминты — отсутствуют.
Увеличение объёма каловых масс характерно для всех инфекционных болезней, протекающих с синдромом энтерита (холера, сальмонеллёз, ПТИ, вирусные диа- реи и др.); объём каловых масс следует учитывать для определения потерь жидко- сти и оценки степени дегидратации.
Кал может быть оформленным, полуоформленным, кашицеобразным, жидким. При нарушении желчевыделения меняется цвет испражнений: обесцвечивание кала связано с уменьшением содержания или отсутствием в нём продуктов распада билирубина и жёлчных кислот. Ахолия характерна для вирусных гепатитов, под- печёночных желтух; гиперхолия — для гемолитической желтухи, гемоглобинурий- ной лихорадки, гемолитического криза. При сальмонеллёзе испражнения имеют зеленоватый оттенок типа «болотной тины». В результате ускоренной эвакуации при энтеритах испражнения приобретают жёлтый цвет (билирубин не успевает перейти в гидробилирубин). При холере и иногда при клостридиозах испражнения имеют вид «рисового отвара» — с плавающими хлопьями серого цвета без запаха или с запахом сырой рыбы (при холере). Испражнения могут иметь вид «мясных помоев» при гастроэнтеритической форме шигеллёза, клостридиозах, вид «горо- хового супа» — при брюшном тифе, быть пенистыми и жёлтыми при ротавирусном гастроэнтерите.
Примесь слизи и крови обнаруживают при остром шигеллёзе, энтероинвазив- ном эшерихиозе, колитическом варианте сальмонеллёза, клостридиозе, протеозе, иерсиниозе, амёбиазе, при злокачественных новообразованиях толстой кишки.
Кровь в виде прожилок, перемешана с каловыми массами — при колитической форме шигеллёза. Возможен и бескаловый стул в виде слизи и крови — «рек- тальный плевок», в копрограмме — повышенное количество лейкоцитов и эри- троцитов, что характерно для шигеллёза. Алая кровь, выделяющаяся после акта дефекации (капельки или более значительные количества), располагается на поверхности каловых масс при геморрое, трещинах заднего прохода, опухолях. Чёрный (дёгтеобразный) стул появляется при кровотечении из язв тонкой кишки на
Гной в испражнениях свидетельствует о выраженном воспалительном процессе
влевом отделе толстой кишки, что характерно для хронического амёбиаза, болез- ни Крона, парапроктитов, дивертикулёза толстой кишки.
Лабораторные методы диагностики | 55 |
Увеличение количества мышечных волокон (креаторея) и появление неперева- ренных мышечных волокон происходит при ахилии, ускоренном пассаже пищевых масс по ЖКТ (шигеллёз, сальмонеллёз, эшерихиоз, кампилобактериоз и др.), при нарушении функции желудка и поджелудочной железы, гнилостной диспепсии.
Увеличение в кале содержания клетчатки (китаринорея) возникает при ахилии, энтеритах, энтероколитах. Появление крахмала наблюдают при энтеритах, бро- дильной диспепсии.
Стеаторея (увеличение содержания жира) возникает при нарушении внешнесе- креторной функции поджелудочной железы при паротитной инфекции и острых кишечных инфекциях.
Увеличение жёлчных кислот и мыл — при уменьшении поступления жёлчи в кишечник при вирусных гепатитах, нарушении всасывания в тонкой кишке при туберкулёзе кишечника.
Простейшие в кале
Вкале могут быть обнаружены патогенные и непатогенные простейшие в двух формах: вегетативной (трофозоит) — активной, подвижной, неустойчивой к внеш- ним воздействиям (охлаждение) — и в виде устойчивых к внешним воздействиям цист (ооцист). В оформленном кале можно выявить лишь ооцисты, для выявления вегетативных форм следует исследовать тёплый кал. Выявляют 20 видов простей- ших (8 патогенных и
Приводим некоторые свойства испражнений при протозоозах.
При амёбиазе — примесь слизи и крови (в виде «малинового желе»), при микроскопии — обнаружение тканевых форм дизентерийной амёбы (большая вегетативная форма амёбы с фагоцитированными эритроцитами).
При балантидиазе — жидкий стул (до
исоскобов, взятых при ректороманоскопии. Возможно носительство у здоровых людей.
При лямблиозе — стул разжиженный с неприятным запахом, на поверхности примесь жира. Лямблии паразитируют преимущественно в двенадцатиперстной кишке и жёлчном пузыре (жидкая среда). Выделение паразита происходит с 5–
При криптоспоридиозе — стул водянистый с отвратительным кислым запахом. Ооцисты обнаруживают в первые
При аспергиллёзе (генерализованная форма у больных СПИДом) — стул жид- кий, пенистый, содержит большое количество аспергилл.
При кандидозах
исоскобов.
Приводим некоторые свойства испражнений при гельминтозах.
При энтеробиозе — у некоторых больных учащённый кашицеобразный стул с примесью слизи. На поверхности свежевыделенных фекалий можно видеть взрос- лые подвижные особи (самки остриц). Яйца остриц легче обнаружить при микро- скопии с кожи перианальной области, чем в кале.
При кишечном шистосомозе — учащённый стул с примесью слизи и крови. Яйца шистосом в кале можно обнаружить только при интенсивной инвазии и в первой
5 лаваГ
Раздел I
56 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
порции кала, личинки шистосом — используя специальные методы, основанные на их фототропизме. В биоптате слизистой оболочки, взятой при ректороманоско- пии, обнаруживают яйца шистосом в каплях глицерина.
При клонорхозе — яйца клонорхисов можно обнаружить через
Факторы, влияющие на результат
Охлаждение, высыхание пробы, хранение при комнатной температуре.
Список литературы
Белоусова А.К., Сербина А.А. Практические навыки и умения медсестры инфекционного профиля. —
Заболевания канальцевого аппарата почек // Справочник Харрисона по внутренним болезням: http//www.doctor.am/harisso/102.htm.
Заболевания клубочкового аппарата почек // Справочник Харрисона по внутренним болезням: http//www.doctor.am/harisso/102.htm.
Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам исследования. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007. — 800 с.
Лифшиц В.М., Сидельникова В.И. Медицинские лабораторные анализы: Справочник. — М.:
Методы функциональной диагностики у инфекционных больных / Под ред. Ю.В. Лоб- зина. — СПб., 2000. — 136 с.
Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследова- ний. — М.: Медицина, 2006. — 540 с.
Окунькова Е.В., Зрячкин Н.И., Малюгина Т.Н. Поражение почек в остром периоде инфек- ционных заболеваний // Инфекц. болезни. — 2006. — Т. 4. — № 4. — С.
Ослопов В.Н., Садыкова А.Р., Абдулхаков А.Л. Клиническая лабораторная диагности- ка. — М.:
Практика лабораторных исследований при инфекционных заболеваниях / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.:
Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / Под ред. Е.М. Таре- ева. — М., 1997. — 794 с.
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей. — М.:
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Исследование спинномозговой жидкости
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) — основной метод диагно- стики, дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения инфек- ционных болезней центральной нервной системы (ЦНС). СМЖ для исследова- ния получают путём пункции субарахноидального пространства спинного мозга (спинномозговая пункция).
Показания
•Подозрение на инфекционную болезнь ЦНС.
•Оценка эффективности её лечения.
•Эндолюмбальное введение антибиотиков и других лекарственных средств.
Лабораторные методы диагностики | 57 |
Противопоказания
Противопоказания для спинномозговой пункции: нарушение жизненно важных функций, судорожный синдром. В этих случаях спинномозговую пункцию произ- водят после восстановления гемодинамики, дыхания или перевода больного на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ), купирования судорог. Учитывая исклю- чительную важность исследования СМЖ для оказания больному эффективной помощи, при относительных противопоказаниях (подозрении на объёмный про- цесс, дислокацию мозга), в сомнительных случаях СМЖ следует выводить отдель- ными каплями, не вынимая мандрена из просвета иглы, в объёме не более 2,0 мл.
Подготовка к исследованию
Плановое исследование проводится утром натощак, по экстренным показани- ям — в любое время суток.
Методика Исследования
Спинномозговую пункцию производят специальной пункционной иглой (игла Бира) диаметром 1,0 и 1,2 мм, длиной 60, 90 и 120 мм, с углом скоса 45° и каналом головки иглы в форме конуса, что позволяет легко выводить и вводить мандрен
впросвет иглы. Спинномозговую пункцию выполняют в положении больного строго на боку с поджатыми к животу ногами и согнутой головой (рис.
позвонками LIII и LIV — наиболее удобному для спинномозговой пункции (допу- скается проведение пункции между LIV и LV и между LII и LIII). Затем кожу вокруг предполагаемого места пункции тщательно обрабатывают йодом в радиусе 5 см и спиртом в радиусе 4 см. Больным с остро развившейся неврологической симптома- тикой пункцию выполняют без анестезии. При необходимости анестезию кожи и подкожной клетчатки производят
ориентир для уточнения места пункции — выступающий остистый отросток LIV, который фиксируется большим пальцем левой руки. Иглу вводят вплотную к пальцу, с небольшим наклоном назад (30°), строго по средней линии до ощущения «провала» при проколе твёрдой мозговой оболочки. После этого мандрен медлен- но выводят из просвета иглы (не допускать вытекания СМЖ струёй!), производят измерение давления СМЖ и забор её для исследований. После пункции больной в течение 2 ч должен лежать горизонтально на спине без подушки.
5 лаваГ
Рис.
Раздел I
58 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
Ошибки при проведении
Вследствие неправильного положения больного (наклон туловища, поворот таза) игла проходит мимо позвонка и не попадает в спинномозговой канал. В этом случае необходимо проверить правильность положения больного.
Если отсутствует ощущение «провала» иглы и она упирается в переднюю стенку спинномозгового канала, оттянуть иглу на 1 см и вывести мандрен из просвета иглы.
Вредких случаях при технически правильно выполненной пункции получить СМЖ не удаётся
Осложнения
При проведении спинномозговой пункции
•Травматизация сосудистого сплетения передней стенки спинномозгового канала. При этом в первых каплях в СМЖ появляется примесь крови («путе- вая кровь»).
•Касание иглой корешка спинномозгового нерва (cauda equina), свисающего в просвет канала. В этом случае происходит рефлекторное сокращение мышц нижней конечности, больной испытывает ощущение «удара током».
•Судороги и нарушения дыхания в результате дислокации головного мозга наблюдаются крайне редко.
Впервых двух случаях специальных мер не требуется. В последнем случае необходимо ввести в спинномозговой канал
После проведения спинномозговой пункции
• Ликворея.
• Постпункционный синдром (головная боль, головокружение, тошнота, рвота).
Вслучае ликвореи достаточно наложить давящую повязку. При постпункционном синдроме следует назначить постельный режим, обильное питьё, капельное введе- ние 0,5 л полиионного раствора, воздержаться от назначения любых диуретиков.
Взятие спинномозговой жидкости для исследования
СМЖ для исследования собирают в три пробирки: 2 мл — для общего анализа, 2 мл — для биохимического анализа, 1 мл — для бактериологического исследова- ния в стерильную пробирку.
Рекомендуется также забор
Определение давления
Давление СМЖ (люмбальное давление — ЛД) определяют путём присоедине- ния к головке пункционной иглы (после выведения мандрена) канюли аппарата, представляющего собой стеклянную,
Лабораторные методы диагностики | 59 |
тиметрах трубку с внутренним диаметром 1 мм и высотой
сканюлей. В норме СМЖ вытекает из пункционной иглы отдельными каплями со скоростью 60 капель в минуту. Скорость вытекания СМЖ зависит от её вязкости и диаметра иглы. Вязкая гнойная жидкость даже при высоком ЛД может вытекать медленно. При меньшем диаметре пункционной иглы жидкость вытекает мед- леннее, чем при большем. В норме ЛД в положении пациента на боку составляет
Рис.
Визуальная оценка спинномозговой жидкости
Внорме СМЖ представляет собой прозрачную бесцветную жидкость. Помутнение СМЖ наблюдают при менингитах за счёт увеличения количества клеток, в отдельных случаях, например при пневмококковом менингите, — за счёт огромного количества возбудителя. При серозных менингитах с невысоким плеоцитозом (повышением количества клеток) помутнение может быть незначи- тельным и определяться только при сравнении с водой, налитой в аналогичную пробирку. При большей степени мутности жидкость опалесцирует — поблёскивает, но сквозь неё можно прочесть печатный текст. Высокую степень мутности СМЖ наблюдают при гнойных менингитах. СМЖ может менять окраску: при гнойных
5 лаваГ
Раздел I
60 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
менингитах может быть белой, ксантохромной (жёлтой); при менингите, вызван- ном синегнойной палочкой, —
впоследующих. При субарахноидальном кровоизлиянии все порции жидкости окрашены равномерно. Через сутки жидкость становится прозрачной вследствие гемолиза эритроцитов («лаковая кровь»). В более поздние сроки жидкость за счёт превращения гемоглобина в жёлчные пигменты становится ксантохромной.
Общий анализ спинномозговой жидкости
Общий анализ СМЖ включает подсчёт количества и состав форменных эле- ментов крови. В норме в 1 мкл СМЖ содержится
Вкачестве дополнительных тестов используют цитохимические методы, кото- рые позволяют судить о функциональном состоянии клеток СМЖ (определение содержания гликогена и активности миелопироксидазы нейтрофилов, активности ЩФ лимфоцитов и др.).
Биохимические исследования Определение количества белка
Внорме в СМЖ содержится
вСМЖ появляются глобулины и даже фибриноген. При туберкулёзном менингите после отстаивания СМЖ в холодильнике в течение суток в ней появляется сеточка тонких нитей фибрина, а при пневмококковом менингите образуется плотный сгусток фибрина.
Для диагностики существенное значение имеет соотношение количества кле- точных элементов и белка. При вирусных менингитах, в ранние сроки бактери- альных менингитов наблюдают резкое увеличение количества клеток при нор- мальном содержании белка —
Определение количества глюкозы
Гематоликворный барьер полупроницаем для глюкозы, поэтому её содержание
вСМЖ составляет в среднем 50% содержания в крови и находится в пределах
Лабораторные методы диагностики | 61 |
ра при асептических воспалительных процессах количество глюкозы увеличи- вается до
Из дополнительных методов исследования, которые в настоящее время внедря- ют в практику как
Микробиологические исследования
Микроскопия окрашенного мазка СМЖ позволяет выявить микробную флору у
Вирусологические методы
Выделение культуры вируса применяют, как правило, только в научных целях.
Иммунологические методы
Используют методы, основанные на определении антигенов возбудителя и антител. Чаще всего применяют метод РЛА для обнаружения антигенов менинго- кокка, пневмококка и гемофильной палочки типа b. Для диагностики туберкулёз- ного менингита применяют иммуноферментый анализ (ИФА), при подозрении на герпетический энцефалит определяют специфические антитела в СМЖ.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) широко внедряется в практику, так как позволяет идентифицировать подавляющее большинство возбудителей нейроин- фекций и в практических условиях установить этиологию нейроинфекции у 90% больных. Преимущества метода — высокая чувствительность и специфичность, возможность обнаружить фрагменты генома возбудителя на фоне лечения, опре- делить при необходимости микробную нагрузку. Для уменьшения затрат реко-
5 лаваГ
Раздел I
62 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
мендуют первоначально ставить реакцию с праймерами распространённых возбу- дителей (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка типа b, энтеровирусы),
азатем с более редкими возбудителями (грамотрицательные бактерии, боррелии, микобактерии туберкулёза, герпетические вирусы, вирусы — возбудители детских капельных инфекций и др.). Наиболее характерные ликворологические синдромы при нейроинфекциях и дифференцируемой патологии представлены в табл.
Список литературы
Макаров А.Ю. Современные биохимические исследования ликвора в неврологии. —
Л.: Медицина, 1973. — 224 с.
Норма в медицинской практике / Под ред. А.В. Литвинова. — М.: МЕДпресс, 2000. —
144с.
Фридман А.П. Основы ликворологии. — Л.: Медицина, 1971. — 646 с.
Микробиологические методы
Микроскопический метод
Микроскопические методы исследования основаны на обнаружении и иссле- довании возбудителя в биологическом материале. Используют светооптическую
иэлектронную микроскопию. Светооптическая микроскопия позволяет изучать объекты размером более 0,2 мкм (бактерии, простейшие, грибы и др.), электрон- ная микроскопия — более мелкие объекты (вирусы, отдельные структуры микро- организмов).
Микроскопический метод широко применяют в диагностике инфекционных болезней бактериальной этиологии, паразитарных и (реже) вирусных заболеваний.
Вповседневной практике бактериологической лаборатории микроскопическое исследование, как правило, используют для ускоренной ориентировочной диа- гностики. Основные задачи микроскопии: выявление возбудителя в клиническом материале, ориентировочная идентификация на основе определения характерных морфологических и тинкториальных признаков микроорганизмов, а также изуче- ние окрашенных мазков из колоний чистых культур. При некоторых инфекционных болезнях, для возбудителей которых характерна специфичность морфологии (про- тозойные болезни, гельминтозы, грибковые заболевания, спирохетозы), микроско- пическое исследование — основной или один из основных методов диагностики.
Материалом для микроскопического исследования могут служить кровь, кост- ный мозг, СМЖ, пунктаты лимфатических узлов, фекалии, дуоденальное содер- жимое и жёлчь, моча, мокрота, отделяемое мочеполовых путей, биоптаты тканей, мазки со слизистых оболочек (ротовой полости, нёбных миндалин, носа, влагали- ща и др.).
Для обнаружения кровяных паразитов, например простейших (малярийные плазмодии, трипаносомы, лейшмании, бабезии) и гельминтов (микрофилярии), исследуют препараты крови «тонкий мазок» и/или «толстая капля».
Препарат «толстая капля» готовят двумя способами.
• К капле крови на месте прокола (на пальце, мочке уха) прикасаются пред- метным стеклом и круговыми движениями распределяют её до диаметра
• На предметном стекле готовят вначале мазок несколько толще обычного, затем, пока он ещё не высох, на него наносят 1 или 2 капли крови, кото- рые спонтанно растекаются равномерными дисками. Подсыхать толстые капли должны постепенно на воздухе, без подогрева, в условиях защиты их от повреждения насекомыми. Окраску препаратов крови осуществляют по
Таблица
|
|
|
|
|
|
|
| ЛД, см |
|
|
.2+ class="tr1 td69"> Нозоформа | .2+ class="tr1 td70"> Прозрачность | .2+ class="tr1 td71"> Цвет | .2+ class="tr1 td72"> Цитоз | Нейтрофилы, | .2+ class="tr1 td74"> Белок, г/л | Глюкоза, | Лактат, | вод.ст. | .2+ class="tr1 td75"> Эритроциты |
|
.2+ class="tr14 td73"> % | .2+ class="tr14 td72"> ммоль/л | .2+ class="tr14 td74"> ммоль/л | .2+ class="tr14 td73"> в положении |
| ||||||
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
| на боку |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Норма | Прозрачная | Бесцветная | 0 | Отсутствуют |
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гнойный менингит (до суток) | Опалесценция | Бесцветная | От | Отсутствуют |
| |||||
|
|
| 1000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гнойный менингит (позже суток) | Мутная | Белая, ксанто |
| |||||||
|
| хромная |
|
| выше |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Серозный вирусный менингит | Прозрачная | Бесцветная | Отсутствуют |
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Серозный вирусный менингит | Прозрачная | Бесцветная | Отсутствуют |
| ||||||
(2 сут и позже) | опалесцирую- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| щая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr20 td68"> Лаборато |
Вирусный энцефалит | Прозрачная | Бесцветная, | Нет данных | |||||||
|
| ксантохромная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr22 td68"> рные |
Туберкулёзный менингит (начало) | Прозрачная | Бесцветная | Отсутствуют | |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Туберкулёзный менингит (разгар) | Опалесци- | Бесцветная, | Отсутствуют, еди- | .2+ class="tr23 td68"> мето | ||||||
| рующая, про- | слабоксанто |
|
|
|
|
|
| ничные | |
| зрачная | хромная |
|
|
|
|
|
|
| ды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr20 td68"> диагностики |
Субарахноидальное кровоизлия- | Мутная | Кровянистая | Сплошь покрывают | |||||||
ние (до суток) |
|
|
|
|
|
|
|
| поле зрения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субарахноидальное кровоизлия- | Мутная, про- | Красная («лако- |
| |||||||
ние (через сутки и позже) | зрачная | вая кровь»), |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ксантохромная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr24 td68"> 63 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5лаваГ
Раздел I
64 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
Для приготовления «тонкого мазка» делают отпечаток капли крови вблизи края предметного стекла, затем ребром под углом 45° подводят к капле шлифованное стекло. После растекания крови вдоль его края непрерывным движением рас- пределяют кровь вдоль поверхности предметного стекла. Полученный препарат фиксируют и окрашивают.
СМЖ для микроскопического исследования после ЛП помещают в стерильную пробирку. Для приготовления препарата используют осадок, образующийся спон- танно или в результате центрифугирования.
Мазки со слизистой оболочки ротовой полости и глотки берут стерильным ватным тампоном натощак или через 2 ч после еды, предпочтительно из наиболее поражённых участков, готовят
Мочу для микроскопического исследования собирают в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Для приготовления пре- парата используют осадок мочи.
Микроскопическое исследование кала применяют для обнаружения простей- ших (Entamoeba histolytica, Balantidium coli, криптоспоридии и др.), яиц и личинок гельминтов. Для широкого применения в практике рекомендован метод Като, основанный на обнаружении яиц гельминтов в просветлённом глицерином и под- крашенном малахитовой зеленью толстом мазке фекалий.
Микроскопическому исследованию подвергают нативные (нефиксированные
инеокрашенные) и окрашенные препараты. В первом случае выявляют живые микроорганизмы в препарате «висячая капля» или «раздавленная капля», оцени- вают подвижность и морфологические свойства возбудителя. Например, темно- польную микроскопию нативных препаратов используют в диагностике спирохе- тозов (первичного сифилиса, лептоспироза, эпидемического вшиного возвратного тифа), кандидоза или иных грибковых заболеваний. В этих случаях результат микроскопического исследования даёт основание для постановки диагноза.
Наиболее широко применяют микроскопию микроорганизмов в окрашенном состоянии, например, для диагностики протозойных болезней (малярии, амёбиаза, лямблиоза, лейшманиозов, трипаносомозов). Для окраски препаратов применяют ориентировочные, специальные и дифференцирующие методы. Ориентировочная окраска позволяет оценить общую морфологию микроорганизма. С этой целью применяют стандартные красители — фуксин или метиленовый синий.
Среди специальных методов обычно используют окраску по Граму. Этот метод выявляет способность бактерий удерживать краситель кристалличе- ский фиолетовый (генциановый фиолетовый) или обесцвечиваться в спирте. Грамположительные бактерии окрашиваются в фиолетовый цвет, а грамотрица- тельные — в красный, так как они обесцвечиваются в спирте и их дополнительно окрашивают фуксином. Окраска возбудителей по Граму помогает определить пер- вичный выбор средств антибактериальной терапии.
Кспециальным методам диагностики относят окраску по
Дифференцирующими называют методы окраски отдельных элементов бак- териальной клетки, например окраска метахроматиновых (волютиновых) вклю- чений в бактериях (по Нейссеру, Мейеру), окраска капсул (по Гиссу, Лейфсону, Антони), спор и жгутиков (методы Леффлера, Бейли, Грея и др.), клеточной стен- ки, хроматиновых (ядерных) элементов (по
Лабораторные методы диагностики | 65 |
Кмикроскопическим методам исследования относят иммунофлюоресценцию (люминесцентная микроскопия), которую используют для диагностики бактери- альных и вирусных инфекций, применяя антитела, меченные флюоресцирующим красителем. Более подробно метод рассматривается в разделе «Иммунологические методы исследования».
Эффективность микроскопического метода определяют его чувствительность и специфичность. Специфичность метода ограничена возможной ошибочной иден- тификацией возбудителя
Важный способ повышения чувствительности микроскопического метода — использование различных способов концентрации, например осаждение или фло- тация пробы при исследовании кала и фильтрация через миллипоровые фильтры проб крови, мочи, СМЖ.
Повышению эффективности микроскопического исследования способствует количественное определение выявленного паразита в поле зрения или единице объёма исследуемого материала, например при малярии, особенно тропической, важно определение интенсивности паразитемии.
Количественная оценка микрофлоры в мазке и выявление микробных ассоциа- ций важны в случае необходимости определения этиологической роли условно- патогенных микроорганизмов. Известно, что минимальная определяемая кон- центрация бактерий в мазке из нативного материала составляет 105 клеток/мл. При обнаружении в исследуемом материале определённого вида условно- патогенных бактерий этиологически значимой считают их концентрацию не менее
Бактериологический метод
Применение бактериологического метода даёт возможность выделить возбуди- тель в чистой культуре из полученного от больного материала, идентифицировать его на основании изучения комплекса свойств, определить чувствительность к антимикробным препаратам. Большинство бактерий способны к культивированию на различных искусственных питательных средах, исключение составляют лишь хламидии и риккетсии — облигатные внутриклеточные паразиты. Эффективность бактериологического исследования зависит от многих параметров, в том числе от условий сбора материала и его транспортировки в лабораторию.
Основные требования, предъявляемые к отбору и транспортировке материала для бактериологического исследования:
G взятие материала до начала этиотропного лечения; G соблюдение условий стерильности при сборе;
G техническая правильность сбора;
G достаточное количество материала;
G обеспечение температурного режима хранения и транспортировки;
G сведение к минимуму промежутка времени между сбором материала и посе- вом на плотные питательные среды.
5 лаваГ
Раздел I
66 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
Транспортировку материала в лабораторию необходимо осуществить как можно скорее (желательно немедленно, но не более чем через
Кровь для исследования следует брать у больного в период подъёма темпера- туры тела. Рекомендовано исследовать
вцелях снижения риска «упустить» транзиторную бактериемию и повышения возможности подтвердить этиологическую роль выделенной из крови условно- патогенной микрофлоры (например, Staphylococcus epidermidis), если эту микро- флору обнаруживают в нескольких пробах венозной крови. В этих же целях целе- сообразно в условиях отделения реанимации исследование артериальной крови.
Пробу крови (10 мл у взрослого и 5 мл у ребёнка) засевают минимум в два фла- кона со средой для аэробных и анаэробных микроорганизмов в соотношении 1:10. Современные автоматизированные методы исследования гемокультуры, исполь- зующие встроенный в дно флакона колориметрический или флюоресцентный сен- сор, и специально разработанные питательные среды позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение первых 24 ч инкубации.
СМЖ для исследования берёт врач при люмбальной (субокципитальной, род- ничковой) пункции в количестве
Испражнения для бактериологического исследования отбирают с помощью стерильных деревянных шпателей в количестве
Для взятия материала могут быть использованы ректальные тампоны (с ват- ным наконечником). Тампон необходимо увлажнить стерильной жидкостью, не обладающей бактериостатическим эффектом, или транспортной средой (но не масляным гелем). Тампон вводят per rectum на глубину
Лабораторные методы диагностики | 67 |
бенно с участков патологически изменённой слизистой оболочки (эрозии, язвы, наложения фибрина).
Моча. Среднюю порцию свободно выпущенной мочи в количестве
Жёлчь собирают во время дуоденального зондирования в процедурном каби- нете, отдельно по порциям A, B и C в три стерильные пробирки, соблюдая правила асептики.
Промывные воды желудка собирают в стерильные банки в количестве
Мокрота. Утреннюю мокроту, выделяемую во время приступа кашля, собирают
встерильную банку. Перед откашливанием больной чистит зубы и полощет рот кипячёной водой в целях механического удаления остатков пищи, слущенного эпителия и микрофлоры ротовой полости.
Промывные воды бронхов. При бронхоскопии вводят не более 5 мл 0,9% рас- твора натрия хлорида с последующим его отсасыванием в стерильную пробирку.
Отделяемое глотки, ротовой полости и носа. Забор материалов производят так же, как для микроскопии.
Забор материала для бактериологического исследования (особенно крови, мочи, СМЖ) следует по возможности производить до начала антибактериальной терапии, так как на фоне лечения частота выделения возбудителя резко снижается.
Исследуемый материал засевают на плотные питательные среды, используя специальные методы для получения роста отдельных колоний микроорганизмов, которые далее отсевают в целях выделения чистой культуры возбудителя.
Определённые виды бактерий выделяют, используя элективные (избиратель- ные) среды, задерживающие рост посторонних микроорганизмов, а также селек- тивные среды, содержащие вещества, стимулирующие рост определённых пато- генных микроорганизмов. Выделенные на питательных средах микроорганизмы идентифицируют, т.е. выясняют видовую или типовую их принадлежность, опре- деляют чувствительность к антимикробным препаратам.
Впоследнее время в практике здравоохранения используют
Для оценки антибиотикочувствительности пневмококков и некоторых других микроорганизмов используют
Оценивая результаты бактериологического исследования, следует учитывать, что отрицательный результат не всегда означает отсутствие возбудителя и может быть связан с применением антимикробных препаратов, высокой микробицидной
5 лаваГ
Раздел I
68 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
активностью крови, техническими погрешностями. Обнаружение патогенного микроорганизма в материале от больного вне связи с клинической картиной воз- можно в случае реконвалесцентного, здорового или транзиторного бактерионоси- тельства.
Выделение из крови при соблюдении всех правил асептики
Определённую сложность представляет трактовка бактериологического иссле- дования нестерильных сред, а именно доказательство этиологической роли
Вирусологический метод
Вирусологический метод включает культивирование вирусов, их индикацию
иидентификацию. Материалами для вирусологического исследования могут быть кровь, различные секреты и экскреты, биоптаты органов и тканей человека. Исследование крови часто проводят в целях диагностики арбовирусных заболе- ваний. В слюне могут быть обнаружены вирусы бешенства, эпидемического паро- тита, простого герпеса. Носоглоточные смывы служат для выделения возбудителя гриппа, кори, риновирусов,
Для выделения вирусов используют культуры клеток, куриные эмбрионы, ино- гда лабораторных животных.
Источник получения клеток — ткани, извлечённые у человека при операции, органы эмбрионов, животных и птиц. Используют нормальные или злокачествен- но перерождённые ткани: эпителиальные, фибробластического типа и смешанные. Вирусы человека лучше размножаются в культурах клеток человека или почечных клеток обезьян.
Большинство патогенных вирусов отличает наличие тканевой и типовой спе цифичности. Например, полиовирус репродуцируется только в клетках приматов, что определяет необходимость подбора соответствующей культуры. Для выделе- ния неизвестного возбудителя целесообразно одномоментное заражение
Вирус в заражённых культурах (индикация вирусов) определяют по развитию специфической дегенерации клеток, т.е. по цитопатогенному действию, обнаруже- нию внутриклеточных включений, на основе положительных реакций гемадсорб- ции, гемагглютинации.
Цитопатогенное действие вирусов и наличие внутриклеточных включений определяют при микроскопии, регистрируя соответственно морфологические изменения клеток в результате внутриклеточной репродукции вируса или ско- пления вирионов или отдельных их компонентов в цитоплазме и ядре клеток при специальном окрашивании. При выращивании вирусов в культуре клеток под агаровым покрытием регистрируют образование бляшек, или «негативных коло- ний», — светлых, по сравнению с окрашенным газоном живых клеток, пятен на месте погибших.
Лабораторные методы диагностики | 69 |
Идентификацию вирусов проводят на основе выявления специфического анти- гена с помощью иммунологических методов [реакции торможения гемагглютина- ции (РТГА), связывания комплемента (РСК), нейтрализации (РН), преципитации
вгеле, иммунофлюоресценции] и выявления специфических фрагментов генома методом ПЦР.
Биологический метод
Биологический метод — заражение различным материалом (клиническим, лабораторным) лабораторных животных для индикации возбудителя, а также для определения некоторых свойств микроорганизмов, характеризующих их патоген- ность (токсигенность, токсичность, вирулентность).
Вкачестве лабораторных животных используют белых мышей и крыс, морских свинок, кроликов и др.
Воспроизведение заболевания у животного — абсолютное доказательство пато- генности микроорганизма (в случае бешенства, столбняка и др.). Именно поэтому биологическая проба на животных — ценный и достоверный диагностический метод, особенно при тех инфекциях, возбудители которых в исследуемых биоло- гических средах организма человека содержатся в малых концентрациях и плохо или медленно растут на искусственных средах.
Биологический метод применяют в целях накопления возбудителя в организ- ме чувствительного животного и получения чистой культуры на искусственных средах, используя в качестве материала для посева кровь и внутренние органы животных.
Иммунологический метод
Иммунологический (серологический) метод включает исследование сыворотки крови, а также других биологических субстратов для выявления антител и анти- генов.
Различают серологические реакции и иммунологические методы с применени- ем физических и химических меток. Серологические реакции основаны на взаи- модействии антител с антигенами и регистрации сопровождающих его феноменов (агглютинация, преципитация, лизис). В иммунологических методах применя- ют физические и химические метки, включающиеся в формируемый комплекс
Классическая серодиагностика основана на определении антител к выявлен- ному или предполагаемому возбудителю. Положительный результат реакции свидетельствует о наличии в исследуемой сыворотке крови антител к антигенам возбудителя, отрицательный результат указывает на отсутствие таковых.
Серологические реакции полуколичественны и позволяют определить титр антител, т.е. максимальное разведение исследуемой сыворотки, в котором ещё наблюдается положительный результат.
Обнаружение в исследуемой сыворотке крови антител к возбудителю ряда инфекционных болезней недостаточно для постановки диагноза, поскольку оно может отражать наличие постинфекционного или поствакцинального имму- нитета. Именно поэтому исследуют парные сыворотки — взятую в первые дни болезни и через
При экзотических инфекционных болезнях, а также при гепатитах, ВИЧ- инфекции и некоторых других заболеваниях сам факт определения антител свиде- тельствует об инфицированности пациента и имеет диагностическое значение.
5 лаваГ
Раздел I
70 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
Серологическое исследование для обнаружения антител при инфекционных заболеваниях — более доступный метод лабораторной диагностики, чем выделе- ние возбудителя. Иногда положительная серологическая реакция — единственное доказательство встречи и взаимодействия организма с возбудителем соответству- ющего инфекционного заболевания. Кроме того, некоторые заболевания со сход- ной клинической картиной, например риккетсиозы, энтеровирусные инфекции, могут быть дифференцированы лишь серологически.
Впроцессе лабораторной диагностики инфекционной болезни важно устано- вить изотип выявляемых в сыворотке крови антител путём применения иммуно- логических методов. Обнаружение
Учитывая особенности первичного и вторичного иммунного ответа, анализ соотношения антител класса IgM и IgG позволяет в некоторых случаях дифферен- цировать стадию инфекционного процесса (разгар заболевания, реконвалесцен- цию, рецидив). Например, в случае ВГА надёжный метод диагностики — опреде- ление
Иммунологические (серологические) методы диагностики различны по чув- ствительности и специфичности. Чувствительность метода отражает вероятность того, что результат будет положительным у инфицированного пациента; она опре- деляется отношением общего числа положительных результатов к общему числу инфицированных пациентов. Чем выше чувствительность теста, тем меньше веро- ятность получения ложноотрицательных результатов. Критерий специфичности отражает вероятность того, что результат теста будет отрицательным у неинфици- рованного пациента, и вычисляется как отношение общего числа отрицательных результатов к общему числу неинфицированных пациентов. Чем выше специфич- ность, тем меньше вероятность получения ложноположительных результатов. Оба показателя выражают в процентах.
Вцелях повышения достоверности результатов лабораторного исследования, особенно в случаях скрытопротекающего заболевания, используют двухэтапное тестирование клинического материала. На первом этапе (скрининговое исследо- вание) применяют высокочувствительный тест (показатель чувствительности не менее 99,9%). На втором этапе (подтверждающее исследование) проводят тест, характеризуемый высокой специфичностью, исключающий возможные ложнопо- ложительные результаты скринингового теста. Двухэтапный алгоритм диагности- ки применяют при
Серологические реакции
Серологические реакции обозначают в соответствии с феноменами, сопро- вождающими образование комплекса
Реакции агглютинации
Реакции агглютинации (РА) основаны на применении корпускулярного антиге- на (бактерии, сенсибилизированные эритроциты, сенсибилизированные частицы латекса и др.), взаимодействующего со специфическими антителами/антигенами;
врезультате образующийся иммунный комплекс выпадает в виде осадка.
Реакция агглютинации
Принцип метода заключён в добавлении стандартной взвеси бактерий (живой
культуры или инактивированной) к серийным разведениям испытуемой сыворот- ки в пробирках или лунках планшета (рис.
РА со специфической иммунной сывороткой на предметном стекле используют для идентификации выделенных микроорганизмов (рис.
Лабораторные методы диагностики | 71 |
5 лаваГ
Рис.
Рис.
Раздел I
72 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
РА применяют для диагностики бруцеллёза (реакции Райта, Хеддльсона) , туля- ремии, лептоспироза [реакция агглютинации и лизиса (РАЛ) лептоспир], листе- риоза, шигеллёза, иерсиниоза, псевдотуберкулёза и др. Это наиболее исторически ранний метод серологической диагностики, имеющий сравнительно невысокую чувствительность и специфичность и вытесняемый более современными методами.
Реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации
Для постановки реакции непрямой гемагглютинации [(РНГА) или реакции пассивной гемагглютинации (РПГА)] используют эритроциты животных (барана, обезьяны, морской свинки, некоторых птиц), сенсибилизированные антителами или антигеном методом инкубации взвеси эритроцитов и раствора антигена или иммунной сыворотки
Диагностикумы, полученные на основе сенсибилизированных антигенами эри- троцитов, называют антигенными эритроцитарными диагностикумами, например: эритроцитарные шигеллёзные диагностикумы, эритроцитарные сальмонеллёзные
АГ
Рис.
Диагностикумы на основе эритроцитов, сенсибилизированных специфическими иммуноглобулинами, называют антительными (иммуноглобулиновыми) диагно- стикумами. Они предназначены для выявления антигенов в различном материале. Например, эритроцитарный иммуноглобулиновый дифтерийный диагностикум для РНГА, применяемый для выявления экзотоксина коринебактерий в жидкой питательной среде при посеве в неё материала из носа и ротоглотки (рис.
Реакцию гемагглютинации применяют в практике для диагностики как бакте- риальных (брюшной тиф, паратифы, дизентерия, бруцеллёз, чума, холера и др.), так и вирусных (грипп, аденовирусные инфекции, корь и др.) болезней. Это метод
Лабораторные методы диагностики | 73 |
5 лаваГ
Рис.
Реакция торможения гемагглютинации
Метод применяют для титрования противовирусных антител в сыворотках крови, а также в целях установления типовой принадлежности выделенных вирусных культур. РТГА может быть использована для диагностики тех вирусных инфекций, возбудители которых обладают гемагглютинирующими свойствами (рис.
Принцип РТГА состоит в том, что иммунная сыворотка, содержащая антитела к конкретному типу вируса, подавляет его гемагглютинирующую активность и эри- троциты остаются неагглютинированными (рис.
Рис.
Рис.
Раздел I
74 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
Реакция
РЛА сходна с РНГА по принципу сорбции антител на поверхности более крупных частиц. В качестве носителя антител (иммуноглобулинов) использу- ют нейтральный синтетический материал — частицы полистирольного латекса (рис.
Реакция РЛА —
РЛА применяют для индикации антигенов Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b, Neisseria meningitidis в СМЖ, выявления стрептококков группы A
вмазках из зева, в диагностике сальмонеллёзной инфекции, иерсиниозов и других заболеваний. Чувствительность метода —
вприсутствии ревматоидных факторов и продуктов фибринолиза.
Рис.
Реакция коагглютинации
Реакция коагглютинации (РКА) основана на способности белка A стафило- кокков присоединять специфические иммуноглобулины. РКА —
РКА применяют для диагностики иерсиниоза и псевдотуберкулёза, а также для серогруппирования микроорганизмов (например, стрептококков).
Реакции преципитации
Вреакциях преципитации в результате взаимодействия антител с высокодис персными растворимыми антигенами (белки, полисахариды) образуются ком-
Лабораторные методы диагностики | 75 |
плексы с участием комплемента — преципитаты. Простейший пример качествен- ной реакции преципитации — образование непрозрачной полосы преципитации
впробирке на границе наслоения антигена на иммунную сыворотку (реакция кольцепреципитации). Реакцию преципитации проводят в гелях агара, агарозы. Их используют для выявления и изучения свойств разнообразных антигенов и антител.
Метод преципитации в агаре используют для определения токсигенности штаммов (тест Элека). В результате диффузии в агаре по градиенту концентрации антитоксических антител с полоски фильтровальной бумаги, пропитанной проти- водифтерийной сывороткой (ПДС), и дифтерийного экзотоксина, продуцируемого токсигенными Corinebacterium diphtheriae, выявляют линию преципитации, обра- зуемую в зоне их эквивалентного взаимодействия (рис.
Рис.
№20 — нетоксигенная; № 26 — токсигенная; К — посев контрольного токсигенного штамма; С — специфические преципитаты; Н — неспецифические преципитаты.
Метод двойной иммунодиффузии по Оухтерлони проводят в тонком слое агарового геля на стеклянной пластине. В лунки раздельно вносят антигены и иммунные сыворотки. Диффундируя в геле, гомологичные антигены и антитела формируют линию преципитации в месте их встречи в эквивалентных соотноше- ниях (рис.
Рис.
5 лаваГ
Раздел I
76 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
Радиальная иммунодиффузия по Манчини. Метод применяют для опреде- ления классов иммуноглобулинов, а также в диагностике гриппа путём выявления противогриппозных IgM. На стеклянную пластину наносят тонким слоем расплав- ленный гель с добавленной антиглобулиновой сывороткой к иммуноглобулинам различных классов, а в лунки вносят исследуемую сыворотку крови пациента. Диаметр выявляемой зоны преципитации пропорционален концентрации имму- ноглобулинов (рис.
1
Рис.
Иммуноэлектрофорез — метод электрофоретического разделения антиге- нов (антител) в геле с последующим их выявлением посредством преципитации соответствующими антителами (антигенами). Встречный иммуноэлектрофорез —
Иммуноэлектрофорез позволяет получать разнообразную информацию об отдельных компонентах сложной смеси антигенов без предварительного их выделения в чистом виде. Метод электрофоретического разделения антигенов в агаровом геле, основанный на различной, в зависимости от молекулярной массы, электрофоретической подвижности молекул, используют для разделения анти- генов ВИЧ при подготовке к иммунному блоттингу, для определения антител к отдельным антигенам вируса в сыворотке крови инфицированных.
Рис.
11образцов биологического субстрата (реакция положительная); 11 — линия преципитации.
Лабораторные методы диагностики | 77 |
Реакция связывания комплемента
РСК основана на феномене гемолиза с участием комплемента, т.е. способна выявлять только комплементсвязывающие антитела.
РСК — сложная серологическая реакция, в которой участвуют две систе- мы: исследуемая, представленная комплексом
Результат РСК положителен (отсутствие гемолиза) при содержании в иссле- дуемой сыворотке гомологичных антигену антител. Образовавшийся иммунный комплекс связывает комплемент, а при его отсутствии добавление гемолитической системы не сопровождается гемолизом. Если в сыворотке нет антител, соответ- ствующих антигену, образование комплекса
А
Б
Рис.
Э— эритроциты барана, сенсибилизированные антивидовыми антителами (гемолитическая систе- ма). А — при добавлении в первую пробирку сыворотки, содержащей антитела, происходит обра- зование комплекса
Реакция нейтрализации
РН основана на способности антител иммунной сыворотки нейтрализовать инфекционное действие вируса или токсина. С помощью РН выявляют противо- вирусные антитела в сыворотке крови больного, определяют тип токсина при диагностике ботулизма. В ходе постановки РН смесь антигена и антител вводят в
чувствительные
5 лаваГ
Раздел I
78 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
А
12
3
4
Б
12
4 | .2+ class="tr13 td57"> 3 |
|
Рис.
Иммунологические методы с применением химических меток
Иммунологические реакции, такие, как иммунофлюоресценция, ИФА, радиоим- мунный анализ, иммунный блоттинг (ИБ), основаны на применении химических или физических меток (флюоресцирующие вещества,
Лабораторные методы диагностики | 79 |
сравнению с серологическими реакциями. Более высокая специфичность имму- нологических реакций обусловлена возможностью применения моноклональных антител, характеризуемых высокой специфичностью к строго определённым участкам (эпитопам) анализируемых антигенов. Для иммунологических тестов необходимы специальное оборудование для проведения реакции и регистрации результатов, а также обученный персонал.
Иммунофлюоресцентный метод
Иммунофлюоресценция — люминесценция (свечение) при микроскопии в уль- трафиолетовом спектре биологического объекта, предварительно обработанного меченными флюорохромом антителами. Иммунофлюоресценция разработана Кунсом в 1942 г. и применяется как метод
Иммунофлюоресценция — иммунохимический метод, сочетающий морфоло- гический анализ флюоресцентной микроскопии со специфичностью иммуноло- гических методов. Люминесцирующие сыворотки получают путём химической реакции между антителами иммунной сыворотки и флюоресцирующим красите- лем (флюорохромом). На практике используют флюорохромы, имеющие жёлто- зелёную, жёлтую и красную флюоресценцию.
Меченная флюорохромом сыворотка образует на поверхности клетки или ткани комплекс
Метод иммунофлюоресценции применяют в различных модификациях, исполь- зуют прямой и непрямой варианты.
Метод прямой иммунофлюоресценции (РИФ — реакция иммунофлюорес- ценции, прямая иммунофлюоресценция) используют для определения антигенов: обнаружение бактерий и риккетсий в мазках, выявление вирусов в заражённых клетках, изучение клеточных антигенов. В случае бактериальной инфекции при наличии в препарате искомых микроорганизмов определяют ореол свечения по периферии микробных клеток. Анализ результатов реакции включает изучение морфологии возбудителя, характера и спектра свечения (рис.
Метод РИФ применяют для диагностики урогенитальных инфекций (хламиди- оза, генитального и простого герпеса) и особо опасных инфекций (холеры, чумы, сибирской язвы).
Пример использования РИФ в целях выявления вирусных антигенов — диагно- стика бешенства у животных.
На обнаружении антигенов вирусов в
5 лаваГ
Рис.
Раздел I
80 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
Метод непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ — реакция непрямой иммунофлюоресценции) обладает рядом преимуществ по сравнению с РИФ: возможностью определения антигенов и антител, большой чувствительностью и доступностью, так как с помощью одной меченой антиглобулиновой сыворотки можно обнаружить различные бактериальные и вирусные антигены.
При определении антигена на исследуемый препарат наносят диагностиче- скую кроличью сыворотку. Образовавшийся комплекс
Определение антител в сыворотке крови пациента в РНИФ используют для диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) , РНИФ
свыявлением антигена в клиническом материале — для диагностики заболеваний, передающихся половым путём.
Рис.
Иммуноферментный анализ
ИФА применяют для выявления антигена в материале от больного или антител
всыворотке крови с определением их принадлежности к иммуноглобулинам раз- личных классов.
ИФА включает два этапа:
G взаимодействие антител с антигеном;
G ферментативную индикацию образовавшегося комплекса «антиген– антитело» за счёт введения меченных ферментом антител.
Меченые антитела связываются с комплексом
Лабораторные методы диагностики | 81 |
Существуют два варианта ИФА: гетерогенный (твердофазный) и гомогенный (жидкофазный). Гомогенный ИФА осуществляют в однофазной системе — в рас- творе. Твердофазный ИФА основан на феномене иммуносорбции — иммобили- зации антител или антигенов на нерастворимых носителях (поверхность лунки полистиролового планшета или полистироловых шариков).
Впрактической деятельности предпочтение отдано твердофазному варианту. Твердофазный ИФА может быть проведён в варианте определения антигена или антител неконкурентным (прямым) или конкурентным методом.
Неконкурентный ИФА имеет две модификации:
Принцип конкурентного ИФА в том, что искомые антитела или антиген кон- курируют с конъюгатом таким образом, что их минимальные концентрации вытесняют конъюгат и связываются с адсорбированными на твёрдой фазе ком- плементарными антигеном или антителами соответственно (см. рис.
По сравнению с ранее описанными методами ИФА обладает существенными преимуществами:
G высокой чувствительностью, позволяющей выявлять до 0,05 нг/мл антиген- ного материала;
G высокой специфичностью за счёт использования моноклональных антител, взаимодействующих со строго определёнными эпитопами анализируемых антигенов;
G возможностью использования минимального объёма исследуемого материа-
ла
G автоматизацией всех этапов проведения исследования.
Внастоящее время ИФА широко применяют для диагностики инфекцион- ных болезней бактериальной, грибковой этиологии, протозойных инфекций и гельминтозов. Наиболее важное значение метод имеет в диагностике вирусных инфекций — ВГВ, вирусного гепатита С (ВГС) и вирусного гепатита D (ВГD),
Скрининг — массовое обследование лиц, не считающих себя больными, — про- водят для выявления скрытопротекающих заболеваний. Скрининговые исследо- вания обычно выполняют с использованием недорогих иммунологических тестов, результаты которых оценивают, используя параметры достоверности. Критерии достоверности скринингового теста — его чувствительность и специфичность, рас- считываемые с помощью четырёхпольной таблицы сопряжения (табл.
Характеристика скринингового теста:
G чувствительность — вероятность положительного результата у лиц с данной патологией равна [а/(а + с)] ⋅100%;
G специфичность — вероятность отрицательного результата у лиц без патоло-
гии равна [d/(b + d)] ⋅100%;
G положительное прогностическое значение — вероятность наличия патологии при положительном результате теста равна [а/(а + b)] ⋅100%;
G отрицательное прогностическое значение — вероятность отсутствия патоло- гии при отрицательном результате теста равна [d/(с + d)] ⋅100%.
5 лаваГ
Раздел I
ДИАГНОСТИКИ МЕТОДЫ 82
| – |
А | Б |
Рис. | АГ — концентрация антигена, АГ — антиген, ИФА — иммуноферментный анализ. А — схема проведения |
прямого твердофазного ИФА
В | Г |
Рис.
83 диагностики дымето рныеЛаборато
5лаваГ
Раздел I
84 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
Таблица
Скрининговый тест |
| 2+ class="tr0 td62"> Болезнь |
|
| |
.2+ class="tr16 td65">
| .2+ class="tr16 td66"> Результат |
|
|
| .2+ class="tr16 td70"> Всего |
.2+ class="tr1 td71"> присутствует |
| .2+ class="tr1 td72"> отсутствует | |||
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| Положительный | а |
| b | а+b |
|
|
|
|
|
|
| Отрицательный | с |
| d | с+d |
|
|
|
|
|
|
| Всего | а+с |
| b+d | a+b+c+d |
|
|
|
|
|
|
Примечание. a — число истинно положительных результатов; b — число ложноположительных результатов; c — число ложноотрицательных результатов; d — число истинно отрицательных результатов.
Скрининг — это не диагностическая процедура, поэтому необходимо использо- вание подтверждающих тестов.
Иммунный блоттинг
ИБ используют для типирования бактериальных и вирусных антигенов, а также для выявления антител к отдельным антигенным детерминантам возбудителя. ИБ применяют в качестве верифицирующего теста, например, при диагностике ВИЧ- инфекции.
Воснове метода — электрофоретическое разделение анализируемого мате- риала в зависимости от молекулярной массы с последующим переносом его на твёрдый носитель. Выпускаемые для практики здравоохранения
Иммунохроматографический метод
Иммунохроматографический анализ —
Рис.
Лабораторные методы диагностики | 85 |
или плазма крови, слюна и др.). Проведение иммунохроматографического анали- за не требует специального оборудования, тесты просты в употреблении, имеют широкий диапазон температуры хранения (от 2 до 30 °С). Чувствительность и специфичность тестов достигают
Анализ материала осуществляют с помощью индикаторных полосок, палочек, панелей,
В иммунохроматографических тестах используют три типа антител:
G моноклональные антитела к исследуемому антигену или антителу, конъюги- рованные («сшитые») с коллоидным золотом — красителем, который можно легко идентифицировать в самых малых концентрациях; эти антитела нане- сены вблизи участка погружения
G поликлональные антитела к исследуемому антигену или антителу, иммобили- зованные в
5 лаваГ
Рис.
Раздел I
86 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
G вторичные (антивидовые) антитела к моноклональным антителам, иммоби- лизованные в контрольной зоне
Принцип иммунохроматографического теста: физиологическая жидкость при погружении
Двойная спираль ДНК построена из дискретных нитей, соединённых водо- родными связями между комплементарными основаниями
Полимеразная цепная реакция
Принцип метода ПЦР состоит в многократном увеличении числа копий спе цифического участка ДНК возбудителя, катализируемом in vitro термостабильной
в
ПЦР имеет три технологические стадии:
G выделение и экстракция ДНК (пробоподготовка); G амплификация;
G регистрация результатов амплификации.
Вторая стадия ПЦР — циклическая амплификация — протекает поэтапно при определённой температуре реакционной смеси (рис.
Образовавшиеся в каждом цикле амплификации новые цепи ДНК служат матрицами для последующих циклов, при этом число копий ДНК нарастает в гео- метрической прогрессии (2n, где n — число прошедших циклов амплификации). Описанные процессы протекают в термоциклере — программируемом термостате,
Лабораторные методы диагностики | 87 |
1
2
3
Рис.
2 — денатурация ДНК при температуре 94 °С; 3 — гибридизация (присоединение праймеров при температуре 55 °С); 4 — синтез компле- 4 ментарной цепи ДНК при температуре 72 °С, образование двухцепочечной ДНК.
по заданной программе осуществляющем смену температур согласно числу циклов амплификации.
Визуализацию результатов ПЦР осуществляют электрофоретическим разделе- нием продуктов реакции в агарозном геле или методом гибридизации ампликонов
скомплементарным к определяемой последовательности олигонуклеотидным зон- дом, меченным флюоресцентной, ферментной или другой меткой. Принципиально новое направление развития регистрационных систем — использование опти- ческих биосенсоров, позволяющих определять в ходе гибридизации в реальном режиме времени пикограммовые количества фрагментов нуклеиновых кислот, иммобилизованных на поверхности оптической кюветы.
Достоинства ПЦР:
G высокая чувствительность метода, позволяющая определять
в пробе;
G высокая специфичность — в исследуемом материале выявляют уникальный для данного возбудителя фрагмент ДНК;
G универсальность процедуры выявления различных возбудителей, что даёт возможность диагностировать несколько возбудителей в одной биопробе;
G высокая скорость анализа — унифицированная обработка биоматериала и детекция продуктов реакции, а также автоматизация процесса амплификации дают возможность провести полный анализ за
G возможность проводить количественный анализ и определять число копий специфических последовательностей нуклеотидов в пробе, контролируя таким образом вирусемию или бактериемию (например, вирусную нагрузку при вирусных гепатитах или
G возможность диагностики не только острых, но и латентных инфекций. ПЦР можно эффективно использовать для диагностики труднокультивируемых, некультивируемых и персистирующих форм микроорганизмов, её исполь- зование целесообразно для выявления возбудителей с высокой антигенной изменчивостью и внутриклеточных паразитов.
5 лаваГ
Раздел I
88 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
Материалом для постановки ПЦР могут быть кровь, сыворотка крови, лим- фоциты, биоптаты, СМЖ, моча. При сборе крови для ПЦР важны следующие условия:
G нельзя использовать гепарин в качестве антикоагулянта, так как он ингибиру- ет ферменты и снижает чувствительность реакции;
G для предотвращения свёртывания крови применяют ЭДТА или цитрат натрия;
G кровь нельзя помещать в холодильник (+4 °С);
G для определения вирусной нагрузки транспортировку крови следует осущест- влять в максимально короткие сроки (до 6 ч) при температуре
Метод ПЦР имеет свои ограничения, в частности, для диагностики инфекций, вызванных
Гибридизация нуклеиновых кислот
Метод гибридизации нуклеиновых кислот, как и ПЦР, позволяет идентифи- цировать возбудителя в пробе без предварительного выделения. Для проведения анализа синтезируют одноцепочечный ДНК- или
сисследуемым образцом и измерение количества меченой ДНК, вступившей в гибридизацию с ДНК, находящейся в исследуемой пробе. Реакция может про- исходить как на твердофазных сорбентах, так и в растворе, однако обязательна отмывка несвязавшегося меченого зонда. Чувствительность метода уступает ПЦР (103 микроорганизмов в пробе), что ограничивает его применение как диагности- ческого теста, тем более что аналогичную чувствительность имеют иммунологиче- ские методы, выявляющие микробные антигены.
Глава 6
Инструментальные методы исследования
Электрокардиография
Цель
Определение электрической активности миокарда.
Показания
Плановое исследование выполняют всем больным, госпитали- зируемым в инфекционный стационар. Внеплановое и экстренное исследование проводится при развитии или подозрении на пораже- ние сердечной мышцы токсического, воспалительного или ишеми- ческого характера.
Противопоказания
Востром периоде инфекционной болезни противопоказана элек- трокардиография (ЭКГ) с нагрузкой
Подготовка к исследованию
Специальной подготовки не требуется. Пациента укладывают на кушетку на спину. Возможно сбривание волос при обильном воло- сяном покрове грудной клетки у мужчин для полноценного контак- та электродов с кожей.
Методика исследования
Используют электрокардиограф с электронными усилителями
иосциллографами. Запись кривых производят на движущейся бумажной ленте. Для регистрации ЭКГ отводят потенциалы от конечностей и поверхности грудной клетки. Обычно используют три стандартных отведения от конечностей: I отведение — правая рука и левая рука, II отведение — правая рука и левая нога, III отве- дение — левая рука и левая нога. Для отведения потенциалов от грудной клетки накладывают электрод к одной из шести точек на грудной клетке по стандартной методике.
интерпретация результатов
Определяют амплитуду зубцов в мВ, их время в секундах, длину сегментов (участков изопотенциальной линии между соседними зубцами) и интервалов, включающих в себя зубец и прилегающий к нему сегмент.
Раздел I
90 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
ЭКГ отображает процессы возникновения возбуждения и его проведения. Зубцы регистрируются, когда между участками возбудимой системы имеется раз- ность потенциалов, т.е. одна часть системы охвачена возбуждением, а другая нет. Изопотенциальная линия возникает при отсутствии разности потенциалов, т.е. когда вся система не возбуждена или, наоборот, охвачена возбуждением. С пози- ций электрокардиологии сердце состоит из двух возбудимых систем: предсердий
ижелудочков. Передачу возбуждения между ними осуществляет проводящая система сердца. В силу того что масса проводящей системы мала, возникающие в ней потенциалы при обычных усилениях не улавливаются стандартным электро- кардиографом, поэтому ЭКГ отражает последовательный охват возбуждением сократительного миокарда предсердий и желудочков.
Впредсердиях возбуждение распространяется от синоатриального узла к атриовентрикулярному. В норме скорость распространения возбуждения по про- водящим пучкам предсердий примерно равна скорости распространения по сокра- тительному миокарду предсердий, поэтому охват его возбуждением отображается монофазным зубцом P. Распространение возбуждения по миокарду желудочков происходит посредством передачи возбуждения с элементов проводящей систе- мы на сократительный миокард, что обусловливает сложный характер комплек- са QRS. При этом зубец Q соответствует возбуждению верхушки сердца, правой сосочковой мышцы и внутренней поверхности желудочков, зубец R — возбужде- нию основания сердца и наружной поверхности желудочков. Процесс распростра- нения возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки, правого
илевого желудочков формирует на ЭКГ зубец S. Сегмент ST отражает состояние полного возбуждения обоих желудочков, в норме находится на изопотенциальной линии, так как отсутствует разность потенциалов в возбудимой системе желудоч- ков. Зубец Т отражает процесс реполяризации, т.е. восстановления мембранного потенциала покоя клеток миокарда. Этот процесс в различных клетках происходит асинхронно, поэтому возникает разность потенциалов между ещё деполяризован- ными участками миокарда, обладающими отрицательным зарядом, и участками миокарда, восстановившими свой положительный заряд. Указанная разность потенциалов регистрируется в виде зубца Т. Этот зубец — самая вариабельная часть ЭКГ. Между зубцом Т и последующим зубцом Р регистрируется изопотенци- альная линия, так как в это время в миокарде желудочков и предсердий разность потенциалов отсутствует.
Общая продолжительность электрической систолы желудочков (QRST) почти совпадает с длительностью механической систолы (механическая систола начина- ется несколько позже, чем электрическая).
ЭКГ позволяет оценить характер нарушений проведения возбуждения в сердце. Так, по величине интервала
Процессы деполяризации и реполяризации возникают в разных участках мио- карда неодновременно, поэтому разность потенциалов между различными участ- ками сердечной мышцы на протяжении сердечного цикла изменяется. Условную линию, соединяющую в каждый момент две точки, обладающие наибольшей разностью потенциалов, принято называть электрической осью сердца. В каждый момент времени электрическая ось сердца характеризуется длиной и направлени- ем, т.е. является векторной величиной. Изменение направления электрической оси сердца может иметь значение для диагностики.
ЭКГ позволяет детально анализировать изменения сердечного ритма. В норме частота сердечных сокращений составляет
Инструментальные методы исследования | 91 |
ритме — брадикардии —
При некоторых патологических состояниях сердца правильный ритм эпизоди- чески или регулярно нарушается внеочередным сокращением — экстрасистолой. Если внеочередное возбуждение возникает в синоатриальном узле в тот момент, когда рефрактерный период закончился, но очередной автоматический импульс еще не появился, наступает раннее сокращение сердца — синусовая экстрасистола. Пауза, следующая за такой экстрасистолой, длится такое же время, как и обыч- ная.
Внеочередное возбуждение, возникшее в миокарде желудочков, не отражает- ся на автоматии атриовентрикулярного узла. Этот узел своевременно посылает очередной импульс, достигающий желудочков в тот момент, когда они находятся
врефрактерном состоянии после экстрасистолы и поэтому не отвечают на очеред- ной импульс. По окончании рефрактерного периода желудочки опять могут отве- тить на раздражение, но проходит некоторое время, пока из синоатриального узла придёт следующий импульс. Таким образом, экстрасистола, вызванная импульсом, возникшим в одном из желудочков (желудочковая экстрасистола), приводит к продолжительной так называемой компенсаторной паузе желудочков при неиз- менном ритме работы предсердий.
Экстрасистолы могут появиться при наличии очагов раздражения в самом миокарде, в области предсердного или желудочковых водителей ритма. Экстрасис- толию могут также вызывать импульсы, поступающие в сердце из ЦНС.
ЭКГ отражает изменения величины и направления потенциалов действия, но не позволяет оценить особенности нагнетательной функции сердца. Потенциалы действия мембраны клеток миокарда представляют собой лишь пусковой меха- низм сокращения миокарда, включающий определённую последовательность внутриклеточных процессов, заканчивающихся укорочением миофибрилл. Эти последовательные процессы называют сопряжением возбуждения и сокращения.
Поражение миокарда в той или иной степени может наблюдаться при любой генерализованной инфекции и влиять на тяжесть течения и исход болезни. В то же время предполагается, что персистирующие инфекционные агенты, и пре- жде всего вирусы, могут приводить к развитию хронического поражения сердца. Наиболее клинически значимыми причинами поражения миокарда являются энте-
ровирусы, вирус
Corynebacterium diphtheriae (дифтерия), Borrelia burgdorferi
Несмотря на то что каждая инфекционная болезнь имеет свою этиологию, патогенез и клинические проявления, существуют общие закономерности пора- жения миокарда и соответствующие им изменения на ЭКГ в остром и отдалённых периодах.
Наиболее часто при инфекционных болезнях на ЭКГ определяются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии или элевации сегмен- та SТ и снижения амплитуды зубца Т. О тяжести поражения миокарда могут сви- детельствовать нарушения проводимости в виде различных атриовентрикулярных блокад
ввиде желудочковой тахикардии или желудочковой экстрасистолии высоких гра- даций.
Проводящая система сердца при инфекционных болезнях поражается реже, чем сократительный миокард, что проявляется на ЭКГ более редким обнаруже-
6 лаваГ
Раздел I
92 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
нием
Критерии клинически значимого поражения миокарда:
G депрессия сегмента ST более 2 мм от изолинии в трёх отведениях и более; G любые нарушения проводимости, выявленные впервые;
G желудочковая экстрасистолия высоких градаций. Критерии тяжёлого поражения миокарда:
G нарушения проводимости в виде
G желудочковая тахикардия.
осложнения
При регистрации обычной ЭКГ осложнений нет.
Список литературы
Кечкер М.И. Электрокардиографические заключения и краткое описание изменений ЭКГ. — М.: Оверлей, 2005. — 220 с.
Ющук Н.Д., Филиппов П.Г., Ющук Е.Н., Филиппов М.Г. Поражение
Рентгенография
Цели
Рентгенографическое исследование применяют для диагностики специфических поражений при инфекционных болезнях (пневмонии, миокардите, артрите) и их осложнениях, выявления заболеваний органов грудной клетки (лёгких и сердца); по индивидуальным показаниям проводят исследование черепа, позвоночника, суставов, печени, пищеварительных органов и почек.
Показания
•Объективное подтверждение поражений лёгких, сердца и других органов.
•Контроль эффективности лечения.
•Контроль правильности установки центрального катетера и эндотрахеальной трубки в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Противопоказания
I триместр беременности (при абсолютных показаниях к исследованию необхо- димо защитить плод свинцовым фартуком).
Подготовка к исследованию
Перед рентгенографией больного информируют о необходимости данного исследования, объясняют методику проведения (например, при исследовании органов грудной клетки для улучшения качества полученных снимков необходимо по команде сделать глубокий вдох и задержать дыхание). При проведении рент- генографии органов пищеварения ограничивают приём пищи и питьё, до обсле- дования необходимо проверить, снял ли пациент все металлические украшения, часы и др.
Методика Исследования
•Пациента ставят перед рентгеновским аппаратом, усаживают в кресло либо укладывают на специальный стол.
•Если больной интубирован, необходимо убедиться, что трубка и шланги не сместились в процессе укладки.
•Больному запрещают двигаться вплоть до окончания исследования.
Инструментальные методы исследования | 93 |
•Перед началом рентгенографии медицинскому работнику следует покинуть помещение или место проведения исследования, если в силу различных при- чин он не может этого сделать, то необходимо надеть свинцовый фартук.
•Снимки выполняют в нескольких проекциях в зависимости от поставленной цели.
•Снимки проявляют и проверяют их качество до того, как пациент покинет рентгенологический кабинет; если необходимо, делают повторный снимок.
Интерпретация результатов
При описании снимков грудной клетки врач оценивает расположение внутрен- них органов (смещение трахеи, средостения и сердца), целостность рёбер и клю- чиц, расположение корней лёгкого и их контрастность, различимость главных и мелких бронхов, прозрачность лёгочной ткани, наличие затемнения, его размеры, форму. Все характеристики должны соответствовать возрасту пациента.
При рентгенографии черепа выявляют: G переломы костей черепа;
G выраженную внутричерепную гипертензию с увеличением размеров голов- ного мозга и появлением характерных пальцевых вдавлений на внутренней пластинке черепа;
G патологию «турецкого седла», обусловленную повышением внутричерепного давления;
G обызвествлённые опухоли головного мозга (либо судят о наличии внутриче- репных объёмных образований по смещению обызвествлённого шишковид- ного тела относительно серединной полости черепа).
Для постановки диагноза необходимы анализ и сопоставление данных рент- генографического исследования с результатами физикального обследования и функциональных проб.
Альтернативные методы
УЗИ, КТ,
Список литературы
Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. — М.: Медицина, 1986. — 368 с.
Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. СанПиН
Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии). — Таганрог:
Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1991. — С.
Кенетт Л. Руководство по рентгенографии с рентгеноанатомическим атласом укладок. — М.: Интелмедтехника, 2005. — 848 с.
Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Пер. с англ. В.Ю. Ха- латова / Под ред. В.Н. Титова. — М.:
Основы рентгенодиагностической техники: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Под ред. Н.Н. Блинова. — М.: Медицина, 2002. — 388 с.
Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. Клиническая электромиография для практических невро- логов. — М.:
Электроэнцефалография
Цель
6 лаваГ
Оценка электрической активности головного мозга при нейроинфекциях и инфекционных энцефалопатиях.
Раздел I
94 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
Показания
•Дифференциальная диагностика нейроинфекций с объёмными поражениями ЦНС.
•Оценка степени тяжести поражения ЦНС при нейроинфекциях и инфекцион- ных энцефалопатиях.
•Уточнение локализации патологического процесса при энцефалитах.
Противопоказания
•Нарушение жизненно важных функций.
•Судорожный статус.
•Психомоторное возбуждение.
Подготовка к исследованию
Перед исследованием пациент должен воздержаться от употребления напитков, содержащих кофеин, приёма снотворных и седативных препаратов. За
Методика Исследования
Перед обследованием пациента информируют о методике проведения ЭЭГ и её безболезненности, потому что эмоциональное состояние существенно влияет на результаты исследования. ЭЭГ проводят утром до приёма пищи в положении лёжа на спине или полулёжа в кресле в расслабленном состоянии.
Электроды на коже головы располагают в соответствии с Международной схе- мой.
Сначала при закрытых глазах пациента регистрируют фоновую (базальную) ЭЭГ, затем проводят запись на фоне различных функциональных проб (актива- ции — на открытие глаз, фотостимуляции и гипервентиляции). Фотостимуляцию осуществляют с помощью стробоскопического источника света, мигающего с частотой
иглубоко дышать в течение 3 мин. Функциональные пробы могут выявить пато- логическую активность, в иной ситуации не выявляемую (в том числе очаг судо- рожной активности), и спровоцировать у пациента судорожный приступ, который возможен и после исследования, поэтому необходимо уделить особое внимание пациенту, у которого обнаруживают те или иные формы патологической актив- ности.
Интерпретация результатов
ЭЭГ — запись электрических волн, характеризующихся определённой ритмич- ностью. При анализе ЭЭГ обращают внимание на базальный ритм, симметрич- ность электрической активности мозга, спайковую активность, ответ на функцио- нальные пробы. Диагноз ставят с учётом клинической картины.
К основным ритмам, которые выделяют на ЭЭГ, относят
•
•
•
компонент взрослой ЭЭГ и доминирует в детском возрасте. В норме у взрос- лых
•
Инструментальные методы исследования | 95 |
туде и в небольшом количестве (не более 15%) с наличием
Упациентов с внутричерепными очагами поражения на ЭЭГ выявляют над соот- ветствующей областью медленные волны. Развитие энцефалопатии (печёночной) вызывает изменения на ЭЭГ, выраженность которых пропорциональна степени нарушения сознания, в виде генерализованной диффузной
Факторы, влияющие на результат
Впроцессе регистрации отмечают моменты двигательной активности пациента, так как это отражается на ЭЭГ и может быть причиной неправильной её интер- претации.
Осложнения
При проведении функциональных проб возможно возникновение судорожного приступа, который необходимо зарегистрировать и быть готовым оказать первую помощь пациенту.
Электронейромиография
Цель
Топическая диагностика и оценка поражения различных отделов перифериче- ского нейромоторного аппарата и определение эффективности проводимой тера- пии при нейроинфекциях.
Показания
•Развитие двигательного дефицита при инфекционном заболевании, связанное (по мнению лечащего врача) с поражением периферических нервов и/или мышц, ранняя доклиническая диагностика двигательного дефицита.
•Оценка эффективности проводимой терапии у больного нейроинфекцией с наличием поражения периферической нервной системы.
Противопоказания
Противопоказаний к электронейромиографии (ЭНМГ) нет, но не рекомендуют применять игольчатые электроды у больных с
Подготовка к исследованию
Перед исследованием предупреждают лечащего врача о необходимости прекра- щения за
Исследование проводят утром, до приёма пищи или через
Методика Исследования
6 лаваГ
Исследование проводят в положении лёжа на спине или полулёжа в кресле в расслабленном состоянии.
Раздел I
96 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
ВЭНМГ используют два вида электродов — поверхностные (накожные) и игольчатые. Электромиографическую запись потенциалов действия отдельных
исхемы J.A. DeLisa, K. Mackenzie, Б.М. Гехта, Л.О. Бадаляна, И.А. Скворцова. При проведении ЭНМГ используют стимулирующий биполярный фитильковый
истандартные биполярные накожные регистрирующие электроды. Их наклады- вают на кожу над областью двигательной точки мышцы: основной — на кожу над брюшком исследуемой мышцы, а индифферентный — на её сухожилие. Кожу перед наложением электрода протирают спиртом, на область
При проведении комплексного электрофизиологического исследования
Интерпретация результатов
Спомощью ЭНМГ выявляют снижение скорости проведения импульса по нервам и уменьшение амплитуды потенциала действия нерва не только при явных клинических признаках моно- и полинейропатии, но и при их отсут- ствии. Обнаруженное при полиневритах снижение скорости проведения импуль- са используют в дифференциальной диагностике вялых параличей, вызванных острыми нейроинфекциями (полиомиелитом или полиневритом).
При ЭНМГ можно различить характер поражения периферических нервов — демиелинизирующий (характерно выраженное снижение скорости проведения импульса) или аксональный (снижение амплитуды
Крайнее выражение патологии периферического нейромоторного аппарата — отсутствие при ЭНМГ
Осложнения
Боль, возникающая при электростимуляции, обычно проходит сразу после исследования.
Альтернативные методы
Отсутствуют.
Компьютерная томография
Цель
Диагностика поражений головного мозга.
Показания
•Диагностика поражений головного мозга при нейроинфекциях.
•Дифференциальная диагностика нейроинфекций с объёмными процессами в головном мозге.
Инструментальные методы исследования | 97 |
•Контроль эффективности лечения при энцефалите, токсоплазмозе, опухолях головного мозга.
Противопоказания
Аллергические реакции на йод или контрастное вещество, I триместр беремен- ности, так как введение йодсодержащего раствора может оказать повреждающее действие на плод.
Подготовка к исследованию
Перед контрастной КТ пациент должен воздержаться от приёма пищи в течение 4 ч до исследования.
Перед исследованием пациента информируют о методике проведения проце- дуры, если предполагается контрастная КТ, больного следует предупредить, что после введения контрастного вещества могут появиться чувство жара и прилива, головная боль, привкус металла во рту, тошнота или рвота.
Пациент должен быть одет в удобную лёгкую одежду, все металлические предме- ты, находящиеся в поле компьютерного томографа, следует снять. При эмоциональ- ном возбуждении и двигательном беспокойстве назначают седативные препараты.
Врач обязан выяснить и фиксировать в истории болезни наличие у пациента непереносимости йода (морепродуктов), контрастных веществ. При непереноси- мости йода необходимо профилактически назначить противоаллергические сред- ства или отказаться от контрастирования.
Методика Исследования
Пациента укладывают на спину на рентгеновский стол, голову при необходимо- сти фиксируют ремешками и просят пациента не двигаться.
Томографию производят вместе с вращением сканера вокруг головы пациента с шагом 1 см по дуге 180°, получая серию срезов, или сканов. Затем при необходи- мости внутривенно вводят контрастное вещество и делают другую серию сканов. Информацию о срезах хранят в цифровом виде в компьютере, выводят на дисплей
ивыдают в виде фотографии.
Интерпретация результатов
Спомощью сканов оценивают состояние структур головного мозга по их раз- мерам, форме, расположению и плотности ткани. Учитывают, что на КТ вещество головного мозга имеет различные оттенки серого цвета, кость — белый, а жид- кость — чёрный цвет.
Осложнения
При выполнении контрастной КТ у пациента иногда отмечают проявления непереносимости контрастного вещества в виде крапивницы, бронхоспазма, головной боли, тошноты, рвоты.
Альтернативные методы
МРТ.
Цель
МРТ проводят для диагностики поражений головного мозга и позвоночника.
Показания
•Диагностика поражений головного мозга.
•Дифференциальная диагностика нейроинфекций с неинфекционными пора- жениями головного мозга.
•Контроль эффективности лечения нейроинфекций.
6 лаваГ
Раздел I
98 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
Противопоказания
Наличие имплантированных металлических конструкций (протезы суставов, спицы, клипсы, клапаны сердца, венозный насос или кардиостимулятор).
Подготовка к исследованию
Перед МРТ пациента информируют о методике проведения процедуры, её без- болезненности и отсутствии облучения, если не используют радиоактивное кон- трастное вещество. При контрастной МРТ больного необходимо предупредить, что после введения контрастного вещества возможно появление чувства жара и прилива, головной боли, привкуса металла во рту, тошноты или рвоты.
Пациент должен быть одет в удобную лёгкую одежду, все металлические пред- меты, находящиеся в поле томографа, следует снять. При двигательном беспокой- стве, состоянии тревоги, а также страдающему клаустрофобией пациенту назнача- ют седативные препараты, так как во время исследования он должен оставаться неподвижным.
Врач должен получить от пациента или его родных письменное согласие на проведение исследования, а также обязан выяснить и отметить в истории болез- ни наличие у пациента непереносимости йода (морепродуктов) и контрастных веществ. При аллергических реакциях на йод необходимо профилактически назначить антигистаминные препараты или отменить введение контрастного вещества.
Методика Исследования
Исследование проводят на столе, который затем вдвигают в цилиндрическое пространство сканера, в положении лёжа на спине.
Врач, проводящий исследование, меняет частоту радиоволн, испускаемых ска- нером, и регулирует качество изображения с помощью компьютера.
Информацию о срезах хранят в цифровом виде в компьютере, выводят на дисплей и выдают в историю болезни в виде фотографии.
Интерпретация результатов
На МРТ оценивают состояние структур головного мозга по их очертаниям, размерам и плотности ткани. Необходимо учесть, что МРТ отражает плотность тканей в зависимости от содержания в них воды, и поэтому в первую очередь выявляют такие поражения, как
Осложнения
При выполнении контрастной МРТ у пациента возможны аллергические реакции на контрастное вещество в виде чувства жара, головной боли, привкуса металла во рту, тошноты или рвоты. После завершения длительного исследования в горизонтальном положении у пациента возможна ортостатическая гипотензия.
Альтернативные методы
КТ, УЗИ.
Ультразвуковая диагностика
Эхокардиография
Цель
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) — оценить размеры и структуру вну- тренних органов, при эхокардиографии (ЭхоКГ) — состояние структур сердца и сократительную способность миокарда.
Инструментальные методы исследования | 99 |
Показания
Диагностика поражений внутренних органов при инфекционных болезнях, диф- ференциальная их диагностика с другими заболеваниями внутренних органов.
При ЭхоКГ — диагностика поражения сердца при инфекционных болезнях.
Противопоказания
Отсутствуют.
Подготовка к исследованию
За 2 сут до исследования следует воздержаться от пищи, вызывающей повы- шенное газообразование. Дополнительно при необходимости можно использовать препараты, уменьшающие газообразование (панкреатин, линекс♠ и др.) и пневма- тоз кишечника (cиметикон, активированный уголь, лигнин гидролизный).
Последний приём пищи — не менее чем за 6 ч до исследования.
Методика Исследования
Оборудование — ультразвуковой аппарат (сканер) с набором мультичастотных датчиков. У инфекционных больных УЗИ проводят по стандартной методике.
При УЗИ брюшной полости выявляют свободную жидкость (асцит при гепати- те, перитонит при брюшном тифе, амёбиазе).
При УЗИ печени уточняют размеры органа при вирусных гепатитах, выявляют изменения его структуры, характерные для хронического гепатита, цирроза пече- ни, гепатоцеллюлярной карциномы, объёмные образования (абсцессы печени при амёбиазе, эхинококкозе), портальную гипертензию.
При УЗИ селезёнки уточняют размеры органа, выявляют абсцессы и инфаркты селезёнки (сепсис, эндокардит), разрыв селезенки (инфекционный мононуклеоз).
При УЗИ почек диагностируют разрыв органа (ГЛПС).
При проведении ЭхоКГ выявляют и оценивают характер и тяжесть поражения миокарда при дифтерии, скарлатине, менингококковой и энтеровирусной инфек- циях,
Угрудных детей УЗИ головного мозга также позволяет определить характер поражения (менингит, энцефалит, абсцесс, гидроцефалия и т.д.).
Осложнения
Осложнений при проведении УЗИ не бывает.
Альтернативные методы
Рентгенологические исследования, включая КТ и МРТ.
Список литературы
Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. — М.: ВИДАР,
Ющук Н.Д., Филиппов П.Г., Ющук Е.Н., Филиппов М.Г. Поражение
Эзофагогастродуоденоскопия
Цели
Выявление поражений слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадца- типерстной кишки при острых и хронических инфекционных болезнях, других заболеваниях или осложнений. Выполнение лечебных мероприятий. Оценка эффективности лечения.
6 лаваГ
Раздел I
100 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
Показания
Плановая ЭГДС показана:
G при подозрении на поражение пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки;
G для оценки эффективности лечения;
G для проведения лечебных манипуляций; G для коррекции проводимой терапии. Экстренная ЭГДС показана:
G при кровотечении из верхних отделов ЖКТ;
G при подозрении на перфорацию пищевода, желудка и двенадцатиперстой кишки;
G при подозрении на наличие инородного тела в верхних отделах ЖКТ;
G при стенозах пищевода для проведения зонда в желудок в целях кормления; G для дифференциальной диагностики заболеваний желудка и острых хирурги-
ческих заболеваний.
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к ЭГДС нет.
Заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфорации (ожог пищевода, рубцовая стрик- тура, аневризма аорты и др.). При использовании современных эндоскопов риск меньше, но не исключён. Относительным противопоказанием служит общее тяжё- лое состояние больного в связи с основным или сопутствующим заболеванием, представляющим прямую угрозу жизни больного.
Подготовка к исследованию
Накануне вечером лёгкий ужин (исключая продукты, способствующие газо образованию, — молоко, фрукты, овощи).
При отсутствии стула в течение 3 дней и более накануне исследования необхо- димо сделать очистительную клизму.
Исследование проводят строго натощак.
Пациенту следует объяснить принцип данной методики и этапы исследования; следует выяснить, нет ли у пациента аллергии к препаратам, которыми предпола- гается провести обезболивание.
Методика исследования
ЭГДС выполняют по общепринятой методике.
Оборудование — фиброгастроскоп (гастрофиброскоп, гастроскоп, фибро- скоп) — эндоскоп с гибкой волоконной оптикой.
Оценка результата
ЭГДС позволяет провести дифференциальный диагноз с желтухами неинфекци- онной этиологии, онкологическими процессами в верхних отделах ЖКТ, уточнить характер поражений при
Осложнения
Применение фиброгастроскопа обеспечивает практическую безопасность иссле- дования. Однако при нарушении методики исследования возможны повреждения стенок пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и даже их перфорация. В этих случаях необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
Инструментальные методы исследования | 101 |
Наиболее часто возникают осложнения общего характера, обусловленные непе- реносимостью препаратов, используемых для премедикации и анестезии.
Иногда возникают кровотечения после биопсии слизистой или после полипэк- томии, удаления инородного тела, не требующие хирургического вмешательства.
Альтернативные методы
УЗИ, рентгенологическое исследование, включая КТ, МРТ.
Список литературы
Галлингер Ю.И., Клявин Ю.А., Ежова Г.И. Экстренная фиброгастроскопия верхних отде- лов
Руководство по клинической эндоскопии / Под общ. ред. В.С. Савельева. — М.: Медицина, 1985. — 395 с.
Ректороманоскопия,
колоноскопия
Цели
Дифференциальная диагностика инфекционных болезней, протекающих с диа- реей, глистных инвазий с воспалительными (ЯК, болезнь Крона и др.) и онколо- гическими заболеваниями толстой кишки. Оценка течения репарации слизистой оболочки при инфекционных болезнях, протекающих с деструкцией слизистой.
Показания
Ректоромано- и колоноскопия показаны больному инфекционным заболевани- ем при подозрении на опухоль, ЯК и болезнь Крона, сохранении патологических примесей в испражнениях у больных с диареей.
Исследование используют в неотложных ситуациях при кишечных кровотече- ниях, кишечной непроходимости, наличии инородных тел.
Эти методы позволяют уточнить данные, полученные при рентгеновском, УЗИ или других исследованиях.
Противопоказания
Крайне тяжёлое состояние больного, поздние стадии сердечной и лёгочной недостаточности, свежий инфаркт миокарда, острое тифопаратифозное заболе- вание, острый дивертикулит, перитонит, операция на органах брюшной полости, тяжёлые формы язвенного и ишемического колита, молниеносный гранулематоз- ный колит, техническая сложность проведения исследования (рак прямой кишки), беременность.
Подготовка к исследованию
Подготовка к колоноскопии возможна двумя способами.
Первый способ. За
Второй способ. Накануне исследования выпить раствор макрогола (фор- транса♠) в 1 л воды в течение часа (с 15:00 до 16:00) по 1 стакану каждые 15 мин. Повторить эту же процедуру еще 3 раза, т.е. по 1 л раствора каждый час до 19:00– 20:00.
6 лаваГ
Раздел I
102 | МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
Методика Исследования
Исследование проводится по общепринятой методике.
Оборудование — гибкие эндоскопы (фиброколоноскопы) с набором инстру- ментов для биопсии и взятия материала для бактериологического исследования.
Интерпретация результатов
Для шигеллёза характерно поражение дистального отдела толстой кишки (проктосигмоидит, сфинктерит). В тяжёлых случаях поражение может распро- страняться на весь кишечник. Степень выраженности морфологических измене- ний соответствует тяжести течения болезни. Изменения носят очаговый характер. Возможен катаральный,
иязв. При этом язвенные дефекты, как правило, неглубокие, с выраженным вос- палительным валом, имеющие чёткие контур, размером до 1 см.
При сальмонеллёзе поражение толстой кишки обнаруживают при гастроэн- тероколитическом варианте болезни, имеется картина катарального проктосиг- моидита, в редких случаях —
При кампилобактериозе изменения в толстой кишке ограничиваются диф- фузным отёком и гиперемией, иногда с кровоизлияниями, в редких случаях —
При иерсиниозном колите могут выявить изъязвления в местах скопления лимфоидной ткани. В подвздошной кишке наблюдают продольные язвы, в тол- стой — овальные или точечные эрозии. Характерно наличие выраженного отёка в поражённых сегментах.
При амёбиазе на слизистой оболочке толстой кишки образуются язвы, кото- рые увеличиваются по периферии и вглубь, достигая мышечного и (реже) сероз- ного слоя. Рубцевание язв сопровождается образованием стриктур. Язвы резко отграничены от окружающей ткани, имеют неровные края. Дно язв покрыто некротическими массами, края подрытые и приподнятые, гиперемия вокруг язв не выражена. Язвы могут быть изолированными и множественными, локализуют- ся преимущественно в слепой кишке. Вторая по частоте локализация — прямая и сигмовидная кишка, реже — ободочная кишка, аппендикс и терминальный отдел подвздошной кишки.
Для балантидиаза в начале болезни характерно развитие некротических участков небольших размеров, окружённых мелкими геморрагиями, в ободочной
кишке. Затем некрозы переходят в язвы щелевидной формы с зазубренным краем, их размеры достигают 1⋅2 см. Язвы покрыты мелкозернистой творожистой мас- сой.
Осложнения
Осложнения при колоноскопии встречаются очень редко. Возможна перфора- ция толстой кишки, кровотечение. В этих случаях необходимо срочное хирурги- ческое вмешательство.
Альтернативные методы
Рентгенологические исследования, включая КТ и МРТ.
Список литературы
Маржатка З., Фёдоров Е.Д. Терминология, определения терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта. —
Marzhatka Z. Terminology, definitions and diagnostic criteria in digestive endoscopy // Scan. J. Gastroenterol. — 1984. — Vol. 19, suppl. 103. — P.
Инструментальные методы исследования | 103 |
6 лаваГ
Раздел II
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Глава 7. Немедикаментозные методы лечения инфекционных болезней
Глава 8. Фармакотерапия
Глава 7
Немедикаментозные методы лечения инфекционных болезней
Наряду с этиотропной терапией режим, диета, физиотерапевти- ческие процедуры и
Режим
При инфекционных болезнях пациентам в зависимости от обще- го состояния рекомендуют соблюдать четыре основных вида инди- видуального режима: строгий постельный (запрещают сидеть), постельный (позволяют двигаться в постели, не покидая её), полу- постельный (разрешают ходить по помещению) и общий (двига- тельную активность больного существенно не ограничивают).
Диетотерапия
Диетотерапию пациентов строят на основе общих принципов лечебного питания с учётом патогенеза инфекционного заболе- вания, сопутствующей патологии. Пациентам необходима опти- мально полноценная, щадящая диета с повышенным содержанием витаминов. Основные виды диет, назначаемых при инфекционных болезнях, представлены в табл.
Втяжёлых случаях, когда больные не могут самостоятельно при- нимать пищу (кома, парез глотательных мышц, глубокие нарушения всасывания и переваривания пищи), используют зондовое питание специальными смесями (энпитами), парентеральное и энтерально- парентеральное питание.
Физиотерапия
Физические методы лечения применяют в периоде реконвалес- ценции острых форм (после исчезновения лихорадки и симптомов интоксикации), при хронических формах и затяжном течении инфекционных болезней. Крайне редко физиотерапию назначают
ив лихорадочном периоде, например, аэрозольтерапию использу- ют для купирования стеноза гортани при ОРЗ, а ультрафиолетовое облучение субэритемными дозами — при роже (табл.
|
|
|
| Раздел II | |
3+ class="tr19 td83"> Таблица |
|
| |||
|
|
|
|
| |
.2+ class="tr3 td89"> Диета | .2+ class="tr3 td90"> Показания | .2+ class="tr3 td91"> Цель | .2+ class="tr3 td92"> Характеристика диеты и режим питания | Энергетическая цен- | |
.2+ class="tr9 td55"> ность (ккал) | |||||
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| |
Стол № 0 | Брюшной тиф* | Максимально механически и химически | Пища жидкая, используют наиболее легкоусвояемые про- | 1050 | |
|
| щадящая диета | дукты. Питание дробное |
| |
|
|
|
|
| |
Стол № 1а, | Брюшной тиф* | Ускорение процесса рубцевания язв | Пища жидкая и полужидкая (1а, 1б), протёртая (1), отвар- | Стол № 1а — | |
№ 1б, № 1 |
| посредством назначения максимально | ная или приготовленная на пару с повышенным содержа- |
| |
|
| .2+ class="tr9 td91"> механически и химически щадящей | .2+ class="tr9 td92"> нием витамина А♠ и витамина С♠. Исключают вещества, |
| |
|
| .2+ class="tr4 td55"> Стол № 1б — 2600 | |||
|
| .2+ class="tr9 td91"> диеты | .2+ class="tr9 td92"> возбуждающие желудочную секрецию. Питание дробное | ||
|
|
| |||
|
|
| .2+ class="tr9 td92"> |
| |
|
|
| .2+ class="tr4 td55"> Стол № 1 — 3000 | ||
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| |
Стол № 4 | Брюшной тиф («без язв»), дизентерия, | Обеспечение сбалансированного | Диета щадящая. Ограничивают поступление в организм | ||
| холера, сальмонеллёз, ПТИ, вирусные | питания при нарушении пищеварения; | простых углеводов и жиров. Исключают продукты, вызы- |
| |
| гастроэнтериты, кампилобактериоз, | уменьшение интенсивности бродиль- | вающие брожение и гниение в кишечнике, усиливающие |
| |
| эшерихиоз | ных и гнилостных процессов в кишеч- | секреторную функцию желудка, поджелудочной железы, |
| |
|
| нике, уменьшение интоксикации | печени. Пища жидкая, протёртая. Питание дробное |
| |
|
|
| разовое) |
| |
|
|
|
|
| |
Стол № 4б, | Переход от стола № 4 к рациональному | Обеспечение полноценного питания, | Диета полноценная, умеренно щадящая. Пища отварная, | ||
№ 4в | питанию в период реконвалесценции | способствующего восстановлению и | приготовленная на пару или запечённая. Питание |
| |
|
| стабилизации функций кишечника и | разовое |
| |
|
| других органов пищеварения |
|
| |
|
|
|
|
| |
Стол № 5а | Острые и хронические (в стадии обо- | Нормализация функциональной дея- | Диета с ограничением жиров и высоким содержанием | ||
| стрения) вирусные гепатиты; гепатит | тельности печени, жёлчных путей, | липотропных веществ, витаминов и жидкости. Исключают |
| |
| при сепсисе, лептоспирозе, иерсинио- | поджелудочной железы, ограничение | продукты, богатые пищевыми волокнами, холестерином, |
| |
| зе, орнитозе и инфекционном моно- | механического раздражения желудка и | экстрактивными веществами, эфирными маслами, жаре- |
| |
| нуклеозе, коксиеллёзе и малярии, амё- | кишечника | ные блюда. Пища отварная, приготовленная на пару, про- |
| |
| биазе и гельминтозах |
| тёртая. Питание |
| |
|
|
|
|
| |
Стол № 5 | Переход от стола № 5а к рационально- | Восстановление функций печени, холе- | Диета полноценная с некоторым ограничением жиров, | ||
| му питанию в стадии выздоровления | стеринового и жирового обмена, нако- | повышенным содержанием витаминов, липотропных |
| |
|
| пления гликогена в печени; стимуляция | веществ и жидкости. Исключают те же продукты, что и |
| |
|
| желчеотделения | в столе № 5а. Пища отварная, приготовленная на пару, |
| |
|
|
| запечённая (не измельчают). Питание |
| |
|
|
|
|
|
лечения дымето 106
|
|
|
| Окончание табл. |
|
|
|
|
|
Стол № 7 | Острый гломерулонефрит (с развити- | Максимальное ограничение раздраже- | Диета полноценная, гипонатриевая, с умеренным ограни- | |
| ем ОПН) при малярии, лептоспирозе, | ния почек; уменьшение протеинурии, | чением белка и простых углеводов, повышенным содер- |
|
| вирусных ГЛ, скарлатине, сыпном тифе | азотемии, снижение выраженности | жанием витаминов С♠ и В♠. Количество жидкости не огра- |
|
| и сепсисе | интоксикации | ничивают. Пища отварная, запечённая, без соли (на руки |
|
|
|
| соль не выдают). Питание |
|
|
|
|
|
|
Стол № 13 | Острые инфекционные заболевания | Поддержание гомеостаза, снижение | Диета полноценная с умеренным ограничением белков, | |
| различной этиологии | интоксикации, максимальное ограниче- | жиров и соли, большим количеством углеводов, витаминов |
|
|
| ние раздражения слизистой оболочки | и жидкости. Пища отварная, приготовленная на пару (в |
|
|
| органов пищеварения | виде пюре). Питание дробное |
|
|
|
|
|
|
Стол № 15 | Инфекционные болезни, не требующие | Обеспечение полноценным питанием в | Диета физиологически полноценная с нормальным содер- | |
| специальных диет; при переходе с дру- | условиях стационара | жанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Обработка |
|
| гих столов на полноценное питание |
| продуктов обычная. Питание |
|
|
|
|
|
|
*При обычном течении брюшного тифа назначают стол № 4. На
Таблица
Методы лечения | Показания к применению | Нозологическая форма |
|
|
|
Электролечение постоянным током: | Поражение ЦНС и периферической нервной системы, асте- | Менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты различной этиологии, ЦМВИ, |
гальванизация, лекарственный элек- | новегетативная дистония, хронические гастриты и колиты, | полиомиелит, постгерпетическая невралгия, дифтерия, ботулизм, инфекцион- |
трофорез | хронический артрит | ный мононуклеоз, кишечные инфекции, бруцеллёз, орнитоз, иерсиниозы, иксо- |
|
| довый клещевой боррелиоз, риккетсиозы |
|
|
|
Импульсная электротерапия: электро- | Астеновегетативный синдром, затяжная пневмония, поли- | Миелиты, постгерпетическая невралгия, инфекционный мононуклеоз, дифте- |
сонтерапия, диадинамотерапия | артрит, поражения периферической нервной системы, ЖКТ, | рия, орнитоз и другие хламидиозы, микоплазмоз лёгких, коксиеллёз, туляре- |
| половых органов, оториноларингологические заболевания | мия, бруцеллёз, иерсиниозы, иксодовый клещевой боррелиоз, риккетсиозы, |
|
| кишечные инфекции, осложнения ОРЗ и эпидемического паротита |
|
|
|
Лечение переменным током: ампли- | Поражение периферической нервной системы с болевым | Миелиты, постгерпетическая невралгия, бруцеллёз, иерсиниозы, хламидиозы, |
пульстерапия, интерференцтерапия, | синдромом, хроническая пневмония, поражение суставов, | иксодовый клещевой боррелиоз, туляремия, рожа, осложнения эпидемического |
флюктуоризация | половых органов, кожи | паротита |
|
|
|
107 болезней нныхинфекцио лечения дымето зныеНемедикаменто
7лаваГ
|
| Раздел II |
|
| Окончание табл. |
|
|
|
Токи высокой частоты: ультратоноте- | Поражение органов дыхания, периферической нервной | Орнитоз, пневмохламидиоз, ОРВИ, микоплазмоз лёгких, коклюш, коксиеллёз, |
рапия, дарсонвализация, франклини- | системы, миокардиодистрофия, энцефалит, гепатит | туляремия, дифтерия, мононуклеоз, ботулизм, герпес, энцефалиты (клещевой, |
зация; ультравысокочастотная терапия, |
| герпетический), вирусные гепатиты, лептоспироз, сепсис |
индуктотермия |
|
|
|
|
|
Лечение электромагнитными излуче- | Поражение органов дыхания, периферической нервной | Орнитоз, пневмохламидиоз, ОРЗ, микоплазмоз лёгких, коксиеллёз, туляремия, |
ниями: сверхвысокочастотная терапия, | системы, суставов и позвоночника | ботулизм, бруцеллёз, иерсиниозы, иксодовый клещевой боррелиоз |
крайне высокочастотная терапия |
|
|
|
|
|
Лечебное применение механических | Поражение суставов (с выраженным болевым синдромом), | Бруцеллёз, иерсиниозы, иксодовый клещевой боррелиоз, микоплазмоз лёгких, |
факторов: ультрафонофорез, ультра- | органов дыхания, мочеполовой системы, оториноларинголо- | орнитоз, пневмохламидиоз, коксиеллёз, коклюш, туляремия, осложнения ОРЗ и |
звуковая терапия | гические заболевания | эпидемического паротита |
|
|
|
Лечение магнитным полем | Поражение периферической нервной системы, опорно- | Полинейропатии, ОРЗ и ОРВИ различной этиологии, бруцеллёз, иерсиниозы, |
| двигательной, дыхательной, | хламидиозы, рожа |
| и кожи |
|
|
|
|
Аэрозольтерапия: паровые, тепловлаж- | Поражение дыхательной системы, отит, синуситы | ОРВИ (парагрипп, |
ные, влажные и масляные ингаляции; |
| русная инфекция), ОРЗ и их осложнения (ложный круп, отит, гайморит, фрон- |
инсуфляции |
| тит, этмоидит) |
|
|
|
Фототерапия: лечение инфракрасными | Поражение периферической нервной системы с болевым | Постгерпетическая невралгия, нейропатии и невриты, рожа, ОРЗ и их ослож- |
и ультрафиолетовыми лучами | синдромом, вялозаживающие раны и язвы, болезни органов | нения |
| дыхания и оториноларингологические заболевания |
|
|
|
|
Лазеротерапия | Длительно не заживающие раны, артриты, колиты, оторино- | Рожа, туляремия, бруцеллёз, иерсиниозы, хламидиозы, дифтерия, затяжное |
| ларингологические заболевания | течение и осложнения ОРЗ |
|
|
|
Водолечение: гидротерапия, бальнео- | Поражение периферической нервной системы, вегетативной | Осложнения, затяжное или хроническое течение вирусных гепатитов, кишечных |
терапия | нервной системы, ЖКТ, | инфекций, ОРЗ, рожа, бруцеллёза |
| органов дыхания, длительно не заживающие раны и язвы |
|
|
|
|
Гипербарическая оксигенация | ОДН, | Тяжёлое течение и осложнения вирусных гепатитов, дифтерии, менингитов и |
| ОПН | энцефалитов различной этиологии в остром периоде |
|
|
|
лечения дымето 108
*Необходимо учитывать уровень доказательности (А, В, С, D, E) эффекта физического метода лечения, а также общие и индивидуальные противопоказания для его проведения (подробно описаны в руководствах по физиотерапии).
Немедикаментозные методы лечения инфекционных болезней | 109 |
Таблица
Группа забо- | Заболевание, его при- | Форма, стадия, степень | Профиль курорта или сана- |
леваний | знаки или симптомы | болезни | тория |
|
|
|
|
Заболевания | Инфекционный эндокар- | В стадии стойкой ремиссии при | Местные кардиологические |
сердечно- | дит (поражение аорталь- | недостаточности кровообраще- | санатории. |
сосудистой | ного клапана) | ния (НК) не выше I стадии, без | Климатические курорты: при- |
системы |
| приступов стенокардии, сопут- | морские, лесные равнинные |
|
| ствующей артериальной гипер- |
|
|
| тензии, нарушений сердечного |
|
|
| ритма и проводимости |
|
|
|
|
|
| Инфекционно- | По разрешении острых и подо- | Местные кардиологические |
| аллергический мио- | стрых состояний при НК не | санатории |
| кардит | выше IIА стадии |
|
|
|
|
|
|
| Через | Местные кардиологические |
|
| шения острых состояний при | санатории. |
|
| компенсации кровообращения | Климатические курорты: при- |
|
| или НК не выше I стадии | морские, лесные равнинные. |
|
|
| Бальнеотерапевтические курор- |
|
|
| ты с углекислыми, сероводород- |
|
|
| ными, радоновыми, хлоридно- |
|
|
| натриевыми и йодобромными |
|
|
| водами |
|
|
|
|
| Инфекционная кардио- | При НК не выше I стадии, без | Как при инфекционно- |
| миопатия | нарушений сердечного ритма | аллергическом миокардите |
|
| и проводимости (допускают |
|
|
| наличие редких экстрасистол и |
|
|
| частичной блокады ножек пучка |
|
|
| Гиса) |
|
|
|
|
|
Заболевания | Вирусный гепатит | Острый (в стадии выздоровле- | Местные санатории. |
печени |
| ния) и хронический (неактив- | Курорты с питьевыми минераль- |
|
| ный, без цирроза) вирусный | ными водами. |
|
| гепатит с признаками оста- | Курорты с питьевыми мине- |
|
| точной активности процесса | ральными водами и лечебными |
|
| (при наличии незначительных | грязями |
|
| отклонений биохимических |
|
|
| показателей) |
|
|
|
|
|
Заболевания | Поражение тройничного, | Невралгия тройничного нерва, | Местные неврологические сана- |
перифериче- | лицевого нерва, инфек- | неврит и невропатии лицевого | тории. |
ской нервной | ционная полинейропатия | нерва, синдром | Курорты: грязевые, бальнеоте- |
системы |
| после перенесённых герпети- | рапевтические с сероводород- |
|
| ческих инфекций в раннем и | ными, радоновыми, йодобром- |
|
| позднем восстановительном | ными, хлоридными натриевыми, |
|
| периодах, включая наличие | азотными кремнистыми тер- |
|
| контрактур | мальными, мышьяковистыми |
|
|
| минеральными водами |
|
|
|
|
7 лаваГ
Раздел II
110 | 2+ class="tr2 td107"> методы лечения |
|
| |
|
|
|
| Окончание табл. |
2+ class="tr23 td112">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td72"> Заболевания | Вирусные и бактери- | Остаточные явления, включая | Как при поражении ПНС (кроме | |
ЦНС |
| альные менингиты, | гипоталамический, вегето- | грязевых курортов) |
|
| энцефалиты и менинго- | сосудистый синдром с редкими |
|
|
| энцефалиты | пароксизмами |
|
|
|
|
|
|
|
| Отдалённые послед- | В восстановительном, а также | Как при поражении перифериче- |
|
| ствия полиомиелита | резидуальном периоде | ской нервной системы |
2+ class="tr0 td69">
|
|
|
| |
2+ class="tr11 td72"> Заболевания | Полиартрит | Полиартрит бруцеллёзный, | Местные санатории для боль- | |
суставов |
|
| иерсиниозный, хламидийный | ных с заболеваниями опорно- |
|
|
| и некоторые другие состояния | двигательного аппарата. |
|
|
| при активности процесса не | Курорты грязевые с хлоридными |
|
|
| выше II степени | натриевыми, сероводородны- |
|
|
|
| ми, азотными кремнистыми |
|
|
|
| термальными, йодобромными |
|
|
|
| водами |
2+ class="tr12 td69">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td72"> Заболевания | Пневмония | Пневмония затяжного течения | Местные санатории. | |
2+ class="tr9 td72"> органов дыха- |
| (длительность процесса — | Климатические курорты | |
ния |
|
| более 8 нед) при бактериаль- |
|
|
|
| ных и вирусных инфекциях, |
|
|
|
| сопровождающаяся астени- |
|
|
|
| зацией, метапневмоническим |
|
|
|
| бронхитом, а также с клиниче- |
|
|
|
| скими и рентгенологическими |
|
|
|
| остаточными изменениями в |
|
|
|
| лёгких, при ДН не выше I сте- |
|
|
|
| пени |
|
2+ class="tr12 td69">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td72"> Заболевания | Нефротический синдром | При вирусных и бактериальных | Курорты климатические примор- | |
почек |
|
| инфекциях в период ремиссии | ские (в тёплое время года) |
|
|
| при удовлетворительном состо- |
|
|
|
| янии функций почек |
|
|
|
|
|
|
*Любое острое (до окончания срока изоляции) и хроническое (в период обострения) инфекцион- ное заболевание — противопоказание для направления на курорты и в санатории.
Список литературы
Журналы «Физиотерапия, бальнеология, реабилитация», «Физиотерапевт», «Вопросы курортологии».
Пономаренко Г.Н. Основы доказательной физиотерапии. — Киев, 2005. — 336 с. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: Справочник по физиотерапии для вра-
чей. — СПб., 2006. — 335 с.
Техника и методики физиотерапевтических процедур: Справочник / Под ред. В.М. Бого- любова. — М., 2006. — 403 с.
Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. — Минск, 2003. — 512 с. Физиотерапия
Мир Медицины,
Цыркунов В.М., Комар В.И., Васильев В.С. Немедикаментозное лечение инфекционных больных: Справочное пособие. — Минск: Вышэйшая школа, 1996. — 388 с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Глава 8 | .2+ class="tr27 td130"> Фармакотерапия | .2+ class="tr27 td92"> 111 |
|
Фармакотерапия
8 лаваГ
Антибактериальные препараты
Вкачестве этиотропных средств используют лекарственные пре- параты, оказывающие антимикробное действие, относящиеся к различным фармакологическим группам (табл.
вочаге локализации возбудителя в организме терапевтической кон- центрации антибактериального средства. Для того чтобы правильно выбрать ЛС из огромного количества препаратов с антибактери-
Раздел II
112 | Методы лечения |
альным действием, зарегистрированных в России, необходимо отчётливо пред- ставлять принадлежность препарата к той или иной фармакологической группе, механизм и спектр его антимикробного действия, характер и частоту побочных явлений и др. Правильному выбору антимикробного препарата способствует точное представление о точке приложения, мишени воздействия того или иного средства на микробную клетку. Цитоплазма всех бактерий содержит ДНК, которая несёт генетическую информацию, рибосомы и гранулы с питательными вещества- ми. Пространственная организация хромосомной ДНК осуществляется с участием ферментов топоизомераз
Таблица
.2+ class="tr6 td123"> Антибиотики | Синтетические | .2+ class="tr6 td125"> Противогрибковые средства | |
.2+ class="tr9 td91"> антибактериальные средства | |||
|
| ||
|
|
| |
Сульфаниламиды | Полиены | ||
пенициллины, |
|
| |
цефалоспорины, |
|
| |
карбопенемы, |
|
| |
монобактамы |
|
| |
|
|
| |
Аминогликозиды | Хинолоны и фторхинолоны | Азолы | |
|
|
| |
Макролиды | Нитроимидазолы | Ингибиторы синтеза глюканов | |
|
|
| |
Линкозамиды | Нитрофураны | Аллиламины | |
|
|
| |
Гликопептиды | Производные хиноксалина | Флюоропиримидины | |
|
|
| |
Оксазолидиноны | Производные | – | |
|
|
| |
Тетрациклины | Диаминопиридамины | ЛС других групп | |
|
|
| |
Рифамицины | – | – | |
|
|
| |
Полимиксины | – | – | |
|
|
| |
Фузидины | – | – | |
|
|
| |
Фениколы | – | – | |
|
|
| |
Фосфомицин | – | – | |
|
|
| |
Спектиномицин | – | – | |
|
|
|
Между внутренним содержимым бактериальной клетки и внешней средой имеется физический, осмотический и метаболический барьер — цитоплазматиче- ская мембрана, представленная фосфолипидным бислоем и содержащая большое количество белков, которые выполняют, прежде всего, транспортную функцию. Непосредственно с внешней средой контактирует клеточная стенка, структура
Фармакотерапия 113
исостав которой у различных бактерий разный, что определяет их способность
иобъясняют природную устойчивость грамотрицательных микроорганизмов к указанным антибиотикам.
Классификация
Существующие классификации антибактериальных препаратов построены на основании механизма их действия, химического строения, противомикробного спектра, типа действия на микробную клетку.
•По механизму действия:
G ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизмов (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, гликопептиды, бацитрацин, циклосерин);
G антибиотики, нарушающие молекулярную организацию и функции клеточ- ных мембран (фосфомицин, полимиксин, нистатин, леворин, амфотери- цин В);
G антибиотики, подавляющие синтез белка и нуклеиновых кислот: ингиби- торы синтеза белка на уровне рибосом (хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, линкомицин, клиндамицин, аминогликозиды), ингибиторы
•По химическому строению:
G
•По спектру противомикробного действия:
G препараты, действующие преимущественно на грамположительные и грамотрицательные кокки (стафилококки, стрептококки, менингококки, гонококки) и некоторые грамположительные палочки (коринобактерии, клостридии, листерии и др.). К ним относят бензилпенициллин, фенокси- метилпенициллин, бициллины, пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин, диклоксациллин⊗), цефалоспорины I поколения, макролиды, ванкомицин, линкомицин;
G антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении грампо- ложительных и грамотрицательных микроорганизмов: хлорамфеникол, тетрациклины, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины широ- кого спектра действия (ампициллин, карбенициллин, азлоциллин), цефало- спорины II поколения (цефуроксим, цефтриаксон и др.);
G антибиотики с преимущественной активностью в отношении грамотри- цательных бактерий (полимиксины, цефалоспорины III поколения, моно- бактамы);
8 лаваГ
Раздел II
114 | Методы лечения |
•По типу действия на микробную клетку:
G бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобакта- мы, комбинированные с ингибиторами
G бактериостатические (макролиды, тетрациклины, линкомицин, хлорамфе- никол и др.).
При назначении этиотропной терапии необходимо учитывать особенности каж- дого ЛС, поскольку все антибактериальные препараты имеют присущие только им спектр антимикробного действия, фармакокинетические и фармакодинамические параметры, а также механизм антимикробного действия.
Эти антибиотики объединяет наличие в их структуре
вкрови или очаге инфекции. Если пенициллинсвязывающие белки не угнетаются при практически достижимых концентрациях антибиотиков, то говорят о при- родной устойчивости микроорганизмов. Приобретенная устойчивость может быть обусловлена снижением афинности (сродства) пенициллинсвязывающих белков
к антибиотикам, снижением проницаемости внешних структур микроорганизма, появлением новых
Пенициллины Классификация пенициллинов
•Природные:
G бензилпенициллин (пенициллин натриевая и калиевая соль♠), бензилпени- циллина прокаин (новокаиновая соль пенициллина♠), бензилпенициллина бензатин, феноксиметилпенициллин.
•Полусинтетические:
Gизоксазолилпенициллины (оксациллин, клоксациллин⊗, диклоксацил- лин⊗);
Gаминопенициллины (ампициллин, амоксициллин);
Gкарбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин);
Фармакотерапия 115
G уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин);
G ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам).
Основа химической структуры пенициллинов —
иэфиры, феноксиметилпенициллин), полусинтетические пенициллины получают путём модификации молекулы природных пенициллинов.
Природные пенициллины
Спектр антимикробного действия одинаков у бензилпенициллина и фенокси- метилпенициллина. Эти препараты активны в отношении грамположительных кокков (стрептококков, пневмококков, стафилококков), однако необходимо
учитывать, что большинство штаммов стафилококков в настоящее время при- обрели устойчивость к бензилпенициллину, так как вырабатывают
Феноксиметилпенициллин, в отличие от бензилпенициллина, не разрушается соляной кислотой, поэтому его можно применять внутрь. Природные пеницил- лины назначают при заболеваниях, вызванных чувствительной флорой: ангине, скарлатине, внебольничной пневмонии, роже, септическом эндокардите, менин- гококковом и пневмококковом менингитах, гнойных инфекциях кожи и мягких тканей, сифилисе, гонорее, анаэробных клостридиальных (газовой гангрене, столбняке) и неклостридиальных инфекциях, вызванных неспорообразующими анаэробами, актиномикозе. Противопоказания — аллергические реакции на пени- циллины или препараты, входящие в состав лекарственной формы.
Полусинтетические пенициллины
Синтезированы на основе выделенного «ядра» пенициллинов —
Спектр антимикробного действия изоксазолилпенициллинов близок к бен- зилпенициллину и отличается от него лишь активностью в отношении пени- циллиназообразующих стафилококков. В связи с этим основное показание для назначения оксациллина и других препаратов этой группы — стафилококковая инфекция (пневмония, бронхит, абсцесс лёгкого, уретрит, простатит, пиелонеф- рит, инфекции кожи и мягких тканей, сепсис, септический эндокардит, остео- миелит и др.). Однако в
8 лаваГ
Раздел II
116 | Методы лечения |
Для аминопенициллинов характерен широкий спектр антимикробного дей- ствия. Они активны в отношении тех микробов, на которые действуют при- родные пенициллины, при этом несколько активнее в отношении энтерококков (Enterococcus faecalis), стрептококков, которые часто вызывают хронические инфекции мочевыводящих путей, септический эндокардит. Они слабее действу- ют на другие стрептококки, пенициллинчувствительные стафилококки, спиро- хеты, анаэробы, но сильнее, чем оксациллин. Аминопенициллины воздействуют на ряд грамотрицательных бактерий: кишечную палочку, индолотрицательные штаммы протея (P. mirabilis), сальмонеллы, шигеллы, H. influenzae, однако не активны в отношении штаммов, продуцирующих
Ампициллин не активен в отношении синегнойной палочки, клебсиеллы, индолположительных штаммов протея, серрации, стафилококков, образующих пенициллиназу. Устойчив в кислой среде, плохо проникает через гематоэнцефа- лический барьер (ГЭБ), выводится с мочой и жёлчью. Возможны аллергические реакции, диспептические расстройства, дисбактериоз, в
Амоксициллин — производное ампициллина, близкий к нему по спектру актив- ности. Имеет лучшие фармакокинетические показатели: при приёме внутрь лучше всасывается, биодоступность составляет 95% и не зависит от приёма пищи, даёт более высокие и стабильные концентрации в крови, лучше проникает в некоторые ткани (в частности, в бронхолёгочную), диарея возникает значительно реже, чем при лечении ампициллином. Имеет более длительный период полувыведения, поэтому его применяют с интервалом в 8 ч. В нижних отделах ЖКТ концентрации препарата низкие, в связи с чем он неприменим для лечения кишечных инфекций.
Внастоящее время амоксициллин считают оптимальным средством в амбулатор- ной практике при лечении инфекций
Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин) имеют широкий спектр антимикробного действия, близкий к ампициллину, но значительно менее активны против грамположи- тельных кокков. Основное достоинство этих препаратов состоит в том, что они проявляют активность против синегнойной палочки, а также против некоторых ампициллиноустойчивых грамотрицательных бактерий (энтеробактер, цитро- бактер, серрация, клебсиелла, индолположительные штаммы протея, морганелла и др.). Разрушаются пенициллиназой стафилококков. Основное показание для назначения препаратов этих групп — синегнойная инфекция, чаще в сочетании с амногликозидами, а также тяжёлая инфекция мочевыводящих путей, брюшной полости и малого таза, жёлчных путей, вызванных чувствительными микроор- ганизмами, в том числе и бактероидами. Разрушаются в кислой среде, поэтому назначаются только парентерально. Азлоциллин превосходит карбенициллин по антисинегнойной активности, действует на некоторые штаммы P. aeruginosa, устойчивые к карбенициллину. Пиперациллин по спектру активности аналогичен азлоциллину, но более активен против синегнойной, кишечной палочек, клебси- еллы, энтеробактера, серрации. Наиболее частые побочные эффекты при лечении пенициллинами — гипернатриемия, гипокалиемия, кровоточивость, особенно при
лечении карбоксипенициллинами.
Комбинации пенициллинов и ингибиторов
щищённые пенициллины)
Ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота, тикарцил- лин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам.
Фармакотерапия 117
Клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам — соединения, которые, так же как и пенициллин, содержат в своей структуре
Показания для назначения этих препаратов — инфекции различных локализа- ций (дыхательных, мочевыводящих, желчевыводящих путей), интраабдоминаль- ные и тазовые инфекции, сепсис, инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов, особенно при высоком риске наличия возбудителей, продуцирующих
Цефалоспорины
Цефалоспорины — препараты, имеющие широкий спектр антимикробного действия, бактерицидный механизм действия, низкий уровень токсичности и хорошую переносимость, в том числе при использовании максимальных доз. В зависимости от спектра антимикробной активности различают цефалоспорины I, II, III и IV поколений. Каждое последующее поколение цефалоспоринов отли- чается от предыдущего более широким спектром антимикробного действия и большей устойчивостью к
К нежелательным реакциям применения цефалоспоринов относят аллергические реакции, в том числе перекрёстные с пенициллином, гипопротромбинемию, геморрагический синдром, диспептические явления, флебиты при парентеральном применении.
Цефалоспорины I поколения: для парентерального применения — цефазолин,
цефалотин; для приёма внутрь — цефрадин, цефалексин, цефадроксил.
Цефалоспорины I поколения наиболее активны в отношении грамположитель- ных кокков (стафилококков, пневмококков) и некоторых грамотрицательных
бактерий (кишечной палочки, клебсиелл). Слабо действуют на гемофильную палочку и моракселлу. Препараты нестабильны к действию
влечении различных инфекций, вызванных грамположительными бактериями. Назначают при инфекциях дыхательных, мочевыводящих и желчевыводящих путей, инфекциях кожи, мягких тканей, костей и суставов, а также для профилак- тики послеоперационных осложнений.
Цефалоспорины II поколения: для парентерального применения — цефамандол,
цефокситин, цефотетан ⊗, цефметазол ⊗, цефуроксим; для приёма внутрь — цефу- роксим, цефаклор.
Цефалоспорины II поколения обладают более высокой активностью в отно- шении грамотрицательных бактерий и более широким спектром действия (по
8 лаваГ
Раздел II
118 | Методы лечения |
сравнению с препаратами I поколения) в отношении различных штаммов протея, гемофильной палочки, моракселлы, клебсиеллы, кишечной палочки, сальмонел- лы, шигеллы. По действию на грамположительные бактерии и анаэробы сходны с цефалоспоринами I поколения. Так же как и цефалоспорины I поколения, не дей- ствуют на синегнойную палочку, кампилобактер, индолположительные штаммы протея. Препараты этой группы используют в клинической практике для лечения инфекций различной локализации: дыхательных, мочевыводящих и желчевыво- дящих путей, кожи и мягких тканей (в том числе и внутрибольничных), сепсиса, интраабдоминальных и тазовых инфекций и с профилактической целью в хирур- гической практике.
Цефалоспорины III поколения: для парентерального применения — цефотак- сим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим, цефиксим, цефоперазон, цефтазидим; для приёма внутрь — цефтибутен, цефподоксим ⊗.
Цефалоспорины III поколения обладают особенно высокой активностью про- тив грамотрицательных бактерий из семейства Епtеrоbасtеrасеае, включая множе- ственно устойчивые госпитальные штаммы нейссерий, гемофильной палочки. В отношении грамположительных кокков, особенно стафилококков, их активность несколько ниже, чем у цефалоспоринов
III поколения различают препараты, действующие на синегнойную палочку, и препараты, обладающие слабой антипсевдомонадной активностью. Преимущество
цефалоспоринов III поколения — активность в отношении некоторых типичных госпитальных патогенов и большая устойчивость к действию
Цефалоспорины IV поколения: цефпиром ⊗, цефепим.
Цефалоспорины IV поколения характеризуются более широким спектром анти- бактериальной активности, чем цефалоспорины III поколения. Высокоактивны в
отношении большинства грамотрицательных бактерий, в том числе продуцирую- щих
Работы по химической модификации цефалоспоринов позволили внедрить в медицинскую практику оральные цефалоспорины. Существенное преимущество
оральных цефалоспоринов перед природными и полусинтетическими пеницилли- нами — устойчивость к гидролизу стафилококковыми
икоксиеллы, на которые не действуют оральные цефалоспорины, встречаются достаточно редко (не более 10%). Оральные цефалоспорины эффективны также при инфекциях мочевыводящих путей, поскольку три ведущих этиологических
Фармакотерапия 119
агента (кишечная палочка, протей и клебсиелла) чувствительны к этой группе пре- паратов. При этом лучше использовать цефалоспорины III поколения, посколь- ку они обладают максимальной активностью в отношении грамотрицательной микрофлоры. Исключение составляют случаи, когда заболевания вызваны энте- рококками, на которые цефалоспорины не действуют. В большинстве случаев негоспитальных инфекций кожи и мягких тканей (фурункулы, абсцессы, пиодер- мии и др.) причина заболевания — стафилококки и стрептококки, в связи с этим целесообразно использование оральных цефалоспоринов I и II поколения. Эти препараты рекомендуют также назначать через
Комбинации цефалоспоринов и ингибиторов
споринов III поколения с ингибитором
ккомбинации этого препарата с ингибитором
Карбапенемы
Имипенем, меропенем, эртапенем
Карбапенемы относят к группе
Имипенем высокоактивен в отношении некоторых грамположительных кок- ков (стрептококки, пневмококки), большинства грамотрицательных палочек (семейства кишечной группы, гемофильной палочки, синегнойной палочки, клебсиеллы, моракселлы, гонококков, менингококков, легионелл и др.), анаэро- бов, включая B. fragilis, актиномицетов. Умеренно активен в отношении стафи- лококков и энтерококков, листерий; не активен в отношении резистентных ста- филококков, хламидий, микоплазм. Действует бактерицидно. Характеризуются более высокой устойчивостью к действию микробных
Имипенем — антибиотик резерва, назначаемый при тяжёлых внутрибольнич- ных инфекциях, особенно вызванных полирезистентными штаммами микро- организмов, а также при смешанных инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, интраабдоминальных и тазовых инфекциях, сепсисе, эндокардите, инфек- циях кожи, мягких тканей, костей и суставов.
Меропенем имеет сходный с имипенемом спектр действия, но превосходит его по активности в отношении грамотрицательных бактерий, несколько уступая ему
вотношении стафилококков. Меропенем стабилен к почечной дегидропептидазе, поэтому применяется без цилостатина. Кроме того, меропенем не обладает нейро-
8 лаваГ
Раздел II
120 | Методы лечения |
токсическим действием, в связи с чем его можно применять для лечения инфек- ций ЦНС (использование имипенема может сопровождаться развитием судорог и поэтому не рекомендуется для лечения менингитов). Меропенем высокоактивен
вотношении синегнойной палочки. Эртапенем не обладает активностью против синегнойной палочки. В отношении стафилококков и стрептококков эртапенем и имипенем более активны, чем меропенем.
Монобактамы
Азтреонам. Обладает активностью только в отношении аэробных грамотри- цательных бактерий (кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, энтеробактера,
клебсиелл, протея, синегнойной палочки, серрации, гемофильной палочки, цитро- бактера, провиденции и др.), высокой устойчивостью к действию
Аминогликозиды
Препараты этой группы имеют широкий спектр антимикробного действия, мощное и более быстрое, чем у
играмотрицательные бактерии, в большей степени к аминогликозидам чувстви- тельны грамотрицательные. Аминогликозиды
иканамицин воздействуют на микобактерию туберкулёза. Анаэробы не чувстви- тельны к аминогликозидам. В зависимости от спектра антимикробной активности различают аминогликозиды I, II, III и IV поколений. Каждое последующее поколе-
ние аминогликозидов отличается от предыдущего более широким спектром анти- микробного действия и большей устойчивостью к
внутрь для деконтаминации кишечника. Хорошо всасываются при введении вну- тримышечно. По сравнению с
нойной инфекции используют часто в комбинации с карбокси- или уреидопени- циллинами, при стафилококковой инфекции — в сочетании с
Фармакотерапия 121
эффекта составляет
Аминогликозиды I поколения: стрептомицин, неомицин, канамицин, мономи- цин♠.
Использование препаратов I поколения в настоящее время резко ограничено
Аминогликозиды II поколения: гентамицин, тобрамицин, сизомицин.
Вотличие от аминогликозидов I поколения действуют на синегнойную палоч- ку. Тобрамицин и сизомицин в отношении неё более активны, чем гентамицин, однако нередко отмечают перекрёстную устойчивость микрофлоры ко всем трём препаратам.
Аминогликозиды III поколения: нетилмицин, амикацин.
Эти препараты — наиболее мощные аминогликозиды. Они действуют на штаммы, устойчивые к аминогликозидам I и II поколений, и некоторые штаммы, резистентные к нетилмицину. Используют для лечения наиболее тяжёлых форм инфекций, вызванных полирезистентными грамотрицательными бактериями.
Тетрациклины
Тетрациклин, окситетрациклин, доксициклин. Препараты широкого спектра антимикробного действия, обладающие бактериостатической активностью в отно- шении грамположительных (стафилококки, в том числе пенициллиназообра- зующие, стрептококки, пневмококки, клостридии, листерии, палочка сибирской язвы), а также грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, шигелла, саль- монелла, клебсиелла, гонококки, менингококки и др.), анаэробов (клостридий, фузобактерий), микоплазм, хламидий, риккетсий, холерного вибриона, спирохет, актиномицетов, в высоких концентрациях — в отношении некоторых простейших. Механизм действия состоит в подавлении синтеза белка в бактериальной клетке на уровне
идругие генитальные инфекции), а также используются при лечении орнитоза, легионеллёза, системного клещевого боррелиоза, иерсиниоза, бруцеллёза, туля- ремии, холеры, трахомы и др. Доксициклин в настоящее время считают опти-
8 лаваГ
Раздел II
122 | Методы лечения |
мальным антибиотиком тетрациклиновой группы. Он обладает наиболее высокой антибактериальной активностью, хорошо всасывается в ЖКТ, длительнее цирку- лирует в организме, в связи с чем может применяться 1 раз в сутки, переносится лучше, чем все другие тетрациклины.
Макролиды
Спектр действия макролидов сходен с природными пеннициллинами. Макролиды активны в отношении грамположительных кокков (стрептококков, стафилококков, пневмококков), микоплазмы, легионеллы, уреаплазмы, хламидий, спирохет, гоно- и менигококков, кампилобактера, а также возбудителя коклюша, дифтерии. Характеризуются бактериостатическим механизмом антибактериаль- ного действия, хотя при высоких концентрациях в отношении некоторых видов микроорганизмов возможен бактерицидный механизм. Для макролидов характе- рен низкий уровень токсичности, минимальное количество противопоказаний. В связи с отсутствием перекрёстной аллергии с
Природные макролиды: эритромицин, джозамицин, мидекамицин, спирамицин. Эритромицин можно использовать при аллергии к пенициллинам и как пре- парат выбора при инфекциях верхних дыхательных путей (фарингите, тонзил- лите; синусите, отите), нижних дыхательных путей (бронхите, пневмонии), при кампилобактериозе, дифтерии, коклюше, скарлатине, роже, стафилококковой инфекции. Эритромицин хорошо проникает в ткани и клетки организма, поэтому высокоактивен в отношении внутриклеточно расположенных микроорганизмов, показан при хламидийной и микоплазменной инфекциях, при легионеллёзе. Наиболее частыми нежелательными эффектами являются симптомы со стороны
ЖКТ (тошнота, рвота, понос).
Полусинтетические макролиды: азитромицин, кларитромицин, рокситромицин. Новые макролиды по спектру активности близки к эритромицину, но значи- тельно более активны в отношении грамотрицательных бактерий, особенно гемо- фильной палочки и M. catarrhаlis. Кроме того, азитромицин обладает лучшими фармакокинетическими характеристиками, хорошо всасывается в ЖКТ, имеет более длительный период полувыведения, чем эритромицин, в связи с чем может назначаться 1 раз в сутки и сохранять лечебный эффект в течение 5 суток после отмены. Концентрация препарата в тканях в десятки раз превышает концентрацию
вкрови. Азитромицин проникает внутрь клеток, способен накапливаться в лейко- цитах, которые транспортируют его в очаги воспаления. Выделяется из организма преимущественно с жёлчью, в меньшей степени — с мочой. Реже, чем при лечении эритромицином, отмечают побочные реакции со стороны ЖКТ.
Новые макролиды назначают амбулаторным и стационарным больными по тем же показаниям, что и эритромицин.
Линкозамиды
Линкомицин, клиндамицин. Препараты с узким спектром антимикробного дей- ствия активны главным образом в отношении грамположительных кокков (стафи- лококков и стрептококков, кроме энтерококков) и неспоробразующих анаэробов. Действуют на микоплазмы, гемофильную палочку, возбудителя сибирской язвы. В отличие от макролидов неэффективны в отношении гоно- и менингококков.
Фармакотерапия 123
Действуют бактериостатически. Механизм действия состоит в обратимом свя- зывании c пептидилтрансферазным центром
кпенициллинам. Нежелательные эффекты — тошнота, рвота, диарея, наиболее опасен псевдомембранозный колит, развивающийся в результате подавления неспоробразующих анаэробов кишечника и размножения C. difficile, продуцирую- щий энтеротоксин. Являются препаратами резерва при стафилококковых и стреп- тококковых инфекциях, а также инфекции, вызванной неспорообразующими анаэробами: инфекции дыхательных путей, кожи, мягких тканей, костей, суставов, интраабдоминальные и тазовые инфекции, сепсис. При тяжёлых интраабдоми- нальных и тазовых инфекциях необходимо сочетать эти препараты с аминогли- козидами или другими антибиотиками, действующими на грамотрицательные бактерии.
Гликопептиды
Ванкомицин, тейкопланин⊗. Препараты с узким спектром антимикробного действия активны главным образом в отношении грамположительных кокков и бактерий (стафилококков, стрептококков, пневмококков и энтерококков), а также возбудителей дифтерии, сибирской язвы и клостридий (включая Cl. difficile). В настоящее время являются базовыми ЛС для лечения госпитальных инфекций, вызванных полирезистентными стафилококками и энтерококками. Действуют бактериостатически на энтерококки, коагулазонегативные стафилококки, неко- торые стрептококки группы Viridans, на другие микроорганизмы — бактерицидно. Механизм действия состоит в нарушении синтеза клеточной стенки в результате блокады образования пептидогликана (гликопептиды и
исиндрома «красного человека». Через ГЭБ проникает при воспалении оболочек мозга. Выводится почками. Особенно важна возможность использования при аллергии к пенициллину. Препарат
Оксазолидиноны
Линезолид. Первый антибиотик из класса оксазолидинонов нового класса син- тетических антибиотиков за последние 30 лет. Активен в отношении грамполо- жительных возбудителей (стафилококков, энтерококков, в том числе устойчивых
кванкомицину, пневмококков, различных стрептококков групп А, В, С, а также Viridans), анаэробных кокков, клостридий. Грамотрицательные аэробы природ- но устойчивы к линезолиду, за исключением нейссерий, гемофильной палочки, легионелл, возбудителя коклюша, которые к линезолиду умеренно чувствитель- ны. Механизм действия связан с ингибированием синтеза белка в рибосомах
8 лаваГ
Раздел II
124 | Методы лечения |
бактериальной клетки, но, в отличие от других антибиотиков, ингибирующих синтез белка, линезолид действует на ранних этапах трансляции (необратимое связывание 30S- и
клинезолиду и другим антибиотикам, действующим на рибосомы (макролиды, линкозамиды, стрептограмины, аминогликозиды, тетрациклин и хлорамфени- кол). Применяют внутрь и парентерально при стафилококковой инфекции любой локализации, в том числе при стафилококковом менингите, эндокардите, при энтерококковых инфекциях.
Полимиксины
Полимиксин В, полимиксин М. Препараты с узким спектром антимикробного действия, высокоактивны в отношении большинства грамотрицательных бак- терий: кишечной палочки, сальмонеллы, шигеллы, гемофильной и синегной- ной палочки, бруцеллы, иерсинии, клебсиеллы, энтеробактера. К полимикси- нам устойчивы микробы группы протея, грамположительные микроорганизмы
ианаэробы. Действуют бактерицидно. Нарушают осмотическую целостность клеточных мембран путём взаимодействия с ЛПС и фосфолипидами наружной мембраны. Они конкурентно вытесняют двухвалентные катионы (кальций и магний) из фосфатных групп мембранных липидов. Нарушение клеточных барьеров приводит к выведению внутриклеточных барьеров и её гибели. Не всасываются в ЖКТ и при местном применении. При парентеральном введении плохо проникают через тканевые барьеры, не проходят через ГЭБ. Выводятся почками. Нефро- и нейротоксичны, могут вызывать
Фениколы
Хлорамфеникол, тиамфеникол. Хлорамфеникол — природный антибиотик, тиамфеникол — его синтетический аналог. Имеют широкий спектр антими- кробного действия, обладают преимущественно бактериостатической актив- ностью в отношении грамположительных (преимущественно стрептококков и пневмококков), а также грамотрицательных бактерий (гемофильной и кишеч- ной палочки, шигеллы, сальмонеллы, гоно- и менингококков, М. сatarrhalis), риккетсий, анаэробов. Большинство штаммов энтерококков и около 30% стафилококков устойчивы к хлорамфениколу. Механизм действия — нару- шение синтеза белка бактерий на уровне рибосомы 70S. Хорошо всасывается при приёме внутрь, проникает через ГЭБ, гематоофтальмический барьер. Побочные эффекты — гематологические сдвиги (анемия, тромбоцитопения), диспептические явления, гепато- и нейротоксичность, дисбактериоз. Учитывая высокий уровень токсичности, показания к назначению хлорамфеникола огра- ничены несколькими нозологиями: брюшной тиф и паратифы, генерализован- ный сальмонеллёз, гемофильная инфекция, гнойные менингиты, анаэробная неспоробразующая инфекция (абсцесс мозга, интраабдоминальные и тазовые инфекции), иерсиниоз.
Фармакотерапия 125
Рифамицины
Рифампицин. Препарат широкого спектра антимикробного действия, активен
вотношении грамположительных бактерий, преимущественно стрептококков (кроме энтерококков) и стафилококков, а также клостридий, сибиреязвенных палочек. В целом антимикробный эффект рифампицина значительно выше в отношении грамположительных бактерий, а среди грамотрицательных практи- ческий интерес может представлять активность рифампицина в отношении бак- тероидов, бруцелл, иерсиний. Действует на легионеллы, хламидии, микоплазмы. Высокоактивен в отношении микобактерий туберкулёза, противолепрозный пре- парат. Характеризуется бактерицидным механизмом действия. Подавляет ДНК- зависимый синтез
Фузидины
Фузидовая кислота. Препарат с узким спектром антимикробного действия, высокоактивен в отношении стафилококков (в том числе устойчивых к действию других антибиотиков), стрептококков и Cl. difficile. Действует на микробную клетку бактериостатически, ингибирует синтез белка на уровне рибосом. Хорошо всасывается при приёме внутрь, накапливается в костях, суставах. Плохо прони- кает через ГЭБ. Малотоксична, но может вызывать диспептические расстройства. Показание к применению — стафилококковая инфекция (сепсис, эндокардит, остеомиелит, пневмонии, инфекции кожи и мягких тканей), особенно при аллер- гии к
Сульфаниламиды
Внастоящее время применяют препараты короткого действия — сульфадимидин, среднего действия — сульфадиазин, длительного действия — сульфадиметоксин, сверхдлительного действия — сульфален. Изначально были активны в отношении многих грамположительных (стафилококков, пневмококков и др.) и грамотрица- тельных (гонококков, менингококков, гемофильных и кишечных палочек, протея, сальмонелл, шигелл и др.) бактерий, действуя на них бактериостатически. Однако многолетнее массовое применение сульфаниламидов привело к появлению боль- шого числа устойчивых штаммов микроорганизмов. Кроме того, сульфанила- миды плохо переносятся и имеют серьёзные побочные эффекты. В связи с этим использование препаратов этой группы с
Комбинированные препараты, содержащие сульфаниламид в сочетании
стриметопримом
8 лаваГ
Раздел II
126 | Методы лечения |
стрептококка и др.), грамотрицательных (менингококка, моракселлы, кишечной
игемофильной палочек, клебсиеллы, цитробактера, энтеробактера, сальмонеллы,
шигеллы и др.) аэробных бактерий, нокардий и пневмоцист, действует на них бак- терицидно. Сульфамонометоксин + триметоприм (сульфатон♠) — отечественный препарат этой группы. Данные препараты используют при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, мочевыделительной и желчевыделительной систем, кишечных и стафилококковых инфекциях, при нокардиозе и токсоплазмозе, бруцеллёзе, пневмоцистной пневмонии и заболеваниях, передающихся половым путём.
Хинолоны и фторхинолоны
Хинолоны. Первый представитель группы нефторированных хинолонов, относя- щийся к I поколению, — налидиксовая кислота. Этот препарат активен в отноше- нии грамотрицательных бактерий (кроме синегнойной палочки) и используется при лечении заболеваний мочевыводящий путей. Так же как и другие препараты этой группы (оксолиновая кислота, пипемидовая кислота), имеет ограниченное клиническое применение в связи с узким спектром антимикробного действия и появлением большого количества резистентных штаммов. В
Фторхинолоны — вторая по значимости группа антибактериальных средств после цефалоспоринов и карбапенемов. Ингибиторы
Нитрофураны
Нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин) относят к группе уросептиков, их применяют для лечения инфекций мочевыводящих путей (цистита, хронического пиелонефрита). Препараты имеют широкий спектр антимикробного действия, действуют бактериостатически. К ним не чувствительны синегнойная палочка, анаэробы. Фуразолидон, в отличие от других препаратов этой группы, плохо вса- сывается в ЖКТ. Поэтому его назначают при кишечных инфекциях (дизентерия, лямблиоз).
Производные
Нитроксолин обладает широким спектром бактериостатического действия. Применяется при инфекциях мочевыводящих путей. Большинство комбини- рованных препаратов, в состав которых входит производное
Фармакотерапия 127
Нитроимидазолы
Метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол⊗. Оказывают бактерицидный эффект в отношении простейших (трихомонады, лямблии, лейшмании, амёбы, балантидии) и неспорообразующих анаэробов (бактероиды, включая B. fragilis, пептококки, пептострептококки, фузобактерии), а также против клостридий и кампилобактеров, включая Helicobacter pylori. В настоящее время метронидазол считается препаратом выбора при лечении анаэробных или смешанных аэробно- анаэробных инфекций любой локализации: заболеваний полости рта, аспирацион- ной пневмонии, абсцесса лёгкого, инфекций, локализованных в брюшной полости,
втом числе в малом тазе. Показанием к назначению являются также протозойные инфекции, псевдомембранозный колит, неспецифический вагинит, острый язвен- ный гингивит. Метронидазол входит в состав комбинированной терапии, при- меняемой для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с целью эрадикации Helicobacter pylori.
Производные хиноксалина
Гидроксиметилхиноксилиндиоксид (диоксидин♠). Синтетический антимикроб- ный препарат широкого спектра действия, применяют только по жизненным пока- заниям (в связи с высокой токсичностью) для лечения тяжёлых форм аэробной или
вслучае неэффективности других антибиотиков (гнойный плеврит, эмпиема или абсцесс лёгкого, интраабдоминальные инфекции, инфекции кожи, мягких тканей и суставов). Действует бактерицидно. Биологическая активность диоксидина♠ связана с наличием в молекуле двух
Приведённая краткая характеристика основных групп антибиотиков должна помочь в решении одной из основных задач — в выборе наиболее эффективного и безопасного антибактериального средства. В этом залог успешной этиотропной терапии.
Стратегию и тактику этиотропного лечения следует строить с учётом основных принципов, лежащих в основе рациональной антибактериальной терапии.
Принципы рациональной этиотропной терапии
•Определение показаний к проведению антибактериальной терапии.
•Обоснованный выбор антибактериальных средств.
•Определение оптимального режима антибиотикотерапии (дозы, частоты и метода введения антибактериального препарата).
•Определение оптимальной продолжительности курса антибактериальной
терапии.
Специфическое противомикробное лечение абсолютно показано в случаях тяжёлого течения бактериальной инфекции (документированной или предпо- лагаемой). Наиболее частая ошибка при назначении антимикробных препара- тов — постановка знака равенства между лихорадкой и наличием инфекционного процесса бактериальной этиологии. В значительной части случаев причина лихо- радочного состояния — вирусная инфекция, системный неинфекционный процесс, онкологические заболевания и др. Таким образом, лихорадочное состояние не- уточнённой этиологии не должно быть поводом для назначения антимикробных препаратов. Исключение составляют тяжёлое состояние больного и случаи, когда дифференциальная диагностика не позволяет исключить вероятность бактериаль- ной инфекции. Нецелесообразно назначение антимикробных средств при ОРВИ
8 лаваГ
Раздел II
128 | Методы лечения |
и других вирусных инфекциях (кроме тех случаев, когда заболевание протекает на фоне тяжёлого сопутствующего заболевания — хронической пневмонии, хро- нического лимфолейкоза, сахарного диабета, особенно у пожилых людей, и др.). Иногда антимикробные препараты назначают при отсутствии инфекционных болезней, но в целях профилактики при высоком риске их возникновения: при оперативных вмешательствах, агранулоцитозе и др. Необходимо помнить, что взятие биологических субстратов для проведения бактериологического иссле- дования (крови, мочи, СМЖ, кала и др.) необходимо проводить до начала спе- цифического противомикробного лечения, поскольку на фоне проводимой анти- бактериальной терапии частота высева возбудителя из исследуемых материалов резко снижается. В тех случаях, когда из исследуемого субстрата удаётся выделить возбудителя, необходимо определить его чувствительность к различным анти- бактериальным препаратам и при назначении специфических антимикробных препаратов учитывать полученные лабораторные данные, хотя не всегда данные об антибиотикорезистентности, полученные in vitro, совпадают с данными in vivo. В некоторых случаях уже при проведении микроскопии исследуемого образца (в течение
При тяжёлом течении заболевания, в том случае, если его этиология неясна,
аоно может быть вызвано различными возбудителями (пневмония, сепсис, менингит и др.), необходимо назначить неотложную антибактериальную тера- пию с использованием нескольких антимикробных средств. В дальнейшем, после выделения возбудителя, можно перейти на моноэтиотропную терапию. Комбинированную этиотропную терапию используют также при ассоциации двух или более возбудителей, при наличии слабочувствительных штаммов микроорганизмов, когда антибиотики сочетают в расчёте на синергидное дей- ствие и усиление бактерицидного эффекта. Смена антибактериального препарата в связи с его неэффективностью возможна не ранее
При выборе антимикробного средства необходимо учитывать локализацию патологического процесса. В том случае, если воспалительный очаг расположен за биологическим барьером (ГЭБ, гематоофтальмический барьер и др.), необхо-
Фармакотерапия 129
димо, чтобы препарат хорошо проникал через биологический барьер, создавая необходимую концентрацию в очаге поражения. Например, применение хлорам- феникола или
IIIпоколения или меропенема, необходимо использование максимальных дозиро- вок этих препаратов; макролиды, аминогликозиды, цефалоспорины I поколения и линкозамиды плохо проникают через ГЭБ даже при наличии воспаления в мозго- вых оболочках. Поэтому, несмотря на чувствительность некоторых возбудителей гнойных менингитов к этим антибиотикам, применение их для лечения гнойных менингитов нецелесообразно. При бронхите лучше назначать препараты, хорошо проникающие в мокроту (например, амоксициллин создает в мокроте гораздо более высокие и стабильные концентрации, чем ампициллин, а аминогликозиды проникают в мокроту недостаточно хорошо).
При внутриклеточной локализации возбудителя (при бруцеллёзе, хламидиозе и др.) из всего арсенала противомикробных средств лучше выбрать тот препарат, который обладает способностью накапливаться внутри клетки (рифампицин, ази- тромицин, фторхинолоны и др.).
При назначении антимикробных средств беременным необходимо особенно тщательно определять показания к проведению этиотропной терапии и выбирать лекарственный препарат, поскольку дополнительно необходимо учитывать воз- можность тератогенного и эмбриотоксического действия антимикробного пре- парата, особенно до 5 мес беременности. Безопасно применение пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов (кроме эритромицина). С осторожностью (если воз- можная польза выше потенциального риска) можно использовать такие препара- ты, как азтреонам, ванкомицин, имипенем, линкозамиды. Противопоказаны при беременности аминогликозиды, сульфаниламиды, тетрациклины, фторхиноло- ны, метронидазол, фуразолидон, хлорамфеникол, эритромицин,
Вслучае если этиотропную терапию проводят кормящей матери, необходимо учитывать возможность проникновения антимикробных средств в грудное моло- ко и дальнейшее их попадание в организм вскармливаемого ребёнка. Кормление грудью следует прекратить, если женщина получает лечение сульфаниламидами, тетрациклинами, метронидазолом, хинолонами, хлорамфениколом и др.
Следует учитывать, что возраст пациента также имеет значение при выборе того или иного антимикробного средства, поскольку у лиц пожилого возраста имеет место снижение функций почек, иногда даже при отсутствии видимой патологии со стороны органов мочевыделения. В результате этого в сыворотке крови больного может существенно увеличиваться концентрация тех антибио- тиков, которые выводятся из организма преимущественно с мочой. У новорож- дённых нередко отмечают незрелость выделительной функции почек и фермен- тативных систем печени, участвующих в метаболизме ЛС. Кроме того, почечная и печеночная недостаточность могут быть сопутствующими заболеваниями, на фоне которых проводят этиотропную терапию, или являться проявлениями или осложнениями основного заболевания. В результате происходит замедление метаболизма и выведения антибактериальных средств, их избыточное нако- пление в организме. В этих условиях значительно возрастает риск токсического воздействия антибактериальных средств. Поэтому применение антимикробных препаратов при развитии почечной или печёночной патологии (табл.
8 лаваГ
Раздел II
130 Методы лечения
Таблица
Применение
.2+ class="tr6 td130"> безопасное | возможно после | .2+ class="tr6 td132"> нежелательно | |
.2+ class="tr9 td133"> корректировки дозы | |||
|
| ||
|
|
| |
Аминогликозиды | Азлоциллин | Азитромицин | |
|
|
| |
Амоксициллин | Азтреонам | Амфотерицин В | |
|
|
| |
Ампициллин | Ванкомицин | Гризеофульвин | |
|
|
| |
Бензилпенициллин | Моксифлоксацин | Доксициклин | |
|
|
| |
Имипенем | Оксациллин | Изониазид | |
|
|
| |
Левофлоксацин | Пиперациллин | Итраконазол | |
|
|
| |
Меропенем | Тетрациклин | Кетоконазол | |
|
|
| |
Норфлоксацин | Флуконазол | Кларитромицин | |
|
|
| |
Офлоксацин | Фузидовая кислота | Клиндамицин | |
|
|
| |
Цефалексин | Ципрофлоксацин | ||
|
|
| |
Цефокситин | – | Метронидазол | |
|
|
| |
Цефуроксим | – | Миконазол | |
|
|
| |
Цефтриаксон | – | Нитрофурантоин | |
|
|
| |
Цефотаксим | – | Пефлоксацин | |
|
|
| |
Цефтазидим | – | Пиразинамид | |
|
|
| |
– | – | Протионамид | |
|
|
| |
– | – | Рифампицин | |
|
|
| |
– | – | Рокситромицин | |
|
|
| |
– | – | Спирамицин | |
|
|
| |
– | – | Сульфаниламиды | |
|
|
| |
– | – | Хлорамфеникол | |
|
|
| |
– | – | Цефоперазон | |
|
|
| |
– | – | Эритромицин | |
|
|
|
Таблица
.2+ class="tr6 td139"> Преимущественно почками | Преимущественно с жёлчью | |
.2+ class="tr9 td141"> или метаболизируются в печени | ||
| ||
|
| |
Азтреонам | Доксициклин | |
|
| |
Аминогликозиды | Итраконазол | |
|
| |
Ванкомицин | Клиндамицин | |
|
| |
Имипенем | Линкомицин | |
|
|
| Фармакотерапия | 131 |
| 2+ class="tr6 td132"> Окончание табл. | |
|
|
|
Кетоконазол | Макролиды |
|
|
|
|
Линезолид | Метронидазол |
|
|
|
|
Меропенем | Миконазол |
|
|
|
|
Нитрофураны | Пефлоксацин |
|
|
|
|
Пенициллины | Рифампицин |
|
|
|
|
Полимиксин | Сульфаниламиды |
|
|
|
|
Спектиномицин | Фузидовая кислота |
|
|
|
|
Тетрациклин (кроме доксициклина) | Хлорамфеникол |
|
|
|
|
Триметоприм | Цефоперазон |
|
|
|
|
Флуконазол | – |
|
|
|
|
Фосфомицин | – |
|
|
|
|
Фторхинолоны (кроме пефлоксацина) | – |
|
|
|
|
Цефалоспорины (кроме цефоперазона) | – |
|
|
|
|
Основная задача этиотропной терапии — создание терапевтической концен- трации антимикробного средства в зоне локализации возбудителя в организме больного, поэтому большое значение имеет правильно выбранная доза ЛС, ритм и пути его введения. Антибактериальные средства можно вводить внутрь (если нет рвоты или пареза кишечника), внутримышечно, внутривенно, интраторакально. Необходимо помнить, что при выраженных расстройствах микроциркуляции вса- сывание препарата из места введения затруднено, например, при ИТШ. В таком случае препараты следует вводить только внутривенно. Для быстрого создания необходимой концентрации в месте локализации патологического очага целе- сообразно максимально приблизить место введения антимикробного препарата к очагу поражения, для этого ЛС вводят в полость сустава, внутрь плевры, в спин- номозговой канал, в желудочки мозга и т.д. Антибактериальные средства следует вводить в течение суток с равными промежутками времени, чтобы достигнутая концентрация препарата поддерживалась на определённом уровне. Возможно проведение ступенчатой терапии, например, при лечении пневмонии, при кото- рой антибактериальные препараты используют в два этапа: вначале препарат вводят внутривенно, а при наступлении клинического и лабораторного улучше- ния (при уменьшении кашля и других респираторных симптомов, нормализации температуры тела, количества лейкоцитов в периферической крови и др.) пере- ходят на приём лекарства внутрь. В последние годы предложена прогрессивная схема использования некоторых антимикробных средств, например, рекомендо- вано однократное введение всей суточной дозы аминогликозидов. Это позволяет уменьшить риск токсических эффектов при сохранении аналогичной клинической эффективности.
Длительность курса антибактериальной терапии различна. Она зависит от осо- бенностей течения патологического процесса, его тяжести и др. Так, применение этиотропной терапии при септическом эндокардите следует продолжать в тече- ние нескольких месяцев. При некоторых инфекционных болезнях разработаны определённые схемы антибиотикотерапии (например, при менингококковой инфекции антибиотики отменяют только после санации СМЖ). В большинстве
8 лаваГ
Раздел II
132 | Методы лечения |
случаев длительность лечения определяют индивидуально на основании клинико- лабораторных критериев (лихорадка, симптомы данной инфекции, картина крови, рентгенологические данные, эрадикация возбудителя и др.). При этом необходимо помнить, что длительный приём антибактериальных препаратов может способ- ствовать селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и способствовать раз- витию токсических эффектов ЛС, а неоправданно короткий курс — риску развития рецидива заболевания.
Список литературы
Бартлетт Дж. Антимикробная терапия: Карманный справочник. — М.: Практика, 2007. — 440 с.
Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия: Справочник. — М.: Медицина, 1982. — 496 с.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — 464 с.
Рациональная антимикробная фармакотерапия: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. — М.: Литтерра, 2003. — С.
Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии / Под ред. Л.С. Страчунского, А.В. Дехнича. — Вып. 1. — Смоленск: МАКМАХ, 2004. — 384 с.
Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии / Под ред. Р.С. Козлова, А.В. Дехнича. — Вып. 2. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — 607 с.
Стандарты антибактериальной терапии: Справочник: Пер с англ. / ВОЗ. — М.: Медицинская литература, 2005. — 288 с.
Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей: Справочник. — М., 1996.
Шабалов Н.П., Маркова И.В. Антибиотики и витамины в лечении новорождённых. — СПб.:
Яковлев С.В., Яковлев В.П. Современная антимикробная химиотерапия в таблицах // Consilium medicum. — 2007. — Т. 9, № 1. — С.
Противогрибковые препараты
Противогрибковые препараты (антимикотики) — препараты, обладающие специфической активностью в отношении микроскопических грибов (микроми- цетов). Антимикотики относят к разным химическим соединениям, их различают по спектру активности, фармакокинетическим параметрам. Выделяют системные антимикотики и антимикотики для местного применения. В зависимости от хими- ческой структуры их разделяют на несколько групп.
Классификация противогрибковых препаратов
•Полиены: G нистатин; G леворин; G натамицин;
G амфотерицин В;
G амфотерицин В липосомальный;
G липидный комплекс амфотерицина В.
•Азолы.
G Для системного применения:
–кетоконазол;
–флуконазол;
–итраконазол;
–вориконазол.
G Для местного применения:
–клотримазол;
–миконазол;
Фармакотерапия 133
–бифоназол;
–эконазол;
–изоконазол.
•Ингибиторы синтеза глюкана: G каспофунгин.
•Флюоропиримидины:
Gфлуцитозин.
•Аллиламины.
GДля системного применения:
–тербинафин.
GДля местного применения:
–нафтифин.
•Противогрибковые лекарственные препараты разных групп.
GДля системного применения:
–гризеофульвин;
–калия йодид.
GДля местного применения:
–аморолфин;
–циклопирокс;
–хлорнитрофенол.
Полиены
Полиены имеют природное происхождение, широкий спектр противогрибковой активности, их используют для лечения тяжёлых инвазивных микозов (амфотери- цин В, липосомальный амфотерицин В и липидный комплекс амфотерицина В, применяемые внутривенно) и поверхностных грибковых поражений (нистатин, леворин, натамицин, применяемые местно и внутрь). Технология получения липосомального амфотерицина В и его липидного комплекса обеспечивает высво- бождение активного вещества только при соприкосновении с клетками гриба, что существенно уменьшает воздействие на нормальные ткани.
Механизм действия
Полиены необратимо связываются с эргостеролом мембраны грибов. Это приводит к образованию пор в мембране, нарушению её проницаемости, потере мелких составляющих цитоплазмы и к гибели клетки гриба. В зависимости от концентрации оказывают фунгистатическое и фунгицидное действие.
Спектр действия
Камфотерицину В чувствительно большинство возбудителей микозов человека,
включая Candida spp., C. neoformans, Aspergillus spp., возбудителей эндемичных мико- зов (H. capsulatum, B. dermatitidis, P. brasiliensis, C. immitis и др.). Чувствительность возбудителей зигомикоза (Mucor spp., Rhizopus spp и др.) к амфотерицину В снижена.
Камфотерицину В устойчивы дерматомицеты (Trichophyton spp., Microsporum spp. и Epidermophyton spp.), C. lusitaniae, A. terreus, A. nudilans, A. conicus, Trichosporon spp., P. boydii, S. prolificans, M. furtur, Fusarium spp.
При местном применении полиены действуют преимущественно на Candida spp., их используют в основном для лечения поверхностного кандидоза кожи и слизи- стых оболочек.
Фармакокинетика
8 лаваГ
Полиены практически не всасысываются при приёме внутрь и при местном применении. При внутривенном введении амфотерицин В очень быстро прони- кает в ткани (лёгкие, печень, почки, надпочечники, мышцы и др.). Концентрация
Раздел II
134 | Методы лечения |
амфотерицина В в СМЖ низкая. Амфотерицин В медленно выводится почками, высокотоксичен. Липидные формы амфотерицина В создают более высокие пиковые концентрации в крови, менее нефротоксичны, имеют более выраженные кумулятивные свойства.
Показания
Нистатин, леворин:
G кандидоз кожи, полости рта и глотки, кишечника; G кандидозный вульвовагинит.
Натамицин:
G кандидоз кожи, полости рта и глотки, кишечника; G кандидозный вульвовагинит, баланопостит;
G трихомонадный вульвовагинит;
G микоз наружного слухового прохода. Амфотерицин В:
G инвазивные микозы (кандидоз, аспергиллёз, криптококкоз, бластомикоз, кокцидиоидоз паракокцидиоидоз, гистоплазмоз, трихоспороноз, фузариоз, споротрихоз, зигомикоз, феогифомикозы);
G кандидоз пищевода при неэффективности азольных антимикотиков; G эмпирическая противогрибковая терапия;
G кандидоз кожи и слизистых оболочек (местно);
G лейшманиоз, амёбный менингоэнцефалит, вызванный N. fowleri.
Противопоказания
Аллергия на препараты группы полиенов, а для амфотерицина В, кроме того, выраженные нарушения функций печени и почек, сахарный диабет, однако противопоказания относительны, поскольку препарат применяют по жизненным показаниям.
Нежелательные явления
При использовании амфотерицина В внутривенно могут возникать лихорадка, озноб, головная боль, тошнота, рвота, гипотензия. Местно — флебит, тромбофле- бит, боль в месте инъекции. Нарушение функций почек (олигоурия, повышение концентрации креатинина) и печени, нарушение электролитного баланса, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, боли в животе, анорекия, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, парезы, нарушение чувствительности, тремор, судороги, аллергические реакции (сыпь, зуд, бронхоспазм).
При местном применении нистатина и натамицина нежелательные явления возникают редко — раздражение кожи и слизистых оболочек, ощущение жжения, синдром
Полиены для местного применения (нистатин, натамицин) используют в основ- ном для лечения поверхностного кандидоза кожи и слизистых оболочек.
Взаимодействие препаратов
Амфотерицин В усиливает нефротоксический эффект некоторых лекарств (на- пример, аминогликозидов, противоопухолевых средств и др.). Глюкокортикоиды могут усугублять вызванную амфотерицином В потерю калия; следует избегать назначения амфотерицина В вместе с обычными (не сберегающими калий и маг- ний) диуретиками.
Азолы
Азолы — наиболее многочисленная группа синтетических антимикотиков (для системного применения — флуконазол, вориконазол, итраконазол; для местного при-
Фармакотерапия 135
менения — бифоназол, изоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол; кетоконазол применяют как при системных, так и при местных поражениях).
Механизм действия
Фунгистатическое действие азолов вызвано угнетением образования эргосте- рола — основного компонента грибковой мембраны — за счёт ингибирования цитохром
Спектр действия
Системные азолы активны в отношении большинства основных возбудителей поверхностных и инвазивных микозов. Азоловые антимикотики не активны про- тив зигомицетов (Mucor spp., Rhizopus spp и др.), а также против некоторых других редко встречающихся микромицетов (Rhodotorula spp., Trichoderma spp. и др.). Азолы, назначаемые местно, активны в отношении Candida spp., дерматомицетов (Trichophyton spp., Microsporum spp. и Epidermophyton spp.), M. furtur. Действуют на ряд других грибов, вызывающих поверхностные микозы. К ним чувствительны некоторые грамположительные кокки и коринобактерии.
Фармакокинетика
Азолы системного применения хорошо всасываются в ЖКТ, флуконазол, вори- коназол и итраконазол применяют внутрь и парентрально, кетоконазол — только внутрь. Кетоконазол и итраконазол нерастворимы в воде, в кислой среде желудка превращаются в растворимые гидрохлориды, поэтому на всасывание этих пре- паратов оказывает влияние кислотность желудочного сока. Всасывание этих пре- паратов существенно ухудшается, если препараты принимают совместно или после приёма средств, подавляющих желудочную секрецию. Всасывание флуконазола и вориконазола рН желудочного сока не влияет. Препараты создают высокие кон- центрации в различных органах, тканях и секретах. Флуконазол и вориконазол хорошо проникают через ГЭБ и гематоофтальмический барьер, кетоконазол и итраконазол — плохо. Итраконазол проникает в основном в ткани с повышенным содержанием жира (печень, почки и др.), накапливается в коже, ногтевых пла- стинках, лёгочной ткани, мочеполовых путях, где его концентрация почти в 7 раз выше, чем в крови. Все системные азолы, кроме флуконазола, который выводится почками, метаболизируются в печени и выводятся преимущественно через ЖКТ.
При нанесении на кожу азолы практически не всасываются, создавая высокие
идлительно сохраняющиеся концентрации в эпидермисе и нижележащих слоях кожи.
Показания
Кетоконазол:
G кандидоз кожи, пищевода, кандидозная паронихия, вульвовагинит (системно и местно);
G отрубевидный лишай (системно и местно); G дерматомикозы (местно);
G себорейная экзема (местно);
Gпаракокцидиоидоз. Флуконазол:
Gинвазивный кандидоз;
Gкандидозный вульвовагинит, кандидоз слизистых оболочек полости рта, пищевода, мочевыводящих путей, кандидоз кожи, ногтей;
Gсистемные поражения, вызванные грибами Сryptococcus spp., включая менин- гит, инфекции лёгких и кожи, в том числе и у пациентов с различными фор- мами иммунодефицита;
8 лаваГ
Раздел II
136 | Методы лечения |
G микозы кожи, стоп, тела, ногтей, волосистой части головы, обусловленные дерматомицетами;
G отрубевидный лишай;
Gтрихоспороз;
Gнекоторые эндемичные микозы (бластомикоз, кокцидиоидоз, паракокци- диоидоз);
Gэмпирическая терапия;
Gпервичная профилактика микозов у реципиентов трансплантатов печени, недоношенных новорождённых с массой тела менее 1500 г, хирургических
больных, первичная и вторичная профилактика микозов при трансплантации стволовых клеток, цитостатической терапии.
Итраконазол:
G обусловленные дерматомицетами микозы кожи, ногтей, волосистой части головы, отрубевидный лишай;
G кандидоз пищевода, кожи и слизистых оболочек, ногтей, кандидозная паро- нихия;
Gвульвовагинит;
Gкриптококкоз (в том числе криптококковый менингит);
Gсистемный аспергиллёз;
Gспоротрихоз;
Gэндемичные микозы (бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз, паракокци- диоидоз, пенициллиоз);
Gпервичная и вторичная профилактика микозов при трансплантации стволо- вых клеток, цитостатической терапии;
Gвторичная профилактика микозов при СПИДе.
Вориконазол:
Gаспергиллёз;
Gинвазивный кандидоз;
Gкандидоз пищевода;
Gфузариоз, сцедоспориоз, другие инвазивные микозы при неэффективности или непереносимости другого лечения;
Gпрофилактика «прорывных» грибковых инфекций у лихорадящих больных группы высокого риска.
Азолы для местного применения:
G кандидоз кожи, полости рта и глотки, кандидозный вульвовагинит;
G микозы кожи, обусловленные дерматомицетами при ограниченных пораже- ниях;
G отрубевидный лишай;
Gэритразма.
Противопоказания
Аллергия на препараты группы азолов, беременность, кормление грудью, тяжё- лые нарушения функции печени (для кетоконазола и итраконазола), сердечная недостаточность (итраконазол), возраст до 16 (итраконазол), до 2 лет (ворикона- зол).
Нежелательные явления
Для системных азолов — боли в животе, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея, запор, головная боль, головокружение, сонливость, нарушение зрения, парестезии. Тремор, судороги, аллергические реакции (сыпь, зуд, редко синдром
Фармакотерапия 137
Взаимодействие препаратов
Азолы способны нарушать метаболизм в печени одновременно принятых других ЛС. Например, при сочетании с пероральными антидиабетическими сред- ствами возможно развитие гипогликемии, с антикоагулянтами группы кумари- на — кровотечения. Концентрации азолов снижаются при одновременном приёме рифампицина и изониазида. Под влиянием азолов повышаются концентрации хинидина, повышая риск тяжёлых фатальных желудочковых аритмий.
Ингибиторы синтеза глюкана
Эта группа представлена каспофунгином.
Механизм действия
Антимикотическое действие связано с блокадой синтеза
Спектр действия
Каспофунгин активен в отношении Aspergillus spp. (включая резистентные к амфотерицину В), Candida spp. (в том числе резистентные к азолам), P. carinii. Препарат действует также на такие редкие виды грибов, как Acremonium spp., Curvularia spp., Bipolaris spp. Возбудители зигомикозов, Cryptococcus spp., Scedosporium spp. Fusarium spp. не чувствительны к каспофунгину. У ингибиторов синтеза глюкана нет перекрёстной резистентности с другими классами антими- котиков.
Фармакокинетика
Каспофунгин вводят внутривенно, высокие концентрации препарата определя- ются в почках, печени, селезёнке. Метаболизируется в печени без участия фермен- тов системы цитохрома Р450.
Показания
•Инвазивный кандидоз, кандидоз пищевода.
•Инвазивный аспергиллёз при рефрактерности к другим антимикотикам или их плохой переносимости.
•Эмпирическая терапия у больных с фебрильной нейтропенией.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к каспофунгину или компонентам препарата.
Нежелательные явления
Каспофунгин хорошо переносится, так как
Взаимодействие препаратов
При одновременном применении каспофунгина с рифампицином, дексаметазо- ном и карбамазепином может потребоваться коррекция дозы каспофунгина, так как эти препараты умеренно повышают клиренс каспофунгина, другие препараты (циметидин) снижают его.
8 лаваГ
Раздел II
138 | Методы лечения |
Флюоропиримидины
Единственный представитель этой группы — флуцитозин.
Механизм действия
Нарушение синтеза ДНК и РНК. Характеризуется быстрым развитием вторич- ной резистентности.
Спектр действия
Кфлуцитозину чувствительны Candida spp., C. neoformans, S. сerevisiae, некото-
рые возбудители феогифомикозов. Целесообразно использование в сочетании с другими антимикотиками
Фармакокинетика
При приёме внутрь биодоступность достигает 90%. Препарат хорошо проникает
вразличные ткани организма, в том числе в СМЖ, брюшину, суставы. Выводится преимущественно почками (в моче создаётся высокая концентрация), метаболизм
впечени минимальный.
Показания
•Криптококковый менингит.
•Инвазивный кандидоз, рефрактерный к антимикотической терапии.
•Применяют только в комбинации с амфотерицином В или флуконазолом.
Противопоказания
Аллергические реакции на флуцитозин.
Нежелательные явления
Высокая дозозависимая миело- и гепатотоксичность, нарушения сердечного ритма, парастезии, нейропатии и др.
Взаимодействие препаратов
Цитозин арабинозид снижает противогрибковую активность флуцитозина. Препараты, снижающие фильтрационную функцию почек, могут увеличивать период полувыведения флуцитозина.
Аллинамины
Синтетические антимикотики для системного (тербинафин) и местного при- менения (нафтифин).
Механизм действия
Фунгицидное действие обусловлено нарушением синтеза эргостерола, входяще- го в состав мембраны грибов.
Спектр действия
Аллинамины активны только против дерматомицетов (Trichophyton, Microsporum spp. и Epidermophyton spp.).
Фармакокинетика
Хорошо всасываются при приёме внутрь. Создают высокие концентрации в роговом слое эпидермиса, в ногтевых пластинках, волосах. Метаболизируются в печени, выводятся почками. При местном применении создают в различных слоях кожи высокие концентрации, превышающие минимальную подавляющую концен- трацию для большинства возбудителей дерматомикозов.
Фармакотерапия 139
Показания
•Микозы кожи, вызванные дерматомицетами (при ограниченном поражении — местно, при распространённом — внутрь).
•Микроспория, трихофития волосистой части головы (внутрь).
•Онихомикоз (внутрь).
•Хромомикоз (внутрь).
•Споротрихоз кожный,
•Кандидоз кожи (местно).
•Отрубевидный лишай (местно).
Противопоказания
Аллергия на препараты группы аллиламинов, беременность, кормление грудью, возраст до 2 лет.
Нежелательные явления
Тербинафин внутрь — боль в животе, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, сыпь, синдром
Тербинафин местно, нафтифин — зуд, жжение, гиперемия, сухость кожи.
Взаимодействие препаратов
Рифампицин может усиливать метаболизм тербинафина, циметидин — блоки- ровать его, в связи с чем необходима коррекция дозы тербинафина.
Противогрибковые лекарственные препараты разных групп
Для системного (гризеофульвин, калия йодид) и для местного (аморолфин, циклопирокс) применения.
Гризеофульвин
Природный антимикотик.
Механизм действия
Фунгистатический эффект обусловлен ингибированием митотической актив- ности грибковых клеток в метафазе и ингибированием синтеза ДНК.
Спектр действия
Активен только против дерматомицетов (Trichophyton, Microsporum spp. и Epidermophyton spp.).
Фармакокинетика
Хорошо всасываются в ЖКТ. Создают высокие концентрации в кератино- вом слое кожи, волос, ногтей. Метаболизируется в печени, выводится с калом и мочой.
Показания
•Микозы кожи, вызванные дерматомицетами.
•Микроспория, трихофития волосистой части головы.
•Онихомикоз.
Противопоказания
8 лаваГ
Аллергия на гризеофульвин, беременность, нарушение функции печени, систем- ная красная волчанка, порфирия.
Раздел II
140 | Методы лечения |
Нежелательные явления
Боль в животе, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, бессон- ница, сыпь, зуд, лейкопения, желтуха, гепатит, кандидоз полости рта, волчаночно- подобный синдром.
Взаимодействие препаратов
Рифампицин и барбитураты как индукторы микросомальных ферментов пече- ни могут усиливать метаболизм гризеофульвина.
Гризеофульвин индуцирует активность цитохрома Р450, в результате чего метаболизм одновременно принятых препаратов может усиливаться и их эффект снижаться (неэффективными могут оказаться непрямые антикоагулянты, проти- водиабетические средства, применяемые внутрь, теофиллин, эстрогенсодержащие контрацептивы).
Калия йодид Механизм действия
Неизвестен.
Спектр действия
Наибольшее значение имеет активность в отношении S. schenckii.
Фармакокинетика
Хорошо всасывается в ЖКТ, распределяется в щитовидной железе, накапли- вается в слюнных железах, слизистой оболочке желудка, молочных железах. Выводится почками.
Показания
•Споротрихоз.
Противопоказания
•Повышенная чувствительность к препаратам йода.
•Гиперфункция щитовидной железы
•Опухоли щитовидной железы.
Нежелательные явления
Боли в животе, тошнота, рвота, изменение функции щитовидной железы, сыпь, ринит, конъюнктивит, ларингит, бронхит, лимфаденопатии, набухание подче- люстных слюнных желёз.
Аморолфин
Синтетический антимикотик для местного применения (в виде лака для ног- тей), производное морфолина.
Механизм действия
Нарушение структуры цитоплазматической мембраны клетки гриба.
Спектр действия
Спектр действия широкий. Чувствительны дерматомицеты (Trichophyton, Micro sporum spp. и Epidermophyton spp.), Candida spp., Malassezia spp., Cryptococcus spp. и др.
Фармакокинетика
При местном применении хорошо проникает в ногтевую пластинку и ногтевое ложе.
Показания
•Онихомикоз, вызванный дерматомицетами, дрожжевыми и плесневыми гри- бами.
Фармакотерапия 141
•Комбинированное лечение онихомикоза.
•Профилактика онихомикоза.
Противопоказания
•Повышенная чувствительность к аморолфину.
•Беременность.
•Кормление грудью.
•Возраст до 6 лет.
Нежелательные явления
Жжение, зуд, раздражение кожи вокруг ногтя.
Взаимодействие препаратов
Системные микотики усиливают действие аморолфина.
Циклопирокс
Синтетический антимикотик для местного применения.
Механизм действия
Не установлен.
Спектр действия
Чувствительны дерматомицеты (Trichophyton, Microsporum spp. и Epidermophyton spp.), Candida spp., M. furtur, Cladosporium spp. и др.
Фармакокинетика
При местном применении создаёт в различных слоях кожи высокие концентра- ции.
Показания
•Дерматомикоз, вызванный дерматомицетами, дрожжевыми и плесневыми грибами.
•Онихомикоз.
•Грибковый вагинит и вульвовагинит.
•Профилактика грибковых инфекций стоп (пудра в носки и/или обувь).
Противопоказания
•Повышенная чувствительность к циклопироксу.
•Беременность.
•Кормление грудью.
•Возраст до 6 лет.
Нежелательные явления
Жжение, зуд, раздражение, гиперемия кожи.
Взаимодействие препаратов
Системные микотики усиливают действие циклопирокса.
Список литературы
Веселов А.В. Системные антимикотики: состояние и перспективы // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2007. — Т. 9. — № 1. — С.
Климко Н.Н. Противогрибковые препараты // Consilium Medicum. — 2007. — Т. 9, № 1. — С.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под общ. ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — С. 157– 175.
8 лаваГ
Раздел II
142 Методы лечения
Противовирусные препараты
Вирусные инфекции по распространённости не уступают бактериальным. Они представляют большую опасность для лиц с ситуационными, ятрогенными и генетически обусловленными специфическими иммунодефицитами. Некоторые вирусы исполняют роль пускового фактора возникновения системных аутоиммун- ных, аллергических и онкологических заболеваний. Число потенциальных потре- бителей противовирусных препаратов даже по самым скромным подсчётам может составлять около сотни миллионов в год.
Современные противовирусные препараты предназначены для лечения и про- филактики различных вирусных заболеваний. Приводим наиболее распростра- нённую классификацию противовирусных препаратов.
Классификация противовирусных препаратов.
•Химиопрепараты:
G местного действия;
G системного действия.
•Интерфероны (эндогенного происхождения и полученные
G местного действия; G системного действия.
•Индукторы синтеза интерферона (интерфероногены):
G местного действия;
G системного действия.
•Иммуномодуляторы: G местного действия; G системного действия.
Химиопрепараты
Противовирусные химиопрепараты — наиболее изученные и широко приме- няемые противовирусные средства. Механизм их действия заключается в избира- тельном подавлении этапов размножения вирусов без существенного нарушения жизнедеятельности клеток организма. Некоторые противовирусные химиопрепа- раты обладают способностью усиливать образование эндогенного интерферона. Используемые в клинической практике противовирусные химиопрепараты пред- ставлены в табл.
Кнедостаткам химиопрепаратов относят узкий спектр противовирусной актив- ности (иногда в пределах одного штамма вирусов) и быстрое формирование резистентных штаммов. Лекарственная устойчивость развивается в результате изменений наследственных свойств вирусов, как правило, при многократном использовании препаратов.
Таблица
.2+ class="tr7 td138"> МНН препарата | Показания к при- | .2+ class="tr7 td140"> Механизм действия | .2+ class="tr7 td141"> Фармакокинетика | .2+ class="tr7 td142"> Противопоказания | Нежелательные | Лекарственные | Схемы приме- | |
.2+ class="tr14 td145"> менению | .2+ class="tr14 td146"> реакции | .2+ class="tr14 td37"> формы | .2+ class="tr14 td147"> нения | |||||
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
| |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
|
|
|
|
|
|
|
| |
3+ class="tr3 td159"> Производные аномальных нуклеозидов |
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
| |
Зидовудин | Ингибирует обрат- | Всасывается в | Гиперчувствительность, ней- | Миелосупрессия, боль | Капсулы 100 мг; | Внутрь по 200 мг | ||
| ВГD и ВГС | ную транскриптазу | кишечнике, прони- | тропения, анемия, миопатия, | в животе, диспепсия, | таблетки 300 мг | 6 раз в сут. | |
|
| (ревертазу), встраи- | кает в большинство | жировая дистрофия печени | лихорадка, паресте- |
| Поддерживающая | |
|
| ваясь в формирую- | тканей и жидко- |
| зии, миалгии, сыпь |
| доза: 1 г в сут в | |
|
| щиеся цепи вирусной | стей. |
|
|
| ||
|
| ДНК, что приводит к | Т1/2 составляет 1,1 ч |
|
|
|
| |
|
| .2+ class="tr29 td149"> замедлению реплика- |
|
|
|
|
| |
.2+ class="tr3 td148"> Ламивудин | .2+ class="tr3 td145"> | .2+ class="tr3 td150"> Биодоступность — | .2+ class="tr3 td151"> Гиперчувствительность, бере- | .2+ class="tr3 td146"> Головная боль, | .2+ class="tr3 td37"> Таблетки 100 мг; | .2+ class="tr3 td147"> Внутрь по 100 мг в | ||
ции вирусов | ||||||||
| нический ВГВ |
| 85%. | менность (I триместр) | инфекции дыхатель- | флаконы 240 мл | сутки однократно | |
|
|
| При приёме внутрь |
| ных путей, нейтро- |
|
| |
|
|
| Сmax — через 1 ч. |
| пения, анемия, сыпь, |
|
| |
|
|
| Проходит через |
| алопеция, лихорадка, |
|
| |
|
|
| ГЭБ и в СМЖ |
| тошнота, рвота |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Залцитабин |
|
| Гиперчувствительность, ней- | Периферическая ней- | Таблетки 75 мг | Монотерапия: | ||
| профилактика |
|
| ропатия, тяжёлые нарушения | ропатия, заболевания |
| внутрь по 75 мг | |
| при риске ВИЧ- |
|
| функций печени и почек, | ЖКТ, ССС, органа |
| 3 раза в сут | |
| инфицирования |
|
| беременность | зрения |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Абакавир |
|
| Гиперчувствительность | Реакции ГЗТ | Таблетки 300 мг; | Внутрь, строго по | ||
|
|
|
|
|
| флаконы 240 мл | часам по 300 мг в | |
|
|
|
|
|
|
| сутки в таблетках | |
|
|
|
|
|
|
| или по 15 мл рас- | |
|
|
|
|
|
|
| твора 2 раза в сут | |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Ставудин |
|
|
| Гиперчувствительность, | Периферические | Капсулы 15, 20, | По | |
|
|
|
| тяжёлые нарушения функции | неврологические рас- | 30, 40 мг; порошок | 2 раза в сут дли- | |
|
|
|
| печени | стройства, угнетение | для приёма внутрь | тельно | |
|
|
|
|
| кроветворения, аллер- | 1 мг/мл; флаконы |
| |
|
|
|
|
| гические реакции | 260 мл |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
143 Фармакотерапия
8лаваГ
|
|
|
|
|
|
| Раздел II |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr19 td153"> Продолжение табл. | |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Диданозин |
| Биодоступность — | Гиперчувствительность, | Диспепсия, острый | Капсулы 125, 200, | Внутрь, натощак, | |
|
|
| резистентность, алкого- | панкреатит, гепатит, | 250, 400 мг; поро- | по 125, 250, | |
|
|
| При приёме внутрь | лизм, подагра, панкреатит, | периферическая поли- | шок 2, 4 г | 375 мг 2 раза |
|
|
| Сmax — через 1 ч. | беременность, сердечно- | нейропатия, анемия, |
| в сут |
|
|
| Не аккумулирует | сосудистая недостаточность | агранулоцитоз, сыпь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пенцикловир | Опоясывающий | Тормозит синтез ДНК | Быстро адсорбиру- | Гиперчувствительность, бере- | Головная боль, тош- | Таблетки 250 мг | Внутрь по 250 мг |
| лишай, постгерпе- | и репликацию вируса | ется в ЖКТ. | менность | нота, аллергические |
| 3 раза в сут, в те- |
| тическая невралгия, |
| Биодоступность — |
| реакции |
| чение 1 нед. |
| рецидивирующий |
| 77%. |
|
|
| При невралгии |
| генитальный герпес |
| Сmax в плазме — |
|
|
| назначают по |
|
|
| через 45 мин |
|
|
| 500 мг 3 раза в сут |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамцикловир |
|
|
| Гиперчувствительность |
| Таблетки 125, 250 | По 250, 500 или |
|
|
|
|
|
| и 500 мг | 750 мг в сутки |
|
|
|
|
|
|
| 7 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ацикловир | Герпетическая | Блокирует синтез | Всасывается | Гиперчувствительность | Головная боль, невро- | Таблетки 200 и | В/в по 5 мг/кг |
| инфекция (ВПГ | вирусной ДНК | частично (20%). |
| логические наруше- | 400 мг; флаконы | 3 раза в сут |
|
| При приёме внутрь |
| ния, лихорадка, диа- | 250 мг; мазь глаз- | капельно или по | |
| ческий кератит |
| Сmax — через |
| рея, аллергические | ная 3% в тубах; | 200 мг 5 раз в сут |
|
|
|
| реакции | 5% крем в тубах | после еды в тече- | |
|
|
|
|
|
|
| ние 5 дней. |
|
|
|
|
|
|
| Для профилакти- |
|
|
|
|
|
|
| ки назначают по |
|
|
|
|
|
|
| 200 мг 4 раза в сут |
|
|
|
|
|
|
| в течение 5 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
Валацикловир | Герпетическая | Ингибирует вирусную | Биодоступность — | Гиперчувствительность | Поражение нервной | Таблетки 500 мг | Опоясывающий |
| инфекция (ВПГ | 54%. |
| системы и органов |
| лишай: по 1 г | |
|
| При приёме внутрь |
| чувств, ЖКТ, моче- |
| 3 раза в сут в | |
|
|
| Сmax — через |
| половой системы, |
| течение 7 дней. |
|
|
|
|
| аллергические реак- |
| Простой герпес: |
|
|
|
|
| ции, почечная недо- |
| по 500 мг 2 раза в |
|
|
|
|
| статочность, анемия, |
| сут до 10 дней |
|
|
|
|
| тромбоцитопения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения дыМето 144
Продолжение табл.
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ганцикловир | Герпетическая | Тормозит синтез | Всасывается | Гиперчувствительность, выра- | Инфекционные ослож- | Таблетки 450 мг; | Внутрь во время |
|
(валганцикло- | инфекция (ВПГ | вирусной ДНК (кон- | медленно. | женная нейтропения (менее | нения, нейтропения | лиофилизат для | приема пищи и в/в |
|
вир) | курентно ингибирует | Биодоступность — | 500 нейтрофилов в 1 мкл), | и тромбоцитопения, | приготовления рас- | из расчёта 5 мг/кг |
| |
| ные иммунодефи- | 10% | беременность, детский воз- | поражение ЦНС, | твора для инфузий | 2 раза в сут на |
| |
| цитные состояния, | прекращает элонга- |
| раст (до 12 лет) | почек, аллергические | 500 мг | протяжении |
|
| профилактика ЦМВ- | цию вирусной ДНК) |
|
| реакции |
| дней. |
|
| инфекции после |
|
|
|
|
| Поддерживающий |
|
| трансплантации, |
|
|
|
|
| курс: 6 мг/кг 5 раз |
|
| химиотерапии зло- |
|
|
|
|
| в нед, продолжи- |
|
| качественных ново- |
|
|
|
|
| тельность индиви- |
|
| образований, |
|
|
|
|
| дуальная |
|
| тяжёлые системные |
|
|
|
|
|
|
|
| инфекции (герпети- |
|
|
|
|
|
|
|
| ческий энцефалит, |
|
|
|
|
|
|
|
| неонатальный гер- |
|
|
|
|
|
|
|
| пес и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рибавирин | ВГA, ВГВ, | Ингибирует дегидро- | Быстро и почти | Гиперчувствительность, | Гипотензия, нару- | Капсулы и таблетки | Грипп и другие |
|
| герпетическая | геназу инозинмоно- | полностью всасы- | острые заболевания печени и | шение функции | 200 мг; концентрат | ОРВИ: по 200 мг |
|
| инфекция (ВПГ | фосфата, что приво- | вается. | почек, патология щитовидной | щитовидной железы, | для приготовления |
| |
| дит к селективному | Биодоступность — | железы, беременность, корм- | анемия, лейкопения, | раствора для инфу- |
| ||
| корь, | подавлению синтеза | до 65%. | ление грудью | аллергические реак- | зий 100 мг/мл | ВГС: по 1000– |
|
| грипп А, В и | вирусной ДНК и РНК. | Сmax — через |
| ции |
| 1200 мг в день в |
|
| Подавляет реплика- |
|
|
| 2 приёма (утром и |
| ||
| комбинированное | цию новых вирионов |
|
|
|
| вечером) во время |
|
| лечение хрониче- | (снижается вирусная |
|
|
|
| еды | .2+ class="tr22 td170"> Фармакотерапия |
| ского ВГС, ТОРС, | нагрузка) |
|
|
|
|
| |
| ГЛПС, геморраги- |
|
|
|
|
|
|
|
| ческой лихорадки |
|
|
|
|
|
|
|
| Ласса, КГЛ, ЛЗН и |
|
|
|
|
|
|
|
| др., |
|
|
|
|
|
|
|
| опухолей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr30 td170"> 145 |
|
|
|
|
|
|
|
|
8лаваГ
|
|
|
|
|
|
|
|
| Раздел II |
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr19 td153"> Продолжение табл. | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 |
| 3 |
| 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 2+ class="tr17 td74">
|
| 2+ class="tr17 td167">
|
|
|
|
| ||
Цитарабин | 2+ class="tr4 td71"> Герпетические пора- | Ингибирует ДНК- | 2+ class="tr4 td162"> При приёме внутрь | Гиперчувствительность, апла- | Угнетение функции | Раствор для инъек- | Внутривенно, под- | ||
| 2+ class="tr9 td71"> жения кожи, глаз и | полимеразу и синтез | 2+ class="tr9 td162"> быстро метаболи- | зия костного мозга, недоста- | костного мозга, тром- | ций 20 и 50 мг/мл; | кожно, интралюм- | ||
| 2+ class="tr9 td71"> слизистых оболочек | ДНК. | 2+ class="tr9 td162"> зируется. | точность функции печени и | бофлебит, кровотече- | лиофилизат для | бально 0,1 г/м2 | ||
| (ВПГ |
| Тормозит пролифе- | 2+ class="tr16 td162"> Не проходит ГЭБ. | почек, острые инфекционные | ния в ЖКТ, нарушение | приготовления рас- | поверхности тела | |
| герпетический и |
| рацию миелобластов, | Т1/2 | составляет | заболевания, беременность, | деятельности ЦНС, | твора для инъекций | в сут, |
| аденовирусный |
| лимфобластов и лим- | 2+ class="tr24 td162"> | кормление грудью | печени, почек, «цита- | 100 мг | интервалом | |
| 2+ class="tr9 td71"> (типы 2, 3, 7, 12) | фоцитов |
|
|
| рабиновый синдром» |
| дней | |
| энцефалиты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr4 td182"> Производные адамантана |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амантадин | Профилактика и |
| Угнетает адсорбцию | С | — через 4 ч. | Острые и хронические забо- | Диспепсические рас- | Таблетки 100 мг; | Внутрь по 100 мг 2 |
| 2+ class="tr9 td71"> профилактическое | вируса на клетке, | Т max | составляет 15 ч | левания почек, беременность. | стройства, головная | раствор для инфу- | раза в сут | |
| .2+ class="tr18 td171"> лечение ранних |
| .2+ class="tr18 td66"> ингибирует проникно- | 1/2 |
| .2+ class="tr18 td163"> Необходимо осторожно | .2+ class="tr18 td164"> боль, бессонница | .2+ class="tr18 td165"> зий 0,4 мг/мл | .2+ class="tr18 td152"> |
|
|
|
| ||||||
| стадий гриппа А | , | вение вируса в клетку |
|
| назначать препарат при |
|
| еды. |
| аденовирусных 2 |
| и «депротеинизацию» |
|
| психических заболеваниях и |
|
| Профилактика: по |
| конъюнктивитов, |
| вирусного генома |
|
| тиреотоксикозе |
|
| 100 мг в сут |
| 2+ class="tr16 td71"> комплексное лече- |
|
|
|
|
|
| ||
| 2+ class="tr9 td71"> ние вирусного хро- |
|
|
|
|
|
|
| |
| нического ВГС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr20 td167">
|
|
|
|
| |
Римантадин | Профилактика и |
| Угнетает адсорбцию | 2+ class="tr5 td162"> Быстро и достаточ- | Острые заболевания печени и | Боли в эпигастрии, | Таблетки 50 | Лечение гриппа: | |
| раннее лечение |
| вируса на клетке и | 2+ class="tr9 td162"> но полно всасыва- | почек, беременность, тирео- | сыпь, тремор | и 139 мг; | в первые сутки | |
| 2+ class="tr5 td71"> гриппа А (А0, А1, А2), | проникновение его | 2+ class="tr5 td162"> ется в ЖКТ. | токсикоз, детский возраст |
| субстанция- | назначают 300 мг | ||
| антитоксическое |
| в клетку, «депротеи- | 2+ class="tr24 td162"> Метаболизируется | (до 12 лет) |
| порошок аморф- | однократно, во | |
| 2+ class="tr9 td71"> средство при грип- | низацию» вирусного | 2+ class="tr9 td162"> в печени |
|
| ный; сироп для | вторые — по | ||
| пе В |
| генома и сборку пол- |
|
|
|
| детей 2 мг/мл | 200 мг 2 раза, |
|
|
| ноценных вирионов. |
|
|
|
|
| |
|
|
| Оказывает антитокси- |
|
|
|
|
| 3 раза в после еды |
|
|
| ческое действие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения дыМето 146
Продолжение табл.
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тромантадин | Герпетическая | Подавляет «депротеи- | Местное действие | Гиперчувствительность | Аллергический кон- | Гель для наружного | Местно на пора- |
|
| инфекция (ВПГ | низацию» вирусного |
|
| тактный дерматит, | применения 1% | жённую область |
|
| генома и сборку пол- |
|
| жжение |
|
| ||
| слизистых оболочек | ноценных вирионов |
|
|
|
|
|
|
| и кератит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr2 td175"> Производные дезоксиуридина |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Идоксуридин | Кератиты, вызван- | Нарушает синтез | Быстро всасыва- | Гиперчувствительность | Раздражение, зуд, | Капли глазные | Назначают в каж- |
|
| ные | нуклеиновых кислот, | ется. |
| воспаление, отёк | 0,1% | дый конъюнкти- |
|
| вакцины | включаясь в структу- | Местное действие |
|
|
| вальный мешок по |
|
|
| ру вирусной ДНК и |
|
|
|
| 2 капли каждый |
|
|
| становясь субстра- |
|
|
|
| час днём и через |
|
|
| том вирусной ДНК- |
|
|
|
| 2 ч ночью, не |
|
|
| полимеразы |
|
|
|
| более 3 нед |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr3 td175"> Синтетические аминокислоты |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амбенония | Полиомиелит, | Нарушает цикл | Плохо проходит | Эпилепсия, бронхиальная | Гиперсаливация, уси- | Таблетки 1, 5 и | Внутрь назначают |
|
хлорид | грипп, вирусные | репликации вирусов | через гистогемати- | астма, стенокардия, бради- | ление перистальтики, | 10 мг; субстанция- | по |
|
| энцефалиты | и образование новых | ческие барьеры. | кардия, атеросклероз, бере- | тошнота, миоз, частое | порошок |
| |
|
| вирионов. | Сmax — через 0,5– | менность | мочеиспускание |
| ежедневно или |
|
|
| Повышает способ- | 1,5 ч. |
|
|
| через |
|
|
| ность лейкоцитов | Т1/2 — |
|
|
| курс составляет |
|
|
| отвечать на выработ- |
|
|
|
|
| |
|
| ку интерферонов |
|
|
|
| При гриппе назна- | .2+ class="tr22 td174"> Фармакотерапия |
|
|
|
|
|
|
| чают по 5 мг | |
|
|
|
|
|
|
| 2 раза в сут |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
147
8лаваГ
|
|
|
|
|
|
| Раздел II |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr19 td153"> Продолжение табл. | |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr5 td97"> Аналоги пирофосфата |
|
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr20 td183">
|
|
|
| |
Фоскарнет | Герпетическая | Блокирует вирусную | Быстро и достаточ- | Беременность, болезни пече- | Нефротоксичность и | Субстанция- | Вначале назначают |
натрия | инфекция (ВПГ | но полно всасы- | ни и почек | местные реакции | порошок; крем для | в/в по 60 мг/кг | |
| прекращает элонга- | вается. |
|
| наружного приме- | 3 раза в сут, | |
| ВГВ, ЦМВИ у боль- | цию вирусной ДНК и | Сmax — через |
|
| нения 3,13% | затем — по |
| ных СПИДом [акти- | репликацию вируса | Т1/2 составляет |
|
|
| |
| вен в отношении | (статический эффект). |
|
|
| держивающая | |
| резистентных к ган- | Подавляет обратную |
|
|
|
| терапия). |
| цикловиру штаммов | транскриптазу ВИЧ и |
|
|
|
| Крем накладывают |
| (препарат резерва)], |
|
|
|
| на поражённые | |
| заболевания, |
|
|
|
|
| участки 6 раз в сут |
| вызванные онкоген- |
|
|
|
|
|
|
| ными вирусами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr5 td97"> Прочие синтетические препараты |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
Невирапин | ННИОТ ВИЧ. | Высокая биодо- | Гиперчувствительность | Аллергические реак- | Таблетки 200 мг; | Первые 14 дней | |
|
| Блокирует РНК- и | ступность |
| ции, гепатит, лихо- | суспензия для | назначают по |
|
|
|
| радка, боли в животе, | приёма внутрь | 200 мг в сут, одно- | |
|
| ции |
|
| гранулоцитопения | 50 мг/5 мл | кратно, затем — в |
|
| за счёт разрушения |
|
|
|
| комбинации с |
|
| каталитического цен- |
|
|
|
| другими антире- |
|
| тра фермента |
|
|
|
| тровирусными пре- |
|
|
|
|
|
|
| паратами |
|
|
|
|
|
|
|
|
Саквинавир | Подавляют протеазу | Сmax — через |
| Поражение нервной | Таблетки 500 мг; | Внутрь по 1200 мг | |
|
| ВИЧ, в результате |
| системы, ССС, ЖКТ, | капсулы 200 мг | 2 раза в сут | |
|
| чего образуются | Среднее время |
| почек, дерматиты, |
|
|
|
| незрелые вирионы | нахождения в орга- |
| лихорадка |
|
|
|
|
| низме — 7 ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения дыМето 148
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr3 td177"> Окончание табл. | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 |
| 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индинавир | Те же | Тот же | Сmax | через | Те же | Диарея, тошнота, | Капсулы 200 и | Внутрь по 800 мг |
|
|
| 2+ class="tr29 td150"> |
| боли в животе, ней- | 400 мг | 3 раза в сут после | |
|
|
| Т1/2 | составляет 5 ч |
| тропения, сыпь |
| еды |
Нелфинавир |
|
| 2+ class="tr3 td150"> Быстро и полно | » » |
| Таблетки 250 мг; | Внутрь по 750 мг | |
|
|
| 2+ class="tr12 td150"> всасывается в ЖКТ. |
|
| порошок для приё- | 3 раза в сут | |
|
|
| Сmax | достигается |
|
| ма внутрь 50 мг/г |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td150"> через |
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr15 td155">
|
|
|
|
| |
Ампренавир |
|
| 2+ class="tr2 td150"> Быстро и хорошо | » » | Поражение ЖКТ, | Раствор для приё- | Внутрь по 1200 мг | |
|
|
| 2+ class="tr14 td150"> всасывается в ЖКТ. |
| нервной системы и | ма внутрь 150 мг/г; | (капсулы) или | |
|
|
| 2+ class="tr2 td150"> Сmax — через |
| органов чувств, сыпь, | капсулы 150 мг | 1400 мг (раствор) | |
|
|
|
|
|
| повышения актив- |
| 2 раза в сут при |
|
|
|
|
|
| ности трансаминаз и |
| массе тела более |
|
|
|
|
|
| уровня триглицеридов |
| 50 кг. Детям от 4 |
|
|
|
|
|
| сыворотки крови, |
| до 12 лет — |
|
|
|
|
|
| синдром Стивенса– |
| 30 мг/кг 2 раза |
|
|
|
|
|
| Джонсона |
| в сут |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания : МНН — международное непатентованное название; ГЗТ — реакции гиперчувствительности замедленного типа.
149 Фармакотерапия
8лаваГ
Раздел II
150 | Методы лечения |
Интерфероны
Интерфероны обладают универсально широким спектром противовирусной активности и не вызывают формирование резистентных форм вирусов. Система интерферонов выполняет
Основные биологические свойства интерферонов:
Gуниверсальность;
Gвыраженная тканевая специфичность;
Gвнутриклеточная активность с дистанционным характером действия;
Gнечувствительность к антителам против вирусов, их индуцирующих;
Gпоследействие.
Интерфероны обладают противовирусной, антибактериальной, антипролифе- ративной (в том числе противоопухолевой), иммуномодулирующей и радиопро- тективной активностью.
Медицинские препараты интерферона по составу: G Интерферон альфа
G Интерферон бета;
G Интерферон гамма.
Интерферон альфа — белок, который преимущественно вырабатывают
IIпоколения (табл.
Показания для применения и эффективность препаратов интерферона при раз- личных вирусных инфекциях представлена в табл.
Побочные эффекты при использовании интерферона: G гриппоподобный синдром;
G поражение отдельных органов и систем (сахарный диабет, заболевания щито- видной железы, ишемический колит, отслойка сетчатки, снижение слуха, импотенция, аутоиммунные заболевания, угнетение кроветворения, гемоли- тическая анемия, сепсис, депрессия);
G кожные высыпания, зуд, алопеция, местные воспалительные проявления. Побочные эффекты возникают редко (в 1,5% случаев), обратимы и дозозави-
симы.
Таблица
Заболевания | Эффект лечения |
|
|
ВГВ, ВГС, ВГD | Выраженный клинический эффект. |
| В тяжёлых случаях отмечают уменьшение интенсивности и продолжи- |
| тельности интоксикации. |
| Снижение смертности до 60%, исчезновение маркёров вирусной |
| инфекции [HbSAg, HbEAg, ДНК (РНК) вируса], нормализация активности |
| аминотрансфераз. |
| Хорошо сочетаются с ацикловиром и преднизолоном |
|
|
Herpes genitalis, Herpes zoster | Сокращение продолжительности высыпаний, уменьшение боли. |
| Увеличение межрецидивных периодов у больных, получающих иммуно- |
| депрессанты на фоне терапии интерфероном |
|
|
Кератиты и кератоконъюнктивиты | Местное применение препаратов интерферон альфа и интерферон |
(герпетические и аденовирусные) | бета сокращает продолжительность заболеваний и улучшает его |
| течение |
|
|
| Фармакотерапия | 151 |
| 2+ class="tr6 td184"> Окончание табл. | |
| 2+ class="tr25 td186">
| |
ОРВИ, грипп, грипп птиц | 2+ class="tr13 td184"> Ингаляции интерферона альфа (особенно у детей и пожилых) исполь- | |
| зуют для экстренной профилактики. |
|
| 2+ class="tr14 td184"> При | |
| рекомендовано внутривенное введение интерферона альфа. |
|
| 2+ class="tr14 td184"> Капли и спрей интерферона гамма используют для лечения и профи- | |
| лактики |
|
| 2+ class="tr11 td186">
| |
Генитальные бородавки и остроко- | 2+ class="tr13 td184"> Полное исчезновение бородавок через | |
нечные кондиломы | отмечают в |
|
| 2+ class="tr15 td186">
| |
Папилломатоз гортани | 2+ class="tr13 td184"> Полное выздоровление наблюдают у 70% больных после хирургиче- | |
| 2+ class="tr14 td184"> ского удаления папиллом и длительного лечения интерфероном (до | |
| 1,5 лет) |
|
| 2+ class="tr11 td186">
| |
Папилломавирусные инфекции | 2+ class="tr13 td184"> Достоверный клинический эффект (исчезновение папиллом) при мест- | |
(папилломы, конъюнктивиты, моче- | ном применении интерферона альфа |
|
вого пузыря, бородавки) |
|
|
| 2+ class="tr11 td186">
| |
Подострый склерозирующий панэн- | 2+ class="tr13 td184"> Клиническое улучшение при введении интерферона альфа в спинно- | |
цефалит | мозговой канал и желудочки головного мозга |
|
| 2+ class="tr15 td186">
| |
2+ class="tr13 td184"> Нормализация иммунологических показателей, снижение остроты тече- | ||
| ния инфекции у 50% больных. |
|
| Эффект при саркоме Капоши составляет |
|
| Показана комбинированная терапия |
|
|
|
|
ЦМВИ | Профилактика ЦМВ пневмоний, гепатитов |
|
|
|
|
Индукторы синтеза интерферона
Они стимулируют образование в организме эндогенного интерферона, обла- дают широким диапазоном противовирусной, антибактериальной, иммуномо- дулирующей, противовоспалительной, антиметастатической, антимутагенной, противоопухолевой и радиозащитной активностью.
Преимущества индукторов интерферона перед препаратами экзогенно- го интерферона:
G не обладают антигенностью;
G не дают нежелательных реакций;
G синтез индуцированного интерферона сбалансирован;
G однократное введение индукторов интерферона приводит к длительной выра- ботке интерферона в терапевтических дозах;
G обладают способностью избирательно способствовать образованию интерфе- рона определёнными популяциями клеток;
G при сочетании с различными ЛС (противовирусными, антибактериальными и др.) отмечают синергидный эффект;
G дешевле препаратов интерферона.
Индукторы интерферона, рекомендованные для клинического применения на территории РФ, представлены в табл.
8 лаваГ
|
|
|
| Раздел II |
2+ class="tr19 td191"> Таблица |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МНН препарата | Фармакокинетика | Противопоказания | Лекарственные формы | Схемы применения |
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 5 | 5 |
|
|
|
|
|
Интерферон лей- | Сmax — через | Гиперчувствительность к | Раствор для инъекций (100, 500; 1,3 и 6 млн | В/м, п/к и интраназально. |
коцитарный чело- | Период полувыведения | антибиотикам и куриным | МЕ/мл); лиофилизат для интраназального | Схемы, дозы и продолжительность лечения зависят от |
веческий | составляет | белкам | введения (1 тыс. МЕ); суппозитории (30, | нозологии |
|
|
| 40 тыс. МЕ) |
|
|
|
|
|
|
Интерферон бета | Сmax — через | То же | Лиофилизат для в/м введения 1 млн МЕ | Парентерально |
| Период полувыведения — |
|
| Продолжительность и доза зависят от нозологии |
| 10 ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
Интерферон | Сmax — через |
| Суппозитории ректальные (150, 500 тыс.; | По 1 свече 2 раза в сут 5 дней; повторные курсы прово- |
ется через 12 ч |
| 1 и 3 млн МЕ); мазь и гель для наружного | дят с интервалом 5 дней. | |
|
|
| применения; капли назальные | Хронические ВГВ и ВГС: по 3 млн МЕ 2 раза в сут |
|
|
| (10 тыс. МЕ/мл) | |
|
|
|
| Назальные капли: по |
|
|
|
| |
|
|
|
| Гель: наносят на поражённый участок |
|
|
|
|
|
Интерферон | Сmax — через |
| Раствор для в/м и п/к введения (3; 4,5; 6; 9 | Дозы и схемы подбирают в зависимости от гепатита: |
сохраняется до 48 ч |
| и 18 млн МЕ) | ||
|
|
|
| При генитальном герпесе: |
|
|
|
|
|
Интерферон | Сmax — через |
| Раствор для инъекций (1, 3, 5, 10 и 15 млн | Дозы и схемы подбирают индивидуально в зависимости |
сохраняется до 48 ч |
| МЕ) и лиофилизат для приготовления рас- | от нозологии: | |
|
|
| твора для инъекций и местного применения | 6 мес и более |
|
|
| (500 тыс., 1, 3, 5 млн МЕ) и для интраназаль- |
|
|
|
| ного введения (50 тыс. МЕ) |
|
|
|
|
|
|
Пэгинтерферон | Сmax — через |
| Раствор для п/к введения (0,135; 0,18; 0,27 | Дозу подбирают индивидуально, препарат вводят п/к |
сохраняется в течение 7 |
| и 0,36 мг/мл) | 1 раз в нед | |
| дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пэгинтерферон | Сmax достигается через |
| Раствор для п/к введения (0,1, 0,12 и |
|
| 0,15 мг; 50 и 80 мкг) |
| ||
|
|
|
|
|
лечения дыМето 152
|
|
|
| Окончание табл. |
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 5 | 5 |
|
|
|
|
|
Интерферон | Сmax — через |
| Лиофилизат для приготовления раствора для | В/м по 30 мкг 1 раз в нед, продолжительность курса |
сохраняется в течение |
| в/м введения (30 мкг); раствор для подкож- | определяет врач | |
|
| ного введения (22 и 44 мкг) |
| |
|
|
|
|
|
Интерферон бета- | Сmax — через |
| Лиофилизат для приготовления раствора для | П/к по 0,25 мг через день, продолжительность курса |
1b | сохраняется в течение |
| подкожного введения (9,6 млн МЕ) | определяет врач |
| 7 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
Интерферон гамма | Сmax — при парентеральном | Беременность | Лиофилизат для приготовления раствора для | Содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъ- |
| введении через |
| в/м, подкожного введения (100, 500 тыс.; | екций. |
| сохраняется |
| 1 и 2 млн МЕ); лиофилизат для приготовле- | Интраназально: для лечения (по |
|
|
| ния раствора для инраназального введения | носовой ход |
|
|
| (100 тыс. МЕ) | филактики (по |
|
|
|
| сут, курс — |
|
|
|
| мости (в соответствии с возрастной дозировкой, утром, |
|
|
|
| через |
|
|
|
| При ОГВ: по 10 тыс. ME/кг 1 раз в сутки, курс — |
|
|
|
| дней, затем — 5 тыс. ME/кг 1 раз в 2 сут, курс — 3 нед |
|
|
|
|
|
153 Фармакотерапия
8лаваГ
|
|
|
|
|
|
| Раздел II | |
4+ class="tr19 td211"> Таблица |
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
| |
| .2+ class="tr3 td65"> Показания к назна- |
|
| .2+ class="tr3 td222"> Противо- | Нежела- | .2+ class="tr3 td224"> Лекарственные |
| |
.2+ class="tr9 td219"> Препараты | .2+ class="tr9 td220"> Механизм действия | .2+ class="tr9 td221"> Фармакокинетика | .2+ class="tr9 td223"> тельные | .2+ class="tr9 td210"> Схемы применения | ||||
.2+ class="tr9 td65"> чению | .2+ class="tr9 td222"> показания | .2+ class="tr9 td224"> формы | ||||||
|
|
| .2+ class="tr9 td223"> реакции |
| ||||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
| |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Полиадениловая кис- | Вирусные заболевания | Противовирусная, | Интерферон- | Нет | Нет | Ампулы лио- | Закапывают в глаза | |
лота + полиуридиловая | глаз (аденовирусные | иммуномодулирую- | индуцирующая актив- |
|
| филизирован- | ||
кислота (полудан♠) | и герпетические конъ- | щая и противоопухо- | ность невысокая |
|
| ного порошка | улучшении состоя- | |
| юнктивиты, керато- | левая активность. | (преимущественно сти- |
|
| (200 мкг) | ния — | |
| конъюнктивиты, кера- | Поликлональная | мулирует образование |
|
|
| курс | |
| титы, кератоувеиты, | иммуностимуляция. | интерферона альфа, |
|
|
| Для инъекций под | |
| кератоиридоциклиты, | Увеличение количе- | в меньшей степени — |
|
|
| конъюнктиву: по | |
| стромальные кератиты, | ства кроветворных | интерферон бета и |
|
|
| 0,5 мл (100 мкг) еже- | |
| иридоциклиты и хорио- | стволовых клеток. | интерферон гамма). |
|
|
| дневно или через | |
| ретиниты) | Стимуляция синтеза | Интерферон определяют |
|
|
| день (только в стаци- | |
|
| в сыворотке крови и |
|
|
| онаре), курс — | ||
|
|
| слёзной жидкости через |
|
|
| инъекций | |
|
|
| 3 ч |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Натрия рибонуклеат | Профилактика гриппа, | Противовирусная, | Стимулирует образова- | Беременность, | Лихорадка, | Ампулы | При местной аппли- | |
(ридостин♠) | ОРВИ. | иммуномодулирую- | ние раннего интерферона | аллергические забо- | лейкопения, | лиофилизиро- | кации (1 раз в 2 дня, | |
| Лечение герпеса, | щая, антибактериаль- | альфа и интерферон | левания, тяжёлые | тромбо- | ванного порошка | 2 нед). | |
| хламидиоза, вирусных | ная, противоопухоле- | бета. | заболевания печени, | цитопения, | (8 мг) | Парентерально: по | |
| заболеваний кожи и | вая и радиозащитная | Максимальное накопле- | почек и крови | анемия, повы- |
| 8 мг в сут (первые 2 | |
| слизистых оболочек, | активность | ние интерферона в крови |
| шение уровня |
| дня ежедневно, | |
| кератоконъюнктивитов, |
| происходит через |
| глюкозы |
| затем 1 раз | |
| ВГС. |
| после парентерального |
|
|
| в | |
| Лечение и профилак- |
| введения. |
|
|
| не более | |
| тика арбовирусных и |
| Высокий уровень интер- |
|
|
|
| |
| рабдовирусных забо- |
| ферона создаётся в лёг- |
|
|
|
| |
| леваний |
| ких и селезёнке |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения дыМето 154
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr3 td213"> Продолжение табл. | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тилорон (амиксин♠) | Лечение и профилак- | Выраженное имму- | Вызывает образование |
| Диспепси- | Таблетки |
| 2+ class="tr3 td236"> Внутрь после еды. | |
| тика гриппа и других | номодулирующее | поздних интерферона |
| ческие явле- | (125 мг) |
| 2+ class="tr14 td236"> Лечение: | |
| ОРВИ. | действие, в меньшей | альфа и интерферона |
| ния |
|
| 2+ class="tr14 td236"> ки 1 раз в сут в | |
| Комплексная терапия | степени — противо- | бета, в меньшей степе- |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td236"> течение 2 дней, затем | |
| герпеса, вирусных | вирусное и противоо- | ни — интерферона гамма |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td236"> по 1 таблетке через | |
| энцефаломиелитов | пухолевое | при любом пути введе- |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td236"> 48 ч | |
| (рассеянного склероза, |
| ния, включая оральный и |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td236"> Для профилактики | |
| лейкоэнцефалитов, |
| ректальный. |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td236"> гриппа и ОРВИ — по | |
| увеоэнцефалитов и |
| В крови пик концен- |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td236"> 1 таблетке в нед в | |
| др.), ВГА, ВГВ и ВГС, |
| трации интерферона |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td236"> течение | |
| энтеровирусных инфек- |
| отмечают через |
|
|
|
|
|
|
| ций, энцефалита и |
| максимальный уровень |
|
|
|
|
|
|
| бешенства |
| интерферона создаётся в |
|
|
|
|
|
|
|
|
| кишечнике и печени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Меглумина акридона- | Комплексная терапия | Прямое противови- | Стимулирует выработку | Беременность и | Нет | Ампулы (12,5% |
| 2+ class="tr2 td236"> В/м по 2 мл (250 мг) | |
цетат (циклоферон♠) | русное, иммуномоду- | раннего интерферона | период кормления |
| 2 мл), таблетки |
| 2+ class="tr10 td236"> 1 раз в день по | ||
| дии | лирующее, противо- | альфа. | грудью |
| (0,15 г) |
| 2+ class="tr12 td236"> схеме: 1, 2, 4, 6, 8, | |
| инфекций (серозный | воспалительное и | Высокая концентрация |
|
|
|
| 11, 14, 17, 20, 23, |
|
| менингит, энцефалит, | противоопухолевое | интерферона создаётся |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td236"> 26 и | |
| клещевой боррелиоз, | действие | в селезёнке, печени, лёг- |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td236"> (4 таблетки) 1 раз в | |
| рассеянный склероз, |
| ких и головном мозге |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td236"> день по той же схеме | |
| арахноидит), острого и |
|
|
|
|
|
|
|
|
| хронического ВГА, ВГВ, |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ВГС, ВГD, герпетиче- |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ских инфекций |
|
|
|
|
|
|
| .3+ class="tr32 td222"> Фармакотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr34 td213"> 155 |
8лаваГ
|
|
|
|
|
|
| Раздел II |
|
|
|
|
|
|
| Окончание табл. |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Оксодигидроакридини- | Профилактика и лече- |
| Стимулирует выработку | Тяжёлые нарушения | Лихорадка, | Ампулы | Острая герпетиче- |
лацетат натрия (нео- | ние респираторных |
| раннего интерферона | функции почек, цир- | ломота в | (125 мг/мл) | ская инфекция: по |
вир♠) | инфекций. |
| альфа и интерферона | роз печени | суставах |
| |
| Первичные и рециди- |
| бета. |
|
|
| |
| вирующие формы гер- |
| Активность интерферона |
|
|
| ряют 2 раза через |
| петических инфекций. |
| сохраняется в течение |
|
|
| 48 ч. |
| Острый и хронический |
|
|
|
| ХГВ: по 25 мг 3 раза | |
| ВГВ и ВГС. |
| рального введения |
|
|
| в нед |
| Инфекции иммунной |
|
|
|
|
| Лечение ОРВИ: 2 мг с |
| системы (в том числе |
|
|
|
|
| интервалом |
|
|
|
|
|
| курс — 3 инъекции. | |
| Вирусные энцефалиты |
|
|
|
|
| Профилактика: 2 мг |
| и энцефаломиелиты |
|
|
|
|
| каждые |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кагоцел♠ | Грипп и другие ОРВИ, | Противовирусное, | Стимулирует пролонгиро- | Нет | Нет | Таблетки (12 мг) | Перорально для лече- |
| вирусные ВГА, ВГВ, | антибактериальное, | ванный синтез позднего |
|
|
| ния гриппа и ОРВИ: |
| ВГС, ВГD и ВГЕ | радиозащитное, анти- | интерферона альфа и |
|
|
| по 2 таблетки 3 раза |
|
| метастатическое, | интерферона бета (в |
|
|
| в сут 3 дня, затем по |
|
| противоопухолевое, | течение 1 нед). |
|
|
| 1 таблетке 3 раза в |
|
| антимутагенное дей- | Высокая концентрациия |
|
|
| сут 4 дня; для профи- |
|
| ствие. | интерферона создаётся в |
|
|
| лактики: по 2 таблет- |
|
| Выраженный имму- | кишечнике, печени, селе- |
|
|
| ки 1 раз в сут 2 дня, |
|
| номодулирующий | зёнке, лимфатических |
|
|
| затем через 5 дней |
|
| эффект | узлах, тимусе |
|
|
| курс повторяется от |
|
|
|
|
|
|
| 1 нед до нескольких |
|
|
|
|
|
|
| мес. |
|
|
|
|
|
|
| Для лечения герпеса: |
|
|
|
|
|
|
| по 2 таблетки 3 раза |
|
|
|
|
|
|
| в сут 5 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения дыМето 156
Фармакотерапия 157
Иммуномодуляторы
Иммуномодуляторы — иммунотропные ЛС, улучшающие нарушенные функции иммуноцитов. Понятие «иммуномодуляторы» достаточно неопределённое, так как способностью воздействовать на различные звенья иммунитета обладают множе- ство соединений, не имеющих «иммунологических точек действия».
Группы иммуномодуляторов природного и синтетического происхожде- ния:
G эндогенные [интерлейкины (ИЛ), фактор некроза опухоли (ФНО), интерфе- рон, эритропоэтин, миелопептиды, колониестимулирующие факторы актива- ции макрофагов и др.];
G экзогенные (различные виды микроорганизмов и выделенные из них фраг- менты: бактериальные и вирусные вакцины, эндотоксины, зимозан♠, проди- гиозан♠, пирогенал♠, ЛПС, рибомунил♠ и др.);
G синтетические высоко- и низкомолекулярные (полифосфаты, поликарбок- силаты, аналоги нуклеиновых кислот, адаптогены, левамизол, димоцифон и др.).
Некоторые из них, помимо иммуномодулирующего действия, обладают способ- ностью усиливать выработку эндогенного интерферона.
Внастоящее время из огромного числа известных препаратов с иммуномо- дулирующими свойствами только около 70 прошли контролируемые клиниче- ские испытания и разрешены к применению Фармакологическим комитетом Минздравсоцразвития России. Наиболее часто применяемые в практическом здравоохранении иммуномодуляторы описаны в табл.
Наилучшие результаты в лечении больных с вирусными инфекциями можно достигнуть только при комплексном использовании этиотропных и патогенети- ческих средств.
8 лаваГ
Раздел II
Таблица
.2+ class="tr15 td231"> Препараты | Показания к | .2+ class="tr15 td233"> Механизм действия |
| .2+ class="tr15 td61"> Фармакокинетика | Противопока- | Нежелательные | Лекарственные | .2+ class="tr15 td237"> Схемы применения |
.2+ class="tr9 td238"> назначению |
| .2+ class="tr9 td240"> зания | .2+ class="tr9 td241"> реакции | .2+ class="tr9 td241"> формы | ||||
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 |
| 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синтетические |
|
|
|
|
|
|
|
|
4+ class="tr9 td256">
|
|
|
|
|
| |||
4+ class="tr5 td259"> Влияющие на функцию макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов |
|
|
|
|
| |||
|
| 2+ class="tr9 td213">
|
|
|
|
|
| |
Азоксимер (полиок- | Грипп и другие | Стимуляция фагоци- |
| Высокая биодоступ- | Гиперчувстви- | Для инъекционных | Лиофилизат для | В/м или в/в капельно, |
сидоний♠) | ОРВИ, герпети- | тоза, естественных |
| ность. | тельность, бере- | форм — болезнен- | приготовления | |
| ческая инфекция, | киллеров, выработки |
| Cmax — через 1 ч после | менность, кормле- | ность в месте в/м | раствора для инъ- | дневно, затем 1 раз в сут |
| ВГВ, ВГС, ВГD, | цитокинов и антиокси- |
| ректального и через | ние грудью. | введения | екций и местного | с интервалом |
| дантной активности. |
| 40 мин после в/м вве- | Ограничения к |
| применения | курс — | |
|
| Усиление кооперации |
| дения. | применению: дет- |
| (3 и 6 мг); суп- | Свечи после очищения |
|
| Т- и |
| T1/2 — | ский возраст до |
| позитории для | кишечника назначают 1 раз |
|
| Стимуляция пролифе- |
| (быстрая фаза), 36 ч | 6 мес, ОПН |
| ректального и | в сут первые 3 дня, затем |
|
| рации |
| при ректальном, в/м |
|
| вагинального вве- | через день, курс — |
|
| и активности макро- |
| введении и 25 ч — |
|
| дения (6 и 12 мг); | суппозиториев. |
|
| фагов |
| при в/в введении |
|
| таблетки (12 мг) | Таблетки назначают перо- |
|
|
|
| (медленная фаза). |
|
|
| рально, сублингвально: по |
|
|
|
| Экскретируется поч- |
|
|
| 12 или 24 мг, ежедневно |
|
|
|
| ками |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| сти от диагноза и тяжести |
|
|
|
|
|
|
|
| заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения дыМето 158
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr3 td245"> Продолжение табл. |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 |
|
| 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
| 3+ class="tr18 td266">
|
|
|
|
|
|
| ||
Инозин Пранобекс | ОРВИ, ринови- | Стимуляция | 3+ class="tr3 td269"> Быстро абсорбируется | Гиперчувстви- | Со стороны нерв- | Субстанция- | 2+ class="tr3 td245"> Внутрь 50 мг/кг (при необ- |
| |||
(изопринозин♠) | русные инфекции, | 3+ class="tr14 td269"> из ЖКТ. | тельность, пода- | ной системы, орга- | порошок, таблетки | 2+ class="tr14 td245"> ходимости — 100 мг/кг) в |
| ||||
| корь, герпетиче- | иммунитета и образо- | 3+ class="tr14 td269"> Выводится из орга- | гра, почечная | нов чувств, ЖКТ | (500 мг) | 2+ class="tr14 td245"> |
| |||
| ская инфекция, | вание позднего интер- | 3+ class="tr14 td269"> низма почками в виде | недостаточность, | (тошнота, рвота, |
| 2+ class="tr14 td245"> |
| |||
| бешенство, вирус- | ферона гамма. | 3+ class="tr14 td269"> метаболитов | нефро- и уроли- | диарея), преходя- |
| 2+ class="tr14 td245"> чаях — до 15 дней. |
| |||
| ные энцефали- | Ускорение дифферен- |
|
|
| тиаз, экстрасисто- | щая гиперурике- |
| 2+ class="tr14 td245"> При необходимости курс |
| |
| ты, подострый | цировки предшествен- |
|
|
| лия, аутоиммун- | мия, аллергические |
| 2+ class="tr14 td245"> повторяют. |
| |
| склерозирующий | ников |
|
|
| ные заболевания, | реакции, артралгии |
| 2+ class="tr14 td245"> Длительное лечение прово- |
| |
| панэнцефалит, | и пролиферации |
|
|
| беременность, |
|
| 2+ class="tr14 td245"> дят под контролем врача |
| |
| папилломатоз | активированных |
|
|
| кормление грудью |
|
|
|
|
|
| гортани, вирусный |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| отит, вирусные | ление выработки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| гепатиты | антител. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Повышение цито- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| токсичности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| цитарной активности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| макрофагов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr19 td266">
|
|
|
|
|
|
| ||
Левамизол (дека- | Рецидивирующая | Нормализация функ- | 3+ class="tr3 td269"> Быстро абсорбируется | Гиперчувстви- | Со стороны ЖКТ, | Таблетки (50 и | 2+ class="tr3 td245"> Внутрь во время еды |
| |||
рис♠, левамизола | герпетическая | ции | 3+ class="tr14 td269"> из ЖКТ. | тельность, аграну- | перифериче- | 150 мг) | 2+ class="tr14 td245"> 150 мг в сут однократно в |
| |||
гидрохлорид♠) | инфекция (ВПГ | фагоцитов. | С | .2+ class="tr3 td241"> max | — в плазме через | лоцитоз, детский | ской нервной |
| 2+ class="tr14 td245"> течение 3 дней с после- |
| |
| .2+ class="tr14 td257"> | .2+ class="tr14 td258"> Стимуляция ЕК, выра- |
|
| .2+ class="tr14 td260"> (до 14 лет) воз- | .2+ class="tr14 td261"> системы и ЦНС, |
| .2+2+ class="tr14 td245"> дующими двухнедельными |
| ||
| 3+ class="tr17 td269"> |
|
| ||||||||
| ХГВ | ботки эндогенного | 3+ class="tr14 td269"> Метаболизируется в | раст, беремен- | почек (гематурия, |
| 2+ class="tr14 td245"> перерывами или по 150 мг |
| |||
|
| интерферона | 3+ class="tr14 td269"> печени. | ность, грудное | цилиндрурия), |
| 2+ class="tr14 td245"> в сут 1 раз в нед (при |
| |||
|
|
| 3+ class="tr2 td269"> T1/2 — 4 ч. | вскармливание | периорбитальный |
| 2+ class="tr2 td245"> регулярном контроле коли- | .2+ class="tr22 td246"> Фармакотерапия | |||
|
|
| 3+ class="tr29 td269"> Полностью выделяет- |
| отёк, кровотечения, |
| 2+ class="tr29 td245"> чества лейкоцитов в крови) | ||||
|
|
| 3+ class="tr14 td269"> ся через 2 дня |
| агранулоцитоз, |
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| аллергические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| реакции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
159
8лаваГ
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr18 td187"> Раздел II | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr19 td187"> Продолжение табл. | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аминодигидро- | Вирусные гепатиты, | Активизация | Выводится из орга- | Гиперчувстви- | Аллергические | Порошок для при- | 2+ class="tr5 td187"> Дозу и продолжительность | |
фталазиндион | острые кишечные | моноцитарно- | низма преимуще- | тельность, бере- | реакции | готовления раство- | 2+ class="tr9 td187"> лечения определяют инди- | |
натрия (галавит♠) | инфекции вирус- | макрофагального | ственно через почки. | менность, кормле- |
| ра для в/м введе- | 2+ class="tr18 td187"> видуально в зависимости | |
| ной этиологии, | звена иммунного | T1/2 — | ние грудью |
| ния (50 и 100 мг); | 2+ class="tr18 td187"> от тяжести и длительности | |
| урогенитальные | ответа. | Основные фармаколо- |
|
| суппозитории рек- | 2+ class="tr16 td187"> заболевания. Порошок рас- | |
| заболевания вирус- | Регуляция синтеза | гические эффекты в |
|
| тальные (100 мг) | 2+ class="tr16 td187"> творяют в | |
| ной этиологии. | течение 72 ч |
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> инъекций или 0,9% раство- | ||
| Профилактика и | др., пролифератив- |
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> ре натрия хлорида. | |
| лечение вторичных | ной активности ЕК и |
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> В остром периоде началь- | |
| иммунодефицитных |
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> ная разовая доза — 200 мг, | ||
| состояний, про- | за антител. |
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> затем назначают по 100 мг | |
| филактика оппорту- | Стимуляция фагоцито- |
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> | |
| нистических инфек- | за, активности нейтро- |
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> | |
| ций (вирусных и | филов и образования |
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> заболеваниях назначают по | |
| бактериальных) | интерферона |
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> 100 мг 2 раза в сут, курс — | |
| после химио- и |
|
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> до 10 дней | |
| лучевой терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения дыМето 160
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr3 td192"> Продолжение табл. | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4+ class="tr2 td273"> Модифицированные аналоги гормонов тимуса и другие биорегуляторы |
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Профилактика и | Стимуляция актив- | Действие начинает- | Беременность, | Индивидуальная | Раствор для в/м | 2+ class="tr3 td192"> П/к или в/м, курсами, | ||
аспартил- | лечение гриппа, | ности | ся в течение | осложнённая | непереносимость | и п/к введения | 2+ class="tr14 td192"> разовая суточная доза — | |
ОРВИ, герпес- и | макрофагов и выра- | (быстрая фаза) и про- |
| (50 мкг/мл); спрей | 2+ class="tr14 td192"> 50 мг. При оппортунисти- | |||
папилломавирус- | ботки | должается до 4 мес |
|
| назальный дозиро- | 2+ class="tr14 td192"> ческих инфекциях: по 50 мг | ||
(имунофан♠) | ной инфекций, | Активация | (средняя и медленная |
|
| ванный | 2+ class="tr14 td192"> 1 раз в 2 сут, курс — | |
| ЦМВ инфекции. | окислительно- | фазы) |
|
| (50 мкг/доза); суп- | 2+ class="tr14 td192"> инъекций. В комплексной | |
| ВГВ, ВГС, ВГD | восстановительных |
|
|
| позитории ректаль- | 2+ class="tr14 td192"> терапии СПИДа назначают | |
|
| процессов |
|
|
| ные (0,1 мг) | 2+ class="tr14 td192"> по 50 мг в сутки в течение | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> курс при необходимости | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> проводят через | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> При хроническом вирусном | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> гепатите и бруцеллёзе: по | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> 50 мг 1 раз в 3 сут, | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> инъекций; для предотвра- | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> щения рецидива назначают | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> повторный курс через | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
161 Фармакотерапия
8лаваГ
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr18 td187"> Раздел II | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr19 td187"> Продолжение табл. | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Грипп и другие | Прямое и опосредо- | Не изучено | Повышенная | Не выявлены | Лиофилизат для | 2+ class="tr4 td187"> Внутрь 10 мг 1 раз в сут | ||
ОРВИ (в том числе | ванное иммунотропное |
| чувствительность |
| приготовления рас- | 2+ class="tr9 td187"> или местно | ||
осложнённые). | действие. |
| к препарату, дет- |
| твора для приёма | 2+ class="tr9 td187"> | ||
Острые и рециди- | Активация фагоцитоза, |
| ский возраст (до |
| внутрь и наружного | 2+ class="tr9 td187"> обработки слизистых обо- | ||
вирующие формы | факторов неспецифи- |
| 12 лет) |
| применения | 2+ class="tr9 td187"> лочек и кожи, 1 раз в сут. | ||
герпес- и папил- | ческой резистентно- |
|
|
| (1, 2 мг); | 2+ class="tr9 td187"> Лечение оппортунисти- | ||
ломавирусной | сти, ЕК и образования |
|
|
| субстанция- | 2+ class="tr9 td187"> ческих инфекций при | ||
(гепон♠) | инфекций. | антител. |
|
|
| порошок | 2+ class="tr9 td187"> | |
| Вторичные имму- | Стимуляция противо- |
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> других иммунодефицитах: | |
| нодефицитные | воспалительной |
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> ежедневно по 10 мг в сут, | |
| состояния. | способности нейтро- |
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> внутрь, курс — | |
| Острые кишечные | филов. |
|
|
|
|
|
|
| инфекции вирус- | Усиление выработки |
|
|
|
|
|
|
| ной этиологии. | интерферона альфа, |
|
|
|
|
|
|
| Острые и хрони- | интерферона бета, |
|
|
|
|
|
|
| ческие ВГА, ВГВ, | интерферона гамма. |
|
|
|
|
|
|
| ВГD | Прямое противовирус- |
|
|
|
|
|
|
|
| ное действие на этапе |
|
|
|
|
|
|
|
| образования белков |
|
|
|
|
|
|
|
| вирусов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr5 td267"> Модификаторы биологического ответа |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глутамил- | Грипп и другие | Усиление активности | После парентераль- | Гиперчувстви- | Субфебрилитет, | Раствор для инъек- | 2+ class="tr4 td187"> В/в, в/м, п/к по | |
ОРВИ, герпетиче- | системы цитокинов и | ного введения биодо- | тельность, бере- | болезненность в | ций (5, 10 и 30 мг/ | 2+ class="tr9 td187"> зависимости от характера | ||
динатрия (глуток- | ская инфекция. | гемопоэтических фак- | ступность превышает | менность, кормле- | месте введения | мл); субстанция- | 2+ class="tr9 td187"> и тяжести заболевания) | |
сим♠) | Комбинированная | торов. | 90%. | ние грудью |
| порошок | 2+ class="tr9 td187"> ежедневно, курс — | |
| терапия вирусных | Активация процессов | Cmax после в/в введе- |
|
|
| 2+ class="tr5 td187"> 10 дней. | |
| ВГВ, ВГС, микс- | апоптоза инфициро- | ния — через |
|
|
| 2+ class="tr24 td187"> При необходимости через | |
| гепатитов. | ванных клеток, фаго- | после в/м — через |
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> | |
| Вторичные имму- | цитоза, пролиферации |
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> ный курс. | ||
| нодефицитные | и дифференцировки | Выводится почками |
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> Профилактика: в/м | |
| состояния различ- |
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> в сутки 10 дней | ||
| ного генеза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения дыМето 162
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr3 td192"> Продолжение табл. | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr3 td274"> Животного происхождения |
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr12 td275">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr2 td274"> Пептидные иммуномодуляторы |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тимуса экстракт | Острые и хрони- | Регуляция количе- | Детально не описана | Повышенная чув- | Аллергические | Лиофилизат для | 2+ class="tr3 td192"> В/м, предварительно рас- | |
(тималин♠) | ческие вирусные | ства и соотношения |
| ствительность к | реакции, боль в | приготовления рас- | 2+ class="tr14 td192"> творяют в | |
| инфекции, пневмо- | Т- и |
| белкам коровьего | месте инъекции | твора для в/м вве- | 2+ class="tr14 td192"> ческого раствора хлорида | |
| нии, хронические | а также их субпопу- |
| молока, беремен- |
| дения (10 мг) | 2+ class="tr14 td192"> натрия, | |
| вирусные гепатиты | ляций. |
| ность |
|
| 2+ class="tr14 td192"> мости от тяжести) 1 раз в | |
|
| Стимуляция реакций |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> сут в течение | |
|
| клеточного иммуните- |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> Повторный курс проводят | |
|
| та, фагоцитоза, про- |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> при необходимости через | |
|
| цессов регенерации и |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> | |
|
| кроветворения. |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> Для профилактики назна- | |
|
| Улучшение течения |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> чают | |
|
| процессов клеточного |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> 5 дней | |
|
| метаболизма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тимуса экстракт | Комплексная | Нормализация количе- |
| Атопическая |
| Раствор для инъек- | 2+ class="tr2 td192"> П/к 1 раз в сутки (на ночь) | |
(тактивин♠). | терапия рециди- | ственных и функцио- |
| форма бронхиаль- |
| ций (0,01%) | 2+ class="tr10 td192"> 40 мкг/м2 поверхности | |
Близкими к тима- | вирующих форм | нальных показателей |
| ной астмы, бере- |
|
| 2+ class="tr12 td192"> тела, курс — | |
лину♠ и тактивину♠ | герпетической |
| менность |
|
| 2+ class="tr10 td192"> При офтальмогерпесе: | ||
считают тимоптин♠ | инфекции (в том | нитета. |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> 10 мкг/м2 п/к через день | |
и тимактид♠ | числе офтальмо- | Стимуляция выработки |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> | |
| герпеса, вирусных | лимфокинов (в том |
|
|
|
| 2+ class="tr12 td192"> мости курс повторяют | |
| гепатитов). | числе интерферона) |
|
|
|
|
|
|
| Иммунодефи- |
|
|
|
|
|
|
|
| цитные состояния |
|
|
|
|
|
|
|
| с преимуществен- |
|
|
|
|
|
|
|
| ным поражением |
|
|
|
|
|
|
|
| клеточного звена |
|
|
|
|
|
|
|
| иммунитета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
163 Фармакотерапия
8лаваГ
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr18 td187"> Раздел II | |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr19 td187"> Продолжение табл. | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 |
|
| 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Усиление дифферен- |
|
|
| Индивидуальная | Аллергические | Раствор для в/м | 2+ class="tr5 td187"> В/м по 100 мкг 1 раз в сут, | ||
триптофан (тимо- |
| цировки лимфоидных |
|
|
| непереносимость, | реакции | введения (0,1 мг/ | 2+ class="tr9 td187"> курс — | |
ген♠) |
| клеток, неспецифиче- |
|
|
| беременность, |
| мл); лиофилизат | 2+ class="tr18 td187"> Повторный курс проводят | |
|
| ской резистентности, |
|
|
| период вскармли- |
| для приготовле- | 2+ class="tr16 td187"> при необходимости через | |
|
| выработки интерфе- |
|
|
| вания |
| ния раствора для | 2+ class="tr9 td187"> | |
|
| рона, функции ЕК и |
|
|
|
|
| интраназального |
|
|
|
| гуморального имму- |
|
|
|
|
| введения (0,3 мг) |
|
|
|
| нитета. |
|
|
|
|
| и спрей назальный |
|
|
|
| Восстановление коли- |
|
|
|
|
| дозированный |
|
|
|
| чества и соотношения |
|
|
|
|
| (0,025 мг/мл) |
|
|
|
| CD4+ и CD8+ лимфо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| цитов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr20 td266">
|
|
|
|
|
| ||
Тимальфазин | Хронический | Стимуляция диффе- | 3+ class="tr4 td265"> Легко абсорбируется. |
| Не обнаружены | Лиофилизат для | 2+ class="tr4 td187"> П/к 2 раза в неделю не | |||
(задаксин♠) | вирусный ВГB и | ренцировки стволовых | С | .2+ class="tr4 td269"> max | в плазме — через |
|
| приготовления рас- | 2+ class="tr9 td187"> менее 6 мес | |
|
| .2+ class="tr9 td243"> |
|
|
|
|
|
|
| |
| ВГС | 3+ class="tr14 td265"> |
|
| твора для п/к вве- |
|
| |||
|
| активности ЕК, CD4+, | 3+ class="tr9 td265"> мая). |
|
| дения (1,6 мг) |
|
| ||
|
| CD8+, CD45+ лимфоци- | T | .2+ class="tr4 td269"> 1/2 | — примерно 2 ч. |
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr9 td243"> тов, выработки интер- |
|
|
|
|
|
|
| |
|
| 3+ class="tr14 td265"> Не аккумулирует |
|
|
|
|
| |||
|
| ферона гамма, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Снижение апоптоза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| ботки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr17 td266">
|
|
|
|
|
| ||
Картофеля ростков | Острые и рециди- | Усиление цитолити- | 3+ class="tr4 td265"> Не изучена | Повышенная | Не обнаружены | Лиофилизат для | 2+ class="tr4 td187"> В/м | |||
экстракт (иммуно- | вирующие формы | ческой активности |
|
|
| чувствительность |
| приготовления | 2+ class="tr9 td187"> в сут в зависимости от | |
макс♠) |
|
|
| к препарату, дет- |
| раствора для в/м | 2+ class="tr9 td187"> тяжести заболевания по | |||
| ма- и парвовирус- | филов, тканевых |
|
|
| ский возраст (до |
| введения (100 и | 2+ class="tr9 td187"> схеме: 1, 2, 3, 8, 9, 10 дни | |
| ной инфекций. | макрофагов, выработ- |
|
|
| 12 лет), беремен- |
| 200 ЕД) | 2+ class="tr9 td187"> лечения | |
| Кондиломы, боро- | ки цитокинов |
|
|
| ность, кормление |
|
|
|
|
| давки |
|
|
| грудью |
|
|
|
| |
|
| образования антител |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения дыМето 164
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr3 td277"> Продолжение табл. |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 |
|
| 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3+ class="tr12 td282"> Препараты дезоксирибонуклеиновой кислоты |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
| 3+ class="tr18 td272">
|
|
|
|
|
|
| ||
Дезоксирибо- | ОРВИ, вирусные | Стимуляция | 3+ class="tr3 td269"> Быстро абсорбиру- | Повышенная чув- | Лихорадка (редко) | Раствор для в/м | 2+ class="tr3 td277"> Лечение ОРВИ: по |
| |||
нуклеат натрия | инфекции урогени- | 3+ class="tr14 td269"> ется. | ствительность к |
| и п/к введения | 2+ class="tr14 td277"> капель 1 раз в ч. Поражение |
| ||||
(деринат♠) | тального тракта | цитоза. | 3+ class="tr14 td269"> После в/м введения | препарату |
| (15 мг/мл); раствор | 2+ class="tr14 td277"> слизистой оболочки полости |
| |||
|
| Активация CD4+ лим- | C | .2+ class="tr3 td246"> max | — через 5 ч. |
|
| для наружного при- | 2+ class="tr14 td277"> рта: полоскание |
| |
|
| .2+ class="tr14 td258"> фоцитов. |
|
|
|
| .2+ class="tr14 td261"> менения (2,5 мг/ | .2+2+ class="tr14 td277"> |
| ||
|
| 3+ class="tr17 td269"> Проникает через ГЭБ. |
|
|
| ||||||
|
| Антиоксидантная | 2+ class="tr2 td1"> T1/2 | при в/м введе- |
|
| мл); субстанция- | 2+ class="tr2 td277"> Профилактика ОРВИ: по |
| ||
|
| активность | 3+ class="tr29 td269"> нии — 72 ч. |
|
| раствор (6 мг/мл) | 2+ class="tr29 td277"> |
| |||
|
|
| 3+ class="tr14 td269"> Выводится почками и |
|
|
| 2+ class="tr14 td277"> каждый носовой ход. При |
| |||
|
|
| 3+ class="tr14 td269"> через кишечник |
|
|
| 2+ class="tr14 td277"> поражении урогенитального |
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td277"> тракта: интравагинальное |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td277"> введение тампонов, смочен- |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td277"> ных раствором, |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td277"> сут с одновременным зака- |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td277"> пыванием в нос, |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td277"> |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td277"> по 5 мл через |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td277"> курс — |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr10 td274"> Бактериального происхождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| 3+ class="tr11 td272">
|
|
|
|
|
|
| ||
Глюкозаминил | Профилактика | Стимуляция фагоци- | 3+ class="tr3 td269"> Биодоступность при | Повышенная чув- | Возможно кратков- | Таблетки (1 и 10 мг) | 2+ class="tr3 td277"> При герпетической инфек- |
| |||
мурамилдипептид | гриппа и ОРВИ. | тоза, функциональ- | 3+ class="tr14 td269"> пероральном приё- | ствительность к | ременное повыше- |
| 2+ class="tr14 td277"> ции в лёгкой форме: |
| |||
(ликопид♠) | Офтальмогерпес, | ной активности Т- и | 3+ class="tr14 td269"> ме — | препарату, бере- | ние температуры |
| 2+ class="tr14 td277"> по 2 мг |
| |||
| ЦМВИ, папиллома- | 3+ class="tr14 td269"> Активных метаболитов | менность, лакта- | тела |
| 2+ class="tr14 td277"> сублингвально 6 дней; при |
| ||||
| вирусная инфекция | ботки IgM, A, G. | 3+ class="tr14 td269"> не образует. | ция, аутоиммун- |
|
| 2+ class="tr14 td277"> тяжёлой форме: по 10 мг | .2+ class="tr23 td1"> Фармакотерапия | |||
|
| Усиление цитолити- | 3+ class="tr3 td269"> Cmax— через 1,5 ч. | ный тиреоидит в |
|
| 2+ class="tr3 td277"> | ||||
|
| ческой активности в | 2+ class="tr12 td1"> T1/2 | — 4,3 ч. | фазе обострения, |
|
| 2+ class="tr12 td277"> При офтальмогерпесе: |
| ||
|
| отношении опухолевых | 3+ class="tr29 td269"> Выводится из орга- | лихорадка выше |
|
| 2+ class="tr29 td277"> внутрь по 10 мг 2 раза в |
| |||
|
| и инфицированных | 3+ class="tr14 td269"> низма почками | 38 °С |
|
| 2+ class="tr14 td277"> сут 3 дня, курс повторяют |
| |||
|
| вирусом клеток, син- |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td277"> через 3 дня. |
| |
|
| теза воспалительных |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td277"> При поражении шейки |
| |
|
| цитокинов |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td277"> матки вирусом папилло- |
| |
|
| ФНО, колониестиму- |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td277"> мы: по 10 мг 1 раз в сут |
| |
|
| лирующего фактора, |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td277"> 10 дней | .2+ class="tr22 td1"> 165 | |
|
| интерферона гамма) |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8лаваГ
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr18 td187"> Раздел II | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr19 td187"> Продолжение табл. | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глюкозаминил | Рецидивирующие | Стимуляция неспеци- | Не исследована | Беременность, | Сильный озноб, | Раствор для инъек- | 2+ class="tr4 td187"> В комплексной терапии: | |
мурамилдипептид | формы герпети- | фической резистент- |
| лихорадочные | лихорадка, голов- | ций (0,1 мг/мл); | 2+ class="tr9 td187"> в/м 1 раз в сут через | |
(ликопид♠) | ческой инфекции | ности, клеточного |
| состояния, арте- | ная боль, рвота, | раствор для инъ- | 2+ class="tr9 td187"> | |
| (ВПГ | звена иммунитета. |
| риальная гипер- | боль в пояснице | екций (10, 25 и | 2+ class="tr9 td187"> ций; перерыв между курса- | |
| затяжные формы | Усиление фагоцитоза, |
| тензия |
| 50 мкг) | 2+ class="tr9 td187"> ми — | |
| .2+ class="tr9 td238"> ВГВ, эндогенных | .2+ class="tr9 td243"> выработки интерфе- |
|
|
|
|
|
|
.2+ class="tr4 td242"> Продигиозан♠ |
| .2+ class="tr4 td240"> Поражение ЦНС, |
| .2+ class="tr4 td241"> Раствор для в/м | .2+2+ class="tr4 td187"> В/м | |||
инфекций, сопро- | рона |
|
| |||||
| вождающихся |
|
| нестабильная сте- |
| введения (50 мкг/ | 2+ class="tr9 td187"> через | |
| снижением имму- |
|
| нокардия, инфаркт |
| мл); субстанция- | 2+ class="tr9 td187"> инъекций. | |
| нологической |
|
| миокарда |
| порошок аморфный | 2+ class="tr9 td187"> При заболевания органов | |
| реактивности орга- |
|
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> дыхания назначают инга- | |
| низма |
|
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> ляции | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr5 td267"> Растительного происхождения |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эхинацеи пур- | Грипп, ОРВИ, | Стимуляция фагоци- | Не изучена | Гиперчувстви- | Аллергические | Капли для приёма | 2+ class="tr4 td187"> В острой стадии: внутрь | |
пурной травы сок | герпетическая | тоза, активности ЕК, |
| тельность (в том | реакции (покрас- | внутрь; таблетки | 2+ class="tr9 td187"> по 20 капель каждые 2 ч | |
(иммунал♠, гербион | инфекция | выработки интерфе- |
| числе к расте- | нение, сыпь, отёк | (80 мг) | 2+ class="tr9 td187"> первые 2 дня, затем по 20 | |
эхинацея♠, эхинацея |
| рона, образования |
| ниям семейства | лица) |
| 2+ class="tr9 td187"> капель 3 раза в сут, курс — | |
гексал♠) |
| антител (в том числе |
| сложноцветных), |
|
| 2+ class="tr9 td187"> | |
|
| повышение уровня |
| системные и |
|
| 2+ class="tr9 td187"> Для профилактики: внутрь, | |
|
| сывороточного IgA), |
| аутоиммунные |
|
| 2+ class="tr9 td187"> разбавив небольшим коли- | |
|
| функциональной |
| заболевания, |
|
| 2+ class="tr9 td187"> чеством жидкости, по 20 | |
|
| активности CD3+, CD4+ |
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> капель 3 раза в сут | ||
|
| лимфоцитов |
| беременность, |
|
|
|
|
|
|
|
| лактация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эхинацеи пурпур- |
|
|
| Гиперчувстви- | Не выявлены | Таблетки (200 мг); | 2+ class="tr4 td187"> Внутрь после еды по | |
ной травы экстракт |
|
|
| тельность |
| субстанция- | 2+ class="tr9 td187"> 200 мг 3 раза в сут, | |
(эстифан♠) |
|
|
|
|
| порошок аморфный | 2+ class="tr9 td187"> 25 дней или по 400 мг 3 | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> раза в сут 5 дней, затем — | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> по 200 мг 3 раза сут 20 | |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr9 td187"> дней | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения дыМето 166
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr3 td192"> Окончание табл. | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Натрия нуклеинат♠ | ОРВИ, герпетиче- | Активация факторов |
| Гиперчувстви- | Угнетение ЦНС, | Порошок для при- | 2+ class="tr3 td192"> Под контролем иммунного | |
| ские кератиты. | неспецифической |
| тельность, орга- | брадикардия, | готовления суспен- | 2+ class="tr14 td192"> статуса. | |
| Комплексная | резистентности, выра- |
| нические заболе- | одышка, аллерги- | зии для приёма | 2+ class="tr14 td192"> Внутрь после еды | |
| терапия вирусных | ботки |
| вания сердца с | ческие реакции | внутрь (500 мг) | 2+ class="tr14 td192"> сут в | |
| инфекций | Усиление макро- |
| нарушением про- |
|
| 2+ class="tr14 td192"> от 2 нед до 3 мес и более. | |
|
| фагального звена |
| водимости |
|
| 2+ class="tr14 td192"> При лечении герпетических | |
|
| иммунного ответа, |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> кератитов сочетают приём | |
|
| кооперации Т- и |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> внутрь с инстилляцией 3% | |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> раствора в конъюнктиваль- | ||
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td192"> ный мешок 3 раза в сут | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
167 Фармакотерапия
8лаваГ
Раздел II
168 | Методы лечения |
Список литературы
Добрица В.П., Ботерашвили Н.М., Добрица Е.В. Современные иммуномодуляторы для клинического применения: Руководство для врачей. — СПб.: Политехника, 2001. — 251 с.
Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. — М.: Медицина, 1998. — 192 с.
Земсков А.М., Земсков В.М., Караулов А.В. Клиническая иммунология: учебное пособие для студентов медицинских вузов / Под ред. А.М. Земскова. — М.:
Избранные вопросы терапии инфекционных больных: руководство для врачей / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2005. — 936 с.
Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В.
Козлова В.П., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: руководство для врачей. — М.:
Попов В.Ф., Попов О.В. Лекарственные формы интерферонов. Справочник врача. — М.:
Регистр лекарственных средств России. — М.,
Сепиашвили Р.И. Иммунотропные препараты: классификация, проблемы и перспекти- вы // Аллергология и иммунология. — 2001. — Т. 2. — № 1. — С.
Противопаразитарные препараты
По своему действию противопаразитарные препараты подразделяют на проти- вопротозойные, противогельминтные, противопедикулёзные и средства для лече- ния чесотки (противоакаридозные).
Класс противопротозойных препаратов включает различные по химической структуре соединения, которые применяют при инфекциях, вызванных одно- клеточными простейшими. Cреди протозойных инфекций наибольшая медико- социальная значимость принадлежит малярии, амёбиазу и другим кишечным про- тозоозам, а также лейшманиозу и трипаносомозу. В последние годы значительно возросло число регистрируемых случаев токсоплазмоза и криптоспоридиоза (пре- имущественно как оппортунистических инфекций у
Противогельминтные препараты применяют при гельминтозах — заболеваниях (инвазиях), вызываемых паразитическими червями (гельминтами). За последние годы арсенал наиболее клинически значимых противогельминтных препаратов сократился, поэтому их традиционная классификация, построенная по принципу действия на определённые виды гельминтов (нематоды, цестоды, трематоды), частично утратила свое значение. Основные противогельминтные препараты, которыми располагает современная медицина, можно систематизировать по их химической структуре.
Некоторые из препаратов, приведённых в данном разделе, в настоящее время не входят в Государственный реестр ЛС РФ, однако, учитывая специфичность про- блемы, соответствующая информация может быть полезной для врачей, выезжаю- щих на работу за рубеж по контракту или в составе гуманитарных миссий.
Фармакотерапия 169
Противопротозойные препараты
ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Лечение больных малярией направлено на прерывание эритроцитарной шизо- гонии и, таким образом, на купирование острых приступов болезни, уничтожение гаметоцитов для прекращения передачи инфекции и воздействие на «дремлющие» тканевые стадии паразита для предупреждения отдалённых рецидивов трёхднев- ной и
G гемошизонтоцидные — воздействуют на бесполые эритроцитарные стадии паразитов в крови, эффективны для лечения трёхдневной и
G гистошизонтоцидные — воздействуют на преэритроцитарные стадии возбуди- теля в печени, обеспечивают радикальную химиопрофилактику тропической, частично — трёхдневной малярии;
G гаметоцидные — воздействуют на половые эритроцитарные стадии P. falciparum в крови, позволяют обезвредить источник инфекции;
G гипнозоитоцидные — воздействуют на гипнозоиты в печени, обеспечивают радикальное излечение трёхдневной и
Противомалярийные препараты, применяемые в настоящее время, относят
кследующим группам химических соединений:
Хинолины
Хлорохин
МНН — хлорохин, в РФ — делагил♠.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Обладает протозоацидным эффектом, который связан с блокированием синтеза нуклеиновых кислот в клетках плазмодия. Препарат обладает шизонтоцидной и гаметоцидной активностью против всех видов малярийных плазмодиев, включая хлорохиночувствительных возбудителей тропической малярии, но неактивен против тканевых форм возбудителей трёхдневной и
вгепатоцитах.
Фармакокинетика
После приёма внутрь довольно быстро и почти полностью всасывается в ЖКТ.
Максимальную концентрацию в крови отмечают через 3,5 ч после приёма внутрь и через 30 мин после парентерального (внутривенного, внутримышечного, подкож- ного) введения. Связывание с белками плазмы —
8 лаваГ
Раздел II
170 | Методы лечения |
обнаруживают в печени, почках, селезёнке, лёгких, а также в меланинсодержащих клетках кожи и глаз. Накапливается в эритроцитах, причём в клетках, поражённых плазмодием, концентрация хлорохина в
Показания
Малярия, вызванная P. vivax, P. ovale, P. malariae, а также чувствительными к хлорохину P. falciparum (лечение и профилактика).
Противопоказания
Гиперчувствительность к хлорохину, эпилепсия, псориаз, ретинопатия, наруше- ния зрения, цирроз печени.
Побочные эффекты
При лечении и профилактике малярии возникают редко, чаще — при длитель- ном применении (более 6 мес):
G боли в животе, анорексия, тошнота, рвота, диарея;
G головная боль, головокружение, чувство усталости, заторможенность, нару- шения сна, зрения, слуха;
Gпсихоз;
Gсыпь, зуд, обострение псориаза и экземы;
Gвыпадение и депигментация (появление седых прядей) волос;
Gкератопатии и ретинопатии;
Gгематологические реакции (тромбоцитопения, нейтропения, апластическая анемия, агранулоцитоз, гемолитическая анемия при дефиците
Взаимодействия
Антациды и адсорбенты снижают всасывание хлорохина в ЖКТ. Хлорохин снижает биодоступность ампициллина, назначаемого внутрь. Циметидин бло- кирует метаболизм хлорохина в печени и может повышать его концентрацию в крови. При сочетании хлорохина с циклоспорином резко нарастает концентрация последнего в сыворотке крови. Сочетание хлорохина с мефлохином способствует повышению риска развития судорог.
Хинин
МНН — хинин, в РФ — хинин гидрохлорид♠, хинин дигидрохлорид♠, хинин сульфат♠.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен. Предполагают, что он может быть связан с нарушением функции лизосом и блокированием син- теза нуклеиновых кислот в клетках плазмодия. Оказывает гематошизонтоцидный эффект в отношении всех видов малярийного плазмодия, включая P. falciparum, резистентных к хлорохину.
Фармакокинетика
Быстро и почти полностью всасывается в ЖКТ. Максимальную концентрацию в крови отмечают через 1,5 ч после приёма внутрь. Связывание с белками плазмы —
Фармакотерапия 171
Показания
Хинин рекомендуют применять только для лечения тропической малярии. Препарат первой линии при лечении полирезистентной тропической малярии, препарат выбора для лечения завозной тропической малярии, так как в большин- стве тропических стран P. falciparum устойчив к хлорохину.
Противопоказания
•Гиперчувствительность к хинину.
•Заболевания среднего и внутреннего уха.
•Дефицит
•Декомпенсация сердечной деятельности.
•Поздние сроки беременности.
Побочные эффекты
Шум в ушах, головокружение, рвота, сердцебиение, тремор рук, бессонница, гипогликемия. При внутривенном введении препарата возможно развитие флеби- та. При идиосинкразии к хинину малые дозы могут вызвать эритему, крапивницу, повышение температуры тела, гемоглобинурийную лихорадку, усиление сократи- мости миометрия, маточные кровотечения, амблиопию. Возможны гематологи- ческие реакции: тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия (при дефиците
Взаимодействия
Антациды, содержащие алюминий, снижают всасывание хинина. Препарат уси- ливает действие непрямых антикоагулянтов, что обусловливает необходимость строгого лабораторного контроля с коррекцией дозы последних. Хинин может повышать концентрацию в крови дигоксина и дигитоксина, способствуя замедле- нию их элиминации. Сочетание с хинидином повышает риск удлинения интервала
Мефлохин
МНН — мефлохин, в РФ – мефлохин♠, лариам♠. Механизм действия и фармакологические эффекты
Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен. Оказывает гематошизонтоцидное действие в отношении всех видов малярийного плазмодия, включая P. falciparum, лекарственноустойчивые штаммы.
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается в ЖКТ. Свойственна высокая степень связывания с белками плазмы — 98%. Проникает во многие ткани и секреты;
ввысоких концентрациях накапливается в эритроцитах. Проникает через ГЭБ. Метаболизируется в печени, экскретируется преимущественно с калом. Обладает кумулятивными свойствами, период полувыведения —
Показания
•Лечение тропической малярии, вызванной устойчивыми к хлорохину штам-
мами P. falciparum.
•Химиопрофилактика малярии при выезде в регионы с риском инфицирования устойчивыми к хлорохину штаммами P. falciparum.
Противопоказания
•Гиперчувствительность к мефлохину.
•Тяжёлые неврологические и психические заболевания.
•Тяжёлые нарушения функции печени.
8 лаваГ
Раздел II
172 | Методы лечения |
•Возраст до 2 лет.
•Масса тела менее 15 кг.
•I триместр беременности.
Противопоказан лицам, профессионально нуждающимся в объёмном зрении (водители транспортных средств и др.).
Побочные эффекты
Больные, как правило, хорошо переносят препарат при химиопрофилактике. Нежелательные реакции чаще отмечают при назначении лечебных доз:
G боли в животе, тошнота, рвота, диарея;
G общая слабость, головная боль, головокружение, иногда нейропсихические расстройства, проходящие после отмены препарата (беспокойство, бессонни- ца, депрессия, судороги, психозы);
G шум в ушах;
G зрительные расстройства (нарушение объёмного зрения);
G брадикардия, аритмии, нарушения сердечной проводимости; G тромбоцитопения, лейкопения;
G повышение активности трансфераз;
G сыпь, зуд; артралгия, миалгия, алопеция. Взаимодействия
Мефлохин нельзя сочетать с хинином или хинидином, а также назначать его менее чем через 12 ч после отмены этих препаратов (во избежание суммации ток- сических эффектов). При сочетании мефлохина с галофантрином℘ значительно возрастает риск развития кардиотоксических эффектов. Очень опасно применять мефлохин у пациентов, которым назначены препараты, замедляющие проводи- мость в сердце
Примахин
МHH — примахин, в РФ — примахин♠.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен. Спектр актив- ности — тканевые формы P. vivax и P. ovale (гистошизонтоцидный эффект); ока- зывает выраженное гамотропное действие в отношении гаметоцитов всех видов плазмодия.
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается в ЖКТ. Пиковую концентрацию в крови отмечают через
Показания
•Радикальное излечивание малярии, вызванной P. vivax и P. ovale (после завер- шения курса лечения хлорохином).
•Профилактика рецидивов малярии, вызванной P. vivax и P. ovale, у лиц, вернув- шихся из эндемичных зон.
Противопоказания
•Гиперчувствительность к примахину.
•Тяжёлая патология кроветворения.
•Тяжёлые нарушения функций почек.
•Возраст до 3 лет.
Фармакотерапия 173
•Беременность.
•Острые инфекции (кроме малярии).
•Ревматоидный артрит.
Побочные эффекты
Головная боль, боли в животе, диспепсические явления, микрогематурия, уча- щённое мочеиспускание, цианоз губ, обусловленный превращением гемоглобина
вметгемоглобин с развитием тканевой гипоксии. Указанные побочные явления обычно быстро исчезают после отмены препарата. У лиц с повышенной чувстви- тельностью к примахину, связанной с дефицитом
Взаимодействия
При сочетании примахина с сульфаниламидами и другими миелотоксичными препаратами значительно возрастает риск развития нарушений кроветворения.
Противомалярийные препараты других групп
Прогуанил
Синтетический бигуанид, дериват пиримидина. MHH — прогуанил. В РФ — прогуанил гидрохлорид♠.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Активный метаболит прогуанила (циклогуанил) ингибирует фермент дегидро- фолатредуктазу, тем самым нарушая обмен фолиевой кислоты и синтез нуклеи- новых кислот плазмодия. Оказывает выраженный эффект преимущественно на тканевые (преэритроцитарные) формы всех видов малярийного плазмодия — гистошизонтоцидный эффект. Медленный гематошизонтоцидный эффект; не эффективен против гипнозоитов и не обладает противорецидивным действием.
Фармакокинетика
Относительномедленно,нопочтиполностьювсасываетсявЖКТ.Максимальную концентрацию в крови отмечают через 4 ч. Связывание с белками плазмы — 75%. Метаболизируется в печени с частичным образованием активного метаболита — циклогуанила, пиковую концентрацию которого в крови обнаруживают через 5,5 ч. Экскретируется преимущественно почками (60% — в исходной форме, 30% — в виде циклогуанила). Период полувыведения — около 20 ч.
Показания
•Химиопрофилактика малярии (в сочетании с хлорохином).
Противопоказания
•Гиперчувствительность к прогуанилу и другим бигуанидам.
Побочные эффекты
Афтозный стоматит, диспепсические расстройства, гематурия.
Взаимодействия
Прогуанил может усиливать антикоагулянтное действие варфарина.
Пириметамин
Синтетический препарат, производное диаминопиримидина. MHH — пириме-
тамин. В РФ — пириметамин♠.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Противопротозойный эффект связан с ингибированием фермента дегидрофо- латредуктазы, что нарушает обмен фолиевой кислоты. У простейших пиримета- мин ингибирует его значительно сильнее, чем у бактерий. Влияет на бесполые эритроцитарные, тканевые преэритроцитарные и повреждает гамонты всех видов плазмодия; блокирует спорогонию в организме комара. Медленный гемато- шизонтоцидный эффект в отношении всех видов плазмодия, включая штаммы P. falciparum, резистентные к хлорохину. Устойчивость к пириметамину развивает- ся быстро. К препарату также чувствительны токсоплазмы.
8 лаваГ
Раздел II
174 | Методы лечения |
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается в ЖКТ. Максимальную концентрацию в крови отмечают через
вплазме. Проникает через плаценту и в грудное молоко. Метаболизируется в пече- ни. Медленно экскретируется почками, на
Показания
•Лечение тропической малярии, вызванной резистентными к хлорохину плаз- модиями (в сочетании с сульфадоксином и хинином).
•Токсоплазмоз (в том числе токсоплазменный энцефалит при СПИДе, врождён- ный токсоплазмоз) — в сочетании с сульфадимидином или сульфадиазином.
Противопоказания
•Гиперчувствительность к пириметамину.
•I триместр беременности.
•Кормление грудью.
•Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты.
Побочные эффекты
•Сыпь, мультиформная эритема, синдром
•Атрофический глоссит, боли в животе, тошнота, рвота, диарея.
•Мегалобластная фолиеводефицитная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз.
Взаимодействия
Противопротозойный эффект пириметамина усиливают сульфаниламиды, при этом нарастает и риск развития нежелательных реакций.
Пириметамин + сульфадоксин
MHH — пириметамин + сульфадоксин. В РФ — фансидар♠. Механизм действия и фармакологические эффекты Усиленный противомалярийный эффект комбинации обусловлен взаимным
потенцированием действия каждого из компонентов, блокирующих два после- довательных этапа метаболизма фолиевой кислоты плазмодиев. Сульфадоксин конкурентно замещает парааминобензойную кислоту и препятствует образова- нию дигидрофолиевой кислоты, а пириметамин ингибирует дегидрофолатредук- тазу, нарушая превращение дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую. Основное клиническое значение имеет медленный гематошизонтоцидный эффект
вотношении всех видов плазмодия, включая штаммы P. falciparum, резистентные
кхлорохину. Чувствительны также тканевые формы P. falciparum, в несколько меньшей степени — P. vivax.
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается в ЖКТ. Максимальную концентрацию в крови отмечают через
Показания
•Токсоплазмоз.
•Профилактика пневмоцистной инфекции.
•Лечение тропической малярии, вызванной резистентными к хлорохину плазмодиями (в сочетании с хинином, что связано с быстрым эффектом препарата).
Устойчивые к фансидару♠ штаммы P. falciparum обнаружены в странах Юго- Восточной Азии, Южной Америки, Океании и Экваториальной Африки.
Фармакотерапия 175
Противопоказания
•Гиперчувствительность к пириметамину.
•Аллергические реакции на сульфаниламидные препараты, фуросемид, тиа- зидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы, производные сульфонилмо- чевины.
•Беременность, кормление грудью.
•Тяжёлые нарушения функций печени и почек.
•Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты.
Побочные эффекты
•Чувство переполнения желудка, тошнота, рвота.
•Стоматит.
•Гепатит.
•Гематологические изменения (лейкопения, тромбоцитопения, мегалобласти- ческая анемия, агранулоцитоз, пурпура).
•Вялость, головные боли, лихорадка, полиневрит.
•Лёгочные инфильтраты, кашель, одышка.
•Кожные реакции (сыпь, зуд, выпадение волос, экссудативная многоформная эритема, синдром
•Гематурия, интерстициальный нефрит, некроз почечных канальцев.
Взаимодействия
Сульфаниламидный компонент может усиливать эффект и/или токсическое
действие непрямых антикоагулянтов (производных кумарина или индандиона), противосудорожных средств (производных гидантоина), сахароснижающих пре- паратов, принимаемых внутрь, и метотрексата вследствие вытеснения их из связи с белками и/или ослабления их метаболизма. При одновременном применении с другими препаратами, вызывающими угнетение красного костного мозга, гемолиз или гепатотоксическое действие, может возрастать риск развития соответствую- щих токсических эффектов. Фенилбутазон, салицилаты и индометацин могут вытеснять пириметамин и сульфадоксин из связи с белками плазмы крови, увели- чивая тем самым их концентрацию в крови.
Галофантрин
Производное фенантренметанола. MHH — галофантрин дигидрохлорид℘. В РФ не зарегистрирован.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен. Спектр актив- ности — эритроцитарные формы P. falciparum (включая ряд штаммов, устойчивых
кхлорохину и пириметамину + сульфадоксину) и P. vivax. Возможна перекрёстная резистентность плазмодиев к галофантрину℘ и мефлохину.
Фармакокинетика
Достаточно быстро, но ограничено всасывается в ЖКТ (особенно у больных малярией). Биодоступность варьирует у различных людей, значительно воз- растает при приёме с пищей (особенно жирной). В отличие от многих других противомалярийных препаратов не накапливается в эритроцитах. Около
Показания
•Лечение тропической малярии при резистентности P. falciparum к хлорохину и другим препаратам.
•Резистентные формы тропической малярии (препарат резерва).
Противопоказания
•Гиперчувствительность к галофантрину℘.
•Беременность.
8 лаваГ
Раздел II
176 | Методы лечения |
•Возраст до одного года.
•Масса тела менее 11 кг.
•Заболевания сердца с предрасположенностью к удлинению интервала
Побочные эффекты
•Боли в животе, тошнота, рвота, диарея, реже запор.
•Аллергические реакции: сыпь, кожный зуд и др.
•Нарушения сердечной деятельности (замедление проводимости, сопрово- ждающееся удлинением интервалов
•Общая слабость, заторможенность, головная боль, судороги.
•Артралгии, боли в груди, кашель.
•Гипотензия, отёк лёгкого.
•Учащённое мочеиспускание.
Взаимодействия
Одновременное применение с хинином или мефлохином значительно увеличи- ваете риск кардиотоксичности, поэтому не допускают применения таких сочета- ний. Галофантрин℘ можно назначать не ранее чем через 3 нед после предшествую- щего приёма мефлохина.
Артемизинин и его производные
Артемизинин℘ представляет собой экстракт травы Artemisia annua. Препарат
внастоящее время используют редко, чаще применяют его полусинтетические производные — артеметер℘, артесунат℘ и артеэтер℘, обладающие более высокой противомалярийной активностью.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Механизм противомалярийного эффекта артемизинина℘ и его производных точно не установлен. Предполагают, что он связан с активацией процессов пере- кисного окисления и повреждением свободными радикалами клеточных мембран и внутриклеточных белков плазмодия. Оказывает выраженное гематошизонто- цидное действие на все виды плазмодия, в том числе на полирезистентные штаммы P. falciparum. Артемизинин℘ и его производные (артеметер℘, артесунат℘ и арте- этер℘) воздействуют как на шизонты, так и на гаметоциты.
Фармакокинетика
Фармакокинетические свойства артемизинина℘ и его производных в целом изучены недостаточно, что связано с отсутствием методов их определения в тканях и биологических жидкостях. После введения в организм быстро гидролизуются с образованием активного метаболита — дигидроартемизинина. Артесунат℘ имеет более короткий период полувыведения (около 1 ч), чем артеметер℘
Показания
Лечение малярии, включая церебральные формы, при резистентности к другим препаратам (иногда в сочетании с мефлохином, хинином, галофантрином℘, пири- метамин + сульфадоксином или доксициклином).
Противопоказания
•Гиперчувствительность к артемизинину℘ и его производным.
•Беременность.
•Артемизинин℘ и его производные не рекомендованы для химиопрофилактики малярии.
Побочные эффекты
Больные, как правило, хорошо переносят препарат. Нежелательные реакции отмечают редко:
G боли в животе, диарея;
G повышение активности трансфераз;
G гематологические реакции (транзиторная ретикулоцитопения и нейтропе- ния);
Фармакотерапия 177
G лекарственная лихорадка, брадикардия.
Вредких случаях наблюдают нарушения функций вестибулярного и слухового аппарата, снижение числа ретикулоцитов.
Взаимодействия
Противомалярийный эффект производных артемизинина℘ усиливается при сочетании с мефлохином, хинином галофантрином℘, пириметамином + сульфа- доксином или доксициклином.
Противопротозойные препараты, применяемые при других заболеваниях, вызываемых простейшими
Метронидазол
Производное
Механизм действия и фармакологические эффекты
При применении метронидазола в простейших и анаэробных бактериях проис- ходит восстановление
Фармакокинетика
При приёме внутрь препарат быстро и практически полностью абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность — около 100%. Максимальную концентрацию препа- рата в плазме крови обнаруживают через 1 ч после приёма внутрь. Связывание с белками плазмы — не более 20%. Период полувыведения — около 8 ч. Препарат метаболизируется в печени путём окисления и глюкуронирования с образованием двух фармакологически активных метаболитов.
Показания
•Амёбиаз, лямблиоз, трихомонадный вагинит и уретрит у женщин.
•Анаэробные инфекции, вызванные чувствительными к препарату микроорга- низмами.
•Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки в фазе обостре- ния, ассоциированная с Helicobacter pylori.
Противопоказания
•Повышенная чувствительность к препарату.
•Органические поражения ЦНС.
•Болезни крови.
•I триместр беременности.
•Грудное вскармливание.
Побочные эффекты
•Тошнота, рвота, отсутствие аппетита, неприятный привкус во рту, стоматит.
•Головная боль, головокружение.
•Аллергические реакции в виде кожной сыпи, зуда, артралгии.
•Лейкопения, нейтропения.
При длительном применении высоких доз: головокружение, атаксия, спутан- ность сознания, депрессия, периферическая нейропатия, судороги. Во время при- менения препарата возникает тёмное окрашивание мочи.
Взаимодействия
Метронидазол нарушает метаболизм алкоголя, усиливает эффект непрямых антикоагулянтов. Сочетание с индукторами микросомальных ферментов печени (фенобарбитал, рифампицин) способствует снижению активности препаратов. При применении на фоне приёма ингибиторов этих ферментов (циметидин и др.) активность увеличивается.
8 лаваГ
Раздел II
178 | Методы лечения |
Тинидазол
Производное
ры ДНК микроорганизмов. Активен в отношении Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis, Trichomonas vaginalis, возбудителей анаэробных инфекций.
Фармакокинетика
Обладает высокой степенью абсорбции, биодоступность — около 100%. Проникает через ГЭБ и плаценту. Метаболизируется в печени с образованием фармакологически активных производных. Выводится с жёлчью и мочой.
Показания
•Амёбиаз, лямблиоз, трихомониаз.
•Инфекции различной локализации, вызванные анаэробными бактериями.
•Эрадикация Helicobacter pylori (в комбинации с препаратами висмута и анти- биотиками).
Противопоказания
•Гиперчувствительность к производным
•Органические заболевания ЦНС.
•Нарушения кроветворения.
•Беременность (I триместр).
•Период лактации.
•Детский возраст (до 12 лет).
Побочные эффекты
•Снижение аппетита, сухость слизистой оболочки полости рта, металлический привкус во рту, тошнота, рвота, диарея.
•Головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, нарушения коор- динации движений, дизартрия, периферическая невропатия, редко — судоро- ги, слабость.
•Аллергические реакции (крапивница, кожный зуд, кожная сыпь, ангионевро- тический отёк).
•Транзиторная лейкопения.
Взаимодействия
См. «Метронидазол».
Дилоксанида фуроат
Синтетический препарат, производное дихлорацетамида. В РФ не зарегистри- рован.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Предполагается воздействие на фосфолипиды оболочки цист E. histolytica. Фармакокинетика Изучена недостаточно. Под влиянием эстераз кишечника дилоксанида фуроат℘
гидролизуется с высвобождением активного дилоксанида, большая часть которо- го всасывается, метаболизируется в печени и экскретируется преимущественно с мочой. Неабсорбированный дилоксанид (около 10%) действует на амёб, обитаю- щих в просвете кишечника. Выводится с калом.
Показания
•Бессимптомный кишечный амёбиаз (носительство цист).
•Клинически манифестирующий амёбиаз (в сочетании с метронидазолом или другими амёбицидами).
Противопоказания
•Гиперчувствительность к дилоксаниду℘.
•Беременность.
•Лактация.
•Детский возраст (до 2 лет).
Фармакотерапия 179
Побочные эффекты
•Наблюдают редко: метеоризм, боли в животе, тошнота, рвота, крапивница, зуд.
Взаимодействия Данные отсутствуют.
Паромомицин
MHH — паромомицин℘. Природный антибиотик — аминогликозид.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Протозоацидный эффект паромомицина℘ связан с нарушением синтеза белка
рибосомами. Спектр активности: E. histolytica, Cryptosporidium, Leishmania. Фармакокинетика Практически не всасывается в ЖКТ, создаёт высокую концентрацию в просвете
кишечника и полностью экскретируется с калом. Показания
•Неинвазивный амёбиаз (бессимптомное носительство).
•Криптоспоридиоз (в том числе при СПИДе).
•Кожный лейшманиоз (местно).
Противопоказания
•Гиперчувствительность к паромомицину℘.
•
•Тяжёлая почечная недостаточность.
Побочные эффекты
Боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея (чаще при применении
вдозе свыше 3,0 г/сут).
Взаимодействия
Паромомицин℘ не рекомендуют назначать в сочетании с препаратами, обла- дающими ото- или нефротоксичностью.
Эметин и дигидроэметин
Эметин — алкалоид растения Ipecacuanha, дегидроэметин℘ — его полусинтети- ческий аналог. MHH — эметин.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Механизм амёбицидного эффекта точно не установлен. Полагают, что он связан
сдегенеративными изменениями в ядре и цитоплазме паразита. Эметин и деги- дроэметин℘ — тканевые амёбициды, действующие на паразита, локализующегося в стенке кишечника и в печени.
Фармакокинетика
Оба препарата имеют низкую биодоступность при приёме внутрь. Хорошо всасываются при внутримышечном введении. Распределяются во многие органы и ткани, накапливаются в печени, лёгких, селёзенке, почках. Медленно экскрети- руются почками. Обладают кумулятивными свойствами. Период полувыведения в среднем составляет около 5 сут. У некоторых пациентов препараты можно опреде- лить в моче через
Показания
Тяжёлые формы кишечного и внекишечного амёбиаза, включая абсцесс пече- ни (при неэффективности или невозможности применения нитроимидазолов). Используют также в сочетании с хлорохином.
Противопоказания
•Гиперчувствительность к эметину и дегидроэметину℘.
•Заболевания почек, сердца, скелетных мышц.
•Беременность.
•Кормление грудью.
•Ранний детский возраст.
8 лаваГ
Раздел II
180 | Методы лечения |
Побочные эффекты
•Тошнота, рвота, диарея (возникновение или усиление).
•Боль в сердце, тахикардия, изменения на электрокардиограмме [удлинение интервала
•Боль, ригидность в области инъекции, возможно формирование абсцессов и некрозов.
•Генерализованная мышечная слабость, нарушения чувствительности; экзема- тозная, эритематозная или уртикарная сыпь.
•Нефротоксический эффект.
•Повышение активности трансфераз, токсический гепатит.
Данные побочные эффекты чаще отмечают при использовании эметина. Взаимодействия Эметин и дигидроэметин℘ не рекомендовано назначать в сочетании с препа-
ратами, обладающими кардиотоксичностью, нейротоксичностью и/или оказы- вающими неблагоприятное влияние на скелетную мускулатуру. Противоамёбный эффект эметина и дигидроэметина℘ усиливается при сочетании с хлорохином.
Меглумина антимонат
Органическое соединение пятивалентной сурьмы. MHH — меглумина антимо- нат. В РФ — глюкантим♠.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Механизм противопротозойного эффекта точно не установлен. Спектр актив- ности — Leishmania.
Фармакокинетика
При парентеральном введении распределяется во многие ткани и среды орга- низма, накапливается в коже, клетках ретикулоэндотелиальной системы. Большую часть меглумина антимоната выводят почки в течение 24 ч.
Показания
Лейшманиоз (висцеральный,
•Гиперчувствительность к препаратам сурьмы.
•Туберкулёз лёгких.
•Тяжёлые нарушения функций печени, почек,
Побочные эффекты
•Анорексия, тошнота, рвота.
•Сыпь, лихорадка, артралгия, миалгия, кашель, пневмонит.
•Головная боль, головокружение, полиневрит; нефротоксичность: нарушение
функций почек.
Описано развитие ОПН; возникновение болей в сердце, удлинение интервала
Взаимодействия Данные отсутствуют.
Характеристики сульфаниламидов и антибиотиков, используемых при лечении протозойных болезней, описаны в соответствующих главах.
Противогельминтные препараты
Большинство современных противогельминтных препаратов эффективны про- тив гельминтов разных классов. В настоящее время их систематизируют по струк- турным особенностям: производные бензимидазола (албендазол, мебендазол, триклабендазол℘), имидазолтиазола (левамизол) и препараты других химических групп — пиримидины (пирантел), пиперазины (диэтилкарбамазин), салицилани-
Фармакотерапия 181
лиды (никлозамид), пиразинизохинолины (празиквантел), макролиды (ивермек- тин℘). При выборе средства для специфической терапии учитывают особенности спектра антигельминтной активности препаратов, что особенно важно при поли- инвазиях.
Производные бензимидазола
Для бензимидазолов характерна сравнительно высокая терапевтическая эффек- тивность, широкий спектр антгельминтного действия и низкая токсичность. Обладают ларвицидным действием. Бензимидазолы слабо растворимы в воде, в незначительной степени всасываются в ЖКТ; выделяются с калом и мочой (обыч- но в присутствии нескольких метаболитов). Для большинства бензимидазолов характерно выделение с жёлчью в просвет кишечника и повторная резорбция.
Механизм действия бензимидазолов основан на ингибировании в митохондри- ях гельминтов фермента фумаратредуктазы, приводящем к нарушению усвоения глюкозы. Этот процесс протекает в 30 раз интенсивней в клетках паразита, чем
вклетках хозяина. Кроме этого у паразитов нарушается синтез белка тубулина и строение микротубулярного аппарата, что приводит к его гибели. Наиболее чув- ствительны клетки кишечного эпителия нематод.
Албендазол
МНН — албендазол. В РФ — немозол♠.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Избирательно ингибирует полимеризацию
Фармакокинетика
Плохо всасывается в ЖКТ. Биодоступность повышается при приёме с жирной пищей. При прохождении через печень биотрансформируется с образованием активного метаболита — албендазола сульфоксида, который обеспечивает систем- ное противогельминтное действие. Максимальную концентрацию в крови отме- чают через
Показания
•Аскаридоз.
•Анкилостомидоз.
•Стронгилоидоз.
•Трихинеллёз.
•Трихоцефалёз.
•Токсокароз.
•Энтеробиоз.
•Эхинококкоз.
•Нейроцистицеркоз.
•Полиинвазии.
•Лямблиоз.
Противопоказания
•Гиперчувствительность к альбендазолу.
•Беременность.
•Кормление грудью.
•Возраст до 2 лет.
•Ретинопатия.
8 лаваГ
Раздел II
182 | Методы лечения |
Побочные эффекты
•Боли в животе, тошнота, рвота, диарея.
•Головная боль, головокружение, менингизм.
•Кожная сыпь, зуд, лихорадка.
При длительном приёме возможны повышение активности трансфераз, щелоч- ной фосфатазы, нейтропения, тромбоцитопения, лейкопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения; ОПН.
Взаимодействия
Албендазол индуцирует цитохром Р450 и поэтому может усиливать метаболизм теофиллина, снижая его концентрацию в плазме. Может потребоваться монито- ринг концентрации теофиллина. Циметидин повышает концентрацию альбенда- зола в плазме в связи с ингибированием его метаболизма в печени.
Мебендазол
МНН — мебендазол. В РФ — вермокс♠.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Противогельминтное действие обусловлено нарушением синтеза клеточного тубулина, утилизации глюкозы и торможением образования аденозинтрифос- фата.
Фармакокинетика
Медленно и неполно всасывается в ЖКТ. Биодоступность повышается при приёме с пищей (особенно жирной). Максимальную концентрацию
вкрови отмечают через
Показания
•Аскаридоз.
•Анкилостомидозы.
•Энтеробиоз.
•Трихоцефалёз.
•Трихинеллёз.
•Эхинококкозы.
•Полиинвазии.
Противопоказания
•Гиперчувствительность к мебендазолу.
•Беременность.
•Кормление грудью.
•Возраст до 2 лет.
•Язвенный колит.
•Болезнь Крона.
Побочные эффекты
•Преходящие боли в животе, диарея, реже тошнота и рвота.
•Сыпь, крапивница, алопеция (редко).
•Головная боль, головокружение.
•Нейтропения.
Взаимодействия
Карбамазепин усиливает метаболизм мебендазола в печени и ослабляет его противогельминтный эффект при лечении эхинококкозов. В таких ситуациях необходима замена карбамазепина вальпроевой кислотой. В то же время актив- ность мебендазола в отношении кишечных гельминтов на фоне применения кар- бамазепина не ослабляется.
Фармакотерапия 183
Триклабендазол
МНН — триклабендазол℘. Торговое наименование — фазинекс℘. Механизм действия и фармакологические эффекты Механизм действия идентичен другим соединениям группы бензимидазолов.
Спектр действия: половозрелые и неполовозрелые паразиты рода Fasciola. Фармакокинетика Биотрансформируется в организме с образованием четырёх основных метабо-
литов — сульфоксида, сульфона, кетона и
Показания
•Фасциолёз.
•Парагонимоз.
•Дикроцелиоз.
Противопоказания
•Гиперчувствительность к триклабендазолу℘.
•Беременность.
•Кормление грудью.
•Возраст до 4 лет.
Побочные эффекты
•
•У больных с интенсивной инвазией Fasciola наблюдают печёночную колику. При инвазии, вызванной Paragonimus, возможно вовлечение ЦНС, поэтому
лечение необходимо проводить в стационарных условиях. Взаимодействия Данные отсутствуют.
Карбендацим
МНН — карбендацим.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Активен в отношении кишечных нематод. Проникает через оболочку гельминта
ипарализует его мускулатуру, в результате чего он теряет способность к фиксации в просвете кишки.
Фармакокинетика
Изучена недостаточно. При введении внутрь не всасывается. Выводится с калом.
Показания
•Анкилостомидозы.
•Аскаридоз.
•Трихоцефалёз.
•Энтеробиоз.
Противопоказания
•Гиперчувствительность.
•Беременность.
Нежелательные реакции
•Тошнота.
•Слабость.
•Аллергические реакции.
Взаимодействия Данные отсутствуют.
Левамизол
МНН — левамизол. В РФ — декарис♠.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Противогельминтный эффект обусловлен нарушением биоэнергетики гельмин-
тов. Препарат оказывает на нематод холиномиметическое действие посредством возбуждения холинорецепторных структур в нервных ганглиях, а также ингиби-
8 лаваГ
Раздел II
184 | Методы лечения |
рует в митохондриях фумаратредуктазу и сукцинатдегидрогеназу, что приводит к нарушению утилизации глюкозы.
Фармакокинетика
Хорошо и быстро всасывается в ЖКТ. Пиковую концентрацию в крови отмеча- ют через
Показания
•Аскаридоз.
•Энтеробиоз.
Противопоказания
•Гиперчувствительность к левамизолу.
•Беременность.
•Кормление грудью.
•Нарушения кроветворения.
Побочные эффекты
Обычно больные хорошо переносят препарат. Возможны:
G боли в животе, тошнота, рвота, диарея, металлический привкус во рту, стома- тит;
G гематологические реакции (агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения); G периферические полинейропатии;
G аллергические реакции (сыпи и др.).
Взаимодействия
Левамизол может усиливать эффект непрямых антикоагулянтов группы кума-
рина. Необходим контроль протромбинового времени с возможной коррекцией дозы антикоагулянтов.
Пирантел
Производное пиримидина. МНН — пирантел. Механизм действия и фармакологические эффекты
Пирантел действует как деполяризующий миорелаксант, вызывающий развитие
Фармакокинетика
Плохо всасывается в ЖКТ. Экскретируется преимущественно с калом (менее 15% — с мочой).
Показания
•Аскаридоз.
•Энтеробиоз.
•Анкилостомидозы.
Противопоказания
•Гиперчувствительность к пирантелу.
•Беременность.
•Кормление грудью.
Побочные эффекты
•Преходящие боли в животе, анорексия, тошнота, рвота, диарея.
•Головная боль, головокружение, сонливость.
•Сыпь.
Взаимодействия
Нельзя сочетать с пиперазина адипатом ввиду антагонизма.
Диэтилкарбамазин
Производное пиперазина. МНН — диэтилкарбамазин. В РФ — дитразина цитрат♠. Механизм действия и фармакологические эффекты Диэтилкарбамазин нарушает функцию
вызывая их гибель. Действует на личиночные стадии филярий (микрофилярии) и взрослые формы Brugia malaya, Wuchereria bancrofti, Loa loa, Onchocerca volvulus и др.
Фармакотерапия 185
Фармакокинетика
Хорошо всасывается в ЖКТ, а также через кожу и конъюнктиву глаза. Распределяется во многие ткани. Частично метаболизируется, экскретируется поч- ками. Период полувыведения — 8 ч. Повышение кислотности мочи способствует ускорению выведения.
Показания Филяриозы:
Gбругиоз;
Gвухерериоз;
Gлоаоз;
Gонхоцеркоз.
Противопоказания
• Гиперчувствительность к диэтилкарбамазину.
• Беременность.
• Кормление грудью.
• Возраст до 6 лет.
•
Побочные эффекты
• Сыпь, зуд, отёки (чаще на лице).
• Кашель, эозинофильные инфильтраты, лимфаденопатия, увеличение печени,
селезёнки.
• Тошнота, рвота.
У больных лоаозом вследствие массивной гибели микрофилярий возможны
тяжёлые
Взаимодействия
Почечную экскрецию диэтилкарбамазина усиливает сочетание с препаратами, вызывающими снижение рН мочи и, наоборот, ослабляет одновременный приём с препаратами, повышающими рН мочи (натрия гидрокарбонат и др.).
Никлозамид
Производное салициланилида. МНН — никлозамид. В РФ — фенасал♠. Механизм действия и фармакологические эффекты Никлозамид оказывает паралитическое действие на гельминты (цестоды) и
снижает их устойчивость к протеолитическим ферментам ЖКТ. Фармакокинетика Практически не всасывается в ЖКТ. Экскретируется с калом. Показания
•Тениаринхоз.
•Дифиллоботриоз.
•Гименолепидоз.
Противопоказания
•Гиперчувствительность к никлозамиду.
•Беременность.
•Язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
•Анемия.
Никлозамид нельзя применять при тениозе, так как существует риск развития в последующем цистицеркоза.
Побочные эффекты
Больные обычно хорошо переносят препарат, нежелательные реакции возни- кают редко:
G тошнота, боли или дискомфорт в животе; G аллергические реакции;
8 лаваГ
Раздел II
186 | Методы лечения |
G обострение атопического дерматита;
Gсветобоязнь.
Взаимодействия
Данные о лекарственных взаимодействиях никлозамида отсутствуют.
Празиквантел
Производное пиразинизохинолина. МНН — празиквантел. В РФ — бильтри-
цид♠.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Внизких дозах вызывает повышение мышечной активности, сменяющееся сокращением мускулатуры и спастическим параличом гельминта. В высоких дозах вызывает повреждение тегумента (наружного покрова плоских червей).
Фармакокинетика
Хорошо всасывается в ЖКТ. Максимальную концентрацию в крови отмечают через
Показания
• Трематодозы: описторхоз, клонорхоз, парагонимоз, метагонимоз, фасцио- лопсидоз, шистосомозы. Из трематод к празиквантелу устойчива Fasciola
hepatica.
• Кишечные цестодозы: гименолепидоз, дифиллоботриоз, тениаринхоз, тениоз, нейроцистицеркоз.
Противопоказания
• Гиперчувствительность к празиквантелу.
• I триместр беременности.
• Кормление грудью.
• Цистицеркоз глаз.
• Возраст до 4 лет.
• Поражения печени, не связанные с гельминтозами.
Побочные эффекты
Обычно слабовыражены и носят временный характер.
• Головная боль, головокружение, сонливость, миалгия.
• Боли в животе, тошнота, рвота.
• Редко — транзиторное повышение уровня трансфераз, лихорадка, кожные высыпания.
При лечении нейроцистицеркоза возможно возникновение симптомов менингизма, нарушения мышления, повышение внутричерепного давления, гипертермия. В период лечения празиквантелом следует воздерживаться от деятельности, требующей повышенной концентрации внимания и быстроты реакции.
Взаимодействия
Индукторы цитохрома Р450 (фенитоин, карбамазепин и др.) и дексаметазон снижают концентрацию празиквантела в крови. Циметидин может повышать его уровень. Хлорохин снижает биодоступность празиквантела.
Ивермектин
Полусинтетический макроциклический лактон. МНН — ивермектин℘. В РФ не зарегистрирован.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Ивермектин℘ усиливает тормозные
Фармакотерапия 187
Фармакокинетика
Максимальную концентрацию в крови отмечают примерно через 4 ч. Препарат характеризуется высокой степенью связывания с белками плазмы. Проникает во многие ткани, в небольших количествах — в грудное молоко. Метаболизируется
впечени, экскретируется преимущественно с калом. Период полувыведения — около 12 ч.
Показания
•Онхоцеркоз.
•Лимфатические филяриозы: бругиоз, вухерериоз.
•Стронгилоидоз.
Противопоказания
•Гиперчувствительность к ивермектину.
•Возраст до 5 лет.
Побочные эффекты
Отмечают часто, бывают более выраженными при лечении больных онхоцер- козом.
•Аллергические реакции: лихорадка, лимфаденопатия, кожные сыпи, зуд, отёки, гипотензия.
•Конъюнктивит, отёк век, передний увеит, кератит, хориоретинит.
При лечении стронгилоидоза нежелательные реакции встречают сравнительно редко, они имеют более лёгкое течение:
G сыпь, зуд, общая слабость, головокружение, тремор; G дискомфорт в животе, тошнота.
Взаимодействия
Данные о лекарственных взаимодействиях ивермектина℘ отсутствуют.
Противопедикулёзные препараты
Перметрин
Механизм действия и фармакологические эффекты
Перметрин относят к группе природных пиретринов, содержащихся в растениях семейства сложноцветных (Compositae) и обладающих сильной инсектицидной активностью. Оказывает нейротоксическое действие на насекомых, нарушая ион- ную проницаемость липидных структур мембран аксонов нервных клеток вшей.
Показания
•Головной и лобковый педикулёз.
Противопоказания
•Повышенная чувствительность к препарату.
•Возраст до одного года.
Побочные эффекты
•В редких случаях могут иметь место кожные аллергические реакции.
Взаимодействия
Данные о лекарственных взаимодействиях перметрина отсутствуют.
Лекарственные препараты на основе перметрина и способы их приме-
нения Медифокс♠ (Россия) — концентрат эмульсии, содержий 5% перметрина.
Обладает широким спектром инсектоакарицидного действия, обеспечивая полное поражение имаго, личинок и яиц вшей, а также чесоточных клещей, клопов, блох, муравьёв, тараканов в течение 20 мин. В рекомендуемом режиме применения не обладает местнораздражающим,
8 лаваГ
Раздел II
188 | Методы лечения |
сы головы или других частей тела (при лобковом педикулёзе), слегка втирая в кожу. Норма расхода эмульсии при головном и лобковом педикулёзе составляет
игустоты волос). Через 20 мин с обработанных частей тела средство смыть про- точной тёплой водой с мылом (шампунем), волосы головы ополоснуть 5% водным раствором уксусной кислоты, прочесать частым гребнем для удаления погибших насекомых и гнид.
Перед обработкой волос, во избежание попадания средства в глаза, нос и рот, рекомендовано повязать вокруг головы (ниже волос) хлопчатобумажную косынку, свёрнутую жгутом. Для предохранения слизистых оболочек половых органов и анального отверстия использовать ватные и марлевые тампоны.
Для дезинсекции помещений от чесоточных клещей и вшей 0,2% водной эмуль- сией препарата обрабатывают все предметы, с которыми мог контактировать пациент или соприкасались заражённые паразитами вещи: пол, стулья, кушетки
идр.
Выпускают 5% концентрат эмульсии: ампулы по 2 мл; флаконы от 10 до
250мл.
Пара плюс♠ (Франция). Аэрозоль для наружного применения, содержащий перметрин — нейротоксичный яд для насекомых, органофосфорный инсектицид малатион, блокирующий медиаторы передачи импульса в нервных структурах насекомого и усиливающий действие перметрина, бутоксид пиперонила, блоки- рующий детоксикационные ферменты паразитов и действующий в синергизме с перметрином. Такой многокомпонентный состав препятствует устойчивости вшей к отдельным составляющим препарата и действует эффективно.
Пара плюс выпускают в форме аэрозоля и наносят на волосы с помощью складной распылительной трубки. Такой бесконтактный способ обработки волос исключает попадание средства в глаза и на кожу лица, обеспечивая удобство при- менения и точность нанесения. Необходимо распылить пара плюс на кожу волоси- стой части головы и по всей длине волос, держа наконечник распылителя на рас- стоянии 3 см от волос. После нанесения пара плюс следует подождать 10 мин, не покрывая голову ни шапкой, ни полотенцем, а затем тщательно промыть волосы обычным шампунем. Мертвых гнид вычёсывают частой расчёской. Лечение про- водят всем членам семьи. Обработке подлежат одежда, постельные принадлеж- ности, с которыми контактировал поражённый педикулёзом. Одного баллончика средства достаточно для лечения педикулёза у
Местные реакции: очень редко возникает ощущение лёгкого пощипывания или жжения.
Форма выпуска: аэрозоль во флаконах по 116 г.
Существует ряд ЛС с действующим веществом перметрином: медифокс♠,
Малатион
MHH — малатион.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Малатион принадлежит к группе органофосфорных инсектицидов. Нервный и контактный яд; необратимо ингибирует холинэстеразу. Гибель вшей, гнид и чесо- точного клеща наступает вследствие самоотравления ацетилхолином.
Показания
•Педикулёз.
•Чесотка.
Противопоказания
Фармакотерапия 189
•Гиперчувствительность.
Побочные эффекты
•Аллергические реакции.
Ингаляция или длительный кожный контакт может привести к местным и системным токсическим эффектам, которые выражаются нарушением зрения, слезотечением, гиперсаливацией, потливостью, бради- или тахикардией, гипер- или гипотензией, мышечными подёргиваниями, дыхательными расстройствами, тошнотой, рвотой, кишечными коликами, слабостью, цианозом. Лечение инток- сикации: при попадании внутрь — промывание желудка; при контакте с кожей и слизистыми — промывание водой с мылом; назначение атропина и диазепама (при миофибрилляциях и чувстве тревоги).
Форма выпуска
Эмульсия и шампунь во флаконах. Способ применения
Обычно используют в виде 0,5% лосьона или 1% шампуня. Шампунь наносят на влажные волосы, слегка втирают и через 3 мин тщательно промывают водой. Процедуру повторяют. Затем волосы хорошо вычёсывают. При необходимости возможно повторное применение препарата через неделю. Для предупреждения повторного заражения рекомендуют обрабатывать всех членов семьи одномо- ментно. Предпочтительнее использовать лосьоны, чем шампуни, что связано с более длительным действием первых. Водные лосьоны позволяют избежать кон- такта с парами алкоголя и рекомендованы пациентам, страдающим бронхиальной астмой, и детям. Кожу или волосы, обработанные препаратами, необходимо про- сто высушить.
Препараты для лечения чесотки
Бензилбензоат
Механизм действия и фармакологические эффекты
Оказывает токсическое действие на чесоточных клещей и всех видов вшей. Показания
•Чесотка.
•Педикулёз.
Противопоказания
•Острые воспалительные заболевания кожи.
Побочные эффекты
Во время втирания суспензии некоторые больные, особенно дети, ощущают
жжение, которое проходит через несколько минут. В отдельных случаях возможно раздражение кожи.
Лекарственные формы
Мазь 10 и 20% в банках и тубах по 25, 30, 50 г. Способ применения
При лечении чесотки мазь наносят после мытья на ночь на весь кожный покров, исключая лицо и волосистую часть головы. Мазь втирают руками, руки не моют до утра. На одно втирание расходуют
8 лаваГ
Раздел II
190 | Методы лечения |
Для взрослых применяют 20, для детей — 10% мазь.
Спрегаль
Механизм действия и фармакологические эффекты
Спрегаль♠ — препарат для лечения чесотки. Эсдепалетрин, входящий в состав препарата, — нейротоксичный яд для насекомых, вызывает нарушение катион- ного обмена мембран нервных клеток. Пиперонила бутоксид усиливает действие эсдепалетрина.
Фармакокинетика
Компоненты, входящие в состав препарата, обнаруживают в крови пациента через 1 ч после наружного применения. Через 24 ч после применения препарата концентрация его компонентов в плазме крови минимальна, а в некоторых случа- ях не определяется; через 48 ч после применения никаких следов его компонентов
вплазме крови не обнаруживают.
Показания
•Лечение чесотки у пациентов всех возрастных групп.
Противопоказания
•Индивидуальная непереносимость одного из компонентов препарата.
Побочные эффекты
•Возможно ощущение лёгкого жжения, которое обычно быстро проходит.
Лекарственная форма
Аэрозоль в баллоне по 152 г. Способ применения
Лечение начинают вечером, чтобы препарат действовал в течение ночи. После нанесения препарата не следует мыться. Опрыскивают всю поверхность тела, кроме головы и лица, с расстояния
иоставляют на коже на 12 ч. По истечении 12 ч необходимо тщательно вымыться с мылом и вытереться. Следует иметь в виду, что даже в случае эффективности проведённого лечения зуд и другие симптомы можно наблюдать ещё
Список литературы
Лекарственные препараты в России // Справочник Видаль. — М.: АстраФармСервис, 2007. — 1632 с.
Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В. и др. Клиническая паразитология: Руководство. — Женева: ВОЗ, 2002. — 752 с.
Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы): Руководство для врачей / Под общ. ред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лобзина, С.С. Козлова. — СПб.: Фолиант, 2006. — 592 с.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под общ. ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — 464 с.
Рациональная антимикробная фармакотерапия / Под общ. ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. — М.: Литтерра. — 2003. — 1008 с.
Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. — М.: Литтерра, 2007. — 1087 с.
Фармакотерапия 191
Регистр лекарственных средств России (РЛС) // Энциклопедия лекарств. — М.: РЛС, 2007. — 1488 с.
Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). — Вып. VIII. — М.: Эхо, 2007. — 1008 с.
Manson׳s Tropical Diseases: 21st ed. / Ed. G.C. Cook, A.I. Zumla. — Lond.: Saunders Ltd., 2002. — 1864 p.
Preventive Chemotherapy in Human Helminthiasis. — WHO, 2006. — 72 p. WHO. Guidelines for the Treatment of Malaria. — Geneva: WHO, 2006. — 261 p.
Лекарственные взаимодействия
Нередко в клинической практике требуется проведение комбинированной этио- тропной терапии, при которой больной одновременно получает несколько анти- микробных средств. Кроме того, комплексная терапия различных инфекционных болезней предполагает назначение, наряду с этиотропными, лекарственных препа- ратов других фармакологических групп, имеющих патогенетическую направлен- ность. Тяжесть течения болезни, наличие сопутствующих заболеваний являются поводом для полипрагмазии, однако необходимо помнить, что сочетанное приме- нение ЛС может приводить к возникновению реакций их взаимодействия.
Взаимодействие лекарственных средств — качественное и количественное изменение эффекта одного ЛС под влиянием другого (других). Совместное при- менение ЛС (одновременное или последовательное введение двух или нескольких ЛС) может приводить к антагонизму, при котором уменьшается или полностью устраняется действие одного из препаратов, или к синергизму, т.е. к усилению терапевтического эффекта (табл.
Всасывание ЛС в ЖКТ изменяется под влиянием других препаратов, если они взаимодействуют с ним химически, изменяют кислотность желудочного и кишеч- ного содержимого, влияют на время пребывания содержимого в ЖКТ, влияют на функциональное состояние слизистой или микрофлору ЖКТ. Так, одновременное назначение препаратов тетрациклинового ряда с препаратами, содержащими кальций, железо, алюминий, висмут и др., значительно (до
ЛС, попадая в кровь, в той или иной степени обратимо связываются с белками плазмы. Между связанной и свободной фракцией препарата устанавливается дина- мическое равновесие, которое может быть сдвинуто в любую сторону. Такой сдвиг могут осуществить другие ЛС, имеющие сродство к тем же белкам, конкурируя за связь с ними. Таким образом, ЛС, имеющее большее сродство к данному белку, вытесняет из связи с ним препарат, что ведёт к резкому увеличению его содер- жания в крови в свободном виде, значительному усилению его терапевтического действия и токсического эффекта. Так, сульфаниламиды вытесняют варфарин из комплекса с белком, увеличивая циркуляцию в крови его свободной фракции и, как следствие, повышая риск возникновения кровотечения. Аналогичным образом при одновременном назначении сульфаниламидов с толбутамидом существует опасность гипогликемии; сульфаниламиды способны также потенцировать дей- ствие метотрексата.
8 лаваГ
Раздел II
192 | Методы лечения |
Большое число лекарственных взаимодействий макролидов, прежде всего эритромицина и кларитромицина, и рифампицина обусловлено их способностью влиять на цитохром Р450 в печени и изменять метаболизм других лекарственных средств.
Многие ЛС проходят из крови в мочу через эпителий канальцев путём актив- ного транспорта и способны конкурировать за этот путь. Так, пробенецид⊗ зна- чительно уменьшает выведение пенициллина, амоксициллина, некоторых цефа- лоспоринов. Фуросемид также подавляет канальцевую секрецию пенициллина
ицефалоспоринов, повышая их концентрацию в крови. Кроме того, фуросемид способен уменьшать выведение гентамицина и хлорамфеникола, увеличивая риск развития токсических эффектов этих антибиотиков.
Таким образом, в процессе взаимодействия фармакологических средств в организме человека возникают реакции, часть из которых может вызывать неже- лательные явления, снижающие эффективность лечения, отягощающие течение основного заболевания и ухудшающие его прогноз. Эти данные важно учитывать, чтобы выработать рациональную тактику этиотропной терапии инфекционных болезней в условиях комплексного лечения с одновременным использованием нескольких ЛС.
Таблица
Лекарственное средство или группа лекар-
ственных средств, вступающих во взаимо-Результаты взаимодействия действие
Пенициллины
Антикоагулянты (прямые и непрямые), тромбо- | Повышение риска кровотечения (особенно с высокими |
литики, НПВС, салицилаты | дозами карбенициллина, уреидопенициллинов) |
|
|
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фер- | Гиперкалиемия (при введении бензилпенициллина калие- |
мента, калийсберегающие диуретики, препараты | вой соли) |
калия и калийсодержащие препараты |
|
|
|
Аминогликозиды | Взаимная инактивация при смешивании, синергизм при |
| раздельном введении |
|
|
Эстрогенсодержащие пероральные контрацеп- | Снижение эффективности контрацепции (особенно с амок- |
тивы | сициллином, ампициллином, феноксиметилпенициллином) |
|
|
Антигиперлипидемические средства (колестира- | Уменьшение всасывания пенициллинов |
мин⊗, колестипол⊗) |
|
Метотрексат | Усиление токсического действия метотрексата |
|
|
Сульфаниламиды, хлорамфеникол | Ослабление бактерицидного эффекта пенициллинов |
Неомицин | Уменьшение всасывания феноксиметилпенициллина |
Тетрациклины | Снижение эффективности пенициллина при лечении пнев- |
| мококкового менингита и скарлатины |
Хлорохин | Уменьшение всасывания ампициллина |
Аллопуринол | Повышение риска возникновения кожной сыпи при исполь- |
| зовании ампициллина |
Антациды, глюкозамин, слабительные | Уменьшение всасывания ингбиторзащищённых аминопе- |
| нициллинов |
Пробенецид⊗ | Замедление почечной экскреции пенициллинов |
| Фармакотерапия | 193 |
| 2+ class="tr6 td96"> Продолжение табл. | |
2+ class="tr11 td286">
|
| |
2+ class="tr13 td288"> Цефалоспорины |
| |
| 2+ class="tr11 td110">
| |
Спиртсодержащие препараты, алкоголь | 2+ class="tr1 td101"> Развитие дисульфирамоподобной реакции (цефоперазон) | |
Азлоциллин | 2+ class="tr1 td96"> Возможно увеличение риска токсичности цефотаксима у | |
| пациентов с почечной недостаточностью |
|
Антикоагулянты, тромболитики, НПВС, салици- | Повышение риска кровотечения (цефоперазон) |
|
латы |
|
|
Аминогликозиды, полимиксины, гликопептиды, | Повышение риска нефротоксического действия |
|
петлевые диуретики и другие ЛС, обладающие |
|
|
нефротоксичностью |
|
|
Эстрогенсодержащие пероральные контрацеп- | 2+ class="tr1 td96"> Снижение эффективности контрацепции (особенно с цеф- | |
тивы | тазидимом и цефтриаксоном) |
|
Пробенецид⊗ | Замедление почечной экскреции цефалоспоринов |
|
2+ class="tr1 td288"> Карбапенемы |
| |
|
|
|
Пенициллины расширенного спектра, азтреонам, | Антагонизм при совместном применении |
|
цефалоспорины, хлорамфеникол |
|
|
Ганцикловир, валганцикловир | Высокий риск генерализованных судорог (имипенем) |
|
Пробенецид⊗ | Замедление почечной экскреции эртапенема |
|
2+ class="tr13 td288"> Аминогликозиды |
| |
|
|
|
Аминогликозиды при одновременном или после- | Повышение риска ототоксичности, нефротоксичности, |
|
довательном применении двух препаратов и |
| |
более |
|
|
Гликопептиды | Повышение риска ототоксичности и нефротоксичности |
|
Капреомицин | Повышение риска ототоксичности, нефротоксичности, |
|
|
| |
Полимиксин В, ацикловир | 2+ class="tr1 td96"> Повышение риска нефротоксичности и | |
| блокады |
|
Петлевые диуретики, цисплатин | Повышение риска ототоксичности |
|
Средства для наркоза, наркотические анальгети- | 2+ class="tr1 td96"> Усиление | |
ки, недеполяризующие миорелаксанты | угнетения и остановки дыхания |
|
Антимиастенические ЛС | Ослабление действия антимиастенических ЛС |
|
Пенициллины, цефалоспорины | 2+ class="tr1 td96"> Инактивация аминогликозидов при смешивании; синер- | |
| гизм при раздельном введении |
|
Дигоксин (внутрь) | Снижение биодоступности дигоксина при назначении |
|
| внутрь гентамицина или неомицина |
|
Цефалоспорины, циклоспорин, амфотерицин В | Повышение риска нефротоксичности |
|
Индометацин (в/в введение) | 2+ class="tr1 td96"> Совместное применение у недоношенных новорождённых | |
| приводит к увеличению концентрации в плазме крови, |
|
| пролонгированию действия и усилению токсических |
|
| эффектов аминогликозидов |
|
2+ class="tr13 td288"> Хинолоны/фторхинолоны |
| |
| 2+ class="tr11 td110">
| |
Непрямые антикоагулянты | 2+ class="tr1 td96"> Усиление антикоагулянтного эффекта (особенно с нали- | |
| диксовой кислотой) |
|
2+ class="tr1 td96"> Снижение биодоступности, ослабление эффекта фторхи- | ||
циды, магнийсодержащие слабительные, препа- | нолонов при приёме внутрь |
|
раты цинка, висмута и железа |
|
|
8 лаваГ
Раздел II
194 | 2+ class="tr2 td282"> Методы лечения |
|
| |
|
|
|
| Продолжение табл. |
3+ class="tr22 td286">
|
|
| ||
3+ class="tr1 td288"> Ксантины (теофиллин, аминофиллин, кофеин) |
| Повышение риска токсичности ксантинов (особенно с | ||
|
|
|
| ципрофлоксацином) |
2+ class="tr2 td84"> Диданозин |
|
| Уменьшение всасывания фторхинолонов | |
2+ class="tr1 td79"> Циклоспорин |
|
| Повышение концентрации циклоспорина в сыворотке | |
|
|
|
| крови |
3+ class="tr11 td288"> Пероральные противодиабетические средства, |
| Гипогликемия или гипергликемия | ||
инсулин |
|
|
|
|
НПВС |
|
|
| Повышение риска возбуждения ЦНС, развитие судорог |
Фенитоин |
|
|
| Уменьшение концентрации фенитоина в сыворотке крови |
3+ class="tr11 td288"> Амиодарон, трициклические антидепрессанты, |
| Повышение риска кардиотоксичности (удлинение интерва- | ||
3+ class="tr9 td288"> астемизол⊗, дизопирамид⊗, цизаприд⊗, эритро- |
| ла | ||
3+ class="tr9 td288"> мицин, пентамидин⊗, фенотиазины, прокаина- |
| со спарфлоксацином или моксифлоксацином) | ||
3+ class="tr9 td288"> мид, хинидин, терфенадин⊗ и другие препараты, |
|
| ||
3+ class="tr9 td286"> увеличивающие интервал |
|
| ||
2+ class="tr11 td79"> Варфарин |
|
| Усиление антикоагулянтного эффекта и повышение риска | |
|
|
|
| кровотечений (ципрофлоксацин, норфлоксацин) |
3+ class="tr2 td286"> Вакцина БЦЖ |
| Нивелирование эффективности вакцинации | ||
3+ class="tr11 td286"> Нитрофурантоин |
| Ослабление эффекта норфлоксацина | ||
3+ class="tr11 td288"> Пероральные этроген/прогестагеновые контра- |
| Уменьшение биодоступности гемифлоксацина | ||
цептивы |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td294"> Макролиды | |
3+ class="tr10 td295">
|
|
| ||
3+ class="tr1 td288"> Бензодиазепины (мидазолам, триазолам), сер- |
| Усиление действия указанных препаратов | ||
3+ class="tr9 td288"> дечные гликозиды (дигоксин), антиаритмические |
|
| ||
3+ class="tr18 td286"> средства (дизопирамид⊗) |
|
| ||
3+ class="tr1 td288"> Алкалоиды спорыньи (эрготамин, дигидроэрго- |
| Повышение концентрации алкалоидов спорыньи — ишемия | ||
тамин⊗) |
|
|
| конечностей, эрготизм с периферическим некрозом (осо- |
|
|
|
| бенно с эритромицином и кларитромицином) |
3+ class="tr11 td288"> Противосудорожные средства (карбамазепин, |
| Увеличение концентрации данных ЛС в сыворотке крови и | ||
3+ class="tr9 td288"> фенитоин, вальпроевая кислота), ксантины (ами- |
| повышение риска их токсичности | ||
3+ class="tr9 td288"> нофиллин, кофеин, теофиллин), глюкокортикои- |
|
| ||
4+ class="tr9 td278"> ды (метилпреднизолон), такролимус, винбластин, |
| |||
3+ class="tr9 td288"> триметрексат℘, клозапин, бромокриптин, цикло- |
|
| ||
3+ class="tr18 td286"> спорин, фелодипин, дизопирамид⊗ |
|
| ||
2+ class="tr4 td79"> Блокаторы Н | 2+ class="tr4 td296"> | Повышение риска кардиотоксического действия (увеличе- | ||
| 1 |
|
| .2+ class="tr0 td87"> ние интервала |
3+ class="tr9 td286"> дин⊗), цизаприд⊗ |
| |||
2+ class="tr1 td79"> Циклоспорин |
|
| Увеличение концентрации циклоспорина в сыворотке | |
|
|
|
| крови и повышение риска его нефротоксичности |
3+ class="tr11 td288"> Рифампицин, рифабутин |
| Уменьшение концентрации кларитромицина в сыворотке | ||
|
|
|
| крови |
2+ class="tr11 td79"> Зидовудин |
|
| Уменьшение концентрации зидовудина в сыворотке крови | |
|
|
|
| (особенно с кларитромицином) |
2+ class="tr2 td84"> Зафирлукаст |
|
| Ослабление эффекта зафирлукаста | |
2+ class="tr11 td84"> Ритонавир |
|
| Повышение токсичности эритромицина | |
3+ class="tr2 td286"> Статины (ловастатин, симвастатин) |
| Повышение риска рабдомиолиза | ||
2+ class="tr11 td84"> Линкозамиды |
|
| Антагонизм при совместном применении | |
3+ class="tr11 td288"> Непрямые антикоагулянты |
| Гипопротромбинемия при использовании с кларитроми- | ||
|
|
|
| цином |
3+ class="tr2 td286"> Делавердин℘, ритонавир |
| Повышение токсичности кларитромицина |
| Фармакотерапия | 195 |
| 2+ class="tr6 td96"> Продолжение табл. | |
2+ class="tr11 td286">
|
| |
2+ class="tr1 td288"> Тетрациклины |
| |
| 2+ class="tr18 td110">
| |
Антациды, магнийсодержащие слабительные, | 2+ class="tr13 td96"> Ослабление всасывания тетрациклинов при приёме внутрь | |
препараты кальция и железа, антигиперлипиде- |
|
|
мические средства (колестирамин⊗, колестипол⊗) |
|
|
Барбитураты, противосудорожные средства (кар- | Уменьшение концентрации доксициклина в сыворотке |
|
бамазепин, фенитоин⊗) | крови |
|
Эстрогенсодержащие пероральные контрацеп- | Снижение эффективности контрацепции |
|
тивы |
|
|
Антикоагулянты непрямого действия | Повышение риска кровотечения |
|
Дигоксин внутрь | 2+ class="tr13 td96"> Повышение биодоступности дигоксина при приёме тетра- | |
| циклина внутрь |
|
Ретинол | Повышение внутричерепного давления |
|
Метоксифлуран⊗ | Повышение риска нефротоксичности |
|
Метотрексат, теофиллин, препараты лития | Повышение риска токсичности |
|
Бигуаниды (фенформин⊗) | Повышение риска развития |
|
Тимеросал℘ | 2+ class="tr13 td96"> У пациентов, использующих для хранения контактных линз | |
| 2+ class="tr14 td96"> раствором, содержащим тимеросал℘, возможно развитие | |
| воспалительной реакции со стороны глаз |
|
2+ class="tr16 td288"> Линкозамиды |
| |
| 2+ class="tr15 td110">
| |
Средства для наркоза, наркотические анальгети- | 2+ class="tr13 td96"> Усиление | |
ки, недеполяризующие миорелаксанты | угнетения и остановки дыхания |
|
Адсорбирующие противодиарейные средства | Уменьшение всасывания линкозамидов |
|
Антимиастенические средства | 2+ class="tr1 td101"> Ослабление эффекта действия антимиастенических ЛС | |
Макролиды, хлорамфеникол | Ослабление действия линкозамидов |
|
Саквинавир | Повышение токсичности клиндамицина |
|
Средства, угнетающие перистальтику кишечника | Повышение частоты и тяжести псевдомембранозного |
|
(лоперамид, атропин) | колита (клиндамицин) |
|
Растворы, содержащие комплекс витаминов | Фармацевтическая несовместимость |
|
группы В, канамицин, ампициллин, барбитураты, |
|
|
теофиллин, кальция глюконат, гепарин, магния |
|
|
сульфат, фенитоин |
|
|
2+ class="tr1 td288"> Гликопептиды |
| |
|
|
|
Аминогликозиды, капреомицин, полимиксины, | Повышение риска ототоксичности и нефротоксичности |
|
амфотерицин В, противоопухолевые средства |
|
|
(кармустин, цисплатин, стрептозоцин⊗), петлевые |
|
|
диуретики, салицилаты, циклоспорин, паромо- |
|
|
мицин⊗ |
|
|
Средства для наркоза, недеполяризующие мио- | Усиление гипотензии и |
|
релаксанты |
|
|
Блокаторы | 2+ class="tr16 td96"> Маскируется ототоксическое действие ванкомицина (шум | |
сантены | в ушах, головокружение) |
|
Дексаметазон | Уменьшение проникновения ванкомицина в СМЖ |
|
Дигоксин | Ослабление эффекта дигоксина |
|
Варфарин | 2+ class="tr1 td96"> Усиление антикоагулянтного эффекта, повышение риска | |
| кровотечения |
|
8 лаваГ
Раздел II
196 | Методы лечения |
|
|
| Продолжение табл. |
| 2+ class="tr12 td298">
| |
| 2+ class="tr1 td299"> Оксазолидиноны | |
2+ class="tr12 td300">
|
| |
2+ class="tr1 td278"> Амфотерицин В, хлорпромазин, диазе- | Фармацевтическая несовместимость с линезолидом | |
2+ class="tr18 td278"> пам, пентамидин⊗, фенитоин, эритромицин, |
| |
2+ class="tr9 td280"> |
| |
2+ class="tr11 td278"> Допамин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин⊗ | Усиление прессорного эффекта (линезолид является инги- | |
|
| битором МАО) |
| 2+ class="tr1 td299"> Полимиксины | |
2+ class="tr10 td300">
|
| |
2+ class="tr11 td280"> Гликопептиды | Повышение риска ототоксичности и нефротоксичности | |
2+ class="tr1 td278"> Аминогликозиды, капреомицин | Повышение риска ототоксичности, нефротоксичности и | |
|
| |
2+ class="tr2 td280"> Петлевые диуретики, цисплатин | Повышение риска ототоксичности | |
2+ class="tr11 td280"> Недеполяризующие миорелаксанты | Усиление эффекта миорелаксантов | |
2+ class="tr11 td278"> Хинидин, хинин (парентеральные формы), кура- | Повышение риска нейротоксичности и | |
2+ class="tr9 td278"> реподобные миорелаксанты (тубокурарин⊗, | блокады | |
2+ class="tr9 td278"> сукцинилхолин℘), галламин℘, цитрат натрия, |
| |
2+ class="tr18 td280"> цефалотин |
| |
| 2+ class="tr11 td299"> Сульфаниламиды и | |
2+ class="tr12 td300">
|
| |
2+ class="tr1 td278"> Непрямые антикоагулянты, пероральные проти- | Усиление эффектов и повышение токсичности этих пре- | |
2+ class="tr18 td280"> водиабетические средства, метотрексат | паратов | |
2+ class="tr1 td278"> Средства, вызывающие угнетение функции кост- | Усиление лейкопении и тромбоцитопении | |
2+ class="tr18 td280"> ного мозга |
| |
2+ class="tr11 td278"> Эстрогенсодержащие пероральные контрацеп- | Снижение эффективности контрацепции | |
тивы |
|
|
2+ class="tr11 td278"> Фенилбутазон, сульфинпиразон⊗ | Увеличение концентрации сульфаниламидов в сыворотке | |
|
| крови |
2+ class="tr11 td278"> Циклоспорин | Уменьшение концентрации циклоспорина в сыворотке | |
|
| крови, повышение риска нефротоксичности |
2+ class="tr2 td280"> Пенициллины | Ослабление бактерицидного эффекта пенициллинов | |
2+ class="tr11 td280"> Прокаинамид, фенитоин | Усиление действия данных ЛС | |
2+ class="tr2 td280"> Рифампицин, рифабутин | Усиление выведения триметоприма | |
| 2+ class="tr3 td299"> Нитроимидазолы | |
2+ class="tr20 td300">
|
| |
2+ class="tr11 td280"> Непрямые антикоагулянты | Усиление антикоагулянтного эффекта | |
Фенитоин |
| Увеличение концентрации фенитоина в сыворотке крови |
2+ class="tr11 td280"> Барбитураты (фенобарбитал) | Ослабление эффекта метронидазола | |
2+ class="tr2 td280"> Спиртсодержащие препараты, алкоголь | Развитие дисульфирамоподобной реакции | |
2+ class="tr2 td280"> Блокаторы | Усиление эффекта метронидазола | |
2+ class="tr2 td280"> Астемизол⊗, терфенадин⊗ | Возможно увеличение интервала | |
2+ class="tr11 td280"> Азатиоприн | Транзиторная нейтропения | |
2+ class="tr11 td280"> Карбамазепин, препараты лития | Повышение риска токсичности данных ЛС | |
2+ class="tr2 td280"> Дисульфирам | Синдром органического поражения головного мозга | |
| 2+ class="tr11 td299"> Нитрофураны | |
2+ class="tr17 td300">
|
| |
2+ class="tr11 td280"> Антациды, метоклопрамид | Ослабление всасывания нитрофуранов при приёме внутрь |
|
| Фармакотерапия | 197 |
|
| 2+ class="tr6 td96"> Продолжение табл. | |
|
|
|
|
Фенитоин |
| Снижение концентрации фенитоина в сыворотке крови |
|
Эстрогенсодержащие пероральные контрацеп- |
| Снижение эффективности контрацепции |
|
тивы |
|
|
|
Трициклические антидепрессанты, ингибиторы |
| Резкое повышение АД (с фуразолидоном) |
|
МАО, симпатомиметики (допамин, эфедрин, |
|
|
|
фенилэфрин) |
|
|
|
Спиртосодержащие препараты, алкоголь |
| 2+ class="tr1 td96"> Развитие дисульфирамоподобной реакции (с фуразоли- | |
|
| доном) |
|
Налидиксовая кислота |
| Ослабление эффекта налидиксовой кислоты |
|
| 2+ class="tr6 td300"> Рифамицины |
| |
|
|
|
|
Изониазид, этионамид |
| Повышение риска гепатотоксичности |
|
Пиразинамид |
| 2+ class="tr1 td96"> Усиление противотуберкулёзного действия, повышение | |
|
| риска гепатотоксичности |
|
Аминосалициловая кислота |
| Нарушение всасывания рифампицина |
|
Аминофиллин, теофиллин |
| Усиление метаболизма и клиренса этих ЛС |
|
Средства для наркоза (производные углеводо- |
| Повышение риска токсичного эффекта этих ЛС |
|
родов) |
|
|
|
Антикоагулянты непрямого действия, перо- |
| Снижение эффектов перечисленных ЛС |
|
ральные противодиабетические средства, |
|
|
|
|
|
| |
циклоспорин, дигоксин, эстрогенсодержащие |
|
|
|
пероральные контрацептивы, хлорамфенкол, |
|
|
|
противосудорожные препараты, анальгетики |
|
|
|
(наркотические и ненаркотические), барбитура- |
|
|
|
ты, клофибрат⊗, доксициклин, азолы, статины, |
|
|
|
невирапин, зидовудин, тербинафин, верапамил, |
|
|
|
такролимус, теофиллин, прогестины |
|
|
|
Антациды |
| Уменьшение всасывания рифамицинов |
|
2+ class="tr1 td292"> Ингибиторы протеазы ВИЧ (индинавир, нелфина- | 2+ class="tr1 td96"> Снижение эффектов этих препаратов, повышение риска | ||
вир, саквинавир, ритонавир), кларитромицин |
| токсичности рифамицинов |
|
Флуконазол, кларитромицин |
| Повышение концентрации рифабутина в крови |
|
Вакцина БЦЖ |
| Нивелирование эффективности вакцинации |
|
3+ class="tr1 td288"> Хлорамфеникол |
| ||
|
|
|
|
ЛС, вызывающие угнетение функции костного |
| Усиление угнетения функции костного мозга |
|
мозга |
|
|
|
Пероральные противодиабетические средства |
| Усиление гипогликемического эффекта |
|
Макролиды, линкозамиды |
| Ослабление эффекта данных ЛС |
|
Пенициллины |
| Ослабление бактерицидного эффекта пенициллинов |
|
|
| (кроме ампициллина) |
|
Эстрогенсодержащие пероральные контрацеп- |
| Снижение эффективности контрацепции |
|
тивы |
|
|
|
Фенитоин |
| 2+ class="tr1 td96"> Увеличение концентрации фенитоина в сыворотке крови и | |
|
| повышение риска его токсичности |
|
Барбитураты (фенобарбитал), рифампицин, |
| 2+ class="tr1 td96"> Уменьшение концентрации хлорамфеникола в сыворотке | |
рифабутин, парацетамол |
| крови и снижение его эффективности |
|
Непрямые антикоагулянты |
| Усиление антикоагулянтного эффекта |
|
8 лаваГ
Раздел II
198 | Методы лечения |
|
|
| Продолжение табл. |
2+ class="tr23 td302">
|
| |
2+ class="tr11 td280"> Циметидин | Повышение риска апластической анемии | |
2+ class="tr11 td280"> Цефалоспорины, азтреонам | Антагонизм | |
2+ class="tr11 td278"> Препараты железа, фолиевая кислота, цианоко- | Снижение эффективности данных ЛС | |
баламин |
|
|
| 2+ class="tr15 td299"> Спектиномицин | |
2+ class="tr20 td300">
|
| |
2+ class="tr11 td280"> Препараты лития | Повышение токсичности лития | |
2+ class="tr6 td303"> Фосфомицин |
| |
2+ class="tr10 td302">
|
| |
2+ class="tr1 td278"> Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, | Уменьшение концентрации фосфомицина в сыворотке | |
2+ class="tr18 td280"> цизаприд⊗) | крови и в моче | |
2+ class="tr3 td303"> Фузидовая кислота |
| |
2+ class="tr10 td302">
|
| |
2+ class="tr11 td280"> Гидрокортизон | Снижение эффективности фузидовой кислоты | |
2+ class="tr1 td278"> Пенициллины, цефалоспорины | Ослабление бактерицидного действия этих групп анти- | |
|
| биотиков |
Список литературы
Неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств / Под ред. Д.В. Рейхарта. — М.: Литтерра, 2007. — 248 с.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под общ. ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — С. 435– 440.
Механизмы резистентности микроорганизмов
Антибиотикорезистентность — устойчивость микроорганизмов к антибак- териальным ЛС. Под резистентностью понимают способность микроорганизма переносить (не прекращая процессы жизнедеятельности) высокие концентрации препарата (реальные концентрации лекарств, создаваемые в организме). Таким образом, в организме не происходит обезвреживания устойчивых бактерий после введения терапевтической дозы препарата.
Выделяют природную и приобретённую резистентность микроорганизмов к антибактериальным ЛС.
Природная резистентность микроорганизмов
Некоторые виды микроорганизмов обладают природной устойчивостью к раз- личным семействам антибиотиков. Это обусловлено либо отсутствием у микроба рецептора для связывания антибиотика, либо непроницаемостью бактериальной стенки для данного препарата.
Приобретённая резистентность микроорганизмов
Приобретённая резистентность (связана с адаптацией микроорганизмов к условиям внешней среды) — биологически закономерный ответ на действие анти- микробных ЛС, в результате чего формируются резистентные штаммы, сохра- няющие жизнеспособность при концентрациях антибиотиков, подавляющих рост основной части микробной популяции. В последние годы во всем мире отмечают значительный рост устойчивости возбудителей к антибактериальным препаратам. Например, всё большее значение приобретает нарастание лекарственной устойчи- вости стафилококков, пневмококков, синегнойной палочки и некоторых других микроорганизмов.
Фармакотерапия 199
Заболевания, вызываемые резистентными штаммами, характеризуются более длительным течением, трудностью лечения и существенно худшим прогнозом; это
вконечном итоге имеет огромное социальное значение вследствие значительного увеличения экономического ущерба и повышения риска распространения рези- стентных штаммов микроорганизмов в человеческой популяции. Последствия такого распространения нечувствительных бактерий труднопредсказуемы.
Генетическими основами приобретённой резистентности микроорганизмов являются следующие.
Устойчивость к антибиотикам определяют и поддерживают гены резистент- ности и условия, способствующие их распространению в микробной популяции. Приобретённая резистентность может возникать в результате мутаций в хромосо- ме бактериальной клетки с последующей селекцией (отбором) мутантов. Мутации формируются независимо от применения антибиотиков, поэтому антибакте- риальный препарат служит не причиной, но фактором отбора, так как мутанты получают преимущество перед остальными клетками микробной популяции, чувствительными к действию лекарства. Резистентные клетки дают потомство и, как правило, попадая в организм следующего хозяина (человека или животного), формируют и распространяют резистентные штаммы. Кроме того, приобретён- ная резистентность нередко обусловлена переносом трансмиссивных плазмид резистентности
Модификации в геноме приводят к изменению некоторых свойств бактери- альной клетки. В результате клетка приобретает устойчивость к антибактериаль- ным ЛС, хотя прежде эти препараты подавляли жизнедеятельность возбудителя посредством связывания антибиотика с мишенью. В качестве мишени обычно выступает фермент или структурная молекула микроорганизма.
Реализация приобретённой устойчивости бактерий к антибиотикам возможна на любом этапе, в частности, при модификации мишени для антибактериаль- ного препарата.
зывающие белки, участвующие в синтезе клеточной стенки бактерий, — мишени
Следующим способом реализации приобретённой устойчивости бактерий к антибиотикам считают недоступность мишени в результате снижения клеточной проницаемости микроорганизма или за счёт
8 лаваГ
Раздел II
200 | Методы лечения |
Устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам объясня- ют также инактивацией лекарственного вещества ферментами бактерий (фер- ментативная инактивация). Некоторые бактерии продуцируют специальные ферменты, ингибирующие действие ЛС. Например,
с
Список литературы
Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия: Справочное руковод- ство для врачей. — М., 2004. — 474 c.
Богданова М.Б., Чёрненькая Т.В. Алгоритм и организация антимикробной терапии. — М.:
Медицинская микробиология, вирусология и иммунология / Под ред. А.А. Воробьёва. — М.: МИА, 2004. — 690 с.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — С.
Резистентность микроорганизмов в России
Приобретённая резистентность связана с адаптацией микроорганизмов к усло- виям внешней среды, это биологически закономерный ответ на действие анти- микробных ЛС, в результате чего распространяются резистентные штаммы, сохраняющие жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции.
Выделяют несколько уровней резистентности к антимикробным препара- там — глобальный, региональный и локальный. Глобальной проблемой считают наблюдаемый во всём мире значительный рост устойчивости возбудителей к антимикробным препаратам. Так, всё большее значение приобретает нарастание лекарственной устойчивости стафилококков, пневмококков, синегнойной палоч- ки и др. Заболевания, вызываемые резистентными штаммами, характеризуются более длительным течением, трудно поддаются лечению и имеют существенно худший прогноз. Риск распространения резистентных штаммов микроорганизмов в человеческой популяции повышается.
Помимо наблюдаемых глобальных закономерностей большое значение для определения стратегии и тактики антимикробной терапии имеют регио- нальные данные о территориальном «пейзаже» лекарственной устойчивости, составляющие важную часть эпидемиологического надзора за резистентностью возбудителей на территории данного региона (страны). В России данные могут иметь значительные различия, поскольку территория нашей страны очень велика, циркуляция возбудителей разнообразна и, кроме того, отсутствуют стандартизированные методики тестирования для определения чувствитель- ности микроорганизмов. Особое значение для выбора рациональной анти- микробной терапии в этих условиях приобретают результаты наблюдения за резистентностью микроорганизмов в каждом ЛПУ (локальные данные), кото- рые необходимо постоянно (не реже 1 раза в год) обновлять. Таким образом, отделения, где антимикробные препараты применяют наиболее часто (инфек-
Фармакотерапия 201
ционные ОРИТ, ожоговые, хирургические и др.) должны иметь свой паспорт резистентности, что позволит существенно повысить эффективность проводи- мой антибактериальной терапии.
Среди возбудителей внебольничных инфекций наибольшее значение имеют такие возбудители, как Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Shigella flexneri и Shigella sonnei, Salmonella spp. и др.
Исследования, проведённые в
S. pyogenes характеризуются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. Несмотря на длительное применение пенициллинов до сих пор в мире не зарегистрировано резистентности к
Среди H. influenzae, по данным многоцентрового проспективного исследования ПеГАС, частота встречаемости устойчивых к ампициллину штаммов H. influenzae в
E. coli считают ведущим патогеном внебольничных инфекций мочевыводящих путей — до 90% случаев острого цистита и пиелонефрита. Исследования пока- зали, что наиболее высок уровень резистентности к ампициллину
IIIпоколения —
S. flexneri практически полностью устойчивы к аминопенициллинам,
S. enteritidis сохраняет высокую чувствительность к основным антибактериаль- ным средствам, применяемым для лечения кишечных инфекций (ампициллину, тетрациклину,
8 лаваГ
Раздел II
202 | Методы лечения |
Среди возбудителей нозокомиальных инфекций наибольшее значение имеют такие возбудители, как Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафило- кокки, Enterococcus spp., семейство Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Candida spp. и др.
При определении чувствительности к антимикробным препаратам нозоко- миальных штаммов S. aureus, выделенных в ОРИТ, частота выявления штаммов MRSA составила 49,9%, со значительной разницей в частоте их выявления в раз- личных стационарах (от 0 до 86,7%). В целом в Москве частота выделения MRSA составила 33,4, в
Анализ чувствительности Enterococcus spp., выделенных в
29 ЛПУ, расположенных в 19 городах России, показал, что 99 и 100% штаммов устойчивы к гентамицину и стрептомицину соответственно, в то время как 100% штаммов энтерококков были чувствительны к линезолиду. Частота выявления штаммов, устойчивых к ванкомицину, составила 1,8%.
P. aeruginosa — наиболее частый возбудитель нозокомиальных инфекций в России. Исследования, проведённые в
убольных в ОРИТ синегнойная палочка обладает очень высоким уровнем рези- стентности ко всем антимикробным препаратам (к гентамицину — 74,4% штам- мов, к цефоперазону — 72,6, к левофлоксацину — 66,3, ципрофлоксацину — 65,1,
цефоперазону + сульбактаму — 60,7, цефепиму — 58,6, пиперациллину — 52,9, цефтазидиму — 47,9, пиперациллин + тазобактаму — 42,4%, амикацину и т.д.), за исключением полимиксина В, к которому были устойчивы 5,8% штаммов. Из остальных антимикробных препаратов наиболее высокая активность была выяв- лена у имипенема, меропенема и амикацина (не чувствительны 39, 41,4 и 41,6% штаммов соответственно).
Согласно данным по чувствительности нозокомиальных штаммов Acinetobacter baumannii, полученных в
набольшей активностью в отношении этих возбудителей обладают цефопе- разон + сульбактам, имипенем и меропенем (нечувствительны 2,2, 2,2 и 3,5% штаммов соответственно). К цефоперазону были нечувствительны 97,8% иссле- дованных штаммов, к пиперациллину — 91,7, к цефтазидиму — 76,3, цефепиму —
63,9%.
Необходимо подчеркнуть, что приведённые данные далеко не в полной мере отражают состояние резистентности к антимикробным препаратам в России, для выбора оптимальной тактики противомикробной терапии необходим дальнейший мониторинг устойчивости микроорганизмов, циркулирующих в различных регио- нах России, проводимый с использованием современных методик.
Список литературы
Малеев В.В., Иванов А.С., Страчунский Л.С. Резистентность шигелл и современные возможности антибактериальной терапии шигеллёзов // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2005. — Т. 7, № 4. — С.
Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в
Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Фаращук А.Н., Страчунский Л.С., исследовательская группа РОСНЕТ. Неферментирующие грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций
вОРИТ России: проблемы антибиотикорезистентности // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2006. — Т. 8, № 3. — С.
Фармакотерапия 203
Сидоренко С.В. Тенденции в распространении антибиотикорезистентности среди воз- будителей внебольничных инфекций на территории Российской Федерации // Consilium Medicum. — 2007. — Т. 9, № 1. — С.
Страчунский Л.С.
Страчунский Л.С., Тарасов А.А., Крюков А.И. и др. Возбудители острого бактериального синусита. Результаты многоцентрового микробиологического исследования SSSR // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2005. — Т. 7, № 4. — С.
Эйдельштейн М.В., Страчунский Л.С., исследовательская группа РОСНЕТ. Динамика рас- пространённости и чувствительности
Иммунные препараты
Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний — комплекс мероприятий, осуществляемых для предупреждения, ограничения распространения и ликвида- ции инфекционных болезней путём проведения профилактических прививок.
Классификация
Выделяют две группы медицинских иммунобиологических препаратов, пред- назначенных для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям.
•Средства, создающие активный иммунитет (вакцины и анатоксины).
•Средства, обеспечивающие пассивную защиту (иммуноглобулины и сыворот- ки крови).
Кпрепаратам, повышающим неспецифическую резистентность организма к инфекционным агентам, задерживающим развитие и размножение возбудителя в заражённом организме, относят бактериофаги, средства с пробиотической функ- цией и интерфероны.
В Российской Федерации иммунопрофилактика инфекционных заболеваний регламентируется Федеральным законом от 17.09.1998 №
В 1974 г. Всероссийская организация здравоохранения (ВОЗ) приняла «Расширенную программу иммунизации», выполняемую в настоящее время во всех странах мирового сообщества. Согласно решению Европейского региональ- ного комитета ВОЗ в рамках «Расширенной программы иммунизации» поставле- ны конкретные задачи по ликвидации полиомиелита, элиминированию кори, све- дению к минимуму рождения детей с синдромом врождённой краснухи, резкому уменьшению заболеваемости коклюшем и эпидемическим паротитом. Указанные задачи необходимо решить в XXI в. (ВОЗ). Борьба с инфекционными болезнями, включёнными в «Расширенную программу иммунизации», позволяет ежегодно предотвратить гибель более 3 млн человек.
Вакцины и анатоксины
Внастоящее время активная иммунизация — единственный и надёжный спо- соб защиты, обеспечивающий невосприимчивость или, в случае инфицирования, развитие лёгкой формы заболевания. Только вакцинопрофилактика может при- вести к снижению распространённости (или полному устранению) инфекционных болезней, передающихся
8 лаваГ
Раздел II
204 | Методы лечения |
ВРоссии «Национальный календарь профилактических прививок» включает профилактические прививки против туберкулёза, ВГВ, полиомиелита, дифте- рии, коклюша, столбняка, гриппа, кори, краснухи, эпидемического паротита. Вакцинации подвергают всех граждан РФ в сроки, установленные «Национальным календарём профилактических прививок». Характеристика вакцинных препара- тов, используемых в рамках «Национального календаря профилактических при- вивок», приведена в табл.
Иммунизацию в рамках «Национального календаря профилактических приви- вок» иногда проводят другими вакцинами отечественного и зарубежного произ- водства, зарегистрированными и разрешёнными к применению в установленном
порядке, в соответствии с инструкциями по их применению.
• Вакцины для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита.
G
G Анатоксин
G Анатоксин
G Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигена (жидкий
G
G Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный (жидкий
G Вакцина против ВГВ
G Энджерикс В♠ (Россия, Бельгия) — вакцина против ВГВ. G Эбербиовак НВ♠ (Куба) — вакцина против ВГВ.
G
G Шанвак В♠ (Индия) — вакцина против ВГВ.
G Вакцина против ВГВ
G Твинрикс♠ (Бельгия) — вакцина для профилактики ВГА и ВГВ.
• Вакцины для профилактики кори, краснухи, полиомиелита и эпидемического паротита.
G Имовакс полио♠ (Франция) — инактивированная трёхвалентная вакцина для профилактики полиомиелита.
G Рувакс♠ (Франция) — живая гиператтенуированная вирусная вакцина для профилактики кори.
G Рудивакс♠ (Франция) — живая аттенуированная вакцина для профилактики краснухи.
G Вакцина против краснухи живая аттенуированная (Индия).
G Вакцина против краснухи живая аттенуированная (Хорватия). G Вакцина
G
G Приорикс♠ (Бельгия) — вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи.
G Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи живая аттенуи- рованная лиофилизированная (Индия).
Фармакотерапия 205
Таблица
Название | Основа | Субстрат | Физическое | Раствори- | .2+ class="tr26 td305"> Адсорбент | Способ |
.2+ class="tr3 td259"> препарата | .2+ class="tr3 td70"> вакцины | культивиро- | состояние | .2+ class="tr3 td308"> тель | .2+ class="tr3 td85"> введения | |
.2+ class="tr14 td307"> вания | .2+ class="tr14 td74"> препарата |
| ||||
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
Туберкулёзная | Штамм | БПС* | Сухая | 0,9% рас- | Не содер- | Только в/к |
живая вакцина |
|
|
| твор хлори- | жит |
|
|
|
|
| да натрия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомбинантная | Дрожжи | БПС* | Жидкая | Не исполь- | Гидроксид | Только в/м |
дрожжевая жид- | Saccharo- |
|
| зуют | алюминия |
|
кая вакцина про- | myces |
|
|
|
|
|
тив ВГВ | cerevisial c |
|
|
|
|
|
| геном HBsAg |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полиомиелитная | Штамм Сэбина | Культура | Жидкая | Не исполь- | Не содер- | Закапывание |
живая вакцина | типа 1, 2, 3 | клеток почек |
| зуют | жит | в рот |
|
| зелёных мар- |
|
|
|
|
|
| тышек |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АКДС | Штамм | БПС* | Жидкая | Не исполь- | Гидроксид | В/м |
| коклюшного |
|
| зуют | алюминия |
|
| микроба: I, |
|
|
|
|
|
| II, III серотип |
|
|
|
|
|
| (микроб- |
|
|
|
|
|
| ные клетки, |
|
|
|
|
|
| инактиви- |
|
|
|
|
|
| рованные); |
|
|
|
|
|
| дифтерийный |
|
|
|
|
|
| и столбнячный |
|
|
|
|
|
| анатоксины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АДС и | Дифтерийный | БПС* | Жидкий | Не исполь- | Гидроксид | В/м (дети |
| и столбнячный |
|
| зуют | алюминия | раннего и |
| анатоксины |
|
|
|
| дошкольного |
|
|
|
|
|
| возраста) |
|
|
|
|
|
| и п/к (дети |
|
|
|
|
|
| старшего |
|
|
|
|
|
| возраста и |
|
|
|
|
|
| взрослые) |
|
|
|
|
|
|
|
Коревая живая | Штамм | Фибробласты | Сухая | Сбаланси- | Не содер- | П/к |
вакцина |
| японских пере- |
| рованный | жит |
|
|
| пелов |
| солевой |
|
|
|
|
|
| раствор |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Краснушная | Штамм Wistar | Диплоидные | Сухая | Дистилли- | Не содер- | П/к или в/м |
живая вакцина | Ra 27/3 | клетки чело- |
| рованная | жит |
|
|
| века |
| вода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паротитная | Штамм | Фибробласты | Сухая | Сбаланси- | Не содер- | П/к |
живая вакцина |
| японских пере- |
| рованный | жит |
|
|
| пелов |
| солевой |
|
|
|
|
|
| раствор |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Трёхвалентная | 5 мкг гемаг- | Культура кле- | Жидкая | Не исполь- | Не содер- | П/к |
полимер- | глютинина | ток куриных |
| зуют | жит |
|
субъединичная | каждого из | эмбрионов |
|
|
|
|
грипппозная вак- | штаммов виру- |
|
|
|
|
|
цина (гриппол♠) | са гриппа |
|
|
|
|
|
8 лаваГ
*Бактериологическая питательная среда.
Раздел II
206 | Методы лечения |
•Вакцины для профилактики гриппа.
G Вакцина гриппозная аллантоисная интраназальная живая сухая (Россия). G Вакцина гриппозная инактивированная
(Россия).
G Вакцина гриппозная инактивированная жидкая центрифужная А (H1N1), A (H3N2) и B (грипповак♠) (Россия).
G Ваксигрип♠ (Франция) — вакцина для профилактики гриппа. G Флюарикс♠ (Германия) — вакцина для профилактики гриппа. G Бегривак♠ (Германия) — вакцина для профилактики гриппа.
G Агриппал S1♠ (Италия) — вакцина для профилактики гриппа.
G Инфлювак♠ (Нидерланды) — вакцина для профилактики гриппа.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Введение вакцинных препаратов имитирует естественный инфекционный про- цесс с обязательным благоприятным исходом, в результате развивается невоспри- имчивость к заболеванию. В основе невосприимчивости лежит феномен, называе- мый иммунологической памятью. С иммунологической точки зрения вакцинация представляет замену первичного иммунного ответа вторичным, а также форми- рование длительно живущей популяции лимфоцитов иммунологической памяти. Основные различия первичного и вторичного иммунного ответа представлены в табл.
Таблица
.2+ class="tr25 td304"> Критерии сравнения | Первичный | Вторичный | |
.2+ class="tr9 td306"> иммунный ответ | .2+ class="tr9 td135"> иммунный ответ | ||
| |||
|
|
| |
Характер ответа на экзогенные факторы | Адаптивный иммунный ответ | Иммунологическая память | |
(вакцинный препарат) |
|
| |
|
|
| |
Длительность латентного периода и фазы | От | ||
экспоненциального роста уровня антител |
|
| |
|
|
| |
Изотип продуцируемых антител | IgM, IgG (IgM ≥IgG) | IgG, IgA | |
|
|
| |
Аффинность антител | Низкая | Высокая | |
|
|
| |
Частота обнаружения антигенспецифиче- | 103 | ||
ских |
|
| |
|
|
|
Периоды формирования иммунного ответа после введения вакцины (выделяют 3 периода)
•Латентный период — период времени (длительностью около суток) от введе- ния вакцины до появления в сыворотке крови определяемых антител.
•Второй период — фаза роста — экспоненциальное увеличение содержания антител в сыворотке крови. Продолжительность данного периода для разных вакцин варьирует от 4 дней до 4 нед.
•Третий период — фаза снижения содержания антител в сыворотке крови, кото- рая наступает после достижения максимального уровня антител. Снижение уровня антител сначала происходит относительно быстро, затем медленно в течение нескольких лет или десятилетий; это зависит от скорости синтеза антител и периода их полураспада. В фазу снижения содержания антител человек может заболеть, так как протективный поствакцинальный иммунитет падает до критического уровня, поэтому необходимо проводить ревакцина- ции, оказывающие
Фармакотерапия 207
иммунного ответа вследствие вторичного (усиливающего) введения антигена после первичной (грундирующей) иммунизации.
Этапы формирования
•Захват макрофагами антигенов вакцины; расщепление и представление анти- генов (в форме эпитопов) в комплексе с молекулами главного комплекса гистосовместимости I или II классов на клеточной поверхности.
•Распознавание антигенов специфическими Т- и
•Активация, дифференцировка и пролиферация
•Активация, дифференцировка
•Синтез антител класса (изотипа) иммуноглобулинов.
Эффективный иммунный ответ на введение вакцины зависит от её способ- ности активировать антигенпредставляющие клетки и антигенспецифические Т- и
Общие сведения
Профилактические прививки проводят в медицинских учреждениях государ- ственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. Ответственность за организацию и проведение профилактических прививок несут руководители медицинских учреждений или лица, занимающиеся частной медицинской прак- тикой и осуществляющие вакцинопрофилактику. Порядок планирования и про- ведения профилактических прививок устанавливают в соответствии с приказом руководителя медицинского учреждения (с чётким определением ответственных лиц и функциональных обязанностей медицинских работников, участвующих в планировании и проведении прививок).
Профилактические прививки проводят в прививочных кабинетах поликлиник, детских дошкольных учреждений, медицинских кабинетах общеобразователь- ных учебных учреждений, здравпунктах предприятий при строгом соблюдении
При организации и проведении прививочной работы необходимо строго соблюдать принцип «холодовой цепи». «Холодовая цепь» — бесперебойно функ- ционирующая система, обеспечивающая оптимальный температурный режим хранения и транспортировки вакцин и других иммунобиологических препаратов на всех этапах их следования от
Уровни «холодовой цепи».
•I уровень.
•II уровень. Республиканские, краевые, областные аптечные склады Центра государственного
8 лаваГ
Раздел II
208 | Методы лечения |
•III уровень. Городские и районные (городские и сельские) аптечные склады или склады Центра государственного
•IV уровень.
пункты). Все виды вакцин на этом уровне также хранят при температуре от 2 до 8 °С; длительность хранения вакцины не должна превышать 1 мес.
Для проведения профилактических прививок на территории РФ используют вакцины отечественные и зарубежные, зарегистрированные в РФ и имеющие сертификат Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов — Государственного
Таблица
.2+ class="tr6 td310"> Типы вакцин | Характеристика основы | Инфекционные заболевания, против | |
.2+ class="tr9 td313"> вакцинных препаратов | .2+ class="tr9 td314"> которых разработана вакцина | ||
| |||
|
|
| |
Живые (аттенуиро- | Микроорганизмы с ослабленной или | Бруцеллёз, грипп, жёлтая лихорадка, корь, | |
ванные) | утраченной вирулентностью (вакцинные | краснуха, коксиеллёз | |
| штаммы) | ральная оспа, эпидемический паротит, | |
|
| полиомиелит, сибирская язва, сыпной тиф, | |
|
| туберкулёз, туляремия, чума | |
|
|
| |
Инактивированные | Микроорганизмы, инактивированные хими- | Бешенство, брюшной тиф, ВГА, герпес, | |
(убитые, корпуску- | ческим (фенол, формалин или спирт) или | грипп, клещевой энцефалит, коклюш, леп- | |
лярные) | физическим (нагревание или ультрафиоле- | тоспироз, холера, японский энцефалит | |
| товое облучение) способом |
| |
|
|
| |
Химические (моле- | Протективные антигены микроорганизмов, | Брюшной тиф, гемофильная инфекция | |
кулярные) | выделенные с помощью | (тип B), менингококковая инфекция, пнев- | |
| и/или иммунохимических методов | мококковая инфекция, сыпной тиф, холера | |
|
|
| |
Анатоксины | Обезвреженные токсины микроорганизмов | Ботулизм, газовая гангрена, дифтерия, | |
|
| синегнойная инфекция, стафилококковая | |
|
| инфекция, столбняк | |
|
|
| |
Рекомбинантные | Препараты, полученные с помощью генно- | ВГВ | |
| инженерных технологий |
| |
|
|
| |
Перспективные | Синтетические пептидные | – | |
| антиидиотипические растительные муко- |
| |
| зальные вакцины, содержащие продукты |
| |
| генов гистосовместимости |
| |
|
|
|
Вакцинация требует значительных материальных затрат, поэтому необходимо иметь правильное представление об её эффективности. Состояние вакцинопро- филактики оценивают по количеству привитого населения (документирован- ный охват прививками), показателям иммунологической и эпидемиологической эффективности.
Охват прививками только косвенно оценивает возможное состояние популя- ционного иммунитета. Иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинного препарата более объективно отражает состояние популяционного иммунитета. Под иммунологической эффективностью вакцины понимают её спо- собность вызывать выработку иммунитета у привитого пациента, а под эпидемио- логической эффективностью — различие показателей заболеваемости привитого и непривитого населения.
Фармакотерапия 209
Формула для расчёта охвата прививками:
Ох = (А/Б) ⋅ 100,
где Ох — охват прививками, %; А — число детей определённого возраста (испол- нилось в анализируемый период), получивших прививку; Б — общее число детей данного возраста, состоящих на учёте в ЛПУ.
При расчёте охвата прививками учитывают и детей, находящихся в стадии вакцинации (например, при расчёте охвата годовалых детей вакцинацией против дифтерии учитывают всех детей, получивших хотя бы одну прививку).
Нормативные показатели для оценки полноты охвата прививками постоянно увеличиваются, но этот показатель должен превышать 95% для детей до 3 лет
и
Формула для расчёта показателя, характеризующего процент вакцини- рованных пациентов:
Ппр = (А/Б) ⋅ 100, где Ппр — показатель, характеризующий процент привитого населения, %;
А — число детей определённого возраста (исполнилось в анализируемый период), получивших законченную вакцинацию; Б — общее число детей данного возраста, состоящих на учёте в ЛПУ.
При расчёте процента вакцинированных людей учитывают только детей, про- шедших все этапы вакцинации (законченная вакцинация).
Формула для расчёта своевременности прививок:
Сп = (А/Б) ⋅ 100,
где Сп — своевременность прививок; А — число детей, получивших прививку по достижении декретируемого возраста; Б — общее число детей декретируемого возраста, состоящих на учёте в ЛПУ.
Оценка качества иммунопрофилактики только по документации не всегда объ- ективна. Истинную иммунную прослойку (ИИП) определяют по результатам пла- нового иммунологического контроля.
Формула для расчёта коэффициента иммунологической эффективно- сти:
КЭ = (а/А) ⋅ 100 – (б/Б) ⋅ 100,
где КЭ — коэффициент иммунологической эффективности; а — число приви- тых с иммунным сдвигом; А — число людей, привитых испытуемым препаратом (у них исследовали парные сыворотки крови); б — то же, в контрольной группе; Б — то же, в контрольной группе.
Оценка эпидемиологической эффективности вакцинации предусматривает определение и коэффициента (показателя) защищённости, и индекса эффектив- ности.
Формула для расчёта коэффициента защищённости:
Е= 100 ⋅ (Б – А)/б,
где Е — коэффициент защищённости; а — заболеваемость вакцинированных пациентов; б — заболеваемость невакцинированных пациентов.
Формула для расчёта индекса эффективности:
Кэ = б/а,
где Кэ — индекс эффективности.
Индекс эффективности показывает, во сколько раз заболеваемость невакцини- рованных лиц превышает заболеваемость привитых пациентов.
Индекс эффективности вакцинации равен показателю относительного риска.
8 лаваГ
Раздел II
210 | Методы лечения |
На основании данных прививочной документации, результатов серологическо- го обследования и информации о распространённости инфекционного заболева- ния (на данный период) определяют ИИП по каждой индикаторной группе.
Формула для расчёта истинной иммунной прослойки:
ИИП = Ох + П – Сн, где ИИП — значение, %; Ох — охват детей определённого возраста соответ-
ствующими прививками — вакцинация или ревакцинация, %; П — процент общего числа лиц данной группы, переболевших инфекционным заболеванием; Сн — про- цент детей, серонегативных по изучаемой инфекции (нулевые титры или титры ниже защитных).
Побочные эффекты
Введение в организм вакцины, как правило, приводит к развитию общих и мест- ных реакций, сопровождающих вакцинальный процесс, и формированию поствак- цинального иммунитета. Выраженность поствакцинальных реакций зависит от типа вакцинного препарата и индивидуальных особенностей организма приви- ваемого. У любого человека, получившего прививку, могут возникнуть местные и общие поствакцинальные реакции (зависимость от типа вакцины отсутствует).
Местные реакции
Местные реакции возникают через
Таблица
Выраженность реакции | Размеры инфильтрата | Другие признаки |
|
|
|
Слабая | До 2,5 см | Гиперемия |
|
|
|
Средняя | От 2,6 до 5 см | Лимфангит |
|
|
|
Сильная | Более 5 см | Лимфангит, лимфаденит |
|
|
|
Общие реакции
Выраженность общих реакций зависит от температуры тела. При субфебриль- ной температуре тела (до 37,5 °С) общие реакции характеризуют как слабые, при повышении температуры до
Фармакотерапия 211
Необычно сильные реакции и осложнения требуют специального лечения и иногда госпитализации привитых пациентов (по показаниям). О каждом случае развития осложнения и сильных или необычных реакций (если их обнаруживают чаще, чем указано в инструкции по применению препарата) следует немедленно по телефону, телеграммой или электронной почтой сообщить в городской (рай- онный) центр Роспотребнадзора и в отдел поствакцинальных осложнений ГИСК им. Л.А. Тарасевича. В сообщении о регистрации осложнения указывают название
иадрес медицинского учреждения, вводившего препарат, характеристику препара- та (его название, серию, номер контроля, срок годности, дату, время и способ вве- дения), а также подробно описывают реакцию (время появления и симптомы).
Дифференциальная диагностика
Медицинскиеработники,занимающиесявакцинопрофилактикой,должныуметь дифференцировать поствакцинальные осложнения от возможных заболеваний, развивающихся в поствакцинальном периоде. Острые инфекционные заболевания могут возникнуть как в день прививки, так и через определённый период времени после иммунизации. Однако для правильной диагностики и успешного лечения инфекций следует помнить тезис: «После прививки — не всегда означает от при- вивки». Дифференциальный диагноз между патологическими реакциями на при- вивки и сопутствующими острыми интеркуррентными инфекциями, возникшими
впоствакцинальном периоде, следует проводить с учётом анамнеза заболевания, клинических признаков поствакцинальных реакций и осложнений, характерных сроков их возникновения, а также результатов лабораторных исследований.
Перечень возможных поствакцинальных осложнений и их характеристика при- ведены в табл.
Таблица
Причина | Осложнения |
|
|
Нарушение техники введения вакцинного препарата. | Нагноение в месте введения, образование асептиче- |
Введение избыточной дозы вакцинного препарата. | ских инфильтратов, развитие гнойных лимфаденитов |
Введение препарата в большем объёме; плохое |
|
перемешивание сорбированного препарата; подкож- |
|
ное введение вакцины, разведённой для накожной |
|
аппликации |
|
|
|
Низкое качество вакцинного препарата | Местные (например, при нарушении стерильности |
| препарата) и общие токсические признаки. Для |
| исключения подобных осложнений необходимо |
| соблюдать принцип «холодовой цепи» |
|
|
Индивидуальная реакция (наличие повышенной чув- | Аллергические, неврологические |
ствительности к введённому препарату) |
|
|
|
Таблица
.2+ class="tr4 td320"> Клинические симптомы поствакциональных осложнений | Вакцина, провоцирующая | .2+ class="tr4 td322"> Сроки* | |
.2+ class="tr14 td323"> развитие осложнения | |||
|
| ||
|
|
| |
Анафилактический шок | АКДС, АДС, живая коревая | До 4 ч | |
| вакцина, ВГВ, инактивирован- |
| |
| ная полиомиелитная вакцина |
| |
|
|
| |
Коллаптоидное состояние: снижение мышечного тонуса, | АКДС | 5 дней | |
побледнение, потеря сознания или сонливость, сердечно- |
|
| |
сосудистая или ДН |
|
| |
|
|
|
8 лаваГ
Раздел II
212 | Методы лечения |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr3 td327"> Окончание табл. | |
2+ class="tr17 td328">
|
|
|
| |
3+ class="tr1 td331"> Энцефалопатия: нарушения функций ЦНС; повышение вну- | АКДС, АДС | 3 дня | ||
3+ class="tr9 td331"> тричерепного давления; нарушение сознания (в течение 6 ч |
|
| ||
3+ class="tr9 td331"> или более); судороги; медленные волны на ЭЭГ |
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
| Коревая живая вакцина, паро- | |
|
|
| титная живая вакцина |
|
2+ class="tr28 td328">
|
|
|
| |
3+ class="tr1 td331"> Резидуальные судорожные состояния: эпизоды судорог (тем- | АКДС, АДС | 3 дня | ||
3+ class="tr9 td331"> пература тела менее 39 °С) отсутствовали до вакцинации, |
|
| ||
3+ class="tr9 td331"> возникли и повторились в течение года после прививки |
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
| Коревая живая вакцина, паро- | |
|
|
| титная живая вакцина |
|
2+ class="tr0 td328">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td325"> Тромбоцитопеническая пурпура |
| Живая коревая вакцина, крас- | ||
|
|
| нушная вакцина, тривакцина |
|
|
|
| (корь, эпидемический паротит, |
|
|
|
| краснуха) |
|
2+ class="tr12 td328">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td325"> Хронический артрит |
| Краснушная вакцина, тривак- | 42 дня | |
|
|
| цина (корь, эпидемический |
|
|
|
| паротит, краснуха) |
|
2+ class="tr12 td328">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td325"> Неврит плечевого нерва |
| АС, АДС, | ||
2+ class="tr10 td328">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td332"> Паралитический полиомиелит | У привитого здорового | Полиомиелитная живая вак- | 30 дней | |
2+ class="tr9 td332"> | пациента | цина |
| |
.2+2+ class="tr9 td332"> полиомиелит)** |
|
|
| |
.2+ class="tr1 td333"> У привитого пациента с |
| .2+ class="tr1 td326"> 6 мес | ||
|
|
| ||
|
| иммунодефицитом |
|
|
|
|
|
|
|
|
| У контактного пациента |
| Любой срок |
|
|
|
|
|
*Время от момента введения вакцины до развития поствакцинального осложнения.
**Критерии
Положения, учитываемые при проведении дифференциальной диагно- стики
•Тяжёлые общие реакции (с повышением температуры и фебрильными судо- рогами) на АКДС, АДС и
•Реакции на живые вакцины [кроме аллергических реакций гиперчувствитель- ности немедленного типа (ГНТ) в первые часы после прививки] возникают не раньше
Фармакотерапия 213
•Развитие менингеальных симптомов (их регистрируют редко при введении паротитной живой вакцины) не характерно для используемых в России вак- цин.
•Энцефалопатия после применения АКДС возникает редко, после полиомиелит- ной живой вакцины и паротитной живой вакцины — практически никогда.
•Диагноз «поствакцинальный энцефалит» требует, прежде всего, исключения таких заболеваний с общемозговой симптоматикой, как объёмный процесс (опухоль) или менингококковая инфекция, грипп или пневмония.
•Неврит лицевого нерва (паралич Белла) не развивается как осложнение после введения полиомиелитной живой вакцины или других вакцин.
•Аллергические реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) отмечают в первые 12 ч после любого вида иммунизации, а классический ана- филактический шок — через 4 ч.
•Кишечные, почечные симптомы, сердечная недостаточность и ДН не возника- ют как осложнения вакцинаций, это признаки сопутствующих заболеваний.
•Катаральный синдром иногда развивается как специфическая реакция на коревую вакцинацию, если возникает не ранее
•Изолированные артралгии и артриты (но не как симптом сывороточной болезни) регистрируют только после вакцинации против краснухи.
•
вой прививкой, при этом риск развития данного состояния у лиц с иммуноде- фицитом (низкий уровень IgG или
•Лимфадениты, вызванные вакцинацией вакциной
•Возраст ребёнка (от 6 мес до 1,5 лет) — критерий, позволяющий предположить этиологию остеита (вследствие иммунизации БЦЖ). Характерны первичная локализация очага поражения на границе эпифиза и диафиза, локальное повышение кожной температуры без гиперемии («белая опухоль»), наличие припухлости ближайшего сустава, ригидность и атрофия мышц конечности.
Показания
Вакцинопрофилактика целесообразна лишь при наличии эффективных пре- паратов, формирующих длительный, напряжённый поствакцинальный иммунитет
ипредупреждающих распространение массовых и тяжелопротекающих инфекци- онных заболеваний. В некоторых случаях проводят вакцинотерапию пациентам с хроническими формами инфекционных болезней.
Показания к вакцинопрофилактике (суммированный вид) приведены на рис.
Прививки по эпидемиологическим показаниям проводят при угрозе распростра- нения инфекционной болезни на административной территории, при проживании на эндемичных или энзоотичных территориях, выезде на эти территории, профес- сиональном риске инфицирования, а также в эпидемическом очаге для экстренной профилактики лиц, контактировавших с источником инфекции. График прививок, проводимых по эпидемиологическим показаниям, приведён в табл.
8 лаваГ
214 | Методы лечения |
Раздел II
Рис.
Таблица
.2+ class="tr7 td329"> Группы лиц, подлежащих вакцинации | .2+ class="tr7 td330"> Название прививки | Сроки вакци- | Сроки ревакци- |
|
.2+ class="tr14 td333"> нации | .2+ class="tr14 td334"> нации |
| ||
|
|
| ||
|
|
|
|
|
Население, проживающее на энзоотичных по туляремии территориях, а также прибывшие на эти территории лица | Против туляремии | С 7 лет (с 14 лет | Через каждые |
|
|
| .2+ class="tr14 td333"> в очагах полево- | .2+ class="tr14 td334"> 5 лет |
|
.2+ class="tr3 td335"> Лица, выполняющие сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные и другие работы (например, рабо- |
|
| ||
| го типа) |
|
| |
ты по выемке и перемещению грунта; заготовительные и промысловые; геологические, изыскательские и экспеди- |
|
|
|
|
ционные; дератизационные и дезинсекционные) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, выполняющие работы по лесозаготовке; расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, работающие с живыми культурами возбудителя туляремии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Население, проживающее на энзоотичных по чуме территориях | Против чумы | С 2 лет | Каждый год |
|
|
|
|
|
|
Лица, работающие с живыми культурами возбудителя чумы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из | Против бруцеллёза | С 18 лет | Каждый год |
|
хозяйств, где иногда регистрируют заболевания скота бруцеллёзом | (козьего и овечьего типа) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, выполняющие работы по убою скота, больного бруцеллёзом, заготовке и переработке полученных от него |
|
|
|
|
мяса и мясопродуктов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Животноводы, ветеринарные работники, зоотехники в хозяйствах, энзоотичных по бруцеллёзу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, работающие с живыми культурами возбудителя бруцеллёза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, выполняющие сельскохозяйственные, гидромелиоративные и строительные работы, а также работы по заго- | Против сибирской язвы | С 14 лет | Каждый год | .2+ class="tr23 td222"> Фармакотерапия |
товке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции на энзоотичных по сибирской язве территориях |
|
|
| |
|
|
|
|
|
Лица, производящие убой скота, больного сибирской язвой, выполняющие работы по заготовке и переработке |
|
|
|
|
полученных от заражённого скота мяса и мясопродуктов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, выполняющие работы по выемке и перемещению грунта, а также заготовительные, промысловые, геологиче- |
|
|
|
|
ские, изыскательские и экспедиционные работы на энзоотичных по сибирской язве территориях |
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr35 td222"> 215 |
Лица, работающие с живыми культурами возбудителя сибирской язвы |
|
|
| |
|
|
|
|
|
8лаваГ
|
|
|
| Раздел II |
|
|
| 2+ class="tr19 td40"> Продолжение табл. | |
|
|
|
|
|
Лица, выполняющие работы по отлову и содержанию безнадзорных животных | Против бешенства | С 16 лет |
| Первую ревак- |
|
|
|
| цинацию произ- |
.2+ class="tr4 td346"> Ветеринары, охотники, лесники, работники боен, таксидермисты |
|
|
| водят через год, |
|
|
| .2+ class="tr9 td341"> затем — каждые | |
|
|
|
| |
Лица, работающие с «уличным» вирусом бешенства |
|
|
| 3 года |
|
|
|
|
|
Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из | Против лептоспироза | С 7 лет |
| Каждый год |
хозяйств, расположенных на территориях, энзоотичных по лептоспирозу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, выполняющие работы по убою скота, больного лептоспирозом, заготовке и переработке полученных от него |
|
|
|
|
мяса и мясопродуктов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, выполняющие работы по отлову безнадзорных животных и их содержанию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, работающие с живыми культурами возбудителя лептоспироза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Население, проживающее на энзоотичных по клещевому энцефалиту территориях, а также прибывшие на эти тер- | Против клещевого энце- | С 4 лет |
| Первую ревак- |
ритории лица | фалита |
|
| цинацию произ- |
|
|
|
| .2+ class="tr9 td341"> водят через год, |
.2+ class="tr4 td346"> Лица, выполняющие сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные работы на энзоотичных по клеще- |
|
|
| |
|
|
| затем — каждые | |
вому энцефалиту территориях |
|
|
| 3 года |
|
|
|
|
|
Лица, выполняющие работы по выемке и перемещению грунта, а также заготовительные, промысловые, геологиче- |
|
|
|
|
ские, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные работы на энзоотичных по клещевому |
|
|
|
|
энцефалиту территориях |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, выполняющие работы по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха насе- |
|
|
|
|
ления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, работающие с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалита |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения дыМето 216
|
| 3+ class="tr3 td44"> Продолжение табл. | ||
|
|
|
|
|
Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из | Против | С 14 лет | 2+ class="tr2 td345"> Каждый год | |
хозяйств, где регистрируют случаи заболевания скота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции на энзоотич- |
|
|
|
|
ных территориях по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, работающие с живыми культурами возбудителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, выезжающие за рубеж в энзоотичные по жёлтой лихорадке районы | Против жёлтой лихорадки | С 9 мес | 2+ class="tr3 td345"> Каждые 10 лет | |
|
|
|
|
|
Лица, работающие с живыми культурами возбудителя жёлтой лихорадки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Население, проживающее на территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом | Против брюшного тифа | С 3 лет (в зави- | 2+ class="tr3 td345"> Через 3 года | |
|
| симости от вак- |
|
|
Лица, проживающие на территориях при хронических водных эпидемиях брюшного тифа |
| цины) |
|
|
|
|
|
|
|
Лица, занятые обслуживанием канализационных сооружений, сетей или оборудования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, работающие с живыми культурами возбудителя брюшного тифа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, выезжающие в гиперэндемичные по брюшному тифу регионы и страны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контактные лица (в очагах по эпидемиологическим показаниям) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дети, подростки и взрослые, проживающие в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококком серо- | Против менингококковой | С 1 года | 2+ class="tr3 td345"> Через 3 года | |
группы А или С | инфекции |
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr0 td170"> Фармакотерапия |
Дети, посещающие детские дошкольные учреждения; учащиеся |
|
|
| |
коллективов, объединённые проживанием в общежитиях; дети из семейных общежитий, размещённых в неблагопо- |
|
|
|
|
лучных |
|
|
|
|
годом) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
217
8лаваГ
|
|
| Раздел II |
|
| 2+ class="tr19 td322"> Окончание табл. | |
|
|
|
|
Дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА | Против ВГА | С 3 лет | — |
|
|
|
|
Медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений |
|
|
|
|
|
|
|
Работники сферы обслуживания населения, занятые в организациях общественного питания, выполняющие работы |
|
|
|
по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей |
|
|
|
|
|
|
|
Лица, выезжающие в гиперэндемичные по ВГА регионы и страны |
|
|
|
|
|
|
|
Контактные лица (в очагах по эпидемиологическим показаниям) |
|
|
|
|
|
|
|
Дети и взрослые, в семьях которых есть носитель HBsAg или больной хроническим гепатитом В | Против вирусного гепа- | В любом воз- | — |
| .2+ class="tr16 td50"> тита В | .2+ class="tr16 td350"> расте |
|
.2+ class="tr4 td346"> Дети, проживающие в домах ребёнка, детских домах и интернатах |
| ||
|
|
| |
|
|
|
|
Дети и взрослые, регулярно получающие кровь и её препараты, а также пациенты, находящиеся на гемодиализе, |
|
|
|
онкологические и гематологические больные |
|
|
|
|
|
|
|
Лица с установленным фактом контакта с материалом, инфицированным HBV |
|
|
|
|
|
|
|
Медицинские работники, контактирующие с кровью больных |
|
|
|
|
|
|
|
Лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови |
|
|
|
|
|
|
|
Студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпуск- |
|
|
|
ники) |
|
|
|
|
|
|
|
Лица, употребляющие наркотики инъекционным путём |
|
|
|
|
|
|
|
лечения дыМето 218
|
|
|
| 2+ class="tr3 td229"> Окончание табл. | |
|
| 2+ class="tr19 td348">
|
|
| |
Лица старше 60 лет | Против гриппа | 2+ class="tr2 td350"> С 6 мес |
| Каждый год | |
|
|
|
|
|
|
Лица, страдающие хроническими соматическими заболеваниями |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, часто страдающие ОРЗ; дети дошкольного возраста, школьники |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинские работники |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контактные лица в очагах эпидемического паротита (ранее не привитые и не болевшие) | Против эпидемического | С 1 | года |
| — |
| паротита |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контактные лица в очагах кори (ранее не привитые и не болевшие) | Против кори | С 1 | года |
| — |
|
|
|
|
|
|
Контактные лица в очагах дифтерии (ранее не привитые) | Против дифтерии | С 3 | мес |
| — |
|
|
|
|
|
|
Лица, выезжающие в неблагополучные по холере страны (по согласованию с Департаментом государственного | Против холеры | С 2 | лет |
| Через 6 мес |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Население приграничных районов России в случае возникновения неблагополучной по холере эпидемиологической |
|
|
|
|
|
обстановки на сопредельной территории (по решению Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Прививки в рамках «Календаря профилактических прививок» по эпидемиологическим показаниям проводят вакцинами отечественного и зарубежного произ- водства, зарегистрированными и разрешёнными к применению в установленном порядке (в соответствии с инструкциями по их применению). Инактивированные вакцины (кроме антирабических), применяемые в рамках «Календаря профилактических прививок» по эпидемиологическим показаниям, и инактивированные вакцины, входящие в список «Национального календаря профилактических прививок», можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела.
219 Фармакотерапия
8лаваГ
Раздел II
220 | Методы лечения |
Противопоказания
•Постоянные противопоказания.
G Сильная реакция (температура тела выше 40 °С, отёк в месте укола, участок гиперемии более 8 см в диаметре) на первичное или повторное введение вакцины.
G Осложнение, возникшее в результате первичного или повторного введения вакцины.
G Иммунодефицит любой этиологии.
G Злокачественные заболевания (в том числе и крови). G Прогрессирующие заболевания нервной системы.
G Афибрильные судороги в анамнезе.
G Аллергические реакции на аминогликозиды.
G Анафилактические реакции на яичный белок в анамнезе.
G Беременность (исключением считают прививку в случае угрозы гидрофо- бии).
•Временные противопоказания.
G Небольшая масса тела при рождении (менее 2000 г). G Острые лихорадочные заболевания.
G Хронические заболевания (в стадии обострения).
G Указание в анамнезе на прививку (введение разных вакцин возможно с интервалом в 1 мес).
G Введение иммуноглобулина человека, плазмы, крови (в зависимости от дозы препарата, через
GИммуносупрессия.
GИммуносупрессивная терапия (через 6 мес после окончания курса можно вводить коревую или паротитную вакцины).
Вакцинацию можно проводить через
Вакцинация при нарушении здоровья
Особого внимания заслуживает вакцинация детей, часто болеющих ОРЗ. Детей, часто болеющих ОРЗ, для проведения вакцинации условно распределяют по двум группам. В состав I группы входят реже болеющие дети (интервал между перене- сёнными ОРЗ превышает
Если ребёнок проживает в эпидемическом очаге инфекции, то вакцинацию необходимо проводить даже на фоне текущей вирусной или бактериальной инфек- ции (при повышении температуры тела не более 38 °С).
ВI группе детей лекарственную терапию при вакцинации начинают заблаго- временно (на фоне очередного заболевания ОРЗ, по мере снижения остроты процесса). Назначают препараты биостимулирующего действия (элеутерококк♠, китайский лимонник♠ и некоторые другие), витамин А♠ и витамин С♠, корень солодки♠; при наличии в анамнезе аллергических реакций используют антигиста- минные средства.
Если курс вакцинации состоит из нескольких прививок, то при каждом введе- нии очередной дозы вакцины повторно проводят вышеуказанное профилактиче- ское лечение.
Фармакотерапия 221
Детям II группы назначают аналогичные ЛС (биостимуляторы, витамин А♠ и препараты корня солодки♠). Дополнительно за
После завершения вакцинации таким детям целесообразно в холодное время года проводить повторные курсы лечения общеукрепляющего характера (имму- номодуляторы). Повторный курс препаратов иммуномодулирующего действия проводят только через
Дети, страдающие аллергическими заболеваниями, подлежат иммунизации всеми вакцинными препаратами, входящими в «Национальный календарь про- филактических прививок». Вакцинацию детей с аллергическими заболеваниями проводят на фоне необходимой терапии, зависящей от тяжести, длительности и клинической картины аллергического заболевания. После каждой вакцинации за состоянием ребёнка наблюдают не менее 30 мин, поскольку в этот период нередко возникают немедленные аллергические реакции.
Если ребёнку назначена специфическая гипосенсибилизирующая терапия инфекционным или неинфекционным аллергеном, то вакцинацию проводят не ранее чем через
Вакцинацию детей, рождённых от матерей, инфицированных ВИЧ, проводят планово (по эпидемиологическим показаниям в соответствии с «Национальным календарём»), а также селективно (это имеет большое значение в связи с осо- бенностью иммунного статуса
Тактика иммунизации
Вакцину БЦЖ вводят детям с бессимптомным течением
Полиомиелитную живую вакцину вводят детям с бессимптомным течением
Иммунизацию инактивированными препаратами (АКДС, АДС,
8 лаваГ
Раздел II
222 | Методы лечения |
инфекции. Однако у детей с выраженным клеточным иммунодефицитом (число
Кроме того,
Таким образом,
Иммуноглобулины и сыворотки
Кпрепаратам, обеспечивающим пассивную защиту, относят иммунные сыворотки
ииммуноглобулины. По происхождению эти препараты разделяют на гомологич- ные (изготовленные из сыворотки крови человека) и гетерологичные (из сыворотки крови гипериммунизированных животных). Гомологичные средства вводят сразу в полной дозе, гетерологичные — дробно по методу Безредки. Вначале внутрикожно вводят 0,1 мл разведённой в соотношении 1:100 нормальной лошадиной сыворотки
инаблюдают за реакцией в течение 20 мин. Пробу считают положительной, если диаметр папулы достигает 1,0 см и более. При отрицательном результате внутри- кожной пробы введение сывороток начинают с подкожной инъекции 0,1 мл; если в течение 30 мин
По направленности действия выделяют антивирусные, антибактериаль- ные и антитоксические препараты для создания искусственного иммунитета
(табл.
Таблица
Типы препаратов | Гомологичные препараты | Гетерологичные препараты |
|
|
|
Антивирусные | Нормальные | Гипериммунные иммуноглобулины: анти- |
|
| .2+ class="tr9 td360"> рабический, против венесуэльского энце- |
| .2+ class="tr11 td359"> Гипериммунные иммуноглобулины анти- | |
| фаломиелита лошадей, против клещевого | |
| рабический, антиротавирусный, против | энцефалита, против лихорадки Эбола, про- |
| ВГВ, противогриппозная, против клеще- | тив японского энцефалита |
| вого энцефалита, против ЦМВ |
|
|
|
|
Антибактериальные | Нормальный иммуноглобулин | Гипериммунные иммуноглобулины: лактогло- |
|
| .2+ class="tr9 td360"> булин колипротейный, противолептоспироз- |
| .2+ class="tr11 td359"> Гипериммунный — комплексный иммуно- | |
| ный и противосибиреязвенный | |
| глобулиновый препарат (КИП) |
|
|
|
|
Антитоксические | Гипериммунные иммуноглобулины: | Гипериммунные сыворотки: противоботу- |
| антистафилококковый, противоботули- | линическая, противогангренозная, противо- |
| нический, противококлюшный, противо- | дифтерийная, противостолбнячная |
| столбнячный |
|
|
|
|
Иммуноглобулиновые препараты, помимо специфического действия, обладают неспецифическими свойствами. Данные средства оказывают интерфероногенный эффект и усиливают иммуногенез к некоторым антигенам.
Фармакотерапия 223
Серопрофилактика (применение сывороток и иммуноглобулинов) быстро созда- ёт пассивный иммунитет. При внутримышечном и подкожном введении препарата максимальную концентрацию антител в крови определяют через
Кпрепаратам, задерживающим развитие и размножение возбудителя в зара- жённом организме, относят бактериофаги, препараты нормальной микрофлоры человека и интерфероны.
Бактериофаги
Бактериофаги (фаги) — группа вирусов, паразитирующих на бактериях, харак- теризующихся специфичностью действия. В практике здравоохранения исполь- зуют брюшнотифозных и дизентерийных, коли, протейных и сальмонеллёзных, клебсиеллёзных и синегнойных, стафилококковых и стрептококковых фагов, а также интестибактериофагов и пиобактериофагов.
Бактериофаги применяют как дополнительное средство для лечения и профи- лактики некоторых инфекционных болезней. Введение фагов не приводит к раз- витию реакций со стороны организма, не вызывает дисбактериозов, поэтому про- тивопоказания к применению данной группы препаратов отсутствуют. Принятый внутрь фаг сохраняет активность в течение
Пробиотики
Препараты нормальной микрофлоры человека также входят в третью группу меди- цинских иммунобиологических препаратов. Зарегистрированные в РФ препараты, оказывающие пробиотическое действие, представлены на рис.
8 лаваГ
♠
♠
♠
Рис.
Раздел II
224 | 2+ class="tr2 td153"> Методы лечения |
|
| ||
3+ class="tr3 td362"> Таблица |
|
| |||
|
|
|
|
| |
| .2+ class="tr25 td367"> Группы |
| 2+ class="tr1 td368"> Состав ЛС | ||
|
|
|
| ||
2+ class="tr16 td197"> препаратов | .2+ class="tr1 td369"> монокомпонентные | .2+ class="tr1 td358"> поликомпонентные | .2+ class="tr1 td297"> комбинированные и сорбированные | ||
|
| ||||
2+ class="tr12 td201">
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td197"> Бифидо- | Бифидумбактерин♠ | Бификол♠ (B. bifidum | Бифилиз♠ (B. bifidum и лизоцим) | ||
2+ class="tr9 td197"> содержащие | (B. bifidum; различные | и E. coli |
| ||
|
| .2+ class="tr9 td369"> лекарственные формы) |
|
| |
|
| .2+ class="tr11 td358"> Бифиформ♠ | .2+ class="tr11 td297"> Бифидобактерин форте (B. bifidum, | ||
|
|
| |||
|
|
| (B. longum и | сорбированные на активированном | |
|
|
| E. faecium) | угле в пакете/капсуле 5⋅107) | |
|
|
|
|
| |
|
|
| Флорин форте♠ (B. | Пробифор♠ (B. bifidum, сорбированные | |
|
|
| Bifidum, сорбиро- | на активированном угле) в дозе 5⋅108 | |
|
|
| .2+ class="tr9 td358"> ванные на активи- |
| |
|
|
| .2+ class="tr2 td297"> Флорин форте♠ (B. Bifidum, сорби- | ||
|
|
| рованном угле, L. | ||
|
|
| plantarum) | рованные на активированном угле, L. | |
|
|
|
| plantarum) | |
2+ class="tr10 td201">
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td197"> Лактосодержащие | Лактобактерин♠ | Ацилакт♠ | Аципол♠ (L. acidophilus и полисахарид | ||
|
| (L. plantarum | (L. аcidophilus трёх | кефирных грибков) | |
|
|
| разных штаммов) |
| |
|
|
|
|
| |
|
| Биобактон♠ | Линекс♠ (B. infantis, | Флорин форте♠ (B. Bifidum, сорби- | |
|
| (L. acidophilus) | L. acidophilus, | рованные на активированном угле, L. | |
|
|
| E. faecium) | plantarum) | |
|
|
|
|
| |
|
| Гастрофарм (L. bulgaricus | Флорин форте♠ (B. |
| |
|
| Bifidum, сорбиро- |
| ||
|
|
| ванные на активи- |
| |
|
|
| рованном угле, L. |
| |
|
|
| plantarum) |
| |
2+ class="tr12 td201">
|
|
|
| ||
2+ class="tr11 td197"> Колисодержащие | Колибактерин♠ (E. coli | Бификол♠ (B. bifidum | Биофлор (E. coli | ||
|
| и E. coli | на среде с экстрактами сои, овощей и | ||
|
|
|
| прополиса) | |
2+ class="tr10 td201">
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td197"> Препараты, изго- | Споробактерин♠ | Биоспорин♠ | Хилак форте♠ (концентрат про- | ||
2+ class="tr9 td197"> товленные из | (B. subtilis) | (B. subtilis и | дуктов метаболизма L. аcidophilus, | ||
.2+2+ class="tr9 td197"> других видов бак- |
| .2+ class="tr9 td358"> B. licheniformis) | .2+ class="tr9 td297"> L. helveticus, E. сoli и Enterococcus | ||
.2+ class="tr11 td369"> Бактиспорин♠ (B. subtilis) | |||||
2+ class="tr9 td197"> терий или микроб- |
| faecalis; молочная, фосфорные кислоты | |||
.2+2+ class="tr9 td197"> ных метаболитов |
|
| .2+ class="tr9 td297"> и биологически активные вещества) | ||
.2+ class="tr29 td370"> Бактисубтил♠ (B. cereus) |
| ||||
|
|
|
| ||
|
|
|
| ||
|
| viridans) |
|
| |
|
|
|
|
| |
|
| Энтерол♠ (S. boulardii) |
|
|
Среди препаратов, задерживающих развитие и размножение возбудите- ля в заражённом организме, большое значение имеют интерфероны (см. гл. «Противовирусные препараты»).
Таким образом, из всего вышесказанного следует, что система здравоохранения располагает достаточно большим количеством медицинских иммунобиологиче- ских препаратов. Правильное и своевременное применение этих препаратов — одна из важнейших медицинских задач. Иммунопрофилактика направлена на третье звено элементарной ячейки эпидемического процесса (восприимчивый индивид), необходимо рационально использовать весь арсенал существующих в настоящее время медицинских иммунобиологических препаратов, что позволит повысить не только качество жизни россиян, но и гарантировать им санитарно- эпидемиологическое благополучие.
Фармакотерапия 225
Флорин→форте — поликомпонентный сорбированный лекарственный
За счёт входящих в состав препарата микроколоний и высокой активности обладает максимальным терапевтическим эффектом, оказывает усиленное подавляющее действие на ротавирусы и гемолитическую кишечную палочку. Не содержит
Показания к применению: дисбактериозы, заболевания, в т.ч. хрониче- ские, сопровождающиеся нарушением нормофлоры ЖКТ, острые кишечные инфекции
Дозировка: детям с 0 до 6 мес — 1 пакет 2 раза в сутки, с 6 мес до 3 лет — 1 пакет 3 раза в сутки, с 3 лет и старше — 1 пакет
Список литературы
Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья / Под ред. Б.Ф. Семёнова, А.А. Баранова. — М., 2001. — 338 с.
Костинов М.П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья: Практическое руководство для врачей. — М.: Медицина для всех, 2002. — 160 с.
Медицинские иммунобиологические препараты для профилактики и лечения инфекци- онных и других заболеваний: Справочник. — М.: ФГУП «Интерсэн», 1998. — 320 с.
Медуницын Н.В. Вакцинология. —
Мешкова Р.Я. Иммунопрофилактика. — Смоленск: Русич, 1999. — 256 с.
Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика. — МУ № 3.3.1.1123-
02. — М., 2002.
Руководство к практическим занятиям по эпидемиологии инфекционных болезней: Учебное пособие / Под ред. В.И. Покровского, Н.И. Брико. — М.:
Справочник практического врача. Бактерийные, сывороточные и вирусные лечебно- профилактические препараты. Аллергены.
Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее. — М.:
Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2006. — 592 с.
8 лаваГ
Раздел II
226 | Методы лечения |
Побочное действие антимикробных препаратов
Врезультате применения антимикробных препаратов возникают следующие виды побочных реакций:
G обусловленные особой чувствительностью к ЛС; G токсические;
G дисбактериозы и суперинфекции;
G связанные с массивной гибелью микроорганизмов под действием антими- кробных средств.
Аллергические реакции
Особенности, отличающие аллергические реакции от других нежелательных воздействий ЛС:
G отсутствует связь с фармакологическими свойствами препарата;
G при первичном контакте с ЛС аллергическая реакция не возникает, так как необходимо развитие сенсибилизации (иммунная стадия реакции);
G при сенсибилизации аллергическая реакция развивается в ответ на введение незначительной дозы препарата.
Взависимости от сроков развития клинических симптомов с момента поступле- ния лекарственного препарата в организм различают следующие виды аллергиче- ских реакций:
G ГНТ развивается в течение первых
G поздние, или отсроченные, гиперчувствительные реакции развиваются в тече- ние
G ГЗТ развивается в течение
Аллергеном может быть любое ЛС, за исключением химического вещества, являющегося естественной составной частью биологических жидкостей (глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида и др.).
Большинство ЛС — простые химические вещества с молекулярной массой менее 1000 D. Их относят к неполноценным антигенам (гаптенам). Для оказания сенсибилизирующего действия гаптены должны превратиться в полноценные антигены.
Выделяют следующие этапы развития лекарственной аллергии:
G образование гаптена — превращение лекарственного препарата в неполно- ценный антиген, который может вступать во взаимодействие с белками орга- низма;
G конъюгация гаптена с белком или другой
G развитие иммунной реакции организма на образовавшийся полноценный анти- ген (комплекс
Вреакции на поступление ЛС в организм участвуют и гуморальное (IgE), и клеточное
Факторы развития лекарственной аллергии
•Фармакологические свойства и схема назначения лекарственного препарата: высокие аллергенные свойства препарата и его метаболитов; возможность ЛС активировать или модулировать эффекторные системы; способ введения; доза, продолжительность и частота курсов терапии.
•Сопутствующие заболевания: атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит (у детей — экссудативный диатез); нарушения функции печени; хронические инфекционные болезни, требующие длительного и/или часто- го применения медикаментов; грибковые поражения кожи, слизистых обо- лочек и др.
Фармакотерапия 227
•Хроническая инфекция.
•Лечение сопутствующих заболеваний (применение препаратов, активирую- щих или подавляющих эффекторные системы).
•Генетические факторы (аллергия на ЛС у родственников пациента). Истинные аллергические реакции чаще всего развиваются на бензилпеницил-
лин (в 70% случаев), ампициллин (в 50% случаев), ампициллин + оксациллин (в 40% случаев), аминогликозиды и сульфаниламиды (в 40 и 60% случаев соответ- ственно).
Псевдоаллергические реакции
Часто после поступления химиотерапевтических препаратов в организм разви- вается не истинная, а псевдоаллергическая реакция — процесс, подобный истин- ной аллергической реакции, но не проходящий в своём развитии иммунологиче- скую стадию.
Механизмы псевдоаллергических реакций
•Гистаминовый механизм, обусловленный увеличением концентрации гиста- мина вследствие:
G высвобождения гистамина под влиянием либераторов;
G нарушения механизма инактивации гистамина (при длительном приёме про- тивотуберкулёзных препаратов, анальгетиков, антибактериальных средств);
G избыточного поступления гистамина с пищей;
G усиленного образования гистамина кишечной микрофлорой с декарбокси- лирующей активностью из гистидина, фенилаланина, тирозина (например, при дисбактериозе).
•Нарушение активации системы комплемента.
•Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты.
Факторы развития псевдоаллергических реакций
•Полипрагмазия — одновременное (часто необоснованное) назначение множе- ства ЛС или лечебных процедур.
•Обменные нарушения, сопутствующие заболевания желудка, кишечника, печени, нейроэндокринной системы.
•Приём внутрь химиотерапевтических препаратов больными с язвенным, эро- зивным или геморрагическим поражением желудка и кишечника.
•Доза препарата, не соответствующая массе тела и возрасту больного.
•Неадекватная терапия сопутствующих заболеваний.
•Одновременное введение несовместимых ЛС.
•Изменение рН среды.
клинические Формы аллергических реакций
Анафилактический шок — одна из наиболее тяжёлых форм аллергических реакций, чаще всего развивающаяся в срок от нескольких минут до 1 ч после начала внутривенного или ингаляционного введения лекарственного препарата. Первые симптомы: чувство страха, беспокойство, головная боль, головокруже- ние, потливость, кожный зуд. Позже возникают уртикарная сыпь, ангионевро- тический отёк (отёк Квинке), одышка, кашель, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, мидриаз, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При осмотре обнаруживают бледность кожных покровов, цианоз носогубного треу- гольника, кратковременное резкое повышение артериального давления (АД), одышка. Смерть может наступить вследствие асфиксии или коллапса в течение
8 лаваГ
Раздел II
228 | Методы лечения |
Ангионевротический отёк (отёк Квинке) может возникать самостоятельно или в сочетании с анафилактическим шоком, крапивницей и другими аллергиче- скими реакциями. Внезапно появляется локальный кожный зуд и отёк губ, век, лица, половых органов. Угроза жизни возникает при распространении отёка на слизистую оболочку ротоглотки, гортани, трахеи, лёгких.
Крапивница — локальная или генерализованная уртикарная сыпь, сопро- вождающаяся сильным зудом. Элементы сыпи часто имеют неправильную или кольцевидную форму.
Лекарственная экзантема — полиморфная сыпь (пятнистая, папулёзная,
Фиксированный дерматит — ограниченная эритема, оставляющая после себя стойкую пигментацию. При повторном применении медикаментов развивается на одних и тех же участках. Возникновение фиксированного дерматита обычно свя- зано с применением сульфаниламидов и антибиотиков.
Лекарственный васкулит — возникновение различных элементов (от еди- ничных петехий до геморрагической пурпуры) на коже и слизистых оболочках внутренних органов. Пигментация кожи на месте высыпания сохраняется долго. Локализация элементов на слизистых оболочках сопровождается соответствую- щей клинической картиной.
Эритродермия возникает после применения пиразолонов, сульфаниламидов, тетрациклина. Кожа, особенно в складках, гиперемирована, инфильтрирована, отёчна, возможно увеличение лимфатических узлов, повышение температуры тела до
Внекоторых случаях приём антибиотиков ведёт к развитию многоморфной экс- судативной эритемы, синдромов
Многоморфнаяэкссудативнаяэритема— симметричные кожные высыпания
ввиде пятен, папул, располагающиеся на шее, лице, голенях, предплечьях и тыль- ной поверхности кистей, часто поражаются слизистые оболочки. Возникновению сыпи предшествует повышение температуры тела, признаки общей интоксикации, боли в суставах. Сыпь может быть генерализованной, геморрагической, с после- дующим образованием пузырей, эритематозных пятен.
Синдром
Синдром Лайелла (эпидермальный токсический некроз) — токсико- аллергическое поражение кожи, характеризующееся внезапным некрозом поверх- ностных участков кожи и слизистых оболочек с образованием пузырей на фоне эритемы, которые отслаиваются при малейшем прикосновении, обнажая обшир- ные участки подлежащих слоёв кожи (симптом Никольского). На слизистой обо- лочке глаз, пищеварительного тракта, половых органах отмечаются обширные буллёзные элементы, эрозии. Общее состояние больного тяжёлое, быстро при- соединяется вторичная инфекция, септическое поражение органов. Обязательна срочная госпитализация в реанимационное или ожоговое отделение со строгим соблюдением асептики.
Вответ на введение антимикробных препаратов возможно развитие синдро- ма, напоминающего сывороточную болезнь. Основные симптомы: крапивница, отёк Квинке, лихорадка, артралгия, спленомегалия, полиаденопатия, эозино- филия.
Фармакотерапия 229
Кроме вышеперечисленных форм аллергических реакций возможно также раз- витие ринита, трахеита, бронхиальной астмы, стоматита, гастроэнтерита, пораже- ний внутренних органов.
Диагностика
Важная роль в диагностике принадлежит подробно собранному аллергическо- му анамнезу, что позволяет определить аллерген с достаточной достоверностью и делает излишним применение тестов с лекарственными препаратами.
Обычно даже в сомнительных случаях все лекарственные препараты отменяют. Предварительный диагноз подтверждается быстрым исчезновением симптомов, но следует уточнить, какой именно из препаратов вызвал реакцию. При аллер- гических пробах принимают во внимание возможность перекрёстных реакций и поступление лекарственных веществ в составе комбинированных препаратов, в продуктах питания и вкусовых добавках. Следует учитывать, что отрицательный результат элиминационной пробы не исключает лекарственной аллергии, а также возможность развития её в последующем, а положительный — не всегда свиде- тельствует об аллергической реакции. В последнем случае рекомендуют избегать применения данного медикамента.
лечение лекарственной аллергии
•Отмена всех лекарственных препаратов, кроме необходимых по жизненным показаниям.
•Лечебное голодание или гипоаллергенная диета. Обильное питьё (кипячёная вода), очистительная клизма, назначение энтеросорбентов.
•Применение антигистаминных препаратов.
•Назначение глюкокортикоидов (преднизолон). При отсутствии эффекта — увеличение дозы преднизолона или замена его дексаметазоном. Обязательно назначение этих препаратов при угрожающем жизни ангионевротическом отёке (отёк гортани).
•В тяжёлых случаях, при развитии анафилактического шока, — внутривенное введение 0,5 мл 0,1% раствора адреналина♠ в 20 мл 40% раствора глюкозы♠, 90 мг преднизолона, 2 мл 2% раствора хлоропирамина. При развитии брон- хоспазма внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора аминофиллина. После оказания первичной помощи больного переводят в ОРИТ. Для механического удаления иммунных комплексов показаны плазмаферез и гемосорбция.
•При развитии асфиксии — немедленная трахеотомия.
•Для устранения кожных проявлений, сопровождающихся повышением темпе- ратуры тела, ознобом, проводят инфузионную терапию.
•Симптоматическая терапия.
•Обязательная запись в истории болезни о наличии лекарственной аллергии.
Токсические реакции
Развитие их зависит от дозы препарата (в отличие от аллергических реакций)
иможет быть обусловлено самим препаратом, продуктами его разрушения и при- месями, содержащимися в препарате. Выраженность токсических реакций зависит от величины разовой и суточной дозы, продолжительности лечения, метода вве- дения, особенностей взаимодействия с другими препаратами, наличия поражений печени и почек, возраста больного, генетических факторов.
Чаще всего наблюдается
Нейротоксическое действие выражается в поражении ядер VIII пары череп- ных нервов (снижение слуха, вестибулярные нарушения), зрительного нерва,
8 лаваГ
Раздел II
230 | Методы лечения |
развитии токсического полиневрита, парестезий, атаксии, при эндолюмбальном введении возникают судороги, мышечный гипертонус, галлюцинации.
Нефротоксическое действие (токсический, интерстициальный нефроз, обструктивная уропатия) — нарушение фильтрационной и реабсорбционной функции почек вплоть до развития ОПН.
Гепатотоксическое действие (жировая дистрофия, токсический гепатит) сопровождается гепатомегалией, кожным зудом, желтухой, повышением уровня конъюгированного билирубина и активности ЩФ.
Токсическое действие на пищеварительную систему (диарея, тошнота, рвота, анорексия, боли в животе) обусловлено нарушением секреции и моторики кишечника.
Поражение системы крови проявляется апластической и гемолитической анемией, лейкопенией, агранулоцитозом, тромбоцитопенией.
Эмбриотоксическое действие антимикробных препаратов наблюдают редко. Описаны поражения органа слуха, почек, нарушения формирования костей плода.
Во всех случаях токсического действия антимикробных препаратов необходима их отмена или замена препаратом другой фармакологической группы, детоксика- ция с использованием метода форсированного диуреза или, по показаниям, экс- тренных методов (плазмаферез, гемосорбция), а также лечение соответствующих органных поражений.
Суперинфекция — гибель микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек, и размножение
ипатогенных микроорганизмов, устойчивых к применённому антимикробному препарату.
Дисбактериоз (дисбиоз) — количественные и качественные изменения нор- мальной микрофлоры кожного покрова и слизистых оболочек.
Чаще встречается кишечный дисбиоз.
Нормальная микрофлора кишечника подразделяется на три основные группы: G облигатная, или постоянная, микрофлора (90% всей микрофлоры кишечни- ка): бифидобактерии, бактероиды, лактобактерии, кишечные палочки, энте-
рококки;
G факультативная, или непостоянная, микрофлора (10% всей микрофлоры кишечника): стрептококки, стафилококки, кампилобактерии, клостридии, протей, дрожжеподобные грибы и др.;
G транзиторная (случайная) микрофлора: синегнойная палочка, патогенные энтеробактерии, грибы рода Candida и др.
Роль нормальной микрофлоры кишечника в поддержании гомеостаза организма
•Участие в пищеварении: переваривание полисахаридов (пектин, микрополиса- хариды, гликопротеиды); участие в расщеплении непереваренных азотсодер- жащих соединений, мочевины; синтез некоторых незаменимых аминокислот; деконъюгация жёлчных кислот; детоксикация ксенобиотиков (лекарственные вещества, токсические вещества, консерванты).
•Синтез витаминов: микрофлора — основной источник витамина К, витаминов группы В (цианокобаламин, фолиевая кислота, биотин, рибофлавин, панто- теновая кислота).
•Защитные функции:
G колонизационная резистентность: связывание с рецепторами и заселение слизистого слоя кишечника;
G синтез бактерицидных веществ: летучих жирных кислот, перекиси водоро- да, сероводорода;
G конкуренция с транзиторной микрофлорой за питательные вещества и фак- торы роста;
Фармакотерапия 231
G снижение внутриполостной рН;
G стимуляция местного иммунитета: выработка иммуноглобулинов и неспе- цифических факторов защиты (лизоцим, интерферон и т.д.);
G поддержание реакций клеточного иммунитета.
•Расширение наследственной программы: обмен регуляторными молекулами, фрагментами структурных генов с эпителиоцитами; обмен плазмидами и фраг- ментами структурных генов с другими представителями микробиоценоза.
•Обеспечение трофического гомеостаза: нормальная микрофлора кишечника
является клеточным, метаболическим, иммунологическим и генетическим компонентом жизнедеятельности человека.
Причины кишечного дисбиоза многообразны:
G нарушения иммунного статуса различного генеза;
G экзогенные интоксикации (алкоголизм, наркомания); G болезни обмена веществ;
G резкое изменение характера питания и неполноценное питание;
G острые и хронические инфекционные болезни, которые сопровождаются нарушениями процессов пристеночного пищеварения и всасывания пита- тельных веществ, воды, нарушениями двигательной функции пищевари- тельного канала. Это приводит к изменению химического состава и физи- ческих свойств кишечного содержимого, подавлению роста компонентов нормальной микрофлоры
иувеличению численности
G диарейные инфекции, при которых дисбиоз кишечника — обязательное звено патогенеза;
G приём антибиотиков (длительные и повторные курсы), особенно препаратов широкого спектра действия, которые плохо всасываются при приёме внутрь или выводятся из организма через пищеварительный тракт. Риск развития дисбиоза наиболее высок при приёме цефалоспоринов, клиндамицина, ампи- циллина, амоксициллина, линкомицина; умеренный — при приёме хинолов, тетрациклинов, сульфаниламидов, макролидов, хлорамфеникола и тримето- прима.
Микробиологически дисбиоз выражается в снижении количества облигатной флоры (бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки). Контаминация тонкой кишки негативно отражается на её функциях: нарушается полостное пищеварение, усиливаются процессы бактериального гниения и брожения, снижается рН кишеч- ного содержимого, что нарушает активность липазы. Усиливается стеаторея, обра- зуются нерастворимые мыла жирных кислот, нарушается абсорбция жирораство- римых витаминов. Это приводит к развитию эндогенного полигиповитаминоза.
Дисбиоз может стать причиной воспаления слизистой оболочки кишечника, способствуя углублению и более тяжёлому течению различных патологических процессов.
Нарушения процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке, усиление газообразования и моторики кишечника, возникающие при дисбиозе, приводят
купорным диспепсическим расстройствам. Избыточная продукция органических кислот в результате микробного гидролиза пищевых компонентов ведёт к повы- шению осмолярности кишечного содержимого и возникновению осмотической диареи. Она сопровождается метеоризмом, приступообразными и распирающими болями в животе.
8 лаваГ
Раздел II
232 | Методы лечения |
Повышение проницаемости кишечного барьера при дисбиозе может способ- ствовать сенсибилизации и развитию аллергических реакций.
Диагностика дисбиоза кишечника
Практическое значение для постановки диагноза имеют данные копрограммы и анализа кала на дисбиоз.
Микробиологические критерии кишечного дисбиоза:
G снижение содержания полноценной кишечной палочки;
G увеличение количества кишечной палочки с изменёнными биологическими свойствами (сниженной ферментативной активностью, лактозонегативных, неподвижных, безиндольных и др.);
G появление гемолитической кишечной палочки и стафилококков, отсутствую- щих в норме;
G изменение соотношения между аэробной и анаэробной микрофлорой; G снижение содержания или исчезновение бифидобактерий;
G изменение соотношения между облигатными и факультативными микроорга- низмами;
G наличие
G миграция микрофлоры за границы привычной зоны обитания (синдром избыточной колонизации тонкой кишки).
Существуют методы оценки кишечного микробиоценоза, основанные на опре- делении различных микробных метаболитов (фенола, водорода, метана, углекис- лого газа, аммиака, ненасыщенных жирных кислот, деконъюгированных жёлчных кислот) в кале, моче, выдыхаемом воздухе. Определение этих показателей даёт представление о метаболической активности кишечной микрофлоры.
На основании клинических и микробиологических данных различают четыре степени дисбиоза кишечника (табл.
Таблица
Степень | Данные микробиологического исследования | Данные клинического |
дисбиоза | содержимого толстой кишки | обследования |
|
|
|
I | Снижение общего количества основных представителей | Изменённый аппетит, метеоризм, |
| микрофлоры (бактероиды, бифидо- и лактобактерии) до | неустойчивость стула, неравномер- |
| ная окраска каловых масс | |
| с нормальной ферментативной активностью до 106 КОЕ/г, |
|
| снижение количества |
|
| рий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida до |
|
| 103 КОЕ/г |
|
|
|
|
II | Снижение основных представителей кишечной микро- | Метеоризм, умеренно выраженные |
| флоры до 105 КОЕ/г, увеличение количества лактозоне- | диарея и запоры, чувство распи- |
| гативной кишечной палочки до | рания после приёма пищи, мигри- |
| уменьшения количества их нормальных форм, повышение | рующие, неопределённые боли в |
| количества | животе, симптомы гиповитаминоза, |
| стых стафилококков, грибов рода Candida до 104 КОЕ/г | отрыжка, изжога, кожные аллергиче- |
|
| ские реакции |
|
|
|
III | Снижение до | Усиление симптомов желудочно- |
| мальной ферментативной активностью на фоне повыше- | кишечной диспепсии, появление |
| ния числа их неполноценных штаммов, повышение уровня | трофических расстройств |
|
| |
| лококков, грибов рода Candida до 104 КОЕ/г |
|
|
|
|
IV | Отсутствие основных представителей анаэробной микро- | Симптомы общей интоксикации, |
| флоры, отсутствие эшерихий с нормальной ферментатив- | патологические примеси в кале, |
| ной активностью, подавляющее превосходство условно- | нарушения общего статуса организ- |
| патогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, | ма, генерализация процесса при |
| грибов рода Candida и их ассоциаций (более 108 КОЕ/г) | крайнем ослаблении организма |
|
|
|
Фармакотерапия 233
Коррекция дисбиоза кишечника
Коррекцию дисбиоза проводят одновременно с лечением основного заболева- ния. При любой степени тяжести дисбиоза индивидуально подобранное лечебное питание — необходимая часть терапии. В рационе должны быть продукты, бога- тые пищевыми волокнами, пектином.
Коррекцию дисбиоза проводят в два этапа: I — микробная деконтаминация;
II— восстановление микробиоценоза кишечника. I этап проводят при:
G выявлении избыточного бактериального роста в посевах кишечного содержи- мого;
G бродильной или гнилостной диспепсии; G стойкой клинической симптоматике.
Коррекцию проводят с учётом характера высеваемой микрофлоры. Предпочтение отдаётся препаратам, действующим местно, не оказывающим влияния на облигатную микрофлору: бактериофагам, нитрофурановым произ- водным (нифуроксазид, нитрофурантоин, фуразолидон, нитроксолин), гидрок- сихинолинам (интетрикс♠), энтеролу♠ (содержит Saccharomyces boulardii — анта- гонист аэробной флоры и грибов).
Вслучае усиленного размножения грибов рода Candida и в целях профилактики кандидоза на фоне массивной антибактериальной терапии назначают фунгицид- ные препараты (натамицин).
При лечении больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы в схему лечения добавляют полиферментные препараты (панкреатин).
II этап — использование энтеросорбентов и пробиотиков. Все основные био- препараты подразделяют на про- и пребиотики.
Пробиотики — препараты, содержащие живые культуры микроорганиз- мов, способные стимулировать развитие нормальной микрофлоры кишечника. Существуют пять поколений пробиотиков.
I поколение — монокомпонентные препараты (бифидумбактерии бифидум, лактобактерин♠, кишечные палочки, лактобактерии ацидофильные, биовестин♠
ит.д.). Они состоят из одного штамма микроорганизма, являющегося типичным обитателем кишечника.
II поколение — препараты конкурентного действия, вытесняющие условно- патогенные и патогенные микроорганизмы и в дальнейшем не колонизирующие кишечник. К ним относят нетипичных обитателей кишечника: бактерии рода Bacillus subtilis (бактисубтил♠, биоспорин♠ и т.д.) и дрожжи Saccharomyces boulardii (энтерол♠).
III поколение — поликомпонентные препараты (симбиотики). Они состоят из нескольких штаммов бактерий (лактобактерии ацидофильные и др.) или из нескольких видов бактерий (линекс♠, бифидобактерии бифидум + кишечные палочки и др.).
IV поколение — комбинированные препараты (синбиотики). Они состоят из бактерий и специальных ингредиентов, способствующих их росту, размножению
иметаболической активности (бифидобактерии бифидум + лизоцим, лактобакте- рии ацидофильные + грибки кефирные, кипацид♠ и др.).
V поколение — поликомпонентные комбинированные препараты (бифиформ♠, флорин форте♠). В состав бифиформа♠ входят два вида бактерий (бифидобактерии, энтерококки) и специальные ингредиенты, способствующие их росту, размноже- нию и метаболической активности. Бифиформ♠ и флорин форте♠ — одновременно
исимбиотики, и синбиотики. В состав флорина форте♠ входит два вида бактерий (бифидобактерии, сорбированные в виде микроколоний на активированном угле,
илактобактерии), а также специальный ингредиент, способствующий их жизне- деятельности и метаболической активности. Клинические исследования показали эффективность бифиформа♠ и флорина форте♠ как в комплексном лечении, так и в виде монотерапии для восстановления нормального состава кишечной флоры.
8 лаваГ
Раздел II
234 | Методы лечения |
Пребиотики — соединения немикробного происхождения, способные стиму- лировать симбионтную микрофлору кишечника. К пребиотикам относят:
G олигосахариды: галакто- и фруктоолигосахариды,
G инулин (содержится в топинамбуре, артишоке);
Gлактулоза;
Gлекарственные препараты (хилак форте♠, эубикор♠ и др.).
Пребиотики назначают на фоне приёма пробиотиков. Использование неко- торых из них ограничено при галактоземии, фруктоземии и сахарном диабете (лактулоза, хилак форте♠), острой кишечной непроходимости и острых воспали- тельных заболеваниях кишечника (лактулоза), целиакии (эубикор♠).
Различают также симбиотики — препараты, состоящие из комбинации нескольких видов живых микроорганизмов, и синбиотики — препараты, состоя- щие из комбинации живых микроорганизмов и пребиотиков.
Термин «эубиотик» характеризует способность ЛС влиять на патогенную и
Реакции, связанные с массивной гибелью микроорганизмов под действием антимикробных средств
Возникновение таких реакций связано с парентеральным введением макси- мальных доз бактерицидных препаратов при инфекционных болезнях, вызванных грамотрицательной микрофлорой (сальмонеллами, нейссериями, спирохетами и др.). Они возникают в начале лечения и выражаются в резком усилении симпто- мов соответствующей инфекции, возникновении
Сводные данные о побочном действии различных антимикробных препаратов представлены в табл.
Таблица
2+ class="tr0 td381"> Вид побочного действия | Препарат | ||
|
|
| |
Реакции, обуслов- | Анафилактический шок и анафи- | Пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды; | |
ленные особой чув- | лактоидные реакции | стрептомицин, ванкомицин, амфотерицин В | |
.2+ class="tr9 td222"> ствительностью |
|
| |
.2+ class="tr1 td385"> Кожные реакции (сыпь, ангио- | .2+ class="tr1 td386"> Пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, | ||
| |||
| невротический отёк) | аминогликозиды, макролиды, ванкомицин, хлорам- | |
|
| феникол, олеандомицин, налидиксовая кислота, | |
|
| амфотерицин В | |
|
|
| |
| Синдром, похожий на сыворо- | Пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды | |
| точную болезнь |
| |
|
|
| |
Токсические | Нейротоксичность | Аминогликозиды, сульфаниламиды; хлорамфеникол, | |
|
| ристомицин, ванкомицин, налидиксовая кислота | |
|
|
| |
| Гепатотоксичность | Сульфаниламиды, туберкулостатики; тетрациклин | |
|
|
| |
| Нефротоксичность | Аминогликозиды, цефалоспорины | |
|
|
| |
| Гематотоксичность | Сульфаниламиды, нитрофураны; тетрациклин, | |
|
| хлорамфеникол, стрептомицин, амфотерицин В, | |
|
| рифампицин | |
|
|
|
| Фармакотерапия | 235 |
| 2+ class="tr6 td357"> Окончание табл. | |
| 2+ class="tr18 td359">
| |
Дисбактериоз и суперинфекция | 2+ class="tr13 td357"> Полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, | |
| сульфаниламиды, макролиды; хлорамфеникол, |
|
| тетрациклин, линкомицин |
|
|
|
|
Реакции, связанные с массивным бактериолизом | Препараты различных групп, применяемые при |
|
(эндотоксиновые) | 2+ class="tr14 td357"> лечении инфекций, вызванных грамотрицательной | |
| 2+ class="tr14 td357"> микрофлорой (энтеробактерии, спирохеты, нейссе- | |
| рии и др.) |
|
|
|
|
Список литературы
Александрова В.А. Основы иммунной системы
Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника. — СПб.: Питер, 2000. — 224 с.
Драник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — М.: Медицинское информаци- онное агенство, 2003. — 604 с.
Лобзин Ю.В. Дисбактериоз кишечника. — СПб.: Фолиант, 2003. — 253 с. Михайлов И.Б. Фармакотерапия острой диареи у детей. — СПб., 2006. — 16 с.
Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия. — М.: Медицина, 1982. — 495 с.
Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1996. — 384 с.
Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.:
Шабашова Н.В. Лекции по клинической иммунологии. — СПб.: Фолиант, 2002. — 128 с.
8 лаваГ
Раздел III
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ
Глава 9.
Глава 11. Экзантемы, энантемы, первичный аффект
Глава 12. Лимфаденопатия
Глава 13. Синдром желтухи при инфекционных болезнях
Глава 14. Синдром поражения желудочно- кишечного тракта при инфекционных болезнях
Глава 15. Гепатолиенальный синдром Глава 16. Менингеальный синдром
Глава 9
Впонятие
иорганной недостаточностью (почечной, печёночной, сердечной),
исимптомы, обусловленные специфическим действием микробных токсинов, в частности миастения при ботулизме, судороги при столб- няке, диарея при холере, отёк клетчатки при дифтерии. Лихорадочно- интоксикационный синдром классифицируют по степени выражен- ности его отдельных компонентов (табл.
Представленная классификация позволяет оценить тяжесть состояния больного, но не исключает вариантов состояния конкрет- ного пациента, которые в эту схему не укладываются.
Если у больного при критериях, соответствующих лёгкой степени интоксикации, имеется заторможенность или выраженная артери- альная гипотензия, то интоксикацию и состояние больного следует рассматривать как тяжёлое.
Если отдельные критерии интоксикации не соответствуют остальным, следует исключить соответствующую органную пато- логию, например: интенсивная головная боль с тошнотой и рвотой, расстройства сознания, судороги позволяют думать о нейроинфек- ции, тахикардия, артериальная гипотензия — о поражении сердца, тошнота, рвота, анорексия — о поражении пищеварительного трак- та, высокая лихорадка при лёгкой степени интоксикации требует исключения неинфекционной этиологии болезни. Выраженность
Раздел III
238 | 3+ class="tr2 td387"> КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
|
| |||
5+ class="tr3 td388"> Таблица |
| |||||
|
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr1 td282"> Степень выраженности |
| ||
.2+2+ class="tr1 td392"> Основные симптомы |
|
|
|
| ||
.3+ class="tr29 td165"> лёгкая | .2+ class="tr1 td393"> средней | .3+ class="tr29 td165"> тяжёлая | .3+ class="tr29 td205"> очень тяжёлая | |||
|
| |||||
|
| .2+ class="tr9 td393"> степени | ||||
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr12 td394">
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td392"> Лихорадка | До 38,0 °С | Свыше 40,0 °С | ||||
2+ class="tr12 td394">
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td392"> Слабость (миастения) | Утомляемость | Ограничение | Лежачее положение | Лежачее положение, | ||
|
|
| подвижности |
| затруднение при актив- | |
|
|
|
|
| ных движениях | |
2+ class="tr12 td394">
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td392"> Алгии (боли в мышцах, | Слабые, отсут- | Умеренные | Сильные | Сильные, могут отсут- | ||
суставах, | костях) | ствуют |
|
| ствовать | |
|
|
|
|
|
| |
Озноб |
| – | Зябкость, | Выражен | Потрясающий | |
|
|
| познабливание |
|
| |
2+ class="tr12 td394">
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td392"> Головная боль | Слабая | Умеренная | Сильная | Сильная, может отсут- | ||
|
|
|
|
| ствовать | |
|
|
|
|
|
| |
Тошнота |
| – | Возможна | Часто | Возможна | |
|
|
|
|
|
| |
Рвота |
| – | – | Возможна | Часто | |
2+ class="tr10 td394">
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr0 td392"> Менингеальный син- | – | – | Возможен | Часто | ||
дром |
|
|
|
|
| |
2+ class="tr12 td394">
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td392"> Нарушения сознания | – | – | Ступор, сопор | Сопор, кома | ||
|
|
|
|
|
| |
Судороги |
| – | – | Возможны | Возможны | |
2+ class="tr12 td394">
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td392"> Бред, делирий | – | – | Возможны | Часто | ||
2+ class="tr12 td394">
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td392"> Частота сердечных | До 80 | Свыше 110 (возможна | ||||
2+ class="tr16 td392"> сокращений, в мин |
|
|
| брадикардия) | ||
2+ class="tr12 td394">
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td392"> АД, мм рт.ст. | Норма | Нижняя граница | Менее 80/50 | |||
|
|
| нормы |
|
| |
2+ class="tr12 td394">
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td392"> Снижение аппетита | Возможно | Постоянно | Анорексия | Анорексия | ||
2+ class="tr12 td394">
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td392"> Нарушение сна | Возможно | Часто | Бессоница, сонли- | Бессоница, сонливость | ||
|
|
|
| вость |
| |
|
|
|
|
|
|
Основное проявление
При нарастании температуры тела в течение
239 |
Взависимости от суточных колебаний и вида температурной кривой выделяют несколько типов температурных кривых (рис.
9 лаваГ
Рис.
Раздел III
240 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
Кривая постоянного типа с суточными колебаниями в пределах 1 °С; уровень температуры тела превышает 39 °С. Типична для тяжёлой формы брюшного и сып- ного тифа. Ремиттирующая (послабляющая) лихорадка характеризуется суточны- ми колебаниями от 1,0 до 3,0 °С. Наблюдается при многих инфекционных болез- нях. При гектической лихорадке суточные колебания температуры тела составляют
Этиология
Лихорадка, сопровождающаяся интоксикацией, характерна для большинства бактериальных, вирусных и протозойных инфекционных болезней, генерализо- ванных микозов. Возможна при глистных инвазиях (описторхоз, трихинеллёз, шистосомоз).
Уровень лихорадки отражает в целом тяжесть течения болезни. Лихорадка может отсутствовать или быть на уровне субфебрильной при лёгком течении мно- гих диарейных и острых респираторных инфекций.
Вбольшинстве случаев
241 |
морегуляции (ЭЭГ, консультация невролога), гипертиреоза (гормоны щитовидной железы, консультация эндокринолога). Результаты трёхчасовой термометрии позволяют уточнить время минимального и максимального уровня температуры тела и выяснить ремиттирующий, гектический, интермиттирующий или непра- вильный типы температурной кривой, повторные повышения температуры тела в течение суток, свойственные бруцеллёзу и сепсису.
Лечение
Лечение направлено на детоксикацию и снижение чрезмерной температурной реакции. При лёгкой интоксикации и субфебрильной лихорадке показан домаш- ний режим, исключение острых приправ, жареных блюд, копчёностей, консервов, обильное питьё (чай, соки, морс, минеральная вода, отвар шиповника, компот — до 3 л в сут).
При интоксикации средней тяжести и умеренной лихорадке показан постель- ный режим, госпитализация по индивидуальным показаниям в отдельных случаях (лихорадка свыше 5 сут, отягощённый преморбидный фон), та же диета, что и при лёгкой интоксикации с исключением тугоплавких жиров, обильное питьё с вклю- чением потогонных средств — мёда, малины, брусники, аскорбиновой кислоты. При плохой субъективной переносимости лихорадки — антипиретики: ацетилса- лициловая кислота, парацетамол, метамизол натрия, холод на лоб.
При тяжёлой и очень тяжёлой степени интоксикации и лихорадке свыше 39,0 °С показана госпитализация, строгий постельный режим. Механически и химиче- ски щадящая диета с ограничением жиров и белка, обильное питьё, физические методы охлаждения, антипиретики с учётом общих и индивидуальных противо- показаний, детоксикация путём внутривенного введения растворов (полионные растворы,
Антимикробные препараты до установления диагноза на дому не показаны.
Вусловиях стационара (после забора крови на бактериологическое исследо- вание) при подозрении на тяжёлую инфекцию — по витальным показаниям. Парентерально применяют препараты широкого спектра действия.
Кортикостероиды (преднизолон) как средство детоксикации используют толь- ко по индивидуальным показаниям на фоне антимикробной терапии. Доза пре- парата — до 10 мг/кг массы тела.
список Литература
Малая медицинская энциклопедия. — Т. 3. — М., 1992. — С.
Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. и др. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник для вузов. — М.:
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Учебная литература для студентов медицинских вузов. — М.: Медицина, 2003. — 544 c.
9 лаваГ
Раздел III
.2+ class="tr30 td77"> 242 | Глава 10 |
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
Клиническая характеристика
При воспалении слизистой оболочки выше голосовых связок воз- никают симптомы ринита, фарингита, тонзиллита; ниже голосовых связок — ларингита, трахеита, эпиглоттита, бронхита, пневмонии.
Этиологический фактор
Заболевания, сопровождающиеся КРС, относят к группе острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Наиболее часто их возбуди- телями выступают вирусы (ОРВИ), реже — бактерии. Причинами КРС может быть действие аллергизирующих (при вазомоторном рините, сенной лихорадке) и раздражающих веществ (например, хлора), простудного фактора. Часто выражено сочетанное действие различных факторов (например, простудный фактор и вирусы, вирусы и бактерии).
Основные возбудители ОРЗ — вирусы, имеющие высокую троп- ность к определённым отделам дыхательных путей.
Общее число вирусов (в том числе их серотипов), вызывающих ОРВИ, составляет более 200. Они служат причиной более 90% слу- чаев острых поражений органов дыхания.
Кгруппе респираторных относят вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, энтеровирусы. Прак- тически все они вызывают заболевания со сходной клинической картиной — КРС на фоне выраженных симптомов интоксикации. Клинические проявления этих заболеваний обусловлены как свой- ствами вируса, так и иммунореактивностью организма.
Клинически наиболее значимые ОРВИ: грипп, парагрипп, забо- левания, вызываемые
Схожесть клинической картины определяют единые патогенети- ческие механизмы при развитии ОРВИ:
G внедрение возбудителя в клетки эпителия дыхательных путей и его репродукция;
G вирусемия с развитием токсикоза и
243 |
G развитие воспалительного процесса в дыхательной системе;
G обратное развитие инфекционного процесса, формирование иммунитета. Характер течения инфекционного процесса определяется сложной системой
На начальном этапе заболевания ведущая роль принадлежит факторам неспе цифической защиты, местным IgA и фагоцитозу, а специфическому клеточному и гуморальному иммунитету — в процессе выздоровления.
Поскольку входными воротами при ОРВИ служит слизистая оболочка дыха- тельных путей, большую роль в предотвращении развития заболевания играют факторы местной защиты, среди которых доминируют макрофаги и секреторные иммуноглобулины (в первую очередь IgA, способный предупреждать адгезию патогенов к поверхности эпителиальных клеток и опосредовать разрушение и эли- минацию вирусов). При нарушении мукозального иммунитета вирусы поражают
впервую очередь клетки цилиндрического эпителия дыхательных путей. Общие патоморфологические изменения при ОРВИ:
G цитоплазматическая и внутриядерная деструкция эпителиальных клеток;
G нарушение функциональной активности и целостности ресничек и, следова- тельно, мукоцилиарного клиренса;
G дистрофические изменения эпителия и возможное появление серозного или
Хотя все респираторные вирусы вызывают заболевания со сходной клиниче- ской картиной, выявлены характерные особенности, позволяющие с достаточной долей вероятности предположить этиологию инфекционной болезни.
Клинические формы КРС.
•Острый ринит — воспаление слизистой оболочки носовой полости. Характерные симптомы: чиханье, отделение слизи из носа, нарушение носо- вого дыхания. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель.
•Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки. Для него характерны внезапно возникающие ощущения першения и сухости в горле, а также болез- ненность при глотании.
•Тонзиллит — местные изменения в нёбных миндалинах бактериальной (чаще стрептококковой) и вирусной этиологии. Характерны интоксикация, гипе- ремия и отёчность миндалин, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки, рыхлые наложения в лакунах.
•Ларингит — воспаление гортани с вовлечением голосовых связок и подсвя- зочного пространства. Первые симптомы — сухой лающий кашель, осиплость голоса.
•Эпиглоттит — воспаление надгортанника с характерным выраженным нару- шением дыхания.
•Трахеит — воспалительный процесс слизистой оболочки трахеи. Симптомы: саднение за грудиной, сухой кашель.
•Бронхит — поражение бронхов любого калибра. Основной симптом — кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличиваю- щимся количеством мокроты). Мокрота чаще имеет слизистый характер, но на
хламидийной природы).
Втабл.
Основные бактериальные возбудители ОРЗ — пневмотропные условно- патогенные и патогенные микроорганизмы.
10 лаваГ
Раздел III
244 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
Клинические синдромы поражения дыхательных путей бактериальной этиоло- гии представлены в табл.
Таблица
Возбудители | Основные синдромы поражения дыхательных путей |
|
|
Вирусы гриппа | Трахеит, ринофарингит, бронхит, круп с лихорадкой у детей |
|
|
Вирусы парагриппа | Ларингит, ринофарингит, ложный круп |
|
|
Бронхит, бронхиолит | |
вирус |
|
|
|
Аденовирусы | Фарингит, тонзиллит, ринит |
|
|
Риновирусы | Ринит, ринофарингит |
|
|
Вирусы ЕСНО | Ринофарингит |
|
|
Вирус Коксаки А | Фарингит, герпангина |
|
|
Вирус Коксаки В | Фарингит |
|
|
Коронавирусы человека | Ринофарингит, бронхит |
|
|
Коронавирус ТОРС | Бронхит, бронхиолит, респираторный |
|
|
ВПГ | Фарингит |
|
|
Таблица
Возбудитель | Основные синдромы поражения дыхательных путей |
|
|
Streptococcus pneumoniae | Отит, ринит, синусит, пневмония |
|
|
Staphylococcus haemolyticus | Тонзиллит |
|
|
Haemophilus influenzae (инкап- | Эпиглоттит, ринит, синусит, пневмония, бронхит |
сулированная форма) |
|
|
|
Haemophilus influenzae (бес- | Синусит, отит |
капсульная форма) |
|
|
|
Moraxella catarrhalis | Отит, синусит (в основном у пациентов, принимавших раньше антибиотики), |
| бронхит |
|
|
Staphylococcus aureus | Отит, синусит, тонзиллит, пневмония |
|
|
Mycoplasma pneumoniae | Ринофарингит, бронхит |
|
|
Chlamidia trachomatis | Бронхит, пневмония |
|
|
Chlamidia pneumoniae | Фарингит, тонзиллит, бронхит |
|
|
Chlamidia psittaci | Пневмония, бронхит |
|
|
Legionella pneumophila | Бронхит, бронхиолит, пневмония |
|
|
Neisseria meningitidis | Назофарингит |
|
|
245 |
ОРЗ могут быть вызваны грамотрицательными бактериями: Klebsiella pneumo niae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa.
КРС выявляют при коксиеллёзе и других риккетсиозах, брюшном тифе. Пневмоцисты (Pneumocystis carinii) вызывают бронхит, пневмонию. Редко воз- никает грибковое поражение дыхательных путей, наблюдаемое у пациентов с клеточным иммунодефицитом (как первичным, так и вызванным лекарственной иммуносупрессией).
Необходимые дополнительные исследования
Решающую роль в подтверждении диагноза заболеваний с КРС играют методы лабораторной диагностики, среди которых выделяют:
G направленные на идентификацию возбудителя;
G направленные на выявление специфических антител в сыворотке крови боль- ных.
Методы этиологической диагностики заболеваний, протекающих с катарально- респираторным синдромом, представлены в табл.
Таблица
| .2+ class="tr23 td367"> Бактериоло- | .2+ class="tr23 td367"> Иммунофлюо- | РНГА |
| |
.2+ class="tr14 td369"> Диагноз | .2+ class="tr14 td370"> РПГА | .2+ class="tr14 td243"> РСК | |||
.2+ class="tr14 td370"> гический | .2+ class="tr14 td370"> ресценция | ||||
| .2+ class="tr14 td370"> РТГА |
| |||
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| |
Грипп | – | + | +++ | + | |
|
|
|
|
| |
Парагрипп | – | + | РТГА | + | |
|
|
|
|
| |
Аденовирусная инфекция | – | + | РТГА | + | |
|
|
|
|
| |
Респираторно- | – | + | РПГА | + | |
синцитиальная инфекция |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Реовирусная инфекция | – | + | РПГА | – | |
|
|
|
|
| |
Риновирусная инфекция | – | + | – | – | |
|
|
|
|
| |
Энтеровирусная инфекция | – | + | – | + | |
|
|
|
|
| |
Тяжёлый острый респира- | – | – | – | – | |
торный синдром |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Микоплазменная инфекция | + | + | – | + | |
|
|
|
|
| |
Хламидийная инфекция | + | – | – | – | |
|
|
|
|
| |
Инфекция, вызванная | + | – | РПГА | – | |
Haemophilus influenzae |
|
|
|
| |
aegyptius |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Пневмококковая инфекция | + | – | РПГА | – | |
|
|
|
|
| |
Стафилококковая инфекция | + | – | РПГА | – | |
|
|
|
|
| |
Другие | + | – | РПГА | – | |
инфекции |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
10 лаваГ
Раздел III
246 | 2+ class="tr2 td410"> КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
|
|
| |
|
|
|
| 2+ class="tr3 td414"> Окончание табл. | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Посев на культуру |
|
| .2+ class="tr11 td418"> Диагноз | .2+ class="tr11 td419"> РЛА | .2+ class="tr11 td420"> ИФА | клеток эмбриона | .2+ class="tr11 td412"> ПЦР |
| .2+ class="tr9 td66"> человека, почек | ||||
|
|
|
|
| |
|
|
|
| обезьяны |
|
|
|
|
|
|
|
Грипп |
| – | + | + | – |
2+ class="tr12 td424">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td425"> Парагрипп | – | – | + | – | |
2+ class="tr10 td424">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td425"> Аденовирусная инфекция | – | – | – | – | |
2+ class="tr12 td424">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td425"> | – | – | + | – | |
2+ class="tr12 td424">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td425"> Реовирусная инфекция | – | – | + | – | |
2+ class="tr10 td424">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td425"> Риновирусная инфекция | – | – | + | – | |
2+ class="tr12 td424">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td425"> Энтеровирусная инфекция | – | + | – | + | |
2+ class="tr12 td424">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td425"> Тяжёлый острый респираторный синдром | – | + | – | + | |
2+ class="tr10 td424">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td425"> Микоплазменная инфекция | – | + | – | + | |
2+ class="tr12 td424">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td425"> Хламидийная инфекция | – | + | – | + | |
2+ class="tr12 td424">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr11 td425"> Инфекция, вызванная Haemophilus influenzae | + | + | – | + | |
aegyptius |
|
|
|
|
|
2+ class="tr12 td424">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td425"> Пневмококковая инфекция | + | + | – | + | |
2+ class="tr12 td424">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td425"> Стафилококковая инфекция | + | + | – | – | |
2+ class="tr12 td424">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr11 td425"> Другие инфекции, вызванные условно- | – | + | – | – | |
2+ class="tr9 td425"> патогенными микроорганизмами |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Метод иммунофлюоресценции наиболее предпочтителен, поскольку позволяет проводить точный морфологический анализ с высокой специфичностью. Он прост
ввоспроизводстве и даёт возможность получить результат в течение нескольких часов.
ИФА широко применяют для выявления специфических антител в сыворотке крови больных вирусными или бактериальными заболеваниями.
Критерии дифференциальной диагностики ОРВИ представлены в табл.
Таблица
|
|
| Тяжёлый острый |
|
Признаки | Грипп птиц | Грипп | респираторный | Парагрипп |
|
|
| синдром |
|
|
|
|
|
|
Возбудитель | Вирус гриппа А | Вирусы гриппа: | Коронавирус новой | Вирусы парагриппа: |
| (Н5 N1) | 3 серотипа (А, В, С) | группы | 5 серотипов |
|
|
|
|
|
Инкубационный | От нескольких часов | |||
период | 3 сут | до 1,5 сут | 10 сут |
|
|
|
|
|
|
Начало | Острое | Острое | Острое | Постепенное |
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr1 td374"> | 247 | ||
|
|
| 3+ class="tr6 td365"> Продожение табл. | ||
|
|
|
|
|
|
Течение | Острое | Острое | Острое | Подострое |
|
|
|
|
|
|
|
Ведущий клиниче- | Интоксикация | Интоксикация | ДН | Катаральный |
|
ский синдром |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td380">
| |
Выраженность | Сильная | Сильная | Сильно выраженная | 2+ class="tr13 td381"> Слабая или уме- | |
интоксикации |
|
|
| ренная |
|
|
|
|
|
|
|
Длительность инток- |
| ||||
сикации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Температура тела | 38 °С и выше | Чаще 39 °С и выше, | 38 °С и выше |
| |
|
| но может быть и |
| 2+ class="tr14 td381"> длительно сохра- | |
|
| субфебрильная |
| няться |
|
|
|
|
| 2+ class="tr36 td380">
| |
Катаральные про- | Отсутствуют | Умеренно выраже- | Умеренно выра- | 2+ class="tr13 td381"> Выражены с первого | |
явления |
| ны, присоединяются | жены, экссудация | 2+ class="tr14 td381"> дня течения забо- | |
|
| позднее | слабая | 2+ class="tr14 td381"> левания. Осиплость | |
|
|
|
| голоса |
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td380">
| |
Ринит | Отсутствует | Затруднение носо- | Возможен в начале | 2+ class="tr13 td381"> Затруднение носо- | |
|
| вого дыхания, | заболевания | 2+ class="tr14 td381"> вого дыхания, зало- | |
|
| заложенность носа. |
| женность носа |
|
|
| Серозные, слизи- |
|
|
|
|
| стые или сукрович- |
|
|
|
|
| ные выделения в |
|
|
|
|
| 50% случаев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кашель | Выраженный | Сухой, мучительный, | Сухой, умеренно | Сухой, лающий, |
|
|
| надсадный, с боля- | выраженный | 2+ class="tr14 td381"> может сохранять- | |
|
| ми за грудиной, на |
| ся длительное |
|
|
| 3 сут влажный, до |
| 2+ class="tr14 td381"> время (иногда до | |
|
|
|
| ||
|
| заболевания |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td380">
| |
Изменения слизи- | Отсутствуют | Слизистая оболочка | Слабая или умерен- | 2+ class="tr13 td381"> Слабая или умерен- | |
стых оболочек |
| глотки и миндалин | ная гиперемия сли- | 2+ class="tr14 td381"> ная гиперемия зева, | |
|
| синюшная, умерен- | зистых оболочек | 2+ class="tr14 td381"> мягкого нёба, зад- | |
|
| но гиперемирована; |
| 2+ class="tr14 td381"> ней стенки глотки | |
|
| инъекция сосудов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Физикальные при- | Со | Отсутствуют, при | С | Отсутствуют |
|
знаки поражения | ния заболевания | наличии бронхита — | заболевания часто |
|
|
лёгких |
| сухие рассеянные | выявляют признаки |
|
|
|
| хрипы | интерстициальной |
|
|
|
|
| пневмонии |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr15 td380">
| |
Ведущий синдром | Нижний респиратор- | Трахеит | Бронхит, острый | 2+ class="tr13 td381"> Ларингит, ложный | |
респираторных | ный синдром |
| РДС | 2+ class="tr14 td381"> круп выявляют край- | |
поражений |
|
|
| не редко |
|
|
|
|
|
|
|
Увеличение лимфа- | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует | Заднешейные, |
|
тических узлов |
|
|
| 2+ class="tr14 td381"> реже — подмышеч- | |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td381"> ные лимфатические | |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td381"> узлы увеличены и | |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td381"> умеренно болез- | |
|
|
|
| ненны |
|
|
|
|
|
|
|
10 лаваГ
Раздел III
248 | 7+ class="tr2 td429"> КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr3 td435"> Продожение табл. | |
2+ class="tr10 td365">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr11 td358"> Увеличение печени |
| 2+ class="tr11 td442"> Возможно |
| 2+ class="tr11 td71"> Отсутствует | Выявляют |
| Отсутствует | |||
2+ class="tr9 td358"> и селезёнки |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr7 td355">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td358"> Поражение глаз |
| 2+ class="tr1 td442"> Отсутствует |
| 2+ class="tr1 td71"> Инъекция сосудов | Редко |
| Отсутствует | |||
|
|
|
|
|
| склер |
|
|
|
|
2+ class="tr10 td355">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td358"> Поражение других |
| 2+ class="tr1 td442"> Диарея, возможно |
| 2+ class="tr1 td71"> Отсутствует | Часто в начале |
| Отсутствует | |||
2+ class="tr9 td358"> внутренних органов |
| 2+ class="tr9 td442"> поражение пече- |
|
|
| 2+ class="tr9 td242"> заболевания разви- |
| |||
|
|
| 2+ class="tr9 td442"> ни, почек, а также |
|
|
| вается диарея |
|
| |
|
|
| 2+ class="tr9 td442"> |
|
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr9 td442"> тромбоцитопения |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| 2+ class="tr12 td452">
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| 3+ class="tr18 td454">
|
|
|
|
| ||
|
|
|
| 3+ class="tr1 td455"> Инфекция, |
|
|
|
| ||
|
|
|
| 3+ class="tr9 td455"> вызванная | .2+2+ class="tr11 td455"> Аденовирусная |
| .2+ class="tr11 td252"> Риновирусная | |||
| .2+2+ class="tr9 td79"> Признаки |
| .2+3+ class="tr9 td455"> респиратоно- |
| ||||||
|
| .2+2+ class="tr9 td455"> инфекция |
| .2+ class="tr9 td252"> инфекция | ||||||
|
|
|
| .2+3+ class="tr9 td455"> синцитиальным |
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
| 3+ class="tr9 td455"> вирусом |
|
|
|
| ||
3+ class="tr12 td215">
|
| 3+ class="tr12 td457">
| 2+ class="tr12 td457">
| 2+ class="tr12 td458">
| ||||||
3+ class="tr1 td207"> Возбудитель |
| 3+ class="tr1 td455"> Респираторно- | 2+ class="tr1 td455"> Аденовирусы: 49 сероти- | 2+ class="tr1 td435"> Риновирусы: 114 сероти- | ||||||
|
|
|
| 3+ class="tr9 td455"> синцитиальный вирус: | пов |
| 2+ class="tr9 td435"> пов | |||
|
|
|
| 1 серотип |
|
|
|
|
|
|
4+ class="tr12 td459">
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr12 td458">
| ||||
4+ class="tr1 td461"> Инкубационный период |
|
|
| 2+ class="tr1 td435"> 23 сут | ||||||
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr10 td457">
| 2+ class="tr10 td458">
| ||
Начало |
|
|
| Постепенное |
|
| 2+ class="tr1 td455"> Постепенное | 2+ class="tr1 td435"> Острое | ||
|
|
|
| 3+ class="tr12 td457">
|
|
| 2+ class="tr12 td458">
| |||
Течение |
|
|
| 3+ class="tr1 td455"> Подострое, иногда затяж- | Затяжное, | волнообразное | 2+ class="tr1 td435"> Острое | |||
|
|
|
| ное |
|
|
|
|
|
|
3+ class="tr12 td215">
|
|
| 2+ class="tr12 td462">
| 2+ class="tr12 td457">
| 2+ class="tr12 td458">
| |||||
3+ class="tr1 td207"> Ведущий клинический |
| Катаральный, | 2+ class="tr1 td463"> ДН | 2+ class="tr1 td455"> Катаральный | 2+ class="tr1 td435"> Катаральный | |||||
3+ class="tr9 td207"> синдром |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
4+ class="tr10 td459">
| 3+ class="tr10 td457">
|
|
| 2+ class="tr10 td458">
| ||||||
4+ class="tr1 td461"> Выраженность интокси- | 3+ class="tr1 td455"> Умеренная или слабая | Умеренная |
| 2+ class="tr1 td435"> Слабая | ||||||
кации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4+ class="tr12 td459">
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr12 td458">
| ||||
4+ class="tr1 td461"> Длительность интокси- |
|
|
| 2+ class="tr1 td435"> | ||||||
кации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3+ class="tr12 td215">
|
| 3+ class="tr12 td457">
| 2+ class="tr12 td457">
| 2+ class="tr12 td458">
| ||||||
3+ class="tr1 td207"> Температура тела |
| 3+ class="tr1 td455"> Субфебрильная, иногда | 2+ class="tr1 td455"> Фебрильная или субфе- | 2+ class="tr1 td435"> Нормальная или субфе- | ||||||
|
|
|
| нормальная |
|
| брильная |
| 2+ class="tr9 td435"> брильная | |
4+ class="tr10 td459">
| 3+ class="tr10 td457">
| 2+ class="tr10 td457">
| 2+ class="tr10 td458">
| |||||||
4+ class="tr1 td461"> Катаральные проявления | 3+ class="tr1 td455"> Выражены, постепенно | 2+ class="tr1 td455"> Сильно выражены с | 2+ class="tr1 td435"> Выражены с первого дня | |||||||
|
|
|
| нарастают |
|
| 2+ class="tr9 td455"> первого дня течения | 2+ class="tr9 td435"> течения заболевания | ||
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr9 td455"> заболевания |
|
| |
|
|
|
| 3+ class="tr12 td457">
| 2+ class="tr12 td457">
| 2+ class="tr12 td458">
| ||||
Ринит |
|
|
| 3+ class="tr1 td455"> Заложенность носа, | 2+ class="tr1 td455"> Обильное слизисто- | 2+ class="tr1 td435"> Обильное серозное отде- | ||||
|
|
|
| 3+ class="tr9 td455"> необильное серозное | 2+ class="tr9 td455"> серозное отделяемое, | 2+ class="tr9 td435"> ляемое, носовое дыхание | ||||
|
|
|
| отделяемое |
|
| 2+ class="tr9 td455"> резкое затруднение носо- | 2+ class="tr9 td435"> затруднено или отсут- | ||
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr9 td455"> вого дыхания | 2+ class="tr9 td435"> ствует | ||
|
|
|
| 3+ class="tr12 td457">
|
|
| 2+ class="tr12 td458">
| |||
Кашель |
|
|
| 3+ class="tr1 td455"> Сухой приступообразный | Влажный |
| 2+ class="tr1 td435"> Сухой, першение в глотке | |||
|
|
|
| 3+ class="tr9 td455"> (до 3 нед), сопрово- |
|
|
|
| ||
|
|
|
| 3+ class="tr9 td455"> ждающийся болями за |
|
|
|
| ||
|
|
|
| грудиной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td356"> | 249 | |
|
|
| 2+ class="tr6 td383"> Окончание табл. | |
|
|
| 2+ class="tr15 td385">
| |
Изменения слизистых | Слабая гиперемия слизи- | Умеренная гиперемия, | 2+ class="tr13 td383"> Слабая гиперемия слизи- | |
оболочек | стых оболочек | отёчность, гиперплазия | стых оболочек |
|
|
| фолликул миндалин и |
|
|
|
| задней стенки глотки |
|
|
|
|
|
|
|
Физикальные признаки | Рассеянные сухие и | Отсутствуют. При наличии | Отсутствуют |
|
поражения лёгких | редко влажные среднепу- | бронхита — сухие, рас- |
|
|
| зырчатые хрипы, призна- | сеянные хрипы |
|
|
| ки пневмонии |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ведущий синдром респи- | Бронхит, бронхиолит, | Ринофаринго- | Ринит |
|
раторных поражений | возможен бронхоспазм | конъюнктивит или тон- |
|
|
|
| зиллит |
|
|
|
|
|
|
|
Увеличение лимфатиче- | Отсутствует | Может быть полиаденит | Отсутствует |
|
ских узлов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Увеличение печени и | Симптомы токсического | Выражено | Отсутствует |
|
селезёнки | гепатита |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr15 td385">
| |
Поражение глаз | Отсутствует | Конъюнктивит, керато- | 2+ class="tr13 td383"> Инъекция сосудов склер, | |
|
| конъюнктивит | 2+ class="tr14 td383"> век, слезотечение, конъ- | |
|
|
| юнктивит |
|
|
|
|
|
|
Поражение других вну- | Отсутствует | Может быть экзантема, | Отсутствует |
|
тренних органов |
| иногда диарея |
|
|
|
|
|
|
|
Принципы лечения
Диагноз ОРЗ устанавливают при отсутствии чёткого преобладания определён- ной нозологической формы. Он подразумевает как бактериальную, так и вирусную природу заболевания. Термин «ОРВИ» предполагает вирусную этиологию заболе- вания с наличием КРС.
Стратегию лечения КРС определяют в соответствии с механизмами патогенеза, этиологией и общностью клинических проявлений заболевания.
Для этиотропного лечения ОРВИ применяют ЛС группы адамантанового ряда (римантадин), препараты группы индолов [арбидол♠ (метилфенилтиометил-
иингибиторы нейроаминидазы (осельтамивир) при гриппе. При других ОРВИ назначают арбидол♠.
Эффективно применение интерферонов и их индукторов, обладающих антиви- русными свойствами, регулирующими процессы перекисного окисления липидов на клеточных мембранах, способствующие восстановлению нарушенного гомео- стаза, оказывающие иммуномодулирующее действие, усиливающие активность естественных киллеров и ускоряющие выработку специфических антител.
Интерферон лейкоцитарный человеческий применяют интраназально, в виде аэрозолей и аппликаций на слизистую оболочку, инстилляций в конъюнктиваль- ный мешок; лейкинфероны — в аэрозолях; рекомбинантные интерфероны (интер- ферон
Индукторы интерферона (тилорон, натрия рибонуклеат, кагоцел♠, меглумина
акридонацетат, оксодигидроакридинилацетат натрия) стимулируют образование собственного эндогенного интерферона α.
Важную роль в развитии и тяжести течения инфекционного процесса играет нарушение равновесия между активностью протеолиза, необходимого для раз- рушения патогенов, с образованием свободных радикалов для сохранения ами- нопротеазной и антиоксидантной защиты. Поэтому целесообразно назначать
10 лаваГ
Раздел III
250 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
препараты, способные инактивировать протеолитические процессы (апротинин, аминобензойная кислота, аминокапроновая кислота, рибонуклеаза, дезоксирибо- нуклеаза♠).
Системное антибактериальное лечение проводят только при ОРЗ бактериаль- ной этиологии (инфекционные болезни, вызываемые стрептококками, микоплаз- мами, хламидиями, менингококками, гемофильными палочками).
При лёгком течении заболевания с КРС предпочтение отдают симптоматиче- скому и патогенетическому лечению. Симптоматическое лечение ринита вклю- чает промывание носа изотоническим раствором натрия хлорида, использование сосудорасширяющих капель и спреев. При среднетяжёлом течении заболевания возможно назначение местных бактериостатических антибиотиков, фузафунгина.
При фарингите показан щадящий режим питания, полоскание горла щелочны- ми растворами, растворами антисептиков, отварами лекарственных трав (шалфея, ромашки лекарственной, календулы). Применяют обезболивающие или местно анестезирующие препараты [стрепсилс плюс♠ (амилметакрезол + дихлорбензило- вый спирт + лидокаин)].
При тонзиллите системное антибактериальное лечение проводят только при бактериальной этиологии заболевания. Препараты выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита: феноксиметилпенициллин, амоксициллин, макро- лиды. При развитии
Лечение ларингита без стеноза проводят смягчающими и местными антибак- териальными ЛС. При навязчивом кашле назначают противокашлевые средства (бутамират, кодеин). Применяют ингаляции тёплого пара или дозированных аэро- золей (сальбутамол, фенотерол).
При эпиглотите показано парентеральное введение антибиотиков, активных в отношении гемофильной палочки (амоксициллин + клавулановая кислота, цефу- роксим, цефотаксим, цефтриаксон), возможно их сочетание с аминогликозидами.
Вслучае острого бронхита при микоплазменной и хламидийной инфекции назначают системное антибактериальное лечение (макролиды, тетрациклины). Также применяют противокашлевые ЛС центрального и периферического дей- ствия, муколитические препараты (бромгексин, амброксол). Одновременное назначение противокашлевых и муколитических препаратов недопустимо
Список литературы
Дрейзин Р.С., Астафьева Н.В. Острые респираторные заболевания. — М.: Медицина, 1991. — 136 с.
Дриневский В.П., Осидак Л.В., Цыбалова Л.М. Острые респираторные инфекции у детей и подростков. — СПб.: СпецЛит, 2003. — 191 с.
Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и течение острых респира- торных заболеваний. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 184 с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Глава 11
Экзантемы, энантемы, первичный аффект
Определение
Экзантема (сыпь) — дискретное патологическое образование кожи, её ответ на воздействие токсинов и метаболитов возбудителя. Реакция кожи проявляется полнокровием сосудов микроциркуля- торного русла, повышением сосудистой проницаемости с развитием отёка и геморрагий, некрозом эпидермиса и более глубоких слоёв кожи, дистрофическими изменениями клеток (баллонная дистро- фия), серозным, гнойным,
Взависимости от преобладания и степени выраженности этих про- цессов формируется тот или иной тип экзантемы. Наличие сыпи важно для диагностики, а в ряде случаев и оценки тяжести течения болезни и её прогноза.
Классификация
Критерии классификации экзантем:
G вид элементов сыпи: розеола, макула, эритема, папула, бугорок, узел, уртикария, везикула, пустула, булла, петехия, экхимоз;
G размеры: мелкая — до 2, средняя — до 5, крупная — свыше 5 мм в диаметре;
G форма: правильная, неправильная;
G однородность элементов сыпи: мономорфная (все элементы относятся к одному виду и имеют одинаковые размеры); поли- морфная (элементы сыпи резко различаются по форме, разме- рам, или имеются элементы различного вида);
G локализация элементов: симметричная и асимметричная, преи- мущественно в той или иной области кожного покрова;
G обилие сыпи: единичная (до 10 элементов), необильная (эле- менты можно сосчитать) и обильная (множественная);
G метаморфоз сыпи: появление элемента, его развитие, часто с переходом элемента одного вида в другой, и угасание сыпи;
G сроки появления: ранние —
При характеристике сыпи указывают фон кожи (бледная, гипе- ремированная).
Клиническая характеристика
Виды элементов сыпи
•Розеола — круглое пятнышко розового, красного или пурпур- ного цвета размером до 5 мм, исчезающее при надавливании
Раздел III
252 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
или растяжении кожи. Мелкая обильная розеолёзная сыпь обозначается как мелкоточечная. В основе возникновения розеолы — локальное полнокровие сосудов микроциркуляторного русла. Данный элемент типичен для брюшного тифа, паратифов, сыпного тифа; может быть также при генерализованном сальмонеллёзе, риккетсиозах, сифилисе.
•Макула (пятно) отличается от розеолы большим размером, часто неправиль- ной формой. Характерна для кори и краснухи.
•Эритема — обширный участок гиперемии кожи — образуется в результате слияния отдельных элементов пятен (при кори,
•Папула (узелок) образуется в результате продуктивного воспаления, инфиль- трации клеточными элементами поверхностных слоёв дермы и её полнокро- вия. Размер элементов от 1 до 20 мм, они возвышаются над поверхностью кожи, розового или красного цвета, могут возникать первично или проис- ходить из розеолы или макулы. В таких случаях сыпь может быть розеолёзно- папулёзной (при
•Бугорок похож на папулу, но более плотный по консистенции. Возникает как результат формирования специфических воспалительных гранулём, характер- ных для хронических инфекций (кожный лейшманиоз, проказа, туберкулёз, сифилис). Бугорки могут некротизироваться и изъязвляться с последующим образованием рубцов.
•Узел — крупное (2 см и более) образование в толще дермы или подкожной клетчатки. Элемент обнаруживают при пальпации либо визуально, поскольку он может выступать над поверхностью кожи. В основе узла — специфическое гранулематозное воспаление. Характерен для хронических инфекций (целлю- литы и фиброзиты при бруцеллёзе).
•Уртикария (волдырь) — результат острого очагового отёка сосочкового слоя кожи без признаков воспаления. Имеет розовую или бледную (при сосуди- стом спазме) окраску, диаметр до 2 см и более, круглой или овальной формы, часто сопровождается зудом, характерен для аллергических реакций (напри- мер, при миграционной стадии многих гельминтозов), сывороточной болез- ни, пищевой аллергии. Исчезает бесследно через несколько часов.
•Везикула — куполообразный пузырёк диаметром до
•Булла — пузырь диаметром более 1 см, заполненный серозным, серозно- геморрагическим или гнойным содержимым. Образуется первично (при роже,
Экзантемы, энантемы, первичный аффект | 253 |
буллёзной форме сибирской язвы) или в результате слияния везикул (при сливной форме натуральной оспы).
•Пустула — пузырёк, заполненный гнойным или
•Петехия — точечное,
•Экхимозы — крупные кровоизлияния диаметром до
инфекции. Могут образовываться вторично в очагах геморрагического некро- за кожи. В этих случаях они плотноваты и чувствительны на ощупь, поверх- ность их эрозируется с образованием язв, покрытых коркой, после отпадения которой остаётся стойкий рубец.
Основные характеристики сыпи при различных инфекциях представлены в табл.
Первичный аффект
Первичный аффект — специфическое поражение кожи в месте внедрения воз- будителя, зачастую с сопутствующим регионарным лимфаденитом. Возникает при инфекционных болезнях с трансмиссивным или (реже) контактным механизмом передачи возбудителя. Появление первичного аффекта, как правило, предшеству- ет другим симптомам болезни и служит важным диагностическим симптомом (табл.
Энантема — локальное дискретное поражение слизистой оболочки, анало- гичное кожной сыпи. Имеет важное клиническое и диагностическое значение. Характеристика энантем представлена в табл.
11 лаваГ
|
|
|
|
|
|
|
|
| Раздел III |
3+ class="tr19 td468"> Таблица |
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.2+ class="tr25 td162"> Нозологическая | Частота встре- | .2+ class="tr25 td391"> Срок появ- |
|
| .2+ class="tr25 td472"> Преимущественная | .2+ class="tr25 td473"> Этапность |
|
| .2+ class="tr25 td171"> Субъективные |
чаемости | Морфология | Обилие | Метаморфоз | Мономорфизм | |||||
форма | .2+ class="tr4 td393"> сыпи | ления |
|
| локализация | высыпания |
|
| ощущения |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Брюшной тиф | Розеола, | Единичная, | Живот | – | – | Мономорфная | – | ||
|
|
| необильная |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паратифы, генера- | Розеола, папу- | Необильная | Живот, грудь, конеч- | – | Пигментация | Мономорфная | – | ||
лизованный саль- |
|
| ла, вторичная |
| ности |
| возможна |
|
|
монеллёз |
|
| петехия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Псевдотуберкулёз | 80% | Мелкоточечная | Обильная | Лицо, туловище, | – | Шелушение | Мономорфная, | Может быть зуд | |
(генерализованная |
|
|
|
| конечности, кожные |
|
| полиморфная |
|
форма) |
|
|
|
| складки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Пятнисто- | Обильная | Крупные суставы | – | Пигментация, | Полиморфная | – |
|
|
| папулёзная урти- |
|
|
| шелушение |
|
|
|
|
| карная, эритемо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
| нодозная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Иерсиниоз | Часто | Мелкоточечная, | Необильная, | Кисти рук, грудь, | – | Пигментация, | Полиморфная, | Может быть зуд | |
|
|
| пятнисто- | обильная | бедра |
| шелушение | мономорфная |
|
|
|
| папулёзная, |
|
|
|
|
|
|
|
|
| уртикарная, |
|
|
|
|
|
|
|
|
| эритема |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кожная форма | Постоянно | Со | Пустула | Единичная, | – | – | Язва, рубец | Полиморфная | Резко болез- |
чумы |
|
|
| необильная |
|
|
| по размеру | ненная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Септическая форма | Постоянно | С | Экхимозы | Обильная | – | – | Некроз | Полиморфная | То же |
чумы |
|
|
|
|
|
|
| по размеру |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стафилококковая | Постоянно | С | Пятнистая, | Обильная | Туловище, конечности | – | Шелушение | Полиморфная | – |
инфекция (СТШ) |
|
| пятнисто- |
|
|
|
|
|
|
|
|
| папулёзная, |
|
|
|
|
|
|
|
|
| петехиальная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СИНДРОМАМ ОП РЕКОМЕНДАЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ 254
Продолжение табл.
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Менингококковая | 100% | Петехии, экхи- | Необильная, | Дистальные отделы | – | Пигментация, | Полиморфная | – |
| |
инфекция (менин- |
|
| мозы, некрозы | обильная | конечностей, бёдра, |
| некроз, изъяз- |
|
|
|
гококкемия) |
|
|
|
| в тяжёлых случаях — |
| вление, рубце- |
|
|
|
|
|
|
|
| грудь, живот, лицо, |
| вание |
|
|
|
|
|
|
|
| шея |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Системный клеще- | Через | Эритема кольце- | Единичная | Туловище | – | Первичный | Мономорфная, | – |
| |
вой боррелиоз |
| дня после | видная |
|
|
| аффект, эрите- | полиморфная |
|
|
|
| присасыва- |
|
|
|
| ма распростра- |
|
|
|
|
| ния клеща |
|
|
|
| няется центро- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| бежно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лептоспироз | Пятнистая, | Необильная, | Туловище, конечности | – | Бесследно | Полиморфная | – |
| ||
|
|
| пятнисто- | обильная |
|
| исчезает в |
|
|
|
|
|
| папулёзная, |
|
|
| течение суток, |
|
| .2+ class="tr22 td68"> ,Экзантемы |
|
|
| петехиальная |
|
|
| петехии пиг- |
|
| |
|
|
|
|
|
|
| ментируются |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Легионеллёз (лихо- | 100% | Пятнистая, | Необильная | Туловище, конечности | – | Бесследно | Полиморфная | – |
| |
радка форта Брагг) |
|
| пятнисто- |
|
|
| исчезает |
|
| .2+ class="tr21 td68"> энантемы |
Коксаки ЕСНО- |
|
| пятнисто- |
|
|
| исчезает |
|
| |
|
|
| папулёзная |
|
|
|
|
|
|
|
Энтеровирусная | 100% | Мелкопятнистая, | Обильная | Туловище, конечности | – | Бесследно | Полиморфная | – |
| |
.2+ class="tr39 td150"> инфекция (энте- |
|
| .2+ class="tr39 td395"> папулёзная, |
|
|
|
|
|
| , |
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr40 td68"> первичный | ||
ровирусная экзан- |
|
| мелкоточечная, |
|
|
|
|
|
| |
тема) |
|
| петехиальная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВИЧ (стадия пер- | Часто | Различное | Пятнистая, | Обильная | Туловище, конечно- | – | Бесследно | Полиморфная | – | .2+ class="tr23 td68"> аффект |
вичных проявлений) |
|
| пятнисто- |
| сти, лицо |
| исчезает |
|
| |
|
|
| папулёзная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Герпетическая | Около 100% | Везикулёзная | Локальная, | Лицо, гениталии | – | Розеола, папу- | Мономорфная | Чувствитель- |
| |
инфекция |
|
|
| обильная |
|
| ла, везикула, |
| ность повы- | .2+ class="tr22 td68"> 255 |
|
|
|
|
|
|
| корочка |
| шена | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11лаваГ
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr18 td464"> Раздел III | |
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr19 td477"> Продолжение табл. | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфекционный | 10% (обычно | Различные | Пятнистая, | Обильная | Туловище, конечности | – | Бесследно | Полиморфная | 2+ class="tr5 td464"> – | |
мононуклеоз | после приёма |
| пятнисто- |
|
|
| исчезает |
|
|
|
| ампициллина) |
| папулёзная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ветряная оспа | 100% | 1 день | Везикула одно- | Необильная, | Туловище, конечно- | Волнообразно | Пятнышко, | Мономорфная | 2+ class="tr4 td464"> Возможен зуд | |
|
|
| камерная | обильная | сти, лицо, волосистая |
| папула, везику- |
|
|
|
|
|
|
|
| часть головы |
| ла, корочка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Опоясывающий | 100% | Везикула одно- | Локализована | Лицо, верхняя часть | Одномомент- | Эритема, | Мономорфная | 2+ class="tr4 td464"> Возможна | ||
лишай |
|
| камерная | в пределах | туловища | но | сгруппирован- |
| 2+ class="tr9 td464"> болезненность | |
|
|
|
| дерматомов |
|
| ные везикулы, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| корочка, возмо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| жен рубец |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Корь | 100% | Пятнисто- | Обильная | Лицо, шея, туловище, | Мелкие папулы | Мономорфная | 2+ class="tr5 td464"> – | |||
|
| (иногда до 8) | папулёзно- |
| проксимальные отде- | ушами, на | группируются в |
|
|
|
|
|
| эритематозная |
| лы конечностей | лице, | крупные слив- |
|
|
|
|
|
|
|
|
| день — грудь, | ные пятнисто- |
|
|
|
|
|
|
|
|
| туловище, | папулёзные |
|
|
|
|
|
|
|
|
| бёдра, плечи, | элементы, |
|
|
|
|
|
|
|
|
| местами эрите- |
|
|
| |
|
|
|
|
|
| предплечье, | му, пигменти- |
|
|
|
|
|
|
|
|
| голени | руются |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Краснуха | 100% | Пятнистая | Обильная | Спина, ягодицы, раз- | Появляется | – | Мономорфная | 2+ class="tr4 td464"> Лёгкий зуд | ||
|
|
|
|
| гибательная поверх- | за ушами, |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ность конечностей | на лице, на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| волосистой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| части головы, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| распростра- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| няется в тече- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ние |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СИНДРОМАМ ОП РЕКОМЕНДАЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ 256
Продолжение табл.
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Натуральная оспа | 100% (редко у | Пустула много- | Обильная | Лицо, туловище, | Лицо, туло- | Розеола, | Регионарный | Зуд |
| |
| вакцинирован- |
| камерная на |
| конечности | вище, конеч- | папула, вези- | мономорфизм |
|
|
| ных встреча- |
| инфильтратив- |
|
| ности | кула, пустула, |
|
|
|
| ется оспа без |
| ном основании |
|
|
| корочка, рубец |
|
|
|
| сыпи) |
|
|
|
|
| (рябина) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оспа обезьян | 100% | Пустула много- | Необильная, | Голова, конечности, | Голова, лицо, | Розеола, папу- | Регионарный | Зуд |
| |
|
|
| камерная | обильная | туловище | кисти рук, | ла, везикула, | мономорфизм |
|
|
|
|
|
|
|
| туловище и | пустула, корки |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ноги |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оспа коровья (вак- | 100% | Пустула много- | Единичная | Кисти рук | – | Папула, вези- | Мономорфная | Слабый зуд |
| |
цина) |
|
| камерная на |
|
|
| кула, пустула, |
|
|
|
|
|
| инфильтриро- |
|
|
| корка |
|
|
|
|
|
| ванном осно- |
|
|
| .2+ class="tr21 td24"> ментация | .2+ class="tr21 td71"> по размеру |
| .2+ class="tr21 td222"> Экзантемы |
|
|
| мозы |
|
|
|
| |||
|
|
| вании |
|
|
|
|
|
|
|
ГЛД | Часто | Петехии, экхи- | Необильная | Распространённая | – | Возможна пиг- | Полиморфная | – |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| , |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr7 td222"> ,энантемы |
Классическая лихо- | Часто | Мелкоточечная | Обильная | Распространённая | – | Розеола, | Мономорфная | Зуд | ||
радка денге |
|
| на фоне эри- |
|
|
| макулопапула |
|
|
|
|
|
| темы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr22 td222"> первичный |
ГЛПС | В тяжёлых слу- | Петехии | Необильная | Подмышечные обла- | – | – | Полиморфная | – | ||
| чаях |
|
|
| сти |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КГЛ (геморрагиче- | Часто | Петехии | Необильная | Живот, боковая | – | – | Полиморфная | – |
| |
ская форма) |
|
|
|
| поверхность грудной |
|
|
|
| .2+ class="tr22 td222"> аффект |
|
|
|
|
| клетки |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
257
11лаваГ
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr18 td464"> Раздел III | |
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr19 td477"> Окончание табл. | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка Ласса | Часто | 2 нед | Пятнисто- | Необильная | – | – | Пигментация | Полиморфная | 2+ class="tr4 td464"> – | |
|
|
| папулёзная, |
|
|
|
| (по размеру) |
|
|
|
|
| петехии, экхи- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мозы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка Эбола | 50% | Пятнисто- | Необильная, | – | – | Шелушение | Полиморфная | 2+ class="tr5 td464"> – | ||
|
|
| папулёзная | обильная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сыпной тиф | 80% | Розеолёзная, | Обильная, | Боковые поверхности | – | Пигментация | Полиморфная | 2+ class="tr4 td464"> – | ||
(болезнь Брилла) |
|
| розеолёзно- | необильная | туловища, сгиба- |
|
|
|
|
|
|
|
| петехиальная |
| тельные поверхности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| конечностей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сыпной тиф энде- | Около 100% | Розеолёзно- | Обильная | Туловище, верхние | – | – | Полиморфная | 2+ class="tr4 td464"> – | ||
мический |
|
| папулёзная, |
| конечности, ладони |
|
|
|
|
|
|
|
| пятнисто- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| папулёзная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка цуцуга- | Около 100% | Пятнисто- | Обильная | Всё тело, кроме | – | Шелушение, | Полиморфная | 2+ class="tr5 td464"> – | ||
муши |
|
| папулёзно- |
| ладоней и стоп |
| пигментация |
|
|
|
|
|
| геморрагическая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Марсельская лихо- | Около 100% | Пятнисто- | Обильная | Конечности, включая | Грудь, живот, | Стойкая пиг- | Полиморфная | 2+ class="tr4 td464"> – | ||
радка и АРЛ |
|
| папулёзная, |
| ладони и стопы, туло- | в течение | ментация |
|
|
|
|
|
| пятнисто- |
| вище, лицо | 2 сут распро- |
|
|
|
|
|
|
| папулёзно- |
|
| страняется на |
|
|
|
|
|
|
| геморрагическая |
|
| другие части |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СИНДРОМАМ ОП РЕКОМЕНДАЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ 258
Таблица
Нозологическая | Механизм передачи, | .2+ class="tr7 td143"> Срок появления | Преимущественная | .2+ class="tr7 td408"> Этапы развития, размеры | .2+ class="tr7 td407"> Болезненность | Регионарный лим- |
|
.2+ class="tr14 td258"> форма | .2+ class="tr14 td269"> переносчик | .2+ class="tr14 td146"> локализация | .2+ class="tr14 td162"> фаденит |
| |||
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Чума: кожная, кожно- | Трансмиссивный, | Первые часы болезни | Нижние конечности | Пятно, папула, везикула, пустула с | Резкая |
| |
бубонная форма | блоха |
|
| геморрагическим содержимым, язва |
| с нагноением (при |
|
|
|
|
| до |
|
| |
|
|
|
|
|
| форме) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Туляремия: кожно- | Трансмиссивный, | Инкубационный | Конечности | Пятно, папула, везикула, пустула, | Отсутствует |
| |
бубонная форма | комары, слепни, | период |
| язвочка до 1 см правильной «штам- |
| часто с нагноением |
|
| клещи, |
|
| пованной» формы, атрофический |
|
|
|
|
|
|
| рубец |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эндемический воз- | Аргасовый клещ рода | В течение суток после | Закрытые части тела | Мелкая папула с геморрагическим | Отсутствует, зуд | – |
|
вратный тиф | Alectorobius | присасывания клеща |
| венчиком, сохраняется до |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Системный клещевой | Иксодовые клещи | Инкубационный | Закрытые части тела | Пятно, папула, иногда везикула с | Имеется зуд | Чувствительность, | .2+ class="tr23 td222"> ,Экзантемы |
боррелиоз (лаймская |
| период |
| некрозом, вокруг формируется коль- |
| невралгия, нагноения | |
болезнь) |
|
|
| цевидная мигрирующая эритема |
| нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезнь Содоку | Контактный | Дистальный отдел | Инфильтрат, некроз, нагноение, | Имеется | Болезненность, лим- |
| |
|
|
| конечностей | язва, рубец |
| фангит | .3+ class="tr31 td222"> ,энантемы |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| нием, сухая корочка |
| с нагноением | |
Доброкачественный | Контактный | Кисть, предплечье, | В месте царапины образуется мел- | Отсутствует | Через |
| |
лимфоретикулёз |
|
| шея | кая папула с некрозом и изъязвле- |
| болезненность, часто |
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr35 td222"> первичный |
Лихорадка цуцуга- | Трансмиссивный, | Через | Закрытые части тела | Инфильтрат с венчиком гиперемии, | Чувствительность | Через 3 дня и позже, | |
муши | личинка краснотелко- | присасывания клеща |
| некроз, плоская язвочка до 0,5 см в |
| плотный, безболез- |
|
| вых клещей (надсе- |
|
| диаметре, корочка, рубчик |
| ненный |
|
| мейство Trombea) |
|
|
|
|
| .3+ class="tr45 td222"> аффект |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| 259 |
11лаваГ
|
|
|
|
|
| Раздел III |
|
|
|
|
|
| Окончание табл. |
|
|
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|
|
|
|
|
|
|
Марсельская лихо- | Трансмиссивный, | Закрытые части тела | Инфильтрат диаметром до 1 см, | Отсутствует | В части случаев | |
радка | собачий клещ |
|
| корка, плоские язвочки, рубец |
| болезненность без |
| Rhipicephalus |
|
|
|
| нагноения |
| sanguineus |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клещевой сыпной тиф | Трансмиссивный, | Инкубационный | Закрытые части тела | Инфильтрат, некроз с зоной гипере- | Отсутствует | Безболезненный без |
северной Азии | иксодовые клещи | период |
| мии, язвочка, корка до 1 см, рубец, |
| нагноения |
|
|
|
| пигментация, шелушение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Африканский трипа- | Трансмиссивный, муха | Через | Открытые части тела | Инфильтрат, язва (шанкр), рубец | Отсутствует | Болезненность отсут- |
носомоз | рода Glossina (муха | укуса |
|
|
| ствует, без нагноения |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица
Нозологическая форма | Частота появления | Срок появления | Локализация | Вид энантемы |
|
|
|
|
|
Менингококкемия | Часто | Конъюнктивы, мягкое нёбо | Кровоизлияние | |
|
|
|
|
|
Коклюш | Часто | Спазматический период | Склеры | Кровоизлияние |
|
|
|
|
|
Чума | Возможна | Конъюнктивы | Кровоизлияние | |
|
|
|
|
|
Лептоспироз | Возможна | Разгар болезни | Склеры, конъюнктивы | Кровоизлияние |
|
|
|
|
|
Сыпной тиф | Часто | Конъюнктивы, мягкое нёбо | Кровоизлияние (пятна | |
|
|
|
| хии (симптом Розенберга) |
|
|
|
|
|
Энтеровирусная инфекция (герпан- | Диагностический | Передние дужки, язычок, нёбо | Папула→везикула→эрозия→эпителизация | |
гина) | симптом |
|
|
|
|
|
|
|
|
Простой герпес (стоматит) | Диагностический | Слизистая губ, щёк, дёсен, нёбо, дужки | Сгруппированные везикулы→болезненные | |
| симптом |
| миндалин | эрозии→эпителизация |
|
|
|
|
|
СИНДРОМАМ ОП РЕКОМЕНДАЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ 260
|
|
|
| 2+ class="tr3 td413"> Окончание табл. |
| |
|
|
|
|
|
|
|
Ветряная оспа | Часто | Ротоглотка, гортань, половые органы | 2+ class="tr3 td413"> Везикулы, эрозии, эпителизация |
| ||
|
|
|
|
|
|
|
Корь | Часто | Нёбо, переходная складка слизистой | 2+ class="tr2 td413"> Красные пятна, мелкие белёсые точки, |
| ||
|
| дня до высыпания | щёк, слизистая дёсен, губ | 2+ class="tr14 td413"> окружённые венчиком гиперемии (пятна |
| |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td413"> |
| |
|
|
|
|
|
|
|
Краснуха | Часто | Мягкое нёбо | 2+ class="tr3 td413"> Красные пятна (пятна Форхтгеймера) |
| ||
|
|
|
|
|
|
|
Ящур | Диагностический | Слизистая дёсен, губ, языка, щеки, | 2+ class="tr3 td413"> Везикулы→резко болезненные |
| ||
| симптом |
| гортани, иногда носа, конъюнктив, вла- | 2+ class="tr14 td413"> афты→эпителизация |
| |
|
|
| галища |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Натуральная оспа | Постоянно | Слизистая ротоглотки, носа, дыхательных | 2+ class="tr2 td413"> Везикулы→эрозии→эпителизация |
| ||
|
|
| путей, уретры, конъюнктивы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оспа обезьян | Часто | Слизистая ротоглотки, носа, дыхательных | 2+ class="tr3 td413"> Везикулы→эрозии→эпителизация |
| ||
|
|
| путей, уретры, конъюнктивы |
|
| .3+ class="tr34 td414"> Экзантемы |
|
|
|
|
|
| |
ГЛПС | В тяжёлых случаях | Со | Конъюнктивы, склеры, мягкое нёбо | 2+ class="tr7 td413"> Петехии, кровоизлияние | ||
ГЛД | Часто | Первые дни болезни | Мягкое нёбо | 2+ class="tr17 td413"> Мелкие везикулы |
| |
|
|
|
|
|
| , |
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr6 td414"> ,энантемы |
КГЛ | В тяжёлых случаях | Конъюнктивы, склеры | 2+ class="tr3 td413"> Геморрагии | |||
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка Ласса | Постоянно | Мягкое нёбо, передние дужки | 2+ class="tr2 td413"> Беловатые бляшки→некроз→сливающиеся |
| ||
|
|
|
| 2+ class="tr14 td413"> язвы, покрытые фибринозным | .2+ class="tr22 td414"> первичный | |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td413"> налетом→эпителизация | ||
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка Марбург | Постоянно | Первые дни болезни | Твёрдое и мягкое нёбо, язык | 2+ class="tr3 td413"> Везикулы→поверхностные |
| |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td413"> эрозии→эпителизация |
| |
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr20 td414"> аффект |
Лихорадка Эбола | Часто | Конъюнктивы | 2+ class="tr3 td413"> Кровоизлияние | |||
|
|
|
|
|
|
|
261
11лаваГ
Раздел III
.2+ class="tr30 td77"> 262 | Глава 12 |
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
Лимфаденопатия
Лимфаденопатия (ЛАП) — увеличение поверхностных лимфа- тических узлов (ЛУ), расположенных под кожей в рыхлой соеди- нительной ткани, независимо от причины и характера патологи- ческого процесса (воспаление или пролиферация). Увеличение глубоких лимфатических узлов обозначают специальными терми- нами («бронхаденит», «мезаденит» и др.).
ЛАП наблюдают при следующих заболеваниях:
G инфекционных (включая туберкулёз и сифилис);
Gлимфопролиферативных;
Gонкогематологических;
Gаутоиммунных;
Gпри местных воспалительных процессах.
Внорме ЛУ безболезненны, подвижны, эластической консистен- ции, размер их колеблется от нескольких миллиметров до
Для оценки состояния ЛУ при клиническом исследовании учиты- вают жалобы пациента на их болезненность и припухлость, обраща- ют внимание на локализацию ЛАП, чёткость контуров и размеры ЛУ, изменение окраски кожи над ними, консистенцию, подвижность или спаянность между собой и окружающими тканями. Осмотр и пальпацию ЛУ проводят в следующем порядке: затылочные, пред-
изаушные, передне- и заднешейные, поднижнечелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.
ЛУ вместе с селезёнкой, миндалинами и лимфоидной тканью относят к вторичным (периферическим) органам иммунной систе- мы. ЛУ содержат лимфоциты и макрофаги; синус коркового узла ЛУ заполнен фагоцитами, обеспечивающими первый этап иммун- ного ответа при инфекциях. Антигенное раздражение сопрово- ждается пролиферацией Т- и
Лимфаденопатия 263
Увеличение лимфатических узлов одной группы называют локальной (регио- нарной) ЛАП, увеличение ЛУ двух и более групп — полиаденопатией или генера- лизованной ЛАП.
Различают острую (до 3 мес), затяжную (до 6 мес) и хроническую (персисти- рующую) ЛАП (свыше 6 мес).
При инфекционных болезнях чаще развивается лимфаденит — воспаление лим- фатических узлов, обычно ближайших к месту проникновения возбудителя; при этом характер воспалительного процесса в ЛУ может быть различным (серозное,
спервичным аффектом или полиаденопатией (при туляремии, чуме, листериозе, сифилисе, доброкачественном лимфоретикулёзе, кори, краснухе, токсоплазмозе).
Лимфадениты характерны для туляремии, чумы, иерсиниозов, сибирской язвы, скарлатины, рожи, ангины, листериоза, стафилококковой и стрептококковой гной- ной инфекции, дифтерии, иксодового клещевого боррелиоза, содоку, клещевого сыпного североазиатского тифа, герпетической инфекции, ящура, коровьей оспы.
Острые и (реже) хронические лимфадениты могут сопровождаться нагноением и некрозом поражённых ЛУ (гнойная стрептококковая и стафилококковая инфек- ция, скарлатина, ангина, доброкачественный лимфоретикулёз, чума, туляремия). Исходом может быть полное рассасывание ЛУ или его склерозирование.
Нередко воспалительный процесс в ЛУ носит специфический характер. При этом гистологическое исследование биоптата или постмортальное исследование позволя- ют обнаружить специфические гранулёмы (бруцеллёз, доброкачественный лимфо- ретикулёз, псевдотуберкулёз, листериоз, туляремия, туберкулёз, сифилис и др.).
Перечень нозологических форм, протекающих с ЛАП, представлен в табл.
Таблица
ЛимфаденитПолиаденопатия
Нозологическая
форма частота нагноение длительность первичный частота длительность аффект
Бактериозы
Туляремия | + | в | з, х | ч | в | о, з |
|
|
|
|
|
|
|
Чума | + | ч | о | р | в | о |
|
|
|
|
|
|
|
Доброкачественный | + | в | з | ч | в | з, х |
лимфоретикулёз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Содоку | + | ч | о | + | – | – |
|
|
|
|
|
|
|
Стрептобациллёз | р | р | о | р | – | – |
|
|
|
|
|
|
|
Иксодовый клещевой | ч | – | о | ч | – | – |
боррелиоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рожа | ч | р | о | – | – | – |
|
|
|
|
|
|
|
Стрептококковая, ста- | ч | ч | о | Очаг гнойной | – | – |
филококковая инфекции |
|
|
| инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сибирская язва | ч | – | о | + | – | – |
|
|
|
|
|
|
|
Туберкулёз | в | в | х | – | в | х |
|
|
|
|
|
|
|
Сифилис первичный | + | – | о, з | + | – | – |
|
|
|
|
|
|
|
12 лаваГ
Раздел III
264 | 5+ class="tr2 td493"> КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr3 td496"> Окончание табл. | |
2+ class="tr14 td497">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> Сифилис вторичный | – | – |
| – | – | ч | х | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифтерия |
| + | – |
| о | – | – | – |
2+ class="tr12 td505">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> Хламидиоз урогени- | ч | в |
| з | – | – | – | |
тальный |
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr10 td505">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> Псевдотуберкулёз | в | – |
| о | – | в | о | |
2+ class="tr12 td505">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> Бруцеллёз | – | – |
| – | – | ч | х | |
2+ class="tr12 td505">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> Листериоз | в | – |
| о | – | в | о | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td148"> Риккетсиозы |
|
|
| |
2+ class="tr12 td497">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> Лихорадка цуцугамуши | + | – |
| о | + | в | о | |
2+ class="tr12 td505">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> Марсельская лихорадка | в | – |
| о | + | – | – | |
2+ class="tr10 td505">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> Клещевой сыпной тиф | в | – |
| о | + | – | – | |
2+ class="tr9 td500"> североазиатский |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td148"> Вирусные инфекции |
|
|
| |
2+ class="tr12 td497">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> Инфекционный моно- | – | – |
| – | – | + | о, з, х | |
нуклеоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr10 td505">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> Аденовирусная инфек- | в | – |
| о | – | в | о | |
ция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Краснуха |
| – | – |
| – | – | + | о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Корь |
| – | – |
| – | – | + | о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЦМВИ |
| – | – |
| – | – | в | з |
2+ class="tr12 td505">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> Простой герпес | ч | – |
| о | – | – | – | |
2+ class="tr12 td505">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> Опоясывающий лишай | ч | – |
| о | – | – | – | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ящур |
| + | – |
| о | – | – | – |
2+ class="tr12 td505">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> | – | – |
| – | – | + | з, х | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td148"> Протозоозы |
|
|
| |
2+ class="tr10 td497">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> Токсоплазмоз | + | – |
| х | – | в | х | |
2+ class="tr12 td505">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> Трипаносомоз афри- | ч | – |
| о | + | ч | о | |
канский |
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr12 td505">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr11 td500"> Трипаносомоз амери- | ч | – |
| з | ч | + | о, з | |
канский |
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr12 td505">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td500"> Висцеральный лейш- | – | – |
| – | – | ч | х | |
маниоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td148"> Глистные инвазии |
|
|
| |
2+ class="tr12 td497">
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr11 td500"> Филяриатозы | + | – |
| х | – | – | – | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обозначения: «+» — наличие признака;
встречается часто; р — встречается редко; ЛАП по продолжительности: о — острая; з — затяжная; х — хроническая.
Лимфаденопатия 265
Туляремия (её бубонные формы, в том числе
Доброкачественный лимфоретикулёз (болезнь кошачьих царапин, фели- ноз) может быть причиной лимфаденита, особенно у детей и подростков. Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза (контакт с кошками, их царапины и укусы), обнаружении на месте царапины первичного аффекта в виде
иболее, повышении температуры тела. ЛУ плотноэластической консистенции, малоподвижный вследствие периаденита, умеренно болезненный при пальпации, кожа над ним гиперемирована, окружающие ткани отёчны. Возможно развитие лимфаденита не только регионарного (например, локтевого) ЛУ, но и последую- щих за ним по току лимфы (например, подмышечных); иногда увеличивается не один, а несколько ЛУ одной или соседних групп. Через
Болезнь от укуса крыс (содоку). В месте укуса появляется припухлость, гипе- ремия кожи, болезненность и увеличение регионарного или группы ЛУ, которые плотны на ощупь, спаяны между собой и с окружающими тканями. От области укуса, где могут образовываться язвы, очаги некроза, до увеличенных ЛУ заметна отёчная красная полоса — лимфангит. В биоптате увеличенного ЛУ обнаруживают гиперплазию лимфоидной ткани, мелкоклеточную инфильтрацию. Возбудитель может быть выделен при посеве пунктата ЛУ.
На практике нередко возникает необходимость в проведении дифференциаль- ной диагностики между гнойным «банальным» лимфаденитом и специфическими лимфаденитами при туляремии, а также при чуме (табл.
идр. Нередко обнаруживают лимфангит от первичного очага к регионарному ЛУ, который обычно значительно увеличен, болезнен, кожа над ним гиперемирована. Лихорадка, интоксикация возникают одновременно с лимфаденитом или позже, а не предшествуют ему. В гемограмме определяют нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. При посеве гноя, полученного во время пункции ЛУ, выделяют стрептококк или стафилококк.
12 лаваГ
Раздел III
266 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ
Таблица
Признак | Чума | Туляремия | Гнойный лимфаденит |
|
|
|
|
Болезненность | Резкая | Незначительная | Выраженная |
|
|
|
|
Периаденит | Есть | Нет | Возможен |
|
|
|
|
Контуры | Нечёткие | Чёткие | При периадените нечёткие |
|
|
|
|
Кожа над бубоном | Не изменена, при | Красная | |
|
| нагноении синюш- |
|
|
| ная |
|
|
|
|
|
Нагноение и вскрытие | Как правило, на | Непостоянно, через | Возможно в первые дни |
| сут болезни |
| |
|
|
|
|
Первичный аффект | Редко при кожной форме | Часто | Гнойный очаг (фурункул, панари- |
|
|
| ций и др.) |
|
|
|
|
Интоксикация | Резко выражена | Умеренная | Слабая |
|
|
|
|
Лихорадка | Предшествует бубону | Предшествует | Появляется одновременно или |
|
| бубону | позже местных изменений |
|
|
|
|
При инфекционном мононуклеозе, вызванном ЭБВ, возникает симметрич- ное увеличение прежде всего заднешейных и поднижнечелюстных ЛУ, в меньшей степени и реже — подмышечных и паховых. Обычно ЛУ увеличиваются группами, реже — по одному, размер их может варьировать от 0,5 до 5 см. При пальпации ЛУ плотноватые, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, безболезнен- ны или слегка болезненны, окраска кожи над ними не изменена. Иногда вокруг увеличенных ЛУ на шее видна пастозность подкожной клетчатки. Для инфекци- онного мононуклеоза характерно несоответствие между степенью увеличения ЛУ
ивыраженностью изменений в ротоглотке: миндалины могут быть значительно увеличены, отёчны, покрыты сплошным плотным налётом, выходящим за их границы. Размеры ЛУ при этом незначительно превышают обычные. И наоборот, тонзиллит может быть катаральным, а шейные ЛУ достигают больших размеров, иногда образуют сплошной конгломерат. Как правило, шейные ЛУ при инфекци- онном мононуклеозе чётко контурируются и хорошо видны при повороте головы. У некоторых больных ЛАП достигает такой степени, что изменяется конфигура- ция шеи — так называемая бычья шея. Нагноения ЛУ при инфекционном моно- нуклеозе не бывает.
ЛАП — одно из клинических проявлений
ис окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Одновременно с ЛАП наблюдают лихорадку, нередко фарингит и/или тонзиллит, увеличение печени, иногда и селезёнки. Описанный симптомокомплекс чрезвычайно сходен с инфек- ционным мононуклеозом и поэтому носит название «мононуклеозоподобный синдром». Продолжительность полиаденопатии, возникшей в стадии острой ВИЧ- инфекции, чаще всего составляет
Лимфаденопатия 267
Присоединение оппортунистических инфекций сопровождается уплотнением ЛУ, консистенция их становится плотноватоэластической, локализация и размеры ЛУ зависят от конкретных вторичных заболеваний. В терминальной стадии ВИЧ- инфекции размеры ЛУ заметно уменьшаются, некоторые ранее увеличенные вовсе перестают пальпироваться. Таким образом, и размеры, и консистенция ЛУ, равно как длительность и локализация ЛАП, могут быть при
Краснуха — одна из наиболее значимых инфекций, характеризующихся пери- ферической ЛАП. Уже в продромальном периоде, ещё до появления
При кори увеличиваются те же группы ЛУ, что и при краснухе, однако они безболезненны при пальпации. ЛАП — не ведущий симптом кори, сочетается с более яркими проявлениями этой болезни, в том числе с выраженным катараль- ным синдромом, пятнами
Диагностика
Для постановки диагноза больному с ЛАП необходим учёт следующих факто- ров.
•Возраст пациента (инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция, краснуха чаще возникают у детей и лиц молодого возраста).
•Сведения о перенесённых заболеваниях (частые ангины и ОРЗ, воспалитель- ные процессы в ротоглотке объясняют увеличение ЛУ шейной группы), обра- щают особое внимание на туберкулёз, ЛАП в анамнезе.
•Другие симптомы (лихорадка, спленомегалия, высыпания на коже, пораже- ние лёгких и др.).
•Эпидемиологический анамнез (контакт с животными, пребывание в эндеми-
ческих по тем или иным инфекциям регионах, беспорядочные половые связи
ит.д.).
Обследование пациентов с ЛАП проводят поэтапно. Иногда достаточно резуль- татов определения показателей периферической крови: для диагностики инфекци- онного мононуклеоза (лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары), хроническо- го лимфолейкоза (абсолютный лимфоцитоз), острого лимфобластного лейкоза, лимфогранулематоза (абсолютная лимфопения, эозинофилия). К рутинным мето- дам относят также УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенологи- ческое исследование органов грудной клетки, исследование сыворотки крови на антитела к возбудителям некоторых упомянутых инфекционных болезней. При необходимости проводят пункцию и/или биопсию ЛУ с бактериологическим и гистологическим исследованием биоптата, определение специфических онкомар- кёров.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика при обнаружении ЛАП включает обширный круг как инфекционных, так и соматических заболеваний (рис.
Лечение
Принципы лечения больных с лимфаденопатией
•Необходимо как можно раньше установить причину ЛАП и только после этого назначать соответствующую терапию.
12 лаваГ
268 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
Раздел III
Рис.
•Антибактериальные препараты следует применять только при бактериальных инфекциях, в том числе риккетсиозах.
•При ЛАП неустановленной этиологии рекомендуют избегать назначения глю- кокортикоидов.
•При нагноении лимфатических узлов (туляремия, доброкачественный лим- форетикулёз, стафилококковый, стрептококковый лимфаденит) показано хирургическое вмешательство.
Список литературы
Богомолов Б.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — М.: Дизайн- пресс, 2000. — 232 с.
Заразные болезни человека: Справочник / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: Медицина, 1997. — 256 с.
Лимфаденопатия 269
Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П. и др. Дифференциальная диагностика инфекци- онных болезней: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1991. — 336 с.
Инфекционные болезни / Под ред. В.И. Покровского. — М.: Медицина, 1996. — 528 с.
Покровский В.В., Ермак М.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г.
Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2000. — 936 с.
Сомов Г.П., Покровский В.И., Беседнова Н.И. и др. Псевдотуберкулёз. — М.: Медицина, 2001. — 240 с.
Энциклопедия клинического обследования больного: Пер. с англ. — М.:
12 лаваГ
Раздел III
.2+ class="tr30 td77"> 270 | Глава 13 |
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
Синдром желтухи
при инфекционных болезнях
Желтуха (греч. icterus) — жёлтое окрашивание кожных покровов
ислизистых оболочек в результате накопления билирубина в сыво- ротке крови и последующего его отложения в тканях
Внорме (при определении по методу Йендрашика) общее содер- жание билирубина (общий билирубин) в сыворотке крови состав- ляет
Классификация
•По механизму развития:
G надпечёночная (гемолитическая); G печёночная (паренхиматозная);
G подпечёночная (механическая, или обтурационная).
•По степени выраженности:
G лёгкая (общий билирубин в сыворотке крови до 85 мкмоль/л);
G умеренная (общий билирубин
G выраженная (общий билирубин выше 170 мкмоль/л).
•По длительности течения:
G острая (до 3 мес);
G затяжная (от 3 до 6 мес);
G хроническая (свыше 6 мес).
Клиническая характеристика
Надпечёночная желтуха. Основной признак — повышение содержания в крови непрямого билирубина. Это позволяет легко отличить её от печёночной и подпечёночной желтух. Надпечёночная желтуха может быть следствием:
G увеличения образования билирубина (гемолиз эритроцитов); G нарушения транспорта билирубина (нарушение процесса свя-
зывания с альбумином);
G нарушения метаболизма (конъюгации) билирубина в гепато- цитах.
При гемолизе эритроцитов происходит образование в печени и поступление в кишечник большого количества прямого билиру- бина. В кишечнике под влиянием микрофлоры билирубин восста-
Синдром желтухи при инфекционных болезнях | 271 |
навливается в мезобилирубиноген, из которого образуются уробилиноген (уро- билин) и стеркобилиноген (стеркобилин). Уробилиноген выделяется почками с мочой, стеркобилиноген — с калом.
Печёночная желтуха. В связи с поражением и некрозом части гепатоцитов концентрация в сыворотке крови общего билирубина повышается в основном за счёт фракции прямого билирубина. Образующийся прямой билирубин частично попадает в большой круг кровообращения, что приводит к желтухе. Экскреция жёлчи также нарушена, поэтому билирубина в кишечник попадает меньше, чем в норме. Количество образующегося уробилиногена снижается, стул менее окрашен (гипохоличный). Моча, наоборот, имеет более интенсивную окраску за счёт при- сутствия в ней не только уробилиногена, но и избытка непрямого билирубина, который хорошо растворяется в воде и экскретируется с мочой. Печёночная жел- туха сопровождается гиперферментемией и нарушением синтетической функции печени.
Подпечёночная желтуха развивается при нарушении выделения жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Она может быть следствием болезни или вызвана послеоперационным сужением общего жёлчного протока. При этом типе желтухи гепатоциты вырабатывают конъюгированный билирубин, но он не поступает в кишечник в составе жёлчи. Так как нормальные пути экскреции билирубина бло- кированы, происходит его ретроградный транспорт в кровь. В крови повышается концентрация прямого билирубина. Поскольку билирубин в кишечник не попа- дает, в моче и кале продукты его катаболизма отсутствуют. Кал становится ахо- личным, а моча окрашивается в
Этиологический фактор (перечень нозоформ)
Синдром желтухи развивается при многих инфекционных болезнях (табл.
впервую очередь, при желтушных формах острых ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD и ВГЕ, острых вирусных гепатитах смешанной этиологии (в основном, ВГB и ВГD, другие сочетания встречаются крайне редко), а также при суперинфекции вирусами гепа- титов больных хроническими гепатитами.
Таблица
Название болезни | .2+ class="tr4 td442"> | |
.2+ class="tr14 td443"> или возбудителя | ||
| ||
|
| |
Острые | Эпидемиологический анамнез, цикличность течения, наличие симптомов пред- | |
| желтушного периода, маркёры острой фазы вирусного гепатита, высокая актив- | |
| ность АЛТ | |
|
| |
Вирус | Желтушная форма гепатита развивается в | |
| нуклеоза, гепатолиенальный синдром, симптомы | |
| повышена незначительно | |
|
| |
Жёлтая лихорадка | Эпидемиологический анамнез, желтуха с лихорадкой и геморрагическим син- | |
и другие ГЛ | дромом | |
|
| |
У новорождённых — гепатомегалия, желтуха, врождённые дефекты развития; у | ||
| взрослых — мононуклеозоподобное заболевание с признаками гепатита, может | |
| развиться после гемотрансфузий; у | |
| них стадиях болезни | |
|
|
13 лаваГ
Раздел III
272 | 2+ class="tr2 td211"> КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ | |
|
| Продолжение табл. |
2+ class="tr23 td513">
|
| |
2+ class="tr1 td515"> Прочие вирусы | Очень редко гепатит вызывается вирусами ЕСНО, Коксаки, ВПГ, краснухи, кори, | |
|
| ветряной оспы, парвовирусом В19 (вирусный гепатит неуточнённый) или вируса- |
|
| ми |
|
|
|
Микозы |
| Возможна гранулематозная инфильтрация печени и селёзенки, при гистоплаз- |
|
| мозе, бластомикозе, аспергиллёзе, криптококкозе, кокцидиомикозе — без выра- |
|
| женных клинических симптомов, после выздоровления остаются кальцинаты |
|
|
|
|
| Бактериозы |
2+ class="tr10 td513">
|
| |
2+ class="tr1 td515"> Туберкулёз | Гранулематозный гепатит, желтуха развивается редко, значительно повышена | |
|
| активность ЩФ |
2+ class="tr12 td516">
|
| |
2+ class="tr11 td515"> Сальмонеллёз | Желтуха развивается редко, при генерализованном течении — абсцесс печени | |
2+ class="tr10 td516">
|
| |
2+ class="tr1 td515"> Абсцессы печени | Могут развиться при многих бактериозах (особенно грамотрицательных), воз- | |
|
| можны абсцессы в других органах, лихорадка, наличие очаговых образований в |
|
| печени при УЗИ; изменения в общем анализе крови, положительная гемокуль- |
|
| тура |
2+ class="tr12 td516">
|
| |
2+ class="tr11 td515"> Листериоз | Заболевание сапронозной и зоонозной природы, протекающее в виде септиче- | |
|
| ского процесса с поражением многих органов, в том числе и печени. Возможно |
|
| развитие ОПЭ. Для подтверждения диагноза необходимо получение гемокульту- |
|
| ры, посев СМЖ, околоплодных вод и т.д. |
2+ class="tr10 td516">
|
| |
2+ class="tr1 td515"> Иерсиниоз (генерализован- | На фоне других симптомов иерсиниозной инфекции (полиартрита, экзантем, | |
2+ class="tr9 td515"> ная форма) | лихорадки) иногда развивается гепатит. Течение доброкачественное | |
|
|
|
|
| Спирохетозы |
2+ class="tr12 td513">
|
| |
2+ class="tr1 td515"> Лептоспироз | Эпидемиологический анамнез, яркая желтуха на фоне лихорадки, одновремен- | |
|
| ное поражение почек, геморрагический синдром |
|
|
|
Сифилис |
| У новорождённых увеличены печень и селезёнка; у взрослых — гепатит с желту- |
|
| хой во вторичном периоде или гуммы — в третичном |
2+ class="tr12 td516">
|
| |
2+ class="tr1 td515"> Возвратные тифы | Эпидемиологический анамнез, интоксикационный синдром, гепатомегалия, жел- | |
|
| туха развивается редко |
|
|
|
|
| Протозоозы |
|
|
|
Малярия |
| Эпидемиологический анамнез, гепатоспленомегалия, надпечёночная желтуха, |
|
| типичная температурная кривая, анемия |
2+ class="tr12 td516">
|
| |
2+ class="tr1 td515"> Лейшманиоз | При висцеральном лейшманиозе увеличены печень и селёзенка, лихорадка, | |
|
| анемия и тромбоцитопения, обнаружение паразита в мазках крови или пунктате |
|
| костного мозга |
|
|
|
Амёбиаз |
| Внекишечное проявление амёбиаза — амёбный абсцесс печени (чаще одиноч- |
|
| ный, с жидким белым содержимым), который протекает с симптомами инток- |
|
| сикации без явных признаков колита. Печень увеличена, но функции нарушены |
|
| незначительно |
2+ class="tr12 td516">
|
| |
2+ class="tr1 td515"> Токсоплазмоз | Обычно бессимптомная хроническая инфекция внутренних органов без нару- | |
|
| шения функции; у детей, заразившихся трансплацентарно, — поражение ЦНС и |
|
| других органов, желтуха, врождённые пороки развития; при реактивации болез- |
|
| ни у |
|
|
|
|
| Гельминтозы |
2+ class="tr12 td513">
|
| |
2+ class="tr1 td515"> Эхинококкоз | Один или несколько пузырей с капсулой, достигающих больших размеров; тече- | |
|
| .2+ class="tr9 td512"> ние бессимптомное, функции печени длительно сохранены; уточнение диагно- |
|
| |
2+ class="tr5 td515"> Альвеококкоз | за — при УЗИ, выявлении антител в крови | |
|
|
|
| Синдром желтухи при инфекционных болезнях | 273 |
| 2+ class="tr6 td444"> Окончание табл. | |
|
|
|
Фасциолёз | При остром фасциолёзе — лихорадка, увеличение и болезненность печени, |
|
| эозинофилия; при хроническом — холангит, билиарный фиброз; выявление |
|
| незрелых яиц в испражнениях или пробах жёлчи |
|
|
|
|
Клонорхоз | Холангит, холелитиаз, холангиокарцинома |
|
|
|
|
Токсокароз | Гепатомегалия, гранулёмы, эозинофилия |
|
|
|
|
Шистосомоз | Постепенное увеличение печени и селёзенки, фиброз, синдром портальной |
|
| гипертензии |
|
|
|
|
Желтуха — изолированный симптом, который рассматривают только в сово- купности с жалобами пациента, другими данными осмотра и обследования. Желтуху легче всего обнаружить при исследовании склер в условиях естественного освещения. Обычно она возникает при концентрации билирубина в сыворотке крови
Важная роль принадлежит эпидемическому анамнезу, позволяющему предпо- ложить правильный диагноз уже на этапе опроса пациента. Выясняют его воз- раст, характер работы и профессиональные вредности. Для ряда инфекционных болезней, протекающих с синдромом желтухи, имеют значение выезды в энде- мичные по этим заболеваниям регионы, в сельскую местность, контакты с дикими
идомашними животными, почвой, купание в водоёмах, охота или рыбная ловля
ит.д. Обязательно выясняют наличие, характер и последовательность появления сопутствующих клинических симптомов.
Практическое значение имеет дифференциальная диагностика отдельных типов желтух — надпечёночной, печёночной и подпечёночной. Небольшая желтуха без изменения цвета мочи и нарушения самочувствия пациента скорее указыва- ет на непрямую гипербилирубинемию, связанную с гемолизом или синдромом Жильбера, чем на развитие печёночной желтухи. Подтвердить наличие гемолиза помогает обнаружение повышенного уровня непрямого билирубина в сыворотке крови, отсутствие билирубинурии, снижение осмотической резистентности эри- троцитов, ретикулоцитоз, снижение содержания железа в эритроцитах и другие признаки анемии. Синдром Жильбера легко отличить от гепатита по нормальным показателям активности трансаминаз и другим функциональным печёночным тестам. Уровень билирубина, превышающий
Яркая желтуха или тёмный цвет мочи указывают на поражение печени (жёлч- ных путей) с развитием печёночной или подпечёночной желтухи. По данным био- химического анализа крови эти состояния невозможно отличить друг от друга, так как в обоих случаях желтуха будет обусловлена повышением концентрации пря- мого билирубина. Большое значение при их разграничении имеют анамнестиче- ские данные. Желтуха при острых вирусных гепатитах — самый яркий и основной симптом болезни, появляющийся вслед за симптомами преджелтушного периода. Обнаружение повышенной активности трансаминаз (превышение нормальных значений в 20 раз и более), маркёров острой фазы вирусного гепатита часто позво- ляет подтвердить диагноз острого вирусного гепатита. При других заболеваниях, протекающих с синдромом желтухи, активность АЛТ, АСТ не изменяется или повышается не более чем в
13 лаваГ
Раздел III
274 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
указывает на холестатическое или инфильтративное поражение печени. Желтуха
всочетании с асцитом, другими симптомами портальной гипертензии, кожными и эндокринными нарушениями, низким уровнем альбумина и высоким уровнем глобулинов в сыворотке крови обычно свидетельствует о хроническом процессе в печени (хронический гепатит, цирроз печени).
Следует предполагать возможность развития у больного системного заболе- вания, а не первичного поражения печени. Например, расширение яремных вен служит важным признаком сердечной недостаточности или констриктивного перикардита у больного с желтухой, гепатомегалией или асцитом. Кахексия и зна- чительно увеличенная в размерах, болезненная, необычайно твёрдая или бугристая печень часто указывают на метастазы, первичный рак печени. Генерализованная лимфаденопатия и быстрое развитие желтухи у подростка или больного молодого возраста свидетельствует об инфекционном мононуклеозе, лимфоме или хрониче- ском лейкозе. Гепатоспленомегалия без других признаков хронического заболева- ния может быть обусловлена инфильтративным поражением печени при лимфо- ме, амилоидозе, саркоидозе, хотя желтуха при таких состояниях минимальна или отсутствует. Острое начало болезни с тошноты и рвоты, боли в животе, ригидность мышц брюшной стенки (особенно у лиц зрелого или пожилого возраста), появле- ние желтухи через короткое время после начала болезни могут указывать на под- печёночное её происхождение (например, обтурация общего жёлчного протока камнем). Уточнению диагноза помогают биохимический и общий анализ крови, исследование крови на маркёры возбудителей ВГА (HAV), ВГВ (HBV), ВГС (HCV), ВГD (HDV), ВГЕ (HEV) и данные инструментальных методов исследования.
Всем больным с синдромом желтухи проводят общий анализ крови и мочи, био- химический анализ крови с определением протромбиновой активности, уровня холестерина, общего белка и белковых фракций, активности аминотрансфераз, ГГТ, ЩФ, исследование крови на маркёры HAV, HBV, HCV, HDV, HEV. После получения результатов первичного исследования при неясном диагнозе следует провести УЗИ или КТ органов брюшной полости. Если на сканограммах видны расширенные жёлчные протоки, особенно у больных с прогрессирующим холеста- зом, можно предположить механическую обтурацию протоков; дополнительную информацию можно получить с помощью прямой холангиографии или эндоско- пической ретроградной холангиопанкреатографии. Если при УЗИ не обнаружива- ется расширение жёлчных путей, то более вероятна внутрипечёночная патология и следует рассмотреть вопрос о биопсии печени. Она имеет решающее значение (наряду с исследованием спектра аутоантител) в диагностике хронических холе- статических заболеваний печени. При невозможности проведения УЗИ или КТ больным с нарастанием явлений холестаза и подозрением на механическую непро- ходимость жёлчных протоков выполняют диагностическую лапароскопию.
Принципы лечения
Собственно желтуха, особенно вызванная повышением прямого билирубина, не служит объектом лечебных мероприятий. Напротив, непрямой билирубин, явля- ясь жирорастворимым соединением, способен оказывать повреждающее действие на некоторые структуры нервной системы с высоким содержанием липидов. Оно может проявиться при концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови свыше
ипри более низкой концентрации. Лечебные мероприятия, направленные на сни- жение интенсивности желтухи, обычно проводят лишь новорождённым и детям младшего возраста при высоком содержании в сыворотке крови неконъюгирован- ного билирубина (синдром
Синдром желтухи при инфекционных болезнях | 275 |
тах основу лечения составляет базисная терапия: соблюдение диеты, физический покой и дезинтоксикационная терапия. В настоящее время при фульминантном течение ВГВ и ОГС рекомендуют назначать противовирусную терапию.
Внепечёночная непроходимость жёлчных путей обычно требует оперативного вмешательства: эндоскопического удаления камней из протоков, размещения стентов и дренажных катетеров при стенозах. При неоперабельной обтурации, например, вследствие опухоли поджелудочной железы, фатерова соска, в качестве паллиативной меры обычно дренируют жёлчные пути с помощью стентов, вве- дённых чреспечёночно или эндоскопически. В настоящее время эндоскопическая папиллотомия с экстракцией камней вытеснила лапаротомию у больных с камня- ми в общем жёлчном протоке.
При внутрипечёночном холестазе (холестатическая форма вирусного гепатита) назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты, проводят сеансы плазмафе- реза.
список Литературы
Биохимия: Учебник для вузов / Под ред. Е.С. Северина. — М.:
Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. — Рига: Звайгзне, 1984. — С.
Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1998. —
704с.
Руководство по медицине. Диагностика и лечение: В 2 т. — Т. 1 / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. — М.: Мир, 1997. — С.
Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. — М.: Медицина, 1995. — С.
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.:
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Donald A., Jonathon C. Infectious Diseases. — 1999. — P.
13 лаваГ
Раздел III
.2+ class="tr30 td77"> 276 | Глава 14 |
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
Синдром поражения
Симптомы поражения ЖКТ (диспепсия, рвота, диарея, боли в животе различной локализации) характерны для многих инфекци- онных заболеваний.
При острых диарейных (острых кишечных) инфекциях этот симптомокомплекс определяет основные клинические проявления.
Вего составе можно выделить несколько наиболее значимых ком- понентов.
Диспепсия
Внастоящее время, в соответствии с рекомендациями согласи- тельного совещания Международной рабочей группы по совер- шенствованию диагностических критериев функциональных забо- леваний ЖКТ (Римские критерии II, 1999), синдром диспепсии определяют как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, пере- полнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии (табл.
Таблица
Симптом | Определение |
|
|
Боли, локализованные в | Боли субъективно воспринимаются как неприятные ощуще- |
подложечной области по | ния, некоторые пациенты могут чувствовать как бы повреж- |
срединной линии | дение тканей. Другие симптомы могут беспокоить больного, |
| но не определяться им как боли. При расспросе пациента |
| необходимо отличать боли от чувства дискомфорта |
|
|
Дискомфорт, локализован- | Субъективно неприятное ощущение, которое не интерпрети- |
ный в подложечной обла- | руется пациентом как боль и при более детальной оценке, |
сти по срединной линии | может включать в себя симптомы, указанные ниже |
|
|
Раннее насыщение | Чувство, что желудок переполняется сразу после начала еды |
| независимо от объёма принятой пищи, в результате чего |
| приём пищи не может быть завершён |
|
|
Переполнение | Неприятное ощущение задержки пищи в желудке, оно может |
| быть связано или не связано с приёмом пищи |
|
|
Вздутие в эпигастральной | Чувство распирания в подложечной области, его необходимо |
области | отличать от видимого вздутия живота |
|
|
Тошнота | Ощущение дурноты и приближающейся рвоты |
|
|
Синдром поражения | 277 |
Диспепсический синдром характерен для острых ПТИ, сальмонеллёза, эшери- хиоза, гастроинтестинальной формы иерсиниоза, ротавирусного гастроэнтерита и других вирусных диарей, начального периода ботулизма, возможен в преджелтуш- ном периоде вирусных гепатитов.
Синдром диспепсии также наблюдают при различных органических пораже- ниях и функциональных расстройствах ЖКТ. В тех случаях, когда симптомы диспепсии обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, гастро эзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, принято говорить о синдроме органической диспепсии. Если при тщательном обследовании больного указанные заболевания не выявлены, правомерно ставить диагноз функциональной (неязвенной) диспеп- сии (рис.
14 лаваГ
Рис.
Раздел III
278 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
Боли в животе
Боли в животе — один из основных симптомов острых диарейных инфекций. Локализация и характер их зависят от преимущественной локализации и рас- пространённости воспалительного процесса в кишечнике. Для острого энтерита характерны схваткообразные боли по всему животу. При остром колите боли схваткообразные, локализуются в подвздошных областях. При дистальном колите (проктосигмоидите), характерном для типичного колитического варианта шигел- лёза, пациентов беспокоят боли в левой подвздошной области, пальпируется болезненная спазмированная сигмовидная кишка.
Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике болевого синдрома наибольшее значение имеет распознавание острой хирургической и гинекологической патологии, при которой пребывание больного в инфекционном стационаре и задержка оператив- ного вмешательства могут непоправимо сказаться на исходе болезни. Под маской острых кишечных инфекций могут протекать острые аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, пер- форация полого органа, нарушенная внематочная беременность, перекрут ножки кисты яичника, пельвиоперитонит, апоплексия яичника.
Боли в эпигастральной области, сходные с таковыми при гастритическом и гастроэнтеритическом варианте острых ПТИ, возможны при инфаркте миокарда, чаще всего при его локализации в области задней стенки левого желудочка, при пневмонии, особенно нижнедолевой. В отличие от болей в животе другой этиоло- гии при острых диарейных инфекциях боли схваткообразные, отсутствуют чёткая локальная болезненность и симптомы раздражения брюшины.
Рвота
Рвоту при острых диарейных инфекциях наблюдают довольно часто. Она может быть однократной, повторной или многократной; скудной или обильной («рвота полным ртом»); съеденной пищей, с жёлчью, с кровью. Рвота при острых диарейных инфекциях возникает в результате воспалительных изменений слизистой оболочки, увеличения проницаемости мембран клеток
всвязи с интоксикацией часто отмечают в начальном периоде инфекций, не относя- щихся к группе острых диарейных (рожа, менингококковая инфекция, тропическая малярия). Рвота может быть симптомом острых хирургических и гинекологических заболеваний, токсикоза первой половины беременности, декомпенсации сахарного диабета, абстинентного синдрома у больных хроническим алкоголизмом и нарко- манией, отравления солями тяжёлых металлов, ядовитыми грибами, фосфорорга- ническими соединениями и суррогатами алкоголя. Учёт предшествующей тошноты и непосредственного облегчения после рвоты позволяет отличить гастритический её генез от церебрального, когда эти два признака отсутствуют. Церебральная рвота характерна для гипертонического криза, субарахноидального кровоизлияния, острого нарушения мозгового кровообращения.
Диарея
Диарею наблюдают у большинства больных острыми диарейными инфекция- ми. Чаще всего она становится первым поводом для обращения к врачу.
Известно четыре типа диареи, обусловленных различными патогенетическими механизмами:
Gсекреторная;
Gгиперэкссудативная;
Синдром поражения | 279 |
Gгиперосмолярная;
Gгипер- и гипокинетическая.
Каждому заболеванию кишечника свойственен тот или иной вид диареи, а иног да их сочетание.
Секреторная диарея
Основа развития секреторной диареи — усиление секреции натрия и воды в просвет кишки. Реже она обусловлена снижением всасывательной способно- сти кишечника. Пример секреторной диареи — диарея при холере. Экзотоксин (холероген) проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аде- нилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического аденозинмо- нофосфата (цАМФ). Это приводит к повышению секреции энтероцитами электро- литов и воды в просвет кишки. Определённую роль отводят простагландинам, стимулирующим синтез цАМФ. Помимо холеры, секреторную диарею наблюдают
ипри других острых диарейных инфекциях — сальмонеллёзе, эшерихиозе, клеб- сиеллёзе. Она может возникать и при заболеваниях неинфекционной природы: терминальном илеите, постхолецистэктомическом синдроме, поражении подже- лудочной железы (так называемая панкреатическая холера), ворсинчатой аденоме прямой кишки. При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Фекалии у больных водянистые, обильные, иногда зелёного цвета.
Гиперэкссудативная диарея
Возникновение гиперэкссудативной диареи обусловлено выделением слизи и пропотеванием плазмы крови и сывороточных белков в просвет кишки. Этот вид диареи характерен для воспалительных процессов в кишечнике, в том числе для шигеллёза, кампилобактериоза, сальмонеллёза и клостридиоза. Гиперэкссудатив ная диарея возможна и при неинфекционных заболеваниях, в частности при ЯК, болезни Крона, лимфоме и карциноме кишечника. Осмотическое давление кало- вых масс выше осмотического давления плазмы крови. Фекалии у больных жид- кие, с примесью слизи, крови и гноя.
Гиперосмолярная диарея
Данный вид диареи возможен при некоторых острых диарейных инфекциях
Гиперосмолярную диарею наблюдают при синдроме мальабсорбции, наруше- нии всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов. Основой развития синдрома мальабсорбции счи- тают не только морфологические изменения слизистой оболочки, но и функцио- нальные нарушения ферментных систем, моторики и транспортных механизмов, а также развивающийся дисбактериоз. Мальабсорбция — патогенетическая основа развития диареи при ротавирусном гастроэнтерите. Гиперосмолярная диарея воз- можна при злоупотреблении солевыми слабительными. Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Фекалии у больных обильные, жидкие, с примесью полупереваренной пищи.
Гипер- и гипокинетическая диарея
Этот вид диареи возникает при нарушениях транзита кишечного содержи- мого, обусловленных повышением или понижением моторики кишки. Её часто наблюдают у больных с синдромом раздражённого кишечника, при неврозах и злоупотреблении слабительными и антацидами. Осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови. Фекалии у больных жидкие или кашицеобразные, необильные.
Дегидратация
14 лаваГ
Обезвоживание (дегидратация) — важнейший синдром, развивающийся вслед- ствие поражения ЖКТ при острых диарейных инфекциях, обусловленный потерей
Раздел III
280 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
организмом жидкости и солей при рвоте и диарее. Обезвоживание различной сте- пени возникает при большинстве острых кишечных инфекций. У взрослых разви- вается изотонический тип обезвоживания. Возникает транссудация бедной белком изотонической жидкости, которая не может реабсорбироваться в толстой кишке. Нарастает гемоконцентрация. Происходит потеря не только воды, но и электроли- тов Na+, К+,
В.И. Покровский (1978) предложил классификацию обезвоживания по степени его выраженности. Согласно этой классификации различают четыре степени обез воживания: при I степени потеря массы тела не превышает 3%, при II степени—
IIстепени обезвоживания соответствует I фазе шока (компенсированный), III сте- пени — II фазе шока (субкомпенсированный), IV степени — III фазе шока (деком- пенсированный).
Таблица
|
| 2+ class="tr0 td522"> Степень дегидратации |
| ||
.2+ class="tr16 td197"> Показатели |
|
|
|
| |
.2+ class="tr1 td526"> I | .2+ class="tr1 td527"> II | .2+ class="tr1 td65"> III | .2+ class="tr1 td10"> IV | ||
| |||||
|
|
|
|
| |
Потери жидкости | До 3% | 10% и более | |||
относительно |
|
|
|
| |
массы тела |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Рвота | До 5 раз | До 10 раз | До 20 раз | Многократная, без | |
|
|
|
| счёта | |
|
|
|
|
| |
Жидкий стул | До 10 раз | До 20 раз | Многократно | Без счёта, под себя | |
|
|
|
|
| |
Жажда, сухость | Умеренно | Значительно выражены | Значительно выражены | Резко выражены | |
слизистой оболоч- | выражены |
|
|
| |
ки полости рта |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Цианоз | Отсутствует | Бледность кожи, циа- | Акроцианоз | Диффузный цианоз | |
|
| ноз носогубного тре |
|
| |
|
| угольника |
|
| |
|
|
|
|
| |
Эластичность кожи | Не изме- | Снижены у пожилых | Резко снижены | Резко снижены | |
и тургор подкож- | нены |
|
|
| |
ной клетчатки |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Изменение голоса | Отсутствует | Ослаблен | Осиплость голоса | Афония | |
|
|
|
|
| |
Судороги | Отсутствуют | Икроножных мышц, | Продолжительные и | Генерализованные кло- | |
|
| кратковременные | болезненные | нические; «рука акуше- | |
|
|
|
| ра», «конская стопа» | |
|
|
|
|
| |
Пульс | Не изменён | До 100 в минуту | До 120 в минуту | Нитевидный или не | |
|
|
|
| определяется | |
|
|
|
|
| |
Систолическое АД | Не изменено | До 100 мм рт.ст. | До 80 мм рт.ст. | Менее 80 мм рт.ст., | |
|
|
|
| в части случаев не | |
|
|
|
| определяется | |
|
|
|
|
| |
Индекс гемато- | Более 0,55 | ||||
крита |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
pH крови | Менее 7,30 | ||||
|
|
|
|
|
5+ class="tr1 td453"> Синдром поражения | 2+ class="tr1 td8"> 281 | |||||
|
|
|
| 3+ class="tr6 td97"> Окончание табл. | ||
|
|
|
|
|
|
|
Дефицит основа- | Отсутствует | Более 10 ммоль/л |
|
| ||
ний в крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td215">
|
| |
Состояние гемо- | Не изменено | Не изменено | Лёгкая гипокоагуляция | 3+ class="tr13 td97"> Усиление I и II фазы | ||
стаза |
|
|
| 3+ class="tr14 td97"> свёртывания и повы- | ||
|
|
|
| 3+ class="tr14 td97"> шение фибринолиза, | ||
|
|
|
| тромбоцитопения |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td215">
|
| |
Нарушение обмена | Отсутствует | Гипокалиемия | Гипокалиемия и гипо- | 3+ class="tr13 td97"> Гипонатриемия и гипо- | ||
электролитов |
|
| натриемия | калиемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диурез | Не изменён | Олигурия | Олигоанурия | Анурия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение нарушений
Основу лечения острых инфекций, сопровождающихся обезвоживанием, составляет регидратационная терапия. Её проводят в целях восстановления водно- электролитного и
Регидратацию осуществляют полиионными кристаллоидными растворами (трисоль♠, хлосоль♠, ацесоль♠). Коллоидные растворы (гемодез♠, реополиглю- кин♠) можно использовать в целях дезинтоксикации лишь при отсутствии обез воживания. У большинства больных с
Регидратационную терапию (внутривенную и пероральную) осуществляют в два этапа.
1.Ликвидация имеющихся потерь жидкости. Объём введённых растворов в процентах от массы тела соответствует степени обезвоживания, скорость введения также зависит от степени обезвоживания (от
2.Коррекция продолжающихся потерь жидкости.
Помимо регидратации применяют следующие группы препаратов для коррек- ции
•Сорбенты (полифепан♠ по 1 ст. ложке
•Смекта♠ (смектит диоктаэдрический) — препарат многоцелевого действия (сорбент и протектор, защищающий слизистую оболочку кишечника). Применяют по
•Эубиотики (линекс♠ по 2 капсулы 3 раза в день, бифидумбактерин форте♠ аципол♠, биоспорин♠ и др.).
•Ферментные препараты — ораза♠, абомин♠, панкреатин и др. — по 1 таблетке (драже) 3 раза в день во время еды.
•Метоклопрамид — блокатор дофаминовых рецепторов — в целях уменьшения рвоты и диспепсических нарушений применяют по 10 мг
•Спазмолитики при болевом синдроме: дротаверин по 0,04 г 3 раза в сутки внутрь или 1 мл 2% раствора внутримышечно
•Индометацин — ингибитор биосинтеза простагландинов, способствующий купированию секреторной диареи. Назначают по 50 мг 3 раза с интервалом в 3 ч в течение 1 или 2 сут.
14 лаваГ
Раздел III
282 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
•Октреотид — ингибитор синтеза активных секреторных агентов, способству- ющий снижению секреции и моторной активности. Выпускается в ампулах по 0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводят подкожно
•Препараты кальция, активирующие фосфодиэстеразу, которая препятству- ет образованию цАМФ. Рекомендуют применение 0,5 г кальция глюконата per os 2 раза с интервалом в 12 ч.
•Кишечные антисептики, эффективные в отношении широкого спектра грам- положительных и грамотрицательных бактерий, дизентерийных амёб и гри-
бов рода Candida:
G интетрикс♠ по
G энтерол♠ — противодиарейный препарат биологического происхождения (получают из дрожжей Saccharomyces boulardii) назначают по
•Антибиотики и фторхинолоны используют для лечения четырёх кишечных инфекций: холеры, шигеллёзов, иерсиниозов и кампилобактериозов.
список литературы
Рекомендации по обследованию и лечению больных с синдромом диспепсии / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. — М.: Литтерра, 2003. — 540 с.
Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции: Диагностика и лечение. — М.: Медицина, 2001. — 304 с.
Guerrant R.L., Van Gilder T., Steiner T.S. et al. Practice guidelines for the management of infec- tious diarrhea // Clin. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 32. — P.
Kosek M., Bern C., Guerrant R.L. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000 // Bull. World Health Organ. — 2003. — Vol. 81. — P.
Mandell, Bennett, Dolin. Principles and Practice of Infectious Diseases. — 6th ed. // Copyright. — Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier, 2005. — 412 р.
Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C. et al. Functional gastroduodenal disorders / Rome II: A multinational consensus Documents on functional gastrointestinal disorders // Gut. — 1999. — Vol. 45. — Suppl. 11. — P.
Wilhelmi I., Roman E.,
Глава 15
Гепатолиенальный синдром
Гепатолиенальный синдром — сочетанное увеличение селезён- ки и печени, обусловленное как защитной реакций на микробную агрессию, так и специфическим совместным поражением этих органов. Сочетанная реакция печени и селезёнки обусловлена их
Классификация
Общепринятой классификации нет. В практической деятельности гепатолиенальный синдром классифицируют следующим образом.
•По степени выраженности увеличения органов: G лёгкая (слабая);
G умеренная;
G резкая (сильная).
•По консистенции органов: G мягкая;
G плотноватая; G плотная;
G
•По чувствительности: G безболезненная; G чувствительная,
G болезненная;
G резко болезненная.
•По продолжительности:
G кратковременная — до 1 нед; G острая — до 1 мес;
G подострая — до 3 мес;
G хроническая — более 3 мес.
Оценивают также поверхность органов (гладкая, бугристая).
Клиническая характеристика
При лёгкой степени выраженности гепатолиенального синдрома печень выступает
Раздел III
284 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
выраженный гепатолиенальный синдром характеризуется увеличением печени более чем на 4 см, селезёнки — более 2 см ниже рёберного края. Мягкая конси- стенция органов характерна для острых инфекций, плотноватая — для острых и подострых инфекций, обычно протекающих с выраженной лихорадкой или орган- ными поражениями (вирусные гепатиты, малярия). Плотная консистенция печени
иселезёнки свойственна хроническим инфекциям (гепатитам, рецидивирующей или нелеченной малярии, бруцеллёзу). Каменистая плотность органов, особенно печени, характерна для паразитарных (эхинококкоз) или опухолевых поражений (гепатоцеллюлярная карцинома). Чаще печень и селезёнка безболезненны или чувствительны при пальпации, более выраженная болезненность наблюдается при значительном и быстром увеличении органов, например при гемолизе. Резкая болезненность может указывать на местный нагноительный процесс (абсцесс печени при амёбиазе, абсцесс селезёнки при сепсисе). При инфекционных болез- нях, сопровождающихся значительной спленомегалией (инфекционный монону- клеоз), следует соблюдать осторожность при осмотре и транспортировке больного в связи с опасностью разрыва селезёнки.
При острых и хронических инфекционных болезнях в основе увеличения размеров органов лежат такие факторы, как отёк, гиперемия, инфильтрация лимфоидными элементами или гранулоцитами, пролиферация и гиперплазия
Гепатолиенальный синдром при многих распространённых инфекционных болезнях (табл.
идругие риккетсиозы, сепсис). Гепатолиенальный синдром позволяет полностью исключить грипп и другие ОРВИ, кроме аденовирусной инфекции, холеру, дизен- терию и ряд других заболеваний.
Таблица
Регистрация | .2+ class="tr29 td531"> Нозологические | |
.2+ class="tr9 td385"> гепатолиенального | ||
.2+ class="tr9 td532"> формы | ||
.2+ class="tr9 td385"> синдрома | ||
| ||
|
| |
Постоянно встречается | Висцеральный лейшманиоз, инфекционный мононуклеоз, клещевой воз- | |
| вратный боррелиоз, малярия, эпидемический возвратный тиф | |
|
| |
Часто встречается, характерен | Бруцеллёз, брюшной тиф, | |
| ВГВ, ВГВ с | |
| титы, лептоспироз, листериоз (септическая форма), описторхоз (острая | |
| фаза), паратифы А, В, риккетсиозы, сепсис, сыпной тиф, трипаносомозы; | |
| фасциолёз (острая фаза), ЦМВИ врождённая; чума (септическая форма) | |
|
| |
Возможен | Аденовирусная инфекция, ВГА и ВГЕ, гистоплазмоз хронический диссе- | |
| минированный; доброкачественный лимфоретикулёз, иерсиниоз генера- | |
| лизованный, корь, краснуха, | |
| псевдотуберкулёз генерализованный, сальмонеллёз генерализованный, | |
| токсоплазмоз острый приобретённый, трихинеллёз, ЦМВИ приобретённая, | |
| шистостомозы (острый период) | |
|
| |
Редко, не характерен | Ветряная оспа, ГЛПС; ВГС острый, герпес простой генерализованный, жёл- | |
| тая лихорадка, КГЛ, ГЛД, лихорадка Ласса, лихорадка паппатачи, лихорад- | |
| ка Эбола, микоплазмоз лёгочный, натуральная оспа, ОГЛ, опоясывающий | |
| лишай, ПТИ, стронгилоидоз, энтеровирусная инфекция | |
|
|
| Гепатолиенальный синдром | 285 |
| 2+ class="tr6 td467"> Окончание табл. | |
| 2+ class="tr11 td469">
| |
Не встречается | 2+ class="tr13 td467"> Амёбиаз, анкилостомидоз, аскаридоз, балантидиаз, бешенство, ботулизм, | |
| 2+ class="tr14 td467"> грипп, дизентерия, иксодовый клещевой боррелиоз, кампилобактериоз, | |
| 2+ class="tr14 td467"> кандидоз, клещевой энцефалит, кожный лейшманиоз, кокцидиидоз, коро- | |
| 2+ class="tr14 td467"> навирусная инфекция, лимфоцитарный хориоменингит, ЛЗН, парагрипп, | |
| эпидемический паротит, полиомиелит, прионные болезни, реовирусная |
|
| 2+ class="tr14 td467"> инфекция, | |
| столбняк, токсокароз, трихоцефалёз, филяриатозы, холера, цестодозы, |
|
| эшерихиоз, японский энцефалит |
|
|
|
|
Помимо метода перкуссии и пальпации, увеличение печени и селезёнки диагно- стируют с помощью УЗИ и КТ. При метеоризме селезёнка стесняется в подреберье
иможет быть недоступна пальпации. При сепсисе, сыпном тифе селезёнка мягкая, плохо определяется пальпаторно и слабоэхогенна. При наличии свободного газа в брюшной полости (перфорация полого органа) затруднительно определение границ печени. КТ используют для детального исследования структуры органов в плане дифференциальной диагностики (рис.
Рис.
Принципы лечения
15 лаваГ
Наличие гепатолиенального синдрома не требует применения специальных методов лечения. Регресс гепатолиенального синдрома на фоне проводимой этио- тропной терапии свидетельствует о её эффективности.
Раздел III
.2+ class="tr30 td77"> 286 | Глава 16 |
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
Менингеальный синдром
Менингеальный синдром — симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга.
Классификация
Менингеальный синдром классифицируют по нескольким кри- териям.
•По степени выраженности: G сомнительный;
G слабо выраженный;
G умеренно выраженный; G резко выраженный.
•По наличию всех характерных симптомов: G полный;
G неполный.
Патогенез
Менингеальный синдром может быть обусловлен воспалитель- ным процессом и сосудистыми расстройствами в оболочках мозга, ликворной гипертензией.
Клиническая характеристика
Впонятие «менингеальный синдром» включают субъективные нарушения и объективные симптомы, определяемые при осмотре больного.
Кардиальный менингеальный симптом — головная боль, харак- теризующаяся значительной интенсивностью (больные стонут, хва- таются за голову, дети кричат), диффузностью (болит вся голова) и ощущением распирания. Больные испытывают давление на глаза, уши, затылок. Головная боль может сопровождаться болями в обла- сти шеи и по ходу позвоночника, усиливается при перемене поло- жения тела, громких звуках, ярком свете. При преимущественном поражении оболочек спинного мозга головная боль может быть умеренной. Она уменьшается после приёма петлевых диуретиков, после эвакуации СМЖ во время выполнения спинномозговой пунк- ции.
Головная боль, как правило, сопровождается тошнотой и часто рвотой. Рвота не связана с приёмом пищи, возникает внезапно, фонтаном. Помимо повышенной чувствительности к акустическим
Менингеальный синдром 287
ифотораздражителям, отмечают выраженную гиперестезию кожи. Болевые ощу- щения возникают при пальпации, поглаживании кожи наружной поверхности бёдер, плеч и особенно живота, что в сочетании с тошнотой и рвотой имитирует картину острого живота.
Из объективных симптомов менингиального синдрома наиболее демонстра- тивны ригидность мышц затылка, верхний и нижний симптомы Брудзинского, симптом Кернига. У детей — симптом посадки («треножника» ), симптом Лесажа (подвешивания), у детей до года — выбухание, напряжение и прекращение пуль- сации большого родничка.
Ригидность мышц затылка проверяют в положении лёжа на спине путём сги- бания головы при сомкнутых челюстях. При положительном симптоме больной не достаёт подбородком до грудины, что обусловлено повышением мышечного тонуса в
Верхний симптом Брудзинского — рефлекторное сгибание ног в тазобедрен- ных и коленных суставах при сгибании головы (при проверке ригидности мышц затылка). Симптом Кернига проверяют в положении лёжа на спине на ровной поверхности. Ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем разгибают в коленном суставе. При положительном симптоме пол- ное разгибание невозможно
Удетей показателен симптом посадки («треножника»): ребёнка сажают на ровную горизонтальную поверхность с вытянутыми вперед ногами. При положи- тельном симптоме он откидывается назад и опирается на руки или сгибает ноги.
Всомнительных случаях можно согнуть голову вперед. При этом происходит сгибание ног. У детей до года наиболее демонстративен симптом Лесажа (подве- шивания): ребёнка поднимают, держа за подмышки, при этом он поджимает ноги к животу и их не удаётся выпрямить. При открытом большом родничке характерно его выбухание, напряжение и прекращение пульсации.
Степень выраженности менингиального синдрома может быть различной — от незначительной до резкой (при гнойных менингитах). В поздние сроки болезни при отсутствии адекватного лечения больные принимают характерную менин- геальную позу: на боку с запрокинутой головой и прижатыми к животу ногами («поза легавой собаки»). У больного могут определяться все менингеальные
16 лаваГ
Раздел III
288 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ |
симптомы — полный менингеальный синдром, или часть симптомов отсутству- ет — неполный менингеальный синдром, что часто наблюдается при серозных вирусных менингитах.
При преимущественном поражении оболочек головного мозга более выражена ригидность мышц затылка, при вовлечении в процесс оболочек спинного мозга — симптом Кернига.
Этиология
Этиология менингеального синдрома представлена на рис.
вызванным различной микробной флорой (менингит, менингоэнцефалит) или невоспалительными поражениями оболочек мозга. В этих случаях употребляют термин «менингизм». В случае воспаления этиологическим фактором могут быть бактерии (бактериальные менингиты), вирусы (вирусные менингиты), грибы (грибковые менингиты) простейшие (токсоплазмы, амёбы).
Для дифференциальной диагностики между воспалительными поражениями оболочек мозга и менингизмом необходимо исследование СМЖ, полученной при спинномозговой пункции.
Вкачестве дополнительных методов используют осмотр глазного дна, рентге- нографию черепа, эхоэнцефалографию (у детей до года — сонографию), ЭЭГ, КТ
иМРТ головного мозга. При наличии у больного менингеального синдрома целе- сообразен следующий алгоритм действий (рис.
Рис.
Менингеальный синдром 289
16 лаваГ
Лечение
Лечебные мероприятия при менингиальном синдроме зависят от этиологиче- ского фактора. При нейроинфекциях (менингиты, менингоэнцефалиты) проводят этиотропную терапию, которую сочетают с патогенетической. При отсутствии нейроинфекции проводят патогенетическую терапию. Её основные направления:
G дегидратация с использованием петлевых и осмотических диуретиков;
G дезинтоксикация путём инфузий кристаллоидных (полионные растворы, поляризующий раствор) и коллоидных растворов в соотношении 2:1 в объёме 10 мл/кг массы тела и более;
G анальгетики, седативные препараты.
Раздел IV
КЛИНИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Глава 17. Бактериозы
Глава 18. Вирусные инфекции Глава 19. Протозоозы Глава 20. Гельминтозы
Глава 21. Болезни, вызываемые членистоногими
Глава 17
Бактериозы
Бактериозы (бактериальные инфекции) — обширная группа инфекционных болезней, вызываемых патогенными и условно- патогенными бактериями: возбудителями бактериальных кишеч- ных (S. typhi, V. cholerae, Cl. botulinum, Brucella spp. и др.), кровяных инфекций (Y. pestis, Fr. tularensis, B. recurrentis, R. prowazekii, C. burnetii
идр.), инфекций дыхательных путей (C. diphtheriae, S. pyogenes, B. pertussis, N. meningitidis и др.) и наружных покровов (B. anthracis, Cl. tetani, S. pyogenes и др.). Известно, что в биосфере обитает до 1045 бактерий, из них идентифицировано не более 10%. Сегодня челове- честву известно около 3 тыс. патогенных микроорганизмов, из них более тысячи составляют вирусы, остальные — бактерии и грибы.
Возникновение бактериальных инфекций (бактериозов) зави- сит от многих факторов: патогенности и вирулентности бактерий, инфицирующей дозы, способа и пути проникновения, иммуноло- гической реактивности макроорганизма. Факторы вирулентности, контролируемые хромосомными и плазмидными генами, опреде- ляют способность микроорганизмов избирательно прикрепляться (адсорбироваться) на клетках (адгезия, тропность), размножаться на их поверхности (колонизация), проникать в клетки макроор- ганизма (пенетрация), противостоять факторам неспецифической резистентности и иммунной защиты организма (агрессия) за счёт структур бактериальной клетки: капсулы, клеточной стенки, ЛПС грамотрицательных бактерий, которые подавляют миграцию лей- коцитов, препятствуют фагоцитозу.
Для подавления иммунитета патогенные микроорганизмы про- дуцируют ферменты: протеазы, разрушающие иммуноглобулины; коагулазу, свёртывающую плазму крови; фибринолизин, раство- ряющий сгустки фибрина; лецитиназу, растворяющую лецитин в оболочках клеток человека.
Один из мощных факторов агрессии бактерий — токсины, игра- ющие основную роль в патогенезе инфекционного процесса и определяющие клиническую картину заболевания. Бактериальные токсины могут быть секретируемыми (экзотоксин) и несекретируе- мыми (эндотоксин). По механизму действия экзотоксины делятся на четыре типа:
∙цитотоксины (блокируют синтез белка на субклеточном уровне);
∙мембранотоксины [увеличивают проницаемость поверхност- ной мембраны эритроцитов (гемолизин) и лейкоцитов (лейко- цидины), разрушая их];
Раздел IV
292 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
∙функциональные блокаторы (токсины, блокирующие функции определённых тканевых систем);
∙эксфолиатины и эритрогенины (имитируют структуры субъединиц гормонов, ферментов, нейромедиаторов макроорганизма и блокируют функциональную
активность этих соединений).
Эндотоксины от экзотоксинов отличаются меньшей специфичностью действия, меньшей токсичностью, большей термостабильностью. Эндотоксины угнетают фагоцитоз, вызывают одышку, диарею, ослабление сердечной деятельности, понижение температуры тела; малые дозы эндотоксина могут вызывать обратный эффект.
Сальмонеллёзы
Сальмонеллёзы — группа инфекционных болезней человека и животных, возбудители которых — бактерии семейства Enterobacteriaceae, рода Salmonella, представленного двумя видами — S. enterica и S. bongori, среди которых выделяют семь подвидов.
Сальмонеллы имеют три основных антигена:
∙
∙
∙
Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены:
∙
∙
Внастоящее время известно более 2,5 тыс. серологических вариантов саль- монелл. Серо- и фаготипирование сальмонелл осуществляют в национальных центрах по сальмонеллам, предоставляющих до 60 раз в год информацию о выде- лении новых серотипов сальмонелл и их эпидемиологии. Идентификацию новых сероваров сальмонелл подтверждает
иэпидемиологического надзора за сальмонеллёзами применять диагностическую антигенную схему
тификации сальмонелл с учётом их антигенной структуры (О, Н, Vi). Сальмонеллы — грамотрицательные палочки
хорошо растут на простых питательных средах при температуре от 6 до 46 °С (оптимум роста 37 °С). Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так
идля животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов, которые вызывают
Внастоящее время сальмонеллёзы принадлежат к числу наиболее распростра- нённых зоонозов в развитых странах с повсеместной тенденцией к росту заболе- ваемости. Особенно это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения.
Вспышки сальмонеллёза, обусловленные антибиотикоустойчивыми штаммами сальмонелл и характеризующиеся высокой летальностью, регулярно регистри- руют в лечебных учреждениях, особенно в родильных, педиатрических, психиа- трических и гериатрических отделениях. Этот вид сальмонеллёза приобрёл черты госпитальной инфекции с
Основные факторы патогенности сальмонелл — холероподобный энтеротоксин
и
Клинические проявления болезни, вызванной различными серотипами саль- монелл, существенно не отличаются друг от друга, поэтому в настоящее время в
Бактериозы 293
диагнозе указывают лишь клиническую форму болезни и серотип выделенной сальмонеллы, что имеет эпидемиологическое значение.
Брюшной тиф рассматривают отдельно от других сальмонеллёзов ввиду строгой специфичности его возбудителя по отношению к хозяину (антропоноз) и наличию клинических особенностей течения.
Брюшной тиф
Брюшной тиф — острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально- оральным механизмом передачи, характеризующаяся циклическим течением, интоксикацией, бактериемией и язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки.
Код по
А01.0. Брюшной тиф.
Этиология
Возбудитель — Salmonella typhi, принадлежит к роду Salmonella, серологической группе D, семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae.
S. typhi имеет форму палочки с закруглёнными концами, спор и капсул не образует, подвижна, грамотрицательна, лучше растёт на питательных средах, содержащих жёлчь. При её разрушении происходит освобождение эндотоксина. Антигенная структура S. typhi представлена
S. typhi относительно хорошо сохраняется при низких температурах, чувствитель- на к нагреванию: при 56 °С погибает в течение
Эпидемиология
Брюшной тиф относят к группе кишечных инфекций и типичным антропонозам. Источник инфекции — только человек — больной или бактериовыделитель, из организма которого возбудители брюшного тифа выделяются во внешнюю среду, в основном с испражнениями, реже — с мочой. С испражнениями возбудитель выде- ляется с первых дней болезни, но массивное выделение начинается после седьмого дня, достигает максимума в разгар болезни и уменьшается в период реконвалес- ценции. Бактериовыделение в большинстве случаев продолжается не более 3 мес (острое бактериовыделение), но у
Для брюшного тифа характерен
Спорадические заболевания в настоящее время нередко обусловлены упо- треблением воды из открытых водоёмов и технической воды, используемой на различных промышленных предприятиях. Возможны вспышки, связанные с упо- треблением пищевых продуктов, в которых брюшнотифозные бактерии могут длительно сохраняться и размножаться (молоко). Заражение может происходить также
17 лаваГ
Раздел IV
294 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
ся окружающие предметы. Восприимчивость к брюшному тифу значительная. Индекс контагиозности составляет 0,4. Наиболее часто заболевают люди в возрас- те от 15 до 40 лет.
После перенесённого заболевания вырабатывается стойкий, обычно пожизнен- ный иммунитет, однако в последние годы в связи с антибиотикотерапией больных
иеё иммунодепрессивным действием,
Для брюшного тифа при эпидемическом распространении характерна летне- осенняя сезонность.
меры профилактики Специфические
По эпидемиологическим показаниям (заболеваемость выше 25 на 100 тыс. населения, выезд в страны с высокой заболеваемостью, постоянный контакт с бак- терионосителем в условиях, способствующих заражению) проводят вакцинацию брюшнотифозной спиртовой сухой вакциной♠ (тифивак♠). Вакцину применяют в возрасте
Неспецифические
Неспецифическая профилактика включает контроль за водоснабжением, обез- зараживание питьевой воды, дезинфекцию сточных вод, соблюдение правил приготовления, хранения и реализации продуктов питания, соблюдение лич- ной гигиены,
Вочаге брюшного тифа проводят эпидемиологическое обследование с целью выявить источник возбудителя и факторы передачи. По каждому случаю болезни направляют экстренное извещение в органы Санэпиднадзора. Больных госпитали- зируют. В очаге проводят заключительную дезинфекцию. За контактными лицами устанавливают наблюдение на 21 день, их обследуют на бактерионосительство. Работников пищевых и детских учреждений, а также детей, посещающих их, не допускают в них, пока не получены результаты обследования (бактериологическое исследование кала, РПГА с
Патогенез
Для патогенеза брюшного тифа характерны цикличность и развитие опреде- лённых патофизиологических и морфологических изменений. Заражение про- исходит через рот, и первичным местом локализации возбудителей оказывается пищеварительный тракт. Особо следует отметить, что заражение не всегда влечёт за собой развитие болезни. Возбудитель может погибнуть в желудке под влиянием бактерицидных свойств желудочного сока и даже в лимфоидных образованиях тонкой кишки. Преодолев желудочный барьер, возбудитель попадает в тонкую кишку, где происходят его размножение, фиксация солитарными и групповыми лимфоидными фолликулами с дальнейшим накоплением возбудителя, который по лимфатическим сосудам проникает в мезентериальные лимфатические узлы. Эти процессы сопровождаются воспалением лимфоидных элементов тонкой, а неред- ко и проксимального отдела толстой кишки, лимфангитом и мезаденитом. Они развиваются в течение инкубационного периода, в конце которого возбудитель
Бактериозы 295
прорывается в кровяное русло и развивается бактериемия, которая с каждым днём становится интенсивнее. Под влиянием бактерицидных систем крови лизируется возбудитель, высвобождаются ЛПС и развивается интоксикационный синдром, который проявляется лихорадкой, поражением ЦНС в виде адинамии, затормо- женности, нарушений сна, поражением вегетативной нервной системы, харак- теризующимся бледностью кожных покровов, уменьшением частоты сердечных сокращений, парезом кишечника и задержкой стула. Этот период примерно соот- ветствует первым
Бактериемию сопровождает обсеменение внутренних органов, прежде всего печени, селезёнки, почек, костного мозга, в них формируются специфические вос- палительные гранулёмы. Этот процесс сопровождается нарастанием интоксикации
ипоявлением новых симптомов: гепатоспленомегалией, усилением нейротоксикоза, характерными изменениями картины крови. Одновременно происходят стимуляция фагоцитоза, синтез бактерицидных антител, специфическая сенсибилизация орга- низма, резко возрастает выделение возбудителя в окружающую среду через жёлчь
имочевыделительную систему. Сенсибилизация проявляется появлением сыпи, элементы которой — очаг гиперергического воспаления в месте скопления возбуди- теля в сосудах кожи. Повторное проникновение возбудителя в кишечник вызывает местную анафилактическую реакцию в виде некроза лимфоидных образований.
На третьей неделе отмечают тенденцию к снижению интенсивности бакте- риемии. Органные поражения сохраняются. В кишечнике происходит отторжение некротических масс и формируются язвы, с наличием которых связаны типичные осложнения брюшного тифа — перфорация язв с развитием перитонита и кишеч- ное кровотечение. Следует подчеркнуть, что в развитии кровотечений существен- ную роль играют нарушения в системе гемостаза.
На
Иммунитет при брюшном тифе длительный, но бывают повторные случаи заболевания через
Клиническая картина
Инкубационный период составляет от 3 до 21, чаще
Классификация
•По характеру течения: G типичный;
G атипичный (стёртый, абортивный, амбулаторный; редко встречающиеся формы: пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, тифозный гастроэнтерит).
17 лаваГ
Раздел IV
296 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
•По длительности: G острый;
G с обострениями и рецидивами.
•По тяжести течения:
Gлёгкий;
Gсредней тяжести;
Gтяжёлый.
•По наличию осложнений:
Gнеосложнённый;
Gосложнённый:
–специфические осложнения (кишечное кровотечение, перфорация ки- шечника, ИТШ),
–неспецифические (пневмония, эпидемический паротит, холецистит, тромбофлебит, отиты и др.).
Основные симптомы и динамика их развития
Начальный период брюшного тифа характеризуется постепенным или острым развитием интоксикационного синдрома. При современном течении почти одина- ково часто встречают оба варианта.
При постепенном нарастании симптомов в первые дни больные отмечают повы- шенную утомляемость, нарастающую слабость, познабливание, усиливающуюся головную боль, ухудшение или отсутствие аппетита.
Температура тела ступенеобразно повышается и к
При обследовании больных в начальном периоде болезни обращают на себя внимание некоторая заторможенность и адинамия. Пациенты безучастны к окру- жающему, на вопросы отвечают односложно, не сразу. Лицо бледное или слегка гиперемированное, иногда немного пастозное. При более короткой инкубации чаще отмечают и более бурное начало болезни.
Изменения со стороны
Язык обычно утолщён, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Спинка языка покрыта массивным
Гемограмма в первые
Бактериозы 297
гемограмме — закономерное следствие специфического воздействия токсинов брюшнотифозных сальмонелл на костный мозг и скопления лейкоцитов в лим- фатических образованиях брюшной полости. Отмечают олигурию. Определяют изменения в урограмме: протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию, которые укладываются в синдром
Все симптомы заболевания достигают максимального развития к концу пер- вой — началу второй недели, когда наступает период разгара болезни. Этот период продолжается от нескольких дней до
ине спят ночью, ни на что не жалуются, иногда бредят. Эти изменения нервно- психического состояния характеризуют тифозный статус, который при современ- ном течении встречают редко.
Уотдельных больных на второй неделе заболевания возникают небольшие изъязвления на передних нёбных дужках — ангина Дюге. Температура тела в этот период повышена до
У
Участи больных обнаруживают симптом Филипповича — желтушное окра- шивание кожи ладоней и подошв стоп — эндогенную каротиновую гиперхромию кожи, возникающую вследствие того, что нарушается превращение каротина в витамин А как результат поражения печени.
В разгар болезни сохраняется относительная брадикардия, возникает дикротия пульса, ещё более снижается артериальное и венозное давление, аускультативно — глухость тонов сердца, на верхушке и основании сердца выслушивают негрубый систолический шум.
Убольных брюшным тифом наблюдают снижение сосудистого тонуса, а у 1,4% больных — острую сосудистую недостаточность. Внезапная тахикардия может свидетельствовать об осложнениях: кишечном кровотечении, прободении кишеч- ника, коллапсе — и имеет плохое прогностическое значение.
Изменения со стороны органов дыхания в этом периоде выражены явлениями бронхита. Возможна и пневмония, обусловленная как самим возбудителем брюш- ного тифа, так и сопутствующей микрофлорой.
Изменения со стороны органов пищеварения в разгар заболевания достигают максимальной выраженности. Губы сухие, нередко покрыты корочками, с тре- щинами. Язык утолщён, густо обложен
всвязи с появлением кровоточащих поперечных трещин. Сухость языка — при-
17 лаваГ
Раздел IV
298 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
знак поражения вегетативной нервной системы. Живот вздут. Отмечают задержку стула, в некоторых случаях он жидкий, зеленоватого цвета, иногда в виде «горо- хового супа». Отчётливыми становятся урчание и болезненность при пальпации илеоцекального отдела кишечника, положительный симптом Падалки. Печень и селезёнка увеличены. Иногда возникает холецистит, причём у женщин он бывает чаще.
Вразгар болезни уменьшается количество мочи. Определяют протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию. Возникает бактериурия, которая иногда приво- дит к пиелиту и циститу. В отдельных случаях могут развиваться мастит, орхит, эпидидимит, дисменорея, у беременных — преждевременные роды или аборт.
Впериод разгара болезни могут возникать такие опасные осложнения, как перфорация брюшнотифозных язв и кишечное кровотечение, которые встречают соответственно у
Период разрешения болезни не превышает одной недели и характеризуется снижением температуры, которая нередко перед нормализацией приобретает амфиболический характер, т.е. суточные колебания достигают
При современном течении брюшного тифа температура чаще снижается коротким лизисом без амфиболической стадии. Однако нормальную температуру не следует воспринимать как признак выздоровления. Длительно сохраняются слабость, повы- шенная раздражительность, лабильность психики, снижение массы тела. Возможна субфебрильная температура как результат
Впоследующем нарушенные функции восстанавливаются, организм освобож- дается от возбудителей. Это период выздоровления, для которого характерен астеновегетативный синдром в течение
Обострения и рецидивы. На спаде болезни, но ещё до нормализации темпе- ратуры возможны обострения, характеризующиеся задержкой инфекционного процесса: нарастают лихорадка и интоксикация, появляются свежие розеолы, уве- личивается селезёнка. Обострения чаще бывают однократными, а при неправиль- ном лечении и повторными. В условиях антибиотикотерапии и при современном течении болезни обострения наблюдают редко.
Рецидивы, или возврат болезни, наступают уже при нормальной температуре
иисчезнувшей интоксикации. В современных условиях частота рецидивов уве- личилась, что,
Осложнения
Кишечное кровотечение чаще возникает в конце второй и на третьей неделе болезни. Оно может быть профузным и незначительным в зависимости от вели- чины ульцерированного кровеносного сосуда, состояния свёртываемости крови, тромбообразования, величины АД и т.д. В ряде случаев имеет характер капилляр- ного кровотечения из кишечных язв.
Некоторые авторы указывают, что преходящее повышение АД, исчезновение дикротии пульса, учащение пульса, критическое снижение температуры, понос
Бактериозы 299
заставляют опасаться кишечного кровотечения. Кровотечению способствуют метеоризм и усиленная перистальтика кишечника.
Прямой признак кровотечения — мелена (дёгтеобразный стул). Иногда в испражнениях отмечают наличие алой крови. Общие симптомы внутреннего кровотечения — бледность кожных покровов, падение АД, учащение пульса, кри- тическое снижение температуры тела, что сопровождается прояснением сознания, активизацией больного и создаёт иллюзию, что его состояние улучшилось. При массивных кровотечениях может развиться геморрагический шок, что имеет серьёзный прогноз. Вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови за счёт депонирования крови в чревных сосудах больные очень чувствительны к кровопотере и общие симптомы кровотечения могут появиться при кровопотерях значительно меньших, чем у здоровых. Наиболее опасны кровотечения из толстой кишки. Кровотечения могут быть однократными и повторными — до шести раз и более,
Более грозное осложнение — прободение кишки, которое встречают у
Клинические проявления перфорации — острая боль в животе, локализую- щаяся в эпигастральной области несколько правее от срединной линии, мышечное напряжение брюшного пресса, положительный симптом
Важные симптомы — метеоризм в сочетании с икотой, рвотой, дизурией и отсутствием печёночной тупости. Независимо от интенсивности боли у больных определяют местную ригидность мышц в правой подвздошной области, но по мере прогрессирования процесса напряжение мышц живота становится более распро- странённым и выраженным.
Перфорации кишки способствуют метеоризм, повышенная перистальтика, травмы живота. Развитие перитонита возможно и при глубокой пенетрации брюшнотифозных язв, при некрозе мезентериальных лимфатических узлов, нагноении инфаркта селезёнки, тифозного сальпингита. Способствуют развитию кишечных кровотечений и перфораций поздняя госпитализация и поздно начатая специфическая терапия.
Картина перфорации и перитонита на фоне антибиотикотерапии часто бывает стёртой, поэтому даже нерезкие боли в животе должны привлечь внимание врача, а нарастание лихорадки, интоксикации, метеоризма, тахикардия, лейкоцитоз крови даже при отсутствии локальных симптомов указывают на развитие перитонита.
У
инейтропения. Кожа становится бледной, влажной, холодной, нарастают цианоз,
17 лаваГ
Раздел IV
300 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
тахикардия, развиваются ДН («шоковое лёгкое»), олигурия. В крови отмечают азотемию (повышается концентрация мочевины и креатинина).
Летальность и причины смерти
При лечении антибиотиками летальность менее 1%, основные причины смер- ти — перитонит, ИТШ.
Диагностика
Диагностика брюшного тифа основана на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
Клиническая диагностика
Из эпидемиологических данных существенны контакт с лихорадящими боль- ными, употребление необеззараженной воды, немытых овощей и фруктов, неки- пячёного молока и молочных продуктов, приготовленных из него и приобретён- ных у частных лиц, питание в предприятиях общественного питания с признаками санитарного неблагополучия, высокая заболеваемость кишечными инфекциями
вместе пребывания больного. Из клинических данных наиболее важны высо- кая лихорадка, розеолёзная сыпь, адинамия, характерный вид языка, метеоризм, увеличение печени и селезёнки, задержка стула, заторможенность, нарушение сна, головная боль, анорексия. Все больные с лихорадкой неясного генеза должны быть обследованы амбулаторно на брюшной тиф.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Наиболее информативный метод — выделение гемокультуры возбудителя. Положительный результат может быть получен на протяжении всего лихорадоч- ного периода, но чаще в начале болезни. Посев крови следует производить в тече- ние
Для подтверждения диагноза используют также РА (реакция Видаля), а также более чувствительную и специфическую РНГА с
с
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со многими болезнями, протекаю- щими с лихорадкой; чаще с гриппом, пневмонией, аденовирусной инфекцией, а также с малярией, бруцеллёзом, лептоспирозом, орнитозом, риккетсиозом, трихи- неллёзом, генерализованной формой иерсиниозов, сепсисом, милиарным туберку- лёзом (табл.
Таблица
|
|
| 2+ class="tr2 td476"> Нозологическая форма |
|
|
| |
.2+ class="tr1 td479"> Признак |
|
|
|
|
|
|
|
.3+ class="tr7 td258"> брюшной тиф | .3+ class="tr7 td436"> грипп | .3+ class="tr7 td461"> пневмония | .2+ class="tr2 td224"> аденовирусная | .2+ class="tr2 td482"> милиарный тубер- | .3+ class="tr7 td455"> малярия |
| |
|
| ||||||
| .2+ class="tr14 td224"> инфекция | .2+ class="tr14 td482"> кулёз |
| ||||
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
Сезонность | Зимняя | Холодное время года | Отсутствует |
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
Озноб | Редко | Часто | Часто | Не характерен | Характерен | Характерен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Головная боль | Умеренная | Сильная | Умеренная | Слабая | Умеренная | Сильная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Алгии | Не характерны | Выражены | Умеренные | Возможны | Возможны | Выражены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительность лихорадки | До | Длительная | До |
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
Максимум лихорадки (срок) | Не определён | Не определён | Во время приступа |
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
Кашель | Сухой, редкий | Сухой, затем продук- | Сухой, затем продук- | Сухой, продуктивный | Сухой | Не характерен |
|
|
| тивный | тивный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Одышка | Не характерна | Возможна | Характерна | Не характерна | Характерна | Во время приступа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кожа лица | Бледная | Гиперемирована | Гиперемирована | Не изменена | Бледная | Гиперемирована во |
|
|
|
|
|
|
| время приступа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Конъюнктива, склера | Не изменены | Склерит, конъюнктивит | Инъекция конъюнктив | Плёнчатый конъюн- | Нет характерных изме- | Склерит, конъюнктивит |
|
|
|
|
| ктивит | нений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лимфоузлы | Не увеличены | Не увеличены | Не увеличены | Увеличены | Возможна полиадено- | Не увеличены |
|
|
|
|
|
| патия |
| .3+ class="tr46 td170"> Бактериозы |
|
|
|
|
|
|
| |
Физикальные данные | Жёсткое дыхание, еди- | Жёсткое дыхание, еди- | Укорочение перкутор- | Жёсткое дыхание, | Жёсткое дыхание, еди- | Изменения не харак- | |
| ничные сухие хрипы | ничные сухие хрипы | ного звука, влажные | сухие хрипы | ничные сухие и влаж- | терны |
|
|
|
| хрипы, крепитация |
| ные хрипы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота сердечных сокра- | Относительная бради- | Относительная бради- | Тахикардия | Изменения не харак- | Тахикардия | Тахикардия |
|
щений | кардия | кардия |
| терны |
|
| .3+ class="tr23 td170"> 301 |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
17лаваГ
|
|
|
|
|
| Раздел IV |
|
|
|
|
|
| Окончание табл. |
|
|
|
|
|
|
|
Гепатоспленомегалия | Типична | Не наблюдают | Редко | Часто | Возможна | Постоянно |
|
|
|
|
|
|
|
Картина крови | Лейко- и нейтропения | Лейкопения, лимфо- | Нейтрофильный лей- | Неспецифичная | Неспецифичная | Анемия, лейкопения |
| со сдвигом влево, | цитоз | коцитоз со сдвигом |
|
|
|
| анэозинофилия, |
| влево, увеличение СОЭ |
|
|
|
| относительный лим- |
|
|
|
|
|
| фоцитоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯМ ОП РЕКОМЕНДАЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ 302
Бактериозы 303
Показания к консультации других специалистов
Консультация хирурга — при развитии кишечного кровотечения или перфора- ции кишечника.
Пример формулировки диагноза
А01.0. Брюшной тиф, тяжёлое течение. Осложнение: кишечное кровотечение.
Лечение
Современное лечение больных брюшным тифом строят на комплексном при- менении этиотропной и патогенетической терапии (табл.
Таблица
Основные направления терапевти- | .2+ class="tr4 td487"> Препараты, схемы применения | |
.2+ class="tr14 td105"> ческих мероприятий | ||
| ||
|
| |
Диетотерапия | Весь лихорадочный период — стол 4А, затем 4, 2 и 13 | |
|
| |
Антибактериальная терапия | В связи с широким распространением штаммов S. typhi, устойчивых | |
| к хлорамфениколу, ампициллину, | |
| выбора стали фторхинолоны: ципрофлоксацин по | |
| раза в день после еды; офлоксацин по | |
| внутрь или в/в; пефлоксацин по 0,4 г два раза в день внутрь или | |
| в/в. Высокоэффективен цефтриаксон (альтернативный препарат) по | |
| ||
| ||
|
| |
Иммунотерапия — по показаниям (дли- | Пентоксил♠, метацил℘, тимоген♠, брюшнотифозная вакцина | |
тельное бактериовыделение, обостре- |
| |
ния, рецедивы) |
| |
|
| |
Дезинтоксикационная терапия — по | Внутривенно раствор Рингера♠, 5% раствор глюкозы♠, реополиглю- | |
показаниям (тифозный статус, артери- | кин♠, реамберин♠ и др. | |
альная гипотензия, гипертермия и дру- |
| |
гие проявления интоксикации) |
| |
|
| |
Витаминотерапия, антиоксидантная | Аскорбиновая кислота — в течение | |
терапия по индивидуальным показа- | в день; цитохром С — в/в по 5 мл, витамин Е по | |
ниям | аевит♠ — по 1 капсуле (0,2 мл) три раза в день, унитиол♠ — 0,25– | |
| 0,5 г ежедневно или через день | |
|
|
По федеральным стандартам, объёма медицинской помощи, оказываемой боль- ным брюшным тифом, средняя длительность госпитализации больных лёгкой формой составляет 25 дней, среднетяжёлой — 30 дней, тяжёлой — 45 дней.
Терапию больных брюшным тифом, в соответствии с федеральными стан- дартами, проводят по следующим направлениям: антибактериальная, дезинток- сикационные и плазмозаменяющие растворы, десенсибилизирующие средства, витаминотерапия, спазмолитики, биопрепараты, симптоматические средства, аминокислоты, сахара и препараты для парентерального питания, гормоны и их аналоги (по показаниям) (см. табл.
До
Выписку переболевших из стационара производят после клинического выздо- ровления, но не ранее
17 лаваГ
Раздел IV
304 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Прогноз
Вдоантибиотический период летальность при брюшном тифе составляла
Диспансеризация
Переболевшие брюшным тифом независимо от профессии и занятости после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе поликлиники на протяжении 3 мес. Для своевременного выявления рецидива за реконвалесцен- тами устанавливают медицинское наблюдение с термометрией один раз в неделю
впервые 2 мес и один раз в 2 нед в течение
Увсех переболевших брюшным тифом (кроме работников пищевых пред- приятий и лиц, приравненных к ним) в течение
Реконвалесцентов брюшного тифа из числа работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, не допускают к работе по специальности в течение меся- ца после выписки из больницы. В это время, помимо медицинского наблюдения, необходимо проводить пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи с интервалом
При получении отрицательных результатов реконвалесцентов допускают к работе в пищевые и приравненные к ним учреждения с обязательным ежемесяч- ным бактериологическим исследованием кала и мочи в течение года и к концу третьего месяца — с посевом жёлчи и постановкой реакции
Хронические бактерионосители тифозных микробов пожизненно пребывают на учёте органов
Памятка для пациентов
Рекомендуется рациональное трудоустройство реконвалесцентов на
сосвобождением от тяжёлого физического труда, занятий спортом, команди- ровок. Диетическое питание сроком на
Бактериозы 305
Список литературы
Ахмедов Д.Р. Брюшной тиф. — СПб.:
Богомолов Б.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — М.: Дизайн- Пресс, 2000. — 232 с.
Белозёров Е.С., Продолобов Н.В. Брюшной тиф и паратифы. — Л.: Медгиз, 1978. —
192с.
Борисова М.А., Зарицкий А.М., Цеюков С.П. Брюшной тиф, паратифы А и В. — Киев: Здоровье, 1990. — 192 с.
Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. и др. Инфекционные болезни и эпидемиология. — М.:
Постовит В.А. Брюшной тиф и паратифы А и В. — Л.: АГМА, 1988. — 355 с.
Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003. — 1036 с.
Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., Ахмедов Д.Р. Диагностика и дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций. — М.: Медицина, 1998.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Паратиф А, В и С
Паратиф — острые инфекционные болезни, сходные по этиологии, эпиде- миологии, патогенезу, морфологии и клинике с брюшным тифом. Выделяют пара- тиф А, В и С.
Код по
А01. Тиф и паратиф.
Этиология
Паратифозные бактерии — самостоятельный вид микробов рода Salmonella, возбудитель:
∙паратифа А — S. paratyphi А;
∙паратифа В — S. schotmuelleri;
∙паратифа С — S. hirschfeldii.
По форме, величине, тинкториальным свойствам они не имеют отличий от брюшнотифозных; биохимически более активны, особенно S. schotmuelleri, что находится в соответствии с меньшей патогенностью для человека. Имеют сомати- ческие
Впоследнее время существует необходимость в дифференциации возбудителя паратифа В от S. java, которую относят к сальмонеллам группы В и которая имеет одинаковую антигенную структуру с S. schotmuelleri, но отличается от неё по био- химическим свойствам. S. java часто выделяется от животных, вызывает ПТИ у людей, которые ошибочно принимают за паратиф В.
Эпидемиология
На долю паратифов приходится около
Паратифы А и В — типичные кишечные инфекции, антропонозы, встречаю- щиеся повсеместно. До Первой мировой войны в нашей стране чаще встречали паратиф В, сейчас довольно распространены оба заболевания. Паратиф С как
17 лаваГ
Раздел IV
306 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
самостоятельное заболевание регистрируют редко, обычно у лиц с иммунодефи- цитными состояниями.
Основной источник и резервуар инфекции — больной или бактерионоситель, выделяющий возбудителей с испражнениями, мочой и слюной. Больной пара- тифом начинает выделять возбудителя в окружающую среду с испражнениями и мочой уже с первых дней заболевания, но наибольшей интенсивности бактерио- выделение достигает на
По мере снижения заболеваемости паратифом роль бактерионосителей как источников инфекции по сравнению с больными возрастает. Особенно опасны они становятся, если работают на предприятиях по производству пищевых продуктов, торговли, общественного питания, в лечебных и детских учреждениях, в системе водоснабжения.
Механизм передачи возбудителей паратифа А, В, С
При нарушении санитарного содержания колодцев или других открытых водо- ёмов они легко загрязняются, в том числе и сточными водами. Водные эпидемии паратифа могут возникать и в случае неисправности водопровода при подключе- нии технического водоснабжения, чаще встречаются при паратифе А.
Пищевой путь распространения паратифов, особенно паратифа В, связан в первую очередь с употреблением инфицированных молочных продуктов, а также продуктов, не подвергшихся термической обработке после приготовления: сала- тов, студня, мороженого, кремов. Пищевые вспышки паратифа А встречают реже, чем паратифа В.
Заражение
Если в населённых пунктах отмечают повышенную заболеваемость паратифом, то обычно наблюдают её сезонность, связанную в первую очередь с заражением через воду, плохо вымытые ягоды, фрукты, овощи. При невысоком уровне заболе- ваемости паратифом сезонный подъём её сглажен или отсутствует вообще.
Патогенез
Патогенез паратифа А, В, С и брюшного тифа принципиальных различий не имеет.
При паратифах чаще, чем при брюшном тифе, поражается толстая кишка и в меньшей степени выражены деструктивные процессы в лимфатическом аппарате кишечника.
Клиническая картина
Для паратифа А обычно характерны тифоидная
всреднетяжёлой форме и в начальном периоде проявляется гиперемией лица, инъ- екцией склер, кашлем, насморком. Эти симптомы делают начальный период парати- фа А сходным с ОРВИ. Сыпь появляется на
Бактериозы 307
При паратифе В чаще встречают гастроинтестинальную форму
Для паратифа С характерны симптомы интоксикации, мышечные боли, жел- тушность кожи, лихорадка.
Диагностика
Основные методы диагностики — бактериологическое исследование испраж- нений, крови, мочи, рвотных масс и промывных вод желудка, а также выявление антител к сальмонеллам в РНГА, реакции
Прогноз
При своевременном и адекватном лечении благоприятный.
Лечение, меры профилактики, диспансеризация, рекомендации при выписке, список рекомендуемой литературы — см. «Брюшной тиф».
Сальмонеллёз
Сальмонеллёз — острая зоонозная инфекционная болезнь с
Коды по
A02. Другие сальмонеллёзные инфекции.
A02.0. Сальмонеллёзный энтерит.
A02.1. Сальмонеллёзная септицемия.
A02.2. Локализованная сальмонеллёзная инфекция.
A02.8. Другая уточнённая сальмонеллёзная инфекция.
A02.9. Сальмонеллёзная инфекция неуточнённая.
Этиология
Сальмонеллы — грамотрицательные палочки рода Salmonella семейства Entero bacteriaceae. Выделяют два вида сальмонелл — S. enterica и S. bongori, не патогенный для человека. Существует 2324 серовара, разделённых по набору соматических
вмясе — до 6 мес, в тушках птиц — больше года, на яичной скорлупе — до 24 дней. Низкую температуру переносят хорошо, при 100 °С гибнут мгновенно.
17 лаваГ
Раздел IV
308 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Эпидемиология
Резервуар и источник возбудителя инфекции — больные животные: крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, домашние птицы. У них болезнь протекает остро или в виде бактерионосительства. Человек (больной или бактерионоситель) может быть также источником S. typhimurium. Механизм передачи — фекально- оральный. Основной путь передачи — пищевой, через продукты животного про- исхождения. Инфицирование мяса происходит эндогенно при жизни животного, а также экзогенно в процессе транспортировки, переработки, хранения. В последние годы отмечен значительный рост заболеваемости (S. enteritidis), связанный с рас- пространением возбудителя через мясо птицы и яйца. Водный путь передачи в основном играет роль в заражении животных.
враспространении инфекции среди диких птиц. Высок уровень заболеваемости сальмонеллёзом в крупных городах. Случаи болезни регистрируют в течение всего года, но чаще — в летние месяцы в связи с худшими условиями хранения продуктов. Наблюдают спорадическую и групповую заболеваемость. Восприимчивость людей к возбудителю высока. Постинфекционный иммунитет сохраняется менее года.
меры профилактики Специфические
Специфическая профилактика отсутствует.
Неспецифические
Патогенез
Впросвете тонкой кишки сальмонеллы прикрепляются к мембранам энтероци- тов, достигают собственной пластинки слизистой оболочки. Это приводит к дегене- ративным изменениям энтероцитов и развитию энтерита. В собственной пластинке слизистой макрофаги поглощают сальмонеллы, однако фагоцитоз является незавер- шённым и возможна генерализация инфекции. При разрушении бактерий высво- бождается липополисахаридный комплекс (эндотоксин), который играет основную роль в развитии синдрома интоксикации. Кроме того, он активирует синтез проста- ноидов (тромбоксанов, простагландинов), запускающих агрегацию тромбоцитов в мелких капиллярах. Простагландины стимулируют секрецию электролитов и жид- кости в просвет кишечника, вызывают сокращение гладкой мускулатуры и усилива- ют перистальтику. Основную роль в развитии диареи и обезвоживания играет энте- ротоксин, активирующий синтез цАМФ аденилатциклазой энтероцитов, благодаря чему усиливается секреция ионов Na+ , Cl– и воды в просвет кишки. Следствием деги- дратации и интоксикации является нарушение деятельности
Клиническая картина
Инкубационный период от 6 ч до 3 сут (чаще
Классификация
•Гастроинтестинальная (локализованная) форма: G гастритический вариант;
Бактериозы 309
G гастроэнтеритический вариант;
G гастроэнтероколитический вариант.
•Генерализованная форма: G тифоподобный вариант; G септический вариант.
•Бактериовыделение:
Gострое;
Gхроническое;
Gтранзиторное.
Основные симптомы и динамика их развития
Для гастритического варианта характерны острое начало, повторная рвота и боль в эпигастрии. Синдром интоксикации выражен слабо. Небольшая продолжи- тельность заболевания.
Гастроэнтеритический вариант наиболее распространён. Болезнь начинает- ся остро, с симптомов интоксикации: повышения температуры тела, голов- ной боли, озноба, чувства ломоты в мышцах, схваткообразной боли в животе. Присоединяются тошнота, рвота, диарея. Испражнения вначале носят каловый характер, но быстро становятся водянистыми, пенистыми зловонными, иногда с зеленоватым оттенком и имеют вид «болотной тины». Отмечают бледность кож- ного покрова, в более тяжёлых случаях — цианоз. Язык сухой, обложен налётом. Живот вздут, при пальпации болезнен во всех отделах, больше в эпигастрии и в правой подвздошной области, урчит под рукой. Тоны сердца приглушены, тахи- кардия, АД снижено. Уменьшено выделение мочи. Возможны судороги.
При гастроэнтероколитическом варианте клиническая картина та же, но уже на
Генерализованной форме болезни, как правило, предшествуют гастроинтестиналь- ные расстройства. При тифоподобном варианте температурная кривая приобретает постоянный или волнообразный характер. Усиливаются головная боль, слабость, бессонница. Кожа бледная, к
Осложнения
Дегидратационный и ИТШ, нарушение кровообращения в коронарных, мезен- териальных и мозговых сосудах, ОПН, септические осложнения.
Летальность и причины смерти
17 лаваГ
Летальность составляет
Раздел IV
310 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Диагностика
Клиническая
Характерно острое начало с повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, диареей, болью в животе.
Эпидемиологическая
Приём пищи, приготовленной и хранившейся с нарушением санитарных норм, употребление сырых яиц, групповые вспышки. В мегаполисах выявление группо- вых случаев заболевания представляет большие трудности, если контаминирован- ный сальмонеллами продукт реализуется через торговую сеть или предприятия общественного питания. Без подтверждения диагноза лабораторными тестами дифференциальная диагностика сальмонеллёза с ПТИ представляет большие трудности.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Бактериологическое исследование кала (одно- или двукратно), рвотных масс, крови, мочи, жёлчи, промывных вод желудка, остатков подозрительных продук- тов.
Антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче при помощи ИФА и РГА. Для ретроспективной диагностики используют определение специфи- ческих антител (РНГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интерва- лом
Дифференциальная диагностика
Проводят с инфекционными и неинфекционными болезнями (табл.
Таблица
Клинические | .2+ class="tr6 td541"> Сальмонеллёз | .2+ class="tr6 td542"> Дизентерия | .2+ class="tr6 td543"> Холера | |
.2+ class="tr9 td164"> признаки | ||||
|
|
| ||
|
|
|
| |
Стул | Водянистый, с неприятным | Скудный бескаловый, | Водянистый, цвета рисо- | |
| запахом, часто с примесью | с примесью слизи и | вого отвара, без запаха, | |
| зелени цвета болотной тины | крови — «ректальный | иногда с запахом сырой | |
|
| плевок» | рыбы | |
|
|
|
| |
Дефекация | Болезненная при колитиче- | С тенезмами | Безболезненная | |
| ском варианте |
|
| |
|
|
|
| |
Боль в животе | Умеренная схваткообразная, в | Сильная, с ложными | Не характерна | |
| эпигастрии или мезогастрии | позывами, в нижней части |
| |
|
| живота, левой подвздош- |
| |
|
| ной области |
| |
|
|
|
| |
Рвота | Многократная, предшествует | Возможна при гастро- | Многократная водянистая, | |
| диарее | энтероколитическом | появляется позже диареи | |
|
| варианте |
| |
|
|
|
| |
Спазм и болезнен- | Возможны при колитическом | Характерны | Не отмечаются | |
ность сигмовидной | варианте |
|
| |
кишки |
|
|
| |
|
|
|
| |
Дегидратация | Умеренная | Не характерна | Типична, резко выражена | |
|
|
|
| |
Температура тела | Повышенная | Повышенная | Нормальная, гипотермия | |
|
|
|
| |
Озноб | Типичен | Типичен | Не характерен | |
|
|
|
|
Бактериозы 311
Таблица
мезентериальных сосудов
Клинические | .2+ class="tr4 td366"> Сальмонеллёз | .2+ class="tr4 td330"> Острый аппендицит | Тромбоз мезентериаль- | |
.2+ class="tr14 td436"> признаки | .2+ class="tr14 td491"> ных сосудов | |||
|
| |||
|
|
|
| |
Анамнез | Употребление недоброка- | Без особенностей | ИБС, атеросклероз | |
| чественной пищи, возмож- |
|
| |
| ность групповых вспышек |
|
| |
|
|
|
| |
Начало болезни | Острое, с выраженной | Боль в эпигастрии с | Острое, реже — постепен- | |
| интоксикацией, клиниче- | перемещением в правую | ное, с болей в животе | |
| ской картиной острого | подвздошную область |
| |
| гастроэнтерита |
|
| |
|
|
|
| |
Характер боли в животе | Умеренная схваткообраз- | Сильная постоянная, уси- | Резкая, невыносимая, | |
| ная, в эпигастрии или раз- | ливающаяся при кашле. | постоянная или присту- | |
| литая. Исчезает раньше | Сохраняется или усили- | пообразная, без опреде- | |
| прекращения диареи или | вается при прекращении | лённой локализации | |
| одновременно с ней | диареи |
| |
|
|
|
| |
Стул | Жидкий, обильный, зловон- | Жидкий каловый, без | Жидкий, часто с примесью | |
| ный, с примесью зелени, | патологических примесей, | крови | |
| многократный | до |
| |
|
|
|
| |
Судороги, обезвожива- | В период разгара болезни | Отсутствуют | Отсутствуют | |
ние, озноб |
|
|
| |
|
|
|
| |
Осмотр живота | Умеренно вздут, урчит при | Болезненность в правой | Вздут, разлитая болезнен- | |
| пальпации, болезненный | подвздошной области | ность | |
| в эпигастрии или мезога- | с напряжением мышц. |
| |
| стрии | Симптомы раздражения |
| |
|
| брюшины положительны |
| |
|
|
|
| |
Рвота | Многократная, в первые | Иногда, в начале болезни, | Часто, иногда с примесью | |
| часы | крови | ||
|
|
|
| |
Лейкоцитоз | Умеренный | Выражен, нарастает | Выражен, нарастает | |
|
|
|
|
Показания к консультации других специалистов
Консультация хирурга необходима при подозрении на аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость.
Консультацию гинеколога назначают при подозрении на внематочную беремен- ность, апоплексию яичника, сальпингоофорит.
Консультация кардиолога — для исключения инфаркта миокарда, гипертони- ческого криза, коррекции терапии при сопутствующей ИБС, гипертонической болезни.
Пример формулировки диагноза
А02.0. Сальмонеллёз. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжёлое течение.
Показания к госпитализации
Тяжёлое течение болезни, наличие осложнений; эпидемиологические показа- ния.
Лечение Режим. Диета
17 лаваГ
Постельный режим назначают при выраженной интоксикации и потере жидко- сти. Палатный — при среднетяжёлом и лёгком течении.
Раздел IV
312 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Диета — стол № 4. Из рациона исключают пищевые продукты, раздражающие желудок и кишечник, молочные продукты, а также тугоплавкие жиры.
Медикаментозная терапия
Этиотропная терапия
Среднетяжёлая и тяжёлая локализованная форма заболевания — энтерикс♠ по две капсулы три раза в день
Патогенетические средства
Регидратационная терапия. Пероральная (при дегидратации
иотсутствии рвоты): глюкосолан♠, цитроглюкосолан, регидрон♠. Регидратацию проводят в два этапа, длительность
Дезинтоксикационная терапия. Только при лечении обезвоживания. Глюкоза♠, реополиглюкин♠
Эубиотики и биопрепараты: бактисубтил♠ по одной капсуле
Сорбенты: лигнин гидролизный (полифепан♠) по одной столовой ложке
Ферментотерапия: панкреатин по одному порошку три раза в день
Антидиарейные препараты: глюконат кальция по
Спазмолитики: дротаверин
Дополнительные методы лечения (хирургические, физиотерапевтиче- ские,
Необходимо промывание желудка беззондовым методом, если позволяет состо- яние больного.
Примерные сроки нетрудоспособности
Длительность пребывания в стационаре при локализованной форме составляет до 14 дней, при генерализованной —
Бактериозы 313
Диспансеризация
Работники пищевой промышленности и предприятий общественного питания подлежат диспансеризации в течение 3 мес с ежемесячным однократным иссле- дованием кала. Лиц, выделяющих сальмонеллы, не допускают к основной работе
втечение 15 дней и устраивают на другую работу. В этот период им проводят
Памятка для пациента
Соблюдение режима питания на протяжении
Список литературы
Бухарин О.В. и др. Сальмонеллы и сальмонеллёзы / Бухарин О.В., Каган О.Д., Бурмистрова А.Л. — Екатеринбург, 2000. — 257 с.
Логинов А.С., Парфёнов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — С.
Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение. — М.: Медицина, 2001. — 304 с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Armstrong D., Cohen J. Infectious Diseases. — 1999. — Vol 2. — 1555 p.
Hohmann E.L. Nontyphoidal salmonellosis // Clin. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 32. — P.
Шигеллёз
Шигеллёз (бактериальная дизентерия, Shigellosis, dysenterya) — острая инфек- ционная болезнь, вызываемая бактериями рода Shigella с
Коды по МКБ 10
A03.0. Шигеллёз, вызванный Shigella dysenteriae.
A03.1. Шигеллёз, вызванный Shigella flexneri.
A03.2. Шигеллёз, вызванный Shigella boydii.
A03.3. Шигеллёз, вызванный Shigella sonnei.
A03.8. Другой шигеллёз.
A03.9. Шигеллёз неуточнённый.
Этиология
Шигеллёз вызывается рядом биологически близких между собой микроорга- низмов, относящихся к семейству Enterobacteriacea и объединённых в род Shigella. По современной классификации, род Shigella подразделяют на четыре вида:
∙группа А: Shigella Dysenteriae, 1 —
∙группа В: Shigella Flexneri c подвидом Shigella Flexneri 6 — Newcastle; серовары
ры 6, X и Y;
∙группа С: Shigella Boydi, серовары
∙группа D: Shigella Sonnei.
17 лаваГ
Раздел IV
314 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Шигеллы — грамотрицательные неподвижные палочки, факультативные аэро- бы. Палочка
Эпидемиология
Единственный источник возбудителя шигеллёза — человек, больной мани- фестной или стёртой формой болезни, а также бактериовыделитель. Наибольшую опасность представляют больные, которые по роду своей работы связаны с приго- товлением пищи, хранением, транспортировкой и продажей пищевых продуктов. Шигеллёз распространяется с помощью
Восприимчивость населения к шигеллёзу высока во всех возрастных группах, наиболее часто болеют дети. После перенесённого заболевания формируется непродолжительный типоспецифический иммунитет.
Специфическая профилактика не разработана. Меры неспецифической профи- лактики состоят в повышении санитарной культуры населения, обеззараживании питьевой воды (хлорирование, кипячение и др.), а также в соблюдении правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, допускаются к работе только после отрицательного бактериологического анализа на шигеллёз, а после перенесённо- го заболевания шигеллёзом — после двух отрицательных результатов анализов, взятых не ранее чем на
Патогенез
Втечение суток (иногда и дольше) шигеллы могут находиться в желудке. При этом некоторые из них здесь же распадаются, выделяя эндотоксин. Оставшиеся бактерии попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться до нескольких суток и даже размножаться. Далее шигеллы продвигаются в нижележащие отделы кишечника, где также размножаются и распадаются в большем количестве, чем в тонкой кишке. Определяющий момент в развитии инфекционного процесса при шигеллёзе — способность шигелл к внутриклеточной инвазии. Первостепенное
значение среди защитных механизмов имеет состояние естественных факторов резистентности, особенно местных (лизоцим и
Степень неспецифической резистентности в известной мере определена генети- чески, но в то же время она зависит от ряда факторов: возраста больного, полно- ценности питания, сопутствующих заболеваний.
Бактериозы 315
Клиническая картина
Инкубационный период при остром шигеллёзе в большинстве случаев ограни- чивается
Классификация шигеллёза, принятая в настоящее время, учитывает выра- женность основных синдромов, характер течения болезни, вид возбудителя (табл.
Таблица
.2+ class="tr4 td65"> Форма | Клинический | .2+ class="tr4 td494"> Тяжесть течения | Особенности |
| .2+ class="tr4 td497"> Этиология |
.2+ class="tr14 td23"> вариант | .2+ class="tr14 td498"> течения |
| |||
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
Острый | Колитический | Лёгкое; | Стёртое, затяж- |
| Шигеллы любого |
шигеллёз | Гастроэнтеро | среднетяжёлое; тяжёлое | ное |
| из перечислен- |
| колитический | Лёгкое; среднетяжёлое с обезво- |
|
| ных видов: Зонне, |
|
| живанием |
|
| Флекснера, Бойда, |
|
| обезвоживанием |
|
| |
| Гастроэнтери | Лёгкое; среднетяжёлое с обезво- |
|
| |
| тический | живанием |
|
| |
|
| обезвоживанием |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронический | – | – | Рецидиви |
|
|
шигеллёз |
|
| 2+ class="tr14 td502"> рующее, непре |
| |
|
|
| рывное |
|
|
|
|
|
|
|
|
Шигеллёзное | – | – | Субклиническое | , |
|
бактерионо- |
|
| реконвале |
|
|
сительство |
|
| сцентное |
|
|
|
|
|
|
|
|
Клиническая картина колитического варианта острого шигеллёза
Этот вариант течения заболевания диагностируют чаще всего в клинической практике. При нём определяют характерные признаки шигеллёза, особенно при тяжёлом и среднетяжёлом течении. Заболевание, как правило, начинается остро, у некоторых больных удаётся установить кратковременный продромальный пери- од, проявляющийся непродолжительным чувством дискомфорта в животе, лёгким ознобом, головной болью, слабостью. После продромального периода (а чаще на фоне полного здоровья) появляются характерные симптомы заболевания. Прежде всего возникают схваткообразные боли в нижней части живота, преимущественно
влевой подвздошной области; иногда боль имеет разлитой характер, атипичную локализацию (эпигастральная, умбиликальная, правая подвздошная область). Особенность болевого синдрома — его уменьшение или кратковременное исчезно- вение после дефекации. Позывы к дефекации появляются одновременно с болью или несколько позже. Стул первоначально каловый, постепенно объём каловых масс уменьшается, появляется примесь слизи и крови, частота дефекаций нарас- тает. В разгаре болезни испражнения могут терять каловый характер и имеют вид так называемого ректального плевка, т.е. состоят лишь из скудного количества слизи и крови. Дефекация может сопровождаться тенезмами (тянущими судо- рожными болями в заднем проходе), часто возникают ложные позывы. Примесь крови чаще всего незначительна (в виде кровяных точек или прожилок). При пальпации живота отмечают спазм, реже — болезненность сигмовидной кишки, иногда — метеоризм. С первого дня заболевания появляются признаки инток- сикации: лихорадка, недомогание, головная боль, головокружение. Возможны
17 лаваГ
Раздел IV
316 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
одиффузных изменениях миокарда левого желудочка, перегрузке правых отделов сердца).
Длительность клинической симптоматики при неосложнённом течении острого шигеллёза —
Гастроэнтероколитический вариант острого шигеллёза
Клинические особенности этого варианта заключаются в том, что начало болез- ни напоминает ПТИ, а в разгар заболевания появляются и выходят на первый план симптомы колита. Гастроэнтеритический вариант острого шигеллёза по течению соответствует начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Отличие состоит в том, что в более поздние сроки симптомы энтероколита не доминируют и клинически этот вариант течения более сходен с ПТИ. При ректороманоскопии обычно наблюдают менее выраженные изменения.
Стёртое течение острого шигеллёза
Характеризуется кратковременными и невыраженнными клиническими сим- птомами
Бактерионосительство
Кэтой форме инфекционного процесса относят случаи, когда отсутствуют кли- нические симптомы на момент обследования и в предшествовавшие 3 мес, при ректороманоскопии и выделении шигелл из испражнений не выявляют изменений на слизистой оболочке толстой кишки. Бактерионосительство может быть рекон- валесцентным (сразу после перенесённого острого шигеллёза) и субклиническим, если шигеллы выделяют у лиц, не имеющих клинических проявлений и изменений в слизистой оболочке дистального отдела толстой кишки.
Хронический шигеллёз
Хроническое заболевание регистрируют в тех случаях, когда патологический процесс продолжается более 3 мес. Хронический шигеллёз по клиническому течению подразделяют на две формы — рецидивирующую и непрерывную. При рецидивирующей форме периоды обострений сменяются ремиссией. Обострения характеризуются клинической симптоматикой, характерной для колитического или гастроэнтероколитического варианта острого шигеллёза, но слабой выражен- ностью интоксикации. При непрерывном течении колитический синдром не сти- хает, отмечают гепатомегалию. При хроническом шигеллёзе на ректороманоско- пии обнаруживают также умеренные воспалительные и атрофические изменения.
Особенности шигеллёза
Протекает в основном тяжело, характеризуется острым началом, интенсивными схваткообразными болями в животе, ознобом, повышением температуры тела до 40 °С. Стул в первые сутки по внешнему виду напоминает мясные помои, затем объём испражнений уменьшается, появляется примесь крови и гноя. Отмечают тенезмы. В ряде случаев наблюдают инфекционно ИТШ, сепсис с высевом возбудителя из крови, может развиться
Осложнения
ИТШ, серозный (пропотевание кишечной стенки) или перфоративный (при циркулярных некрозах или глубоких язвенных дефектах) перитониты, острый
Бактериозы 317
панкреатит. Расстройства моторики могут привести к развитию инвагинации кишечника. Описаны кишечные и желудочные кровотечения, миокардит, полиар- трит, нефрит, иридоциклит, полиневрит, токсический гепатит. У больных с небла- гоприятным преморбидным фоном и тяжёлым течением шигеллёза развиваются пневмония и острая
Летальность
Летальность в России в
в
Диагностика
Клинически диагноз шигеллёза можно установить только в случаях типично- го колитического варианта течения болезни. Для уточнения диагноза в не под- тверждённых лабораторно случаях проводят ректороманоскопию, которая во всех случаях шигеллёза выявляет картину колита (катарального, геморрагического или
Внекоторых случаях гастроэнтеритов, предположительно шигеллёзной этио- логии, проводят бактериологическое исследование промывных вод желудка. Диагноз может быть подтверждён также серологическими методами. Из них наи- более распространён метод со стандартными эритроцитарными диагностикумами. Диагностическим считают нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через
Из инструментальных методов основное значение имеют эндоскопические (ректороманоскопия и колонофиброскопия), которые подтверждают характерные изменения слизистой оболочки толстой кишки.
УЗИ и рентгенологические методы исследования применяются с целью диффе- ренциальной диагностики.
Дифференциальная диагностика
Чаще всего проводят с другими диарейными инфекциями, острой хирургиче- ской патологией органов живота, ЯК, опухолями дистального отдела толстой кишки. Наиболее актуальна дифференциальная диагностика с болезнями, пред- ставленными в табл.
17 лаваГ
|
|
|
|
|
| Раздел IV |
3+ class="tr19 td546"> Таблица |
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr4 td547"> Нозоформа |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
Признак |
| .2+ class="tr15 td116"> сальмонеллёз с коли- |
| .2+ class="tr15 td455"> мезентериальный | .2+ class="tr15 td51"> ЯК острая/подострая | рак дистального |
| .2+ class="tr16 td369"> острый шигеллёз | .2+ class="tr16 td221"> острый аппендицит | .2+ class="tr16 td323"> отдела толстой | |||
| .2+ class="tr9 td116"> тическим сиидромом | .2+ class="tr9 td455"> тромбоз | .2+ class="tr9 td51"> форма | |||
|
|
| .2+ class="tr9 td323"> кишки | |||
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
Эпидемический анам- | Контакт с больным, упо- | Групповой характер | – | Возможно переедание | – | – |
нез | требление необеззара- | заболевания, нарушение |
|
|
|
|
| женной воды | правил хранения и при- |
|
|
|
|
|
| готовления пищи, пита- |
|
|
|
|
|
| ние в «Общепите» |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст, анамнез | Любой | Любой | Любой | 60 лет и старше, ИБС, | Молодой, средний, эпи- | Средний, старший, |
жизни |
|
|
| атеросклероз | зоды диареи с тенден- | примесь крови в кале |
|
|
|
|
| цией к утяжелению |
|
|
|
|
|
|
|
|
Развитие болезни | Острое, одновременно | Острое, одновременно | Острое, боли в животе, | Острое, боли в животе, | Острое, подострое, диа- | Боли в животе, диарея, |
| боли в животе, диарея, | боли в животе, рвота, | затем рвота, диарея, | рвота, диарея, лихорадка | рея, лихорадка | лихорадка непостоянно |
| лихорадка | лихорадка, затем диарея | лихорадка | через |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боли в животе | Схваткообразные в левой | Схваткообразные в | Постоянные усиливаются | Разлитые, преимуще- | Слабо выражены, раз- | В левой половине |
| подвздошной области | эпигастрии, затем сме- | при кашле, движении | ственно слева, режущие | литые | живота, тупые, непо- |
|
| щаются в нижнюю часть | в правой подвздошной |
|
| стоянные |
|
| живота | области, иногда в ниж- |
|
|
|
|
|
| ней части живота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рвота | Возможна в первые дни | Постоянно, много- | Возможна вначале | Часто, возможна примесь | Не характерна | Не характерна |
|
| кратная | крови |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
Стул | Скудный, со слизью и | Обильный, зелёный, с | Кашицеобразный, без | Кашицеобразный, жид- | Обильный, частый, жид- | Жидкий, со слизью, |
| кровью, частый | резким запахом, иногда | примесей, до | кий, с примесью алой | кий, с кровью («мясные | кровью и гноем, кото- |
|
| со слизью, частый |
| крови | помои») | рые сохраняются после |
|
|
|
|
|
| оформления стула |
|
|
|
|
|
|
|
Тенезмы, ложные | Характерны | Не характерны | Не наблюдаются | Не характерны | Не характерны | Не характерны |
позывы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯМ ОП РЕКОМЕНДАЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ 318
|
|
|
|
|
| Окончание табл. |
|
|
|
|
|
|
|
Живот | Мягкий, втянут | Вздут | Напряжён, локальная | Вздут, разлитая болез- | Вздут, безболезненный | Мягкий, болезненность |
|
|
| болезненность, симпто- | ненность |
| слева |
|
|
| мы раздражения брю- |
|
|
|
|
|
| шины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сигма | Спазмирована, болез- | Болезненная | Не изменена | Не изменена | Слабо болезненна | Плотная, утолщённая, |
| ненна |
|
|
|
| неподвижная |
|
|
|
|
|
|
|
Эндоскопия | Изменения, типичные | Катаральный, | Норма | Кольцевидные геморра- | Резкий отёк, кровоточи- | Опухоль с некрозом, |
| для шигеллёза | катарально- |
| гии, некроз | вость, налёт фибрина, | кровотечением, пери- |
|
| геморрагический колит |
|
| эрозии, язвы | фокальным воспале- |
|
|
|
|
|
| нием |
|
|
|
|
|
|
|
319 Бактериозы
17лаваГ
Раздел IV
320 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Сальмонеллёз представляет трудности для дифференциальной диагностики при наличии колитического синдрома, острый аппендицит — при атипичном течении (диарея, необычная локализация боли), мезентериальный тромбоз — при наличии крови в испражнениях, острый или подострый варианты ЯК — в случаях с лихо- радкой, быстрым нарастанием диареи и появлением крови в испражнениях, раке дистального отдела толстой кишки — при малосимптомном течении болезни, если диарея и интоксикация развиваются в связи с инфицированием опухоли.
Показания к консультации других специалистов
Срочная консультация хирурга и/или гинеколога при подозрении на острую хирургическую и гинекологическую патологию органов живота, срочная кон- сультация реаниматолога — при признаках ИТШ, консультации других специали- стов — при обострении сопутствующих заболеваний.
Пример формулировки диагноза
Острый шигеллёз, колитический вариант, течение средней тяжести.
Показания к госпитализации
•Клинические: тяжёлое и среднетяжёлое течение болезни, наличие выражен- ных сопутствующих заболеваний.
•Эпидемиологические: лица декретированных групп.
Лечение Режим. Диета
При тяжёлом и среднетяжёлом течении показан постельный, при лёгком — палатный режим. В остром периоде при значительных кишечных расстройствах назначают стол № 4 по Певзнеру. При улучшении состояния, уменьшении дис- функции кишечника и появлении аппетита больных переводят на стол № 2 или № 13, а за
Медикаментозная терапия
Этиотропная терапия
•Назначать больному антибактериальный препарат необходимо с учётом сведений о территориальном пейзаже лекарственной устойчивости, т.е. о чувствительности к нему штаммов шигелл, выделяемых от больных в данной местности в последнее время.
•Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного. При среднетяжёлой форме инфекции курс этиотропной терапии ограничен
•Комбинации из двух и более антибиотиков (химиопрепаратов) должны быть строго ограничены тяжёлыми случаями заболевания.
•При гастроэнтеритическом варианте шигеллёза этиотропное лечение не пока-
зано.
Больным с лёгкой формой шигеллёза в разгаре заболевания назначают фура- золидон в дозе 0,1 г четыре раза в сутки. При среднетяжёлом течении шигеллёза назначают препараты группы фторхинолонов: офлоксацин в дозе
Для лечения шигеллёза
Бактериозы 321
каждые
При шигеллёзе Флекснера и Зонне эффективен поливалентный дизентерийный бактериофаг. Препарат выпускают в жидком виде и в таблетках с кислотоустойчи- вым покрытием. Принимают за 1 ч до еды внутрь в дозе
Патогенетические средства
•Проводят регидратационную терапию. При лёгкой форме — пероральное при- менение растворов оралит, регидрон, циклоглюкосолан. Скорость введения растворов
•При отсутствии выраженного обезвоживания и признаках интоксикации при- меняют 5% раствор глюкозы и плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин). При гастроэнтеритическом варианте острого шигеллёза оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната, применяя для этого желудочный зонд.
•Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энте- росорбентов: полифепан♠ по одной столовой ложке три раза в сутки, активи- рованный уголь в дозе
•Кишечные антисептики: оксихинолин (по одной таблетке три раза в сутки), энтерол♠ — противодиарейный препарат биологического происхождения (из дрожжей Saccharomyces boulardii) назначают по
•Для коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности применяют ферментные препараты:
•В остром периоде для купирования спазма толстой кишки назначают дротаве- рина гидрохлорид
•В течение всего периода лечения рекомендуют комплекс витаминов, состоя- щий из аскорбиновой
•С целью коррекции биоценоза кишечника больным с выраженным коли- тическим синдромом при поступлении назначают препараты на основе микроорганизмов рода Bacillus: биоспорин♠, бактиспорин♠ по две дозы два раза в день в течение
Примерные сроки нетрудоспособности
При лёгкой форме —
Диспансерное наблюдение
17 лаваГ
Диспансерному наблюдению подлежат больные хронической дизентерией, работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные (в течение 3 мес, а при хронической дизентерии — в течение 6 мес).
Раздел IV
322 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Памятка для пациента
Шигеллёз (дизентерия) — инфекционная болезнь, передающаяся пищевым, водным или
Список литературы
Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дизентерия. — М., 1994.
Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека: Справочник эпиде- миолога. — М., 1994.
Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции: Диагностика и лечение. — М., 2001.
Bennis M.L., Salam M.A., Khan W.A. et al. Treatment of shigellosis: III. Comparison of one- or
Gordon J., Behar M., Scrimsha N. Acute diarrheal disease in less developed countries: I. An epidemiological basis for control // Control of Gastrointestinal Diseases. —
Levine M., DuPont H., Khodaban delou M. et al.
Эшерихиозы
Эшерихиозы (син. Escherichioses,
Коды по
А04.0. Энтеропатогенный эшерихиоз. А04.1. Энтеротоксигенный эшерихиоз. А04.2. Энтероинвазивный эшерихиоз.
А04.3. Энтерогеморрагический эшерихиоз.
А04.4. Эшерихиоз других патогенных серогрупп.
Этиология
Эшерихии — подвижные грамотрицательные палочки, аэробы, относящиеся
квиду Еscherichia coli, роду Escherichia, семейству Enterobacteriaceae. Растут на обычных питательных средах, выделяют бактерицидные
∙энтеротоксигенные (ЭТКП, ETEC);
∙энтеропатогенные (ЭПКП, EPEC);
∙энтероинвазивные (ЭИКП, EIEC);
∙энтерогеморрагические (ЭГКП, EHEC);
∙энтероадгезивные (ЭАКП, EAEC).
Бактериозы 323
Факторы патогенности ЭТКП (пили, или фимбриальные факторы) определяют склонность к адгезии и колонизации нижних отделов тонкой кишки, а также к токсинообразованию. Термолабильный и термостабильный энтеротоксины ответ- ственны за повышенную экскрецию жидкости в просвет кишки. Патогенность ЭПКП обусловлена способностью к адгезии. ЭИКП способны, имея плазмиды, проникать в клетки кишечного эпителия и размножаться в них. ЭГКП выделяют цитотоксин, шигоподобные токсины
Эшерихии устойчивы в окружающей среде, могут месяцами сохраняться в воде, почве, испражнениях. Сохраняют жизнеспособность в молоке до 34 дней,
вдетских питательных смесях — до 92 дней, на игрушках — до
Эпидемиология
Основной источник эшерихиозов — больные со стёртыми формами заболева- ния, меньшую роль играют реконвалесценты и носители. Значимость последних возрастает, если они работают на предприятиях по приготовлению и реализации пищевых продуктов. По некоторым данным, источник возбудителя при энтеро- геморрагических эшерихиозах (О157) — крупный рогатый скот. Инфицирование людей происходит при употреблении продуктов, которые были недостаточно термически обработаны. Механизм передачи —
Из пищевых продуктов чаще фактором передачи служат молочные изделия, готовые мясные продукты, напитки (квас, компот и др.).
Вдетских коллективах инфекция может распространяться через игрушки, загрязнённые предметы обихода, руки больных матерей и персонала. Реже реги- стрируют водный путь передачи эшерихиозов. Наиболее опасно загрязнение открытых водоёмов, которое происходит в результате сброса необезвреженных
Восприимчивость к эшерихиозам высока, особенно среди новорождённых и ослабленных детей. Около 35% детей, которые общались с источником инфек- ции, становятся носителями. У взрослых восприимчивость повышается в связи с переездом в другую климатическую зону, с изменением характера питания и т.д. («диарея путешественников»). После перенесённого заболевания формируется кратковременный непрочный типоспецифический иммунитет.
Эпидемический процесс, вызванный разными возбудителями Е. соli, может раз- личаться. Заболевания, вызванные ЭТКП, чаще регистрируют в развивающихся странах тропических и субтропических регионов в виде спорадических случаев, а групповые случаи — среди детей
17 лаваГ
Раздел IV
324 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
домах для престарелых. Групповые вспышки зарегистрированы в последние годы
вКанаде, США, Японии, России и других странах. Высокий показатель заболе- ваемости эшерихиозом сохраняется в Калининграде,
Основу профилактики эшерихиозов составляют меры по пресечению путей передачи возбудителя. Особенно важно соблюдать
При подозрении на эшерихиоз необходимо обследовать беременных до родов, рожениц, родильниц и новорождённых.
Контактных в очаге заболевания наблюдают 7 дней. Детей, контактных с боль- ным эшерихиозом по месту жительства, допускают в детские учреждения после разобщения с больным и трёхкратных отрицательных результатов бактериологи- ческого исследования кала.
При выявлении больных эшерихиозом в детских учреждениях и родильных домах прекращают приём поступающих детей и рожениц. Персонал, матери, дети, бывшие в контакте с больным, а также дети, выписанные домой незадолго до заболевания, обследуются трёхкратно (проводят бактериологическое исследо- вание кала). При выявлении лиц с положительными результатами обследования их изолируют. Больных, перенёсших эшерихиоз, наблюдают в течение 3 мес с ежемесячным клиническим и бактериологическим обследованием в КИЗ. Перед снятием с учёта — двукратное бактериологическое исследование кала с интерва- лом в 1 день.
Патогенез
Эшерихии проникают через рот, минуя желудочный барьер, и в зависимости от типовой принадлежности оказывают патогенное действие.
Энтеротоксигенные штаммы способны вырабатывать энтеротоксины и фактор колонизации, посредством которого осуществляются прикрепление к энтероцитам и колонизация тонкой кишки.
Энтеротоксины — термолабильные или термостабильные белки, которые воздействуют на биохимические функции эпителия крипт, не вызывая видимых морфологических изменений. Энтеротоксины усиливают активность аденилат- циклазы и гуанилатциклазы. При их участии и в результате стимулирующего дей- ствия простагландинов увеличивается образование цАМФ, вследствие чего в про- свет кишки секретируется большое количество воды и электролитов, которые не успевают реабсорбироваться в толстой кишке, — развивается водянистая диарея
споследующими нарушениями
ЭИКП обладают свойством внедряться в клетки эпителия толстой кишки. Проникая в слизистую оболочку, они вызывают развитие воспалительной реакции и образование эрозий кишечной стенки.
всасывание в кровь эндотоксинов. У больных в испражнениях появляются слизь, кровь и
Бактериозы 325
Механизм патогенности ЭПКП изучен недостаточно. У штаммов (055, 086, 0111
идр.) выявлен фактор адгезии к клеткам
низация тонкого кишечника. У других штаммов (018, 044, 0112 и др.) этот фактор не обнаружен. Инфицирующая доза ЭПКП — 10⋅1010 микробных клеток.
ЭГКП выделяют цитотоксин (SLT —
ЭАКП способны к колонизации эпителия тонкой кишки. Вызванные ими забо- левания взрослых и детей протекают длительно, но легко. Это связано с тем, что бактерии прочно закрепляются на поверхности эпителиальных клеток.
Клиническая картина
Клинические проявления эшерихиозов зависят от типа возбудителя, возраста больного, иммунного статуса.
Клиническая классификация эшерихиозов (Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 1999)
•По этиологическим признакам: G энтеротоксигенные;
G энтероинвазивные; G энтеропатогенные;
G энтерогеморрагические; G энтероадгезивные.
•По форме заболевания:
Gгастроэнтеритическая;
Gэнтероколитическая;
Gгастроэнтероколитическая;
Gгенерализованная
•По тяжести течения:
Gлёгкое;
Gсредней тяжести;
Gтяжёлое.
При эшерихиозе, вызванном энтеротоксигенными штаммами, инкубационный период —
Заболевание начинается остро, больных беспокоят слабость, головокружение. Температура тела нормальная или субфебрильная. Появляются тошнота, повтор- ная рвота, разлитые схваткообразные боли в животе. Стул частый (до
Энтероинвазивные эшерихии вызывают дизентериеподобное заболевание, которое протекает с симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением толстой кишки. Инкубационный период —
вмышцах, ухудшение аппетита. У части больных температура тела нормальная или субфебрильная. Через несколько часов присоединяются схваткообразные
17 лаваГ
Раздел IV
326 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
боли, преимущественно в нижней части живота, ложные позывы на дефекацию, тенезмы, жидкий стул, обычно калового характера, до 10 и более раз в сутки с примесью слизи и крови. При более тяжёлом течении заболевания стул в виде «ректального плевка». Сигма спазмированна, уплотнена и болезненна. При ректороманоскопии — катаральный, реже —
Удетей энтеропатогенный эшерихиоз, вызываемый Е. cоli
удетей, характерны острое начало болезни, температура тела
Энтеропатогенный эшерихиоз, вызываемый Е. cоli
При эшерихиозе, вызванном энтерогеморрагическими штаммами, заболевание проявляется синдромом общей интоксикации и поражением проксимального отдела толстой кишки. Инкубационный период
Особенности эшерихиоза, вызванного энтероадгезивными штаммами, изучены мало. Заболевание регистрируют у пациентов с ослабленной иммунной системой. Чаще выявляют внекишечные формы — поражение мочевыводящих (пиелонеф- рит, цистит) и желчевыводящих (холецистит, холангит) путей. Возможны септи- ческие формы
Осложнения
Чаще эшерихиозы протекают доброкачественно, но возможны осложнения: ИТШ, гиповолемический шок с дегидратацией
Диагностика
Клиническая картина эшерихиозов сходна с клинической картиной других диа- рейных инфекций. Поэтому диагноз подтверждают на основании бактериологиче-
Бактериозы 327
ского метода исследования. Материал (испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, моча, ликвор, жёлчь) следует брать в первые дни болезни до назначения больным этиотропной терапии. Посевы производят на среды Эндо, Левина, Плоскирева, а также на среду обогащения Мюллера.
Используют иммунологические методы исследования РА, РНГА в парных сыворотках, но они не убедительны, так как возможны ложноположительные результаты
Перспективным методом диагностики служит ПЦР. Инструментальные методы исследования (ректороманоскопия, колоноскопия) при эшерихиозах малоинфор- мативны.
Диагноз эшерихиоза правомерен лишь при бактериологическом подтвержде- нии.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику эшерихиозов проводят с другими острыми диарейными инфекциями: холерой, шигеллёзом, сальмонеллёзом, кампилобакте- риозом, ПТИ стафилококковой этиологии и вирусными диареями: ротавирусной, энтеровирусной,
Вотличие от эшерихиозов, холера характеризуется отсутствием интоксикации, лихорадки, болевого синдрома, наличием многократной рвоты, быстрым развити- ем дегидратации
Шигеллёзу, в отличие от эшерихиозов, свойственна высокая лихорадка, боли локализуются в левой подвздошной области. Пальпируют спазмированную, болезненную сигму. Стул скудный, в виде «ректального плевка».
Сальмонеллёз, в отличие от эшерихиозов, характеризуется более выраженной интоксикацией, разлитыми болями в животе, болезненностью при пальпации в эпигастральной и околопупочной областях, урчанием. Характерен зловонный стул зеленоватого цвета.
Для ПТИ стафилококковой этиологии, в отличие от эшерихиозов, харак- терны острое, бурное начало заболевания, короткий инкубационный период
вживоте режущего характера, с локализацией в эпигастральной и околопупоч- ной областях. Характерны групповой характер заболевания, связь заболевания с пищевым фактором, быстрый регресс болезни.
Ротавирусному гастроэнтериту, в отличие от эшерихиозов, свойственны ката- ральные явления, изменения слизистой оболочки ротоглотки (гиперемия, зерни- стость), слабость, адинамия. Боли в животе диффузные, стул жидкий, «пенистый», с резким, кислым запахом, позывы на дефекацию носят императивный характер. При пальпации отмечают «крупнокалиберное» урчание в области слепой, реже сигмовидной кишки.
Показания к консультации других специалистов
При развитии осложнений показаны консультации уролога, пульмонолога, хирурга.
Пример формулировки диагноза
А04.0. Эшерихиоз 018, гастроэнтеритическая форма средней тяжести.
Показания к госпитализации
17 лаваГ
Госпитализацию больных с эшерихиозами проводят по клиническим и эпи- демиологическим показаниям. Больных при среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания госпитализируют в инфекционные больницы. В лёгких случаях
Раздел IV
328 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
больные могут лечиться амбулаторно при наличии благоприятных бытовых,
По эпидемиологическим показаниям госпитализации подлежат лица из декре- тированных групп, больные из организованных коллективов, а также пациенты, проживающие в коммунальных квартирах, общежитиях.
Госпитализируются больные, если в семье есть лица, относящиеся к декретиро- ванным группам.
Востром периоде болезни больным рекомендуют щадящую терапию (стол № 4, при нормализации стула — № 2, в период реконвалесценции — № 13).
Влёгких случаях заболевания достаточно назначения оральной регидратацион- ной терапии (регидрон♠ и другие растворы, количество которых должно в 1,5 раза превышать потери воды с испражнениями).
Показаны ферменты
При лечении больных в условиях стационара показан постельный режим в первые
Втяжёлых случаях фторхинолоны применяют вместе с цефалоспоринами
всутки внутривенно) и
При дегидратации
При выраженных симптомах интоксикации используют коллоидные растворы (декстран и др.) в объёме
После приёма антибактериальных препаратов при продолжающейся диарее используют эубиотики для коррекции дисбактериозов
Примерные сроки нетрудоспособности
При лёгкой форме заболевания
Список литературы
Инфекционные болезни и эпидемиология / Под ред. В.И. Покровского и др. — М.:
Кабинет инфекционных заболеваний: Методические рекомендации (Правительство Москвы, Комитет здравоохранения). — М., 1998. — 124 с.
Методическое пособие / Под ред. Н.Д. Ющука. — М.:
Бактериозы 329
Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2000. — 932 с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным заболеваниям. — М.: ВУНМЦ, 1999. — Т. 1. — С.
Пищевые токсикоинфекции
ПТИ (пищевые бактериальные отравления; лат. toxicoinfectiones alimentariaе) — полиэтиологическая группа острых кишечных инфекций, возникающих после употребления в пищу продуктов, контаминированных
Коды по
А05. Другие бактериальные пищевые отравления. А05.0. Стафилококковое пищевое отравление.
А05.2. Пищевое отравление, вызванное Clostridium perfringens (Clostridium welchii).
А05.3. Пищевое отравление, вызванное Vibrio Parahaemolyticus. А05.4. Пищевое отравление, вызванное Bacillus cereus.
А05.8. Другие уточнённые бактериальные пищевые отравления. А05.9. Бактериальное пищевое отравление неуточнённое.
Этиология
ПТИ объединяют большое количество этиологически различных, но патогене- тически и клинически сходных болезней.
Объединение ПТИ в отдельную нозологическую форму вызвано необходимо- стью унифицировать меры по борьбе с их распространением и эффективностью синдромального подхода к лечению.
Наиболее часто регистрируют ПТИ, вызываемые следующими условно- патогенными микроорганизмами:
∙семейство Enterobacteriaceae род Сitrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Edwardsiella, Erwinia;
∙семейство Micrococcaceae род Staphilococcus;
∙семейство Bacillaceae род Clostridium, род Bacillus (в том числе вид B. сereus);
∙семейство Pseudomonaceae род Pseudomonas (в том числе вид Aeruginosa);
∙семейство Vibrionaceae род Vibrio, вид
вибрионы), V. parahaemoliticus.
Большинство вышеперечисленных бактерий обитает в кишечнике практически здоровых людей и многих представителей животного мира. Возбудители устойчи- вы к действию физических и химических факторов окружающей среды; способны
кразмножению как в условиях живого организма, так и вне его, например в пище- вых продуктах (в широком диапазоне температур).
Эпидемиология
Источниками возбудителей могут быть люди и животные (больные, носители),
атакже объекты окружающей среды (почва, вода). По
Механизм передачи возбудителя —
17 лаваГ
Раздел IV
330 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
употребления пищи, контаминированной микроорганизмами, занесёнными
Практика показала, что, несмотря на разнообразную этиологию кишечных инфекций, фактор пищи имеет значение в поддержании высокого уровня заболе- ваемости. ПТИ — это болезни «грязной пищи» (Васильев В.С., 2001).
Вспышки ПТИ имеют групповой, взрывной характер, когда в течение короткого времени заболевает большинство людей
Естественная восприимчивость людей высокая. Более восприимчивы новорож- дённые; пациенты после хирургических вмешательств, длительно получающие антибиотики; больные, страдающие нарушениями желудочной секреции.
Основное профилактическое и противоэпидемическое мероприятие —
Вочаге ПТИ для выявления источника инфекции обязательно нужно прово- дить бактериологические и серологические исследования у лиц декретируемых профессий.
Патогенез
Для возникновения болезни имеет значение:
∙инфицирующая доза — не менее
∙вирулентность и токсигенность штаммов микроорганизмов.
Основное значение имеет интоксикация бактериальными экзо- и эндотоксина- ми возбудителей, содержащимися в продукте.
При разрушении бактерий в пищевых продуктах и ЖКТ происходит высво- бождение эндотоксина, который, стимулируя продукцию цитокинов, активирует гипоталамический центр, способствует возникновению лихорадки, нарушению сосудистого тонуса, изменениям в системе микроциркуляции.
Комплексное воздействие микроорганизмов и их токсинов приводит к возник- новению местных (гастрит, гастроэнтерит) и общих (лихорадка, рвота и др.) при-
Бактериозы 331
знаков болезни. Имеет значение возбуждение хеморецепторной зоны и рвотного центра, расположенных в нижней части дна IV желудочка, импульсами с блуж- дающего и симпатического нервов. Рвота — защитная реакция, направленная на удаление из желудка токсичных веществ. При продолжительной рвоте возможно развитие гипохлоремического алкалоза.
Энтерит вызывают энтеротоксины, выделяемые следующими бактериями: Proteus, B. cereus, Klebsiella, Enterobacter, Aeromonas, Edwardsiella, Vibrio. Вследствие нарушения синтеза и равновесия биологически активных веществ в энтероцитах, повышения активности аденилатциклазы происходит усиление синтеза цАМФ. Энергия, высвобождаемая при этом, стимулирует секретирующую функцию энте- роцитов, в результате усиливается выход изотонической, бедной белком жидкости
впросвет тонкой кишки. Возникает профузная диарея, ведущая к нарушениям
Колитический синдром появляется обычно при
Впатогенезе стафилококковых пищевых отравлений имеет значение действие энтеротоксинов A, B, C1, C2, D и E.
Сходство патогенетических механизмов при ПТИ различной этиологии обу- словливает общность клинических симптомов и определяет схему терапевтиче- ских мероприятий.
Клиническая картина
Инкубационный период — от 2 ч до 1 сут; при ПТИ стафилококковой этиоло- гии — до 30 мин. Острый период болезни — от 12 ч до 5 сут, после чего наступает период реконвалесценции. В клинической картине на первый план выступают общая интоксикация, обезвоживание и гастроинтестинальный синдром.
Классификация ПТИ (Зубик Т.М., 2001)
•По распространённости поражения: G гастритический вариант;
G гастроэнтеритический вариант;
G гастроэнтероколитический вариант.
•По тяжести течения:
Gлёгкое;
Gсреднетяжёлое;
Gтяжёлое.
•По осложнениям:
Gнеосложнённая;
Gосложнённая ПТИ.
Первые симптомы ПТИ — боль в животе, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела, жидкий стул. О развитии острого гастрита свидетельствуют обло- женный белым налётом язык; рвота (иногда неукротимая) съеденной накануне пищей, затем — слизью с примесью жёлчи; тяжесть и боль в эпигастральной области.
У
17 лаваГ
Раздел IV
332 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Лихорадка выражена у
икостях, тахикардия, артериальная гипотензия. По выраженности этих симпто- мов делают вывод о тяжести течения ПТИ.
Оразвитии обезвоживания свидетельствуют жажда, сухость кожного покрова и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, заострённость черт лица, западение глазных яблок, бледность, цианоз (акроцианоз), тахикардия, артериальная гипо- тензия, снижение диуреза, судороги мышц конечностей.
Со стороны
Изменения почек обусловлены как токсическим их повреждением, так и гипо- волемией. В тяжёлых случаях возможно развитие преренальной ОПН с олигоану- рией, азотемией, гиперкалиемией и метаболическим ацидозом.
Изменения величины гематокрита и удельного веса плазмы позволяют оценить степень обезвоживания.
Интоксикация и обезвоживание ведут к тяжёлым нарушениям функций вну- тренних органов и обострению сопутствующих заболеваний: развитию гиперто- нического криза, мезентериального тромбоза, острого нарушения мозгового кро- вообращения у больных с гипертонической болезнью, инфаркта миокарда (ИМ) у больных с ИБС, абстинентного синдрома или алкогольного психоза у больных хроническим алкоголизмом.
Стафилококковое пищевое отравление вызывают энтеротоксигенные штаммы патогенных стафилококков. Они устойчивы к воздействию факторов окружающей среды, переносят высокие концентрации соли и сахара, но погибают при нагревании до 80 °С. Энтеротоксины стафилококка выдерживают прогревание до 100 °С в течение
Уподавляющего большинства больных заболевание заканчивается выздоров- лением, но у ослабленных пациентов и лиц старческого возраста возможно разви- тие псевдомембранозного колита и стафилококкового сепсиса. Наиболее тяжёлое осложнение — ИТШ.
Пищевое отравление токсином клостридий возникает после употребления продуктов, обсеменённых клостридиями и содержащих их токсины. Клостридии обнаруживают в почве, испражнениях людей и животных. Отравления обуслов- лены употреблением загрязнённых мясных продуктов домашнего приготовления, мясных и рыбных консервов. Заболеванию свойственны тяжёлое течение, высо- кая летальность. Токсины повреждают слизистую оболочку кишечника, нарушают
Бактериозы 333
всасывание. При попадании в кровь происходит связывание токсинов с митохон- дриями клеток печени, почек, селезёнки, лёгких, повреждается сосудистая стенка и развиваются геморрагии.
Клостридиоз протекает в виде острого гастроэнтероколита с признаками интоксикации и обезвоживания. Инкубационный период
Возможны следующие варианты тяжёлого течения:
∙острейший гастроэнтероколит: выраженные признаки интоксикации; жел- тушность кожного покрова; рвота, диарея (более 20 раз в сутки), примесь слизи и крови в испражнениях; резкая болезненность живота при пальпа- ции, увеличение печени и селезёнки; уменьшение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, увеличение концентрации свободного билирубина. При прогрессировании заболевания — тахикардия, артериальная гипотензия, анаэробный сепсис, ИТШ;
∙холероподобное течение — острейший гастроэнтероколит в сочетании с обез воживанием
∙развитие некротических процессов в тонкой кишке, перитонита на фоне острого гастроэнтероколита с характерным стулом типа мясных помоев.
Цереоз у большинства больных протекает легко. В клинической картине пре- обладают симптомы гастроэнтерита. Тяжёлое течение возможно у лиц преклон- ного возраста и при иммунодефицитных состояниях. Известны отдельные случаи ИТШ с летальным исходом.
Клебсиеллёзу свойственно острое начало с повышением температуры тела (в течение 3 сут) и признаками интоксикации. В клинической картине доминирует острый гастроэнтероколит, реже — колит. Продолжительность диареи — до 3 сут. Преобладает среднетяжёлое течение болезни. Наиболее тяжело она протекает у лиц с сопутствующими заболеваниями (сепсисом, менингитом, пневмонией, пие- лонефритом).
Протеоз в большинстве случаев протекает лёгко. Инкубационный период — от 3 ч до 2 сут. Основные симптомы — слабость, интенсивная, нестерпимая боль
вживоте, резкая болезненность и громкое урчание, зловонные испражнения. Возможны холероподобный и шигеллёзоподобный варианты течения болезни, ведущие к развитию ИТШ.
Стрептококковой ПТИ свойственно лёгкое течение. Основные симптомы — диарея, боли в животе.
Малоизученная группа ПТИ — аэромоноз, псевдомоноз, цитробактериоз. Основной симптом — гастроэнтерит различной степени тяжести.
Осложнения
•ИТШ.
•Регионарные расстройства кровообращения: G коронарного (инфаркт миокарда);
G мезентериального (тромбоз мезентериальных сосудов);
G мозгового (острые и преходящие нарушения мозгового кровообращения).
•Пневмония.
•ОПН.
Основные причины летальных исходов (Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., 2000) — инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность (23,5%), тромбоз мезен- териальных сосудов (23,5%), острые нарушения мозгового кровообращения (7,8%), пневмонии (16,6%), ИТШ (14,7%).
17 лаваГ
Раздел IV
334 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Диагностика
Основана на клинической картине болезни, групповом характере заболевания, связи с употреблением определённого продукта при нарушении правил его при- готовления, хранения или реализации (табл.
Таблица
Исследование | Изменения показателей |
|
|
Гемограмма | Умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево. При обезвожива- |
| нии — увеличение содержания гемоглобина и количества эритроцитов |
|
|
Анализ мочи | Протеинурия |
|
|
Гематокрит | Повышение |
|
|
Электролитный состав крови | Гипокалиемия и гипонатриемия |
|
|
Метаболический ацидоз, в тяжёлых случаях — декомпенсированный | |
(при обезвоживании) |
|
|
|
Бактериологическое исследо- | Выделение культуры |
вание крови (при подозрении | водят в первые часы болезни и до начала лечения. Изучение фаговой и |
на сепсис), рвотных масс, кала | антигенной однотипности культуры |
и промывных вод желудка | от больных и при исследовании подозрительных продуктов. Идентификация |
| токсинов при стафилококкозе и клостридиозе |
|
|
Серологическое исследование | РА и РПГА с |
в парных сыворотках | титра антител при исследовании в динамике. Постановка РА с аутоштам- |
| мом микроорганизма, выделенного от больного ПТИ, вызванной условно- |
| патогенной флорой |
|
|
Решение о госпитализации больного принимают на основании эпидемиологиче- ских и клинических данных. Во всех случаях следует провести бактериологическое исследование, чтобы исключить шигеллёз, сальмонеллёз, иерсиниоз, эшерихиоз и другие острые кишечные инфекции. Острая необходимость в бактериологическом
исерологическом исследованиях возникает при подозрении на холеру, при груп- повых случаях заболевания и возникновении внутрибольничных вспышек.
Для подтверждения диагноза ПТИ необходимо выделить один и тот же микро- организм из испражнений больного и остатков подозрительного продукта. При этом учитывают массивность роста, фаговую и антигенную однотипность, антите- ла к выделенному штамму микроорганизмов, обнаруженные у реконвалесцентов. Диагностическую ценность имеет постановка РА с аутоштаммом в парных сыво- ротках и
При подозрении на стафилококкоз и клостридиоз проводят идентифика- цию токсинов в рвотных массах, испражнениях и подозрительных продуктах. Энтеротоксические свойства выделенной культуры стафилококка определяют в опытах на животных.
Бактериологическое подтверждение требует
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с острыми диарейными инфекция- ми, отравлениями химическими веществами, ядами и грибами, острыми заболева- ниями органов брюшной полости, терапевтическими заболеваниями.
При дифференциальной диагностике ПТИ с острым аппендицитом трудности возникают с первых часов болезни, когда симптом Кохера (боль в эпигастральной
Бактериозы 335
области) наблюдают в течение
Мезентеральный тромбоз — осложнение ишемической болезни кишечника. Его возникновению предшествует ишемический колит: коликообразная боль в животе, иногда рвота, чередование запора и поноса, метеоризм. При тромбозе крупных ветвей брыжеечных артерий возникает гангрена кишечника: лихорадка, инток- сикация, интенсивная боль, повторная рвота, жидкий стул с примесью крови, вздутие живота, ослабление и исчезновение перистальтических шумов. Боль в животе разлитая, постоянного характера. При осмотре обнаруживают симптомы раздражения брюшины; при колоноскопии —
Для странгуляционной непроходимости характерна триада симптомов: схват- кообразная боль в животе, рвота и прекращение отхождения кала и газов. Диарея отсутствует. Типичны вздутие живота, усиление перистальтических шумов. Лихорадка и интоксикация возникают позже (при развитии гангрены кишки и перитонита).
Острый холецистит или холецистопанкреатит начинается с приступа интен- сивной коликообразной боли, рвоты. В отличие от ПТИ боль смещена в правое подреберье, иррадиирует в спину. Диарея обычно отсутствует. Вслед за приступом возникают озноб, лихорадка, потемнение мочи и обесцвечивание кала; иктерич- ность склер, желтуха; вздутие живота. При пальпации — болезненность в правом подреберье, положительный симптом Ортнера и
Дифференциальная диагностика ПТИ с ИМ у пожилых больных, страдаю- щих ИБС, представляет большие трудности, так как возможно осложнение ПТИ инфарктом миокарда. При ПТИ боль не иррадиирует за пределы брюшной поло- сти, носит приступообразный, коликообразный характер, в то время как при ИМ боль тупая, давящая, постоянная, с характерной иррадиацией. При ПТИ темпера- тура тела повышается с первого дня (в сочетании с другими признаками интокси- кационного синдрома) а при ИМ — на
Гиперкоагуляция, нарушение гемодинамики и микроциркуляторные расстрой- ства вследствие повреждения токсинами эндотелия сосудов при ПТИ способству-
17 лаваГ
Раздел IV
336 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
ют развитию ИМ у больных с хронической ИБС. Обычно он возникает в периоде стихания ПТИ. При этом возникают рецидив боли в эпигастральной области с характерной иррадиацией, гемодинамические нарушения (артериальная гипотен- зия, тахикардия, аритмия). В этой ситуации необходимо провести весь комплекс исследований для диагностики ИМ.
Атипичные пневмонии, пневмонии у детей первого года жизни, а также у лиц, страдающих нарушениями секреторной функции желудка и кишечника, алкого- лизмом, циррозом печени, могут протекать под маской ПТИ. Основной симптом — водянистый стул; реже — рвота, боль в животе. Характерны резкое повышение температуры тела, озноб, кашель, боли в грудной клетке при дыхании, одышка, цианоз. Рентгенологическое исследование (в положении стоя или сидя, так как в положении лёжа базальные пневмонии трудно обнаружить) помогает подтвердить диагноз пневмонии.
Гипертонический криз сопровождается повторной рвотой, повышением темпе- ратуры тела, высоким АД, головной болью, головокружением, болью в области сердца. Диагностические ошибки обычно связаны с фиксацией внимания врача на доминирующем симптоме, которым является рвота.
Вдифференциальной диагностике ПТИ и алкогольных энтеропатий нужно учитывать связь заболевания с употреблением алкоголя, наличие периода воздер- жания от алкоголя, большую продолжительность заболевания, неэффективность регидратационной терапии.
Сходную с ПТИ клиническую картину можно наблюдать у лиц, страдающих наркотической зависимостью (при абстиненции или передозировке наркотиче- ского вещества), но при последней имеет значение анамнез, характерны меньшая выраженность диарейного синдрома и преобладание
ПТИ и декомпенсированный сахарный диабет обладают рядом общих призна- ков (тошнота, рвота, диарея, озноб, лихорадка). Как правило, подобную ситуацию наблюдают у лиц молодого возраста со скрытым сахарным диабетом
иацетона в моче. Имеет значение анамнез: жалобы больного на сухость во рту, возникшую за несколько недель или месяцев до заболевания; похудание, слабость, кожный зуд, усиление жажды и диуреза.
При идиопатическом (ацетонемическом) кетозе основной симптом — силь- ная
Основные симптомы, позволяющие отличить нарушенную трубную беремен- ность от ПТИ, — бледность кожного покрова, цианоз губ, холодный пот, голо- вокружение, возбуждение, расширение зрачков, тахикардия, гипотония, рвота, понос, острая боль в нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку, корич- неватые выделения из влагалища, симптом Щёткина; в анамнезе — задержка мен- струаций. В общем анализе крови — снижение содержания гемоглобина.
Вотличие от ПТИ, при холере отсутствуют лихорадка и боли в животе; диа- рея предшествует рвоте; испражнения не имеют специфического запаха и быстро теряют каловый характер.
Бактериозы 337
Убольных острым шигеллёзом доминирует синдром интоксикации, обезвожи- вание наблюдают редко. Типична схваткообразная боль в нижних отделах живо- та, «ректальный плевок», тенезмы, спазм и болезненность сигмовидной кишки. Характерно быстрое прекращение рвоты.
При сальмонеллёзе более выражены признаки интоксикации и обезвоживания. Стул жидкий, обильный, часто зеленоватого цвета. Продолжительность лихорад- ки и диарейного синдрома — свыше 3 сут.
Ротавирусному гастроэнтериту свойственны острое начало, боль в эпигастраль- ной области, рвота, понос, громкое урчание в животе, повышение температуры тела. Возможно сочетание с катаральным синдромом.
Эшерихиоз протекает в различных клинических вариантах и может напоминать холеру, сальмонеллёз, шигеллёз. Наиболее тяжёлое течение, нередко осложняю- щееся
Окончательный диагноз в вышеперечисленных случаях возможен лишь после проведения бактериологического исследования.
При отравлениях химическими соединениями (дихлорэтан, фосфорорганиче- ские соединения) также возникают жидкий стул и рвота, однако этим симптомам предшествуют головокружение, головная боль, атаксия, психомоторное возбуж- дение. Клинические признаки возникают через несколько минут после приёма отравляющего вещества. Характерны потливость, гиперсаливация, бронхорея, брадипноэ, патологические типы дыхания. Возможно развитие комы. При отрав- лении дихлорэтаном вероятно развитие токсического гепатита (вплоть до острой дистрофии печени) и ОПН.
При отравлениях суррогатами алкоголя, метиловым спиртом, ядовитыми грибами характерны более короткий, чем при ПТИ, инкубационный период и преобладание гастритического синдрома в начале болезни. Во всех этих случаях необходима консультация токсиколога.
Показания к консультации других специалистов
Для дифференциальной диагностики и выявления возможных осложнений ПТИ необходимы консультации:
∙хирурга (острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, мезентериальный тромбоз);
∙терапевта (ИМ, пневмония);
∙гинеколога (нарушенная трубная беременность);
∙невропатолога (острое нарушение мозгового кровообращения);
∙токсиколога (острые отравления химическими веществами);
∙эндокринолога (сахарный диабет, кетоацидоз);
∙реаниматолога (шок, ОПН).
Пример формулировки диагноза
А05.9. Бактериальное пищевое отравление неуточнённое. Гастроэнтеритическая форма, течение средней тяжести.
Лечение
Больным с тяжёлым и среднетяжёлым течением, социально неустроенным лицам при течении ПТИ любой степени тяжести (табл.
Рекомендована щадящая диета (стол № 2, 4, 13) с исключением из рациона молока, консервированных продуктов, копчёностей, острых и пряных блюд, сырых овощей и фруктов.
17 лаваГ
Раздел IV
338 | 2+ class="tr2 td553"> КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
| ||
4+ class="tr3 td554"> Таблица | ||||
|
|
|
| |
| Клинические | .2+ class="tr29 td557"> Этиотропное лечение | .2+ class="tr29 td97"> Патогенетическое лечение | |
.2+2+ class="tr9 td558"> формы болезни | ||||
|
| |||
2+ class="tr10 td559">
|
|
| ||
2+ class="tr1 td558"> ПТИ лёгкого течения | Не показано | Промывание желудка 0,5% раствором | ||
2+ class="tr9 td558"> (интоксикация не выра- |
| бикарбоната натрия или 0,1% раство- | ||
жена, | обезвоживание |
| ром перманганата калия; оральная | |
2+ class="tr9 td558"> |
| регидратация (объёмная скорость | ||
2+ class="tr9 td558"> пяти раз, |
| |||
2+ class="tr9 td558"> рвота) |
| уголь); вяжущие и обволакивающие | ||
|
|
| средства (викалин♠, висмута субгал- | |
|
|
| лат); кишечные антисептики (инте- | |
|
|
| трикс♠, энтерол♠); спазмолитики (дро- | |
|
|
| таверин, папаверина гидрохлорид — по | |
|
|
| 0,04 г); ферменты (панкреатин и др.); | |
|
|
| пробиотики (сорбированные бифидо- | |
|
|
| содержащие и др.) | |
2+ class="tr12 td559">
|
|
| ||
2+ class="tr1 td558"> ПТИ средней тяжести | Антибиотики не показаны. Их назначают | Регидратация комбинированным | ||
2+ class="tr9 td558"> (лихорадка, обезвожи- | при продолжительной диарее и интокси- | методом (внутривенно с переходом | ||
2+ class="tr9 td558"> вание II степени, диарея | кации лицам пожилого возраста, детям | на приём внутрь): объём | ||
2+ class="tr9 td558"> до 10 раз, рвота — 5 раз |
| кг массы тела, объёмная скорость | ||
2+ class="tr9 td558"> и более) |
| |||
|
|
| ванный уголь); вяжущие и обволаки- | |
|
|
| вающие (викалин♠, висмута субгаллат); | |
|
|
| кишечные антисептики (интетрикс♠, | |
|
|
| энтерол♠); спазмолитики (дротаверин, | |
|
|
| папаверина гидрохлорид — по 0,04 г); | |
|
|
| ферменты (панкреатин и др.); пробио- | |
|
|
| тики (сорбированные бифидосодержа- | |
|
|
| щие и др.) | |
2+ class="tr12 td559">
|
|
| ||
2+ class="tr1 td558"> ПТИ тяжёлого течения | Антибиотики показаны при продолжитель- | Внутривенная регидратация (объём | ||
2+ class="tr9 td558"> (лихорадка, обезвожива- | ности лихорадки более двух дней (при | |||
2+ class="tr9 td558"> ние | стихании диспепсических явлений), а | ёмная скорость | ||
2+ class="tr9 td558"> и диарея без счёта) | также больным пожилого возраста, детям, | Дезинтоксикация — реополиглюкин по | ||
|
| лицам, страдающим иммунодефицитом. | 400 мл в/в после прекращения диа- | |
|
| Ампициллин — по 1 г | реи и ликвидации обезвоживания. | |
|
| в/м | Сорбенты (активированный уголь); | |
|
| 1 г три раза в сутки в/м | вяжущие и обволакивающие (вика- | |
|
| Фторхинолоны (норфлоксацин, офлокса- | лин♠, висмута субгаллат); кишечные | |
|
| цин, пефлоксацин — по 0,4 г в/в через | антисептики (интетрикс♠, энтерол♠); | |
|
| 12 ч). Цефтриаксон по 3 г в/в через 24 ч | спазмолитики (дротаверин, папаверина | |
|
| в течение | гидрохлорид — по 0,04 г); ферменты | |
|
| температуры. При клостридиозе — метро- | (панкреатин и др.); пробиотики (сорби- | |
|
| нидазол (по 0,5 г | рованные бифидосодержащие и др.) | |
|
| ние 7 дней) |
| |
|
|
|
|
Примечание. Патогенетическая терапия зависит от степени дегидратации и массы тела больно- го, проводится в два этапа: I — ликвидация обезвоживания, II — коррекция продолжающихся потерь.
Лечение начинают с промывания желудка тёплым 2% раствором бикарбоната натрия или водой. Процедуру проводят до отхождения чистых промывных вод. Промывание желудка противопоказано при высоком АД; лицам, страдающим ИБС, язвенной болезнью желудка; при наличии симптомов шока, подозрении на ИМ, отравлениях химическими веществами.
Бактериозы 339
Основа лечения больных ПТИ — регидратационная терапия, способствую- щая дезинтоксикации, нормализации
Регидратационную терапию для ликвидации существующих и коррекции про- должающихся потерь жидкости проводят в два этапа.
Для оральной регидратации (при
∙глюкосолан (оралит);
∙цитроглюкосолан;
∙регидрон♠ и его аналоги.
Наличие глюкозы в растворах необходимо для активации всасывания электро- литов и воды в кишечнике.
Перспективно использование растворов II поколения, изготовленных с добав- лением злаков, аминокислот, дипептидов, мальтодекстрана, рисовой основы.
Объём вводимой внутрь жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела пациента. Объёмная скорость введения оральных регидратационных раство- ров составляет
Первый этап оральной регидратационной терапии продолжают
больному ПТИ с обезвоживанием II степени и массой тела 70 кг следует выпить
На втором этапе количество вводимой жидкости определяют по величине про- должающихся потерь.
При обезвоживании
Не рекомендованы к применению в связи с отсутствием калия в их составе рас- твор Рингера♠, 5% раствор глюкозы♠, растворы нормасоль, мафусол♠.
Внутривенную регидратационную терапию также осуществляют в два этапа. Объём вводимой жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела паци- ента.
Объёмная скорость введения при тяжёлом течении ПТИ составляет
При скорости введения менее 50 мл/мин и объёме введения менее 60 мл/кг длительно сохраняются симптомы обезвоживания и интоксикации, развиваются вторичные осложнения (ОПН, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови, пневмония).
Пример расчёта. У пациента с ПТИ — III степень обезвоживания, масса тела —
80 кг. Процент потерь составляет в среднем 8% массы тела. Следует ввести внутри- венно 6400 мл раствора. Этот объём жидкости вводят на первом этапе регидрата- ционной терапии.
Сцелью дезинтоксикации (только после ликвидации обезвоживания) можно использовать коллоидный раствор — реополиглюкин.
Медикаментозная терапия
•Вяжущие средства: порошок Кассирского (Bismuti subnitrici — 0,5 г, Derma toli — 0,3 г, calcium carbonici — 1,0 г) по одному порошку три раза в день; вис- мута субсалицилат — по две таблетки четыре раза в день.
•Препараты, защищающие слизистую оболочку кишечника: диоктаэдрический смектит — по
17 лаваГ
Раздел IV
340 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
•Сорбенты: лигнин гидролизный — по 1 ст.л. три раза в день; активированный уголь — по
•Ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин (купирует секреторную диарею) — по 50 мг три раза в день с интервалом 3 ч.
•Средства, способствующие увеличению скорости всасывания воды и электро- литов в тонкой кишке: октреотид — по
•Препараты кальция (активируют фосфодиэстеразу и тормозят образование цАМФ): глюконат кальция по 5 г внутрь два раза в день через 12 ч.
•Пробиотики: аципол♠, линекс♠, ацилакт♠,
•Ферменты: ораза♠, панкреатин, абомин♠.
•При выраженном диарейном синдроме — кишечные антисептики в течение
Антибиотики для лечения больных ПТИ не применяют.
Этиотропные и симптоматические средства назначают с учётом сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Лечение больных с гиповолемическим, ИТШ проводят в ОРИТ.
Прогноз
Причины редких летальных исходов — шок и ОПН.
Осложнения
Мезентериальный тромбоз, ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения. Прогноз — благоприятный при своевременном оказании медицинской помощи.
Примерные сроки нетрудоспособности
Пребывание в стационаре —
Диспансеризация
Не предусмотрена.
Памятка для пациента
Приём эубиотиков и соблюдение диеты с исключением из рациона алкоголя, острой, жирной, жареной, копчёной пищи, сырых овощей и фруктов (кроме бананов) в течение
Список литературы
Иванов А.И. Острые кишечные инфекции. — М.: Медицина, 1982.
Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпиде- миология: Учебник для студентов лечебных факультетов медицинских вузов. —
Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые инфекционные диареи // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., проктол. — 2000. — № 6. — С.
Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции. Диагностика и лечение. — М.: Медицина, 2001. — 304 с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Московские городские стандар- ты медицинской помощи для взрослого населения. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 686, 30.12.1998 г.
Бактериозы 341
Холера
Холера (cholera) — острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально- оральным механизмом передачи возбудителя, для которой типична массивная диарея с быстрым развитием обезвоживания. В связи с возможностью массового распространения относится к карантинным, опасным для человека болезням.
Коды по
А00. Холера.
А00.0. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae. А00.1. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor. А00.9. Холера неуточнённая.
Этиология
Возбудитель холеры Vibrio cholerae относится к роду Vibrio семейства Vibrionaceae.
Холерный вибрион представлен двумя биоварами, сходными по морфологиче- ским и тинкториальным свойствам (биовар собственно холеры и биовар
Вибрионы содержат термостабильные
Факторы патогенности:
∙подвижность;
∙хемотаксис, с помощью которого вибрион преодолевает слизистый слой и вступает во взаимодействие с эпителиальными клетками тонкой кишки;
∙факторы адгезии и колонизации, с помощью которых вибрион прилипает к микроворсинкам и колонизирует слизистую оболочку тонкого кишечника;
∙ферменты (муциназа, протеаза, нейраминидаза, лецитиназа), которые спо- собствуют адгезии и колонизации, так как разрушают вещества, входящие в состав слизи;
∙экзотоксин холероген — главный фактор, который определяет патогенез заболевания, а именно распознаёт рецептор энтероцита и связывается с ним, формирует внутримембранный гидрофобный канал для прохождения субъединицы А, которая взаимодействует с никотинамидадениндинуклеоти- дом, вызывает гидролиз аденозинтрифосфата с последующим образованием цАМФ;
∙факторы, повышающие проницаемость капилляров;
∙эндотоксин — термостабильный ЛПС, который в развитии клинических прояв- лений болезни существенной роли не играет. Антитела, образующиеся против эндотоксина и обладающие выраженным вибриоцидным действием, — важный компонент постинфекционного и поствакцинального иммунитета.
Холерные вибрионы хорошо выживают при низкой температуре; во льду сохраняются до 1 мес, в морской воде — до 47 сут, в речной воде — от
17 лаваГ
Раздел IV
342 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
80 °С погибают через 5 мин, при 100 °С — моментально; высокочувствительны
ккислотам, высушиванию и действию прямых солнечных лучей, под действием хлорамина и других дезинфектантов погибают через
Эпидемиология
Источник возбудителя инфекции — человек (больной и вибриононоситель). Особенно опасны сохраняющие социальную активность больные со стёртой и лёгкой формами болезни.
Механизм передачи инфекции —
Восприимчивость к холере всеобщая. Наиболее подвержены заболеванию люди со сниженной кислотностью желудочного сока (хронический гастрит, пернициоз- ная анемия, глистные инвазии, алкоголизм).
После перенесённой болезни вырабатывается антимикробный и антитоксиче- ский иммунитет, который длится от 1 до 3 лет.
Эпидемический процесс характеризуется острыми взрывными вспышками, групповыми заболеваниями и отдельными завозными случаями. Благодаря широ- ким транспортным связям систематически происходит занос холеры на террито- рию свободных от неё стран. Описано шесть пандемий холеры. В настоящее время продолжается седьмая пандемия, вызванная вибрионом
Классическая холера распространена в Индии, Бангладеше, Пакистане, холера
Как и для всех кишечных инфекций, для холеры в странах с умеренным клима- том свойственна
Меры профилактики Неспецифическая профилактика
Направлена на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, обеззараживание сточных вод, санитарную очистку и благоустройство населён- ных мест, информирование населения. Сотрудники системы эпидемиологического надзора проводят работу по предупреждению заноса возбудителя и распростра- нения его на территории страны в соответствии с правилами санитарной охраны территории, а также плановое исследование воды открытых водоёмов на наличие холерного вибриона в зонах санитарной охраны водозаборов, местах массового купания, акваториях портов и т.д.
Проводятся анализ данных о заболеваемости холерой, осмотр и бактериологи- ческое обследование (по показаниям) граждан, прибывших
Согласно международным эпидемиологическим правилам, за лицами, при- бывающими из неблагополучных по холере стран, устанавливается пятидневное наблюдение с однократным бактериологическим обследованием.
Бактериозы 343
Вочаге проводится комплексный план противоэпидемических мероприятий, включающий госпитализацию заболевших и вибриононосителей, изоляцию кон- тактировавших и медицинское наблюдение за ними в течение 5 дней с
Экстренная профилактика включает применение антибактериальных препара-
тов (табл.
Таблица
| .2+ class="tr4 td331"> Разовая доза | Кратность | .2+ class="tr4 td512"> Суточная | .2+ class="tr4 td513"> Курсовая | Продолжи | |
.2+ class="tr14 td507"> Препарат | .2+ class="tr14 td74"> применения | .2+ class="tr14 td86"> тельность | ||||
.2+ class="tr14 td333"> внутрь, г | .2+ class="tr14 td515"> доза, г | .2+ class="tr14 td516"> доза, г | ||||
| .2+ class="tr14 td74"> в сут | .2+ class="tr14 td86"> курса, сут | ||||
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
| |
Ципрофлоксацин | 0,5 | 2 | 1,0 | |||
|
|
|
|
|
| |
Доксициклин | 0,2 в | 1 | 0,2 в | 0,5 | 4 | |
| затем по 0,1 |
| затем по 0,1 |
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Тетрациклин | 0,3 | 4 | 1,2 | 4,8 | 4 | |
|
|
|
|
|
| |
Офлоксацин | 0,2 | 2 | 0,4 | 1,6 | 4 | |
|
|
|
|
|
| |
Пефлоксацин | 0,4 | 2 | 0,8 | 3,2 | 4 | |
|
|
|
|
|
| |
Норфлоксацин | 0,4 | 2 | 0,8 | 3,2 | 4 | |
|
|
|
|
|
| |
Хлорамфеникол (лево- | 0,5 | 4 | 2,0 | 8,0 | 4 | |
мицетин) |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Сульфаметоксазол/ | 0,8/0,16 | 2 | 1,6 / 0,32 | 6,4 / 1,28 | 4 | |
бисептол |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Фуразолидон + кана- | 0,1+0,5 | 4 | 0,4+2,0 | 1,6 + 8,0 | 4 | |
мицин |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Примечание . При выделении холерных вибрионов, чувствительных к сульфаметоксазолу + триметоприму и фуразолидону, беременным назначают фуразолидон, детям – сульфаметоксазол
+триметоприм (бисептол).
Специфическая профилактика
Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холероген- анатоксин. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Вакцину, содер- жащую
Патогенез
Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Заболевание развивается лишь тогда, когда возбудители преодолевают желудочный барьер (обычно это наблюдается в периоде базальной секреции, когда pH желудочного содержимого близок к 7), достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин. Энтеротоксин или холероген определяет
17 лаваГ
Раздел IV
344 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
возникновение основных проявлений холеры. Холерный синдром связан с нали- чием у данного вибриона двух веществ: белкового энтеротоксина — холероге- на (экзотоксина) и нейраминидазы. Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов — ганглиозидом. Под действием нейраминидазы из ганглиозидов образуется специфический рецептор. Комплекс холерогенспецифи- ческий рецептор активирует аденилатциклазу, которая инициирует синтез цАМФ. Аденозинтрифосфат регулирует посредством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. В результате слизистая оболоч- ка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество изотонической жидкости, которая не успевает всасываться в толстой кишке, — развивается изо- тоническая диарея. С 1 л испражнений организм теряет 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хлорида калия. Присоединение рвоты увеличивает объём теряемой жидкости.
Врезультате уменьшается объём плазмы, сокращается объём циркулирующей крови и она сгущается. Жидкость перераспределяется из интерстициального во внутрисосудистое пространство. Возникают гемодинамические расстройства, нарушения микроциркуляции, следствием которых становятся дегидратационный шок и ОПН. Развивается метаболический ацидоз, который сопровождается судо- рогами. Гипокалиемия вызывает аритмию, гипотензию, изменения в миокарде и атонию кишечника.
Клиническая картина
Инкубационный период от нескольких часов до 5 сут, чаще
Классификация
По выраженности клинических проявлений различают стёртую, лёгкую, сред- ней тяжести, тяжёлую и очень тяжёлую формы, определяющиеся степенью обе- звоживания.
В.И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания:
∙I степень, когда больные теряют объём жидкости, равный
∙II степень — потери достигают
∙III степень —
∙IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжёлому течению холеры.
Внастоящее время I степень обезвоживания встречается у
Таблица
|
| 4+ class="tr0 td563"> Степень обезвоживания, % потери массы тела | |||
|
|
|
|
|
|
Признак | стёртая и лёгкая |
| средней тяжести | тяжёлая | очень тяжёлая |
|
|
|
|
|
|
|
| 10 и более | |||
|
|
|
|
|
|
Стул | До 10 раз |
| До 20 раз | Более 20 раз | Без счёта |
|
|
|
|
|
|
Рвота | До 5 раз |
| До 10 раз | До 20 раз | Многократная |
|
|
|
|
| (неукротимая) |
|
|
|
|
|
|
Жажда | Слабо |
| Умеренно выраженная | Резко выраженная | Неутолимая (или не |
|
|
|
|
| может пить) |
|
|
|
|
|
|
Диурез | Норма |
| Снижен | Олигурия | Анурия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td171"> Бактериозы | 345 | |
|
|
| 4+ class="tr6 td519"> Окончание табл. | |||
|
|
|
|
| 2+ class="tr19 td376">
| |
Судороги | Нет | Икроножных мышц, | Продолжительные и |
| 2+ class="tr13 td373"> Генерализованные | |
|
| кратковременные | болезненные |
| клонические |
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние | Удовлетворительное | Средней тяжести | Тяжёлое |
| Очень тяжёлое |
|
|
|
|
|
|
|
|
Глазные яблоки | Норма | Норма | Запавшие |
| Резко запавшие |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr15 td376">
| |
Слизистые обо- | Влажные | Суховатые | Сухие |
| 2+ class="tr13 td373"> Сухие, резко гипере- | |
лочки рта, язык |
|
|
|
| мированы |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дыхание | Норма | Норма | Умеренное тахипноэ |
| Тахипноэ |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td376">
| |
Цианоз | Нет | Носогубного треуголь- | Акроцианоз |
| 2+ class="tr13 td373"> Резко выражен, диф- | |
|
| ника |
|
| фузный |
|
|
|
|
|
|
|
|
Тургор кожи | Норма | Норма | Снижен (кожная |
| Резко снижен |
|
|
|
| складка расправля- |
| 2+ class="tr14 td373"> (кожная складка рас- | |
|
|
| ется >1 с) |
| правляется >2 с) |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td376">
| |
Пульс | Норма | До 100 в минуту | До 120 в мин |
| 2+ class="tr13 td373"> Выше 120 в минуту, | |
|
|
|
|
| нитевидный |
|
|
|
|
|
|
|
|
АДсист., мм рт.ст. | Норма | До 100 |
| Меньше 60 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
pH крови |
| Менее 7,3 |
| |||
|
|
|
|
|
|
|
Голосовое зву- | Сохранено | Сохранено | Охриплость голоса |
| Афония |
|
чание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Относительная | Норма (до 1025) |
| 1036 и более |
| ||
плотность плаз- |
|
|
|
|
|
|
мы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гематокрит, % | Норма |
| Выше 55 |
| ||
|
|
|
|
|
|
|
Основные симптомы и динамика их развития
Заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений. Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию
иотхождение кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений. В последующем эти императивные позывы повторяются. Испражнения теря- ют каловый характер и часто имеют вид рисового отвара: полупрозрачные,
Убольных с лёгкой формой холеры дефекация повторяется не чаще
При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к диарее присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид рисового отвара, как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается
аувеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голо-
17 лаваГ
Раздел IV
346 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
са. Развиваются умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание в этой форме длится
Тяжёлая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие обильного (до
При пальпации живота определяют переливание жидкости по кишечнику, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Появляется тахипноэ, нарас- тает тахикардия до
Очень тяжёлая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бур- ным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через
Тяжёлые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают лёгкие и стёртые формы, малоотличимые от форм диареи другой этиологии. У детей в возрасте до 3 лет холера протекает наиболее тяжело: они хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у детей возникает вторичное поражение ЦНС: наблюдаются адинамия, клонические судороги, нарушение сознания, вплоть до развития комы. Трудно определить первоначальную степень дегидратации у детей. В таких случаях нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие большого вне- клеточного объёма жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взве- шивать пациентов, чтобы наиболее достоверно определить у них степень дегидра- тации. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: часто повышается температура тела, более выражены апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии.
Бактериозы 347
Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами.
Осложнения
Вследствие нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных старших воз- растных групп наблюдают инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, острую недостаточность мозгового кровообращения. Возможны флебиты (при катетери- зации вен), у тяжёлых больных нередко возникает пневмония.
Диагностика Клиническая диагностика
Клинический диагноз при наличии эпидемиологических данных и характерной клинической картины (начало болезни с диареи с последующим присоединением рвоты, отсутствие болевого синдрома и лихорадки, характер рвотных масс) не сло- жен, однако лёгкие, стёртые формы болезни, особенно единичные случаи, часто просматриваются. В этих ситуациях решающее значение имеет лабораторная диа- гностика.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Основным и решающим методом лабораторной диагностики холеры является бактериологическое исследование. В качестве материала используют испражнения
ирвотные массы, на вибриононосительство исследуют испражнения; у лиц, погиб- ших от холеры, берут лигированный отрезок тонкой кишки и жёлчного пузыря.
При проведении бактериологического исследования необходимо соблюдать три условия:
∙как можно быстрее произвести посев материала от больного (холерный вибрион сохраняется в испражнениях короткий срок);
∙посуда, в которую берут материал, не должна обеззараживаться химическими веществами и не должна содержать их следы, так как холерный вибрион к ним очень чувствителен;
∙исключить возможность загрязнения и заражения окружающих.
Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение первых 3 ч; если это невозможно, используют
вметаллическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим. Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и фамилию забравшего материал. В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры. Результаты
Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться
восновном для ретроспективной диагностики. С этой целью может быть исполь- зована микроагглютинация в фазовом контрасте, РНГА, но лучше — определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов (антитела к холерогену определя- ют ИФА или иммунофлюоресцентным методом).
Дифференциальная диагностика
17 лаваГ
Дифференциальную диагностику проводят с другими инфекциями, вызываю- щими диарею. Дифференциальные признаки приведены в табл.
Раздел IV
348 | 4+ class="tr2 td570"> КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
|
| ||||
5+ class="tr3 td186"> Таблица |
|
| |||||
2+ class="tr17 td572">
|
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td574"> Эпидемиоло |
| 3+ class="tr1 td327"> Нозологическая форма |
| ||||
.2+2+ class="tr9 td574"> гические и кли- |
|
|
|
|
| ||
|
|
| .2+ class="tr1 td375"> вирусная | .2+ class="tr1 td323"> диарея путешествен- | |||
2+ class="tr9 td574"> нические при- | .2+ class="tr11 td350"> холера | .2+ class="tr11 td471"> ПТИ | .2+ class="tr11 td391"> дизентерия | ||||
.2+2+ class="tr9 td574"> знаки | .2+ class="tr9 td375"> диарея | .2+ class="tr9 td323"> ников | |||||
|
|
| |||||
2+ class="tr10 td575">
|
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td574"> Контингент | Жители энде- | Нет специфики | Нет специ- | Нет специ- | Туристы в развиваю- | ||
|
| мичных регионов |
| фики | фики | щиеся страны с жар- | |
|
| и приезжие из |
|
|
| ким климатом | |
|
| них |
|
|
|
| |
2+ class="tr12 td575">
|
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td574"> Эпидемиоло | Употребление | Употребление | Контакт с | Контакт с | Употребление воды, | ||
2+ class="tr9 td574"> гические данные | необеззаражен- | пищевых про- | больным, | больным | продуктов питания, | ||
|
| ной воды, мытьё | дуктов, при- | употребле- |
| приобретённых у улич- | |
|
| в ней овощей и | готовленных и | ние главным |
| ных торговцев | |
|
| фруктов, купание | хранившихся | образом |
|
| |
|
| в загрязнённых | с нарушением | молочно- |
|
| |
|
| водоёмах, кон- | гигиенических | кислых |
|
| |
|
| такт с больным | норм | продуктов, |
|
| |
|
|
|
| нарушение |
|
| |
|
|
|
| личной |
|
| |
|
|
|
| гигиены |
|
| |
2+ class="tr12 td575">
|
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td574"> Очаговость | Часто по общим | Часто среди | Возможна | Часто среди | Возможна по общим | ||
|
| эпидемиологиче- | употреблявших | среди кон- | контактных | эпидемиологическим | |
|
| ским признакам | тот же подозри- | тактных лиц, | лиц | признакам | |
|
|
| тельный продукт | употребляв- |
|
| |
|
|
|
| ших подо- |
|
| |
|
|
|
| зрительный |
|
| |
|
|
|
| продукт |
|
| |
2+ class="tr10 td575">
|
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td574"> Первые симптомы | Жидкий стул | Боли в эпига- | Боли в живо- | Боли в | Боли в эпигастрии, | ||
|
|
| стрии, рвота | те, жидкий | эпигастрии, | рвота | |
|
|
|
| стул | рвота |
| |
2+ class="tr12 td575">
|
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td574"> Последующие | Рвота | Жидкий стул | Тенезмы, | Жидкий | Жидкий стул | ||
2+ class="tr9 td574"> симптомы |
|
| ложные | стул |
| ||
|
|
|
| позывы |
|
| |
2+ class="tr12 td575">
|
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td574"> Лихорадка, инток- | Отсутствуют | Часто, одно- | Часто, одно- | Часто, | Характерны, одновре- | ||
сикация |
|
| временно с | временно | выражены | менно с диспепсиче- | |
|
|
| диспепсическим | или раньше | умеренно | ским синдромом | |
|
|
| синдромом или | диспепсиче- |
|
| |
|
|
| раньше его | ского син- |
|
| |
|
|
|
| дрома |
|
| |
2+ class="tr10 td575">
|
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td574"> Характер стула | Бескаловый, | Каловый, жид- | Каловый или | Каловый, | Каловый жидкий, часто | ||
|
| водянистый, без | кий, зловонный | бескаловый | жидкий, | со слизью | |
|
| характерного |
| («ректальный | пенистый, |
| |
|
| запаха |
| плевок») со | с кислым |
| |
|
|
|
| слизью и | запахом |
| |
|
|
|
| кровью |
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
Живот |
| Вздут, безболез- | Вздут, болезнен | Втянут, | Вздут, сла- | Умеренно болезненный | |
|
| ненный | в эпи- и мезога- | болезненный | боболез- |
| |
|
|
| стрии | в левой под- | ненный |
| |
|
|
|
| вздошной |
|
| |
|
|
|
| области |
|
| |
2+ class="tr12 td575">
|
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td574"> Обезвоживание | Возможно, | ||||||
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
Бактериозы 349
Пример формулировки диагноза
А00.1. Холера (копрокультура вибриона eltor), тяжёлое течение, обезвожива- ние III степени.
Показания к госпитализации
Обязательной госпитализации подлежат все больные холерой или с подозрени- ем на неё.
Лечение Режим. Диета
Специальной диеты для больных холерой не требуется.
Медикаментозная терапия
Основные принципы терапии:
∙возмещение потери жидкости и восстановление электролитного состава орга- низма;
∙воздействие на возбудитель.
Лечение необходимо начинать в первые часы от начала болезни.
Патогенетические средства
Терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. В приёмном покое в течение первых 5 мин у больного необходимо измерить частоту пульса, АД, массу тела, взять кровь для определения гематокрита или относительной плотности плазмы крови, содержа- ния электролитов,
Объём растворов, вводимых взрослым, рассчитывают по следующим форму- лам.
Формула Коэна:
V = 4(или 5) ⋅ P ⋅ (Htб – Htн),
где V — определяемый дефицит жидкости (мл); P — масса тела больного (кг); Htб — гематокрит больного; Htн — гематокрит в норме; 4 — коэффициент при раз- нице гематокрита до 15, а 5 — при разнице более чем 15.
Формула Филлипса:
V = 4(8) ⋅ 1000 ⋅ P ⋅ (X – 1,024),
где V — определяемый дефицит жидкости (мл); P — масса тела больного (кг); Х — относительная плотность плазмы больного; 4 — коэффициент при плотности плаз- мы больного до 1,040, а 8 — при плотности выше 1,041.
На практике степень обезвоживания и соответственно процент потери массы тела обычно определяют по представленным выше критериям. Полученную цифру умножают на массу тела и получают объём потери жидкости. Например, масса тела 70 кг, обезвоживание III степени (8%). Следовательно, объём потерь составляет 70 000 г·0,08 = 5600 г (мл).
Полиионные растворы, предварительно подогретые до
17 лаваГ
Раздел IV
350 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида на 1 л апирогенной воды).
Струйную первичную регидратацию осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен. После восполнения потерь, повышения АД до физиологической нормы, восстановления диуреза, прекращения судорог ско- рость инфузии уменьшают до необходимой, чтобы компенсировать продолжаю- щиеся потери. Введение растворов — решающее в терапии тяжелобольных. Как правило, через
иАД, а через
Ошибка вводить большие количества 5% раствора глюкозы♠: это не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использовать коллоидные растворы для регидратационной терапии недопустимо, так как они способствуют развитию внутриклеточной дегидратации, ОПН и синдрома шоко- вого лёгкого.
Пероральная регидратация необходима больным холерой, у которых нет рвоты. Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав: 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида, 20 г глюкозы, 1 л кипячёной воды (раствор оралит). Добавление глюкозы♠ способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике. Экспертами ВОЗ предложен и другой регидратационный раствор, в котором гидрокарбонат заменён более стойким цитратом натрия (регидрон♠). В России разработан препарат глюкосолан♠, который идентичен
Этиотропная терапия
Антибиотики — дополнительное средство терапии, они не влияют на выживае- мость больных, но сокращают продолжительность клинических проявлений холе- ры и ускоряют очищение организма от возбудителя. Рекомендуемые препараты
исхемы их применения представлены в табл.
Таблица
Препарат | Разовая | Кратность приме- | Средняя суточ- | Курсовая доза, г |
| доза, г | нения, в сутки | ная доза, г |
|
|
|
|
|
|
Доксициклин | 0,2 | 1 | 0,2 | 1 |
|
|
|
|
|
Хлорамфеникол (левомицетин♠) | 0,5 | 4 | 2 | 10 |
Ломефлоксацин | 0,4 | 1 | 0,4 | 2 |
|
|
|
|
|
Норфлоксацин | 0,4 | 2 | 0,8 | 4 |
|
|
|
|
|
Офлоксацин | 0,2 | 2 | 0,4 | 2 |
|
|
|
|
|
Пефлоксацин | 0,4 | 2 | 0,8 | 4 |
|
|
|
|
|
Рифампицин + | 0,3 | 2 | 0,6 | 3 |
триметоприм | 0,8 |
| 0,16 | 0,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td171"> Бактериозы | 351 | |
|
|
|
| 3+ class="tr6 td97"> Окончание табл. | ||
|
|
|
|
|
|
|
Тетрациклин | 0,3 | 4 | 1,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Триметоприм + | 0,16 | 2 | 0,32 |
| 1,6 |
|
сульфаметоксазол | 0,8 |
| 1,6 |
| 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ципрофлоксацин | 0,25 | 2 | 0,5 |
| 2,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица
Препарат | Разовая | Кратность приме- | Средняя суточ- | Курсовая доза, г |
| доза, г | нения, в сутки | ная доза, г |
|
|
|
|
|
|
Амикацин | 0,5 | 2 | 1,0 | 5 |
|
|
|
|
|
Гентамицин | 0,08 | 2 | 0,16 | 0,8 |
|
|
|
|
|
Доксициклин | 0,2 | 1 | 0,2 | 1 |
|
|
|
|
|
Канамицин | 0,5 | 2 | 1 | 5 |
|
|
|
|
|
Хлорамфеникол (левомицетин♠) | 1 | 2 | 2 | 10 |
Офлоксацин | 0,4 | 1 | 0,4 | 2 |
|
|
|
|
|
Сизомицин | 0,1 | 2 | 0,2 | 1 |
|
|
|
|
|
Тобрамицин | 0,1 | 2 | 0,2 | 1 |
|
|
|
|
|
Триметоприм + | 0,16 | 2 | 0,32 | 1,6 |
сульфаметоксазол | 0,8 |
| 1,6 | 8 |
|
|
|
|
|
Ципрофлоксацин | 0,2 | 2 | 0,4 | 2 |
|
|
|
|
|
Диспансеризация
Выписку больных холерой (вибриононосителей) производят после их выздо- ровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и получения трёх отрицательных результатов бактериологического обследования.
Перенёсших холеру или вибриононосительство после выписки из стацио- наров допускают к работе (учёбе), независимо от профессии ставят на учёт в территориальных отделах эпидемиологического надзора и КИЗ поликлиник по месту жительства. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 3 мес. Перенёсшие холеру подлежат бактериологическому обследованию на холеру: в первый месяц проводят бактериологическое исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем — один раз в месяц.
При выявлении вибриононосительства у реконвалесцентов их госпитализируют для лечения в инфекционную больницу, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляют.
Перенёсших холеру или вибриононосительство снимают с диспансерного учёта, если холерные вибрионы не выделяются на протяжении диспансерного наблюде- ния.
Список литературы
17 лаваГ
Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 1999.
Раздел IV
352 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусоло- гия. — СПб.: Специальная литература, 1998. — 592 с.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под общ. ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — М.: Боргес, 2002. — 384 с.
Рахманова А.Г., Неверов В.А. Современные кишечные инфекции (стратегия и тактика диагностики и лечения). — СПб.: ССЗ, 2000. — 84 с.
Рахманова А.Г., Пригожина В.К., Неверов В.А. Инфекционные болезни: Руководство для врачей общей практики. — М.; СПб., 1995. — 302 с.
Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина, А.П. Казанцева. — СПб.: Комета, 1996. — 720 с.
Российская Федерация.
Иерсиниозы
Иерсиниозы — группа сапронозных бактериальных инфекций, преимуществен- но с
Стабильно низкий уровень официально регистрируемой заболеваемости иерси- ниозами не отражает истинного состояния. Постановка диагноза и лечение боль- ных — серьёзная проблема, прежде всего для инфекционистов. Однако увеличение числа «амбулаторных» форм, системность клинических проявлений, особенности течения, трудности лабораторной диагностики и отсутствие единой тактики веде- ния больных позволяют рассматривать иерсиниозы и как терапевтическую про- блему.
Род Yersinia относится к семейству Enterobacteriaceae и включает 11 видов. Наиболее значимы в этиологии заболеваний человека Y. pestis, Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis. Другие виды иерсиний для человека либо не патогенны, либо вызывают оппортунистические инфекции.
Псевдотуберкулёз
Псевдотуберкулёз (англ. pseudotuberculosis) — зоофильный сапроноз с фекально- оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, интоксикацией, лихорадкой, поражением ЖКТ, печени, кожи, суставов и других органов.
Коды по
А28.2. Псевдотуберкулёз.
А04.8. Энтероколит псевдотуберкулёзный.
Этиология
Yersinia pseudotuberculosis— грамотрицательная палочковидная бактерия с пери- трихиальными жгутиками, относится к семейству Enterobacteriaceae. Капсул не содержит. Спор не образует. Обладает сходными с Y. enterocolitica морфологиче- скими, культуральными и биохимическими свойствами.
Y.pseudotuberculosis имеет жгутиковый (Н) антиген, два соматических (О) антигена (S и R) и антигены вирулентности — V и W. Описано 16 серотипов Y. pseudotuberculosis или
Бактериозы 353
D, Y. enterocolitica О:8, О:18 и О:21), что необходимо учитывать при интерпретации результатов серологических исследований.
Ведущую роль в развитии псевдотуберкулёза отводят факторам патогенности Y. pseudotuberculosis: адгезии, колонизации на поверхности кишечного эпителия, инвазивности, способности к внутриклеточному размножению в эпителиальных клетках и макрофагах и цитотоксичности. Энтеротоксигенность штаммов слабая. Контроль вирулентности осуществляют хромосомные и плазмидные гены.
Бактерии Y. pseudotuberculosis представляют собой довольно однородную группу как внутри вида, так и в пределах отдельных серотипов. Все известные их штаммы относятся к
Устойчивость Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica к
Эпидемиология
Для псевдотуберкулёза характерно многообразие источников и резервуаров инфекции. Первичный резервуар — почва. Существование почвенных и водных паразитарных систем связано со способностью иерсиний переходить в «некуль- тивируемые» формы. Вторичными резервуарами и источниками инфекции высту- пают 124 вида и 18 отрядов млекопитающих, 4 вида пресмыкающихся, 1 вид земноводных, 7 видов рыб, эктопаразиты грызунов и птиц (блохи, иксодовые и гамазовые клещи), комары и слепни. Основной источник Y. pseudotuberculosis — синантропные, полусинантропные и дикие грызуны, у которых заболевание про- текает в острой и хронической формах с поражением ЖКТ. У домовых мышей чаще развиваются генерализованные формы, вызывающие гибель животных. Люди при контакте с грызунами заражаются крайне редко. Человек не может быть источником инфекции.
Главный механизм передачи —
Восприимчивость и постинфекционный иммунитет как при иерсиниозе. Современная эпидемиология псевдотуберкулёза мало отличается от таковой
иерсиниоза. Однако для первого более характерны вспышечная заболеваемость, охватывающая большие коллективы людей с вовлечением всех возрастных групп, независимо от пола и профессии, и частое заражение детей.
Псевдотуберкулёз относят к широко распространённым в мире инфекциям, встречающимся повсеместно и неравномерно. Подавляющее большинство сообще- ний о случаях данного заболевания принадлежит европейским странам. РФ отно- сится к эндемичным территориям. Чаще вспышки регистрируют в Центральной части и на
меры профилактики
Профилактика псевдотуберкулёза сходна с таковой иерсиниоза.
Патогенез
17 лаваГ
Внедрение Y. pseudotuberculosis начинается сразу в ротовой полости, что клини- чески проявляется синдромом тонзиллита. Значительная часть возбудителя, прео- долев желудочный барьер, колонизирует эпителий преимущественно лимфоидных
Раздел IV
354 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
образований подвздошной и слепой кишки (первая фаза). Затем происходит инва- зия эпителия слизистых оболочек кишечника; возбудитель проникает в слизистый слой и преодолевает эпителий кровеносных сосудов — развиваются первичная бактериемия и гематогенная диссеминация (вторая фаза). Далее наблюдают генерализацию инфекции, характеризующуюся диссеминацией возбудителя в органах и тканях, размножение в них и развитие системных нарушений (третья фаза). Основную роль в этом процессе играют инвазивность и цитотоксичность Y. pseudotuberculosis. Проникновение через кишечный эпителий осуществляется через эпителиальные клетки и межклеточные пространства с помощью
Микроколонии бактерий, располагающиеся внеклеточно, вызывают карио- рексис полинуклеаров, которые их окружают. На месте этих очажков во многих внутренних органах формируются гранулёмы.
Такимобразом,припсевдотуберкулёзенаблюдаютгематогеннуюилимфогенную диссеминацию Y. pseudotuberculosis и резко выраженный
ирегионарных лимфатических узлах. В связи с этим любая клиническая форма заболевания начинается как генерализованная инфекция.
Впериод реконвалесценции (четвёртая фаза) происходит освобождение от возбудителя и восстанавливаются нарушенные функции органов и систем. Y. pseudotuberculosis элиминируют поэтапно: сначала из кровеносного русла, затем из лёгких и печени. Длительно иерсинии сохраняются в лимфатических узлах и селезёнке. Цитопатическое действие бактерий и их длительная персистенция в лимфатических узлах и селезёнке могут привести к повторной бактериемии, кли- нически проявляющейся обострениями и рецидивами.
При адекватном иммунном ответе заболевание заканчивается выздоровлением. Единой концепции механизма формирования
Клиническая картина
Инкубационный период продолжается от 3 до 19 дней (в среднем
Классификация
Единой клинической классификации псевдотуберкулёза нет. Рекомендовано использование классификации (с небольшими изменениями) Н.Д. Ющука и соавт. (табл.
Таблица
.2+ class="tr6 td584"> Клиническая форма | .2+ class="tr6 td585"> Вариант | Степень | .2+ class="tr6 td587"> Течение | |
.2+ class="tr9 td588"> тяжести | ||||
|
|
| ||
|
|
|
| |
Абдоминальная | Мезентериальный лимфаденит | Лёгкая | Острое (до 3 мес) | |
| Терминальный илеит |
|
| |
| Острый аппендицит |
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Бактериозы | 355 |
|
|
| 2+ class="tr6 td209"> Окончание табл. | |
|
|
| 2+ class="tr15 td214">
| |
Смешанная | Скарлатиноподобный | Средней тяже- | 2+ class="tr13 td209"> Затяжное (до 6 мес) | |
| Септический | сти |
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td214">
| |
Артрит(ы) | Тяжёлая | 2+ class="tr13 td209"> Хроническое (свыше | ||
| Узловатая эритема |
| 6 мес) |
|
| Синдром Рейтера и др. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Основные симптомы и динамика их развития
Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный, начальный, раз- гара, реконвалесценции или ремиссии.
Начальный период длится от
впериод разгара. У большинства больных заболевание начинается остро, иногда бурно. Общее самочувствие резко ухудшается. Температура тела быстро повы- шается до
Период разгара составляет
Смешанная форма характеризуется сыпью, появляющейся у большинства больных на
и
Со
Впериод разгара сохраняются или впервые появляются боли в животе. При пальпации у большинства больных определяют болезненность в правой подвздош- ной области, книзу и вправо от пупка, в правом подреберье и над лобком. Почти
17 лаваГ
Раздел IV
356 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
увсех больных увеличена печень, иногда — селезёнка. Диарея бывает редко. Стул нормальный или запор. Изменения со стороны ЦНС,
Оначале периода реконвалесценции свидетельствуют улучшение самочувствия больных, постепенная нормализация температуры, восстановление аппетита, исчезновение сыпи, болей в животе и суставах. Нередко сохраняется субфебриль- ная температура. На
При всех клинических формах заболевания обострения и рецидивы чаще воз- никают у больных, не получавших антибактериальной терапии.
Септический вариант смешанной формы псевдотуберкулёза встречается редко. Течение не отличается от сепсиса при иерсиниозе. Летальность достигает
Скарлатиноподобный вариант наиболее распространён. Характеризуется выраженной интоксикацией, лихорадкой и обильной точечной сыпью, сгущаю- щейся в кожных складках и вокруг крупных суставов. У всех больных сыпь в боль- шинстве случаев не зудящая, появляется на
Абдоминальная форма псевдотуберкулёза чаще встречается у детей. Основные клинические проявления — сильные, постоянные или приступообразные боли в правой подвздошной области или вокруг пупка, им может предшествовать эпизод острого энтероколита с лихорадкой. У некоторых больных заболевание сразу начинается с резких болей в илеоцекальной области, в результате чего их госпита- лизируют в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит.
Мезентериальный лимфаденит псевдотуберкулёзной этиологии характери- зуется острым началом (с высокой температуры, озноба) и усиливающимися боля- ми в животе. Пациенты жалуются на тошноту, рвоту, жидкий стул без патологиче- ских примесей, слабость, головную, мышечную и суставную боль. У некоторых из них обнаруживают гиперемию кожи лица, шеи и груди, точечную сыпь на коже груди, живота, конечностей и паховых складок. При тяжёлом течении появляются напряжение мышц в правой подвздошной области и перитонеальные симптомы. При лапаротомии видны увеличенные лимфатические узлы брыжейки диаметром до 3 см, инъекция и гиперемия подвздошной кишки с фибринозным налётом на серозной оболочке. Характерен ложноаппендикулярный синдром, позволяющий дифференцировать мезентериальный лимфаденит от острого аппендицита.
Острый аппендицит может проявляться симптомами, бывающими первы- ми клиническими проявлениями псевдотуберкулёза или появляющимися через несколько дней (недель) после начала болезни. Боль, которая локализуется преи- мущественно в правой подвздошной области, схваткообразная, реже постоянная. Пациентов беспокоят тошнота и рвота. Лихорадка неправильного типа. Язык «малиновый».
Терминальный илеит бывает первым проявлением заболевания, но чаще развивается в период рецидивов или ремиссии. Характерны боль в животе, напря-
Бактериозы 357
жение мышц правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, тошнота, повторная рвота, жидкий стул
Миокардит практически не отличается по течению и исходу от миокардита при иерсиниозе. Однако описаны случаи тяжёлого
Убольшинства больных развивается пиелонефрит, реже — гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит и ОПН. Изменения в мочевыделительной систе- ме преходящие.
Пневмонии развиваются чаще, чем при иерсиниозе. Их регистрируют почти у всех больных с летальным исходом.
Течение и исход менингита при псевдотуберкулёзе не отличаются от менингита при иерсиниозе. При
Характерны симптомы поражения соматической (полиневриты и менингоради- кулоневриты) и вегетативной нервной системы (раздражительность, нарушение сна, бледность или гиперемия кожи, потливость, диссоциация АД, парестезии и т.д.).
Осложнения
Осложнения псевдотуберкулёза: ИТШ, спаечная и паралитическая непро- ходимость, инвагинация, некроз и перфорация кишки с развитием перитонита, менингоэнцефалит, ОПН, синдром Кавасаки — развиваются редко и могут стать причиной летальных исходов.
Диагностика Клиническая диагностика
Сложна при спорадической заболеваемости и становится сравнительно простой при вспышечной. Основывается на характерной клинической симптоматике и лабораторной диагностике.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Вгемограмме обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, эози- нофилию, относительную лимфопению и увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови повышение активности ферментов, реже — гипербилирубинемия. Специфическая лабораторная диагностика псевдотуберкулёза такая же, как и при иерсиниозе. Перспективными методами специфической диагностики выступают иммуноферментная
Инструментальные методы
Дополнительные инструментальные методы обследования больных не отлича- ются от описанных при иерсиниозе.
Дифференциальная диагностика
17 лаваГ
Представлена в табл.
Раздел IV
358 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Таблица
.2+ class="tr6 td594"> Признаки | Абдоминальная форма | .2+ class="tr6 td318"> Острый аппендицит | |
.2+ class="tr9 td596"> псевдотуберкулёза | |||
|
| ||
|
|
| |
Эпидемиологические данные | Чаще весной, в конце зимы и в | Спорадические случаи, без сезон- | |
| начале лета. Характерны группо- | ности | |
| вые случаи |
| |
|
|
| |
Начало заболевания | Острое, с ознобом, лихорадкой, | Этапность: сначала боли в животе, | |
| выраженной интоксикацией и | затем нарастающая интоксикация и | |
| болью в животе | лихорадка | |
|
|
| |
Окраска кожи и слизистых обо- | Гиперемия ладоней, стоп, лица, | Чаще обычная или бледная | |
лочек | шеи, слизистой оболочки зева и |
| |
| конъюнктив |
| |
|
|
| |
Экзантема | Характерна | Не наблюдается | |
|
|
| |
Язык | «Малиновый» | Обложен, сухой | |
|
|
| |
Боль в животе | Чаще со | С первых часов болезни, посто- | |
| ступообразная | янная | |
|
|
| |
Тошнота и рвота | Бывают редко, не зависят от | Часто, особенно у детей. Возникают | |
| болей в животе | после появления болей в животе | |
|
|
| |
Симптомы раздражения брюшины | Редко, выражены нечётко | Характерны, выражены | |
|
|
| |
Увеличение брыжеечных лимфати- | Часто | Не наблюдается | |
ческих узлов |
|
| |
|
|
| |
Симптомы паренхиматозного | Часто | Не характерны | |
гепатита |
|
| |
|
|
| |
Температура тела | Фебрильная, достигает максимума | Повышается постепенно, чаще суб- | |
| в первые сутки | фебрильная | |
|
|
| |
Увеличение СОЭ | Характерно | Не характерно при отсутствии | |
|
| осложнений | |
|
|
|
Таблица
|
| 3+ class="tr0 td601"> Дифференцируемые заболевания |
| ||
.2+ class="tr9 td472"> Клинические |
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr11 td171"> менингокок- | |
признаки | .2+ class="tr11 td535"> псевдотуберкулёз |
| .2+ class="tr11 td567"> грипп | .2+ class="tr11 td238"> скарлатина | |
|
| .2+ class="tr9 td171"> кемия | |||
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Начало | Острое |
| Острое, иногда | Острое | Бурное |
|
|
| бурное |
|
|
|
|
|
|
|
|
Интоксикация | Выражена с первого дня |
| Выражена с первых | Выражена с пер- | Резко выражен- |
| болезни, длительная |
| часов, кратковре- | вых часов | ная, длительная |
|
|
| менная |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка | Фебрильная, держится |
| Фебрильная, не | Фебрильная, | 40 °С и выше, |
|
| более 5 дней | сохраняется | длительная | |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td544"> Бактериозы | 359 | |
|
|
| 3+ class="tr6 td410"> Окончание табл. | ||
|
|
|
|
|
|
Гиперемия лица | Характерна | Характерна | Характерна, носо- | Не бывает |
|
|
|
| губный треуголь- |
|
|
|
|
| ник бледный |
|
|
|
|
|
|
|
|
Экзантема | Полиморфная, иногда с | Не бывает | На гиперемиро- | Звёздчатая |
|
| геморрагиями, узловатая |
| ванной коже со | 2+ class="tr14 td22"> геморрагиче- | |
| эритема. Со |
| сгущением в есте- | 2+ class="tr14 td22"> ская, сливная | |
| болезни, преимуще- |
| ственных складках, | 2+ class="tr14 td22"> с некрозами. | |
| ственно на туловище, |
| с геморрагиями. | 2+ class="tr14 td22"> Появляется в | |
| конечностях, ладонях, |
| Появляется на | 2+ class="tr14 td22"> первые часы | |
| стопах, на фоне гипе- |
| 2+ class="tr14 td22"> болезни, пре- | ||
| ремии, иногда зудящая. |
| ни, держится | 2+ class="tr14 td22"> имущественно | |
| После исчезновения |
| 2+ class="tr14 td22"> на конечностях | ||
| появляется шелушение |
| дующим шелуше- | и ягодицах. |
|
|
|
| нием | 2+ class="tr14 td22"> Сохраняется | |
|
|
|
| длительно |
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td27">
| |
Изменения в рото- | Умеренно выраженная | Умеренно выражен- | Яркая, зона | 2+ class="tr13 td22"> Глотка гипе- | |
глотке | гиперемия дужек, мин- | ная гиперемия | гиперемии резко | 2+ class="tr14 td22"> ремирована, | |
| далин, задней стенки |
| отграничена от | 2+ class="tr14 td22"> отёчность зад- | |
| глотки; реже — ангина |
| бледного твёрдого | 2+ class="tr14 td22"> ней стенки с | |
|
|
| нёба. Катаральная, | 2+ class="tr14 td22"> гиперплазией | |
|
|
| лакунарная, | 2+ class="tr14 td22"> лимфоидных | |
|
|
| фолликулярная, | 2+ class="tr14 td22"> фолликулов | |
|
|
| редко — некроти- |
|
|
|
|
| ческая |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr15 td27">
| |
Катаральные явления | В начале болезни | Не характерны | Не характерны | 2+ class="tr13 td22"> Иногда — назо- | |
|
|
|
| фарингит |
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td27">
| |
Боль в животе | Схваткообразная, чаще в | Отсутствует | Не характерна | 2+ class="tr13 td22"> Отсутствует | |
| околопупочной и правой |
|
|
|
|
| подвздошной области |
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td27">
| |
Диспепсические | Характерны | Не бывает | Отсутствуют | 2+ class="tr13 td22"> Отсутствуют | |
явления |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr15 td27">
| |
Артралгия | Характерна | Отсутствует | Возможна на | 2+ class="tr13 td22"> Крайне редко | |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Характерен | Отсутствует | Отсутствует | Возможен |
| |
синдром |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td27">
| |
Увеличение перифе- | Характерно | Отсутствует | Возможно | 2+ class="tr13 td22"> Отсутствует | |
рических лимфатиче- |
|
|
|
|
|
ских узлов |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr15 td27">
| |
Изменения гемо- | Часто нейтрофильный | Лейкопения, лимфо- | Лейкоцитоз со | 2+ class="tr13 td22"> Резко выра- | |
граммы | лейкоцитоз, относи- | цитоз | сдвигом влево, | 2+ class="tr14 td22"> женный ней- | |
| тельный лимфоцитоз, |
| увеличение СОЭ. В | 2+ class="tr14 td22"> трофильный | |
| эозинофилия, увеличе- |
| конце | 2+ class="tr12 td22"> лейкоцитоз (до | |
| ние СОЭ |
| ле | 2+ class="tr10 td22"> | |
|
|
| эозинофилия | 2+ class="tr14 td22"> сдвигом фор- | |
|
|
|
| мулы влево |
|
|
|
|
|
|
|
17 лаваГ
Раздел IV
360 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Таблица
|
| 3+ class="tr0 td604"> Дифференцируемые заболевания | ||
.2+ class="tr16 td242"> Клинические |
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr1 td324"> медикаментозный дер- | |
признаки | .2+2+ class="tr11 td606"> псевдотуберкулёз | .2+ class="tr11 td605"> трихинеллёз | ||
| .2+ class="tr9 td324"> матит | |||
|
|
|
| |
| 2+ class="tr12 td607">
|
|
| |
Начало | 2+ class="tr1 td606"> Острое, может быть посте- | Часто острое | Острое | |
| пенным |
|
|
|
| 2+ class="tr10 td607">
|
|
| |
Лихорадка | 2+ class="tr1 td606"> Чаще фебрильная, | Ремиттирующего, посто- | Субфебрильная. Может быть | |
|
|
| янного или неправильного | нормальная температура |
|
|
| типа. Нарастает в течение |
|
|
|
|
| |
|
|
| пенно. Редко субфебрили- |
|
|
|
| тет до нескольких месяцев |
|
| 2+ class="tr12 td607">
|
|
| |
Интоксикация | 2+ class="tr1 td606"> Выражена с первого дня, | Выраженная, длительная | Не выражена | |
| длительная |
|
|
|
|
|
|
|
|
Экзантема | Полиморфная, | иногда с | Чаще макулёзная, сливная, | Чаще макулёзная, корепо- |
| 2+ class="tr9 td606"> геморрагиями. Со | сохраняется | добная, после приёма ЛС. | |
| 2+ class="tr9 td606"> дня болезни, преиму- | затем пигментация и | Зудящая, сливная. Исчезает | |
| 2+ class="tr9 td606"> щественно на туловище, | шелушение. Нет характер- | после отмены препарата | |
| 2+ class="tr9 td606"> конечностях, ладонях, сто- | ной локализации и этап- |
| |
| 2+ class="tr9 td606"> пах, на фоне гиперемии, | ности высыпаний. Иногда |
| |
| 2+ class="tr9 td606"> иногда зудящая. Может | зудящая. Характерны |
| |
| 2+ class="tr9 td606"> быть узловатая эрите- | несколько волн высыпаний |
| |
| 2+ class="tr9 td606"> ма. После исчезновения |
|
| |
| 2+ class="tr9 td606"> сыпи — шелушение |
|
| |
|
|
|
|
|
Склерит и конъюн- | Характерны |
| Конъюнктивит с геморра- | Часто |
ктивит |
|
| гиями в стадии периорби- |
|
|
|
| тального отёка |
|
|
|
|
|
|
Гиперемия и одут- | Характерны |
| Чаще одутловатость лица | Одутловатость, ощущение |
ловатость лица |
|
| (особенно век) при нор- | жжения лица без гиперемии |
|
|
| мальном цвете кожи |
|
| 2+ class="tr12 td607">
|
|
| |
Боль в животе | 2+ class="tr1 td606"> Схваткообразная или | При тяжёлом течении | Иногда, разлитая | |
| 2+ class="tr9 td606"> постоянная, ноющая в |
|
| |
| илеоцекальном | углу и |
|
|
| около пупка |
|
|
|
|
|
|
|
|
Диарея | Характерна |
| При тяжёлом течении | Встречается редко |
| 2+ class="tr12 td607">
|
|
| |
Желтуха | 2+ class="tr1 td606"> При развитии гепатита, | Возможна | Не бывает | |
| 2+ class="tr9 td606"> неяркая, кратковременная |
|
| |
|
|
|
|
|
«Малиновый» язык | Характерен |
| Характерен | Редко — красный, без гипер- |
|
|
|
| трофированных сосочков, |
|
|
|
| «географический» |
|
|
|
|
|
Артралгия | Характерна |
| Не бывает | Редко |
|
|
|
|
|
Характерны |
| Характерны | Крайне редко | |
синдром, полиаде- |
|
|
|
|
нопатия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Миалгия | Характерна |
| Резко выражена. | Крайне редко |
|
|
| Появляется в конечностях, |
|
|
|
| затем в мышцах языка, |
|
|
|
| глотки и жевательных |
|
|
|
| мышцах |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Бактериозы | 361 |
|
|
| 2+ class="tr6 td549"> Окончание табл. | |
|
|
|
|
|
Поражение почек | Иногда пиелонефрит со | Не характерно | Редко — аллергический |
|
| скудной симптоматикой |
| нефрит |
|
|
|
| 2+ class="tr11 td556">
| |
Изменения в гемо- | Умеренный нейтрофильный | Лейкоцитоз, эозинофи- | 2+ class="tr13 td549"> Неспецифичны. Редко уме- | |
грамме | лейкоцитоз, относительный | лия (до 60%) в течение | ренная эозинофилия |
|
| лимфоцитоз, эозинофилия, |
|
| |
| увеличение СОЭ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания к консультации других специалистов
Те же, что и при иерсиниозе.
Пример формулировки диагноза
•А28.2. Псевдотуберкулёз, абдоминальная форма, терминальный илеит, сред- ней степени тяжести.
•А28.2. Псевдотуберкулёз,
Показания к госпитализации
Преимущественно клинические: выраженность симптомов интоксикации, лихо- радки, степень поражения различных органов и систем (прежде всего нервной,
Лечение
Не отличается от лечения иерсиниоза. Для активации макрофагально- фагоцитарной системы, деблокады эффекторной системы иммунитета иммунными комплексами, ослабления аллергических реакций ГНТ и ГЗТ рекомендуют повтор- ное внутривенное или внутримышечное введение нормального человеческого иммуноглобулина с промежутком
Дополнительные методы лечения (хирургические, физиотерапевтиче- ские,
Если развиваются симптомы острого живота при абдоминальной форме про- водят аппендэктомию. Выбор физиотерапевтических и
Примерные сроки нетрудоспособности
Всреднем составляют
Диспансеризация
Не отличается от описанной при иерсиниозе.
Памятка для пациента
Необходимо соблюдать рекомендованные врачом режим дня и диету; не сле- дует заниматься самолечением. Курс лечения нужно проводить в соответствии со сроками и клиническими проявлениями болезни; проходить диспансериза- цию через 1, 3, 6 и 12 мес после выздоровления, при затяжном и хроническом течении болезни — в течение более длительного периода до окончательного излечения.
17 лаваГ
Раздел IV
362 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Список литературы
Галимзянов Х.М., Кареткина Г.Н., Шестакова И.В. и др. Иерсиниоз.
Инфекционные и паразитарные болезни / Под общ. ред. Н.Д. Ющука. — Ч. 2. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.
Логинов А.С., Парфёнов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 456 с.
Сомов Г.П., Покровский В.И., Антоненко Ф.Ф. и др. Псевдотуберкулёз. — М.: Медицина, 2001. — 160 с.
Ценева Г.Я., Волкова Г.В., Солодовникова Н.Ю. и др. Иерсиниозы в крупном городе (мно- голетние наблюдения) // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2002. — № 2. — С.
Ценева Г.Я., Воскресенская Е.А., Солодовникова Н.Ю. и др. Биологические свойства иер- синий и лабораторная диагностика псевдотуберкулёза и иерсиниоза. — СПб., 2001.
Ющенко Г.В. Современное состояние проблемы иерсиниозов // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 1998. — № 6. — С.
Ющук Н.Д., Ценева Г.Я., Кареткина Г.Н. и др. Иерсиниозы. — М.: Медицина, 2003. — 100 с.
Иерсиниоз
Иерсиниоз (син.: кишечный иерсиниоз, англ. Yersiniosis) — зоофильный сапро- ноз с
Код по
А04.6. Энтерит, вызванный Y. enterocolitica.
Этиология
Возбудитель — грамотрицательная палочка Yersinia enterocolitica семейства Enterobacteriaceae. Представляет собой гетеротрофный
Вразвитии заболевания ведущую роль отводят факторам патогенности Y. enterocolitica: адгезии, колонизации на поверхности кишечного эпителия, энте- ротоксигенности, инвазивности и цитотоксичности. Большинство штаммов не инвазивны. Не все инвазивные штаммы способны к внутриклеточному размноже- нию. Этим объясняют разнообразие форм и вариантов болезни.
Контроль за вирулентностью иерсиний осуществляют хромосомные и плаз- мидные гены. Циркулируют одно- и двуплазмидные штаммы. Белки наружной мембраны обеспечивают проникновение возбудителя через слизистую оболочку кишки неинвазивным путём. Адгезин бактерий, связывающийся с коллагеном,
Бактериозы 363
может способствовать развитию артрита у пациентов.
Возбудитель погибает при высыхании, кипячении, воздействии солнечного света и различных химических веществ (хлорамин, сулема, пероксид водорода, спирт). Пастеризация и кратковременное воздействие температуры до 80 °С не всегда приводят к гибели Y. enterocolitica.
Эпидемиология
Естественный резервуар для иерсиний — почва. Животным и птицам отводят роль вторичного резервуара и источника инфекции. Основные из них — грызуны, сельскохозяйственные животные (например, свиньи, рогатый скот, кролики), птицы и домашние животные (кошки, собаки).
Основной механизм передачи заболевания —
Восприимчивость высокая. К группам риска относят лиц, работающих в живот- новодстве, птицеводстве и на пищеблоках. ИИП среди населения в разных регио- нах составляет
Иерсиниоз регистрируют повсеместно. Наиболее часто — в странах Западной и Северной Европы, в Великобритании, США, Канаде, Японии и России, реже — в Африке, Азии, Южной Америке и Восточной Европе. Фактическая заболеваемость
вРоссии значительно выше, чем официально регистрируемая. Подъём начинается
вмарте и продолжается
меры профилактики Специфические
Специфическая профилактика иерсиниоза не разработана.
Неспецифические
Неспецифическую профилактику проводят в нескольких направлениях:
∙осуществление широкой
∙соблюдение
∙постоянный ветеринарный контроль;
∙проведение дератизации на полях, складах, животноводческих фермах, в ово- щехранилищах, магазинах, столовых не менее двух раз в год;
∙соблюдение противоэпидемических мер при уходе за больными иерсиниозом и гигиенических правил при уходе за животными.
Патогенез
Характер взаимодействия иерсиний с макроорганизмом зависит от иммуно- логической реактивности второго, набора факторов патогенности штамма, дозы инфекта и пути введения. Основная масса бактерий преодолевает защитный барьер желудка. Развивается
17 лаваГ
Раздел IV
364 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Для иерсиниоза, вызванного слабоинвазивными штаммами Y. enterocolitica
свыраженной энтеротоксигенностью, характерен, как правило, локализован- ный процесс, клинически проявляющийся интоксикацией и поражением ЖКТ
Инфекция распространяется инвазивным и неинвазивным путём. При первом способе иерсинии проникают через эпителий кишки, и тогда развивается цикли- ческое заболевание с гастроинтестинальной, абдоминальной и генерализованной фазами болезни. Второй путь, осуществляемый через слизистую оболочку кишки внутри фагоцита, возможен, если заражение вызвано цитотоксическим и инвазив- ным штаммом. Зачастую он приводит к быстрой диссеминации возбудителя.
Впериод реконвалесценции организм освобождается от иерсиний и восста- навливаются нарушенные функции органов и систем. При адекватном иммунном ответе заболевание заканчивается выздоровлением. Механизмы формирования затяжного течения и
Клиническая картина
Инкубационный период длится от 15 ч до 6 сут, чаще
Классификация
Таблица
Форма заболевания | Клинический вариант | Степень тяжести | Характер течения |
|
|
|
|
Гастроинтестинальная | Гастроэнтерит, энтероколит, | Лёгкая | Острое |
| гастроэнтероколит |
|
|
|
|
|
|
Абдоминальная | Мезентериальный лимфа- | Средняя | Затяжное |
| денит, терминальный илеит, |
|
|
| острый аппендицит |
|
|
|
|
|
|
Генерализованная | Смешанный, септический | Тяжёлая | Хроническое |
|
|
|
|
Артрит(ы), узловая эритема, |
|
| |
| синдром Рейтера и др. |
|
|
|
|
|
|
Основные симптомы и динамика их развития
Вбольшинстве случаев заболевание начинается с симптомов острого гастроэн- терита, а затем протекает либо как острая кишечная, либо как генерализованная инфекция. Для всех форм иерсиниоза характерны острое начало, лихорадка, симптомы интоксикации, боли в животе, расстройство стула, экзантема, миалгия, артралгия, лимфоаденопатия и склонность к волнообразному течению. Кроме
Бактериозы 365
манифестных форм встречаются стёртые. Течение болезни может быть острым (до 3 мес), затяжным
Гастроинтестинальная форма (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтеро- колит) встречается наиболее часто. У большинства больных развивается гастро- энтеритический вариант иерсиниоза. Заболевание начинается остро, с симптомов поражения ЖКТ и симптомов интоксикации. Больных беспокоят боли в животе различной интенсивности, постоянного или схваткообразного характера, локали- зующиеся в эпигастрии, вокруг пупка, реже в правой подвздошной области. Стул учащён, иногда с примесью слизи и крови. У части больных наблюдают катараль- ные и дизурические симптомы, экзантему. Характерны симптомы «перчаток» и «носков» . На
Заболевание чаще протекает в среднетяжёлой форме. Иногда единственный клинический симптом болезни — диарея. Выздоровление наступает в большинстве случаев через
Абдоминальная форма развивается у
илейкоцитозом. Формы аппендицита: катаральный, флегмонозный или гангре- нозный.
Мезентериальный лимфаденит может развиться при любой форме иерсини- оза, однако его симптомы преобладают при абдоминальной форме. Больных бес- покоят нерезкие боли в правой подвздошной области, возникающие на
Для терминального илеита характерны лихорадка, постоянная ноющая боль в правой подвздошной области и явления энтероколита. При лапароскопии в пра- вом нижнем квадранте живота обнаруживают воспалённый и отёчный дистальный отдел подвздошной кишки с брыжеечным аденитом. Обычно явления терминаль- ного илеита исчезают через
Убольных с абдоминальной формой возможны экзантема, артралгия и миал- гия, шелушение кожи ладоней, пальцев рук и стоп, полиаденопатия, гепато- и гепатоспленомегалия.
Абдоминальная форма может осложниться перитонитом, стенозом терминаль- ного отдела подвздошной кишки и спаечной болезнью. Возможно длительное течение (несколько месяцев и даже лет) с рецидивами и обострениями.
Генерализованная форма может протекать по смешанному или септическому варианту. Наиболее яркую клиническую картину наблюдают при смешанном вари- анте. Характерно выраженное поражение различных органов и систем. Чаще всего заболевание начинается остро. Развиваются лихорадка и симптомы интоксикации
всочетании с катаральными явлениями. Затем появляются тупые боли в эпига- стрии и вокруг пупка, тошнота. Стул становится кашицеобразным или жидким, без патологических примесей; возможна рвота. Лихорадочный период обычно длится не более 2 нед. Полиморфная сыпь появляется на
17 лаваГ
Раздел IV
366 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
ется в течение
При длительном течении генерализованной формы возможны колющая боль в области сердца, сердцебиение, тахикардия (даже при нормальной температуре). Пульс и АД лабильные. На ЭКГ — признаки инфекционной кардиопатии или мио- кардита. Возможно развитие специфической мелкоочаговой пневмонии, увеита, иридоциклита и усиление симптомов поражения ЦНС (головокружение, наруше- ние сна, вялость, адинамия, негативизм). В редких случаях обнаруживают менин- геальный синдром. Некоторые больные жалуются на рези при мочеиспускании.
Течение заболевания в большинстве случаев благоприятное. Наблюдают реци- дивы и обострения, протекающие легче, чем первая волна болезни, с преобладани- ем симптомов локальных поражений: артралгии (артрит) и боли в животе.
Период реконвалесценции обычно длительный. Вначале нарастают астеновеге- тативные расстройства. При генерализованной форме возможны развитие иерси- ниозного миокардита, гепатита, пиелонефрита, менингита (менингоэнцефалита) и поражение нервной системы (синдром вегетативной дисфункции), характеризую- щиеся доброкачественным течением и благоприятным исходом.
Септический вариант генерализованной формы встречается редко и, как правило, у лиц с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитны- ми состояниями. Течение не отличается от течения при сепсисе другой этиологии. Летальность, достигающая 60%, обусловлена ИТШ, диффузным илеитом с перфо- рацией кишечника, перитонитом. Период реконвалесценции длительный.
Симптомами
итазобедренные, при моноартрите — коленный, голеностопный или локтевой суставы. Характерно асимметричное поражение суставов нижних конечностей
иодносторонний сакроилеит. В гемограмме — эозинофилия и увеличение СОЭ. Иерсиниозный артрит часто сочетается с кардитом.
Убольшинства больных со
Бактериозы 367
Диагностика
Диагностика сложна при любой форме и основывается на характерной клини- ческой картине и лабораторной диагностике.
Вгемограмме при генерализованной форме обнаруживают лейкоцитоз, палоч- коядерный сдвиг, эозинофилию (до 7%), лимфопению и увеличение СОЭ; в биохимическом анализе крови увеличение активности ферментов, реже — гипер- билирубинемию. Специфическая лабораторная диагностика включает бакте- риологические, иммунологические и серологические методы. Основной метод — бактериологический. Материал от больного, полученный не позднее
Иммунологические методы позволяют обнаружить антигены Y. enterocolitica в клиническом материале до
Серологические методы используют, чтобы определить специфические анти- тела к антигенам Y. enterocolitica (ИФА, РА, РСК, РПГА). Исследование проводят со второй недели болезни в парных сыворотках с интервалом
Для диагностики и выбора тактики ведения больных рекомендуют следующие инструментальные методы: рентгенографию грудной клетки, поражённых суста- вов и сакроилеальных сочленений, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости, ректоро- маноскопию, колоноскопию, КТ, диагностическую лапароскопию и сонографию.
Дифференциальная диагностика
Представлена в табл.
Таблица
| 3+ class="tr5 td557"> Дифференцируемые заболевания | |||
.2+ class="tr12 td443"> Клинические признаки |
|
|
| |
.2+ class="tr13 td540"> иерсиниоз | .2+ class="tr13 td559"> ПТИ (сальмонеллёз) | .2+ class="tr13 td383"> острый шигеллёз | ||
| ||||
|
|
|
| |
Начало болезни | Острое | Бурное | Острое | |
|
|
|
| |
Интоксикация | Выражена с первого дня, | Выраженная и кратко | Выраженная и кратковре- | |
| длительная | временная | менная | |
|
|
|
| |
Лихорадка | Фебрильная, держится | Фебрильная, кратковре- | Фебрильная или суб- | |
| менная | фебрильная, кратковре- | ||
|
|
| менная | |
|
|
|
| |
Катаральные явления | Часто | Нет | Нет | |
|
|
|
| |
Экзантема | Полиморфная, появляется | Нет | Нет | |
| в разные сроки |
|
| |
|
|
|
| |
Симптомы «капюшона», | Характерны, но могут | Не бывает | Не бывает | |
«перчаток», «носков» | отсутствовать |
|
| |
|
|
|
| |
Артралгия, артрит | Характерны | Отсутствуют | Отсутствуют | |
|
|
|
| |
Тошнота, рвота | Бывают | Характерны | Редко | |
|
|
|
|
17 лаваГ
Раздел IV
368 | 3+ class="tr2 td186"> КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
| ||
|
|
|
| Окончание табл. |
|
|
|
|
|
Язык |
| Обложен, со второй неде- | Обложен, сухой | Обложен, влажный |
|
| ли «малиновый» |
|
|
2+ class="tr12 td516">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td515"> Боль в животе | Схваткообразная, чаще | Разной интенсивности, | Схваткообразная, в ниж- | |
|
| в правой подвздошной и | в верхнем и среднем | них отделах живота, в |
|
| околопупочной области | отделах живота | области сигмы |
2+ class="tr12 td516">
|
|
|
| |
2+ class="tr11 td515"> Характер стула | Жидкий, иногда с приме- | Обильный зловонный, | Скудный, со слизью и | |
|
| сью слизи и крови | зеленоватого цвета | кровью, «ректальный |
|
|
|
| плевок» |
2+ class="tr12 td516">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td515"> Дизурические симптомы | Характерны | При тяжёлом течении | Не бывает | |
2+ class="tr12 td516">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td515"> Поражение сердца | Редко — миокардит | ССН на пике интоксика- | ССН при тяжёлом течении | |
|
|
| ции и обезвоживания |
|
2+ class="tr12 td516">
|
|
|
| |
2+ class="tr11 td515"> Гепатоспленомегалия | Характерна | Не бывает | Не бывает | |
|
|
|
|
|
Желтуха |
| Редко, на высоте лихорад- | Очень редко | Отсутствует |
|
| ки и интоксикации |
|
|
2+ class="tr12 td516">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td515"> Лимфаденопатия | Характерна | Не бывает | Не бывает | |
2+ class="tr10 td516">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td515"> Показатели гемограммы | Лейкоцитоз, лимфопения, | Лейкоцитоз, лимфо- | Нейтрофильный сдвиг | |
|
| увеличение СОЭ | пения | влево |
2+ class="tr12 td516">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td515"> Данные эпиданамнеза | Употребление в пищу тер- | Пищевой фактор. | Контакт с больным чело- | |
|
| мически не обработанных | Групповые заболевания | веком, употребление |
|
| свежих овощей; длительно |
| необеззараженной воды и |
|
| хранившихся в холодиль- |
| подозрительных пищевых |
|
| нике молока и продуктов |
| продуктов |
|
| из него |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица
| 3+ class="tr0 td617"> Дифференцируемые заболевания | |||
.2+ class="tr16 td618"> Клинические признаки |
|
|
| |
.2+ class="tr1 td589"> иерсиниоз | .2+ class="tr1 td461"> вирусные гепатиты | .2+ class="tr1 td111"> ревматизм | ||
| ||||
|
|
|
| |
Начало болезни | Острое | Постепенное | Чаще постепенное, | |
|
|
| может быть бурным | |
|
|
|
| |
Лихорадка | Фебрильная | Фебрильная температура | Фебрильная — кратко | |
|
| (при ВГА и ВГD), кратко | временно, субфебриль- | |
|
| временная | ная — длительно | |
|
|
|
| |
Катаральные явления | Часто | В продромальном перио- | За | |
|
| де гепатита А | стрептококковой ангины | |
|
|
| или обострение хрони- | |
|
|
| ческого тонзиллита | |
|
|
|
| |
Кожные проявления | Экзантема полиморфная, | Возможна экзантема по | Узловатая, кольцевидная | |
| в разные сроки | типу крапивницы | эритема. Ревматоидные | |
|
|
| узелки | |
|
|
|
| |
Гиперемия и отёчность | Характерны | Отсутствуют | Отсутствуют | |
ладоней и стоп, «малино- |
|
|
| |
вый» язык |
|
|
| |
|
|
|
| |
Артралгия, артрит | Характерны | Летучие артралгии (ВГВ, | Симметричное пораже- | |
|
| ВГD) | ние крупных суставов | |
|
|
|
|
|
|
| Бактериозы | 369 |
|
|
| 2+ class="tr6 td504"> Окончание табл. | |
|
|
|
|
|
Тошнота, рвота | Бывают | Возможны | Не характерны |
|
|
|
|
|
|
Боль в животе | Чаще в правой подвздош- | Не характерна. Возможна | Не характерна |
|
| ной области | при ВГD, ВГE |
|
|
|
|
|
|
|
Характер стула | Жидкий, иногда с приме- | Склонность к запору | Чаще не изменяется |
|
| сью слизи и крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дизурические симптомы | Характерны | Не бывает | Возможен нефрит |
|
|
|
| 2+ class="tr11 td506">
| |
Поражение сердца | Редко — миокардит | 2+ class="tr13 td504"> Кардит и ревмокардит | ||
|
| недостаточность при |
|
|
|
| тяжёлом (фульминантном) |
|
|
|
| течении |
|
|
|
|
|
|
|
Гепатоспленомегалия | Характерна | Возможна | Не бывает |
|
|
|
|
|
|
Желтуха | Редко, на высоте лихорад- | Чаще яркая, длительная | Отсутствует |
|
| ки и интоксикации |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лимфаденопатия | Характерна | Отсутствует | Чаще подчелюстные |
|
|
|
| 2+ class="tr15 td506">
| |
Неврологические сим- | Острая или подострая | 2+ class="tr13 td504"> Малая хорея, менинго- | ||
птомы | шения, менингеальный | печёночная энцефало- | 2+ class="tr14 td504"> энцефалит, серозный | |
| синдром | патия | 2+ class="tr14 td504"> ревматический менин- | |
|
|
| гит, церебральный |
|
|
|
| васкулит |
|
|
|
| 2+ class="tr11 td506">
| |
Лабораторные исследо- | Лейкоцитоз, лимфопения, | Лейкопения, лимфоцитоз, | 2+ class="tr13 td504"> Лейкоцитоз со сдвигом | |
вания | увеличение СОЭ | снижение СОЭ | вправо, лимфопения |
|
|
|
|
|
|
| Умереннное и нестойкое | Длительная гипербили- | Диспротеинемия, |
|
| повышение активности | рубинемия и повышение | резко повышен титр |
|
| ферментов, гипербилиру- | активности ферментов. | 2+ class="tr14 td504"> | |
| бинемия | Изменение тимоловой и | СРБ |
|
|
| сулемовой проб |
|
|
|
|
|
|
|
| Выделение культуры | Обнаружение маркёров | Обнаружение стреп- |
|
| иерсиний, их антигенов и | вирусных гепатитов | 2+ class="tr14 td504"> тококкового антигена | |
| антител к ним |
| 2+ class="tr14 td504"> | |
|
|
| АСК, АСГ |
|
|
|
|
|
|
Данные эпиданамнеза | Употребление в пищу | Употребление продуктов | Без особенностей |
|
| термически не обработан- | и воды, контаминирован- |
|
|
| ных свежих овощей, осо- | ных вирусами ВГA и ВГЕ, |
|
|
| бенно капусты, моркови, | контакт с больными ВГА, |
|
|
| длительно хранившихся | парентеральный анамнез |
|
|
| в холодильнике молока и | (ВГВ, ВГС, ВГD) |
|
|
| продуктов из него |
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания к консультации других специалистов
Консультации других специалистов показаны при длительном субфебрилитете, системности клинических проявлений, формирующихся
Пример формулировки диагноза
17 лаваГ
Иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, сред- ней степени тяжести, острое течение болезни (копрокультура Y. enterocolitica, серовар O3).
Раздел IV
370 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Показания к госпитализации
Клинические (тяжесть болезни, развитие осложнений, наличие тяжёлых пре- морбидных заболеваний) и эпидемиологические (вспышка и пациенты, относя- щиеся к группе риска).
Лечение Режим. Диета
При тяжёлом течении режим постельный, в остальных случаях — палатный. Для диетического питания назначают столы № 4, 2 и 13.
Медикаментозная терапия
Антибактериальную терапию начинают с
Лечение больных со
Таблица
|
|
| 2+ class="tr2 td570"> Этиотропное лечение | 2+ class="tr2 td571"> Патогенетическое лечение |
| ||
Клиническая форма | Клинический вариант |
|
|
|
|
|
|
|
| препарат |
| схема | препарат | 2+ class="tr12 td576"> схема | |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гастроинтестинальная | Гастроэнтерит, энте- | Ципрофлоксацин |
| Полиионные растворы | 2+ class="tr3 td576"> Объём регидратации и способ | ||
| роколит, гастроэнте- |
|
| день п/о | (квартасоль, хлосоль, аце- | 2+ class="tr14 td576"> введения определяются степенью | |
| роколит |
|
|
| соль и др.) | 2+ class="tr14 td576"> обезвоживания и массой тела | |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr14 td576"> больного | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Коллоидные растворы | 2+ class="tr3 td576"> | |
|
|
|
|
| (гемодез, реополиглюкин |
|
|
|
|
|
|
| и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 (10)% раствор глюкозы | 2+ class="tr2 td576"> | |
|
|
|
|
|
|
|
|
Абдоминальная | Терминальный илеит, | Ципрофлоксацин |
| 3+ class="tr3 td579"> Антигистаминные препараты: лоратадин 0,01 г/сут однократно; | |||
| мезаденит, острый |
|
| день в/м | 3+ class="tr14 td579"> клемастин | ||
| .2+ class="tr14 td461"> аппендицит |
|
|
| .2+3+ class="tr14 td579"> ром перед едой) или по 2 мл 0,1% раствора два раза в день; | ||
| .2+ class="tr5 td244"> Доксициклин |
| .2+ class="tr5 td575"> | ||||
|
|
| 3+ class="tr14 td579"> хлоропирамин | ||||
|
|
|
| однократно, затем 0,1 г/сут в течение | 3+ class="tr14 td579"> время еды. Курс лечения зависит от эффективности, в среднем | ||
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Тетрациклин |
| 1,2 г/сут; по 0,3 г четыре раза в день |
|
|
|
|
|
|
| перорально, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Гентамицин |
|
|
|
| |
|
|
|
| в день в/м, 10 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Цефазолин |
|
|
|
| |
|
|
|
| в/м, 10 дней |
|
| .3+ class="tr48 td170"> Бактериозы |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr34 td576"> 371 |
17лаваГ
Раздел IV
Продолжение табл.
372
Генерализованная | Смешанный, средней | Ципрофлоксацин | 1 г/сут, по 0,5 г два раза в день, в/м |
| .2+ class="tr9 td536"> степени тяжести |
|
|
| .2+ class="tr4 td40"> Цефалоспорины III поко- | .2+ class="tr4 td282"> 2 г/сут, по 1,0 г два раза в день в/м | |
|
| ||
|
| ления (цефоперазон, | или в/в |
|
| цефтазидим, цефтриак- |
|
|
| сон и др.) |
|
|
|
|
|
|
| Доксициклин, тетраци- | Дозы и схемы см. выше |
|
| клин, цефазолин |
|
|
|
|
|
|
| Хлорамфеникол | |
|
|
| в/м |
|
|
|
|
|
| Пефлоксацин | 800 мг/сут; по 400 мг два раза в день |
|
|
| перорально |
|
|
|
|
| Смешанный, тяжёлое | Цефалоспорины (цефо- | |
| течение | перазон, цефтазидим, | в/в |
|
| цефтриаксон и др.) |
|
|
|
|
|
|
| Ципрофлоксацин | |
|
|
|
|
|
| Гентамицин | |
|
|
| течение |
|
|
| кг в сутки в |
|
|
| 10 дней |
|
|
|
|
| Септический | Одновременно | Цефалоспорины, фторхинолоны, |
|
| антибактериальных пре- | аминогликозиды, в/в введение |
|
| парата |
Коллоидные растворы, растворы глюкозы и антигистаминные препараты. Дозы и схемы как при гастроинтестинальной и абдоминальной форме Неспецифические противовоспалительные средства (НПВС):
диклофенак ретард 100 мг/сут однократно после еды; ибупрофен
гидроксиметилурацил
оротовая кислота
Курс лечения зависит от эффективности и переносимости, в среднем
ЗАБОЛЕВАНИЯМ ОП РЕКОМЕНДАЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ
|
|
|
| Окончание табл. |
|
|
|
|
|
| Назначают по показа- | Дозы и схемы приёма антибактери- | НПВС; препараты, стимулирующие метаболические процессы | |
|
| ниям | альных препаратов см. выше | (см. выше) |
|
|
|
| Иммунокорректоры: |
|
|
|
| меглумина акридонацетат по 2 мл 12,5% (250 мг) один раз |
|
|
|
| в день, в/м, по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 и |
|
|
|
| |
|
|
|
| имунофан♠ по 1,0 мл один раз в день с интервалом 3 дня, |
|
|
|
| |
|
|
|
| азоксимер 6 мг/сут, первые 2 дня ежедневно, затем через 3 |
|
|
|
| дня в/м, № 10. Ректальные свечи — из расчёта |
|
|
|
| (кг⋅сут), первые 3 дня ежедневно, затем через |
|
|
|
| сном после опорожнения кишечника, № 10; |
|
|
|
| аминодигидрофталазиндион натрия: в первые сутки вводят |
|
|
|
| 200 мг однократно, затем по 100 мг/сут через |
|
|
|
| 10. |
|
|
|
| При длительном суставном синдроме и признаках системности: |
|
|
|
| хлорохин |
|
|
|
| день (после обеда и ужина), затем однократно после ужина, |
|
|
|
| длительно, не менее 6 мес; |
|
|
|
| гидроксихлорохин 0,8 г/сут, по 0,4 г два раза в день после еды, |
|
|
|
| длительно, не менее 6 мес; |
|
|
|
| сульфасалазин 2 г/сут по схеме: |
|
|
|
| вечером; |
|
|
|
| и вечером), |
|
|
|
| с |
|
|
|
| еды. Курс |
|
|
|
|
|
373 Бактериозы
17лаваГ
Раздел IV
374 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
При развитии симптомов острого живота при абдоминальной форме проводят аппендэктомию. Выбор физиотерапевтических и
Примерные сроки нетрудоспособности
При иерсиниозе человек остаётся нетрудоспособным в среднем
Диспансеризация
Продолжительность диспансерного наблюдения реконвалесцентов должна составлять не менее одного года через 1, 3, 6 и 12 мес после острого периода. При наличии
Памятка для пациента
Необходимо строго следовать рекомендациям врача; соблюдать прописанные режим дня и диету; не следует заниматься самолечением. Курс терапии нужно проводить в соответствии со сроками и клиническими проявлениями болезни. Проходить диспансеризацию следует через 1, 3, 6 и 12 мес после выздоровления, в случае затяжного и хронического течения болезни — в течение более длительного периода до окончательного излечения.
Список литературы
Галимзянов Х.М., Кареткина Г.Н., Шестакова И.В. и др. Иерсиниоз:
Инфекционные и паразитарные болезни / Под общ. ред. Н.Д. Ющука. — Ч. 2. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.
Логинов А.С., Парфёнов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 456 с.
Сергевнин В.И.
Сидельникова С.М., Ющенко Г.В., Асеева Э.И. Иерсиниозы как терапевтическая пробле- ма // Тер. арх. — 2000. — № 11. — С.
Ющук Н.Д., Ценева Г.Я., Кареткина Г.Н., Бродов Л.Е. Иерсиниозы. — М.: Медицина, 2003. — 100 с.
Чума
Чума (pestis) — острая зоонозная
КодЫ по
А20.0. Бубонная чума.
А20.1.
А20.3. Чумной менингит. A20.7. Септическая чума.
А20.8. Другие формы чумы (абортивная, бессимптомная, малая). А20.9. Чума неуточнённая.
Бактериозы 375
Этиология
Возбудитель — грамотрицательная мелкая полиморфная неподвижная палочка Yersinia pestis семейства Enterobacteriaceae рода Yersinia. Имеет слизистую капсулу, спор не образует. Факультативный анаэроб. Окрашивается биполярно анилино- выми красителями (более интенсивно по краям). Выделяют крысиную, сурчиную, сусликовую, полёвочную и песчаночную разновидности чумной бактерии. Растёт на простых питательных средах с добавлением гемолизированной крови или натрия сульфата, оптимальная температура для роста 28 °С. Встречается в виде вирулентных
втрупах, погребённых в земле, до года; в гное бубона — до
Эпидемиология
Ведущую роль в сохранении возбудителя в природе играют грызуны, основные из них — сурки (тарбаганы), суслики, полёвки, песчанки, а также зайцеобразные (зайцы, пищухи). Основной резервуар и источник в антропургических очагах — серая и чёрная крысы, реже — домовые мыши, верблюды, собаки и кошки. Особую опасность представляет человек, больной лёгочной формой чумы. Среди живот- ных основной распространитель (переносчик) чумы — блоха, которая может передавать возбудитель через
∙трансмиссивный — при укусе заражённой блохи;
∙контактный — через повреждённую кожу и слизистые оболочки при снятии шкурок с больных животных; убое и разделке туш верблюда, зайца, а также крыс, тарбаганов, которых в некоторых странах употребляют в пищу; при соприкосновении с выделениями больного человека или с заражёнными им предметами;
∙
∙аспирационный — от человека, больного лёгочными формами чумы. Заболеваемости людей предшествуют эпизоотии среди грызунов. Сезонность
заболевания зависит от климатической зоны и в странах с умеренным клима- том регистрируется с мая по сентябрь. Восприимчивость человека абсолютна во всех возрастных группах и при любом механизме заражения. Больной бубонной формой чумы до вскрытия бубона не представляет опасности для окружающих, но при переходе её в септическую или лёгочную форму становится высокозараз- ным, выделяя возбудитель с мокротой, секретом бубона, мочой, испражнениями. Иммунитет нестойкий, описаны повторные случаи заболевания.
Природные очаги инфекции существуют на всех континентах, за исключением Австралии: в Азии, Афганистане, Монголии, Китае, Африке, Южной Америке, где ежегодно регистрируют около 2 тыс. заболевших. В России выделяют около 12
17 лаваГ
Раздел IV
376 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Забайкалье, Туве, на Алтае, в Калмыкии, Сибири и Астраханской области. Специалисты противочумных учреждений и эпидемиологи следят за эпидеми- ческой обстановкой в этих регионах. За последние 30 лет групповые вспышки в стране зарегистрированы не были, а уровень заболеваемости оставался низким —
споследующим объявлением карантина. Международными правилами определён карантин длительностью 6 сут, обсервация контактных с чумой лиц составляет 9 дней.
Внастоящее время чума включена в перечень заболеваний, возбудитель кото- рого может быть использован как средство бактериологического оружия (биотер- роризма). В лабораториях получены высоковирулентные штаммы, устойчивые к распространённым антибиотикам. В России существует сеть
меры профилактики Неспецифические
•Эпидемиологический надзор за природными очагами чумы.
•Сокращение численности грызунов, проведение дератизации и дезинсек- ции.
•Постоянное наблюдение за населением, находящимся в зоне риска заражения.
•Подготовка медицинских учреждений и медицинского персонала к работе с больными чумой, проведение
•Предупреждение завоза возбудителя из других стран. Меры, которые необхо- димо принять, изложены в «Международных
Специфические
Специфическая профилактика заключается в ежегодной иммунизации живой противочумной вакциной лиц, проживающих в эпизоотологических очагах или выезжающих туда. Людям, соприкасающимся с больными чумой, их вещами, тру- пами животных, проводят экстренную химиопрофилактику (табл.
Таблица
| .2+ class="tr6 td621"> Способ | .2+ class="tr6 td586"> Разовая | Кратность | Продолжи | |
.2+ class="tr9 td480"> Препарат | .2+ class="tr9 td581"> применения | .2+ class="tr9 td254"> тельность | |||
.2+ class="tr9 td161"> применения | .2+ class="tr9 td588"> доза, г | ||||
| .2+ class="tr9 td581"> в сутки | .2+ class="tr9 td254"> курса, сут | |||
|
|
| |||
|
|
|
|
| |
Ципрофлоксацин | Внутрь | 0,5 | 2 | 5 | |
|
|
|
|
| |
Офлоксацин | Внутрь | 0,2 | 2 | 5 | |
|
|
|
|
| |
Пефлоксацин | Внутрь | 0,4 | 2 | 5 | |
|
|
|
|
| |
Доксициклин | Внутрь | 0,2 | 1 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Рифампицин | Внутрь | 0,3 | 2 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Рифампицин + ампициллин | Внутрь | 0,3 + 1,0 | 1 + 2 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Рифампицин + ципрофлоксацин | Внутрь | 0,3 + 0,25 | 1 | 5 | |
|
|
|
|
| |
Рифампицин + офлоксацин | Внутрь | 0,3 + 0,2 | 1 | 5 | |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td334"> Бактериозы | 377 | |
|
|
|
| 3+ class="tr6 td193"> Окончание табл. | ||
|
|
|
|
|
|
|
Рифампицин + пефлоксацин | Внутрь | 0,3 + 0,4 | 1 |
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гентамицин | В/м | 0,08 | 3 |
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Амикацин | В/м | 0,5 | 2 |
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стрептомицин | В/м | 0,5 | 2 |
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефтриаксон | В/м | 1 | 1 |
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефотаксим | В/м | 1 | 2 |
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефтазидим | В/м | 1 | 2 |
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Патогенез
Возбудитель чумы проникает в организм человека чаще через кожу, реже через слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта. Изменения на коже в месте внедрения возбудителя (первичный очаг — фликтена) развива- ются редко. Лимфогенно от места внедрения бактерия попадает в регионарный лимфатический узел, где происходит её размножение, которое сопровождает- ся развитием
Клиническая картина
Инкубационный период длится от нескольких часов до 9 дней и более (в сред- нем
Классификация
Различают локализованные (кожную, бубонную,
Основные симптомы и динамика их развития
Независимо от формы болезни чума обычно начинается внезапно, и клини- ческая картина с первых дней болезни характеризуется выраженным синдромом интоксикации: ознобом, высокой лихорадкой (≥39 °С), резкой слабостью, голов- ной болью, ломотой в теле, жаждой, тошнотой, иногда рвотой. Кожа горячая, сухая, лицо красное одутловатое, склеры инъецированы, конъюнктивы и слизи- стые оболочки ротоглотки гиперемированы, нередко с точечными кровоизлия- ниями, язык сухой, утолщённый, покрыт толстым белым налётом («меловой»).
Вдальнейшем в тяжёлых случаях лицо становится осунувшимся, с цианотичным оттенком, тёмными кругами под глазами. Черты лица заостряются, появляется выражение страдания и ужаса («маска чумы» ). По мере развития болезни нару- шается сознание, могут развиться галлюцинации, бред, возбуждение. Речь стано- вится невнятной; нарушается координация движений. Внешний вид и поведение больных напоминают состояние алкогольного опьянения. Характерны артери-
17 лаваГ
Раздел IV
378 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
альная гипотензия, тахикардия, одышка, цианоз. При тяжёлом течении болезни возможны кровотечение, рвота с примесью крови. Печень и селезёнка увеличены. Отмечают олигурию. Температура остаётся постоянно высокой течение
Впериферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Помимо описанных общих проявлений чумы, развиваются поражения, характерные для отдельных клинических форм болезни.
Кожная форма встречается редко
Бубонная форма встречается чаще всего (около 80%) и отличается относи- тельной доброкачественностью течения. С первых дней болезни в области регио- нарных лимфатических узлов появляется резкая болезненность, что затрудняет движения и заставляет больного принимать вынужденное положение. Первичный бубон, как правило, бывает одиночным, реже наблюдаются множественные бубо- ны. В большинстве случаев поражаются паховые и бедренные, несколько реже подмышечные и шейные лимфатические узлы. Размеры бубона варьируют от грец- кого ореха до яблока средних размеров. Яркие особенности — резкая болезнен- ность, плотная консистенция, спаянность с подлежащими тканями, сглаженность контуров
Бактериозы 379
от пневмонии другой этиологии, вследствие чего возможны позднее распознава- ние лёгочной формы чумы и случаи заболевания в окружении больного.
Некоторые авторы выделяют отдельно кишечную форму, но большинство кли- ницистов склонны рассматривать кишечную симптоматику (резкие боли в животе, обильный
При повторных случаях заболевания, а также при чуме у привитых или полу- чивших химиопрофилактику людей все симптомы начинаются и развиваются постепенно и переносятся легче. В практике такие состояния получили названия «малой», или «амбулаторной», чумы.
Осложнения
Выделяют специфические осложнения: ИТШ,
Летальность и причины смерти
При
Диагностика Клиническая диагностика
Заподозрить чуму позволяют
вместах, где наблюдались эпизоотии (падёж) среди грызунов или есть указание на регистрируемые случаи болезни. Каждый подозрительный больной должен быть обследован.
17 лаваГ
Раздел IV
380 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Картина крови характеризуется значительным лейкоцитозом, нейтрофилёзом со сдвигом формулы влево и увеличением СОЭ. В моче обнаруживают белок. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки кроме увеличения медиастинальных лимфатических узлов можно увидеть очаговую, лобулярную, реже псевдолобарную пневмонию, при тяжёлом течении — РДС. При наличии менингеальных знаков (ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига) необходима спинномозговая пункция. В СМЖ чаще выявляют трёх- значный нейтрофильный плеоцитоз, умеренное увеличение содержания белка и снижение уровня глюкозы. Для специфической диагностики исследуют пунктат бубона, отделяемое язвы, карбункула, мокроту, мазок из носоглотки, кровь, мочу, испражнения, СМЖ, секционный материал. Правила забора материала
иего транспортировки строго регламентированы «Международными медико- санитарными правилами». Забор материала осуществляют с использованием специальной посуды, биксов, дезинфицирующих средств. Персонал работает в противочумных костюмах. Предварительное заключение дают на основании микроскопии мазков, окрашенных по Граму, метиленовым синим или обрабо- танных специфической люминесцентной сывороткой. Обнаружение овоидных биполярных палочек с интенсивным окрашиванием по полюсам (биполярная окраска) позволяет предположить диагноз чумы в течение часа. Для оконча- тельного подтверждения диагноза, выделения и идентификации культуры про- изводят посев материала на агар в чашке Петри или на бульон. Через
Диагноз можно подтвердить серологическими исследованиями парных сыворо- ток в РПГА, однако этот метод имеет второстепенное диагностическое значение. Изучают патологоанатомические изменения у заражённых внутрибрюшинно мышей, морских свинок через
Дифференциальная диагностика
Перечень нозологий, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику, зависит от клинической формы заболевания. Кожную форму чумы дифференцируют от кожной формы сибирской язвы, бубонную — от кожной формы туляремии, острого гнойного лимфаденита, содоку, доброкачественного лимфоретикулёза, венерической гранулёмы; лёгочную форму — от крупозной пневмонии, лёгочной формы сибирской язвы. Септическую форму чумы нужно отличать от менингококкемии и других геморрагических септицемий. Особенно трудна диагностика первых случаев заболевания. Большое значение имеют эпи- демиологические данные: пребывание в очагах инфекции, контакт с грызунами, больными пневмонией. При этом следует иметь в виду, что раннее применение антибиотиков видоизменяет течение болезни. Даже лёгочная форма чумы в этих случаях может протекать доброкачественно, однако больные всё равно остаются заразными. Учитывая эти особенности, при наличии эпидемических данных во всех случаях заболеваний, протекающих с высокой лихорадкой, интоксикацией, поражениями кожи, лимфатических узлов и лёгких, следует исключать чуму.
Втаких ситуациях необходимо проводить лабораторные тесты и привлекать спе- циалистов противочумной службы. Критерии дифференциальной диагностики представлены в таблице (табл.
|
| Бактериозы | 381 |
2+ class="tr6 td595"> Таблица |
|
| |
|
| 2+ class="tr18 td598">
| |
Нозологическая форма | Общие симптомы | 2+ class="tr13 td600"> Дифференциальные критерии | |
|
| 2+ class="tr15 td598">
| |
Сибирская язва, кожная форма | Лихорадка, интоксикация, карбун- | 2+ class="tr13 td600"> В отличие от чумы лихорадка и инток- | |
| кул, лимфаденит | сикация появляются на |
|
|
| 2+ class="tr14 td600"> болезни, карбункул и зона отёка вокруг | |
|
| 2+ class="tr14 td600"> безболезненны, имеется эксцентриче- | |
|
| ский рост язвы |
|
|
| 2+ class="tr11 td598">
| |
Туляремия, бубонная форма | Лихорадка, интоксикация, бубон, | 2+ class="tr13 td600"> В отличие от чумы лихорадка и инток- | |
| гепатолиенальный синдром | 2+ class="tr14 td600"> сикация умеренные, бубон малоболез- | |
|
| 2+ class="tr14 td600"> ненный, подвижный, с чёткими конту- | |
|
| 2+ class="tr14 td600"> рами; нагноение возможно на | |
|
| 2+ class="tr14 td600"> неделе и позже, после нормализации | |
|
| 2+ class="tr14 td600"> температуры при удовлетворительном | |
|
| 2+ class="tr14 td600"> состоянии больного, могут быть вто- | |
|
| ричные бубоны |
|
|
| 2+ class="tr11 td598">
| |
Гнойный лимфаденит | Полиаденит с локальной болезнен- | 2+ class="tr13 td600"> В отличие от чумы всегда есть мест- | |
| ностью, лихорадкой, интоксикацией | 2+ class="tr14 td600"> ный гнойный очаг (панариций, нагно- | |
| и нагноением | 2+ class="tr14 td600"> ившаяся потёртость, рана, тромбофле- | |
|
| 2+ class="tr14 td600"> бит). Появлению локальных симптомов | |
|
| предшествует лихорадка, обычно |
|
|
| 2+ class="tr14 td600"> умеренная. Интоксикация выражена | |
|
| 2+ class="tr14 td600"> слабо. Периаденит отсутствует. Кожа | |
|
| над лимфатическим узлом ярко- |
|
|
| 2+ class="tr14 td600"> красная, увеличение его умеренное. | |
|
| 2+ class="tr14 td600"> Гепатолиенальный синдром отсутствует | |
|
|
|
|
Крупозная пневмония | Острое начало, лихорадка, инток- | В отличие от чумы интоксикация |
|
| сикация, возможно отделение | нарастает к |
|
| мокроты с примесью крови. | 2+ class="tr14 td600"> Явления энцефалопатии не характер- | |
| Физикальные признаки пневмонии | 2+ class="tr14 td600"> ны. Физикальные признаки пневмонии | |
|
| выражены чётко, мокрота скудная, |
|
|
| «ржавая», вязкая |
|
|
|
|
|
Показания к консультации других специалистов
Консультации проводят, как правило, для уточнения диагноза. При подозрении на бубонную форму показана консультация хирурга, при подозрении на лёгочную форму — пульмонолога.
Пример формулировки диагноза
А20.0. Чума, бубонная форма. Осложнение: менингит. Тяжёлое течение.
Все больные с подозрением на чуму подлежат экстренной госпитализации на специальном транспорте в инфекционный стационар, в отдельный бокс с соблю- дением всех противоэпидемических мер. Персонал, ухаживающий за больными чумой, должен носить защитный противочумный костюм. Предметы быта в пала- те, выделения больного подлежат дезинфекции.
Лечение Режим. Диета
Режим постельный в течение лихорадочного периода. Специальная диета не предусмотрена. Целесообразно щадящее питание (стол А).
Медикаментозная терапия
17 лаваГ
Этиотропную терапию необходимо начинать при подозрении на чуму, не дожидаясь бактериологического подтверждения диагноза. Она включает в себя применение антибактериальных препаратов. При изучении природных штаммов
Раздел IV
382 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
чумной бактерии на территории России не обнаружено резистентности к рас- пространённым антимикробным препаратам. Этиотропное лечение проводят по утверждённым схемам (табл.
Таблица
| .2+ class="tr6 td578"> Способ | .2+ class="tr6 td623"> Разовая | Кратность | .2+ class="tr6 td610"> Продолжительность | |
.2+ class="tr9 td133"> Препарат | .2+ class="tr9 td625"> применения | ||||
.2+ class="tr9 td581"> применения | .2+ class="tr9 td89"> доза, г | .2+ class="tr9 td536"> курса, сут | |||
| .2+ class="tr9 td625"> в сутки | ||||
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| |
Доксициклин | Внутрь | 0,2 | 2 | 10 | |
|
|
|
|
| |
Ципрофлоксацин | Внутрь | 0,5 | 2 | ||
|
|
|
|
| |
Пефлоксацин | Внутрь | 0,4 | 2 | ||
|
|
|
|
| |
Офлоксацин | Внутрь | 0,4 | 2 | ||
|
|
|
|
| |
Гентамицин | В/м | 0,16 | 3 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Амикацин | В/м | 0,5 | 2 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Стрептомицин | В/м | 0,5 | 2 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Тобрамицин | В/м | 0,1 | 2 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Цефтриаксон | В/м | 2 | 1 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Цефотаксим | В/м | 2 | |||
|
|
|
|
| |
Цефтазидим | В/м | 2 | 2 | ||
|
|
|
|
| |
Ампициллин/сульбактам | В/м | 2/1 | 3 | ||
|
|
|
|
| |
Азтреонам | В/м | 2 | 3 | ||
|
|
|
|
|
Таблица
| .2+ class="tr6 td626"> Способ | .2+ class="tr6 td627"> Разовая | .2+ class="tr6 td628"> Кратность при- | Продолжи | |
.2+ class="tr9 td612"> Препарат | .2+ class="tr9 td270"> тельность | ||||
.2+ class="tr9 td392"> применения | .2+ class="tr9 td473"> доза, г | .2+ class="tr9 td224"> менения в сутки | |||
| .2+ class="tr9 td270"> курса, сут | ||||
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| |
Ципрофлоксацин* | Внутрь | 0,75 | 2 | ||
|
|
|
|
| |
Пефлоксацин* | Внутрь | 0,8 | 2 | ||
|
|
|
|
| |
Офлоксацин* | Внутрь | 0,4 | 2 | ||
|
|
|
|
| |
Доксициклиин* | Внутрь | 0,2 на | 2 | ||
|
| приём, |
|
| |
|
| затем по 0,1 |
|
| |
|
|
|
|
| |
Гентамицин | В/м | 0,16 | 3 | 10 | |
|
|
|
|
| |
Амикацин | В/м | 0,5 | 3 | 10 | |
|
|
|
|
| |
Стрептомицин | В/м | 0,5 | 3 | 10 | |
|
|
|
|
| |
Ципрофлоксацин | В/в | 0,2 | 2 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Цефтриаксон | В/м, в/в | 2 | 2 | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td462"> Бактериозы | 383 | |
|
|
|
| 3+ class="tr6 td503"> Окончание табл. | ||
|
|
|
|
|
|
|
Цефотаксим | В/м, в/в | 3 | 3 |
| 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефтазидим | В/м, в/в | 2 | 3 |
| 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Хлорамфеникол (левомице- | В/м, в/в | 3 |
| 7 |
| |
тина сукцинат натрия♠**) |
|
|
|
|
|
|
*Существуют инъекционные формы препарата для парентерального введения. ** Применяется для лечения чумы с поражением ЦНС.
Таблица
| .2+ class="tr4 td139"> Способ | .2+ class="tr4 td493"> Разовая | Кратность | Продолжи | |
.2+ class="tr14 td612"> Препарат | .2+ class="tr14 td395"> применения в | .2+ class="tr14 td613"> тельность | |||
.2+ class="tr14 td145"> применения | .2+ class="tr14 td23"> доза, г | ||||
| .2+ class="tr14 td395"> сутки | .2+ class="tr14 td613"> курса, сут | |||
|
|
| |||
|
|
|
|
| |
Цефтриаксон + стрептомицин | В/м, в/в | 1+0,5 | 2 | 10 | |
(или амикацин) |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Цефтриаксон + гентамицин | В/м, в/в | 1+0,08 | 2 | 10 | |
|
|
|
|
| |
Цефтриаксон + рифампицин | В/в, внутрь | 1+0,3 | 2 | 10 | |
|
|
|
|
| |
Ципрофлоксацин* + рифам- | Внутрь, внутрь | 0,5+0,3 | 2 | 10 | |
пицин |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Ципрофлоксацин + стрепто- | Внутрь, в/в, в/м | 0,5+0,5 | 2 | 10 | |
мицин (или амикацин) |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Ципрофлоксацин + гента- | Внутрь, в/в, в/м | 0,5+0,08 | 2 | 10 | |
мицин |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Ципрофлоксацин* + цефтри- | В/в, в/в, в/м | 2 | 10 | ||
аксон |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Рифампицин + гентамицин | Внутрь, в/в, в/м | 0,3+0,08 | 2 | 10 | |
|
|
|
|
| |
Рифампицин + стрептомицин | Внутрь, в/в, в/м | 0,3+0,5 | 2 | 10 | |
(или амикацин) |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
*Существуют инъекционные формы препарата для парентерального введения.
Втяжёлых случаях рекомендуют применение в течение первых четырёх дней болезни совместимых комбинаций антибактериальных средств в дозах, указанных в схемах. В последующие дни лечение продолжают одним препаратом. Первые
Наряду со специфическим проводят патогенетическое лечение, направ- ленное на борьбу с ацидозом,
17 лаваГ
Раздел IV
384 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
крови, который проводят на
Список литературы
Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003. — 1036 с.
Руководство по противоэпидемическому обеспечению населения в чрезвычайных ситуа- циях / МРФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий. — М., 1995.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Кампилобактериоз
Кампилобактериоз — острая зоонозная инфекционная болезнь с фекально- оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, преимущественным поражением ЖКТ.
Код по МКБ 10
A04.5. Энтерит, вызванный Campylobacter.
Этиология
Возбудители — бактерии рода Campilobacter, главным образом C. jejuni, Campilobacteriaceae. Род Campilobacter включает девять видов. Кампилобактеры — подвижные грамотрицательные палочки длиной
иантибиотиков (ванкомицин, амфотерицин В) для подавления сопутствующей флоры, образуют мелкие колонии. Оптимальная температура роста — 42 °С, рН 7. Бактерии образуют сероводород, дают положительную реакцию на каталазу. Имеют термостабильные
Факторы патогенности — жгутики, поверхностные специфические адгезины, энтеротоксины, термолабильный диареегенный и термостабильный эндотоксин. C. jejuni и другие виды кампилобактеров обитают в ЖКТ индеек, кур, овец, круп- ного рогатого скота, а также кошек, собак и других животных.
Кампилобактеры быстро погибают при нагревании, при комнатной температу- ре сохраняются до 2 нед, в сене, воде, навозе — до 3 нед, а в замороженных тушах животных — до нескольких месяцев. Они чувствительны к эритромицину, хлорам- фениколу, стрептомицину, канамицину, тетрациклинам, гентамицину, малочув- ствительны к пенициллину, нечувствительны к сульфаниламидным препаратам, триметоприму.
Эпидемиология
Кампилобактериоз широко распространён во всех странах. Кампилобактеры обусловливают до 10% острых диарейных болезней. С употреблением молока связано большинство пищевых вспышек кампилобактериоза в США, на долю этих вспышек приходится до 80% заболеваний.
Резервуар и источник возбудителя инфекции — многие виды животных, преиму- щественно домашние, реже — больные люди и носители. Возможно бессимптомное носительство возбудителя, а также инфицирование новорождённых. У здоровых людей отмечают бактерионосительство (около 1%). Основной путь передачи воз- будителей кампилобактериоза — пищевой. Чаще всего заражение происходит при употреблении в пищу инфицированного мяса: говядины, свинины, мяса птицы. Существенную роль как фактор передачи возбудителей играет молоко. Контактно-
Бактериозы 385
бытовой путь заражения имеет незначительное эпидемиологическое значение, однако при непосредственном контакте с домашними и сельскохозяйственными животными этот путь нельзя недооценивать. У беременных отмечают транспла- центарную передачу инфекции. Это приводит к самопроизвольным абортам и внутриутробному заражению эмбриона. В России кампилобактериоз распростра- нён во многих городах и регионах, составляя
Патогенез
Возбудитель попадает в организм через ЖКТ. Инфицирующая доза зависит от индивидуальной чувствительности. Большое значение имеют инфицирующая доза, выраженность адгезивной и инвазивной способности возбудителя, а также его энтеротоксическая и цитотоксическая активность. Обнаружена прямая связь между тяжестью и длительностью заболевания и степенью адгезивной активности бактерий. Выделяют следующие этапы проникновения бактерий в организм:
∙адгезия (прикрепление к поверхности энтероцитов);
∙инвазия (при помощи жгутика повреждается клеточная мембрана энтероцита и возбудитель проникает в клетку);
∙бактериемия (быстрое проникновение бактерий в кровь);
∙токсинообразование (при попадании микробов в кровь высвобождаются ток- сины, обусловливающие развитие общей интоксикации);
∙гематогенное обсеменение органов и тканей.
При гистологическом исследовании биоптатов, взятых во время колоно- или ректороманоскопии, обнаруживают острый экссудативный воспалительный процесс, часто с геморрагическим компонентом. Обильная рвота и понос могут стать причиной дегидратации, гиповолемического шока. У лиц с хорошо функ- ционирующей иммунной системой заражение не сопровождается клинически выраженными проявлениями (субклиническая форма, здоровое бактерионоси- тельство).
Клиническая картина
Инкубационный период продолжается от 6 ч до 11 (чаще
Клиническая картина кампилобактериоза полисимптоматична. Это обусловле- но разнообразием форм заболевания — от бессимптомного бактериовыделения до генерализованной инфекции. Наиболее часто кампилобактериоз — острое диарей- ное заболевание, которое может иметь форму острого гастрита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита, энтероколита и колита. Последние две формы отмечают у подавляющего большинства больных в Европе, Северной Америке и Японии.
17 лаваГ
Раздел IV
386 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Генерализованную (септическую) форму чаще наблюдают у детей первых месяцев жизни и у лиц с иммунодефицитом. Заболевание характеризуется бак- териемией, высокой лихорадкой с большой суточной разницей температуры тела, множественными органными поражениями. Часто отмечают рвоту, понос, обезвоживание, увеличение печени. На этом фоне могут развиваться пневмония, эндокардит, перитонит, абсцессы печени, головного мозга, менингит. Возможно развитие ИТШ и тромбогеморрагического синдрома.
Субклиническую (инаппарантную, бессимптомную) форму кампилобактериоза
вочаге обычно диагностируют при обследовании здоровых людей. Наблюдают выделение возбудителей из испражнений и нарастание титра специфических анти- тел в сыворотке крови больных.
Хронические формы кампилобактериоза встречаются редко. При этой форме заболевания отмечают длительный субфебрилитет, слабость, раздражительность, плохой аппетит, нарушение сна, похудание. Иногда появляются тошнота, рвота, кратковременное размягчение стула, чередующееся с запором. Возможны конъ- юнктивит, кератит, иногда фарингит (реже артрит, тромбофлебит, эндокардит, перикардит, эмпиема плевры). У женщин отмечают вагинит, вульвовагинит, эндо- цервицит.
Осложнения
Осложнения редки. Возможны острый аппендицит, перитонит, синдромы
Диагностика
Клинически установить диагноз кампилобактериоза очень трудно: необходимо учитывать эпидемиологические данные (контакт с животными, групповой харак- тер заболевания).
Диагноз подтверждают, выявляя возбудитель в нативном мазке фекалий мето- дом контрастной микроскопии, выделяя его из испражнений, крови, церебро- спинальной жидкости, ткани абортированного плода. Посевы производятся на специальные селективные твёрдые питательные среды с бриллиантовым зелёным, тиогликолятом или на триптиказосоевый бульон с 5% бараньей или лошадиной кровью и антибиотиками. Серологический метод исследования при кампило- бактериозе играет важную роль при крупномасштабных эпидемиологических исследованиях, в то время как его значение в диагностике спорадических случа- ев относительно невелико. Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом
Гастроинтестинальную форму кампилобактериоза необходимо дифферен- цировать от других гастроэнтеритов (сальмонеллёза, дизентерии Зонне, рота- вирусных заболеваний, гастроэнтеритов, обусловленных вирусом Норволк и родственными ему вирусами, отравления, воздействия стафилококкового энте- ротоксина и др.). При развитии синдрома дегидратации заболевание следует отличать от холеры. При болях в животе (мезаденит и очаговое воспаление кишечника) кампилобактериоз следует дифференцировать от острого аппенди- цита и панкреатита.
Консультация хирурга могут потребоваться, чтобы исключить острый аппенди- цит и панкреатит.
Бактериозы 387
Пример формулировки диагноза
А05. Острый кампилобактериоз, гастроэнтероколит. Среднетяжёлое течение болезни. Обезвоживание II степени (копрокультура C. jejuni).
Лечение
При лечении больных кампилобактериозом, протекающим в форме энтерита
игастроэнтерита, нет необходимости прибегать к этиотропной терапии, так как заболевание склонно к спонтанному самоизлечению. Обычно ограничивают- ся неспецифической симптоматической терапией. Применение антибиотиков целесообразно при тяжёлом течении кампилобактериоза, при лечении боль- ных с отягощённым преморбидным фоном и при угрозе развития осложнений. Госпитализируют больных по клиническим показаниям. Пациентам рекомендуют режим
При этиотропной терапии наиболее эффективны антибиотики: эритроми- цин и гентамицин, а также фторхинолоны. Назначение эритромицина наиболее целесообразно в первые 4 дня болезни в дозе
При синдроме обезвоживания проводят регидратацию. При хронических фор- мах кампилобактериоза назначают повторные курсы лечения разными антибио- тиками с интервалом
При генерализованных формах кампилобактерной инфекции наилучший эффект отмечают при применении гентамицина, хотя неплохие результаты полу- чены при лечении эритромицином, тетрациклином, хлорамфениколом.
Прогноз
Обычно благоприятный. Летальность составляет до 2,4 на 1000 заболевших. Летальные исходы наблюдают чаще при генерализованных (септических) формах; гастроинтестинальные формы заканчиваются выздоровлением даже без этиотроп- ной терапии.
Примерные сроки нетрудоспособности
Срок нетрудоспособности зависит от тяжести течения заболевания, наличия или отсутствия осложнений, составляя приблизительно
Диспансеризация
Список литературы
Инфекционные болезни у детей: Пер. с англ. / Под ред. Д. Марри. — М.: Практика, 2006. — 352 с.
Казанцев А.П., Зубрик Т.М., Иванов К.С., Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — М.: Медицинское информационное агенство, 1999. — 482 с.
Медицинская микробиология. —
Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003. — 1036 с.
Чайка Н.А., Хазенсон Л.Б., Бутцлер Ж.П. Кампилобактериоз. — М.: Медицина, 1988. —
352с.
Листериоз
17 лаваГ
Листериоз (листереллёз, болезнь реки Тигр, нейреллёз, гранулематоз новорож- дённых) — инфекционная болезнь людей и животных, вызываемая листериями, характеризующаяся множеством источников возбудителя инфекции, разнообра-
Раздел IV
388 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
зием путей и факторов его передачи, полиморфизмом клинических проявлений, высокой летальностью.
Коды по
А32. Листериоз (листериозная пищевая инфекция). А32.0. Кожный листериоз.
А32.1. Листериозный менингит и менингоэнцефалит. А32.7. Листериозная септицемия.
А32.8. Другие формы (артрит, эндокардит, глазожелезистый листериоз). Р37.2. Неонатальный диссеминированный листериоз.
Этиология
Возбудитель листериоза человека — вид Listeria monocytogenes рода Listeria, который в соответствии с IX изданием определителя Берджи относят к
Антигенная структура листерий сложна, различают 16 серологических вариан- тов в зависимости от комбинации соматических (15) и жгутиковых (4) антигенов. Листерии ферментируют глюкозу. Они каталазоположительны, оксидазоотри- цательны, образуют цитохромы, подвижны при
Факторы патогенности — листериолизин О, обладающий гемолитической активностью и определяющий вирулентность микроба; фосфатидилинозитол; интерналин А; интерналин В; белок АctA и др.
Листерии высокоустойчивы в окружающей среде, растут в широком интервале температур (от 1 до 45 °С) и рH (от 4 до 10), способны к размножению в почве, воде, на растениях, в органах трупов. В различных пищевых продуктах (молоко, масло, сыр, мясо и др.) размножаются при температуре бытового холодильника. При 70 °С погибают через
Эпидемиология
Листериоз относят к сапронозам, основной источник и резервуар возбудителя — объекты окружающей среды, прежде всего почва. Листерии выделяются также из растений, силоса, пыли, водоёмов и сточных вод. Источником листерий бывают, кроме того, различные животные (кролики, свиньи, коровы, собаки, кошки, куры, мыши, крысы и др.).
Основной путь заражения человека листериозом — пищевой, при употреблении различных продуктов питания (мясных, молочных, корнеплодов), не прошедших термической обработки, особенно если до этого они длительно хранились в холо- дильнике. Повышенную опасность представляют мягкие сыры, колбасные изделия
ввакуумной упаковке, а также продукты быстрого приготовления: сосиски («hot dog», «corn dog»), гамбургеры и др.
Возможен также контактный (от инфицированных животных и грызунов), аэрогенный (в помещениях при обработке шкур, шерсти, а также в больницах), трансмиссивный (при укусах насекомых, в частности клещей), половой путь зара- жения.
Бактериозы 389
Особое значение имеет способность листерий к вертикальной передаче от бере- менной женщины плоду во время беременности (трансплацентарно) или в про- цессе родов (интранатально). Листерии могут быть причиной внутрибольничной инфекции, в частности в роддомах. Источник возбудителя инфекции при этом — роженицы с нераспознанным листериозом либо их новорождённые. В человече- ской популяции бессимптомное носительство листерий составляет
Несмотря на то что многие пищевые продукты контаминированы листериями
ив течение жизни человека многократно происходит инфицирование, заболевают листериозом сравнительно редко: это зависит как от вирулентности листерий, так и от состояния иммунной системы человека. Наиболее восприимчивы люди с ослабленным иммунитетом, прежде всего беременные и новорождённые, а также
Наблюдающееся в настоящее время и прогнозируемое в будущем повышение заболеваемости листериозом обусловлено высокими адаптивными свойствами листерий, их способностью к размножению в абиотической среде, в том числе в продуктах питания, увеличением в человеческой популяции доли лиц с различны- ми иммунодефицитами, преобладанием пищевого пути заражения.
После перенесённого листериоза формируется продолжительный иммунитет. Повторные случаи заболевания листериозом не описаны.
ВРФ официальная регистрация листериоза начата в 1992 г. Заболеваемость носит преимущественно спорадический, реже групповой характер, а летальность достигает
меры профилактики
Специфической профилактики листериоза у людей не разработано; неспецифи- ческая включает контроль за продуктами питания, предусмотренный соответству- ющими нормативными документами, и
Вакушерских стационарах во избежание внутрибольничной инфекции необходим мониторинг листерий.
Патогенез
Листерии проникают в организм человека через слизистые оболочки ЖКТ, органов дыхания, глаз, половых путей, повреждённую кожу, через плаценту бере- менной к плоду. В месте входных ворот развивается воспалительный процесс, при этом часто вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Резидентные макрофаги или моноциты поглощают бактерии в процессе неспецифического фагоцитоза. Часть листерий при этом погибает, оставшиеся размножаются вну- триклеточно. При адекватной иммунной реакции организма дальнейшего про- движения листерий не происходит. В противном случае из входных ворот микро- бы могут распространяться гематогенным и лимфогенным путём, проникают в
17 лаваГ
Раздел IV
390 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
ем гранулём, состоящих из ретикулярных, моноцитарных клеток, клеточного детрита, изменённых
Листерии способны преодолевать ГЭБ, поражать оболочки, вещество головного мозга.
При врождённом листериозе гранулематозный процесс носит генерализован- ный характер, и его трактуют как гранулематозный сепсис. При наружном осмотре новорождённого с листериозом выявляют множественные
Основная роль в уничтожении и элиминации листерий из организма отводится клеточным иммунным реакциям, ведущую роль играют цитотоксические супрес- соры, в меньшей степени — хелперы. Значение гуморального ответа невелико, как
ипри других инфекциях с внутриклеточным паразитированием возбудителя.
Клиническая картина
Инкубационный период от
Классификация
Клинические проявления листериоза многообразны. Единой клинической клас- сификации не существует.
Выделяют следующие формы листериоза:
∙железистую;
∙гастроэнтеритическую;
∙нервную (менингит, менингоэнцефалит);
∙септическую;
∙бактерионосительство.
Отдельно выделяют листериоз беременных и новорождённых. Различают острый
Основные симптомы и динамика их развития
Железистая форма имеет два варианта:
∙
∙
Первый из них характеризуется повышением температуры тела, интоксикаци- ей, ангиной
Бактериозы 391
циях отдельно выделяют
Для глазожелезистого варианта типичен односторонний гнойный конъюнкти- вит с выраженным отёком век, сужением глазной щели. На переходной складке конъюнктивы — узелковые высыпания. Снижается острота зрения; увеличивают- ся и становятся болезненными околоушные и поднижнечелюстные лимфатиче- ские узлы с соответствующей стороны.
Гастроэнтеритическая форма характеризуется острейшим началом, быстрым повышением температуры тела до высоких цифр, выраженной интоксикацией (озноб, головная боль, артралгия и миалгия). Через несколько часов присоеди- няются тошнота, повторная необильная рвота, схваткообразные боли в животе, учащается стул. Каловые массы жидкие, иногда с примесью слизи и/или крови. Характерны вздутие живота, болезненность при его пальпации, особенно выра- женная в правой подвздошной области. Продолжительность лихорадки
иболее. Значительного обезвоживания обычно не бывает, доминируют симптомы интоксикации. Свойственная этой форме высокая летальность (20% и выше) обу- словлена развитием ИТШ или переходом в более тяжёлые, нервную, септическую формы.
Нервная форма — одна из наиболее распространённых, возникает чаще всего у детей до трёх лет и у взрослых старше
Впоследние годы во многих странах мира, в том числе в России, отмечают рост заболеваемости листериозным менингитом, при этом заболевают не только пациен- ты пожилого возраста с различной сопутствующей патологией, но и молодые, пре- жде здоровые лица. Кроме того, листерия — один из основных возбудителей менин- гита у новорождённых, больных лимфомами, у реципиентов различных органов.
По клиническим признакам листериозный менингит существенно не отличает- ся от бактериальных менингитов другой этиологии. Самые частые симптомы — высокая температура тела, нарушение сознания и нарастающая по интенсивности головная боль. Однако в части случаев температура тела бывает субфебрильной или не повышается вовсе. У некоторых больных отмечают учащённый жидкий стул в течение
По сравнению с другими бактериальными менингитами при листериозном реже отмечают менингеальные симптомы (в том числе ригидность затылочных мышц, выбухание родничка), СМЖ реже имеет нейтрофильный состав, высокое содержание белка и низкую концентрацию глюкозы. Нередко при листериозном менингите отмечают судороги, тремор конечностей, языка, симптомы пораже- ния черепных нервов (отводящего, лицевого и др.). Одна из примечательных особенностей листериозного менингита — тяжёлые осложнения: гидроцефалия, ромбэнцефалит, энцефалополиневрит, деменция и др. Кроме головного, возможно поражение спинного мозга в виде интрамедуллярных абсцессов, кист, арахноиди- та, миелита и др.
Течение нервной формы обычно волнообразное, нередко тяжёлое, леталь- ность достигает 30% и выше, приблизительно в 7% случаев бывают рецидивы. Выздоровление наступает медленно, спустя месяцы. Листериозный менингит (менингоэнцефалит), ангина, конъюнктивит, гастроэнтерит могут быть как само- стоятельными формами листериоза, так и одним из проявлений септической формы или предшествуют ей.
Септическая форма характеризуется повторными приступами озноба, лихо- радкой с большими колебаниями температуры тела, интоксикацией, гепатоспле-
17 лаваГ
Раздел IV
392 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
номегалией. Возможно появление крупнопятнистой сыпи, преимущественно вокруг крупных суставов; на лице сыпь может иметь вид «бабочки». Часто возни- кает гепатит с желтухой, возможны полисерозит, пневмония. В гемограмме — ане- мия, тромбоцитопения. Развитие септической формы иногда бывает постепенным или подострым, первые признаки болезни в этих случаях — либо катаральные (першение или боль в горле, резь в глазах), либо диспепсические симптомы (тош- нота, рвота, расстройства стула). Септическую форму листериоза чаще встречают
уноворождённых, лиц с выраженным иммунодефицитом, у пациентов с циррозом печени, хроническим алкоголизмом. Летальность достигает 60%. Причиной смер- ти может быть ИТШ, массивное кровотечение вследствие развития
При всех вышеописанных формах листериоза в крови отмечают лейкоцитоз (вплоть до гиперлейкоцитоза), палочкоядерный сдвиг влево, в некоторых случа- ях — моноцитоз.
Описаны также редкие формы листериоза: эндокардит, дерматит, артрит, остео- миелит, абсцессы разных органов, паротит, уретрит, простатит и др.
Листериозный гепатит возможен при септической форме, в ряде случаев его сопровождает желтуха. Исключительно редко именно гепатит с выраженной гиперферментемией, признаками
Манифестные формы листериоза развиваются не более чем у 20% инфици- рованных, у остальных возникает либо транзиторное (чаще), либо хроническое (реже) бессимптомное бактерионосительство, обнаруживаемое лишь при спе- циальных лабораторных исследованиях.
Листериоз беременных. Снижение уровня клеточного иммунитета, законо- мерно возникающее во время беременности, обусловливает повышенную воспри- имчивость к листериозной инфекции. В США листериоз беременных составляет более четверти от общего числа заболеваний этой инфекцией и более половины случаев у лиц в возрасте
Листериоз может развиться на любом сроке беременности, хотя большая часть случаев приходится на её вторую половину. Листериоз у беременных протекает либо вообще бессимптомно, либо нетяжело, со стёртой полиморфной симптомати- кой, поэтому правильный диагноз устанавливают нередко ретроспективно, после гибели плода или новорождённого. У беременных возможны кратковременная лихорадка, мышечные боли, катаральные явления со стороны верхних дыхатель- ных путей, конъюнктивит. У части больных выявляют симптомы гастроэнтерита,
удругих — воспаления мочевыводящих путей. Поражение нервной системы у беременных встречают крайне редко.
Листериоз матери может приводить к трансплацентарному заражению плода, причём развитие внутриутробной инфекции бывает достаточно интенсивным, в связи с чем заболевшие мать и плод «обмениваются» инфекцией: сначала мать инфицирует плод, затем он вторично заражает мать, вызывая у неё вторичную волну заболевания в виде лихорадки неясной этиологии. Именно поэтому листе- риоз иногда называют
Характерная клиническая особенность листериоза беременных — критическое снижение температуры тела после прерывания беременности; в последующем обычно лихорадка не возобновляется.
Острый и хронический листериоз беременной может быть причиной тяжёлой акушерской патологии: досрочного прерывания беременности в разные сроки, привычного невынашивания беременности, пороков развития плода, его внутри утробной гибели и др. Возбудитель может довольно долго сохраняться в организ- ме женщины, в частности в почках, и активизироваться во время беременности,
Бактериозы 393
на фоне сниженного иммунитета. Скрининговые исследования показали, что у
Листериоз новорождённых — тяжёлое генерализованное заболевание с высокой летальностью (до 50%), протекающее по типу сепсиса. Удельный вес листериоза в перинатальной смертности достигает 25%. Сроки возникновения и клинические проявления листериоза новорождённых зависят от времени и пути инфицирования (антенатальное или интранатальное, трансплацентарное или аэрозольное заражение).
Вслучае трансплацентарного заражения плода, если не произошла его внутри утробная гибель, ребёнок с врождённым листериозом рождается обычно недоно- шенным, со сниженной массой тела. Через несколько часов, иногда через
Диагностика
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Установить диагноз листериоза по
Окончательно установить диагноз можно только бактериологическим методом. Листерии могут быть выделены от больных из крови, СМЖ, мазков с миндалин, пунктатов лимфатических узлов, мазков из влагалища и цервикального канала, фекалий, гнойного отделяемого из глаз, синовиальной жидкости и т.д. При подо- зрении на листериозный сепсис производят посев крови, при менингите и менин- гоэнцефалите — СМЖ, при заболевании новорождённых — меконий. У женщины, родившей мёртвого или с признаками листериоза ребёнка, исследуют околоплод- ную жидкость, плаценту, отделяемое родовых путей.
Кроме того, возможно выделение листерий в мазках из ротоглотки и фекалий здоровых людей, что расценивают как бессимптомное носительство.
Для выделения листерий из стерильных биологических субстратов (кровь, СМЖ, амниотическая жидкость) не требуется
17 лаваГ
Раздел IV
394 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
агаре, триптозном бульоне с глюкозой, в коммерческих флаконах для гемокуль- тур. Другие виды клинического материала (отделяемое миндалин, глаз, женских половых путей, испражнения) контаминированы разнообразной микрофлорой,
аколичество листерий в них может быть незначительным, и выделить их удаётся лишь с помощью селективных питательных сред или процедуры обогащения. Выросшие колонии идентифицируют как Listeria monocytogenes по совокупности морфологических и биохимических тестов.
Вкачестве методов
Инструментальные методы
•ЭКГ.
•Рентгенография органов грудной клетки.
•КТ головного мозга.
•УЗИ плода и плаценты.
Дифференциальная диагностика
Проводят с различными заболеваниями в зависимости от клинической формы (варианта) листериоза. В частности,
Гастроэнтеритическую форму листериоза отличают от острых кишечных инфек- ций иной этиологии более тяжёлое течение, преобладание симптомов интоксика- ции над признаками поражения ЖКТ, одновременное, как правило, заболевание большого количества людей, употреблявших тот же продукт.
Нервную форму дифференцируют от гнойных (реже серозных) бактериальных форм менингита другой этиологии.
Септическая форма листериоза неотличима по клиническим данным от сепсиса, вызванного другими микробами, иногда напоминает
Листериоз беременных дифференцируют от банальных инфекций мочевыводящих путей, а листериоз новорождённых — от врождённой ЦМВИ, токсоплазмоза, стреп- тококкового сепсиса, сифилиса. Предположить наличие листериоза у беременной позволяют «привычные» самопроизвольные аборты в анамнезе, немотивированная лихорадка, критическое снижение температуры тела после прерывания беременности (самопроизвольный аборт, роды), смерть ребёнка вскоре после рождения.
Показания к консультации других специалистов
Определяют исходя из формы листериоза: при листериозе у беременной необ- ходима консультация
Пример формулировки диагноза
А32.1. Листериозный менингоэнцефалит, тяжёлое течение (рост Listeria monocytogenes в СМЖ). Осложнение — нижний парапарез.
Бактериозы 395
Лечение
Больных с железистой формой листериоза можно лечить амбулаторно, осталь- ным показана госпитализация. Обязательной госпитализации подлежат работ- ники пищевых предприятий и приравненные к ним лица, а также беременные. Постельный режим необходим больным с нервной формой, диета — пациентам с гастроэнтеритической формой (стол № 4).
Необходимо как можно более раннее назначение антибактериальной терапии. При локализованной (железистой, гастроэнтеритической) форме используют один из следующих препаратов: ампициллин (амоксициллин),
При генерализации инфекции (нервная, септическая формы), листериозе ново- рождённых рекомендуют сочетание ампициллина (взрослым
Для лечения беременных используют ампициллин. Женщине, родившей боль- ного листериозом ребёнка, проводят курс антибактериальной терапии ампицил- лином или доксициклином двумя циклами по
Прогноз
Благоприятный при железистой форме и серьёзный при других формах.
Диспансеризация
•Женщины детородного возраста, у которых диагностирован листериоз, до полного выздоровления и отрицательных результатов лабораторных иссле- дований.
•Беременные с момента выявления заболевания (носительства) до родов.
•Новорождённые с листериозом до выздоровления и отрицательных результа- тов лабораторных исследований.
•Реконвалесценты нервной и септической форм листериоза до полного выздо- ровления.
список литературы
Инфекционные болезни / Под общ. ред. В.И. Покровского. — М.: Медицина, 1996. —
528с.
Тартаковский И.С., Малеев В.В., Ермолаева С.А. Листерии: роль в инфекционной патоло- гии человека и лабораторная диагностика. — М.: Медицина для всех, 2002. — 200 с.
Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных: Пер. с нем. — М.: Медицина, 2003. — 424 с.
Эпидемиология и профилактика листериоза: Методические указания. — М.: Федеральный ЦГСЭН МЗ России, 2002. — 12 с.
Encyclopedia of Infections Diseases / Carol Turkington, Bonnie Ashby. — N.Y.: Facts on File, Inc., 1998. — 382 р.
Georgiev V.St. Opportunistic Infections: Treatment and Prophylaxis.
17 лаваГ
Раздел IV
396 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Бруцеллёз
Бруцеллёз (лихорадка мальтийская, лихорадка гибралтарская, лихорадка сре- диземноморская, лихорадка ундулирующая, болезнь Банга, болезнь Брюса, мели- тококкоз, мелитококция) — зоонозная инфекционная болезнь с многообразными механизмами передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, поражени- ем
Коды по
A23. Бруцеллёз.
A23.0. Бруцеллёз, вызванный Brucella melitensi.
A23.1. Бруцеллёз, вызванный Brucella abortus.
A23.2. Бруцеллёз, вызванный Brucella suis.
A23.3. Бруцеллёз, вызванный Brucella canis.
A23.8. Другие формы бруцеллёза.
A23.9. Бруцеллёз неуточнённый.
Этиология
Возбудители — представители рода Brucella семейства Brucellaceae. Бруцеллёз человека может быть обусловлен четырьмя видами бруцелл: B. melitensis, В. abortus, В. suis и B. canis. Наиболее частая причина болезни — Brucella melitensis, которая подразделяется на три биотипа. Основные хозяева — овцы и козы. Несколько реже встречаются Brucella abortus, представленные девятью биотипами; основной хозяин — крупный рогатый скот. У третьего вида бруцелл, Brucella suis, выделяют 4 биотипа. Основные хозяева — свиньи (типы
Бруцеллы отличаются выраженным полиморфизмом, они могут быть шаровид- ной, овальной и палочковидной формы. Размер их равен
взасоленном мясе — до 30 дней, в шерсти — до 4 мес. При кипячении погибают мгновенно, чувствительны к дезинфицирующим средствам, к антибиотикам тетра- циклиновой группы, аминогликозидам, рифампицину, эритромицину.
Профилактика
Основное направление — профилактика бруцеллёза у сельскохозяйственных животных: предупреждение заноса в благополучные хозяйства, систематические обследования и выбраковка больных животных в неблагополучных хозяйствах, вакцинация животных, гигиеническое содержание и дезинфекция помещений, в которых находятся животные. Лица, ухаживающие за ними, должны носить спец- одежду, систематически обследоваться на бруцеллёз. Обязательны пастеризация молока, выдерживание брынзы не менее 2 мес, а твёрдых сыров — 3 мес. Работникам животноводства (а по показаниям — населению неблагополучных районов) вводят бруцеллёзную сухую живую вакцину (надкожно в объёме 2 капель или подкожно — 5 мл). Ревакцинацию проводят в половинной дозе через
Эпидемиология
Резервуар и источник возбудителя — домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Хотя к бруцеллёзу чувствительны дикие животные (зайцы,
Бактериозы 397
северные олени), природных очагов инфекции нет. Бруцеллёз распространён во многих странах мира (до 500 тыс. случаев в год), особенно в регионах с животно- водческой ориентацией сельского хозяйства. В России бруцеллёз регистрируют в Республике Дагестан, Краснодарском и Ставропольском крае, на Южном Урале, Алтае, в Республике Тыва.
Человек заражается от больных животных контактным, алиментарным, редко — аэрогенным путём. Заражение контактным путём носит профессиональ- ный характер, особенно часто происходит при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отёлах, ягнении, при уходе за новорождёнными телятами, ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, телятницы, чабаны и др. Заражение может наступить и при контакте с мясом инфицированных живот- ных. Алиментарное заражение часто происходит при употреблении непастери- зованного молока или приготовленных из него продуктов (брынза, сыр, масло). Аэрогенное заражение возможно при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец), а также
влабораториях при нарушении техники безопасности. Этот путь инфицирования наблюдают относительно редко. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста
Патогенез
Входные ворота инфекции — микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. В месте внедрения возбудителя изменений не наблюдают. По лимфатическим путям бруцеллы достигают регионарных лим- фатических узлов, но и здесь выраженные изменения отсутствуют. Размножение
инакопление бруцелл происходит преимущественно в лимфатических узлах, из которых они периодически поступают в кровь, а гибель сопровождается освобож- дением эндотоксина, вызывающего лихорадку, поражение вегетативной нервной системы. С кровотоком возбудитель разносится по всему организму, концентриру- ясь в органах и тканях, богатых макрофагами (печень, селезёнка, мышцы, фасции, суставные сумки, сухожилия), где вследствие незавершённого фагоцитоза дли- тельно сохраняется, вызывает воспалительную реакцию с образованием специфи- ческих гранулём.
Для бруцеллёза характерна выраженная аллергическая перестройка организма, резко выражена ГЗТ, сохраняющаяся длительное время даже после освобождения организма от возбудителя. Аллергия играет большую роль в формировании вторич- ных очагов инфекции. Бруцеллёз отличается склонностью к хроническому течению, что связано с длительным персистированием бруцелл в организме. До введения в
лечебную практику антибиотиков бруцеллы сохранялись в организме до двух лет, более длительное течение болезни связано с влиянием антибиотиков: часть бруцелл может переходить в
Клиническая картина
Инкубационный период при остром начале бруцеллёза продолжается около
3нед, однако если бруцеллёз начинается как
Наиболее обоснована классификация клинических форм бруцеллёза, предло- женная Н.И. Рагозой (1952) и построенная на
17 лаваГ
Раздел IV
398 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
∙компенсированной инфекции
∙острого сепсиса без местных поражений (декомпенсация),
∙подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация);
∙восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них.
Сэтими фазами тесно связаны и выделены пять клинических форм бруцеллёза: ∙
∙
В качестве отдельного варианта выделена
которой относят те случаи, когда на фоне остросептической формы обнаруживают отдельные очаговые изменения (метастазы). В классификации показана динамика дальнейшего развития каждой выделенной формы.
Остросептическая форма характеризуется высокой лихорадкой
Характерно умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов, некоторые из них чувствительны при пальпации. К концу первой недели болезни часто увели- чиваются печень и селезёнка. При исследовании периферической крови отмечает- ся лейкопения, СОЭ не повышена. Главное отличие этой формы — отсутствие оча- говых изменений (метастазов). Без антибиотикотерапии лихорадка может длиться
Хронические формы бруцеллёза в одних случаях развиваются сразу, минуя острую фазу, в других случаях признаки хронического бруцеллёза появляются спу- стя
Клинически хронические формы характеризуются синдромом общей инток- сикации, на фоне которой наблюдают ряд органных поражений. Отмечают дли- тельный субфебрилитет, слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, нарушение аппетита, снижение работоспособности. Почти у всех больных наблю- дают генерализованную лимфаденопатию, причём наряду с относительно недавно появившимися увеличенными узлами (мягкие, чувствительные или болезненные при пальпации) отмечают мелкие, очень плотные безболезненные склерозирован-
Бактериозы 399
ные лимфатические узлы
Наиболее типично поражение
Для бруцеллёза типичен сакроилеит, диагностическая значимость его крайне велика, так как другие этиологические агенты вызывают его очень редко. Для выявления саркоилеита существует ряд диагностических приёмов. Информативен симптом Эриксена: больного укладывают на перевязочный стол и производят давление на гребень подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите возникают боли на поражённой стороне, при двустороннем отмечают боли в крестце с двух сторон.
Для диагностики сакроилеитов проверяют наличие и других симптомов: Нахласса, Ларрея,
Симптом Нахласса: при положении больного на столе лицом вниз сгибают ему ноги в коленных суставах. При подъёме конечности появляется боль в поражён- ном
При хронических формах бруцеллёза часто поражаются не только суставы, но
имышцы. Миозиты проявляются тупыми, продолжительными болями в пора- жённых мышцах, интенсивность их нередко связана с изменениями погоды. При пальпации, чаще в мышцах конечностей и поясницы, определяют более болезнен- ные участки, а в толще мышц прощупывают болезненные уплотнения различных размеров и формы. Чаще они пальпируются в виде тяжей, валиков, реже имеют округлую или овальную форму. Со временем в одном участке изменения мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других мышечных группах. После введения специфического антигена (например, при постановке пробы Бюрне) болевые ощущения в области поражённых мышц заметно усиливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспалительного инфильтрата.
Помимо миозитов, у больных бруцеллёзом часто (до
Поражение нервной системы при хроническом бруцеллёзе проявляется чаще всего невритом, полиневритом, радикулитом. Поражение ЦНС (миелит, менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) наблюдают редко, но эти осложнения протекают длительно и довольно тяжело.
17 лаваГ
Раздел IV
400 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Изменения половой системы у мужчин выражены орхитом, эпидидимитом; снижена половая функция. У женщин наблюдают сальпингит, метрит, эндометрит. Возникает аменорея, может развиться бесплодие. У беременных часты абор- ты, мертворождения, преждевременные роды. Описан врождённый бруцеллёз у детей.
Иногда наблюдают поражения глаз (ирит, хориоретинит, увеит, кератиты, атро- фия зрительного нерва и др.).
При аэрогенном заражении часто развиваются вялотекущие бруцеллёзные пневмонии, которые безуспешно лечатся антибиотиками.
Возможны миокардит, эндокардит, аортит и другие поражения сердечно- сосудистой системы.
Ита и другая заканчивается переходом во
Течение бруцеллёза зависит от вида возбудителя. При овечьем бруцеллёзе (Brucella melitensis) болезнь чаще начинается с остросептической формы и про- текает тяжелее, при заражении от коров (Brucella abortus) часто возникает как
Осложнения, вызванные вторичной флорой, редки.
Диагностика
Всоответствии с «Федеральными стандартами объёма медицинской помощи при диагностике бруцеллёза» используют следующие стандарты обследования: общий анализ крови, мочи (в динамике два раза), кал на яйца глистов, биохими- ческое исследование крови (концентрация билирубина, активность АЛТ, АСТ), кровь на Brucellae spp., анализ крови на реакцию Райта, Хеддлсона, РПГА с бру- целлёзным эритроцитарным диагностикумом, реакция Кумбса (в динамике два раза), проба Бюрне, ЭКГ, УЗИ внутренних органов, рентгенография позвоночника, суставов, консультация
При диагностике бруцеллёза учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и
Вэтих регионах бруцеллёз — «завозная» инфекция. Необходимо уточнить пре- бывание в местах, где бруцеллёз ещё встречают. Но иногда заражение происходит через продукты, инфицированные бруцеллами (брынза домашнего изготовления, молоко и др.).
Лабораторное подтверждение бруцеллёза ограничено, поскольку бруцеллы относятся к опасным возбудителям. Их выделение можно проводить только в специальных лабораториях, оборудованных в соответствии с требованиями про- филактики. При серологических и аллергологических исследованиях необходимо учитывать, что у привитых против бруцеллёза (прививают группы риска, профес- сионально контактирующие с животными) довольно долго могут быть положи- тельными результаты и серологических реакций, и особенно аллергических проб.
Из серологических реакций наиболее информативна РА (реакция Райта). Агглютинацию на стекле (реакция Хеддлсона) для диагностики не используют.
Бактериозы 401
Она предложена для выявления лиц, подлежащих обследованию на бруцеллёз, при массовых обследованиях по эпидемиологическим показаниям. Реакция Хеддлсона часто даёт ложноположительные результаты. В определённой степени это связано
сперекрёстными реакциями с рядом антигенов (иерсинии, возбудитель туляре- мии, противохолерная вакцинация и др.). Следует учитывать, что В. melitensis и В. аbortus имеют перекрёстные реакции между собой, но не с В. canis, так что для выявления антител к этой бруцелле необходим специальный диагностикум, кото- рый пока ещё не выпускают. Возможно, это одна из причин того, что данную раз- новидность бруцеллёза выявляют редко.
При остросептической форме бруцеллёза антитела можно определить на
Дифференциальная диагностика
Существенно различается в зависимости от формы бруцеллёза. Остросептиче скую форму следует дифференцировать от многих заболеваний, сопровождаю- щихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллёза — удовлетворительное самочувствие больных при температуре
При остросептической форме бруцеллёза нет очаговых органных поражений (метастазы), бывают лишь увеличены печень и селезёнка, отсутствуют изменения крови (рис.
Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллёза. Их особенность — поражение суставов, в связи с чем их следует дифференцировать от многих болез- ней, характеризующихся артритом.
Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болез- нях (псевдотуберкулёз, иерсиниоз, эпидемический паротит, краснуха, скарлатина
идр.). В таких случаях диагностику облегчает наличие симптоматики, характер- ной для того или иного инфекционного заболевания.
Более тяжёлое гнойное поражение суставов наблюдают при сепсисе и генера- лизованных формах ряда болезней (сап, мелиоидоз, листериоз). Отличие данных заболеваний — тяжёлое состояние больных, тогда как больные бруцеллёзом чувствуют себя удовлетворительно. Моноартриты крупных суставов бывают след- ствием гонореи или хламидиоза (в сочетании с уретритом и другими проявления- ми этих болезней).
Бруцеллёз — единственная инфекционная болезнь, при которой развивается хронический полиартрит, поэтому её необходимо дифференцировать от полиар- тритов другой этиологии: ревматоидного артрита, системной красной волчанки системной склеродермии, псориатического артрита, саркоидоза. Отличить их от бруцеллёза можно по комплексу клинических признаков, не характерных для бру- целлёза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструмен- тальных исследований, чтобы исключить эти заболевания (рис.
17 лаваГ
402 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Раздел IV
Рис.
Бактериозы 403
17 лаваГ
Показания к консультации других специалистов
При висцеральных формах бруцеллёза с поражением
Раздел IV
404 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Примерная формулировка диагноза
А23.9. Хронический бруцеллёз, комбинированная форма (локомоторная + уро- генитальная), стадия субкомпенсации.
Лечение
Принципы и методы терапии бруцеллёза зависят от его клинической формы.
Всоответствии с «Федеральными стандартами объема медицинской помощи, оказываемой больным бруцеллёзом» длительность госпитализации составляет 26 дней для больных острым бруцеллёзом и 30 дней — хроническим. Комплекс терапии включает антибактериальную терапию, нестероидные противовоспали- тельные средства (НПВС), глюкокортикоиды, десенсибилизирующую, дезинток- сикационную,
Антибактериальную терапию проводят при остросептической и других формах болезни при наличии лихорадочной реакции. Продолжительность лечения состав- ляет 1,5 мес. Рекомендуют одну из схем:
Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + стрептомицин в/м по 1 г/сут (первые 15 дней);
Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600– 900 мг/сут в
Эффективны также комбинации доксициклина с гентамицином и рифампицина
софлоксацином.
Всвязи с высокой эффективностью антибиотиков вакцинотерапию применяют редко. Используют лечебную бруцеллёзную вакцину.
Лечебная бруцеллёзная вакцина — взвесь бруцелл овечьего и бычьего вида, инактивированных (для внутрикожного введения) либо убитых нагреванием (для внутривенного введения), выпускается в ампулах с точным указанием количества микробных клеток в 1 мл. Стандартная концентрация лечебной бруцеллёзной вакцины — 1 млрд микробных клеток в 1 мл вакцины. Рабочая концентрация предусматривает 500 тыс. микробных клеток в 1 мл.
Наибольшее распространение получило подкожное и внутрикожное введение вакцины. Подкожно вакцину назначают при декомпенсации процесса и при выра- женной клинической симптоматике. Важный принцип вакцинотерапии — инди- видуальный подбор дозы препарата. О выраженности реакции судят по интенсив- ности пробы Бюрне. Подкожное введение чаще начинают с
Внутрикожная вакцинотерапия более щадящая. Этот метод используют в стадии компенсации, а также при переходе заболевания в латентную форму. По выраженности кожной реакции подбирают рабочее разведение вакцины (оно должно вызвать местную реакцию в виде гиперемии кожи диаметром
Следует учитывать, что даже при полном исчезновении всех клинических про- явлений у
Бактериозы 405
Сцелью десенсибилизации при всех формах бруцеллёза применяют анти- гистаминные препараты (хлоропирамин, мебгидролин, прометазин). При пора- жении
Хронические формы болезни, протекающие с обострением, при наличии изме- нений в иммунном статусе указывают на иммуносупрессию. Это показание к назначению иммуномодуляторов (имунофан♠, полиоксидоний♠ и др.).
При поражениях
После того как признаки активности процесса изчезают, назначают баль- неотерапию. Преимущество отдают местным курортам. При нейровегетативных нарушениях показаны гидрокарбонатные,
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. При адекватном лечении обычно наступает полное выздоровление. При остром неосложнённом бруцеллёзе клинические сим- птомы исчезают через
иболее. Рецидивы заболевания возникают в 5% случаев. Летальные исходы редки. Возможна инвалидизация в результате тяжёлых поражений
Диспансеризация
Переболевшие острым и подострым бруцеллёзом находятся под наблюде- нием на протяжении 2 лет с момента заболевания, если отсутствуют клинико- иммунологические признаки хронизации процесса. Переболевших обследует врач КИЗа в первый год через
Впериод диспансерного наблюдения проводят профилактическое противо- рецидивное лечение в первый год при каждом обследовании, в течение второго года — два раза (весной и осенью).
Переболевших острым и подострым бруцеллёзом с диспансерного учёта сни- мает комиссия в составе
Больным хроническим бруцеллёзом ежеквартально проводят тщательное кли- ническое обследование с обязательной термометрией и серологическим иссле- дованием (реакции Райта и РПГА). В периоды, наиболее неблагоприятные для течения заболевания (весной и осенью), необходимо противорецидивное лечение. Переболевших хроническим бруцеллёзом снимают с диспансерного учёта так же, как и лиц с острым и подострым бруцеллёзом.
Пациентов с резидуальным бруцеллёзом направляют на лечение к соответ- ствующим специалистам в зависимости от преимущественного поражения органов
исистем.
17 лаваГ
Раздел IV
406 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Чабаны, доярки, ветеринарные работники, работники мясокомбинатов и другие профессиональные группы подлежат постоянному диспансерному наблюдению в течение всего периода работы.
Лица, взятые на учёт как подозрительные на заболевание бруцеллёзом (с поло- жительными серологическими реакциями или аллергической пробой Бюрне) без явных клинических проявлений, должны обследоваться не реже одного раза в квартал. Если титр серологических реакций нарастает, больных повторно обследу- ют не реже одного раза в 2 мес, при необходимости назначают лечение.
Памятка для пациента
Рекомендуют рациональное трудоустройство реконвалесцентов на
сосвобождением от тяжёлого физического труда и работы в неблагоприятных метеоусловиях.
Список литературы
Белозёров Е.С. Бруцеллёз. — Л.: Медицина, 1985. — 184 с.
Курманова Г.М., Дуйсенова А.К., Курманова К.Б., Спиричева Н.Х. Оценка иммунного статуса и дифференцированная иммунокоррекция при бруцеллёзе: Методические рекомен- дации. —
Методические рекомендации по лечению больных бруцеллёзом / Под ред. Д.Р. Ахме дова. — М., 1995. — 25 с.
Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003. — 1036 с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Профилактика и лабораторная диагностика бруцеллёза людей: Методические указания от 30.01.2003 № МУ
Туляремия
Туляремия (лат. tularemia; чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка, малая чума, мышиная болезнь, лихорадка от оленьей мухи, эпидемический лимфа- денит) — острая зоонозная бактериальная
Коды по
А21.0. Ульцерогландулярная туляремия. А21.1. Окулогландулярная туляремия. А21.2. Лёгочная туляремия.
А21.3.
Этиология
Возбудитель — Francisella tularensis, род Francisella, семейство Brucellaceae. Грамотрицательная полиморфная (преимущественно кокковидная) неподвижная палочка, не образующая спор и капсул. Факультативный анаэроб. Возбудитель требователен к условиям культивирования, растёт на питательных средах с добав- лением цистеина или яичного желтка, кроличьей дефибринированной крови, тканевых экстрактов (печени, селезёнки, мозга) и других стимуляторов роста. Из лабораторных животных повышенной восприимчивостью к туляремии обладают белые мыши и морские свинки.
Бактериозы 407
Микроорганизм содержит соматический (О) и оболочечный (Vi) антигены,
скоторыми связаны вирулентность и иммуногенные свойства возбудителя. Основной фактор патогенности — эндотоксин.
F. tularensis устойчива в окружающей среде, особенно при низких температурах и высокой влажности (выживает при
Для полного обеззараживания трупы инфицированных животных выдержива- ют в дезинфицирующем растворе не менее суток, после чего сжигают.
Возбудитель чувствителен к хлорамфениколу, рифампицину, стрептомицину и другим аминогликозидам, антибиотикам тетрациклиновой группы.
Эпидемиология
Туляремия — классическая
идлительно в них сохраняются. Между грызунами передача инфекции осущест- вляется алиментарным путём. Среди домашних животных резервуаром инфекции могут быть овцы, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, но заражение людей чаще всего происходит в природных очагах при прямом и косвенном контакте с грызунами. Больной человек не может быть источником инфекции для окружаю- щих.
Переносчики инфекции, поддерживающие существование возбудителя в при- родных очагах, — кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, кома- ры, слепни).
Ворганизм человека возбудитель может проникать через микротравмы кожно- го покрова и неповреждённую слизистую оболочку миндалин, ротоглотки, ЖКТ, дыхательных путей, глаз.
Различают четыре механизма передачи возбудителя:
∙ контактный — при контакте с инфицированными грызунами (разделка туш,
снятие шкурок) и водой (купание, умывание, полоскание белья); ∙ алиментарный — при употреблении инфицированных, термически необрабо-
танных продуктов и воды; ∙ аэрозольный — при вдыхании инфицированной пыли через рот и нос во
время веяния и обмолота зерна, скирдования сена и соломы; ∙ трансмиссивный (основной) — при укусе инфицированных кровососущих
насекомых или их раздавливании.
Лёгочная форма туляремии возникает при аэрозольном заражении, ангинозно- бубонная и абдоминальная — при алиментарном,
Восприимчивость людей к туляремии высокая (достигает 100%). Отмечают
17 лаваГ
Раздел IV
408 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
городов (до 2/3), что связано со стремлением горожан отдыхать на природе, а также с употреблением термически не обработанных сельскохозяйственных продуктов.
Лица, перенёсшие заболевание, приобретают стойкий, продолжительный, но не абсолютный иммунитет.
Природные очаги туляремии существуют на всех континентах Северного полу- шария, в странах Западной и Восточной Европы, в Азии, Северной Америке. На территории Российской Федерации заболевание регистрируют практически во всех краях, областях, автономных республиках, при этом 75% заболевших — в Северном, Центральном и Западносибирском регионах России. В последнее время заболеваемость туляремией составляет от пятидесяти до нескольких сотен человек в год. Рост числа заболевших отмечают в годы повышенной численности грызунов.
Меры профилактики Специфическая профилактика
Основа специфической профилактики — вакцинация лиц старше семи лет, пребывающих или работающих на территории, эндемичной по туляремии. Применяют живую сухую туляремийную вакцину, разработанную Б.Я. Эльбертом
иН.А. Гайским. На
Состояние иммунитета в популяции определяют путём выборочной проверки взрослого работоспособного населения с помощью аллергических или серологи- ческих методов: РА, РПГА, ИФА. Ревакцинацию проводят при уровне ИИП ниже 70% в лугополевых очагах и менее 90% — в
Неспецифическая профилактика предусматривает контроль за природными очагами туляремии, своевременное выявление эпизоотий среди диких животных, проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий.
При водной вспышке запрещают употреблять некипячёную воду и купаться, а при заражении колодезной воды принимают меры к очистке колодца от трупов грызунов и проводят дезинфекцию воды.
При угрозе трансмиссивного заражения рекомендуется применять репелленты, защитную одежду, ограничивается въезд непривитого населения на неблагопо- лучные территории.
Для профилактики промысловых заражений целесообразно использовать пер- чатки при снятии шкурок с убитых грызунов и дезинфицировать руки. Проводят мероприятия по дезинсекции и дезинфекции на складах хранения шкурок. Необходима тщательная термическая обработка мяса (например, заячьего) перед употреблением в пищу.
При скирдовании сена и обмолоте хлеба употребляют
Среди населения районов, неблагополучных по туляремии, необходимо прово- дить систематическую разъяснительную и
Лиц, контактировавших с больным, не изолируют, так как заболевшие не кон- тагиозны. В жилье больного осуществляют дезинфекцию.
Бактериозы 409
Патогенез
F. tularensis проникает в организм человека через кожу (даже внешне не повреж- дённую) и слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, миндалин и ЖКТ. При инфицировании через кожу или аэрогенным путём для развития болезни доста- точно пятидесяти жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарном зара- жении — более 108 микробных клеток.
Вместе входных ворот инфекции происходит размножение возбудителя с раз- витием
Вряде случаев возбудитель преодолевает лимфатический барьер и распро- страняется гематогенно (генерализация процесса), вызывая поражение других групп лимфатических узлов, не связанных с местом внедрения микроорганизма (вторичные бубоны) и внутренних органов (печень, селезёнка, лёгкие). Гибель возбудителя, циркулирующего в крови, и высвобождение эндотоксина усугубляют интоксикацию. Существенную роль в патогенезе заболевания играют специфиче- ская сенсибилизация и аллергизация организма.
Возможны рецидивы, связанные с длительной внутриклеточной персистен- цией возбудителя в латентном состоянии в специфических очагах и макрофагах, с
незавершённым фагоцитозом, образованием F. tularensis белка, способствующе- го подавлению
Для туляремии характерен гранулематозный тип воспаления как следствие незавершённого фагоцитоза. Гранулёмы образуются в лимфатических узлах и внутренних органах (обычно в печени и селезёнке) из эпителиальных клеток,
Наиболее ярко гранулематозный процесс выражен в регионарных лимфатиче- ских узлах, где развивается первичный лимфаденит (бубон). При его нагноении
ивскрытии на коже образуется длительно не заживающая язва. Во вторичных бубонах нагноения обычно не происходит.
При аэрозольном заражении наиболее выраженные изменения в виде фокусов альвеолярного некроза, инфильтрации и формирования гранулём наблюдают в трахеобронхиальных лимфатических узлах и лёгочной паренхиме. В сердце и поч- ках отмечают дистрофические изменения, в кишечнике — поражение пейеровых бляшек и мезентериальных лимфатических узлов.
Клиническая картина
Инкубационный период составляет от нескольких часов до 3 нед (в среднем
Всоответствии с классификацией Г.П. Руднева (1960) различают несколько форм заболевания (табл.
17 лаваГ
Раздел IV
410 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
|
2+ class="tr3 td630"> Табл. |
| |
|
|
|
| Клиническая форма | Механизм заражения |
2+ class="tr10 td632">
|
| |
2+ class="tr1 td633"> Бубонная (гландулярная)* | Контактный | |
2+ class="tr12 td632">
|
| |
2+ class="tr1 td633"> | Трансмиссивный | |
2+ class="tr12 td632">
|
| |
2+ class="tr1 td633"> Глазобубонная (окулогландулярная) | Аэрозольный | |
2+ class="tr10 td632">
|
| |
2+ class="tr1 td633"> | ||
2+ class="tr12 td632">
|
| |
2+ class="tr1 td633"> Абдоминальная | ||
2+ class="tr12 td632">
|
| |
2+ class="tr1 td633"> Лёгочная с бронхитическим и пневмоническим вариантами (торакальная) | Аэрозольный | |
2+ class="tr10 td632">
|
| |
2+ class="tr1 td633"> Генерализованная или | – | |
|
|
|
*В скобках даны названия, соответствующие Международной статистической классификации болезней (десятый пересмотр) ВОЗ (1995).
По тяжести инфекционного процесса различают лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы туляремии.
По длительности течения выделяют острую (до 3 мес), затяжную (до 6 мес), рецидивирующую формы туляремии и, кроме того, инаппарантную (бессимптом- ную, латентную) туляремию, которую обнаруживают преимущественно во время эпидемических вспышек при лабораторном исследовании.
Туляремия протекает циклически. Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный, начальный, период разгара и выздоровления.
Симптомы начального периода одинаковы при всех клинических фор- мах. Типично острое начало: с озноба, лихорадки и симптомов интоксикации. Температура в течение нескольких часов поднимается до
Продолжительность начального периода
Продолжительность лихорадочного периода
Характерен внешний облик больных: лицо одутловато и гиперемировано, в тяжёлых случаях —
На кожных покровах с третьего дня болезни может возникать сыпь эритематоз- ного, папулёзного или петехиального характера, которая разрешается пластинча- тым и(или) отрубевидным шелушением, пигментацией. У лиц пожилого возраста бывают узловатые эритемы.
Наиболее характерными признаками считают лимфаденит различной локали- зации, отмечающийся при всех формах заболевания.
Бактериозы 411
Бубонная (гландулярная) форма возникает в результате контактного или транс- миссивного заражения. Бубон обычно локализуется в области паховых, бедрен- ных, локтевых и подмышечных лимфатических узлов. Лимфаденит обнаруживают через
впроцесс группы регионарных лимфатических узлов возможно образование конгломерата с признаками периаденита. Размеры бубона могут варьировать от величины лесного ореха до 10 см. Окраска кожи над бубоном сначала не измене- на; подвижность ограничена, болезненность выражена слабо. Эволюция бубона различна. Чаще всего происходит полное рассасывание (с конца
Различают первичные (вследствие лимфогенного распространения возбуди- теля) и вторичные (при гематогенном распространении возбудителя) бубоны. Вторичные бубоны не связаны с входными воротами, они меньше первичных, не нагнаиваются и полностью рассасываются.
Исход и продолжительность бубонной формы туляремии зависят от своевре- менности специфической терапии. Без полноценного лечения длительность забо- левания может составлять
При
Местный кожный процесс сопровождается увеличением, болезненностью реги- онарных лимфатических узлов и образованием бубона со всеми характерными признаками. Лимфангит для
17 лаваГ
Раздел IV
412 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
можно сочетание
улюдей с пониженной кислотностью желудочного сока. Заболевание протекает с высокой температурой и интоксикацией.
Продолжительность туляремийной ангины составляет от 8 до 24 дней. В тяжё- лых случаях специфические антитела обнаруживают поздно, что затрудняет диа- гностику заболевания.
Абдоминальная
Описаны случаи язвенного поражения слизистой оболочки подвздошной и тонкой кишки, пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда удаётся пропальпировать увеличенные и плотные мезентеральные лимфатические узлы или их конгломераты. Лимфаденит может сопровождаться симптомами раз- дражения брюшины, а при нагноении и вскрытии лимфатических узлов возможно развитие перитонита, кишечного кровотечения.
Глазобубонная (окулогландулярная, офтальмическая) форма возникает при заражении через конъюнктиву, когда возбудитель проникает в глаз через загряз- нённые руки,
Характерно развитие острого специфического, чаще одностороннего конъюн- ктивита с сильным слезотечением и отёком век, выраженным набуханием пере- ходной складки конъюнктивы,
Лёгочную (торакальную) форму с первичным воспалительным процессом в лёг- ких регистрируют в
Выделяют два варианта лёгочной формы — бронхитический и пневмонический. Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфатические узлы, про- текает относительно легко, с субфебрильной температурой тела, сухим кашлем, болью за грудиной (при развитии трахеита). Выслушивают жёсткое дыхание, рас- сеянные сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают уве- личение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Клиническое выздоровление
наступает через
Пневмонический вариант протекает тяжелее и длительнее (до 2 мес и более), со склонностью к рецидивированию и абсцедированию. Обнаруживают клиническую картину пневмонии (очаговой, сегментарной, долевой или диссеминированной), которая не имеет
Физикальные данные скудные (притупление перкуторного звука, разнокали- берные сухие и влажные хрипы) и возникают поздно. Возможно вовлечение в патологический процесс плевры. Часто обнаруживают гепато- и спленомегалию.
Бактериозы 413
Рентгенологически определяют усиление лёгочного рисунка (периваскулярные
иперибронхиальные инфильтраты), увеличение прикорневых, паратрахеальных
имедиастинальных лимфатических узлов, плевральный выпот. Все эти при- знаки можно обнаружить не ранее
От первичной лёгочной формы туляремии следует отличать вторичную, кото- рая развивается метастатическим путём и может присоединиться к любой форме заболевания в более поздние сроки.
Лёгочная форма туляремии при своевременном и правильном лечении закан- чивается выздоровлением; летальность не превышает десятых долей процента (в прошлом — до 5%), но характеризуется длительным (до 2 мес) течением, раз- витием абсцессов, бронхоэктазов.
Рецидивы, также как и затяжное течение, чаще возникают при поздно начатой или неполноценной антибактериальной терапии. Их развитие обусловлено дли- тельной персистенцией возбудителя. Выделяют ранние (через
Осложнения чаще отмечаются при генерализованной форме туляремии. Возможно развитие ИТШ, менингита, менингоэнцефалита, перикардита, мио- кардиодистрофии, полиартрита, вегетативных неврозов, перитонита (вследствие нагноения и самопроизвольного вскрытия мезентериальных лимфатических узлов при абдоминальной форме), перфорации роговицы, бронхоэктазий, абсцес- са и гангрены лёгких (при пневмонической форме). Течение любой формы может осложниться туляремийной пневмонией.
Диагностика
Диагностика туляремии основана на клинических, эпидемиологических и лабо- раторных данных.
Вобщем анализе крови в начальном периоде обнаруживают нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Периоду разгара болезни свойственна лейкопения с лимфо- или моноцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз отмечают только при нагноении бубонов.
Для специфической диагностики туляремии применяют серологические и аллергические тесты, бактериологическое исследование и биологическую пробу. Основные серологические методы — РА и РПГА с диагностическим титром 1:100
ивыше (стандарт диагностики). Диагностическая ценность РПГА выше, так как антитела в титре 1:100 обнаруживают рано, уже к концу первой недели (в РА — с
иРПГА подтверждает диагноз туляремии. Отсутствие роста указывает на анамне- стический характер реакции. Разработаны и другие серологические методы диа- гностики туляремии: РПГА, ИФА. ИФА на твердофазном носителе положителен с
17 лаваГ
Раздел IV
414 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Вдиагностике туляремии может быть использована (в соответствии с приложе- нием к приказу Комитета здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора Москвы
№437/47 от 28.09.99) кожная аллергическая проба, отличающаяся строгой спе цифичностью. Её относят к ранним диагностическим методам, так как она стано- вится положительной уже с
Вспомогательную роль играют бактериологические методы и биологическая проба, проведение которых возможно только в специально оснащённых лабора- ториях, имеющих разрешение на работу с возбудителем туляремии.
ПЦР, с помощью которой можно обнаружить специфическую ДНК в различных биологических субстратах, положительна в начальном лихорадочном периоде забо- левания, поэтому её считают ценным методом ранней диагностики туляремии.
Дифференциальная диагностика
При проведении дифференциальной диагностики в начальном периоде забо- левания необходимо исключить грипп, брюшной и сыпной тиф, пневмонию, а в последующем — чуму, сибирскую язву,
Для чумы характерна более выраженная интоксикация. Чумному бубону свойственны резкая болезненность, плотность, нечёткость контуров, периаденит, гиперемия кожи, повышение местной температуры. Чумной бубон рассасывается редко, а нагнаивается и вскрывается раньше, чем при туляремии (соответственно через 1 и 3 нед). Преимущественная локализация бубона при чуме — область пахо- вых и бедренных лимфатических узлов (при туляремии они поражаются реже). Язва при туляремии менее болезненна, чем при чуме, или вообще безболезненна. При чуме чаще возникают грозные осложнения и неблагоприятный исход.
Туляремийная пневмония от чумной отличается отсутствием кровавой мокроты (за редким исключением). Больные при туляремии не контагиозны. Следует учи- тывать, что ареалы распространения чумы и туляремии не совпадают.
Неспецифические лимфадениты (стафилококковые и стрептокковые) чаще сопровождаются лимфангитом и периаденитом. Для них характерны резкая болезненность и гиперемия кожи, раннее нагноение (по сравнению с туляремией). Их возникновению обычно предшествует первичный гнойный очаг в виде панари- ция, фурункула, карбункула, инфицированной раны, потёртости и др. Лихорадка
исимптомы интоксикации чаще отсутствуют или возникают позже лимфаденита. В гемограмме, в отличие от туляремии, регистрируют нейтрофильный лейкоцитоз
иувеличение СОЭ.
Вотличие от дифтерии ангина при туляремии характеризуется более острым началом, обычно односторонней локализацией и редко распространяющимися за
Бактериозы 415
пределы миндалин налётами. Решающее значение имеют результаты лаборатор- ных исследований.
При туберкулёзных лимфаденитах болезнь начинается постепенно, с субфе- брильной температуры. Лимфатические узлы плотные, безболезненные, меньших размеров, чем при туляремии.
Язвы на коже при туляремии отличаются от сибиреязвенных болезненностью, меньшей величиной, отсутствием чёрного струпа и отёчности окружающих тка- ней.
Туляремийная пневмония отличается от крупозной менее бурным началом, более умеренным токсикозом и вялым течением.
Для доброкачественного лимфоретикулёза (фелиноза), также как и для туляре- мии, характерно наличие первичного аффекта в области ворот инфекции и бубона (чаще в области подмышечных и локтевых лимфатических узлов). Наиболее важно указание на контакт с кошкой
Показания к консультации других специалистов
При нагноении бубона — консультация хирурга, при пневмонической форме — фтизиатра, при окулогландулярной форме — офтальмолога.
Пример формулировки диагноза
А21.0. Ульцерогландулярная туляремия средней тяжести, острое течение болезни.
Лечение
Больных с подозрением на туляремию госпитализируют по клиническим пока- заниям. Окна в палатах должны быть закрыты сеткой, чтобы не допустить транс- миссивного пути распространения инфекции.
Востром периоде больным необходимы постельный режим и полноценное питание, обогащённое витаминами. Большое значение имеет уход. Медицинский персонал должен следить за соблюдением
Основные этиотропные препараты — аминогликозиды и тетрациклины (стан- дарт лечения).
Стрептомицин назначают по 0,5 г два раза в сутки внутримышечно, а при лёгоч- ной или генерализованной форме — по 1 г два раза в сутки. Гентамицин применя- ют парентерально по
всутки в
При своевременно начатом лечении бубонной и
Второй ряд антибиотиков включает цефалоспорины III поколения, рифампи- цин, хлорамфеникол, фторхинолоны, применяемые в возрастных дозах. В настоя- щее время при лечении туляремии ципрофлоксацин рассматривают в качестве препарата, альтернативного аминогликозидам.
Длительность курса антибиотикотерапии составляет
При наличии кожных язв и бубонов (до возникновения нагноения) рекомен- дуются местные компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры, прогревания соллюксом, синим светом, кварцем, лазерное облучение, диатермия.
17 лаваГ
Раздел IV
416 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
При нагноении бубона, возникновении флюктуации необходимо хирургическое вмешательство: вскрытие лимфатического узла широким разрезом, опорожнение его от гноя и некротических масс и дренирование. Вскрывать везикулу или пустулу на месте укуса насекомого не следует.
Патогенетическую терапию, включающую дезинтоксикацию, антигистамин- ные и противовоспалительные препараты (салицилаты), витамины и сердечно- сосудистые средства, проводят по показаниям. При поражении глаз (глазобу- бонная форма) их необходимо
Больного можно выписать из стационара в течение недели при нормальной тем- пературе, удовлетворительном состоянии, рубцевании кожных язв, уменьшении подвижных и безболезненных лимфатических узлов до размера боба или косточки сливы. Склерозирование бубона не считают противопоказанием к выписке. Больных, перенёсших абдоминальную форму, выписывают при стабильно нормальной тем- пературе в течение недели и более, нормальной функции ЖКТ. Выписку пациен- тов, переболевших окулогландулярной формой, осуществляют после консультации офтальмолога. Выписывая больного после лёгочной формы туляремии, необходимо провести контрольную рентгеноскопию или рентгенографию грудной клетки.
Прогноз
Прогноз при часто встречающихся формах болезни благоприятный, при лёгоч- ной и генерализованной формах — серьёзный. Летальность не превышает
Впериод реконвалесценции типичны длительный субфебрилитет, астенический синдром, могут сохраняться резидуальные явления (увеличенные лимфатические узлы, изменения в лёгких). У ряда больных трудоспособность восстанавливается медленно, что требует проведения
Диспансеризация
По поводу проведения диспансерного наблюдения единого мнения нет. В дей- ствующем приказе МЗ РФ № 125 от 14.04.99 необходимость диспансеризации не оговорена, но в связи с возможностью поздних рецидивов ряд авторов рекоменду- ют устанавливать диспансерное наблюдение за переболевшими на
Список литературы
Лобзин Ю.В. Избранные вопросы терапии инфекционных больных: Руководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 2005. — С.
Туляремия. Санитарные правила СП 3.1.
Ющук Н., Кареткина Г. Туляремия. Конспект врача. Вып. № 84 (1175) // Мед. газета. — 2005. — № 95.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Об усилении мероприятий по профилактике туляремии. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 125, 14.04.1999 г.
Сибирская язва
Сибирская язва (злокачественный карбункул, Anthrax, Pustula Maligna, болезнь тряпичников, болезнь сортировщиков шерсти) — острая сапрозоонозная инфек- ционная болезнь с преимущественно контактным механизмом передачи воз- будителя. Чаще всего протекает в доброкачественной кожной форме, реже — в генерализованной. Относят к опасным инфекциям. Возбудитель сибирской язвы рассматривают в качестве биологического оружия массового поражения (био- терроризм).
Бактериозы 417
Коды по
А22.0. Кожная форма сибирской язвы. А22.1. Лёгочная форма сибирской язвы.
А22.2.
А22.8. Другие формы сибирской язвы. А22.9. Сибирская язва, неуточнённая.
Этиология
Возбудитель — крупная грамположительная неподвижная палочка Bacillus anthracis рода Bacillus семейства Bacillaceae, аэроб или факультативный анаэ- роб. Растёт на простых питательных средах, при доступе свободного кислорода образует споры. При благоприятных условиях (попадание в живой организм) образует вегетативную форму. Возбудитель содержит два капсульных полипеп- тидных и один соматический полисахаридный антигены. Вырабатывает экзоток- син, состоящий из белка и липопротеида, включает протективный антиген. Он взаимодействует с мембранами клеток и опосредует действие других компонентов: летального фактора, обладающего цитотоксическим действием и вызывающего отёк лёгких, и отёчного фактора, вызывающего повышение концентрации цАМФ
иразвитие тканевого отёка. Компоненты токсина вызывают токсический эффект только при совместном действии. Патогенность B. anthracis зависит от наличия капсулы и токсинообразования. Штаммы, не обладающие этими способностями, авирулентны. Капсула играет важную роль в начале инфекционного процесса, препятствуя фагоцитозу возбудителя. Токсин опосредует основные клинические проявления болезни. Вегетативные формы микроба малоустойчивы, при кипяче- нии гибнут мгновенно, дезинфицирующие растворы убивают их через несколько минут. В невскрытых трупах возбудитель сохраняется в течение 7 сут. Споры образуются после гибели хозяина, они чрезвычайно устойчивы, выдерживают кипячение до 30 мин, сохраняются при быстром высушивании, замораживании. Дезинфицирующие средства (1% раствор формалина, 10% раствор едкого натрия) убивают их за 2 ч. В почве они способны сохраняться на протяжении нескольких десятилетий (до 60 лет) и прорастать как при попадании в живой организм, так и в почве при наличии благоприятных условий.
Эпидемиология
Резервуар инфекции — почва, в которой вследствие повторения биологиче- ских циклов
17 лаваГ
Раздел IV
418 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
передачи — почва, вода, воздух, пища, предметы быта, животные и продукты их жизнедеятельности, эктопаразиты.
Различают три типа заболеваемости сибирской язвой: профессионально- сельскохозяйственный,
меры профилактики
Профилактические мероприятия подразделяются на ветеринарные и медико- санитарные.
Ветеринарная служба осуществляет выявление, своевременную диагностику, забой больных животных, эпизоотологическое обследование очага, обеззаражива- ние трупов, уничтожение мяса, шкур, шерсти павших животных, текущую и заклю- чительную дезинфекцию в очаге, разрабатывает мероприятия, направленные на оздоровление скотомогильников, пастбищ, неблагополучных по сибирской язве территорий, а также плановую иммунизацию живой сибиреязвенной вакциной сельскохозяйственных животных в неблагополучных пунктах. Комплекс медико- санитарных мероприятий включает:
∙контроль за соблюдением общесанитарных норм при заготовке, хранении, транспортировке и переработке сырья животного происхождения;
∙вакцинопрофилактику живой споровой сухой бескапсульной вакциной — двукрат- но планово (на неблагополучных по сибирской язве территориях) и внеплановую (по эпидемическим показаниям с последующей ревакцинацией ежегодно);
∙своевременную диагностику, госпитализацию и лечение больных;
∙эпидемиологические обследования очага, текущую и заключительную дезин- фекцию (4% хлорамином);
∙запрещено проводить посмертное вскрытие больных
Лицам, соприкасающимся с больными людьми или животными, в целях профи- лактики вводят противосибиреязвенный иммуноглобулин и антибактериальные препараты в течение 5 дней (табл.
Таблица
.2+ class="tr6 td635"> Препарат | Способ | Разовая | Кратность при- | Продолжитель | | |
.2+ class="tr9 td161"> применения | .2+ class="tr9 td473"> доза, г | .2+ class="tr9 td224"> менения в сутки | .2+2+ class="tr9 td146"> ность курса, сут | |||
| ||||||
|
|
|
|
|
| |
Доксициклин | Внутрь | 0,2 | 1 | 7 |
| |
|
|
|
|
|
| |
Рифампицин | « | 0,3 | 2 | 5 |
| |
|
|
|
|
|
| |
Ампициллин | « | 1 | 3 | 5 |
| |
|
|
|
|
|
| |
Феноксиметилпенициллин | « | 1 | 3 | 5 |
| |
|
|
|
|
|
| |
Ципрофлоксацин | « | 0,25 | 2 | 5 |
| |
|
|
|
|
|
| |
Пефлоксацин | « | 0,4 | 2 | 5 |
| |
|
|
|
|
|
| |
Офлоксацин | « | 0,2 | 2 | 5 |
| |
|
|
|
|
|
|
Бактериозы 419
Таблица
| .2+ class="tr4 td617"> Способ |
| Кратность | Продолжи | |
.2+ class="tr14 td620"> Препарат | .2+ class="tr14 td257"> Разовая доза | .2+ class="tr14 td397"> применения | .2+ class="tr14 td130"> тельность | ||
.2+ class="tr14 td280"> применения | |||||
|
| .2+ class="tr14 td397"> в сутки | .2+ class="tr14 td130"> курса, сут | ||
|
|
| |||
|
|
|
|
| |
Доксициклин | Внутрь |
|
|
| |
Взрослые |
| 0,1 г | 2 | 6 | |
Дети: |
|
|
|
| |
старше 8 лет, масса тела боль- |
| 0,1 г | 2 | 6 | |
ше 45 кг |
|
|
|
| |
старше 8 лет, масса тела мень- |
| 2,2 мг/кг | 2 | 6 | |
ше <45 кг |
|
|
|
| |
младше 8 лет |
| 2,2 мг/кг | 2 | 6 | |
Беременные без симптоматики* |
| 0,1 г | 2 | 6 | |
|
|
|
|
| |
Ципрофлоксацин | Внутрь |
|
|
| |
Взрослые |
| 0,5 г | 2 | 6 | |
Дети** |
| 2 | 6 | ||
Беременные без симптоматики |
| 0,5 г | 2 | 6 | |
|
|
|
|
| |
Амоксициллин*** | Внутрь | 0,5 г | 3 | 6 | |
Дети |
|
|
|
| |
Беременные без симптоматики |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
*Беременные должны принимать доксициклин с осторожностью и только в тех случаях, когда есть противопоказания для других рекомендованных противомикробных препаратов.
** Суточная доза ципрофлоксацина для детей не должна превышать 1 г.
*** Амоксициллин — препарат выбора для экстренной профилактики у беременных и детей, если возбудитель чувствителен к пенициллинам.
Большое значение имеет
Патогенез
Заражение происходит при попадании как вегетативной формы, так и спор возбудителя в организм человека, где они благодаря капсуле защищены от фаго- цитоза и продуцируют экзотоксин, вызывающий повреждение эндотелия сосудов. Микроциркуляторные нарушения и повышение проницаемости сосудов — важное звено патогенеза сибирской язвы. В результате этих изменений в местах раз- множения возбудителя (кожа, лимфатические узлы, лёгкие, кишечная стенка) развиваются
Клиническая картина
Инкубационный период зависит от пути проникновения и инфицирующей дозы возбудителя. Выделяют кожную (наружную, локализованную) и генерали- зованную (внутреннюю, висцеральную, септическую) формы сибирской язвы. Генерализованные формы могут быть первичными (карбункул отсутствует) и вторичными (при наличии карбункула). Кожная форма подразделяется на кар-
17 лаваГ
Раздел IV
420 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
бункулёзный, эдематозный, буллёзный, рожистоподобный и глазной варианты, а генерализованная форма — на лёгочный, кишечный и септический варианты.
Наиболее часто
Вместе внедрения возбудителя (обычно на руках или голове) появляется крас- новатое или синеватое пятнышко, похожее на укус насекомого. Через несколько часов оно трансформируется в папулу
собразованием язвочки, покрытой
При локализации карбункула на лице или на шее иногда развивается тяжело про- текающий эдематозный вариант кожной формы болезни. Обширный отёк распро- страняется на клетчатку грудной клетки и даже живота. При распространении отёка на мягкие ткани глотки возможна асфиксия. В зоне отёка образуются пузырьки, после вскрытия которых формируются обширные участки некроза. Возможен также буллёзный вариант (вместо типичного карбункула образуются пузыри, заполнен- ные
Значительно реже после кратковременного улучшения внезапно появляет- ся озноб, резко ухудшается общее состояние и развивается генерализованная инфекция. В настоящее время при современной антибиотикотерапии заболевание протекает относительно доброкачественно и заканчивается выздоровлением. Летальность при кожной форме болезни не превышает
Первичная генерализованная форма сибирской язвы развивается при аэро- генном или алиментарном пути заражения и крайне редко — при внедрении воз- будителя через кожу или слизистую оболочку (например, губ). При этом в месте внедрения возбудителя карбункул не формируется. Генерализованная форма характеризуется бурным началом, потрясающим ознобом, гипертермией, резко выраженными симптомами интоксикации, головной болью, рвотой, тахикардией,
Бактериозы 421
прогрессирующей гипотензией, глухостью тонов сердца. Часто увеличиваются печень и селезёнка, появляются геморрагическая сыпь на коже, цианоз, симптомы поражения ЦНС. При лёгочном варианте в первый день болезни возможны голов- ная боль, боли в мышцах, катаральные явления, поэтому часто диагностируют ОРЗ или грипп, но уже через несколько часов развивается интоксикационный синдром, температура достигает
внижних отделах лёгких в связи с развитием плеврита. Выслушиваются разнока- либерные влажные хрипы. Смерть наступает на
Для кишечного варианта болезни, помимо общих симптомов, с первого дня болезни характерны режущие боли, преимущественно в нижней части живота, кровавая рвота, частый жидкий стул с примесью крови, быстро развивающиеся парез кишечника и перитонит. Исход также неблагоприятный. При всех вариантах болезни возможны осложнения: ИТШ, сепсис, менингит, ОДН.
Диагностика
Диагноз кожной формы болезни устанавливают на основании характерных местных изменений: наличия чёрного струпа с венчиком гиперемии («чёрный уголёк на красном фоне»), студенистого безболезненного отёка и регионарного лимфаденита, появления общих симптомов после формирования карбункула. Особое значение для диагностики имеют эпидемиологические данные (профессия, уход за скотом, забой, разделка туш, работа с кожами, шкурами и т.д., ношение изделий из кожи и меха нефабричной выделки, употребление мяса, не прошедшего
Основу этиологической лабораторной диагностики составляют:
∙бактериологические исследования, проходящие в три этапа: микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и изучение его свойств, биологическая проба на лабораторных животных;
∙выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР;
∙серологические исследования;
∙иммуногистохимические исследования;
∙
При подозрении на кожную форму для бактериологического исследования берут содержимое пузырьков или карбункулов, отделяемое язвы, отторгнутый струп и кровь.
Если предполагают генерализованную форму, для лабораторного исследования берут кровь из локтевой вены, мочу, рвотные массы, испражнения, СМЖ (при наличии симптомов менингита), мокроту. При бактериологическом исследовании возбудитель обнаруживают методом бактериоскопии и люминесцентной микро- скопии. В материале бактерии располагаются парами или в виде цепочек, окру- жённых общей капсулой. Споры, как правило, расположены по центру. Эти же субстраты используют для посева на питательные среды, чтобы выделить чистую культуру возбудителя, а также для постановки биопробы на лабораторных живот- ных.
17 лаваГ
Раздел IV
422 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Из серологических методов для подтверждения диагноза используют метод флюоресцирующих антител, РНГА (РПГА), ИФА.
При подозрении на кожную форму сибирской язвы можно выполнить пункци- онную биопсию кожи в центре первичного аффекта с последующим иммуноги- стохимическим исследованием полученного материала или окраской серебром. Разработаны
При генерализованном варианте необходимо рентгенологическое исследование лёгких. При подозрении на кишечный вариант показано УЗИ органов брюшной полости, при клинических признаках менингита — ЛП. В крови обнаруживают умеренно выраженные воспалительные изменения, тромбоцитопению, при иссле- довании мочи — признаки токсического нефроза.
Дифференциальная диагностика
При кожной форме дифференциальную диагностику проводят с фурункулом, карбункулом, флегмоной, рожей, укусом насекомых, иногда с кожной формой туляремии и чумы. Для фурункула и карбункула характерна резкая болезненность, наличие гноя под коркой, отсутствие распространённого отёка. При роже лихо- радка и интоксикация предшествуют местным изменениям, характерны резкая эритема на коже, умеренная болезненность, чёткая граница между участком пора- жения и здоровой кожей. При повышенной чувствительности к ядам некоторых насекомых (оса, шершень, пчела, муравей и др.) возможно появление в месте укуса гиперемии, резкого плотного отёка с наличием болезненности и следом от укуса в виде точки в центре. При этом возможны лихорадка и интоксикация. Все эти сим- птомы развиваются в течение нескольких часов после болезненного укуса.
При кожной форме туляремии первичный аффект (язвочка) малоболезнен. Отсутствуют инфильтрация и отёк мягких тканей, обнаруживают регионарный бубон. При чуме кожные поражения резко болезненны, имеются геморрагии на коже, выраженная интоксикация.
Дифференциальную диагностику генерализованной формы болезни проводят
ссепсисом, менигококкемией, лёгочной формой чумы, крупозной пневмонией, гнойным менингитом, острыми кишечными инфекциями, перитонитом, непрохо- димостью кишечника. Без соответствующих эпидемиологических и лабораторных данных дифференциальная диагностика представляет большие трудности, часто диагноз устанавливают после смерти.
Пример формулировки диагноза
А22.0. Сибирская язва, кожная форма, тяжёлое течение болезни (из отделяемо- го карбункула выделена культура B. anthracis).
Больные с установленным диагнозом или подозрением на сибирскую язву под- лежат экстренной госпитализации с соблюдением всех правил транспортировки
и
Лечение
Режим — постельный до нормализации температуры. Диета — стол № 13, в тяжёлых случаях —
Бактериозы 423
Таблица
.2+ class="tr4 td622"> Препарат | Способ | Разовая | Кратность при- | Продолжительность | |
.2+ class="tr14 td280"> применения | .2+ class="tr14 td307"> доза, г | .2+ class="tr14 td280"> менения в сут | .2+ class="tr14 td193"> курса, сут | ||
| |||||
|
|
|
|
| |
Ампициллин | Внутрь | 0,5 | 4 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Доксициклин | Внутрь | 0,2 | 2 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Рифампицин | Внутрь | 0,45 | 2 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Пефлоксацин | Внутрь | 0,4 | 2 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Офлоксацин | Внутрь | 0,2 | 3 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Ципрофлоксацин | Внутрь | 2 | 7 | ||
|
|
|
|
| |
Бензилпенициллин | В/м | 1 млн ЕД | 4 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Гентамицин | Внутрь | 0,08 | 3 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Амикацин | Внутрь | 0,5 | 2 | 7 | |
|
|
|
|
| |
Левомицетина сукцинат | В/в | 1 | 7 | ||
натрия♠ |
|
|
|
|
Таблица
.2+ class="tr4 td441"> Препарат | Способ | Разовая | Кратность при- | Продолжительность | |
.2+ class="tr14 td260"> применения | .2+ class="tr14 td24"> доза, г | .2+ class="tr14 td260"> менения в сутки | .2+ class="tr14 td162"> курса, сут | ||
| |||||
|
|
|
|
| |
Бензилпенициллин | В/м, в/в | 1 млн ЕД | 6 | ||
|
|
|
|
| |
Ампициллин | В/м | 4 | 14 | ||
|
|
|
|
| |
Рифампицин | В/м, в/в | 0,3 | 2 | ||
|
|
|
|
| |
Доксициклин | В/в | 0,2 | 2 | ||
|
|
|
|
| |
Гентамицин | В/м, в/в | 0,16 | 10 | ||
|
|
|
|
| |
Амикацин | В/м, в/в | 0,5 | 2 | 10 | |
|
|
|
|
| |
Ципрофлоксацин | В/в | 0,2 | 2 | 10 | |
|
|
|
|
| |
Пефлоксацин | В/в | 0,4 | 2 | 10 | |
|
|
|
|
| |
Рифампицин | В/м, в/в | 0,45 | 1 | 14 | |
+ |
| + |
|
| |
ампициллин | В/м | 2 | 4 | 14 | |
|
|
|
|
| |
Рифампицин | В/м, в/в | 0,45 | 1 | 14 | |
+ |
| + |
|
| |
доксициклин | В/в | 0,2 | 1 | 14 | |
|
|
|
|
|
17 лаваГ
Раздел IV
424 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Таблица
Категории | Начальная терапия | .2+ class="tr6 td643"> Продолжительность курса, сут | |
.2+ class="tr9 td472"> пострадавших | .2+ class="tr9 td644"> (внутривенное введение) | ||
| |||
|
|
| |
Взрослые | Ципрофлоксацин по 500 мг каждые | Начинают с внутривенного введения, далее | |
| 12 ч или доксициклин 100 мг каждые | приём внутрь, в зависимости от клиническо- | |
| 12 ч и один или два дополнительных | го течения: ципрофлоксацин по 500 мг два | |
| антимикробных препарата | раза в сутки или доксициклин по 100 мг два | |
|
| раза в сутки. Продолжительность 6 сут | |
|
|
| |
Дети | Каждые 12 ч ципрофлоксацин в дозе | Начинают с внутривенного введения, далее | |
| приём внутрь каждые 12 ч, в зависимости | ||
| циклин: | от клинического течения: ципрофлоксацин | |
|
| в дозе | |
|
| циклин: | |
в возрасте старше 8 | по 100 мг | по 100 мг | |
лет при массе тела |
|
| |
более 45 кг |
|
| |
в возрасте старше 8 | по 2,2 мг/кг | по 2,2 мг/кг | |
лет при массе тела |
|
| |
45 кг и менее |
|
| |
в возрасте 8 лет и | по 2,2 мг/кг | по 2,2 мг/кг | |
младше |
|
| |
| + | Продолжительность 6 сут | |
| ных препарата |
| |
|
|
| |
Беременные | Такая же, как для остальных взрос- | Начинают с внутривенного введения, далее | |
| лых. Высокая смертность превышает | приём внутрь, в зависимости от клиниче- | |
| риск осложнений антибиотикотера- | ского течения; схемы такие же, как и для | |
| пии | остальных взрослых | |
|
|
| |
Лица с иммунодефи- | Такая же, как для взрослых и детей | Такая же, как для взрослых и детей без | |
цитными состояниями | без иммунодефицита | иммунодефицита | |
|
|
|
Таблица
Категории пострадавших | Начальная терапия (приём внутрь) | Продолжительность курса, сут |
|
|
|
Взрослые | Ципрофлоксацин по 500 мг два раза в | 6 |
| сутки или доксициклин по 100 мг два |
|
| раза в сутки |
|
|
|
|
Дети | Ципрофлоксацин | 6 |
| тела каждые 12 ч или доксициклин |
|
| каждые 12 ч: |
|
в возрасте старше 8 лет при | по 100 мг |
|
массе тела более 45 кг |
|
|
в возрасте старше 8 лет при | по 2,2 мг/кг |
|
массе тела 45 кг и менее |
|
|
в возрасте 8 лет и младше | по 2,2 мг/кг |
|
|
|
|
Беременные | Ципрофлоксацин по 500 мг два раза в | 6 сут |
| сутки или доксициклин по 100 мг два |
|
| раза в сутки |
|
|
|
|
Лица с иммунодефицитными | Такая же, как для взрослых и детей без | 6 сут |
состояниями | иммунодефицита |
|
|
|
|
Бактериозы 425
Одновременно с этиотропной терапией однократно вводят специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин в дозе
Примерные сроки нетрудоспособности
Выписку выздоравливающих пациентов при кожной форме сибирской язвы осуществляют после отторжения струпа и формирования рубца. Пациентов, перенёсших генерализованные формы болезни, выписывают после полного кли- нического выздоровления и двукратного отрицательного результата бактериоло- гических исследований, проводимых с интервалом 5 дней. Диспансеризация не регламентирована.
Список литературы
Лобзин Ю.В. Учебник для медицинских вузов // Инфекционные болезни. — М.: Медицина, 2001. — С.
Маринин Л.И., Онищенко Г.Г., Степанов А.В. и др. Сибирская язва: актуальные аспекты микробиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.
Покровский В.И., Черкасский Б.Л. Сибирская язва // Эпидемиология и инфекц. болез- ни. — 2002. — № 2. — С.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Стрептококковые инфекции
Стрептококковые инфекции — группа инфекционных болезней, вызываемых стрептококками различных серологических групп, с
Коды по
А38. Скарлатина.
А40. Стрептококковая септицемия.
А40.0. Септицемия, вызванная стрептококком группы А. А40.1. Септицемия, вызванная стрептококком группы В. А40.2. Септицемия, вызванная стрептококком группы D. А40.3. Септицемия, вызванная Streptococcus pneumoniae.
А40.8. Другие стрептококковые септицемии.
А40.9. Стрептококковая септицемия неуточнённая.
17 лаваГ
Раздел IV
426 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
А46. Рожа.
А49.1. Стрептококковая инфекция неуточнённая.
В95. Стрептококки и стафилококки как причина болезней, классифицирован- ных в других рубриках.
B95.0. Стрептококки группы А как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
B95.1. Стрептококки группы B как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
B95.2. Стрептококки группы D как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
B95.3. Streptococcus pneumoniae как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
B95.4. Другие стрептококки как причина болезней, классифицированных в дру- гих рубриках.
B95.5. Неуточнённые стрептококки как причина болезней, классифицирован- ных в других рубриках.
G00.2. Стрептококковый менингит.
M00.2. Другие стрептококковые артриты и полиартриты.
Р23.3. Врождённая пневмония, вызванная стрептококком группы В.
Р23.6. Врождённая пневмония, вызванная другими бактериальными агентами (стрептококком, за исключением группы В).
Р36.0. Сепсис новорождённого, обусловленный стрептококком группы В.
Р36.1. Сепсис новорождённого, обусловленный другими и неуточнёнными стрептококками.
Z22.3. Носительство возбудителей других уточнённых бактериальных болезней (стрептококков).
Этиология
Возбудители — неподвижные
По структуре группоспецифических полисахаридных антигенов (субстанция С) клеточной стенки выделяют 17 серологических групп стрептококков, обозна- чаемых латинскими буквами
Бактериозы 427
того, стрептококк группы А способен продуцировать биологически активные экс- трацеллюлярные вещества: стрептолизины О и S, стрептокиназу, гиалуронидазу, ДНКазу В, стрептодорназу, липопротеиназу, пептидазу и др.
Клеточная стенка стрептококка включает капсулу, белковый, полисахаридный (группоспецифический антиген) и мукопротеидный слой. Важный компонент стрептококков группы А — белок М, напоминающий по структуре фимбрии грам отрицательных бактерий. Белок М (типоспецифический антиген) — основной фактор вирулентности. Антитела к нему обеспечивают длительную невосприим- чивость к повторному заражению, однако по структуре белка М выделяют более 110 серологических типов, что значительно снижает эффективность гуморальных защитных реакций. Белок М ингибирует фагоцитарные реакции, непосредствен- но действуя на фагоциты, маскируя рецепторы для компонентов комплемента и опсонинов и адсорбируя на своей поверхности фибриноген, фибрин и продукты его деградации. Он обладает свойствами суперантигена, вызывая поликлональную активацию лимфоцитов и образование антител с низким аффинитетом. Подобные свойства играют существенную роль в нарушении толерантности к тканевым изо- антигенам и в развитии аутоиммунной патологии.
Свойствами типоспецифических антигенов обладают также
итот же
Стрептококки группы А продуцируют различные токсины. Титры антител к стрептолизину О имеют прогностическое значение. Стрептолизин S демонстриру- ет гемолитическую активность в анаэробных условиях и вызывает поверхностный гемолиз на кровяных средах. Оба гемолизина разрушают не только эритроциты, но
идругие клетки: стрептолизин О повреждает кардиомиоциты, а стрептолизин S — фагоциты. Некоторые штаммы стрептококков группы А синтезируют кардиогепа- тический токсин. Он вызывает поражения миокарда и диафрагмы, а также образо- вание гигантоклеточных гранулём в печени.
Основную часть изолятов стрептококков группы В составляют S. agalactiae. В последние годы они всё больше привлекают внимание медицинских работников. Стрептококки группы В обычно колонизируют носоглотку, ЖКТ и влагалище. Выделяют следующие серологические варианты стрептококков группы В: Ia, Ib, Ic, II и III. Бактерии сероваров Ia и III тропны к тканям ЦНС и дыхательных путей; часто вызывают менингиты у новорождённых.
Среди прочих видов важное диагностическое значение имеют пневмококки (S. pneumoniae), вызывающие большинство внебольничных пневмоний у человека. Они не содержат группового антигена и серологически неоднородны. По структуре капсульных антигенов выделяют 84 серологических варианта пневмококков.
Эпидемиология
17 лаваГ
Резервуар и источник инфекции — больные с различными клиническими фор- мами острых стрептококковых заболеваний и носители патогенных стрептокок-
Раздел IV
428 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
ков. Наибольшую опасность с эпидемиологической точки зрения представляют больные, у которых очаги локализуются в верхних дыхательных путях (скарлати- на, ангина). Они высокозаразны, а выделяемые ими бактерии содержат основные факторы вирулентности — капсулу и белок М. Заражение от таких больных наи- более часто приводит к развитию манифестной инфекции у восприимчивых лиц. Пациенты, у которых очаги стрептококковой инфекции локализуются за предела- ми дыхательных путей (стрептококковая пиодермия, отит, мастоидит, остеомие- лит и др.), не так заразны, что связано с менее активным выделением возбудителя из организма.
Продолжительность заразного периода у больных с острой стрептококко- вой инфекцией зависит от способа лечения. Рациональная антибиотикотерапия больных скарлатиной и ангиной освобождает организм от возбудителя в течение
Вколлективах, где присутствуют
Механизм передачи инфекции — аэрозольный
впомещениях и длительное тесное общение усугубляют вероятность заражения. При этом следует учитывать, что на расстоянии более 3 м этот путь передачи прак- тически невозможен.
Факторами передачи возбудителя служат грязные руки, предметы обихода и инфицированная пища. Дополнительные факторы, способствующие передаче возбудителя, — низкая температура и высокая влажность воздуха в помещении. Стрептококки группы А, попадая в определённые пищевые продукты, способны к размножению и длительному сохранению вирулентных свойств. Так, известны вспышки ангины или фарингита при употреблении молока, компотов, сливочного масла, салатов из варёных яиц, омаров, моллюсков, бутербродов с яйцами, ветчи- ной и др.
Риску развития гнойных осложнений стрептококкового генеза подвержены раненые, обожжённые, больные в послеоперационном периоде, а также роженицы и новорождённые. Возможна аутоинфекция, а также передача стрептококков груп- пы В, вызывающих урогенитальные инфекции, половым путём. При патологии неонатального периода факторами передачи выступают инфицированные около- плодные воды. В 50% случаев возможно инфицирование при прохождении плода через родовые пути.
Естественная восприимчивость людей высока. Противострептококковый имму- нитет носит антитоксический и антимикробный характер. Кроме того, имеет место сенсибилизация организма по типу ГЗТ, с которой связан патогенез многих
Бактериозы 429
постстрептококковых осложнений. Иммунитет у больных, перенёсших стрепто- кокковую инфекцию, типоспецифический. Возможно повторное заболевание при инфицировании другим сероваром возбудителя. Антитела к белку М обнаружи- вают почти у всех больных со
Стрептококковая инфекция распространена повсеместно. В районах умеренно- го и холодного климата заболеваемость глоточными и респираторными формами инфекции составляет
Возможна внутрибольничная стрептококковая инфекция в родовспомогатель- ных учреждениях; детских, хирургических, отоларингологических, глазных отде- лениях стационаров. Заражение происходит как эндогенным, так и экзогенным (от носителей стрептококков среди персонала и больных) путём при инвазивных
Цикличность — одна из характерных особенностей эпидемического процес- са при стрептококковых инфекциях. Помимо хорошо известной цикличности
синтервалом
Широкое применение лабораторных методов исследования позволило уста- новить, что возврат инвазивных стрептококковых заболеваний связан со сменой серотипов возбудителя, циркулирующих в популяции: на смену
ВРоссии в конце
Экономический ущерб, наносимый стрептококковыми инфекциями и их послед- ствиями, примерно в 10 раз выше, чем таковой от вирусного гепатита. Среди изучаемых стрептококкозов экономически наиболее значима ангина (57,6%), ОРЗ стрептококковой этиологии (30,3%), рожа (9,1%), скарлатина и активный ревма- тизм (1,2%) и, наконец, острые нефриты (0,7%).
Заболевания первичной стрептококковой инфекцией составляют
17 лаваГ
Раздел IV
430 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
имеет выраженную
Ворганизованных коллективах, обновляемых один раз в год, наблюдают однократный сезонный рост инфекции. При двукратном обновлении отмечают двукратные сезонные подъёмы заболеваемости, особенно характерные для воин- ских коллективов. Первый максимум заболеваемости, связанный с весенним при- зывом, наблюдают в
Меры профилактики
При отсутствии средств специфической профилактики заболеваний, пере- дающихся аэрозольным путём, при множестве стёртых и бессимптомных форм инфекции не так просто снизить заболеваемость стрептококковой инфекцией, поэтому особое значение приобретают противоэпидемические мероприятия в организованных коллективах.
Основа профилактики респираторных стрептококковых инфекций в таких кол- лективах — ранняя и активная диагностика, изоляция и полноценное этиотропное лечение заболевших. Препараты пенициллинового ряда предупреждают групповые заболевания скарлатиной и снижают уровень заболеваемости ангиной и стрепто- кокковыми ОРЗ. Для купирования вспышек респираторных стрептококковых заболеваний в организованных коллективах проводят всеобщую экстренную про- филактику препаратами пенициллинового ряда. Для этого всем лицам, контактиро- вавшим с больными, вводят однократно внутримышечно
Ворганизованных детских и взрослых коллективах, больничных условиях
Мероприятия в эпидемическом очаге
Решающее значение придают мероприятиям, направленным на обезвреживание источников инфекции (больные, реконвалесценты, носители) и профилактику постстрептококковых осложнений. Лечение препаратами пенициллинового ряда осуществляют в течение десяти дней (рекомендации ВОЗ) — этого достаточно для полной санации больных как источников инфекции и для того, чтобы предупре- дить развитие постстрептококковых осложнений.
Патогенез
Чаще всего заболевания возникают после попадания стрептококков на сли- зистые оболочки зева и носоглотки. Липотейхоевая кислота, входящая в состав клеточной стенки, М- и
Бактериозы 431
миндалин или другим лимфоидным клеткам. Белок М способствует устойчиво- сти бактерий к антимикробному потенциалу фагоцитов, связывает фибриноген, фибрин и продукты его деградации. При размножении стрептококков выделяются токсины, вызывающие воспалительную реакцию тканей миндалин. При попада- нии стрептококков по лимфатическим путям в лимфатические узлы возникает регионарный (углочелюстной) лимфаденит. Токсичные компоненты, проникая
вкровь, обусловливают генерализованное расширение мелких сосудов (клини- чески — гиперемия и точечная сыпь). Аллергический компонент, нарушающий проницаемость сосудов, считают причиной развития гломерулонефрита, артритов, эндокардитов и др. Септический компонент приводит к накоплению возбудителя в различных органах и системах и развитию очагов гнойного воспаления. Наличие общих перекрёстно реагирующих антигенных детерминант у стрептококков груп- пы А (белок М, нетипоспецифические белки,
цию эффекторного звена иммунной системы и выброс медиаторов с цитотоксиче- скими свойствами: ИЛ,
ниях кожи, внутренних органов). Важную роль в патогенезе инвазивной стреп- тококовой инфекции отводят
S. pyogenes.
Клиническая картина
Клинические формы стрептококковой инфекции. Клинические симптомы стрептококковых инфекций разнообразны и зависят от вида возбудителя, лока- лизации патологического процесса и состояния инфицированного организма. Болезни, вызываемые стрептококками группы А, можно разделить на первич- ные, вторичные и редко встречающиеся формы. К первичным формам относят стрептококковые поражения
•Падение систолического АД до уровня 90 мм рт.ст. и ниже.
•Мультиорганные поражения с вовлечением двух органов и более:
G поражение почек: содержание креатинина у взрослых равно или превышает 2 мг/дл, а у детей в два раза больше возрастной нормы;
G коагулопатия: количество тромбоцитов менее 100⋅106/л; усиление внутри- сосудистого свёртывания крови; незначительное содержание фибриногена и присутствие продуктов его распада;
G поражение печени: возрастная норма содержания трансаминаз и общего билирубина превышена в два раза и более;
17 лаваГ
Раздел IV
432 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
G острый РДС: острое начало диффузной лёгочной инфильтрации и гипок- семии (при этом отсутствуют признаки поражения сердца); повышение проницаемости капилляров; распространённый отёк (наличие жидкости в плевральной или перитонеальной области); снижение содержания альбу- мина в крови;
G распространённая эритематозная пятнистая сыпь с десквамацией эпителия; G некроз мягких тканей (некротический фасцит или миозит).
•Лабораторный критерий — выделение стрептококка группы А. Случаи стрептококковой инфекции разделяют на:
∙вероятные — наличие клинических признаков болезни при отсутствии лабо- раторного подтверждения или при выделении другого возбудителя; выделе- ние стрептококка группы А из нестерильных сред организма;
∙подтверждённые — наличие перечисленных признаков болезни с выделением стрептококка группы А из обычно стерильных сред организма (кровь, СМЖ,
плевральная или перикардиальная жидкость).
Различают четыре стадии развития инвазивной формы стрептококковой инфек- ции:
I стадия — наличие локализованного очага и бактериемии (при тяжёлых фор- мах тонзиллофарингитов и стрептодермий рекомендованы посевы крови);
IIстадия — циркуляция бактериальных токсинов в крови;
IIIстадия — выраженный цитокиновый ответ макроорганизма;
IV стадия — поражение внутренних органов и токсический шок или коматозное состояние.
Чаще заболевают молодые люди. Инвазивной форме стрептококковой инфек- ции свойственны стремительное нарастание гипотензии, мультиорганных пора- жений, РДС, коагулопатии, шока и высокая летальность. Предрасполагающие фак- торы: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, заболевания сосудистой системы, применение глюкокортикоидов, алкоголизм, ветряная оспа (у детей). Провоцирующим моментом может послужить незначительная поверхностная травма, кровоизлияние в мягкие ткани и др.
Некротический фасцит (стрептококковая гангрена)
•Подтверждённый (установленный) случай:
G некроз мягких тканей с вовлечением фасции;
G системное заболевание, включающее один или несколько признаков: шок (падение АД ниже 90 мм рт.ст.), диссеминированное внутрисосудистое свёр- тывание крови, поражение внутренних органов (лёгкие, печень, почки);
G выделение стрептококка группы А из обычно стерильных сред организма.
•Предположительный случай:
G наличие первого и второго признаков, а также серологическое подтвержде- ние стрептококковой (группы А) инфекции
G наличие первого и второго признаков, а также гистологическое подтверж- дение некроза мягких тканей, вызванного грамположительными возбудите- лями.
Некротический фасцит может быть спровоцирован незначительными повреж- дениями кожных покровов. Внешние признаки: припухлость; эритема красного, а затем — синюшного цвета; образование быстро вскрывающихся везикул с желто- ватой жидкостью. Процесс охватывает не только фасции, но и кожу и мышцы. На
Бактериозы 433
ным состоянием). Подобное течение процесса возможно и у практически здоро- вых людей.
Стрептококковая гангрена отличается от фасцитов другой этиологии. Для неё характерен прозрачный серозный экссудат, диффузно пропитывающий дряблую белесоватую фасцию без признаков гнойного расплавления. От клостридиальной инфекции некротический фасцит отличает отсутствие крепитации и выделения газа.
Стрептококковый миозит — редкая форма инвазивной стрептококковой инфекции. Основной симптом — сильная боль, не соответствующая выраженности внешних признаков заболевания (припухлость, эритема, повышение температуры, ощущение растяжения мышц). Характерно стремительное нарастание призна- ков локального некроза мышечной ткани, мультиорганные поражения, острый
СТШ — заболевание, представляющее прямую угрозу жизни. В 41% случаев входными воротами инфекции служит локализованная инфекция мягких тканей; летальность — 13%. Пневмония — второй по частоте первичный очаг поступления возбудителя в кровь (18%); летальность — 36%. Инвазивная стрептококковая инфекция в
Сильная боль, в зависимости от её локализации, может быть связана с перито- нитом, инфарктом миокарда, перикардитом, воспалением тазовых органов. Боли предшествует возникновение гриппоподобного синдрома: лихорадка, озноб, мышечные боли, диарея (20% случаев). Лихорадку обнаруживают примерно у 90% больных; инфекцию мягких тканей, приводящую к развитию некротиче- ского фасцита, — у 80% больных. У 20% госпитализированных возможно разви- тие эндофтальмита, миозита, перигепатита, перитонита, миокардита и сепсиса.
В10% случаев вероятна гипотермия, в 80% — тахикардия, гипотензия. У всех больных обнаруживают прогрессирующую почечную дисфункцию, у половины больных — острый РДС. Как правило, он возникает уже на фоне гипотензии и характеризуется тяжёлой одышкой, выраженной гипоксемией с развитием диффузных лёгочных инфильтратов и отёка лёгких. В 90% случаев необходи- мы интубация трахеи и ИВЛ. Более чем у 50% больных наблюдают дезори- ентацию во времени и пространстве; в некоторых случаях возможно развитие комы. У половины пациентов, имевших на момент госпитализации нормальное АД, в течение последующих 4 ч обнаруживают прогрессирующую гипотензию. Нередко возникает
Обширные некротические изменения мягких тканей требуют хирургиче- ской санации, фасциотомии и, в отдельных случаях, ампутации конечностей. Клиническую картину шока стрептококкового генеза отличают определённая тор- пидность и склонность к персистированию, устойчивая к проводимым лечебным мероприятиям (антибиотикотерапия, введение альбумина, допамина, солевых растворов и др.).
17 лаваГ
Раздел IV
434 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Поражение почек предшествует развитию гипотензии, что свойственно только стрептококковому или стафилококковому токсическому шоку. Характерны гемо- глобинурия, повышение уровня креатинина в
Поражения, вызванные стрептококками группы В, встречают во всех возраст- ных категориях, но среди них доминирует патология новорождённых. У 30% детей обнаруживают бактериемию (без конкретного очага первичного инфициро- вания), у
втечение первых 24 ч жизни. Заболевания новорождённых протекают тяжело, летальность достигает 37%. Часто у детей наблюдают менингиты и бактериемию, при этом
Стрептококки серологических групп С и G известны как возбудители зоонозов, хотя в ряде случаев могут приводить к локальным и системным воспалительным процессам и у человека. Зеленящие стрептококки способны вызвать бактериальный эндокардит. Меньшая по значимости, но несравненно более частая патология — кариозное поражение зубов, вызываемое стрептококками биогруппы mutans (S. mutans, S. mitior, S. salivarius и др.).
Диагностика
Клиническая диагностика стрептококковых инфекций часто затруднена. Постановка диагноза стрептококковых глоточных и кожных инфекций во всех случаях, кроме скарлатины и рожи, требует проведения бактериологических исследований с видовой идентификацией возбудителя. Для этих целей применяют
Вместе с тем выделение стрептококков не всегда свидетельствует об их причаст- ности к патологии в связи с широко распространённым здоровым носительством. Истинные инфекции, вызванные стрептококками группы А, всегда инициируют развитие специфического иммунного ответа, сопровождаемого значительным повышением титра антител к одному из внеклеточных стрептококковых антиге- нов — стрептолизину О, дезоксирибонуклеазе В, гиалуронидазе или никотинамид-
Наряду с определением титра антистрептококковых антител обнаружение циркулирующих антигенов (свободных или в составе иммунных комплексов) играет важное значение при установлении роли стрептококков в формировании иммунопатологических процессов. Основу современных диагностических методов составляют ИФА и использование антисывороток к дискретным антигенам стреп- тококков группы А.
Медикаментозная терапия
Для лечения всех заболеваний, вызванных стрептококками группы А, приме- няют препараты бензилпенициллина, к которому возбудитель сохраняет высокую
Бактериозы 435
чувствительность. Большинство штаммов также высокочувствительно к эритро- мицину, азитромицину, кларитромицину, оксациллину и олеандомицину.
При инвазивных стрептококковых инфекциях назначают бензилпенициллин (внутривенно или внутримышечно по 2,4 млн ЕД через каждые 4 ч) и клиндамицин (внутривенно или внутримышечно по
Скарлатина
Скарлатина (лат. scarlatina) — острая антропонозная инфекция с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, которой свойственны острое начало, лихорад- ка, интоксикация, тонзиллит и мелкоточечная сыпь.
Код по
А38. Скарлатина.
Этиология
Возбудитель —
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции — больной ангиной, скарлатиной и другими клиническими формами респираторной стрептококковой инфекции, а также здоровые носители стрептококков группы А. Больной наиболее опасен для окру- жающих до
Механизмы передачи — аэрозольный
Естественная восприимчивость людей высока. Скарлатина возникает у лиц, не имеющих антитоксического иммунитета, при их инфицировании токсигенными штаммами стрептококка, продуцирующими эритрогенные токсины типов А, В и С. Постинфекционный иммунитет типоспецифический; при инфицировании стреп- тококками А другого серовара возможно повторное заболевание.
Заболевание распространено повсеместно, но чаще его встречают в регионах с умеренным и холодным климатом. С 1994 по 2002 гг. основное число заболевших составляли дети (96,4%). Распространённость скарлатины среди населения горо- дов значительно выше, чем среди сельских жителей. Общий уровень и динамику многолетней и ежемесячной заболеваемости скарлатиной в основном определяет заболеваемость детей дошкольного возраста в организованных коллективах. Ежегодно дети, посещающие детские учреждения, заболевают в
Заболеваемость скарлатиной имеет выраженную
17 лаваГ
Раздел IV
436 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
численности коллектива, особенностей его формирования и функционирования (крупные центры отдыха детей, воинские части и др.) заболеваемость стрепто- кокковой инфекцией возрастает через
Кособенностям эпидемиологии скарлатины относят наличие периодических подъёмов и спадов заболеваемости. Наряду с
По мнению Н.И. Нисевич (2001), существенное влияние на характер течения и исход скарлатины в середине XX в. оказали открытие антибиотиков и широкое их применение (табл.
Таблица
Год | Осложнения, % | Летальность, % | Лечение |
|
|
|
|
1903 | 66 | 22,4 | Симптоматическое |
|
|
|
|
1910 | 60 | 13,5 | – |
|
|
|
|
1939 | 54 | 4,3 | Сульфаниламиды |
|
|
|
|
1940 | 54 | 2,3 | Сульфаниламиды |
|
|
|
|
1945 | 53 | 0,44 | Пенициллинотерапия при тяжёлых |
|
|
| формах |
|
|
|
|
1949 | 28,7 | 0 | Пенициллинотерапия всем боль- |
|
|
| ным |
|
|
|
|
1953 | 4,4 | 0 | Обязательная пенициллинотерапия |
|
|
| всем больным и одномоментная |
|
|
| закладка палат |
|
|
|
|
Меры профилактики
Мероприятия в эпидемическом очаге. При скарлатине обязательной госпи- тализации подлежат больные:
∙с тяжёлыми и среднетяжёлыми формами инфекции;
∙из детских учреждений с круглосуточным пребыванием детей (дома ребёнка, детские дома,
∙из семей, где есть дети в возрасте до 10 лет, не болевшие скарлатиной;
∙из семей, где есть лица, работающие в детских дошкольных учреждениях, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях, при невозможности их изоляции от заболевшего;
∙при невозможности надлежащего ухода на дому.
Выписку больного скарлатиной из стационара осуществляют после клиническо- го выздоровления, но не ранее чем через 10 дней после начала заболевания.
Бактериозы 437
Порядок допуска лиц, переболевших скарлатиной и ангиной, в детские учреждения
•Реконвалесцентов из числа детей, посещающих детские дошкольные учреж- дения и первые 2 класса школ, допускают в них через 12 дней после клиниче- ского выздоровления.
•Допустима дополнительная
•Реконвалесцентов из группы декретированных профессий с момента клини- ческого выздоровления на 12 дней переводят на другую работу, где они будут эпидемически не опасны.
•Больных ангиной из очага скарлатины, выявленных на протяжении семи дней
смомента регистрации последнего случая скарлатины, не допускают в пере-
численные выше учреждения в течение 22 дней со дня их заболевания (также как и больных скарлатиной).
При регистрации заболеваний скарлатиной в детском дошкольном учреждении на группу, где обнаружен больной, накладывают карантин сроком на 7 дней с момента изоляции последнего больного скарлатиной. В группе обязательно про- водят термометрию, осмотр зева и кожных покровов детей и персонала. При обна- ружении у
Детей, посещающих дошкольные коллективы и первые два класса школы, не болевших скарлатиной и контактировавших с больным на дому, не допускают в детское учреждение в течение 7 сут с момента последнего общения с больным. При обнаружении ОРЗ (ангина, фарингит и др.) детей осматривают на наличие сыпи и отстраняют от занятий (с оповещением участкового врача). В детские учреждения их допускают после того, как они выздоровеют и предоставят справку о прове- дённом лечении антибиотиками. Лиц декретированных профессий, контактиро- вавших с больным, к работе допускают, но за ними устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 сут, чтобы своевременно выявить скарлатину или ангину.
Патогенез
Возбудитель проникает в организм человека через слизистую оболочку зева
иносоглотки; в редких случаях возможно заражение через слизистую оболочку половых органов или повреждённую кожу (экстрабуккальная скарлатина). В месте адгезии бактерий формируется
исвязывания ими токсинов ослабевают симптомы интоксикации и постепенно исчезает сыпь. Одновременно возникают умеренные признаки периваскулярной инфильтрации и отёка дермы. Эпидермис пропитывается экссудатом, и клетки эпидермиса ороговевают, что приводит к шелушению кожи после угасания скар- латинозной сыпи. Крупнопластинчатый характер шелушения в толстых слоях
17 лаваГ
Раздел IV
438 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
эпидермиса на ладонях и подошвах можно объяснить сохранением прочной связи между ороговевшими клетками в этих местах.
Компоненты клеточной стенки стрептококка (групповой
сочагами некроза и лейкоцитарной инфильтрации. Последующая бактериемия может вызвать попадание микроорганизмов в различные органы и системы и формирование
Клиническая картина
Инкубационный период
Уже с самого начала больные предъявляют жалобы на боль в горле при глота- нии. При осмотре — яркая разлитая гиперемия миндалин, дужек, язычка, мягкого нёба и задней стенки глотки («пылающий зев»). Гиперемия выражена сильнее, чем при обычной катаральной ангине, и резко ограничена в месте перехода слизистой оболочки на твёрдое нёбо. Возможно развитие фолликулярной или лакунарной ангины: на увеличенных, резко гиперемированных и разрыхлённых миндалинах возникают
Скарлатинозная экзантема на фоне гиперемии кожного покрова возникает в
Бактериозы 439
мер в локтевых, паховых (симптом Пастиа), подмышечных областях. Иногда обнаруживают обильные сливные мелкоточечные элементы, что создаёт картину сплошной эритемы. На лице сыпь расположена на ярких гиперемированных щеках, в меньшей степени — на лбу и висках, в то время как носогубный треуголь- ник свободен от элементов сыпи и бледен (симптом Филатова). При надавливании на кожу ладони сыпь в этом месте временно исчезает (симптом ладони ). В связи
сповышенной ломкостью сосудов можно обнаружить мелкие петехии в области суставных сгибов, а также в местах, где кожа подвергается трению или сдавлена одеждой. Помимо точечных, возникают отдельные милиарные элементы в виде мелких, с булавочную головку пузырьков, заполненных прозрачной или мутно- ватой жидкостью. Эндотелиальные симптомы (жгута
Наряду с типичной скарлатинозной сыпью можно отметить мелкие везикулы и макулопапулёзные элементы. Сыпь может возникать поздно, лишь на
Интенсивность экзантемы и сроки её исчезновения различны. Иногда при лёгком течении скарлатины скудная сыпь исчезает через несколько часов после возникновения. Выраженность и длительность шелушения кожи прямо пропор- циональны обилию предшествующей сыпи.
Экстрафарингеальная (экстрабуккальная) скарлатина. Ворота инфек-
ции — места поражения кожи (ожоги, ранения, родовые пути, очаги стрепто- дермии и др.). Сыпь имеет тенденцию к распространению от места внедрения возбудителя. При этой редкой форме заболевания воспалительные изменения со стороны ротоглотки и шейных лимфатических узлов отсутствуют. Лимфаденит возникает вблизи входных ворот инфекции.
Стёртые формы скарлатины. Часто обнаруживают у взрослых. Характерны слабая интоксикация, катаральное воспаление в ротоглотке, скудная, бледная, быстро исчезающая сыпь. У взрослых возможно тяжёлое течение заболевания —
Осложнения
Воснове патогенеза осложнений лежат три фактора: аллергия, реинфекция и суперинфекция. К наиболее частым осложнениям относят гнойный и некротиче- ский лимфаденит, гнойный отит, синусит, гнойный артрит, а также осложнения
Показания к консультации других специалистов
•Отоларинголог (отит, синусит).
•Хирург (гнойный лимфаденит).
•Ревматолог (гнойный лимфаденит).
Диагностика
17 лаваГ
•Клинические данные:
G острое начало заболевания, лихорадка, интоксикация;
Раздел IV
440 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
G острый катаральный,
•Лабораторные данные:
G нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ;
G обильный рост
G нарастание титров антител к стрептококковым антигенам:
Чистую культуру возбудителя практически не выделяют в связи с характерной клинической картиной заболевания и широким распространением бактерий у здоровых лиц и больных с другими формами стрептококковой инфекции. Для
Дифференциальная диагностика
Скарлатину следует отличать от кори, краснухи, псевдотуберкулёза, лекарствен- ных дерматитов.
Для кори характерны катаральный период (конъюнктивит, светобоязнь, сухой кашель), пятна
При краснухе интоксикация выражена слабо или отсутствует; характерны уве- личение заднешейных лимфатических узлов; мелкопятнистая сыпь на фоне блед- ной кожи, более обильная на спине и разгибательных поверхностях конечностей.
При лекарственной болезни сыпь более обильна вблизи суставов, на животе, ягодицах. Характерна полиморфность сыпи: наряду с точечными высыпаниями возникают папулёзные, уртикарные элементы. Отсутствуют другие клинические признаки скарлатины: ангина, лимфаденит, интоксикация, характерный вид языка и др. Часто возникает стоматит.
При псевдотуберкулёзе часто отмечают кишечную дисфункцию, боли в животе
исуставах. Элементы сыпи более грубые, расположены на бледном фоне. Можно отметить сгущение сыпи на руках и стопах («перчатки», «носки»), на лице, вклю- чая носогубный треугольник. Печень и селезёнка часто увеличены.
При обнаружении фибринозных налётов и особенно при их выходе за пределы миндалин заболевание необходимо дифференцировать от дифтерии.
Лечение
Лечение проводят на дому, исключая тяжёлые и осложнённые случаи. Больному необходимо соблюдать постельный режим в течение 7 сут. Препарат выбора — бензилпенициллин в дозе
Профилактику суперинфекции и реинфекции обеспечивают, соблюдая соответ- ствующий противоэпидемический режим в отделении: больных госпитализируют
внебольшие палаты или боксы, изолируют при возникновении осложнений; жела- тельно одновременное заполнение палат.
Прогноз
При своевременном лечении обычно благоприятный.
Бактериозы 441
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение за переболевшими проводят в течение месяца после выписки из стационара. Через
иконтрольные анализы мочи и крови, по показаниям — ЭКГ. Если выявлена патология, необходимо повторное обследование через 3 нед, после чего пациента снимают с диспансерного учёта. При обнаружении патологии переболевшего пере- дают под наблюдение ревматолога или нефролога.
Список литературы
Брико Н.И., Цапкова Н.Н., Ходырева О.Е. и др. Профилактика стрептококковой (груп- пы А) инфекции.
Брико Н.И., Журавлёв М.В., Малышев Н.А. Эпидемиология и профилактика стрептокок- ковой (группы А) инфекции: Учебное пособие. — М.:
Покровский В.И., Брико Н.И., Ряпис Л.А. Стрептококки и стрептококкозы. — М.:
Покровский В.И., Брико Н.И., Малышев Н.А. и др. Распространённость и клинико- эпидемиологическая характеристика генерализованных форм стрептококковой (группы А) инфекции // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2006. — № 4. — С.
Покровский В.И., Брико Н.И., Малышев Н.А. Клиническая характеристика скарлатины в настоящее время // Тер. арх. — 2004. — № 4. — С.
Baxter F., McChesney J. Severe group A streptococcal infection and streptococcal toxic shock syndrome // Can. J. Anaesth. — 2000. — Vol. 47. — N. 11. — P.
Jackson M.A., Colombo J., Boldrey A. Streptococcal fasciitis with toxic shock syndrome in the pediatric patient // Orthop. Nurs. — 2003. —
Stevens D.L. Invasive group A streptococcus infection // Clin. Infect. Dis. — 1992. — Vol. 14. — N. 1. — P.
Wedler V. et all. Necrotising fasciitis caused by streptococcal toxic shock syndrome // Handchir. Microchir. Plast. Chir. — 2002. — Vol. 34. — N. 2. — P.
Рожа
Рожа (англ. еrysipelas) — инфекционная болезнь человека, вызываемая
Код по
А46. Рожа.
Этиология
Возбудитель —
Особенности штаммов
Впоследние годы выдвинуто предположение об участии в развитии рожи других микроорганизмов. Например, при
собильным выпотом фибрина наряду с
17 лаваГ
Раздел IV
442 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Эпидемиология
Рожа — широко распространённое спорадическое заболевание с низкой кон- тагиозностью. Низкая контагиозность рожи связана с улучшением санитарно- гигиенических условий и соблюдением правил антисептики в медицинских учреж- дениях. Несмотря на то что больных рожей нередко госпитализируют в отделения общего профиля (терапия, хирургия), среди соседей по палате, в семьях больных повторные случаи рожи регистрируют редко. Примерно в 10% случаев отмечена наследственная предрасположенность к заболеванию. Раневую рожу в настоящее время встречают крайне редко. Практически отсутствует рожа новорождённых, для которой характерна высокая летальность.
Источник возбудителя инфекции обнаруживают редко, что связано с широким распространением стрептококков в окружающей среде. Источником возбудителя инфекции при экзогенном пути заражения могут быть больные стрептококковы- ми инфекциями и здоровые бактерионосители стрептококка. Наряду с основным, контактным механизмом передачи инфекции возможен аэрозольный механизм передачи
При первичной роже
Кповреждениям относят незначительные трещины, царапины, точечные уколы и микротравмы.
По данным статистики, в настоящее время заболеваемость рожей в Европейской части России составляет
Внастоящее время у пациентов в возрасте до 18 лет регистрируют лишь еди- ничные случаи рожи. С
Постинфекционный иммунитет непрочный. Почти у трети больных возникает
повторное заболевание или рецидивирует форма болезни, обусловленная аутоин- фекцией, реинфекцией или суперинфекцией штаммами
Специфической профилактики рожи не разработано. Неспецифические меры связаны с соблюдением правил асептики и антисептики в лечебных учреждениях, с соблюдением личной гигиены.
Патогенез
Рожа возникает на фоне предрасположенности, которая имеет, вероятно, врождённый характер и представляет собой один из вариантов генетически детер- минированной реакции ГЗТ. Чаще рожей болеют люди с группой крови III(B). Очевидно, генетическая предрасположенность к роже обнаруживает себя лишь
Бактериозы 443
впожилом возрасте (чаще у женщин), на фоне повторной сенсибилизации к
втом числе связанных с инволюционными процессами.
При первичной и повторной роже основной путь заражения — экзогенный. При рецидивирующей роже возбудитель распространяется лимфогенно или гемато- генно из очагов стрептококковой инфекции в организме. При частых рецидивах рожи в коже и регионарных лимфатических узлах возникает очаг хронической инфекции
Кпровоцирующим факторам, способствующим развитию заболевания, относят нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, расчёсы, уколы, потёртости, трещины и др.), ушибы, резкую смену температуры (переохлаждение, перегревание), инсоляцию, эмоциональные стрессы.
Предрасполагающими факторами считают:
∙ фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп, сахарный диабет, ожи- рение, хроническую венозную недостаточность (варикозная болезнь вен), хроническую (приобретённая или врождённая) недостаточность лимфатиче-
ских сосудов (лимфостаз), экзему и др.; ∙ наличие очагов хронической стрептококковой инфекции: тонзиллит, отит,
синусит, кариес, пародонтоз, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы
(чаще при роже нижних конечностей); ∙ профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией,
загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви и др.; ∙ хронические соматические заболевания, вследствие которых снижается про-
тивоинфекционный иммунитет (чаще в пожилом возрасте).
Таким образом, первый этап патологического процесса — внедрение
Следующий этап — развитие токсинемии, вызывающей интоксикацию (харак- терно острое начало болезни с повышения температуры и озноба).
В дальнейшем формируется местный очаг
В завершающей стадии процесса происходит элиминация бактериальных форм
Кроме того, возможно формирование очагов хронической стрептококковой инфекции в коже и регионарных лимфатических узлах с наличием бактериальных
и
Важными особенностями патогенеза часто рецидивирующей рожи считают образование стойкого очага стрептококковой инфекции в организме больного
17 лаваГ
Раздел IV
444 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Необходимо подчеркнуть, что болезнь возникает лишь у лиц, имеющих к ней врождённую или приобретённую предрасположенность. Инфекционно- аллергический или иммунокомплексный механизм воспаления при роже опреде- ляет его серозный или
При роже (особенно при геморрагических формах) важное патогенетиче- ское значение приобретает активация различных звеньев гемостаза (сосудисто- тромбоцитарного, прокоагулянтного, фибринолиза) и
При микроскопии местного очага рожистого воспаления отмечают серозное или
При
Впериоде реконвалесценции при неосложнённом течении рожи отмечают крупно- или мелкопластинчатое шелушение кожи в области очага местного вос- паления. При рецидивирующем течении рожи в дерме постепенно происходит разрастание соединительной ткани — в результате нарушается лимфоотток и раз- вивается стойкий лимфостаз.
Клиническая картина
Инкубационный период при экзогенном заражении длится от нескольких часов до
Симптомы интоксикации в начальном периоде возникают раньше местных про- явлений на несколько часов —
Разгар заболевания наступает через несколько часов —
Бактериозы 445
при
Температура нормализуется и интоксикация исчезает раньше, чем происходит регресс местных симптомов. Локальные признаки заболевания наблюдают до
Онеблагоприятном прогнозе и вероятности раннего рецидива свидетельствуют длительное увеличение и болезненность лимфатических узлов; инфильтративные изменения кожи в области угасшего очага воспаления; продолжительный субфе- брилитет; длительное сохранение лимфостаза, который следует рассматривать как раннюю стадию вторичной слоновости. Гиперпигментация кожи нижних конечностей у больных, перенёсших
Клиническая классификация рожи (Черкасов В.Л., 1986)
•По характеру местных проявлений: G эритематозная;
G
G
•По степени тяжести:
G лёгкая (I);
G среднетяжёлая (II);
G тяжёлая (III).
•По кратности течения: G первичная;
G повторная (при повторении заболевания через два года; иной локализации процесса);
G рецидивирующая (при наличии не менее трёх рецидивов рожи в год целе- сообразно определение «часто рецидивирующая рожа»).
•По распространённости местных проявлений:
Gлокализованная;
Gраспространённая (мигрирующая);
Gметастатическая с возникновением отдалённых друг от друга очагов воспа- ления.
•Осложнения рожи:
Gместные (абсцесс, флегмона, некроз, флебит, периаденит и др.);
Gобщие (сепсис, ИТШ, тромбоэмболия лёгочной артерии и др.).
•Последствия рожи:
Gстойкий лимфостаз (лимфатический отёк, лимфедема);
Gвторичная слоновость (фибредема).
Эритематозная рожа может быть самостоятельной клинической формой или начальной стадией других форм рожи. На коже появляется небольшое красное или розовое пятно, которое через несколько часов превращается в характерную рожи- стую эритему. Эритема — чётко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков. Кожа в области эритемы напряжен- ная, отёчная, горячая на ощупь, она инфильтрирована, умеренно болезненна при пальпации (больше по периферии эритемы). В ряде случаев можно обнаружить «периферический валик» — инфильтрированные и возвышающиеся края эрите- мы. Характерны увеличение, болезненность
17 лаваГ
Раздел IV
446 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
сприсоединением вторичной инфекции, образованием язв).
Впоследнее время чаще регистрируют геморрагические формы болезни:
Критериями тяжести рожи считают выраженность интоксикации и распростра- нённость местного процесса. К лёгкой (I) форме относят случаи с незначительной интоксикацией, субфебрильной температурой, локализованным (чаще эритема- тозным) местным процессом.
Среднетяжёлой (II) форме свойственна выраженная интоксикация. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, озноб, мышечные боли, иногда — на тошноту, рвоту, повышение температуры до
К тяжёлой (III) форме относят случаи с сильной интоксикацией: с интенсивной головной болью, повторной рвотой, гипертермией (свыше 40 °С), затемнением сознания (иногда), менингеальными симптомами, судорогами. Обнаруживают значительную тахикардию, гипотензию; у лиц пожилого и старческого возрас- та при поздно начатом лечении возможно развитие острой
При различной локализации болезни её течение и прогноз имеют свои осо- бенности. Нижние конечности — самая распространённая локализация рожи
Рожу лица
Бактериозы 447
Своевременно начатое лечение облегчает течение болезни. Нередко возникнове- нию рожи лица предшествуют ангина, ОРЗ, обострение хронического синусита, отита, кариес.
Рожа верхних конечностей
Одна из основных особенностей рожи как стрептококковой инфекции — тен- денция к хронически рецидивирующему течению
Ранние и частые (три и более за год) рецидивы считают обострениями хрониче- ски протекающего заболевания. Более чем у 90% больных часто рецидивирующая рожа протекает на фоне различных сопутствующих заболеваний в сочетании с нарушениями трофики кожи, снижением её барьерных функций, местным имму- нодефицитом.
У
К общим осложнениям
К последствиям рожи относят стойкий лимфостаз (лимфедему) и собственно вторичную слоновость (фибредему). Стойкий лимфостаз и слоновость в большин- стве случаев появляются на фоне функциональной недостаточности лимфообра- щения кожи (врождённой, посттравматической и другой). Возникающая на этом фоне рецидивирующая рожа значительно усиливает нарушения лимфообращения (иногда субклинические), приводя к осложнениям.
Успешное противорецидивное лечение рожи (включая повторные курсы физио- терапии) значительно уменьшает лимфатический отёк. При уже сформировавшей- ся вторичной слоновости (фибредема) эффективно лишь хирургическое лечение.
Диагностика
Диагноз рожи основан на характерной клинической картине:
∙острое начало с выраженными симптомами интоксикации;
∙преимущественная локализация местного воспалительного процесса на ниж- них конечностях и лице;
∙развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возмож- ным местным геморрагическим синдромом;
∙развитие регионарного лимфаденита;
∙отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.
У
ных с первичной рожей.
Вследствие редкого выделения
17 лаваГ
Раздел IV
448 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
нецелесообразно. Определённое диагностическое значение имеют повышение титров антистрептолизина О и других противострептококковых антител, бакте- риальные антигены в крови, слюне больных, отделяемом из буллёзных элементов (РЛА, РКА, ИФА), что особенно важно при прогнозировании рецидивов у рекон- валесцентов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при роже проводят более чем с 50 хирургиче- скими, кожными, инфекционными и внутренними заболеваниями. В первую оче- редь необходимо исключить абсцесс, флегмону, нагноение гематомы, тромбофле- бит (флебит), дерматит, экзему, опоясывающий лишай, эризипелоид, сибирскую язву, узловатую эритему (табл.
Таблица
Нозологическая | .2+ class="tr6 td648"> Общие симптомы | .2+ class="tr6 td312"> Дифференциальные симптомы | |
.2+ class="tr9 td336"> форма | |||
|
| ||
|
|
| |
Флегмона | Эритема с отёком, лихорадка, воспали- | Возникновение лихорадки и интоксикации | |
| тельная реакция крови | одновременно с местными изменениями | |
|
| или позже их. Тошнота, рвота, миалгия | |
|
| не характерны. Очаг гиперемии не имеет | |
|
| чётких границ, более яркий в центре. | |
|
| Характерны резкая болезненность при | |
|
| пальпации и самостоятельные боли | |
|
|
| |
Тромбофлебит (гной- | Эритема, лихорадка, локальная болез- | Умеренная лихорадка и интоксикация. | |
ный) | ненность | Часто — варикозная болезнь вен. Участки | |
|
| гиперемии по ходу вен, пальпируемых в | |
|
| виде болезненных тяжей | |
|
|
| |
Опоясывающий лишай | Эритема, лихорадка | Возникновению эритемы и лихорадки пред- | |
|
| шествует невралгия. Эритема расположена | |
|
| на лице, туловище; всегда односторонняя, | |
|
| в пределах | |
|
| жен. На | |
|
| пузырьковые высыпания | |
|
|
| |
Сибирская язва (рожи- | Лихорадка, интоксикация, эритема, | Процесс локализуется чаще на руках и | |
стоподобный вариант) | отёк | голове. Местные изменения предшествуют | |
|
| лихорадке; границы гиперемии и отёка | |
|
| нечёткие, отсутствует местная болезнен- | |
|
| ность; в центре — характерный карбункул | |
|
|
| |
Эризипелоид | Эритема | Отсутствие интоксикации. Эритема лока- | |
|
| лизуется в области пальцев, кисти. Отёк | |
|
| слабо выражен; отсутствует местная гипер- | |
|
| термия. Отдельные очаги сливаются между | |
|
| собой; часто поражаются межфаланговые | |
|
| суставы | |
|
|
| |
Экзема, дерматит | Эритема, инфильтрация кожи | Лихорадка, интоксикация, болезненность | |
|
| очага, лимфаденит отсутствуют. Характерны | |
|
| зуд, мокнутие, шелушение кожи, мелкие | |
|
| пузырьки | |
|
|
|
Показания к консультации других специалистов
Консультации терапевта, эндокринолога, отоларинголога, дерматолога, хирур- га, офтальмолога проводят при наличии сопутствующих заболеваний и их обо- стрений, а также при необходимости дифференциальной диагностики.
Бактериозы 449
Пример формулировки диагноза
А46. Эритематозная рожа лица средней тяжести, первичная.
Показания к госпитализации
•Тяжёлое течение.
•Частые рецидивы.
•Тяжёлые сопутствующие заболевания.
•Возраст старше 70 лет.
При развитии рожи у больных, находящихся в терапевтических и хирургиче- ских стационарах, необходимо перевести их в специализированные (инфекцион- ные) отделения. При нетранспортабельности пациента возможно лечение в боксе под контролем
Лечение Режим. Диета
Режим зависит от тяжести течения. Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия
При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков внутрь: азитромицин — в
вдень; левофлоксацин — по 0,5 г (0,25 г) два раза в день; цефаклор — по 0,5 г три раза в день. Курс лечения
Вусловиях стационара препарат выбора (при переносимости) — бензилпени- циллин в суточной дозе 6 млн ЕД внутримышечно в течение 10 дней.
Препараты резерва — цефалоспорины I поколения (цефазолин в суточной дозе
При тяжёлом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс, флегмона и др.) возможно сочетание бензилпенициллина (в указанной дозе) и гентамицина (по 240 мг один раз в день внутримышечно), бензилпенициллина (в указанной дозировке) и ципрофлоксацина (800 мг внутривенно капельно), бензилпеницил- лина и клиндамицина (в указанных дозах). Оправдано назначение комбинирован- ной антибактериальной терапии при
выпотом фибрина. При этих формах болезни из местного воспалительного очага часто выделяют и другие патогенные микроорганизмы
Патогенетические средства
При выраженной инфильтрации кожи в очаге воспаления показан приём НПВС (диклофенак, индометацин) в течение
Патогенетическая терапия местного геморрагического синдрома эффективна при рано начатом (в первые
17 лаваГ
Раздел IV
450 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
обширных геморрагий и булл. Выбор препарата проводят с учётом данных коагу- лограммы. При выраженной гиперкоагуляции показано лечение
Лечение больных с рецидивирующей рожей
Лечение этой формы заболевания проводят в условиях стационара. Обязательно назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыду- щих рецидивов. Назначают цефалоспорины I поколения внутримышечно по
Местную терапию проводят при буллёзной форме с локализацией процесса на конечностях. Эритематозная форма не требует применения местных средств (повязки, мази), а многие из них противопоказаны (ихтаммол, мазь Вишневского, мази с антибиотиками). Неповреждённые пузыри осторожно надрезают у одного из краёв и после выхода экссудата накладывают повязки с 0,1% раствором эта- кридина или 0,02% раствором фурацилина, меняя их несколько раз в день. Тугое бинтование недопустимо. При обширных мокнущих эрозиях местное лечение начинают с марганцевых ванн для конечностей и в последующем накладывают перечисленные выше повязки. Для лечения местного геморрагического синдрома при
Дополнительные методы лечения
Востром периоде рожи традиционно назначают субэритемные дозы ультрафио- летового облучения на область воспаления и воздействие токами ультравысокой частоты на область регионарных лимфатических узлов
Впоследние годы установлена высокая эффективность низкоинтенсивной лазе- ротерапии в лечении местного воспалительного синдрома при различных клини- ческих формах рожи. Отмечено нормализующее действие лазерного излучения на изменённые показатели гемостаза у больных с геморрагической рожей. Обычно
водной процедуре используют сочетание высокой и низкой частоты лазерного излучения. В острой стадии болезни (при выраженном воспалительном отёке, геморрагиях, буллёзных элементах) применяют лазерное излучение низкой часто- ты, в стадии реконвалесценции (для усиления репаративных процессов в коже) — лазерное излучение высокой частоты. Длительность воздействия на одно поле излучения составляет
Бактериозы 451
тизированных тканей. Курс лазеротерапии
Бициллинопрофилактика рецидивов рожи — составная часть комплекс- ного лечения больных, страдающих рецидивирующей формой заболевания. Профилактическое внутримышечное введение
При частых рецидивах (не менее трёх за последний год) целесообразен метод непрерывной (круглогодичной) бициллинопрофилактики на протяжении одного года и более с
Прогноз
Прогноз при роже обычно благоприятный, однако у лиц с тяжёлыми сопутству- ющими заболеваниями (сахарный диабет,
Примерные сроки нетрудоспособности
Продолжительность стационарного и амбулаторного лечения составляет
Диспансеризация
Диспансеризацию проводят пациентам:
∙с частыми, не менее трёх за последний год, рецидивами рожи;
∙с выраженным сезонным характером рецидивов;
∙имеющим прогностически неблагоприятные остаточные явления при выпи- ске из отделения (увеличенные регионарные лимфатические узлы, сохраняю-
щиеся эрозии, инфильтрация, отёчность кожи в области очага и др.).
Сроки диспансеризации определяют индивидуально, но они должны составлять не менее одного года после перенесённого заболевания с периодичностью осмотра не менее одного раза в
Реабилитация больных, перенёсших рожу (особенно при рецидивирующем течении, наличии фоновых заболеваний), включает два этапа.
Первый этап — период ранней реконвалесценции (сразу после выписки из спе- циализированного отделения). На этом этапе, в зависимости от состояния боль- ного, рекомендуют:
∙парафино- и озокеритолечение;
∙лазеротерапию (преимущественно в инфракрасном диапазоне);
∙магнитотерапию;
∙высокочастотную и ультравысокочастотную электротерапию (по показаниям);
∙местную дарсонвализацию;
∙ультравысокочастотную терапию;
∙электрофорез с лидазой, йодом, кальция хлоридом, гепарином натрия и др.;
∙радоновые ванны.
17 лаваГ
Раздел IV
452 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Необходимые лечебные мероприятия проводят дифференцированно, учитывая возраст больных
Важный фактор, который необходимо учитывать при проведении реабили- тационных мероприятий, — наличие у больных грибковых заболеваний кожи (в большинстве случаев). В связи с этим существенный элемент комплексной реабилитации после перенесённой рожи — терапия грибковых заболеваний кожи.
Лечебные мероприятия можно проводить на фоне бициллинопрофилактики. Второй этап — период поздней реконвалесценции.
Взависимости от состояния больного, наличия фоновых заболеваний в этом периоде можно использовать вышеописанный комплекс физиотерапевтических процедур. Периодичность проведения реабилитационных курсов
Памятка для пациента
•Желательно изменить стиль жизни: избегать неблагоприятных условий работы, связанных с частым переохлаждением, резкой сменой температуры воздуха, сыростью, сквозняками; микротравмами кожи и другими профессио- нальными вредностями; избегать стрессов.
•Для профилактики рецидивов болезни (амбулаторно или в специализирован- ных отделениях под контролем
G своевременная и полноценная антибиотикотерапия первичного заболева- ния и рецидивов;
G лечение выраженных остаточных явлений (эрозий, сохраняющейся отёч- ности в области местного очага), последствий рожи (стойкий лимфостаз, слоновость);
G лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи (микозы, экзема, дерматозы и др.), приводящих к нарушению её трофики и служащих входными воротами для инфекции;
G лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронический тон- зиллит, синусит, отит и др.);
G лечение нарушений лимфо- и кровообращения в коже, возникших в резуль- тате первичных и вторичных лимфостазов, хронических заболеваний пери- ферических сосудов;
G лечение ожирения, сахарного диабета (частую декомпенсацию которого наблюдают при роже).
Список литературы
Диагностика, лечение и профилактика рожи в Москве: Методические рекомендации
№17 / Еровиченков А.А., Потекаева С.А., Алленов М.Н. и др. — Правительство Москвы. Департамент здравоохранения, 2008. — 19 с.
Еровиченков А.А., Брико Н.И., Горобченко А.Н. Особенности современной клиники рожи как варианта течения стрептококковой инфекции // Врач. — 2004. — № 2. — С.
Еровиченков А.А. Рожа. Стрептококки и стрептококкозы / Под ред. В.И. Покровского, Н.И. Брико, Л.А. Ряписа. — М.:
Лазертерапия геморрагической рожи: Методическое пособие для врачей / Под общ. ред. А.А. Еровиченкова. — М.:
Черкасов В.Л. Рожа // Руководство по внутренним болезням / Под общ. ред. В.И. Покровского. — М., 1996. — С.
Черкасов В.Л. Рожа. — Л.: Медицина, 1986. — 200 с.
Бактериозы 453
Пневмококковые инфекции
Пневмококковые инфекции — антропонозные болезни с
Код по
А40.3. Септицемия, вызванная Streptococcus pneumonie.
Этиология
Пневмококк (Streptococcus pneumonie) — грамположительный диплококк оваль- ной или ланцетовидной формы, окружённый полисахаридной капсулой. Относится
кроду Streptococcus семейства Streptococcaceae. В зависимости от структуры кап- сульного антигена выделено 85 серотипов. Основные факторы патогенности: капсула, подавляющая фагоцитоз, и тейхоевые кислоты клеточной стенки, реа- гирующие с СРБ. Пневмококк растёт на питательных средах, содержащих белок, в окружающей среде устойчив, чувствителен к действию дезинфицирующих сред. Пневмококк чувствителен к антибактериальным препаратам различных групп.
В последние годы на территории РФ зарегистрированы штаммы, устойчивые к
Эпидемиология
Источник инфекции — здоровые носители и больные пневмонией, а также пнев- мококковым ринитом. Основной путь передачи —
Профилактика
Включает неспецифические мероприятия (закаливание, профилактика и лече- ние ОРЗ) и вакцинацию полисахаридной поливалентной пневмококковой вак- циной
Патогенез
Зависит от клинической формы пневмококковой инфекции. В развитии мани- фестных форм болезни имеют значение вирулентность штамма возбудителя
иснижение резистентности слизистой оболочки верхних дыхательных путей, неспецифических и специфических факторов защиты. Благодаря наличию кап- сулы пневмококк защищён от фагоцитоза. Тейхоевые кислоты активизируют комплементарный каскад и инициируют освобождение медиаторов острой фазы воспаления, что приводит к повреждению тканей. Из верхних дыхательных путей возбудитель по контакту проникает в придаточные пазухи носа, по евстахиевой трубе — в среднее ухо; по контакту и лимфогенно из среднего уха, основных, решётчатых и лобных пазух достигает оболочек и вещества мозга. Возможно также гематогенное распространение пневмококка с развитием пневмонии, септи- цемии (пневмококкемии), эндокардита и первичного менингита.
17 лаваГ
Раздел IV
454 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Клиническая картина
Инкубационный период неизвестен. Генерализованные (инвазивные) формы инфекции при наличии ринита развиваются через
•здоровое носительство;
•локализованные формы: G ринит,
G острый средний отит, G острый синусит;
•генерализованные формы:
G острая пневмония (крупозная, очаговая), G пневмоккемия (септицемия),
G менингит — первичный, вторичный (включая поздний посттравматиче- ский),
Gэндокардит.
Возможны другие (редкие) формы: перитонит, артрит.
Локализованные формы пневмококковой инфекции не имеют клиниче- ской специфики и диагностируются с помощью микробиологических мето- дов. Пневмококкемия чаще наблюдается у детей до 3 лет и характеризуется гипертермией, часто необильной геморрагической сыпью и развитием очаговых поражений (эндокардит, менингит). У иммунологически скомпрометированных пациентов возможно молниеносное течение болезни с развитием полиорганной недостаточности.
Пневмококковый менингит занимает
50лет. Может развиваться первично (без наличия
Наиболее высока летальность при пневмококковом менингите (отёк мозга с дислокацией), сепсисе (шок, полиорганная недостаточность), пневмонии (ОДН, шок, внелёгочные осложнения), эндокардите (тромбоэмболии, острая сердечная недостаточность). При отите и синусите летальный исход возможен при развитии внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс мозга).
Диагностика
Клиническая диагностика достоверна лишь при крупозной пневмонии, однако вероятность пневмококковой этиологии внебольничной пневмонии, отита, сину-
Бактериозы 455
сита составляет
При менингите также производят бактериоскопию СМЖ, РЛА и ПЦР СМЖ. Для диагностики эндокардита применяют трансэзофагальное УЗИ сердца.
Дифференциальная диагностика
Определяется клинической формой пневмококковой инфекции.
Показания к консультации других специалистов
Консультации других специалистов показаны при сочетанных формах пнев- мококковой инфекции. При наличии менингеальной и другой неврологиче- ской симптоматики необходима консультация невролога и инфекциониста. Больным с клинической картиной отита, синусита показана консультация ото- ларинголога.
Пример формулировки диагноза
Диагноз при пневмококковой инфекции формулируется в зависимости от кли- нической формы болезни: «острый средний отит пневмококковой этиологии». При сочетанных поражениях в структуру диагноза вводят термин пневмококковой инфекции: «пневмококковая инфекция, пневмония, пневмококкемия, гнойный менингит».
Показания к госпитализации
Больных с пневмококковой инфекцией госпитализируют только по клиниче- ским показаниям. В инфекционный стационар направляют больных с подозрени- ем на первичный бактериальный менингит, пневмонию, осложнённую вторичным менингитом, сепсисом, эндокардитом. Больные синуситом, отитом, осложнённым менингитом нуждаются в экстренной операции, поэтому госпитализируются в
Лечение Режим. Диета
Режим определяется клиническим состоянием больного. Специальной диеты не требуется.
Медикаментозная терапия
Выбор схемы антимикробной терапии зависит от клинической формы пневмо- кокковой инфекции и тяжести состояния больного (см. «Руководство по пульмо- нологии», «Руководство по отоларингологии»).
При менингите до уточнения диагноза лечение проводят по схеме эмпириче- ской терапии бактериальных менингитов, после подтверждения диагноза — по схеме лечения пневмококкового менингита (табл.
Дезинтоксикационную терапию пневмококковой инфекции проводят по общим принципам. При менингите применяют осмотические и петлевые диуретики, дек- саметазон по 0,15 мг четыре раза в сутки, по показаниям — противосудорожные препараты, ноотропные ЛС, антиоксиданты.
17 лаваГ
Раздел IV
456 | 3+ class="tr2 td98"> КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
|
| |||
5+ class="tr3 td659"> Таблица |
| |||||
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| Кратность |
| |
2+ class="tr9 td369"> Штамм пневмококка | Препарат | Суточная доза | введения | Путь введения | ||
|
|
|
| за сутки |
| |
2+ class="tr10 td370">
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td369"> Пенициллин | Бензилпенициллин (ЛС | 300– | 6 | Внутримышечно | ||
2+ class="tr9 td369"> чувствительный | выбора) | 400 тыс. ед/кг |
|
| ||
|
|
|
|
|
| |
|
|
| 400– | 8 | Внутривенно | |
|
|
| 500 тыс. ед/кг |
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
| Цефотаксим (альтернатив- | 200 мг/кг | 4 | Внутривенно | |
|
| ное ЛС) |
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
| Цефтриаксон (альтерна- | 100 мг/кг | 1 | Внутривенно | |
|
| тивное ЛС) | (не более 4 г) |
|
| |
2+ class="tr12 td370">
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td369"> С промежуточной рези- | Цефотаксим (ЛС выбора) | 200 мг/кг | 4 | Внутривенно | ||
.2+2+ class="tr9 td369"> стентностью к пеницил- |
|
|
|
| ||
.2+ class="tr11 td461"> Цефтриаксон (ЛС выбора) | .2+ class="tr11 td72"> 100 мг/кг | .2+ class="tr11 td72"> 1 | .2+ class="tr11 td255"> Внутривенно | |||
лину |
| |||||
|
|
| (не более 4 г) |
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
| Ванкомицин (альтернатив- | 3 г, детям | 2 | Внутривенно | |
|
| ное ЛС) + ванкомицин | 40 мг/кг | 1 | Внутривенно | |
|
|
|
| Эндолюмбально | ||
|
|
|
|
|
| |
|
| Меропенем (альтернатив- | 3 г, | 3 | Внутривенно | |
|
| ное ЛС) | детям 40 мг/кг | 3 | Внутривенно | |
2+ class="tr12 td370">
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td369"> Резистентный к пени- | Ванкомицин | 3 г, детям | 3 | Внутривенно | ||
циллину |
| (ЛС выбора) + | 40 мг/кг | 1 | Внутривенно | |
|
| ванкомицин |
| Эндолюмбально | ||
|
|
|
|
|
| |
|
| Цефтриаксон (ЛС выбора) | 4 г, детям | 1 | Внутривенно | |
|
|
| 100 мг/кг |
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
| Цефотаксим (ЛС выбора) | 12 г, | 4 | Внутривенно | |
|
|
| детям 200 мг/ |
|
| |
|
|
| кг |
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
| Ванкомицин | 1 | Эндолюмбально | ||
|
|
|
|
|
| |
|
| Меропенем (альтернатив- | 3 г, | 3 | Внутривенно | |
|
| ное ЛС) | детям 40 мг/кг |
| Внутривенно | |
|
|
|
|
|
| |
|
| Линезолид (альтернатив- | 12 г | 2 | Внутривенно | |
|
| ное ЛС) |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки нетрудоспособности определяют с учётом клинической формы пневмо- кокковой инфекции и тяжести течения болезни. При менингите средняя продол- жительность нетрудоспособности — 2 мес, при сохранении резидуальных явлений устанавливают группу инвалидности.
Диспансеризация
Диспансеризацию проводит невролог не менее 1 года.
Пациентам, перенёсшим генерализованные формы пневмококковой инфекции, рекомендуется исследовать иммунный статус, избегать переохлаждения, прово-
Бактериозы 457
дить профилактику гриппа и ОРВИ, по рекомендации врача — закаливающие про- цедуры.
После перенесённого менингита противопоказаны инсоляция, употребление продуктов с большим содержанием соли (селёдка, солёные огурцы), обильное питьё, спиртные напитки.
Список литературы
Инфекционные болезни у детей: Пер. с англ. / Под ред. Д.Л. Мари. — М.: Практика, 2006. — 928 с.
Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007. — 226 с.
Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практического врача / Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. — М.: Литтерра, 2003. — 1008 с.
Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003. — 1036 с.
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофи- лактика у детей. — М.:
Стафилококковые инфекции
Стафилококковые инфекции — широко распространённые антропозоонозные бактериальные инфекционные болезни с многообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуются развитием гнойного воспаления в очагах пораже- ния, интоксикацией и нередкой генерализацией патологического процесса с раз- витием сепсиса.
Коды по
А05.0. Стафилококковое пищевое отравление.
А41.0. Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus.
А41.1. Септицемия, вызванная другим уточнённым стафилококком. А41.2. Септицемия, вызванная неуточнённым стафилококком. А48.3. Синдром токсического шока.
Этиология
Возбудитель — представители рода Staphylococcus семейства Micrococcaceae. По наличию коагулазы стафилококки разделяют на коагулазоположительные и коагулазоотрицательные. На коже человека обитает 14 из 27 известных видов стафилококка. Из них в патологии человека играют роль три вида: S. aureus (коагулазоположительный), S. epidermidis и S. saprophyticus (коагулазоотрица- тельные). Этиологическим фактором у человека чаще всего становится S. aureus. Стафилококки — шаровидные неподвижные грамположительные микроорганиз- мы, располагающиеся группами, которые напоминают гроздь винограда (греч. staphyle — гроздь, coccos — зерно).
Из факторов патогенности наиболее значимы поверхностные белки — адгези- ны, которые обеспечивают прилипание (адгезию) стафилококка к клеточной мем- бране; капсула, защищающая стафилококк от комплементопосредованного фаго- цитоза; компоненты микробной клетки, инициирующие воспалительную реакцию,
вчастности тейхоевые кислоты (активируют по альтернативному пути систему комплемента, систему гемостаза,
вирует комплемент, естественные киллеры, обладает свойствами суперантигена); ферменты: каталаза,
гемолизины, эксфолианты, токсин СТШ, лейкоцидин, энтеротоксины А, В,
Стафилококки устойчивы в окружающей среде, хорошо переносят высушива- ние, однако чувствительны к средствам дезинфекции, растут на простых питатель-
17 лаваГ
Раздел IV
458 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
ных средах. Быстро вырабатывают устойчивость к антимикробным средствам. При температуре
Эпидемиология
Источник возбудителя — здоровые носители и больные любой формой стафи- лококковой инфекции. Особую опасность представляют медицинские работни- ки — носители госпитальных штаммов, обладающих повышенной вирулентностью
иполирезистентностью к антимикробным средствам. В медицинских учреждени- ях, где сосредоточены больные с повышенной восприимчивостью к стафилококку, возможны вспышки внутрибольничных стафилококковых инфекций (родильные дома, отделения неонатологии, онкогематологии и др.). Золотистые стафилокок- ки являются также облигатными паразитами крупного рогатого скота, лошадей, свиней, собак, обезьян, изредка птиц. Известны случаи инфцирования молока при стафилококковом мастите у коров с последующей вспышкой пищевого отравления у людей.
Пути передачи возбудителя —
Стафилококковые инфекции распространены повсеместно. Заболевания воз- никают в течение всего года. Регистрируют как спорадические случаи, так и эпи- демические вспышки.
Восприимчивость к стафилококковым инфекциям низкая, однако постоянно действующий риск заражения способствует тому, что у большинства взрослых (до 40%) вырабатываются антитела против стафилококка и его токсинов. Группы риска инфицирования — новорождённые и дети до года, больные с иммунодефи- цитными состояниями
Профилактика
Цель профилактических мероприятий — предупредить возникновение стафи- лококковой инфекции в быту, на производстве; стафилококковые пищевые отрав- ления, внутрибольничную стафилококковую инфекцию. Для санации носителей
иповышения невосприимчивости к стафилококковой инфекции иммунизируют очищенным адсорбированным стафилококковым
Патогенез
Стафилококковая инфекция развивается в результате экзогенного инфициро- вания или аутоинфекции, когда возбудитель с участков колонизации переносится на травмированную поверхность или проникает во внутреннюю среду организма
врезультате инвазивных процедур (катетеризация, эндоскопия и др.). Несмотря на обилие факторов патогенности, стафилококк относят к
внормальных условиях проникновение стафилококка в кровь не приводит к раз- витию сепсиса. Стафилококковая бактериемия наблюдается при многих тяжёлых инфекционных болезнях. Токсическое действие стафилококка проявляется при
Бактериозы 459
накоплении большой микробной массы и токсина в пищевых продуктах (пищевое отравление), вагинальных тампонах (СТШ). Воспалительная местная реакция при стафилококковых инфекциях всегда протекает при участии
Клиническая картина
Инкубационный период длится обычно от 4 до 16 дней, при пищевом отравлении стафилококковой этиологии —
•Локализованная (местная) стафилококковая инфекция:
G кожи и мягких тканей (фурункул, пиодермия, абсцесс, флегмона, гидраде- нит);
G
G органа зрения (ячмень, мейбомит, дакриоцистит); G мочеполовых органов (пиелонефрит, цистит);
G артрит, остеомиелит;
G колит, энтероколит.
•Генерализованная стафилококковая инфекция: G сепсис;
G пневмония, плеврит; G эндокардит;
G менингит, абсцесс мозга.
•Стафилококковые интоксикации:
G стафилококковое пищевое отравление;
G стафилококковый ожогоподобный синдром, включая болезнь Риттера;
GСТШ.
Основные клинические формы стафилококковой инфекции описаны в руко- водствах по соответствующим клиническим дисциплинам («Дерматология», «Пульмонология», «Офтальмология», «Оториноларингология», «Кардиология», «Хирургия», «Педиатрия»); стафилококковое пищевое отравление — в главе «Пищевые токсикоинфекции».
СТШ описан в 1978 г. у женщин, использующих вагинальные тампоны из син- тетической ваты, которая является благоприятной средой для размножения ста- филококка, продуцирующего особый токсин — токсин СТШ (toxic shock syndrome toxin, TSST). Развитие СТШ возможно при тампонировании ран, носовых ходов, при локализованных патологических процессах, которые вызваны штаммами золотистого стафилококка, продуцирующего TSST. СТШ характеризуется внезап- ным началом, выраженным ознобом, гипертермией, головной болью, миалгией, тошнотой и рвотой, диареей, болью в горле. Характерны диффузная гиперемия кожи, обильная пятнистая,
Вкрови отмечают нейтрофильный гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
17 лаваГ
Раздел IV
460 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Диагностика
Диагностика стафилококковой инфекции основана на результатах микробио- логического исследования, так как клинические проявления неспецифичны и не позволяют в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику с аналогичными клиническими формами, вызванными другой
Для исследования используют соответствующие биосубстраты (гной, мокрота, плевральный экссудат, кровь, СМЖ, моча и др.). Выделенную культуру исследуют на наличие коагулазы (коагулазный тест), на способность к ферментативному расщеплению маннита, на способность синтезировать термостабильную ДНКазу, агглютинировать сенсибилизированные эритроциты барана; проводят фаготи- пирование выделенного штамма. Для
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят на основании результатов микро- биологического исследования. СТШ дифференцируют от септического и стреп- тококкового токсического шока, скарлатины, менингококкемии, риккетсиозной пятнистой лихорадки, лептоспироза, кори, медикаментозной токсикодермии.
Пример формулировки диагноза
А48.3. Синдром токсического шока, респираторный
Показания к госпитализации
Госпитализация обязательна в отношении больных с тяжёлой и среднетяжёлой формой заболевания, в том числе больных, которым невозможно обеспечить изо- ляцию и правильный уход в домашних условиях. Режим зависит от клинической формы болезни. Диета не требуется.
Медикаментозная терапия
Лечение стафилококковой инфекции проводят в четырёх направлениях:
∙этиотропная терапия;
∙санация очагов инфекции;
∙иммунотерапия;
∙патогенетическая терапия.
Этиотропную терапию проводят, ориентируясь на результаты тестирования чувствительности к антимикробным средствам.
При выделении штаммов, чувствительных к метициллину, применяют оксацил- лин, цефалоспорины I поколения; при выделении устойчивых штаммов — ван- комицин, препараты пенициллинов, защищённые ингибиторами
Обязательное условие эффективной терапии — хирургическая санация гнойных очагов (вскрытие, эвакуация гноя, иссечение нежизнеспособных тканей, дрениро- вание).
Специфическую иммунотерапию проводят антистафилококковым иммуно- глобулином. Вводят внутримышечно в дозе 5 МЕ на 1 кг массы тела антиальфа- стафилолизин,
Бактериозы 461
филококковый анатоксин, очищенный жидкий. Применяют также препараты нормального человеческого иммуноглобулина, например иммуноглобулин нор- мальный человеческий для внутривенного введения (пентаглобин♠; интраглобин♠; октагам♠; эндобулин С/Д♠). Для иммуностимуляции используют левамизол, иму- нофан♠, азоксимер.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение за переболевшими не требуется.
Менингококковая инфекция
Менингококковая инфекция — острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется лихо- радкой, интоксикацией, геморрагической сыпью и гнойным воспалением оболо- чек мозга.
Коды по
А39. Менингококковая инфекция.
А39.1. Синдром
А39.2. Острая менингококкемия.
А39.3. Хроническая менингококкемия. А39.4. Менингококкемия неуточнённая. А39.5. Менингококковая болезнь сердца.
Менингококковый: кардит БДУ; эндокардит; миокардит; перикардит.
А39.8. Другие менингококковые инфекции. Менингококковый:
артрит; конъюнктивит; энцефалит; неврит ретробульбарный.
Постменингококковый артрит.
А39.9. Менингококковая инфекция неуточнённая. Менингококковая болезнь БДУ.
Этиология
Возбудитель — менингококк Neisseria meningitidis, рода Neisseria семейства Neisseriaceae. Это бобовидный кокк, располагающийся попарно (диплококк).
Вмазках СМЖ у больных менингококковым менингитом он локализуется преиму- щественно внутриклеточно в цитоплазме
Менингококки неоднородны по антигенной структуре: различаются поли- сахаридными антигенами капсулы и белковыми антигенами. В соответствии с антигенной структурой полисахаридов капсулы менингококки подразделяют на серогруппы А, В, С, H, I, K, L, X, Y, Z, 29E,
Менингококк малоустойчив в окружающей среде. При 55 °С погибает через 5 мин, при 100 °С — через 30 c. Плохо переносит низкие температуры. Несколько
17 лаваГ
Раздел IV
462 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
дольше, до 5 сут, может сохранять жизнеспособность при
Под действием дезинфектантов (0,01% раствор хлорамина, 1% фенола, 0,1% раствор пероксида водорода) менингококк погибает через
В патологии человека наибольшую роль играют менингококки серогрупп А, В
иС. К факторам патогенности относят капсулу, пили, ЛПС и
Эпидемиология
Резервуар и источник возбудителя — больной человек или бактерионоситель. Существуют три группы источников инфекции, различных по своей значимости: носители менингококка, больные менингококковым назофарингитом и больные с генерализованной формой менингококковой инфекции.
Носительство менингококка широко распространено, чаще бывает острым и длится не более месяца. Носители ведут активный образ жизни, однако в связи с отсутствием катаральных проявлений их значимость в качестве источника инфек- ции невелика.
Больные менингококковым назофарингитом — наиболее важный источник возбудителя менингококковой инфекции и эпидемического процесса, поскольку лёгкое течение болезни и активный образ жизни позволяют им иметь множество контактов. Наличие катаральных симптомов активизирует механизм передачи возбудителя.
Больные генерализованной формой менингококковой инфекции — наиболее интенсивный источник высоковирулентных штаммов менингококка, однако они обездвижены, мало контактируют и число их по сравнению с больными назофа- рингитом в десятки и сотни раз меньше.
Механизм передачи возбудителя — аэрозольный, путь передачи — воздушно- капельный. Однако по сравнению с другими
Интенсивные вспышки менингококковой инфекции, встречавшиеся среди эки- пажей подводных лодок, приводили даже к полной утрате боеспособности.
Восприимчивость к менингококку всеобщая. Полагают, что во время вспышек в коллективах инфицируются все его члены, однако в подавляющем большинстве слу- чаев инфекционный процесс протекает в форме носительства или назофарингита. Вновь пришедшие в коллектив, как правило, инфицируются и нередко заболевают генерализованными формами. Это хорошо прослеживается в воинских частях: каж- дое пополнение во время призывов, особенно осеннего, сопровождается случаями генерализованной формы менингококковой инфекции среди новобранцев.
Восприимчивость индивидуума зависит от наличия предшествующего специфи- ческого иммунитета, который приобретается путём «проэпидемичивания», т.е. повторных контактов с носителями менингококка или больными назофаринги-
Бактериозы 463
том. Возрастная структура заболеваемости зависит от демографических факторов,
изаболеваемости до 40% заболевших — взрослые. Напротив, в странах с высо- кой рождаемостью, скученностью населения, взрослые составляют не более 10% больных.
Распространение инфекции носит убиквитарный характер. Регистрируют спо- радическую, групповую и эпидемическую заболеваемость, в основном обусловлен- ную менингококками серогрупп А, В и С.
Уровень заболеваемости в отдельных регионах мира варьирует. В большинстве европейских стран, расположенных в умеренных широтах, показатели заболевае- мости колеблются от
Анализ периодических подъёмов заболеваемости менингококковой инфекцией в различных странах мира позволил выделить три основных типа:
∙частые и нерегулярные подъёмы заболеваемости, характерные для африкан- ских стран;
∙подъёмы с небольшой амплитудой, но с явной тенденцией к росту заболевае- мости;
∙периодические подъёмы (через
При этом
Встранах с умеренным климатом рост заболеваемости начинается осенью
идостигает пика в
Профилактика
Больных генерализованной формой менингококковой инфекции госпитализи- руют. Выявленных в окружении больного носителей изолируют и санируют. По эпидемиологическим показаниям вводят вакцины для профилактики менингокок- ковых инфекций:
∙вакцину менингококковую группы А полисахаридную сухую♠ в дозе 0,25 мл — детям от 1 до 8 лет и 0,5 мл — детям 9 лет, подросткам и взрослым (подкожно однократно);
∙полисахаридную менингококковую вакцину групп А и С♠ в дозе 0,5 мл — детям от 18 мес (по показаниям — от 3 мес) и взрослым подкожно (или вну- тримышечно) однократно;
∙менцевакс ACWY♠ в дозе 0,5 мл — детям от 2 лет и взрослым подкожно одно- кратно.
Патогенез
Обусловлен особенностями возбудителя, условиями заражения, иммуногенети- ческими факторами.
Менингококк имеет двойственную природу: с одной стороны, это гноеродный кокк, вызывающий гнойный менингит, артрит; с другой — он содержит (как и
17 лаваГ
Раздел IV
464 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
другие грамотрицательные микроорганизмы) ЛПС, т.е. эндотоксин, вызывающий развитие интоксикационного синдрома.
Защитные механизмы при менингококковой инфекции связаны с барьерными функциями эпителия носоглотки, действием секреторных IgA, системой компле- мента, фагоцитарной активностью
При бактерионосительстве паразитирование менингококка на слизистой обо- лочке носоглотки не сопровождается субъективными нарушениями здоровья, но при осмотре в большинстве случаев обнаруживают картину острого фолликуляр- ного фарингита (местная воспалительная реакция).
При назофарингите аналогичные местные изменения сопровождаются ката- ральными явлениями, в части случаев — лихорадочной реакцией, что обусловлено токсинемией. Механизм генерализации инфекции изучен не до конца, однако ряд факторов, способствующих генерализации, известен: высокая
Важнейшее звено патогенеза генерализованной формы менингококковой инфекции — бактериемия. При этом течение инфекционного процесса зависит от соотношения патогенных свойств возбудителя и защитных механизмов. В опти- мальных случаях (лёгкие формы менингококкемии) гибель менингококка сопро- вождается высвобождением небольших количеств ЛПС, обладающего мощным активизирующим действием на все защитные системы организма, благодаря чему организм быстро освобождается от возбудителя. Однако чаще, в связи с интенсив- ной бактериемией, нейтрофилы вырабатывают свой ресурс миелопероксидазы,
ифагоцитоз становится незавершённым. Нейтрофилы, содержащие жизнеспо- собные менингококки, преодолевают гистогематические барьеры и заносят воз- будитель в субарахноидальное пространство и полость суставов, где развивается гнойное воспаление.
При более высоких уровнях бактериемии и токсинемии усиливается потребле- ние комплемента, подавляется фагоцитоз, снижается бактерицидная активность крови, происходит размножение возбудителя и накопление высоких доз ЛПС, которые подавляют фагоцитоз и функциональную активность тромбоцитов. Нарушаются
∙нарушение энергетических процессов в клеточных мембранах, прежде всего в форменных элементах крови и эндотелии сосудов;
∙расстройства микроциркуляции, внутрисосудистое свёртывание крови, кото- рые уже на ранних этапах развития ИТШ приводят к развитию полиорганных нарушений.
Центральное кровообращение нарушается позже. Всё это объясняет высокую летальность при фульминантной менингококкемии.
Проникновение возбудителя в субарахноидальное пространство приводит к развитию гнойного менингита. Раньше всего выявляют признаки повы-
Бактериозы 465
шенной проницаемости гематоликворного барьера и продукции СМЖ, что сопровождается повышением ЛД и увеличением содержания глюкозы в СМЖ до
Впатогенезе острого
кгипоксии мозга, повышению проницаемости ГЭБ. Увеличение объёма мозга связано с проникновением жидкости во внеклеточное пространство и увеличе- нием объёма нейроцитов и глиальных элементов вследствие выхода из строя ионного насоса и поступления в клетки натрия и воды. Увеличение объёма мозга в замкнутом пространстве ведёт к дислокации продолговатого мозга с опущением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, что приводит к сдавлению, ишемии, а затем к демиелинизации и гибели клеток ствола мозга и сопровождает- ся нарушением жизненно важных функций. В целом более 90% летальных исходов при менингококковой инфекции обусловлено ИТШ, острым
Клиническая картина
Инкубационный период при генерализованных формах длится от 1 до 10, чаще
Менингококковая инфекция
•Локализованные формы: G носительство;
G менингококковый назофарингит.
•Генерализованные формы:
Gменингококкемия:
–острая неосложнённая,
–острая осложнённая ИТШ (синдром
–хроническая;
Gменингококковый менингит:
–неосложнённый,
–осложнённый ОНГМ с дислокацией,
–менингоэнцефалит;
Gсочетанная (смешанная форма):
–неосложнённая,
–осложнённая ИТШ,
–осложнённая ОНГМ с дислокацией;
Gдругие формы:
–артрит,
–иридоциклит,
–пневмония,
–эндокардит.
Менингококковое носительство протекает бессимптомно, но при осмотре можно обнаружить картину острого фолликулярного фарингита.
Менингококковый назофарингит — наиболее частое проявление менингококко- вой инфекции. Он может предшествовать генерализованной форме менингокок-
17 лаваГ
Раздел IV
466 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
ковой инфекции, но в большинстве случаев это самостоятельная форма болезни. Больные жалуются на затруднение носового дыхания, скудные выделения из носа, небольшой кашель, боли в горле, головную боль. Лихорадку (чаще субфебриль- ную) продолжительностью до четырёх суток отмечает половина больных. В более тяжёлых случаях температура достигает
ихоан, приводя к нарушению носового дыхания. Через несколько дней воспали- тельные изменения стихают, но гиперплазия фолликулов сохраняется до 2 нед. У детей в возрасте до 3 лет выражены насморк, кашель, воспалительные измене- ния распространяются на миндалины, нёбные дужки и мягкое нёбо.
Изменения картины крови для назофарингита малохарактерны, в более тяжёлых случаях — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ.
Менингококкемия характеризуется сочетанием
вдальнейшем новые элементы не появляются. Мелкие элементы пигментируются
ичерез несколько дней исчезают; крупные подвергаются некрозу, покрываются коркой, после отпадения которой остаются
Лёгкие формы менингококкемии часто не диагностируются или диагностируются уже при развитии осложнений (артрит, иридоциклит). Для них характерны крат- ковременная лихорадка, длящаяся несколько
Совершенно иначе протекает фульминантная менингококкемия. Начало бур- ное, с потрясающего озноба. Характерен резко выраженный токсикоз с первых часов болезни, проявляющийся интенсивной головной болью и рвотой, голово- кружением, болями в пояснице, конечностях, суставах, тахикардией, одышкой. Температура в течение нескольких часов достигает 40 °С и более. Сыпь появляет- ся, как правило, в течение первых 12 ч после начала озноба. Элементы крупные, быстро некротизируются и приобретают
Бактериозы 467
На этом фоне развивается картина ИТШ.
Симптомы первой фазы шока: двигательное беспокойство, тревога, снижение критики к своему состоянию; гиперестезия, бледность кожных покровов, похоло- дание конечностей, цианоз губ и ногтевых фаланг, одышка. В это время АД ещё
впределах нормы, иногда даже повышено. Вторая фаза шока развивается через несколько часов. На фоне вновь появляющихся элементов сыпи снижается тем- пература тела, АД падает до 50% нормы (особенно диастолическое), тоны сердца становятся приглушёнными, нарастает одышка, снижается диурез, усиливается цианоз. Переход в третью фазу шока характеризуется падением АД менее 50% нормы. Часто давление на локтевой артерии определить невозможно, хотя пуль- сация сонных и бедренных артерий сохраняется. Температура тела снижается до
Больные умирают от остановки сердца, реже дыхания (при сопутствующем отёке мозга).
На фоне лечения у части больных в течении шока доминируют проявления тромбогеморрагического синдрома, у других — шокового лёгкого или ОПН. У лиц пожилого возраста причиной летального исхода в поздние сроки становятся про- грессирующая сердечная недостаточность (снижение сократительной способности миокарда по данным УЗИ), отёк мозга с дислокацией, а также вторичные бактери- альные пневмонии.
Картина крови у больных менингококкемией характеризуется резко выра- женным нейтрофильным лейкоцитозом до
Изменения в моче малохарактерны, однако в тяжёлых случаях отмечают проте- инурию, гематурию, снижение плотности. Изменения в системе гемостаза зависят от тяжести течения болезни. При неосложнённых формах преобладает тенденция к гиперкоагуляции за счёт повышения уровня фибриногена и угнетения фибрино- лиза. В тяжёлых случаях развивается коагулопатия потребления с резким сниже- нием уровня фибриногена, активности тромбоцитарных и плазменных факторов свёртывания и появлением в крови продуктов деградации не только фибрина, но и фибриногена.
Изменения
При микроскопии мазка крови часто обнаруживают характерные диплококки, расположенные чаще внеклеточно, иногда скоплениями.
17 лаваГ
Раздел IV
468 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Менингит, также как и менингококкемия, начинается остро, но не столь бурно. Появляются познабливание, головная боль, температура в течение первых суток достигает
Картина крови при менингококковом менингите аналогична таковой при менингококкемия, но лейкоцитоз менее выражен, в пределах
иликворная гипотензия. Раньше всего отмечают повышение уровня глюкозы до
Наиболее частое осложнение менингококкового менингита — ОНГМ той или иной степени. Тяжёлый, жизнеугрожающий ОНГМ с синдромом дислокации и ущемлением ствола мозга наблюдается у
Симптомы тяжёлого прогрессирующего ОНГМ — спутанное сознание, психо- моторное возбуждение с быстрым развитием комы, генерализованные клонико- тонические судороги.
Бактериозы 469
Решающее диагностическое значение имеют нарушения дыхания: тахипноэ, аритмия (как по частоте, так и по глубине дыхательных движений), появление шумного паралитического дыхания с участием вспомогательных мышц при малой экскурсии диафрагмы. Подобный тип дыхания сопровождается нарастанием гипоксемии и гипокапнии, способствует угнетению дыхательного центра, гиповен- тиляции нижних отделов лёгких, а в дальнейшем — развитию пневмонии. У части больных регистрируют дыхание типа
Чаще всего встречается сочетанная (смешанная) форма менингококковой инфекции. При этом всегда менингококкемия предшествует возникновению менингококкового менингита, который может развиться после кратковременной (несколько часов) ремиссии после появления сыпи. Вновь повышается температу- ра, нарастает головная боль и появляются менингеальные симптомы. Сочетанной форме, также как и менингококкемии, часто предшествует менингококковый назофарингит.
Менингококковую пневмонию, как правило, клинически не дифференцируют от пневмококковой, поэтому достоверных данных о её частоте нет. Менингококковый артрит и иридоциклит обычно являются следствием недиагностированной менин- гококкемии.
Хроническая менингококкемия протекает с периодическими подъёмами тем- пературы, сопровождающимися высыпаниями на коже, артритом или полиартри- том. После нескольких приступов появляется систолический шум в области серд- ца, свидетельствующий о развитии эндокардита. Больные попадают в поле зрения врача обычно в результате развития менингококкового менингита.
Помимо описанных выше, наиболее частое осложнение генерализованной формы менингококковой инфекции — полиартрит. Он развивается обычно у больных менингококкемией и сочетанной формой болезни и очень редко при
менингококковом менингите. Полиартрит может развиваться в первые дни болезни. В этих случаях поражаются преимущественно мелкие суставы кисти. На
исредних суставов (коленного, голеностопного, плечевого, локтевых). При позд- них артритах в полости сустава накапливается серозный или гнойный экссудат. Возможно также развитие миокардита или миоперикардита, протекающего по типу
Диагностика
Клинический диагноз единичных случаев менингококкового назофарингита маловероятен в связи с отсутствием патогномоничных симптомов и всегда требу- ет бактериологического подтверждения, т.е. получения и типирования культуры менингококка из носоглоточной слизи.
17 лаваГ
Раздел IV
470 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Клиническая диагностика менингококкемии и сочетанной формы менингокок- ковой инфекции в типичных случаях не представляет трудностей, однако возмож- но большое сходство с целым рядом болезней, протекающих с геморрагическими высыпаниями и поражением ЦНС. Менингококковый менингит клинически труд- ноотличим от других гнойных первичных менингитов, поэтому важно лаборатор- но подтвердить диагноз генерализованной менингококковой инфекции. Особое значение для дифференциальной диагностики с вирусными инфекциями имеют островоспалительные изменения в крови. Для диагностики менингококкового менингита решающее значение имеет исследование СМЖ.
Из лабораторных способов диагностики наиболее значимы микробиологиче- ские методы, РЛА и ПЦР. Бактериоскопически менингококк можно обнаружить в крови и СМЖ, однако данные бактериоскопии ориентировочны. Выделение куль- туры менингококка — наиболее достоверный метод, но его результаты зависят от многих факторов.
•Применение антибиотиков до забора СМЖ и крови уменьшает частоту высева в
•Важно доставить материал в лабораторию сразу поле забора (без охлажде- ния).
•При использовании качественных питательных сред частота положительных результатов на практике составляет
РЛА, применяемая для выявления антигена менингококка в СМЖ, увеличивает частоту положительных результатов до
Получение культуры возбудителя позволяет определить его чувствительность к антимикробным препаратам и при необходимости провести коррекцию этиотроп- ной терапии.
Иммунологическая диагностика (РПГА) имеет вспомогательное значение, так как антитела выявляются не ранее
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят, основываясь на клинической форме болезни. Менингококковый назофарингит дифференцируют от ОРЗ, гриппа, ангины. Менингококкемию в ряде случаев приходится дифференциро- вать от других инфекционных болезней, для которых характерны лихорадочно- интоксикационный синдром и геморрагическая сыпь (риккетсиозы, ГЛ, леп- тоспироз), сепсиса, геморрагической формы гриппа,
Дифференциальную диагностику менингококкового менингита проводят с дру- гими первичными и вторичными гнойными менингитами, серозными вирусными менингитами, туберкулёзным менингитом; менингизмом при острых лихорадоч- ных заболеваниях, экзогенных и эндогенных интоксикациях, нарушениях мозго- вого кровообращения, объёмных процессах в ЦНС.
Главная особенность менингококкемии состоит в появлении геморрагической сыпи в течение первых суток болезни, при других инфекциях — не ранее 2–
Бактериозы 471
первичный очаг (мочевыводящие, желчевыводящие пути и др.). Характерные при- знаки — увеличение селезёнки, полиорганность поражений, более поздние сроки появления сыпи (на
илабораторным критериям она соответствует фульминантной менингококкемии. Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) характеризуется повышен- ной кровоточивостью слизистых оболочек, правильной формы кровоизлияниями в кожу, отсутствием
При остром лейкозе возможно появление геморрагической сыпи на фоне других проявлений болезни (общей слабости, носовых кровотечений, бледности кожи, некротической ангины, лихорадки), которые предшествуют появлению сыпи на
Большие трудности представляет дифференциальная диагностика сочетанной формы менингококковой инфекции с острым сепсисом, чаще всего стафилокок- ковым, протекающим с эндокардитом и тромбоэмболиями мозга. В этих случаях сыпь может появиться на
Важно подчеркнуть, что, помимо менингококкового, первичными (без нали- чия
Дифференциальная диагностика с серозным вирусным менингитом часто воз- можна на догоспитальном этапе на основании:
∙клинических симптомов вирусной инфекции
∙появления признаков менингита на
∙доброкачественной картины болезни (умеренно или слабо выраженный менингеальный синдром, лихорадка в пределах
17 лаваГ
Раздел IV
472 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Определённые трудности возникают при исследовании СМЖ на ранних этапах развития болезни. В этих случаях часто выражен нейтрофильный плеоцитоз (до 90% нейтрофилов). При этом, как правило, СМЖ прозрачная, количество клеток не превышает 200 в 1 мкл, содержание глюкозы соответствует верхней границе нормы или повышено. В сомнительных случаях следует сделать повторную пунк- цию через
При многих лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмония, сальмонеллёз, рожа и др.) может развиваться менингеальный синдром. В этих случаях больных следует экс- тренно госпитализировать в инфекционный стационар. Окончательный диагноз уста- навливают на основании исследования СМЖ. Менингизм возможен при некоторых отравлениях (например, суррогатами алкоголя), комах (диабетической, уремической, печёночной). Во всех этих случаях отсутствует выраженная лихорадка, доминирует общемозговой синдром, присутствуют признаки соответствующей патологии.
При субарахноидальных кровоизлияниях на
Показания к консультациям специалистов
Консультация невролога — для уточнения характера поражение ЦНС, при подо- зрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях.
Консультация нейрохирурга — при необходимости дифференциальной диагно- стики с объёмными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.).
Консультация офтальмолога — при подозрении на поражение органа зрения или объёмные образования в ЦНС (осмотр глазного дна).
Консультация отоневролога — при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит).
Бактериозы 473
Консультация кардиолога — при наличии клинических и электрокардио- графических признаков тяжёлого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит).
Консультация реаниматолога — при признаках нарушения жизненно важных функций, при необходимости катетеризации центральной вены.
Пример клинического диагноза
А39.0. Менингококковая инфекция, менингит (выделена культура менинго- кокка серогруппы А из СМЖ). Сопутствующее заболевание — ИБС. Осложнения: ОНГМ.
Показания к госпитализации
Клинические — подозрение на генерализованную форму менингококковой инфекции.
Эпидемиологические: менингококковый назофарингит (подтверждённый бак- териологически или обнаруженный в очаге инфекции).
Режим и диета
При генерализованной форме менингококковой инфекции режим вначале стро- гий постельный, в дальнейшем — постельный и палатный. Специальной диеты не требуется. При коме, проведении ИВЛ — зондовое и/или парентеральное пита- ние.
Медикаментозная терапия
Лечение менингококковой инфекции зависит от клинической формы болезни. При назофарингите терапия симптоматическая. Если диагноз подтверждён бак- териологически, применяют бензилпенициллин, ампициллин, цефалоспорины
Больные или лица с предположительным диагнозом генерализованной формой менингококковой инфекции подлежат экстренной госпитализации в специализи- рованные отделения инфекционных стационаров.
Препаратом выбора для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции остаётся бензилпенициллин, к которому чувствительны почти все штаммы менингококка, встречающиеся на территории РФ. Пенициллин назна- чают в суточной дозе
Высокоэффективен цефтриаксон, обладающий выраженной антимикробной активностью и удовлетворительным пассажем через ГЭБ. Взрослым его назначают
вдозе 4 г однократно, детям — 100 мг/кг, но не более 4 г/сут. Эффективен также цефотаксим в дозе 200 мг/кг (не более 12 г/сут).
Применяют также хлорамфеникол в дозе
Длительность антимикробной терапии зависит от сроков санации СМЖ и составляет от 5 до 10 сут. Установлено, что при снижении цитоза ниже 100 в 1 мкл
17 лаваГ
Раздел IV
474 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
(а у детей в возрасте до года — ниже 50 в 1 мкл) и количестве нейтрофилов менее 30% при менингококковом менингите СМЖ стерильна.
Дезинтоксикационную терапию неосложнённых генерализованных форм болезни проводят по общим правилам. В патогенетической терапии важное место занимают анальгетики и седативные препараты.
При менингококковом менингите главное направление патогенетической тера- пии — дегидратация, цель которой — уменьшить отёк мозга и внутричерепную гипертензию путём мобилизации жидкости из субарахноидального пространства
ивещества мозга. Наиболее эффективен фуросемид в суточной дозе
При развитии ИТШ на ранних этапах основными направлениями медикамен- тозной терапии становятся:
∙дезинтоксикация (режим форсированного диуреза — до 6 л жидкости в сутки, детям — до 100 мл/кг). Применяют криоплазму,
∙стабилизация гемодинамики, борьба с микроциркуляторными нарушения- ми (допамин в минимальных дозах, преднизолон —
∙борьба с гипоксией путём ингаляций кислорода через маску или назальные катетеры — до 6 л/мин;
∙коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений (по индивидуальным показаниям).
При наличии артериальной гипотензии для стабилизации АД показано вве- дение норадреналина♠ в дозе
апри нарастании дыхательных расстройств и развитии комы больных переводят
на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (раСО2 >25 мм рт.ст.). При воз- буждении, а также судорогах назначают диазепам, оксибат натрия, пиридоксин, магния сульфат. Если судороги купировать не удаётся, используют тиопентал натрия или гексобарбитал. Проводят также коррекцию
Важное значение имеют уход, полноценное
Прогноз
Летальность при генерализованной формой менингококковой инфекции состав- ляет
Бактериозы 475
ятные последствия (инвалидизация) редки. Самые частые причины инвалидиза- ции — снижение слуха,
Диспансеризация
Диспансеризацию осуществляют участковый терапевт (педиатр) и невролог в течение 1 года с явкой через 1, 3, 6 и 12 мес после выписки из стационара.
Памятка пациенту
Пациенты, перенёсшие менингококковую инфекцию, должны посещать врача
врекомендуемые сроки в течение не менее
Список литературы
Покровский В.И., Фаворова Л.А. Костюкова Н.Н. Менингококковая инфекция. — М.: Медицина, 1976.
Рациональная антимикробная фармакотерапия / Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. — М.: Литтерра, 2003.
Сорокина М.Н., Ианова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные менингиты у детей. — М.: Медицина, 2003.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Дифтерия
Дифтерия (diphtheria, удушающая болезнь) — острая антропонозная инфекци- онная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризую- щаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей с раз- витием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением
Коды по
А36. Дифтерия.
А36.0. Дифтерия глотки.
А36.1. Дифтерия носоглотки. А36.2. Дифтерия гортани. А36.3. Дифтерия кожи. А36.8. Другая дифтерия. А36.9. Дифтерия неуточнённая.
Этиология
Corynebacterium diphtheriae (род Corynebacterium, семейство Corynebacteriaceae) — не образующая спор грамположительная палочка булавовидной формы.
Corynebacterium diphtheriae растёт только на специальных питательных средах (наиболее распространена теллуритовая среда). По своим биологическим свой- ствам коринебактерии дифтерии разделяются на три биовара: mitis (40 сероваров), gravis (14 сероваров) и близкий к нему intermedius (4 серовара). Основной фактор патогенности возбудителя — токсинообразование. Нетоксигенные штаммы забо- левания не вызывают. Дифтерийный токсин обладает всеми свойствами экзоток- сина: термолабильностью, высокой токсичностью (уступает только ботулотоксину
истолбнячному токсину), иммуногенностью, нейтрализацией антитоксической сывороткой.
17 лаваГ
Раздел IV
476 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Дифтерийная палочка устойчива в окружающей среде: в дифтерийных плёнках, на предметах домашнего обихода, в трупах сохраняется около 2 нед; в воде, моло- ке — до 3 нед. Под воздействием дезинфицирующих средств в обычных концентра- циях гибнет в течение
Эпидемиология
Источник возбудителя — больные любой клинической формой дифтерии, а также бактерионосители токсигенных штаммов. Основной путь передачи воз- будителя —
Иммунитет при дифтерии антитоксический, а не антибактериальный. Возможны повторные заболевания и заболевания у вакцинированных, протекающие чаще в лёгкой форме.
Наиболее активный источник инфекции — больные люди. Сроки заразности индивидуальны, определяются результатами бактериологического исследования. Носители опасны в связи с их большей по сравнению с больными численностью, отсутствием клинических симптомов, активным образом жизни. Особенно опасны носители, страдающие респираторными инфекциями, при которых активизируется механизм передачи возбудителя. Средняя продолжительность носительства около 50 дней (иногда больше). Число носителей токсигенных коринебактерий в сотни раз превышает количество больных дифтерией. В очагах дифтерии носителями могут быть до 10% и более внешне здоровых лиц. Дифтерию относят к управ- ляемым инфекциям, т.е. заболеваемость высока в том случае, если не проводилась массовая вакцинация населения. В прошлом и во время последней эпидемии была отмечена
Меры профилактики Специфические
Иммунопрофилактика — основной метод борьбы с дифтерией. Плановую вакцинацию и ревакцинацию населения, согласно национальному календарю прививок, проводят вакцинами, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС♠,
Неспецифические
Важное значение имеют раннее выявление и изоляция больных и носителей токсигенных коринебактерий, выписка их после двукратного отрицательного результата бактериологического исследования отделяемого ротоглотки. В кол- лективе после изоляции больного в течение 7 сут проводят термометрию и еже- дневный врачебный осмотр. Контактных с больными и носителями однократно обследуют бактериологически. В очаге после изоляции больного или носителя проводят заключительную дезинфекцию.
Патогенез
Общепризнано, что дифтерийный экзотоксин — первичный поражающий фактор при дифтерии. Тяжёлые формы дифтерии у отдельного индивидуума развиваются только при отсутствии или низком титре антитоксических антител. Проникший в кровь токсин взаимодействует с клеткой посредством связывания с цитоплазматическими рецепторами.
Бактериозы 477
Дифтерийный токсин может повреждать любые клетки, особенно при высокой его концентрации, но наиболее часто поражает
Вэксперименте показано, что экзотоксин блокирует
игибели клетки. Вследствие поражения
возникают следующие патофизиологические изменения.
• В первые дни болезни наибольшее значение имеет развитие гиповолемии и
• Поражение экзотоксином кардиомиоцитов (у больных тяжёлой дифтерией
уже с первых дней болезни).
• Поражение нейронов возникает при всех формах дифтерии, но при тяжёлой дифтерии характер этих изменений всегда массивный и выраженный. Помимо черепных и соматических нервов, при тяжёлой дифтерии также поражается парасимпатический отдел вегетативной нервной системы.
Многофакторность поражения различных органов и систем (действие токсина, цитокиновый каскад, перекисное окисление липидов, развитие различных видов гипоксии, аутоиммунные процессы и др.) в клинической практике проявляется развитием ряда синдромов.
Основные причины смерти при дифтерии — поражение сердца, паралич дыха- тельной мускулатуры, асфиксия при дифтерии дыхательных путей,
Клиническая картина
Инкубационный период
Классификация
Дифтерию классифицируют по локализации процесса и тяжести течения болез- ни. Самые частые формы — дифтерия ротоглотки (зева) и дыхательных путей. Возможна также дифтерия носа, глаз, уха, половых органов. Эти формы обычно сочетаются с дифтерией ротоглотки. Дифтерия кожи и ран встречается главным образом в тропических странах.
Основные симптомы и динамика их развития
Дифтерия ротоглотки характеризуется наличием на миндалинах плёнчатых налётов, которые могут распространяться за пределы миндалин на нёбную занаве- ску, язычок, мягкое и твёрдое нёбо. Налёты имеют равномерную белую или серую окраску, расположены на поверхности миндалин («плюс ткань»), с усилием снима-
17 лаваГ
Раздел IV
478 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
ются шпателем, при этом обнажается эрозированная кровоточащая поверхность. Налёты не растираются, не тонут и не растворяются в воде. Катаральная форма дифтерии ротоглотки диагностируется очень редко на основании эпидемиологиче- ских, клинических и бактериологических данных, когда налёты отсутствуют, есть лишь лёгкая гиперемия и отёчность миндалин. Дифтерию ротоглотки в зависимо- сти от характера налётов разделяют на следующие формы:
∙локализованная (островчатая, плёнчатая) — налёты не выходят за пределы миндалин;
∙распространённая — налёты переходят на мягкое и твёрдое нёбо, дёсны. Возможно формирование налётов на слизистой оболочке щёк после химиче-
ского ожога, на ранке после экстракции зуба и прикуса языка. По тяжести течения эти формы относят к лёгкой дифтерии. Для лёгкой формы дифтерии ротоглотки характерны острое начало с повышения температуры тела до
Токсические формы дифтерии
Наличие отёка ротоглотки даёт основание диагностировать токсическую форму дифтерии, которая протекает в среднетяжёлой и тяжёлой форме. Тяжесть течения обусловлена степенью выраженности основных синдромов, прежде всего степе- нью функциональных изменений различных органов и систем во все периоды болезни. Выраженность отёка слизистой ротоглотки и шейной клетчатки — лишь один из многих признаков, характеризующих тяжесть течения дифтерии, зачастую не самый важный.
Субтоксическая и токсическая дифтерия ротоглотки I степени чаще имеет среднетяжёлое течение. Эти формы отличаются более выраженной общей инток- сикацией, более высокой (до 39 °С) и длительной лихорадкой, выраженной астенией, тахикардией, более сильными болями в горле. Налёты на миндалинах распространённые, иногда поражена только одна миндалина. Миндалины отёчны, ярко гиперемированы. Отёк шейной клетчатки локализуется при субтоксическом варианте в подчелюстной области, а при токсической дифтерии I степени распро- страняется до середины шеи.
Токсическая дифтерия II, III степени и гипертоксическая дифтерия характеризу- ются быстрым развитием общей интоксикации, ознобом, повышением температу- ры тела до 40 °С и выше, резкой мышечной слабостью, головной болью, сильными болями в горле. При осмотре выявляют бледность кожи, выраженный отёк шейной клетчатки, распространяющийся при токсической дифтерии II степени до ключиц, при III степени — ниже ключиц на грудную клетку. Отёк тестоватой консистенции, безболезненный. Поднижнечелюстные лимфатические узлы умеренно болезнен- ны, значительно увеличены, контуры их
При гипертоксической дифтерии на
иполиорганная недостаточность. Для геморрагического варианта характерно пропитывание налётов кровью,
Бактериозы 479
Наблюдают также кровоизлияния в зоне отёка, носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома.
При тяжёлом течении болезни лихорадка и интоксикация сохраняются до
Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп) — частая форма болезни. Дифтерийный круп может быть локализованным (дифтерия гортани), распростра- нённым (дифтерия гортани и трахеи) и нисходящим, когда процесс распространя- ется на бронхи и бронхиолы. Тяжесть течения этой формы болезни определяется степенью стеноза (т.е. выраженностью ДН).
Болезнь начинается с небольшого повышения температуры тела, появления сухого, «лающего» кашля, охриплости голоса, переходящей в афонию. В течение
Дифтерия носа — третья по частоте форма болезни. Начинается постепенно. Температура тела нормальная или субфебрильная. Отмечают сукровичные или
увхода в нос, при риноскопии выявляют эрозии, корки, фибринозные плёнки в носовых ходах, которые могут распространяться на кожу, слизистую оболочку гайморовых пазух. В редких случаях возникает отёк лица.
Дифтерия глаз. Процесс обычно односторонний. Характерен отёк век, суже- ние глазной щели,
Дифтерия половых органов встречается у девочек. Характерны отёчность вульвы, выделения. Фибринозные плёнки локализуются в области малых губ и входа во влагалище.
Дифтерия кожи и ран встречается преимущественно в тропиках, характери- зуется наличием поверхностной малоболезненной язвы, покрытой фибринозной плёнкой. Общее состояние нарушается мало; течение вялое, до 1 мес.
Комбинированная дифтерия. Чаще всего наблюдается сочетание дифтерии ротоглотки с дифтерией дыхательных путей и носа, реже глаза и половых органов.
Для тяжёлых токсических форм дифтерии характерно поражение различных органов и систем. В клинической практике целесообразно выделять несколько клинических синдромов.
Синдром местных проявлений (отёк подкожной клетчатки шеи, ротоглотки, распространённые фибринозные налёты и др.) описан выше. В абсолютном боль- шинстве случаев именно на основании этого синдрома врач может диагностиро- вать дифтерию.
Интоксикационный синдром наблюдают у всех больных с токсически- ми формами дифтерии. Характерны резкая слабость, лихорадка, артериальная
17 лаваГ
Раздел IV
480 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
гипотензия, жажда, тахикардия, снижение диуреза, анорексия и бессонница. Выраженность интоксикационного синдрома в острый период болезни — один из критериев тяжести течения.
Синдром
Синдром ДН при тяжёлой дифтерии может быть обусловлен следующими основными причинами: ИТШ, стенозом гортани, частичной непроходимостью верхних дыхательных путей (отёк надгортанника, выраженный отёк ротоглотки
сдисфункцией мягкого нёба, западение корня языка, преимущественно у алкого- ликов, аспирация плёнки в трахею), нисходящим крупом, быстрым внутривенным введением больших доз ПДС с развитием РДС, обструктивным бронхитом и тяжё- лой пневмонией, полинейропатией с поражением диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц.
Синдром ДН в период своего проявления практически всегда определяет тяжесть течения болезни, при тяжёлом течении дифтерии наблюдается в 20% случаев.
Наиболее частые признаки ДН — одышка, цианоз (акроцианоз), угнетение сознания различной степени, нестабильная гемодинамика (артериальная гипер- тензия, тахи- и брадиаритмии), снижение диуреза, гипоксемия, гипер- или гипо- капния.
Стеноз гортани и нисходящий круп — наиболее частые причины летального исхода при дифтерии (особенно в первые 10 дней болезни). В отдалённые сроки болезни (после
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови
Синдром поражения миокарда
Сердце страдает в результате непосредственного действия экзотоксина. При тяжёлых формах дифтерии действуют дополнительные поражающие факторы: гипоксические состояния различного генеза
Клинические проявления синдрома складываются из кардиальных жалоб, син- дрома сердечной недостаточности и физикальных данных. Кардиальные жало- бы при дифтерии непостоянны и не отражают тяжести поражения сердца. При обследовании наибольшее значение имеет выявление аритмии и дефицита пульса, бледности или цианоза. Для более точной и ранней оценки состояния миокарда необходимы данные ЭКГ, ЭхоКГ исследований, а также результаты исследования активности кардиоспецифических ферментов.
Критерии, определяющие тяжёлое поражение миокарда с неблагоприятным прогнозом:
Бактериозы 481
∙прогрессирующая сердечная недостаточность преимущественно по правоже- лудочковому типу (по клиническим данным);
∙выраженные нарушения проводимости, такие, как атриовентрикулярная дис- социация с идиовентрикулярным ритмом,
∙снижение сократимости, т.е. уменьшение фракции выброса левого желудочка менее чем на 40% (по данным ЭхоКГ);
∙выраженное повышение или, наоборот, относительно низкие показатели активности кардиоспецифических ферментов в сочетании с перечисленными выше признаками;
∙развитие в поздние сроки болезни электрической нестабильности миокарда в виде частых тахиаритмий и фибрилляции желудочков.
Синдром поражения миокарда при тяжёлой дифтерии выявляют постоянно, в сочетании с другими синдромами это наиболее частая причина летального исхода при тяжёлых формах дифтерии ротоглотки.
Синдром поражения периферической нервной системы связан с прямым действием экзотоксина на нервные волокна и аутоиммунными процессами, про- является в виде бульбарного пареза (паралич) и полинейропатии.
Бульбарный парез (паралич) при токсических формах дифтерии выявляют в 30% наблюдений. Возникают гнусавость голоса и поперхивание при приёме жид- кой пищи. Эти изменения регистрируют как в начальном периоде
Полинейропатия возникает в 18% случаев, проявляется нарушением функ- ции (парез или паралич) конечностей, диафрагмы, межребёрных нервов. Полинейропатия возникает, как правило, после
Степень тяжести полинейропатии оценивают на основании жалоб больного и результатов общепринятых методов клинического обследования (определение рефлексов, кожной чувствительности, частоты дыхательных движений и др.). Методом ЭНМГ можно выявить значительную диссоциацию между темпом раз- вития и выраженностью клинических признаков и степенью электрофизиологиче- ских нарушений.
улиц, злоупотребляющих алкоголем.
Синдром поражения почек
Поражение почек при дифтерии принято характеризовать термином «токсиче-
ский нефроз». При тяжёлом течении заболевания поражение почек проявляется микрогематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, протеинурией.
Прямое поражающие действие экзотоксина на паренхиму почек минимально, не приводит к клиническим проявлениям почечной недостаточности и не влияет
17 лаваГ
Раздел IV
482 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
на тяжесть течения. Развитие ОПН при дифтерии определяется только вторичны- ми факторами воздействия:
∙развитием выраженного
∙развитием полиорганной (септической) недостаточности после
∙ятрогенными причинами (передозировка ПДС, назначение аминогликози- дов).
При развитии ОПН у больных наблюдают олигоанурию, повышение уровня мочевины, в меньшей степени креатинина и калия в плазме крови. Большее повы- шение уровня мочевины по сравнению с уровнем креатинина связано с высокой активностью катаболических процессов. При повышении концентрации калия в плазме возможны асистолия и летальный исход.
Осложнения
Все вышеперечисленные синдромы связаны с действием токсина, местным процессом. Они определяют тяжесть, течение и исход болезни, поэтому рассма- триваются как характерные проявления, а не осложнения. При тяжёлой дифтерии возможны осложнения неспецифического характера, которые могут превалиро- вать в клинической картине и даже быть непосредственной причиной летального исхода.
Синдром неспецифических инфекционных осложнений
Выраженность данного синдрома зависит от тяжести течения дифтерии и пора- жения иммунной системы. Синдром неспецифических инфекционных осложне- ний может возникнуть как в первую неделю заболевания, так и в более отдалённые сроки (после
Данные осложнения значительно чаще наблюдают у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Их возникновению способствуют неадекватная санация трахеоброн- хиального дерева при длительной ИВЛ, аспирация секрета ротовой полости или желудочного содержимого в дыхательные пути и катетеризация мочевого пузыря, центральных вен. Развитие сепсиса возможно даже в поздние сроки заболевания.
Ятрогенные осложнения
Возможны следующие виды ятрогенных осложнений.
•Осложнения, связанные с развитием сывороточной болезни вследствие вве- дения ПДС: экзантема, миокардит, полиартрит, «обострение»
•Осложнения, обусловленные длительным назначением глюкокортикоидов, что приводит к угнетению иммунитета, гипокалиемии (с развитием мышеч- ной слабости, экстрасистолии, вялой перистальтики кишечника, со вздутием живота), эрозивному гастриту, трофическим нарушениям.
•Поражение почек вследствие приёма аминогликозидов.
Летальность и причины смерти
При тяжёлых формах дифтерии летальность составляет
Диагностика
Диагноз дифтерии, независимо от локализации процесса, устанавливают на основании наличия на слизистых оболочках или коже фибринозной плёнки, обладающей характерными свойствами. При распространённой и токсических формах большое диагностическое значение имеет распространение налётов за
Бактериозы 483
пределы миндалин, отёк миндалин, а при токсических формах — отёк мягких тканей шеи.
Для подтверждения диагноза важны данные микробиологического исследова- ния мазков с поражённой поверхности (слизистая оболочка миндалин, носа и др.). После выделения культуры возбудителя определяют её токсигенные и биологиче- ские свойства.
Дифференциальная диагностика
Локализованную дифтерию ротоглотки дифференцируют от всех болезней, протекающих с синдромом острого тонзиллита.
Впрактике наиболее трудна дифференциальная диагностика между лакунарной ангиной и локализованной дифтерией ротоглотки.
Основные
∙ для лакунарной ангины характерно острое развитие синдрома интоксика- ции, при локализованной дифтерии ротоглотки интоксикация выражена
слабо; ∙ при лакунарной ангине выявляют более выраженную реакцию тонзиллярных
лимфатических узлов; ∙ фибринозный налёт на миндалинах значительно чаще встречается при дифте-
рии; ∙ при ангине боль в горле более интенсивна, особенно при глотании;
∙ при ангине слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, при локализованной
дифтерии ротоглотки тусклая, с сероватым или синюшным оттенком; ∙ длительно сохраняющиеся
ствия и температуры тела характерны для локализованной дифтерии рото- глотки.
Помимо стрептококковой и стафилококковой ангины, следует иметь в виду инфекционный мононуклеоз,
При токсической дифтерии дифференциальную диагностику проводят с пара- тонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, флегмоной дна полости рта (флегмона Людвига), химическими ожогами, некротической ангиной при аграну- лоцитозе и остром лейкозе.
Дифтерию дыхательных путей дифференцируют от крупа при ОРВИ: харак- терны катаральные явления, отсутствие афонии. У взрослых часто ошибочно диагностируют бронхит, пневмонию, астматическое состояние, инородное тело в гортани. Важна своевременная ларингоскопия.
Показания к консультации других специалистов
При необходимости показаны консультации следующих специалистов:
∙невролога (парезы черепных нервов, периферическая полинейропатия);
∙кардиолога (синдром поражения миокарда);
∙реаниматолога (дыхательные нарушения, полиорганная недостаточность);
∙оториноларинголога (дифтерия гортани, дифтерийный круп).
Пример формулировки диагноза
A36. Дифтерия ротоглотки, токсическая, степень II, тяжёлое течение (пораже- ние миокарда, полинейропатия). Осложнения: ДН, пневмония.
Показания к госпитализации
17 лаваГ
Все больные с подозрением на дифтерию подлежат госпитализации и изоля- ции.
Раздел IV
484 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Лечение Режим и диета
Востром периоде болезни и в более поздние сроки при наличии признаков поражения сердца и нервной системы показан постельный режим. В зависимости от состояния больного используют стол № 10, зондовое или парентеральное пита- ние.
Медикаментозная терапия
Основное средство лечения — ПДС, которая нейтрализует дифтерийный токсин, циркулирующий в крови (поэтому она эффективна только в ранние сроки болез- ни — в первые 2 сут). После
Таблица
Форма дифтерии | Доза сыворотки, тыс. ME |
|
|
Локализованная дифтерия ротоглотки, носа, глаза, кожи, половых органов | |
|
|
Распространённая дифтерия ротоглотки | |
|
|
Субтоксическая дифтерия ротоглотки | |
|
|
Токсическая дифтерия I степени | |
|
|
Токсическая дифтерия II степени | |
|
|
Токсическая дифтерия III степени, гипертоксическая дифтерия | |
|
|
Локализованная дифтерия органов дыхания | |
|
|
Распространённая нисходящая дифтерия органов дыхания | |
|
|
Повторное введение сыворотки и повышение дозы приводит к учащению и утя- желению поражения сердца и нервной системы, а также к сывороточной болезни. Чрезвычайно отрицательно сказывается на состоянии больных введение массив- ных доз сыворотки (1 млн МЕ и более), так как при этом в организм попадает огромное количество чужеродного белка, который блокирует почки, провоцирует развитие РДС и ИТШ,
При средней тяжести и тяжёлых формах, а также при дифтерии дыхательных путей для скорейшего подавления возбудителя назначают антибиотики: пеницил- лины, цефалоспорины, препараты тетрациклинового ряда, макролиды, комбини- рованные препараты (ампиокс♠) — в средних терапевтических дозах в течение
Бактериозы 485
только по экстренным показаниям (ИТШ, стеноз гортани), так как у больных тяжёлыми формами болезни выражена иммуносупрессия и существует высокая вероятность развития бактериальных осложнений.
При дифтерии дыхательных путей показаны тепловые и отвлекающие процеду- ры, ингаляция, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, оксигенотерапия. При прогрессировании стеноза — интубация трахеи или трахеотомия. При нисхо- дящем крупе оперативное лечение малоэффективно, его необходимо дополнять санационной бронхоскопией для удаления плёнок.
При миокардите необходим полный покой. Применяют триметазидин, мель- доний, пентоксифиллин. При полинейропатии назначают постельный режим, полноценное питание, при дыхательных расстройствах — ИВЛ, профилактика вторичной инфекции.
При лечении тяжёлой дифтерии необходимо решить следующие задачи:
∙доза и способ введения ПДС;
∙лечение гиповолемии и
∙антимедиаторное воздействие;
∙нормализация метаболизма;
∙устранение различных видов гипоксии (ИВЛ);
∙дезинтоксикационная терапия;
∙обеспечение энерготрат (полноценное питание);
∙рациональная антимикробная терапия;
∙иммунокорригирующая терапия.
Прогноз
Прогноз при раннем введении ПДС благоприятный. Летальный исход чаще воз- никает при поздней госпитализации и у лиц с отягощённым преморбидным фоном (алкоголизм, иммунопатии).
Примерные сроки нетрудоспособности
Примерные сроки нетрудоспособности сильно варьируют, их определяют инди- видуально.
Диспансеризация
Сроки наблюдения за больным определяют индивидуально (но не менее 6 мес).
Список литературы
Турьянов М.Х., Беляева Н.М., Царегородцев А.Д. и др. Дифтерия. — М.: Медицина, 1996. — 254 с.
Фаворова Л.А., Астафьева Н.В. Дифтерия. — М.: Медицина, 1988. — 208 с.
Гемофильная инфекция
Гемофильная инфекция — острая антропонозная инфекционная болезнь с аэро- зольным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется преимуще- ственным поражением респираторного тракта и оболочек мозга.
Коды по
А41.3. Септицемия, вызванная Haemophilus influenzae (палочка Афанасьева– Пфейффера).
А49.3. Инфекция, вызванная Haemophilus influenzae, неуточнённая.
В96.3. Haemophilus influenzae как причина болезни, классифицируемая в других рубриках.
J14. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae.
17 лаваГ
Раздел IV
486 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Этиология
Возбудитель — бактерия Haemophilus influenzae (H. influenzae, син. — палочка Пфейффера). Гемофильная палочка рода Haemophilus (семейства Pasteurellaceae) — мелкая коккобацилла, может иметь полисахаридную капсулу. В окружающей среде неустойчива. Имеет К- и
Эпидемиология
Источник инфекции — больные любой клинической формой
атакже здоровые носители. Частота носоглоточного носительства гемофилов может достигать 90%, но капсульные штаммы Hib, с которыми связаны почти все случаи болезни, обнаруживают только у
Профилактика
Специфическую профилактику проводят по индивидуальным показаниям (частые ОРВИ, патология беременности и родов у матери, поражения ЦНС у ребёнка). Применяют вакцины:
∙
∙Хиберикс♠ (Бельгия) в дозе 0,5 мл подкожно или внутримышечно (от 3 нед до 6 мес — троекратно с интервалом
Патогенез
Входные ворота инфекции — слизистая оболочка верхних дыхательных путей, где возбудитель может длительно бессимптомно персистировать. С этой локализа- цией возбудителя связаны ОРЗ, вызванное Hib, эпиглоттит, отит, синусит. Механизм развития гемофильной пневмонии неизвестен. При нарушении или неполноцен- ности механизмов защиты возбудитель преодолевает барьер слизистой оболочки
ипопадает в кровь. Бактериемия приводит к развитию септицемии (может ослож- няться ИТШ), артрита, остеомиелита и менингита в результате проникновения возбудителя через ГЭБ. При этом защитные ресурсы организма ограничиваются фагоцитозом, что и объясняет высокую летальность (свыше 50%) в отсутствие адекватной терапии. Гемофильный менингит
ичастая форма
Бактериозы 487
∙фазу респираторной инфекции;
∙бактериемию (частота выделения гемокультуры свыше 60%);
∙фазу менингита.
Клиническая картина
Инкубационный период
ОРЗ, выхванные Haemophilus influenzae, существенно не отличаются от ОРЗ дру- гой этиологии, но часто осложняются отитом и синуситом.
Эпиглоттит — воспаление надгортанника, тяжёлая форма
Флегмона. Наблюдают у детей до 1 года, наиболее частая локализация — голо- ва и шея. Клинической картиной может напоминать рожу. Возможны бактериемия и менингит.
Целлюлит также наблюдают у детей до 1 года; чаще локализуется на лице и шее. Часто развивается на фоне ринофарингита. В области щеки или вокруг глаз- ницы, на шее появляются гиперемия с синюшным оттенком и отёчность кожи. Общая интоксикация не выражена, но могут присоединиться отит, менингит и пневмония.
Пневмония. Клиническая картина не отличается от таковой при пневмококко- вой пневмонии. Может осложняться менингитом, плевритом, септицемией.
Септицемия. Чаще наблюдают у детей до 1 года. Характеризуется гипертерми- ей, часто геморрагической сыпью, развитием ИТШ.
Остеомиелит, артрит обычно развиваются на фоне септицемии.
Менингит, вызванный гемофильной палочкой типа b
Имея много общих черт с другими видами бактериального менингита, Hib- менингит отличается рядом существенных
иродов, частые респираторные инфекции в анамнезе, нарушения в иммунной системе). У детей старше 5 лет и взрослых существенное значение имеют анато- мические дефекты (spina bifida). Эти больные, как правило, неоднократно болеют бактериальным менингитом различной этиологии.
Болезнь чаще начинается подостро: с кашля, насморка, повышения темпе- ратуры тела до
17 лаваГ
Раздел IV
488 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
интоксикации, температура достигает
ачерез
Лихорадка при
Вто же время очаговую неврологическую симптоматику обнаруживают не менее чем у 50% больных. Чаще отмечают парезы черепных нервов, ухудшение слуха, фокальные судороги, атаксию, нарушения мышечного тонуса по экстрапи- рамидному типу, реже парезы конечностей.
Менингеальный синдром (в частности, выбухание родничка), симптом подве- шивания выражены умеренно. Ригидность мышц затылка, как правило, характер- на для детей старше 1 года, а симптомы Брудзинского и Кернига у части больных слабо выражены или отсутствуют. Картина ликвора характеризуется умеренным нейтрофильным или смешанным плеоцитозом, небольшим повышением уров- ня белка. Мутность ликвора может быть обусловлена огромным количеством гемофильной палочки, которая при микроскопии занимает всё поле зрения. Содержание глюкозы в первые
Картина крови отличается слабо или умеренно выраженным лейкоцитозом: почти у половины больных лейкоцитоз, у остальных — нормоцитоз или лейко- пения. У большинства больных — абсолютная лимфопения (до
Диагностика
Клиническая диагностика любых форм
Бактериозы 489
Дифференциальная диагностика
Эпиглоттит дифференцируют от дифтерии верхних дыхательных путей, крупа при ОРВИ и инородного тела в гортани (табл.
Таблица
|
| 3+ class="tr5 td626"> Нозологическая форма | .2+ class="tr20 td627"> Инородное тело | ||
.2+ class="tr14 td145"> Симптомы |
|
|
|
| |
.3+ class="tr13 td191"> острый эпиглоттит |
| .3+ class="tr13 td256"> дифтерийный круп | .3+ class="tr13 td145"> круп при ОРВИ | .2+ class="tr12 td238"> в гортани | |
|
| ||||
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
Начало | Бурное |
| Постепенное | Острое | Внезапное |
|
|
|
|
|
|
Лихорадка | Высокая |
| Субфебрильная | Субфебрильная, до | Отсутствует |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Интоксикация | Резко выражена |
| Не характерна | Не выражена | Отсутствует |
|
|
|
|
|
|
Афония | Охриплость голоса |
| Афония | Охриплость голоса | Охриплость голоса |
|
|
|
|
|
|
Стридор | Наблюдается |
| Не наблюдается | Наблюдается | Наблюдается |
|
|
|
|
|
|
Катаральные явле- | Слабо выражены |
| Отсутствуют | Характерны | Отсутствуют |
ния |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Саливация | Характерна |
| Отсутствует | Отсутствует | Не характерна |
|
|
|
|
|
|
Затруднение при | Характерно |
| Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |
глотании |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кашель | Возможен |
| Сухой | Приступообразный | Приступообразный |
|
|
|
| лающий |
|
|
|
|
|
|
|
Боли при глотании | Характерны |
| Отсутствуют | Возможны | Возможны |
|
|
|
|
|
|
Степень стеноза |
| ||||
гортани |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ларингоскопия | Резкий отёк и гипе- |
| Налёты на голосо- | Гиперемия, отёк | Инородное тело в |
| ремия надгортан- |
| вых связках | подсвязочного про- | просвете или стенке |
| ника, отёк мягких |
|
| странства | гортани |
| тканей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания к консультации других специалистов
При признаках поражения ЦНС показана консультация невролога, при местных
Показания к госпитализации
Клинические: наличие менингеального синдрома, ДН, стеноза гортани, местных
Режим в стационаре — постельный.
Диета
Стол № 13. При эпиглотитте — стол № 1А, парентеральное или зондовое питание.
Медикаментозная терапия
17 лаваГ
Этиотропная терапия генерализованных форм болези представлена в табл.
Раздел IV
490 | 3+ class="tr2 td667"> КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
| ||
5+ class="tr3 td554"> Таблица | ||||
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr29 td197"> Препарат | .2+ class="tr29 td50"> Суточная доза, мг/кг | Кратность введения, | .2+ class="tr29 td496"> Путь введения |
| .2+ class="tr9 td461"> раз | |||
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td669"> Препараты первого ряда |
| |
2+ class="tr12 td615">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td461"> Хлорамфеникол | Внутривенно, внутримы- | |||
|
| при менингите — |
| шечно |
2+ class="tr12 td459">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td461"> Амоксициллин- | 30 | Перорально, внутривенно | ||
2+ class="tr9 td461"> клавулановая кислота |
|
|
| |
2+ class="tr10 td459">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td461"> Цефотаксим | 4 | Внутривенно, внутримы- | ||
|
| при менингите — 200 |
| шечно |
2+ class="tr12 td459">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td461"> Цефтриаксон | Внутривенно, внутримы- | |||
|
| при менингите – 100 |
| шечно |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td669"> Препараты второго ряда |
| |
2+ class="tr10 td615">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td461"> Меропенем | 30, | 3 | Внутривенно | |
|
| при менингите — 120 |
|
|
2+ class="tr12 td459">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td461"> Ципрофлоксацин | 20, | 2 | Перорально, внутривенно | |
|
| при менингите — 30 |
|
|
|
|
|
|
|
Пример формулировки диагноза
А41.3. Септицемия, вызванная Hib, гнойный менингит, ОНГМ. Длительность лечения не менее
Для лечения локализованных форм также применяют:
∙азитромицин в дозе 10 мг/кг перорально однократно;
∙рокситромицин — по
∙
ях, и проводят по общим правилам. При менингите показана дегидратационная терапия (фуросемид, ацетазоламид в средних терапевтических дозах; дексамета- зон в дозе 0,5 г/кг в сутки внутривенно или внутримышечно).
При ОНГМ применяют ИВЛ, оксигенотерапию, противосудорожные средства. При остром эпиглоттите показаны интубация трахеи, петлевые диуретики, глю-
кокортикоиды, антигистаминные препараты.
При местных нагноительных процессах (флегмона, остеомиелит) используют хирургические методы лечения.
Прогноз
При менингите, септицемии, эпиглоттите — серьёзный, при остальных формах
Сроки нетрудоспособности при менингите составляют
Диспансерное наблюдение
При
Список литературы
Смит А., Шляйсе М. Инфекции, вызываемые Haemophilus inflaenzae // Инфекционные болезни у детей: Пер. с англ. / Под ред. Д. Марри. — М.: Практика, 2006. — С.
Бактериозы 491
Учайкин В.Ф. Гемофилюс
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Jalie K., Singelton R., Levine O.S. et al. Reemergence of invasive Haemophilus influenzae type b disease in a
Wenger J.D. Epidemiology of Haemophilus inflaenzae type b conjugate vaccines in the United States and Canada // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1998. — Vol. 17. — P.
Легионеллёзы
Легионеллёзы (питтсбургская пневмония, лихорадка Понтиак, лихорадка Форт- Брагг) — группа заболеваний, вызываемых бактериями рода легионелла, с аэро- зольным механизмом передачи возбудителя, характеризующихся лихорадкой, интоксикацией, поражением респираторного тракта, почек и ЦНС.
Коды по
A48.1. Болезнь легионеров.
A48.2. Болезнь легионеров без пневмонии (лихорадка Понтиак).
Этиология
Возбудитель рода Legionella семейства Legionellaceae был открыт в 1977 г. Д.
Легионеллы устойчивы к действию физических и химических факторов, чув- ствительны к ультрафиолетовому облучению, к антибиотикам (макролидам, рифампицину, фторхинолонам, хлорамфиниколу). Пенициллин и цефалоспорины на возбудитель не действуют.
Эпидемиология
Легионеллёзы распространены повсеместно. Заболевание регистрируют как в виде вспышек, так и спорадических случаев на всех континентах земного шара. По некоторым данным, в этиологической структуре пневмоний на долю легио- нелл приходится 10%, а среди атипичных пневмоний — около 25%. Носительство возбудителей у птиц, грызунов, членистоногих не установлено. Легионеллы — естественные обитатели водоёмов, способны существовать в различных условиях внешней среды. Их можно выделить из воздуха и природных вод, где бактерии растут в ассоциации с
17 лаваГ
Раздел IV
492 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Внастоящее время единственно подтверждённый путь передачи инфекции — аэрогенный. Факторы передачи инфекции — вода и почва в эндемичных районах, вода в системах кондиционирования воздуха рециркуляторного типа, а также в системах водоснабжения.
Легионеллёзы характеризуются чётко выраженной сезонностью
Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины. Чаще это заболевание встре- чают у лиц среднего возраста и пожилых людей.
Инфекцию без пневмонии по типу ОРЗ чаще диагностируют у лиц более моло- дого возраста. Факторы риска, предрасполагающие к возникновению заболева- ния, — иммунодефицитные состояния, курение, злоупотребление алкоголем, про- живание вблизи мест земляных работ.
Впоследние годы особое значение придают проблеме так называемого travel- associate легионеллёза. Создана единая Международная система эпидемиоло- гического контроля за случаями легионеллёза, связанного с туристическими и деловыми поездками.
меры профилактики
Поскольку не существует достоверных данных о контагиозности инфекции и возможности передачи её от человека человеку, считают нецелесообразным про- ведение карантинных мероприятий. Специфическую профилактику не проводят. Особенно важно своевременно обнаружить водный резервуар возбудителя, пути образования водного аэрозоля и провести дезинфекцию (обеззараживание ванных комнат, душевых сеток формалином и хлорсодержащими препаратами, обезза- раживание и замена кондиционеров и т.д.). На промышленных предприятиях, электростанциях, в больницах и гостиницах замкнутые водные системы необхо- димо чистить и обеззараживать не менее двух раз в год. На смену хлорированию и термообработке приходит широкое применение дезинфектантов, не содержащих хлора (приборы для ультрафиолетового облучения, приспособления, обогащаю- щие воду ионами серебра и меди).
Патогенез
Входные ворота возбудителя инфекции — слизистая оболочка дыхательных путей, в том числе ткань лёгких. Размеры частиц аэрозолей, аэродинамические характеристики потока воздуха, а также особенности внешнего дыхания больного определяют различную вероятность заражения. Существуют данные о возможно- сти попадания возбудителя в кровь, тканевую жидкость с последующим развитием инфекции при медицинских манипуляциях, оперативных вмешательствах у лиц с иммуннодефицитным состоянием.
Наиболее тяжёлое течение легионеллёза в виде острого альвеолита наблюдают
вслучаях, когда инфицирующая доза высока и диаметр частиц аэрозоля не пре- вышает
вбольшинстве случаев наблюдают мобилизацию защитного клеточного вала вокруг внедрившихся легионелл. В этом случае микроорганизмы выявляются в альвеолярных макрофагах, моноцитах и
Легионеллёзные поражения лёгких сопровождаются вовлечением в процесс сосудов. Это вызывает нарушения микроциркуляции вплоть до развития РДС. При
Бактериозы 493
легионеллёзе, протекающем в виде
сбронхита и бронхиолита с быстрым образованием лобулярных очагов вос- паления, часто сливающихся. Это приводит к долевым, нередко двусторонним поражениям лёгких в виде плевропневмоний, макроскопически сходных с серым и красным опеченением лёгкого при пневмококковой пневмонии. Поражение лёгких при тяжёлом течении заболевания часто заканчивается абсцедированием. Диссеминация возбудителя происходит лимфогенно по септальным лимфатиче- ским сосудам. Через региональные лимфатические узлы микроорганизмы посту- пают в кровь, в результате чего развивается бактериемия.
Легионеллы могут гематогенно разноситься по органам и вовлекать их в пато- логический процесс. Эндотоксин обусловливает системные поражения. В тяжёлых случаях развивается ИТШ с острой полиорганной, прежде всего ДН, почечно- печёночной недостаточностью и ОПЭ. Поражение ЦНС обусловлено поступле- нием токсинов в кровь при быстрой гибели микроорганизма в очаге поражения. К токсическому воздействию легионелл чувствительны клетки почечных каналь- цев, которые нередко некротизируются. Токсическое действие на гепатоцит повы- шает активность аминотрансфераз и концентрацию билирубина в крови. Под действием токсина в результате поражения костного мозга угнетаются процессы кроветворения.
Таким образом, патогенез легионеллёза включает фазы бронхогенного, лимфо- генного и гематогенного развития инфекционного процесса. Внелёгочные пора- жения возникают гематогенно. При этом возможно развитие генерализованных септические форм, в частности септического эндокардита.
Клиническая картина
Клинические проявления легионеллёза характеризуются широким спектром. Инфекционный процесс может протекать субклинически, бессимптомно (по неко- торым данным, более 20% лиц старшего возраста серопозитивны). Болезнь может проявляться по типу ОРЗ, пневмонии, бронхита, альвеолита, а может характеризо- ваться тяжёлым состоянием, полиорганными поражениями с развитием сепсиса.
Классификация
Различают острый респираторный легионеллёз (лихорадка Понтиак), пневмо- нию (болезнь легионеров, острый альвеолит), лихорадку с экзантемой (лихорадка
Острый респираторный легионеллёз
Во многом напоминает ОРЗ. Длительность инкубационного периода составляет от 6 ч до 3 сут. Заболевание начинается с прогрессирующего недомогания, диффуз- ных мышечных болей. С первых дней болезни характерно повышение температуры тела от 37,9 до 40 °С. Это сопровождается ознобом, головной болью, мышечными болями. Часто отмечают неврологические симптомы: головокружение, светобо- язнь, бессонницу, нарушение сознания различной степени и координации.
Респираторный синдром характеризуется сухим кашлем, возможна боль в грудной клетке при дыхании. Некоторые больные жалуются на боль в горле и сухость в ротоглотке. Симптомы интоксикации, респираторный синдром нередко сочетаются с болями в животе, рвотой. Как правило, признаков поражения почек и печени у этих больных нет. Изменения гемограммы заключаются в умеренном
17 лаваГ
Раздел IV
494 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
лейкоцитозе. Острое заболевание заканчивается без лечения в течение
Пневмония
Инкубационный период длится от 2 до 10 (чаще до 5) дней. Болезнь начина- ется подостро с продромального периода, который длится
Утрети больных отмечают кровохарканье. Пневмонию определяют как физи- кально, так и рентгенологически. Над поражённым участком лёгкого определяют укорочение перкуторного звука, при аускультации — влажные мелкопузырчатые хрипы. У половины больных выслушивают сухие хрипы, указывающие на разви- тие бронхиальной обструкции. Легионеллёзную пневмонию отличают от других пневмоний разнообразие локализации патологического процесса и значительная частота тотальных и субтотальных поражений лёгкого (у каждого пятого больно- го). Рентгенологически чаще определяют одностороннюю плевропневмонию, для которой характерны длительное сохранение инфильтрации, плевральных изме- нений и их медленная инволюция. У больных с иммунодефицитом различного генеза определяют деструкцию лёгочной ткани.
Убольных легионеллёзом быстро развиваются симптомы лёгочной недостаточ- ности. Типичны выраженная одышка, многих больных уже в ранние сроки при- ходится переводить на ИВЛ.
Наряду с поражением органов дыхания часто наблюдают признаки патоло- гии в других органах и системах. Так, у большинства больных в остром периоде болезни отмечают артериальную гипотензию, относительную брадикардию, сме- няющуюся тахикардией. Тоны сердца приглушены. Более чем у трети больных на
Поражения ЦНС в той или иной степени характерны для большинства больных. В основном они проявляются головной болью, энцефалопатией. Наиболее часто поражаются структуры мозжечка и ствола мозга. Это проявляется дизартрией, атаксией, нистагмом, параличом глазодвигательных мышц. Характерны депрес- сия, эмоциональная лабильность. Возможен менингоэнцефалит. В период рекон- валесценции многие больные жалуются на ухудшение памяти, некоторые из них
не могут вспомнить события, происходившие с ними в острой фазе болезни.
В периферической крови отмечают увеличение лейкоцитов до
Бактериозы 495
При благоприятном течении заболевания со
Острый альвеолит
Характерно острое начало с повышением температуры тела до
Острое лихорадочное заболевание
Инкубационный период составляет от нескольких часов до 10 сут. Основные симптомы: лихорадка до 38 °С, озноб, головная боль, полиморфная сыпь. Длительность болезни —
Осложнения
Самые грозные осложнения — ОДН, ОПН, ИТШ. Могут развиться кровоте- чения (носовые,
Летальность
При пневмонической форме легионеллёза достигает
улиц с хроническими заболеваниями лёгких, иммунодефицитом. Причины смер- ти — развитие ИТШ,
Диагностика
Верификация диагноза основана на выделении культуры L. pneumophilla из крови, мокроты, промывных вод бронхов, плевральной жидкости. Серологическую диагностику проводят методами РИФ и ИФА. Диагностическое значение имеет исследование парных сывороток в динамике болезни. Диагностический титр при однократном исследовании сыворотки 1:128. Применяют генодиагностику мето- дом ПЦР.
Дифференциальная диагностика
Диагноз легионеллёза по клиническим данным в настоящее время можно уста- новить только с учётом эпидемиологических данных. Пневмонию легионеллёзной этиологии следует дифференцировать от пневмоний другой этиологии, в первую очередь от атипичных пневмоний (орнитоз,
Клиническое течение болезни легионеров имеет свои особенности, которые могут быть важными при дифференциальной диагностике. Сухой продолжи- тельный кашель, характерный для микоплазменной пневмонии, отличается от умеренного, редкого кашля в начале болезни легионеров. Отсутствие значитель- ного кашля при обширных поражениях лёгочной ткани отличает легионеллёз от пневмоний пневмококковой и клебсиеллёзной этиологии. Поражение ЦНС при легионеллёзе встречают значительно чаще, чем при пневмонии другой этиологии.
17 лаваГ
Раздел IV
496 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Предположение о легионеллёзе может возникнуть, если неэффективно лечение пневмонии цефалоспоринами.
Показания к консультации других специалистов
Показания к консультации невролога — развитие менингоэнцефалита в остром периоде болезни и признаки астеновегетативного синдрома в период реконва- лесценции, к консультации
Пример формулировки диагноза
А48.1. Болезнь легионеров, правосторонняя нижнедолевая пневмония, средне- тяжёлое течение (культура L. pneumophilla из мокроты).
Показания к госпитализации
Наличие интоксикации в сочетании с симптомами поражения дыхательных путей и ЦНС.
Лечение
При подозрении на болезнь легионеров в качестве этиотропного лечения используют эритромицин в суточной дозе
вкомплексную терапию лейкинферона♠. Препарат вводят в/м по 10 000 МЕ
Противошоковые мероприятия, борьбу с кровотечениями и интоксикацией проводят общепринятыми методами. Вопрос о применении глюкокортикоидов в терапии легионеллёза остаётся дискуссионным. Если легионеллёз осложнён ОПН, проводят гемодиализ.
Сроки нетрудоспособности
Определяют на основании особенностей течения болезни у отдельного паци- ента. Рентгенологические изменения в лёгких могут сохраняться до
Диспансеризация
Диспансеризация больных предполагает консультации пульмонолога, невроло- га. Определяющий критерий продолжительности диспансерного наблюдения — самочувствие больного и нормализация клинических показателей, данных лабо- раторных и инструментальных исследований.
Список литературы
Астафьева Н.В. Болезнь легионеров (легионеллёз) // Мед. сестра. — 1988. — № 10. — С.
Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: Учебник. — М.:
Бактериозы 497
Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпиде- миология: Учебник для вузов. — М.: Медицина, 2000. — С.
Прозоровский С.В., Покровский В.И., Тартаковский И.С. Болезнь легионеров. — М.: Медицина, 1984. — 206 с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Возвратный тиф
Возвратный тиф — группа острых инфекционных трансмиссивных заболеваний человека, вызываемых боррелиями. Характеризуется приступами лихорадки, сме- няющимися периодами апирексии. Передаётся вшами или клещами.
Возвратный тиф вшиный
Возвратный тиф вшиный (эпидемический возвратный тиф, возвратная лихо- радка, эпидемический возвратный спирохетоз,
Возвратный тиф вшиный — антропоноз, передаётся вшами, проявляется инток- сикацией, увеличением селезёнки и печени, чередованием
Код по
А68.0. Вшиная возвратная лихорадка.
Этиология
Возбудитель — спирохета Borrelia recurrentis Obermeieri семейства Spirochaetaceae, род Borrelia, по форме напоминающая нитевидную спираль с
Количество белковых антигенов боррелии достигает нескольких десятков, синтез их кодируется разными генами, часть которых периодически находится в неактивной «молчащей» форме. Во время заболевания вследствие перегруппиро- вок в хромосоме происходит активация «молчащего» гена и появляется генерация боррелий с новым антигенным составом.
Спирохета Обермейера содержит эндотоксины. Патогенна для обезьян, белых мышей и крыс; не патогенна для морских свинок.
Вокружающей среде В. recurrentis малоустойчива, быстро погибает при высуши- вании и нагревании до 50 °С. Чувствительна к бензилпенициллину, тетрацикли- нам, хлорамфениколу, эритромицину.
Эпидемиология
Источник инфекции — больной человек. Вероятность заражения возрастает во время приступов лихорадки. Переносчиком боррелий служит вошь (преимуще- ственно платяная, реже — головная), которая может передавать инфекцию через
Восприимчивость людей к этой инфекции абсолютная.
Иммунитет после перенесённого вшиного возвратного тифа нестойкий, воз- можны повторные заболевания.
Впрошлом вшиный возвратный тиф был широко распространён во многих странах мира, заболеваемость резко возрастала во время войн, голода и других
17 лаваГ
Раздел IV
498 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
стью ликвидировать в середине прошлого века, однако нельзя исключить возмож- ность завоза этой болезни в нашу страну из эндемических регионов: некоторых стран Азии, Африки, Центральной и Южной Америки. Характерна сезонность с увеличением заболеваемости в
меры профилактики
Специфической профилактики не разработано.
Борьба с педикулёзом, раннее выявление и изоляция больных, срочная их госпитализация и камерная дезинфекция вещей, санитарная обработка контакт- ных лиц, за которыми устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией в течение 25 дней после госпитализации больного.
Патогенез
Проникшие через кожу в организм человека боррелии захватываются клетками гистиофагоцитарной системы и размножаются в них — эта фаза соответствует инкубационному периоду. Затем возбудитель поступает в кровь — развивается бор- релиемия, клинически проявляющаяся ознобом, лихорадкой и др. Через несколь- ко дней вырабатываются антитела, инактивирующие боррелии. В периферической крови микробы не обнаруживаются, лихорадка прекращается. Вследствие гибели спирохет высвобождается эндотоксин, действующий на клетки эндотелия сосудов, печени, селезёнки, вызывающий нарушение терморегуляции и микроциркуляции. Скопление боррелий в мелких сосудах приводит к развитию тромбозов, крово- излияний,
Вголовном мозге выявляют расширение сосудов, кровоизлияния, периваскуляр- ные инфильтраты.
Клиническая картина
Инкубационный период — от 3 до 14 (в среднем
Классификация
Клиническая классификация предусматривает выделение стёртой, лёгкой, сред- ней тяжести, тяжёлой форм вшиного возвратного тифа. Критериями тяжести считают высоту и длительность лихорадки, выраженность интоксикации, интен- сивность гемодинамических расстройств.
Основные симптомы и динамика их развития
Для подавляющего большинства случаев характерно бурное, внезапное нача- ло с потрясающего озноба, который через несколько часов сменяется жаром и быстрым повышением температуры тела до
Бактериозы 499
Уже в первый день появляются сильнейшая головная боль, ломота в мышцах (особенно икроножных), пояснице, суставах, светобоязнь, бессонница. Пропадает аппетит, могут возникать тошнота, рвота, жажда. Больные становятся вялыми, апатичными, у некоторых выявляют менингеальные симптомы. Наблюдаются инъекция склер, гиперемия конъюнктив. Возможны носовые кровотечения, пете- хиальная сыпь, кровохарканье. Со второго дня болезни увеличивается селезёнка, что вызывает ощущение тяжести, давления или тупые боли в левом подреберье.
С
Гипертермия сохраняется
После нормализации температуры самочувствие больных улучшается, пульс урежается, однако сохраняется выраженная слабость.
Заболевание может ограничиться одним лихорадочным приступом (особенно при рано начатом антибактериальном лечении). У большинства больных после
Более чем в половине случаев болезнь заканчивается вторым приступом. Иногда через
Втипичных случаях температурная кривая настолько характерна, что именно она позволяет заподозрить возвратный тиф.
Период реконвалесценции длительный, самочувствие больных восстанавлива- ется медленно, в течение нескольких недель после окончательной нормализации температуры сохраняются общая слабость, быстрая утомляемость, головокруже- ние, бессонница.
Осложнения
Специфические осложнения, как и при других спирохетозах, — менингит, энце- фалит, ирит, иридоциклит. Самое тяжёлое, но редкое осложнение, требующее сроч- ного оперативного вмешательства, — разрыв селезёнки. Возможны также носовые
иматочные кровотечения, кровоизлияние в мозг и другие органы. Критическое снижение температуры тела на
Летальность и причины смерти
Летальность при своевременном антибактериальном лечении около 1% (в про- шлом достигала 30%).
Диагностика
Диагностика основывается в значительной степени на данных эпидемиологи- ческого анамнеза — пребывание в местности, где встречается вшиный возвратный тиф. В период первого приступа учитывают главные симптомы: острейшее начало болезни, гипертермию с первых же часов, выраженный болевой синдром (голов- ная, мышечная боль), раннее увеличение и болезненность селезёнки и печени, субиктеричность кожи и склер. При последующих приступах диагностике помога- ет типичный вид температурной кривой.
17 лаваГ
Раздел IV
500 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Наиболее информативный метод специфической лабораторной диагностики заключается в обнаружении боррелий Обермейера в периферической крови во время лихорадки (редко в период апирексии). Исследуют мазок и толстую каплю крови, окрашенные по
Вклиническом анализе крови отмечают умеренную анемию, тромбоцитопе- нию, увеличение СОЭ, нормальное или слегка повышенное содержание лейкоци- тов. В моче обнаруживают небольшое количество эритроцитов, белок, гиалиновые цилиндры.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с малярией, клещевым возвратным тифом, лептоспирозом, гриппом, сыпным тифом, менингитом, пневмонией, ГЛ. Ошибок можно избежать, если учитывать детали эпидемиологического анамне- за (пребывание в сроки, соответствующие продолжительности инкубационного периода, в местности, где встречается вшиный возвратный тиф), повторные при- ступы лихорадки и результаты тщательного исследования мазков крови у паци- ентов, заболевших внезапно, с высокой лихорадкой, выраженными признаками интоксикации, быстрым и значительным увеличением селезёнки и её болезнен- ностью.
Показания к консультации других специалистов
Консультации других специалистов показаны при возникновении осложнений: при подозрении на разрыв селезёнки необходима срочная консультация хирурга; при появлении признаков ИТШ — реаниматолога.
Пример формулировки диагноза
А68.0. Эпидемический возвратный тиф, тяжёлая форма (в мазке крови спирохе- та Обермейера). Осложнение: разрыв селезёнки.
Лечение Режим. Диета
Больных возвратным тифом необходимо госпитализировать. Обязателен стро- гий постельный режим вплоть до стойкой нормализации температуры тела.
Медикаментозная терапия
Проводится в течение
Кальтернативным антибактериальным препаратам относятся эритромицин в суточной дозе 1 г и бензилпенициллин по 2
Одновременно назначают инфузионную дезинтоксикационную терапию. Следует иметь в виду, что после начала лечения антибиотиками (особенно бен-
зилпенициллином) возможна реакция обострения
Реконвалесцентов выписывают из стационара не ранее чем через 3 нед после окончательной нормализации температуры тела.
Прогноз
Прогноз благоприятный при раннем назначении специфической терапии. Неблагоприятные прогностические признаки — интенсивная желтуха, массив-
ные кровотечения и нарушения сердечного ритма.
Бактериозы 501
Возвратный тиф клещевой
Возвратный тиф клещевой (эндемический возвратный тиф, клещевой спиро- хетоз, аргасовый клещевой боррелиоз,
Код по
A68.1. Эндемический возвратный тиф.
Этиология
Возбудители — спирохеты рода Borrelia (более 20 видов), морфологически идентичные спирохете Обермейера, отличающиеся от неё антигенной структурой
ипатогенностью. Чаще всего заболевание вызывают африканская В. duttoni, ази-
атская B. persica, а также B. hermsii и B. nereensis.
Во внешней среде боррелии малоустойчивы.
Эпидемиология
Возвратный тиф клещевой — классическое
впустынях и полупустынях, предгорных районах и в горах, а также в насе- лённых пунктах (хозяйственные строения, скотники, глинобитные построй- ки). Заражение происходит во время присасывания инфицированного клеща. Восприимчивость человека к возвратному клещевому тифу высокая. У людей, постоянно живущих в эндемических очагах, как правило, вырабатывается имму- нитет. Болеют преимущественно приезжие из других регионов (туристы, путе- шественники, останавливающиеся на отдых в развалинах, брошенных жилищах, пещерах, военнослужащие).
Очаги клещевого возвратного тифа разбросаны повсюду, кроме Австралии,
взонах с жарким и субтропическим климатом. Заболевание широко распро- странено во многих странах Азии (в том числе в бывших Среднеазиатских республиках Советского Союза, а также в Израиле, Иордании, Иране), Африки и Латинской Америки; в Европе регистрируется в Испании, Португалии, на юге Украины, Северном Кавказе и в Закавказье. Природные очаги возвратного клещевого тифа в России существуют в Краснодарском и Ставропольском крае, Дагестане.
Заболеваемость увеличивается в
меры Профилактики
Специфической профилактики не разработано.
Неспецифическая профилактика заключается в уничтожении орнитодовых кле- щей и грызунов в очагах, ношении защитной одежды в местах обитания клещей, применении репеллентов.
Патогенез
Патогенез, патоморфология, иммунитет идентичны таковым при вшином воз- вратном тифе.
Клиническая картина
17 лаваГ
Продолжительность инкубационного периода от 4 до 20, чаще
Раздел IV
502 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Вместе укуса клеща через несколько минут появляется розовое пятно, затем узелок (папула) диаметром около 5 мм с геморрагическим ободком. Это первич- ный аффект, который может сохраняться до
Первый лихорадочный приступ возникает обычно внезапно, реже — после про- дромы и характеризуется высокой температурой тела, ознобом, сильной голов- ной болью и другими симптомами интоксикации, как при вшином возвратном тифе, но вместо адинамии и апатии характерны возбуждение, бред, галлюцина- ции. Приступ длится
Во время приступов отмечают гиперемию лица, субиктеричность склер. Тоны сердца приглушены, характерны снижение АД, относительная брадикардия. Возможны боли в животе, жидкий стул; с
иселезёнка.
ВВосточной Африке и в некоторых штатах США встречаются случаи тяжёлого течения возвратного клещевого тифа, в остальных регионах он протекает обычно в лёгкой или среднетяжёлой форме, что может быть связано с биологическими особенностями местных штаммов боррелий.
Осложнения
Осложнения встречаются реже, чем при вшином возвратном тифе. К ним отно- сятся острый психоз, энцефалит, увеит, иридоциклит, кератит.
Летальность и причины смерти
Летальные случаи исключительно редки, но возможны при «африканском» вшином возвратном тифе, вызываемом В. duttoni.
Диагностика
Существенную роль играет эпидемиологический анамнез (пребывание в местах обитания
Окончательно диагноз устанавливается при выявлении боррелий в крови боль- ного (исследуется толстая капля, окрашенная по
впериферической крови может быть мало, поэтому кровь берут несколько раз
всутки, предпочтительнее во время лихорадочного приступа. Существенным подспорьем в диагностике является непрямая реакция иммунофлюоресценции; специфические антитела в сыворотке крови начинают тестировать с
Вклиническом анализе крови выявляют небольшой лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопению, повышение СОЭ; после нескольких приступов появля- ется умеренная гипохромная анемия.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вшиным возвратным тифом, малярией, сепсисом, гриппом и другими заболеваниями, сопровождаю- щимися высокой лихорадкой. В отличие от вшиного возвратного клещевой тиф характеризуется менее высокой лихорадкой, кратковременностью и многочислен- ностью приступов, быстрым улучшением самочувствия больного по окончании
Бактериозы 503
приступа, отсутствием болезненности селезёнки и умеренным её увеличением, возбуждением (а не адинамией) больного, характерным видом температурной кривой, отсутствием закономерности в продолжительности как самих приступов, так и периодов апирексии, наличием первичного аффекта, более лёгким течением. Сходство клещевого возвратного тифа и малярии может быть столь велико, что только результат исследования окрашенных по
Пример формулировки диагноза
А68.1. Клещевой возвратный тиф, течение средней тяжести (в толстой капле крови обнаружена B. persica).
Лечение
Лечение проводят в стационаре теми же антибиотиками и в тех же дозах, что
ипри вшином возвратном тифе, до
Прогноз
Прогноз благоприятный.
Список литературы
Богомолов Б.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — М.: Дизайн- Пресс, 2000. — 232 с.
Заразные болезни человека: Справочник / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: Медицина, 1997. — 256 с.
Инфекционные болезни: Руководство для врачей / Под общ. ред. В.И. Покровского. — М.: Медицина, 1996. — 528 с.
Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2000. — 932 с.
Assous M.V., Wilamowski A., Bercovier H., Marva E. Molecular characterization of tickborne relapsing fever Borrelia // Emerg. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 11. — P.
Encyclopedia of Infections Diseases / Carol Turkington, Bonnie Ashby. — N.Y., 1998. — P. 229,
Лептоспироз
Лептоспироз (болезнь
спреимущественно водным путём передачи возбудителя, характеризующаяся общей интоксикацией, лихорадкой, поражением почек, печени, ЦНС, геморраги- ческим диатезом и высокой летальностью.
Коды по
А27.0. Лептоспироз
А27.9. Лептоспироз неуточнённый.
Этиология
Род Leptospira семейства Leptospiraceae представлен двумя видами: паразитиче- ским — L. interrogans и сапрофитным — L. biflexa. Оба вида подразделяют на много- численные серотипы. Последние — основная таксономическая единица, форми- рующая серологические группы. В основу классификации лептоспир положено постоянство их антигенной структуры. На сегодняшний день известно 25 серо- групп, объединяющих около 200 патогенных серотипов лептоспир. Возбудитель лептоспироза человека и животных относят к виду L. interrogans. Наибольшую роль
17 лаваГ
Раздел IV
504 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
вструктуре заболеваемости имеют серогруппы L. interrogans icterohaemorragiae, поражающая серых крыс, L. interrogans pomona, поражающая свиней, L. interrogans canicola — собак, а также L. interrogans grippotyphosa, L. interrogans hebdomadis.
Лептоспиры — тонкие, подвижные микроорганизмы спиралевидной формы длиной от нескольких до 40 нм и более и диаметром от 0,3 до 0,5 нм. Оба конца лептоспир, как правило, загнуты в виде крючьев, но встречаются и бескрючковые формы. Лептоспиры имеют три основных структурных элемента: наружную обо- лочку, осевую нить и цитоплазматический цилиндр, который винтообразно закру- чен вокруг продольной оси. Размножаются они путём поперечного деления.
Лептоспиры грамотрицательны. Это строгие аэробы; их выращивают на пита- тельных средах, содержащих сыворотку крови. Оптимум роста
Эпидемиология
Лептоспироз — одна из самых распространённых
Биологическая пластичность лептоспир обусловливает возможность адаптации их к сельскохозяйственным и домашним животным (крупный рогатый скот, сви- ньи, лошади, собаки), а также к синантропным грызунам (серые крысы, мыши), которые формируют антропургические очаги инфекции, представляющие основ- ную опасность для человека (рис.
Сэпидемиологической точки зрения важна заболеваемость крупного и мелкого рогатого скота, а также свиней. Болеют животные любого возраста, но у взрослых лептоспироз протекает чаще в скрытой форме, а у молодняка — с более выражен- ными симптомами.
Бактериозы 505
17 лаваГ
Рис.
Человек не имеет значения в качестве источника инфекции.
Основной фактор передачи возбудителя лептоспироза — вода, загрязнённая выделениями (мочой) инфицированных животных. Непосредственными причи- нами заражения людей оказывается употребление сырой воды для питья, умы- вание из открытых водоёмов, купание в небольших слабопроточных прудах или переход их вброд.
Некоторое значение в передаче инфекции имеют и пищевые продукты, загряз- нённые выделениями грызунов. Передача инфекции чаще всего происходит кон- тактным путём, однако возможен и пищевой путь. Факторами передачи бывают и влажная почва, трава пастбищ, загрязнённые выделениями больных животных. Заражение может происходить при забое скота, разделке туш, а также при упо- треблении в пищу молока и термически не обработанного мяса. Зачастую леп- тоспирозом заболевают лица, имеющие профессиональный контакт с больными животными: ветеринары, дератизаторы и сельскохозяйственные работники.
Для проникновения лептоспир достаточно малейших нарушений целостности кожного покрова.
Эпидемические вспышки лептоспироза приурочены, как правило, к летне- осеннему периоду. Пик заболеваемости приходится на август. Различают три основных типа вспышек: водный, сельскохозяйственный и животноводческий. Лептоспироз встречают и в виде спорадических случаев, которые могут регистри- роваться в течение всего года.
Лептоспиры гидрофильны, поэтому для лептоспироза характерна высокая рас- пространённость в областях, где много болотистых и сильно увлажнённых низ- менностей.
ВРФ лептоспироз относят к числу наиболее распространённых зоонозов, заболеваемость составляет
Естественная восприимчивость людей к лептоспирозной инфекции значитель- на. Постинфекционный иммунитет прочный, но типоспецифический, поэтому воз- можны повторные заболевания, вызванные другими сероварами возбудителя.
Меры профилактики Неспецифические
Профилактику осуществляют совместно органы Роспотребнадзора и ветери- нарной службы. Проводят выявление и лечение ценных животных, регулярную
Раздел IV
506 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
дератизацию населённых мест, охраняют водоёмы от загрязнения выделениями животных, запрещают купание в непроточных водоёмах, обеззараживают воду из открытых источников воды, борются с бездомными собаками.
Специфические
Проводят вакцинацию сельскохозяйственных животных и собак, плановую вак- цинацию лиц, работа которых связана с риском заражения лептоспирозом: работни- ков животноводческих хозяйств, зоопарков, зоомагазинов, собачьих питомников, звероводческих хозяйств, предприятий по переработке животноводческого сырья, сотрудников лабораторий, работающих с культурами лептоспир. Вводят вакцину для профилактики лептоспироза с 7 лет в дозе 0,5 мл подкожно однократно, ревак- цинация через год.
Патогенез
Возбудитель проникает в организм человека благодаря своей подвижности. Входными воротами служат микроповреждения кожных покровов и слизистых оболочек полости рта, пищевода, конъюнктивы глаз и др. Известны случаи лабо- раторного заражения через повреждённую кожу. При внутрикожном проникнове- нии в эксперименте на лабораторных животных лептоспиры проникают в кровь уже через
Вторая фаза патогенеза лептоспироза — вторичная бактериемия, когда коли- чество лептоспир в крови достигает максимума и они ещё продолжают размно- жаться в печени и селезёнке, надпочечниках, обусловливая клиническое начало болезни. С током крови лептоспиры снова разносятся по всему организму, преодо- левая даже ГЭБ. В этот период наряду с размножением лептоспир начинается их разрушение как следствие появления антител, агглютинирующих к четвёртому дню болезни и лизирующих лептоспиры. Накопление в организме продуктов метаболизма и распада лептоспир сопровождается лихорадкой и интоксикацией, что повышает сенсибилизацию организма и вызывает гиперергические реакции. Эта фаза продолжается в течение 1 нед, однако может укорачиваться до несколь- ких дней. Максимальную концентрацию лептоспир к концу фазы лептоспиремии наблюдают в печени. Лептоспиры продуцируют гемолизин, который, оказывая влияние на мембрану эритроцитов, вызывает их гемолиз и высвобождение сво- бодного билирубина. Кроме того, в печени развиваются деструктивные изменения
сформированием воспаления и отёка ткани. При тяжёлом течении болезни основ- ной фактор патологического процесса в печени — поражение мембран кровенос- ных капилляров, чем и объясняют наличие кровоизлияний и серозного отёка. Патогенез желтухи при лептоспирозе носит двоякий характер: с одной стороны, распад эритроцитов вследствие токсического воздействия на мембраны гемоли- зина и гемолитического антигена, а также в результате эритрофагии клетками ретикулоэндотелиальной системы в селезёнке, печени и других органах, с дру- гой — вследствие развивающегося паренхиматозного воспаления с нарушением желчеобразующей и выделительной функции печени.
Третья фаза патогенеза лептоспироза — токсическая. Лептоспиры гибнут вследствие бактерицидного действия крови и накопления антител, исчезают из крови и накапливаются в извитых канальцах почек. Накопленный вследствие гибели лептоспир токсин оказывает токсическое влияние на различные органы
Бактериозы 507
и системы. У части больных лептоспиры размножаются в извитых канальцах и выделяются из организма с мочой. В этом случае на первый план выступает пора- жение почек. Наиболее характерное поражение почек при лептоспирозе — деге- неративный процесс в эпителии канальцевого аппарата, поэтому их правильнее рассматривать как диффузный дистальный тубулярный нефроз. У больных появ- ляются признаки ОПН с олигоанурией и уремической комой. Тяжёлое поражение почек — одна из наиболее частых причин смерти при лептоспирозе.
Вфазе токсемии повреждение органов и тканей обусловлено действием не только токсина и продуктов жизнедеятельности лептоспир, но и аутоантител, образующихся в результате распада поражённых тканей и клеток макроорга- низма. Этот период совпадает со второй неделей болезни, но может несколько затягиваться. Токсин оказывает повреждающее действие на эндотелий капил- ляров, что повышает их проницаемость с формированием тромбов и развитием
ЦНС поражается вследствие преодоления ГЭБ лептоспирами. У части больных развивается серозный или гнойный менингит, реже менингоэнцефалит.
Вотдельных случаях возникает специфический лептоспирозный миокардит. Патогномоничный симптом лептоспироза — развитие миозита с поражением
скелетных, особенно икроножных мышц. Часто поражаются лёгкие (лептоспироз- ная пневмония), глаза (ириты, иридоциклиты), реже другие органы.
Клиническая картина
Инкубационный период продолжается от 3 до 30 (чаще
Классификация
Общепринятой классификации лептоспироза нет.
По клиническому течению выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую форму лептоспироза. Лёгкая форма может протекать с лихорадкой, но без выраженного поражения внутренних органов. Среднетяжёлую форму характеризуют выражен- ная лихорадка и развёрнутая клиническая картина лептоспироза, а для тяжёлой формы характерны развитие желтухи, появление признаков тромбогеморрагиче- ского синдрома, менингита и острой почечной недостаточности. По клиническим проявлениям выделяют желтушные, геморрагические, ренальные, менингеальные
исмешанные формы. Лептоспироз может быть осложнённым и неосложнённым.
Основные симптомы и динамика их развития
Болезнь начинается остро, без продромального периода, с сильного озноба, повышения температуры тела в течение
Характерный признак лептоспироза — боль в мышцах, преимущественно икро- ножных, но может возникать боль в мышцах бедра и поясничной области. При тяжёлых формах боль настолько сильна, что затрудняет движения больного. При пальпации отмечают резкую болезненность мышц. Интенсивность миалгий часто соответствует тяжести течения болезни. Миолиз приводит к развитию миоглоби- немии, являющейся одной из причин развития ОПН. У части больных миалгию сопровождает гиперестезия кожи. Обращают на себя внимание гиперемия кожи лица и шеи, инъекция сосудов склер. При осмотре выявляют «симптом капю- шона» — одутловатость лица и гиперемию кожи лица, шеи и верхней половины грудной клетки, инъекцию сосудов склер.
17 лаваГ
Раздел IV
508 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
При тяжёлом течении лептоспироза с
∙начальный;
∙разгара;
∙выздоровления.
У30% больных в начальном, а иногда и в периоде разгара болезни возникает экзантема. Сыпь состоит из полиморфных элементов, расположенных на коже туловища и конечностей. По характеру сыпь может быть кореподобной, краснухо- подобной, реже скарлатиноподобной. Могут встречаться и уртикарные элементы. Макулёзная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов. В этих случаях обра- зуются эритематозные поля. Эритематозную экзантему встречают наиболее часто, сыпь исчезает через
В этот период возможны небольшая боль в горле, покашливание. При объ- ективном исследовании нередко обнаруживают умеренную гиперемию дужек, миндалин, мягкого нёба, на котором можно увидеть энантему, кровоизлияния.
Участи больных увеличиваются поднижнечелюстные, задние шейные лимфати- ческие узлы.
Со стороны
Возможно развитие специфической лептоспирозной пневмонии или бронхита. При её возникновении наблюдают притупление лёгочного звука и боль в грудной клетке.
Печень увеличена, умеренно болезненна при пальпации, почти у половины больных пальпируется селезёнка.
Признаками поражения ЦНС при лептоспирозе служат менингеальный син- дром: головокружение, бред, бессонница, головная боль и положительные менин- геальные симптомы (ригидность затылочных мышц; симптом Кернига; верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского). При исследовании цереброспиналь- ной жидкости отмечают признаки серозного менингита: цитоз с преобладанием нейтрофилов.
Со стороны мочевыделительной системы можно наблюдать признаки ОПН: снижение диуреза вплоть до развития олигоанурии, появление в моче белка, гиа- линовых и зернистых цилиндров, почечного эпителия. В крови увеличено содер- жание калия, мочевины, креатинина.
При исследовании периферической крови определяют повышение СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко до миелоцитов, анэозинофилию.
В разгаре болезни с
Бактериозы 509
Врезультате гемолиза и нарушения эритропоэза нарастают анемия гипоре- генераторного типа, тромбоцитопения, лейкоцитоз, лимфопения, нарушается агрегационная способность тромбоцитов, СОЭ достигает
сповышенным содержанием как связанного, так и свободного билирубина при небольшом повышении активности трансфераз. В то же время в связи с поражени- ем мышц резко возрастает активность креатинфосфокиназы, нарушается белково- синтетическая функция печени, снижается уровень альбумина.
Состояние начинает улучшаться с конца второй недели, период реконвалесцен- ции с
Вразличных регионах течение может иметь различия по частоте желтушных форм, поражению ЦНС, развитию ОПН. Наиболее тяжело протекает лептоспироз, вызванный L. interrogans icterohaemorragiae. Повсеместны абортивные и стёртые формы болезни, протекающие с кратковременной
Осложнения
ИТШ, ОПН, острая
Летальность и причины смерти
Летальность варьирует от 1 до 3%. Причины смерти — указанные выше ослож- нения, чаще всего ОПН.
Диагностика
Клиническая
Важную роль в диагностике лептоспироза играет эпиданамнез. Следует учиты- вать профессию больного (сельскохозяйственный рабочий, охотник, ветеринар, дератизатор), а также контакт с дикими и домашними животными. Следует обра- тить внимание на то, купался ли пациент в открытых водоёмах, поскольку обсеме- нение воды лептоспирами в отдельных регионах чрезвычайно велико.
Диагноз лептоспироза устанавливают на основании характерных клинических симптомов: острое начало, гипертермия, миалгия, гиперемия лица, сочетанное поражение печени и почек, геморрагический синдром, островоспалительные изме- нения в крови.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Лабораторное подтверждение диагноза получают при бактериоскопическом, бактериологическом, биологическом и серологическом исследованиях. В первые дни болезни лептоспиры обнаруживают в крови с помощью темнопольной микро- скопии, позднее в осадке мочи или СМЖ.
При посеве крови, мочи или СМЖ на питательные среды, содержащие сыворот- ку крови, удаётся получить более достоверные результаты, хотя этот метод требует времени, поскольку, как уже было сказано, лептоспиры растут довольно медленно. Первичные посевы крови, мочи, тканей органов, подозрительных на содержание лептоспир, рекомендуют выдерживать первые
17 лаваГ
Раздел IV
510 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Биологический метод заключается в заражении животных: мышей, хомяков и морских свинок, однако в последнее время у этого метода появилось много про- тивников, считающих его негуманным.
Наиболее информативны серологические методы, в частности реакция микро- агглютинации, рекомендованная ВОЗ. Положительным считают нарастание титра антител 1:100 и выше. Используют также РАЛ лептоспир в голландской модифи- кации. Антитела появляются поздно, не ранее
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику лептоспироза проводят с вирусными гепати- тами и другими инфекционными болезнями, при которых наблюдают желтуху (малярия, иерсиниоз). В отличие от вирусного гепатита, лептоспироз начинается остро, с высокой температуры, на фоне которой возникает желтуха. Больной может назвать не только день, но и час болезни. При желтушных формах лептоспироза характерна нарастающая анемия. На фоне желтухи развиваются геморрагический синдром и явления почечной недостаточности. При наличии менингеального синдрома необходимо дифференцировать лептоспирозный менингит от серозного
игнойного менингита другой этиологии, при наличии геморрагического синдро- ма — от ГЛ, при почечной недостаточности — от ГЛПС.
Безжелтушные формы лептоспироза требуют дифференциальной диагностики
сгриппом, риккетсиозами.
Дифференциальная диагностика с наиболее распространёнными заболевания- ми представлена в табл.
Таблица
Показатель | Лептоспироз | Грипп | ГЛ | Риккетсиозы |
|
|
|
|
|
Сезонность* | ||||
|
|
|
|
|
Длительность лихорадки | ||||
(сутки) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Катаральные явления | Слабо выражены | Характерен ларин- | Нет*** | Возможны, но |
|
| готрахеит |
| слабо выражены |
|
|
|
|
|
Сыпь | Полиморфная, | Нет | Геморрагическая, | Полиморфная, с |
| часто |
| при тропических — | геморрагическим |
|
|
| кореподобная | компонентом |
|
|
|
|
|
Геморрагический син- | Выражен | Редко (носовые | Резко выражен | Редко, слабо |
дром |
| кровотечения) |
| выражен |
|
|
|
|
|
Увеличение печени | Характерно | Нет | Возможно | Характерно |
|
|
|
|
|
Увеличение селезёнки | Часто | Нет | Редко | Часто |
|
|
|
|
|
Поражение почек | Характерно | Нет | Характерно | Нет |
|
|
|
|
|
Протеинурия | Высокая | Возможна, незна- | Массивная | Возможна, незна- |
|
| чительная |
| чительная |
|
|
|
|
|
Гематурия | Микрогематурия | Редко микрогема- | Нет | |
|
| турия | турия |
|
|
|
|
|
|
Лейкоцитурия | Возможна | Нет | Возможна | Нет |
|
|
|
|
|
Цилиндрурия | Часто | Нет | Часто | Возможна |
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td45"> Бактериозы | 511 | |
|
|
| 3+ class="tr6 td576"> Окончание табл. | ||
|
|
|
|
|
|
Менингеальный син- | Часто | Редко | Редко | Часто |
|
дром |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td82">
| |
Плеоцитоз СМЖ | Часто, лимфоци- | Нет | Нет | 2+ class="tr13 td75"> Возможен лимфо- | |
| тарный, смешан- |
|
| цитарный |
|
| ный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анемия | Возможна | Нет | Часто | Нет |
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоцитопения | Часто | Нет | Часто | Нет |
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td82">
| |
Количество лейкоцитов | Выраженный лей- | Лейкопения | Лейкопения | 2+ class="tr13 td75"> Умеренный лейко- | |
в крови | коцитоз |
|
| цитоз |
|
|
|
|
| 2+ class="tr15 td82">
| |
СОЭ | Высокая | Норма | Нерезко повышена | 2+ class="tr13 td75"> Нерезко повышена | |
|
|
|
| 2+ class="tr11 td82">
| |
Специфическая диа- | Реакция микро- | Метод флюорес- | РНИФ, ИФА, ПЦР | 2+ class="tr13 td75"> РНИФ, РСК, РНГА | |
гностика | гемагглютинации, | цирующих антител, |
|
|
|
| РАЛ лептоспир, | РСК и другие серо- |
|
|
|
| микроскопия | логические методы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Для стран с умеренным климатом. ** При тропических до 3 нед.
*** Для тропических характерны.
Таблица
.2+ class="tr4 td631"> Показатель | .2+ class="tr4 td632"> Лептоспироз | Вирусные | .2+ class="tr4 td532"> Малярия | Токсические | |
.2+ class="tr14 td37"> гепатиты | .2+ class="tr14 td75"> гепатиты | ||||
|
|
| |||
|
|
|
|
| |
Начало | Острое | Острое, подострое | Острое | Постепенное | |
|
|
|
|
| |
Желтуха | С | С | С | Умеренная или | |
| ренная или интен- | умеренная или | бая, умеренная | интенсивная | |
| сивная | интенсивная |
|
| |
|
|
|
|
| |
Лихорадка | Высокая, | Умеренная, до | Высокая, повторные | Нет | |
|
| приступы озноба |
| ||
|
|
|
|
| |
Кожа лица | Гиперемирована | Бледная | Гиперемирована | Бледная | |
|
|
|
|
| |
Сыпь | Полиморфная, | Возможна, урти- | Нет | Нет | |
| часто | карная |
|
| |
|
|
|
|
| |
Диспепсический син- | Рвота, анорексия | Тошнота, тяжесть | Диарея | Анорексия | |
дром |
| в правом подребе- |
|
| |
|
| рье, анорексия |
|
| |
|
|
|
|
| |
Увеличение печени | Постоянно | Постоянно | Постоянно | Постоянно | |
|
|
|
|
| |
Увеличение селезёнки | Часто | Возможно | Постоянно | Отсутствует | |
|
|
|
|
| |
Геморрагический син- | Часто | Редко, в тяжёлых | Не характерен | Не характерен | |
дром |
| случаях |
|
| |
|
|
|
|
| |
Анемия | Часто | Не характерна | Постоянно | Не характерна | |
|
|
|
|
| |
Тромбоцитопения | Часто | Не характерна | Возможно | Не характерна | |
|
|
|
|
| |
Лейкоцитоз | Постоянно | Лейкопения | Лейкопения | Нормоцитоз | |
|
|
|
|
| |
СОЭ | Повышена | Нормальная, сни- | Незначительно | Нормальная | |
|
| жена | повышена |
| |
|
|
|
|
|
17 лаваГ
Раздел IV
512 | 3+ class="tr2 td429"> КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
|
| ||
|
|
|
| 2+ class="tr3 td674"> Окончание табл. | |
2+ class="tr23 td88">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td51"> Билирубин | Повышен, обе | Повышен, больше | Повышен, больше | Повышен связан- | |
|
| фракции | связанный | свободный | ный |
2+ class="tr12 td47">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td51"> Трансферазы | Незначительно | Резко повышены | Незначительно | В норме | |
|
| повышены |
| повышены |
|
|
|
|
|
|
|
КФК |
| Повышена | В норме | Незначительно | В норме |
|
|
|
| повышена |
|
2+ class="tr12 td47">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td51"> Протеинурия | Высокая | Незначительная | Умеренная | Возможна | |
2+ class="tr12 td47">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td51"> Гематурия | Микрогематурия | Не характерна | Гемоглобинурия | Возможна | |
2+ class="tr10 td47">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td51"> Лейкоцитурия | Часто | Не характерна | Не характерна | Не характерна | |
2+ class="tr12 td47">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td51"> Цилиндрурия | Часто | Возможна | Возможна | Редко | |
2+ class="tr12 td47">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td51"> Специфическая диа- | Реакция микро- | Специфические | Микроскопия мазка | Токсикологическое | |
гностика |
| гемагглютинации, | маркёры ВГ | и толстой капли | исследование |
|
| РАЛ лептоспир, |
| крови |
|
|
| микроскопия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение Режим. Диета
Лечение осуществляют в условиях стационара. Госпитализацию проводят по эпидемиологическим показаниям. Режим в остром периоде постельный.
Диету определяют клинические особенности болезни. При доминировании почечного синдрома — стол № 7, печёночного — стол № 5, при сочетанных пора- жениях — стол № 5 с ограничением соли или стол № 7 с ограничением жиров.
Медикаментозная терапия
Основной метод лечения — антибактериальная терапия, которую чаще прово- дят препаратами пенициллина в дозе
Продолжительность антибиотикотерапии
При ОПН в начальной стадии при снижении суточного количества мочи вну- тривенно вводят осмотические диуретики (300 мл 15% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в два приёма. В анурической стадии вводят большие дозы салуретиков (до
При ИТШ больному вводят внутривенно преднизолон в дозе до 10 мг/кг в сутки, допамин по индивидуальной схеме, затем последовательно внутривенно
Показания к гемодиализу
•
•Азотемия (мочевина крови
G алкалозом (рН крови более 7,4);
Бактериозы 513
G гиперкалиемией (выше
Используют гипербарическую оксигенацию. При выраженном геморрагиче- ском синдроме назначают
Назначают также симптоматическое лечение, комплекс витаминов.
Примерные сроки нетрудоспособности
Трудоспособность после заболевания восстанавливается медленно, но полно- стью. Неконтагиозность пациентов позволяет выписывать их через 10 дней после нормализации температуры при полном клиническом выздоровлении, при нали- чии менингита — после санации СМЖ.
Примерные сроки восстановления трудоспособности
Диспансеризация
Диспансеризацию проводят в течение 6 мес с ежемесячным осмотром инфекци- ониста, по показаниям — нефролога, офтальмолога, невролога, кардиолога. Если патология сохраняется в течение 6 мес, дальнейшее наблюдение проводят врачи соответствующего профиля (нефролог, офтальмолог, кардиолог) не менее 2 лет.
Иксодовые клещевые боррелиозы
Болезнь Лайма (иксодовый клещевой боррелиоз, системный клещевой бор- релиоз,
Коды по
А69.2. Болезнь Лайма. Хроническая мигрирующая эритема, вызванная Borrelia burgdorferi.
L90.4. Акродерматит хронический атрофический. М01.2. Артрит при болезни Лайма.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель — грамотрицательная спирохета комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato семейства Spirochaetaceaе рода Borreliae (рис.
Боррелии выращивают на специально созданной жидкой питательной среде, обогащённой аминокислотами, витаминами, альбумином бычьей и кроличьей сыворотки и другими веществами (среда BSK).
На основе методов молекулярной генетики выделено более десяти геномных групп боррелий, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato. Для чело- века патогенны B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii и B. afzelii. Разделение возбудите- ля на геномные группы имеет клиническое значение. Так, В. burgdorferi sensu striсto ассоциируется с преимущественным поражением суставов, B. garinii — c развитием менингорадикулита, В. afzelii — с кожными поражениями.
Боррелии малоустойчивы в окружающей среде: гибнут при высыхании; хорошо сохраняются при низких температурах; при температуре 50 °С гибнут в течение 10 мин; погибают под действием ультрафиолетового облучения.
17 лаваГ
Раздел IV
514 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Географическое распространение болезни Лайма сходно с ареалом клещевого энцефалита, что может привести к одновременному заражению двумя возбудите- лями и развитию
Резервуар возбудителя — мышевидные грызуны, дикие и домашние животные; птицы, распространяющие инфицированных клещей при миграционных перелё- тах. Передача боррелий человеку осуществляется через укусы иксодовых клещей:
I. ricinus, I. persulcatus — в Европе и Азии; I. scapularis, I. pacificus — в Северной Америке.
Клещи могут нападать на человека во всех стадиях жизненного цикла: личин- ка → нимфа → имаго (рис.
Постинфекционный иммунитет нестерильный; возможно повторное заражение.
меры ПРОФИЛАКТИКи
Специфической профилактики не разработано. Мероприятия по предупреждению заражения:
∙акарицидная обработка лесопарковых зон, мест массового отдыха людей, локальная обработка наиболее посещаемых лесных зон;
∙ношение защитной одежды при прогулках в лесу;
∙индивидуальное применение репеллентов;
∙само- и взаимоосмотры после посещения леса;
∙немедленное удаление обнаруженного клеща и обработка места укуса йодной настойкой;
∙исследование клеща на наличие боррелий и вируса клещевого энцефалита в лаборатории;
∙обращение к врачу при обнаружении первых признаков заболевания (повы- шение температуры тела, покраснение кожи в месте укуса).
Для экстренной профилактики применяют антибиотики различных групп: док- сициклин,
ПАТОГЕНЕЗ
Из места укуса со слюной клеща боррелии проникают в кожу, вызывая раз- витие мигрирующей кольцевидной эритемы. После размножения возбудителя в области входных ворот происходит гематогенная и лимфогенная диссеминация в лимфатические узлы, внутренние органы, суставы, ЦНС. При этом наблюдается частичная гибель боррелий с высвобожением эндотоксина, обусловливающего явления интоксикации (недомогание, головная боль, отсутствие аппетита, лихо- радка).
B. burgdorferi стимулируют выработку различных медиаторов воспаления
Бактериозы 515
КЛИНИческая картина
Инкубационный период
Единой классификации болезни Лайма нет. Наиболее распространена клиниче- ская классификация (табл.
Таблица
Течение | Стадия | Степень тяжести |
|
|
|
Субклиническое | – | – |
|
|
|
Острое | Ранняя локализованная инфекция | Лёгкая |
| Ранняя диссеминированная инфек- | Средней тяжести |
| ция | Тяжёлая |
|
|
|
Хроническое | Ремиссия | – |
| Обострение |
|
|
|
|
Наиболее частый вариант — субклиническое течение инфекции. Факт заражения подтверждают нарастанием титра специфических антител в парных сыворотках.
Острое течение (от нескольких недель до 6 мес) включает в себя две последо- вательные стадии — раннюю локализованную инфекцию и раннюю диссеминиро- ванную инфекцию.
Хроническая форма болезни может длиться пожизненно.
Основные клинические проявления болезни Лайма в зависимости от стадии заболевания представлены в табл.
Таблица
Поражение органов | Ранняя локализованная | Ранняя диссеминиро- | Хроническая |
и систем | инфекция | ванная инфекция | инфекция |
|
|
|
|
Общеинфекционные про- | Гриппоподобный синдром | Слабость, недомогание | Синдром хронической |
явления |
|
| усталости |
|
|
|
|
Лимфатическая система | Регионарный лимфаденит | Генерализованная лимфа- | – |
|
| денопатия |
|
|
|
|
|
Кожа | Мигрирующая эритема | Вторичные эритема и | Доброкачественная |
|
| экзантема | лимфоцитома кожи; хро- |
|
|
| нический атрофический |
|
|
| акродерматит |
|
|
|
|
– | Атриовентрикулярная бло- | – | |
система |
| када; миокардит |
|
|
|
|
|
Нервная система | – | Менингит; менингоэнце- | Энцефаломиелит; ради- |
|
| фалит; невриты черепных | кулопатии; церебральные |
|
| нервов; радикулоневриты; | васкулиты |
|
| синдром Баннварта |
|
|
|
|
|
Миалгии | Мигрирующие боли в | Хронический полиартрит | |
аппарат |
| костях, суставах, мышцах; |
|
|
| первые атаки артрита |
|
|
|
|
|
17 лаваГ
Стадия ранней локализованной инфекции
Начало заболевания острое или подострое. Первые симптомы болезни неспеци фичны: утомляемость, озноб, жар, повышение температуры, головная боль, голо-
Раздел IV
516 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
вокружение, слабость, ломота в мышцах, боли в костях и суставах. Нередко на фоне интоксикации возникают катаральные явления (першение в горле, сухой кашель и др.), являющиеся причиной диагностических ошибок.
Основное проявление ранней локализованной стадии болезни Лайма — мигри- рующая эритема на месте укуса клеща (рис.
Унекоторых больных эритема отсутствует, тогда в клинической картине наблю- даются только лихорадка и общеинфекционный синдром.
Исходом I стадии может быть полное выздоровление, вероятность которого значительно возрастает при проведении адекватной антибактериальной терапии.
Впротивном случае даже при нормализации температуры и исчезновении эрите- мы болезнь переходит в стадию диссеминированной инфекции.
Стадия ранней диссеминированной инфекции
Развивается через несколько недель или месяцев после окончания стадии ран- ней локализованной инфекции. Гематогенное распространение инфекции чаще всего сопровождается изменениями со стороны нервной и
Поражения сердца при
В этот период у больных возникают преходящие множественные эритематоз- ные высыпания на коже (рис.
Стадия хронической инфекции
Хроническому течению болезни Лайма свойственно преимущественное пораже- ние суставов, кожи и нервной системы.
Обычно у больных наблюдают прогрессирующие артралгии, сменяющиеся хро- ническим полиартритом. У большинства пациентов рецидивы артрита отмечают на протяжении ряда лет.
В некоторых случаях хроническая инфекция протекает в виде доброкаче- ственной лимфоцитомы кожи и хронического атрофического акродерматита. Доброкачественная лимфоцитома кожи характеризуется узелковыми элементами, опухолями или нечётко отграниченными инфильтратами. Хроническому атро- фическому акродерматиту свойственна атрофия кожи, которая развивается после предшествующей
При хронической инфекции нарушения со стороны нервной системы раз- виваются в интервале от одного года до десяти лет после начала заболевания. К поздним поражениям нервной системы относят хронический энцефаломиелит, полинейропатию, спастический парапарез, атаксию, хроническую аксональную радикулопатию, расстройства памяти и деменцию.
Хроническое течение болезни Лайма характеризуется чередованием периодов ремиссий и обострений, после которых в инфекционный процесс вовлекаются другие органы и системы.
Бактериозы 517
ДИАГНОСТИКА
При сборе анамнеза и осмотре пациента обращают внимание на:
∙сезонность
∙посещение эндемичных районов, леса, нападение клещей;
∙лихорадку;
∙наличие сыпи на теле, эритемы в месте укуса клеща;
∙ригидность мышц шеи;
∙признаки воспаления суставов.
Лабораторные методы исследования
Востром периоде болезни для общего анализа крови характерны повышение СОЭ, лейкоцитоз. При наличии тошноты, рвоты, ригидности мышц затылка, положительном симптоме Кернига показана спинномозговая пункция с микро- скопическим исследованием СМЖ (окрашивание мазка по Граму; подсчёт фор- менных элементов, бактериологическое исследование, определение концентрации глюкозы и белка).
Инструментальные методы исследования
•При поражении нервной системы:
G методы нейровизуализации (МРТ, КТ) — при затяжном неврите черепных нервов;
G ЭНМГ — для оценки динамики заболевания.
•При артритах — рентгенологическое исследование поражённых суставов.
•При поражении сердца — ЭКГ, ЭхоКГ.
Отсутствие эритемы в остром периоде болезни затрудняет клиническую диагно- стику болезни Лайма, поэтому в таких случаях важную роль играет специфическая диагностика (рис.
Специфическая лабораторная диагностика
Для лабораторной диагностики используют следующие методы: обнаружение фрагментов ДНК в ПЦР и определение антител к боррелиям.
Внастоящее время изучается эффективность
Всвязи с этим ПЦР пока не включена в стандарт диагностики
Основу диагностического алгоритма болезни Лайма составляет серологическая диагностика (ИФА, РНИФ). Для исключения ложноположительных реакций в качестве подтверждающего теста используют иммуноблоттинг. Исследования на наличие антител к боррелиям желательно проводить в динамике в парных сыво- ротках, взятых с интервалом в
Дифференциальная диагностика
Мигрирующая эритема — патогномоничный симптом
Дифференциальную диагностику проводят с другими трансмиссивными заболе- ваниями со сходным ареалом распространения (см. табл.
Изолированное поражение суставов необходимо дифференцировать от инфек- ционного артрита, реактивного полиартрита, а в сочетании с патологией кожи — от коллагеноза. В отдельных случаях болезнь Лайма дифференцируют от острого ревматизма, при неврологических нарушениях — от других воспалительных забо-
17 лаваГ
518 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Раздел IV
Рис.
леваний периферической и ЦНС. При развитии миокардита,
Показания к консультации других специалистов
•Невропатолог — при поражении ЦНС и периферической нервной системы.
•Кардиолог — при гипотонии, одышке, нарушениях ритма сердца, изменениях на ЭКГ.
•Дерматолог — при экзантеме и
•Ревматолог — при отёках, болях в суставах.
Пример формулировки диагноза
А69.2. Болезнь Лайма, острое течение, стадия ранней локализованной инфек- ции. Мигрирующая эритема средней степени тяжести.
Показания к госпитализации
Больные
∙со среднетяжёлым и тяжёлым течением болезни;
∙при подозрении на
∙при отсутствии эритемы (для проведения дифференциальной диагностики).
Лечение Режим. Диета
Режим активности больного определяется тяжестью течения заболевания: палатный режим — при лёгком, среднетяжёлом течении болезни; постельный режим — при тяжёлом течении, миокардите, нарушениях ритма сердца, менинго- энцефалите, полиартрите.
Специальной диеты для больных не требуется (стол № 15).
Бактериозы 519
Медикаментозная терапия
Основу лечения составляют антибактериальные препараты, дозы и длитель- ность приёма которых определяются стадией и формой болезни (табл.
Таблица
Характер | .2+ class="tr26 td138"> Форма | .2+ class="tr26 td639"> Препарат | Разовая | Способ | Кратность | Длитель |
.2+ class="tr3 td73"> течения | .2+ class="tr3 td309"> доза | .2+ class="tr3 td309"> введения | .2+ class="tr3 td309"> приёма | ность, | ||
|
| .2+ class="tr14 td641"> сут | ||||
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
Острое | Стадия ранней | Основной препа- | 0,1 г | Внутрь | 2 | 10 |
| локализованной | рат — доксициклин |
|
|
|
|
| .2+ class="tr14 td148"> инфекции |
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr13 td373"> Препараты выбора |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Амоксициллин | 0,5 г | Внутрь | 3 | 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Цефиксим | 0,4 г | Внутрь | 1 | 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Азитромицин | 0,5 г | Внутрь | 1 | 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Амоксиклав | 0,375 г | Внутрь | 3 | 10 |
|
|
|
|
|
|
|
Острое | Стадия ранней | Основной препа- | 2 г | Внутри | 1 | 14 |
| диссеминиро- | рат — цефтриаксон |
| мышечно |
|
|
| .2+ class="tr14 td148"> ванной инфек- |
|
|
|
|
|
| .2+2+ class="tr1 td643"> Альтернативные препараты |
|
|
| ||
| ции |
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
| Цефотаксим | 2 г | Внутри | 3 | 14 |
|
|
|
| мышечно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Пенициллин | Внутри | 8 | 14 | |
|
|
| млн ЕД | мышечно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Доксициклин | 0,2 г | Внутрь | 1 | 14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Амоксициллин | 0,5 г | Внутрь | 3 | 14 |
|
|
|
|
|
|
|
Хроническое | – | Основной препа- | 2 г | Внутри | 1 | 21 |
течение |
| рат — цефтриаксон |
| мышечно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Препараты выбора |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Цефотаксим | 2 г | Внутри | 3 | 21 |
|
|
|
| мышечно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Пенициллин | Внутри | 21 | ||
|
|
| млн ЕД | мышечно, |
|
|
|
|
|
| внутривенно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вслучаях
Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам. По индивиду- альным показаниям применяют сосудистые средства, антиоксиданты.
Впериод реабилитации проводят гипербарическую оксигенацию, ЛФК, массаж.
17 лаваГ
Раздел IV
520 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. При поздно начатой или неадекватной терапии заболевание прогрессирует, приобретает хроническое течение и часто приводит к инвалидизации.
Примерные сроки нетрудоспособности
Острое течение, стадия ранней локализованной инфекции —
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение в условиях поликлиники осуществляет врач общей практики или
При осмотре больных особое внимание уделяют состоянию кожных покро- вов,
Памятка для пациента
Заражение болезнью Лайма происходит только при укусе инфицированным клещом. К клещевому боррелиозу восприимчивы все люди, независимо от возрас- та и пола. Инкубационный период —
Список литературы
Болезнь Лайма: Методические рекомендации для врачей / Под общ. ред. Н.Д. Ющука, И.В. Малова и др. — М., 1999. — 54 с.
Бондаренко А.Л., Тихомолова Е.Г., Любезнова О.Н. Особенности течения хронического
Воробьёва Н.Н., Главатских И.А., Мышкина О.К., Рысинская Т.К. Стандарты диагностики
илечения больных клещевым энцефалитом и иксодовыми клещевыми боррелиозами // Рос. мед. журн. — 2000. — № 4. — С.
Диконенко Е.
Иксодовые клещевые боррелиозы (этиология, эпидемиология, клиника, диагности- ка, лечение и профилактика): Методические рекомендации для врачей / Ю.В. Лобзин, А.Р. Усков, Н.Д. Ющук и др. — М.: ФГОУ ВУНМЦ РОСЗДРАВ, 2007. — 45 с.
Лесняк О.М. Иксодовый клещевой боррелиоз. — Екатеринбург:
Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С.
Малов И.В., Аитов К.А., Тарбеев А.К. Клиническая характеристика клещевого боррелио- за // Журн. инфекц. патологии. — 2003. — Т. 10, № 4. — С.
Офицеров В.И., Вяткина Т.Г., Баранова С.Г., Пыринова И.В., Поповский Л.В. Диагностика ИКБ: проблемы и перспективы // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2002. — № 4. — С.
Depietropaolo D.L., Powers J.H. Diagnosis of lyme diseases // Am. Fam. Physician. — 2005. — Vol. 72, N 2. — P. 734.
Jacobs R.A. Infectious diseases: spirochetal // Current Medical Diagnosis and Treatment / Tierney L.M., Papadakis M.A. — 42nd ed. — N.Y.:
Бактериозы 521
Столбняк
Столбняк (tetanus) — острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов
сконтактным механизмом передачи возбудителя. В основе патогенеза болезни лежит действие токсина возбудителя на нервную систему. Клинически проявляет- ся приступами генерализованных (тетанических) судорог, возникающих на фоне мышечного гипертонуса.
Коды по
А33. Столбняк новорождённого. А34. Акушерский столбняк. А35. Другие формы столбняка.
Этиология
Возбудитель столбняка — Clostridium tetani (род Clostridium, семейство Bacilla ceae) — крупная грамположительная палочка, политрих, имеет более 20 жгутиков, облигатный анаэроб. При доступе кислорода образует споры. В процессе жиз- недеятельности вырабатывает три токсические субстанции, имеет жгутиковый
Споры столбнячной палочки обладают чрезвычайно высокой устойчивостью
кдействию физических и химических факторов. В сухом виде они погибают при температуре 155 °С через 20 мин, в 1% растворе сулемы сохраняют жизнеспособ- ность в течение
Эпидемиология
Источник возбудителя — многие виды животных, особенно жвачных, в пище- варительном тракте которых обнаруживают споры и вегетативные формы воз- будителя. Возбудитель также можно выявить в кишечнике человека. Попадая с испражнениями в почву, споры столбнячной палочки сохраняются в ней годами,
апри благоприятных температурных условиях, отсутствии кислорода или потре- блении его аэробной флорой они прорастают, что приводит к накоплению спор. Увеличение почвенной популяции возбудителя особенно характерно для стран тропического пояса. Таким образом, почва служит естественным резервуаром воз- будителя.
Заражение происходит при проникновении спор в ткани при ранениях, осо- бенно осколочных, бытовых, производственных; сельскохозяйственных травмах вместе с частицами почвы, инородными телами. В мирное время наиболее частая причина заражения — мелкие травмы ног, а в развивающихся странах — пупочная ранка у новорождённых. Возможно возникновение столбняка после ожогов, обмо- рожений, внебольничных абортов, операций, родов, при различных воспалитель- ных процессах, трофических язвах, распадающихся опухолях. Столбняк военного времени связан с обширными ранениями. Иногда входные ворота инфекции уста- новить не удаётся («криптогенный столбняк»).
Восприимчивость к столбняку высокая. В странах с умеренным климатом отме- чается летняя сезонность (сельскохозяйственный травматизм).
Постинфекционный иммунитет не вырабатывается.
Заболевание регистрируют во всех регионах земного шара. Уровень ежегодной заболеваемости в значительной степени зависит от охвата населения вакцинацией,
атакже от проведения экстренной профилактики и достигает в развивающихся странах
17 лаваГ
Раздел IV
522 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
вающихся странах составляют новорождённые и грудные дети. Ежегодно умирает до 400 000 новорождённых. В развитых странах, где массовая вакцинация начата с
Более высокую заболеваемость наблюдают в условиях жаркого влажного кли- мата, что связано с замедленным заживлением ран, повышенной обсеменённостью почвы возбудителем и широко распространённым обычаем в ряде стран обрабаты- вать пупочную ранку почвой или экскрементами животных.
меры профилактики Специфические
Вкалендаре прививок предусмотрена трёхкратная вакцинация детей с интер- валом 5 лет. В развивающихся странах важное значение для предупрежде- ния столбняка новорождённых имеет вакцинация женщин детородного возрас- та. Используют столбнячный анатоксин или ассоциированную вакцину АКДС. Поскольку в каждом конкретном случае степень напряжённости иммунитета неиз- вестна и некоторая часть населения не привита, при угрозе развития заболевания необходимо проведение экстренной профилактики. С этой целью осуществляют тщательную первичную и хирургическую обработку ран, при травмах с наруше- ниями целостности кожи и слизистых оболочек, ожогах и обморожениях
Неспецифические
Большое значение имеет профилактика травматизма.
Патогенез
Попадая в организм через повреждения наружного покрова, споры возбудителя остаются в месте входных ворот. При наличии анаэробных условий (некротиче- ские ткани, сгустки крови, ишемия, инородные тела, флора, потребляющая кис- лород) и отсутствии достаточного уровня иммунной защиты споры прорастают в вегетативные формы. После этого начинается интенсивная выработка столбняч- ного экзотоксина. Токсин гематогенным, лимфогенным и периневральным путями распространяется по организму и прочно фиксируется в нервной ткани. Он изби- рательно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны прежде всего в двигательных клетках передних рогов спинного мозга. Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к попе- речнополосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение.
Необходимо отметить, что в первую очередь происходит сокращение попереч- нополосатых мышц, которые, с одной стороны, ближе находятся к месту травмы, а
сдругой — выступают в качестве относительно (к единице площади) «самых силь- ных» в организме человека (жевательная и мимическая мускулатура). Помимо этого, блокада нейронов ретикулярной формации ствола мозга способствует торможению парасимпатической нервной системы, что приводит к активации симпатической нервной системы, а это, в свою очередь, вызывает повышение тем- пературы тела, артериальную гипертензию и выраженное потоотделение, вплоть до развития обезвоживания.
Постоянное мышечное напряжение сочетается с нарушением микроцирку- ляции. Возникает порочный круг: метаболический ацидоз и нарушения микро- циркуляции ведут к развитию судорог, а судорожный синдром в свою очередь
Бактериозы 523
усугубляет метаболический ацидоз и нарушения микроциркуляции. Если больной не умирает на «пике» судорожного приступа от остановки дыхания или сердечной деятельности, то при дальнейшем течении болезни причинами смерти могут быть прямое действие токсина на дыхательный и сосудодвигательный центры в соче- тании с глубокими метаболическими нарушениями, а также
Клиническая картина
Инкубационный период составляет от 1 до 31 сут (в среднем
Классификация
По тяжести течения выделяют лёгкую, среднетяжёлую, тяжёлую и очень тяжё- лую формы болезни. По распространённости процесса различают генерализован- ный и местный столбняк.
Основные симптомы и динамика их развития
Начало болезни зависит от тяжести её течения. Чем тяжелее протекает болезнь, тем быстрее разворачивается её картина. В отдельных случаях возможны продро- мальные явления в виде общего недомогания, чувства скованности, затруднений при глотании, познабливания, раздражительности. В области входных ворот, чаще конечности, появляются тупые тянущие боли, фибриллярные подёргивания мышц.
Первым, имеющим важное диагностическое значение симптомом выступает тризм — тоническое напряжение жевательных мышц, сначала затрудняющее открывание рта, а затем делающее невозможным размыкание зубов. В самом нача- ле болезни этот симптом удаётся выявить специальным приёмом: поколачивание по шпателю, опирающемуся на зубы нижней челюсти, провоцирует сокращение жевательной мышцы. Далее повышение мышечного тонуса распространяется на мимические мышцы, черты лица искажаются, на лбу и вокруг глаз появляются морщинки, рот растягивается, его углы опускаются или приподнимаются, при- давая лицу своеобразное выражение одновременно плача и иронической улыбки (сардоническая улыбка, risus sardonicus). Почти одновременно появляется дисфа- гия — затруднение глотания вследствие спазма глотательных мышц. Тризм, сар- доническая улыбка и дисфагия — триада симптомов, которая не встречается при других болезнях и позволяет в наиболее ранние сроки диагностировать столбняк.
Втечение
Тоническое напряжение захватывает межрёберные мышцы, диафрагму и голо- совую щель, вследствие чего уменьшается минутный объём дыхания, возникают гипоксия и гиперкапния. Особенностями поражения мышечной системы при столбняке служат постоянный (без расслабления) гипертонус мышц, вовлечение
впроцесс только крупных мышц конечностей, выраженные мышечные боли. В разгаре болезни на этом фоне под влиянием любых тактильных, слуховых и зрительных раздражителей (даже незначительных по силе) возникают общие
17 лаваГ
Раздел IV
524 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
тетанические судороги продолжительностью от нескольких секунд до 1 мин. Следует подчеркнуть, что генерализованные тетанические судороги отличаются от клонических тем, что мускулатура не расслабляется после приступа. Судороги чрезвычайно болезненны, во время приступа появляются цианоз, гиперсаливация, тахикардия, усиливается потоотделение, повышается АД. Затрудняются мочеи- спускание и дефекация вследствие спазма мышц промежности. Во время приступа может наступить смерть от асистолии, асфиксии, возможны аспирация содержи- мого ротоглотки, разрыв мышц, отрыв сухожилий, перелом костей.
Температура тела в неосложнённых случаях нормальная или субфебрильная, в тяжёлых возможна гипертермия. Вследствие нарушенного акта глотания наступа- ют голодание и обезвоживание, которому способствуют усиленное потоотделение, гипертермия и гиперсаливация. Со стороны
Со стороны внутренних органов специфических изменений нет. Сознание оста- ётся ясным в течение всего заболевания. Больных беспокоит упорная бессонница.
Лёгкая форма столбняка встречается нечасто, в основном у лиц, имеющих частичный иммунитет. При этом инкубационный период превышает 20 сут. Классическая триада симптомов выражена слабо. Мышечный тонус нарастает постепенно в течение
При среднетяжёлой форме инкубационный период составляет
Для тяжёлой формы характерен более короткий инкубационный период —
Выделяют также местный столбняк, при котором первоначально появляются боль и тоническое напряжение мышц в месте входных ворот, затем присоеди- няются локальные судороги, в дальнейшем вовлекаются новые группы мышц, и процесс генерализуется. Своеобразный вариант местного столбняка — парали- тический столбняк Розе, возникающий при ранениях, травмах головы и лица. На фоне тризма, сардонической улыбки, ригидности мышц затылка появляется одно- сторонний парез лицевого, реже отводящего и глазодвигательного нерва. Спазм
Бактериозы 525
глоточных мышц напоминает клиническую картину бешенства. Нередко процесс генерализуется.
Тяжело протекает головной (бульбарный) столбняк Бруннера, при котором поражаются верхние отделы спинного мозга и продолговатый мозг. Смерть насту- пает в результате паралича сердца или дыхания.
Неблагоприятно вследствие частых бактериальных осложнений и сепсиса про- текает гинекологический столбняк после внебольничного аборта или родов.
Ктяжёлым формам болезни относят и столбняк новорождённых, на долю кото- рого приходится основная масса случаев болезни в развивающихся странах, так как при отсутствии поствакцинального иммунитета у матерей у новорождённых отсутствует пассивный иммунитет. Нарушение правил асептики и антисептики при обработке пупочной ранки бывает причиной инфицирования спорами возбу- дителя. Инкубационный период составляет
Общая продолжительность болезни при благоприятном исходе не превышает
Осложнения
Из осложнений чаще всего выявляют вторичные бактериальные инфекции: пневмонию, пиелонефрит, сепсис, возможен ателектаз лёгких. При обширных ранениях нередко на фоне столбняка возникают гнойные осложнения в виде абсцессов и флегмон в области ворот инфекции. Сила сокращения мышц в пери- од судорог настолько велика, что может вызвать компрессионные переломы тел позвонков, отрыв мышц от мест прикрепления, разрыв мышц передней брюшной стенки и конечностей. В результате длительного тонического напряжения мышц развиваются мышечные контрактуры, что требует специального лечения.
Летальность и причины смерти
Летальный исход может наступить на высоте судорог от асфиксии, которая развивается вследствие спазма мышц гортани и сочетается с уменьшением лёгоч- ной вентиляции
Диагностика Клиническая диагностика
17 лаваГ
Диагноз столбняка в ранние сроки устанавливают, если выявляют тризм, сар- доническую улыбку и дисфагию. Позднее появляется ригидность мышц затылка;
Раздел IV
526 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
гипертонус распространяется на другие мышцы туловища, присоединяются тета- нические судороги, характерная особенность которых — сохранение гипертонуса мышц после приступа. Отличительная черта болезни — ясное сознание, лихорад- ка, потливость и гиперсаливация.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение. При появлении клинических симптомов болезни токсин в крови невозможно обна- ружить даже самыми чувствительными методами. Выявление антитоксических антител не имеет диагностического значения, поскольку оно свидетельствует лишь о прививках в анамнезе. При столбняке нарастания титров антител не проис- ходит, так как даже летальные дозы экзотоксина не вызывают иммунного ответа.
Вотдельных случаях применяют бактериологические методы (микроскопия
Инструментальные методы
Типично отсутствие патологических изменений СМЖ.
Дифференциальная диагностика
Сходную клиническую картину можно наблюдать у больных бешенством, отличительные особенности которого — спутанность сознания, психомоторное возбуждение, экзофтальм и мидриаз, короткие (несколько секунд) и частые при- ступы судорог, гидрофотоакуфобия, расслабление мышц в межприступный пери- од. Тризм и «сардоническая улыбка» при бешенстве отсутствуют. На
Отравления стрихнином можно отличить от столбняка, принимая во внимание мидриаз, восходящее распространение судорог и отсутствие тонического напряже- ния мышц. При отравлении стрихнином, также как при столбняке, наблюдаются генерализованные судороги, однако между приступами происходит полное рас- слабление мышц.
Тетания, возникающая при гипофункции паращитовидных желёз, отличается от столбняка поражением не только поперечнополосатых, но и гладких мышц, постепенным началом. При тетании приступы судорог сопровождаются рвотой, поносом, болями в животе, бронхоспазмом. Судороги очень редко становятся генерализованными и всегда захватывают мелкие мышцы конечностей. Выявляют симптомы Эрба, Труссо, Хвостека, «конской стопы» и «руки акушера» . Всегда обнаруживают гипокальциемию.
Эпилептический приступ в отличие от судорожного синдрома при столбняке завершается сном, полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефека- цией и мочеиспусканием, характерна ретроградная амнезия.
Больные истерией могут имитировать картину судорожного припадка, сходного со столбняком, однако после приступа происходит полное расслабление мышц, приступ сопровождается эмоциональными реакциями (плач, хохот), целенаправ- ленными реакциями (больные рвут одежду, кидают различные предметы и т.д.).
Всложных случаях назначают снотворное, во время действия которого мышцы полностью расслабляются.
Реже столбняк приходится дифференцировать от обострения распространённо- го остеохондроза,
Бактериозы 527
Показания к консультации других специалистов
При развитии осложнений необходима консультация других специалистов. Так, при переломах, разрывах сухожилий, массивных кровотечениях показана кон- сультация хирурга, при судорожном синдроме, ДН и полиорганной недостаточно- сти — консультация реаниматолога.
Пример формулировки диагноза
Столбняк, генерализованная форма, тяжёлое течение. Осложнения: аспираци- онная пневмония, разрыв правой прямой мышцы живота.
Показания к госпитализации
При подозрении на столбняк больные подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации в связи с возможным нарушением жизненно важных функ- ций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.
Лечение Режим. Диета
Важен
Большое значение имеет полноценное энтеральное (зондовое) и/или паренте- ральное питание специальными питательными смесями: нутризонд, Isocal HCN, Osmolite HN, Pulmocare, концентрированными растворами глюкозы
Медикаментозная терапия
Возможности этиотропной терапии весьма ограничены. Проводят хирургиче- скую обработку ран, чтобы удалить нежизнеспособные ткани, инородные тела, вскрыть карманы, создать отток раневого отделяемого, что предотвращает даль- нейшую выработку токсина возбудителем. Перед обработкой рану обкалывают противостолбнячной сывороткой в дозе
Для нейтрализации циркулирующего экзотоксина вводят внутримышечно однократно
При среднетяжёлом и тяжёлом течении столбняка необходимо назначать миорелаксанты, поэтому больных сразу переводят на ИВЛ. Предпочтительно использовать антидеполяризующие миорелаксанты длительного действия: тубо- курарина хлорид
Помимо этого, необходимо использовать весь арсенал противосудорожных средств. При лёгких и среднетяжёлых формах болезни пациентам парентерально вводят нейролептики (аминазин до 100 мг/сут, дроперидол до 10 мг/сут), транк- вилизаторы (диазепам до
17 лаваГ
Раздел IV
528 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальге- тиками (нейролептаналгезия), антигистаминными препаратами (дифенгидрамин
Антибиотики следует назначать больным с тяжёлыми формами столбняка для про- филактики и лечения пневмоний и сепсиса. Предпочтение отдают полусинтетическим пенициллинам (ампициллин + оксациллин 4 г/сут, карбенициллин 4 г/сут), цефало- споринам II и III поколений (цефотаксим, цефтриаксон в дозе
При тяжёлом течении болезни для борьбы с гиповолемией показана инфузи- онная терапия (кристаллоиды) под контролем гематокрита, параметров гемо- динамики, таких, как центральное венозное давление, давление заклинивания лёгочных капилляров, сердечный выброс, общее периферическое сопротивление сосудов. Показано назначение средств, улучшающих микроциркуляцию (пен- токсифиллин, никотиновая кислота) и уменьшающих метаболический ацидоз (раствор натрия гидрокарбоната в расчётных дозах). Эффективно использование гипербарической оксигенации, иммуноглобулинов — иммуноглобулина человека нормального (пентаглобин♠) и метаболических средств (большие дозы водорас- творимых витаминов, триметазидин, мельдоний, анаболические стероиды). При длительной ИВЛ на первый план выходят вопросы ухода за больным.
Прогноз
Прогноз всегда серьёзный, зависит от сроков начала лечения и его качества. Без лечения летальность достигает
Уреконвалесцентов наблюдают длительную астенизацию, в неосложнённых слу- чаях происходит полное физическое выздоровление. Переломы и выраженные деформации позвоночника могут приводить к инвалидизации.
Примерные сроки нетрудоспособности
Определяют индивидуально.
Диспансеризация
Не регламентирована.
Список литературы
Руководство по инфекционным болезням / Под ред. А.Ф. Билибина, Г.П. Руднева. — М.: Медицина, 1962. — 611 с.
Center for Disease Control and Prevention. National Immunization Program. Tetanus // Epidemiology and Prevention of
Le tétanos en France en 2000 et 2001 // BEH. — 2002. — Vol. 40. — P.
McQuillan G.M.,
OMS. Tétanos maternel et néonatal dans Le point sur les vaccins et la vaccination dans le monde Organisation mondiale de la Santé, 2002 — P.
Tetanos // Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT) / Ed. E. Pilly. — 2nd ed. — 2004. — P.
Бактериозы 529
Tetanus Surveillance — United States.
20. — 2003. — N. 52 (SS03). — P.
Wassilak S.G.F., Murphy T.V., Roper M.H. et al. Tetanus Toxoid / Eds S.A. Plotkin, W.A. Orenstein // Vaccines. — 4th ed. — Philadelphia: Saunders, 2004. — P.
Ботулизм
Ботулизм (ихтиизм, аллантиизм; англ. botulism, allantiasis,
Код по
А05.1. Ботулизм.
Этиология
Возбудитель ботулизма, Clostridium botulinum, грамположительная анаэробная (в молодых культурах) подвижная палочка. В зависимости от антигенных свойств продуцируемого токсина выделяют восемь сероваров — А, В, С1, С2, D, Е, F и G. На территории России болезнь вызывают серовары А, В и Е. В процессе жизне- деятельности возбудитель ботулизма продуцирует специфический нейротоксин. Оптимальные условия для токсинообразования вегетативными формами — крайне низкое остаточное давление кислорода
иотносительная простота производства позволяют рассматривать возможность его применения в качестве биологического оружия и средства массового поражения. Ботулотоксин используют как лекарственный препарат для лечения мышечных контрактур и в косметологии. Ботулотоксин, вырабатываемый разными серовара- ми возбудителя, обладает единым механизмом действия, различается по антиген- ным и физическим свойствам, молекулярной массе. Прогревание при температуре 80 °С в течение 30 мин вызывает гибель вегетативных форм возбудителя. Споры в отличие от вегетативной формы чрезвычайно устойчивы к различным физическим
ихимическим факторам: в частности, выдерживают кипячение в течение
17 лаваГ
Раздел IV
530 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Эпидемиология
Споровые формы возбудителя можно обнаружить в пыли, воде и иле. Практически все пищевые продукты, загрязнённые почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб, могут содержать споровые формы возбудителей ботулизма. В естественных условиях образование вегетативных форм и ботулоток- сина наиболее интенсивно происходит после смерти животного, когда температура тела снижается до оптимальной для возбудителя. При создании анаэробных усло- вий в результате потребления кислорода аэробными бактериями, водорослями в почве, придонном иле мелких водоёмов также возможны размножение вегетатив- ных форм возбудителя и токсинообразование.
Подавляющее число случаев ботулизма связано с употреблением консервов (грибы, бобы, овощи), рыбы и мяса домашнего приготовления. Если контамини- руется твердофазный продукт (колбаса, копчёное мясо, рыба), то в нём возможно «гнёздное» образование токсина, поэтому заболевают не все лица, употреблявшие этот продукт. Значительно реже встречаются случаи заболевания в результате заражения лишь спорами возбудителей Cl. botulinum. К ним относят так называе- мые раневой ботулизм и ботулизм новорождённых.
Раневой ботулизм может возникнуть вследствие загрязнения ран, в которых создаются анаэробные условия. При этом из попавших в рану спор прорастают вегетативные формы, которые и продуцируют ботулотоксины. Ботулизм мла- денцев наблюдают преимущественно у детей первых 6 мес жизни. Большинство заболевших находились на частичном или полном искусственном вскармливании. Иногда споры выделяли из мёда, используемого для приготовления питательных смесей, или находили в окружающей ребёнка среде: почве, бытовой пыли помеще- ний и даже на коже кормящих матерей. Восприимчивость к ботулизму всеобщая.
Иммунитет при ботулизме типоспецифический антибактериальный, выражен слабо, поэтому возможно повторное заболевание.
Ботулизм распространён во всех странах, где практикуется домашнее консерви- рование.
меры профилактики Специфические
При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевшими лица — медицинскому наблюдению в течение
Неспецифические
Профилактика ботулизма заключается в строгом соблюдении правил при- готовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копчёностей и др. Опасность представляют консервы домашнего приготовления, особенно грибные, так как кустарное их производство не обеспе- чивает термической обработки, губительно действующей на споры возбудителей ботулизма. Именно поэтому перед употреблением таких продуктов их целесоо- бразно прокипятить на водяной бане в течение
Бактериозы 531
приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления ботулотоксинами.
Патогенез
Впатогенезе ботулизма ведущую роль играет токсин. При алиментарном зара- жении он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителя. Действие токсина на организм человека узкоспецифично и не связано с его антигенной структурой и молекулярной массой.
связывается с синаптической мембраной
исинаптической мембраны, т.е. блокирует прохождение нервного импульса при нормальной продукции ацетилхолина и холинэстеразы. Блокада передачи импульсов приводит к миастении и паралитическому синдрому при отсутствии анатомических повреждений, поэтому правильнее трактовать этот синдром как псевдопаралитический, так как инактивация токсина может полностью восстано- вить функции
Клиническая картина
Инкубационный период длится до суток, реже до
Классификация
Вклинической картине выделяют лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые формы болезни. При лёгком течении у пациентов паралитический синдром ограничива- ется поражением глазодвигательных мышц; при среднетяжёлом распространяется на глоссофарингеальную мускулатуру. Тяжёлое течение характеризуется ДН и тяжёлыми бульбарными нарушениями.
Основные симптомы и динамика их развития
Начало болезни острое. Выделяют два варианта начала: первый — с картины гастроэнтерита с последующим, в течение нескольких часов, присоединением неврологической симптоматики и второй — вариант, при котором диспепсический синдром отсутствует и на первый план с самого начала выступает поражение ЦНС.
Впервом случае болезнь начинается со схваткообразных болей в эпигастрии, со рвоты, с диареи, повышения температуры тела. Эти явления длятся от несколь- ких часов до суток, затем выявляются симптомы поражения нервной систе-
17 лаваГ
Раздел IV
532 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
мы. Диспепсичесий синдром связывают с сопутствующей анаэробной флорой (Cl. perfringens) и другими возбудителями ПТИ.
Второй вариант начинается с резко выраженной миастении, головокружения, головной боли, лихорадки. Боли не характерны. Почти одновременно наруша- ется зрение (нечёткость, «сетка» перед глазами, невозможность читать, при том что хорошо видны отдалённые предметы) вследствие пареза цилиарной мышцы. Одновременно появляются и другие нарушения: косоглазие, диплопия, нарушение конвергенции, мидриаз, анизокория, птоз. В тяжёлых случаях возможна офталь- моплегия: глазные яблоки неподвижны, зрачки широкие, не реагируют на свет. Офтальмоплегический синдром появляется раньше других неврологических сим- птомов и сохраняется дольше, особенно патологическая дальнозоркость.
Через несколько часов появляются парезы
ижидкостью. Движения языка ограничены, мягкое нёбо свисает, нёбный рефлекс отсутствует, при ларингоскопии голосовая щель зияет. Реже наблюдается двусто- ронний парез лицевого нерва. Несколько позже (а в наиболее тяжёлых случаях одновременно) появляется парез диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц. Парез диафрагмы выражается в ограничении подвижности лёгочного края. ДН вначале может быть компенсированной и выявляется только на основании
сниженного минутного объёма дыхания, рО2 артериальной крови. Затем появля- ется разорванность речи, чувство нехватки воздуха, цианоз губ, тахипноэ, поверх- ностное дыхание. ДН может нарастать постепенно, на протяжении
Синдром поражения парасимпатической нервной системы выявляют у всех больных, он характеризуется сухостью кожных покровов, слизистых оболо- чек, сниженным слюноотделением, что выражается в соответствующих жалобах больных. Помимо этого, с поражением вегетативной нервной системы связано нарушение иннервации ЖКТ, вплоть до развития паралитической кишечной непроходимости и реже нарушений уродинамики в виде острой задержки мочи или непроизвольного постоянного мочевыделения. Иннервация кишечника и мочевыводящих путей нарушается только при тяжёлом течении ботулизма.
Изменения
Для ботулизма, протекающего без осложнений, характерны ясность сознания, отсутствие менингеальных симптомов,
Выздоровление наступает медленно — при тяжёлых формах обычно не ранее чем со второй недели болезни. Один из ранних признаков улучшения — восста-
Бактериозы 533
новление саливации. Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. Позже всего полностью восстанавливаются острота зрения и мышечная сила. Перемежающиеся расстройства зрения могут возникать в течение нескольких месяцев. Несмотря на тяжелейшие, иногда несовместимые с жизнью неврологиче- ские расстройства, у переболевших ботулизмом не остаётся последствий и каких- либо стойких нарушений функций нервной системы или внутренних органов.
Некоторые особенности имеют раневой ботулизм и ботулизм младенцев.
Вобоих случаях отсутствуют гастроинтестинальный синдром и общая инфекцион- ная интоксикация. При раневом ботулизме более продолжительные сроки инку- бационного периода
Осложнения
При ботулизме возможны специфические, вторичные бактериальные и ятро- генные осложнения.
Характерное специфическое осложнение — миозит, обычно возникающий на второй неделе болезни. Как правило, его развитие не сказывается на тяжести состо- яния больных. Чаще поражаются бедренные, затылочные и икроножные мышцы. Появляются припухлость, резкая болезненность при пальпации, инфильтрация мышцы, боль и затруднения при движении. Гораздо более серьёзные последствия может иметь развитие
Ятрогенные осложнения связаны с большим объёмом лекарственной терапии
иинвазивных методов диагностики и лечения. Поскольку ботулотоксин в зна- чительной степени снижает иммунную резистентность организма, определённую опасность представляют осложнения, связанные с инвазивными методами лече- ния (интубация, трахеостомия, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и др.) и обусловленные присоединением вторичной инфекции. Одно из наиболее частых осложнений лекарственной терапии ботулизма — сывороточная болезнь, которая развивается примерно у каждого третьего больного, получавшего гетерологич- ную противоботулиническую сыворотку. Она, как правило, возникает в периоде регресса неврологических симптомов ботулизма. Большая группа осложнений, таких, как гипергликемия, гипофосфатемия (вызывает слабость дыхательной мускулатуры, гемолиз и уменьшение диссоциации оксигемоглобина в тканях),
жировая дистрофия печени, задержка в организме СО2, электролитный дисбаланс (гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия), атрофия кишечника, беска- менный холецистит, связана с назначением парентерального питания больным с паралитической кишечной непроходимостью.
Летальность и причины смерти
17 лаваГ
Летальность при тяжёлых формах болезни составляет
Раздел IV
534 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Диагностика
Диагноз ботулизма устанавливают на основании эпидемиологических данных (употребление консервов домашнего приготовления, групповые заболевания) и на всестороннем анализе клинической картины заболевания: характерная лока- лизация и симметричность поражений нервной системы, отсутствие лихорадочно- интоксикационного, общемозгового и менингеального синдромов.
Обнаружение ботулинического токсина в крови служит абсолютным подтверж- дением диагноза. Используют РН ботулотоксинов антитоксическими сыворотка- ми путём биопробы на белых мышах. Для этого необходимо до введения лечебной антитоксической противоботулинической сыворотки взять у больного
вней ботулинического токсина и его тип. Аналогичные исследования проводят с промывными водами желудка или рвотными массами, испражнениями больного, остатками подозрительного продукта.
Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желуд- ка, испражнений, подозрительных продуктов на специальные питательные среды
Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике необходимо учитывать признаки, исклю- чающие ботулизм. К ним относят менингеальные симптомы, патологические изменения СМЖ, центральные (спастические) параличи, нарушения чувствитель- ности (альтернирующие параличи), судороги, нарушения сознания, психические расстройства, а также синдром общей инфекционной интоксикации при развитой картине неврологических расстройств (при отсутствии признаков вторичных бак- териальных осложнений).
Определённые трудности в диагностике могут возникнуть в начальном периоде ботулизма при синдроме острого гастроэнтерита. В таких случаях возникает необ- ходимость дифференциальной диагностики с ПТИ. При ботулизме рвота, диарея кратковременные, редко сопровождаются
Для дифференциальной диагностики с миастеническим синдромом использу- ют пробы с ацетилхолинэстеразными препаратами (неостигмина метилсульфат), которые при ботулизме не оказывают терапевтического эффекта. Следует иметь
ввиду, что при ботулизме парезы или параличи всегда двусторонние, хотя они и могут различаться по степени выраженности.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с дифтерийными полиневритами. Следует учитывать предшествовавшие неврологическим рас- стройствам ангину с высокой лихорадкой, а также нередкие тяжёлые поражения миокарда, сроки развития полинейропатии (при токсических формах дифтерии поражение периферической нервной системы, за исключением черепных нервов, наблюдают после
Вирусные энцефалиты отличают от ботулизма наличие очаговой асимметрич- ной симптоматики, которая появляется через несколько дней после системных симптомов, таких, как головная боль, миалгия, общее недомогание и т.д.; усугу-
Бактериозы 535
бление симптомов общемозговой симптоматики (головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки), расстройств сознания (оглушение, сопор, ступор, психо эмоциональное возбуждение), лихорадки при неврологическом дефиците; воспа- лительные изменения в СМЖ.
Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне вертебральных и базилярной артерий также нередко приходится дифференцировать от ботулиз- ма, так как в симптомокомплексе обычно регистрируют диплопию, дисфонию, дисфагию, дизартрию. Отличительные симптомы — асимметричность пора- жения, частое превалирование выраженного головокружения и/или атаксии, расстройства чувствительности в области туловища и конечностей по гемитипу (гемипарез редко), и при этой патологии не поражается дыхательная мускула- тура.
Синдром
Показания к консультации других специалистов
При необходимости показана консультация хирурга (постоянный болевой синдром в начале болезни), невролога (парезы черепных нервов, периферические полинейропатии), кардиолога (синдром поражения миокарда), реаниматолога (дыхательные нарушения, полиорганная недостаточность).
Пример формулировки диагноза
Ботулизм, тяжёлое течение; ДН II степени, аспирационная пневмония.
Показания к госпитализации
При подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в отделе- ние интенсивной терапии или реанимации. Всем больным, независимо от сроков заболевания, уже на догоспитальном этапе необходимо зондовое промывание желудка, после чего им следует дать внутрь или ввести через зонд энтеросорбен- ты (активированный уголь, смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный, повидон, микрокристаллическая целлюлоза и т.д.). Показана активация диуреза вследствие гемодилюции (внутривенная инфузия кристаллоидов и 5% альбумина в соотношении 3:1).
Лечение Режим. Диета
Режим постельный или полупостельный.
Диета: стол № 10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного.
Осуществляют энтеральное питание через назогастральный зонд, при этом необходимо помнить, что желудочное кормление предпочтительнее дуоденаль- ного. Методика — инфузия в течение 16 ч. Предпочтительны питательные смеси
свысокой энергетической плотностью (например, «Isocal HCN», «Osmolite HN»), при ДН — «Pulmocare». Объём белка в сутки определяют из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела. При застойном отделяемом из желудка переходят на парентеральное питание с обязательным частичным энтеральным питанием из расчёта
17 лаваГ
Раздел IV
536 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Медикаментозная терапия
Больным вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку. Используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыво- ротки. При неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ анатоксина типа Е). Независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида. Для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят
Перспективное средство специфической антитоксической терапии — человече- ский противоботулинический иммуноглобулин.
При тяжёлом течении ботулизма лечение прежде всего направлено на замеще- ние или активацию временно утраченных функций организма. Для этого исполь- зуют определённые принципы терапии.
•Уменьшение риска и последствий аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.
G Постоянный назогастральный зонд, при застойном отделяемом — периоди- ческое промывание желудка.
G При высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно разду- той манжеткой. (25 см вод.ст. — максимальное давление, не приводящее к повреждению трахеи. Необходимо помнить, что раздувание манжеты тра- хеальных трубок не исключает риска аспирации секрета ротовой полости
внижние дыхательные пути.) Дыхание в данном случае осуществляется через контур вентилятора (обычно при этом применяют один из методов вспомогательной вентиляции), так как необходимо адекватное нагревание
и увлажнение дыхательной смеси.
G Назначают препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока: рани- тидин, фамотидин, блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, рабепразол).
G Препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метокло- прамид).
•Терапия ДН.
G Утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рСО2 ≥53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, уча- стия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН). Примеры: СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объём). Больному устанавливают стабильный минутный объём — допу- стимо 6 л/мин. Если объём спонтанной вентиляции 4 л/мин, остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлени- ем): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объём до установленного давления (допустимо 20 см вод.ст.).
G Согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокро- ты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удале- ние мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация.
G Нормализация
Бактериозы 537
При поражении миокарда необходимо назначать миокардиальные цитопро- текторы (триметазидин, карнитин, мельдоний). Развитие бактериальных ослож- нений требует назначения антибактериальных препаратов с широким спектром действия. Показано введение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нор- мальный: октагам♠, пентаглобин♠) во все сроки болезни.
Из специальных методов интенсивной терапии больным ботулизмом, учитывая сложный характер гипоксии, показана гипербарическая оксигенация.
Всем больным, чтобы подавить жизнедеятельность возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупредить возможное образование токсина, назначают хлорамфеникол по 0,5 г четыре раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно при- менять ампициллин по
Вслучаях раневого ботулизма проводят соответствующую хирургическую обра- ботку раны, применяют повышенные дозы (до
Больных выписывают после клинического выздоровления.
Прогноз
При раннем введении противоботулинической сыворотки благоприятный. Летальные исходы наблюдают при поздней госпитализации, у лиц с отягощённым преморбидным фоном.
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки нетрудоспособности весьма сильно варьируют и определяются индиви- дуально.
Диспансеризация
Не регламентирована. Целесообразно наблюдение не менее 6 мес с участием невролога, офтальмолога и кардиолога.
Список литературы
Ботулизм: Патогенез. Клиника. Лечение / Под ред. Г.М. Шубы. — Саратов:
Никифоров В.Н., Никифоров В.В. Ботулизм. — Л.: Медицина, 1985. — 385 с.
Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Соколова Н.А. и др. Ботулизм: Патогенез. Клиника. Лечение. — Саратов:
Лепра
Лепра (лат. lepra, болезнь Хансена, хансениаз, проказа, болезнь святого Лазаря, elephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, ленивая смерть, чёрная немочь, скорбная болезнь) — хроническая антропонозная инфекционная болезнь из группы микобактериозов с аэрозольным механизмом заражения, при которой происходит первичное поражение производных эктодермы (кожа, перифериче- ская нервная система, слизистые оболочки верхних дыхательных путей, передний отдел глазного яблока).
Коды по
А30. Лепра (болезнь Хансена).
А30.0. Недифференцированная лепра. А30.1. Туберкулоидная лепра.
А30.2. Пограничная туберкулоидная лепра. А30.3. Пограничная лепра.
А30.4. Пограничная лепроматозная лепра. А30.5. Лепроматозная лепра.
А30.8. Другие формы лепры. А30.9. Лепра неуточнённая.
17 лаваГ
Раздел IV
538 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Этиология
Возбудитель — микобактерия лепры (Mycobacterium leprae). M. leprae — кисло- то- и спиртоустойчивые грамположительные бактерии, имеющие вид прямых или изогнутых палочек длиной от 1 до 7 мкм, диаметром
итинкториальным свойствам практически не отличающиеся от микобактерий туберкулёза, неподвижные, не образующие типичных спор. Как правило, в очагах поражения у человека, наряду с гомогенно окрашивающимися по
иобразующие в цитоплазме макрофага большие скопления с типичным располо- жением типа «сигарет в пачках». Кроме того, возможно размножение возбудителя путём почкования и ветвления.
Ультраструктура M. leprae не имеет принципиальных отличий от таковой дру- гих микобактерий. На ультратонких срезах M. leprae обнаруживают бахромча- тую микрокапсулу толщиной
Для возбудителя характерен необычайно медленный рост, не свойственный бактериям: время одного деления составляет 12 сут.
Из антигенных детерминант наиболее значим специфический фенольный гли- колипид
Клеточная стенка M. leprae на 50% состоит из липидов, среди которых преоб- ладают высокомолекулярные миколовые кислоты. Описан также безуглеводный липид (фтиоцерол димикоцерозат), отличающийся от таковых других микобакте- рий. Установлена способность M. leprae секретировать липиды.
Факторы патогенности M. leprae не изучены.
M. leprae длительно выживают при низких температурах и при хранении, например, в 40% растворе глицерола; сохраняют жизнеспособность в течение нескольких недель при высушивании различными способами в условиях затене- ния. Прямое ультрафиолетовое облучение действует на них губительно.
Эпидемиология
Единственный доказанный источник инфекции при лепре — больной человек. Большинство специалистов допускают как
атакже при татуировке подтверждают, что возможны заражение лепрой и про- никновение возбудителя через повреждённую кожу.
Бактериозы 539
Большинство людей относительно невосприимчивы к лепре.
умонозиготных близнецов почти в три раза выше, чем у дизиготных близнецов. Сезонность и климатические условия имеют некоторое значение в заражении лепрой лишь в отношении усиления миграционных процессов, степени профес- сиональных контактов с источниками инфекции, снижения неспецифической резистентности, общей гигиены. Основной показатель иммунореактивности к M. leprae — внутрикожная проба на лепромин, предложенная в 1919 г. K. Митсуда. Лепромин — суспензия растёртой и автоклавированной лепромы больного, содер- жащая огромное количество M. leprae (1 мл стандартизированного лепромина содержит от 40 до 160 млн бактериальных тел). При введении внутрикожно во внутреннюю поверхность предплечья 0,1 мл этого антигена у больных лепрома- тозным типом заболевания и у незначительной части (до
убольных с туберкулоидным типом лепры и большинства здоровых людей она положительная, т.е. относительный естественный иммунитет к лепре у них харак- теризуется довольно высокой напряжённостью. Следовательно, лепроминовая проба диагностического значения не имеет, но помогает установить тип забо- левания, а также важна для прогноза. Лепроминоотрицательные лица из числа контактных составляют группу повышенного риска заболевания, а трансформация отрицательной лепроминовой пробы у больного в положительную свидетельству- ет о нарастании напряжённости специфического клеточного иммунитета к антиге- нам M. leprae. Реакция на лепромин Митсуда развивается через
Во второй половине ХХ в. больных лепрой регистрировали практически во всех странах мира. В 1980 г. их численность, по оценке ВОЗ, составила около 13 млн человек. Однако после того, как ВОЗ приняла решение обеспечить комбинирован- ную терапию тремя препаратами (дапсон, рифампицин, клофазимин) всех больных
иснять с учёта пациентов, прошедших полный курс этого лечения, к 2000 г. число состоящих на учёте уменьшилось до
ВРоссии лепра никогда не имела широкого распространения. Максимум зарегистрированных больных (около 2500 человек) отмечался в начале
Вотсутствие специфической противолепрозной вакцины для профилактики лепры рекомендуется вакцина БЦЖ, но, по данным разных авторов, она защищает от лепры лишь на
Патогенез
17 лаваГ
Развитие различных морфоклинических типов лепры, вызванной одним и тем же возбудителем, обусловлено особенностями (уровнем)
Раздел IV
540 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
та, способностью к реакциям ГЗТ на антигены M. leprae. При несостоятельности клеточного иммунного ответа в сочетании с активной продукцией гуморальных антител развивается лепроматозный тип лепры, а при интенсивном клеточном ответе по
итипичными клетками Лангханса. При туберкулоидном типе лепры (рис.
При недифференцированной форме лепры гранулёма не развивается, а воз- никает инфильтрат простой воспалительной структуры с большим или меньшим содержанием M. leprae, расположенных внутриклеточно.
Клиническая картина
Для лепры характерны крайне длительный и неопределённый инкубационный период (от нескольких месяцев до 20 лет и более; в среднем
Современная классификация лепры
Вкачестве продромальных при лепре иногда выступают признаки перифе- рической вегетативной недостаточности и симптомы
Вначале развития манифестных форм заболевания, как правило, отмечают диф- фузные изменения окраски кожного покрова, одиночные или множественные пятнистые высыпания, варьирующие по локализации, форме, размерам и окраске (эритематозные, гипопигментные, гиперпигментные, синюшные, с буроватым оттенком), усиливающиеся парестезии. В более поздних стадиях болезни возни- кают ограниченные или разлитые кожные инфильтраты, папулы, бугорки, узлы, ринит и высыпания на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, лепроз- ный пемфигус, выпадение бровей и ресниц (мадароз), амиотрофия, ломкость ног- тей, ихтиозиформные признаки, язвы и другие трофические расстройства, грубые нарушения поверхностных видов чувствительности.
Кожные проявления туберкулоидного типа лепры
Бактериозы 541
Характерный признак высыпаний туберкулоидного типа лепры на коже — рано обнаруживаемое уменьшение болевой, температурной и тактильной чувстви- тельности на них, обычно выходящее на 0,5 см за видимые границы поражений, нарушение потоотделения и выпадение пушковых волос. При регрессе высыпаний туберкулоидного типа лепры на их месте остаются гипопигментные пятна, а в слу- чае более глубокой инфильтрации — атрофия кожи.
Начальные высыпания при лепроматозном типе лепры
Часто уже в ранних стадиях заболевания в области инфильтратов возникают одиночные или множественные бугорки и узлы (лепромы), размеры которых варьируют от просяного зерна до
Вдальнейшем здесь возникают лепромы и инфильтрация, образуются массивные корки, резко затрудняющие дыхание. Распад лепром на хрящевой перегородке носа приводит к её перфорации и деформации носа («провалившаяся» спинка носа). В очень запущенных случаях заболевания может наблюдаться изъязвление лепром на слизистой оболочке нёба. Поражение области голосовых связок может вызвать резкое сужение голосовой щели, афонию. Если генерализация лепро- матозного типа лепры наступила до периода полового созревания, то нередко отмечают недоразвитие вторичных половых признаков, у мужчин — гинекома- стию. Периферическая нервная система вовлекается в процесс в поздних стадиях развития лепроматозного типа лепры, поэтому в течение длительного времени нарушения кожных видов чувствительности могут отсутствовать.
Вклинической картине других разновидностей лепры в различном соотношении выражены признаки обоих полярных типов заболевания (пограничные состояния).
Поражения периферической нервной системы раньше или позже обнаружива- ются при всех формах лепры. Особенность лепрозных невритов — их восходящий характер и островковый (рамускулярный) тип расстройства чувствительности, что обусловлено разрушением нервных окончаний в очагах высыпаний, поражением кожных веточек нервов и отдельных нервных стволов. Чаще всего именно пора- жение периферической нервной системы приводит к инвалидности (отсутствие кожных видов чувствительности, амиотрофия, контрактуры, параличи, нейротро- фические язвы, остеомиелит, мутиляции, лагофтальм).
17 лаваГ
Раздел IV
542 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
После внедрения в практику эффективных противолепрозных препаратов забо- левание перестало фигурировать в качестве причин смерти, а показатели средней продолжительности жизни у больных лепрой превышают таковые в остальной популяции.
Диагностика
Диагностика лепры основывается на выявлении дерматологических и невроло- гических симптомов болезни и оценке результатов функциональных и лаборатор- ных исследований. Большое значение придают анамнезу, проживанию в эндемиче- ской зоне, контакту с больными лепрой. Поскольку у больного человека длительно (годами) отсутствует субъективное ощущение болезни (отсутствие повышенной температуры, боли и зуда в области высыпаний), для своевременного её выяв- ления обязательно осматривать пациента при хорошем освещении. Необходимо провести неврологическое обследование, чтобы обнаружить утолщённые нервные стволы и кожные нервные веточки (особенно в области высыпаний на коже).
Стандарт диагностики лепры включает:
∙осмотр всего кожного покрова, а также слизистых оболочек верхних дыха- тельных путей;
∙пальпацию нервных стволов и кожных веточек нервов;
∙обследование конечностей для обнаружения амиотрофии и контрактур;
∙постановку функциональных проб в очагах кожных поражений (выявление нарушений различных видов чувствительности кожи, проба на потоотделе- ние, проба с никотиновой кислотой и др.);
∙бактериоскопическое исследование, позволяющее обнаружить кислотоустой- чивые микобактерии в мазках из скарификатов кожи;
∙патогистологическое исследование кожи, взятой из края очага поражения, с окраской по
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со многими заболеваниями кожи
ипериферической нервной системы: бугорковым сифилидом, сифилитическими гуммами, токсидермией, многоформной экссудативной эритемой, красным пло- ским лишаём, туберкулёзом кожи, саркоидозом, грибовидным микозом, ретику- лёзом, лейшманиозом, узловатой эритемой, трофическими и прободными язвами стоп различной этиологии и др. О туберкулоидном типе лепры свидетельствуют характер высыпаний и нарушение в них поверхностных видов чувствительности (иногда — выявление единичных M. leprae при гистологическом исследовании). Верифицирующий признак при лепроматозном типе лепры, помимо клинических симптомов, — обнаружение большого количества M. leprae.
Показания к консультации других специалистов
Поскольку при лепре, помимо высыпаний на коже, можно обнаружить невро- логические и амиотрофические поражения, трофические язвы и остеомиелиты, поражения глаз и органов дыхания, больным показаны консультации дерматоло- га, невропатолога, хирурга, офтальмолога, оториноларинголога.
Больных с лепроматозным типом лепры, а также пациентов с погранично- лепроматозной и пограничной формами лепры, относящихся к бактериовыдели- телям (открытые формы), необходимо по эпидемическим показаниям госпитали- зировать в противолепрозные учреждения. Показано, что после
Бактериозы 543
дуальный эпидемический режим;
Лечение
Для лечения бактериовыделителей ВОЗ рекомендует следующую помесячную схему комбинированной терапии. В первый день назначают три препарата: дапсон (100 мг), рифампицин (600 мг) и клофазимин (300 мг), а в последующие дни в течение месяца — по два препарата (100 мг дапсона и 50 мг клофазимина). Затем цикл повторяют (без перерыва). Длительность курса не менее двух лет (до исчез- новения M. leprae в биоптатах кожи). Больным туберкулоидной и погранично- туберкулоидной формой лепры с самого начала назначают по такой же схеме два препарата: в первый день — 100 мг дапсона и 600 мг рифампицина, а затем, в течение месяца, — дапсон по 100 мг. В России из группы препаратов сульфонового ряда производят димоцифон. В качестве препаратов второго ряда для лечения больных лепрой применяют этионамид и протионамид. Для купирования острых лепрозных реакций назначают глюкокортикоиды, НПВС, анальгетики, витами- ны, средства, улучшающие нервную проводимость и предупреждающие развитие мышечных атрофий, десенсибилизирующие препараты и иммуномодуляторы. Из дополнительных методов лечения по показаниям применяют физиотерапевтиче- ские (лечение невритов) и хирургические (остеомиелиты).
Прогноз
При своевременно поставленном диагнозе прогноз благоприятный. При позд- ней диагностике и несвоевременно начатом лечении возможны инвалидизирую- щие последствия. При ранней диагностике и хорошей переносимости комбиниро- ванного лечения трудоспособность не страдает.
Диспансеризация
Пациентов, находящихся на диспансерном учёте, не реже двух раз в год должен осматривать
Памятка для пациента
Пациенты, особенно с нарушением кожной чувствительности, должны еже- дневно осматривать свои конечности, чтобы своевременно обнаружить травмы и ожоги и провести соответствующее лечение. Они должны регулярно принимать назначаемые им противорецидивные курсы химиотерапии, несмотря на субъек- тивно хорошее самочувствие и отсутствующие признаки активации заболевания.
Список литературы
Абдиров Ч.А., Ющенко А.А., Вдовина Н.А. Руководство по борьбе с лепрой. — Каракалпакстан: Нукус, 1987. — 172 с.
Ещанов Т.Б., Абдиров Ч.А., Ющенко А.А. и др. Организационные и научные основы ликви- дации лепры в Каракалпакской эндемической зоне. — Каракалпакстан: Нукус, 2003. — 168 с.
Иванов О.Л., Молочков В.А., Бутов Ю.С. и др. Кожные и венерические болезни. — М., 2006. — С.
Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путём / Под ред. Ю.С. Бутова. — М.: Медицина, 2002. — С.
Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К.и др. Дерматология //
Ющенко А.А. Лепра // Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей:
В2 т. — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — С.
Britton W.J., Lockwood D.N.J. Leprosy // Lancet. — 2004. — Vol. 363. — P.
17 лаваГ
Раздел IV
544 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Hastings R.C. Leprosy. — Edinburgh; Lond.; Melbourne; N.Y.: Churchill Livingstone, 1985. — 331 p.
McDougall A.C., Yuasa Y. A New Atlas of Leprosy. — Japan, 2002. — P. 76.
Scollard D.M., Adams L.B., Gillis T.P. et al. The continuing Chellenges of Leprosy // Clin. Microbiol. Rev. — 2006. — Vol. 19. — P.
Риккетсиозы
Риккетсиозы — группа острых трансмиссивных инфекционных болезней, вызы- ваемых риккетсиями и характеризующихся развитием генерализованного васку- лита, интоксикации, поражением ЦНС, специфическими высыпаниями на коже.
Вэту группу не включены бартонеллёзы (доброкачественный лимфоретикулёз, болезнь Карриона, бациллярный ангиоматоз, бациллярный пурпурный гепатит) и эрлихиозы (лихорадка сеннетсу, моноцитарный и гранулоцитарный эрлихиозы).
Коды по
А75. Сыпной тиф.
А79.0. Другие риккетсиозы.
ЭТИОЛОГИЯ
Представители родов Rickettsia и Coxiella cемейства Rickettsiaceae — грамотри- цательные бактерии, облигатные внутриклеточные паразиты, не растущие на питательных средах. Для их культивирования используют куриные эмбрионы
иих фибробласты, культуры клеток млекопитающих. Обладают выраженным плеоморфизмом: в зависимости от фазы инфекционного процесса могут иметь кокковидную или короткую палочковидную форму. Ядро отсутствует; ядерная структура представлена зёрнышками, содержащими ДНК и РНК. Риккетсии плохо воспринимают основные анилиновые красители, поэтому обычно для их окраски используют метод
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Все риккетсиозные заболевания подразделяются на антропонозы (сыпной тиф, рецидивирующий сыпной тиф) и
Риккетсиозы — широко распространённые заболевания, регистрируемые на всех континентах. В развивающихся странах они составляют
ПАТОГЕНЕЗ
Проникая через кожные покровы, риккетсии размножаются в месте внедрения. При некоторых риккетсиозах возникает местная воспалительная реакция с фор- мированием первичного аффекта. Затем происходит гематогенная диссеминация возбудителя, вследствие чего развивается генерализованный бородавчатый васку- лит (высыпания на коже, поражение сердца, оболочек и вещества головного мозга с формированием
Бактериозы 545
Клиническая картина
Вбольшинстве современных классификаций выделяют три группы риккетсио-
зов.
• Группа сыпного тифа:
G эпидемический сыпной тиф и его рецидивирующая форма — болезнь Брилла (антропоноз, возбудитель — Rickettsia prowazekii
G эпидемический (крысиный) сыпной тиф (возбудитель Rickettsia mooseri, резервуар возбудителя — крысы и мыши, переносчики — блохи);
G лихорадка цуцугамуши, или японская речная лихорадка (возбудитель — Rickettsia tsutsugamuchi, резервуар — грызуны и клещи, переносчики —
клещи).
• Группа пятнистых лихорадок:
G пятнистая лихорадка Скалистых гор (возбудитель — Rickettsia rickettsii, резервуар — животные и птицы, переносчики — клещи);
G марсельская, или средиземноморская, лихорадка (возбудитель — Rickettsia conori, резервуар — клещи и собаки, переносчики — клещи);
G австралийский клещевой риккетсиоз, или североавстралийский клещевой сыпной тиф (возбудитель — Rickettsia australis, резервуар — мелкие зверьки, переносчики — клещи);
G клещевой сыпной тиф Северной Азии (возбудитель — Rickettsia sibirica, резервуар — грызуны и клещи, переносчики — клещи);
G везикулёзный, или осповидный, риккетсиоз (возбудитель — Rickettsia acari,
резервуар — мыши, переносчики — клещи).
• Прочие риккетсиозы:
ДИАГНОСТИКА Клиническая диагностика
Все риккетсиозы человека — остро протекающие циклические заболевания (за исключением
свыраженной интоксикацией, характерными симптомами поражения сосуди- стой и ЦНС, типичной экзантемой (кроме
Лабораторная диагностика
Заключается в выявлении возбудителя и специфических антител.
Выделение возбудителя — абсолютный диагностический критерий. Риккетсии выращивают на клеточных культурах тканей. Их выделяют преимущественно из крови, биопсийных образцов (желательно — из области инокуляционного струпа) или биомассы клещей. Работать с риккетсиями позволяется только в специально оборудованных лабораториях, имеющих высокую степень защиты, поэтому выде- ление возбудителя осуществляют редко (обычно — для научных целей).
Диагностируют риккетсиозы с помощью серологических методов: РНГА, РСК
сриккетсиозными антигенами, РИФ и РНИФ, позволяющей определять раз- дельно IgМ и IgG. Микроиммунофлюоресценцию считают референтным методом. Широкое распространение получил ИФА, который используют для идентифика- ции возбудителя, определения его антигенов и специфических антител.
17 лаваГ
Раздел IV
546 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
До настоящего времени применяют РА
ЛЕЧЕНИЕ
Воснове лечения риккетсиозов лежит этиотропная терапия. Препараты выбо- ра — тетрациклин (по
прогноз
При своевременном полноценном этиотропном лечении в подавляющем боль- шинстве случаев наступает полное выздоровление. При злокачественно про- текающих риккетсиозах, например при вшивом (эпидемическом) сыпном тифе, пятнистой лихорадке Скалистых гор и лихорадке цуцугамуши в отсутствие специфического лечения (антибактериальная терапия) в
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика риккетсиозов: борьба с переносчиками (например, со вшами при сыпном тифе), дезинсекция с использованием современных эффективных инсек- тицидов, применение репеллентов, защитных костюмов (при нападении клещей).
Запрещено употреблять в пищу молоко и мясо больных и вынужденно забитых животных. При нападении клеща или пребывании людей в эндемичном очаге для экстренной профилактики рекомендуется применять доксициклин и азитромицин. При некоторых риккетсиозах (сыпной тиф,
список ЛИТЕРАТУРы
Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. Риккетсиозы человека. — М., 2002. — 476 с. Малеев В.В. Обзор Европейских рекомендаций по диагностике клещевых бактериаль-
ных инфекций // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. — 2005. — № 2. — С.
Тарасевич Н.В. Современные представления о риккетсиозах // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. — 2005. — № 2. — С.
Определитель бактерий Берджи: В 2 т. — М.: Мир, 1997. — С.
Сыпной тиф
Острый антропонозный риккетсиоз с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, способный к массовому распространению. Для этого заболевания характерны тяжёлое циклическое течение, развитие генерализованного васку- лита,
Различают и отдельно регистрируют две формы сыпного тифа:
∙эпидемический (вшиный) сыпной тиф;
∙рецидивирующий сыпной тиф (болезнь Брилла).
Эпидемический сыпной тиф
Синонимы: исторический, головной, вшиный сыпной тиф, военный, голод- ный тиф, тюремная лихорадка, лагерная лихорадка; typhus exanthematicus (лат.); epidemic typhus fever.
Код по
А75.0. Эпидемический сыпной тиф.
Бактериозы 547
Этиология
Возбудитель сыпного тифа — риккетсия Провачека (R. prowazekii) — полиморф- ный грамотрицательный микроорганизм размером от 0,5 до 1 мкм, облигатный внутриклеточный паразит.
Риккетсии Провачека культивируют на куриных эмбрионах, в культуре тканей и
влёгких мышей. Риккетсии быстро погибают во влажной среде, но в высушенном состоянии долго сохраняют жизнеспособность (в фекалиях вшей — более 3 мес), хорошо переносят низкие температуры, чувствительны к дезинфицирующим сред- ствам
Возбудитель эпидемического сыпного тифа содержит термолабильный токсин белковой природы.
Риккетсии Провачека чувствительны к тетрациклинам, хлорамфениколу (лево- мицетину♠), рифампицину и препаратам группы фторхинолонов.
Эпидемиология
Сыпной тиф — антропонозное заболевание. Источник и резервуар инфекции — человек, больной эпидемическим или рецидивирующим сыпным тифом (болезнь Брилла). Период заразности соответствует продолжительности риккетсиемии и составляет примерно
Основной механизм заражения трансмиссивный. Переносчики риккетсий — вши, преимущественно платяные (Pediculis humanus carporis), значительно реже головные (Pediculis humanus capitis). При отсутствии педикулёза больной не опасен для окружающих.
Риккетсии проникают в пищеварительный аппарат вши при кровососании боль- ного, размножаются в эпителиальных клетках и после их разрушения попадают в просвет кишечника и в фекалии вши. Вошь становится заразной через
Вши чувствительны к температурному режиму и быстро покидают тела умер- ших и заболевших с высокой температурой тела, переползая на здоровых людей.
Вказуистических случаях возможно заражение
Больной человек не выделяет риккетсии Провачека ни с одним из секретов. После перенесённого заболевания формируется длительный иммунитет, который может быть нестерильным, в связи с чем у некоторых переболевших (до 10%) через
Риккетсии, циркулирующие в Северной Америке (R. Canada), передаются кле- щами.
17 лаваГ
Раздел IV
548 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Некоторые эпидемиологические особенности сыпного тифа:
•заболеваемость в
•отсутствие эндемичных очагов;
•влияние социальных факторов: педикулёза, плохих
•возникновение эпидемий во время войн и стихийных бедствий;
•риск заболевания у людей без определённого места жительств, а также у работников сфер обслуживания: парикмахерских, бань, прачечных, ЛПУ, транспорта и т.д.;
•более частое возникновение болезни у мужчин
Меры профилактики
Профилактика сыпного тифа направлена на борьбу с педикулёзом (приложение № 4 к приказу Минздрава РФ от 26.11.98 № 342).
Лиц с повышенным риском заражения вакцинируют вакциной Е (сыпноти- фозной комбинированной живой сухой) в дозе 0,25 мл подкожно однократно с ревакцинацией через 1 год или вакциной сыпнотифозной химической сухой в дозе 0,5 мл подкожно однократно с ревакцинацией через 4 мес.
Всоответствии с Приказом МЗ РФ № 342 от 26.11.98 «Об усилении мероприя- тий по профилактике сыпного тифа и борьбе с педикулезом» в очаге инфекции проводят санитарную обработку больных, камерную дезинфекцию постельных принадлежностей, одежды и белья. За контактными лицами наблюдают в течение 25 дней. В связи с трудностями клинической диагностики, сходством сыпного тифа
сцелым рядом других заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, необходи- мостью своевременной диагностики каждого случая всем больным с лихорадкой более 5 дней следует проводить двукратное (с интервалом
Патогенез
Воротами инфекции служат мелкие повреждения кожи (чаще расчёсы). Уже через
вэндотелий сосудов. В цитоплазме этих клеток происходит активное размноже- ние риккетсий, что вызывает набухание, деструкцию и десквамацию эндотелия с развитием риккетсиемии. В крови часть риккетсий погибает, высвобождая эндо- токсин, другая часть микроорганизмов внедряется в ещё не повреждённые клетки эндотелия мелких сосудов разных органов. Данный цикл без видимых клиниче- ских проявлений повторяется до тех пор, пока в организме не накопится доста- точное количество риккетсий и их токсинов, что приведёт к соответствующим функциональным и органическим изменениям в сосудах, органах и тканях. Этот процесс соответствует инкубационному периоду и первым 2 дням лихорадочного периода.
Циркулирующий в крови риккетсиозный эндотоксин
Патоморфология
При размножении риккетсий и гибели клеток эндотелия формируются специ- фические сыпнотифозные гранулёмы.
Патоморфологическая основа сыпного тифа — генерализованный деструктивно- пролиферативный эндоваскулит, включающий три компонента:
Бактериозы 549
∙тромбообразование;
∙деструкцию сосудов стенки;
∙клеточную пролиферацию.
Вокруг поражённых сосудов во всех органах и тканях, кроме печени, костно- го мозга и лимфатических узлов, возникает очаговая клеточная пролиферация, скопление полиморфных клеточных элементов и макрофагов с формировани- ем специфических сыпнотифозных гранулём, именуемых узелками Попова– Давыдовского. Больше всего их в коже, надпочечниках, миокарде и, особенно, в сосудах, оболочках и веществе головного мозга. В ЦНС поражения наблюдают преимущественно в сером веществе продолговатого мозга и ядрах черепных нервов. Аналогичную картину отмечают в симпатических ганглиях, в частности шейных (с этим связаны гиперемия и одутловатость лица, гиперемия шеи, инъек- ция сосудов склер). Значительные повреждения происходят в прекапиллярах кожи
имиокарда с проявлением экзантемы и развитием миокардита соответственно. Патологический процесс в надпочечниках обусловливает коллапс сосудов. В тяжё- лых случаях возможно более глубокое поражение сосудов с сегментарным или круговым некрозом. В очагах деструкции эндотелия сосудов образуются тромбы, создавая предпосылки для возникновения тромбофлебита, тромбоэмболии.
Изменения в органах можно охарактеризовать как сыпнотифозный энцефа- лит, интерстициальный миокардит, гранулематозный гепатит, интерстициальный нефрит. Интерстициальные инфильтраты обнаруживают также в крупных сосудах, эндокринных железах, селезёнке, костном мозге.
Обратное развитие морфологических изменений начинается с
Упогибших отмечают миокардит, кровоизлияния в надпочечниках, увеличение селезёнки, отёк, набухание и кровоизлияния в мозговых оболочках и веществе головного мозга.
Клиническая картина
Инкубационный период длится от 5 до 25, чаще
∙начальный период — первые
∙период разгара —
∙период выздоровления — со дня нормализации температуры до исчезновения всех клинических симптомов.
Начальный период
Продромальные явления обычно отсутствуют, иногда в конце инкубационного периода возникают слабая головная боль, ломота в теле, познабливание. Болезнь начинается остро — с прогрессивно нарастающих симптомов интоксикации (головная боль, слабость, мышечные боли, сухость во рту, жажда, потеря аппетита, головокружение). Через
Температура тела достигает максимума
Больные страдают от своеобразной бессонницы: сначала засыпают, но часто просыпаются от устрашающих, неприятных сновидений. В этот период регистри- руют мышечные и суставные боли, раздражительность, беспокойство, эйфорию, возбуждение или заторможенность.
17 лаваГ
Раздел IV
550 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Характерен внешний вид больных: лицо гиперемированное, одутловатое, глаза красные («кроличьи») вследствие инъекции сосудов склер. Отмечают умеренный цианоз губ, гиперемию кожи шеи и верхней части грудной клетки. Кожа сухая на ощупь, горячая.
Язык суховат, не утолщён, обложен белым налётом. С
Характерны умеренная тахикардия и приглушённость тонов сердца, гипотония, умеренная одышка. С
За сутки до появления сыпи возможен «врез» температурной кривой.
Период разгара
На
Уподавляющего большинства больных регистрируют относительную и абсо- лютную тахикардию, пульс слабого наполнения и напряжения. Границы сердца расширены, тоны глухие. Часто выслушивают систолический шум на верхушке. АД, особенно диастолическое, падает, что связано с сосудорасширяющим действи- ем токсина риккетсий, угнетением деятельности вазомоторного центра, симпати- ческого отдела нервной системы и надпочечников.
Часто возникает одышка. На высоте болезни выявляют трахеобронхит и оча- говую пневмонию. Язык сухой, обложен густым
Поражение нервной системы проявляется кроме головной боли и бессонницы изменением поведения больного. Характерны двигательное беспокойство, сме- няемое адинамией, быстрая истощаемость, эйфория, суетливость, говорливость, раздражительность, иногда плаксивость. Возможен бред, сопровождающийся гал- люцинациями устрашающего характера. Психические расстройства бывают при тяжёлом течении болезни с проявлением энцефалита.
С поражением ЦНС связаны и другие типичные для сыпного тифа симптомы: амимия или гипомимия, одно- или двусторонняя сглаженность носогубной склад- ки, мышечный тремор, симптом
Исследование цереброспинальной жидкости в ряде случаев свидетельствует о серозном менингите (незначительное повышение содержания белка, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз) или менингизме (отклонения от нормы в СМЖ не обнаруживают).
Бактериозы 551
Характерных изменений гемограммы нет. Имеют место тромбоцитопения, уме- ренный лейкоцитоз, нейтрофильная реакция, чаще с палочкоядерным сдвигом, эозинопения, лимфопения, умеренное увеличение СОЭ.
Период выздоровления
Первый признак выздоровления — нормализация температуры, обусловленная уменьшением интоксикации. При этом уменьшается выраженность тифозного ста- туса (просветление сознания) и признаков делирия. На
На
Осложнения
Выделяют осложнения, связанные с характерным для сыпного тифа поражени- ем сосудов и вызванные вторичной бактериальной инфекцией.
Кпервой группе относят коллапс, тромбоз, тромбоэмболию, тромбофле- бит, эндартериит, разрывы сосудов головного мозга, поражение ядер черепно- мозговых нервов, полирадикулоневрит, кишечное кровотечение, миокардит, инфаркт, психозы периода реконвалесценции и более поздние. Вследствие сосу- дистых повреждений возникают пролежни и гангрена дистальных отделов конеч- ностей. Критические состояния бывают обусловлены
Ко второй группе относят вторичную пневмонию, отит, паротит, абсцессы, фурункулёз, пиелит, пиелоцистит, стоматит, флегмоны подкожной клетчатки.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании
сбессонницей, появление сыпи на
Выделение возбудителя, как правило, не проводят
свысокой степенью защиты.
Основной метод диагностики (стандарт диагностики) серологический: РСК, РНГА, РА, РНИФ, ИФА. При проведении РСК диагностически достоверным счи- тают титр 1:160. Положительный результат в РНГА можно получить с
сРНГА менее чувствительна и имеет диагностический титр 1:160. В РНИФ и ИФА определяют специфические IgМ и IgG. Для достоверности диагностики необхо- димо использовать параллельно несколько серологических тестов, обычно РСК и РНГА.
Для выявления антигенов риккетсий Провачека можно использовать ПЦР.
Дифференциальная диагностика
Вначальном периоде сыпной тиф следует дифференцировать от гриппа, менин- гококковой инфекции, пневмонии, ГЛ, клещевого энцефалита и других состояний
спроявлениями лихорадки; в период разгара дифференцируют от брюшного тифа, кори, псевдотуберкулёза, сепсиса и других лихорадочных заболеваний, сопрово- ждающихся высыпаниями.
Грипп отличают более острое начало, резкая слабость, наличие постоянной обильной потливости (при сыпном тифе кожа в подавляющем большинстве случаев сухая), отсутствие одутловатости лица и амимии, а также симптома Говорова– Годелье. При гриппе отсутствует сыпь, селезёнка и печень не увеличены. Головная
17 лаваГ
Раздел IV
552 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
боль локализуется обычно в области лба, надбровных дуг и в височных областях, характерна боль при надавливании на глазные яблоки и при движении ими. Интоксикация наиболее выражена в первые 3 дня болезни, со второго дня домини- рует картина трахеита.
Дифференциацию сыпного тифа и пневмоний осуществляют, учитывая харак- теристики дыхания, физикальные данные, кашель, умеренную потливость, боль при дыхании в области груди, отсутствие сыпи, симптом
Бактериальный менингит дифференцируют от сыпного тифа по наличию более выраженного менингеального синдрома (ригидность мышц затылка, поло- жительные симптомы Кернига и Брудзинского), а также по более высоким показа- телям лейкоцитоза с нейтрофилёзом. При анализе СМЖ у больных бактериальным менингитом выявляют цитоз и белок, а при сыпном тифе — явления менингизма.
При ГЛ, особенно с почечным синдромом, более выражена гиперемия лица и конъюнктивы, сыпь носит характер необильных точечных геморрагий, чаще выяв- ляемых на боковых поверхностях туловища и в подмышечных областях. Характерны рвота, икота, боли в пояснице и животе, типичны жажда и олигурия. При этих забо- леваниях наблюдают эритроцитоз, нормальную или увеличенную СОЭ, повышение мочевины и креатинина в крови, гематурию, протеинурию, цилиндрурию. Развитие геморрагических явлений происходит на фоне снижения температуры.
При брюшном тифе отмечают бледность лица, общую адинамию, вялость, брадикардию с дикротией пульса. Язык утолщён, обложен, с отпечатками зубов по краям. Характерны метеоризм и урчание в правой подвздошной области, а также увеличение печени и селезёнки в более поздние сроки. Сыпь скудная розеолёз- ная, появляется позднее (не ранее
Дифференциацию с клещевым сыпным тифом, встречающимся в районах Сибири и Дальнего Востока, основывают на характерных для этого заболевания симптомах: на наличии у большинства больных первичного аффекта в месте укуса клеща и на развитии регионарного лимфаденита почти одновременно с первич- ным аффектом.
При орнитозе важно наличие в эпиданамнезе контакта с птицами. Сыпь только розеолёзная, и располагается она чаще гнёздно на туловище и конечностях. В крови — лейкопения, эозинопения, относительный лимфоцитоз и резкое увеличение СОЭ. Характерна интерстициальная пневмония, подтверждённая рентгенологически.
Сепсис отличают от сыпного тифа по наличию септического очага и входных ворот инфекта. Для сепсиса характерны температура гектического характера, резкая потливость и озноб, геморрагические высыпания на коже, значительное увеличение селезёнки, чётко очерченные кровоизлияния
Показания к консультации других специалистов
При шоке, коллапсе необходима консультация реаниматолога, при выраженной неврологической симптоматике — невролога, при психозе — психиатра.
Пример формулировки диагноза
А75.0. Сыпной тиф средней тяжести. Осложнение: миокардит.
Лечение
Режим. Диета
Всех больных с подозрением на сыпной тиф необходимо госпитализировать в инфекционную больницу (отделение). Им назначают строгий постельный
Бактериозы 553
режим до
Специальную диету не назначают. Пища должна быть щадящей, довольно кало- рийной и содержащей витамины в суточной потребности.
Большое значение имеют туалет ротовой полости (профилактика гнойного паротита и стоматита) и гигиена кожи (профилактика пролежней).
Медикаментозная терапия
Всоответствии со стандартом лечения больным назначают в качестве препара- тов первого ряда антибиотики группы тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин)
ихлорамфеникол. Антибиотики назначают в обычных терапевтических дозах: доксициклин внутрь по 0,1 г два раза в сутки, со второго дня — один раз в сутки; тетрациклин внутрь в суточной дозе 2 г в четыре приёма (детям
Для уменьшения интоксикации больному дают обильное питьё и внутривенно вводят 5% раствор глюкозы♠, изотонический раствор натрия хлорида, поляризую- щую смесь и тому подобные препараты, форсируя диурез. Для борьбы с сердечно- сосудистой недостаточностью назначают сердечные гликозиды, вазопрессоры, а также оксигенотерапию. При возбуждении, делирии проводят седативную терапию [барбитураты, диазепам (седуксен♠), галоперидол, натрия оксибутират, ремицидин].
При развитии ИТШ показано введение короткими курсами декстрана (рео- полиглюкин♠) в сочетании с глюкокортикоидами (преднизолон). Всем больным назначают рутозид (аскорутин♠), содержащий витамины С и Р, которые облада- ют сосудоукрепляющим эффектом. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений, особенно у пожилых больных, применяют антикоагулянты [в раннем периоде — гепарин натрий (гепарин), позднее — фениндион (фенилин♠) и др.] под контролем коагулограммы. Показаны анальгетики, жаропонижающие средства. При менингеальном синдроме проводят дегидратацию салуретиками (фуросемид, ацетазоламид).
Правила выписки
Выписывать пациента из стационара можно не ранее
Прогноз
Впрошлом летальность составляла около 10%, достигая во время некоторых эпидемий
(менее 1%).
Диспансеризация
Диспансеризацию проводят в КИЗе в течение 3 мес, при наличии остаточных явлений — 6 мес. До полной нормализации функции ЦНС необходимо наблюде- ние невропатолога, при миокардите — наблюдение терапевта.
Рецидивирующий сыпной тиф (Болезнь Брилла)
Болезнь Брилла
Синонимы: повторный сыпной тиф, лат. Brilli morbus.
17 лаваГ
Раздел IV
554 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Код по
А75.1. Рецидивирующий сыпной тиф (Болезнь Брилла).
Этиология
Возбудитель болезни Брила — риккетсия Провачека (R. prowazekii).
Эпидемиология
Резервуаром и источником инфекции служит человек, переболевший в прошлом
Для болезни Брилла характерно отсутствие источника инфекции, сезонности и очаговости. В нашей стране регистрация болезни ведётся с 1958 г.
Патогенез и патологическая анатомия
При болезни Брилла патогенез и патологическая анатомия практически совпа- дают с таковыми при эпидемическом сыпном тифе. Однако поражение сосудов
сразвитием гранулематоза (узелки Попова) менее выражено, что обусловлено специфическим иммунитетом. С этим же связана и меньшая продолжительность риккетсиемии
Клиническая картина
Инкубационный период исчисляется десятилетиями. С момента воздействия фактора, провоцирующего рецидив, обычно проходит
Клиническая картина сходна с эпидемическим сыпным тифом. Болезнь про- ходит те же периоды, но отличается менее выраженной интоксикацией. Протекает преимущественно в среднетяжёлой (70% больных) или лёгкой форме. Сыпь на коже появляется в те же сроки и сохраняется
Осложнения
Осложнения встречаются редко и связаны в основном с преклонным возрастом больных (тромбофлебит, тромбоз) или с присоединением вторичной микрофлоры (пневмония, пиелонефрит).
Диагностика
Клиническая диагностика
Высокая лихорадка, головная боль, инъекция сосудов склер и конъюнктив, в анамнезе — перенесённый сыпной тиф (табл.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
При лабораторной диагностике болезни Брилла используют преимущественно серологические методы. При этом IgG выявляют в более ранние сроки, а IgM могут отсутствовать.
Лечение
Лечение такое же, как при эпидемическом сыпном тифе. Госпитализировать больных с подозрением на болезнь Брилла обязательно.
Бактериозы 555
Таблица
.2+ class="tr4 td644"> Признак, критерий | Эпидемическая форма — | Рецидивная форма — | |
.2+ class="tr14 td647"> первичный сыпной тиф | .2+ class="tr14 td410"> болезнь Брила | ||
| |||
|
|
| |
Характер заболеваемости | Групповой или в виде цепочки | Спорадический, «рассеянный» в | |
| связанных между собой забо- | популяции и времени | |
| леваний, формирующих в итоге |
| |
| вспышку (эпидемию) |
| |
|
|
| |
Приуроченность к | Чёткая: пик заболеваемости в | Отсутствует: возникает в любом | |
месяцам | месяце | ||
|
|
| |
Связь с переносчиком (вшами | Прямая: на больном или в его | Связи нет, вши отсутствуют | |
человека) | окружении обязательно присут- |
| |
| ствуют вши |
| |
|
|
| |
Источник инфекции | Может быть установлен в окруже- | Первичное заболевание в прошлом | |
| нии заболевшего | (данные анамнеза или медицинской | |
|
| документации) | |
|
|
| |
Возраст больных | Высокий удельный вес (до | Дети и подростки не болеют. | |
| В настоящее время возраст | ||
| трудового возраста (до 39 лет), | больных — старше 40 лет | |
| обязательное вовлечение детей и |
| |
| подростков (до 40%) |
| |
|
|
| |
Клиническое течение | Типичное, преобладают сред- | Типичное, тяжёлая форма болезни | |
| няя и тяжёлая формы болезни. | отсутствует, преобладают формы | |
| Летальность до 20% и более. | лёгкие и средней тяжести, без | |
| Осложнения: гангренозные пора- | осложнений. Летальность не выше | |
| жения конечностей, мочек ушей | ||
| и т.д.* |
| |
|
|
| |
Инкубационный период | В среднем | Интервал между первым заболева- | |
|
| нием (вспышкой в регионе) и реци- | |
|
| дивом составляет от 3 до 60 лет | |
|
|
| |
Результаты серологических иссле- | Плавный подъём титра антител, | Высокие значения титров антител | |
дований со специфическим анти- | диагностические значения достига- | (преимущественно IgG) в пер- | |
геном | ются не ранее | вую неделю болезни, как правило, | |
| ни, наличие специфических IgM | выше диагностических | |
|
|
|
*Без этиологического лечения.
Список литературы
Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. Риккетсиозы человека. — СПб.: ЭЛБИ, 2002. — 480 с.
Тарасевич И.В. Современные представления о риккетсиозах // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. — 2005. — Т. 7, № 2. — С.
Ющук Н., Кареткина Г. Сыпной тиф. Конспект врача. — Вып. 83 (918) // Мед. газета. — 2002. — № 101.
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулёзом. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 342, 26.11.98 г.
Эндемический крысиный сыпной тиф
Эндемический сыпной тиф — спорадический острый доброкачественный зоо- нозный риккетсиоз, передаваемый через эктопаразитов мышей и крыс, c характер- ным циклическим течением, лихорадкой, умеренно выраженной интоксикацией и распространённой
17 лаваГ
Раздел IV
556 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Синонимы: крысиный сыпной тиф, крысиный риккетсиоз, блошиный сыпной тиф, блошиный риккетсиоз, средиземноморский крысиный риккетсиоз, мань- чжурский эпидемический тиф.
Коды по
A79. Другие риккетсиозы.
A79.8. Другие уточнённые риккетсиозы.
Этиология
Возбудитель эндемического сыпного тифа — риккетсия Музера (Rickettsia mooseri), размножающаяся в цитоплазме поражённых клеток. По своим морфо- логическим, биологическим и антигенным свойствам очень близка к риккетсиям Провачека, но обладает меньшим плеоморфизмом. Они имеют общий термоста- бильный антиген и дают перекрёстные реакции с сыворотками больных сыпным тифом. Серологическая дифференцировка основана на выявлении видоспецифи- ческого термолабильного антигена. Среди лабораторных животных к возбудителю чувствительны крысы, мыши, морские свинки. В окружающей среде при низких температурах риккетсии Музера в высушенном состоянии в испражнениях блох и выделениях грызунов могут сохранять жизнеспособность длительное время.
Эпидемиология
Источник и естественный резервуар возбудителей инфекции — грызуны (крысы и мыши), их эктопаразиты (блохи и гамазовые клещи).
Человек от инфицированных грызунов заражается следующими путями:
∙контактным — при втирании в кожу фекалий инфицированных блох или при попадании инфицированных испражнений на конъюнктиву (достаточно
0,01 мг);
∙аэрогенным — при попадании высохших испражнений блох в дыхательные пути;
∙алиментарным — при поедании пищи, загрязнённой мочой инфицирован- ных животных;
∙трансмиссивным — через укусы клещей, паразитирующих на грызунах и способных к трансовариальной передаче.
От человека к человеку болезнь не передаётся. Максимум заболеваемости отмечают в
Восприимчивость человека высокая.
Распространение
Блошиный сыпной тиф встречается в портовых городах Северной и Южной Америки, Индии, Австралии, бассейна Средиземного моря и других регионах, где обитает большое количество грызунов (крыс, мышей). Спорадические случаи регистрируют на побережьях Чёрного, Каспийского и Японского морей. В России эндемичны некоторые районы Ставропольского края и Новороссийск.
Профилактика и мероприятия в очаге
Больной эндемическим сыпным тифом не заразен и обязательной госпитали- зации не подлежит. Профилактические мероприятия в очаге в первую очередь направлены на борьбу с грызунами (дератизация). Проводят также дезинфекцию. Специфической профилактики нет.
Патогенез и патологическая анатомия
Вэксперименте на животных показано, что основа патогенеза и морфоло- гический субстрат заболевания, также как при сыпном тифе, — деструктивно-
Бактериозы 557
пролиферативный тромбоваскулит капилляров, прекапилляров и артериол с образованием гранулём в месте паразитирования риккетсий. Однако все процессы менее выражены и продолжительны. Аллергический компонент — один из суще- ственных факторов в патогенезе эндемического сыпного тифа, что выражается в преимущественно папулёзном характере сыпи. После перенесённого крысиного риккетсиоза развивается стойкий гомологичный иммунитет.
Клиническая картина
Инкубационный период
На
Изменения со стороны
Течение обычно благоприятное, без рецидивов. Осложнения (тромбофлебит, отит, пневмония) очень редки.
Диагностика Клиническая диагностика
Провести клиническую диагностику и дифференцированный диагноз с эпиде- мическим сыпным тифом и другими риккетсиозами очень трудно. Следует учиты- вать эпидемиологическую обстановку и наличие розеолёзной и папулёзной сыпи не только на коже туловища и конечностей, но и на лице, ладонях и стопах.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Вгемограмме вначале выявляют лейкопению, затем лейкоцитоз с лимфоцито- зом; возможно увеличение СОЭ.
Основные методы специфической диагностики (стандарт диагностики) — РСК
иРНГА. Учитывая антигенное сходство риккетсий Музера и риккетсий Провачека, реакции ставят параллельно. Отчётливое преобладание титра антител в реакции с антигеном R. mooseri по сравнению с антигеном R. prowazekii подтверждает диагноз эндемического сыпного тифа. Редко, в основном при одинаковых титрах антител к обоим видам, используют биологическую пробу (скротальный феномен).
Пример формулировки диагноза
А79.8. Эндемический сыпной тиф средней тяжести.
Лечение
Лечение проводят по общим принципам ведения больных с риккетсиозами. Больных госпитализируют по клиническим показателям. Специальной диеты не требуется. До нормализации температуры режим постельный. Назначают док- сициклин (в первый день по 0,5 г два раза в сутки, затем один раз в сутки) или
17 лаваГ
Раздел IV
558 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
тетрациклин (по 0,3 г четыре раза в сутки), а при его непереносимости — хлорам- феникол (по 0,5 г четыре раза в сутки) до второго дня нормализации температуры включительно (обычно
Правила выписки
Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления.
Диспансеризация
Диспансеризацию не проводят.
Врачебная экспертиза
Не проводят.
Список литературы
Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. Риккетсиозы человека. — СПб.: ЭЛБИ, 2002. — С.
Марсельская лихорадка
Марсельская лихорадка (Marseilles febris, ixodorickettsiosis, марсельский рик- кетсиоз, папулёзная лихорадка, болезнь
Код по
A77.1. Пятнистая лихорадка, вызываемая Rickettsia conorii.
Этиология
Возбудитель — палочковидная грамотрицательная бактерия Rickettsia conorii. Облигатный внутриклеточный паразит; размножается в культуре тканей (в жел- точном мешке куриного эмбриона) и при заражении лабораторных животных (в клетках мезотелия). Патогенен для морских свинок, обезьян, кроликов, сус- ликов, белых мышей и белых крыс. По антигенным свойствам близок к другим возбудителям группы клещевых пятнистых лихорадок. Может паразитировать в цитоплазме и ядрах клеток хозяина. У больных возбудитель выявляют в крови
впервые дни лихорадочного периода, в первичном аффекте и в розеолах кожи. В окружающей среде неустойчив.
Эпидемиология
Основной переносчик — собачий клещ Rhipicephalus sanguineus, в организме кото- рого они сохраняются до 1,5 года; характерна трансовариальная передача возбу- дителя. Переносчиками могут быть и другие клещи (Rhipicephalus simus, Rh. everbsi, Rh. appendiculatus). Резервуар возбудителя — многие виды домашних и диких животных (например, собаки, шакалы, ежи, грызуны). Сезонность марсельской лихорадки
Бактериозы 559
ской лихорадки), рассматриваемая по ряду эпидемиологических, экологических
иклинических критериев как самостоятельная нозологическая форма. Случаев передачи возбудителя от человека к человеку не выявлено. Постинфекционный иммунитет устойчивый.
меры профилактики
Специфической профилактики не разработано.
Вэпидемических очагах проводят обработку возможных мест обитания клещей инсектицидами (например, собак, собачьих будок), отлов бродячих собак.
Патогенез
Начало заболевания обусловлено развитием риккетсиемии и токсинемии. Возбудитель проникает через кожу или слизистые оболочки носа и конъюнктивы. На месте внедрения формируется первичный аффект («чёрное пятно»), выявляе- мый вскоре после укуса клещом (за
Клиническая картина
Инкубационный период относительно короткий
Классификация
Выделяют четыре периода:
∙инкубационный;
∙начальный (до появления сыпи);
∙разгара;
∙выздоровления.
Основные симптомы и динамика их развития
Особенность марсельской лихорадки — наличие первичного аффекта, выявляе- мого у большинства пациентов до начала заболевания. Первичный аффект сначала представляет собой очаг воспаления кожи с покрытым тёмной корочкой участком некроза диаметром
утрети из них возникает регионарный лимфаденит с небольшим увеличением и болезненностью лимфатических узлов. Начало заболевания острое, с быстрым повышением температуры до
Для разгара заболевания характерно появление экзантемы (на
17 лаваГ
Раздел IV
560 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
превращению. У многих больных на месте папул возникают везикулы. На ногах сыпь наиболее обильна; её элементы ярче и крупнее, чем на других участках кожи. Высыпания исчезают через
Выявляют брадикардию, небольшое снижение АД. Существенной патологии органов дыхания не развивается. Живот мягкий или (у некоторых больных) умеренно вздут, при пальпации безболезненный. У 50% больных в лихорадоч- ном периоде выявляют задержку стула и очень редко жидкий стул. У некоторых пациентов выражено увеличение печени и, реже, селезёнки. Снижается суточный диурез и возникает протеинурия (особенно в первую неделю). В период реконва- лесценции улучшается общее состояние и угасают все симптомы.
Осложнения
Картина крови малохарактерная. Осложнения возникают редко. Возможно раз- витие пневмонии, тромбофлебита (как правило, у лиц пожилого возраста).
Диагностика Клиническая диагностика
При диагностике данного заболевания учитывают эпидемиологические пред- посылки (пребывание в эндемичной местности, сезон, контакт с собаками, укусы клещами и др.). В клинической картине наибольшее значение имеет триада сим- птомов:
∙первичный аффект («чёрное пятно»);
∙регионарный лимфаденит;
∙раннее появление обильной полиморфной сыпи по всему телу, включая ладо- ни и подошвы.
Учитывают умеренную выраженность общей интоксикации и отсутствие тифоз- ного статуса.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Лабораторное подтверждение диагноза основано на серологических реакциях: реакции связывания комплемента со специфическим антигеном (параллельно про- водят реакцию и с другими риккетсиозными антигенами), РНГА. Предпочтение отдают рекомендованной ВОЗ РНИФ (минимальный достоверный титр — разведе- ние сыворотки
Дифференциальная диагностика
Марсельскую лихорадку дифференцируют от близких по клиническим прояв- лениям инфекционных болезней: крысиного, сыпного, брюшного тифа, паратифа, вторичного сифилиса,
Пример формулировки диагноза
А77.1. Марсельская лихорадка, среднетяжёлое течение (РНИФ положительная в титре 1:128).
Показания к госпитализации
Показания к госпитализации — лихорадка, выраженная интоксикация, укус клеща, сыпь.
Лечение Режим. Диета
Режим постельный. Диета — стол № 13.
Бактериозы 561
Медикаментозная терапия
Как и при других риккетсиозах, наиболее эффективен тетрациклин (назнача- ют внутрь по
Патогенетическое лечение направлено на устранение интоксикации и геморра- гических проявлений. В зависимости от степени тяжести заболевания дезинтокси- кацию проводят с помощью ЛС для приёма внутрь [цитраглюкосолан, регидрон♠ (декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат)] или для внутривен- ного введения, учитывая возраст, массу тела, состояние кровеносной и мочевыде- лительной системы, в объёме от
Прогноз
Благоприятный. Летальные исходы редки.
Диспансеризация
Выписку больных проводят через
Список литературы
Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С. и др. Дифференциальная диагностика инфекци- онных болезней. — М., 1999. — 481 с.
Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. Риккетсиозы человека. — СПб.: ЭЛБИ, 2002. — 480 с.
Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2000. — 936 с.
Пакшин М.Ф., Никитин А.М. Материалы по изучению природного очага марсельской лихорадки в одном из районах Крыма за 40 лет
Тарасевич И.В. Астраханская пятнистая лихорадка. — М.: Медицина, 2002. — 171 с. Тарасевич И.В., Макарова В.А., Фетисова Н.Ф. и др. Многолетнее изучение марсельской
лихорадки в Севастополе // Вопр. риккетсиологии. — 1984. — С.
Фетисова Н.Ф., Макарова В.А., Колонин Г.В. и др. Экологическая характеристика очагов средиземноморской пятнистой лихорадки в Астраханской области // Вопр. риккетсиоло- гии. — 1994. — С.
Walker D.H., Geer J.H.S. Correlation of the distribution of Rickettsia conorii, microscopic lesions and clinical features in South African tick bite fever // Am. J. Trop. Med. Hyg. — 1985. — Vol. 34, N 2. — P.
Астраханская риккетсиозная лихорадка
АРЛ (синонимы: астраханская пятнистая лихорадка, астраханская лихорадка, астраханская клещевая пятнистая лихорадка) — риккетсиоз из группы пятнистых лихорадок, передающийся клещом Rhipicephalus pumilio и характеризующий- ся доброкачественным течением, наличием первичного аффекта, лихорадкой,
17 лаваГ
Раздел IV
562 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Код по
A77.8. Другие пятнистые лихорадки.
Этиология
Возбудитель АРЛ — Rickettsia conori, var. casp., по морфологическим и тинктори- альным свойствам не отличающиеся от других представителей группы возбудите- лей пятнистых лихорадок. Риккетсии паразитируют в цитоплазме. Как показано методами электронной микроскопии, длина риккетсии составляет
Эпидемиология
Основной эпидемиологически значимый фактор в очагах АРЛ — постоянная и довольно обширная поражённость собак клещом Rhipicephalus pumilio — основным резервуаром и переносчиком риккетсий. Клещом поражены не только бродячие собаки, но и животные, содержащиеся на привязи, и сторожевые собаки, не поки- дающие дворов. Значительная поражённость клещами R. pumilio выявлена у диких животных (например, у ежей, зайцев). С собак, с поверхности почвы и растений клещи могут переползать на человека. Клещи неравномерно распределяются по территории области в зависимости от микроклимата, ландшафта, численности
ихарактера расселения прокормителей: ежей, зайцев и др. Несколько десяти- летий назад клеща R. pumilio редко обнаруживали на сельскохозяйственных и домашних животных, хотя численность поражённых диких животных и степень их заклещёванности в Северном Прикаспии были высокими. При антропогенном воздействии (промышленное освоение Астраханского газоконденсатного место- рождения, строительство и ввод в строй двух очередей газоконденсатного завода) малоактивный природный очаг неизвестного ранее риккетсиоза превратился в манифестный
Клещи сохраняют риккетсии пожизненно и передают их трансовариально. Человек заражается при присасывании клеща. Возможно заражение контактным путём при втирании гемолимфы раздавленного клеща, его нимфы или личинки в повреждённую кожу, слизистые оболочки глаз, носа или через аэрозольную взвесь. Естественная восприимчивость к АРЛ всевозрастная, чаще болеют жители сельских районов Астраханской области: взрослые трудоспособного и пожилого возраста (работа на огородах, дачах, в сельском хозяйстве), дети дошкольного
имладшего школьного возраста (больший контакт с домашними животными). Заболевание сезонное:
Профилактика
Специфической профилактики АРЛ не разработано. Имеют значение дезинсекция собак, отлов бродячих собак.
Вэпидемических очагах во время пребывания на природе в сезон АРЛ необхо- димо проводить само- и взаимоосмотры, чтобы своевременно обнаружить клещей. Следует одеваться так, чтобы верхняя одежда, по возможности, была однотонной, что облегчает поиски насекомых. Брюки рекомендуют заправлять в гольфы, рубашку — в брюки; манжеты рукавов должны плотно прилегать к рукам. Нельзя
Бактериозы 563
сидеть и лежать на земле без специальной защитной одежды, ночевать на природе, если не гарантирована безопасность.
Для защиты от клещей рекомендуют использовать инсектициды, например перметрин.
Чтобы уменьшить риск переползания клещей с домашнего скота и других животных на человека, в
Присосавшегося к человеку клеща необходимо удалить пинцетом вместе с головкой; место укуса обработать дезинфицирующим раствором; клеща отправить в центр Госсанэпиднадзора для установления его заразности.
Патогенез
Вместе присасывания клеща возбудитель начинает размножаться и образуется первичный аффект. Затем риккетсии проникают в регионарные лимфатические узлы, где также идёт их репродукция, сопровождающаяся воспалительной реак- цией. Следующий этап — риккетсиемия и токсинемия, составляющие основу пато- генеза АРЛ. Морфологически в первичном аффекте наблюдаются некротические повреждения эпидермиса, нейтрофильные микроабсцессы сосочкового слоя кожи. Развивается острый васкулит сосудов разного диаметра с выраженным набухани- ем эндотелия, местами с фибриноидным некрозом, деструкцией эластического каркаса, набуханием коллагеновых волокон дермы. Отмечают расширенные про- светы сосудов, часть сосудов содержит тромбы. Васкулит сначала носит локаль- ный характер, в пределах первичного аффекта, а при развитии риккетсиемии принимает генерализованный характер. Поражаются, главным образом, сосуды микроциркуляторного русла: капилляры, артериолы и венулы. Развивается дис- семинированный тромбоваскулит.
Геморрагические элементы обусловлены периваскулярными диапедезными кровоизлияниями. К началу выздоровления в эпидермисе начинается пролифера- ция базальных кератоцитов; развивается гиперпигментация в результате распада эритроцитов, гемоглобина; инфильтрация и набухание эндотелия уменьшаются; пролиферируют гладкомышечные элементы стенки сосудов; постепенно исчезают фибриноидное набухание коллагеновых волокон и отёк дермы.
Риккетсии диссеминируют в различные паренхиматозные органы, что клиниче- ски проявляется увеличением печени, селезёнки, изменениями в лёгких.
Клиническая картина
Различают четыре периода заболевания:
∙инкубационный;
∙начальный;
∙разгара;
∙реконвалесценции.
Инкубационный период колеблется от 2 дней до 1 мес.
Первый признак заболевания — первичный аффект в месте присасывания клеща. Основные симптомы болезни приведены в табл.
Таблица
.2+ class="tr4 td651"> Симптом | .2+ class="tr4 td652"> Количество больных, % | Длительность сохранения | |
.2+ class="tr14 td236"> симптомов, дней | |||
|
| ||
|
|
| |
Лихорадка | 100 | ||
|
|
| |
Слабость | 95,8 | 12 | |
|
|
|
17 лаваГ
Раздел IV
564 | 2+ class="tr2 td677"> КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
|
| |
|
|
|
| Окончание табл. |
3+ class="tr10 td679">
|
|
| ||
2+ class="tr1 td681"> Головная боль |
| 88,5 | 10 | |
2+ class="tr12 td682">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td681"> Головокружение |
| 33,9 | 7 | |
2+ class="tr10 td682">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td681"> Бессонница |
| 37,5 | 7 | |
2+ class="tr12 td682">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td681"> Конъюнктивит |
| 42,7 | 7 | |
|
|
|
|
|
Склерит |
|
| 45,8 | 7 |
2+ class="tr10 td682">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td681"> Гиперемия зева |
| 70,8 | 8 | |
2+ class="tr12 td682">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td681"> Кровоизлияния в слизистые оболочки |
| 15,1 | 6,5 | |
2+ class="tr12 td682">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td681"> Сыпь геморрагическая |
| 41,7 | 11 | |
2+ class="tr10 td682">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td681"> Сыпь |
| 100 | 13 | |
2+ class="tr12 td682">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td681"> Сыпь со стойкой пигментацией |
| 59,9 | 11,5 | |
2+ class="tr12 td682">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td681"> Локализация сыпи: |
|
|
| |
руки |
|
| 98,9 | 12 |
|
|
|
|
|
ноги |
|
| 100 | 11 |
|
|
|
|
|
туловище |
|
| 100 | 11 |
|
|
|
|
|
лицо |
|
| 39,1 | 11 |
|
|
|
|
|
подошвы |
|
| 43,2 | 10 |
|
|
|
|
|
ладони |
|
| 34,9 | 11 |
2+ class="tr12 td682">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td681"> Увеличение лимфатических узлов |
| 15,6 | 7 | |
|
|
|
|
|
Начало заболевания острое, с появления лихорадки. У половины больных лихорадке предшествует появление первичного аффекта. В большинстве случа- ев он локализуется на нижних конечностях, несколько реже — на туловище и в единичных случаях — на шее, голове, кистях, половом члене. Первичный аффект преимущественно одиночный, изредка наблюдают два элемента. Образование первичного аффекта не сопровождается субъективными ощущениями, но в день его появления иногда отмечают незначительный зуд и болезненность. Первичный аффект выглядит как розовое пятно, иногда на приподнятом основании, от 5 до 15 мм в диаметре. В центральной части пятна появляется точечная эрозия, доволь- но быстро покрывающаяся геморрагической корочкой
Укаждого пятого больного с первичным аффектом отмечают регионарный лимфаденит. Лимфатические узлы не превышают размера фасоли; они безболез- ненны, подвижны, не спаяны друг с другом.
Начальный (доэкзантематозный) период АКЛ длится
сповышения температуры тела, к концу суток достигающей
Бактериозы 565
тошнота и рвота. У пожилых лиц лихорадке могут предшествовать продромальные явления в виде нарастающей слабости: разбитости, утомляемости, подавленности настроения. Лихорадочная реакция сопровождается умеренной тахикардией. В этот период отмечают увеличение печени. Часто регистрируют явления склерита
иконъюнктивита. Гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки, минда- лин, дужек и язычка мягкого нёба в сочетании с жалобами на першение в горле и заложенность носа обычно расценивают как проявления ОРЗ, а в случае присоеди- нения кашля — как бронхит или пневмонию.
На
Сыпь имеет распространённый характер с локализацией на коже туловища (преимущественно переднебоковых отделов), верхних (в основном на сгибатель- ных поверхностях) и нижних конечностей, включая ладони и подошвы. На лице сыпь встречается редко, в случаях с более выраженной интоксикацией.
Экзантема обычно носит полиморфный
Убольшинства больных выявляют приглушённость сердечных тонов и тахи- кардию, соответствующую выраженности температурной реакции, реже наблюда- ют различные нарушения ритма (пароксизмальную тахикардию, экстрасистолию, мерцательную аритмию), изредка — артериальную гипотензию.
Язык обложен сероватым налётом. Аппетит снижен вплоть до анорексии. Наблюдаются явления хейлита. В первые дни болезни возможна преходящая диа- рея. У каждого второго больного наблюдают гепатомегалию, в среднем до
Температура тела выше 39 °С сохраняется в течение
40 °С наблюдают редко. В среднем до
С нормализации температуры начинается период реконвалесценции. Самочувствие больных постепенно улучшается, исчезают симптомы интоксика- ции, появляется аппетит. У некоторых выздоравливающих явления астенизации сохраняются сравнительно долго.
АРЛ может осложняться пневмонией, бронхитом, гломерулонефритом, фле- битом, метро- и ринорагиями, ИТШ, острым нарушением мозгового кровообра- щения. У некоторых больных отмечают признаки токсического поражения ЦНС (тошнота или рвота при сильной головной боли, яркая эритема лица, ригидность затылочных мышц и симптом Кернига, атаксия). При исследовании ликвора изме- нений воспалительного характера не обнаруживают.
Картина крови обычно малохарактерна. Отмечается нормоцитоз; значительные сдвиги в формуле и показателях фагоцитарной активности отсутствуют. При тяжё- лом течении наблюдается лейкоцитоз, тромбоцитопения, признаки гипокоагуля- ции. Исследование мочи во многих случаях выявляет протеинурию, увеличение количества лейкоцитов.
17 лаваГ
Раздел IV
566 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Диагностика
Диагностические критерии АРЛ:
∙эпидемиологические данные:
G сезонность заболевания
G пребывание в природном (антропургическом) очаге, G контакт с клещами (имаго, личинки, нимфы);
∙высокая лихорадка;
∙выраженная интоксикация без развития тифозного статуса;
∙артралгия и миалгия;
∙обильная полиморфная несливающаяся и незудящая сыпь на
∙первичный аффект;
∙склерит, конъюнктивит, катаральные изменения в зеве;
∙увеличение печени.
Для специфической диагностики АРЛ используют реакцию РНИФ со специфи- ческим антигеном возбудителя. Исследуют парные сыворотки крови, забираемые
вразгар болезни и в период реконвалесценции. Диагноз подтверждается при
Дифференциальная диагностика
При обследовании на догоспитальном этапе у 28% больных АРЛ допускались диагностические ошибки. АРЛ следует дифференцировать от сыпного тифа, кори, краснухи, псевдотуберкулёза, менингококкемии, крымской геморрагиче- ской лихорадки (КГЛ), лептоспироза, энтеровирусной инфекции (энтеровирусная экзантема), вторичного сифилиса (табл.
Таблица
.2+ class="tr6 td398"> Нозоформа | Симптомы, | .2+ class="tr6 td685"> | |
.2+ class="tr9 td369"> общие с АРЛ | |||
|
| ||
|
|
| |
Сыпной тиф | Острое начало, лихо- | Лихорадка более длительная, до 3 нед, поражение | |
| радка, интоксикация, | ЦНС более тяжёлое, с расстройствами сознания, | |
| поражение ЦНС, сыпь, | возбуждением, стойкой бессонницей, бульбарны- | |
| энантема, увеличение | ми нарушениями, тремором; сыпь появляется на | |
| печени | ||
|
| ностью кожи, | |
|
| гиперемировано, склеры и конъюнктивы инъециро- | |
|
| ваны, пятна | |
|
| первичный аффект отсутствует, лимфаденопатия. | |
|
| Сезонность | |
|
| тием педикулёза. Положительные РНИФ и РСК с | |
|
| антигеном Провачека | |
|
|
| |
Корь | Острое начало, лихорад- | Выражены катаральные явления, сыпь на | |
| ка, интоксикация, сыпь | день, высыпает поэтапно, грубая, сливная, пятна | |
|
| ||
|
| пах сыпь отсутствует. Отсутствует связь с при- | |
|
| сасыванием (контактом) клеща, а также первичный | |
|
| аффект | |
|
|
| |
Краснуха | Лихорадка, сыпь, лимфа- | Лихорадка кратковременная | |
| денопатия | отсутствует на ладонях и стопах, интоксикация не | |
|
| выражена. Увеличены преимущественно задне- | |
|
| шейные лимфатические узлы. Отсутствует связь | |
|
| болезни с присасыванием (контактом) клеща, а | |
|
| также первичный аффект. В крови — лейкопения и | |
|
| лимфоцитоз | |
|
|
|
|
| Бактериозы | 567 |
|
| 2+ class="tr6 td660"> Окончание табл. | |
|
| 2+ class="tr11 td662">
| |
Псевдотуберкулёз | Острое начало, лихорад- | 2+ class="tr13 td660"> Сыпь грубая, более обильная в области суставов; | |
| ка, интоксикация, сыпь | 2+ class="tr14 td660"> симптомы «носков», «перчаток», диспепсический | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> синдром. Не характерны нейротоксикоз, артрал- | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> гии, полиартрит, отсутствует связь болезни с при- | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> сасыванием (контактом) клеща, а также первичный | |
|
| аффект |
|
|
| 2+ class="tr11 td662">
| |
Менингококкемия | Острое начало, лихорад- | 2+ class="tr13 td660"> Сыпь, появляющаяся в первые сутки, геморраги- | |
| ка, интоксикация, сыпь | 2+ class="tr14 td660"> ческая, преимущественно на конечностях, редко | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> обильная. Со | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> гнойный менингит. Увеличение печени не харак- | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> терно. Первичного аффекта и лимфаденопатии не | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> наблюдают. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> со сдвигом формулы влево. Связи с присасывани- | |
|
| ем (контактом) клеща не наблюдают |
|
|
| 2+ class="tr11 td662">
| |
КГЛ | Острое начало, лихорад- | 2+ class="tr13 td660"> Сыпь геморрагическая, возможны другие проявле- | |
| ка, интоксикация, сыпь, | 2+ class="tr14 td660"> ния геморрагического синдрома, боли в животе, | |
| гиперемия лица, пора- | 2+ class="tr14 td660"> сухость во рту. Выраженная лейкопения, тром- | |
| жение ЦНС, первичный | 2+ class="tr14 td660"> боцитопения, протеинурия, гематурия. Больные | |
| аффект, присасывание | контагиозны |
|
| клеща |
|
|
|
|
|
|
Лептоспироз | Острое начало, озноб, | Уровень лихорадки выше, сыпь эфемерная, не |
|
| высокая лихорадка, сыпь | 2+ class="tr14 td660"> пигментируется. Желтуха. Гепатолиенальный син- | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> дром. Резко выражена миалгия, поражение почек | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> вплоть до ОПН. Часто — менингит. В крови — ней- | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> трофильный лейкоцитоз, в моче — белок, лейко- | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> циты, эритроциты, цилиндры. Отсутствует связь | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> болезни с присасыванием (контактом) клеща, а | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> также первичный аффект. Лимфаденопатия отсут- | |
|
| ствует |
|
|
| 2+ class="tr11 td662">
| |
Энтеровирусная экзантема | Острое начало, лихо- | 2+ class="tr13 td660"> Выражены катаральные явления. Сыпь на ладонях | |
| радка, интоксикация, | 2+ class="tr14 td660"> и подошвах бывает редко, характерны конъюн- | |
| макулопапулёзная сыпь, | 2+ class="tr14 td660"> ктивит, увеличение шейных лимфатических узлов. | |
| энантема | Часто серозный менингит. Отсутствует связь |
|
|
| 2+ class="tr14 td660"> болезни с присасыванием (контактом) клеща, а | |
|
| также первичный аффект |
|
|
| 2+ class="tr11 td662">
| |
Вторичный сифилис | 2+ class="tr13 td660"> Лихорадка и интоксикация не характерны, высы- | ||
| сыпь, лимфаденопатия | 2+ class="tr14 td660"> пания стабильные, сохраняются | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> числе на слизистых оболочках. Отсутствует связь | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> болезни с присасыванием (контактом) клеща, а | |
|
| 2+ class="tr14 td660"> также первичный аффект. Положительные сероло- | |
|
| гические сифилитические пробы (RW и др.) |
|
|
|
|
|
Пример формулировки диагноза
A77.8. Астраханская риккетсиозная лихорадка; среднетяжёлое течение (на основании клинических, эпидемиологических, серологических РНИФ данных).
Показания к госпитализации
Показания к госпитализации:
∙высокая лихорадка;
∙выраженная интоксикация;
∙присасывание клеща.
Лечение
17 лаваГ
Этиотропную терапию проводят тетрациклином внутрь в дозе
Раздел IV
568 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
щие дни 0,1 г однократно. Эффективны также рифампицин по 0,15 г дважды в день; эритромицин по 0,5 г четыре раза в сутки. Терапию антибиотиками проводят до
При выраженном геморрагическом синдроме (обильная геморрагическая сыпь, кровоточивость дёсен, носовые кровотечения) и тромбоцитопении назначают аскорбиновую кислоту + рутозид, кальция глюконат, менадиона натрия бисульфит, аскорбиновую кислоту, кальция хлорид, желатин, аминокапроновую кислоту.
Прогноз
Прогноз благоприятный.
Больных выписывают спустя
Список Литературы
Галимзянов Х.М., Малеев В.В., Тарасевич И.В. Астраханская риккетсиозная лихорадка. — Астрахань, 1997. — 338 с.
Ковтунов А.И. Эпидемиология, организация эпиднадзора и профилактики астраханской лихорадки. — М., 2000. — 25 с.
Малеев В.В., Галимзянов Х.М., Бутенко А.Н., Черенов И.В. Крымская геморрагическая лихорадка. — М.; Астрахань, 2003. — 120 с.
Покровский В.И., Касимова Н.Б., Галимзянов Х.М., Морозова Ю.В. Клинико- патогенетические и иммуногенетические особенности астраханской риккетсиозной лихо- радки. — Астрахань, 2005. — 92 с.
Тарасевич И.В. Астраханская пятнистая лихорадка. — М., 2002. — 171 с.
Код по
А78.
Этиология
Возбудитель (Coxiella burnetii) — мелкий полиморфный грамотрицательный неподвижный микроорганизм размером
C. burnetii устойчивы в окружающей среде и к различным физическим и хими- ческим воздействиям. Выдерживают нагревание до 90 °С в течение часа (не поги- бают при пастеризации молока); сохраняют жизнеспособность в сухих фекалиях инфицированных клещей до полутора лет, в сухих фекалиях и моче заражённых животных — до нескольких недель, в шерсти животных — до
Бактериозы 569
рефрижератора) — до 41 дня, в мясе — до 30 дней. Выдерживают кипячение в течение 10 мин и более. C. burnetii устойчивы к ультрафиолетовому облучению, воздействию формалина, фенола, хлорсодержащих и других дезинфектантов, чув- ствительны к антибиотикам тетрациклинового ряда, хлорамфениколу.
Эпидемиология
Резервуар возбудителя в природных очагах — иксодовые, частично гамазовые
иаргасовые клещи (более семидесяти видов), у которых наблюдают трансфазо- вую и трансовариальную передачу риккетсий, а также дикие птицы (47 видов)
идикие млекопитающие — носители риккетсий (более восьмидесяти видов). Существование стойкого природного очага инфекции способствует заражению различных видов домашних животных (крупного и мелкого рогатого скота, лоша- дей, верблюдов, собак, ослов, мулов, домашних птиц и др.). Они длительно (до двух лет) выделяют риккетсии в окружающую среду с экскрементами, мокротой, молоком, околоплодными водами и могут играть роль самостоятельного резервуа- ра возбудителя в антропургических очагах болезни.
Заражение человека
∙алиментарным — при употреблении инфицированного молока или молочных продуктов;
∙водным — при питье заражённой воды;
∙
∙контактным — через слизистые оболочки или повреждённую кожу при уходе за больными животными, обработке сырья животного происхождения.
Возможен трансмиссивный путь инфицирования (при нападении заражённых клещей), не имеющий существенного эпидемиологического значения.
Больной человек может выделять C. burnetii с мокротой, но источником инфекции бывает очень редко; известны единичные случаи
К
сучастием домашних животных. Заболевание, ранее считавшееся болезнью лесо- рубов, геологов, охотников, рабочих лесного и сельского хозяйства, теперь стало заболеванием жителей крупных населённых пунктов и городов. Заболеваемость, наблюдаемая преимущественно весной, летом и осенью, имеет спорадический характер; изредка возникают групповые вспышки; чаще обнаруживают бессим- птомные формы инфекции. Повторные заболевания отмечаются редко; постин- фекционный иммунитет стойкий.
Спорадические случаи и локальные вспышки
17 лаваГ
Раздел IV
570 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
южных регионах). Обязательная регистрация заболеваний
меры профилактики
Больных
изаключительную дезинфекцию хлорсодержащими растворами. Лицам из очага инфекции проводят экстренную антибиотикопрофилактику: доксициклин по 0,2 г один раз в сутки или рифампицин по 0,3 г два раза в сутки в течение 10 дней.
Проводят комплекс ветеринарных, противоэпидемических и санитарно- гигиенических мероприятий: противоклещевую обработку пастбищ, охрану животноводческих хозяйств от заноса в них возбудителей и др. Молоко из небла- гополучных хозяйств можно употреблять только в кипячёном виде (пастеризации недостаточно). К уходу за больными животными допускают лиц, переболевших коксиеллёзом, вакцинированных против этой инфекции или имеющих положи- тельную РСК в разведении 1:10 и более и(или) положительную РНИФ в титре 1:40. Используют защитную одежду. В эндемичных очагах проводят активную
Лицам из группы риска (животноводы, рабочие мясокомбинатов, ветеринары, зоотехники, рабочие по обработке животноводческого сырья) проводят активную специфическую профилактику вакциной
Патогенез
К.М. Лобан и соавт. (2002) описывают патогенез
∙внедрение риккетсий без реакции в месте входных ворот;
∙лимфогенная и гематогенная диссеминация риккетсий (первичная или «малая» риккетсиемия) с внедрением их в макрофаги и гистиоциты;
∙размножение риккетсий в макрофагах и гистиоцитах, выход большого коли- чества возбудителей в кровь (повторная или «большая» риккетсиемия);
∙токсемия с формированием вторичных очагов инфекции во внутренних орга- нах;
∙аллергическая перестройка и формирование напряжённого (с элиминацией
возбудителя и выздоровлением) или ненапряжённого (с повторной риккет- сиемией и развитием затяжных и хронических форм процесса) иммунитета.
Вероятность затяжного, рецидивирующего и хронического течения болезни с развитием эндокардита, интерстициальной пневмонии и длительной персистен- цией возбудителя — важная особенность патогенеза
Клиническая картина
Вотличие от других риккетсиозов
Бактериозы 571
17 лаваГ
Рис.
формы болезни возникают при аэрогенном заражении, тем не менее это циклич- ная инфекция, в течении которой различают следующие периоды: инкубацион- ный, начальный
Выделяют следующие формы болезни:
∙острую (длительность заболевания
∙подострую или затяжную
∙хроническую (от нескольких месяцев до одного года и более) — у
∙стёртую.
Острые, подострые и хронические формы подразделяют на лёгкие, среднетяжё- лые, тяжёлые и очень тяжёлые. Критерии степени тяжести — уровень лихорадки, выраженность интоксикации и органной патологии.
Инкубационный период при
В95% случаев начало заболевания острое: озноб, быстрое повышение темпе- ратуры до
Раздел IV
572 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
мышц. С первых дней болезни у большей части больных наблюдают гиперемию лица и шеи, инъекцию сосудов склер, гиперемию зева. Иногда отмечают энанте- му, herpes labialis или herpes nasalis, нарушения сна вплоть до бессонницы. Очень характерна резкая боль в глазницах и глазных яблоках, усиливающаяся при их движении. У некоторых больных возникают сухой кашель, тошнота, рвота, носо- вые кровотечения, ухудшается аппетит.
При тяжёлом течении
Основной и наиболее постоянный симптом — лихорадка, продолжительность которой варьирует от нескольких дней до месяца и более (в среднем
Поражение
Вэтом случае возникают шумы, расширение границ сердца. Коксиеллёзный эндо- кардит — хронический процесс продолжительностью от 5 мес до 5 лет. В большин- стве случаев (до 65%) он заканчивается летально.
Для
Со стороны органов пищеварения отмечают ухудшение аппетита, при выра- женной интоксикации — тошноту и рвоту; возможен запор. Некоторые больные предъявляют жалобы на метеоризм и боли в животе (вследствие поражения веге- тативной нервной системы), иногда сильные, различной локализации. Язык уве- личен в объёме, обложен
Бактериозы 573
чатками зубов по краям (схожие изменения отмечают при брюшном тифе). Очень характерна умеренная гепато- и спленомегалия. Иногда развивается реактивный гепатит со всеми присущими ему клиническими и биохимическими признаками; исход обычно благоприятный. Длительно сохраняющуюся гепатоспленомегалию (после нормализации температуры) можно наблюдать при затяжном, хрониче- ском или рецидивирующем течении болезни.
Патологии со стороны мочеполовой системы обычно не обнаруживают.
Впериоде разгара заболевания нередко усиливаются симптомы поражения ЦНС, обусловленные интоксикацией. Отчётливо манифестируют вегетативные расстройства. Возможны менингизм, серозный менингит, менингоэнцефалит, неврит, полиневрит, инфекционный психоз с бредом и галлюцинациями. В перио- де реконвалесценции обычно сохраняется выраженный психоастенический син- дром.
К необычным симптомам острого течения
При исследовании крови отмечают нормо- или лейкопению, нейтро- и эози- нопению, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, небольшое увеличение СОЭ.
У25% больных обнаруживают тромбоцитопению, а при выздоровлении часто наблюдают тромбоцитоз, достигающий 1000⋅109/л. Этим можно объяснить тром- боз глубоких вен, нередко осложняющий
Период реконвалесценции начинается с нормализации температуры, но уже за несколько дней до этого больные отмечают улучшение самочувствия, сна и аппе- тита. У
Впериоде реконвалесценции часто сохраняется выраженный психоастениче- ский синдром.
Стёртым формам свойственна скудная и нетипичная симптоматика. Их обна- руживают при плановых серологических исследованиях, проводимых в очагах инфекции.
Возможно бессимптомное течение инфекции в эндемичных очагах и при эпи- демических вспышках болезни вследствие заноса возбудителя с сырьём (хлопок, шерсть и др.) в производственные коллективы. Положительные результаты серо- логических тестов можно интерпретировать
17 лаваГ
Раздел IV
574 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Форму и течение заболевания определяет ряд факторов. Известно, что при спо- радической заболеваемости течению болезни свойственна доброкачественность.
Удетей
Осложнения
При своевременной и правильно проводимой антибиотикотерапии осложнений практически не наблюдают. В нераспознанных случаях
диагностика
Основу лабораторной диагностики составляют серологические методы: РА, РСК, РНИФ, результаты которых анализируют с учётом фазовых вариаций кок- сиелл, что позволяет дифференцировать больных и переболевших (стандарт диа- гностики).
Наиболее простой и чувствительный тест — РА используют в макро- и микро- модификации. Агглютинины к
Вклинической практике наиболее широко используют РСК. Обнаружение ком- плементсвязывающих антител зависит от фазового состояния корпускулярного антигена коксиелл Бернета, используемого в реакции. Антитела к антигену второй фазы свидетельствуют об остром, «свежем» патологическом процессе, возникают с
с
Впоследнее время всё шире применяют РНИФ, так как антитела в этой реакции обнаруживают раньше, чем в РА.
Таким образом, диагностика
Пример формулировки диагноза
А78.
Бактериозы 575
Дифференциальная диагностика
Всвязи с полиморфизмом симптомов клиническая диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с гриппом, сыпным и брюшным тифом, бруцеллёзом, орнитозом, пневмониями различной этиологии, безжелтуш- ным лептоспирозом, сепсисом.
При поражении лёгких необходимо дифференцировать заболевание от тубер- кулёза (особенно если очаги расположены в верхних отделах лёгких). При
Грипп от
Хронические формы бруцеллёза и
Показания к консультации других специалистов
Фтизиатр — при затяжном течении пневмонии и для дифференциальной диа- гностики с туберкулёзом; кардиолог — при подозрении на эндокардит.
Лечение
Лечение
всутки, затем — по
Длительно сохраняющиеся рентгенологические изменения в лёгких не считают показанием к пролонгированию этиотропной терапии. При хронических фор- мах
При тяжёлом течении затяжных и хронических форм возможно применение антибактериальных препаратов в сочетании с глюкокортикоидами (преднизолон по
Реконвалесцентов выписывают из стационара после полного клинического выздоровления.
17 лаваГ
Раздел IV
576 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Прогноз
Прогноз при своевременном полноценном лечении благоприятный, хотя вос- становительный период у некоторых больных более длителен, чем при других риккетсиозах, и сопровождается астеноапатоабулическим синдромом, вегетатив- ными и вестибулярными нарушениями.
Летальные исходы редки и обычно обусловлены развитием эндокардита — основного синдрома хронической формы
Примерные сроки нетрудоспособности
Примерно 50% лиц, перенёсших болезнь в различной форме, в течение одного месяца остаются нетрудоспособными, а больные с тяжёлой формой неспособны
ктруду в течение
Это обстоятельство, а также возможность рецидивирования свидетельствуют о необходимости длительного диспансерного наблюдения врачей за всеми лицами, перенёсшими
Обязателен динамический контроль за электрокардиограммой и состоянием
Список литературы
Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. Риккетсиозы человека. — СПб.: ЭЛБИ, 2001. — С.
Трансмиссивные инфекции и инвазии / Под общ. ред. Н.В. Чебышева. — М.: Мединформ, 2005. — 440 с.
Санитарные правила и нормы
Эрлихиозы
Эрлихиозы (Ehrlichiosis) — группа острых зоонозных, главным образом транс- миссивных, инфекционных болезней, характеризующихся полиморфизмом кли- нических проявлений.
Код по МКБ 10
А79.8. Другие уточнённые риккетсиозы.
Этиология
Родовое название Ehrlichia было предложено в 1945 г. Ш.Д. Мошковским в честь Пауля Эрлиха. Эрлихии — неподвижные грамотрицательные, риккетсиозоподоб- ные организмы, облигатные внутриклеточные паразиты, размножающиеся бинар- ным делением, не образующие спор. По современной классификации триба Ehrlichia входит в семейство Rickettsiaceae порядка Rickettsiales трибы
Втрибу кроме неклассифицированных родов и собственно рода Ehrlichia входят ещё три рода бактерий (Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia), вызывающих заболе- вания у млекопитающих. Сам род Ehrlichia делят на три геногруппы. Геногруппа canis объединяет эрлихии четырёх видов: E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris. Геногруппа phagocytophila объединяет E. bovis, E. equi, E. phagocytophila, E. platus,
несколько геновидов Ehrlichia spp. К геногруппе risticii принадлежат два вида — E. risticii и E. sennetsu. Часть эрлихий ещё не классифицирована и объединена в группу Ehrlichia spp.
Бактериозы 577
Возбудителями заболевания у человека могут выступать по меньшей мере четы- ре вида этих бактерий. Этиологическими агентами моноцитарного эрлихиоза счи- тают два вида эрлихий — E. chaffeensis и E. muris. Anaplasma phagocytophilum — воз- будитель человеческого гранулоцитарного эрлихиоза (который с 2004 г. называют гранулоцитарным анаплазмозом) также относят к трибе Ehrlichia (род Anaplasma). E. sennetsu — возбудитель лихорадки сеннетсу, высокоэндемичный для ограничен- ной территории юга Японии.
Морфологически все виды эрлихий представляют собой небольшие плео- морфные кокковидные или овоидные микроорганизмы, имеющие при окраске по
По распределению рибосом и фибрилл ДНК эрлихий, в частности моноцитар- ного эрлихиоза, представлены двумя типами клеток морфологически различаю- щимися.
•С равномерным распределением по цитоплазме — клетки ретикулярного типа; они имеют размеры
•С концентрацией и уплотнением указанных компонентов в центре клетки.
Этот тип клеток имеет размеры
Предполагают, что клетки ретикулярного типа — это ранняя стадия развития микроба, а клетки второго типа отражают стационарную фазу жизненного цикла. Выход эрлихий происходит при разрыве мембраны
По антигенному составу эрлихии не имеют общих свойств с риккетсиями кле- щевой и сыпнотифозной группы, также как и с боррелиями. Внутри самой группы у эрлихий есть перекрёстные антигены.
Эрлихии не растут на искусственных питательных средах. Единственный доступный субстрат для накопления эрлихий с целью изучить их и приготовить специфические антигены — макрофагоподобные (линия собачьих макрофагов ДН 82) или эпителиоподобные (линия эндотелиальных клеток человека, клетки VERO, HeLa, ЛЭЧ) перевиваемые клетки эукариотов. Этот процесс трудоёмок и занимает длительное время; накопление эрлихий в этих клетках незначительно. Для размножения E. sennetsu, кроме того, могут быть использованы белые мыши, у которых эрлихии вызывают генерализованный процесс с накоплением возбудите- ля в макрофагах перитонеальной жидкости и в селезёнке.
Эпидемиология
Поддержание и распространение в природе возбудителей моноцитарного и гранулоцитарного эрлихиозов связаны с иксодовыми клещами, а возбудителя эрлихиоза сеннетсу — предположительно с моллюсками рыб.
ВСША возбудитель моноцитарного эрлихиоза передают клещи A. americanum, D. variabilis, I. pacificus, в значительной части Евразии — I. persulcatus. Основной переносчик гранулоцитарного анаплазмоза в США — клещ I. scapularis, в Европе — I. ricinus, в
17 лаваГ
Раздел IV
578 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
организме одного клеща могут сосуществовать несколько различных микроорга- низмов (например, эрлихии, боррелии и вирус клещевого энцефалита) и возможно заражение человека этими возбудителями одновременно.
Основными резервуарными хозяевами E. canis считают собак, хозяевами E. chaffeensis — оленей. Возможным резервуаром E. chaffeensis могут быть также собаки и лошади. Антитела к E. phagocytophila обнаружены у нескольких видов диких грызунов, но,
Эрлихии попадают в организм человека со слюной присосавшегося заражённо- го клеща. При лихорадке сеннетсу заражение связывают с употреблением в пищу сырой рыбы.
Заболеванию подвержены люди любого возраста; среди заболевших преоб- ладают мужчины. В США установлено, что моноцитарный эрлихиоз встречается среди постоянных жителей некоторых штатов Юга страны с той же частотой, что
иэндемичная для этих районов пятнистая лихорадка Скалистых гор. Чаще забо- левают охотники, жители сельской местности, лица, часто посещающие лес, тайгу. Возможны и групповые заболевания.
Эрлихиозы в настоящее время регистрируют во многих странах. В США по серологическому тестированию заболевание моноцитарным эрлихиозом было подтверждено практически на всей территории страны. Единичные случаи моноци- тарного эрлихиоза зарегистрированы серологически в Европе (Испания, Бельгия, Португалия), а также в Африке (Мали). Гранулоцитарный анаплазмоз, помимо США, зарегистрирован среди людей, подвергшихся нападению иксодовых клещей в Англии, Италии, Дании, Норвегии, Швеции.
Моноцитарный и гранулоцитарный эрлихиозы обнаружены и в России. При исследовании методом ПЦР клещей, собранных в Пермском крае, установле- на заражённость I. persulcatus моноцитарными эрлихиями, которые относят к E. muris. Этот вид эрлихий был описан в Японии, но о его патогенности для человека ничего не было известно. Начиная с
Смертность в США составляет
Активация клещей в более тёплое время года обусловливает сезонность моно- цитарного эрлихиоза:
Экстренную специфическую профилактику следует проводить в эндемичных районах при обнаружении укуса клеща (однократный приём 0,1 г доксициклина). Неспецифическая профилактика состоит в проведении противоклещевых меропри- ятий перед выходом в местность, эндемичную по иксодовым клещам (специальная закрытая одежда, обработка секарицидами). После посещения эндемичной местно- сти необходим взаимо- и самоосмотр для выявления присосавшихся клещей.
Патогенез
Патогенез и патоморфология эрлихиозов изучены недостаточно
Бактериозы 579
исследования на макаках позволили более детально изучить это заболевание на гистоморфологическом уровне.
Патогенез моноцитарного и гранулоцитарного эрлихиоза в начальной стадии обусловлен внедрением возбудителя через кожу и идентичен таковому при рик- кетсиозах. Следов в месте присасывания клеща не остаётся. Возбудитель попадает
вподлежащие ткани и гематогенно распространяется по организму. Так же, как и при риккетсиозах, происходят внедрение возбудителя в клетки, размножение
вцитоплазматической вакуоли и последующий выход из неё. Преимущественно поражаются макрофаги селезёнки, печени, лимфатических узлов, костного мозга. Возможно развитие очаговых некрозов и периваскулярных лимфогистиоцитар- ных инфильтратов во многих органах и коже. В селезёнке, печени, лимфатических узлах и костном мозге развиваются мегакариоцитоз и гемофагоцитоз, в ответ на это формируется миелоидная гипоплазия. Полиорганная периваскулярная инфильтрация лимфогистиоцитами, гемофагоцитоз в органах и костном мозге, нарушение проницаемости сосудов и развитие геморрагий во внутренних органах и коже особенно выражены при тяжёлом течении болезни. При фатальном исходе моноцитарного эрлихиоза происходит тотальное поражение жизненно важных органов с необратимым нарушением их функции. E. chaffeensis способны проникать
вСМЖ и вызывать менингит. Изменения со стороны клеточного состава крови описаны как «синдром гемофагоцитоза». Механизм подавления иммунной защи- ты при эрлихиозах пока неизвестен, но летальный исход развивается чаще у боль- ных с клиническими признаками вторичных поражений грибковой или вирусной природы. Имеются экспериментальные данные, позволяющие предположить, что эрлихиям может быть свойствен процесс
При лихорадке сеннетсу входные ворота располагаются в области слизистой полости рта или глотки. Затем инфекция распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам и сопровождается генерализованной лимфаденопатией, поражением костного мозга и лейкоцитопенией. В инфекционный процесс вовле- кается иногда эндотелий капилляров, о чём свидетельствует появление петехиаль- ной или эритематозной сыпи.
При эрлихиозах уменьшается продукция цитокинов — регуляторов иммунно- го ответа различных семейств
Клиническая картина
Инкубационный период продолжается
Продолжительность лихорадочного периода при лихорадке сеннетсу не пре- вышает 2 нед, при моноцитарном эрлихиозе — 23 дней, при гранулоцитарном анаплазмозе —
17 лаваГ
Раздел IV
580 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
моничных признаков, у больных чаще всего подозревают различные типы рик- кетсиоза, сепсис, грипп, инфекции верхних дыхательных путей, инфекционный мононуклеоз и т.д.
Убольных гранулоцитарным анаплазмозом, наблюдавшимися в Хабаровском крае, заболевание начиналось остро, с подъёмом температуры в течение первых же суток до
ВХабаровском крае сыпь зарегистрирована в 87% случаев; она появлялась на
фераз в сыворотке крови (АЛТ — в
Убольных моноцитарным эрлихиозом из Пермского края
явлений у 1/4 больных, увеличенных до 1,5 см подчелюстных лимфатических узлов и развития у ряда больных менингита. У некоторых из них выявляли поражение лицевого нерва по центральному типу. В отличие от больных гранулоцитарным анаплазмозом, у больных моноцитарным эрлихиозом не было сыпи. У 42% отме- чали инъекцию сосудов склер и конъюнктив. Возможны гепатомегалия, субикте- ричность склер и потемнение мочи с повышением уровня билирубина и актив- ности аминотрансфераз. У части пациентов констатировали двухволновое течение болезни: вторая волна имела более тяжёлое течение, что проявлялось высокой и длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией; у некоторых больных в это время развился серозный менингит. Также отмечено повышение уровня креатини- на, но клинических проявлений почечной недостаточности не было. У половины
больных зарегистрированы тромбоцитопения, повышение СОЭ
Клинические симптомы исчезают на
Бактериозы 581
кишечным, лёгочным или множественным кровотечением. У 10% больных грану- лоцитарным анаплазмозом наблюдали развитие лёгочных инфильтратов. У неко- торых пациентов в начале болезни возникали судороги, развивалось коматозное состояние.
Диагностика
Основные признаки, позволяющие поставить диагноз, —
Исследование мазков крови, окрашенных по
Внастоящее время серологическую диагностику эрлихиозов проводят при помощи РНИФ, ИФА, реже иммуноблоттинга. Сероконверсия происходит в течение первой недели заболевания, а антитела, определяемые у переболевших, могут сохраняться на протяжении 2 лет. Минимальный диагностический титр составляет
Дифференциальная диагностика
Поскольку отсутствуют патогномоничные симптомы и возможно течение заболевания в виде
Показания к консультации других специалистов
Угрожающие жизни осложнения (выраженная почечная недостаточность, мас- сивные кровотечения и др.) требуют консультации реаниматолога с последующим лечением больного в отделении интенсивной терапии.
Пример формулировки диагноза
А79.8. Моноцитарный эрлихиоз, тяжёлое течение:
Показания к госпитализации
17 лаваГ
Показаниями к госпитализации считают тяжёлое течение болезни, развитие осложнений. В госпитализации нуждаются
Раздел IV
582 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Лечение Медикаментозная терапия
Эрлихии чувствительны к препаратам тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин), в меньшей степени — к хлорамфениколу.
Наиболее эффективны тетрациклин
Прогноз
Прогноз при развитии тяжёлых осложнений в отсутствие своевременной ком- плексной терапии серьёзный.
Диспансеризация
Диспансеризация не регламентирована. Рекомендовано врачебное наблюдение до восстановления трудоспособности.
Список Литературы
Афанасьева М.В.
Воробьёва Н.Н., Григорян Е.В., Коренберг Э.И. Эрлихиоз в России // Вестн. инфектоло- гии и паразитологии. — 2000. — № 12.
Гранулоцитарный эрлихиоз человека — новое для России трансмиссивное заболевание: Информационное письмо / Дальневосточный государственный медицинский универси- тет. — Хабаровск, 2001. — 8 с.
Коренберг Э.И. Эрлихиоз — новая трансмиссивная инфекция // Дезинфекционное дело. — 2000. — № 2.
Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. Риккетсиозы человека: Руководство для врачей. — М.; СПб.: 2002. — С.
Bakken J.S., Dumler J.S., Chen S.M. et al. Human granulocyte ehrlichiosis in the upper Mid- West United States: a new species emerging // JAMA. — 1994. — Vol. 272, N 3. — P.
Dumler J.S. Human Ehrlichiosis: clinical, laboratory, epidemiologic and pathologic consider- ations // Rickettsia and Rickettsial Diseases. — 1996. — P.
Доброкачественный лимфоретикулёз
Доброкачественный лимфоретикулёз (фелиноз, болезнь кошачьих царапин, cat scratch disease) — острая зоонозная инфекционная болезнь с контактным и трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лимфа- денитом, первичным аффектом в виде нагнаивающейся папулы, в части случаев — конъюнктивитом, ангиоматозом и поражением печени.
Код по МКБ 10
А28.1. Лихорадка от кошачьих царапин.
Этиология
Возбудитель — Bartonella henselae B. quintanae семейства Bartonella — подвижная мелкая грамотрицательная палочка округлой формы, размером
Всрезах из заражённых тканей палочки могут быть изогнутыми, плеоморф- ными, часто сгруппированы в компактные скопления (кластеры). Окрашиваются по
Бактериозы 583
трёхслойную оболочку, содержащую до 12 протеинов с молекулярной массой
B. henselae вне организма человека можно культивировать в кошачьих блохах,
атакже на полужидких или твёрдых питательных средах, обогащённых
Факторы патогенности B. henselae не изучены.
Эпидемиология
Источник возбудителя для человека — кошки, чаще котята. Кошки легко зара- жаются B. henselae посредством укусов блохами Cfenocephalides felis. В организме кошки B. henselae сохраняется более года, не вызывая нарушений здоровья, входит
всостав нормальной микрофлоры полости рта. У кошек возможна бессимптомная бактериемия длительностью до 17 мес (срок наблюдения), которая прекращается после курса антибиотикотерапии. Заражение человека происходит во время тесно- го контакта с кошкой (укус, царапание, лизание) при повреждении кожи или конъ- юнктивы глаза. Блохи могут нападать и на человека, осуществляя трансмиссивную передачу болезни. Приблизительно у 90% заболевших в анамнезе есть указания на контакт с кошками, также описаны контакты с белками, собаками, козами, уколы клешнями крабов, колючей проволокой. Восприимчивость низкая.
Обычно заболевают дети и лица моложе 20 лет, чаще осенью и зимой. Иногда возникают семейные вспышки. Больные не представляют опасности для окру- жающих. После перенесённого заболевания развивается стойкий иммунитет, но описаны рецидивы болезни у взрослых.
Меры профилактики
Специфической профилактики не разработано. Показаны удаление когтей, осо- бенно у котят, дезинсекция кошек. При уходе за кошками необходимо соблюдать правила личной гигиены. Кошек не следует выпускать на улицу. Ранку от укуса, царапины обрабатывают настойкой йода или бриллиантового зелёного.
Патогенез
Распространение возбудителя от места входных ворот происходит лимфогенно
игематогенно. B. henselae с помощью жгутиков сначала прикрепляются к поверх- ности, а затем внедряются в эритроциты и эндотелиальные клетки сосудов и эндокарда и в дальнейшем стимулируют пролиферацию клеток эндотелия и рост мелких сосудов (капилляров), что может приводить к развитию ангиоматоза.
Обычно при болезни кошачьих царапин место входных ворот определяет лока- лизацию и форму процесса (типичны формы, проявляющиеся первичным аффек- том и регионарным лимфаденитом; атипичные формы — глазная, поражение ЦНС или других органов). Бациллярный ангиоматоз можно выделить как отдельную генерализованную форму, свойственную больным с
Вместах прикрепления возбудителя к чувствительным клеткам формируют- ся скопления микроорганизмов с развитием воспаления и разрастанием клеток эндотелия и прилегающих тканей. Часть эндотелиальных клеток некротизируется. В результате развиваются лимфаденопатия (в основном при типичных формах болезни кошачьих царапин), ангиоматоз или их сочетание с одновременным поражением костномозговых клеток и эритроцитов. Вокруг участков с «набух- шими» («эпителиоидными») клетками группируются нейтрофилы и эозинофилы. Бактерии обнаруживают в эритроцитах, клетках эндотелия сосудов, селезёнки, лимфатических узлов, печени, костного мозга, кожи. В клапанах сердца у больных
свыраженным эндокардитом появляются многочисленные вегетации, состоящие
17 лаваГ
Раздел IV
584 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
из фибрина и тромбоцитов (микроскопически определяют массы внеклеточно расположенных возбудителей и поверхностные воспалительные инфильтраты), на створках клапанов — перфорации. У лиц с иммунной недостаточностью при формировании хронической бактериемии часть популяции B. henselae в вос- палительных инфильтратах локализуется внутриклеточно. При бациллярном ангиоматозе морфологической основой болезни служит локальная пролиферация разбухших эндотелиальных клеток, выступающих в просвет сосудов, поэтому при преимущественном поражении кожного покрова на различных его участках обнаруживают одиночные или множественные (возможно, более 1000) возвы- шающиеся над уровнем кожи безболезненные папулы и гемангиомы (часто с фор- мированием ножки) и достигающие иногда величины лимфатических узлов. При более глубоком подкожном расположении сосудистых разрастаний формируются узловатые сплетения размерами до нескольких сантиметров. Часто возможно их некротизирование, при лёгком повреждении — кровоточивость. При микроскопии биоптатов, окрашенных с применением серебрения, обнаруживают периваску- лярные эозинофильные агрегаты с участками массивных скоплений бактерий. Аналогичную картину наблюдают при поражении внутренних органов; возможно развитие некроза костной ткани.
Клиническая картина
Инкубационный период длится от 3 до 20 (обычно
Бактериозы 585
плегией. Осложнения при тяжёлом течении болезни — тромбоцитопеническая пурпура, пневмония, миокардит, абсцесс селезёнки.
Если входными воротами служит конъюнктива, развивается глазная форма болезни
собразованием свищей, после чего остаются рубцовые изменения. Иногда увели- чиваются и поднижнечелюстные лимфатические узлы. Воспалительные измене- ния сохраняются
Убольшинства пациентов заболевание протекает в вышеописанной типичной форме. Иногда течение заболевания имеет необычный характер и сопровождается системным поражением организма, что проявляется полиморфизмом клиниче- ской картины. Возможны появление разнообразной сыпи, тромбоцитопенической пурпуры, поражение костей, суставов, печени, селезёнки, развитие висцеральной лимфаденопатии. Такое течение в основном характерно для лиц с выраженным поражением иммунитета и хорошо описано у больных с
сцентром гиперкератоза или некроза. Многие сосудистые разрастания кровоточат. При более глубоком подкожном расположении сосудистых разрастаний появ- ляются узловатые образования, размеры которых могут достигать нескольких сантиметров. Они также располагаются на любом участке тела, часто диффузно по всему телу или голове (рис.
В самостоятельную форму заболевания некоторые авторы выделяют бацилляр- ный пурпурный гепатит (bacillary peliosis hepatitis), однако более правильно эту форму расценивать как вариант течения бациллярного ангиоматоза, у которого преобладают признаки поражения паренхимы печени. Вследствие поражения мелких сосудов печени в них формируются кистозные образования, переполнен- ные кровью, которые сдавливают клетки печени. В результате развивается застой крови и нарушаются функции печени. Среди жалоб фигурируют тошнота, диарея, вздутие живота на фоне лихорадки и озноба. При обследовании обнаруживают гепатоспленомегалию, анемию, тромбоцитопению, повышение активности печё- ночных ферментов в сыворотке крови, а гистологически в биоптатах печени — множественные расширенные капилляры и переполненные кровью кавернозные пространства в паренхиме.
Диагностика
17 лаваГ
При диагностике болезни кошачьих царапин принимают во внимание первич- ный аффект в анамнезе, возникший после контакта с кошкой за несколько дней
Раздел IV
586 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
или недель до начала заболевания, увеличение регионального лимфатического узла.
Диагноз можно подтвердить результатами бактериологического анализа крови,
атакже гистологически: исследуют ткани папулы или лимфатического узла, окра- шивая их с применением серебра по
Дифференциальная диагностика
Проводят дифференциальную диагностику с туберкулёзом лимфатических узлов, туляремией, бактериальным лимфаденитом и другими заболеваниями (табл.
Таблица
.2+ class="tr6 td688"> Признак | Болезнь кошачьих | Туберкулёз лимфа- | Бактериальный | ||
.2+ class="tr9 td222"> царапин | .2+ class="tr9 td66"> тических узлов | .2+ class="tr9 td274"> туляремия | .2+ class="tr9 td152"> лимфаденит | ||
| |||||
|
|
|
|
| |
Лимфатические узлы | Регионарный лим- | Увеличены чаще | Регионарный | Резкая болезнен- | |
| фаденит, болезнен- | лимфатические узлы | лимфаденит | ность, гиперемия | |
| ность, отёк, гипере- | шейной группы. |
| кожи, флюктуация, | |
| мия кожи, процесс | Возможно образова- |
| лимфангит | |
| односторонний | ние свищей |
|
| |
|
|
|
|
| |
Первичный аффект | Папула или царапина | Отсутствует | Безболезненная | Отсутствует | |
| за несколько дней |
| язвочка с рубце- |
| |
| до лимфаденита |
| ванием |
| |
|
|
|
|
| |
Сыпь | При развитии | Отсутствует | В разгаре забо- | Отсутствует | |
| бациллярного ангио- |
| левания возмож- |
| |
| матоза одиночные |
| на сыпь аллерги- |
| |
| или множественные |
| ческого характера |
| |
| безболезненные |
| (эритема, пете- |
| |
| папулы красного или |
| хии, везикулы) |
| |
| пурпурного цвета от |
| с последующим |
| |
| точечных до очень |
| отрубевидным |
| |
| крупных, которые в |
| или пластинчатым |
| |
| дальнейшем увели- |
| шелушением |
| |
| чиваются. Возможны |
|
|
| |
| узловые элементы, |
|
|
| |
| кровоточивость |
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Лихорадка, интокси- | Возможны при | Отсутствуют | Выражены с | Возможны при | |
кация | нагноении лимфати- |
| дня болезни | нагноении лимфа- | |
| ческого узла |
|
| тического узла | |
|
|
|
|
|
Показания к консультации других специалистов
При развитии бациллярного ангиоматоза для проведения дифференциальной диагностики с саркомой Капоши и другими кожными поражениями показана консультация дерматовенеролога, при нагноении лимфатического узла — консуль- тация хирурга, при глазной форме болезни — консультация офтальмолога. При
Бактериозы 587
развитии эндокардита у некоторых больных даже на фоне длительного
Пример формулировки диагноза
Доброкачественный лимфоретикулёз, типичная форма, лёгкое течение.
тяжёлое течение.
Показания к госпитализации
Показания к госпитализации — необходимость дифференциальной диагности- ки с лимфаденопатиями другой этиологии, бациллярный ангиоматоз.
Лечение Режим. Диета
Режим домашний.
В специальной диете нет необходимости.
Медикаментозная терапия
Втипичных случаях проводят симптоматическую терапию, при нагноении лим- фатического узла производят его пункцию с удалением гноя. Вскрывать лимфати- ческий узел не рекомендуется, так как возможно формирование свищей, которые не заживают до года и более. В клинической практике, в частности, при нагноении лимфатических узлов, бациллярном ангиоматозе применяют ципрофлоксацин по
вдва приёма. Длительность антибиотикотерапии
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки нетрудоспособности зависят от клинического выздоровления.
Диспансеризация
Диспансеризацию проводят только больным с
Список литературы
Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. Риккетсиозы человека: Руководство для врачей. —
Маргилет Э. Фелиноз // Инфекционные болезни у детей: Пер с англ. / Под ред. Д. Марру. — М.: Практика, 2006. — С.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Koehler J.E., Glaser C.A., Tappero J.W. Rochalimaea henselae infection: a new zoonosis with the domestic cat as reservoir // JAMA. — 1994. — Vol. 271. — P.
Koehler J.E., Quinn F.D., Berger T.G. et al. Isolation of Rochalimaea species from cutaneous and osseous lesions of bacillary angomatosis // N. Engl. J. Med. — 1992. — Vol. 327. — P. 1625– 1631.
Zangwill K.M., Hamilton D.H., Perkins B.A. et al. Epidemiology, risk factors, and evaluation of new diagnostic test // N. Engl. J. Med. — 1993. — Vol. 329. — P.
17 лаваГ
Раздел IV
588 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Орнитоз
Орнитоз (ornithosis; син. пситтакоз — psittacosis) — зоонозная природно- антропургическая инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, поражением лёг- ких, нервной системы, гепатолиенальный синдром.
Код по
А70. Орнитоз.
Этиология
Возбудитель орнитоза — Chlamydophila psittaci, рода Chlamidia семейства Chlamidiaceae, облигатный внутриклеточный паразит. Размножается путём бинар- ного деления в цитоплазме поражённых клеток. Хламидии способны образовывать
Эпидемиология
Резервуар и источник возбудителя — различные виды диких синантропных, декоративных и домашних птиц, у которых орнитоз протекает в виде носительства или острой кишечной инфекции. Механизм передачи возбудителя аэрозольный, путь передачи —
Восприимчивость человека к орнитозу высокая. Болеют в основном люди среднего и старшего возраста, дети — редко. Иммунитет нестойкий, известны случаи повторного заболевания. В ряде случаев у переболевших формируется длительное носительство. Как носители, так и больные орнитозом люди, как правило, опасности для окружающих не представляют. Однако описаны еди- ничные достоверные случаи заражения медицинских сестёр, обслуживающих больных орнитозом.
Патогенез
Возбудитель проникает через слизистые оболочки верхних дыхательных путей
ификсируется в эпителии бронхов, бронхиол и альвеол, где проходит его репро- дукция, вызывающая гибель клеток, высвобождение возбудителя и его токсинов. Развиваются бактериемия и токсинемия и, как следствие, лихорадка и интокси- кация. Существенное значение имеет присоединение вторичной бактериальной флоры. C. psittaci могут поражать лёгкие, бронхи, печень, селезёнку, мышцу сердца, ЦНС. Подавляя защитные механизмы, возбудитель способен длительно персисти- ровать в макрофагах, ретикулоэндотелиальных клетках и эпителии дыхательных путей, что объясняет возможность затяжного, рецидивирующего и хронического
Бактериозы 589
течения болезни. При пероральном инфицировании возбудитель не вызывает
Клиническая картина
Общепринятой классификации орнитоза нет. Наиболее рациональна следую- щая классификация.
•Манифестные формы: G острая:
–пневмоническая,
–гриппоподобная,
–тифоподобная; G подострая:
–с поражением лёгких,
–без поражения лёгких; G хроническая:
–с поражением лёгких,
–без поражения лёгких.
•Бессимптомная (инаппарантная) инфекция.
По тяжести выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы болезни. Острая форма длится до
На гриппоподобную и пневмоническую формы приходится до 85% всех случаев болезни.
Инкубационный период при орнитозе составляет от 5 до 30, чаще
вмышцах и суставах. Температура достигает максимума на
17 лаваГ
Раздел IV
590 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
больных в этот же период увеличивается селезёнка. У всех больных развиваются признаки нейротоксикоза: головная боль, бессонница, вялость, адинамия. При тяжёлом течении — депрессивное состояние, бред, спутанное сознание с психо- моторным возбуждением, эйфория. Могут определяться признаки менингизма, в редких случаях — серозный менингит. Обычно пневмонический вариант орнитоза характеризуется среднетяжёлым и тяжёлым течением.
Гриппоподобная форма орнитоза диагностируется только во время вспышек и характеризуется острым началом, кратковременной (от 2 до 8 дней) лихорадкой от 37,5 до 39 °С, признаками интоксикации, сухим кашлем, першением в горле, ино- гда — осиплостью голоса. Течение болезни лёгкое или среднетяжёлое.
Тифоподобная форма развивается при алиментарном заражении и характери- зуется выраженной лихорадкой постоянного или ремиттирующего типа, относи- тельной брадикардией, гепатоспленомегалией, выраженным нейротоксикозом и отсутствием поражения органов дыхания.
Орнитозный менингит определяют у
сповышения температуры тела до
Увсех больных, независимо от формы орнитоза, в периоде реконвалесценции длительно (до
Хронизация процесса происходит у
Для всех форм острого орнитоза характерна тенденция к лейкопении и лимфо- цитозу, значительное, до
Осложнения
Осложнения орнитоза — менингит, тромбофлебит, гепатит, миокардит, иридо- циклит, тиреоидит, панкреатит. Их возникновение возможно и в период ранней реконвалесценции. При современных формах орнитоза осложнения встречаются редко, более часты рецидивы (особенно при нерациональном лечении). Рецидивы возникают через
Диагностика
Предварительный диагноз пневмонической формы орнитоза устанавливают на основании
•Методом бактериоскопии мазков мокроты, окрашенных по Романовскому– Гимзе.
•Антигены хламидий определяют при помощи РИФ или РНИФ с использова- нием антител, меченных флюорохромом.
•Биологическим методом — путём заражения куриных эмбрионов или индика- торных клеток исследуемым материалом.
Бактериозы 591
•Серологическим методом — посредством РСК (диагностический титр 1:16– 1:32 и выше) или в парных сыворотках, взятых с интервалом в
гностический титр 1:512 или нарастание титра антител в парных сыворотках в четыре раза и более.
Диагноз гриппоподобной и тифоподобной формы орнитоза устанавливают при лабораторном обследовании лихорадящих больных, имевших контакт с птицей.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с широким кругом острых лихора- дочных заболеваний, протекающих с
Таблица
Нозоформа |
| .2+ class="tr20 td141"> Пневмококковая |
|
| |
| .2+ class="tr14 td667"> Орнитоз | .2+ class="tr14 td667"> | .2+ class="tr14 td160"> Легионеллёз | ||
.3+ class="tr13 td146"> Показатель | .2+ class="tr12 td150"> пневмония | ||||
|
|
| |||
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| |
Заболеваемость | Спорадическая, | Спорадическая | Спорадическая, | Спорадическая, | |
| вспышки на произ- |
| вспышки в животно- | вспышки в городах | |
| водстве и семейные |
| водческих регионах |
| |
|
|
|
|
| |
Группы риска | Работники птице- | – | Животноводы, заня- | Курящие, алкоголи- | |
| водства, владельцы |
| тые в переработке | ки, лица с иммуно- | |
| декоративных птиц |
| животноводческого | дефицитом | |
|
|
| сырья |
| |
|
|
|
|
| |
Контакт с птицей | Характерен | Не характерен | Не характерен | Не характерен | |
|
|
|
|
| |
Интоксикация | Умеренная | Умеренная, выра- | Умеренная | Резко выраженная | |
|
| женная |
|
| |
|
|
|
|
| |
Боли при дыхании | Возможны | Характерны | Не характерны | Характерны | |
|
|
|
|
| |
Физикальные данные | Скудные | Выраженные | Скудные | Выраженные | |
|
|
|
|
| |
ДН | Не наблюдается | Возможна | Не наблюдается | Характерна | |
|
|
|
|
| |
Рентгенологические | Интерстициальная | Лобарная, сливная, | Интерстициальная | Массивная пнев- | |
данные | пневмония | очаговая пневмония | пневмония | мония | |
|
|
|
|
| |
Полиорганные пора- | Возможны | Возможны | Возможны | Характерны | |
жения |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Картина крови | Увеличение СОЭ до | Островоспа | Лимфоцитоз | Умеренные вос- | |
| лительная |
| палительные изме- | ||
|
|
|
| нения, СОЭ до | |
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| |
Бактериологическая | РИФ окрашенных | Посев мокроты, | – | РИФ мазков мокро- | |
диагностика | мазков мокроты | крови |
| ты | |
|
|
|
|
| |
Серологическая диа- | РСК, РНГА | Не применяется | РСК, РНИФ | РМА, РНИФ | |
гностика |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Бензиленициллин, | Неэффективны | Эффективны | Неэффективны | Неэффективны | |
цефалоспорины |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Тетрациклины, макро- | Эффективны | Малоэффективны | Эффективен тетра- | Эффективны макро- | |
лиды |
|
| циклин | лиды | |
|
|
|
|
|
17 лаваГ
Раздел IV
592 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Показания к консультации других специалистов
При локализации изменений в верхних отделах лёгких показана консультация фтизиатра, при отсутствии положительной динамики в лёгких — консультация пульмонолога.
Пример формулировки диагноза
А70. Орнитоз, пневмоническая форма (рентгенологически: правосторонняя интерстициальная пневмония), среднетяжёлое течение. РСК 1:64.
Показания к госпитализации
Госпитализация по клиническим показаниям (высокая лихорадка свыше 5 сут, пневмония, не поддающаяся стандартной терапии).
Лечение Режим. Диета
Режим постельный или полупостельный. Специфической диеты не требуется, стол № 13.
Медикаментозная терапия
Этиотропная терапия: доксициклин 0,1 г два раза в сутки до третьего дня нор- мальной температуры, но не менее 10 сут. При замедленном регрессе процесса
влёгких — до
Патогенетическая терапия: бронхолитики, отхаркивающие средства, в периоде реконвалесценции — физиотерапия.
При затяжном, рецидивирующем и хроническом течении вне обострений пока- зано лечение в санаториях пульмонологического профиля в климатической зоне по месту проживания.
Прогноз
Летальность менее 1%, частота хронизации — до 10%.
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки нетрудоспособности —
Диспансеризация
Проводится не менее 1 года.
Список Литературы
Новиков Ю.А. Атипичные пневмонии // Рус. мед. журн. — 2002. — Т. 10, № 20. — С. 915– 918.
Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003. — 1036 с.
Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония. — М.: Экономика и информатика, 2002. — 480 с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Бактериозы 593
Микоплазмозы
Микоплазмоз (микоплазменная инфекция) — антропонозные инфекционные болезни, вызываемые бактериями родов Mycoplasma и Ureaplasma, характеризую- щиеся поражением различных органов и систем (органы дыхания, мочеполовая, нервная и другие системы). Различают:
1.Микоплазмоз респираторный
2.Микоплазмоз урогенитальный (негонококковый уретрит, уреаплазмоз и другие формы) — рассматривается в национальном руководстве по дермато- венерологии.
Коды по
J15.7. Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae. J20.0. Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae.
B96.0. Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) как причина болезней, классифи- цированных в других рубриках.
Этиология
Микоплазмы — бактерии класса Mollicutes; возбудитель респираторного мико- плазмоза — микоплазма вида Pneumoniae рода Mycoplasma. Отсутствие клеточной стенки обусловливает ряд свойств микоплазм, в том числе выраженный полимор- физм (округлые, овальные, нитевидные формы) и устойчивость к
Микоплазмы широко распространены в природе (их выделяют от человека, животных, птиц, насекомых, растений, из почвы и воды).
Для микоплазм характерна тесная связь с мембраной эукариотических кле- ток. Терминальные структуры микроорганизмов содержат протеины р1 и р30, которые, вероятно, играют роль в подвижности микоплазм и прикреплении их к поверхности клеток макроорганизма. Возможно существование микоплазм внутри клетки, что позволяет им избежать воздействия многих защитных механизмов
Микоплазмы малоустойчивы в окружающей среде: в составе аэрозоля в усло- виях помещения сохраняют жизнеспособность до 30 мин, гибнут под действием ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих средств, чувствительны к изменению осмотического давления и другим факторам.
Эпидемиология
Источник возбудителя — больной человек с манифестной или бессимптомной формой инфекции M. pneumoniae (она может выделяться из глоточной слизи в течение 8 нед и более от начала заболевания даже при наличии антимикоплаз- матических антител и несмотря на эффективную антимикробную терапию). Возможно транзиторное носительство M. pneumoniae.
Механизм передачи — аспирационный, осуществляется преимущественно
17 лаваГ
Раздел IV
594 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Восприимчивость к инфекции наиболее высока у детей от 5 до 14 лет, среди взрослых самая поражаемая возрастная группа — лица моложе
Продолжительность постинфекционного иммунитета зависит от интенсивности
иформы инфекционного процесса. После перенесённой микоплазменной пневмо- нии формируется выраженный клеточный и гуморальный иммунитет длительно- стью
M.
Типичны вторичные случаи
Спорадическая заболеваемость M.
Для M.
Специфической профилактики микоплазмозов не разработано. Неспецифическая профилактика респираторного микоплазмоза сходна с профи-
лактикой других ОРЗ (разобщение, влажная уборка, проветривание помещений).
Патогенез
M. pneumoniae попадает на поверхность слизистых оболочек дыхательных путей, проникает через мукоцилиарный барьер и прочно прикрепляется к мембране эпи- телиальных клеток с помощью терминальных структур. Происходит встраивание участков мембраны возбудителя в мембрану клеток; тесный межмембранный кон- такт не исключает проникновения содержимого микоплазм в клетку. Возможно внутриклеточное паразитирование микоплазм. Повреждение клеток эпителия вследствие использования микоплазмами клеточных метаболитов и стеролов мембраны клетки, а также вследствие действия метаболитов микоплазм: перекиси водорода (гемолитический фактор M. pneumoniae) и супероксидных радикалов. Одно из проявлений поражения клеток мерцательного эпителия — дисфункция ресничек вплоть до цилиостаза, что приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта. Пневмония, вызываемая M. pneumoniae, нередко интерстициальная (инфильтрация и утолщение межальвеолярных перегородок, появление в них лимфоидных гистиоцитарных и плазматических клеток, поражение альвеолярно- го эпителия). Происходит увеличение перибронхиальных лимфатических узлов.
Впатогенезе микоплазмоза большое значение придают иммунопатологическим реакциям, вероятно, обусловливающим многие внелёгочные проявления мико- плазмоза.
Для респираторного микоплазмоза высоко характерно образование холодовых агглютининов. Предполагается, что M. pneumoniae поражает антиген эритроци- тов I, делая его иммуногеном (по другой версии, не исключено их эпитопное род- ство), в результате чего вырабатываются комплементсвязывающие холодовые IgM антитела к антигену эритроцитов I.
M. pneumoniae вызывает поликлональную активацию В- и
Уинфицированных значительно повышается уровень общего сывороточного IgM.
Бактериозы 595
M. pneumoniae индуцирует специфический иммунный ответ, сопровождающий- ся выработкой секреторного IgA и циркулирующих IgG антител.
Клиническая картина
Инкубационный период длится
•острое респираторное заболевание, вызванное M. pneumoniae.
•пневмония, вызванная M. pneumoniae;
M.
Для острого респираторного заболевания, вызванного M. pneumoniae, харак- терны лёгкое или среднетяжёлое течение, сочетание
Начало болезни обычно постепенное, реже острое. Температура тела повыша- ется до
Характерны проявления катарального воспаления верхних дыхательных путей. Больных беспокоят сухость, першение в горле. С первого дня болезни появляет- ся непостоянный, нередко приступообразный непродуктивный кашель, который постепенно усиливается и в ряде случаев становится продуктивным с отделением небольшого количества вязкой, слизистой мокроты. Кашель сохраняется
При лёгком течении процесс обычно ограничивается поражением верхних дыхательных путей (фарингит, ринит), при среднетяжёлом и тяжёлом течении присоединяется поражение нижних отделов респираторного тракта (ринобронхит, фарингобронхит, ринофарингобронхит). При тяжёлом течении болезни преобла- дает картина бронхита или трахеита.
При осмотре выявляют умеренную гиперемию слизистой оболочки задней стен- ки глотки, увеличение лимфатических фолликулов, иногда гиперемию слизистой оболочки мягкого нёба и язычка. Нередко увеличиваются лимфатические узлы, обычно поднижнечелюстные.
У
В отдельных случаях отмечается диарея, возможна боль в животе, иногда в течение нескольких дней.
Пневмония, вызванная M. pneumoniae
Вкрупных городах M. pneumoniae — этиологический агент в
Пневмония, вызванная M. pneumoniae, относится к группе атипичных пневмо- ний. Обычно характеризуется нетяжёлым течением.
Начало болезни чаще постепенное, но может быть и острым. При остром начале симптомы интоксикации появляются в первый день и достигают максимума к третье- му. При постепенном начале болезни имеется продромальный период длительностью до
17 лаваГ
Раздел IV
596 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
(осиплость голоса), нечасто — ринита; недомогание, познабливание, умеренная головная боль. Температура тела нормальная или субфебрильная, затем повышается до
Кашель частый, приступообразный, изнурительный, может приводить к рвоте, болям за грудиной и в эпигастральной области, — ранний, постоянный и про- должительный симптом микоплазменной пневмонии. Вначале сухой, к концу
Лихорадка сохраняется на высоком уровне в течение
ив течение разного времени (в отдельных случаях до месяца) может сохраняться субфебрилитет. Слабость может беспокоить больного в течение нескольких месяцев. При микоплазменной пневмонии возможно затяжное и рецидивирующее течение.
При физикальном обследовании изменения в лёгких нередко выражены слабо; могут отсутствовать. У части больных выявляют укорочение перкуторного звука. При аускультации может выслушиваться ослабленное или жёсткое дыхание, сухие
ивлажные (преимущественно мелко- и среднепузырчатые) хрипы. При плеврите — шум трения плевры.
Нередко наблюдают внелёгочные проявления; для некоторых из них этиологи- ческая роль M. pneumoniae однозначна, для других — предполагается.
Одно из наиболее частых внелёгочных проявлений респираторного микоплаз- моза — гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея), описаны гепа- тит и панкреатит.
Возможна экзантема —
Субклинический гемолиз со слабым ретикулоцитозом и положительной реак- цией Кумбса наблюдают часто, явный гемолиз с анемией — редко. Гемолитическая анемия возникает на
Известен широкий спектр неврологических проявлений M.
Осложнения
Абсцесс лёгкого, массивный плевральный выпот, острый РДС. В исходе заболе- вания возможно развитие диффузного интерстициального фиброза. Риск ослож- нений наиболее высок у пациентов с иммунодефицитом и детей с
Летальность и причины смерти
Летальность при внебольничной пневмонии, вызванной M. pneumoniae, состав- ляет 1,4%. В некоторых случаях причиной смерти являются диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови или осложнения со стороны ЦНС.
Бактериозы 597
Диагностика
Клиническая диагностика инфекции M. pneumoniae позволяет предположить ОРЗ или пневмонию, в ряде случаев и его возможную этиологию. Окончательная этиологическая диагностика возможна при использовании специфических лабо- раторных методов.
Клинические признаки пневмонии микоплазменной этиологии:
∙подострое начало респираторного синдрома (трахеобронхит, назофарингит, ларингит);
∙субфебрильная температура тела;
∙малопродуктивный, мучительный кашель;
∙негнойный характер мокроты;
∙скудные аускультативные данные;
∙внелёгочные проявления: кожные, суставные (артралгии), гематологические, гастроэнтерологические (диарея), неврологические (головная боль) и другие.
При остром респираторном заболевании, вызванном M. pneumoniae, картина крови неинформативна. При пневмонии у большинства пациентов наблюдается нормальный уровень лейкоцитов, в
Большое значение для диагностики имеет рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
При M.
сусилением лёгочного рисунка и перибронхиальной инфильтрацией. Характерны расширение теней крупных сосудистых стволов и обогащение лёгочного рисунка мелкими линейными и петлистыми деталями. Усиление лёгочного рисунка может быть ограниченным или распространённым.
Инфильтративные изменения разнообразны: пятнистые, неоднородные и него- могенные, без чётких границ. Локализуются обычно в одной из нижних долей, вовлекая в процесс один или более сегментов; возможна
Микоплазменная пневмония имеет склонность к затяжному обратному разви- тию воспалительных инфильтратов. Примерно у 20% пациентов рентгенологиче- ские изменения сохраняются около месяца.
Вмазке мокроты больных пневмонией обнаруживают большое количество мононуклеарных клеток и некоторое количество гранулоцитов. У некоторых пациентов наблюдается гнойная мокрота с большим количеством полиморфно- ядерных лейкоцитов. Микоплазмы не выявляются при микроскопии мазка мокро- ты, окрашенного по Граму.
При специфической лабораторной диагностике M.
Культуральный метод малоприменим для диагностики M.
17 лаваГ
Раздел IV
598 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
ткани, смывов с задней стенки глотки) требуются специальные среды и для роста колоний необходимо
Более значимы для диагностики методы, основанные на выявлении антигенов M. pneumoniae или специфических антител к ним.
РИФ позволяет выявлять антигены микоплазмы в мазках из носоглотки, мокроты и другом клиническом материале. Антиген M. pneumoniae можно обнаружить также в сыворотке крови методом ИФА. Определение специфи- ческих антител с использованием РСК, НРИФ, ИФА, РНГА. Наиболее часто используют ИФА и/или НРИФ для обнаружения
вчетыре раза и более при исследовании в парных сыворотках и высокие титры
M. pneumoniae и M. genitalium.
Определение генетического материала возбудителя методом ПЦР в настоящее время относится к наиболее распространённым методам диагностики микоплаз- менной инфекции.
Одна из рекомендуемых схем диагностики M.
Диагностический минимум обследования соответствует порядку обследо- вания больных внебольничной пневмонией, который проводят амбулаторно и/или в стационарных условиях. Специфическая лабораторная диагностика M.
Дифференциальная диагностика
Патогномоничных клинических симптомов, позволяющих отличить острое респираторное заболевание микоплазменной этиологии от других ОРЗ, не выяв- лено. Этиологию можно уточнить при проведении специфических лабораторных исследований; она важна для эпидемиологического расследования, но определяю- щего значения для лечения не имеет.
Актуальна дифференциальная диагностика между ОРЗ и микоплазменной пнев- монией. До
Первичная атипичная пневмония, кроме M. pneumoniae, — пневмония, ассо- циированная с орнитозом, C.
Вспорадических случаях легионеллёза рентгенологическая и клиническая кар- тина может быть идентичной пневмонии, вызванной M. pneumoniae, и диффе- ренциальную диагностику можно осуществить только с помощью лабораторных данных.
Бактериозы 599
Инфильтрат в верхней доле лёгкого в ассоциации с мокротой с прожилками крови заставляет исключить туберкулёз.
Показания к консультации других специалистов
Показание к консультации других специалистов — возникновение внелёгочных проявлений M.
Пример формулировки диагноза
B96.0. Правосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония, вызван- ная Mycoplasma pneumoniae.
Показания к госпитализации
Госпитализация при респираторном микоплазмозе требуется не всегда. Показания к госпитализации:
∙клинические (тяжёлое течение заболевания, отягощённый преморбидный фон, неэффективность стартовой антибактериальной терапии);
∙социальные (невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях, желание пациента и/или членов его семьи);
∙эпидемиологические (лица из организованных коллективов, например казарм).
ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозная терапия
Востром периоде болезни режим полупостельный, специальной диеты не тре- буется.
Медикаментозная терапия
ОРЗ, вызванное M. pneumoniae, не требует этиотропной терапии.
Препараты выбора у амбулаторных больных при подозрении на первичную ати- пичную пневмонию (M. pneumoniae, C. pneumoniae) — макролиды. Предпочтение отдают макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (клари- тромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин).
Альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин); возможно применение доксициклина.
Продолжительность терапии составляет 14 дней. Препараты принимают внутрь. Дозы препаратов:
∙азитромицин 0,25 г один раз в сутки (в первые сутки 0,5 г);
∙кларитромицин 0,5 г два раза в сутки;
∙рокситромицин 0,15 г два раза в сутки;
∙спирамицин 3 млн МЕ два раза в сутки;
∙эритромицин 0,5 г четыре раза в сутки;
∙левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки;
∙моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки;
∙доксициклин 0,1 г
Угоспитализированных по различным причинам больных с нетяжёлым течени- ем заболевания схема терапии обычно не имеет различий.
Тяжёлое течение M.
Патогенетическую терапию острого респираторного заболевания и пневмонии, вызванных M. pneumoniae, проводят по принципам патогенетической терапии ОРЗ
ипневмоний иной этиологии.
Впериод реконвалесценции показаны физиотерапия и ЛФК (дыхательная гим- настика).
17 лаваГ
Раздел IV
600 | КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |
Реконвалесцентам пневмонии, обусловленной M. pneumoniae, может понадо- биться
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Летальный исход наблюдается редко. Описан исход M.
Примерные сроки нетрудоспособности определяются степенью тяжести респи- раторного микоплазмоза и наличием осложнений.
Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано.
Памятка для пациента
•В остром периоде заболевания полупостельный режим, в период реконвалес- ценции постепенное расширение активности.
•Диета в остром периоде обычно соответствует столу № 13 по Певзнеру, с постепенным переходом в периоде реконвалесценции к обычному рациону.
•В периоде реконвалесценции необходимо соблюдать рекомендации лечащего врача, регулярно проходить назначенное обследование.
•В периоде реконвалесценции возможны длительно сохраняющиеся прояв- ления астеновегетативного синдрома, в связи с чем необходимо соблюдать режим труда и отдыха, временно ограничить привычные нагрузки.
Список литературы
Практическоеруководствопоантимикробнойхимиотерапии/Подред.Л.С.Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — М., 2002. — 381 с.
Прозоровский С.В., Покровский В.И., Васильева В.И. Микоплазма пневмонии инфек- ция. — М.: Медицина, 1978. — 312 с.
Тартаковский И.С. Современные подходы к диагностике атипичных пневмоний // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. — 2000. — Т. 2. — С.
Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. — 2004.
Dale D.C. Infectious Diseases: The Clinician’s Guide to Diagnosis, Treatment, and Prevention. — Webmd Professional Publishing, 2003.
Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases, 2000. Wilson R., Lawrence W., Drew M.D. et al. Current Diagnosis and Treatment in Infectious
Diseases. — 1st ed. — 2001.
Глава 18 | .2+ class="tr27 td209"> Вирусные инфекции | .2+ class="tr27 td92"> 601 |
|
Вирусные инфекции
18 лаваГ
Вирусные гепатиты
Гепатит А
ВГА (инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина) — острое вирусное заболевание человека с фекально- оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется воспалением печени, циклическим доброкачественным течением, может сопровождаться желтухой.
Коды по
В15. Острый гепатит А.
В15.0. Гепатит А с печёночной комой. В15.9. Гепатит А без печёночной комы.
Этиология
Возбудитель ВГА — вирус HAV (hepatitis A virus), относимый к роду Hepatovirus в составе семейства Picornaviridae. Морфологически HAV выглядит как мелкая безоболочечная сферическая частица размером
кодному серотипу, что обеспечивает развитие перекрёстного про- тективного иммунитета. HAV — гепатотропный, обладает слабым цитопатогенным действием на печёночные клетки. HAV относят
кчислу наиболее устойчивых к факторам внешней среды вирусов человека. Он обладает способностью к сохранению при комнатной температуре в течение нескольких недель, при +4 °С — месяцами, при
Раздел IV
602 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
обработке хлорамином — через 15 мин. Вирус чувствителен к формалину, ультра- фиолетовому облучению. Инактивируется также автоклавированием, пермангана- том калия, йодистыми соединениями, 70% этанолом, дезинфектантами на основе четвертичных аммониевых соединений.
Эпидемиология
ВГA — классический антропоноз, единственный источник (резервуар) возбу- дителя инфекции — человек. Вирус выделяют больные с различными формами заболевания, в том числе наиболее частыми (особенно у детей): безжелтушной
истёртой, которые обычно не диагностируют, соответственно заболевших этими формами не госпитализируют, они ведут активный образ жизни и могут заражать окружающих. У больных желтушной формой вирус выделяется с фекалиями наи- более интенсивно в конце инкубационного и в течение преджелтушного периодов. С появлением желтухи в большинстве случаев заразность больных значительно уменьшается. Именно эта особенность — наиболее активное выделение вируса из организма больного в инкубационном периоде в сочетании с высокой устойчи- востью HAV в окружающей среде обусловливает широкое распространение этого гепатита. HAV обладает высокой инфекционностью, для заражения HAV достаточ- но всего нескольких вирусных частиц.
ВГA — типичная кишечная инфекция с
Вирусологическими и
Вконце прошлого века описаны вспышки ВГA среди «внутривенных нарко- манов» (Финляндия, 1994 г.; Норвегия,
HAV не проходит через плаценту и его нет в грудном молоке, поэтому если женщина во время беременности заболеет ВГA, ребёнку не угрожает развитие врождённого гепатита и она может кормить новорождённого грудью, соблюдая правила личной гигиены.
Восприимчивость людей к HAV всеобщая. Дети первого года жизни относи- тельно редко заболевают ВГA, так как у многих из них есть материнские антитела. Раньше ВГA считали преимущественно детской инфекцией, в прежние годы в России около 80% заболевших составляли дети дошкольного и школьного возрас- та. Сейчас, после значительного снижения заболеваемости ВГА в конце прошлого века, повлекшего за собой уменьшение иммунной прослойки среди населения, изменился возрастной состав больных, увеличилась доля лиц молодого и зрелого
Вирусные инфекции 603
возраста, а удельный вес детей, напротив, уменьшился. Среди детей болеют пре- имущественно школьники, среди взрослых — военнослужащие, студенты, паци- енты закрытых учреждений (психиатрические больницы, специализированные интернаты и т.д.). Иммунитет после перенесённого ВГА прочный и длительный, практически пожизненный.
ВГА — одно из самых распространённых заболеваний человека, встречаемых повсеместно. В мире ежегодно регистрируют около 1,4 млн случаев ВГA. В разных странах показатель заболеваемости имеет существенные отличия в зависимости, прежде всего, от
Характерные эпидемиологические особенности ВГA — осенняя сезонность
ипериодичность. Подъём заболеваемости регистрируют обычно каждые
10 лет. Впрочем, возникающие в любое время года вспышки ВГA (преимуществен- но водные, отчасти пищевые) могут вносить соответствующие коррективы.
меры профилактики Специфические
Специфическую профилактику осуществляют инактивированными вакцинами.
ВРоссии зарегистрированы несколько как отечественных, так и зарубежных вак- цин. В национальный календарь профилактических прививок вакцинация против ВГA включена по эпидемическим показаниям. Прививкам подлежат: дети с трёх лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА; меди- цинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы общественного питания; рабочие, обслуживающие водопро- водные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ВГA регионы и страны, а также контактные в очагах ВГА. Вакцинация против ВГА показана также пациентам с хроническими заболеваниями печени (в том
числе бессимптомным носителям HBSAg, больным хроническими ВГВ и ВГС). Вакцинируют и воинские коллективы, дислоцированные в полевых условиях.
Неспецифические
Неспецифическая профилактика ВГА, как и других кишечных инфекций, включает
18 лаваГ
Раздел IV
604 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Лица, контактировавшие с больными ВГА, должны находиться под наблюдени- ем в течение 35 дней с момента последнего контакта (термометрия, опрос, опреде- ление размеров печени и селезёнки, осмотр кожи и слизистых оболочек и т.д.). При наличии у контактных лиц лихорадки, диспепсических явлений, потемнения мочи и т.д. проводят лабораторные исследования с определением активности АЛТ. По решению врача эпидемиолога в зависимости от конкретной ситуации в очаге ВГA может быть назначено также обследование контактных, не имеющих каких- либо явных признаков заболевания, с целью выявления безжелтушного, стёртого и инаппарантного вариантов ВГА.
Патогенез
Внедрение HAV в организм происходит через рот и далее в желудок. Будучи кислотоустойчивым, вирус легко преодолевает желудочный барьер, поступает в тонкую кишку, всасывается в кровь и по системе воротной вены достигает печени,
вклетках которой происходит его репликация. На мембране гепатоцитов есть соответствующие вирусу рецепторы, к которым HAV прикрепляется и проникает внутрь печёночной клетки; в цитоплазме гепатоцита происходит его репликация. Часть вновь образованных вирусных частиц поступает с жёлчью в фекалии и выде- ляется из организма, другая инфицирует соседние гепатоциты.
Установлено, что длительную репликацию HAV в культуре клеток не сопрово- ждает цитолиз гепатоцитов. Поэтому в настоящее время полагают, что поражение печени при ВГA обусловлено не столько самим HAV, сколько клеточными иммун- ными реакциями человека. Цитотоксические
HAV обладает высокой иммуногенной активностью. Одновременно с кле- точным происходит активизация и гуморального компонента иммунной систе- мы с накоплением вируснейтрализующих антител. Благодаря быстрому и интенсивному иммунному ответу возникает блокада репликации вируса, а его дальнейшее внедрение в неинфицированные гепатоциты ограничивается. В результате сочетанного действия всех звеньев иммунной системы, как пра- вило, уже через несколько недель организм освобождается от HAV, поэтому при ВГA нет ни длительного вирусоносительства, ни хронических форм. Адекватностью защитной иммунной реакции при ВГA объясняют сравнительно лёгкое его течение, исключительную редкость фульминантных форм с леталь- ным исходом, полное выздоровление в подавляющем большинстве случаев. Массивного некроза гепатоцитов при ВГA обычно не бывает. Основная масса гепатоцитов остаётся неповрежденными. Как и при других острых вирусных гепатитах, при ВГA возникает острое диффузное воспаление печени, которое можно выявить ещё до появления желтухи. При ВГA печень — единственный
Влизисе поражённых HAV гепатоцитов принимают участие молекулы HLA, вследствие чего в течение болезни «запускаются» аутоиммунные механизмы с образованием антител к собственным гепатоцитам. У лиц с генетической предрас- положенностью к аутоиммунным реакциям HAV может инициировать развитие аутоиммунного гепатита первого типа. Существующие в настоящее время данные о патогенезе ВГА позволяют трактовать это заболевание как острое, доброкаче- ственное со способностью к самоограничению, хотя в 1996 г. японские авторы
Вирусные инфекции 605
опубликовали первое сообщение о хроническом ВГА и персистирующей вирусной репликации у человека.
Клиническая картина
Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7 до 50 дней, составляя в среднем около месяца.
Классификация
•По выраженности клинических проявлений. G Клинические варианты:
–желтушный;
–безжелтушный;
–стёртый.
G Субклинический (инаппарантный) вариант.
•По длительности и цикличности течения. G Острое (до 3 мес).
G Затяжное (более 3 мес).
G С рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).
•Формы по тяжести.
GЛёгкая.
GСреднетяжёлая.
GТяжёлая.
GФульминантная (молниеносная).
•Осложнения.
GПечёночная кома.
GФункциональные и воспалительные заболевания жёлчных путей.
•Исходы.
GВыздоровление.
GЗатянувшаяся реконвалесценция.
Основные симптомы и динамика их развития
Классическим, хотя и не самым частым, считают протекающий циклически желтушный вариант ВГA, при котором вслед за инкубационным следует пред- желтушный период. Начало болезни обычно острое, с повышением температуры тела до
Через
18 лаваГ
Раздел IV
606 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
ствуют, ВГA сразу начинается с изменения окраски испражнений и желтушного окрашивания склер.
Обычно с появлением желтухи самочувствие больных довольно быстро начи- нает улучшаться, нормализуется температура тела, через несколько дней исчезают все симптомы преджелтушного периода. Дольше сохраняются слабость и сни- жение аппетита. В последние годы нередко у больных ВГA на фоне возникшей желтухи продолжается лихорадка и нарастают симптомы интоксикации; чаще это бывает у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или наркотиче- ской зависимостью.
Желтуха при ВГA нарастает быстро, достигая обычно максимума за
впоследующие
Период реконвалесценции характеризует обычно быстрое исчезновение кли- нических и биохимических признаков болезни, в частности гипербилирубинемии. Позднее происходит нормализация показателей активности АЛТ и АСТ; повы- шение тимоловой пробы может сохраняться долго, в течение нескольких месяцев. Самочувствие переболевших ВГA, как правило, бывает удовлетворительным, воз- можны утомляемость после физической нагрузки, неприятные ощущения, тяжесть
вживоте после еды, иногда сохраняется незначительное увеличение печени. Продолжительность этого периода в большинстве случаев не превышает 3 мес.
Внекоторых случаях период реконвалесценции может затягиваться до
Описанный выше желтушный вариант ВГA чаще всего протекает в лёгкой или среднетяжёлой формах. Тяжёлую форму ВГA встречают не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет, у пациентов с хронической алко- гольной интоксикацией или наркотической зависимостью, при сочетании ВГA с острым или хроническим вирусным гепатитом иной этиологии. У детей тяжёлую форму ВГA регистрируют в пубертатном периоде, а также на фоне ожирения и отягощённого аллергологического анамнеза. Как и при других острых вирусных гепатитах, основной критерий тяжести ВГA — выраженность синдрома интокси- кации (общая слабость, адинамия, головокружение, диспепсические расстройства, вегетососудистые нарушения, а в отдельных случаях — нарушения сознания).
Лёгкую форму гепатита характеризуют слабовыраженные явления интокси- кации или их отсутствие. Слабость, утомляемость, снижение работоспособности отсутствуют или выражены нерезко, непостоянно и кратковременно. Аппетит уме- ренно снижен, тошнота непостоянна, рвота в желтушном периоде нехарактерна.
Вирусные инфекции 607
Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью болезни
ив большей степени обусловлена предшествующими и сопутствующими забо- леваниями, профессиональными вредностями и др. Интенсивность и стойкость желтухи при лёгкой форме меньше, чем при среднетяжёлой форме. При отчётли- вом повышении уровня АЛТ и АСТ в крови показатели протеинограммы, а также коагулограммы при лёгкой форме вирусного гепатита не имеют существенных отклонений от нормы.
Среднетяжёлую форму гепатита характеризует количественное нарастание и усиление всех перечисленных ранее клинических признаков болезни без про- явления качественно новых клинических симптомов. Общая слабость умеренно выражена, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянна, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Аппетит плохой, тошнота выраженная, без рвоты. Желтуха яркая и стойкая, уровень билирубина и АЛТ существенно не отличимы от таковых при лёгкой форме. Наиболее информативны некоторые показатели коагулограммы, в частности снижение протромбинового индекса.
Тяжёлую форму гепатита характеризуют более чёткие критерии, так как, помимо количественного нарастания признаков интоксикации, возникают новые клинические симптомы: головокружение, мелькание мушек перед глазами и ади- намия, к которым могут присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, лихорадка с нейтрофильным лейкоцитозом. Более чёткими оказываются и разграничитель- ные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс, более высокие показатели АСТ по сравнению с АЛТ, появление при нарастании тяжести
ОПЭ связана с дальнейшей интоксикацией. Нарастают перечисленные ранее признаки, и возникают новые симптомы: сонливость с эмоциональными нару- шениями, «хлопающий тремор», стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени с появлением боли на фоне усиления желтухи. Такова I степень ОПЭ — начальный период прекомы. Степень II ОПЭ — заключительный период прекомы, который характеризует спутанность сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени, стереотипный характер возбуждения, проявляющийся не только в ответах, но и в спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, двига- тельное возбуждение). Степень III ОПЭ — начальный период комы, который отли- чает от предыдущей нарушение словесного контакта при сохранении адекватной реакции на боль. При IV степени ОПЭ — глубокая кома; исчезает болевая реакция, возникает арефлексия. Нарушение биохимических показателей крови, особенно коагулограммы, весьма разительны, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе обычно достаточна для проведения градации ОПЭ. Фульминантную (молниеносную) форму ВГA с развитием острой печёноч- ной недостаточности, ОПЭ встречают крайне редко, в
Иногда ВГA сопровождает выраженный холестатический компонент, при этом желтушный период удлиняется до нескольких месяцев, интенсивность желтухи велика, болезнь сопровождает мучительный зуд, в сыворотке крови значительно повышена активность ЩФ. Синдром холестаза характерен и для ВГA с аутоим- мунным компонентом, сочетаясь в этом случае с другими системными иммунными нарушениями: васкулит, нефрит, полиартралгия, пурпура, острая гемолитическая анемия, лихорадка. В сыворотке крови появляются криоглобулины и ревмато- идный фактор, повышены показатели циркулирующих иммунных компонентов (ЦИК),
18 лаваГ
Раздел IV
608 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Безжелтушный вариант характеризуют те же клинические и лабораторные признаки, что и желтушный, однако отсутствие одного из самых заметных про- явлений гепатита — желтухи и, соответственно, гипербилирубинемии затрудняет диагностику. Клиническая симптоматика безжелтушного варианта соответствует проявлениям начального периода классического желтушного варианта. Возможны кратковременное повышение температуры тела, диспепсические явления, сла- бость, катаральный синдром и др. в течение
Стёртый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими клини- ческими симптомами (в том числе желтухой) в сочетании с гиперферментемией и повышенной тимоловой пробой.
При субклиническом (инаппарантном) варианте, в отличие от безжелтушного
истёртого, самочувствие заболевших вообще не нарушено, печень не увеличена, желтухи нет, но показатели активности АЛТ и АСТ повышены, в сыворотке крови определяют специфические маркёры HAV.
Впоследние годы в России наблюдался рост заболеваемости не только ВГА, но
ивирусными гепатитами другой этиологии (В и С прежде всего), а также ВИЧ- инфекцией, вследствие чего участились случаи гепатитов смешанной этиологии, отличающихся по течению и исходу от моноинфекции, вызванной HAV. В частно- сти волнообразную гиперферментемию у реконвалесцентов ВГA с
ВГA на фоне хронической инфекции HBV характеризует пролонгированное течение, стойкие остаточные явления. У
ВГA и хроническая алкогольная интоксикация оказывают эффект взаимного отягощения. При таком сочетании ВГA протекает тяжело, лихорадка может про- должаться более 2 нед на фоне желтухи, нередко сочетание клинических при- знаков ВГA и алкогольного абстинентного синдрома вплоть до метаалкогольного психоза; часто развитие декомпенсации алкогольной болезни печени, возможен летальный исход.
Осложнения
Осложнения для ВГА не характерны, самое тяжёлое из них — печёночная кома, которую встречают исключительно редко. Среди возможных осложнений следует иметь в виду функциональные и воспалительные заболевания жёлчных путей.
Улиц с нарушением функции
Летальность и причины смерти
Летальный исход от ВГA представляет исключительную редкость, тем не менее возможен у лиц старших возрастных групп и пациентов с предшествующими забо- леваниями печени (алкогольной болезнью печени, хроническими гепатитами раз- личной этиологии). Причиной смерти может быть отёк мозга у больных с острой печёночной недостаточностью, ОПЭ.
Вирусные инфекции 609
Диагностика
Диагноз ВГА устанавливают с учётом клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основание для предположения о ВГA:
G острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и асте- новегетативными явлениями;
G короткий преджелтушный период; G увеличение печени;
G улучшение самочувствия, нормализация температуры тела при появлении желтухи;
G гиперферментемия (АЛТ, АСТ) с коэффициентом де Ритиса менее 1; G гипербилирубинемия (преимущественно за счёт прямого);
G высокий показатель тимоловой пробы;
G указание на контакт с больным(и) желтухой за
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Специфический маркёр ВГA — антитела к HAV класса М
втечение нескольких десятилетий (возможно, пожизненно) их можно обнаружить методом ИФА.
Стандарт диагностики
Стандарт лабораторной диагностики ВГА (обязательный).
•Клинический анализ крови.
•Клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).
•Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба.
•Иммунологическое исследование:
G
GHBsAg;
G
G
Дополнительная
•Холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины,
•УЗИ брюшной полости.
•Рентгенография органов грудной клетки.
18 лаваГ
Раздел IV
610 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Представленный стандарт обеспечивает диагностику ВГА, протекающего как в виде моноинфекции, так и в сочетании с гепатитами иной этиологии.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с различными заболеваниями в зависимости от периода, формы и варианта ВГA; в преджелтушном периоде — с гриппом и другими ОРВИ, ПТИ, гастроэнтеритами различной этиологии. При этом кроме указаний заболевшего на его контакт с больным ВГA и острое начало, обращают внимание на признаки поражения именно печени: жалобы на горечь во рту, непереносимость жирной пищи, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи и осветление кала, увеличение и чувствительность при пальпации печени. Следует учитывать, что только при вирусном гепатите выявляют выраженную гиперферментемию с преимущественным повышением активности АЛТ и только при ВГA в сыворотке крови пациентов обнаруживают
Вжелтушном периоде проводят дифференциальный диагноз с другими гепати- тами, в том числе вирусными (В, С, D, Е). Принимают во внимание вышеописан- ные особенности именно ВГА, а также результаты определения соответствующих
специфических маркёров в динамике заболевания (при ВГВ наличие HBsAg и
Вряде случаев возникает необходимость отграничения ВГA от других инфекци- онных заболеваний, протекающих с гепатитом (лептоспироз, иерсиниозы, инфек- ционный мононуклеоз, малярия и др.), а также от пигментных гепатозов (в част- ности, синдрома Жильбера). Кроме тщательно собранного эпидемиологического анамнеза и учёта последовательности появления клинических симптомов, суще- ственное значение имеют особенности гемограммы (атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе, повышенный лейкоцитоз и высокая СОЭ при лептоспирозе и иерсиниозах), результаты биохимических (гипербилирубинемия за счёт непрямого билирубина при синдроме Жильбера, высокая ферментемия только при вирусном гепатите), серологических (РМА с лептоспирами, РПГА и РА
сиерсиниями, реакция
Токсические гепатиты (в том числе лекарственный, острый алкогольный и др.) могут иметь сходство с ВГА. Тщательный сбор анамнеза, включая сведения о при- менении конкретных медикаментов, употреблении алкоголя, грибов, контакте с гепатотропными ядами имеют важное значение для установления соответствую- щего диагноза. Неоценимое подспорье — отсутствие в сыворотке крови заболев- шего
Показания к консультации других специалистов
Показания к консультации других специалистов индивидуальны. При наличии сильных болей в правом подреберье необходима консультация хирурга для исклю- чения желчнокаменной болезни; признаки энцефалопатии у больных ВГA на фоне хронической алкогольной интоксикации побуждают обратиться к психиатру для разграничения ОПЭ и метаалкогольного психоза и т.д.
Пример формулировки диагноза
B15.9 Острый гепатит А, желтушный вариант, среднетяжёлая форма, затяжное течение
Лечение Режим. Диета
Больные ВГА подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больни- цах или отделениях. Режим полупостельный при лёгком и среднетяжёлом ВГA.
Вирусные инфекции 611
Больным разрешают вставать к столу, ходить по палате, в туалет. При тяжёлом течении ВГА необходим строгий постельный режим. Диета щадящая (по кулинар- ной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5.
Медикаментозная терапия
При лёгкой форме ВГA лечение ограничивают базисной терапией, которая включает в себя вышеуказанную диету и полупостельный режим. Рекомендуют обильное питьё (до
Больным среднетяжёлой формой ВГA кроме базисной терапии с целью дезин- токсикации назначают энтеросорбенты, а при тошноте, отказе от питья внутри- венно капельно 5% раствор глюкозы♠ или раствор Рингера♠ по
Вслучаях с выраженным холестатическим синдромом рекомендуют жирора- створимые витамины А и Е, энтеросорбенты, препараты урсодезоксихолевой кис- лоты по
Необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника. При запо- рах следует использовать лактулозу, дозу которой подбирают индивидуально
Стандарт лечения
• Лёгкая форма.
G Базисная терапия:
–режим полупостельный;
–щадящая диета (стол № 5);
–обильное питьё (до
•Среднетяжёлая форма. G Базисная терапия.
G Инфузионная дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно
G Поливитаминные препараты.
•Тяжёлая и молниеносная формы (см. «Гепатит В»).
Выписку из стационара производят при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении печени до нормальных размеров (или явной тенденции к таковым), улучшении биохимических показателей по сравнению с периодом раз- гара (допускают остаточное повышение активности аминотрансфераз на уровне
Прогноз
Прогноз при ВГA благоприятный. В подавляющем большинстве случаев насту- пает полное выздоровление в течение
18 лаваГ
Раздел IV
612 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в освобождении от работы не менее чем на 2 нед. При затянувшейся реконвалесценции сроки нетру- доспособности соответственно увеличиваются.
Диспансеризация
Все реконвалесценты ВГA должны находиться на диспансерном наблюдении в КИЗ в течение
При возобновлении у реконвалесцента ВГA желтухи и гиперферментемии (АЛТ, АСТ) необходима повторная госпитализация для разграничения возможно- го рецидива ВГA от манифестации гепатита иной этиологии (в том числе аутоим- мунного). Реконвалесцентам со стойким умеренным повышением активности АЛТ
иАСТ целесообразно назначение одного из гепатопротекторов: фосфоглив♠ по
1 капсуле 3 раза в сутки, силибинин, эссенциале Н♠ по
Памятка для пациента
Несмотря на исчезновение желтухи и удовлетворительное самочувствие ко времени выписки из больницы, изменения со стороны печени сохраняются ещё несколько месяцев. Поэтому важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относимые к условиям труда, режиму дня и диете. После выписки возвращение к труду может определить врач КИЗ. В течение
Диета. На протяжении 6 мес после выписки необходимо обращать особое вни- мание на питание, которое должно быть достаточно полноценным при полном исключении вредных для печени веществ. Питаться в течение дня следует регуляр- но каждые
Разрешено:
G молоко и молочные продукты во всех видах;
G отварное и тушёное мясо — говядина, телятина, куры, индейка, кролик;
G свежая отварная рыба — щука, карп, судак и морская рыба (треска, окунь); G овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста;
G крупяные и мучные изделия;
G супы овощные, крупяные, молочные. Следует ограничить:
G мясные бульоны и супы — не жирные, не чаще
G сливочное масло (не более
G яйца — не более
G сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая; G икра лососёвая и осетровых, сельдь;
Gпомидоры.
Вирусные инфекции 613
Запрещено:
G алкогольные напитки;
G все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов; G свинина, баранина, гусь, утка;
G острые приправы — хрен, перец, горчица, уксус; G кондитерские изделия — торты, пирожные;
G шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе; G томатный сок.
Дату вашего первого посещения поликлиники назначает лечащий врач больни- цы, где вы лечились.
Список литературы
Балаян М.С. Гепатит А: вчера, сегодня, завтра // Медицина для всех. — 1999. — № 2. — С.
Болезни печени и желчевыводящих путей / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. — М.:
Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. — М.:
Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2000. — 936 с.
Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. — СПб.: Теза, 1998. — 330 с.
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.:
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Российская Федерация. Департамент здравоохранения г. Москвы. Стандарты медицин- ской помощи больным острыми вирусными гепатитами. Приложение № 1 к приказу № 44 Департамента здравоохранения г. Москвы, 26.01.2007 г.
Гепатит Е
Вирусный гепатит Е (ВГЕ) — острое вирусное заболевание с
Код по
В17.2.
Этиология
Вирус гепатита Е (HEV) имеет сферическую форму, диаметр около 32 нм и по своим свойствам близок калицивирусам (семейство Caliciviridae). Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Вирус быстро разрушается под действием хлор- содержащих дезинфицирующих средств. Он менее устойчив в окружающей среде, чем HAV.
Эпидемиология
Источник инфекции — больные с острой формой ВГЕ. Хронического носи- тельства вируса не зарегистрировано. Вирус выявляют в крови больного через 2 нед после заражения, а в фекалиях — за неделю до начала болезни и в течение первой недели болезни. Виремия продолжается около 2 нед. HEV также выделя- ют от животных и птиц, которые могут быть резервуарами HEV для человека. Есть данные о передаче HEV при переливании крови от донора с бессимптомной формой заболевания и виремией. Основной путь передачи инфекции — водный. Чаще всего болеют мужчины
18 лаваГ
Раздел IV
614 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
подъём заболеваемости связан с началом или окончанием сезона дождей в Юго- Восточной Азии, а в странах Центральной Азии пик заболеваемости приходится на осень. Периодические подъёмы заболеваемости в эндемичных регионах реги- стрируют каждые
ирегистрируется у лиц, вернувшихся из эндемичных регионов. Следует отме- тить, что у больных хроническими гепатитами (вирусными, аутоиммунными), у доноров, больных гемофилией и лиц, перенёсших трансплантацию почек, высока частота обнаружения
меры профилактики специфические
Вакцина против ВГЕ проходит клинические испытания. У беременных, про- живающих в эндемичных районах, целесообразно использование специфического иммуноглобулина с профилактической целью.
Неспецифические
Меры по улучшению водоснабжения населения, проведение гигиенических мероприятий для снижения заболеваемости ВГА эффективны и в отношении ВГЕ. Большое значение имеет
Патогенез
Патогенез изучен недостаточно.
Клиническая картина
Инкубационный период болезни составляет
1мес.
Выделяют желтушные и безжелтушные формы болезни (соотношение 1:9). Для желтушных форм характерно острое циклическое, преимущественно лёгкое
течение болезни (60% всех случаев). Различают острое и постепенное начало забо- левания. Преджелтушный период чаще короткий и составляет
У1% больных желтушными формами ВГЕ развивается фульминантный гепатит. Тяжёлое течение ВГЕ наблюдают у беременных (особенно в III триместре), а также
урожениц в течение первой недели после родов. Предвестниками такого течения ещё в преджелтушном периоде заболевания могут быть выраженные симптомы
Вирусные инфекции 615
интоксикации, лихорадка, диспепсический синдром, боль в правом подреберье. После появления желтухи быстро нарастают симптомы печёночной энцефалопа- тии вплоть до развития комы. При этом отмечают выраженный гемолиз, гемогло- бинурию, олигоанурию, а также резко выраженный геморрагический синдром, обусловленный снижением активности (до
Диагностика
На наличие ВГЕ могут указывать:
G предположение о водном пути передачи заболевания; G посещение эндемичной по ВГЕ страны;
G клинические проявления, сходные с таковыми при ВГА;
G выявление тяжёлых форм с симптомами печёночной энцефалопатии, осо- бенно у беременных во второй половине беременности, раннем послеродовом периоде или у кормящих матерей.
Подтверждает диагноз выявление
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится между ВГЕ и другими вирусными гепатитами, а также острым жировым гепатозом (у беременных). В отличие от острого жирового гепатоза для ВГЕ характерно значительное (более 20 норм) повышение активности АЛТ и АСТ. При остром жировом гепатозе отмечают практически нормальную активность трансаминаз, низкий уровень общего белка с отрицательным результатом исследования на
Лечение
Госпитализация обязательна. Стол 5 и 5А, режим полупостельный. Этиотропная терапия отсутствует.
При ВГЕ применяют такой же комплекс лечебных мероприятий, как при других острых вирусных гепатитах лёгкой и средней тяжести. В случае тяжёлого тече- ния гепатита лечение проводится в отделениях (палатах) интенсивной терапии с использованием всех средств и методов, направленных на профилактику и лечение печёночной энцефалопатии, тромбогеморрагического синдрома, включая приме- нение кортикостероидов, ингибиторов протеаз, оксигенотерапии, дезинтоксика- ционной терапии, криоплазмы, экстракорпоральных методов детоксикации. При развитии ВГЕ у беременных искусственное прерывание беременности не показано. Рекомендуется укорочение периода родов и их обезболивание.
Больных выписывают из стационара после нормализации клинических и биохимических показателей с последующим диспансерным наблюдением через
список литературы
18 лаваГ
Balayan M.S. Hepatitis E virus infection in Europe: regional situation regarding laboratory diagnosis and epidemiology // Clin. Diagn. Virol. — 1993. — Vol. 1. — P.
Раздел IV
616 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Bradley D.W. Hepatitis E: Epidemiology, aetiology and molecular biology // J. Virol. Methods. — 1992.
Khuroo M.S., Kamili S., Jameel Sh. Vertical transmission of hepatitis E virus // Lancet. — 1995. — Vol. 345. — P.
Khuroo M.S, Kamili S. Еtiology, clinical course and outcome of sporadic acute viral hepatitis in pregnancy // J. Viral Hepat. — 2003. — Vol. 10, N 1.— P.
Takahashi M., Nishizawa T., Miyajima H. et al. Swine hepatitis E virus in Japan form four phy- logenetic clusters comparable with those of Japanese isolates of human hepatitis E virus // J. Gen. Virol. — 2003. — Vol. 84. — Pt. 4. — P.
Xia N.S., Zhang J., Zhtng Y.J. et al. Transfusion of plasma from a blood donor induced hepatitis E in Rhesus monkey // Vox Sang. — 2004. — Vol. 86, N 1. — P.
Гепатит B
Вирусный гепатит В (ВГВ), или гепатит В, — вирусная антропонозная инфекци- онная болезнь с контактным и вертикальным механизмами передачи возбудителя. Характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом с нали- чием в части случаев желтухи и возможной хронизацией.
Коды по
В16. Острый вирусный гепатит В.
B16.2. Острый вирусный гепатит В без
Этиология
Вирус гепатита В (HBV) относится к семейству гепаднавирусов (hepar
HBSAg синтезируется в цитоплазме гепатоцита. Во время репликации вируса образуется значительный избыток HBSAg, и, таким образом, в сыворотке крови больного преобладают частицы HBSAg, а не полноценные вирусы — в среднем на одну вирусную частицу приходится от 1000 до 1 000 000 сферических частиц HBSAg. Кроме того, в сыворотке крови больных ВГВ возможно присутствие дефектных вирионов (до 50% всего пула, циркулирующего в крови), нуклеокапсид которых не содержит ДНК HBV. Установлено, что существует 4 основных субтипа HBSAg: adw, adr, ayw, ayr. В России регистрируют в основном субтипы ayw и adw. На основе анализа нуклеотидных последовательностей S и
Вирусные инфекции 617
Вероятность развития тяжёлого гепатита на фоне ОГВ и формирования гепатоцел- люлярной карциномы у больных ХГВ выше среди инфицированных генотипом С по сравнению с генотипом В. Генотипу В более свойственна сероконверсия HBE/
Ген C
вэндоплазматический ретикулум и затем в кровь белок — HBEAg
жению или полному прекращению продукции HBEAg. При развитии ХГВ селекция
встадию
Ген P кодирует белок, обладающий ферментативной активностью, — ДНК- полимеразу HBV. Этот фермент также выполняет функцию обратной транскрип- тазы. Клиническое значение мутаций в
Ген X кодирует белок, который играет важную роль в развитии первичного рака печени у вирусоносителей HBV. Кроме того,
Против каждого антигена HBV в организме человека вырабатываются анти- тела. В клинической практике выявление антигенов и антител используют для диагностики ВГВ, определения стадии процесса, прогноза, оценки эффективности терапии, определения показаний к вакцинации и ревакцинации.
HBV высоко устойчив к физическим и химическим факторам, сохраняет жиз- неспособность в сыворотке крови при комнатной температуре в течение 3 мес, при 20 °C — 15 лет, в высушенной плазме — до 25 лет, не погибает при действии многих дезинфицирующих средств и консервантов крови. Он инактивируется при автоклавировании (45 мин) и стерилизации сухим жаром (+160 °С), чувствителен к эфиру и неионным детергентам. Для химической дезинфекции используют в основном альдегиды и соединения хлора.
Эпидемиология
Основным резервуаром и источником HBV служат больные ОГВ, больные хро- нической
Убольных
вдругих жидкостях концентрация вируса очень мала. Основной фактор переда-
18 лаваГ
Раздел IV
618 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
чи — кровь. Инфицирующая доза вируса может содержаться в 0,0005 мл крови. ВГВ характеризуется множественностью путей передачи (естественных и искусствен- ных): возможен контактный, вертикальный и артифициальный (парентеральные манипуляции, трансплантация органов) пути передачи. Чрезвычайно эффективен половой путь передачи HBV. Среди инфицированных вирусом гепатита В высок удельный вес наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотиков. В связи с этим даже в высокоразвитых странах значительная инфицированность наркоманов, а также гомо- и гетеросексуалов с большим числом половых партне- ров поддерживает высокий эпидемический потенциал
систочником инфекции либо при совместном пользовании различными предмета- ми обихода и личной гигиены (загрязнённое кровью белье, ножницы, пилочки для ногтей, зубные щётки, бритвы, мочалки и т.д.). Особое значение имеет передача HBV вертикальным путём от беременной (больная ОГВ или хронической HBV- инфекцией) плоду иди новорождённому. При этом возможна трансплацентарная передача вируса (около 8% случаев среди инфицированных детей) или, чаще, заражение в процессе родов при контакте новорождённого с инфицированными околоплодными водами, влагалищным секретом. Риск инфицирования значитель- но увеличивается, если ОГВ развивается у женщины в III триместре беременности
и роды происходят в период
Внастоящее время риск заражения при переливании крови резко снизился, так
как всю донорскую кровь проверяют на наличие HBSAg и
колеблется от 90% у новорождённых, родившихся от
Распространённость
ется. Критерием оценки распространённости считают частоту выявления HBSAg среди здорового населения (доноры). Низким уровнем распространённости при- нято считать регионы с частотой носительства менее 2%, средним —
Тайване, в тропической Африке
Вирусные инфекции 619
увеличением доли лиц, использующих внутривенное введение наркотиков, проис- ходил систематический рост заболеваемости, и в
Снижение заболеваемости ОГВ в России связано с интенсификацией профилак- тических мер и введением в национальный календарь профилактических приви- вок вакцинации против ВГВ (Приказ Минздрава России от 27.06.2001 № 229).
Профилактика
Сцелью профилактики ВГВ проводят тщательный отбор доноров с обязатель-
ным исследованием крови на наличие HBSAg и активности АЛТ, а в ряде стран на наличие ДНК HBV. В последние годы максимально ограничено число показаний
кпереливанию крови, так как вероятность заражения вирусным гепатитом сохра- няется даже при тщательном скрининге донорской крови. В целях профилактики ВГВ необходимо соблюдение правил обработки медицинских инструментов, соблюдение правил работы медицинскими сотрудниками (использование перча- ток, масок, защитных очков),
употреблении наркотиков), обследование беременных на наличие HBSAg. Больных ВГВ госпитализируют в профильные отделения инфекционной боль-
ницы, с предположительным диагнозом — в диагностическое отделение или боксы. При угрозе заражения (контакт с больным, с инфицированной кровью) проводят экстренную специфическую профилактику.
Специфическую профилактику осуществляют с помощью генноинженерных
вакцин против ВГВ, содержащих в качестве иммуногена рекомбинантный HBSAg. В России зарегистрирован большой перечень вакцин против ВГВ, включая как моновалентные, так и комбинированные вакцины (А + В вакцина,
трации
диализа и т.д.; члены семей больных ХГВ и носителей HBSAg. Вакцины против ВГВ могут применяться в целях экстренной профилактики инфекции. При случайной
травме предметами, загрязнёнными кровью больных или носителей HBSAg, для экстренной профилактики ВГВ, а также для более эффективной профилактики инфицирования новорождённых вакцинацию проводят по схеме
Патогенез
18 лаваГ
HBV попадает в кровь и затем в гепатоциты, где преимущественно происходит его репликация. Репликация возможна также в клетках костного мозга, под-
Раздел IV
620 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
желудочной железы, почек, лимфоцитах, но с меньшей интенсивностью. После адсорбции вируса на поверхности гепатоцита происходит разрушение его наруж- ной оболочки и
Взаимодействие HBV с клеткой также может приводить к интеграции сегментов ДНК HBV в геном гепатоцита, что, в свою очередь, может играть роль в развитии гепатоцеллюлярной карциномы. Клеточная ДНК с интегрированной в неё вирус- ной ДНК может существовать пожизненно, при этом с интегрированной ДНК может считываться информация о HBSAg и он может изолированно синтезиро- ваться гепатоцитом. Таким образом, формируется так называемое «неактивное носительство» HBSAg. В гепатоците возможно присутствие ДНК HBV как в инте- гративной, так и в репликативной формах (в основном при ХГВ). Возможна инте- грация ДНК HBV в геном клеток почек, поджелудочной железы, кожи и др.
Врезультате проникновения HBV в гепатоциты и его размножения запуска- ется механизм комплексного патологического процесса в печени: усиливаются процессы перекисного окисления липидов, вследствие чего повышается прони- цаемость мембран печёночных клеток и лизосом, что приводит к высвобожде- нию гидролитических ферментов лизосом и разрушению основных компонентов клетки. При этом высвобождаются белковые компоненты, которые могут высту- пать в роли аутоантигенов и наряду с перечисленными ранее причинами стиму- лировать выработку специфических противопечёночных антител, разрушающих гепатоциты, что ещё более усугубляет патологические изменения в печени. Гидролитический аутолиз гепатоцитов ведёт к повреждению капилляров ткани печени и инфильтрации её плазменными элементами с развитием фагоцитарно- лимфоцитарной активности. Таким образом, развивается паренхиматозное воспаление органа с появлением у больного определённых клинических и лабораторных признаков (желтуха, увеличение печени, гипербилирубинемия, повышение активности аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, ферментов холестаза). Цитолиз на фоне воспалительного некроза гепатоцитов и апоптоти- ческой гибели части вирусинфицированных гепатоцитов приводит к снижению синтеза белков, гормонов, витаминов и реализации детоксикации организма. Поступающие через воротную вену из кишечника в печень продукты расщепле- ния белков, жиров и углеводов и их метаболиты не подвергаются в полной мере реакциям обменного синтеза вследствие частичного функционального блока органа. Вследствие нарушения нормальных обменных процессов и нарастающе- го количества продуктов аутолиза клеток печени развивается системная инток- сикация организма и гипоксия тканей. Патологический процесс приобретает прогрессирующее течение, а обширный некроз печёночных клеток в короткие сроки может привести к
Вирусные инфекции 621
При острой
аапоптоз предотвращает высвобождение вирионов, так как мембраны апопто- тических телец остаются неповреждёнными до момента фагоцитоза этих телец. Хронизация
Впатогенезе ВГВ имеют значение и аутоиммунные механизмы. Инфици- рованный HBV гепатоцит приобретает антигенные свойства, что приводит к образованию антител к собственным гепатоцитам. Иммунные комплексы с HBV обнаруживаются при ВГВ не только в печени, но и в эндотелии сосудов раз- личных органов, что приводит к патологическим изменениям в них с развитием гломерулонефрита, узелкового периартериита и другим внепечёночным прояв- лениям.
Течение и исход ВГВ зависят как от особенностей HBV, так и иммунно- генетических особенностей пациентов. С учётом полученных данных была сфор- мулирована
ДляОГВхарактернодиффузноепоражениетканипечени,различнойвыраженно- сти дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов. Воспалительные и некротические изменения часто захватывают всю дольку или несколько долек. Наблюдают как фокальный некроз, затрагивающий единичные гепатоциты, так и массивный и субмассивный некроз паренхимы печени. Обычно отмечают соответ- ствие между обширностью некроза и тяжестью гепатита. Фульминантная форма характеризуется массивным некрозом и отсутствием регенерации печёночной ткани. Для ОГВ типичны гидропическая и баллонная дистрофия печёночных клеток, наличие апоптозных телец, сходных с тельцами Каунсильмена, эндоф- лебит центральной вены и инфильтрация портального тракта мононуклеарами (цитотоксические клетки и
служат так называемые
Клиническая картина
Для ВГВ характерно циклическое течение. Инкубационный период длится от 45 до 180 дней (обычно
Клиническая классификация гепатита B
•Клинические формы: желтушный, безжелтушный, субклинический (инаппа- рантный) варианты.
•По длительности и цикличности течения.
G Острый (до 3 мес).
G Затяжной (более 3 мес).
18 лаваГ
Раздел IV
622 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
G С рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).
•Формы по тяжести. G Лёгкая.
G Среднетяжёлая. G Тяжёлая.
G Фульминантная (молниеносная).
•Осложнения: острая и подострая дистрофия печени с развитием печёночной энцефалопатии и печёночной комы.
•Исходы.
G ОГВ: выздоровление, ХГВ, летальный исход при развитии дистрофии пече- ни.
G ХГВ: выздоровление (спонтанная сероконверсия
Втечении ОГВ выделяют преджелтушный, желтушный периоды и период реконвалесценции. Болезнь начинается мгновенно. Преджелтушный период длит- ся
идиспепсический (ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье) синдромы. Часты головная боль, нарушения сна. Примерно у
(HBSAg,
С появлением желтухи самочувствие больных ухудшается: нарастает слабость, аппетит снижается вплоть до анорексии, отмечают постоянную тошноту, сухость и горечь во рту, нередко головную боль и головокружение и т.д., однако прекраща- ется артралгия и нормализуется температура тела. В этот период печень обычно ещё более увеличивается: она мягкая, с гладкой поверхностью, чувствительна при пальпации. Желтуха нарастает постепенно, достигая своего максимума на
Гиперферментемию (с преимущественным повышением активности АЛТ в
сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса, активности
Впериферической крови
Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клинико- биохимические изменения исчезают медленно. Относительно быстро нормализу- ется содержание билирубина в сыворотке крови (в течение
игипербилирубинемией требует исключения
Клинические варианты ВГВ могут быть самыми разнообразными: желтушный, безжелтушный, стёртый, инаппарантный (субклинический). Судить о частоте
Вирусные инфекции 623
каждого из них сложно, так как диагностируют и соответственно регистрируют обычно только желтушный вариант. Между тем, по данным эпидемиологических исследований, безжелтушный вариант встречают в
Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ — выраженность в ряде случа- ев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов — зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо- зелёным оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени. В сыво- ротке крови — высокая билирубинемия, повышенное содержание холестерина и активности ЩФ, а уровень гипералатемии относительно невысок
ВГВ может протекать в лёгкой, среднетяжёлой или тяжёлой форме.
Наиболее информативным для оценки тяжести вирусного гепатита признают синдром печёночной интоксикации, который проявляется слабостью, адинамией, снижением аппетита, вегетососудистыми нарушениями, а в отдельных случаях
инарушением сознания. Именно выраженность интоксикации (в сочетании с результатами лабораторного исследования, прежде всего протромбиновой актив- ностью) характеризует тяжесть гепатита.
При лёгкой форме ВГВ интоксикацию не наблюдают или она незначительно выражена, интенсивность желтухи невелика, биохимические пробы выявляют лишь повышение билирубина в крови и гиперферментемию (при этом коэффи- циент де Ритиса менее 1). При среднетяжёлой форме ВГВ интоксикация проявля- ется умеренной слабостью, непостоянной головной болью, снижением аппетита, тошнотой; желтуха яркая и стойкая. Биохимически, кроме изменений, присущих лёгкой форме, может выявляться незначительное снижение протромбиновой активности.
Тяжёлая форма ВГВ характеризуется нарастанием выраженности признаков интоксикации (слабость, аппетит отсутствует, постоянная тошнота, частая рвота). Появляются новые клинические признаки: адинамия, головокружение, мелькание мушек перед глазами, тахикардия, болезненность в области печени, сокращение размеров печени, геморрагический синдром (кровотечения из носа, кровоподтёки в местах инъекций и т.д.), лихорадка, желтуха обычно нарастает. Одновременно отмечают значительное снижение протромбиновой активности и показателя сулемовой пробы, возможно снижение активности трансфераз при нарастающей гипербилирубинемии.
Наиболее неблагоприятным осложнением тяжёлой формы ВГВ служит ОПЭ как проявление острой или подострой дистрофии печени, которая, как и молние- носное (фульминантное) течение ВГВ, встречается редко
Начальным проявлением ОПЭ становятся жалобы на головные боли. По мере нарастания тяжести заболевания могут появиться симптомы ОПЭ — инверсия сна, вялость и сонливость, заторможенность или возбуждение, негативизм, апатия или агрессия (I степень), «хлопающий» тремор, мелькание мушек перед глазами, чувство «провалов»
Диагностика
ОГВ диагностируют на основании эпидемиологического анамнеза (перелива- ние крови, операция, внутривенное введение наркотиков, другие парентеральные вмешательства, случайные половые связи в течение последних 6 мес, тесный контакт с носителями HBSAg) и
18 лаваГ
Раздел IV
624 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
артралгиями и экзантемой, выраженной слабостью; ухудшение самочувствия на фоне появления желтухи; гиперферментемия), однако эти данные не позволяют дифференцировать ВГВ от других вирусных гепатитов, поэтому необходима его верификация путём выявления специфических маркёров острой
HBSAg появляется в крови через
Самым достоверным специфическим маркёром ОГВ являются
СIgM становится единственным маркёром ВГВ, это относится и
кВГВ фульминантного течения.
Винкубационном периоде ВГВ одновременно с HBSAg в сыворотке крови циркулирует
активность сыворотки, содержащей HBEAg, существенно выше, чем сыворотки с наличием
Антигены и антитела к HBV определяются обычно методом ИФА.
Впоследнее десятилетие разработаны и внедрены в клиническую практику
иантител и применение
острую инфекцию (HBSAg в сочетании с
Вирусные инфекции 625
прогнозировать течение болезни, судить об эффективности проводимой терапии (табл.
Таблица
HBSAg/ | HBEAg/ | .2+ class="tr20 td671"> ДНК HBV | .2+ class="tr20 td672"> Трактовка результатов обследования | ||
.2+ class="tr3 td309"> | .2+ class="tr3 td259"> | .2+ class="tr3 td673"> | |||
|
| ||||
|
|
|
|
| |
+/– | +/– | +/– | + | Инкубационный или острый период | |
|
|
|
|
| |
+/– | +/+ | + | Острый период и начало реконвалесценции | ||
|
|
|
|
| |
+/+ | - | Ранняя реконвалесценция | |||
|
|
|
| тушного периода) | |
|
|
|
|
| |
- | Поздняя реконвалесценция и формирование про- | ||||
|
|
|
| тективного иммунитета (6 мес и более от начала | |
|
|
|
| желтушного периода) | |
|
|
|
|
|
Таблица
.2+ class="tr4 td677"> Диагностические процедуры | Кратность обсле- | .2+ class="tr4 td678"> Примечания | |
.2+ class="tr14 td256"> дования | |||
|
| ||
|
|
| |
Билирубин | Один раз в 10 дней | При тяжёлой форме — по мере необ- | |
|
| .2+ class="tr14 td680"> ходимости | |
.2+ class="tr13 td679"> АСТ |
| ||
|
| ||
|
|
| |
АЛТ |
|
| |
|
|
| |
Общий анализ крови |
|
| |
|
|
| |
Общий анализ мочи |
|
| |
|
|
| |
HBSAg |
|
| |
|
|
| |
Глюкоза крови | 1 | Повторяют в зависимости от тяжести | |
|
| .2+ class="tr14 td680"> течения гепатита | |
.2+ class="tr13 td679"> Протромбиновый индекс | .2+ class="tr13 td256"> 1 | ||
| |||
|
|
| |
Анализ на группу крови, | 1 |
| |
|
|
| |
1 |
| ||
|
|
| |
1 | Критерий диагноза ОГВ | ||
|
|
| |
1 | Повторяют | ||
|
| ||
|
| характерных для | |
|
|
| |
1 | Необходимо для исключения микст- | ||
|
| .2+ class="tr14 td680"> инфекции | |
.2+ class="tr13 td679"> | .2+ class="tr13 td256"> 1 | ||
| |||
|
|
| |
1 |
| ||
|
|
|
18 лаваГ
Дополнительная лабораторная диагностика при тяжёлой, затяжной, холестатической формах, при подозрении на хронический гепатит, при развитии осложнений
Раздел IV
626 | 2+ class="tr2 td1"> Клинические рекомендации по заболеваниям |
| ||
|
|
| Окончание табл. | |
|
|
|
| |
ГГТ |
| 2 | Объём и кратность дополнительной | |
|
|
| .2+ class="tr9 td692"> диагностики должны соответствовать | |
.2+ class="tr11 td18"> ЩФ |
| .2+ class="tr11 td511"> 2 | ||
| тяжести состояния больного, отдель- | |||
|
|
| .2+ class="tr9 td692"> ные лабораторные исследования | |
.2+2+ class="tr11 td700"> Холестерин крови | .2+ class="tr11 td511"> 2 | |||
выполняют многократно | ||||
2+ class="tr23 td701">
|
|
| ||
2+ class="tr1 td700"> | 2 |
| ||
2+ class="tr12 td701">
|
|
| ||
2+ class="tr1 td700"> Триглицериды | 1 |
| ||
2+ class="tr10 td701">
|
|
| ||
2+ class="tr1 td700"> Общий белок и белковые фракции | 1 |
| ||
2+ class="tr12 td701">
|
|
| ||
2+ class="tr1 td700"> | 1 |
| ||
2+ class="tr12 td701">
|
|
| ||
2+ class="tr1 td700"> Калий крови | 1 |
| ||
2+ class="tr10 td701">
|
|
| ||
2+ class="tr1 td700"> Натрий крови | 1 |
| ||
2+ class="tr12 td701">
|
|
| ||
2+ class="tr1 td700"> Коагулограмма | 1 |
| ||
2+ class="tr12 td701">
|
|
| ||
2+ class="tr1 td700"> Диастаза мочи | 1 |
| ||
|
|
|
| |
| 1 |
| ||
|
|
|
| |
ЦИК |
| 1 |
| |
|
|
|
| |
СРБ |
| 1 |
| |
2+ class="tr10 td701">
|
|
| ||
2+ class="tr1 td700"> Рентгенография органов грудной клетки | 1 |
| ||
|
|
|
| |
ЭКГ |
| 1 |
| |
2+ class="tr12 td701">
|
|
| ||
2+ class="tr1 td700"> УЗИ брюшной полости | 1 | При необходимости исключить меха- | ||
|
|
| ническую желтуху, портальную гипер- | |
|
|
| тензию, асцит | |
2+ class="tr10 td701">
|
|
| ||
2+ class="tr1 td700"> Консультации специалистов по показаниям | 1 | При наличии болевого синдрома, | ||
|
|
| лихорадки, лейкоцитоза (подозрении | |
|
|
| на механическую желтуху) консульта- | |
|
|
| ция хирурга | |
|
|
|
|
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику в преджелтушном периоде ВГВ проводят с такими заболеваниями, как ревматизм, полиартрит, поражение жёлчевыводящих путей. В каждом конкретном случае учитывают эпидемиологический анамнез, не свойственное другим заболеваниям сочетание диспептического синдрома с артралгиями, увеличением печени, гиперферментемией, появлением HBSAg в сыворотке крови. В желтушном периоде дифференциальную диагностику необхо- димо проводить с ВГА, ВГС, ВГD, ВГЕ, дебютом аутоиммунного гепатита, в ряде случаев с токсическими (в том числе алкогольным), лекарственными гепатитами, механической желтухой (желчнокаменная болезнь, опухоли жёлчевыводящих путей и дуоденопанкреатической зоны). Кроме тщательного клинического и лабо- раторного обследования, используют дополнительные методы исследования (УЗИ и МРТ органов брюшной полости) — табл.
Вирусные инфекции 627
Таблица
|
|
| .2+ class="tr4 td513"> Острый |
| Первичный рак |
|
| .2+ class="tr3 td24"> Аутоиммунный | .2+ class="tr3 td23"> Калькулёзный | .2+ class="tr3 td242"> холедохопан- | |
Признак | ОГВ | алкогольный | |||
|
| гепатит | .2+ class="tr3 td516"> гепатит | холецистит | креатической |
|
|
|
| .2+ class="tr10 td251"> области | |
|
|
|
|
| |
Начало болезни | Постепенное | Острое | Острое | Острое | Постепенное |
Лихорадка | Не характерна | Характерна, | Характерна, | Характерна, | Не характерна |
>38 °C, озноб |
| длительная | сохраняется | появляется |
|
|
|
| после появле- | одновременно с |
|
|
|
| ния желтухи | желтухой |
|
Миалгия | Не характерна |
| Не характерна | Не характерна | Не характерна |
Артралгия | Характерна | Характерна | Не характерна | Не характерна | Не характерна |
Снижение аппе- | Характерно | Характерно | Характерно | Характерно | Возможно |
тита |
|
|
|
|
|
Тошнота, рвота | Часто | Возможны | Часто | Характерны | Возможны |
Боль в животе | Появляется при | Возможна | Возможна | Сильная, в | Не характерна |
| тяжёлом течении |
|
| области право- |
|
|
|
|
| го подреберья |
|
Сыпь | Крапивница. | Часто (узлова- | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |
| Геморрагическая | тая эритема, |
|
|
|
| — при тяжёлом | геморрагиче- |
|
|
|
| течении | ская, пигмен- |
|
|
|
|
| тация) |
|
|
|
Размеры печени | Незначительное | Увеличена | Значительно | Незначительное | Незначительное |
| увеличение |
| увеличена, | увеличение | увеличение |
|
|
| плотная на |
|
|
|
|
| ощупь |
|
|
Симптом | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует | Возможен | Положителен |
Курвуазье |
|
|
|
|
|
Нейтрофильный | Отсутствует | Характерен | Может быть | Выражен | Отсутствует |
лейкоцитоз |
|
|
|
|
|
Повышение | Значительное | Умеренное | От 5 до 40 | Незначительное | Незначительное |
активности АЛТ | (более | норм, АСТ |
|
| |
|
|
| >АЛТ, ГГТ |
|
|
|
|
| >АЛТ |
|
|
Диспротеинемия | Нет | Характерна | Выражена: | Нет | Нет |
|
|
| снижение |
|
|
|
|
| уровня обще- |
|
|
|
|
| го белка, аль- |
|
|
|
|
| бумина |
|
|
Маркёры вирус- | HBSAg и | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют |
ного ВГВ |
|
|
|
| |
УЗИ органов | Небольшое уве- | Увеличение | Значительное | Конкременты в | Очаговое образо- |
брюшной поло- | личение размеров | размеров пече- | увеличение | жёлчном пузыре | вание в области |
сти | печени, иногда | ни и селезёнки | размеров | и/или резкое | головки поджелу- |
| селезёнки |
| печени и | утолщение | дочной железы, |
|
|
| селезёнки, | стенки жёлч- | |
|
|
| признаки | ного пузыря, | билиарной гипер- |
|
|
| жировой | тензии | |
|
|
| инфильтрации | билиарной |
|
|
|
|
| гипертензии |
|
18 лаваГ
Раздел IV
628 | 4+ class="tr2 td702"> Клинические рекомендации по заболеваниям |
|
|
| |||
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr3 td150"> Окончание табл. | |
|
|
|
|
|
|
|
|
Зуд кожи |
| Возможен | Не характерен | Не характерен | Возможен |
| Постоянный, |
|
|
|
|
|
|
| упорный |
2+ class="tr2 td474"> Увеличение СОЭ | Отсутствует | Возможно | Возможно | Характерно |
| Характерно |
Лечение
Больных ВГВ обязательно госпитализируют в инфекционную больницу. При лёгкой форме ограничиваются базисной терапией (диета № 5, дробное питьё, щадящий двигательный режим). Больным среднетяжёлой формой по определён- ным показаниям (выраженная интоксикация, изменения биохимических пока- зателей, настораживающие в плане развития тяжёлого течения) проводят дезин- токсикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до
При тяжёлой форме болезни назначают строгий постельный режим, диету
№5а. Проводят инфузионную терапию с использованием тех же растворов, что и при среднетяжёлой форме до 2,0 л/сут. Диурез форсируют фуросемидом (40 мг/сут). Комплексное лечение включает также гипербарическую оксигенацию и плазмаферез. Показано введение криоплазмы до
Вслучае нарастания интоксикации, появления признаков ОПЭ больных пере- водят в палату (отделение) интенсивной терапии. Объём вводимой внутривен- но жидкости рассчитывают с учётом диуреза. Целесообразно назначение 10% раствора глюкозы, 10% раствора альбумина, аминокислотных смесей. Показан плазмаферез. Угроза развития дистрофии печени диктует необходимость при- менения ингибиторов протеолиза (апротинин 50 000 ЕД внутривенно капельно 2 раза в сутки). Кроме того, учитывая возможность развития прогрессирующей коагулопатии, в целях профилактики геморрагического синдрома вводят вну- тривенно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, свежезамороженную плазму, внутримышечно применяют этамзилат. Для предотвращения прогресси-
рования
Больным ВГВ с выраженным холестатическим компонентом назначают пре- параты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк♠
Исходы гепатита B и диспансеризация реконвалесцентов
Прогноз для жизни в целом благоприятный, летальность составляет менее 1%. Выздоровление — самый частый исход ОГВ, наступает в сроки от 1 до 6 мес после
Вирусные инфекции 629
выписки из стационара более чем у 90% реконвалесцентов. При ВГВ может быть затяжное (до 6 мес) течение и формирование хронического (более 6 мес) течения. Признаки хронизации — сохраняющаяся гиперферментемия, персистенция HBSAg и HBEAg в сыворотке крови более 6 мес.
Реконвалесценты ВГВ могут приступить к учёбе, работе не ранее чем через
улиц, не занятых физическим трудом). На
Срок диспансеризации реконвалесцентов составляет 12 мес; снятие с учёта про- изводят только после стойкой нормализации показателей
исследований и двукратных отрицательных результатов на наличие HBSAg. Реконвалесценты с сохраняющейся
Памятка для пациентов
Вы перенесли острый вирусный гепатит В, и Вам необходимо знать, что исчез- новение желтухи, удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не служат показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 мес. С целью предупре- ждения обострения заболевания и перехода в хроническую форму важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относящиеся к последующему наблюдению
иобследованию в условиях поликлиники, режиму дня, диете, а также к условиям труда.
Режим
Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через
После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендуют поездки на южные курорты на протяже- нии первых 3 мес. Также следует остерегаться приёма медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 мес запрещается участие в спортивных сорев- нованиях. Переболевшие ОГВ освобождаются от профилактических прививок на 6 мес. Занятия спортом ограничиваются лишь комплексом лечебной гимнастики.
Диета
На протяжении 6 мес после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категори- чески запрещаются. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые
Разрешено
•Молоко и молочные продукты во всех видах.
•Отварное и тушёное мясо — говядина, телятина, куры, индейка, кролик.
•Отварная свежая рыба — щука, карп, судак и морская рыба: треска, окунь, ледяная.
•Овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста.
18 лаваГ
Раздел IV
630 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
•Крупяные и мучные изделия.
•Супы овощные, крупяные, молочные.
Ограничено
•Мясные бульоны и супы — нежирные, не чаще
•Сливочное масло (не более
•Яйца — не более
•Сыр в небольшом количестве, только не острый.
•Сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая.
•Икра лососёвых и осетровых, сельдь.
•Помидоры.
Запрещено
•Алкогольные напитки.
•Все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов.
•Свинина, баранина, гуси, утки.
•Острые приправы — хрен, перец, горчица, уксус.
•Кондитерские изделия — торты, пирожные.
•Шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе.
•Томатный сок.
Врачебное наблюдение и контроль
Обследование перенёсших вирусный ВГВ проводят через 1, 3, 6 мес, а далее в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благопри- ятном исходе проводят не ранее 12 мес после выписки из стационара.
Помните, что только наблюдение
Явиться на лабораторное обследование нужно в строго назначенный врачом день натощак.
Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач. Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поликли-
нике или гепатологическом центе обязательны для всех, перенёсших вирусный ВГВ. При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблю- дений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.
Будьте внимательны к своему здоровью! Строго соблюдайте режим и диету! Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!
Хронический гепатит В
Хронический гепатит В (ХГВ) — это исход ОГВ, обусловленный персистиро- ванием в организме вируса . Принято разделять ХГВ на 2 основных варианта по принципу инфицированности «диким»
Вирусные инфекции 631
мутантный штамм. По мере увеличения длительности инфицирования под дей- ствием иммунной системы организма происходит эволюция «дикого» штамма вируса и процентное содержание мутантных форм постепенно начинает пре- обладать, и впоследствии мутантный вариант вытесняет «дикий» тип вируса.
Всвязи с этим считается, что
Однако только по результатам морфологического исследования печени можно диагностировать гепатит той или иной активности и стадии на основании оценки таких показателей, как выраженность воспаления и фиброза. Таким образом, каж- дый пациент с определяемым уровнем HBV должен рассматриваться как больной ХГВ, а диагностированная морфологически степень активности гепатита и стадия фиброза в сочетании с динамикой активности АЛТ уровня вирусной нагрузки позволяет клиницисту поставить точный диагноз и принять решение о целесоо- бразности или нецелесообразности начала противовирусной терапии в настоящий момент времени.
Критериями бессимптомного носительства HBV служит сочетание ряда при-
знаков: персистенция HBSAg в течение 6 мес и более при отсутствии серологиче- ских маркёров репликации HBV (HBEAg,
Сточки зрения морфологии печени «неактивное носительство HBSAg» можно определить как персистирующую
пациентов, находившихся в фазе «неактивного носительства HBSAg», возможна реактивация
пой пациентов. В то же время у 0,5% «неактивных носителей HBSAg» ежегодно происходит спонтанная элиминация HBSAg, и у большинства этих пациентов в последующем регистрируются в крови
Хроническая
HBEAg, степени повышения АЛТ и уровня виремии: фазу иммунной толерант- ности, фазу иммунного клиренса, фазу иммунного контроля и фазу реактивации
(табл.
Независимые факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы — муж- ской пол пациента, курение, злоупотребление алкоголем, повышенный уровень
АЛТ, присутствие HBEAg, постоянно высокий уровень ДНК HBV (>105 копий/мл,
или 20 000 МЕ).
18 лаваГ
Раздел IV
632 | 3+ class="tr2 td705"> Клинические рекомендации по заболеваниям |
|
|
| ||
4+ class="tr3 td708"> Таблица |
|
|
| |||
2+ class="tr16 td365">
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr15 td358"> Фаза ХГВ | Активность АЛТ | Гистология печени | Уровень HBV ДНК | HBEAg | HBSAg | |
2+ class="tr21 td355">
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td358"> Иммунная толерант- | Норма или мини- | Минимальная актив- | Высокий | + | + | |
ность |
| мально повышена | ность, минимальный |
|
| |
|
|
| фиброз |
|
|
|
2+ class="tr10 td355">
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr11 td358"> | Повышена, обычно | Степень гепатита выше | Высокий | + | + | |
ВГВ |
| постоянно | минимальной с различ- |
|
| |
|
|
| ной степенью выражен- |
|
|
|
|
|
| ности фиброза |
|
|
|
2+ class="tr12 td355">
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr2 td358"> | Повышена или | Степень гепатита выше | Средний, часто вол- | – | + | |
ВГВ |
| имеет волнообраз- | минимальной с различ- | нообразный |
|
|
|
| ный характер | ной степенью выражен- |
|
| |
|
|
| ности фиброза | копий/мл) |
|
|
2+ class="tr12 td355">
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td358"> Статус неактивного | Норма | Минимальная активность | Низкий или неопре- | - | + | |
носителя |
|
| или её отсутствие, мини- | деляемый |
|
|
|
|
| мальный фиброз | (<104 копий/мл) |
|
|
2+ class="tr10 td355">
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td358"> Выздоровление | Норма | Нет активности, мини- | Неопределяемый | - | - | |
|
|
| мальный фиброз или его | уровень (низкий уро- |
|
|
|
|
| отсутствие | вень может присут- |
|
|
|
|
|
| ствовать в печени) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронический
Хронический гепатит, вызванный
Вирусные инфекции 633
становятся с течением времени бессимптомными носителями, а у
втечение
Хронический
Хронический гепатит, вызванный мутантным вариантом HBV, характеризуется наличием в крови
всреднем к
спонтанными ремиссиями
Лечение хронического гепатита В
Составляющие компоненты понятия «ответ на лечение» в настоящее время определены и стандартизированы.
• Биохимический ответ (подразумевается, что до лечения у больного был повы- шенный уровень АЛТ) — нормализация показателей АЛТ на фоне терапии.
• Гистологический ответ — улучшение показателей гистологической актив- ности на 2 балла (по шкале ИГА — индекс гистологической активности —
• Вирусологический ответ — снижение уровня вирусной нагрузки в крови до неопределяемого уровня (зависит от чувствительности применяемого метода и
• Полный ответ — наличие критериев биохимического и вирусологического ответа и исчезновение HBSAg.
Также выделяют следующие понятия: ответ на лечение на фоне терапии, посто- янный ответ на фоне терапии (на протяжении всего курса), ответ по окончании терапии (в конце запланированного курса лечения), устойчивый ответ после окон- чания терапии на шестом месяце и устойчивый ответ после окончания терапии на
Используются также следующие термины при характеристике обострений:
G вирусологическое обострение (breakthrough) — появление или увеличение вирусной нагрузки HBV ДНК более чем на 1⋅lg10 (десятикратное увеличе- ние) после достижения вирусологического ответа на фоне противовирусной терапии;
Gвирусологический прорыв (rebound) — увеличение уровня вирусной нагрузки HBV ДНК больше 20 000 МЕ/мл или увеличение уровня вирусной нагрузки HBV ДНК больше, чем было зарегистрировано до лечения на фоне продолжающейся противовирусной терапии.
Длительность лечения, в том числе и после достижения конечной цели лечения (закрепление результата, консолидирующая терапия), зависит от варианта хрони- ческого ВГВ и типа препарата, которым проводят лечение.
18 лаваГ
Раздел IV
634 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Лечение ХГВ проводят препаратами интерферона или аналогами нуклеозидов.
ВРоссии для лечения ХГВ зарегистрированы 2 типа препаратов интерферона (стандартный интерферон альфа, пегилированный интерферон
Лечение интерфероном
Лечение стандартным интерфероном рекомендуют для больных ХГВ с невы- сокой вирусной нагрузкой и повышенным уровнем аминотрансфераз в сыво- ротке крови (более 2 норм), так как при высоком уровне вирусной нагрузки и нормальных показателях АЛТ лечение малоэффективно. Лечение стандартным
интерфероном больных
(исчезновение HBSAg). При
Пегилированный интерферон
Лечение ламивудином
Убольных
сероконверсии приблизительно у 50% больных. У больных
Существенный недостаток терапии ламивудином — высокая вероятность разви- тия резистентности к препарату
Лечение энтекавиром
Энтекавир наиболее эффективно и быстро подавляет репликацию HBV в
течение 48 нед лечения (67 и 90% эффективности при
руют у
Вирусные инфекции 635
служит низкая вероятность развития резистентности к лечению (менее 1% через 5 лет терапии). Оптимальная длительность лечения не определена. Лечение энте- кавиром проводят в дозе 0,5 мг ежедневно per os. Длительность консолидирующей терапии при
Лечение телбивудином
Телбивудин характеризуется эффективным подавлением репликации HBV в тече- ние 48 нед лечения (60 и 88% эффективности при
Больные ХГВ трудоспособны. Рекомендовано наблюдение инфекциониста поликлиники, специалиста гепатологического центра. В случае ферментативного обострения заболевания рекомендуют освобождение от работы, при повышении активности АЛТ более 10 норм рекомендована госпитализация. Больные цирро- зом печени ограниченно трудоспособны в отсутствие декомпенсации и нетрудо- способны при наличии симптомов декомпенсации заболевания.
Энтекавир (Бараклюд♠) является аналогом нуклеозида гуанозина с мощной и селективной активностью в отношении
Показания к применению. Препарат показан для лечения взрослых паци- ентов с ХГВ, сопровождающейся компенсированной функцией печени, при- знаками активной репликации вируса и воспаления печени.
Внастоящее время клиническая эффективность энтекавира установлена
вшести клинических исследованиях
По результатам регистрационных клинических исследований, в которых приняло участие в общей сложности около 1700 пациентов с ХГВ, энтека- вир продемонстрировал максимальную способность подавлять репликацию вируса гепатита В и минимальный риск развития резистентности, особенно у пациентов, ранее не получавших аналогов нуклеозидов.
Бараклюд♠ хорошо переносится, обладает высоким профилем безопас- ности, как и ламивудин, удобен в применении (одна таблетка в сутки). На основании этого препарат включён в современные рекомендации по лече- нию пациентов с ХГВ в качестве препарата первой линии (например, реко- мендации Американской ассоциации по изучению болезней печени, 2007; рекомендации Европейской ассоциации по болезням печени, 2008).
Способ применения и дозы. Бараклюд♠ следует принимать внутрь нато- щак (то есть не менее чем через 2 ч после еды и не позднее чем за 2 ч до
18 лаваГ
Раздел IV
636 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
следующего приёма пищи). Рекомендуемая доза Бараклюда♠ составляет 0,5 мг один раз в день. Рефрактерным к ламивудину пациентам (то есть, паци- ентам в анамнезе с виремией вирусом гепатита В, сохраняющейся на фоне терапии ламивудином, или пациентам с подтверждённой резистентностью к ламивудину) рекомендуется назначать 1 мг энтекавира один раз в день.
Список литературы
Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. — СПб.: Теза, 1997.
Lok A.S.F., McMahon B.J. AASLD Practice Guidelines Chronic Hepatitis B // Hepatology. — 2007. – Vol. 45, N 2.
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемиче- ским показаниям. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 229, 27.06.2001 г.
Российская Федерация. Департамента здравоохранения г. Москвы. Об утверждении стан- дартов медицинской помощи больным вирусным гепатитом. Приказ Департамента здраво- охранения г. Москвы № 44, 26.01.2007 г.
Гепатит D
Гепатит D (гепатит дельта, гепатит B с
Коды по
В16.0. Острый гепатит B с
Этиология
В1977 г. группой итальянских исследователей в гепатоцитах больных ВГB был обнаружен ранее неизвестный антиген. Предполагали, что это
са В (по аналогии с уже известными антигенами HBS, HBC, НВЕ), и в связи с этим он был назван
HDV — сферическая частица диаметром около 36 нм (от 28 до 39 нм), это наи- меньший из известных вирусов животных. Он состоит из нуклеокапсида (18 нм), построенного приблизительно из 70 субъединиц
оболочка HDV представлена HBSAg.
Существует две разновидности HDAg с молекулярной массой 24 кДа
27 кДа
Вирусные инфекции 637
для репликации HDV и увеличивает скорость репликации РНК HDV (трансакти- ватор вирусной репликации), а большая
вядрах инфицированных гепатоцитов, в ядрышках и/или нуклеоплазме. HDAg имеет выраженную
Взаимодействие HBV и HDV определяет не только формирование внешней
оболочки HDV с помощью HBSAg, но и, возможно, другие механизмы, которые пока не до конца ясны. В настоящее время не вызывает сомнения способность
HDV ингибировать репликацию HBV, приводя к уменьшению экспрессии HBEAg и HBSAg и угнетению
Известно три генотипа и несколько субтипов HDV. Генотип I распространён во всех регионах мира и в основном циркулирует в Европе, России, Северной Америке, Южнотихоокеанском регионе и на Ближнем Востоке. Генотип II рас- пространён на о. Тайвань и Японских островах. Генотип III встречают в основном
вЮжной Америке и в Центральноафриканской Республике. Все генотипы HDV относят к одному серотипу.
HDV устойчив к высоким температурам, на него не действуют кисло- ты и
Эпидемиология
Основной источник возбудителя
Механизм передачи
атакже для наркоманов, вводящих наркотики внутривенно; для лиц, имеющих контакт с кровью. Заражение часто происходит в хирургических отделениях, цен- трах гемодиализа.
Возможна трансплацентарная передача HDV от беременной плоду, в основном
у
Выявлено распространение
К
ВГB, особенно носители
Для репликации HDV необходимы структурные компоненты HBV (HBSAg), поэтому
только на фоне
18 лаваГ
Раздел IV
638 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Как правило, эндемичны по
меры Профилактики
При
Особенно тщательно от возможного присоединения
Патогенез
Попав в организм носителя HBV,
При инфицировании
ворганизм здорового человека одновременно с HBV. Суперинфекция развивается
у ранее инфицированных вирусом B (у больных ВГB или носителей HBSAg) при дополнительном заражении их
Гепатит, который возникает в результате коинфекции, принято называть острым гепатитом смешанной этиологии HBV/HDV или ОГB с
после наработки структурных компонентов HBV (HBSAg), и продолжительность её лимитируется продолжительностью
Вэтом случае участие HBV в развитии повреждения печени минимально, а все возникающие патологические изменения и клинические проявления обусловлены именно действием
ческой
Вирусные инфекции 639
изменения, сходные с таковыми при «чистом» ОГB, но некротический процесс в гепатоцитах обычно более выражен. Для хронического ВГD характерны значи- тельные воспалительные и некротические изменения в дольках с выраженным перипортальным гепатитом, высокая активность процесса в печени (преобладает хронический активный гепатит умеренной и выраженной активности), быстрое нарушение архитектоники печени и возможность появления морфологических признаков цирроза печени на ранних сроках заболевания (от 2 до 5 лет).
Клиническая картина
Острый гепатит B с
Клинические проявления гепатита, развивающегося в результате коинфекции, чрезвычайно сходны с таковыми при ОГB. Инкубационный период составляет от 6 до 10 нед, характерно циклическое течение.
Преджелтушный период начинается более остро, чем при ВГB, с ухудшения самочувствия, недомогания, слабости, утомляемости, головной боли. Одновременно отмечают диспепсические явления: снижение аппетита вплоть до анорексии, тош- ноту, рвоту. Чаще, чем при ВГB, возникают мигрирующие боли в крупных суставах. Почти у половины больных появляются боли в правом подреберье, что не харак- терно для ВГB. Другое отличие от ВГB — лихорадка, причём у 30% больных темпе- ратура тела поднимается выше 38 °С. Продолжительность преджелтушного периода короче, чем при ВГB, и составляет в среднем около 5 дней.
Желтушный период. С появлением желтухи симптомы интоксикации нараста- ют. На фоне желтухи сохраняются артралгии (у 30%) и субфебрилитет. Усиливаются слабость, утомляемость; чаще выявляют кожный зуд; сохраняются боли в правом подреберье, не связанные с приёмом пищи. Нередко отмечают уртикарные высыпа- ния на коже. Наиболее продолжительные симптомы желтушного периода: слабость, снижение аппетита, боли в правом подреберье. У всех больных увеличивается печень на
Заболевание нередко имеет двухволновое течение с
всреднетяжёлой и тяжёлой форме; в
нантных форм
18 лаваГ
Раздел IV
640 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
ского гепатита наблюдают редко
Острая
Данный вариант заболевания может протекать как манифестно, так и клинически латентно, однако у
Вжелтушном периоде самочувствие больных ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, температура тела остаётся повышенной ещё
При осмотре больных обращает на себя внимание значительное увеличение
иплотность как печени, так и селезёнки. Более чем у 40% больных появляется
Вотличие от других вирусных гепатитов при остром гепатите дельта у носи-
телей HBSAg существенно нарушается
желтушного периода и повышением тимоловой пробы. Снижается количество альбуминов, повышается содержание
Выздоровление наступает крайне редко, исходы почти всегда неблагоприят- ны: либо летальный исход (при фульминантной форме или при тяжёлой форме с развитием подострой дистрофии печени), либо формирование хронического ВГD (примерно у 80%) с высокой активностью процесса и быстрым переходом в цирроз печени.
Ещё один возможный вариант суперинфекции — заражение
Диагностика
Вирусный гепатит смешанной этиологии можно предположить при соответ- ствующем эпидемиологическом анамнезе (переливание крови, внутривенное введение наркотиков и др., многократные парентеральные вмешательства и т.д.), более остром, чем при ВГB, начале заболевания, лихорадке, непродолжительном
Вирусные инфекции 641
Окончание табл.
преджелтушном периоде с болями в правом подреберье и суставах, двухволновом
иболее тяжёлом течении гепатита, выраженной гиперферментемии, повышении (нерезком) показателей тимоловой пробы.
Специфическая диагностика основана на выявлении маркёров активной репли- кации обоих вирусов: HBV, HDV (табл.
в сыворотке крови обнаруживают HBSAg,
Таблица
.2+ class="tr0 td139"> Диагностический | .2+ class="tr0 td684"> ОГВ с | Острый ВГD у вирусо- | .2+ class="tr0 td686"> ХГB |
носителя ВГВ (суперин- | |||
маркёр | ция) | .2+ class="tr2 td386"> фекция) | с |
|
|
| |
|
|
|
|
HBSAg | + | + | + |
|
|
|
|
+ | - | – | |
|
|
|
|
+ | + | + или – | |
| Кратковременно регистрируют в |
|
|
| крови |
|
|
| ного периода |
|
|
|
|
|
|
+ | + | + | |
| Появляются через | Выявляют в первые |
|
| начала желтушного периода | 10 дней желтушного |
|
|
| периода |
|
|
|
|
|
ДНК HBV | + | + или – | + или – |
|
|
|
|
РНК HDV | + | + | + |
|
|
|
|
Всыворотке крови пациентов с суперинфекцией в продромальном периоде и
спервых дней желтушного периода выявляют HBSAg, HBCAg или
из крови исчезает HBSAg и ДНК HBV, но определяется РНК HDV. Этот феномен большинство исследователей трактуют как следствие подавления репликативной активности HBV дельта вирусом.
Предположение об остром ВГD должно возникнуть при очень коротком пред- желтушном периоде, сочетании выраженной гепатоспленомегалии с болями в правом подреберье,
бинемией, гиперферментемией, низких значениях сулемовой пробы, повышении показателя тимоловой пробы и уровня
18 лаваГ
Раздел IV
642 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Таким образом, при острой
Таблица
|
|
| Острая |
| |
.2+ class="tr11 td358"> Признак | .2+ class="tr11 td241"> ОГB | ОГB с дельта- | дельта(супер)- | .2+ class="tr11 td255"> ВГА | |
.2+ class="tr9 td162"> агентом | .2+ class="tr9 td243"> инфекция вирусоно- | ||||
|
|
| |||
|
|
| сителя ВГB |
| |
|
|
|
|
| |
Инкубационный | |||||
период |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Продромальный | |||||
период |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Начало болезни | Постепенное | Подострое | Острое | Острое | |
|
|
|
|
| |
Лихорадка >38 °С, | Не характерно | Характерно | Характерно | Характерно | |
озноб в продро- |
|
|
|
| |
мальном периоде |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Артралгия | Характерна | Может быть | Может быть | Ломота в костях и | |
|
|
|
| суставах в продро- | |
|
|
|
| мальном периоде | |
|
|
|
|
| |
Снижение аппетита | Характерно | Характерно | Характерно | Характерно | |
|
|
|
|
| |
Тошнота, рвота | Часто тошнота в | Характерна в пред- | Характерна в пред- | Тошнота, рвота при | |
| преджелтушном | желтушном и жел- | желтушном и желтуш- | тяжёлом течении | |
| и желтушном | тушном периоде | ном периоде |
| |
| периоде |
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Боль в животе | Появляется при | Характерна | Характерна | Не характерна | |
| тяжёлом течении |
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Сыпь | Крапивница. | Может быть | Может быть | Не характерна | |
| Геморрагическая — |
|
|
| |
| при тяжёлом |
|
|
| |
| течении |
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Размеры печени | Увеличение на | Увеличение на | Увеличение на | Увеличение на | |
| плотная, болезненная | ||||
|
|
|
|
| |
Повышение тимоло- | Нет | Характерно | Характерно | Характерно | |
вой пробы |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Повышение актив- | Значительное | Значительное | Значительное | Существенное | |
ности АЛТ | (более | (более | |||
|
|
|
|
| |
Коэффициент | Менее 1,0 | Часто больше 1,0 | Часто больше 1,0 | Всегда менее 1,0 | |
де Ритиса |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Диспротеинемия | Нет | Редко | Часто, снижение аль- | Нет | |
|
|
| бумина, повышение |
| |
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| |
Маркёры ВГB | HBSAg и | HBSAg и | HBSAg и | Нет | |
| IgM | IgM |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr1 td689"> Вирусные инфекции | 643 | ||
|
|
|
| 3+ class="tr4 td221"> Окончание табл. | ||
Маркёры ВГD | Нет |
| Нет |
| ||
|
| через | через 10 дней жел- |
|
|
|
|
| желтушного перио- | 2+ class="tr14 td258"> тушного периода анти- |
|
| |
|
| да | дельта IgG |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица
Диагностические | Кратность | .2+ class="tr4 td695"> Примечания | |
.2+ class="tr14 td696"> процедуры | .2+ class="tr14 td227"> обследования | ||
| |||
|
|
| |
Билирубин | Один раз в 10 дней | При тяжёлой форме — по мере необходимости | |
|
|
| |
АСТ |
|
| |
|
|
| |
АЛТ |
|
| |
|
|
| |
Общий анализ крови |
|
| |
|
|
| |
Общий анализ мочи |
|
| |
|
|
| |
HBSAg |
|
| |
|
|
| |
Протромбиновый индекс | 1 | Повторяется в зависимости от тяжести течения гепа- | |
|
| .2+ class="tr14 td284"> тита | |
.2+ class="tr13 td696"> Анализ на группу крови, резус- | .2+ class="tr13 td227"> 1 | ||
| |||
фактор |
|
| |
|
|
| |
1 |
| ||
|
|
| |
1 | Критерий диагноза ОГB с | ||
|
| ция) в сочетании с | |
|
|
| |
1 | Критерии диагноза ОГB с | ||
|
| ция) в случае отрицательного теста при первичном | |
|
| обследовании и выявлении при последующем иссле- | |
|
| довании (сероконверсия) в сочетании с | |
|
| Критерий диагноза острой | |
|
| при отсутствии | |
|
|
| |
1 | Необходимо для исключения | ||
|
|
| |
1 |
| ||
|
|
| |
1 |
| ||
|
|
|
Дополнительная лабораторная диагностика при тяжёлой, затяжной, холестатической форме, подозрении на хронический гепатит, развитии осложнений
ГГТ | 2 | Объём и кратность дополнительной диагностики | |
|
| .2+ class="tr14 td284"> должны соответствовать тяжести состояния больного, | |
.2+ class="tr1 td696"> ЩФ | .2+ class="tr1 td227"> 2 | ||
отдельные лабораторные исследования выполняют | |||
|
| .2+ class="tr14 td284"> многократно | |
.2+ class="tr13 td696"> Холестерин крови | .2+ class="tr13 td227"> 2 | ||
| |||
|
|
| |
2 |
| ||
|
|
| |
Триглицериды | 1 |
| |
|
|
| |
Общий белок и белковые | 1 |
| |
фракции |
|
| |
|
|
| |
1 |
| ||
|
|
| |
Калий крови | 1 |
| |
|
|
|
18 лаваГ
Раздел IV
644 | 3+ class="tr2 td211"> Клинические рекомендации по заболеваниям | ||
|
|
| Окончание табл. |
2+ class="tr23 td719">
|
|
| |
2+ class="tr1 td721"> Натрий крови | 1 |
| |
2+ class="tr12 td722">
|
|
| |
2+ class="tr1 td721"> Коагулограмма | 1 |
| |
2+ class="tr10 td722">
|
|
| |
2+ class="tr1 td721"> Диастаза мочи | 1 |
| |
|
|
|
|
| 1 |
| |
|
|
|
|
ЦИК |
| 1 |
|
2+ class="tr10 td722">
|
|
| |
2+ class="tr1 td721"> | 1 |
| |
2+ class="tr12 td722">
|
|
| |
2+ class="tr1 td721"> Рентгенография органов груд- | 1 |
| |
2+ class="tr9 td721"> ной клетки |
|
| |
|
|
|
|
ЭКГ |
| 1 |
|
2+ class="tr10 td722">
|
|
| |
2+ class="tr1 td721"> УЗИ брюшной полости | 1 | При необходимости исключить механическую желту- | |
|
|
| ху, портальную гипертензию, асцит |
2+ class="tr12 td722">
|
|
| |
2+ class="tr1 td721"> Консультация специалистов |
| Консультация хирурга | |
|
|
|
|
План ведения больного желтушной формой острого вирусного гепатита B
с
Информация о больном: данные анамнеза: внутривенное введение психоак- тивных средств, парентеральные вмешательства за
Биохимический анализ крови. Исследование крови на маркёры вирус- ных гепатитов (см. табл.
G повышение активности АЛТ и АСТ (более
исвободной фракций билирубина, нормальные показатели протромбинового индекса. Обнаружение маркёров острой фазы HBV в сыворотке крови —
HBSAg и
G повышение активности АЛТ и АСТ (более
Информация о больном: значительное ухудшение состояния с появлением желтухи (усиление тошноты, появление рвоты, нарастание слабости).
Действия: контроль протромбинового индекса ежедневно, внеочередное био- химическое исследование крови
Информация о больном. Снижение протромбинового индекса до
Вирусные инфекции 645
Диагноз: «острый вирусный гепатит B с
Действия: интенсификация терапии.
Информация о больном. Дальнейшее ухудшение состояния больного, появ- ление возбуждения или заторможенности, снижение протромбинового индекса (менее 50%), появление симптомов ОПЭ.
Действия: перевод в отделение (палату) интенсивной терапии (см. тактику лечения); плазмаферез, дегидратационная терапия (уменьшение отёка мозга), купирование возбуждения, ИВЛ при необходимости.
Лечение
Все больные острой
18 лаваГ
Раздел IV
Таблица
.2+ class="tr2 td231"> Клиническая |
| 2+ class="tr18 td724"> Патогенетическая терапия |
| |
.2+ class="tr9 td725"> Тактика ведения |
|
|
| |
.2+ class="tr9 td242"> форма болезни |
|
|
| |
| .2+ class="tr9 td332"> препараты | .2+ class="tr9 td455"> дозы | .2+ class="tr9 td673"> схемы | |
|
| |||
|
|
|
|
|
Лёгкая | Больные не нуждаются в медикаментозном лечении. Вполне достаточна базис- | – | – | – |
| ная терапия, включающая режим, диету (стол № 5), охрану печени от допол- |
|
|
|
| нительных нагрузок, полупостельный режим. Рекомендуют обильное питье до |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
Среднетяжёлая | Среднетяжёлую форму в большинстве случаев можно лечить так же, как лёг- | 5% раствор декстрозы, 0,9% | По 400 мл внутривенно, | 1 раз в день еже- |
| кую. Если | раствор натрия хлорида | капельно | дневно, |
| необходимо парентеральное введение дезинтоксикационных средств |
|
|
|
|
|
|
|
|
Тяжёлая (без печё- | Требуется более интенсивное, систематическое проведение дезинтоксикаци- | 5% раствор декстрозы, 0,9% | По 400 мл каждого рас- | 2 раза в день |
ночной комы) | онной инфузионной терапии. Назначение глюкокортикоидов не показано | раствор натрия хлорида | твора внутривенно, | ежедневно, |
|
|
| капельно | |
|
|
|
|
|
Тяжёлая (с печёноч- | Экстракорпоральная детоксикация (применение повторных сеансов плазмафе- | Свежезамороженная плазма | ||
ной комой) | реза). Переливание свежезамороженной плазмы и раствора альбумина — про- |
| капельно |
|
| .2+ class="tr9 td725"> водят с целью коррекции дефицита факторов свёртываемости и метаболиче- |
|
|
|
| .2+ class="tr4 td332"> Альбумин | .2+ class="tr4 td455"> | .2+ class="tr4 td673"> | |
| ских нарушений, обеспечения транспортной и онкотической функций крови | |||
|
|
| венно |
|
|
|
| капельно |
|
|
|
|
|
|
| С целью уменьшения цитолиза гепатоцитов применяют большие дозы ингиби- | Контрикал♠ | 50 000 ЕД | 2 раза в сутки |
| .2+ class="tr9 td725"> торов протеолиза (апротинин: гордокс♠, контрикал♠) и ингибиторов фибрино- |
|
| .2+ class="tr9 td673"> внутривенно, |
| .2+ class="tr3 td332"> Гордокс♠ | .2+ class="tr3 td455"> 200 000 ЕД | ||
| лиза (аминокапроновая кислота) | капельно | ||
|
|
|
|
|
|
| Аминокапроновая кислота | 5% раствор, 100 мл, в/в, | 1 раз в сутки |
|
|
| капельно |
|
|
|
|
|
|
| С целью дегидратации и уменьшения отёка мозга используют маннитол, | Маннитол | 10% раствор в/в, капель- | В суточной дозе |
| декстран, реоглюман♠, фуросемид, при этом следует учитывать неизбежное |
| но | |
| .2+ class="tr16 td725"> снижение концентрации калия в крови, которое требует своевременного его |
|
|
|
| .2+ class="tr4 td332"> Фуросемид | .2+ class="tr4 td455"> | .2+ class="tr4 td673"> 1 раз в сутки | |
| восполнения | |||
|
|
|
|
|
заболеваниям по мендацииреко линическиеК 646
|
|
| 2+ class="tr3 td699"> Окончание табл. | |
|
|
|
|
|
| При развитии метаболического ацидоза проводят коррекцию кислотно- | Натрия гидрокарбонат | 4% раствор в/в под | 1 раз в сутки |
| щелочного состояния: вводят внутривенно натрия гидрокарбонат, а при мета- |
| контролем кислотно- |
|
| болическом алкалозе повышают дозы калия (до |
| основного состояния |
|
|
|
|
|
|
| Для профилактики осложнений, обусловленных бактериальной флорой (пнев- | Канамицин | Внутрь 1,0 г | 4 раза в сутки, |
| мония, пиелонефрит, сепсис), в комплексную терапию включают антибиотики |
|
| 10 дней |
| широкого спектра действия; для деконтаминации кишечника — плохо всасы- |
|
|
|
| вающиеся антибиотики широкого спектра действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приступы психомоторного возбуждения должны быть купированы с целью мак- | Диазепам | 1 раз в сутки | |
| .2+ class="tr14 td702"> симального ограничения энергетических затрат. Возможен перевод на ИВЛ |
|
|
|
| .2+ class="tr2 td323"> Галоперидол | .2+ class="tr2 td386"> 0,5% раствор, 1 мл | .2+ class="tr2 td75"> В/м | |
|
| |||
|
|
|
| сутки |
|
|
|
|
|
| Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации, уменьшения образования и | Лактулоза | С интервалом в | |
| всасывания аммиака и улучшения опорожнения кишечника показано введение |
| в клизмах | |
| лактулозы |
|
|
|
|
|
|
|
|
647 инфекции ирусныеВ
18лаваГ
Раздел IV
648 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Диспансеризация реконвалесцентов
Пациенты, перенёсшие ОГB с
Памятка для пациентов
Встационаре у Вас была диагностирована смешанная инфекция двумя вируса-
ми: HBV и HDV.
Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабо- раторные показатели и хорошее самочувствие не служат показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в тече- ние 6 мес. Для предупреждения обострения заболевания важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относящиеся к последующему наблюдению и обследо- ванию в условиях поликлиники, режиму дня, диете, а также к условиям труда.
Режим. Диета
Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через
После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избе- гать перегревания на солнце, не рекомендованы поездки на южные курорты на протяжении первых 3 мес. Также следует остерегаться приёма медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 мес запрещается участие в спортивных соревнованиях. Переболевшие ОГB освобождаются от профилактиче- ских прививок на 6 мес. Занятия спортом необходимо ограничить лишь комплек- сом лечебной гимнастики.
На протяжении 6 мес после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категори- чески запрещены. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые
Разрешены:
G молоко и молочные продукты во всех видах;
G отварное и тушёное мясо — говядина, телятина, куры, индейка, кролик;
G отварная свежая речная (щука, карп, судак) и морская рыба: треска, окунь, ледяная;
G овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста; G крупяные и мучные изделия;
G супы овощные, крупяные, молочные. Ограниченно можно:
G мясные бульоны и супы — не жирные, не чаще
G сливочное масло (не более
G яйца — не более
G сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая; G икра лососёвых и осетровых, сельдь;
Gпомидоры.
Вирусные инфекции 649
Запрещены:
G алкогольные напитки;
G все виды жареных, копченых и маринованных продуктов; G свинина, баранина, гуси, утки;
G острые приправы — хрен, перец, горчица, уксус; G кондитерские изделия — торты, пирожные;
G шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе; G томатный сок.
Врачебное наблюдение и контроль
Обследование перенёсших ВГB и ВГD проводят через 1, 3 и 6 мес, а затем в зави- симости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благоприятном исходе производят не ранее 12 мес после выписки из стационара.
Помните, что только наблюдение
Явиться на лабораторное обследование нужно натощак в строго назначенный врачом день.
Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач. Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поликли-
нике или гепатологическом центре обязательны для всех, перенёсших вирусный ВГB и ВГD. При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.
Будьте внимательны к своему здоровью! Строго соблюдайте режим и диету! Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!
Хронический вирусный гепатит B с
ХГB с
у15% больных наблюдают медленно прогрессирующее течение (30 лет и более до формирования цирроза), у
18 лаваГ
Раздел IV
650 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
вышеуказанных жалоб заставляет больного обратиться к врачу и при осмотре и лабораторном исследовании выявляют гепатоспленомегалию, уплотнение печени, тромбоцитопению и гиперферментемию
Лечение
Единственным препаратом, позволяющим снизить уровень цитолиза и замед- лить прогрессирование заболевания при циррозе печени, является интерфе- рон альфа. Высокие дозы интерферона
Список литературы
Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. — СПб.: Теза, 1997. — 325 c.
Lok A.S.F., McMahon B.J. AASLD Practice Guidelines Chronic Hepatitis B // Hepatology. — 2007. — Vol. 45, N 2. — P.
Российская Федерация. Министерство здравоохранения. О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 229, 27.06.2001 г.
Российская Федерация. Департамент здравоохранения. Об утверждении стандартов медицинской помощи больным вирусным гепатитом. Приказ Департамента здравоохране- ния г. Москвы № 44, 26.01.2007 г.
Российская Федерация. Департамент здравоохранения г. Москвы. Стандарты медицин- ской помощи больным острыми вирусными гепатитами. Приложение № 1 к приказу № 44 Департамента здравоохранения г. Москвы, 26.01.2007 г.
Гепатит C
Гепатит C (вирусный гепатит C, ВГС, Hepatitis С) — антропонозная инфекцион- ная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая лёгким или субклиническим течением острого периода болезни, частым формиро- ванием хронического гепатита C, возможным развитием цирроза печени и гепато- целлюлярной карциномы.
Коды по
В17.1. Острый гепатит C.
В18.2. Хронический гепатит C.
Этиология
Возбудитель — вирус гепатита C (HCV). Относят к семейству Flaviviridae, имеет липидную оболочку, сферическую форму, средний диаметр составляет 50 нм, нуклеокапсид содержит однонитевую линейную РНК. Геном содержит около 9600 нуклеотидов. В геноме HCV выделяют две области, одна из которых (локус соre, Е1 и Е2/NS1) кодирует структурные белки, входящие в состав вириона (нуклеокапсид, белки оболочки), другая (локус NS2, NS3, NS4А, NS4В, NS5А и NS5В) — неструктурные (функциональные) белки, не входящие в состав вириона, но обладающие ферментативной активностью и жизненно необходимые для репли- кации вируса (протеазу, хеликазу,
Вирусные инфекции 651
Установлено, что HCV циркулирует в организме человека в виде смеси мутант- ных штаммов, генетически отличаемых друг от друга и получивших название «квазивидов». Особенность строения генома HCV — его высокая мутационная изменчивость, способность постоянно изменять свою антигенную структуру, что позволяет вирусу избегать иммунной элиминации и длительно персистировать в организме человека. Согласно наиболее распространённой классификации, выде- ляют шесть генотипов и свыше ста субтипов HCV. В различных регионах Земли циркулируют разные генотипы вируса. Так, в России распространены преимуще- ственно генотипы 1в и 3а. Генотип не влияет на исход инфекции, но позволяет предсказать эффективность лечения и во многих случаях определяет его длитель- ность. Пациенты, инфицированные генотипами 1 и 4, хуже отвечают на противо- вирусную терапию. В качестве экспериментальной модели для изучения ВГC могут выступать только шимпанзе.
Эпидемиология
ВГC — антропоноз; единственный источник (резервуар) возбудителя инфек- ции — человек, больной острым или хроническим гепатитом. ВГC относят к инфекциям с контактным (кровоконтактным) механизмом передачи возбудите- ля, реализация которого происходит естественным (вертикальным — при пере- даче вируса от матери к ребёнку, контактным — при использовании предметов быта и при половых контактах) и искусственным (артифициальным) путями. Искусственный путь заражения может быть реализован посредством гемотранс- фузий инфицированной крови или её препаратов и любых парентеральных мани- пуляций (медицинского и не медицинского характера), сопровождаемых нару- шением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, если манипуляции проводились инструментами, контаминированными кровью, содержащей HCV.
Естественные пути заражения ВГС реализуются реже, чем при ВГВ, что связано, вероятно, с более низкой концентрацией HCV в биологических субстратах. Риск заражения ребёнка серопозитивной матерью в среднем составляет 2%, возрастает до 7% при выявлении РНК HCV в крови беременной, до 10%, если женщина прак- тикует внутривенное введение наркотиков, и до 20%, если у беременной регистри- руют коинфекцию HCV и ВИЧ. Инфицированным матерям не противопоказано кормление грудью, однако при наличии трещин на сосках, по мнению некоторых исследователей, от кормления грудью следует воздержаться. От ребёнка к ребёнку инфекция передается редко, поэтому посещение ребёнком школы и его общение
сдругими детьми, включая занятия контактными видами спорта, не ограничива- ются. Нет необходимости ограничивать и бытовые контакты, за исключением тех, которые могут повлечь за собой контакт с инфицированной кровью (пользование общей зубной щеткой, бритвой, маникюрными принадлежностями и др.).
Заражение постоянных половых
Особая опасность в распространении HCV — внутривенное введение нарко- тических средств без соблюдения правил безопасной инъекционной практики. У большинства вновь регистрируемых больных ОГС
18 лаваГ
Раздел IV
652 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
как источник ВГC. Группой риска также выступают пациенты, которым прово- дят гемодиализ, больные с онкологической и гематологической патологией и другие, получающие длительное и многократное стационарное лечение, а также медицинские работники, имеющие контакт с кровью, и доноры. Возможно также заражение HCV при переливании препаратов инфицированной крови, хотя в последние годы в связи с обязательным определением
ипри нанесении татуировок, ритуальных надрезов, при проведении пирсинга, маникюра, педикюра и т.д. в случае использования загрязнённых инфицирован- ной кровью инструментов.
Естественная восприимчивость людей к HCV высока. Вероятность заражения в большой степени определяет инфицирующая доза. Выявляемые в организме инфицированного человека антитела не обладают протективными свойствами,
иих обнаружение не свидетельствует о формировании иммунитета (показана возможность повторного инфицирования HCV как иным, так и гомологичным штаммом).
HCV в мире инфицировано около 3% популяции (170 млн человек), примерно у 80% лиц, перенёсших острую форму болезни, происходит формирование хро- нического гепатита. Хроническая
Анализ заболеваемости ОГC в нашей стране показывает, что в 2000 г. по срав- нению с 1994 г. (первый год официальной регистрации) заболеваемость увели- чилась почти в 7 раз: с 3,2 до 20,7 на 100 тыс. населения. С 2001 г. заболеваемость ОГC стала снижаться, и в 2006 г. этот показатель составил 4,5 на 100 тыс. насе- ления. Необходимо учитывать, что данные официальной регистрации, вероятно, не полные, так как невозможно учесть те случаи острых вирусных гепатитов, которые протекают без желтухи (при ОГC доля таких больных составляет около 80%). Основную группу заболевших составляют лица в возрасте
меры профилактики
Специфическая профилактика отсутствует, поскольку выраженная изменчи- вость генома HCV создаёт серьёзные трудности для создания вакцины.
Неспецифическая профилактика ВГC, как и других парентеральных гепатитов, включает совершенствование комплекса мероприятий, направленных на предупре- ждение парентерального заражения в медицинских учреждениях и учреждениях немедицинского профиля, усиление борьбы с наркоманией, улучшение информи- рованности населения о путях передачи возбудителя ВГC и мерах профилактики заражения этим вирусом.
После госпитализации больного проводят заключительную дезинфекцию. Контактных обследуют лабораторно с целью выявления инфицированных лиц.
Вирусные инфекции 653
Патогенез
Патогенез ВГC изучен недостаточно.
После инфицирования HCV гематогенно попадает в гепатоциты, где преиму- щественно и происходит его репликация. Поражение клеток печени обусловлено прямым цитопатическим действием компонентов вируса или вирусспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита и иммунологически опосредованным (в том числе аутоиммунным) повреждением, направленным на внутриклеточные антигены HCV. Течение и исход инфекции HCV (элиминация вируса или его персистенция), определяет прежде всего эффективность иммунного ответа макроорганизма. При острой фазе инфекции уровень РНК HCV достигает высоких концентраций в сыворотке крови в течение первой недели после инфици- рования. При ОГС (как у людей, так и в эксперименте) специфический клеточный иммунный ответ запаздывает как минимум на один месяц, гуморальный — на два месяца, вирус «опережает» адаптивный иммунный ответ. Развитие желтухи (след- ствие
унекоторых пациентов и подопытных шимпанзе даже через
При
Морфологические изменения в печени при ВГC неспецифичны. Наблюдают преимущественно лимфоидную инфильтрацию портальных трактов с образова- нием лимфоидных фолликулов, лимфоидную инфильтрацию долек, ступенчатые некрозы, стеатоз, повреждение мелких жёлчных протоков, фиброз печени, кото- рые встречают в различной комбинации и которые определяют степень гисто- логической активности и стадию гепатита. Воспалительная инфильтрация при хронической
18 лаваГ
Раздел IV
654 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
даже с невысокой степенью гистологической активности может сопровождать раз- витие фиброза печени. Фиброзу подвергаются не только портальные и перипор- тальные зоны долек, часто выявляют и перивенулярный фиброз. Тяжёлый фиброз ведёт к развитию цирроза (диффузный фиброз с образованием ложных долек), на фоне которого возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Цирроз печени развивается у
Клиническая картина
Инфицирование HCV приводит к развитию ОГC, в 80% случаев протекающего в безжелтушной форме без клинических проявлений, в результате чего острую фазу заболевания диагностируют редко. Инкубационный период при ОГC колеблется от 2 до 26 нед (в среднем
Классификация
•По наличию желтухи в острой фазе болезни: G Желтушный.
G Безжелтушный.
•По длительности течения.
G Острое (до 3 мес).
G Затяжное (более 3 мес).
G Хроническое (более 6 мес).
•По тяжести. G Лёгкая.
G Среднетяжёлая. G Тяжёлая.
G Фульминантная.
•Осложнения.
G Печёночная кома.
•Исходы.
GВыздоровление.
GХГC.
GЦирроз печени.
GГепатоцеллюлярная карцинома.
Основные симптомы и динамика их развития
Клинические симптомы ОГC не имеют nпринципиальных отличий от таковых при других парентеральных гепатитах. Длительность преджелтушного периода составляет от нескольких дней до 2 нед, может отсутствовать у 20% больных.
Впреджелтушном периоде чаще всего преобладает астеновегетативный синдром, выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Часто возникают диспеп- сические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, тошнота и рвота. Существенно реже бывает артралгический синдром, возможен кожный зуд. Желтушный период протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах. Ведущие симптомы острого периода — слабость, сни- жение аппетита и чувство дискомфорта в животе. Тошноту и зуд встречают у трети больных, головокружение и головную боль — у каждого пятого, рвоту — у каждого десятого больного. Практически у всех больных увеличена печень, у 20% — селе-
Вирусные инфекции 655
зёнка. Для ОГC характерны такие же изменения биохимических показателей, как при других парентеральных гепатитах: повышение уровня билирубина (при безжелтушной форме количество билирубина соответствует нормальным показа- телям), значительное повышение активности АЛТ (более чем в 10 раз). Нередко отмечают волнообразный характер гиперферментемии, что не сопровождается ухудшением самочувствия. В большинстве случаев уровень билирубина норма- лизуется к тридцатому дню после появления желтухи. Другие биохимические показатели (осадочные пробы, уровень общего белка и белковых фракций, про- тромбина, холестерина, ЩФ) — обычно в пределах нормальных значений. Иногда регистрируют увеличение содержания ГГТ. В гемограмме тенденция к лейкопении, в моче обнаруживают жёлчные пигменты.
ОГC протекает преимущественно в среднетяжёлой форме, у 30% больных — в лёгкой. Возможно тяжёлое течение болезни (редко), а фульминантный ОГC, приво- дящий к летальному исходу, встречают очень редко. При естественном течении ВГC
У
Особенность ХГC — латентное или малосимптомное течение в продолжение многих лет, обычно без желтухи. Повышение активности АЛТ и АСТ, выявление
18 лаваГ
Раздел IV
656 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
обследовании перед оперативным вмешательством, при прохождении диспансери- зации и т.д. Иногда пациенты попадают в поле зрения врача только при формиро- вании цирроза печени и при появлении признаков его декомпенсации.
Хроническую
Внепечёночные проявления ВГC встречают, по данным разных авторов, у
Диагностика
Клинические симптомы при ОГC у значительной части больных слабо выра- жены, поэтому диагностика ОГC основана на комплексной оценке данных эпи- демиологического анамнеза в сроки, соответствующие инкубационному периоду, желтухи, увеличения показателей билирубина, повышения уровня АЛТ более чем в 10 раз, наличия впервые выявленных маркёров ВГC
Вирусные инфекции 657
20% и более (у онкологических больных, при аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитах и др.).
Для подтверждения ХГC используют эпидемиологические и клинические данные, динамическое определение биохимических показателей, наличие в сыво- ротке крови
Стандарт диагностики
•Стандарт диагностики ОГС.
G Обязательные лабораторные исследования:
–клинический анализ крови;
–биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, протромбиновый индекс;
–иммунологическое исследование:
–определение группы крови,
–клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).
G Дополнительные лабораторные исследования:
–иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), анти- дельта суммарные,
–биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин;
–
–коагулограмма.
G Инструментальные исследования:
–УЗИ органов брюшной полости;
–ЭКГ;
–рентгенография органов грудной клетки.
•Стандарт диагностики ХГC.
G Обязательные лабораторные исследования:
–клинический анализ крови;
–биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба;
–иммунологическое исследование:
–клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).
G Дополнительные лабораторные исследования:
–биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин, железо, гормоны щитовидной железы;
–коагулограмма;
–определение группы крови,
–иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), анти- дельта суммарные,
HBC IgM;
–кал на скрытую кровь.
18 лаваГ
Раздел IV
658 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
G Инструментальная диагностика(дополнительная):
–УЗИ органов брюшной полости;
–ЭКГ;
–рентгенография органов грудной клетки;
–чреcкожная пункционная биопсия печени;
–ЭГДС.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными гепатитами (табл.
Таблица
|
|
| Острая | .2+ class="tr6 td235"> Острый кальку- | .2+ class="tr6 td729"> Рак головки | |
|
| .2+ class="tr9 td502"> ОГВ без | .2+ class="tr9 td511"> дельта(супер)- | |||
.2+ class="tr4 td72"> Признак | .2+ class="tr4 td456"> ОГС | .2+ class="tr4 td240"> лёзный холеци- | .2+ class="tr4 td341"> поджелудочной | |||
инфекция вирусо- | ||||||
|
|
| .2+ class="tr4 td511"> носителя ВГВ | стит | железы | |
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
| |
Начало болез- | Постепенное | Постепенное | Острое | Острое | Постепенное | |
ни |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Слабость, | Характерна | Характерна | Характерна | Характерна | Характерна | |
утомляемость |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Лихорадка | Не характерна | Не характерна | Характерна, сохра- | Характерна, | Не характерна | |
>38 °С, озноб |
|
| няется на фоне | сохраняется на |
| |
|
|
| появления желтухи | фоне появления |
| |
|
|
|
| желтухи |
| |
|
|
|
|
|
| |
Ломота в теле, | Не харак- | Не характерны | Характерны | Характерны | Не характерны | |
мышечные | терны |
|
|
|
| |
боли |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Артралгия | Возможна | Характерна | Характерна | Не характерна | Не характерна | |
|
|
|
|
|
| |
Снижение | Характерно | Характерно | Характерно | Характерно | Часто | |
аппетита |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Тошнота, рвота | Возможны | Часто | Часто | Характерно | Возможны | |
|
|
|
|
|
| |
Боли в животе | Нет | Не характерны | Возможны | Характерны, силь- | Возможны | |
|
|
|
| ные |
| |
|
|
|
|
|
| |
Размеры | Незначи- | Незначи- | Печень значительно | Незначительное | Незначительное | |
печени | тельное уве- | тельное увели- | увеличена, плотная | увеличение | увеличение | |
| личение | чение |
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Болезненность | Нет | Нет | Нет | Характерна | Не характерна | |
при пальпации |
|
|
|
|
| |
в правом под- |
|
|
|
|
| |
реберье |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Симптом | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует | Положителен | |
Курвуазье |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td592"> Вирусные инфекции | 659 | |
|
|
|
| 3+ class="tr4 td704"> Окончание табл. | ||
Нейтрофиль- | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует | Выражен | Отсутствует |
|
ный лейко- |
|
|
|
|
|
|
цитоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СОЭ | Норма/сни- | Норма/сни- | Норма/снижена | Повышена | Повышена |
|
| жена | жена |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr15 td340">
| |
Повышение | Значительное | Значительное | Значительное | Незначительное | 2+ class="tr13 td334"> Незначительное | |
активности АЛТ |
|
|
| (менее чем в | 2+ class="tr14 td334"> (менее чем в | |
|
|
|
| 10 раз) | 10 раз) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Диспротеи- | Нет | Нет | Выражена: сниже- | Нет | Нет |
|
немия |
|
| ние уровня альбу- |
|
|
|
|
|
| мина, увеличение |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| глобулина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Маркёры | HВSAg | HВSAg | Отсутствуют | Отсутствуют |
| |
вирусных гепа- | антитела | Анти НBC IgM |
|
|
| |
титов | РНК HCV | ДНК HBV |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
УЗИ органов | Небольшое | Увеличение | Значительное уве- | Конкременты в | Увеличение |
|
брюшной поло- | увеличение | размеров | личение размеров | желчном пузыре | 2+ class="tr14 td334"> головки поджелу- | |
сти | размеров | печени, ино- | печени и селезёнки | и\или резкое | 2+ class="tr14 td334"> дочной железы | |
| печени, ино- | гда — селе- |
| утолщение стенки |
|
|
| гда — селе- | зёнки |
| жёлчного пузыря |
|
|
| зёнки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания к консультации других специалистов
Наличие желтухи, дискомфорт или боль в животе, повышение активности АЛТ
иАСТ, отсутствие маркёров вирусных гепатитов может потребовать консультации хирурга для исключения подпечёночного характера желтухи.
Пример формулировки диагноза
В17.1. Острый гепатит C, желтушный вариант, среднетяжёлая форма (РНК HCV+,
В18.2. Хронический гепатит C, репликативная фаза (РНК HCV + 3а генотип), умеренно выраженная активность (ИГА 10 баллов), слабый фиброз (индекс фиброза 1 балл).
Лечение
Госпитализация показана при остром вирусном гепатите и подозрении на вирус- ный гепатит.
Режим. Диета
Режим полупостельный при лёгком и среднетяжёлом ОГC. При тяжёлом тече- нии ОГC строгий постельный режим. При ХГC — соблюдение режима труда и отдыха, не рекомендованы работа в ночную смену и на производствах, связанных с токсическими продуктами, командировки, поднятие тяжестей и др.
Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5.
Медикаментозная терапия
18 лаваГ
Вкачестве этиотропного средства при лечении ОГC применяют стандартный интерферон
Раздел IV
660 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
G интерферон
G интерферон
Эффективна монотерапия пегилированным интерфероном
24 нед.
Комплекс лечебных мероприятий при ХГC включает проведение базисной
иэтиотропной (противовирусной) терапии. Базисная терапия предполагает соблюдение диеты (стол № 5), курсовое применение средств, нормализующих деятельность ЖКТ, влияющих на функциональную активность гепатоцитов (панкреатические энзимы, гепатопротекторы, жёлчегонные, средства для вос- становления микрофлоры кишечника и др.). Следует также ограничивать физи- ческую нагрузку, оказывать пациентам психоэмоциональную и социальную поддержку, лечить сопутствующие заболевания. Цель проведения этиотропной терапии ХГC — подавление вирусной репликации, эрадикация вируса из орга- низма и прекращение инфекционного процесса. Это является основой замед- ления прогрессирования заболевания, стабилизации или регрессии патологи- ческих изменений в печени, предупреждения формирования цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы, а также повышения качества жизни, связанного с состоянием здоровья.
Внастоящее время наилучший вариант проведения противовирусной терапии ХГC — комбинированное применение пегилированного интерферона
Принципиально важны установление показаний для этиотропной терапии хро- нического генотипа C и выбор адекватной программы её проведения. В каждом случае необходим тщательный дифференцированный подход при определении группы лиц, подлежащих лечению. Согласно рекомендациям согласительных конференций, проведённых в 2002 г., противовирусное лечение проводят только взрослым пациентам с ХГC, при наличии РНК HCV в сыворотке крови и при нали- чии гистологических признаков поражения печени.
Лечение можно не назначать пациентам с ХГC лёгкой степени тяжести, у кото- рых вероятность прогрессирования заболевания при отсутствии отягощающих факторов (ожирения, чрезмерного употребления алкоголя, коинфицирования ВИЧ) низка. В этих ситуациях возможно динамическое наблюдение за течением болезни.
Лечение назначают пациентам с хроническим гепатитом на стадии F2 или F3 по системе METAVIR, вне зависимости от степени активности некротического воспаления печени, а также пациентам с циррозом печени (с целью получения вирусологического ответа, стабилизации процесса в печени, предотвращения гепатоцеллюлярной карциномы). После первичного курса лечения при отсутствии вирусологического ответа, но при наличии биохимического ответа может быть назначена поддерживающая терапия интерфероном
Вирусные инфекции 661
ифакторы вируса. Так, больные в возрасте менее 40 лет, пациенты с небольшой продолжительностью болезни и пациентки чаще отвечают на терапию интерферо- ном. Хуже поддаётся лечению болезнь у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, больных сахарным диабетом, стеатозом печени, ожирением. Поэтому модифика- ция диеты перед началом лечения может улучшить её результаты. Частота ответа на лечение выше у больных со слабым фиброзом, чем при фиброзе
Оценку эффективности специфического лечения осуществляют на основа- нии нескольких критериев — вирусологического (исчезновение РНК HCV из сыворотки крови), биохимического (нормализация уровня АЛТ) и морфоло- гического (уменьшение индекса гистологической активности и стадии фибро- за). Возможно несколько вариантов ответа на проведение противовирусного лечения. Если регистрируют нормализацию уровня АЛТ и АСТ и исчезновение РНК HCV в сыворотке крови сразу после окончания терапии, то говорят о пол- ной ремиссии, о биохимическом и вирусологическом ответе в конце лечения. Устойчивый биохимический и вирусологический ответ отмечают в том случае, если через 24 нед (6 мес) после прекращения курса лечения в сыворотке крови определяют нормальный уровень АЛТ и отсутствует РНК HCV. Рецидив болез- ни регистрируют тогда, когда повышается уровень АЛТ и АСТ и/или появ- ляется РНК HCV в сыворотке крови после прекращения лечения. Отсутствие лечебного эффекта означает отсутствие нормализации уровня АЛТ и АСТ и/или сохранение РНК HCV в сыворотке крови на фоне проводимого лече- ния. Прогнозирование эффективности проводимой противовирусной терапии возможно путём оценки раннего вирусологического ответа. Наличие раннего
вирусологического ответа предполагает отсутствие РНК HCV или снижение вирусной нагрузки более чем на 2⋅lg10 в сыворотке крови через 12 нед лечения. При регистрации раннего вирусологического ответа вероятность эффективной противовирусной терапии высока, в то время как его отсутствие указывает на низкие шансы достижения успешного вирусологического ответа даже в том случае, если курс лечения пациента составит 48 нед. В настоящее время при прогнозировании эффективности противовирусной терапии ориентируются на быстрый вирусологический ответ — исчезновение РНК HCV через 4 нед после начала противовирусного лечения.
Продолжительность лечения зависит от генотипа HCV. При генотипе 1, если через 12 нед от начала лечения отсутствует РНК HCV в сыворотке крови, то длительность лечения составляет 48 нед. В том случае если у больного с гено-
типом 1 вирусная нагрузка через 12 нед лечения снижается по крайней мере на 2⋅lg10 по сравнению с исходной, но РНК HCV продолжает определяться в крови, необходимо провести повторное исследование РНК HCV на
18 лаваГ
Раздел IV
662 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Если РНК HCV остаётся положительной через 24 нед, то лечение следует прекра- тить. Отсутствие раннего вирусологического ответа позволяет достаточно точно прогнозировать неэффективность дальнейшей терапии, в связи с чем лечение также следует прекратить. При
втечение всего периода лечения (рекомендуют также избегать наступления беременности ещё в течение 6 мес после окончания курса лечения). Побочные эффекты интерферона и рибавирина иногда вынуждают снижать их дозы (вре- менно или постоянно) или отменять препараты. Во время лечения следует вести наблюдение за пациентами, осуществлять биохимический контроль (каждые две недели в начале лечения, затем ежемесячно), вирусологический контроль (при генотипе 1 — через 12 нед от начала терапии, при генотипе 2 или 3 — на момент окончания лечения). В некоторых случаях в конце курса лечения проводят повторную пункционную биопсию печени для оценки гистологической картины. Исследуют гемограмму, один раз в четыре месяца — концентрацию креатинина и мочевой кислоты, ТТГ, АНФ.
Благодаря наличию общих путей передачи вирусов ХГC часто сопровождается инфицированием HBV и/или ВИЧ. Коинфекция повышает риск развития цирроза печени, терминальной
Принципы проведения патогенетической и симптоматической терапии при ОГC такие же, как и при других вирусных гепатитах. На фоне физического покоя и диеты (стол № 5) проводят дезинтоксикационную терапию в виде обильного питья или внутривенных вливаний
Прогноз
Прогноз при ОГС существенно улучшился с внедрением противовирусной терапии, своевременное назначение которой позволяет добиться выздоровления
у
Диспансеризация
Особенность диспансеризации больных ВГС — длительность проведения. Больных ВГC наблюдают пожизненно в связи с отсутствием надёжных критери- ев выздоровления с целью своевременного выявления признаков реактивации инфекции и коррекции тактики наблюдения и лечения.
Вирусные инфекции 663
Памятка для пациента
Вы перенесли ОГC, и Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удо- влетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не являются показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 мес. Для предупреждения обострения заболевания и перехода в хроническую форму важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относимые к последующему наблюдению и обследованию в условиях поликлини- ки, режиму дня, диете, а также к условиям труда.
Режим. Диета
Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через
После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избе- гать перегревания на солнце, не рекомендованы поездки на южные курорты на протяжении первых 3 мес. Также следует остерегаться приёма медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 мес запрещено участие в спортивных соревнованиях. Переболевших ОГВ освобождают от профилакти- ческих прививок на 6 мес. Занятия спортом ограничивают лишь комплексом лечебной гимнастики.
На протяжении 6 мес после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категори- чески запрещены. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые
Разрешены:
G молоко и молочные продукты во всех видах;
G отварное и тушёное мясо — говядина, телятина, куры, индейка, кролик;
G отварная свежая рыба — щука, карп, судак и морская рыба (треска, окунь); G овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста;
G крупяные и мучные изделия;
G супы овощные, крупяные, молочные; Следует ограничить употребление:
G мясных бульонов и супов (нежирные, не чаще
G сливочного масла (не более
G яиц (не более
G сыра (в небольшом количестве, только не острый);
G мясных продуктов (сосиски говяжьи, колбасы докторская, диетическая, сто- ловая);
G икры лососёвых и осетровых, сельди;
Gпомидоров. Запрещены:
Gалкогольные напитки;
Gвсе виды жареных, копчёных и маринованных продуктов;
Gсвинина, баранина, гусь, утка;
Gострые приправы (хрен, перец, горчица, уксус);
Gкондитерские изделия (торты, пирожные);
Gшоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе;
Gтоматный сок.
18 лаваГ
Раздел IV
664 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Врачебное наблюдение и контроль
Обследование перенёсших ВГC проводят через 1, 3, 6 мес, а далее в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благоприятном исходе проводят не ранее 12 мес после выписки из стационара.
Помните, что только наблюдение
Явиться на лабораторное обследование нужно в строго назначенный врачом день натощак.
Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач. Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поли-
клинике или гепатологическом центре — обязательны для всех, перенёсших ВГC. При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.
Будьте внимательны к своему здоровью! Строго соблюдайте режим и диету! Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!
Список литературы
Болезни печени и желчевыводящих путей / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. — М.:
Практическая гепатология / Под общ. ред. Н.А. Мухина. — М.: Проект МЫ, 2004. — 294 с.
Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. — СПб.: Теза, 1998. — 330 с. Хронический вирусный гепатит / Под общ. ред. В.В. Серова, З.Г. Апросиной. — М.:
Медицина, 2002. — 383 с.
Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. — 383 с.
Российская Федерация. Департамент здравоохранения г. Москвы. Об утверждении стан- дартов медицинской помощи больным вирусным гепатитом. Приказ Департамента здраво- охранения г. Москвы № 44, 26.01.2007 г.
Российская Федерация. Департамент здравоохранения г. Москвы. Стандарты медицин- ской помощи больным острыми вирусными гепатитами. Приложение № 1 к приказу № 44 Департамента здравоохранения г. Москвы, 26.01.2007 г.
Гепатит G
Вирусный гепатит G (ВГG) — вирусная инфекция с парентеральным механиз- мом передачи, протекающая в бессимптомной форме.
Код болезни по
Не шифруется.
Этиология
Вирус гепатита G
Вирусные инфекции 665
участок, ответственный за разнообразие генотипов. Возможно, существуют три генотипа и несколько субтипов вируса.
Эпидемиология
Эпидемиологические данные и клинические наблюдения показывают, что ВГG — инфекция с парентеральным механизмом передачи возбудителя. В настоя- щее время установлено, что РНК HGV часто обнаруживают у лиц, которым про- ведены гемотрансфузии и парентеральные вмешательства (обнаружен у 20,8% обследованных). У
упостоянно сдающих кровь — намного чаще (12,9%). Передача возбудителя в данном случае происходит через кровь или её препараты. При тестировании ком- мерческой плазмы для приготовления препаратов крови, отобранной в разных странах, РНК HGV обнаружена в
Кроме парентерального пути передачи инфекции, существует и вертикаль- ный — от матери к ребёнку. Механизм такой же, что и при заражении ВГВ и ВГС. РНК HGV была найдена и в семенной жидкости. Подтверждением полового пути передачи выступают данные о высокой частоте обнаружения РНК HGV среди муж- чин гомо- и бисексуальной ориентации (от 8 до 21% в зависимости от количества партнёров). Часто маркёры ВГG обнаруживают в крови супругов.
Вгруппу риска по инфицированию HGV входят больные гемофилией, реци- пиенты органов и лица, которым проводят гемодиализ. Существующие данные результатов эпидемиологических исследований по распространённости HGV в разных регионах земного шара говорят о повсеместном и неравномерном его рас- пределении в мире. Наименьшая частота обнаружения зарегистрирована в Европе и Северной Америке (у
Патогенез
Патобиологические особенности персистирования HGV у человека пока не изучены, что обусловлено недавней его идентификацией, низким уровнем заболе- ваемости ВГG и частой коинфекцией с ВГВ, ВГС и ВГD. До сих пор не установлено место репликации вируса в организме, хотя РНК HGV обнаружена в лимфоцитах периферической крови, в том числе и при её отсутствии в это время в сыворотке.
Впоследние годы показано, что у больных
Клиническая картина
Кнастоящему времени описаны случаи острого ВГG. Заболевание протекает как с повышением активности аминотрансфераз и с последующим обнаружением
всыворотке крови больных РНК HGV, так и в бессимптомной форме. Вероятно, данная патология может протекать и в форме фульминантного гепатита, посколь- ку примерно половину случаев этой нозологии нельзя отнести ни к ВГА, ни к ВГЕ. Однако роль вируса гепатита G в развитии фульминантной формы инфекции противоречива и точно не установлена.
Возможно, острый гепатит G склонен к переходу в хроническое течение. Частота обнаружения РНК HGV среди больных криптогенным ХВГ составляет
18 лаваГ
Раздел IV
666 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Несмотря на приведённые данные, роль HGV в возникновении клинически значимых и ярких форм гепатита до сих пор оспаривают и подвергают сомнению. Нормальный уровень активности АЛТ и отсутствие других признаков гепатита у людей, инфицированных вирусом, ещё раз доказывают это. Большая частота обна- ружения HGV у больных гепатоцеллюлярной карциномой,
Диагностика
Диагноз острого или хронического ВГG ставят в случае исключения других этиологических причин, вызывающих гепатит. Обнаружение HGV в настоящее время проводят методом амплификации с предварительным этапом обратной транскрипции
Дифференциальная диагностика
Поскольку пока нет убедительных данных о возможной роли HGV в развитии клинически значимых форм гепатита у человека, вопросы дифференциальной диагностики остаются открытыми, а диагностическое значение обнаружения РНК HGV — всё ещё неясным.
Лечение
При выявлении острой фазы ВГG следует проводить такие же лечебные меро- приятия, как и при острой HBV и HCV инфекциях. У пациентов с ХГВ и ХГС, инфицированных одновременно и HGV, при проведении терапии интерфероном обнаружена чувствительность возбудителя к этому препарату и к рибавирину. К окончанию курса лечения у
Список литературы
Alter J.M., Gallagher V., Morris T.T. et al. Acute non
Carbonell N., Thiers V., Pol S. et al. Non A, B, C, D chronic hepatitis (CH): natural history, HGV prevalence // J. Hepatol. — 1997. — Vol. 26. — P. 196.
Вирусные инфекции 667
De Lamballerie X., Charrel R.N., Dussol B. Hepatitis GB virus C in patients on hemodialysis // N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 334. — P. 1549.
Dille B.J., Surowy T.K., Gutierrez R.A. et al. An ELISA for detection at antibodies to the E2 protein GB virus C // J. Infect. Dis. — 1997. — Vol. 175. — P.
Feucht H.H., Zollner B., Polywko S., Laufs R. Vertical transmission of hepatitis G // Lancet. — 1996. — Vol. 347. — P. 62.
Persico M, Persico E, Gesue L. et al. Etiology and clinical relevance of hepatitis G virus in viral hepatitis // J. Hepatol. — 1997. — Vol. 26. — P. 201.
Simons J.N., Leary T.P., Dawson G.J. et al. Isolation of novel
Гепатиты ни А ни G
Вирусные гепатиты ни А ни G — группа острых инфекционных болезней чело- века, протекающих с
Внастоящее время вероятными возбудителями вирусных гепатитов ни А ни G считают недавно открытые вирусы TTV (1997 г.) и SEN (1999 г.).
Название «transfusion transmitted virus» — вирус, передающийся при переливании (ТТV), указывает на его первоначальное выявление у больных именно с посттранс- фузионным гепатитом. ТТV относят к семейству Circoviridae. Вирион — частица без оболочки размером
Анализ нуклеотидных последовательностей изолятов ТТV, полученных в раз- личных регионах мира, позволил выявить генотипы (до 16) и несколько субтипов этого вируса. Взаимосвязь циркуляции определённого генотипа ТТV с определён- ной территорией не выявлена. Наиболее часто выделяют генотипы G1a и G1b.
Уодного и того же пациента могут выявляться сразу несколько генотипов ТТV, что связано либо с многократным инфицированием этим вирусом, либо с мутациями, происходящими в ДНК вируса.
Эпидемиология
ТТV распространён повсеместно, но неравномерно. Распространённость среди населения европейских стран —
ипациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, т.е. лица, имеющие повы- шенный риск инфицирования вирусами гепатитов с парентеральным и половым путями передачи возбудителя.
Несмотря на обнаружение ТТV впервые у больных с парентеральным гепати- том, дальнейшие исследования показали, что ТТV может передаваться и с помо- щью
18 лаваГ
Раздел IV
668 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
овец) и домашних животных (собак, кошек). Тестирование на ДНК ТТV молока животных дало положительные результаты. Наконец, в Китае была зарегистри- рована вспышка острого гепатита с
Полученные данные свидетельствуют о множественности механизмов передачи TTV. Сведения о восприимчивости к TTV отсутствуют.
Меры профилактики
Профилактические мероприятия — такие же, как при других вирусных гепати- тах.
Патогенез
Экспериментальное заражение шимпанзе и мармазеток привело к появлению
ипоследующему исчезновению ДНК ТТV в сыворотке крови всех обезьян и не сопровождалось повышением активности АЛТ и АСТ либо морфологическими изменениями, характерными для острого гепатита.
Документально подтверждены случаи появления у больных ДНК ТТV, её пер- систенции и дальнейшего исчезновения. У больных с посттрансфузионным гепа- титом ни А ни G рост и падение титров
Клиническая картина
Высокая частота обнаружения ТТV у больных с фульминантным гепатитом
ициррозом печени неуточнённой этиологии (криптогенным) позволила перво- начально предположить роль этого вируса в возникновении острого вирусного гепатита с тяжёлым течением и частым исходом в цирроз печени. Однако много- численные дальнейшие исследования не выявили
ипервичной гепатомы нуждается в дальнейшем изучении.
в1999 г. в сыворотке крови больного
Вирусные инфекции 669
Эпидемиология
Исследования, проведённые в различных странах и регионах мира, показали высокий уровень распространения вируса среди различных групп населения. Чаще всего он выявлялся у пациентов, перенёсших операции на сердце, получавших гемотрансфузии и заболевших далее острым гепатитом ни А ни Е (83,3%); боль- ных хроническими гепатитами ни А ни Е (68%). В группе лиц, имеющих повы- шенный риск инфицирования вирусами гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителя, частота обнаружения ДНК
Меры профилактики
Соответствуют таковым при гепатитах с парентеральным механизмом зараже- ния.
Диагноз и дифференциальный диагноз вирусных гепатитов ни А ни G
Установлено, что HAV, HBV, HCV, HDV и HEV способны вызывать острый и хро- нический гепатит, однако HGV рассматривают в качестве возбудителя условно.
Гепатит может быть одним из проявлений заболеваний, вызванных другими вирусами, микроорганизмами и гельминтами. Чаще всего симптомы поражения печени выявляются при спирохетозах, иерсиниозах,
Следует помнить, что при отрицательных результатах обследования на маркёры вирусов гепатитов
Тем не менее даже при исключении всех перечисленных болезней в некоторых случаях этиология гепатита остаётся неясной, хотя эпидемиологические данные, особенности клинического течения болезни, характер поражения печени и биохи- мические изменения позволяют предполагать вирусную этиологию заболевания. Как правило, таким пациентам ставят диагноз «вирусный гепатит неуточнённый» (код по
Лабораторная диагностика
Основной метод выявления ТТV в настоящее время — ПЦР. Предприняты попытки создания
Лечение
18 лаваГ
Терапия ТТV- и
Раздел IV
670 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Список литературы
Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2000. — 936 с.
Alter H. Beyond the C. New viruses and their relationship to hepatitis // Update on viral hepa- titis. Postgraduate course. — AASL. — 2000. — P.
Erker J.C., Leary T.P., Desialet S.M. et al. Analyses of
Fukuda Y., Nakano I., Katano Y. et al. TT virus is not associated with acute sporadic hepatitis // Infection. — 1999. — Vol. 27. — P.
Leary T.P., Erker J.C., Chalmers M.L. et al. Improved detection systems for TT virus reveal high prevalence in humans,
Luo K.X., Zhang L., Wang S.S. et al. An outbreak of enterically transmitted
MacDonald D.M., Scott G.R., Clutterbuck D., Simmonds P. Infrequent detection of TT virus infection in intravenous drug users, prostitutes, and homosexual men // J. Infect. Dis. — 1999. — Vol. 179. — P.
Mushahwar I.K., Erker J.C., Muerhoff A.S. et al. Molecular and biophysical characterization of
TTvirus: Evidence for a new virus family infecting human // PNAS USA. — 1999. — Vol. 96. — P.
Nishizawa T., Okamoto H., Konishi K. et al. A novel DNA virus (TTV) associated with elevated transaminase levels in posttransfusion hepatitis of unknown etiology // Biochem. Biophis. Res. Commun. — 1997. — Vol. 241. — P.
Okamoto H., Kato N., Lizuka H. et al. Distinct genotypes of a
Okamoto H., Takahashi M., Nishizawa T. et al. Genomic characterization of TT viruses (TTVs) in pigs, cats and dogs and their relatedness with
Sottini A., Mattioli S., Fiordalisi G. et al. Molecular and biological characterization of SEN viruses: a family of viruses remotely related to the original TTV isolates // 10th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease. — 2002. — P.
Tanaka Y., Primi D., Wang R.Y. et al. Genomic and molecular evolutionary analysis of a newly identified infectious agent (SEN virus) and its relationship to the TT virus family // J. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 183. — P.
Tsuda F., Okamoto H., Ukita M. et al. Determination of antibodies to TT virus (TTV) and appli- cation to blood donors and patients with posttranfusion
Umemura T., Yeo A.E., Sottini A. et al. SEN virus infection and its relationship to transfusion – associated hepatitis // Hepatology. — 2001. — Vol. 33. — P.
Коды по
В20. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю- щаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.
В21. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю- щаяся в виде злокачественных новообразований.
Вирусные инфекции 671
В22. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю- щаяся в виде других уточнённых болезней.
В23. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю- щаяся в виде других состояний.
В24. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточ- нённая.
Z21. Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефи- цита человека (ВИЧ)
Этиология
Возбудитель
Описано два серотипа —
Систематика ВИЧ
Вирус иммунодефицита человека относят к царству Viridae, семейству Retrovi- ridae, подсемейству Lentiviridae.
Основные свойства вируса иммунодефицита человека Строение вирусной частицы
По данным электронной микроскопии, вирус имеет округлую форму и сложную структуру. Диаметр вириона составляет
Таблица
Группы белков | ||
|
|
|
Белки оболочки вируса (env) | gp160, gp120, gp41 | gp140, gp105, gp36 |
Белки сердцевины (gag) | p17, p24, p55 | p16, p25, p56 |
Ферменты вируса (pol) | p31, p51, p66 | p68 |
*Молекулярный вес белков измеряют в килодальтонах (кДа); gp
Вцентре вириона располагается геном вируса, представленный двумя нитями РНК, внутренними протеинами p7 и p9, а также ферментами — обратной транс- криптазой (ревертазой), протеазой, РНКазой и интегразой (эндонуклеазой). Геном окружает внутренняя белковая оболочка. В состав внутренней оболочки
Антигенная структура
Геном вируса содержит девять генов — три структурных и шесть регуляторных. Геном является изменчивой структурой за счёт антигенного дрейфа. Существует ряд серологических вариантов вируса (например, А, В, С, D, Е, F, G, Н).
Устойчивость вируса в окружающей среде
18 лаваГ
Вестественных условиях ВИЧ (в высушенном состоянии) сохраняет актив- ность в течение нескольких часов; в жидкостях, содержащих большое количе- ство вирусных частиц, таких, как кровь и эякулят, — в течение нескольких дней.
Раздел IV
672 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Взамороженной сыворотке крови активность вируса определяют на протяжении нескольких лет.
Нагревание до 56 °C в течение 30 мин приводит к снижению инфекционного титра вируса в 100 раз. При более высокой температуре
ВИЧ относительно мало чувствителен к ультрафиолетовому облучению и иони- зирующей радиации.
Эпидемиология
Источник (резервуар) вируса иммунодефицита человека
Источник
Механизмы, пути и факторы передачи
Основной механизм передачи инфекции — контактный. Существуют естествен- ные, способствующие сохранению
Искусственный (артифициальный) путь передачи — парентеральный — реали- зуется при проникновении вируса в кровь при различных манипуляциях, связан- ных с нарушением целостности слизистых оболочек и кожных покровов.
Кчислу факторов, влияющих на вероятность инфицирования полового партнё- ра ВИЧ, относят титр вируса у источника инфекции; наличие у реципиента раз- личных заболеваний; интенсивность контакта.
Современная эпидемиология
Восприимчивость человека к ВИЧ практически стопроцентная. Фактором невосприимчивости к заражению ВИЧ может быть отсутствие определённых специфических рецепторов. В настоящее время выделяют гены (CCR5, CCR2 и SDF1), контролирующие синтез молекул, участвующих в проникновении ВИЧ в клетки хозяина. Таким образом, люди, имеющие гомозиготный генотип по этим генам, устойчивы к заражению ВИЧ половым путём; лица с гетерозиготным генотипом — менее устойчивы. Было установлено, что длительно контактирую- щие с
ина Карибских островах. Важным показателем считают прирост числа новых случаев. В начале
Вирусные инфекции 673
из Африки, а с 1987 г. — среди граждан СССР. С 2006 г.
До середины
Меры профилактики
Знание эпидемиологических и клинических особенностей
Неспецифическая профилактика
Неспецифическая профилактика заключается в предотвращении половой и перинатальной передачи ВИЧ; в контроле переливаемых компонентов крови и её препаратов, а также в предупреждении передачи инфекции при проведении меди- цинских манипуляций. Большое значение имеет также оказание специфической специализированной медицинской помощи.
Патогенез
Дифференцировочный антиген CD4+ (СD — аббревиатура от Сell Differention antigen) и неспецифические (независящие от наличия CD4+) компоненты — рецеп- торы для ВИЧ. CD4+ — гликопротеид с молекулярной массой 55 000 кД, по своему строению схожий с определёнными участками иммуноглобулинов. Аналогичное строение имеет и белок вируса gp120; это и определяет способность проникнове- ния вирионов в клетку.
Рецептор CD4+, расположенный на мембране иммунокомпетентных клеток, выполняет функцию распознавания антигенов (вместе с белками HLA — главного комплекса гистосовместимости II класса).
Ворганизме человека существует целый ряд иммунокомпетентных, соматиче- ских и других клеток, несущих рецепторы для ВИЧ (табл.
Таблица
Тип клеток | Ткани и органы |
|
|
Кровь | |
|
|
Клетки Лангерганса | Кожа |
|
|
Фолликулярные дендритные клетки | Лимфатические узлы |
|
|
Альвеолярные макрофаги | Лёгкие |
|
|
Эпителиальные клетки | Толстый кишечник, почки |
|
|
Клетки шейки матки | Шейка матки |
|
|
Клетки олигодендроглии | Головной мозг |
|
|
18 лаваГ
Раздел IV
674 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Оболочка ВИЧ содержит белки человеческого комплекса гистосовместимости I и II классов, поэтому проникновение вируса в организм не вызывает реакции отторжения. Фиксация вирионов на поверхности
вклетку, где с помощью обратной транскриптазы происходит синтез одноцепо- чечной провирусной ДНК. Затем происходит формирование двуцепочечной ДНК, встраивающейся в ДНК клетки с помощью интегразы. Вирусная ДНК выполняет функцию матрицы для синтеза РНК, собирающей новую вирусную частицу.
Нередко при репликации ВИЧ возникают генетические ошибки. Таким образом происходит образование разных подтипов вируса.
После проникновения ВИЧ в
Интерферон и трансформирующий фактор роста — регуляторы, тормозящие репликацию вируса. Как показали исследования,
крипцию провирусной ДНК
сию
Иммунопатогенетические признаки
Наряду с дефицитом
На начальных стадиях заболевания в организме вырабатываются вируснейтра- лизующие антитела, подавляющие активность свободно циркулирующих вирусов. Однако такие антитела не действуют на вирусы, находящиеся в клетках (провиру- сы). С течением времени (обычно после
Клиническая картина
Продолжительность инкубационного периода
Период первичных клинических проявлений (острая фаза)
Острая фаза
Вирусные инфекции 675
ностях; миалгии или артралгии. Реже больные жалуются на диарею, головную боль, тошноту, рвоту. Возможно увеличение печени и селезёнки. Неврологические симптомы — менингоэнцефалит или асептический менингит — обнаруживают примерно у 12% больных. Длительность острой фазы инфекции — от несколь- ких дней до двух месяцев. Как правило,
ссимптомами гриппа и других распространённых заболеваний распознать ВИЧ- инфекцию на данном этапе сложно. Кроме того, часто период острой фазы проте- кает бессимптомно. В течение данного периода подтвердить диагноз можно толь- ко при помощи ПЦР. ПЦР позволяет обнаружить РНК вируса. Иногда определяют протеин p24 — антиген ВИЧ.
Антитела к ВИЧ в период острой фазы, как правило, не обнаруживают. В первые
3 мес после заражения антитела к ВИЧ появляются у
Бессимптомный период
Следующий период
Генерализованная лимфаденопатия
После острой инфекции возможно развитие персистирующей генерализован- ной лимфаденопатии. В исключительных случаях болезнь может сразу прогресси- ровать вплоть до терминальной стадии (СПИД).
При персистирующей генерализованной лимфаденопатии отмечают увеличе- ние как минимум двух групп лимфатических узлов (от 1 см и более у взрослых, за исключением паховых лимфатических узлов, и от 0,5 см — у детей), сохраняю- щееся не менее 3 мес. Наиболее часто увеличиваются шейные, затылочные и под- мышечные лимфатические узлы.
Продолжительность стадии персистирующей генерализованной лимфаденопа- тии составляет примерно
Общая продолжительность инкубационного периода, периода острой фазы и бессимптомного периода варьирует (от 2 до
Период вторичных клинических проявлений
За бессимптомным периодом следует симптоматическая хроническая фаза
Стечением времени такие инфекции приобретают затяжной характер и устой- чивость к стандартным методам лечения, что обусловливает развитие более серьёзных осложнений. Пациента могут беспокоить лихорадка, повышенная ноч- ная потливость, диарея, потеря веса.
На фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжёлые прогресси- рующие заболевания, которые обычно не встречаются у людей с нормаль-
18 лаваГ
Раздел IV
676 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
но функционирующей иммунной системой. Такие состояния называют СПИД- индикаторными.
Классификация
Классификация
•Стадия инкубации (стадия I).
•Стадия первичных проявлений (стадия II). Варианты течения.
G Бессимптомный период (стадия IIА).
G Острая
•Латентная (субклиническая) стадия (стадия III).
•Стадия вторичных заболеваний (клинических проявлений; стадия IV).
G Потеря массы тела составляет менее 10%; грибковые, вирусные, бактери- альные поражения кожи и слизистых оболочек; повторные фарингиты и синуситы; опоясывающий лишай (стадия IVА).
Фазы течения.
–Прогрессирование.
При отсутствии антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии.
–Ремиссия. Спонтанная.
После ранее проводимой антиретровирусной терапии.
На фоне антиретровирусной терапии.
G Потеря массы тела составляет более 10%; необъяснимая диарея или лихо- радка, продолжающаяся более месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулёз лёгких; стойкие повторные вирусные, бактериальные, грибковые и прото- зойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай (стадия IVБ).
Фазы течения.
–Прогрессирование.
При отсутствии антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии.
–Ремиссия. Спонтанная.
После ранее проводимой антиретровирусной терапии.
На фоне антиретровирусной терапии.
G Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериаль- ные, грибковые, протозойные или паразитарные заболевания. Например кандидоз пищевода, бронхов, трахеи и лёгких; пневмоцистная пневмония; внелёгочный туберкулёз; диссеминированная саркома Капоши; атипичные микобактериозы; злокачественные опухоли; поражения ЦНС различной этиологии (стадия IVВ).
Фазы течения.
–Прогрессирование.
При отсутствии антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии.
–Ремиссия. Спонтанная.
После ранее проводимой антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии.
•Терминальная стадия (стадия V).
Вирусные инфекции 677
Основные симптомы
Стадия первичных клинических проявлений начинается с периода серокон- версии (иногда в самом начале диагностируют острую лихорадочную фазу). Следует отметить, что стадия II нередко предшествует наступлению сероконвер- сии. Клинические признаки острой фазы (часто имеют неспецифический харак- тер) — выраженная интоксикация, слабость, лихорадка, боли в мышцах и суставах, катаральные явления (иногда в сочетании с сыпью на коже) со стороны верхних дыхательных путей, тонзиллит, полиаденит. Возможны преходящие нарушения деятельности ЦНС (от головных болей до острой обратимой энцефалопатии с потерей ориентации, памяти и нарушениями сознания). В сыворотке крови обна- руживают антитела к ВИЧ (не постоянно). Нередко антитела к вирусу выявляют в конце острой фазы. Острая фаза развивается не у всех
Субклиническая стадия III наступает либо сразу после острой лихорадочной фазы, либо начинает стадию первичных проявлений. Данный период характери- зуют положительные серологические реакции на
Вбессимптомную стадию возможно развитие персистирующей генерализован- ной лимфаденопатии (в среднем, продолжительность инфекционного процесса составляет от 6 мес до 5 лет). В данный период единственный клинический симптом заболевания — генерализованная лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов (не менее 1 см в диаметре) в двух или более несоприкасающихся внепаховых локусах, сохраняющее свой объём в течение по меньшей мере 3 мес при отсутствии
Стадию вторичных заболеваний характеризуют развивающиеся на фоне иммунодефицита бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные инфек- ции или опухолевые процессы. Стадию IVА рассматривают как переходный период от персистирующей генерализованной лимфаденопатии к СПИД- ассоциированному комплексу. При этом длительность инфекционного процесса составляет
иэктима — признаки бактериальных инфекций. На слизистых оболочках обна- руживают афтозные изъязвления; развивается ангулярный хейлит, гингивит. Нередко развиваются рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (включая бактериальные синуситы).
18 лаваГ
Раздел IV
678 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Признаки прогрессирования заболевания (стадия IVБ) — общие симптомы СПИДа без генерализации оппортунистических инфекций или опухолей, возникаю- щие в более поздние стадии заболевания. Характерны необъяснимые длительная лихорадка перемежающегося или постоянного типа и хроническая диарея (длитель- ность симптомов — всегда больше месяца), потеря более 10% массы тела. Могут иметь место поражения кожи и слизистых оболочек грибковой (орофарингеальный кандидоз, реже — генитальной и перианальной областей), вирусной (волосатая лейкоплакия, повторное или диссеминированное инфицирование вирусом про- стого герпеса (ВПГ)
Упациентов наблюдают тенденцию к анемии, тромбоцитопении и лейкопении, обусловленную, главным образом, лимфопенией и, лишь в незначительной степе- ни, нейтропенией. Вирус активно размножается и оказывает супрессорное воздей- ствие на иммунную систему; нарастают признаки иммунодефицита. Определяют уменьшение количества
Стадия IVВ соответствует развёрнутому СПИДу. Как правило, симптомы дан- ной фазы обнаруживают при длительно текущем инфекционном процессе (более 5 лет). Нарастающий иммунодефицит приводит к развитию двух основных клини- ческих проявлений СПИДа (оппортунистические инфекции, вызванные условно- патогенной флорой, и новообразования). Любые патогенные микроорганизмы могут вызывать необычно тяжёлые клинические состояния.
Клинические состояния, возникающие на стадии IVВ
Основные протозойные инфекции — токсоплазмоз головного мозга, протекаю- щий в форме энцефалита, и криптоспоридиоз, возникающий как энтероколит с длительной (более месяца) диареей. Имеют место случаи изоспоридиоза, микро- споридиоза, висцерального лейшманиоза, лямблиоза и амёбиаза.
Группу грибковых инфекций составляют кандидоз пищевода и трахеи, бронхов
илёгких; пневмония, вызванная P. carinii; экстрапульмональный криптококкоз (протекает, как правило, в форме менингита) и грибковый менингоэнцефалит. Нередко развиваются диссеминированные эндемичные микозы — гистоплазмоз, кокцидиоидоз и аспергиллёз.
Основные вирусные заболевания — инфекции, вызванные ВПГ. ВПГ приводит к развитию длительно (более месяца) сохраняющихся признаков поражения кожи
ислизистых оболочек; а также обусловливает возникновение генерализованной формы инфекции (любой продолжительности) с вовлечением в патологический процесс бронхов, лёгких, пищевода и нервной системы. У пациентов, страдаю- щих ВИЧ, диагностируют ЦМВИ не только печени, селезёнки и лимфатических узлов, но и других органов (как правило, развивается генерализованная форма заболевания, с поражением сетчатой оболочки глаз, ЦНС, лёгких, пищевода и толстой кишки). Реже обнаруживают диссеминированный опоясывающий лишай; прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию (паповавирус); инфек- цию, вызванную вирусом
Вирусные инфекции 679
Наиболее часто развивающиеся бактериальные инфекции — атипичный дис- семинированный микобактериоз с поражением лёгких, кожи, периферических лимфатических узлов, ЖКТ, ЦНС и других органов; внелёгочный туберкулёз; нетифоидная сальмонеллёзная септицемия. Реже диагностируют стафилококко- вую и стрептококковую бактериемию, а также легионеллёз.
Индикаторные опухолевые процессы СПИДа — диссеминированная саркома Капоши (при этом отмечают не только дерматологические признаки, но и пораже- ния внутренних органов) и первичные неходжкинские лимфомы головного мозга (реже — другой локализации).
Этиологию вторичных заболеваний, осложняющих IV стадию
Диагноз развёрнутого СПИДа может быть поставлен на основании выраженных признаков энцефалопатии или кахексии — результата непосредственного действия вируса на ЦНС и органы пищеварительной системы. К таким признакам относят значительную непроизвольную потерю массы тела (более 10% от первоначаль- ной); наличие хронической диареи и лихорадки (интермиттирующей или посто- янной) на протяжении месяца и более; а также хроническую слабость. При этом оппортунистические инфекции или новообразования нередко отсутствуют.
Впериод развёрнутого СПИДа развивается тромбоцитопения и глубокая имму- носупрессия. Количество
Осложнения
Осложнениями
Микобактериозы
Примерно у 65% больных
18 лаваГ
Раздел IV
680 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
скопии и посеве обнаруживают микобактерии туберкулёза. Весьма характерным считают частое развитие туберкулёзной микобактериемии у больных СПИДом, как правило осложнённой септическим шоком и нарушением функций различ- ных органов. Нередко наблюдают поражение лимфатических узлов (особенно шейных), костей, ЦНС, мозговых оболочек и органов пищеварительной системы; описаны абсцессы простаты и печени. Примерно у
Группу возбудителей «нетуберкулёзных» микобактериозов составляют предста- вители различных видов микобактерий (свыше сорока). Заболевания у человека вызывают восемнадцать разновидностей микобактерий, четыре вида микроорга- низмов обладают сравнительно высокой патогенностью для людей, а четырнад- цать видов относят к
уонкологических больных). У пациентов, страдающих
Пневмоцистная пневмония
Ранее возбудителя этого заболевания относили к простейшим, но генетический и биохимический анализ P. carinii показал его таксономическую принадлежность к дрожжевым грибам. Существуют три морфологические формы P. carinii — спо- розоит (внутрицистное тельце диаметром
Вприроде пневмоцисты обнаруживают у крыс, мышей, собак, кошек, свиней, кроликов и других млекопитающих, но заражение человека возможно только при контакте с человеком. Инфицирование происходит
убольных СПИДом развиваются медленнее, чем у пациентов с гемобластозами. Одышка возникает очень быстро (частота дыхательных движений до
Вирусные инфекции 681
минуту) и сопровождается сухим или влажным кашлем со скудной, вязкой (ино- гда пенистой) мокротой, цианозом, повышением температуры тела. Плевральные боли и кровохарканье возникают редко. При аускультации выслушивают жёсткое или ослабленное дыхание (локально или над всей поверхностью лёгких), сухие хрипы. По мере прогрессирования пневмонии могут нарастать симптомы дыха- тельной и
Вначале заболевания нормальную рентгенологическую картину обнаруживают у трети пациентов. Раннее вовлечение ацинусов создает на рентгенограммах кар- тину так называемой воздушной бронхограммы (нередко ошибочно связывают с интерстициальным поражением). Однако в дальнейшем на рентгенограммах опре- деляют преимущественно паренхиматозную природу пневмонии. В
При исследовании крови определяют гипохромную анемию, лейкоцитоз (до
50⋅109/л) и эозинофилию. При проведении биохимического анализа крови
обнаруживают повышение активности ЛДГ до
Открытую биопсию лёгкого выполняют при прогрессирующем течении заболе- вания. Макроскопически во время операции лёгкое больного выглядит увеличен- ным, уплотнённым, консистенция его напоминает резину; отмечают буллёзные и эмфизематозные изменения, обнаруживают полости распада. Интраальвеолярный пенистый экссудат, диффузные альвеолярные повреждения, эпителиоидные гра- нулёмы, десквамативный интерстициальный пневмонит, интерстициальные лимфоидные инфильтраты — гистологические изменения в ткани лёгкого при пневмоцистной пневмонии. Выживаемость больных СПИДом при развитии пневмоцистной пневмонии не превышает 55%. Прогноз значительно ухудшается, если лечение начинают на фоне ОДН, тяжёлой гипоксии или при лейкопении. Летальность вследствие пневмонии и ОДН у больных СПИДом составляет, по раз- ным данным, от 52,5 до 100%, а при осуществлении ИВЛ —
Цитомегаловирусная инфекция
ЦМВИ, как правило, протекает латентно. Однако иногда диагностируют кли- нически выраженные формы заболевания, обусловленные первичным инфици- рованием ЦМВ, а также реинфекцией или реактивацией вируса в заражённом организме. Генерализованная ЦМВИ, сопровождающаяся возникновением кли- нических симптомов, занимает важное место в структуре оппортунистических заболеваний
18 лаваГ
Раздел IV
682 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
в1 мкл), то манифестацию ЦМВИ отмечают редко. Данное заболевание, как пра- вило, развивается постепенно, при этом обнаруживают
Специфическое поражение сосудов преимущественно микроциркуляторного русла и сосудов мелкого калибра — морфологическая особенность патологическо- го процесса при ЦМВИ. Для постановки клинического диагноза ЦМВИ необходи- мо проводить лабораторные исследования. Как показали исследования, наличие
вкрови больного антител класса IgM (или высоких титров антител класса IgG), а также присутствие вирионов в слюне, моче, сперме и вагинальном секрете недо- статочно ни для установления факта активной репликации вируса, ни для под- тверждения диагноза манифестной ЦМВИ. Обнаружение вируса (его антигенов или ДНК) в крови имеет диагностическое значение. Достоверным критерием высокой активности ЦМВ, доказывающим его этиологическую роль в развитии тех или иных клинических симптомов, служит титр ДНК ЦМВ. При повышении концентрации ДНК вируса в плазме в 10 раз вероятность развития цитомегалови- русного заболевания возрастает в три раза. Определение высокой концентрации ДНК вируса в лейкоцитах крови и плазме требует безотлагательного начала этио- тропной терапии.
Токсоплазмоз
Токсоплазмоз — заболевание, вызываемое T. gondii, чаще всего возникающее у
Вирусные инфекции 683
при употреблении в пищу продуктов (мясо и овощи), содержащих ооцисты или тканевые цисты. Полагают, что развитие токсоплазмоза — реактивация латент- ной инфекции, поскольку при наличии в сыворотке крови антител к токсоплазме вероятность возникновения токсоплазмоза увеличивается в десять раз. Однако примерно у 5%
скольцевидным усилением и перифокальным отёком, реже — единичный очаг. Дифференциальный диагноз проводят с лимфомой головного мозга, опухолями другой этиологии,
Саркома Капоши
Саркома Капоши — многоочаговая сосудистая опухоль, поражающая кожу, слизистые оболочки и внутренние органы. Развитие саркомы Капоши связы- вают с вирусом герпеса человека
18 лаваГ
Раздел IV
684 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
При гистологическом исследовании саркомы Капоши обнаруживают усиленную пролиферацию веретенообразных клеток, сходных с эндотелиальными и глад- комышечными клетками сосудов. Саркома у
Летальность и причины смерти
Смерть больных
Диагностика Клиническая диагностика
Для правильной диагностики
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Для уточнения диагноза
Антитела к ВИЧ определяют по прошествии 2 нед с момента заражения. При регистрации первого положительного результата с помощью ИФА анализ дубли- руют. После получения второго положительного ответа данную сыворотку крови направляют на исследование в Центр профилактики и борьбы со СПИДом, где
Вирусные инфекции 685
проводят иммуноблоттинг. Результаты ИБ оценивают как положительные, сомни- тельные или отрицательные.
При обнаружении в сыворотке крови пациента антител к любым двум или трём гликопротеинам оболочки ВИЧ (gp41, gp120 и gp160) одновременно пробы счи- тают положительными. При отсутствии в сыворотке крови антител ко всем анти- генам пробы оценивают как отрицательные. Если в крови обнаруживают антитела
кодному гликопротеину ВИЧ или
Выделение и идентификация культуры ВИЧ (вирусологический метод) — достоверный критерий оценки инфицирования. В силу сложности проведения данное исследование используют лишь в исключительно трудных для диагностики случаях.
Количественный вариант ПЦР позволяет оценить репликативную активность вируса; определить «вирусную нагрузку». В стадии первичных проявлений «вирус- ная нагрузка» составляет обычно несколько тысяч копий в 1 мл крови. В стадии вторичных заболеваний уровень ВИЧ достигает сотен тысяч копий в 1 мл сыво- ротки крови и миллиона копий вируса при СПИДе.
Стойкая высокая концентрация ВИЧ на ранней стадии болезни — неблагопри- ятный прогностический признак, свидетельствующий о чрезвычайной агрессив- ности вируса.
Первичная диагностика
Лабораторное подтверждение диагноза обязательно. Чаще используют методы выявления антител (сначала в ИФА, затем в ИБ). При получении сомнительного результата при проведении иммуноблоттинга пациент нуждается в диспансерном наблюдении и повторном обследовании.
Стандарт диагностики
Обнаружение антител к вирусу иммунодефицита при помощи ИФА с после- дующим подтверждением их специфичности иммуноблоттингом — стандартная процедура.
Показания к консультациям других специалистов
Перед проведением высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) всех пациентов с
Пример формулировки диагноза
При постановке диагноза указывают нозологическую единицу заболевания —
18 лаваГ
Раздел IV
686 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Например
Z21.
B20.4. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза.
B20.6. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii.
B20.2. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболе- вания.
Показания к госпитализации
Госпитализацию больных
Режим и диета
Режим и диету больным назначают соответственно установленным нозологи- ческим формам.
Медикаментозная терапия Этиотропная терапия
Современный арсенал ЛС позволяет подавить вирусную репликацию у большей части больных, как правило, на довольно длительный срок и замедлить прогрес- сирование заболевания в стадию СПИД.
Антиретровирусные лекарственные средства, рекомендованные к при- менению
•Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): абакавир, зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, фосфазид.
•Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): ифавиренц (эфавиренз), невирапин, этравирин.
•Ингибиторы протеазы (ИП): атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, нелфинавир, фосампренавир, саквинавир, ритонавир (практически не исполь- зуют как ИП, применяют в качестве бустера, преимущественно из класса ИП), дарунавир.
•Ингибиторы фузии (слияния): энфувиртид (табл.
Таблица
Препарат |
| Дозы и схема применения |
Абакавир | 300 | мг 2 раза в сутки |
Ампренавир | 2+ class="tr11 td735"> 1200 мг 2 раза в сутки | |
|
|
|
Атазанавир | 400 | мг 1 раз в сутки |
| 300 | мг атаназавира и 100 мг ритонавира 1 раз в сутки |
Дарунавир | 600 | мг дарунавира и 100 мг ритонавира 2 раза в сутки |
Диданозин | 250 | или 400 мг 1 раз в сутки в зависимости от массы тела |
Зидовудин | 200 | мг 3 раза в сутки |
|
|
|
| Вирусные инфекции | 687 |
|
|
|
| 2+ class="tr6 td715"> Окончание табл. | |
|
| 3+ class="tr25 td716">
|
| ||
Индинавир | 800 | 3+ class="tr1 td716"> мг индинавира и 100 мг (или 200 мг) ритонавира 2 раза в сутки |
| ||
| 800 | 2+ class="tr1 td717"> мг | 3 раза в сутки |
| |
Ифавиренц | 600 | 2+ class="tr16 td717"> мг | 1 раз в сутки |
| |
Ламивудин | 150 | 2+ class="tr16 td717"> мг | 2 раза в сутки |
| |
Лопинавир/ритонавир | 4+ class="tr1 td719"> 399,9/99,9 мг 2 раза в сутки |
| |||
Невирапин | 200 | 2+ class="tr16 td717"> мг | 1 раз в сутки в течение 14 дней, затем 2 раза в сутки |
| |
Нелфинавир | 750 | 2+ class="tr1 td717"> мг | 3 раза в сутки |
| |
| 2+ class="tr16 td451"> 1250 | 2+ class="tr16 td189"> мг 2 раза в сутки |
| ||
Ритонавир | 100 | 3+ class="tr13 td282"> мг или 200 мг 2 раза в сутки (используют для бустирования других |
| ||
| 4+ class="tr10 td719"> ингибиторов протеаз) |
| |||
Саквинавир | 2+ class="tr16 td451"> 1200 | 2+ class="tr16 td189"> мг 3 раза в сутки |
| ||
| 2+ class="tr16 td451"> 1000 | 2+ class="tr16 td189"> мг саквинавира и 100 мг ритонавира 2 раза в сутки |
| ||
| 2+ class="tr1 td451"> 1500 | 2+ class="tr1 td189"> мг саквинавира и 100 мг ритонавира 1 раз в сутки |
| ||
| 2+ class="tr16 td451"> 2000 | 2+ class="tr16 td189"> мг саквинавира и 100 мг ритонавира 1 раз в сутки |
| ||
Ставудин | 3+ class="tr1 td542"> 30 или | 40 мг 1 раз в сутки в зависимости от массы тела |
| ||
Фосампренавир | 2+ class="tr16 td451"> 1400 | 2+ class="tr16 td189"> мг 2 раза в сутки |
| ||
| 700 | 3+ class="tr1 td716"> мг фосампренавира и 100 мг ритонавира 2 раза в сутки |
| ||
| 2+ class="tr16 td451"> 1400 | 2+ class="tr16 td189"> мг фосампренавира и 200 мг ритонавира 1 раз в сутки |
| ||
Фосфазид | 4+ class="tr1 td719"> Используют только в России, по 400 мг 2 раза в сутки |
| |||
Энфувиртид | 4+ class="tr16 td719"> 90 мг 2 раза в сутки (подкожно) |
| |||
Этравирин | 200 | 2+ class="tr16 td717"> мг | 2 раза в сутки |
|
Факторы, учитываемые при решении вопроса о назначении антиретровирусных ЛС.
•Степень иммунодефицита (оценивают на основании количества CD4+- лимфоцитов).
•Риск прогрессирования болезни (определяют при измерении вирусной нагруз- ки).
•Готовность и желание пациента начать лечение.
•Осведомлённость пациента о возможных побочных эффектах препаратов и об изменении качества жизни.
•Выбор стартовой терапии для достижения стойкого вирусологического ответа
исохранение максимального выбора комбинаций препаратов для последую- щего использования.
•Фармакоэкономическая целесообразность выбора различных схем ВААРТ. Для начала лечения
Разработаны различные схемы употребления препаратов (схемы первого, второго
итретьего ряда), составленные с учётом проведённых клинических исследований эффективности антиретровирусных ЛС (табл.
18 лаваГ
Раздел IV
688 | 3+ class="tr2 td736"> Клинические рекомендации по заболеваниям |
| |||
5+ class="tr3 td554"> Таблица | |||||
|
|
|
|
| |
.2+2+ class="tr29 td527"> Клиническая картина | Количество СD4+- | Концентрация РНК ВИЧ в | .2+ class="tr29 td127"> Рекомендации | ||
.2+ class="tr9 td336"> лимфоцитов | .2+ class="tr9 td605"> сыворотке | ||||
|
|
| |||
2+ class="tr10 td529">
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td527"> Наличие СПИД- | Любое значение | Любое значение | Начинают или продолжают | ||
2+ class="tr9 td527"> индикаторных забо- |
|
| лечение | ||
2+ class="tr9 td527"> леваний или тяжёлых |
|
|
| ||
2+ class="tr9 td527"> симптомов |
|
|
| ||
2+ class="tr12 td529">
|
|
|
| ||
2+ class="tr1 td527"> Бессимптомное тече- | Количество СD4+- | Значение вирусной | Продолжают наблюдение за | ||
ние |
| лимфоцитов превыша- | нагрузки не превышает | больным, ВААРТ не исполь- | |
|
| ет 350 клеток в 1 мкл | 100 000 копий/мл | зуют | |
|
|
|
|
| |
|
|
| Значение вирусной | Необходимость назначения | |
|
|
| нагрузки превышает | ВААРТ обсуждают коллеги- | |
|
|
| 100 000 копий/мл | ально. ВААРТ может быть | |
|
|
|
| рекомендована при быстром | |
|
|
|
| снижении | |
|
|
|
| (>50 клеток в 1 мкл в год), | |
|
|
|
| возрасте старше 55 лет или | |
|
|
|
| коинфекции ВИЧ/ВГС | |
|
|
|
|
| |
|
| Число СD4+- | Значение вирусной | Большинство специалистов | |
|
| лимфоцитов состав- | нагрузки не превышает | рекомендуют отложить ВААРТ. | |
|
| ляет | 20 000 копий/мл | EACS рекомендует ВААРТ | |
|
| в 1 мкл |
| вне зависимости от вирусной | |
|
|
|
| нагрузки | |
|
|
|
|
| |
|
|
| Значение вирусной | ВААРТ показана | |
|
|
| нагрузки превышает |
| |
|
|
| 20 000 копий/мл |
| |
|
|
|
|
| |
|
|
| Любое значение вирусной | ВААРТ рекомендуют назна- | |
|
|
| нагрузки | чать при высоком риске | |
|
|
|
| быстрого прогрессирования | |
|
|
|
| ||
|
|
|
| моложе 50 лет периодически | |
|
|
|
| употребляет психоактив- | |
|
|
|
| ные вещества внутривенно). | |
|
|
|
| Существует риск низкой при- | |
|
|
|
| верженности | |
|
|
|
|
| |
|
| Количество СD4+- | Любой уровень вирусной | ВААРТ рекомендуют проводить | |
|
| лимфоцитов не пре- | нагрузки |
| |
|
| вышает 200 клеток в |
|
| |
|
| 1 мкл |
|
| |
|
|
|
|
|
Таблица
По одному препарату или комбинации из граф А и В (применяют предпочтительную категорию)
| Графа А | Графа В |
|
|
|
Схемы выбора | ННИОТ: ифавиренц | Зидовудин и ламивудин (или |
|
| комбивир♠) |
|
| .2+ class="tr9 td135"> Фосфазид и ламивудин |
|
| |
| ИП: атазанавир и ритонавир | Абакавир и ламивудин (или |
|
| .2+ class="tr16 td135"> кивекса♠) – схема выбора при |
|
| |
| ИП: лопинавир или ритонавир (2 раза в | возможности скрининга на |
| день) | HLA B*5701 |
|
|
|
| ИП: фосампренавир и ритонавир (2 раза |
|
| в день) |
|
|
|
|
|
| Вирусные инфекции | 689 |
|
| 2+ class="tr6 td125"> Окончание табл. | |
|
|
|
|
Альтернативные схемы | ННИОТ: невирапин | Абакавир и ламивудин (или |
|
|
| .2+ class="tr10 td491"> кивекса♠) |
|
| .2+ class="tr1 td722"> ИП: атазанавир |
| |
| Диданозин и ламивудин |
| |
|
|
|
|
| ИП: фосампренавир |
|
|
|
|
|
|
| ИП: фосампренавир и ритонавир (1 раз в |
|
|
| день) |
|
|
|
|
|
|
| ИП: лопинавир или ритонавир (1 раз в день) |
|
|
|
|
|
|
Другие препараты, исполь- | Нелфинавир | Ставудин и ламивудин |
|
.2+ class="tr14 td161"> зуемые иногда в терапии |
|
|
|
.2+ class="tr1 td722"> Ритонавир и саквинавир |
|
| |
первого ряда |
|
| |
|
|
|
|
Зидовудин, ламивудин и абакавир (или тризивир♠)
Комбивир♠ и абакавир
Зидовудин и кивекса♠
Таблица
| Начальная схема |
| Рекомендуемые изменения в терапии |
|
|
|
|
2 | НИОТ и ННИОТ | 2 | НИОТ (основываясь на результатах тестирования вируса на рези- |
|
| 2+ class="tr14 td731"> стентность) и ИП (с ритонавиром или без) | |
|
|
|
|
2 | НИОТ и ИП (иногда добавляют рито- | 2 | НИОТ (основываясь на результатах тестирования вируса на рези- |
2+ class="tr14 td732"> навир) | 2+ class="tr14 td731"> стентность) и ННИОТ | ||
|
|
|
|
|
| 2 | НИОТ (основываясь на результатах тестирования вируса на рези- |
|
| 2+ class="tr14 td731"> стентность) и альтернативный ИП (с ритонавиром, основываясь на | |
|
| 2+ class="tr14 td731"> результатах тестирования вируса на резистентность) | |
|
|
|
|
3 | НИОТ | 2 | НИОТ и ННИОТ или ИП (с ритонавиром или без, основываясь на |
|
| 2+ class="tr14 td731"> результатах тестирования) | |
|
|
|
|
Таблица
ВААРТ)
Использованные схемы | Рекомендации для изменения терапии |
|
|
2 НИОТ и ИП или 3 НИОТ | НИОТ (основываясь на результатах тестирования вируса на резистентность), |
| ННИОТ (если ННИОТ ранее не использовали, либо тест на резистентность указы- |
| вает на чувствительность вируса к препаратам) и ИП, в том числе новой генера- |
| ции, например дарунавир (с ритонавиром или без, основываясь на результатах |
| тестирования) |
|
|
НИОТ, ННИОТ и ИП | Назначают более одного препарата НИОТ в сочетании с новым ИП (бустирован- |
| ным ритонавиром, основываясь на результатах тестирования) и энфувиртидом |
|
|
Принцип подхода к лечению пациентов с
Патогенетическая терапия и схемы лечения вторичных заболеваний, наиболее часто регистрируемых у
18 лаваГ
При лечении больных
Раздел IV
690 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
болезней имеет приоритет перед началом ВААРТ, поскольку тяжесть состояния пациента определяет наличие той или иной нозологии.
Цитомегаловирусная инфекция Лечение манифестной ЦМВИ.
•Проводят трёхнедельную терапию ганцикловиром (цимевеном♠) в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно медленно в течение часа.
•Назначают валганцикловир (вальцит♠) в дозе 900 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 3 нед (менее предпочтительно).
Лечение и вторичная профилактика активной
•Назначают цимевен♠ в дозе 1 г 3 раза в сутки в течение 30 дней (энтерально).
•Применяют вальцит♠ по 900 мг 1 раз в сутки в течение 30 дней (энтерально).
•Проводят четырёхнедельную терапию цимевеном♠ по 5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно капельно в течение часа (менее предпочтительно).
Герпесная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса
•Назначают ацикловир по 800 мг 5 раз в сутки (внутрь) или по
•Применяют валацикловир по 1 г 3 раза в сутки (внутрь).
•Используют фамцикловир по 500 мг 3 раза в сутки в течение
Пневмоцистная пневмония Схема выбора.
•Бисептол♠ по 120 мг/кг в сутки в 4 приёма в течение 21 дня. Альтернативные схемы.
•Клиндамицин в дозе
•Клиндамицин в дозе
примахином (по
Первичная и вторичная профилактика пневмоцистной пневмонии (при уров- не
Токсоплазмоз (чаще диагностируют церебральную форму)
Лечение токсоплазмоза начинают при малейшем подозрении на данное заболе- вание, не дожидаясь результатов обследования.
Схема выбора.
•Назначают по 2 таблетки фансидара♠ 2 раза в сутки в сочетании с лейковори- ном♠ (по 25 мг) внутримышечно через день в течение 6 нед.
Альтернативные схемы.
•Применяют бисептол♠ по 60 мг/кг в сутки (в 2 приёма) в течение 6 нед.
•Используют
•Назначают доксициклин (внутрь или внутривенно по
фадиазином (внутрь по
Саркома Капоши
ВААРТ — основной метод, позволяющий предотвратить прогрессирование заболевания и добиться клинического улучшения. При тяжёлой форме саркомы Капоши, протекающей с вовлечением в патологический процесс внутренних орга- нов, назначают проспидин♠ в дозе 100 мг внутримышечно в течение 30 дней.
Кандидозный стоматит Схема выбора.
•Пастилки клотримазола (по 10 мг 5 раз в сутки) до исчезновения симптомов.
Вирусные инфекции 691
Альтернативные схемы.
•Флуконазол по 100 мг в сутки до исчезновения симптомов.
•Нистатин в дозе 500 000 ЕД
•Итраконазол (суспензия) по 100 мг в сутки до исчезновения симптомов.
Кандидозный эзофагит Схема выбора.
•Флуконазол в дозе 200 мг в сутки внутрь (до 800 мг в сутки) в течение
Альтернативные схемы.
•Итраконазол в капсулах по 200 мг в сутки в течение
•Редко, как правило при невозможности назначения другой схемы, используют амфотерицин В (в дозе 0,6 мг/кг в сутки внутривенно) в течение
Криптокковый менингит Схема выбора.
•Амфотерицин В (по 0,7 мг/кг в сутки внутривенно) в сочетании с
Альтернативные схемы.
•Амфотерицин В (в дозе
•Флуконазол (внутрь по
•Используют амбизом♠ (по 4 мг/кг в сутки внутривенно) в течение двух недель. Затем применяют флуконазол (по 400 мг в сутки) в течение
Микобактериальная инфекция
При лечении микобактериозов, обнаруженных у
Особенности терапии микобактериальной инфекции у
•При уменьшении количества
•При сильном снижении количества
в1 мкл) для терапии туберкулёза используют не менее четырёх препаратов
втечение 2 мес; затем оставляют два препарата (их применяют в течение 4,5 мес). Если при анализе мокроты после 2 мес лечения получают положи- тельные результаты, то терапию проводят в течение последующих 7 мес.
•При обнаружении внелёгочных форм туберкулёза назначают стандартные схемы лечения туберкулёза лёгких. Исключение составляют милиарный туберкулёз, туберкулёз костей и суставов, туберкулёзный менингит (лечение проводят в течение 12 мес).
•Нельзя одновременно начинать лечение туберкулёза и
18 лаваГ
Раздел IV
692 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
до 50 клеток в 1 мкл (если пациент хорошо переносит противотуберкулёзную терапию).
•Не рекомендуют при проведении противотуберкулёзной терапии использо- вать ИП и ННИОТ, за исключением ифавиренца, ритонавира и комбинации
ритонавира и саквинавира.
Гепатит
Начальный этап противовирусной терапии ХГС у больных
Таблица
Количество CD4+- | .2+ class="tr6 td743"> Принципы лечения ХГС и | |
.2+ class="tr9 td490"> лимфоцитов (клеток в мкл) | ||
| ||
|
| |
≤200 | ВААРТ целесообразно провести до начала лечения ХГС, учитывая высокий | |
| риск возникновения оппортунистических инфекций, а также возможность сни- | |
| жения числа | |
|
| |
При увеличении количества | ||
| начинать лечение ХГС, в остальных случаях вопрос решают коллегиально | |
| Лечение вторичных заболеваний имеет приоритетное значение перед про- | |
| тивовирусной терапией вирусного гепатита (вопрос лечения рассматривают | |
| позднее) | |
|
| |
≥500 | Риск прогрессии инфекции невысок, и ВААРТ можно отсрочить | |
| Наиболее предпочтительно начать лечение ХГС | |
|
|
Назначение иммуноглобулинов больным
Показания к применению иммуноглобулинов.
•Иммунодефицит (с заместительной целью).
•Идиопатические тромбоцитопении с аутоиммунным механизмом развития (по 20 г белка в сутки).
•Тяжёлые бактериальные и вирусные вторичные и сопутствующие заболева-
ния.
Дозы препаратов и курс лечения зависят от степени иммунодефицита, тяжести состояния пациента, а также препарата группы иммуноглобулинов.
•Иммуноглобулин человека нормальный (гамимун Н♠), иммуноглобу- лин IG VENA N I.V. Разовая доза составляет
•Октагам♠ назначают по
При проведении
Вслучае невозможности профессиональной переориентации указанных лиц может быть оформлена III группа инвалидности.
Вопросы временной нетрудоспособности решают строго индивидуально, на осно- вании тяжести и продолжительности различных клинических признаков, руковод-
Вирусные инфекции 693
ствуясь «Инструкцией о правилах экспертизы временной нетрудоспособности для застрахованных лиц», с последующими дополнениями и исправлениями.
Для определения степени стойкой утраты трудоспособности больных ВИЧ- инфекцией используют индекс Карновского.
•Если индекс Карновского составляет
•Способность пациента к напряжённой физической работе ограничена (может выполнять лёгкую работу) при значении индекса
•Если величина индекса Карновского не превышает
•Ограничение способности ухаживать за собой, пациент лежит или сидит более 50% времени бодрствования — значение индекса составляет
•Индекс Карновского не превышает
Втечение стадии первичных клинических проявлений
иIII) трудоспособность пациентов полностью сохранена (индекс Карновского —
На стадии вторичных заболеваний (стадия IVА) трудоспособность больных также сохранена полностью (индекс Карновского —
Втаком случае, учитывая характер профессиональной деятельности, рекомендуют оформить больному III группу инвалидности.
На более поздних стадиях
На стадии вторичных заболеваний (стадия IVВ) у всех больных обнаруживают стойкое нарушение трудоспособности (индекс Карновского —
Диспансеризация
Согласно действующему законодательству РФ, пациенты имеют право на доступное медицинское обследование, выполняемое для обнаружения ВИЧ- инфекции, на получение медицинской помощи в соответствии с «Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплат- ной медицинской помощи» и на бесплатные медикаменты. С целью организации медицинской помощи больным
Все обследования
18 лаваГ
Раздел IV
694 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Диспансеризацию
•Приказ № 170 Минздравмедпрома РФ «О мерах по совершенствованию про- филактики и лечения
•Приказ № 474 Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении стандарта меди- цинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)» от 9 июля 2007 года.
•Приказ № 475 Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении стандарта меди-
цинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (при оказании специализированной медицинской помощи)» от 9 июля 2007 года.
Диспансерное наблюдение
При постановке
Мероприятия, проводимые при первичном обследовании
•Осмотр лечащим врачом (консультирование, сбор анамнеза, полное физи- кальное обследование).
•Регистрация вторичных заболеваний, их динамики и течения.
•Регистрация сопутствующих заболеваний.
•Оценка качества жизни пациента (по шкале Карновского).
•Рентгенография органов грудной клетки (если исследование не выполняли в течение последних шести месяцев).
•УЗИ органов брюшной полости (печень, жёлчный пузырь, поджелудочная железа) и почек.
•ЭКГ.
•Консультация офтальмолога (исследуют глазное дно).
•Консультация оториноларинголога (исследуют остроту слуха и вестибуляр- ную функцию).
•Консультация невропатолога.
•Консультация стоматолога.
•Консультация гинеколога (для женщин).
•Исследование сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИЧ с помощью метода ИФА.
•Общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит; тромбоциты, эритроциты и лейкоциты; лейкоцитарная формула; СОЭ).
•Биохимический анализ крови (креатинин и мочевина; активность АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, КФК, амилазы или липазы; билирубин и его фракции; глюкоза, общий белок и фракции).
•Общий анализ мочи.
•Определения маркёров вирусных гепатитов B, C, дельта.
•Серологический анализ — для обнаружения маркёров сифилиса, антител к цитомегаловирусу, токсоплазме, ВПГ, P. carinii.
•Исследование кала на яйца глистов и простейших; посев для диагностики сальмонеллёза.
•Проба с туберкулином.
Вирусные инфекции 695
•Иммунологическое обследование (иммунный статус).
•Определение концентрации РНК ВИЧ в сыворотке крови.
Повторные плановые обследования проводят для своевременного выявления показаний к назначению антиретровирусной терапии (или для её коррекции). Объём планового повторного обследования зависит от стадии болезни и уровня
Сроки проведения повторных осмотров представлены в таблице (табл.
Таблица
.2+ class="tr4 td423"> Стадия болезни | Количество | .2+ class="tr4 td737"> Интервал (в неделях) | |
.2+ class="tr14 td738"> крови | |||
|
| ||
|
|
| |
II, III | ≥500 | 24 | |
|
|
| |
| ≤500 | 12 | |
|
|
| |
| Неизвестно | 24 | |
|
|
| |
IVА, IVБ | ≥500 | 24 | |
|
|
| |
| ≤500 | 12 | |
|
|
| |
| Неизвестно | 12 | |
|
|
| |
IVB (СПИД) |
| В зависимости от клинической картины | |
|
|
|
Консультации узких специалистов (стоматолог, офтальмолог, невролог) реко- мендуют проводить раз в полгода, осмотр другими специалистами — по показа- ниям.
Исследование для обнаружения маркёров ВГB и ВГC и сифилиса выполняют также раз в полгода.
Рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости про- водят раз в год (при увеличении количества
Исследование головного мозга с помощью метода КТ или МРТ рекомендуют выполнять по показаниям при резком снижении количества
Внеплановые обследования необходимо проводить при обнаружении любых признаков прогрессирования
Прогноз
Прогноз заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека, в целом неблагоприятный, поскольку препараты, приводящие к полной элиминации виру- са, отсутствуют. Внедрение ВААРТ позволило резко уменьшить число летальных исходов и значительно увеличить продолжительность и качество жизни ВИЧ- инфицированных пациентов.
Тактика проведения диагностических и лечебных мероприятий по оказанию медицинской помощи при болезни, вызванной ВИЧ у взрослого населения пред- ставлена в табл.
18 лаваГ
Раздел IV
Таблица
.2+ class="tr11 td745"> Код по | Консультация специали- | .2+ class="tr11 td746"> Кратность выполнения | .2+ class="tr11 td542"> Цель консультации или |
|
| |
.2+ class="tr9 td589"> ста или диагностиче- | .2+ class="tr9 td490"> Мероприятия | .2+ class="tr9 td324"> Примечания | ||||
.2+ class="tr9 td721"> и наименование заболевания | .2+ class="tr9 td163"> процедуры | .2+ class="tr9 td461"> исследования | ||||
.2+ class="tr9 td589"> ское исследование |
|
| ||||
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
| |
В20. Болезнь, вызванная | Консультация инфекцио- | При каждом обращении | Сбор анамнеза и жалоб | При отсутствии негативных | При наличии показаний (по | |
.2+ class="tr9 td721"> ВИЧ, проявляющаяся в виде | .2+ class="tr9 td589"> ниста |
|
| .2+ class="tr9 td490"> клинических и параклиниче- | .2+ class="tr9 td324"> рекомендации нарколога) | |
| .2+ class="tr16 td461"> Проведение общего | |||||
.2+ class="tr9 td721"> инфекционных и паразитарных |
|
| .2+ class="tr9 td490"> ских изменений рекомендуют | .2+ class="tr9 td324"> пациента направляют на | ||
|
| .2+ class="tr9 td461"> осмотра | ||||
.3+ class="tr9 td721"> болезней |
|
| .3+ class="tr9 td490"> диспансерное наблюдение не | .3+ class="tr9 td324"> лечение в территориальный | ||
|
|
| ||||
.2+ class="tr9 td589"> Консультация гинеколога | .2+ class="tr9 td163"> По показаниям | .2+ class="tr9 td461"> Получение влагалищного | ||||
.2+ class="tr9 td721"> В21. Болезнь, вызванная ВИЧ, | .2+ class="tr9 td490"> менее двух раз в год | .2+ class="tr9 td324"> наркологический диспансер | ||||
.2+ class="tr9 td589"> (для женщин) |
| .2+ class="tr9 td461"> и цервикального мазков | ||||
.2+ class="tr18 td721"> проявляющаяся в виде злока- |
|
| .2+ class="tr18 td324"> или наркологический ста- | |||
|
|
|
| |||
чественных новообразований | Консультация нарколога | По показаниям и/или при | Сбор наркологического | При наличии клинических | ционар | |
В22. Болезнь, вызванная ВИЧ, |
| наличии в анамнезе данных | анамнеза, выявление | показаний (длительная лихо- |
| |
проявляющаяся в виде других | Консультация психиатра | об употреблении психоактив- | жалоб. Определение так- | радка, выраженная инток- | Диспансеризацию боль- | |
уточнённых болезней |
| ных веществ или алкоголя | тики лечения алкоголиз- | сикация, недостаточность | ных проводят в Центре | |
В23. Болезнь, вызванная ВИЧ, |
|
| ма/наркомании | функций основных органов и | профилактики и борьбы | |
.2+ class="tr16 td721"> проявляющаяся в виде других |
|
|
| .2+ class="tr16 td490"> систем организма, наличие | .2+ class="tr16 td324"> со СПИДом и/или в КИЗ | |
.2+ class="tr9 td589"> ИФА | .2+ class="tr9 td163"> Согласно стандартам специ- | .2+ class="tr9 td461"> Обнаружение антител к | ||||
.2+ class="tr9 td721"> состояний | .2+ class="tr9 td490"> активной фазы установлен- | .2+ class="tr9 td324"> территориальной поли- | ||||
.2+ class="tr9 td589"> Иммуноблоттинг | .2+ class="tr9 td163"> ализированной медицинской | .2+ class="tr9 td461"> ВИЧ/белковых антигенов | ||||
.2+ class="tr9 td721"> В24. Болезнь, вызванная ВИЧ, | .2+ class="tr9 td490"> ного заболевания и пр.) | .2+ class="tr9 td324"> клиники, а также врачами- | ||||
| .2+ class="tr9 td163"> помощи | .2+ class="tr9 td461"> ВИЧ в сыворотке крови | ||||
.3+ class="tr9 td721"> неуточнённая |
| .3+ class="tr9 td490"> показана госпитализация | .3+ class="tr9 td324"> специалистами по профилю | |||
|
|
| ||||
.2+ class="tr16 td589"> Общий анализ крови | .2+ class="tr16 td163"> При первичном обращении, | .2+ class="tr16 td461"> Рутинное исследование | ||||
.2+ class="tr9 td721"> Z21. Бессимптомный инфекци- | .2+ class="tr9 td490"> в стационар, в том числе | .2+ class="tr9 td324"> выявленных вторичных и | ||||
| .2+ class="tr9 td163"> далее — по мере необходи- |
| ||||
.2+ class="tr18 td721"> онный статус, вызванный ВИЧ |
|
| .2+ class="tr18 td490"> специализированный, по про- | .2+ class="tr18 td324"> сопутствующих заболеваний | ||
| .2+ class="tr9 td163"> мости, но не реже двух раз |
| ||||
| .2+ class="tr9 td589"> Общий анализ мочи |
| .2+ class="tr9 td490"> филю установленного забо- |
| ||
| .2+ class="tr9 td163"> в год |
|
| |||
|
|
| .2+ class="tr18 td490"> левания |
| ||
|
|
|
|
| ||
| Биохимический анализ | При первичном обращении, | Общий белок |
|
| |
| .2+ class="tr9 td589"> крови (натощак) | .2+ class="tr9 td163"> далее — по мере необходи- |
|
|
| |
| .2+ class="tr16 td461"> Билирубин |
|
| |||
|
| .3+ class="tr9 td163"> мости, но не реже двух раз |
|
| ||
|
|
|
|
| ||
|
| .2+ class="tr16 td461"> АЛТ |
|
| ||
|
| .2+ class="tr18 td163"> в год |
|
| ||
|
|
|
|
| ||
|
|
| АСТ |
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
| ЛДГ |
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
| Глюкоза |
|
| |
|
|
|
|
|
| |
| Иммунный статус | При первичном обращении | Оценка клеточного и гумо- |
|
| |
|
| пациента | рального иммунитета |
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
| До начала лечения (ВААРТ) |
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
| Через месяц; |
|
|
| |
|
| через три месяца; |
|
|
| |
|
| через |
|
|
| |
|
| или изменения терапии |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
заболеваниям по мендацииреко линическиеК 696
Продолжение табл.
|
| Каждые |
|
|
|
|
| дении постоянной терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Вирусная нагрузка | До начала лечения (ВААРТ) | Определение концентра- |
|
|
|
|
| .2+ class="tr14 td564"> ции РНК ВИЧ в сыворотке |
|
|
|
| .2+ class="tr14 td151"> Через |
|
| |
|
| .2+ class="tr14 td564"> крови |
|
| |
|
| .2+ class="tr14 td151"> или изменения терапии |
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| Каждые |
|
|
|
|
| янной терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Маркёры вирусных гепа- | При обращении у ранее | Определение поверхност- | При обнаружении острого | Лечение проводят в рамках |
| титов | необследованного больного; | ного антигена гепатита В | вирусного гепатита, а также | стандартов специализиро- |
|
| далее — при подозрении на | (HbsAg) | при тяжёлых поражениях | ванной медицинской помо- |
|
| острый гепатит |
| печени ВААРТ следует отло- | щи при данных гепатитах |
|
|
|
| жить (даже если эта терапия | (см. Методическое письмо |
|
|
|
| показана) | МЗ и СР РФ № |
|
|
|
| В случае ХГС количество | от 20 января 2006 года |
|
|
|
| «Противовирусная тера- | |
|
|
| Определение антител | метр, определяющий тактику | пия ХГВ и ХГС у ВИЧ- |
|
|
| класса IgG к антигенам | ведения больного коинфекци- | инфицированных пациентов») |
|
|
| HAV | ей ВИЧ/ВГС |
|
|
|
|
| Противовирусное лечение ХГВ |
|
|
|
|
| у |
|
|
|
|
| ентов, нуждающихся в ВААРТ, |
|
|
|
|
| основывается на результатах |
|
|
|
|
| анализа концентрации ДНК |
|
|
|
| Определение антител к | HBV в сыворотке крови |
|
|
|
| антигенам HCV |
|
|
|
|
|
|
|
|
| У пациентов с отрицатель- | Определение антител | При наличии СПИД- | ВААРТ показана, но приори- | |
|
| ным результатом в прошлом | класса IgG к T. gondii | индикаторных заболеваний | тетным является лечение |
|
| и при подозрении на токсо- |
| и тяжёлых симптомов, свя- | токсоплазмоза |
|
| плазмоз |
| занных с |
|
|
|
|
| .2+ class="tr14 td745"> вне зависимости от уровня |
|
| .2+ class="tr12 td540"> | .2+ class="tr12 td151"> При обращении у ранее | .2+ class="tr12 td564"> Определение антител |
| |
| .2+ class="tr14 td745"> |
| |||
|
| .2+ class="tr14 td151"> необследованного пациента; | .2+ class="tr14 td564"> класса IgG к ЦМВ |
| |
|
| .2+ class="tr14 td745"> нагрузки, рекомендуют прово- |
| ||
|
| .2+ class="tr14 td151"> далее — по показаниям |
|
| |
|
|
| .2+ class="tr14 td745"> дить ВААРТ |
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
697 инфекции ирусныеВ
18лаваГ
|
|
|
|
| Раздел IV |
|
|
|
|
| Окончание табл. |
|
|
|
|
|
|
| При обращении у ранее | Определение антител к |
|
| |
|
| необследованного пациента; | T. pallidum |
|
|
|
| далее — по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Реакция Манту с исполь- | При подозрении на тубер- | Выявление инфицирован- | Лечение ВААРТ показано на | Проводят в противотуберку- |
| зованием 5 ТЕ очищенно- | кулёз | ных туберкулёзом в груп- | основании общих критериев, | лёзном диспансере по месту |
| го туберкулина |
| пах высокого риска | однако лечение туберкулёза | регистрации |
|
|
|
| является приоритетным |
|
|
|
|
|
|
|
| УЗИ органов брюшной | Два раза в год и по пока- | 2+ class="tr16 td750"> Диагностика вторичных и сопутствующих заболеваний | Перед началом ВААРТ необ- | |
| полости и почек | заниям |
|
| ходимо провести дополни- |
|
|
|
|
| тельное обследование |
| Рентгенография органов | Один раз в год и по пока- |
|
|
|
| грудной клетки | заниям |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЭКГ | Один раз в год и по пока- |
|
|
|
|
| заниям |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заболеваниям по мендацииреко линическиеК 698
Таблица
Методы лечения и группы | .2+ class="tr4 td748"> Цель лечения | .2+ class="tr4 td749"> Диспансеризация | .2+ class="tr4 td750"> Примечание | |
.2+ class="tr10 td751"> используемых ЛС | ||||
|
|
| ||
|
|
|
| |
Средства для лечения и профилактики | Продление жизни | После выписки из стацио- | При госпитализации пациента приоритетной задачей считают | |
инфекций (антибактериальные, фунгицидные, | Улучшение качества жизни | нара больных направляют в | лечение вторичных и сопутствующих заболеваний (даже при | |
противовирусные, антипротозойные, анти- | Максимально возможное снижение | Центр профилактики и борь- | наличии показаний к ВААРТ) | |
гельминтные и противотуберкулёзные пре- | вирусной нагрузки в течение длительно- | бы со СПИДом (по месту | ВААРТ можно отложить до купирования острых симптомов | |
параты) | го времени; в течение месяца ожидают | регистрации или в КИЗ тер- | ||
| .2+ class="tr14 td752"> адекватный вирусологический ответ | .2+ class="tr14 td608"> риториальных поликлиник) | .2+ class="tr14 td753"> онных и противоопухолевых препаратов и наличии лабора- | |
.2+ class="tr5 td751"> ВААРТ (по показаниям) | ||||
(цель — добиться снижения уровня |
| торных симптомов, развившихся на фоне этих заболеваний | ||
| .2+ class="tr14 td752"> вирусной нагрузки до неопределяемого |
| .2+ class="tr14 td753"> (ВААРТ противопоказана) | |
|
| |||
Средства для лечения неопластических про- | уровня (менее 50 или 400 копий/мл, |
| ВААРТ следует начинать в стационаре только при наличии | |
цессов | в зависимости от чувствительности |
| показаний и хорошей переносимости препаратов для лече- | |
| методики) |
| ния сопутствующих заболеваний, а также при отсутствии | |
| Восстановление иммунной системы — |
| противопоказаний к началу лечения (продолжительность | |
| ожидают увеличение количества CD4+- |
| госпитализации пациента составляет месяц и более) | |
| лимфоцитов на 50 клеток в 1 мкл (и |
| При одновременном лечении сопутствующих или вторичных | |
| более) за 24 нед (6 мес) после начала |
| заболеваний и | |
| или изменения терапии |
| ные взаимодействия препаратов и корректировать дозы при | |
| Возможно дополнительное ежегод- |
| развитии той или иной органной недостаточности | |
| ное увеличение количества CD4+- |
| Амбулаторную помощь осуществляют после выписки из ста- | |
| лимфоцитов |
| ционара | |
| Сохранение возможности использования |
| Эпизодическое повышение уровня вирусной нагрузки от 50 | |
| .2+ class="tr14 td752"> широкого спектра антиретровирусных |
| .2+ class="tr14 td753"> до 200 копий/мл не означает вирусологической неудачи; это | |
.2+ class="tr5 td751"> Симптоматические средства для проведения |
| |||
препаратов |
| не основание для изменения терапии (если значение вирус- | ||
дезинтоксикационной, дегидратационной, | Максимальное снижение риска развития |
| ной нагрузки возвращается к неопределяемому уровню) | |
спазмолитической и гормональной терапии; | побочных эффектов и токсического дей- |
| В 20% случаев отмечают разнонаправленность ожидаемых | |
седативные и витаминные препараты | ствия препаратов и облегчение режима |
| изменений между количеством | |
| .2+ class="tr14 td752"> лечения |
| .2+ class="tr14 td753"> вирусной нагрузки | |
|
| |||
Дополнительное специфическое медика- | Сохранение трудоспособности пациента |
|
| |
ментозное лечение — иммунокорректоры | на максимально длительный срок |
|
| |
(иммуноглобулин человеческий нормальный) |
|
|
| |
и стимуляторы кроветворения |
|
|
| |
|
|
|
| |
Дополнительные физические и активные мето- |
|
|
| |
ды лечения (гипербарическая оксигенация; |
|
|
| |
гемосорбция; плазмаферез и лазеротерапия) |
|
|
| |
|
|
|
|
699 инфекции ирусныеВ
18лаваГ
Раздел IV
700 | 2+ class="tr2 td751"> Клинические рекомендации по заболеваниям |
| |
4+ class="tr3 td752"> Таблица | |||
|
|
|
|
| .2+2+ class="tr29 td756"> Дополнительные медицинские манипуляции | Кратность выполнения и при- | |
| .2+ class="tr9 td477"> чина | ||
|
|
| |
2+ class="tr10 td160">
|
|
| |
2+ class="tr1 td238"> Лабораторная диа- | Гемостазиограмма | Раз в год или чаще (по клиниче- | |
.2+ class="tr9 td18"> гностика |
|
| .2+ class="tr9 td477"> ским показаниям) |
| .2+ class="tr1 td758"> Определение маркёров других вирусных гепатитов | ||
|
|
| |
|
| (E, G, TTV) |
|
|
|
|
|
|
| Посев крови на стерильность |
|
|
|
|
|
|
| Посев мокроты на флору |
|
|
|
|
|
|
| Посевы биологических сред на флору и определение |
|
|
| чувствительности к антибиотикам |
|
|
|
|
|
|
| Микроскопия мокроты (с окраской по Граму и Цилю– |
|
|
| Нильссену) |
|
|
|
|
|
|
| Определение ДНК ЦМВ а методом ПЦР |
|
2+ class="tr12 td246">
|
|
| |
2+ class="tr1 td238"> Инструментальная | УЗИ органов малого таза, лимфатических узлов, | Раз в год или чаще (по клиниче- | |
2+ class="tr9 td238"> диагностика | крупных сосудов, сердца | ским показаниям) | |
|
|
|
|
|
| МРТ, КТ |
|
|
|
|
|
|
| ЭГДС |
|
|
|
|
|
|
| Биопсия лимфатических узлов, печени и других |
|
|
| органов |
|
|
|
|
|
|
| ФБС |
|
|
|
|
|
|
| Спинномозговая пункция |
|
2+ class="tr12 td246">
|
|
| |
2+ class="tr1 td238"> Процедуры, | Консультации невролога, офтальмолога, оторинола- | При первичном обращении паци- | |
2+ class="tr9 td238"> выполняемые | ринголога, нарколога, терапевта, при необходимости | ента, затем каждые | |
2+ class="tr9 td238"> перед назначени- | эндокринолога и нефролога | клиническим показаниям | |
.2+ class="tr9 td18"> ем ВААРТ |
|
|
|
| .2+ class="tr1 td758"> Определение уровня лактата в сыворотке крови | .2+ class="tr1 td477"> Только при наличии симптомов | |
|
| ||
|
|
| лактатацидоза |
|
|
|
|
|
| Определение натощак общего уровня холестерина, | При первичном обращении паци- |
|
| липопротеины высокой и низкой плотности, тригли- | ента, затем каждые |
|
| церидов; содержание глюкозы крови (натощак) | клиническим показаниям |
|
|
|
|
|
| Резистентность к препаратам (с помощью метода | До начала ВААРТ |
|
| генотипирования) |
|
|
|
|
|
Список литературы
Белозёров Е.С., Змушко Е.И.
ринолар. — 2004. — № 1. — C.
Литвинова Н.Г., Кравченко А.В., Шахгильдян В.И. и др. Поражения нижних дыхатель- ных путей у больных
Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М.
Мазус А.И., Голиусов А.А., Панкова Г.Ю., Мартынов Ю.В.
Мазус А.И., Мартынов Ю.В., Панкова Г.Ю.
Вирусные инфекции 701
Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г.
Рахманова А.Г.
Рахманова А.Г., Воронин Е.Е, Фомин Ю.А.
Сельцовский А.П., Поляков С.В., Мазус А.И. и др. ВИЧ/СПИД в России: тенденции, проблемы, меры противодействия // Соц. профилактика и здоровье:
John G. Bartlett, Joel E. Gallant. Medical Management of HIV Infection // Gallant of the Johns Hopkins University. Division of Infectious Diseases. —
Грипп
Грипп (Grippus, Influenza) — острая инфекционная болезнь с аэрозольным меха- низмом передачи возбудителя, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением воздухоносных путей, а также большой частотой возникновения осложнений.
Коды по
J10. Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа. J10.0. Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован.
J10.1. Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа иденти- фицирован.
J10.8. Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован.
J11. Грипп, вирус не идентифицирован.
J11.0. Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован.
J11.1. Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифици- рован.
J11.8. Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован.
Этиология
Возбудители гриппа — ортомиксовирусы (семейство Orthomyxoviridae) — РНК- содержащие сложноорганизованные вирусы. Получили свое название
Диаметр вирусной частицы
Капсид состоит из нуклеопротеина (NP) и белков полимеразного комлекса (P). Нуклеокапсид окружён слоем матриксных и мембранных белков (М). Снаружи этих структур расположена наружная липопротеиновая оболочка, несущая на своей поверхности сложные белки (гликопротеины): гемагглютинин (Н) и нейра- минидазу (N).
Таким образом, вирусы гриппа имеют внутренние и поверхностные антигены. Внутренние антигены представлены NP- и
Для вирусов серотипа А характерна постоянная изменчивость поверхностных антигенов, причём изменения Н- и
18 лаваГ
Раздел IV
702 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
типа В более стабильны (выделяют 5 подтипов). Антигенная структура вирусов серотипа С не подвержена изменениям, нейраминидаза у них отсутствует.
Необычайная изменчивость вирусов серотипа А обусловлена двумя процессами: антигенным дрейфом (точечные мутации в сайтах генома, не выходящие за преде- лы штамма) и шифтом (полное изменение структуры антигена с образованием нового штамма). Причина антигенного шифта — замена целого сегмента РНК в результате обмена генетическим материалом между вирусами гриппа человека и животных.
Согласно современной классификации вирусов гриппа, предложенной ВОЗ в 1980 г., принято описывать серотип вируса, его происхождение, год выделения и под- тип поверхностных антигенов. Например: вирус гриппа А, Москва/10/99/Н3 N2.
Вирусы серотипа А обладают наиболее высокой вирулентностью и имеют наи- большее эпидемиологическое значение. Их выделяют от человека, животных и птиц. Вирусы серотипа В выделяют только от людей; по вирулентности и эпиде- миологической значимости они уступают вирусам серотипа А. Вирусам гриппа С присуща низкая репродуктивная активность.
Вокружающей среде устойчивость вирусов средняя. Они чувствительны к высоким температурам (более 60 °С), действию ультрафиолетового излучения и жирорастворителей, однако некоторое время сохраняют вирулентные свойства при низких температурах (в течение недели не погибают при температуре 40 °С). Чувствительны к табельным дезинфектантам.
Эпидемиология
Основной источник вируса — больной гриппом человек с клинически выра- женной или стёртой формами течения заболевания. Эпидемиологическая значи- мость больного человека определяется количеством вируса в отделяемом верхних дыхательных путей и выраженностью катарального синдрома. В инкубационном периоде заболевания рассеивание вирусов неинтенсивное. Отсутствие катараль- ных симптомов ограничивает распространение вирусов в окружающей среде (поэтому эпидемиологическая опасность больного незначительна). Больные дети
стяжёлым течением болезни — наиболее интенсивный источник вируса. Однако они представляют меньшую эпидемиологическую опасность, чем взрослые с более лёгким течением болезни, так как взрослые могут иметь множественные контакты дома, в транспорте и на работе. После 7 сут течения заболевания выделить вирус от больного в большинстве случаев не удаётся.
Длительное выделение вируса выявляют у больных с тяжёлым и осложнённым течением заболевания. При определённых условиях вирусы серотипов Н1N1, Н2N2 и Н3N2 могут выделяться от больных в течение
Эпидемиологическая значимость инфицированного человека прямо зависит от степени выраженности катаральных симптомов. По данным лабораторных исследований,
Механизм передачи вируса — аэрозольный. Путь передачи — воздушно- капельный. Роль
Вирусные инфекции 703
эпителия дыхательных путей вирус попадает в воздух с каплями слюны, слизи и мокроты при дыхании, разговоре, плаче, кашле и чихании. Сохранность вируса гриппа в воздушной среде зависит от степени дисперсности аэрозоля, содержащего вирусные частицы, а также от воздействия на него света, влаги, высоких темпера- тур. Возможно заражение через предметы, загрязнённые выделениями больного (игрушки, посуду, полотенца и др.).
Вирус сохраняет свою жизнеспособность и вирулентность в жилых помещениях
втечение
Таким образом, опасность заражения людей вирусом гриппа воздушно- капельным путём сохраняется в среднем в течение 24 ч после его выделения из организма больного.
Восприимчивость людей к гриппу высокая. До настоящего времени нет убе- дительных данных о наличии генетически обусловленной устойчивости людей к вирусам гриппа А и В. Однако это справедливо для первого контакта с патогеном. По причине широкого распространения вируса гриппа у новорождённых выявля- ют специфичные к вирусу гриппа антитела, полученные от матери через плаценту и молоко, обусловливающие временную резистентность. Титры противовирусных антител в крови ребёнка и матери практически одинаковы. Материнские анти- тела к вирусу гриппа выявляют у детей, получающих грудное молоко, до
Для гриппа характерно эпидемическое, а нередко и пандемическое распростра- нение в относительно короткие сроки, что зависит от следующих факторов:
G высокой частоты лёгких форм заболевания и коротким инкубационным периодом;
G аэрозольного механизма передачи возбудителя; G высокой восприимчивости людей к возбудителю;
G появления в каждой эпидемии (пандемии) нового серовара возбудителя, к которому население не имеет иммунитета;
G типоспецифичности постинфекционного иммунитета, не дающего защиты от других штаммов вируса.
Антигенный дрейф обусловливает периодичность эпидемий (продолжитель- ность
меры профилактики Специфические
Для специфической профилактики гриппа используют живые или инактиви- рованные вакцины. Вакцинацию проводят в
18 лаваГ
Раздел IV
704 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
степенью безопасности и достаточной иммуногенностью. Вакцинация снижает уровень заболеваемости и способствует более лёгкому неосложнённому течению заболевания.
Неспецифические
Профилактику гриппа сводят к изоляции пациентов, оказанию врачебной помощи на дому при появлении эпидемических вспышек. На время эпидемии
встационарах отменяют визиты к больным, ограничивают посещение детьми зрелищных мероприятий. Лица, находящиеся в постоянном контакте с больным, должны носить
Для неспецифической профилактики применяют:
G химиопрепараты [римантадин, осельтамивир, арбидол♠ (метилфенилтио
G иммунопрепараты (препараты интерферона и индукторы интерферона). Применяют методы и средства, предупреждающие заражение (адаптогены,
витамины, закаливание).
Необходимо проветривать помещение, где находятся больные. Рекомендовано ультрафиолетовое облучение и влажная обработка помещений
Патогенез
Вирус гриппа обладает эпителиотропными свойствами. Попадая в организм, он репродуцируется в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки дыхательных путей. Репликация вируса происходит быстро, в течение
Главное звено патогенеза — поражение кровеносной системы. Изменениям в большей степени подвержены сосуды микроциркуляторного русла. Вследствие токсического действия вируса гриппа и его компонентов на сосудистую стенку повышается её проницаемость, что обусловливает появление у больных гемор- рагического синдрома. Повышение сосудистой проницаемости и повышенная «ломкость» сосудов приводят к отёку слизистой оболочки дыхательных путей и лёгочной ткани, множественным кровоизлияниям в альвеолы и интерстиций лёг- ких, а также практически во все внутренние органы.
Вирусные инфекции 705
При интоксикации и обусловленных ею нарушениях лёгочной вентиляции
игипоксемии происходит нарушение микроциркуляции: замедляется скорость
Нарушение циркуляции крови, вызванное поражением сосудов, играет важную роль в повреждении функций ЦНС и вегетативной нервной системы. Влияние виру- са на рецепторы сосудистого сплетения способствует гиперсекреции СМЖ, вну- тричерепной гипертензии, циркуляторным расстройствам, отёку мозга. Высокая васкуляризация в области гипоталамуса и гипофиза, осуществляющих нейро- вегетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию, обусловли- вает возникновение комплекса функциональных расстройств нервной системы. В остром периоде заболевания возникает симпатикотония, приводящая к разви- тию гипертермии, сухости и бледности кожных покровов, учащению пульса, повы- шению АД. При снижении токсикоза отмечают признаки возбуждения парасим- патического отдела вегетативной нервной системы: заторможенность, сонливость, снижение температуры тела, урежение пульса, падение АД, мышечную слабость, адинамию (астеновегетативный синдром).
Значительная роль в патогенезе гриппа и его осложнений, а также в развитии воспалительных изменений дыхательных путей принадлежит бактериальной микрофлоре, активация которой способствует повреждению эпителия и развитию иммуносупрессии. Аллергические реакции при гриппе возникают на антигены как самого вируса, так и бактериальной микрофлоры, а также на продукты распада поражённых клеток.
Тяжесть заболевания отчасти обусловлена вирулентностью вируса гриппа, но в большей степени — состоянием иммунной системы макроорганизма.
Клиническая картина
Грипп – острое заболевание с коротким инкубационным периодом (от
Классификация
Клиническая картина гриппа может существенно варьировать в зависимости от возраста больных и состояния их иммунной системы; серотипа вируса, его виру- лентности и т.д.
Выделяют:
G неосложнённый грипп;
G осложнённый грипп.
По тяжести течения выделяют:
Gлёгкое;
Gсредней тяжести;
Gтяжёлое.
Иногда выделяют молниеносное течение заболевания. Тяжесть неосложнённо- го гриппа определяется выраженностью и продолжительностью интоксикации.
Основные симптомы и динамика их развития
Заболевание всегда начинается остро. Возникает чувство разбитости, ломо- та в мышцах и суставах, озноб. Температура может повышаться в диапазоне от субфебрильных значений до гипертермии в течение нескольких часов, достигая максимума в первые сутки заболевания. Тяжесть лихорадки отражает выражен- ность интоксикации, но полностью отождествлять эти понятия нельзя. Иногда при
18 лаваГ
Раздел IV
706 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
высокой температуре признаки интоксикации выражены слабо (часто у молодых людей, заболевших гриппом, вызванным вирусом гриппа А — Н1N1). Гипертермия
уних кратковременная, и в дальнейшем заболевание протекает со средней степе- нью тяжести.
Длительность лихорадочного периода —
Головная боль — основной признак интоксикации и один из первых симптомов заболевания. Головная боль обычно локализована в лобной части, особенно в области надбровных дуг, иногда носит ретроорбитальный характер. У пожилых людей головная боль часто диффузная. Выраженность её варьирует, но в боль- шинстве случаев умеренная. Сильная головная боль в сочетании с бессонницей, галлюцинациями, многократной рвотой возникает у больных с тяжёлым течением заболевания, нередко сопровождаясь менингеальным синдромом. У взрослых, в отличие от детей, судорожный синдром развивается редко. Во время мучительного сухого кашля, сочетающегося с рвотой, возникают очень сильные боли в верхних отделах прямых мышц живота и межрёберных мышцах на линии прикрепления диафрагмы к грудной клетке.
Катаральный синдром — второй ведущий синдром при гриппе (у большин- ства больных представлен трахеитом), но часто отступает на второй план. В ряде случаев этот синдром выражен слабо или отсутствует. Длительность проявления катарального синдрома —
Тоны сердца приглушены, иногда выслушивается систолический шум на вер- хушке. У трети больных возникает относительная брадикардия, у 60% пациентов пульс соответствует температуре тела. Иногда выявляют тахикардию. Стойкая тахикардия в разгар заболевания даёт неблагоприятный прогноз, особенно у лиц старших возрастных групп с хроническими заболеваниями сердца, сосудов и органов дыхания. У больных гриппом выявляют снижение АД. У пациентов с гипертонической болезнью в периоде реконвалесценции возможно развитие гипертонического криза.
Язык густо обложен белым налётом, не утолщён. Аппетит снижен. Наличие дис- пептического синдрома на фоне лихорадки и интоксикации исключает наличие гриппа и обусловлено развитием другой инфекционной болезни вирусной (энте- ровирусы, ротавирусы,
При неосложнённом гриппе часто возникает лейкопения с эозинопенией и ней- тропенией при небольшом палочкоядерном сдвиге влево, а также относительный лимфоцитоз и моноцитоз. Степень лейкопении прямо пропорциональна выражен- ности токсикоза. СОЭ у большинства больных нормальная. При рентгенологи- ческом обследовании лёгких в остром периоде заболевания выявляют усиление сосудистого рисунка.
Осложнения
Пневмония — одно из частых осложнений гриппа. Развившиеся на фоне вирус- ной инфекции пневмонии относят к первичным
упациентов группы «высокого риска»: с хроническими заболеваниями лёгких и сердца, лиц пожилого возраста. Стафилококковые и пневмококковые пневмонии
Вирусные инфекции 707
на фоне выраженного токсикоза, свойственного гриппу, диагностировать трудно. Для стафилококковой пневмонии свойственны «ползучий» характер и склонность к деструкции лёгочной ткани.
Постгриппозные пневмонии, развивающиеся в конце
Молниеносная форма заболевания с тяжёлым течением может закончиться смертью на
Тяжёлое осложнение гриппа — отёк мозга. Для него характерны: сильная голов- ная боль, рвота, оглушённость, потеря сознания, повышение АД, урежение дыха- ния, брадикардия, менингеальный синдром, застойные явления глазного дна.
Частые осложнения гриппа — синуситы и отиты; реже возникают пиелонеф- рит и пиелоцистит. Возможны и другие осложнения: диэнцефальный синдром, менингоэнцефалит и астеновегетативный синдром. На тяжесть течения и исход заболевания оказывают влияние сопутствующие хронические патологии и нейро- эндокринные нарушения.
Летальность и причины смерти
Впериод крупных эпидемий летальность не превышает
Диагностика
Диагностика гриппа в период эпидемической вспышки не представляет труд- ности. Она основана на выявлении типичных проявлений заболевания (интокси- кации, катарального синдрома преимущественно в виде трахеита).
Для быстрой диагностики гриппа применяют метод иммунофлюоресценции (выявляют антигены вируса в мазках и отпечатках из носа). Для постановки окончательного диагноза необходимо выделить возбудитель из полученного от больного клинического материала путём заражения культур клеток или куриных эмбрионов и провести идентификацию выделенного вируса. Ретроспективно диа- гноз устанавливают по увеличению титра антител в парных сыворотках крови больных.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при гриппе проводят с двумя группами инфек- ционных заболеваний:
G заболеваниями, протекающими с
Gзаболеваниями, характеризующимися ранним развитием лихорадочно- интоксикационного синдрома.
Впервую группу входят другие ОРВИ, при которых (в отличие от гриппа) кашель, насморк, боль и першение в горле предшествуют повышению темпера- туры и не сопровождаются общими симптомами интоксикации (отсутствуют или возникают на
18 лаваГ
Раздел IV
708 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
аденопатии с катаральными явлениями позволяет исключить грипп и предпо- ложить наличие кори, иерсиниоза или инфекционного мононуклеоза. Поскольку при гриппе органы пищеварения в патологический процесс не вовлекаются, это позволяет исключить данное заболевание при сочетании лихорадки и катараль- ных явлений с диспепсическим синдромом. В этом случае возможно наличие вирусных диарей (ротавирусных,
При многих острых формах инфекционных болезней в первые
На практике грипп ошибочно диагностируют при стафилококковых заболева- ниях (скарлатине, ангине, роже), внебольничной пневмонии (до появления харак- терных симптомов), менингококковой инфекции, малярии, пиелите, риккетсио- зах, брюшном тифе и сальмонеллёзе (до появления диспепсического синдрома), лептоспирозе (в тёплое время года), ВГА, ГЛ, трихинеллёзе.
Всложных для диагностики случаях врач должен оценить тяжесть состояния больного, необходимость и сроки повторного осмотра или экстренной госпитали- зации. При этом следует избегать назначения антибиотиков и жаропонижающих ЛС, поскольку они могут существенно затруднить дальнейшую диагностику и соз- дать иллюзию улучшения состояния больного.
Пример формулировки диагноза
J11.0. Грипп, тяжёлое течение. Осложнение: правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Показания к госпитализации
Госпитализации подлежат пациенты с тяжёлым или осложнённым течением гриппа, а также с рядом сопутствующих заболеваний: тяжёлыми формами сахар- ного диабета, хронической ИБС, хроническими неспецифическими заболевания- ми лёгких, болезнями крови, заболеваниями ЦНС.
Ксиндромальным показаниям для госпитализации относят: G высокую лихорадку (выше 40 °С);
G нарушения сознания; G многократную рвоту;
G менингеальный синдром; G геморрагический синдром; G судорожный синдром;
G ДН;
G
Госпитализацию и изоляцию больных проводят также по эпидемиологическим
показаниям. (Общежития, интернаты, детские дома, гостиницы, транспорт, воин- ские коллективы, учреждения пенитенциарной системы.)
Лечение Режим. Диета
Рекомендован постельный режим в течение всего лихорадочного периода. Назначают полноценную диету, включая молочнокислые продукты, фруктовые и овощные соки. Для дезинтоксикации применяют обильное тёплое питьё до
Вирусные инфекции 709
Медикаментозное леченние
Противовирусные препараты показаны при среднетяжёлом и тяжёлом тече- нии заболевания, а также больным с сопутствующими патологиями, обострение которых может представлять угрозу для жизни. Этиотропное лечение включает назначение ЛС адамантанового ряда (например, римантадина). Ремантадин♠ (римантадин) обладает противовирусной активностью в отношении штаммов вируса гриппа А. Эффективен при назначении в первые 2 сут течения заболева- ния. Принимают внутрь после еды (запивая водой) по схеме: в
втри приёма; на
При лечении гриппа, вызванного вирусами серотипов А и В, эффективны пре- параты группы ингибиторов нейраминидазы (например, осельтамивир, назначае- мый по 150 мг в два приёма в течение
Препарат выбора — арбидол♠ (группа индолов) — противовирусное ЛС с интер- ферониндуцирующими, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойства- ми. Эффективен в отношении вирусов А и В. Назначают по 600 мг/сут в 3 приёма
втечение
Альтернативные ЛС — интерфероны и индукторы интерферона. Наиболее распространённые препараты интерферона: интерферон лейкоцитарный челове- ческий и рекомбинантные соединения (интерферон
Проводят дезинтоксикацию: 5% раствором глюкозы или реополиглюкином♠ [декстран (ср. мол. масса 30
Сэтой же целью вводят преднизолон по
Целесообразно применение препаратов антипротеазного действия (например, апротинина).
Для улучшения мозгового кровообращения назначают пентоксифиллин. Больным с тяжёлой формой заболевания необходима оксигенотерапия (ингаля- ции
Следует постоянно следить за проходимостью верхних дыхательных путей, проводить аспирацию мокроты и слизи при помощи электроотсоса. Необходима коррекция нарушений
Назначают блокаторы
Примерные сроки нетрудоспособности
18 лаваГ
При неосложнённом течении —
Раздел IV
710 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Список литературы
Богомолов Б.П. Инфекционные болезни. — М.:
Карпухин Г.И. Грипп: Руководство для врачей. — СПб., 2001.
Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и течение острых респира- торных заболеваний. — СПб.: Гиппократ, 2000.
Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбула- торной практике
Тимченко В.М., Чернова Т.М. Современные методы профилактики гриппа // TERRA MEDICA NOVA. — 2005.
Грипп птиц у человека
Грипп птиц — острая зоонозная инфекционная болезнь с преимущественно
Код по МКБ10
J10. Грипп, вызванный идентифицированным вирусом.
Этиология
Возбудитель — вирус гриппа А рода Influenzavirus семейства Orthomyxoviridae. Его относят к оболочечным вирусам. Вирион имеет неправильную или овальную форму, покрыт липидной оболочкой, пронизанной гликопротеиновыми шипами (спикулами). Они определяют гемагглютинирующую (Н) или нейраминидазную
(N)активность вируса и выступают его основными антигенами. Известно 15 (по некоторым данным, 16) вариантов гемагглютинина и 9 — нейраминидазы. Их сочетание определяет наличие подтипов вируса, причём теоретически возможно 256 комбинаций. Современный «человеческий» вирус гриппа имеет комбинации антигенов Н1, Н2, Н3 и N1, N2. По данным сероархеологических исследований, тяжёлая пандемия
Под липидной оболочкой находится слой матричного белка
Разные подтипы этого вируса обладают неодинаковой вирулентностью. Наиболее вирулентен подтип Н5N1, который в последние годы приобрёл ряд необычных свойств:
G высокую патогенность для людей;
G способность непосредственно инфицировать людей;
G способность вызывать гиперпродукцию провоспалительных цитокинов, сопровождающуюся развитием острого РДС;
Вирусные инфекции 711
G способность вызывать мультиорганные нарушения, включая поражение мозга, печени, почек и других органов;
G резистентность к противовирусному препарату римантадину; G устойчивость к воздействию интерферона.
Вирус гриппа птиц в отличие от такового вируса человека более устойчив в окружающей среде. При температуре 36 °С он погибает за три часа, 60 °С — за 30 мин, при термической обработке пищевых продуктов (кипячение, жарка) — мгновенно. Хорошо переносит замораживание. В птичьем помёте выживает до трёх месяцев, в воде при температуре 22 °С — четверо суток, а при 0 °С — более месяца. В тушах птиц сохраняет активность до года. Инактивируется обычными дезинфицирующими средствами.
Эпидемиология
Основной резервуар вируса в природе — перелётные водоплавающие птицы, принадлежащие к отрядам Anseriformes (дикие утки и гуси) и Charadriiformes (цапли, ржанки и крачки). Наибольшее значение имеют дикие утки. Вирусы грип- па в Евразии и Америке эволюционируют независимо, поэтому миграция между континентами не играет роли в распространении вируса, решающее значение имеют перелёты по долготе. Для России важными в этом отношении выступают
Удиких водоплавающих птиц вирус не вызывает клинически выраженного заболевания, хотя описана масштабная тяжёлая эпизоотопия гриппа у полярных крачек. Репликация вируса у пернатых происходит преимущественно в кишечнике и, соответственно, выделяется он в окружающую среду с фекалиями, в меньшей степени со слюной и респираторным материалом. В 1 г фекалий содержится коли- чество вируса, достаточное для инфицирования 1 млн голов домашней птицы.
Основной механизм передачи вируса у птиц —
Вирус гриппа птиц способен поражать млекопитающих: котиков, китов, норок, лошадей и, что особенно важно, свиней. Случаи проникновения вируса в популя- цию последних были отмечены в 1970, 1976, 1996 и 2004 гг. Эти животные также могут быть поражены вирусом гриппа человека. В настоящее время восприимчи- вость людей к подобным вирусам птиц низкая. Все случаи заражения зафиксиро- ваны у тех, кто длительно и тесно контактировал с больной птицей. Поставленный
вВеликобритании эксперимент по введению в организм добровольцев различных субтипов вируса дал отрицательный результат.
ВТаиланде, где население составляет 60 млн человек, во время эпизоотии, поразившей два миллиона птиц, достоверно установлено 12 случаев заболевания у людей. Всего к 2007 г. зарегистрировано около 300 эпизодов «птичьего» гриппа у людей. Официально зафиксировано два случая заражения от больного человека.
18 лаваГ
Раздел IV
712 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Эти данные говорят о том, что циркулирующие штаммы вируса гриппа птиц не представляют серьёзной угрозы для человека. Таким образом, можно заключить, что межвидовой барьер является достаточно прочным.
Однако имеются факты, позволяющие считать, что грипп птиц представляет глобальную угрозу.
•Даже единичные случаи заражения людей от птиц и от больных свидетель- ствуют о том, что непреодолимость межвидового барьера не абсолютна.
•Фактическое количество случаев заражения от домашней птицы, а возможно,
иот больных людей, учитывая реальную обстановку в регионах, где свиреп- ствуют эпизоотии, может быть во много раз больше. Во время эпизоотии гриппа Н7N7 в Голландии заболело 77 человек, один умер. У лиц, контакти- рующих с больными, обнаружены высокие титры антител, что тоже указы-
вает на возможность передачи вируса от человека к человеку, но с утратой вирулентности.
Методами математического моделирования показано, что в городе с семимилли- онным населением (Гонконг) число заболевших на пике эпидемии может достичь 365 тыс. человек ежедневно (для сравнения, в Москве во время пандемии гриппа
в1957 г. это число не превышало 110 тыс. человек в день). По мнению специали- стов ВОЗ, возможно, быстрая выбраковка птиц во время эпизоотии в Гонконге в 1997 г. предотвратила пандемию гриппа. Эксперты США прогнозируют, что в случае пандемии в Америке потребуется госпитализировать от 314 до 734 тыс. человек, погибнет от 89 до 207 тыс.
меры профилактики Специфические
Глобальный мониторинг под эгидой ВОЗ позволяет быстро обнаружить опасный вирус и начать массовое производство вакцины. Массовая вакцинация может быть начата через девять месяцев. В настоящее время важно качественно проводить противоэпидемические мероприятия, нацеленные на снижение рас- пространённости человеческого гриппа. В частности, необходимо увеличить количество вакцинированных, что снизит уровень заболеваемости, а возможно,
ивосприимчивость к новому варианту вируса. В некоторых странах произво- дится ограниченное количество вакцины против антигенных вариантов вируса. Согласно прогнозам, они выступают наиболее вероятными претендентами на новый пандемический вирус.
Вирусные инфекции 713
Неспецифические
Основной метод борьбы с гриппом птиц — полное истребление поголовья пернатых на заражённых фермах, причём лица, контактирующие с ними и осу- ществляющие их уничтожение, должны работать в респираторах и спецодежде. Большое значение придают дезинфекции с использованием нетоксичных для чело- века четвертичных аммониевых соединений (ацепур). Они легко нейтрализуются мылами и другими детергентами. Проводят карантинные мероприятия, запре- щают вывоз птицы и яиц из поражённых регионов. В окружающих хозяйствах и птицефермах осуществляют вакцинацию, но её эффективность и целесообразность сомнительны. Наличие у вакцинированных птиц антител затрудняет мониторинг, так как не позволяет дифференцировать с заражением, также есть сведения о том, что вакцинация способствует мутации вируса.
ВРоссию занос инфекции возможен с перелётными птицами. Однако условия ведения сельского хозяйства в России (преимущественно закрытое содержание птицы, малая вероятность контакта со свиньями, менее тесный контакт людей и животных, чем в
Патогенез
Внастоящее время механизм развития гриппа, вызванного вирусом Н5N1, у человека изучен недостаточно. Установлено, что место его репликации — это не только эпителиальные клетки дыхательных путей, но и энтероциты. Принимая во внимание общебиологические и иммунопатологические процессы, можно пред- полагать, что патогенез гриппа А (Н5N1) у человека будет развиваться по тем же механизмам.
Различные гемагглютинины вирусов гриппа птиц отличаются способностью к распознаванию и связыванию с рецептором — сиаловой кислотой, связанной в олигосахариде клеточных мембран с галактозой. Гемагглютинины вирусов гриппа человека взаимодействуют с остатками этой кислоты, объединённой 2,6 связью
сгалактозой, а гемагглютинин вирусов гриппа птиц распознает её в 2,3 связи с остатками галактозы. Тип связи концевой сиаловой кислоты и конформационная подвижность олигосахаридов поверхностных лектинов — основные элементы межвидового барьера для вирусов гриппа птиц и человека. Лектины эпителиаль- ных клеток трахеи человека включают лектины с типом связи 2,6 и не содержат олигосахаридов с типом связи 2,3, характерных для эпителиальных клеток кишеч- ного тракта и дыхательных путей птиц. Изменения биологических свойств высо- копатогенного штамма вируса А (Н5N1), появление у него способности преодоле- вать межвидовой барьер могут привести к поражению различных типов клеток у человека с развитием более тяжёлых форм болезни. В клинической картине таких патологий наряду с катаральным синдромом развивается поражение ЖКТ.
Клиническая картина
Инкубационный период при гриппе А (Н5N1) составляет
Основные симптомы и динамика их развития
18 лаваГ
Начало болезни острое. Выражены симптомы интоксикации. Температура тела
спервых часов болезни повышается до 38 °С, часто достигая гиперпиретических значений. Лихорадочный период удлиняется до
Раздел IV
714 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
нии с летальным исходом — до последних часов жизни больного. Характерны озноб, мышечные и суставные боли. В разгар болезни
На рентгенограмме грудной клетки в ранние сроки определяют неспецифиче- ские изменения в виде диффузных, мультифокальных или отдельных инфиль- тратов, имеющие тенденцию к быстрому распространению и слиянию. В неко- торых случаях могут быть обнаружены сегментарные или долевые уплотнения. Характерно прогрессирующее течение, нарастание одышки и развитие РДС.
Наряду с интоксикацией и катаральным синдромом развивается поражение ЖКТ, проявляющееся повторной рвотой, секреторной диареей и болями в живо- те. Возможно увеличение печени, сопровождающееся повышением активности трансфераз сыворотки крови. У трети больных развиваются ОПН, креатининемия.
Убольшинства больных определяют признаки поражения нервной системы, воз- можны нарушения сознания, развитие энцефалита.
Вгемограмме регистрируют лейкопению, лимфопению, тромбоцитопению. Могут быть варианты течения болезни с лихорадкой, диареей и отсутствием
признаков поражения органов дыхания.
Осложнения
Инфекция опасна развитием вирусной пневмонии, поражением почек, печени, кроветворных органов. Именно эти последствия часто приводят к смерти боль- ных. Установлено, что место репликации вируса гриппа подтипа Н5N1 у людей (по крайней мере, у погибших в результате заболевания) — это не только респиратор- ный тракт, но и кишечник.
Факторы риска развития тяжёлых форм гриппа А (Н5N1) у людей:
G возраст пациента (у детей пяти лет и младше симптомы заболевания выраже- ны неярко);
G длительность проявления болезни до госпитализации (отсрочка от госпита- лизации);
G анатомический уровень поражения респираторного тракта; G степень лейкопении периферической крови;
G наличие полиорганной дисфункции.
Летальность и причины смерти
Летальность составляет
Диагностика
Правильная постановка диагноза в ранние сроки — это отправной пункт для организации целенаправленного лечения, своевременного проведения противоэ- пидемических мероприятий и определения прогноза. Однако на пути диагностики гриппа птиц существуют определённые объективные трудности, связанные со сходством клинической картины этого заболевания и других ОРВИ.
Предварительный диагноз гриппа А (Н5N1) может быть поставлен на основа- нии следующих данных эпидемиологического анамнеза и клинических проявле- ний:
G наличие сообщений о вспышках гриппа А (Н5N1) среди популяции птиц
иживотных или о случаях смерти домашней птицы в регионе проживания больного;
Вирусные инфекции 715
G контакт с больным человеком, у которого подтверждено инфицирование вирусом гриппа (Н5N1), за семь дней до появления первых клинических при- знаков;
G контакт с больным ОРЗ неясной этиологии, в том числе закончившимся летально, за семь дней до появления первых клинических признаков;
G указание больного на выезд в страну или на территорию, где есть сообщения
онеблагополучной эпидемиологической и/или эпизоотической обстановке по гриппу А (Н5N1);
G наличие профессионального риска инфицирования больного;
G высокая лихорадка в сочетании с затруднённым дыханием, кашлем; G диарея (при отсутствии примеси крови в фекалиях).
Окончательный диагноз может быть поставлен после лабораторного подтверж- дения.
Лабораторная диагностика основана на методах вирусологического исследова- ния, серологических реакциях, иммунофлюоресцентного анализа и ПЦР.
Дифференциальная диагностика
Учитывая, что при гриппе А (Н5N1) возникают симптомы поражения дыха- тельных путей, необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими ОРВИ: «традиционным» гриппом (А, В), тяжёлым острым респираторным син- дромом, парагриппом,
Показания к консультации других специалистов
При развития ОДН — консультация реаниматолога.
Пример формулировки диагноза
J10. Грипп, вызванный вирусом H5N1, тяжёлое течение; осложнение — пневмо- ния, ОДН.
Показания к госпитализации
Клиническая картина респираторной инфекции у пациента, имевшего контакт с больной птицей.
Лечение Режим. Диета
При подтверждении диагноза гриппа А (Н5N1) лечение проводят в боксирован- ном отделении стационара. В течение всего острого периода болезни необходимо соблюдать постельный режим. Рекомендована полноценная диета, богатая вита- минами и содержащая достаточное количество жидкости.
Медикаментозная терапия
Этиотропная терапия
Внастоящее время из этиотропных препаратов наиболее эффективен осельта- мивир (тамифлю♠) — противовирусный препарат, относящийся к классу ингиби- торов нейраминидазы. Его назначают в дозе 75 мг внутрь дважды в сутки в течение семи дней. Возможно увеличение дозы до 300 мг. Можно также применять риман- тадин (ремантадин♠, альгирем♠).
Патогенетические средства
Впатогенетической терапии ведущая роль принадлежит дезинтоксикации. По клиническим показаниям используют внутривенное введение кристаллоидных растворов для коррекции
18 лаваГ
Раздел IV
716 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
При тяжёлых клинических формах заболевания показаны глюкокортикоиды, апротинины. При развитии ОРДС лечение проводят в условиях реанимационного отделения с обязательной респираторной поддержкой, вводят сурфактант.
Симптоматическую терапию осуществляют по показаниям.
Из стационара реконвалесцентов выписывают не ранее чем через семь дней после восстановления нормальной температуры тела.
Всем контактирующим с больными гриппом А (Н5,N1) показано медицинское наблюдение в течении семи дней, с измерением температуры тела два раза в день. При её повышении, появлении кашля и затруднённого дыхания следует немедлен- но обратиться за медицинской помощью.
Прогноз
Прогноз заболевания неблагоприятный. Летальность составляет
Список литературы
Грипп птиц: происхождение инфекционных биокатастроф / Под общ. ред. В.И. Покровского. — СПб.: Росток, 2005. — 267 с.
Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в ХХ веке: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2003. — 664 с.
Тимченко В.М., Чернова Т.М. Современные методы профилактики гриппа // TERRA MEDICA NOVA. — 2005. — № 4. — С.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Аденовирусная инфекция
Аденовирусная инфекция — группа антропонозных острых вирусных заболе- ваний с поражением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кишечника и лимфоидной ткани преимущественно у детей и лиц молодого возраста.
Термин «аденовирусы» был предложен Эндерсом и Френсисом в 1956 г., а болезни, вызываемые этим возбудителем, стали называть аденовирусными.
коды по
В34.0. Аденовирусная инфекция неуточнённая.
В30.0. Кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом. В30.1. Конъюнктивит, вызванный аденовирусом.
Этиология
Возбудители — аденовирусы рода Mastadenovirus (аденовирусы млекопитаю- щих) cемейства Adenoviridae. В состав рода входит 80 видов (серотипов).
Всемейство объединены вирусы с голым капсидом, средний диаметр вириона равен
Вирусные инфекции 717
щие свойства вирусов. Поверхностные антигены структурных белков видо- и типо- специфичны. Геном представлен линейной двунитевой молекулой ДНК.
Аденовирусы чрезвычайно устойчивы в окружающей среде. Сохраняются в замороженном состоянии, адаптируются к температуре от 4 до 50 °С. В воде при 4 °С они сохраняют жизнеспособность 2 года; на стекле, одежде выживают в тече- ние
Для человека патогенны 49 видов аденовирусов, наибольшее значение имеют серовары типов 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 12, 14, 21, причём типы 1, 2, 5, 6 чаще вызывают заболевания у дошкольников; типы 3, 4, 7, 14, 21 — у взрослых.
Эпидемиология
Источник инфекции — больной человек, выделяющий вирус в окружающую среду на протяжении всей болезни, а также вирусоноситель. Выделение вирусов происходит из верхних дыхательных путей, с фекалиями, слезами. Роль «здоро- вых» вирусоносителей в передаче инфекции достаточна значима. Максимальные сроки вирусовыделения составляют
меры профилактики
Впрофилактике аденовирусных заболеваний основная роль принадлежит мето- дам повышения неспецифической резистентности организма (закаливание, рацио- нальное питание). Во время эпидемических вспышек контактным лицам назна- чают интерферон или препараты из группы индукторов интерферона. В очаге проводят текущую дезинфекцию. Во время вспышек аденовирусных инфекций детей разобщают на срок не менее 10 дней после выявления последнего больного.
Патогенез
Впатологический процесс вовлекаются различные органы и ткани: дыхатель- ные пути, лимфоидная ткань, кишечник, мочевой пузырь, глаза, головной мозг. Аденовирусы серотипов 3, 4, 8, 19 вызывают конъюнктивит, а серотипы 40, 41 обу- словливают развитие гастроэнтерита. Инфекции, вызываемые серотипами 3, 7, 11, 14, 21, протекают остро с быстрой элиминацией возбудителя. Серотипы 1, 2, 5, 6 вызывают легко протекающие заболевания, но могут длительно персистировать в лимфоидной ткани миндалин, аденоидов, мезентериальных лимфатических узлах
ит.д. Аденовирусы могут проникать через плаценту, вызывая аномалии развития плода, пневмонии новорождённых. Входные ворота инфекции — верхние отделы дыхательных путей или слизистая оболочка конъюнктив.
Первичная репликация вируса происходит в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей и кишечника, в конъюнктиве глаз и лимфоидной ткани (миндалины, мезентериальные лимфатические узлы). Аденовирусы, цирку- лируя в крови, поражают эндотелий сосудов. В поражённых клетках образуются внутриядерные включения овальной или округлой формы, содержащие ДНК. Клетки увеличиваются, подвергаются деструкции, под эпителием накапливается
18 лаваГ
Раздел IV
718 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
серозная жидкость. Это приводит к экссудативному воспалению слизистых обо- лочек, образованию фибринозных плёнок и некрозу. Наблюдают лимфоидную инфильтрацию глубоких слоёв стенок трахеи и бронхов. В просвете бронхов содержится серозный экссудат с примесью макрофагов и единичных лейкоцитов.
Удетей раннего возраста вирусы могут бронхогенным путём достигать альвеол, вызывая пневмонию. Помимо местных изменений аденовирусы оказывают общее токсическое воздействие на организм, выражающееся симптомами интоксикации.
Клиническая картина
Инкубационный период длится от 5 до 14 дней.
Основные симптомы и динамика их развития
Аденовирусная инфекция отличается полиморфизмом клинических симптомов
исиндромов. В клинической картине могут преобладать симптомы, свидетель- ствующие о поражении дыхательных путей, глаз, кишечника, мочевого пузыря, лимфоидной ткани. Возможно развитие менингоэнцефалита. У взрослых аденови- русная инфекция протекает чаще в латентной форме, у лиц молодого возраста — в клинически выраженной. Заболевание развивается постепенно. Температура повышается с первого дня болезни, её продолжительность варьирует от
Всвязи с тропностью аденовирусов к лимфоидной ткани с первых дней болезни в процесс вовлекаются носоглоточные миндалины и появляются затруднённое носовое дыхание, одутловатость лица, серозный ринит с обильным отделяемым (особенно в младших возрастных группах). Характерный признак болезни — фарингит с выраженным экссудативным компонентом. Фарингит характеризуется умеренной болью или першением в горле. При осмотре выявляют гиперплазию лимфоидных фолликулов на фоне отёчной и гиперемированной слизистой обо- лочки задней стенки глотки. Миндалины увеличены, у некоторых больных видны белые нежные налёты, которые легко снять шпателем.
У взрослых в отличие от детей клинические признаки бронхита выявляют редко. Для детей характерен умеренный непродолжительный кашель со скудным слизистым отделяемым. Кроме того, почти у каждого пятого заболевшего ребёнка развивается острый стенозирующий ларинготрахеит, который протекает тяжело, с выраженным экссудативным компонентом. У некоторых детей возникает обструк- тивный синдром, имеющий отёчную или смешанную формы. Он может сохранять- ся до 3 нед. При этом кашель влажный, навязчивый; выдох затруднён, одышка смешанного типа. Аускультативно определяется большое количество влажных разнокалиберных и единичных сухих хрипов. У детей раннего возраста возможно развитие облитерирующего бронхита.
Нередко аденовирусная инфекция сопровождается умеренной лимфоаденопа- тией. Увеличиваются шейные, поднижнечелюстные, медиастинальные и мезен- териальные лимфатические узлы. Мезаденит проявляется либо на фоне других проявлений аденовирусной инфекции, либо как основной синдром. Основной клинический признак — острая приступообразная боль преимущественно в ниж- ней части живота (в правой подвздошной, околопупочной областях). Часто появ- ляется тошнота, реже рвота, диарея. Изменения со стороны
Часто развивается конъюнктивит. Вначале он односторонний, позже поража- ется второй глаз. Различают катаральный, фолликулярный и плёнчатый конъюн- ктивит. Последняя форма наиболее типична. Конъюнктива век гиперемирована,
Вирусные инфекции 719
зернистая, несколько набухшая; возможно небольшое выделение секрета. Через
Увзрослых при аденовирусной инфекции могут быть клинические признаки цистита. Описаны случаи острого энцефалита, вызываемого чаще серотипом 7 аденовирусов. В самостоятельную форму болезни выделена фарингоконъюнкти- вальная лихорадка, имеющая довольно чёткую клиническую картину, с высокой
Осложнения
Частые осложнения — отит, синусит и пневмония, развивающиеся в результате присоединения вторичной инфекции. Нередко на фоне аденовирусной инфекции происходит обострение хронического тонзиллита. Описаны случаи осложнения аденовирусного мезаденита кишечной инвагинацией.
Диагностика
Клинически аденовирусную инфекцию диагностируют по наличию конъюнкти- вита, фарингита, лимфаденопатии на фоне лихорадки.
Картина крови при аденовирусной инфекции неспецифична и не имеет диа- гностического значения. Серологическая диагностика используется для ретро- спективной расшифровки этиологии ОРВИ. Широко применяют РТГА и РСК. Методы
вэпителиальных клетках носовой полости. Соскоб клеток производится в первые дни инфекционного процесса. Обнаружение вирусных антигенов в ядрах эпите- лиальных клеток свидетельствует о латентном течении инфекционного процесса, наличие антигенов в цитоплазме позволяет диагностировать острое заболевание. Выделение вируса в культуре ткани используется для научных целей.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с ОРВИ другой этиологии, диф- терией ротоглотки, дифтерией глаза, ангиной. Аденовирусная инфекция имеет ряд сходных симптомов с инфекционным мононуклеозом, брюшным тифом. Иерсиниоз также протекает с явлениями фарингита, конъюнктивита, гепатолие- нальным синдромом, диареей и продолжительной лихорадкой.
Показания к консультации других специалистов
Показание для консультации хирурга — развитие аденовирусного мезаденита, протекающего с выраженными болями в животе и рвотой. Консультация офталь- молога показана при поражении глаз.
Показания к госпитализации
Лечение большинства больных проводят в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные с тяжёлой формой болезни, с осложнениями, сопутствующими заболеваниями, а также по эпидемиологическим показаниям.
Лечение Режим. Диета
18 лаваГ
Влихорадочном периоде показан постельный режим. Специальной диеты не требуется.
Раздел IV
720 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Медикаментозная терапия
Вбольшинстве случаев при неосложнённой форме аденовирусной инфекции этиотропную терапию не назначают. При тяжёлом течении инфекционного про- цесса возможно назначение арбидола♠, препаратов интерферона и его индукто- ров. Среди препаратов интерферона лейкоцитарного человеческого используют: интерферон лейкоцитарный человеческий сухой 2 раза в сутки в оба носовых хода по 5 капель (по 0,25 л), интерлок по 1 капле 10 раз в сутки в каждый глаз (для лечения конъюнктивита), лейкинферон для инъекций сухой (вводят в/м, инга- ляционно) 100 тыс. МЕ. Антибиотики показаны при присоединении вторичной бактериальной инфекции.
Прогноз
Прогноз обычно благоприятный. Выписка из стационара проводится после клинического выздоровления.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение не проводят.
Список литературы
Дрейзин Р.С., Астафьева Н.В. Острые респираторные заболевания. — М.: Медицина, 1991. — 136 с.
Заплатников А.Л. Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфек- ций у детей // Леч. врач. — 2006. — № 9. — С.
Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и течение острых респира- торных заболеваний. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 180 с.
Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбула- торной практике врача педиатра. — М.: Контимед, 2005. — 61 с.
Коронавирусная инфекция
Коронавирусная инфекция — ОРВИ, которая характеризуется картиной ринита и доброкачественным течением болезни.
ТОРС (атипичная пневмония) — тяжело протекающая форма коронавирусной инфекции, характеризующаяся циклическим течением, выраженной интоксикаци- ей, преимущественным поражением альвеолярного эпителия и развитием ОДН.
Код по
U04.9. SARS.
Этиология
Возбудитель коронавирусной инфекции — коронавирусы. Впервые вирус был выделен в 1965 г. от больного острым ринитом, а в 1968 г. было организовано семейство Coronaviridae. В 1975 г. коронавирус был обнаружен E. Caul и S. Clarke в испражнениях детей, страдающих гастроэнтеритом.
Коронавирусы — крупные
вцентре расположена спиралевидная однонитевая молекула РНК, нуклеокапсид окружён
Коронавирусы обладают сложной антигенной структурой, их подразделяют на антигенные группы, которые имеют разные антигенные перекрёсты.
Вирусные инфекции 721
•Первая группа — человеческий коронавирус 229 Е и вирусы, поражающие свиней, собак, кошек и кроликов.
•Вторая группа — человеческий вирус
•Третья группа — кишечные коронавирусы человека и вирусы кур и индюков. Возбудитель ТОРС — неизвестная ранее разновидность коронавируса.
Секвенирование вируса ТОРС показало, что он отличается по нуклеотидным последовательностям от известных ранее групп коронавирусов на
Эпидемиология
Источник возбудителя ОРВИ — больной и носитель коронавирусов. Путь пере- дачи
Первый случай ТОРС зарегистрирован 11 февраля 2003 г. в Китае (провинция Гуандун), последний — 20 июня 2003 г. За этот период зарегистрирован 8461 слу- чай болезни в 31 стране, умерло 804 (9,5%) больных. Источником вируса ТОРС служат больные, считают, что вирус может выделяться уже в конце инкубационно- го периода и возможно реконвалесцентное носительство. Основной путь передачи вируса ТОРС также
меры профилактики
18 лаваГ
ПрофилактикаТОРСпредполагаетизоляциюбольных,проведениекарантинных мероприятий на границах, дезинфекцию транспортных средств. Индивидуальная профилактика предусматривает ношение марлевых масок и респираторов. Для
Раздел IV
722 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
химиопрофилактики рекомендуют назначение рибавирина, а также препаратов интерферона и его индукторов.
Патогенез
Коронавирусы поражают эпителий верхних дыхательных путей. Основными
вцитоплазме которых происходит репликация вируса. После сборки вирионов они переходят в цитоплазматические везикулы, которые мигрируют к мембране клетки и путём экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство, причём до этого не происходит экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки, поэтому антителообразование и синтез интерферона стимулируются относительно поздно. Сорбируясь на поверхности клеток, вирус способствует их слиянию и образо- ванию синцития. Тем самым осуществляется быстрое распространение вируса в ткани. Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой белком, в интерстициальную ткань лёгкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что приводит к кол- лапсу альвеол, в результате чего резко нарушается газообмен. В тяжёлых случаях развивается острый РДС, сопровождающийся тяжёлой ДН. Вызванные вирусом повреждения «открывают дорогу» бактериальной и грибковой флоре, развивается
влёгочной ткани, что позволило предположить инициацию вирусом апоптоза. Возможно, коронавирус поражает макрофаги и лимфоциты, блокируя все звенья иммунного ответа. Однако наблюдавшаяся в тяжёлых случаях ТОРС лимфопения также может быть обусловлена и миграцией лимфоцитов из кровяного русла в очаг поражения. Таким образом, в настоящее время выделяют несколько звеньев патогенеза ТОРС.
•Первичное поражение вирусом альвеолярного эпителия.
•Повышение проницаемости клеточных мембран.
•Утолщение межальвеолярных перегородок и скопление жидкости в альвео- лах.
•Присоединение вторичной бактериальной инфекции.
•Развитие тяжёлой ДН, которая служит основной причиной смерти в острой фазе болезни.
Клиническая картина
Инкубационный период ОРВИ составляет
Основной симптом ОРВИ — профузный серозный ринит. Температура тела нормальная или субфебрильная, длительность болезни до 7 сут, у детей раннего возраста возможны пневмония и бронхит.
При ТОРС начало болезни острое, первые симптомы — озноб, головная боль, боли в мышцах, общая слабость, головокружение, повышение температуры тела до 38 °C и выше. Эта лихорадочная (фебрильная) фаза длится
вгорле, при этом отмечают гиперемию слизистой оболочки нёба и задней стенки глотки. Возможна также тошнота, одно- или двукратная рвота, боли в животе, жидкий стул. Через
Вирусные инфекции 723
звука, выслушивают мелкопузырчатые хрипы. У
Таким образом, ТОРС — циклически протекающая вирусная инфекция, в раз- витии которой можно выделить три фазы.
•Лихорадочная фаза. Если течение болезни завершается на этой фазе, конста- тируют лёгкое течение болезни.
•Респираторная фаза. Если характерная для этой фазы ДН быстро разрешается, констатируют среднетяжёлое течение болезни.
•Фаза прогрессирующей ДН, которая требует проведения длительной ИВЛ, часто завершается летальным исходом. Такая динамика течения болезни свойственна тяжёлому течению ТОРС.
Диагностика Клиническая диагностика
Клинически коронавирусная инфекция не отличается от риновирусной. Диагностика ТОРС также представляет большие трудности, так как отсутствуют патогномоничные симптомы; определённое значение, но только в типичных тяжё- лых и среднетяжёлых случаях, имеет характерная динамика болезни.
Всвязи с этим в качестве ориентира используют критерии, разработанные СDС (США), согласно которым к подозрительным на ТОРС относят респираторные заболевания неустановленной этиологии, протекающие:
G с повышением температуры тела свыше 38 °C;
G с наличием одного или нескольких признаков респираторного заболевания (кашель, учащённое или затруднённое дыхание, гипоксемия);
G у лиц, выезжавших в течение 10 сут до заболевания в регионы мира, пора- жённые ТОРС, или общавшиеся в эти сроки с больными, подозрительными на ТОРС.
С клинической позиции также важно отсутствие сыпи, полиаденопатии, гепато- лиенального синдрома, острого тонзиллита, поражения нервной системы, наличие лимфопении и лейкопении.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Картина периферической крови при ТОРС характеризуется умеренной тром- боцитопенией, лейко- и лимфопенией, анемией; часто наблюдают гипоальбуми- немию, реже гипоглобулинемию, что связано с выходом белка во внесосудистое пространство вследствие повышенной проницаемости. Возможно повышение активности АЛТ, АСТ и КФК, что указывает на вероятность органных поражений (печень, сердце) или развитие генерализованного цитолитического синдрома.
Иммунологические методы позволяют достоверно выявлять антитела к вирусу ТОРС после 21 сут от начала болезни, ИФА через 10 сут от начала болезни, таким образом, они пригодны для ретроспективной диагностики или для популяцион- ных исследований с целью выявления ИИП.
Вирусологические методы позволяют выявить вирус в образцах крови, фекалий, респираторных секретов на клеточных культурах, а затем идентифи- цировать его при помощи дополнительных тестов. Этот метод дорогостоящий, трудоёмкий и используется в научных целях. Наиболее эффективный метод диагностики — ПЦР, которая позволяет обнаружить специфические фраг- менты РНК вируса в биологических жидкостях (кровь, кал, моча) и секретах (смывах из носоглотки, бронхов, в мокроте) на самых ранних стадиях болезни. Установлено не менее 7 праймеров — нуклеотидных фрагментов, специфичных для вируса ТОРС.
18 лаваГ
Раздел IV
724 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Инструментальные методы
Рентгенологически в части случаев на
Участи больных в респираторной фазе выявляют картину двусторонней сливной пневмонии. У меньшей части больных на протяжении всего заболевания рент- генологические изменения в лёгких отсутствуют. При рентгенологическом под- тверждении пневмонии или обнаружении у умерших на аутопсии РДС взрослых без явного этиологического фактора подозрительные случаи переводят в разряд «вероятных».
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику ТОРС на первом этапе болезни следует про- водить с гриппом, другими респираторными инфекциями и энтеровирусными инфекциями группы
•Орнитоз характеризуется выраженной лихорадкой и развитием интерстици- альной пневмонии, чаще всего болеют лица, имеющие профессиональный или бытовой контакт с птицами. В отличие от ТОРС при орнитозе нередки плевральные боли, увеличение печени и селезёнки, возможен менингизм, но выраженной ДН не наблюдают. При рентгенологическом исследовании выявляют преимущественные поражения нижних отделов лёгких. Вероятны интерстициальные, мелкоочаговые, крупноочаговые и лобарные пневмонии, характерно расширение корней лёгких и увеличение медиастинальных лим- фоузлов, в крови — резкое повышение СОЭ.
•Микоплазменную пневмонию наблюдают преимущественно у детей старше 5 лет и взрослых до 30 лет. Болезнь развивается постепенно, начинаясь с ката- ральных явлений, субфебрилитета, реже остро, характерен изнурительный непродуктивный кашель с первых дней болезни, который через
•Легионеллёзная пневмония характеризуется выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой
реже двухстороннюю, при исследовании крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ. Возможно развитие тяжёлой ДН, требующее применения ИВЛ.
Что касается РДС взрослых, то дифференциальную диагностику проводят на основании выявления перечисленных выше этиологических факторов синдрома. Во всех подозрительных случаях целесообразно использование лабораторных тестов для исключения перечисленных выше инфекций.
Лечение Режим. Диета
Больных коронавирусной инфекцией лечат симптоматическими средствами амбулаторно, пациенты с подозрением на ТОРС подлежат госпитализации и изо-
Вирусные инфекции 725
ляции в специально оборудованные стационары. Режим в остром периоде заболе- вания постельный, специфической диеты не требуется.
Медикаментозная терапия
Методов специфической терапии, эффективность которых подтверждена мето- дами доказательной медицины, не существует.
Во время эпидемии применяли рибавирин в дозе
врежиме вспомогательного дыхания, проведение дезинтоксикации по общим правилам. Необходимо, с учётом активизации аутофлоры, применение антибио- тиков широкого спектра действия, таких как левофлоксацин, цефтриаксон и др. Перспективно применение ингаляций препаратами, содержащими сурфактант (куросурф♠,
Прогноз
Летальные исходы при коронавирусной инфекции крайне редки. При лёгком
исреднетяжёлом течении ТОРС
Примерные сроки нетрудоспособности
Выписку больных осуществляют после полного регресса воспалительных изме- нений в лёгких, восстановления их функции и стойкой нормализации температуры тела в течение 7 сут.
Список литературы
Венгеров Ю.Я., Платонов А.Е. Атипичная пневмония. — М.: Миклош, 2003. — 32 с. Покровский В.И., Малеев В.В., Киселёв О.М. Коронавирус SARS — возбудитель атипич-
ной пневмонии // Информационный
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия чело- века. Инструкция № 8 от 19.05.2003 «Литературный обзор. Тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС), вызываемый коронавирусом». — М., 2003.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Энтеровирусные инфекции
Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) — большая группа антропонозных инфекционных болезней с
Коды по
А85.0 (G05.1*). Энтеровирусный энцефалит, энтеровирусный энцефаломиелит. А87.0 (G02.0*). Энтеровирусный менингит; менингит, вызванный вирусом
Коксаки/менингит, вызванный
А88.0. Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (бостонская экзантема).
В08.4. Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой, вирусная пузыр- чатка полости рта и конечностей.
18 лаваГ
Раздел IV
726 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
В08.5. Энтеровирусный везикулярный фарингит, герпетическая ангина.
В08.8. Другие уточнённые инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек; энтеровирусный лимфонодулярный фарингит.
В34.1. Энтеровирусная инфекция неуточнённая; инфекция, вызванная вирусом Коксаки, БДУ; инфекция, вызванная
Этиология
Возбудители энтеровирусных инфекций — кишечные вирусы (размножающие- ся в кишке и выделяющиеся из организма с фекалиями) рода Enterovirus семейства Picornaviridae (pico — маленький, RNA — РНК). Род энтеровирусов объединяет полиовирусы (3 серовара), которые являются возбудителями полиомиелита, вирусы Коксаки А (24 серовара), Коксаки В (6 сероваров) и ECHO (34 серовара),
атакже 5 энтеровирусов человека (неклассифицированные вирусы
Основные признаки этих вирусов:
G мелкие размеры вирионов
G белковые молекулы (капсомеры) по периферии вирионов.
Кишечные вирусы устойчивы в окружающей среде, резистентны к низким тем- пературам, устойчивы к замораживанию и оттаиванию (в фекалиях при низкой температуре сохраняют жизнеспособность более полугода). Устойчивы к 70% раствору этанола, 5% раствору лизола. В сточных водах, мелких водоёмах в зави- симости от температуры могут сохраняться до
Эпидемиология
Источник энтеровирусов — человек (больной или вирусоноситель). В распро- странении заболевания большую роль играют реконвалесценты, а также лица, находившиеся в контакте с больными и реконвалесцентами.
Основной механизм передачи возбудителя —
втечение нескольких месяцев. Чаще всего факторами передачи становятся вода, овощи, реже молоко и другие пищевые продукты. Возможно заражение при купа- нии в водоёмах, контаминированных энтеровирусами. Вирус может передаваться через грязные руки, игрушки. Учитывая, что в остром периоде вирус выделяется из носоглоточной слизи, не исключён и
Восприимчивость высокая. Часто наблюдаются групповые заболевания в дет- ских учреждениях, возможны семейные вспышки. Бессимптомное вирусоноси- тельство встречается в
Вирусные инфекции 727
Энтеровирусные инфекции распространены повсеместно. Спорадические слу- чаи болезни, вспышки и эпидемии энтеровирусных инфекций описаны во всех странах мира. В связи с резким снижением в последние годы заболеваемости полиомиелитом эпидемиологическое значение энтеровирусных инфекций воз- растает. Массовые миграции людей, широкое распространение туризма приводят
краспространению в коллективах новых штаммов энтеровирусов, к которым у людей нет иммунитета. С другой стороны, отмечено повышение вирулентности некоторых штаммов вируса в результате их естественной циркуляции.
Энтеровирусные инфекции диагностируют в течение всего года, но для стран с умеренным климатом характерна
Энтеровирусные болезни регистрируют на территории РФ с 1956 г. В последние годы в Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах отмечен рост числа вспышек энтеровирусной инфекции, болеют преимущественно дети до 14 лет. В результате эпидемиологического расследования данных случаев установ- лено, что вспышки заболевания связаны в основном с употреблением необеззара- женной воды и купанием в открытых водоёмах.
Меры профилактики Специфические
Специфическая профилактика не разработана.
Неспецифические
Вкачестве неспецифической профилактики детям до 3 лет, контактировавшим
сбольными, вводят человеческий иммуноглобулин из расчёта
Патогенез
Патогенез энтеровирусных инфекций изучен недостаточно, так как вирусы могут размножаться в стенке кишки, не вызывая заболевания. Болезнь возникает при снижении резистентности организма.
Энтеровирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних отде- лов дыхательных путей и пищеварительного тракта, где и происходит их первич- ное накопление. При выходе вируса за пределы зоны первоначального накопления он попадает в регионарные лимфатические узлы и лимфатические образования кишечника, где продолжается его репликация. На
В
18 лаваГ
Раздел IV
728 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
или полиомиелитоподобное заболевание. К поражению ЦНС приводят энтерови- русы, обладающие повышенной тропностью к нервной ткани.
Убеременных в результате виремии возможно внутриутробное поражение плода.
Энтеровирусная инфекция может протекать бессимптомно с персистенцией вирусов в кишечнике, мышцах, паренхиматозных органах, ЦНС. Возможно и хро- ническое течение инфекции.
При патоморфологическом исследовании органов больных, умерших от
При менингоэнцефалите в мягких мозговых оболочках головного и спин- ного мозга отмечают отёк, гиперемию и периваскулярную лимфоцитарно- моноцитарную инфильтрацию. Выявляют диапедезные кровоизлияния в вещество мозга, периваскулярную инфильтрацию и очаговую пролиферацию глиальных клеток, очаговый некроз и
При эпидемической миалгии обнаруживают признаки острого или хроническо- го миозита в виде исчезновения поперечной исчерченности, набухания отдельных волокон и в ряде случаев — коагуляционного некроза. Изменения в поперечно- полосатой мускулатуре типичны и патогномоничны для
Клиническая картина
Инкубационный период составляет от 2 до 10 сут, в среднем
Классификация
По классификации энтеровирусных болезней (О.А. Чеснокова, В.В. Фомин) различают:
•типичные формы: G герпангина;
G эпидемическая миалгия;
G асептический серозный менингит; G экзантема;
•атипичные формы:
G инаппарантная форма;
G малая болезнь («летний грипп» );
G катаральная (респираторная) форма;
G энцефалитическая форма;
G энцефаломиокардит новорождённых;
G полиомиелитоподобная (спинальная) форма;
G эпидемический геморрагический конъюнктивит;
Gувеит;
Gнефрит;
Gпанкреатит.
Нередко встречаются сочетанные признаки различных клинических форм — смешанные формы энтеровирусных заболеваний.
Герпангину вызывают вирусы Коксаки А (серотипы 2, 3, 4, 6, 7 и 10) и Коксаки В (серотип 3). Характерная клиническая картина герпангины встречается
Вирусные инфекции 729
утрети заболевших, у остальных болезнь протекает в форме нетяжёлого лихора- дочного состояния. Начало острое с быстрого повышения температуры тела до
Эпидемическую миалгию (плевродиния, болезнь Борнхольма) вызывают вирусы Коксаки В (типы
Продромальные явления возникают редко. Типично острое, внезапное нача- ло с озноба и подъёма температуры тела до
Серозный менингит — одна из наиболее распространённых и тяжёлых форм энтеровирусной инфекции. Вызывается нейротропными генотипами энтеровиру- сов: Коксаки А (серотипы 2, 4, 7, 9), Коксаки В (серотипы
18 лаваГ
Раздел IV
730 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
возникает в первые часы болезни. В ряде случаев наблюдается психомоторное воз- буждение и судороги. Глубокое расстройство сознания встречается крайне редко.
Убольных отмечаются менингеальные симптомы, в ряде случаев характерна диссоциация менингеальных симптомов или неполный менингеальный синдром (например, наличие ригидности мышц затылка при отрицательном симптоме Кернига и наоборот). Лихорадка и менингеальные симптомы обычно сохраняются в течение
По данным М.А. Дадиомовой (1986), у
Малую болезнь (Коксаки- и
Энтеровирусную экзантему (эпидемическая, или бостонская, экзантема, а также кореподобная и краснухоподобная экзантемы) вызывают вирусы ECHO (типы 4, 5, 9, 12, 16, 18), реже вирусы Коксаки (типы
Вряде случев энтеровирусная экзантема протекает только с поражением кистей, стоп, полости рта (в немецкой литературе — HFMK, сокращенно от
Вирусные инфекции 731
Катаральная (респираторная) форма — распространённая энтеровирусная инфекция, которая вызывается многими типами энтеровирусов. Эта форма пре- обладает при инфекции, вызванной вирусом Коксаки
ивзрослые. Развивается остро, в форме гриппоподобного заболевания с повыше- ния температуры тела и симптомов интоксикации. Характерен ринит с серозно- слизистыми выделениями, сухой кашель, гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева. Возможны проявления болезни в виде фарингита с регионарным лимфаденитом и кратковременной субфебрильной лихорадкой. У детей иногда развивается ложный круп, а течение заболевания в ряде случаев осложняется пневмонией и миокардитом. В неосложнённых случаях лихорадка сохраняется около 3 дней, катаральные явления — около недели.
Энтеровирусную диарею (вирусный гастроэнтерит, «рвотная болезнь» ) чаще вызывают вирусы ECHO. В основном болеют дети до 2 лет, реже — взрослые. Возможен короткий продромальный период, который проявляется общим недо- моганием, слабостью, головной болью, отсутствием аппетита. Болезнь развивает- ся остро с подъёма температуры тела до
Энцефаломиокардит новорождённых — наиболее тяжёлый вариант энтеро-
вирусной инфекции, вызываемый вирусами Коксаки В (типы
Паралитическую (спинальную, полиомиелитоподобную) форму вызыва- ют вирусы Коксаки А (типы 4, 7, 10, 14) и В (типы
18 лаваГ
Раздел IV
732 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
лением двигательных функций, но в редких случаях в течение нескольких месяцев сохраняется гипотония и гипотрофия поражённых мышц. При тяжёлом течении бульбарных, бульбоспинальных форм инфекции описаны случаи смертельного исхода.
Кредким формам энтеровирусных инфекций относят энцефалит, менингоэнце- фалит, миокардит, перикардит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, увеит, нефрит, панкреатит, гепатит.
Энцефалиты и менингоэнцефалиты вызываются различными типами энте- ровирусов Коксаки и ECHO. Характерно острое начало с сильной головной болью, рвотой и лихорадкой, которая может иметь двухволновой характер. В тяжёлых случаях отмечают нарушение сознания, возможны судороги, очаговая неврологи- ческая симптоматика (нистагм, параличи черепных нервов и т.д.).
Перикардиты и миокардиты вызываются вирусами Коксаки В (типы
Эпидемический геморрагический конъюнктивит чаще вызывается энтеро-
вирусом типа 70, реже другими энтеровирусами. Заболевание начинается остро с поражения одного глаза. В ряде случаев через
Осложнения
При эпидемической миалгии, асептическом серозном менингите, энцефалите и менингоэнцефалите в ряде случаев развивается ОНГМ. При бульбарных наруше- ниях возможны тяжёлые аспирационные пневмонии. В ряде случаев респиратор- ная форма осложняется вторичной бактериальной пневмонией, крупом. В
диагностика
Диагноз энтеровирусной инфекции при возникновении эпидемической вспыш- ки и типичных клинических проявлений обычно не вызывает затруднений, но требует лабораторного подтверждения. Нередко сложна диагностика атипичных и лёгких форм болезни.
Окончательно устанавливают диагноз при помощи серологических исследова- ний и выделения вируса из носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови. Высокой эффективностью отличается метод ПЦР. Для серологического исследования в РН, РСК, РТГА и реакции преципитации в геле используют парные сыворотки, полу- ченные с интервалом в
иболее. Обнаружение вируса в испражнениях при отсутствии нарастания титра антител в динамике болезни не служит основанием для постановки диагноза энтеро- вирусной инфекции, так как часто наблюдают бессимптомное носительство.
Кинструментальным методам диагностики относят: G ЭКГ;
G рентгенографию органов грудной клетки;
Вирусные инфекции 733
G КТ и МРТ головного мозга;
GЭхоКГ.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с большим количе- ством болезней ввиду многочисленности клинических форм энтеровирусных инфекций.
Серозный менингит и менингоэнцефалитическую форму энтеровирусной инфек- ции дифференцируют с серозными менингитами и менингоэнцефалитами другой этиологии. При этом учитывают как эпидемиологические, так и клинические осо- бенности энтеровирусных менингитов: характерную летнюю сезонность, частый групповой характер заболевания, доброкачественность течения с быстрым регрес- сом менингеального синдрома. При паротитном менингите в большинстве случаев отмечают поражение железистых органов (воспаление слюнных, поджелудочной
иполовых желёз), в сыворотке крови отмечают значительное повышение уровня амилазы и липазы. При нейтрофильном плеоцитозе проводят дифференциальную диагностику с бактериальными гнойными менингитами, для которых характерны резко выраженная интоксикация, менингеальный синдром,
Вряде случаев при эпидемической миалгии необходимо проводить дифферен- циальную диагностику с острыми хирургическими заболеваниями: острым аппен- дицитом, холециститом, кишечной непроходимостью, а также исключать развитие плеврита или приступа стенокардии.
Для полиомиелита (в отличие от полиомиелитоподобной формы энтерови- русной инфекции) характерно острое начало с быстрым подъёмом температуры, выраженными катаральными (ринит, тонзиллит, трахеит, бронхит) и диспепсиче- скими явлениями.
Наличие экзантемы при энтеровирусной инфекции требует дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как скарлатина, корь, краснуха. При этом надо обращать внимание на характерные для этих заболеваний продромальный период, этапность высыпаний, характер и локализацию экзантемы и другие кли- нические признаки, а также данные эпидемиологического анамнеза. Необходимо также исключить у пациента аллергическую сыпь.
Герпангину дифференцируют от афтозного стоматита.
При энтеровирусной диарее дифференциальную диагностику проводят с други- ми острыми диарейными инфекциями.
Показания к консультации других специалистов
Показания к консультации других специалистов определяет форма инфекции: G при эпидемической миалгии — консультация хирурга;
G при менингите и менингоэнцефалитической форме энтеровирусной инфек- ции — консультация невролога;
G при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите — консультация офталь- молога;
G при перикардитах и миокардитах — консультация кардиолога.
18 лаваГ
Раздел IV
734 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Лечение
Госпитализация проводится по клиническим показаниям. Этиотропные сред- ства отсутствуют. Проводят дезинтоксикационную терапию. При менингитах
именигоэнцефалитах назначают дегидратационную терапию с использовани- ем салуретиков (фуросемид, ацетазоламид), при тяжёлом течении используют дексаметазон по 0,25 мг/кг в сутки в течение
Прогноз
Уподавляющего большинства больных при поражениях кожи и слизистых обо- лочек прогноз благоприятный. Заболевание заканчивается полным выздоровле- нием. Тяжёлое течение с летальным исходом возможно при энцефаломиокардите новорождённых, энцефалитах и менингоэнцефалитах, паралитической форме энтеровирусной инфекции, реже при эпидемической миалгии. После перенесённо- го энцефалита в ряде случаев возникают геми- или монопарезы; после полиомие- литной формы болезни — снижение мышечного тонуса и гипотрофия конечности; при поражениях органа зрения
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы инфекции. Стационарное лечение при серозных менингитах продолжается до 3 нед. Больных выписывают после полного клинического выздоровления и санации СМЖ.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение за лицами, перенёсшими энтеровирусную инфек- цию, не регламентировано. Сроки наблюдения за больными определяют инди- видуально. При поражениях
Памятка для пациента
Рекомендации даются индивидуально и обычно включают: G сбалансированное питание;
G предотвращение переохлаждений, инсоляции и других стрессовых состоя- ний;
G ограничение значительной физической нагрузки;
G после перенесённого менингита, менингоэнцефалита — в течение года исклю- чение полётов на самолёте, пребывания в горной местности, подводного плавания (дайвинга), вакцинации (за исключением экстренной, как, напри- мер, против бешенства), инсоляции. Целесообразно ограничить потребление соли.
Список литературы
Караков К.Г., Безроднова С.М., Шацкая Н.В. и др. Поражения при герпесвирусной и энте- ровирусной инфекциях. — Ростов н/Д: Феникс, 2007. — 170 с.
Baxter N., Roetzer A., Liebig
Вирусные инфекции 735
Desmond R.A., Accortt N.A., Talley L. et al. Enteroviral meningitis: natural history and outcome of plenocaril therapy // Antimicrob. Agents Chemother. — 2006. — Vol. 50, N 7. — Р. 2409– 2414.
Murray T., Groth M., Weitzman C., Capello M. Epidemiology and management of infectious diseases in international adoptees // Clin. Microbiol. Rev. — 2005. — Vol. 18, N 3.
Saeed M., Zaidi S., Naeem A. et al. Epidemiology and clinical findings associated with enterovi- ral acute flaccid paralysis in Pakistan // BMC Infect. Dis. — 2007. — Vol. 7.
Полиомиелит
Синонимы. Эпидемический детский паралич, болезнь
нозная инфекционная болезнь с
Коды по
А80. Острый полиомиелит.
А80.0. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной.
А80.1. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезённым вирусом.
А80.2. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким природным вирусом.
А80.3. Острый паралитический полиомиелит другой и неуточнённый. А80.4. Острый непаралитический полиомиелит.
А80.9. Острый полиомиелит неуточнённый.
Этиология
Возбудитель —
Вирус устойчив в окружающей среде. Длительно сохраняется при низкой темпе- ратуре (в замороженном состоянии — до нескольких лет); несколько месяцев — в фекалиях, сточных водах, молоке и на овощах. Устойчив к колебаниям рН, мало- чувствителен к спирту, хорошо сохраняется в 50% глицерине. Вирус полиомиели- та быстро инактивируется хлорсодержащими веществами
Эпидемиология
Источник и резервуар возбудителя — человек (больной или вирусоноситель). Вирус выделяется с носоглоточной слизью в течение инкубационного периода и до
Основной механизм передачи вируса —
18 лаваГ
Раздел IV
736 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
соносительства. В тропических странах случаи заболевания регистрируются в течение всего года, в странах с умеренным климатом отмечается
До начала вакцинации, в начале
атакже в Египте, Афганистане, Нигере. Последние случаи заболевания полио- миелитом в России были зарегистрированы в 1996 г. в Чеченской Республике, что связано с отсутствием вакцинации населения в этом регионе с 1992 г. В 2002 г. ВОЗ объявила Россию территорией, свободной от полиомиелита. Однако в связи с использованием живой пероральной вакцины наблюдается широкая циркуляция вакцинных штаммов полиовируса, которые в неиммунном коллективе могут вос- становить свою вирулентность и вызывать паралитический полиомиелит.
Специфическую профилактику проводят поливалентной (приготовленной из трёх типов аттенуированного вируса) пероральной живой вакциной (живой вак- циной Сэбина) согласно календарю прививок с
Обязательна ранняя изоляция больных полиомиелитом на 40 дней от начала заболевания. В очаге проводят заключительную дезинфекцию и расширенное эпидемиологическое обследование. За контактными лицами наблюдают 21 день. В детских учреждениях на тот же срок вводится карантин. Обязательна немед- ленная вакцинация детей младше 7 лет, привитых в нарушение графика, и всех выявленных непривитых независимо от возраста.
Патогенез
Полиовирусы попадают в организм человека через слизистую оболочку ЖКТ и носоглотки, в которой происходит первичная репликация вируса. При отсутствии диссеминации возбудителя инфекционный процесс протекает по типу носитель- ства. Если происходит гематогенное и лимфогенное распространение возбудителя, но вирус не проникает в ЦНС, развиваются абортивные формы болезни. При преодолении вирусом ГЭБ развивается менингеальная или паралитическая форма болезни. Полиовирусы обладают высокой тропностью к серому веществу головно- го и спинного мозга. Наиболее часто поражаются крупные двигательные нейроны передних рогов спинного мозга, реже — двигательные ядра черепных нервов, ство- ла мозга и др. Поражения сопровождаются воспалительной реакцией и дистро- фическими изменениями, приводящими к гибели нейронов и развитию парезов и
Вирусные инфекции 737
параличей по периферическому типу (атония, арефлексия, атрофия или гипото- ния, гипотрофия, гипорефлексия). Сохранение части нейронов и восстановление функции повреждённых нейронов определяет возможность последующего частич- ного или полного восстановления функций мышц. Смерть больных наступает в результате паралича дыхательных мышц или дыхательного центра, бульбарных нарушений, а также присоединения вторичной аспирационной пневмонии.
Клиническая картина
Инаппарантная форма, развивающаяся почти в 90% случаев, представляет собой здоровое вирусоносительство, при котором вирус не выходит за пределы лимфоглоточного кольца и кишечника. О перенесённой инфекции судят по резуль- татам вирусологического и серологического исследований.
Различают следующие клинические формы полиомиелита: абортивную (без поражения ЦНС), менингеальную и паралитическую (наиболее типичную).
Взависимости от локализации процесса выделяют: спинальный, бульбарный, контактный, энцефалитический и смешанный (сочетанный) варианты паралити- ческой формы.
Инкубационный период продолжается от 3 до 35 дней, чаще —
болезнь» ) характерно острое начало: кратковременное повышение температуры тела, умеренная интоксикация, головная боль, лёгкое катаральное воспаление верхних дыхательных путей, боли в животе, иногда сопровождающиеся рвотой и жидким стулом без патологических примесей. Протекает доброкачественно и завершается выздоровлением через
При менингеальной форме болезнь начинается остро с подъёма температуры тела до
Спинальная (паралитическая) форма болезни наблюдается менее чем у одного на 1000 инфицированных. Развитие паралитических форм болезни могут провоцировать иммунодефициты, недостаточное питание, беременность, тонзил- лэктомия, подкожные и внутривенные инъекции, высокая физическая активность в ранней стадии болезни. В клинической картине выделяют четыре периода: пре- паралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный (период остаточных явлений).
Препаралитический период длится
18 лаваГ
Раздел IV
738 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
соединяются симптомы поражения ЦНС. При двухволновой температурной кри- вой неврологические симптомы появляются на второй волне после
ипараличей мышц туловища и конечностей, нарушение функции тазовых органов в течение короткого времени — от нескольких часов до
ипарезами мышц шеи и рук (спинальный паралитический полиомиелит). В зави- симости от количества поражённых сегментов спинного мозга спинальная форма может быть ограниченной (монопарез) или распространённой. Изолированное поражение отдельных мышц при сохранении функций других приводит к наруше- нию взаимодействия между ними, развитию контрактур, возникновению дефор- маций суставов. Паралитический период длится от нескольких дней до 2 нед, после чего начинается восстановительный период. Наиболее заметное восстанов- ление нарушенных функций, возвращение мышечной силы происходит в первые
Для бульбарной формы характерна высокая лихорадка, выраженная интокси- кация, рвота, тяжёлое состояние больных. Препаралитический период короткий или отсутствует. Эта форма болезни сопровождается поражением ядер двигатель- ных черепных нервов с вовлечением в процесс жизненно важных центров, кон- тролирующих дыхание, кровообращение, терморегуляцию. Поражение ядер IX и X пар черепных нервов приводит к гиперсекреции слизи, расстройствам глотания, фонации и, как следствие — к обструкции дыхательных путей, нарушению венти- ляции лёгких, гипоксии, развитию аспирационной пневмонии. При поражении дыхательного и сосудодвигательного центров нарушается нормальный ритм дыха- ния (паузы и патологические ритмы), отмечается нарастающий цианоз, нарушение ритма сердечной деятельности (тахи- или брадиаритмия), а также повышение и
Вирусные инфекции 739
последующее падение АД. Наблюдается психомоторное возбуждение, спутанность сознания, а затем — сопор и кома. При стволовых формах с поражением ядер III, VI и VII пар черепных нервов выявляются глазодвигательные нарушения и асим- метрия лица за счёт пареза мимических мышц. Нередко бульбарная форма закан- чивается летальным исходом. Если смерть не наступает, то в ближайшие
При изолированном поражении ядра лицевого нерва, находящегося в обла- сти варолиева моста мозга, развивается менее тяжёлая понтинная форма. Препаралитический период, лихорадка, общая интоксикация, менингеальные симптомы часто могут отсутствовать. При осмотре больного выявляют парез или паралич мимической мускулатуры половины лица, несмыкание глазной щели (лагофтальм), опущение угла рта. Течение доброкачественное, но возможно стой- кое сохранение пареза лицевого нерва.
Ряд авторов описывают энцефалитическую форму болезни, при которой преобладает общемозговая симптоматика и присутствуют рассеянные симптомы выпадения. При поражениях различных отделов мозга выделяют также смешан- ные (сочетанные) формы болезни — бульбоспинальную и понтоспинальную.
Осложнения
При тяжёлом течении болезни с поражением диафрагмы, вспомогательных дыхательных мышц, дыхательного центра, IX, X, XII пар черепных нервов наблю- даются пневмонии, ателектазы и деструктивные поражения лёгких, часто приво- дящие к летальному исходу.
Диагностика
Предварительный диагноз устанавливается на основании характерной клини- ческой картины (острое начало болезни с лихорадкой, развитием менингоради- кулярного синдрома, периферических парезов, параличей с гипотонией,
иболее в РСК или РН в парных сыворотках, взятых с интервалом
При исследовании СМЖ обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз в несколь- ко
Изменения в периферической крови не характерны. Иногда отмечается умерен- ный лейкоцитоз.
Для выявления уровня и тяжести поражения двигательных нейронов использу- ют ЭНМГ. В паралитическом периоде полиомиелита обнаруживается изменение биоэлектрической активности, характерное для переднерогового поражения: в парализованных мышцах при рано развившейся атрофии на электромиограмме
18 лаваГ
Раздел IV
740 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
определяется полное отсутствие биоэлектрической активности. При снятии элек- тромиограммы с менее поражённых мышц отмечаются чёткие редкие колебания потенциала («ритм частокола»).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика полиомиелита определяется его клинической формой.
Абортивная форма болезни клинически неотличима от многих ОРВИ или диа- рей, вызываемых энтеровирусами группы
При менингеальной форме проводят дифференциальный диагноз с други- ми серозными менингитами (энтеровирусным, паротитным, туберкулёзным),
ав ранние сроки болезни при нейтрофильном плеоцитозе в СМЖ необходимо исключать и бактериальные гнойные менингиты. Для менингеальной формы полиомиелита характерна выраженность болевого синдрома, наличие симптомов натяжения нервных стволов и корешков спинномозговых нервов, болезненности нервных стволов при пальпации, однако окончательный диагноз возможен только с использованием лабораторных методов.
Спинальная форма паралитического полиомиелита дифференцируется с болез- нями
ащадящая походка, боль при пассивных движениях в суставах, сохранность мышечного тонуса, а также сохранение или повышение глубоких рефлексов. СМЖ при исследовании нормальная, а в крови отмечаются воспалительные изменения. Также спинальную форму болезни необходимо дифференцировать с миелитом, полиомиелитической формой клещевого энцефалита, дифтерийной полинейропа- тией, полирадикулоневритом, спинальной амиотрофией
Параличи при миелите имеют центральный характер: высокий мышечный тонус, оживлённые рефлексы, наличие пирамидных знаков, нарушений чувстви- тельности, функций тазовых органов, трофических расстройств с образованием пролежней.
При полиомиелитической форме клещевого энцефалита в отличие от полиомие- лита патологический процесс локализуется преимущественно в шейных сегментах и проявляется вялыми парезами и параличами мышц шеи и плечевого пояса. Нет мозаичности поражения. В СМЖ — незначительный лимфоцитарный плеоцитоз
Для дифтерийной полинейропатии характерна связь с перенесённой дифтерией за
При полирадикулоневрите отмечается медленное (иногда волнообразное) раз- витие и нарастание симметричных парезов с преимущественным поражением дистальных отделов конечностей, расстройством чувствительности по полинев- ритическому и корешковому типам, повышением содержания белка в СМЖ при нормальном цитозе.
Спинальная амиотрофия
Вирусные инфекции 741
подкожном жировом слое часто трудно выявить мышечные атрофии. СМЖ не изменена. Смерть наступает в возрасте
При понтинной форме болезни дифференциальный диагноз проводят с неври- том лицевого нерва, для которого не характерна общая инфекционная симпто- матика и наблюдается хотя бы один из следующих симптомов: слезотечение на стороне поражения, снижение вкусовой чувствительности на сладкое и солёное на передних 2/3 языка с больной стороны, болезненность тригеминальных точек при пальпации, спонтанные боли и нарушение чувствительности на лице.
Бульбарную форму дифференцируют со стволовыми энцефалитами, при кото- рых доминируют глубокие расстройства сознания и судорожный синдром.
Вотличие от полиомиелита поражение двигательных черепных нервов при полирадикулоневрите обычно носит двусторонний симметричный характер: диплегия лицевых мышц, двустороннее поражение глазодвигательного нерва.
Поражения нервной системы, клинически неотличимые от полиомиелита, могут вызывать энтеровирусы группы
Вэтих случаях необходимо использовать весь комплекс вирусологических, серо- логических методов диагностики, а также ПЦР.
Лечение
Больные полиомиелитом (и даже с подозрением на полиомиелит) подлежат экс- тренной изоляции в специализированные отделения или боксы. Специфических противовирусных средств нет. В препаралитическом и паралитическом периодах обязателен абсолютный покой, так как любая физическая нагрузка ускоряет развитие и усиливает тяжесть параличей. Вводят интерферон
Прогноз
18 лаваГ
Прогноз благоприятный при инаппарантной и абортивной формах полиомие- лита. Тяжёлое течение с летальными исходами при менингеальной форме возмож-
Раздел IV
742 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
но, но чрезвычайно редко; последующих длительных осложнений, как правило, не бывает.
Исход паралитической формы полиомиелита зависит от тяжести поражения ЦНС. При своевременном и правильном лечении восстановление функций без последствий происходит в трети случаев. Приблизительно в 30% случаев полио- миелит заканчивается стойкими остаточными параличами с атрофией мышц, при- водящими к инвалидизации, в 30% — более лёгкими парезами. Около 10% случаев (при поражении дыхательной системы) заканчиваются смертью больных. При тяжёлом бульбарном параличе летальность достигает 60% (смерть может насту- пить уже через несколько дней от паралича дыхательного центра).
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы инфекции. Стационарное лечение при менингеальной форме продолжается до
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано. Сроки наблюдения за больными определяются индивидуально, но при менингеальной и паралитических формах составляют не менее года.
Памятка для пациента
Рекомендации даются индивидуально, отражаются в выписке и обычно вклю- чают:
G сбалансированное питание;
G избегать переохлаждений и других стрессовых состояний; G ограничение значительной физической нагрузки.
После перенесённой менингеальной и паралитической формы в течение года исключены полёты на самолёте, походы в гору, спуски под воду (дайвинг), вакци- нации, за исключением экстренной (например, против бешенства).
Список литературы
Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. — 736 с.
Иванова О.Е., Еремеева Т.П., Лещинская Е.В. и др. Паралитический полиомиелит в Российской Федерации в
Инфекционные болезни у детей: Справочник в вопросах и ответах / Под ред. К.Г. Штокалова. — Ростов н/Д: Феникс, 2002. — 796 с.
Сейбиль В.Б., Малышкина Л.П., Лаврова И.К., Ефимова В.Ф. Коллективный иммунитет к полиомиелиту у взрослого населения и его влияние на ликвидацию этой инфекции // Вопр. вирусол. — 2007. — Т. 52, № 3. — С.
Семёнов Б.Ф. Новые положения концепции вакцинопрофилактики детских инфекций // Вестн. РАМН. — 2003. — № 1. — С.
Butcher J. Polio eradication nears the end game // Lancet Neurol. — 2008. — Vol. 7, N 4. — P.
Performance of acute flaccid paralysis (AFP) surveillance and incidence of poliomyelitis, 2008 (data received in WHO headquarters as of 4 March 2008) // Wkly Epidemiol Rec. — 2008. — Vol. 21, N 12. — P.
Диареи вирусной этиологии
Диареи вирусной этиологии (гастроэнтерит вирусный) — группа острых антро- понозных вирусных инфекционных болезней с
Вирусные инфекции 743
передачи возбудителей. Для этой группы заболеваний характерны симптомы интоксикации, клиническая картина гастроэнтерита и, в некоторых случаях,
Диареи и гастроэнтериты могут быть вызваны различными вирусами. Это ротавирусы (Rotaviruses) и группа так называемых мелких круглых вирусов (smol roundviruses), включающая:
G вирус Норволк (Norwalk) и родственные ему вирусы (Hawaii, Snow Mountain, Taunton);
G калицивирусы (Caliciviruses);
G астровирусы (Astroviruses);
G прочие мелкие круглые вирусы (Wollan, Ditchling, Cockle).
Кроме того, возбудителями этой группы диарей могут быть аденовирусы (типы 40 и 41), коронавирусы, энтеровирусы Коксаки и ЕСНО.
Ведущие этиологические агенты вирусных гастроэнтеритов у человека: ротави- русы и вирус Норволк.
Ротавирусная инфекция
Ротавирусная инфекция (ротавирусный гастроэнтерит) — острая инфекцион- ная болезнь, вызываемая ротавирусами, характеризующаяся симптомами общей интоксикации и поражением ЖКТ с развитием гастроэнтерита.
Код по
A08.0. Ротавирусный энтерит.
Этиология
Возбудитель — представитель семейства Reoviridae, рода Rotavirus. В основу названия положено морфологическое сходство ротавирусов с колесом (от латин- ского «rota» — «колесо»). Под электронным микроскопом вирусные частицы выглядят как колёса с широкой ступицей, короткими спицами и чётко очерчен- ным тонким ободом. Вирион ротавируса диаметром
ивнутреннего капсида. Сердцевина диаметром
Всоставе ротавирусов обнаружено четыре основных антигена; главный из них — групповой антиген — белок внутреннего капсида. С учётом всех группо- специфических антигенов ротавирусы делят на семь групп: A, B, C, D, E, F, G. Большинство ротавирусов человека и животных относят к группе A, внутри кото- рой выделяют подгруппы (I и II) и серотипы. Подгруппа II включает до
Ротавирусы устойчивы к воздействию факторов окружающей среды: в питьевой воде, открытых водоёмах и сточных водах они сохраняются до нескольких меся- цев, на овощах —
18 лаваГ
Раздел IV
744 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Эпидемиология
Основной источник и резервуар ротавирусной инфекции — больной человек, выделяющий с фекалиями значительное количество вирусных частиц (до 1010 КОЕ
в1 г) в конце инкубационного периода и в первые дни болезни. После
Механизм передачи возбудителя —
G водный (при употреблении инфицированной вирусами воды, в том числе бутилированной);
G алиментарный (чаще всего при употреблении молока, молочных продуктов). Не исключена возможность
инфекции.
Ротавирусная инфекция высококонтагиозна, о чём свидетельствует быстрое распространение заболевания в окружении больных. Во время вспышек заболева- ет до 70% неиммунного населения. При сероэпидемиологическом исследовании в крови 90% детей старших возрастных групп обнаруживают антитела к различным ротавирусам.
После перенесённой инфекции в большинстве случаев формируется непродол- жительный типоспецифический иммунитет. Возможны повторные заболевания, особенно в старших возрастных группах.
Ротавирусная инфекция встречается повсеместно и выявляется во всех возраст- ных группах. В структуре острых кишечных инфекций доля ротавирусного гастро- энтерита колеблется от 9 до 73%, в зависимости от возраста, региона, уровня жизни и сезона. Особенно часто болеют дети первых лет жизни (преимущественно от 6 мес до 2 лет). Ротавирусы — одна из причин диареи, сопровождающейся тяжёлой дегидратацией у детей в возрасте до 3 лет, этой инфекцией обусловлено до
Ротавирусы — одна из наиболее частых причин внутрибольничной инфекции, особенно среди недоношенных новорождённых и детей раннего возраста. В струк- туре внутрибольничных острых кишечных инфекций на долю ротавирусов при- ходится от 9 до 49%. Внутрибольничному инфицированию способствует длитель- ное пребывание детей в стационаре. Существенную роль в передаче ротавирусов играет медицинский персонал: у 20% сотрудников даже при отсутствии кишечных расстройств в сыворотке крови обнаруживают антитела IgM к ротавирусу, а в копрофильтратах выявляют ротавирусный антиген.
На территориях с умеренным климатом ротавирусная инфекция носит сезон- ный характер, преобладая в холодные зимние месяцы, что связывают с лучшей выживаемостью вируса в окружающей среде при низких температурах. В тропи- ческих странах заболевание встречается круглый год с некоторым повышением заболеваемости в прохладный дождливый сезон.
Вирусные инфекции 745
Профилактика ротавирусной инфекции включает комплекс противоэпидемиче- ских мероприятий, принятых в отношении всей группы острых кишечных инфек- ций с
Для специфической профилактики ротавирусной инфекции у человека пред- лагают использование нескольких вакцин, в настоящее время проходящих заключительные фазы клинических исследований в отношении эффективности
ибезопасности. Это вакцина Rotarix (компания GlaxoSmithKline), основанная на
человеческом типе вируса, и вакцина на базе человеческого и коровьего штаммов ротавирусов, созданная в лаборатории компании Merck & Co.
Патогенез
Патогенез ротавирусной инфекции сложен. С одной стороны, большое значение
вразвитии ротавирусного гастроэнтерита придают структурным (VP3, VP4, VP6, VP7) и неструктурным (NSP1, NSP2, NSP3, NSP4, NSP5) белкам вируса. В част- ности,
Сдругой стороны, уже в первые сутки заболевания ротавирус обнаруживают
вэпителии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и верхних отделах тощей кишки, где происходит его размножение и накопление. Проникновение ротавируса в клетку — многоэтапный процесс. Для внедрения в клетку некоторые
серотипы ротавируса нуждаются в специфических рецепторах, содержащих сиало- вую кислоту. Установлена важная роль белков:
Таким образом, в настоящее время в развитии диарейного синдрома выделяют два основных компонента: осмотический и секреторный.
Клиническая картина
Инкубационный период составляет от
Различают типичную и атипичную ротавирусную инфекцию. Типичную рота- вирусную инфекцию, в зависимости от степени тяжести ведущих синдромов, под- разделяют на лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы. К атипичным относят стёртую (клинические проявления выражены слабо и кратковременны) и бессим- птомную формы (полное отсутствие клинических проявлений, но лабораторно обнаруживают ротавирус и специфический иммунный ответ). Диагноз вирусоно- сительства устанавливают при обнаружении ротавируса у здорового человека, не имевшего при обследовании изменений специфического иммунитета в динамике.
18 лаваГ
Раздел IV
746 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Заболевание чаще всего начинается остро, с повышения температуры тела, появления симптомов интоксикации, диареи и повторной рвоты, что позволи- ло зарубежным исследователям охарактеризовать ротавирусную инфекцию как
Возможно также постепенное начало заболевания, с медленным нарастанием тяжести процесса и развитием обезвоживания, что нередко обусловливает позд- нюю госпитализацию.
Рвота — не только один из первых, но нередко и ведущий признак ротавирусной инфекции. Обычно она предшествует диарее или появляется одновременно с ней, может быть повторной (до
Повышение температуры тела умеренное: от субфебрильных до фебрильных значений. Длительность лихорадки колеблется в пределах
Кишечная дисфункция протекает преимущественно по типу гастроэнтерита или энтерита, характеризуясь жидким, водянистым, пенистым стулом жёлтого цвета без патологических примесей. Кратность дефекаций чаще соответствует тяжести болезни. При обильном жидком стуле может развиться обезвоживание, обычно
Ссамого начала заболевания могут наблюдаться боли в животе. Чаще они умеренные, постоянные, локализованы в верхней половине живота; в отдельных случаях — схваткообразные, сильные. При пальпации живота отмечают болезнен- ность в эпигастральной и пупочной областях, грубое урчание в правой подвздош- ной области. Печень и селезёнка не увеличены. Признаки поражения органов пищеварения сохраняются в течение
У части больных, преимущественно у детей младшего возраста, развиваются катаральные явления: покашливание, насморк или заложенность носа, редко — конъюнктивит, катаральный отит. При осмотре обращают на себя внимание гипе- ремия и зернистость мягкого нёба, нёбных дужек, язычка.
Количество мочи в острый период болезни уменьшено, у отдельных пациентов наблюдается незначительная протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, а также повышение содержания креатинина и мочевины в сыворотке крови. В начале болезни может быть лейкоцитоз с нейтрофилёзом, в период разгара сменяющийся лейкопенией с лимфоцитозом; СОЭ не изменена. Для копроцитограммы характер- но отсутствие признаков выраженного воспалительного процесса, в то же время обнаруживаются зёрна крахмала, непереваренная клетчатка, нейтральный жир.
Убольшинства больных ротавирусной инфекцией отмечают нарушение состава микрофлоры фекалий, в первую очередь, снижение содержания бифидобактерий, а также рост числа
Симптомы, характерные для лёгких форм ротавирусной инфекции: G субфебрильная температура тела;
G умеренная интоксикация в течение
G стул жидкой кашицей до
При среднетяжёлых формах заболевания отмечается: G фебрильная лихорадка;
Вирусные инфекции 747
G выраженная интоксикация (слабость, вялость, головная боль, бледность кож- ных покровов);
G повторная рвота в течение
G обильный водянистый стул от 10 до 20 раз в сутки; G обезвоживание
Тяжёлые формы ротавирусного гастроэнтерита характеризуются бурным нача- лом с нарастанием тяжести состояния ко
Осложнения ротавирусной инфекции: G циркуляторные расстройства;
G острая
G острая экстраренальная почечная недостаточность; G вторичная дисахаридазная недостаточность;
G дисбактериоз кишечника.
Необходимо учитывать возможность наслоения вторичной бактериальной инфекции, что приводит к изменениям клинической картины болезни и требует коррекции терапевтического подхода. В связи с возможностью развития ослож- нений при ротавирусном гастроэнтерите выделяют группы больных повышенного риска, куда включают новорождённых, детей младшего возраста, пожилых лиц,
атакже больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Недостаточно изучены особенности течения ротавирусной инфекции у лиц с иммунодефицитами (например,
Летальные исходы чаще встречаются у детей раннего возраста, имеющих выраженный иммунологический дефицит и гипотрофию, а также среди пожилых пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией (такой, как атеросклероз, хрони- ческий гепатит), в некоторых случаях — со смешанной инфекцией.
Диагностика
Основные
G характерный эпидемиологический анамнез — групповой характер заболева- ния в зимнее время года;
G острое начало болезни;
G повышение температуры тела и синдром интоксикации; G рвота как ведущий симптом;
G водянистая диарея;
G умеренно выраженные боли в животе;
Gметеоризм.
Для лабораторного подтверждения ротавирусной природы заболевания исполь- зуют три группы методов:
G методы, основанные на обнаружении ротавируса и его антигенов в фекалиях:
–электронная и иммуноэлектронная микроскопия;
–РЛА;
–ИФА;
G методы обнаружения вирусной РНК в копрофильтратах:
–метод молекулярных зондов — ПЦР и гибридизации;
–электрофорез РНК в полиакриламидном геле или агарозе;
G методы обнаружения специфических антител (иммуноглобулины различных классов и/или нарастания титра антител) к ротавирусам в сыворотке крови (ИФА, РСК, РТГА, РНГА).
18 лаваГ
Раздел IV
748 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
На практике диагностика ротавирусной инфекции чаще всего основана на обнаружении вирусного антигена в копрофильтратах с помощью РЛА, ИФА в
Дифференциальная диагностика
Ротавирусную инфекцию дифференцируют с холерой, дизентерией, эшерихио- зом, гастроинтестинальными формами сальмонеллёза, кишечным иерсиниозом (табл.
Показания к консультации других специалистов
Консультации других специалистов рекомендуют при тяжёлой сопутствующей патологии, развитии осложнений.
Пример формулировки диагноза
A08.0 Ротавирусная инфекция, синдром гастроэнтерита, среднетяжёлая форма, дегидратация I степени.
Лечение
Госпитализации подлежат больные со среднетяжёлой и тяжёлой формами рота- вирусной инфекции, а также пациенты, представляющие высокую эпидемиологи- ческую опасность (декретированные контингенты).
Комплексное лечение ротавирусной инфекции включает лечебное питание, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.
Из диеты исключают молоко и молочные продукты, ограничивают употребле- ние углеводов (овощи, фрукты и соки, бобовые). Пища должна быть физиологи- чески полноценной, механически и химически щадящей, с достаточным содер- жанием белка, жира, минеральных солей и витаминов. Необходимо увеличение кратности приёмов пищи.
Один из перспективных методов лечения ротавирусной инфекции — примене- ние препаратов, обладающих противовирусной и интерфероногенной активно- стью, в частности, меглумина акридонацетата (циклоферона♠). Меглумина акри- донацетат в таблетированной форме принимают в
Патогенетическое лечение, направленное на борьбу с дегидратацией и инток- сикацией, осуществляют путём введения полиионных кристаллоидных растворов, внутривенно или внутрь, с учётом степени обезвоживания и массы тела больного. Оральную регидратацию проводят подогретыми до
Эффективный метод лечения диареи ротавирусной этиологии — энтеросорб- ция: смектит диоктаэдрический по 1 порошку 3 раза в сутки; полиметилсилоксана полигидрат по 1 столовой ложке 3 раза в сутки; лигнин гидролизный по 2 таблетки
Учитывая ферментативную недостаточность, рекомендуют применение поли- ферментных средств (таких, как панкреатин) по
Кроме того, при лечении ротавирусной инфекции целесообразно включение биопрепаратов, содержащих бифидобактерии (бифиформ♠ по 2 капсулы 2 раза в сутки).
Таблица
Дифферен- |
|
|
| Энтеро- | .2+ class="tr7 td140"> Кишечный иерси- | .2+ class="tr7 td138"> Ротавирусная | .2+ class="tr7 td478"> |
|
.2+ class="tr14 td225"> | .2+ class="tr14 td261"> Шигеллёз | .2+ class="tr14 td540"> Сальмонеллёз | .2+ class="tr14 td201"> Холера | .2+ class="tr14 td145"> токсигенный эше- |
| |||
.2+ class="tr14 td149"> ниоз | .2+ class="tr14 td148"> инфекция | .2+ class="tr14 td455"> инфекция |
| |||||
.2+ class="tr14 td225"> ческие признаки |
|
|
| .2+ class="tr14 td145"> рихиоз |
| |||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сезонность | Летняя | В течение года |
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка | Отсутствует |
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тошнота | ± | + | – | + | + | + | + |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рвота | ± | Повторная | Повторная, позже | Повторная | Повторная | Многократная | ± |
|
|
|
| диареи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боли в животе | Схваткообразные, | Умеренные, в эпигастрии, | Отсутствуют | Схваткообразные, в | Интенсивные, вокруг | Редко, умеренно | Ноющие, в эпигастрии, |
|
| в левой подвздош- | около пупка |
| эпигастрии | пупка или в правой | выраженные | около пупка |
|
| ной области |
|
|
| подвздошной области | в эпигастрии, |
|
|
|
|
|
|
|
| около пупка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Характер стула | Сначала каловый, | Обильный, водянистый, | Обильный, водя- | Обильный, водяни- | Обильный, зловон- | Обильный, | Жидкий, необильный, |
|
| затем скудный с | зловонный, зеленоватого | нистый, в виде | стый, без примесей | ный, нередко с при- | водянистый, | без патологических |
|
| примесью слизи, | цвета, иногда с примесью | «рисового отвара», |
| месью слизи, крови | пенистый, жел- | примесей |
|
| крови | слизи | без запаха |
|
| товатого цвета, |
|
|
|
|
|
|
|
| без примесей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обезвоживание | I степени | I степени |
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемограмма | Лейкоцитоз, ней- | Лейкоцитоз, нейтрофилёз | Лейкоцитоз, ней- | Незначительный | Гиперлейкоцитоз, | Лейкопения, | Лейкоцитоз, лимфо- | В |
| трофилёз |
| трофилёз | лейкоцитоз | нейтрофилёз | лимфоцитоз | пения | инфекцииирусные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
749
18лаваГ
Раздел IV
750 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Прогноз
Прогноз обычно благоприятный. Переболевших выписывают при полном кли- ническом выздоровлении, наступающем в большинстве случаев к
Диспансерного наблюдения не проводят.
После перенесённого заболевания пациенту рекомендуют в течение
Острый гастроэнтерит, вызванный вирусом Норволк
Острый гастроэнтерит, вызванный возбудителем Норволк, — острая вирусная инфекционная болезнь с
Код по
A08.1. Острая гастроэнтеропатия, вызванная возбудителем Норволк.
Этиология
Возбудитель —
вокружающей среде, а также к действию дезинфицирующих средств.
Эпидемиология
Источник возбудителя инфекции — больной человек, заразный до 2 сут после прекращения диареи; механизм передачи возбудителя —
Заболевание широко распространено. У
вразвитых, так и в развивающихся странах, определяются антитела к вирусу Норволк, появляющиеся ещё в детском возрасте. В развитых странах с этим виру- сом связывают около 30% всех эпидемий диарей этой группы. Вирус Норволк был определён как этиологический агент эпидемий в интернатах, летних лагерях и школах.
Патогенез
Попадая в организм человека, вирус Норволк нарушает структуру клеток тон- кой кишки, при этом укорачиваются ворсинки клеток, развивается гиперплазия крипт, собственная пластинка слизистой оболочки кишечника инфильтрируется
Клиническая картина
Инкубационный период — от 10 ч до
G тошнота и нечастая кратковременная рвота;
G боли в эпигастрии и средней части живота (несильные, ноющие или схват- кообразные);
Вирусные инфекции 751
G жидкий стул без патологических примесей не более
Убольшинства пациентов наблюдается головная боль, миалгии. При осмотре живот немного вздут, при пальпации ощущается громкое урчание. Печень и селе- зёнка не увеличиваются.
В гемограмме изредка обнаруживают лейкоцитоз с относительной лимфопени- ей. Заболевание чаще протекает в лёгкой форме, выздоровление наступает через
Диагностика
Диагноз ставят на основании клинических и эпидемиологических данных, под- тверждают лабораторно (радиоиммунные тесты, метод ИФА).
Дифференциальная диагностика
См. «Ротавирусная инфекция».
Лечение
Госпитализацию осуществляют, в основном, по эпидемиологическим показа- ниям. Назначают полноценную диету, включающую механически и химически щадящую пищу. В остром периоде из рациона исключают цельное молоко и туго- плавкие жиры, ограничивают употребление углеводов.
Медикаментозное лечение
Вкачестве медикаментозного лечения применяют оральную регидратацию, энтеросорбенты, ферменты, биопрепараты. Антибактериальные средства не пока- заны.
Прогноз
Прогноз благоприятный. Выписка при полном клиническом выздоровлении.
Диспансеризация
Диспансерного наблюдения не проводят.
Профилактика
Специфической профилактики не разработано. Противоэпидемические меро- приятия такие же, как и при других кишечных инфекциях.
Другие вирусные энтериты
Код по
A08.3. Другие вирусные энтериты.
Эпидемиология
Астровирусы были впервые обнаружены в 1975 г. с помощью метода элек- тронной микроскопии в кале детей с диареями. С астровирусами связано около 8% гастроэнтеритов у детей и около 2% диарейных заболеваний без признаков гастроэнтерита. При изучении сероэпидемиологической ситуации астровирус- ной инфекции среди детей установлено, что до 70% детей в возрасте от 3 до 4 лет имеют антитела к астровирусам, хотя в анамнезе у них признаки заболевания отсутствовали. Астровирусы обладают низкой патогенностью: клинические при- знаки заболевания регистрируют гораздо реже, чем позитивные серологические реакции.
Идентифицировано восемь серотипов астровирусов, из которых только один
18 лаваГ
Раздел IV
752 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Астровирусной инфекцией болеют преимущественно дети до 7 лет, причём наи- более часто заболевание регистрируют у детей до года. Сезонность отсутствует. Путь передачи возбудителя —
Инкубационный период при астровирусных гастроэнтеритах составляет
Список литературы
Васильев Б.Я., Васильева Р.И., Лобзин Ю.В. Острые кишечные заболевания: ротавирусы и ротавирусная инфекция. — СПб.: Лань, 2000. — 272 с.
Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 4. Инфекционные болезни. Паразитарные болезни. Болезни, вызываемые факторами окружающей среды: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. — М.: Медицина, 1997. — 496 с.
Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Лечение острых кишечных инфекций у детей: Пособие для врачей. — М., 2003. — 48 с.
Исаков В.А. Циклоферон в клинической практике // Методические рекомендации для врачей. — СПб., 2003. — 44 с.
Инфекционные болезни у детей: Пер. с англ. / Под ред. Д. Мари. — М.: Практика, 2006. —
928с.
Михайлова Е.В., Шульдяков А.А., Кошкин А.П., Левин Д.Ю. Ротавирусная инфекция у детей: Учебное пособие. — Саратов, 2006. — 84 с.
Учайкин В.Ф. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лече- ние): Пособие для врачей. — М., 2003. — 34 с.
Morris Andrew P. et al. Microbes and microbial toxins: paradigms for
Parashar Umesh D. et al. Rotavirus // Emerg. Infect. Dis. — 2003. — Vol. 4. — P.
Герпесвирусные инфекции
Герпесвирусные инфекции — группа широко распространённых антропонозных инфекционных болезней, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae, которые характеризуются хроническим рецидивирующим течением и пожизненным перси- стированием возбудителя в организме.
Коды по
В00. Инфекция, вызванная вирусом герпеса Herpes simplex (герпетическая инфекция).
В01. Ветряная оспа (Varicella zoster).
В02. Опоясывающий лишай (Herpes zoster). B08.2. Экзантема внезапная (шестая болезнь). В25. Цитомегаловирусная болезнь.
В27. Инфекционный мононуклеоз.
Этиология
Герпесвирусы могут циркулировать в организме с нормальной иммунной систе- мой бессимптомно, но у людей с подавленным иммунитетом могут вызывать тяжё- лые заболевания со смертельным исходом. Герпесвирусы обладают онкогенной активностью и играют важную роль в развитии некоторых видов лимфом, рака шейки матки, саркомы Капоши и др.
Герпесвирусы объединены в обширное семейство Herpesviridae, которое вклю- чает в себя более 100 представителей, из которых для человека патогенны
Вирусные инфекции 753
8 герпесвирусов — вирусы герпеса человека (human herpes virus — HHV). Герпесвирусы — филогенетически древнее семейство крупных
Таблица
Название (русское/англий- | Аббревиатура (рус- | .2+ class="tr4 td63"> Синоним | Наиболее частое клиническое | |
.2+ class="tr14 td151"> ское) | .2+ class="tr14 td761"> ская/английская) | .2+ class="tr14 td762"> проявление | ||
| ||||
|
|
|
| |
ВПГ типа 1 (Herpes simplex | Вирус пузырь- | |||
Type 1) | кового лишая | |||
|
|
| лабиальный герпес, герпетиче- | |
|
|
| ский дерматит, герпетиформная | |
|
|
| экзема, кератит, конъюнктивит, | |
|
|
| энцефалит | |
|
|
|
| |
ВПГ типа 2 (Herpes simplex | Вирус гени- | Генитальные поражения слизи- | ||
Type 2) | тального гер- | стых, менингит | ||
|
| песа |
| |
|
|
|
| |
Вирус ветряной оспы, вирус | Вирус опоясы- | Ветряная оспа, опоясывающее | ||
герпеса человека типа 3 | ветряной оспы (Varicella | вающего | поражение по ходу чувствитель- | |
(Varicella Zoster virus, Human | zoster virus), HZV, | лишая, Herpes | ных нервных окончаний, пре- и | |
herpes virus Type 3) | Zoster | перинатальная инфекция | ||
|
|
|
| |
ЭБВ, вирус герпеса человека | ЭБВ, | Вирус инфек- | Инфекционный мононуклеоз, лим- | |
типа 4 | ционного моно- | фома Беркитта, назофарингеаль- | ||
Human herpes virus Type 4) |
| нуклеоза | ная карцинома, лимфоэпителиома | |
|
|
| слюнной железы, гепатит | |
|
|
|
| |
ЦМВ, вирус герпеса челове- | ЦМВ, | Вирус цитоме- | Пре- и перинатальная инфекция, | |
ка типа 5 (Cytomegalovirus, | галии | тератогенный эффект, имму- | ||
Human herpes virus Type 5) |
|
| нодефицит, поражения печени, | |
|
|
| почек, лёгких, глаз, лимфоузлов, | |
|
|
| ЦНС. Склонность к генерализации | |
|
|
| инфекции | |
|
|
|
| |
Вирус герпеса человека | Human B | Внезапная экзантема детей, | ||
типа 6 (Human herpes virus | lymphotropic | мононуклеозоподобный синдром, | ||
Type 6) |
| virus | синдром хронической усталости, | |
|
|
| энцефаломиелит, кофактор раз- | |
|
|
| вития | |
|
|
| цервикальной карцином | |
|
|
|
| |
Вирус герпеса человека |
| Внезапная экзантема детей, син- | ||
типа 7 (Human herpes virus |
| дром хронической усталости | ||
Type 7) |
|
|
| |
|
|
|
| |
Герпесвирус, связанный с | ГВСК, |
| Саркома Капоши, первичная рас- | |
саркомой Капоши, вирус |
| пространённая лимфома | ||
герпеса человека типа 8 |
|
|
| |
(Kaposi’s sarcoma associated |
|
|
| |
herpesvirus, Human herpes |
|
|
| |
virus Type 8) |
|
|
| |
|
|
|
|
18 лаваГ
Раздел IV
754 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Все герпесвирусы сходны по морфологическим признакам, размерам, типу нуклеиновой кислоты (двухцепочечная ДНК), икосадельтаэдрическому капсиду (его сборка происходит в ядре инфицированной клетки), оболочке, типу репро- дукции, способности вызывать хроническую и латентную инфекцию у человека.
Вирионы герпесвирусов чрезвычайно термолабильны — инактивируются при температуре
втечение 2 ч, на пластике и дереве — до 3 ч, во влажных медицинских вате и марле — в течение всего времени их высыхания при комнатной температуре (до 6 ч). Уникальные биологические свойства всех герпесвирусов человека — это тканевой тропизм, способность к персистенции и латенции в организме инфици- рованного человека. Персистенция представляет собой способность герпесвирусов непрерывно или циклично размножаться (реплицироваться) в инфицированных клетках тропных тканей, что создаёт постоянную угрозу развития инфекционно- го процесса. Латенция герпесвирусов — это пожизненное сохранение вирусов в морфологически и иммунохимически видоизменённой форме в нервных клетках регионарных (по отношению к месту внедрения герпесвируса) ганглиев чувстви- тельных нервов. Штаммы герпесвирусов обладают неодинаковой способностью к персистенции и латенции и чувствительностью к противогерпетическим препара- там в связи с особенностями их ферментных систем. У каждого герпесвируса выде- ляют свой темп персистенции и латенции. Среди изучаемых наиболее активны в этом отношении ВПГ, наименее — ЭБВ.
Эпидемиология
Источник герпесвирусов — больные острыми формами болезней (стоматит, генитальный герпес, ветряная оспа и др.) и здоровые лица, инфицированные соот- ветствующим вирусом, которые периодически выделяют его в окружающую среду со слюной, назофарингеальным секретом, секретом слизистых оболочек половых органов. Установлено, что к 18 годам более 90% жителей городов инфицирова- ны одним или несколькими из семи клинически значимых герпесвирусов (ВПГ типа 1 и 2, вирус ветряной оспы, ЦМВ, ЭБВ,
Патогенез
Инфицирование человека указанными герпесвирусами сопровождается кли- ническими симптомами соответствующей острой инфекции, в среднем, не более чем у 50% людей, в основном у детей: внезапная экзантема
Вирусные инфекции 755
(ЦМВ). У остальных пациентов инфекция протекает бессимптомно, что особенно характерно для подростков и взрослых людей. Помимо биологических свойств штамма герпесвируса, влияние на течение острых и рецидивирующих герпесви- русных заболеваний оказывают индивидуальные (возрастные, половые, фило- и онтогенетические) особенности иммуннного ответа инфицированного человека на многочисленные антигены вируса.
При снижении иммунореактивности организма герпесвирусы выступают в каче- стве
Доказана роль некоторых герпесвирусов
ипростаты, карциномы цервикального канала шейки матки, саркомы Капоши, нейробластомы и др.
Наибольшую угрозу для здоровья представляют герпетические нейроинфекции (летальность достигает 20%, а частота инвалидизации — 50%), офтальмогерпес (почти у половины больных приводит к развитию катаракты или глаукомы) и генитальный герпес.
Все известные герпесвирусные инфекции могут рецидивировать, однако порог и причины трансформации острой формы в рецидивирующую для каждого типа гер- песвируса свои. Например, рецидивирование инфекций, вызванных ВПГ, нередко возникает на фоне стрессов, неспецифических эндокринных нарушений, измене- ния географической зоны проживания, гиперинсоляции и др. У пожилых людей, перенёсших в детском возрасте ветряную оспу, рецидив инфекции, вызванной вирусом ветряной оспы (Varicella zoster virus), протекает в форме опоясывающего герпеса. Субклинические рецидивы ЦМВИ чаще всего наблюдают у беременных
ибольных, получающих иммуносупрессорную терапию. В то же время инфекции, вызванные ЭБВ, рецидивируют крайне редко и только у больных с врождённым или приобретённым иммунодефицитом.
Клонирование герпесвирусов происходит по следующей схеме: спонтанная случайная адсорбция исходного «материнского» вируса на поверхности клетки- мишени, «раздевание вириона» — расщепление оболочки и капсида, инфильтра- ция вирусной ДНК в ядро
инуклеозидов. Эти молекулы поступают в инфицированную клетку из межткане- вых пространств по мере истощения внутриклеточных резервов. Первая генерация «дочерних» герпесвирусов начинает поступать в окружающую среду (межклеточ- ные пространства, кровь, лимфу и другие биологические среды) примерно через 18 ч. В свободном состоянии герпесвирусы находятся в течение весьма непро- должительного периода (от 1 до 4 ч) — именно такова типичная продолжитель- ность периода острой интоксикации при герпесвирусных инфекциях. Срок жизни каждой генерации образовавшихся и адсорбированных герпесвирусов в среднем составляет 3 сут.
Клиническая картина
18 лаваГ
Клиническая картина инфекции, вызванной ВПГ, вирусом ветряной оспы (Varicella zoster virus), ЭБВ и ЦМВ, изложена в соответствующих главах руковод- ства.
Раздел IV
756 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Для практических целей герпесвирусные инфекции классифицируют с учё- том одновременно локализации процесса, рецидивирования и этиологии (табл.
Таблица
Тип герпесвируса | Первичные заболевания | Рецидивирующие заболевания |
|
|
|
ВПГ типа 1 | Гингивостоматит, кератоконъюнктивит | Оральный герпес, кератоконъюнкти- |
|
| вит, энцефалит |
|
|
|
ВПГ типа 2 | Генитальный герпес, неонатальный гер- | Генитальный герпес |
| пес, диссеминированный герпес |
|
|
|
|
Вирус ветряной оспы | Ветряная оспа | Опоясывающий герпес, диссемини- |
(Varicella zoster virus) |
| рованная ветряная оспа при имму- |
|
| нодефиците |
|
|
|
ЭБВ | Инфекционный мононуклеоз, | Инфекционный мононуклеоз, лим- |
| пролиферация | фома Беркитта, назофарингеальная |
|
| карцинома |
|
|
|
ЦМВ | Врождённые аномалии, цитомегалия при | Цитомегалия у больных после транс- |
| иммунодефиците | плантации органов, ретинит, колит |
|
| или нейроинфекция при СПИДе |
|
|
|
Вирус герпеса человека 6 | Эритема новорождённых | Системные болезни после транс- |
|
| плантации |
|
|
|
Вирус герпеса человека 7 | Эритема новорождённых | Неизвестны |
|
|
|
Вирус герпеса человека 8 | Саркома Капоши | Неизвестны |
|
|
|
Диагностика
Для диагностики герпетических инфекций на практике применяют методы ИФА, метод иммунофлюоресцирующих антител, ИБ, ПЦР, электронную микроскопию.
Лечение
Лечение герпетических инфекций остаётся сложной задачей. Длительный хронический процесс приводит к негативной иммунной перестройке организма: развитию вторичной иммунной недостаточности, угнетению реакций клеточного иммунитета, снижению неспецифической защиты организма, выражающейся в снижении способности лейкоцитов продуцировать α- и
Герпетическая инфекция
Герпетическая инфекция (простой герпес, herpes simplex) — широко распростра- нённая антропонозная вирусная болезнь c преимущественно контактным меха- низмом передачи возбудителя, характеризуемая поражением наружных покровов, нервной системы и хроническим рецидивирующим течением.
Коды по
B00.0. Герпетическая экзема.
B00.1. Герпетический везикулярный дерматит.
Вирусные инфекции 757
B00.2. Герпетический вирусный гингивостоматит и фарингостоматит. B00.3. Герпетический вирусный менингит (G02.0*).
B00.4. Герпетический вирусный энцефалит (G05.1*). B00.5. Герпетическая вирусная болезнь глаз.
B00.7. Диссеминированная герпетическая вирусная болезнь. B00.8. Другие формы герпетической вирусной инфекции. B00.9. Герпетическая вирусная инфекция неуточнённая.
Этиология
Возбудитель — ВПГ типа 1 и 2 (вирус герпеса человека типа 1 и 2), семейство Herpesviridae, подсемейство Alphaherpesviruses, род Simplexvirus.
Геном ВПГ представлен двуспиральной линейной ДНК, молекулярная масса около 100 мДа. Капсид правильной формы, состоит из 162 капсомеров. Репликация вируса и сборка нуклеокапсидов происходят в ядре инфицированной клетки. Вирус обладает выраженным цитопатическим действием, вызывая гибель поражённых клеток, однако проникновение ВПГ в некоторые клетки (в частности, нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки. Клетка оказывает на вирусный геном угнетающее влияние, приводя его в латентное состояние, когда существование вируса совместимо с её нормальной активностью. Через
ВПГ устойчив к высушиванию, замораживанию, при температуре
Обычные дезинфицирующие средства существенного влияния на ВПГ не оказы- вают. Ультрафиолетовое облучение быстро инактивирует вирус.
Эпидемиология
Герпетическая инфекция распространена повсеместно. Антитела к ВПГ обнару- живают более чем у 90% населения в возрасте старше 40 лет. Эпидемиология гер- петической инфекции, вызванной вирусами
Антитела к
Источник
Различны и механизмы передачи
кинфекции с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Однако, хотя инфицирование
18 лаваГ
Раздел IV
758 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
секрет слизистой оболочки ротоглотки, содержимое герпетических пузырьков, то есть передача вируса происходит путём прямого или непрямого (игрушки, посу- да, другие ослюнённые предметы) контакта. Поражение респираторного тракта, наличие катаральных явлений, обеспечивающих
Основной механизм передачи
вслюне и половых путях у клинически здоровых лиц. Однако при наличии актив- ных проявлений инфекции частота выделения вируса возрастает в несколько раз, а титр вируса в поражённых тканях — в
Передача вируса возможна при гемотрансфузии и трансплантации органов. Восприимчивость высокая. В результате перенесённой герпетической инфекции формируется нестерильный иммунитет, который в силу многообразных эндо- и экзогенных причин может нарушаться.
Профилактика
Профилактика направлена на предупреждение рецидивов герпетической инфек- ции путём комплексного применения противовирусных препаратов, противогер- петической вакцины и иммуномодуляторов (см. раздел «Лечение»).
Патогенез
Вирус проникает в организм человека через слизистые оболочки, повреж- дённую кожу (в клетках ороговевающего эпителия кожи рецепторы к вирусу отсутствуют). Размножение вируса в эпителиальных клетках приводит к их гибели с образованием очагов некроза и везикул. Из первичного очага ВПГ путём ретроградного аксонального транспорта мигрирует в сенсорные ганглии:
Как правило, от одного больного выделяют один штамм ВПГ, но у больных с иммунодефицитом можно выделить несколько штаммов одного и того же подтипа вируса.
Иммунный статус организма во многом определяет вероятность развития забо- левания, тяжесть течения, риск развития латентной инфекции и персистенции вируса, частоту последующих рецидивов. Имеет значение состояние как гумораль- ного, так и клеточного иммунитета. Заболевание у лиц с нарушениями клеточного иммунитета протекает значительно тяжелее.
Вирусные инфекции 759
Герпетическая инфекция может вызывать иммунодефицитные состоя- ния. Доказательством этого служит способность вируса размножаться в T- и
Клиническая картина Классификация
Общепринятая клиническая классификация отсутствует. Различают врождён- ную и приобретённую герпетическую инфекцию, последнюю подразделяют на первичную и рецидивирующую. В зависимости от локализации патологического процесса выделяют герпетические поражения слизистых оболочек, кожи, глаз, нервной системы, внутренних органов, гениталий, генерализованный герпес.
Основные симптомы и динамика их развития
Клинические проявления и течение заболевания зависят от локализации про- цесса, возраста больного, иммунного статуса и антигенного варианта вируса. Первичная инфекция часто сопровождается системными признаками. При этом поражаются как слизистые оболочки, так и другие ткани. При первичном инфици- ровании продолжительность клинических проявлений и период выделения вируса больше, чем при рецидивах. Вирусы обоих подтипов могут вызывать поражение половых путей, слизистой ротовой полости, кожи, нервной системы. Клинически инфекция, вызванная
Врождённую герпетическую инфекцию наблюдают при наличии у беременных активных клинических проявлений болезни, сопровождаемых вирусемией. В зави- симости от сроков инфицирования возможно формирование различных пороков развития плода (микроцефалия, микрофтальмия, хориоретинит, внутриутробная смерть) или гибель новорождённого при клинических проявлениях генерализо- ванной герпетической инфекции.
Приобретённая герпетическая инфекция возможна у новорождённых при инфицировании во время прохождения через родовые пути, а затем в различные периоды жизни, чаще в детском возрасте. Чем раньше происходит заражение, тем тяжелее протекает заболевание, но возможна и бессимптомная инфекция (анти- тела к
Инкубационный период при первичной герпетической инфекции составляет
Поражение слизистых оболочек и кожи
Вирусный фарингит и стоматит наблюдают чаще у детей и лиц молодого возраста. Заболевание сопровождается лихорадкой, ознобом, недомоганием, раздражительностью, миалгией, затруднением при приёме пищи, гиперсали- вацией. Увеличиваются и становятся болезненными поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы. На слизистой оболочке щёк, дёсен, внутренней поверхности губ, реже языка, мягкого и твёрдого нёба, нёбных дужек и минда- лин появляются сгруппированные везикулы, после вскрытия которых образу- ются болезненные эрозии. Длительность заболевания — от нескольких дней до двух недель.
Герпетическое поражение глотки обычно приводит к экссудативному или язвен- ному изменению её задней стенки и (или) миндалин. В 30% случаев одновременно могут поражаться язык, слизистая оболочка щёк и дёсен. Продолжительность лихорадки и шейной лимфаденопатии составляет от 2 до 7 дней. У лиц с недоста- точностью иммунитета вирус может распространиться вглубь слизистой оболочки
18 лаваГ
Раздел IV
760 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
ив подлежащие ткани, приводя их к разрыхлению, некрозу, кровоточивости, обра- зованию язв, что сопровождается сильными болями, особенно при жевании.
При герпетическом поражении кожи возникает локальное жжение, зуд кожи, затем появляется отёчность и гиперемия, на фоне которых образуются округлые сгруппированные пузырьки с прозрачным содержимым, которое затем мутнеет. Пузырьки могут вскрываться с образованием эрозий, покрывающихся коркой, или ссыхаться, также покрываясь коркой, после отпадения которой обнаруживают эпителизированную поверхность. Длительность болезни
Острые респираторные заболевания
ВПГ может вызвать заболевания, напоминающие ОРВИ, — так называемая гер- петическая лихорадка, для которой характерно острое начало, выраженная темпе- ратурная реакция, озноб и другие симптомы интоксикации. Катаральные явления в носоглотке выражены слабо. Возможно покашливание
Герпетическое поражение глаз
Герпетическое поражение глаз может быть первичным и рецидивирующим. Чаще развивается у мужчин в возрасте до 40 лет. Это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Клинически различают поверхностные и глубокие поражения. К поверхностным относятся герпетический кератоконъюнктивит, древовидный кератит, герпетическая краевая язва роговицы; к глубоким — диско- видный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит.
Поражение нервной системы
Вэтиологической структуре вирусных энцефалитов (менингоэнцефалитов) около 20% приходится на долю герпетической инфекции. Болеют преимуще- ственно лица в возрасте
Патогенез герпетического энцефалита различен. У детей и лиц молодого воз- раста первичное инфицирование может манифестировать энцефаломиелитом. Предполагают, что экзогенно попавший вирус проникает в ЦНС, распространяясь от периферии через обонятельную луковицу. У большей части взрослых сначала появляются клинические признаки генерализованной инфекции, в части случаев поражение слизистых оболочек и кожи, а затем поражение ЦНС, то есть в ЦНС вирус может проникать гематогенно.
Начало болезни всегда острое, с повышением температуры тела до высоких цифр. Больные жалуются на недомогание, упорную головную боль. У трети пациентов в первые дни болезни возможен умеренно выраженный респираторно- катаральный синдром. Герпетическая экзантема, стоматит возникают редко. Через
Вирусные инфекции 761
Характерная черта герпетического энцефалита — поражение височной доли с одной или с обеих сторон, что проявляется изменениями личности со снижением интеллектуальных функций и психическими расстройствами.
Исследование СМЖ выявляет лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, повышение уровня белка, ксантохромию и появление примеси эритроцитов. Возможны изменения на ЭЭГ. При МРТ головного мозга обнаруживают очаги поражения с преобладанием изменений в передних отделах височных долей с преимущественным вовлечением коры. МРТ при герпетическом энцефалите имеет существенное преимущество перед КТ, так как позволяет визуализировать пораже- ние мозга уже в первую неделю болезни.
Возможны атипичные проявления герпетического энцефалита с поражением ствола мозга и подкорковых структур, абортивное течение болезни, хроническое
ирецидивирующее течение герпетического энцефалита по типу медленной инфек- ции ЦНС.
Ещё одна форма поражения ЦНС герпетической природы — серозный менингит. Серозный менингит чаще всего вызывает
Клинически менингит характеризуется острым началом, головной болью, повышением температуры тела, светобоязнью, наличием менингеальных симпто- мов. При исследовании СМЖ наблюдают плеоцитоз от 10 до 1000 клеток в мкл (в среднем
Другая частая форма поражения нервной системы
Герпетическое поражение внутренних органов
Герпетическое поражение внутренних органов — результат вирусемии. В про- цесс вовлекается несколько органов, реже развивается изолированное поражение печени, лёгких, пищевода. Герпетический эзофагит может быть результатом непо- средственного распространения инфекции из ротоглотки в пищевод или возникает вследствие реактивации вируса. В этом случае вирус достигает слизистой обо- лочки по блуждающему нерву. Доминирующие симптомы эзофагита: дисфагия, загрудинные боли и снижение массы тела. При эзофагоскопии обнаруживают множественные овальные язвы на эритематозном основании. Чаще поражается дистальный отдел, но по мере распространения процесса происходит диффузное разрыхление слизистой оболочки всего пищевода.
Улиц, перенёсших пересадку костного мозга, в
Герпетический гепатит чаще развивается у лиц с иммунодефицитом, при этом повышается температура тела, появляется желтуха, увеличивается концентрация билирубина и активность аминотрансфераз в сыворотке крови. Иногда признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома.
Герпетическое поражение гениталий
Генитальный герпес чаще вызван
18 лаваГ
Раздел IV
762 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
стой оболочке полового члена, у женщин — в уретре, на клиторе, во влагалище. Возможны высыпания на коже промежности, внутренней поверхности бёдер. Образуются везикулы, эрозии, язвы. Отмечается гиперемия, отёчность мягких тканей, локальная болезненность, дизурия. Могут беспокоить боли в пояснице,
вобласти крестца, внизу живота, в промежности. У части больных, особенно при первичной герпетической инфекции, наблюдается паховый или бедренный лим- фаденит. Существует связь между частотой генитального герпеса и раком шейки матки у женщин, раком предстательной железы у мужчин. У женщин рецидивы возникают перед началом менструации.
Генерализованная герпетическая инфекция
Генерализованная герпетическая инфекция развивается у новорождённых и у лиц с выраженной иммунной недостаточностью (при гематологических заболе- ваниях, длительном применении глюкокортикоидов, цитостатиков, иммуноде- прессантов, при
Кгенерализованным формам болезни относят герпетиформную саркому Капоши, которую наблюдают у детей, страдающих экссудативным диатезом, ней- родермитом или экземой. Она характеризуется тяжёлой интоксикацией, обиль- ными высыпаниями на коже, особенно в местах её предшествующего поражения. Высыпания распространяются на слизистые оболочки. Содержимое везикул быстро мутнеет, они часто сливаются между собой. Возможен летальный исход.
Герпетическая инфекция у
Герпетическая инфекция у
Осложнения
Осложнения обычно обусловлены присоединением вторичной микрофлоры.
Диагностика
Диагноз при поражении кожи и слизистых оболочек устанавливают на осно- вании клинических данных (характерная герпетическая сыпь). При поражении ЦНС, висцеральных и генерализованных формах необходима лабораторная диа- гностика. Диагноз герпетической инфекции подтверждают выделением вируса или серологически. Материалом для выделения ВПГ от больного служит содержимое герпетических пузырьков, слюна, кровь, СМЖ. У умерших для исследования берут кусочки мозга, внутренних органов. Для серологической диагностики используют РПГА, ИФА и другие методы, выявляющие специфические антитела (иммуногло- булины класса M, уровень которых нарастает уже к
Поражение ЦНС диагностируют с помощью ПЦР. Для исследования исполь- зуют СМЖ. Кроме того, определяют уровень антител в СМЖ и сыворотке крови (не ранее
Вирусные инфекции 763
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят, в зависимости от локализации про- цесса и формы болезни, с вирусными стоматитами, герпангиной, опоясывающим герпесом, ветряной оспой, пиодермией, менингоэнцефалитами и менингитами другой этиологии, кератоконъюнктивитом аденовирусной этиологии, поражением глаз при туляремии, доброкачественном лимфоретикулёзе.
Показания к консультации других специалистов
Консультация невролога показана при поражении ЦНС, стоматолога — при стоматите, гинеколога — при генитальном герпесе, офтальмолога — при офталь- могерпесе.
Пример формулировки диагноза
B00.4. Герпетический вирусный энцефалит, тяжёлое течение, кома степени II (методом ПЦР в СМЖ обнаружен
Показания к госпитализации
Госпитализация показана при генерализованных формах болезни, поражении ЦНС, офтальмогерпесе.
Лечение
Лечение назначают с учётом клинической формы болезни.
Этиотропное лечение
Этиотропное лечение герпетической инфекции предусматривает назначение противовирусных препаратов (табл.
Таблица
Противовирусный | Локализация герпетической | Доза и продолжительность | .2+ class="tr4 td627"> Путь введения | |
.2+ class="tr14 td224"> препарат | .2+ class="tr14 td663"> инфекции | .2+ class="tr14 td663"> курса | ||
| ||||
|
|
|
| |
Ацикловир | Поражение кожи и слизистых | 250 мг 3 раза в сутки | Внутривенно | |
| оболочек |
| ||
|
|
|
| |
| Поражение кожи и слизистых | 200 мг 5 раз в сутки 10 дней | Внутрь | |
|
|
|
| |
| Поражение кожи, слизистых | 5% мазь | Местно | |
| оболочек, генитальная инфек- | день до заживления |
| |
| ция |
|
| |
|
|
|
| |
| Профилактика рецидива гер- | 5 мг/кг | Внутривенно | |
| петической инфекции кожи, | период ожидаемого рецидива |
| |
| слизистых оболочек, гени- |
|
| |
| тальной инфекции |
|
| |
|
|
|
| |
| Рецидив генитального герпеса | 200 мг | Внутрь | |
|
|
| ||
|
|
|
| |
| Профилактика рецидива гени- | 400 мг 2 раза в сутки в тече- | Внутрь | |
| тального герпеса | ние длительного времени (до |
| |
|
| 6 мес) |
| |
|
|
|
| |
| Менингоэнцефалит | 30 мг/кг 3 раза в сутки | Внутривенно | |
|
| 10 дней |
| |
|
|
|
| |
Реаферон♠ (интерфе- | Поражение кожи, генитальный | Внутривенно в изо- | ||
рон | герпес | сутки 10 дней | тоническом рас- | |
|
|
| творе | |
|
|
|
|
18 лаваГ
Раздел IV
764 | 3+ class="tr2 td551"> Клинические рекомендации по заболеваниям |
| ||
|
|
| 2+ class="tr3 td534"> Окончание табл. | |
2+ class="tr23 td213">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td65"> Интерферон гамма | Поражение кожи, генитальный | 250 тыс. ЕД 2 раза в сутки | Внутривенно в изо- | |
|
| герпес | 10 дней | тоническом рас- |
|
|
|
| творе |
2+ class="tr12 td76">
|
|
|
| |
2+ class="tr11 td65"> Виферон♠ (интерферон | Поражение кожи, генитальный | 1 млн МЕ | Ректальные свечи | |
| герпес |
|
| |
2+ class="tr10 td76">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td65"> Алпизарин | Поражение кожи и слизистых | 0,1 г | Внутрь | |
|
| оболочек |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Поражение кожи и слизистых | 5% мазь | Местно |
|
| оболочек | сутки |
|
2+ class="tr12 td76">
|
|
|
| |
2+ class="tr11 td65"> Госсипол♠ | Поражение кожи и слизистых | 2% мазь для слизистых обо- | Местно | |
|
| оболочек | лочек, |
|
|
|
|
|
|
|
| Поражение кожи и слизистых | 3% линимент наносят на | Местно |
|
| оболочек | поражённые участки кожи |
|
|
|
|
|
|
Хелепин♠ |
| Поражение кожи и слизистых | 0,2 г 3 раза в сутки | Внутрь |
|
| оболочек |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Поражение кожи и слизистых | 5% мазь | Местно |
|
| оболочек | сутки до заживления |
|
|
|
|
|
|
|
| Поражение кожи и слизистых | 1% мазь для слизистых обо- | Местно |
|
| оболочек | лочек |
|
|
|
|
|
|
Патогенетическая терапия
•Противовоспалительные препараты (НПВС — индометацин и др., системные энзимы — вобэнзим♠).
•Десенсибилизирующие препараты — антигистаминные и антисеротониновые средства.
•Иммуномодуляторы — индукторы интерферона (циклоферон♠, неовир♠, ридостин♠, полудан♠, пирогенал♠, продигиозан♠ и др.), антиоксиданты, про- биотики.
•Препараты, стимулирующие регенеративные и репаративные процессы (сол-
косерил♠, масло семян шиповника, масло облепихи).
При лечении менингоэнцефалита используют дезинтоксикационные и противо- воспалительные препараты, дексаметазон по 0,5 мг/кг. Проводят дегидратацию, дезинтоксикационную и противосудорожную терапию.
Профилактику рецидивов герпетической инфекции проводят с учётом локали- зации процесса (лабиальный, генитальный герпес), частоты рецидивов, иммунно- го и интерферонового статуса организма, которые исследуют в межрецидивный период. При наличии нарушений в иммунной системе назначают имунофан♠ по 1 мл внутримышечно через день, десять инъекций на курс. При дефиците в системе интерферона имунофан♠ чередуют с препаратами интерферона (лейкинферон♠). Показаны природные адаптогены (элеутерококк, эхинацея). На фоне неспецифи- ческой профилактики вводят вакцину витагерпавак♠: 0,2 мл внутрикожно 1 раз в неделю, пять инъекций.
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки нетрудоспособности зависят от формы и тяжести течения болезни.
Вбольшинстве случаев герпетических поражений кожи и слизистых оболочек трудоспособность не нарушается или нарушается кратковременно (до 5 сут). При поражении ЦНС, глаз, генерализованных формах болезни сроки нетрудоспособ- ности определяют индивидуально.
Вирусные инфекции 765
Диспансеризация
Диспансеризация не регламентирована. В диспансерном наблюдении нуждают- ся пациенты, перенёсшие герпетическое поражения ЦНС, и лица с часто рецидиви- рующим герпесом для проведения противорецидивного лечения.
Список литературы
Исаковский В.А. и др. Герпесвирусные инфекции человека: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Исаковского, Е.И. Архиповой, Д.В. Исакова. — СПб.: СпецЛит, 2006. — 303 с.
Кожные и венерические болезни: Справочник / Под общ. ред. О.Л. Иванова. — М.: Медицина, 1997. — 352 с.
Ветряная оспа
Ветряная оспа (Varicella) — острая вирусная антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Характерна поли- морфная макуло
Коды по
В01. Ветряная оспа.
В01.0. Ветряная оспа с менингитом (G02.0). В01.1. Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1). В01.2. Ветряная оспа с пневмонией (J17.1).
В01.8. Ветряная оспа с другими осложнениями. В01.9. Ветряная оспа неосложнённая.
Этиология
Возбудитель — вирус ветряной оспы Varicella zoster virus семейства Herpesviridae. Размер вируса от 150 до 200 нм, он находится в ветряночных пузырьках в первые
Эпидемиология
Источник вируса — больной от последнего дня инкубационного периода до
Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью, достигая максиму- ма в
Меры профилактики
Больных изолируют дома до
18 лаваГ
Раздел IV
766 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
больные опоясывающим герпесом. Описаны попытки применения активной имму- низации. Разработаны живые аттенуированные вакцины, которые, по наблюдени- ям их авторов, обеспечивают хороший эффект. Однако большинство специалистов считает проведение массовой вакцинации нецелесообразным.
Патогенез
Входные ворота вируса ветряной оспы — слизистые оболочки верхних дыха- тельных путей, где происходит репликация вируса, далее по лимфатическим путям возбудитель проникает в кровь. В конце инкубационного периода развивается виремия. Вирус фиксируется в клетках эктодермального происхождения, преиму- щественно в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, ротоглотки. Возможно поражение межпозвоночных ганглиев, коры моз- жечка и больших полушарий, подкорковых ганглиев. В редких случаях при гене- рализованной форме поражается печень, лёгкие, ЖКТ. В коже вирус вызывает формирование пузырьков, заполненных серозным содержимым, в котором вирус находится в высокой концентрации. При тяжёлых генерализованных формах болезни везикулы и поверхностные эрозии обнаруживают на слизистых оболоч- ках ЖКТ, трахеи, мочевого пузыря и почечных лоханок, уретры, конъюнктивы глаз. В печени, почках, лёгких и ЦНС выявляют мелкие очаги некроза с кровоиз- лияниями по периферии.
Впатогенезе значительную роль отводят клеточному иммунитету, в основном системе
Клиническая картина
Инкубационный период длится от 10 до 21 дня, при введении нормального иммуноглобулина человека может удлиняться до 28 дней.
Классификация
Различают следующие клинические формы ветряной оспы.
•По течению: G типичные; G атипичные:
–рудиментарная;
–геморрагическая;
–гангренозная;
–генерализованная.
•По тяжести:
Gлёгкие;
Gсреднетяжёлые;
Gтяжёлые:
–с выраженной общей интоксикацией;
–с выраженными изменениями на коже.
Продромальные явления чаще отсутствуют, редко отмечают кратковременный субфебрилитет на фоне ухудшения общего самочувствия. Везикулы появляются обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позд- нее. При обильной экзантеме температура может повышаться до 39 °С и выше. Высыпания появляются волнами на протяжении
Вирусные инфекции 767
трированном основании, стенка их напряжена, блестяща, содержимое прозрачно, но в некоторых везикулах мутнеет. Большинство везикул окружено узкой каймой гиперемии. Везикулы подсыхают через
Кконцу первой недели болезни одновременно с подсыханием везикул норма- лизуется температура, улучшается самочувствие больного. В это время многих больных беспокоит кожный зуд.
В гемограмме в период высыпания наблюдают небольшую лейкопению и отно- сительный лимфоцитоз, СОЭ обычно не увеличена.
Принято выделять типичную и атипичную ветряную оспу. К типичной относят случаи с характерной сыпью. Чаще всего типичная ветряная оспа протекает в лёгкой и среднетяжёлой форме. Тяжёлая форма болезни возникает редко, чаще у ослабленных детей и взрослых, для неё характерна длительная ремиттирующая лихорадка до
Катипичным формам относят рудиментарную, буллёзную, геморрагическую, гангренозную и генерализованную ветряные оспы.
Рудиментарную форму чаще наблюдают у детей, получавших иммуноглобули- ны, плазму в период инкубации. Сыпь необильная,
Геморрагическая форма ветряной оспы встречается очень редко у резко осла- бленных больных, страдающих гемабластозом или геморрагическими диатезами, на фоне приёма глюкокортикоидов и цитостатиков. На
Очень редко встречается гангренозная форма ветряной оспы. Она развивается у истощённых больных, при плохом уходе, создающем возможность возникновения вторичной инфекции. Вначале отдельные пузырьки принимают геморрагический характер, затем в окружении их возникает значительная воспалительная реакция.
Впоследующем образуется геморрагический струп, после отпадения которого обнажаются глубокие язвы с грязным дном и крутыми или подрытыми краями. Язвы, вследствие прогрессирующего гангренозного распада ткани, увеличивают- ся, сливаются, принимая значительные размеры. Нередко возникают осложнения
Генерализованная (висцеральная) форма. Встречается главным образом у ново-
рождённых, иногда у взрослых с иммунодефицитом. Характерна гипертермия, интоксикация, поражение внутренних органов. Летальность высокая. На вскры- тии обнаруживают мелкие очаги некроза в печени, лёгких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезёнке, костном мозге.
Ветряная оспа представляет опасность для плода и новорождённого. Если заболевание у женщины возникло в конце беременности, возможны преждевре-
18 лаваГ
Раздел IV
768 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
менные роды и мертворождения. При заболевании ветряной оспой в ранние сроки беременности может произойти внутриутробное заражение плода с развитием
унего различных пороков развития. Вероятность заболевания новорождённых составляет 17%, их гибели — 30%. Врождённая ветряная оспа протекает тяжело, сопровождаясь тяжёлыми висцеральными поражениями.
Осложнения
Самое частое осложнение — бактериальная суперинфекция, вызванная Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. При этом содержимое везикул нагна- ивается, формируя пустулы. Возможно развитие импетиго или буллёзной пиодер- мии. Описаны случаи «ветряночной» (вирусной) пневмонии, которая развивается
впервые
Частота развития энцефалита не зависит от тяжести течения болезни. Чаще всего осложнения возникают на
вчастности, тазовые расстройства. Менингеальный синдром выражен слабо или отсутствует. У части больных в СМЖ обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение количества белка и глюкозы. Течение болезни доброкачественное так как нейроциты страдают редко, лишь при развитии энцефалита в ранние сроки. Неблагоприятные отдалённые последствия редки.
Диагностика
Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливают, главным образом, на основании клинических данных, при этом учитывают эпидемиологический анамнез (рис.
При необходимости и в диагностически неясных случаях используют вирусо- скопический, вирусологический, серологический и
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать ветряную оспу необходимо от герпетической сыпи при простом герпесе, опоясывающего герпеса, везикулёзного риккетсиоза, импетиго
инатуральной оспы (табл.
Вирусные инфекции 769
18 лаваГ
Рис.
Таблица
|
| 2+ class="tr5 td767"> Дифференцируемые заболевания |
| |
.2+ class="tr14 td24"> Клинические |
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr1 td396"> везикулёзный рик- | .2+ class="tr1 td191"> опоясывающий | |
признаки | .2+ class="tr13 td258"> ветряная оспа | .2+ class="tr13 td269"> натуральная оспа | ||
| .2+ class="tr12 td396"> кетсиоз | .2+ class="tr12 td191"> герпес | ||
|
|
| ||
|
|
|
|
|
Начало | Острое, иногда про- | Острое, иногда про- | Острое | Острое, иногда |
| дром | дром |
| продром |
|
|
|
|
|
Лихорадка | Первые 3 дня 40,0 °С, | |||
| жается | с | жается | продолжается |
|
| 37,5 °С, с |
| |
|
| повышение до |
|
|
|
| дня |
|
|
|
|
|
|
|
Экзантема | Сыпь полиморфная, | Сыпь появляется на | Сыпь полиморфная, | Сыпь везикулёзная, |
| везикулы располага- | обильная. Сначала | пузырьки с про- | |
| ются поверхностно на | Первичный элемент — | появляются пятно и | зрачным содержи- |
| неинфильтрированном | папулы, через | папула, затем обра- | мым располага- |
| основании. Стенка их | везикулы. Сыпь моно- | зуются везикулы. | ются гнёздами на |
| напряжена, содер- | морфна. Везикулы | Сыпь появляется на | гиперемированном |
| жимое прозрачное. | многокамерные, | и инфильтриро- | |
| При отсутствии про- | заполнены прозрач- |
| ванном основании. |
| дромального периода | ным содержимым, с |
| Сыпь появляется на |
| сыпь появляется на | пупковидным вдавле- |
| |
| нием, расположены на |
|
| |
| инфильтрированном |
|
| |
| лом | основании, окружены |
|
|
|
| венчиком гиперемии, |
|
|
|
| плотные. Везикулы |
|
|
|
| превращаются в |
|
|
|
| пустулы с пупковид- |
|
|
|
| ным вдавлением. |
|
|
|
| После отпадания |
|
|
|
| корок остаются глубо- |
|
|
|
| кие рубцы |
|
|
|
|
|
|
|
Раздел IV
770 | 3+ class="tr2 td669"> Клинические рекомендации по заболеваниям |
|
| ||
|
|
|
| 2+ class="tr3 td773"> Окончание табл. | |
2+ class="tr23 td390">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td393"> Локализация | Лицо, волосистая | Характерна этапность | Лицо, волосистая | Поражаются участ- | |
2+ class="tr9 td393"> и этапность | часть головы, тулови- | высыпаний. Сыпь на | часть головы, туло- | ки кожи, иннерви- | |
2+ class="tr9 td393"> высыпаний | ще, конечности. Нет | лице, на волосистой | вище, конечности. | руемые межрёбер- | |
|
| на ладонях и подо- | части головы, затем | Редко на ладонях. На | ными нервами, а |
|
| швах. Высыпания на | на туловище и конеч- | подошвах высыпаний | также участки по |
|
| слизистых оболочках | ностях. Высыпания | нет. Этапность не | ходу иннервации |
|
| рта, глаз, гортани и | на слизистых обо- | характерна | тройничного нерва. |
|
| половых органов | лочках полости рта, |
| Этапность не |
|
|
| дыхательных путей, |
| характерна |
|
|
| глаз, ЖКТ, влагалища, |
|
|
|
|
| уретры |
|
|
2+ class="tr12 td395">
|
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td393"> Особенности | Повторные высыпания | Нагноению пузырьков | Доброкачественное | Процесс односто- | |
течения |
| сопровождаются повы- | сопутствует подъ- | течение. Первое про- | ронний |
|
| шением температуры | ём температуры до | явление — первичный |
|
|
|
| аффект |
| |
|
|
|
|
|
|
Показания к консультации других специалистов
При развитии осложнений, связанных с поражением нервной системы, показа- на консультация невролога (энцефалиты, менингоэнцефалиты, оптикомиелиты и миелиты, полирадикулоневриты, серозные менингиты).
Консультация хирурга при глубоком поражении кожи и подкожной клетчатки.
Пример формулировки диагноза
В.02. Ветряная оспа средней тяжести, неосложнённая.
Показания к госпитализации
Госпитализируют больных при тяжёлом, осложнённом течении болезни и по эпидемиологическим показаниям.
Лечение Медикаментозная терапия
Убольных с нормальным иммунитетом ветряная оспа требует только про- филактики осложнений. Тщательный уход за кожей помогает избежать бактери- альной суперинфекции. В качестве этиотропной терапии подросткам и взрослым рекомендуют с первых суток заболевания назначать ацикловир (800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение
впервые 24 ч заболевания. Больным с ослабленным иммунитетом при ветряной оспе ацикловир вводят внутривенно в дозе
При развитии ветряночной пневмонии показаны ингаляции интерферона лей- коцитарного человеческого (лейкинферон♠).
Местно используют
Из физиотерапевтических процедур используют
Примерные сроки нетрудоспособности
10дней.
Вирусные инфекции 771
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение в течение месяца.
Памятка для пациентов
Следует ограничивать физическую нагрузку, избегать переохлаждений, питать- ся сбалансированно.
список литературы
Баран В.М., Талапин В.И. Фармакотерапия инфекционных болезней. — Минск: Вышэйшая школа, 1995. — 242 с.
Беренбейн Б.А. и др. Дифференциальная диагностика кожных болезней. — М.: Медицина, 1989. — 671 с.
Детские инфекционные болезни / Под ред. В.В. Фомина. — Екатеринбург:
Ершов Ф.И., Оспельникова Т.П. Современный арсенал антигерпетических лекарствен- ных средств // Инфекции и антимикроб. терапия. — 2001. — Т. 3, № 4. — С.
Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей. — Л.: Медицина, 1991. — 336 с.
Исаков В.А. Современные методы лечения герпетической инфекции // Инфекц. болез- ни. — 1997. — № 3. — С.
Исаков В.А., Борисов В.В., Исаков Д.В. Герпес. Патогенез и лабораторная диагностика. — СПб.: Лань, 1999. — 192 с.
Постовит В.А. Детские капельные инфекции у взрослых. — Л.: Медицина, 1982. — 207 с.
Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Феникс, 2001. — 932 с.
Соринсон С.Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. — Л.: Медицина, 1990. — 251 с.
Опоясывающий лишай
Опоясывающий лишай (Herpes zoster, shingles, zona) — острая, циклически про- текающая инфекционная болезнь, возникающая в результате реактивации латент- ного вируса Varicella zoster virus (вирус ветряной оспы), с характерными пузырько- выми высыпаниями, поражением ЦНС и периферической нервной системы.
Коды по
В.02. Опоясывающий лишай.
B.02.0†. Опоясывающий лишай с энцефалитом (G05.1*).
B.02.1†. Опоясывающий лишай с менингитом (G02.0*).
B.02.2†. Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы.
B.02.3†. Опоясывающий лишай с глазными осложнениями. B.02.7. Диссеминированный опоясывающий лишай. B.02.8. Опоясывающий лишай с другими осложнениями. B.02.9. Опоясывающий лишай без осложнений.
этиология
Возбудитель — вирус семейства Herpesviridae, вызывающий опоясывающий лишай и ветряную оспу (см. раздел «Ветряная оспа»).
эпидемиология
Болеют лица, ранее перенёсшие ветряную оспу. Опоясывающий лишай — вто- ричная эндогенная инфекция по отношению к ветряной оспе.
Заболевание наблюдают у лиц всех возрастных групп — от детей первых меся- цев жизни до людей пожилого и старческого возраста, ранее перенёсших ветряную оспу. 75% случаев приходится на людей старше 45 лет, в то время как на долю
18 лаваГ
Раздел IV
772 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
детей и подростков менее 10%. Заболеваемость составляет
Случаи опоясывающего лишая регистрируют в течение всего года, выраженной сезонности болезнь не имеет.
меры пРОФИЛАКТИКи
Меры в очаге такие же, как при ветряной оспе. В рамках вопроса о взаимосвязи опоясывающего лишая и ветряной оспы следует рассматривать и все другие про- филактические мероприятия.
ПАТОГЕНЕЗ
Опоясывающий лишай развивается как вторичная эндогенная инфекция у лиц, перенёсших ветряную оспу, в клинически выраженной, стёртой или латентной форме вследствие реактивации вируса ветряной оспы (Varicella zoster virus), инте- грированного в геном клеток в черепных и спинномозговых сенсорных ганглиях. Интервал между первичным инфицированием и клиническими проявлениями опоясывающего лишая исчисляется десятками лет, но может быть коротким и составлять несколько месяцев. Механизм реактивации вируса ветряной оспы недостаточно изучен. К факторам риска относят пожилой и старческий возраст, сопутствующие заболевания, прежде всего онкологические, гематологические,
Врезультате активизации вируса ветряной оспы (Varicella zoster virus) развива- ется ганглионеврит с поражением межпозвоночных ганглиев, ганглиев черепных нервов и поражением задних корешков. В процесс могут вовлекаться вегетативные ганглии, вещество и оболочки головного и спинного мозга. Могут быть поражены внутренние органы. Распространяясь центробежно по нервным стволам, вирус попадает в клетки эпидермиса и вызывает в них
Патологоанатомическая картина заболевания обусловлена воспалительны- ми изменениями в спинальных ганглиях и связанных с ними участках кожного покрова, а также в задних и передних рогах серого вещества, задних и передних корешках спинного мозга и мягких мозговых оболочках. Морфология везикул идентична таковым при ветряной оспе.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Течение болезни разделяют на четыре периода: G продромальный (прегерпетическая невралгия); G стадия герпетических высыпаний;
G реконвалесценции (после исчезновения экзантемы); G остаточных явлений.
Увзрослых наиболее ранний признак болезни — появление корешковых болей. Боль может быть интенсивной, носит приступообразный характер, часто её сопро- вождает местная гиперестезия кожи. У детей болевой синдром менее выражен и
Вирусные инфекции 773
встречается в
Период клинических проявлений характеризуется поражением кожи и/или слизистых оболочек, проявлениями интоксикации и неврологическими симпто- мами.
Везикулы считают основным элементом локальных и генерализованных кож- ных высыпаний при опоясывающем лишае, они развиваются в ростковом слое эпидермиса.
Сначала экзантема имеет вид
иотёчном основании. Размер их не превышает нескольких миллиметров. Содержимое пузырьков быстро мутнеет, затем состояние больных улучшается, нормализуется температура, везикулы подсыхают и покрываются корочкой, после которой не остаётся рубца. Полное заживление происходит в течение
Постгерпетическая невралгия развивается непосредственно через
Опоясывающий лишай может протекать только с симптомами радикулярных болей, с одиночными везикулами или вообще без высыпаний. Диагноз в таких слу- чаях устанавливают на основании нарастания титров антител к вирусу ветряной оспы (Varicella zoster virus).
18 лаваГ
Раздел IV
774 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Заболевание может протекать в лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой форме. Возможно абортивное или затяжное течение. Критериями тяжести считают выра- женность интоксикации, признаков поражения ЦНС, характер местных проявле- ний (вид экзантемы, интенсивность болевого синдрома).
Повторные случаи опоясывающего лишая характерны для больных ВИЧ- инфекцией или онкологическими заболеваниями (лейкоз, рак лёгкого). При этом локализация высыпаний может соответствовать локализации опухоли, поэтому повторный опоясывающий лишай считают сигналом для углублённого обследова- ния больного. В патологии опоясывающего лишая значительное место занимает поражение глаз (кератит), которое определяет тяжесть болезни и служат причи- ной перевода больных в офтальмологическое отделение.
Вструктуре клинических проявлений опоясывающего лишая значительное место занимают разнообразные синдромы поражения центрального и перифери- ческого отделов нервной системы.
Сенсорные нарушения в зоне высыпаний: корешковые боли, парестезии, сег- ментарные расстройства поверхностной чувствительности наблюдают постоян- но. Основной признак — локальные боли, интенсивность которых колеблется в широких пределах. Боль имеет ярко выраженную вегетативную окраску (жгучая, приступообразная, усиливающаяся в ночные часы). Нередко она сопровождается
Полирадикулоневропатия — очень редкий синдром у больных опоясывающим лишаем; описано всего несколько десятков наблюдений.
Серозный менингит — один из основных синдромов в картине опоясывающего лишая. При исследовании цереброспинальной жидкости в ранние сроки обна- руживают двух- или трёхзначный лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, в том числе при отсутствии общемозговых и менингеальных явлений (клинически «асимптомный» менингит). Энцефалит и менингоэнцефалит наблюдают в остром периоде. Признаки поражения ЦНС возникают на
диагностика
Для лабораторного подтверждения диагноза используют обнаружение антигена вируса при микроскопии или с помощью иммунофлюоресцентного метода, серо- логические методы. Перспективна ПЦР.
Дифференциальная диагностика
Диагностика опоясывающего лишая в подавляющем большинстве случаев не вызывает затруднений. Ведущее положение сохраняют клинические критерии, главным из которых считают наличие характерной экзантемы со своеобразной сегментарной топографией, почти всегда односторонней. В отдельных случаях необходимо дифференцировать опоясывающий лишай от зостериформного про- стого герпеса, клинически мало отличимого. Буллёзную форму опоясывающего лишая дифференцируют с рожей, поражениями кожи при онкологических, гема- тологических заболеваниях, сахарном диабете и
Показания к консультации других специалистов
При развитии осложнений, связанных с поражением нервной системы, необ- ходима консультация невролога, консультация офтальмолога — при поражении глаз.
Вирусные инфекции 775
Пример формулировки диагноза
В.02.1. Опоясывающий лишай с менингитом.
Показания к госпитализации
Госпитализируют больных при тяжёлом течении опоясывающего лишая.
Вобязательной госпитализации нуждаются больные с генерализованной формой инфекционного процесса, поражением первой ветви тройничного нерва и ЦНС.
лечение Медикаментозная терапия
Схема лечения состоит из назначения противовирусных препаратов, патогене- тической терапии и симптоматических средств.
Препараты выбора этиотропной терапии:
G ацикловир — 800 мг 5 раз в сутки, в течение
G пенцикловир — 250 мг 3 раза в сутки, 7 дней;
G валацикловир — 1000 мг 3 раза в сутки, 7 дней.
Патогенетическая терапия предполагает назначение дипиридамола в качестве дезагреганта по 50 мг 3 раза в сутки,
При постгерпетической невралгии используют НПВС (индометацин, дикло- фенак и др.) в сочетании с анальгетиками, седативными средствами и физиоте- рапией. Возможна витаминотерапия (В1, В6, В12), её предпочтительнее проводить липофильной модификацией витаминов — мильгаммой «N», обладающей более высокой биодоступностью.
Втяжёлых случаях при выраженной интоксикации проводят дезинтоксикаци- онную терапию с внутривенным введением реополиглюкина♠, инфукол♠, усилива- ют дегидратацию, в небольших дозах применяют антикоагулянты, кортикостеро- идные гормоны. Местно — 1% раствор бриллиантового зелёного,
Вцелом терапевтическую стратегию определяют стадией и выраженностью процесса, особенностями клинического течения опоясывающего лишая, общим состоянием и возрастом больного.
Примерные сроки нетрудоспособности
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение при тяжёлом течении болезни и наличии осложне- ний в течение
Памятка для пациента
Следует избегать переохлаждений и других стрессовых состояний, ограничи- вать физическую нагрузку, питаться сбалансированно. Необходимо также прове- рить состояние иммунной системы.
Список литературы
18 лаваГ
Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.А., Гребенюк В.Н. Герпес: этиология, диа- гностика, лечение. — М.: Медицина, 1986. — 272 с.
Раздел IV
776 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Бехало В.А., Ловенецкий А.Н. Клиника, лечение и лабораторная диагностика герпесви- русных заболеваний человека: Руководство для врачей. — М.: Ниармедик плюс, 1998. —
46с.
Ганковская Л.В. Герпесвирусная инфекция, подходы к иммунотерапии на основе меха-
низмов врождённого иммунитета // Лекции для практикующих врачей. XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — М., 2007. — С.
Ершов Ф.И., Оспельникова Т.П. Современный арсенал антигерпетических лекарствен- ных средств // Инфекции и антимикроб. терапия. — 2001. — Т. 3, № 4. — С.
Исаков В.А., Сельков С.А., Мошетова Л.К., Чернакова Г.М. Современная терапия герпес- вирусных инфекций: Руководство для врачей. — СПб., 2004. — 168 с.
Хахалин Л.Н., Соловьёва Е.В. Герпесвирусные заболевание человека // Клин. фармаколо- гия и терапия. — 1998. — Т. 7, № 1. — С.
Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз (синонимы:
Антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая ЭБВ с аэрозольным меха- низмом передачи. Характеризуется циклическим течением, лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепа- тоспленомегалией, лимфомоноцитозом, появлением в крови атипичных моно- нуклеаров.
Код по
B27.0. Мононуклеоз, вызванный
Этиология
Возбудитель ЭБВ относят к группе вирусов герпеса (семейство Herpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae, род Lymphocryptovirus.), вирус герпеса человека типа 4. Содержит ДНК, имеющую форму двойной спирали, в которой закодиро- вано более 30 полипептидов. Вирион состоит из капсида диаметром
вклетках хозяина в латентной форме. Имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса. Антигенно однороден, содержит следующие специфические антигены: вирусный капсидный антиген, ядерный антиген, ранний антиген и мембранный антиген. Антигены вируса индуцируют продукцию анти- тел — маркёров
Вотличие от других герпетических вирусов ЭБВ вызывает не гибель, а проли- ферацию поражённых клеток, потому его относят к онкогенным вирусам, в част- ности, его считают этиологическим фактором саркомы Беркитта, назофарингеаль- ной карциномы,
Эпидемиология
Антропоноз; источник возбудителя инфекции — больной человек, в том числе со стёртой формой болезни, и вирусоноситель. Эпидемический процесс в попу- ляции поддерживается за счёт вирусоносителей, лиц, инфицированных ЭБВ,
Вирусные инфекции 777
которые периодически выделяют вирус в окружающую среду со слюной. В смывах из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц в
Человек легко восприимчив к ЭБВ. Сроки первичного инфицирования зависят от
Чаще болеют лица мужского пола. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у
Патогенез
При попадании ЭБВ со слюной воротами инфекции и местом его репли- кации служит ротоглотка. Инфекцию поддерживают
иносоглотки, протоков слюнных желёз. Во время острой фазы болезни специфи- ческие вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих
Инфицированные вирусом
18 лаваГ
Раздел IV
778 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
пролиферацию лимфоидных и ретикулярных элементов, в печени — перипор- тальную лимфоидную инфильтрацию. В тяжёлых случаях возможны некрозы в лимфоидных органах, появление лимфоидных инфильтратов в лёгких, почках, ЦНС и других органах.
Клиническая картина
Инфекционный мононуклеоз имеет цикличное течение. Инкубационный пери- од, по различным данным, варьирует от 4 до 50 дней.
Классификация
Выделяют типичные и атипичные формы болезни, по тяжести — лёгкие, сред- ней тяжести и тяжёлые формы болезни. В настоящее время описана хроническая форма инфекционного мононуклеоза.
Основные симптомы и динамика их развития
Выделяют начальный период болезни, период разгара и период реконвалесцен- ции. В большинстве случаев болезнь начинается остро, с повышения температуры тела, появления болей в горле и увеличения лимфатических узлов. При посте- пенном начале болезненность и увеличение лимфатических узлов предшествуют повышению температуры на несколько дней, затем появляются боли в горле и лихорадка. В любом случае к концу недели начальный период болезни завершает- ся и выявляют весь симптомокомплекс болезни.
Для периода разгара болезни характерны:
Gлихорадка;
Gполиаденопатия;
Gпоражение рото- и носоглотки;
Gгепатолиенальный синдром;
Gгематологический синдром.
Лихорадочная реакция многообразна как по уровню, так и по длительности лихорадки. В начале болезни температура чаще субфебрильная, в разгаре может достигать
Полиаденопатия — постоянный симптом. Чаще всего увеличиваются латераль- ные шейные лимфатические узлы, часто они видны на глаз, размеры их варьируют от фасолины до куриного яйца. В некоторых случаях появляется отёк клетчатки вокруг увеличенных лимфатических узлов, изменяются контуры шеи (симптом «бычьей шеи»). Кожа над лимфатическими узлами не изменена, при пальпации они чувствительные, плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и
сокружающими тканями. Увеличиваются также и другие группы узлов: затылоч- ные, подчелюстные, кубитальные. В некоторых случаях доминирует увеличение
Также постоянным симптомом считают увеличение и отёчность нёбных мин- далин, которые иногда смыкаются между собой, затрудняя ротовое дыхание. Одновременное увеличение носоглоточной миндалины и отёчность слизистой
Вирусные инфекции 779
оболочки нижней носовой раковины затрудняют носовое дыхание. При этом появляется пастозность лица, гнусавость голоса. Больной дышит открытым ртом. Возможно развитие асфиксии. Задняя стенка глотки также отёчна, гипере- мирована, с гиперплазией боковых столбов и лимфоидных фолликулов задней стенки глотки (гранулематозный фарингит). Часто на нёбных и носоглоточных миндалинах появляются
Увеличение печени и селезёнки — почти постоянный симптом, особенно у детей. Печень увеличивается с первых дней болезни, минимально в её разгаре. Она чув- ствительна при пальпации, плотноватая, спленомегалия сохраняется до 1 мес. Часто выявляют умеренное повышение активности АЛТ и АСТ, реже — потемне- ние мочи, лёгкую желтуху и гипербилирубинемию. В этих случаях отмечают тош- ноту, снижение аппетита. Длительность желтухи не превышает
Селезёнка увеличивается на
Картина крови имеет решающее диагностическое значение. Характерен уме- ренный лейкоцитоз
Из других симптомов болезни следует отметить сыпь, обычно папулёзную. Она наблюдается у 10% больных, а при лечении ампициллином — у 80%. Возможна умеренная тахикардия.
Из атипичных форм описывают стёртую форму, при которой отсутствует часть основных симптомов и для подтверждения диагноза необходимы серологические тесты.
Вредких случаях наблюдают висцеральную форму болезни с тяжёлыми поли- органными поражениями и неблагоприятным прогнозом.
Описана хроническая форма болезни, которая развивается после перенесённого острого инфекционного мононуклеоза. Она характеризуется слабостью, утомляе- мостью, плохим сном, головными болями, миалгией, субфебрилитетом, фарин- гитом, полиаденопатией, экзантемой. Постановка диагноза возможна только при использовании убедительных лабораторных тестов.
Осложнения
При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают редко, но могут быть очень тяжёлыми. К гематологическим осложнениям относят аутоиммунную гемо- литическую анемию, тромбоцитопению и гранулоцитопению. Неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный пораже- нием лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром
18 лаваГ
Раздел IV
780 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
дит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда отмечают интерстициаль- ную пневмонию.
Вредких случаях на
Летальность и причины смерти
Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезёнки.
Диагностика
Диагностика основывается на комплексе ведущих клинических симптомов (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, изменения перифе- рической крови).
Помимо исследования картины крови диагностика основывается на обнаруже- нии гетерофильных антител и специфических антител к ЭБВ (табл.
Гетерогенные антитела. Используют модификацированные реакции гетеро- гемагглютинации: реакцию
Наиболее специфичны и чувствительны методы, основанные на определении антительных маркёров антигенов ЭБВ (НРИФ, ИФА), которые позволяют опреде- лить форму инфекции.
Таблица
|
| 2+ class="tr0 td764"> Антитела |
| |
|
|
|
|
|
Форма инфекции | .2+ class="tr29 td780"> IgM к капсидно- | .2+ class="tr29 td780"> IgI к капсидному | к ядерному | .2+ class="tr29 td781"> к ранним анти- |
| .2+ class="tr9 td350"> антигену, | |||
| .2+ class="tr9 td780"> му антигену | .2+ class="tr9 td780"> антигену | .2+ class="tr9 td781"> генам, сумма | |
| .2+ class="tr9 td350"> сумма | |||
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
Не инфицирован | – | – | – | – |
|
|
|
|
|
Острая стадия первичной инфек- | ++ | ++++ | – | ++ |
ции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфекция, перенесённая до | + | +++ | – | ++ |
6 мес назад |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфекция, перенесённая более | – | +++ | + | ± |
1 года назад |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хроническая инфекция, реакти- | ± | ++++ | ± | +++ |
вация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Злокачественные новообразова- | – | ++++ | ± | +++ |
ния, связанные в ЭБВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антитела (IgM) к капсидному антигену при инфекционном мононуклеозе обна- руживаются с конца инкубационного периода, они определяются не более
Вирусные инфекции 781
у
Дополнительным подтверждением
Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать с лихорадочными заболеваниями, протекаю- щими с лимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом; протекающими с синдромом острого тонзиллита и протекающими с наличием атипичных монону- клеаров в крови (табл.
Показания к консультации других специалистов
Всех больных с диагнозом инфекционного мононуклеоза и при подозрении на него необходимо обследовать на
При сохранении гематологических сдвигов показана консультация и обследо- вание у гематолога, при появлении болей в животе — консультация хирурга и УЗИ органов брюшной полости.
При появлении неврологической симптоматики необходима консультация невропатолога.
Пример формулировки диагноза
В27.0. Инфекционный мононуклеоз. Среднетяжёлое течение. Осложнение: сыпь после приёма ампициллина.
Показания к госпитализации
Больных госпитализируют по клиническим показаниям. Основными показа- ниями для госпитализации и лечения больного в стационаре служат: длительная высокая лихорадка, желтуха, осложнения, диагностические трудности.
Лечение Режим. Диета
Режим полупостельный. Стол № 5. Лечение инфекционного мононуклеоза чаще всего проводят в амбулаторных условиях. Рекомендуют обильное питьё, полоска- ние ротоглотки растворами антисептиков, НПВС, симптоматическая терапия.
Медикаментозная терапия
In vitro ацикловир и интерферон альфа подавляют репликацию ЭБВ, однако их клиническая эффективность не доказана. При выраженных некротических изме- нениях на миндалинах назначают антибактериальные препараты (фторхинолоны, макролиды). Ампициллин противопоказан
Глюкокортикоидные препараты могут существенно сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в ротоглотке, однако их рекомендуют назначать лишь при тяжёлых формах, при обтурации дыхательных путей, при гемолитической анемии и неврологических осложнениях.
18 лаваГ
|
|
|
| Раздел IV | |
3+ class="tr19 td787"> Таблица |
|
| |||
|
|
|
|
| |
.2+ class="tr3 td558"> Нозологическая форма | .2+ class="tr3 td538"> Сходные симптомы | .2+ class="tr3 td790"> Клинические различия | .2+ class="tr3 td791"> Картина крови | Методы специфической диа- | |
.2+ class="tr9 td786"> гностики | |||||
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| |
Аденовирусная инфекция | Лихорадка, полиаденопатия, | Лимфатические узлы увеличены умеренно, единичные, | Малохарактерна. Атипичные | Обнаружение вируса в мазках- | |
| увеличение селезёнки и пече- | безболезненные, ринорея, продуктивный кашель, отёк | мононуклеары, редко, в | отпечатках со слизистой носа | |
| ни, фарингит, тонзиллит | миндалин выражен слабо, наложения на них редки. | одном анализе до 10% | методом ИФА, РИФ, РТГА, РСК в | |
|
| Часто конъюнктивит, диарея |
| парных сыворотках | |
|
|
|
|
| |
Краснуха | Полиаденопатия, лихорадка, | Увеличены преимущественно затылочные лимфатиче- | Лейкопения, лимфоциоз, | Применяют только для обследо- | |
| сыпь, гепатолиенальный син- | ские узлы, лихорадка 3 сут, сыпь — постоянный сим- | возможны единичные атипич- | вания беременных | |
| дром | птом, гепатолиенальный синдром, непостоянно, энанте- | ные мононуклеары при одно- |
| |
|
| ма, катаральные явления | кратном исследовании |
| |
|
|
|
|
| |
Корь | Лихорадка, полиаденопатия, | Полиаденопатия, умеренная сыпь — постоянный сим- | Лейкопения, лимфоцитоз, | ИФА, РТГА, РСК | |
| одутловатость лица, сыпь | птом с характерной этапностью высыпаний, группиров- | типичные мононуклеары, |
| |
|
| кой элементов сыпи, выражены катаральные явления, | единичные при однократном |
| |
|
| ринорея, склерит, энантема, пятна | исследовании |
| |
|
|
|
|
| |
ЦМВИ (мононуклеозопо- | Лихорадка, полиаденопатия, | Редко увеличиваются латеральные шейные лимфатиче- | Лейкопения, лимфоцитоз, | Микроскопия мочи и слюны для | |
добная форма) | гепатолиенальный синдром, | ские узлы, характерны тонзиллит и фарингит | атипичные мононуклеары | выявления цитомегалоцитов, | |
| повышение активности печё- |
| более 10% | обнаружение IgM антител мето- | |
| ночных ферментов |
|
| дом ИФА, ПЦР | |
|
|
|
|
| |
ВИЧ (мононуклеозопо- | Лихорадка, полиаденопатия, | Увеличиваются отдельные лимфатические узлы разных | Лейкопения, лимфопения, | ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР | |
добный синдром) | сыпь, гепатолиенальный син- | групп, безболезненные, билатеральное поражение шей- | атипичные мононуклеары |
| |
| дром | ных узлов не характерно, тонзиллит не характерен, сыпь | до 10% |
| |
|
| частая, не связана с приёмом ампициллина, язвенные |
|
| |
|
| поражения слизистых рта и половых органов, проявле- |
|
| |
|
| ния оппортунистичеких инфекций (кандидоз) |
|
| |
|
|
|
|
| |
Острая ангина | Тонзиллит, лимфаденит | Резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гипере- | Нейтрофильный лейкоцитоз | Высевание | |
|
| мия миндалин, как правило, наложения на миндалинах, | со сдвигом влево, увеличе- | стрептококка группы А в мазках | |
|
| фарингит не наблюдается, увеличение селезёнки редко, | ние СОЭ, атипичные монону- | с миндалин | |
|
| увеличены и болезненны только поднижнечелюстные | клеары не наблюдаются |
| |
|
| лимфатические узлы |
|
| |
|
|
|
|
|
заболеваниям по мендацииреко линическиеК 782
|
|
|
| Окончание табл. |
|
|
|
|
|
Дифтерия ротоглотки, | Тонзиллит с наложениями на | При локализованной дифтерии налёт на миндалинах | Умеренный лейкоцитоз, ней- | Выделение токсигенного штамма |
локализованная, токси- | миндалинах, лихорадка, лим- | плотный, белого или серого цвета, однотонный, при | трофилёз, атипичные моно- | C. diphtheriae из мазков с мин- |
ческая | фаденит, возможен отёк шеи | токсической дифтерии выходит за пределы миндалин, | нуклеары отсутствуют | далин |
|
| не снимается шпателем, не растворяется и не тонет |
|
|
|
| в воде. Фарингита нет. Гиперемия при токсической |
|
|
|
| дифтерии в зеве яркая, отёк клетчатки охватывает под- |
|
|
|
| челюстную область, затем шею и распространяется на |
|
|
|
| подключичную область и грудь. Поднижнечелюстные |
|
|
|
| и передние шейные лимфатические узлы увеличены. |
|
|
|
| Контурируются нечётко |
|
|
|
|
|
|
|
Доброкачественный лим- | Полиаденопатия, лихорадка, | Поражаются аксиллярные, локтевые, реже околоушные | Не характерная, атипичные | ПЦР, ИФА, исследование биопта- |
форетикулёз | увеличение селезёнки | и паховые лимфоузлы, шейная группа не поражается. | мононуклеары отсутствуют | та лимфоузлов |
|
| Общие симптомы наблюдаются в поздние сроки при |
|
|
|
| нагноении лимфоцитов. Характерны следы кошачьих |
|
|
|
| царапин, первичный аффект |
|
|
|
|
|
|
|
Лимфогранулематоз | Полиаденопатия, лихорадка, | Фарингит, тонзиллит отсутствуют. Увеличиваются | Нейтрофилёз, лимфопения, | Гистологические исследование |
| увеличение селезёнки | преимущественно лимфатические узлы одной группы, | высокая СОЭ, атипичные | биоптата лимфоузлов |
|
| которые образуют конгломерат, плотные, безболезнен- | мононуклеары отсутствуют |
|
|
| ные. Лихорадки, которые сопровождаются потливостью, |
|
|
|
| потерей веса |
|
|
|
|
|
|
|
783 инфекции ирусныеВ
18лаваГ
Раздел IV
784 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
При разрыве селезёнки необходимо немедленное хирургическое вмешатель- ство. При значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно лишь через
Прогноз
Благоприятный. Летальные исходы казуистически редки (разрыв селезёнки, обструкция дыхательных путей, энцефалит).
Примерные сроки нетрудоспособности
Диспансеризация
Не регламентирована. Рекомендуют наблюдение терапевта (педиатра) при пер- систирующей полиаденопатии.
Памятка для пациента
Соблюдение полупостельного режима в течение всего лихорадочного периода. Ограничение физической активности.
Обильное питьё, диета № 5.
Своевременное применение лекарственных препаратов. Исследование периферической крови.
Диспансерное наблюдение у врача – инфекциониста, терапевта.
Список литературы
Бехало В.А., Ловенецкий А.Н. Клиника, лечение и лабораторная диагностика герпесви- русных заболеваний человека: Руководство для врачей. — М., 1998.
Гурцевич В.Э., Афанасьева Т.А. Гены латентной инфекции
Данилюк Н.К. Вирус
Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Сарсания Ж.Ш. и др. Клинические формы хрони- ческой
Хахалин Л.Н., Соловьёва Е.В. Герпесвирусные заболевания человека // Клин. фармако- логия и терапия. — 1998. — Т. 7.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Cohen J.J. // JAMA. — 1997. — Vol. 278. — P.
Цитомегаловирусная инфекция
ЦМВИ, или цитомегалия, — хроническая антропонозная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся многообразием форм патологического процесса от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболе- вания.
Коды по
В25. Цитомегаловирусная болезнь.
В27.1. Цитомегаловирусный мононуклеоз.
Р35.1. Врождённая цитомегаловирусная инфекция.
В20.2. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболе- вания.
Вирусные инфекции 785
Этиология
Вклассификации вирусов возбудитель ЦМВИ под видовым назва-
нием Cytomegalovirus hominis отнесён к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesviridae, роду Cytomegalovirus.
Особенности ЦМВ:
G крупный
G невысокая цитопатогенность в культуре клеток; G медленная репликация;
G низкая вирулентность.
Вирус инактивируется при температуре 56 °C, длительно сохраняется при ком- натной температуре, быстро инактивируется при замораживании до
Эпидемиология
Цитомегалия — широко распространённая инфекция. Доля серопозитивных лиц среди взрослого населения Российской Федерации составляет
Источник возбудителя инфекции — человек. ЦМВИ характеризуется состояни- ем длительного латентного носительства вируса с его периодическим выделением
вокружающую среду. Вирус может находиться в любой биологической жидкости, а также в органах и тканях, используемых для трансплантации. У
ЦМВИ — классическая врождённая инфекция, частота которой составляет
18 лаваГ
Раздел IV
786 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Велика опасность развития тяжёлого заболевания при повторных переливаниях крови от серопозитивных доноров новорождённым, особенно недоношенным. Клинически выраженная ЦМВИ — одно из самых частых и серьёзных инфекци- онных осложнений при трансплантации органов. Около 75% реципиентов имеют лабораторные признаки активной ЦМВИ в первые 3 мес после трансплантации.
У
меры профилактики
Профилактические мероприятия в отношении ЦМВИ должны быть дифферен- цированы в зависимости от группы риска. Необходимо консультирование бере- менных женщин (особенно серонегативных) по проблеме ЦМВИ и рекомендации по использованию барьерных контрацептивов при половых контактах, соблюде- нию правил личной гигиены при уходе за детьми младшего возраста. Желателен временный перевод беременных серонегативных женщин, работающих в домах ребёнка, детских стационарных отделениях и учреждениях ясельного типа, на работу, не связанную с опасностью их заражения ЦМВ. Важной мерой профилак- тики ЦМВИ в трансплантологии является подбор серонегативного донора, если серонегативен реципиент. Запатентованной антицитомегаловирусной вакцины в настоящее время не существует.
Патогенез
Решающим условием для развития антенатальной ЦМВИ выступает виремия у матери. Наличие вируса в крови ведёт к инфицированию плаценты, её поражению
изаражению плода с возможными последствиями в виде пороков и задержки внутриутробного развития, патологического процесса с поражением внутренних органов, в первую очередь ЦНС. При наличии вируса в канале шейки матки бере- менной женщины возможен восходящий (трансцервикальный) путь заражения плода без выхода возбудителя в кровь. Реактивация ЦМВ в эндометрии — один из факторов ранних абортов. Интранатальное заражение вирусом происходит при прохождении плода через инфицированные родовые пути за счёт аспирации содержащих ЦМВ околоплодных вод и/или секретов родовых путей или через повреждённые кожные покровы и также может приводить к развитию клиниче- ски выраженного заболевания. При постнатальной ЦМВИ входными воротами для возбудителя служат слизистые оболочки ротоглотки, дыхательной системы, пищеварительного и генитального трактов. После преодоления вирусом входных ворот и его локального размножения наступает кратковременная виремия, моно- циты и лимфоциты переносят вирус к различным органам. Несмотря на клеточ-
Вирусные инфекции 787
ный и гуморальный ответ, ЦМВ индуцирует хроническую латентную инфекцию. Резервуаром вирусных частиц служат моноциты, лимфоциты, эндотелиальные
иэпителиальные клетки. В дальнейшем при незначительной иммуносупрессии возможна «местная» активизация ЦМВ с выделением вируса из носоглотки или урогенитального тракта. В случае глубоких иммунологических нарушений при наследственной предрасположенности к данной патологии происходят возобнов- ление активной репликации вируса, виремия, диссеминация возбудителя, раз- витие клинически выраженного заболевания. Активность вирусной репликации, риск манифестации ЦМВИ, тяжесть её течения во многом определяются глубиной иммуносупрессии, прежде всего, уровнем снижения количества
Клиническая картина
Инкубационный период при заражении ЦМВ составляет
Классификация
Общепринятой классификации ЦМВИ не существует. Целесообразна следую- щая классификация заболевания.
•Врождённая ЦМВИ:
G бессимптомная форма;
G манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).
•Приобретённая ЦМВИ. G Острая ЦМВИ.
–бессимптомная форма;
–цитомегаловирусный мононуклеоз;
–манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь). G Латентная ЦМВИ.
G Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция):
–бессимптомная форма;
–
–манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).
Основные симптомы и динамика их развития
При врождённой ЦМВИ характер поражения плода зависит от срока зараже- ния. Острая ЦМВИ у матери в первые 20 недель беременности может привести
ктяжёлой патологии плода, результатом которой становятся самопроизвольный выкидыш, внутриутробная гибель плода, мёртворождение, пороки, в большинстве случаев несовместимые с жизнью. При заражении ЦМВ в поздние сроки беремен-
18 лаваГ
Раздел IV
788 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
ности прогноз для жизни и нормального развития ребёнка более благоприятен. Клинически выраженная патология в первые недели жизни имеет место у
впервые годы жизни, а клинически значимые осложнения — сохраняться и через
5 лет после рождения.
При отсутствии отягощающих факторов интранатальная или ранняя постна- тальная ЦМВИ протекает бессимптомно, проявляется клинически лишь в
Клиническая картина приобретённой ЦМВИ у детей старшего возраста и взрос- лых зависит от формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация латентного вируса), путей заражения, наличия и степени выраженности иммуно- супрессии. Первичное инфицирование ЦМВ иммунокомпетентных лиц обычно протекает бессимптомно и лишь в 5% случаев в виде мононуклеозоподобного синдрома, отличительными признаками которого выступают высокая лихорадка, выраженный и длительный астенический синдром, в крови — относительный лим- фоцитоз, атипичные лимфоциты. Ангина и увеличение лимфатических узлов не характерны. Заражение вирусом путём гемотрансфузий или при трансплантации инфицированного органа приводит к развитию острой формы заболевания, вклю- чающего высокую лихорадку, астению, боли в горле, лимфаденопатию, миалгию, артралгию, нейтропению, тромбоцитопению, интерстициальную пневмонию, гепатит, нефрит и миокардит. При отсутствии выраженных иммунологических
Вирусные инфекции 789
нарушений острая ЦМВИ переходит в латентную с пожизненным присутствием вируса в организме человека. Развитие иммуносупрессии ведёт к возобновлению репликации ЦМВ, появлению вируса в крови и возможной манифестации заболе- вания. Повторное попадание вируса в организм человека на фоне иммунодефи- цитного состояния также может быть причиной виремии и развития клинически выраженной ЦМВИ. При реинфекции манифестация ЦМВИ происходит чаще и протекает более тяжело, чем при реактивации вируса.
Для ЦМВИ у иммуносупрессивных лиц характерно постепенное в течение нескольких недель развитие заболевания, появление
Удетей младшего возраста начало заболевания может протекать без выраженного начального токсикоза при нормальной или субфебрильной температуре. С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений, одними из первых страдают лёгкие. Появляется постепенно усиливающийся сухой или малопродуктивный кашель, умеренная одышка, нарастают симптомы интоксикации. Рентгенологические при- знаки лёгочной патологии могут отсутствовать, но в период разгара болезни часто на фоне деформированного усиленного лёгочного рисунка определяют двусторон- ние мелкоочаговые и инфильтративные тени, расположенные преимущественно в средних и нижних отделах лёгких. При несвоевременной постановке диагноза воз- можно развитие ДН, РДС и летальный исход. Степень поражения лёгких у боль- ных ЦМВИ варьирует от минимально выраженной интерстициальной пневмонии до распространённого фиброзирующего бронхиолита и альвеолита с формирова- нием двустороннего полисегментарного фиброза лёгких.
Нередко вирус поражает пищеварительный тракт. ЦМВ — основной этио- логический фактор язвенных дефектов пищеварительного тракта у больных
Гепатит — одна из основных клинических форм ЦМВИ при трансплацентарном заражении ребёнка, у реципиентов после пересадки печени, больных, инфициро- ванных вирусом во время гемотрансфузий. Особенность поражения печени при ЦМВИ — частое вовлечение в патологический процесс желчных путей. ЦМВ- гепатит характеризуется мягким клиническим течением, но при развитии склеро- зирующего холангита возникают боли в верхней части живота, тошнота, диарея, болезненность печени, повышение активности ЩФ и ГГТТ, возможен холестаз. Поражение печени носит характер гранулематозного гепатита, в редких случаях наблюдают выраженный фиброз и даже цирроз печени. Патология поджелудоч- ной железы у больных ЦМВИ обычно протекает бессимптомно или со стёртой клинической картиной при повышении концентрации амилазы в крови. Высокой чувствительностью к ЦМВ обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желёз, преимущественно околоушных. Специфические изменения в слюнных железах при ЦМВИ у детей встречаются в подавляющем большинстве случаев. Для взрослых больных ЦМВИ сиалоаденит не характерен.
ЦМВ — одна из причин патологии надпочечников (часто у больных ВИЧ- инфекцией) и развития вторичной надпочечниковой недостаточности, прояв-
18 лаваГ
Раздел IV
790 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
ляющейся стойкой гипотонией, слабостью, похуданием, анорексией, нарушением работы кишечника, рядом психических отклонений, реже — гиперпигментацией кожи и слизистых. Наличие у больного ДНК ЦМВ в крови, а также стойкой гипо- тонии, астении, анорексии требует определения уровня калия, натрия и хлоридов
вкрови, проведения гормональных исследований для анализа функциональной активности надпочечников.
Манифестная ЦМВИ нередко протекает с поражением нервной системы в виде энцефаловентрикулита, миелита, полирадикулопатии, полинейропатии нижних конечностей. Для
всоответствии с преимущественным уровнем поражения спинного мозга, разви- ваются спастическая тетраплегия или спастический парез нижних конечностей, появляются пирамидные знаки, значительное снижение всех видов чувствитель- ности, в первую очередь в дистальных отделах ног; трофические нарушения. Все больные страдают грубыми расстройствами функции тазовых органов, в основ- ном, по центральному типу. В СМЖ определяют умеренное повышение содержа- ния белка, лимфоцитарный плеоцитоз.
Вирусные инфекции 791
Сенсорноневральная глухота имеет место у 60% детей с клинически выра- женной врождённой ЦМВИ. Снижение слуха возможно и у взрослых ВИЧ- инфицированных лиц с манифестной ЦМВИ. В основе связанных с ЦМВ дефектов слуха лежит воспалительное и ишемическое повреждение улитки и слухового нерва.
Ряд работ демонстрируют роль ЦМВ как этиологического фактора патологии сердца (миокардит, дилатационная кардипатия), селезёнки, лимфатических узлов, почек, костного мозга с развитием панцитопении. Интерстициальный нефрит, обусловленный ЦМВИ, как правило, протекает без клинических проявлений. Возможны микропротеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, редко вторичный нефротический синдром и почечная недостаточность. У больных ЦМВИ часто регистрируют тромбоцитопению, реже умеренную анемию, лейкопению, лимфо- пению и моноцитоз.
Диагностика
Клинический диагноз
Исследование крови пациента на наличие специфических антител класса IgM и/или антител класса IgG недостаточно ни для установления факта активной репликации ЦМВ, ни для подтверждения манифестной формы заболе- вания. Наличие
в4 и более раз количества
Вирусологический метод, основанный на выделении ЦМВ из биологических жидкостей на культуре клеток, является специфическим, но трудоёмким, длитель- ным, дорогим и малочувствительным методом диагностики ЦМВИ.
Впрактическом здравоохранении используют быстрый культуральный метод обнаружения вирусного антигена в биологических материалах путём анализа инфицированных клеток культуры. Выявление ранних и сверхранних антигенов ЦМВ показывает наличие у больного активного вируса.
Однако методы выявления антигенов уступают по чувствительности моле- кулярным методам, основанным на ПЦР, дающим возможность прямого качественного и количественного обнаружения ДНК ЦМВ в биологических жидкостях и тканях в кратчайшие сроки. Клиническое значение определения
18 лаваГ
Раздел IV
792 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
ДНК или антигена ЦМВ в различных биологических жидкостях не одинаково. Присутствие возбудителя в слюне выступает лишь маркёром инфицированно- сти и не свидетельствует о существенной вирусной активности. Наличие ДНК или антигена ЦМВ в моче доказывает факт заражения и определённую вирус- ную активность, что имеет значение, в частности, при обследовании ребёнка в первые недели его жизни. Наиболее важное диагностическое значение имеет обнаружение ДНК или антигена вируса в цельной крови, свидетельствующее о высокоактивной репликации вируса и его этиологической роли в имеющейся органной патологии. Выявление ДНК ЦМВ в крови беременной женщины — основной маркёр высокого риска заражения плода и развития врождённой ЦМВИ. Факт заражения плода доказывают наличием ДНК ЦМВ в амниотиче- ской жидкости или пуповинной крови, а после рождения ребёнка подтвержда- ют обнаружением ДНК вируса в любой биологической жидкости в первые 2 нед жизни. Манифестную ЦМВИ у детей первых месяцев жизни обосновывают наличием ДНК ЦМВ в крови, у иммуносупрессивных лиц (реципиентов орга- нов, больных
Стандарт диагностики
Обследование беременных женщин для установления наличия активной ЦМВИ
истепени риска вертикальной передачи вируса плоду.
•Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.
•Исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.
•Исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА.
•Определение индекса авидности антител класса IgG к ЦМВ методом ИФА.
•Определение количества
•Исследование амниотической жидкости или пуповинной крови на наличие ДНК ЦМВ (по показаниям).
Исследования крови и мочи на наличие ДНК или интигена вируса проводят пла- ново не менее двух раз за время беременности или по клиническим показаниям.
Обследование новорождённых для подтверждения антенатального инфициро- вания ЦМВ (врождённой ЦМВИ).
•Исследование мочи или соскоба со слизистой ротовой полости на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 2 нед жизни ребёнка.
•Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 2 нед жизни ребёнка, при положительном результате показано коли- чественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови.
•Исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА.
•Определение количества
для сравнения количества IgG антител в «парных сыворотках».
Обследование детей для подтверждения интранатального или раннего постна- тального заражения ЦМВ и наличия активной ЦМВИ (при отсутствии вируса в крови, моче или слюне,
•Исследование мочи или слюны на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые
Вирусные инфекции 793
•Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые
•Исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА. Обследование детей раннего возраста, подростков, взрослых лиц при подозре-
нии на острую ЦМВИ.
•Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.
•Исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.
•Исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА.
•Определение индекса авидности антител класса IgG к ЦМВ методом ИФА.
•Определение количества IgG антител в крови с интервалом в
форму заболевания
•Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена ЦМВ с обя- зательным количественным определением содержания ДНК ЦМВ в крови.
•Определение ДНК ЦМВ в СМЖ, плевральной жидкости, жидкости от брон- хоальвеолярного лаважа, биоптатах бронхов и органов при наличии соответ- ствующей органной патологии.
•Гистологическое исследование биопсийных и аутопсийных материалов на присутствие цитомегалоклеток (окраска гематоксилином и эозином).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику врождённой ЦМВИ проводят с красну- хой, токсоплазмозом, неонатальным герпесом, сифилисом, бактериальной инфекцией, гемолитической болезнью новорождённых, родовой травмой и наследственными синдромами. Решающее значение играет специфическая лабораторная диагностика заболевания в первые недели жизни ребёнка, гисто- логическое исследование плаценты с привлечением молекулярных методов диагностики. При мононуклеозоподобном заболевании исключают инфекции, вызываемые ЭБВ, герпесвирусами 6 и 7 типов, острую
Показания к консультации других специалистов
18 лаваГ
Показаниями к консультации специалистов больных ЦМВИ служат тяжёлое поражение лёгких (пульмонолог и фтизиатр), ЦНС (невролог и психиатр), зрения (офтальмолог), органов слуха (отоларинголог) и костного мозга (онкогематолог).
Раздел IV
794 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Пример формулировки диагноза
Диагноз манифестной ЦМВИ формулируют следующим образом:
G острая цитомегаловирусная инфекция, цитомегаловирусный мононуклеоз; G врождённая цитомегаловирусная инфекция, манифестная форма;
G
Показания к госпитализации
При клинически выраженном
Лечение Режим. Диета
Особого режима и диеты для больных ЦМВИ не требуется, ограничения уста- навливают исходя из состояния больного и локализации поражения.
Медикаментозная терапия
ЛС, эффективность которых доказана контролируемыми исследованиями при лечении и профилактике
Ганцикловир и валганцикловир — препараты выбора для лечения, вторичной профилактики и предупреждения манифестной ЦМВИ. Лечение манифестной ЦМВИ ганцикловиром проводят по схеме: 5 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки с интервалом 12 ч на протяжении
Вирусные инфекции 795
При сохранении состояния иммунодефицита рецидивы
Внастоящее время у больных с активной ЦМВИ рекомендуют стратегию «упре- ждающей» этиотропной терапии для предотвращения манифестации заболевания. Критериями для назначения превентивной терапии служит наличие у больных глубокой иммуносупрессии (при
вкрови менее 50 кл в 1 мкл) и определение ДНК ЦМВ в цельной крови в концен- трации более 2,0 lg10 ген/мл или выявление ДНК ЦМВ в плазме. Препарат выбора для профилактики манифестной ЦМВИ — валганцикловир, применяемый в дозе 900 мг/сут. Длительность курса составляет не менее месяца. Критерием прекра- щения терапии служит исчезновение ДНК ЦМВ из крови. У реципиентов органов превентивную терапию проводят в течение нескольких месяцев после трансплан- тации. Побочные эффекты ганцикловира или валганцикловира: нейтропения, тромбоцитопения, анемия, повышение сывороточного уровня креатинина, кожная сыпь, зуд, диспепсические явления, реактивный панкреатит.
Стандарт лечения
Лечебный курс: ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки или валганцикловир 900 мг 2 раза в сутки, длительность терапии составляет
Поддерживающая терапия: валганцикловир 900 мг/сут не менее месяца. Превентивная терапия активной ЦМВИ у иммуносупрессивных больных с
целью профилактики развития
Превентивная терапия активной ЦМВИ во время беременности с целью про- филактики вертикального заражения плода: неоцитотект♠ 1 мл/кг в сутки внутри- венно 3 введения с интервалом в
Превентивная терапия активной ЦМВИ у новорождённых, детей младшего возраста для предупреждения развития манифестной формы заболевания: неоци- тотект♠
Прогноз
При ранней поставке диагноза
исохранения трудоспособности благоприятен. Позднее выявление цитомегалови- русной патологии сетчатки и развитие её обширного поражения ведёт к стойкому снижению зрения или к его полной потере.
Примерные сроки нетрудоспособности
18 лаваГ
Трудоспособность больных с
30сут.
Раздел IV
796 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Диспансеризация
Женщины во время беременности проходят лабораторное обследование для исключения активной ЦМВИ. Дети младшего возраста, инфицированные ЦМВИ антенатально, наблюдаются невропатологом, отоларингологом и офтальмологом. Дети, перенёсшие клинически выраженную врождённую ЦМВИ, находятся на диспансерном учёте у невропатолога. Больные после пересадки костного мозга, других органов в первый год после трансплантации должны не реже 1 раза в месяц проходить обследование на наличие ДНК ЦМВ в цельной крови. Больные ВИЧ- инфекцией, имеющие количество
Выполнение рекомендаций, использование современных методов диагностики
иприменение эффективных терапевтических средств позволяет предотвратить развитие манифестной ЦМВИ или свести к минимуму её последствия.
Список литературы
Врождённые, перинатальные и неонатальные инфекции: Пер. с англ. / Под общ. ред. A. Гриноу, Д. Осборн, Ш. Сазерленд. — М.: Медицина, 2000. — 288 с.
Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В. и др. Цитомегаловирусная инфек- ция у детей раннего возраста: Руководство для врачей. —
Марченко Н.И., Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю. Вирусные поражения органа зре- ния у больных
Пархоменко Ю.Г., Тишкевич О.А., Шахгильдян В.И. Пато- и морфогенез цитомега- ловирусного поражения лёгких при
Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у ново- рождённых детей. —
Русанова Н.Н., Теплова С.Н., Коченгина С.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей. — СПб.: Лань, 2001. — 136 с.
Фризе К. Инфекционные заболевания беременных и новорождённых: Пер. с нем. /
К.Фризе, В. Кахель. — М.: Медицина, 2003. — 424 с.
Шахгильдян В.И. Цитомегаловирусная пневмония // Пневмония / Под ред. А.Г.
Чучалина, А.И. Синопальникова, Л.С. Страчунского. — М.: МИА, 2006. — С.
2007. — 1032 с.
Emery V.C. Cytomegalovirus Infection. — Lond.: Current Medicine Group Ltd, 2006. — 63 p.
133 p.
Stagno S., Ireland K.R. Congenital cytomegalovirus infection // Clinical Management of Herpes Viruses / S.L. Sacks, S.E. Straus. — IOS Press, 1995. — P.
Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека типа 6
Герпесвирус типа 6 считают наиболее вероятным этиологическим агентом рас- сеянного склероза, лихорадки новорождённых с судорожным синдромом и инфек- ционного мононуклеоза, негативных по ЭБВ и ЦМВ, а также ассоциированного с
Этиология
Вирус герпеса человека типа 6
Вирусные инфекции 797
кулярной массе структурных вирусных белков.
Диаметр вириона
Исследования изолятов
Вирус
Эпидемиология
к5 мес. Однако, к одному году соотношение серопозитивных детей к серонега- тивным такое же, как у старших детей и взрослых. Материнские антитела защи- щают от инфекции
Клиническая картина
Спектр заболеваний, связанных с
Таблица
Заболевания, ассоциированные с первичной | Заболевания, ассоциированные с персистентной |
острой | |
|
|
Синдром хронической усталости (миалгический | Лимфопролиферативные заболевания (иммунодефицит, |
энцефаломиелит) | лимфаденопатия, поликлональная лимфопролиферация) |
Внезапная экзантема у новорождённых и детей | Злокачественные лимфомы (неходжкинская лимфома, |
(roseola infantum exanthema subitum) | периферическая |
Инфекционный мононуклеоз у подростков и взрос- | лимфома, дерматопатическая лимфаденопатия, лимфо- |
лых, не связанный с заражением ЭБВ | гранулематоз, синусоидальная |
Гистиоцитарный некротический лимфаденит | плеоморфная |
(KiKuchi’s lymphadenitis) |
|
|
|
18 лаваГ
Доказана этиологическая роль
Раздел IV
798 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
«шестая болезнь»
Вредких случаях первичная
Первичную инфекцию среди взрослых выявляют довольно редко, она прояв- ляется в форме длительной лимфаденопатии, мононуклеозоподобного синдрома, гепатита и др.
При исследовании периферической крови определяют лейкопению, нейтропе- нию, относительный лимфоцитоз и моноцитоз.
Роль
ДНК
Роль
иона требует дальнейших исследований.
Диагностика
Для диагностики
Лечение
Симптоматическое, доказана эффективность ганцикловира.
Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека типа 7
Этиология
Вирус герпеса человека типа 7
иимеет значительное морфологическое сходство с
Вирусные инфекции 799
Эпидемиология
Распространённость инфекции и пути передачи неизвестны. В связи с данными
овыделении
Патогенез
Установлено, что рецептор
Клиническая картина
Клинические проявления первичной
Сформулированы диагностические критерии СХУ (большие и малые).
Кбольшим (обязательным) диагностическим критериям относят постоянную усталость и снижение работоспособности на 50% и более у ранее здоровых людей, наблюдаемые не менее 6 мес. Вторым обязательным критерием считают отсут- ствие заболеваний или других причин, которые могут вызвать такое состояние.
Малые критерии можно объединить в несколько групп. Первая группа включает
всебя симптомы, отражающие наличие хронического инфекционного процесса: субфебрильная температура, хронический фарингит, увеличение лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных), мышечные и суставные боли. Вторая группа включает психические и психологические проблемы: нарушение сна (гипо- или гиперсомния), снижение памяти, повышенная раздражительность, снижение интеллекта, невозможность концентрации внимания, депрессия и т.д.). Третья группа объединяет симптомы
Согласно диагностическим критериям 1994 г., диагноз СХУ считают достовер- ным, если у больного выявлены два обязательных критерия и четыре признака из следующих восьми дополнительных (которые также наблюдают не менее 6 мес):
G нарушение памяти или концентрации внимания; G фарингит;
G болезненные шейные лимфатические узлы; G мышечные боли;
G полиартралгии;
G необычная, новая для больного головная боль; G неосвежающий сон;
G недомогание после физического напряжения.
Распространённость синдрома хронической усталости в разных странах и
18 лаваГ
Раздел IV
800 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Предполагается, что
Диагностика
Для диагностики
Лечение
Симптоматическое.
Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека типа 8
Этиология
Вирус герпеса человека типа 8
Эпидемиология
Вирус широко распространён в популяции; более 25% взрослого населения и 90%
Патогенез
Клиническая картина
Первичная инфекция
Диагностика
Для диагностики
Лечение: химиотерапия, хирургическое и лучевое.
Вирусные инфекции 801
список литературы
Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.А., Гребенюк В.Н. Герпес: этиология, диа- гностика, лечение. — М.: Медицина, 1986. — 272 с.
Бехало В.А., Ловенецкий А.Н. Клиника, лечение и лабораторная диагностика герпесви- русных заболеваний человека: Руководство для врачей. — М.: Ниармедик плюс, 1998. — 46 с.
Ершов Ф.И., Оспельникова Т.П. Современный арсенал антигерпетических лекарствен- ных средств // Инфекции и антимикроб. терапия. — М.: Медиа Медика, 2001. — Т. 3, № 4. — С.
Исаков В.А., Борисова В.В., Исаков Д.В. Герпес: патогенез и лабораторная диагностика: Руководство для врачей — СПб.: Лань, 1999.
Исаков В.А., Сельков С.А., Мошетова Л.К., Чернакова Г.М. Современная терапия герпес- вирусных инфекций: Руководство для врачей. — СПб., 2004. — 168 с.
Корнеев А.В., Арцимович Н.Г. Синдром хронической усталости и иммунной дисфунк- ции // Леч. врач. — 1998. — № 3. — С.
Львов Н.Д., Мельниченко А.В. Вирусы герпеса человека 6, 7 и
Перминова Н.Г., Тимофеев И.В., Палецкая Т.Ф. и др. Вирус герпеса
Хахалин Л.Н., Соловьёва Е.В. Герпесвирусные заболевания человека // Клин. фармако- логия и терапия. — 1998. — Т. 7, № 1. — С.
Корь
Корь (morbilu) — острая высококонтагиозная антропонозная вирусная болезнь, характеризующаяся циклическим течением, проявляющаяся общей интоксика- цией, макулопапулёзной сыпью на коже, патогномоничными высыпаниями на слизистой оболочке рта, катаром верхних дыхательных путей и конъюнктив. Путь передачи —
Коды по
В05. Корь.
В05.0. Корь, осложнённая энцефалитом. В05.1. Корь, осложнённая менингитом. В05.2. Корь, осложнённая пневмонией. В05.3. Корь, осложнённая отитом.
В05.4. Корь с кишечными осложнениями.
В05.8. Корь с другими осложнениями (кератит). В05.9. Корь без осложнений.
Этиология
Впервые возбудитель кори был выделен учёными Д. Эндерсом и Т. Пиблзом из организма больного человека в 1954 г. Вирус кори — оболочечный одноцепочеч- ный вирус с негативным
кклеточным рецепторам, содержащим сиаловую кислоту. Место синтеза РНК парамиксовирусов — цитоплазма поражённых клеток, для инициации транскрип- ции отсутствует необходимость в затравке. Вирусная частица плейоморфна, имеет округлую форму, мембранную оболочку и спиральный нуклеокапсид, образован- ный тремя белками вируса и РНК. Нуклеокапсид окружён внешней оболочкой из матриксного белка, несущей поверхностные гликопротеиды, образующие выступы (пепломеры): конический (гемагглютинин Н) и гантелевидный (белок слия- ния F), вследствие чего вирус обладает гемагглютинирующей и гемолизирующей активностью. При размножении вирус кори вызывает образование многоядерных гигантских
18 лаваГ
Раздел IV
802 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
клетки образуются путём слияния мембран близлежащих клеток. Формирование дочернего вируса кори происходит путём «почкования» на поверхности заражён- ных клеток.
Ввысушенном состоянии при температуре
Эпидемиология
Больной человек — источник возбудителя и одновременно резервуар для него. Индекс контагиозности составляет
Больные заразны в течение
спотоками воздуха по вентиляционным ходам может распространяться в другие помещения. Лица, не болевшие корью и не привитые против неё, остаются высоко- восприимчивыми к возбудителю в течение всей жизни и могут заболеть в любом возрасте. До введения в практику противокоревой вакцинации 95% детей болело корью в возрасте до 16 лет. В последние годы корью болеют главным образом дети младше 6 лет. Наиболее высокая летальность отмечена у детей первых 2 лет жизни и взрослых. Большое число заболевших отмечается среди школьников, подрост- ков, военнослужащих срочной службы, студентов и пр. Это связано со значитель- ным снижением иммунитета через
Корь распространена повсеместно; в естественных условиях болеют только люди, в эксперименте возможно заражение приматов. До введения вакцинации вспышки кори регистрировались каждые 2 года. После введения массовой вакци- нации и ревакцинации периоды эпидемиологического благополучия стали более продолжительными
До сих пор в ряде стран корь стоит на первом месте в общей инфекционной заболеваемости населения. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется до 30 млн случаев заболевания корью, из которых более 500 000 заканчиваются летальным исходом.
После перенесённой естественной коревой инфекции остаётся стойкий имму- нитет.
Повторные заболевания корью встречаются редко. Иммунитет после прививок более кратковременный (через 10 лет после прививки лишь у 36% вакцинирован- ных сохраняются защитные титры антител).
Основной метод профилактики — специфическая профилактика противокоре- вой вакциной. Современные вакцины обладают профилактической эффективно-
стью в
Современные вакцины национального календаря прививок:
•Вакцина живая коревая культуральная сухая (Россия).
•Рувакс♠ живая вакцина против кори (Франция).
•
•Приорикс♠ живая вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи (Бельгия).
Микрокапсулированная живая вакцина проходит в данный момент доклиниче- ские испытания, в стадии исследования находится
Вирусные инфекции 803
Коревая вакцина предназначена для плановой и экстренной профилактики кори. Плановые прививки проводятся детям в 12 мес и 6 лет, не болевшим корью. Восприимчивых к кори взрослых тоже надо иммунизировать. Невосприимчивые люди — переболевшие корью, получившие 2 дозы вакцины или имеющие защит- ный титр противокоревых антител. Детей с бессимптомной фазой
уних протекает тяжело, а значительных побочных реакций при вакцинации не описано. Вакцинация против кори противопоказана при первичной недостаточ- ности клеточного иммунитета, во время беременности и при аллергических ГНТ на яичный белок или неомицин в анамнезе.
Восприимчивым к кори детям и взрослым в случае контакта с больным при отсутствии противопоказаний проводят иммунизацию живой коревой вакци- ной, но не позднее 72 ч после предполагаемого контакта. При большем сроке от момента предполагаемого инфицирования, а также ослабленным лицам или име- ющим противопоказания к введению живой коревой вакцины показан нормаль- ный иммуноглобулин человека. Иммуноглобулин, введённый внутримышечно в первые 6 сут после заражения, предохраняет от кори или облегчает её течение.
Метод неспецифической профилактики — ранняя изоляция больного с целью предупреждения дальнейшего распространения заболевания. Больные подлежат изоляции в течение 7 дней, при развитии осложнений — 17 дней от начала забо- левания.
Детей не привитых и не болевших, контактировавших с больными корью, не допускают в детские учреждения в течение 17 дней с момента контакта, а полу- чавших профилактически иммуноглобулин — 21 день. Первые 7 дней от начала контакта дети разобщению не подлежат.
Патогенез
Входные ворота инфекции — слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Вирус размножается в эпителиальных клетках, в частности, в эпителии дыха- тельных путей. При электронной микроскопии материала, взятого из пятен
икишечника. Вирус можно обнаружить также в слизистой оболочке трахеи, брон- хов, иногда в моче.
Вотдельных случаях вирус может заноситься в головной мозг, вызывая специ- фический коревой энцефалит. В гиперплазированных лимфоидных тканях, в част- ности в лимфатических узлах, миндалинах, селезёнке, вилочковой железе, можно обнаружить гигантские ретикулоэндотелиоциты (клетки
18 лаваГ
Раздел IV
804 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
болезни спустя
Клиническая картина
ВОЗ предложено стандартное определение заболевшего корью: «любой человек
стемпературой 38 °С и выше,
Периоды заболевания:
•инкубационный;
•продромальный (катаральный);
•период экзантемы (высыпания);
•период пигментации.
Инкубационный период длится
Классификация кори
1.Реактивная корь.
По тяжести:
• Лёгкая.
• Среднетяжёлая.
• Тяжёлая.
По типу:
• Типичная.
• Атипичная:
G геморрагическая; G стёртая;
G рудиментарная.
2.Митигированная корь (ослабленная, у детей, подвергавшихся серопрофилак-
тике).
3.Корь у вакцинированных детей.
Впродромальный период (продолжительность
с
Характерная красная незудящая
Вирусные инфекции 805
вильной формы пятном диаметром более 10 мм. Элементы сыпи сливаются, обра- зуя сложные фигуры с фестончатыми краями, однако даже при самой густой сыпи можно обнаружить участки совершенно нормальной окраски кожи. В некоторых случаях на фоне коревой экзантемы можно заметить кровоизлияния (петехии).
Впериод высыпания состояние больных наиболее тяжёлое. На
Геморрагическая форма кори характеризуется выраженными симптомами интоксикации, поражением нервной системы с расстройством сознания и острой
Рудиментарная корь характеризуется тем, что все основные симптомы заболе- вания выражены слабо, а иногда отсутствуют.
Митигированная корь развивается у детей после введения в инкубационном периоде иммуноглобулина или других препаратов, содержащих антитела, а также у грудных детей, не утративших полностью антитела, полученные от матери транс- плацентарно. Заболевание протекает при слабо выраженных симптомах интокси- кации; укорачивается и нарушается этапность высыпаний.
Выделяют три группы осложнений кори: со стороны дыхательной системы, ЦНС и ЖКТ.
Поражение вирусом слизистой оболочки дыхательных путей в ряде случаев приводит к развитию ларингита, ларинготрахеита, бронхита, ложного крупа, бронхиолита. Тяжёлый ларинготрахеит (некротический, язвенный) возникает в период пигментации в связи с присоединением вторичной флоры и сопровожда- ется афонией.
Наиболее тяжёлое осложнение — интерстициальная гигантоклеточная пнев- мония тяжёлого течения, развивается чаще у лиц с иммунодефицитами; в лёгких выявляются инфильтративные изменения, в мокроте обнаруживают многоядер- ные гигантские клетки. В развивающихся странах это главная причина смертель- ных случаев, связанных с корью, главным образом среди детей младше 2 лет.
Отит развивается у 10% детей, переболевших корью.
Конъюнктивит — обязательное проявление кори, реже возникает кератит, что может привести к слепоте.
Тяжёлое осложнение — поражение ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит). Признаки энцефалита чаще наблюдаются у подростков и взрослых, появляются через неделю после проявления экзантемы. Повторно повышается температура тела, появляются признаки интоксикации (сонливость, заторможенность, рас- стройства сознания, судороги, амимия, нистагм), исчезают брюшные рефлексы, поражается лицевой нерв, развивается паралич конечностей. В большинстве слу- чаев поражения ЦНС обусловлены иммунной реакцией на белки миелина вируса, а не его непосредственным действием. У больных с ослабленным иммунитетом энцефалит может прогрессировать и приводить к гибели через
Подострый склерозирующий панэнцефалит — крайне редкая медленнотекущая форма коревого энцефалита. Чаще встречается у детей, перенёсших корь до двух- летнего возраста. Развивается через несколько лет после заболевания и обычно за несколько месяцев приводит к деменции и смерти. Для заболевания характерен очень высокий титр противокоревых антител в сыворотке и СМЖ.
18 лаваГ
Раздел IV
806 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Вчисло редких осложнений входят миокардит, гломерулонефрит, тромбоцито-
Диагностика
Вусловиях низкого уровня заболеваемости диагностика кори носит комплекс- ный характер и предусматривает оценку эпидемической ситуации в окружении больного, клиническое наблюдение в динамике и серологическое обследование. Типичную корь с пятнами
Основные лабораторные методы диагностики — общий анализ крови и сероло-
гическое исследование крови методом РПГА, РТГА, РСК или ИФА.
• Общий анализ крови. Характерны лимфопения и нейтропения, что связано
сразмножением вируса в лейкоцитах и последующей их гибелью. Лейкоцитоз свидетельствует о присоединившейся бактериальной инфекции.
•Серологические методы исследования. ИФА наиболее чувствителен, с его помощью определяют титр IgM, поэтому для подтверждения диагноза доста- точно однократно исследовать сыворотку, взятую в острой фазе заболевания, IgM становятся доступными определению в первые 2 сут после появления сыпи, IgG — после 10 сут и достигают максимальных значений еще через
•Спинномозговая пункция. Проводится с последующим анализом ликвора при подозрении на развитие коревого энцефалита. Выявляется лимфоцитоз и повышение уровня белка.
•РИФ мазков секрета дыхательных путей. Для выявления антигенов вируса кори используют конъюгированные с флюоресцеином моноклональные анти- тела. В мазках, окрашенных обычными методами, обнаруживают гигантские многоядерные клетки. При развитии крупа проводится посев с миндалин и из носа для определения возбудителя дифтерии.
•Исследование свёртывающей системы крови. Производят при развитии геморрагического синдрома.
Инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ) применяют при подозрении на развитие осложнений.
Дифференциальная диагностика при кори проводится с краснухой, скарла- тиной, инфекционным мононуклеозом (при лечении ампициллином), аллергиче- скими сыпями (табл.
Таблица
.2+ class="tr6 td599"> Симптомы | .2+ class="tr6 td540"> Корь | .2+ class="tr6 td483"> Краснуха | .2+ class="tr6 td586"> Скарлатина | Аллергические | |
.2+ class="tr9 td146"> реакции | |||||
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| |
Катаральный период | Есть, продолжитель- | Отсутствует или не | Отсутствует | Отсутствует | |
| ностью | превышает |
|
| |
|
|
|
|
| |
Выраженность | Резкая или умеренная | Слабая | Отсутствует | Слабо выражена или | |
катарально- |
|
|
| отсутствует | |
респираторного син- |
|
|
|
| |
дрома |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Кашель | Есть | Нет | Нет | Нет | |
|
|
|
|
| |
Конъюнктивит | Сопровождается све- | Выражен слабо или | Отсутствует | Возможен | |
| тобоязнью | отсутствует |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td659"> Вирусные инфекции | 807 | |
|
|
| 3+ class="tr6 td536"> Окончание табл. | ||
|
|
|
| 2+ class="tr11 td164">
| |
Увеличение затылоч- | Возможно | Характерно, сопро- | Отсутствует | 2+ class="tr13 td172"> Возможна полиаде- | |
ных лимфоузлов |
| вождается болезнен- |
| нопатия |
|
|
| ностью |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr15 td164">
| |
Симптомы интокси- | Умеренно выражены | Слабо выражены | Резко выражены | 2+ class="tr13 td172"> Выражены незначи- | |
кации |
|
|
| 2+ class="tr14 td172"> тельно, при токси- | |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td172"> дермии — резко | |
|
|
|
|
|
|
Этапность высыпания | В течение 3 дней | В течение | Отсутствует | Отсутствует |
|
|
| или отсутствует |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Характер сыпи | Яркая, пятнисто- | Мономорфная, мел- | Сыпь яркая, |
| |
| папулёзная, сливная, | кая, пятнистая или | мелкоточеч- | пятнисто- |
|
| могут быть геморра- | ная сыпь на | 2+ class="tr14 td172"> папулёзная, эри- | ||
| гические элементы | несливная | гиперемиро- | 2+ class="tr14 td172"> тематозная, урти- | |
|
|
| ванном фоне | 2+ class="tr14 td172"> карная, крупная | |
|
|
| кожи, более | или средняя, | часто |
|
|
| насыщенная в | 2+ class="tr14 td172"> зудящая, располо- | |
|
|
| естественных | 2+ class="tr14 td172"> жена на туловище | |
|
|
| складках | 2+ class="tr14 td172"> и разгибательных | |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td172"> поверхностях конеч- | |
|
|
|
| ностей |
|
|
|
|
| 2+ class="tr15 td164">
| |
Обратное развитие | С | На | Исчезает на | 2+ class="tr13 td172"> Через несколько | |
сыпи | поэтапно пигменти- | исчезает бесследно | 2+ class="tr14 td172"> часов или дней, ино- | ||
| руется; отрубевидное |
| после чего | 2+ class="tr14 td172"> гда с пигментацией | |
| шелушение |
| начинается |
|
|
|
|
| пластинчатое |
|
|
|
|
| шелушение |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td164">
| |
Изменения слизистой | Энантема мягкого и | Редко энантема мяг- | «Пылающий | 2+ class="tr13 td172"> Возможны признаки | |
полости рта | твёрдого нёба, пятна | кого нёба | зев» — яркая | стоматита |
|
|
| гиперемия мин- |
|
| |
| Коплика, гиперемия и |
| далин, дужек, |
|
|
| пестрота |
| язычка с чёткой |
|
|
|
|
| границей между |
|
|
|
|
| мягким и твёр- |
|
|
|
|
| дым нёбом. |
|
|
|
|
| Набухание лим- |
|
|
|
|
| фоидных фол- |
|
|
|
|
| ликулов мягкого |
|
|
|
|
| нёба |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td164">
| |
Общий анализ крови | Лимфопения и ней- | Лейкопения, относи- | Лейкоцитоз со | 2+ class="tr13 td172"> Изменения отсут- | |
| тропения | тельный лимфоцитоз, | сдвигом форму- | 2+ class="tr14 td172"> ствуют или умерен- | |
|
| увеличение числа | лы влево, повы- | 2+ class="tr14 td172"> ный лимфоцитоз, | |
|
| плазматических | шение СОЭ | эозинофилия |
|
|
| клеток |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr15 td164">
| |
Серологические | Нарастание титра | Нарастание титра | Нарастание | 2+ class="tr13 td172"> Не проводятся | |
реакции | антител к вирусу кори | антител к вирусу | титра антител к |
|
|
| в 4 раза и более | краснухи в 4 раза и |
|
| |
|
| более | лизину, |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Показания к консультации других специалистов
18 лаваГ
При развитии отита, ларингита и ларинготрахеита показана консульта- ция оториноларинголога с последующей коррекцией терапии, а также врача- физиотерапевта.
Раздел IV
808 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
При длительном течении конъюнктивита, развитии кератоконъюнктивита необходима консультация офтальмолога, а при подозрении на энцефалит или менингоэнцефалит — невропатолога.
Пример формулировки диагноза
Корь, типичное течение, среднетяжёлая форма. Острый средний отит.
Показания для госпитализации
Тяжёлые и осложнённые формы, дети из приютов, детских домов, общежитий,
Лечение Режим. Диета
Режим постельный на всё время лихорадочного периода. Кровать пациента должна находиться головным концом к окну, чтобы свет не раздражал глаза, искусственное освещение в комнате или палате должно быть приглушённым.
Врацион больного необходимо включить фруктовые соки, морсы, пища должна быть полноценной, богатой витаминами, легко усваиваться. Из рациона следует исключить молочные продукты.
Медикаментозная терапия
Этиотропная терапия не разработана. Введение противокоревого иммуногло- булина эффективно только в инкубационном периоде. Как правило, при лечении кори ограничиваются симптоматическими и патогенетическими средствами:
G обработка слизистой оболочки полости рта раствором нитрофурала, настоем ромашки;
G витаминотерапия: ретинол (100 000 МЕ/мл) детям в возрасте
Gзакапывание в конъюнктивальный мешок 20% раствора сульфацетамида в возрастных дозировках
Gотхаркивающие препараты при сухом навязчивом кашле;
Gжаропонижающие средства в возрастных дозировках.
При развитии осложнений лечение проводится согласно принципам лечения данных заболеваний. При развитии пневмонии или среднего отита назначается антибактериальная терапия в соответствии с результатами посева мокроты на чув- ствительность к антибиотикам. При развитии энцефалита лечение направлено на поддержание жизненно важных функций и борьбу с ОНГМ.
Дополнительные методы лечения
Физиотерапевтические методы лечения кори — массаж органов грудной клетки
идыхательная гимнастика (назначается и контролируется врачом ЛФК). При раз- витии крупа, ярко выраженных симптомах ларинготрахеита проводят ингаляции с щёлочными растворами, бронхолитиками, муколитиками. При сухом кашле и сухих хрипах в лёгких показана микроволновая и ультравысокочастотная терапия на область грудной клетки.
Прогноз
При неосложнённом течении заболевания прогноз благоприятный. При раз- витии гигантоклеточной пневмонии, энцефалита, неадекватном несвоевременном лечении возможен летальный исход. В случае развития подострого склерозирую- щего панэнцефалита исход во всех случаях неблагоприятный.
Средние сроки наблюдения больного корью в стационаре при неосложнённой кори — 8 дней, при наличии осложнений — 21 день. В поликлинике при отсутствии осложнений — 10 дней и 30 дней — при перенесённых осложнениях.
Вирусные инфекции 809
Примерные сроки нетрудоспособности
Примерные сроки нетрудоспособности — 10 дней.
Диспансеризация
Диспансеризация при кори не проводится.
Памятка для пациента
•Охранительные мероприятия: постельный режим на время лихорадочного периода, проветривание помещения, в котором находится больной.
•Питание: дробный приём пищи, добавление в рацион витаминов.
•Ограничение физических и умственных нагрузок.
•Щадящий режим учёбы, труда и отдыха после перенесённого заболевания.
•Исключение контактов с больными другими инфекционными заболевания- ми.
Список литературы
Агафонов А.П., Игнатьев Г.М., Пьянков С.А., Лосев М.В. Корь. Современные представле- ния о возбудителе, клиника, диагностика, профилактика. — 2005.
Гершон Э., Уитли Р. Корь. Краснуха. Эпидемический паротит. Ветряная оспа // Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. — М.: Практика, 2002.
Инфекционные болезни у детей / Под ред. В.В. Ивановой. — М.: МИА, 2002.
Кац С. Корь. ВКН. Инфекционные болезни у детей: Пер. с англ. / Под ред. Д. Мари. — М.: Практика, 2006. — С.
Тимченко В.Н., Быстрякова Л.В. Инфекционные болезни у детей. — СПб.: СпецЛит, 2001.
Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.:
Краснуха
Краснуха (Rubeola) — острая антропонозная инфекционная болезнь, передаю- щаяся
КодЫ по
В06. Краснуха (немецкая корь).
В06.0†. Краснуха с неврологическими осложнениями. В06.8. Краснуха с другими осложнениями.
В06.9. Краснуха без осложнений.
Этиология
Вирион краснухи сферической формы,
Вирус чувствителен к действию химических агентов. Инактивируется под дей- ствием эфира, хлороформа, формалина. При температуре 56 °С погибает через 30 мин, при 100 °С — через 2 мин, при воздействии ультрафиолетового облуче- ния — через 30 с. При наличии в среде белка устойчивость вируса повышается. При низких температурах вирус хорошо сохраняет биологическую активность. Оптимальная для вируса рН —
Вирус содержит V- и
Вирус может размножаться во многих видах первичных и перевиваемых куль- тур ткани человека, обезьяны, кролика, быка, птицы.
18 лаваГ
Раздел IV
810 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Вирионы формируются в цитоплазме чувствительной клетки. Вирус оказывает слабое цитопатогенное действие, имеет склонность к формированию хронической инфекции.
Репродукция вируса краснухи в тканевых средах сопровождается образованием интерферона.
Эпидемиология
Источник возбудителя инфекции — больные, в том числе со стёртым и ати- пичным течением болезни, лица с бессимптомной инфекцией и вирусоносители. Вирус выделяется из слизи верхних дыхательных путей за
Основной путь передачи возбудителя —
Восприимчивость к краснухе высокая. Невосприимчивы к инфекции дети пер- вого полугодия жизни, если у матери есть иммунитет к этой инфекции. Наиболее восприимчивы к краснухе дети в возрасте от 1 до 9 лет, большинство которых не имеет противокраснушного иммунитета.
Постинфекционный иммунитет к краснухе в большинстве случаев пожизнен- ный, повторные случаи заболевания крайне редки.
При краснухе наблюдают разные формы эпидемического процесса. Для крупных городов характерна постоянная заболеваемость с сезонными
Заболеваемость краснухой характеризуется выраженной очаговостью в детских коллективах. Болезнь распространяется там, где люди находятся в длительном и тесном контакте (семья, школа, детский сад, больница).
Меры Профилактики
Больных изолируют на дому в течение 5 сут с момента высыпания. Дезинфекцию
иразобщение контактных детей не проводят. Основу профилактики составляет вакцинация, проводимая в России с 1997 г. Вакцинацию проводят в возрасте 12 мес и 6 лет. Однократное введение вакцины приводит к формированию имму- нитета у 95% вакцинированных. Вакцинации подлежат также девочки 13 лет, не болевшие краснухой, при отсутствии данных о вакцинации. Рекомендуют вак- цинировать и женщин фертильного возраста, не вакцинированных в детстве, не болевших краснухой и имеющих низкие концентрации антител против краснухи, не достигающие защитного уровня. Прививка противопоказана беременным, после вакцинации женщинам необходимо предохраняться от беременности в тече- ние 3 мес. Вакцинацию проводят живыми аттенуированными моновакцинами и комбинированными вакцинами. В России сертифицированы следующие вакцины для профилактики краснухи:
G рудивакс♠ (Франция);
G вакцина против краснухи живая аттенуированная♠ (Индия);
G вакцина против краснухи живая аттенуированная♠ (Хорватия);
G вакцина против краснухи культуральная живая аттенуированная♠ (Россия); G вакцина для профилактики кори, краснухи и эпидемического паротита
G вакцина для профилактики кори, краснухи и эпидемического паротита (при- орикс♠, Бельгия);
Вирусные инфекции 811
G вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи живая аттенуиро- ванная лиофилизированная (Индия).
Для профилактики врождённой краснухи женщинам, заболевшим краснухой или имевшим контакт с больными краснухой (при отсутствии вакцинации и крас- нухи в анамнезе), рекомендуют прерывание беременности.
Патогенез
Место первичной репликации вируса неизвестно, но уже в инкубационном периоде развивается вирусемия, и вирус выделяется в окружающую среду с выды- хаемым аэрозолем, мочой и испражнениями. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. В дальнейшем вирус размно- жается в лимфатических узлах (этот процесс сопровождается полиаденопатией),
атакже в эпителии кожи, приводя к появлению сыпи. Вирус проникает через ГЭБ и плаценту. В результате активации продукции интерферонов, формирования кле- точного и гуморального иммунитета циркуляция вируса прекращается, и наступа- ет выздоровление. Однако у беременных и детей с врождённой краснухой вирус может просуществовать в организме длительное время.
При врождённой краснухе вирус попадает в плод через кровоток матери и инфицирует эпителий ворсинок хориона и эндотелий кровеносных сосудов пла- центы, затем попадает в кровоток плода. При этом поражаются органы и ткани, находящиеся в процессе формирования, т.е. в так называемом критическом перио- де внутриутробного развития (для мозга это
Клиническая картина
Классификация
Общепринятой классификации краснухи нет. Принято выделять приобретён- ную и врождённую краснуху. Приобретённую краснуху подразделяют на типич- ную, атипичную (без сыпи) и субклиническую (инаппарантную). Врождённую краснуху классифицируют в зависимости от преобладающего поражения (ЦНС,
Инкубационный период продолжается от 10 до 25 дней, в среднем —
Осложнения
Осложнения наблюдают редко. Возможен доброкачественно протекающий полиартрит с поражением мелких и средних суставов, тромбоцитопеническая пур- пура. Наиболее тяжёлое осложнение — энцефалит (менингоэнцефалит, энцефало- миелит), чаще развивающийся у взрослых. Энцефалит может сочетаться с тром-
18 лаваГ
Раздел IV
812 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
боцитопенической пурпурой. Симптомы энцефалита появляются после усиления сыпи. Внезапно повышается температура тела, появляются генерализованные судороги, расстройства сознания вплоть до развития комы. Возможны менинге- альные симптомы, делириозный синдром, парезы черепных нервов, конечностей, гиперкинезы, мозжечковая, диэнцефальная и бульбарная симптоматика, рас- стройства функций тазовых органов. В СМЖ обнаруживают повышение уровня белка и глюкозы при нормальном содержании лактата, у части больных двузнач- ный смешанный или лимфоцитарный плеоцитоз. Возможен летальный исход.
Летальность
Краснуха протекает доброкачественно. Единственной причиной летального исхода может стать энцефалит.
Врождённая краснуха
Инфекция плода может быть причиной самопроизвольного аборта, мёртворож- дения, рождения ребёнка с множественными пороками развития, проявлениями активного инфекционного процесса. К синдрому врождённой краснухи относят:
G пороки сердца:
–незаращение артериального протока;
–стеноз лёгочного ствола;
–дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки; G поражения глаз:
–жемчужную ядерную катаракту;
–микрофтальмию;
–врождённую глаукому;
–ретинопатию;
G поражения ЦНС:
–микроцефалию;
–задержку умственного развития;
–умственную отсталость;
–параплегию;
–аутизм;
Gглухоту.
Дети часто рождаются с низкой массой тела, геморрагической синью, гепато- спленомегалией, гемолитической анемией, менингитом, поражением костей, одна- ко все эти поражения обратимы. На втором десятилетии жизни возможно разви- тие медленной инфекции ЦНС — прогрессирующего краснушного панэнцефалита, проявляющегося снижением интеллекта, миоклонией, атаксией, эпилептическим синдромом и приводящего к смерти. Врождённая краснуха повышает риск раз- вития инсулинозависимого сахарного диабета. При фетальном синдроме краснухи летальность составляет около 10%.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании
Для специфической диагностики используют РСК, РТГА, ИФА и РИФ в парных сыворотках. Определение специфических антител, относящихся к классу IgM, про- водят не позднее
Уподавляющего большинства больных удаётся выявить антитела в высоких титрах после
В последние годы широко применяют метод ПЦР, особенно для диагностики врождённой краснухи.
Вирусные инфекции 813
Дифференциальная диагностика
Трудности возникают при дифференцировании краснухи с корью, особенно митигированной, псевдотуберкулёзом, инфекционным мононуклеозом, энтеро- вирусной экзантемой, внезапной экзантемой, токсикоаллергическим дерматитом (табл.
Таблица
Нозологическая | .2+ class="tr4 td637"> Сходство | .2+ class="tr4 td787"> Различие | |
.2+ class="tr14 td461"> форма | |||
|
| ||
|
|
| |
Корь | Лихорадка, сыпь, ката- | Лихорадка от | |
| ральные явления, полиа- | интоксикация. Сыпь на | |
| денопатия | ность высыпания. Элементы сыпи | |
|
| группируются, сливаются между собой. Катаральные | |
|
| явления резко выражены. Грубый кашель, склерит, | |
|
| конъюнктивит, слезотечение. Увеличены лимфатические | |
|
| узлы различных групп, однако затылочные — редко. До | |
|
| появления сыпи — пятна | |
|
| Специфические антитела класса IgM | |
|
|
| |
Псевдотуберкулёз | Лихорадка, сыпь, ката- | Лихорадка высокая, продолжительная, выражена инток- | |
(генерализованная | ральные явления, артрал- | сикация, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков». | |
форма) | гия, полиаденопатия | Боли в животе, диарея, артралгия в разгаре болезни, | |
|
| сыпь на | |
|
| ||
|
| с последующим шелушением, микрополиаденопатия | |
|
| без вовлечения затылочных лимфатических узлов. | |
|
| Обнаружение специфических антител | |
|
|
| |
Инфекционный моно- | Лихорадка, полиадено- | Лихорадка от | |
нуклеоз | патия, сыпь, возможны | щественно латеральные шейные лимфатические узлы, | |
| атипичные мононуклеары | полиаденопатия продолжительная, до месяца и более. | |
| в крови | Сыпь, как правило (90%), появляется после приёма | |
|
| ампициллина на | |
|
| тонзиллит, фарингит, возможен гепатит. В крови лей- | |
|
| коцитоз, содержание атипичных мононуклеаров более | |
|
| 10% в двух и более анализах; специфические антите- | |
|
| ла IgM к капсидному антигену; положительная реакция | |
|
| ||
|
|
| |
Энтеровирусная экзан- | Лихорадка, сыпь, лимфа- | Лихорадка фебрильная до 7 сут, умеренная интокси- | |
тема | денопатия, катаральные | кация, гиперемия лица, сыпь на | |
| явления | ки. Часто менингит, миалгия, герпангина. Увеличены | |
|
| преимущественно латеральные, шейные лимфатические | |
|
| узлы. Специфические антитела с нарастанием титра в | |
|
| 4 раза в парных сыворотках, положительные результаты | |
|
| ПЦР | |
|
|
| |
Внезапная экзантема | Лихорадка, сыпь, лимфа- | Лихорадка | |
| денопатия | Сыпь после снижения температуры тела, преимуще- | |
|
| ственно на туловище, увеличены заушные лимфатиче- | |
|
| ские узлы. Специфические антитела к | |
|
|
| |
Токсикоаллергический | Сыпь, полиаденопатия | Сыпь обильная, сливная, особенно вблизи суставов, | |
дерматит |
| лимфатические узлы мелкие, поражены лимфатические | |
|
| узлы различных групп, гингивит, стоматит | |
|
|
|
Показания к консультации других специалистов
При поражении ЦНС необходима консультация невролога.
Пример формулировки диагноза
18 лаваГ
B06.0. Краснуха, краснушный энцефалит, судорожный синдром.
Раздел IV
814 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Лечение
Лечение типичной краснухи не требует назначения ЛС. При полиартрите пока- заны НПВС. При энцефалите рекомендуют лечение в ОРИТ. Дексаметазон в дозе 1,0 мг/кг, противосудорожные средства (диазепам, натрия оксибат, тиопентал натрия), ноотропы, петлевые диуретики, оксигенотерапия, коррекция гомеостаза, меглумина акридонацетат (циклоферон♠, эффективность последнего не подтверж- дена).
список литературы
Быстрякова А.В. Краснуха // Инфекционные экзантемы у детей. — М., 1982. — С. 189– 208.
Вакцинация против краснухи // Вакцинация детей с нарушением в состоянии здоровья / Под общ. ред. М.П. Костинова. — М., 2002. — С.
Кочнева Е.А. Краснуха // Инфекционные болезни. — М., 2005. — С.
Панина О.А., Куприна Н.П., Еремеева И.Г., Михайлова Е.В. Серозные менингиты у де- тей // Клинические рекомендации. — СПб., 2007. — 27 с.
Постовит В.А. Краснуха // Детские капельные инфекции у взрослых. — М., 1982. — С.
Скрипченко Н.В., Конев К.И., Росин Ю.А. и др. К вопросу о дифференцированном лече- нии серозных менингитов у детей // Педиатрия. — 2005. — № 6. — С.
Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Краснуха // Руководство по клинической вакцинологии. — М.:
Эпидемический паротит
Синонимы — паротитная инфекция, parotitis epidemica, свинка, заушница, «окопная» болезнь, «солдатская» болезнь.
Эпидемический паротит — острая антропонозная
Коды по
В26. Эпидемический паротит. В26.0†. Паротитный орхит. B26.1†. Паротитный менингит. B26.2†. Паротитный энцефалит. B26.3†. Паротитный панкреатит.
B26.8. Эпидемический паротит с другими осложнениями. B26.9. Эпидемический паротит неосложнённый.
Этиология
Возбудитель эпидемического паротита — вирус Pneumophila parotiditis, пато- генный для человека и обезьян. Относится к парамиксовирусам (семейство Paramyxoviridae, род Rubulavirus), антигенно близок к вирусу парагриппа. Геном вируса эпидемического паротита представлен одноцепочечной спиралевидной РНК, окружённой нуклеокапсидом. Для вируса характерен выраженный полимор- физм: по форме он представляет округлые, сферические или неправильные эле- менты, а размеры могут варьировать от 100 до 600 нм. Обладает гемолитической, нейраминидазной и гемагглютинирующей активностью, связанной с гликопро- теинами HN и F. Вирус хорошо культивируется на куриных эмбрионах, культуре почки морской свинки, обезьян, сирийского хомячка, а также клетках амниона человека, малоустойчив в окружающей среде, инактивируется при воздействии высокой температуры, при ультрафиолетовом облучении, высушивании, быстро разрушается в дезинфицирующих растворах (50% этилового спирта, 0,1% раство-
Вирусные инфекции 815
ра формалина и др.). При низкой температуре
укоторых удаётся воспроизвести заболевание путём введения вирусосодержащего материала в проток слюнной железы.
Эпидемиология
Эпидемический паротит традиционно относят к числу детских инфекций. При этом эпидемический паротит у грудных детей и в возрасте до 2 лет встречается редко. С 2 до 25 лет заболевание очень распространено, оно снова становится ред- ким после 40 лет. Многие врачи относят эпидемический паротит к заболеванию школьного возраста и воинской повинности. Показатель заболеваемости в войсках США во время Второй мировой войны составил 49,1 на 1000 военнослужащих.
Впоследние годы эпидемический паротит у взрослых встречается чаще в связи с проведением массовой вакцинации детей. У большей части вакцинированных уже через
Источник возбудителя заболевания — больной эпидемическим паротитом человек, который начинает выделять вирус за
18 лаваГ
Раздел IV
816 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Профилактика
Больных эпидемическим паротитом изолируют из детских коллективов на 9 дней. Контактные лица (дети до 10 лет, не болевшие эпидемическим паротитом
иневакцинированные) подлежат разобщению сроком на 21 день, а в случаях точного установления даты контакта — с
Патогенез
Вирус эпидемического паротита попадает в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей и конъюнктиву. Экспериментально показано, что аппликация вируса на слизистую оболочку носа или щеки приводит к развитию заболевания. После проникновения в организм вирус размножается в клетках эпи- телия дыхательных путей и разносится с током крови по всем органам, из которых наиболее чувствительны к нему — слюнные, половые и поджелудочная железы, а также ЦНС. О гематогенном распространении инфекции свидетельствует ранняя вирусемия и поражение различных органов и систем, отдалённых друг от друга. Фаза вирусемии не превышает пяти дней. Поражение ЦНС и других железистых органов может наступать не только после, но и одновременно, раньше и даже без поражения слюнных желёз (последнее наблюдают очень редко). Характер морфо- логических изменений в поражённых органах изучен недостаточно. Установлено, что преобладает поражение соединительной ткани, а не железистых клеток. При этом для острого периода типично развитие отёка и лимфоцитарной инфильтра- ции интерстициального пространства железистой ткани, однако вирус эпидемиче- ского паротита одновременно может поражать и саму железистую ткань. В ряде исследований показано, что при орхите, помимо отёка, поражается и паренхима яичек. Это обусловливает уменьшение выработки андрогенов и приводит к нару- шению сперматогенеза. Сходный характер поражения описан и для поражения поджелудочной железы, результатом чего может быть атрофия островкового аппа- рата с развитием сахарного диабета.
Клиническая картина
Общепринятая классификация эпидемического паротита отсутствует. Это объ- ясняют различной трактовкой специалистами проявлений болезни. Ряд авторов считают характерным проявлением болезни только поражение слюнных желез, а поражение нервной системы и других железистых органов — как осложнения или проявления атипичного течения болезни.
Патогенетически обоснована позиция, согласно которой поражения не только слюнных желёз, но и другой локализации, вызванные вирусом эпидемическо- го паротита, следует рассматривать именно как проявления, а не осложнения
Вирусные инфекции 817
болезни. Тем более что они могут манифестовать изолированно без поражения слюнных желёз. В то же время поражения различных органов как изолированные проявления паротитной инфекции наблюдают редко (атипичная форма болезни).
Сдругой стороны, стёртую форму болезни, которую диагностировали до начала плановой вакцинации практически во время каждой вспышки болезни в детском и подростковом коллективе и при плановых осмотрах, нельзя признать атипич- ной. Бессимптомную инфекцию не рассматривают как болезнь. В классификации следует отразить и нередкие неблагоприятные отдалённые последствия эпиде- мического паротита. Критерии тяжести в эту таблицу не включены, так как они совершенно различны при разных формах болезни и не имеют нозологической специфики. Осложнения редки и не имеют характерных особенностей, поэтому их в классификации не рассматривают. Клиническая классификация эпидемического паротита включает следующие клинические формы.
•Типичная.
G С изолированным поражением слюнных желёз:
–клинически выраженная;
–стёртая.
GКомбинированная:
–с поражением слюнных желёз и других железистых органов;
–с поражением слюнных желёз и нервной системы.
•Атипичная (без поражения слюнных желёз).
GС поражением железистых органов.
GС поражением нервной системы.
Исходы болезни.
•Полное выздоровление.
•Выздоровление с резидуальной патологией: G сахарный диабет;
G бесплодие;
G поражение ЦНС.
Инкубационный период составляет от 11 до 23 дней (чаще
Унекоторых больных (чаще у взрослых) за
икзади — на шею и вверх — на область сосцевидного отростка. Отёчность осо- бенно заметна при осмотре больного со стороны затылка. Кожа над поражённой железой напряжена, обычной окраски, при пальпации железа имеет тестовую кон- систенцию, умеренно болезненна. Максимальной степени отёчность достигает на
18 лаваГ
Раздел IV
818 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
ся не только околоушные, но и поднижнечелюстные слюнные железы, которые определяют в виде слабоболезненных веретенообразных припухлостей тестовой консистенции, при поражении подъязычной железы припухлость отмечают в под- бородочной области и под языком. Поражение только подчелюстных (субмаксил- лит) или подъязычных желез наблюдают крайне редко. Внутренние органы при изолированном паротите, как правило, не изменены. В ряде случаев у больных отмечают тахикардию, шум на верхушке и приглушение тонов сердца, гипотонию. Поражение ЦНС проявляется головной болью, бессонницей, адинамией. Общая продолжительность лихорадочного периода составляет чаще
Частый симптом эпидемического паротита у подростков и взрослых — пора- жение яичек (орхит). Частота паротитного орхита напрямую зависит от тяжести заболевания. При тяжёлых и среднетяжёлых формах он возникает приблизительно
в50% случаях. Возможен орхит без поражения слюнных желёз. Признаки орхита отмечают на
Частое проявление эпидемического паротита — острый панкреатит, часто про- текающий бессимптомно и диагностируемый только на основании повышения активности амилазы и диастазы в крови и моче. Частота развития панкреатита, по данным различных авторов, варьирует в широких пределах — от 2 до 50%. Чаще он развивается у детей и подростков. Такой разброс данных связан с использованием различных критериев диагностики панкреатита. Панкреатит развивается обычно на
Вредких случаях возможно поражение и других железистых органов, обычно
всочетании со слюнными железами. Описаны тиреоидит, паратиреоидит, дакрио- адениты, тимоидит.
Поражение нервной системы — одно из частых и существенных проявлений паротитной инфекции. Чаще всего наблюдают серозный менингит. Возможны также менингоэнцефалит, невриты черепных нервов, полирадикулоневрит. Клиническая картина паротитного менингита полиморфна, поэтому критерием диагностики может быть только выявление воспалительных изменений СМЖ.
Вирусные инфекции 819
Возможны случаи эпидемического паротита, протекающие с синдромом менин- гизма, при интактности СМЖ. Напротив, часто без наличия менингеальных сим- птомов отмечают воспалительные изменения СМЖ, поэтому данные о частоте менингитов, по данным различных авторов, варьируют от
Менингит чаще наблюдают у детей в возрасте
Удетей младшего возраста возможны судороги, потеря сознания, у старших детей — психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Общемозговая сим- птоматика обычно регрессирует в течение
СМЖ при паротитном менингите прозрачная или опалесцирующая, плеоцитоз составляет
При менингоэнцефалите через
На фоне менингита, менингоэнцефалита, иногда изолированно, возможно развитие невритов черепных нервов, чаще всего VIII пары. При этом отмечают головокружение, рвоту, усиливающиеся при перемене положения тела, нистагм. Больные стараются лежать неподвижно с закрытыми глазами. Эти симптомы свя- заны с поражением вестибулярного аппарата, но возможен и кохлеарный неврит, для которого характерно появление шума в ухе, снижение слуха, преимущественно в зоне высоких частот. Процесс обычно односторонний, но часто полного восста- новления слуха не происходит. Следует иметь в виду, что при резко выраженном
18 лаваГ
Раздел IV
820 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
паротите кратковременное снижение слуха возможно за счёт отёка наружного слухового прохода.
Полирадикулоневрит развивается на фоне менингита или менингоэнцефалита, ему всегда предшествует поражение слюнных желёз. При этом характерно появ- ление корешковых болей и симметричных парезов преимущественно дистальных отделов конечностей, процесс обычно обратим, возможно и поражение дыхатель- ной мускулатуры.
Иногда, обычно на
Осложнения (ангина, отит, ларингит, нефрит, миокардит) встречаются крайне редко. Изменения крови при эпидемическом паротите незначительны и характе- ризуются лейкопенией, относительным лимфоцитозом, моноцитозом, увеличени- ем СОЭ, у взрослых иногда отмечают лейкоцитоз.
Диагностика
Диагностика основана, главным образом, на характерной клинической карти- не и эпидемиологическом анамнезе, и в типичных случаях трудностей не вызы- вает (рис.
Впоследние годы чаще стали применять серологические методы диагностики, наиболее часто используют ИФА, РСК и РТГА. Высокий титр IgM и низкий титр IgG в острый период инфекции может служить признаком эпидемического паро- тита. Окончательно подтвердить диагноз можно через
Впоследнее время были разработаны методы диагностики с использованием ПЦР вируса эпидемического паротита. Для диагностики часто определяют актив- ность амилазы и диастазы в крови и моче, содержание которых повышается у большинства больных. Это особенно важно не только для диагностики панкреати- та, но и косвенного подтверждения паротитной этиологии серозных менингитов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику эпидемического паротита в первую очередь следует проводить с бактериальными паротитами,
Паротитный орхит дифференцируют с туберкулёзным, гонорейным, травмати- ческим и бруцеллёзным орхитом.
Вирусные инфекции 821
Симптомы интоксикации
Есть
Боль при жевании и открывании рта в области слюнных желёз
Есть
Увеличение одной или нескольких слюнных желёз (околоушных,
подчелюстных)
Есть
Одновременное поражение слюнных желёз и поджелудочной железы, яичек, молочных желёз, развитие серозного менингита
Есть
Исследование завершено, диагноз: эпидемический паротит
Рис.
Таблица
|
| Нозологическая форма |
| |
.2+ class="tr12 td461"> Признаки |
|
|
| |
.2+ class="tr13 td540"> эпидемический паротит | .2+ class="tr13 td553"> бактериальный паротит | .2+ class="tr13 td262"> сиалолитиаз | ||
| ||||
|
|
|
| |
Начало | Острое | Острое | Постепенное | |
|
|
|
| |
Лихорадка | Предшествует местным | Появляется одномомент- | Не характерна | |
| изменениям | но или позднее местных |
| |
|
| изменений |
| |
|
|
|
| |
Односторонность пора- | Двустороннее, возможно | Как правило, односто- | Обычно одностороннее | |
жения | поражение других слюн- | роннее |
| |
| ных желёз |
|
| |
|
|
|
| |
Боли | Не характерны | Характерны | Колющие, приступообраз- | |
|
|
| ные | |
|
|
|
| |
Локальная болезнен- | Незначительная | Выраженная | Незначительная | |
ность |
|
|
| |
|
|
|
| |
Кожа над железой | Обычной окраски, напря- | Гиперемирована | Не изменена | |
| жена |
|
| |
|
|
|
|
18 лаваГ
Раздел IV
822 | 3+ class="tr2 td795"> Клинические рекомендации по заболеваниям |
| ||
|
|
|
| Окончание табл. |
2+ class="tr22 td525">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td527"> Консистенция | Плотноватая | Плотная, в дальнейшем — | Плотная | |
|
|
| флюктуация |
|
2+ class="tr12 td529">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td527"> Стенонов проток | Симптом Мурсу | Гиперемия, гнойное отде- | Слизистое отделяемое | |
|
|
| ляемое |
|
2+ class="tr10 td529">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td527"> Картина крови | Лейкопения, лимфоцитоз, | Нейтрофильный лейко- | Нет характерных изме- | |
|
| СОЭ — без изменений | цитоз со сдвигом влево, | нений |
|
|
| увеличение СОЭ |
|
|
|
|
|
|
Показания к консультации других специалистов
При наличии неврологической симптоматики показана консультация невро- лога, при развитии панкреатита (боли в животе, рвота) — хирурга, при развитии орхита — уролога.
Пример формулировки диагноза
В26, В26.3. Эпидемический паротит, панкреатит, среднетяжёлое течение болез- ни.
Лечение
Госпитализируют больных из закрытых детских коллективов (детские дома, интернаты, воинские части). Как правило, больных лечат на дому. Госпитализация показана при тяжёлом течении болезни (гипертермия свыше 39,5 °С, признаки пора- жения ЦНС, панкреатита, орхита). В целях уменьшения риска развития осложнений вне зависимости от тяжести течения заболевания весь период лихорадки пациенты должны соблюдать постельный режим. Показано, что у мужчин, не соблюдавших постельный режим в первые 10 дней болезни, орхиты развивались в 3 раза чаще.
Вострый период заболевания (до
Прогноз
Благоприятный, летальные исходы редки (1 на 100 тыс. заболевших эпидемиче- ским паротитом). У некоторых больных возможно развитие эпилепсии, глухоты, сахарного диабета, снижение потенции, атрофии яичек с последующим развитием азоспермии.
Вирусные инфекции 823
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки нетрудоспособности определяют в зависимости от клинического течения эпидемического паротита, наличия менингита и менингоэнцефалита, панкреатита, орхита и других специфических поражений.
Диспансеризация
Не регламентирована. Её проводит
Список литературы
Инфекционные болезни у детей: Пер с англ. / Под ред. Д. Мари. — М.: Практика, 2006. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофи-
лактика у детей: Учебник. — М.:
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Натуральная оспа
Натуральная оспа (лат. variola, variola major) — антропонозная, особо опасная вирусная инфекция с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характе- ризующаяся тяжёлой интоксикацией, двухволновой лихорадкой и везикулёзно- пустулёзными экзантемой и энантемой.
Код по
B03. Оспа.
Этиология
вцитоплазме вокруг сердцевины. Нуклеопротеидный комплекс, заключённый во внутреннюю мембрану, состоит из белков и одной молекулы двухцепочечной линейной ДНК с ковалентно замкнутыми концами.
Вирус имеет четыре основных антигена: ранний
Основные биологические свойства, имеющие значение при лабораторной диа- гностике натуральной оспы:
G при размножении в цитоплазме эпителиальных клеток образуются специфи- ческие цитоплазматические включения — включения В (виросомы) или тель- ца Гварниери (рис.
G на
собразованием чётко ограниченных мономорфных куполообразных оспин
белого цвета (рис.
G обладает умеренной гемагглютинирующей активностью;
G вызывает цитопатическое действие и феномен гемадсорбции в клетках пере- виваемой линии почек эмбриона свиньи.
Возбудитель натуральной оспы высоко устойчив к воздействию факторов окру- жающей среды. В оспенных корках при комнатной температуре вирус сохраняется
18 лаваГ
Раздел IV
824 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
до 17 мес; при температуре
Эпидемиология
Источник и резервуар возбудителя — больной с последних дней инкубационно- го периода до полного выздоровления (максимальную опасность больные пред- ставляют с
Механизм заражения — аэрозольный. Передача возбудителя происходит
26 октября 1977 г. был зарегистрирован последний случай оспы. В 1980 г. ВОЗ сертифицировала ликвидацию оспы во всём мире. Комитет ВОЗ по ортопоксвирус- ным инфекциям в 1990 г. рекомендовал в виде исключения проводить вакцинацию исследователям, работающим с патогенными ортопоксвирусами (в том числе с вирусом натуральной оспы) в специализированных лабораториях и в очагах оспы обезьян.
При выявлении больных натуральной оспой или при подозрении на заболева- ние устанавливают
Патогенез
При аэрозольном механизме заражения поражаются клетки слизистой оболоч- ки носоглотки, трахеи, бронхов и альвеол. В течение
влёгких и проникает в регионарные лимфатические узлы, где активно реплициру- ется. По лимфатическим и кровеносным путям (первичная виремия) он попадает в селезёнку, печень и свободные макрофаги лимфатической системы, в которых раз- множается. Через 10 дней развивается вторичная виремия, инфицируются клетки кожи, почек, ЦНС, других внутренних органов и появляются первые признаки болезни. Характерный для вируса тропизм к клеткам кожи и слизистых оболочек приводит к развитию типичных оспенных элементов. В паренхиматозных органах развиваются изменения дистрофического характера. При геморрагической оспе поражаются сосуды с развитием ДВС.
Клиническая картина
Инкубационный период длится в среднем
1В РФ вакцина не сертифицирована.
Вирусные инфекции 825
Классификация
Существует несколько клинических классификаций. Наибольшее распростране-
Таблица
|
|
| 2+ class="tr13 td793"> Летальность, % | ||
.3+ class="tr16 td482"> Тип (форма) | .2+ class="tr10 td37"> Подтипы (вари- | .2+ class="tr10 td546"> Клинические осо- |
|
| |
|
| ||||
.2+ class="tr14 td37"> ант) | .2+ class="tr14 td546"> бенности | .2+ class="tr14 td378"> у невакцинирован- | .2+ class="tr14 td534"> у вакцинирован- | ||
| |||||
|
|
| ных** | ных*** | |
|
|
|
|
| |
Обычная | Сливная | Сливная сыпь* на | 62,0 | 26,3 | |
|
| лице и разгибатель- |
|
| |
|
| ных поверхностях |
|
| |
|
| конечностей, дис- |
|
| |
|
| кретная — на осталь- |
|
| |
|
| ных частях тела |
|
| |
|
|
|
|
| |
| Полусливная | Сливная сыпь на | 37,0 | 8,4 | |
|
| лице и дискретная — |
|
| |
|
| на теле и конеч- |
|
| |
|
| ностях |
|
| |
|
|
|
|
| |
| Дискретная | Оспины рассеяны по | 9,3 | 0,7 | |
|
| всему телу. Между |
|
| |
|
| ними — неизменён- |
|
| |
|
| ная кожа |
|
| |
|
|
|
|
| |
Модифицированная | Сливная | Отличается уско- | 0 | 0 | |
(вариолоид) | Полусливная | ренным течением и |
|
| |
| Дискретная | отсутствием явлений |
|
| |
|
| интоксикации |
|
| |
|
|
|
|
| |
Оспа без сыпи | – | На фоне лихорадки | 0 | 0 | |
|
| и продромальных |
|
| |
|
| симптомов оспенная |
|
| |
|
| сыпь отсутствует. |
|
| |
|
| Диагноз подтвержда- |
|
| |
|
| ется серологически |
|
| |
|
|
|
|
| |
Плоская | Сливная | Плоские элементы | 96,5 | 66,7 | |
| Полусливная | сыпи |
|
| |
| Дискретная |
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Геморрагическая | Ранняя | Геморрагии на коже | 100,0 | 100,0 | |
|
| и слизистых обо- |
|
| |
|
| лочках уже в продро- |
|
| |
|
| мальной стадии |
|
| |
|
|
|
|
| |
| Поздняя | Геморрагии на коже | 96,8 | 89,8 | |
|
| и слизистых оболоч- |
|
| |
|
| ках после возникно- |
|
| |
|
| вения сыпи |
|
| |
|
|
|
|
|
18 лаваГ
Примечание. * — элементы сыпи проходят характерную эволюцию (макула → папула → везикула
→пустула → корки); ** — общее количество наблюдений — 3544; *** — общее количество наблю-
дений — 3398.
Раздел IV
826 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Таблица
.2+ class="tr6 td796"> Форма | Степень | .2+ class="tr6 td798"> Клинические особенности | |
.2+ class="tr9 td799"> тяжести | |||
|
| ||
|
|
| |
| 2+ class="tr1 td551"> «Большая оспа» (Variola major) | ||
|
|
| |
Геморрагическая (Variola | Тяжёлая | 1. Оспенная пурпура (Purpura variolosa): геморрагии отме- | |
haemorrhagica s. nigra) |
| чаются уже в продромальном периоде. Возможен леталь- | |
|
| ный исход до возникновения сыпи | |
|
| 2. Геморрагическая пустулёзная сыпь — «чёрная оспа» | |
|
| (Variola haemorrhagica pustulosa — variola nigra): явления | |
|
| геморрагического диатеза возникают в период нагноения | |
|
| пустул | |
|
|
| |
Сливная (Variola confluens) | Тяжёлая | Элементы сыпи сливаются с образованием сплошных | |
|
| пузырей, наполненных гноем | |
|
|
| |
Обычная (Variola vera) | Среднетяжёлая | Классическое течение | |
|
|
| |
Вариолоид — оспа у привитых | Лёгкая | В продромальный период симптомы выражены слабо. | |
(Variolosis) |
| Субфебрильная лихорадка длится | |
|
| ний наступает на | |
|
| ются в папулы и везикулы без образования пустул | |
|
|
| |
Оспа без сыпи (Variola sine | Лёгкая | Общая интоксикация, головная боль, миалгии и боль в | |
exanthemate) |
| крестце слабо выражены. Температура тела субфебриль- | |
|
| ная. Диагноз подтверждается серологически | |
|
|
| |
Оспа без температуры (Variola | Лёгкая | Симптомы интоксикации отсутствуют. Ускоренное течение | |
afebrilis) |
|
| |
|
|
| |
| 2+ class="tr1 td551"> «Малая оспа» (Variola minor) | ||
|
|
| |
Алястрим — «белая оспа» | Лёгкая | В продромальный период выражены все симптомы, но на | |
(Alastrim) |
| ||
|
| ется и возникает пузырчатая сыпь, придающая коже вид | |
|
| «покрытой брызгами известкового раствора». Пустулы не | |
|
| образуются. Вторая лихорадочная волна отсутствует | |
|
|
|
Основные симптомы и динамика их развития
Течение заболевания разделяют на четыре периода: продромальный
впоясничной области и животе, тошнота, иногда рвота. У некоторых больных на
сыпь, свидетельствующая о начале периода высыпаний. Cыпь распространяется центробежно: лицо → туловище → конечности. Элементы сыпи проходят харак- терную эволюцию: макула (пятно розового цвета) → папула → везикула (много-
камерные пузырьки с пупковидным втяжением в центре, окружённые зоной гипе- ремии) → пустула → корки. На одном участке сыпь всегда мономорфная. На лице и конечностях, включая ладонные и подошвенные поверхности, элементов экзантемы больше (рис.
впустулы. Резко повышается температура, нарастают явления интоксикации.
Вирусные инфекции 827
К
К
Осложнения
•Первичные: ИТШ, энцефалит, менингоэнцефалит, панофтальмит.
•Вторичные (связаны с присоединением бактериальной инфекции): ирит, кератит, сепсис, бронхопневмония, плеврит, эндокардит, флегмоны, абсцессы и др.
Летальность
Летальность при классической (обычной) натуральной оспе и алястриме (рис.
Диагностика
Вирусологическое исследование соскобов с папул, содержимого элементов сыпи, мазков изо рта, из носоглотки проводят на куриных эмбрионах или чув- ствительных клеточных культурах с обязательной идентификацией в РН. Для выявления антигенов вируса в исследуемом материале и обнаружения специфи- ческих антител в сыворотке крови, взятой при госпитализации и через
Дифференциальная диагностика
Натуральную оспу необходимо дифференцировать с ветряной оспой (рис.
Таблица
Признак |
| 2+ class="tr5 td795"> Нозологические формы | |
|
|
|
|
| натуральная оспа | ветряная оспа | оспа обезьян |
|
|
|
|
2+ class="tr13 td284"> Особенности продромального периода |
|
| |
|
|
|
|
Длительность | |||
|
|
|
|
Температура тела | |||
|
|
|
|
Головная боль | Сильная | Умеренная | Сильная |
|
|
|
|
Боль в поясничной области | Сильная | Умеренная (у детей не | Нет |
и крестце |
| бывает) |
|
|
|
|
|
Боль в горле | Нет | Нет | Умеренная |
|
|
|
|
18 лаваГ
Раздел IV
828 | 3+ class="tr2 td803"> Клинические рекомендации по заболеваниям |
| ||
|
|
|
| Окончание табл. |
2+ class="tr23 td805">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td768"> Лимфаденит | Нет | Нет | Регионарный (чаще двусто- | |
|
|
|
| ронний) |
2+ class="tr12 td765">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td768"> Генерализованная лимфа- | Нет | Нет | Иногда | |
2+ class="tr9 td768"> денопатия |
|
|
| |
2+ class="tr10 td765">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td768"> «Предвестниковая сыпь» | На | Нет | Чаще — нет, редко — на | |
|
|
|
| день |
2+ class="tr12 td765">
|
|
|
| |
3+ class="tr1 td547"> Характер типичной экзантемы |
|
| ||
2+ class="tr12 td805">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td768"> Сроки появления от начала | ||||
болезни |
|
|
|
|
2+ class="tr10 td765">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td768"> Температурный фон | Снижение температуры | Нормальная или повы- | Снижение температуры тела | |
|
| тела | шенная |
|
2+ class="tr12 td765">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td768"> Этапность появления эле- | На лице, затем — на | На любых участках | На лице, затем — на руках, | |
ментов |
| предплечьях, туловище, | тела, кроме ладоней и | туловище, конечностях, ладо- |
|
| конечностях, ладонях и | подошв | нях и подошвах |
|
| подошвах |
|
|
2+ class="tr12 td765">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td768"> Однотипность элементов | Мономорфная | Полиморфная | Мономорфная | |
2+ class="tr10 td765">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td768"> Вторичные подсыпания | Нет | Нет | ||
|
|
|
| |
2+ class="tr12 td765">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td768"> Эволюция развития эле- | Макула → папу- | Макула → папу- | Макула → папу- | |
2+ class="tr9 td768"> ментов сыпи | ла → многокамерная | ла → везику- | ла → везикула → пусту- | |
|
| везикула → пусту- | ла → пустула (очень | ла → корки → рубец |
|
| ла → корки → рубец | редко) → корки | (небольшой) |
2+ class="tr12 td765">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td807"> Биологические маркёры |
|
|
| |
2+ class="tr10 td805">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td768"> Внутриклеточные вклю- | Цитоплазматические — | Ядерные — тельца | Цитоплазматические — | |
чения |
| тельца Гварниери | Арагао | включения В |
2+ class="tr12 td765">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td768"> Поражения на хорион- | Мономорфные белые | Не образуются | Мелкие с центральной | |
2+ class="tr9 td768"> аллантоисной оболочке | куполообразные чётко |
| геморрагией; крупные белые | |
2+ class="tr9 td768"> куриных эмбрионов | ограниченные |
| единичные | |
2+ class="tr12 td765">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td768"> Предельная температура | 38,5 °С для O. variola | – | 39,0 °С | |
2+ class="tr9 td768"> развития оспин на хорион- | var. majoris (37,5 °С для |
|
| |
2+ class="tr9 td768"> аллантоисной оболочке | O. variola var. manoris — |
|
| |
|
| вируса алястрима) |
|
|
2+ class="tr10 td765">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td768"> Гемагглютинирующая | Слабо выражена | Отсутствует | Высокая | |
2+ class="tr9 td768"> активность |
|
|
| |
2+ class="tr12 td765">
|
|
|
| |
2+ class="tr1 td768"> Цитопатическое действие | Да | – | Нет | |
2+ class="tr9 td768"> и феномен гемадсорбции |
|
|
| |
2+ class="tr9 td768"> при культивировании |
|
|
| |
|
|
|
|
|
Лечение Режим. Диета
Больные госпитализируются на 40 дней от начала болезни. Режим постельный (длится до отпадения корочек). Для уменьшения зуда кожи рекомендуются воз- душные ванны. Диета — механически и химически щадящая (стол № 4).
Вирусные инфекции 829
Медикаментозная терапия
Этиотропная терапия:
G метисазон по 0,6 г (дети — по 10 мг на 1 кг массы тела) 2 раза в день в течение
G рибавирин (виразол)— по
G профилактика вторичной бактериальной инфекции — полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины.
Патогенетическая терапия:
G
Gвитаминотерапия;
Gдесенсибилизирующие средства;
G
Gглюкокортикоиды.
Симптоматическая терапия:
Gанальгетики;
Gснотворные препараты;
Gместная обработка: полости рта 1% раствором гидрокарбоната натрия
Прогноз
Зависит от клинической формы.
Диспансерное наблюдение
Не регламентировано.
Список литературы
Инфекционные болезни: Учебник для студентов мед. вузов / Под ред. Е.П. Шуваловой. — М.: Медицина, 2005. — С.
Маренникова С.С., Щелкунов С.Н. Патогенные для человека ортопоксвирусы. — М.: КМК, 1998. — С.
Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003. — C.
Тропические болезни: Учебник для студентов мед. вузов / Под ред. Е.П. Шуваловой. — СПб.:
Инфекционные болезни с поражением кожи / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003. — 240 с.
Rachel I. Rapid Infections Diseases and Tropical Medicine. — Blackwell Publishing, 2004. — P. 116.
Turkington C., Ashby B. Encyclopedia of Infections Diseases. — Facts on File, 1998. — P. 63, 183,
Оспа животных
Оспа животных — группа зоонозных инфекционных болезней, вызываемых вирусами семейства Poxviridae и характеризующихся лихорадкой и везикулёзно- пустулёзной сыпью. К ним относятся: оспа обезьян, оспа коров, заболевания, вызываемые вирусом вакцины и его подвидом — вирусом оспы буйволов, а также псевдокоровья оспа (паравакцина) и оспа Таны. Возбудителя псевдокоровьей оспы относят к роду Parapoxvirus, оспы Таны — к роду Yatapoxvirus, остальных — к роду Orthopoxvirus. Оспа обезьян клинически напоминает натуральную оспу и представ- ляет наибольшую опасность, так как способна передаваться от человека к чело- веку, а возбудитель очень близок генетически к вирусу натуральной оспы. Другие
18 лаваГ
Раздел IV
830 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
поксвирусные инфекции проявляются единичными
Оспа обезьян
Оспа обезьян (англ. monkeypox, лат. variola vimus) — острая зоонозная природно- очаговая вирусная инфекционная болезнь, распространённая в тропических лесах
исаванне экваториальной зоны Центральной и Западной Африки и характеризую- щаяся интоксикацией, лихорадкой и
Код по
В04. Инфекции, вызванные вирусом обезьяньей оспы.
Этиология
Возбудитель — вирус рода Orthopoxvirus семейства Poxviridae. По морфологиче- ским и антигенным свойствам близок к вирусу натуральной оспы, но отличается от него по основным биологическим свойствам:
G на
G обладает выраженной гемагглютинирующей активностью;
G не оказывает цитопатического действия и не вызывает феномена гемадсорб- ции в клетках перевиваемой линии почек эмбриона свиньи.
Устойчивость к воздействию факторов окружающей среды — такая же, как у возбудителя натуральной оспы.
Эпидемиология
Источник и резервуар возбудителя — больные приматы 12 видов (церкопи- теки, колобусы, гиббоны, гориллы, шимпанзе, орангутанги и др.) и тропические белки. Длительность периода выделения вируса неизвестна. Человек заражается от больных животных контактным (через конъюнктиву и повреждённую кожу)
и
Первые вспышки оспы обезьян были зарегистрированы в 1958 г. с интервалом в четыре месяца в Государственном институте сывороток в Копенгагене у яван- ских макак, завезённых из Сингапура. В последующем отмечали вспышки в 78 лабораториях разных стран, работающих с обезьянами. В конце августа 1970 г. в Экваториальной провинции бывшей республики Заир (Демократическая Респуб- лика Конго) был зафиксирован первый случай оспы обезьян у
При выявлении больных оспой обезьян или подозрительных на это заболева- ние проводят такие же противоэпидемические и профилактические мероприятия, как при натуральной оспе, включая вакцинацию противооспенной вакциной.
Вирусные инфекции 831
Втропических районах Центральной и Западной Африки, эндемичных по оспе обезьян, рекомендована плановая вакцинация населения.
Патогенез
Фазы патогенеза — такие же, как при натуральной оспе, но с развитием более выраженных воспалительных изменений в лимфоузлах.
Клиническая картина
Инкубационный период длится от
Основной особенностью, отличающей оспу обезьян от натуральной оспы, явля- ется развитие лимфаденита у 86% больных. Он возникает в продромальном пери- оде одновременно с повышением температуры до
улюдей проходит в обычной форме по дискретному варианту в 58% случаев заболевания, по полусливному и сливному — в 32 и 10% случаев соответственно. Возможно развитие оспенной пурпуры (один случай у ребёнка), дискретного вари- анта вариолоида, оспы без сыпи, оспы без температуры и инаппарантной формы.
Осложнения
При оспе обезьян чаще возникают вторичные осложнения, связанные с при- соединением бактериальной инфекции: бронхопневмония, кератиты, диарея, флегмоны, абсцессы и другие.
Летальность
Летальность при оспе обезьян в среднем составляет
диагностика
Основные диагностические мероприятия соответствуют таковым при натураль- ной оспе (рис.
Лечение
Режим постельный (длится до отпадения корочек). Диета — механически и химически щадящая (стол № 4). Принципы лечения такие же, как при натураль- ной оспе.
Прогноз
Зависит от клинической формы и возраста.
Диспансеризация
Не регламентировано.
Список литературы
Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник для студентов лечебных факультетов мед. вузов / Под ред. В.И. Покровского и др. — М.:
Инфекционные болезни: Учебник для студентов мед. вузов / Под ред. Е.П. Шуваловой. — М.: Медицина, 2005. — С.
18 лаваГ
Раздел IV
832 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Финогеев Ю.П. и др. Инфекционные болезни с поражением кожи / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003. — 240 с.
Маренникова С.С., Щелкунов С.Н. Патогенные для человека ортопоксвирусы. — М.: КМК, 1998. — С.
Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003. — C.
Тропические болезни: Учебник для студентов мед. вузов / Под ред. Е.П. Шуваловой. — СПб.:
Turkington C., Ashby B. Encyclopedia of Infections Diseases. — Facts on File, 1998. — P. 63, 183,
Геморрагические лихорадки
ГЛ — полиэтиологичная группа острых вирусных зоонозных инфекций, объ- единённых по признаку регулярного развития геморрагического синдрома на фоне острого лихорадочного состояния и характеризующихся интоксикацией и генерализованным поражением сосудов микроциркуляторного русла с развитием тромбогеморрагического синдрома.
ГЛ — опасные или особо опасные болезни с высокой летальностью. В эту груп- пу входят как минимум 15 самостоятельных нозологических форм (табл.
Этиология
Возбудители ГЛ отнесены к четырём семействам вирусов: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae, Flaviviridae. Их геном представлен однонитевой РНК.
Репликация генома этих вирусов происходит с низкой точностью, что обуслов- ливает высокую частоту мутаций РНК и возникновение новых вариантов вируса с изменённой антигенной структурой и вирулентностью.
Большинство ГЛ —
Резервуар возбудителей — различные виды животных. В некоторых случаях источником вируса становится больной человек и инфекция принимает антропо- нозный характер.
Заражение человека арбовирусными ГЛ происходит трансмиссивным путём через укус инфицированных кровососущих членистоногих (клещи, комары).
ГЛ, вызываемые
Восприимчивость человека к ГЛ варьирует в широких пределах и зависит от изменчивости вируса.
Патогенез геморрагических лихорадок
Репликация вирусов — возбудителей ГЛ происходит преимущественно в клетках эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, что сопровождается расстройства- ми микроциркуляции и развитием геморрагического синдрома и ИТШ. Именно эти особенности позволяют рассматривать ГЛ в одной группе болезней. Клинически общность ГЛ определяется наличием
Таблица
Нозоформа | Международное название | Код по | Токсономия | Резервуар возбуди- | Переносчик | Основные синдромы | Леталь- |
|
(русское название) |
| возбудителя | теля в природе |
|
| ность, % |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка Эбола | Ebola virus disease | А98.4 | Род Filovirus, | Грызуны | Неизвестен | ЛИ, геморрагический, ИТШ |
| |
|
|
| сем. Filoviridae |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка Марбург | Marburg virus disease | А98.3 | Род Filovirus, | Обезьяны | Неизвестен | ЛИ, диарейный, геморрагиче- |
| |
|
|
| сем. Filoviridae |
|
| ский, ИТШ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка Ласса | Lassa fever | А96.2 | Род Arenavirus, | Многососковые крысы | Отсутствует | ЛИ, стоматит, энцефалопатия, |
| |
|
|
| сем. Arenaviridae |
|
| геморрагический, ИТШ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боливийская ГЛ | Machupo haemorrhagic fever, | А96.1 | Вирус Machupo | Грызуны рода Calomis | Отсутствует | ЛИ, геморрагический |
| |
| Bolivien haemorrhagic fever |
| род Arenavirus, |
|
|
|
|
|
|
|
| сем Arenaviridae |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аргентинская ГЛ | Junin haemorrhagic fever, | А96.0 | Вирус Junin | Грызуны рода Calomis | Отсутствует | ЛИ, геморрагический |
| |
| Argentinain haemorrhagic fever |
| род Arenavirus, |
|
|
|
|
|
|
|
| сем Arenaviridae |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жёлтая лихорадка | Yellow fever | А95 | Род Flavivirus, | Обезьяны | Комары родов Aedes | ЛИ, желтуха, геморрагический |
| |
|
|
| сем. Flaviviridae |
| и Haemogogus |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГЛД | Dengue haemorrhagic fever | А91 | Род Flavivirus, | Обезьяны, лемуры, | Комары рода Aedes | ЛИ, геморрагический, ИТШ |
| |
|
|
| сем. Flaviviridae | белки, летучие мыши |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОГЛ | OMSK haemorrhagic fever | А98.1 | Род Flavivirus, | Иксодовые клещи, | Иксодовые клещи | ЛИ, геморрагический, пораже- | До 1 | В |
|
|
| сем. Flaviviridae | ондатра |
| ние ЦНС, лёгких |
| ирусные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кьясанурская лесная | Kyassanur Forest disease | А98.2 | Род Flavivirus, | Обезьяны, клещи | Иксодовые клещи | ЛИ, геморрагический |
| |
болезнь |
|
| сем. Flaviviridae |
|
|
|
| .3+ class="tr46 td222"> инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
| |
КГЛ | Crimian Congo haemorrhagic | А98.0 | Род Nairovirus, | Млекопитающие, | Иксодовые клещи | ЛИ, почечный, геморраги- | ||
| fever |
| сем. Bunyaviridae | иксодовые клещи | рода Haemogogus | ческий |
|
|
|
|
|
| рода Hyalomma |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr50 td222"> 833 |
|
|
|
|
|
|
|
|
18лаваГ
|
|
|
|
|
|
| Раздел IV |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr19 td810"> Окончание табл. | |
|
|
|
|
|
|
|
|
ГЛПС | Haemorrhagic fever with renal | А98.5 | Род Hantavirus, | Грызуны, гамазовые | Отсутствует | ЛИ, почечный, геморраги- | |
| syndrom |
| сем. Bunyaviridae | клещи |
| ческий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка Рифт | Rift Vally fever | А92.4 | Род Phlebovirus, | Парнокопытные | Комары | ЛИ, геморрагический, желтуха | До 0,5 |
Валли |
|
| сем. Bunyaviridae |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка | Chikungunya virus disease | А92.0 | Род Alphavirus, | Обезьяны, летучие | Комары рода Aedes | ЛИ, геморрагический | До 3 |
Чикунгунья | (haemorrhagic) fever |
| сем. Тogaviridae | мыши |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание . ЛИ —
заболеваниям по мендацииреко линическиеК 834
Вирусные инфекции 835
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Синонимы
Геморрагический нефрозонефрит, тульская лихорадка, скандинавская эпиде- мическая нефропатия, эпидемический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, даль- невосточная, корейская, маньчжурская, ярославская, уральская, закарпатская, югославская лихорадка и др.
Острая вирусная зоонозная
Код по
А98.5. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Этиология
Возбудитель — арбовирус семейства Bunyaviridae, рода Hantavirus, включаю- щий около 30 серотипов, 4 из которых (Hantaan, Puumala, Seul и Dobrava/Belgrad) вызывают заболевание, известное под названием ГЛПС. Вирус ГЛПС имеет сфери- ческую форму; диаметром
кнуклеокапсидному белку не способны нейтрализовать вирус. Возбудитель ГЛПС способен размножаться в куриных эмбрионах, пассируется на полевых мышах, золотистых и джунгарских хомяках, крысах Фишер и Вистар. Вирус чувствителен
кхлороформу, ацетону, эфиру, бензолу, ультрафиолетовому облучению; инакти- вируется при 50 °С в течение 30 мин, кислотолабилен (полностью инактивируется при pH ниже 5,0). Относительно устойчив во внешней среде при
Эпидемиология
Основной источник и резервуар возбудителя ГЛПС — мышевидные грызуны (рыжая полёвка, лесная мышь,
ислизистые покровы, при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды — сено, солома, хворост), а также алиментарным (при употреблении продуктов, загрязнённых выделениями инфицированных грызунов
ине прошедших термическую обработку). Передача инфекции от человека к чело- веку невозможна. Естественная восприимчивость людей высокая, болезни под- вержены все возрастные группы. Чаще заболевают мужчины
18 лаваГ
Раздел IV
836 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Хорватии, Боснии, Албании, Венгрии, Германии, Греции, Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея). В России ГЛПС регистрируют во всех регионах. Наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкортостан, Татарстан, Республика Марий Эл, Самарская и Ульяновская области) и на Дальнем Востоке. Чётко выражена сезонность заболеваемости: с мая по декабрь.
Меры Профилактики Специфическая
Специфическая не проводится. Корейская вакцина, изготовленная на основе штамма Hantaan, в России не сертифицирована.
Неспецифическая
Включает уничтожение грызунов в очагах, использование респираторов при работе в запылённых помещениях, хранение продуктов на складах, защищённых от грызунов.
Патогенез
Изучен недостаточно. Патологический процесс протекает стадийно; выделяют несколько стадий.
•Заражение. Вирус внедряется через слизистые дыхательных, пищеваритель- ных путей, повреждённый кожный покров и репродуцируется в лимфоузлах и
•Вирусемия и генерализация инфекции. Происходит диссеминация вируса
иего
•
точным факторам иммунитета: цитотоксическим лимфоцитам,
•Висцеральные поражения и обменные нарушения (клинически соот-
ветствуют олигурическому периоду болезни). Результатом развившихся под действием вируса нарушений становятся геморрагические, дистрофические
инекробиотические изменения в гипофизе, надпочечниках, почках и других паренхиматозных органах (манифестация
•Анатомическая репарация, формирование стойкого иммунитета, восста- новление нарушенных функций почек.
Клиническая картина
Инкубационный период — от 4 до 49 (в среднем
Вирусные инфекции 837
ды: начальный (лихорадочный), олигурический, полиурический, реконвалесцент- ный (ранний — до 2 мес и поздний — до
Основные симптомы и динамика их развития
Начальный период
вглазных яблоках, которые исчезают в течение
Полиурический период (с
Впериод реконвалесценции восстанавливается суточный диурез, приходят к норме показатели мочевины и креатинина, улучшается общее состояние больно- го. Длительность выздоровления зависит от скорости восстановления почечных функций и продолжается от 3 нед до
Осложнения
Осложнения делят на специфические и неспецифические.
•Специфические: G ИТШ;
G
18 лаваГ
Раздел IV
838 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
G азотемическая уремия;
G отёк лёгких и головного мозга;
G кровоизлияния в гипофиз, надпочечники, миокард, головной мозг;
Gэклампсия;
Gострая
Gпрофузные кровотечения;
Gнадрыв или разрыв капсулы почки;
Gинфекционный миокардит;
Gгеморрагический менингоэнцефалит,
Gпарез кишечника;
Gвирусная пневмония и др.
•Неспецифические:
Gпиелонефрит;
Gвосходящий пиелит;
Gгнойный отит;
Gабсцессы;
Gфлегмоны;
Gпневмонии;
Gпаротит;
Gсепсис и др.
Летальность и причины смерти
Летальность составляет
Диагностика
Клиническая
Характерно сочетание острого начала болезни с появлением лихорадки и сим- птомов интоксикации, поражения почек с развитием ОПН и геморрагическим синдромом.
Эпидемиологический анамнез
Пребывание в эндемичном очаге, характер профессиональной деятельности.
Сезонность
Цикличность течения с закономерной сменой
Критерии тяжести
•Лёгкое течение:
G лихорадка (до 38,0 °С);
G олигурия (до 900 мл/сут);
Gмикропротеинурия;
Gмикрогематурия;
Gконцентрация мочевины сыворотки крови в норме, повышение уровня креатинина до 130 мкмоль/л.
•Среднетяжёлое течение:
Gлихорадка (до 39,5 °С);
Gголовная боль, частая рвота;
Gинтенсивная боль в области поясницы, боли в животе;
Gгеморрагическая сыпь;
Вирусные инфекции 839
G олигурия
G умеренная азотемия (мочевина в плазме крови до 18 ммоль/л, креатинин до 300 мкмоль/л).
•Тяжёлое течение:
G осложнения в виде ИТШ и острой сосудистой недостаточности; G геморрагический синдром;
G олигурия (менее 300 мл/сут) или анурия;
G уремия (концентрация мочевины выше 18,5 ммоль/л, креатинина — выше
300мкмоль/л).
•Предвестники развития тяжёлой формы (на
G резкое снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости во рту и жажды;
G многократная рвота, не связанная с приёмом пищи; G выраженный геморрагический синдром;
G олигурия (менее 500 мл/сут); G лейкоцитоз;
G массивная протеинурия (3,3 г/л и более);
G резкий подъём концентрации мочевины и креатинина с
Неспецифическая лабораторная диагностика
Информативность лабораторных неспецифических (общеклинических, био- химических, коагулопатических, электролитных, иммунологических) и инстру- ментальных (ЭГДС, УЗИ, КТ, ЭКГ, рентгенографии ОГК и др.) показателей относительна, так как они отражают выраженность неспецифических патофи- зиологических синдромов — ОПН, ДВС и других, их следует оценивать с учётом периода болезни.
Клинический анализ крови: в начальном периоде — лейкопения, увеличе- ние числа эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ, тромбоцитопения; в разгар болезни — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч.
Общий анализ мочи: протеинурия (от 0,3 до 30,0 г/л и выше), микро- и макро- гематурия, цилиндрурия, клетки Дунаевского.
Проба Зимницкого: гипоизостенурия.
Биохимический анализ крови: повышение концентрации мочевины, креати- нина, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.
Коагулограмма: в зависимости от периода заболевания признаки гипер- коагуляции (укорочение тромбинового времени до
Специфическая лабораторная диагностика
РНИФ: исследования проводят в парных сыворотках, взятых с интервалом
Инструментальные методы
18 лаваГ
УЗИ почек, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.
Раздел IV
840 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Дифференциальная диагностика
ГЛПС следует дифференцировать с другими ГЛ, однако ареал их распростра- нения не совпадает с ареалом распространения ГЛПС, кроме ОГЛ. В начальном периоде болезни проводят дифференциальную диагностику с гриппом, риккет- сиозами, клещевым энцефалитом, в дальнейшем с болезнями, характеризующи- мися триадой симптомов: лихорадка, поражение почек, геморрагический синдром. Актуальна дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболева- ниями брюшной полости (табл.
Показания к консультации других специалистов
Консультация хирурга для исключения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, при подозрении на разрыв почки. Консультация реа- ниматолога в случае развития ИТШ при ОПН для решения вопроса о проведении гемодиализа.
Пример формулировки диагноза
А98.5. ГЛПС, олигурический период, тяжёлая форма. Осложнение:
Показания к госпитализации
Больные ГЛПС подлежат обязательной ранней госпитализации в инфекцион- ные или терапевтические стационары, независимо от тяжести и периода забо- левания. Амбулаторное наблюдение и лечение больных с подозрением на ГЛПС недопустимо. Транспортировка пациента должна быть максимально щадящей, с исключением толчков и тряски.
Таблица
Нозоформы | Общие симптомы | Различия |
|
|
|
ОГЛ | Острое начало, лихо- | Лихорадка двухволновая, геморрагический синдром выра- |
| радка, геморрагиче- | жен слабо, протеинурия невысокая, ОПН не развивается. |
| ский синдром | Боли в животе и пояснице отсутствуют или незначительные. |
|
| Характерно поражение ЦНС и лёгких. Обнаруживают специфи- |
|
| ческие антитела в РСК и РН |
|
|
|
Риккетсиозы из | Острое начало, лихо- | Лихорадка длительная, доминирует поражение ЦНС и |
группы пятнистых | радка, геморрагиче- | |
лихорадок | ский синдром, пораже- | обильная, преимущественно |
| ние почек | вторичными петехиями, увеличение селезёнки, полиаденопатия. |
|
| В тяжёлых случаях — носовые кровотечения. Поражение почек |
|
| ограничивается протеинурией. Обнаруживают в РИФ и РСК |
|
| специфические антитела |
|
|
|
Лептоспироз | Острое начало, лихо- | Начало бурное, лихорадка длительная, резко выражена миал- |
| радка, геморрагиче- | гия, часто менингит, желтуха, с первого дня высокий лей- |
| ская сыпь, поражение | коцитоз, протеинурия, умеренная или невысокая. Анемия. |
| почек | Обнаружение лептоспир в мазках крови, мочи, СМЖ. Реакция |
|
| микронейтрализации и РАЛ — положительные |
|
|
|
Менингококкемия | Острое начало, лихо- | В течение первых суток появляется геморрагическая сыпь, |
| радка, геморрагиче- | ОПН, геморрагический синдром только на фоне ИТШ, который |
| ский синдром, пораже- | развивается в первые сутки болезни. У большинства больных |
| ние почек с развитием | (90%) развивается гнойный менингит. Отмечают лейкоцитоз. |
| ОПН | В крови и СМЖ бактериоскопически и бактериологически обна- |
|
| руживают менингококк, положительная РЛА |
|
|
|
|
| Вирусные инфекции | 841 |
|
| 2+ class="tr6 td581"> Окончание табл. | |
|
| 2+ class="tr25 td583">
| |
Острые хирургиче- | Боль в животе и | 2+ class="tr13 td581"> Болевой синдром предшествует лихорадке, другим симптомам. | |
ские заболевания | болезненность при | 2+ class="tr14 td581"> Боли и признаки раздражения брюшины вначале носят лока- | |
органов брюшной | пальпации, симптом | 2+ class="tr14 td581"> лизованный характер. Геморрагический синдром и поражение | |
полости | раздражения брюши- | 2+ class="tr14 td581"> почек не характерны. Нейтрофильный нарастающий лейкоцитоз | |
| ны, лихорадка, лей- | в крови с первых часов болезни |
|
| коцитоз |
|
|
|
|
|
|
Острый диффуз- | Лихорадка, поражение | Лихорадка, ангина, ОРЗ предшествуют поражению почек в |
|
ный гломеруло- | почек с олигурией, | 2+ class="tr14 td581"> сроки от 3 сут до 2 нед. Характерны бледность кожи, отёки, | |
нефрит | возможны ОПН, гемор- | 2+ class="tr14 td581"> стойкое повышение АД. Геморрагический синдром возможен на | |
| рагический синдром | 2+ class="tr14 td581"> фоне азотемии, проявляется положительным симптомом жгута, | |
|
| новыми кровотечениями |
|
|
|
|
|
Лечение Режим. Диета
Необходимо соблюдение строгого постельного режима вплоть до прекращения полиурии.
Рекомендуют полноценное питание без ограничения поваренной соли, дробное,
втёплом виде. В олигурический период исключают продукты, богатые калием (овощи, фрукты) и белком (бобовые, рыба, мясо). В полиурии, наоборот, показа- но употребление этих продуктов. Питьевой режим должен быть дозированным, с учётом количества выделенной жидкости.
Медикаментозная терапия
Проводят в начальном периоде, в первые
Патогенетическая терапия
•Дезинтоксикационная терапия. Внутривенно вводят
•Профилактика
гепарин♠ до 5000 ЕД/сут внутривенно капельно или подкожно, надропарин кальция по 0,3 мл/сут, эноксапарин натрия по 0,2 мл/сут.
GАнгиопротекторы. Кальция глюконат, этамзилат, рутин♠.
GСвежезамороженная плазма.
GИнгибиторы протеаз (апротинин).
GАнтиоксидантная терапия. Витамин Е, убихинон♠.
18 лаваГ
Раздел IV
842 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Волигурический период для борьбы с уремической интоксикацией проводят промывание желудка и кишечника 2% раствором пищевой соды, внутривенные
инфузии 4% раствора натрия гидрокарбоната, объём введения рассчитывают в миллилитрах по формуле: 0,6⋅масса тела больного (кг) ⋅ ВЕ (ммоль/л).
Назначают энтеросорбенты (полифепан♠, энтеросорб♠); стимулируют диурез фуросемидом в режиме ударных доз (по
рального гемодиализа. Выделяют следующие показания.
• Клинические: анурия более
головного мозга и судорожным синдромом.
• Лабораторные: гиперкалиемия (6,0 ммоль/л и более), мочевина
Противопоказания к гемодиализу: G ИТШ;
G массивные кровотечения; G спонтанный разрыв почки;
G геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт гипофиза.
Вполиурическом периоде проводят восполнение воды и солей приёмом внутрь растворов регидрон♠, цитраглюкосолан♠, минеральной воды, внутривен- ное введение солевых растворов (ацесоль♠, хлосоль♠ и др.), приём препаратов калия (панангин♠, аспаркам♠, 4% раствор калия хлорида по
Вслучае развития ИТШ (чаще всего на
введение коллоидных (реополиглюкин♠, альбумин, свежезамороженная плаз- ма) и кристаллоидных растворов (дисоль♠, ацесоль♠) в соотношении 2:1, глю- кокортикоидов (в расчёте на преднизолон) — при ИТШ I стадии —
всутки, II стадии —
Прогноз
Зависит от качества медицинской помощи, штамма возбудителя. Летальность от 1 до 10% и выше. Функция почек восстанавливается медленно, но хроническая почечная недостаточность не развивается.
Примерные сроки нетрудоспособности
Зависят от клинической формы и составляют от 3 нед до
Вирусные инфекции 843
Правила выписки
Выписку больных производят при удовлетворительном состоянии больно- го, нормализации диуреза, лабораторных показателей (мочевины, креатинина, гемограммы) за исключением гипоизостенурии, которая сохраняется в течение длительного времени после перенесённой инфекции. Вопрос о нетрудоспособ- ности решают индивидуально. Срок освобождения от работы после выписки составляет при лёгкой форме
Диспансеризация
Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты ГЛПС. Срок наблюдения для переболевших лёгкой формой ГЛПС — 3 мес, среднетяжёлой
итяжёлой — 12 мес. Наблюдение проводит
Памятка для пациента
Рекомендовано полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков, обильное питьё (настой шиповника, щёлочные мине- ральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами), соблюдение режима физической нагрузки (противопоказана тяжёлая физическая работа, переохлаж- дение, посещение бани, сауны, занятия спортом в течение
Список литературы
Алексеев О.А., Суздальцев А.А., Ефратова Е.С. Иммунные механизмы в патогенезе гемор- рагической лихорадки с почечным синдромом // Тер. арх. — 1998. — № 11. — С.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом / Под ред. Р.Ш. Магазова. — Уфа, 2006. — 240 с.
Гермаш Е.И. и др. Патогенетическая терапия больных с тяжёлой формой геморрагической лихорадки и острой почечной недостаточностью // Тер. арх. — 1997. — № 11. — С.
Колпачихин Ф.Б. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) в Среднем Поволжье. — Казань: КИБ КФАН, 1989. — 327 с.
Налофеев А.А., Ибрагимова С.Х., Молева Л.А. Специфическая лабораторная диагностика ГЛПС // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2002. — № 2. — С. 48.
Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003. — 1036 с.
Сиротин Б.З., Жарский С.Л., Ткаченко Е.А. Геморрагическая лихорадка с почечным син- дромом: последствия, их диагностика и классификация, диспансеризация переболевших. — Хабаровск, 2002. — 128 с.
Сомов Г.П., Беседнова Н.Н. Геморрагические лихорадки. — М.: Медицина, 1981. — 200 с.
Ткаченко Е.А. Эпидемиологические аспекты изучения геморрагической лихорадки
спочечным синдромом в России // Инфекционные болезни на рубеже ХХI века. — М., 2000. — Ч. 2. — С. 58.
Фазлыева Р.М., Хунафина Д.Х., Камилов Ф.Х. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Республике Башкортостан. — Уфа, 1995. — 245 с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Cossgriff T.M. Mechanisms of disease in Hantavirus infection: Pathophysiology of hemorrhagic fever with renal syndrome // Rev. Infect. Dis. — 1991. — Vol. 36, N 1. — P.
Huggins J.W., Hsiang C.M., Cosgriff T.M. et al. Prospective,
18 лаваГ
Раздел IV
844 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Murphy M.E., Kariwa H., Mizutani T. et al. Characterization of in vitro and in vivo antiviral activity of lactoferrin and ribavirin upon hantavirus // J. Vet. Med. Sci. — 2001. — Vol. 6, N 63. — P.
Крымская геморрагическая лихорадка
КГЛ (геморрагическая лихорадка
Код по
A98.0. Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго).
Этиология
Возбудитель — арбовирус семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus; сферической или эллипсоидной формы, размером
Эпидемиология
Основной природный резервуар возбудителя КГЛ — клещи рода Hyalomma (H. рl. plumbeum, H. scupens, H. marginatus), Rhipicephalus (Rh. rossicus), Dermacentor (D. marginatus и D. reticulatus) и Boophilus (B. annulatus); а также дикие (зайцы, африканские ежи) и домашние (овцы, козы, коровы) животные. Заражение человека происходит трансмиссивным (через укус клещом), контактным (при попадании на повреждённую кожу и слизистые оболочки крови и кровянистых выделений больного КГЛ и при раздавливании клещей) и аэрогенным (в лабо- раторных условиях) путями. Восприимчивость к КГЛ высокая независимо от возраста, но чаще болеют мужчины в возрасте
илица, привлекаемые к уходу за больными; лаборанты, работающие с кровью; члены их семей. Постинфекционный иммунитет стойкий. Природные очаги рас- положены в полупустынных, степных, лесостепных и пойменных ландшафтах с тёплым климатом. Эта территория непригодна для земледелия и используется в основном для выпаса скота, являющегося хозяином взрослых стадий клещей рода Hyalomma. Очаги выявлены на территории Болгарии, Югославии, Венгрии, Франции (на границе с Испанией), Греции, Ирака, Саудовской Аравии, в странах Азии (Иран, Индия, Пакистан) и Африки (Заир, Нигерия, Сенегал, Уганда, Кения), Азербайджане, Молдавии, Таджикистане, Турции и на территории Украины (в Крыму, Донецкой области) и России: Дагестане, Калмыкии, Астраханской, Волгоградской, Ростовской областях, Краснодарском и Ставропольском краях. Сезонность —
Вирусные инфекции 845
меры профилактики
Инактивированная формалином мозговая очищенная протаминсульфатом вак- цина (полная эпидемическая оценка её эффективности ещё не получена).
Уничтожение клещей — переносчиков возбудителя (дезинсекция); при выез- де на природу — ношение специальной защитной одежды, очистка территорий вокруг палаток от кустарника и травы; соблюдение правил предосторожности (использование резиновых перчаток, защитных очков) медицинским персоналом при работе с больными КГЛ.
Патогенез
Патогенез изучен недостаточно. После проникновения в организм человека вирус размножается в эндотелии сосудов, эпителиальных клетках печени, почек
ив ретикулоэндотелиальной системе, вызывая васкулит с преимущественным поражением сосудов микроциркуляторного русла. Затем развивается вирусемия, что соответствует начальному периоду заболевания. По данным ПЦР, вирусемия длится
Клиническая картина
Длительность инкубационного периода
Классификация
Выделяют три клинические формы заболевания: G КГЛ с геморрагическим синдромом;
G КГЛ без геморрагического синдрома; G инаппарантная форма.
Основные симптомы и динамика их развития
КГЛ без геморрагического синдрома может протекать в лёгкой и среднетяжёлой формах; с геморрагическим синдромом — в лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой фор- мах. Течение заболевания циклическое и включает следующие периоды:
G начальный период (предгеморрагический);
G период разгара (геморрагических проявлений);
G период реконвалесценции и отдалённых последствий (резидуальный). Начальный период длится
вания без продромальных явлений, внезапным подъёмом температуры, сильной головной болью, ломотой и болями во всём теле (особенно в пояснице), резкой слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой, а также рвотой, не связанной с при- ёмом пищи; при тяжелом течении — головокружением и нарушением сознания. Выявляют также гипотензию и брадикардию.
Впериод разгара
ина
18 лаваГ
Раздел IV
846 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига), выявляют преходящую анизокорию, пирамидные знаки, нарушение конверген- ции. Больные имеют характерный внешний вид: зев, лицо, шея и верхняя часть грудной клетки гиперемированы; склеры инъецированы; на мягком нёбе и сли- зистой оболочке ротовой полости выражена энантема; редко возникает желтуха. Тяжесть и исход заболевания обусловлены выраженностью геморрагического синдрома. Желтушность в сочетании с другими проявлениями поражения пече- ни — плохие прогностические признаки. Доминирование гепатита в клинической картине может привести к летальному исходу.
Период реконвалесценции длительный (от
Осложнения
Специфические: ИТШ и геморрагический шок;
Неспецифические: пневмонии, отит, паротит, флегмоны, абсцессы мягких тка- ней в местах инъекций, миокардит, ангины, перитонит, тромбофлебит, сепсис.
Летальность и причины смерти
Летальность высокая; при трансмиссивном пути передачи возбудителя состав- ляет 25%; при контактном от больного человека — до 50% и более.
Диагностика Клиническая диагностика
Клинические признаки.
•Острое начало заболевания с высокой температурой, гиперемия лица и видимых слизистых оболочек, спонтанные мышечные и суставные боли, интенсивная головная боль, тошнота, рвота, кровоточивость дёсен, геморра- гическая энантема на слизистых оболочках, петехиальная сыпь с типичной локализацией; гепатомегалия; брадикардия; гипотензия; носовые, лёгочные,
•Наличие на теле следов укусов клещей.
•Эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичном для КГЛ регионе, контакт с больным КГЛ).
•Сезонность.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Неспецифическая лабораторная диагностика.
•Определение группы крови и
•Клинический анализ крови. Характерны: выраженная лейкопения, лимфоци- тоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных, тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение СОЭ.
•Общий анализ мочи. В начальном периоде выявляют: незначительную альбу- минурию, микрогематурию, цилиндрурию; в период разгара — гематурию.
•Коагулограмма. Для КГЛ характерны признаки гиперкоагуляции (укорочение тромбинового времени до
Вирусные инфекции 847
вого времени до
•Биохимический анализ крови. Выявляют уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбумине- мию, гипербилилирубинемию, повышение активности аланиловой и аспара- гиновой аминотрансфераз.
•Анализ кала для выявления внутрикишечного кровотечения.
Специфическая лабораторная диагностика.
•ИФА.
•Методы флюоресцирующих антител (в парных сыворотках).
•ПЦР.
Инструментальные методы
•УЗИ почек, печени, органов брюшной полости.
•ЭКГ.
•Рентгенография органов грудной клетки.
•КТ головного мозга.
Дифференциальная диагностика
КГЛ дифференцируют от других ГЛ, гриппа, лептоспироза, менингокок- кемии, брюшного тифа, хирургических заболеваний с синдромом «острого живота»; а также от тромбоцитопенической пурпуры (болезнь Верльгофа)
схарактерными подострым началом, отсутствием температурной реакции, геморрагической сыпью от мелких петехий до крупных экхимозов на сгиба- тельных поверхностях конечностей, туловище, частыми носовыми и другими кровотечениями, гипохромной анемией, лейкоцитозом, тромбоцитопенией и отсутствием изменений со стороны
сострым началом, симметричной эритематозной, геморрагической сыпью на разгибательных поверхностях конечностей и около суставов, тахикардией, геморрагическим нефритом, кишечными кровотечениями, отсутствием носо- вых кровотечений и тромбоцитопении.
Показания к консультации других специалистов
При доминировании синдрома менингоэнцефалита — консультация невролога; при
Пример формулировки диагноза
Крымская геморрагическая лихорадка с геморрагическим синдромом, период разгара, тяжёлое течение. Осложнение:
Показания к госпитализации
Больные КГЛ подлежат скорейшей госпитализации в инфекционный стационар, независимо от тяжести и периода течения заболевания, с максимально щадящей транспортировкой, исключением толчков и тряски. Транспортировка пациента противопоказана в период кровотечений. Пациента с КГЛ нужно размещать в боксе с соблюдением правил противоэпидемического режима для возбудителей I группы патогенности. Немедленно подают экстренное извещение в ГЦСЭН (учёт- ная форма № 58).
18 лаваГ
Раздел IV
848 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Лечение Режим. Диета
Необходимо соблюдение строгого постельного режима; круглосуточное меди- цинское наблюдение.
Рекомендовано щадящее питание. В период кровотечений следует принимать жидкую холодную пищу
Медикаментозное лечение
Включает специфическое, патогенетическое и симптоматическое лечение. Следует избегать необоснованного назначения медицинских манипуляций, сопро- вождающихся травматизацией кожного и слизистого покровов. Лечение необхо- димо проводить под ежедневным контролем коагулограммы и количества тромбо- цитов (2 раза в сутки).
Этиотропное лечение
Для специфического лечения ранее использовали гипериммунный специфиче- ский лошадиный
Внастоящее время накоплен определённый опыт применения рибавирина у боль- ных вирусными ГЛ. В Ставропольском крае внедрена в клиническую практику схема лечения рибавирином больных КГЛ в соответствии с рекомендациями Центра по контролю и предупреждению заболеваний США. Предпочтительно назначать пре- парат в первые 4 сут от начала заболевания (период максимальной вирусемии). При назначении учитывают противопоказания к применению и используют пре- парат только для лечения больных ГЛПС старше 18 лет, исключая беременных. Используют рибавирин в форме капсул по 200 мг, разрешённых к применению Фармакологическим комитетом Минздравсоцразития России. Рекомендуемая «ударная» доза рибавирина составляет 2000 мг однократно (10 капсул) — 30 мг/кг на средний вес больного 70 кг, с последующим переходом на дозу 1200 мг/сут в 2 приёма (если вес больного больше 75 кг) или 1000 мг/сут в 2 приёма (если вес больного меньше 75 кг). Рибавирин принимают внутрь, не разжёвывая и запивая водой одновременно с приёмом пищи.
Патогенетическое лечение Включает:
G дезинтоксикационное лечение (внутривенно вводят
G профилактику
G антиоксидантное лечение (витамин Е, убихинон композитум♠). Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания:
G при гиперкоагуляции назначают гепарин натрия до 10
G применяют инфузию свежезамороженной плазмы крови до
G используют ингибиторы протеаз (апротинин до 1000 ЕД/кг в сутки) и ангио- протекторы (этамзилат до
G проводят регуляцию клеточной мембранной проницаемости (глюкокорти- коиды по
G при выраженной тромбоцитопении назначают концентрат тромбоцитов.
Вирусные инфекции 849
Восстановление объёма циркулирующих эритроцитов осуществляют введением эритроцитарной массы при потере
ифибриногена введением криопреципитата. Противопоказано переливание кон- сервированной крови со сроком хранения более 3 сут. При
Прогноз
Зависит от соблюдения принципов госпитализации, ухода за больными, прове- дения своевременного и комплексного медикаментозного лечения, профилактики развития осложнений. Поздняя госпитализация и диагностика, поздно начатое лечение, неправильная или противопоказанная транспортировка больных в пери- од выраженных кровотечений могут привести к летальному исходу.
Примерные сроки нетрудоспособности
Правила выписки: выписку больных проводят не ранее 21 сут от начала заболе- вания при удовлетворительном состоянии больного, нормализации температуры тела и лабораторных показателей (гемограммы, коагулограммы, количества тром- боцитов), отсутствии осложнений. Примерные сроки нетрудоспособности после выписки составляют: при лёгкой форме —
Диспансеризация
Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты КГЛ. Срок наблю- дения для переболевших лёгкой формой КГЛ — 3 мес, среднетяжёлой и тяжёлой — 12 мес. Наблюдение проводит инфекционист, а при его отсутствии — участковый терапевт. Первое контрольное обследование с клиническим определением гемо- граммы, уровня мочевины, креатинина, билирубина, общего белка и альбумина, активности АЛТ и АСТ проводят через 1 мес после выписки из стационара; после- дующие обследования — через 3, 6, 9 и 12 мес.
Памятка для пациента
Рекомендовано полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков; обильное питьё (настой шиповника, щёлочные мине- ральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами); соблюдение физиче- ского режима (противопоказаны: тяжёлая физическая работа, переохлаждение, посещение бани, сауны, занятия спортом в течение
Список литературы
Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. — М.:
Лазарев В.Н. Клиника
Малеев В.В., Галимзянов Х.М., Бутенко А.М., Черенов И.В. Крымская геморрагическая лихорадка. — М.; Астрахань, 2003. — 120 с.
Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., Бейер А.П. Крымская геморрагическая лихорадка. — М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005. — 269 с.
18 лаваГ
Раздел IV
850 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням: В 2 т. — М.: Медицина, 1999. — 544 с.
Омская геморрагическая лихорадка
Омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ) — острая вирусная зоонозная
Код по
А98.1. Омская геморрагическая лихорадка.
Этиология
Возбудитель — арбовирус семейства Flaviviridae, рода Flavivirus. Геном представ- лен однонитевой РНК; по антигенной структуре близок к геному вируса клещевого энцефалита. По данным электронной микроскопии, размеры вириона составляют до 40 нм; он имеет сферическую форму, кубическую симметрию; покрыт двуслой- ной оболочкой, содержащей липиды и белки, имеющие антигенные свойства и определяющие группо- и видоспецифические детерминанты. Размножается вирус ОГЛ в цитоплазме на мембранах комплекса Гольджи. Высокопатогенен для белых мышей, ондатр и узкочерепных полёвок; вызывает паралитические явления у некоторых видов обезьян после внутримозгового инфицирования. Хорошо куль- тивируется в клеточных культурах эмбриональной ткани мышей, кур, хомяков, обезьян и человека, но выраженный цитопатогенный эффект даёт только в куль- турах тканей эмбриона свиньи. Вирус ОГЛ становится высоковирулентным при пассаже на белых мышах и ондатрах; представляет опасность внутрилабораторно- го заражения сотрудников, работающих с инфицированными животными. Вирус инактивируется дезинфицирующими растворами (3% раствором карболовой кис- лоты, 3% раствором лизола, 1% раствором хлорамина); при температуре
4лет.
Эпидемиология
Основной источник и резервуар вируса — иксодовые клещи Dermacentor pictus и Dermacentor marginatus (вирус передаётся трансовариально и в процессе метамор- фоза). Кроме того, в природных очагах обнаруживают грызунов, инфицирован- ных вирусом ОГЛ (полёвки, мыши, крысы, бурозубки, ондатры, бурундуки, водя- ные крысы и другие грызуны). Заражение людей происходит в основном через укус клещами, а также
Вирусные инфекции 851
меры профилактики Специфические
Вочагах используют вакцину против клещевого энцефалита (вследствие схо- жести антигенных характеристик возбудителей развивается стойкий иммунитет против обоих заболеваний), а также применяют убитую формолвакцину из мозга белых мышей, инфицированных вирусом ОГЛ. При аварийных случаях в лабора- ториях проводят пассивную иммунопрофилактику сывороткой крови реконвалес- центов (по
Неспецифические
Проводят уничтожение клещей в природе, борьбу с грызунами; необходимо соблюдение индивидуальных мер безопасности (использование защитной одеж- ды, инсектицидов, при работе в запылённых помещениях — респираторов).
Патогенез
Изучен недостаточно. Внедряясь в организм человека через повреждённую кожу, слизистые оболочки дыхательных путей и органов пищеварения, вирус с током крови распространяется по всему организму и поражает преимущественно эндотелий сосудов микроциркуляторного русла, надпочечники, вегетативную нервную систему и селезёнку. Поражение мелких кровеносных сосудов в различ- ных органах и тканях обусловливает развитие геморрагического синдрома.
Клиническая картина
Инкубационный период составляет
Классификация
Взависимости от наличия и выраженности основных симптомов выделяют: G типичные формы заболевания (геморрагические);
G атипичные формы заболевания (без геморрагических проявлений). По степени тяжести заболевания выделяют:
G лёгкое течение;
G среднетяжёлое течение; G тяжёлое течение.
По характеру клинических проявлений выделяют: G острое течение (без рецидива);
G острое рецидивирующее течение (с повторной температурной волной).
Основные симптомы и динамика их развития
Начало заболевания острое, внезапное, с высокой лихорадкой, ознобом, резкой головной болью, головокружением, выраженной слабостью, мышечными болями
вконечностях и спине, тошнотой и носовыми кровотечениями. Температура тела с первых суток заболевания достигает высоких значений
18 лаваГ
Раздел IV
852 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
ностях рук и ног; положительные симптомы жгута и щипка. Возможны носовые, лёгочные,
Осложнения
Осложнения возникают редко. К ним относят отит или паротит (нередко гной- ного характера), пиелит, поздние очаговые пневмонии. У большинства больных ОГЛ заканчивается полным выздоровлением. В неосложнённых случаях прогноз благоприятный.
Летальность и причины смерти
При тяжёлом течении смерть может наступить в ранние сроки в результате интоксикации или кровотечения и на
Диагностика Клиническая диагностика
Клинические признаки.
•Острое начало с резким подъёмом температуры тела, миалгией; часто возни- кают бронхит и пневмония; развитие геморрагического (петехиальная сыпь, кровоизлияния в склеру, кровохарканье; носовые,
•Повторное повышение температуры тела в период реконвалесценции.
•Эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичных для ОГЛ районах, укус клещом, особенности профессиональной деятельности).
•Сезонность.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Неспецифическая лабораторная диагностика.
•Клинический анализ крови. Выявляют повышение содержания гемоглобина и числа эритроцитов, лейкопению, умеренный нейтрофилёз со сдвигом влево, тромбоцитопению, уменьшение СОЭ до
•Общий анализ мочи. Характерны: протеинурия, микрогематурия, цилиндру- рия, наличие в осадке мочи уже со
клеток почечного эпителия и эпителия мочевыводящих путей (до
Специфическая лабораторная диагностика.
•Метод флюоресцирующих антител (в парных сыворотках).
•ПЦР.
Инструментальные методы
При рентгенографии органов грудной клетки выявляют картину интерстици- альной пневмонии.
Вирусные инфекции 853
На электрокардиограмме выявляют обратимые диффузные изменения миокар- да в виде деформации и расширения комплекса QRS, а также изменения вольтажа зубцов Р и Т.
Проводят УЗИ почек.
Дифференциальная диагностика
ОГЛ дифференцируют от других ГЛ, клещевого энцефалита, лептоспироза.
Пример формулировки диагноза
Омская геморрагическая лихорадка, период реконвалесценции, среднетяжёлое течение.
Показания к госпитализации
Больные ОГЛ подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стацио- нар независимо от тяжести и периода заболевания. Амбулаторное наблюдение и лечение больных с подозрением на ОГЛ недопустимо. Транспортировка пациента должна быть максимально щадящей с исключением толчков и тряски.
Лечение Режим. Диета
Необходимо соблюдение постельного режима.
Рекомендовано щадящее питание — дробное, в тёплом виде, с переходом на общий стол (№ 15) в период реконвалесценции.
Медикаментозное лечение
Включает патогенетическое и симптоматическое лечение.
Этиотропное лечение
Не разработано.
Патогенетическое лечение
Дезинтоксикационное лечение — внутривенное введение
При осложнениях воспалительного характера назначают антибиотики: пени- циллины, цефалоспорины, хлорамфеникол, офлоксацин, ципрофлоксацин.
Прогноз
Всравнении с ГЛПС и КГЛ прогноз при ОГЛ достаточно благоприятный и зави- сит от соблюдения принципов госпитализации, ухода за больными, проведения своевременного и комплексного медикаментозного лечения, профилактики раз- вития осложнений.
Примерные сроки нетрудоспособности
Выписку больных проводят при удовлетворительном состоянии пациента и нормализации лабораторных показателей (клинических анализов крови и мочи). Сроки нетрудоспособности определяют индивидуально. Срок освобождения от работы после выписки составляет: при лёгкой форме заболевания —
Диспансеризация
18 лаваГ
Диспансеризации подлежат все реконвалесценты ОГЛ. Срок наблюдения для переболевших лёгкой формой ОГЛ — 3 мес, среднетяжёлой и тяжёлой — 12 мес.
Раздел IV
854 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Наблюдение проводит инфекционист, а при его отсутствии — участковый тера- певт. Первое контрольное обследование осуществляют через 1 мес после выписки из стационара (исследуют мочу и кровь), последующие — через 3, 6, 9 и 12 мес.
Памятка для пациента
Рекомендуется полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков; соблюдение физического режима (противопоказаны: тяжёлая физическая работа, переохлаждение, посещение бани, сауны, занятия спор- том в течение
Список литературы
Мусабаев И.К., Мецкан Т.И. Омская геморрагическая лихорадка // Малоизвестные инфекционные заболевания. — Ташкент, 1960. — С.
Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003. — 1036 с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Жёлтая лихорадка
Жёлтая лихорадка — острое
Жёлтую лихорадку относят к карантинным заболеваниям (особо опасные), подлежащим международной регистрации.
Коды по
A95. Жёлтая лихорадка.
A95.0. Лесная жёлтая лихорадка.
A95.1. Городская жёлтая лихорадка.
A95.9. Жёлтая лихорадка неуточнённая.
Этиология
Возбудитель —
Вирус культивируют на куриных эмбрионах и в культурах клеток теплокровных животных. Возможно также использование клеток некоторых членистоногих, в частности комаров Aedes aegypti.
Показано, что при длительных пассажах в культуре клеток и куриных эмбрио- нах патогенность вируса для обезьян существенно снижается, что используют для приготовления вакцин.
Эпидемиология
Внастоящее время различают два эпидемиологических типа жёлтой лихорад-
ки:
G эндемическая жёлтая лихорадка (джунглевая, или зоонозная);
G эпидемическая жёлтая лихорадка (городская, или антропонозная).
Вирусные инфекции 855
На американском континенте к переносчикам возбудителя этого заболевания относят комаров родов Haemagogus и Aedes, а в Африке — ряд видов рода Aedes, среди которых основную роль играют A. africanus и A. simpsoni. Основной источник возбудителя — обезьяны, однако могут быть также грызуны и ежи. A. africanus во время сухого сезона сохраняет активность в кронах деревьев и тем самым посто- янно обеспечивает циркуляцию вируса. Обычно заражаются люди, по роду своей деятельности часто посещающие леса. Инфицированный человек, в свою очередь, представляет источник вируса для комара A. aegypti, обитающего рядом с жилищем человека. Для размножения комары используют декоративные водоёмы, бочки с водой и другие временные вместилища воды; часто нападают на человека. В орга- низме комара возбудитель сохраняется в течение всей жизни насекомого, однако трансовариальной передачи возбудителя не происходит. При температуре окру- жающей среды 25 °С комар становится способным передать возбудителя человеку через
На развитие возбудителя в комаре влияет объём поглощённой им крови и количество полученного при этом вируса (заражение комара происходит только при попадании в него определённого минимального количества вирионов). Если циркуляция вируса происходит по цепочке
Заболевание периодически регистрируют в ряде стран тропической Африки,
вЮжной Америке и Мексике. Однако вспышки этого заболевания могут воз- никать практически на любых территориях, где есть переносчики вируса: от 42° северной — до 40° южной широты. Вирус распространяется из эндемичных очагов при помощи инфицированных людей и переносчиков. При наличии усло- вий для распространения возбудителя (вирусоносители, большое количество переносчиков и восприимчивых людей) жёлтая лихорадка может принять вид эпидемии. Больной в отсутствие переносчика эпидемиологически не опасен. Комар A. aegypti обитает в субтропических районах России, но случаев жёлтой лихорадки в нашей стране выявлено не было. Врождённым иммунитетом к жёл- той лихорадке человек не обладает. У переболевших развивается пожизненный иммунитет. Восприимчивость людей к вирусу очень высокая, при этом в энде- мичных районах часто происходит латентная иммунизация местного населения малыми дозами вируса.
меры профилактики Специфические
Для профилактики жёлтой лихорадки большое практическое значение имеет иммунизация населения. С этой целью используют две живые вакцины, в част- ности вакцину на основе штамма 17Д, полученного при длительном пассировании вируса в культуре клеток. Меньшее распространение получила вакцина, создан- ная на основе адаптированного серийными пассажами на мышах штамма Дакар.
Уэтого штамма выражена остаточная вирулентность, поэтому при проведении прививки сначала вводят иммунную сыворотку человека.
Вакцина на основе штамма 17Д весьма эффективна. Ревакцинацию следует про- водить 1 раз в 10 лет.
18 лаваГ
Раздел IV
856 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Для предупреждения распространения жёлтой лихорадки по существующим Международным санитарным правилам необходимо обязательно учитывать все случаи заболевания.
Лицам, направляющимся в зону, эндемичную для данного заболевания, необхо- димо сделать прививку. Это обязательно и для лиц, выезжающих из такой зоны.
Для предупреждения распространения комаров самолёты и корабли, посещаю- щие эндемичные для жёлтой лихорадки местности или места распространения A. aegypti, подвергают обязательной дезинсекции. Большое значение имеет выяв- ление первых случаев заболевания. По рекомендации ВОЗ его следует предпо- лагать при выявлении случаев острой лихорадки с развитием желтухи в течение 2 нед после начала заболевания, сопровождающейся кровотечениями или смертью в течение 3 нед.
Неспецифические
Для полной ликвидации вспышек заболевания жёлтой лихорадкой необходима научно обоснованная и настойчивая борьба с переносчиками возбудителя — кома- рами. Как показал опыт практической работы в эндемичных очагах, в большинстве случаев достаточно существенно снизить численность популяции переносчиков — существует так называемая их критическая плотность, при которой цикл передачи возбудителей полностью прерывается. Полную ликвидацию переносчиков в опре- делённых районах не проводят не только
Тем не менее достаточно убедителен пример полной ликвидации A. aegypti в городских условиях ряда стран Центральной и Южной Америки и особенно в США. Сложнее бороться с комарами в сельской местности и лесных районах, в частности вне жилища человека или в лесу.
Для достижения быстрого эффекта уничтожения взрослых особей насекомых используют химические инсектициды. Наибольшее распространение получили фосфорорганические соединения, в частности малатион. Не менее успешным может быть уничтожение комаров с помощью различных препаратов группы пиретроидов. Их эффективность по сравнению с фосфорорганическими инсекти- цидами выше примерно на два порядка.
Впоследние годы получили распространение препараты, приготовленные на основе культур Вас. thuringiensis, применяемые для уничтожения комаров на личи- ночной стадии развития.
Существуют специальные методы зашиты человека от укусов комарами — сетки, закрывающие обнажённые участки тела (особенно голову и шею) или кровать. Сетки, одежду и отдельные участки тела следует обрабатывать репеллентами.
Для предупреждения распространения возбудителя необходимо принимать меры по предотвращению контакта больного человека с переносчиками.
Патогенез
Заражение происходит при укусе инфицированным комаром. При заражении вирус по лимфатическим сосудам проникает в регионарные лимфатические узлы,
вкоторых происходит его репликация во время инкубационного периода. По прошествии нескольких дней он поступает в кровь и распространяется по всему организму. Длительность периода вирусемии
Вирусные инфекции 857
почек. Развитие тромбогеморрагического синдрома обусловлено как поражени- ем сосудов и микроциркуляторным расстройствами, так и нарушением синтеза в печени плазменных факторов гемостаза.
Кожные покровы умерших людей обычно окрашены в жёлтый цвет, часто багровые
Вряде случаев причина смерти — поражение почек, характеризующееся набуха- нием и жировой дистрофией почечных канальцев вплоть до некроза. В канальцах скапливаются коллоидные массы, кровяные цилиндры. Изменения в клубочках почек часто незначительны. Селезёнка переполнена кровью, ретикулярные клетки фолликул гиперплазированы. Дегенеративные изменения происходят в мышце сердца; в перикарде выявляют кровоизлияния. Характерны множественные кро- воизлияния в желудке, кишке, лёгких, плевре, а также периваскулярные инфиль- траты в головном мозге.
Клиническая картина
Инкубационный период обычно составляет
Классификация
По тяжести течения выделяют следующие формы заболевания:
Gлёгкую;
Gсреднетяжёлую;
Gтяжёлую;
Gмолниеносную.
Основные симптомы и динамика их развития
Втипичных случаях заболевание имеет двухволновое течение с тремя перио- дами:
G начальный лихорадочный (период гиперемии);
G период ремиссии со снижением температуры тела; G период венозного стаза (реактивный).
Заболевание начинается, как правило, остро без продромальных явлений. Высокая лихорадка развивается уже в течение первых суток. Подъём температу- ры сопровождается ознобом, болями в мышцах спины и конечностей и сильной головной болью. Возникают тошнота, рвота.
Обычно температура тела снижается до нормальных значений к исходу
18 лаваГ
Раздел IV
858 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
печени и селезёнки, возможна болезненность их при пальпации. В общем анали- зе крови выявляют нейтропению и лимфопению, СОЭ не увеличена. Характерна протеинурия.
Сначалом желтушного окрашивания склер, конъюнктив и мягкого нёба сни- жается АД и появляется цианоз. Состояние больных значительно ухудшается. Возможны носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, в рвотных массах выявляют кровь. При тяжёлом течении заболевания в этот период больной может умереть. При более лёгком течении наступает стадия ремиссии, при этом температура тела снижается до нормальных значений, общее состояние улуч- шается, прекращаются тошнота и рвота, лицо бледнеет, исчезает одутловатость. Однако уже через несколько часов вновь происходит резкое ухудшение состоя- ния больных, температура тела быстро повышается. Эти признаки свидетель- ствуют о переходе заболевания в наиболее тяжёлый период — венозного стаза, наблюдаемый примерно у 15% больных и характеризуемый развитием желтухи, геморрагического диатеза и ОПН. Выявляют кровоточивость дёсен, а также носовые, маточные и кишечные кровотечения. На фоне полиморфной сыпи на коже возникают геморрагии. Нередко появляется рвота цвета кофейной гущи. АД падает; тоны сердца приглушены; пульс слабого наполнения до 40 в минуту. Состояние больного часто отягощается поражением почек; выявляют снижение диуреза. Олигурия может смениться анурией; возможно развитие азотемии. Количество белка в моче возрастает до 10 г/л и больше, появляются зернистые
игиалиновые цилиндры. В крови нарастает уровень мочевины и креатинина. Печень несколько увеличена, болезненная. Возрастает количество связанного и
свободного билирубина, выявляют повышение активности альдолазы и амино- трансфераз. Содержание лейкоцитов снижается до
При благоприятном течении заболевания с
Возможны также субклинические формы течения заболевания. Диагноз уста- навливают ретроспективно с использованием серологических методов исследова- ния.
Осложнения
Кспецифическим осложнениям относят ИТШ, органическое поражение мозга, миокардит, гангрену мягких тканей и конечностей. В случаях присоединения вто- ричной инфекции возможно развитие пневмонии, паротита, сепсиса.
Летальность и причины смерти
Молниеносная форма приводит к смерти на
Смерть наступает при развитии острой почечной, печёночной и сердечно- сосудистой недостаточности. Часто выявляют симптомы токсической энцефало- патии.
Диагностика Клиническая диагностика
Диагностику у большинства больных основывают на характерных клинических проявлениях (типичная седловидная температурная кривая, выраженные сим- птомы геморрагического диатеза, поражение почек, желтуха, увеличение печени и селезёнки, брадикардия и др.). При этом учитывают наличие эндемического
Вирусные инфекции 859
очага; видовой состав и численность, активность нападения на человека и дру- гие характеристики переносчиков; а также данные лабораторного исследования (лейкопению, нейтропению, лимфоцитопению, значительную альбуминурию, гематурию, билирубинемию, азотемию, значительное повышение активности аминотрансфераз).
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Специфическую диагностику основывают на постановке реакции связывания комплемента, РПГА, неспецифической РИФ, ИФА и РТГА в парных сыворотках. Результат считают положительным при четырёхкратном повышении титра анти- тел. Рекомендуемые вирусологические тесты: РН вируса и выделение вируса. Возбудитель выделяют из крови больного в течение первых 3 сут течения заболе- вания путём заражения белых мышей и обезьян, поэтому при летальных исходах забор секционного материала необходимо проводить как можно быстрее. Обычно берут пробу печени, из которой готовят суспензию и после обработки антибио- тиками немедленно вводят мышам в мозг или обезьянам парентерально. Если у мышей не выявили клинических проявлений заболевания, проводят один слепой пассаж. С появлением признаков заболевания у мышей проводят несколько
При летальном исходе исследуют ткани печени, где выявляют очаги субмас- сивного или массивного некроза печёночных долек и ацидофильные тельца Каунсилмена.
Алгоритм постановки диагноза
Этап 1. Проводят эпидемиологический анамнез (больной пребывал в тропи- ческих зонах Южной Америки или Африки). (При положительных результатах исследование продолжают.)
Этап 2. Изучают течение заболевания. Начало острое, выражены интоксикация
ивысокая лихорадка. (При положительных результатах исследование продолжа- ют.)
Этап 3. Выявляют боль в животе, рвоту, тошноту, жидкий стул, головную боль, миалгию, возбуждение. (При положительных результатах исследование продол- жают.)
Этап 4. Выявляют наличие геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, примесь крови в рвотных массах), субиктеричность или иктеричность кожи и склер. (При положительных результатах исследование про- должают.)
Этап 5. Диагностируют увеличение печени и селезёнки, одутловатость лица (с
Диагноз: жёлтая лихорадка (следует провести серологическую диагностику для исключения других ГЛ).
Дифференциальная диагностика
18 лаваГ
Жёлтую лихорадку дифференциально диагностируют с тропической малярией, желтушной формой лептоспироза, вирусными гепатитами, менингококкемией, а также с ГЛ Ласса, Марбург и Эбола и ГЛПС (табл.
Раздел IV
860 | 3+ class="tr2 td211"> Клинические рекомендации по заболеваниям | ||
4+ class="tr3 td554"> Таблица | |||
2+ class="tr17 td390">
|
|
| |
2+ class="tr1 td393"> Заболевание | Сходства | Различия | |
2+ class="tr10 td395">
|
|
| |
2+ class="tr1 td393"> Лептоспироз | Острое начало заболевания, высо- | Для жёлтой лихорадки не характерны боли в икро- | |
|
| кая лихорадка, головные боли, | ножных мышцах; миалгия менее выражена. В крови |
|
| миалгия, геморрагические про- | выявляют лейкопению. Чаще происходит поражение |
|
| явления, олигоурия, конъюнктивит, | почек, развивается альбуминурия, светобоязнь, слё- |
|
| склерит, возможна желтуха | зотечение. Реже возникают менингеальные симптомы, |
|
|
| отсутствуют изменения в СМЖ |
|
|
|
|
Малярия |
| Головные боли, подъём температу- | При малярии не бывает увеличения периферических |
|
| ры до высоких значений, ощущение | лимфатических узлов, но в отличие от жёлтой лихо- |
|
| ломоты в теле, увеличение печени | радки возникают потливость, бледность, правиль- |
|
| и селезёнки. Желтуха, олигоурия | ный циклический характер изменения температуры. |
|
|
| Геморрагический синдром при малярии выявляют |
|
|
| реже и он слабее выражен |
|
|
|
|
ГЛПС |
| Острое начало заболевания, высо- | Для жёлтой лихорадки характерны: седловидная |
|
| кая лихорадка, мышечные и голов- | температурная кривая, выраженные признаки гемор- |
|
| ные боли, геморрагический син- | рагического диатеза, поражение почек, желтуха, |
|
| дром, склерит, олигоурия | увеличение печени и селезёнки. При ГЛПС в первые |
|
|
| сутки течения заболевания выявляют резкую сухость и |
|
|
| жажду, а олигоурия развивается на фоне субфебриль- |
|
|
| ной или нормальной температуры со второй недели |
|
|
| течения |
|
|
|
|
Показания к консультации других специалистов
В ряде случаев необходима консультация невролога, кардиолога, хирурга.
Пример формулировки диагноза
А95. Жёлтая лихорадка средней тяжести.
Показания к госпитализации
На территории РФ не регистрируется. Показания зависят от медицинских пра- вил разных стран.
Лечение Медикаментозное лечение
Специфического лечения не разработано. Применение сыворотки крови пере- болевших людей и естественно иммунизированных обезьян оказалось неэффек- тивным. Все лечебные мероприятия сводят к использованию патогенетических ЛС.
При лёгкой и среднетяжёлой формах заболевания назначают строгий постельный режим, тщательный уход, щадящую диету, обильное питьё; по показаниям — различные химиопрепараты. Больным с тяжёлой формой забо- левания проводят интенсивное лечение. Назначают кардиотропные ЛС, пере- ливание крови и кровезаменяющих жидкостей. При поражении почек показан гемодиализ. Рекомендации по применению гепарина и кортикостероидов основывают только на теоретических данных; контролируемых исследований не проводили.
Прогноз
Прогноз благоприятный при лёгкой и среднетяжёлой формах заболевания. При тяжёлых формах летальность достигает 25%. Даже при тяжёлых формах после
Вирусные инфекции 861
Примерные сроки нетрудоспособности
Определяют на основе тяжести течения заболевания и наличия осложнений. Сроки нетрудоспособности составляют от 1 мес (при среднетяжёлом течении) до 12 мес (при тяжёлом течении и наличии осложнений).
Диспансеризация
Срок диспансерного наблюдения определяют исходя из тяжести перенесён- ного заболевания: при лёгкой форме он составляет 3 мес, при среднетяжёлой и тяжёлой — 12 мес. Через 1 мес после выписки проводят первое обследование в стационаре или КИЗ. Лицам с выявленными нарушениями или ухудшением пока- зана повторная госпитализация.
Памятка для пациента
После выписки из стационара больные должны соблюдать диету в течение 6 мес (такую же, как при вирусных гепатитах). Необходимо ограничить физические нагрузки на
Лихорадка денге
Лихорадка денге — острая зооантропонозная арбовирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, распространён- ная в странах тропического и субтропического пояса. Различают две клини- ческие формы болезни: классическую и геморрагическую (шоковый синдром денге).
Классическая лихорадка денге (синонимы — денге, костоломная лихорадка) характеризуется двухволновой лихорадкой, артралгией, миалгией, экзантемой, полиаденитом, лейкопенией и доброкачественным течением болезни.
Геморрагическая лихорадка денге (ГЛД, ferbis hemorragica dengue, синоним — шоковый синдром денге) характеризуется развитием тромбогеморрагического синдрома, шока и высокой летальностью.
Коды по
А90. Классическая лихорадка денге.
А91. Геморрагическая лихорадка денге.
Этиология
Возбудитель денге относится к арбовирусам, роду Flavivirus, семейству Feaviviridae. Геном представлен однонитевой РНК. Размеры вириона
игемагглютинирующие свойства. Устойчивость в окружающей среде средняя, хорошо сохраняется при низких температурах
18 лаваГ
Раздел IV
862 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Эпидемиология
Источник возбудителя инфекции — больной человек и обезьяны, у которых заболевание может протекать латентно.
Вэндемичных регионах существуют природные очаги болезни, в которых циркуляция вируса происходит между обезьянами, лемурами, белками, летучими мышами и, возможно, другими млекопитающими. Переносчики — комары рода
Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), возможно, определённая роль принадлежит комарам родов Anopheles и Culex.
Комары рода Aedes после кровососания становятся заразными через
втечение жизни, т.е.
жения вируса в организме комара не происходит, поэтому ареал денге меньше аре- ала
Заражение человека в эндемичных регионах привело к формированию стойких антропургических очагов инфекции независимо от природных условий. В этих очагах источник возбудителя — больной человек, который становится заразным почти за сутки до начала болезни и остаётся заразным в течение первых
Основной переносчик возбудителя в человеческой популяции — комар A. aeguti, обитающий в жилище человека. Самка комара кусает человека днём. Комар наи- более активен при температуре
кдругим серотипам вируса. Крупные эпидемии всегда связаны с заносом типа вируса, не свойственного данному региону или в регионы (страны), где отсутству- ет эндемическая заболеваемость. Эпидемиология классической лихорадки денге и ГЛД существенно различается. Классическую денге наблюдают среди местных жителей, преимущественно детей и приезжих любого возраста, а ГЛД заболева- ют главным образом дети. Пики заболеваемости приходятся на две возрастные группы: до 1 года, имеющие пассивный иммунитет против вируса другого типа, и дети
меры профилактики
Профилактические мероприятия включают уничтожение комаров и обезвре- живание мест локализации их потомства. Используют индивидуальные средства защиты от комаров. Засетчивание оконных и дверных проёмов. В случаях экс- тренной профилактики применяют специфический иммуноглобулин или иммуно- глобулин из плазмы доноров, проживающих в эндемичных районах.
Патогенез
Заражение происходит при укусе инфицированным комаром. Первичная репли- кация вируса происходит в регионарных лимфатических узлах и клетках эндо-
Вирусные инфекции 863
телия сосудов. В конце инкубационного периода развивается вирусемия, сопро- вождающаяся развитием лихорадки и интоксикацией. В результате вирусемии поражаются различные органы и ткани. Именно с органными поражениями связывают повторную волну лихорадки. Выздоровление связано с накоплением в крови комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител, которые сохра- няются в течение нескольких лет. Подобная схема патогенеза характерна для клас- сической денге, которая развивается при отсутствии предшествующего активного или пассивного иммунитета.
При ГЛД помимо клеток эндотелия поражаются клетки макрофагально- моноцитарной системы [моноциты, гистиоциты, звездчатые ретикулоэндоте- лиоциты (купферовские клетки)]. Это связано с феноменом иммунологического усиления, сущность которого состоит в том, что у лиц, имеющих антитела против вируса денге (чаще I, III или IV типов) в результате пассивного (дети до 1 года) или активного иммунитета (инфицированных другим типом вируса, чаще II), образу- ются циркулирующие иммунные комплексы «антиденге
кплазморее со снижением объёма циркулирующей крови, поступлением в кро- воток тканевых факторов гемостаза, активацией системы гемостаза, потребле- нием факторов гемостаза, развитием коагулопатии потребления, расстройствами микроциркуляции. Клинически эти процессы манифестируют геморрагическим синдромом и СШД.
Клиническая картина
Инфицирование вирусом денге может быть бессимптомным, а также протекать как недифференцируемая лихорадка, лихорадка денге или ГЛД (рис.
Вклинически выраженных случаях инкубационный период длится от 3 до 15 дней, чаще
Классическая лихорадка денге начинается с кратковременного продромального периода. Во время него отмечают недомогание, конъюнктивит и ринит. Однако чаще продромальный период отсутствует. Болезнь начинается с озноба, быстро- го повышения температуры до
вглазных яблоках, особенно при движении, мышцах, крупных суставах, позво- ночнике, нижних конечностях. Это приводит к затруднению при любом движении, обездвиживает больного (название болезни происходит от английского «dandy» — медицинские носилки). При тяжёлом течении болезни наряду с сильной головной болью возможны рвота, бред, потеря сознания. Нарушается сон, ухудшается аппе- тит, во рту появляется горечь, резко выражена слабость и общее недомогание.
Уже с первого дня болезни изменяется внешний вид больного: лицо ярко гиперемировано, выражена инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктивы. Часто на мягком нёбе появляется энантема. Язык обложен. Глаза прикрыты
18 лаваГ
864 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Раздел IV
д
д | д |
д
д | д |
Рис.
плеч, затем распространяется на туловище и конечности. Характерна пятнисто- папулёзная сыпь, которая часто сопровождается зудом, оставляет после себя шелушение.
Общая продолжительность лихорадки —
При атипичной лихорадке денге наблюдают лихорадку, анорексию, головную боль, миалгию, эфемерную сыпь, полиаденопатия отсутствует. Длительность болезни не превышает 3 сут.
Клиника геморрагической лихорадки денге
Типичные случаи ГЛД характеризуются четырьмя главными клиническими признаками: высокой температурой, геморрагиями, гепатомегалией и недостаточ- ностью кровообращения.
Болезнь начинается с внезапного повышения температуры тела до
Впоследующие
Через
Вирусные инфекции 865
ровление. При тяжёлом течении состояние пациента ухудшается. Самый частый геморрагический признак — положительный тест со жгутом (у большинства боль- ных возникают кровоподтеки в местах инъекций). На коже появляются петехии, подкожные кровоизлияния, кровотечения. Значительно снижается количество тромбоцитов, показатель гематокрита повышается на 20% и более. Характерно развитие гиповолемического шока.
ВОЗ предлагает следующую классификацию ГЛД (табл.
Таблица
| Степень |
| Клинические признаки |
ГЛД | – | I | Лихорадка, сопровождающаяся неспецифическими симптомами. |
|
|
| Единственное проявление геморрагии — положительный результат |
|
|
| теста со жгутом (турникетная проба) |
|
| II | Симптомы I степени + спонтанные кровотечения (внутрикожные, из |
|
|
| десён, |
| Шоковый синдром | III | Симптомы II степени + циркуляторная недостаточность, выраженная |
| денге |
| частым и слабым пульсом, уменьшением пульсового давления или |
|
|
| гипотензией, холодной и влажной кожей и возбуждением |
|
| IV | Симптомы III степени + глубокий шок, при котором невозможно опре- |
|
|
| делить АД (АД — 0). |
Втяжёлых случаях после нескольких дней высокой температуры состоя- ние больного внезапно ухудшается. Во время падения температуры (между 3 и
Пульс частый, больные беспокойны, жалуются на боль в животе. Некоторые больные заторможены, однако затем у них развивается возбуждение, после чего наступает критическая стадия шока. Состояние прогрессивно ухудшается. В обла- сти лба и дистальных отделов конечностей появляется петехиальная сыпь, АД резко снижается, уменьшается его амплитуда, пульс нитевидный, усиливаются тахикардия и одышка. Кожа холодная, влажная, нарастает цианоз. На
При исследовании крови выявляют тромбоцитопению, высокий показатель гематокрита, удлинение протромбинового (у одной трети пациентов) и тромбо- пластинового времени (у половины больных), гемофибриногенемию, появление
вкрови продуктов деградации фибрина, метаболический ацидоз. Почти всегда отмечают гемоконцентрацию (свидетельствует о потере плазмы), даже у больных без шока. Число лейкоцитов варьирует от лейкопении до небольшого лейкоцито- за. Часто выявляют лимфоцитоз с атипичными лимфоцитами.
У некоторых больных лихорадкой денге и ГЛД наблюдают признаки поражения ЦНС, такие, как судороги, спазмы и длительное (более 8 ч) нарушение сознания.
К числу осложнений относят шок, пневмонию, энцефалит, менингит, психоз, полиневрит.
Диагностика
18 лаваГ
Диагноз геморрагической формы денге по критериям ВОЗ устанавливают при наличии следующих симптомов:
Раздел IV
866 Клинические рекомендации по заболеваниям
G быстрое повышение температуры до
G появление признаков тромбогеморрагического синдрома (петехии, пурпура, кровоизлияния, кровотечения);
G увеличение печени;
G тромбоцитопения (менее 100⋅109/л), повышение гематокрита на 20% и более;
G развитие шока.
Первые два клинических критерия в сочетании с тромбоцитопенией и гемокон- центрацией или повышенным уровнем гематокрита достаточны для постановки диагноза ГЛД.
Необходимо также учитывать эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичной местности).
Классическую форму денге диагностируют при наличии характерных симпто- мов: боль в суставах и мышцах, двухволновая лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, околоорбитальная и головная боль.
При классической лихорадке денге могут возникать слабовыраженные прояв- ления геморрагического диатеза, не отвечающие критериям ВОЗ. В этих случаях диагностируют лихорадку денге с геморрагическим синдромом, но не ГЛД.
Окончательный диагноз лихорадки денге устанавливают на основании вирусо- логического и серологического исследований. Существует два основных метода диагностики лихорадки денге: выделение вируса и обнаружение повышения титра антител к вирусу денге (в парных сыворотках крови в РСК, РТГА,
Дифференциальная диагностика
Классическую форму денге дифференцируют от гриппа, кори, флеботомной лихорадки.
Геморрагическую форму денге дифференцируют от менингококкемии, сепсиса, тропической малярии, лихорадки Чикунгунья и других ГЛ.
Показания к консультации других специалистов
При развитии шока — консультация реаниматолога, неврологических осложне- ниях (расстройства сознания, судороги) — невролога.
Пример формулировки диагноза
А91. Геморрагическая лихорадка денге II степени.
Лечение
Этиотропных средств нет. Высокая температура и рвота вызывают жажду и обезвоживание организма, поэтому больные должны пить как можно больше жид- кости. При ГЛД без шока проводят регидратационную терапию, преимущественно пероральную. За больными необходимо тщательно наблюдать для выявления ранних признаков шока.
Больных немедленно следует госпитализировать при наличии любого из при- веденных ниже признаков и симптомов шока:
G возбуждение или заторможенность;
G холодные конечности и цианоз вокруг рта; G учащённый слабый пульс;
G снижение пульсового давления или гипотензия; G резкое увеличение гематокрита.
Вирусные инфекции 867
Повышение гематокрита, развитие ацидоза — показания к парентеральному введению щёлочных и полиионных растворов. При шоке показано введение плазмы или плазмозаменителей. В большинстве случаев необходимо вводить не более
Прогноз
При классической лихорадке денге прогноз обычно благоприятный, леталь- ность при ГЛД — до 40%, при адекватной терапии —
Примерные сроки нетрудоспособности
Определяют индивидуально в зависимости от клинической картины, наличия осложнений.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано.
Геморрагическая лихорадка Эбола
Геморрагическая лихорадка Эбола — острое вирусное особо опасное инфекци- онное заболевание, характеризующееся тяжёлым течением, выраженным гемор- рагическим синдромом и высоким уровнем летальности. Синоним — лихорадка Эбола.
Код по
A98.4. Болезнь, вызванная вирусом Эбола.
Этиология
Возбудитель — Ebolavirus рода Marburgvirus семейства Filoviridae — один из самых крупных вирусов. Вирион имеет различную форму — нитевидную, вет- вящуюся, паукообразную, длина его достигает 12 000 нм. Геном представлен односпиральной негативной РНК, окружённой липопротеиновой мембраной.
Всостав вируса входит 7 белков. Вирусы Эбола и Марбург сходны по своей морфологии, но отличаются по антигенной структуре. По антигенным свой- ствам гликопротеинов (Gp) выделяют четыре серотипа вируса Эбола, три из них вызывают различные по тяжести заболевания у людей в Африке
чаи заболевания
Вирус отличается высокой изменчивостью. Пассируют в культуре клеток мор- ских свинок и Verо со слабо выраженным цитопатическим эффектом.
Ebolavirus обладает средним уровнем устойчивости к повреждающим факторам внешней среды (рН среды, влажность, инсоляция и т.д.).
Эпидемиология
18 лаваГ
Резервуар вируса — грызуны, обитающие возле жилья человека. Описаны слу- чаи заражения при вскрытии трупов диких шимпанзе и при употреблении в пищу
Раздел IV
868 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
мозга обезьян. Больной человек представляет большую опасность для окружаю- щих. Механизмы передачи возбудителя: аспирационный, контактный, артифици- альный. Пути передачи:
Восприимчивость людей к вирусу Эбола высокая; не зависит от возраста и пола. Постинфекционный иммунитет относительно устойчивый. Повторные случаи заболевания редки (выявлено не более 5% реконвалесцентов). В эндемичных рай- онах у
Ареал распространения вируса — Центральная и Западная Африка (Судан, Заир, Нигерия, Либерия, Габон, Сенегал, Камерун, Эфиопия,
меры профилактики Специфические
Специфическая профилактика не разработана.
Неспецифические
Неспецифическая профилактика заключается в изоляции больных в специаль- ных отделениях или
Для экстренной профилактики лихорадки Эбола применяют специфический иммуноглобулин, полученный из сыворотки иммунизированных лошадей (метод разработан в Вирусологическом центре
Вочагах всех больных изолируют, устанавливают медицинское наблюдение и контроль за контактировавшими.
Важнейшее профилактическое мероприятие, препятствующее заносу ГЛ из эндемичных районов, — осуществление Международной системы эпидемиологи- ческого надзора.
Патогенез
Входные ворота для возбудителя — слизистые оболочки и кожа. Вирус проника- ет в лимфатические узлы и селёзенку, где происходит его репликация с развитием интенсивной вирусемии в остром периоде заболевания с полиорганной диссе- минацией. В результате прямого воздействия вируса и аутоиммунных реакций происходит уменьшение продукции тромбоцитов, поражение эндотелия сосудов
ивнутренних органов с очагами некрозов и кровоизлияний. Наибольшие измене- ния происходят в печени, селезёнке, лимфоидных образованиях, почках, железах внутренней секреции, головном мозге.
Клиническая картина
Инкубационный период длится
Вирусные инфекции 869
Начало заболевания внезапное с быстрым подъёмом температуры тела до
Впериод реконвалесценции наблюдают выраженную астенизацию, анорексию, кахексию, выпадение волос, трофические нарушения, психические расстройства.
Осложнения
ИТШ, геморрагический и гиповолемический шок.
Летальность и причины смерти
Летальность составляет
Диагностика Клиническая диагностика
Специфические признаки, позволяющие диагностировать заболевание по кли- ническим проявлениям, отсутствуют. Лихорадку Эбола следует предполагать в случаях острого развития лихорадочного заболевания с полиорганными пораже- ниями, диареей, неврологическими и выраженными геморрагическими проявле- ниями у пациента, находившегося в эндемичной местности или контактировавше- го с подобными больными.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Специфическую лабораторную диагностику осуществляют вирусологически- ми и серологическими методами. Выделение вируса из крови больных, носо- глоточной слизи и мочи проводят путём заражения клеточных культур; при
вспециальных лабораториях с IV уровнем биологической безопасности. Неспецифическая лабораторная диагностика включает проведение общего ана-
лиза крови (характерны: анемия; лейкопения, сменяющаяся лейкоцитозом с ней- трофильным сдвигом; наличие атипичных лимфоцитов; тромбоцитопения; пони- женная СОЭ); биохимического анализа крови (выявляют повышение активности трансфераз, амилазы, азотемия); определение коагулограммы (характерна гипокоа- гуляция) и
Инструментальные методы
Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ.
Дифференциальная диагностика
18 лаваГ
Дифференциальная диагностика лихорадки Эбола крайне затруднена, поскольку в эпидемических очагах сходные клинические проявления выявляют у больных
Раздел IV
870 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
лихорадкой Марбург, Ласса, жёлтой лихорадкой, а также у пациентов с септице- мией, малярией, тифом и другими заболеваниями. В связи с этим диагностическое значение имеют данные вирусологических,
ипаразитологических исследований, а также отсутствие эффекта от применения антибиотиков, противомалярийных и других химиотерапевтических препаратов.
Для клинической картины жёлтой лихорадки также характерны острое начало, выраженная интоксикация с развитием тромбогеморрагического синдрома. При дифференциальной диагностике лихорадки Эбола учитывают следующие данные: пребывание в эндемичной местности не больше чем за 6 сут до развития заболева- ния; наличие двухволновой лихорадки, бессонницы; отёчность век, одутловатость лица («амарильная маска»); в крови — нейтропения, лимфопения.
Лихорадку Эбола дифференцируют от ряда инфекционных болезней с геморра- гическим синдромом. В первые
илейкопенией в крови. Однако при лихорадке Эбола более выражены симптомы поражения ЦНС, часто возникают диарея и рвота, редко развиваются или вообще отсутствуют катаральные явления.
Острое начало заболевания, выраженная интоксикация, геморрагический син- дром характерны как для лихорадки Эбола, так и для лептоспироза, однако для него не характерны кашель, боль в грудной клетке и животе, рвота, диарея, лейкопения.
Не вызывает затруднений дифференциальная диагностика лихорадки Эбола с «неинфекционным» геморрагическим заболеванием — гемофилией, отличающей- ся резкой кровоточивостью, проявляющейся наружными и внутренними крово- течениями при незначительных травмах, кровоизлияниях в суставы, отсутствии тромбоцитопении.
Показания к консультации других специалистов
Показаны консультации гематолога, невролога, гастроэнтеролога и других врачей при проведении дифференциальной диагностики с заболеваниями, проте- кающими со сходной клинической картиной или усугубляющими течение гемор- рагической лихорадки.
Пример формулировки диагноза
Геморрагическая лихорадка Эбола, тяжёлое течение. ИТШ, полиорганная недо- статочность, РДС, геморрагический синдром.
Показания к госпитализации
Больные лихорадкой Эбола подлежат экстренной госпитализации и строгой изоляции в отдельном боксе.
Лечение Режим. Диета
Больной нуждается в строгом постельном режиме и круглосуточном медицин- ском наблюдении.
Диета соответствует столу № 4 по Певзнеру.
Медикаментозное лечение
Этиотропное лечение
Не разработано.
Патогенетическое лечение
Вэпидемическом очаге рекомендовано использование плазмы реконвалесцен- тов. Основные лечебные мероприятия состоят в применении патогенетических и
Вирусные инфекции 871
симптоматических ЛС. Борьбу с интоксикацией, обезвоживанием, кровотечением, шоком проводят общепринятыми методами.
Прогноз
Прогноз при лихорадке Эбола серьёзный. При заболеваниях, вызванных
и
Примерные сроки нетрудоспособности
Сучётом тяжести заболевания реконвалесцентов считают нетрудоспособными в течение 3 мес после выписки из стационара.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано.
Памятка для пациента
Рекомендовано полноценное питание с использованием легкоусвояемых про- дуктов, без особых ограничений; соблюдение физического режима.
Список литературы
Богомолов Б.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — М.: ДизайнПресс, 2000. — 232 с.
Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003. — 1036 с.
Санитарная охрана территорий: Методические указания МУ
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни. — М.: Медицина, 2003. — 544 с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Chlibek R., Smetana J., Vackova M. Ebola and Marburg fever — outbreaks of viral haemorragic fever // Klin. Microbiol. Infekc. Lec. — 2006. — Vol. 12. — P.
Encyclopedia of Infectious Diseases / Carol Turkington, Bonnie Ashby. — 1998. — P. 172– 173.
Jeffs B. A clinical guide to viral haemorrhagic fevers: Ebola, Marburg and Lassa // Trop. Doct. — 2006. — Vol. 36. — P.
Российская Федерация. Департамент здравоохранения г. Москвы. Об усилении меро- приятий по санитарной охране территории г. Москвы от заноса и распространения инфек- ционных заболеваний, представляющих опасность для населения г. Москвы. Приказ руко- водителя Департамента здравоохранения г. Москвы № 488, 05.11.2004 г.
Геморрагическая лихорадка Ласса
Геморрагическая лихорадка Ласса — острое зоонозное
Код по
A96.2. Лихорадка Ласса.
Этиология
Возбудитель — Lassa virus рода Arenavirus семейства Arenaviridae; относят к комплексу аренавирусов Старого Света LChM/Lassa. Имеет антигенное родство с другими аренавирусами (возбудителями лимфоцитарного хориоменингита и ГЛ Южной Америки). Вирус имеет капсид сферической формы, с диаметром частиц
18 лаваГ
Раздел IV
872 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
ют синтез компонентов вириона в инфицированной клетке; гемагглютининов нет. Патогенен для некоторых видов обезьян, белых мышей, морских свинок. В куль- туре клеток Vero репликация вируса сопровождается цитопатическим эффектом. Устойчив к воздействию факторов окружающей среды. Инфекционность вируса в сыворотке крови и слизистых секретах без специальной обработки не снижается
втечение длительного времени. Вирус можно инактивировать жировыми раство- рителями (эфир, хлороформ и др.).
Эпидемиология
Источник и резервуар возбудителя — крыса Mastomys natalensis, обитающая в большинстве стран Африки вблизи жилья человека. Вирус также выделен и от других африканских грызунов (M. erythroleucus, M. huberti). Животные выделяют вирус в окружающую среду с экскретами и слюной.
Механизмы передачи возбудителя: аэрозольный,
Больной человек представляет большую опасность для окружающих. Основной фактор передачи — кровь, однако вирус содержится и в экскретах больного. Заражение при этом происходит
Восприимчивость высокая. К возбудителю чувствительны все группы населе- ния независимо от возраста и пола.
Постинфекционный иммунитет напряжённый и длительный, повторные слу- чаи заболевания не описаны. В эндемичных районах антитела выявляют у
Особенность эпидемического процесса в том, что передача возбудителя от чело- века человеку аэрогенным путём ведёт к появлению вторичных внутрисемейных вспышек, а также к возникновению нозокомиальных вспышек, сопровождающих- ся высокой летальностью. Кроме того, возможен завоз лихорадки Ласса в неэнде- мичные страны и возникновения там очага заболевания при контактной передаче возбудителя. Лихорадка Ласса распространена в странах Западной и Центральной Африки, южнее Сахары (Нигерия,
Сезонность не выражена, заболеваемость постоянная.
меры профилактики
Специфическая профилактика не разработана.
Неспецифическая профилактика состоит в защите помещений от проникновения грызунов и дератизационных мероприятиях в природных очагах. Медицинский персонал должен быть обучен уходу за контагиозными больными и обязан рабо- тать в защитной одежде, респираторах или марлевых масках, перчатках, очках. Рекомендована строгая изоляция больных (желательно в специальные пласти- ковые или
Вирусные инфекции 873
тировавшими с больными, продолжают в течение 17 сут. Проводят заключитель- ную дезинфекцию. Для экстренной профилактики лихорадки Ласса применяют рибавирин (внутрь по 0,2 г 4 раза в сутки в течение 10 сут). Проводят каран- тинные мероприятия в отношении лихорадящих больных, прибывших из стран Центральной и Западной Африки.
Патогенез
Входные ворота для возбудителя — слизистые оболочки органов дыхания и пищеварения, повреждённая кожа. В месте внедрения вируса после его первичной репликации в лимфоидных элементах развивается вирусемия с гематогенной дис- семинацией возбудителя, поражением многих органов и систем. Вирус обладает тропностью к различным системам органов человека и вызывает некротические изменения в клетках печени, миокарда, почек, эндотелия мелких сосудов, что и определяет течение заболевания. В тяжёлых случаях вследствие цитопатического эффекта вируса и клеточных иммунных реакций повреждение эндотелиальных клеток в сочетании с нарушением функций тромбоцитов приводит к повышенной «ломкости» и проницаемости сосудистой стенки. Возникают глубокие расстрой- ства гемостаза с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания и коагулопатии потребления.
Клиническая картина
Инкубационный период длится
Общепринятой классификации не существует. Выделяют: лёгкое, среднетяжё- лое и тяжёлое течение заболевания.
Основные симптомы и динамика их развития
Начало заболевания подострое или постепенное. Выявляют общее недомо- гание, умеренные мышечные и головные боли, невысокую лихорадку, конъюн- ктивит. В этот период у большинства больных (80%) возникает характерное поражение зева в виде
Осложнения
Пневмония, миокардит, ОПН, шок, острый психоз.
Летальность и причины смерти
18 лаваГ
Летальность составляет
IIIтриместре). Причины смерти: ИТШ и гиповолемический шок, ОПН, геморра- гический синдром.
Раздел IV
874 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Диагностика Клиническая диагностика
Ранняя клиническая диагностика лихорадки Ласса затруднена
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Подтверждение диагноза лихорадки Ласса проводят вирусологическими и серо- логическими методами в специальных лабораториях с IV уровнем биологической безопасности. Абсолютный диагностический признак заболевания — выделение вируса из крови, смыва с зева, слюны, мочи и экссудатов (плевральных, перикар- диальных, перитонеальных) больного; а также от умерших — из проб внутренних органов. Эффективные методы диагностики: ИФА и РНИФ. Диагноз подтверж- дают серологически (при возрастании титров антител к вирусу Ласса в 4 раза и больше). Постановка реакции связывания комплемента имеет ретроспективное значение.
Неспецифическая лабораторная диагностика включает проведение общего ана- лиза крови (выявляют лейкопению со сменой на лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево, тромбоцитопению, повышенную СОЭ); биохимического анализа крови (характерна гипопротеинемия; повышение активности аминотрансфераз, азотемия); определение коагулограммы (характерна гипокоагуляция) и кислотно- основного состояния крови (выражены признаки декомпенсированного ацидоза); общего анализа мочи (выявляют протеинурию, гематурию, цилиндрурию).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, протекающими
сдлительной лихорадкой (брюшной и сыпной тиф, сепсис, малярия), диареей (вирусные диареи), геморрагическим синдромом (другие ГЛ), лептоспирозом, герп- ангиной, стрептококковым фарингитом, дифтерией, пневмонией (табл.
Таблица
Заболевания | Сходства | Различия |
|
|
|
Малярия | Головная боль, подъём | При малярии не бывает |
| температуры до высоких | увеличения периферических лимфатических узлов, но в отличие |
| значений, ломота в теле и | от геморрагической лихорадки для неё характерны потливость, |
| мышцах. Возможны желту- | бледность, неправильный характер лихорадки (при тропической |
| ха и олигурия | малярии). Геморрагический синдром при малярии развивается |
|
| редко и выражен в меньшей степени, чем при лихорадке Ласа |
|
|
|
ГЛПС | Мышечные и головные | При ГЛПС не возникает фарингита, диареи, многократной рвоты. |
| боли, высокая лихорадка, | В отличие от лихорадки Ласса олигурия при ГЛПС развивается |
| геморрагический синдром, | со второй недели заболевания на фоне нормальной температу- |
| склерит, конъюнктивит, | ры. Кроме того, при ГЛПС с первых дней заболевания возникает |
| олигурия | резкая слабость, сухость во рту и жажда |
|
|
|
Лептоспироз | Высокая лихорадка, | Для лептоспироза не характерны |
| головные боли, миалгии, | гит, боли в животе, рвота, понос, кашель, боли в грудной клетке, |
| геморрагические прояв- | относительная брадикардия, лейкопения, часто выявляемые при |
| ления, олигурия, конъюн- | лихорадке Ласса |
| ктивит, склерит. Возможна |
|
| желтуха |
|
|
|
|
Вирусные инфекции 875
Показания к консультации других специалистов
При наличии оснований для проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями, протекающими со сходной клинической картиной или усугубляю- щими течение геморрагической лихорадки, необходимы консультации соответ- ствующих специалистов: пульмонолога, гастроэнтеролога, нефролога, невролога и др.
Пример формулировки диагноза
Геморрагическая лихорадка Ласса, тяжёлое течение. ИТШ, геморрагический синдром.
Показания к госпитализации
Все больные подлежат госпитализации и строгой изоляции в инфекционных специализированных отделениях госпиталей.
Лечение Режим. Диета
Больной нуждается в строгом постельном режиме и круглосуточном медицин- ском наблюдении.
Предпочтительна диета из полужидкой легкоусвояемой пищи без ограничения количества белков и поваренной соли, что соответствует столу № 4 по Певзнеру.
Медикаментозное лечение
Противовирусное лечение проводят внутривенным введением рибавирина в течение 10 сут (начальная доза препарата — 2 г, затем вводят по 1 г каждые 6 ч в течение 4 сут и по 0,5 г каждые 8 ч в последующие 6 сут). В ранние сроки течения заболевания в ряде эндемичных регионов применяют плазму реконвалесцентов.
Патогенетическое лечение направлено на борьбу с шоком, геморрагическим синдромом, сердечной и ДН, а также на проведение дезинтоксикационных меро- приятий и инфузионной регидратации солевыми растворами. Антибиотики при- меняют при бактериальных осложнениях.
Прогноз
Прогноз серьёзный. При тяжёлом течении заболевания летальность высо- кая (до 50% и выше). Снижается при проведении своевременного комплексного лечения. При лёгком и среднетяжёлом течении прогноз благоприятный. Период реконвалесценции затяжной.
Примерные сроки нетрудоспособности
Вслучае благоприятного исхода выздоровление длительное. С учётом тяжести заболевания реконвалесцентов считают нетрудоспособными в течение
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано.
Памятка для пациента
Рекомендуется полноценное питание с использованием легкоусвояемых про- дуктов, без особых ограничений; соблюдение физического режима.
Список литературы
Богомолов Б.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — М.: ДизайнПресс, 2000. — 232 с.
Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003. — 1036 с.
18 лаваГ
Раздел IV
876 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Санитарная охрана территорий: Методические указания МУ
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни. — М.: Медицина, 2003. — 544 с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Encyclopedia of Infectious Diseases / Carol Turkington, Bonnie Ashby. — 1998. — P.
2006. — Vol. 36. — P.
Российская Федерация. Департамент здравоохранения г. Москвы. Приказ руководителя № 488 от 05.11.2004 г.
Геморрагическая лихорадка Марбург
Геморрагическая лихорадка Марбург — острое зоонозное высоколетальное вирусное заболевание, проявляющееся интоксикацией, выраженными явлениями универсального капилляротоксикоза. Синонимы: лихорадка геморрагическая церкопитековая, болезнь зелёных мартышек, болезнь
Код по
A98.3. Болезнь, вызванная вирусом Марбург.
Этиология
Возбудитель — Marburgvirus рода Marburgvirus семейства Filoviridae. Вирусные частицы полиморфные (нитевидной, спиралевидной или округлой формы) дли- ной в среднем 790 нм и диаметром 80 нм. Содержат негативную однонитевую РНК, липопротеин. В состав вириона входит 7 белков. Белковый состав вируса Марбург близок к родственному ему филовирусу Эбола, но имеет некоторые отличия. Считают, что штаммоспецифические антигены сосредоточены в области белка Gp, а группоспецифический антиген — в области белка Np. Гемагглютининов и гемолизинов не выявлено. Вирус выделяют и пассируют in vitro в перевиваемых культурах клеток почки зелёной мартышки (Verо) и in vivo на морских свинках. Репликация происходит в цитоплазме поражённых клеток. Вирус обладает сред- ней устойчивостью к факторам внешней среды.
Эпидемиология
Резервуар вируса Марбург в настоящее время достоверно не установлен. Источник возбудителя — обезьяны, в частности африканские мартышки Cercopithecus aethiops. Механизмы передачи возбудителя: аэрозольный, контакт- ный, артифициальный. Пути передачи:
Восприимчивость людей к вирусу Марбург высокая. Постинфекционный имму- нитет длительный. Сведения о повторных заболеваниях отсутствуют.
Ареал распространения вируса — центральная и западная территории Экваториальной Африки, а также юг континента
меры профилактики Специфические
Не разработаны.
Вирусные инфекции 877
Неспецифические
Профилактика состоит в выявлении больных и изоляции их в боксах, перевоз- ке больных в транспортных изоляторах, использовании индивидуальных средств личной защиты от заражения при работе с больными, выполнении рекомендаций ВОЗ по завозу обезьян и работе с ними. Для экстренной профилактики развития лихорадки Марбург применяют специфический иммуноглобулин.
Патогенез
Входные ворота — повреждённая кожа, слизистые оболочки ротовой поло- сти и глаз. Первичная репликация вируса происходит в клетках моноцитарно- макрофагальной линии. Затем развивается вирусемия, сопровождаемая пода- влением функций иммунной системы и генерализованными нарушениями микроциркуляции, что приводит к возникновению синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания и полиорганных поражений. В лёгких, миокарде, почках, печени, селезёнке, надпочечниках и других органах обнаруживают очаги некрозов и кровоизлияний.
Клиническая картина
Инкубационный период
Основные симптомы и динамика их развития
Начало заболевания острое: высокая лихорадка в течение 2 нед, выраженная интоксикация, головная боль, миалгии, боли в
Впериод реконвалесценции, продолжающейся
Осложнения
Гепатит, миокардит, орхит с атрофией яичка, шок, поперечный миелит, увеит; реже — пневмония и психозы.
Летальность и причины смерти
Всреднем 25%, но может достигать 50%. Причины смерти: отёк лёгких и мозга, гиповолемический шок, ОПН, развитие синдрома диссеминированного внутрисо- судистого свёртывания.
Диагностика Клиническая диагностика
18 лаваГ
Клиническая диагностика лихорадки Марбург затруднена
Раздел IV
878 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
данные (пребывание в местностях с природными очагами лихорадки Марбург, работа с тканями африканских мартышек, контакт с больными) и результаты серо- логических, вирусологических,
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Специфическую лабораторную диагностику осуществляют с использованием тех же вирусологических и серологических методов (выделение культуры вируса, ПЦР, РНИФ, ИФА, РН, РСК и др.), что и при лихорадке Эбола. У умерших вирус обнаруживают при электронной микроскопии или с помощью РНИФ. Все иссле- дования проводят в лаборатории с максимальным уровнем защиты.
Неспецифическая лабораторная диагностика включает общий анализ крови (выявляют анемию, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильную зернистость эри- троцитов, лейкопению, сдвиг нейтрофильной формулы влево, атипичные лимфо- циты, тромбоцитопению); биохимический анализ крови (повышена активность трансфераз, амилазы, азотемия); определение коагулограммы (выражена гипо- коагуляция) и
Инструментальные методы
Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ.
Дифференциальная диагностика
Лихорадку Марбург дифференцируют от тех же заболеваний, что и при лихо- радке Эбола (других ГЛ, тифопаратифозных заболеваний, малярии, септицемии, кори, менингококкового инфекционного заболевания).
Показания к консультации других специалистов
При проведении дифференциальной диагностики с заболеваниями, протекаю- щими со сходной клинической картиной или усугубляющими течение геморра- гической лихорадки, необходимы консультации соответствующих специалистов: гастроэнтеролога, нефролога, невролога, гематолога.
Пример формулировки диагноза
Геморрагическая лихорадка Марбург, тяжёлое течение. Гиповолемический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.
Показания к госпитализации
Больные лихорадкой Марбург подлежат обязательной немедленной госпитали- зации и строгой изоляции в отдельном боксе.
Лечение Режим. Диета
Больной нуждается в строгом постельном режиме и круглосуточном медицин- ском наблюдении.
Диета соответствует столу № 4 по Певзнеру без ограничения количества белков и поваренной соли (NaCl).
Медикаментозное лечение
Этиотропное лечение
Не разработано.
Патогенетическое лечение
Имеет основное значение. Направлено на борьбу с обезвоживанием, ИТШ, геморрагическим синдромом. Есть данные об эффективности сыворотки реконва- лесцентов, плазмафереза и больших доз интерферона.
Вирусные инфекции 879
Прогноз
Прогноз серьезный. Летальность — 25%, смерть наступает обычно на
Примерные сроки нетрудоспособности
Сучётом тяжести заболевания реконвалесцентов считают нетрудоспособными в течение нескольких месяцев после выписки из стационара.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано.
Памятка для пациента
Рекомендуется полноценное питание с использованием легкоусвояемых про- дуктов без особых ограничений; соблюдение физического режима.
Список литературы
Богомолов Б.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — М.: ДизайнПресс, 2000. — 232 с.
Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2003. — 1036 с.
Санитарная охрана территорий: Методические указания МУ
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни. — М.: Медицина, 2003. — 544 с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Chlibek R., Smetana J., Vackova M. Ebola and Marburg fever — outbreaks of viral haemorragic fever // Klin. Microbiol. Infekc. Lec. — 2006. — Vol. 12. — P.
Encyclopedia of Infectious Diseases / Carol Turkington, Bonnie Ashby. — 1998. — P. 172– 173.
Jeffs B. A clinical guide to viral haemorrhagic fevers: Ebola, Marburg and Lassa // Trop. Doct. — 2006. — Vol. 36. — P.
Российская Федерация. Департамент здравоохранения г. Москвы. Об усилении меро- приятий по санитарной охране территории г. Москвы от заноса и распространения инфек- ционных заболеваний, представляющих опасность для населения г. Москвы. Приказ руко- водителя Департамента здравоохранения г. Москвы № 488, 05.11.2004 г.
Лихорадка Западного Нила
ЛЗН (энцефалит Западного Нила) — острая вирусная зоонозная природно- очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом, выраженным
Код по
А92.3.
Этиология
Вирус ЛЗН принадлежит роду Flavivirus семейства Flaviviridae. Геном представ- лен однонитевой РНК.
Репликация вируса происходит в цитоплазме поражённых клеток. Вирус ЛЗН обладает значительной способностью к изменчивости, что обусловлено несо- вершенством механизма копирования генетической информации. Наибольшая изменчивость характерна для генов, кодирующих белки оболочки, ответственные за антигенные свойства вируса и его взаимодействие с мембранами тканевых кле- ток. Штаммы вируса ЛЗН, выделенные в различных странах и в различные годы, не имеют генетического сходства и обладают различной вирулентностью. Группа
18 лаваГ
Раздел IV
880 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
«старых» штаммов ЛЗН, выделявшихся, в основном, до 1990 г., не связана с тяжё- лыми поражениями ЦНС. Группа «новых» штаммов
Эпидемиология
Резервуар вируса в природе — птицы
Дополнительную роль в сохранении и распространении вируса могут играть синантропные птицы. Вспышка ЛЗН в 1999 г. в
Описаны заболевания млекопитающих, в частности эпизоотии лошадей (от десятков до сотен случаев).
Всвязи с высоким уровнем заболеваемости ЛЗН в США в
Встранах с умеренным климатом болезнь имеет выраженную сезонность, обу- словленную активностью
Восприимчивость человека к ЛЗН,
Профилактика
Мероприятия по общей профилактике ЛЗН направлены на снижение числен- ности комаров, что достигается проведением противокомариных обработок мест выплода комаров в городской черте и на прилегающих территориях, а также на территориях вблизи загородных баз отдыха, профилакториев, детских лагерей. Подлежат дезинсекционной обработке подвалы жилых и общественных зданий в городской и сельской местности. Обработку можно проводить и вне эпидемиче- ского сезона для уничтожения комаров, зимующих в стадии имаго. Рекомендуется снижение плотности популяций синантропных птиц (вороны, галки, воробьи, голуби, чайки и др.). Мероприятия по общественной профилактике ЛЗН проводят по эпидемиологическим показаниям на основе регулярного эпидемиологического надзора и обследования территории.
Вирусные инфекции 881
Меры неспецифической индивидуальной профилактики сводятся к примене- нию в эпидемический период
Патогенез
Патогенез ЛЗН изучен мало. Предполагают, что вирус распространяется гематогенно, вызывая поражение эндотелия сосудов и микроциркуляторные расстройства, в части случаев — развитие тромбогеморрагического синдрома. Установлено, что вирусемия кратковременная и неинтенсивная. Ведущее в пато- генезе болезни — поражение оболочек и вещества мозга, приводящее к развитию менингеального и общемозгового синдромов, очаговой симптоматики. Смерть наступает, как правило, на
На аутопсии обнаруживают отёк и полнокровие оболочек мозга, мелкоочаговые периваскулярные кровоизлияния, крупные геморрагии (до
Существенные изменения обнаруживают со стороны сердца: дряблость мышцы, стромальный отёк, дистрофия миоцитов, участки фрагментации мышечных воло- кон и миолиза. В почках — дистрофические изменения. У части больных опреде- ляют признаки генерализованного тромбогеморрагического синдрома.
Вирус обнаруживают методом ПЦР в СМЖ, тканях головного мозга, почках, сердце, в меньшей степени — в селезёнке, лимфатических узлах, печени.
Клиническая картина
Инкубационный период продолжается от 2 дней до 3 нед, чаще
ивыше в течение нескольких часов. Повышение температуры сопровождается выраженным ознобом, интенсивной головной болью, болью в глазных яблоках, иногда рвотой, болями в мышцах, пояснице, суставах, резкой общей слабостью. Интоксикационный синдром выражен даже в случаях, протекающих с кратковре- менной лихорадкой, причём после нормализации температуры длительно сохра- няется астения. Наиболее характерные симптомы ЛЗН, вызванной «старыми» штаммами вируса, помимо перечисленных, — склерит, конъюнктивит, фарингит, полиаденопатия, сыпь, гепатолиенальный синдром. Нередки диспепсические рас- стройства (энтерит без болевого синдрома). Поражение ЦНС в виде менингита и энцефалита встречается редко. В целом течение болезни доброкачественное.
Картина болезни, вызванной «новыми» штаммами вируса, существенно отли- чается от вышеописанной. Ю.Я. Венгеровым и А.Е. Платоновым (2000) на осно- вании наблюдений и серологических исследований предложена клиническая классификация ЛЗН (табл.
18 лаваГ
Раздел IV
882 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
или нарастанию титра антител класса IgG в четыре и более раз. Гриппоподобная форма не имеет клинической специфики. Она наименее изучена, так как часто,
всвязи с кратковременностью расстройства здоровья, больные не обращаются к врачу или же их заболевание расценивают на уровне поликлиники как грипп, ОРВИ.
Таблица
.2+ class="tr6 td398"> Форма | Степень | .2+ class="tr6 td822"> Диагностика | .2+ class="tr6 td823"> Исход | |
.2+ class="tr9 td502"> тяжести | ||||
|
|
| ||
|
|
|
| |
Субклиническая | – | Скрининг на наличие антител класса | – | |
|
| IgM или нарастание титра антител |
| |
|
| класса IgG |
| |
|
|
|
| |
Гриппоподобная | Лёгкая | Эпидемиологическая, серологическая | Выздоровление | |
|
|
|
| |
Гриппоподобная с нейроток- | Средне- | Эпидемиологическая, клиническая, | Выздоровление | |
сикозом | тяжёлая | ПЦР, серологическая |
| |
|
|
|
| |
Менингеальная | Средне- | Эпидемиологическая, клиническая, | Выздоровление | |
| тяжёлая, тяжё- | ликворологическая, ПЦР, серологи- |
| |
| лая | ческая |
| |
|
|
|
| |
Менингоэнцефалическая | Тяжёлая, очень | Эпидемиологическая, клиническая, | Летальность до | |
| тяжёлая | ликворологическая, ПЦР, серологи- | 50% | |
|
| ческая |
| |
|
|
|
|
При гриппоподобной форме с нейротоксикозом на
Упациентов с менингеальной формой болезни менингеальные симптомы нараста- ют в течение
При проведении спинномозговой пункции прозрачная или опалесцирующая СМЖ вытекает под повышенным давлением. Цитоз варьирует в широких преде- лах — от 15 до 1000 клеток в 1 мкл (в большинстве случаев
иносит чаще смешанный характер. При исследовании в первые
Вирусные инфекции 883
Менингоэнцефалическая форма болезни протекает наиболее тяжело. Начало болезни бурное, гипертермия и интоксикация с первых дней болезни. Менингеальные симптомы выражены слабо или умеренно. С
Картина крови при ЛЗН характеризуется особенностями, свойственными для тяжёлых вирусных инфекциий: преобладает тенденция к лейкоцитозу, нейтрофи- лёз, отмечается лимфопения, увеличение СОЭ. Несмотря на отсутствие клиниче- ской симптоматики, в моче — протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.
Летальность среди госпитализированных больных составляет около
Диагностика
Клиническая диагностика спорадических случаев ЛЗН проблематична. В энде- мичном для ЛЗН регионе всякий случай гриппоподобного заболевания или нейро- инфекции в
Вирус ЛЗН может быть выделен из проб крови и, реже, СМЖ, взятых у боль- ных в острый период болезни, как правило, до пятого дня от начала заболевания. Лабораторными моделями для выделения вируса могут быть новорождённые и молодые мыши и различные виды клеточных культур.
Вте же сроки возможно обнаружение РНК вируса ЛЗН с помощью ПЦР. Материал для обследования методом ПЦР (плазма и/или сыворотка крови, СМЖ) необходимо забирать с использованием только одноразовых пробирок и медицин- ского инструментария с соблюдением правил асептики и хранить при температуре
Серологическая диагностика ЛЗН возможна с использованием методов РТГА, РСК, РН. В настоящее время в практике наибольшее применение получил ИФА, позволяющий обнаружить антитела к вирусу класса IgM и IgG. Ранние антитела класса IgM определяют в первые дни болезни, и их титры достигают очень высоко- го уровня через
Для серологической диагностики необходимо взять две пробы крови: первая проба — в острый период болезни до
Диагноз ЛЗН может быть поставлен по результату обнаружения антител к виру- су класса IgM в одной пробе крови, взятой в острый период болезни, а также на основании определения уменьшения или увеличения содержания IgM в парных сыворотках крови.
Примерная схема диагностики ЛЗН представлена на рис.
18 лаваГ
Раздел IV
884 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Дифференциальная диагностика
Рис.
Дифференциальную диагностику проводят в зависимости от клинической формы ЛЗН. В отличие от гриппа при ЛЗН отсутствуют признаки ларинготрахеи- та, продолжительность лихорадки часто превышает
От менингитов другой этиологии, прежде всего энтеровирусной, менингеальная форма ЛЗН отличается высокой и длительной лихорадкой, резкой интоксикаци- ей, смешанным плеоцитозом, медленной санацией СМЖ. При энтеровирусных менингитах нейтрофильный и смешанный плеоцитоз возможен при первом иссле- довании СМЖ в ранние сроки, а через
Наиболее сложна дифференциальная диагностика с герпетическим энцефали- том. При его наличии, чаще на фоне лихорадки, наблюдают внезапный приступ генерализованных судорог с последующей комой, однако дифференциальная диагностика возможна только на основании исследований крови и СМЖ с исполь- зованием полного комплекса иммунологических методов и ПЦР, а также КТ или МРТ головного мозга.
Вотличие от бактериальных менингитов при менингеальном и менингоэн- цефалическом вариантах течения ЛЗН СМЖ прозрачная или опалесцирующая, существует явное несоответствие между тяжёлой картиной болезни и слабо выра- женной воспалительной реакцией СМЖ, с повышенным или нормальным уровнем глюкозы в ней. Даже при наличии лейкоцитоза крови отсутствует нейтрофильный сдвиг влево.
От туберкулёзного менингита симптомы поражения ЦНС у больных ЛЗН отли- чаются тем, что появляются раньше и нарастают уже в первые
Вирусные инфекции 885
дни болезни более выражены, на
Вотличие от риккетсиозов при ЛЗН отсутствует первичный аффект, харак- терная сыпь, гепатолиенальный синдром, воспалительные изменения СМЖ наблюдаются с большим постоянством, РСК и другие серологические тесты
сриккетсиозными антигенами — отрицательные. Ареал распространения, сезонность ЛЗН могут совпадать с ареалом КГЛ, однако при КГЛ выявляют геморрагический синдром, воспалительные изменения СМЖ отсутствуют. При исследовании крови с
Вотличие от малярии лихорадка у больных ЛЗН ремиттирующая, нет апирек- сий между приступами, повторных ознобов и гипергидроза, нет желтухи, гепато- лиенальный синдром, анемии.
Дифференциальная диагностика ЛЗН с наиболее актуальными нозоформами представлена в табл.
Таблица
.2+ class="tr4 td423"> Показатель | .2+ class="tr4 td812"> ЛЗН | .2+ class="tr4 td792"> ОРВИ | .2+ class="tr4 td532"> Грипп | Энтеровирусная | |
.2+ class="tr14 td212"> инфекция | |||||
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| |
Сезонность | |||||
|
| весенняя |
|
| |
|
|
|
|
| |
Лихорадка | До | До 5 сут | |||
| до 38,5 °С | ||||
|
|
|
|
| |
Головная боль | Выражена | Слабая, умеренная | Резко выражена | Выражена | |
|
|
|
|
| |
Рвота | Возможна | Не характерна | Возможна | Возможна | |
|
|
|
|
| |
Озноб | Возможен | Не наблюдается | Возможен | Не характерен | |
|
|
|
|
| |
Миалгии | Характерны | Не характерны | Характерны | Возможны | |
|
|
|
|
| |
Кашель | Не характерен | Характерен | Характерен | Не характерен | |
|
|
|
|
| |
Насморк | Не характерен | Характерен | Характерен | Не характерен | |
|
|
|
|
| |
Гиперемия зева | Не характерна | Характерна | Характерна | Возможна | |
|
|
|
|
| |
Гиперемия лица | Возможна | Не характерна | Характерна | Характерна | |
|
|
|
|
| |
Инъекция склер и | Возможна | Возможна | Характерна | Характерна | |
конъюнктив |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Шейный лимфо- | Не характерен | Возможен | Не наблюдается | Возможен | |
аденит |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Сыпь | Возможна | Не наблюдается | Не наблюдается | Возможна | |
|
|
|
|
| |
Увеличение селе- | Не наблюдается | Не характерно | Не наблюдается | Возможно | |
зёнки |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Диарея | Не характерна | Не характерна | Не наблюдается | Возможна | |
|
|
|
|
| |
Число лейкоцитов в | Возможен лейко- | Чаще лейкопения | Чаще лейкопения | Чаще лейкоцитоз | |
крови | цитоз |
|
|
| |
|
|
|
|
|
18 лаваГ
Раздел IV
886 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Таблица
.2+ class="tr35 td824"> Показатель | .2+ class="tr35 td623"> ЛЗН | Энтеровирусный | Бактериальный | Герпетический | Туберкулёзный |
.2+ class="tr4 td711"> менингит | гнойный | .2+ class="tr4 td72"> энцефалит | .2+ class="tr4 td254"> менингит | ||
|
| .2+ class="tr9 td471"> менингит | |||
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Начало | Острое | Острое | Очень острое | Острое | Постоянное, подо- |
|
|
|
|
| строе |
|
|
|
|
|
|
Озноб | Часто | Не характерен | Часто | Возможен | Не характерен |
|
|
|
|
|
|
Миалгии | Характерны | Часто | Часто | Возможны | Не характерны |
|
|
|
|
|
|
Головная боль | Постоянно, | Постоянно, интен- | Постоянно, | Умеренная | С |
| интенсивная | сивная | интенсивная |
| болезни, интен- |
|
|
|
|
| сивная |
|
|
|
|
|
|
Рвота | Часто | Часто | Часто | Возможна | Часто с конца |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Катаральные | Не харак- | Возможны | Возможны | Возможны | Не характерны |
явления | терны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диарея | Не харак- | Возможна | Не характерна | Не наблюда- | Не наблюдается |
| терна |
|
| ется |
|
|
|
|
|
|
|
Сыпь | Возможна | Возможна | Часто | Не наблюда- | Не характерна |
|
|
|
| ется |
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr1 td825"> Менингеальный синдром |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Сроки появления | |||||
(дни болезни) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выраженность | Умеренная | Умеренная | Резкая | Слабая, уме- | Резкая, посто- |
|
|
|
| ренная | янная |
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr1 td825"> Нарушение сознания |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Частота | Часто | Редко | Часто | Постоянно | Постоянно |
|
|
|
|
|
|
Сроки (дни болез- | |||||
ни) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выраженность | Ступор– | ||||
| кома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Судороги | Возможны | Редко | Возможны | Часто | Редко |
|
|
|
|
|
|
Мышечный тре- | Возможен | Не характерен | Возможен | Возможен | Возможен |
мор |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Атаксия, сканди- | Возможны | Не характерны | Не характерны | Возможны | Не характерны |
рованная речь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Парезы, параличи | Возможны | Редко | Возможны | Часто | Часто |
|
|
|
|
|
|
СМЖ, цитоз в | |||||
1 мкл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нейтрофилёз, % | До 10 (в первые | Более 70 | До 1 (в первые | ||
|
| 2 сут до 90) |
|
| дни до 80) |
|
|
|
|
|
|
Белок, г/л | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr1 td801"> Вирусные инфекции | 887 | ||
|
|
|
|
| 3+ class="tr6 td7"> Окончание табл. | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
Глюкоза, ммоль/л |
| Меньше 2,0 |
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Ксантохромия | Возможна | Не наблюдается | Возможна | Возможна |
| Возможна |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td615">
| |
Сроки санации | До 1 мес | До 2 нед | До 2 нед (при | До 1 мес и |
| 2+ class="tr13 td613"> | |
|
|
| адекватном | более |
| 2+ class="tr14 td613"> ватном лечении | |
|
|
| лечении) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лейкоцитоз крови | Возможен | Возможен ней- | Нейтрофильный | Возможен |
| Не характерен |
|
| нейтро- | трофильный без | со сдвигом |
|
|
|
|
| фильный | сдвига влево | влево |
|
|
|
|
| без сдвига |
|
|
|
|
|
|
| влево |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СОЭ, мм/ч | До 30 | Норма | До | До 30 |
| До 20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пример формулировки диагноза
Код по
Лихорадка Западного Нила. Менингеальная форма. Тяжёлое течение болезни (ИФА на
Показания к госпитализации
Госпитализация производится по клиническим показаниям: гипертермия 40 °С
ивыше, наличие менингеальной, общемозговой и очаговой неврологической сим- птоматики.
Лечение Режим. Диета
В остром периоде болезни режим постельный.
Специальной диеты не требуется. При расстройствах сознания, бульбарных нарушениях показано зондовое или
Медикаментозная терапия
Эффективность противовирусных препаратов для лечения ЛЗН не доказана, поэтому рекомендуют синдромальную терапию. Для борьбы с церебральной гипертензией применяют фуросемид взрослым
Для борьбы с гипоксией используют ингаляции кислорода через назальные катетеры. Больных переводят на ИВЛ по следующим показаниям — чрезмерная одышка (ЧД в два раза и более выше нормы), стойкая гипоксемия (РаО2 менее 70 мм рт.ст.), гипокапния (РаСО2 менее 25 мм рт.ст.) или гиперкапния (РаСО2 более 45 мм рт.ст.), кома, генерализованные судороги. Проводят коррекцию элек- тролитных нарушений и осмолярности крови.
18 лаваГ
Раздел IV
888 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
По индивидуальным показаниям назначают противосудорожные, седативные препараты, антиоксиданты, средства, улучшающие мозговой кровоток (пентокси- филлин), при наличии вторичных бактериальных осложнений — антибиотики.
Больным необходимо сбалансированное
Выписку больных осуществляют после стойкой нормализации температуры, регресса неврологических нарушений и санации СМЖ. Минимальная продол- жительность стационарного лечения для больных с нейротоксикозом — 10 сут, менингитом — 20 сут, менингоэнцефалитом — 30 сут. После выписки из ста- ционара больные с неврологическими нарушениями нуждаются в диспансерном наблюдении неврологом до полного восстановления трудоспособности и регресса неврологической симптоматики.
список Литературы
Бутенко А.М., Лещинская Е.В., Львов Д.К. Лихорадка Западного Нила // Эволюция инфекционных болезней в России в ХХ веке. — М.: Медицина, 2003. — С.
Венгеров Ю.Я., Платонов А.Е. Лихорадка Западного Нила // Леч. врач. — 2000. —
№10. — С.
Малеев В.В., Венгеров Ю.Я., Платонов А.Е. и др. Система оказания медицинской помо-
щи больным лихорадкой Западного Нила // Методические рекомендации. Минсоцздрава РФ. — 2005. — С. 20.
Бешенство
Бешенство (гидрофобия, hydrophobia, лат. — rabies, греч. — lyssa) — вирусная зоонозная
Коды по
A82. Бешенство.
A82.0. Лесное бешенство.
A82.1. Городское бешенство.
A82.9. Бешенство неуточнённое.
Этиология
Возбудитель бешенства —
с
Вирусные инфекции 889
веществам, жирорастворителям, щёлочам. Сохраняется при низких температурах (до
ив культуре клеток почек хомячка, нейробластомы мыши, фибробластов человека
икуриного эмбриона.
Эпидемиология
Основной резервуар бешенства в природе — дикие млекопитающие, различные
вразных регионах мира. Выделяют две эпидемические формы заболевания:
•городское бешенство (антропургические очаги), основной резервуар — домаш- ние собаки и кошки;
•лесное бешенство, резервуар — различные дикие животные.
Вприродных очагах России основные распространители болезни — лисица (90%), волк, енотовидная собака, корсак, песец (в тундровой зоне). В связи с интен- сивной циркуляцией вируса в эпизоотические очаги всё чаще вовлекаются дикие животные других семейств. В последние годы зарегистрированы случаи бешен- ства у барсуков, хорьков, куниц, бобров, лосей, рысей, диких кошек, серых крыс, домовых мышей. Выявлены случаи заболевания белки, хомяка, ондатры, нутрии, медведя. Домашнее животное обычно заражается бешенством от диких животных. Человек может встретиться с источником инфекции как в городе, так и на приро- де, заражение происходит при укусе больным животным, а также при ослюнении кожи (если есть микротравмы) и слизистых оболочек. Неповреждённые слизи- стые оболочки проницаемы для вируса бешенства, а неповреждённая кожа — нет. Передача вируса возможна также при укусе летучими
вСША, Европе, Австралии, Африке, Индии, в России (Белгородская область), на Украине. Доказана возможность аэрогенного заражения (заражение спелеологов; случай лабораторного заражения в результате аварии и др.). Описаны случаи передачи бешенства от донора к реципиенту через инфицированный трансплантат
роговицы. В 2004 г. впервые сообщено о возможности передачи этого заболевания при пересадке сóлидных органов: от энцефалита неизвестной этиологии умерли реципиенты почек, печени и сегмента артерии, полученных от одного и того же донора. От человека человеку бешенство не передаётся, однако при работе с боль- ными людьми или животными необходимо соблюдать меры предосторожности, использовать защитную одежду (халат, шапочку, перчатки, очки и др.) и прово- дить дезинфекцию инструментария, оборудования, помещения.
Восприимчивость к бешенству не является всеобщей. Развитие бешенства у инфицированного зависит от того, содержится ли во время укуса в слюне живот- ного вирус бешенства и попал ли он в результате укуса или ослюнения к человеку. Есть данные, что заболевают только
втех случаях, когда зафиксирован факт нанесения укусов или ослюнения больным животным.
Бешенство распространено практически по всему миру, за исключением Австралии, Океании и Антарктиды. Ежегодно в мире от бешенства погибают от 40 до 70 тыс. человек. Наиболее неблагополучны такие регионы, как Азия, Африка и Латинская Америка. По данным ВОЗ, бешенство по наносимому экономическому ущербу занимает пятое место среди инфекционных болезней. В последние годы в
18 лаваГ
Раздел IV
890 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
мире (и в различных регионах Российской Федерации) наблюдают активизацию природных очагов этой инфекции, что неизбежно ведёт к увеличению числа забо- левших людей. В России ежегодно регистрируют до 30 случаев этого заболевания.
Меры профилактики
Иммунизация против бешенства может быть профилактической и лечебно- профилактической. С профилактической целью иммунизируют лиц, работа кото- рых связана с риском заражения (ветеринары, лесники, охотники, собаколовы, работники бойни, таксидермисты, сотрудники лабораторий, работающих с улич- ным вирусом бешенства). Первичная иммунизация включает три инъекции
Постэкспозиционная профилактика бешенства включает обработку раны и введение антирабической вакцины в сочетании с антирабическим иммуноглобу- лином. Одновременно проводят профилактику столбняка в соответствии с суще- ствующими схемами.
Оказание первой помощи пострадавшим от укусов животных необходимо про- водить немедленно или как можно раньше после укуса. Раны, царапины, ссадины, места ослюнения обильно промывают струей воды с мылом или другим моющим средством, края ран обрабатывают 70° спиртом или 5% раствором йода, наклады- вают стерильную повязку. Края раны в первые 3 дня не иссекают и не зашивают. Наложение швов показано исключительно в следующих случаях: при обширных ранах, когда следует наложить несколько наводящих кожных швов после предва- рительной обработки раны; для остановки наружного кровотечения (необходимо прошить кровоточащие сосуды); по косметическим показаниям (наложение кож- ных швов на раны лица). После местной обработки раны немедленно начинают
Внастоящее время в России для проведения
Вирусные инфекции 891
разделить полученное число на активность иммуноглобулина, также измеряемую
вМЕ (указана на этикетке). Рассчитанную дозу иммуноглобулина инфильтрируют вокруг ран и в глубину раны. Если анатомическое расположение раны не позволяет ввести всю дозу вокруг раны, то остаток иммуноглобулина вводят внутримышечно
вдругие места. Антирабический иммуноглобулин не применяют после введения антирабической вакцины. КОКАВ♠ вводят 6 раз в дозе 1 мл в дельтовидную мышцу (детям — в мышцы бедра) на 0, 3, 7, 14, 30 и
Определение показаний к
При осмотре человека, пострадавшего от укуса, в каждом случае необ- ходимо решить вопрос о постэкспозиционной профилактике бешенства. Следует приложить все усилия для поимки животного, напавшего на чело- века. Уничтожению подлежат все дикие животные, укусившие человека, а из домашних животных — больные, невакцинированные, бродячие, совершив- шие неспровоцированное нападение на человека, ведущие себя необычно или имеющие другие признаки бешенства. Голову животного немедленно направ- ляют на исследование в специализированную лабораторию для иммунофлюо- ресцентного окрашивания головного мозга с целью определения антигенов вируса бешенства. При отрицательном результате слюна животного не может содержать возбудитель и в профилактике нет необходимости. Если человек был укушен диким животным, поймать которое не удалось, одновременно про- водят активную и пассивную иммунизацию. В местности, где бешенство среди домашних животных не распространено, внешне здоровых собак и кошек изо- лируют и наблюдают за ними 10 сут. При появлении симптомов заболевания или при изменении в поведении животное уничтожают, а его голову направ- ляют в специализированную лабораторию для иммунофлюоресцентного окрашивания головного мозга на антигены вируса бешенства. Если животное
втечение 10 сут не заболело, в момент укуса его слюна не могла содержать вирус бешенства. В этом случае начатую иммунизацию прекращают (пациент успевает получить три инъекции вакцины — на 0, 3 и
Глюкокортикоиды и иммунодепрессанты могут привести к неудачам вакциноте- рапии, поэтому в случаях проведения вакцинации на фоне приёма данных препа- ратов обязательно определение уровня вируснейтрализующих антител. При отсут- ствии вируснейтрализующих антител необходим дополнительный курс лечения.
Прививающийся должен знать: ему запрещено употребление
18 лаваГ
Раздел IV
892 Клинические рекомендации по заболеваниям
Таблица
Категории | .2+ class="tr6 td826"> Характер контакта** | .2+ class="tr6 td827"> Данные о животном | .2+ class="tr6 td828"> Лечение | |
.2+ class="tr9 td502"> повреждения | ||||
|
|
| ||
|
|
|
| |
1 | Нет повреждений и ослюнения кож- | Больное бешенством | Не назначается | |
| ных покровов, нет прямого контакта |
|
| |
|
|
|
| |
2 | Ослюнения неповреждённых кож- | Если в течение 10 сут наблюдения | Начать лечение | |
| ных покровов, ссадины, одиночные | за животным оно остаётся здоро- | немедленно: | |
| поверхностные укусы или царапины | вым, то лечение прекращают (то | КОКАВ♠ по 1 мл | |
| туловища, верхних и нижних конеч- | есть после | в 0, 3, 7, 14, 30 и | |
| ностей (кроме головы, лица, шеи, | других случаях, когда невозможно | ||
| кисти, пальцев рук и ног, генита- | наблюдение за животным (убито, |
| |
| лий), нанесённые домашними и | погибло, убежало, исчезло и др.), |
| |
| сельскохозяйственными животными | лечение продолжают по указанной |
| |
|
| схеме |
| |
|
|
|
| |
3 | Любые ослюнения слизистых обо- | В случаях, когда есть возможность | Начать комбини- | |
| лочек, любые укусы головы, лица, | наблюдения за животным и оно | рованное лечение | |
| шеи, кисти, пальцев, рук и ног, | в течение 10 сут остаётся здо- | немедленно: | |
| гениталий, множественные укусы и | ровым, лечение прекращают (то | антирабического | |
| глубокие одиночные укусы любой | есть после | иммуноглобулина | |
| локализации, нанесённые домаш- | остальных случаях, когда невоз- | в 0 день+КОКАВ♠ | |
| ними и сельскохозяйственными | можно наблюдение за животным, | по 1 мл в 0, 3, 7, | |
| животными. Любые ослюнения и | лечение продолжают по указанной | 14, 30 и | |
| повреждения, нанесённые дикими | схеме |
| |
| плотоядными животными, летучими |
|
| |
| мышами и грызунами |
|
| |
|
|
|
|
*Дозы и схемы иммунизации одинаковы для детей и взрослых. Лечение назначают независимо от срока обращения пострадавшего за помощью, даже через несколько месяцев после контакта с больным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным.
** Под контактом подразумевают укушенные раны, царапины, ссадины и места ослюнения.
Патогенез
После укуса вирус бешенства проникает в организм человека через повреждён- ный эпителий, внедряется в поперечнополосатые мышцы; в нервную систему вирус попадает через
Вирусные инфекции 893
ях ЦНС: полнокровие, более или менее выраженный хроматолиз, пикноз ядер и нейронофагия, инфильтрация периваскулярных пространств лимфоцитами и плазматическими клетками, пролиферация микроглии, гидропическая дистрофия. Обращает на себя внимание несоответствие между тяжёлыми неврологически- ми проявлениями болезни и скудными патоморфологическими изменениями в веществе мозга. В клетках мозга вирус бешенства образует оксифильные цито- плазматические включения (тельца
вгиппокампе, клетках Пуркинье коры мозжечка, стволе мозга, гипоталамусе и спинномозговых ганглиях. Включения имеют размер около 10 нм, это участки цитоплазмы нервных клеток и скопления вирусных частиц. У 20% больных тельца
Клиническая картина
Для бешенства характерна цикличность течения. Различают инкубацион- ный период, период предвестников (продромальный), возбуждения и парали- чей. Длительность инкубационного периода — от 7 дней до года и более (чаще
Продромальный период длится
Первые признаки острого энцефалита — приступы психомоторного возбужде- ния. Вскоре присоединяются изменение сознания, галлюцинации, агрессивность, буйство, бредовые идеи, мышечные спазмы, судороги. Больной пытается убежать, укусить, нападает с кулаками. На этом фоне возникает приступ болезни («парок- сизм бешенства»), сопровождающийся судорогами мышц глотки, гортани, диа- фрагмы, возможно нарушение дыхания и глотания. Характерны психомоторное возбуждение, гиперсаливация, рвота, что приводит к обезвоживанию. Приступы длятся несколько секунд или минут, в дальнейшем частота их нарастает, провоци- руют их попытка пить (гидрофобия), дуновение воздуха (аэрофобия), яркий свет (фотофобия) или громкий звук (акустикофобия). На высоте приступа возможна остановка дыхания. Между приступами сознание, как правило, проясняется.
Ксимптомам энцефалита скоро присоединяются признаки нарушения стволовых функций. Поражение
Следующая стадия болезни — паралитическая. Прекращаются судороги и воз- буждение, проясняется сознание. На фоне мнимого улучшения состояния наступа- ет смерть от паралича дыхательного или сосудодвигательного центра. Возможны различные варианты течения болезни: отсутствие продромального периода или развитие «тихого» бешенства (часто после укусов летучих мышей) — характерно развитие восходящих параличей, напоминающих синдром
Исход заболевания — смерть больного. В отсутствие интенсивной терапии (ИВЛ) через 4 сут после появления первых симптомов умирает половина больных, через 20 сут — все заболевшие. Если проводится ИВЛ, возможно развитие поздних
18 лаваГ
Раздел IV
894 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
осложнений: синдром гиперсекреции антидиуретического гормона, несахарный диабет, нестабильность гемодинамики, аритмии, РДС взрослых, желудочно- кишечные кровотечения, тромбоцитопения и др.
Диагностика
Прижизненный диагноз бешенства может быть подтверждён определением вирусного антигена в первые дни болезни методом флюоресцирующих антител
вотпечатках роговицы или в биоптатах кожи затылка, а также определением антител после
вСМЖ колеблется от 1:200 до 1:160 000. С диагностической целью используют также ПЦР для обнаружения РНК вируса бешенства в биоптате мозга.
Посмертный диагноз бешенства может быть установлен или подтверждён несколькими методами. Широко используют гистологический метод — экспресс- метод, при котором ответ может быть получен через
Для посмертного лабораторного исследования у человека используют кусочки мозговой ткани
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику бешенства проводят с заболеваниями, сопро- вождаемыми развитием сходной клинической симптоматики (табл.
Таблица
.2+ class="tr6 td832"> Признак | .2+ class="tr6 td833"> Бешенство | Отравление | .2+ class="tr6 td835"> Столбняк | .2+ class="tr6 td636"> Лиссофобия | |
.2+ class="tr9 td574"> атропином | |||||
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| |
Инкубационный период | От 7 сут до 1 года и | Нет | |||
| более (чаще |
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Начало болезни | Постепенное | Острое | Острое, подо- | Острое | |
|
|
| строе |
| |
|
|
|
|
| |
Слабость, утомляемость | Характерна | Характерна | Характерна | Есть | |
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td213"> Вирусные инфекции | 895 | |
|
|
| 3+ class="tr6 td818"> Окончание табл. | ||
|
|
|
| 2+ class="tr11 td163">
| |
Лихорадка | Характерна | Не характерна | Характерна | 2+ class="tr13 td171"> Не характерна | |
|
|
|
|
|
|
Потливость | Есть | Есть | Есть | Нет |
|
|
|
|
|
|
|
Головная боль | Есть | Есть | Нет | Есть |
|
|
|
|
|
|
|
Слюнотечение | Выражено. Сухость во рту | Сухость во рту и | Есть | Нет |
|
| в стадии параличей | глотке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменения психики | Постоянны | Есть | Нет | Есть |
|
|
|
|
|
|
|
Общая возбудимость | Есть | Есть | Есть | Есть |
|
|
|
|
|
|
|
Расстройство речи и | Есть | Есть | Есть | Нет |
|
глотания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мидриаз | Есть | Есть | Нет | Нет |
|
|
|
|
|
|
|
Психомоторное воз- | Есть | Есть | Нет | Нет |
|
буждение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Галлюцинации | Есть | Есть | Нет | Нет |
|
|
|
|
|
|
|
Судороги | Есть | Есть | Есть, на фоне | Нет |
|
|
|
| мышечного |
|
|
|
|
| гипертонуса |
|
|
|
|
|
|
|
|
Расслабление мышц | Есть | Есть | Нет | Нет судорог |
|
после судорог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Судороги мышц глотки, | Периодические | Нет | Постоянные | Нет |
|
тризм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Потеря сознания | Есть | Есть | Есть (перед | Нет |
|
|
|
| смертью) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гидрофобия | Есть | Нет | Нет | Нет |
|
|
|
|
|
|
|
Параличи, парезы | Есть | Нет | Нет | Нет |
|
|
|
|
|
|
|
Неуклонное прогресси- | Да | Нет | Нет | Нет |
|
рование болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td163">
| |
Гемограмма | Лейкопения, анэозино- | Не изменена | Характерных | 2+ class="tr13 td171"> Не изменена | |
| филия |
| изменений нет |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td163">
| |
СМЖ | Лимфоцитарный плео- | Не изменена | Как правило, не | 2+ class="tr13 td171"> Не изменена | |
| цитоз, незначительное |
| изменена |
|
|
| увеличение белка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания к консультации других специалистов
Консультация хирурга показана при наличии множественных рваных и нагно- ившихся ран, невропатолога — при
Пример формулировки диагноза
A82.1. Городское бешенство, стадия возбуждения.
Показания к госпитализации
18 лаваГ
Перечень показаний к госпитализации пострадавших от укусов, оцарапывания и ослюнения животными и больных гидрофобией:
Раздел IV
896 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
G хирургические показания (множественные рваные раны, укусы в лицо, шею, кисти и пальцы рук);
G отягощённый терапевтический анамнез;
G инфицированные укушенные раны (кроме кисти); G инфицированные укушенные раны кисти;
G отягощённый аллергологический анамнез, лица с необычными поствак- цинальными реакциями и осложнениями на антирабические препараты и повторно прививаемые;
G отягощённый неврологический анамнез;
G отягощённый психоневрологический анамнез;
G беременные женщины, пострадавшие от укусов животных; G новорождённые, пострадавшие от укусов животных;
G больные гидрофобией и пострадавшие от укусов инфицированных живот- ных.
Лечение
Режим определяется показанием к госпитализации. Больных гидрофобией госпитализируют в ОРИТ. Развитие гидрофобии сопровождается нарушением глотания, что требует установки назогастрального зонда и проведения зондового питания.
Эффективного лечения бешенства не существует. При развитии заболевания больного госпитализируют в инфекционную больницу (в ОРИТ), где с соблюде- нием противоэпидемических мероприятий проводят инфузионную, противосудо- рожную и седативную терапию, при необходимости вводят мышечные релаксан- ты, наркотические средства, проводят ИВЛ.
Прогноз
Прогноз неблагоприятный, это абсолютно смертельное заболевание.
Список литературы
Практические рекомендации по эпиднадзору за бешенством. — М., 2001. Селимов М.А. Бешенство. — М.: Медицина, 1978. — 336 с.
Черкасский Б.Л. Бешенство и его профилактика. — М.: Медицина, 1985. — 400 с. Российская Федерация. Министерство здравоохранения РФ. О совершенствовании меро-
приятий по профилактике заболеваний людей бешенством. Приказ Министерства здравоох- ранения РФ № 297, 07.10.1997 г.
Российская Федерация. Комитет здравоохранения г. Москвы, Центр Госсанэпиднадзора
вг. Москве, Объединение ветеринарии г. Москвы. Об организации комплекса мероприятий по профилактике бешенства. Приказ № 459/139/235, 11.08.1998 г.
Российская Федерация. Министерство здравоохранения РФ. Главный государственный санитарный врач РФ. Об активизации мероприятий, направленных на предупреждение распространения бешенства на территории Российской Федерации. Постановление № 43, 28.11.2002 г.
Российская Федерация. Министерство здравоохранения РФ. Главный государственный санитарный врач РФ. Инструкции по применению антирабических препаратов: вакцины антирабической культуральной концентрированной очищенной инактивированной сухой и антирабического иммуноглобулина, 12.03.2003 г.
Клещевой энцефалит
Клещевой энцефалит
Вирусные инфекции 897
Коды по
А84.0. Дальневосточный клещевой энцефалит (русский
А84.1.
ЭТИОЛОГИЯ
Вирус клещевого энцефалита принадлежит к семейству Flaviviridae. Вирус раз- мером
G генотип 1 — дальневосточный вариант;
G генотип 2 — западный
G генотип 4 —
Генотип 5 — самый распространённый, обнаружен на большей части ареала вируса клещевого энцефалита.
Вирус культивируют в куриных эмбрионах и культурах тканей различного происхождения. При длительном пассировании патогенность вируса снижается. Среди лабораторных животных наиболее чувствительны к заражению вирусом белые мыши, сосунки крыс, хомяки и обезьяны, среди домашних животных — овцы, козы, свиньи, лошади. Вирус в неодинаковой степени устойчив к различ- ным факторам внешней среды: при кипячении погибает в течение
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Клещевой энцефалит —
Основной резервуар и переносчик вируса в природе — иксодовые клещи Ixodes persulcatus, xodes ricinus с трансфазовой
квирусу клещевого энцефалита и некоторые сельскохозяйственные животные, среди которых наиболее чувствительны козы. В связи с тем, что круг резерву- арных хозяев достаточно широк, происходит непрерывная циркуляция вируса в природе.
Клещ заражается вирусом при укусе млекопитающих, находящихся в вирусеми- ческой фазе. Основной путь инфицирования человека — трансмиссивная передача через укусы клещей. Риск инфицирования людей тесно связан с активностью кле- щей. Сезонный пик этой активности зависит от климатических особенностей гео- графических регионов, но максимален весной и летом (с апреля до августа). Чаще
18 лаваГ
Раздел IV
898 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
болеют лица в возрасте
Восприимчивость к клещевому энцефалиту высокая, независимо от пола и воз- раста, особенно среди лиц, впервые посещающих природный очаг. У коренных жителей преобладают субклинические формы инфекции (один клинический слу- чай на 60 инаппарантных).
Иммунитет после перенесённого клещевого энцефалита стойкий, пожизненный.
Вкрови переболевших в течение всей жизни сохраняются вируснейтрализующие антитела.
Больной как источник инфекции для окружающих не опасен.
Меры профилактики
Профилактические мероприятия можно разделить на две основные группы: неспецифические и специфические.
Неспецифическая профилактика
Неспецифическая профилактика связана с защитой человека от нападения кле- щей. Общественная профилактика направлена на уничтожение или сокращение численности клещей. Меры личной профилактики предусматривают использова- ние при посещении леса специально подобранной одежды, применение различных репеллентов, взаимоосмотры после посещения леса и парков в черте города.
Специфическая профилактика
Специфическая профилактика включает активную и пассивную иммунизацию населения. Вакцинацию осуществляют тканевой культуральной вакциной (трое- кратные прививки) с последующей ревакцинацией через 4, 6 и 12 мес.
Специфическую серопрофилактику проводят гомологичным донорским иммуноглобулином как предэкспозиционно (до предполагаемого укуса клеща, при выходе в зону риска), так и постэкспозиционно (после укуса клеща). Иммуноглобулин вводят внутримышечно из расчёта 0,1 мл/кг однократно за несколько часов до выхода в лесную зону или в течение первых суток после укуса клеща. В последующие
Унепривитых больных значительно чаще встречаются паралитические формы, выше процент остаточных явлений и летальность. Тяжёлые формы среди непри- витых в 4 раза чаще, чем у привитых.
ПАТОГЕНЕЗ
После внедрения вирус локально размножается в клетках кожи. На месте укуса
втканях развиваются
Первая волна вирусемии (транзиторная) обусловлена проникновением вируса
вкровь из мест первичной локализации. В конце инкубационного периода воз- никает вторая волна вирусемии, совпадающая по времени с началом размножения вируса во внутренних органах. Заключительная фаза — внедрение и репликация вируса в клетках ЦНС и периферической нервной системы.
Вирусом клещевого энцефалита в ЦНС поражено преимущественно серое вещество, вследствие чего развивается полиоэнцефалит. Наблюдаемые поражения
Вирусные инфекции 899
неспецифичны и включают клеточное воспаление, гиперплазию, глиальную про- лиферацию и некроз нейронов.
Прогредиентные формы клещевого энцефалита связывают с длительным сохра- нением вируса в активной форме в клетках ЦНС. В развитии персистирующей инфекции значительную роль отводят мутантным формам вируса.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период при заражении через укус клеща составляет
Классификация
Клиническая классификация клещевого энцефалита основана на определении формы, тяжести и характера течения заболевания.
Формы клещевого энцефалита:
G инаппарантная (субклиническая);
Gлихорадочная;
Gменингеальная;
Gменингоэнцефалитическая;
Gполиомиелитическая;
Gполирадикулоневритическая.
Течение клещевого энцефалита может быть стёртым, лёгким, средней тяжести и тяжёлым.
По характеру течения различают острое, двухволновое и хроническое (прогре- диентное) течение.
Основные симптомы и динамика их развития
Заболевание, независимо от формы, в подавляющем большинстве случаев начи- нается остро. Редко возникает период продромы длительностью
Лихорадочную форму клещевого энцефалита регистрируют в
Убольшинства больных заболевание начинается остро. Лихорадочный период длится от нескольких часов до
Больных беспокоят различной интенсивности головная боль, общая слабость, недомогание, озноб, чувство жара, потливость, головокружение, боль в глазных яблоках и светобоязнь, снижение аппетита, боли в мышцах, в костях, в позво- ночнике, в области верхних и нижних конечностей, в пояснице, в области шеи и в суставах. Характерна тошнота, возможна рвота в течение одного или нескольких дней. Отмечают также инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию лица, шеи и верхней половины туловища, выраженную гиперемию слизистых оболочек и ротоглотки. В ряде случаев отмечают бледность кожных покровов. Возможны явления менингизма. При этом воспалительные изменения в СМЖ отсутствуют.
Вбольшинстве случаев заболевание заканчивается полным клиническим выздо- ровлением. Однако у ряда пациентов после выписки из стационара сохраняется астеновегетативный синдром.
Менингеальная форма — наиболее распространённая форма клещевого энцефа- лита. В структуре заболеваемости она составляет
Вбольшинстве случаев начало болезни острое. Температура тела повышает- ся до высоких значений. Лихорадка сопровождается ознобом, чувством жара и потливостью. Характерна головная боль различной интенсивности и лока- лизации. Отмечают анорексию, тошноту и частую рвоту. В некоторых случаях выражены миастения, боли в глазных яблоках, светобоязнь, шаткая походка и тремор рук.
18 лаваГ
Раздел IV
900 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
При осмотре выявляют гиперемию лица, шеи и верхней части туловища, инъек- цию сосудов склер и конъюнктив.
Менингеальный синдром при поступлении обнаруживают у половины больных.
Уостальных он развивается на
Давление СМЖ, как правило, повышено
Астеновегетативный синдром сохраняется дольше, чем при лихорадочной форме. Характерны раздражительность, плаксивость. Доброкачественное течение менингеальной формы клещевого энцефалита не исключает возможности разви- тия в дальнейшем клинической картины хронической формы заболевания.
Менингоэнцефалитическая форма отличается тяжёлым течением и высокой летальностью. Частота этой формы в отдельных географических регионах — от 5 до 15%. Для острого периода болезни характерны высокая температура, более выраженная интоксикация, выраженные менингеальные и общемозговые симпто- мы, а также признаки очагового поражения головного мозга.
Характерны глубокие нарушения сознания вплоть до развития комы. У боль- ных, поступавших в бессознательном и сопорозном состоянии, наблюдают двига- тельное возбуждение, судорожный синдром, мышечную дистонию, фибриллярные и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Часто обнаружи- вают нистагм. Характерно появление подкорковых гиперкинезов, гемипарезов, а также поражения черепных нервов: III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар.
При стволовых поражениях появляются бульбарный, бульбопонтинный син- дромы, реже — симптомы поражения среднего мозга. Отмечают нарушения глотания, поперхивание, гнусавый оттенок голоса или афония, паралич мышц языка, при распространении процесса на мост — симптомы поражения ядер VII и VI черепных нервов. Нередко выявляют лёгкие пирамидные знаки, повышение рефлексов, клонусы, патологические рефлексы. Поражения ствола мозга чрезвы- чайно опасны
При исследовании СМЖ обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз. Концентрация белка повышена до
Гемиплегия среди очаговых поражений нервной системы занимает особое место. В первые дни лихорадочного периода (чаще у лиц старшего возраста) развивается синдром гемиплегии по центральному типу, по течению и по локализации напо- минающий сосудистые поражения нервной системы (инсульты). Эти нарушения часто нестойкие и уже в раннем периоде имеют тенденцию к обратному развитию.
У
Полиомиелитическая форма — самая тяжёлая форма инфекции. Наиболее часто встречалась в прежние годы, в настоящее время наблюдается у
Неврологический статус характеризуется значительным полиморфизмом.
Убольных с полиомиелитической формой заболевания возможно внезапное раз- витие слабости в
Вирусные инфекции 901
иобщемозговых симптомов развиваются вялые парезы
Течение болезни всегда тяжёлое. Улучшение общего состояния наступает мед- ленно. Лишь у половины больных умеренно восстанавливаются утраченные функ- ции. В СМЖ выявляют плеоцитоз от нескольких сотен до тысячи клеток в 1 мкл.
Остаточные явления при полиомиелитической форме характерны для всех больных. Отмечаются слабость мышц шеи и верхних конечностей, симптом «сви- сающей» головы, парез мышц верхних конечностей, гипотрофия мышц шеи, пле- чевого пояса, предплечий, межрёберных мышц.
Полирадикулоневритическую форму диагностируют у
Двухволновая лихорадка встречается при всех формах заболевания, но чаще при менингеальной форме. Этот тип лихорадки более характерен для заболе- ваний, вызванных
Хроническое прогредиентное течение наблюдают у
Основная клиническая форма хронического периода — кожевниковская эпи- лепсия, которая выражается в постоянных миоклонических гиперкинезах, захва- тывающих прежде всего мышцы лица, шеи, плечевого пояса. Периодически, осо- бенно при эмоциональном напряжении, происходит приступообразное усиление
игенерализация миоклоний или переход их в большой
Гиперкинетический синдром характеризуется появлением спонтанных рит- мичных мышечных сокращений в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни. Нередко прогредиентные формы сопровождаются нарушениями психики вплоть до деменции. Часто клинические симптомы носят смешанный характер, когда прогрессирование гиперкинезов сочетается с нарастающей амиотрофией и, иногда, психическими нарушениями. По мере нарастания тяжести симптомов больные инвалидизируются.
Впоследние годы относительно редко наблюдают тяжёлые клинические формы острого периода, что не исключает развития в дальнейшем хронической прогреди- ентной формы болезни.
18 лаваГ
Раздел IV
902 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Летальность и причины смерти
Летальность при клещевом энцефалите связывают с развитием бульбарного
и
ДИАГНОСТИКА
Диагноз основан на анамнестических,
Клиническая диагностика
Ранние клинические диагностические признаки заболевания — повышение температуры тела до
При осмотре обращают внимание на наличие гиперемии лица, шеи и верхней части туловища, инъекцию сосудов склер, конъюнктивит и гиперемию ротоглотки. Больные вялые, адинамичные. Необходимо тщательно осмотреть кожные покро- вы, так как на месте присасывания клещей могут оставаться точки или различных размеров гиперемированные пятна. У всех больных необходимо исследовать неврологический статус.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Впериферической крови обнаруживают умеренный лимфоцитарный лейкоци- тоз, иногда сдвиг влево с увеличением количества палочкоядерных лейкоцитов, повышение СОЭ.
При двухволновом течении заболевания на первой волне у большинства боль- ных наблюдается лейкопения с относительным лимфоцитозом, во время второй волны — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и повышение СОЭ. При менинге- альных и очаговых формах заболевания в СМЖ обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мкл.
Лабораторная диагностика клещевого энцефалита основана на выявлении анти- тел в крови заболевших. Используют РСК, РТГА, РН и другие методы.
Стандарт диагностики
Стандарт диагностики — ИФА, который позволяет отдельно определять общий пул антител к вирусу, иммуноглобулины класса G и M. Определение иммуногло- булинов класса M важно для диагностики не только острых случаев заболевания, но и обострений хронического течения. Иммуноглобулины класса G — следствие перенесённого заболевания или эффективной вакцинации. Серологические иссле- дования проводят в парных сыворотках, взятых в начале и конце заболевания. При отсутствии антител возможно исследование
Впоследние годы в клиническую практику внедряют метод ПЦР, который позволяет обнаружить специфические фрагменты генома вируса в крови и СМЖ на ранних сроках болезни. Метод позволяет поставить диагноз в течение
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику клещевого энцефалита проводят с тремя основными группами заболеваний:
G другими трансмиссивными инфекциями, переносимыми иксодовыми клеща- ми;
Вирусные инфекции 903
G инфекционные болезни с острым началом и выраженными общеинфекцион- ными проявлениями;
G другими нейроинфекциями.
Врегионах, эндемичных по клещевому энцефалиту, как правило, встречаются другие трансмиссивные инфекции: системный клещевой боррелиоз и клещевой риккетсиоз. Общее для этих инфекций — укус клеща в анамнезе, примерно оди- наковые инкубационные периоды и наличие симптомов интоксикации в остром периоде. Схема дифференциальной диагностики иксодовых трансмиссивных инфекций представлена в табл.
Таблица
| .2+ class="tr22 td822"> Клещевой | Системный | .2+ class="tr22 td391"> Клещевой | ||
.2+ class="tr5 td776"> Признаки | .2+ class="tr5 td814"> клещевой бор- | .2+ class="tr5 td277"> энцефалита и системного | |||
энцефалит | риккетсиоз | ||||
|
| релиоз |
| клещевого боррелиоза | |
|
|
|
|
| |
Острое начало заболевания | ++ | – | ++ | ++ | |
|
|
|
|
| |
Интоксикация | ++ | + | ++ | ++ | |
|
|
|
|
| |
Менингеальные симптомы | ++ | – | – | ++ | |
|
|
|
|
| |
Симптомы очаговых пора- | + | – | – | + | |
жений |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Судорожный синдром | + | – | – | + | |
|
|
|
|
| |
Мигрирующая эритема | – | ++ | – | + | |
|
|
|
|
| |
Экзантема | – | – | ++ | – | |
|
|
|
|
| |
Первичный аффект (корочка | – | + | ++ | – | |
на месте укуса, региональ- |
|
|
|
| |
ный лимфаденит) |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
гепатолиенальный синдром | – | – | ++ | + | |
|
|
|
|
| |
Лейкоцитоз | ++ | – | – | + | |
|
|
|
|
| |
Лимфоцитарный плеоцитоз | ++ | – | – | + | |
|
|
|
|
|
Примечание:
—характерный симптом.
Одновременная заражённость (от 0,5 до
квирусу клещевого энцефалита. Диагноз клещевого боррелиоза основан на кли- нической картине (мигрирующая эритема, синдром Баннварта, неврит лицевого нерва, полирадикулонейропатия, миокардит, полиартрит) и определении в сыво- ротке крови диагностических титров IgM к Borrelia burgdorferi или нарастания титров IgG при ИФА.
При дифференциальной диагностике клещевого энцефалита с гриппом необ- ходимо учитывать сезонность заболевания, посещение леса, наличие контакта с
18 лаваГ
Раздел IV
904 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
клещами или факта переохлаждения, а также результаты лабораторных исследо- ваний.
ГЛПС от клещевого энцефалита отличают мучительные боли в поясничной области, выраженные изменения в клиническом анализе крови (с
При проведении дифференциальной диагностики менингеальных форм кле- щевого энцефалита с менингитами, вызванными другими вирусами (вирусами Коксаки, ЕСНО, эпидемического паротита, гриппа, герпесвирусами), прежде всего необходимо обращать внимание на сезонность заболевания и указание в анамнезе на посещение леса, укусы и нападение клещей. Наряду с клинической симптомати- кой заболевания, большое значение имеют методы вирусологического и серологи- ческого исследований сыворотки крови.
Для туберкулёзного менингита характерен продромальный период, постепенное развитие менингеальных симптомов с вовлечением в процесс черепных нервов. По мере нарастания менингеальных симптомов увеличивается вялость и адинамия, больные постепенно впадают в сопорозное состояние. Возбуждение встречается редко. Головная боль резко выражена. СМЖ вытекает под высоким давлением; плеоцитоз лимфоцитарный; содержание белка повышено, глюкозы — снижено. Характерно образование в СМЖ нежной плёнки, иногда с наличием микобакте- рий туберкулёза, что окончательно уточняет диагноз. При рентгенологическом исследовании часто наблюдают различные изменения в лёгких туберкулёзного характера. В анамнезе часто встречается туберкулёз у самого больного или в его окружении.
Показания к консультации других специалистов
Все больные клещевым энцефалитом подлежат обязательной консультации
Пример формулировки диагноза
А84.0. Клещевой энцефалит, менингеальная форма, средней степени тяжести (ПЦР СМЖ положительная).
Показания к госпитализации
Все больные с подозрением на клещевой энцефалит подлежат госпитализации
вспециализированное инфекционное отделение с наличием палаты интенсивной терапии.
Лечение Режим. Диета
Показан строгий постельный режим, независимо от общего состояния и само- чувствия в течение всего лихорадочного периода и 7 дней после нормализации температуры. Специальная диета не требуется (общий стол). В течение лихора- дочного периода рекомендуют обильное питьё: морсы, соки, гидрокарбонатные минеральные воды.
Медикаментозная терапия
Этиотропное лечение назначают всем больным клещевым энцефалитом, неза- висимо от ранее проведённой вакцинации или применения с профилактической целью противоэнцефалитного иммуноглобулина.
Вирусные инфекции 905
Взависимости от формы заболевания иммуноглобулин против клещевого энце-
фалита вводят внутримышечно в следующих дозах.
• Больным с лихорадочной формой: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг, на протяжении
составляет не менее 21 мл препарата.
• Больным с менингеальной формой: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг 2 раза
всутки с интервалом
•Больным с очаговыми формами: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг
•При крайне тяжёлом течении заболевания разовая доза препарата может быть увеличена до 0,15 мл/кг.
Эффективность использования в острый период препаратов интерферона
Рибонуклеазу назначают внутримышечно по 30 мг через 4 ч в течение 5 дней. Неспецифические лечебные мероприятия направлены на борьбу с общей
интоксикацией, отёком мозга, внутричерепной гипертензией, бульбарными расстройствами. Рекомендуют дегидратирующие средства (петлевые диурети- ки, маннитол), 5% раствор глюкозы, полиионные растворы; при дыхательных нарушениях — ИВЛ, ингаляция кислорода; для снижения ацидоза — 4% раствор натрия гидрокарбоната. При менингоэнцефалитической, полиомиелитической
иполирадикулоневритической формах болезни назначают глюкокортикоиды. Преднизолон применяют в таблетках из расчёта
Дополнительные методы лечения
Вострый период исключают физические нагрузки, бальнеотерапию, ЛФК, массивные электропроцедуры.
Прогноз
Вбольшинстве случаев клещевой энцефалит заканчивается выздоровлени- ем. В реконвалесцентном периоде в
При очаговых формах больные в большинстве случаев инвалидизируются.
18 лаваГ
Раздел IV
906 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Примерные сроки нетрудоспособности
Больных с лихорадочными и менингеальными формами выписывают из ста- ционара на
Примерные сроки нетрудоспособности с учётом амбулаторного лечения и реабилитации составляют при лихорадочной форме —
Диспансеризация
Все перенёсшие клещевой энцефалит, независимо от клинической формы, подлежат диспансерному наблюдению в течение
Памятка для пациента
Больные клещевым энцефалитом должны иметь представление о путях пере- дачи вируса, правилах удаления клеща. Возможно исследование клеща на наличие возбудителей инфекционных заболеваний. Родственникам необходимо объяснить отсутствие эпидемиологической опасности для окружающих со стороны больного. Больному объясняют возможность прогрессирования болезни и связанную с этим необходимость строгого соблюдения постельного режима в течение всего лихора- дочного периода. При наличии длительного астенического синдрома необходимо соблюдение охранительного режима, полноценное питание, организация отдыха. Рекомендуют исключить физические и психические перегрузки. Больному пояс- няют необходимость диспансерного наблюдения для контроля полноты выздо- ровления.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Борисов В.А., Малов И.В., Ющук Н.Д. Клещевой энцефалит. — Новосибирск: Наука, 2002. — 184 с.
Воробьёва Н.Н., Главатских И.А., Мышкина О.К., Рысинская Т.К. Стандарты диагностики
илечения больных клещевым энцефалитом и иксодовыми клещевыми боррелиозами // Рос. мед. журн. — 2000. — № 4. — С.
Жукова Н.Г., Команденко Н.И., Подоплекина Л.Е. Клещевой энцефалит в Томской обла- сти (этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика, лечение). — Томск: STT, 2002. — 256 с.
Злобин В.И., Борисов В.А., Верхозина М.М. и др. Клещевой энцефалит в Восточной Сибири. — Иркутск: РИО ВСНЦ СО РАМН, 2002. — 184 с.
Команденко Н.И., Жукова Н.Г. Некоторые дискуссионные вопросы проблемы клещевого энцефалита // Бюллетень сибирской медицины.
Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики: Руководство для многопрофильных стационаров. — СПб.:
Dumpis U., Crook D., Oksi J.
Kaiser R., Holzmann H. Laboratory findings in
Logar M., Arnez M., Kolbl J. et al. Comparison of the epidemiological and clinical features of
Вирусные инфекции 907
Mikiene A., Laiskonis A., Gunther G. et al.
Медленные инфекции центральной нервной системы
Медленные инфекции ЦНС — группа инфекционных болезней человека и животных, вызываемых вирусами и прионами, характеризующихся медленным прогрессирующим поражением ЦНС, приводящим к летальному исходу.
По этиологическому признаку все медленные инфекции разделяют на две груп- пы:
G вызванные вирусами;
G вызванные белками (прионами).
Медленные инфекции, вызываемые вирусами
Подострый склерозирующий панэнцефалит
Синонимы: лейкоэнцефалит
Код по
A81.1. Подострый склерозирующий панэнцефалит.
Этиология
Возбудитель подострого склерозирущего панэнцефалита — вирус кори, кото- рый был обнаружен в мозговой ткани больных. Таким энцефалитом болеют дети
иподростки, перенёсшие корь в первые 15 мес жизни. Заболеваемость составляет
1 случай на 1 млн населения.
Эпидемиология
Возраст заболевших составляет от 4 до 20 лет, преобладают лица мужского пола. Основным профилактическим мероприятием служит вакцинация против кори. У привитых частота подострого склерозирущего панэнцефалита снижается в 20 раз.
Патогенез
Воснове патогенеза лежит персистенция и репродукция вируса кори после перенесённой болезни в клетках головного мозга, вследствие нарушения имму- нологических механизмов. Репродукция вируса в ЦНС сопровождается активиза- цией аутоиммунных процессов, приводящих к повреждению и гибели нейронов.
Вголовном мозге находят картину энцефалита с наличием глиозных узелков («узелковый панэнцефалит»), демиелинизацией в подкорковых образованиях (лейкоэнцефалит). Изменения локализуются преимущественно в сером и белом веществе полушарий головного мозга, стволе мозга и мозжечке. Микроскопически обнаруживают периваскулярную лимфомоноцитарную инфильтрацию, поврежде- ние и дегенеративные изменения нейронов, пролиферацию глии.
Клиническая картина
Инкубационный период от 3 до 15 лет и дольше. Болезнь развивается обычно в возрасте от 4 до 20 лет. Неврологический статус характеризуется двигательными нарушениями в виде гиперкинезов, изменений мышечного тонуса, трофическими нарушениями, вегетативными расстройствами и эпилептическими припадками. Наряду с этим развивается быстро прогрессирующее слабоумие.
Выделяют 4 стадии заболевания.
•I стадию (длится
18 лаваГ
Раздел IV
908 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
сти, тревожности, а также нарушения сна. У больного меняется поведение (уходы из дома, психопатоподобные реакции). К концу этой стадии нарастает сонливость, выявляют расстройства речи (дизартрию и афазию); наруше- ния координации движений — апраксию, расстройства письма — аграфию; агнозию, постепенно снижается уровень интеллекта, прогрессирует утрата памяти.
•II стадия болезни проявляется разными формами гиперкинезов в виде по- дёргиваний всего туловища, головы, конечностей, миоклонии. Затем к этим расстройствам присоединяются генерализованные эпилептические припадки
ипирамидная симптоматика. Появляются диплопия, гиперкинезы, спасти- ческие параличи, больной перестаёт узнавать предметы, возможна потеря зрения.
•III стадию болезни
•IV стадия: присоединяются такие проявления болезни, как опистотонус, деце-
ребрационная ригидность, сгибательные контрактуры, а также слепота.
Вфинале болезни больной впадает в коматозное состояние, появляются тро- фические расстройства. Болезнь заканчивается летальным исходом, который наступает не позднее 2 лет от её начала. Хронические формы более редки. В этих случаях в течение
Диагностика
Вкрови и СМЖ обнаруживают высокий уровень антител к вирусу кори. На ЭЭГ обычно выявляют неспецифические изменения.
Дифференциальная диагностика
Заболевание дифференцируют от других вирусных и прионовых медленных
инфекций.
Показания к консультации других специалистов
При доминировании неврологической симптоматики показана консультация невролога, при доминировании нарушений психики — психиатра.
Пример формулировки диагноза
А81.1. Подострый склерозирующий панэнцефалит, III стадия. Титр антител к вирусу кори в сыворотке крови 1:640, в СМЖ 1:32.
Показания к госпитализации
Показания к госпитализации — клинические (прогрессирующие нарушения психики и неврологические симптомы).
Лечение
Режим в I стадии домашний, во II — полупостельный, в
Специальной диеты не требуется. В поздних стадиях — парентеральное и зон- довое питание.
Медикаментозная терапия — симптоматическая.
Прогноз
Прогноз всегда неблагоприятный.
Примерные сроки нетрудоспособности
Примерные сроки нетрудоспособности — со времени манифестации болезни.
Вирусные инфекции 909
Диспансеризация
Врачебное наблюдение неврологом на весь период болезни.
Прогрессирующий краснушный панэнцефалит
Редкая форма врождённой краснухи, отличающаяся от синдрома врождённой краснухи.
Возбудитель — вирус краснухи.
Эпидемиология
Прогрессирующий краснушный панэнцефалит — редкая патология, проявляет- ся на втором десятилетии жизни.
Профилактика
Специфические меры профилактики — вакцинация девочек
Патогенез
Патогенез не изучен.
Клиническая картина
Болезнь развивается постепенно. Характерны: мозжечковая атаксия, спа- стический синдром, эпилептические приступы, прогрессирующее слабоумие.
ВСМЖ невысокий плеоцитоз, повышение содержания белка, главным образом
Диагностика
Методами РТГА, РИФ, РСК в сыворотке и СМЖ обнаруживают высокие титры
Дифференциальная диагностика
Дифференцируют с ПСПЭ и другими медленными инфекциями.
Лечение
Лечение симптоматическое.
Лимфоцитарный хориоменингит
Лимфоцитарный хориоменингит (острый серозный менингит Армстронга) — зоонозная вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся преимуществен- ным поражением мозговых оболочек и сосудистых сплетений ЦНС.
Код по
A87.2. Лимфоцитарный хориоменингит.
Этиология
Возбудитель — вирус лимфоцитарного хориоменингита рода Arenavirus семей- ства Arenaviridae. Геном вируса представлен однонитевой РНК.
Эпидемиология
Болезнь регистрируют повсеместно, чаще в сельской местности. Источник воз- будителя — грызуны, главным образом, домовая мышь, которые выделяют вирус
смочой, фекалиями, носовым секретом. Пути передачи: алиментарный, водный,
Профилактика
18 лаваГ
Дератизация, защита источников воды и продуктов питания от грызунов.
Раздел IV
910 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Патогенез
ВЦНС вирус проникает гематогенно, вызывая поражение оболочек, сосудистых сплетений и эпендимы желудочков головного мозга. Вирус способен к длительно- му персистированию в ЦНС.
Клиническая картина
Различают острую, медленную и врождённую формы болезни. Медленная форма развивается вслед за острой фазой болезни и характеризуется появлением после ремиссии нарастающей слабости, утомляемости, головной болью, атаксией, психическими нарушениями, поражением черепных нервов, парезов и парали- чей конечностей. Течение болезни прогрессирующее. Исход летальный в срок до
10лет.
Диагностика
Диагноз подтверждают наличием высоких титров антител в СМЖ методом РИФ и РСК.
Дифференциальная диагностика
Вострой фазе проводят с другими вирусными и туберкулёзным менингитами; в хронической — с другими медленными инфекциями ЦНС, хроническим арахнои- дитом.
Лечение
Госпитализация по клиническим показаниям. Эффективные методы лечения не разработаны. Диспансеризация не регламентирована. Больные находятся под наблюдением невролога.
Медленная инфекция центральной нервной системы при инфицировании вирусом иммунодефицита человека
СПИД, вызываемый ВИЧ, характеризуется поражением ЦНС, которое можно также отнести к медленным инфекционным процессам в ЦНС. Патогенез пора- жения ЦНС при нейроСПИДе связан с непосредственным нейротоксическим дей- ствием вируса, а также с патологическим действием цитотоксических
идемиелинизацией в разных структурах. Особенно часто такие изменения отмеча- ют в семиовальном центре, белом веществе полушарий и реже — в сером веществе
иподкорковых образованиях. Наряду с выраженной гибелью нейронов наблю- дают астроглиальные узелки. Для прямого поражения мозга при
Клинически отмечают так называемый
G
G
Код по
B22.0. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии.
Клиническая картина
Для
Вирусные инфекции 911
задач и чтении. Часто отмечают апатию, снижение спонтанной активности и социальную отгороженность. В некоторых случаях заболевание может выра- жаться в атипичных аффективных расстройствах, психозах или припадках. При соматическом обследовании обнаруживают тремор, нарушение быстрых повторных движений и координации, атаксию, мышечный гипертонус, гене- рализованную гиперрефлексию, нарушение глазодвигательных функций. При последующей прогрессии деменции возможно присоединение очаговых невро- логических симптомов, двигательных нарушений — экстрапирамидных, гипер- кинезов, нарушений статики, координации движений и психомоторики в целом.
Впериод развёрнутой картины деменции возможны также грубые аффективные расстройства, расстройства влечений и регресс поведения в целом. При преиму- щественной локализации процесса в лобной коре формируется вариант демен- ции с мориоподобным (дурашливым) поведением.
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (субкортикальная энцефалопатия) — медленная вирусная инфекция ЦНС, развивающаяся при имму- нодефицитных состояниях.
Код по
A81.2. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
Этиология
Возбудитель — вирус JC семейства Papovaviridae, рода Polyomavirus. Геном вируса представлен кольцевой РНК.
Эпидемиология
Источник возбудителя — человек. Пути передачи изучены недостаточно, считается, что возбудитель может передаваться как
Патогенез
Поражение ЦНС возникает у лиц с иммунодефицитами на фоне СПИДа, лим- фомы, лейкемии, саркоидоза, туберкулёза, фармакологической иммуносупрессии. Вирус JC проявляет выраженный нейротропизм и избирательно инфицирует клет- ки нейроглии (астроциты и олигодендроциты), что приводит к нарушению синтеза миелина. В веществе мозга обнаруживают множественные очаги демиелинизации
вполушариях большого мозга, стволе и мозжечке с максимальной плотностью на границе серого и белого вещества.
Клиническая картина
Начало постепенное. Течение прогрессирующее. Неврологическая симптомати- ка отражает диффузное асимметричное поражение полушарий головного мозга. Характерны гемиплегия, гемианопсия или другие изменения полей зрения, афа- зия, дизартрия. В клинической картине преобладают нарушения высших мозговых функций и расстройства сознания с последующей грубой деменцией. Заболевание заканчивается летальным исходом в течение
Диагностика
КТ и МРТ выявляют очаги пониженной плотности в белом веществе мозга; в биоптатах мозговой ткани обнаруживают вирусные частицы (электронная микро- скопия), выявляют антиген вируса иммуноцитохимическим методом, вирусный геном (методом ПЦР). Вирус JC размножается в культуре клеток приматов.
18 лаваГ
Раздел IV
912 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Лечение
Эффективное лечение отсутствует.
Прионные болезни
Прионные болезни — группа нейродегенеративных заболеваний, характери- зующихся прогрессирующим поражением головного мозга и летальным исходом.
Код по
A81.9. Медленные вирусные инфекции ЦНС неуточнённые.
Этиология
Этиологический агент прионных болезней человека и животных — белок, названный прионом — конформер (конформационная форма) нормального кле- точного белка, обнаруживаемого в организме всех млекопитающих и человека.
Ворганизме человека ген, кодирующий синтез клеточного прионного белка, обо- значают как PRNP. Неинфекционный, «клеточный» прионный белок принято обозначать как PrPC (индекс «C» — начальная буква англ. слова cell — клетка). «Клеточный» прионный белок участвует в передаче физиологических сигналов, взаимодействуя с компонентами синапсов, то есть принимает участие в функцио- нировании сигнальных систем клеток, в частности нейронов. Полупериод жизни PrPC составляет
Для обозначения конформационной формы клеточного прионного белка, име- ющей инфекционные свойства, используют обозначение PrPSc. Инфекционность прионного белка обозначают первые буквы наиболее распространённой прионной болезни — скрепи — «Sc» (от англ. scrapie). Инфекционные формы прионов — низкомолекулярные (молекулярная масса
обозначаемые как
Процесс накопления инфекционного прионного белка обусловлен контактом двух молекул — исходного белка PrPC и инфекционного прионного белка PrPSc.
Впроцессе взаимодействия с нормальным клеточным белком PrPC инфекци- онный белок индуцирует в нём структурные (конформационные) изменения и превращает его в себе подобный, необратимо инфекционный белок. Таким образом, процесс накопления инфекционного прионного белка происходит не в результате синтеза в заражённом организме молекул PrPSc, а вследствие конформационных изменений уже присутствующих в организме нормальных молекул PrPC. Процесс накопления инфекционного прионного белка носит лавинообразный характер.
Если клетки инфицируются одиночными инфекционными молекулами, число молекул PrPSc , образующихся в течение суток, достигает
Прионы различных видов животных имеют серьёзные отличия в первичной структуре. Поскольку инфекционный прион только инициирует процесс кон- версии нормального клеточного гомолога в PrPSc, в результате инфекционного процесса появляются прионы со свойственной только этому виду первичной структурой. Получены
Вирусные инфекции 913
Морфология прионов
Прионы в инфицированных клетках обнаруживают преимущественно в микро- сомальной фракции. Морфологически прионы в тканях организма представлены полимерной формой (агрегированные молекулы инфекционного прионного белка
Для прионов характерен необычно высокий уровень резистентности к хими- ческим и физическим факторам, нетипичный даже для термостабильных белков. Прионы стабильны при температуре 90 °C в течение 30 мин и инактивируются только при автоклавировании в течение 30 мин при 135 °C. Инфекционные моле- кулы прионов гидрофобны и имеют выраженную тенденцию к агрегации между собой и с клеточными белками и структурами. Прионы (PrPSc) резистентны к следующим физическим воздействиям и реагентам: альдегидам, нуклеазам, орга- ническим растворителям, неионным и ионным детергентам, ультрафиолетовому облучению и ионизирующей радиации.
Патогенез
Первично репродукция прионов осуществляется в дендритных клетках, лимфа- тических железах, селезёнке и тимусе. PrPSc аккумулируется в клетках, накапли- ваясь в цитоплазматических везикулах. Прионы могут распространяться путём аксонального транспорта, из селезёнки через грудной лимфатический проток и далее по нервным стволам, наступает поражение головного мозга и верхних отде- лов спинного мозга. Штаммовые различия проявляются в длительности инкуба- ционного периода, топографии поражаемых структур мозга, специфичности по отношению к хозяину.
Характерно полное отсутствие иммунного ответа и воспалительной реакции
Прионы индуцируют апоптоз инфицированных клеток. Доказана способность молекул PrPSc создавать блокаду репликации генома митохондрий и вызывать их дегенерацию. Накопление PrPSc в синаптических структурах и связанная с этим дезорганизация синапсов, возможно, служат причиной развития глубоких невро- логических дефектов и деменции. В морфологическом плане отмечают общие черты у всех прионных болезней. Вследствие повреждающего действия прионов происходит вакуолизация и гибель нейронов, в результате чего мозг визуально выглядит подобно губке (спонгиоформное перерождение). Макроскопически определяют атрофию головного мозга. Гистологически выявляют спонгиоформ- ную дегенерацию, атрофию и утрату нервных клеток, разрастание глии (астро- цитарный глиоз), гибель волокон белого вещества (лейкоспонгиоз), амилоидные бляшки, содержащие прионный белок, а также отсутствие воспалительных реак- ций. Заболевания данной группы патогистологически отличаются соотношением интенсивности спонгиоза, амилоидоза и глиоза в мозговой ткани, кроме того, у каждой из этих болезней имеются существенные
18 лаваГ
Раздел IV
914 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Профилактика
Методы дезинфекции, рекомендованные в практической деятельности стационаров и направленные на инактивацию прионов
Вотношении прионов эффективность способа инактивации можно считать доказанной только после обработки инфекционного материала инактивирующи- ми агентами с последующим заражением интрацеребрально лабораторных живот- ных этим обработанным образцом. Поскольку до сих пор не достигнуто единого мнения по вопросу о максимальной продолжительности инкубационного периода, пока невозможно и судить об отсутствии остаточной инфекционной активности обработанного инактиваторами образца. В настоящее время нет законодательно принятой методики титрования инфекционной активности прионов.
ВОЗ, на современном этапе рекомендует три типа обработки не одноразового
медицинского инструментария:
G физическая обработка: автоклавирование при
G химическая обработка: замачивание в 1 Н растворе NaOH в течение 1 ч при
20 °C;
G химическая обработка: замачивание в
Определённый риск представляет обработка патологоанатомических образцов, поэтому персоналу лабораторий строжайше вменяется в обязанность сжигать любой одноразовый инструментарий наряду с образцами исследуемого материала.
Использованные материалы, связанные с лечением пациента с болезнью
Вслучае подозрения на БКЯ у пациента на эндоскопическое оборудование необ- ходимо наложить карантин. При любом порезе или проколе кожи медработника во время выполнения медицинских манипуляций больному БКЯ рекомендуют обработку раны медработника хлорной известью (12,5% концентрации) в течение
Экстренная профилактика заражения персонала не разработана.
Классификация
У человека известны 4 нозологических варианта прионных болезней:
G БКЯ (спорадическая, семейная и инфекционные формы) — ятрогенная и новый вариант;
G синдром
Gкуру.
Болезнь
A81.0. Болезнь
Эпидемиология
Кспорадической форме относят отдельные, разрозненные, эпидемиологически не связанные ни с установленным общим источником, ни с определённым единым путём или фактором передачи возбудителя случаи БКЯ. Спорадическая форма БКЯ распространена во всём мире. Годовая заболеваемость составляет
Вирусные инфекции 915
формы болезни. Ятрогенную БКЯ можно рассматривать как внутрибольничную инфекцию. В настоящее время доказано, что этот вариант БКЯ обусловлен реа- лизацией искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителя.
Кэтой форме относят случаи БКЯ, если в эпидемиологическом анамнезе паци- ента установлено
Клиническая картина
Средняя продолжительность жизни с момента появления признаков болезни — 8 мес, 90% больных умирают в течение первого года болезни.
Продромальные симптомы отмечают у 1/3 больных за несколько недель или месяцев до появления кардинального признака БКЯ — прогрессирующей демен- ции. В продромальном периоде больные жалуются на слабость, нарушение сна и аппетита, потерю либидо. Первые проявления заболевания выражаются в виде зрительных нарушений, иногда заболевание дебютирует мозжечковой атаксией. Характерны нарушения поведения и расстройства психики: апатия, паранойя, деперсонализация, эмоциональная лабильность.
Классическое клиническое проявление БКЯ — прогрессирующая деменция (интеллектуальные и поведенческие нарушения, которые быстро нарастают) в сочетании с миоклонией. На ЭЭГ выявляют типичные периодические комплексы,
всоставе СМЖ патологию не обнаруживают. Эпидемиологические исследования показали, что случаи прогрессирующей деменции в сочетании со следующими синдромами (2 или более): миоклонусом, корковой слепотой, пирамидной, экс- трапирамидной или мозжечковой недостаточностью, типичными изменениями ЭЭГ
Новый вариант БКЯ клинически отличается от классического тем, что заболева- ние дебютирует психическими нарушениями в виде тревоги, депрессии, изменений поведения, иногда регистрируют дизестезии лица и конечностей. Через несколько недель или месяцев присоединяются неврологические нарушения, в основном мозжечковые. В позднем периоде болезни отмечают нарушения памяти, демен- цию, миоклонии или хорею, пирамидные симптомы. На ЭЭГ обычно отсутствуют характерные для БКЯ изменения. Больные погибают в течение первого полугодия, редко доживают до года, ещё реже до 2 лет. Описаны такие галопирующие случаи, когда заболевание протекает по типу острого энцефалита, и больной погибает в течение нескольких недель.
18 лаваГ
Раздел IV
916 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Синдром
Синдром
Семейная смертельная бессоница
Синоним: фатальная семейная инсомния.
Впервые описана в 1986 г. Семейная смертельная бессонница — редкое забо- левание, наследуемое по
и
исаливации, запоры, гипертензию, тахикардию, тахипноэ, иногда лихорадки. Спонгиозные поражения в коре головного мозга встречают редко, преимуществен- но они локализуются в ядрах таламуса.
Куру
Код по
A81.8. Другие медленные вирусные инфекции ЦНС.
Клиническая картина
Куру была первой болезнью из группы прионных, инфекционность которой была доказана экспериментальным заражением обезьян биологическим мате- риалом, полученным от людей. Куру — эндемическая медленная инфекция, встре- чающаяся в восточной части о. Новая Гвинея. Впервые болезнь была обнаружена
в1953 г., а затем описана американским исследователем D. Gajdusek в 1957 г. Заболевание было выявлено у племён народности форе, которые практиковали обычаи ритуального каннибализма. Представители данных племён, включая детей, употребляли в пищу мозг своих предков без термической обработки. Когда традиции каннибализма были упразднены законодательным порядком, заболеваемость на острове резко упала, и в конце XX века случаи заболевания регистрировались только у лиц, родившихся до 1956 г., когда произошла офи- циальная отмена каннибализма. Заболевание может начаться в возрасте от 5 до 60 лет и старше. Инкубационный период длительный, от 5 до 30 лет (в среднем 8,5 лет). Центральный клинический симптом этого заболевания — прогресси- рующая мозжечковая атаксия. Затем присоединяются дизартрия, тремор головы, неконтролируемый смех («куру» переводится как «смеющийся» или «дрожащий от страха»). Заболевание длится от 4 мес до 3 лет. Больные погибают от ДН или бронхопневмонии на фоне выраженной мышечной гипотонии и мышечной сла-
Вирусные инфекции 917
бости. Деменция наступает только на поздних стадиях болезни. ЭЭГ обычно не изменена. На вскрытии выявляют атрофию мозжечка, преимущественно червя. Микроскопически также наибольшие изменения локализуются в мозжечке. Они выражаются в утрате нейронов, глиозе и амилоидных бляшках. В коре большого мозга изменения представлены неярко выраженным спонгиозом нейропиля.
Диагностика прионных инфекций
Стандарт диагностики прионных болезней не разработан.
ЭЭГ. Установлено, что у
МРТ имеет невысокую диагностическую значимость, так как у 80% обследо- ванных регистрируют неспецифические сигналы. Тем не менее МРТ позволяет выявить атрофию мозга, выраженность которой усугубляется по мере прогрессии заболевания.
Исследование СМЖ. Возможно проведение теста на наличие нейроспецифи- ческого белка
Исследование крови. Возможна идентификация прионов методом иммуно- блоттинга в периферических лимфоцитах.
Применяют методы ПЦР, позволяющие проводить секвенирование генома человека и анализ локализации мутаций гена PRNP.
Исследование аутопсийного материала. Выявляют Status spongiosus (формы вакуолизации нервной ткани), признаки церебрального амилоидоза, образование характерных амилоидных бляшек.
Биологические методы диагностики. Трансгенные мыши, несущие ген, коди- рующий нормальный PrP человека, рекомендованы ВОЗ для тестирования инфек- ционной активности материалов, подозрительных на контаминацию прионами.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику БКЯ проводят со всеми болезнями, одним из проявлений которых бывает деменция: болезнью Альцгеймера, васкулитами, нейросифилисом, стрептококковым менингитом, герпетическим энцефалитом,
Лечение
Лечение прионных болезней не разработано.
Больные с клиническими проявлениями нетрудоспособны. Прогноз неблаго- приятен, заболевание заканчивается летальным исходом.
Список литературы
Зуев В.А., Завалишин И.А., Ройхель В.М. Прионные болезни человека и животных. — М.: Медицина, 1999. — 192 с.
Покровский В.И., Киселёв О.И., Черкасский Б.Л. Прионы и прионные болезни. — М.:
18 лаваГ
Раздел IV
.2+ class="tr7 td77"> 918 | Глава 19 |
Клинические рекомендации по заболеваниям |
Протозоозы
Амёбиаз
Амёбиаз (англ. amebiasis) — антропонозная протозойная болезнь
с
Коды по
A06. Амёбиаз.
A06.0. Острая амёбная дизентерия.
A06.1. Хронический кишечный амёбиаз.
A06.2. Амёбный недизентерийный колит.
A06.3. Амёбома кишечника.
A06.4. Амёбный абсцесс печени.
A06.5†. Амёбный абсцесс лёгкого (J99.8).
A06.6†. Амёбный абсцесс головного мозга (G07).
A06.7. Кожный амёбиаз.
A06.8. Амёбная инфекция другой локализации.
A06.9. Амёбиаз неуточнённый.
Этиология
Entamoeba histolytica относят к подцарству Protozoa, под- типу Sarcodina, классу Rhizopoda, отряду Amoebina, семейству Entamoebidae.
Жизненный цикл E. histolytica включает две стадии — вегетативную (трофозоит) и стадию покоя (циста). Мелкая вегетативная форма (просветная форма, или forma minuta) имеет размеры от 7 до 25 мкм. Разделение цитоплазмы на экто- и эндоплазму выражено слабо. Эта непатогенная, комменсальная форма обитает в просвете толстой кишки человека, питается бактериями путём эндоцитоза, подвижна, размножается вегетативно. Тканевая форма
Протозоозы 919
формы. Тело серое, округлое, больших размеров (до 60 мкм и более при движении), эктоплазма светлая, эндоплазма зернистая, мутная и тёмная; пищеварительные вакуоли содержат фагоцитированные эритроциты. Именно
Цисты устойчивы к воздействию факторов окружающей среды: при температу- ре 20 °С они остаются жизнеспособными в почве несколько дней, в зимних услови- ях
При заражении человека цисты амёб с водой или с пищевыми продуктами попадают в рот, а затем в кишечник. В дистальных отделах тонкой кишки под действием кишечных ферментов оболочка цисты растворяется. Из зрелой цисты выходят четыре метацистные одноядерные амёбы, которые, в свою очередь, каж- дые 2 ч делятся надвое. В результате последующих делений они превращаются
ввегетативные просветные стадии (см. выше). Известно о наличии в популяции двух видов амёб: потенциально патогенных штаммов E. histolytica и непатогенной для человека E. dispar, — одинаковых морфологически, различить которые можно лишь путём анализа ДНК.
Эпидемиология
Источником служит человек (в основном носитель просветных форм), выделяю- щий с фекалиями зрелые цисты амёб. Механизм передачи —
Восприимчивость относительна. Сезонности не отмечают; некоторое увеличе- ние заболеваемости в тёплое время года связывают с обострениями кишечного амёбиаза, вызванного различными причинами, прежде всего наслоением острых кишечных инфекций. В странах умеренного климатического пояса инфицирован- ность E. dispar в 10 раз выше, чем E. histolytica; последняя преобладает в тропиче- ских странах. Специфические антитела при инвазии E. histolytica не играют суще- ственной протективной роли. Иммунитет при амёбиазе не защищает от рецидивов и реинфекции, так как он нестойкий и нестерильный.
Высокая поражённость населения амёбиазом отмечена в
меры профилактики
19 лаваГ
Основными мерами профилактики амёбиаза являются защита водоёмов от фекального загрязнения и обеспечение качественного водоснабжения; предот- вращение загрязнения пищевых продуктов цистами амёб; раннее выявление и
Раздел IV
920 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
лечение больных и бессимптомных носителей; систематическое санитарное про- свещение. Кипячение воды — более эффективный метод уничтожения цист амёб по сравнению с применением химических средств.
Патогенез
Причина, по которой E. histolytica переходят от просветного состояния к тка- невому паразитизму, до конца не изучена. Полагают, что основной фактор виру- лентности у E. histolytica — цистеинпротеиназы, которые отсутствуют у E. dispar. В развитии инвазивных форм амёбиаза имеют значение такие факторы, как интен- сивность инвазии, изменение
УE. histolytica обнаружены гемолизины, протеазы, у некоторых штаммов — гиа- луронидаза, которые могут играть существенную роль в разрушении амёбами эпителиального барьера. Трофозоиты паразита способны вызывать контактный лизис нейтрофильных лейкоцитов с выделением монооксидантов, усиливающих процесс расплавления тканей. Амёбы оказывают ингибирующее воздействие на
моноциты и макрофаги, что способствует их выживанию. Они способны специфи- чески блокировать выработку клетками кишечника ИЛ
вместе внедрения паразита. Под воздействием цитолизинов и протеолитических ферментов амёб повреждаются слизистая оболочка и прилегающие слои кишеч- ной стенки. Первичным проявлением амёбиаза служит образование небольших участков некроза в слизистой оболочке толстой кишки, которые прогрессируют до образования язв. Синхронности в развитии язв не отмечают. Язвы увеличи- ваются не только по периферии (за счёт подслизистого слоя), но и вглубь, дости- гая мышечной и даже серозной оболочки, выстилающей стенки толстой кишки. Глубокий некротический процесс ведёт к возникновению спаек брюшины и может вызвать прободной перитонит. Амёбные язвы чаще локализуются в области слепой кишки. Далее в порядке убывания частоты поражения следуют прямая и сигмовидная кишка, аппендикс и терминальный участок подвздошной кишки. В целом в силу того, что поражение кишечника носит сегментарный характер и обычно распространяется медленно, интоксикационный синдром выражен слабо. Типичные амёбные язвы резко отграничены от окружающих тканей, имеют неров- ные края. На дне язвы — некротические массы, состоящие из фибрина и содержа- щие трофозоиты амёб. Воспалительная реакция слабо выражена. Некротический процесс в центре, подрытые и приподнятые края язвы, реактивная гиперемия и геморрагические изменения вокруг неё составляют наиболее типичные черты изъязвлений при кишечном амёбиазе. Вследствие регенеративного процесса, ведущего к восстановлению дефекта путём разрастания фиброзной ткани, могут возникнуть стриктуры и стеноз кишечника. При хроническом течении амёбиаза
встенке кишки иногда формируется амебома — опухолевидное разрастание, рас- положенное преимущественно в восходящей, слепой или прямой кишке. Амебома состоит из фибробластов, коллагена и клеточных элементов и содержит относи- тельно небольшое число амёб.
Врезультате проникновения амёб в кровеносные сосуды кишечной стенки они с током крови заносятся в другие органы, где возникают очаги поражения
ввиде абсцессов. Наиболее часто абсцессы формируются в печени, реже — в
Протозоозы 921
лёгких, головном мозге, почках, поджелудочной железе. Их содержимое студе- нистое, желтоватого цвета, в крупных абсцессах гной имеет
кдиафрагме или нижней поверхности органа. В крупных абсцессах внешняя зона состоит из относительно здоровой ткани, содержащей трофозоиты амёб и фибрин. При хроническом абсцессе обычно имеется толстая капсула, содер- жимое желтоватого цвета, с гнилостным запахом. Вследствие прорыва абсцесса печени под диафрагму после её расплавления развивается гнойный плеврит. В лёгких абсцессы в большинстве случаев локализуются в нижней или средней доле правого лёгкого.
Клиническая картина
Встранах, где широко распространена E. histolytica, у 90% инфицированных лиц отмечают неинвазивный амёбиаз, и они, таким образом, являются бессимптомны- ми носителями просветных форм амёб, и только у 10% инфицированных развива- ется инвазивный амёбиаз.
Различают две основные формы инвазивного амёбиаза — кишечную и внеки- шечную.
Кишечный амёбиаз
При локализации поражений в ректосигмоидальном участке толстой кишки клиническая картина может соответствовать дизентериеподобному синдрому с тенезмами и изредка с примесью слизи, крови и гноя в стуле. При локализации поражений в слепой кишке отмечают запор с болями в правой подвздошной обла- сти и симптомы, характерные для клинической картины хронического аппендици- та (в ряде случаев действительно развивается аппендицит). В подвздошной кишке амёбные поражения встречаются сравнительно редко.
Клинические варианты течения кишечного амёбиаза
Острый кишечный амёбиаз (острый амёбный колит) нередко проявляет себя только в виде диареи. Реже отмечают синдром амёбной дизентерии: острое начало, схваткообразные боли в животе, тенезмы, жидкий стул с кровью и слизью. Высокая лихорадка и другие проявления интоксикационного синдрома редки. Однако у детей младшего возраста обычно возникают лихорадка, рвота, дегидратация.
Тяжело протекающая некротизирующая форма острого кишечного амёбиа- за — фульминантный колит. Для этой формы характерны токсический синдром, тотальные и глубокие повреждения слизистой оболочки кишечника, кровоте- чения, перфорация, перитонит. Чаще его выявляют у беременных и женщин в послеродовом периоде, может развиться после назначения глюкокортикоидов. Летальность чрезвычайно высока. Острое течение кишечного амёбиаза в эндемич- ных районах нередко обусловлено сочетанием с шигеллёзом, малярией, брюшным тифом, которые также имеют широкое распространение и оказывают взаимоо- тягощающее влияние на тяжесть течения инфекционного процесса. Например, брюшной тиф в
Затяжной кишечный
Внекишечный амёбиаз
Патологические изменения при внекишечном амёбиазе могут развиться прак- тически во всех органах, но чаще их наблюдают в печени. Амёбный абсцесс печени регистрируют в
19 лаваГ
Раздел IV
922 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Абсцесс печени. У больных с амёбным абсцессом печени указания на перене- сённый ранее кишечный амёбиаз выявляют только в
увзрослых развивается чаще, чем у детей, у лиц мужского пола чаще, чем у жен- ского. Единичные или множественные абсцессы образуются преимущественно в правой доле печени в непосредственной близости от диафрагмы или в нижних отделах органа.
Для амёбного абсцесса печени характерна лихорадка с ознобом и обильным потоотделением в ночное время; увеличение и боль в области печени, умеренный лейкоцитоз. При крупных абсцессах возможно развитие желтухи, что считают плохим прогностическим признаком. Выявляют высокое стояние купола диа- фрагмы, ограничение её подвижности; возможно развитие ателектазов в нижних отделах лёгких. Относительно часто
Плевролёгочный амёбиаз часто возникает вследствие прорыва абсцесса печени через диафрагму в лёгкие, реже
Вследствие прорыва абсцесса печени из левой доли через диафрагму в перикард возможно развитие амёбного перикардита, что может вести к тампонаде сердца и летальному исходу.
Абсцесс мозга возникает редко, обычно имеет гематогенное происхождение. Поражения бывают единичными или множественными; находятся в любом участ- ке мозга (чаще в левом полушарии). Характерны острое начало и молниеносное течение, заканчивающееся летальным исходом.
Амёбное поражение кожи развивается чаще у ослабленных и истощённых больных. Язвы обычно локализуются в перианальной области, на месте прорыва абсцессов в области фистулы, у гомосексуалистов их отмечают в области половых органов.
Осложнения
Основные осложнения кишечного амёбиаза — перфорация кишечника (чаще в области слепой кишки, реже в ректосигмоидальном участке), следствием которой может стать перитонит или абсцесс брюшной полости; амёбный аппендицит; амёб- ные стриктуры кишечника (обычно единичные, расположенные в области слепой или сигмовидной кишки); кишечное кровотечение, формирование амебомы. Наиболее серьёзное осложнение при внекишечном амёбиазе — прорыв абсцесса в окружающие органы.
Диагностика
Наиболее простой и надёжный метод диагностики кишечного амёбиаза — микроскопическое исследование фекалий для выявления вегетативных форм (трофозоитов) и цист. Трофозоиты лучше выявляь у больных при диарее, а цисты — в оформленном стуле. При первичной микроскопии исследуют нативные препараты из свежих проб фекалий с физиологическим раствором. Для иденти- фикации трофозоитов амёб нативные препараты окрашивают раствором Люголя или буферным метиленовым синим. Для идентификации цист нативные препара- ты, приготовленные из свежих или обработанных консервантом проб фекалий, окрашивают йодом. Выявление амёб более эффективно при немедленном иссле- довании фекалий после назначения слабительного. В практике используют также
Протозоозы 923
методы обогащения, в частности эфирформалиновое осаждение. Однако методом обогащения можно выявить только цисты, так как трофозоиты деформируются. Обнаружение только цист амёб не подтверждает наличия инвазивного амёбиаза.
Впоследние годы разработан чувствительный и специфичный метод ПЦР, позво- ляющий относительно просто и быстро идентифицировать в фекалиях одновре- менно E. histolytica и E. dispar.
При клинических данных, указывающих на возможное поражение кишечника, рекомендуют проводить ректо- или колоноскопию с получением биопсийного материала. Этими методами можно выявить язвы в кишечнике, амебомы, стрик- туры и другие патологические изменения. Характерная черта изменений при амё- биазе — очаговый, а не диффузный тип поражения. Диагностику внекишечного амёбиаза, в частности абсцесса печени, проводят с помощью УЗИ и КТ, которые позволяют определять локализацию, размеры, число абсцессов, а также контроли- ровать результаты лечения. Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы, наличие выпота в плевральную полость, абсцессы в лёгких. При необходимости аспирируют содержимое абсцесса печени, однако вероятность выявления амёб в некротических массах невелика, так как они обычно расположены по периферии области поражения.
Специфические противоамёбные антитела c помощью серологических методов (ИФА, НРИФ) обнаруживают у
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с балантидиазом, шигеллёзом, кам- пилобактериозом, ЯК, в тропических странах — с некоторыми гельминтозами, протекающими с проявлениями гемоколита (кишечный шистосомоз, трихоцефа- лёз и др.).
Показания к консультации других специалистов
Консультация хирурга при необходимости дифференциальной диагностики с хирургическими заболеваниями или подозрении на хирургические осложнения, при абсцессе печени; консультация пульмонолога — при абсцессе лёгкого.
Пример формулировки диагноза
А06.1. Хронический кишечный амёбиаз, А06.3. Амебома кишечника.
Показания к госпитализации
Клинические, эпидемиологические, режим во время обострений полупостель- ный, стол № 2, 4.
Лечение Медикаментозная терапия
Все препараты, используемые для лечения амёбиаза, можно разделить на две группы — контактные (просветные), воздействующие на кишечные просветные формы, и системные тканевые амёбоциды.
Для лечения неинвазивного амёбиаза (бессимптомные носители) использу- ют просветные амёбоциды. Их рекомендуют назначать также после завершения лечения тканевыми амёбоцидами для элиминации амёб, возможно, оставшихся в кишечнике. Если невозможно предотвратить повторное заражение, применение
19 лаваГ
Раздел IV
924 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
просветных амёбоцидов нецелесообразно. В этих ситуациях следует назначать просветные амёбоциды по эпидемиологическим показаниям, например, лицам, чья профессиональная деятельность может способствовать заражению других людей, в частности сотрудникам предприятий питания.
Для лечения инвазивного амёбиаза применяют системные тканевые амёбо- циды. Препаратами выбора считают
иабсцессов любой локализации (табл.
Таблица
| .2+ class="tr6 td540"> | Просветные | .2+ class="tr6 td837"> Эметин | .2+ class="tr6 td838"> Хлорохин |
| .2+ class="tr9 td238"> амёбоциды | |||
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
Неинвазивный амёбиаз (носительство) |
| + |
|
|
|
|
|
|
|
Кишечный амёбиаз | + | + | + |
|
|
|
|
|
|
Внекишечный амёбиаз | + | + | + | + |
|
|
|
|
|
Для противопаразитарного лечения больных инвазивным кишечным амёбиа- зом применяют следующие препараты:
G метронидазол — 30 мг/кг в сутки в три приёма в течение
G орнидазол — 30 мг/кг один раз в сутки в течение 5 дней.
Для лечения больных с амёбными абсцессами печени и других органов применя- ют те же препараты из группы
G метронидазол — 30 мг/кг в сутки внутривенно или перорально в три приёма в течение 10 дней;
G тинидазол — 30 мг/кг один раз в сутки в течение 10 дней;
G орнидазол — 30 мг/кг один раз в сутки в течение 10 дней.
Вкачестве альтернативной схемы лечения амёбного абсцесса печени могут быть использованы:
G эметин — 1 мг/кг в сутки однократно внутримышечно (не более 60 мг/сут) в течение
G хлорохина основания — 600 мг в сутки в течение 2 дней, затем по 300 мг в тече- ние
После завершения курса лечения системными тканевыми амёбоцидными пре- паратами для уничтожения оставшихся в кишечнике амёб применяют следующие просветные амёбоциды:
G дилоксанида фуроат℘ — по 500 мг 3 раза в сутки, 10 дней (детям 20 мг/кг в сутки);
G этофамид⊗ — 20 мг/кг в сутки в 2 приёма в течение
G паромомицин℘ — 1000 мг в сутки в 2 приёма в течение
Протозоозы 925
Эти же препараты применяют для санации паразитоносителей.
Тяжёлым больным с амёбной дизентерией
После успешной химиотерапии абсцесса печени остаточные полости обычно исчезают в течение
Дополнительные методы лечения
Аспирацию (или чрескожное дренирование) абсцесса рекомендуют при боль- ших размерах (более 6 см в диаметре), локализации абсцесса в левой доле или высоко в правой доле печени, сильных болях в животе и напряжении брюшной стенки, при которых вероятна угроза разрыва абсцесса, а также в случаях, когда химиотерапия неэффективна в течение 48 ч после её начала.
Прогноз
Внастоящее время амёбиаз считают практически полностью излечимым забо- леванием при условии ранней диагностики и адекватной терапии. Однако разви- вающиеся осложнения кишечного амёбиаза и абсцессы печени остаются основной причиной летальных исходов.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение за переболевшими продолжают в течение года. В этот период каждые 3 мес проводят медицинские осмотры и лабораторные иссле- дования.
Список литературы
Авдюхина Т.И., Владимова М.Г., Константинова Т.Н., Горбунова Ю.П. Лямблиоз. — М.: РМАПО, 1999. — 31 с.
Бронштейн А.М., Токмалаев А.К. Паразитарные болезни человека. Протозоозы и гель- минтозы. — М.: РУДН, 2002. — 230 с.
Лавадовская М.В., Лысенко А.Я., Авдюхина Т.И., Горбунова Ю.П. Амёбиаз. — М.: Медицина, 1998. — 37 с.
Лобзин Ю.В., Финогеев Ю.П., Крумгольц В.Ф. и др. Практика лабораторных исследо- ваний при инфекционных заболеваниях / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.:
Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Майори Дж. Клиническая паразитоло- гия: Руководство. — Женева: ВОЗ, 2002. — 752 с.
Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы): Руководство для врачей / Под ред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лобзина, С.С. Козлова. — СПб.: Фолиант, 2006. — 592 с.
Покровский В.В., Ермак Е.Р., Беляева В.В., Юрин О.Г.
ПрофилактикапаразитарныхболезнейнатерриторииРоссийскойФедерации.Санитарно- эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН
Тропические болезни: Учебник / Под ред. Е.П. Шуваловой. — СПб.:
704с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Guidelines for the prevention of opportunistic infections among
Manson׳s Tropical Diseases: 21st ed. / Ed. G.C. Cook, A.I. Zumla. — Lond.: Saunders Ltd., 2002. — 1864 p.
Weissman S., Salata R. Amebiasis // Nelson Textbook of Pediatrics. — 16th ed. / R. Behram, R. Kliegman, H. Jenson. — Philadelphia: W.B. Saunders, 2000. — P.
19 лаваГ
Раздел IV
926 Клинические рекомендации по заболеваниям
Лямблиоз
Лямблиоз (жиардиаз; английское название — Giardiasis) — протозойная инва- зия, протекающая чаще как бессимптомное носительство, иногда с функциональ- ными расстройствами кишечника.
Код по
A07.1. Жиардиаз (лямблиоз).
Этиология
Возбудитель — Lamblia intestinalis (Giardia lamblia) — относят к подцарству Protozoa, подтипу Mastigophora, отряду Diplomonadida, семейству Hexamitidae.
Вцикле развития простейшего выделяют две стадии — вегетативной формы и цисты. Вегетативная форма — трофозоит размером
итак называемый присасывательный диск — углубление, при помощи которого он прикрепляется к поверхности эпителиальной клетки кишечника хозяина. Питается лямблия осмотически всей поверхностью тела, поглощая питательные вещества и различные ферменты непосредственно из щёточной каёмки. Максимальное коли- чество паразитов находится в проксимальном отделе тонкой кишки (начальные 2,5 м), где наиболее высока интенсивность пристеночного пищеварения. Лямблии не паразитируют в желчевыводящих путях, так как концентрированная жёлчь оказывает губительное действие на паразитов. Размножение происходит путём
продольного деления трофозоита. Процесс образования цист занимает
Эпидемиология
Источник заражения — человек, выделяющий с фекалиями зрелые цисты лям- блий. Возможность заражения человека штаммами Giardia lamblia от животных (возбудитель обнаружен у собак, кошек, кроликов и других млекопитающих)
внастоящее время не имеет достаточных доказательств. Механизм заражения
Лямблиоз встречается повсеместно, но наибольшую поражённость населения отмечают в странах с тропическим и субтропическим климатом. В этих странах лямблия — один из наиболее частых возбудителей диареи путешественников. Заболевание регистрируют во всех возрастных группах. Предполагают, что у взрослых в эндемичных очагах развивается определённый защитный иммунитет. В нашей стране большую часть инфицированных (70%) составляют дети дошколь- ного и младшего школьного возраста. На территории центральной части РФ наи- более выражена
Протозоозы 927
Профилактика
Меры профилактики такие же, как при амёбиазе и других инфекциям с
Патогенез
Развитие клинических проявлений зависит от инфицирующей дозы, функцио- нального состояния ЖКТ и иммунного статуса организма. Увеличению количества лямблий способствуют пища, богатая углеводами, резекция желудка в анамнеза и снижение кислотности желудочного сока. Препятствует размножению лямблий белковая диета. Трофозоиты обитают в двенадцатиперстной кишке, прикрепля- ясь с помощью присасывательных дисков к эпителиальным клеткам ворсинок и крипт. Они не проникают в слизистую оболочку кишки, однако присасывательные диски образуют углубления на микроворсинчатой поверхности эпителиальных клеток. Паразиты питаются продуктами пристеночного пищеварения и могут размножаться в кишечнике в огромных количествах. В местах паразитирования лямблий усиливаются митотические процессы и зрелые, функционально полно- ценные клетки замещаются молодыми, незрелыми (частая смена эпителия); в результате нарушается всасывание компонентов пищи. Эти изменения обратимы, после излечения от лямблиоза процесс всасывания нормализуется. Лямблиозу часто сопутствует дисбиоз кишечника, особенно возрастает численность аэробной микрофлоры. Продукты метаболизма лямблий и вещества, образуемые после их гибели, всасываются и вызывают сенсибилизацию организма. Морфологические изменения при лямблиозе характеризуются укорочением сосочков слизистой обо- лочки двенадцатиперстной и тощей кишки, уменьшением глубины крипт.
Массивная инвазия лямблиями возникает при иммунодефиците, особенно
удетей с первичной гипогаммаглобулинемией, селективным дефицитом IgA. Лямблии способны вырабатывать
Клиническая картина
Различают лямблиоз латентный (без клинических проявлений) и манифест- ный. Подавляющее большинство инфицированных становятся бессимптомными носителями лямблий. Инкубационный период длится от 7 до 28 дней. Клинически манифестные формы развиваются сравнительно редко. Острый период длится обычно несколько дней, после чего лямблиоз чаще переходит в подострую или хроническую стадию с кратковременными обострениями в виде жидкого стула и вздутия кишечника, похудания, повышенной утомляемости.
Наиболее частые проявления первичной инфекции — тошнота, анорексия, взду- тие кишечника и урчание в животе. Стул учащённый, зловонный, жироподобный, пенистый; возможны рвота, схваткообразные боли в эпигастральной области. Эта форма лямблиоза в гигиенических условиях купируется в течение нескольких дней, хорошо поддаётся химиотерапии, но без специфического лечения может приобретать затяжное течение. У некоторых людей есть предрасположенность
кповторному инфицированию и персистирующему лямблиозу. В этих случаях болезнь протекает месяцами и годами с периодическими обострениями в форме гастродуоденита, еюнита, дискинезии жёлчного пузыря. Известны клинические формы с аллергическими проявлениями в виде крапивницы с кожным зудом, при- ступов бронхиальной астмы с умеренной эозинофилией в крови. У детей нередки невротические симптомы: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, плаксивость, головные боли. В тропических и субтропических странах у больных лямблиозом регистрируют синдром мальабсорбции.
Лямблиоз может осложниться дисбиозом кишечника.
19 лаваГ
Раздел IV
928 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Диагностика
Для лабораторной диагностики исследуют фекалии или дуоденальное содержи- мое. В фекалиях обычно находят цисты лямблий. При диарее или после приёма слабительного в фекалиях можно обнаружить и вегетативные формы. Для выявле- ния трофозоитов исследуют дуоденальное содержимое. В диагностических целях исследуют также
Дифференциальную диагностику проводят с глистными инвазиями и другими диарейными инфекциями. Консультативной помощи, как правило, не требуется. Больных лечат амбулаторно.
Лечение
Специфическое лечение проводят при обнаружении лямблий и наличии у боль- ного клинических проявлений. Для этих целей используют следующие ЛС.
•Метронидазол. Внутрь взрослым назначают по 400 мг три раза в сутки 5 дней или по 250 мг три раза в сутки
•Тинидазол назначают внутрь однократно, взрослым по 2 г (при необходимо- сти можно повторить), детям — по
•Орнидазол применяют внутрь по 1,5 г один раз в день (вечером) в течение
•Ниморазол назначают внутрь по 500 мг два раза в сутки в течение 6 дней.
•Нифурател принимают внутрь: взрослые по 400 мг
•Албендазол. Внутрь взрослым по 400 мг два раза в день 7 дней; детям — 10 мг/ (кг⋅сут), но не более 400 мг, в течение 7 дней. Показана высокая лямблиоцид- ная эффективность албендазола, который может быть средством выбора при
лечении лямблиоза в сочетании с кишечными нематодозами.
После курса специфического лечения проводят контрольное исследование фекалий.
Прогноз
Прогноз благоприятный.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение проводят по клиническим и эпидемиологическим показаниям: при длительном упорном течении лямблиоза рекомендуется наблю- дение сроком до 6 мес с двукратным или троекратным паразитологическим иссле- дованием.
Малярия
Малярия (англ. malaria; франц. paludisme) — антропонозная трансмиссивная протозойная болезнь, характеризующаяся поражением эритроцитов, рецидиви- рующим циклическим течением, приступами лихорадки, гепатоспленомегалией, анемией.
Коды по
В50. Малярия, вызванная Plasmodium falciparum. B51. Малярия, вызванная Plasmodium vivax.
B52. Малярия, вызванная Plasmodium malariae.
Протозоозы 929
B53. Другие виды паразитологически подтверждённой малярии.
B54. Малярия неуточнённая.
Этиология
Возбудителей малярии относят к типу Protozoa, классу Sporozoa, семейству Plasmodiidae, роду Рlasmodium. У человека паразитирует четыре вида возбудителя: Р. vivax вызывает трёхдневную, Р. malariae — четырёхдневную, Р. falciparum — тро- пическую малярию; Р. ovale служит причиной трёхдневной
Возбудители малярии в процессе жизнедеятельности проходят следующий цикл развития со сменой хозяев:
G бесполое развитие (шизогония) протекает в организме промежуточного хозяина — человека;
G половое развитие (спорогония) проходит в организме окончательного хозяи- на — самки комара рода Anopheles.
Ворганизм человека спорозоиты попадают при укусе заражённым малярийным комаром. После проникновения в кровь спорозоиты через
вгепатоциты из синусоидальных сосудов печени и начинают экзоэритроцитарный цикл (тканевая шизогония). Избирательность и быстрота инвазии обусловлены наличием на мембранах гепатоцитов специфических рецепторов. Паразиты уве- личиваются, многократно делятся и образуют множество мелких одноядерных образований — мерозоитов. Минимальная продолжительность экзоэритроцитар- ного цикла составляет
вгепатоцитах в «дремлющем» состоянии (гипнозоиты), и только после окончания этого периода они начинают превращаться в мерозоиты, способные заражать эри- троциты. Таким образом, это обусловливает возможность длительной инкубации и возникновение отдалённых рецидивов вплоть до 3 лет.
Эритроцитарную шизогонию сопровождают циклическое развитие и множе- ственное деление паразитов, при этом малярийные плазмодии проходят следующие стадии: юный трофозоит (имеет форму кольца); развивающийся трофозоит; зрелый трофозоит (имеет крупное ядро); развивающийся шизонт; зрелый шизонт. После
завершения процесса шизогонии эритроцит разрушается. Свободные мерозоиты активно проникают в новые эритроциты, но бóльшая их часть погибает от воз- действия защитных иммунных механизмов хозяина. Продолжительность эритро-
цитарной шизогонии составляет у Р. vivax, P. ovale, P. falciparum 48 ч, а у Р. malariae 72 ч. Во время эритроцитарного цикла часть мерозоитов превращается в половые формы — женские (макрогаметоциты) или мужские (микрогаметоциты).
Гаметоциты попадают в организм
розоитами, их дозревание проходит в слюнных железах комара. При оптимальной температуре воздуха окружающей среды (25 °С) спорогония продолжается 10 дней
уР. vivax, 12 дней у P. falciparum, 16 дней у Р. malariae и Р. ovale; при температуре воздуха ниже 15 °С спорозоиты не развиваются.
Эпидемиология
19 лаваГ
Источником возбудителя инфекции выступает больной человек или парази- тоноситель, в крови которого содержатся гаметоциты. Малярия — трансмиссив-
Раздел IV
930 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
ная инфекция, передающаяся через укус комара. Гаметоциты Р. vivax, Р. ovale и Р. malariae обнаруживаются в крови в первые дни болезни; их количество воз- растает после нескольких циклов эритроцитарной шизогонии. При заражении P. falciparum человек становится источником инфекции спустя
Переносчики малярии в природных условиях — комары рода Anopheles. Кроме естественного трансмиссивного возможны другие пути передачи маля- рии: от матери плоду или новорождённому (вертикальная передача); транс- фузионный путь — при переливании донорской крови, содержащей возбуди- тель, при трансплантации органов; парентеральное заражение возможно при медицинских манипуляциях. Вертикальная передача инфекции происходит у неиммунных к малярии матерей. Заражение чаще происходит при родах, когда её кровь попадает в кровоток плода при отслойке плаценты. В донорской крови плазмодии могут выживать
Малярия — сезонная инфекция; это связано с активностью комаров- переносчиков. В районах с умеренным и субтропическим климатом сезон пере- дачи ограничивается
Внастоящее время малярия остаётся наиболее широко распространённой в мире тропической болезнью. В эндемичных очагах более чем 100 стран Азии, Африки, Южной Америки ежегодно заболевают малярией от 300 до 500 млн чело- век, из них от 1,5 до 2,7 млн умирают.
Из эндемичных стран болезнь завозят в другие регионы, где она была уже лик- видирована. В России ежегодно регистрируют от 700 до 1000 больных малярией. Завозу малярии в РФ способствует практически неконтролируемая миграция жителей некоторых стран СНГ, охваченных эпидемией трёхдневной малярии (Азербайджан, Таджикистан, Армения). Вследствие этого возобновилась передача P. vivax через комаров в ряде регионов страны, в том числе в Москве и Московской области.
Из четырёх видов возбудителей малярии человека наиболее распростра- нён в мире P. vivax. В субтропиках и тропиках в генофонде популяции P. vivax преобладают спорозоиты, вызывающие болезнь после короткой инкубации
Большинство людей восприимчивы к малярии. Исключение составляют корен- ные жители Западной Африки. Для гиперэндемичных очагов тропической Африки, где преобладает P. falciparum, характерна относительно стабильная иммунная структура коренного населения:
Протозоозы 931
G дети в возрасте до 6 мес не заболевают благодаря пассивному иммунитету, полученному от матери;
G большинство детей в возрасте
G у детей старше 2 лет P. falciparum обнаруживают реже, течение малярии смяг- чено в результате приобретённого иммунитета, с возрастом интенсивность паразитемии уменьшается;
G у взрослых P. falciparum обнаруживают редко вследствие высокой напряжённо- сти иммунитета, при инфицировании клинические проявления отсутствуют.
Легко переносят тропическую малярию также носители аномального гемогло- бина S
Профилактика
ВОЗ осуществляет борьбу с малярией в мире в рамках Программы «Обратить малярию вспять», принятой в 1998 г. В настоящее время для Европейского регио- на ВОЗ поставила новую цель — ликвидировать трёхдневную малярию (P. vivax)
к2010 г., а тропическую — к 2015 г. В РФ основные противомалярийные меро- приятия регламентирует СанПин
Для индивидуальной химиопрофилактики малярии в районах, где отмечают резистентность P. falciparum к хлорохину, используют мефлохин. Его рекоменду- ют принимать одни раз в неделю по 250 мг в течение всего периода пребывания в очаге, но не более 6 мес. Хлорохин применяют в очагах, где к нему остаются чувствительными P. falciparum, а также употребляют как средство химиопрофилак- тики четырёхдневной, трёхдневной и
Патогенез
Вся клиническая картина малярии обусловлена эритроцитарной шизогони- ей — ростом и размножением в крови бесполых эритроцитарных форм паразита. Тканевая шизогония клинически не проявляется.
Малярийный приступ связан с завершением эритроцитарной шизогонии, мас- совым распадом эритроцитов и попаданием в кровь большого числа мерозоитов, продуктов метаболизма паразитов, обладающих пирогенными и токсически- ми свойствами, которые провоцируют развитие лихорадочной реакции. Ввиду
19 лаваГ
Раздел IV
932 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
цикличности эритроцитарной шизогонии лихорадочные приступы повторяются каждые 48 ч при трёхдневной, овале- и тропической малярии и через 72 ч при четырёхдневной. В организм человека при заражении попадает гетерогенная популяция малярийных паразитов, и шизогония в начальном периоде протекает асинхронно,
Анемия, характерная для малярии, — следствие разрушения эритроцитов находящимися в них паразитами. Известно, что Р. vivax и Р. ovale внедряются преимущественно в молодые эритроциты, Р. malariae — в зрелые. Р. falciparum инфицирует эритроциты разной степени зрелости, что способствует более зна- чительному их поражению и гемолизу, поэтому при тропической малярии в генезе анемии гемолиз играет ведущую роль. Дополнительными факторами гемолиза эритроцитов выступают также аутоиммунные механизмы, повреждаю- щие неинфицированные эритроциты. Развивающаяся при малярии гиперплазия ретикулоэндотелиальных элементов селезёнки угнетает гемопоэз, что усиливает анемию и тромбоцитопению.
Увеличение печени и селезёнки вначале обусловлено застойными явлениями
ворганах, но вскоре в них происходит лимфоидная и ретикулоэндотелиальная гиперплазия. В результате гемолиза эритроцитов, а также поражения гепатоцитов развивается желтуха. Уменьшение всасывания углеводов и торможение глюконео- генеза в печени вызывает гипогликемию. Активация анаэробного гликолиза при- водит к накоплению лактата в крови, цереброспинальной жидкости и возникнове- нию
При тропической малярии изменяются свойства эритроцитов, вследствие чего нарушается микроциркуляция (цитоадгезия, секвестрация, розетинг). Цитоадгезия — приклеивание поражённых эритроцитов к эндотелиальным клет- кам, причина секвестрации в капиллярах и посткапиллярных венулах. Основную роль в цитоадгезии отводят специфическим
Протозоозы 933
мозга, периваскулярные и периганглионарные разрастания нейроглии (гранулёмы Дюрка). Капилляры блокируются инвазированными эритроцитами и паразитами; наблюдаются обширные гемостазы. Развивается периваскулярный отёк с гемор- рагиями и очаговыми некрозами. На основании патологоанатомической картины можно заключить, что в случаях малярийной комы развивается специфический менингоэнцефалит.
Малярийная инфекция способна дезорганизовать иммунный ответ хозяина, что запускает каскад иммунопатологических реакций. Фиксация иммуноглобулинов и комплемента на базальных мембранах клубочков вызывает острую нефропатию. Нефротический синдром, развивающийся у больных четырёхдневной малярией, относят к иммунокомплексным гломерулопатиям.
Клиническая картина
Сучётом видовых особенностей малярийных паразитов и соответствующих различий клинических проявлений выделяют четыре формы малярии: трёх-
дневную
тропическую
По рекомендации ВОЗ различают малярию неосложнённую, тяжёлую и ослож- нённую. Злокачественные формы малярии и осложнения характерны в основном для инфицирования Р. falciparum. Болезнь, вызванная Р. vivax, Р. ovale и Р. malariae, как правило, имеет доброкачественное течение.
Течение первичной малярии включает начальный период заболевания, период разгара болезни и реконвалесценции. Без лечения или при неполноценной этио- тропной терапии болезнь переходит в период рецидивного течения. Различают рецидивы экзоэритроцитарные и эритроцитарные, по времени развития — ранние
ипоздние. Эритроцитарные рецидивы наблюдают при заражении всеми видами плазмодиев. Ранние возникают в течение 2 мес после первичных приступов; реци- дивы, развивающиеся в более поздние сроки, относятся к поздним. Без лечения или при неправильном лечении трёхдневной и
P. falciparum живут в организме человека (без лечения) до 1,5 лет, Р. vivax и Р. ovale — до 3 лет, Р. malariae — многие годы, иногда пожизненно.
Трёхдневная малярия
Инкубационный период составляет от
Вначале температурная кривая носит неправильный характер (инициальная лихорадка), что связано с несинхронным выходом в кровь нескольких генераций P. vivax. В последующем начинаются типичные малярийные приступы с интер- миттирующей трёхдневной лихорадкой, свидетельствующие о формировании основной генерация паразитов в крови. В малярийном лихорадочном приступе клинически отчётливо выражены три фазы, непосредственно следующие одна за другой: стадия озноба, жара и пота. Приступ начинается с озноба, его интенсив- ность может быть разной — от лёгкого познабливания до потрясающего озноба. В это время больной ложится в постель, безуспешно пробует согреться, но озноб
19 лаваГ
Раздел IV
934 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
нарастает. Кожа становится сухой, на ощупь шероховатой или «гусиной», холод- ной, конечности и видимые слизистые цианотичными. Отмечают сильную голов- ную боль, иногда рвоту, боли в суставах и поясничной области. Стадия озноба продолжается от нескольких минут до
При естественном течении болезни без этиотропного лечения после
По многим
Четырёхдневная малярия
Протекает обычно доброкачественно. Инкубационный период от 3 до 6 нед. Продромальные симптомы наблюдают редко. Начало болезни острое. С перво- го приступа устанавливается интермиттирующая лихорадка с периодичностью приступов через 2 дня. Пароксизм обычно начинается в полдень, средняя его продолжительность составляет около 13 ч. Период озноба длительный и резко выраженный. Период жара продолжается до 6 ч, его сопровождают головная
Протозоозы 935
боль, миалгия, артралгия, иногда тошнота, рвота. Иногда больные беспокойны
ибредят. В межприступный период состояние больных удовлетворительное. Анемия, гепатоспленомегалия развиваются медленно — не ранее чем через 2 нед после начала болезни. При отсутствии лечения наблюдается
Тропическая малярия
Наиболее тяжёлая форма малярийной инфекции. Инкубационный период составляет
Убольшинства больных тропическая малярия начинается остро, без продромаль- ного периода, с подъёма температуры тела до
нередко с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъ- ёмом температуры тела до
Впериод разгара тропической малярии озноб менее выражен, чем в первые дни болезни, его продолжительность составляет
Увеличение печени обычно определяют на 3 день болезни, увеличение селе- зёнки — также с 3 дня, но его регистрируют чаще только перкуторно; чёткая пальпация становится возможной лишь на
19 лаваГ
Раздел IV
936 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
шение активности аминотрансфераз в сыворотке расценивают как показатель неблагоприятного прогноза. К метаболическим нарушениям при тропической малярии относят изменения в системе гемостаза и гипогликемию. Нарушения со стороны
При тропической малярии часто наблюдают нарушения со стороны ЦНС, свя- занные с высокой лихорадкой и интоксикацией: головную боль, рвоту, менингизм, судороги, сонливость, иногда делириоподобный синдром, но сознание больного сохранено.
Характерные признаки среднетяжёлой и тяжёлой малярийной инфекции — гемолитическая анемия и лейкопения, в лейкоцитарной формуле отмечают эози- но- и нейтропению, относительный лимфоцитоз. При тяжёлых формах болезни возможен нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена. Тромбоцитопения — признак, типичный для всех видов малярии. Как и при других инфекционных болезнях, у больных наблюдают преходящую протеинурию.
Рецидивирующее течение тропической малярии обусловлено либо неполно- ценным этиотропным лечением, либо наличием резистентности P. falciparum к используемым химиопрепаратам. Естественное течение тропической малярии с благоприятным исходом продолжается не более 2 нед. При отсутствии этиотроп- ной терапии через
Беременность — общепризнанный фактор риска при тропической малярии. Это связано с более высокой заболеваемостью беременных, со склонностью к тяжёлым клиническим формам, с риском для здоровья и жизни ребёнка, с огра- ниченным терапевтическим арсеналом. Тропическую малярию у детей первых пяти лет следует считать потенциально смертельной болезнью. У детей младших возрастных групп (до
Осложнения
Регистрируют во всех стадиях тропической малярии. Прогностически неблаго- приятные клинические признаки, указывающие на возможность развития злокаче- ственной формы малярии, — ежедневная лихорадка, отсутствие апирексии между приступами, сильная головная боль, генерализованные судороги, повторяющиеся чаще двух раз за 24 ч, децеребрационная ригидность, гемодинамический шок (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. у взрослого и менее 50 мм рт.ст. у ребёнка). Об этом свидетельствуют также высокая паразитемия (более 100 тыс Р. falciparum
в1 мкл крови), выявление различных возрастных стадий паразита в перифериче- ской крови, наличие гаметоцитов, нарастающий лейкоцитоз (более 12,0⋅109/л). Прогностически неблагоприятны также гипогликемия менее 2,2 ммоль/л, деком-
Протозоозы 937
пенсированный метаболический ацидоз, более чем трёхкратное повышение актив- ности аминотрансфераз в сыворотке, а также снижение уровня глюкозы в спинно- мозговой жидкости и уровень лактата более 6 мкмоль/л.
Тяжёлые поражения ЦНС при тропической малярии объединены под назва- нием «церебральная малярия», её основной признак — развитие коматозного состояния. Малярийная кома бывает осложнением первичной, повторной и рецидивирующей малярии, но чаще её наблюдают при первичной малярии, преимущественно у детей, беременных и у лиц молодого и среднего возраста. В клинической картине церебральной малярии выделяют три периода: оглушение, сопор и истинную кому.
Стадия оглушения характеризуется психической и физической вялостью паци- ента, быстрым истощением. Он ориентируется во времени и пространстве, но в контакт вступает неохотно, отвечает на вопросы односложно, быстро утомляется. Сухожильные рефлексы сохранены.
Стадия сопора выражается глубокой прострацией больного с редкими пробле- сками сознания. Возможны атаксия, амнезия, судороги, иногда эпилептиформного характера. Роговичные рефлексы сохранены, зрачки нормальные. Сухожильные рефлексы повышены, возникают патологические рефлексы.
При коме больной находится без сознания, на внешние раздражители не реаги- рует. Наблюдают нарушение конвергенции, расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок при открытых веках (как будто больной осматривает потолок), горизонтальный и вертикальный нистагм, паралич VI пары черепных нервов; сухожильные и брюшные рефлексы отсутствуют, резко нарушены веге- тативные функции. Выражены менингеальные симптомы и патологические реф- лексы Бабинского, Россолимо и др. Отмечают недержание мочи и кала. При спин- номозговой пункции обнаруживают повышение внутричерепного давления без выраженных нарушений белкового и клеточного состава ликвора. В толстой капле
имазке крови больных коматозной малярией определяют высокую степень пара- зитемии с различными возрастными стадиями Р. falciparum. Вместе с тем известны случаи летальных исходов церебральной малярии при очень низком уровне пара- зитемии. Церебральную малярию у детей нередко сопровождает анемия. Анемия усугубляет неврологическое и соматическое состояние ребёнка. При эффективном лечении сознание возвращается обычно внезапно.
При церебральной малярии возможно развитие психозов как следствий дис- трофических изменений в паренхиме мозга. В остром периоде психозы протекают в виде делирия, аменции, эпилептических припадков, маниакальных состояний. Для постмалярийных психозов характерны депрессия, психическая слабость, истерия, шизофреноподобные синдромы, у детей — временная задержка психиче- ского развития. Иногда наблюдают отдалённые последствия церебральной маля- рии: гемиплегию, атаксию, очаговую симптоматику со стороны черепных нервов, экстрапирамидные нарушения, моно- и полиневриты.
Частое осложнение всех форм малярийной инфекции — гипохромная анемия. Тяжёлую анемию диагностируют в случаях, когда гематокрит падает ниже 20%, а уровень гемоглобина менее 50 г/л.
Серьёзное проявление малярии — развитие
ОПН диагностируют при олигурии менее 400 мл/сут у взрослого и менее 12 мл/кг у детей при отсутствии эффекта от фуросемида, повышении уровня креатинина в сыворотки свыше 265 ммоль/л, мочевины — более 21,4 ммоль/л, гиперкалиемии.
Гемоглобинурийная лихорадка — следствие массивного внутрисосудистого гемолиза как при интенсивной инвазии, так и в результате применения некоторых противомалярийных препаратов (хинина, примахина, сульфаниламидов) у лиц
19 лаваГ
Раздел IV
938 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
сдефицитом фермента
тает
Малярийный алгид характеризуется клиническими проявлениями, свой- ственными ИТШ: нарушениями гемодинамики, микроциркуляции, нарушениями в системе гемостаза, полиорганной недостаточностью и гипотермией. В отличие от церебральной малярии сознание сохранено, хотя в дальнейшем возможно раз- витие комы. Алгид может развиваться на фоне отёка лёгких, метаболического аци- доза и резкого обезвоживания. Отмечают высокий уровень паразитемии. Прогноз во многом зависит от своевременного и правильного лечения.
Острый отёк лёгких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу. Механизм этого тяжелейшего осложнения окончательно не изучен. Отёк лёгких бывает спровоцирован избыточной регидратацией, однако он может развиться и на фоне нормального давления в малом круге кровообращения. В настоящее время большинство исследователей рассматривают ОДН при тропи- ческой малярии как проявление РДС взрослых.
Редкое, но грозное осложнение при любой клинической форме малярии с гиперреактивной спленомегалией или без неё — разрыв селезёнки. Разрыв может быть вызван перекруткой ножки селезёнки с острым застоем крови и развитием субкапсулярной гематомы.
При тропической малярии возможны поражения роговой оболочки глаза, ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела, неврит зрительного нерва, хориоретинит и кровоизлияния в сетчатку, есть сообщения о параличе глазных мышц, вызванном поражением III, IV и VI пар черепных нервов, о параличе аккомодации.
Диагностика
Диагноз основывается на эпидемиологических данных (пребывание в очаге малярии, отсутствие или недостаточность химиопрофилактики), на клиниче- ской картине болезни (характерные приступы) и подтверждается лаборатор- ными исследованиями. Основной метод лабораторной диагностики малярии — микроскопическое исследование препаратов крови (методы толстой капли
итонкого мазка), окрашенных по
Протозоозы 939
ды), оказывающие подавляющее действие на плазмодии малярии. Забор крови для исследования рекомендуют производить как в период лихорадки, так и во время апирексии. Для выявления паразитов исследуют толстую каплю, так как объём крови в ней в
втонком мазке. Определять вид паразита обязательно: это особенно важно для P. falciparum. При неосложнённой тропической малярии P. falciparum в периферической крови наблюдают только в стадии молодых кольцевидных трофозоитов. При первичной инфекции более зрелые стадии паразита в пери- ферической крови обнаруживают, когда болезнь имеет тяжёлое злокачественное течение. Паразитемия нарастает быстрее, чем при инфекции другими видами возбудителей. Гаметоциты P. falciparum созревают медленно, но живут долго (до 6 нед), в то время как гаметоциты других видов погибают спустя несколько часов после своего созревания. Обнаруженные при тропической малярии гамето- циты помогают определить период болезни: в раннем периоде (при неосложнён- ном течении) выявляют только кольцевидные трофозоиты, в период разгара — кольца и гаметоциты (при первичном заражении при отсутствии лечения это свидетельствует, что болезнь длится не менее
Впоследние годы в эндемичных очагах для быстрого получения предваритель- ного ответа используют
Всовременных условиях, особенно при массовых исследованиях, особое значение приобретает метод ПЦР, основанный на детекции ДНК малярийного паразита. С помощью метода можно определять носительство при низкой парази- темии и смешанную инфекцию разными видами плазмодиев, а также дифферен- цировать рецидив
Взависимости от остроты проявления болезни и её длительности малярию необходимо дифференцировать от гриппа и других ОРВИ, тифопаратифозных заболеваний, лихорадки денге, паппатачи, тропических ГЛ, жёлтой лихорадки, вирусных гепатитов, сепсиса, лептоспироза, острого бруцеллёза, спирохетозов, ПТИ, амёбного абсцесса печени, острого пиелонефрита, лимфогранулематоза, гемолитической анемии. Малярийную кому дифференцируют от комы другой этиологии.
19 лаваГ
Раздел IV
940 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Лечение
Лечение включает купирование острых приступов болезни, предотвращение рецидивов и гаметоносительства, а также восстановление нарушенных функций организма. Противомалярийные препараты в зависимости от их воздействия на ту или иную стадию развития паразита разделяют на следующие группы: гематоши- зотропные средства, действенные в отношении бесполых эритроцитарных стадий плазмодиев; гистошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых тканевых стадий плазмодиев; гамотропные препараты, вызывающие гибель гаме- тоцитов в крови больного или нарушающие созревание гамонтов и образование спорозоитов в организме комара.
Этиотропное лечение больных малярией следует назначать сразу после уста- новления
Применяемые в настоящее время препараты относят к шести группам химиче- ских соединений:
При обнаружении у пациента P. vivax, P. ovale или P. malariae применяют пре- параты из группы
Для радикального излечения (предупреждение отдалённых рецидивов) при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина при- меняют тканевый шизонтоцид — примахин. Его принимают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки. Штаммы P. vivax, резистентные к примахину (так называемые штаммы типа Чессон), встречаются на островах Тихого океана
ив странах
При обнаружении P. falciparum в крови неиммунных лиц в случаях нетяжёлого течения препараты выбора, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, — мефлохин и производные артемизинина (артеметер℘, артесунат℘, артеэтер℘); можно исполь- зовать также галофантрин℘. При отсутствии мефлохина и галофантрина℘ и/или наличии противопоказаний к использованию этих препаратов назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). Тетрациклин при- нимают по 0,5 г два раза в сутки в течение
Протозоозы 941
препараты быстро выводятся из организма, поэтому возникают рецидивы маля- рии. Более целесообразно назначать их в комбинации с мефлохином в следующих дозах:
G артесунат℘: 4 мг/кг два раза в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15 мг/кг однократно на
G артеметер℘: 3,2 мг/кг один раз в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15 мг/кг однократно на
Таблица
|
|
| 2+ class="tr5 td828"> Схемы применения |
| |
.2+ class="tr1 td443"> Препарат |
|
|
|
|
|
.2+ class="tr13 td260"> первая доза, |
| .2+ class="tr13 td563"> последующие дозы, |
|
| |
|
|
| .2+ class="tr14 td603"> длительность курса, дней | ||
| .2+ class="tr14 td260"> мг/кг |
| .2+ class="tr14 td563"> мг/кг (интервал, ч) |
| |
|
|
|
| ||
|
| 2+ class="tr11 td832">
|
|
| |
Хлорохин | 10 (основания) | 2+ class="tr13 td833"> 10 — |
| 3 | |
|
| 5 | — 3 день |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фансидар♠ (сульфадок- | 2,50+1,25 | – |
|
| 1 |
син + |
|
|
|
|
|
пириметамин) |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr15 td832">
|
|
| |
Хинин, кинимакс℘, | 10 (основания) | 2+ class="tr13 td833"> 7,5 (8) |
| ||
киноформ℘ |
|
|
|
|
|
Мефлохин | 15 (основания) | – |
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
Галофантрин℘ | 8 (соли) | 8 | (6) |
| 1 |
Артесунат℘ | 4 | 2 | (12) |
| 7 |
|
| 2+ class="tr47 td832">
|
|
| |
Артеметер℘ | 3,2 | 2+ class="tr4 td832"> 1,6 (24) |
| 7,0 | |
Хинин + | 10,0+1,5 | 2+ class="tr13 td833"> 10,0 (8)+5,0 (6) |
| 10,0+7,0 | |
тетрациклин |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr15 td832">
|
|
| |
Коартем℘ (артеметер + | 1,3+8,0 | 2+ class="tr13 td833"> 1,3+8,0 (8) |
| 3,0 | |
люмефантрин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Когда не установлен вид возбудителя, лечение рекомендуют проводить по схе- мам лечения тропической малярии. При появлении у пациента рвоты ранее чем через 30 мин после приёма внутрь назначенного противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через
Пациентов с тяжёлой формой тропической малярии необходимо госпитализи- ровать в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Средством выбора для лечения тяжёлой тропической малярии остаётся хинин. При лечении осложнённых форм (церебральная малярия, алгид), первую дозу (7 мг/кг) осно- вания хинина вводят внутривенно в течение 30 мин. Затем вводят ещё 10 мг/кг внутривенно капельно в течение 4 ч. Таким образом, пациент получает 17 мг/кг основания хинина в течение первых 4,5 ч после начала лечения. По другой схеме первоначальную дозу 20 мг/кг основания хинина вводят в течение 4 ч. Обе схемы пациенты переносят удовлетворительно — без
19 лаваГ
Раздел IV
942 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
вводят в течение 2 ч с интервалом в 12 ч. Такую же дозу применяют и при внутри- мышечном введении, но хинин рекомендуют разводить в пять раз в дистиллиро- ванной воде и распределять на две инъекции в разные ягодицы.
Вкачестве альтернативного препарата для лечения осложнённой формы тропи- ческой малярии используют артеметер℘ в суточной дозе 3,2 мг/кг в первый день лечения. В последующие шесть дней его вводят в дозе 1,6 мг/кг внутримышечно в комбинации с одной дозой мефлохина.
Пациентам с тяжёлыми и осложнёнными формами малярии назначают интенсивную патогенетическую терапию. При проведении регидратации следует опасаться отёка лёгких и мозга, однако не менее опасно и состояние гиповоле- мии. При безуспешной регидратации у таких пациентов возможны недостаточ- ность тканевой перфузии, ацидоз, гипотензия, шок и почечная недостаточность. Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни пациента, но если гематокрит снижен до
Основу лечения при отёке мозга составляют дезинтоксикация, дегидратация, борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами (оксигенотерапия, ИВЛ). По показаниям вводят противосудорожные средства. Опыт лечения цере- бральной малярии доказал неэффективность и даже опасность применения осмо- тических диуретиков; декстранов с низкой молекулярной массой; адреналина♠; простациклина; пентоксифиллина; циклоспорина; гипериммунных сывороток. Не рекомендуют также проводить гипербарическую оксигенацию.
При развитии ОПН или острой
При разрыве селезёнки, развивающемся обычно в случаях быстрого и значи- тельного увеличения органа, показано экстренное хирургическое вмешательство.
Для лечения рецидивов тропической малярии подбирают ранее не применяв- шийся препарат либо используют прежний, но в комбинации с другими противо- малярийными ЛС. Гаметоносительство устраняют примахином в течение
вобычных терапевтических дозах.
Эффективность лечения контролируют, исследуя толстую каплю крови с под- счётом паразитемии в 1 мкл. Эти исследования выполняют ежедневно с
Прогноз
Вбольшинстве случаев смертность обусловлена тропической малярией, а точ- нее, её церебральной формой, встречающейся в 10% случаев тяжёлого течения
итропическая малярия при своевременной диагностике и правильном лечении заканчивается полным выздоровлением.
За пациентами, перенёсшими тропическую малярию, рекомендуют установить диспансерное наблюдение в течение
Протозоозы 943
паразитологическое исследование крови. Диспансеризацию больных, перенёсших малярию, вызванную P. vivax, P. ovale, P. malariae, следует проводить в течение двух лет. Любое повышение температуры тела требует лабораторного исследования крови, чтобы своевременно выявить малярийные плазмодии.
Список литературы
Бронштейн А.М., Токмалаев А.К. Паразитарные болезни человека. Протозоозы и гель- минтозы. — М.:
Гордеев М.И., Ежов М.Н., Чудинов О.С. и др.
Иванова Т.Н., Токмалаев А.К., Малышев Н.А. Малярия в г. Москве и Московском регио-
не: современные проблемы и решения // Материалы четвёртой
Лобан К.М., Полозок Е.С. Малярия. — М.:
Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Майори Д. Клиническая паразитология. Руководство. — Женева: ВОЗ, 2002. — 752 с.
Лысенко А.Я., Кондрашин А.В., Ежов М.Н. Маляриология. —
Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы): Руководство для врачей / Под ред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лобзина, С.С. Козлова. — СПб.: Фолиант, 2006. — 592 с.
Попов А.Ф., Токмалаев А.К., Никифоров Н.Д. Малярия. — М.:
ПрофилактикапаразитарныхболезнейнатерриторииРоссийскойФедерации.Санитарно- эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН
Рабинович С.А., Ком Л.Д., Ха Н.В. и др. Эффективность
Токмалаев А.К., Ха Н.В., Рабинович С.А., Половинкина Н.А. Возможности применения метода Nested ПЦР для диагностики малярии // Проблема инфекции в клинической меди- цине. VIII съезд
Тропические болезни: Учебник / Под ред. Е.П. Шуваловой. —
Gilles H.M. Management of severe and complicated malaria. — Geneva: WHO, 1991. — 56 p.
Malaria // Tropical Disease Research. Progress
Manson׳s Tropical Diseases: 21st ed. / Ed. G.C. Cook, A.I. Zumla. — Lond.: Saunders Ltd., 2002. — 1864 p.
WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. — Geneva: WHO, 2006. — 261 p.
Токсоплазмоз
Токсоплазмоз — зоонозное протозойное заболевание, характеризующееся хро- ническим течением, полиморфизмом клинических проявлений, преимуществен- ным поражением ЦНС, органов зрения, печени и лёгких.
Коды по
B58. Токсоплазмоз.
Включено: инфекция, вызванная Toxoplasma gondii.
Исключено: врождённый токсоплазмоз (P37.1). B58.0. Токсоплазмозная окулопатия.
B58.1. Токсоплазмозный гепатит (K77.0).
B58.2. Токсоплазмозный менингоэнцефалит (G05.2). B58.3. Лёгочный токсоплазмоз (J17.3).
B58.8. Токсоплазмоз с поражением других органов.
19 лаваГ
Раздел IV
944 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
B58.9. Токсоплазмоз неуточнённый.
Этиология
Возбудитель — Toxoplasma gondii (подцарство Protozoa, тип Apicomplecxa, отряд Coccidia, подотряд Eimeriina, семейство Eimeriidae).
Ворганизме человека и животных T. gondii проходит несколько стадий разви-
тия: трофозоита (эндозоит, тахизоит), цисты (цистозоит, брадизоит) и ооцисты. Трофозоиты размером
По данным генотипирования различают три группы штаммов токсоплазм. Представители первой группы вызывают врождённый токсоплазмоз у животных.
Учеловека выявляют штаммы второй и третьей групп токсоплазм, причём пред- ставителей последней группы чаще обнаруживают у больных
T. gondii — облигатный внутриклеточный паразит, внедряющийся в эпители- альные клетки кишки и размножающийся в них посредством эндодиогении. Затем трофозоиты (тахизоиты) с током крови и лимфы попадают в другие органы и ткани (лимфатические узлы, печень, лёгкие и др.), где активно проникают в клет- ки. В поражённых клетках возникают скопления эндозоитов одной генерации, окружённые мембраной паразитофорной вакуоли (так называемые псевдоцисты). В результате ответной иммунной реакции хозяина паразиты исчезают из крови и в инфицированных
Основные хозяева T. gondii — представители семейства Felidae (кошачьи) одно- временно могут быть и промежуточными хозяевами, поскольку в их организме токсоплазмы способны перемещаться из кишки в клетки различных органов. Посредством мерогонии паразит размножается в эпителиальных клетках кишки; в результате образуются мерозоиты. Часть из них даёт начало мужским и женским половым клеткам — гамонтам. После выхода из энтероцитов мужские гамонты многократно делятся, образуя микрогаметы («сперматозоиды»); из женских гамонтов формируются макрогаметы («яйцеклетки»). После оплодотворения формируется незрелая ооциста, которая с фекальными массами выводится в окру- жающую среду. При благоприятных условиях созревание ооцист (спорогония) продолжается от 2 сут до 3 нед. Зрелые цисты устойчивы к действию неблагопри- ятных факторов внешней среды и могут сохранять жизнеспособность до года и дольше.
Эпидемиология
Окончательные хозяева паразита — домашняя кошка и другие представители семейства кошачьих (рысь, пума, ягуар и др.). Промежуточные хозяева — раз- личные виды грызунов, хищных сумчатых, насекомоядных, непарно- и парноко- пытных, приматов, зайцеобразных и птиц, человек. Основное значение в распро- странении заболевания имеют кошки, которые в свою очередь заражаются, поедая грызунов, птиц, мясо домашних животных и проглатывая ооцисты. У живот- ных возможен также трансплацентарный путь передачи возбудителя. Человек заражается пероральным путём при употреблении мяса, содержащего тканевые цисты (сырое или недостаточно термически обработанное); попадании ооцист из
Протозоозы 945
окружающей среды (с продуктами или водой, при несоблюдении правил личной гигиены). Возможно заражение через повреждённую кожу и слизистые оболочки при тесном контакте с контаминированным животным сырьём (у работников мясокомбинатов, скотобоен и др.). Описаны случаи инфицирования при пересадке органов. Источник возбудителя для плода — только беременная с приобретённым токсоплазмозом. Передача возбудителя начинается с
идостигает максимума в III триместре. У женщин, родивших инфицированного ребёнка, при последующих беременностях возбудитель плоду не передаётся.
Иммунитет при токсоплазмозе нестерильный, однако довольно напряжённый, и реинвазии не происходит. В большинстве случаев у людей без патологий иммунной системы результат заражения T. gondii — формирование здорового носительства.
Возбудитель встречается повсеместно. Степень инвазированности населения в разных странах колеблется в широких пределах (от
меры профилактики Специфические
Основные мероприятия по предупреждению врождённого токсоплазмоза — своевременное обследование женщин детородного возраста и беременных в женских консультациях. У
Неспецифические
Профилактика токсоплазмоза состоит в тщательной термической обработке мясных продуктов и молока; соблюдении правил личной гигиены, особенно в группах риска (ветеринары, работники мясокомбинатов, охотники и др.); предот- вращении загрязнения детских песочниц экскрементами кошек.
Патогенез
Из места внедрения (чаще всего — полые органы пищеварения) токсоплазмы с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, где они размножа- ются и вызывают развитие лимфаденита. Затем паразиты в большом количестве поступают в кровь и разносятся по всему организму, вследствие чего возникают очаги поражения в нервной системе, печени, селезёнке, лимфатических узлах, скелетных мышцах, миокарде, глазах. Вследствие размножения трофозоитов раз- рушаются заражённые клетки. Вокруг очагов некроза и скопления токсоплазм формируются специфические гранулёмы. При нормальном иммунном ответе орга- низма трофозоиты исчезают из тканей и начинается процесс формирования цист (воспалительная реакция вокруг них слабая). Заболевание переходит из острой фазы в хроническую, а ещё чаще — в хроническое носительство с сохранением цист в тканях органов. В неблагоприятных для организма условиях (острые забо- левания и стрессовые ситуации, оказывающие иммуносупрессивное воздействие) оболочки цист разрушаются; высвободившиеся паразиты, размножаясь, поражают интактные клетки и поступают в кровоток, что клинически проявляется обо- стрением хронического токсоплазмоза. Воспалительные инфильтраты и некро-
19 лаваГ
Раздел IV
946 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
зы обнаруживают в скелетных мышцах, миокарде, лёгких и других органах. В головном мозге появляются воспалительные очаги с последующим некрозом, что иногда приводит к образованию петрификатов. В сетчатке и сосудистой оболочке глаза возникает
Вответ на антигены токсоплазм вырабатываются специфические антитела и развивается иммунная реакция по типу ГЗТ.
При врождённом токсоплазмозе в результате паразитемии возбудитель заносит- ся в плаценту, формируя первичный очаг, а из него с током крови попадает в плод. Он заражается независимо от наличия клинических проявлений у беременной, но исход зависит от того, в каком сроке беременности произошло инфицирование. Заражение на ранних сроках эмбриогенеза заканчивается спонтанным выки- дышем, мертворождением, вызывает тяжёлые, часто несовместимые с жизнью нарушения развития (анэнцефалии, анофтальмии и др.) или приводит к развитию генерализованного токсоплазмоза. При заражении в III триместре беременности преобладают асимптоматические формы течения, поздние клинические признаки которых проявляются через месяцы и годы.
Клиническая картина
Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких месяцев.
Взависимости от механизма заражения выделяют приобретённый и врождён- ный токсоплазмоз.
Приобретённый токсоплазмоз
Протекает обычно бессимптомно (до 99% всех случаев заражения T. gondii). Это здоровые люди, обычно с низким уровнем антитоксоплазменных анти- тел, не нуждающиеся ни в медицинском наблюдении, ни в лечении. У лиц с нормальным иммунным ответом в большинстве случаев токсоплазмоз про- текает в латентной форме. Манифестный токсоплазмоз протекает в острой (до 0,01% инфицированных) и хронической
Острая форма. У лиц с нормальным иммунным ответом заболевание часто клинически не проявляется. О заражении свидетельствует наличие у них в крови специфических
Хроническая форма приобретённого токсоплазмоза может развиться пер- вично или вследствие перенесённой острой формы заболевания. В манифестных случаях хронический токсоплазмоз характеризуется полиморфизмом клиниче- ских проявлений. Начало постепенное, со слабовыраженных проявлений общего характера: головной боли, общей слабости, повышенной утомляемости, снижения памяти, неврозоподобных изменений, нарушения сна, держащейся длительное время субфебрильной температуры тела. У большинства больных выявляют лим- фоаденопатию, миозиты, артралгии. При поражении миокарда больные предъ- являют жалобы на одышку, сердцебиение, боли в области сердца.
Протозоозы 947
интерстициальные пневмонии, хронический гастрит, энтероколит, поражения желчевыводящих путей и женской половой системы (нарушения менструального цикла, сальпингоофорит, эндометрит, бесплодие).
Важную роль при приобретённом хроническом токсоплазмозе играет пораже- ние нервной системы: головного мозга, его оболочек, гипоталамуса, перифериче- ских нервов. Выявляют менингоэнцефалит, энцефалит, церебральный арахноидит, диэнцефальные и психические расстройства, судорожный синдром.
При поражении глаз возможны патологические изменения во всех оболочках, возникают поражения зрительного нерва, наружных мышц глазного яблока. В сочетании с хориоретинитом и другими изменениями иногда отмечают керато- склерит или кератоувеит.
Улиц с иммунодефицитным состоянием (например, СПИД, злокачественные лимфомы, состояния вследствие применения иммунодепрессантов) латентное течение токсоплазмоза или новое заражение, как и при других оппортунистиче- ских инфекциях, переходит в генерализованный процесс с поражением головного мозга, миокарда, лёгких и других тканей и органов. Активация латентного токсо-
плазмоза у
опоражении полушарий головного мозга, мозжечка или ствола мозга (гемипарез, афазия, дезориентация, гемианопсия, судорожный синдром и другие изменения) и часто сочетающиеся с энцефалопатией. Внемозговую локализацию токсоплазмоза при СПИДе выявляют в
Удетей с
Врождённый токсоплазмоз
Возникает только при инфицировании женщины в период беременности. У женщин с
Острая форма развивается при инфицировании на поздних сроках беремен- ности. Она протекает как тяжёлое генерализованное заболевание с выраженной интоксикацией, лихорадкой, высыпаниями на коже, изъязвлениями на слизистой оболочке носоглотки, желтухой, отёками, гепатоспленомегалией. Позже возни- кает токсоплазмозный энцефалит. Выявляют поражение глаз и других органов. Если ребёнок переносит острую форму внутриутробно, он может родиться с при- знаками хронического врождённого токсоплазмоза: с последствиями энцефалита
ввиде гидроцефалии, олигофрении, судорожного синдрома, с поражением глаз (вплоть до микро- и анофтальмии). Постепенно процесс переходит во вторично- хроническую форму с резидуальными явлениями.
При хроническом врождённом токсоплазмозе (резидуальные явления у детей и подростков) выявляют остаточные явления со стороны ЦНС и органов зрения:
19 лаваГ
Раздел IV
948 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
отставание в умственном и физическом развитии, гидроцефалию, микроцефалию, парезы и параличи, эпилептиформные припадки, микрофтальм, микрокорнеа, хориоретинит, атрофию зрительного нерва, катаракту, косоглазие, нистагм.
Диагностика Клиническая диагностика
Диагноз ставят, выявляя эпидемиологические факторы риска инфицирования и учитывая данные клинической и лабораторной диагностики.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Паразитологические методы (иследование биоптатов лимфатических узлов
идругих органов) не находят широкого применения
иинтерпретации результатов серологической диагностики следует учитывать «иммунологическую» инкубацию — появление антител на антигены парази- та только через определённый латентный период — и оценивать результаты исследований в динамике. Кожная проба свидетельствует об инфицировании токсоплазмами, но не даёт информации о характере течения заболевания. Беременным с положительными серологическими реакциями проводят УЗИ плода в динамике.
Инструментальные методы
При диагностике церебрального токсоплазмоза (особенно у больных СПИДом) проводят КТ, МРТ головного мозга; в сыворотке крови и СМЖ определяют титры IgG (реже IgM), выявляют ДНК возбудителя методом ПЦР и выделяют из них возбудитель.
Дифференциальная диагностика
Токсоплазмоз дифференцируют от многих заболеваний инфекционной и неин- фекционной природы: лимфогранулематоза, лимфолейкоза и других патологий системы крови, туберкулёза, листериоза, иерсиниоза, инфекционного мононукле- оза, заболеваний нервной системы и органов зрения. У детей, с учётом возраста, токсоплазмоз необходимо дифференцировать от ЦМВИ, герпетических инфекций
иразличных ОРВИ, краснухи, вирусных гепатитов. При повторных выкидышах, рождении детей с аномалиями развития у серопозитивных женщин необходимо исключать акушерскую и гинекологическую патологию.
Лечение
Наиболее эффективно в острой фазе заболевания; больные с латентной фор- мой хронического приобретённого токсоплазмоза в лечении не нуждаются. Эффективность этиотропных ЛС при хроническом токсоплазмозе низкая, посколь- ку химиопрепараты и антибиотики практически не воздействуют на эндозоиты, находящиеся в тканевых цистах. При хроническом токсоплазмозе лечение показа- но только при обострении процесса и при невынашивании беременности (лечение проводят вне периода беременности).
Вкачестве этиотропных ЛС при токсоплазмозе применяют пириметамин в сочетании с сульфаниламидами или антибиотиками. Длительность цикла лечения 7 сут. Обычно проводят
Протозоозы 949
таблетке два раза в сутки в течение 10 сут. Проводят два цикла с интервалом в 10 сут. Одновременно назначают кальция фолинат по
Таблица
|
| 2+ class="tr5 td834"> Суточные дозы |
| |
|
|
|
|
|
Препарат | 2+ class="tr13 td647"> | 2+ class="tr13 td689"> | ||
|
|
|
|
|
| взрослые, мг | дети | взрослые, мг | дети |
|
|
|
|
|
Пириметамин (один раз в сутки) | 75 | 2 мг/кг | 25 | 1 мг/кг |
|
|
|
|
|
Сульфадизин (в четыре приёма) | 2000 | 100 мг/кг | 2000 | 25 мг/кг |
|
|
|
|
|
Кальция фолинат | – | 1 мг | 1 мг | |
|
|
|
|
|
Беременных лечат спирамицином (накапливается в плаценте и не проникает в плод). Его назначают по 3 млн ЕД три раза в сутки в течение
Лечение детей с врождённым токсоплазмозом проводят теми же препаратами, что и лечение взрослых: пириметамин по 1 мг/кг в сутки в два приёма в комби- нации с сульфаниламидами короткого действия по 0,1 г/кг в сутки в
в
втечение всего курса лечения для устранения побочного действия антифолатов (пириметамина, сульфаниламидов). Такой же курс лечения по показаниям (напри- мер, хроническая форма заболевания, иммунодефицитное состояние, обострение хориоретинита) повторяют через
На втором месте по эффективности стоят макролиды, обладающие меньшей токсичностью. Спирамицин назначают по 150 000 ЕД/кг в сутки в 2 приёма в течение 10 сут, рокситромицин — по
всутки в течение
Патогенетическое лечение проводят в зависимости от характера органной патологии. При необходимости назначают иммунокорригирующие препараты, витамины, десенсибилизирующие ЛС.
Больным токсоплазмозом с
Эффективность этиотропного лечения токсоплазмоза оценивают по клиниче- ским признакам: улучшению общего состояния больного, исчезновению лимфаде- нита; меньшей выраженности гепатолиенального синдрома, признаков энцефали- та, поражения глаз; отсутствию рецидивов заболевания в течение 12 мес и более. Результаты серологических исследований, оценивая эффективность этиотропного лечения, не используют, поскольку титры специфических антител не коррелируют с характером клинического течения заболевания.
19 лаваГ
Раздел IV
950 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Прогноз
Прогноз для приобретённого токсоплазмоза благоприятный, поскольку пре- обладает латентная форма без клинических проявлений. Септические формы, наблюдающиеся у больных СПИДом и у пациентов с иммунодефицитным состоянием другой этиологии, протекают тяжело и могут закончиться леталь- ным исходом.
Диспансеризация
Вдиспансерном наблюдении нуждаются больные с острой формой приобре- тённого и рецидивирующим течением хронического токсоплазмоза, а также серо- позитивные к антигенам токсоплазмы
ихарактера течения заболевания. При врождённом токсоплазмозе у детей в зави- симости от резидуальных явлений вопрос о диспансеризации решают совместно с невропатологами, офтальмологами и другими врачами. Некоторые пациенты нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении (с поражением глаз при неэффективности этиотропного лечения, серопозитивные к антигенам токсоплаз- мы
Криптоспоридиоз
Криптоспоридиоз (Cryptosporidiosis) — сапрозоонозное протозойное заболева- ние, характеризующееся поражением преимущественно пищеварительного тракта и обезвоживанием организма. Путь передачи
Код по
А07.2. Криптоспоридиоз.
Этиология
Возбудители криптоспоридиоза — кокцидии рода Cryptosporidium, семейства Cryptosporidiae, класса Sporozoasida, подкласса Coccidiasina. Род Cryptosporidium включает 6 видов, из которых для человека патогенен C. parvum. Криптоспоридии — облигатные паразиты, инфицирующие микроворсинки слизистых оболочек ЖКТ и дыхательных путей животных и человека.
Жизненный цикл криптоспоридий проходит в организме одного хозяи- на, включает стадии шизогонии, мерогонии, гаметогонии и спорогонии. Локализуются криптоспоридии в паразитоформной вакуоле, образованной микроворсинками кишечника, поэтому паразит располагается внутриклеточно, но экстраплазматически. Мерозоиты первой генерации способны пролифериро- вать в двух направлениях: в шизонты первой или в шизонты второй генерации, поэтому численность паразитов увеличивается. В организме хозяина образуются два типа ооцист: толстостенные — покидающие организм хозяина с фекалиями,
итонкостенные — высвобождающие спорозоиты в кишечнике, вследствие чего возможна аутоинфекция.
Ооцисты криптоспоридий, сохраняясь в окружающей среде, способны к инва- зии в течение 18 мес при температуре 4 °С и 1 нед при
Ооцисты резистентны к действию дезинфектантов, особенно содержащих хлор. В связи с этим, а также с их малыми размерами
Внастоящее время не существует ни одного достаточно эффективного препара- та, к которому криптоспоридии были бы чувствительны.
Протозоозы 951
Эпидемиология
Естественный источник инвазии для человека — различные млекопитающие, в основном домашний скот (телята, ягнята), а также животные, обитающие в местах проживания людей (грызуны и т.д.).
Криптоспоридиоз может передаваться от человека к человеку. Об этом свиде- тельствуют случаи заражения детей в детских учреждениях, внутрибольничные вспышки и случайные заражения лабораторного персонала. Известны случаи вну- трисемейного заражения, когда взрослые заражались от детей.
Механизм передачи в основном
Сэпидемиологической точки зрения важен тот факт, что ооцисты в инвазив- ных стадиях могут выживать в фекалиях больных на протяжении 2 нед после прекращения диареи. О значении
Более чем в 80% случаев заболевание носит спорадический характер, остальные 20% включают групповые заболевания, в том числе водные вспышки. В настоящее время считают, что водный путь — основной путь передачи инфекции.
Ооцисты выделяют из водопроводной и речной воды, из сточных вод на полях орошения, из льда, полученного с поверхности открытых водоисточников. Описаны крупные водные вспышки криптоспоридиоза на различных территориях.
Инфицирующая доза очень мала. В эксперименте на приматах показано, что заболевание развивается при попадании в ЖКТ 10 ооцист, а методом математи- ческого моделирования установлено, что болезнь вызывает даже одна ооциста. У здоровых добровольцев клиническая картина заболевания развилась при попада- нии 1000 ооцист в 100% случаев и 30 ооцист в 20%.
Естественная восприимчивость людей невысока. Заболеванию больше подвер- жены дети до 2 лет, а также лица с иммунодефицитными состояниями (больные, получающие химиопрепараты, пациенты с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, реципиенты костного мозга и органов) и особенно больные
Кумулятивная заболеваемость составляет около
ккриптоспоридиям обнаружены у
Ооцисты криптоспоридий высокорезистентны к большинству дезинфектантов, используемых в домашних условиях, лечебных учреждениях, лабораториях и системах очистки воды, поэтому сложно добиться полного выведения или уни- чтожения ооцист.
Поскольку вполне эффективной специфической терапии криптоспоридиоза не разработано, необходимо максимально ограничивать контакты больных, страдающих иммунодефицитными состояниями, с возможными резервуарами возбудителя, т.е. избегать их контакта с крупным рогатым скотом, купания в естественных и искусственных водоёмах и употребления сырой воды. Лицам с нормальной иммунной системой
19 лаваГ
Раздел IV
952 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
возможному заражению криптоспоридиями, рекомендуется автоклавирование. Эндоскопические инструменты следует обрабатывать 2% раствором глутарового альдегида℘ с рН
Всвязи с водным путём распространения криптоспоридий во многих странах ужесточаются требования к очистке водопроводной воды, в основном за счёт усо- вершенствования технологии фильтрации.
Патогенез
Патогенез изучен недостаточно. Преобладание холероподобной профузной водянистой диареи в клинической картине болезни предполагает продукцию энте- ротоксина, но, несмотря на многочисленные поиски, токсин у криптоспоридий не обнаружен. Некоторые исследования показали присутствие у криптоспоридий гена, ответственного за продукцию белка с гемолитической активностью, сходного
стаковым у E. coli О157 H7. Наиболее типичная локализация процесса — дис- тальные отделы тонкой кишки. После попадания ооцист в кишечник начинается усиленное размножение паразита; образующиеся мерозоиты распространяются и поражают большое число энтероцитов, вызывая в них дегенеративные изме- нения (атрофию ворсинок). Это сопровождается гипертрофией крипт, моно- и
Врезультате массивного поражения микроворсинок нарушается всасывание воды и электролитов, повышается их секреция через кишечную стенку, что про- является водянистой диареей. Нарушается ферментативная деятельность кишеч- ника, возникают вторичные мальабсорбция и стеаторея. У больных с выраженным иммунодефицитом возможно поражение не только ЖКТ, но и гепатобилиарной системы и дыхательных путей.
Важнейший фактор, определяющий восприимчивость к инвазии и тяжесть заболевания, — состояние иммунитета. Доказана роль гуморального иммунитета, но главное значение имеет нарушение функции
Клиническая картина
Основа клинических проявлений при криптоспоридиозе — диарейный синдром, протекающий по типу острого энтерита или гастроэнтерита и развивающийся через
Улюдей с различными нарушениями иммунитета, особенно у больных СПИДом, болезнь принимает хронический характер (до нескольких месяцев, если больной не умирает раньше) и сопровождается резким похуданием (слим- синдром). Описаны многочисленные случаи хронического течения болезни дли- тельностью до
Протозоозы 953
Для 15% больных характерны боли в животе с локализацией в правом верхнем квадранте, тошнота, рвота; возможна желтуха, что чаще соответствует холецисти- ту. При УЗИ выявляют увеличение и растяжение жёлчного пузыря, утолщение его стенок, изменения в жёлчных протоках. Иногда при остром холецистите произ- водят холецистэктомию, при этом у некоторых больных выявляют стеноз общего жёлчного протока, а также отёчный «торчащий» фатеров сосок, растяжение обще- го жёлчного протока.
При гепатите и склерозирующем холангите развиваются лихорадка, тош- нота, рвота, боли в правом подреберье. Диарея при этом может отсутствовать. Повышаются уровень билирубина, активность ЩФ и трансфераз. Поджелудочная железа поражается редко.
При поражении лёгких, чаще всего сочетающимся с поражением кишечника, развивается картина без характерной симптоматики (кашель, затруднение дыха- ния, одышка, возможна охриплость голоса). При проведении биопсии лёгкого или аутопсии на поверхности эпителия склерозированных бронхиол обнаруживают скопления криптоспоридий.
Возможен реактивный полиартрит с поражением коленных, локтевых, лучеза- пястных и голеностопных суставов.
Для диагностики при водных вспышках большое значение имеет эпидемио- логический анамнез; для спорадических случаев — указания на принадлежность больных к группам риска, наличие иммунодефицита.
Поражение органов брюшной полости при криптоспоридиозе можно обнару- жить на рентгенограмме. При исследовании желудка видны деформация стенок и утолщение складок слизистой оболочки. При поражении двенадцатиперстной и тонкой кишки видны спастические сокращения кишечной стенки, резко выражен- ное расширение просвета, атрофия ворсинок слизистой оболочки, гиперсекреция
иутолщение складок.
Лабораторная диагностика
Влабораторных анализах специфических изменений не наблюдается.
Тяжёлое течение болезни развивается при выраженном иммунодефиците (число
Внастоящее время разработаны методы выявления ооцист криптоспоридий в испражнениях. Для этого применяют методы окраски по
Впоследнее время используют моноклональные антитела с флюоресцентной меткой, что позволяет визуализировать возбудитель с высокой специфичностью
ичувствительностью. Реакцию флюоресцирующих антител, ИФА и ИБ использу- ют в эпидемиологических исследованиях. Возможно применение молекулярных методов, в частности ПЦР.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающи- мися диареей и обезвоживанием (табл.
19 лаваГ
Раздел IV
954 | 2+ class="tr2 td842"> Клинические рекомендации по заболеваниям |
| |
4+ class="tr3 td554"> Таблица | |||
2+ class="tr17 td215">
|
|
| |
2+ class="tr1 td222"> Признаки | Криптоспоридиоз | Холера | |
2+ class="tr10 td228">
|
|
| |
2+ class="tr1 td222"> Клинические при- | Острое начало, выраженная диарея (частый водяни- | Острое начало, выраженная | |
знаки |
| стый стул со зловонным запахом), развитие обез- | диарея (частый стул в виде |
|
| воживания в течение нескольких дней. Умеренные | рисового отвара), быстрое раз- |
|
| спастические боли в животе. Температура тела | витие симптомов обезвожива- |
|
| не выше 38 °С. У 50% больных тошнота и рвота. | ния в зависимости от степени |
|
| Симптомы самостоятельно купируются (в течение | дегидратации, вплоть до алги- |
|
| да. Боли в животе отсутствуют. | |
|
| тационной терапии. У больных в поздних стадиях | Температура тела не повышает- |
|
| ся. Рвота появляется вслед за | |
|
| обезвоживанию, истощению и смерти. У больных с | диареей |
|
| вовлечением желчевыводящей системы — признаки |
|
|
| холангита, холецистита |
|
2+ class="tr12 td228">
|
|
| |
2+ class="tr1 td222"> Лабораторные пока- | Признаки обезвоживания, метаболический ацидоз; | Выраженность метаболического | |
затели |
| при поражении желчевыводящей системы — повы- | ацидоза в зависимости от сте- |
|
| шение активности АЛТ, АСТ, ЩФ. Ооцисты крипто- | пени обезвоживания. Холерный |
|
| споридий обнаруживаются в фекалиях. Низкие пока- | вибрион обнаруживают в рвот- |
|
| затели иммунного статуса (число | ных массах и испражнениях |
|
| при |
|
2+ class="tr12 td228">
|
|
| |
2+ class="tr1 td222"> Эпидемиологический | Связь с водными вспышками или профессиональный | Пребывание в очаге холеры | |
анамнез |
| риск, |
|
|
|
|
|
Таблица
Криптоспоридиоз | |
2+ class="tr29 td851"> Острое или подострое начало с диареи, постепен- Постепенное начало болезни, продромальный период | |
ное нарастание частоты стула в течение несколь- | (нарастание частоты стула в течение нескольких недель |
ких | и даже месяцев). В разгаре болезни стул жидкий с |
течению болезни и развитию | частотой |
Температура тела может повышаться до 38 °С, у | в нижней части живота, болезненность при пальпации, |
многих больных температура тела нормальная. | иногда симптомы острого живота. Температура тела |
Убольных с вовлечением желчевыводящей систе- повышается до
ние активности АЛТ, АСТ, ЩФ | ная кишка). Высокая концентрация ДНК ЦМВ в крови |
Пример формулировки диагноза
А07.2. Острый криптоспоридиоз, среднетяжёлое течение, обезвоживание II сте- пени.
Лечение Режим. Диета
Для излечения больных с лёгким или среднетяжёлым течением болезни при отсутствии нарушений в иммунной системе достаточно полноценной диеты (стол
№4) и приёма адекватного количества жидкости (солевые растворы для оральной регидратации). При тяжёлом течении целесообразно проводить внутривенную регидратацию в соответствии со степенью обезвоживания.
Медикаментозная терапия
Этиотропная терапия
Алгоритм лечения до конца не разработан. Эффективных средств этиотропной терапии нет.
Всвязи с длительным, хроническим и тяжёлым течением у больных СПИДом необходимо с первых дней болезни проводить комплексную терапию:
Протозоозы 955
G современные противоретровирусные препараты (способствуют купированию диареи, постепенно улучшают показатели иммунитета);
G пероральную или внутривенную регидратацию; G ферментные препараты;
G симптоматические средства.
Антибактериальные препараты: азитромицин, паромомицин℘ в максимальных дозах в течение 1,5 мес. Однако эффективность антибиотиков методами доказа- тельной медицины не подтверждена.
Наиболее современные схемы лечения носителей
G паромомицин℘ внутрь 500 мг четыре раза в сутки в течение
G сочетание паромомицина℘ (2 г в сутки) и азитромицина (0,6 г четыре раза в сутки) в течение 4 нед, затем только паромомицин℘ 8 нед;
G нитазоксадин℘ (1 г в день);
G октреотид
G азитромицин (внутрь 1,2 г два раза в
Во всех случаях лечение длительное (не менее
Прогноз у больных
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Дехнич А.В. Клинические и микробиологические аспекты криптоспоридиоза // КМАХ. — 2000. — Т. 2, № 3. — С.
Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г.
Bartlett J.G. The Johns Hopkins Hospital 2006 Guide to Medical Care of Patients with HIV Infection. — Philadelphia, 2006. — 275 р.
Пневмоцистоз
Пневмоцистоз (pneumocystosis, пневмоцистная пневмония) — оппортунистиче- ская инфекционная болезнь, вызываемая Pneumocystis jiroveci (старое название — Pneumocystis carinii), характеризующаяся развитием пневмоцистной пневмонии. В связи с возможным поражением других органов и систем более обоснован термин «пневмоцистоз».
Среди оппортунистических инфекций при СПИДе это одно из самых распро- странённых заболеваний.
Код по
В59. Пневмоцистоз (Y17.3).
Этиология
Р. jiroveci — микроорганизм, таксономическое положение которого не опреде- лено. Большинство исследователей относит его к простейшим (подтип Sporozoa, класс Haplospora). Но в последние годы накапливаются сведения о том, что по нуклеотидным последовательностями рибосомальной РНК пневмоцисты ближе
19 лаваГ
Раздел IV
956 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
кгрибам. Это внеклеточный паразит с преимущественной тропностью к лёгочной ткани, поражающий пневмоциты первого и второго порядка. Идентифицирован только один вид Р. jiroveci, но между штаммами, выделенными у человека и у неко- торых животных, выявлены антигенные различия.
Существуют разногласия и в оценке стадийности развития пневмоцист. Некоторые авторы различают четыре морфологические формы, другие считают, что их только три. Первая форма, трофозоит, — овальная или амёбовидная клет- ка размером
Продолжительность сохранения пневмоцист на объектах окружающей среды не изучена, однако в воздухе помещений, где находятся больные, присутствует ДНК возбудителя. Пневмоцисты чувствительны к сульфаниламидам (сульфаметокса- зол) в сочетании с пиримидинами (триметоприм), сульфонам (дапсон), некото- рым противопротозойным средствам (пентамидин, метронидазол), нитрофуранам (фуразолидон).
Эпидемиология
Первичный резервуар в природе пневмоцист не известен. Пневмоцисты широ- ко распространены во всех регионах мира и обнаруживаются практически у всех животных: диких, синантропных и сельскохозяйственных. Выявлено широкое носительство пневмоцист и среди людей. Заражение происходит аэрогенным путём от человека (больного или носителя). При изучении внутрибольничных вспышек пневмоцистоза доказана доминирующая роль медицинского персонала в качестве источника инфекции. В отделении для больных
Большинство исследователей считают, что механизм клинически выраженного заболевания в основном связан с активацией латентной инфекции. Люди заража- ются в раннем детстве — ещё до
Нарушение клеточного и гуморального иммунитета предрасполагает к раз- витию заболевания, но основное значение имеет
Группы риска для развития клинически выраженной болезни — больные ВИЧ- инфекцией, недоношенные, ослабленные новорождённые и дети раннего возраста с агаммаглобулинемией или гипогаммаглобулиенемией, рахитом, гипотрофией;
Протозоозы 957
больные лейкозом, онкологическими заболеваниями, реципиенты органов, полу- чающие иммунодепрессанты, пожилые люди из домов престарелых, больные туберкулёзом.
Пневмоцистоз диагностируется на протяжении всего года, но наибольшее число заболеваний приходится на
меры профилактики Неспецифические
Согласно современным рекомендациям по профилактике пневмоцистоза, необ- ходимо проводить периодические проверки медицинского персонала, работаю- щего в центрах трансплантации органов, онкологических и гематологических отделениях, реабилитационных отделениях больниц, детских закрытых учрежде- ниях, на наличие маркёров пневмоцистоза, чтобы ограничить внутрибольничное заражение. Кроме того, необходимо максимально разобщить больных, госпитали- зировать заболевших пневмоцистной пневмонией в бокс или отдельную палату, усилить
Специфические
Химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии проводят у больных ВИЧ- инфекцией с количеством
иу больных, перенёсших пневмоцистную пневмонию (профилактика рецидивов). Для профилактики применяют триметоприм + сульфаметоксазол по 960 мг
один раз в день. В качестве альтернативного режима можно использовать этот пре- парат три раза в неделю (три дня подряд) по две таблетки один раз в день.
Первичную профилактику и профилактику рецидивов можно прекратить при стойком повышении числа
При появлении признаков активации болезни переходят на ежедневный приём препарата по схеме лечения.
Патогенез
Патогенез пневмоцистной пневмонии связан с механическим повреждением стенок интерстиция лёгких. Весь жизненный цикл пневмоцист проходит в аль- веоле, к стенке которой они очень плотно прикрепляются. Для развития пневмо- цистам необходимо большое количество кислорода. Постепенно размножаясь, они заполняют всё альвеолярное пространство, захватывая всё большие участки лёгочной ткани. При тесном контакте трофозоитов со стенками альвеол проис- ходит повреждение лёгочной ткани, постепенно снижается растяжимость лёгких,
в
У больных с иммунодефицитными состояниями выраженное уменьшение числа
При пневмоцистной пневмонии выделяют три стадии патологического процесса
влёгких: отёчную (длится
19 лаваГ
Раздел IV
958 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
При гистологическом исследовании в отёчной стадии в просвете альвеол и терминальных бронхиол обнаруживают
При СПИДе диссеминация пневмоцист встречается в
Клиническая картина
Инкубационный период при экзогенном заражении составляет от 7 до 30 дней, но может превышать 6 нед. Наиболее частая его продолжительность у детей
Основные симптомы и динамика их развития
Удетей раннего возраста болезнь протекает как классическая интерстици- альная пневмония с чётким соответствием стадиям патологического процесса. Заболевание начинается постепенно: у ребёнка ухудшается аппетит, прекращается нарастание массы тела, появляются бледность и цианоз носогубного треугольника (особенно при еде и крике), лёгкое покашливание. Температура тела субфебриль- ная, в дальнейшем она достигает высоких цифр. В это время при перкуссии над лёгкими определяется тимпанический звук, особенно в межлопаточном простран- стве. Появляется одышка при физической нагрузке. Во II стадии заболевания (ате- лектатическая стадия патологического процесса) постепенно нарастают одышка (в покое ЧД достигает
В лёгких выслушивают жёсткое, местами ослабленное дыхание, непостоянные мелко- и среднепузырчатые хрипы; наблюдают расширение грудной клетки, уве- личение межрёберных промежутков. В передневерхних отделах нарастает тим- панит, а в межлопаточном пространстве выявляют участки укороченного звука. Прогрессирует респираторный ацидоз, который при тяжёлом поражении сменяет- ся алкалозом. Развивается
В III стадии (эмфизематозная стадия) состояние улучшается, уменьшаются одышка и вздутие грудной клетки, но длительно сохраняется коробочный оттенок при перкуссии.
Пневмоцистоз у детей может протекать также под маской острого ларингита, обструктивного бронхита или бронхиолита.
Поскольку основную роль в развитии пневмоцистоза у взрослых играют иммуно- депрессивные состояния, клинически они могут выражаться следующими продро- мальными симптомами: слабостью, повышенной утомляемостью, похуданием, ухуд- шением аппетита, потливостью, субфебрилитетом. Особенно часто это наблюдается
впоздних стадиях
Протозоозы 959
уних может протекать без явного поражения лёгких. В этих случаях болезнь обна- руживают при рентгенологическом обследовании или уже на вскрытии.
Наиболее характерные симптомы пневмоцистной пневмонии у больных СПИДом — одышка
Убольных СПИДом при пневмоцистной пневмонии температурная кривая обычно ниже, чем у больных, не инфицированных ВИЧ. Повышение температуры тела иногда сопровождается ознобом, повышенной потливостью. В начале заболе- вания наблюдается субфебрильная температура; в последующем она либо повы- шается до
Кашель, как правило, непродуктивный. Появление мокроты возможно у боль- ных с сопутствующим бронхитом или у курильщиков. Для начала болезни харак- терно навязчивое покашливание
Вранней стадии болезни больной бледен, отмечаются цианоз губ и носо- губного треугольника, одышка при физической нагрузке. Число дыханий 20– 24 в минуту. При прогрессировании болезни цианоз нарастает, кожа приобретает
При обследовании в лёгких часто не удается выявить характерных измене- ний. Перкуторно можно определить укорочение лёгочного звука, аускультатив- но — жёсткое дыхание, усиленное в передневерхних отделах, иногда рассеянные сухие хрипы. В начале болезни нередко выявляют двустороннюю крепитацию, преимущественно в базальных отделах. Одновременно определяют уменьшение экскурсии диафрагмы. Обычно увеличиваются размеры печени, реже — селезёнки. При глубоком иммунодефиците возможно развитие внелёгочного пневмоцистоза
споражением лимфатических узлов, селезёнки, печени, костного мозга, слизистой оболочки ЖКТ, брюшины, глаз, щитовидной железы, сердца, головного и спинно- го мозга, тимуса и т.д.
При исследовании периферической крови обычно регистрируют неспецифиче- ские изменения, характерные для поздних стадий
Самым характерным биохимическим неспецифическим показателем является повышение суммарной активности ЛДГ как отражение ДН. Общее содержание белка в сыворотке крови уменьшено, снижен уровень альбуминов, содержание иммуноглобулинов повышено.
При целенаправленных исследованиях на рентгенограмме и КТ лёгких уже в ранних стадиях в прикорневых отделах лёгких определяют облаковидное пониже- ние прозрачности, усиление интерстициального рисунка, затем — мелкоочаговые
19 лаваГ
Раздел IV
960 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
тени, располагающиеся в обоих лёгочных полях симметрично в виде крыльев бабочки. Такие изменения получили название «облаковидных», «пушистых» инфильтратов, «хлопьев снега», создающих вид «завуалированного» или «ватно- го» лёгкого. Такая же картина интерстициальной пневмонии может наблюдаться при цитомегаловирусной пневмонии, атипичных микобактериозах, лимфоидной интерстициальной пневмонии. У
При исследовании функции внешнего дыхания выявляют уменьшение жиз- ненной ёмкости, общего объёма и диффузной способности лёгких. Гипоксемия соответствует тяжести заболевания, pO2 составляет
Увзрослых, как правило, болезнь носит более тяжёлый характер, имеет затяж- ное, рецидивирующее течение с высокой летальностью. Неблагоприятные прогно- стические признаки — высокая активность ЛДГ (более 500 МЕ/л), продолжитель- ное течение болезни, наличие рецидивов, выраженная ДН и/или сопутствующая цитомегаловирусная пневмония, а также низкое содержание в крови гемоглобина (менее 100 г/л), альбумина и
Осложнения
Среди осложнений нередко отмечается пневмоторакс, который может развить- ся даже при небольшой физической нагрузке или проведении диагностических (чрескожная или чрезбронхиальная пункция лёгких) или лечебных (пункция подключичных вен) процедур. Возможно развитие сухого серповидного пневмо- торакса (часто двустороннего) в результате разрывов ткани лёгкого в передне- верхних отделах. У детей возможно его сочетание с пневмомедиастинумом. Боли
вгрудной клетке при пневмотораксе бывают не всегда, а при пневмомедиастинуме они постоянные.
Иногда (особенно при длительном, рецидивирующем течении) лёгочные инфильтраты некротизируются, стенки между альвеолами лопаются, и при рент- генографическом исследовании становятся видны полости, напоминающие кисты и каверны, как при туберкулёзе или раке лёгкого. У детей возможно развитие «шокового» лёгкого с исходом в необратимую ДН и
Одним из первых описанных внелёгочных поражений при пневмоцистозе у больного СПИДом был пневмоцистный ретинит (в виде «ватных пятен»). При пневмоцистном тиреоидите, в отличие от воспалительного процесса щитовидной железы другой этиологии, не бывает симптомов интоксикации, преобладают опу- холевидное образование на шее, дисфагия, иногда похудание. Известно о тяжёлом поражении пневмоцистами всех органов (табл.
Таблица
Место поражения | Признак |
|
|
Печень | Гепатомегалия, повышение активности печёночных ферментов в сыворот- |
| ке, гипоальбуминемия, коагулопатия |
|
|
Селезёнка | Боль, спленомегалия |
|
|
Лимфатические узлы | Лимфаденопатия |
|
|
| Протозоозы | 961 |
| 2+ class="tr6 td837"> Окончание табл. | |
| 2+ class="tr25 td839">
| |
Глаза | 2+ class="tr13 td837"> Снижение остроты зрения, «ватные» пятна на сетчатке или желтоватые | |
| пятна на радужке |
|
|
|
|
Тошнота, рвота, боль в животе, симптомы острого живота, диарея |
| |
|
|
|
Уши | Боль, ухудшение слуха, средний отит, мастоидит |
|
|
|
|
Щитовидная железа | «Зоб», гипотиреоидизм, дисфагия |
|
|
|
|
Костный мозг | Панцитопения |
|
|
|
|
Кожа | Участки изъязвления |
|
|
|
|
ДИАГНОСТИКА
Диагноз устанавливают на основании комплекса клинических и лабораторных данных.
Клиническая диагностика
Среди клинических признаков наиболее существена выраженная одышка при минимальных физикальных изменениях.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
При анализе лабораторных показателей следует опираться на повышение активности ЛДГ и снижение рО2 крови, что свидетельствует о ДН. Эти признаки хотя и неспецифичны, но характерны для пневмоцистной пневмонии.
Инструментальные методы
Рентгенологическое исследование не является ценным диагностическим мето- дом, поскольку при некоторых других оппортунистических инфекциях бывают сходные изменения на рентгенограмме, а картина на рентгенограмме может быть нормальной.
Часто доказательством правильного диагноза пневмоцистной пневмонии явля- ется эффективность терапии, назначаемой ex juvantibus.
Стандарт диагностики
Решающее значение для подтверждения диагноза имеет обнаружение возбу- дителя. Основной материал для исследования — мокрота, бронхиальный секрет, промывные воды, полученные при промывании бронхов или бронхоальвеолярном лаваже, кусочки лёгочной ткани, взятые при трансбронхиальной, чрескожной или открытой биопсии. Чаще всего в связи с тяжёлым состоянием больного эти мани- пуляции не проводятся во избежание осложнений.
Исследование мокроты является наиболее доступным методом диагностики. Для получения достаточного количества мокроты, а также слизистого секрета трахеи и бронхов, где пневмоцисты более вероятны, назначают ингаляции рас- творов, стимулирующих секрецию и/или кашлевые толчки. При использовании солевой ингаляции пневмоцисты можно обнаружить в
Убольных
19 лаваГ
Раздел IV
962 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
ем различной флоры дыхательных путей и факторов тканевой резистентности, потерей иммунитета в стадии СПИДа. В последние годы для более точной диа- гностики разработаны методы ПЦР, иммунофлюоресцентные методы с моно- и поликлональными антителами, определение антигена в мокроте или промывных водах бронхоальвеолярного лаважа с помощью НРИФ.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика особенно трудна у больных СПИДом при развитии других вторичных поражений, протекающих со сходной лёгочной симптоматикой — клинической и рентгенологической (туберкулёз, ЦМВИ, ток- соплазмоз), тем более что они часто могут протекать в виде
Показания к консультации других специалистов
Развитие тяжёлых, угрожающих жизни осложнений (пневмоторакс, выражен- ная
Пример формулировки диагноза
Показания к госпитализации
Госпитализация больных обязательна в связи с угрозой осложнений. Режим в период разгара болезни постельный.
Лечение Медикаментозная терапия
Этиотропная терапия
Для лечения детей без иммунодефицитных состояний в настоящее время используют преимущественно триметоприм/сульфаметоксазол (по 120 мг четыре раза в сутки), чаще в сочетании с фуразолидоном (по одной таблетке четыре раза в день) или трихополом (по четыре таблетки в день) в течение
Лечение больных СПИДом обязательно должно сочетаться с патогенетическим
исимптоматическим лечением, а также с антиретровирусной терапией, которую назначают в периоде реконвалесценции после пневмоцистной пневмонии.
Основной режим
•Триметоприм/сульфаметоксазол назначают из расчёта по триметоприму (по
•После двухнедельного приёма необходимо провести контрольное исследо- вание периферической крови: при развитии тяжёлых нарушений показано
назначение препаратов фолиевой кислоты.
Альтернативная схема
Клиндамицин по 600 мг каждые 8 ч внутривенно капельно или по
Патогенетические средства
Патогенетическая терапия направлена в основном на улучшение дыхательной
и
Протозоозы 963
При наличии у больного ДН показано назначение глюкокортикоидов: предни- золон по 80 мг в сутки (по 40 мг два раза) в течение 5 дней, затем по 40 мг один раз
всутки в течение 5 дней, затем по 20 мг в сутки до конца курса лечения. ИВЛ проводят по показаниям при наличии подходящих условий.
Прогноз
Всреднем количество выживших больных после перенесённой пневмоцистной пневмонии составляет
Диспансеризация
Диспансерному наблюдению подлежат все больные с
антиретровирусную терапию.
Список литературы
Каражас Н.В. Эпидемиологическая характеристика цитомегаловирусной инфекции и пневмоцистоза как оппортунистических инфекций: Автореф. дис. ...
Пневмоцистоз — эпидемиология, клиника, диагностика и лечение // Методические реко- мендации. — М., 1999. — 17 с.
Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г.
Bartlett J.G. The Johns Hopkins Hospital 2006 Guide to Medical Care of Patients with HIV Infection // Philadelphia, 2006. — 275 p.
19 лаваГ
Раздел IV
.2+ class="tr7 td77"> 964 | Глава 20 |
Клинические рекомендации по заболеваниям |
Гельминтозы
Трематодозы
Описторхоз
Описторхоз (лат. оpisthorchosis, англ. оpisthorchiasis, франц. оpisthorchiase) —
Код по
В66.0. Описторхоз.
Этиология
Возбудитель — Opisthorchis felineus (кошачья двуустка) принадле- жит к типу плоских червей (трематоды), классу сосальщиков. Имеет плоское удлинённое тело длиной
Возбудитель обладает сложным циклом развития (рис.
идополнительного хозяев. У дефинитивных (основных) хозяев гельминт паразитирует в половозрелой стадии своего развития. Из жёлчных ходов, жёлчного пузыря и протоков поджелудочной железы человека и плотоядных млекопитающих (кошки, соба- ки, лисица, песец, соболь, россомаха, свинья домашняя и др.) яйца паразитов вместе с жёлчью проникают в кишечник и затем попадают в окружающую среду. Дальнейшее развитие проходит в водоёмах, где описторхи сохраняют жизнеспособность до 6 мес и заглатываются первым промежуточным хозяином — пресновод- ным моллюском рода Codiella, в теле которого происходит ряд превращений: из яйца выходит мирацидий, образующий спороци- сту, в которой формируются редии, рождающие большое количе- ство личинок следующей стадии (церкариев). Последние выходят из моллюска и проникают в мышцы второго промежуточного хозяина — рыб семейства карповых (язь, сибирский елец, линь,
Гельминтозы 965
европейская плотва, чебак, краснопёрка, сазан, карп, усач, лещ, густера, подуст, жерех, уклея), где церкарии превращаются в метацеркариев, которые через 6 нед становятся инвазионными. Рыба, поражённая метацеркариями описторхов, — источник заражения человека и многих плотоядных животных.
Вжелудке и двенадцатиперстной кишке окончательного хозяина проис- ходит эксцистирование метацеркариев. Под действием желудочного сока пере- вариваются ткань рыбы и соединительнотканная капсула, а под действием дуоденального сока метацеркарий освобождается от внутренней оболочки. Обладая положительным хемотаксисом к жёлчи, паразиты отыскивают отвер- стия жёлчного протока и через общий жёлчный проток проникают в жёлчные ходы и жёлчный пузырь, а иногда и в поджелудочную железу. Спустя
Яйца O. felineus устойчивы в окружающей среде: в пресной воде сохраняют жиз- неспособность около года. Личинки описторха погибают при варке рыбы цельным куском через 20 мин, в рыбном фарше — через 10 мин после начала кипячения. При засолке рыбы личинки погибают через
Эпидемиология
Описторхоз широко распространён на Евроазиатском континенте. Его реги- стрируют в ряде стран Восточной и Центральной Европы. В России и странах СНГ наиболее обширные очаги инфекции обнаруживают на территории Западной Сибири, Северного Казахстана (бассейн Оби и Иртыша), Пермской и Кировской областей и бассейнов рек Камы, Вятки, Днепра, Десны, Сейма, Северного Донца, Южного Буга. Самую напряжённую ситуацию отмечают в Западной Сибири, где расположен крупнейший
Восприимчивость населения к инвазии высокая. Поражённость описторхозом коренного населения севера РФ достигает
Основной источник описторхоза в населённых пунктах — человек, домашние животные (кошки, свиньи) или синантропные грызуны. Механизм передачи —
Через
Источник заражения для человека — рыбы семейства карповых, инвазирован- ные метацеркариями и употребляемые в пищу в сыром или полусыром виде. Более других заражены язь, елец, плотва.
Метацеркарии устойчивы к низким температурам (в замороженной рыбе они могут сохранять жизнеспособность при
Описторхозу свойственна
меры Профилактики
20 лаваГ
Комплекс мер по борьбе с описторхозом включает следующие направления: G обнаружение очагов и лечение больных описторхозом;
Раздел IV
966 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
G проведение широкой
G дегельминтизация домашних плотоядных животных;
G охрана окружающей среды от фекального загрязнения;
G качественная термическая обработка рыбы карповых пород перед употре- блением её в пищу;
G борьба с промежуточными хозяевами описторхов и свободноплавающими стадиями паразита.
Вдомашних условиях обеззараживать рыбу рекомендуют следующими спосо- бами:
G прожаривать небольшие куски не менее 20 мин; G варить 20 мин с момента закипания;
G выпекать рыбные пироги
G применять крепкий посол (20% соли к массе рыбы) с
G вялить мелкие карповые породы (плотва, елец) в течение 3 нед с
G холодное копчение рыбы проводить после крепкого посола или промора- живания в течение
Патогенез
После употребления в пищу инвазированной рыбы метацеркарии попадают в желудок и двенадцатиперстную кишку, а через
Вдинамике инвазионного процесса при описторхозе выделяют две фазы — ран-
нюю (острую) и позднюю (хроническую).
• В основе патогенеза ранней стадии лежат
исозревания, а также на антигены последних. В этой стадии наблюдают повышенную проницаемость сосудов печени и поджелудочной железы; про- дуктивный васкулит; эозинофильную инфильтрацию стромы органов, их отёчность; пролиферацию и десквамацию эпителия жёлчных ходов. В ЖКТ (в двенадцатиперстной кишке, печени, лёгких и др.) формируются эозинофиль-
ные инфильтраты.
•В хронической стадии
Гельминтозы 967
Пролиферативные процессы при описторхозе, расцениваемые как предраковое состояние, в сочетании с действием экзогенных канцерогенов могут приводить к развитию холангиокарциномы. В Западной Сибири, где высок уровень поражён- ности населения описторхозом, заболеваемость холангиокарциномой в
Ранний иммунный ответ при описторхозе сопровождается увеличением уров- ня общих IgМ в
Клиническая картина
Инкубационный период при описторхозе составляет
Единой классификации описторхоза не существует. Выделяют острую фазу инвазии, которая может протекать бессимптомно или стёрто у коренных жителей эндемичных регионов при реинвазии или суперинфекции. Клинически выражен- ную форму острой фазы наблюдают у лиц, прибывших в эндемичный регион. Хроническую фазу болезни при отсутствии симптомов острой фазы расценивают как
Острую фазу при бессимптомной инвазии диагностируют по яйцам паразита, обнаруженным в дуоденальном содержимом и фекалиях, по незначительной эози- нофилии и повышенному содержанию IgM.
Стёртую форму, помимо этих критериев, характеризует кратковременный суб- фебрилитет.
Клинически выраженная форма манифестирует внезапно возникшей лихорад- кой, болями в правом подреберье, миалгией, артралгией, высыпаниями на коже, увеличением селезёнки и печени, лейкоцитозом и гиперэозинофилией крови.
При лёгкой форме лихорадка (около 38 °С) продолжается до 2 нед, возможны боли в животе неопределённой локализации, диарея, умеренный лейкоцитоз и эозинофилия.
Среднетяжёлая форма характеризуется лихорадкой
Тяжёлому течению болезни свойственны высокая лихорадка, выраженная интоксикация (головная боль, бессонница, заторможенность или возбуждение, тахикардия), полиморфные кожные высыпания. Выражена картина гепатита: боли в правом подреберье, увеличение печени, желтуха, повышение уровня били- рубина, увеличение активности аминотрансфераз и ЩФ. У части больных разви- вается
20 лаваГ
Раздел IV
968 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
клетке, одышка, кашель, летучие инфильтраты в лёгких. Известны случаи мио- кардита. Характерен гиперлейкоцитоз
Острая фаза болезни длится от
Чаще всего наблюдают поражение гепатобилиарной системы. Больные отмеча- ют тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области, ухудшение аппетита, тошноту, рвоту, диарею. Печень немного увеличена, чувствительна при пальпации, плотноватая. Функциональные показатели обычно не изменены. Жёлчный пузырь увеличен, точка жёлчного пузыря болезненна; возможны приступы коликообраз- ных болей. При дуоденальном зондировании количество жёлчи увеличено, содер- жание лейкоцитов в ней повышено.
При поражении поджелудочной железы отмечают боли опоясывающего харак- тера. Возможны развитие хронического гастрита, гастродуоденита, язвенное пора- жение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Больные часто страдают головной болью, головокружением, бессонницей; бывает депрессия.
Осложнения
Вхронической фазе болезни часто обнаруживают гнойный холангит и холеци- стит, острый и хронический панкреатит, язвенную болезнь желудка и двенадцати- перстной кишки, перитонит, холангиокарциному.
Течение инвазии длительное (до 20 лет и более), но доброкачественное. Летальные исходы редки и связаны с осложнениями (перитонит, холангиокарцинома).
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании
вэндемичных регионах; лихорадка,
Для клинической диагностики применяют ЭГДС, холецистографию, дуоде- нальное зондирование, УЗИ органов брюшной полости, определяют кислотность желудочного сока.
Специфическая лабораторная диагностика
Паразитологическая диагностика острого описторхоза невозможна, так как гельминты начинают выделять яйца только через 6 нед после начала инвазии. Для определения специфических антител используют ИФА. Применяют следующие
G для определения IgM —
G для определения специфических ЦИК —
гностики описторхоза. Проводят микроскопическое исследование осадка трёх порций жёлчи. Дуоденальное зондирование — сложная и не всегда приемлемая процедура, малопригодная для массовых обследований. Именно поэтому наиболее распространена копроовоскопия, основанная на изучении морфологических осо- бенностей яиц описторхов. При исследовании кала используют различные мето- ды: качественный
Гельминтозы 969
При незначительной инвазии яйца описторхов обнаруживают непостоянно, поэтому необходимо неоднократное паразитологическое обследование больных после процедур, стимулирующих желчеотток (тюбажи по Демьяновичу, приём холекинетиков).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика описторхоза затруднена, что связано с поли- морфизмом и неспецифичностью клинических симптомов.
Острую фазу описторхоза необходимо дифференцировать от брюшного тифа, ОРЗ, воспалительных заболеваний органов брюшной полости (холецистит, холан- гит, панкреатит), глистных инвазий (трихинеллёз, фасциолёз, парагонимоз), забо- леваний крови, пневмонии, острых кишечных инфекций, вирусных гепатитов.
Острый описторхоз с признаками гепатита отличается от вирусных гепатитов лихорадкой на фоне желтухи, более выраженным болевым синдромом, высокой эозинофилией, увеличением активности ЩФ в сочетании с умеренно выраженны- ми признаками цитолитического синдрома.
Вотличие от ОРЗ острому описторхозу свойственны слабовыраженные ката- ральные симптомы, увеличение и болезненность печени, эозинофилия.
Хроническую фазу описторхоза дифференцируют от фасциолёза, холецистита, панкреатита, гастродуоденита, хронического гепатита другой этиологии.
Показания к консультации других специалистов
При возникновении симптомов острого холецистита, панкреатита — консульта- ция хирурга, при стойкой желтухе — гепатолога, онколога, хирурга, при выражен- ных изменениях со стороны ЦНС — консультация невролога.
Пример формулировки диагноза
В66.0. Хронический описторхоз. Хронический холецистопанкреатит (яйца Opisthorhis felineus в дуоденальном содержимом).
Лечение
Лечение больных описторхозом должно быть комплексным, индивидуальным
иучитывать сопутствующие заболевания. Госпитализацию больных осуществляют по клиническим показаниям. Назначают щадящий режим, диету № 5 в течение 6 мес.
Препарат выбора — празиквантел или его отечественный аналог ази- нокс♠. Лечение, как правило, амбулаторное (кроме больных с выраженными симптомами острой фазы, тяжёлыми органными поражениями, токсико- аллергическими проявлениями). В острой фазе терапию начинают после купи- рования лихорадки, устранения интоксикации и аллергических симптомов. Препарат назначают в суточной дозе 75 мг/кг массы тела после еды в три приёма с интервалом
Вострой фазе проводят дезинтоксикационную и десенсибилизирующую тера- пию с использованием антигистаминных препаратов. В тяжёлых случаях назнача- ют преднизолон по
20 лаваГ
Раздел IV
970 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Прогноз
При отсутствии бактериальных осложнений прогноз обычно благоприятный; серьёзный — при развитии гнойных процессов в желчевыводящих путях, жёлчном перитоните и остром панкреатите; неблагоприятный при развитии холангиокар- циномы или рака печени.
Диспансеризация
Врачебную экспертизу осуществляют при тяжёлом и осложнённом течении инвазии.
Диспансеризацию проводят в течение
Контрольное обследование на яйцевыделение осуществляют через 3, 6, 12 мес после окончания антигельминтной химиотерапии. Проводят трёхкратное исследо- вание фекалий и дуоденальное зондирование.
список Литературы
Бронштейн А.М., Токмаков А.К. Паразитарные болезни человека: протозоонозы и гель- минтозы. — М.: РУДН, 2002. — 207 с.
Лекции по инфекционным болезням / Под общ. ред. Н.Д. Ющука. — М.: ВУНМЦ, 1999. —
433с.
Паразитарные болезни человека (протозоонозы и гельминтозы): Руководство для врачей / Под общ. ред. В.П. Сергиева. — СПб.: Фолиант, 2006. — 592 с.
Поляков В.Е., Лысенко А.Я. Гельминтозы у детей и подростков. — М.: Медицина, 2003. —
256с.
Фасциолёз
Фасциолёз (лат. fasciolosis, англ. fascioliasis) — хронический зоонозный биогель- минтоз, вызываемый паразитированием трематод семейства Fasciolidae, характе- ризуется преимущественным поражением желчевыделительной системы.
Код по
B66.3. Фасциолёз.
Этиология
Возбудители фасциолёза — два вида трематод. Fasciola hepatica (двуустка печёночная) имеет плоское листовидное тело длиной
вжелчевыводящей системе в течение
Гельминтозы 971
Эпидемиология
Основной источник инвазии для человека — овцы и крупный рогатый скот. Человек заражается при питье загрязнённой адолескариями воды, употреблении овощей и зелени (обычно водяного
Профилактика
Профилактика фасциолёза предусматривает проведение мероприятий, снижаю- щих поражённость сельскохозяйственных животных. Вода из стоячих и медленно текущих водных источников при использовании для питья и хозяйственных нужд подлежит кипячению.
Патогенез
Миграция личинок фасциол из кишечника в печень происходит двумя путя- ми — гематогенно и посредством их активного внедрения через перитонеальную полость, фиброзную оболочку (глиссонову капсулу) печени. Основные патоло- гические изменения возникают во время миграции личинок через паренхиму печени, длящейся
вместах, для них не свойственных: в поджелудочной железе, подкожной ткани, головном мозге. В миграционной фазе выражены
Клиническая картина
Инкубационный период длится
Хронический неосложнённый фасциолёз протекает с болями в правом подребе- рье, подложечной области, диспепсическими явлениями. Для фасциолёза, ослож- нённого бактериальной инфекцией желчевыводящих путей, характерны присту-
20 лаваГ
Раздел IV
972 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
пообразные боли, сопровождающиеся лихорадкой, лейкоцитозом. При длительном течении гельминтоза развиваются нарушения функции печени, анемия.
Осложнения — гнойный и склерозирующий холангит, подпечёночная желтуха, абсцесс и цирроз печени.
Диагностика
Вострой стадии болезни диагноз основан на анамнестических, эпидемиологи- ческих данных, клинических проявлениях, а также на результатах серологических исследований (РНГА, РИФ, ИФА). Через
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику в острой стадии проводят с трихинеллёзом, описторхозом, клонорхозом, вирусными гепатитами, эозинофильным лейкозом; в хронической — с холециститом, холангитом, панкреатитом.
Показания к консультации хирурга — подозрение на развитие бактериальных осложнений со стороны гепатобилиарной системы.
Пример формулировки диагноза
B66.3. Фасциолёз, хроническая стадия. Осложнение: хронический некалькулёз- ный холецистит.
Лечение
Вострой стадии назначают диету (стол № 5), антигистаминные средства. После стихания симптомов — антигельминтную терапию. Средство выбора по рекомен- дации ВОЗ — триклабендазол℘, который применяют в суточной дозе 10 мг/кг
водин приём, в тяжёлых случаях препарат применяют в дозе 20 мг/(кг⋅сут) в два приёма с интервалом в 12 ч. Менее эффективен празиквантел в суточной дозе 75 мг/кг в три приёма после еды в течение одного дня.
Для освобождения жёлчных протоков от погибших паразитов используют жел- чегонные ЛС.
Эффективность противогельминтного лечения оценивают по исчезновению яиц фасциол в дуоденальном содержимом в исследованиях через 3 и 6 мес.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. Редкие летальные исходы обусловлены осложнениями.
Сроки нетрудоспособности
Определяют индивидуально.
Диспансеризация
Не регламентировано.
Шистосомозы
Шистосомозы, или бильгарциозы (лат. schistosomosis; англ. schistosomiasis, bilharziasi), — тропические гельминтозы, характеризующиеся в острой стадии
Различают следующие нозологические формы шистосомозов: мочеполовой, кишечный, японский и протекающие с преимущественным поражением кишечни- ка шистосомозы, вызываемые S. intercalatum и S. mekongi.
Гельминтозы 973
Коды по
B65. Шистосомоз (бильгарциоз).
B65.0. Шистосомоз, вызванный Schistosoma haematobium (мочеполовой шисто- сомоз).
B65.1. Шистосомоз, вызванный Schistosoma mansoni (кишечный шистосомоз). B65.2. Шистосомоз, вызванный Schistosoma japonicum.
B65.3. Церкариальный дерматит. B65.8. Другие шистосомозы. B65.9. Шистосомоз неуточнённый.
Этиология
Шистосом относят к типу Plathelminthes, классу Trematoda, семейству Schistosomatidae. Пять видов шистосом: Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Schistosoma japonicum, Schistosoma intercalatum и Schistosoma mekongi — возбудители гельминтоза у человека. Шистосомы отличаются от всех остальных представите- лей класса Trematoda тем, что они раздельнополые и различаются половым димор- физмом. Тело половозрелых шистосом удлинённое, цилиндрическое, покрыто кутикулой. Имеются расположенные близко друг к другу присоски — ротовая и брюшная. Тело у самки длиннее и тоньше, чем у самца. Вдоль тела самца про- ходит особый копулятивный желобок (гинекоформный канал), в котором самец удерживает самку. Самец и самка почти постоянно находятся вместе. Наружная поверхность самца покрыта шипиками или бугорками, у самки шипы имеются только на переднем конце тела, остальная поверхность гладкая. Шистосомы обитают в мельчайших венозных сосудах окончательного хозяина — человека и некоторых животных, питаются кровью через пищеварительную трубку и частич- но адсорбируют жидкую часть через кутикулу. В матке S. haematobium находится одновременно не более
имочевого пузыря. В окружающую среду яйца попадают с мочой (S. haematobium) или калом (S. mansoni и др.). Дальнейшее развитие происходит в воде, где оболочка яиц разрушается; из них выходят мирацидии. Цикл развития шистосом связан со сменой хозяина. Их промежуточный хозяин — пресноводные моллюски, в теле которых мирацидии в течение
Эпидемиология
Основной источник заражения окружающей среды при всех шистосомозах — больной человек. Некоторые животные (обезьяны, грызуны) также могут зара- жаться S. mansoni, но в распространении шистосомоза значимой роли не играют. S. japonicum имеет значительно более широкий круг хозяев и,
Промежуточные хозяева шистосом — пресноводные моллюски: для S. haemato- bium — родов Bulinus, Physopsis, Planorbis; для S. mansoni — рода Biomphalaria; для S. japonicum — рода Oncomelania. Ежедневно тело инфицированного моллюска
20 лаваГ
Раздел IV
974 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
покидает до
Естественная восприимчивость людей к заражению всеми пятью видами шисто- сом всеобщая. В высокоэндемичных очагах поражённость людей шистосомозом достигает максимума во втором десятилетии жизни, затем снижается вследствие формирующегося иммунитета. Отмечают определённый уровень невосприим- чивости к суперинвазии и низкую интенсивность инвазии после реинфекции. Шистосомы наиболее чувствительны к воздействию иммунных механизмов орга- низма хозяина в течение первых дней после заражения, т.е. в стадии мигрирующих личинок.
Человек заражается шистосомозом при купании, стирке белья, при работе в водоёмах, сельскохозяйственных работах на поливных землях, во время рели- гиозных обрядов и других контактов с заражённой водой. Местом заражения служат как естественные, так и искусственные водоёмы. Появлению новых оча- гов способствует строительство новых ирригационных сооружений, усиление миграции населения, связанное с хозяйственным освоением новых территорий, туризмом, паломничеством. Из различных групп населения по роду деятельно- сти чаще заражаются сельские жители, рыбаки, садоводы, сельскохозяйствен- ные рабочие, но особенно велик риск заражения детей (обычно заражаются дети и подростки в возрасте
Борьба с шистосомозами включает комплекс мероприятий, направленных на то, чтобы прекратить передачу инвазии, предупредить заражение людей. Уничтожить шистосом или остановить выделение ими яиц можно благодаря своевременному выявлению и специфическому лечению больных. С помощью химических и биологических средств в водоёмах уничтожают моллюсков и церка- риев. Предупредить заражение людей в инфицированной воде можно с помощью защитной одежды (перчатки, резиновые сапоги и т.п.) или репеллентов. В настоя- щее время в программах борьбы с шистосомозами наибольшее значение имеют массовая химиотерапия и применение моллюскоцидов. На всех этапах борьбы с шистосомозом большое значение придают активной
меры профилактики
G Раннее выявление и лечение больных.
G Борьба с моллюсками — промежуточными хозяевами шистосом. G Очистка водоёмов, предупреждение их фекального загрязнения. G Запрет на купание в заражённых водоёмах.
G Обеззараживание воды.
Гельминтозы 975
G Рекомендации носить защитную одежду при контакте с водой. G Санпросветработа с населением.
Патогенез
Шистосомы не размножаются в организме окончательного хозяина, поэтому их число может увеличиться только вследствие реинвазии. Патогенное влияние паразитов начинается с момента проникновения церкариев через кожу. Секреты желёз мигрирующих личинок, продукты распада части из них — сильные анти- гены, вызывающие реакции ГНТ и ГЗТ. Клинически это проявляется преходящей папулёзной зудящей сыпью и известно под названием церкариальный гепатит (чесотка пловцов). Личинки, утратившие хвостовой придаток (шистосомулы), внедряясь в периферические лимфатические и венозные сосуды, мигрируют и попадают в правые отделы сердца, в лёгкие, затем достигают сосудов печени, где
ипроисходит их развитие и дозревание до взрослых особей. Половозрелые самки
исамцы спариваются и мигрируют в сосуды постоянной локализации — в систему мезентериальных вен (кишечные разновидности шистосом) или мочевого пузыря
ималого таза — S. haematobium. Через
Из общего числа яиц шистосом, отложенных самками в мелких венозных сосу- дах, питающих стенки кишечника или мочевого пузыря, в окружающую среду попадает не более 50%; остальные задерживаются в тканях поражённых органов или током крови заносятся в другие органы. Основа патологических изменений в хроническом периоде болезни — совокупность воспалительных изменений вокруг яиц шистосом (формирование специфического клеточного инфильтрата — грану- лёмы, с последующим фиброзом и кальцификацией). В формировании гранулёмы вокруг яиц участвуют
иих распада могут быть также гиперплазия и метаплазия эпителия слизистой. В мочевом пузыре в 85% случаев основным местом поражений, связанных с отложе- нием яиц S. haematobium, является подслизистый слой; мышечный слой поража- ется реже. В мочеточниках, наоборот, глубоко расположенные слои поражаются чаще. Поскольку возбудитель кишечного шистосомоза S. mansoni локализуется в венах геморроидального сплетения и в нижней брыжеечной вене, и там же скапли- ваются откладываемые яйца, основные патологические изменения развиваются преимущественно в дистальных отделах толстой кишки. S. japonicum, в отличие от других видов, откладывает не одиночные яйца, а группы, и они быстрее под- вергаются кальцификации. При всех формах шистосомозов яйца заносятся и в другие органы, прежде всего в печень и лёгкие. Наиболее тяжёлые поражения печени, приводящие к циррозу, развиваются при японском и кишечном шисто- сомозе (при инвазии S. mansoni —
20 лаваГ
Раздел IV
976 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
сердца. Возможен занос яиц шистосом (чаще при инвазии S. japonicum) в спинной и головной мозг.
Тяжесть клинических проявлений болезни во многом зависит от интенсив- ности инвазии, т.е. в конечном счёте от количества откладываемых самками паразитов яиц и их скопления в поражённых тканях. В то же время размеры гранулём вокруг яиц, выраженность фиброза в тканях органов зависят от особенностей иммунного ответа хозяина, в частности от уровня продук- ции антител, иммунных комплексов, активности
впечени. Зрелые шистосомы устойчивы к воздействию факторов иммунитета. Немаловажную роль в этом играет феномен антигенной мимикрии, который характерен для этих паразитов. Шистосомозы могут быть факторами канцеро- генеза, о чём свидетельствует то, что в очагах этого гельминтоза относительно часто встречаются опухоли мочеполовой системы и толстой кишки. Опухолевый рост при шистосомозах объясняют развитием фиброза в органах, метаплазией эпителия, иммуносупрессии, а также синергизмом действия шистосом, экзо- и эндогенных канцерогенов.
Клиническая картина Мочеполовой шистосомоз
Возбудитель — Schistosoma haematobium. Самец имеет размеры
Вклиническом течении выделяют три стадии: острую, хроническую и стадию исхода.
Проявления, связанные с внедрением церкариев, в виде аллергического дер- матита у неиммунных лиц регистрируют редко. Через
Наиболее ранний симптом хронического мочеполового шистосомоза — гема- турия, которая чаще бывает терминальной (в конце мочеиспускания в моче появляются капли крови). Отмечают боли в надлобковой области и промеж- ности. Эти симптомы обусловлены реакцией тканей мочевого пузыря и половых органов на внедрение яиц шистосом. В более поздних стадиях может присоеди- ниться цистит, вызванный вторичной инфекцией. При цистоскопии на слизистой оболочке мочевого пузыря обнаруживают бугорки (гистологически — конгло- мерат специфических гранулём) —
иих сосудов ведёт к гипертензии в малом круге кровообращения: у больных
Гельминтозы 977
возникают одышка, ощущение сердцебиения, признаки гипертрофии правого желудочка сердца.
Кишечный шистосомоз
Возбудитель — S. mansoni. Самец имеет размеры
Вскоре после заражения также возможно развитие дерматита, вслед за которым могут появиться лихорадка, слабость, головная боль. Продолжительность этих проявлений от 1 до
Острый кишечный шистосомоз характеризуется лихорадкой (ремиттирующей, интермиттирующей, неправильной), ухудшением аппетита, тошнотой, рвотой, частым жидким стулом, иногда с обезвоживанием организма; возможны при- месь крови в испражнениях, боли в животе, в отдельных случаях напоминающие картину «острого живота», кашель с мокротой, часто тахикардия, артериальная гипотензия. Отмечают слабость, адинамию, реже — возбуждение. В крови — гипе- рэозинофилия, лейкоцитоз. Иногда развивается гепатит. Клинические проявления острого кишечного шистосомоза наблюдают в течение первых 3 мес после зара- жения.
Вхроническом периоде болезни основные симптомы связаны с поражением тол- стой кишки, особенно дистальных её отделов. Возникает дисфункция кишечника в виде жидкого стула, чередования жидкого стула и запора или хронического запо- ра. Отмечают боли ноющего характера по ходу толстой кишки. При обострениях развивается дизентериеподобный синдром: стул учащён,
При шистосомозном поражении печени (гепатоспленомегалическая форма) исходом процесса становятся перипортальный фиброз и цирроз печени. Независимо от кишечных симптомов больные отмечают появление «опухоли»
вверхней половине живота. Боли незначительные, беспокоит чувство тяже- сти, дискомфорта. Печень увеличенная, плотная, поверхность её бугристая. Биохимические показатели не претерпевают существенных изменений, пока не появятся признаки декомпенсации функции печени. С развитием портальной гипертензии расширяются вены пищевода и желудка, вследствие их разрыва могут возникать кровотечения. Декомпенсация портального кровообраще- ния проявляется асцитом. При этом также увеличена селезёнка. При инвазии S. mansoni регистрируют гломерулонефрит, который обусловлен образованием и отложением иммунных комплексов.
Поражение лёгких, если в них не нарушено кровообращение, не даёт замет- ных клинических проявлений. Если давление в лёгочной артерии превышает
60 мм рт. ст., то возникают типичные признаки хронического «лёгочного» сердца: одышка, чувство сердцебиения, повышенная утомляемость, кашель, цианоз губ, надчревная пульсация, акцент и раздвоение II тона над лёгочной артерией.
Шистосомоз кишечный интеркалатный вызывается паразитированием S. intercalatum в венах кишечника, брыжейки, системы воротной вены. Болезнь встречается в ограниченных очагах Африки, патогенетически и клинически ана- логична кишечному шистосомозу, вызванному S. mansoni. Течение болезни добро- качественное, случаи портального фиброза не зарегистрированы.
20 лаваГ
Раздел IV
978 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Японский шистосомоз
Возбудитель — S. japonicum. Самец имеет размеры
Острый период болезни, известный как болезнь Катаямы, при японском шисто- сомозе отмечают значительно чаще, чем при инвазии S. mansoni и S. haematobium. Он может протекать в разных формах — от лёгких, бессимптомных до молниенос- ных, с внезапным началом, тяжёлым течением и летальным исходом.
При хроническом японском шистосомозе преимущественно поражаются кишеч- ник, печень и брыжейка. Работы последних лет показывают, что даже среди наи- более поражаемого возраста (дети
встуле возможны слизь, кровь; беспокоят боли в животе, метеоризм. Иногда выявляют аппендицит. Занос яиц в портальную систему приводит к тому, что через
Поражение ЦНС может развиться у
Шистосомоз, вызываемый S. mekongi, регистрируют в бассейне реки Меконга в Лаосе, Кампучии, Таиланде. Яйца его возбудителя сходны с яйцами S. japonicum, но мельче. Патогенез и клиническая характеристика идентичны таковым японского шистосомоза.
Диагностика
В остром периоде шистосомозов при проведении диагностики необходимо учитывать эпидемиологический анамнез, наличие признаков «церкарийного дер- матита» после купания в заражённых водоёмах.
Исследование мочи производят после центрифугирования, при этом следует иметь в виду, что максимальное количество яиц выделяется с мочой в пери- од с 10 до 14 ч дня. Инвазию оценивают как интенсивную при количестве яиц
S. haematobium более 50 в 10 мл мочи и более 100 яиц S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum и S. mekongi в 1 г фекалий. Яйца шистосом в фекалиях обнаруживают
спомощью различных методов копроовоскопии: исследования нативного мазка (малоэффективно), осаждения после разведения фекалий, приготовление мазков по
Цистоскопия даёт возможность выявить специфичные для мочеполового шистосомоза изменения на слизистой оболочке мочевого пузыря: гранулёмы, «песчаные пятна», чёрные микрогрануляции, инфильтраты. Ценное дополнение цистоскопии — эндобиопсия. При контрастной урографии наблюдают измене- ния структуры мочеточников. Обзорная рентгенография позволяет обнаружить изменения в лёгких, обызвествление стенок мочевого пузыря. Для выявления
Гельминтозы 979
органных и функциональных нарушений используют также фиброколоноскопию (с эндобиопсией), УЗИ органов брюшной полости и малого таза и др.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с острыми кишечными инфекцион- ными болезнями,
Показания к консультации других специалистов
Необходимы консультации проктолога при осложнённом течении кишечного шистосомоза; уролога при осложнённом течении мочеполового шистосомоза; гепатолога — при поражении печени; кардиолога — при наличии признаков «лёгочного» сердца.
Пример формулировки диагноза
В65.1. Кишечный шистосомоз, хроническая стадия (яйца S. mansoni в анамнезе фекалий).
Лечение
Противопаразитарное лечение проводят в условиях стационара. Режим полупо- стельный, специальной диеты не требуется. При поражении печени — стол № 5.
Основное средство лечения больных шистосомозом в настоящее время — пра- зиквантель, высокоэффективный при всех формах гельминтоза. Препарат назна- чают в дозе
икратковременны: сонливость, головокружение, головная боль, слабость, боли в животе, иногда высыпания на коже.
После завершения специфического лечения через
Цестодозы
Дифиллоботриозы
Дифиллоботриозы (лат. diphyllobothriosis; англ. diphyllobothriasis, fish tapeworm infection) — кишечные гельминтозы, вызываемые лентецами. Характеризуются хроническим течением с преимущественным нарушением деятельности ЖКТ и развитием мегалобластной анемии.
Код по
В70.0. Дифиллоботриоз.
Этиология
20 лаваГ
Возбудители дифиллоботриозов человека — лентец широкий (Diphyllobothrium latum) и ряд так называемых малых лентецов (более 10 видов дифиллоботриид).
Раздел IV
980 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
D. latum относят к типу Plathelminthes, классу Cestoda, семейству Diphyllobothriidae. Лентец широкий достигает в длину 10 м и более, на сколексе имеет две щелевид- ные присоски, с помощью которых он прикрепляется к стенке тонкой кишки чело- века. Тело гельминта состоит из
Развитие D. latum происходит со сменой трёх хозяев. Окончательные хозяева — человек, реже животные, питающиеся рыбой (кошка, собака, медведь, лисица
идр.). В отличие от цепней зрелые членики лентеца не отрываются от строби- лы. Яйца выделяются с фекалиями и сохраняют жизнеспособность в течение
Эпидемиология
Основным источником заражения окружающей среды служит человек, опреде- лённую роль могут играть домашние и дикие животные, питающиеся рыбой. Механизм заражения человека пероральный. Факторы передачи — инвазирован- ная сырая, недостаточно просоленная или плохо термически обработанная рыба,
атакже икра. Заболеваемость дифиллоботриозом имеет очаговый характер. Чаще поражается взрослое население, особенно занятое ловлей и переработкой рыбы. Дифиллоботриозы распространены преимущественно в северном полушарии: в странах севера Европы, США, Канаде; в России основные очаги гельминтоза расположены в бассейне рек
меры профилактики
Чтобы предотвратить заражение, употреблять в пищу рыбу следует после тща- тельной термической обработки или длительного посола (последнее относится и к употреблению икры). Необходимо охранять водоёмы от загрязнения фекалиями человека и животных, проводить
Патогенез
Лентецы, прикрепляясь к слизистой оболочке тонкой кишки, ущемляют её ботриями, изъязвляя, некротизируя и атрофируя травмируемые участки. При множественной инвазии гельминты могут вызватъ непроходимость кишеч- ника. Эозинофилия и катаральные явления в слизистой оболочке в раннем периоде болезни обусловлены сенсибилизацией организма к антигенам гель- минта. Эндогенный гипо- и авитаминоз В12 и фолиевой кислоты лежит в основе патогенеза дифиллоботриозной мегалобластной анемии. Гельминт выделяет специфический белковый компонент
Гельминтозы 981
Клиническая картина
Дифиллоботриоз нередко протекает бессимптомно или со слабовыраженными ощущениями дискомфорта в животе. Однако при любом клиническом течении наблюдают отхождение крупных фрагментов гельминта с каловыми массами. При манифестном течении инвазии возникают боли в животе, периодически приобретающие схваткообразный характер, тошнота, гиперсаливация. Аппетит иногда повышен, но отмечаются похудание и снижение работоспособности. При развитии анемии более выражены повышенная утомляемость, головокружение, сердцебиение. Раннее проявление анемии — глоссит, сопровождающийся жжени- ем языка. В дальнейшем могут появиться боли при приёме пищи вследствие рас- пространения
Осложнения
Основным осложнением дифиллоботриоза является
Диагностика
Дифиллоботриоз диагностируют, основываясь на
Вмазках периферической крови определяют анизо- и пойкилоцитоз, базофиль- ную зернистость эритроцитов (в них нередко видны тельца Жолли), ретикулоци-
топению, тромбоцитопению, нейтропению. Дифиллоботриозная
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с другими гельминтозами, сопрово- ждающимися анемией (анкилостомидоз, трихоцефалёз), гиперхромными и гемо- литическими анемиями.
Показания к консультации других специалистов
При выраженной анемии показана консультация гематолога.
Пример формулировки диагноза
В70.0. Дифиллоботриоз. Гиперхромная анемия средней тяжести.
Лечение
Показания к госпитализации
Госпитализация показана при тяжёлой анемии.
Медикаментозная терапия
20 лаваГ
Специфическое лечение проводят празиквантелем или никлозамидом (см. «Тениаринхоз»).
Раздел IV
982 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
При выраженной анемии и уровне цианокобаламина в сыворотке менее 100 пг/мл до дегельминтизации показано лечение цианокобаламином в дозе
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки нетрудоспособности устанавливают индивидуально.
Диспансеризация
Диспансеризация не регламентирована. Контрольные анализы кала на наличие яиц широкого лентеца проводят через 1 и 3 мес после антигельминтной терапии. Если возобновляется отхождение фрагментов лентеца или в фекалиях обнаружи- вают яйца гельминта, проводят повторный курс противопаразитарного лечения.
Прогноз
Прогноз при неосложнённом течении благоприятный.
Тениаринхоз
Тениаринхоз (лат. taeniarhynchosis) — гельминтоз из группы цестодозов, вызы- ваемый Taeniarhynchus saginatus (бычьим цепнем) или Taeniarhynchus confusum и характеризующийся развитием диспепсических явлений. Человек заражается при употреблении в пищу говядины, содержащей личинки возбудителя и не прошед- шей достаточной термической обработки.
Код по
В68.1. Инвазия, вызванная Taeniarhynchus saginatus.
Этиология
Возбудитель — Taeniarhynchus saginatus (цепень невооружённый, бычий цепень), относится к типу Plathelminthes, классу Cestoda, семейству Taeniidae. Тело его плоское, лентовидное и состоит из головки с четырьмя мощными присосками
имножества (1000 и более) члеников (проглоттид). Длина зрелого членика 20 мм, ширина 5 мм. Матка имеет медианный ствол и
Ворганизме человека взрослые гельминты паразитируют в тонкой кишке в течение длительного времени (до 20 лет). Зрелые членики, отрываясь от стробилы, попадают в окружающую среду с фекалиями, пассивно или активно выползают из анального отверстия. В организме промежуточного хозяина личинки развиваются
вмышечной и соединительной ткани, где превращаются в ларвоцисты овальной формы — цистицерки (финны). Личинки, попавшие в кишечник человека, дости- гают стадии взрослого гельминта через
Эпидемиология
Источником заражения окружающей среды онкосферами бычьего цепня служит человек — единственный дефинитивный хозяин. Наибольшую опас- ность представляют лица, ухаживающие за животными (пастухи, доярки и т.д.) Заражение животных чаще всего происходит на пастбищах. Яйца гельминта
скормом попадают в кишечник промежуточного хозяина. Через 16 нед после заражения животного его мясо становится заразным для человека. Цистицерки в мышцах животных сохраняют жизнеспособность в течение
Гельминтозы 983
статочно проваренного финнозного мяса животных, промежуточных хозяев гельминта. Наиболее поражено мясо молодых животных. Гельминтоз рас- пространён в районах, где принято пастбищное и отгонное содержание скота. Тениаринхоз регистрируют во многих регионах нашей страны. Эндемичные районы — Дагестан, Республика Саха, Бурятия, Алтайский край, Иркутская, Красноярская и Новосибирская области.
меры профилактики
Профилактику осуществляют с помощью комплекса медицинских и ветеринар- ных мероприятий, направленных на выявление источников инвазии при массовом обследовании населения. Проводят мероприятия по защите окружающей среды (пастбищ) от фекального загрязнения. Личная профилактика заключается в исключении из пищевого рациона сырого и недостаточно термически обработан- ного мяса крупного рогатого скота.
Патогенез
Бычий цепень в кишечнике человека, как правило, паразитирует в един- ственном числе (старое название гельминта — солитёр). Паразит, достигающий размером нескольких метров, прикрепляясь присосками к слизистой обо- лочке тонкой кишки, наносит повреждение, раздражает рецепторы кишеч- ника, оказывая влияние на моторную и секреторную функции кишечника. Дополнительное механическое воздействие могут оказывать отделившиеся проглоттиды, которые провоцируют болевой синдром, особенно при прохож- дении через илеоцекальный клапан. Описаны случаи проникновения паразитов
вчервеобразный отросток, общий жёлчный и панкреатический проток, что приводило к обструкции и воспалительным изменениям. Возможно развитие тениаринхозной непроходимости кишечника. Интенсивное потребление пара- зитом пищевых веществ в процессе роста и развития (молодая особь за сутки удлиняется на
Клиническая картина
Нередко инвазия бычьим цепнем протекает без заметных нарушений обще- го состояния и проявляется только выделением члеников из заднего прохода
сфекалиями и/или вне акта дефекации в результате их активного выползания из ануса. На
Осложнения
Осложнения: механическая кишечная непроходимость, аппендицит, холангит, панкреатит — возникают очень редко.
Прогноз
20 лаваГ
Прогноз обычно благоприятный.
Раздел IV
984 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Диагностика
Клиническая картина малоспецифична. Подозрение на инвазию может вызы- вать сочетание диспепсического синдрома и потери массы тела с повышением аппетита.
Проводят исследование фекалий, чтобы выявить фрагменты стробилы (про- глоттид) и яйца гельминтов методами обогащения.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с другими кишечными цестодоза- ми — тениозом и дифиллоботриозом, при которых, в отличие от тениаринхоза, не наблюдается самостоятельного активного отхождения члеников гельминта из анального отверстия.
Показания к консультации других специалистов
При кишечной непроходимости и острых воспалительных заболеваниях орга- нов брюшной полости показана консультация хирурга.
Пример формулировки диагноза
В68.1. Тениаринхоз, астеновегетативный синдром.
Лечение
Препарат выбора — празиквантел, назначаемый однократно в дозе 15 мг/кг. Для дегельминтизации можно использовать также никлозамид: 2 г принимают на ночь, тщательно разжёвывая и запивая водой. За 15 мин до приёма рекомендуют выпить
Примерные сроки нетрудоспособности
Трудоспособность во время заболевания не нарушена.
Диспансеризация
Диспансеризация не регламентирована. Через
Тениоз
Тениоз (латинское название — taeniosis; английское — taeniasis) — биогельмин- тоз, вызываемый паразитированием в кишечнике человека свиного цепня и про- являющийся нарушением функций ЖКТ.
Код по
B68.0. Инвазия, вызванная Taenia solium.
Этиология
Возбудитель — Taenia solium — цепень вооружённый (свиной цепень), тип Plathelminthes, класс Cestoda, семейство Taeniidae. Гельминт имеет плоское лен- товидное тело, на шаровидном сколексе расположены четыре присоски и хобо- ток с двумя рядами чередующихся коротких и длинных хитиновых крючьев (всего
Гельминтозы 985
(длина
уматки отсутствует. Онкосферы свиного и бычьего цепня морфологически неотличимы.
Окончательный хозяин — человек, в кишечнике которого паразитирует поло- возрелая форма гельминта. В организме промежуточного хозяина — свиньи (факультативными хозяевами могут быть дикие свиньи, собаки, кошки, иногда человек) зародыш освобождается из яйца, проникает в кишечную стенку и с кро- вотоком разносится по всему организму. Через
Эпидемиология
Источник инвазии — человек, который, будучи поражён тениозом, вместе со своими экскрементами выделяет в окружающую среду онкосферы. Это приво- дит к заражению промежуточных хозяев (свиней) финнозом. Люди заражаются тениозом при употреблении в пищу сырого или недостаточно термически обра- ботанного финнозного свиного мяса. Тениоз регистрируют в странах, где развито свиноводство.
Профилактика
Основные меры профилактики — выявление и лечение больных, санитарное просвещение населения, благоустройство населённых мест, санитарный надзор за содержанием и убоем свиней, ветеринарный контроль мяса.
Патогенез
При неосложнённом кишечном тениозе в основе патогенеза лежат те же фак- торы, что и при тениаринхозе. Однако когда зрелые членики вследствие антипе- ристальтических сокращений забрасываются из кишечника в желудок, возможна аутоинвазия онкосферами. В этом случае тениоз может осложниться развитием цистицеркоза мозга, скелетных мышц, глаз.
Клиническая картина
Клиническая картина неосложнённого кишечного тениоза близка к таковой при тениаринхозе. При тениозе сравнительно часто регистрируют диспепсические
иастеноневротические проявления: нарушение аппетита, тошноту, рвоту, боли в животе, расстройство стула, головные боли, головокружение, нарушение сна, крат- ковременные обморочные состояния.
Осложнения редки. Возможны кишечная непроходимость, перфорация кишки, аппендицит, холангит, панкреатит, цистицеркоз. Течение доброкачественное.
Диагностика
Предположительный диагноз тениоза устанавливают на основании указания больного на отхождение члеников или небольших фрагментов стробила гельмин- та при дефекации. Для подтверждения диагноза и дифференциации тениоза от тениаринхоза необходимо провести микроскопическое исследование выделяемых больным члеников, тем более что онкосферы свиного и бычьего цепней морфоло- гически друг от друга неотличимы.
Дифференциальная диагностика
20 лаваГ
Дифференциальную диагностику проводят с другими кишечными гельминтоза- ми, прежде всего с тениаринхозом.
Раздел IV
986 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Показания к консультации других специалистов
При появлении болей в животе показана консультация хирурга для исключе- ния абдоминальных осложнений. Для исключения цистицеркоза при нарушении зрения необходима консультация офтальмолога, при появлении неврологической симптоматики — консультация невролога.
Пример формулировки диагноза
Тениоз, неосложнённое течение.
Лечение
Лечение больных тениозом проводят в стационаре никлозамидом: 2 г принима- ют на ночь, тщательно разжёвывая и запивая водой. За 15 мин до приёма рекомен- дуется выпить
Трудоспособность в неосложнённых случаях не нарушается.
Дальнейшее ведение
Диспансеризацию не проводят. Через
Цистицеркоз
Цистицеркоз (лат. cysticercosis) — хронический биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией свиного цепня — цистицерка (финны).
Коды по
B69. Цистицеркоз.
B69.0. Цистицеркоз ЦНС.
B69.1. Цистицеркоз глаза.
B69.8. Цистицеркоз других локализаций.
B69.9. Цистицеркоз неуточнённый.
Этиология
Возбудитель — Cysticercus cellulosae (личиночная стадия Taenia solium) пред- ставляет собой образование в виде пузырька диаметром
Эпидемиология
Цистицеркоз у человека развивается после заражения онкосферами фекально- оральным путём или в результате аутоинвазии при наличии кишечного тениоза, когда зрелые членики вследствие антиперистальтических сокращений забрасыва- ются из кишечника в желудок. Цистицеркоз, как и кишечный тениоз, регистриру- ют в странах, где развито свиноводство.
Патогенез
Паразитирование Cysticercus cellulosae чаще наблюдается в подкожной клет- чатке, головном и спинном мозге, глазах, мышцах, сердце, печени, лёгких, брюшине и др. Вокруг гельминта во всех органах и тканях (кроме глаза) обра- зуется реактивная соединительнотканная капсула, развиваются воспалительные
идегенеративные изменения. Значение фактора механического сдавливания паразитами окружающих тканей зависит от локализации цистицерков. К тяжё-
Гельминтозы 987
лым последствиям ведёт занос в головной мозг и глаза. В мозговой ткани вокруг цистицерка развиваются васкулит, выраженная глиальная реакция, возможны энцефалит, менингит, нарушение ликвородинамики. При локализации личинки
воболочках основания мозга развивается рацемозная (ветвистая) форма цисти- церка, при этом паразит, достигающий в длину более 20 см, может опускаться по ходу спинного мозга. При поражении глаз в процесс нередко вовлекаются оба глаза. Выраженные
Клиническая картина
Клинические проявления цистицеркоза весьма разнообразны и определяются его локализацией, интенсивностью инвазии и стадией развития паразита.
Цистицеркоз подкожной клетчатки и мышц часто не имеет
Диагностика
Примерно у 50% больных цистицеркозом регистрируют подкожную локали- зацию паразита. Диагноз в этом случае устанавливают на основании рентгено- граммы или по результатам биопсии узлов. Цистицеркоз мозга диагностируют на основании анамнестических (в том числе заболевание тениозом), клинических и эпидемиологических данных, положительных результатов серологических иссле- дований (ИФА и др.), однако следует иметь в виду, что иногда отмечают пере- крёстные реакции при наличии других инвазий.
При поражениях мозга в цереброспинальной жидкости возможны плеоцитоз с преобладанием эозинофилов и лимфоцитов, повышение концентрации белка.
Для идентификации поражений мозга используют КТ, МРТ, ангиографию головного мозга.
Обнаружение внутриглазного цистицерка возможно при прямой офтальмоско- пии и биомикроскопии, когда видны волнообразные движения живого паразита. При гибели возбудителя диагностика затруднена вследствие дезорганизации вну- триглазных структур.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с опухолями и воспалительными заболеваниями органов, эхинококкозом.
Показания к консультации других специалистов
20 лаваГ
Кконсультации других специалистов (нейрохирург, офтальмолог, хирург) при- бегают, чтобы решить вопрос об оперативном лечении.
Раздел IV
988 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Пример формулировки диагноза
В69. Цистицеркоз головного мозга, эпилептический синдром (МРТ головного мозга, ИФА).
Показания к госпитализации
Больных нейроцистицеркозом и глазным цистицеркозом для обследования и лечения госпитализируют в профильные стационары.
Лечение
Противопаразитарное лечение проводят празиквантелем в суточной дозе
50 мг/кг массы тела в сутки в три приёма в течение 14 дней и более или албенда- золом по 15 мг/кг массы тела в сутки в три приёма в течение 28 сут. Рекомендуют проводить три цикла лечения с интервалом
Одновременно с применением антигельминтных препаратов осуществляют противовоспалительную терапию, назначают глюкокортикоиды.
Больным с цистицеркозом мышц и подкожной клетчатки назначают симптома- тическое лечение.
Хирургическое удаление одиночных цистицерков (при наличии технических возможностей) показано при поражении глаз, желудочков головного мозга и спинного мозга.
Прогноз
Прогноз зависит от топографии и объёма поражения тканей и органов.
При цистицеркозе мозга (особенно при многофокусных поражениях различных его отделов) и глаз прогноз неблагоприятный. Больные с такими поражениями нуждаются в длительном (практически пожизненном) наблюдении и лечении.
Эхинококкозы
Эхинококкозы — хронически протекающие биогельминтозы, вызываемые паразитированием у человека личинок цестод рода Echinococcus.
Коды по
B67. Эхинококкоз.
B67.8. Эхинококкоз печени неуточнённый.
B67.9. Эхинококкоз других органов и неуточнённый.
Гидатидозный эхинококкоз
Гидатидозный эхинококкоз (однокамерный эхинококкоз, эхинококкоз цист- ный, лат. echinococcosis, англ. echinococcus disease) — хронический зоонозный биогельминтоз с
Коды по
B67.0. Инвазия печени, вызванная Echinococcus granulosus.
B67.1. Инвазия лёгкого, вызванная Echinococcus granulosus.
B67.2. Инвазия кости, вызванная Echinococcus granulosus.
B67.3. Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванный Echinococcus granulosus.
B67.4. Инвазия, вызванная Echinococcus granulosus, неуточнённая.
Этиология
Возбудителя гидатидозного эхинококкоза Echinococcus granulosus отно- сят к типу Plathelminthes, классу Cestoda, семейству Taeniidae. Половозрелый
Гельминтозы 989
E. granulosus — это ленточный гельминт белого цвета длиной
и
Личиночная стадия представляет собой пузырь, наполненный жидкостью. Стенка эхинококковой кисты (ларвоцисты) состоит из внутренней зароды- шевой (герминативной) и наружной (кутикулярной) оболочек. В результате реакции тканей хозяина вокруг эхинококковой кисты образуется плотная фиброзная оболочка. Из зародышевого слоя формируются выводковые кап- сулы, в которых развиваются сколексы. Зрелые сколексы выводятся из капсул
исвободно плавают в жидкости, образуя так называемый гидатидный песок. В толще зародышевой оболочки из сколексов образуются дочерние пузыри; отрываясь, они также свободно плавают в жидкости. В полости дочерних могут образоваться внучатые пузыри, и все они содержат выводковые капсулы. Ларвоциста растёт в тканях промежуточного хозяина (овцы, крупный рогатый скот, лоси, северные олени, свиньи, зайцы и др). Человек, оказываясь в роли промежуточного хозяина, в жизненном цикле данного паразита становится биологическим тупиком.
Эпидемиология
Источником E. granulosus для человека чаще всего служат домашние собаки, реже — дикие животные (волки, шакалы и др.). Основной фактор передачи — руки, загрязнённые онкосферами эхинококка, которые в обилии находятся на шерсти инвазированных собак. Заражение человека может происходить также при сборе ягод и трав, употреблении воды из источников, загрязнённых яйцами гельминта. Заболевание чаще встречается в определённых профессиональных группах: у работников скотобоен, пастухов, кожевенников, охотников, чле- нов их семей, особенно детей. Существуют различные штаммы эхинококков, адаптированных к разным промежуточным и окончательным хозяевам. К некоторым штаммам у человека, в частности к «лошадиному штамму», распро- странённому в странах Западной Европы и Великобритании, отмечают опреде- лённую резистентность, в то время как «овечий штамм» высокопатогенен для человека.
Гидатидозный эхинококкоз встречается на всех континентах. Чаще его реги- стрируют в странах с пастбищным скотоводством, особенно там, где традиционно для охраны овец и крупного рогатого скота используют собак. В южном полу- шарии интенсивность поражения особенно высока. В странах СНГ эхинококкоз распространён в регионах с развитым животноводством, главным образом овце- водством: в Закавказье, Казахстане и других странах Средней Азии, на Украине, в Молдове; регистрируют и в некоторых регионах России: на Северный Кавказе, в Поволжье, Западной Сибири, Бурятии, республике Саха (Якутия),
Меры профилактики
Состоят в соблюдении личной гигиены. Особая настороженность необходима при содержании собак в доме и уходе за животными. Проводят плановую дегель- минтизацию собак. В местах, неблагополучных по эхинококкозу, необходима плановая диспансеризация групп риска.
20 лаваГ
Раздел IV
990 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Патогенез
У
Клиническая картина
Различают следующие стадии гидатидозного эхинококкоза: доклиническую, неосложнённую и стадию осложнений.
При наиболее частом поражении — эхинококкозе печени — первые призна- ки болезни обычно появляются через несколько лет и даже десятилетий после заражения. Нередко эхинококкоз диагностируют случайно (при плановой флюо- рографии, УЗИ) или при целенаправленном обследовании населения в очагах. Гидатидозный эхинококкоз чаще выявляют у лиц среднего возраста. В клини- чески манифестной стадии в неосложнённых случаях у больных эхинококкозом печени отмечают снижение работоспособности, общую слабость, диспепсиче- ские расстройства, головные боли, иногда аллергические проявления: кожные высыпания, зуд, эозинофилию в крови. Печень при пальпации увеличенная, плотная (при локализации пузыря в глубине паренхимы) или мягкая, эластичная (при поверхностном расположении кисты), при кальцификации — деревянисто- плотная.
Симптоматика эхинококкоза лёгких определяется локализацией кисты и темпа- ми её роста. Даже небольшая киста, расположенная вблизи плевры, рано проявляет себя болевым синдромом, а при локализации у бронхиального ствола — упорным сухим кашлем, кровохарканьем, болями в груди, одышкой. Возможны деформация грудной клетки, сглаженность межрёберных промежутков, отставание при дыха- нии поражённой стороны, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания над кистой. При небольших единичных кистах симптомы могут отсутствовать, но течение болезни может резко измениться при вскрытии кисты. При прорыве
вбронх появляются сильный кашель, удушье, цианоз, возможны тяжёлые аллер- гические реакции и аспирационная пневмония. Прорыв в плевральную полость приводит к развитию острого экссудативного плеврита, в тяжёлых случаях насту-
Гельминтозы 991
пает анафилактический шок, а перфорация в полость перикарда бывает причиной внезапной смерти.
Осложнения
Наиболее частые осложнения гидатидозного эхинококкоза печени — нагноение эхинококковой кисты (присоединение вторичной бактериальной флоры при гибе- ли эхинококка), прорыв или сдавление кистой жёлчных путей с возникновением обтурационной желтухи. Возможен холангит, в последующем развитие билиар- ного цирроза, амилоидоза. Кисты больших размеров могут сдавливать крупные сосуды портальной системы, что приводит к развитию портальной гипертензии. Грозное осложнение — разрыв кисты, который может быть спровоцирован ударом, поднятием тяжестей, грубой пальпацией. Разрыв кисты сопровождается резкой болью и проявлениями аллергической реакции различной степени выраженности, вплоть до развития анафилактического шока. В результате разрыва жизнеспособ- ной кисты печени происходит диссеминация возбудителя в брюшную полость и развивается вторичный множественный эхинококкоз других органов.
Клинические проявления вторичного множественного эхинококкоза, обу- словленного диссеминацией возбудителя после разрыва кист, появляются через
Эхинококкоз лёгких может осложняться повторными лёгочными кровотече- ниями, острой
Диагностика
Предполагать эхинококкоз позволяют клинические проявления (опухолевид- ное, медленно растущее образование в печени, лёгких или других органах) и эпи- демиологические данные.
Сероиммунологические методы (ИФА, РНГА, РЛА) дают положительные результаты в 90% случаев и более при поражении печени, при эхинококкозе лёг- ких эффективность ниже (60%). Титры антител в раннем периоде инвазии, при невскрывшихся или медикаментозно не леченных кистах могут быть невысокими или реакции дают отрицательные результаты. Внутрикожную пробу с эхинококко- вым антигеном (известна как реакция Касони) в настоящее время не используют
всвязи с частым развитием аллергических осложнений. Паразитологическая диа- гностика возможна при прорыве эхинококковых кист в просвет полых органов — тогда сколексы или отдельные крючья паразита можно обнаружить в мокроте, дуоденальном содержимом, кале.
Рентгенологические методы обследования, УЗИ, КТ и МРТ позволяют оценить характер и распространённость процесса. В лёгких на рентгенограмме обнаружи- вают округлые, часто неправильной формы образования равномерной плотности; они не обызвествляются, в то время как примерно в 50% случаев вокруг кист в печени обнаруживают кольцо обызвествления. Небольшие кисты выявляют с помощью томографии. УЗИ — один из наиболее эффективных методов диагности- ки при локализации эхиноккокозов печени и органов брюшной полости. УЗИ, как скрининг, позволяет определить наличие объёмного жидкостного образования в печени и гипертензию во внутри- и внепечёночных жёлчных протоках. КТ и МРТ обладают более высокой разрешающей способностью. КТ в осложнённых случа- ях используют для уточнения локализации кисты и её соотношения с соседними анатомическими образованиями. Алгоритм диагностики обтурационной желтухи
20 лаваГ
Раздел IV
992 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
эхинококкового генеза в обязательном порядке должен включать УЗИ брюшной полости, КТ и РХПГ с декомпрессией жёлчных путей. В некоторых случаях пока- зана диагностическая лапароскопия (осторожно: пунктировать кисту нельзя
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику гидатидозного эхинококкоза проводят с опу- холями, паразитарными кистами другой этиологии, гемангиомами печени.
Показания к консультации других специалистов
При осложнённом течении болезни (разрыв кисты, сдавление жизненно важ- ных органов) необходима консультация хирурга для решения вопроса об опера- тивном лечении.
Пример формулировки диагноза
В67.0. Гидатидный эхинококк печени, неосложнённое течение (КТ печени, ИФА — положительный результат).
Показания к госпитализации
Госпитализация показана при осложнённом течении болезни.
Лечение
Режим и диета определяются характером осложнений.
Химиотерапию проводят в случаях разрыва кист, когда есть опасность обсеме- нения при нарушении целостности кисты во время операции, а также в случаях множественных кист небольших размеров (не более
Противопаразитарное лечение проводят албендазолом внутрь после еды по
10мг/кг (не более 800 мг в сутки) в два приёма, курс 28 дней, интервалы между курсами не менее 2 нед. Продолжительность лечения клинически выраженных форм инвазии (наличие кист)
нений, — повышение активности аминотрансфераз. При уменьшении количества лейкоцитов ниже 3,0⋅109/л и повышении активности аминотрансфераз в
Эффективность лечения оценивают при инструментальном контроле и контро- ле за динамикой титра специфических антител.
Основной метод лечения больных эхинококкозом хирургический. Важно тща- тельно взвешивать пользу и риск, а также показания и противопоказания к выбору подходов к лечению: хирургическое удаление кист, проведение противопарази- тарной медикаментозной терапии или их сочетание. При больших, поверхностно расположенных (опасность разрыва), инфицированных кистах или кистах, соеди- няющихся с системой жёлчных ходов, оперативное вмешательство носит срочный или
Гельминтозы 993
ционной подготовки. Показанием к оперативному лечению также считают воздей- ствие объёмного процесса на жизненно важные органы, такие, как кисты лёгких, головного мозга, почек, костей и других органов. При множественном поражении оперативное лечение проводят поэтапно.
Противопоказания — труднодоступные, отмирающие, обезыствлённые или множественные мелкие кисты. Учитывают общие хирургические, анестезиологи- ческие и терапевтические противопоказания. Показания к операции у маленьких детей и людей со множественными кистами должны быть очень обоснованными. Обтурационную желтуху при эхинококкозе печени разрешают только оператив- ным путём.
Прогноз
После радикального удаления эхинококковых кист прогноз благоприятный; если невозможно оперативное лечение — неблагоприятный.
Диспансеризация
После хирургического лечения
иинструментальное исследование (УЗИ, КТ, МРТ). Реконвалесцентов снимают с учёта не ранее чем через 5 лет при отсутствии признаков рецидива и стойких отри- цательных результатах серологических реакций.
Альвеолярный эхинококкоз
Альвеолярный эхинококкоз (альвеококкоз многокамерный эхинококкоз, лат. alveococcosis, англ. alveococcus disеase) — зоонозный хронически протекающий гельминтоз, который характеризуется развитием в печени кистозных образова- ний, способных к инфильтративному росту и метастазированию в другие органы.
Коды по
D67.5. Инвазия печени, вызванная Echinococcus multilocularis.
B67.6. Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванные Echinococcus multilocularis.
B67.7. Инвазия, вызванная Echinococcus multilocularis, неуточнённая.
Этиология
Возбудитель — Alveococcus multilocularis, развивается со сменой хозяев. Окончательные хозяева альвеококка — плотоядные животные (лисицы, песцы, собаки, кошки и др.), в тонкой кишке которых паразитируют половозрелые формы. Промежуточные хозяева — грызуны. Половозрелая форма A. multilocularis по строению сходна с ленточной стадией E. granulosus, но имеет меньшие размеры (длина
уA. multilocularis имеет вид грозди пузырьков и представляет собой конгломерат экзогенно почкующихся мелких пузырьков, заполненных жидкостью или студени- стой массой. У человека пузырьки часто не имеют сколексов. Рост финны проис- ходит медленно, в течение нескольких лет.
Эпидемиология
Источник инфекции для человека — окончательные хозяева гельминта. Зрелые яйца и членики, заполненные яйцами, выделяются в окружающую среду с фекали- ями животных. Заражение человека происходит при попадании в рот онкосфер из окружающей среды при охоте, обработке шкур убитых диких животных, употре- блении в пищу лесных ягод и трав, обсеменённых яйцами гельминта. Онкосферы альвеококка очень устойчивы к действию факторов окружающей среды: они переносят температуру от
20 лаваГ
Раздел IV
994 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Альвеококкоз —
ввозрасте
ВРоссии заболевание встречается в Поволжье, Западной Сибири, на Камчатке, Чукотке, в республике Саха (Якутии), Красноярском и Хабаровском крае, в стра- нах СНГ — в республиках Средней Азии, Закавказья. Эндемичные очаги альвео- коккоза имеются в Центральной Европе, в Турции, Иране, в центральных районах Китая, северной Японии, на Аляске, в Северной Канаде.
Меры профилактики
Такие же, как при гидатидозном эхинококкозе.
Патогенез
Учеловека личинка A. multilocularis развивается
итемпы роста паразита могут быть обусловлены генетическими особенностя- ми коренного населения в эндемичных очагах. Личиночная форма альвеококка представляет собой плотную, мелкобугристую опухоль, которая состоит из кон- гломерата мелких пузырьков. На разрезе она напоминает мелкопористый сыр. Альвеококковый узел — это очаг
В патогенезе важную роль играют иммунологические и иммунопатологические механизмы (иммуносупрессия, формирование аутоантител). Установлено, что ско- рость роста личинки зависит от состояния клеточного иммунитета.
Клиническая картина
Альвеококкоз выявляют преимущественно у лиц молодого и среднего возрас- та. Нередко заболевание многие годы протекает бессимптомно (доклиническая стадия). Выделяют стадии заболевания: раннюю, неосложнённую, осложнений и терминальную стадию. В клинически манифестной стадии симптоматика мало- специфична и зависит от объёма паразитарного поражения, его локализации и наличия осложнений. По характеру течения различают медленно прогрессирую-
Гельминтозы 995
щий, активно прогрессирующий и злокачественного течения альвеолярный эхи- нококкоз.
Первый признак заболевания — увеличение печени, которое обнаруживают обычно случайно. Больные отмечают ощущение давления в правом подреберье или в эпигастральной области. Появляются чувство тяжести и тупая, ноющая боль. Часто отмечают увеличение и асимметрию живота. Через переднюю брюш- ную стенку пальпируется плотная печень с неровной поверхностью. Печень продолжает увеличиваться, становясь
сгипергаммаглобулинемией. Показатели биохимических проб длительное время сохраняются в пределах нормы. В этой стадии чаще всего развивается обтура- ционная желтуха, особенно характерная для центральной локализации парази- тарной опухоли. Она начинается без болевого синдрома и нарастает медленно, сопровождается кожным зудом, повышением концентрации связанного билиру- бина, активности ЩФ. В случаях, когда присоединяется бактериальная инфек- ция, развивается клиническая картина абсцесса печени. Прорыв содержимого паразитарной кисты в жёлчные пути происходит редко. При вскрытии полости могут образовываться бронхопечёночные, плевропечёночные свищи, развивать- ся перитонит, плеврит, перикардит. Портальная или кавальная гипертензия воз- никает реже, чем желтуха. Симптомы портальной гипертензии (расширение вен на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода и желудка, геморроидальных вен, спленомегалия, геморрагические проявления, асцит) возникают в поздних стадиях альвеококкоза. Наиболее опасным осложнением портальной гипертензии считают кровотечение из вен пищевода и желудка. Метастазы чаще всего обнаруживаются в лёгких, головном мозге, реже — в поч- ках, костях. Более чем у 50% больных наблюдают почечный синдром: протеину- рию, гематурию, пиурию, цилиндрурию. Поражение почек бывает обусловлено сдавлением органа извне или за счёт метастазов, нарушением почечного крово- тока и пассажа мочи с развитием инфекции мочевыводящих путей. Вследствие присоединения иммунопатологических процессов формируются хронический гломерулонефрит, системный амилоидоз с хронической почечной недоста- точностью. Более тяжело и скоротечно альвеококкоз протекает у приезжих в эндемичных очагах, у лиц с иммунодефицитом, в период беременности и при её прерывании, при тяжёлых сопутствующих заболеваниях.
Диагностика
Диагностика основана на данных эпидемиологического анамнеза, клинико- лабораторных и инструментальных исследований.
Используют серологические методы: РЛА, РНГА, ИФА; можно использовать ПЦР, однако отрицательная реакция не исключает наличия альвеококкоза у исследуемого.
Рентгенологические исследования, УЗИ, КТ и МРТ позволяют оценить сте- пень поражения органов. На обзорных рентгенограммах печени у больного аль- веококкозом можно видеть мелкие очаги обызвествления в виде так называемых известковых брызг или известковых кружев. Лапароскопию применяют и для прицельной биопсии узла альвеококка, но её можно проводить только после исключения гидатидного эхинококкоза. При обтурационной желтухе, обуслов- ленной альвеококкозом, используют как визуальные (ЭГДС, лапароскопия), так
ипрямые рентгеноконтрастные методы (ретроградная панкреатохолангиография, антеградная, чрескожная, чреспечёночная холангиография). Достоинство этих методов исследования, помимо высокой информативности, заключается в воз-
20 лаваГ
Раздел IV
996 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
можности использования их в качестве лечебных мероприятий, главным образом для декомпрессии желчевыводящих путей.
Дифференциальная диагностика
Альвеококкоз печени необходимо дифференцировать от гидатинозного эхино- коккоза, новообразований холедохопанкреатической области, амёбного абсцесса, цирроза печени.
Показания к консультации других специалистов
Консультация хирурга для решения вопроса о возможности оперативного лече- ния.
Пример формулировки диагноза
В67.5. Альвеококкоз печени, осложнённый обтурационной желтухой (УЗИ, КТ печени).
Лечение
Режим и диета показаны при осложнённом течении болезни.
Химиотерапию используют в качестве дополнительного средства. Применяют албендазол в тех же дозах и режиме, что и при гидатидозном эхинококкозе. Продолжительность курсового лечения зависит от состояния больного и пере- носимости препарата. При выраженной желтухе, нарушениях функции печени и почек, нагноении полости распада, в терминальной стадии болезни противопара- зитарное лечение проводить не рекомендуют.
При возможности проводят тотальное хирургическое удаление альвеококково- го узла печени в пределах интактных тканей. При кровотечении из вен пищевода наиболее эффективный метод консервативного лечения — сдавливание вен пище- вода зондом Блэкмора. Паллиативные операции в сочетании с химиотерапией способны на длительное время улучшить состояние больного. В последние годы в разных странах мира проведено более 50 трансплантаций печени у больных аль- веолярным эхинококкозом, однако, несмотря на тщательное предоперационное исследование, немало случаев рецидива процесса или метастазирования.
Прогноз
Серьёзный, если невозможно оперативное лечение.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение за переболевшим после перенесённой операции длит- ся
Нематодозы
Аскаридоз
Аскаридоз (лат. ascaridosis) — гельминтоз из группы кишечных нематодозов, вызываемый аскаридами (обычно Ascaris lumbricoides), характеризующийся в ранней стадии явлениями аллергии, а в поздней — диспепсическими явлениями и осложнениями при проникновении гельминтов в другие органы, а также в резуль- тате закупорки или спазма кишечника.
Коды по
В77.0. Аскаридоз с кишечными осложнениями. В77.8. Аскаридоз с другими осложнениями. В77.9. Аскаридоз неуточнённый.
Гельминтозы 997
Этиология
Возбудитель аскаридоза, Ascaris lumbricoides, относится к типу Nemathelminthes, классу Nematoda, отряду Rhabditida, семейству Oxyuridae. В цикле развития A. lumbricoides различают следующие стадии: половозрелую форму, яйцо, инвази- онное яйцо, личинку.
Всвязи со значительными морфологическими и метаболическими измене- ниями в разных стадиях развития у аскариды, как и у других видов гельминтов, существенно изменяются экзогенные и эндогенные антигены и их иммуногенные свойства.
Половозрелые особи имеют длинное тонкое тело
до 240 000 оплодотворённых и неоплодотворённых яиц. Оплодотворённые яйца
Эпидемиология
Аскаридоз относится к геогельминтозам. Источник заражения окружающей среды — только больной аскаридозом человек. Он заражается при проглатыва- нии инвазивных яиц. Факторами передачи служат загрязнённые овощи, ягоды, другие пищевые продукты, вода, а также руки. В зоне умеренного климата сезон заражения длится до 7 мес — с апреля по октябрь, в условиях тёплого влажного климата — круглый год.
Вэндемичных очагах у людей формируется иммунитет к суперинвазии и реин- вазии. Иммунный ответ более выражен в период паразитирования личиночных стадий гельминта, находящихся в процессе миграции. Иммунные реакции против личинок гельминта защищают хозяина от бесконтрольного увеличения интенсив- ности инвазии при повторном заражении. Для жителей эндемичных очагов, под- верженных частым повторным заражениям, характерно развитие определённой невосприимчивости и, соответственно, кишечной инвазии низкой интенсивности.
Аскаридоз широко распространён во влажных зонах умеренного, субтропиче- ского и тропического поясов, редко регистрируется в сухих степях, отсутствует
взоне вечной мерзлоты, высокогорья и пустынь. Аскаридозом в мире ежегодно поражаются более 1 млрд человек, большинство из которых составляют дети дошкольного и школьного возраста.
меры профилактики
Впрофилактике аскаридоза основное значение имеют санитарное благоустрой- ство населённых мест и охрана почвы от фекального загрязнения. В индивидуаль- ной профилактике важно строго соблюдать правила личной гигиены, тщательно промывать употребляемые в пищу сырые овощи, ягоды и фрукты. В очагах аскаридоза с поражённостью менее 10% населения один раз в два года проводят паразитологическое обследование 20% жителей; в очагах, где поражено более 10% жителей, ежегодно обследуют всё население. Для дегельминтизации исполь- зуют антигельминтные препараты с учётом особенностей их применения в разных возрастных группах.
20 лаваГ
Раздел IV
998 | Клинические рекомендации по заболеваниям |
Патогенез
Из инвазионных яиц аскарид в тонкой кишке человека выходят рабдитовид- ные личинки, которые через
Вранней миграционной стадии в основе патологических изменений лежит сенсибилизация организма продуктами метаболизма, линьки и распада погибших личинок. Аллергены аскарид самые сильные среди аллергенов паразитарного про- исхождения. При интенсивной инвазии наблюдается механическое повреждение стенки тонкой кишки, кровеносных сосудов, ткани печени, лёгких. Отмечают также эозинофильные инфильтраты в лёгких, капиллярный стаз, геморрагии. Клинические проявления в поздней кишечной стадии связаны с механическим воздействием гельминтов и продуктов их метаболизма на слизистую оболочку кишечника, что ведёт к нарушению пищеварения, моторной функции, нарушению азотистого баланса, гиповитаминозам. Один из выделяемых аскаридой полипеп- тидов оказывает токсическое влияние на ЦНС. Аскариды могут мигрировать за пределы тонкой кишки: в жёлчные и панкреатические протоки, аппендикс, дыха- тельные пути. Иногда скопления аскарид приводят к закупорке, завороту кишки, инвагинации. Кишечная непроходимость чаще возникает при интенсивной инва- зии, а инвагинация — при наличии единичных гельминтов или нескольких особей одного и того же пола. Аскариды существенно подавляют иммунологическую реактивность хозяина.
Клиническая картина
Выделяют две клинические стадии болезни — раннюю (миграционную) и позднюю (кишечную). Ранняя стадия часто протекает субклинически или бес- симптомно. При клинически выраженной форме на
ипечени. Более характерен симптомокомплекс поражения лёгких с образованием транзиторных инфильтратов, определяемых рентгенологически, и эозинофилией в периферической крови (синдром Лёффлера). В этих случаях появляются сухой кашель, иногда с мокротой с прожилками крови, одышка, боли в груди, удушье. В лёгких выслушивают сухие и влажные хрипы.
Вкишечной стадии аскаридоз у взрослых часто протекает со слабовыраженны- ми симптомами или бессимптомно. Наблюдаемые симптомы (ухудшение аппетита, тошнота, иногда рвота, схваткообразные боли в животе, диарея или неустойчивый стул) малоспецифичны. Самочувствие больных ухудшается, снижается работоспо- собность, появляются головная боль, головокружение.
У детей в ранней стадии аскаридоза может развиться пневмония, при интен- сивной инвазии — тяжёлая интоксикация. Снижается масса тела, дети становятся капризными, рассеянными, возможны эпилептиформные приступы, менингизм, синдром Меньера; в анализе крови — нормо- и гипохромная анемия, эозинофи- лия.
Гельминтозы 999
Осложнения
Различают кишечные и внекишечные осложнения аскаридоза, которые возни- кают в поздней стадии инвазии и часто обусловлены повышенной подвижностью взрослых гельминтов. Наиболее частое осложнение, особенно у детей в возрасте от 4 до 8 лет, — непроходимость кишечника. При деструктивных изменениях слизи- стой оболочки кишечника или после оперативных вмешательств возможны проник- новение аскарид в брюшную полость и развитие перитонита. Внедрение гельминтов
вжелчевыводящие и панкреатические ходы может привести к механической жел- тухе, реактивному панкреатиту, в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции развиваются гнойный холангит, абсцессы печени, иногда аппендицит. При рвоте, антиперистальтических движениях аскариды могут попасть в пищевод, откуда они проникают в глотку, дыхательные пути, вызывая асфиксию.
Диагностика
При распознавании ранней (миграционной) стадии аскаридоза необходимо ориентироваться на симптомы поражения лёгких в сочетании с эозинофилией крови. Редко удаётся обнаружить личинок аскарид в мокроте. Существуют мето- ды серодиагностики (ИФА, РЛА), но они широкого применения в практике не имеют. Лабораторная диагностика аскаридоза в кишечной стадии заключается в выявлении яиц гельминтов в фекалиях. При отрицательных результатах в случае подозрения на гельминтоз рекомендуют проводить повторные исследования с интервалом
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику аскаридоза в миграционной стадии проводят
стоксокарозом, ранней фазой других гельминтозов, характеризующихся аллерги- ческими проявлениями, острым бронхитом, пневмонией. В кишечной стадии по клиническим симптомам практически невозможно дифференцировать аскаридоз от хронических болезней ЖКТ. При возникновении осложнений, в зависимости от их характера, дифференциальную диагностику проводят с кишечной непро- ходимостью, холангитом, абсцессом печени, панкреатитом другой этиологии. В этих случаях необходимы дополнительные инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости) и консультация хирурга.
Пример формулировки диагноза
В77.0. Аскаридоз, кишечная непроходимость.
Лечение
Показания к госпитализации
Лечение больных проводят амбулаторно или в дневном стационаре. Госпитализации подлежат больные с хирургическими осложнениями аскаридоза.
Медикаментозная терапия
Все больные аскаридозом подлежат лечению антигельминтными средствами.
•Албендазол назначают взрослым однократно в дозе 400 мг внутрь после еды, детям старше 3 лет — по 10 мг/кг в два приёма в течение
•Мебендазол показан взрослым и детям старше 2 лет внутрь по 100 мг два раза
всутки в течение 3 дней.
•Карбендацим рекомендуют внутрь через
втри приёма в течение 3 дней.
•Пирантел назначают по 10 мг/кг однократно внутрь после еды.
При приёме указанных антигельминтных препаратов не требуется специальной диеты и назначения слабительных средств.
20 лаваГ
Раздел IV
1000 Клинические рекомендации по заболеваниям
Патогенетическая и симптоматическая терапия необходима при длительной и интенсивной инвазии: применяют пробиотики и ферментативные препараты.
Дополнительные методы лечения
При возникновении хирургических осложнений необходимо оперативное или инструментальное вмешательство.
Прогноз
Прогноз при неосложнённом течении аскаридоза благоприятный. В отсутствие повторного заражения через
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляют в течение
Трихоцефалёз
Трихоцефалёз (трихиуриаз, трихуроз лат. trichocephalosis, англ. trichocephaliasis, trichuriasis) — антропонозный геогельминтоз, характеризующийся хроническим течением с преимущественным нарушением функций ЖКТ.
Код по
B79. Трихуроз.
Этиология
Возбудитель — власоглав, Trichocephalus trichiurus, тип Nemathelminthes, класс Nematoda, отряд Enoplida, семейство Trichocephalidae. Передняя часть тела гельмин- та тонкая волосовидная, хвостовой отдел утолщён; отношение нитевидной части
кутолщённой у самки составляет 2:1, у самца — 3:2. Длина тела самки
тела самца —
Эпидемиология
Трихоцефалёз относят к группе геогельминтозов. Источник загрязнения окру- жающей среды — больной человек. Созревание яиц власоглава в почве длится
Гельминтозы 1001
областях. Болеют преимущественно дети в возрасте от 5 до 15 лет. В профилактике центральное место занимают мероприятия по охране почвы от фекального загряз- нения, а также соблюдение правил личной гигиены.
Патогенез
Впатогенезе трихоцефалёза главную роль отводят травмирующему действию возбудителя. Власоглавы тонким головным концом повреждают слизистую обо- лочку, проникая до подслизистого, а иногда и мышечного слоя. При интен- сивной инвазии наблюдают геморрагии, образование эрозий и язв в кишечни- ке. Власоглавы — факультативные гематофаги. Полагают, что инвазированные люди теряют 0,005 мл крови на одного паразита в день, поэтому наличие более 800 гельминтов в кишечнике у детей служит причиной гипохромной анемии. Сенсибилизирующее воздействие на организм метаболитов паразита также имеет определённое значение, но ограничивается чаще тканями кишки, что способствует развитию диареи. Клинические проявления гельминтоза очевидны при парази- тировании большого количества власоглавов. Симптомы болезни наблюдаются у людей, выделяющих более 5000 яиц возбудителя в 1 г фекалий.
Клиническая картина
Убольшинства больных с низкой интенсивностью инвазии клинические про- явления выражены слабо или отсутствуют. При умеренной инвазии больные предъявляют жалобы на ухудшение аппетита, тошноту, слюнотечение, диарею, метеоризм. Возможны спастические боли в животе с локализацией в правой подвздошной области. Больные отмечают слабость, раздражительность, голово- кружение, головную боль. При массивной инвазии развивается гемоколит, про- являющийся болевым синдромом, тенезмами, кровянистым жидким стулом. Дети, больные трихоцефалёзом, отстают от сверстников в физическом и умственном развитии. В тропических странах трихоцефалёзу приписывают роль фактора, спо- собствующего развитию кишечного амёбиаза и его тяжёлому течению.
Осложнения трихоцефалёза — выпадение прямой кишки, гипохромная анемия, дисбиоз кишечника, кахексия. Трихоцефалёз — фактор риска развития аппенди- цита.
Прогноз
Прогноз обычно благоприятный, может быть отягощён развитием гипохром- ной анемии и кишечных осложнений при интенсивной инвазии.
Диагностика
Лабораторная диагностика трихоцефалёза основана на обнаружении яиц гель- минтов в фекалиях методами обогащения, регламентированными Методическими указаниями (МУК
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с другими кишечными гельминтозами, шигеллёзом, амёбиазом, ЯК. При подозрении на хирургические осложнения показа- на консультация хирурга, при подозрении на ЯК — консультация проктолога.
Пример формулировки диагноза
B79. Трихоцефалёз. Осложнение: гипохромная анемия.
Лечение
20 лаваГ
Противопаразитарное лечение больных трихоцефалёзом проводят амбулатор- но. В госпитализации нуждаются больные с тяжёлым и осложнённым течением инвазии.
Раздел IV
1002 Клинические рекомендации по заболеваниям
Применяют следующие лекарственные препараты.
•Албендазол — внутрь после еды по 400 мг один раз в сутки 3 дня подряд.
•Мебендазол — внутрь по 100 мг два раза в сутки через
•Карбендацим — внутрь после еды по 10 мг/кг в сутки в течение
ислабительные средства не требуется. При сохраняющихся нарушениях со сто- роны ЖКТ после этиотропной терапии назначают ферментные препараты и про- биотики.
Трудоспособность нарушается при массивной инвазии. Сроки нетрудоспособ- ности определяют индивидуально.
В случаях упорной инвазии проводят повторный курс лечения спустя
ния курса лечения антигельминтным препаратом.
Диспансеризация
Не регламентирована.
Энтеробиоз
Энтеробиоз (лат. enterobiosis; англ. enterobiasis, oxyuriasis) — антропонозный контагиозный гельминтоз человека, характеризующийся перианальным зудом и кишечными расстройствами.
Код по
B80. Энтеробиоз.
Этиология
Возбудитель энтеробиоза — острица (Enterobius vermicularis), относящаяся к типу Nemathelminthes, классу Nematoda, отряду Rhabditida, семейству Oxyuridae. Тело взрослых гельминтов веретенообразное; длина самки
Усамки хвостовой конец заострён, у самца — спирально загнут на вентральную сторону. Яйца асимметричной, продолговатой формы, размером 0,05⋅0,02 мм; оболочка их прозрачная, с двойным контуром. Зрелая самка паразитирует в слепой кишке. В ночное время, когда сфинктер расслабляется, она самостоятельно выхо- дит через анальное отверстие и на перианальных складках откладывает от 5000 до 15 000 яиц, после чего погибает. Содержащийся в яйце зародыш развивается в инвазионную личинку в течение
Эпидемиология
Источником заражения служит только инвазированный человек. Механизм заражения
Гельминтозы 1003
поражения в значительной степени зависит от санитарной культуры населения. Энтеробиозом в основном поражаются дети дошкольного и младшего школьного возраста. По оценкам ВОЗ, в мире этим гельминтозом поражены 350 млн человек, в России энтеробиоз — наиболее распространённый из гельминтозов.
меры профилактики
Впрофилактике энтеробиоза значение придают выявлению источника инвазии и устранению путей передачи возбудителя. С этой целью один раз в год (после летнего периода при формировании детского коллектива или по эпидемическим показани- ям) проводят плановые профилактические обследования детей и обслуживающего персонала. Детей, больных энтеробиозом, в период лечения и проведения кон- трольного обследования отстраняют от посещения дошкольных и образовательных учреждений. Если выявлено 20% и более заражённых энтеробиозом при проведе- нии плановых профилактических обследований в организованных коллективах, в соответствии с нормативными документами одновременно всем детям и персоналу проводят противогельминтное лечение (двукратно с интервалом в 2 нед). В очаге энтеробиоза необходимо строго соблюдать чистоту жилища, служебных, школьных помещений. Лица, соприкасающиеся с больными, должны соблюдать чистоту тела, одежды, мыть руки перед едой и после посещения туалета.
Патогенез
Острицы наносят механическое повреждение при фиксации на слизистой обо- лочке кишечника, особенно сильно травмируют её самки своим длинным и острым хвостовым концом. Механическое раздражение и действие продуктов жизнедея- тельности гельминтов вызывают зуд кожи в перианальной зоне. Острицы иногда погружаются в толщу слизистой оболочки кишки, при этом вокруг них формиру- ются гранулёмы. В результате заноса патогенных микроорганизмов в глубь тканей острицы могут способствовать развитию тифлита, аппендицита, а сами гельмин- ты, проникая в червеобразный отросток, способны вызвать аппендикулярную колику. Эктопическая миграция остриц бывает причиной вагинита, эндометрита
исальпингита у девочек. Описаны случаи, когда гельминтов находили в органах брюшной полости при нарушении целостности кишечной стенки, обусловленном другими болезнями, на фоне которых протекала инвазия.
Клиническая картина
Клинические проявления энтеробиоза больше выражены у детей, у взрослых гельминтоз может протекать бессимптомно или субклинически. Наиболее частый симптом — зуд в области заднего прохода. При низкой инвазии зуд возникает периодически, по мере созревания очередных поколений самок остриц. Зуд появ- ляется вечером или ночью, когда гельминты выползают из анального отверстия. При интенсивной инвазии зуд и жжение становятся постоянными и изнуряющими, распространяются на область промежности, половые органы. Длительное и силь- ное расчёсывание зудящих мест (вокруг заднего прохода, в области промежности, половых губ) способствует лихенизации кожи и развитию экзематозного дерма- тита, пиодермии, сфинктерита, иногда парапроктита. Энтеробиоз во многих слу- чаях бывает «пусковым фактором» зудящих дерматозов аногенитальной области. Больные, особенно дети, становятся раздражительными, жалуются на плохой сон, повышенную утомляемость; у детей регистрируются обмороки, эпилептиформные припадки, ночное недержание мочи. При массивной инвазии возникают наруше- ния со стороны ЖКТ: боли и урчание в животе, метеоризм, тошнота, рвота, запор или понос, иногда с примесью слизи. При проникновении остриц в червеобразный отросток могут появиться симптомы острого живота, в таких случаях больных оперируют: в удалённом аппендиксе обнаруживают катаральные изменения, в его просвете и толще слизистой оболочки находят яйца и взрослых гельминтов.
20 лаваГ
Раздел IV
1004 Клинические рекомендации по заболеваниям
Осложнения
Дерматит.
Диагностика
Взрослых гельминтов иногда обнаруживают на поверхности испражнений. Метод выбора для выявления яиц остриц — исследование материала (соскоба), полученного с перианальных складок с помощью тампона, шпателя, прозрачной липкой ленты, методом отпечатка с применением стеклянных глазных палочек с клеевым слоем по Рабиновичу. Рекомендуют не менее трёх повторных исследова- ний, чтобы полностью исключить вероятность инвазии.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику следует проводить с другими болезнями, проявляющимися перианальным зудом: геморроем, заболеваниями прямой кишки (язвенные, необластозные поражения), сахарным диабетом, нейродерма- титом и др.
Показания к консультации других специалистов
Необходимы консультации гинеколога при зуде в области половых органов у женщин, консультации хирурга — при болях в животе.
Пример формулировки диагноза
В80. Энтеробиоз (яйца Enterobius vermicularis в соскобе из промежности).
Показания к госпитализации
Для проведения противопаразитарного лечения госпитализации больных не требуется.
Лечение
Препараты выбора — албендазол, мебендазол, карбендацим; в качестве альтер- нативны — пирантел.
Албендазол назначают внутрь: взрослым по 400 мг однократно, детям от 2 лет — 5 мг/кг однократно; повторный приём в той же дозе через 2 нед.
Мебендазол внутрь по 10 мг/кг однократно; повторный приём в той же дозе через 2 нед.
Карбендацим внутрь по 10 мг/кг в три приёма в течение 1 дня; повторный приём в той же дозе через 2 нед.
Пирантел внутрь по
Необходимость повторного лечения выбранным антигельминтным пре- паратом через 2 нед связана с тем, что
Контроль за эффективностью лечения с помощью указанных выше парази- тологических методов проводят через 15 дней после полного завершения курса лечения.
Гельминтозы 1005
Прогноз
Обычно благоприятный.
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз (лат. strongyloidosis) — гельминтоз из группы кишечных нема- тодозов, вызываемый Strongyloides stercoralis и протекающий с аллергическими реакциями, а позже — с диспепсическими расстройствами. Человек заражается при проникновении личинок через кожу или при проглатывании их с пищей.
Коды по
В78. Стронгилоидоз.
В78.0. Кишечный стронгилоидоз. В78.1. Кожный стронгилоидоз.
В78.7. Диссеминированный стронгилоидоз. В78.0. Стронгилоидоз неуточнённый.
Этиология
Возбудитель стронгилоидоза — Strongyloides stercoralis (кишечная угрица) — мел- кая раздельнополая нематода, относится к типу Nemathelminthes, классу Nematoda, отряду Rhabditida, семейству Strongyloididae. В цикле развития S. stercoralis различа- ют следующие стадии: свободноживущую и паразитическую половозрелую особь, яйцо, рабдитовидную личинку, филяриевидную личинку (инвазионная стадия). Развитие происходит без промежуточного хозяина.
Половозрелые паразитические самки длиной 2,2 мм и шириной
Цикл развития S. stercoralis сложный, возможно несколько вариантов. При первом варианте развития половозрелые гельминты паразитируют в организме хозяина (человека), личинки развиваются в окружающей среде. При втором вари- анте в окружающей среде формируются половозрелые формы, размножение и раз- витие всех стадий гельминта происходят без участия теплокровного хозяина. При третьем варианте личинки, не выходя из организма хозяина, трансформируются в половозрелые формы. Таким образом происходит чередование паразитического и свободноживущего поколений данного гельминта.
Ворганизме человека половозрелые черви паразитируют в верхних отделах тон- кой кишки, иногда в жёлчных и панкреатических протоках, но чаще всего в либер-
кюновых криптах, где самки ежедневно откладывают до 40 яиц (размером около 0,05⋅0,03 мм), здесь же из них выходят рабдитовидные личинки, которые с фекали- ями попадают в окружающую среду. Личинки имеют размеры 0,25⋅0,016 мм, кони- чески заострённый задний конец тела, пищевод с двойным расширением (рабдито- видный пищевод). При неблагоприятных условиях среды рабдитовидные личинки
линяют и через
ичерез
20 лаваГ
Раздел IV
1006 Клинические рекомендации по заболеваниям
зиты вызывают частичный иммунный ответ на суперинвазию, что ограничивает их распространение за пределы тонкой кишки.
При благоприятных условиях внешней среды (температуре и влажности почвы) рабдитовидные личинки дают начало половозрелому поколению (самкам и сам- цам). При изменении температуры, влажности, недостатке питания рабдитовид- ные личинки превращаются в филяриевидных, инфицирующих хозяина, и черви переходят к паразитическому образу жизни.
Если рабдитовидные личинки задерживаются в кишечнике свыше 24 ч (при наличии дивертикулов, запора), происходит их превращение в инвазионные филяриевидные, которые обладают способностью сразу внедряться в слизистую оболочку кишечника или кожу перианальной области. Феномен самозаражения (аутосуперинвазии) обусловливает многолетнее течение стронгилоидоза (иногда десятки лет) и высокую интенсивность инвазии.
Эпидемиология
Человек — основной источник заражения окружающей среды. Заражение чело- века в большинстве случаев происходит в результате активного проникновения личинок через кожу при соприкосновении с заражённой почвой (перкутанный путь). Однако возможны другие пути заражения: алиментарный (при употребле- нии овощей и фруктов, загрязнённых личинками гельминта), водный (при питье воды из загрязнённых источников водоснабжения). Описаны случаи профессио- нального заражения при нарушении правил техники безопасности в лабораториях во время паразитологических исследований фекалий больных. При стронгилои- дозе возможны также внутрикишечное самозаражение и половой путь заражения (у гомосексуалистов).
Заражение обычно происходит весной, летом и осенью. Гельминтоз чаще регистрируют у жителей сельской местности, так как к группам риска заражения стронгилоидозом относят лиц, по роду трудовой деятельности контактирующих с почвой. Кроме того, в группу риска входят также лаборанты паразитологических лабораторий, лица, находящиеся в наркологических отделениях, психиатрических клиниках и интернатах для умственно отсталых.
Стронгилоидоз регистрируют повсеместно вследствие интенсивного завоза с эндемичных территорий — стран тропического и субтропического пояса (между 45° северной широты и 30° южной широты). В умеренном климатическом поясе наблюдают спорадические случаи. Наиболее высокий уровень поражённости насе- ления в РФ регистрируют в Ростовской области, Краснодарском крае; в странах СНГ — в Молдове, на Украине, в Азербайджане, Грузии.
меры профилактики
Профилактические мероприятия предусматривают активное выявление боль- ных стронгилоидозом среди групп риска по клиническим показаниям: при забо- леваниях ЖКТ (язвенная болезнь), аллергозах (линейные формы крапивницы), эозинофилии крови, а также при профилактических осмотрах. Мероприятия по предупреждению заражения, в том числе профессионального, регламенти- рует СанПиН
Патогенез
Вранней стадии патологические изменения в тканях и органах на путях мигра- ции личинок обусловлены сенсибилизацией организма продуктами метаболизма гельминтов и их механическим воздействием. Паразитирование самок и личинок вызывает в ЖКТ воспалительную реакцию. При миграции личинки могут попасть
впечень, лёгкие, почки и другие органы и ткани, где развиваются гранулёмы,
Гельминтозы 1007
дистрофические изменения и микроабсцессы. При иммунодефицитных состояни- ях, обусловленных длительным приёмом глюкокортикоидов или цитостатиков,
Клиническая картина
Длительность инкубационного периода не установлена.
Различают острую (раннюю миграционную) и хроническую стадии гельмин- тоза. У большинства инвазированных ранняя миграционная стадия протекает бессимптомно. В манифестных случаях в этот период стронгилоидоза преобла- дает симптомокомплекс острого
имакулопапулёзные высыпания, сопровождающиеся зудом. Больные жалуются на общую слабость, раздражительность, головокружение и головную боль, повы- шение температуры тела (до
Для
инизкой санитарной культурой, возникает упорный дерматит в области промеж- ности, на ягодицах, внутренних поверхностях бёдер.
Возможно поражение органов дыхания с развитием астмоидного бронхита. При смешанной форме могут быть выражены все проявления заболевания или некото- рые из них.
При тяжёлом течении инвазии наблюдаются истощающая диарея с обезвожива- нием, синдром мальабсорбции, анемия, кахексия. Возможны серьёзные осложне- ния: язвенные поражения кишечника, нередко заканчивающиеся перфоративным перитонитом, паренхиматозной дистрофией печени, некротическим панкреатитом. У больных ослабленных, злоупотребляющих алкоголем, с иммунодефицитом (при СПИДе, лейкозе, лучевой терапии, длительном приёме глюкокортикоидов, цито- статиков), отмечается крайне неблагоприятное течение стронгилоидоза, который переходит в гиперинвазивную и диссеминированную форму. Стронгилоидная
20 лаваГ
Раздел IV
1008 Клинические рекомендации по заболеваниям
гиперинвазия обусловлена высокой численностью паразитов и характеризуется проникновением филяриевидных личинок во многие органы и ткани. Миграция личинок в головной мозг вызывает тромбоз сосудов, отёк и быструю гибель боль- ного. При диссеминированном стронгилоидозе нередко отсутствует один из харак- терных лабораторных признаков — эозинофилия. Стронгилоидоз относят к числу
Осложнения
Основное осложнение стронгилоидоза — развитие гиперинвазивного синдро- ма с перечисленными выше тяжёлыми клиническими последствиями, вплоть до летального исхода.
Диагностика
Для лабораторной диагностики необходимо выявление личинок S. stercoralis
вфекалиях или в дуоденальном содержимом с помощью специальных методов (метод Бермана, его модификации и др.). При массивной инвазии личинок можно обнаружить в нативном мазке фекалий. При генерализации процесса личинок гельминта могут выявлять в мокроте, в моче. Паразитологические методы лабора- торной диагностики гельминтоза регламентирует МУК
Дополнительные инструментальные исследования (рентгенологическое иссле- дование лёгких, УЗИ, ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадца- типерстной кишки) проводят по клиническим показаниям.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика на основании клинической картины затрудне- на, что объясняется полиморфизмом проявлений стронгилоидоза. В миграцион- ной стадии стронгилоидоз дифференцируют от миграционной стадии аскаридоза
идругих гельминтозов, в хронической — от язвенной болезни желудка и двенад- цатиперстной кишки, хронического холецистита, панкреатита.
Показания к консультации других специалистов
Взависимости от того, какие органы поражены, показаны консультации гастро- энтеролога, пульмонолога, невролога, кардиолога.
Пример формулировки диагноза
В78.1. Кишечный стронгилоидоз, среднетяжёлое течение.
Показания к госпитализации
Лечение больных неосложнённым стронгилоидозом проводят в амбулатор- ных условиях; больных генерализованным и гиперинвазивным стронгилоидозом госпитализируют в инфекционный стационар.
Лечение
Этиотропную терапию проводят противогельминтными препаратами. Средства выбора — албендазол, карбендацим. Альтернативное ЛС — мебендазол.
•Албендазол назначают в суточной дозе
•Карбендацим рекомендуют внутрь в дозе 10 мг/кг в сутки в течение
•Мебендазол показан внутрь после еды по 10 мг/кг в сутки в 3 приёма в течение
Противопаразитарное лечение проводят на фоне приёма антигистаминных препаратов. Использовать глюкокортикоиды не рекомендуют. Характер патоге-
Гельминтозы 1009
нетической и симптоматической терапии зависит от тяжести течения болезни и нарушений в деятельности органов и систем.
При эффективном лечении возможно временное увеличение (при невысоком исходном уровне) или значительное снижение (при высоком исходном уровне) эозинофилии крови. Кожный зуд, экзантемы, артралгии исчезают вскоре после лечения.
Контроль за эффективностью лечения больных стронгилоидозом проводят непосредственно после окончания лечения и через месяц. Для этого трёхкратно исследуют кал с интервалом
Больным, получающим иммуносупрессивную терапию, пациентам с ВИЧ- инфекцией даже при отрицательных контрольных анализах после эффективного лечения целесообразно проводить ежемесячное профилактическое противопара- зитарное лечение указанными выше препаратами в половинной дозе курсами по
2дня.
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки нетрудоспособности определяют индивидуально для каждого больного.
Прогноз
Прогноз благоприятный в неосложнённых случаях при проведении этиотроп- ной терапии в ранние сроки болезни. При тяжёлом течении, особенно протекаю- щем на фоне иммунодефицита, прогноз серьёзный.
Диспансеризация
Диспансеризация не регламентирована.
Трихинеллёз
Tрихинеллёз (лат. trichinellosis) — гельминтоз, вызываемый паразитирующими
ворганизме человека нематодами рода Trichinella. Характеризуется острым тече- нием, лихорадкой, болями в мышцах, отёками, высокой эозинофилией и различ- ными аллергическими проявлениями.
Код по
В75. Трихинеллёз.
Этиология
Возбудители трихинеллёза — круглые черви семейства Trichinellidae, вклю- чающего два вида — Trichinellа spiralis c тремя вариететами (T. s. spiralis, T. s. nativa,
T.s. nelsoni) и Trichinella pseudospiralis. В патологии населения России наиболь- шее значение имеют T. s. spiralis и T. s. nativa. Trichinella s. spiralis распростра-
нена повсеместно, паразитирует у домашних свиней, патогенна для человека. Trichinellа s. nativa встречается в северном полушарии, паразитирует у диких млекопитающих, чрезвычайно устойчива к холоду, патогенна для человека. Trichinella s. nelsoni обитает в Экваториальной Африке, паразитирует у диких мле- копитающих, малопатогенна для человека. Trichinella pseudospiralis распростране- на повсеместно, паразитирует у птиц и диких млекопитающих. Патогенность для человека не доказана.
Трихинеллы — мелкие нематоды с цилиндрическим бесцветным телом, покры- тым прозрачной кутикулой кольчатой структуры. Длина неоплодотворённой самки
20 лаваГ
Раздел IV
1010 Клинические рекомендации по заболеваниям
ковидную форму, длину до 0,1 мм; через
Один и тот же организм теплокровного животного для трихинелл служит сна- чала дефинитивным (кишечные трихинеллы), а затем промежуточным (инкапсу- лированные в мышцах личинки) хозяином. В организм нового хозяина паразит попадает с мясом животных, в котором содержатся живые инкапсулированные личинки. Под действием желудочного сока капсула растворяется, личинки в тон- кой кишке через час активно внедряются в слизистую оболочку. На
вмышцах формируется фиброзная капсула, которая через 6 мес начинает обыз- вествляться. В капсулах личинки сохраняют жизнеспособность
Личинки трихинелл, находящиеся в мышцах животных, устойчивы к высо- ким и низким температурам. Нагревание мяса, содержащего инкапсулированные личинки трихинелл, в микроволновой печи до 81 °С не обеспечивает их инактива- ции. При варке куска мяса толщиной около 10 см личинки погибают только через
Эпидемиология
Источником возбудителя инфекции для человека служат поражённые трихи- неллами домашние и дикие животные. Механизм заражения оральный. Человек заражается при употреблении в пищу инвазированного трихинеллами мяса: чаще свинины, реже мяса диких животных (медведя, кабана, барсука, моржа и др.).
Трихинеллёз —
Синантропные очаги вторичны. Циркуляция возбудителя в них обычно идёт по цепи «домашняя
Ареал распространения трихинеллёза среди людей соответствует таковому среди животных. В природе среди млекопитающих трихинеллёз регистрируют повсеместно, за исключением Австралии. Заболеваемость человека существенно различается по регионам мира. В России синантропный трихинеллёз распростра- нён в
Гельминтозы 1011
нием в пищу мяса диких животных, — это Магаданская, Камчатская области, Красноярский край, Республика Саха и Хабаровский край. Очаги смешанного типа
сциркуляцией возбудителя между синантропными (свинья, кошка, собака) и дики- ми (кабан, медведь, грызуны) животными встречаются на Северном Кавказе.
меры профилактики
Меры профилактики паразитарных болезней на территории Российской Федерации регламентирует Санитарные правила и нормы
Патогенез
Воснове патогенеза трихинеллёза лежит сенсибилизация организма к анти- генам гельминта, проявляющаяся в разной степени в кишечной, миграцион- ной и мышечной стадиях инвазии. К концу первой недели после заражения преимущественно в тонкой кишке обнаруживают самок трихинелл, погружён- ных в слизистую оболочку, вокруг которых развивается местная катарально- геморрагическая воспалительная реакция. При тяжёлой инвазии наблюда- ются
20 лаваГ
Раздел IV
1012 Клинические рекомендации по заболеваниям
паренхиматозных органах встречаются узелковые инфильтраты. В миокарде личинки трихинелл обусловливают появление множественных воспалитель- ных очагов в интерстициальной ткани, но настоящие капсулы в сердечной мышце не формируются. При интенсивной инвазии в миокарде развиваются
Для трихинеллёза характерен стойкий нестерильный иммунитет, который обу- словлен наличием инкапсулированных личинок возбудителя в мышцах заражён- ных людей. Высокое содержание специфических антител в сыворотке крови отме- чается с конца второй недели и достигает максимума на
Клиническая картина
Инкубационный период при трихинеллёзе в среднем длится
Взависимости от характера клинического течения различают следующие формы трихинеллёза: бессимптомную, абортивную, лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую.
Первые симптомы в виде тошноты, рвоты, жидкого стула, болей в животе у некоторых больных появляются в ближайшие дни после употребления заражён- ного мяса и могут длиться от нескольких дней до 6 нед.
При бессимптомной форме единственным проявлением может быть эозинофи- лия крови. Для абортивной формы характерны кратковременные (длительностью
Основные симптомы трихинеллёза — лихорадка, боли в мышцах, миастения, отёки, гиперэозинофилия крови.
Лихорадка ремиттирующего, постоянного или неправильного типа. В зависи- мости от степени инвазии повышенная температура тела у больных сохраняется от нескольких дней до 2 нед и дольше. У некоторых больных субфебрильная тем- пература сохраняется несколько месяцев.
Отёчный синдром появляется и нарастает довольно быстро — в течение
Мышечный синдром проявляется миалгией, которая при тяжёлом течении принимает генерализованный характер, сопровождается миастенией. Боли появ- ляются сначала в мышцах конечностей, затем в других группах мышц, в том числе жевательных, языка и глотки, межребёрных, глазодвигательных. В поздней стадии трихинеллёза могут развиться мышечные контрактуры, приводящие к обездвижи- ванию больного.
Гельминтозы 1013
При поражении лёгких, развивающемся в течение первых 2 нед болезни, наблюдаются кашель, иногда с примесью крови в мокроте, признаки бронхита, на рентгеновских снимках определяются «летучие» инфильтраты в лёгких.
Впериферической крови обычно с 14 дня нарастают эозинофилия, лейкоци- тоз, характерны гипопротеинемия (снижено содержание альбуминов), снижение уровня калия, кальция, повышение активности ферментов (КФК, АСТ и др.) в сыворотке крови. Эозинофилия достигает максимальных значений на
иможет сохраняться на уровне
Трихинеллёз легкого течения проявляется небольшим повышением температу- ры тела (до 38 °С), отёком век, слабо выраженными болями в мышцах конечностей
иневысокой эозинофилией.
Для трихинеллёза средней степени тяжести характерны инкубационный пери- од
Для трихинеллёза тяжёлого течения характерны короткий инкубационный период (менее 2 нед), длительная высокая температура не менее 2 нед, генерали- зованные отёки, в значительной степени обусловленные ускоренным катаболиз- мом белка и гипопротеинемией, миалгии с мышечными контрактурами и полной обездвиженностью больного. В гемограмме — гиперлейкоцитоз (до 20⋅109/л), гиперэозинофилия (до 50% и выше), однако при крайне тяжёлом течении эозино- филия может отсутствовать или быть незначительной (плохой прогностический признак). Нередко встречается диспепсический и
Общая продолжительность манифестных форм болезни в зависимости от тяже- сти течения колеблется от
Летальность и причины смерти
Тяжесть течения трихинеллёза и его исход во многом зависят от органных поражений, развивающихся на
и«летучие» инфильтраты в лёгких. При тяжёлой форме лёгочные поражения могут иметь вид долевой пневмонии с появлением серозного выпота в полости плевры. Возможен отёк лёгких, чему способствует также развитие сердечно- сосудистой недостаточности. Возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции. Поражение ЦНС проявляется головной болью, сонливостью, иногда бредом, признаками менингизма, связанными с отёчным синдромом. В поздние сроки регистрируют тяжёлые нарушения, такие, как полиневриты, острый перед- ний полиомиелит, тяжёлая псевдопаралитическая миастения (myasthenia gravis), менингит, энцефалит с развитием психозов, локального пареза или паралича, комы. Летальность при отсутствии адекватного лечения может достигать 50%.
20 лаваГ
Раздел IV
1014 Клинические рекомендации по заболеваниям
Диагностика
Во время вспышек и групповых заболеваний при наличии типичных сим- птомов у больных постановка диагноза трихинеллёза не вызывает трудностей. Необходимо установить общий источник заражения и, по возможности, провести исследование остатков пищи (мяса или мясных продуктов) на наличие личинок трихинелл. Трудности возникают при диагностике спорадических случаев. В подобных ситуациях большое значение имеет эпидемиологический анамнез.
Паразитологические методы лабораторной диагностики регламентирует МУК
Серологические методы диагностики можно использовать только на
Увсех больных трихинеллёзом, наряду с клиническими анализами крови и мочи, проводят биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенологическое исследо- вание лёгких, определяют уровень электролитов в плазме крови.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с острыми кишечными инфекция- ми, брюшным тифом и паратифом, ОРЗ, сыпным тифом, корью, лептоспирозом, иерсиниозом, отёком Квинке. При нарастании эозинофилии в крови трихинеллёз дифференцируют от острой фазы других гельминтозов (описторхоз, фасциолёз, стронгилоидоз, токсокароз), эозинофильного лейкоза, узелкового периартериита, дерматомиозита.
Показания к консультации других специалистов
Консультации специалистов, другие лабораторные исследования проводят по показаниям.
Пример формулировки диагноза
В75. Трихинеллёз, лёгкое течение болезни. РНГА 1:320.
Лечение
Показания к госпитализации
Лечение больных среднетяжёлой и тяжёлой формой трихинеллёза проводят в условиях инфекционного стационара или ЛПУ общетерапевтического профи-
Гельминтозы 1015
ля. Лечение в значительной степени индивидуально и включает специфическую (этиотропную) и патогенетическую терапию.
Медикаментозная терапия
Противопаразитарная терапия направлена на уничтожение кишечных трихинелл, пресечение продукции личинок, нарушение процесса инкапсуляции и рост гибели мышечных трихинелл. Для этих целей применяют албендазол и мебендазол.
Албендазол назначают внутрь после еды по 400 мг два раза в сутки больным с массой тела 60 кг и более или по 15 мг/кг в сутки в два приёма больным с массой тела менее 60 кг. Длительность лечения 14 дней.
Мебендазол назначают внутрь через
При лёгком течении болезни эти же препараты назначают курсом длительно- стью до 7 дней. Превентивное противопаразитарное лечение лиц, употреблявших
впищу инвазированные мясные продукты, проводят албендазолом в тех же дозах
втечение
Больным назначают антигистаминные препараты, ингибиторы простагланди- нов, НПВС. При тяжёлой инвазии с неврологическими расстройствами, миокар- дитом, ИТШ, лёгочной недостаточностью используют глюкокортикоиды: обычно преднизолон в суточной дозе
Прогноз
Прогноз благоприятный при лёгкой и среднетяжёлой форме инвазии. Возможно кратковременное возобновление некоторых клинических проявлений: миалгии, умеренных отёков, эозинофилии в анализах крови. При тяжёлой форме с ослож- нениями прогноз серьёзный: при поздней диагностике и запоздалом противопара- зитарном лечении возможен летальный исход; при злокачественном течении он может наступить уже в первые дни болезни.
Примерные сроки нетрудоспособности
Трудоспособность восстанавливается в течение
Диспансеризация
20 лаваГ
Диспансеризацию переболевших осуществляет
Раздел IV
1016 Клинические рекомендации по заболеваниям
чия осложнений. Реконвалесцентов осматривают через 2 нед,
Токсокароз
Токсокароз (лат. toxocarosis) — хронический тканевый гельминтоз, вызы- ваемый миграцией личинок гельминта собак Toxocara canis в организме человека. Характеризуется рецидивирующим течением с поражением внутренних органов и глаз.
Код по
В83.0. Висцеральная мигрирующая личинка.
Этиология
Возбудитель токсокароза (аскарида собачья) относится к типу Nemathelminthes, классу Nematoda, подотряду Ascaridata, роду Тохосаrа. T. canis — раздельнополые нематоды, половозрелые особи которых достигают относительно больших разме- ров (длина самки
Вжизненном цикле данного гельминта выделяют циклы развития — основ- ной и два вспомогательных. Основной цикл развития токсокар соответствует по схеме
Первый тип вспомогательного цикла характеризуется трансплацентарной переда- чей личинок токсокар плоду по схеме «окончательный хозяин
Второй тип вспомогательного цикла происходит с участием паратенических (резервуарных) хозяев. Ими могут быть грызуны, свиньи, овцы, птицы, земляные черви. В их организме мигрирующие личинки не способны превращаться во взрос- лых особей. Однако при поедании резервуарного хозяина собакой или другим животным семейства псовых личинки, попадая в кишечник облигатного хозяина, развиваются во взрослых гельминтов.
Таким образом, широкому распространению токсокароза среди животных спо- собствует совершенный механизм передачи возбудителя, при котором сочетаются прямой (заражение яйцами из окружающей среды), вертикальный (заражение плода личинками через плаценту), трансмаммарный (передача личинок с моло- ком) пути передачи и заражение через паратенических хозяев. Продолжительность жизни половозрелых особей в кишечнике основных хозяев составляет
Всредней полосе России яйца токсокар могут сохранять жизнеспособность в почве в течение всего года.
Гельминтозы 1017
Эпидемиология
Токсокароз — зооноз с оральным механизмом передачи. Источник инвазии в синантропном очаге для людей — собаки, загрязняющие почву фекалиями, кото- рые содержат яйца токсокар. Люди не могут быть источником инфекции, так как
ворганизме человека взрослые особи паразита из личинок не образуются и яйца не выделяются. Человек служит резервуарным, или паратеническим, хозяином токсокар, однако фактически он «экологический тупик».
Поражённость собак токсокарами колеблется в зависимости от пола, возрас- та, способа их содержания и практически во всех районах очень высокая — до
Токсокароз распространён повсеместно. Наиболее часто им болеют дети. Установлена относительно высокая поражённость некоторых профессиональных групп: ветеринаров, рабочих коммунального хозяйства,
меры профилактики
Профилактика включает соблюдение личной гигиены, обучение детей сани- тарным навыкам. Важны своевременное обследование и дегельминтизация собак. Наиболее эффективно преимагинальное лечение щенков в возрасте
Патогенез
T.canis — несвойственный человеку возбудитель гельминтоза, личинки кото- рого никогда не превращаются во взрослых особей. Это возбудитель гельминто- за животных, способный в миграционной (ларвальной) стадии паразитировать у человека и вызывать заболевание, получившее название синдрома «Visceral larva migrans». Синдром характеризуется длительным рецидивирующим течением и полиорганными поражениями аллергической природы. В организме человека, как и у других партенических хозяев, циклы развития и миграции осуществля- ются следующим образом: из яиц токсокар, попавших в рот, а затем в желудок и
20 лаваГ
Раздел IV
1018 Клинические рекомендации по заболеваниям
тонкую кишку, выходят личинки, которые через слизистую оболочку проникают
вкровеносные сосуды и через систему воротной вены мигрируют в печень, где часть из них оседает; их окружает воспалительный инфильтрат, и образуют- ся гранулёмы. При интенсивной инвазии гранулематозное поражение тканей наблюдают в лёгких, поджелудочной железе, миокарде, лимфатических узлах, головном мозге и других органах. Личинка в организме человека может выжи- вать до 10 лет. Такая её жизнеспособность связана с выделением маскирующей субстанции, способной защитить личинку от агрессии эозинофилов и антител хозяина. Личинки гельминта, находящиеся в тканях, под влиянием различных факторов периодически возобновляют миграцию, что обусловливает рецидивы заболевания. В период миграции личинки травмируют кровеносные сосуды и ткани, вызывая геморрагии, некроз, воспалительные изменения. Экскреторно- секреторные антигены живых и соматические антигены погибших личинок оказывают сильное сенсибилизирующее действие с развитием реакций ГНТ и ГЗТ, которые проявляются отёками, кожной эритемой, нарушением проходимо- сти дыхательных путей. Определённое значение в патогенезе имеют иммунные комплексы
Клиническая картина
Выделяют две основные формы токсокароза — висцеральную и глазную. Некоторые исследователи предлагают подразделять токсокароз на следующие формы:
G висцеральный токсокароз, включающий поражение дыхательной системы, пищеварительного тракта, мочеполовой системы, миокарда (редко);
G токсокароз ЦНС;
G токсокароз мышц;
G токсокароз кожи;
G токсокароз глаз;
G диссеминированный токсокароз.
По степени выраженности клинических проявлений различают токсокароз манифестный и бессимптомный, а по длительности течения — острый и хрониче- ский.
Висцеральным токсокарозом болеют как дети, так и взрослые, однако у детей эта форма встречается намного чаще, особенно в возрасте от 1,5 до 6 лет. Клиническая картина токсокароза малоспецифична и имеет сходство с клиническими сим- птомами острой фазы других гельминтозов. Основные клинические проявления острого токсокароза — рецидивирующая лихорадка, лёгочный синдром, увеличе- ние размеров печени, полиаденопатия, кожные проявления, эозинофилия крови, гипергаммаглобулинемия. У детей заболевание нередко развивается внезапно или после короткого продромального периода. Температура тела чаще субфебрильная (в тяжёлых случаях инвазии — фебрильная), более выражена в период лёгочных проявлений. Отмечают разнообразного типа рецидивирующие высыпания на коже (эритематозные, уртикарные), возможно развитие отёка Квинке, синдрома
Гельминтозы 1019
13,2% имеют высокие титры специфических антител к токсокарам. У большинства заражённых, особенно у детей, умеренно увеличены периферические лимфатиче- ские узлы.
Поражение дыхательной системы встречается у
Гепатомегалию регистрируют у
Вхронической стадии токсокароза бывают обострения и ремиссии. После острого периода инвазия длительное время может протекать практически бессим- птомно или субклинически. В хронической стадии даже в период ремиссии у детей сохраняются субфебрилитет, слабость, ухудшение аппетита, иногда похудание, полиаденопатия, увеличение печени, иногда
Вотдельных случаях токсокарозу сопутствует миокардит: описано развитие эндокардита Лёффлера (эндокардит фибропластический пристеночный с эози- нофилией). Имеются сообщения об эозинофильных панкреатитах, о развитии нефротического синдрома. Личинки, обнаруженные в биоптатах мышечной ткани, подтверждают, что при токсокарозе поражаются мышцы. В тропических странах выявляют пиогенные миозиты,
Одно из главных и наиболее постоянных проявлений висцеральной формы токсокароза — стойкая длительная эозинофилия крови, вплоть до развития
как правило, превышает 30%, а в отдельных случаях может достигать 90%. Общее количество лейкоцитов также повышается до
При миграции личинок токсокар в головной мозг выявляют признаки пора- жения ЦНС (судороги типа «petit mal», эпилептиформные припадки). В тяжёлых случаях регистрируют менингоэнцефалит, парезы, параличи, нарушения психики.
Описаны случаи диссеминированного токсокароза с одновременным поражени- ем печени, лёгких и ЦНС у больных с иммунодефицитом (на фоне лучевой тера- пии, лечения кортикостероидами, при
20 лаваГ
Раздел IV
1020 Клинические рекомендации по заболеваниям
Глазной токсокароз чаще встречается у детей и подростков и редко сочетается
свисцеральными поражениями. Наблюдаются два типа поражений — солитарные гранулёмы и хронические эндофтальмиты с экссудацией. Характерно односторон- нее поражение глаз с развитием хронического эндофтальмита, хориоретинита, иридоциклита, кератита, папиллита, косоглазия. Возможны кровоизлияния в сетчатку, поражение зрительного нерва, эозинофильные абсцессы цилиарного тела, панофтальмит, отслойка сетчатки. Наблюдаются также поражения личин- ками параорбитальной клетчатки, проявляющиеся периодическими отёками. При резком отёке может развиться экзофтальм. Количество эозинофилов в перифе- рической крови у больных токсокарозом глаз обычно нормальное или повышено незначительно.
Осложнения
Возможно нарушение функций жизненно важных органов (мозга, глаз и др.).
Внекоторых случаях вероятно развитие бронхиальной астмы. Глазной токсока- роз — одна из возможных причин потери зрения.
Летальность и причины смерти
Летальные исходы при токсокарозе редки, наблюдаются при массивной инва- зии и связаны с миграцией личинок в миокард и важные в функциональном отно- шении участки ЦНС.
Диагностика
Прижизненный паразитологический диагноз токсокароза возможен крайне редко и только при исследовании биопсийного материала, когда в тканях удаёт- ся обнаружить и верифицировать личинки токсокар. Диагноз устанавливают на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинической симптоматики. Учитывают наличие стойкой длительной эозинофилии, хотя при глазном токсока- розе она не всегда встречается. Указание на содержание в семье собаки или на тес- ный контакт с собаками, на геофагию свидетельствует об относительно высоком риске заражения токсокарозом.
Иммунологические исследования направлены на определение содержания специфических IgG к антигену T. canis в сыворотке крови методом ИФА, кото- рый обладает высокой чувствительностью и достаточной специфичностью при висцеральной локализации личинок — 93,7 и 89,3% соответственно, однако недо- статочно информативен при поражении глаз. Титр антител 1:400 свидетельствует об инвазированности, но не о болезни; о заболевании токсокарозом говорит титр 1:800 и выше. У больных хронической формой с выраженным лёгочным син- дромом уровень специфических антител, как правило, повышен умеренно (1:800 или 1:1600). Однако у этой группы больных закономерно выявляют повышенное содержание в сыворотке крови специфических противотоксокарных антител клас- са IgE. Для подтверждения результатов ИФА можно использовать иммуноблотинг. Не всегда существует корреляция между уровнем антител и тяжестью клинических проявлений токсокароза, также как и между уровнем антител и гиперэозинофили- ей крови. В связи с циклическим течением инвазии с рецидивами и ремиссиями в динамике возможны значительные колебания клинических, гематологических и иммунологических показателей у одного и того же больного. В клиническое иссле- дование больных токсокарозом рекомендуют включать биохимический анализ крови, рентгенологическое исследование лёгких, по показаниям — бронхоскопию, бронхографию, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику токсокароза следует проводить с ранней ста- дией гельминтозов, свойственных человеку (аскаридоз, стронгилоидоз, шисто-
Гельминтозы 1021
сомозы, описторхоз), бронхиальной астмой, а также с многочисленными забо- леваниями, которые сопровождаются эозинофилией в периферической крови (синдром Лёффлера, тропическая эозинофилия, хронический неспецифический полиартрит у детей, лимфогранулематоз, рак, медикаментозная сенсибилизация, пристеночный фибропластический миокардит и др.). Глазной токсокароз необ- ходимо дифференцировать от ретинобластомы и хориоретинита туберкулёз- ной, цитомегаловирусной и другой этиологии. Надёжных методов диагностики глазного токсокароза не существует. Во многих случаях диагноз ставят только при гистологическом исследовании. В диагностических целях используют УЗИ
иКТ глаза. Иногда диагноз можно поставить только на основании эффекта от проведённого курса противопаразитарного лечения. Вопросы диагностики и лечения больных глазным токсокарозом решают совместно офтальмолог и врач- инфекционист.
Пример формулировки диагноза
В83.0. Хронический висцеральный токсокароз, среднетяжёлое течение. Лёгочный синдром. ИФА 1:1600.
Показания к госпитализации
Лечение больных с тяжёлой формой и детей до 3 лет проводят в стационаре. Больные токсокарозом неконтагиозны и в изоляции не нуждаются.
Лечение
Единой схемы этиотропной терапии токсокароза нет. Применяют противо- нематодозные препараты: албендазол, мебендазол, диэтилкарбамазин. Все пере- численные антигельминтные препараты эффективны в отношении мигрирующих личинок и недостаточно эффективны в отношении тканевых форм, находящихся
вгранулёмах внутренних органов. В зарубежных странах средством выбора счи- тают диэтилкарбамазин, который в РФ зарегистрирован, но в аптечную сеть не поступает.
•Албендазол назначают внутрь после еды в дозе
•Мебендазол назначают внутрь по
•Диэтилкарбамазин назначают внутрь в дозе
ния — 21 день.
Противопаразитарную терапию при глазном токсокарозе проводят по тем же схемам, что и при висцеральном токсокарозе. Показания к лечению определяют индивидуально, в зависимости от характера поражения глаз и с учётом возможных осложнений в результате лечения. До начала цикла лечения рекомендуют приме- нять глюкокортикоиды в течение 1 мес (1 мг/кг преднизолона в сутки). Гранулёмы удаляют микрохирургическими методами, для разрушения личинок токсокар в средах глаза используют лазеркоагуляцию.
Больным токсокарозом при лихорадке назначают жаропонижающие ЛС, для купирования аллергических проявлений — антигистаминные препараты, при наличии признаков бронхообструкции проводят бронхолитическую терапию.
При бессимптомном течении инвазии с низкими титрами специфических анти- тел этиотропную терапию не проводят.
20 лаваГ
Раздел IV
1022 Клинические рекомендации по заболеваниям
Прогноз
Прогноз при неосложнённом токсокарозе благоприятный; при массивной инва- зии и поражениях глаз — серьёзный.
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки нетрудоспособности определяют индивидуально.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение за переболевшими проводит
Список литературы
Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н. Энтеробиоз. Клиника, диагностика, лечение, эпиде- миология, профилактика: Учебное пособие для врачей. — М.: РМАПО, 2003. — 31 с.
Бронштейн А.М., Токмалаев А.К. Паразитарные болезни человека. Протозоозы и гель- минтозы. — М.: РУДН, 2002. — 230 с.
Лобзин Ю.В., Финогеев Ю.П., Крумгольц В.Ф. и др. Практика лабораторных исследо- ваний при инфекционных заболеваниях / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.:
Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Майори Дж. Клиническая паразитоло- гия: Руководство. — Женева: ВОЗ, 2002. — 752 с.
Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы): Руководство для врачей / Под ред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лобзина, С.С. Козлова. — СПб.: Фолиант, 2006. — 592 с.
Паразитарные болезни человека. Качество жизни // Медицина. — 2005. — № 1. — 86 с. ПрофилактикапаразитарныхболезнейнатерриторииРоссийскойФедерации.Санитарно- эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН
госсанэпиднадзора МЗ России, 2003. — 68 с.
Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для практикую- щих врачей / Под общ. ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной: В 2 т. — М.: Литтерра, 2007. — Т. 2. — 1087 с.
Тропические болезни: Учебник / Под ред. Е.П. Шуваловой. — СПб.:
Manson׳s Tropical Diseases: 21st ed. / Ed. G.C. Cook, A.I. Zumla. — Lond.: Saunders Ltd., 2002. — 1864 p.
Preventive Chemotherapy in Human Helminthiasis. — WHO, 2006. — 71 p.
Глава 21 | .2+ class="tr27 td720"> Болезни, вызываемые членистоногими | .2+ class="tr27 td841"> 1023 |
|
Болезни, вызываемые членистоногими
Педикулёз
Педикулёз — паразитарная антропонозная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, основным симптомом которой является кожный зуд. Синоним заболевания — вшивость.
Коды по
В85. Педикулёз и фтириаз.
В85.0. Педикулёз, вызванный Pediculus humanus capitis. В85.1. Педикулёз, вызванный Pediculus humanus corporis. В85.2. Педикулёз неуточнённый.
В85.3. Фтириаз.
В85.4. Педикулёз, сочетанный с фтириазом.
Этиология
Возбудителей относят к роду Anoplura, семейству Pediculidae. Вши — облигатные кровососущие эктопаразиты. Головная вошь, Pediculus (humanis) capitis, обитает на волосистой части головы; пла- тяная, Pediculus (humanus) corporis (vestimenti), — на белье и одежде; лобковая (площица), Phthirus pubis, — на волосах лобка, подмышек, бороды, усов, туловища, бровей. Вши живут и размножаются при температуре окружающей среды
Эпидемиология
Источник паразита — заражённые люди. Путь передачи контакт- ный. Миграция вшей усиливается при снижении (если источник возбудителя — труп) или повышении температуры тела (источ- ник возбудителя — лихорадящий человек). Заражение происходит при контактах в транспорте, коллективах (детские учреждения),
21 лаваГ
Раздел IV
1024 Клинические рекомендации по заболеваниям
всемьях при проживании в антисанитарных условиях, пользовании общими вещами (постельное и нательное бельё). Заражение фтириазом происходит прак- тически всегда при половых контактах: это одно из наиболее распространённых заболеваний, передающихся таким путём.
Восприимчивость высокая; у представителей белой расы выше, чем у черно- кожих. Педикулёз распространён повсеместно, платяной — преимущественно в странах с низким уровнем санитарной культуры.
Меры Профилактики Неспецифические
Кним относят соблюдение общих правил личной гигиены, смену нательного
ипостельного белья не реже одного раза в неделю, систематическое мытьё и рас- чёсывание волос, гигиену половых органов. При платяном педикулёзе проводят мероприятия по борьбе со вшами: бельё и одежду подвергают кипячению или камерной дезинфекции.
Патогенез
Наносяукус,вошьвпрыскиваетвранкувещества,вызывающиезуд.Расчёсывание мест укусов приводит к экзематизации кожи и присоединению вторичной инфек- ции. Зуд нарушает сон и вызывает невротические состояния, особенно у детей.
Клиническая картина
Инкубационный период при заражении половозрелой особью составляет 6–
12дней.
Классификация
Различают педикулёз туловища, головной и лобковый педикулёз (фтириаз).
Основные симптомы и динамика их развития
Клиническая картина зависит от интенсивности инвазии. При небольшом числе паразитов и низкой чувствительности кожи заражённые могут долгое время не предъявлять жалоб. Главный субъективный симптом — зуд в области головы, туловища или лобка, в зависимости от вида паразита. При головном педикулёзе
впроцессе осмотра выявляют импетигинозные очаги, покрытые жёлтой («медо- вой») коркой, фолликулиты, участки экзематизации кожи, особенно в области затылка, висков, заушных складок. Нередко обнаруживают лимфаденит. В запу- щенных случаях наблюдают образование колтуна — спутанных и склеенных гнойным экссудатом волос. При платяном педикулёзе поражаются участки кожи, плотно соприкасающиеся с одеждой (к ним относятся плечи, верхняя часть спины, аксиллярные впадины, шея, реже — живот, поясница,
Диагностика Клиническая диагностика
Клиническая диагностика основана на сборе анамнеза (жалобы больного на зуд) и тщательном осмотре пациента. Головных вшей обнаруживают при вычёсы- вании волос (лучше над листом белой бумаги), гнид находят у корней, их оболоч-
Болезни, вызываемые членистоногими 1025
ки — по ходу волос. Возбудителей легко обнаружить в складках нательного белья или одежды, которая соприкасается с кожей. Площицы видны как
Дифференциальная диагностика
Проводят с крапивницей, нейродермитом, экземой.
Пример формулировки диагноза с учётом
В85.1. Педикулёз, вызванный платяной вошью, вторичная пиодермия.
Медикаментозная терапия
Лечение амбулаторное. При головном педикулёзе используют малатион (1% шампунь или 0,5% лосьон) и перметрин, при лобковом педикулёзе — перме- трин (медифокс♠ — 5% концентрат для приготовления эмульсии и медифокс — 20% эмульсия).
Трудоспособность не нарушается.
Диспансеризация
Не проводят.
Список литературы
Заразные болезни человека: Справочник / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: Медицина, 1997. — 256 с.
Инфекционные болезни у детей: Пер. с англ. / Под ред. Д. Мари. — М.: Практика, 2006. —
928с.
Кожные и венерические болезни: Справочник / Под ред. О.Л. Иванова. — М.: Медицина, 1997. — 352 с.
Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека: Справочник эпиде- миолога. — М.: Медицинская газета, 1994. — 618 с.
Чесотка
Чесотка (scabies) — антропонозная клещевая болезнь, поражающая роговой слой эпидермиса, с контактным механизмом передачи возбудителя.
Код по
В86. Чесотка.
Этиология
Возбудитель — паразитический чесоточный клещ Sarcoptes scabiei hominis. Размеры женской особи: длина 0,3 мм и ширина 0,25 мм; самцы вдвое меньше. После оплодотворения самка проникает под роговой слой эпидермиса с помощью кератолитического секрета и прокладывает там ходы на границе с зернистым слоем, куда откладывает яйца. Через
Эпидемиология
21 лаваГ
Резервуар и источники возбудителя — заражённый человек, реже животные. Нелеченый больной представляет собой эпидемиологическую опасность неопре- делённо долго, в течение всего периода заболевания. Заражение происходит при
Раздел IV
1026 Клинические рекомендации по заболеваниям
прямом контакте с источником (например, при рукопожатии, прикосновении) либо через вещи, заражённые клещами (особенно одежду, постельные принадлеж- ности, перчатки); нередки случаи передачи возбудителя при половом контакте. Естественная восприимчивость высокая. Постинвазионный иммунитет отсутству- ет. Болезнь распространена повсеместно. Вспышки возникают в
Меры профилактики
Профилактика направлена на развитие навыков личной гигиены и повышение качества жизни в
Патогенез
Экскременты, оставляемые паразитом во внутрикожных ходах, вызывают аллергическую реакцию. При нарушениях в иммунной системе идёт генерализа- ция процесса с развитием норвежской чесотки.
Клиническая картина
Период от проникновения возбудителя в кожу до появления первых признаков заболевания чаще всего составляет
6нед).
Основные симптомы:
G зуд (особенно интенсивный ночью, в период наибольшей активности клеща); G чесоточные ходы с характерной локализацией на коже;
G другие поражения кожи с характерной локализацией.
На боковых поверхностях пальцев и кистей, в межпальцевых складках заметны слегка возвышающиеся прямые или изогнутые линии беловатого или грязно- серого цвета длиной от 1 мм до 1 см — чесоточные ходы. На переднем (слепом) конце хода часто виден пузырёк — место расположения клеща. Сам возбудитель может выглядеть как чёрная точка. В покрышке чесоточного хода самка делает отверстия — «вентиляционные шахты». На коже живота, боковой поверхности груди, молочных желёз, мошонки, полового члена, бёдер, ягодиц, поясничной области рассеяны множественные розовые узелки и папуловезикулёзные эле- менты диаметром
Удетей, особенно раннего возраста, чесоточные ходы бывают на коже ладоней и подошв. К атипичным формам относят стёртую и норвежскую чесотку. Последняя может встречаться при психических заболеваниях и иммунодефиците. Симптомы норвежской чесотки — массивная инвазия, распространённость поражения, фор- мирование в типичных местах бурых корок толщиной до
Осложнения
Пиодермия, лимфаденит, экзема.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании жалоб на кожный зуд, обнаруженных при осмотре типичных чесоточных ходов с пузырьком в его конце.
Метод специфической лабораторной диагностики — микроскопическое исследо- вание клеща, изъятого с помощью иглы с конца чесоточного хода. Также возмож- но проведение щелочного препарирования: кожу обрабатывают 10% раствором щёлочи с последующим исследованием соскоба мацерированного эпидермиса.
Болезни, вызываемые членистоногими 1027
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводят с псевдочесоткой, акариазом, нейродер- митом, экземой, почесухой, токсикодермией, крапивницей.
Показания к консультации других специалистов
Консультация дерматолога.
Пример формулировки диагноза
В86. Чесотка, вторичная сухая экзема.
Показания к госпитализации
Больные госпитализируются по эпидемиологичеким показаниям. Специального режима и диеты не требуется.
Медикаментозная терапия
Перметрин (крем). Крем в количестве 30 г тщательно втирают в кожу и через
Болезнь не угрожает жизни пациента, без лечения длится годами. Трудоспособность не нарушается, после завершения лечения пациент может при- ступить к работе.
Диспансеризация
Диспансеризацию не проводят.
Памятка для пациента
Чесотка — распространённая болезнь. Вызывается очень маленьким, видимым только через лупу клещом, который паразитирует в коже и вызывает нестерпи- мый зуд. Клещ может передаваться при контакте с больным, во время полового акта, при пользовании предметами обихода и одеждой больного, при проезде в общественном транспорте, в местах скопления людей (рынки, зрелищные меро- приятия). При появлении зуда кожи, зудящих высыпаний необходимо обратиться
к
Спикок литературы
Кожные и венерические болезни / Под ред. О.Л. Иванова. — М.: Медицина, 1997. — 352 с.
Тунгиоз
Тунгиоз — паразитарная болезнь, вызываемая песчаной блохой, характеризует- ся развитием аллергической реакции, болезненностью и эритематозной папулой.
Код по
В88.1. Тунгиоз (инвазия песчаной блохой).
Этиология
Возбудитель — песчаная блоха, Tunga penetrans. Паразитирует в коже, питаясь кровью. Яйца выделяет в окружающую среду. Первоначальный размер половозре- лой блохи — 1 мм, в коже достигает 1 см.
Эпидемиология
21 лаваГ
Резервуар и источники возбудителя — теплокровные животные и человек. Период контагиозности не определён. Болезнь распространена в Южной Азии, Южной и Центральной Америке, Африке. Заражение происходит при хождении
Раздел IV
1028 Клинические рекомендации по заболеваниям
босиком по песку, лежании на пляже. Оплодотворённая самка совершает прыжки высотой до 35 см до тех пор, пока не внедрится в кожу теплокровного животного или человека.
Профилактика
Ношение закрытой обуви, применение репеллентов.
Патогенез
Обусловлен раздражающим действием экскретов паразита и сдавлением окру- жающих тканей растущей блохой. После гибели и отторжения паразита наступает репарация тканей.
Клиническая картина
Поражаются чаще стопы и голени. В месте внедрения блохи видна чёрная точка, затем красная болезненная папула. Проникновение блохи в подногтевое простран- ство вызывает резкую боль, часто зуд, аллергические высыпания на коже.
Осложнения
Вторичная гнойная инфекция, столбняк, анаэробная газовая инфекция.
Диагностика
Визуальное обнаружение отверстия в месте внедрения паразита в эпидермис.
Дифференциальный диагноз
Аллергические дерматиты, укусы насекомых.
Формулировка диагноза
В88.1. Тунгиоз правой стопы.
Лечение
Удаление блохи хирургическим путём, аппликация мазей с инсектицидами.
Миазы
Миаз — инвазия личинками некоторых видов мух и оводов; характеризуется полиморфизмом клинических проявлений в зависимости от локализации паразита.
Коды по
В87. Миаз.
В87.0. Кожный миаз. В87.1. Раневой миаз. В87.2. Глазной миаз.
В87.3. Носоглоточный миаз. В87.4. Миаз уха.
В87.8. Миаз других локализаций. Миаз мочеполовой, миаз кишечный. В87.9. Миаз неуточнённый.
Этиология
Возбудители миазов — личинки насекомых отряда двукрылых (Diptera), слепней
имух. У человека чаще паразитируют возбудители облигатных миазов — личинки вольфартовой мухи (Wolhfahrtia magnifica), оводов родов Hypoderma и Gastrophilus мух Cordylobia anthropophaga (возбудитель кордилобиоза), Dermatobia hominis (возбу-
дитель дерматобиоза), овечьего овода Oestrus ovis и лошадиного овода — Rhinoestrus purpureus. Случайные и факультативные миазы вызываются личинками непаразити- ческих видов мух: комнатной — Musca domestica, домовой — Muscina stabulans, малой комнатной — Fannia canicularis, а также синей и зелёной мясных и сырной.
Болезни, вызываемые членистоногими 1029
Личинки устойчивы в окружающей среде, способны сохраняться в сточных водах, некоторые устойчивы к действию дезинфицирующих средств. Мухи откла- дывают яйца при температуре
Эпидемиология
Личинки непаразитических мух вызывают случайные миазы. Также они раз- виваются при употреблении пищевых продуктов, содержащих личинки мух (кишечный миаз), при откладывании яиц на бельё, соприкасающемся с телом, и проникновении личинок в уретру (урогенитальный миаз), конъюнктивальный мешок (глазные миазы), через ухо, рот, нос (полостные миазы).
Факультативные миазы вызываются личинками непаразитирующих видов мух, которые обитают в трупах, навозе, гниющих растениях. Заболевание возникает при откладывании мухами яиц в раны, язвы, носовые ходы и наружный слуховой проход при наличии в них воспалительного процесса.
Облигатные миазы вызываются личинками паразитических видов мух и ово- дов, обитающих в тканях человека и теплокровных животных. Болезнь возникает при внедрении личинок мух (вольфартова муха) и оводов в эпидермис или откла- дывании яиц полостного овода в глаза и ноздри вместе с жидкостью, которую самка впрыскивает на лету.
Профилактика
Благоустройство населённых мест и борьба с мухами (в районах животно- водства — с оводами), защита от них пищевых продуктов. Предохранение ран, повреждений кожи и слизистых оболочек от мух (оводов).
Патогенез
Обусловлен локализацией личинки, вызывающей механическое повреждение и воспаление, разрушающей своими ферментами ткани с развитием некроза, а также
Клиническая картина
По локализации различают кожный (тканевый), полостной, урогенитальный, глазной и кишечный миазы. Кишечный миаз протекает остро, с болями в животе, рвотой, поносом, повышением температуры тела. Для урогенитального миаза характерны режущие боли и задержка мочеиспускания.
При раневом миазе возможно осложнённое течение в виде нагноительного про- цесса.
При облигатном доброкачественном миазе личинки (обычно оводов) мигри- руют в подкожной клетчатке, распространяясь по всему организму. При этом регистрируют зуд кожи, появление в ней прокладываемых мигрирующей личин- кой ходов, которые напоминают заживающие царапины. После линьки личинки вокруг неё формируется капсула — появляется инфильтрат. Через несколько дней образуется свищ, через который личинки выходят наружу. После этого инфиль- трат рассасывается. Возможны тяжёлые состояния при перфорации личинкой стенки кишки или проникновении её в мозг. При попадании личинок в глаз раз- вивается конъюнктивит, сопровождающийся режущими болями и слезотечением. Внедрение личинок в глазное яблоко может привести к слепоте. При паразитиро- вании личинок в носу появляется
При злокачественном миазе (возбудитель — личинки вольфартовой мухи) личинки внедряются через повреждённую кожу и слизистые оболочки в подлежа- щей ткани, вызывая в них воспалительный процесс, сопровождающийся интенсив-
21 лаваГ
Раздел IV
1030 Клинические рекомендации по заболеваниям
ными болями, лихорадкой, интоксикацией, некрозом ткани. При проникновении личинки в головной мозг возможен летальный исход.
Диагностика
Визуальное обнаружение личинок в рвотных массах, раневом отделяемом и т.д., в зависимости от локализации паразита.
Дифференциальная диагностика
Взависимости от локализации личинок миаз дифференцируют от пищевых отравлений, сальмонеллёза и других острых кишечных инфекций, уретрита, конъ- юнктивита, ринита другой этиологии, флегмоны, инвазии личинками гельминтов
(Larva Migrans).
Показания к консультации других специалистов
Показаны консультации хирурга, уролога, офтальмолога или невролога, в зави- симости от локализации паразита.
Пример формулировки диагноза
Инфицированная рана правого бедра. В87.1. Раневой миаз.
Лечение
При кишечном миазе — промывание желудка, назначение слабительного сред- ства.
При урогенитальном миазе — промывание уретры антисептиками; удаление личинок с кожи ран.
При некрозе ткани — оперативное лечение.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение за переболевшими не показано.