Практическая ультразвуковая диагностика. Т.5. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочных желез и мягких тканей

Молочная железа представляет собой парный орган, расположенный на передней грудной стенке на уровне от III до VI (иногда VII) ребра между парастернальной и передней подмышечными линиями, состоящий из железистой, жировой, соединительной ткани. В средней части молочной железы, приблизительно на уровне V ребра и немного кнаружи от средней ключичной линии, располагается околососковый кружок (ареола), в центре которого находится сосок. Околососковый кружок и сам сосок пигментированы.

Кожа над молочными железами достаточно тонкая, в области околососкового кружка поверхность кожи неровная за счет располагающихся в ней желез ареолы (бугорки Монтгомери). Тело молочной железы состоит из 15-20 долей, окруженных жировой тканью, которая придает молочной железе форму полушария, расположено в фасциальном футляре, образованном расщепленными листками поверхностной фасции. Доли расположены радиарно по отношению к ареоле, что предопределяет тактику ультразвукового исследования. Жировая ткань, окружающая тело молочной железы, представлена передним (премаммарным) и задним (ретромаммарным) слоем. Кроме расщепленных листков поверхностной фасции к соединительнотканым структурам молочной железы относят отходящие от капсулы коллагеновые волокна в виде связок Купера, фибриллярную ткань, находящуюся между железистыми элементами, и структуры стенок млечных протоков. Связки Купера в передних отделах соединяют тело молочной железы с глубокими слоями дермы, а в задних отделах прикрепляются к фасциальному футляру грудных мышц. Именно вовлечение связок Купера в патологический процесс при раке молочной железы обусловливает специфические поверхностные изменения, определяемые в процессе клинического осмотра (втяжение, симптом "площадки"). В месте прикрепления связок Купера к коже ткань железы дает отростки - так называемые гребни Дюрета. Доли и дольки молочной железы не имеют наружной капсулы и в комплексе с окружающей их соединительной тканью образуют так называемую фиброгландулярную ткань, которая в виде единого пласта визуализируется при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Молочная железа представляет собой сложную альвеолярную структуру. Каждая альвеола в структуре имеет миоэпителиальные клетки, за счет сокращения которых происходит выделение через проток скапливающегося секрета. Дольки молочной железы объединяют группу альвеол (150-200) с общим внутридольковым протоком из слившихся альвеолярных протоков. Обычно несколько десятков долек объединяются в долю молочной железы, а внутридольковые протоки объединяются в междольковые, которые образуют внутридолевые протоки, становящиеся в свою очередь, при выходе за пределы долей, междолевыми и, сливаясь, формирующими систему крупных выводных протоков. Каждый из этих протоков, расширяясь, образует так называемый млечный синус, затем, сужаясь, пронизывает сосок, открываясь на его верхушке млечным отверстием. Обычно бывает до 15 таких отверстий в соске (рис. 1.1).

Артериальное кровоснабжение молочной железы является достаточно сложным. Верхнелатеральный сегмент ее кровоснабжается несколькими ветвями подмышечной артерии, включая также верхнюю и латеральную грудные артерии и грудные ветви торакоакромиальной артерии. Средний сегмент снабжается прободающими ветвями внутренней грудной (млечной) артерии, нижний сегмент - боковыми ветвями задних межреберных артерий. Большинство артерий прободают молочную железу в ее глубоких зонах и направляются к подкожной области и области ареолы. Диаметр их обычно не превышает 1-1,5 мм. Поверхностно они проходят по краям жировых долек, формирующих подкожно-жировую клетчатку. Они проникают внутрь через поверхностную фасцию, формируя богатую артериальную сеть, сальмоново сплетение, и направляются в область соска. Венозный отток сосредоточен в периареолярной зоне на уровне полигональной вены.

Принято выделять внутриорганную и внеорганную лимфатические системы молочной железы. Внутриорганная лимфатическая система представлена поверхностной и глубокой сетями лимфатических капилляров. К поверхностной сети относится лимфатическая сеть кожи и подкожной клетчатки. Из кожи частично лимфа оттекает в субареолярное сплетение, частично - в лимфатические сосуды передней грудной стенки и другой молочной железы. Глубокая сеть начинается от внутри- и междольковых лимфатических капилляров и распространяется вдоль млечных протоков по ходу ареолы.

Внеорганная лимфатическая система представлена отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лимфатическими узлами. Существует несколько путей оттока лимфы от молочной железы. Основным направлением оттока является подмышечный путь. Считается, что в норме по этому пути от молочной железы оттекает более 90% лимфы. На этом пути лимфатические сосуды проходят от субареолярного лимфатического сплетения до подмышечных лимфатических узлов. Кроме того, существует подключичный путь, по которому лимфа отходит от верхних и задних отделов молочной железы к подключичным лимфатическим узлам. Большое значение имеет и так называемый парастернальный путь, по которому лимфа отходит от внутренних отделов молочной железы к лимфатическим узлам, расположенным в межреберьях по краю грудины во внутригрудной фасции. От центральных и внутренних отделов молочной железы лимфа может в обход парастернальных лимфатических узлов оттекать в медиастинальные и бронхопульмональные лимфатические узлы. При этом лимфа оттекает по сосудам, которые проникают через грудную стенку у грудины, минуя парастернальные лимфатические узлы, - так называемый ретростернальный путь оттока лимфы. От задних и наружных отделов молочной железы по межреберным лимфатическим сосудам лимфа попадает частично в парастернальные и паравертебральные лимфатические узлы. Этот путь оттока называют межреберным. Наряду с вышеперечисленными выделяют так называемый перекрестный путь, подразумевающий отток по внутрикожным и подкожным лимфатическим сосудам. Существует также эпигастральный путь оттока - за счет лимфатических сосудов, расположенных в эпигастральной области, которые, прободая оба листка влагалища прямой мышцы живота, делают возможным лимфоотток в предбрюшинную клетчатку, оттуда далее в средостение и через венечную связку в печень. Кроме того, часть лимфы из эпигастральной области по лимфатическим сосудам подкожной жировой клетчатки может попадать в паховые лимфатические узлы соответствующей стороны. Перечисленные пути оттока для специалиста по лучевой диагностике предопределяют области для поиска метастазов при наличии подозрения на злокачественный характер выявляемых в молочной железе изменений.

В норме кожные покровы на эхограммах визуализируются в виде достаточно ровной гиперэхо-генной линии толщиной 2-6 мм (рис. 1.2, а).

При использовании датчика с частотой до 13 МГц хорошо дифференцируются передняя и задняя поверхности дермы кожи железы. Изменения кожных покровов эхографически проявляются в виде утолщения и нарушения контура и могут сопровождать послеоперационные, воспалительные, опухолевые процессы или быть результатом лучевого воздействия. Ареола при ультразвуковом исследовании определяется в виде округлого гипоэхогенного образования, за которым может быть акустическая тень, ухудшающая визуализацию ретроареолярной области. Появление акустической тени связывают с наличием перидуктального фиброза в области ретро-ареолярно расположенных протоков, из-за чего ультразвук отражается от датчика или поглощается соском (рис. 1.2, б).

Передний листок расщепленной фасции и связки Купера эхографически визуализируются в виде гиперэхогенных полос. Связки Купера образуют "капсулы" вокруг жировых долек. Задний листок расщепленной фасции является задней границей молочной железы и также визуализируется в виде горизонтальной гиперэхогенной линии. У женщин репродуктивного возраста паренхима визуализируется в виде единого пласта средней эхогенности (рис. 1.2, в). Контур передней границы паренхимы выбухает в местах прикрепления связок Купера (гребни Дюрета) (рис. 1.2, г). В связи со своей пространственной ориентацией (параллельно ходу ультразвукового луча) связки Купера могут давать акустическое затенение вследствие отражения ультразвука от датчика. Грудные и межреберные мышцы визуализируются в виде гипоэхогенных пластов с характерной поперечной исчерченностью. Хрящевая часть ребра в поперечном сечении лоцируется в виде овального гипоэхогенного образования. Латерально расположенные костные части ребер визуализируются в виде гиперэхогенных структур в форме полумесяца с выраженной акустической тенью. Самой глубоко расположенной структурой, которая определяется при эхографическом исследовании молочных желез, является плевра, визуализирующаяся в виде гиперэхогенной линии.

Количество и размеры лимфатических узлов могут изменяться в зависимости от потребностей организма в тот или иной момент. Обычно лимфатические узлы имеют овальную или округлую форму. Снаружи лимфатический узел покрыт капсулой, от внутренней поверхности которой идут трабекулы. Паренхима лимфатического узла представлена корковым веществом, расположенным ближе к капсуле, и медуллярным, составляющим сердцевину узла. Четкая граница между мозговым и корковым веществом отсутствует. Соотношение мозгового коркового вещества может варьировать. Вариант эхографического изображения лимфатического узла в норме приведен на рис. 1.2, д.

Учитывая, что стадирование опухолевого процесса в молочных железах [по общепринятой системе TNM (международная классификация стадий злокачественных новообразований)] первоначально происходит на основании данных лучевых методов обследования, для конвертируемости получаемой при ультразвуковом исследовании информации для врачей других специальностей следует особо подчеркнуть, что к регионарным лимфатическим узлам молочной железы относятся:

При этом метастазирование в любые другие лимфатические узлы, включая шейные или кон-тралатеральные внутригрудные лимфатические узлы, классифицируется как отдаленное (М1).

Для базового осмотра молочных желез используется мультичастотный линейный датчик с частотами от 5,0 до 13,0 МГц. Для стандартизации методики и оценки локализации патологических процессов необходимо следовать общепринятой методике деления молочной железы на четыре квадранта (верхненаружный, нижненаружный, нижневнутренний, верхневнутренний), околоареолярную область и секторы (по аналогии с цифрами на часовом циферблате) при описании выявленных очаговых изменений.

Исследование выполняется в положении женщины лежа на спине, руки в процессе исследования поднимаются вверх за голову. При наличии локализованных жалоб и/или изменений, определяемых визуально, исследование целесообразно начинать со здоровой стороны. У всех остальных женщин вначале обследуется правая молочная железа, начиная с верхненаружного квадранта, двигаясь против часовой стрелки. При этом последовательно оцениваются нижненаружный, нижневнутренний и верхневнутренний квадранты. Учитывая необходимость последовательной визуализации симметричных областей, левую молочную железу исследуют, начиная с верхненаружного квадранта, двигаясь по часовой стрелке. При этом также последовательно визуализируют нижненаружный, нижневнутренний и верхневнутренний квадранты. Датчик в процессе исследования молочных желез перемещают от наружных отделов железы к соску или в обратном направлении, что соответствует анатомическому расположению паренхимы и млечных протоков.

Частота сканирования в зависимости от особенностей структуры молочных желез пациентки может корректироваться в ходе исследования, начинается исследование со стандартной частоты 7,5 МГц. В частности, для улучшения визуализации ретромаммарного пространства, особенно при крупных железах, частоту сканирования снижают до 5,0 МГц.

Сосок и околососковую область исследуют отдельно с использованием мультичастотного линейного датчика с фазированной решеткой с частотами сканирования от 9,0 до 13,0 МГц. Для полноценной визуализации позадисосковой области сканирование должно быть многоплоскостным.

На этом первом (базовом) этапе обследования оценивают кожу, премаммарную жировую клетчатку, паренхиму железы, млечные протоки, связки Купера, сосок, ретромаммарную область.

Базовый этап ультразвукового исследования заканчивается допплеровским исследованием сосудов молочных желез. При этом датчик устанавливают во втором или третьем межреберье рядом с грудиной для визуализации кровотока в медиальных грудных артериях и по передней подмышечной линии от второго до шестого межреберья для визуализации латеральной группы грудных артерий.

Исследование начинают в режиме цветового или энергетического допплеровского картирования, а затем для количественной оценки показателей кровотока в сосудах молочных желез присоединяют режим импульсной допплерографии. При этом оценивают скорости кровотока (V_mах, V_min), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI) в артериях молочных желез (рис. 1.4).

На следующем, уточняющем этапе ультразвукового исследования датчик устанавливают в зону патологического очага (участка атипичного строения) и проводится полипозиционное исследование. При выявлении образования уточняются форма образования, границы, контуры, эхогенность (гипо-, изо-, гипер-, смешанная), характер изменения внутренней эхоструктуры (наличие микро- и макрокальцинатов, кистозного или пристеночного компонента), наличие и выраженность дополнительных акустических эффектов (дорзальное усиление или ослабление эхосигнала, боковые акустические тени), действие компрессии на форму и структуру образования, васкуляризация узла и окружающих тканей (гипо-, гипер-, аваскулярность, интра-, перинодулярный, смешанный характер кровотока), линейные параметры и индексы в соответствии с выявляемым типом кровотока.

На этом этапе исследования применяются дополнительные методики и режимы сканирования: тканевая гармоника, цветовое псевдоокрашивание, электронный микроскоп, режимы формирования расширенного изображения.

Одна из специальных методик сканирования в режиме серой шкалы - тканевая гармоника (THI).

В этом режиме анализируются сигналы различной частоты, возникающие в результате нелинейного распространения ультразвуковых волн при воздействии на ткани ультразвукового сигнала заданной частоты. При прохождении через ткани форма ультразвуковой волны искажается, ее верхний край движется быстрее, а нижний медленнее, чем центральная часть. Результатом этого является изменение частоты сигнала, то есть появление дополнительных гармоник, которые могут быть выделены и обработаны системой как отдельный сигнал. Для подавления сигналов основной частоты без влияния на сигналы гармоник используется специальный метод импульсных последовательностей. Система тканевой гармоники в дополнение к режиму серой шкалы дает возможность получать более высокие по контрастности изображения даже при сканировании тканей со сниженной звукопроводимостью, что позволяет более четко визуализировать контуры образования, определять внутреннюю неоднородность образования, в том числе и уточнять наличие и расположение микрокальцинатов (рис. 1.5).

Визуализация в структуре образований микрокальцинатов - один из важных моментов для вероятностной оценки характера выявляемых образований. Сложности поиска микрокальцинатов в обычном режиме серой шкалы связаны со слабой визуализацией на фоне измененной ткани, а также с отсутствием за ними анэхогенной дорожки.

Помимо режима тканевой гармоники для поиска кальцинатов используется режим цветового допплеровского картирования (ЦДК), позволяющий визуализировать в проекции кальцинатов так называемый мерцающий (twirnding) артефакт в виде устойчивого цветового сигнала (рис. 1.6).

Для выявления и оценки эхоструктуры участка патологических изменений использовали также методику цветового псевдоокрашивания.

Эта методика заключается в окрашивании с помощью электронной цветовой карты полученного в режиме серой шкалы изображения. Интенсивность окрашивания зависит от величины амплитуды отраженного эхосигнала. Цветовая карта включает пять основных цветов, при этом возможно контрастное усиление оттенков, инвертирование изображения. Эту методику используют для уточнения контуров образования, выявления дополнительных акустических феноменов при образованиях небольших размеров (менее 10 мм). Методика проводится как в режиме реального времени, так и при обработке изображения, являясь одним из компонентов постпроцессорной обработки (рис. 1.7).

Для улучшения визуализации структуры небольших по размеру образований используется режим электронного микроскопа, применяется функция установки изучаемой области (ROI), которая позволяет получить увеличенное изображение интересующего участка, предварительно выделенного с помощью рамки, размеры которой регулировали трекболом (рис. 1.8).

В случаях когда размеры интересующей области превышают апертуру датчика, в зависимости от величины образования можно пользоваться функцией виртуального конвекса, позволяющей расширять доступную для визуализации область по заднему контуру (рис. 1.9, а).

При еще больших размерах образований дополнительные возможности для визуализации целостного образования дает использование функции формирования расширенного изображения Free Style, которая расширяет поле зрения установки путем соединения в единое целое нескольких двумерных кадров, образуя одно расширенное двумерное изображение (в режиме Perspective) (рис. 1.9, б).

Для подтверждения или исключения сосудистого генеза гипо- и анэхогенных структур внутри образования, определения характера, степени васкуляризации образования используют режимы цветового и энергетического допплеровского картирования. Для оптимизации цветового изображения проводят индивидуальную настройку отдельных параметров. Мощность настраивают на максимальном уровне для визуализации мелких сосудистых структур, затем постепенно снижают вплоть до исчезновения артефактов. Цветовое допплеровское картирование позволяет определять направленность кровотока в сосудах образования [(красный цвет характеризует кровоток по направлению к датчику и соответствует положительному допплеровскому сдвигу, синий цвет указывает на кровоток от датчика и соответствует отрицательному допплеровскому сдвигу (рис. 1.10, а)].

Энергетическое картирование дает возможность визуализировать более мелкие сосуды в зоне сканирования за счет уголнезависимого изображения сосудистых структур (рис. 1.10, б).

Для определения количественных параметров кровотока в сочетании с режимами цветового или энергетического картирования применяют режим импульсной допплерографии (рис. 1.11, а, б).

При этом в каждом конкретном случае корректируется направление допплеровского угла (угол между продольной осью сосуда и направлением ультразвукового луча был менее 60). Тип кровотока в проекции образования определяется как перинодулярный, интранодулярный или смешанный.

В зависимости от количества выявляемых в образовании сосудов выделяют три типа васкуляризации: аваскулярные образования (не имеют в структуре видимых в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования сосудов), гиповаскулярные (определяется не более трех цветовых пятен на фоне образования) и гиперваскулярные (визуализируется 4 цветовых пятна и более на фоне образования). Методика эластографии отдельно приведена в главе 6.

Заключительным этапом обследования молочных желез является анализ состояния регионарных зон лимфооттока. В обязательный объем обследования входит исследование подмышечных, надключичных, подключичных и парастернальных лимфатических узлов. Для выявления лимфатических узлов в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки используют датчики с частотой сканирования 5,0-9,0 и 9,0-13,0 МГц с фазированной решеткой.

Условными границами для исследования подмышечной области являются латеральная граница малой грудной мышцы и латеральный край широчайшей мышцы спины. При этом дополнительными ориентирами, вдоль которых перемещают датчик, являются аксиллярный сосудисто-нервный пучок, край большой грудной мышцы, переднеподмышечная линия. Для повышения качества визуализации исследование подмышечной области производят как при положении пациентки лежа на спине, так и на соответствующем боку с отведенной рукой. При исследовании подмышечной зоны оценивается состояние парамаммарных лимфатических узлов (узлы Бартельса и Зоргиуса), расположенных на втором и третьем зубцах зубчатой мышцы. Для этого датчик перемещают вдоль наружного края большой грудной мышцы.

Условными границами при осмотре надключичной области служат верхний край ключицы и медиальный край двубрюшной мышцы. В случаях наличия в молочной железе образований, характер которых вызывает сомнения, зона осмотра расширяется за счет дополнительного исследования заднебоковой поверхности шеи и верхнемедиального края трапециевидной мышцы. Как известно, подключичные лимфатические узлы располагаются по ходу подключичных сосудов. Именно поэтому исследование этой зоны начинается с нижнего края ключицы по направлению к аксиллярной области, достигая визуализации подключичных сосудов и окружающей клетчатки.

Исследование парастернальных областей проводится вдоль краев грудины от основания до рукоятки, отдельно исследуются межреберные промежутки.

Оценку лимфатических узлов проводят по следующим критериям: форма, эхогенность лимфатического узла по отношению к окружающим тканям, дифференциация его внутренней структуры, состояние кортикального слоя, соотношение длины к поперечному диаметру лимфатического узла. Для оценки состояния кортикальной части лимфатического узла при сомнительном характере выявляемого образования используют функцию "Echo-level" (рис. 1.12).

С помощью этой функции не менее чем в трех участках кортикального слоя лимфатического узла измеряют показатели эхогенности в условных единицах. Относительное повышение этого показателя на одном из участков служит дополнительным критерием для выявления краевых микрометастазов в лимфатических узлах.

В заключение оценивают васкуляризацию каждого выявляемого лимфатического узла как в режиме цветового и энергетического картирования, так и с использованием импульсного допплера. По характеру васкуляризации выделяют: лимфатические узлы, в которых допплерографически кровоток не дифференцируется (аваскулярные), лимфатические узлы с единичными цветовыми сигналами в центральной части, лимфатические узлы с цветовыми сигналами в периферической части узла. В режиме импульсного допплера оценивают скорости кровотока (V_max, V_min), индекс резистентности (RI), пульсацион-ный индекс (PI) на сосудах в проекции лимфатического узла (рис. 1.13).

При заключительном анализе полученных изображений целесообразно использование различных карт постпроцессорной обработки, установленных на ультразвуковой аппаратуре. При наличии патологических изменений дополнительная постпроцессорная обработка может осуществляться в программе MedVIEW (компонент системы AccessNET), предназначенной для просмотра медицинских изображений. Эта программа позволяет осуществлять сравнительный анализ изображений одной и той же пациентки в динамике, а также сравнивать эхографические изображения патологического участка с изображениями, полученными с помощью других методов лучевой диагностики.

Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование женщин с подозрением на патологию молочных желез должно включать следующие этапы.

Во многом сложности в диагностике заболеваний молочных желез определяются особенностями эхоструктуры молочных желез у каждой конкретной женщины, которые связаны с:

Считается, что наибольшая митотическая активность в ткани молочной железы характерна для последней недели менструального цикла в отличие от эндометрия. В большей степени этому процессу подвержен эпителий терминальных внутридольковых протоков. В зависимости от наличия внутри протока физиологического секрета и состояния стенок протока эхографическая картина изменяется. После 10-го дня менструального цикла контуры стенок протоков размыты, содержимое гипоэхогенное, в предменструальный период содержимое протоков становится более анэхогенным, улучшается визуализация наружных контуров протоков. Во время месячных концевые отделы претерпевают обратное развитие, уменьшается секреция, исчезает отечность внутридольковой ткани, снижается интенсивность кровенаполнения. В течение первой фазы менструального цикла нарастают регрессивные изменения в виде увеличения относительного количества коллагеновых волокон, уменьшения количества клеток, прекращается гиперплазия эпителия протоков. Этими физиологическими особенностями объясняется предпочтение периода, соответствующего первой фазе менструального цикла, при выборе времени для планового обследования молочных желез и предменструального периода при подозрении на наличие внутрипротоковых образований молочных желез. В первую фазу менструального цикла млечные протоки могут быть спавшимися и визуализируются как гипоэхогенные трубчатые структуры диаметром около 1 мм с использованием датчика с частотой 10-13 МГц (рис. 1.14). Во вторую фазу менструального цикла млечные протоки определяются как трубчатые структуры диаметром более 2 мм. Следует обратить внимание, что расширение млечных протоков в первую фазу менструального цикла может определяться на фоне приема гормональных контрацептивов.

Оценив структуру молочной железы, полученную эхографическую картину соотносят с одним из общепринятых ультрасонографических типов строения (репродуктивным, предменопаузальным, постменопаузальным). В раннем репродуктивном периоде слой премаммарной жировой клетчатки не выражен, определяется в виде гипоэхогенного пласта. По мере увеличения возраста, снижения функции яичников происходит постепенное замещение железистой ткани на жировую. Количественным параметром, позволяющим проследить эти изменения в возрастном аспекте, является толщина паренхиматозного слоя. При исследовании женщин, составивших контрольную группу, наибольшая толщина паренхиматозного слоя определялась в возрастной подгруппе 30- 39 лет, постепенно уменьшаясь в старших возрастных подгруппах. Характер изменения соотношения железистой, жировой, соединительной тканей в структуре молочной железы на протяжении жизни женщины представлен на рис. 1.15.

Эхографически определяется увеличение толщины подкожной клетчатки, структура ее более неоднородная за счет гиперэхогенных фиброзных включений. С возрастом также происходит утолщение связок Купера, что улучшает дифференциацию отдельных жировых долек (рис. 1.16, а, б).

Обычно длительнее всего железистая ткань сохраняется в верхненаружных квадрантах. Часто встречается расширение крупных экскреторных протоков (рис. 1.17).

В период беременности происходит разрастание млечных протоков, формирование альвеол на концах мелких протоков, пролиферация эпителия, образование новых долек, внутридольковая соединительная ткань истончается, активно инфильтрируется клетками иммунной системы. Наибольшая митотическая активность эпителия молочных желез характерна для I триместра беременности, во второй половине беременности процессы морфофункциональной дифференцировки преобладают над процессами пролиферации. К концу беременности молочная железа представлена преимущественно железистым компонентом, междольковая соединительная ткань определяется только в виде тонких тяжей. Интенсивность регрессивных изменений после завершения лактации может быть различной (рис. 1.18). Инволютивные изменения подразумевают активацию апоптоза трансформированных эпителиальных клеток, что определяет большую значимость этих процессов для нормального развития молочных желез.

Строение молочных желез не всегда можно полностью соотнести с возрастом женщины, могут оказывать выраженное влияние конституциональные особенности женщины.

Структура молочной железы определяется в основном соотношением железистой и жировой тканей. При отсутствии явлений ожирения и наличия жировой ткани в ретромаммарной жировой сумке задний листок расщепленной фасции сливается с передним фасциальным футляром большой грудной мышцы. У женщин с избыточной массой тела между паренхимой железы и грудными мышцами визуализируется гипоэхогенный слой жировой ткани. От преобладания той или иной ткани зависят приоритетные возможности визуализации при разных методах лучевого исследования. Общепризнанным является тот факт, что патологические изменения на фоне железистой ткани лучше визуализируются при ультразвуковом исследовании, а на фоне жировой ткани - при рентгеновской маммографии. Именно поэтому для объективизации представлений о соотношении двух основных структурных компонентов молочной железы можно измерять толщину паренхимы в верхних наружных квадрантах молочных желез, где она наиболее выражена, и соотносить ее с суммарной толщиной пре- и ретромаммарного жирового слоя. Показатель этого соотношения менее 1 свидетельствует о преобладании жирового компонента, а при подозрении на наличие образований - о необходимости маммографического исследования вне зависимости от возраста женщины.

В настоящее время появляется все больше женщин, которым выполнено эндопротезирование молочных желез. Именно поэтому особенности визуализации структуры молочных желез при ультразвуковом исследовании могут быть также связаны с наличием имплантатов. Чаще всего используют одноили двуполостные силиконовые протезы.

Целью ультразвукового исследования при наличии эндопротеза становится оценка ткани, окружающей протез, и выявление разрывов протезов. Визуализация при наличии протеза может быть значимо затруднена вследствие рубцовых изменений. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать повреждения протеза, псевдоопухоли, кровотечения и силикономы, судить о развитии фиброзно-капсулярной контрактуры (рис. 1.19, 1.20). При интракапсулярном разрыве протеза содержимое становится неоднородным за счет гиперэхогенных линейных включений. При экстракапсулярном разрыве во внутренней структуре могут появляться гипоэхогенные округлые образования достаточно однородной эхоструктуры. Наличие и степень фиброзно-капсулярной контрактуры оценивают по утолщению и уплотнению перипротезной фиброзной капсулы.

В процессе обследования может быть выявлено значительное количество женщин с эхогра-фическими проявлениями диффузного фибро-аденоматоза (ФАМ) молочных желез различной степени выраженности.

В литературе чаще используют термин "мастопатия". Авторы приводят значительное количество причин возникновения мастопатии, в большом числе случаев причиной развития мастопатии считают нарушение секреции гонадотропных гормонов, проявляющееся гиперэстрогенией при дефиците прогестерона. С точки зрения лучевой диагностики мастопатия подразумевает нарушение нормального соотношения трех структурных компонентов молочных желез - железистой, жировой, соединительной ткани на фоне дисгормональных нарушений. При этом соотнести выявляемую эхографическую картину с соответствующей по возрасту и репродуктивному статусу у таких женщин не представляется возможным.

При наличии мастопатии женщины обычно обращаются к врачу с жалобами на выраженные болевые ощущения, как правило, связанные с менструальным циклом, иногда выделения из соска. На основе данных лучевых методов исследования принято выделять следующие формы фиброаденоматоза:

Для железистого варианта фиброаденоматоза характерны преобладание железистого компонента, наличие множественных гипоэхогенных структур за счет расширения протоков, отсутствие или слабая выраженность явлений жировой инволюции. Варианты эхографических изображений данной формы представлены на рис. 2.1-2.3.

Эта форма фиброаденоматоза в том числе может встречаться у женщин с инсулинзависи-мым сахарным диабетом (рис. 2.4).

Для фиброзного варианта фиброаденоматоза характерно относительное увеличение толщины паренхиматозного слоя, значительное повышение эхогенности паренхимы железы (рис. 2.5).

Для фиброаденоматоза с преобладанием кистозного компонента характерно наличие округлых анэхогенных образований с признаками кист на фоне измененной структуры паренхимы (рис. 2.6).

При смешанной форме фиброаденоматоза могут определяться все вышеперечисленные признаки (рис. 2.7).

В отдельную группу выделяют локализованную форму фиброаденоматоза (рис. 2.8, 2.9).

Мастит

Развитие мастита связано с внедрением инфекции различными путями. Принято выделять острый и хронический мастит, а также нелактационный и лактационный (или послеродовый) мастит. Женщины обращаются к врачу с жалобами на боли в молочной железе, местное повышение температуры, припухлость, эритему, выделения из соска, иногда лихорадку. Хронический мастит может протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Для острого мастита при ультразвуковом исследовании характерно: утолщение кожи, увеличение эхогенности подкожной клетчатки, снижение контраста между подкожной клетчаткой и паренхимой, иногда - снижение эхогенности паренхимы, наличие акустических теней в паренхиме, расширение протоков, появление в них гнойного содержимого (рис. 2.10, 2.11).

Абсцессы и свищи

Абсцессы могут формироваться на фоне острого или хронического мастита, сопутствуя галактофориту; на фоне местной инфекции (желез Монтгомери и т.п.); при прямом распространении (из абсцессов плевры или грудной стенки).

Причинами их могут быть бактериальная инфекция, специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз, сифилис), грибковые поражения, паразитарные инвазии (к примеру, эхинококковые кисты, которые встречаются крайне редко).

Гистопатология

Абсцесс представляет собой одиночную или множественную полость, окруженную так называемой пиогенной капсулой, состоящей из грануляционной ткани, содержащей воспалительные клетки и фибробласты. Полость абсцесса обычно круглая или овальная, с нечеткими границами, часто окружена воспалительным отеком.

Воспаление на фоне подострого и хронического процесса может привести к развитию свищей. Система свищевых ходов состоит из некротизированных, часто ветвящихся путей, содержащих гной и некротический материал и окруженных грануляционной тканью.

Клинические проявления

Большинство абсцессов пальпируются как очаговые, часто зафиксированные образования, иногда с наличием флуктуаций; могут сопровождаться утолщением и фиксацией вышележащей кожи.

Типичные воспалительные изменения представляют собой изменения окраски кожи над абсцессом (синевато-красная), локальное повышение температуры, боль. Изредка эти типичные воспалительные изменения могут отсутствовать или проявляются в минимальной степени (например, туберкулезный "холодный абсцесс); рак с воспалением может имитировать подобную симптоматику.

Свищи обычно выявляют по наличию ходов, открывающихся на коже или в области соска; наличию постоянного или периодически возникающего гнойного оттока; наличию диффузно уплотненной ткани вокруг свищевых ходов, а также в зависимости от активности воспалительного процесса внешних изменений (изменение цвета кожи, эритема, боль).

УЗИ используется с целью определения локализации абсцесса (одиночный или множественный), выявления солидного компонента, наличия свищевых ходов.

В зависимости от клинической симптоматики, ультразвуковой картины и величины абсцесса лечащий врач назначает антибактериальную терапию (например, при множественных мелких абсцессах), аспирацию содержимого абсцесса, дренирование под ультразвуковым контролем, вскрытие и дренирование, иссечение.

Наблюдение за консервативным лечением ведется посредством применения УЗИ (метод выбора) и маммографии, когда требуется прояснить неточности в клинически спорных ситуациях, если подозревается злокачественный процесс.

УЗ-семиотика

Свищевые ходы могут выглядеть гипоэхогенными, змеевидными трубчатыми, в уплотненной зоне.

Независимо от причины эхографическая картина воспалительных изменений характеризуется наличием гипоэхогенного образования неправильной формы, неоднородной структуры.

Четкость контуров, характер изменения эхо-структуры и выявление акустических эффектов меняются в зависимости от фазы воспалительного процесса в соответствии с проводимым лечением. Несмотря на разнообразную эхографическую семиотику, дифференциальная диагностика этих образований в острой стадии значительно облегчается за счет данных анамнеза и динамики эхографической картины в процессе лечения.

Таким образом, УЗИ является методом выбора при оценке распространенности и морфологии абсцесса и свищей и контроля ответа на лечение. Его можно также использовать для контроля чрескожного дренирования.

Гранулематозы

Гранулемы - это проявление воспалительного процесса. Они встречаются при многих заболеваниях. Наиболее важными гранулемными заболеваниями молочных желез являются:

Диагноз гранулем при инородных телах можно заподозрить на основании анамнеза, пальпаторного обследования и клинической картины. Изредка при системных гранулематозах можно заподозрить вовлечение в процесс и молочных желез. В связи с отсутствием дифференциально-диагностических критериев вначале следует исключить злокачественные поражения (рак, лимфома), поскольку они встречаются гораздо чаще.

Гистопатология

Гранулемы при инородных телах диагностируются гистологически. Существует много причин, лежащих в основе их образования, - от хирургических швов и талька до отложений воска и силикона. Первопричину также можно определить с помощью гистологического метода.

Гранулемы при инородных телах имеют дольчатое строение. В первой стадии они состоят из хорошо васкуляризированной грануляционной ткани с округлыми клеточными инфильтратами и гигантскими клетками. Воспалительный процесс может саморазрешиться, в результате грануляционная ткань замещается плотной рубцовой, содержащей инородные частицы.

Диагноз аутоиммунного заболевания молочной железы, например, гранулематоза Вегенера, гигантоклеточного артериита или узелкового полиартериита, должен подтверждаться гистологически, совместно с данными клинического обследования и специфической лабораторной диагностики.

Диагноз туберкулеза, а также любое другое инфекционное заболевание, грибковая инфекция или паразитарная инвазия тоже должен подтверждаться при гистологическом исследовании. Однако возбудитель определяется лишь с помощью микробиологического исследования.

Гистологическая диагностика саркоидоза проводится на основании обнаружения специфических гранулем. В дифференциальный диагноз включаются заболевания, при которых выявляются простые гранулемы. Положительная реакция Квейма подтверждает саркоидоз.

Клинические проявления

Гранулемы при инородных телах обычно обнаруживаются в рубцах. Это небольшие подвижные узелки без покраснения кожи и болезненных ощущений. Их часто невозможно отличить от мелких рецидивов в рубцах.

Гранулемы при инородных телах вокруг участков отложения силикона и воска пальпируются как подвижные узлы.

Асептическое воспаление или вторичная инфекция с формированием абсцесса и свищевых ходов могут присоединяться спустя много лет после имплантации воска или силикона.

При туберкулезном мастите может быть выявлено формирование так называемого холодного абсцесса: узел с флюктуацией, с утолщением кожи или без него, без покраснения кожи и локального повышения температуры; мастит как осложнение плеврита; поражение молочной железы одиночными или множественными крупными и мелкими гранулемами.

Гранулематозы при пальпации выглядят как подвижные узлы или узелки, свободные или фиксированные к коже. Изредка сходное объемное образование определяется благодаря воспаленному лимфатическому узлу.

Диффузное поражение приводит к уплотнению с нечеткими границами, с утолщением кожи и фиксацией или без них. Это же характерно и для диффузного распространения раковой опухоли. В последнее время отмечено, что саркоидоз и аутоиммунные заболевания молочных желез могут давать изменения, сходные с таковыми при туберкулезе. Однако при всех вышеупомянутых поражениях необходимо проводить дифференциальную диагностику со злокачественной опухолью.

Лучевая диагностика

Гранулемы при инородных телах, находящиеся внутри рубцов, клинически можно заподозрить на основании их расположения, развития после операции. При наличии затруднений в дифференциальной диагностике со злокачественными новообразованиями следует произвести маммографию с целью исключения микрокальцинатов как признака злокачественного образования в подозрительной области (и в железе вообще).

Увеличение размеров образования или клинические подозрения заставляют прибегать к диагностическому иссечению, а отсутствие увеличения размеров гранулемы требует проведения контрольных исследований.

Инфекционные гранулемы, как и гранулемы при саркоидозе и аутоиммунных заболеваниях, достаточно сложно отличить по клиническим признакам или лучевой картине от злокачественных новообразований. Даже при наличии пальпируемого узла, развившегося у больной с уже установленным туберкулезом, саркоидозом и другими заболеваниями, вначале следует исключить рак, а уже потом думать о гранулеме как проявлении основного заболевания.

УЗ-семиотика

Гранулемы в рубцовой ткани выглядят как мелкие гипоэхогенные узелки неправильной формы. Может присутствовать акустическая тень. Данный тип гранулем невозможно дифференцировать с мелкой раковой опухоли.

Гранулемы, связанные с силиконовыми отложениями, видны как гиперэхогенные образования с наличием акустической тени. При обызвествлении гранулемы может выявляться тонкий гипоэхогенный ободок; акустическая тень внутри гранулемы и дистальнее ее несет четко идентифицируемые эхосигналы, интенсивность которых уменьшается по мере удаления от датчика.

Несмотря на эти характерные симптомы, в отдельных случаях дифференциальная диагностика с раковой опухолью может быть затруднительна. Множественные отложения воска и силикона значительно ухудшают возможность диагностики.

Прочие воспалительные гранулемы (туберкулезные, грибковые, паразитарные, аутоиммунные и гранулемы при саркоидозе) крайне редко диагностируются посредством ультразвукового метода. Дифференцировать от раковой опухоли невозможно.

Возможно увеличение грудных желез у мужчин. Гинекомастия может развиваться на фоне гормонального лечения, приема ряда лекарственных препаратов, патологии печени. Чаще встречается в периоде полового созревания у юношей и пожилых мужчин при лечении заболеваний предстательной железы. Принято выделять ложную и истинную гинекомастию. Эхографически ложная гинекомастия проявляется в виде увеличения толщины жирового пласта. Истинная гинекомастия характеризуется появлением железистого слоя (рис. 2.13).

Доброкачественные изменения эхоструктуры молочных желез могут сопровождаться реактивными изменениями лимфатических узлов в виде увеличения их размеров, усиления сосудистого рисунка (рис. 2.14).

Кисты - наиболее часто встречающиеся объемные образования молочных желез у женщин. Примерно у половины женщин в возрасте 30- 40 лет и старше в молочных железах определяются фиброзно-кистозные изменения, которые проявляются как единичные или множественные кисты различных размеров. Простые кисты являются доброкачественными образованиями.

Кисты становятся клинически значимыми, когда пациентка жалуется на боль или когда пальпируемые образования требуют дальнейшего исследования с целью определения доброкачественности или злокачественности природы поражения. Бессимптомные кисты также изначально можно определить с помощью УЗИ.

Гистопатология

Кисты обычно располагаются в периферических дистальных сегментах, содержат жидкость, встречаются в терминальных дольках и сочетаются с фиброзно-кистозными изменениями в молочных железах. Простые кисты всегда доброкачественные, сложные могут иногда быть злокачественными.

Простые кисты состоят из двух слоев клеток: внутренний слой - эпителиальный, наружный - миоэпителиальный.

Термин "сложные кисты" отражает скопление или конгломерат кист, выявляемых при лучевом или физикальном исследовании, осложненных воспалением или кровотечением или содержащих неопластическую ткань в стенках или просвете. В более широком смысле имеются в виду полости, содержащие кровь, а также некротизированные опухоли.

Простые кисты обычно ограничены линейным эпителием, окружены слоем компремированной соединительной ткани. Стенка кисты может включать различные формы гиперплазии эпителия, иногда даже атипичную ткань. Риск злокачественного перерождения зависит лишь от нижележащих фиброзно-кистозных изменений. Сами по себе простые кисты не являются предраковыми заболеваниями.

Сложные кисты имеют гетерогенную основу, встречаясь в уже существующих полостях (млечные протоки, кисты) или в полостях, сформированных вследствие некроза или кровотечения.

Воспалительные изменения встречаются в ретенционных кистах или при наличии хронического мастита. Кистозные полости также могут развиваться в опухолях с центральным некрозом или являться результатом секреции и рецидивного кровотечения, как при внутрипротоковых папилломах и папиллярных карциномах.

Анамнез и клиническое обследование

Кисты могут быть полностью бессимптомными. По мере роста они становятся пальпируемыми, иногда присутствует боль в железе.

Кисты обычно развиваются остро. Они могут уплотняться и уменьшаться в размерах. Однако на основе анамнеза практически невозможно различить внезапно развившуюся кисту и медленно развивающееся образование (например, карциному) в случае, если она только что замечена пациенткой.

Обычно кисты возникают между 30 и 40 годами, пик встречаемости составляет 40-45 лет у женщин в предменопаузе и околоменопаузальном периоде.

У женщин младше 40 лет (особенно младше 30) фиброаденомы встречаются чаще, чем кисты, а после 40 лет - наоборот. Поскольку в этой группе также высок риск развития рака, необходимо исключить злокачественную опухоль.

При пальпации кисты определяются как подвижные образования с гладкими контурами. Чаще всего они эластичные и поэтому подвержены компрессии. Однако они могут быть и твердыми. При наличии конгломератов и воспаления сложно различить кисты и опухолевый рост. Поскольку некоторые виды злокачественных опухолей имеют относительно гладкие контуры и являются подвижными, при подозрении на кисту молочной железы необходимы дополнительные диагностические исследования.

Цели исследования

При подтверждении диагноза "простая киста" дальнейшие исследования не требуются. При наличии сложных кист или солидных образований необходимо проведение дальнейших диагностических исследований и при необходимости показана биопсия.

Лучевая диагностика кист

Методом выбора в диагностике кист является УЗИ. Если подтверждается киста, диагностика завершается.

У женщин старше 35 лет, и в особенности у женщин старше 40 лет в связи с повышенным риском рака должны выполняться и УЗИ, и маммография. Маммография должна проводиться и в случаях преобладания жировой ткани в структуре железы вне зависимости от возраста. Маммография может выявить раковую опухоль поблизости (или удаленную) от кисты, которая (в связи со своими размерами) может быть не замечена при УЗИ.

Если маммографические и ультразвуковые данные подтверждают наличие кисты, а злокачественный процесс исключен, диагностика завершается. Если же образование является солидным, то дифференциальная диагностика продолжается дальше.

УЗ-семиотика

Простая киста характеризуется наличием гладкой тонкой стенки, отсутствием внутренних эхо-сигналов и дистальным усилением. Размеры кист варьируют от 3 до 50 мм. У 35% женщин кисты единичные (рис. 3.1), у 65% - множественные (рис. 3.2, 3.3).

От латеральных стенок может распространяться акустическое затенение. Если определяется широкая тень, которую невозможно объяснить маммографически видимым крупным обызвествлением, следует заподозрить злокачественный процесс в стенке или по соседству от нее. Если содержимое кисты не является полностью анэхогенным или за кистой отсутствует адекватное усиление, то она не соответствует критериям простой. Если внутри кисты обнаруживаются эхосигналы, исследователь должен ответить на следующие вопросы.

В таких случаях дифференциальная диагностика должна проводиться между:

Кисты могут содержать прозрачную, желтоватую, зеленоватую, коричневатую или даже черную жидкость, иногда с повышенным содержанием белка или продуктов распада гемоглобина. Отправляя содержимое кист на цитологическое исследование, следует иметь в виду, что зачастую цитологическая оценка кист при наличии пристеночного рака или некротизированной области невозможна, поскольку содержимое их содержит мертвые клетки, которые не позволяют определить злокачественность.

Если в содержимом кисты присутствует кровь, кроме ятрогенной причины необходимо думать о внутрикистозной папилломе или злокачественной опухоли. Если по данным УЗИ дать заключение невозможно или есть подозрение на злокачественность процесса, для подтверждения диагноза проводится биопсия.

Если при цитологическом исследовании выявляются атипичные клетки или группа папиллярных клеток, необходимы дальнейшие диагностические исследования. Это справедливо и для тех случаев, когда при УЗИ определяется солидное образование.

Галактоцеле

Галактоцеле является одноили многокамерной ретенционной кистой, заполненной молоком. Галактоцеле формируется в период беременности и лактации, а также у новорожденных и детей младшей группы вследствие нарушения абсорбции так называемого ведьмина молока (детские галактоцеле).

УЗ-семиотика

При УЗИ галактоцеле могут выглядеть как кисты, одноили многокамерные, слегка сжатые. В зависимости от содержания молока содержимое может быть анэхогенным или гипоэхогенным. Может наблюдаться выраженное дистальное усиление (рис. 3.5).

Масляные кисты

Масляные кисты характеризуются маслянистым некротическим содержимым. Они часто связаны с предшествующей травмой, операцией или пункционной биопсией; могут быть результатом сосудистой патологии (тромбоза сосуда и ишемии тканей). Могут возникать как результат перерождения некоторых галактоцеле.

При физикальном обследовании масляные кисты пальпируются как неподвижные образования, обычно расположенные в утолщенной ткани, и соответственно вызывают беспокойство.

УЗ-семиотика

При УЗИ масляные кисты могут выглядеть как гипоэхогенные образования с относительно гладкими внешними краями, реже - как эхогенные образования, иногда могут быть с эхогенным содержимым, маскируясь под внутрикистозную опухоль. Такая картина может быть обусловлена некротическим содержимым или наличием фибрина. Ультразвук дистальнее кисты может быть усилен, не изменен или ослаблен. Наличие дистальной акустической тени может быть вызвано некротическими компонентами, поглощающими ультразвук, такими как кровь, или обызвествлениями в стенке масляной кисты (рис. 3.6, 3.7).

Гамартома молочной железы является аномальным скоплением тканей, которые в норме имеются в молочной железе. Она окружена псевдокапсулой, обычно состоит из элементов паренхимы (аденолипома). Изредка встречаются миоидные гамартомы, представленные гладкомышечными элементами, паренхимой и жировой тканью. Гамартомы не являются предраковыми заболеваниями, злокачественные неопластические изменения встречаются крайне редко.

Клинические проявления

Гамартомы обычно не пальпируются, но, подобно липомам, выглядят как мягкие образования с гладкими краями.

УЗ-семиотика

УЗИ показано в тех случаях, когда заподозренная при маммографии гамартома частично скрыта плотной тканью. Признаками гамартомы при УЗИ являются:

Фиброаденома - наиболее распространенная опухоль молочных желез. Она встречается у женщин всех возрастов, может доминировать у молодых, появляясь даже в период полового созревания. Это гормонально индуцированная гиперпластическая опухоль из соединительной ткани. Возраст наибольшей встречаемости - 25-35 лет.

Поскольку встречаемость фиброаденомы после 40 лет уменьшается, а риск рака возрастает, при первичном обнаружении четко очерченного солидного образования следует исключить у женщин после 40 злокачественную опухоль с четкими границами.

Фиброаденома является доброкачественной опухолью. Большинство фиброаденом (около 80%) имеют четкий круглый или овальный контур. Однако точно такими же могут выглядеть и злокачественные опухоли. Именно поэтому необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику.

Гистопатология

Фиброаденома является смешанной доброкачественной опухолью, окруженной псевдокапсулой, и имеет картину овального, круглого или дольчатого образования с гладкой поверхностью.

Клинические проявления

Как и ювенильные фиброаденомы, фиброаденомы у молодых женщин имеют четкие края, они эластичны и сдвигаются при пальпации. В пожилом возрасте фиброаденомы плотные при пальпации. Поскольку некоторые гладко очерченные злокачественные образования пальпаторно могут быть мягкими, в случае наличия любых некистозных узлов требуется уточнить диагноз.

УЗ-семиотика

Для фиброаденомы характерны следующие УЗ-признаки:

Эти признаки характерны для "молодых" фиброаденом. Кроме того, для фиброаденомы характерно наличие крупнодольчатого узла. Округлая форма может быть выявлена при мелких фиброаденомах, но идентичная картина может встречаться и при других нозологических формах, в том числе злокачественных.

При усилении фиброза в фиброаденоме могут наблюдаться нечеткость контуров, гетерогенные внутренние эхосигналы, образование полной или частичной акустической тени за образованием. Обызвествления в фиброаденоме часто вызывают акустическое затенение (рис. 3.10).

Особенности эхографического изображения фиброаденом в В-режиме в виде отсутствия ровных контуров неправильной формы могут наблюдаться при множественных фиброаденомах крупных размеров в виде неоднородной эхоструктуры за счет кальцинатов при длительно существующих образованиях (рис. 3.11).

Неоднородная структура за счет анэхогенных включений может быть выявлена у больных с диагностированными впоследствии интраканаликулярными фиброаденомами. Для визуализации изоэхогенных образований необходимо использовать режимы тканевой гармоники и цветового псевдоокрашивания. Окончательное суждение о предполагаемом характере солидных образований выносится с учетом результатов исследования в допплеровских режимах (рис. 3.12, 3.13).

В виде отдельной нозологической формы были выделены так называемые листовидные фиброаденомы. По морфологическому строению выделяют доброкачественные, злокачественные и переходные варианты этих образований. При доброкачественном варианте в В-режиме визуализируется образование крупных размеров овальной формы с четкими ровными контурами, неоднородной эхоструктуры за счет анэхогенных включений (рис. 3.14).

Точность УЗИ

При наличии всех вышеупомянутых типичных признаков диагноз "фиброаденома" может быть поставлен с достаточно высокой точностью.

В плане динамического наблюдения рекомендуется проводить контрольные исследования каждые 6 мес в тех случаях, когда УЗ-признаки являются специфическими для фиброаденомы (сжимаемый подвижный узел с четкими контурами и гомогенной внутренней структурой, наличие акустической тени или неизмененная задняя акустическая интенсивность), и при отсутствии клинических или маммографических признаков злокачественности у молодых женщин (младше 35 лет).

Липомы - это доброкачественные опухоли, состоящие из жировой ткани. Они могут пальпироваться и обычно представлены распространенной зоной жира в молочной железе, окруженной тонкой оболочкой.

Дифференциальная диагностика липом проводится с жировой метаплазией соединительной ткани, которая начинает развиваться с возрастом. Она представляет собой проявление жировой атрофии паренхимы молочной железы. Ее часто принимают за липому, но таковой она не является.

Клинические проявления

Пальпаторно липомы являются мягкими образованиями с четкими краями, но могут быть и эластичными, плотными и подвижными.

Основным методом лучевой диагностики липом является маммография. С ее помощью можно поставить точный диагноз и исключить злокачественность.

УЗ-семиотика

При УЗИ липома визуализируется в виде гипоэхогенного образования однородной структуры овальной формы с гиперэхогенным ободком с четкими и ровными контурами; липома аваскулярна при исследовании в допплеровских режимах (рис. 3.15, 3.16). Следует отличать липому от жировой дольки.

Папиллома является доброкачественной фиброэпителиальной опухолью, составляет 1-1,5% всех образований молочной железы. Папилломы могут быть симптоматичными, вызывая прозрачные или кровянистые выделения из молочной железы.

Роль клинического обследования и лучевой диагностики (включая галактографию) состоит в определении локализации и распространенности папиллом. Иногда их можно выявить при пальпации, после чего проводится дифференциальная диагностика с другими узловыми опухолями.

Важно знать, что определенные типы папиллом могут озлокачествляться в зависимости от характера (одиночные или множественные) и расположения (субареолярные и периферические).

Клинические проявления

Для папиллом обычно характерны выделения. Выделения обнаруживаются у 80% больных с папилломами и могут быть водянистыми, желтоватыми, коричневатыми или кровянистыми. Кровянистые выделения могут быть отмечены также и при карциномах (25%), хотя при них в 2-3% случаев выявляются и водянистые.

Нередко локализацию одной или нескольких папиллом можно определить клинически, если выделения из соска усиливаются при надавливании на какую-либо из так называемых пусковых точек. Благодаря своему расположению внутри протоков и повышенной ранимости они могут расширять протоки, увеличивать объем кист, быть окруженными полостью, содержащей кровь.

Папилломы имеют тенденцию к некротизированию. Длительно существующие папилломы могут полностью фиброзироваться и содержать обызвествления.

Пальпаторно, маммографически и с помощью ультразвукового метода первично можно выявить лишь небольшое число папиллом. Они обычно крупных размеров, поверхностные или вызывают ретенционные или так называемые геморрагические кисты за счет обструкции протоков.

Гистологическая классификация

Гистологическая дифференцировка папилломы от папиллярного рака нередко вызывает затруднения. Одиночные или множественные папилломы необходимо дифференцировать от папилломатоза. В отличие от них папилломатоз не является отдельной опухолью, а представляет собой региональную гиперплазию эпителия и может быть частью пролиферативных изменений в фиброзно-кистозных молочных железах. При папилломатозе риск рака возрастает, как и при других пролиферативных изменениях, в зависимости от степени и распространения клеточной атипии.

Цитологический метод исследования выделений из соска, основанный на выявлении некротических клеток во взятом материале, обладает умеренной чувствительностью. Отрицательный результат не исключает наличия рака. Более того, при цитологическом методе невозможно произвести желаемую дифференцировку между карциномой и папилломой.

Клиническая и лучевая диагностика

Поскольку большинство папиллом обнаруживаются по их секреторной активности, диагностические вопросы заключаются в подтверждении диагноза "папиллома", поскольку существуют и другие причины выделений из соска. При этом необходимо их локализовать и оценить распространенность.

Физикальное обследование и маммография могут определить точную локализацию, однако оценить полностью распространенность удается редко.

В некоторых случаях (внутрикистозное расположение или крупные размеры, мелкие папилломы, расположенные в субареолярных протоках) папиллому можно определить ультразвуковым методом.

Однако обычно неинвазивными методами в полной мере оценить локализацию и распространенность папиллом не удается. Это же справедливо и для мелких папиллом, окруженных нежировой тканью. Именно поэтому в качестве дополнительного метода показана галактография. При выявлении дефектов наполнения или, реже, при отсутствии ветвления протоков можно определить наличие папилломы и оценить ее распространенность. Отсутствие дефектов наполнения в сочетании с отрицательным цитологическим результатом с высокой точностью исключает наличие внутрипротоковой папилломы.

Таким образом, методы лучевой диагностики позволяют заподозрить или исключить папиллому, однако отличить папиллому от рака практически невозможно.

Иногда УЗИ с высоким разрешением может обнаружить внутрипротоковую опухоль. Если причина секреции или точное расположение внутрипротоковых изменений не могут быть оценены с должной точностью, следует произвести галактографию.

Если папилломы окружены жировой тканью, они визуализируются как узловатые, круглые или овальные образования от нескольких миллиметров до 2-3 см (рис. 3.17). Они не имеют таких четких границ, как фиброаденомы, и потому отличить их от карцином не представляется возможным.

Папилломы, являющиеся причиной кистозного расширения протока или геморрагической кисты, видны как образования с четкими контурами, четкими границами, может присутствовать ободок. Четкий контур соответствует стенке кисты.

УЗ-семиотика

При проведении УЗИ внутрипротоковые папилломы можно визуализировать в субареолярной области. Вследствие невозможности определить более мелкие и периферически расположенные папилломы УЗИ не может заменить дуктографию.

УЗИ может с достаточно высокой точностью определять кистозные папилломы, которые распознаются по наличию жидкости вокруг них. Сами папилломы являются гипоэхогенными.

По сравнению с содержимым обычных кист при перемене положения их внешний вид остается неизменным. Если же папиллома занимает практически всю кисту или если жидкость становится эхогенной вследствие кровотечения, такую кисту не всегда можно отличить от других солидных образований.

Доброкачественные папилломы могут визуализироваться как солидные узловые образования с четкими контурами и границами, что характерно для любой доброкачественной опухоли (рис. 3.18). При наличии обызвествлений видны акустические тени.

Сложности в дифференциальной диагностике папиллом чаще возникают при солидном типе строения, что обусловлено трудностями визуализации расширенного протока рядом с образованием. Это диктует необходимость использования датчиков с большей частотой, а также динамического обследования женщин во вторую фазу менструального цикла на фоне физиологического расширения протоков.

Лейомиома, нейрофиброма, неврилеммома, доброкачественная веретеноклеточная опухоль, хондрома, остеома

Эти доброкачественные опухоли встречаются очень редко.

Лейомиома растет из гладкой мускулатуры сосудов, области соска и протоковых структур.

Нейрофиброма, как и еще реже встречающаяся неврилеммома, происходит из миелиновой оболочки периферических нервов, располагается внутрикожно, реже - подкожно.

Крайне редко встречающаяся доброкачественная веретеноклеточная опухоль происходит из мезенхимальных клеток аналогично метапластическим хондромам и остеомам.

Эпителиальные и дермоидные кисты встречаются несколько чаще и выявляются в коже или подкожной соединительной и жировой ткани.

Согласно своей гистологической картине роста эти опухоли имеют четкие контуры, округлую или овальную форму.

Кроме частого внутрикожного расположения критериев дифференцировки от фиброаденом или других образований с четкими границами нет. Только хондромы и остеомы характеризуются наличием внутренних обызвествлений, которые напоминают микрокальцинаты при фиброаденомах.

Из-за неспецифической картины окончательный диагноз с помощью методов лучевой диагностики поставить сложно, порой невозможно. Заключение о доброкачественной опухоли можно поставить в тех случаях, когда она имеет четкие границы или содержит жир.

Ангиома

Ангиомы молочных желез редко встречаются вне кожного слоя или подкожной ткани. К ангиомам относятся гемангиомы, ангиолипомы, лимфангиомы.

Эти опухоли являются доброкачественными. Они хорошо васкуляризованы, клинически их заподозрить невозможно, разве что они расположены внутрикожно или подкожно. Они могут вызывать чувство натяжения или боль, медленно растут, могут тромбироваться и соответственно становиться болезненными. Подкожные ангиомы могут просвечивать сквозь кожу или даже прорастать через нее. Если они пальпируются, то на ощупь мягкие и напоминают губку.

Большинство гемангиом имеют четкие края, форма - от овальной до дольчатой. Нечеткие края встречаются редко. Лимфангиомы и ангиолипомы часто являются дольчатыми. Изредка в ангиомах обнаруживаются обызвествления.

УЗ-семиотика

Ультразвуковая картина разнообразна. Богатая сосудистая сеть дает повышенную эхогенность.

Типичная картина внутрикожной или подкожной ангиомы помогает избежать биопсии. Увеличение в размерах образований всегда является показанием к биопсии, поскольку необходима гистологическая дифференцировка с ангиосаркомой.

Гранулоклеточная опухоль (миобластома)

Редко встречающаяся неврогенная опухоль растет из клеток Шванна и обычно распознается по наличию эозинофильной гранулярной цитоплазмы. Ее отличают от других доброкачественных опухолей по плохо контурирующимся, изредка спикулярным границам.

УЗ-семиотика

Сонографически опухоль имеет признаки спикулярного образования и макроскопически напоминает скиррозный рак.

Доброкачественный фиброз

Включает диабетическую мастопатию и очаговый фиброз.

Диабетическая мастопатия

Является относительно редким заболеванием. Может быть выявлена у инсулинзависимых больных; может симулировать злокачественное образование, создает диагностическую проблему, поскольку является пальпируемой и маммографически представляет собой различие плотностей. Такие пальпируемые образования могут встречаться в самых разных зонах молочной железы.

Гистопатология

Микроскопически при диабетической мастопатии выделяют одиночный или многоочаговый фиброз, сочетающийся с лимфоидным лобулитом или периваскулитом. Эти изменения связаны с аутоиммунной реакцией на диабетогенное накопление аномального матрикса.

УЗ-семиотика

Сонографически за исследуемой зоной определяется акустическая тень.

Очаговый фиброз

Очаговый фиброз выявляется у молодых женщин. Представляет собой отграниченную пролиферацию стромы молочной железы с региональной атрофией окружающей паренхимы. Средний размер составляет 1-3 см. Биопсия выявляет данное заболевание в 4-8% случаев патологий молочной железы.

УЗ-семиотика

Сонографически позади неровного образования со слабой эхогенностью должно быть видно акустическое затенение.

При локализованной форме фиброаденоматоза в большинстве случаев при УЗИ визуализируется единичный участок гипоэхогенной эхоструктуры неправильной формы, без четких контуров, обычно без акустических эффектов, чаще однородной эхоструктуры.

Учитывая особенности эхографической картины, совпадающие по многим параметрам с характеристиками злокачественных образований, для дифференциальной диагностики требуется обязательное использование дополнительных режимов визуализации и допплеровских методик.

Таким образом, для эхографического изображения доброкачественных образований в В-режиме характерны:

Таким образом, при исследовании молочных желез в В-режиме можно получить значительное количество информации, позволяющей оценить образования не менее чем по 9 критериям, соответствующие изменения характеристик которых могут свидетельствовать в пользу доброкачественной природы образования. Однако указанные признаки неприменимы для всех образований доброкачественной природы, и ни один из них не является единственно возможным для злокачественных образований. Именно поэтому для оптимизации дифференциальной диагностики необходима дополнительная информация.

При проведении дифференциальной диагностики дополнительную информацию о природе образования можно получить, оценив характер васкуляризации образования.

У большинства пациенок с доброкачественными образованиями васкуляризации не выявляется. Преимущественно определяется перинодулярный кровоток, реже - интранодулярный кровоток. В 10% случаев образования характеризуются смешанным типом кровотока.

Аваскулярными образованиями при исследовании в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования наиболее часто являются кисты, липомы, гематомы, большая часть фиброаденом, почти все папилломы; они выявляются более чем у трети женщин с локализованной формой фиброаденоматоза.

Перинодулярным кровотоком характеризуются часть выявленных у пациенток кист и фиброаденом, обычно в виде единичных сосудов по периферии образования.

Интранодулярный кровоток наиболее часто наблюдается в проекции участков локализованного фиброаденоматоза в листовидной опухоли у женщин с фиброаденомами. Значительно реже смешанным типом кровотока характеризуются фиброаденомы. Средние значения допплерометрических показателей на артериальных сосудах в проекции выявляемых образований достаточно высоки, наиболее широким разбросом значений характеризуется индекс резистентности.

Таким образом, использование допплеровских методик исследования дает дополнительную информацию для характеристики изменений в проекции выявляемых образований, которая может помочь в дифференциации отдельных нозологических форм доброкачественных образований.

Оценка фоновой структуры молочных желез у женщин с доброкачественными образованиями

У большинства женщин с доброкачественными образованиями могут быть выявлены эхографические признаки диффузного фиброаденоматоза.

У женщин с доброкачественными образованиями наиболее часто выявляются признаки железистого варианта фиброаденоматоза, реже - смешанного, и еще более редко - кистозного и фиброзного вариантов.

Учитывая, что ведущим эхографическим признаком наиболее часто встречающегося железистого варианта фиброаденоматоза является гиперплазия железистого слоя, необходимо анализировать параметры его толщины в возрастном аспекте.

При оценке общей эхографической картины изменений в молочных железах у женщин с доброкачественными образованиями следует отметить, что у большинства из них могут быть выявлены признаки диффузного фиброаденоматоза, количественно характеризующиеся большей толщиной паренхиматозного слоя, чем у женщин контрольной группы соответствующего возраста. Изменение допплерометрических показателей на грудных артериях у женщин с образованиями доброкачественной природы в большей степени обусловлено наличием общих диффузных изменений структуры молочных желез. Наличие образований доброкачественной природы в большинстве случаев не оказывает значимого влияния на кровоток на грудных артериях молочной железы на стороне образования.

УЗ-семиотика поражения регионарных лимфатических узлов

В спорных диагностических ситуациях дополнительную информацию для дифференциации характера образований может дать исследование регионарных лимфатических узлов.

Аксиллярные лимфатические узлы более часто определяются у женщин с доброкачественными изменениями молочных желез. Значимых различий в зависимости от локального или диффузного характера процесса доброкачественной природы не определяется.

УЗ-семиотика лимфатических узлов в В-режиме у женщин с доброкачественными образованиями характеризуется следующими признаками:

При исследовании в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования все выявляемые лимфатические узлы являются васкуляризированными.

В проекции лимфатических узлов при наличии образований доброкачественной природы определяется кровоток с относительно невысокими скоростными характеристиками. Значения допплерометрических показателей сопоставимы со значениями аналогичных показателей для кровотока на грудных артериях.

УЗ-семиотика патологии органов малого таза и щитовидной железы у пациенток с доброкачественными образованиями молочной железы

Учитывая то, что патология молочных желез часто развивается на фоне нарушений репродуктивной и эндокринной систем, целесообразно изучить частоту встречаемости и спектр структурных изменений в соответствующих органах.

У пациенток с доброкачественными образованиями может встречаться сопутствующая гинекологическая патология и сочетанная патология обеих сфер.

Более часто доброкачественным образованиям в молочных железах сопутствовали эхографические признаки патологии миометрия в виде миомы, реже - эндометриоза. У отдельных пациенток могут быть выявлены кисты яичников.

У большинства пациенток с доброкачественными образованиями молочных желез было выявлено диффузное увеличение щитовидной железы, гораздо реже - узловые образования и эхографические признаки тиреоидита.

Таким образом, ультразвуковое исследование позволяет выявлять сопутствующие патологические изменения репродуктивной и эндокринной систем.

В целом образования молочной железы доброкачественной природы в В-режиме наиболее часто определяются в виде единичных образований, не нарушающих структуру окружающих тканей, чаще с преобладающим продольным размером, округлой или овальной формы, с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры, ан- или гипоэхогенным общим акустическим фоном, с акустическими эффектами в виде дистального усиления и боковых акустических теней.

При исследовании в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования образования чаще аваскулярные. При наличии васкуляризации кровоток перинодулярный со значениями допплерометрических показателей, сравнимыми с аналогичными показателями на собственно грудных артериях.

Доброкачественные образования у большинства женщин выявляются на фоне проявлений диффузного фиброаденоматоза. В проекции зон регионарного лимфооттока более чем у трети пациенток могут быть выявлены аксиллярные лимфатические узлы обычной эхоструктуры, васкуляризированные, с допплерометрическими показателями, сравнимыми с аналогичными показателями в проекции образования и на собственно грудных артериях.

При исследовании органов малого таза и щитовидной железы у 40% женщин с доброкачественными образованиями может быть выявлена сопутствующая патология, чаще гинекологическая, реже изолированная патология щитовидной железы или сочетанная патология щитовидной железы и органов малого таза.

Карцинома in situ представляет собой образование, в котором присутствуют клетки, имеющие все морфологические признаки раковых, но с отсутствием прорастания базальной мембраны. При данной форме метастазы отсутствуют.

Считается, что большинство видов инвазивного рака произрастает именно из карцином in situ отличается от про-токовой. Смешанные формы встречаются редко.

Дольковая карцинома

Дольковая карцинома in situ (ДКИС), в отличие от протоковой (ПКИС) согласно существующей классификации не считается истинной злокачественной патологией, а скорее выраженной атипией дольки.

Встречаемость дольковой карциномы in situ часто является мультицентричной (50%) и двусторонней (30%).

Гистопатология

Дольковая карцинома in situ представляет собой солидное новообразование из мелких изоморфных клеток, занимающих протоководольковую структуру, с частым поражением внедольковых протоковых сегментов, равно как и групп долек, что представляет собой проявление многоочагового или мультицентрического роста.

При атипичной дольковой гиперплазии обнаруживается некоторое - меньше, чем при дольковой карциноме in situ - количество аномальных клеток, с меньшей степенью деформации и увеличения долек паренхимы.

Клинические проявления

Клинических симптомов нет. Некоторые протоковые карциномы in situ диагностируются при проведении открытой биопсии при наличии пальпируемых очагов или асимметрии. Бывают случайные находки и при проведении биопсии по поводу фиброаденом или обызвествлений.

УЗ-семиотика

С помощью УЗИ распознать дольковую карциному in situ невозможно.

Протоковая карцинома

Гистологически, клинически и прогностически протоковая (внутрипротоковая) карцинома in situ отражает гетерогенную группу карцином. Злокачественные клетки определяются внутри системы млечных протоков, не выходя за пределы базальной мембраны. Они распространяются по протокам, что объясняет частое мультифокальное и мультицентрическое проявление опухоли в среднем в 30% всех протоковых карцином in situ и более чем в 60% распространенных протоковых карцином in situ.

Пик встречаемости протоковой карциномы in situ приходится на возраст между 40 и 60 годами. Поскольку большинство выявляемых лучевыми методами протоковых карцином in situ содержит микрокальцинаты, уровень выявляемости значительно вырос при использовании маммографии. И если процент протоковых карцином in situ среди всех выявленных карцином составлял лишь 3-5%, то сейчас он достиг уровня 20-30%.

Некоторые необызвествленные протоковые карциномы in situ гистологически выявляются при выполнении биопсий по иным показаниям.

Гистопатология

Описывается 5 типов протоковых карцином in situ, определяемых микроскопически. Они различаются не только по гистологической картине, но и по клиническим и прогностическим свойствам. Их разделяют на угревые протоковые карциномы in situ и неугревые. Смешанные типы, включающие два компонента и более, встречаются в 30-50% случаев, в частности, в крупных образованиях.

Угревые протоковые карциномы

Этот подтип протоковых карцином in situ характеризуется наличием внутрипротокового опухоле-вого компонента с образованием зон центрального некроза и обызвествлений. Образование занимает 50% диаметра протока или больше.

По сравнению с другими подтипами угревая протоковая карцинома in situ имеет повышенный злокачественный потенциал, характеризующийся усиленной пролиферацией опухолевых клеток с высоким содержанием ядерного матрикса, что приводит к образованию плейоморфных гиперхроматических ядер клеток.

Существует связь между размерами опухоли и вероятностью микроинвазий. Очаги микроинвазий являются причиной метастазов в подмышечные лимфатические узлы, определяемые в 1-3% случаев.

Неугревые протоковые карциномы

Солидный подтип и решетчатая карцинома возникают в одном квадранте и имеют высокую степень дифференцировки. Микропапиллярная карцинома обычно распространяется на несколько квадрантов и часто обладает мультицентричным ростом. Папиллярная карцинома in situ подразделяется на типичную протоковую карциному in situ, растущую в проток, и внутрикистозную папиллярную.

На основе современных данных можно сделать заключение о важности прогностического значения различных подтипов протоковой карциномы in situ. 50% угревых протоковых карцином in situ переходит в инвазивный рак протоков, тогда как неугревые протоковые карциномы in situ имеют такое следствие лишь в 20-30%.

Хотя общепринятой является традиционная гистологическая классификация, между ожидаемым и истинным прогнозами и симптомами существуют разногласия. Именно поэтому были предложены новые классификации. Они основаны на оценке гистологической картины, клеточно-ядерной дифференцировке (ядерная степень), строении, а также наличии или отсутствии различных форм некроза. Интенсивный некроз и высокая ядерная степень свидетельствуют о большей агрессивности проявлений.

Клинические проявления

При проведении скринингового обследования клинические признаки протоковой карциномы in situ выявляются лишь в10%и представляют собой обычно пальпируемый очаг, иногда с наличием патологических выделений, или рак соска Пэджета. Протоковая карцинома in situ очень редко дает локализованную болевую симптоматику. Боль односторонняя и обычно не связана с менструальным циклом.

УЗ-семиотика

Большинство протоковых карцином in situ не имеют ультразвуковых признаков, и их невозможно отличить от нормальной паренхимы. Только в некоторых случаях, в частности, при использовании высокочастотных датчиков, можно определить или заподозрить по выраженным эхосигналам крупные обызвествления. Кроме того, к проявлению протоковых карцином in situ можно отнести наличие расширенных гипоэхогенных протоков.

Протоковая карцинома in situ, представляющая собой солидное образование, может быть определена при УЗИ внутри уплотненной ткани.

Инвазивный рак молочной железы является наиболее частой злокачественной опухолью у женщин. Встречаемость его с каждым годом возрастает. Например, в США считается, что в течение жизни каждая восьмая женщина может обнаружить у себя рак молочной железы. В популяциях, где не проводился маммографический скрининг, смертность, связанная с инвазивным раком молочной железы, остается высокой, невзирая на проводимое лечение. Инвазивный рак молочной железы является основной причиной смертности среди женщин в возрасте 39-58 лет.

При развитии злокачественности процесса (распознается по обнаружению злокачественных клеток за базальной мембраной) появляется вероятность метастазирования и возрастает смертность. Именно поэтому следует выявлять инвазивный рак на ранних стадиях развития опухолевого процесса. Прогноз опухоли ухудшается, если ее размеры превышают 15 мм. При этом карциномы менее 15 мм метастазируют точно так же, но их раннее выявление позволяет предотвратить развитие метастазов в большинстве случаев.

Диагностика инвазивного рака

Выявление крупных опухолей с характерными симптомами обычно не представляет трудностей. Основная задача состоит в выявлении опухолей на ранней стадии, особенно при наличии атипичных симптомов. И рак молочной железы, и различные доброкачественные состояния имеют самую разнообразную картину, и зачастую симптомы ранней карциномы сходны с таковыми при доброкачественных состояниях, что затрудняет диагностику.

Визуализация рака молочной железы зависит от размеров, гистологической картины (долько-вый рак распознать сложнее), характера роста (диффузный рак также распознать сложнее) и состояния окружающей ткани (рак в плотной ткани распознать сложно).

Необходимо помнить, что ни один диагностический метод не способен выявить инвазивный рак молочной железы во всех случаях. Ложноотрицательные результаты встречаются при диффузных раках, реже - при крупных очаговых раках, но чаще всего при мелких раках.

При анализе возможностей и ограничений методов лучевой диагностики становится ясно, что следует сочетать результаты, полученные этими методами, с физикальным обследованием и данными анамнеза у больных с клиническими признаками объемного образования в молочной железе.

Диагностика лимфатических узлов

Состояние регионарных лимфатических узлов оценивается клиническими методами. Микроскопические метастазы, имеющие наибольшее значение в планировании лечения, традиционными методами лучевой диагностики не выявляются.

УЗИ является методом выбора при наличии клинического подозрения на поражение лимфатических узлов подмышечной области.

Гистопатология

Основной причиной трудностей в распознавании рака молочной железы является обширный гистологический спектр. Знание формы, характера роста и типов опухоли имеет большое значение в диагностике рака молочной железы. Форма опухоли может быть звездчатой, с неровными контурами (как при дольковом раке); узловой и дольчатой; круглой, с гладкими границами или диффузной.

Наиболее часто встречается неспецифический протоковый инвазивный рак (60-80%). Инвазивная дольковая карцинома встречается в 15% случаев. Далее следуют специфические типы инвазивного протокового рака, включающие медуллярную (3-4%), папиллярную (2%) и тубулярную (2-3%) карциному.

К более редким типам рака относится рак Пэджета и рак с воспалением, которые характеризуются специфической клинической картиной.

Протоковый рак встречается наиболее часто. Он растет в области терминального протоково-долькового сегмента и не имеет специфической гистологической дифференцировки. Характеризуется разнообразием морфологии опухолевых клеток, от униформных мелких до плейоформных крупных.

Рак может расти в паренхиме, образуя гнезда или нити, или, аналогично внутрипротоковой карциноме, вдоль протоковых структур, проникая сквозь базальную мембрану. Может быть выявлен фиброзный компонент. Реже в ткани присутствуют компоненты карциномы in situ.

При наличии внутрипротокового распространения, которое невозможно удалить полностью, могут возникать рецидивы после органосохраняющего вмешательства.

Чаще всего протоковый рак имеет звездчатую и дольчатую структуру с неровными краями. Гистологически эта опухоль нередко содержит фиброз, наиболее выраженный в центре. Медуллярный, слизистый и папиллярный рак имеет округлую узловую форму. Аналогичная картина может быть и при неспецифическом протоковом раке.

Диффузно растущий рак лучевыми методами распознать очень сложно, поскольку раковые клетки прорастают через паренхиму или жировую ткань и не образуют опухоли как таковой. Именно поэтому их сложно выявить при УЗИ. Диффузные опухоли становятся видимыми, когда имеются сопутствующие фиброзные изменения, приводящие к уплотнениям.

Около 30-40% инвазивных раков содержат обызвествления, которые выглядят как отложения в протоковой системе. Однако может визуализироваться и центральный некроз.

Дольковая карцинома является второй по частоте. Она характеризуется диффузным ростом. Она также может иметь дольчатое или звездчатое строение, реже имеет четкие очертания. Клетки инвазивной дольковой карциномы мелкие, круглые и униформные, часто содержат слизистые вакуоли. Если эти вакуоли крупные и доминируют в картине, - это прогностически неблагоприятный признак перстневидного рака. Для инвазивной дольковой карциномы характерно отсутствие микрокальцинатов.

Прогноз долькового рака зависит от стадии. Вследствие диффузного роста дольковую карциному выявляют поздно. Она часто мультицентрична или располагается в обеих молочных железах.

Медуллярная карцинома является специфическим типом протокового рака и имеет высокую степень клеточной дифференцировки. Она встречается во всех возрастных группах. Типичная медуллярная карцинома состоит из крупных клеток с выраженными ядрами, частыми митозами и атипичными ядрами. Эти клетки лежат близко друг к другу без образования железистых структур и окружены распространенными воспалительными клеточными инфильтратами.

Эта опухоль имеет гладкие контуры, но может быть и дольчатой. Из-за наложения инфильтратов или окружающих структур опухоль может нечетко визуализироваться. Иногда выявляется центральный некроз, который может обызвествляться.

Слизистый (коллоидный) рак имеет благоприятный прогноз. Атипичный слизистый рак расценивается как протоковый со слизистым компонентом, а его картина роста и прогноз соответствуют неспецифическому.

Типичный слизистый (желатинозный или коллоидный) рак встречается преимущественно в старшем возрасте, состоит из отдельных клеток или их групп, плавающих во внеклеточной слизи. Слизистый рак гладкий, иногда может быть дольчатым. Изредка встречаются обызвествления.

Папиллярная карцинома является третьим по частоте подтипом инвазивного протокового рака, имеет узловой рост. Гистологически характерны эпителиальные выросты с фиброзно-сосудистым ядром. Папиллярные карциномы могут содержать обызвествления.

Если папиллярный рак располагается внутри кист, он может иметь гладкие края. Только после прорастания стенки кисты опухоль становится инвазивной. Прорастание по маммограммам можно установить по признаку неровности краев, определяемому в тангенциальной проекции. Киста часто содержит кровь.

Решетчатая карцинома является редкой высокодифференцированной опухолью. Солидные клеточные агрегаты образуют решетчатые пространства.

Тубулярная карцинома является высокодифференцированной опухолью с благоприятным прогнозом. Она часто произрастает из высокодифференцированных паренхимоподобных трубочек.

Другие редкие типы рака включают железисто-кистозную карциному, чешуйчато-клеточную карциному, мукоэпидермоидную карциному, метапластическую карциному (веретеноклеточный рак, карциносаркома и т.п.). Эти опухоли неотличимы от протоковой с помощью методов лучевой диагностики, и точный диагноз можно поставить лишь гистологически.

Специфическими типами рака молочной железы являются рак с воспалением и рак Пэджета.

Рак Пэджета

Характеризуется наличием опухолевых клеток в области соска и ареолы. Клинически он проявляется воспалительной реакцией, мокнутием и изъязвлением. Рак Пэджета может быть вызван инвазивной карциномой или карциномой in situ. Опухоль растет из субареолярных протоков и распространяется на сосок и ареолу. Кроме того, он может определяться в любых отделах железы. Вовлечение соска вызвано распространением такой опухоли.

Рак Пэджета диагностируется путем цитологического исследования экземы соска или при открытой биопсии. После подтверждения этого диагноза необходимо произвести тщательный поиск карциномы на расстоянии от соска.

Отечно-инфильтративная форма рака (рак с воспалением) имеет крайне неблагоприятный прогноз. Он может возникать при любом из типов рака молочной железы. Диагноз ставится при проведении открытой биопсии кожи. Определяются эмболы из опухолевых клеток в лимфатических сосудах.

Клиническая картина

Клиническое обследование играет важную роль в диагностике инвазивного рака молочной железы. Однако клиническая картина весьма разнообразная. Некоторые опухоли менее 1 см в диаметре и даже карциномы in situ пальпируются и выявляются у 10% больных.

При осмотре необходимо обратить внимание на втянутость кожи. Она может быть вызвана реактивным фиброзом, который встречается даже при мелких опухолях. Во время клинического обследования втянутость можно устранить путем подъема и наклона рук (за счет сокращения грудной мышцы). Молочную железу необходимо систематически оценивать на феномен Джексона. Любая втянутость кожи должна быть подозрительной, пока не доказано обратное.

Одностороннее изменение соска должно считаться подозрительным, пока не будет установлена его природа: вследствие рубцовых изменений или мастита (двусторонняя втянутость соска может быть связана с наличием мастита с плазматическими клетками).

При наличии экзематозных изменений соска или ареолы необходимо исключить рак Пэджета путем проведения маммографического исследования с увеличенным изображением цитологического исследования. Локализованные изменения кожи (отек, покраснение, "лимонная корка") при наличии под ними пальпируемого образования являются симптомами опухолевой инфильтрации. Диффузные изменения кожи (утолщение, отек, покраснение и "лимонная корка") позволяют исключить диагноз рака с воспалением, поскольку они характерны для доброкачественных процессов (мастит).

При пальпации необходимо обратить внимание на любую область, отличную от соответствующей зоны противоположной молочной железы. Необходимо помнить, что рак не всегда выглядит как узел. Иногда выявляются лишь диффузная вязкая консистенция и нарушение подвижности ткани. Некоторые медуллярные и слизистые опухоли, равно как и листовидная опухоль, при мелких размерах могут быть мягкими и даже подвижными.

Любое спонтанное выделение, будь оно прозрачным или геморрагическим, односторонним или даже из одного протока, должно быть показанием к дальнейшему обследованию. При этом необходимо получить мазок выделения и провести цитологическое исследование. Затем, несмотря на результаты цитологического исследования, источник патологического выделения необходимо оценить при галактографии.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ является наиболее важным методом, применяемым в дополнение к маммографическому. Поскольку большинство пальпируемых карцином являются гипоэхогенными по сравнению с нормальной тканью молочной железы, при УЗИ могут быть выявлены прямые признаки карциномы, которые при проведении маммографии скрыты плотной тканью.

Однако доброкачественные и злокачественные образования нередко имеют сходную ультразвуковую картину. Чувствительность УЗИ ограничена, особенно в диагностике непальпируемых или преинвазивных опухолей.

Будучи окруженными гипоэхогенной жировой тканью, гипоэхогенные карциномы имеют минимальную контрастность, особенно если гиперэхогенный ободок или акустическое затенение отсутствуют. К тому же, будучи окруженными смешанной жировой и железистой тканью, гипоэхогенные карциномы могут ошибочно приниматься за жировые дольки, расположенные в паренхиме.

Дифференцировка между жировыми дольками и мелкими опухолями (сжимаемость, обследование в нескольких проекциях) зависит от специалиста, занимает много времени и в случае мелких образований невозможна.

Мелкие карциномы и карциномы in situ могут быть изоэхогенными по сравнению с железистой тканью, и их невозможно отличить от паренхимы. Только по различию в эластичности или по наличию акустической тени можно заподозрить присутствие раковой опухоли.

УЗИ невозможно использовать для исключения злокачественной природы маммографически выявленных образований, которые не представляют собой кисты. Из-за ограниченной чувствительности в выявлении мелких карцином и карцином in situ ультразвуковой метод непригоден в качестве скрининга - даже при наличии маммографически плотных молочных желез.

УЗ-семиотика рака молочной железы

Рак молочной железы имеет широкий спектр ультразвуковых проявлений.

При УЗИ выявляется гипоэхогенное образование, которое легко распознать при наличии гиперэхогенной паренхимы.

Дифференциальную диагностику при наложении гиперэхогенных жировых долек, а также при разграничении образования внутри жировой клетчатки нередко провести затруднительно, особенно при отсутствии эхогенного ободка и акустической тени. Около 10% раков (первичный ранний рак и рак in situ) изоэхогенны паренхиме. Их обычно невозможно отличить от ткани молочной железы.

Характерным признаком большинства раковых опухолей являются неровные края. Оценка латерального края образования может быть более трудной при УЗИ, чем при маммографии, но поверхностные края методом УЗИ оценить легче.

Широкий гиперэхогенный ободок (в противоположность тонкой гипоэхогенной капсуле, видимой при фиброаденоме) является характерным признаком злокачественности, но выявляется не всегда. Его можно соотнести с зоной раковой инфильтрации в окружающей ткани.

Образования, у которых на УЗ-изображениях ширина превалирует над длиной, являются крайне подозрительными на злокачественность. Образование овальной формы, расположенное параллельно датчику (длина превышает ширину), чаще является фиброаденомой, хотя нельзя исключить и злокачественность.

При многих раковых опухолях имеются гетерогенные внутренние эхосигналы.

Центрально расположенные или эксцентричные акустические тени, видимые за образованием, подозрительны на злокачественность, если была исключена обызвествленная фиброаденома при маммографии.

Распространенные необызвествленные фиброаденомы также могут обладать этим признаком. Их можно отличить от злокачественных опухолей при проведении МРТ. Акустическое затенение можно объяснить поглощением звука фиброзированной тканью. Задний край образования не всегда можно отличить от акустической тени. Именно поэтому наличие утолщенного краевого ободка говорит не в пользу доброкачественной природы опухоли.

Некоторые протоковые, медуллярные и слизистые раки могут давать различной степени заднее акустическое усиление. Акустические тени без очаговых проявлений могут быть признаком диффузно растущей опухоли, но они неспецифичны, поскольку могут быть видны при фиброзных доброкачественных изменениях.

Большинство карцином имеют сонографически выявляемое снижение эластичности. Данный признак помогает дифференцировать менее эластичные карциномы от жировых долек. Поскольку различия в эластичности составляют миллиметры, сжатие применяется лишь к крупным и поверхностным образованиям.

Снижение подвижности также является признаком, характерным для карцином. Исключение составляют папиллярная карцинома и метастазы.

Кроме того, могут наблюдаться утолщение и укорочение куперовых связок. Инфильтрация кожи распознается по прерыванию связи между гиперэхогенной кожей и гипоэхогенным подкожным слоем и по утолщению кожи. Может наблюдаться локальное или диффузное утолщение кожи, характерное для отечно-инфильтративной формы рака.

Корреляция ультразвуковых и гистологических данных

Ультразвуковые признаки карцином зависят от размера, типа, характера роста опухоли и изменений окружающей ткани.

Понимание различных проявлений рака молочной железы в зависимости от гистологической структуры - важное условие для точной интерпретации данных УЗИ.

Протоковые карциномы дают различные ультразвуковые картины. Обычно опухоль с четким скиррозным компонентом имеет четкое акустическое затенение, гиперэхогенный ободок и сниженную эластичность.

Гиперклеточный тип может быть круглым или овальным, с гладкими краями и акустической тенью. Вследствие гомогенной структуры гиперклеточная карцинома часто дает дистальное акустическое затенение, аналогичное гиперклеточной фиброаденоме.

Диффузно растущая протоковая карцинома распознается с трудом. Стандартные гипоэхогенные очаги выявляются в областях с узловым ростом. Расширенные гипоэхогенные протоковые структуры и ограниченная эластичность могут быть выявлены случайно. Мелкие карциномы часто изоэхогенны и с трудом идентифицируются.

Некоторые протоковые карциномы (медуллярный, слизистый и сосочковый раки) имеют узловую или округлую форму. Эти типы опухолей не всегда четко дифференцируются от фиброаденом, поскольку содержат внутренние эхосигналы и глубокое акустическое усиление. Если четко отграниченный фокус показывает лишь умеренное сдавление или ориентирован вертикально, следует заподозрить раковую опухоль.

Необходимо помнить, что слизистая карцинома может быть гипоэхогенной, хотя обычно она изоэхогенна. Если овальное образование имеет изоэхогенную картину, следует думать о слизистом раке, а не о фиброаденоме.

Папиллярная карцинома в дополнение к картине узлового роста или роста вдоль протоков может быть внутрикистозной и при УЗИ визуализируется как гипоэхогенное образование. Дифференцировка между внутрикистозной папилломой и внутрикистозной карциномой невозможна.

Отечно-инфильтративная форма рака (рак с воспалением) выглядит как образование куперовских связок с утолщением краев и отечными изменениями подкожной области. Дополнительные очаги опухолевых узлов могут быть видны в паренхиме. Выявление их может помочь при выборе зон для проведения биопсии.

Листовидная опухоль (листовидная цистосаркома)

На листовидные опухоли приходится лишь 0,5% всех образований молочной железы. В их гистологический спектр входят доброкачественные опухоли (30% из которых рецидивируют) и злокачественные, которые могут метастазировать. Важными факторами являются биологические свойства, время обнаружения и полное иссечение с соответствующими безопасными границами. При более крупных опухолях требуется мастэктомия (не следует производить иссечение лимфатических узлов подмышечной области, поскольку метастазирование идет гематогенным путем). Методами клинической и лучевой диагностики можно выявить узел с гладкими краями. Листовидная опухоль встречается во всех возрастных группах и быстро растет.

Гистопатология

Листовидная опухоль является редким фиброэпителиальным образованием, имеющим картину, сходную с фиброаденомой. Она характеризуется гиперпластической стромой с широкими листовидными (откуда и название) промежутками, покрытыми эпителием, и эпителиальной метаплазией.

Ее отличительным признаком является наличие фибромиксоидной гиперклеточной стромы, содержащей фибробласты, миофибробласты или даже гигантские клетки с однородным или неоднородным расположением. Классификация определяется в зависимости от времени пролиферации и дифференцировки количественно доминирующей стромы.

Доброкачественные листовидные опухоли (60- 70%) имеют четкие границы, без наличия атипичных клеток, плейоморфных клеток с низким уровнем митоза.

Злокачественные листовидные опухоли (25- 30%) характеризуются инфильтративным ростом, атипичными клетками, плейоморфными клетками, облитерацией фиброэпителиальной конфигурации и высоким уровнем митозов.

Пограничные листовидные опухоли имеют четкие границы, минимальные признаки атипии плейоморфных клеток с промежуточным уровнем митоза.

Вследствие неполного иссечения рецидивирование листовидных опухолей встречается в 20-30% случаев. Частота рецидивов увеличивается, если при операции не был захвачен широкий участок нормальной ткани.

Клинические проявления

Листовидная опухоль при пальпации имеет гладкие контуры, округлую или дольчатую форму. Мелкие опухоли обычно подвижны, но при увеличении размеров данный признак исчезает. Быстрый рост образования позволяет заподозрить листовидную опухоль, которая может возникать на фоне существующей фиброаденомы, остававшейся стабильной в течение долгого времени, при этом отмечается резкий скачок роста.

На момент постановки диагноза размеры опухолей обычно составляют 3-5 см, но иногда выявляются и мелкие листовидные опухоли.

Вследствие натяжения кожи крупные листовидные опухоли могут вызывать покраснение или побледнение или изъязвления кожи.

Основной целью диагностики является дифференцировка листовидной опухоли от других узловых образований, в основном от доброкачественных. Только при небольшом проценте листовидных опухолей существуют критерии, которые могут с четкостью свидетельствовать за данную нозологию.

УЗ-семиотика

При УЗИ отличить листовидную опухоль от других гладкоконтурных образований сложно. Обычно выявляется гладкое, круглое или дольчатое образование с наличием акустического усиления, подвижное. Поскольку данные признаки характерны также для фиброаденом, поставить правильный диагноз могут помочь следующие признаки:

Саркома

Саркомы молочной железы составляют лишь 1% всех злокачественных образований данного органа. Они выявляются в 3% случаев у женщин и в 0,5% - у мужчин. Саркомы встречаются в любых возрастных группах.

Гистопатология

Саркомы молочной железы классифицируются следующим образом:

Встречаемость зависит от гистологической классификации. Последние 4 вида сарком встречаются очень редко. Прогноз зависит от размера и дифференцировки опухоли.

Характер роста большинства сарком является узловым. Форма округлая, овальная, с наличием псевдокапсулы или без нее, с четкими или неровными границами. Для ангиосарком характерна мелкодольчатая структура. Для дифференциальной диагностики следует помнить, что редко встречающаяся липосаркома является единственной злокачественной мезенхимальной опухолью, содержащей жировые клетки.

Клинические проявления

В зависимости от характера роста саркомы пальпируются как округлые, овальные или дольчатые образования, которые в зависимости от степени инфильтрации имеют четкие или нечеткие границы. Они подвижны или фиксированы. Фиброзные саркомы и злокачественные фиброзные гистиоцитомы имеют плотную структуру, а лейомиосаркомы и липосаркомы - структуру от эластической до мягкой. При некоторых саркомах может возникать болевой синдром. Ангиосаркомы при пальпации мягкие, губчатые; 15-20% сопровождается изменениями окраски кожи.

Основным признаком сарком является их быстрый рост.

УЗ-семиотика

Мягкотканные саркомы выглядят как гипоэхогенные узлы с гладкими или нечеткими контурами. В зависимости от консистенции (липосаркомы и ангиосаркомы обладают мягкой консистенцией, а фиброзные гистиоцитомы и фибросаркомы плотные) опухоль может быть сжимаемой или несжимаемой. Часто встречается центральный некроз, поэтому внутренняя структура является неоднородной, с наличием гипоэхогенных областей (рис. 4.8).

При ангиосаркомах определяется самая разнообразная картина. Можно выявить узловое образование или нечетко ограниченные гипоэхогенные узлы. Ангиосаркома может быть гиперэхогенной, гипоэхогенной, гетерогенной гипер-/гипоэхогенной, причем в последнем случае гиперэхогенные области отражают участки кровоизлияний.

Злокачественные опухоли гематологического происхождения

Данная группа включает неходжкинские лимфомы, лейкемию и реже - ходжкинские лимфомы. Крайне редко обнаруживаются плазмоцитома и псевдолимфома, которая спустя несколько лет может перерасти в лимфому.

Поражение молочных желез носит вторичный характер, но крайне редко (менее 0,1-0,5%) молочная железа является первичным пораженным органом.

Морфология

Гематологические образования, поражающие молочные железы, не отличаются от таковых в других органах. Макроскопически они являются локализованными. Очаги (единичные или множественные) имеют округлую или овальную форму и могут иметь четкие границы (с полным или частичным ободком). При наличии гематологических образований может наблюдаться диффузная инфильтрация. Различий в макроскопических проявлениях различных типов гематологических образований не установлено.

Неходжкинские лимфомы молочных желез обычно являются В-клеточными. Высокозлокачественные лимфомы Беркитта часто выявляются у молодых женщин во время беременности и лактации.

Ходжкинские лимфомы, плазмоцитомы и лейкемические поражения встречаются крайне редко и также проявляются как образования с узловым или диффузным ростом.

Клинические проявления

Гематологические образования могут проявляться диффузным утолщением кожи, изменением консистенции молочных желез, увеличением их, покраснением, равно как наличием пальпируемых узлов, более или менее подвижных, в большинстве своем эластичных, сочетающихся с болью или эритемой. Иногда встречается лимфоаденопатия подмышечной области. Характерна картина быстрого роста.

У больных с системными лимфомами изменения молочных желез могут свидетельствовать о переходе на них злокачественного процесса.

УЗ-семиотика

Узловые образования характеризуются наличием гипоэхогенных очагов, которые могут быть округлыми, овальными, дольчатыми с четкими, но неровными границами. Внутренняя структура гомогенная, иногда гипоэхогенная (ошибочно такие образования можно принять за кисты). Имеется четко выраженное дистальное акустическое усиление, реже - гетерогенное, иногда оно отсутствует. Диффузное поражение распознается по утолщению кожи и уменьшению эхогенности.

Благодаря хорошей эластичности и подвижности гематологические образования можно ошибочно принять за фиброаденомы или кисты.

Метастазы

Метастазы в молочные железы составляют 1-5% всех злокачественных образований. Они могут возникать при наличии злокачественной опухоли любой этиологии, при раке второй молочной железы или злокачественном образовании гематологической природы.

Метастазы следует заподозрить при наличии множественных образований или диффузного увеличения рентгеновской плотности молочных желез в случае уже поставленного диагноза "раковая опухоль" или метастазов.

Гистопатология

Наиболее часто метастазы исходят из второй молочной железы, пораженной злокачественным процессом, рака бронхов, яичников и сарком. Кроме того, их могут давать рак желудочно-кишечного тракта, холангиокарциномы, рак щитовидной железы, опухоли головы и шеи, мочеполовой системы. Метастазы из отдаленных опухолей обычно являются узловыми, с округлой, овальной, реже дольчатой формой.

Метастазы могут быть единичными и множественными. Обычно располагаются в подкожно-жировой клетчатке. Некоторые отдаленные злокачественные опухоли могут давать метастазы с диффузным характером роста. Чаще это наблюдается при раке яичников. Метастазы из опухолей второй молочной железы - лимфогенные или гематогенные.

Клинические проявления

Очаговые метастазы при пальпации могут быть округлыми, с гладкими границами; обычно они подвижные, чаще плотные, располагаются в подкожно-жировом слое. Критериев четкой дифференцировки не существует.

Если поражение является диффузным, наблюдается утолщение кожи и набухание. Болевой синдром встречается редко.

Рак второй молочной железы часто метастазирует контактным путем. При этом встречается утолщение кожи, симптом "лимонной корки", узлы или набухание.

Метастазы следует заподозрить при наличии множественных или единичных образований или при наличии диффузных изменений неясной этиологии. Если открытая биопсия выявила метастатическое поражение, требуется произвести поиск первичной опухоли. В этом могут помочь иммуногистохимические методы.

УЗ-семиотика

Эхографически локализованные метастазы выглядят как четко отграниченные округлые гипоэхогенные образования с гомогенной внутренней структурой и отсутствием или минимальным проявлением реактивных изменений окружающей ткани. Часто встречается дистальная акустическая тень. При наличии центрального некроза может отмечаться гетерогенность внутренней структуры. Метастазы обычно подвижны, их консистенция варьирует от плотной до мягкоэластичной.

УЗИ не позволяет провести дифференциальную диагностику с доброкачественными изменениями с четкими границами.

Картина диффузного метастазирования определяется по утолщению кожи и облитерации эхогенности в подкожном слое.

К редким опухолям относятся такие полузлокачественные образования, как фиброматоз, гемангиоперицитома и гемангиоэндотелиома.

Фиброматоз (экстраабдоминальный десмоид)

Фиброматоз молочных желез обладает картиной инвазивного роста. Он начинается от фасции и распространяется на грудные мышцы. Гистологически он включает фибробласты и распространенный фиброз.

УЗ-семиотика

При УЗИ определяется акустическое затенение, как и при скиррозной карциноме.

Другие редкие опухоли

Гемангиоперицитома и гемангиоэндотелиома встречаются крайне редко, постановка диагноза производится гистологически.

Для образований злокачественной природы в В-режиме характерны:

Использование допплеровских методик исследования дает дополнительную информацию для характеристики изменений как в проекции самого образования, так и в целом молочной железы на стороне поражения. Допплерометрические характеристики кровотока на грудных артериях зависят от наличия общих диффузных изменений структуры молочной железы. У женщин с образованиями злокачественной природы кровоток на стороне образования может отличаться от здоровой стороны и характеризоваться относительно высокой максимальной систолической скоростью и высоким индексом резистентности.

Оценка фоновой структуры молочных желез у женщин со злокачественными образованиями

Принимая во внимание, что у значительного количества пациенток патологические образования развиваются на фоне диффузных доброкачественных изменений структуры молочной железы, целесообразно проводить УЗИ с целью выявления признаков различных вариантов диффузного фиброаденоматоза.

По данным УЗИ, как правило, более чем у половины больных со злокачественными опухолями молочных желез могут быть выявлены различные варианты диффузного фиброаденоматоза: железистый, смешанный, фиброзный или кистозный.

У 64% больных со злокачественными образованиями на фоне проявлений диффузного фиброаденоматоза может определяться преобладание толщины паренхимы над суммарной толщиной жирового слоя. Поскольку гиперплазию железистого слоя считают ведущим эхопризнаком диффузного фиброаденоматоза и наиболее часто соотносят с возрастом женщины, следует обязательно рассматривать этот показатель в возрастном аспекте.

Сравнительные показатели у женщин с диффузным фиброаденоматозом и женщин со злокачественными образованиями свидетельствуют об общих механизмах изменения пролиферативной активности при патологии разной природы, что также подтверждается наличием общих предрасполагающих факторов.

Таким образом, при оценке общей эхографической картины изменений в молочных железах у женщин с образованиями злокачественной природы следует отметить, что у большинства из них отмечаются проявления диффузного фиброаденоматоза, характеризующиеся утолщением паренхимального слоя.

УЗ-семиотика поражения регионарных лимфатических узлов

Заключительным этапом УЗИ молочных желез при злокачественном поражении является оценка состояния зон регионарного лимфооттока.

При УЗИ у большинства больных могут быть выявлены метастатически измененные аксиллярные лимфатические узлы (около 70%). Более 50% метастатически измененных лимфатических узлов имеют округлую форму, достаточно четкие контуры. Коэффициент акустической плотности в проекции этих лимфатических узлов диффузно повышен. При наличии локальных изменений структуры лимфатических узлов контуры неровные. У этих больных, как правило, сохранена внутренняя структура лимфатического узла, изменения проявляются лишь локальным утолщением краевого ободка и повышением коэффициента акустической плотности в проекции этого утолщения (рис. 4.9, 4.10).

У женщин с полностью измененной структурой лимфатических узлов они визуализируются в виде гипоэхогенных образований с четкими ровными контурами. Часто такие лимфатические узлы определяются в количестве более двух в отличие от лимфатических узлов с локальными изменениями, обычно единичных. Следует отметить, что на фоне имеющихся инволютивных изменений структуры лимфатического узла выявление локальных изменений значительно упрощается (рис. 4.11-4.16).

Таким образом, для метастатического поражения лимфатических узлов при исследовании в В-режиме характерно:

При наличии лимфатических узлов на стороне образования и на контралатеральной стороне эхографическое изображение лимфатических узлов на стороне поражения отличается от изображения на контралатеральной стороне по форме, структуре, контурам и изменениям краевого ободка.

В проекции лимфатических узлов при наличии образований злокачественной природы определяется кровоток с относительно высокими значениями всех допплерометрических показателей.

Обращает на себя внимание тот факт, что при использовании режимов цветового и энергетического допплеровского картирования значительное количество метастатически измененных лимфатических узлов аваскулярно. Следует отметить, что именно у больных с тотально измененной структурой лимфатических узлов, аваскулярных в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования, могут определяться отдаленные метастазы.

При злокачественном поражении молочных желез могут быть выявлены метастатически измененные подключичные, надключичные, парастернальные, внутригрудные и шейные лимфатических узлы.

Лимфатические узлы всех групп, кроме внутригрудных и парастернальных, определяются в виде округлых или неправильной формы гипоэхогенных образований, обычно с неровными, но достаточно четкими контурами. В парастернальных и внутригрудных лимфатических узлах, как правило, сохраняется внутренняя дифференцировка лимфатических узлов, однако корковое вещество неравномерно утолщено. Примерно у 40% больных лимфатические узлы вышеперечисленных групп могут быть васкуляризированными при исследованиях в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования.

УЗ-семиотика патологии органов малого таза и щитовидной железы у пациенток со злокачественными образованиями молочной железы

Так как молочные железы относятся к репродуктивной системе женщины и подвержены влиянию эндокринных органов, целесообразно дополнительно проводить УЗИ органов малого таза и щитовидной железы.

Среди больных со злокачественными образованиями молочной железы количество пациенток, имеющих изолированную или сочетанную патологию органов малого таза и/или щитовидной железы, превышает количество таких женщин в контрольной группе в 6,5 раза и на 15% больше, чем среди пациенток с диффузным фиброаденоматозом.

Наиболее часто злокачественным опухолям молочных желез сопутствует патология миометрия в виде миомы матки (43%) или эндометриоза (36%), реже встречается патология яичников (14%) и эндометрия (6%).

Патологические изменения в щитовидной железе могут быть представлены узловыми образованиями (51%), реже - тиреоидитом (32%) и диффузным увеличением щитовидной железы (16%).

На рис. 4.17-4.21 представлены эхограммы больных раком молочной железы, сопровождающимся сочетанной патологией.

Таким образом, УЗИ позволяет выявить сопутствующую патологию репродуктивной и эндокринной систем у больных со злокачественными заболеваниями молочной железы.

В целом на основании данных клинического и комплексного УЗИ для пациенток с раком молочной железы характерны жалобы на наличие локальных уплотнений в молочных железах. Большинство пациенток указывают на наличие в анамнезе гинекологичеких заболеваний, отрицательных стрессовых ситуаций, искусственных абортов.

При объективном исследовании пациенток часто определяются локальные уплотнения на фоне диффузных изменений структуры железы, аксиллярная лимфоаденопатия.

При УЗИ молочных желез у этих больных в В-режиме наиболее часто определяются единичные образования с инфильтративным типом роста, неправильной формы, с неровными нечеткими контурами, неоднородной внутренней эхоструктурой, общим гипоэхогенным фоном, дистальным акустическим ослаблением эхосигнала. При исследовании в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования визуализируемые образования чаще бывают васкуляризированными и характеризуются интранодулярным или, реже, смешанным типом кровотока, допплерометрические показатели в проекции этих образований относительно высокие.

Злокачественные образования чаще выявляются на фоне проявлений различных вариантов диффузного фиброаденоматоза. Допплерометрические показатели на грудных артериях у этих больных относительно высокие и отличаются асимметричным характером в отличие от женщин с диффузным фиброаденоматозом без образований. В проекции зон регионарного лимфооттока у женщин со злокачественными образованиями чаще выявляются множественные лимфатические узлы на стороне поражения, характеризующиеся округлой формой, нарушением внутренней эхоструктуры и наличием неравномерного утолщения краевого ободка в В-режиме. При исследовании в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования эти лимфатические узлы могут быть как васкуляризированными, с высокими допплерометрическими показателями кровотока, так и аваскулярными, что, как правило, сочетается с наличием отдаленных метастазов.

При исследовании органов малого таза и щитовидной железы у женщин со злокачественными образованиями может быть выявлено значительное количество больных с сопутствующей патологией репродуктивной и эндокринной систем.

Для возможности соотнесения с определенным эластографическим типом, адекватной оценки границ патологических изменений необходимо научиться получать корректные эластографические изображения. В связи с этим важно рассмотреть некоторые методические аспекты проведения исследования в режиме эластографии.

Исследователь должен определить размер области интереса, которая будет кодироваться цветом в режиме эластографии. Обычно это производится с помощью трекбола. При этом необходимо помнить, что размер области интереса при эластографии должен значимо превосходить размеры непосредственно зоны предполагаемых патологических изменений, так как для корректного сравнения нужна адекватная по площади зона "референтных тканей". Считается, что размер самой зоны предполагаемых патологических изменений по возможности должен составлять не более 25-30% размера области интереса при эластографии. Кроме того, желательно обратить внимание на то, чтобы в рамках зоны интереса не было участков, которые не кодированы цветом (указаны стрелками на рис. 6.8).

Таким образом, следование единой методике способствует повышению возможности воспроизведения эластографического изображения, снижая тем самым операторозависимость методики и повышая ее диагностические возможности.

Коэффициент жесткости

Приведенная выше методика позволяет провести качественную оценку эластографических изображений. Многие из современных аппаратов для ультразвуковой диагностики предоставляют возможность относительной количественной оценки степени смещения или деформации, возникающей в структурных компонентах подлежащих тканей под влиянием усилий, приложенных к датчику. При наличии соответствующего программого обеспечения исследователь может определить коэффициент деформации (его еще называют коэффициентом жесткости, Strain Ratio).

Измерение коэффициента жесткости производится при замороженном окне в режиме эластографии. Выбор в меню соответствующей опции дает возможность исследователю настроить две области интереса - в зоне предполагаемых патологических изменений и в зоне "референтных тканей" (обычно жировая ткань), в которых происходит определение степени жесткости в процентах. Степень жесткости составляет 1%, если объект размером 100 мм сжался на 1 мм. Настройку областей интереса, как правило, осуществляют с помощью трекбола выделением округлых, прямоугольных или произвольной формы участков в сравниваемых областях. После подтверждения настройки двух сравниваемых областей интереса на экране монитора в отдельном окошке исследователь видит показатель степени жесткости в области "А" и в области "В" в процентах, а также соотношение этих показателей, которое и называют коэффициентом жесткости (рис. 6.9).

На фоне изображения в В-режиме в правой части экрана желтым цветом выделены сравниваемые области интереса. Область "А" - в проекции патологического образования, соответствующая этой области средняя жесткость, выраженная в процентах, отображается в отдельном окне (белая стрелка). Область "В" - в проекции жировой ткани рядом с образованием, соответствующая этой области средняя жесткость также выводится на экране (желтая стрелка). Отношение В/А - коэффициент жесткости.

К сожалению, в зарубежной и отечественной литературе приводится очень большой разброс данных о величине коэффициента жесткости при образованиях разной природы. Для исследователей, работающих в режиме эластографии в области маммологии, это не новость. В частности, на нашей кафедре ультразвуковые исследования в режиме эластографии проводятся с 2009 года. Режим эластографии в качественном и количественном вариантах, конечно, используется не только для обследования пациентов маммологического профиля. Тем не менее значение коэффициента жесткости при злокачественных образованиях в молочных железах колебалось от 3,6 до 79 относ. ед. На сегодняшний день нет возможности обозначить некие конкретные границы для образований определенной гистологической структуры. Есть зарубежные работы с серьезной доказательной базой, свидетельствующие об отсутствии значимых отличий по результатам диагностики солидных образований с помощью качественной оценки эластограмм с соотнесением с определенным эластографическим типом (одним из пяти) и количественной оценкой эластограмм с определением коэффициента жесткости.

Безусловно, существуют тенденции, которые в целом подтверждают ученые разных стран. Наименьший коэффициент жесткости имеют образования жидкостной структуры. В этом случае он может быть меньше единицы. Однако при этом, по разным данным, показатели коэффициента жесткости ориентировочно от 2 до 6 могут оказаться диагностически неэффективными. Конечно, проблема относительной количественной оценки эластограмм требует дальнейшей разработки как с методической точки зрения (повышение воспроизводимости), так и с позиции оценки результатов. При этом в качестве дополнительной методики дифференциальной диагностики патологических изменений различной природы в молочных железах относительная количественная оценка эластограмм с помощью определения коэффициента жесткости может быть использована.

Данный раздел представляет иллюстративный материал, который наглядно показывает возможности компрессионной эластографии как дополнительной методики дифференциальной диагностики заболеваний молочных желез.

Эластография конкретизирует и уточняет картину, полученную в ходе стандартного ультразвукового исследования; мозаичные и многослойные окрашивания, характерные для эластограмм, представляют собой весьма важный диагностический материал (см. сонограммы, эластограммы и схемы, приведенные на рис. 6.10-6.61, и подписи-комментарии к ним).

В последние годы получает распространение еще один вид эластографического исследования - эластография сдвиговой волны Shear Wave Elastography (SWE). Принцип эластографии сдвиговой волны отличается от эластографии с применением компрессии. Методика сдвиговой волны не предполагает внешнего мануального воздействия - используется специальная технология, позволяющая генерировать сдвиговые волны, а затем получать отображение их прохождения сквозь ткани. При этом при использовании сдвиговой волны есть возможность измерить скорость прохождения сдвиговой волны в ткани, что затем позволяет определить показатель эластичности в килопаскалях. До сих пор количество работ, особенно отечественных, по эластографии сдвиговой волны в области маммологии очень небольшое. Вероятно, это связано с пока еще ограниченным количеством производителей ультразвуковых сканеров, предоставляющих данную опцию. Лидером по использованию методики эластографии сдвиговой волны является компания Super Sonic Imagine (Франция).

При проведении исследования в режиме эластографии сдвиговой волны исследователь также может получить изображение интересующего участка в эластографическом режиме, только воздействие на подлежащие ткани происходит не под влиянием мануальной компрессии датчиком, а под влиянием ультразвукового луча (это потенциально снимает проблему операторозависимости исследования). В силу неодинаковой эластичности ткани по-разному отражают ультразвуковой сигнал. В результате за счет математических преобразований, производимых аппаратурой, эластичность тканей отображается соответствующими цветами.

В большинстве работ описывается режим цветового кодирования, обратный компрессионной эластографии, то есть более жесткие ткани кодируются оттенками красного, а легкодеформируемые компоненты ткани - синей цветовой гаммой. Помимо цветокодированного изображения при использовании сдвиговой волны исследователь получает показатель эластичности в участке предполагаемых патологических изменений в килопаскалях. Следует отметить, что показатель эластичности уже не является относительным, как при компрессионной эластографии. Возможность оценивать абсолютные показатели позволяет говорить о методике эластометрии. Первые результаты внушают надежду на то, что методика эластометрии даст новый диагностически значимый критерий для раннего выявления злокачественной природы образований в молочных железах. В частности, показано, что средняя эластичность злокачественных образований составляет (170±41,6 кПа), что намного превышает эластичность неизмененных тканей (62±21 кПа). Таким образом, чрезвычайно актуальная и многотрудная проблема лучевой диагностики в области маммологии с внедрением методик, основанных на эластических свойствах тканей, на базе неинвазивного и относительного доступного ультразвукового исследования, получила целый ряд новых возможностей:

Ультразвуковые исследования могут проводиться на любых диагностических аппаратах с программным обеспечением для эластографии, цветового допплеровского картирования потоков и энергетического допплеровского картирования. Используются линейные мультичастотные датчики (5-7,5 МГц) с длиной поверхности 4 см, конвексные датчики (от 3,5 до 7,5 МГц).

Положение пациента зависит от исследуемой анатомической области. Передние и латеральные поверхности шеи, надключичные ямки обследуются в положении больного сидя лицом к исследователю. Область головы и задняя поверхность шеи - в положении больного сидя спиной к исследователю. УЗ-исследование в горизонтальном положении на спине проводится пациентам с опухолями мягких тканей грудной стенки, брюшной стенки, паховой области. В вертикальном положении у пациентов исследуют мягкие ткани нижних конечностей и паховых областей. Область спины, ягодичные области, копчик исследуют в горизонтальном положении на животе. Исследование мягких тканей верхних конечностей проводят в положении больного сидя, кисти на коленях (в состоянии супинации или пронации). Подмышечные области у пациентов обследуют в положении сидя с заведением рук за голову.

Ультразвуковые датчики устанавливают в перпендикулярном положении по отношению к поверхности кожи и продольной оси исследуемых образований. При УЗИ получают сонограммы исследуемых образований в продольном и поперечном сечениях, а также в других необходимых плоскостях для полной визуализации образований в труднодоступных зонах. Обработку изображений и измерения производят с помощью стандартного программного обеспечения аппаратов.

Полученные изображения для последующего документирования сохраняют на жесткий диск ультразвукового аппарата. Некоторые изображения могут быть сохранены на съемных носителях в цифровом формате TIFF.

Мягкотканные образования визуализируют в В-режиме. Оценивают:

Для оценки кровоснабжения образований в дополнение к В-режиму применяют цветовое допплеровское картирование потоков. Оценивают:

Наличие или отсутствие кровотока в структуре опухолей мягких тканей подтверждают при допплерографии в энергетическом режиме.

При применении этой методики определяют сжимаемость образований. При давлении УЗ-датчика отмечается наличие симптома "сжатия" некоторых опухолей (поверхностные гемангиомы) или несжимаемость других (ганглиозные кисты). При надавливании датчиком на некоторые поверхностно расположенные образования мягких тканей может быть определено перемещение их внутренних включений. Так оценивают кисты кожи, ганглионы, синовиальные кисты, подострые гематомы.

Тканевую жесткость образований мягких тканей диагностируют по данным эластографии. Многими авторами были разработаны шкалы эластичности, выделены эластографические типы, соответствующие той или иной патологии разных органов. Для солидных образований принято выделять 5 основных эластографических типов (ранее о них упоминалось на с. 131-132). Дополнительный тип эластографического отображения, описываемый как трехслойный, характерен для жидкостных образований - некоторые авторы рассматривают его как первый тип в классификации.

Эластография может быть выполнена для оценки доброкачественных и злокачественных признаков опухолей мягких тканей.

По данным УЗИ может быть получено 4 эластографических типа изображений, характеризующих солидные опухоли. По результатам УЗИ с применением эластографии оценивают:

Тип I цветовой карты представлен трехслойным окрашиванием изображений, оно характерно для жидкостных структур.

На цветовых картах II типа образования мозаичной структуры с чередованием участков синего, зеленого цвета и небольшого количества красного цвета (на некоторых изображениях визуализируются участки синего цвета на зеленом фоне; отдельно их не выделяют, так как они характеризуют доброкачественные образования).

На цветовых картах III типа демонстрируется центральный участок синего цвета и периферические отделы зеленого цвета.

Тип IV цветовой карты характеризуется большими участками синего цвета и незначительными участками зеленого цвета.

При V типе определяются более жесткие образования, полностью окрашенные синим цветом. Границы диффузных опухолей определяются более четко по данным УЗИ с применением эластографии, чем в В-режиме.

Цветовые карты доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований, как правило, соответствуют I, II и III типам цветовых карт и низким коэффициентам жесткости (0,5-2,9). Злокачественные опухоли мягких тканей, как правило, характеризуются IV, V типами цветовых карт и высокими коэффициентами жесткости (более 4).

По результатам УЗИ могут быть определены типичные характеристики доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей, необходимые для планирования тактики оперативного лечения больных в амбулаторных условиях. Обосновывается необходимость проведения рентгенографии, КТ, МРТ пациентам, у которых выявляются нетипичные для доброкачественных образований УЗ-характеристики, а также опухоли, прилегающие к костным структурам и/или сосудисто-нервным пучкам.

Кроме того, больным с опухолями мягких тканей [кроме пациентов с синовиальными кистами (Бейкера), фасциальными (мышечными) грыжами, паразитарными кистами] может быть выполнена пункционная биопсия под контролем УЗИ. В этих случаях гистологическая верификация образований проводится по результатам интраоперационного цитологического исследования, а также гистологического анализа послеоперационного препарата.

Тонкоигольную пункционную биопсию образований мягких тканей выполняют хирурги. Забор материала производится биопсийными или внутримышечными иглами. Процедура проводится под контролем УЗИ. Игла вводится в узловое образование, и с помощью шприца создается отрицательное давление, чтобы клетки попали в просвет иглы. Затем материал помещают на стекло и отправляют на цитологическое исследование.

Таким образом, комплексное УЗИ является основным методом диагностики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей и наряду с клиническими и гистологическими данными служит основой для планирования лечения больных в амбулаторных условиях. С целью характеристики образований мягких тканей обязательны исследования в В-режиме с последующим использованием цветового допплеровского картирования потоков и допплерографии в энергетическом режиме, а также эластографии.

Применение методики эластографии вносит дополнительную информацию в комплекс дифференциально-диагностических ультразвуковых признаков. Пункционную биопсию под контролем УЗИ, как правило, считают неотъемлемой частью ультразвуковой диагностики.

Мягкие ткани расположены между кожей и костями. Некоторые авторы относят к ним кожу с ее дериватами, лимфатические узлы, что ошибочно в гистогенетическом отношении. В то же время опухоли и опухолеподобные образования из структур эпидермиса или эпителия по мере роста могут располагаться в подкожно-жировой клетчатке, вплоть до фасций и мышц.

Классификация ВОЗ (2013) включает следующие виды опухолей мягких тканей:

Злокачественные опухоли мягких тканей включены в категорию сарком. В рамках классификаций ВОЗ (2013) имеется классификация по системе TNM. Эта классификация важна для прогноза и выбора тактики лечения сарком мягких тканей.

Для удобства в практической работе многие хирурги, гистологи и лучевые диагносты применяют классификацию по тканевым свойствам опухолей (табл. 1.1).

Липома - одно из самых распространенных мягкотканных образований с широкой вариабельностью клинических проявлений и лучевой семиотики.

Наиболее часто одиночные липомы выявляются на верхних конечностях (21,5%) и в паховых областях (18,7%); реже - в области белой линии живота (14,6%) и на нижних конечностях (9,7), редко - на волосистой части головы, в области лица, в подмышечных и надключичных областях (1,5-2%). У мужчин опухоли чаще локализуются в паховых областях и на верхних конечностях, у женщин - на верхних конечностях и в области белой линии живота.

По расположению липомы разделяют на поверхностные (подкожные), межтканевые (межмышечные и субфасциальные) и предбрюшинные. Кроме того, выделяют липоматоз нерва, липомы сухожильных влагалищ и суставов и параостиальные липомы.

В клинической практике встречаются липомы, имеющие сочетанную локализацию: глубокую и поверхностную. Различают межмышечные липомы по форме: в виде песочных часов - верхняя часть в виде эллипса/шара располагается в подкожно-жировой клетчатке, а другая часть - под глубокой фасцией, они соединены шейкой, прободающей фасцию; в виде головки с хвостом - поверхностная часть находится в подкожно-жировой клетчатке, а другая часть в виде хвоста разной длины и толщины прободает глубокую фасцию и располагается в клетчатке межмышечного пространства той или иной группы мышц.

В 10% липомы имеют распространенный (множественный) характер - тогда речь идет о липоматозе. Поверхностная локализация липоматоза характерна для 80% пациентов, сочетанная - для 20%. У 94% больных липоматоз узловатый, а у 6% - диффузный.

Узловатый липоматоз, состоящий из многих липом в изолированных капсулах, как правило, располагается поверхностно в подкожно-жировой клетчатке. Эти множественные липомы чаще располагаются билатерально симметрично (80%). Реже - на одной половине тела (20%) (рис. 2.1).

Узловатый липоматоз может распространяться на плечо и надлопаточную область спины, в кубитальную ямку, на верхние и нижние конечности, шею, на брюшную стенку. Может наблюдаться сочетанная локализация, например, множественные липомы в подкожно-жировой клетчатке брюшной стенки с распространением в забрюшинное пространство или в подкожно-жировой клетчатке шеи и плеча с распространением к плечевому суставу.

Сочетанный диффузный липоматоз шеи (синдром Маделунга) наблюдается редко. Диффузный липоматоз может распространяться по типу инфильтративной жировой опухоли, со сдавлением сосудистых пучков, желез, мышц шеи (рис. 2.2).

УЗ-семиотика липом

Визуализируемая при УЗИ форма липом зависит от глубины их расположения. Большинство липом (46,7%) имеют округлую форму (рис. 2.3).

В некоторых случаях поверхностные липомы могут быть неправильной продолговатой формы, дольчатой структуры (рис. 2.4) и локализоваться в разных анатомических областях (рис. 2.5).

Глубокие липомы чаще овальной или округлой формы. Большинство сочетанных липом имеют вид песочных часов (рис. 2.6).

У всех больных с грыжами белой линии отчетливо определяются предбрюшинные липомы округлой или овальной формы, без грыжевых мешков, размером до 1 см (рис. 2.7).

Липомы пахового канала в зоне глубокого пахового кольца визуализируются в виде образований грушевидной формы, окруженных соединительнотканной капсулой. Липомы паховых областей характеризуются следующими признаками: дольчатые, без определенной формы, окруженные истонченными капсулами.

В большинстве случаев размеры липом варьируют в пределах 1-5 см. Чаще встречаются опухоли размером от 1 до 3 см (66%), в 52% - поверхностной локализации (рис. 2.8).

Субфасциальные липомы небольших размеров (1-1,5 см), как правило, выявляют реже (рис. 2.9). Такие липомы могут быть выявлены случайно, во время исследования другой области.

По данным УЗИ опухоли жировой ткани характеризуются различной эхогенностью. Большинство липом (57,3%) изоэхогенные. У мужчин чаще, чем у женщин, определяются изоэхогенные (38,7%) и гиперэхогенные липомы (10%). Гипоэхогенные липомы выявляются одинаково часто как у мужчин (14%), так и у женщин (14%).

Опухоли жировой ткани отличаются по структуре. В 94% они имеют однородную эхоструктуру (рис. 2.10).

У некоторых больных структура жировых опухолей может быть дольчатого строения с участками повышенной плотности или с различными дополнительными включениями (рис. 2.11).

Среди простых одиночных липом в 15% случаев встречаются липомы без капсулы, различной эхогенности (рис. 2.12). Липомы, ограниченные истонченной капсулой, в 70,5% дольчатого строения, а в 29,5% имеют гомогенную эхоструктуру. Липомы, ограниченные более плотной капсулой, характеризуются гомогенной эхоструктурой (рис. 2.13).

В 3% поверхностные липомы небольших размеров с истонченными капсулами сложно отграничить от окружающей подкожно-жировой клетчатки. Хирурги такие липомы удаляют фрагментарно (рис. 2.14).

Другие поверхностные липомы, характеризующиеся истонченными капсулами дольчатого строения, четко отграничены от окружающей подкожно-жировой клетчатки. Поверхностная локализация, небольшие размеры и дольчатое строение липом считают наиболее благоприятными факторами для хирургического лечения в амбулаторных условиях (рис. 2.15).

При УЗИ в В-режиме у некоторых больных в структуре липофибром может быть выявлена слабоили средневыраженная продольная исчерченность (рис. 2.16).

При допплерографии в энергетическом режиме поверхностные липомы (диффузные и с капсулой), липофибромы небольших размеров (до 3 см) определяются без признаков кровоснабжения.

Ангиолипома выявляется в виде гиперэхогенного образования. При допплерографии в энергетическом режиме она со слабовыраженными признаками кровоснабжения (рис. 2.17).

Отдельно выделяют атипичные липомы. Эти опухоли более чем на 75% состоят из жировой ткани, но часто выявляется неоднородность их эхоструктуры. Липосаркомы могут быть с центральной узловой областью, размером более чем 1 см, которая включает фибропластическую ткань. Могут определяться кальцинаты и псевдокисты с некрозами. Липосаркомы могут иметь размеры от 1 до 10 см и более. Характерный признак крупных липосарком - чрезвычайно развитая сосудистая сеть.

УЗ-семиотика липом по данным эластографии

По данным эластографии в 59,7% определяются липомы, характеризующиеся мозаичным окрашиванием (II тип цветовых карт) и низким коэффициентом жесткости (0,2-2) (рис. 2.18).

В 40,3% у больных опухолями жировой ткани может быть выявлен III тип цветовых карт с низкими коэффициентами жесткости (0,5-2,5) (рис. 2.19).

По данным УЗИ с применением эластогра-фии цветовые карты III типа чаще всего соответствуют липомам с плотными капсулами, липофибромам.

Для опухолей жировой ткани (цветовые карты II и III типов) характерен низкий коэффициент плотности.

Таким образом, изо-, гипо- и гиперэхогенная гомогенная структура опухоли, II и III типы эластографических цветовых карт и низкие коэффициенты плотности являются признаками доброкачественности.

Опухоли из фибро- и миофибробластической ткани (доброкачественная фиброблатическая пролиферация) составляют гетерогенную группу образований. Эта группа включает чаще всего встречающийся узловатый фасциит (фиброма) и фиброзно-мышечную пролиферацию. Редкие варианты - оссифицирующие и ишемические фиброзные образования.

Узловатый фасциит (фиброма) наиболее часто располагается поверхностно (размеры 0,5-3 см) и значительно реже - внутримышечно (глубокая фиброма). Внутримышечные образования, как правило, больше по размерам (3-4 см).

Из всех доброкачественных опухолей мягких тканей фиброзные опухоли (фибро- и миофибробластические) занимают второе место по частоте встречаемости (21%).

В классификации ВОЗ (2013) отсутствует термин "одиночные фибромы", аналогом таких образований по этой классификации можно считать "узловатый фасциит". В то же время одиночные типичные доброкачественные опухоли, преимущественно из фиброзной ткани, встречались в нашей работе и по устоявшейся практической градации (хирургической и гистологической) именовались фибромами.

Из всех фибро- и миофибробластических опухолей в 68,2% определяются одиночные фибромы.

По расположению они могут быть поверхностными (77,4%) и глубокими (22,6%). Локализация одиночных фибро- и миофибробластических опухолей в мягких тканях соответствует определенным областям. Наиболее часто (63,4%) одиночные опухоли фиброзной ткани выявляются на верхних (33,4%) и нижних конечностях (30%).

Одиночные фибромы различаются по гистологическому строению. Из всех одиночных фибро- и миофибробластических опухолей фибромы и фибролипомы встречаются в 80%, без значительного различия по частоте среди мужчин и женщин.

При пальпации одиночных фиброзных опухолей определяются безболезненные, подвижные образования, не спаянные с кожей. Исключение составляет дерматофиброма, которая спаяна с кожей.

УЗ-семиотика

Одиночные фибромы, как правило, характеризуются округлой (60%) или овальной (40%) формой. Они имеют четкую капсулу и различаются по размерам. Окружающие их мягкие ткани не изменены. В большинстве случаев (70%) их длина составляет 1-3 см (рис. 2.20), реже (30%) их поперечник составляет от 3 до 5 см.

Эхоструктура фибро- и миофибробластических опухолей, как правило, гипоэхогенная гомогенная или гипоэхогенная с различной гиперэхогенной исчерченностью (рис. 2.21).

При проведении УЗИ большинство одиночных фибром (80%) и дерматофибром определяются как гипоэхогенные образования гомогенной эхоструктуры, с четкими капсулами.

Фибролипомы, а также некоторые фибромы могут характеризоваться пониженной эхогенностью, со слабо выраженной гиперэхогенной исчерченностью.

Ангиофибромы и ангиофибробластомы визуализируются как гипоэхогенные образования с мелкими гиперэхогенными участками в эхоструктуре, ограничены четкими капсулами (рис. 2.22).

При УЗИ с применением допплерографии дерматофибромы, фибромы и фибролипомы не имеют признаков кровоснабжения. Напротив, ангиофибромы характеризуются выраженным кровоснабжением. При допплерографии в энергетическом режиме ангиофибробластомы отличаются слабо-выраженными признаками кровоснабжения.

У некоторых пациентов может быть определен пролиферирующий миозит, например, в структуре медиальной широкой мышцы бедра (медиальная головка четырехглавой мышцы бедра). При УЗИ он визуализируется в виде гипоэхогенного образования с утолщенным неровным четким гиперэхогенным ободком, повторяющим ход мышечных волокон. В центральной части пролиферирующего миозита могут прослеживаться слабовыраженные признаки кровоснабжения (рис. 2.23).

Промежуточные фибро- и миофибробластические опухоли (фиброматоз) составляют до 30%. Абсолютное большинство их расположено поверхностно.

Ладонный фиброматоз (болезнь Дюпюитрена) выявляется, как правило, у мужчин в возрасте 50-60 лет с нарушением обмена веществ.

Ладонный апоневроз IV или V пальцев при УЗИ визуализируется в виде локального утолщения, вдоль которого определяются четкие гипоэхоген-ные продолговатые образования. При осмотре может быть выявлена контрактура пальцев в месте утолщенного и укороченного ладонного апоневроза, с узловыми уплотнениями. У некоторых больных процесс имеет односторонний характер. При этом определяется контрактура соответствующих пальцев. Процесс может быть и симметричным (рис. 2.24).

Подошвенный фиброматоз (болезнь Леддерхозе) чаще выявляется у мужчин в возрасте 40-65 лет (но встречается и у женщин такого же возраста). Процесс имеет односторонний характер. По данным УЗИ под кожей определяются локальные утолщения подошвенного апоневроза в виде гипоэхогенных образований продолговатой формы однородной эхоструктуры с неровными контурами.

Фиброматоз десмоидного типа наблюдается редко, например, с локализацией процесса в подлопаточной области, между фасциями широчайшей и нижней задней зубчатой мышц спины, с прилежанием к надкостнице ребра. При УЗИ визуализируется образование неправильной, продолговатой формы гипоэхогенной эхоструктуры с наличием мелких петрификатов и гиперэхогенных размытых включений. Контуры образования нечеткие, бугристые (рис. 2.25).

По данным УЗИ с применением допплерографии промежуточные фибро- и миофибробластические опухоли аваскулярны.

УЗ-семиотика фибро- и миофибробластических опухолей по данным эластографии

По данным эластографии у большинства пациентов (более 80%) опухоли фиброзной ткани окрашиваются мозаично (II тип цветовых карт) и имеют низкий коэффициент жесткости (0,5-2) (рис. 2.26).

У 15% больных поверхностные и глубокие фибромы картируются зеленым цветом с синим центром (III тип эластографических карт). Они имеют низкие коэффициенты жесткости (0,5-2,5) (рис. 2.27).

Фибро- и миофибробластические опухоли по клиническим характеристикам не отличаются от опухолей жировой ткани. По ультразвуковым признакам в отличие от опухолей жировой ткани они, как правило, характеризуются пониженной эхогенностью. Наиболее часто одиночные липомы выявляются на верхних конечностях (21,5%) и в паховых областях (18,7%), а одиночные опухоли фиброзной ткани - на верхних и нижних конечностях (63,4%). По данным эластографии у абсолютного большинства пациентов подтверждается доброкачественность опухолей из жировой и фиброзной тканей.

Капиллярная гемангиома

Кожные покровы над образованием имеют синюшную окраску. Гемангиомы, как правило, локализуются на верхних и нижних конечностях, располагаясь в подкожно-жировой клетчатке.

УЗ-семиотика

При УЗИ в В-режиме определяются в виде гипоэхогенных образований с мелкими анэхогенными включениями в структуре. Контуры четкие, но неровные. Размеры, как правило, не превышают 1,5-2 см. При УЗИ с применением допплерографии поверхностные гемангиомы характеризуются мелкодольчатым сосудистым строением с выраженным кровоснабжением. При давлении на образование УЗ-датчиком отмечается симптом "сжатия" опухоли и побледнение кожных покровов (рис. 2.28).

При эластографии определяется II тип эластографических карт и низкие коэффициенты жесткости - 0,3 и 0,4.

Цилиндрома

При осмотре образования возвышаются над поверхностью кожи в виде бугристостей. Эти опухоли придатков кожи могут быть округлой и продолговатой формы. Диаметр округлых опухолей достигает 1-1,5 см, длина продолговатых - более 3-4 см.

УЗ-семиотика

По данным УЗИ цилиндромы характеризуются неоднородной эхоструктурой в виде чередований гипо- и гиперэхогенных участков. Контуры четкие, ровные. При применении ЦДК у этих опухолей признаков кровоснабжения не выявляется (рис. 2.29).

Шваннома

Шваннома (невринома) - четко ограниченная, веретенообразная опухоль, связанная с периферическим нервом. При пальпации шванномы определяются как плотные, болезненных образования, не спаянные с кожей. Форма - округлая или овальная.

УЗ-семиотика

По данным УЗИ шванномы - опухоли пониженной эхогенности, в структуре могут выявляться мелкие анэхогенные включения (псевдокисты). Контуры четкие и ровные. Надавливание на опухоль вызывает боль по ходу нерва. Размеры невриномы могут быть различными, до 15-20 см в диаметре. Определяется четкая связь с периферическими нервами (рис. 2.30).

При цветовом допплеровском картировании потоков все шванномы хорошо васкуляризированы (рис. 2.31).

Длительно существующая шваннома представляет собой образование с крупными внутренними кистозными включениями. В этих случаях проводят дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями.

Внутримышечная миксома

Внутримышечные миксомы относятся к группе опухолей неясной дифференцировки. Они изоэхогенны, без четких границ образования внутри мышц. Обычно они 3-4 см в поперечнике (миксомы сухожильных влагалищ, как правило, небольших размеров, аваскулярны); 90% миксом содержат множественные кистоподобные полости

Миксома может располагаться в средней трети бедра, под фасцией прямой мышцы бедра (передняя головка четырехглавой мышцы). Часто располагаются юкста-артикулярно.

Миксомы следует дифференцировать от параменисковых кист.

УЗ-семиотика

По данным УЗИ (в В-режиме) выявляется изоэхогенное образование, плохо отграниченное от окружающих мягких тканей, имеющее мелкие гиперэхогенные нечеткие включения. На рис. 2.32 миксома овальной формы, без признаков кровоснабжения.

Первичные злокачественные опухоли различаются по тканевой принадлежности: фибро- и миофибробластической (фиброзной) ткани и жировой ткани, а также опухоли синовиальных оболочек.

Первичные злокачественные опухоли по расположению могут быть глубокие и поверхностные. Может наблюдаться связь с полостью сустава или прилежание к надкостнице кости.

Злокачественные опухоли выявляются преимущественно в мягких тканях конечностей. Четкой закономерности их локализации у больных в зависимости от пола не наблюдается.

Первичные злокачественные опухоли могут быть ограничены ложными капсулами. В отличие от истинных капсул доброкачественных опухолей эти ложные капсулы неравномерно утолщены, иногда с внутренними перемычками, имитирующими перегородки. Контуры новообразований бугристые, в основном четкие. Форма чаще продолговатая, реже неправильная.

Размеры злокачественных опухолей при первичном наблюдении начальных стадий их развития обычно небольшие. Лишь у некоторых пациентов они достигают 10 см и более. При этом может наблюдаться деформация прилегающих структур.

УЗ-семиотика

При УЗИ злокачественные опухоли определяются в виде новообразований пониженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры, как правило, с выраженным хаотичным кровоснабжением.

Фибро- и миофибробластические злокачественные опухоли

Могут определяться в подкожно-жировой клетчатке или в межмышечных структурах. Эти опухоли визуализируются в виде узловых гипоэхогенных новообразований неоднородной эхоструктуры с гиперэхогенными плотными междолевыми перегородками и мелкими анэхогенными включениями. Контуры их четкие, бугристые. Фибросаркомы, по данным УЗИ с применением допплерографии, выявляются в виде гипоэхогенных образований с гетерогенными очагами (обызвествления и окостенения), с неровными четкими контурами, иногда с формированием псевдокапсулы, с выраженным неравномерным кровоснабжением (рис. 3.1).

Эти образования могут прорастать в окружающие ткани и вызывать периостальную реакцию прилежащих костей или прогрессирующую контрактуру окружающих мышц.

При примении методики эластографии определяется IV (синее окрашивание с участками зеленого цвета, рис. 3.2) или V тип (синее окрашивание, рис. 3.3) цветовых карт опухолей и высокий коэффициент жесткости (более 21).

Клинические проявления

Злокачественная опухоль жировой ткани по данным УЗИ с применением допплерографии в энергетическом режиме определялась в структуре широчайшей мышцы спины в виде новообразования пониженной эхогенности, ограниченного неравномерно утолщенной "ложной капсулой". Признаки кровоснабжения слабо выражены. Идентификация этого новообразования вызвала диагностические трудности, так как по ультразвуковым характеристикам опухоль похожа на гематому, абсцесс (рис. 3.4).

В результате проведения УЗИ с эластографией был установлен IV тип цветовой карты (синее окрашивание с незначительными зелеными участками) и высокий коэффициент жесткости образования (23) в сравнении с окружающими его тканями. Это позволило предположить злокачественность опухоли.

Злокачественные опухоли синовиальных оболочек (синовиальные саркомы)

Синовиальные саркомы по УЗ-признакам характеризуются неровными контурами, неоднородной эхоструктурой и выраженной интенсивной васкуляризацией.

Клинические проявления

Опухоли могут располагаться по передней поверхности средней трети голени, в структуре передней большеберцовой мышцы, с прилеганием к надкостнице большеберцовой кости.

УЗ-семиотика

По данным УЗИ (в В-режиме) определяется опухоль продолговатой формы, пониженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры, с гиперэхогенными перемычками и кистозными полостями. При ЦДК опухоль имеет признаки выраженного кровоснабжения, в основном в области перегородок (рис. 3.5).

Синовиальная саркома капсулы плечевого сустава

Клинические проявления

При осмотре больного довольно характерна следующая клиническая картина: область плечевого сустава увеличена в размерах, контуры бугристые. При пальпации возникают жалобы: определяются незначительная боль, дискомфорт.

УЗ-семиотика

При УЗИ выявляется новообразование больших размеров, имеющее связь с капсулой сустава, пониженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры, с множественными узловыми образованиями, перегородками и жидкостным содержимым вдоль перегородок. При допплерографии в энергетическом режиме определяются признаки выраженного кровоснабжения в межузловых перегородках образования (рис. 3.6).

Вторичные злокачественные опухоли мягких тканей определяются в виде метастазов в лимфатические узлы (рак щитовидной железы, аденокарцинома желудка) и в мягкие ткани (аденокарцинома толстой кишки).

УЗ-семиотика

По данным УЗИ метастазы в мягких тканях определяются в виде гипоэхогенных новообразований, как правило, округлой формы, однородной эхоструктуры, с нечеткими контурами, диаметром до 2 см. Их внутренняя структура и степень васкуляризации часто напоминает ткань, от которой они происходят. Например, метастазы рака щитовидной железы или гипернефромы характеризуются очень высокой степенью артериальной васкуляризации.

При применении допплерографии в энергетическом режиме по периферии образования определяются признаки слабо выраженного кровоснабжения.

По результатам эластографии: IV тип цветовой карты и высокий коэффициент жесткости - 32 (рис. 3.7).

Клиническая симптоматкиа

Измененный лимфатический узел 5x3,5x4 см в проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы (метастаз Вирхова) (рис. 3.8).

Дифференциальная диагностика

Первичные и вторичные злокачественные опухоли мягких тканей встречаются значительно реже доброкачественных.

При проведении дифференциальной диагностики опухолей мягких тканей в клинической практике чрезвычайно важно определять признаки злокачественности опухолей, их размеры, расположение и локализацию.

Для планирования проведения оперативных вмешательств больным с новообразованиями мягких тканей в условиях дневного стационара необходимо учитывать возможные признаки злокачественности опухоли.

По данным УЗИ вероятными признаками первичных злокачественных опухолей мягких тканей являются:

Эпидермальные кисты по результатам УЗИ имеют четкую капсулу и гомогенную внутреннюю эхоструктуру. При цветовом допплеровском картировании признаки кровоснабжения их капсул не выявляются.

Дермоидные кисты локализуются преимущественно в области смыкания эмбриональных щелей кожи - на шее, лице (глазницы, брови), в области промежности и других областях. Эхогенность таких кист варьирует от пониженной до повышенной, чаще определяется средней. Содержимое редко однородное, чаще выявляется неоднородный состав кисты с множественными точечными эхогенными включениями.

Кисты потовых желез встречаются редко. Они появляются в результате нарушения проходимости выводных протоков потовых желез. Кисты потовых желез по результатам УЗИ характеризуются анэхогенным содержимым.

Синовиальные кисты заполнены студенистой жидкостью, имеют связь с суставом или с синовиальной оболочкой сухожилия. Различаются при ультразвуковом исследовании в виде анэхогенных или гипоэхогенных многокамерных образований с гиперэхогенными перегородками.

Среди кист кожи и ее придатков преобладают эпидермальные кисты (77,6%). Реже определяются сальные кисты (11,6%), кисты потовых желез (4,5%) и дермоидные кисты (6,5%).

У некоторых пациентов в анамнезе отмечается наличие фурункулеза или себореи. При пальпации определяются слабо подвижные образования, спаянные с кожей (кожа над ними в складку не собирается). В 38,4% отмечается болезненность образований.

УЗ-семиотика

По данным УЗИ все кисты кожи и ее придатков по мере роста располагаются в подкожно-жировой клетчатке и в межмышечных структурах. В 91% они визуализируются в виде единичных образований.

Наиболее часто единичные кисты кожи и ее придатков выявляются в области спины (23,5%), лица (18,2%), шеи (16,6%), на верхних конечностях (11,7%) и волосистой части головы (10%). Реже - на нижних конечностях (10%), в области копчика (4%), в паховой области (3%), подмышечной области (3%), ягодичной области (2%), грудной стенке (2%).

В 9% кисты могут иметь распространенный характер. В основном это характерно для эпидермальных кист. Множественные кисты могут располагаться на волосистой части головы, в области лица, одновременно на шее и плече, по передней поверхности бедра, по тыльной поверхности третьего пальца.

При УЗИ кисты кожи и ее придатков имеют округлую форму, ограничены капсулой. От отдаленной стенки капсулы определяется акустическая тень ("эффект дорзальной стенки").

Кисты различаются по размерам. Их диаметр варьирует от 0,5 до 5 см. Чаще (39,2%) кисты кожи и ее придатков определяются диаметром 1,7-2,5 см.

По данным УЗИ кисты кожи различаются по эхогенности, в 63,4% случаев они гипоэхогенные. В 51% случаев кисты кожи и ее придатков визуализируются в виде образований с гипоэхогенным содержимым; в 25% - анэхогенным содержимым с мелкими гиперэхогенными включениями; в 15,3% - неоднородным гипоэхогенным содержимым с анэхогенными участками в сочетании с гиперэхогенными включениями или петрификатами; в 8,7% - с однородным анэхогенным содержимым.

В В-режиме эпидермальные кисты могут определяться в виде анэхогенных образований округлой формы, с наличием гиперэхогенных включений в их структуре. Они ограничены четкой капсулой (рис. 4.1).

Могут наблюдаться эпидермальные кисты и пониженной эхогенности, с однородной эхоструктурой (рис. 4.2).

Другие эпидермальные кисты, кисты потовых желез определяются в виде анэхогенных образований, гомогенной эхоструктуры, ограниченные капсулой (рис. 4.3).

У 49,4% больных эпидермальные кисты выявляются с признаками нагноения. За счет воспалительных изменений их стенки истончены, местами расплавлены. У этих больных гипоэхогенное содержимое кист проникает в дерму, где может отмечаться выраженная воспалительная инфильтрация. По данным УЗИ с применением допплерографии определяется перифокальное кровоснабжение прилежащих тканей (рис. 4.4).

У некоторых пациентов могут быть выявлены сальные кисты с более плотным гипоэхогенным содержимым. Эти образования имеют округлую форму, пониженную эхогенность, ограничены истонченной капсулой. В их эхоструктуре отмечаются мелкие анэхогенные участки. Петрификаты в эхоструктуре кисты выявляются редко (рис. 4.5).

Дермоидные кисты - анэхогенные, с гиперэхогенными мелкими включениями (детрит). У некоторых пациентов кисты характеризуются в основном гипоэхогенным сигналом, но с наличием анэхогенных и гиперэхогенных участков (рис. 4.6).

По данным УЗИ с цветовым допплеровским картированием кисты кожи характеризуются отсутствием признаков кровоснабжения капсулы.

По результатам УЗИ с эластографией выявляют разные типы цветовых карт кист кожи.

Для кист с анэхогенным содержимым характерен I тип цветовых карт (трехцветное окрашивание) и низкий коэффициент жесткости - 0,3-1 (рис. 4.7).

Кисты с гипоэхогенным содержимым характеризуются в 15% - I типом цветовых карт (нечетко выраженное трехцветное окрашивание) и 0,5-1,1 коэффициентами жесткости. В 40% - II типом цветовых карт (мозаичное окрашивание) и 0,5-1,5 коэффициентами жесткости (рис. 4.8).

Некоторые кисты с более плотным гипоэхогенным содержимым по данным эластографии характеризуются V типом цветовых карт (окрашивание темно-синим цветом) и высоким значением коэффициента жесткости (4-7). В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с метастазами в мягкие ткани опухолей других локализаций.

У пациентов с кистами кожи и ее придатков чаще всего определяются эпидермальные кисты. В большинстве случаев они пониженной эхогенности, без признаков кровоснабжения и характеризуются "эффектом дорзального усиления".

По данным эластографии они демонстрируют I и II типы цветовых карт и низкий коэффициент жесткости, а иногда характеризуются V типом и высоким коэффициентом жесткости. При проведении дифференциальной диагностики их необходимо отличать от липом, фибром и злокачественных новообразований. В 50% эпидермальные кисты имеют признаки нагноения, их следует дифференцировать от ложного воспаления, свойственного раку из придатков кожи. Оперативное лечение таких больных после гистологической верификации доброкачественного образования необходимо планировать в неотложном порядке.

Отличительной чертой ганглиона является его несжимаемость и связь с капсулой сустава или оболочкой сухожилия. Кроме того, ганглион характеризуют небольшие размеры и, как правило, анэхогенное содержимое. Для хирурга наиболее важно по результатам УЗИ выяснить расположение ганглиона, его связь с суставом или с сухожилием. По данным УЗИ с допплерографией во всех синовиальных кистах и ганглионах не определяется васкуляризации.

Ганглионы и синовиальные кисты наблюдаются у 30% пациентов с опухолеподобными образованиями. По МКБ-10 различают ганглионы суставов и сухожилий. Отдельно выделяют кисту сумки синовиальной оболочки коленного сустава [в том числе сумок сухожильных влагалищ икроножной, полуперепончатой и полусухожильной мышц - кисты подколенной области (киста Бейкера - по МКБ-10)].

Чаще выявляются суставные ганглионы (39,4%) и кисты Бейкера (33,4%). Реже - сухожильные (21,2%) и комбинированные ганглионы (6%). В 66,7% ганглионы и синовиальные кисты наблюдаются у мужчин.

При осмотре ганглионы возвышаются над поверхностью кожи или проявляются в виде косметического дефекта в результате сгибаний в суставе. При пальпации определяются плотные образования, не спаянные с кожей. У некоторых пациентов синовиальные кисты незначительно болезненны. По данным УЗИ синовиальные кисты и ганглионы располагаются глубоко, с распространением в поверхностные слои мягких тканей.

У большинства пациентов с кистами Бейкера в анамнезе отмечаются признаки дегенеративно-дистрофических изменений коленных суставов в сочетании с бурситом.

У 97% больных ганглионы и синовиальные кисты визуализируются в виде единичных образований.

Большинство ганглионов (63,6%) локализуется на верхних конечностях. На нижних конечностях ганглионы и синовиальные кисты локализуются у 36,4% пациентов.

Синовиальные кисты (Бейкера) локализуются по заднемедиальной и заднелатеральной поверхностям подколенной ямки. Может наблюдаться симметричное расположение кист Бейкера по заднемедиальным поверхностям обоих коленных суставов.

УЗ-семиотика

При УЗИ ганглионы и синовиальные кисты (Бейкера) различаются по форме. В 62,1% ганглионы и синовиальные кисты имеют овальную форму. Суставные ганглионы бывают округлой или овальной формы. Кисты Бейкера - овальной формы.

При проведении УЗИ измеряют объем ганглионов и кист Бейкера. В большинстве случаев объем ганглионов составляет от 0,5-9 мл, а кист Бейкера - 20-25 мл.

У абсолютного большинства больных (98%) ганглионы и синовиальные кисты определяются в виде анэхогенных образований (рис. 4.9).

У некоторых больных на анэхогенном фоне могут быть выявлены мелкие гиперэхогенные хлопья фибрина (рис. 4.10) или гиперэхогенные нити фибрина.

Очень редко суставной ганглион имеет пониженную эхогенность (рис. 4.11).

Суставные ганглионы выглядят как однокамерные анэхогенные образования округлой или продолговатой формы.

У72% больных суставные ганглионы имеют связь с суставом (рис. 4.12); у 28% они прилежат к суставу, но видимой связи не имеют (изолированные) (рис. 4.13).

Все сухожильные ганглионы выявляются в виде анэхогенных образований малого объема. У некоторых больных ганглиозные кисты муфтообразно охватывают сухожилие и имеют округлую или продолговатую форму (рис. 4.14); ганглиозная киста может охватывать сухожилие и состоять из трех камер (рис. 4.15).

У 5,8% пациентов определяются ганглионы, изолированные от синовиальных влагалищ сухожилий.

Относительно редко наблюдаются комбинированные ганглионы. Анэхогенные многокамерные ганглионы могут локализоваться по ладонной поверхности лучезапястного сустава. У этих больных отчетливо прослеживается связь многокамерных ганглионов с суставом и с сухожилием.

У некоторых пациентов интерпретация данных УЗИ комбинированного многокамерного ганглиона может быть затруднена. Например, этот ганглион локализуется по тыльной поверхности кисти. Определяется трехкамерное анэхогенное образование. Две камеры имеют связь с суставами запястья (с лучеладьевидным и ладьевидно-полулунным), а одна камера прилежит к сухожилию сгибателя II пальца кисти (рис. 4.16).

По данным цветового допплеровского картирования потоков, все ганглионы и синовиальные кисты не имеют признаков кровоснабжения структуры образования. При этом определяется нормальное кровоснабжение стенок кисты и окружающих тканей.

Кисты Бейкера определяются в виде анэхогенных образований однородной структуры или с гиперэхогенными включениями и перегородками (рис. 4.17).

По данным эластографии ганглионы и синовиальные кисты (Бейкера) характеризуются трехцветным окрашиванием (I тип) с коэффициентом жесткости от 0,1 до 0,9 (рис. 4.18).

По данным эластографии выявляется I тип цветовых карт и низкие значения коэффициента жесткости. Эти характеристики подтверждают доброкачественность образований.

Итак, ганглионы и синовиальные кисты различаются между собой по форме и объему. В большинстве наблюдений содержимое синовиальных кист анэхогенно. Все ганглионы и кисты Бейкера ограничены капсулой. По данным комплексного УЗИ выявлены характерные для них УЗ-признаки, которые позволяют исключить синовиальные саркомы или другие опухоли мягких тканей.

Посттравматические образования мягких тканей (гематомы и фасциальные грыжи) необходимо отличать от опухолей. Как правило, у большинства пострадавших появление образования после травмы и обстоятельства полученных повреждений выясняются только при тщательном сборе анамнеза.

Повреждения мягких тканей, как правило, связаны с прямым механизмом травмы (удар, падение). У некоторых больных в анамнезе отмечен непрямой механизм травмы - чрезмерное напряжение мышц. Фасциальные (мышечные) грыжи (5%) происходят при разрыве фасций при интенсивном напряжении мышц.

Обычно гематомы условно подразделяют на острые (от нескольких часов до 6 дней после травмы), подострые (от 7 дней до 3 мес), хронические (от 3 мес до года и более). Острые гематомы в большинстве случаев рассасываются. В первоначально однородной эхонегативной гематоме через несколько часов после травмы визуализируются мелкие дополнительные эхосигналы. Через несколько суток гематома становится отчетливо неоднородной. Отмечено, что подострые гематомы могут проходить несколько стадий организации (отложение фибрина). Их содержимое может варьировать от анэхогенного и гипоэхогенного до гиперэхогенного, с множественными включениями и перегородками. В то же время при образовании выраженной псевдокапсулы гематомы длительное время могут иметь кистообразный характер.

В хронической стадии они могут рубцеваться и имитировать плотное образование. Повреждения кости, сопровождавшиеся кровоизлияниями в мягкие ткани, могут служить основой костно-хрящевых образований (myositisossificans).

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике могут вызывать хронические гематомы. Со временем размер гематомы может уменьшаться, внутренняя структура ее изменяется, появляются слабо выраженные или умеренные признаки кровоснабжения. Такие характеристики не исключают и возможность злокачественной опухоли.

Дифференциальную диагностику острых и подострых гематом (до 30 дней от давности травмы) проводят с абсцессами. Можно легко выполнить диагностическую пункцию под контролем УЗИ. Однако сами гематомы могут нагнаиваться и превращаться в абсцессы. Содержимое абсцесса более жидкое по сравнению со свернувшейся кровью гематомы.

УЗ-семиотика

По результатам УЗИ все посттравматические образования одиночные.

Фасциальные грыжи могут имитировать поверхностные образования. При УЗИ в режиме реального времени определяется дефект фасции, через который может пролабировать часть мышцы. При мышечном напряжении грыжа увеличивается в размерах в дефекте фасции. Для лучшей визуализации грыжи пациентам можно проводить пробы с нагрузкой на исследуемую нижнюю конечность. Допплерографические характеристики грыж соответствуют нормальному кровоснабжению мышечной ткани. Как правило, УЗ-диагностика фасциальных грыж не представляет трудностей.

По данным УЗИ с комплексным применением допплерографии и эластографии характеристики гематом зависят от расположения, сроков и вариантов их развития.

Гематомы различаются по расположению: глубокие (внутримышечные); поверхностные; распространяющиеся между межмышечными фасциями.

Наиболее часто гематомы локализуются на нижних конечностях (66,5%). Реже - на верхних (16,7%), в области спины (8,4%). Редко - на ягодичной области (4,2%) и в области грудной стенки (4,2%). Чаще гематомы возникают у мужчин (83,2%), чем у женщин (16,8%).

Подострые поверхностные и глубокие гематомы характеризуются следующими УЗ-признаками: неправильной формой, анэхогенным содержимым с гиперэхогенными точечными, хлопьевидными или нитевидными включениями фибрина, формирующейся изо- и гиперэхогенной неравномерной фибринозной псевдокапсулой (рис. 4.19).

Подострые межфасциальные гематомы визуализируются в виде удлиненных, продолговатой формы анэхогенных образований между межмышечными фасциями. На общем анэхогенном фоне этих гематом отмечаются множественные фибринозные включения и частичное формирование гиперэхогенных участков псевдокапсулы.

УЗ-признаки хронических гематом зависят от варианта их организации. Как правило, все эти гематомы приобретают более правильную округлую или удлиненную форму, характеризуются выраженной изоили гиперэхогенной псевдокапсулой (рис. 4.20).

Эхоструктура таких гематом варьирует от анэхогенной до неравномерной гипоили изоэхогенной. Это зависит от степени организации гематомы. Она может длительное время сохраняться в виде кистозного образования с фибринозными включениями (кровянистая киста); почти полностью заполняться массами фибрина, формируя неравномерную, в основном изоэхогенную эхоструктуру с анэхогенными участками, или переходить в стадию рубцевания - формирования грануляционной ткани с развитым кровоснабжением.

При проведении допплерографии кровоснабжение гематом также зависит от стадии их организации.

Организующиеся подострые и большинство хронических гематом не имеют признаков кровоснабжения либо обладают слабо выраженным кровоснабжением.

При формировании грануляционной ткани (стадия "рубцевания") могут определяться признаки кровоснабжения образования (рис. 4.21).

По данным эластографии I тип цветовых карт и низкий коэффициент жесткости (0,9-1,2) определяется у пациентов с подострыми и с хроническими кистозными гематомами (рис. 4.22).

У пациентов с хроническими гематомами по данным эластографии определяется II тип цветовой карты и низкие коэффициенты жесткости, что подтверждает их доброкачественность (рис. 4.23).

Итак, УЗ-характеристики гематом зависят от сроков их развития. При проведении дифференциальной диагностики гематом с опухолями мягких тканей необходимо проводить УЗ-наблюдение в динамике. Наибольшие трудности в диагностике представляют хронические гематомы. При проведении УЗИ их характеристики в части случаев подобны признакам злокачественных опухолей мягких тканей. Эластография позволяет определить их I и II типы цветовых карт и низкие коэффициенты жесткости. Это позволяет установить доброкачественность образований. Для верификации диагноза необходимо проводить пункционную биопсию под контролем УЗИ.

Липогранулемы и фиброгранулемы, как правило, формируются через 6-8 мес после внутримышечных инъекций. Они болезненны при пальпации и при движениях больного.

Липогранулемы

Определяются в подкожно-жировой клетчатке и в мышцах ягодичных областей.

УЗ-семиотика

При УЗИ лимфогранулемы выглядят как изоэхогенные образования с плотной капсулой. В эхоструктуре липогранулем определяются мелкие гипер- и анэхогенные участки или петрификаты (рис. 4.24).

Фиброгранулемы

Характеризуются неоднородной эхоструктурой с чередованием гипо- и изоэхогенных участков с мелкими петрификатами. Псевдокапсулы их гиперэхогенны, местами обызвествленные.

Эндометриоидные гетеротопии

У женщин репродуктивного возраста (24- 35 лет) могут быть выявлены экстрагенитальные очаги эндометриоза мягких тканей. При этом пациентки отмечают появление образований в рубце после кесарева сечения, проявляющееся непостоянным болевым синдромом.

УЗ-семиотика

УЗ-семиотика эндометриоидных гетеротопий в послеоперационных рубцах нетипична для доброкачественных опухолей. Это образования неправильной формы с неровными, нечеткими контурами. Размеры их варьируют от 2 до 3,5 см. По данным ультразвукового исследования в В-режиме они характеризуются пониженной эхогенностью, с анэхогенными включениями и мелкими петрификатами в эхоструктуре. При проведении УЗ-допплерографии визуализируется умеренно выраженное кровоснабжение образований (рис. 4.25).

По результатам эластографии цветовое картирование эктопических очагов эндометрия соответствует II типам карт и низким коэффициентам жесткости (0,1-1). Эти признаки характерны для доброкачественных образований.

Паразитарная киста

Это паразитарное заболевание: плотоядные животные и люди заражаются возбудителем гирофиляриоза в весенне-летний период через укусы комаров.

У людей паразитарная киста встречается относительно редко, в районах с теплым и влажным климатом.

УЗ-семиотика

По данным УЗИ в фасциальном футляре левой наружной косой мышцы живота визуализируется анэхогенная полость с четкой гиперэхогенной капсулой. Внутри полости определяются линейные трехслойные гиперэхогенные включения, которые при трехкратном увеличении отчетливо визуализируются в виде тонкого длинного червеобразного образования (рис. 4.26).

Различные неопухолевые заболевания мягких тканей могут имитировать доброкачественные и злокачественные опухоли, что требует проведения их дифференциальной диагностики.

Большинство опухолеподобных образований по данным УЗИ с применением допплерографии и эластографии характеризуется типичными признаками доброкачественности. В то же время некоторые эпидермальные кисты с плотным гиперэхогенным содержимым по данным эластографии характеризуются V типом цветовых карт и высокими коэффициентами жесткости и имитируют метастазы злокачественных опухолей других локализаций.

Детальный анализ клинических и УЗ-признаков нагноения эпидермальных кист (боль, гиперемия кожных покровов, размытость и расплавление их стенок с проникновением содержимого в дерму) и сопоставление их с возможным "ложным воспалением", свойственным раку из придатков кожи, позволяет установить правильный диагноз, верифицированный пункционной биопсией и цитологическим анализом.

Комплексное УЗИ позволяет выявить характерные УЗ-признаки опухолеподобных образований, которые вместе с клиническими данными повышают диагностическую информативность УЗИ. Окончательное подтверждение диагноза получают в результате цитологического анализа, после пункции под контролем УЗИ, по результатам интраоперационного цитологического исследования или гистологического анализа послеоперационного препарата.