Медицинская реабилитация в неврологии : руководство для врачей

Термин "реабилитация" происходит от латинских слов "re’" - восстановление и "habilis" - способность, т.е. "rehabilis" - восстановление способности (свойств).

Реабилитация предусматривает два основных момента:

Следовательно, реабилитация нетрудоспособных является социальной проблемой, разрешение которой находится в руках медицины.

Цель реабилитации - восстановление человека как личности, включая его физиологические, физические, психологические и социальные функции, - достижима только при условии тесной интеграции и координации деятельности специалистов различного профиля, участвующих в процессе реабилитации.

Реальность реабилитационных мероприятий основана на биологических, психологических, социально-экономических, морально-этических и научно-медицинских принципах.

Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (например, приспособление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного, и содействие в их преодолении является одной из важнейших задач реабилитационной медицины, требующей активного участия как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб.

Согласно определению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной организации труда, реабилитация - система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и психологических мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество, к общественно полезной жизни.

В этом определении на первое место выдвигаются восстановление трудовых функций и навыков, возможность участия в общественной жизни и производственной деятельности как средства достижения больными и инвалидами экономической независимости и самостоятельности, снижения расходов на их содержание, т.е. реабилитация преследует не только сугубо экономические цели, но, в не меньшей мере, и социальные.

К достоинствам данного определения экспертов ВОЗ и Международной организации труда сущности реабилитации относятся (Осадчих А.И.):

При этом, если абилитация рассматривается как совокупность мероприятий, применяемых для становления и развития физического, личностного и социального статуса пациентов при врожденных и приобретенных в раннем детстве патологических состояниях, то реабилитация трактуется с позиций восстановления (возвращения к исходному состоянию) физического, личностного и социального статуса при заболеваниях, возникших у пациентов остальных возрастных групп (рис. 1-1).

Основное, что является общим в реабилитации и лечении, что их объединяет, - это личность больного как высший уровень интеграции жизнедеятельности. Важным различием концепций реабилитации и лечения является "конечная точка". Вместе с тем лечение и реабилитация - это неразрывные части единого процесса.

Задачи реабилитации:

Основные принципы медицинской реабилитации заключаются в следующем (рис. 1-2):

Трудоустройство реабилитированного пациента (инвалида), во-первых, является логическим завершением реабилитации (возвращение к труду); во-вторых, означает не предоставление работы в облегченных условиях, а скорее возвращение к прежней путем создания соответствующего рабочего места; в-третьих, предусматривает полное самообеспечение пациента (инвалида), его материальную поддержку.

В настоящее время выделяют несколько направлений реабилитации (табл. 1-1).

Ноореабилитация выделена как ведущее направление в связи с тем, что именно от интеллектуальных свойств, их сохранности и уровня, зависит многое, связанное с осмыслением пациента всех других направлений реабилитации, методов их реализации.

Эгореабилитация имеет также особое значение как внутренний фактор "контекста здоровья", связанный с индивидуально-типологическими, врожденными свойствами и приобретенными личностными качествами пациента. Пациент может потерять какие-то свойства, необходимые для деятельности, которые представляют ядро его развития как личности. Тогда происходит разрушение личности и возникает психологическое явление, которое может быть названо "деперсонализацией", и реабилитация принимает смысл "реперсонализации".

Реперсонализация - процесс, связанный с восстановлением личности, - глубоко мотивированной деятельности, обеспечивающий пациенту социальный статус, являющийся основным проявлением пациента как личности (Аухадеев Э.И.).

Вместе с тем успех реабилитации зависит и от внешних условий, в первую очередь от помощи пациенту со стороны социального окружения. Медицинская реабилитация постепенно переходит в сферу социальной поддержки со своими средствами социальной реабилитации.

В настоящее время различают четыре основных вида реабилитации - медицинская, физическая, психосоциальная и профессиональная (рис. 1-3).

Медицинская реабилитация , т.е. все лечебные мероприятия, направленные на восстановление здоровья больного. Вместе с тем медицинская реабилитация является тем основным периодом, в котором осуществляется психологическая подготовка пострадавшего (заболевшего) к необходимой адаптации, реадаптации или переквалификации в случае неполного восстановления его профессиональных навыков. К медицинским разделам относятся вопросы ранней диагностики и своевременной госпитализации больных, возможного раннего применения патогенетической терапии и др. (рис. 1-4).

Физическая реабилитация (от англ. physical therapy ) - использование с лечебной и профилактической целью физических упражнений и природных факторов в комплексном процессе восстановления здоровья, физического состояния и трудоспособности. Физический аспект, представляющий собой часть медицинской реабилитации, предусматривает всевозможные мероприятия по восстановлению работоспособности больных, чего достигают своевременной и адекватной активизацией больных, применением различных средств лечебной физкультуры (ЛФК), а также проведением нарастающих по интенсивности физических тренировок в течение более или менее продолжительного времени.

Психосоциальная реабилитация представляет собой комплекс психофизиологических и психотерапевтических организационных и медицинских мероприятий, направленных на восстановление нарушенных (утраченных) психических (психологических) функций и коррекцию социального статуса лиц с ограниченными возможностями. Психологическая реабилитация проводится в тесном единстве с медицинской, профессиональной и социальной реабилитацией (рис. 1-5).

Решение этих задач возможно лишь на основе глубокого изучения всего диапазона психических изменений в динамике на всех этапах заболевания, природы этих изменений, анализа "внутренней картины болезни", включая динамику доминирующих переживаний, исследования факторов, в частности социально-психологических, определяющих психическое состояние больного в разные сроки от начала болезни. Основными методами служат различные психотерапевтические воздействия и фармакотерапия.

Социальный аспект реабилитации предусматривает и применение социальных методов воздействия на больного для успешного восстановления личности как социальной категории путем организации соответствующего образа жизни, устранения воздействия социальных факторов, мешающих успешной реабилитации, восстановления или усиления социальных связей. Таким образом, социальный аспект реабилитации - часть единого целого, каким является процесс реабилитации, и его следует рассматривать во взаимодействии с другими аспектами реабилитации.

Профессиональная реабилитация включает три основные составляющие:

Трудовые мероприятия следует начинать как можно раньше и проводить параллельно с медицинскими, психологическими и другими реабилитационными мероприятиями.

В зависимости от тяжести состояния пациента предусматривают три этапа реабилитации (рис. 1-6).

Для выяснения необходимости медицинской реабилитации и определения ее целей оценивают следующие социально-медицинские предпосылки: необходимость, способность, подход и потенциал.

Реабилитационный потенциал - это обоснованная с медицинских позиций вероятность достижения намеченных целей проводимой реабилитации в определенный отрезок времени.

Реабилитационный потенциал больного отражает способность переносить различные реабилитационные мероприятия, а также достигать максимально возможного уровня восстановления состояния здоровья и работоспособности. Его оценка (определение) является наиболее существенным моментом при подготовке программы реабилитации и нуждается в разрешении нескольких основных задач:

Результаты оценки реабилитационного потенциала следует рассматривать в динамике, которая предоставляет возможность объективно устанавливать эффективность программы и отдельных ее этапов с целью их дальнейшей коррекции.

Уровни реабилитационного потенциала: а) высокий; б) средний; в) низкий; г) крайне низкий.

Высокий уровень реабилитационного потенциала позволяет использовать лишь часть средств и методов из реабилитационного комплекса и сократить сроки активного общения с подобными больными. Больные с высоким потенциалом способны к спонтанной реабилитации.

Крайне низкий реабилитационный потенциал. Больные в основном нуждаются в симптоматическом медикаментозном лечении, поддерживающем жизнь, и пребывании на постоянном полупостельном/постельном режиме, в том числе в специальных лечебных заведениях для бесперспективных больных (в хосписах).

Больные со средним реабилитационным потенциалом - основной контингент для продолжительной комплексной реабилитации с применением всего реабилитационного набора программ и методов реабилитации. Как правило, они достигают высокого уровня эффективности реабилитационных воздействий и хорошего качества жизни.

Больные с низким риском , безусловно, нуждаются в реабилитации. Но для достижения эффекта необходимо использовать иные подходы при их реабилитации, чем у больных предыдущих групп. Каждый этап реабилитации у них должен быть более продолжительным, применяемые физические нагрузки - меньшими по интенсивности и объему, а экспозиция применения осторожно повышающихся уровней физической активности - более продолжительной.

При общей оценке реабилитационного потенциала решающее значение имеет прогностическая оценка возможного исхода реабилитации и на социальном уровне.

Для достижения определенных реабилитационных целей необходимо точное планирование действий медицинского персонала. Если один из внутренних или внешних лимитирующих факторов сильно выражен, необходимо использование различных вспомогательных средств, - в противном случае эффективная реабилитация неосуществима. Именно поэтому так важны анализ активности повседневной жизни пациента и выявление всех лимитирующих факторов.

Следует также учитывать и степень затруднения активности (Международная классификация нарушений 2-го пересмотра):

0 - нет затруднений;

1 - легкие затруднения;

2 - средние затруднения;

3 - серьезные затруднения.

Дополнительные признаки используют также для того, чтобы выявить потребность в помощи при реализации активных действий:

0 - помощь не нужна;

1 - необходимы вспомогательные средства;

2 - необходима посторонняя помощь;

3 - необходимы вспомогательные средства и посторонняя помощь.

Стандартизированные системы оценки активности базируются на применении специальных функциональных шкал, недостаток которых заключается в том, что специфические для пациента и заболевания проблемы не могут быть достаточно охвачены. Поэтому разработаны различные дополнительные шкалы с учетом специфики заболевания.

Одними из основных условий построения индивидуальной программы восстановления нарушенных функций являются: а) оценка степени повреждения (заболевания); б) нарушения двигательной функции; в) оценка возможных социальных последствий поражения нервной системы больного. Это необходимо как для выработки адекватной программы реабилитации, так и для определения ее эффективности (Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В.).

В неврологической практике наиболее часто используются следующие шкалы:

А. Шкалы для оценки степени выраженности периферического пареза.

Б. Шкалы для оценки степени тяжести спастического пареза (для оценки степени пареза у больных с постинсультными спастическими парезами).

В. Оценка спастичности мышечных групп.

Г. Оценка положения больного сидя и стоя.

*Позволяет оценивать состояние баланса в положении сидя у больных, перенесших инсульт. При проведении теста больного сажают на кровати, ноги опущены, стопы упираются в пол. Больной сидит без опоры, руки на коленях. Если больной в состоянии сидеть без опоры в течение 15 с, то врач или методист подталкивают его с небольшой силой в разные стороны, назад, вперед. Врач или методист страхуют больного от падения.

Оценивается устойчивость вертикальной позы при разной площади опоры (ноги на ширине плеч, вместе). Эта шкала применяется как в клинических, так и в научных исследованиях, в основном у больных с постинсультными гемипарезами, хотя может быть использована и при других нозологических формах.

Д. Оценка навыка ходьбы.

Е. Оценка мобильности пациента.

Прикладная направленность научных разработок по инициативе ВОЗ привела к тому, что в последнем десятилетии прошлого века создана и развивается "семья" международных классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем. Рождение "семьи" классификаций ознаменовано наряду с "основной" Классификацией болезней (Международной классификацией болезней 10-го пересмотра) и двумя другими: Классификацией последствий заболеваний и травм: нарушений ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности и МКФ.

ВОЗ утвердила семейство международных классификаций (Family of International Classifications), которые были предложены для того, чтобы объединить под эгидой ВОЗ информационные ресурсы, необходимые для эпидемиологического контроля и мероприятий в области общественного здоровья. В состав этого семейства вошла МКФ, которая была одобрена для международного использования на 54-й Всемирной ассамблее здравоохранения 22 мая 2001 г. (International Classification of Functioning, Disability and Health) (Mikulovic J. et al.; Stucki G.).

В 1980 г. ВОЗ была рекомендована систематика последствий заболевания , представленная в форме Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, как инструмент анализа и решения проблемы жизнеобеспечения людей, связанной с состоянием их здоровья. Важно помнить, что при хронических формах заболевания меняется в человеке буквально все: и состояние его организма, в котором возникают морфологический и функциональный дефициты, и способности к жизнедеятельности, определяющие его развитие как личности, представляющее собой социально-детерминированное и социально значимое качество. Человек меняет отношение к себе и миру, в котором живет, он ограничен в сферах деятельности, привязан к определенным средствам жизнеобеспечения, т.е. формируется особый тип поведения хронически больного человека. Это определяет иные средства и методы врачебной помощи больному, требующие привлечения к этому специалистов других областей знания и практики. В одном из комментариев Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, поступивших в адрес Комитета экспертов ВОЗ, концепция Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья расценивается как "ключ к рациональному управлению хронической болезнью".

В настоящее время все последствия заболеваний классифицированы по уровням: биологический (уровень организма), психологический (уровень индивидуума), социальный (уровень личности). Это три основных класса последствий заболевания (табл. 2-1).

МКФ вводит определения "составляющих здоровья" и некоторых, связанных со здоровьем составляющих благополучия (таких как образование и труд). МКФ раскрывает понятия "здоровье" и "инвалидность" в новом аспекте, с учетом того, что каждый человек может испытать ухудшение состояния здоровья, испытывая какое-либо ограничение жизнедеятельности. Таким образом, МКФ "объединяет" ощущение ограничения жизнедеятельности и представляет его как "общечеловеческое" переживание. Перемещая акцент с причины на воздействие, МКФ помещает все состояния здоровья на равную основу так, что они сравниваются на общей шкале - шкале здоровья и ограничений жизнедеятельности.

МКФ в интересах активного преодоления негативных изменений сосредоточивает внимание на том положительном, что осталось и содержится в индивидуально-личностных свойствах человека и в окружающей его социально-культурной и природной среде (Аухадеев Э.И.). В конкретизации "общеупотребляемого" определения здоровья, данного ВОЗ, МКФ дает стандартные, необходимые для практического применения, определения доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем .

Исходя из данной модели, МКФ классифицирует не пациентов, а только различные аспекты состояния их здоровья. С помощью набора категорий здоровья и связанных со здоровьем МКФ позволяет оценить "реабилитационный профиль" пациента, а по динамике основных категорий - интегральный показатель: эффективность реабилитации.

Объективная оценка "реабилитационного профиля" пациентов является обязательным требованием современной реабилитационной медицины. Использование этих задач валидизированных категорий МКФ позволяет доказательно сравнить различные программы реабилитации путем универсальной объективизации структурных, функциональных и социальных компонентов качества жизни пациентов (Пономаренко Г.Н.).

МКФ включает две основные части, каждая из которых состоит из двух составляющих:

В МКФ используются следующие базовые определения.

Каждая составляющая состоит из различных доменов, а внутри каждого домена - из категорий, которые являются единицами классификации.

Домен - это сфера проявления признаков здоровья или болезни, факторов и условий, определяющих здоровье или болезнь; это практический и значимый для характеристики здоровья набор:

Ведущей единицей классификации являются категории - классы и подклассы внутри каждой составляющей. Выделяют следующие категории МКФ.

Часть I. Функционирование и ограничения жизнедеятельности.

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья имеет представленную ниже структуру (табл. 2-2).

Функции организма - это физиологические функции систем организма (включая психические функции).

Структуры организма - это анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты.

Нарушения - это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенные отклонения или утрата. Нарушения не зависят от этиологии или от того, как они развиваются; они могут быть частью или проявлением изменения здоровья, но они не являются обязательным признаком болезни и не означают, что индивид должен считаться больным. Такое понимание термина "нарушения" является основой концепции МКФ, которая рассматривает статус индивида с позиций здоровья, а не болезни, в интересах ориентации на потенциал здоровья.

Активность - это выполнение задачи или действий индивидом. Она представляет индивидуальную сторону функционирования. Возможны ограничения активности - это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид, преодолевая индивидуальные нарушения функционирования (нарушения структур и функций). Определение активности повседневной жизнедеятельности осуществляется либо путем опроса самого пациента или его окружения, либо путем обследования. Стандартные системы оценки активности базируются на применении специальных функциональных шкал (например, индекс Бартела, функциональный независимый измеритель, опросник по оценке здоровья).

Ограничение активности - это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид.

Участие - это вовлечение индивида в жизненную ситуацию, складывающуюся во внешних условиях, облегченных или лимитирующих функционирование и жизнедеятельность. Оно представляет социальные стороны функционирования.

Могут быть ограничения возможности участия - это проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации, преодолевая барьеры окружающей среды, внешних природных или культурных условий. Здесь имеют значение внешние контекстные факторы здоровья. Наличие ограничений возможности участия определяется путем сравнения с участием индивида без ограничения жизнедеятельности в данной культуре или обществе. Ограничение участия ведет к тому, что в Международной классификации последствий заболеваний обозначалось термином "социальная недостаточность".

Определитель "потенциальная способность (капаситет)" устанавливает способность пациента выполнять или справляться с какой-либо задачей или действием. Он отражает уровень предельного функционирования, которого может достигнуть пациент в данном домене и в данный момент. Потенциальная способность измеряется в типичных или стандартных условиях окружающей среды и, таким образом, отражает способности больного в определенных условиях среды.

Часть II. Контекстовые факторы.

Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время. Они представлены:

Облегчающие факторы - факторы в окружении человека, которые посредством своего отсутствия или присутствия улучшают функционирование и уменьшают ограничения жизнедеятельности.

Термином "ограничения жизнедеятельности ", наоборот, обозначается более широкое понятие, включающее в себя понятия, обозначаемые терминами "активность" и "участие".

Барьеры - это факторы в окружении человека, которые посредством своего отсутствия или присутствия лимитируют функционирование и приводят к ограничению жизнедеятельности.

Основной постулат МКФ состоит в том, что инвалидность связана не только с организмом пациента, но также и с окружающей средой и обществом, в котором он живет. МКФ позволяет реально оценить не только последствия заболевания, но и его функционирование в конкретной среде, а также личные, профессиональные, социальные и другие проблемы.

Личностные факторы - это индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоят из черт индивида, не являющихся частью изменений здоровья или показателей здоровья. Они могут включать: пол, расу, возраст; социальное окружение, образование, профессию; стиль жизни, привычки, воспитание; прошлый и текущий жизненный опыт (события в прошлом и настоящем); тип личности и характер, склонности; тренированность по отношению к физическим и психическим нагрузкам; другие (сопутствующие основным) изменения здоровья и другие характеристики, из которых все или некоторые могут влиять на ограничения жизнедеятельности на любом уровне.

МКФ использует буквенно-цифровую систему (табл. 2-3), в которой буквы b, s, d, e используют для обозначения функций (b) и структур (s) организма, активности и участия (d) и факторов окружающей среды (е) .

Структуры нервной системы включают структуры головного и спинного мозга (СМ), мозговых оболочек, симпатической и парасимпатической нервных систем.

Глаз, ухо и относящиеся к ним структуры включают структуры глазницы, глазного яблока, наружного, среднего, внутреннего уха.

Структуры, участвующие в голосообразовании и речи , включают структуры носа, рта, глотки, гортани.

Структуры сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем включают структуры сердца, сосудов, лимфатические узлы, тимус, костный мозг, трахею, легкие и дыхательную мускулатуру.

Структуры, относящиеся к пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе , включают структуры слюнных желез, пищевода, желудка и кишечника, поджелудочной железы, печени и эндокринных желез.

Структуры, относящиеся к урогенитальной и репродуктивной системам , - это структуры мочевыделительной системы, тазового дна, репродуктивной системы, яичек и полового члена.

Структуры, связанные с движением , - это структуры головы и области шеи, верхней конечности, предплечья, кисти, нижней конечности, туловища, а также скелетно-мышечные структуры, связанные с движением.

Кодификатор обеспечивает информационную поддержку решения следующих задач (Шеломанова Т.Н. и др.):

В зависимости от преимущественного вида помощи, в том числе и ситуационной, в которой нуждается инвалид, были выделены пять основных категорий (групп инвалидов). Каждой группе установлен буквенный код, представленный в табл. 2-4.

Буквенный код категории инвалидности и необходимая ситуационная помощь отражаются в соответствующей справке (кодификационной категории инвалидности).

В МКФ используют один или несколько определителей , которые обозначают, например, величину уровня здоровья или выраженности проблемы. Определители кодируют одним, двумя или большим количеством чисел после разделительной точки. Разделительная точка указывает на барьеры, а ее замена на знак (+) указывает на облегчающие факторы. Применение любого кода требует использования, по крайней мере, одного определителя (табл. 2-5).

Классификатор : степень нарушения (расшифровка):

0 - нет нарушений: человек не имеет никаких проблем;

1 - легкое нарушение: проблема присутствует менее 25% всего времени с интенсивностью, которую человек может переносить, редко возникала за последние 30 дней;

2 - умеренное нарушение: проблема присутствует не менее 50% всего времени, является ежедневной помехой, возникала иногда в течение последних 30 дней;

3 - тяжелое нарушение: проблема присутствует более чем 50% всего времени с интенсивностью, которая частично нарушает ежедневную жизнь пациента, возникает часто в течение последних 30 дней;

4 - абсолютное нарушение: проблема присутствует более чем 95% всего времени с интенсивностью, которая полностью разрушает ежедневную жизнь пациента, возникает каждый день в течение последних 30 дней;

8 - не определено: нет достаточной информации, чтобы определить степень тяжести нарушения;

9 - не применимо: нецелесообразно применять особый код (например, функция b650 менструации для женщины в возрасте до менархе или после менопаузы).

Ограничения активности и возможности участия у пациентов. Как определитель потенциальной способности, так и определитель реализации могут в дальнейшем использоваться с учетом и без учета вспомогательных устройств или персональной помощи в соответствии со следующей шкалой (знак xxx стоит вместо кода домена второго уровня):

xxx.0 НЕТ затруднений (0–4%);

xxx.1 ЛЕГКИЕ затруднения (5–24%);

xxx.2 УМЕРЕННЫЕ затруднения (25–49%);

xxx.3 ТЯЖЕЛЫЕ затруднения (50–95%);

xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ затруднения (96–100%);

xxx.8 Не определено;

xxx.9 Не применимо.

Визуальные аналоговые шкалы боли . Наиболее простой, удобной и широко используемой в повседневной практике шкалой, оценивающей "тяжесть" боли, является визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ, visual analog scale).

ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли - 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боль - 10. Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах.

Цифровая рейтинговая шкала (numerical rating scale) также предназначена для определения интенсивности боли и состоит из 11 пунктов от 0 "боль отсутствует" до 10 "боль, которую невозможно терпеть". Преимуществом цифровой рейтинговой шкалы является то, что ее применение не требует хорошего зрения у пациента, наличия ручки с бумагой и возможности пациента ими воспользоваться. Ее использование возможно при анкетировании по телефону (рис. 2-1).

Все остальные шкалы в большей или меньшей степени оценивают боль и качество жизни совместно, причем в разных соотношениях: в одних шкалах больше внимания уделяется влиянию боли, в других боль является лишь небольшим аспектом, влияющим на качество жизни. Например, в анкете SF-36 (Short Form Medical Outcomes Study) два раздела посвящены боли: тяжесть боли (6 уровней: полное отсутствие, очень слабая, слабая, умеренная, сильная, очень сильная) и "насколько боль препятствует жизнедеятельности" (5 уровней: нисколько, немного, умеренно, достаточно, чрезвычайно).

При оценке хронического и рецидивирующего болевого синдрома важной является оценка тяжести боли за определенный интервал времени, а не в определенный момент времени.

Шкала оценки хронического болевого синдрома Вон Корфа (chronic pain grade questionnaire). Шкала предложена в 1992 г. английскими учеными Von Korff M. и Ormel J. с соавторами. Разработанная шкала может эффективно применяться для оценки хронического болевого синдрома. Особенностью является учет продолжительности боли и ее силы, а также влияние боли на повседневную деятельность, отдых, работу в течение последнего месяца.

Анкета боли МакГилл (McGill Pain Questionnaire) и ее краткая форма определяют сенсорные, аффективно-эмоциональные и другие аспекты при болевом синдроме у пациента для количественной оценки хронической боли.

Анкета разработана в 1975 г. профессором Ronald Melzack в Монреале (Канада), в университете McGill. Анкета боли МакГилл состоит из 11 сенсорных и 4 аффективных вербальных характеристик: 78 наиболее часто употребляемых прилагательных, описывающих боль, распределены по 20 классам и по нарастанию смыслового значения. Высчитываются три параметра боли: сенсорный, аффективный и общий. Опросник боли МакГилл может с успехом использоваться для детальной оценки изменения характеристик боли до и после хирургии позвоночника. Высчитываются два основных показателя: 1-й - ранговый индекс боли (сумма порядковых номеров, сверху вниз выбранных слов в классах или их среднеарифметическая величина) и 2-й - число выбранных слов. Результаты опроса могут служить для оценки не только боли, но и психоэмоционального состояния пациента.

Опросник Роланда–Морриса "Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности" служит для оценки качества жизни пациента, он составлен с учетом специфики заболеваний позвоночника, ближайший его аналог - опросник Освестри. Пациенту предлагают подчеркнуть те утверждения, которые являются для него актуальными в день обращения за медицинской помощью. Затем специалист считает количество пунктов. С помощью опросника Роланда–Морриса он может оценить выраженность нарушений и контролировать эффективность лечения.

Опросник Освестри - одна из самых популярных в мире анкет, с помощью которой определяют качество жизни пациента с болями в пояснице. Состоит из 10 разделов, каждый из которых посвящен определенной сфере жизни. Когда пациент заполнил анкету, врач проставляет напротив ответов баллы, соответствующие порядковому номеру ответа (счет начинается не с единицы, а с нуля). Индекс ответов представляет собой сумму баллов, умноженную на два. Опросник Освестри дает исчерпывающую картину состояния человека, от предыдущих анкет он отличается подробностью и всесторонностью охвата.

Врожденные двигательные рефлексы обеспечивают сохранение нормальной позы, равновесие, согласуют позу с положением головы по отношению к туловищу. Врожденные двигательные рефлексы классифицируются на: а) рефлексы, обусловливающие положение тела в покое (рефлексы положения); б) рефлексы, обеспечивающие возвращение в исходное положение (установочные рефлексы).

Физиологический смысл медленного поворота глаз в сторону, обратную вращению, заключается в удержании, фиксировании предметов, появляющихся перед глазами в момент вращения. Быстрый поворот глаз в сторону вращения обеспечивает установку их в нормальное положение. Прекращение вращения вызывает обратную картину: глаза поворачиваются в противоположном направлении, а голова и туловище продолжают отклоняться в сторону вращения.

В произвольные формы движений оказываются включенными также врожденные двигательные рефлексы: а) сгибательный; б) отталкивания; в) ритмический.

Выполнение физических упражнений сопряжено с постоянной коррекцией врожденных двигательных рефлексов. Центральные регуляторные влияния обеспечивают необходимый мышечный тонус в соответствии с характером произвольных движений. Выработка тончайших дифференцировок, позволяющих рационально выполнить упражнение, является результатом аналитико-синтетической деятельности головного мозга. На основе этой деятельности формируется система управления произвольными движениями (Фомин Н.А., Граевская Н.Д. и др.).

Важнейшей составной частью деятельности организма при выполнении произвольных двигательных действий является управление движением. Управление движением - результат взаимодействия центральной нервной системы (ЦНС) и исполнительного аппарата, осуществляемого на основе взаимного обмена информацией между пусковыми и эфферентными частями двигательного анализатора (Фомин Н.А.).

Правильность и точность выполнения произвольных движений обслуживаются двигательным анализатором. Обилие ассоциативных связей двигательного анализатора с корковыми центрами других анализаторов позволяет осуществлять анализ и контроль за движением со стороны зрительного, слухового, кожного анализаторов, вестибулярного аппарата. Выполнение движений сопряжено с растягиванием кожи и давлением на отдельные ее участки. Тактильные рецепторы по механизму условной временной связи оказываются включенными в анализ движений. Эта функциональная связь является физиологической основой комплексного кинестетического анализа движений, при котором импульсы с тактильных рецепторов дополняют проприоцептивную чувствительность.

Ведущим принципом управления произвольной деятельностью является принцип сенсорных коррекций . Принцип сенсорной коррекции был предложен Н.А. Бернштейном (1935), который сделал вывод о том, что организация сложных движений состоит из множества простых компонентов. Результат сложного движения зависит не только от первоначальной цели и управляющих сигналов, но и от других факторов, таких как: реактивные силы, инерционные силы, внешние силы и исходное состояние мышцы. Действие этих факторов делает необходимым наличие обратной связи от двигательного аппарата о том, как происходит процесс движения. Важным компонентом сложного движения являются постоянные афферентные сигналы, которые указывают на реальный ход движений и на основе которых происходит коррекция действий.

Таким образом, Н.А. Бернштейн предложил новый принцип управления движениями - принцип сенсорной коррекции , суть которого заключается в непрерывной коррекции настоящих движений, основанной на получаемых сигналах от проприорецепторов и мышц. В соответствии с теорией сенсорных коррекций для выполнения какого-либо движения мозг не только посылает определенную команду мышцам, но и получает от периферийных органов чувств сигналы о достигнутых результатах и на их основании дает новые корректирующие команды. Таким образом, происходит процесс построения движений, в котором между мозгом и исполнительными органами существует не только прямая, но и непрерывная обратная связь.

Дальнейшие исследования привели Н.А. Бернштейна к гипотезе о том, что для построения движений различной сложности команды отдаются на различных уровнях (иерархических этажах) нервной системы. При автоматизации движений функции управления передаются на более низкий (неосознаваемый) уровень.

Еще одно из замечательных достижений Н.А. Бернштейна представляет собой открытое им явление, которое он назвал "повторением без повторения". Суть его заключается в следующем. При повторении одного и того же движения (например, шагов в ходьбе или беге), несмотря на один и тот же конечный результат (одинаковая длина, время выполнения и т.п.), путь работающей конечности и напряжения мышц в чем-то различны. При этом многократные повторения таких движений не делают эти параметры одинаковыми. Если соответствие и встречается, то не как закономерность, а как случайность. А это значит, что при каждом новом выполнении нервная система не повторяет одни и те же команды мышцам и каждое новое повторение совершается в несколько отличных условиях. Поэтому для достижения одного и того же результата нужны не одинаковые, а существенно различные команды мышцам. На основании этих исследований был сформулирован важнейший для обучения движениям вывод: тренировка движения состоит не в стандартизации команд, не в "обучении командам", а в обучении каждый раз отыскивать и передавать такую команду, которая в условиях каждого конкретного повторения движения приведет к нужному двигательному результату.

Таким образом, движение не хранится готовым в памяти, как это следует из условно-рефлекторной теории, не извлекается в случае нужды из "кладовых памяти", а каждый раз строится заново в процессе самого действия, чутко реагируя на изменяющуюся ситуацию. В памяти хранятся не штампы самих движений, а предписания (логарифмы) для их конструирования, которые строятся на основе механизма не стереотипного воспроизведения, а целесообразного приспособления.

Рефлекторное кольцо . Моторный компонент подает эфферентные сигналы в мышцу или рабочий орган, после чего сигналы обратной связи идут в сенсорный центр в ЦНС, сообщая о текущем состоянии движения. Далее эта информация перерабатывается в блоке перешифровок и направляется в моторный центр, таким образом, позволяя скорректировать процесс движения. Затем эти сигналы снова идут в мышцу и далее, создавая кольцевой процесс управления (рис. 3-1).

По П.К. Анохину, весь смысл кольцевого управления заключается в том, что должен существовать аппарат, который, базируясь на проприоцептивной информации, сличает программу рефлекса с ходом его фактического выполнения и, в случае надобности, вносит в деятельность мышечной периферии необходимые коррекции. Этим как раз и осуществляется полезный эффект обратной афферентации. П.К. Анохин приводит примерную схему рефлекса, в которой выделяет следующие механизмы:

Протекание информации по этой схеме должно происходить примерно следующим образом. Аппарат афферентного синтеза, получив определенное раздражение от внешних рецепторов и сообразовав его с состоянием мышечной периферии, производит возбуждение соответствующих нервных центров (судя по схеме, в основном подкорковых), управляющих определенными мышечными группами. При этом возбуждение нервных центров происходит в аппарате формирования рефлекторной реакции и оказывается в соответствии с результатами всего афферентного синтеза. Одновременно данные синтеза поступают в акцептор действия, который, сопоставляя их с информацией, идущей по обратной афферентации от проприоцепторов, сличает фактические параметры хода осуществления рефлекса с заданными и, в случае надобности, вносит в него необходимые поправки. Этим цикл управления рефлексом замыкается.

При этом нельзя не отметить каких-либо расхождений между приведенными данными П.К. Анохина и Н.А. Бернштейна по принципу цикличности в управлении движениями. К этому следует добавить, что нет также расхождения и в другом важнейшем принципе - наличии аппарата, необходимого для осуществления полезного эффекта обратной связи.

Изменение функционального состояния проприоцепторов мышц при выполнении движений (упражнений) служит сигналом для формирования корректировочных импульсов в центральном аппарате управления движениями (обратная связь, по Бернштейну Н.А.). В кольцевой схеме управления движениями нет кольцевого нервного процесса, т.е. рефлекторного кольца. Между окончанием двигательного нерва в мышце и аппаратом проприоцепции нет морфологической связи, но существует прочная функциональная связь (Анохин П.К., Ухтомский А.А. и др.).

В управление произвольными движениями включены различные уровни ЦНС, от СМ до высших корковых проекций двигательного анализатора. Сложная иерархия соподчинения между низшими и высшими отделами ЦНС служит одной из необходимых предпосылок двигательной координации. Координация физиологических функций разного уровня сложности является внутренним содержанием процесса управления движениями (Крестовников А.Н., Фарфель В.С., Меерсон Ф.З. и др.).

Правильность и точность выполнения произвольных движений обеспечиваются двигательным анализатором. Обилие ассоциативных связей двигательного анализатора с корковыми центрами других анализаторов позволяет осуществлять анализ и контроль за движением со стороны зрительного, слухового, кожного анализаторов, вестибулярного аппарата. Выполнение движений (упражнений) сопряжено с растягиванием кожи и давлением на отдельные ее участки. Тактильные рецепторы по механизму условной временной связи оказываются включенными в анализ движений. Эта функциональная связь является физиологической основой комплексного кинестетического анализа движений, при котором импульсы с тактильных рецепторов дополняют проприоцептивную чувствительность (Анохин П.К., Асратян Э.А., Фомин Н.А. и др.).

Качество выполнения произвольного движения и его соответствие целевой установке контролируются ЦНС благодаря обратной афферентации от мышечного аппарата. Процесс управления произвольными движениями является типичным случаем системной деятельности организма (Фомин Н.А., Коц Я.М. и др.).

Совокупность морфологических и функциональных сторон организма, характерных для нового класса движений, Н.А. Бернштейн назвал уровнем построения движений и двигательных координаций.

В концепции Н.А. Бернштейна "О построении движений" раскрыта связь нарушений движений между уровнями, объясняющая целостный системный характер нарушений в построении движений, охватывающий все уровни. Принцип этих связей состоит в следующем:

Повреждения тех или иных структур мозга имеют определенную и довольно сложную картину нарушений в построении движений соответствующих уровней (по Бернштейну Н.А.).

Для организма человека было выделено пять уровней построения движений (рис. 3-2).

Уровень А (руброспинальный уровень палеокинетических регуляций) (рис. 3-3).

Уровень В (уровень синергий и штампов, или таламо-паллидарный уровень) (рис. 3-4).

Уровень С (пирамидно-стриальный уровень пространственного поля) (рис. 3-5).

Н.А. Бернштейн выделил важнейшие самостоятельные виды и группы движений, которые строятся на уровне пространственного поля С .

Уровень D (теменно-премоторный уровень действий) (рис. 3-6).

Уровни группы Е (уровни, находящиеся выше уровня действий) (рис. 3-7). Н.А. Бернштейн не предпринимал попыток классифицировать двигательные акты, которые строятся на уровне Е. В то же время он выделил две группы актов, которые, по его мнению, можно, несомненно, отнести к координациям верхней группы:

Развивая идеи Н.А. Бернштейна, его последователь и ученик Л.В. Чхаидзе предложил собственную схему формирования и регулирования двигательного акта (рис. 3-8).

Как правило, в построении действий человека принимают участие структуры всех уровней, хотя иногда более простые движения регулируются лишь низшими уровнями. В принципе, одно и то же движение может строиться на различных уровнях, если включается в решение разных задач. Поэтому можно изменить характер протекания движений, изменив его смысл для человека.

В организации сложных движений участвуют, как правило, сразу несколько уровней - тот, на котором строится данное движение (он называется ведущим), и все нижележащие уровни.

К примеру, движения ложкой во время еды - это сложное движение, в котором участвуют все пять уровней. Проследим их, двигаясь снизу вверх (рис. 3-9).

Уровень A обеспечивает соответствующий мышечный тонус руки и пальцев и управление мышечной хронаксией.

Уровень B распределяет работу между мышечными синергиями (захват пальцами ложки, скорость и координация последующих движений). Если переложить ложку в левую руку, то скорость и координация движений исчезают: дело в том, что уровень B отличается фиксацией "штампов", которые выработались в результате тренировки и которые не переносятся на другие двигательные органы. Так что этим способом можно вычленить вклад уровня B.

Уровень C распределяет движения рукой и ложкой в пространстве, т.е. точно указывает, как и куда вести звенья конечности.

Уровень D обеспечивает правильное владение ложкой.

Уровень E решает высшие символические задачи движения - "Мне нужно изложить такую-то мысль" (например, взять ложку, чайную или столовую, и совершить ею определенные движения).

Развивая положение о совместном функционировании уровней, Н.А. Бернштейн приходит к следующему важному правилу: в сознании человека представлены только те компоненты движения, которые строятся на ведущем уровне; работа нижележащих, или "фоновых", уровней, как правило, не осознается. Рассмотрение функциональных уровней построения движений, предложенных Н.А. Бернштейном, дает возможность предположить, что среди всех указанных уровней (уровня А - руброспинального, палеокинетических регуляций; уровня В - таламо-паллидарного, уровня синергий; уровня С - пирамидно-стриального, коркового уровня пространственного поля; уровня D - теменно-премоторного, предметных действий и уровня Е - высших кортикальных символических координаций) при очаговом поражении мозга один из уровней поражается больше других. Н.А. Бернштейн приводит некоторые теоретические предпосылки о принципах восстановления нарушенных функций: "Чем очаг поражения ближе к периферии, тем отчетливее проявляется избирательность нарушений по отношению к периферическому органу или области тела и тем слабее она выражена по отношению к контингенту нарушающихся движений. Справедливо и обратное положение: чем выше (центральнее) локализован патологический очаг, тем нарушения избирательнее по отношению к контингентам движений и тем они обобщеннее по отношению к периферическим органам". И дальше: "Чем ниже в иерархии уровней стоит пораженный уровень, тем труднее возмещение ущербов, связанных с нарушениями в области двигательного состава, и наоборот, тем легче возмещение тех ущербов, которые обусловлены нарушениями в области смысловой структуры движения. Для верхних уровней справедливо обратное утверждение".

Упрощая последнюю формулировку, можно сказать, что чем ниже очаг поражения, тем труднее восстановление самих компонентов движения - мышечной силы, скорости, плавности, однако сравнительно легко доступно восстановление или компенсация высшей смысловой направленности двигательного акта. И наоборот, чем выше очаг поражения, тем труднее воздействовать на смысловую, предметную сторону действия и тем легче - на простейшие слагаемые движения. Такая зависимость характера двигательных расстройств от уровневой локализации очага поражения позволяет выбрать те или иные конкретные методические приемы восстановительной терапии, наметить некоторые способы компенсации утраченных функций (Коган О.Г., Найдин В.Л.) (рис. 3-10).

Расстройства движений, обусловленные очаговым поражением любого уровня, усугубляются теми нарушениями, которые возникают неизбежно и в других уровнях вследствие их общей взаимосвязи и взаимозависимости. Так, движения более высоких уровней нарушаются частично, деавтоматизируются в большей или меньшей степени. Движения же нижележащих уровней, теряя регулирующее влияние сверху, изменяют тонический и синергический фон, который до поражения "обслуживал" вышележащие двигательные уровни.

Такая сложность генеза двигательных расстройств, с одной стороны, затрудняет восстановительную терапию, но, с другой стороны, позволяет использовать и усиливать сохранившиеся функциональные возможности (Мошков В.Н., Добровольский В.К., Коган О.Г., Найдин В.Л. и др.). Для устранения или компенсации перечисленных двигательных дефектов необходим строго дифференцированный подход к различным формам двигательных нарушений, что составляет задачу патогенетической восстановительно-компенсаторной терапии.

В управление произвольными движениями включены различные уровни центральной нервной системы, от СМ до высших корковых проекций двигательного анализатора. Сложная иерархия соподчинения между низшими и высшими отделами центральной нервной системы служит одной из необходимых предпосылок двигательной координации. Координация физиологических функций разного уровня сложности является внутренним содержанием процесса управления движениями (Фомин Н.А.) (рис. 3-11).

Координация (от лат. coordinatio - взаимоупорядочение) - процессы согласования активности мышц тела, направленные на успешное выполнение двигательной задачи. При формировании двигательного навыка происходит видоизменение координации движений, в том числе овладение инерционными характеристиками двигающихся органов. В сформированном динамически устойчивом движении происходит автоматическое уравновешивание всех инерционных движений без продуцирования особых импульсов для коррекции (рис. 3-12).

Координация рассматривается Н.А. Бернштейном как преодоление избыточных степеней свободы движений. Действие внутренних реактивных сил вносит элемент возмущения в исходный характер движения. Организм справляется с возникающими в процессе движения реактивными силами двумя путями: а) или торможением их; б) или включением в состав основного двигательного акта.

В практике восстановительного лечения больных оба эти пути используются в тесном единстве. Торможение реактивных сил, возникающих в одном двигательном звене, обеспечивает их передачу через жесткую систему костных рычагов на другие звенья тела пациента.

Координация физиологических функций разного уровня сложности является внутренним содержанием процесса управления движениями (рис. 3-13).

Сущность координации заключается в согласовании отдельных видов деятельности организма при выполнении целостного физиологического акта. Выделяют три вида координации:

Система упражнений для реабилитации пациентов с двигательными и постуральными нарушениями наиболее эффективна, если разработана в соответствии с принципами строения, функционирования нервной системы, уровнем сенсомоторной интеграции, типом нарушения функций и клинико-неврологическими синдромами (Аухадеев Э.И., Бодрова Р.А.).

Примерные упражнения при повреждении различных уровней построения движений в соответствии с концепцией Н.А. Бернштейна представлены в табл. 3-1.

В настоящее время происходит активное развитие физической и реабилитационной медицины как фундаментальной науки, целостной системы практических знаний. Основаниями для нее являются концептуальные положения системной методологии, учение о сложноорганизованных, открытых живых системах, к которым в первую очередь относится человек, становление нейрофизиологии как базовой дисциплины для осуществления эффективной клинической практики, а также биопсихосоциальный персонифицированный подход к пациенту. Именно системное мышление является органическим управляющим процессом как в разработке реабилитационных стратегий, так и в принятии сложных решений.

Активность, мотивация и участие самого пациента в реабилитационном процессе имеют первостепенное значение для практической реализации технологий реабилитации. С биологической, психологической и социальной позиций жизнедеятельность - это решение базовых жизненных задач в определенных сферах (осью для которых является двигательная функция и ее многоуровневая структура) (Аухадеев Э.И., Бодрова Р.А.).

Организация двигательного акта становится еще сложней в связи с тем, что прямой эфферентный импульс, идущий из передней центральной извилины, сам по себе не может обеспечить устойчивой организации движений. Известно, что каждый двигательный акт обеспечивается движением суставов, обладающих чрезвычайно большим количеством степеней свободы. Эти разнообразные возможности движений осложняются еще и тем, что в каждый момент упругое напряжение мышцы находится в прямой зависимости от ее наличной длины, и импульс, который должен обеспечить движение, не может оставаться неизменным. Поэтому для осуществления четкого движения необходима постоянно меняющаяся программа двигательной иннервации (рис. 3-14).

Эта программа должна, с одной стороны, учитывать необходимость преодоления избыточных степеней свободы суставов и обеспечить нужный двигательный фон (тоническую иннервацию мышц), с другой - требует постоянной коррекции усилий с учетом изменений положения суставно-мышечного аппарата в каждый момент и меняющейся упругости и напряжения мышц. Такая подвижная программа (Бернштейн Н.А.) предусматривает постоянное участие афферентного аппарата, который обеспечивает нужную коррекцию импульсов (рис. 3-15). В настоящее время, к сожалению, мы не встретили в зарубежной и отечественной литературе данных, подробно освещающих деятельность задающего и программирующего механизмов центральной нервной системы при регулировании произвольных движений.

Нейрореабилитация, или реабилитация больных неврологического профиля, является собственно разделом медицинской реабилитации, который как отрасль науки сформировался относительно недавно. Только в 1996 г. в Нью-Кастле (Великобритания) состоялся первый Всемирный конгресс по неврологической реабилитации.

Нейрореабилитация в настоящее время рассматривается как одно из приоритетных направлений развития современной медицины. И связано это прежде всего с открытиями в области фундаментальных основ пластических процессов в моторной коре при ее повреждениях. Проведенные нейрофизиологические и нейроанатомические исследования на животных, а также визуализационные и другие неинвазивные методы картирования мозга у человека предоставили неоспоримые доказательства способности коры мозга взрослого индивидуума к значительной функциональной перестройке.

Нейрореабилитация - сложнейший патогенетически обоснованный процесс междисциплинарного комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания (Шкловский В.М.).

Цели и задачи нейрореабилитации для заболеваний или повреждений, при которых имеется сформировавшийся неврологический дефект (как, например, инсульт, травмы головного мозга и СМ), и для прогрессирующих дегенеративных и наследственных заболеваний (болезнь Паркинсона, болезни двигательного нейрона и т.д.) различны.

Так, для первой группы заболеваний, к которым относят инсульт, травму головного мозга и СМ, периферические нейропатии и плексопатии, вертеброгенные корешковые и спинальные синдромы, детский церебральный паралич, основная цель реабилитации заключается в достижении полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально, оптимальной реализации физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватной интеграции его в общество.

Для больных второй группы заболеваний, к которым относят прогрессирующие дегенеративные и наследственные заболевания нервной системы, цель физической реабилитации заключается в уменьшении основных симптомов заболевания, профилактики и лечении осложнений, связанных со снижением двигательной активности, коррекции функциональных нарушений, приспособлении к имеющемуся неврологическому дефициту, повышении толерантности к физическим нагрузкам, улучшении качества жизни, увеличении социальной активности. Однако независимо от нозологической формы заболевания нейрореабилитация строится на основании принципов, общих для всех больных, нуждающихся в реабилитации (Черникова Л.А.). К таким принципам относятся (Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р., Кадыков А.С.):

Среди основных задач нейрореабилитации - восстановление жизненных функций человека с помощью физических и психических методов, медикаментозной терапии и выработка системы адаптации при необратимых изменениях, вызванных патологическим процессом.

Теоретической основой использования нейрореабилитационных технологий являются три основные модели двигательного контроля:

Согласно современным представлениям в основе как истинного восстановления, так и компенсации нарушенных функций при повреждениях головного мозга или СМ лежат механизмы нейропластичности, под которой подразумевается способность различных отделов ЦНС к реорганизации за счет прежде всего структурных изменений в веществе мозга. Известно, что результаты восстановления зависят главным образом от размера повреждения и его локализации, но эти результаты могут существенно варьировать - от очень незначительных (когда восстановления практически нет) до полного восстановления в зависимости от степени и эффективности нейропластических процессов, которые лежат в основе восстановления.

При проведении нейрореабилитации следует стремиться к истинному восстановлению функций, когда функции полностью возвращаются или максимально приближаются к исходному состоянию. Основной механизм, обеспечивающий истинное восстановление функций, - растормаживание инактивированных нервных элементов с помощью методических приемов, направленных на их стимуляцию.

В случае значительных деструктивных повреждений головного мозга и СМ восстановление функций происходит благодаря компенсации за счет сохранных функциональных систем. Данный процесс обеспечивается пластичностью нервных центров и многосторонними анатомическими связями между различными отделами нервной системы. Пластичность мозга заключается в способности нервной ткани менять как структурную, так и функциональную организацию под влиянием внешних и внутренних факторов и связана с рядом механизмов:

В настоящее время установлено, что под влиянием методик восстановительной терапии происходит отчетливая стимуляция нейропластичности в ЦНС, в связи с чем терапевтический потенциал рассматриваемых реабилитационных технологий представляется очень высоким. Вместе с тем не следует забывать, что нейропластичность как постоянный физиологический фактор, действующий в постинсультном периоде, участвует также в формировании и реализации ряда патологических симптомов - спастичности, повышенной рефлекторной активности и хронического болевого синдрома. В связи с этим важнейшей задачей современной нейрореабилитации является изучение возможности адекватного управления нейропластическими процессами с помощью различных средств восстановительной медицины (Гусев Е.И. и др.; Черникова Л.А., Knonn M., Voss D.).

Для нейрохирургических пациентов оптимальной является ранняя реабилитация (I этап - начало II этапа, фаза А). Ранняя реабилитация - дисциплина, находящаяся на стыке таких специальностей, как нейрореаниматология, нейрохирургия, неврология, нейрофизиология, лечебная физкультура, физиотерапия, логопедия, нейропсихология, эрготерапия.

Реабилитационная помощь за рубежом неврологическим больным оказывается в соответствии с фазой болезни (А, В, С, Д, Е, F). Основными целями программы ранней реабилитации (фазы А, В) являются:

По D. Voss (1993), своевременное достижение целей реабилитации позволяет в 70% избежать длительного вынужденного ухода за больным.

Первый (I) этап медицинской реабилитационной помощи в острый период заболевания или травмы нервной системы осуществляется в отделениях реанимации и интенсивной терапии, палатах ранней реабилитации нейрохирургического отделения медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации. На I этапе помощь по медицинской реабилитации оказывается в условиях профильного отделения стационара медицинских организаций в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи.

Начало второго (II) этапа ранней реабилитационной помощи осуществляется в стационарных условиях медицинских организаций (нейрохирургические отделения, отделения реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы. Протокол лечения должен опираться на сохранные функции конкретного больного (Dimitrijevic М., США, 2012).

На всех этапах с учетом преемственности и определения реабилитационного потенциала должна формироваться индивидуализированная реабилитационная программа с учетом перспективных для реабилитации патофизиологических механизмов. Реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше, задержка с началом их проведения неизбежно приводит к формированию у больного патологических стереотипов движений, что затрудняет последующую реабилитацию. Для оценки реабилитационного потенциала и результатов реабилитационного лечения на всех этапах ранней реабилитации необходимо применение специальных шкал, оценивающих степень нарушения (восстановления) нарушенных функций нервной системы.

В настоящее время существует множество специально разработанных шкал, которые позволяют оценивать разные стороны реабилитационного процесса, но не имеется единого стандарта, а только наиболее часто применяемые шкальные оценки в каждой медицинской отрасли. Наиболее удобны для нейрореабилитации в нейрохирургии шкала Глазго, шкала исходов Глазго, шкала инсульта национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS), шкала Гусева–Скворцовой, индексы Ривермид, Рэнда, Бартела, шкала Карновского (для нейроонкологии), шкала ADL (Activities of daily living), шкала Энгеля, модифицированная шкала Рэнкина, шкала ВАШ, 5-балльная шкала оценки мышечной силы и 6-балльная оценка мышечного тонуса, шкала Эшворта, специальные шкалы для оценки степени когнитивных нарушений и тревожности - ММSE, шкала FAB (Frontal Assesment Battery), тест рисования часов, шкалы Гамильтона, Спилбергера и др. Использование этого набора шкал позволяет адекватно оценивать как исходное состояние, так и результаты реабилитации. Те или другие шкалы могут быть эффективно использованы с учетом направленности самих шкал и нозологической формы.

Методы ранней реабилитации препятствуют формированию устойчивой патологической системы. Ранняя реабилитация (I этап), согласно имеющимся Порядкам и стандартам лечения начинается в отделении анестезиологии и реанимации и/или в палатах интенсивной терапии (при наличии). Лечащий врач отделения анестезиологии и реанимации совместно с неврологом-реабилитологом составляет реабилитационную программу с учетом состояния больного, оценивает степень нарушения функций нервной системы, формулирует реабилитационную цель на ближайший период (3–5 сут) с последующим при необходимости изменением и усложнением реабилитационной цели. В состав междисциплинарной реабилитационной бригады входят: невролог-реабилитолог, нейрохирург - лечащий врач, специалисты по ЛФК и массажу, нейропсихолог (клинический психолог), логопед, физиотерапевт, нейрофизиолог. При формулировании реабилитационной цели в остром периоде повреждения мозга необходимо с самого начала использовать принципы МКФ.

Кроме диагностики степени повреждения организма вследствие заболевания или травмы:

При направлении пациента на II и III этапы медицинской реабилитации оформляется выписка из истории болезни пациента с указанием результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, исследования уровня функциональных нарушений (по МКФ) и степени приспособления к факторам окружающей среды, этапа реабилитации, факторов риска, факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, эффективности проведенного лечения, рекомендаций, реабилитационного прогноза, целей реабилитации.

Медикаментозная стратегия в нейрореабилитации должна строиться по принципу лечебной доминанты для каждого реабилитационного этапа с учетом характера заболевания или повреждения нервной системы, наличия и структуры интраоперационных осложнений.

В основе медикаментозной стратегии лежит концепция церебрального резерва с активацией дополнительных резервных путей, а также с использованием механизмов нейропластичности - как коллатерального спраутинга, так и регенерации. В лечебном процессе используется как церебропротекция, так и нейропротекция.

Церебропротекция подразумевает создание условий для наилучшего сохранения функций мозга, включая обеспечение достаточного пространства, поддержание адекватного кровотока и поступление субстратов, а также использование методов защиты мозга при аноксии. Травма мозга не подчиняется принципу "все или ничего" - некоторые участки более восприимчивы к повреждению, чем другие. Церебропротекция заключается больше в стремлении избежать повреждений мозга, чем в выработке специальных защитных стратегий. Поддержание достаточного перфузионного давления и адекватного поступления кислорода - основа любой церебропротективной тактики.

Нейропротекцию определяют как непрерывную адаптацию нейрона к новым функциональным условиям. Нейропротекция представляет собой сумму всех механизмов, направленных против повреждающих факторов.

Нейропластичность включает в себя восстановление функций после естественных повреждений и других нарушений, вызванных любыми агентами. Нейропластичность представляет собой совокупность различных процессов ремоделирования синаптических связей, направленных на оптимизацию функционирования нейрональных сетей, и заключается в различных изменениях структурно-функциональной и метаболической организации нервной системы, обеспечивающих продолжение эффекта, а также модуляцию эффекта при повторных воздействиях (Гусев Е.И., Крыжановский Г.Н.).

Нейрорепарация (нейротрофичность ) включает в себя конкретные механизмы, происходящие в мозге при восстановлении утраченных функций. Основным физиологическим условием, на котором базируется восстановительное лечение больных нейрохирургического и неврологического профиля, является существование зоны морфологически неизмененных нейрональных структур вокруг очага деструкции, обусловленной расстройством кровообращения, отеком, нарушением биохимизма в синапсах. Большое значение для восстановления нарушенных функций имеют стадия заболевания и длительность нарушения функции. Чем в более поздней стадии развития заболевания оперирован больной и чем длительнее существовали неврологические нарушения, тем медленнее и менее полно они регрессируют.

Для осуществления как первичной, так и вторичной нейропротекции важное значение имеет нейропластичность, которая является ключевым моментом для разработки новых реанимационных технологий. Согласно современным представлениям в основе как истинного восстановления, так и компенсации нарушенных функций при повреждениях головного мозга лежат механизмы нейропластичности, под которой подразумевается способность различных отделов ЦНС к реорганизации за счет прежде всего структурных изменений в веществе мозга. Известно, что результаты восстановления зависят главным образом от размера повреждения и его локализации, но эти результаты могут значительно варьировать - от очень незначительных (когда восстановления практически нет) до полного восстановления в зависимости от степени и эффективности нейропластических процессов, которые лежат в основе восстановления. В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях показано, что в активизации механизмов нейропластичности ЦНС важную роль играют различные методы восстановительной терапии. Эти данные, несомненно, послужили значительным толчком к развитию новых технологий в области двигательной реабилитации (Черникова Л.А.).

А. Отделение нейрореанимации.

Показания для старта ранней реабилитации: относительная стабилизация больного по витальным функциям и наличие речевых, когнитивных, чувствительных и двигательных нарушений, нарушения функции глотания и функций тазовых органов с благоприятным реабилитационным прогнозом.

Состав мультидисциплинарной бригады: анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги, неврологи, специалисты ЛФК, физиотерапевты, логопеды, психологи, физиологи, нейрофизиологи, средний и младший медицинский персонал. Для определения реабилитационного потенциала и при составлении плана реабилитационных мероприятий используются клинико-инструментальные методики, направленные на оценку компенсаторных и адаптационных возможностей пациента с использованием методов оценки вегетативного индекса (в т.ч. кардиоинтервалография) и проведением функциональных нагрузочных (в т.ч. гемодинамических) проб.

Противопоказания: кома II–III, органные дисфункции, требующие протезирования, клинические проявления патологической организации функций центральной нервной системы c гиперактивацией симпато-адреналовой системы.

При наличии клинических проявлений патологической организации функций центральной нервной системы с гиперактивацией симпато-адреналовой системы требуется проведение нейровегетативной стабилизации с целью гармонизации системной адаптивной реакции на повреждающее воздействие, ограничения участия телэнцефалических структур в регуляции системными процессами, поддержания интегративной деятельности ЦНС, обеспечения физиологически согласованной деятельности функциональных систем организма и создания лечебной доминанты, препятствующей формированию устойчивой патологической системы.

При угнетении сознания у больного от сопора до комы I–II используются методики ранней реабилитации (условие - стабилизация витальных функций, отсутствие необходимости в седации или ее отмена, необходимость контролировать объем реабилитационных мероприятий):

При угнетении (или восстановлении) сознания от оглушения до ясного сознания расширяются возможности физических методов реабилитации, включая различные методы полимодальной сенсорной стимуляции, программ "двигательной" реабилитации и тренинга временно-пространственной ориентации, ранней вертикализации и применения нейропсихологических и логопедических методик, а также физиотерапевтических методик, в особенности нейростимуляции.

ПИТ или БИТР (палата ранней реабилитации)

Показания для начала проведения комплекса ранней реабилитации : наличие речевых, когнитивных, чувствительных и двигательных нарушений, нарушение функции глотания и функций тазовых органов с благоприятным прогнозом. Состояние больного тяжелое и/или средней тяжести. Уровень сознания: от оглушения до ясного сознания. Самостоятельное дыхание и/или вспомогательная искусственная вентиляция легких.

Противопоказания : органные дисфункции, требующие протезирования, и клинические проявления патологической организации функций центральной нервной системы с гиперактивацией симпато-адреналовой системы.

Применяются: все программы реанимационного периода с акцентом на возможности двигательной реабилитации с созданием мотивации движения и формированием и закреплением двигательных стереотипов, постуральной коррекции с использованием стола-вертикализатора с цикличной нагрузкой на конечности; нейропсихологические и логопедические методы, использование нейростимуляции, в том числе транскраниальной электромагнитной стимуляции, стабилометрические методики, методики физиотерапии (в зависимости от целевого эффекта воздействия); комплексная противопролежневая программа; профилактика и коррекция дизартрии и дисфагии; коррекция нарушений функций тазовых органов, иглорефлексотерапия, когнитивная реабилитация.

Дополнительные методы:

Б. Нейрохирургическое отделение (после хирургического вмешательства и перевода из отделения реанимации и/или ПИТ

)Показания для реабилитации: наличие выраженных нарушений двигательных, чувствительных и когнитивных функций, в том числе речи, нарушений глотания и функций тазовых органов с благоприятным прогнозом. Состояние сознания: ясное сознание с уровнем бодрствования, достаточным для выполнения инструкций. Самостоятельное дыхание.

Противопоказания: устанавливаются индивидуально.

Состав мультидисциплинарной бригады: неврологи, нейрохирург - лечащий врач, специалисты ЛФК (кинезиотерапевты), физиотерапевты, логопеды, психологи, психиатры, физиологи и функциональные диагносты, эрготерапевты, средний и младший медицинский персонал.

Методы:

Раздел I. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (табл. 4-1).

Несмотря на разнообразие подходов к реабилитации больных с неврологическими нарушениями, все они могут быть условно подразделены на четыре основные группы (Устинова К.И., Черникова Л.А.): а) подходы, основанные на сенсорной стимуляции; б) мышечная тренировка; в) мануальная коррекция нарушенных движений; г) двигательное "переобучение" в процессе выполнения целенаправленных движений.

1. Метод сенсорной стимуляции впервые был описан M.S. Rood в 1954 г., который систематизировал наиболее часто используемые в нейрореабилитации методы стимуляции и торможения мышечной активности или мышечного тонуса на уровне спинальных рефлексов. Методы основываются на рефлекторной теории двигательного контроля и исходят из концепции, что различные типы скелетных мышц имеют различные свойства и функции в достижении двигательного результата.

2. Метод PNF.

Теоретическое обоснование и основные принципы метода

В настоящее время в ЛФК наметилось направление, которое использует для активизации пораженных мышц "комплексные движения" в условиях проприоцептивного облегчения. Это направление оформилось в систему лечебной гимнастики (ЛГ), известную как система H. Kabat (1950), или метод PNF.

Методика, разработанная доктором H. Kabat, направлена главным образом на восстановление двигательной функции при заболеваниях и нарушениях центральной и периферической нервной системы. При этом используют определенные схемы и типы упражнений, приближающиеся к естественным движениям, исходя из того положения, что путем усиления сигналов со стороны проприорецепторов можно улучшить функциональное состояние двигательных центров.

Основные принципы метода таковы.

При этом система (метод) Н. Kabat предусматривает:

Принципы метода Н. Kabat существенно отличаются от классических методов восстановления нарушенных или компенсации утраченных двигательных функций (табл. 4-2).

Таким образом, пересылаемое возбуждение может анализироваться на трех уровнях ЦНС:

H.Kabat полагает, что многократно повторенное движение может по принципу компенсации привести к созданию новых двигательных связей или к восстановлению нервной проводимости. Следует при этом подчеркнуть, что общее движение нужно выполнять медленно, с достаточной координацией, т.е. движение происходит одновременно в нескольких плоскостях, в которых последовательные его элементы накладываются друг на друга. Например, сгибая пальцы кисти и запястье пациента, врач одновременно проводит супинацию предплечья; вращая кнаружи предплечье, врач одновременно сгибает руку пациента в локтевом суставе и затем (так же одновременно) проводит сгибание, приведение и внутреннее вращение в плечевом суставе.

Соответствующая координация движения, сочетающаяся с дозированным сопротивлением, посредством включения более сильной группы мышц будет влиять на усиление активности ослабленных мышечных групп. Следовательно, мы имеем дело с использованием возбуждений, полученных при сокращении сильных мышц, для активизации групп или отдельных ослабленных мышц. Например, сильные мышцы кисти способствуют укреплению работы ослабленных мышц плеча или сильные мышцы стопы - работе слабых мышц, окружающих коленный сустав (Вейсс М. и др.; Kabat H., Адлер С.С. и др.).

Технические приемы системы (метода проприоцептивного нейромышечного облегчения)

Основная задача технических приемов метода PNF состоит в развитии у пациента функциональной подвижности с помощью проторения (облегчения), торможения, укрепления и расслабления мышечных групп.

"Проприоцептивного нейромышечного облегчения" достигают при помощи следующих методических приемов:

Максимальное сопротивление движению

Считают, что сопротивление - фактор "проприоцептивного мышечного облегчения", влияние которого возрастает по мере приближения величины сопротивления к максимальным силовым возможностям упражняемого сегмента. Сопротивление зависит от вида мышечного напряжения, которому оказывают данное сопротивление (рис. 4-1). Типы мышечного напряжения условно разделяют на следующие виды:

Практически это используют в следующих приемах:

Движения с дозированным сопротивлением (рук врача, инструктора) обязательно нужно применять в сочетании с динамическими упражнениями (движениями), обусловливая специфическое воздействие на организм пациента. Этот методический прием способствует:

Продолжительность (экспозицию) развиваемого статического усилия можно условно подразделить на три основные группы:

Чередование антагонистов

Чередование антагонистов - это приемы, при которых пациент вначале сокращает агонистические мышцы, а затем - антагонистические, без какой-либо паузы или релаксации. Техника посменного действия антагонистов образует мощный источник действия (облегчения). Она основана на законе последовательной индукции Шеррингтона. Последний установил, что у позвоночных животных сразу же после возбуждения рефлекса сгибания раздражимость рефлекса разгибания сильно увеличивается. Аналогичные явления наблюдают и при произвольном движении. Следовательно, эта техника состоит из возбуждения сокращения путем напряженного сокращения ее антагониста. Условно выделяют:

Используют обе эти техники чередования для повышения силы и увеличения объема движений. Ритмическая стабилизация предназначена для тренировки способности пациента стабилизировать или удерживать тело в определенном положении.

Методика динамического чередования :

Медленное чередование со статическим усилием представляет собой изотоническое сокращение, за которым следует либо изометрическое сокращение, либо эксцентрическое сокращение, заинтересовывающее ограниченный объем той же мышечной группы.

Ритмическая стабилизация - этот прием начинают с изотонического движения конечности при "максимальном сопротивлении". В определенной фазе движения пациента просят удерживать конечность и увеличивают сопротивление соответственно силовым возможностям работающих мышц. Таким образом, изотоническая форма работы мышц переводится в изометрическую. Затем без паузы отдыха инструктор оказывает сопротивление в противоположном направлении, и больного вновь просят удерживать конечность, но уже за счет мышц-антагонистов. Такое ритмическое переменное движение продолжают несколько раз.

Движения в суставах удерживаемого сегмента должны отсутствовать или быть незначительными. Ритмическую стабилизацию можно применять для одного сустава или для всей конечности при фиксации больным нескольких суставов в заданном положении.

Предварительное растяжение пораженных мышц

Существуют различные виды предварительного растяжения упражняемых мышц.

Комплексные двигательные акты

Комплексный двигательный акт осуществляется совместным сокращением пораженных и сохранных или менее пораженных мышц. При этом упражняется не отдельная сокращающаяся мышца, а большие мышечные комплексы, участвующие в значительных и сложных двигательных актах, наиболее характерных для практической деятельности пациента. Все упражнения построены на основе бытовых и спортивных движений больного.

Упражнения с использованием реципрокных отношений . Движения выполняют одновременно двумя конечностями; при этом возможны:

Комбинированные движения конечностей .

Для нижних конечностей движение при дозированном сопротивлении выполняют в основном при приведении и повороте внутрь или отведении и повороте кнаружи нижних конечностей.

Взаимные движения . При этих движениях конечности выполняют схему двух диагоналей в обратном направлении.

Двигательные схемы (шаблоны) проприоцептивного нейромышечного облегчения

Под схемой движения следует понимать группу определенных движений, выполняемых в конкретном исходном положении пациента.

В схемах PNF сочетают движения во всех трех плоскостях:

Таким образом, по мнению M. Rood, H. Voss, R. Herrlinger, можно совершать "спиральные и диагональные движения" (рис. 4-2).

Усиление активности мышц в пределах группы распространяется периферически (проксимально) и образует единую схему, связанную с другими двигательными схемами (иррадиация). В восстановительном лечении используют иррадиацию от синергического сочетания мышц (схем) для усиления необходимых мышечных групп или функциональных движений.

Комбинацию этих типов движений осуществляют в двух основных диагональных плоскостях.

В первой плоскости конечность движения вверх к голове и кнутри (приведение), а в обратном направлении - вниз (от головы) и кнаружи (отведение). Во второй диагональной плоскости конечность движется вверх (к голове) и кнаружи (отведение) и в обратном направлении - вниз (от головы) и кнутри (приведение). Движения по направлению кверху (к голове) обозначены как сгибание независимо от того, направляются они к средней линии или от нее (например, поднимание вверх ноги или руки). При движении вверх по первой диагональной плоскости судят о сгибании–приведении, по второй диагональной плоскости - о сгибании–отведении. Данные термины происходят от характеристики движения в плечевом и тазобедренном суставах.

Движения, выполняемые по направлению от головы книзу и кзади, определяют как разгибательные (например, опускание поднятой ноги или руки). Они также могут быть направлены к средней линии или от нее. В первом случае используют термин "разгибание–приведение", а во втором - "разгибание–отведение".

Сгибание конечностей комбинируется с наружным вращением и супинацией. Разгибание комбинируется с внутренним вращением и пронацией.

Это позволяет использовать в упражнениях или исключать определенные мышечные группы соответственно задачам индивидуального восстановления нарушенных движений.

Всего существует 12 схем движений для верхних и 2 схемы движений для нижних конечностей, 1 схема движений для головы и мышц шеи, 1 схема движений верхнего отдела позвоночника в сочетании с движениями рук и 1 схема движений нижнего отдела позвоночника в сочетании с движениями ног.

"Образец движения" характеризует вид или способ его выполнения в рамках определенной схемы, главным образом с учетом положения среднего сустава (например, локтевого или коленного). Например, движение конечности может быть выполнено:

Чаще всего в одной схеме участвуют 6 "образцов движения" - 3 начальных и 3 возвратных, за исключением движений туловищем и движений позвоночника (в шейном отделе), при котором реализуются 2 образца.

Начальным движением считают движение, при котором возникает сгибание в основном суставе (например, плечевом, тазобедренном суставах или суставах позвоночника).

Возвратным движением называют движение, при котором происходит разгибание в основном суставе.

Выполнение каждого "образца движения" врач (инструктор) должен закончить максимальным напряжением (изометрическим сокращением) всех мышечных групп, участвующих в движении (экспозиция 1–5 с).

В ходе выполнения упражнения обязателен словесный контакт врача (инструктора) с пациентом, состоящий в подаче врачом коротких команд.

Для усиления проприоцептивной сигнализации перед началом каждого движения применяют следующие воздействия.

Таким образом, очередность мышечных сокращений при каждом движении должна быть следующей:

Упражнения выполняют в различных ИП пациента:

Обычный порядок выполнения схемы:

Результат обследования мышечной силы - основа для выбора соответствующей методики движения. Вначале целесообразно использовать два или три "образца движения". Каждое движение следует выполнять несколько раз без перерыва между повторениями. Обычно проделывается несколько серий каждого "образца движения" с короткими перерывами между последовательными движениями.

"Штрихом схемы" называют линию, образуемую рукой или ногой (дистальными отделами) во время движения конечности по своей амплитуде. Для головы и шеи штрих образуется плоскостью, проходящей через нос, подбородок и волосяной покров головы. Штрих верхней половины туловища проходит через ось плечевой кости, а штрих нижней половины туловища - через ось бедренной кости. Вследствие того, что туловище и конечности совершают совместное движение, штрихи соединяются или идут параллельно друг другу. Тело врача (методиста) при этом должно располагаться на одной линии или быть параллельным соответствующим штрихам тела пациента (рис. 4-3).

Показания к назначению : метод применяют у больных с парезами и параличами (как вялыми, атоническими, так и спастическими), возникшими в результате поражения ЦНС.

В последние годы перечень показаний был значительно расширен. Так, в него включили: состояние после инсульта и связанные с ним мышечные атонии и атрофии; частичное повреждение периферических нервов; ревматоидные заболевания (за исключением острых и подострых состояний); заболевания позвоночника; ограничение объема движений в суставах, обусловленное поражением связочно-мышечного аппарата.

Схемы движений верхних конечностей

Диагональные движения : верхняя конечность совершает движения по двум диагоналям (рис. 4-4):

Примерные упражнения, наиболее часто используемые в занятиях лечебной гимнастикой

Сгибание–приведение–наружное вращение (рука разогнута в локтевом суставе) (рис. 4-5). Положение пациента - лежа на спине, правая рука отведена ладонью вниз, разогнута, кисть разогнута и отведена в локтевую сторону; пальцы разогнуты и отведены. Врач (инструктор) стоит со стороны упражняемой руки, левой рукой захватывает предплечье, а правой - кисть больного со стороны V пальца таким образом, чтобы ладонь его накладывалась перпендикулярно на ладонь больного. Из положения больного верхняя конечность больного движется кверху и кнутри (через среднюю линию). По мере движения к конечной фазе кисть сгибают и отводят в лучевую сторону, большой палец сгибают и приводят, предплечье супинируют, руку сгибают в локтевом суставе в конечной фазе на 10–15°. Во время выполнения упражнения пациент должен следить за движением своей кисти, поворачивая голову в сторону движения руки.

Сгибание–приведение–наружное вращение (рука сгибается в локтевом суставе) (рис. 4-6). Положение больного то же. Упражнение отличается от предыдущего тем, что во время движения рука больного сгибается в локтевом суставе уже в начале движения.

Сгибание–приведение–наружное вращение (рука разгибается в локтевом суставе) (рис. 4-7). Отличается от предыдущих тем, что в ИП рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. При выполнении упражнения рука полностью выпрямляется, одноименная рука врача (инструктора) захватывает не предплечье, а плечо пациента с дорсальной стороны (выше локтевого сустава!).

Разгибание–отведение–внутреннее вращение (рука разогнута в локтевом суставе) (рис. 4-8). Противоположно упражнению на рис. 4-5, конечная фаза которого - начало данного упражнения, и наоборот. Захват врача (инструктора) несколько другой: ладонь одноименной руки он накладывает на кисть пациента, разноименную руку - на дорсальную поверхность плеча в области локтевого сустава.

Разгибание–отведение–внутреннее вращение (рука разгибается в локтевом суставе) (рис. 4-9). Противоположно упражнению на рис. 4-6.

Разгибание–отведение–внутреннее вращение (рука сгибается в локтевом суставе) (рис. 4-10). Упражнение противоположно упражнению на рис. 4-7. Отличается лишь тем, что в начальной фазе рука согнута в локтевом суставе под углом 10–15°.

Сгибание–отведение–наружное вращение (рука разогнута в локтевом суставе) (рис. 4-11). Положение больного - лежа на спине. Упражняемая рука прямая, приведена и ротирована внутрь. Предплечье несколько согнуто, пронировано, кисть согнута, отведена в сторону локтевой кости. Пальцы кисти согнуты, приведены. Врач (инструктор) находится со стороны упражняемой руки, захватив одноименной рукой плечо пациента с дорсальной стороны в области локтевого сустава, а разноименную руку накладывает на тыл его кисти таким образом, чтобы пальцы располагались параллельно. Во время движения рука пациента отводится, сгибается в плечевом суставе и поворачивается кнаружи. Пальцы и кисть разгибаются и отводятся, предплечье супинируется и несколько разгибается в локтевом суставе; плечо сгибается, отводится и ротируется кнаружи.

Схемы движений нижних конечностей

Диагональные движения : нижняя конечность совершает движение по двум диагоналям:

По диагоналям нога движется по прямой линии, на протяжении всего движения происходит равномерное вращение. При обычном выполнении шаблона сначала всю амплитуду движения проходит стопа, затем по своим диапазонам включаются в движение все остальные суставы (рис. 4-12).

Примерные упражнения, наиболее часто применяемые в лечебной гимнастике

Сгибание–приведение–наружное вращение (нога разогнута в коленном суставе) (рис. 4-13). Положение больного - лежа на спине, нога отведена под углом 45°, ротирована внутрь, стопа пронирована и несколько отведена. Врач (инструктор) стоит со стороны упражняемой ноги. Одноименная рука врача (инструктора) располагается на тыле стопы, охватывая ее с боковых сторон (в X фазе движения можно оказать сопротивление подошвенному сгибанию стопы). Разноименная рука охватывает область голеностопного сустава. При выполнении движения вся конечность движется кверху и кнутри по направлению к разноименному плечу. Стопа производит супинацию и тыльное сгибание, пальцы разгибаются, бедро приводится и сгибается с одновременным наружным вращением.

Сгибание–приведение–наружное вращение со сгибанием ноги в коленном суставе (рис. 4-14). Отличается от предыдущего тем, что во время выполнения упражнения ногу сгибают в коленном суставе.

Сгибание–приведение–наружное вращение с разгибанием ноги в коленном суставе (рис. 4-15). Отличается от предыдущих двух упражнений (рис. 4-13, 4-14) тем, что в ИП нога согнута в коленном суставе, а голень опущена за край кушетки. Во время выполнения упражнения ногу разгибают в коленном суставе.

Разгибание–отведение–внутреннее вращение (нога разогнута в коленном суставе) (рис. 4-16). Противоположно упражнению на рис. 4-17, конечная фаза которого - начало данного упражнения. Захват врача (инструктора) отличается тем, что одноименную руку он накладывает на подошвенную поверхность стопы и пальцев, а разноименная рука охватывает дорсальную поверхность бедра пациента в области коленного сустава.

Разгибание–отведение–внутреннее вращение со сгибанием ноги в коленном суставе (рис. 4-17). Противоположно упражнению на рис. 4-15. Захват врача (инструктора) аналогичен захвату, применяемому в упражнении на рис. 4-16.

Разгибание–отведение–внутреннее вращение с разгибанием ноги в коленном суставе (рис. 4-18). Противоположно упражнению на рис. 4-14. Захват врача (инструктора) аналогичен захвату, применяемому в упражнении на рис. 4-16.

Сгибание–отведение–внутреннее вращение ноги (нога разогнута в коленном суставе) (рис. 4-19). Положение больного - лежа на спине, ноги вместе и отведены за среднюю линию таким образом, что упражняемая нога повернута кнаружи, стопа супинирована, приведена, пальцы согнуты. Врач (инструктор) стоит со стороны упражняемой ноги, захватив одноименной рукой тыл стопы пациента в области плюсны и пальцев. Захват разноименной рукой можно осуществлять двумя способами:

При выполнении упражнения ногу поднимают, отводят и поворачивают внутрь, пальцы разгибаются, стопа производит тыльное сгибание, пронируется и отводится. Бедро сгибается в тазобедренном суставе, отводится, поворачивается внутрь.

Сгибание–отведение–внутреннее вращение ноги (со сгибанием ноги в коленном суставе) (рис. 4-20). Отличается от предыдущего тем, что во время выполнения упражнения нога сгибается в коленном суставе.

Сгибание–отведение–внутреннее вращение (с разгибанием ноги в коленном суставе) (рис. 4-21). Отличается от упражнения на рис. 4-19 тем, что ИП положение больного - лежа на спине, ноги в коленных суставах согнуты под прямым углом, а голени опущены за край кушетки. Во время выполнения упражнения ноги в коленных суставах разгибаются.

Разгибание–приведение–наружное вращение (нога разогнута в коленном суставе) (рис. 4-22). Противоположно упражнению на рис. 4-20, конечная фаза которого - начало данного упражнения. Захват врача (инструктора) отличается тем, что одноименной рукой захватываются пальцы и плюсна с подошвенной стороны, а разноименной - в I фазе охватывается пятка пациента, в дальнейшем разноименная рука поддерживает бедро в области коленного сустава с дорсальной стороны.

Разгибание–приведение–наружное вращение со сгибанием ноги в коленном суставе (рис. 4-23). Противоположно упражнению на рис. 4-20, конечная фаза которого - начало данного упражнения. Одноименной рукой врач (инструктор) захватывает передний отдел стопы пациента с подошвенной стороны, разноименной - поддерживает бедро в области коленного сустава с дорсальной стороны.

Разгибание–приведение–наружное вращение с разгибанием ноги в коленном суставе (рис. 4-24). Противоположно упражнению на рис. 4-21, конечная фаза которого - начало данного упражнения. Захват врача (инструктора) аналогичен захвату, применяемому в упражнении на рис. 4-23.

Схемы движений туловища

Укрепление мышц туловища - одна из причин применения схем (шаблонов) туловища в лечении пациентов, при этом:

Диагональные движения.

При проведении упражнений для мышц туловища пациент может находиться в следующих ИП:

Методические рекомендации: врач (методист) оказывает дозированное сопротивление движению туловища до тех пор, пока не почувствует напряжение мышц туловища пациента; только после этого рекомендуют пациенту начать движение конечностями, оказывая при этом руками сопротивление, достаточное для того, чтобы мышцы туловища оставались напряженными.

Комплекс упражнений, выполняемых пациентом на полу, включает в себя как динамические элементы, так и занятия в стабилизированном положении: от отдельных движений, таких как односторонние движения лопатки, до сложных комбинаций, требующих и движения, и стабилизации (например, ползание и передвижение на коленях). Упражнения выполняют в различных ИП в зависимости от функционального назначения и с целью использования различных рефлексов и эффектов воздействия силы тяжести. Выбор упражнений обусловлен их функциональными задачами. Например, какое-либо функциональное задание - переход из положения лежа в положение сидя методически разделяют на отдельные составные движения, отработка которых и составляет задачу данного упражнения.

Терапия должна включать в себя самые разнообразные движения, поскольку разные люди выполняют стереотипные движения самыми различными способами. Например, для укрепления мышц туловища и ног можно начать с упражнений, выполняемых пациентом в ИП сидя, когда методист (врач) оказывает дозированное сопротивление основному движению. По мере прогресса пациента следует переходить к более сложным упражнениям, требующим больших усилий по удержанию массы собственного тела в определенном положении. Когда соответствующие способности пациента возрастут, начинают использовать упражнения, в которых движение сочетают с удержанием равновесия в ИП стоя на четвереньках, на коленях.

Таким образом, все физические упражнения направлены на то, чтобы пациенты научились:

Практическое освоение двигательных навыков, необходимых для самостоятельного передвижения и выполнения необходимых в быту действий, значительно облегчается, если пациент во время занятий чувствует себя уверенно и комфортно.

Схемы движений "лопатка–таз"

Схемы движений лопатки

Упражнения, используемые при занятиях ЛФК, направлены на следующие факторы.

Схемы движений таза

Упражнения, используемые при занятиях ЛФК, направлены на:

Для укрепления мышц туловища врач:

Для улучшения функциональных движений туловища врач:

Для укрепления мышц шеи и верхнегрудного отдела позвоночника врач оказывает сопротивление движениям таза до тех пор, пока не почувствует сокращения необходимых мышц.

Схемы (шаблоны) диагональных движений

Схемы (шаблоны) движений лопатки и таза действуют по двум диагоналям:

Движение по диагонали представляет собой дугу, повторяющую контуры тела пациента. При движениях лопатки или таза по диагонали пациент не должен наклоняться вперед или назад или выполнять ротирующие движения (рис. 4-25).

Представим себе циферблат, на котором голова пациента указывает на 12, а ноги - на 6 ч. Цифра 3 находится впереди пациента, а цифра 9 - сзади. При движении правой лопатки или таза поднятие вперед направлено на цифру 1, а опускание назад - на цифру 7. Поднятие назад направлено на цифру 11, опускание вперед - на цифру 5.

Пример . ИП - пациент лежит на правом боку. Голова его по-прежнему указывает на 12, а ноги - на 6 ч, но цифра 3 теперь находится сзади пациента, а цифра 9 - спереди. При движениях лопатки или таза поднятие вперед направлено на цифру 11, а опускание назад - на цифру 5. Поднятие назад направлено на цифру 1, опускание вперед - на цифру 7.

В данном разделе все движения относятся к левой лопатке и левой половине таза.

ИП - пациент находится в положении лежа на боку, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах под углом 90°, при этом лопатка и таз находятся в среднем положении (в точке пересечения диагоналей); врач стоит позади пациента лицом к диагонали движения, кисти его рук находятся на одной линии с направлением основного движения. В другом варианте врач находится впереди пациента (на линии выбранной диагонали).

Направление оказания сопротивления представляет собой дугу, повторяющую контур тела пациента. Угол наклона кистей рук врача изменяется по мере перемещения лопатки или таза по этой дуге диагонального движения.

Обучение ходьбе

При обучении ходьбе основное внимание уделяют мышцам туловища пациента, при этом приемы компрессии или растяжения на фазе основного движения способствуют укреплению мышц нижних конечностей и туловища. Правильное положение рук позволяет врачу контролировать положение таза пациента при моделировании нормального рисунка ходьбы. Оказание сопротивления при поддержании равновесия или при движении вперед-назад и в стороны приобретает наибольшую эффективность, если сопротивление направлено по диагонали.

Приемы сопротивления и растяжения

В ИП стоя:

Фаза движения . Приемы сопротивления и растяжения, применяемые врачом при движениях таза во время ходьбы, способствуют как улучшению самого движения таза, так и сгибанию бедра, что необходимо для восстановления рисунка ходьбы. Дальнейшая стимуляция возможна с помощью целенаправленного контроля времени. Для этого врач блокирует движение таза до тех пор, пока не начнутся самостоятельное сгибание бедра и вынос ноги вперед.

Фаза стабильности . Для стимуляции и укрепления мышц-сгибателей используют прием компрессии в сочетании с сопротивлением движению таза вперед. На опорной ноге компрессию направляют вниз-назад. Это происходит в момент, когда пятка пациента опускается на пол, или сразу после этого движения. Затем врач повторно применяет этот прием для поддержания правильного распределения массы тела на нижних конечностях.

Практические занятия по обучению пациентов ходьбе

Подготовительный этап .

Основная часть занятий с пациентами с заболеванием и повреждением нервной системы - обучение их управлению креслом-коляской. При проведении занятий врач при каждом движении пациента оказывает ему дозированное сопротивление:

Основной этап .

Занятия в ИП сидя:

Переход в положение стоя и обратно в положение сидя:

Равновесие (удержание массы тела):

Стабилизация:

Положение больного - стоя на одной ноге. Врач (инструктор) предлагает ряд упражнений, направленных на воспитание чувства равновесия и восстановление координации движений. Упражнения выполняют с дозированным сопротивлением рук врача основному движению.

Переход в положение сидя: для эксцентрического контроля над движением врач (инструктор) использует приемы сопротивления в области таза или на тазе и плечах: приостанавливает движение в середине перехода из положения стоя в положение сидя, если возможности пациента позволяют сделать это, и использует комбинации изотоников.

Исходное положение стоя: врач (инструктор) стоит по диагонали перед той ногой пациента, которая первой будет нести массу его тела, направляет пациента в соответствующую сторону и применяет компрессию и стабилизирующее сопротивление в области таза, чтобы способствовать удержанию массы тела этой ногой. Если обе ноги пациента несут массу тела в равной степени, врач стоит прямо перед пациентом.

Удержание массы тела:

Стабилизация .

Упражнения с акцентом на опорную ногу:

Упражнения с акцентом на шагающую ногу:

Перенос массы тела. Это упражнение можно использовать для подготовки пациента к ходьбе и для развития конкретных движений нижних конечностей. Врач смещает массу тела пациента вперед или в сторону, сильнее, чем это требуется обычно, и выполняет упражнения для стабилизации колена и движений голени.

В начале упражнений по переносу массы тела врач стабилизирует пациента в положении стоя на одной ноге, а затем оказывает сопротивление движениям пациента, направленным на перенос массы на другую ногу, затем с помощью компрессии и сопротивления врач стабилизирует пациента в новом положении.

3. Метод мышечного перевоспитания . Метод начал развиваться параллельно с методом PNF, и в его основе лежит необходимость выработки изолированных движений и тренировки отдельных мышц для получения в дальнейшем более сложных движений. Обязательными условиями при проведении этих упражнений являются дозированное усилие, недопустимость утомления и постепенное увеличение нагрузок.

Метод эффективен у больных с последствиями инсульта при использовании совместимо с электромиографией обратной связью при коррекции поражения лицевой мускулатуры (Huffman A.L.) и мышц кисти и пальцев (Rathkolb O. et al.). Ряд авторов (Fujiwara T. et al.) применяли велоэргометр для мышечного первоспитания мышц ноги.

4. Нейроразвивающая терапия (Neuro Developmental Treatment). Концепция Бобат создана Карлом и Бертой Бобат и основана на пластичности мозга и его способности к реорганизации.

Реализация концепции Бобат - это процесс 24-часового вмешательства в жизнь клиента. Реализация концепции происходит, когда клиент находится в определенном положении, что стимулирует вполне закономерную динамическую активность мышц, принадлежащих к конкретной группе, задействованной в процессе движения, а комплекс раздражителей позволяет активировать рефлективные модели именно в том первозданном виде, в котором они должны самостоятельно проявляться при абсолютно нормальной моторике.

Методика Бобат представляет собой целостную терапию, направленную на: подавление патологических моделей движения; стимулирование развития более правильных движений; нормализацию мышечного тонуса; стимулирование восприятия собственного тела.

Методика Бобат основана на трех базовых принципах - ингибиции, фацилитации и стимуляции.

Данный метод лечения основывается на двух принципах:

При этом подчеркивается, что целью лечения не должно быть укрепление непарализованной мускулатуры путем усилия, вызывающее лишь возрастание нормального тонуса, а следовательно, спастичности. Необходимо нашими руками помочь пациенту испытать как можно "больше ощущений различных нормальных постур и движений". Следовательно, лечение основывается не на "мышечной тренировке", а на перевоспитании "способов движения".

Подавление рефлекторной тонической деятельности осуществляется посредством нахождения для пациента некоторых "рефлексно-ингибиторных (угнетающих) позиций". Эти позиции, согласно мнению авторов, действуют соответственно закону закрытия (Schaltung) Магнуса, который сводится к следующему: "В любой момент центральная нервная система отражает состояние мускулатуры тела. Состояние сокращения и вытяжения мышц обусловливает распределение возбудительных и подавляющих процессов в нервной системе". Найти самые благоприятные рефлексно-угнетающие позиции для содействия активному движению, без увеличения спастичности мышц - основная задача специалиста по восстановительному лечению.

Для эффективного лечения больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы необходима коррекция патологических позотонических рефлексов. Различают шейно-тонические и лабиринтно-тонические рефлексы.

Лабиринтно-тонический рефлекс проявляется повышением тонуса мышц-разгибателей в положении лежа на спине и усилением напряжения мышц-сгибателей при поворачивании больного на живот.

Шейно-тонический рефлекс. При поднимании или опускании головы происходит усиление тонуса разгибательной или сгибательной групп мышц. Этот рефлекс нередко сопровождается возникновением лабиринтно-тонического рефлекса. Поэтому не всегда можно разграничить, за счет каких влияний происходит напряжение той или иной группы мышц при движениях головы.

Коррекция патологических позных рефлексов достигается тем, что при выполнении определенных движений конечности придается положение, противоположное той позе, которая возникает под влиянием шейно- и лабиринтно-тонических рефлексов. Например, при попытке сесть у пациента может возникнуть ротация бедер, голеней кнутри, разгибание стоп. В таком случае при попытке пациента сесть врач (инструктор) помогает ему удерживать конечность в положении наружной ротации бедер, голеней, тыльного сгибания стоп. Если сразу не удается произвести полную коррекцию положения конечностей, то вначале производят частичную коррекцию, а затем степень его постепенно увеличивается.

Упражнения, рекомендованные для лечения больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы, подразделяются в зависимости от задачи, решаемой при их выполнении, на:

А. Упражнения, направленные на выработку простых двигательных актов .

Эта группа упражнений направлена на выработку простых двигательных актов и является этапом формирования поз пациента, которые он принимает при попытке самостоятельно сесть или встать на ноги.

Примерные физические упражнения.

Б. Упражнения, направленные на торможение патологических позно-тонических рефлексов .

В упражнении 1 описан прием, рассчитанный на ослабление напряжения разгибательной мускулатуры туловища, возникающего в связи с лабиринтным рефлексом в положении лежа на спине. Упражнения 3 и 4 направлены на ослабление напряжения мышц-сгибателей конечностей, возникающего в результате патологического лабиринтно-тонического рефлекса в положении лежа на животе. Упражнения 2 и 5 ставят задачу ослабления патологического шейно-тонического рефлекторного влияния на мышцы-сгибатели и приводящие мышцы нижних конечностей.

Примерные физические упражнения.

В. Упражнения, направленные на восстановление равновесия .

Упражнения в равновесии характеризуются:

По своему общему воздействию упражнения в равновесии аналогичны соответствующим по интенсивности упражнениям с дозированным силовым напряжением.

В норме сохранение устойчивости в вертикальном положении обеспечивается компенсаторными перемещениями различных частей тела, например взмах руки, перенос тяжести тела с одной ноги на другую. Чем больше расстояние, на которое проекция центра тяжести отклоняется от опорного контура, тем более выражены компенсаторные движения.

Нарушение устойчивости возникает из-за того, что пациенты не могут правильно распределить компенсаторные движения. Это связано также со скованностью мышц.

5. Зеркальная терапия. Перед пациентом с односторонними двигательными сенсорными нарушениями находится зеркало, отражающее своей поверхностью сторону здоровой руки или ноги.

Пациент смотрит в зеркало в сторону своей больной конечности и видит в нем отражение здоровой. При выполнении двигательных заданий здоровой конечностью ее зеркальное отражение воспринимается как сама пораженная конечность и у пациента возникает ощущение, что больная рука/нога работает как здоровая. В качестве механизма зеркальной терапии предлагается концепция (Назарова М.А.): а) возможность, используя визуальную обратную связь, соединять посылаемую афферентную команду с положительным зрительным подкреплением, что приводит к переучиванию "выученной" компоненты пареза или боли; б) возможность с помощью зрительной обратной связи от здоровой "зеркальной" конечности непосредственно влиять на состояние сенсорной коры пораженного полушария, в том числе возможная роль высокочастотных γ-осцилляций сенсомоторной коры "зеркального полушария"; в) роль так называемых зеркальных нейронов, активирующихся как при выполнении действия, так и при наблюдении за данным действием; г) возможное задействование ипсилатеральных проводящих путей.

6. Инновационные технологии. Особое место среди лечебно-восстановительных технологий занимают инновационные методы нейрореабилитации, к которым можно отнести в первую очередь С1-терапию, робототерапию, технологии, основанные на виртуальной реальности, транскраниальные методы стимуляции.

Значительным толчком к развитию этих новых технологий послужили фундаментальные исследования по изучению механизмов нейропластичности в головном мозге у взрослых животных, показавшие возможность реорганизации корковых зон под влиянием различных видов вмешательств: от перерезки периферических нервов до усиления сенсорного входа и интенсивной поведенческой тренировки (Черникова Л.А.).

Нейропсихология - одна из наиболее интенсивно развивающихся современных областей психологического знания. В теоретическом плане ее предметом являются мозговая организация психических функций, изучение роли отдельных структурно-функциональных единиц мозга в осуществлении различных видов психической деятельности. В клинической практике нейропсихология приобретает важнейшее значение при исследовании, диагностике и программировании процесса нейрореабилитации (Шамаева Ю.В.).

Нарушения речи, внимания, восприятия, памяти и других когнитивных функций - причина глубокой инвалидизации пациентов, многие из которых на момент травмы мозга находились в возрасте социальной и профессиональной активности.

Основной задачей нейрореабилитации является восстановление высших психических функций (речи, внимания, памяти, различных видов гнозиса и праксиса, счета и пр.), нарушенных в результате поражений мозга различного генеза. Нарушения психических функций носят сложный, индивидуальный характер, проявляясь широким спектром неоднородной нейропсихологической симптоматики.

Методы нейропсихологического обследования двигательных функций

Нейропсихологический метод обследования позволяет дать оценку, а затем описать все системно-динамические перестройки, сопровождающие психическое развитие человека с точки зрения его мозгового обеспечения, осознать глубинные механизмы его психического статуса и спланировать индивидуальную программу психолого-педагогического сопровождения.

Основные методы нейропсихологического обследования :

Широко известный тест "Доска Сегена" используется в модифицированном варианте, который предусматривает 4 этапа:

Таким образом, проведение регулярного обследования пациента на разных этапах нейрореабилитации и осуществление детальной количественной оценки степени выраженности нарушений высших психических функций позволят нейродефектологу и нейропсихологу оценивать динамику их состояния и эффективность различных видов направленного лечебного (в том числе и фармакологического) или коррекционного воздействия (Лурия А.Р., Шамаева Ю.В., Цветкова Л.С. и др.).

Специфика неврологической клиники во многом определяет особенности реабилитации больных с нарушением двигательных функций. Очаговые поражения нервной системы, являясь угрозой жизненно важным органам, требуют активного компенсаторно-защитного включения и мобилизации всех жизненно важных систем, которые на некоторых этапах болезни вынуждены функционировать с предельным напряжением. Локализация, характер и объем очага поражения, гнездные и вторичные общемозговые симптомы, измененная психика больных и поражение высших корковых функций, нарушения общесоматического статуса - все это предъявляет к восстановительно-компенсаторной терапии (в том числе и двигательных расстройств) повышенные требования.

Основными средствами восстановления двигательных функций при заболеваниях нервной системы являются: фармакотерапия, ЛФК (двигательный режим, физические упражнения, массаж и др.) и физиотерапия, специальное протезирование и ортопедические изделия, трудотерапия (эрготерапия) и психокоррекция. Только комплексное и поэтапное применение указанных средств может способствовать наиболее полной и эффективной реабилитации больных с нарушением двигательных функций.

Все принципы и методические приемы восстановления обязаны иметь прикладную направленность, что увеличивает эффект восстановления. Например, даже в случае грубого нарушения движений объем возможных произвольных движений можно менять в достаточно широких пределах за счет изменений одной только формулировки двигательного задания, т.е. переключения исполняемого движения на тот или иной уровень, увеличивая адекватность задания (Бернштейн Н.А., Леонтьев А.Н.).

Эффект восстановительного обучения может быть увеличен при выполнении следующих условий (Лурия A.Р. и др.):

Важным для процесса реабилитации является вопрос о создании "срочной" викарной компенсации тех или иных дефектных функций. Создание таких ранних компенсаций происходит зачастую стихийно, не направленно и далеко не всегда носит рациональный характер. А если учесть чрезвычайно стойкий характер таких порочных приспособлений, то станет понятной особая роль, которую играет контроль над первичными компенсациями. Анализируя и используя функции, оставшиеся сохранными, можно создавать направленные и прикладные компенсации, которые не только открывают пути для дальнейшего восстановления, но и всячески его стимулируют. Например, при глубоком парезе правой руки проводится обучение письму (приему пищи и др.) левой рукой, однако параллельно с этим получаемые вновь навыки переносятся и на паретичную правую руку.

Подобный прием позволяет получить раннюю компенсацию - возможность письма (прием пищи) левой рукой и ускоряет истинное восстановление - способность писать (прием пищи) правой рукой.

Факт существования временно инактивированных нервных элементов требует применения методов истинного восстановления нарушенных функций (реституции) и так называемого растормаживающего лечения. Наличие же окончательно разрушенных образований вызывает необходимость в создании направленной компенсации, замещении функционального дефекта и реадаптации измененных функций. Поэтому восстановление и направленная компенсация нарушенных функций, как правило, одновременно присутствуют в любом комплексе реабилитационных мероприятий.

Во всех случаях предпочтительнее начинать реабилитационные мероприятия именно с методов истинного восстановления, растормаживания нарушенных функций, т.к. этот путь способствует обнаружению главного дефекта, тем самым сужает "фронт работ" и дает возможность более точно выбрать дальнейшие методы лечения (Мошков В.Н., Найдин В.Л., Добровольский В.К.).

К приемам истинного восстановления двигательных функций относят медикаментозную терапию и методы лечения движениями (различные физические упражнения, улучшающие функции нервно-мышечного аппарата).

При растормаживании и восстановлении двигательных функций применяют целый ряд сугубо специфических методических приемов: пассивные движения (воспроизводящие схему произвольного акта), использование безусловно-рефлекторных связей (шейно-тонический рефлекс и синергии), обучение активным дозированным и дифференцированным напряжениям паретичных мышц, увеличение всей гаммы мышечной деятельности. При этом широко используются различные афференционные системы - зрительная, слуховая и особенно проприоцептивная.

Правильный выбор методов растормаживания, а также их сочетание и последовательность в зависимости от изменяющегося состояния больного способствуют истинному восстановлению нарушенных функций.

Каждая "двигательная" задача в зависимости от содержания обусловливает включение соответствующей многоуровневой мозговой системы, возглавляемой тем или иным ведущим, координированным уровнем. Такая иерархически организованная система для незнакомых видов движений создается не сразу. Механизмы автоматизированных переключений с ведущих на подчиненные фоновые уровни мозга возникают постепенно. Исследования Н.А. Бернштейна (1946–1965) убеждают в том, что для осуществления сложного движения требуется работа ряда мозговых систем, включающих в свой состав наряду с высшими кортикальными уровнями и целый ряд нижележащих. Эта работа обеспечивает тонический фон движений и его вспомогательные механизмы.

Для устранения или компенсации двигательных эффектов необходим строго дифференцированный подход к различным формам двигательных нарушений, что и составляет задачу патогенетической восстановительно-компенсаторной терапии.

Ведущая роль в восстановительно-компенсаторном лечении принадлежит активным специальным упражнениям, которые в сочетании с лечением положением и пассивными упражнениями должны быть строго дозированны, целенаправленны и исключительно адекватны соматическому, психологическому и локальному статусу. Последнее особенно важно, потому что использование физических упражнений, не соответствующих имеющейся силе мышц, состоянию мышечного тонуса и координационным возможностям, не бывает эффективным, зачастую затрудняя спонтанное восстановление нарушенных функций (Найдин В.Л.). Характер, количество и очередность упражнений подбираются для каждого больного индивидуально.

Следует отметить, что разделение на истинно восстановительный комплекс и компенсаторный является в известной мере искусственным, т.к. процессы восстановления и направленной компенсации между собой неразрывно связаны, чередуются и дополняют друг друга. Такое сочетание особенно справедливо в условиях неврологической клиники с характерной для нее чрезвычайной сложностью патофизиологических процессов - наличием непосредственно поврежденной мозговой ткани и участков перифокального поражения, общим и местным нарушением мозгового кровообращения и т.д.

Важность использования основных принципов организации лечебного процесса реабилитации заключается в:

Только последовательное выполнение указанных принципов делает систему реабилитации достаточно эффективной.

В процессе восстановления пациента важно учитывать теоретические представления об организации физиологических и патологических движений, формировании кратко- и долговременных компенсаторных процессов поврежденных структур и нарушенных функций, функциональных системах организма. Кроме того, необходимо помнить о влиянии сенсорных и речевых воздействий на эффективность физических методов реабилитации.

На выработку компенсаторных механизмов большое влияние оказывает сигнализация из внешней и внутренней среды организма - так называемая обратная связь. Надежность функционирования головного мозга обеспечивается динамичной межнейрональной деятельностью, которая приводит к морфологически избыточной связи. Реабилитация пациентов, перенесших инвалидизирующие неврологические заболевания, основывается также на системной организации мозговых функций, которая указывает на резервные возможности головного мозга при реорганизации его структур в условиях патологического процесса. Данная реорганизация вызывает двигательное переобучение пациента, что приводит либо к восстановлению, либо к компенсации нарушенных функций.

При проведении нейрореабилитации следует стремиться к истинному восстановлению функций, когда они полностью возвращаются или максимально приближаются к исходному состоянию. Основной механизм, обеспечивающий истинное восстановление функций, - растормаживание инактивированных нервных элементов с помощью методических приемов, направленных на их стимуляцию.

В случае значительных деструктивных повреждений головного мозга восстановление функций происходит благодаря компенсации за счет сохранных функциональных систем. Данный процесс обеспечивается пластичностью нервных центров и многосторонними анатомическими связями между различными отделами нервной системы. Пластичность мозга заключается в способности нервной ткани менять как структурную, так и функциональную организацию под влиянием внешних и внутренних факторов и связана с рядом механизмов:

Осуществляя медицинскую и социальную реабилитацию, необходимо помнить, что тяжелые неврологические заболевания не только оказывают кратковременное влияние на соматоневрологический статус пациента, но и вызывают длительную инвалидизацию и социальную дезадаптацию.

Медицинская реабилитация реализуется в рамках трех этапов в зависимости от состояния пациента.

В основе как истинного восстановления, так и компенсации нарушенных функций при повреждениях нервной системы лежат механизмы нейропластичности, под которой подразумевается способность различных отделов ЦНС к реорганизации за счет прежде всего структурных изменений в веществе мозга. Известно, что в активизации механизмов нейропластичности ЦНС важную роль играют различные методы восстановительной терапии. Эти данные, несомненно, послужили значительным толчком к развитию новых технологий в области физической реабилитации.

В зависимости от характера двигательного дефекта с учетом особенностей нозологической формы заболевания, степени выраженности нарушенных функций, локализации поражения, этапа лечения, наличия осложнений ЛГ включает два различных типа физических упражнений, два самостоятельных методических приема - физические упражнения и позиционирование (лечение положением), но основным является специальная ЛГ, которая состоит из ряда тренирующих упражнений, различных по характеру и методическому применению. Эти упражнения можно условно разделить на следующие группы:

Такая дифференциация упражнений достаточно условна, так как в лечебной практике они чаще сочетаются в различных комбинациях и пропорциях и зависят от характера и объема двигательного дефекта, этапа реабилитации и тех конкретных медицинских и социально-бытовых задач, которые стоят перед больным и лечащим персоналом.

А. Восстановление отдельных компонентов двигательного акта.

Взаимодействие человека и животных с окружающей средой осуществляется через целенаправленную деятельность или поведение. Двигательный акт как элемент поведения воспроизводит основные звенья его структуры. Ведущим системообразующим фактором целенаправленного поведения, так же как и отдельного двигательного акта, является полезный для жизнедеятельности организма приспособительный результат.

Следует различать такие понятия, как "двигательный акт" и "элементарное движение". Двигательный акт реализуется с помощью моторной программы, а в простейшем случае - через возбуждение командного нейрона, управляющего согласованной работой группы мотонейронов и соответствующих мышечных единиц (рис. 5-1).

Элементарное движение представлено сокращением/расслаблением мышечных единиц, вызываемых стимуляцией мотонейрона. Одна и та же двигательная программа может быть выполнена с помощью разного набора элементарных движений мышц. Например, левой или правой рукой (Судаков К.В.).

Наиболее совершенная модель структуры поведения изложена в концепции функциональных систем П.К. Анохина. Определяя функциональную систему как динамическую, саморегулирующуюся организацию, избирательно объединяющую структуры и процессы на основе нервных и гуморальных механизмов регуляции для достижения полезных системе и организму в целом приспособительных результатов, П.К. Анохин распространил содержание этого понятия на структуру любого целенаправленного поведения. С этих позиций может быть рассмотрена и структура отдельного двигательного акта (Анохин П.К.).

Центральная архитектоника функциональных систем, определяющих целенаправленные поведенческие акты различной степени сложности, складывается из следующих последовательно сменяющих друг друга стадий: афферентный синтез, принятие решения, акцептор результатов действия, эфферентный синтез, формирование действия и, наконец, оценка достигнутого результата (рис. 5-2).

Поведенческий акт любой степени сложности начинается со стадии афферентного синтеза . Возбуждение, вызванное внешним стимулом, действует не изолированно. Оно непременно вступает во взаимодействие с другими афферентными возбуждениями, имеющими иной функциональный смысл. Мозг непрерывно обрабатывает все сигналы, поступающие по многочисленным сенсорным каналам. И только в результате синтеза этих афферентных возбуждений создаются условия для реализации определенного целенаправленного поведения. Содержание афферентного синтеза определяется влиянием нескольких факторов: мотивационного возбуждения, памяти, обстановочной и пусковой афферентации.

Разделение на истинно восстановительный комплекс и компенсаторный является в известной мере искусственным, т.к. процессы восстановления и направленной компенсации между собой неразрывно связаны, чередуются и дополняют друг друга. Тем не менее такое разделение необходимо. Оно вынуждает клиницистов более четко формулировать задачу восстановления или компенсации на каждом текущем этапе процесса реабилитации.

Ведущая роль в восстановительно-компенсаторном лечении принадлежит активным специальным упражнениям, которые в сочетании с лечением положением (позиционированием) и пассивными упражнениями должны быть строго дозированы, целенаправленны и исключительно адекватны общему соматическому, психологическому и локальному статусу больного. Последнее особенно важно, потому что использование физических упражнений, не соответствующих имеющейся силе мышц, состоянию мышечного тонуса и координационным возможностям, не бывает эффективным, зачастую затрудняя спонтанное восстановление нарушенных функций.

Двигательные нарушения очагового генеза проявляются как в форме собственно первичных расстройств двигательной сферы (парезы, параличи, атаксии), так и в виде различных фоновых вторичных нарушений и осложнений. Естественно, что восстановительная терапия направлена на устранение и первичных, и вторичных двигательных расстройств.

В первую очередь больные обучаются приемам активного расслабления мышц , начиная с расслабления мышц здоровых, а затем уже и паретичных конечностей. Помимо обычных речевых инструкций, для обучения активному расслаблению используют изометрическое напряжение с последующим расслаблением различных мышечных групп, приемы реедукации (вибрирующее локальное потряхивание по ходу определенной мышцы), а также некоторые приемы расслабляющего массажа (поглаживание, потряхивание и др.).

Легче других поддаются расслаблению мышцы антагонистических групп, т.к. здесь на помощь произвольному расслаблению приходит физиологическое реципрокное уменьшение мышечной активности во время напряжения мышцы противоположной группы.

Диффузное и некоординированное напряжение мышц во время целенаправленного двигательного акта значительно уменьшает точность произвольного движения, иногда даже лишая его смысла и целесообразности, приводит к быстрому утомлению больного, уменьшает возможность контролировать сложные действия. Поэтому следует уже с первых занятий обучить больного дозированно и дифференцированно напрягать мышечные группы и отдельные мышцы с постепенным увеличением их силы.

Одновременно с овладением дозировкой мышечных усилий проводится восстановление способности к дифференцированным напряжениям отдельных мышечных групп и к дифференцировке амплитуд движения.

Важным фактором обучения является восстановление способности к относительно минимальному , а при необходимости и изолированному мышечному напряжению. Обучение начинается с тех мышц, которые больной может легко по сравнению с другими расслабить. Полное расслабление таких мышц позволяет ему по "команде" посылать в указанную мышцу допустимо минимальный двигательный импульс, получая в ответ незначительное мышечное сокращение.

На занятиях больные учатся оценивать временные параметры своих действий, произвольно изменять скорость двигательного акта на разных фазах его выполнения (чередование быстрых и медленных движений).

И, наконец, большое значение придается различным методам увеличения мышечной силы.

Б. Воссоздание и формирование двигательных навыков .

Воссоздание и формирование важнейших двигательных навыков, как раздел ЛГ, является чуть ли не самым главным во всем комплексе ЛФК, т.к. наиболее наглядно доля больного и его окружающих приближает пациента к восстановлению его прежнего "доболезненного" двигательного статуса, способствует бытовой реадаптации, профессиональной и социальной реабилитации (Коган О.Г., Найдин В.Л.).

Для того чтобы восстановить целостный характер движения, необходимо научить больного выполнять весь нужный цикл движений, который в нормальных условиях им не осознается.

Построение упражнений, направленных на выполнение этого раздела ЛФК, ориентируется на шкалу перечней двигательной активности больного, используемую во многих зарубежных и отечественных руководствах (Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р., Бонев Л. и др.; Roaf R., Farber Sh., Rusk H.). Она состоит из активности больного в:

Все эти простые, привычные нам и, очевидно, важнейшие для жизни бытовые действия весьма сложны для больного (особенно на ранних стадиях восстановления).

В процессе восстановления программируется весь сложный двигательный акт, но больной вначале осваивает лишь восстановление каждого отдельного звена этого движения. Затем обучается слитному, плавному переходу от одного двигательного звена к другому, т.е. устанавливает необходимую двигательную связь, преемственность между отдельными последовательными звеньями. Только вслед за этим больной начинает обучаться тому, чтобы воспроизводить "рисунок" всего сложного двигательного акта в целом.

Длительная тренировка с постепенным повышением плавности, скорости движений и главное - повышением степени согласованности движений в различных суставах приводит к восстановлению необходимого качества этого важного двигательного акта, а затем к его автоматизации.

Следует, однако, предостеречь от часто встречающейся ошибки: слишком тщательная детализация, дробление глубоко автоматизированного акта (например, ходьбы) может привести к ухудшению координации движения, к рассогласованию входящих в его состав элементов (Бернштейн Н.А.).

Особое место в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий занимает обучение стоянию и ходьбе. Проведение тренировочных занятий на вертикализаторе является первым этапом восстановления функций статики и походки. Непосредственно после этих занятий начинается обучение больного вставанию и передвижению.

Успех обучения во многом зависит от правильного поэтапного подбора упражнений, строго специфичных той клинической двигательной картине, которая определяется у каждого конкретного больного.

Большую роль в восстановлении двигательных функций отводят направленному усилению проприоцепции , которое проводится на всех этапах реабилитации. Такое усиление осуществляется преимущественно двумя путями.

Первый путь - применение метода PNF.

Оказание сопротивления вплоть до получения изометрического напряжения (без задержки дыхания и натуживания) увеличивает количество включенных в действие мотонейронов и тем самым усиливает участие мышц-синергистов в заданном двигательном акте. Поток проприоцептивной информации становится значительно мощнее и, повышая координацию движения, помогает больному рациональнее построить двигательный акт.

Второй путь - использование рефлекторных механизмов движения, т.е. использование рефлексов, исходящих из рецепторов на периферии (Стары О. и др.).

Применение рефлекторных упражнений, сочетаемых с преодолением различных степеней сопротивления (т.н. реверсивные движения), а также строгий выбор направления движения с учетом точек прикрепления упражняемых и расслабляемых мышц позволяют восстанавливать нормальный рисунок сложных двигательных актов (Найдин В.Л., Мошков В.Н., Cтолярова Л.Г. и др.; Сooper I.S. et al.; Bobath K. et al.; Cushing H., Kabat H. et al.; Klein S., Miller H. et al.).

Все перечисленные методы тесно связаны между собой, дополняют друг друга, применяются в разных сочетаниях и пропорциях в зависимости от индивидуального плана лечения больного (табл. 5-1).

Примечание. На всех этапах ведется повышение устойчивости качества движений к различным "сбивающим" влияниям.

Все мероприятия этого лечебного комплекса направлены на то, чтобы с максимальной эффективностью заместить полностью утраченные функции, найти наиболее рациональные пути использования и реадаптации направленных и спонтанных викарных компенсаций, возникших у больного в процессе восстановления (Найдин В.Л., Edelman N.H. et al.).

Одним из основных способов компенсации глубоко нарушенных видов проприоцептивной чувствительности является развитие и усиление других видов чувствительности - поверхностной чувствительности, кинестезии кожи, зрения и слуха.

Длительная тренировка в определении консистенции предмета, оценка его плоскостей, формы и т.д. с помощью осязания (с постепенно убывающим зрительным контролем) значительно увеличивают возможность больного в предметном манипулировании, расширяют круг его бытовых и даже профессиональных навыков (Rusk H.A., Miratsky Z. et al.; Floyd W. et al.).

Повышение способности к определению направления сдвигаемой кожи (кинестезия) также улучшает точность манипуляции с предметом.

Большое значение в создании направленных компенсаций придается зрительному анализатору. Ряд специалистов (Бернштейн Н.А., Foerster O.) указывают на спонтанное усиление зрительного контроля у больных с атактическими расстройствами.

Известно, что успешное восстановление и компенсация движений в процессе восстановительного обучения могут быть эффективны лишь при условии постоянной сигнализации, информации о правильности или ошибочности действия. Постоянный поток афферентации обеспечивает сличение выполняемого действия с исходным намерением и коррекцию допускаемых ошибок. Эти коррекции требуют, чтобы в процессе восстановительного обучения был использован сочетанный, зрительный, проприоцептивный и вестибулярный контроль за выполняемым движением (Найдин В.Л., Шлыков А.А., Захарченко Н.Н. и др.). Так, зрительные, проприоцептивные и вестибулярные коррекции более необходимы при работе над ликвидацией атаксии, зрительные и проприоцептивные - при гемипарезах.

Зрительный контроль приобретает особенное значение для восстановления и компенсации точности сложных движений в тех случаях, когда кинестетическая основа движений нарушена, как это имеет место у больных с афферентными парезами. В этих случаях при обучении выполнению простых движений (типа маховых) зрительно намечаются точки ограничения (начала и конца) амплитуды движения и больной обучается движению с постоянной опорой на эти зрительные точки.

Действенным методом компенсации двигательной недостаточности у больных считается функциональная иммобилизация одного из суставов. Еще в 30-х гг. О. Foerster проводил наблюдение над больным с нарушением суставно-мышечного чувства, который спонтанно применил иммобилизацию лучезапястного сустава для того, чтобы манипулировать пальцами деафферентированной руки. При проведении экспериментов на животных потерю моторной функции из-за деафферентации ряд авторов (Knapp H.D. et al.; Taub E. et al.) объясняли развитием феномена learned nonuse (научился не использовать), заключающегося в том, что при прекращении функционирования нейронной цепи (обеспечивающей двигательную функцию), например, вследствие деафферентации конечности на шейном уровне, конечность перестает использоваться. При иммобилизации здоровой конечности на некоторое время животные быстро начинают использовать конечность, подвергнутую деафферентации. Этот метод авторы обозначили как "лечение движением, вызванное ограничением" (constraint-induced movement therapy, CIMT). E. Taub (1980) предположил, что такой же подход лечения может быть использован для больных с умеренным или легким постинсультным гемипарезом.

Наиболее сложным способом компенсации двигательных дефектов является переучивание двигательного навыка. Сложность этого метода заключается еще и в том, что всякая целенаправленная замена требует от врача (инструктора) знания механизмов, из которых складывается тот или иной навык. Кроме того, необходимо знать, какие из элементов навыка остаются относительно сохранными, а какие требуют полной замены (Лурия А.Р.).

При рассмотрении этого метода особенно важным, по мнению В.Л. Найдина, О.Г. Когана, В.К. Добровольского и соавт., является принятие теории Н.А. Бернштейна об уровневом построении движения, о ведущих и фоновых уровнях, возможностях замены и компенсации компонентов одного уровня компонентами другого двигательного уровня. Например, при афферентных парезах поражен в основном уровень С - уровень пространственного поля. Поэтому оставшиеся относительно сохранные фоновые уровни А и В могут быть привлечены для создания предпосылок к переучиванию. Использование сохранившихся возможностей уровня В (синергий) позволяет полноценно компенсировать некоторые двигательные акты, носящие преимущественно глобальный характер.

В других случаях большое значение в переучивании навыка придается выбору нового исходного положения перед движением (уровень А в сочетании с сохранившимися возможностями уровня С ). Например, при нарушении навыка письма (только двигательного навыка), вызванного нарушением глубокой чувствительности в пальцах, больного обучают письму с изменением захвата карандаша, иногда фиксируя его с помощью эластичного держателя. Это уменьшает необходимость в содружественных движениях пальцев руки, и действие совершается преимущественно за счет движения в лучезапястном суставе (рис. 5-3).

При невозможности произвести самостоятельные движения кистью целесообразно рекомендовать больным специальные приспособления для выработки у них навыков самостоятельной еды и письма (рис. 5-4).

Толчком к развитию роботизированных и механотерапевтических устройств стала проблема пациентов с грубыми парезами и необходимость в устройстве, обеспечивающем разгрузку веса паретивной руки, для полноценной тренировки активных движений (Клочков А.С., Черникова Л.А.).

В настоящее время все роботы и роботизированные устройства, применяемые непосредственно для реабилитации больных, условно подразделяют на две большие группы: а) роботы-манипуляторы и б) роботы-экзоскелеты (Chang W.H., Kim Y.H.) (рис. 5-5).

Таким образом, компенсаторный лечебный комплекс состоит из:

Ишемический инсульт - клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга, он может быть исходом различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В зависимости от патогенетического механизма развития острой фокальной ишемии мозга выделяют несколько патогенетических вариантов ишемического инсульта. Наибольшее распространение получила классификация TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), в ней выделяют следующие варианты ишемического инсульта (рис. 6-1).

В остром периоде инсульта по клиническим критериям выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый ишемический инсульт.

С учетом эпидемиологических показателей и современных представлений о применимости при ишемическом инсульте тромболитических препаратов можно выделить следующие периоды ишемического инсульта (Скворцова В.И. и др.) (рис. 6-2).

Лечение пациентов с ишемическим инсультом регламентировано следующими нормативно-правовыми актами:

В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.04.2011 № 316н, физические методы и упражнения применяют при оказании скорой, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи амбулаторно, в дневном стационаре и стационаре.

Этапы медицинской реабилитации являются составной частью системы реабилитации, делятся на три этапа, в каждом из которых определяется порядок оказания медицинской помощи (рис. 6-3).

I этап медицинской реабилитации - составная часть первичной медико-санитарной помощи, предусматривает оказание медицинской помощи в остром периоде инсульта в отделениях реанимации и интенсивной терапии и специализированном отделении для больных с инсультом. На этом этапе 100% пациентов с инсультом, имеющих реабилитационный потенциал, включаются в реабилитационный процесс с учетом противопоказаний к отдельным реабилитационным методам (Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Иванова Г.Е.).

Задачи реабилитации в стационаре:

II этап медицинской реабилитации предусматривает оказание медицинской помощи в ранний, поздний восстановительный период, период остаточных явлений и при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях реабилитационных центров или в отделениях реабилитации при наличии у пациентов перспективы восстановления функции. На этом этапе основное внимание уделяется методам восстановления двигательной функции, продолжаются занятия кинезио- и эрготерапией. В плане коррекции спастичности рассматривается вопрос о проведении ботулинотерапии и с различной интенсивностью применяются следующие методы:

III этап (амбулаторный) медицинской реабилитации предусматривает оказание медицинской реабилитационной помощи в ранний, поздний периоды и в период остаточных явлений инсульта в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда в медицинских организациях, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому. На III этапе проводится медицинская реабилитация пациентов, независимых в повседневной жизни, при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры), при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций. На этом этапе применяются методы с более высокой интенсивностью:

Этапы медицинской реабилитации определяются степенью нарушения функций, уровнем реабилитационного потенциала, реабилитационными способностями и возможностями каждого пациента. Пациентам, имеющим выраженное нарушение функций, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций при низком реабилитационном потенциале, оказывают паллиативную медицинскую помощь, предусматривающую уход за пациентом и поддержание имеющегося уровня функций, приспособление к окружающей среде под возможности функционирования пациента.

Прогноз восстановления. Смертность от инсультов в нашей стране самая высокая в мире: 175 летальных исходов на 100 000 человек в год. При этом в течение месяца от инсульта умирают 34,6% пострадавших, в течение года - каждый второй заболевший. Из выживших только 20% удается восстановиться практически полностью (им не присваивается группа инвалидности). 18% выживших утрачивают речь, 48% теряют способность двигаться. Тем не менее при ишемическом инсульте, как видно, прогноз на полное выздоровление может быть вполне благоприятным. Невозможно заранее предсказать, как надолго затянется восстановление. Здесь нужно учитывать факторы, ухудшающие прогноз и утяжеляющие последствия ишемического инсульта

В соответствии со Стандартом медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи), утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.08.2007 № 513, больному с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) назначают постельный двигательный режим. Наряду с неотложными медицинскими мероприятиями, в структуре мероприятий скорой помощи, начиная с первых часов инсульта, предусмотрен комплекс разноплановых лечебных мероприятий, объединенный понятием "ранняя активизация" . Основная цель ранней активизации - профилактика осложнений (пневмония, тромбофлебит, пролежни и др.) и ускорение функционального восстановления больного с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов лечения (имеющих хорошую доказательную базу их эффективности).

Рано начатая профилактическая ЛФК снижает вероятность развития негативных последствий инсульта, таких как нарастающая слабость, контрактуры мягких тканей, феномен "научился не использовать" (learned nonuse), детренированность, длительное сохранение расстройств восприятия и когнитивных нарушений (Pohl M., Taub E. et al.; Grellmann G.). Активные тренировки в положении больного сидя в острую фазу инсульта необходимы для профилактики осложнений, ассоциированных с длительным постельным режимом; они также позволяют восстановить у больного восприятие силы тяжести. Ранняя активизация способствует снижению частоты вторичных тромбоэмболий, пневмоний и летальных исходов (Indredavik B. et al.). Перевод в вертикальное положение и активные упражнения также необходимы, чтобы улучшить способность концентрировать внимание (Flaemig C., Mehrholz J., Sunnerhagen K.S. et al.). Чем дольше откладывать активные тренировки в положениях сидя и стоя, тем вероятнее больной будет испытывать неуверенность и тревогу в последующем из-за страха упасть (Winter D.A., Tyson S. et al.).

Ряд исследователей (Langhorne J., Herzog W. et al.; Dennis H., Sinha F., Warburton N., Khemlani M.M. et al.) показали, что так называемые вторичные осложнения (тромбоз глубоких вен голени или пневмония), которые нередко развиваются при длительной неподвижности больного, являются причиной более чем половины смертей после инсульта. Иначе говоря, ранняя активизация является эффективным способом профилактики вторичных осложнений, обусловленных длительной неподвижностью. J. Bernhardt (специалист-реабилитолог, г. Мельбурн) провел исследование, касающееся ранней активизации больного в острую фазу инсульта. Данное исследование (A Very Early Rehabilitation Trial) было представлено на конгрессе Всемирной физиотерапевтической конференции (2007).

Предварительные результаты, полученные в этом исследовании в 2007 г., позволили прийти к следующим выводам:

Невозможно достичь целей реабилитации, если проводить каждый день лишь непродолжительные индивидуальные занятия. Благодаря тщательному планированию можно добиться того, что каждый пациент как физически, так и умственно будет вовлечен в процесс восстановления утраченных навыков (Carr J., Shepherd R.).

Таким образом, активную и интенсивную реабилитацию следует начинать сразу же после стабилизации жизненно важных функций.

Активизацию больных (перевод в положение сидя, стоя, ходьбу) следует проводить как можно раньше (Bernhardt J.), при этом необходимо контролировать насыщение крови кислородом, артериальное давление (АД), уровень сознания и частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Как только появляется возможность, следует менять тактику лечения больного: больше внимания уделять не лечению самого заболевания, а упражнениям и тренировкам, направленным на удовлетворение наиболее значимых потребностей больного, к которым относится возможность активного участия в повседневной жизни (Carr J., Shepherd R.).

Стратегия восстановительной терапии - ликвидация или уменьшение патологических систем, формирующих стойкие неврологические синдромы. Цель эта, по данным Г.Н. Крыжановского, может быть достигнута подавлением патологических детерминант, дестабилизацией патологической системы и активацией антисистем, что достигают либо физиологическими механизмами саногенеза, либо фармакологическим и немедикаментозным воздействием. Антисистема активируется уже с самого начала развития патологического процесса, что может при определенных условиях послужить купированию патологических проявлений (боль, гипертонус). Возникновение патологической системы - стимул для активации антисистемы (рис. 6-4).

Только при адекватном выполнении этих задач можно заниматься дестабилизацией патологической системы регуляции двигательной функции и сохранением функции, не вовлеченной в патологический процесс мозговой ткани.

Существенный вклад в современную реабилитацию внесли работы Kwakkel G. et al., Kollen Н. et al., утверждавших, что:

По мнению ряда авторов (Анохина П.К., Гусева Е.И. и др.), истинное восстановление функций возможно лишь в первые 6 мес после инсульта, обеспечивается оно "растормаживанием" функционально неактивных нервных клеток, в том числе в зоне "ишемической полутени", и обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов, восстановлением деятельности синапсов.

Другой механизм восстановления - компенсация, которую обеспечивает наличие многосторонних анатомических связей между различными отделами нервной системы и пластичностью нервных центров (Анохин П.К., Гусев Е.И. и др.).

Восстановление функций происходит в значительной степени за счет "включения" соседних с очагом поражения зон мозга. Например, после поражения корковой моторной зоны движения в руке восстанавливаются за счет билатеральной активизации структур коры премоторной зоны, теменной доли и возникновения новых функциональных связей между ядрами зрительного бугра, мозжечком и указанными зонами коры. Поражения правого полушария регрессируют медленнее и в меньшем объеме, чем левого. Это объясняют тем, что структуры правого полушария отвечают преимущественно за интеграцию экстра-, проприо- и интероцептивных импульсов, и его поражения сопровождаются "неосознанным эффектом" возникшего дефекта функций. Наибольшие трудности реабилитации также возникают у больных с нарушением речи, восприятия, мышления и мотивации при выраженной апраксии и атаксии. Восстановление двигательных (моторных) функций происходит в основном в первые 6 мес после инсульта, и в этот период оптимальным будет проведение интенсивной восстановительной терапии. Сложные бытовые и трудовые навыки обычно восстанавливаются дольше.

I этап - острый период течения заболевания (острый период - до 21–28 сут) осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и палатах ранней реабилитации неврологического отделения стационара.

В октябре 2019 г. появились обновленные рекомендации по ведению и профилактике инсульта, предложенные Американской ассоциацией кардиологов и Ассоциацией по инсульту (American Heart association/American Stroke association).

При первичном осмотре обязательной является оценка пациента по шкале NIHSS (CORI, LOEB-NR), модифицированной шкале Рэнкина (modified Rankin Scale). Такая оценка позволяет объективизировать неврологический статус пациента, помогает в принятии решения относительно реперфузионной тактики, а также динамическом наблюдении за больным с инсультом (Шмырев В.И. и др.).

Современная версия модифицированной версии отличается от оригинальной шкалы Рэнкина главным образом добавлением 0-й степени, указывающей на отсутствие симптомов, и добавлением 6-й степени, указывающей на смерть.

Шкала колеблется от 0–6, от идеального состояния здоровья без симптомов до смерти.

0 — симптомов нет.

1 — нет значительных нарушений. Способен выполнять все обычные действия, несмотря на некоторые симптомы.

2 — легкая инвалидность. Способен самостоятельно вести дела без посторонней помощи, но неспособен выполнять все предыдущие действия.

3 — умеренная инвалидность. Требуется некоторая помощь, но может ходить без посторонней помощи.

4 — инвалидность средней степени тяжести. Неспособен удовлетворять собственные физические потребности без посторонней помощи и не может ходить без посторонней помощи.

5 — тяжелая инвалидность. Требует постоянного ухода и внимания, прикован к постели, страдает недержанием мочи.

6 — мертв.

Всем пациентам с острейшим инсультом проводится нейровизуализация: компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (COR I, LOE A).

Проведение КТ головного мозга эффективно позволяет исключить внутримозговое кровоизлияние (COR I, LOE A), МРТ головного мозга также исключает внутримозговую гематому (CORI, LOE B-NR).

Проведение КТ-ангиографии, КТ-перфузии или МРТ с режимом диффузно-взвешенных изображений, а также магнитно-резонансная перфузия рекомендуются отобранным пациентам (COR I, LOE A). Кроме того, проведение таких исследований (КТ-, магнитно-резонансная ангиография мозговых артерий, КТ-, магнитно-резонансная перфузия головного мозга) не должно задерживать введение фибринолитика (COR I, LOEB-NR).

Осложнения острого периода могут быть связаны с недостаточностью или неадекватностью лечебных и реабилитационных мероприятий, а также с процессом нейропластичности, при котором функциональная реорганизация способствует не только восстановлению функций, но и развитию некоторых патологических состояний (Кадыков А.С. и др.).