КЛИНИЧЕСКАЯ ДИЕТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Основные противопоказания к кормлению непосредственно из груди матери:

Во всех случаях противопоказаний к прикладыванию к груди рекомендуется регулярное сцеживание грудного молока в ритме кормления (каждые 2,5–3 ч). Сцеживание позволяет восстановить и даже увеличить лактацию и поддерживать ее относительно продолжительное время. Сцеживать молоко необходимо до 6–8 раз в сутки (в том числе в ночное время), каждую грудь по 10–15 мин.

Создание индивидуального банка грудного молока (БГМ) является очень удобным и современным способом сохранения грудного вскармливания ребенка в различных жизненных ситуациях, не позволяющих осуществлять полноценное кормление из груди матери. БГМ представляет собой запасы замороженного сцеженного грудного молока, размещенного порционно в удобные емкости, хранящиеся при низких температурах (–20 °С) и готовые для кормления ребенка в любой момент. В качестве таких емкостей оптимально использовать контейнеры для сбора и хранения грудного молока, например компании Philips Avent, из прочного нетоксичного материала, допускающего многократную высокотемпературную обработку.

Создавать запасы грудного молока можно несколькими способами.

Способ 1: сцеживается 1 порция молока и после предварительного охлаждения сразу замораживается.

Способ 2: в течение суток сцеживаются малые порции молока, которые после предварительного охлаждения переливаются в контейнер-накопитель, хранящийся в холодильнике, после чего он помещается в морозильную камеру (рис. 2-1).

Размораживать молоко можно, предварительно выложив его на ночь в холодильную камеру (4–6 °С), или под струей теплой воды или в подогревателе для детского питания.

Важно помнить, что размороженное грудное молоко не требует пастеризации, не подлежит повторному замораживанию, его необходимо хранить в холодильнике и использовать в течение 24 ч, оно требует дополнительного обогащения для кормления глубоко недоношенного ребенка.

Особенно важна организация грудного вскармливания детей с различной перинатальной патологией (ПП ЦНС), предполагающей зачастую невозможность прикладывать ребенка к груди матери вследствие наличия у него комплекса тяжелых неврологических расстройств. Известно, что среди причин перинатальных поражений у детей ведущее место занимает хроническая и/или острая гипоксия (внутриутробная и интранатальная). Внутриутробная гипоксия — универсальный этиопатогенетический фактор ПП ЦНС и неспецифическое проявление многих осложнений беременности и родов, прежде всего гестоза. Степень и тяжесть токсикоза определяет длительность и степень гипоксии плода, ЦНС которого крайне чувствительна к кислородной недостаточности. Гипоксия способствует увеличению проницаемости капилляров головного мозга, клеточных мембран, вследствие чего нарастает метаболический ацидоз, который в свою очередь усугубляет расстройства микроциркуляции. Таким образом, возникает сложный порочный круг. Период постнатальной адаптации новорожденных с ПП ЦНС имеет свои особенности в виде метаболических нарушений, большой транзиторной потери массы тела, склонности к генерализации инфекции, повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника и др.

Клиника острого периода ПП ЦНС (церебральной ишемии) может сохраняться до 7–14-го дня жизни при среднетяжелом поражении ЦНС и более длительно — при тяжелом. Основные клинико-неврологические проявлениями острого периода: возбуждение, судорожные состояния, угнетение (в том числе снижение сосательного и глотательного рефлексов), мышечная гипотония, вегетовисцеральные нарушения (срыгивание, рвота, метеоризм, аритмия, тахипноэ), мозговая кома, что служит причиной для временного противопоказания к раннему прикладыванию ребенка к груди матери и подбора способа введения питания (зондовое или из бутылочки). Выбор вида питания — грудного молока или детской молочной смеси — не вызывает сомнений. Именно материнское молоко, учитывая его высокую биологическую, пищевую ценность и безопасность, представляет наиболее оптимальный продукт питания для данной категории младенцев.

При невозможности прикладывать ребенка к груди матери важно способствовать успешному становлению и поддержанию лактации у кормящей женщины и обеспечить кормление ребенка сцеженным грудным молоком. Безопасное и эффективное кормление ребенка сцеженным грудным молоком стало возможным благодаря современным технологиям: женщины самым щадящим образом могут сцеживать грудное молоко и при необходимости длительно хранить его.

Своевременное кормление больного ребенка, в частности с ПП ЦНС, грудным молоком позволяет облегчить течение адаптационных процессов в периоде новорожденности и в дальнейшем снизить риск ряда заболеваний. Однако нередко определенная доля скепсиса в вопросах сохранения лактации у матерей, не прикладывающих своего ребенка к груди с первых суток жизни, присутствует не только у самих женщин, но даже у врачей. К сожалению, не всегда уделяется должное внимание организации грудного вскармливания во время пребывания ребенка в отделении реанимации или палате интенсивной терапии. Хотя даже в этот период женщина может сохранить лактацию путем регулярного сцеживания грудного молока. В дальнейшем, при переводе ребенка в палату совместного пребывания с матерью, кормление сцеженным грудным молоком с постепенным восстановлением грудного вскармливания должно стать задачей первостепенной важности.

В исследовании, проведенном в отделении питания здорового и больного ребенка и отделении для недоношенных детей ФГБУ «Научный центр здоровья детей РАМН» в 2012 г., изучены особенности становления лактации и влияния различных факторов на ее продолжительность у матерей, родивших детей с ПП ЦНС, и возможность грудного вскармливания этих младенцев. Длительность наблюдения за пациентами составила 12 мес.

В исследование включали кормящих женщин, родивших доношенных новорожденных (на 38–40-й неделе беременности) с перинатальным поражением ЦНС различной степени тяжести. Не включали женщин с обострением хронических болезней и тяжелыми хроническими или острыми инфекционными заболеваниями, а также детей с врожденными пороками развития.

В результате исследования установлено следующее.

В целом результаты исследования показали, что применение новых технологий поддержки грудного вскармливания с использованием современных молокоотсосов и созданием индивидуального банка грудного молока позволяет большинству женщин сохранить успешную лактацию и максимально продлить срок грудного вскармливания.

Способы питания (энтеральное и парентеральное) и методы кормления недоношенных детей определяются тяжестью их состояния и зависят от массы тела и гестационного возраста ребенка при рождении.

Показание к энтеральному питанию:

При принятии решения о начале энтерального питания одна из главных задач — предотвратить развитие некротизирующего энтероколита (НЭК).

Противопоказания к началу энтерального питания:

Определение тактики вскармливания:

Независимо от выбранного способа первое кормление целесообразно назначать сразу, как только это становится клинически возможным. При отсутствии противопоказаний энтеральное питание недоношенных детей может начинаться в течение 2–3 ч после рождения. Раннее начало энтерального питания ассоциируется с лучшей эндокринной адаптацией, более оптимальным созреванием иммунных функций и меньшей продолжительностью госпитализации.

Особую осторожность при энтеральном кормлении следует соблюдать у недоношенных детей с перинатальной гипоксией/асфиксией, при нестабильной гемодинамике, развитии генерализованного инфекционного процесса, наличии гемодинамически значимого открытого артериального протока из-за риска развития НЭК.

Тактика вскармливания зависит от периода жизни недоношенного ребенка

Основная задача на протяжении первых двух периодов — не допустить отставания в развитии ребенка, а при его возникновении — обеспечить последующий скачок роста.

Потребности в энергии и основных пищевых веществах

В соответствии с международными рекомендациями (ESPGНAN, 2009) недоношенный ребенок должен получать 110–135 ккал/кг/сут. Недоношенные дети с внутриутробной гипотрофией и задержкой внутриутробного развития могут нуждаться в более высоком уровне поступления энергии. Введение 140–150 ккал/кг/день безопасно на протяжении короткого периода времени.

Комитет по питанию ESPGНAN (2009) рекомендует введение 3,5– 4,0 г/кг/сут белка детям с массой тела 1000–1800 г и 4,0–4,5 г/кг/сут — менее 1000 г. Содержание жира в рационах питания должно быть в пределах 4,8–6,6 г/кг/сут, а углеводов — 11,6–13,2 г/кг/сут.

Способы вскармливания недоношенных детей определяются тяжестью их состояния, но в значительной степени они зависят и от массы тела при рождении. Ориентировочной может быть следующая схема питания (рис. 3-1).

Находясь в стационаре, преждевременно родившийся ребенок получает, как правило, обогащенное материнское молоко или специализированные продукты для недоношенных. Отмена ОГМ, а также специализированных продуктов и перевод недоношенных детей на стандартные молочные смеси осуществляются постепенно. Тактика зависит от гестационного возраста ребенка при рождении и темпов его дальнейшего роста.

В случаях использования обогащенного молока в питании детей, родившихся с массой более 1500 г, добавки (ОГМ), как правило, отменяются при достижении ими 40 недель постконцептуального (от момента зачатия) возраста или массы тела 2500–3000 г.

Недоношенные дети с ОНМТ, и особенно с ЭНМТ, получающие материнское молоко, нуждаются в длительном его обогащении. Ориентиром служит достижение детьми 52 недель постконцептуального возраста. По показаниям — в случаях значительного отставания детей по массо-ростовым показателям — возможно и более длительное применение ОГМ.

При этом рассчитывают не только калорийность рациона, но и содержание в нем белка, которое при достижении массы тела 2500 г не должно превышать 3,2 г/кг/сут. Поэтому количество ОГМ в суточном рационе постепенно снижается (табл. 3-4).

После выписки ребенка из стационара возможно добавление ОГМ в каждое кормление, но в меньшем количестве или через кормление. Если ребенок высасывает всю порцию грудного молока из груди, ОГМ можно развести в небольшом (около 10 мл) объеме сцеженного молока и дать ребенку перед кормлением.

При необходимости докорма или искусственном вскармливании предпочтительно использовать бутылочки с физиологическими сосками. Широкая соска бутылочки Philips AVENT серии Natural имитирует форму молочной железы, происходит правильный захват соски и процесс сосания аналогичен таковому при грудном вскармливании. Двойной клапан, пропускающий воздух внутрь бутылочки, предотвращает развитие функциональных расстройств пищеварения (срыгивания, колики).

Длительность применения специализированных смесей для недоношенных детей зависит от количества содержащегося в них белка. Если уровень белка не превышает 2,2 г/100 мл смеси, она может использоваться в полном объеме до достижения недоношенным ребенком массы тела 2500 г; при этом питание рассчитывается калорийным способом — не более 130 ккал/кг. При более высокой концентрации белка в продукте — 2,3–2,6 г/100 мл — смесь может использоваться в полном объеме до достижения детьми массы тела 1800 г. Дальнейшее применение смесей приводит к избыточному потреблению недоношенными детьми белка с существенным превышением максимально допустимого уровня для детей, достигших этой массы.

Последующая тактика зависит от гестационного возраста ребенка (массы тела при рождении). Дети, не достигшие 37–40 недель постконцептуального возраста, переводятся на смеси, предназначенные для недоношенных детей после выписки из стационара до достижения этого срока, более зрелые дети — на стандартные молочные продукты.

Необоснованно длительное использование продуктов для недоношенных детей и смесей «после выписки», особенно у относительно зрелых недоношенных детей, приводит к избыточному поступлению нутриентов, в том числе белка, что может негативно отразиться на состоянии их здоровья в дальнейшем.

Смеси «после выписки» отличаются более высоким по сравнению с детскими молочными смесями содержанием белка (1,9–2,0 г в 100 мл) при стандартной энергетической ценности и оптимальным для таких детей количеством минеральных веществ, витаминов и других микронутриентов (табл. 3-5). Дети с ОНМТ, и особенно с ЭНМТ, при рождении должны получать эти продукты до достижения 52 недель постконцептуального возраста. При отставании ребенка в развитии возможно и более длительное их применение.

Вместо смесей «после выписки» может использоваться смесь для недоношенных, но в большем разведении (менее концентрированная), если это предусмотрено инструкцией.

При отсутствии (недоступности) смесей «после выписки» или смесей, используемых в двух разведениях, применяется комбинация специализированного продукта для недоношенных, который получал ребенок, и стандартной смеси (например, к специализированной смеси «Фрисо-Пре» постепенно добавляется «Фрисолак 1 Gold»). Соотношение подбирается таким образом, чтобы содержание белка в рационе глубоко недоношенных детей не превышало 3,2 г/кг/сут, а детей с ЭНМТ — 3,5 г/кг/сут с постепенным его снижением. Такой подход с длительным применением специализированных молочных смесей в небольшом количестве (1/3–1/4 суточного объема) позволяет более полно обеспечить глубоко недоношенных детей необходимыми питательными веществами, увеличить скорость роста и предотвратить остеопению.

В дальнейшем детей переводят на стандартные молочные смеси. Этот период может быть длительным.

Ранний перевод глубоко недоношенного ребенка на стандартную смесь или исключение ОГМ при грудном вскармливании приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), алиментарно-зависимой патологии (снижение минерализации костной ткани, железодефицитное состояние и др.), задержке психомоторного развития.

В питании детей, родившихся раньше срока, не должны использоваться соевые смеси, поскольку усвоение из них ряда пищевых веществ, особенно минеральных, затруднено, а содержание пищевых веществ не отвечает потребностям детей данной группы.

Оптимальные сроки введения прикорма для детей, родившихся преждевременно, в настоящее время окончательно не установлены.

В большинстве случаев продукты прикорма назначаются детям, родившимся раньше срока, начиная с 4–5 мес. паспортного возраста. Введение прикорма ранее 4 мес. недопустимо в связи с незрелостью как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Позднее его назначение, особенно глубоко недоношенным детям при грудном вскармливании без использования ОГМ или раннем переводе на стандартные молочные смеси, также непозволительно, поскольку запас нутриентов (минеральных веществ и отдельных витаминов) у этих детей резко ограничен. Поэтому время введения прикорма зависит от того, насколько полноценно питание недоношенного ребенка. Длительное применение в питании детей с ОНМТ и ЭНМТ специализированных смесей для недоношенных «после выписки», позволяющих оптимально обеспечить их всеми пищевыми веществами, включая микронутриенты, диктует целесообразность более позднего введения прикорма — с 6 мес.

Вводят прикорм медленно и постепенно. До достижения детьми 7–8-месячного возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или применением молочных смесей. Для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактериальную, терапию, характерны дисбиотические изменения и нарушения моторики ЖКТ, поэтому очередность введения продуктов определяется индивидуально.

Расширение рациона питания начинается за счет фруктового пюре, овощного пюре или каши.

В случаях дефицитного питания (раннее введение стандартных молочных смесей и исключение ОГМ у детей, родившихся с ОНМТ, и особенно ЭНМТ) необходимо вводить прикорм с 4–4,5 мес.

Недоношенным детям на грудном вскармливании следует назначать прикорм не позднее 5-месячного возраста. При этом первым продуктом прикорма должна быть детская каша, обогащенная витаминами и минеральными веществами, дефицит которых возникает рано.

При наличии срыгиваний, гипотрофии, железодефицитной анемии и неустойчивом стуле также предпочтительно в качестве первого прикорма использовать кашу. У детей с запорами, а также при достаточно высокой скорости роста используют овощное или фруктовое пюре.

В начальной стадии продукт прикорма можно вводить в несколько кормлений, например овощное пюре (кашу) не 40–60 мл 1 раз, а 2–3 раза по 20–30 мл. Это приводит к более равномерному распределению пищевой нагрузки в течение дня. Данная методика ввдения прикорма и выбор оптимального первого продукта позволяют оптимизировать работу пищеварительной системы.

Предпочтение следует отдавать продуктам детского питания промышленного производства: при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую возрасту степень измельчения, обогащены витаминами и минеральными веществами.

Вводить прикорм начинают с монокомпонентных продуктов. Из каш первыми назначаются безглютеновые — гречневая, рисовая, кукурузная безмолочные каши, не содержащие каких-либо добавок (фруктов, сахара и др.). Они разводятся грудным молоком или теми молочными смесями, которые в данное время получает ребенок.

При тенденции к развитию или при наличии железодефицитной анемии мясо, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа, можно вводить с 5,5–6 мес. Творог назначается детям, родившимся преждевременно, после 6 мес. с учетом суммарной величины поступления белка (на основании расчетов питания).

Соки целесообразно вводить позднее — после 6 мес. Их пищевая ценность невелика. Кроме того, при раннем назначении они могут провоцировать срыгивания, колику, диарею, аллергические реакции.

Железо является эссенциальным микроэлементом: служит структурным компонентом белков, входит в состав гема, ферментных систем, обеспечивающих системный и клеточный аэробный метаболизм, а также окислительно-восстановительный гомеостаз организма. Уменьшение количества железа в организме (в тканевых депо, сыворотке крови и костном мозге) приводит к нарушению образования гемоглобина и снижению темпов его синтеза, накоплению свободных протопорфиринов в эритроцитах, гипохромной анемии и трофическим расстройствам в различных органах и тканях. Клинически дефицит железа сопровождается задержкой умственного и моторного развития, снижением активности иммунной системы.

Основные причины дефицита железа у детей:

Значимость каждой из перечисленных причин ЖДА меняется в зависимости от возрастного периода. С учетом возможных факторов риска и патогенеза, причиной железодефицитных состояний у детей являются состояния, приведенные в табл. 4-1.

Железодефицитная анемия — мультифакторное заболевание, и, как правило, у ребенка имеется сочетание нескольких причин дефицита железа. Знание причин ЖДС помогает выделить группу повышенного риска ЖДА и своевременно и эффективно проводить профилактические мероприятия.

Выделяют последовательно развивающиеся стадии железодефицитного состояния (табл. 4-2).

Клиническая картина сидеропенических состояний зависит от степени и стадии дефицита железа, а также от его длительности. Клинические проявления латентного дефицита железа обусловлены снижением активности железосодержащих ферментов и проявляются сидеропеническим синдромом. При истощении тканевых резервов железа и механизмов компенсации его дефицита нарушается синтез гемоглобина, снижается насыщение эритроцитов гемоглобином. При этом к сидеропеническому присоединяется анемический синдром, развивается ЖДА (табл. 4-3).

Клинические проявления заболевания в раннем возрасте отличаются от проявлений у детей более старшего возраста и у взрослых (табл. 4-4). Получить информацию об ощущениях ребенка раннего возраста не представляется возможным. Жалобы исходят от родителей, объективность которых зависит от внимательности, образования, социального статуса.

В последнее время проблеме дефицита железа без анемического синдрома стали придавать большое самостоятельное значение, так как получены данные о том, что дефицит железа в первые годы жизни способен оказать негативное влияние на постнатальное формирование центральной нервной системы, что может иметь отдаленные последствия для развития ребенка. При этом изменения центральной нервной системы могут развиваться уже на стадии латентного дефицита железа и сохраняться длительное время даже при адекватной терапии. Первые 2 года жизни следует считать наиболее чувствительным периодом в развитии мозга ребенка, когда дефицит железа может привести к необратимым изменениям. При сидеропении в раннем возрасте снижается продукция миелина, нарушаются процессы допаминового обмена в полосатом теле головного мозга, следствием чего может явиться замедление становления моторных функций и поведенческие нарушения у ребенка.

Разнообразие клинических проявлений ЖДС и отсутствие ее патогномоничных признаков создают определенные сложности. Поэтому в диагностике железодефицитных состояний у детей, особенно раннего возраста, лабораторные исследования приобретают решающее значение.

«Красную кровь» характеризуют показатели клинического анализа крови: количество эритроцитов (RBC), уровень гемоглобина (Hb), цветовой показатель (ЦП), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС), средний объем эритроцитов (MCV), морфология эритроцитов, показатель анизоцитоза (RDW), количество ретикулоцитов и ретикулоцитарные индексы.

Количество эритроцитов (RBC) можно подсчитывать двумя унифицированными методами — под микроскопом в счетной камере Горяева или с помощью автоматического анализатора. Количество эритроцитов в начальной стадии дефицита железа чаще повышено, а по мере прогрессирования и снижения эффективности эритропоэза количество эритроцитов и ретикулоцитов снижается и вновь повышается при назначении препаратов железа. Нормальные пределы колебаний количества эритроцитов представлены в табл. 4-5.

Содержание гемоглобина в крови определяется как ручным способом, так и автоматизированным с применением гематологического анализатора. Согласно рекомендациям ВОЗ, нижней границей нормы для гемоглобина венозной крови следует считать уровень 110 г/л у детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет; 115 г/л — 6–11 лет и 120 г/л — старше 12 лет. Использование капиллярной крови для определения гемоглобина, хотя и менее трудоемкое, но диагностически не столь надежное, как исследование венозной крови. В табл. 4-6 представлены сводные данные значений Hb, которые являются критериями лабораторной диагностики анемии для детей различного возраста. В зависимости от уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести ЖДА (табл. 4-7).

Цветовой показатель (ЦП) — отражает относительное содержание гемоглобина в эритроцитах. Нормальные значения его — 0,85–1,05. Снижение показателя характерно для железодефицитного гемопоэза.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците МСН (Mean Corpuscular Hemoglobin) — показатель абсолютного содержания гемоглобина в одном эритроците.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците МСНС (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) — показатель степени насыщения эритроцита гемоглобином.

Cредний объем эритроцитов MCV (Mean Corpusculare Volume) — определяется по номограмме, автоматически в гематологических анализаторах.

Показатель анизоцитоза RDW (ширина распределения эритроцитов по объему) — дает количественную оценку разброса эритроцитов по объему, оценивается степень анизоцитоза. Изменяется показатель (повышение индекса RDW) на ранней стадии ЖДС.

Новым показателем эритроцитарных индексов является протопорфирин с цинком (ZPP) — маркер дефицитного эритропоэза. ZPP образуется в результате замещения цинком иона железа в протопорфирине на последнем этапе биосинтеза гема. В норме эти изменения в синтезе гема происходят в 1 из 30 000 молекул гема, при ДЖ они встречаются чаще. Показатель ZPP может использоваться с целью диагностики преанемической стадии ДЖ. Кроме того, данный показатель повышается при отравлении свинцом. Нормальные значения свободного эритроцитарного протопорфирина не более 80 ммоль/моль гема — у детей раннего возраста.

Эритроцитарные индексы помогают предположить наличие и степень железодефицитного состояния. Показатель анизоцитоза — RDW повышается в ранней стадии дефицита железа, MCV — характерный показатель ДЖ, но темпы его снижения более медленные, по сравнению со скоростью изменения MCH, что приводит к характерному для ЖДС падению показателя MCHC.

В последние годы в диагностике железодефицитных состояний начинают также использоваться ретикулоцитарные индексы, в частности содержание гемоглобина в ретикулоцитах (RetHe). В отличие от эритроцитов, продолжительность жизни которых составляет порядка 120 дней, ретикулоциты находятся в циркуляции 1−2 дня, в связи с этим ретикулоцитарные индексы дают более реальное представление о запасах железа в костном мозге. Показатель гемоглобина ретикулоцитов менее 27,5 пг указывает на железодефицитный гемопоэз.

Последовательность изменений показателей при ЖДС по стадиям представлена в табл. 4-8.

*Три стадии латентного дефицита железа.

Обмен железа в организме характеризуют показатели транспортного фонда железа и показатели запасов железа.

Транспортный фонд железа определяют на основании показателей: сывороточное железо (СЖ), общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС), коэффициент насыщения трансферрина (КНТ).

Сывороточное железо (СЖ) — количество негемового железа в сыворотке крови в составе трансферрина и ферритина. Условно можно считать, что СЖ соответствует количеству железа, связанного с трансферрином. Уровень СЖ — нестабильный показатель, меняется в течение суток (по биологическому ритму) и в зависимости от диеты. Возрастные нормативные значения СЖ составляют у новорожденных 5,0–19,3 мкмоль/л, у детей в возрасте старше 1 мес. — 10,6–33,6 мкмоль/л.

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) — общее количество железа, которое может связаться с имеющимся в плазме трансферрином. Косвенно отражает количество трансферрина в плазме. Нормальные значения ОЖСС — 40,6–62,5 мкмоль/л.

Латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС) — производный показатель, разница между значениями ОЖСС и СЖ:

ЛЖСС = ОЖСС – СЖ.

ЛЖСС косвенно отражает количество свободного трансферрина. В норме значения ЛЖСС не должны быть менее 47 мкмоль/л.

Коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) — производный показатель, отражает удельный вес СЖ от ОЖСС:

КНТ = (СЖ : ОЖСС) × 100%.

В норме значения КНТ не должны быть менее 16%. При показателе ниже нормативных значений эффективный эритропоэз невозможен, что сопровождается эритроцито- и ретикулоцитопенией.

Ферритин сыворотки (СФ) — используется для характеристики запасов железа в организме: между ними была установлена достоверная прямая взаимосвязь. Определение уровня ферритина сыворотки — один из наиболее оптимальных методов оценки содержания запасов железа (табл. 4-9).

Независимо от возраста критерием истощения тканевых запасов железа считается уровень сывороточного ферритина ниже 10–12 мкг/л. Однако диагностическая значимость этого показателя снижается при воспалительных процессах в организме, так как СФ является также белком острой фазы воспаления. Его повышение отмечается при воспалении, инфекциях, заболеваниях печени и неопластических процессах.

В последние годы предложен еще один новый показатель в качестве диагностического теста для определения ДЖ и состояния эритропоэза — определение трансферриновых рецепторов (TФР). Преимуществом данного показателя перед СФ является отсутствие изменений уровня TФР на фоне инфекции или воспаления. Средняя величина сывороточного TФР у здоровых людей составляет 5,6 мг/л. При снижении сывороточного ферритина TФР становится выше нормальных значений в прямом соответствии с дефицитом железа, достигая 18 мг/л при железодефицитной анемии.

Лабораторные критерии ЖДА и ЛДЖ представлены в табл. 4-10.

Критерием диагностики латентного дефицита железа является снижение показателей транспортного фонда железа (СЖ, ОЖСС, ЛЖСС, КНТ) без лабораторных признаков анемии (т.е. при значениях гемоглобина: не ниже 110 г/л у детей до 6 лет и 120 г/л у более старших). Для уточнения характера и причин снижения гемоглобина, а также корректной трактовки отмеченных изменений необходим клинический анализ крови. При этом исследуется содержание ретикулоцитов и тромбоцитов. Снижение уровня гемоглобина следует считать проявлением железодефицитной анемии только в том случае, если при нормальном уровне ретикулоцитов выявляются гипохромия (морфологически и по цветовым индексам) и снижение транспортного фонда железа. Снижение транспортного фонда железа характеризуется повышением общей железосвязывающей способности сыворотки выше 63 мкмоль/л, повышением латентной железосвязывающей способности сыворотки выше 47 мкмоль/л, снижением сывороточного железа менее 14 мкмоль/л, снижением насыщения трансферрина до 17–15%.

Дифференциальный диагноз ЖДА необходимо проводить с другими видами микроцитарных анемий (табл. 4-11).

*МСН — среднее содержание гемоглобина в эритроците.

**МСНС — средняя концентрация гемоглобина в эритроците

С точки зрения современных представлений о всасывании пищевого железа нельзя считать оправданным рекомендации по коррекции ЖДС только с помощью диеты. Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет лишь «покрыть» физиологическую потребность организма в железе, но не устранить его дефицит. Однако медикаментозная терапия ЖДС всегда должна проводиться на основе правильно организованного питания. Ранее существовало мнение, что дефицит железа можно устранить назначением большого количества яблок, гречневой крупы, гранатов и других продуктов растительного происхождения, содержащих железо. В 1960-е годы было показано, что железо, содержащееся в продуктах в виде гема (мясо), лучше усваивается в организме, чем из других соединений.

*MCV — средний объем эритроцита; MCH — среднее содержание гемоглобина в эритроците.

Основное количество железа (≈ 90%) всасывается в двенадцатиперстной кишке, остальное в самом верхнем отделе тощей кишки. Железо представлено в двух формах: гемовой (10%) и негемовой (90%). Количество железа, поступающее в течение суток с пищей, равно примерно 10–12 мг (гемовое + негемовое), но лишь 1/10 его часть (1–1,2 мг) абсорбируется в кишечнике здорового человека. При ЖДС абсорбционная поверхность тонкой кишки увеличивается. Установлено, что биодоступность гемового железа в пищевых продуктах более высокая, чем негемовых соединений, и составляет 25–30%. Источниками гемового железа являются гемоглобин и миоглобин в составе продуктов животного происхождения (мясо животных и птицы). В продуктах растительного происхождения (овощи, фрукты, злаки), а также в молоке и рыбе железо содержится в негемовой форме (табл. 4-12 и 4-13).

*Скурихин И.М., Тутельян В.А. Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания, 2008.

*Скурихин И.М., Тутельян В.А. Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания, 2008.

Большая часть поступающего с пищей железа представлена негемовой его формой. Биодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и фруктов значительно ниже, чем из гемовых соединений, и во многом зависит от преобладания в рационе факторов либо ингибирующих, либо потенцирующих кишечную ферроабсорбцию (табл. 4-14).

Присутствующие в продуктах питания растительного происхождения вещества (танины, фитины, фосфаты) образуют с Fe (III) нерастворимые соединения и выводятся с калом. Имеются также сведения о неблагоприятном влиянии на абсорбцию железа пищевых волокон, которыми богаты крупы, свежие овощи, фрукты. В кишечнике пищевые волокна практически не перевариваются, железо фиксируется на их поверхности и выводится с калом. Напротив, повышают биодоступность железа аскорбиновая и другие органические кислоты, а также животный белок, содержащий гемовое железо. Необходимо отметить, что продукты из мяса и рыбы, в свою очередь, увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении.

Влияние различных нутриентов на всасывание негемового железа максимально при совместном употреблении различных продуктов, что определяет необходимость правильного планирования рациона питания детей первых 3 лет жизни. Для удовлетворения потребности ребенка раннего возраста в железе в рацион питания ежедневно должны входить мясные продукты как источники хорошо усвояемого гемового железа. Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета не устраняет дефицит железа, но позволяет обеспечить физиологическую потребность организма в нем. Рекомендуемые нормы потребления железа (табл. 4-15) учитывают физиологическую потребность организма и среднюю биодоступность железа из обычного рациона, которая не превышает 10%.

Естественной профилактикой ЖДА у детей первых месяцев жизни является исключительно грудное вскармливание до 4–6 мес. жизни. Известно, что концентрация железа в женском молоке составляет всего 0,2–0,4 мг/л, однако этого достаточно для обеспечения потребностей растущего организма ребенка в железе, благодаря его высокой биодоступности. В организме ребенка 4 мес. жизни, получающего грудное молоко в объеме 800 мл/сут, абсорбция железа достигает 50%, что составляет 0,12 мг/сут. При грудном вскармливании особое внимание уделяется диете кормящей матери. Она должна быть полноценной как по основным пищевым веществам, так и по микронутриентам (за счет специализированных продуктов питания для беременных и кормящих матерей или витаминно-минеральных комплексов). При сидеропеническом состоянии у матерей необходимо соответствующая терапия.

*Нормы физиологической потребности в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, МР 2.3.1.2432-08, утверждены Главным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко 18.12.2008.

К 5–6 мес., когда происходит удвоение массы тела ребенка, антенатальные запасы железа в его организме истощаются. С этого момента метаболизм железа зависит от его количества, поступающего с пищей. При выборе продуктов для восполнения железа необходимо учитывать не только суммарное количество железа в них, но и качественную форму его соединений. При искусственном вскармливании для детей первого полугодия жизни используют начальные смеси с содержанием железа 0,4–0,8 мг/100 мл, что вполне достаточно: запасы железа, полученные внутриутробно, еще не истощены. Содержание железа в «последующих» молочных смесях (для детей второго полугодия жизни) возрастает до 0,9–1,4 мг/100 мл. Включение в питание детей продуктов прикорма, обогащенных железом (фруктовые соки, обогащенные витамином С, фруктовые и овощные пюре, инстантные каши), повышает количество железа, поступающего с пищей в организм ребенка.

Коровье молоко в питании детей желательно не использовать до одного года. Концентрация железа в коровьем молоке составляет всего 0,3 мг/л. Использование неадаптированных продуктов (коровьего молока и кефира) в питании детей раннего возраста приводит к микродиапедезным желудочно-кишечным кровотечениям, что является фактором риска ЖДС у младенцев.

Чувствительность к неадаптированным продуктам уменьшается с возрастом, у детей после 2 лет жизни микродиапедезные кишечные кровотечения на фоне приема коровьего молока не отмечаются. У детей раннего возраста они обусловлены гастроинтестинальной формой аллергии к белкам коровьего молока.

Профилактика железодефицитных состояний и диспансерное наблюдение за больными железодефицитной анемией

Антенатальная профилактика. Профилактическое назначение беременным женщинам препаратов железа или поливитаминов, обогащенных железом, требует особого внимания. При уровне гемоглобина свыше 132 г/л возрастает частота преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, как и аналогичный риск возникает при гемоглобине ниже 104 г/л.

Постнатальная профилактика: естественное вскармливание со своевременным введением прикорма (мясное пюре с 6 мес.); использование современных адаптированных молочных смесей при невозможности грудного вскармливания; недоношенным, детям от многоплодной беременности с конца 2-го месяца до конца первого полугодия жизни рекомендуется профилактический прием препаратов железа по 1,5–2,0 мг/кг/сут.

Вакцинация детей с ЖДА проводится после нормализации уровня гемоглобина. Контролируются показатели гемограммы через 1, 3, 4, 6 мес. от начала терапии. При нормальных показателях периферической крови через год диспансерного наблюдения ребенка снимают с учета.

Целью терапии ЖДС является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме. Добиться этого можно только при устранении причины ЖДА и одновременном возмещении дефицита железа. Основные принципы лечения железодефицитных анемий: возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно; терапия должна проводиться преимущественно препаратами железа для приема внутрь; лечение должно продолжаться после нормализации уровня гемоглобина в течение 2–5 мес., в зависимости от степени тяжести ЖДА; трансфузии компонентов крови при ЖДА должны проводиться только строго по жизненным показаниям.

Медикаментозная терапия ЖДС должна быть направлена на устранение причины и одновременное восполнение дефицита железа лекарственными Fe-содержащими препаратами. Выбору препарата для коррекции сидеропении придается особое значение, поскольку длительность лечения может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. При этом важна не только эффективность лечения, но и отсутствие побочных эффектов и осложнений в ходе терапии, особенно в педиатрической практике.

В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы: ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения железа); неионные соединения, к которым относятся препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (табл. 4-16).

Терапия ЖДС должна проводиться препаратами железа преимущественно для приема внутрь. Это объясняется следующими положениями: пероральный прием препаратов железа, в отличие от парентерального, крайне редко приводит к серьезным побочным эффектам; даже при неправильно установленном диагнозе и ошибочной трактовке анемии как железодефицитной он не приводит к гемосидерозу; повышает уровень гемоглобина только на 2–4 дня позже, чем при парентеральном введении; парентерально вводят препараты железа лишь по специальным показаниям (синдром нарушенного кишечного всасывания, состояние после обширной резекции тонкой кишки).

Требования к препаратам железа для приема внутрь в детской практике: достаточная биодоступность, высокая безопасность, различные лекарственные формы, удобные для пациентов всех возрастов, комплаентность (удобство применения).

Детям раннего возраста предпочтительно назначать железосодержащие препараты в форме капель, сиропа: Мальтофер (капли, сироп), Феррум лек (сироп), Актиферрин (капли, сироп). Для детей подросткового возраста лучше всего назначать препараты железа типа Мальтофер и Феррум лек (таблетки). Как правило, эти препараты хорошо переносятся (табл. 4-17).

После выбора железосодержащего препарата и способа его применения необходимо определить ежедневную суточную дозу лекарственного средства и кратность приема. Суточные терапевтические дозы пероральных солевых препаратов железа при лечении ЖДА у детей предложены экспертами ВОЗ (табл. 4-18).

Рекомендуемые дозы двухвалентного железа рассчитаны на основе данных, свидетельствующих, что лишь 10–15% поступающего в организм железа всасывается; назначение более высоких доз повышает частоту и выраженность побочных эффектов препаратов. Препараты железа (III) — гидроксид полимальтозный комплекс (ГПК) — могут использоваться у детей разного возраста с ЖДА в дозе 5 мг/кг/сут. При латентном дефиците железа все препараты железа используются в половинной терапевтической дозе.

Профилактические дозы препаратов железа составляют: для детей до 3 лет — 1–1,5 мг/кг/сут; старше 3 лет — ½ суточной терапевтической дозы.

Хорошо известно, что солевые препараты железа в просвете кишечника взаимодействуют с компонентами пищи, лекарствами, затрудняя абсорбцию железа. В связи с этим их рекомендуют принимать за 1 ч до приема пищи.

Продолжительность курса лечения железодефицитной анемии пероральными железосодержащими препаратами. Терапевтический эффект при пероральном приеме железа проявляется постепенно. Вначале улучшается клиническое состояние, и лишь спустя некоторое время происходит нормализация уровня гемоглобина. Первый положительный клинический признак — исчезновение или уменьшение мышечной слабости, поскольку железо входит в состав миоглобина в мышцах. На 10–12-й день лечения повышается содержание ретикулоцитов в периферической крови. Повышение уровня гемоглобина может быть постепенным либо скачкообразным, чаще всего на 3–4-й неделе терапии. Исчезновение клинических проявлений заболевания отмечается к 1–2 мес. терапии, а преодоление тканевой сидеропении — от 3 до 6 мес. лечения. Суточная доза элементарного железа после нормализации уровня гемоглобина должна соответствовать 1/₂ терапевтической дозы. Раннее прекращение лечения препаратами железа, как правило, приводит к рецидиву ЖДА.

Длительность курса лечения препаратами железа составляет при анемии легкой степени не менее 2 мес., средней степени — 3–4 мес., при анемии тяжелой степени — 4–5 мес.

Критерии эффективности лечения препаратами железа: появление ретикулоцитарного криза на 7–10-й день лечения, достоверный прирост уровня гемоглобина — через 3–4 нед., полная нормализация клинико-лабораторных показателей к концу курса лечения.

Парентеральные препараты при лечении ЖДА должны использоваться только по строгим показаниям и только в тех случаях, когда нельзя применять пероральные. Показания к парентеральному введению препаратов железа: состояния после резекции желудка или тонкой кишки, синдром нарушенного всасывания, язвенный колит, целиакия.

До начала терапии при этом должен быть обязательно определен статус транспортного фонда железа (сывороточное железо, общая и латентная железосвязывающие способности сыворотки, степень насыщения трансферрина) и сывороточный ферритин. Общая курсовая доза железа для парентерального введения рассчитывается по формуле:

Fe (мг) = Р × (78 —0,35 × Hb),

где Р — масса тела, кг; Hb — содержание гемоглобина (г/л). У детей до 2 лет суточная доза вводимого парентерально железа составляет 25–50 мг, у детей старше 2 лет — 50–100 мг.

Парентеральные препараты лучше использовать не ежедневно, а с интервалом в 1–2 дня. При этом в первые 1–3 введения можно уменьшить суточную терапевтическую дозу элементарного железа наполовину. У подростков терапевтические дозы железосодержащих препаратов для парентерального введения можно рассчитывать согласно инструкциям фирм-изготовителей.

Учитывая длительность терапии, выбор препарата для коррекции сидеропении у детей раннего возраста требует особого внимания. Солевые препараты железа, а также препараты трехвалентного железа на основе полимальтозного комплекса эффективны при ЖДС. Побочные и нежелательные явления при пероральной терапии в основном связаны с превышением рекомендуемых доз, чаще это нетяжелые диспептические нарушения (табл. 4-19).

В то же время высокий риск серьезных местных и системных побочных реакций при парентеральной ферротерапии заставляет еще раз подчеркнуть, что парентеральные препараты железа должны применяться только строго по специальным показаниям.

В настоящее время общепринято определение рахита как заболевания, обусловленного временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка.

Согласно МКБ-10, рахит относится к разделу болезней эндокринной системы и обмена веществ (Е 55.0), а не к гипо- и авитаминозам, что соответствует общепринятому пониманию рахита как обменного нарушения, а не только как D-дефицитного состояния. Не вызывает сомнений, что рахит — многофакторное заболевание, в патогенезе которого значение дефицита витамина D следует рассматривать не столько с позиции его недостаточного поступления в организм ребенка, сколько с учетом особенностей его метаболизма под влиянием совокупности экзо- и эндогенных факторов (табл. 5-1).

Известно, что витамин D поступает в организм человека с пищей и синтезируется в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей. Наиболее богатыми источниками витамина D являются печень трески, тунца, рыбий жир, в меньшей степени — сливочное масло, яичный желток, молоко. В продуктах растительного происхождения содержится его аналог — эргокальциферол (витамин D₂).

Фотосинтез витамина D в коже происходит в несколько этапов. Под действием УФО 7-дегидрохолестерол (провитамин D₃) превращается в превитамин D₃, который под влиянием температуры кожи превращается в холекальциферол (витамин D₃). Скорость фотосинтеза холекальциферола в коже составляет порядка 15–18 МЕ/см2/ч, что позволяет полностью удовлетворить потребность в нем большинства людей при адекватной инсоляции. Однако следует учитывать, что на синтез витамина D в коже человека существенно влияют климатические условия, географическая широта местности, уровень загрязненности воздуха, а также степень пигментации кожи. Именно поэтому в определенных условиях важную роль в предотвращении гиповитаминоза D играет холекальциферол, получаемый с пищей или витаминными препаратами.

Образовавшийся в коже и поступивший с хиломикронами лимфы из кишечника холекальциферол транспортируется к местам дальнейшего метаболизма. Первый этап трансформации — гидроксилирование с образованием кальцидиола — 25(ОН)D происходит в печени. Образование печеночного метаболита катализирует 25-гидроксилаза на внутренней мембране митохондрий печени. Содержание 25(OH)D₃ в крови признается большинством исследователей в качестве наиболее информативного показателя обеспеченности организма витамином D. Уровень 25-гидроксихолекальциферола является суммарным отражением эндогенного образования холекальциферола в коже и его поступления с продуктами питания или витаминных препаратов. Вопрос о том, какой уровень 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови является нормальным, а какие показатели следует расценивать как гиповитаминоз, продолжает активно обсуждаться. По данным ряда исследований, среднее содержание 25(ОН)D в сыворотке крови здоровых людей находится в пределах 50–100 нмоль/л (20–40 нг/мл). О недостатке витамина D необходимо думать при снижении уровня 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке ниже 30 нг/мл.

Образованный в печени 25-гидроксихолекальциферол переносится с помощью D-связывающего белка в почки, где в проксимальных извитых канальцах он трансформируется в гормонально активную форму витамина D — кальцитриол (1,25(ОН)₂D) или альтернативный метаболит 24,25(ОН)₂D. В условиях дефицита кальция и фосфора в организме из 25(ОН)D образуется 1,25(ОН)₂D, основной эффект которого направлен на повышение сывороточной концентрации кальция путем усиления его абсорбции в кишечнике и реабсорбции в почках, а также посредством резорбции кальция из костей. Процесс образования кальцитриола катализируется альфа-1-гидроксилазой в митохондриях клеток почечных канальцев.

При нормальной или повышенной концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови нарастает активность 24-гидроксилазы, под действием которой образуется альтернативный метаболит 25(ОН)D — 24,25(ОН)₂D, обеспечивающий фиксацию кальция и фосфора в костной ткани. Синтез 1,25-дигидроксихолекальциферола подвержен очень жесткой регуляции, благодаря чему образование 1,25(ОН)₂D происходит в соответствии с потребностью организма в кальции или кальцитриоле для функционирования других органов и тканей. Этим объясняется большая вариабельность содержания данного метаболита в сыворотке крови, не позволяющая использовать его в качестве показателя обеспеченности организма витамином D.

Кальцитриол оказывает биологическое действие после связывания со специфическими рецепторами. После взаимодействия с рецептором 1,25(ОН)₂D проходит через цитоплазматическую мембрану, избирательно связывается с регуляторными областями соответствующих генов. Результатом данного взаимодействия является активация синтеза одних белков (кальцийсвязывающий белок, остеокальцин, остеопонтин, кальбидин, сперминсвязывающий белок, орнитинкарбоксилаза, 24-гидроксилаза) и угнетение образования других (в частности, интерлейкины-2, -12 и другие провоспалительные цитокины). Рецепторы к кальцитриолу обнаружены в большинстве тканей организма, что объясняет многогранную роль 1,25(ОН)₂D в регуляции внутриклеточного метаболизма кальция, роста и дифференцировки клеток.

Витамин D, являясь важнейшим регулятором фосфорно-кальциевого метаболизма, обеспечивает необходимый уровень данных элементов для адекватного остеогенеза. В кишечнике кальцитриол регулирует абсорбцию кальция после связывания со специфическими рецепторами клеток эпителия. В почках 1,25(ОН)₂D стимулирует реабсорбцию кальция и фосфора, что в совокупности с интестинальной абсорбцией элементов приводит к повышению их содержания в сыворотке крови до уровня, обеспечивающего адекватную минерализацию остеоида.

В костной ткани под действием кальцитриола идут два разнонаправленных, но взаимосвязанных процесса. Остеокласты осуществляют резорбцию костной ткани, обеспечивая повышение сывороточного уровня кальция и фосфора с последующим образованием гидроксиапатитов. В то же время посредством активации соответствующих генов остеобластов 1,25(ОН)₂D усиливает синтез остеокальцина, остеопонтина, коллагена, необходимых для минерализации и функционирования вновь формирующейся кости.

С момента открытия витамина D и установления его роли в регуляции фосфорно-кальциевого обмена гиповитаминоз D был признан основным этиологическим фактором рахита у детей. Его дефицит может возникать либо в условиях неадекватного синтеза в коже под влиянием солнечных лучей, либо при недостаточном поступлении с продуктами питания или витаминными препаратами.

Имеются данные, что в зоне 55о северной широты (Москва и ряд других крупных городов России, Белоруссии и стран Прибалтики), солнечное излучение способно обеспечить образование витамина D₃ в коже на протяжении лишь 4 мес. в году (с середины апреля до середины августа). Следовательно, большая часть детского населения России может испытывать дефицит солнечного света вследствие особенностей географического положения.

В условиях дефицита витамина D уменьшается синтез кальцитриола, вследствие чего снижается абсорбция кальция в кишечнике. Развивающаяся при этом гипокальциемия активирует синтез паратиреоидного гормона. В условиях вторичного гиперпаратиреоза усиливается резорбция костной ткани с целью поддержания нормокальциемии, а также увеличиваются реабсорбция кальция в почках и экскреция фосфатов. Усиление всасывания кальция в кишечнике имеет временный характер, так как этот процесс осуществляется посредством активации паратгормоном синтеза 1,25(ОН)₂D в почках, однако в условиях дефицита исходного субстрата (25(ОН)D) образование кальцитриола будет также нарушаться.

Дефицит кальция, фосфатов и повышенная резорбция костной ткани в условиях вторичного гиперпаратиреоидизма являются ключевыми патогенетическими моментами формирования типичных для рахита костных изменений. В дистальных отделах зон роста при рахите отмечаются значительные изменения — неспособность новообразованного остеоида адекватно минерализоваться. Пролиферация и гипертрофия хрящевых клеток приводят к разрастанию метафизарных пластинок, что проявляется в виде типичных для рахита деформаций костей черепа, «рахитических четок».

Таким образом, в условиях гиповитаминоза D в структуре костного метаболизма отмечается преобладание процессов резорбции над новообразованием костной ткани с отложением остеоида при отсутствии его адекватной минерализации. При сохраняющемся дефиците витамина D кости скелета теряют свою прочность и подвергаются деформации за счет сокращения мышц и тяжести собственного тела.

В настоящее время накоплены факты, подтверждающие существенное значение в развитии рахита дефицита различных нутриентов. Качественная и количественная белковая недостаточность, дефицит незаменимых аминокислот и гиповитаминоз D приводят к однонаправленным изменениям в метаболизме кальция и фосфора, а также в структуре костной ткани: уменьшается содержание витамин D-зависимого кальцийсвязывающего белка в слизистой оболочке тонкой кишки, снижается скорость всасывания макро- и микроэлементов в пищеварительном тракте и минерализации костной ткани. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена могут возникать и в условиях изменения липидного состава рациона питания, влияющего на секрецию желчи, играющей важную роль в процессе усвоения кальция, фосфора и витамина D. С другой стороны, некоторые жирные кислоты способны образовывать с кальцием нерастворимые соли и выводить их с калом, что также может приводить к гипокальциемии и нарушению минерализации при избыточном потреблении жиров. Кроме гиповитаминоза D, большую роль в нарушении костного метаболизма играет дефицит других витаминов, в частности аскорбиновой кислоты, ретинола, витаминов группы В, участвующих в механизмах ремоделирования кости, образования костной матрицы, улучшающих всасывание нутриентов и стимулирующих гидроксилирование метаболитов витамина D.

В настоящее время в патогенезе рахита большое внимание уделяется дефициту кальция. Результаты последних исследований позволяют предполагать, что при дефиците кальция в рационе ребенка потребность в витaмине D существенно возрастает, что предрасполагает к развитию заболевания у детей с нормальным уровнем 25(ОН)D. В основе патогенеза рахита при дефиците кальция в рационе питания может лежать ускорение метаболизма 25-гидроксихолекальциферола с целью повышения уровня 1,25(ОН)₂D. В данной ситуации резко возрастает потребность в витамине D и, в случае отсутствия адекватного поступления холекальциферола в организм, содержание 25(ОН)D₃ снижается до уровня гиповитаминоза.

Недостаток магния в рационе питания также может приводить к выраженному нарушению фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма костной ткани. При дефиците данного элемента отмечаются задержка роста, гипокальциемия, снижение содержания кальция и магния в костях с остеомаляцией, а также повышенное отложение кальция в стенках артериальных сосудов, миокарде и почках. Эти нарушения связывают с перераспределением кальция в организме ребенка, в частности, с повышенным отложением его в мягких тканях в силу антагонистических взаимоотношений между кальцием и магнием.

В патогенезе нарушений костного метаболизма описана также роль таких микроэлементов, как стронций, медь, железо, которые, с одной стороны, могут конкурировать с кальцием за всасывание и включение в структуру костной ткани, а с другой — влиять на метаболизм витамина D, нарушая образование активных метаболитов холекальциферола.

Наши исследования и литературные данные свидетельствуют о существовании определенных факторов риска рахита (табл. 5-2).

Значимым компонентом в патогенезе заболевания являются неблагополучные социально-экономические условия проживания матери, недостаточное пребывание беременной женщины и ребенка на свежем воздухе, ухудшение экологических условий в крупных городах. Немаловажную роль в развитии рахита играют перенесенные ребенком частые инфекционные заболевания, способствующие пищевому дефициту на фоне снижения аппетита и повышенных эндогенных затрат. Кроме того, метаболический ацидоз на фоне заболевания повышает растворимость фосфорно-кальциевых солей и препятствует нормальной минерализации костной ткани. К гиповитаминозу D могут привести высокие темпы роста ребенка в первые месяцы жизни. В этой ситуации высокая потребность в кальции может быть обеспечена только при адекватном уровне 1,25(ОН)₂D в сыворотке крови, повышенное образование которого требует ускорения метаболизма холекальциферола, что быстро может привести к его дефициту. С другой стороны, наличие у ребенка гипотрофии также может быть предрасполагающим фактором заболевания. Как известно, жировая ткань выступает в роли депо витамина D. Истощение подкожного жирового слоя у младенцев предрасполагает к быстрому истощению эндогенных запасов холекальциферола и нарушению фосфорно-кальциевого метаболизма. Неблагополучное течение беременности у матери, задержка внутриутробного развития плода, недоношенность, морфофункциональная незрелость могут явиться причинами замедления созревания ферментных систем, что в конечном счете приведет к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, метаболизма витамина D и рахиту даже в условиях адекватной специфической профилактики. Немаловажную роль в формировании эндогенного гиповитаминоза D может сыграть патология со стороны органов, участвующих в обмене холекальциферола в организме младенца (желчные пути, печень, почки, кишечник, кожа), а также терапия некоторыми препаратами (антациды, фенобарбитал, циклоспорин, тетрациклин, производные фенотиазина, длительное применение гепарина).

В научном исследовании, проведенном на кафедре педиатрии РМАПО, показано, что на современном этапе ведущими факторами риска рахита являются ускоренные темпы прибавки в массе и росте на первом году жизни ребенка и сопутствующие заболевания органов, участвующих в метаболизме витамина D (патология ЖКТ и почек). Указанные факторы риска у детей с рахитом встречались достоверно чаще (р < 0,05), нежели в группе здоровых детей.

Таким образом, в настоящее время отношение к рахиту как к заболеванию, обусловленному исключительно или преимущественно экзогенным дефицитом витамина D, нельзя признать правильным. Рахит у детей раннего возраста следует рассматривать как заболевание со сложной этиологией и патогенезом, в котором часто сочетаются компоненты как экзогенного, так и эндогенного происхождения.

Дефицит витамина D характеризуется патологическими изменениями многих органов и систем, которые могут сохраняться довольно длительное время (табл. 5-3).

Следует подчеркнуть, что последствия дефицита витамина D и его метаболитов могут быть доминирующей причиной ухудшения течения таких заболеваний, как анемия, пневмония, различных наследственных и приобретенных остеопатий при заболеваниях почек и эндокринных органов. У детей старшего возраста и подростков заслуживают внимания сохраняющаяся мышечная гипотония и вегетативная дисфункция.

Накопленный отечественными педиатрами опыт свидетельствует о наличии в дебюте заболевания неврологических нарушений: беспокойство ребенка, раздражительность, пугливость. Малыш плохо засыпает, часто просыпается ночью, вздрагивает от стука, яркого света, громких звуков. Следствием вазомоторных нарушений являются разлитой стойкий красный дермографизм, повышенная потливость, особенно во время кормления и во сне (просыпается на мокрой подушке). Пот при этом становится кислым, что ведет к раздражению кожных покровов, потнице, опрелости, а также облысению затылка из-за постоянного трения головкой о подушку. В основе этих изменений лежат нарушения вегетативного отдела нервной системы. В случае отсутствия адекватной терапии заболевания неврологические изменения нарастают, приводя к задержке психомоторного развития ребенка — дети позднее начинают садиться, вставать, ходить.

При рахите наблюдаются изменения мышечной системы. Характерна мышечная гипотония. Одним из ее проявлений может быть запор у грудного ребенка. При нарастании слабости мышц передней брюшной стенки появляется лягушачий живот, отмечается гипермобильность суставов (дети, лежа на спине, легко притягивают стопу к своему лицу и даже закладывают ее себе на плечо и за головку). Мышечная гипотония наряду с костными изменениями также предрасполагает к задержке моторного развития.

Костные изменения развиваются преимущественно в тех отделах скелета, которые интенсивно растут в тот период жизни ребенка, когда рахит достигает наибольшей активности. Именно поэтому первыми отмечаются изменения преимущественно костей черепа, они становятся податливыми, размягченными по краям большого родничка и швов. Размягченные участки кости при надавливании дают ощущение толстого пергамента или тонкой целлулоидной пластинки, при этом пальпация вызывает негативную реакцию ребенка. В результате разрастания неминерализованной остеоидной ткани появляются теменные и лобные бугры. В наиболее тяжелых случаях рахита остеомаляция и остеоидная гиперплазия могут изменять конфигурацию черепа, когда голова становится квадратной, иногда сильно выступает лоб (олимпийский лоб), сильно западает переносица (седловидный нос).

К изменениям костей черепа вскоре присоединяется деформация грудной клетки: на границе костной и хрящевой части ребер в результате усиленного образования остеоидной ткани появляются утолщения (четки). Кости грудной клетки становятся более мягкими и деформируются: усиливается кривизна ключиц, грудная клетка с боков сдавливается, нижняя ее апертура несколько разворачивается, а верхняя суживается, на боковой поверхности появляются как бы перетяжки, приблизительно на уровне прикрепления диафрагмы (гарриссонова борозда). Передняя часть грудной клетки вместе с грудиной несколько выпячивается вперед (куриная, или килевидная, грудь), усиливается кривизна в области нижних грудных и верхних поясничных позвонков, что ведет к формированию рахитического кифоза. В дальнейшем, когда ребенок начинает много ходить, могут формироваться лордоз и сколиоз. Изменения грудной клетки особенно отчетливы в возрасте 5–9 мес.

Несколько позже изменяются длинные трубчатые кости конечностей; в области дистальных эпифизов в результате разрастания эпифизарного хряща и расширения метафизов появляются утолщения — рахитические браслеты, особенно отчетливо выраженные в области предплечья; фаланги пальцев рук утолщаются, возникают так называемые нити жемчуга, появляются искривления верхних и нижних конечностей. Чаще отмечается О-образное искривление голеней с выпуклостью кнаружи и кпереди, несколько реже Х-образное искривление. Практически всегда у детей развивается плоскостопие. В тяжелых случаях рахитические изменения затрагивают кости таза (плоский рахитический таз). Степень костных деформаций зависит не только от тяжести рахитического процесса, но и от некоторых моментов, способствующих искривлению костей: например от тяжести тела, если ребенок рано встает на ноги и длительно находится в вертикальном положении, или долго сидит, опираясь на руки, поддерживая тяжесть своего тела.

Большой родничок у больных рахитом закрывается поздно, часто в конце второго года жизни и позже. Прорезывание зубов обычно запаздывает, нередко при этом нарушается порядок их появления. Зубы часто имеют дефект эмали и легко подвергаются кариесу.

Изменения внутренних органов. Деформация грудной клетки, гипотония межреберных мышц, несколько более вялые по сравнению с нормой движения диафрагмы в сочетании с неврологическими изменениями нарушают легочную вентиляцию и предрасполагают к заболеваниям органов дыхания: обструктивному бронхиту, пневмонии. При рахите нередки нарушения сердечно-сосудистой системы.

В их основе лежит недостаточное расширение грудной клетки при вдохе, ограниченные и вялые движения диафрагмы. В результате возникают застойные явления в венах большого круга кровообращения и в легких, что ведет к расширению правой половины сердца.

Со стороны желудочно-кишечного тракта могут отмечаться неустойчивый стул, метеоризм, увеличение печени. Аппетит обычно снижен. Ряд авторов указывали на нарушения секреторной активности желудка, кишечника и поджелудочной железы, а также функции печени.

Наряду с частой при рахите гипохромной анемией, в литературе имеются описания синдрома Якша–Гайема — тяжелой анемии в сочетании с выраженным лейкоцитозом, гепатоспленомегалией и лимфоаденопатией, вследствие экстрамедуллярных очагов кроветворения.

Наиболее ранним и чувствительным лабораторным показателем рахита является повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, при этом данный маркер часто опережает клинические симптомы и другие биохимические изменения. Изменения уровня кальция и фосфора в сыворотке крови при рахите обычно носят стадийный характер. В первую стадию гиповитаминоза D снижается всасывание кальция в кишечнике, что приводит к гипокальциемии, содержание фосфора в сыворотке крови остается нормальным. Во второй стадии гипокальциемия стимулирует продукцию паратгормона, который приводит к восстановлению уровня кальция в крови, но при этом угнетает реабсорбцию фосфатов, аминокислот и бикарбонатов в почечных канальцах, что приводит к гипофосфатемии и ацидозу. При дальнейшем усугублении дефицита витамина D и его метаболитов изменяется чувствительность костей к избытку паратиреоидного гормона, что ведет к уменьшению извлечения кальция и гипокальциемии на фоне продолжающейся фосфатурии и гипофосфатемии.

Нарушение минерализации костной ткани на рентгенограммах характеризуется остеопорозом в местах наиболее интенсивного роста кости. Четкая граница между эпифизом и диафизом, т.е. зона предварительного обызвествления, наблюдаемая в норме, в костях ребенка, страдающего рахитом, становится не выпуклой, а более горизонтальной, постепенно сглаживается, а затем делается неровной, бахромчатой. Щель между эпифизом и диафизом увеличивается в продольном и поперечном направлениях за счет значительно расширяющегося метафиза, и эпифиз приобретает блюдцеобразную вогнутость. Точки окостенения мелких костей запястья, ядра окостенения головок длинных трубчатых костей, хотя и появляются своевременно, но на рентгенограмме менее отчетливы вследствие нарушенных темпов окостенения, что создает ошибочное представление о их задержке. Корковый слой в области диафизов истончается, иногда определяются поднадкостничные переломы по типу зеленой веточки — надломы коркового слоя с небольшим продольным смещением на вогнутой стороне искривленной кости.

Первая классификация рахита в нашей стране была разработана С.О. Дулицким и А.Ф. Туром и использовалась до 1990 г., когда МЗ СССР утвердил другие методические рекомендации: в дебюте рахита не выделяется начальный период, рекомендовано определять характер течения заболевания: острый, подострый и рецидивирующий.

В 2010 г. в ходе обсуждения классификации рахита предложено использовать вариант классификации, представленный в табл. 5-4.

Этот вариант сочетает разделы классификации С.О. Дулицкого и МЗ СССР (1990) и отражает практическое ее использование педиатрами.

Рахит легкой степени тяжести: изменения костной системы в виде небольшой податливости краев большого родничка и швов черепа__.

Рахит средней степени тяжести: выраженные изменения:

При тяжелом рахите характерны изменения:

Течение рахита у детей может быть острое, подострое и рецидивирующее.

Для острого течения заболевания характерно быстрое манифестное нарастание симптомов (неврологических, мышечной гипотонии) и преобладание остеомаляции над остеоидной гиперплазией. Подострое течение рахита характеризуется более медленным развитием заболевания и преобладанием симптомов остеоидной гиперплазии над остеомаляцией.

Рецидивирующее течение болезни наблюдается у детей, имевших период активно текущего рахита и получавших лечение. Однако после его окончания у детей вновь появляются клинико-лабораторные изменения, характерные для острого периода. Это может быть связано с сохраняющимися или появившимися новыми факторами риска.

В современных условиях в связи с довольно активно проводимой профилактикой рахита, обогащением холекальциферолом смесей для вскармливания младенцев рахит характеризуется преимущественно подострым течением с преобладанием признаков остеоидной гиперплазии над симптомами остеомаляции.

Вследствие нарушения фосфорно-кальциевого обмена у больных рахитом наблюдаются нарушения ЦНС, костной ткани и многих внутренних органов, степень которых различна в зависимости от периода заболевания. Начальные симптомы рахита чаще появляются в возрасте 1–2 мес., а развернутая клиническая картина обнаруживается к 3–6 мес.

Начальные проявления рахита чаще всего отмечаются к концу первого — началу второго месяца жизни ребенка. Наиболее ранними клиническими признаками рахита являются изменения нервной системы (беспокойство ребенка, нарушение сна, а также повышенная потливость волосистой части головы, появление красного стойкого дермографизма). Костные деформации в этот период отсутствуют, отмечаются лишь незначительное размягчение краев большого родничка и повышенная податливость костей по ходу черепных швов (табл. 5-5). Лабораторные показатели характеризуются в основном нормальным уровнем кальция и фосфора при повышении активности щелочной фосфатазы. Рентгенологические изменения отсутствуют. Длительность начального периода обычно колеблется от 2–3 нед. до 2–3 мес. и зависит от условий жизни ребенка и факторов, способствовавших его развитию. На фоне лечения, при устранении причин, предрасполагающих к рахиту, заболевание может закончиться через несколько недель полным выздоровлением.

Продолжительность начального периода рахита составляет от 2–3 нед. до 2 мес. При своевременном лечении и устранении предрасполагающих факторов заболевание заканчивается полным выздоровлением.

В случае поздней диагностики и/или отсутствия эффекта лечения появляются признаки периода разгара заболевания, характеризующегося усилением симптоматики со стороны нервной системы, появлением и нарастанием мышечной гипотонии, формированием костных изменений, выраженность которых варьирует в зависимости от степени тяжести заболевания (табл. 5-6). В период разгара рахита преимущественно поражаются те кости, рост которых наиболее интенсивен к моменту развития заболевания.

Лабораторные исследования в период разгара: обычно снижение уровня кальция и/или фосфора, повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Следует отметить, что биохимические изменения индивидуальны и во многом зависят от активности рахитического процесса, степени дефицита витамина D, активности продукции паратиреоидного гормона, а также наличия сопутствующих факторов, предрасполагающих к заболеванию. На рентгенограммах костей в период разгара рахита отмечаются типичные изменения, свойственные рахиту, о которых говорилось выше.

Период реконвалесценции характеризуется уменьшением или исчезновением неврологических нарушений, уплотнением кости, нормализацией статических и моторных функций (табл. 5-7). Одновременно нормализуются биохимические показатели и подвергаются обратному развитию рентгенологические изменения в костях.

Период остаточных изменений характеризуется сохранением костных деформаций при отсутствии биохимических и рентгенологических признаков активности рахитического процесса.

В ряде случаев, вследствие выраженной мышечной гипотонии, возможно расширение границ сердца. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубцов, удлинение интервала P–Q, уширение комплекса QRS и увеличение систолического показателя. Мышечная гипотония и электролитные сдвиги у больных рахитом могут сопровождаться нарушением моторики ЖКТ и склонностью к запору. Гипотония мышц передней брюшной стенки может привести к образованию грыж (паховой, пупочной). У большинства больных рахитом отмечается гипохромная анемия. Следует подчеркнуть, что манифестная симптоматика остаточных явлений D-дефицитного рахита в связи с внедрением в практику современных методов диагностики, профилактики и лечения встречается редко. С возрастом деформации костей и другие изменения существенно нивелируются, и лишь в единичных случаях требуется хирургическая и специальная метаболическая коррекция дефектов.

Основные запасы кальция и витамина D в организме плода формируются в последнем триместре беременности. Наиболее активным становится трансплацентарный транспорт холекальциферола и 25(ОН)D, а скорость отложения кальция составляет около 130 мг/сут. Соответственно, важной задачей профилактики рахита у ребенка является организация рационального питания и режима будущей матери (табл. 5-8).

*Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утв. Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 №15-3/691-04.

Вместо молока целесообразно использовать специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин («Фемилак», «Лактамил», «Мама и Я», «Беллакт МАМА» и др.), имеющие сбалансированный состав по основным макро- и микронутриентам и обогащенные витаминами. Как известно, по мере развития беременности потребность в различных питательных веществах, витаминах и минералах меняется от триместра к триместру как у мамы, так и у малыша. «Компливит® ТРИМЕСТРУМ 1, 2 и 3» — это специализированные витаминно-минеральные комплексы для беременных и кормящих женщин, которые содержат наиболее важные витамины и минералы, необходимые для здоровья мамы и малыша в подобранных дозировках для каждого триместра беременности (табл. 5-9).

Следует отметить, что возрастающая потребность в кальции при беременности удовлетворяется за счет значительного повышения его абсорбции в кишечнике будущей матери. Исключение составляют ситуации, когда у женщины еще до беременности определялся дефицит кальция. В таких случаях возможно рекомендовать дополнительно 300 мг кальция ежедневно на протяжении всего срока беременности и лактации.

Необходимость достаточного обеспечения беременной женщины витамином D определяется тем, что плод полностью зависит от количества холекальциферола и 25(ОН)D₃, поступающего от матери. При этом только в условиях достаточного количества 25-гидроксихолекальциферола может происходить синтез кальцитриола плацентой и почками плода для удовлетворения его потребностей. Обоснованной является рекомендация беременным женщинам принимать комплекс поливитаминных препаратов, содержащих в своем составе 400–500 МЕ витамина D, особенно в III триместре беременности, когда транспорт холекальциферола в организм плода наиболее активный. Женщинам групп риска (при недостаточной инсоляции, наличии соматической патологии (нефропатии, сахарного диабета)) может быть рекомендован дополнительный прием витамина D до достижения суточной дозы 1000 МЕ.

Следует отметить, что уровень 25(ОН)D в организме матери корелирует с таковым только у эмбриона, т.е. в первые 8 нед. В дальнейшем эндогенные запасы не удовлетворяют потребности плода в витамине D, что определяет его дополнительное применение.

Постнатальную профилактику рахита можно разделить на неспецифическую и специфическую. Неспецифическая профилактика включают в себя правильное формирование режима дня ребенка, достаточное пребывание его на свежем воздухе, ежедневный массаж и гимнастику, широкое пеленание для обеспечения достаточной двигательной активности. Необходимы адекватная коррекция функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, терапия синдрома мальабсорбции, патологии желчных путей и почек.

Специфическая профилактика рахита заключается в адекватном обеспечении ребенка витамином D.

Основными источниками холекальциферола в постнатальном периоде для детей, находящихся на грудном вскармливании, являются грудное молоко и солнечное излучение. В настоящее время довольно трудно дать четкие рекомендации по оптимальной продолжительности пребывания ребенка на солнце с целью адекватного образования холекальциферола в коже с учетом различной активности синтеза его в зависимости от места проживания, чистоты атмосферного воздуха, облачности, а также национальных особенностей одежды и пигментации кожных покровов. В России и ряде европейских стран солнечное излучение способно обеспечить образование витамина D₃ в коже:

Следовательно, основная часть жителей России может испытывать дефицит солнечного излучения. Кроме того, пребывание под прямыми солнечными лучами в настоящее время не рекомендуется в силу повышенного риска онкологических заболеваний кожи, который зависит не столько от общей продолжительности пребывания на солнце, сколько от возраста, в котором отмечалось наиболее интенсивное облучение. Соответственно детям первого полугодия жизни не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, следовательно, инсоляция не может расцениваться как адекватная профилактика гиповитаминоза D и рахита у детей раннего возраста.

Наиболее важно для профилактики рахита правильное питание ребенка. В настоящее время продолжительное естественное вскармливание в странах Европы и Северной Америки расценивается в качестве одного из основных факторов риска рахита у детей в связи с тем, что содержание витамина D в женском молоке недостаточно (не более 50–60 МЕ/л), чтобы обеспечить профилактику заболевания у младенца, находящегося на исключительно грудном вскармливании.

Однако следует отметить, что при довольно низком содержании витамина D в женском молоке важную роль в профилактике рахита у детей на естественном вскармливании играет сбалансированный минеральный состав женского молока. Грудное молоко содержит 300 мг/л кальция и 140 мг/л фосфора, при оптимальной усвояемости элементов и оптимальном их соотношении (2:1), соответствующим таковому в костной ткани ребенка. Кроме того, следует учитывать важную роль оптимального белкового и жирового состава женского молока и наличие в нем определенных биологически активных веществ, в частности пептида, родственного паратгормону, повышающего всасывание кальция в кишечнике.

Современные адаптированные смеси для вскармливания младенцев содержат в среднем 400 МЕ/л витамина D. Поэтому детям на искусственном вскармливании, получающим до 1 л в сутки смеси, дополнительное профилактическое назначение витамина D часто не требуется. Однако такой суточный объем смеси достигается только к 5–6-месячному возрасту, а клиника рахита развивается в начале первого полугодия жизни ребенка.

Таким образом, в условиях недостаточной инсоляции, низкого содержания витамина D в грудном молоке и недостаточного его поступления в организм младенца, получающего искусственную смесь, на ранних этапах вскармливания для профилактики рахита и гиповитаминоза D большое значение имеет дополнительное назначение холекальциферола.

Согласно методическим рекомендациям «Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста» (Минздрав СССР, 1990 г.), оптимальной профилактической дозой витамина D в настоящее время является 500 МЕ, которая назначается начиная с 4–5-недельного возраста, в осенне-зимне-весенний период детям, вскармливаемым грудным молоком, в течение первого и второго года жизни. Детям из группы риска по развитию заболевания, в соответствии с данными рекомендациями, показано назначение холекальциферола в дозе 1000 МЕ в течение месяца с последующим переходом на 500 МЕ/сут.

В настоящее время для профилактики и лечения рахита используются следующие препараты витамина D (табл. 5-10).

Эквиваленты: 1 МЕ = 0,025 мкг холекальциферола; 1 мкг холекальциферола = 40 МЕ вит. D₃.

Следует иметь в виду, что при синдроме нарушенного всасывания в тонкой кишке (целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия, панкреатит, муковисцидоз, дисэмбриогенез энтероцитов, хронический энтероколит) может нарушаться всасывание масляных растворов витамина D.

Противопоказанием к назначению препаратов витамина D является идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса–Бурне). Органическое поражение ЦНС с симптомами краниостеноза является относительным противопоказанием, особенно при необходимости этим детям противосудорожной терапии, которая способствует остеопении. Дети с малым размером большого родничка также не имеют противопоказаний к профилактическому назначению витамина D, если сохраняются возрастные темпы роста окружности головы.

Принимая во внимание роль дефицита кальция в развитии рахита у детей раннего и более старшего возраста, необходимо адекватно обеспечить ребенка данным минералом в соответствии с его физиологической суточной потребностью (табл. 5-11).

У недоношенных детей нарушение минерализации костной ткани и развитие рахита в большей степени связаны с дефицитом кальция и фосфора, нежели с гиповитаминозом D. Количество кальция и фосфора, усваиваемое недоношенным младенцем при грудном вскармливании с учетом маленького суточного объема кормления, составляет не более 15–20 и 30–35% соответственно от аккумуляции данных элементов в последние месяцы беременности. В случае неадекватного поступления в организм фосфора его содержание в сыворотке снижается, что ведет к вымыванию фосфатов из костей. Утилизация кальция в процессе минерализации в этой ситуации также нарушается, так как в отсутствии фосфора он не способен откладываться в костной ткани. В результате у младенцев отмечается тяжелое остеопеническое состояние, сопровождающееся гипофосфатемией, нормоили гиперкальциемией, гиперкальциурией, рентгенологическими изменениями, свойственными рахиту, и повышением активности щелочной фосфатазы в крови.

*Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, МР 2.3.1.2432-08, утверждены Главным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко 18.12.2008.

**Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение и профилактика: Научно-практическая программа. — М., 2006.

С целью профилактики остеопенических состояний у недоношенных младенцев целесообразно в случае искусственного вскармливания использовать специализированные смеси для недоношенных детей, содержание кальция и фосфора в которых адаптировано в соответствии с потребностями младенца. В случае естественного вскармливания возможно использование фортификаторов грудного молока.

Несмотря на первостепенную роль кальция и фосфора в профилактике рахита у недоношенных детей, следует отметить, что всасывание их из молока, смесей или препаратов все же зависит от адекватного обеспечения витамином D. Недоношенные дети могут испытывать бóльшую потребность в витамине D по сравнению с доношенными младенцами, в связи с тем что они имеют недостаточные запасы холекальциферола в организме при рождении, а также транзиторные нарушения метаболизма витамина в организме в связи с незрелостью ферментных систем и наличием транзиторного холестаза.

При назначении витамина D недоношенным детям нельзя не учитывать незрелость физиологических систем метаболизма холекальциферола в организме. Очевидно, профилактическая доза витамина D для недоношенных детей должна составлять 400–1000 МЕ в день. Тенденция к назначению высоких профилактических доз недоношенным детям не находит в настоящее время убедительного научного подтверждения и несет существенный риск гипервитаминоза.

Лечение рахита должно быть комплексным, длительным, направленным как на устранение гиповитаминоза D, так и возможных предрасполагающих факторов.

Мероприятия по лечению рахита включают в себя организацию правильного режима дня с достаточной двигательной активностью и отдыхом в соответствии с возрастом, устранение различных раздражителей (яркий свет, шум). Необходимо достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание помещения.

Согласно методическим рекомендациям МЗ СССР 1991 г., для лечения витамин-D-дефицитного рахита рекомендуется применение 2500–5000 МЕ витамина D в сутки. Лечение рекомендуется начинать с 2000 МЕ с постепенным увеличением дозы до индивидуальной лечебной в течение 30–45 дней. Далее доза витамина D снижается до профилактической (500 МЕ), которая назначается ежедневно в течение 2–3 лет.

Стоит отметить, что вопрос об адекватных лечебных дозах витамина D до настоящего времени остается предметом дискуссий. Так, П.В. Новиков полагает, что дозы витамина D, устраняющие его экзо- и эндогенный дефицит, должны превышать среднюю потребность в этом витамине в 10 раз. Начальная лечебная доза витамина D должна составлять таким образом 4000–5000 МЕ/сут. Аналогичного мнения придерживается и В.И. Струков, рекомендуя при остром течении рахита витамин D в минимальной суточной дозе 3000–5000 МЕ.

Однако С.В. Мальцев рекомендует придерживаться менее высоких доз витамина D: рахит I степени — 1000–1500 МЕ/сут в течение 30 дней, рахит II степени — 2000–2500 МЕ/сут в течение 30 дней, рахит III степени — 3000–4000 МЕ/сут в течение 45 дней.

Собственные наблюдения и опыт отечественных и зарубежных исследователей позволяют все же придерживаться рекомендации умеренных доз витамина D, не превышающих 2000–4000 МЕ/сут. Эта доза достаточна для ликвидации в короткий срок дефицита витамина D в организме.

В зарубежной литературе можно часто встретить рекомендации по терапии рахита с одномоментным использованием высоких доз холекальциферола (150 000–160 000 МЕ однократно). Рядом исследователей было показано, что внутримышечное введение витамина D в дозе 150 000–300 000 МЕ 1 раз в 6 мес. является эффективным и безопасным методом терапии заболевания и приводит к быстрому уменьшению клинической симптоматики, нормализации биохимических показателей и исчезновению рентгенологических изменений.

Дальнейшего изучения требует тактика ведения младенцев при наличии у них начальных признаков рахита в виде потливости волосистой части головы с кислым потом при отсутствии костных изменений. Возможно, в данном случае лечебная доза может быть подобрана ребенку индивидуально и составлять 1500–2000 МЕ в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска заболевания. Лечебные дозы витамина D показаны детям с клиникой активного рахита. В период остаточных изменений целесообразно назначить адекватные профилактические дозы витамина D с учетом возможных факторов риска, предрасполагающих к нарушению фосфорно-кальциевого метаболизма, а также адекватно обеспечивать ребенка кальцием, применять массаж, лечебную гимнастику для нормализации мышечного тонуса и максимального устранения костных изменений.

При применении лечебных доз витамина D рекомендуется постоянное наблюдение за состоянием ребенка, так как у детей широкий спектр индивидуальной чувствительности к витамину D. Наличие у ребенка, особенно с отягощенной наследственностью по мочекаменной болезни, тубулоинтерстициальному нефриту, в период лечения рахита витамином D снижения антикристаллобразующей способности мочи, оксалатной и/или фосфатной кристаллурии служит основанием для коррекции доз витамина D. Кроме того, необходимо рано обращать внимание на такие признаки гипервитаминоза D, как рвота, боль в животе, жажда и др.

Лечение рахита препаратами витамина D может быть эффективным только при условии адекватного поступления кальция в организм ребенка с учетом его физиологической потребности.

Рацион питания ребенка в соответствии с возрастом должен быть богат продуктами с достаточным содержанием кальция (табл. 5-12, 5-13).

*Скурихин И.М., Тутельян В.А. Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания, 2008.

Если потребности ребенка в кальции не обеспечиваются питанием, а также если дефицит кальция является основным фактором в патогенезе заболевания, целесообразно длительное применение препаратов кальция (табл. 5-14, 51-5).

*Единственный комплексный препарат кальция и витамина D₃ (в виде суспензии), разрешенный к применению у детей с рождения.

В силу того что активный транспорт кальция происходит преимущественно в верхнем отделе тонкой кишки, препараты кальция для достижения максимальной абсорбции лучше всего принимать дробно малыми порциями — в два приема (утром и вечером).

В комплексную терапию рахита целесообразно также включение:

Для достижения оптимального эффекта при терапии рахита следует обратить внимание на устранение факторов риска, предрасполагающих к его развитию. В частности, при наличии у ребенка признаков холестаза, синдрома мальабсорбции и мальдигестии, атопического дерматита необходимо в комплекс лечебных мероприятий включить адекватную коррекцию данных состояний. С целью коррекции полигиповитаминоза необходимы поливитаминные комплексы (витамины группы В, А и Е, С).

Отсутствие эффекта комплексной терапии рахита требует дифференциальной диагностики с наследственными рахитоподобными заболеваниями (табл. 5-17).

Наиболее частой причиной гипервитаминоза D у детей является передозировка препаратов холекальциферола. Порог токсичности витамина D имеет большие индивидуальные колебания. Особое внимание в этом отношении заслуживают недоношенные и младенцы первого года жизни. В последующие возрастные периоды в процессе созревания систем детоксикации витамина D толерантность к нему возрастает.

При гипервитаминозе D кальцитриол активирует функцию остеокластов, что, с одной стороны, вызывает гиперкальциемию, усугубляющуюся повышением всасывания кальция в кишечнике и его реабсорбции в почках, а с другой — ведет к остеопорозу. Избыток 1,25(ОН)₂D повреждает клеточные и субклеточные мембраны, нарушает функцию органов и систем, в том числе печени и почек, что ухудшает их метаболическую и экскреторную функции, замыкая порочный круг нарушений.

Следует отметить, что гипервитаминоз D у детей в редких случаях может развиваться на фоне хронических воспалительных и лимфопролиферативных заболеваний, даже при отсутствии чрезмерного потребления холекальциферола. Причиной D-витаминной интоксикации при данных состояниях является неконтролируемая продукция кальцитриола иммунными клетками или новообразованной лимфоидной тканью, за счет наличия в них собственной 1-альфа-гидроксилазной активности (табл. 5-18).

Основные клинические проявления гипервитаминоза D связаны с гиперкальциемией. Ее симптоматика может сначала отсутствовать или проявляться лишь такими неспецифическими признаками, как потеря аппетита, тошнота, рвота, запор. Избыточная концентрация кальция в моче является причиной образования конкрементов и повреждения канальцев с отложением кристаллов кальция в интерстициальной ткани почек с гематурией, полиурией и нарушением способности к концентрированию мочи.

В тяжелых случаях осложнением нефрокальциноза и хронического тубулоинтерстициального нефрита может быть почечная недостаточность. При гипервитаминозе D возможны мышечная гипотония и гипорефлексия, судороги, а также нарушения сознания вплоть до комы. Гиперкальциемия может сопровождаться артериальной гипертензией, укорочением интервала QT на ЭКГ с риском нарушения сердечного ритма. При продолжительной гиперкальциемии кристаллы кальция могут откладываться на клапанах сердца и мягких тканях (табл. 5-19).

Лабораторные исследования в случае гипервитаминоза D должны включать определение уровня общего и ионизированного кальция, фосфора, паратиреоидного гормона, 25(ОН)D, 1,25(ОН)₂D в сыворотке крови, а также суточной экскреции кальция с мочой.

Уровень кальция в крови и моче при гипервитаминозе D значительно повышен, паратгормона снижен за счет гиперкальциемии. При этом при передозировке витамина D в сыворотке будет определяться высокий уровень 25(ОН)D, в то время как при хронических воспалительных заболеваниях отмечается преимущественно повышение уровня кальцитриола даже при нормальном уровне 25-гидроксихолекальциферола.

Лечение гипервитаминоза D включает в себя отмену витамина D и препаратов кальция, а также уменьшение потребления кальцийсодержащих продуктов. С целью повышения внутрисосудистого объема жидкости необходима инфузионная терапия с последующим назначением диуретиков (фуросемид 1–2 мг/кг/сут). Для уменьшения всасывания кальция в кишечнике возможно использование глюкокортикоидов. С целью уменьшения активности остеокластов показано назначение кальцитонина в дозе 2–4 МЕ/кг с интервалом 6–12 ч. Препарат обеспечивает быстрый, но непродолжительный эффект. Для стабилизации мембран клеток возможно применение антиоксидантов (витамина A, E), ксидифона.

Пациенты с гипервитаминозом D нуждаются в длительном наблюдении — не менее 4 нед., поскольку эндогенные запасы витамина D могут привести к повторной гиперкальциемии даже после ее адекватной коррекции. Основным показателем нормализации метаболизма холекальциферола является нормализация уровня 25(ОН)D и кальция в сыворотке крови.