Афазия и восстановительное обучение

Систематическое изучение афазии началось во второй половине XIX столетия, и этот этап можно считать первым в развитии учения об афазии. В этот период классиками неврологии были выделены две главные формы афазии: моторная афазия (или афазия П. Брока - 1861) и сенсорная афазия (или афазия К. Вернике - 1874). П. Брока — известный французский анатом — впервые описал моторную афазию как результат поражения задней части нижней лобной извилины левого полушария. Десятилетие спустя (в 1874) после открытия П. Брока крупный немецкий психолог К. Вернике дал первое подробное описание нарушений речи, возникающих при поражении задней трети верхней височной извилины коры левого полушария мозга, которые вызывают нарушение понимания речи и нарушение экспрессивной речи. Эти симптомы дали основание К. Вернике назвать подобные нарушения речи сенсорной афазией.

В течение последующих десятилетий появилось описание еще ряда форм афазии, в основе которых, как полагали классики неврологии, лежали уже не моторные и не сенсорные расстройства, а нарушение более сложных процессов. Так была выделена проводниковая афазия (К. Вернике), основным и единственным симптомом которой было нарушение повторения слов, в основе которого, по тем представлениям, лежал «перерыв путей» между «сенсорными и моторными центрами речи», а также транскортикальная афазия — сенсорная и моторная ее формы.

Эти исследования афазии исходили из представлений ассоциационизма в психологии и поэтому объясняли ее происхождение перерывом связен между «корковыми речевыми центрами» и «центрами понятии». Механические принципы, лежащие в основе классических теорий афазии, вскоре вызвали неудовлетворенность. И в противовес им были выдвинуты новые представления, которые рассматривали афазию как результат нарушения либо «интеллектуальных функций» (П. Мари, 1935), либо «символической деятельности», «абстрактной установки», или «категориального поведения» (К. Гольдштейн, 1947), и т.д. Этот новый идеалистический подход, отрывающий речевые процессы от их мозговой основы, естественно, не мог вывести учение об афазии из кризиса, созданного механистическим подходом к афазии.

Эти формы афазии, как предполагалось, возникают из-за перерыва путей между гипотетическими "центрами понятий" в одном случае «сенсорными центрами речи», а в другом - "моторными центрами". Позже был описан еще ряд афазий — субкортикальные - сенсорная и моторная ее формы, которые возникали, как предполагалось, в результате перерыва путей от корковых центров (соответственно «моторных» или «сенсорных») к нижележащим образованиям мозга. Наконец, через некоторое время была выделена еще одна форма афазии — амнестическая (или «аномия»), при которой не нарушались ни сенсорные, ни моторные компоненты речевого процесса, но нарушался, как считалось в то время, «центр памяти на слова», что и приводило к нарушению называния предметов. В дальнейшем (в конце XIX столетия) эти представления были классифицированы (Вернике-Лихтгейм). В основу этой классификации был положен локализационно-механистический подход к явлениям афазии (рис. 1).

Начиная с 40-х годов XX столетия возникает новое учение об афазии, появление которого было подготовлено бурным развитием многих смежных областей научного знания, таких, как физиология и психология, неврология и нейрохирургия и др. На стыке этих областей знания и появилась новая наука — нейропсихология, которая легла в основу развития учения об афазии.

Основоположником нового учения об афазии был известный психолог А.Р. Лурия.

Выделение факторов, лежащих в основе афазии, и их форм синдромного анализа дефекта речи, освещение их патогенеза, анализ структуры нарушения речи с учетом новых представлений в психологии о речи и ее связях со всей психической сферой, разработка н применение на практике теоретического анализа клинических фактов — все это ознаменовало новый, научный подход к афазическим расстройствам, который и стал главным на втором этапе развития учения об афазии.

Важным шагом, знаменующим новый подход к афазии, является выделение А. Р. Лурией двух форм моторной афазии на основе выявления двух различных факторов (нарушение кинестетической основы речевого процесса и его кинетической организации).

Задачей нейропсихологии является изучение мозговых основ психических функций, проблемы соотношения психики и мозга с естественнонаучных позиций. В нее входят два теоретических раздела — клиническая нейропсихология и восстановление высших психических функций (ВПФ); две сферы практического приложения — постановка топического диагноза при локальных поражениях мозга различной этиологии (инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль и др.) и восстановительное обучение больных с нарушением высших психических процессов, таких, как речь и мышление, чтение и письмо, память и восприятие, счет и конструктивная деятельность, имеющих место при локальных поражениях мозга, и их реабилитация.

В нейропсихологию в качестве составной, наиболее разработанной ее части входит и афазия, которая в настоящий период развития приобретает все большую самостоятельность, так что некоторые зарубежные исследователи выделяют учение об афазии в самостоятельную область знания — афазиологию.

Нейропсихология как наука сформировалась, выполняя задачи практической помощи больным с поражениями мозга. А.Р. Лурией и его учениками созданы теория и методы нейропсихологического синдромного анализа, позволяющего выявлять системную картину нарушения ВПФ и на основе этого устанавливать локализацию поражения головного мозга и разрабатывать адекватные природе дефекта методы восстановительного обучения.

В связи с этим нейропсихология сегодня позволяет решать и решает целый ряд задач медицинской практики, таких, как:

Психолог, нейропсихолог, логопед, вооруженные знаниями нейропсихологии, могут квалифицированно провести системный анализ нарушений ВПФ в целях постановки топического и речевого диагноза, наметить пути реабилитации.

Советская нейропсихология отличается от классической неврологии и от некоторых зарубежных школ наличием научной, методологической и теоретической платформы, а также логически стройного понятийного аппарата, разработанною А. Р. Лурией. Научной основой отечественной нейропсихологии является марксистско-ленинское учение об общественно историческом происхождении психики человека, о социогенезе ВПФ. Она включает ряд концепций о высших психических функциях — их генезе, структуре, связи с мозгом, разработанных в отечественной психологии ведущими советскими психологами Д. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым. А. Р. Лурией, П. Я. Гальпериным, А. В. Запорожцем, Д. В. Элькониным и др.

А.Р. Лурия был первым, кто перешел от простого описания афазии, характерного для классической неврологии XIX в., к ее анализу, к квалификации дефекта. В основу выделения им разных форм афазии был положен принцип анализа топически ограниченных поражений мозга, с одной стороны, и выделение тех факторов, которые лежат в основе всего комплекса нарушений, возникающих при локальных поражениях мозга, — с другой. Поскольку психофизиологической основой речи является совместная деятельность различных анализаторов, с одной стороны, и взаимодействие различных уровней нервной системы — с другой, то естественно, что выпадение разных звеньев (или факторов) из строения речи будет сопровождаться и различными формами ее нарушений, т. е. разными формами афазии. Все формы афазии существенно отличаются друг от друга по основному механизму, по клинической картине и по психологической структуре нарушения речи. Общим для всех форм афазии является системное нарушение речи, а не изолированное выпадение какой-либо ее стороны. Каждая форма афазии возникает при поражении определенного участка коры левого полушария мозга, так называемой «речевой зоны», и находится в зависимости от локализации очага поражения и фактора.

В процессе развития учения об афазии изменялись представления и о ее генезе, природе, структуре, подвергались изменениям и определения афазии. Так, Поль Брока определяет афазию (или, по его определению, афемию) как состояние, в котором больной не может говорить, несмотря на достаточный интеллект и возможность органов артикуляции и фонации функционировать. Это определение афазии дожило до наших дней. Однако, отражая правильно картину дефекта в целом, это определение о дальнейшем претерпело изменения. Так, Э. С. Бейн и П. А. Овчарова рассматривали афазию как своеобразное нарушение речи, отличающееся oт таких речевых расстройств, как расстройство возможности пользоваться речью, которое наступает при органических поражениях мозга, ведущее к нарушению речевой деятельности во всех ее проявлениях при значительной сохранности мыслительных и интеллектуальных функций.

Многолетние исследования А. Р. Лурии в области афазии позволили ему дать более точное и глубокое определение этого нарушения: «Основные формы речевых расстройств, — писал А. Р. Лурия, — конечно, не могут исчерпаться нарушением речевых образов слов или невозможностью произнести те или иные слова. Существеннейшие формы нарушений речи неизбежно должны проявиться в дезинтеграции тех обобщений, которые скрыты за словом, с одной стороны, и в распаде предикативной функции речи, воплощении целого замысла в речевом высказывании, с другой стороны».^[2]

На основе новых экспериментальных и клинических данных афазии стала рассматриваться как системное нарушение речи, не изолированное от других психических функций и образований, а взаимосвязанное с ними. За последнее время отечественными исследователями была показана связь нарушения речи при афазии с дефектами восприятия, памяти, воображения, предметных образов и т. д. Клиническая нейропсихология показала, что афазия идет в синдроме нарушений и гнозиса, и праксиса и что она является сложнейшим синдромом, включающим нарушения и других психических функций, а не симптомом нарушения только речи.

Поскольку речь прежде всего является средством общения, то центральным дефектом при всех формах афазии является нарушение ее коммуникативной функции, ведущее в сложных случаях к полной неспособности больных к вербальной форме общения. Эго нарушение проявляется в дефектах не только внешних форм коммуникации — сообщения, побуждении к сообщению и речевого воздействия, но распространяется и на внутренние ее формы — нарушается общение человека с самим собой, поскольку речью человек не только выражает что-либо, но он ею выражает также н самого себя. При афазии нарушается семантика речи (и значение, и смысл, и предметная отнесенность слова), многозначность и частотность лексики, функция обобщения слова и т. д. Однако эти нарушения проявляются по-разному, в зависимости от формы афазии и степени ее выраженности.

Естественно, что такой дефект не может не привести к изменениям личности, поскольку в современной психологии известно. что все многообразие психических явлений входит в личность и находится в единстве с ней. Возникающие под влиянием афазии изменения личности и личностная реакция на дефект, на изменение социального статуса и др., в свою очередь, негативно влияют на дефект, усложняя его структуру. В целом афазия является дефектом, приводящим не только к нарушению речи, но и к дезинтеграции всей психической сферы.

Эти новые представления об афазии, сложившиеся на основе новых данных в психологии, неврологии, психолингвистики и прежде всего в нейропсихологии, дали основание еще больше уточнить определение афазии. Афазия — это системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими промессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи; афазия включает в себя четыре составляющие — нарушение собственно речи и вербального общения, нарушение других психических процессов, изменение личности и личностную реакцию на болезнь.

Претерпели изменения и представления о мозговых основах речи и афазии. В истории развития афазиологии сменяли друг друга разные представления по этому вопросу, вплоть до противоположных. Был период, когда такой сложнейший психический процесс, каким является речь, связывали с узкими участками мозга; этот период сменился взглядом о связи речи со всем мозгом в целом, последний сменился представлениями о невозможности вообще связать речь как якобы символическую функцию с мозгом и т. д. В настоящее время считается, что расстройства речи, протекающие по афазическому типу, в отличие от дизартрии, мутизма, алогии, возникают преимущественно при поражениях корковых отделов левого полушария (у правшей). Мозговой основой афазии является поражение в основном заднелобных, нижнетеменных, височных и переднезатылочных отделов. При поражении этой речевой зоны и возникают различные формы афазии. К передней речевой зоне относятся задняя треть нижней лобной извилины (44 поле, зона Брока) и отделы, находящиеся кпереди от нее. Заднюю часть речевой зоны составляют нижнетеменные, височные и переднезатылочные отделы коры левого полушария.

Однако в литературе уже давно высказывалось предположение об определенной роли правого полушария в организации речевых процессов, в обеспечении наиболее упроченных автоматизированных форм речевой деятельности. Эта мысль впервые была высказана известным английским неврологом Х. Джексоном и позже получила поддержку у К. Гольдштейна и др. Позже в ряде работ была показана роль правого полушария в реализации интонационно-мелодической стороны речи. По мнению А.Р. Лурии, речевые дисфункции, возникающие при поражении субдоминантного по речи правого полушария, представляют собой малоизученные неафазические дефекты, которые могут проявляться в виде неплавности речи, ее прерывистости, своеобразных спотыканий и интонационных расстройств.

За последние годы интерес к проблеме межполушарной асимметрии, и в частности к вопросу о связи речи (и афазии) с правым полушарием, резко возрос, появилось много публикаций по этим вопросам. В некоторых исследованиях было показано, что восприятие интонации и формирование просодики речи является функцией правого полушария. Некоторые исследователи считают, что правое полушарие не способно к фонетическому кодированию речи (восприятию и реализации речи), но что оно может обеспечивать понимание речи (устной и письменной) путем извлечения из долгосрочной памяти более нужных речевых единиц.^[3]

Известные канадские исследователи В. Пенфилд и Л. Робертс также изучали проблему доминантности полушарий по речи и роли правого полушария в возникновении афазии. Этот вопрос о соотношении между речевыми расстройствами и доминантностью полушарий они изучали на больных, у которых была произведена экстирпация (удаление) различных эпилептогенных зон мозговой коры, и нашли, что у двух третей больных, даже левшей, речь локализована в левом полушарии. У правшей же, по их данным, речь и афазия связаны с левым полушарием. Они считают, что нарушения речи у правшей при поражении правого полушария возникают в 1% случаев, а при поражении левого полушария — в 67% случаев. Исследования английского психолога О. Зангвилла также показали, что даже у левшей ведущим по речи является левое полушарие.

В исследованиях Э. Г. Симерницкой, которые проводились на детях с очаговыми поражениями мозга, было показано, что функциональная неравнозначность полушарий отчетливо выступает в самом раннем детстве, но она маскируется его высокой пластичностью и что левое полушарие становится ведущим по речи также в раннем детстве. Эти исследования показали также, что в ходе онтогенеза происходит изменение не только функционального значения каждого из полушарий, но и механизмов их взаимодействия. Неодинаковый характер этих механизмов у детей и у взрослых позволяет объяснять меньшую частоту и более высокую обратимость речевых расстройств в детском возрасте.

Можно было бы остановиться на анализе многих других работ, посвященных межфункциональной асимметрии мозга, роли левого и правого полушария в речи и в возникновении афазии, но в настоящее время нет единого мнения по этим вопросам. Таким образом, проблема локализации речи, и в том числе участия правого полушария в возникновении афазии, остается открытой и нуждается в дальнейшем исследовании.

В настоящий период развития афазиологии остается наиболее приемлемым положение о связи логических форм речи преимущественно с левым полушарием н возникновение афазии также продолжает связываться преимущественно с поражением левого полушария мозга. Значительный интерес и практическую важность представляет вопрос о внутриполушарной организации речевых процессов в возникновении афазии. Она представляет собой сложное взаимодействие различных участков мозга в протекании афазии, роль которых неодинакова как в ее возникновении, так и в ее преодолении. Существующие так называемые «основные речевые зоны» (заднелобные, нижнетеменные, височные, теменно-арочные отделы) А.Р. Лурия условно разделил на две группы мозговых зон и назвал их «основными речевыми зонами» и «пограничными» (рис. 2).

Отдельные участка основных речевых зон, писал А. Р. Лурия, при ближайшем рассмотрении оказались теми областями коры, собственная функция которых связана с одной из предпосылок, наиболее важных для речевого процесса, или теми областями, в которых происходит перекрест, стечение влияний отдельных зон частной интеграции речевого процесса. Пограничные же зоны — это не просто зоны, расположенные территориально вблизи основных зон, а «…​те участки, которые хотя и не входят непосредственно в систему речевых зон, но несут функции вторичной интеграции определенных сенсорных или моторных процессов и тем самым вносят в организацию речевого процесса ту или другую частную предпосылку. Поэтому при патологии основных речевых зон мы можем ожидать появление грубой и комплексной афазической симптоматики, а при страдании пограничных зон — более тонкого и специального страдания речевых процессов, неизбежно носящего более стертый характер».^[4]

Так, например, изучение большого материала поражений головного мозга показывает, что не только поражения зоны Брока (44 поле), но и поражения премоторной области (4 и 6 поля) достаточно часто сопровождаются моторными нарушениями речи. Так же как и афферентная, моторная афазия может возникать в грубом виде при поражении нижних постцентральных отделов коры левого полушария (40, 39 поля), а ее стертые формы — при поражении верхних постцентральных отделов (поля 1, 2, 3, 5).

Поражения основных речевых зон коры головного мозга дают частые и стойкие нарушения речи; поражения в пределах пограничных зон в начале заболевания ведут к большому количеству афазических расстройств. Однако эти расстройства не стойкие и дают значительный процент полного восстановления речи. Знание роли «основных» и «пограничных» речевых зон в формировании афазии дает возможность клиницисту нейропсихологу, логопеду к др. поставить точный топический диагноз, определить форму н степень тяжести афазии и наметить правильные пути восстановительной работы. Полноценно решить эту задачу позволяет нейропсихологический метод исследования дефекта. Нейропсихологический метод анализа нарушений речи при афазии, разработанный А. P. Лурией, позволил ему создать и новую классификацию афазий.

История развития представлений об афазии неразрывно связана с представлениями о ее формах, о классификации которая претерпела также значительные изменения. В настоящее время единственно правильной, «работающей» классификацией, отвечающей современному состоянию научных знаний является, классификация А. Р. Лурии. Она отличается от всех прежних классификаций прежде всего тем, что в нее заложен принцип вычленения механизма (фактора), лежащего в основе нарушения функциональной системы, обеспечивающей речь и синдромный анализ нарушения речи. Было выделено семь форм афазии.

Исходя из современных представлений в психологии и лингвистике о двух видах (или способах) организации речи связного высказывания - синтагматической н парадигматической было выделено две группы речевых расстройств. Парадигматика — это иерархически построенная система кодов, с помощью которых звуки вводятся в определенную систему фонематических оппозиций, а слово — в системы понятий, в семантические поля и др. Синтагматика имеет другую природу — она связывает слова в плавную речь и опирается на синтаксические средства языка.

В первой группе, связанной с поражением передних отделов мозга, которое ведет к дефектам двигательных актов, в том числе и артикуляторных, преимущественно страдает связное, развернутое, синтагматически организованное высказывание, а парадигматические коды языка остаются относительно сохранными. К этой группе афазий относятся эфферентная моторная и динамическая формы афазии.

Во второй группе в основном нарушен процесс использования парадигматически организованных единиц речи, а синтагматическая организация речи остается относительно сохранной. Такая картина расстройств речи возникает при поражении задних модально-специфических зон мозговой коры (постцентральных, височных и теменно-затылочных отделов). Поражение этой задней речевой зоны ведет к формированию остальных форм афазии, перечисленных выше.

Поражение передней речевой зоны ведет в первую очередь к нарушению устной экспрессивной речи, к нарушению высказывания, а поражение задней речевой зоны — к нарушению устной импрессивной речи, т. е. в первую очередь к дефектам понимания. Что касается устной речи при поражении этой речевой зоны, то здесь не нарушается плавность высказывания, а на первое место выступают дефекты лексики — ее многозначности, точного выбора нужного слова или нужной фонемы и т. д. Структура речи может ломаться в разных ее звеньях, разные ее уровни страдают при поражении различных участков мозга, однако всякий раз нарушается вся речь, т. е. возникает системный эффект в ответ на нарушение любого звена пли уровня организации речи.

Нейропсихологический анализ нарушений речи при афазии начинается в диагностической и реабилитационной практике с тщательного изучения анамнеза заболевания, данных истории болезни (неврологический статус, данные ЭЭГ и параклинических методов обследования больных) и включает рассмотрение нескольких аспектов, в которых может выступать дефект. Прежде всего анализу подвергается клиническая картина нарушения речи.

Клиническая картина протекания афазии обнаруживает ряд симптомов, которые могут указать на механизм нарушения и возможную топику поражения мозга. Психологическая картина проявления дефекта дает возможность раскрыть: 1) нарушения психологической структуры речи; 2) какие функции, формы и виды речи оказываются нарушенными, а какие — сохранными при той или другой форме афазии; 3) психологические механизмы нарушения речи и способы преодоления дефектов.

Нейропсихологический синдромный анализ дает возможность обнаружить синдром, в котором протекает афазия, выявить фактор, лежащий в ее основе, центральный сс дефект, выявить связи нарушения речи с другими психическими процессами и т. д. Вся эта система обследования больного с афазией является продуктивным инструментом в работе логопеда, позволяющим поставить топический и речевой диагноз, а также наметить правильную стратегию и методы преодоления дефекта в каждом конкретном случае.

Известный советский психолог Л. С. Выготский писал, что решение проблемы о возможностях и путях восстановления психических функций во все времена было тесно связано с решением проблем о сущности психических функции и их локализации в головном мозге, т. е. оно находилось в зависимости от тех представлений в психологии, физиологии и неврологии о строении и распаде психических функций, об их мозговых механизмах, которые имели место в данный период развития науки. Таким образом, решение каждой из указанных трех важнейших проблем (строение и нарушение психических функций, локализация ВПФ в головном мозге, возможность и пути их восстановления) находилось в зависимости от решения двух других.

Развитие учения о возможностях и путях восстановления ВПФ и речи при афазии можно также разделить условно на два этапа. К первому этапу относится весь XIX в. и первая треть XX столетия, когда восстановление речи при афазии и других психических функций считалось невозможным. Такое фатальное представление было связано с психоморфологической концепцией прямой локализации психических функции в узких участках, «центрах» коры головного мозга, а также представлениями о психических функциях как врожденных по происхождению и неизменных и неразложимых далее по составу отдельных «способностей». Это и приводило к представлениям о полной невозможности восстановления ВПФ.

Школа узкого локализационизма возникла на рубеже XVIII н XIX столетий и просуществовала до первой четверти XX века. Теория ее исходила из представлений ассоциацизма, которые господствовали в психологии того времени.

Непосредственным толчком к развитию идей узкой локализации психических процессов послужили открытия известных исследователей: французского анатома П. Брока (1861) и немецкого психиатра К. Вернике (1872). Открытие факта о якобы возможной локализации ВПФ в ограниченных участках мозга положило начало «открытию» многих других так называемых «центров» психических функций. Были открыты «центры письма» (Экснер), «счета» (Геишен), «понятий» (Шарко, Бродбент) и т. д.

Сторонники учения узкого локализационизма пытались показать, что все психические процессы не результат работы мозга в целом, а только отдельных его участков, и, опираясь на позицию психоморфологизма, соотносили психическую функцию непосредственно с каким-либо участком мозга.

Кризис психоморфологизма возник в результате бурного развития психологии, неврологии, физиологии и других областей знания, в результате чего возникло новое учение о локализации психических процессов в головном мозге, которое исходило из прямо противоположных идей. Представители этого нового учения - антилокализационизма — считали, что элементарные психические процессы локализуются в ограниченных участках мозга (зрение, слух, чувствительность), сложные ВПФ являются результатом работы всего мозга в целом, все части которого они рассматривали как эквипотенциональные (равноценные, неспецифические), что нарушения психических функций и эффект восстановления зависят от массы, а не от локализации поражения мозга.

Проблема путей и возможностей восстановления ВПФ не лучшим образом была решена и сторонниками антилокализационизма, которые считали восстановление возможным лишь путем викариата, т. е. перемещением функции в другое полушарие, либо полностью невозможным в случае поражения большой массы мозга.

Принципиальный пересмотр этой негативной позиции о восстановлении ВПФ был проделан советскими психологами в содружестве с физиологами, неврологами, дефектологами и др. в период второй мировой войны, когда десятки и тысячи бойцов с черепно-мозговыми ранениями нуждались не только в лечении, но и в восстановлении нарушенных ранением таких психических функций, как речь, счет, конструктивная деятельность и др. Этот период и стал началом второго этапа развития учения о восстановлении ВПФ. В это время советские исследователи впервые с принципиально иных научных позиции подошли к практике восстановления ВПФ. Ими был разработан новый путь восстановления психических функций - путь перестройки функциональных систем методом переобучения. Он кардинально отличался от существовавших ранее путей восстановления - расторможения и викариата. Психоморфологическая концепция к тому времени была дискредитирована как научная основа восстановления ВПФ успехами, отмечавшимися тогда в различных областях знания — в психологии, неврологии, физиологии, дефектологии, морфологии мозга и т. д. Создание советскими психологами и физиологами нового пути восстановления ВПФ и стало возможным лишь на основе коренного пересмотра основных теоретических и методологических позиций в этих областях знания, который произвел принципиальные сдвиги как в учении о строении и законах нарушения ВПФ, так и в представлениях об их связях с головным мозгом, что стало научной основой восстановительного обучения.

Современная отечественная психология стоит на позициях общественно-исторического происхождения ВПФ, которые являются продуктом исторического развития и имеют сложное психофизиологическое строение. Это является первой особенностью психических функций человека — не только высших, но и элементарных, таких, как тональный (звуковысотный) слух, фонематический слух и др., которые также имеют социальную природу происхождения.

Второй особенностью психических функций человека является прижизненное их формирование путем усвоения общечеловеческого, общественного опыта, откладывающегося в предметной деятельности, продуктах труда, языке, формах общественной жизни людей.

Далее, советские психологи убедительно показали, что усвоение социального опыта, приводящее к возникновению сложных форм психической деятельности, нельзя рассматривать как простой процесс овладения готовым содержанием. Развитие психических процессов проходит ряд этапов, и лишь после прижизненной истории формирования они становятся сложными психическими процессами. Это является третьей особенностью ВПФ. Поэтому психические процессы следует понимать не как элементарные «свойства» или «способности», далее неразложимые, а как системы, имеющие историческое происхождение и сложное многоуровневое и многозвенное строение. И наконец, известно, что все сложные формы психической деятельности - произвольное внимание и логическая память, смысловое восприятие и отвлеченное мышление и другие - являются результатом усвоения общественно сформированных форм деятельности и имеют опосредованное строение, в котором главная роль принадлежит речи. Речь переводит строение и осуществление ВПФ на новый, более высокий уровень. Слово может замещать предметы и явления в их отсутствие, опосредуя тем самым протекание любого психического процесса и становясь одним из звеньев его структуры. Это является четвертой особенностью ВПФ.

Таким образом, психические функции рассматриваются в настоящее время как общественно-историческое образование по происхождению, опосредованное по строению и произвольное по протеканию. Они представляют собой развернутые формы предметной деятельности, возникающие на основе элементарных сенсорных и моторных процессов, которые затем свертываются, интериоризуются, превращаясь в «умственные действия». В опосредовании ВПФ решающая роль принадлежит речи, благодаря которой они становятся осознанными и произвольно управляемыми. Формируются высшие психические функции прижизненно и имеют системное строение, характерное для всех ВПФ. Наиболее адекватной для объяснения психофизиологических механизмов ВПФ является концепция П.К. Анохина о функциональных системах, которые в настоящее время рассматриваются как психофизиологическая основа ВПФ.

Как же такая сложная психическая функция связана с мозгом?

Учение о функциональных системах и возникло в поисках единицы работы мозга, в поисках психофизиологической основы ВПФ. функциональные системы, писал А. Р. Лурия, «не появляются в готовом виде к рождению ребенка…​ и не созревают самостоятельно, но формируются в процессе общения и предметной деятельности ребенка…​ и являются материальным субстратом психических функций».^[10] Функциональная система представляет собой избирательное динамическое образование, состоящее из значительного числа анатомических и физиологических образований, часто территориально расположенных в различных частях ц.н.с. и рабочей периферии, однако всегда объединенных функционально, т. е. на основе выполнения одной задачи для получения конечного приспособительного эффекта.

Функциональная система имеет ряд характеристик, указываюших на ее природу, структуру и способы работы, важнейшей из которых является ее полирецепторность, т. е. определенный набор афферентных сигналов, идущих с разных участков мозга, с разных анализаторных систем.

Различные афферентные сигналы образуют афферентное поле, обеспечивающее нормальную работу всей функциональной системы. Афферентное поле закладывается в онтогенезе, и его развитие идет по пути сужения афферентации, выделения «ведущей» афферентации и ухода остальных в «резервный фонд». Они, сыграв свою роль в формировании функции, не исчезают, а переходят в латентное состояние. При любом отклонении от конечного результата «резервные» афферентации снова вступают в работу. Эта идея о психических функциях как функциональных системах, о «ведущих» и «резервных» афферентациях, о полиафферентном составе функциональной системы, ее прижизненном формировании, пластичности легли в основу теоретических принципов восстановительного обучения.

Новые представления о ВПФ, имеющих сложное системное строение, психофизиологической основой которых является функциональная система, послужили основой для создания нового учения о локализации ВПФ. Стало ясно, что ВПФ, представляющие собой функциональную систему, не могут быть локализованы в неких «мозговых центрах».

Это учение предполагает, что: 1) ВПФ осуществляются системами совместно работающих, но функционально высокодифференцированных зон коры мозга; 2) каждая ВПФ осуществляется той системой зон мозга, участие которых реализует ее психологическую структуру. Приведем пример. Выше указывалось, что для осуществления функции понимания речи необходимы: а) выделение звуков (фонем) из речевого потока, б) удержание их и слов в оперативной памяти, в) перешифровка логико-грамматических конструкций на единицы значения. Чтобы был понят смысл высказывания, его подтекст и мотивы, необходим другой, психологический уровень организации процесса понимания и другие средства (интонация, модуляция голоса). Естественно, что такой сложный процесс не может быть локализован в одном узком участке, «центре», мозга; но он может быть размещен в ряде участков мозга — височных, обеспечивающих акустический анализ речи и удержание информации; нижнетеменных, обеспечивающих кинестетический анализ звуков; височно-теменно-затылочных, обеспечивающих анализ грамматических конструкций; лобных, обеспечивающих активность, регуляцию и контроль протекания процесса. Совместная работа акустического, кинестетического н пространственного анализаторов, расположенных в этих мозговых участках и обеспечивает реализацию функции понимания речи.

Что значит динамическая локализация? Это значит, что рабочие объединения различных зон и уровней мозга, обеспечивающих ту или другую психическую функцию, могут меняться по мере ее формирования, т. е. функция меняется по мере развития по своей структуре и меняются ее взаимоотношения с другими психическими процессами, а следовательно, меняется ее локализация и резко отличается у ребенка и взрослого. Меняется локализация функции и при ее нарушении при очаговых поражениях мозга, нарушающих целостность функциональной системы, а восстановительное обучение (иногда спонтанные перестройки) перестраивает ее локализацию. Понятие «системная локализация» указывает на то, что функция локализуется как система. Именно в связи с новым учением о системной и динамической локализации ВПФ стали понятными клинические факты, когда всякая психическая функция всякий раз нарушается по-разному и структура нарушения и синдром зависят от топики поражения и от выпадения того или иного звена (фактора), входящего в функциональную систему или в структуру ВПФ, которая локализуется в пораженном участке. Такое представление о системной локализации высших психических функции определяет и подход к анализу их нарушений и возможностей и путей восстановления. Восстановление психических функций стало возможным.

Концептуальный аппарат нейропсихологии, разработанный А.Р. Лурией, и составил эти новые представления в психологии о происхождении и структуре психических функций. В частности о социогенезе речи, о функциональных системах как психофизиологической основе ВПФ, об их системной и динамической локализации в головном мозге человека. А.Р. Лурией были разработаны и новые понятия о симптоме, синдроме, факторном подходе к анализу дефекта, которые также вошли в понятийный аппарат нейропсихологии, т. е. стали теми теоретическими понятиями, которые легли в основу нейропсихологического анализа дефекта. Важнейшим понятием в копцептуальном аппарате нейропсихологии является понятие «фактор». С его помощью советской нейропсихологии удалось преодолеть психоморфологизм, т. е. непосредственное соотнесение сложнейших психических процессов с определенными участками мозга, преодолеть попытки "систему беспространственных понятий современной психологии наложить на материальную конструкцию мозга".^[11]

Род "фактором" А. Р. Лурия понимал "собственную функцию" того или иного участка мозга, определенный принцип его работы (например, пространственное восприятие, сомато-пространственное восприятие, фонематический слух, речевые кинестезии и др.). Функциональная система и представляет собой рабочее объединение различных участков мозга, каждый из которых ответствен за определенный психологический процесс — фактор. Выпадение фактора ведет к системному эффекту, т. е. к нарушению всех психических функций, в структуру которых он входит.

Понятие фактора легло в основу понятия нейропсихологического синдрома, представляющего собой избирательное нарушение одной группы психических процессов, в состав которых входит нарушенный фактор, при сохранности других. Так, поражение височных отделов мозга (зона Вернике) ведет к выпадению звукового анализа и синтеза, в результате возникает синдром сенсорной афазии, в который входят симптомы нарушений целого ряда психических процессов — звукоразличения, понимания речи, устной речи, письма и чтения. Однако остаются сохранными пространственные и другие виды восприятия, счет, счетные операции и т. д.

На основе этих теоретических положений нейропсихология выделила и объяснила некоторые закономерности нарушения ВПФ, а также показала возможности и пути их восстановления.

Нейропсихология показала:

Таким образом, теоретической основой восстановительного обучения стали современные представления в психологии о ВПФ как функциональных системах, об их системной и динамической локализации, о прижизненном их формировании, об их общественно-историческом происхождении и опосредованном строении.

На основании этих теоретических позиций советскими психологами в содружестве с физиологами, неврологами, логопедами и другими учеными был разработан и практчески применен новый путь восстановления ВПФ — путь перестройки функциональных систем методом восстановительного обучения. Этот путь имеет два направления в практической работе.

Включение заранее новых звеньев как бы проектирует и конструирует заново пострадавшую функцию. Так, функция чтения при оптической алексии) восстанавливается следующим образом: 1) обведение пальцем объемной буквы (тем самым вводится кинестетическое ощущение, афферентация с кинестетического анализатора, который не принимал участия в формировании функции чтения); 2) написание буквы рукой в воздухе (введение моторного образа буквы); 3) прослушивание звучания буквы (или слова) с одновременной зрительной опорой и проговариванием (метод озвученного чтения, т. е. включается защищающая способность мозга, привлекаются те нервные элементы и афферентации с них, которые прежде не участвовали в выполнении пострадавшей функции).

Второе направление — межсистемная перестройка — и первое использующее резервные афферентации, должны тесно переплетаться с внутрисистемной перестройкой, предусматривающей перевод функции либо на более низкий и менее произвольный уровень ее протекания с целью дальнейшего восстановления более высокого ее уровня, либо на более высокий уровень ее организации, требующий включения сознания с целью преодоления дефектов более низкого уровня.

Естественно, такой подход к восстановлению функций требует тщательной и умелой разработки методов, правильного формулирования задач обучения, учитывающих природу, механизмы и структуру дефекта. Такими задачами являются:

Сформулированные задачи восстановительного обучения направлены на достижение широкого практического эффекта личностной и социальной реабилитации больных с афазией.

Вопросы теоретических основ восстановительного обучения и научного обоснования дифференцированного подхода к методам восстановления речи при афазии являются важнейшим аспектом проблемы восстановления нарушенных психических функций. Анализ этой проблемы будет неполным, если не указать на вторую его существенную сторону, а именно на общую методическую организацию этого процесса.

Известно, что любая форма афазии ведет к изменению личности по неврозоподобному типу и к нарушению общей и вербальной коммуникации, а также влечет за собой изменение эмоционально-волевой сферы, снижение общей активности, трудность включения больного в контакт, «страх речи» (логофобия), иногда негативизм, аутизм и т. д. Меняется и поведение, которое проявляется в повышении общей активности, в нарушении правильной оценки своих дефектов, общем пессимизме больных и т. д.

Правильная организация процесса обучения позволяет больным преодолеть многие из этих отклонений в общем поведении, в его Личностной реакции на дефект, а также помогает создать условия для обшей ориентировки больного в создавшейся жизненной ситуации. Правильная методическая организация восстановительного обучения, начиная от установления контакта с больным и с ближайшим его окружением, правильного нейропсихологического обследования и кончая применением научно обоснованных форм и методов занятии, является важнейшей составляющей восстановительного обучения и нейропсихологической реабилитации больного в целом. Организации обучения уделяется не меньше внимания, чем специальным методам. Этим аспектом восстановительного обучения мало кто занимался, и он нуждается в дальнейшей разработке. Однако на его важность указывали многие авторы.

Общая методическая организация восстановительного обучения включает в свою структуру ряд взаимосвязанных компонентов: 1) динамическое нейропсихологическое обследование; 2) установление контакта с больным и с близкими ему людьми; 3) общие методы воздействия ка дефект (общий методический подход); 4) дифференцированный методический подход; 5) формы организации восстановительного обучения (индивидуальный урок, групповые занятия, методы организации урока и свободного времени больного и т. д.).

Нейропсихологическое обследование. Восстановительное обучение начинается с тщательного нейропсихологического обследования больного по системе методов (тестов), разработанных А.Р. Лурией и его учениками.^[12] Обследование ставит своей задачей анализ симптомокомплекса (синдрома), выделение центрального механизма и центрального дефекта, психологический анализ дефекта, описание клинической картины, а также вычленение и анализ сохранных психических процессов и форм деятельности больного; уточнение степени тяжести дефекта; от этого зависят и стратегия, и конкретные методы обучения. Для этой цели применяется методика оценки динамики речи, разработанная Л.С. Цветковой, Т.В. Ахутиной, Н.М. Пылаевой.^[13]

Нейропсихологическое обследование больных имеет место не только в начале восстановительного обучения, но и в его процессе. Цель такого динамического обследования заключается в: 1) дальнейшем уточнении механизмов и формы афазии; 2) коррекции раннее поставленного нейропсихологического диагноза о механизмах и формах дефекта, о нарушении других психических функций, сопровождающих основной дефект; 3) своевременной коррекции методов обучения.

Динамическое нейропсихологическое обследование не проводится изолированно, а включается в структуру процесса восстановительного обучения. Такой подход к нейропсихологическому обследованию как к интегративной части восстановительного обучения создает основу для динамического и системного (путем включения воздействий на другие психические функции, нарушение которых не сразу могло быть обнаруженным) воздействия на основной дефект в противовес стабильному обучению, принявшему определенные стратегию и методы на основе первичного обследования, методы обучения каким-либо конкретным операциям (речевым, интеллектуальным) в процессе всего цикла обучения.

Установление контакта с больным является первой и важнейшей задачей логопеда. Умение провести беседу, расположить к себе, вселить веру больному в успешность дальнейших занятий обеспечивает в значительной степени дальнейшую эффективность его нейропсихологической реабилитации. Первое нейропсихологическое обследование является продолжением установления контакта, хотя оно и направлено на решение других задач, побочным его эффектом является именно установление контакта логопеда с больным уже в рабочей обстановке. Правильное поведение логопеда в ситуации первого нейропсихологического обследования делает его одним из средств установления контакта с больным. Установление контакта с больным является структурной, интегративной частью всего процесса обучения. Задача установления контакта с больным не решается стихийно, а всякий раз имеет определенные методы и особенности и в целом зависит как от больного (его личности, установок, возраста, профессии и т.п.), так и от нейропсихолога, логопеда, их личности и умений. В начале первой стадии (ранний период) обучения логопед применяет метод многоключевой (по M. Hatfield) или полимодальной (по Л.С. Цветковой) стимуляции, причем стимуляции малыми дозами, для установления контакта с больным, выявления его речевых, интеллектуальных возможностей, изучения его личности, установки, системы отношений и др. Многоключевой метод направлен больше на изучение самого больного - его личности, системы его отношений, установок, эмоционально-волевой сферы, остаточных возможностей. Полимодальный метод предусматривает исследование психических процессов в различных аспектах и модальностях. В этот период работы с больным изучаются не столько дефекты психических процессов, сколько остаточные возможности психической сферы больного. Это нужно прежде всего для укрепления надежды больного на восстановление нарушенных у него функций, веры в себя и в свои возможности, в логопеда и в целом - в восстановительное обучение. Поэтому первые обследования, занятия, стимуляция малыми дозами ("малая беседа" - диалог, классификация картинок по простейшему признаку, узнавание и рисование фигур, предметов по образцу и слову, понимание беседы методом включения больного в контекст и т.д.) всегда четко методически, содержательно и психологически продумывается логопедом.

Такая полимодальная стимуляция, являясь одним из методов растормаживания речи, ведет к восстановлению интенции, намерения, активности - общей и речевой и все это, в свою очередь, способствует психологической готовности больного к контакту, общению, к вербальной коммуникации.

Приступая к описанию методики восстановительного обучения, мы поясним некоторые понятия и термины, которые уже давно были внедрены в восстановительное обучение. Начиная с 50-х годов ХХ столетия восстановительное обучение строилось исходя из теории деятельности, разработанной Л.С. Выготским и А.Н. Леонтьевым, и продолжает разрабатываться в этом направлении. Понятия деятельность, действие, операция - основные в теории. Восстановительное обучение является одним из видов деятельности больного человека с нарушенной речью. Мы не будем здесь подробно анализировать эту теорию, коснемся лишь кратко вопроса о построении деятельности.

Под деятельностью А.Н. Леонтьев понимает активное жизненное отношение человека к действительности, она всегда имеет мотив и побуждается целью. "Основными составляющими отдельных человеческих деятельностей являются осуществляющие их действия".^[14] Действие же - это процесс, подчиненный представлению о том результате, который должен быть достигнут, т.е. процесс, подчиняющийся сознательным целям.

Действие имеет ту же структуру, что и деятельность: цель, мотив, объект, на который направлено действие, определенный набор операций, реализующих действие, и образец.^[15] Например, больной выполняет действие по различению звуков, но это действие ему нужно для понимания речи, которое и является целью этого выполняемого действия. Но ведь действие надо как-то выполнить; «…​способы осуществления действия я называю операциями»,^[16] — пишет Л. Н. Леонтьев; операция — это определенное умение или навык.

Итак, действие — это составляющая и способ выполнения деятельности, а операция — способ выполнения действия. Чтобы восстановить нарушенную психическую функцию (деятельность), необходимо восстановить выполнение действий, а последние могут быть выполнены с помощыо серии операций, которые чаще всего сохранны (или наиболее сохранны) у больного.

Методическая организация восстановительного обучения отражает современные представления в психологии о психике человека как деятельности, с одной стороны, и о системной организации высших психических функций — с другой. Описывая методику восстановительного обучения, мы ставим целью не просто описать, что должен делать логопед в каждом конкретном случае обучения, но и как, т.е. с помощью каких методов, приемов и упражнений он будет решать задачи обучения в каждом конкретном случае и на каждой стадии обучении, И во-вторых, что самое важное, что должен делать больной к как он будет достигать выполнения каждой задачи или задания. Именно это отражает важную сторону работы логопеда — активное управление обучением больного, т. е. восстановлением нарушенных у него действий и умений, и активную работу больного.

Описываемая методика представляет собой совокупность взаимосвязанных способов действий логопеда и больного при выполнении им тех или иных заданий. Мы рассматриваем методику восстановительного обучения как систему функционально взаимосвязанных методов, приемов и упражнений, находящихся н соответствии с научными принципами восстановительного обучения и направленных на восстановление нарушенной функции (той или иной деятельности).

Метод — это целенаправленная система взаимообусловленных приемов, направленная на восстановление конкретного действия или умения. Прием — это способ реализации того или другого метода, выполнении которого и ведет к выполнению действия. Упражнение — это способ закрепления восстанавливаемых действий больного по реализации нарушенной функции.

В структуру методики не входит понятие процедура, но оно является важным условием правильности применения методики в целом и каждой ее составляющей.

В некоторых случаях приемы и внешние операции в восстановительном обучении совпадают, поэтому нередко они описываются то как приемы, то как операции, а иногда и как процедура. Это происходит по двум причинам: иногда по объективному совпадению, но нередко еще из-за неразработанности методики со стороны ее содержания - это является делом будущего. Приведем пример. Чтобы восстановить нарушение понимания речи у больных с сенсорной афазией, необходимо прежде всего преодолеть дефекты фонематического слуха, заново научить больного различать звуки, только тогда будет восстановлена деятельность понимания речи.

В этом случае применяется целая система методов, один из которых вводит звук в систему. Звук: а) соотносится с соответствующей артикуляцией, с буквой (зрительным его аналогом), прием орального образа звука (а'); б) соотносится с кинетической его характеристикой, прием ощупывания буквы (б'); в) соотносится с соответствующей предметной картинкой, название которой начинается с этого звука, прием соотнесения буквы с картинкой (в').

Метод реализуется с помощью ряда приемов (а', б', в'), благодаря которым больной может выполнить операции (а, б, в). Так реализуется действие звукоразличения методом введения звука в систему с помощью операций (а, б, в). Ниже приводится схема взаимодействия элементов методики.

Методы восстановления невербальной коммуникации при афазии. В самые различные этапы развития учения об афазии, о путях и методах ее преодоления многие исследователи обращали внимание не только на нарушение вербальной стороны коммуникации у больных, но н на состояние невербальной,^[17] Возникал ряд вопросов в проблеме невербальной коммуникации при афазии: нарушена ли она или остается сохранной, какие виды невербальной коммуникации нарушаются, имеется ли связь нарушения невербальной коммуникации с формами и степенью тяжести афазии, имеется ли при афазии (у взрослых) тенденция снижения, возвращения к более древним средствам коммуникаций, таким, как «мимико-жестовая», «превербальная» речь у детей, и ряд других вопросов.

В настоящее время снова возрос интерес к этой стороне афазии, что связано не только с теоретической значимостью решения этого вопроса, но и с запросами практики реабилитационной работы. Многие исследователи-афазиологи^[18] проводили и проводят экспериментальные исследования и клинические наблюдения. Предметом исследований являются в основном жесты, мимика, позы (пантомимы), двигательная экспрессия (головой, телом), с одной стороны, и ритмико-мелодическая - с другой. Так, американскими исследователями (Albert, Sparks, Hеlm, 1975; Sparks, Holland, 1976) был создан известный в настоящее время метод мелодико-интонационной терапии речи. Этот метод представляет собой программированное обучение, включающее два уровня возрастающей сложности, причем каждый уровень содержит несколько ступеней. Сущность метода заключается в том, что короткие (обиходные) фразы вводятся в простую мелодию (в мелодические паттерны) и одновременно производится отстукивание рукой ритма фразы. Постепенно, по мере прохождения программы, мелодический компонент ослабляется и тем самым программа действий приводит к продуцированию отрабатываемых фраз. Авторы считают, что этот метод эффективен при восстановлении экспрессивной речи при грубых формах ее нарушения и связывают эту эффективность с вовлечением в восстановительный процесс правого полушария, поскольку имеются данные о значимой роли правого полушария и реализации мелодической стороны речи. Обращение этого метода к наиболее сохранной стороне речи — ее эмоционально-выразительном» компоненту и применение программирования в обучении является несомненным его достоинством. Однако процедура применения требует от больного чрезвычайно осознанных вербальных и невербальных действий, заучивания ряда действий, и сама работа идет в искусственных условиях, а не в условиях естественной коммуникации. Все это снижает эффективность метода и требует дальнейшей работы над ним.^[19] Сама же идея использования мелодики, интонации и ритма речи является весьма продуктивной, о чем говорит широкое использование этих характеристик речи в практике с давних пор. В ряде отечественных работ о свое время был разработан и описан ряд методов, использующих наиболее автоматизированные и непроизвольные компоненты эмоционально-выразительной стороны речи — интонацию, ритмико-мелодическую ее сторону. Методы включали эти компоненты речи и использовали непроизвольную форму работы, простейшую процедуру - подражание, повторение, отстукивание рукой ритма фразы, сначала сопряженным, а позже — отраженным способом и т.д.^[20]

До сих пор считается недоказанным, что эти виды эмоционально-выразительной речи (интонация, мелодика) и ее просодика (ритм, пауза и др.) являются компонентами невербального поведения. Мы придерживаемся взгляда, что они относятся к вербальным формам коммуникации, но являющимся в его структуре наиболее автоматизированным и непроизвольным уровнем действия. Мы думаем также, что интонация и др. являются как бы переходной ступенью от вербальной к невербальной коммуникации в структуре процесса.

Далее известно, что устная речь является наиболее развитым и эффективным способом коммуникации, но в ситуации общения речь обязательно протекает совместно и внутри разного вида невербальных форм коммуникации, таких, как жест, мимика гримасы, манера себя держать, позы и др.

Исходя из этих положений, возникают вопросы: возможны ли другие формы коммуникации при нарушении речи? Что в этом случае несет на себе коммуникативную функцию? При афазии нарушается только вербальная часть коммуникативного процесса или невербальная тоже становится неполноценной? Как обстоит дело с мимикой и жестами при афазии? И т. д.

Все эти и другие вопросы нуждаются в исследовании. Однако уже их постановка дает в руки исследователя и практика-реабнлитатора необходимое направление в изучении афазии и в методах ее преодоления.

Этим сторонам невербальной коммуникации был посвящен ряд работ. Так, в работе X. Seron, С. Lattere (1982) изучались жест, мимика, лозы больных с афазией. Авторы пришли к выводу о различных функциях жеста и мимики: референтная (иллюстративная), коммуникативная, познавательная, регулирующая, метаязыковая (т. с. жест может составлять часть речи как элемент просодики, может усиливать или дублировать речь, компенсировать ее и т. д.). Было обнаружено, что патология жестов поддается оценке с большим трудом. Однако авторы прсдполагают, что для жестов, как и для слов, существует феномен диссоциации произвольного и автоматизированного. Жесты, наиболее прочно связанные с определенными ритуализированными социальными ситуациями (например, жесты правил вежливости), остаются более сохранными. В работе говорится также о том, что нельзя однозначно говорить о сохранности или нарушении жеста и мимики при афазии. Ответ на этот вопрос связан как с Формой и степенью ее тяжести, так и с личностью больного, а также и с различными функциями жеста и мимики. Однако в целом можно сказать, что коммуникативная функция жеста и мимики у большинства больных остается сохранной, но она не используется ими для передачи информации.

Речь нельзя рассматривать в отрыве от мимики и жеста. Возможности больных с афазией должны рассматриваться и анализироваться не отдельно, а внутри ситуации коммуникации при использовании различных (вербальных и невербальных) ее средств. Эти выводы имеют прямое отношение к восстановительному обучению: речь проявляется в элементах взаимодействия между собеседниками, а это означает, что коммуникация осуществляется во взаимодействии речи, мимики и жестов.

Восстановительное обучение должно опираться на невербальные элементы коммуникации, чтобы дать возможность больному выразить себя, принять участие в текущей жизни.

В восстановительной практике логопедам (нейропсихологам) необходимо широко использовать жест и мимику, а также пантомиму и интонацию как методы восстановления общей коммуникации больных, как методы их реадаптации и ресоциализации. Об этом свидетельствует и ряд других работ, выполненных отечественными исследователями.^[21] В этих работах изучалось, как больные с афазией распознают эмоциональные состояния людей по их мимике и интонации, а также роль левого и правого полушарий в распознавании эмоциональных состояний партнера, мозговые основы эмоций, роль речи в распознавании эмоциональных состояний, роль вербально-невербальных компонентов мимики и интонации в распознавании и эмоций.

Распознавание эмоциональных состояний партнера играет значительную роль в общении людей, в установлении контакта, в понимании поведения з целом и намерений партнера и т. д., а для больных с афазией эти умения особенно необходимы, так как у них имеется дефицит вербального общения.

В исследовании был получен ряд новых данных, которые имеют важное значение для представлений об афазии и методах ее преодоления.

Все это означает, что разные компоненты вербально-невербальных форм коммуникации нарушаются больше или меньше в зависимости и от топики поражения мозга, но что все они необходимы для реализации общения, в котором взаимодействуют. Кроме того, эти данные дают возможность дифференцированного методического подхода к восстановлению акта коммуникации при афазии. При поражениях передней речевой зоны более эффективны интонационный и ритмико-мелодический методы обучения, а при поражении височных отделов — мимика.

Далее, в исследованиях К. Серона и его сотрудников (1982) было обнаружено нарушение понимания (толкования) больными пантомимы. Еще Джексон и Хэд относили это за счет общего нарушения, повлиявшего и на вербальное и на невербальное общение. Зангивл, Алажунин и Лермит показали, что невербальное поведение при афазии не нарушается. Интересными оказались выводы из работ Варнея и др., в которых была показана связь нарушения понимания пантомимы с нарушением процесса чтения. Нам представляется, что пантомиму можно применять и как метод в терапевтических целях. С этой целью на индивидуальных (или групповых) занятиях применяется следующая методика. Педагог изображает пантомимой простейшее действие (или состояние). Больной должен понять его и выбрать соответствующую картинку. Позже пантомиму предлагает больной, а педагог должен разгадать ее и выбрать соответствующую картинку. В групповых занятиях метод пантомимы становится хорошей игрой, в которой больные поочередно играют роли представляющих пантомиму и отгадывающих ее. Сюда же хорошо включить и «метод шарад». Психологическая сущность этой методики заключается в расторможении и актуализации экспрессивных и импрессивных невербальных форм поведения, которые позволяют установить более тесный контакт между больными, а также между педагогом и больными, вовлечь в общение и увеличить спектр его средств, актуализировать и соответствующие ситуации (в пантомиме) вербальные формы поведения.

Известно, что в афазиологической практике имеются случаи отсутствия положительной динамики восстановления речевой функции, несмотря на применение в течение длительного времени (трех и более лет) широко известных методик восстановительной работы. Как правило, это относится к так называемым "безречевым" больным с грубой моторной афазией афферентного типа. Для вовлечения их в одну из главных сфер жизни человека, сферу общения, некоторые исследователи предлагают использовать доступные больным невербальные средства общения. К ним прежде всего относятся жест и пиктограмма, заменяющие, как считают авторы, слово или простое предложение. Важно отметить, что эти невербальные средства имеют общую зрительно-смысловую основу с изображаемыми предметами, действиями или понятиями. Опыт работы в этом направлении свидетельствует о том, что большинство "безречевых" больных способны усвоить предлагаемый им набор коммуникативных невербальных средств и принять идею их использования в целях невербального общения.

Невербальные методы восстановления вербальной коммуникации у больных с афазией. Вопрос восстановления невербальных форм общения тесно связан с вопросом невербальных методов восстановления речи. Нередко методы восстановления невербальных форм коммуникации на начальных стадиях обучения становятся средствами общения "безречевых" больных с окружающими их людьми, а позже — средствами восстановления речи, т. е. уже вербальной коммуникации. Так, метод пиктограммы, как указывают авторы, на определенном этапе начинает воздействовать на растормаживание экспрессивной речи (устной и письменной). В дальнейшем, с появлением у больных каких-либо произносительных возможностей, невербальные средства, в частности пиктограммы, с успехом используются в качестве вненшнх опор при восстановлении фразовой речи. Описанный ранее метод «фишек» (Л. С. Цветкова, 1972) позволяет вынести вовне структуру фразы - количественную, динамическую, грамматическую, а также и семантику. В начальный период формирования у больных фразовой речи «фишки» оказываются весьма действенными и облегчают впоследствии переход к более свернутым внешним опорам — например, квадрата — полоски бумаги, обозначающие уже не отдельные элементы фразы, а всю фразу целиком.

Невербальные методы могут быть использованы не только при грубой афферентной моторной, но и при других фермах афазии, однако в иных целях и модификациях. Так, при сенсорной афазии они используются как способ ограничения объема непродуктивной речи при логорее, для больных с амнестической афазией они являются дополнительной мнемонической опорой, облегчающей актуализацию слова, и т. д.

Эффективность растормаживании устной экспрессивной речи невербальными средствами достигается, по-видимому, прежде всего включением правого полушария а процесс коммуникации, имеющего прямое (правое полушарие) отношение к деятельности с невербальными знаниями. Одновременное же оперирование вербальной фразой и ее материализованным эквивалентом ("фишки"), а также образной формой слова и фразы (пиктограмма) и жестом, нередко замещающим речь, создает условия для взаимодействия левого и правого полушарий в процессе вербально-невербальной коммуникации.

К условно-невербальным методам восстановления невербальной и вербальной коммуникации относятся и интонационный метод, метод ритмико-мелодической структуры речи, метод рисования, мимика и жестовая речь, пение, музыка и др. Все они применяется при грубых формах моторной и сенсорной афазий сначала с целью установления контакта и реализации невербального общения, а позже с целью растормаживания и восстановления речи и речевой деятельности.^[23]

Известно, что интонация делает речь коммуникативно законченной, она несет на себе смысл высказывания, она же опосредует восприятие и понимание речи. Интонации всегда воспринимается как некоторое единство, имеющее то или иное коммуникативное значение — повествования, вопроса, восклицания, полувопроса. Она несет ни себе и эмоциональную нагрузку, передавая те или другие эмоциональные состояния говорящего, и является тем самым одним из важных средств общения — передачи и приема сообщения — его смысла. Интонация как составляющая речи появляется у детей раньше, чем речь, и при афазии нарушается последней. Поэтому использование интонационного метода при афазии является эффективным способом восстановления коммуникации. Этот метод применим ко всем формам афазии и на всех этапах и стадиях восстановления коммуникации больных.

Метод ритмико-мелодической структуры речи вначале также способствует установлению невербальною контакта с безречевыми больными, а позже начинает влиять на растормаживание речи, ее восстановление. Этот метод приобретает особенно важное значение в работе при динамической афазии. "Ритм слова, — писал У. Джеймс. — которое мы ищем, может присутствовать, не выражаясь при этом в звуках, или это может быть неуловимое ощущение начального гласного или согласного, которое манит нас издали, не принимая отчетливых форм. Каждому из нас знакомо ощущение ритма забытого стихотворения, который неотвязно звучит в нашем сознании и который мы тщетно пытаемся заполнить слонами».^[24] Опора на ритмику речи позволяет использовать стихотворения с целью восстановления наиболее автоматизированных и менее произвольных форм речи, чем способствует сначала установлению контакта с больным и невербальному общению, а позже - восстановлению речи.

Вопросы о невербальных формах коммуникации и их связи с вербальной, о трудностях дифференциации вербальных и невербальных средств воздействия, о механизмах их связи и взаимодействия, о механизмах их нарушения и др. являются столь же малоизученными, сколько и очень важными для теории и практики восстановления речи, общения, для социальной реадаптации больных с афазией. Пока в реабилитационной практике применяется пение и ритмика, интонация и мелодика, активное рисование и действия с предметами или их изображениями. Эти и другие методы применяются, как правило, при грубых степенях выраженности любых форм афазии и позволяют в начале обучения установить контакт, организовать учебную деятельность и общение больного, организовать в целом его поведение.

Метод введения в контекст. Дефект той или другой психической функции, возникающей вследствие локального поражения мозга, никогда не протекает изолированно, н находится во взаимосвязи с состоянием всей психической сферы субъекта. Нарушение речи при афазии, как известно, сопровождается личностной реакцией на дефект и некоторыми изменениями самой личности по неврозоподобному типу. Нередко у больных возникает тревожность, «страх речи», неправильная самооценка, а также и не всегда адекватная оценка своего состояния. То же самое обнаруживается и у больных с нарушением гностических функций. У больных с локальными поражениями мозга нередко обнаруживаются изменения внимания — нестойкость, трудность его переключения и распределения: имеют место сдвиги и в эмоционально-волевой сфере, изменения в сфере общей и умственной работоспособности. Но всегда продуктивная гиперактивность при поражении височных областей мозга, снижение общей и психической активности и внимания при поражении заднелобных долей мозга и т. д. требуют учета в восстановительном обучении, при установлении контакта с больным. Педагог не только выявляет эти дефекты, но и находит средства либо их устранения, либо смягчения.

Создание рабочего состояния для организации деятельности является наиболее эффективным средством налаживания контакта и снятия сопутствующих изменений в состоянии больного. Для этого логопед может использовать различные приемы. Например: а) включить больного н интересную и доступную работу, б) разделить выполнение задания между педагогом и больным, в) повышать внимание и общую чувствительность в психической сфере больного.

Сделать человека внимательным — это значит организовать его деятельность. Чтобы повысить общую чувствительность в восприятии больного, надо прежде всего сконцентрировать его внимание на предмете (явлении, объекте), на задании и создать в его психической сфере состояние «ощущения предстоящих событий».^[25]

Для воздействия на общее внимание, его устойчивость и распределение можно воспользоваться классическим методом, широко применяемым в медицинской психологии (таблицы Шульта, «четвертый лишний», классификация по заданному признаку, визуальные свободные и направленные ассоциации (свободное и заданное рисование предметов) и т. д.). Эти методы направлены на создание условий для устойчивости внимания и в целом на организацию деятельности больного. Психологически смысл этих методов заключается в том, что в каждом из них имеется признак, который «ведет» за собой больного и "держит" его внимание.

Так, например, прежде чем начать работу над восстановлением понимания речи (при сенсорной, акустико-мнестической и семантической формах афазии) или над восстановлением предметного восприятия у больных, создается "ожидание сенсорных событий". Одним из важнейших методов, способствующих созданию ощущения сенсорных событий, является метод введения в контекст (контекстный метод). Он позволяет сконцентрировать внимание больного, ввести его в рабочее состояние, подготовить к восприятию материала. Все это повышает в одних случаях точность восприятия и опознания предмета, в других — точность понимания текста. В современной психологии хорошо известно, что основной чертой восприятия любой модальности является тенденция к избирательному выделению и организации поступающих данных (стимулов), получаемых органами чувств. У больных с афазией, агнозией нередко особенность восприятия (избирательность, организация) нарушается по разным причинам. Поэтому в работе с этими больными с целью восстановления процесса восприятия или процесса понимания, памяти и других психических функций либо создаются условия, облегчающие организацию и селекцию материала, либо задается готовый способ организации.

Контекст дает дополнительную информацию о том, что будет собой представлять предстоящее задание для больного путем подачи той конкретной информации, которую он должен воспринять и понять или осознать. "Контекст — это общая среда, в которую вкраплены воспринимаемые явления," и он "задает правила, в соответствии с которыми строится наш перцептивный мир".^[26]

Метод введения в контекст при восстановлении понимания речи при сенсорной афазии применяется на первой стадии обучения с целью не только облегчения общения с больным, но прежде всего для создания у больного собственного способа понимания речи, вычленения отдельных слов и фраз, несущих на себе основную информацию. Этот метод включает не только "звучащий контекст", но и "изобразительный", т. е. соответствующую теме беседы сюжетную картинку. Он реализуется с помощью ряда приемов.

Инструкция. Правильно составленная и правильно данная больному инструкция - важнейшее звено во взаимодействии больного и логопеда, а также в эффективности обучения. В данном случае может быть вербальная инструкция, а в случаях грубого нарушения речи - вербально-невербальная. Дело в том, что больным с афазией недостаточно дать инструкцию, но надо помочь ее понять и выполнить. Поэтому нередко, чаще всего в начале обучения, дается вербальная инструкция с опорой на невербальные формы общения — жест, рисование, мимико-интонационные формы общения и т. д.

Устный рассказ логопеда на известную больному тему, сначала с опорой на сюжетную картинку, а позже — без этой опоры (рассказ может быть записан на магнитофон).

Пересказ больным услышанного рассказа путем вопросно-ответного диалога.

Выбор больным сюжетной картинки (из 3—4 лежащих перед ним), соответствующей устному рассказу логопеда.

Процедура применения приемов следующая: а) больному сообщается, что сейчас будет беседа и он должен внимательно слушать (т. е. этой инструкцией больному сообщается о том, что будет, и о действиях, которые ему нужно совершить, т.е. слушать), б) затем сообщается тема беседы и дается краткое ее содержание, в) больному дается сюжетная картинка, на которую он должен по инструкции смотреть при беседе. На этом заканчивается инструктивная часть метода.

Процедура применения остальных приемов. Устный рассказа) логопед рассказывает о лете, б) больной слушает и по инструкции должен подчеркивать существенные детали картинки, которые в рассказе выделяются голосом, особой интонацией, повтором и т. д., в) картинка убирается, логопед повторяет рассказ, г) больной внимательно слушает и с помощью вопросно-ответного диалога переходит к пересказыванию рассказа — сначала сопряженному, затек отраженному (например: о чем был рассказ? Какая погода летом? Что делают дети летом? Что делают люди на пляже? Кто сажает цветы? И т. д.). Пересказ сначала ведется с опорой на картинку, а позже — без нее.

Процедура повторяется, но тема уже другая, далекая от предыдущей, например "Семья". Затем повторяется один из рассказов, но перед больным лежат уже три картинки — две из ник отработанные, третья нейтральная. Больной должен найти картинку, соответствующую рассказу.

Метод введения в контекст направлен, с одной стороны, на создание ожидания и готовности больного к восприятию речи (слушанию), на создание определенного эмоционального состояния, а с другой — на создание условия для реализации конкретных действий: 1) общего и слухового внимания, 2) направленного слушания, 3) попытки дифференцированного восприятия речи, благодаря тому что введение в контекст снимает альтернативы и создает определенное смысловое поле, внутри которого больной может не только понять общий смысл сообщения (рассказа, беседы), но и выделить отдельные речевые единицы, слова, предложения и понять их значение.

Выделенные таким образом речевые единицы закрепляются в виде упражнений: 1) записывание слов (подписывание картинки), 2) чтение этих слов, 3) их нахождение (указание) в тексте и подчеркивание, 4) придумывание предложений с этими словами с помощью логопеда и др.

Этим методом можно пользоваться и для установления контакта, и для общения с больным на первом этапе его обучения.

Если логопед хочет просто что-то сообщить больному, о чем-то спросить его, то он сначала вводит больного в контекст, создает у него тем самым готовность к восприятию и чувство ожидания предстоящих сенсорных событий н максимально повышает чувствительность процесса восприятия и внимания.

Этот же метод введения к контекст применяется на первых стадиях восстановления и предметного восприятия при оптической агнозии: 1) больному дается инструкция-задание, в которой ему сообщается, что он должен сейчас делать — называть предметные картинки (или предметы); 2) сообщается дополнительно, что все предметы относятся к такой-то группе (классу, явлению и т.д.); 3) перед больным выкладывается не более семи предметов (или их изображений), объединенных между собой по какому-либо принципу (категориальному, ситуативному, по форме, цвету и т. д.), и это сообщается больному, т. е. больному называются группы предметов, лежащих перед ним, например «овощи», или все предметы, сделанные из стекла, или асе съедобные я т. д.

Психологический механизм этого метода заключается в переводе действия описания предмета, которым обычно пользуются и логопеды, и больные, на более высокий уровень (семантический) организации восприятия окружающих предметов. При восстановлении памяти (запоминания и воспроизведения) разной модальности — слуховой, зрительной, тактильной — этот метод позволяет дать больному способ запоминания, т. е. введение запоминаемых предметов (слов, явлений) в контекст. С этой целью больному предлагается запомнить 10 предметов (слов и др.), говорится, что все они относятся к группе «мебель» или все предметы связаны с домашним обиходом (ситуативная связь) и т. д., т. е. материал для запоминания дается больному уже семантически организованным и сгруппированным, о чем больного ставят в известность, давая тем самым в его руки способ запоминания.

В слуховом, зрительном и тактильном восприятии работает правило: "если знаешь, что искать, то легче найти". Известно, что если субъект найдет способ организации материала или ему подскажут этот способ, то ему трудно его утратить. Когда у больных нарушены психические функции, тогда им с помощью контекста задается и создается способ организации материала, который больные не утрачивают, а широко его используют. И только после создания такого способа запоминания и воспроизведения переходят от общих к специальным методам восстановления понимания речи, предметного восприятия, памяти и др. Методом введения в контекст логопед подготавливает больного, его психическую сферу к определенной стратегии, создает условия для быстрой актуализации состояния ожидания и общего рабочего настроения.

Методы предметной и мотивированной деятельности. Важным общим методическим подходом к восстановлению психических функций, в том числе и речи при афазии, является не только организация деятельности больного, введение его в контекст деятельности, но и сама предметная деятельность.

Известно, что «актуально сознается лишь то, что входит в деятельность как предмет того или иного осуществляющего ее действия, как его непосредственная цель».^[27] Для того чтобы восстановить тот или иной психический процесс — речь, память и др., в восстановительном обучении широко используется предметная деятельность больного, и методы восстановления речи (памяти, восприятия и др.) применяются не изолированно от предметной деятельности, а через нее. Любая деятельность, в том числе и восстановительное обучение, должна направляться мотивом.

Одним из важных условий, способствующих повышению мотивации к общению у больных с афазией, является благоприятный психологический климат в отделении, в палате, на уроке, на групповых занятиях. Создание и поддержание психологического климата является важнейшей задачей логопеда н средством формирования нужных «мотивов-стимулов», которые будут способствовать активной деятельности больных. Такими мотивами являются мотив взаимопомощи, мотив соревнования и др., формирующиеся и проявляющиеся на групповых занятиях.

Всякая деятельность есть прежде всего процесс, побуждаемый и направляемый мотивами. А.Н. Леонтьев выделяет две основные функции и соответственно два вида мотивов: функцию побуждения к деятельности («мотивы-стимулы») и функцию смыслообразования («смыслообразующие», или «ведущие», мотивы). Одним из условий восстановительного обучения, его эффективности является наличие у больных устойчивых доминирующих мотивов. У больных с афазией ведущим, смыслообразующим мотивом побуждения к деятельности является реабилитация. Однако не всегда и не у всех больных этот мотив имеет место. Необходима специальная работа над созданием мотивов учебной деятельности больных. С этой целью создаются специальные ситуации на индивидуальных и групповых занятиях, из которых возникают намерения, активность и потребность к общению.

Все эти методы направлены на формирование нужных мотивов деятельности больных, способствуют повышению их общей и психической активности, физической и умственной работоспособности, снятию страха речи, концентрации внимания и создают базу для восстановления психических функций.

Метод стимулирования активности больных. Важна стимуляция общей активности больных, и вербальной в особенности. Одним из методов активизации больных является организация их самостоятельной деятельности, к которой обращаются с самого начала восстановительной терапии больных. Наиболее благоприятными для ее организации и реализации самостоятельной деятельности больных являются групповые занятия. Однако и на индивидуальных занятиях также широко применяются средства для организации самостоятельной деятельности больных. Этому способствует ряд приемов:

Известно, что всякая трудность толкает на путь опосредования действий. К этому пути нередко прибегают и больные с афазией. Поэтому одним из эффективных методов является метод (или нх ряд), который специально предусматривает препятствия, затруднения в работе больного или создание проблемной ситуации. Так, например, при работе над знакомой темой, обеспеченной в целом нетрудной (знакомой и понятной для больного) лексикой, нередко включается и ряд трудных слов (фонетически сложных, редко встречающихся и др.), проводится специальная работа над ними (записывание, прослушивание их звучания, соответствующие рисунки) и, главное, обращается внимание больного на трудность понимания для него этой группы слов. Этот психологический прием создания препятствий (методом проблемной ситуации) способствует актуализации и лучшему усвоению материала. Проблемную ситуацию можно создать с помощью ряда приемов: разложение серии сюжетных картинок соответствующим образом, решение арифметических я конструктивных задач (кубики Кооса, куб Линка и др.), дополнение серии сюжетных картинок (иди незаконченного текста) недостающими элементами (картинкой, фразой, которые требуется выбрать из ряда предложенных, и т. д.).

Описанные методы способствуют организации активной самостоятельной речевой и интеллектуальной деятельности больного, организации общего поведения больных - концентрации внимания, актуализации контролирующих деятельность больного функций.

Современная физиология рассматривает двигательные процессы не только как эффекторные акты, как предполагали Брока и его современники. Фундаментальные исследования Л.В. Орбели, П.К. Анохина, Н.А. Бернштейна показали, что организация двигательного акта имеет афферентное (настраивающее) и эфферентное (реализующее) звено, причем каждое из них имеет свою особую функцию в организации движений.

Экспрессивная речь, представляющая собой сложный двигательный акт, включает в свой состав (на уровне моторной ее организации) как систему афферентных синтезов, создающих нужные материальные схемы артикуляций, так и систему эфферентных аппаратов, реализующих речь и позволяющих превратить ее в плавный кинетический процесс. Этот процесс и нарушается при поражении передних отделов моторно-речевой зоны - зоны Брока (44 поле). Главный дефект проявляется в утepe возможности быстро и плавно переключаться с одного звена артикулируемой речи к последующему; патологическая инертность, возникающая в этих случаях в речевых зонах двигательной коры, может привести здесь к тому, что больной, хорошо произносящий отдельный звук, артикуляция которого потенциально сохранна, не может перейти к последующему и вместо этого либо продолжает артикулировать прежний звук, либо дает контаминацию (сплав) предшествующего звука с нужным. В результате таких нарушений динамические схемы произносимого слова разрушаются н возникает так называемая эфферентная (или кинетическая) моторная афазия. Центральная задача, которая в этих случаях стоит перед логопедом, заключается в преодолении патологической инертности и восстановлении динамической схемы произносимого слова, которая бы позволила плавно переходить от одной артикуляции к другой.

Цель обучения — восстановление устной речи, письма и чтения, т. е. восстановление вербальных форм коммуникации. Она может быть реализована при решении конкретных задач:

Первая стадия обучения. Задача — восстановление у больного способности активного выделения и произнесения слова или ряда слов из упроченных автоматизированных речевых рядов. Цель — снятие грубых персевераций, эхолалий, растормажнвания речи. Для этого необходимы такие методы обучения, которые бы способствовали переводу речи больного на произвольный уровень, т. е. к осознанию своей речи и произвольному говорению. Этот произвольный осознанный способ говорения может создать необходимые условия для преодоления персевераций. Этой же задаче служит и второй способ — переключение сознания больного с произносительной стороны речи на ее смысловую сторону.

Восстановительное обучение больных с этой формой афазии начинается с методов общего растормаживающего влияния на речевые механизмы. Однако уже на этой первой стадии обучения при эфферентной моторной афазии центральной задачей является активное выделение отдельных слов из привычных упроченных в прошлом опыте речевых рядов. Это умение отрабатывается в процессе постепенного применения определенной системы методов (или системы приемов). Восстановительное обучение начинается с пассивного построения известных речевых рядов сопряженно-отраженным методом. Персеверации преодолеваются здесь приемом напевного и протяжного повторения каждого слова из ряда; тем самым повторение отдельного слова оказывается отставленным во времени. Эго вырабатывает у больного плавную, замедленную и протяжную речь.

После завершения работы, в процессе которой больной преодолевает персеверации, переходят к восстановлению некоторой активности речи. Для этого применяется метод дополнения фразы до целого, который используется здесь в целях восстановления произнесения отдельного слова из фразы: Жил старик со своею…​ у самого синего…​ и т. д. Затем логопед усложняет задание. Больной должен дополнить фразу с пропусками в любом ее месте, а позже и самостоятельно произносить отдельные слова речевого ряда. Для этого используется прием повторения больным всего речевого ряда про себя или шепотом вслед за логопедом, чтобы в нужный момент перейти на громкую речь. Например, педагог произносит —1, 2, 3, 4, больной — 5, 6, 7, 8 и т. д. Также ведется работа с использованием песен, стихотворений и т. д. Это позволяет перейти к восстановлению самостоятельного произнесении отдельных слов, при котором больной должен включаться в речь, вначале шепотом проговаривая нужные слова. Так, чтобы назвать пятый или третий день недели или какую-либо цифру, больной шепотом должен произнести предшествующую заданному слову часть ряда, а нужное слово произнести громко. Выделенные таким образом слова закрепляются в ряде упражнений, в которых больной находит соответствующую картинку, затем записывает слово, а затем его читает. Метод последовательной активизации речи применяется более широко на второй стадии обучения.

Все описанные методы и упражнения способствуют растормаживанию временно инактивированной речи и появлению активного словаря; они создают основу, на которой возможно дальнейшее направленное восстановление устной речи. Уже на стадии обучения у больных этой группы обнаруживаются отчетливые признаки, указывающие на нарушение грамматического оформления речи. Явления экспрессивного аграмматизма проявляются в неправильном употреблении надежных форм, в частой замене всех падежей нулевой формой слова. Обнаруживается и дефект предикативности речи, выражающийся в большей трудности актуализации глаголов по сравнению с другими словами. Поэтому в целях предупреждения возможности углубления дефекта на второй стадии обучения на него обращается особое внимание.

Вторая стадия обучения. С целью преодоления дефектов в процессе обучения особое внимание обращается на актуализацию глагольных форм речи. Сначала работа опирается на картинки, изображающие действия. Логопед вводит слева, обозначающие действия, в разные смысловые контексты, и больному предлагается подбирать к словам предметы, ситуации (изображенные на картинках), отвечающие данным действиям. Эти же слова-действия вычленяются из стихов, песен. Для этого используются песни, каждая строка которых заканчивается глаголом ( и т.д.). Проводится также и классификация предметных картинок по принципу "что делает?" Все это создает условия для спонтанного появления отдельных слов, прочно связанных с отрабатываемыми ситуациями (дай, на, возьми, хожу, иду и т. д.). Отрабатываемые формы слов на второй стадии закрепляются методом соэнательного звуко-буквенного анализа их структуры (приемы: складывание слов из букв разрезной азбуки с последующей их записью, чтением, проговариванием).

У больных с эфферентной (кинетической) формой моторной афазии возникают аграмматизмы. Поэтому логопеду необходимо вести работу по их предупреждению. Цель работы — восстановить у больного понимание той связи, которая существует между окончаниями слов и определенными ситуациями. Для этого даются упражнения, где необходимо выполнить определенные действия с одним и тем же предметом, включенным в разные смысловые ситуации (метод классификации флексий). Логопед фиксирует внимание больного на разных окончаниях слова (дайте карандаш; и т. д.). Можно использовать и серии картинок, на которых изображен предмет в разных отношениях к другим предметам. В этом случае больной должен найти картинку, соответствующую произнесенной логопедом фразе ( и т.д.), и подложить ее к каждой картинке. Затем логопед предлагает больному самостоятельно разложить картинки по соответствующим окончаниям. Только после такой подготовки импрессивной стороны речи можно переходить к восстановлению активного произнесения слов в нужном падеже.

Описанные стадии восстановительного обучения характеризуются тем, что внимание больного отвлекается от его артикуляции и фиксируется на смысловой организации слова, с одной стороны, и на его ритмико-интонационной структуре - с другой. Для снятия инертности речевых процессов, персевераций используется весьма эффективный метод семантических связей слова. Больному предлагаются слова, к которым надо подобрать другие, близкие по заданным признакам (или по семантической общности, или по морфологическому признаку, или по оппозиции и т.д.). Этот метод сужает поле поиска и направляет сам процесс актуализации нужного слова. Существует много и других методов и приемов, способствующих снятию персевераций и описанных в литературе, на которых мы не будем останавливаться.

Все описанные методы обучения позволяют восстановить способность активного произнесения не только отдельных слов после таких занятий могут появиться отдельные фразы стереотипного характера, но это как исключение. Специальное же восстановление фразы начинается на следующей стадии, когда для него уже подготовлена почва предыдущей стадией обучения.

Методы восстановления связной речи при эфферентной моторной афазии существенно отличаются от методов обучения фразе, имеющих место при афферентной моторной афазии. Это связано с тем, что при эфферентной (кинестетической) форме моторной афазии нарушается грамматическое и синтаксическое построение фразы. В основе этого нарушения лежат не только дефекты серийной организации слов во фразе, но и более глубокие ее механизмы, связанные с внутренней речью и активностью речевой деятельности. Подобное нарушение связного высказывания имеет место и при динамической афазии, которая возникает также при поражениях передней речевой зоны, при которой нарушение самостоятельного связного высказывания наступает при полной сохранности артикуляции отдельных слов и повторения целых фраз. Наличие такой формы афазии позволяет провести анализ нарушения и восстановления целого высказывания при динамической афазии.

Динамическая афазия возникает обычно при поражении передних отделов речевой зоны левого полушария, захватывающих преимущественно заднелобную область, располагающуюся кпереди от зоны Брока.

Центральным механизмом нарушения речи при этой форме афазии является нарушение динамики протекания нервных процессов в сторону инертности, что приводит к центральному дефекту, лежащему в основе динамической афазии, — к нарушению активности речи, проявляющемуся в нарушении высказывания. Этот дефект сводится в основном к нарушению активной связной речи, которая в зависимости от тяжести заболевания может либо совсем отсутствовать, либо замещаться речевыми шаблонами. Ее основная черта заключается в том, что больной, легко повторяющий слова и короткие фразы, без труда произносящий привычные речения, оказывается, однако, не в состоянии плавно формулировать свою мысль, свободно воплощая ее в предложения. Это нарушение «схем высказывания» («proposition», по Джексону) ставит перед педагогом задачу восстановления нормального процесса перевода мысли в речь и построения схемы целого предложения, которая облегчала бы больному переход к плавной самостоятельной речи.

Такой характер основного нарушения речи при динамической афазии естественно определяет три наиболее важные задачи восстановительного обучения: 1) способность программирования и планирования высказывания, 2) предикативность речи (восстановление актуализации глаголов), 3) активность речи. Методика восстановления в этих случаях предусматривает такую систему методов, с помощью которой создаются условия, облегчаюшие актуализацию предикативных форм высказывания и восстановление нарушенной у больного схемы фразы. Обучение и в этом случае обычно начинается с растормаживания речи. Задачей первой стадии обучения является работа над актуализацией глаголов с целью растормаживания произнесения стереотипных фраз.

Для этого применяется целый ряд невербальных, вербально-невербальных и вербальных методов, способствующих активизации речи в целом и актуализации, в частности, глаголов. Невербальные методы разнообразны и широко применяются в работе — это и настольные игры, и ходьба под музыку, и пантомимы, и метод рисунка, и шарады, и др. Вербально-невербальные методы — оречевление жестов, метод мелодекламации, сопровождаемой жестами, и целый ряд других — способствуют растормаживанию речи, восстановлению общей и речевой активности больных. Вербальные методы растормаживания речи при динамической афазии в литературе широко представлены. Важно отметить, что все эти методы (метод вербальных ассоциаций, метод диалога, метод интонаций и др.) направлены на этой стадии на восстановление не конкретных форм речи, а на усиление активности речи, на восстановление связи вербального и невербального уровней организации речи.

Важной является работа, подготавливающая переход ко второй стадии, на которой ведется восстановление предикативности речи и ее словаря. Главным здесь является предметно-картинный метод актуализации слов-действий. Больные работают с данными им предметами (позже с картинками), вводят их в круг действий (что они делают? или что ими делают?), т. е. в предметно-действенные (функциональные) семантические связи. Например, перед больным предмет (или картинка) — письменный стол, нужно ввести этот предмет в предметно-функциональные семантические связи. Больной находит соответствующий написанный на карточке глагол, подкладывает под картинку, а затем находит другие предметы, обозначающие это действие, и т. д. Цель этих занятий — активизировать и уточнять функциональные связи предметных слов, их связи с ближайшими словами-действиями. Максимальное «обыгрывание» предметно-функциональных связей слов и закрепление их функциональным методом позволяет растормозить имеющиеся у больных предметно-функциональные семантические поля и восстановить нарушенные простейшие грамматические конструкции — S-Р. Параллельно проводится работа над двигательной сферой больного: ходьба под музыку, ритмичная ходьба по счету, позже сопровождение ходьбы соответствующими фразами.

На второй стадии работа по восстановлению функциональных связей слов продолжается, но постепенно переводится на вербальный уровень, и конструкция фразы усложняемся — S - P - О. Одним из наиболее эффективных методов здесь является метод многозначности слова, который способствует восстановлению многозначности предикативных связей слова. Процедура применения этого метода следующая. Больные сначала с помощью логопеда и данной им вспомогательной схемы, а потом и самостоятельно подбирают «гнезда» (или «сетки») разных слов, обозначающих одно и то же действие в разных его оттенках, или, наоборот, подбирают разные предикативные связи одного и того же слова, обозначающего предмет (явление, объект). Так, например, больному предлагается сначала составить «сетку» предикативных связей для слов дождь и идет.

В случаях возникновения трудностей в работе на вербальном уровне снова подключают соответствующие картинки.

С помощью предметно-функционального метода и метода многозначности слова отрабатывается небольшой объем слов и их предметно-функциональных связей. Главной целью здесь является обучение способу актуализации этих связей, оживление предметно-функциональных семантических полей.

После восстановления способности актуализировать подобные связи на одном-двух десятках слов на третьей стадии переходят к восстановлению более широких связей слов путем введения их в другие смысловые значения. С этой целью ведется работа методами обогащения «сетки значений» слов и обогащения предметно-функциональных связей отработанных ранее слов (или их предметных аналогов).

Вторая задача на этой стадии — восстановление и наращивание образуемых с помощью «сетки значений» предметно-функциональных связей, составляющих основу, «скелет» фраз и целых высказываний. Приведем пример.

Отрабатываемые «сетки значений» слов в виде соответствующих схем записываются в тетради. Это вынесение наружу «скелета» или структуры, воссоздаваемой фразы является одним из самых существенных способов восстановления связного высказывания.

Подобные методы, способствуя актуализации основных связей высказывания и восстановлению отдельных схем, объединяющих многие слова в одну смысловую группу, создают и конкретный способ включения нужного слова в контекст фразы. Актуализации нужных предикативных схем способствует и то, что логопед требует от больного найти определенные слова, связанные с заданным словом («часть — целое», «целое — часть», антонимы, синонимы и др.).

На четвертой стадии обучения после работы над актуализацией основных связей слова переходят к восстановлению собственно связной речи. Решение основной задачи на этой стадии - восстановление схемы целой фразы — создает определенные условия для восстановления активной развернутой речи. Этой задаче подчинены все приемы обучения.

Работа начинается с минимальной активности речи больного, опирающейся на развернутую и материализованную помощь со стороны педагога. Очень полезен в этом случае метод дополнения заданной фразы до целого, который помогает восстановить активное включение в речь, с одной стороны, и умение подбирать соответствующие слова, используя знания, полученные на первых стадиях обучения, — с другой. Логопед начинает фразу, больной должен ее закончить. При этом необходимо давать такие фразы, дополнение которых имело бы однозначный характер, т. е. не имело бы альтернатив, например: Я сел за стол, придвинул тарелку с супом и стал…​ Лишь потом можно предлагать фразы, конец которых будет неоднозначным и заканчивание которых требует от больного большей вербальной активности. Количество пропущенных слов во фразе может постепенно увеличиваться. Сначала обучение ведется с опорой на письменный текст фразы, позднее работа переводится на уровень устной речи. Диалог, пересказы сюжетных картинок и прочитанных рассказов, попытка самостоятельных высказываний — все ведется на этой стадии обучения методом дополнения фразы до целого. На этой стадии восстанавливаются интра- и интервербальные связи слов, а также чувство схемы, структуры фразы. Отработка этой способности позволяет перейти к восстановлению умения активного построения фразы. С этой целью используется внешняя структура фразы (или метод «фишек»), т. е. используются вспомогательные внешние опоры, с помощью которых постепенно восстанавливается схема устного предложения. Процедура заключается в следующем. Перед больным кладется сюжетная картинка (или серия картинок, объединенных одним сюжетом), по которой больной самостоятельно не может составить рассказ. Под этой картинкой логопед выкладывает пустые карточки, которыми обозначаются основные составные элементы фразы, затем предлагает каждую карточку фиксировать пальцем (позже взглядом), чтобы создать схему высказывания по данным внешним опорам. Например, логопед спрашивает: «Как вы себя чувствуете?» Больной затрудняется ответить, ему трудно выполнить это задание (Это вот…​ вот…​ нет…​ Это вот…​ Ох!). Чтобы помочь больному, логопед кладет перед ним три пустые карточки, а больной проводит под ними пальцем и произносит: «Я чувствую хорошо…​ Это вот».

Психологическая сущность этого метода заключается в том, что карточки-«фишки» дают больному как бы стереотип фразы.

С опорой на этот метод у больного восстанавливается способность произнесения простой фразы, затем постепенно ему становится доступным воспроизведение прочитанного рассказа, конструирование ответов на вопросы и т. д. После длительной работы процесс активной конструкции фразы свертывается — карточки замещаются ритмичным отстукиванием пальцем схемы фразы с сохранением ее количественной характеристики, с перемещением указательного жеста от карточки к карточке. Еще позже снимается опора и на движение руки, оно замещается дискретным движением взора и т. д. Вся эта программа операции с постепенным свертыванием внешней структуры фразы, т. е. ее интериоризацией, способствует восстановлению способности к формированию высказывания.

От восстановления схемы отдельной фразы педагог переходит к восстановлению способности создавать схему целого рассказа; это и является задачей следующей, пятой стадии. Высказывание, рассказ (текст) более сложный по своей лингвистической и психологической структуре. Рассказ состоит из ряда предложений, но не дискретных, а объединенных единым замыслом, и поэтому может реализовываться в виде активного высказывания лишь на основе единого плана и единой лингвистической конструкции самого текста. Поэтому восстановление высказывания начинается с восстановления деятельности планирования высказывания (текста). Сначала больного обучают самостоятельно составлять устный план изложения сюжета картинок с помощью метода разделения картинки на смысловые части и вербального обозначения каждой смысловой части картинки. Позже применяется метод заканчивания рассказа, начатого педагогом: от больного требуется придумать один-два варианта концовок рассказа или придумать начало к рассказу, коней которого ему известен. Еще позже работают над составлением плана к собственному сочинению на заданную тему с последующим развертыванием сюжета на основе составленного плана и т. д.

Вся описанная система методов восстановительного обучения больного с динамической афазией направлена на восстановление активности речи, способности самостоятельного развернутого повествования. Эти методы могут применяться и при восстановлении активной фразы у больных с эфферентной моторной афазией; они способствуют не только восстановлению схемы фразы, целого активного повествования, но н снятию персевераций, являющемуся центральной задачей при эфферентной моторной афазии.

Таковы основные направления и наиболее эффективные методы восстановительного обучения при разных формах афазии, возникающих при поражении передней речевой зоны, в результате которого нарушается устная разговорная (экспрессивная) речь. Однако при разных формах патологии устной речи методы будут различны, как различны и природа возникновения центральных дефектов, и структура нарушения речи при описанных формах афазии.

Изложение методики восстановительного обучения при афазии будет неполным, если хотя бы кратко не коснуться вопроса о необходимости создания методов, обеспечивающих усвоение больными заданных им извне способов выполнения нарушенных действий, позволяющих восстановить дефектную функцию. Больному недостаточно указать, что надо делать в том или другом случае (составить фразу, написать сочиненно, пересказать рассказ, назвать предмет или букву и т. д.). Всякая полноценная методика восстановительного обучения должна научить, как это сделать, какие способы должны быть использованы для преодоления дефекта и в какой строгой последовательности должна идти реализация каждого метода, разбивка его на отдельные последовательные операции. Например, целью метода составления плана пересказа по сюжетной картинке является обучение больного самостоятельному пересказу по картинке. Эта цель достигается последовательным выполнением ряда операций: разбивкой сюжетной картинки на смысловые части, указанием стрелками смысловой взаимосвязи отдельных смысловых частей п общего направления развертывания сюжега, обозначением каждой части фразой и т. д. В последующем эти операции "уходят внутрь" и выполняются сначала шепотом, а затем в уме. Лишь при этих условиях больной, опираясь на ряд вспомогательных средств, может прийти к способности снова владеть нарушенной у него экспрессивной речью.

При эфферентной и динамической формах афазии отчетливо нарушаются мимика, жесты, интонационная и мелодико-ритмическая стороны речи. Поэтому восстановление невербальной и вербально-невербальных средств коммуникации в этих случаях является, с одной стороны, самостоятельной задачей, а с другой — вспомогательными методами для восстановления речи. У этой группы больных снижается активное использование жеста, нарушается богатство и динамика мимического компонента коммуникации, воспроизведение ритмико мелодической основы фразы. Однако восприятие и опознание значения этих форм вербально-невербального поведения остается сохранным, что и следует использовать при применении методов жеста, мимики, пантомимы в обучении больных.

В подобных случаях все эти методы сначала используются для толкования (понимании) их значения, и только позже больные обучаются их воспроизведению и самостоятельной актуализации нужного жеста или мимики в соответствующей ситуации. Наиболее оптимальной в этих случаях является ситуация диалога или полилога (в групповых занятиях). В то же время, несмотря на нарушение невербальных форм поведения, они все же остаются более сохранными, чем вербальная коммуникация, поэтому такие методы, как метод интонации и ритмико-мелодической структуры фразы (отстукивание ритма фразы рукой, напевное произнесение фразы и т. д.), являются эффективными методами восстановления речи при этих формах афазии, и мелодико-интонационная методика является более предпочтительной, чем методики мимическая и жестовая.

Анализ нарушения устной речи при поражении передней речевой зоны показал, что главным дефектом здесь является нарушение устной разговорной речи, в основе которого лежат дефекты создания моторных программ речи — в случае эфферентной моторной афазии и дефекты активности речи, трудности создания грамматических и синтаксических конструкций (программ) — при динамической афазии. В целом для "передних форм афазии" характерны нарушения создания программ и синтагматики.

При поражении задней речевой зоны возникает значительно большее разнообразие картин нарушения речи, в основе которого лежат разнообразные механизмы. Но в целом для этих форм афазии характерно нарушение реализации программ и парадигматики.

Подведем итоги.

Поражение задних отделов моторно-речевой зоны (нижних отделов постцентральной извилины и прилегающих к ней областей) нарушает кинестетические основы речевых артикуляций и ведет к афферентной (или кинестетической) моторной афазии. Сущность этой афазии заключается в нарушении артикуляторного акта, в невозможности найти нужную артикуляцию для произнесения соответствующего звука. Поэтому основная задача логопеда, работающего с такими больными, заключается в том, чтобы восстановить нарушенную речевую артикуляцию, включая ее в доступную для больного деятельность, используя ее как опору (сохранные звенья в структуре речи), с целью восстановления устной разговорной речи.

Для правильной организации восстановительного обучения необходимо учитывать тот факт, что при каждом органическом поражении мозга прежде всего страдают наиболее высокоорганизованные формы деятельности, осуществление которых было связано с пораженным участком, в то время как более элементарно организованные формы тех же процессов могут оставаться относительно сохранными. Поэтому наиболее эффективный путь восстановительного обучения требует от логопеда начинать свою работу с растормаживания у больного непроизвольно протекающих речевых процессов (привычные речевые стереотипы, привычные ответы на вопросы, пение, называние дней недели и месяцев в прямом порядке и др.). Это и является задачей первой стадии обучении. Существенное значение имеет и включение остатка эмоциональной речи, воспроизведение имен близких больному людей, обозначений, связанных с профессией или любимым делом, и т. д. Очень полезным является прием выделения ритмико-мелодической структуры фразы, остающейся наиболее сохранной у больных с афферентной моторной афазией, а также чтение стихов под аккомпанемент их ритмической структуры, воссоздаваемой голосим с одновременным отстукиванием рукой, пение и т. д.

Эффективным приемом является включение больного в порядковый пересчет предметов с опорой на пальцы, а позже на написанные цифры; такую же роль может сыграть беседа о доме, о семье, о событиях, близких больному, проводящаяся с опорой на соответствующие теме картинки и отдельные написанные слова. Все это способствует оживлению прежних речевых связей больного, временно заторможенных патологическим состоянием мозга. Все эти методы и приемы, включенные в различные формы невербальной деятельности (рисование, игры, бытовые операции), создают условия для того, чтобы у больного начали всплывать целые речения, связанные в его прошлом опыте с определенным видом деятельности («ах, ну что же это такое», «подай скорее», «тихо-тихо» и др.).

После этой предварительной (или первой) стадии обучения, опирающейся на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности и эмоциональную сферу, одинаково необходимую при работе с любой формой моторной афазии, переходят к решению основной задачи обучения больного с афферентной моторной афазией — к восстановлению произнесения слова путем перестройки нарушенной речевой функции. Эта вторая стадия работы начинается с попыток восстановить произнесение cлова целиком, без четкой артикуляции составляющих его звуков. Достигается это путем переключения внимания больного с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова. Как отмечает ряд авторов (В. М. Коган, 1957, 1962; Л. С. Цветкова, 1962, 1972, и др.), работа над смысловой структурой слова имеет особенно большое значение. Как правило, лишь то слово, которое включено в целую систему смысловых связей, оказывается готовым для произнесения; однако именно эта система смысловых связей слова оказывается особенно нарушенной при афазии. Поэтому основной задачей этой стадии обучения является оживление й обогащение смысловых связей.

Известно, что существует традиционный оптико-тактильный логопедический метод работы, основанный па сознательном выполнении пациентом речевых движений. Этот метод, рассчитанный на постановку звуков в случаях периферического косноязычия, в свое время был перенесен в область восстановительного обучения при афазии. Ведущим звеном в этой методике является организация осознанной артикуляторной деятельности больного: все внимание его направлено на освоение и применение движении губ и языка в процессе речевого общения. Если исходить из положения, выдвинутого еще X. Джексоном (1932), о наибольшей сохранности непроизвольных видов речевой деятельности и о распаде в первую очередь наиболее сложно построенных и менее автоматизированных форм речи, то было бы неправильным, отвлекаясь от этого положения, опираться в восстановительной работе на наиболее произвольные, а следовательно, и на менее упроченные речевые формации. Поэтому работа с афферентными моторными афазиями и начинается (после предварительной стадии) с восстановления произнесения целого слова без специальной работы над четкой его артикуляцией. Достигается это путем переключения внимания больного с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова.

Этот подход к восстановлению устной речи становится тем более понятным, если вспомнить взаимодействие различных звеньев в сложной структуре речи. Еще И. М. Сеченов, а затем и современные исследователи указывали на тесную взаимосвязь речеслухового и речедвигательного компонентов. Кроме того, как уже говорилось, в ранний период формирования речи у детей она проходит стадию, когда дети могут назвать лишь тот предмет, который они видят, и не могут назвать предметы и явления, находящиеся вне поля зрения. В случаях нарушения речедвигательного компонента слова восстановление его произношения будет возможным при опоре на сохранные речеслуховой и зрительный компоненты путем оживления смысловой стороны речи. Как отмечает ряд авторов, подготовить для произнесения слово — значит включить его в целую систему всевозможных связей.

Зная всю сложность строения речи и речепроизводства, трудно представить себе, что можно восстановить процесс устной речи без учета всех сторон структуры слова, и прежде всего смысловой стороны речи в процессе коммуникации. Отсюда становится понятным и тот факт, что часто больному с афферентной моторной афазией в процессе обучения оказывается труднее произнести ничего не значащий для него отдельный звук, чем знакомое из прошлого опыта целое слово. Поэтому работа на второй стадии начинается с восстановления произнесения целого слова на основе отработки системы его смысловых связей, при опоре на речеслуховые образы соответствующих слов и их предметные изображения.

Для этой цели применяется следующая система методов, в центре которой находится метод смыслослуховой стимуляции слова, разработанный автором.

Перед больным выкладывается небольшая группа картинок, на которых изображены определенный предмет или определенное действие, входящие в различные частотные и известные больному ситуации. Каждый предмет или действие последовательно вводятся логопедом во всевозможные смысловые связи или контексты, в которых может выступать данное слово. При этом логопед все время сохраняет общую ритмико-мелодическую структуру данного слова.

Приведем пример процедуры применения этого метода.

Больной в это время подбирает соответствующие фразам и всему рассказу картинки. Рассках составляется и произносится так, чтобы вызвать эмоциональную реакцию больного, общую и речевую активность.

В этих условиях больной произносит вслед за логопедом рабатываемое слово, часто воспроизводя лишь его интонационно-мелодическин рисунок (доступный больному с афферентной моторной афазией), еще без четкой артикуляции составляющих его звуков. Этот метод сопровождается рядом приемов:

Подобная работа над словом в различных его опосредствованиях с опорой на его зрительный, кинестетический и слуховой образы, на этой фазе протекающая еще в условиях отвлечения внимания больного от самого процесса артикуляции, создает благоприятные условия для оживления интонационно-рнтмической и двигательной сторон слова и побуждает больного к речевому высказыванию.

После описанной стадии работы, направленной на восстановление общей смысловой и ритмико-мелодической структуры слова, переходят к следующей, третьей стадии восстановительного обучения, задачей которой является звуко-артикуляторный анализ составных элементов слова. Основным методом работы на этом этапе является ритмическое выделение элементов слова путем отстукивания его слоговой структуры с упражнениями в напевном проговаривании. Вначале отрабатываются простые слова, состоящие из двух открытых слогов (ма-ма, ляля, дя-дя), с повторяющейся согласной и гласной; только после этого переходят к работе со словами, в которых меняется одна гласная (де-да, ми-мо); позднее отрабатываются слова, включающие разные, резко отличные по артикуляции звуки (ры-ба, и-ду, хо-чу); и наконец, переходят на отработку более сложных, например трехсложных, слов.

На предыдущих стадиях работа велась только с устной речью, письмо и чтение не подключались, так как эти формы речи произвольные и осознанные. Весь смысл предыдущих стадий сводился к переключению внимания больного с произносительной стороны речи и перевода его па смысловой уровень, а также на менее произвольный уровень реализации речи, и только на третьей стадии подключалось письмо и чтение как методы обучения устной речи. Поэтому на этой стадии особое значение приобретает работа по выделению звуко-буквенного состава слов с опорой на буквы разрезной азбуки, из которых больной сначала складывает услышанное им ритмически «простое» слово, записывает и прочитывает его и лишь после всех этих предварительных операций самостоятельно произносит его. С помощью выполнения этой программы последовательных операций нередко уже достигается четкое произнесение отрабатываемых слов. Наиболее важным эффектом этой стадии является спонтанное появление в словаре больного «своих», ранее не отрабатываемых слов.

Только после описанных форм работы, являющихся важным звеном восстановления экспрессивной речи, переходят к восстановлению собственно кинестетических схем артикуляций, нарушение которых является центральным симптомом для больных афферентной моторной афазией. Задача четвертой стадии восстановительного обучения заключается в том, чтобы перевести больного от умения вычленять звуко-буквенные элементы слова к умению их артикулировать.

С этой целью в восстановительном обучении применяются все те методы, которые могут обеспечить множество дополнительных афферентаций сохранных анализаторов. Одним из широко применяемых методов является метод имитации поз артикуляторного аппарата педагога с контролем собственных движений губ и языка через зеркало, а также активная работа по нахождению нужных поз губ и языка с опорой на оральный образ и специальные логопедические схемы, на которых изображены положения губ и языка, необходимые для произнесения того или иного звука. Эта активная отработка артикулем происходит также с помощью зеркала, обеспечивающего включение зрительного анализатора в речедвигательный процесс. Не менее эффективными средствами отработки четкости произнесения отдельных звуков является метод выделения звука из слова, уже имеющегося в активном словаре больного. Очень полезна при этом опора на соответствующие таблицы, на которых изображены привычные, упроченные в опыте ситуации, смысл которых обычно выражается одним-двумя звуками.

Важное значение приобретает отработка артикуляции одних и тех же звуков при их различной позиции в слове, иначе говоря, отработка позиционных вариантов артикулем. Механизм произнесения звука меняется в зависимости от его положения внутри слова (ср.: ). Поэтому отработка позиционных вариантов артикуляции одного звука в разных слогах имеет большое значение.

Важным моментом в восстановлении экспрессивном речи является и сличение собственного произнесения звуков или слов с их нормальным произношением. Это возможно с помощью записи звуков, слов, а позже и фраз, произносимых больным и здоровым человеком, на магнитофонную ленту; эта запись в данном случае выступает в роли обратной афферентации и создает тем самым благоприятные условия для восстановления четкости произносительной стороны речи. Работа над восстановлением артикулем занимает центральное место при обучении больных с афферентной (кинестетической) моторной афазией, и переход к восстановлению структуры фразы или целого высказывания не представляет здесь существенной трудности. Поэтому и при работе над восстановлением фразы у больных этой группы основной задачей остается преодоление кинематических речедвигательных дефектов. В связи с этим применение методов, облегчающих создание и удержание фразы, с одной стороны, к способствующих восстановлению интонационно, мелодической компоненты высказывания — с другой, служат лишь дополнительными и играют вспомогательную роль.

Связная фразовая речь при афферентной афазии восстанавливается, как правило, быстро, вслед за восстановлением системы артикуляции и часто не требует специального обучения.

Таким образом, мы закончили анализ нарушения и методов восстановления устной экспрессивной речи. При всех трех описанных формах афазии ведущим дефектом является нарушение устной разговорной речи, которое ведет к снижению уровня (умений) общей и вербальной коммуникации. Как показали исследования последних лет, при этих формах афазии остаются более сохранными невербальные формы поведения, касающиеся больше не выражения, экспрессии, а импрессивной стороны — понимания, мимики, жеста, пантомимы и др. Тем не менее в синдром этих форм афазии входят и дефекты невербальных форм коммуникации. Эти дефекты проявляются в основном при эфферентной и динамической формах афазии. Задачи и методы восстановительного обучения предусматривают, с одной стороны, комплексное воздействие на всю сферу общения — вербального, невербального, социально-ритуализованных форм поведения и т. д., а с другой — делают невербальные формы поведения опорой для восстановления речи.

В предыдущих разделах мы закончили анализ нарушения и методов восстановления устной экспрессивной речи. В настоящем и двух последующих разделах мы остановимся на анализе методов восстановления устной импрессивной речи, т. е. понимания речи. Эта сторона речи нарушается преимущественно при сенсорной, акустико-миестической и семантической формах афазии, являясь их первичным и главным симптомом.

Синдром сенсорной афазии является следствием поражения верхних отделов левой височной области. Основной механизм при этой афазии лежит в нарушении сложных форм слухового анализа и синтеза, и прежде всего в нарушении фонематического слуха. Вследствие этого возникает нарушение дифференцированного восприятия близких звуков речи, отличающихся только одним признаком (оппозиционные фонемы б-п, т-д, к-г и др.). В более грубых случаях нарушения аналитико-синтетической деятельности слуховой коры нарушается дифференцирование и гласных звуков (а, о, у и др.). Дефект восприятия звуков речи ведет к нарушению устной и письменной речи, а главное — к глубокому изменению семантической структуры речи, и прежде всего к нарушению значения и предметной отнесенности слова, что ведет к нарушению понимания речи.

Исходя из природы нарушения речи при сенсорной афазии, становится понятной основная задача восстановительного обучения, направленного на преодоление дефектов дифференцированного восприятия звуков, на восстановление фонематического слуха. Только восстановление процесса звукоразличения может обеспечить восстановление всех пострадавших сторон речи, и главным образом понимания речи.

Восстановительное обучение начинается не с восстановления восприятия отдельных ничего не значащих для человека звуков, а с восстановления невербального общения с больным, с установления контакта с ним. Нередко у этих больных нмеет место логоррея, т. е. многословие, обильная и непродуктивная речь, которую необходимо затормозить. И это является задачами первой стадии обучения. Прямое запрещение не дает результатов, поэтому больного включают в невербальную деятельность с постепенной ее вербализацией с помощью описанных выше приемов (гл. IV). Начинается работа с предметной деятельности больных, требующей от них выполнения конкретных действий (трудовых, игровых, учебных, вспомогательных к уроку и др.). Восстановление понимания речи на первой стадии обучения проводится через различного рода невербальную деятельность больных — это первое и важное условие обучения.

Больной, выполняя какие-нибудь конкретные невербальные действия, начинает постепенно усваивать и речь, сопровождающую его деятельность, и конкретные действия. Все невербальные формы действий больного и логопеда сопровождаются соответствующей речью логопеда, состоящей из коротких предложений — указательных, восклицательных, стимулирующих и др. (Разве? Нет, не так. Правильно! Хорошо! Правильно? Очень хорошо! Еще раз и т. д.), часто носящих контролирующий, стимулирующий и оценочный характер. Тесная связь этих вербальных инструкций и реплик с ситуацией и деятельностью больных помогает им усвоить их значение и адекватно относиться к услышанным фразам. Параллельно ведется работа над осознанием речевых инструкций, связанных с бытовой ситуацией (Принесите тетрадь. Проходите к столу. Садитесь. Сидите спокойно, молча и др.). Все эти инструкции подкрепляются соответствующими действиями больного и картинками. Такая предварительная работа упорядочивает поведение больного, создает условия для осознанного отношения к своей и обращенной к нему речи и благоприятствует переходу к вычленению сферы возможного понимания им отдельных произносимых элементов, которые включены в бессвязный поток слов. Чтобы добиться осознанного отношения к этим словам и фразам, создаются условия для обратной афферентации и осознанности вербального действия. Для этого слова записываются на магнитофон, даются больному для прослушивания (несколько раз), предпринимаются попытки вызвать на них соответствующую эмоциональную реакцию больного, соотнести их с соответствующими картинками. Затем эти слова (или фразы) даются ему для прочтения и т. д.

Таким образом, задачами первой стадии обучения являются: установление контакта, затормаживание обильной непродуктивной речи, перевод попыток вербального способа коммуникации на невербальную деятельность, переключение внимания больного с речи на невербальные (трудовые, игровые и др.) действия.

Основными методами первой стадии обучения являются:

Психологическая сущность всех этих методов заключается в переключении внимания больного с нарушенной речи на сохранную невербальную деятельность, в связи слова с предметным действием, в организации общего и вербального поведения больного, во включении невербальных форм поведения (мимика, музыка) в коммуникацию.

На следующей, второй стадии переходят к обучению больных слушанию и слышанию обращенной к ним речи.^[31] С этой целью применяется ряд методов, постепенно усложняющих восприятие и понимание речи. Сначала больного учат слушать короткие тексты и избирательному к ним отношению. Для этого больному читают короткий текст, а он должен выбрать соответствующую ему сюжетную картинку из трех картинок, лежащих перед ним. Для облегчения восприятия применяется метод введения в контекст. Логопед сообщает больному, о чем будет рассказ (текст). Это повышает у больного чувствительность, остроту восприятия, уменьшает альтернативы выбора, повышает вероятность узнавания (см. гл. IV).

Позже метод введения в контекст снимается и работа над пониманием текста (предложения, слова) ведется в обычной обстановке. После обучения больного умению слушать и узнавать тексты его начинают обучать пониманию отдельных предложений из отработанных текстов, а затем и слов тем же методом.

Важной характеристикой речи и структурной ее частью является, как известно, интонация. Она является одной из древнейших форм общения, возникших еще до речи. Став же ее составной частью, интонация образует один из самых упроченных, устойчивых уровней ее организации. Многими неврологами отмечалось, что и при нарушении речи аффективная ее составляющая нарушается последней. Метод интонации широко используется как метод восстановления речи при некоторых формах афазии, в частности для восстановления понимания речи при тяжелых формах сенсорной афазии на ранних стадиях восстановительного обучения.

Процедура применения этого метода может быть разнообразна. Приведем одну из них. Перед больным выкладываются сюжетные картинки, обозначающие разные по эмоциональному настрою события (восклицательные — «Пожар!» или «Праздник!», вопросительные — «Опять двойка?» И т. д.). Логопед должен точной интонацией сообщить содержание картинки: Пожар!; Ура! Снежный городок взят! Больной должен по интонации опознать и выбрать соответствующую картинку. Позже интонация должна быть вербализована, т. е. сопровождаться соответствующей речью — словом, фразой. Этот метод применяется на первой, самой начальной стадии обучения с целью установления контакта с больным, взаимодействия с ним.

Эффективным является и метод, названный нами «мимико-интонационный», который: а) предполагает актуализацию соответствующих вербальных высказываний (сначала на уровне внутренней речи), б) актуализацию взаимосвязи невербальных компонентов коммуникации с вербальными, в) восстановление понимания речи с опорой па невербальные ее компоненты.

Этот метод может быть реализован следующим образом. Перед больным выкладывается ряд фотографий — лиц, изображающих разные эмоциональные состояния. Логопед произносит фразу, отображающую одну из эмоций, а больной по интонации логопеда выбирает нужную фотографию, т. с. объединяет интонацию с мимикой (фразы сначала могут быть бессмысленными, только с соответствующей интонацией, а затем — осмысленные, и тогда идет уже объединение смысла, интонации и мимики).

Этими методами создаются условия дли дальнейшего восстановления осознанного отношения к слышимой речи. Выделение отдельных слов из собственной речи больного становится специальной задачей следующей, третьей стадии обучения. Поскольку при сенсорной афазии остается более сохранной общая смысловая сфера слова, в то время как предметная отнесенность их нарушается, работу по дифференциации слов из фраз следует начинать с вычленения не конкретных слов, а тех, которые несут обобщенное значение, обозначают целую группу предметов или явлений. Такой задаче отвечают методы по классификации предметов, изображенных на картинках, по определенным группам. Сначала задания выполняются больным по образцу, а затем по словесной инструкции, в которой содержится «сигнальное» слово, подлежащее выделению и осознанию.

Так, например, перед больным выкладываются картинки и дается инструкция (невербальная, путем показа) найти овощи и положить их в стопку, затем найти инструменты и положить их в другую стопку и т. д. После выполнения этих операций логопед называет (вербальная инструкция) группу предметов, больной должен найти по слову и показать, где лежат овощи, а где инструменты и т. д. Очень полезны «конфликтные» задания («конфликтный» прием понимания), требующие найти названную группу предметов, которой на самом деле нет в его поле зрения. Эти задания ведут к активному поиску и создают оптимальные условия для дифференцированного восприятия отдельных слов из фразы.

Описанные задачи, методы, приемы и упражнении восстановления понимания обращенной речи создают лишь первоначальную основу для преодоления центрального дефекта при сенсорной афазии — нарушения фонематического слуха.

На четвертой стадии обучения ставится основная, центральная задача — восстановление дифференцированного и константного восприятия звуков речи. Поскольку непосредственная днфференцировка звуков речи недоступна этим больным, работа нарушенных отделов височной области должна быть включена в новые функциональные системы и реорганизована на новых окольных путях. Поэтому на этой стадии работа над звуком становится предметом специального осознанного анализа, непосредственный анализ звуковой речи замещается заново выработанным сознательным анализом звукового состава слова. Это становится возможным при включении в работу, которую раньше выполнял лишь слуховой анализатор, кинестетической и оптической анализаторных систем, с одной стороны, и опоры на смыслоразличительную функцию звуков речи — в другой.

Основным методом, применяемым в целях восстановления функции звукоразличения, является метод введения звука в систему, т. е. соотнесение звука с его артикуляцией посредством опоры на его оральный образ с одновременным осознанием его буквенного обозначения, с одной стороны, и осознание смыслового значения звука посредством опоры на предметные картинки - с другой. Чтобы обеспечить такое развернутое восприятие звука, создается адекватная система операций, последовательное выполнение которых ведет к осознанию отрабатываемых звуков. Эта система операций должна быть развернутой, выполняться на основе внешних опор и по своему составу представлять вынесенную вовне структуру процесса звукоразличения.

Сначала вся серия операций проделывается педагогом, и только затем в нее постепенно включается больной, выполняя необходимые операции по образцу, данному педагогом.

Эта работа обычно ведется следующим способом: а) берется знакомое (отработанное прежде) слово, б) из него педагог выделяет первый звук и произносит его отдельно и в слове, в) подкрепляя свои операции соответствующей буквой, реально выделенной из слова, составленного из букв разрезной азбуки, г) выделенная таким образом буква называется как отдельно, так и в слове, д) все это подкрепляется манипуляциями с составленным из букв словом, е) при этом внимание больного обращается на оральный образ произносимого звука. Таким путем больной уже пассивно включается в работу: он пытается подражать движениям губ и языка педагога, смотрит на букву — соотносит наблюдаемые в зеркале свои артикуляции с артикуляциями педагога. Эта серия операций заканчивается подкладыванием отрабатываемой звуко-буквы под картинку, изображающую предмет, название которого начинается с нужного звука. Затем вся эта серия операций проводится совместно с больным; постепенно педагог выключается из действия, а больной продолжает выполнять его самостоятельно под контролем педагога.

После закрепления заданной программы действий (7 операций) больному предлагается полностью самостоятельная работа по выделению первого звука из заданного слова. Для этого:

Постепенно эта серия операций усваивается больным и начинает протекать значительно быстрее. Одновременно проводится серия упражнений для закрепления отработанных таким образом звуко-букв: название буквы, произнесенное больным, вписывается на магнитофон, прослушивается им и соотносится с нормальным звучанием данного речевого звука; буква записывается в тетрадь, подчеркивается в разных словах текста, подписывается под соответствующими предметными картинками, вписывается в слова, где она пропущена. Такое разнообразие упражнений создает почву для выполнения серии операций, в которой от больного требуется идти от слова и звука к букве, а не от предмета и буквы к звуку, как в предыдущем действии. Для этого больному: а) дается звучащее слово (знакомое и близкое ему), б) из него выделяется первый звук и произносится несколько раз отдельно и слитно (в слове), в) больной должен узнать звук не только по звучанию, но и по оральному образу, г) он "настраивается" на звук - имитирует оральный образ, д) затем находит нужную картинку, е) после чего выбирает глазами и на ощупь нужную букву и, наконец, называет ее.

Если первая система операций построена в направлении предмет → слово → буква → звук, то вторая серия имеет обратное направление: слово → звук → предмет → буква → звук. Эта последняя серия становится доступной лишь на более поздних этапах восстановления звукоразличения, но в качестве контрольной может включаться и на первых этапах второй стадии обучения.

Описанные серии последовательных операций построены по принципу развернутого по составу операций и материализованного по форме действия. Выполнение всех этих операций без пропуска какой-либо из них приводит больного к нужному действию - звукоразличению: сначала к называнию буквы, затем к узнаванию звука. Эти действия включают все сохранные анализаторы - зрительное восприятие орального образа, кинестетический анализ артикуляторного аппарата и опору на смысловой строй языка.

Особенно важно в этих видах работы довести до понимания больного смыслоразличительную роль звуков. Для этого полезны упражнения со словами, отличающимися только одним начальным звуком (каша - Паша - Даша - наша - ваша - Саша - чаша и др.). Особенно важное значение эта работа приобретает на более поздних этапах восстановления звукоразличения, когда переходят к восстановлению различения (и понимания) близких по звучанию (оппозиционных) звуков, таких, как б-п, т-д, к-г и др. На этом этапе особенно необходима опора на смысл и выделение звука из слова (крот - грот, балка - палка и др.). Начинать же занятия рекомендуется с выделения звуков из слов, далеких по своему звучанию: б-р (бак - рот), л-ж (лужа - жук) и др.

Вся эта программа обучения направлена на восстановление осознанного и дифференцированного восприятия звуковой стороны речи.

Осознанное отношение к звукам и словам речи позволяет на следующей (пятой) стадии обучения перейти к осознанному дифференцированному выделению слова из фразы, фразы из текста. В этот период обучения работают над восстановлением не общего узнавания текста (фразы, слова), а осознанного и точного его понимания. Эта работа начинается с количественного и качественного анализа слышимой фразы с опорой на соответствующие сюжетные картинки. Прослушав фразу (лучше, если она будет записана на магнитофонную ленту), больной должен подсчитать количество составляющих ее слов и выложить соответствующее количество «фишек» (полоски картона, палочки), затем найти соответствующую се содержанию картинку, снова прослушать эту фразу и уже соотнести каждое слово с соответствующей картинкой, положив «фишку» на каждый ее элемент. Предъявляемые фразы постепенно увеличиваются в объеме, усложняются по структуре и содержанию. Позднее в занятия включаются приемы, способствующие узнаванию отдельных сюжетных картинок со слов. Эти приемы сопровождаются обязательно упражнениями: звуко-буквенный анализ услышанного слова, составление его из букв разрезной азбуки с обязательным громким проговариванием его при письме, чтение записанного слова и. наконец, соотнесение услышанного, а затем записанного слова с соответствующей картинкой. Такая же пооперационная работа проводится и над пониманием текста.

Восстановление звукоразличения и понимания речи с самого начала идет параллельно с восстановлением письма и чтения, выступающих здесь в качестве одной из важнейших опор для осознания звуко-буквенной основы звучащего слова.

Дальнейшая работа направлена па соотнесение графической формы слова (фразы и текста) со звуковой их формой, записанной на магнитофонной лейте. В конце обучения широко применяется разработанный нами метод озвученного чтения, который использует одновременное включение процессов зрительного и акустического восприятия текста и внутреннее его проговаривание (чтение). Больной одновременно слушает, видит написанный текст и прочитывает его.

Следует отметить, что запись материала на магнитофоне в работе с сенсорной афазией, прослушивание его и соотнесение со зрительной формой того же материала является одним из важнейших методов в восстановительном обучении.

Все эти описанные методы, приемы и упражнения (их ряд можно было бы продолжить) направлены на восстановление дифференцированного слухового отношения к звучащим словам, на восстановление константного звучания слов и соотнесения их с конкретными предметами, а также на обобщение зрительного и акустического компонентов в восприятии звука и буквы, которые больной должен связывать с предметными образами. Они направлены на восстановление понимания речи на основе: а) восстановления осознанного отношения к ее звуковой и смысловой организации, б) взаимодействия вербальных и невербальных форм коммуникации, в) учета роли контекста в понимании речи.

Центральной задачей обучения больных с акустико-мнестической афазией является восстановление (расширение) объема акустического восприятия, преодоление дефектов слухо-речевой памяти и восстановление устойчивых зрительных образов-представлений предметов.

Начинается работа с больными этой группы не с речевых методов, а с методов и приемов, воздействующих на восстановление зрительно-предметных образов, что и является задачей первой стадии восстановительного обучения. С этой целью нередко применяется система методов, а иногда система приемов, которая позволяет восстановить у больных способность к вычленению существенных признаков предметов, а также устойчивый и обобщенный образ предмета. В этом случае работа начинается с рисования предметов. Этот метод состоит из ряда последовательно применяемых приемов: прием свободного рисования предметов, затем переходят к приему дорисовывания начатых предметных изображений (частотных и хорошо знакомых больному) и только после длительной работы с помощью этих приемов переходят к рисованию предметов по слову. Сначала работают над срисовыванием, дорисовыванием и т. д. предметов, далеких как по значению, так и по внешнему облику, а затем приближают материал рисования к все более тонкой дифференцировке, где отличительные признаки предмета становятся менее выраженными и сами предметы берутся сначала из одного семантического или ситуативного поля (например, картофель, огурец, свекла; блюдце, тарелки и т. д.), а позже — из разных. Одновременно применяется метод классификации предметов. Сначала классификация проводится по зрительному образцу, а затем по слову. Больному дается некоторое количество предметных изображений (картинок), которые он должен разложить на группы, каждая из которых представлена заданной картинкой (например, свекла — овощи, береза — деревья, кастрюля — кухонная посуда). Позже от больного требуется умение проводить классификацию не по картинкам, а по написанным словам. Занятия по классификации предметов начинаются с предметов, относящихся к разным смысловым категориям и резко отличающихся по форме (например, овощи — мебель и т. д.).

Восстанавливаемые таким образом умения дифференцированного восприятия предмета и способность к актуализации его образа закрепляются рядом упражнений.

Эти н ряд других приемов и упражнений подготавливают больного к опознанию и называнию предметов, создают основу для восстановления процесса называния.

Следующая система методов направлена на собственно восстановление процесса опознания и называния предметов: а) конструирование предметов (или их изображений) из отдельных частей (животные, овощи, транспорт и др.), б) сравнение предметных изображений и нахождение общего и отличного в них, в) нахождение ошибок в изображениях, г) дорисовывание заданных абстрактных элементов до любого предмета и др. Все эти виды действий подкрепляются вербальным анализом: больные должны либо называть части составляемого предмета, либо дать им соответствующие характеристики — Что это? Зачем? Зрительный сравнительный анализ нескольких сходных предметов также подкрепляется вербальным анализом — должен быть выделен и назван главный элемент предмета, его чадо выделить красным цветом, а все остальные элементы дорисовать другим цветом. Изображение предмета должно соотноситься с соответствующим словом-наименованием, а также с наименованием отличительного признака этого предмета и вербальной характеристикой его назначения. Только такие действия, опосредствующие процессы опознания и называния предмета, могут привести к восстановлению номинативной функции речи^[32].

После этой работы переходят к восстановлению повторной речи, что является задачей второй стадии обучения. Умение правильно повторять слова необходимо не само по себе; нам редко приходится в процессе коммуникации просто повторять слова, хотя это умение и входит в процесс коммуникации, но повторение входит как одни из элементов в структуру понимания обращенной речи. Многие исследователи указывали на значимую роль повторения в процессе понимания речи, на их взаимодействие.

К. Гольдштейн писал, что в структуре повторения выделяются такие звенья, как акустическое восприятие единицы речи, ее понимание, осознание как единицы языка и самоповторение. Е. Н. Вииарская, Л. А. Чистович указывают на наличие имитационного и смыслового повторения. Л. С. Цветковой и Н. Г. Семеновой были разработаны и экспериментально проверены методы восстановления повторения речи при акустико-мнестической афазии. Чтобы больные могли правильно повторять слова (серии слов и предложения), возникает задача организации их восприятия. Поскольку у этих больных снижен объем восприятия, то логопед находит для каждого больного доступную для него единицу восприятия. Это может быть слог, слово (внутри предложения). Слово (предложение) для восприятия подается разбитым на эти части, и больные должны многократно повторять его по частям. Позже части слова укрупняются, и в конце всей процедуры повторения оно подается целиком. Такая организация восприятия методом разбивки слов (предложений) на доступные для восприятия больным части приводит к положительному результату. В начале работы по этому методу вводится опора на соответствующую картинку (опора на смысл слова). Позже картинка заменяется графической записью слова (опора на значение слова) и в конце работы — без опоры на смысл и значение. Например, дается для повторения слово молоко. Перед больным лежит картинка — бутылка молока или доярка доит корову и др. Больному дается задание (серия операций): 1) прослушать слово молоко целиком, 2) посмотреть на картинку, 3) повторить часть слова «мо», 4) повторить «ло», 5) повторить «ко». Процедура повторяется 2-3 раза Затем первые два слога объединяются и делаются 2-3 повторения, затем повторяется целое слово молоко. Далее проводится ряд упражнений — запись слова, включение его в предложение с пропущенным словом и др.

при употреблении этого метода без опоры на картинки обращается внимание больного на значение слова, так как понимание в этом случае способствует увеличению объема восприятия и правильному повторению. Приведем пример. Больному предлагается повторить слово громкоговоритель:

"А-а! Это громко, громко!" "А! Понял, это радио. Это громко …​ го …​ воритель, громкоговоритель, радио, значит".

Мы видим, что применение этого метода приводит к восстановлению не только возможности повторения слова (фразы), его удержания в памяти, но и к пониманию его значения. Материалом для работы над восстановлением повторения и понимания слов служат слова средней длины, высокочастотные и знакомые больным. Фактор знакомости слова расширяет объем восприятия больного: знакомые даже длинные слова могут нередко повторяться уже после первого предъявления по частям из-за их знакомости, а следовательно, по причине понимания их значения.

Таким образом, работа над восстановлением зрительного восприятия и зрительных предметных образов, а также над восстановлением процесса повторения способствует восстановлению и процесса называния. Эти восстанавливаемые процессы, в свою очередь, служат основой для восстановления понимания речи и устной спонтанной речи. Феномен отчуждения смысла слов, вербальные парафазии исчезают по мере восстановления зрительной сферы, образов-представлений и восприятия, процессов называния и повторения речи.

На следующей, третьей стадии восстановление понимания речи становится уже специальной задачей. Эффективными методами на этой стадии являются следующие. Метод реконструкции текста (рассказа) из разрозненных смысловых частей. Процедура и приемы его реализации состоят в том, что больному даются 3—4 полоски бумаги, на которых напечатаны отдельные куски текста. Больной, прочитав каждый из них, должен составить рассказ. Но сначала этот метод проводится с опорой на серию последовательных картинок: больной составляет серию сюжетных картинок, а затем к каждой из них кладет соответствующий текст, и только после отработки этого он переходит ко второму этапу, который усложняется. Больному дастся сюжетная картинка, он должен выделить в ней смысловые куски и обозначить карандашом смысловую связь каждого из них стрелкой. После этого он складывает их в соответствии с последовательной связью в сюжетной картинке. И только после такой работы больного подводят к умению складывать текст из отдельных разрозненных кусков без опоры на картинки. (На оборотной стороне каждого текста стоит порядковый номер, который служит контролем правильности.)

Этот метод можно применять и для восстановления понимания фраз. Текст разрезается на отдельные фразы, и они даются больному разрозненно. Логопед ставит задачу составить рассказ сначала с опорой на серию картинок, а позже — с опорой на отдельную художественную сюжетную картинку, на которой больной должен выделить элементы, соответствующие фразам; в конце обучения больной должен уметь составить рассказ из разрозненных предложений. Материалом служат сначала ситуативные тексты, в которых события разворачиваются последовательно, а позже — описательные. События должны быть частотными (здесь должна учитываться субъективная и объективная частота встречаемости событий), известные больным, лексика — тоже частотной, грамматическое оформление — простым. Затем тексты и их лексико-грамматическая организация постепенно усложняются.

На этой же стадии полезна специальная работа и над восстановлением лексики, с целью преодоления парагнозий и вербальных парафазий. Для этого ведется работа над восстановлением точного значения каждого слова, его места в семантическом поле, его взаимосвязей с другими словами. Для решения этих задач полезна и весьма эффективна следующая система методов:

Упражнения для закрепления отработанных таким образом слов в различных смысловых связях — это прежде всего: 1) запись слов в соответствующей группе с вербальным обозначением этой группы, 2) составление таблиц из слов, попавших одновременно в разные группы, но по разным признакам, которые эти слова несут в себе, например,

Все описанные системы методов направлены на восстановление многозначности слов и их интравербальных связей и на их основе на восстановление устойчивости значения слов и понимания больным связи значения слова с определенным признаком предмета, который отражен в слове, и на понимание отнесенности слова по этому признаку к определенной группе (признак предмета — резать, значение слова — ножницы, группа — инструменты).

Этот вид работы протекает медленно, длительно, на небольшом количестве сначала частотных, а позже — и менее частотных слов. В качестве опоры сначала используются предметные картинки, позже — графическое изображение слов.

Только после тщательной отработки этих умений в речевой деятельности больных, умений оперировать со значением слова, переходят к восстановлению еще одной характеристики слова — его интравербальных связей. С этой целью применяется метод составления и записи сначала предложений, а позже — текстов с заданными 1-3 словами. После такой зрительно-речевой работы ее повторяют с той же группой слов в акустико-речевой сфере, когда больному на слух предлагаются две-три группы для классификации слов со слуха, а затем логопед (либо дается запись с магнитофонной лепты) читает ряд слов (медленно и четко), а больной после каждого услышанного слова должен показать пальцем, к какой группе он относит это слово. Вся работа проводится на небольшом (не более 2—3 десятков) объеме слов. Главная задача — восстановить у больных более четкое восприятие слова, умение отнести его к определенной группе, т. е. знание его места в зависимости от выделенного в нем признака. Это знание, в свою очередь, будет способствовать восстановлению более точного и четкого восприятия н понимания слова, т. е. преодолению парафазий и парагнозий. В целом эти умения ведут к восстановлению правильной устной разговорной речи и к более точному ее пониманию.

Описанная методика восстановления речи при акустико-мнестической афазии может быть дополнена и другими методами и приемами, но все они должны учитывать роль зрительных предметных образов, объема восприятия, интер- и интравербальных связей слова, связь значения слова с предметом для восстановления речи.

Понимание слова нарушается и при нарушении восприятия и непосредственного понимания сложных логико-грамматических структур речи; эти нарушения возникают при поражении теменно-затылочных отделов левого полушария мозга и составляют картину так называемой семантической афазии. Поражение указанных мозговых систем ведет к распаду сложного симультанного гнозиса, а на этой основе может нарушаться и восприятие сложных смысловых схем речи, что является центральным механизмом и центральным дефектом семантической афазии. В грубых случаях патологии поражение нижнетеменной области ведет наряду с пространственными расстройствами к явлениям астереогноза, нарушению схемы тела, конструктивной апраксии и первичной акалькулии. В менее грубых случаях мы имеем не выпадение этих функций, а лишь их дисфункцию, и тогда картина расстройства принимает более диффузный характер. За внешней сохранностью общего восприятия предметов и их соотношений скрываются дефекты восприятия тонких пространственно-геометрических отношений: больной начинает испытывать затруднения при восприятии отвлеченных координат пространства (например, географической карты) и сложных пространственных отношений (указание времени по часам, конструирование геометрических фигур из кубиков по образцу и др.). У этих больных теряется понимание разрядного строения числа, им становятся недоступны арифметические операции с переходом через десяток и т. д. Грубейшие расстройства той же природы обнаруживаются и в речи Больные с трудом понимают сложные грамматические конструкции, особенно конструкции творительного падежа, атрибутивные, конструкции с предлогами, обратимые и т. д.

Приведем пример. Больному с семантической афазией предлагается повторить и рассказать содержание предложений: Лист вяза дрожит на ветру. Больной: «Лист вязан дрожит на ветру. Что такое вязан, я не знаю, вязкое, что ли. Лист дрожит ветерком, а вот вязан?!» Лист вяза. «Лист вяза, а что это такое? Лист — это лист, а! вяз — это дерево, а вместе не знаю». «Гриб боровик едва виден из-под листа дубка. «Гриб боровик едва виден из листа дубка.» Что это значит? Где находится гриб? «Вот это я не понимаю». На ветке елки гнездо птицы. «Ветка елка…​ нет, ничего не понимаю».

Такие же дефекты больные обнаруживают и при понимании предложных конструкций. Педагог: Лампа висит над столом. Покажите, что выше, а что ниже. Больной: «Ну, лампа это на потолке, а стол вот тут, а что значит выше, висит и все». — Покажите карандашом окно. (Больной показывает отдельно окно и карандаш.) — Скажите, кто больше — слон больше мухи или муха больше слона. Больной: «Я не схватываю слова вместе, я не знаю, куда отнести какое слово. Вот муха больше слона — куда это больше, туда или сюда, вот в чем дело. Вы говорите, я слышу, а в толк не возьму. Муха, я знаю, маленькая, а слон большой».

Мы видим, что больной отлично понимает отдельные слова, их характеристики — большой, маленький, толстый, тонкий и т. д., однако симультанно воспринять смысл сравнительной конструкции не в состоянии. Все эти факты связаны с нарушением восприятия пространственных взаимоотношений предметов, что на уровне речи проявляется в дефектах понимания сложных грамматических конструкций, в которых отражены эти отношения между предметами.

Исходя из природы нарушений понимания речи при семантической афазии, нетрудно понять, что в ее восстановлении наиболее продуктивным может оказаться путь, обеспечивающий перевод этой функции с уровня непосредственного усмотрения значений грамматических конструкций, характерного для нормы, на уровень осознания совершаемых операций по их расшифровке. Для этого логопед должен развернуть нарушенный у больного целостный процесс понимания речи (в норме — мысленное совмещение деталей в одно целое), создавая серии последовательных операций, выполняемых с опорой на внешние средства и протекающих под контролем сознания. Работа по обучению пониманию логико-грамматической структуры речи начинается с преодоления основных, первичных дефектов пространственного гнозиса, лежащих в основе нарушений речи.

Восстановительное обучение начинается с простейших процессов узнавания нарисованных геометрических фигур путем сличения двух заданных образцов. Анализ фигур, направленный на восстановление умения находить одинаковые и неодинаковые в пространственном отношении элементы фигуры, помогает направить внимание больного на осознанное восприятие отношений предметов в пространстве.

От узнавания пространственных отношений переходят к заданиям, в которых требуется воспроизведение заданных фигур по образцу, сначала с помощью метода рисования (срисовывания), а позже методом активного конструирования заданных фигур из данных элементов (палочек, кубиков). Вся работа сначала ведется по рисованному образцу без концентрации внимания на специальных словах, обозначающих пространственные отношения (верх, низ, направо, налево и др.). Осознанное отношение к этим словам в связи с определенными действиями вводится позже, когда к образцу присоединяется и речевая инструкция (Положите палочку направо, а другую наверх и др.). Эти упражнения способствуют восстановлению анализа пространственных отношений и пониманию связи между определенным местом положения элемента конструкции в пространстве и речевым обозначением этого места пространства (верх-низ, внутрь-наружу и др.).

При этих же заданиях параллельно отрабатываются понятия меньше-больше, темнее-светлее и другие сравнительные понятия с опорой на взаимоотношения реальных предметов или элементов конструкций, которые выполняются больным.

После этих упражнений переходят к восстановлению осознания схемы своего тела, его положения в пространстве, осознания его связи и зависимости от элементов пространства. Здесь выполнение наглядных инструкций (рисованных схем передвижения больного в пространстве) сменяется выполнением рисованных схем с речевым обозначением направлений движения, а затем — выполнением среди движений в пространстве по речевой инструкции (Идите вперед. Поверните направо. Идите назад. Сверните налево. И др.).

Система разнообразных и многочисленных методов, приемов и упражнений, предусматривающих восстановление анализа соотношения предметов в пространстве и постепенный перевод Действия на речевой уровень, создает почву, на которой начинается восстановление процесса понимания речи, ее логико-грамматических структур. Это и является задачей второй стадин обучения, на которой основное внимание уделяется восстановлению понимания предложных и флективных конструкций наиболее глубоко нарушенных при данной форме афазии.

Восстановление понимания предлогов начинается с восстановления анализа пространственных отношений предметов с постепенным абстрагированием ог конкретных предметов с последующим обобщением и схематизированием этих отношений и переводом их на речевой уровень.

Обучение начинается с манипуляций с конкретными предметами в пространстве по заданному образцу (метод предмета в пространстве). Больной должен по заданному образцу расположить два предмета в пространстве (например, карандаш на тетради и др.); образец постоянно меняется, меняется и положение предметов, находящихся в распоряжении больного. Позже больной выполняет задания, в которых от него требуется активное вычленение из окружающей обстановки нескольких пар предметов, пространственное расположение которых соответствовало бы данному образцу. После ряда подобных упражнений переходят к этапу обобщения и схематизирования пространственных взаимоотношений предметов. С этой целью выполняются упражнения, в которых больной должен рисовать схемы расположения предметов относительно друг друга по конкретному образцу (образец: карандаш над тетрадью).

Позже выполняются операции нахождения нужных положений пар предметов по заданным схемам (в, около, над, под и др.). Только после такой развернутой системы методов, направленных на восстановление осознанного анализа отношений предметов в пространстве, переходят к выражению этих пространственных отношений предметов в речи.

На этом этапе обучения важно довести до сознания больных факт относительности пространственного расположения предметов, который требует учета по крайней мере двух моментов: с одной стороны, пространственное расположение предмета можно установить лишь при наличии другого предмета, а именно по отношению к нему, с другой — о каждой данной ситуации всегда один предмет (тот. положение которого в пространстве отыскивается) — главный, а второй предмет (относительно которого рассматривается положение в пространстве главного предмета) — второстепенный. Употребление некоторых предлогов (под и над, к и от и др.) находится в прямой зависимости от понимания этого фактора. Например, пространственные отношения двух предметов — стол — лампа — можно выразить в речи двояким образом: 1) 2) В первом случае главный предмет — лампа, а во втором — стол (рис. 6).

Целая серия упражнении проводится с целью дальнейшего осознания связи предлогов с определенными пространственными положениями предметов. Больные подписывают соответствующие предлоги под данными схемами и, наоборот, по данным предлогам создают нужные схемы, выражают в устной в письменной форме заданные пространственные схемы.

Очень полезны упражнения с сюжетными картинками, на которых изображены предметы в пространстве, положение их отмечается стрелками, которые обозначаются соответствующими предлогами, и, наоборот, вписанные в картинки предлоги больные должны обозначить соответствующими стрелками и т. д.

Все приобретенные таким образом знания переводятся на уровень абстракции от конкретных предметов. С этой целью выполняются упражнения с отвлеченными понятиями («поставить крест под кругом», «треугольник в квадрате» и т. д.).

Принципы восстановления, изложенные выше, сохраняются и при восстановлении понимания всех других логико-грамматических структур: обучение идет от восстановления пространственных взаимоотношений предметов с постепенным переводом действия на речевой уровень.

Как первая, так и вторая стадии обучения обеспечивают создание основы для восстановления понимания тех логико-грамматических конструкций, связь которых с восприятием пространственных отношений не бросается в глаза, но тем не менее имеет место. Поэтому восстановление понимания таких речевых конструкций, как атрибутивный родительный падеж, сравнительные конструкции и др., начинается сразу на речевом уровне, но лишь после и на основе восстановления процесса анализа реальных пространственных отношений. Задачей здесь является восстановление осознанного анализа отношений и связей между словами внутри фразы. Осознанное отношение к грамматической структуре высказывания создает условия для восстановления понимания речи.

Обнаружить и уточнить связи и отношения слов во фразе можно методом постановки соответствующих вопросов к каждому слову внутри фразы. С этой целью больного обучают сначала выполнению серии операций, которые постепенно приводит его к пониманию взаимоотношений слов в предложении. Больного учат разбору предложения по частям предложения, опираясь на их смысловую роль в нем, и только потом связывают смысловую роль слова в предложении с его грамматической формой: 1) сначала больным выделяется главное слово в предложении, объект, о котором идет речь; 2) затем выделяется слово, обозначающее действие предмета; 3) затем слова, определяющие главный предмет со стороны его качеств, и т. д. Эти разборы помогают больному понять смысловые связи внутри предложения.

После этого поочередно опускаются отдельные слова предложения, без которых мысль, выраженная в нем, остается незаконченной и даже непонятной. Это метод дефицита, или незаконченности, информации. Например, больному устно сообщается: «…​интересную лекцию прочитал сегодня». Больной невольно спрашивает: «Кто?» Тогда его внимание фиксируется на этом вопросе, предложение записывается и записывается этот возникший вопрос над соответствующим словом и т. д. Затем проводится серия упражнений, в которых объединяется смысловой и грамматический (по частям предложения) разбор предложения, предлагаются упражнения, в которых от больного требуется составить предложение, соответствующее заданным связям между словами. Для этого задается конструкция фразы с помощью взаимосвязанных вопросов кто?, что сделал?, чем?, что? (Мальчик нарисовал красками корабль).

Подобная работа облегчает восстановление понимания таких сложных конструкций, как атрибутивный родительный падеж. Здесь также необходимо сначала провести смысловой, а потом грамматический анализ с постановкой нужных вопросов к отдельным словам конструкции, а также развертывание этой конструкции, дополняя ее словом, уточняющим смысл и взаимоотношения между данными словами фразы. Процесс понимания такого рода грамматических конструкций принимает осознанный и развернутый характер. Приведем пример: больному дана грамматическая задача: «Брат отца. Ответьте — это кто?» — и предлагается следующая программа действий, состоящая из серии операций, последовательное выполнение которых приводит к пониманию значения этой грамматической конструкции.

Ответьте устно и письменно на следующие вопросы:

Описанная методика входит в систему методов для восстановления понимания и других сложных логико-грамматических конструкций речи.

Восстановительное обучение, направленное на внутрисистемную перестройку нарушенной речи путем перевода ее с одного уровня реализации на другой, более высокий, осознанный и произвольный, является продуктивным при данной форме афазии.

Подведем итоги.

Научный подход к методам восстановительного обучения выдвигает на одно из первых мест по важности разработку такой методики, которая позволила бы оценить динамику восстановления речи при афазии.

Долгое время, вплоть до наших дней, эффективность восстановления речи при афазии не измерялась с помощью методов, которые позволили бы оценить динамику речи, эффективность применяемых методов, влияние тех или других факторов на восстановление речи, и оценивалась субъективно. За словами «хорошее» или «плохое», «без динамики» не стояло ни количественного, ни качественного измерений. Практика восстановительной работы нуждается в таких методиках, которые позволили бы измерить эффективность восстановления речи и оценить эффективность применяемых методов восстановительного обучения. Такая методика может обеспечить и возможность сравнительного анализа эффективности применяемых методов, качественный и количественный анализ как дефекта, так и эффекта его преодоления, позволит обнаружить разные степени выраженности афазии, а также различную динамику разных видов речи.

Методика нейропсихологического обследования А.Р. Лурии может успешно служить и в целях количественной оценки дефектов, и в целях оценки динамики восстановления, однако использование этой методики в целях измерения динамики речи при афазии затруднительно по двум основаниям — из-за большого количества проб и из-за возможности субъективной оценки, так как она требует от исследователя высокой квалификации и большого клинического опыта.

Потребность практики восстановительной работы в таких методах отразилась в попытках некоторых исследователей стандартизировать методику А. Р. Лурии (В. Я. Репин, 1974; И. А. Лойко, 1974, и др.). Однако для этих работ характерно отсутствие строгой научной обоснованности выбора проб, недостаточная разработанность критериев подбора методического материала, неоднозначность и малая дифференцированность критериев ответов испытуемых.

Автором с сотрудниками также была предпринята попытка создания такой методики. Современные данные психологии и нейропсихологии о речи, механизмах и закономерностях ее нарушения при афазии выдвигают ряд требований к методике оценки динамики речи в процессе ее восстановления. Разработанная нами методика включает пробы (тесты), учитывающие: 1) форму афазии, 2) центральные механизмы нарушения речи при каждой форме афазии по классификации А. Р. Лурии, 3) центральные ее симптомы (дефекты), 4) степень ее выраженности. Эта методика способна: а) выявлять разные уровни нарушения речи, сенсомоторный и семантический, б) оценивать состояние речи (и ее динамику) на уровне слова, фразы, высказывания. К методике подобран специальный вербальный материал, учитывающий разные его параметры и соответствующий разным уровням организации речи.

Для устной экспрессивной речи — это частотность, его звуковая сложность и длина слова, грамматическая сложность и длина фразы и др. Для измерения изменений устной импрессивной речи вербальный материал варьируется с учетом его ситуативности, частотности слов, объема стимула, объема поля выбора (вербального и картиночного поля), грамматической сложности предъявляемого больным стимула и др. Методика отвечает и некоторым целям удобства и легкости ее практического использования. Она состоит из набора необходимых и достаточных проб, из достоверного и простого способа обработки материала. Методика оценки речи при афазии внедрена в широкую практику нейропсихологической реабилитации больных с афазией и является весьма эффективной и надежной.

Методика решает задачи объективной количественной оценки состояния и динамики речи при афазии на основе качественного анализа дефекта. Она направлена прежде всего на решение центральной задачи — на оценку динамики речи в процессе восстановительного обучения. С ее помощью можно точно измерить количественную сторону и дать качественный анализ восстановления, ответить на ряд важнейших вопросов» касающихся восстановления речи при афазии:

Основной задачей восстановительного обучения больных с афазией и их реабилитации является восстановление коммуникативной функции речи. Коммуникативные возможности проявляются не только в способности построения речевого сообщения, но и в способности восприятия и понимания услышанного сообщения. Поэтому указанная методика включает тесты на экспрессивную речь (диалог, называние предметов н действий, составление фраз, составление рассказа) и на импрессивную (понимание обращенной речи в диалоге, понимание значения слов, обозначающих предметы и действия, понимание фразовой речи — отдельных фраз и текста). Отбор тестов учитывает не только современные представления о речи и роли отдельных ее форм для коммуникации, но и новые данные об афазии. Тесты и речевой материал подобраны таким образом, чтобы они могли отражать состояние и динамику речи при разных формах афазии и степени ее выраженности. В связи с последним в методике имеют место тесты, отличающиеся по сложности, пробы ранжированы по трудности.

Способ оценки. Критерии для количественной оценки данных, полученных при обследовании с помощью этой методики, разработаны на основе:

Для полноты оценки характера и выраженности дефекта, динамики его обратного развития, учета факторов, лежащих в основе нарушения и т. д., было взято достаточное количество заданий. Было условно принято, что максимальный балл, получаемый больным за выполнение той или иной пробы, равен 30, что соответствует максимальному количеству заданий в некоторых пробах. Исходя из этого, высчитывается максимальная оценка, выставляемая испытуемому за выполнение каждой пробы, входящей в тест. Так, при оценке называния предметов больной получает по 1 баллу за правильный ответ, если же он называет все 30 предметов, то набирает максимальную оценку по этому тесту — 30 баллов. При оценке умения составления предложений по картинкам за выполнение каждой пробы ставится уже 2 балла, что в сумме при выполнении 15 проб дает высший балл — 30.

Хотя для простоты подсчета удобнее была бы такая система оценок, где каждый ответ расценивался бы как правильный или неправильный, авторами выбрана более гибкая система. Введена промежуточная между 0 и высшим баллом оценка, выставляемая за определенные отклонения от нормы. Это было сделано для того, чтобы обнаружить и учесть все качественное многообразие выполнения проб больными с афазией. Критерии для количественной оценки выработаны на основании представлений о характере нарушений речи при афазии, к которым приводит выпадение различных факторов, и на основании анализа ошибочных ответов, полученных при апробации методики.

Рассмотрим конкретно, какие оценки ставятся за выполнение заданий каждого теста.

Предлагаемый способ оценки рассказа достаточно условен и, возможно, потребует дальнейшей доработки, однако он является достоверным и выполняет нужные задачи.

Оценки за понимание вопросов диалога. Максимальная оценка 3 балла ставится при адекватном по смыслу (возможно, жестовом) ответе. В некоторых случаях при тестировании неговорящих больных возможны такие ответы, которые не позволяют с уверенностью утверждать, что больной полностью адекватно воспринял вопрос, тогда испытуемый получает 1,5 балла. При неадекватном ответе испытуемый получает «0».

Оценки за понимание значения слов, обозначающих предметы или действия. Максимальная оценка за выполнение каждого задания «1». Она ставится за правильный показ картинок в нужном порядке при однократном предъявлении слов на слух.

Оценка снижается до 0,5 балла, если больной показывает предметы в порядке, не соответствующем данной серии слов, и не может исправить ошибку даже при указании на нее, а также если картинки показаны верно, но со второго предъявления слов. В остальных случаях ответ оценивается «0».

Оценки за понимание фраз и инструкций. Максимальная оценка ставится, если больной нашел нужную картинку (2 балла) или выполнил требуемое действие (3 балла). При грубом нарушении понимания допускается повторное предъявление фразы или инструкции, однако в этом случае за правильную реакцию при предъявлении фразы ставится 1 балл, инструкции — 1,5 балла. В остальных случаях ответ оценивается «0».

Таким образом, резюмируем некоторые основные принципы оценки ответов (выполнения заданий) больных: правильные по форме, адекватные по смыслу ответы оцениваются максимальным баллом (от 3 до 1, в зависимости от задания, т. е. от количества заданий в каждом тесте), неадекватные по смыслу или грубо искажающие смысл ответы оцениваются нулем (0). Максимальный балл выставляется и при самостоятельной коррекции ошибок. Промежуточная оценка (между максимальной и нулевой) ставится в случае повторного предъявления задания, при ответах, не грубо искаженных.

Ниже приводится образец протокола оценки речи больного с афазией.

Дата: I обследование — 13.V.76 (до курса восстановительного обучения).
II обследование — 23.VI.76 (после курса восстановительного обучения).
Форма афазии: комплексная моторная афазия.
Дата заболевания: V.72.
Год рождения: 1949.
Образование: среднетехническое.
Клинический диагноз: постэкламптическнй синдром с геморрагией в левое полушарие.

Мы описали оценки динамики речи при афазии, которая может быть применена как для оценки исходного состояния речи в зависимости от формы афазии и степени ее выраженности, так и для измерения ее динамики и эффективности ее восстановления, может обеспечить и анализ влияния различных факторов и методов на эффективность восстановления. Эта методика преодолевает практически неизбежную субъективность оценки состояния и динамики речи за счет совмещения возможности количественного и качественного анализа дефекта и эффекта восстановления. Данная система методов позволяет проанализировать: а) характер нарушения экспрессивной и импрессивной речи при афазии; б) количественно оценить степень выраженности дефекта; в) динамику его обратного развития. С помощью этой методики удается экспериментальным путем выделить факторы, влияющие на афазию — как на ее формирование, так и на преодоление.

До настоящего времени не сложилось единого мнения как по вопросу о самих факторах, так и об их влиянии на динамику восстановления речи при афазии. Если отечественные исследователи отводят большую роль специальному восстановительному обучению для эффективности восстановления речи при афазии, то многим зарубежным авторам свойственны пессимистические взгляды на вопрос о значении специального обучения в реабилитации больных с афазией. В связи с этим ряд исследователей выдвигает задачу не преодоления дефекта, а приспособления к нему. До сих пор остается малоизученным целый ряд важнейших вопросов, от решения которых зависит выбор правильного и наиболее эффективного пути и методов восстановления речи. Одним из таких вопросов является роль формы афазии в восстановлении речи. По этому вопросу исследователи разделились на две группы; одна из них считает, что эффективность восстановления речи не зависит от формы афазии (Э. С. Бейн. 1964; О. Настев с соавт., 1967), другая группа связывает эффективность восстановления с формой афазии (А. Р. Лурия, 1977; Л. С. Цветкова, 1962, 1972, 1985; М. К. Шохор-Троцкая, 1972; Vignolo, 1964; Godfrey и др., 1972, и др.). Одни из них считают, что лучший прогноз имеет место при сенсорной афазии (А. Р. Лурия, 1947; Vignolo, 1964), другие приводят данные в пользу моторных форм афазии.

Недостаточно изученным остается и вопрос о роли этиологии в преодолении афазии. Здесь общим является мнение о лучшем прогнозе восстановления при травматическом поражении мозга по сравнению с сосудистыми заболеваниями. Так, А. Р. Лурией было показано, что при травматических поражениях мозга имеет место значительно больший процент афазий преходящего характера в инициальном периоде по сравнению с афазией сосудистого происхождения. Вместе с тем специально организованное восстановительное обучение, по данным Э. С. Бейн (1964), в 74% случаев позволяет получить положительные результаты и при афазии, развившейся вследствие нарушения мозгового кровообращения.

Литературные данные, а также наша собственная клиническая практика указывают на важность в восстановительном обучении еще одного фактора — сроков начала обучения. Ряд данных литературы указывает на необходимость раннего начала восстановительного обучения, которое может предотвратить появление патологических симптомов и направить восстановление по более рациональному пути (Э. С. Бейн, 1964; Л. С. Цветкова. 1972; М. К. Шохор-Троцкая, 1973; Vignolo, 1964, и др.).

Таким образом, литературные данные и клиническая практика указывают как на важность этого вопроса, так и на малую его изученность. Автором совместно с сотрудниками было проведено выделение и экспериментальное изучение влияния различных факторов на восстановление речи при афазии (Л. С. Цветкова, Н. М. Пылаева, 1981, и др.).

На основании литературных данных и опыта практической работы были выделены следующие факторы, оказывающие влияние на динамику восстановления речи: 1) специальное обучение, 2) форма афазии, 3) степень выраженности речевого дефекта, 4) давность заболевания, 5) этиология заболевания, 6) возраст больного. Было проведено исследование динамики восстановления речи у 134 больных с различными формами афазии и разной степенью выраженности речевого дефекта. Ряд больных, поступавших для восстановления повторно, обследовались неоднократно (до 6 раз). Форма афазии определялась по методике нейропсихологического обследования больных с нарушениями высших психических функций, разработанной А. Р. Лурией (1969). С помощью методики оценки нарушения и восстановления речи при афазии определялась степень выраженности речевого дефекта; все больные обследованы в резидуальном периоде болезни (не менее 0,5 года от начала заболевания).

Обнаружено, что решающее значение в восстановлении речи при афазии принадлежит направленному восстановительному обучению, опирающемуся на психологически обоснованную систему методов восстановления. За цикл восстановительного обучения, который длился 6 недель в условиях стационара, у всех больных отмечалась положительная динамика восстановления речевых процессов. Средняя величина приращения в оценках у больных составила 26,7 балла (разброс в оценках от 3,5 до 61 балла). У 34 больных, которые поступали для прохождения курса восстановительного обучения неоднократно, динамика обратного развития речевых дефектов прослежена в течение длительного периода. При повторных поступлениях этих больных были проанализированы те спонтанные изменения, которые претерпевали устная речь и понимание речи за истекший период.

По нашим наблюдениям, спонтанные изменения в речи больных не были столь значительными в сравнении с той положительной динамикой, которая отмечалась за курс восстановительного обучения. В отдельных случаях можно было отметить улучшение одной из сторон устной экспрессивной или импрессивной речи. В большинстве случаев нарушения речи оставались на том же уровне или наблюдались отрицательные сдвиги.

Для изучения влияния факторов формы афазии и степени выраженности речевого дефекта были выделены три группы больных, по 24 человека в каждой, по формам нарушения речи и локализации.

При изучении влияния фактора «форма афазии» было обнаружено отсутствие влияния этого фактора на эффективность восстановления речи при афазии в целом. Однако такое влияние обнаружилось на динамике отдельных сторон речи — экспрессивной и импрессивной. Экспрессивная речь лучше восстанавливается при моторных формах афазии.

Изучение влияния фактора «степень выраженности афазии» на эффективность восстановления речи позволило обнаружить зависимость экспрессивной и импрессивной речи от степени выраженности их нарушения к началу курса восстановительного обучения.

Определенная закономерность восстановления речи у больных с афазией различной степени ее выраженности была выявлена при анализе корреляции оценок, полученных у 134 больных с афазией при двух обследованиях — до и после восстановительного обучения. Значительная положительная динамика отмечается в группе больных со средней степенью выраженности нарушения речи (интервалы в баллах от 90 до 230). Больные с грубой (до 90 баллов) и легкой (свыше 230 баллов) степенью выраженности нарушения речи продвинулись за цикл занятий менее значительно. Эти данные согласуются с данными исследований А. Р. Лурии (1948) и Л. С. Цветковой (1972), в которых указывается на то, что в случае грубой выраженности нарушения речи за небольшой курс занятий (1,5 месяца в нашем случае) у больных лишь намечается тенденция к улучшению отдельных речевых процессов; у больных же с легкой степенью выраженности дефектов речи нарушение касается сложноорганизованных речевых процессов и более высоких уровней организации речи, которые формируются более поздно и поддаются коррекции труднее и позднее.

Для прогноза восстановления речи при афазии и для решения вопросов адекватной восстановительной терапии имеет большое значение ее этиология. Это положение получило подтверждение при анализе динамики восстановления речи в процессе обучения в двух группах больных — с последствиями черепно-мозговой травмы и последствиями нарушения мозгового кровообращения в резидуальном периоде болезни. Анализ динамики восстановления речи в этих двух группах показал, что более успешно цикл восстановительного обучения прошел в группе больных с последствиями черепно-мозговой травмы. В этой группе больных средняя величина приращении в оценках была 32,8 балла, а в группе с сосудистой этиологией — 28,5 балла.

Исследование влияния фактора давности заболевания на успешность восстановления речи у 89 больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения показало прежде всего, что положительная динамика в процессе восстановительного обучения имела место в группах больных с различной давностью заболевания, т. е. была установлена важность прежде всего применения адекватных методов восстановления речи при афазии, которое и приводит к положительному результату из различных стадиях заболевания. Вместе с тем наиболее эффективным курс восстановительного обучения оказался для больныx, занятия с которыми проводились в период от 0,5 до 1 года от начала заболевания в сравнении с больными, у которых от начала заболевания прошло более длительное время. Необходимость раннего начала занятий подчеркивалась рядом афазиологов (Э. С. Бейн, 1962; В. М Коган, 1962; М. К. Шохор-Троцкая, 1972; Л. С. Цветкова, 1962, и др.); приведенные данные подтверждают эту точку зрения.

Исследование роли возраста больного в успешности восстановительного обучения обнаружило положительную динамику у больных разных возрастных групп, однако наибольший эффект восстановления речи получен в группе больных молодого возраста (см. табл. 1).

Таким образом, полученные в исследовании данные показали, что решающее значение для восстановления нарушенной функции принадлежит направленному восстановительному обучению. В этих условиях отмечается положительная динамика восстановления речи у больных с различной этиологией и давностью заболевания, разных возрастных групп и с разной степенью выраженности речевого дефекта. Каждый из рассмотренных факторов оказывает определенное влияние на эффективность восстановления речи. Наиболее успешно курс восстановительного обучения проходил у больных с травматической этиологией, на более ранних этапах болезни и более молодого возраста. Анализ результатов показал также, что в целом с примерно равным успехом проходил курс восстановительного обучения у больных с различными формами афазий. Однако фактор формы афазии оказывал влияние на восстановление экспрессивной и импрессивной речи. Различной эффективностью характеризовался процесс восстановления у больных с различной степенью выраженности речевого дефекта. Перспектива исследования этого вопроса должна идти в направлении экспериментального изучения влияния на эффективность преодоления афазии таких факторов, как личность больного, изменения в эмоционально-волевой сфере, формы и методы обучения.

В ряде других исследований также была показана значимая роль направленного рационального восстановительного обучения. Многих исследователей и практиков-реабилитаторов интересовал вопрос о возможностях спонтанного восстановления речи (А. Р. Лурия, 1948; J. Sarno, 1971; A. Halland, 1979Л. С. Цветкова, 1981, 1985; A. Baska, 1982). Некоторые исследователи высказывались в пользу спонтанного восстановления речи, другие полностью отрицают этот путь восстановления речи. В исследовании, посвященном проблемам спонтанного восстановления речи, проведенном Л. Оливой и Л. С. Цветковой (1985), получены важные данные как для теории проблемы путей восстановления речи при афазии, так и для практической работы. В работе исследовались больные с афазией в течение одного года после начала заболевания. Было показано, что спонтанное восстановление речи практически отсутствует. Имеет место незначительная динамика речи, но она нестабильна: незначительная положительная динамика замещается на следующем этапе отрицательной, и наоборот. Оказалось, что если спонтанная компенсация дефектов и возможна, то она возникает лишь на ранних этапах после начала заболевания, и эта возможность исчерпывается в течение первых шести месяцев. Позже наступает отрицательная динамика или она полностью отсутствует. Отсюда следует, что восстановительное обучение нужно начинать не позже чем через шесть месяцев после начала заболевания, на фоне активных компенсаторных перестроек.

Сравнительный анализ спонтанной динамики речи с результатами восстановительного обучения, проведенный авторами исследования, показал, что восстановительное обучение является единственным средством преодоления дефекта и реабилитации больных. Спонтанное восстановление речи при органических локальных поражениях мозга отсутствует, а замещается лишь незначительными компенсаторными перестройками, нередко отрицательными для дальнейшего восстановления функций.

Подведем итоги.

Письмо — это сложный психический процесс, который в любых психологических классификациях обычно включается в речь, имеющую разные виды и формы. Письменная речь является одним из видов речи, наряду с устной и внутренней, и включает в свой состав письмо и чтение.

История развития письма показывает, что письменная речь является собственно «искусственной памятью человека» и возникла она из примитивных мнемонических знаков.

В какой-то период истории человечества люди начали записывать информацию, свои мысли некоторым постоянным способом. Способы менялись, а цель — общение, сообщение, запоминание — оставалась неизменной. Но если начало человечества считают с употребления огня, то границей, разделяющей низшую и высшую формы существования человечества, надо считать возникновение письменной речи. Завязывание узелка на память и было одной из самых первичных форм письменной речи. Начало развития письма упирается во вспомогательные средства. Так, в Древнем Перу для ведения летописей, для сохранения сведений из жизни государства и др. были широко развиты условные записи, так называемые «квипу».

Сначала люди придумали символы — зарубки на дереве, рисунки, т. е. пиктограммы, путем упрощения, а затем и обобщения превратившиеся в идеограммы, которые собственно и являются началом письма. Впервые оно было создано ассирийцами. Этот способ письма наглядно символизировал идею. Позже идеограммы превращаются в комбинацию знаков-букв, т. е. в силлабическое (слоговое) письмо, созданное в Египте. И только после этой длительной истории развития записи мыслей, идей, информации появляется алфабетическое (от греческих букв α и β) письмо, в котором один буквенный знак обозначает один звук; это письмо было создано греками.

Итак, мы видим, что развитие письма шло в направлении удаления от образности и приближения к речи. Сначала письмо исторически развивалось независимо от устной речи, и только позже оно стало опосредоваться устной речью.

Современная письменная речь носит алфабетический характер, т. е. звуки устной речи обозначаются определенными буквами; правда, такое соотношение (звук-буква) имеет место не во всех современных языках. Например, в английском языке или в греческом и турецком устная модальность речи весьма отличается от письменной. Уже этот факт говорит о сложных взаимоотношениях письма и устной речи: они тесно связаны между собой, но их единство включает и существенные различия. На связь письма с речью указывают и А. Р. Лурия, Б. Г. Ананьев, Э. С. Бейн, Р. Е. Левина, О. П. Кауфман и др.

Еще в XIX в. некоторые классики неврологии рассматривали письмо как оптико-моторный акт, а расстройства его — как утерю оптико-моторных актов, т. е. как нарушение связей между центром зрения, моторным центром руки и центрами образования слов. Такое понимание письма далеко уводило его от речи.

Современная психология рассматривает письмо как сложную осознанную форму речевой деятельности, имеющей как общие, так и отличительные характеристики. Исследования показали, что процессы письма и устной речи различаются по многим параметрам: по происхождению, способу формирования. способу протекания, психологическому содержанию, функциям. Так, устная речь возникает на 2-м году жизни, а письмо формируется на 5—7-м году; устная речь возникает непосредственно в процессе общения со взрослым, а письменная речь формируется сознательно, в процессе осознанного обучения.

Способы возникновения и развития письма с самого начала выступают как осознанные действия, и только постепенно письмо автоматизируется и превращается в плавно протекающий навык. Этим оно отличается от устной речи, формирующейся непроизвольно и протекающей автоматизированно.

На ранних этапах овладения письмом каждая отдельная операция является изолированным, осознанным действием. Написание слова распадается для ребенка ка ряд задач: выделить звук, обозначить его соответствующей буквой, запомнить ее, написать. По мере развития навыка письма психологическая структура его меняется. Отдельные операции выпадают из-под контроля сознания, автоматизируются, объединяются и превращаются в моторный навык, обеспечивающий в дальнейшем сложную психическую деятельность — письменную речь.

Наиболее четкие различия устной и письменной речи обнаруживаются в психологическом содержании этих процессов. С.Л. Рубинштейн, сравнивая эти два вида речи, писал, что устная речь прежде всего ситуативная. Ситуативность реализуется, во-первых, в разговорной речи при наличии общей ситуации, которая создает контекст, внутри которого передача и прием информации упрощаются. Во-вторых, устная речь имеет ряд эмоционально-выразительных средств, помогающих коммуникации, более точной и экономной передаче и приему информации; суперфиксы — жесты, мимика, паузирование — также создают ситуативность устной речи. В-третьих, в устной речи есть целый ряд неформализуемых средств, которые зависят от мотивационной сферы и прямо или косвенно представляют собой проявление активности — общей и вербальной. Письменная речь — это особый речевой процесс, это речь-монолог, осознанный и произвольный.

Л.С. Выготский писал, что письменная речь, имея тесную связь с устной речью, тем не менее в самых существенных чертах своего развития нисколько не повторяет историю развития устной речи. «Письменная речь не есть также простой перевод устной речи в письменные знаки, и овладение письменной речью не есть просто усвоение техники письма».^[34]

Письменная речь для своего развития требует абстракции. По сравнению с устной речью она вдвойне абстрактна: во-первых, ребенок должен абстрагироваться от чувственной, звучащей и произносимой речи, во-вторых, он должен перейти к отвлеченной речи, которая пользуется не словами, а представлениями слов. То, что письменная речь мыслится, а не произносится, представляет одну из главных отличительных особенностей этих двух видов речи и существенную трудность в формировании письменной речи.

Мотивы письменной речи также возникают позже, и сами они более абстрактны и интеллектуалистичиы. Создать мотивы для письма у ребенка очень трудно, так как он прекрасно без письма обходится.

Письменная речь имеет ряд психологических особенностей:

Письменная речь — «алгебра речи, наиболее трудная и сложная форма намеренной и сознательной речевой деятельности».^[35]

Итак, первостепенное значение для овладения письменной речью имеет осознание собственной речи и овладение ею. И наконец, имеются различия и в функциях письменной и устной речи (если говорить о функциях в обобщенном виде).

Такая характеристика письма дает возможность рассматривать устную и письменную речь как два уровня в пределах лингвистической и психологической иерархии. X. Джексон, английский невролог XIX в., считал письмо и понимание написанного как манипулирование «символами символов». Использование устной речи, по Л. С. Выготскому, требует первичных символов, а письмо — вторичных. Поэтому можно предположить, что письмо будет нарушаться чаще и грубее, поскольку это более поздняя и сложная функция.

Подведем краткие итоги, касающиеся сравнительного анализа письменной и устной речи. Письменная речь:

Контекстная речь сама себя порождает, активизирует, контролирует, пользуясь методом перебора средств; не имеет дополнительных средств, которые бы сделали ее более экономичной с той же степенью точности, поэтому она использует стратегию перебора средств (лексических, синтаксических, фонетических);

Перейдем к анализу психологической структуры письменной речи. Психологическая структура письма весьма сложна.

Первым и основным компонентом процесса письма является звуковой анализ слова, предполагающий умение выделять отдельные звуки из звучащего слова и превращать их в устойчивые фонемы. Вторым компонентом, входящим в процесс письма, является операция соотнесения каждого выделенного из слова звука с соответствующей ему буквой. Наконец, третьим звеном является перешифровка зрительного представления буквы в адекватные ей графические начертания, осуществляемые серией последовательных движений.

Психологическая структура письма была бы неполной, если бы мы не указали на психофизиологическое содержание основных выделенных нами звеньев.

Известно, что психофизиологической основой речи и речевых процессов является совместная работа слухового н речедвигательного анализаторов. Именно поэтому полноценный анализ звучащего слова требует участия и кинестетических механизмов. Кроме того, анализ слова, помимо выделения и уточнения звуков на основе акустических и кинестетических афферентацнй, предполагает еще и операцию установления последовательного порядка звуков в слове. И этого оказывается недостаточно. Необходимо еще и удержать в кратковременной памяти выделенные звуки. Только после этого выделенный из слова и уточненный звук может быть перешифрован в букву. В этом звене принимает участие процесс зрительного восприятия и восприятия пространства и пространственных отношений.

Мозговая основа письма весьма сложна. Естественно, что такой сложный процесс требует совместной работы не одного, а ряда участков мозга.

Психологический уровень реализуется за счет работы лобных отделов мозга—передне-задне- и медио-базальных отделов лобной области коры головного мозга.

Психофизиологический уровень обеспечивается совместной работой заднелобных, нижнетеменных, височных, задневисочных, переднезатылочных отделов (зона tpo).

Лингвистический уровень, на котором происходит выбор языковых средств (нужных звуков, слов, синтаксиса), зависит от совместной работы передней и задней речевых зон, обеспечивающих синтагматику и парадигматику речи.

Совместная работа всех этих морфологических образований мозга и составляет мозговую основу процесса письма.

В функциональную систему, обеспечивающую нормальный процесс письма, входят различные участки коры левого полушария мозга и различные анализаторные системы (акустическая, оптическая, моторная и др.), причем каждая из них обеспечивает нормальное протекание лишь одного какого-либо звена в структуре письма, а все вместе — нормальные условия для осуществления сложного целостного процесса письма. Психофизиологической основой письма и является совместная работа этих анализаторных систем.

Таким образом, письмо нельзя отнести либо только к речи, «ибо к процессам зрительного восприятия и моторики. Письмо является сложным психическим процессом, включающим в свою структуру как вербальные, так и невербальные формы психической деятельности — внимание, зрительное, акустическое и пространственное восприятие, тонкую моторику руки, предметные действия и др. Поэтому его расстройство носит системный характер, т. е. письмо нарушается как целостная система, целостный психический процесс.

Несформированность письма у детей (или трудности его формирования в начальной школе) также носит системный характер, однако если у взрослых больных в основе системного нарушения письма, как правило, лежат дефекты одного какого-либо психического процесса, почти всегда элементарного (за исключением комплексных форм аграфии), то у детей механизмы нарушения чаще всего комплексные и могут лежать в сфере не только элементарных психических процессов (моторики, графо-моторных координаций, нарушения звукового анализа и синтеза и т. д.), но и в сфере высших психических функций — в нарушении общего поведения, несформированности личности, внимания, абстрактных форм мышления и т. д. «…​К началу обучения письменной речи, — пишет Л. С. Выготский, — все основные психические функции, лежащие в ее основе, не закончили и даже не начали настоящего процесса своего развития; обучение опирается на незрелые, только начинающие первый и основной циклы развития психические процессы…​ незрелость функций к началу обучения — общий и основной закон…​».^[36] Тем не менее аграфию у детей нередко рассматривают как только речевое нарушение, и методические разработки вследствие этого заблуждения зачастую носят только вербальный характер.

Письменная речь играет значительную роль в развитии ВПФ. Ребенок научается в школе, в частности благодаря именно письменной речи и грамматике, осознанию своих действии, произвольному оперированию собственными действиями и умениями, поскольку письмо переводит ребенка из плана бессознательных действий в действия произвольные, намеренные и сознательные. Некоторые исследования последних лет показали тесную связь трудностей формирования письма у младших школьников не столько с недоразвитием речи, сколько с несформированностью невербальных форм психических процессов — зрительно-пространственных представлений, слухо-моторных и оптико-моторных координации, общей моторики, с несформированностью процесса внимания, а также целенаправленности деятельности, саморегуляции, контроля за действиями; к этому времени недостаточно сформированы и мотивы поведения ребенка. В психологии формирования письма сформулированы некоторые психологические предпосылки становления этого вида речи, нарушение (или несформированность) которого приводит к различным формам аграфии как у детей, так и у взрослых при локальных поражениях мозга:

На ранних этапах овладения письмом каждая отдельная операция является изолированным, осознанным действием. Написание слова распадается для ребенка на ряд задач: 1) выделить звук, 2) обозначить его соответствующей буквой, 3) запомнить ее, 4) начертить, 5) проверить правильность. По мере развития письма психологическая и психофизиологическая структура навыка меняется, отдельные операции выпадают из-под контроля сознания, автоматизируются, объединяются и превращаются в сложную деятельность — письменную речь.

Обязательное участие в формировании письма всех описанных предпосылок, а также всех звеньев структуры письма и в дальнейшем осуществлении этого процесса особенно четко прослеживается при его патологии.

В работах многих авторов отмечается необходимость сохранности указанных звеньев для нормального осуществления процесса письма. Так. Р. Е. Левина и Р. М. Боскис указывают на необходимость сохранности для письма слухового анализа как полноценного умственного действия. Исследования А. Р. Лурии, Л. К. Назаровой, М. Н. Кадочкина, А. Н. Соловьева, Э. С. Бейн, Р. Е. Левиной и других указывают на не менее важную роль и необходимость сохранности артикуляторного кинестетического анализа звуков, с одной стороны, и уточнения места каждого звука в словах — с другой. В работах А. Р. Лурии, Ж. И. Шиф, О. И. Кауфман и других говорится о необходимости сохранности зрительных и мнестнческих процессов, а также и сохранности восприятия пространства.

Письмо существует в разных формах — слуховое (диктант) и списывание, самостоятельные активные письменные изложения и сочинения. В двух последних формах письмо выступает не столько как сенсомоторный акт, сколько как сложная речевая деятельность, т. е. как письменная речь, протекающая на более высоком уровне и требующая участия уже более сложных областей коры мозга.

Письмо можно разделить и по степени автоматизации протекания тех или других его форм: автоматизированные его формы, протекающие с наименьшим контролем со стороны сознания,— это идеограммное письмо. Списывание, диктант и тем более письменное изложение и сочинение протекают всегда под контролем сознания.

Расстройства письма начали изучаться позже, чем афазии, однако первые упоминания о них имеются уже в 1798 г., затем появляются в 1829 г. в наблюдениях С. Джексона из Пенсильвании, в 1837 г. нарушение письма описал Чаптер (Chapter), в 1856 г. французский врач Труссо привел одно наблюдение, и, наконец, в 1864 г. X. Джексон впервые дал глубокий анализ письма и определил его нарушение как дефект осознанного произвольного процесса. «Больной, —- пишет он, — может написать собственное имя или даже списывать слова, но не в состоянии письменно выразить свои мысли или писать под диктовку».^[37]

Термин «аграфия» приписывается Benedict (1860), а также Wiliam Ogle. Позднее вошел в жизнь и стал более популярным термин «диография». Однако более точным является термин «аграфия». Этот термин греческого происхождения («а» — отрицание, «графо» — пишу).

Письмо может нарушаться при поражении почти любого участка коры левого полушария мозга — заднелобных, нижнетеменных, височных и затылочных отделов. Каждая из упомянутых зон коры обеспечивает определенное условие, необходимое для протекания акта письма. Кроме этих зон, каждая из которых обеспечивает модальностно-специфичное условие протекания письма, лобные доли мозга обеспечивают общую организацию письма как сложной речевой деятельности. Они создают условия для программирования, регуляции и контроля за протекающей деятельностью.

При поражении той или иной области нарушаются соответствующие компоненты процесса, выпадает определенное звено, соответствующее локализации поражения, без которого невозможно полноценное осуществление процесса письма. В зависимости от того, какой участок мозга пострадал, проявляются разные формы нарушений письма.

Аграфии делятся на две группы:

Вторая группа включает аграфии, идущие в синдроме нарушений процесса зрительного и пространственного восприятия.

Несмотря на разницу в природе и механизмах нарушения процесса письма, имеется несколько общих методических требований к организации и ведению восстановительного обучения письму:

Необходимыми и общими требованиями к восстановлению письма являются:

Остановимся на краткой характеристике форм аграфии, известных в литературе и в клинике мозговых поражений.

Чтение является процессом, имеющим много общего с письмом и вместе с тем отличающимся от него во многих отношениях. В то время как письмо идет от представления о подлежащем записи слове, представление предметное, графическое, семантическое проходит через его звуковой анализ и кончается перекодированием звуков (фонем) в буквы (графемы), чтение начинается с восприятия комплекса букв, проходит через перекодирование их в звуки и кончается узнаванием значения слова. Как и письмо, чтение является аналитико-синтетическим процессом, включающим звуковой анализ и синтез элементов речи, хотя этот элемент чтения во многих случаях может устраняться.

Особенно отчетливо аналитико-синтетическое чтение проявляется на ранних этапах развития его у ребенка, который анализирует буквы, переводит их в звуки, объединяет их в слоги, а из слогов синтезирует слово. На поздних же этапах формирования чтения этот процесс носит иной, более сложный характер. Опытный чтец, как показали исследования движения глаз, не подвергает анализу и синтезу все элементы слова, он лишь схватывает ограниченный комплекс букв, несущих основную информацию (чаще всего корневую часть слова), и по этому комплексу звуко-букв восстанавливает значение целого слова. Для того чтобы достигнуть правильного понимания воспринимаемого слова при чтении, читающий нередко возвращается к написанному слову и сверяет возникшую «гипотезу» с реальным словом. При чтении достаточно знакомых слов, наиболее упроченных в прошлом опыте (фамилия, имя, город, в котором живет человек, распространенные названия предметов и т. д.), такой процесс сличения гипотезы с реально написанным словом, т. е. возвращение к побуквенному анализу, становится излишним, и читающий узнает слово сразу. Здесь, по всей вероятности, сукцессивное восприятие замещает симультанное. Если написанное слово более сложно по своему строению (например, кораблекрушение, предзнаменование и др.) или уже выделенный комплекс букв еще не дает основания для однозначного прочтения слова (ср.: распоряжение может быть прочитано как «расположение» и др.), то читающий возвращается к прочитанному слову, сверяет первоначально возникшую гипотезу с реальным написанием и только тогда декодирует значение слова.

Такая стратегия чтения, заключающаяся в забегании вперед (антиципация) и в возвращении назад (сличение, контроль), обеспечивается сложным актом движения глаз. Известно, что ограничения свободы движения глаз назад и вперед по тексту нарушают процесс чтения на всех этапах его развития (Т. Г. Егоров, 1952, и др.). Движения глаз как необходимый компонент структуры чтения исследовались уже в работах авторов раннего периода (А. В. Трошин, К. Miller, 1900, и др.). Исследователи установили, что во время чтения происходит закономерная смена пауз и движений глаз и что оптическое восприятие читаемых знаков происходит в момент фиксации глаза, а не его движения. Ими же было установлено, что единицей чтения является слово, а не буква.

Это направление получило свое дальнейшее развитие в работах Т. Г. Егорова, Л. И. Румянцевой (1953) и др., которые подробно изучили движение глаз при чтении и особое внимание уделили изучению регрессивных движений глаз и их значению для чтения. Было установлено, что отсутствие возможности у глаза возвращения назад по строке значительно замедляет процесс чтения, увеличивает количество ошибок, но еще большие затруднения возникают при торможении движения глаз вперед по строке, поскольку эти движения обеспечивают так называемое «антиципирующее чтение». Авторы этих работ также считают, что чтение происходит в момент фиксаций глаза (или пауз) и что единицей чтения является слово, а буквы выполняют роль ориентиров в нем. Глаз воспринимает в процессе беглого чтения не все буквы, а лишь некоторые из них, несущие наибольшую информацию о слове. Эти буквы получили название доминирующих.

Таким образом, из этих исследований видно, что движения глаз являются одним из необходимых условий осуществления чтения. Они обеспечивают аналитико-синтетическую работу в звене зрительного восприятия, т. е. в самом первом звене сложной психологической структуры чтения.

Однако движения глаз являются лишь условием, необходимым для осуществления функции чтения, что же касается непосредственного строения процесса чтения, то оно характеризуется взаимодействием по крайней мере двух уровней — сенсомоторного и семантического, находящихся в сложном единстве. Сенсомоторный уровень, состоящий, в свою очередь, из нескольких тесно взаимоувязанных звеньев (а) звуко-буквенный анализ, б) удержание получаемой информации, в) смысловые догадки, возникающие на основе этой информации, г) сличение, т. е. контроль возникающих гипотез с данным материалом), обеспечивает как бы «технику» чтения — скорость восприятия, его точность. Семантический уровень на основе данных сенсомоторного уровня ведет к пониманию значения и смысла информации Сложное взаимодействие, единство этих уровнен и обеспечивает чтение как со стороны быстроты и точности восприятия знаков, так и со стороны адекватного понимания значения, которое несут эти знаки.

Для осуществления процесса чтения необходима сохранность н взаимодействие зрительного, акустического и кинестетического анализаторов, совместная работа которых и является психофизиологической основой процесса чтения. Мозговой основой для обеспечения процесса чтения является совместная работа заднелобных, нижнетеменных, височных, затылочных отделов коры левого полушария. При формировании чтения у детей зрительное восприятие буквенных знаков — отдельно или в слове — обязательно сопровождается проговариванием вслух, т. е. переводом зрительной лексемы в ее звуковой и кинестетический аналог. Точное, безошибочное восприятие — основное условие правильного понимания читаемого.

Чтение с самого начала подчинено его основной задаче — пониманию письменного сообщения. Поэтому развитие понимания читаемого в процессе формирования чтения у детей идет в тесной связи с развитием процесса восприятия В самом начале формирования чтения понимание идет не совместно, а вслед за восприятием: оно возможно лишь на основе длительного анализа и синтеза строения читаемых слов. Постепенно, по мере развития и автоматизации навыка чтения, понимание начинает опережать процесс восприятия, и проявляется оно в возникновении смысловых догадок, угадываний смысла в пределах отдельных слов. На поздних этапах формирования чтения задача понимания читаемых сообщений решается уже путем схватывания смысла целых слов и предложений. Здесь чтение опирается на предвосхищение дальнейшей мысли, относящейся уже не к слову или фразе, а к целому абзацу или даже ко всему тексту. У взрослого человека антиципирующее чтение достигает полного совершенства. Акт чтения здесь протекает в полном и неразрывном единстве процессов восприятия и понимания читаемого. Процесс восприятия к этому времени автоматизируется и обеспечивает условия для быстрого и правильного понимания читаемого. Понимание, в свою очередь, начинает сильно влиять на восприятие, воздействуя на его скорость и точность.

Понимание слова, фразы при чтении обеспечивается не только точностью восприятия, но и влиянием контекста. Об этом факторе, играющем известную роль в чтении, указывалось в работах некоторых авторов (А В. Трошин, Т. Г. Егоров и др.). Изучался этот вопрос и в исследованиях Л. Н. Соколова, в которых экспериментально была показана значительная роль контекста в понимании слова, фразы, абзаца при чтении. Исследования же, прямо направленные на изучение вопроса о влиянии контекста слова на процесс чтения, его скорость и точность, были проведены Дж. Мортоном. Получив большом экспериментальны» материал, автор делает следующие выводы: быстрое и адекватное понимание в процессе чтения наступает благодаря более высокому уровню^[41] контекста слов. Высокий уровень контекста слов и полное использование контекстных догадок приводит, в свою очередь, к увеличению скорости чтения, к уменьшению количества фиксаций (т. е. объем и угол охвата материала увеличиваются), к увеличению точности восприятия, что находит свое выражение в уменьшении регрессивных движений глаз. Дж. Мортон предполагает, что существует потенциал чтения, который не полностью используется неопытными чтецами. Этот потенциал, по его мнению, связан со знанием статистических свойств языка, с вероятностью слова. Увеличение вероятности слова-стимула может сделать его более доступным для восприятия, а это приведет к увеличению скорости чтения без потери понимания.

В современной психологической литературе принято различение «внешнего» и «внутреннего» контекстов. Первый строится на основе влияния всего прочитанного текста, а «внутренний» — на основе читаемого абзаца, предложения.^[42]

Уже этот краткий анализ психологии чтения позволяет сделать вывод о чрезвычайной сложности психологической структуры этого процесса и его связи с мозгом.

Нормальный процесс чтения включает по крайней мере четыре взаимодействующих компонента: звуко-буквенный анализ и синтез, удержание информации, смысловые догадки и процесс сличения возникающих при чтении «гипотез» с написанными словами. Все эти процессы, однако, могут быть осуществлены лишь при наличии сложного движения глаз, с одной стороны, и при сохранности мотивов деятельности — с другой.

Учитывая всю сложность структуры процесса чтения, легко представить себе все разнообразие картин нарушения чтения при заболеваниях мозга. Клиника давно выделила некоторые разновидности алексий. Одни из них связаны с афазическими расстройствами, включающими затруднения в перекодировании букв в звуки, и проявляют себя по-разному в зависимости от формы афазии, другие — вызываются некоторыми расстройствами высших форм восприятия и поведения. Поэтому процесс чтения может нарушаться в разных звеньях, и психологическая структура нарушений чтения при разных по локализации поражениях может быть глубоко различной.