Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Комментарий к статье 1

В отличие от ранее действовавших Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 1993 г., начинавшихся с преамбулы, комментируемый Закон, следуя сложившейся в последнее время традиции, не содержит такого структурного элемента, как преамбула. В результате в данном Законе отсутствует указание на обстоятельства, послужившие поводом к принятию акта, не определены те цели, которые явились бы базовыми, определяющими содержание иных положений Закона. Отказ от использования такого элемента структуры Закона, как преамбула, является, на наш взгляд, свидетельством все большей "рационализации" нормативных правовых актов, в результате которой исключаются положения, не имеющие нормативной природы (преамбулы), а также декларативные, пафосные или наукоемкие (использующие или дающие определения теоретико-правовым конструкциям) нормы.

Данной статьей закреплены нормы, определяющие предмет регулирования рассматриваемого Закона. В этом качестве выступает массив общественных отношений, образующих сферу охраны здоровья граждан. Использование термина "сфера" подчеркивает глобальный и комплексный характер отношений по охране здоровья граждан, не сводимый лишь к медицинской помощи. Употребление этого термина, преобладающего при характеристике и обозначении охраны здоровья граждан, является моментом, отличающим комментируемый Закон от Основ законодательства 1993 г. В последних здравоохранение обозначалось как сфера общественных отношений, а охрана здоровья граждан - как область.

Несмотря на то что в Законе и здравоохранение, и охрана здоровья обозначены как одна и та же сфера, а элементы, образующие эту сферу (например, сфера обращения лекарственных средств, хотя Федеральный закон "Об обращении лекарственных средств" в ряде случаев при характеристике своего предмета регулирования использует термин "область"), также обозначены в качестве сфер, считаем возможным (с учетом имеющихся дефиниций) понимать под сферой охраны здоровья граждан масштабный комплекс взаимосвязанных общественных отношений, регулирование которых осуществляется посредством норм законодательства об охране здоровья граждан.

Понимая под охраной здоровья граждан систему мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи, законодатель не определяет понятие "здравоохранение". Не сохранен и традиционный для законодательства советского периода подход: применительно к отношениям использовалось обозначение "отношения по охране здоровья граждан", но при обозначении соответствующего законодательства говорилось о "законодательстве о здравоохранении".

Заметим, что в ряде стран СНГ использован иной прием: легально определяются и понятия "охрана здоровья граждан" и "здравоохранение". Так, согласно Закону Республики Беларусь от 18.06.1993 N 2435-XII "О здравоохранении"^[12] охрана здоровья населения - совокупность политических, экономических, правовых, социальных, культурных, научных, экологических, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья настоящего и будущих поколений людей, а здравоохранение - система государственных, общественных и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья людей, профилактику и лечение заболеваний.

В российских условиях при отсутствии законодательной позиции по данному вопросу следует ориентироваться на то понимание здравоохранения, которое сложилось в рамках науки управления здравоохранением: "Система научных и практических мер и обеспечивающих их структур медицинского и немедицинского характера, направленных на укрепление здоровья населения, профилактику заболеваемости и травм, увеличение продолжительности активной жизни и трудоспособности посредством объединения усилий общества"^[13].

Не давая какого-либо системного представления о составных элементах, образующих сферу охраны здоровья граждан, при характеристике предмета регулирования в комментируемой статье избран иной прием - перечислены направления правового регулирования, выделенные преимущественно на основании субъектов тех или иных групп правоотношений (например, полномочия органов публичной власти, права и обязанности юридических лиц, осуществляющих деятельность в сфере охраны здоровья, права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников и т.п.). Ранее в Основах законодательства 1993 г. содержание комментируемой статьи охватывалось категорией "задачи законодательства об охране здоровья граждан".

Комментарий к статье 2

Как показывает практика использования нормативных актов в сфере здравоохранения, наибольшие затруднения для экспертов, ученых и правоприменителей представляют вопросы понимания и использования положений федеральных законов об охране здоровья граждан.

Например, характеризуя нормативные положения ряда таких актов, большинство экспертов (67%) ответили, что сталкиваются со значительными трудностями при использовании положений закона вследствие пробелов и противоречий в федеральном законодательстве, в том числе из-за наличия нормативных предписаний, допускающих неоднозначные толкования^[14].

Представляется, что эти замечания можно в полной мере отнести и к положениям Основ законодательства 1993 г.

В этой связи надо отметить, что определение основных понятий в области здравоохранения является традиционным для нормативных актов государств - участников ЕврАзЭС о медицинской помощи, превосходящих по уровню юридической техники соответствующие акты РФ. Наиболее полное раскрытие терминологии в законе является нормальной практикой государств СНГ. Например, значительное число терминов закрепляют кодифицированные акты в сфере здравоохранения Республики Казахстан (121 термин), Закон Республики Беларусь (21 термин), в том числе детально регламентирующих систему здравоохранения и процедурные вопросы^[15].

Важной новеллой Закона об охране здоровья является появление дефинитивного аппарата, который определяет наиболее значимые для всей медицинской сферы понятия. Следует отметить, что наличие в законодательстве терминов, применяемых для целей нормативного акта, значительно упрощает его применение в рамках толкования отдельных норм и положений.

Учитывая важность сферы обеспечения охраны здоровья граждан, правильное толкование соответствующих понятий будет способствовать единой правоприменительной практике с учетом специфичности области регулирования.

Впервые на законодательном уровне были закреплены дефиниции, напрямую связанные с оказанием медицинской помощи и определяющие отдельные ее компоненты.

Как следует из содержания комментируемой статьи, законодатель отнес к области охраны здоровья целый ряд ключевых понятий законодательства о здравоохранении, которые находят свое дефинитивное

Здоровье характеризует состояние физического, психического и социального благополучия человека. При этом состояние человека можно оценивать как здорового, если при наличии указанных характеристик отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Здоровье человека является качественной характеристикой, складывающейся из набора количественных параметров: антропометрических (рост, вес, объем грудной клетки, геометрическая форма органов и тканей); физических (частота пульса, артериальное давление, температура тела); биохимических (содержание химических элементов в организме, эритроцитов, лейкоцитов, гормонов и пр.); биологических (состав кишечной флоры, наличие вирусных и инфекционных болезней) и др.

Для состояния организма человека существует понятие "норма", когда значения параметров укладываются в определенный, выработанный медицинской наукой и практикой диапазон. Отклонение значения от заданного диапазона может явиться признаком и доказательством ухудшения здоровья. Внешне утрата здоровья будет выражаться в измеримых нарушениях в структурах и функциях организма, изменениях его адаптивных возможностей.

В медико-социальных исследованиях выделяют уровни здоровья:

Согласно Уставу ВОЗ "здоровье - это не отсутствие болезни как таковой или физических недостатков, а состояние полного физического, душевного и социального благополучия". Однако это определение не может быть использовано для оценки здоровья на популяционном и индивидуальном уровне. По мнению ВОЗ, в медико-санитарной статистике под здоровьем на индивидуальном уровне понимается отсутствие выявленных расстройств и заболеваний, а на популяционном - процесс снижения уровня смертности, заболеваемости и инвалидности.

Ориентированность на пациента, его удовлетворенность означают участие пациента в принятии решений при оказании медицинской помощи и удовлетворенность ее результатами. Этот критерий отражает права пациентов не только на качественную медицинскую помощь, но и на внимательное и чуткое отношение медперсонала и включает необходимость информированного согласия на медицинское вмешательство и соблюдение других прав пациентов.

Комментарий к статье 3

Комментарий к статье 4

Предложенные законодателем принципы охраны здоровья представляют собой сформулированные в его нормах основополагающие идеи, определяющие процессы формирования и реализации его на любом этапе. Фактически основные идеи находят воплощение в конкретных положениях Закона, что способствует их надлежащей реализации.

Предварительно следует сказать, что принципы охраны здоровья граждан содержала ст. 2 Основ законодательства 1993 г. Однако закрепленные принципы в основном носили декларативный характер и не получали особого развития по тексту нормативного акта по сравнению со ст. 4 Закона об охране здоровья, в котором принципы раскрываются и в большей степени детализируются. Кроме того, законодатель сформулировал совершенно новые принципы.

Следует учесть, что раскрытию смысла некоторых принципов посвящены отдельные статьи, а некоторые находят реализацию по тексту в содержании норм комментируемого Закона.

Итак, к основным принципам охраны здоровья отнесены:

К совершенно новым из указанного перечня принципам охраны здоровья законодатель отнес приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей (ст. 7); недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (ст. 11); соблюдение врачебной тайны (ст. 13).

Представляется, что из списка дополнений принципиальное значение для эффективного обеспечения здоровья населения имеют принципы приоритета охраны здоровья детей и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Структурирование и расположение принципов в целом выдерживают логику нормативного материала, основой для формирования которого являются нормы-принципы Конституции РФ.

Не случайно, руководствуясь, наверное, конституционной нормой о высшей ценности человека, его прав и свобод и обязанностью его признания государством (ст. 2 Конституции РФ), на первое место законодатель поставил принцип соблюдения прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий. Как представляется, остальные принципы в некоторой степени развивают положения указанного принципа как главного, стержневого для всех основополагающих идей в сфере охраны здоровья граждан.

Конкретная детализация содержания принципов отражает и государственную политику в области медицины. Так, принцип приоритета профилактических мероприятий в сфере охраны здоровья граждан и при оказании медицинской помощи характеризует переход от системы здравоохранения, направленной преимущественно на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни, повышении функциональных возможностей организма и профилактике заболеваний.

В свою очередь, реализацию принципа социальной защищенности граждан закрепляет ст. 9 Закона об охране здоровья, в которой сформулированы конкретные мероприятия, гарантирующие социальные права граждан в случае утраты здоровья различной степени тяжести и последствий.

На этапе разработки Закона в литературе высказывалась справедливая критика в адрес законодателя, которая касалась непосредственно основополагающих идей охраны здоровья граждан. В частности, правомерно указывалось на то, что в отличие от Основ законодательства 1993 г. в проекте Закона отсутствует принцип социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья, который при разработке соответствующих нормативных положений почему-то "выпал" из поля зрения законодателя. Впрочем, к отсутствующим принципам специалисты отнесли также принципы недопустимости отказа в оказании медицинской помощи при угрозе жизни человека, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и право на отказ от медицинского вмешательства, соблюдение врачебной тайны^[37].

Справедливости ради стоит отметить, что в принятой редакции Закона, указанные замечания отчасти учтены. В основные идеи охраны здоровья граждан включены социальная защищенность граждан, недопустимость отказа в медицинской помощи, соблюдение врачебной тайны.

При этом положительным, на наш взгляд, является также отказ законодателя от возведения в разряд принципа запретов на осуществление эвтаназии и клонирование человека, представляющих, по сути, требования к регулированию соответствующих общественных отношений.

Комментарий к статье 5

Принцип соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий не является новым для отечественного медицинского права и был отражен в Основах законодательства 1993 г.

Как следует из комментируемой статьи, мероприятия по охране здоровья проводятся на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права. Как известно, согласно п. 4 ст. 15 Конституции РФ общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются в соответствии с Конституцией РФ составной частью ее правовой системы. Поэтому такая нормативная установка в целом соответствует положениям Основного Закона и в части приоритета норм международного права над внутренним законодательством.

В связи с этим базу для развития российского законодательства в этой сфере создают также указанные выше международные руководящие принципы прав человека. Однако такие принципы служат ориентиром для национальных правовых систем. Их реализация предполагает частичную имплементацию отдельных положений норм-принципов в национальное законодательство об охране здоровья граждан.

Попутно отметим, что изложенное означает, что государство обязуется выполнять требования ратифицированных международных документов, закрепляющих права человека в сфере здравоохранения.

Конвенции и рекомендации ВОЗ, а также международные договоры являются источникам российского законодательства о здравоохранении и обязательны для использования в практике национального законотворчества и правоприменительной деятельности.

Среди международных актов следует отметить Всеобщую декларацию прав человека (ст. 25) и Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах.

Соблюдение прав граждан и предоставление им соответствующих гарантий в сфере здоровья обеспечиваются гражданам независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств. Данный составной элемент рассматриваемого принципа - прямое отражение конституционных положений о гарантиях равенства прав и свобод человека и гражданина, закрепленных в ч. 2 ст. 19 Конституции РФ.

Однако этот постулат, отражаясь через призму практики нормотворчества, не всегда выдерживается в рассматриваемом контексте. Как полагает В.И. Крусс, "…​все общеправовые, актуальные для всех основных прав и свобод формы, виды и способы нормативного опосредования возможностей практического правопользования могут устанавливаться и в связи со статусными особенностями лиц (правообладателей), и в силу иных конституционно значимых обстоятельств"^[38].

В свою очередь, принцип равенства не препятствует законодателю при осуществлении правового регулирования трудовых отношений устанавливать различия в правовом статусе лиц, принадлежащих к разным по условиям и роду деятельности категориям, в том числе вводить особые правила, касающиеся условий замещения отдельных должностей и оснований освобождения от должности, если эти различия являются объективно оправданными, обоснованными и соответствуют конституционно значимым целям и требованиям^[39].

Поэтому, опираясь на требования практического применения, обозначенный законодателем вектор равенства в обеспечении гарантий прав на охрану здоровья может иметь свою практическую реализацию не во всех случаях.

Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья реализуется также гарантией со стороны государства от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Фактически чисто медицинская сторона данного аспекта в рамках рассматриваемой ситуации перетекает в плоскость определения социального статуса конкретного гражданина. Обеспечение гарантий в данной сфере является одним из ключевых направлений в деятельности демократического государства, где человек, его права и свободы являются высшей ценностью, а признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства (ст. 2 Конституции РФ).

Если обратиться к некоторым международным документам, то в них можно найти отражение социальной политики, обеспечивающей равные условия для реализации человеком своих возможностей, несмотря на известные клинические ограничения конкретного индивида.

Так, в Уставе ВОЗ в качестве принципа признано, что правительства несут ответственность за здоровье своих народов и эта ответственность требует проведения соответствующих мероприятий социального характера в области здравоохранения. При этом такие мероприятия направлены на реализацию каждым человеком наивысшего достижимого уровня психического и физического здоровья ( ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах).

Представляется, что не стоит забывать и об обеспечении наилучшего, психологически комфортного состояния человека, достижение которого в немалой степени зависит от обеспечения реализации его возможностей и способностей в различных областях человеческой деятельности. Именно для достижения указанных целей государство обеспечивает гарантию от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.

Под дискриминацией традиционно понимается ущемление прав или обязанностей человека по какому-то определенному признаку. Несмотря на то что система ценностей и убеждений современного человека характеризуется открытостью, различные формы дискриминации остаются одной из самых актуальных проблем для мирового сообщества. В ряде случаев дискриминация может существовать де факто (неофициально), а в ряде случаев может быть закреплена законодательно.

Дискриминировать кого-либо - это лишить человека возможности использования в полном объеме своих политических, гражданских, экономических, социальных или культурных прав и свобод. Дискриминация противоречит базовому принципу прав человека: все люди равны в своем достоинстве и имеют право на одни и те же основные права.

Вообще термин "дискриминация" в российской нормотворческой практике нашел отражение в институтах охранительного порядка законодательства об административной и уголовной ответственности.

Правда, терминология диспозиции нормативных конструкций как Кодекса РФ об административных правонарушениях (КоАП РФ) (ст. 5.62), так и Уголовного кодекса РФ (УК РФ) (ст. 136) избегает упоминания дискриминации, т.е. нарушения прав, свобод и законных интересов человека и гражданина в зависимости от состояния его здоровья или наличия какого-либо заболевания. При этом на практике можно встретить различные формы дискриминации, так или иначе направленные на нарушение прав и свобод человека и гражданина, в том числе по причине наличия заболеваний.

Как правило, наличие у человека какого-либо заболевания связывается с его ограниченными возможностями. Термин "человек с ограниченными возможностями" может описывать самые различные состояния: ограниченные возможности могут быть физическими, интеллектуальными, сенсорными или психосоциальными, временными или постоянными и могут являться результатом болезни, травмы или наследственности. Люди с ограниченными возможностями имеют те же права человека, как и все остальные люди. Однако по ряду причин они часто сталкиваются с социальными, правовыми и практическими барьерами при требовании соблюдения их прав наравне с другими. Причиной этого являются неверное восприятие и отрицательные установки в отношении самих ограниченных возможностей^[40].

Так, "дискриминация по признаку инвалидности" означает любое различие, исключение или ограничение по причине инвалидности, целью или результатом которого является умаление или отрицание признания, реализации или осуществления наравне с другими всех прав человека и основных свобод в политической, экономической, социальной, культурной, гражданской или любой иной области. Она включает все формы дискриминации, в том числе отказ в разумном приспособлении.

Социальная модель инвалидности: должны быть устранены барьеры, созданные социальным и физическим окружением, препятствующие людям с ограниченными возможностями участвовать в жизни общества и осуществлять свои права. Сюда относятся укрепление положительных установок и изменение физических барьеров (например, здания с доступом для инвалидной коляски).

Прежде всего проблема борьбы с дискриминаций как социальным явлением воспринята на уровне международных документов. Всеобщая декларация прав человека^[41]. Подтверждает принцип недопущения дискриминации и провозглашает, что все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах и что каждый человек должен обладать всеми правами и всеми свободами, провозглашенными в ней, без какого-либо различия, в том числе различия в отношении пола.

Комментарий к статье 6

Принцип приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи в системе основных, базовых начал охраны здоровья на уровне законодательства появился впервые, что составляет новацию медицинского права в обозначенной части. Фактически можно сказать, что закрепление приоритета интересов пациента в медицинской деятельности - результат эволюции конституционного права каждого на обеспечение государственных гарантий оказания необходимой медицинской помощи.

Необходимость особой правовой охраны интересов пациента зафиксирована в ряде деклараций и конвенций, принятых международными медицинскими ассоциациями. Это такие документы Всемирной организации здравоохранения, как Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе 1994 г., Копенгагенская декларация 1994 г., документы Всемирной медицинской ассоциации (Токийская декларация 1975 г., Лиссабонская декларация о правах пациента 1981 г., Декларация об эвтаназии 1987 г., Декларация о трансплантации человеческих органов 1987 г., Хельсинкская декларация 1989 г., Декларация о проекте "Геном человека" 1992 г., Международный кодекс медицинской этики 1983 г.,

Заявление о торговле живыми органами 1985 г., Заявление о политике в области охраны здоровья детей 1987 г., Заявление об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов 1987 г., Заявление о халатном отношении врачей к своим обязанностям 1992 г.) и т.д.

Особо следует выделить принятую в ноябре 1996 г. Советом Европы в Страсбурге Конвенцию о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины, которая провозглашает приоритет интересов отдельного человека над интересами общества и науки и требует от представителей медицинской профессии и социальных работников соблюдения профессиональных стандартов при проведении любого медицинского вмешательства, включая вмешательства, осуществляемые в исследовательских целях. Статьи 5 - 9 Конвенции закрепляют право пациента на равноправное участие в лечебном процессе, осуществление медицинского вмешательства только с его информированного, осознанного и добровольного согласия^[42].

Конкретные содержательные элементы принципа соблюдения приоритета прав пациента, как следует из представленных положений, сведены к следующему.

Во-первых, при оказании медицинской помощи должны соблюдаться этические и моральные нормы, а также уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации. Соблюдение моральных и этических норм со стороны медицинских работников проявляется в следовании ими неформальным профессиональным нормам. В частности, известен общий этический постулат "не навреди", который обеспечивает рациональный выбор средств лечения конкретного пациента. Своды профессиональных правил закрепляются в кодексах профессиональной этики, имеют необязательный характер, но добровольно принимаются к соблюдению медицинским сообществом.

Согласно ст. 21 Конституции РФ достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления. Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию. Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам.

Достоинство пациента унижают прежде всего ненадлежащее оказание медицинских услуг, ветхость материальной базы учреждений здравоохранения, невозможность получить медицинскую помощь в полном объеме без каких-либо условий даже человеку, который всю жизнь платил налоги^[43].

Во-вторых, медицинская помощь пациенту должна оказываться с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента.

Физическое состояние пациента может характеризоваться как удовлетворительным состоянием, так и крайне тяжелым. В первом случае, естественно, пациент может сам, например, передвигаться и отдавать отчет своим действиям, в другой ситуации положение пациента может характеризоваться маломобильностью или вообще нетранспортабельностью, когда требуется экстренное вмешательство со стороны медицинских работников. Отсюда и вытекают условия и порядок оказания медицинской помощи: на дому, амбулаторно или стационарно. Оказание помощи должно по возможности обеспечивать соблюдение культурных и религиозных традиций пациента.

В-третьих, при оказании медицинской помощи должен быть обеспечен надлежащий уход за пациентом. Право на уход обеспечивается со стороны не только администрации и персонала медицинских организаций, но и государства путем создания родственникам больных возможности осуществлять уход за больным. Такие гарантии носят социальный и материальный характер. Так, при необходимости осуществления ухода за больным членом семьи выплачивается пособие по временной нетрудоспособности (Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"^[44]). В свою очередь, женщины во время ухода за больными детьми в возрасте до 15 лет имеют право на получение пособия и оплачиваемого отпуска (Федеральный закон от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей")^[45].

В-четвертых, организация оказания медицинской помощи пациенту должна осуществляться с учетом рационального использования его времени. Данная гарантия обеспечивается путем установления режима работы организаций здравоохранения и конкретных медицинских специалистов. Кроме того, через создание сети электронной регистратуры пациенты могут оформить прием к врачу в свободное для пациентов время. Такие правила позволяют также избежать очередей на приеме и более эффективно распределить рабочее время медицинских работников с учетом установленного объема нагрузки на медицинский персонал.

В-пятых, требования к проектированию и размещению медицинских организаций должны устанавливаться с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях. Общие требования к планировке и застройке установлены ст. 12 Федерального закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения.

При планировке и застройке городских и сельских поселений должно предусматриваться создание благоприятных условий для жизни и здоровья населения путем комплексного благоустройства городских и сельских поселений и реализации иных мер по предупреждению и устранению вредного воздействия на человека факторов среды обитания. Кроме того, при разработке нормативов градостроительного проектирования, схем территориального планирования, генеральных планов городских и сельских поселений, проектов планировки общественных центров при проектировании, строительстве зданий и сооружений культурно-бытового назначения должны соблюдаться санитарные правила.

Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 08.04.2003 N 34^[46] введены в действие СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278-03, которые, в частности, определяют, что медицинские учреждения (больницы, поликлиники) должны предусматривать палаты детских отделений, для новорожденных; интенсивной терапии, послеоперационные, палаты матери и ребенка; приемные фильтры и боксы; процедурные, манипуляционные, комнаты дневного пребывания, бесед с врачом, кормления детей.

В-шестых, при оказании медицинской помощи должны быть созданы условия, обеспечивающие возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.

Отчасти указанные гарантии реализуются через проектирование и размещение медицинских организаций, которые должны обеспечивать наличие помещений для встреч и общения с родственниками, транспортную доступность размещения медицинской организации и т.п.

Реализация принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи предполагает также активное взаимодействие органов государственной власти РФ, органов государственной власти субъектов РФ, органов МСУ, осуществляющих полномочия в сфере охраны здоровья, и медицинских организаций в пределах своей компетенции с общественными объединениями, иными некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере охраны здоровья.

Комментарий к статье 7

Принцип "приоритет охраны здоровья детей" является новеллой законодательства об охране здоровья и одновременно показывает развитие конституционных постулатов, касающихся защиты детей.

Прежде всего в рамках раскрытия сущности России как социального государства предусматривается охрана труда и здоровья людей, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства. При этом материнство и детство, семья находятся под защитой государства (ст. 38 Конституции РФ). Следовательно, государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития детей.

Обеспечение интересов детей также находится в спектре государственной политики в здравоохранении. При отражении вопросов реализации приоритета права детей на охрану здоровья следует в первую очередь выделить международно-правовые акты, являющиеся, как известно, составной частью правовой системы Российской Федерации (ч. 4 ст. 15 Конституции РФ).

Большое значение для охраны здоровья детей имеют международные акты в области прав человека. В частности, нормы Конвенции о правах ребенка^[47], действующей в нашей стране с 1990 г., основываясь на незыблемости права детей на особую заботу и помощь, на признании необходимости защиты и содействия семье, предписывают, что государства-участники:

Отечественные нормативные акты в сфере обеспечения охраны здоровья ребенка определяют взаимодействие трех сфер деятельности: здравоохранения, обеспечения прав ребенка и политики как функции власти.

Основным документом о правах детей в России является Федеральный закон от 24.07.1998 N 124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" ^[49], который определяет установление и соблюдение минимальных социальных стандартов основных показателей качества жизни детей, обеспечение прав детей на охрану здоровья, защиту прав детей на отдых и оздоровление, защиту ребенка от информации, пропаганды и агитации, наносящих вред его здоровью и развитию.

Статья 10 Закона предписывает органам власти различных уровней осуществлять в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения мероприятия по оказанию детям бесплатной медицинской помощи, включающей профилактику заболеваний, медицинскую диагностику, лечебно-оздоровительную работу, в том числе диспансерное наблюдение, медицинскую реабилитацию детей-инвалидов и детей, страдающих хроническими заболеваниями, санаторно-курортное лечение детей.

Государство признает детство важным этапом жизни человека и исходит из принципов приоритетности подготовки детей к полноценной жизни в обществе, развития у них общественно значимой и творческой активности, воспитания в них высоких нравственных качеств, патриотизма и гражданственности. Права ребенка также закреплены в ГК РФ и Семейном кодексе РФ (СК РФ).

В области охраны здоровья для несовершеннолетних предусмотрен ряд особых прав:

Эти, а также некоторые другие права детей нашли закрепление в положениях комментируемого Закона (ст. 54).

В ряде программных документов особое внимание законодатель уделяет вопросам охраны детства, неотъемлемой частью которой становится забота о здоровье подрастающего поколения. Приоритетные направления государственной политики по улучшению положения детей в Российской Федерации, в том числе в части охраны и укрепления состояния здоровья детей, отражены в Федеральной целевой программе "Дети России" на 2007 - 2010 годы^[51].

Данная Федеральная целевая программа включает подпрограмму "Здоровое поколение" ( распоряжение Правительства РФ от 26.01.2007 N 79-р)^[52], целями которой являются сохранение, восстановление и укрепление здоровья детей и подростков, а также привитие навыков здорового образа жизни.

Для достижения указанных целей необходимо решить следующие задачи:

Реализация мероприятий подпрограммы предполагала к 2011 г. продолжить совершенствование государственной поддержки службы материнства и детства, повысить доступность и качество медицинской помощи женщинам и детям, добиться улучшения следующих показателей:

Снижения затрат федерального бюджета предполагалось достигнуть за счет снижения инвалидности детей в результате скрининга новорожденных, улучшения состояния здоровья детей, в частности:

Дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи.

Медицинские организации, общественные объединения и иные организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья.

На уровне главы государства выделены основные приоритеты государственной политики в области охраны детства. В своем Послании^[53] Федеральному Собранию РФ Президент России назвал здоровье одной из основных ценностей нашего государства. Провозглашение 2008 г. Годом семьи стало началом комплексной работы государства по формированию новой семейной политики. Большое внимание стало уделяться мероприятиям по формированию мотивации для ведения здорового образа жизни, сохранению, укреплению и восстановлению здоровья детей.

Долгосрочные перспективы развития государства предусматривают реализацию конкретных приоритетных направлений в сфере охраны здоровья детей.

В Концепции демографической политики России на период до 2025 года, утвержденной Указом Президента РФ от 09.10.2007 N 1351^[54], отмечается, что одной из главных задач являются сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности активной жизни, а также создание условий и формирование мотивации для ведения здорового образа жизни.

В качестве основных направлений оказания детям бесплатной медицинской помощи названы:

В последнее время в основу государственной политики положена система раннего выявления нарушений здоровья и развития детей.

Начальным, основным, этапом в рамках обеспечения права детей на медицинскую помощь в рамках реализации приоритетной охраны здоровья детей является амбулаторно-поликлиническая помощь, важное значение которой было признано со стороны органов управления здравоохранением еще в конце 1990-х годов.

В этой связи следует выделить Приказ Минздрава России от 05.05.1999 N 154^[55], который в рамках совершенствования системы оказания медицинской помощи детям утвердил Инструкцию об организации амбулаторно-поликлинической помощи детям подросткового возраста.

Амбулаторно-поликлинические и больничные учреждения государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения предоставляют детям различные виды необходимой медицинской помощи:

Кроме того, Приказом Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 N 162н^[57] определен порядок проведения медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Профилактическое направление медицины включает принятие мер по таким основным направлениям, как:

В сфере обеспечения прав детей на охрану здоровья в рамках профилактических мероприятий можно выделить также иммунопрофилактику. Закон об иммунопрофилактике является продолжением мероприятий по охране детства, закрепленных в положениях Конституции РФ, и развивает нормы Закона об основных гарантиях прав ребенка, в котором охрана здоровья детей зафиксирована в качестве одного из основных компонентов государственной политики в интересах детей.

В целом практика реализации программ различного уровня будет способствовать решению стратегических государственных задач по снижению роста заболеваемости и смертности, улучшению демографической ситуации в ближайшей перспективе.

Комментарий к статье 8

Право граждан на медицинскую помощь относится к категории основных прав человека, закрепляется и гарантируется международными актами различного уровня (универсальными, региональными, двусторонними, общими и специальными). Международные нормы устанавливают базовые положения относительно случаев обеспечения, объемов и сроков предоставления медицинской помощи, а также построения самой системы медицинского обслуживания. При этом они не только провозглашают право граждан на медицинскую помощь, но и конкретизируют и уточняют его. Тем самым обеспечивается установление единообразных для всех государств стандартов медицинского обеспечения, не допускающих постановку реализации этого права полностью в зависимость от рыночных механизмов, а также поддерживающих объем и качество медицинской помощи на определенном уровне.

Конституция РФ провозгласила право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. В соответствии с положениями ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Часть 2 этой статьи гласит: "В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемическому благополучию".

По смыслу указанной статьи каждому обеспечиваются два самостоятельных права: право на охрану здоровья и право на медицинскую помощь. Поскольку право на охрану здоровья и право на медицинскую помощь тесно связаны, необходимо определить содержание каждого из понятий.

Прежде всего следует отметить, что нормативные акты международного характера не содержат легальных определений данных понятий. Понятия "охрана здоровья" и "медицинская помощь" закреплены в ст. 2 комментируемого Закона.

Под охраной здоровья понимается система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Право на охрану здоровья - это субъективное право граждан, обеспечиваемое охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.

В Приказе Минздрава России от 10.04.2001 N 113^[58] под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, лекарственное обеспечение и другие действия, направленные на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

В целом относительно медицинской помощи необходимо отметить, что это помощь, оказываемая врачами в рамках своей профессиональной деятельности. По мнению З.В. Каменевой, медицинскую помощь следует определять как деятельность медицинского учреждения (медицинского работника) по оказанию услуг в целях сохранения, укрепления, предупреждения, лечения либо восстановления физического и психического здоровья человека, регулирования, управления и конструирования жизнедеятельности человеческого организма с использованием всех дозволенных методов и технологий^[59]. Основанием для реализации права на медицинскую помощь, как правило, является состояние болезни. Однако, как уже было указано, медицинская помощь может предоставляться и в профилактических целях.

Таким образом, право на медицинскую помощь - это возможность субъекта прибегнуть к услугам социальных служб здравоохранения в случае болезни или в иных случаях для оказания необходимой медицинской помощи.

Существенной особенностью медицинской помощи как вида социального обеспечения является ее предоставление в натуральной форме. "В отличие от пенсий и пособий, которые предоставляются гражданам в денежной форме, социальное обслуживание или услуги (в том числе медицинские) оказываются в натуральном виде"^[60]. Кроме того, медицинская помощь распространяется на все категории граждан, а не только на лиц, обладающих особым статусом: инвалидов, ветеранов и т.п., как в других видах социального обеспечения. Таким образом, правом на медицинскую помощь обладают все граждане.

Право на медицинскую помощь относится к праву на охрану здоровья как его часть и одновременно обеспечивает его, служит одной из его гарантий. Это следует из положений ст. 18 рассматриваемого Закона, где также гарантируется право граждан на охрану здоровья. В данной статье среди прочих гарантий права на охрану здоровья указывается и предоставление населению доступной и качественной медицинской помощи. "Система медицинской помощи, следовательно, лишь часть общей системы охраны здоровья населения"^[61].

В самом праве на здоровье, по мнению Б. Тобеса, можно выделить две группы элементов: 1) посвященных охране здоровья; и 2) основные предпосылки здоровья. При этом медицинскую помощь он относит к элементам первой группы наряду с профилактической охраной здоровья, первичной охраной здоровья, охраной здоровья детей, медицинской помощью в до- и послеродовой периоды, службой планирования семьи и охраной психического здоровья. К основным же предпосылкам здоровья, таким образом, относятся чистая питьевая вода, удовлетворительные санитарные условия, удовлетворительное питание, здоровая окружающая среда, борьба с профессиональными заболеваниями, профилактическая и консультационная информация, упразднение вредных обычаев^[62].

Таким образом, нетрудно заметить, что право на охрану здоровья включает как меры, необходимые для профилактики болезней (предпосылки здоровья), так и врачебную медицинскую помощь, оказываемую при наступлении болезни. Однако, как указывалось выше, медицинская помощь может оказываться и в профилактических целях, т.е. также служить мерой, направленной на предотвращение болезней. Тем не менее основным направлением медицинской помощи по-прежнему остается лечение, а не профилактика болезней. Поэтому следует согласиться с Б. Тобесом в том, что "понятие охраны здоровья шире понятия медицинской помощи, поскольку оно включает в себя профилактическую медицинскую помощь"^[63].

Право на медицинскую помощь относится к группе социальных, экономических и культурных прав. Ученые-правоведы (М.В. Баглай, Н.В. Харламова и др.) единодушно относят эти права к правам второго поколения. Это связано с рядом причин. Во-первых, как правило, данные права в текстах основных законов недостаточно конкретизированы. Требуются их детализация и уточнение в других нормативных правовых актах. Во-вторых, данные права в отличие от гражданских и политических прав и свобод предполагают возложение положительных, а не отрицательных обязательств на государство, т.е. принятия активных мер с его стороны, в результате чего субъект права становится зависимым в определенной мере от осуществления государством таких мер. Такие права выступают неким стандартом, к достижению которого должны стремиться государства, поскольку их осуществление во многом зависит от экономического уровня развития страны.

В связи с этим значительно различается качество медицинского обслуживания в разных странах. Положение осложняется еще и тем, что понятие здоровья имеет условный характер. Трудно определить с точностью все критерии здорового человека. Самым удачным считается определение здоровья, предложенное ВОЗ. В преамбуле Устава ВОЗ здоровье определяется как "состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов"^[64].

Такой набор компонентов здоровья сложно обеспечить, поэтому обязанностью государств является стремление к его обеспечению, а значит, нет жестких требований при установлении права на здоровье. Минимальный стандарт здоровья, который в состоянии обеспечить государство, закрепляется на нормативном уровне. В Российской Федерации он содержится в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год^[65]. Таким образом, обязательный объем бесплатной медицинской помощи рассчитывается исходя из определенного стандарта здоровья, взятого за основу в конкретном государстве.

В отличие от гарантий права на охрану здоровья гарантии права граждан на медицинскую помощь в нормативных актах специально не закрепляются. Тем не менее, руководствуясь общим понятием о гарантиях (гарантии как система условий, предпосылок, средств, создающих возможности для осуществления прав личности), можно выделить несколько групп таких условий и средств (гарантий): правовые; организационные; экономические.

К первой группе (правовые гарантии) относятся те из них, которые используют для реализации и защиты права юридические механизмы. В данном случае важную роль играет возможность обращения граждан в суд для привлечения к ответственности медицинских работников вследствие оказания им ненадлежащей медицинской помощи. При этом законодательно устанавливаются различные виды ответственности медицинских работников: уголовная, административная, гражданско-правовая.

К правовым гарантиям также относится само закрепление указанного права в тексте нормативно-правовых актов, в связи с чем у государства возникает обязанность по его уважению, соблюдению и защите. К таким актам прежде всего относятся Конституция РФ, комментируемый Закон, а также Программа государственных гарантий. В ней утверждаются нормативы (количественные и качественные) при предоставлении медицинской помощи. Программа содержит гарантии относительно объемов, видов и качества медицинской помощи, оказываемой гражданам бесплатно. Тем самым конкретизируется (описывается) право на медицинскую помощь, обязанность по обеспечению которого лежит на государстве.

К организационным гарантиям рассматриваемого права следует отнести такие, которые связаны с построением и функционированием системы здравоохранения. Чтобы обеспечить реализацию права граждан на медицинскую помощь, требуется создание разветвленных систем медицинских учреждений. В соответствии с п. 2 ст. 41 Конституции РФ в Российской Федерации принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Основной из таких систем является государственное здравоохранение, в задачи которого входит обеспечение гражданам минимума необходимых медицинских услуг. При этом государство обеспечивает доступность такого обслуживания как важнейшего вида социального обеспечения.

Именно в рамках государственной системы здравоохранения медицинская помощь реализуется как вид социального обеспечения. Частные же медицинские организации предоставляют дополнительные медицинские услуги, медицинские услуги более высокого качества. Для обеспечения деятельности государственной системы здравоохранения действует система обязательного медицинского страхования.

К экономическим гарантиям права на медицинскую помощь относятся гарантии, связанные с финансированием здравоохранения и обеспечивающие бесплатность медицинского обслуживания для населения. Как было указано, в соответствии с Конституцией РФ в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно^[66].

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованным лицам гарантируется оказание бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 N 856^[67].

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Комментарий к статье 9

Комментируемая статья раскрывает содержание принципа ответственности органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья.

Данный принцип в числе основных идей нашел впервые отражение в Основах законодательства 1993 г., в рамках рассматриваемой статьи получает развернутое содержание.

Следует заметить, что смысловая нагрузка названия самой статьи (формулировки принципа), несколько уже ее содержательной текстуальной части. Речь идет в данном случае о ч. 1 комментируемой статьи, определяющей обязанность взаимодействия органов государственной власти и органов местного самоуправления, медицинских организаций и иных организаций в целях обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья.

В общем данное положение отражает, по сути, перспективную ответственность уполномоченных в сфере такого взаимодействия субъектов, поскольку направлено на должное их поведение в рамках исполнения отдельных обязанностей в сфере здравоохранения, которые способствуют в дальнейшем надлежащей реализации прав граждан на охрану их здоровья. В качестве примера такого взаимодействия можно привести ведение персонифицированного учета данных о пациентах, предоставление статистической отчетности по установленной форме, выполнение со стороны медицинских организаций минимальных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи и т.п.

Часть 2 комментируемой статьи непосредственно касается вопросов определения ответственности. Следует учесть, что норма имеет бланкетную конструкцию и предлагает конкретные виды и формы ответственности органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья определять в соответствии с действующим законодательством.

Органы государственной власти формируются на уровне Российской Федерации и субъектов РФ в порядке, установленном Конституцией РФ, конституциями и уставами субъектов РФ. Органы местного самоуправления формируются на основании Конституции РФ в порядке, установленном Федеральным законом "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации".

Ответственность - это обязанность отвечать за свои поступки и действия. Отсылочное регулирование правовой ответственности в социальном и медицинском законодательстве (законодательстве о здравоохранении) является довольно распространенным приемом законодателя. При этом нормы о юридической ответственности представляют собой типовую информацию, дублируемую в нормах большинства законов медицинского законодательства.

Положения об ответственности предусмотрены ст. 16 Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", ст. 16 Закона РФ "О донорстве крови и ее компонентов", ст. 50 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", гл. VII Федерального закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" и т.п.

Конкретные статьи содержат оговорку об ответственности за нарушения в соответствии с законодательством либо как в случае с комментируемым Законом указанием на виды юридической ответственности.

Некоторые виды отраслевой ответственности предстоит разработать и закрепить в нормах охранительно-деликтного законодательства.

В сфере охраны здоровья граждан установлены различные виды ответственности, в том числе административная, уголовная, гражданско-правовая и дисциплинарная (более подробно об ответственности см. комментарий к ст. 98 Закона).

Комментарий к статье 10

Применительно к категории "доступность" следует указать, что и международное право, и российское законодательство исходят из признания того, что существуют отдельные группы населения, которым нельзя отказать в пользовании определенными услугами, более того, задача государств обеспечить обязательный доступ к ним.

Так, Конвенция о правах ребенка (Нью-Йорк, 20.11.1989) закрепляет обязанность государства стремиться обеспечить доступность для каждого ребенка услуг системы здравоохранения (ст. 24).

Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины (принята Комитетом министров Совета Европы 19.11.1996) ETS N 164 в ст. 3 обязывает государства с учетом потребности в охране здоровья и имеющихся ресурсов предпринять меры с целью обеспечить справедливый доступ к услугам по охране здоровья надлежащего качества. Хартия социальных прав и гарантий граждан независимых государств (утверждена Межпарламентской Ассамблеей государств - участников Содружества Независимых Государств 29.10.1994) в ст. 40 предписывает государствам гарантировать социально незащищенным категориям граждан (пенсионеры, инвалиды, дети-инвалиды) осуществление мер, необходимых для беспрепятственного доступа к медицинской реабилитации.

Как справедливо отмечают некоторые исследователи, из контекста норм ст. 19 Конституции РФ следует, что гарантируемые блага должны быть доступными для всех граждан в равной степени независимо от места жительства, социального статуса, имущественного положения^[68].

Комментируемая статья имеет целью закрепление положений, гарантирующих (обеспечивающих) доступность и качество медицинской помощи. Ранее в Основах законодательства 1993 г. также существовали гарантии доступности, но они касались отдельных видов медицинской помощи (медико-социальной помощи, первичной медико-санитарной помощи).

Сегодня принцип доступности и качества для граждан медицинской помощи отражен в Федеральном законе "Об обязательном страховании в Российской Федерации". В Федеральном законе "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" закреплены государственные гарантии профилактических прививок, включая бесплатность профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, и профилактических прививок по эпидемическим показаниям в государственных и муниципальных организациях здравоохранения.

Рассматриваемой статьей предпринята попытка охарактеризовать систему средств обеспечения доступности и качества медицинской помощи, что позволяет уйти от имевшейся ранее декларативности норм, касающихся обеспечения доступности и качества услуг.

Характеристика доступности медицинских услуг складывается из того, насколько те или иные виды услуг досягаемы для разных групп (страт, слоев) общества и для отдельного гражданина.

Можно выделить несколько уровней доступности.

Комментарий к статье 11

Следует напомнить, что легальное закрепление принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи получил впервые в комментируемом Законе.

Исходя из конструкции рассматриваемой статьи положения данного принципа раскрываются в двух взаимосвязанных аспектах, что обеспечивает полноту реализации гражданами предоставленной им социальной гарантии.

Фактически принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи развивает известные конституционные положения, гарантирующие право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, в том числе на бесплатной основе (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ).

Поэтому не случайно в качестве основания для бесплатного оказания медицинской помощи граждан принимаются программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Как известно, программы государственных гарантий принимаются ежегодно Правительством РФ на очередной календарный год.

Так, Постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 N 856^[69] принята Программа государственных гарантий на 2012 год. Она определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории РФ бесплатно.

Исходя из бесплатности медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы, вполне естественно, что взимание платы за ее оказание не допускается. Данный запрет в полной мере распространяется на медицинских работников, равно как и на саму медицинскую организацию, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Вместе с тем, несмотря на минимальные гарантии, установленные в рамках Программы, медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и также бесплатно.

Экстренная медицинская помощь - это медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента (ч. 4 ст. 32 комментируемого Закона). Такая помощь оказывается вне зависимости от наличия у пациента страхового полиса, поскольку она финансируется за счет государственного бюджета. Поэтому отказ от оказания этой помощи является явным нарушением Закона.

Безотлагательная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, а также осуществляется на базе системы организации скорой медицинской помощи (СМП).

СМП - система организации круглосуточной экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях и заболеваниях на месте происшествия и в пути следования в лечебно-профилактические учреждения. Основная особенность СМП, отличающая ее от других видов медицинской помощи, быстрота действия^[70].

Усиливает положения содержательной части рассматриваемого принципа и его реальное исполнение угроза наступления юридической ответственности лиц, виновных в его нарушении. Поэтому как в первом, так и во втором случае Закон запрещает отказ в ее оказании под страхом применения наказания к лицам, допустившим такой отказ. В данном случае наступают уголовно-правовые последствия допущенного бездействия со стороны лица, обязанного оказывать медицинскую помощь. В частности, виновное лицо может преследоваться по ст. 124 "Неоказание помощи больному" УК РФ.

Объективная сторона преступления выражена в том, что виновный не выполняет необходимых действий, которые он обязан совершить для лечения больного или спасения жизни, или выполняет недобросовестно, несвоевременно. Например, не оказывает первую медицинскую помощь на месте происшествия, не применяет лекарство, которое у него есть и которое должен применить в конкретных условиях, не делает пострадавшему необходимое искусственное дыхание, отказывается выехать к потерпевшему на дом по вызову, не осматривает больного в связи с отсутствием у него страхового полиса, не направляет тяжелобольного (или отказывает в его приеме) в лечебное учреждение и т.д.^[71].

Обязательным условием ответственности за неоказание помощи является отсутствие уважительных причин для этого, которые могут быть субъективными и объективными, - болезнь лица, обязанного оказывать помощь, его некомпетентность в конкретной ситуации, непреодолимая сила, крайняя необходимость, первоочередность оказания помощи более тяжелому больному, отсутствие транспорта, лекарства, медицинских инструментов и др.

Субъект преступления специальный - лицо, которое обязано оказывать помощь больному в соответствии с законом или со специальным правилом. Таковыми могут быть врачи, медсестры, няни-сиделки, работники милиции, обязанные принимать меры к вызову врача, руководители туристических групп и др.

Комментарий к статье 12

Данная статья раскрывает содержание принципа приоритета профилактики в сфере охраны здоровья. Основными направлениями реформы здравоохранения являются вопросы не только оптимизации управления, рационального использования ограниченных финансовых и материальных ресурсов, реструктуризации системы лечебно-профилактической помощи населению, но и правовой защиты пациентов.

Во всем мире при выборе форм и методов проводимых в здравоохранении преобразований исходят из потребностей населения в медицинской помощи, из экономических возможностей общества по удовлетворению этих потребностей. Долгое время считалось, что уровень медицинской помощи в стране тем выше, чем значительнее затраты на развитие здравоохранения. Данное положение в значительной степени утратило значение с начала 1960-х годов, и требовались новые подходы и концепции развития медицинской помощи. Среди таких новых концепций - два направления развития, на базе которых строилась современная система охраны здоровья в большинстве развитых стран.

Первая концепция (факторов риска) предполагает, что здоровье зависит не только от здравоохранения, но и от образа и условий жизни с их общественными и индивидуально-поведенческими особенностями, а также состояния окружающей среды. В дальнейшем это направление выросло в стратегию укрепления здоровья и профилактики болезней, которая во многих странах реализуется в виде рекомендованной ВОЗ программы "Здоровье для всех".

Вторая концепция была связана с необходимостью повышения эффективности служб здравоохранения, что соответствовало переходу от экстенсивного развития здравоохранения к интенсивному^[72].

Как представляется, именно профилактика заболеваний и активная роль в них конкретного индивида являются одним из основных направлений концептуальной идеи развития здравоохранения в ближайшей перспективе. Такой стратегический ориентир в качестве новации нашел отражение также в ст. 27 Закона, посвященной обязанностям граждан в сфере охраны здоровья, и развивает положения названного принципа.

Следует отметить, что этот принцип был закреплен в качестве одного из главных в Основах законодательства 1993 г. (ст. 2) и звучал как "приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан". В целом конструктивная часть названия данного принципа в комментируемом Законе изменилась незначительно и не меняет его смысловой нагрузки.

Как определялось, принципу приоритетности профилактических мер в области охраны здоровья граждан соответствуют такие из вышеперечисленных обязанностей, как предупреждение эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьба с ними^[73].

Одним из принципиальных международных документов в рассматриваемой сфере является Европейская социальная хартия (Турин, 1961). Право на охрану здоровья в этой Хартии обозначено как право каждого человека на пользование всеми средствами, способствующими достижению им наилучше возможного для него состояния здоровья (п. 11 ч. 1), и роль профилактических мероприятий в достижении конечного результата здесь достаточно велика.

Все же приоритеты указанного международного документа смещены в сторону активного участия человека в сохранении его здоровья и определенного содействия ему в этом со стороны государства. Следовательно, основной нормативный посыл сводится к ответственному поведению индивида, который несет полную ответственность за состояние своего здоровья.

Тем не менее роль публичных субъектов в решении этих вопросов не должна быть принижена, поскольку ст. 11 Хартии требует от государства для обеспечения эффективной реализации права на охрану здоровья непосредственно либо в сотрудничестве с публичными и частными организациями осуществлять необходимые меры, направленные на ликвидацию, насколько это возможно, причины заболеваний; предотвращать по мере возможности эпидемии, иные болезни, а также несчастные случаи.

Российская правовая система, воспринимая эти постулаты, учитывает прежде всего публичные интересы в сфере обеспечения охраны здоровья граждан. Это, в свою очередь, является основанием активизации деятельности государства в рамках обеспечения профилактических мероприятий.

При определении перечня профилактических мероприятий законодатель опирался на определение профилактики, которое охватывает круг конкретных направлений, необходимых для решения профилактических задач.

Отметим еще раз, что профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания (ст. 2 Закона).

Итак, в целях реализации приоритета профилактики реализуются следующие профилактические направления.

Комментарий к статье 13

Комментируемая статья посвящена раскрытию положений принципа соблюдения врачебной тайны. Напомним, что данный аспект медицинской деятельности в качестве основной идеи впервые нашел отражение на законодательном уровне в комментируемом Законе (ст. 4). Правда, Основы законодательства 1993 г. содержали отдельную ст. 61 "Врачебная тайна", в рамках правовой регламентации статуса медицинского и фармацевтического работника, а также упоминание о соблюдении врачебной тайны в отдельных нормах (ст. ст. 31, 35, 49 Основ).

Врачебная тайна в силу особенностей самой врачебной деятельности - важнейшее понятие деонтологии (от греч. deon - должное и logos - учение) как учения о принципах поведения медицинского персонала в общении с больным и его родственниками. Однако специфика врачебной тайны состоит в том, что ее сохранность гарантируется законодательно, так же как и законодательно обеспечивается путем установления определенных запретов и юридической ответственности за ее разглашение^[86].

Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Врачебную тайну образуют сведения, которые медицинский работник получает о пациенте в результате взаимодействия с ним в рамках осуществления своих профессиональных обязанностей. Поэтому врачебная тайна отнесена к одному из видов профессиональной тайны. Помимо врачебной тайны к разряду профессиональных относятся тайна исповеди, адвокатская тайна, тайна, известная работникам органов записи актов гражданского состояния^[87].

Основным документом, в котором регламентирована врачебная тайна, является Конституция РФ (ст. 23), в которой записано, что каждый имеет право на неприкосновенность личной жизни, личную и семейную тайну. Нарушение этого права допускается лишь на основании судебного решения.

Содержательная часть общих положений о соблюдении врачебной тайны не претерпела значительных изменений по сравнению с Основами законодательства 1993 г. Однако предложенная законодателем текстуальная их часть теперь уже не содержит упоминания о предоставлении гражданину гарантии конфиденциальности передаваемых им сведений.

И все же данное положение, по сути, не меняет правовой статус пациента в этой части, так как данная гарантия обеспечивается правом пациента на защиту сведений, составляющих врачебную тайну (ст. 19), обязательством врача и медицинских организаций хранить и соблюдать врачебную тайну (ст. ст. 71, 73, 79).

Касаясь истории вопроса, следует отметить, что регулирование соблюдения конфиденциальности сведений врачебной тайны осуществлялось на уровне ведомственных подзаконных актов. Так, Фондом обязательного медицинского страхования 25.03.1998 за N 30 издан Приказ "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну"^[88], а Приказом от 27.10.1999 разработаны и утверждены Методические рекомендации "Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него".

Как и ранее, с согласия гражданина или его законного представителя могут быть предоставлены сведения, составляющие врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.

Между тем Закон об охране здоровья несколько иначе подходит к решению вопроса о возможности предоставления врачебной тайны с согласия гражданина или его законного представителя для обозначенных целей. Во-первых, Закон ведет речь не о предоставлении сведений, а об их неразглашении, что несколько шире по содержательной нагрузке и предполагает освещение врачебной тайны публично, в том числе через средства массовой информации (СМИ).

Во-вторых, изменения внесены собственно в сам порядок передачи сведений, который предусматривает возможность их разглашения только с письменного согласия гражданина или его представителя.

Кроме того, новацией законодательства об охране здоровья в этой части следует считать запрет на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека.

Статья 61 Основ законодательства 1993 г. содержала перечень случаев, когда допускалось предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.

В комментируемой статье данный перечень оснований значительно расширен и конкретизирован. Как и прежде, согласие на предоставление сведений не требуется в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, не способного выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно; в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему, больному наркоманией, не достигшему возраста 16 лет, а в иных случаях - 15 лет; в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти.

К дополнительным, установленным Законом основаниям предоставления сведений без согласия пациента, следует отнести:

Наиболее частым нарушением права граждан на неразглашение врачебной тайны является сообщение сведений о факте обращения за медицинской помощью, а также о диагнозе и прогнозе заболевания врачебным и средним медицинским персоналом в кругу коллег. Чаще всего это происходит в частных беседах, поэтому ответственность не наступает исключительно вследствие отсутствия огласки этого факта и неведения самого больного относительно нарушения его прав. Следует отметить, что здесь речь идет не о получении лечащим врачом профессионального совета, а именно о частных, дружеских обсуждениях "интересных случаев из практики" с людьми, к лечению данного больного не имеющих никакого отношения^[89].

Отметим также, что по сравнению с Основами законодательства 1993 г. комментируемая статья не содержит отдельной нормы, посвященной ответственности лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, за разглашение врачебной тайны.

Тем не менее данный аспект отношений, возникающий из нарушения медицинским или фармацевтическим работником, в действующем законодательстве без внимания не оставлен, поскольку органично вписывается в положения об ответственности врачей и медицинских организаций за нарушения в сфере охраны здоровья (см. комментарий к ст. 98).

Юридическая ответственность, с одной стороны, выступает как средство наказания виновного, а с другой - несет воспитательную нагрузку, стимулируя его дальнейшее правомерное поведение.

Следует обозначить виды ответственности, а также конкретные правонарушения, касающиеся разглашения врачебной тайны. Законодательством установлены три вида ответственности за разглашение врачебной тайны: дисциплинарная; административная; уголовная.

Дисциплинарная ответственность - это мера ответственности работника за совершение дисциплинарного правонарушения, применяемая в целях предупреждения и пресечения нарушений трудового законодательства. Дисциплинарная ответственность является одним из видов юридической ответственности, предусмотренной законодательством за неправомерное поведение, и представляет собой обязанность работника понести наказание, предусмотренное нормами трудового права, за противоправное неисполнение своих трудовых обязанностей.

Статья 192 ТК РФ дает общий перечень дисциплинарных взысканий, которые могут быть применены ко всем работникам: 1) замечание; 2) выговор; 3) увольнение.

Административная ответственность применяется за совершение административного проступка, выразившегося в нарушении законодательства в области охраны здоровья граждан, в частности разглашение врачебной тайны. КоАП РФ (ст. 13.14) предусмотрена административная ответственность за разглашение информации с ограниченным доступом, которое охватывает понятие врачебной тайны.

Уголовная ответственность предусмотрена ст. 137 УК РФ. В соответствии с этой статьей незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну, наказывается штрафом. Кроме того, ответственность вследствие разглашения врачебной тайны может наступить и в соответствии со ст. 286 "Превышение должностных полномочий" УК РФ: совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов гражданина.

Особо следует отметить, что вменено совершение деяния, предусмотренного ст. 286 УК РФ, может быть только должностному лицу государственного или муниципального медицинского учреждения, несанкционированно разгласившему сведения, составляющие врачебную тайну, так как здесь речь идет о незаконном нарушении неприкосновенности должностной (служебной) тайны. В отношении врачебного и иного персонала государственных или муниципальных медицинских учреждений, не являющихся должностными лицами, а также в отношении должностных лиц и иных сотрудников частных или ведомственных медицинских предприятий (учреждений) уголовное преследование по данному составу преступления исключено.

В качестве отдельного вида ответственности в рассматриваемой ситуации можно назвать ответственность, предусмотренную действующим гражданским законодательством. Так, ст. 150 ГК РФ устанавливает, что личная тайна относится к нематериальным (неимущественным) благам человека, неотчуждаемым и непередаваемым иным способом. Статья 151 ГК РФ определяет, что, если вследствие разглашения врачебной тайны гражданину причинен моральный вред, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации такого вреда. При этом следует учитывать, что под моральным вредом понимаются физические и нравственные страдания гражданина, претерпеваемые им вследствие нарушения нематериальных благ или личных неимущественных прав. Глава 59 ГК РФ конкретизирует положения ст. 151 ГК РФ, и в ст. 1064 ГК РФ указывается, что вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме.

Здесь следует отметить, что причинение вреда здоровью вследствие разглашения врачебной тайны может повлечь одновременно и уголовную, и гражданско-правовую ответственность.

Комментарий к статье 14

Настоящая статья открывает гл. 3 комментируемого Закона, посвященную вопросам конкретных полномочий органов власти различного уровня в сфере охраны здоровья. Соответствующие нормы содержались в разд. II Основ законодательства 1993 г. Правда, в отличие от комментируемого Закона в Основах законодатель вел речь не о полномочиях, а о компетенции, что, в частности, находило отражение в наименовании конкретных статей.

Надо сказать, что смысловая нагрузка наименований статей никоим образом не отразилась на их содержательной части, поскольку "компетенция" и "полномочия" - категории достаточно близкие и отражают характеристику одного и того же правового явления - характеризуют деятельность органов власти и управления. Однако полномочия конкретного публичного субъекта раскрывают его компетенцию. Иначе говоря, публичный орган власти, реализуя свою компетенцию, осуществляет конкретные полномочия. Отсюда представляется, что законодатель уточнил наименование конкретных норм, смысловая нагрузка содержания которых теперь в большей степени соответствует их названию.

В вопросах определения конкретных полномочий органов власти принципиальное значение имеют положения Конституции РФ, в соответствии с подп. "ж" ч. 1 ст. 72 которой координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов РФ. Это закрепляет совместную ответственность центра и регионов за организацию здравоохранения как на отдельной территории, так и в масштабах страны.

Помимо отраслевого органа управления федеральный уровень управления представлен различными органами исполнительной власти, в той или иной мере осуществляющими мероприятия в сфере охраны здоровья. При этом в компетенцию данных органов включен наиболее общий перечень полномочий в здравоохранении, учитывая их профильную специализацию в установленной сфере государственного управления.

В частности, как следует из комментируемой статьи, к таким полномочиям отнесены защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья; управление федеральной государственной собственностью, используемой в сфере охраны здоровья; организация и осуществление контроля в сфере охраны здоровья, в том числе за соблюдением требований технических регламентов в сфере охраны здоровья; организация медико-биологического и медицинского обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации; организация и осуществление контроля за достоверностью первичных статистических данных, предоставляемых медицинскими организациями; обеспечение разработки и реализации программ научных исследований в сфере охраны здоровья, их координация и т.п.

Соответственно органами управления в установленной сфере являются, в частности, Росимущество, Ростехрегулирование, Минспорттуризм, Росстат, Минобрнауки. Так, совместным Приказом Минздравсоцразвития России N 1440, Минспорттуризма России N 1528 от 30.11.2011^[90] в рамках реализации предоставленных полномочий образована Межведомственная комиссия по медицинскому, медико-биологическому и медико-санитарному обеспечению спортсменов, включенных в списки кандидатов в спортивные сборные команды Российской Федерации по видам спорта.

Как указано выше, помимо ведомственных органов исполнительной власти полномочиями в здравоохранении наделен отраслевой уполномоченный орган, который осуществляет отраслевое управление, выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 N 321^[91] таким органом является Минздравсоцразвития России. Полномочия данного государственного органа отражают предметную компетенцию, которая тяготеет к непосредственной организации деятельности в сфере охраны здоровья.

К таким полномочиям, как следует из представленных в комментируемой статье, отнесены утверждение порядка^[92] создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации; номенклатуры^[93] в сфере охраны здоровья (медицинских организаций, коечного фонда по профилям медицинской помощи, медицинских услуг, должностей медицинских работников и фармацевтических работников, специальностей специалистов, имеющих медицинское и фармацевтическое образование), порядка^[94] организации направления граждан РФ на лечение за пределы территории РФ за счет средств федерального бюджета; порядка^[95] проведения медицинских осмотров; порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов и т.п.

Комментарий к статье 15

В ч. 1 комментируемой статьи перечисляются полномочия, осуществление которых Российская Федерация передает субъектам РФ.

Во-первых, к таким полномочиям отнесены полномочия по лицензированию отдельных видов деятельности в сфере здравоохранения. В соответствии с Законом субъекты РФ осуществляют лицензирование:

При этом деятельность организаций оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, подлежит лицензированию.

Во-вторых, субъектам РФ передаются полномочия по организации обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей лекарственными препаратами по утвержденному перечню. Соответствующий Перечень утвержден распоряжением Правительства РФ от 31.12.2008 N 2053-р^[96] и содержит списки лекарственных средств, централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета. Указанное полномочие реализуется органами власти субъектов РФ с 1 января 2014 г.

Части 2 - 6 комментируемой статьи определяют условия и порядок финансирования реализации передаваемых регионам от федерального центра полномочий в сфере охраны здоровья.

Средства на осуществление переданных полномочий предусматриваются в виде субвенций из федерального бюджета. В соответствии со ст. 133 Бюджетного кодекса РФ (БК РФ) субвенции представляют собой межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам субъектов РФ в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ и (или) муниципальных образований, возникающих при выполнении полномочий РФ, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов РФ и (или) органам местного самоуправления в установленном порядке.

Правительством РФ устанавливается методика определения общего объема средств, предусмотренных в федеральном бюджете в виде субвенций бюджетам субъектов РФ. Применительно к сфере здравоохранения методики определяются исходя из определенных критериев и показателей для реализации конкретного полномочия.

В частности, для осуществления полномочий по лицензированию общий объем средств определяется исходя:

В свою очередь, для определения размера финансирования осуществления полномочий по организации обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан в расчет берутся:

Субвенции предоставляются в соответствии с порядком, установленным бюджетным законодательством РФ (ст. 133 БК РФ), носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.

В случае использования субвенций не по целевому назначению федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, вправе взыскать эти средства в установленном порядке.

Соответствующими контрольно-надзорными полномочиями согласно Постановлению Правительства РФ от 15.06.2004 N 278^[97] наделена Федеральная служба финансово-бюджетного надзора (Росфиннадзор).

Понятие "нецелевое расходование бюджетных средств", а также порядок их взыскания определены в ст. 289 БК РФ. Согласно указанной статье нецелевое использование бюджетных средств выражается в направлении и использовании их на цели, не соответствующие условиям получения указанных средств, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

Последствиями нецелевого использования бюджетных средств являются меры принуждения изъятие бюджетных средств, используемых не по целевому назначению. Данная мера не является административным наказанием. Порядок взыскания указанных бюджетных средств регулируется бюджетным законодательством. Взыскание производится в бесспорном порядке государственным органом в области применения мер принуждения за нарушение бюджетного законодательства РФ^[98].

Часть 7 комментируемой статьи определяет конкретные функции Минздравсоцразвития России в рамках обеспечения передачи полномочий и их реализации субъектами РФ. К этим функциям отнесены:

В ч. 8 комментируемой статьи] предусматривается ведение федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей. Такой реестр ведется Минздравсоцразвития России в соответствии с Порядком, установленным Приказом Минздравсоцразвития России от 04.04.2008 N 162н^[102], и включает следующие сведения:

Часть 9 комментируемой статьи определяет полномочия федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в сфере охраны здоровья. Таковым органом согласно Постановлению Правительства РФ от 30.06.2004 N 323^[103] является Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор).

В рамках предоставленных полномочий Росздравнадзор:

В ч. 10 рассматриваемой статьи определяются функции высшего должностного лица субъекта РФ (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) в рамках исполнения переданных на уровень субъекта РФ федеральных полномочий в сфере охраны здоровья. К компетенции высшего должностного лица субъекта РФ в установленной сфере отнесены следующие полномочия:

В ч. 11 комментируемой статьи перечисляются уполномоченные органы в сфере осуществления контроля за расходованием бюджетных средств, направляемых субъектам РФ для исполнения переданных им полномочий в сфере охраны здоровья. Такими органами являются:

Федеральная служба финансово-бюджетного надзора (Постановление Правительства РФ от 15.06.2004 N 278 "Об утверждении Положения о Федеральной службе финансово-бюджетного надзора");

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Постановление Правительства РФ от 30.06.2004 N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития");

Счетная палата Российской Федерации (Федеральный закон от 11.01.1995 N 4-ФЗ "О Счетной палате Российской Федерации"^[106]).

Часть 12 комментируемой статьи закрепляет за Правительством РФ право принимать решение о включении в перечень заболеваний, указанных выше, дополнительных заболеваний. При этом лекарственные средства для лечения вновь включенных в перечень заболеваний приобретаются за счет средств федерального бюджета.

Комментарий к статье 16

Принцип федерализма - одна из основ конституционного строя России, представляющая сочетание общефедеративных и региональных интересов^[107].

Территориальный уровень управления определяет полномочия, которые в рамках процедуры разграничения полномочий не вошли в состав полномочий федерального центра. При этом региональные полномочия отражают и ряд территориальных особенностей жизни конкретного субъекта РФ. Это, в частности, проявляется в реализации полномочий по разработке, утверждению и реализации программ развития здравоохранения, обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, профилактики заболеваний, формированию структуры исполнительных органов государственной власти субъекта РФ, осуществляющих полномочия в сфере охраны здоровья, и установлению порядка их организации и деятельности. Региональные особенности в сфере здравоохранения отражаются также в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей территориальную программу обязательного медицинского страхования, разработка которых отнесена к полномочиям субъектов РФ.

Более приближенными к деятельности субъектов РФ являются полномочия по реализации мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций. Сюда же можно отнести информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах, информирование населения о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих и т.п.

Особенности принципа федерализма в отрасли здравоохранения проявляются в структурном аспекте, предусматривающем, что в систему органов управления здравоохранением входят органы местного самоуправления, наделенные рядом полномочий.

Поэтому отдельные обозначенные в комментируемой статье полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья могут быть переданы ими для осуществления органам местного самоуправления.

Федеральный закон от 06.10.1999 N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации"^[108] регулирует вопросы разграничения полномочий путем их делегирования, например, из федерального центра в регионы. Кроме того, обозначенный Закон (ст. 26.1) допускает субделегирование в рамках общих принципов разграничения полномочий между федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ.

Субделегироваться могут только полномочия, переданные субъектам РФ федеральными законами; полномочия, передаваемые соглашениями между федеральными и региональными органами исполнительной власти, последующей передаче на местный уровень не подлежат. Таким образом, передача на местный уровень делегированных субъектам федеральных полномочий допустима только в случае, если это прямо разрешено (предусмотрено) федеральным законом^[109].

Следует отметить, что предусмотренные в комментируемой статье полномочия по координации деятельности муниципальной системы здравоохранения на территории субъекта РФ, как правило, могут осуществляться в случаях делегирования полномочий субъекта РФ муниципалитетам. Помимо собственно координации при исполнении делегированных полномочий со стороны региональных управленческих структур может осуществляться контроль органов местного самоуправления, в том числе в части эффективности расходования средств, направленных на реализацию полномочий.

При передаче полномочий в сфере охраны здоровья от регионов на муниципальный уровень оказание медицинской помощи гражданам осуществляется медицинскими организациями муниципальной системы здравоохранения.

Комментарий к статье 17

В соответствии со ст. 130 Конституции РФ местное самоуправление обеспечивает самостоятельное решение населением вопросов местного значения. Решение этих вопросов независимо от органов государственной власти гарантируется наличием муниципальной собственности. Наиболее важные вопросы, входящие в компетенцию органов местного самоуправления, закреплены в ст. 132 Конституции РФ^[110]. К ним отнесены: управление муниципальной собственностью, формирование местного бюджета, утверждение и исполнение местного бюджета, установление местных налогов и сборов, охрана общественного порядка, а также иные вопросы местного значения.

Территориально полномочия органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья ограничены пределами городских округов и муниципальных районов.

В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"^[111] муниципальный район - несколько поселений или поселений и межселенных территорий, объединенных общей территорией, в границах которой местное самоуправление осуществляется в целях решения вопросов местного значения межпоселенческого характера. В свою очередь, городской округ - городское поселение, которое не входит в состав муниципального района и органы местного самоуправления которого осуществляют полномочия по решению установленных, вопросов местного значения поселения и вопросов местного значения муниципального района. Обоими видами муниципальных образований могут осуществляться отдельные государственные полномочия, передаваемые органам местного самоуправления.

Особый порядок реализации полномочий органов местного самоуправления в рамках оказания медицинской помощи населению установлен для закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда (см. комментарий к ст. 42 Закона).

Комментируемая статья раскрывает конкретные полномочия органов местного самоуправления, которые, как следует из ее содержания, непосредственно увязываются с соответствующими положениями Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ.

При этом собственно содержание полномочий ориентирует на максимальное приближение, адаптацию на местах мероприятий, обеспечивающих конституционное право граждан на медицинскую помощь. Более конкретно полномочия органов местного самоуправления раскрыты в специальных федеральных законах и иных актах в области здравоохранения.

Содержание материально-правовой структуры местного самоуправления говорит о том, что местное самоуправление, его организационно-правовое содержание в современном виде и состоянии являются не только логическим продолжением государственного управления делами общества на местах^[112].

Поэтому представляется вполне логичным, что ч. 2 ст. 132 Конституции РФ предусматривает возможность наделения органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями, что, как указано выше, также закреплено Законом об МСУ. При этом реализация государственных функций в таких случаях осуществляется передачей необходимых для их осуществления материальных и финансовых средств.

Комментарий к статье 18

Положения комментируемой статьи частично воспроизводят конституционные нормы, касающиеся личных прав и свобод граждан. Одно из таких прав, как известно, - право на охрану здоровья (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ). Причем в свете конституционных постулатов данное право органично дополняется правом на медицинскую помощь, неразрывно связанных с мероприятиями в сфере здравоохранения.

В Основном Законе государству отводится ведущая роль в реализации мероприятий, направленных на обеспечение права граждан на охрану здоровья. Как следует из ч. 2 ст. 41 Конституции РФ, в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.

Этим подтверждается публичный интерес государства и одновременно публичный характер функции здравоохранения, поскольку состояние здоровья нации, улучшение его качественных параметров - одни из приоритетных и перспективных целей развития страны.

Положения комментируемой статьи расширяют представление о конкретных направлениях, обеспечивающих реализацию права на охрану здоровья. Следует раскрыть содержание конкретных мероприятий, которые взяты за основу обеспечения указанного права граждан.

Комментарий к статье 19

Настоящей статьей конкретизирована вторая составляющая конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ) - право на медицинскую помощь. В отличие от ранее действовавших Основ законодательства 1993 г., ст. 30 которых закрепляла права пациентов, в рамках комментируемой статьи закреплены правомочия нескольких субъектов:

Перечень прав пациентов не исчерпывается рассматриваемой статьей. Так, ст. 57 закреплено право граждан на медицинскую стерилизацию, ст. 58 - на проведение независимой медицинской экспертизы.

Комментарий к статье 20

Следует отметить, что вопросы правового регулирования получения согласия на медицинское вмешательство и отказ от него уже были известны законодательству о здравоохранении. В частности, Основы законодательства 1993 г. данный аспект медицинских правоотношений регулировали в самостоятельных ст. 32 "Согласие на медицинское вмешательство" и ст. 33 "Отказ от медицинского вмешательства".

Исходя из содержательной нагрузки норм указанных статей в комментируемом Законе обозначенные в них нормативные положения уточнены и объединены в самостоятельной статье.

Напомним, что медицинское вмешательство, как известно, - понятие собирательное. Оно представляет собой выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

По общему правилу медицинское вмешательство должно предваряться получением на это информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя. Информированное согласие является таковым, если гражданин или его законный представитель в доступной форме получил полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в следующих случаях:

Законодательство предусматривает возможность приобретения несовершеннолетним полной дееспособности до достижения совершеннолетия в порядке эмансипации (ст. 27 ГК РФ).

Несовершеннолетний, достигший шестнадцати лет, может быть объявлен полностью дееспособным, если он работает по трудовому договору, в том числе по контракту, или с согласия родителей, усыновителей или попечителя занимается предпринимательской деятельностью.

Объявление несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипация) производится по решению органа опеки и попечительства - с согласия обоих родителей, усыновителей или попечителя либо при отсутствии такого согласия - по решению суда.

Признание несовершеннолетнего полностью дееспособным в судебном порядке осуществляется в соответствии с правилами гл. 32 Гражданского процессуального кодекса РФ (ст. ст. 287 - 289).

Несовершеннолетний, достигший возраста шестнадцати лет, может обратиться в суд по месту своего жительства с заявлением об объявлении его полностью дееспособным.

Заявление об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным принимается судом при отсутствии согласия родителей (одного из родителей), усыновителей или попечителя объявить несовершеннолетнего полностью дееспособным.

Заявление об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным рассматривается судом с участием заявителя, родителей (одного из родителей), усыновителей (усыновителя), попечителя, а также представителя органа опеки и попечительства, прокурора.

Суд, рассмотрев по существу заявление об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным, принимает решение, которым удовлетворяет или отклоняет просьбу заявителя. При удовлетворении заявленной просьбы несовершеннолетний, достигший возраста шестнадцати лет, объявляется полностью дееспособным (эмансипированным) со дня вступления в законную силу решения суда об эмансипации.

Гражданин, один из родителей или иной законный представитель указанных лиц имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право, в случае если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства. Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства в доступной форме должны быть разъяснены гражданину, одному из родителей или иному законному представителю указанных лиц.

Важная гарантия для недееспособных лиц при решении вопросов о медицинском вмешательстве или отказа от него заключается в возможности обращения медицинской организации в суд для защиты интересов несовершеннолетнего, в ситуации отказа от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни. Законные интересы несовершеннолетнего в указанном случае также защищают органы опеки и попечительства.

Несмотря на свободу выбора при решении вопроса о согласии на медицинское вмешательство или отказа от него, родители и иные законные представители для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства. Перечень видов такого необходимого вмешательства должен быть установлен уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Согласие и отказ от медицинского вмешательства осуществляются по установленной форме. В настоящее время действуют образцы таких форм документов, в частности:

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в следующих случаях.

Согласно ст. 23 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" тяжелое психическое расстройство лица обусловливает:

К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера.

Согласно ч. 1 ст. 13 Закона о психиатрической помощи принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния.

Виды, основания и порядок применения мер медицинского характера определены в гл. 15 УК РФ^[133] (ст. ст. 97 - 104).

Суд может назначить следующие виды принудительных мер медицинского характера:

Лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости, суд наряду с наказанием может назначить принудительную меру медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ст. 99 УК РФ).

Согласно ст. 97 УК РФ принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам:

Принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц.

В отношении лиц, не представляющих опасности по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса о лечении этих лиц или направлении их в психоневрологические учреждения социального обеспечения.

Порядок исполнения принудительных мер медицинского характера определяется Уголовно-исполнительным кодексом РФ (УИК РФ)^[134].

Согласно ст. 18 УИК РФ по решению суда принудительные меры медицинского характера применяются к лицам, осужденным к принудительным работам, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, учреждениями, исполняющими указанные виды наказаний.

К осужденным, больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, ВИЧ-инфицированным осужденным, а также осужденным, больным открытой формой туберкулеза или не прошедшим полного курса лечения венерического заболевания, учреждением, исполняющим указанные виды наказаний, по решению медицинской комиссии применяется обязательное лечение.

Комментарий к статье 21

Прежде всего следует отметить, что появление данной статьи - это новация законодательства об охране здоровья и ее особенностью является объединение в рамках ее положений, раскрывающих содержание и гарантии механизма реализации гражданами права выбора.

До принятия комментируемого нормативного акта законодательство в этой части выглядело весьма разрозненным и содержало отдельные фрагменты, касающиеся вопросов регулирования в обозначенной сфере. В частности, Основы законодательства 1993 г., касаясь реализации права на выбор, закрепляли возможность назначения лечащего врача по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения или его подразделения (ст. 58), выбора по договоренности со всеми ее совместно проживающими совершеннолетними членами семьи врача общей практики (семейного врача) (ст. 22), выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбора лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования (ст. 30).

Закон об охране здоровья закрепляет право на выбор медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Он осуществляется не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В указанной медицинской организации гражданин может осуществлять выбор врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения медицинской организации) в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Комментируемый Закон не содержит норм, регламентирующих правовое положение врача общей практики (семейного врача). Однако стоит отметить, что нормы, закрепляющие правовой статус врача общей практики (семейного врача), были установлены в ст. 59 Основ законодательства 1993 г. Согласно названной статье врач общей практики (семейный врач) определялся как врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста. При этом Приказом Минздравсоцразвития России от 17.01.2005 N 84^[135] был также утвержден Порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача).

Отличительным признаком первичной медико-санитарной помощи является приближенность к месту жительства или работы гражданина, что позволяет отнести этот вид медицинской помощи к первому уровню контакта граждан с системой здравоохранения, служащему опорой для непрерывного этапного процесса охраны здоровья и системы оказания медицинской помощи.

Детализация первичной медико-санитарной помощи на доврачебную, врачебную и специализированную характеризует ее многогранную направленность и является предпосылкой для выполнения возложенных на данный уровень медицинской помощи задач.

Как указано выше, право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования были продекларированы еще в Основах законодательства 1993 г.

Однако в Основах и принятых в целях их реализации подзаконных нормативных правовых актах механизмы реализации прав пациента не раскрывались, в связи с этим до настоящего времени не обеспечивалась возможность выбора врача и медицинского учреждения.

Что касается вопросов предоставления медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, то этот механизм также столкнулся на практике с известными препятствиями, не позволяющими обеспечивать пациенту реализацию права на выбор. Отметим, что предоставление медицинской помощи гражданам в рамках обязательного медицинского страхования нередко находилось в зависимости от утилитарных интересов страхователей, имеющих возможность осуществлять выбор страховых медицинских организаций, участвующих в оказании медицинских услуг. Тем самым гражданин фактически был устранен от участия в выборе страховой медицинской организации^[136]. Подобные проблемы обязательного медицинского страхования являлись системным "сбоем" в сфере медицинского права и перекинулись на практику всей системы здравоохранения.

Предложенные законодателем положения раскрывают механизм реализации права граждан на выбор врача и медицинской организации как в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в зависимости от вида и формы оказания медицинской помощи, так и в рамках оказания платной медицинской помощи.

Закрепление указанных норм в полной мере корреспондирует с нормами недавно принятого Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"^[137], в котором также закреплен механизм реализации права выбора гражданина как страховой, так и медицинской организации.

Между тем в среде ученых высказывались известные замечания по поводу слишком широкой свободы медицинского работника в распоряжении возможностью отказа врача от лечения пациента. В частности, Н.В. Путило справедливо отмечала получение согласия врача в качестве юридически значимого факта для осуществления лечения пациента как излишнее отступление от административно-правовых начал регулирования отношений по охране здоровья граждан^[138]. На наш взгляд, нужно согласиться с таким замечанием, которое, однако, не было услышано законодателем в полной мере. В качестве примера можно привести п. 1 ст. 70 Закона об охране здоровья, предусматривающий, что лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача, что также корреспондирует с п. 1 ст. 21 данного Закона. Представляется, что такое нормативное установление в дальнейшем может привести к необоснованным отказам в предоставлении медицинской помощи конкретным гражданам, чем, собственно, снижает гарантии реализации самого права на выбор.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации, реализующей территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, осуществляется в соответствии с направлением лечащего врача. Если таких медицинских организаций несколько (имеется в виду возможность выбора одной из них), врач в обязательном порядке извещает об этом гражданина.

Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания (см. комментарий к ст. 32 Закона). С учетом этого можно предположить, что реализация гражданином права на выбор врача или медицинской организации ставится в прямую зависимость от обеспечения условий своевременности и эффективности оказания соответствующей помощи.

Отдельные условия выбора гражданином медицинской организации установлены в случаях оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за пределами территории субъекта РФ. За исключением случаев оказания скорой медицинской помощи, условия выбора устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В целях реализации права на выбор обеспечивается доступность информации о врачах (уровне их квалификации) и деятельности медицинских организаций. Для этого также используется информационно-телекоммуникационная сеть Интернет.

Специальный порядок выбора врача и медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанными, заключенными под стражу, отбывающими наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста, осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи (см. комментарий к ст. ст. 25 и 26 Закона).

Комментарий к статье 22

Следует учесть, что данная статья не является новой для отечественного законодательства об охране здоровья, поскольку аналогичные нормы содержала ст. 31 Основ законодательства 1993 г., разд. VI, регулирующая права граждан при оказании медико-социальной помощи.

В соответствии с ч. 1 комментируемой статьи каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Доступная форма предоставления соответствующей информации подразумевает в том числе предоставление ее на понятном гражданину языке. Согласно ст. 15 Закона РФ от 25.10.1991 N 1807-1 "О языках народов Российской Федерации"^[139] в деятельности государственных органов, организаций, предприятий и учреждений РФ используются государственный язык Российской Федерации, государственные языки республик и иные языки народов РФ.

В свою очередь в соответствии с Конституцией РФ государственным языком Российской Федерации на всей ее территории является русский язык (ст. 68), что также предусматривает и Федеральный закон от 01.06.2005 N 53-ФЗ "О государственном языке Российской Федерации" (ст. 1)^[140].

На территории РФ официальное делопроизводство в государственных органах, организациях, на предприятиях и в учреждениях ведется на русском языке как государственном языке Российской Федерации.

Отказ в обслуживании граждан под предлогом незнания языка недопустим и влечет ответственность согласно законодательству РФ и республик в ее составе.

Как и ранее, сохраняется право пациента получить от лечащего врача или других медицинских работников, принимающих непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении, информацию о состоянии своего здоровья. В отношении несовершеннолетних, больных наркоманией в возрасте до 16 лет и иных несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, получить информацию о состоянии их здоровья вправе их законные представители. При этом уточнен порядок предоставления информации она предоставляется лично указанным выше лицам.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину. Членам его семьи такая информация может быть предоставлена только в том случае, если гражданин не запретил сообщать им об этом. При этом гражданин вправе назначить лицо, которому должна быть передана такая информация, в целях ее предоставления своим родственникам.

Часть 4 комментируемой статьи определяет права пациента либо его законного представителя непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

Медицинскими документами, содержащими сведения о состоянии здоровья пациентов, являются: медицинская карта амбулаторного больного, выписной эпикриз и другие документы. Приказом Минздрава России от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"^[141] утверждены учетная форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" и формы других первичных медицинских документов: талон амбулаторного больного, контрольная карта диспансерного наблюдения, направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию и т.п.

Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них должны быть установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Комментарий к статье 23

Комментируемая статья развивает положения Основного Закона, касающиеся гарантии прав граждан на получение информации о факторах, влияющих на состояние их здоровья (имеются в виду обязанность должностных лиц сообщать о фактах и обстоятельствах, создающих угрозу для жизни и здоровья людей - ч. 3 ст. 41, а также право каждого на получение достоверной информации о состоянии окружающей среды - ст. 42).

Следует учесть, что право граждан на информацию подобного рода уже известно законодательству о здравоохранении. В частности, практически аналогичные положения воспроизводила ст. 19 Основ законодательства 1993 г.

Граждане имеют право на получение информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, состоянии среды обитания, рациональных нормах питания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг.

Причем такая информация должна быть достоверной и своевременной - это качественные свойства информации. Информация достоверна, если она отражает истинное положение дел. Недостоверная информация может привести к неправильному пониманию или принятию неправильных решений.

Достоверная информация со временем может стать недостоверной, так как она обладает свойством устаревать, т.е. перестает отражать истинное положение дел.

В свою очередь, только своевременно полученная информация может принести ожидаемую пользу. Одинаково нежелательны как преждевременная подача информации (когда она еще не может быть усвоена), так и ее задержка. Своевременность измеряется промежутком времени между моментом, когда происходит какое-либо событие, и моментом, когда оно находит отражение в сознании человека.

Основы законодательства 1993 г. помимо условий достоверности и своевременности закрепляли также регулярность предоставления информации, что, как представляется, является совсем не лишним и должно было бы найти отражение в комментируемой статье.

Между тем более четко определены круг субъектов, обязанных предоставлять информацию, а также условия реализации механизма ее предоставления. Как установлено в Законе, соответствующая указанная выше информация предоставляется органами государственной власти и органами местного самоуправления в соответствии с их полномочиями, а также организациями в предусмотренном законодательством порядке.

С 1 января 2000 г. Приказом Минздрава России от 02.12.1999 N 429 "О порядке предоставления информации"^[142] введены в действие Порядок предоставления гражданам и пользователям (потребителям) независимо от их правовой формы информации о санитарно-эпидемиологической обстановке, состоянии среды обитания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг и Порядок организации деятельности пресс-службы Центра Госсанэпиднадзора в субъекте РФ и на транспорте (водном и воздушном).

К информационным услугам в области Госсанэпидслужбы относятся справочная информация общего назначения, полученная и обработанная в установленном порядке, а также специализированная информация. Информация общего назначения о санитарно-эпидемиологической обстановке и деятельности Госсанэпидслужбы предоставляется органам государственной власти РФ, органам государственной власти субъектов РФ, другим органам и организациям, которым в соответствии с действующим законодательством РФ предоставлено право запрашивать и получать информацию, бесплатно.

Гражданам и пользователям (потребителям) независимо от их организационно-правовой формы информация общего назначения о санитарно-эпидемиологической обстановке, состоянии среды обитания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг предоставляется бесплатно по следующим разделам деятельности:

Информация общего назначения доводится до пользователей (потребителей) в виде текстов в письменной форме, таблиц и графиков по сетям электронной и почтовой связи, через средства массовой информации в режиме регулярных сообщений или по запросам пользователей (потребителей).

Специализированная информация, для получения которой требуются анализ и обработка данных государственного статистического наблюдения, предоставляется за плату в установленном порядке.

При нарушении права граждан на получение информации о негативных для здоровья факторах следует как можно быстрее обратиться в соответствующие инстанции. Как правило, государство в лице судебных или иных органов выступает на стороне заявителя, защищая его права и законные интересы.

Комментарий к статье 24

В соответствии со ст. 213 ТК РФ работники, занятые на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта, проходят обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (для лиц в возрасте до 21 года - ежегодные) медицинские осмотры (обследования) для определения пригодности этих работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний. В соответствии с медицинскими рекомендациями указанные работники проходят внеочередные медицинские осмотры (обследования).

Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н утверждены перечни вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядок проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда.

При проведении предварительных и периодических медицинских осмотров лиц, контактирующих с веществами, отмеченных знаками "А", "К", "Р" (вещества, отмеченные в перечне знаком "А", являются аллергенами, знаком "К" - канцерогенами, знаком "Ф" - обладают фиброгенным эффектом, знаком "Р" опасны для репродуктивного здоровья человека), к обязательному объему обследования дополнительно привлекаются необходимые для проведения осмотра врачи-специалисты, осуществляются дополнительные лабораторные и функциональные исследования и учитываются дополнительные медицинские противопоказания, указанные для соответствующего класса веществ.

При проведении предварительных и периодических осмотров всем обследуемым в обязательном порядке проводятся: клинический анализ крови, мочи; электрокардиография; цифровая флюорография или рентгенография органов грудной клетки; биохимический скрининг: содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина. Все женщины осматриваются акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) исследований не реже 1 раза в год; женщины в возрасте старше 40 лет проходят 1 раз в 2 года маммографию или ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез.

Участие в предварительных и периодических осмотрах врачей-специалистов, лабораторные и функциональные исследования осуществляются по рекомендации врачей-специалистов, участвующих в предварительных и периодических осмотрах, и обязательны при проведении предварительных и периодических осмотров работников в условиях специализированной медицинской организации, имеющей право на проведение экспертизы связи заболевания с профессией в соответствии с действующим законодательством.

Участие врача-терапевта, врача-психиатра и врача-нарколога при прохождении предварительных и периодических осмотров является обязательным для всех категорий обследуемых.

Дополнительные медицинские противопоказания являются дополнением к общим медицинским противопоказаниям.

Обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) при поступлении на работу (далее - предварительные осмотры) проводятся с целью определения соответствия состояния здоровья лица, поступающего на работу, поручаемой ему работе, а также с целью раннего выявления и профилактики заболеваний.

Обязательные периодические медицинские осмотры (обследования) (далее - периодические осмотры) проводятся в целях:

Предварительные и периодические осмотры проводятся медицинскими организациями любой формы собственности, имеющими право на проведение предварительных и периодических осмотров, а также на экспертизу профессиональной пригодности в соответствии с действующими нормативными правовыми актами (далее - медицинские организации).

Для проведения предварительного или периодического осмотра медицинской организацией формируется постоянно действующая врачебная комиссия. В состав врачебной комиссии включаются врач-профпатолог, а также врачи-специалисты, прошедшие в установленном порядке повышение квалификации по специальности "профпатология" или имеющие действующий сертификат по специальности "профпатология". Возглавляет врачебную комиссию врач-профпатолог. Состав врачебной комиссии утверждается приказом (распоряжением) руководителя медицинской организации.

Обязанности по организации проведения предварительных и периодических осмотров работников возлагаются на работодателя.

Ответственность за качество проведения предварительных и периодических осмотров работников возлагается на медицинскую организацию.

Предварительные осмотры проводятся при поступлении на работу на основании направления на медицинский осмотр (далее - направление), выданного лицу, поступающему на работу, работодателем.

На лицо, проходящее предварительный осмотр, в медицинской организации оформляются:

Предварительный осмотр является завершенным в случае осмотра лица, поступающего на работу, всеми врачами-специалистами, а также выполнения полного объема лабораторных и функциональных исследований, предусмотренных Перечнем вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) факторов, и Перечнем работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников.

По окончании прохождения лицом, поступающим на работу, предварительного осмотра медицинской организацией оформляется заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра. Заключение подписывается председателем медицинской комиссии с указанием фамилии и инициалов и заверяется печатью медицинской организации, проводившей медицинский осмотр.

Заключение составляется в двух экземплярах, один из которых по результатам проведения медицинского осмотра незамедлительно после завершения осмотра выдается лицу, поступающему на работу или завершившему прохождение периодического медицинского осмотра, на руки, а второй приобщается к медицинской карте амбулаторного больного.

Частота проведения периодических осмотров определяется типами вредных и (или) опасных производственных факторов, воздействующих на работника, или видами выполняемых работ. Работники в возрасте до 21 года проходят периодические осмотры ежегодно. Внеочередные медицинские осмотры (обследования) проводятся на основании медицинских рекомендаций, указанных в заключительном акте осмотра.

Периодические осмотры проводятся на основании поименных списков, разработанных на основании контингентов работников, подлежащих периодическим и (или) предварительным осмотрам с указанием вредных (опасных) производственных факторов, а также вида работы. Включению в списки контингента и поименные списки подлежат работники:

подвергающиеся воздействию вредных производственных факторов, указанных в Перечне факторов, а также вредных производственных факторов, наличие которых установлено по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда, проведенной в установленном порядке^[143]. В качестве источника информации о наличии на рабочих местах вредных производственных факторов помимо результатов аттестации рабочих мест по условиям труда могут использоваться результаты лабораторных исследований и испытаний, полученные в рамках контрольно-надзорной деятельности, производственного лабораторного контроля, а также эксплуатационная, технологическая и иная документация на машины, механизмы, оборудование, сырье и материалы, применяемые работодателем при осуществлении производственной деятельности.

На основании результатов периодического осмотра в установленном порядке^[144] определяется принадлежность работника к одной из диспансерных групп с последующим оформлением в медицинской карте и паспорте здоровья рекомендаций по профилактике заболеваний, в том числе профессиональных заболеваний, а при наличии медицинских показаний - по дальнейшему наблюдению, лечению и реабилитации.

Комментарий к статье 25

Рассматриваемая статья посвящена правам на охрану здоровья отдельных категорий лиц, к которым в соответствии с законодательством относятся:

Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 N 911^[150] утвержден порядок оказания медицинской помощи некоторым категориям военнослужащих и членам их семей.

Членам семей офицеров и лицам, находящимся у офицеров на иждивении, медицинская помощь (медицинское обслуживание) оказывается в соответствующих медицинских, военно-медицинских подразделениях, частях, учреждениях федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба (служба), за счет средств, выделяемых из федерального бюджета соответствующим федеральным органам исполнительной власти на эти цели.

Прикрепление членов семей офицеров и сотрудников на медицинское обслуживание к медицинским учреждениям федеральных органов исполнительной власти осуществляется по территориальному принципу на основании документов, подтверждающих их статус (справок кадровых органов воинских частей, учреждений, территориальных органов внутренних дел, органов безопасности, пенсионных органов, соответствующих федеральных органов исполнительной власти, военных комиссариатов о принадлежности к семье офицера или сотрудника для лиц, находящихся на иждивении, а также документа, подтверждающего совместное проживание).

Направление членов семей офицеров и сотрудников на плановое лечение в ближайшие к месту их проживания стационарные медицинские учреждения федеральных органов исполнительной власти осуществляется амбулаторно-поликлиническими учреждениями соответствующих федеральных органов исполнительной власти.

Направление членов семей офицеров и сотрудников на лечение в медицинские учреждения федеральных органов исполнительной власти, оказывающие специализированную и высокотехнологичную (дорогостоящую) медицинскую помощь, осуществляется медицинскими учреждениями федеральных органов исполнительной власти по согласованию с территориальными органами федеральных органов исполнительной власти.

На лечение членов семей сотрудников в медицинские учреждения федеральных органов исполнительной власти, оказывающие специализированную и высокотехнологичную (дорогостоящую) медицинскую помощь, направляют медицинские учреждения федеральных органов исполнительной власти по согласованию с территориальными органами федеральных органов исполнительной власти.

При амбулаторном лечении лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются членам семей сотрудников аптеками медицинских учреждений федеральных органов исполнительной власти, расположенными в гарнизонах, при отсутствии в них аптечных учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения за плату по розничным ценам. Исключением являются случаи, когда в соответствии с федеральными законами и иными нормативно-правовыми актами РФ плата за лекарства с указанных лиц не взимается.

Следует отметить, что в отношении изготовления и ремонта зубных протезов для членов семей сотрудников льгот не предусмотрено. Такая медицинская помощь в медицинских учреждениях федеральных органов исполнительной власти оказывается на тех же условиях, что и для других граждан в учреждениях здравоохранения, если иное не предусмотрено федеральными законами и иными нормативно-правовыми актами РФ.

Федеральными органами исполнительной власти, в которых законодательством предусмотрена военная служба или приравненная к ней служба, устанавливаются особенности организации оказания медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним лицам, в том числе порядок их освобождения от исполнения обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с заболеванием и иными причинами.

Так, в настоящее время особенности организации медицинской помощи для своих сотрудников установлены:

Право на получение медицинской помощи в медицинских организациях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности к военной службе или приравненной к ней службе, имеют граждане в случаях:

Особенности охраны здоровья военнослужащих и приравненных к ним лиц, а также отдельных категорий граждан, проходящих военную службу или приравненную к ней службу в федеральных органах исполнительной власти, определяются законодательством РФ, регламентирующим деятельность этих органов.

Комментарий к статье 26

К лицам, имеющим в соответствии с законодательством право на охрану здоровья, относятся:

Указанные лица имеют право на оказание медицинской помощи, в том числе в необходимых случаях в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, в соответствии с законодательством РФ.

Комментируемая статья не является новой для законодательства об охране здоровья, поскольку правовое регулирование лиц, к которым применяются меры государственного принуждения, осуществлялось ст. 26 Основ законодательства 1993 г.

Организация Объединенных Наций разработала Минимальные стандартные правила обращения с заключенными (Женева, 30.08.1955), которые могут быть использованы как рекомендации, ориентированные на рациональную практику и положительный опыт в области обращения с заключенными и управления соответствующими заведениями.

Беременные женщины, женщины во время родов и в послеродовой период из числа указанных лиц имеют право на оказание медицинской помощи, в том числе в медицинских организациях охраны материнства и детства.

Следует отметить, что ранее действовавшее законодательство предусматривало создание детских яслей с квалифицированным персоналом в случаях, когда предусматривалось совместное содержание матерей и детей в возрасте до одного года. Теперь данные нормы изъяты из законодательства, хотя в большей степени отвечали международным стандартам содержания осужденных лиц.

По общему правилу оказание медицинской помощи лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы, осуществляется непосредственно в учреждениях уголовно-исполнительной системы.

Согласно ст. 5 Закона РФ от 21.07.1993 N 5473-1 "Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы"^[155] уголовно-исполнительная система включает:

В уголовно-исполнительную систему по решению Правительства РФ могут входить следственные изоляторы, предприятия, специально созданные для обеспечения деятельности уголовно-исполнительной системы, научно-исследовательские, проектные, лечебные, учебные и иные учреждения. В основном речь идет об учреждениях, исполняющих наказания. Согласно ст. 16 УИК РФ наказание исполняется в виде:

При невозможности оказания медицинской помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы лица, заключенные под стражу или отбывающие наказание в виде лишения свободы, имеют право на оказание медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, а также на приглашение для проведения консультаций врачей-специалистов указанных медицинских организаций. Проведение консультаций обеспечивается за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, предусмотренных на эти цели федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему правоприменительные функции, функции по контролю и надзору в сфере исполнения уголовных наказаний в отношении осужденных.

Согласно Указу3 Президента РФ от 13.10.2004 N 1314^[156] федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим правоприменительные функции, функции по контролю и надзору в сфере исполнения уголовных наказаний в отношении осужденных, является Федеральная служба исполнения наказаний (ФСИН России). Порядок проведения соответствующих консультаций определяется Правительством РФ.

При оказании медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы осуществляется охрана врачей-специалистов, иных медицинских работников, персонала учреждений, а также при необходимости круглосуточное наблюдение. Охрана и наблюдение осуществляются в порядке, установленном ФСИН России.

Как и в ранее действовавшем законодательстве, комментируемым Законом установлен запрет на использование осужденных в качестве объекта для испытания новых методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, а также лекарственных препаратов, специализированных продуктов лечебного питания, медицинских изделий и дезинфекционных средств.

В отношении лиц, отбывающих наказание в учреждениях уголовно-исполнительной системы, договор о добровольном медицинском страховании расторгается.

Порядок организации оказания медицинской помощи, в том числе в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения, осужденным лицам устанавливается законодательством РФ, в том числе нормативными правовыми актами ФСИН России, по согласованию с уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящий период в данной сфере действуют следующие документы:

Порядок организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу (утвержден совместным Приказом Минздрава России и Минюста России от 17.10.2005 N 640/190^[157]);

Правила медицинского освидетельствования осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью, и Перечень заболеваний, препятствующих отбыванию наказания (утверждены Постановлением Правительства РФ от 06.02.2004 N 54^[158]);

Правила обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (утверждены Постановлением Правительства РФ от 28.02.1996 N 221^[159]).

Комментарий к статье 27

Обязанности граждан в сфере охраны здоровья в законодательстве на федеральном уровне закреплены впервые. Отметим, что Основы законодательства 1993 г. в качестве отдельной нормы не предусматривали обязанности граждан, отдавая приоритет обязанностям медицинских работников в силу известной направленности здравоохранительного законодательства. В рамках комментируемого Закона за гражданами в рассматриваемой сфере закреплены следующие обязанности.

Комментарий к статье 28

Комментируемая статья посвящена основам реализации прав граждан на создание общественных объединений по защите своих прав в сфере охраны здоровья, в частности содержит идеи-принципы данных объединений.

Во-первых, закреплен принцип добровольности формирования общественных объединений. Представляется, что указанный принцип в контексте данной нормы следует рассматривать более широко и включать в его содержание добровольность не только создания объединения, но и участия в нем. Последнее право также подразумевает возможность и свободного выхода из объединения, если оно имеет формальный характер. Указанные грани раскрываемого понятия "добровольной основы формирования" отражают транспарентность (открытость) работы объединения.

Право на объединения граждан по различным основаниям и сферам деятельности является одним из основных (базовых) гражданских прав и признается международным правом в качестве неотъемлемого элемента правосубъектности человека и гражданина.

Согласно Международному пакту о гражданских и политических правах^[162] каждый человек имеет право на свободу ассоциаций с другими, включая право создавать профсоюзы и вступать в них для защиты своих интересов (ч. 1 ст. 22). По Всеобщей декларации прав человека никто не может быть принужден вступать в какую-либо ассоциацию (ч. 2 ст. 20).

Свобода деятельности общественных объединений, ее гарантирование, как и ограничение, также осуществляются согласно принципам и нормам международного права.

Пользование правом на свободу ассоциации не подлежит никаким ограничениям, кроме тех, которые предусматриваются законом и которые необходимы в демократическом обществе в интересах государственной или общественной безопасности, общественного порядка, охраны здоровья и нравственности населения, для защиты прав и свобод других лиц. Возможно лишь введение законных ограничений пользования этим правом для лиц, входящих в состав вооруженных сил и полиции (ч. 2 ст. 22 Международного пакта о гражданских и политических правах).

Конституция РФ, основываясь на нормах международного права, гласит: "Каждый имеет право на объединение, включая право создавать профессиональные союзы для защиты своих интересов. Свобода деятельности общественных объединений гарантируется. Никто не может быть принужден к вступлению в какое-либо объединение или пребыванию в нем" (ст. 30).

В соответствии со ст. 6 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях"^[163] общественное объединение является одной из форм некоммерческой организации.

В свою очередь, некоммерческой организацией является организация, не имеющая извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющая полученную прибыль между участниками.

Цели деятельности некоммерческих организаций различны. Они могут создаваться для достижения социальных, благотворительных, культурных, образовательных, научных и управленческих целей, в целях охраны здоровья граждан, развития физической культуры и спорта, удовлетворения духовных и иных нематериальных потребностей граждан, защиты прав, законных интересов граждан и организаций, разрешения споров и конфликтов, оказания юридической помощи, а также в иных целях, направленных на достижение общественных благ.

Законодательство о некоммерческих организациях дает достаточно широкую трактовку общественной организации (объединения), понимая под ней добровольное объединение граждан, в установленном законом порядке объединившихся на основе общности их интересов для удовлетворения духовных или иных нематериальных потребностей.

Однако общественные объединения по сравнению с иными некоммерческими организациями обладают значительной спецификой, действуя в основном в сфере публичного права, обеспечивая реализацию конституционного права на объединение, относящегося к политическим правам и не всегда требующего наличия имущества для его осуществления. Кроме того, и организационные формы реализации политического права не могут полностью совпадать с формами приобретения, отчуждения и управления имуществом, предусмотренными для некоммерческих организаций - юридических лиц, тем более что важнейшая особенность общественного объединения - возможность легального существования без прав юридического лица.

Уточненную формулировку природы общественного объединения как специальной некоммерческой организации по отношению к общей терминологии дает ст. 5 Федерального закона от 19.05.1995 N 82-ФЗ "Об общественных объединениях"^[164]. Согласно указанной норме под общественным объединением понимается добровольное, самоуправляемое, некоммерческое формирование, созданное по инициативе граждан, объединившихся на основе общности интересов для реализации общих целей, указанных в уставе общественного объединения.

Общественные объединения могут создаваться в одной из следующих организационно-правовых форм (ст. 7):

По мнению экспертов ООН, обеспечение участия людей в принятии решений, которые непосредственно затрагивают их интересы, - важнейший принцип демократии. В этом отношении организации инвалидов являются выразителями нужд своих членов. В России общественные организации имеют многолетнюю историю. Представители общественных организаций входят в Межведомственную комиссию по реабилитации инвалидов, подчиненную заместителю Председателя Правительства, где обсуждаются ключевые решения в отношении прав граждан в сфере здравоохранения.

Следует учесть, что комментируемая статья предусматривает ряд содержательных элементов правового статуса объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья. Фактически законом закреплены специальные по отношению к общему правовому статусу некоммерческой организации права и ограничения данного объединения, имеющие к тому же отчасти функциональный характер.

Как следует из положений рассматриваемой статьи, объединения вправе принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья и решении вопросов, связанных с нарушением таких норм и правил.

В свою очередь, Законом на объединения наложены специальные ограничения, связанные с их непосредственной деятельностью. Так, объединения не вправе осуществлять рекламу конкретных торговых наименований лекарственных препаратов, биологически активных добавок, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания и заменителей грудного молока.

Деятельность общественных организаций основывается на принципах добровольности, равноправия, самоуправления и законности. Они свободны в определении своей внутренней структуры, целей, форм и методов своей деятельности. Их деятельность должна быть гласной, а информация об их учредительных и программных документах - общедоступной.

Для осуществления уставных целей общественная организация, являющаяся юридическим лицом, имеет право:

Общественная организация, являющаяся юридическим лицом, может иметь в собственности земельные участки, здания, строения, сооружения, жилищный фонд, транспорт, оборудование, инвентарь, имущество культурно-просветительного и оздоровительного назначения, денежные средства, акции, другие ценные бумаги и иное имущество, необходимое для материального обеспечения деятельности этого общественного объединения, указанной в его уставе. В собственности могут также находиться учреждения, издательства, средства массовой информации, создаваемые и приобретаемые за счет средств данной общественной организации в соответствии с ее уставными целями.

Собственниками имущества являются общественные организации, обладающие правами юридического лица. Каждый отдельный член общественной организации не имеет права собственности на долю имущества, принадлежащего общественной организации.

Общественные организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению уставных целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям. В собственности общественных объединений инвалидов могут находиться предприятия, учреждения, организации, хозяйственные товарищества и общества, здания, сооружения, оборудование, транспорт, жилищный фонд, интеллектуальные ценности, денежные средства, паи, акции и ценные бумаги, а также любое иное имущество и земельные участки в соответствии с законодательством РФ.

Общественные организации создаются по инициативе их учредителей - не менее 3 физических лиц. Учредители данных объединений автоматически становятся их членами, приобретая соответствующие права и обязанности.

Решения о создании общественной организации, об утверждении ее устава и о формировании руководящих и контрольно-ревизионного органов принимаются на съезде (конференции) или общем собрании. С момента своего создания общественная организация осуществляет свою уставную деятельность, приобретает права, за исключением прав юридического лица, принимает на себя обязанности.

Правоспособность общественной организации как юридического лица возникает с момента государственной регистрации в органе юстиции.

Учредителями, членами и участниками общественной организации могут быть граждане, достигшие 18 лет. Не может быть учредителем (участником, членом) некоммерческой организации:

Правоспособность объединений инвалидов, т.е. способность иметь права и нести обязанности (ст. 49 ГК РФ) в качестве юридического лица, возникает с момента государственной регистрации.

Устав как главный учредительный документ любой общественной организации должен предусматривать ряд обязательных сведений. Устав общественной организации может содержать описание символики данного объединения.

В уставе могут предусматриваться и иные положения, относящиеся к деятельности общественной организации, не противоречащие законам.

Для приобретения прав юридического лица общественная организация подлежит государственной регистрации в соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей"^[169].

Действия по государственной регистрации юридических лиц проводятся уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и осуществляются путем внесения в государственные реестры сведений о создании, реорганизации и ликвидации юридических лиц, иных сведений о юридических лицах в соответствии с Законом.

Общие правила закреплены в ст. ст. 8 - 11 Закона о государственной регистрации. Она осуществляется в срок не более чем 5 рабочих дней со дня представления документов в регистрирующий орган.

Государственная регистрация юридического лица осуществляется по месту нахождения указанного учредителями в заявлении о государственной регистрации постоянно действующего исполнительного органа, в случае отсутствия такого исполнительного органа - по месту нахождения иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности.

Моментом государственной регистрации юридического лица в соответствии с Законом о государственной регистрации признается внесение регистрирующим органом соответствующей записи в соответствующий государственный реестр (п. 2 ст. 11).

Регистрирующий орган не позднее одного рабочего дня с момента государственной регистрации выдает (направляет) заявителю документ (свидетельство о государственной регистрации юридического лица по форме N Р51001^[170]), подтверждающий факт внесения записи в соответствующий государственный реестр.

Согласност. 13.1 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" решение о государственной регистрации (об отказе в государственной регистрации) некоммерческой организации принимается федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным в сфере регистрации некоммерческих организаций (уполномоченный орган), или его территориальным органом. Таковым органом выступают Министерство юстиции РФ и соответственно его территориальные органы на основании Указа Президента РФ от 13.10.2004 N 1313, определяющего вопросы Минюста России.

При принятии соответствующего решения Минюст России руководствуется Административным регламентом^[171], определяющим порядок предоставления государственной услуги по принятию решения о государственной регистрации некоммерческих организаций.

В соответствии со ст. 2 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей" государственная регистрация осуществляется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (регистрирующим органом).

Уполномоченным органом в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.09.2004 N 506, осуществляющим функции по государственной регистрации юридических лиц и ведению единого реестра, является Федеральная налоговая служба.

Для государственной регистрации некоммерческой организации в уполномоченный орган или его территориальный орган не позднее чем через три месяца со дня принятия решения о создании такой организации представляются следующие документы:

Общественной организации может быть отказано в государственной регистрации, если:

Решение об отказе в государственной регистрации или о приостановлении государственной регистрации некоммерческой организации должно быть принято не позднее чем через четырнадцать рабочих дней со дня получения представленных документов.

В случае отказа в государственной регистрации или приостановления государственной регистрации некоммерческой организации заявителю сообщается об этом в письменной форме в течение 3 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения с указанием предусмотренных соответствующей статьей оснований, вызвавших отказ в государственной регистрации или приостановление государственной регистрации некоммерческой организации.

Отказ в государственной регистрации: организации по мотивам нецелесообразности ее создания не допускается;

общественного объединения не является препятствием для повторной подачи документов на государственную регистрацию при условии устранения оснований, повлекших отказ. Рассмотрение повторного обращения в Минюст России или его территориальный орган и вынесение по этому обращению решения о государственной регистрации производятся в том же порядке; некоммерческой организации может быть обжалован в вышестоящий орган или в суд.

Комментарий к статье 29

Данная статья устанавливает перечень направлений деятельности и мероприятий, осуществляемых в рамках организации охраны здоровья граждан, а также действующей системе здравоохранения.

Следует отметить, что Основы законодательства 1993 г. содержали разд. III "Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации". При этом содержательная нагрузка данного раздела существенно отличается от положений, закрепленных в гл. 5 комментируемого Закона. Прежде всего Основы раскрывали систему здравоохранения и не содержали конкретных организационных направлений. Предусмотренные же в названном Законе мероприятия максимально приближены к деятельности, обеспечивающей охрану здоровья граждан, и в большей степени отвечают современным потребностям реализации государственной политики в сфере здравоохранения. Конструктивно комментируемая статья органично включает элементы современной системы здравоохранения, а также перечень мероприятий, которые следует рассмотреть.

Комментарий к статье 30

Следует учесть, что профилактика и здоровый образ жизни рассматриваются в совокупности как фактор обеспечения здоровья населения. При этом, если результаты профилактики зависят в основном от условий деятельности медицинских организаций и их персонала, ведение здорового образа жизни (занятие физкультурой и спортом, отказ от вредных привычек, правильное питание, соблюдение режима дня) всецело зависит от конкретного индивида. Единственная роль, которая отводится государству, общественным организациям, - содействие гражданам в создании необходимых условий для развития мотивации к сохранению своего здоровья.

Отметим, что прежнее законодательство об охране здоровья граждан не содержало самостоятельной статьи, посвященной профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни. Поэтому положения комментируемой статьи являются новеллой законодательства о здравоохранении.

Положения ст. 12 рассматриваемого Закона (см. комментарий к ней), касающиеся в первую очередь способов и методов осуществления профилактических мероприятий, можно отчасти применить и к раскрытию содержательной части настоящей статьи. В то же время следует обратить внимание на некоторые ее особенности, подчеркивающие самостоятельные методы профилактики инфекционных (ч. 1) и неинфекционных (ч. 2) заболеваний. Кроме того, в качестве самостоятельной нормы выделены положения, касающиеся механизмов формирования здорового образа жизни.

Итак, профилактику инфекционных заболеваний осуществляют органы государственной власти, органы местного самоуправления, работодатели, медицинские организации, общественные объединения через разработку и реализацию системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний.

На общегосударственном уровне профилактика инфекционных заболеваний осуществляется с точки зрения медицинского подхода в рамках реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, программы иммунопрофилактики инфекционных болезней.

Отметим еще раз, что программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи принимается ежегодно. Программа определяет виды и условия оказания, а также нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу ее объема, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории РФ бесплатно.

Постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 N 856 утверждена соответствующая Программа государственных гарантий на 2012 год.

Вопросы проведения иммунопрофилактики урегулированы Федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", который устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ.

Предпосылками формирования нормативной базы в сфере иммунопрофилактики выступили объективные причины, связанные с увеличением числа случаев заболеваемости инфекционными болезнями. Осложнение эпидемиологической ситуации сопровождалось возникновением "социально значимых" заболеваний, протекающих на фоне недостаточной обеспеченности населения страны необходимыми социально-экономическими условиями жизни.

Наглядным примером может служить стремительный рост заболеваемости туберкулезом, в том числе активной формой болезни. Небывалого размаха достигла заболеваемость сифилисом и другими инфекциями, передаваемыми половым путем. Нельзя не упомянуть связанный с ослаблением иммунопрофилактики рост заболеваемости дифтерией в конце 1980-х - начале 1990-х годов; вспышку полиомиелита в Чеченской Республике в 1995 г.; эпидемию холеры в Дагестане в 1994 г. (2435 больных и носителей вибриона), возникшую в результате завоза возбудителя из Саудовской Аравии^[197].

Кроме того, все более возрастает роль условно-патогенных микроорганизмов, особенно в эпидемиологии внутрибольничных и многих других инфекций, а также возбудителей кишечных, легочных заболеваний.

Современные инфекционные заболевания не имеют национальных границ, возможным эпидемиям подвержена значительная часть населения земного шара. Поэтому вопросы защиты от массовых инфекционных заболеваний и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия становятся в один ряд с проблемами наднационального (глобального) масштаба.

Возникает проблема профилактики не только жителей отдельных территорий, но и медицинских работников, осуществляющих вакцинацию и последующее лечение заболеваний. Социологические опросы показывают необходимость наличия, например, специализированных учреждений, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным^[198].

Одним из инструментов влияния на практику иммунопрофилактики являются система государственных гарантий, а также контроль за проведением профилактических мероприятий.

Иммунопрофилактика - это совокупность (комплекс) мероприятий, затрагивающих вопросы прав человека, государственной политики, ответственности.

В качестве целей иммунопрофилактики являются снижение, а в перспективе - ликвидация на всей территории РФ таких заболеваний, как туберкулез, полиомиелит, дифтерия, коклюш, столбняк, корь, гепатит B, эпидемический паротит, краснуха, а также ограничение возникновения на определенных территориях и распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих (чумы, брюшного тифа, энцефалита и т.д.).

Основу решения проблемы иммунопрофилактики составляет развитие производства препаратов, создание системы государственного контроля и надзора за их качеством, гарантий доступности профилактических мероприятий определенных болезней. Закон об иммунопрофилактике определяет вопросы организации и финансирования, механизмы государственного регулирования иммунопрофилактики.

В этой связи особую значимость приобретают национальный календарь профилактических прививок и его финансовое обеспечение, комплекс мероприятий по содействию и оценке эффективности иммунопрофилактики (контроль качества иммунобиологических препаратов на этапах их производства, транспортировки, хранения и применения; подготовки кадров в соответствии с государственными образовательными стандартами; осуществления государственного статистического наблюдения за результатами иммунопрофилактики).

Иммунопрофилактика инфекционных болезней представляет собой систему мероприятий. Система это совокупность элементов, которые связаны между собой по определенным принципам. В системе иммунопрофилактики инфекционных болезней лежит комплекс мероприятий, цель которых предупреждение, ограничение и ликвидация инфекционных болезней.

Инфекционная болезнь - конкретная форма проявления инфекционного процесса, отражающая степень его развития и имеющая характерные нозологические признаки. При этом инфекционные болезни - это обширная группа болезней, вызванных патогенным возбудителем. В отличие от других заболеваний инфекционные болезни могут передаваться от зараженного человека или животного здоровому (контагиозность) и способны к массовому (эпидемическому) распространению. Для инфекционных болезней характерны специфичность этиологического агента, цикличность течения и формирование иммунитета. В общей структуре заболеваний человека на инфекционные болезни приходится от 20 до 40%.

Инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих, - инфекционные заболевания человека, характеризующиеся тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидности, быстрым распространением среди населения (эпидемия).

Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 N 715^[199] утвержден Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих:

Предупреждение болезней составляет комплекс защитных мероприятий, заблаговременно направленных на уменьшение риска возникновения заболеваний.

Ограничение болезней представляет собой совокупность мероприятий, блокирующих их распространение, а также поддержание возможной заболеваемости на определенном уровне, исключающем угрозу массовости заболевания.

Ликвидация болезней означает уничтожение, прекращение влияния негативных факторов, возбудителей инфекции и исключение возможности их повторного возникновения.

Иммунопрофилактика инфекционных болезней способствует устранению причин и условий, способствующих их возникновению^[200].

Профилактика инфекционных болезней включает научные исследования в области новых медицинских иммунобиологических препаратов, государственный контроль качества эффективности и безопасности медицинских иммунобиологических препаратов, обеспечение их поставок, хранения и транспортировки, проведение профилактических прививок, истребление насекомых и животных переносчиков инфекций, изоляцию возбудителей инфекционных болезней.

Как следует из положений Закона, мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний осуществляются в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

Национальный календарь профилактических прививок представляет собой нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок. Нормативный акт - официальный документ, выпущенный уполномоченными органами власти в виде законов, положений, правил, постановлений.

Приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 N 51н^[201] утверждены Национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

В Национальный календарь профилактических прививок включаются прививки от гепатита B, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита и гриппа. Прививки осуществляются в рамках вакцинации.

В Федеральную целевую программу "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2012 годы)" (утверждена Постановлением Правительства РФ от 10.05.2007 N 280) включена подпрограмма "Вакцинопрофилактика", целью которой является снижение уровня заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики.

Задачи подпрограммы:

Мероприятия подпрограммы предусматривают:

Как отмечено выше, выделены мероприятия по профилактике неинфекционных заболеваний. Следует назвать основные нормативные акты в данной сфере:

На такие наиболее распространенные неинфекционные заболевания, как диабет, сердечно-сосудистые заболевания, рак, хронические респираторные болезни и психические расстройства, приходится приблизительно 86% всей смертности и 77% бремени болезней в Европейском регионе.

Отдельно выделяют также массовые неинфекционные заболевания (отравления). Они представляют собой заболевания человека, возникновение которых обусловлено воздействием физических, и (или) химических, и (или) социальных факторов среды обитания (ст. 1 Закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии).

Неинфекционные заболевания объединены общими факторами риска, глубинными детерминантами и возможностями для вмешательств - повышенное кровяное давление, употребление табака, вредное употребление алкоголя, высокое содержание холестерина в крови, избыточный вес, нездоровое питание и гиподинамия, актуальность которых резко возрастает под влиянием изменений образа жизни и демографических показателей.

Профилактика неинфекционных заболеваний осуществляется путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, а также на снижение риска их развития, предупреждение и устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, формирование здорового образа жизни. Систему указанных мер разрабатывают и осуществляют органы государственной власти, органы местного самоуправления, работодатели, медицинские организации, образовательные организации и физкультурно-спортивные организации, общественные объединения.

Профилактика неинфекционных заболеваний осуществляется на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях.

Популяционная (массовая) профилактика - профилактические мероприятия, охватывающие большие группы населения (популяцию) или все население в целом. Популяционный уровень профилактики, как правило, не ограничивается медицинскими мероприятиями - это местные программы профилактики или массовые кампании, направленные на укрепление здоровья и профилактику заболеваний.

Профилактика на популяционном уровне строится в рамках первичной и вторичной (медикаментозной) профилактики. Первичная профилактика включает рациональный режим труда и отдыха, рекомендации по увеличению физической нагрузки, ограничение поваренной соли, отказ от алкоголя и курения, снижение калорийности пищи и массы тела. По сути, именно первичная профилактика позволяет сохранить рациональные условия жизнедеятельности человека.

Вторичная (медикаментозная) профилактика проводится дифференцированно в группах больных хроническими неинфекционными заболеваниями с целью предупреждения рецидивов заболевания, развития осложнений у лиц с реализовавшимися факторами риска, снижения заболеваемости и смертности от этих болезней, улучшения качества жизни больных в соответствии с методическими рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ.

Профилактика неинфекционных заболеваний на групповом уровне предполагает соответствующие профилактические мероприятия в отношении определенной группы, категории лиц, объединенных, например, по профессиональному признаку. В то же время под ними понимается группа риска (Risk group) - группа лиц с наличием различных факторов риска возникновения заболеваний, травм и других нарушений здоровья, т.е. групповая профилактика - это профилактические мероприятия, проводимые с группами лиц, имеющих сходные симптомы и факторы риска (целевые группы).

Что касается профилактики неинфекционных заболеваний на индивидуальном уровне, то они осуществляются персонально в отношении конкретного индивида с учетом особенностей его организма и общего характера медицинской проблемы заболевания.

Формирование здорового образа жизни у граждан начиная с детского возраста обеспечивается путем проведения мероприятий, направленных на информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации к ведению здорового образа жизни и создание условий для ведения здорового образа жизни, в том числе для занятий физической культурой и спортом.

На здоровье человека влияют различные факторы: образ жизни (50%), наследственность (25%), внешняя среда (15 - 20%), организация здравоохранения (5 - 10%), при этом основная доля приходится на образ жизни, поэтому формирование здорового образа жизни является важнейшей приоритетной задачей сохранения и укрепления здоровья. Особенное значение в обществе приобретает здоровье подрастающего поколения^[202].

Приоритетным направлением валеологического воспитания должно быть формирование нравственных качеств ребенка, которые являются фундаментом здоровья. Для этого необходимо развивать в нем доброту, дружелюбие, выдержку, целеустремленность, смелость, оптимистическое отношение к жизни, чувство радости существования, способность чувствовать себя счастливым, верить в собственные силы и доверять миру.

Для формирования этих качеств необходимы душевная гармония, адекватная положительная самооценка, которые возникают, если ребенок свободен от чувства тревоги и страха, живет с уверенностью в своей защищенности и безопасности. Важно, чтобы по мере освоения валеологической культуры у каждого ребенка формировались чувства нежности и любви к самому себе, настроение особой радости от понимания своей уникальности, неповторимости, безграничности своих творческих возможностей, чувство доверия к миру и людям.

Методическими приемами формирования здорового образа жизни являются:

Для формирования здорового образа жизни предлагаются следующие мероприятия:

Важнейшим условием решения проблем, связанных с формированием здорового образа жизни, является поднятие престижа занятий спортом, а также формирование сферы досуга, которая не только будет способствовать ведению здорового образа жизни, но и станет доступной и привлекательной для современной молодежи, станет сферой, предоставляющей широкие возможности для самореализации^[203].

Физическая культура и спорт являются важной составляющей жизни современного общества и наиболее универсальным способом физического и духовного оздоровления нации. В последние годы в Российской Федерации наблюдается устойчивая тенденция повышения социальной значимости массового спорта, которая проявляется в том числе в повышении роли государства в поддержке его развития.

Распоряжением Правительства РФ от 07.08.2009 N 1101-р^[204] утверждена Стратегия развития физической культуры и спорта в Российской Федерации на период до 2020 г., реализуется программа "Развитие физической культуры и спорта в Российской Федерации на 2006 - 2015 годы", утвержденная Постановлением Правительства РФ от 11.01.2006 N 7^[205].

Проблема развития организации физкультурно-спортивной работы с подрастающим поколением затрагивает различные организационные вопросы, решение которых требует необходимого регулирования со стороны в первую очередь государства. Представляется своевременным предложение о создании межведомственной комиссии, обеспечивающей координацию деятельности федеральных органов исполнительной власти Российской Федерации по решению вопросов формирования здорового образа жизни среди детей и молодежи, а также связанной с проблемой сохранения здоровья детей школьного возраста^[206].

Таким образом, формирование здорового образа жизни должно включать создание благоприятных условий жизнедеятельности, уровень культуры и гигиенических навыков, позволяющих сохранять, укреплять и поддерживать оптимальное качество жизни.

Комментарий к статье 32

Медицинская помощь гражданам является самостоятельным видом социального обеспечения, она жизненно необходима всему населению РФ, поскольку никто не может быть застрахован от болезней. Именно поэтому государство берет на себя заботу об охране здоровья своих граждан, выполняя при этом социальные функции, являющиеся неотъемлемым элементом цивилизованного общества.

Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в международных актах различного характера. Оно содержится как в общих нормативных актах, закрепляющих основные права и свободы человека, так и в специальных актах, целиком посвященных вопросам, связанным с медицинской помощью. При этом международные акты могут иметь как универсальный, так и региональный и двусторонний характер.

К актам, закрепляющим право на медицинскую помощь среди прочих прав и свобод человека, относится прежде всего Всеобщая декларация прав человека 1948 г. (далее - Декларация). В статье 25 содержится положение, согласно которому каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, а также право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам. Часть 2 ст. 25 гласит: материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь.

К другим международным актам общего характера можно отнести Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах 1966 г. ^[211] (далее - Пакт), в ст. 12 которого устанавливается, что участвующие в Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Часть 2 данной статьи определяет необходимые мероприятия, которые должны быть предприняты государствами для полного осуществления этого права. К ним относятся: обеспечение сокращения мертворождаемости и детской смертности и здорового развития ребенка; улучшение всех аспектов гигиены внешней среды и гигиены труда в промышленности; предупреждение и лечение эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьба с ними; создание условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.

Несмотря на то что нормы Пакта имеют обязательную юридическую силу, ст. 2 Пакта сформулирована следующим образом: государства - участники Пакта обязуются "принять в максимальных пределах имеющихся ресурсов меры к тому, чтобы обеспечить постепенно полное осуществление признаваемых в настоящем Пакте прав всеми надлежащими способами, включая, в частности, принятие законодательных мер". Таким образом, реализация закрепленных прав, в данном случае - права на медицинскую помощь, в определенной степени ставится в зависимость от имеющихся в государстве социальных и экономических условий.

Значительное внимание праву на медицинскую помощь уделено в Конвенции о правах ребенка 1989 г.^[212] (далее - Конвенция). Статья 24 признает право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья. В целях полного осуществления указанного права государства-участники должны принимать соответствующие меры для:

Необходимо отметить, что нормы международного характера, регулирующие отношения, связанные с правом граждан на медицинскую помощь, содержатся и в двусторонних договорах между государствами. Такие нормы направлены прежде всего на реализацию рассматриваемого права.

Российской Федерацией подписаны многочисленные межправительственные соглашения о сотрудничестве в области здравоохранения. В последние годы наиболее активно сотрудничество развивалось с США, Японией и Францией. Так, 14 января 1994 г. было подписано Межправительственное российско-американское соглашение о сотрудничестве в области здравоохранения и биомедицинских исследований.

В рамках СНГ действуют соглашения регионального характера - Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения 1992 г^[213] и Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств - участников СНГ 1997 г.^[214]. В соответствии со ст. 3 Соглашения 1992 г. договаривающиеся стороны, руководствуясь принципами гуманизма, обязуются оказывать экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам государств - участников Содружества без взаимных компенсаций затрат, плановую медицинскую помощь по направлению органов и учреждений здравоохранения с возмещением фактических затрат направляющей стороной, либо на условиях, предусмотренных специальными двусторонними договорами.

Государства - участники Соглашения создают Совет по сотрудничеству в области здравоохранения Содружества Независимых Государств в составе министров здравоохранения и главных государственных санитарных врачей этих государств. Соглашение также устанавливает конкретные направления сотрудничества государств.

Соглашение 1997 г. содержит важные положения о порядке предоставления медицинской помощи гражданам государств СНГ на территории другого государства - участника СНГ. Так, скорая и неотложная медицинская помощь при внезапных острых состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного или здоровью окружающих, несчастных случаях, отравлениях, травмах, родах и неотложных состояниях в период беременности оказывается гражданам беспрепятственно, бесплатно и в полном объеме на территории государства временного пребывания лечебно-профилактическими учреждениями независимо от организационно-правовых форм, ведомственной принадлежности и форм их собственности.

С момента, когда устранена угроза жизни больного или здоровью окружающих и возможна его транспортировка, дальнейшее оказание медицинской помощи осуществляется на платной основе.

Основными источниками, специально посвященными регулированию охраны здоровья граждан, являются акты специализированной организации ООН - Международной организации труда (МОТ). Конвенция МОТ N 102 "О минимальных нормах социального обеспечения"^[215] содержит специальный разд. II "Медицинская помощь", в котором закреплено правило о том, что государства-участники обеспечивают предоставление пособия, когда состояние подлежащих обеспечению лиц требует медицинской помощи лечебного или профилактического характера. При этом Конвенция устанавливает минимальные требования к содержанию пособия. Пособие, по меньшей мере, включает в случае болезненного состояния общую врачебную помощь, включая визиты на дому; помощь, оказываемую специалистами стационарным или амбулаторным больным в больницах, и помощь, которая может оказываться специалистами вне больниц; обеспечение наиболее необходимыми медикаментами, предписанными врачом или другим дипломированным специалистом; госпитализацию в случае необходимости. В случае беременности, родов и их последствий пособие включает помощь до, во время и после родов, оказываемую либо врачом, либо дипломированной акушеркой; госпитализацию в случае необходимости.

Статья 12 Конвенции устанавливает сроки предоставления пособия: в течение всей продолжительности охватываемого случая, за исключением случая болезненного состояния, когда продолжительность его предоставления может ограничиваться 26 неделями на каждый случай.

В 1969 г. МОТ приняла Конвенцию N 130 "О медицинской помощи и пособиях по болезни"^[216]. Как и в Конвенции N 102, в ней имеется специальный раздел, регламентирующий предоставление медицинской помощи, - разд. II "Медицинское обслуживание". Медицинская помощь лечебного или профилактического характера предоставляется при наступлении страхового случая в виде соответствующей потребности в медицинской помощи. Конвенция устанавливает также категории лиц, подлежащих обеспечению при наступлении страхового случая. Национальным законодательством к таким лицам могут быть отнесены:

Установлено, что лица, получающие пособия по социальному обеспечению по инвалидности, старости, по случаю потери кормильца или по безработице, а также в соответствующих случаях жены и дети этих лиц продолжают подлежать обеспечению.

Конвенция устанавливает шесть видов медицинской помощи, которые входят в обеспечение. К ним относятся:

Срок предоставления медицинской помощи - вся продолжительность страхового случая. Он может быть ограничен периодом, установленным национальным законодательством (но не менее 26 недель) в случае, когда получатель перестает принадлежать к одной из категорий подлежащих обеспечению лиц.

В дополнение к Конвенции N 130 в 1969 г. МОТ приняла Рекомендацию N 134 "О медицинской помощи и пособиях по болезни"^[217]. Рекомендация содержит положение о том, что члены Организации должны распространить применение своего законодательства о медицинской помощи и пособиях по болезни, по этапам на:

Установлено, что право на медицинскую помощь, предусмотренное Конвенцией 1969 г. о медицинской помощи и пособиях по болезни, не должно обусловливаться стажем. Рекомендуется не ограничивать срок предоставления медицинской помощи в случае, предусмотренном Конвенцией (см. выше).

Таким образом, Рекомендация предусматривает более благоприятные для граждан условия медицинского обеспечения, намечая тенденции, к следованию которым государствам следует стремиться при наличии у них необходимых условий.

15 июня 1927 г. были приняты две схожие между собой Конвенции МОТ N 24 "О страховании по болезни трудящихся промышленных и торговых предприятий и домашней прислуги" и N 25 "О страховании по болезни трудящихся в сельском хозяйстве"^[218]. Конвенции распространяют систему обязательного страхования по болезни на трудящихся физического и нефизического труда, включая учеников, занятых в промышленных и торговых предприятиях, на трудящихся, работающих на дому, и на домашнюю прислугу, а также на трудящихся физического и нефизического труда, включая учеников, занятых в сельскохозяйственных предприятиях соответственно. Однако предусматривается, что любой член Организации может предусмотреть в своем национальном законодательстве такие исключения, которые он считает необходимыми, например в отношении временной работы, непостоянной работы, случайной и побочной работы и др. Конвенциями предусматриваются два основных права застрахованных лиц при наступлении заболевания. Первое - на получение денежного пособия в течение, по крайней мере, первых 26 недель нетрудоспособности. Второе - на бесплатное медицинское обслуживание дипломированным медицинским работником и на получение достаточного количества надлежащих лекарств и лечебных средств. Медицинское обслуживание может не предоставляться, если застрахованное лицо без основательной причины отказывается выполнять предписания врача или инструкции, касающиеся поведения застрахованных лиц во время болезни, или пренебрегает использованием возможностей, предоставляемых учреждением по страхованию.

Конвенции содержат правило о том, что страхование по болезни осуществляется автономными учреждениями, находящимися под административным и финансовым контролем компетентного государственного органа и не имеющими своей целью получение прибыли. Учреждения, созданные по частной инициативе, должны быть специально признаны компетентным государственным органом.

Специальная Рекомендация МОТ N 69 "О медицинском обслуживании"^[219] была принята в Филадельфии в 1944 г. Рекомендация содержит основные черты службы медицинского обслуживания.

Так, служба должна обеспечить каждому лицу медицинский уход со стороны лиц медицинской и смежных с нею профессий, а также все другие виды обслуживания, предоставляемые лечебными заведениями: для восстановления здоровья, предупреждения развития болезни, облегчения страданий заболевшего лица (лечебное обслуживание) и для охраны и укрепления здоровья (профилактическое обслуживание).

Органы власти и учреждения, ведающие медицинским обслуживанием, должны обеспечивать обслуживаемым лицам медицинский уход, используя для этой цели услуги лиц медицинской и смежных с нею профессий, а также организуя медицинское обслуживание в больницах и других лечебных заведениях. Расходы по медицинскому обслуживанию должны покрываться коллективно путем внесения установленных периодических взносов, которые могут иметь форму членских взносов на социальное страхование или форму налогов или представлять собой сочетание этих двух способов. Рекомендация устанавливает два возможных вида служб медицинского обслуживания: служба медицинского обслуживания, находящаяся в ведении органа социального страхования, и государственная служба медицинского обеспечения. Устанавливается важный принцип о том, что медицинское обслуживание должно распространяться на всех членов коллектива независимо от того, имеют ли они приносящую им доход работу или нет, т.е. на все население.

Еще один важный принцип Рекомендации, связанный с обеспечением доступности медицинского обслуживания: обслуживаемые лица должны иметь возможность получения ухода в амбулаториях и врачебных кабинетах, имеющихся в распоряжении данной службы, где бы они не находились, будь то в месте их жительства или в любом другом месте района, где функционирует служба, независимо от того, состоят ли они членами определенного страхового учреждения или нет, имеют ли они задолженность по членским взносам или нет и независимо от других факторов, не имеющих отношения к состоянию их здоровья.

Следует отметить, что ни одна из рассмотренных Конвенций МОТ не ратифицирована РФ. Тем не менее общие требования Конвенций относительно объема, видов, порядка предоставления медицинской помощи содержатся в законодательстве РФ.

Комментируемая статья определяет виды медицинской помощи. К ней относятся:

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Все названные виды медицинской помощи и условия ее предоставления будут рассмотрены в комментариях к ст. ст. 33 - 36 настоящего Закона.

Медицинская помощь может оказываться в экстренной, неотложной и плановой форме. Экстренная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Такая помощь предоставляется гражданам на основании следующих нормативных правовых актов:

Неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Такая помощь осуществляется в виде первичной, скорой и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Порядок оказания медицинской помощи в неотложной форме рассматривается в ст. ст. 33 - 35 настоящего Закона.

Плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В настоящее время порядок оказания плановой медицинской помощи регулируется достаточно большим количеством нормативных правовых актов, которые конкретизируют особенности оказания такой помощи в зависимости от заболевания. К таким актам следует отнести Приказы Минздравсоцразвития России:

Что касается оказания иностранным гражданам медицинской помощи, то соответствующий порядок определяется Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 01.09.2005 N 546. На основании п. 3 указанных Правил скорая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается бесплатно и безотлагательно. В случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства, такая медицинская помощь оказывается независимо от наличия страхового полиса. Плановая медицинская помощь иностранцам оказывается в случае нарушения здоровья, не представляющего непосредственной угрозы их жизни, в соответствии с договором на предоставление платных медицинских услуг либо договором добровольного и (или) обязательного медицинского страхования.

Иностранным гражданам, временно пребывающим в Российской Федерации и не работающим на территории РФ, плановая медицинская помощь предоставляется только на платной основе или на условиях добровольного медицинского страхования. В случае если международным договором Российской Федерации установлен иной порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, применяются правила международного договора.

Комментарий к статье 33

Являясь основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания, первичная медико-санитарная помощь включает лечение наиболее распространенных заболеваний, травм, отравлений и других неотложных состояний, проведение санитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики и других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Приказом Минздравсоцразвития России от 29.07.2005 N 487 утвержден Порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи^[221]. Первичная медико-санитарная помощь, в том числе медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов оказывается учреждениями муниципальной системы здравоохранения преимущественно по месту жительства, в частности, амбулаторно-поликлиническими учреждениями: амбулатория, центр^[222] общей врачебной (семейной) практики, районная (в том числе центральная), городская поликлиника, детская городская поликлиника, женская консультация^[223].

В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Учреждения, обеспечивающие первичную медико-санитарную помощь, осуществляют свою деятельность в соответствии с установленным порядком.

Обязанность учреждений по оказанию первичной медико-санитарной помощи исполняется медицинскими работниками данных учреждений: терапевтами участковыми^[224], педиатрами участковыми^[225], врачами общей практики (семейными)^[226], акушерами-гинекологами^[227], другими врачами специалистами, а также специалистами со средним медицинским и высшим сестринским образованием в соответствии с установленным порядком.

Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством РФ, субъектов РФ и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи^[228].

Амбулаторно-поликлиническая помощь включает:

Стационарная помощь, предоставляемая населению муниципальных образований в больничных и стационарно-поликлинических учреждениях, включает:

Госпитализация в больничное (стационарно-поликлиническое) учреждение осуществляется по медицинским показаниям:

Комментарий к статье 35

Порядком предоставления скорой медицинской помощи (утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 N 179 (ред. от 15.03.2011 N 202н)^[232] регламентируется оказание такой помощи.

Скорая медицинская помощь оказывается при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях). Она осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности, формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать по закону или специальному правилу. При этом при угрозе жизни гражданина медицинские работники имеют право бесплатно использовать любой имеющийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение.

Скорая медицинская помощь:

На догоспитальном этапе скорая медицинская помощь осуществляется медицинскими работниками станций скорой медицинской помощи, отделений экстренной медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений, отделений скорой медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений, а также медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений, оказывающих скорую специализированную (санитарно-авиационную) медицинскую помощь.

На госпитальном этапе скорая медицинская помощь осуществляется медицинскими работниками отделения экстренной медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения.

Станция скорой медицинской помощи является лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим круглосуточную скорую медицинскую помощь как заболевшим и пострадавшим и находящимся вне лечебно-профилактического учреждения, так и в пути следования в лечебно-профилактическое учреждение, при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности, при родах и других состояниях и заболеваниях.

Оперативный отдел (диспетчерская) станции скорой медицинской помощи обеспечивает круглосуточный централизованный прием обращений (вызовов) населения, своевременное направление выездных бригад скорой медицинской помощи, оперативное управление и контроль за их работой, организацию скорой медицинской помощи в зависимости от сложившейся оперативной ситуации.

Основной функциональной единицей станции (подстанции), отделения скорой медицинской помощи являются выездная бригада скорой медицинской помощи, в том числе фельдшерская, врачебная, педиатрическая, интенсивной терапии и другие специализированные бригады. Выездные бригады скорой медицинской помощи подразделяются на фельдшерские и врачебные.

Фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает двух фельдшеров, санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи.

Врачебная выездная бригада скорой медицинской помощи включает одного врача, двух фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру - анестезиста), санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи.

Специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи включает одного врача (соответствующего профиля), двух средних медицинских работников (соответствующего профиля), санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи.

Акушерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает одну акушерку, санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи.

Выездная бригада санитарного транспорта включает одного фельдшера, санитара и водителя.

Выездная бригада скорой медицинской помощи осуществляет:

Пострадавшие (больные), доставленные выездными бригадами станции скорой медицинской помощи, должны быть безотлагательно переданы дежурному персоналу приемного отделения лечебно-профилактического учреждения с отметкой в карте вызова времени их поступления.

Обеспечение мероприятий по оказанию специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи по медицинским показаниям осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями субъекта РФ.

В лечебно-профилактическом учреждении, на которое возложены по решению органов исполнительной власти субъектов РФ в области здравоохранения функции обеспечения специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощью, организуется круглосуточная диспетчерская (фельдшерская или сестринская) служба по приему и регистрации вызовов из районов субъекта РФ, осуществляется постоянная связь с командованием отряда санитарной авиации, врачами-консультантами, вылетевшими (выехавшими) по заданию в районы субъекта РФ, для оказания экстренной помощи населению.

Лечебно-профилактическое учреждение, осуществляющее оказание специализированной скорой медицинской помощи:

Специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь оказывается в порядке и на условиях, которые предусмотрены для деятельности станций скорой медицинской помощи, с учетом специфических особенностей специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи.

В целях оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе может создаваться отделение экстренной медицинской помощи как структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения, имеющего коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания скорой медицинской помощи.

Комментарий к статье 36

В комментируемой статье впервые дано развернутое определение паллиативной помощи - помощи неизлечимо больным для максимально комфортного проведения последних дней жизни, без боли и страданий. Эта помощь гарантируется государством, оказывается медицинскими организациями и является бесплатной. Для оказания паллиативной медицинской помощи в России будет развиваться система хосписов для больных, страдающих онкологическими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией.

Паллиативная помощь согласно определению ВОЗ (2006) - деятельность, направленная на улучшение качества жизни, раннее выявление болезни и предупреждение физических, психологических, социальных и духовных страданий больных со смертельным диагнозом, с различными нозологическими формами хронических заболеваний. Паллиативная терапия включает комплекс активной и сострадательной терапии, направленной на поддержку не только пациента, но и членов его семьи.

Паллиативная помощь занимается рядом аспектов жизни инкурабельного пациента - медицинских, психологических, социальных, культурных и духовных. Помимо ослабления боли и купирования других патологических симптомов необходимы психосоциальная духовная поддержка пациента, а также оказание помощи близким умирающего при уходе за ним и в горе утраты^[233].

В настоящее время в Российской Федерации порядок оказания паллиативной помощи больным определен Приказами Минздравсоцразвития России от 03.12.2009 N 944н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным"^[234] , от 17.09.2007 N 610 "О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией"^[235] и рядом соответствующих Положений^[236].

Основными задачами медицинских учреждений при оказании паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией являются:

Комиссия по вопросам ВИЧ-инфекции, создаваемая в субъекте РФ, регулирует взаимодействие медицинских учреждений, центров социальной защиты населения и общественных организаций по оказанию паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией в субъекте РФ, а организацию такой помощи обеспечивает руководитель территориального центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (Центр СПИД).

Паллиативная помощь больным ВИЧ-инфекцией может осуществляться:

Проведение паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией обеспечивают руководители медицинских учреждений либо руководители соответствующих структурных подразделений учреждений.

Больным ВИЧ-инфекцией:

Показаниями для размещения больных ВИЧ-инфекцией в палатах паллиативной помощи являются:

Показаниями для госпитализации больных ВИЧ-инфекцией в отделение паллиативной помощи являются:

Больные ВИЧ-инфекцией:

Для оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией рекомендуется привлекать следующих специалистов:

В оказании паллиативной помощи могут принимать участие и другие медицинские специалисты, а также сотрудники некоммерческих организаций, консультанты из числа людей, больных ВИЧ-инфекцией, волонтеры (в том числе сестры милосердия).

Деятельность хосписа по оказанию медицинской, социальной, психологической помощи больным с распространенными формами онкологических заболеваний организуется на основании Положения о нем^[237].

Хоспис является учреждением здравоохранения, предназначенным для оказания медицинской, социальной, психологической, юридической помощи преимущественно инкурабельным онкологическим больным по рекомендации врача-онколога с целью обеспечения необходимой обезболивающей терапии, оказания медико-социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а также психологической и социальной поддержки родственников. Основными функциями хосписа по оказанию помощи онкологическим больным являются:

Отбор больных в хоспис осуществляется врачами хосписа на основании:

Хоспис обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным, которая в зависимости от нужд пациента и его семьи может оказываться в виде промежуточных форм - дневного стационара и выездной службой.

В структуре стационарного отделения хосписа предусматриваются: процедурный кабинет, перевязочная, жилые комнаты для больных и их родственников, гостиная, кабинет психотерапии, помещения для приготовления пищи больным, бытовые помещения для персонала, ванные комнаты. В структуре стационарного отделения хосписа могут также предусматриваться иные помещения для обеспечения оказания медицинской, социальной, психологической помощи больным с распространенными формами онкологических заболеваний.

Поликлиническое отделение хосписа с дневным стационаром осуществляет прием, регистрацию, осмотр, санитарную обработку поступающих больных; осуществляет функции хосписа в амбулаторных условиях.

Выездная служба хосписа ("хоспис на дому") предназначена для осуществления постоянного наблюдения и проведения поддерживающего лечения инкурабельным больным в домашних условиях, оказания социально-психологической помощи больным и их родственникам. Служба включает врачебно-сестринские бригады и осуществляет первое знакомство с инкурабельными больными и их родственниками, госпитализацию, а также патронаж выписанных больных.

Комментарий к статье 37

Комментируемая статья направлена на упорядочивание того разнообразия подходов к стандартам, порядкам и правилам, действующим в сфере оказания медицинской помощи, которое сложилось на федеральном и региональном уровнях. Ранее ст. 5 Основ законодательства 1993 г. к полномочиям федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья граждан относилось установление стандартов медицинской помощи, стандартов оснащения организаций здравоохранения медицинским оборудованием и других федеральных стандартов в сфере здравоохранения, а ст. 37.1 Основ - к ведению Минздравсоцразвития России было отнесено и установление порядка оказания медицинской помощи.

Более того, в силу предписаний ст. 6 Основ органы государственной власти субъекта РФ также были наделены правом установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже федеральных стандартов медицинской помощи и должны были осуществлять контроль за их соблюдением. Значительное количество субъектов РФ этим правом воспользовались^[238].

Вследствие этого на федеральном и региональном уровнях существуют различные по своему юридическому значению, содержанию, целям, времени действия, прошедшие процедуру официального опубликования или неопубликованные стандарты, касающиеся оказания медицинской помощи.

Комментарий к статье 38

Прежде всего следует отметить, что нормы, регламентирующие вопросы, касающиеся медицинских изделий, появились в законодательстве об охране здоровья впервые. Основы законодательства 1993 г. специальных нормативных положений о медицинских изделиях не содержали.

С 2006 г. Росстандартом (Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии) было принято 47 ГОСТов по медицинским изделиям, которыми дана характеристика различным видам медицинских изделий.

Закон дает определение понятия "медицинские изделия" - это любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению.

К медицинским изделиям отнесено также специальное программное обеспечение, предназначенное производителем:

Основное условие, которое должно при этом соблюдаться, заключается в том, что функциональное назначение таких изделий не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека.

Медицинские изделия:

Однако потребность жителей страны в высокотехнологичной помощи все еще превышает имеющиеся возможности, а совокупные расходы на здравоохранение по-прежнему отстают от норм других стран. В США они составляют почти 15% от ВВП, в Западной Европе - 10 - 12% и даже в Восточной Европе - более 6 - 7%. В России пока - меньше 5%. Но даже эти 5% - серьезные средства, и государство обоснованно интересуется эффективностью их расходования ^[241].

Распоряжением Правительства РФ от 01.10.2010 N 1660-р утверждена Концепция федеральной целевой программы "Развитие фармацевтической и медицинской промышленности Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу"^[242]. Как отмечено в Концепции, результатом государственного стимулирования российского производства лекарственных препаратов, медицинской техники и изделий медицинского назначения, в том числе через механизм государственных закупок, должно стать увеличение доли продукции российского производства в общем объеме потребления на внутреннем рынке до 50% к 2020 г. Кроме того, поставлена задача по налаживанию собственного производства по разным направлениям медицинских изделий.

Спектр направлений развития медицинской промышленности весьма широк: от относительно простых изделий (одноразовых шприцев) до сложнейших диагностических приборов (например, компьютерных и позитронно-эмиссионных томографов).

В перспективе предполагается совместная деятельность международных компаний с российскими партнерами, которая будет способствовать развитию отечественного бизнеса: российские компании получают доступ к коммерческим, производственным и сервисным знаниям и технологиям, разработанным глобальными компаниями.

Медицинские изделия подразделяются на классы в зависимости от потенциального риска их применения и на виды в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий. Номенклатурная классификация медицинских изделий утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Ранее существовал номенклатурный классификатор изделий медицинского назначения, введенный в действие Приказом Росздравнадзора от 09.11.2007 N 3731-Пр/07^[243]. Однако впоследствии данный классификатор отменен^[244], и в настоящее время имеется лишь только проект приказа Минздравсоцразвития России, предусматривающий новую номенклатурную классификацию медицинских изделий.

Определение понятия "обращение медицинских изделий", включает:

При этом оборот медицинских изделий на территории РФ разрешается после их обязательной государственной регистрации соответствующим органом. Порядок процедуры регистрации должен быть установлен Правительством РФ.

Порядок ввоза на территорию РФ медицинских изделий в целях государственной регистрации устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящий момент Минздравсоцразвития России разработало проект Приказа, которым должен быть утвержден порядок ввоза на территорию РФ медицинских изделий в целях государственной регистрации.

Приказом Минздравсоцразвития России от 08.09.2011 N 1027н^[245] утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по контролю за производством, оборотом и порядком использования изделий медицинского назначения.

В рамках обеспечения единого экономического пространства разрабатывается технический регламент по безопасности медицинских изделий на уровне Таможенного союза и ЕврАзЭС, который будет согласован со странами-участницами.

В настоящий период решением Комиссии Таможенного союза от 28.05.2010 N 299 "О применении санитарных мер в Таможенном союзе" установлены требования к изделиям медицинского назначения и медицинской технике (разд. 18).

Государственной регистрации подлежат все изделия, предполагаемые к использованию в медицинской практике на территории РФ. Государственная регистрация медицинских изделий должна быть обеспечена при их массовом, серийном выпуске, что обусловлено особым их назначением.

Исключение из общих правил оборота медицинских изделий, в том числе их государственной регистрации, составляют случаи их изготовления по индивидуальным заказам для использования конкретными пациентами. В таких случаях медицинские изделия не подлежат государственной регистрации.

В целях государственной регистрации медицинских изделий проводятся оценка соответствия в форме технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний и экспертиза качества, эффективности и безопасности медицинских изделий, а также испытания в целях утверждения типа средств измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений, перечень которых утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти).

В настоящий период Минздравсоцразвития России разработан проект Приказа от 30.12.2011, которым должен быть утвержден порядок:

Приказом Минздравсоцразвития России от 30.10.2006 N 735 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по регистрации изделий медицинского назначения"^[246].

Регистрация изделий медицинского назначения представляет собой государственную контрольно-надзорную функцию, исполняемую Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития с целью допуска изделий медицинского назначения к производству, импорту, продаже и применению на территории РФ.

Государственная регистрация медицинских изделий осуществляется посредством проведения процедуры их медицинской сертификации (сертификация продукции в здравоохранении) - подтверждения качества и безопасности медицинского оборудования, инструментов и материалов на основании испытаний и оценок.

Регистрация осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на основании результатов соответствующих испытаний и оценок, подтверждающих качество, эффективность и безопасность изделий.

Документом, подтверждающим факт регистрации изделия медицинского назначения, является регистрационное удостоверение. Оно действительно при условии сохранения в неизменности всех изложенных в нем сведений об изделии медицинского назначения и о лице, на имя которого изделие медицинского назначения зарегистрировано. Срок действия регистрационного удостоверения не ограничен.

Направление документов и данных для регистрации изделий медицинского назначения и (или) внесения изменений в регистрационную документацию на изделия медицинского назначения, а также выдача регистрационных удостоверений производятся по адресу: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, отдел, осуществляющий регистрацию изделий медицинского назначения: 109074, Москва, Славянская площадь, д. 4, строение 1. Время работы: будние дни с 9.00 до 18.00.

Место приема документов, необходимых для исполнения государственной функции по регистрации изделий медицинского назначения, должно быть оснащено телефоном, компьютером с возможностью выхода в Интернет и текстом настоящего регламента.

Телефоны для справок и предварительной записи: +7(495)298-4305; +7(495)298-2290.

Адрес электронной почты: deviceregistration@roszdravnadzor.ru Общая справочная служба: +7(495)298-4628.

Сведения о зарегистрированных изделиях медицинского назначения публикуются Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ежемесячно на официальном интернет-сайте: www.roszdravnadzor.ru.

Следует отметить, что государственной регистрации подлежат все изделия, предполагаемые к использованию в медицинской практике на территории РФ. Регистрационное удостоверение является первичным документом, на его основании выдаются все прочие разрешительные документы. Регистрационное удостоверение устанавливает код ОКП для продукта, при ввозе и таможенном оформлении, определяет применимую ставку НДС - 0% для кода 94XXXX (медицинская техника) и 10% для кода 93XXXX (расходные и одноразовые материалы).

Услуги в области регистрации и сертификации изделий медицинского назначения:

Услуги по государственной регистрации медицинских изделий и экспертизе качества эффективности и безопасности медицинских изделий подлежат обложению государственной пошлиной, размер которой определяется налоговым законодательством. Согласно п. 101 ст. 333.33 Налогового кодекса РФ (НК РФ) (часть вторая) госпошлина за осуществление указанных юридически значимых действий уплачивается в размере 3000 рублей.

Государственная пошлина взимается за выдачу документа, удостоверяющего регистрацию каждого изделия медицинского назначения или медицинской техники. При этом за внесение изменений в данный документ взимание госпошлины не предусмотрено. За государственную регистрацию изделий медицинского назначения и медицинской техники, которые произведены в Российской Федерации, госпошлина уплачивается до подачи заявлений и (или) иных документов на совершение таких действий либо до подачи соответствующих документов. Следовательно, государственная регистрация изделий медицинского назначения и медицинской техники, которые произведены в Российской Федерации, осуществляется после уплаты государственной пошлины.

Предусматривается ведение государственного реестра медицинских изделий и организаций, осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий. Реестр ведет уполномоченный орган исполнительной власти (имеется в виду Росздравнадзор), а порядок ведения реестра должно определить Правительство РФ.

Данные реестра в обязательном порядке размещаются на официальном сайте Росздравнадзора в сети Интернет.

В государственном реестре медицинских изделий и организаций, осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий, содержатся следующие сведения:

Реестр является федеральной информационной системой, содержащей сведения о медицинских изделиях и об организациях, осуществляющих производство (изготовление) медицинских изделий. Реестр ведется в электронном виде с применением автоматизированной системы путем внесения реестровых записей в реестр.

Ведение реестра осуществляется в соответствии с едиными организационными, методологическими и программно-техническими принципами, обеспечивающими совместимость и взаимодействие этого реестра с иными федеральными информационными системами и сетями.

Комментарий к статье 39

Прежде всего стоит отметить, что нормы, регулирующие основы лечебного питания, являются новацией законодательства об охране здоровья граждан. Основы законодательства 1993 г. не содержали даже упоминания о применении лечебного питания в рамках мероприятий по организации охраны здоровья.

Как следует из определения, которое дает законодатель, лечебное питание - питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи.

Питание больного имеет большое значение не только для восстановления происходящих во время болезни потерь в организме и для поддержания сил, но и как действенное лечебное средство. Современной наукой установлено, что при любом заболевании пищевой рацион оказывает определенное воздействие, а в ряде случаев имеет решающее влияние на течение и исход болезни. Следовательно, питание больного должно быть построено на определенных лечебных началах, поэтому оно и называется лечебным.

Лечебное питание (диетотерапия) строится на основе данных по физиологии, биохимии и гигиене питания, в частности знаний о роли отдельных пищевых веществ и продуктов, значении сбалансированности и режима питания. Лечебное питание опирается на представления о причинах, механизмах и формах течения различных заболеваний, особенностях пищеварения и обмена веществ у здорового и больного человека. Особое значение имеет знание лечебных диет, технологии приготовления диетических блюд и организационных вопросов диетологии.

Лечебное питание - обязательный метод комплексной терапии. Лечебное питание может быть главным методом лечения (при врожденных или приобретенных нарушениях усвоения отдельных пищевых веществ, например кишечных ферментопатиях) или одним из основных методов - при многих заболеваниях органов пищеварения и почек, ожирении, инсулинозависимом сахарном диабете и т.д. В других случаях лечебное питание усиливает действие различных видов терапии, предупреждая осложнения и прогрессирование болезни: хронический активный гепатит, недостаточность кровообращения, подагра, мочекаменная болезнь, инсулинозависимый сахарный диабет и др. При гипертонической болезни лечебное питание - один из основных методов лечения и вторичной профилактики (при немедикаментозной терапии) или обязательная, но дополняющая часть при лечении различными лекарствами. При инфекционных заболеваниях, туберкулезе, после операций, при ожоговой и лучевой болезни лечебное питание способствует повышению защитных сил организма, нормальному восстановлению поврежденных тканей, ускорению выздоровления, предупреждению перехода болезни в хроническую форму. Питание может повысить эффективность лекарственной терапии и уменьшить вероятность неблагоприятного действия на организм ряда лекарств.

Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.

Минздравсоцразвития России 03.02.2005 утверждены Методические рекомендации по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях^[248].

В качестве специализированных продуктов лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях могут быть использованы смеси, содержащие основные макронутриенты и микронутриенты в оптимальных соотношениях или в количестве, необходимом для коррекции основных компонентов пищи.

Специализированные смеси ДИСО для лечебного питания, разработанные НИИ питания РАМН и рекомендованные для применения в лечебно-профилактических учреждениях: "Нутринор", "Нутримун", "Нутрифиб". Специализированная смесь "Нутринор" рекомендуется в качестве лечебного питания в ЛПУ для оптимизации восстановительного процесса и профилактики заболеваний.

Показания:

"Нутринор" используется:

Смесь "Нутримун" - специализированный продукт для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у пациентов с угнетенной иммунной системой при тяжелых инфекционных процессах, ожогах, обширных хирургических воздействиях. Препарат используется:

Смесь "Нутрифиб" обеспечивает поддержание нормальной микрофлоры кишечника, восстановление его биоценоза и нормального функционирования. Используется у пациентов, которым необходимо длительное обеспечение питанием, обогащенным пищевыми волокнами; у больных, длительно находящихся в лежачем положении (в том числе геронтология), для компенсации недостаточного обеспечения балластными веществами, для нормализации частоты стула при запорах. "Нутрифиб" используется для компенсации недостаточного обеспечения балластными веществами.

Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.

Специализированные продукты лечебного питания представляют собой специально разработанные продукты для питания больных людей с целью замены обычных продуктов, запрещенных к употреблению по медицинским показаниям. К ним прежде всего относятся лечебные продукты, используемые при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при нарушении акта жевания и глотания, в послеоперационном периоде они должны обеспечивать максимальное механически и химически щадящее питание, поэтому имеют высокую степень измельчения, содержат очень мало клетчатки, экстрактивных веществ, специй и соли; лечебные продукты, предназначенные для применения при заболеваниях, связанных с нарушениями обмена веществ (атеросклероз, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, ожирение и т.д.). Поэтому в данных продуктах ограничивается содержание некоторых пищевых веществ (соли, белка, насыщенных жирных кислот, сахара и др.). Кроме этого, в них увеличено содержание витаминов, незаменимых жирных кислот, лецитина, минеральных веществ и микроэлементов, которые способствуют нормализации нарушенного обмена.

Особо следует выделить специализированные продукты лечебного питания, предназначенные для питания больных с наследственными нарушениями обмена веществ (например, при фенилкетонурии или лактазной недостаточности). В таких продуктах резко ограничиваются или полностью исключаются непереносимые организмом вещества. Так, при фенилкетонурии полностью исключается из питания аминокислота фенилаланин, которая организмом воспринимается как яд в силу дефекта ферментной системы. Существуют специализированные продукты лечебного питания для детей, страдающих фенилкетонурией, галактоземией, целиакией.

Так, Приказом Минздравсоцразвития России от 09.01.2007 N 1^[249] утвержден Перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов. В данный перечень включены специализированные продукты лечебного питания:

Специализированное питание - весьма всеобъемлющее понятие, поскольку затрагивает такие области применения, как спортивное питание, диетическое лечебное питание, лечебно-профилактическое питание при вредных условиях труда, питание беременных и кормящих женщин, питание детей раннего возраста, детское и школьное питание, энтеральное и парентеральное питание.

Особенности какого-либо вида специализированного питания определяются прежде всего возрастом, массой тела, индивидуальными особенностями переносимости пищевых продуктов, видами спорта, наличием конкретного заболевания, особенностями вредного производства. С учетом этих особенностей определяются задачи и способы использования специализированного питания с целью достижения максимальной эффективности. Например, в спортивном питании необходимо правильно выбрать рецепт протеинового коктейля для наращивания мышц^[250].

Специализированные продукты питания в настоящее время в рамках Единых санитарных правил Таможенного союза ЕвразЭС определяются как подлежащие обязательной государственной регистрации специализированные пищевые продукты, в том числе продукты детского питания, продукты для беременных и кормящих женщин, продукты диетического (лечебного и профилактического) питания, продукты для питания спортсменов. Следует отметить, что широко используемый ранее термин "специализированные продукты питания" не верен как со смысловой, так и с физиологической точки зрения. В официальной терминологии сейчас используют понятие "специализированные пищевые продукты".

В числе документов Таможенного союза, регулирующих вопросы специализированного питания, следует выделить решение Комиссии Таможенного союза от 28.05.2010 N 299 "О применении санитарных мер в таможенном союзе", которым определен перечень специализированных продуктов для лечебного питания детей.

Специализированное медицинское питание - это, как правило, искусственное питание больного, который не способен принимать пищу самостоятельно (при потере сознания, после операции, при травмах, при нарушении усвоения пищи вследствие ожога пищевода химическими веществами и т.п. Такое питание также применяют в том случае, если пациент отказывается от пищи вследствие анорексии или психического расстройства.

Лечебно-профилактическое питание направлено на предупреждение неблагоприятного воздействия химических, физических и биологических факторов на организм человека, с которыми он сталкивается в условиях профессиональной деятельности. Оно преследует цель укрепления здоровья, предупреждения профессиональных отравлений и заболеваний. С помощью рационально построенных диет обеспечиваются повышение общей устойчивости организма, использование антидотных свойств компонентов пищи, их протекторного воздействия на структуру и функцию наиболее поражаемых органов, компенсация избыточно расходуемых пищевых и биологически активных веществ в связи с воздействием ядов, ограничение их всасывания, замедление метаболизма и ускорение выведения из организма. Специальные рационы лечебно-профилактического питания подобранны с целью предупреждения нарушений в организме, обусловленных хроническим воздействием вредных профессиональных факторов.

Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. При этом в настоящий период Приказом Минздравсоцразвития России от 16.02.2009 N 46н утвержден перечень производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда, рационов лечебно-профилактического питания, норм бесплатной выдачи витаминных препаратов и правил бесплатной выдачи лечебно-профилактического питания.

Комментарий к статье 41

Понятие чрезвычайной ситуации и ее ликвидации законодательно закреплено в ст. 1 Федерального закона от 21.12.1994 N 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"^[254].

Чрезвычайная ситуация - это обстановка на определенной территории, сложившаяся в результате аварии, опасного природного явления, катастрофы, стихийного или иного бедствия, которые могут повлечь или повлекли человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей.

Ликвидация чрезвычайных ситуаций - это аварийно-спасательные и другие неотложные работы, проводимые при возникновении чрезвычайных ситуаций и направленные на спасение жизни и сохранение здоровья людей, снижение размеров ущерба окружающей среде и материальных потерь, а также на локализацию зон чрезвычайных ситуаций, прекращение действия характерных для них опасных факторов.

Министерство здравоохранения 11.03.2003 разработало Методические рекомендации N 2002/144 по оказанию психологической и психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

Оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинская эвакуация, осуществляется Всероссийской службой медицины катастроф (далее - Служба). Данная Служба руководствуется в своей деятельности Положением о Всероссийской службе медицины катастроф, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 28.02.1996 N 195 (ред. 12.08.2011)^[255].

Всероссийская служба медицины катастроф является функциональной подсистемой единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций. Основными задачами Службы являются:

Розыск пораженных, их извлечение из-под завалов, из очагов пожаров, вынос (вывоз) с местности (участка, объекта), зараженной радиоактивными и сильнодействующими ядовитыми веществами, оказание первой помощи на месте поражения выполняются аварийно-спасательными формированиями единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций.

Служба функционально объединяет:

силы и средства Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства внутренних дел РФ, иных федеральных органов исполнительной власти, Российской академии медицинских наук, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, открытого акционерного общества "Российские железные дороги" и других организаций, предназначенные и выделяемые (привлекаемые) для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций.

Задачи, порядок деятельности и структура, состав сил и средств Службы медицины катастроф Минздравсоцразвития России и Службы медицины катастроф Министерства обороны РФ определяются положениями о них, утверждаемыми соответственно названными министерствами.

Состав входящих в Службу сил и средств иных федеральных органов исполнительной власти, а также органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления и организаций определяется соответствующими федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления и организациями.

Служба в целях выполнения возложенных на нее задач осуществляет свою деятельность на федеральном, межрегиональном, региональном, муниципальном и объектовом уровнях.

По решению руководителя Службы для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации с учетом ее масштаба, степени потенциальной опасности, медико-санитарных и социальных последствий могут привлекаться все находящиеся в зоне чрезвычайной ситуации силы и средства Службы независимо от их уровня.

При недостаточности муниципальных и (или) региональных возможностей для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации на соответствующей территории могут быть привлечены силы и средства иных функциональных подсистем единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций, формируемых Минздравсоцразвития России.

Финансирование Службы осуществляется за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов, средств заинтересованных организаций с учетом соответствующих федеральных целевых программ.

Комментарий к статье 42

Закрытым административно-территориальным образованием признается имеющее органы местного самоуправления административно-территориальное образование, созданное в порядке, предусмотренном ст. 2 Закона РФ от 14.07.1992 N 3297-1 "О закрытом административно-территориальном образовании" в целях обеспечения безопасного функционирования находящихся на его территории организаций, осуществляющих разработку, изготовление, хранение и утилизацию оружия массового поражения, переработку радиоактивных и других представляющих повышенную опасность техногенного характера материалов, военных и иных объектов, для которых в целях обеспечения обороны страны и безопасности государства устанавливается особый режим безопасного функционирования и охраны государственной тайны, включающий специальные условия проживания граждан.

Названное образование находится в ведении федеральных органов государственной власти, в том числе по вопросам медико-санитарного обеспечения в соответствии с законодательством РФ об охране здоровья граждан населения закрытых административно-территориальных образований, включенных в утвержденный Правительством РФ перечень территорий, население которых обеспечивается медицинской помощью в медицинских учреждениях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению населения отдельных территорий.

Распоряжением Правительства РФ от 21.08.2006 N 1156-р (ред. от 07.12.2011)^[256] утверждены перечни организаций и территорий, подлежащих обслуживанию Федеральным медико-биологическим агентством (ФМБА России).

Федеральное медико-биологическое агентство^[257] является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом в сфере здравоохранения и социального развития, включая оказание медицинской помощи, организацию медико-социальной экспертизы и организацию деятельности службы крови, функции по контролю и надзору в сфере донорства крови и ее компонентов, по организации предоставления социальных гарантий, установленных законодательством Российской Федерации для социально незащищенных категорий граждан, а также функции по контролю и надзору в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда (в том числе при подготовке и выполнении космических полетов по пилотируемым программам, проведении водолазных и кессонных работ) и населения отдельных территорий, в том числе медико-санитарное обеспечение работников обслуживаемых организаций и населения обслуживаемых территорий (включая предоставление услуг в области курортного дела, организацию проведения судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз, трансплантацию органов и тканей человека).

Федеральное медико-биологическое агентство: находится в ведении Минздравсоцразвития России; осуществляет деятельность непосредственно или через свои территориальные органы, а также через подведомственные организации во взаимодействии с другими федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, общественными объединениями и иными организациями; организует в сфере здравоохранения и социального развития:

Комментарий к статье 43

Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 N 715^[258] утверждены: Перечень социально значимых заболеваний и Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

К заболеваниям, признаваемым в Российской Федерации социально значимыми, относятся:

К заболеваниям, представляющим опасность для окружающих в Российской Федерации, относятся:

Особенности организации оказания медицинской помощи могут устанавливаться отдельными Федеральными законами, в частности:

Комментарий к статье 44

Редкие, орфанные, заболевания (англ. rare disease, orphan disease) - заболевания, затрагивающие небольшую часть популяции. Для стимуляции их исследований и создания лекарств для них (орфанные препараты) обычно требуется поддержка со стороны государства.

Многие редкие заболевания являются генетическими и, следовательно, сопровождают человека в течение всей жизни, даже если симптомы проявляются не сразу. Многие редкие болезни возникают в детстве, и около 30% детей с редкими заболеваниями не доживают до 5 лет.

Орфанные заболевания - редкие патологии. Больные, страдающие такими заболеваниями, часто сталкиваются с отсутствием информации о диагностике и лечении болезни, а также с недоступностью лекарств. В России орфанными заболеваниями страдают около 2 млн. человек. Несмотря на различие диагнозов, пациенты сталкиваются с одними и теми же проблемами: недоступностью информации о заболевании, диагностике, лечении и реабилитации.

Не существует какого-то единого уровня распространенности заболевания в популяции, при котором его начинают считать редким. Заболевание может быть редким в одной части мира или среди какой-то группы людей, но при этом часто встречающимся в других регионах или среди других групп людей.

Нет и единого, широко принимаемого определения редких заболеваний. Некоторые определения полагаются на количество людей, живущих с заболеванием, другие могут включать иные факторы, например доступность лечения болезни или возможность облегчения ее течения.

В определении редких заболеваний следует обратить внимание на опыт и практику некоторых иностранных государств, поскольку она не содержит каких-либо единых подходов отнесения заболевания к редкому (орфанному), как, впрочем, и в количественной составляющей их обнаружения от проживающего населения страны.

Так, в США Акт о редких заболеваниях (Rare Disease Act) 2002 г. определяет редкие болезни как "болезни или состояния, затрагивающие менее 200000 людей в США" ("any disease or condition that affects less than 200000 persons in the United States"), или примерно 1 человека из 1500. Такое определение очень близко к определению из Закона об орфанных препаратах (Orphan Drug Act) 1983 г., федерального закона, написанного, чтобы стимулировать исследования редких болезней и разработку лекарств от них. В свою очередь, в Японии редкие болезни определяются как болезни, затрагивающие менее 50000 пациентов, или около 1 из 2500.

Однако European Commission on Public Health определяет редкие болезни как угрожающие жизни или хронические серьезные болезни, имеющие настолько низкий уровень в популяции, что для их изучения и борьбы с ними требуются специальные общие усилия "life-threatening or chronically debilitating diseases which are of such low prevalence that special combined efforts are needed to address them." Низкий уровень в популяции обычно соответствует менее чем 1 из 2000. Болезни, не являющиеся угрожающими жизни, серьезными хроническими либо адекватно излечимыми, исключаются из определения.

В медицинской литературе приняты сходные определения с уровнем распространенности от 1 из 1000 до 1 из 200000.

Организация EURORDIS оценивает, что существует от 5 тыс. примерно до 7 тыс. различных редких заболеваний. Хотя для каждого из них встречаемость в популяции будет низкой, совокупно редкими болезнями болеет от 6 до 8% жителей Евросоюза.

Среди различных популяций встречаемость редких болезней будет различна, т.е болезнь, редкая в одной популяции, может быть часто встречаемой среди других популяций. Особенно это характерно для генетических и инфекционных заболеваний. Например, муковисцидоз (кистозный фиброз) - генетическое заболевание, редкое для многих частей Азии, но достаточно частое в Европе и бывших европейских колониях. В малых странах или популяциях эффект основателя может привести к тому, что болезнь, редкая в большинстве мировых популяций, становится очень частой для данного сообщества. Многие инфекционные заболевания часто встречаются на какой-либо определенной территории и редки в других местах планеты. Иные виды заболеваний, например редкие формы рака, не имеют каких-то неоднородностей во встречаемости и являются просто редкими. Например, любые формы рака у детей считаются редкими, поскольку рак развивается у небольшого количества детей.

Большая часть редких болезней - генетические, и, следовательно, хронические. EURORDIS оценивает, что как минимум 80% редких болезней имеет связанные с ними генетические отклонения. В России редкими предлагается считать заболевания с "распространенностью не более 10 случаев на 100000 человек".

Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России разработал проект перечня редких (орфанных) заболеваний, в который внесены 86 заболеваний. Количество россиян с этими болезнями оценивалось в чуть менее чем 13 тыс. человек.

Перечень редких (орфанных) заболеваний формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании статистических данных и размещается на его официальном сайте в сети Интернет. Перечень орфанных заболеваний планируется утвердить до июля 2012 г. При этом Правительством РФ также должен быть утвержден перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, из числа редких (орфанных) заболеваний.

В целях своевременного учета и обеспечения лекарственными препаратами лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, ведется соответствующий Федеральный регистр указанных лиц. В данном регистре содержатся следующие сведения:

Порядок ведения Федерального регистра должно определять Правительство РФ. Полномочия по его ведению возложены на уполномоченный федеральный орган исполнительной власти.

С учетом федеративной (двухуровневой) конструкции системы органов государственной исполнительной власти на территориях (в субъектах РФ) органами власти субъектов ведется региональный сегмент регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями.

На региональные органы власти возложены обязанности по своевременному предоставлению сведений из регионального регистра в Федеральный регистр. Порядок ведения регистра на территориальном уровне определяется Правительством РФ.

Комментарий к статье 45

Термин euthanasia происходит от греческих слов: eu - хорошо и thanatos - смерть. Как известно, впервые этот термин был предложен в XVI в. английским философом Френсисом Бэконом и обозначал легкую, безболезненную смерть, которая не сопровождается длительной тяжелой агонией и не вызывает физических и моральных мучений для умирающего человека и его близких. Человеку хочется умереть подобно тому, как ему хочется заснуть.

Вопрос об эвтаназии и правовых основаниях ее применения ведется уже достаточно давно, и мировое сообщество весьма неоднозначно отнеслось к данной проблеме.

Тем не менее на уровне международных документов приняты и действуют некоторые очертания регулирования вопросов эвтаназии, являющихся попутно ориентирами для национальных законодательств.

Одним из наиболее известных документов, прямо указывающих на возможность использования эвтаназии, является принятая в 1987 г. в Мадриде на 39-й Всемирной медицинской ассамблее Декларация, которая содержит общее отношение к данному социальному явлению с точки зрения права.

Декларация, в частности, указывает, что эвтаназия, т.е. акт преднамеренного прерывания жизни пациента, даже сделанная по просьбе самого пациента или по просьбе его близких родственников, является неэтичной. Это не освобождает врача от принятия во внимание желания пациента, чтобы естественные процессы умирания шли своим ходом в завершающей стадии заболевания.

Надо сказать, что эвтаназия и юридическая возможность ее осуществления тесным образом переплетаются с правом на жизнь, правовое регулирование которого воспринято в целом ряде международных правовых актов. К числу таких документов, без сомнения, относятся, в частности, Всеобщая декларация прав человека от 10.12.1948, Международный пакт о гражданских и политических правах от 16.12.1966^[259], Европейская конвенция по защите прав человека и основных свобод от 04.11.1950^[260] и другие нормативно-правовые акты.

Запрет на осуществление эвтаназии в России не является новым для отечественного законодательства. Как известно, ст. 45 Основ законодательства 1993 г. содержала норму, согласно которой медицинскому персоналу запрещалось осуществление эвтаназии, т.е. удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

В Законе об охране здоровья (кстати, тоже в ст. 45) содержится сходная формулировка как собственно запрета эвтаназии, так и ее содержательного понятия. Правда, в отличие от Основ законодательства 1993 г. предложенная статья не содержит упоминания об ответственности лиц, сознательно побуждающих к эвтаназии либо непосредственно ее осуществляющих.

В современной периодической литературе под эвтаназией исходя из действующего российского законодательства предлагают понимать прямые, умышленные действия медицинского персонала, совершенные по просьбе пациента и повлекшие его быструю смерт^[261].

Что касается формы осуществления эвтаназии, то анализ ее определения дает возможность вести речь о ее запрете как в активной, так и в пассивной форме. В первом случае имеется в виду действие, а во втором - бездействие. При этом к активной эвтаназии не относится ни так называемое убийство из "милосердия", ни "самоубийство, ассистируемое врачом"^[262].

Необходимо отметить, что законодательство не содержит каких-либо отступлений или изъятий из общего принципа императивного запрета и дает однозначное толкование соответствующей правовой нормы. Впрочем, данный запрет в Законе об охране здоровья подкрепляется обязанностью медицинского работника, дающего клятву врача, проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии (п. 1 ст. 71). Данный запрет активно воспринимается на корпоративном уровне в нормах-самообязательствах этического характера, нередко применяемых в профессиональных сообществах, в том числе и в медицинской сфер^[263].

Вокруг вопроса о возможности (невозможности) осуществления эвтаназии, правомерности использования юридических подходов к активной либо пассивной ее форме ведется активная научная дискуссия. Как известно, согласно Конституции РФ (ст. 20) каждый имеет право на жизнь. Однако вряд ли можно безапелляционно согласиться с тем, что право на смерть является зеркальным отражением права на жизнь, несмотря на то что каждый человек волен распорядиться своей жизнью с учетом высказываемого в литературе мнения о необходимости установить правовой запрет на суицид и предусмотреть юридическую ответственность за его попытку^[264].

Тем не менее косвенно законодательство о здравоохранении признает право человека самостоятельно решить вопрос о необходимости оказания ему медицинской помощи и, собственно, распорядиться правом на жизнь. Правда, в таких случаях законодатель почему-то исключает какую-либо активную роль врача в осуществлении выбора больного. Речь, как известно, идет о ст. 33 Основ законодательства 1993 г., предусматривающей отказ от медицинского вмешательства. В случае если гражданин или его законный представитель отказываются от медицинского вмешательства или требуют его прекращения, врач обязан в доступной форме разъяснить пациенту возможные последствия отказа от лечения, оформить это записью в медицинской документации и подписаться совместно с отказавшимся.

Парадоксально, но оказывается, что даже не сам больной, а другой человек помимо воли больного вправе решить за него вопрос об эвтаназии и соответственно распорядиться правом на жизнь, принадлежащим другому лицу. Анализ той же ст. 33 Основ законодательства 1993 г. позволяет сделать вывод, что родители несовершеннолетнего, не достигшего 15 лет, вправе отказаться от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни их ребенка. Таким образом, следует, что осуществление пассивной эвтаназии по отношению к ребенку возможно. В такой ситуации больничное учреждение имеет право (но не обязанность) обратиться в суд для защиты интересов ребенка.

Несмотря на всю незыблемость права на жизнь с его позитивной правовой охраной, оно не может отражать подлинный смысл прав и свобод человека и гражданина.

По крайней мере, если активные формы эвтаназии представляются действительно явлением социально опасным, то пассивные формы могут при определенных условиях быть вполне допустимыми, что и получает подтверждение в ряде европейских государств. Так, первый шаг по легализации пассивной эвтаназии предпринят и парламентариями Франции, которыми в декабре 2004 г. принят закон, закрепляющий права неизлечимо больного пациента требовать прекратить лечение, а также возможность применения врачами сильных обезболивающих средств, даже если те ускоряют смерть пациента^[265].

Наверное, в связи с этим некоторые полагают, что возможно законодательное закрепление пассивной эвтаназии^[266], что закладывает в российской юридической науке устойчивое представление о возможности эвтаназии. Следует привести ряд аргументов, высказанных в пользу данного подхода.

Во-первых, конституционное установление права на жизнь предполагает юридическое закрепление права на смерть, и, как полагает М.А. Романова, это право означает возможность человека самостоятельно распорядиться своей жизнью, в том числе добровольно принять решение о сроках и способах ухода из нее^[267].

Во-вторых, говоря о возможности эвтаназии, А.А. Малиновский полагает юридически невозможной ситуацию, когда человек, имея право жить, не имеет права умереть, что он свободен на законных основаниях распоряжаться своей собственностью, но не жизнью^[268].

В-третьих, очевидно, что, если право на жизнь относится к числу личных прав человека, его реализация осуществляется им индивидуально и самостоятельно независимо от воли других^[269]. Причем в отдельных случаях ученые в своих рассуждениях идут еще дальше и, признавая право человека на смерть, видят в эвтаназии форму реализации данного права^[270]. А некоторые авторы, допуская ее применение, даже полагают, что отсутствие в законодательстве РФ нормы, разрешающей эвтаназию, унижает человеческое достоинство^[271].

Многие теоретические и практические споры могут быть разрешены в случае отказа от использования термина "пассивная эвтаназия", в котором искусственно соединены права пациентов на выбор способа лечения и отказ от лечения^[272].

Поэтому, скорее всего, более взвешенной является нейтральная позиция государства в решении вопроса о возможности пассивной эвтаназии, когда государство, признавая жизнь естественным правом, не правомочно ни в осуществлении эвтаназии, ни в содействии самоубийству^[273]. Кроме того, эвтаназия должна быть обеспечена обязанностями государства о предоставлении информации пациенту о его здоровье, помощи психотерапевта, безболезненности его кончины^[274].

Понятно, что в настоящий период социально-экономического развития страны вряд ли можно легализовать данный подход, учитывая достаточно сложные морально-этические аспекты данной проблемы и общее "самочувствие" общества в реализации и соблюдении личных неотъемлемых благ и свобод. На данном этапе в любом случае ограничение регулирования вопросов эвтаназии всего-навсего лишь одной единственной нормой ни в коей мере не вносит ясность и определенность в действия как тяжело больного пациента, так и медицинского персонала. Фактически решение этого принципиального вопроса отдается на уровень правоприменительной практики и уголовно-правовой квалификации деяний, связанных со смертью пациентов в медицинских учреждениях.

Комментарий к статье 46

Медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития.

В комментируемой статье названы следующие виды медицинских осмотров: профилактический, предварительный, периодический, предсменные, предрейсовые, послесменные, послерейсовые.

Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.

В статье 29 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (ред. от 07.12.2011) закреплено, что в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами РФ санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории РФ, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического воспитания и обучения граждан.

Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия подлежат включению в разрабатываемые федеральные целевые программы охраны и укрепления здоровья населения, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Предварительный медицинский осмотр проводится при поступлении на работу или учебу в целях определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему работе, соответствия учащегося требованиям к обучению.

Предварительные (перед поступлением на работу) и периодические медицинские осмотры являются важнейшим условием раннего выявления нарушения здоровья, возникающего под влиянием вредных производственных факторов.

Предварительный медицинский осмотр проводится перед поступлением на работу и (или) при переводе рабочего на рабочее место, представляющее собой потенциальную опасность для здоровья. Полученные данные о состоянии здоровья каждого обследуемого имеют неоценимое значение для динамических наблюдений за рабочими в последующие годы.

Задачей предварительных медицинских осмотров при поступлении на работу является определение соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему работе (ст. 213 ТК РФ).

Предварительные медицинские осмотры проводятся для лиц, принимаемых (переводимых) на работы, связанные с воздействием на работника вредных и (или) опасных производственных факторов. Основными задачами предварительных медицинских осмотров являются: экспертиза профпригодности; выявление лиц с подозрением на профессиональные заболевания.

Для проведения предварительных медицинских осмотров работодатель обязан заключить долгосрочный (не менее чем на три года) договор с медицинской организацией, имеющей лицензию на право проведения предварительных медицинских осмотров лиц, принимаемых на работы с вредными и (или) опасными условиями труда.

Медицинская организация по результатам предварительных медицинских осмотров:

Предварительные и периодические медицинские осмотры лиц, занятых на отдельных видах работ, проводятся в целях предупреждения заболеваний, несчастных случаев и обеспечения безопасности труда.

Задачами периодических медицинских осмотров являются:

Важнейшей задачей периодических медицинских осмотров является диспансеризация работников, т.е. выявление не только начальных форм профессиональных, но и общих, в том числе производственно обусловленных заболеваний, снижающих трудоспособность работника и могущих стать противопоказанием к продолжению работы в профессии.

В случае коренного улучшения условий труда работодатель может принять решение об отказе от проведения предварительных и периодических медицинских осмотров лиц, которые работали на работах, ранее квалифицированных как вредные и (или) опасные, только на основании экспертного заключения по оценке профессионального риска, выданного территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека либо иной компетентной организацией и свидетельствующего об отсутствии значимого профессионального риска для работников, занятых на соответствующих рабочих местах.

Указанное решение в части как предварительных, так и периодических медицинских осмотров может быть правомочным только для тех работников, которые принимаются на соответствующие рабочие места после получения экспертного заключения по оценке риска. Стажированные работники, ранее принятые на работы с вредными и (или) опасными условиями труда, должны подвергаться периодическим медицинским осмотрам в течение всего периода, определяемого прогнозом вероятности реализации профессионального риска вследствие воздействия ранее имевших место вредных условий труда, длительность которого должна быть определена для всех групп работников в заключении по оценке риска.

В соответствии со ст. 213 ТК РФ лица, не достигшие возраста 21 года, проходят периодические медицинские осмотры ежегодно.

Периодические медицинские осмотры работников могут проводиться досрочно в соответствии с медицинским заключением или по заключению территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека с обязательным обоснованием в направлении причины досрочного (внеочередного) осмотра. По результатам периодического медицинского осмотра формируются следующие группы работников:

Участники аварийных ситуаций или инцидентов, работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами с разовым или многократным превышением предельно допустимой концентрации (ПДК) или предельно допустимого уровня (ПДУ) по действующему фактору, работники, имеющие (имевшие) заключение о предварительном диагнозе профессионального заболевания, лица со стойкими последствиями несчастных случаев на производстве, а также другие работники в случае принятия соответствующего решения врачебной комиссией не реже одного раза в пять лет проходят периодические осмотры в центрах профпатологии и других медицинских организациях, имеющих право на проведение предварительных и периодических осмотров, на проведение экспертизы профессиональной пригодности и экспертизы связи заболевания с профессией.

Центры профпатологии и другие медицинские организации, имеющие право на проведение периодических осмотров, на проведение экспертизы профессиональной пригодности и экспертизы связи заболевания с профессией, при проведении периодического осмотра могут привлекать медицинские организации, которые имеют право в соответствии с действующими нормативными правовыми актами на проведение предварительных и периодических осмотров и экспертизы профессиональной пригодности.

В случае подозрения о наличии у работника профессионального заболевания при проведении периодического осмотра медицинская организация выдает работнику направление в центр профпатологии или специализированную медицинскую организацию, имеющую право на проведение экспертизы связи заболевания с профессией, а также оформляет и направляет в установленном порядке извещение об установлении предварительного диагноза профессионального заболевания в территориальный орган федеральных органов исполнительной власти, уполномоченных на осуществление государственного контроля и надзора в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия.

В случаях затруднения определения профессиональной пригодности работника в связи с имеющимся у него заболеванием и с целью экспертизы профессиональной пригодности медицинская организация направляет работника в центр профпатологии или специализированную медицинскую организацию, имеющую право на проведение экспертизы связи заболевания с профессией и профессиональной пригодности в соответствии с действующим законодательством РФ.

Для водителей автомобилей, медицинских работников, авиационного персонала, работников железнодорожного транспорта и др. предусмотрены особенности проведения медицинских осмотров (предсменные, предрейсовые, послесменные, послерейсовые).

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ.

Диспансерное наблюдение - это динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Диспансерному наблюдению в медицинской организации, проводившей периодический медицинский осмотр, подвергаются: здоровые работники, не нуждающиеся в реабилитации, практически здоровые работники, имеющие нестойкие функциональные изменения различных органов и систем, и работники, имеющие начальные формы общих заболеваний.

Работники, имеющие выраженные формы общих заболеваний как являющиеся, так и не являющиеся противопоказанием для продолжения работы в профессии, направляются на реабилитацию в медицинские организации лечебно-реабилитационного профиля, после чего в их отношении осуществляется экспертиза профпригодности. Работники, признанные после этапа медицинской реабилитации годными к профессиональному труду, подлежат диспансерному наблюдению в группе лиц с начальными формами общих заболеваний.

Работники, имеющие признаки воздействия на организм вредных производственных факторов и признаки профессиональных заболеваний, направляются в центр профпатологии субъекта РФ (или иной центр профпатологии, имеющий лицензию на право экспертизы связи заболевания с профессией) для решения вопроса об установлении связи заболевания с профессией.

В случае неустановления им профессионального заболевания (признания выявленных изменений в состоянии здоровья признаками общих заболеваний) указанные работники присоединяются к группе диспансерного наблюдения лиц с начальными формами общих заболеваний.

Лица с профессиональными заболеваниями находятся на диспансерном учете в центре профпатологии, установившем диагноз профессионального заболевания.

Таким образом, диспансеризация работников по результатам периодических медицинских осмотров осуществляется на основе принципов этапной реабилитации, которая состоит из трех основных этапов.

Первый этап: мероприятия по профилактике заболеваний у здоровых и практически здоровых работников посредством организации профилактических мероприятий непосредственно на предприятии или в санатории-профилактории.

Второй этап: медицинская реабилитация лиц из "группы риска": часто и длительно болеющих простудными заболеваниями, лиц с различными функциональными нарушениями, начальными формами общих заболеваний, доклиническими признаками профессиональных заболеваний и т.п. путем организации диспансерного наблюдения и регулярного профилактического лечения с обязательным включением санаторно-курортного этапа оздоровления.

Третий этап (предусмотрен Федеральным законом "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"): реабилитация больных с профессиональными заболеваниями, в том числе инвалидов вследствие этих заболеваний в условиях центров реабилитации Фонда социального страхования РФ, отделений реабилитации профпатологических центров либо здравниц санаторно-курортной базы, имеющих лицензию на этот вид деятельности.

Диспансеризация и медицинская реабилитация работников по результатам периодических медицинских осмотров осуществляется в соответствии с типовыми программами реабилитации, утвержденными в установленном порядке.

Комментарий к статье 47

Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан.

По сравнению с Основами законодательства 1993 г. регламентация вопросов, касающихся донорства и органов и (или) тканей человека и их трансплантации (ст. 47), осуществлена более четко. При этом отдельные положения обозначенной статьи отчасти воспроизводят известные нормы Закона РФ от

22.12.1992 N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека"^[275] и Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле"^[276]. Получают нормативное закрепление вопросы выражения согласия на осуществление донорства и трансплантацию, а также информирования об этом медицинских организаций.

Как следует из положений статьи, трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья.

Вопрос о возможности изъятия органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора решается врачебной комиссией медицинской организации с привлечением соответствующих врачей-специалистов. По результатам работы комиссии составляется соответствующий протокол. При этом положительное решение может приниматься, в случае если здоровью донора не будет причинен значительный вред.

Как представляется, формулировка предложенной законодателем нормы в известной степени носит оценочный характер и может привести к субъективизму при принятии решения об изъятии органов и тканей и живого донора.

Особое внимание законодатель уделил порядку совершения волеизъявления граждан на соответствующие действия граждан, связанных с наличием определенных юридических фактов (состояний). Так, изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным (ч. 3 ст. 47 комментируемого Закона).

Признание гражданина недееспособным может быть осуществлено вследствие психического расстройства, в результате которого гражданин не может понимать значения своих действий или руководить ими (ст. 29 ГК РФ). Признание гражданина недееспособным осуществляется в судебном порядке, установленном в гл. 31 Гражданского процессуального кодекса РФ.

От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун. Опекуны являются представителями подопечных в силу закона и совершают от их имени и в их интересах все необходимые сделки (ст. 32 ГК РФ).

Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) допускается у живого донора при наличии его информированного добровольного согласия.

Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека допускается при наличии информированного добровольного согласия совершеннолетнего дееспособного реципиента, а в отношении несовершеннолетнего реципиента, а также в отношении недееспособного реципиента, если он по своему состоянию не способен дать информированное добровольное согласие, - при наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя, данного в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Указанный порядок в настоящий период отсутствует и подлежит определению в ближайшее время.

Права и обязанности могут осуществляться лицом (представителем) от имени другого лица (представляемого) в силу полномочия, основанного на доверенности, указании закона либо акте уполномоченного на то государственного органа или органа местного самоуправления. В том случае, когда совершение действий представителя обусловлено предписанием закона, речь идет о законном представительстве.

Совершеннолетний дееспособный гражданин может выразить волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в нескольких вариантах:

Информация о наличии волеизъявления гражданина, выраженного в устной или письменной форме, а также иных лиц (супруга (супруги), а при его (ее) отсутствии - одного из близких родственников, законных представителей) вносится в медицинскую документацию гражданина.

Следует учесть, что законодатель сузил круг лиц, которые вправе распорядиться об изъятии органов и тканей из тела умершего недееспособного несовершеннолетнего. Органы и ткани у такого лица могут быть изъяты только с согласия одного из родителей. Соответственно иные лица, в том числе другие близкие родственники или законные представители, не вправе решать данный вопрос.

Согласно ч. 10 ст. 47 комментируемого Закона изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия в установленном законодательством РФ порядке поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки).

Таким образом, положениями Закона, по существу, устраняются противоречия с Федеральным законом от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" в части волеизъявления умершего, содержащего согласие или несогласие на изъятие органов и (или) тканей из его тела.

Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа после констатации смерти (см. комментарий к ст. 66 Закона).

В случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы разрешение на изъятие органов и тканей у трупа для трансплантации (пересадки) должно быть дано судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

В медицинских целях ведется учет донорских органов и тканей, а также лиц, нуждающихся в лечении методом трансплантации (пересадки) органов и тканей.

Процедура осуществления донорства органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка) регулируются в соответствии с законом о трансплантации органов и (или) тканей человека.

Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека влечет уголовную ответственность. Так, п. "ж" ст. 127.1 "Торговля людьми" УК РФ содержит квалифицированный состав данного преступления, предусматривающего в качестве объективной стороны куплю-продажу человека в целях изъятия у потерпевшего органов или тканей.

Согласно Приказу Минздравсоцразвития России N 357, РАМН N 40 от 25.05.2007^[277] объектами трансплантации могут быть:

Органы:

Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается.

Забор и заготовка органов и (или) тканей человека, а также их трансплантация осуществляются в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Лица, принуждающие живого донора к согласию на изъятие у него органов и (или) тканей, несут уголовную ответственность по ст. 120 "Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации" УК РФ.

Пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно (ч. 2 ст. 6] Закона о трансплантации).

Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту (ст. 8 Закона о трансплантации).

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается, если донор:

Комментарий к татье 48

Следует отметить, что данная статья впервые представлена в комментируемом Законе и в целом в рамках законодательства об охране здоровья. Поэтому можно сказать, что это одна из новелл медицинского права.

Конструктивно статья разделена на две самостоятельные части, регулирующие структуру и создание врачебной комиссии (ч. 1) и консилиума врачей (ч. 2).

"Врачебная комиссия" и "консилиум врачей" - это категории, которые несут различную смысловую нагрузку. Можно сказать, что легальное закрепление основ статуса комиссии и консилиума является принципиальным в случаях установления правомочий тех или иных коллективных образований медицинских работников в части реализации их профессиональных прав и обязанностей и, естественно, ответственности за последствия своей деятельности.

Надо сказать также, что вопросы правового положения врачебных комиссий урегулированы Приказом Минздравсоцразвития России от 24.09.2008 N 513н^[278], который содержит Порядок организации и деятельности врачебных комиссий.

Врачебная комиссия - это особый орган, создаваемый при медицинском учреждении. Такие комиссии занимаются контрольной работой, принятием наиболее ответственных решений в отношении пациентов и т.д.

На базе каждой российской поликлиники, каждой больницы и любого другого учреждения здравоохранения, оказывающего медицинские услуги, функционирует на постоянной регулярной основе специализированная врачебная комиссия. Она называется врачебной постольку, поскольку состоит из медицинских специалистов - практикующих врачей.

Отдельного внимания в медицине заслуживает деятельность врачебно-консультационных, врачебно-контрольных или клинико-экспертных комиссий. Сразу отметим, что все перечисленные названия отражают одно и то же понятие, одну и ту же коллегиальную комиссию, состоящую из медицинских работников, работающих сообща.

Дело в том, что данные комиссии призваны принимать решения по наиболее важным медицинским вопросам. Причем комиссии создаются на базе каждого медицинского учреждения. Также комиссия учреждения, вышестоящего по отношению к данному медицинскому учреждению, принимает более значимые решения, чем комиссия нижестоящего медучреждения. Соответственно решение врачебной комиссии может быть опротестовано в комиссии высшего порядка.

Как следует из ч. 1 комментируемой статьи, врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей. В целом это соответствует условиям образования комиссии, которые закреплены утвержденным Порядком организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации.

Врачебная комиссия создается руководителем медицинской организации и состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, членов комиссии (врачей-специалистов) и секретаря. Председателем врачебной комиссии является руководитель медицинской организации или его заместитель, имеющие высшее медицинское образование.

В зависимости от поставленных задач, особенностей и объемов деятельности медицинской организации по решению руководителя медицинской организации в составе врачебной комиссии могут формироваться подкомиссии, состав которых утверждается руководителем медицинской организации.

Секретарем врачебной комиссии является медицинский работник, имеющий высшее или среднее медицинское образование, обеспечивающий выполнение секретарских функций.

Членами врачебной комиссии являются заведующие структурными подразделениями медицинской организации, врачи-специалисты из числа наиболее опытных штатных работников медицинской организации (п. п. 4 - 7, 10, 11 Порядка).

Впрочем, исходя из отсутствия прямого запрета также не исключается возможность вхождения в состав подобных комиссий квалифицированных экспертов в различных областях, связанных с медициной, что, впрочем, никак не влияет на название комиссии.

Выше указано, что врачебная комиссия создается в каждой медицинской организации. Основной целью ее работы является дальнейшее совершенствование организации медицинской помощи, в том числе гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, и принятие решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по различным вопросам, относящимся к сфере здравоохранения.

Врачебная комиссия призвана ставить диагноз там, где один специалист затрудняется сделать однозначный вывод, а также там, где решение одного врача входит в конфликт с мнением другого или же с мнением пациента.

Кроме того, врачебные комиссии производят компетентную и объективную оценку и анализ качества работы медицинского учреждения в целом, вносят предложения по повышению эффективности этой работы. Также подобные комиссии активно взаимодействуют с комиссиями и отдельными работниками других медицинских учреждений с целью обмена опытом, принятия общих решений и т.д. Взаимодействие осуществляется также и с пациентами.

Функции, осуществляемые врачебными комиссиями, многогранны, как и сама их работа. Собственно, конкретный набор функций врачебной комиссии определяется спецификой медучреждения и задачами, которые ставятся перед комиссией на локальном и общем уровне. Одной из наиболее значительных сторон работы врачебных комиссий выступает принятие решений при работе с пациентами. Другими словами, врачебная комиссия при медучреждении призвана принимать решения по наиболее сложным и ответственным случаям.

Часть 2 комментируемой статьи раскрывает конкретные направления деятельности врачебной комиссии:

Рассмотрим конкретный перечень функций, которые закреплены за врачебными комиссиями того или иного уровня. Этот перечень установлен Порядком организации и деятельности врачебных комиссий (п. 12).

В зависимости от поставленных задач, мощности и специфики деятельности медицинской организации, особенностей состава обслуживаемого контингента населения врачебная комиссия (подкомиссия) осуществляет следующие функции:

Врачебная комиссия проводит заседания на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации, но, как правило, не реже 1 раза в неделю. Подкомиссии врачебной комиссии проводят заседания согласно плану-графику, утверждаемому председателем врачебной комиссии. Внеплановые заседания врачебной комиссии или ее подкомиссий проводятся по решению председателя врачебной комиссии, согласованному с руководителем медицинской организации. Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии):

Председатель врачебной комиссии по итогам работы за квартал и текущий год представляет руководителю медицинской организации письменный отчет о работе врачебной комиссии (п. п. 13] - 15 Порядка).

Врачебная комиссия ведет статистический учет различных показателей работы медучреждения. На этой основе врачебные комиссии занимаются периодической разработкой инновационных проектов.

По итогам своей работы каждая врачебная комиссия готовит периодические отчеты, которые сдаются в комиссии территориального (регионального) уровня. Таким образом, обеспечивается контроль над деятельностью самой врачебной комиссии, что позволяет достичь еще большей эффективности ее работы.

Немаловажно, что законодательство предполагает неограниченное расширение перечня функций врачебных комиссий медицинских учреждений. Причем расширение это может быть произведено как на общегосударственном уровне, так и на более частном уровне отдельного медицинского учреждения.

Общие определение и статус консилиума содержат справочные издания, и в частности Большая медицинская энциклопедия^[284]. Следует привести ряд выдержек из данного справочника, касающихся консилиума врачей.

Консилиум (лат. consilium совещание, обсуждение) - совещание нескольких врачей одной или различных специальностей. Консилиум может быть необходим для установления состояния здоровья обследуемого, диагноза, определения прогноза, тактики дальнейшего обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения или другое, профильное, лечебное учреждение.

Чаще всего консилиум подразумевает участие врачей нескольких специальностей, которые могут иметь отношение к заболеванию пациента.

На консилиум могут приглашать помимо врачей компетентных специалистов немедицинских специальностей (например, для решения специальных юридических или научно-технических вопросов), если это необходимо для правильного понимания характера заболевания или травмы, а также для правильного выбора диагностической и лечебной тактики.

Часть 3 комментируемой статьи уточняет определение понятия "консилиум врачей" для целей реализации положений Закона об охране здоровья.

Итак, согласно предложенной законодателем дефиниции консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию. Кроме того, как следует из определения, консилиум врачей назначается для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных комментируемым Законом. В последнем случае речь идет, например, о необходимости установления диагноза смерти мозга (п. 3 ст. 66), решения вопроса об изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) (п. 4 ст. 47), решения вопроса о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, а также в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (п. п. 1 и 2 ч. 9 ст. 20).

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Это - общее правило. Однако консилиум может быть созван по просьбе пациента или его родственников. Также может созываться консилиум на основании постановления судебно-следственных органов для выяснения вопросов, связанных с преступлениями против личности или здоровья человека, т.е. при необходимости в судебно-медицинской экспертизе.

При этом консилиум может также созываться вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей), т.е. консилиум может быть созван в стационаре, амбулаторном учреждении, санатории, на дому и т.п. Что касается дистанционного консилиума, то этот вид реализуется благодаря телемедицине - направлению медицины, основанном на использовании компьютерных и телекоммуникационных технологий для обмена медицинской информацией между специалистами с целью повышения качества диагностики и лечения конкретных пациентов.

Телемедицинские консультации осуществляются путем передачи медицинской информации по телекоммуникационным каналам связи. Особое значение здесь приобретают консультации в режиме реального времени. Эти консультации более требовательны к техническому оснащению, их проводят с использованием широкополосных каналов связи и видеоаппаратуры. Различают плановые, экстренные видеоконсультации и видеоконсилиумы. Во всех этих случаях обеспечивается непосредственное общение между консультантом и лечащим врачом. Чаще всего такие консультации проводятся с участием больного. При этом сеанс видеоконференцсвязи может проходить как между двумя абонентами, так и между несколькими абонентами в так называемом многоточечном режиме, т.е. наиболее сложные случаи могут обсуждаться консилиумом врачей из разных медицинских центров.

Европейское сообщество уже несколько лет назад финансировало более 70 международных проектов, нацеленных на развитие различных аспектов телемедицины: от скорой помощи (проект HECTOR) до проведения лечения на дому (проект HOMER-D). Главной задачей проектов является развитие методов медицинской информатики, нацеленных на регистрацию и формализацию медицинских данных, их подготовку к передаче и приему.

В настоящее время в мире известны более 250 телемедицинских проектов, которые по своему характеру делятся на клинические (подавляющее большинство), образовательные, информационные и аналитические. По географической распространенности проекты распадаются на: местные (локальные внутри одного учреждения, их 27%), региональные (40%), общенациональные (16%) и международные (17%).

Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. Фактически, как следует из требований Закона, заключение консилиума обязательно письменно фиксируется в медицинской карте или истории болезни пациента и заверяется подписями участников консилиума.

В протоколе консилиума врачей указываются:

При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. В свою очередь, мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом.

Комментарий к статье 49

Данная статья является новеллой законодательства об охране здоровья и, соответственно, впервые нашла нормативное закрепление.

Общую нормативную базу, регулирующую правовые основы обращения с отходами в целях предотвращения вредного воздействия на здоровье человека и окружающую среду, а также вовлечения таких отходов в хозяйственный оборот в качестве дополнительных источников сырья, составляют Федеральные законы от 24.06.1998 N 89-ФЗ "Об отходах производства и потребления"^[285] и от 11.07.2011 N 190-ФЗ "Об обращении с радиоактивными отходами и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"^[286]. Последним законодательным актом урегулированы и отношения в области обращения с радиоактивными отходами.

Кроме того, сферу правового регулирования вопросов, связанных с обращением отходов, составляют ряд подзаконных и ведомственных нормативных актов, в частности Постановление Правительства РФ от 17.07.2003 N 442 "О трансграничном перемещении отходов"^[287], письма Ростехнадзора от 02.02.2010 N 00-07-12/308 "О паспортизации опасных отходов"^[288] и Минприроды России от 11.07.1995 N 01-11/29-2002 "О "Временных методических рекомендациях по проведению инвентаризации мест захоронения и хранения отходов в Российской Федерации"^[289] и т.п.

Часть 1 комментируемой статьи дает определение понятия "медицинские отходы". Как следует из предложенного определения, медицинские отходы - все виды отходов, в том числе анатомические, патолого-анатомические, биохимические, микробиологические и физиологические, образующиеся в процессе осуществления медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности по производству лекарственных средств и медицинских изделий.

Медицинские отходы - это всевозможные отходы, которые образовались в результате деятельности медицинских учреждений. В основном это фармацевтические препараты, бинты, предметы медицинского ухода, кровь и другие жидкости тела, экскременты, ткани человека и многое другое. Медицинские отходы больниц и лечебно-оздоровительных учреждений требуют особого внимания, так как в них кроется значительная опасность и для человека, и для окружающей среды. В этих отходах содержатся возбудители опасных инфекций, токсичные и радиоактивные вещества.

Не случайно еще в 1979 г. ВОЗ отнесла медицинские отходы к группе особо опасных, для которых необходимо создание специализированных служб по их переработке и уничтожению. А в 1992 г. Базельская конвенция выделила 45 видов наиболее опасных отходов, из которых медицинские отходы занимали одно из основных мест.

Утилизация медицинских отходов - одна из важнейших задач, стоящих перед любой медицинской организацией. Медицинские отходы представляют особую опасность для людей. К сбору, вывозу и утилизации этого вида отходов предъявляются особо жесткие санитарно-гигиенические требования.

Согласно ч. 2 комментируемой статьи медицинские отходы разделяются по степени их эпидемиологической, токсикологической, радиационной опасности, а также негативного воздействия на среду обитания. Критерии такого разделения должны быть определены в соответствующем постановлении Правительства РФ.

22 марта 1999 г. в Российской Федерации вступили в силу СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений"^[290]. Согласно этому документу все медицинские отходы больниц и лечебно-оздоровительных учреждений разделили по степени их токсикологической, эпидемиологической и радиационной опасности на 5 классов.

Класс А. Неопасные отходы (пищевые, инвентарь, строительный мусор и т.п.).

Класс Б. Потенциально опасные отходы (отходы, материалы и инструменты, загрязненные выделениями).

Класс В. Чрезвычайно опасные отходы (материалы, которые контактировали с больными, зараженными опасными инфекциями).

Класс Г. Отходы, по своему составу близкие к промышленным (просроченные дезсредства и лекарственные средства, отходы от диагностических и лекарственных препаратов, ртутьсодержащие предметы и т.п.).

Класс Д. Радиоактивные отходы (отходы, содержащие радиоактивные вещества).

В дальнейшем данный документ утратил силу в связи с введением в действие СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами"^[291], тем не менее установленная ранее классификация медицинских отходов осталась без изменения. Как видно, предусмотренная в Законе классификация в целом соответствует классификации, содержащейся в СанПиН.

Итак, медицинские отходы разделяются на следующие классы:

Как предусмотрено в ч. 3 комментируемой статьи, уполномоченным федеральным органом исполнительной власти должны устанавливаться классификация, правила сбора, использования, обезвреживания, размещения, хранения, транспортировки, учета и утилизации медицинских отходов. В настоящий период по данным видам отходов соответствующие вопросы не урегулированы и должны получить нормативное закрепление в ближайшее время.

Комментарий к статье 50

В литературе можно встретить вполне справедливые замечания относительно отсутствия в действующем законодательстве о народной медицине механизмов, позволяющих решать стоящие перед ней задачи. Проблема нормативно-правового регулирования усугубляется и существующей практикой деятельности различных центров традиционной (народной) медицины, как правило, на полулегальных основаниях оказывающих соответствующие услуги гражданам. Как представляется, в данной ситуации потребители подобных услуг оказываются менее всего защищены, поскольку как их права, так и обязанности таких организаций нормативно практически не урегулированы. С учетом весьма широкой востребованности деятельности народных целителей у различных слоев населения последствия, которые могут быть получены в результате целительства, могут иметь массовый и необратимый характер.

Поэтому вполне справедливо в литературе уже звучали настоятельные призывы о необходимости принятия основанного на действующем законодательстве об охране здоровья граждан специализированного закона, регулирующего деятельность народной медицины и целительства^[292].

Это должно быть сделано, как отмечается, с целью отсечения специалистов в области народной медицины от магов, колдунов и прочих субъектов, практикующих сомнительные методы воздействия на людей, деформирующих духовное и психическое здоровье граждан отнюдь не с целью целительской помощи^[293].

Несмотря на отмеченные замечания относительно недостатков и перспектив развития норм законодательства о целительстве, законодатель пока ограничился отдельной ст. 50 Закона об охране здоровья граждан. Как следует из ее содержания, принятия какого-либо специального нормативного акта, регулирующего эту сферу на федеральном уровне, пока не предполагается.

Следует отметить, что правовое регулирование вопросов народной медицины (так называемого целительства) не является новым для законодательства о здравоохранении. Основы законодательства 1993 г. содержали специальную статью (57), посвященную праву на занятие народной медициной (целительством). Отдельные положения указанной статьи в несколько модифицированном виде воспроизведены и в ст. 50 "Народная медицина" Закона об охране здоровья, с той лишь разницей, что в большей степени адаптированы под современные условия оказания медицинских услуг.

Итак, следует, во-первых, указать на понятие "народная медицина", предложенное в Законе. Согласно п. 1 комментируемой статьи народной медициной являются методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья.

В этом плане можно выделить юридико-технические проблемы в разграничении таких очень близких и, по сути, смежных народных практик исцеления человека, как целительство и оккультно-мистические услуги в части правоприменительной деятельности. В этой связи ученые не случайно высказывали известные опасения, например, по поводу возможности субъективизма в сфере рекламы при решении вопроса о том, какие услуги предлагаются потребителю, что способствует коррупционным проявлениям в свете перспектив запрета рекламы оккультно-мистических услуг^[294].

В общем, законодатель попытался учесть такие замечания, ограничившись, правда, использованием юридического приема исключения из содержания понятия отдельных "чужеродных" элементов. Как определено в Законе, к народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов. На наш взгляд, такая нормативная конструкция определения "народная медицина" не снимает проблемы ее дефинитивного определения, поскольку законодатель не раскрывает содержания услуг оккультно-магического характера и религиозных обрядов.

Отрицательным, на наш взгляд, нормативным решением является также то, что законодатель не предусмотрел ограничение (запрет) сеансов массового целительства, проводимого с использованием средств массовой информации. Отметим, что такой запрет содержала ст. 57 Основ законодательства 1993 г. и была направлена на борьбу с отдельными экстрасенсами, фактически проводящими манипуляции с массовым сознанием населения без какого-либо гарантированного положительного эффекта от таких сеансов.

Следует отметить, что право на занятие народной медициной имеет гражданин, получивший разрешение, выданное органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья (п. 2 ст. 50] Закона об охране здоровья).

Еще одно, на наш взгляд, принципиальное условие осуществления целительства содержит п. 3 ст. 50 Закона, предусматривающий, что разрешение дает право на занятие народной медициной на территории субъекта РФ, органом исполнительной власти которого выдано такое разрешение.

Представляется, что в данном требовании Закона (которое с "легкой руки" законодателя перекочевало из соответствующей нормы Основ законодательства 1993) заложено изначальное противоречие с основами установленного в рамках рыночного порядка гражданского оборота, не признающего каких-либо экономических границ в пределах страны.

Впрочем, следует сказать, что специалисты еще на этапе обсуждения законопроекта справедливо обращали внимание на закрепление в нем норм о территориальном ограничении сферы действия разрешения на право оказания целительских услуг, не согласующихся с конституционным принципом единого экономического пространства и свободного перемещения услуг в Российской Федерации (ст. 8 Конституции РФ)^[295].

Отметим также, что данные положения не согласуются и с другими положениями указанной статьи Конституции РФ, определяющей поддержку конкуренции и свободу экономической деятельности. Данные положения, кроме того, следует соотносить в рамках системного толкования норм Основного Закона с ч. 2 ст. 34 Конституции, не допускающей экономическую деятельность, направленную на монополизацию и недобросовестную конкуренцию. По сути, предложенный законодателем и закрепленный в Законе вариант определения границ экономической деятельности ведет к устранению конкуренции и территориальному разделу рынка соответствующих услуг.

Отдельно следует указать, что народная медицина не входит в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п. 6 ст. 50 Закона об охране здоровья).

Комментарий к статье 51

При вступлении в правоотношения по медицинской помощи граждане, являющиеся субъектами данных отношений, выступают как отдельные индивиды. Тем не менее в соответствии с отдельными нормативными правовыми актами в определенные виды правоотношений может вступать "коллективный субъект" - семья.

Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах указывает на необходимость предоставления семье, являющейся ячейкой общества, широкой охраны и помощи. В российском законодательстве семья как субъект права не получила достаточного нормативного закрепления. Статья 38 Конституции РФ декларирует, что материнство и детство, семья находятся под защитой государства. Статья 1 Семейного кодекса РФ (СК РФ) фиксирует: "Семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства". Однако определения семьи в Семейном кодексе нет, присутствует лишь недостаточно четкое перечисление членов семьи (ст. 2). Впервые легальное определение семьи было закреплено в Федеральном законе от 24.10.1997 N 134-ФЗ "О прожиточном минимуме в Российской Федерации": "Семья - лица, связанные родством и (или) свойством, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство"^[296].

Способность семьи приобретать права в сфере охраны здоровья закреплена в комментируемой статье. Однако субъектом правоотношений, возникающих по поводу предоставления той или иной медицинской помощи, семья выступать не может. В данном случае семья обладает правоспособностью, что прямо указано в Законе, однако семья как коллектив не может обладать дееспособностью. Права и обязанности, вытекающие из возникших правоотношений по поводу предоставления медицинской помощи, могут быть реализованы дееспособным представителем семьи и только тем, который нуждается в такой помощи. Если речь идет о семье с детьми, то представлять законные интересы ребенка в медицинских организациях вправе мать или отец, а медицинскую помощь получать непосредственно сам ребенок. Очевидно, что в отношениях с медицинскими организациями по поводу получения какой-либо медицинской помощи обычно выступает один из членов семьи, как правило, нуждающийся в ней по состоянию здоровья.

Любой субъект права должен обладать таким качеством, как правосубъектность. Однако правосубъектностью (правоспособностью и дееспособностью) могут обладать только физические и юридические лица, причем индивидуально-определенные. Следовательно, говорить о семье как о коллективном субъекте права в сфере охраны здоровья вряд ли корректно, так как она не может обладать таким качеством коллективно. Тем не менее это не означает, что каждый из членов семьи не обладает правосубъектностью индивидуально. Поэтому было бы более корректно рассматривать семью как коллективного субъекта в зависимости не от правового, а от социального статуса.

В нашей стране заботу об охране здоровья членов семьи берет на себя государство. В ч. 1 ст. 15 СК РФ от 29.12.1995 N 223-ФЗ (ред. от 30.11.2011) предусматривается, что медицинское обследование лиц, вступающих в брак, а также консультирование по медико-генетическим вопросам и вопросам планирования семьи проводятся учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения по месту их жительства бесплатно и только с согласия лиц, вступающих в брак.

Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 N 715^[297] утверждены: Перечень социально значимых заболеваний и Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (более конкретно о них см. в комментарии к ст. 43 настоящего Закона).

Отцу ребенка или иному члену семьи предоставляется право при наличии согласия женщины с учетом состояния ее здоровья присутствовать при рождении ребенка.

Приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 N 808н утвержден Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи. В приложениях к нему определено, что:

Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. Так, в приложении N 4 "Положение об организации деятельности отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных" к Порядку оказания неонатологической медицинской помощи, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 01.06.2010 N 409н^[298], предусмотрена необходимость организации помещения для медицинского осмотра родителей (фильтра), комнаты для бесед с родителями, комнаты для отдыха родителей.

Одному из членов семьи (опекуну, попечителю, иному родственнику), фактически осуществляющему уход за больным ребенком, медицинским работником стационарного медицинского учреждения выдается листок нетрудоспособности на основании Приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности"^[299]:

Комментарий к статье 52

Материнство - это совокупность прав и обязанностей женщины-матери, связанных с рождением, содержанием и воспитанием ребенка^[300].

Решение проблем материнства является одним из приоритетных направлений социальной политики государства, которая согласуется с требованиями, закрепленными в международных нормативных правовых актах^[301]. Так, в частности, в ст. ст. 11 и 12 Конвенции о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (1979) подчеркивается, что государство, ратифицировавшее данную Конвенцию, принимает все надлежащие меры, чтобы обеспечивать право женщин на охрану здоровья и безопасные условия труда, в том числе по сохранению функции продолжения рода, осуществлять особую защиту в период беременности на тех видах работ, вредность которых для их здоровья доказана, а также социальное обслуживание женщин в период беременности, родов и послеродовой период, предоставляя, когда это необходимо, бесплатные услуги, соответствующее питание в период беременности и кормления ребенка.

К мерам по охране материнства Конвенция МОТ N 103 об охране материнства (пересмотренная в 1952) относит также оказание медицинской помощи женщинам, находящимся в отпуске по беременности и родам. Медицинская помощь должна включать уход и наблюдение во время и после родов, оказываемые квалифицированными акушерками или врачами, а в случае необходимости - госпитализацию (ст. 4 Конвенции).

Развивая положения, закрепленные в международных правовых актах, Конституция РФ провозглашает принцип защиты и охраны материнства, детства и семьи. Защита государством материнства, детства и семьи, закрепленная в ч. 1 ст. 38 Конституции РФ, носит комплексный социально-экономический и правовой характер, осуществляется путем принятия государством разнообразных мер по поощрению материнства, охране интересов матери и ребенка, укреплению семьи, обеспечению семейных прав каждого.

Как конституционный принцип защита государством материнства, детства и семьи в России впервые была закреплена в 1977 г. Исходя из особой заботы государства по отношению к женщине-матери "под социальной помощью по материнству понимается целая система оказываемых женщине при беременности, родах, кормлении ребенка грудью, уходе за новорожденными и малолетними детьми различных социальных услуг со стороны государственных органов, а также система материальной помощи в связи с материнством в виде различных пособий и льгот по социальному обеспечению. Женщина может получить по материнству одновременно несколько видов помощи (например, услуги по родовспоможению, уход за новорожденным, получение пособий по беременности и родам, по случаю рождения ребенка и т.д.)"^[302].

Руководствуясь Конституцией РФ, Правительство РФ 21.10.2011 за N 856 утвердило Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2012 год^[303], которая определяет виды и условия оказания медицинской помощи, в том числе беременным женщинам и матерям, имеющим детей.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

Первичная медико-санитарная помощь включает диспансерное наблюдение женщин в период беременности, предупреждение абортов, санитарно-гигиеническое просвещение женщин и предоставляется в медицинских организациях и их соответствующих структурных подразделениях, в том числе во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.

Приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 N 808н утвержден

Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи^[304]. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности "акушерство и гинекология".

Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает два основных этапа:

Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь оказывается беременным женщинам и матерям безотлагательно при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Медицинская помощь предоставляется:

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется женщинам в состоянии беременности и при искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).

Стационарная медицинская помощь предоставляется в случае патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

В рамках базовой Программы обязательного медицинского страхования^[305] оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь, а также осуществляется обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в период беременности, родов, в послеродовой период.

Кроме того, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта РФ органов местного самоуправления государственным полномочием субъекта РФ по решению вопросов организации оказания медицинской помощи) в установленном порядке предоставляются медицинская помощь, медицинские и иные услуги в центрах планирования семьи и репродукции.

Согласно письму Минздравсоцразвития России от 06.09.2005 N 15/311-04 "О финансировании питания беременных женщин, кормящих матерей и детей в возрасте до трех лет" расходы по обеспечению питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет являются расходным обязательством субъектов РФ, осуществляемым в установленном ими порядке.

Нормотворческая практика регионов, по мнению Н.Н. Шептулиной^[306], складывается исходя из их финансовых возможностей и поэтому весьма разнообразна. Например, в соответствии с Постановлением губернатора Владимирской области от 17.10.2005 N 580 (ред. от 04.09.2006 N 602) для обеспечения беременных женщин и кормящих матерей полноценным питанием предусмотрена выплата денежной компенсации в сумме 110 руб. в месяц, если среднедушевой доход семьи не превышает величину прожиточного минимума, установленного на территории данной области. Для беременных женщин и кормящих матерей, проживающих в г. Санкт-Петербурге, установлена выдача натуральных продуктов питания.

Различными установлены и сроки беременности, с которых назначается питание. Так, в Московской области полноценное питание беременным женщинам назначается начиная с месяца, следующего за месяцем постановки женщины на учет в медицинское учреждение, но не ранее срока беременности 12 недель, в Иркутской области - по истечении 20 недель беременности.

В письме Минздравсоцразвития России от 15.05.2006 N 15-3/6914 "Рекомендуемые наборы продуктов для питания беременных женщин, кормящих матерей и детей в возрасте до трех лет"^[307] отмечено, что научными и лечебными учреждениями РАМН выявлено, что в продуктах их питания, а также в питании детей грудного возраста имеется дефицит многих микронутриентов (витаминов A, B1, B2, B-каротина, железа, кальция, йода, а также полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон и др.), что приводит к заболеваемости беременных женщин, развитию врожденных дефектов плода, рождению недоношенных детей и детей, нуждающихся в лечении. С этой целью разработаны рекомендуемые наборы продуктов для питания беременных женщин, кормящих матерей, детей первого года жизни, а также детей второго и третьего годов жизни.

При этом в зависимости от финансовых возможностей субъектов РФ предусмотрено использование трех групп (видов) наборов продуктов питания:

Комментарий к статье 53

Настоящая статья регулирует вопросы, связанные с определением момента и фиксацией рождения ребенка.

Как известно, рождение и смерть человека являются юридическими фактами, имеющими, соответственно, юридическое значение, выступая в качестве конкретных жизненных обстоятельств. Рождение человека как юридический факт не получило строгой регламентационной процедуры на уровне процессуального законодательства. С точки зрения значимости решения вопросов, связанных с признанием человека умершим (открытие наследства, возбуждение уголовного дела и т.п.), это выглядит вполне разумным и оправданным. Однако несомненно то, что и рождение, и смерть человека в рамках вопросов реализации права на жизнь должны получить если не исчерпывающее, то по крайней мере полноценное правовое регулирование.

На это нацелены нормы вновь принятого Закона об охране здоровья. Новеллой законодательства является введение Законом норм, регулирующих рождение ребенка.

Отметим, что Основы законодательства 1993 г. никоим образом не регулировали данный вопрос и медицинский критерий рождения человека отдавался на уровень подзаконных нормативных актов.

Теперь согласно комментируемой статье моментом рождения ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов. При рождении живого ребенка медицинская организация, в которой произошли роды, выдает документ установленной формы. В данном случае имеется в виду медицинское свидетельство о рождении, форма которого установлена Приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 N 782н^[308], утвердившего порядок ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти.

Медицинские критерии рождения, в том числе сроки беременности, масса тела ребенка при рождении и признаки живорождения, а также порядок выдачи документа о рождении и его форма утверждаются Минздравсоцразвития.

Комментарий к статье 54

Данная статья посвящена правам несовершеннолетних в сфере охраны здоровья, которая по содержательной части развивает положения ст. 7 Закона, раскрывающей приоритет охраны здоровья граждан.

Правовые нормы, регулирующие права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья, уже известны законодательству о здравоохранении и, в частности, содержались в ст. 23 разд. Основ законодательства 1993 г., в котором регулировались права отдельных групп населения в области охраны здоровья.

Сравним нормы комментируемой статьи с положениями, которые содержала ст. 24 Основ законодательства 1993 г.

Часть 1 комментируемой статьи содержит основные права несовершеннолетних в рамках реализации ими права на охрану здоровья.

Следует отметить, что в отличие от аналогичных положений ст. 24 Основ законодательства 1993 г. комментируемая статья в некоторой степени уточняет соответствующие права несовершеннолетних.

В этом смысле следует упомянуть подп. 1 ч. 1 рассматриваемой статьи, которым установленные формы медицинских обследований дополняются правом несовершеннолетнего на прохождение медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, при занятиях физической культурой и спортом, медицинской реабилитации, оказании медицинской помощи, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях.

В настоящий период установлены Порядок проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации^[309], а также Карта диспансеризации ребенка^[310].

Несовершеннолетние имеют право на санитарно-гигиеническое просвещение, обучение и труд в условиях, соответствующих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов.

Как и ранее, несовершеннолетние имеют право на медицинскую консультацию без взимания платы при определении профессиональной пригодности. Порядок и условия проведения такой консультации устанавливаются органами государственной власти субъектов РФ.

По общему правилу предоставление несовершеннолетним бесплатной медицинской консультации при определении профессиональной пригодности в субъектах РФ^[311] проводится в лечебно-профилактических учреждениях по месту проживания несовершеннолетних или по месту прикрепления несовершеннолетних к лечебно-профилактическим учреждениям для медицинского обслуживания или в учреждениях образования при проведении профилактических осмотров. Такая бесплатная медицинская консультация обычно осуществляется врачами-специалистами, состоящими в штатах учреждений образования, а при их отсутствии - врачами-специалистами лечебно-профилактического учреждения по месту проживания несовершеннолетних или по месту прикрепления несовершеннолетних к лечебно-профилактическим учреждениям для медицинского обслуживания.

По завершении основного общего и (или) среднего (полного) общего образования на каждого несовершеннолетнего в лечебно-профилактических учреждениях по месту проживания несовершеннолетних или по месту прикрепления несовершеннолетних к лечебно-профилактическим учреждениям для медицинского обслуживания врачом-специалистом выдается заключение о профессиональной пригодности к выбранной профессии по установленной форме^[312].

Сохранено право несовершеннолетнего на информацию о состоянии его здоровья в доступной форме. Доступность информации - возможность реализации беспрепятственного доступа к информации субъектов, имеющих на это надлежащие полномочия (см. комментарий к ст. 22 Закона).

Перечень основных прав несовершеннолетних дополнен правом на оказание медицинской помощи в период оздоровления и организованного отдыха. Организованный отдых детей является одним из вариантов каникулярного отдыха и, как правило, реализуется в детских лагерях. В настоящее время можно выделить три подгруппы предложений по организованному детскому отдыху:

Конкретные медицинские услуги детям в учреждениях отдыха и оздоровления определены ГОСТом Р 52887-2007 (утвержден Приказом Ростехрегулирования от 27.12.2007 N 565-ст^[313]) и введены в действие в стандарте с 01.01.2009.

Услуги, предоставляемые детям в учреждениях отдыха и оздоровления в части медицинских услуг, это услуги, обеспечивающие охрану здоровья, своевременное оказание медицинской помощи, профилактику заболеваний и формирование навыков здорового образа жизни у детей, контроль за соблюдением санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований.

Более конкретное содержание основных видов медицинских услуг закреплено в п. 5.2 стандарта. Как установлено стандартом, медицинские услуги следует предоставлять в следующем составе и формах:

Часть 2 комментируемой статьи в целом воспроизводит правила относительно права несовершеннолетних больных наркоманией на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него, установленные в ст. 24 Основ. К данным категориям лиц, имеющим возможность реализации указанных прав, отнесены несовершеннолетние, больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, и иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет.

Часть 3 комментируемой статьи несколько изменена в смысле категорий несовершеннолетних лиц и их возраста, которые могут содержаться в специализированных организациях. Кроме того, изменения коснулись собственно организаций, в которых могут содержаться соответствующие категории несовершеннолетних.

Если ранее законодательство вело речь о несовершеннолетних с недостатками физического или психического развития, то теперь законодатель уточнил данную категорию и включает в нее детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Дефиницию понятия "дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей" содержит Федеральный закон от 21.12.1996 N 159-ФЗ "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"^[314].

Дети-сироты. Законодатель исходит из общего представления о детях сиротах как о несовершеннолетних лицах, т.е. не достигших возраста 18 лет. При этом гражданский закон о лицах, не достигших 18 лет, отдельно выделяет малолетних (лица в возрасте от 6 до 14 лет), связывая такую градацию с определенным уровнем психического развития личности, последовательно наделяя ее новыми элементами правоспособности. Лица в возрасте от 14 до 18 лет получают дополнительный объем прав и обязанностей в рамках гражданско-правовых отношений.

При этом законодатель, давая определение детям-сиротам, берет во внимание юридическое состояние (несовершеннолетние), а также юридический факт - смерть обоих или единственного родителя. Только в совокупности такие элементы могут составить юридическую категорию "сироты".

Дети, оставшиеся без попечения родителей. Такая категория, как дети, оставшиеся без попечения родителей, раскрывается более широко, поскольку содержит значительное число оснований для отнесения ребенка к лицу, оставшемуся без попечения. Законодатель при этом воспроизводит понятие ребенка как лица, не достигшего возраста 18 лет, определяя условия отсутствия родительской опеки. Главным и определяющим фактором в отличие от детей-сирот является нахождение в живых родителей (одного из них) такого ребенка, тогда как категория "дети-сироты" всегда подразумевает смерть (вне зависимости от причин) родителей такого ребенка.

В качестве оснований для отнесения лица в возрасте до 18 лет к категории детей, оставшихся без попечения родителей, выступают:

Лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Законом предусмотрена специальная категория граждан применительно для реализации его положений - лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Данный термин введен для категоризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, для сохранения предусмотренных гарантий и после достижения ими установленного возрастного барьера. Под такими гражданами закон понимает лиц в возрасте от 18 до 23 лет, у которых, когда они находились в возрасте до 18 лет, умерли оба или единственный родитель. Кроме того, в рамках этого же возрастного предела предоставляются гарантии для иных категорий граждан, указанных в комментируемом Законе (например, лиц, лишившихся обоих родителей или единственного родителя в период своего обучения в образовательных учреждениях).

Такая формулировка обеспечивает распространение установленных гарантий для детей-сирот на момент, когда они уже достигли совершеннолетия и по критериям, установленным законодателем, должны потерять предоставленные права.

Понятие "дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации" закреплено в Федеральном законе об основных гарантиях прав ребенка в РФ.

Согласно ст. 1 указанного Закона, дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, это дети:

Новацией в рассматриваемой ситуации является установление законодателем конкретной временной границы нахождения обозначенных лиц в соответствующих организациях, определяемой как достижение несовершеннолетним 4-летнего возраста включительно.

Следует также учесть, что основанием для помещения в организации системы социальной защиты обозначенных категорий несовершеннолетних являлось заявление родителей или лиц, их заменяющих. Теперь такое основание из законодательства исключено.

Как следует из прежнего законодательства, несовершеннолетние должны были содержаться в учреждениях системы социальной защиты. Теперь законодатель установил, что несовершеннолетние могут содержаться в медицинских организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения. Вполне естественно, что работа указанных организаций, в том числе в части режима содержания несовершеннолетних лиц, определяется органами государственной власти субъектов РФ.

Комментарий к статье 55

Законодательство об охране здоровья граждан впервые попыталось достаточно полно раскрыть регулирование вопросов воспроизводства (репродукции) человека и связанные с этим этические, моральные и нравственные аспекты. Безусловно, ключевую роль в развитии соответствующих законодательных нововведений сыграли знания социологи права, статистические исследования, позволяющие через призму методов социологического познания определить отношение общества к тем или иным социальным проблемам и поведению индивидов в определенных жизненных ситуациях.

Особенно острые проблемы при изучении направлений социальной активности проявляются в вопросах планирования семьи, включающие использование репродуктивных технологий, искусственного прерывания беременности, стерилизации.

Именно данные вопросы нашли соответствующее регулирование в гл. 6 "Охрана здоровья матери и ребенка, вопросы семьи и репродуктивного здоровья" Закона об охране здоровья. Напомним, что соответствующие вопросы были ранее предметом регулирования разд. VII Основ законодательства 1993 г., посвященного медицинской деятельности по планированию семьи и репродукции человека (ст. ст. 35 - 37).

Надо сказать, что сравнительный анализ положений обоих законов позволяет сделать заключение о сохранении общей структуры нормативного материала о репродукции человека. Правда, в Законе об охране здоровья эти вопросы получают развитие, определяющее более выраженную детализацию и конкретизацию отдельных аспектов.

Как известно, в Российской Федерации искусственное зарождение детей допустимо по медицинским показаниям при условии стойкого бесплодия, болезни супругов, опасности естественного способа рождения для здоровья матери или ребенка^[315]. Именно с этим связывается законодательная возможность прибегать к современным методам репродуктивной медицины.

Прежде всего следует коснуться вопросов о репродуктивных технологиях, получивших развитие в ст. 55 Закона об охране здоровья. И в той связи сразу же следует обратить внимание на отсутствие в статье принципиальных категорий, необходимых для надлежащего правоприменения.

Хотя ранее уже высказывались вполне справедливые замечания отдельных специалистов об отсутствии на законодательном уровне ряда таких понятий, как "репродукционная деятельность", "искусственное оплодотворение", "инсеминация", "имплантация эмбриона"^[316]. Исключением из этого перечня в принятом в Законе является, пожалуй, понятие "суррогатное материнство", предлагаемое законодателем в ч. 9 ст. 55.

В целом же законодатель дал только общее представление о вспомогательных репродуктивных технологиях, которые согласно предложенной в ч. 1 ст. 55 Закона дефиниции представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства). Определение конкретного механизма их использования отдано на уровень подзаконных актов уполномоченных органов исполнительной власти.

Важной новеллой можно назвать возможность применения репродуктивных технологий как лицами, состоящими в браке, так и одинокой женщиной. Это представляется разумным с точки зрения и социальной, и экономической.

Сторонники применения вспомогательных репродуктивных технологий в отношении одиноких женщин ссылаются на то, что желание стать матерью должно быть реализовано вне зависимости от сложившегося у женщины семейного положения. Многие одинокие женщины способны самостоятельно обеспечить ребенка материально и воспитать его. Кроме того, по справедливому мнению Е.В. Григорович, "лишение женщины права иметь ребенка вследствие того, что она не состоит в браке, является нарушением ее права на создание семьи"^[317].

Принципиальным и революционным шагом законодателя является отражение на законодательном уровне вопросов суррогатного материнства. Как представляется, появление правового регулирования суррогатного материнства стало логичным итогом восприятия российским законодателем иностранного опыта, а также настоятельных рекомендаций юридической научной общественности.

Хотя, если провести беглый анализ практики западных стран, решение вопросов суррогатного материнства (их легализация, ограничение или запрет) осуществляется весьма неоднозначно. Как ранее отмечалось в литературе, в большинстве зарубежных стран отношения между лицами, заинтересованными в осуществлении суррогатного материнства, оформляются соответствующим договором. В нем, как правило, суррогатная мать в обмен на материальную компенсацию соглашается осуществить оплодотворение своей яйцеклетки в своем теле, выносить ребенка и передать его супругам^[318].

Ряд стран (США (за исключением штатов Нью-Джерси, Мичиган, Аризона), ЮАР), в том числе ближнего зарубежья (Украина, Казахстан, Польша, Финляндия, Грузия), руководствуясь действующей демографической политикой, положительно решили вопрос о возможности суррогатного материнства. При этом заключение договоров на вынашивание и рождение ребенка является вполне нормальной практикой^[319].

Известные ограничения действуют в Нидерландах, Великобритании, где не допускаются договорные начала суррогатного материнства, а женщине оказывается лишь необходимая медицинская помощь в целях обеспечения рождения здорового ребенка.

В некоторых государствах, например в Венгрии и Дании, суррогатной матерью может стать только родственница генетических родителей^[320]. Представляется, что данное требование закона обусловлено изначальным отсутствием меркантильных причин и наличием естественного мотива женщины выполнить моральный долг, помочь близким людям. С точки зрения естественных психологических реакций матери в рассматриваемой ситуации передача родившегося ребенка его генетическим родителям не сопровождается какими-то внутренними препятствиями. Кроме того, подкрепляет это состояние осознание женщиной возможности общения с ребенком, участия в его воспитании и развитии^[321].

Что касается вопросов регулирования оформления отношений по суррогатному материнству в Законе об охране здоровья, то законодатель воспринял рыночный подход, предполагающий договорные отношения.

Согласно п. 9 ст. 55 Закона об охране здоровья суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.

Вместе с тем стоит отметить вопросы возрастных условий применения вспомогательных репродуктивных технологий. В Основах законодательства 1993 г. норма о возрасте, в котором допускались искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона, говорила лишь о детородном возрасте совершеннолетней женщины. Конкретизация данного возраста законом не устанавливалась. Надо сказать, что с точки зрения медицинской статистики так называемый фертильный возраст женщины (т.е. возраст, в котором женщина может выносить и родить здорового ребенка) определяется как период с 15 до 49 лет.

Анализ содержания ст. 55 Закона об охране здоровья показывает, что законодатель для суррогатного материнства сузил рамки данного периода с 20 до 35 лет^[322]. Это представляется логичным и оправданным с учетом физиологии женского организма.

Помимо заключения соответствующего договора и соответствия возрастным критериям для осуществления суррогатного материнства женщина должна соблюсти ряд иных обязательных условий:

Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки.

Формализация данных требований на уровне закона является вполне разумной, по крайней мере в целях избежания административных барьеров либо иных дополнительных условий для осуществления суррогатного материнства.

Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению закреплены в Приказе Минздрава России от 26.02.2003 N 67^[323], определяющем вопросы применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия.

Согласно Приказу ВРТ - это методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма. ВРТ включают: экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки, инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита, донорство спермы, донорство ооцитов, суррогатное материнство, предымплантационную диагностику наследственных болезней, искусственную инсеминацию спермой мужа (донора).

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) используется в мировой практике в терапии бесплодия с 1978 г. Противопоказания для проведения ЭКО:

Редукция эмбрионов/плодов может быть выполнена только при наличии письменного информированного согласия беременной. Число эмбрионов, подлежащих редукции, определяется женщиной по рекомендации врача.

Противопоказания:

Противопоказанием для хирургического получения сперматозоидов являются острые инфекционные заболевания любой локализации.

Искусственная инсеминация (ИИ) может быть проведена путем введения спермы в цервикальный канал или в полость матки. Процедура может выполняться как в естественном менструальном цикле, так и с применением индукторов суперовуляции.

Противопоказания для проведения ИИ со стороны женщины:

Следует обратить внимание на вопросы хранения половых клеток. Для этого предусматривается возможность использования криоконсервации. Между тем в литературе указывалось на отдельные проблемы в рассматриваемой сфере.

Инструкция о ВРТ устанавливает (п. 6.4) саму технологию медицинской операции. Криоконсервация половых клеток проводится только при наличии письменного заявления - информированного согласия. Само хранение замороженных эмбрионов осуществляется в специальных маркированных пластиковых соломинках, помещенных в жидкий азот. Однако эмбрион не может появиться только лишь благодаря волеизъявлению одного человека. Замороженный эмбрион может храниться в течение весьма длительного времени, что порождает дополнительные трудности в случае возникновения конфликтных ситуаций^[324].

При этом, как отмечают ученые, Инструкция определяет лишь саму технологию проводимой процедуры и не определяет основания криоконсервации^[325]. Здесь имеются в виду те случаи, когда гражданин вправе передать свои половые клетки на сохранение, разумеется, под влиянием объективных причин.

Вместе с тем зарубежная практика допускает бесплатное хранение половых клеток лиц, состоящих на военной и правоохранительной службе, что относится к случаям завещательного распоряжения своим биологическим материалом^[326]. С практической точки зрения для отдельных категорий лиц такое хранение вполне оправданно и допустимо, поскольку их жизнь подвергается постоянному риску. По крайней мере тем самым реализовывалось бы право на материнство и продолжение рода, в частности, супругой погибшего сотрудника.

С учетом изложенного представляется более верным также предусмотреть не только техническую сторону криоконсервации, но и случаи, когда это может быть осуществлено по желанию отдельных категорий лиц.

В определенном смысле данная проблема решена в комментируемой статье, поскольку законодатель закрепил право граждан на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов в основном, конечно, за счет личных средств. Что касается иных источников оплаты соответствующих услуг, то такая возможность сформулирована скорее на перспективу, в рамках самостоятельных законодательных актов, которые могут быть приняты в дальнейшем.

Следует также обратить внимание на важные ограничения, которые предусмотрены законодателем в отношении использования репродуктивных технологий:

Комментарий к статье 56

С планированием семьи и репродукцией человека тесно граничит искусственное прерывание беременности (аборт)^[327]. Проблема абортов (их запрета, разрешения, ограничения) является отражением состояния общества и восходит на государственный уровень, поскольку вопросы демографии и увеличения рождаемости в настоящий период в России, безусловно, выходят на первый план, выступая в качестве основных национальных приоритетов.

Репродуктивную политику государства определяют два основных фактора: демографическая ситуация в стране и степень влияния религии на государственную и общественную жизнь. Несомненно, современная государственная демографическая политика, основанная на существующей практике и призывах научной юридической общественности, должна негативно воспринимать практику искусственного прерывания беременности.

Если обратиться к истории данного вопроса, то в СССР вплоть до 1955 г. можно было наблюдать ярко выраженную политику обеспечения прироста населения, сводящуюся к выполнению женщиной функции деторождения как своего рода социальной обязанности^[328]. Впоследствии же была закреплена возможность свободного выбора женщиной материнства.

Во многом проблема возможности осуществления оборотов упирается в отсутствие правового статуса эмбриона, установления четких медицинских критериев момента превращения эмбриона в новое качество, называемое человеком^[329]. Собственно, отсюда возникает известная конкуренция прав женщины и неродившегося ребенка, поиска разумного соотношения того момента, когда такая конкуренция уже приобретает достаточно четкие очертания, с тем чтобы окончательно решить вопрос о приоритете прав матери или ребенка.

Следует отметить, что в науке искусственное прерывание беременности (или аборт) рассматривается как один из способов ограничения права на жизнь. Современная юридическая литература в большинстве своем крайне негативно отзывается об искусственном прерывании беременности, сводя действия женщины по изгнанию плода фактически к преступному посягательству на жизнь человека, обладающего уже определенным набором прав, в том числе права на жизни^[330].

В этой связи в научных кругах даже предлагались разработка и принятие соответствующего федерального закона, представлявшего бы собой важную гарантию охраны прав (в первую очередь права на жизнь) зачатых, но еще нерожденных детей^[331].

Необходимо отметить, что при выявлении общих тенденций поведения женщин в период беременности, а также направлений развития законодательного регулирования такого поведения известную роль играет статистика. Проведенные в конце 1990-х годов статистические социологические исследования подтвердили практически единство мнений (92,9%) экспертов, допускающих возможность искусственного аборта по желанию женщины, вне зависимости от их взглядов на моральные аспекты проблемы абортов и контрацепци^[332]. Фактически такая позиция немногим отличается от той, которая преобладает и в современном общественном сознании.

Таким образом, с точки зрения учета моральной стороны и этических соображений искусственное прерывание беременности соответствует общему представлению и в правовых предписаниях. Поэтому как в Основах законодательства 1993 г. (ст. 36), так и в Законе об охране здоровья (ст. 56) содержатся соответствующие нормы, регулирующие вопросы искусственного прерывания беременности.

При этом право женщины на прерывание беременности закреплено в обоих законах: каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве.

Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2007 N 335^[333] информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель. Исходя из содержания информированного согласия женщина считается информированной врачом:

Женщине даны разъяснения:

Тем не менее вопрос о сроках, в рамках которых аборт возможен, в законодательстве решен различным образом.

Как предусматривала ч. 1 ст. 36 Основ законодательства 1993 г., искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности. Практически в том же виде аналогичные предписания воспроизведены и в ч. ч. 2 и 4 ст. 56 Закона об охране здоровья. С физиологической точки зрения с учетом медицинских оснований искусственное прерывание беременности проводится при сроке беременности до 12 недель.

Искусственное прерывание беременности проводится в соответствии с Инструкцией, утвержденной Приказом Минздрава России от 14.10.2003 N 484^[334].

Объем квалифицированной медицинской помощи при искусственном прерывании беременности должен включать эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий (прерывание беременности в ранние сроки, медикаментозные методы, адекватное обезболивание), контрацепцию и реабилитацию после аборта.

Медицинскими противопоказаниями к операции искусственного прерывания беременности являются:

При наличии других противопоказаний (заболевания, состояния, при которых прерывание беременности угрожает жизни или наносит серьезный ущерб здоровью) вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Для получения направления на операцию искусственного прерывания беременности женщина обращается к врачу-акушеру-гинекологу женской консультации, поликлиники (амбулатории), врачу общей практики (семейному врачу), в сельской местности - к врачу-акушеру-гинекологу районной больницы или врачу участковой больницы.

Врач-акушер-гинеколог при обращении женщины за направлением для искусственного прерывания беременности производит обследование для определения срока беременности и исключения медицинских противопоказаний к операции.

Прерывание беременности в ранние сроки (при задержке менструации не более 20 дней) осуществляется после установления беременности с помощью различных тестов на беременность и обязательного ультразвукового исследования.

Перед направлением на прерывание беременности в сроки до 12 недель (в том числе и в ранние сроки) проводится обследование: анализ крови на ВИЧ, RW, HBS; бактериоскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала, влагалища, определение группы и резус-фактора крови у первобеременных.

Для прерывания беременности во II триместре проводится обследование: УЗИ плода и матки; определение группы крови и резус-фактора; анализ крови на ВИЧ, RW, HBS; клинический анализ крови; гемостазиограмма (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения, тромбоциты), биохимическое исследование крови (глюкоза, билирубин, общий белок, холестерин, мочевина, креатинин); общий анализ мочи; бактериоскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища; определение антител к гепатиту C; рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиографическое исследование, осмотр терапевтом, а по показаниям и других специалистов.

После прерывания беременности во II триместре перед выпиской из стационара проводится обязательное ультразвуковое исследование органов малого таза. Результаты исследования заносятся в Медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у).

При отсутствии медицинских противопоказаний к операции прерывания беременности женщине выдается направление в лечебно-профилактическое учреждение с указанием срока беременности, результатов обследования, заключением комиссии о прерывании беременности по конкретным медицинским показаниям (диагноз) и социальным показаниям.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители.

Разрешается проводить искусственное прерывание беременности в амбулаторно-поликлинических учреждениях:

При прерывании беременности в ранние сроки в женской консультации следует закрепить гинекологический стационар для госпитализации женщин с осложнениями, которые могут возникнуть во время и после аборта, и обеспечить своевременную доставку больной в стационар санитарным транспортом.

Искусственное прерывание беременности до 12 недель у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (рубец на матке, внематочная беременность), миомой матки, хроническими воспалительными процессами с частыми обострениями, аномалиями развития половых органов и другой гинекологической патологией, при наличии экстрагенитальных заболеваний, аллергических заболеваний (состояний) производится только в условиях стационара.

Искусственное прерывание беременности во II триместре необходимо производить в стационаре, имеющем условия для оказания квалифицированной медицинской помощи, в том числе экстренной хирургической, реанимационной и интенсивной.

На поступающую в стационар для прерывания беременности женщину заполняется:

Сведения о прерывании беременности ранних сроков, проведенных в амбулаторных условиях, заносятся в Медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у) и Журнал записей амбулаторных операций (форма 69/у).

Проведение операции искусственного прерывания беременности должно осуществляться с обязательным адекватным обезболиванием.

После искусственного прерывания беременности женщинам с резус- отрицательной принадлежностью крови проводится иммунизация иммуноглобулином антирезус Rho (Д) человека.

Длительность пребывания в стационаре после операции искусственного прерывания беременности определяется лечащим врачом индивидуально в зависимости от состояния здоровья женщины. После прерывания беременности в ранние сроки и в сроке до 12 недель, произведенного в условиях дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждения без осложнений, женщина должна находиться под наблюдением медицинского персонала не менее 4 часов.

После искусственного прерывания беременности в амбулаторных и стационарных условиях каждая женщина должна получить необходимую информацию о режиме, возможных осложнениях после операции и рекомендации по предупреждению нежелательной беременности.

В связи с операцией искусственного прерывания беременности работающим женщинам выдается листок нетрудоспособности в установленном порядке, но не менее чем на 3 дня.

После искусственного прерывания беременности женщине рекомендуется посещение женской консультации (поликлиники, амбулатории) для проведения необходимых реабилитационных мероприятий и индивидуального подбора метода контрацепции.

Однако как Основы законодательства, так и Закон об охране здоровья содержат в качестве оснований для прерывания беременности так называемые социальные показания. Представляется, что данные показания должны иметь четкий и исчерпывающий перечень, не допускающий возможность их определения в каждом конкретном случае. Следует также отметить, что в справочных изданиях аборт определяется как прекращение беременности вследствие рождения плода до истечения 28 недель, когда плод человека нежизнеспособен^[335].

Соответствующие социальные показания для искусственного прерывания беременности ранее были предусмотрены Постановлением Правительства РФ от 11.08.2003 N 485^[336], которым были установлены четыре таких основания. В настоящее время в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 06.02.2012 N 98^[337] установлено только одно основание прерывания беременности, которым является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного ст. 131 УК РФ, т.е. в результате изнасилования.

На наш взгляд, встречающиеся в литературе неоднозначные представления о сроках искусственного прерывания беременности дают повод для более взвешенного с точки зрения медицинской науки и практики поиска оптимального соотношения периода, в течение которого женщина может сделать аборт без явного риска для ее здоровья.

По сравнению с Основами законодательства 1993 г. более подробно раскрыты сроки прерывания беременности. Так, согласно п. 3 ст. 56 Закона, искусственное прерывание беременности проводится:

Важной и своевременной новеллой представляется ч. 7 ст. 56 Закона, регулирующая вопрос искусственного прерывания беременности у совершеннолетней, признанной в установленном порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю. Как правило, речь идет о случаях недееспособности ввиду наличия временного психического расстройства или хронического заболевания на патологическом уровне. В данной ситуации прерывание беременности возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней.

Как и прежде, незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет уголовную ответственность, установленную ст. 123 "Незаконное производство аборта" УК РФ.

Комментарий к статье 57

Наряду с искусственным прерыванием беременности значительное место в рамках планирования семьи и демографической политики занимают вопросы медицинской стерилизации. С точки зрения медицины стерилизация заключается в лишении детородных функций без видимых повреждений, основана на внутреннем вмешательстве в организм человека^[338].

Основная социальная проблема стерилизации заключается в возможности сохранения семьи, брачного союза, после того как женщина лишит себя детородных функций. Ведь, как известно, семейное законодательство (Семейный кодекс РФ 1995 г.^[339]) одной из целей брачного союза мужчины и женщины называет рождение детей, что также обеспечивается возможностью медицинского обследования лиц, вступающих в брак, а также консультированием по медико-генетическим вопросам и вопросам планирования семьи (ст. 15 СК РФ).

Законодательством некоторых стран, например Финляндии (Закон N 238 1970 г.), предусмотрено обязательное информирование супруга о намерении сделать стерилизацию. Австралийский закон N 280 1978 г. признает одним из оснований расторжения брака в случае воспрепятствования одним из супругов рождению ребенка в случае производства аборта или медицинской стерилизации^[340].

Кроме того, здесь также следует согласиться с мнением Г.Б. Романовского о том, что отказ от деторождения затрагивает не только права лица, давшего согласие на оперативное вмешательство, но и права супруга (супруги)^[341].

В общем, в литературе считают разумным, что при осуществлении репродуктивного выбора следует закрепить обязательное информирование супруга (супруги) об этом, что соответствовало бы соблюдению указанного принципа равенства супругов в семье^[342].

Следует, наверное, согласиться с данным мнением. Обязать супруга, решившегося на стерилизацию, получать обязательное согласие от другого супруга не представляется обоснованным, поскольку нарушало бы права человека в личной сфере.

Однако информирование супруга о стерилизации, в свою очередь, предоставляет право выбора второму супругу: сохранять брачный союз, в котором не может быть детей, либо расторгнуть такой брак.

Медицинская стерилизация с точки зрения норм Закона об охране здоровья как специальное медицинское вмешательство рассматривается в двух аспектах:

Тем не менее, как правило, медицинская стерилизация по медицинским показаниям применяется в целях сохранения жизни и здоровья пациента. При этом достаточно только письменного согласия гражданина^[343]. Согласно ч. 3 ст. 57 Закона об охране здоровья перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Стерилизация может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше 35 лет или гражданина, имеющего не менее 2 детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

Следует согласиться с мнением некоторых авторов о том, что причиной установления относительно высокого возрастного ценза для стерилизации могут быть своеобразное презюмирование законодателем тезиса о необдуманности и незрелости решения о такой процедуре и, следовательно, высокая вероятность его пересмотра в будущем^[344].

Впрочем, помимо только социальных аспектов в установлении возрастного предела имеют значение биологические особенности женского организма и частота рождений после 35-летнего возраста, которая свидетельствует, естественно, о низком уровне рождаемости в силу конкретных социально-экономических факторов и поведенческих мотивов брачных союзов, редко планирующих рождение детей в рассматриваемой ситуации.

Несмотря на сложную этическую составляющую, актуальное законодательство большинства государств сохранило институт стерилизации недееспособных граждан. При этом детализация процедуры принятия решения о стерилизации недееспособного гражданина в разных странах достигает различной глубины.

Сравнительно-правовой анализ показывает, что в подавляющем большинстве государств законодательно предусмотрено право дееспособных лиц на добровольную стерилизацию как метод контрацепции^[345].

Так, Акт о стерилизации 1998 г. N 44 в Южной Африке устанавливает, что стерилизация представляет собой хирургическую процедуру, осуществляемую у лица в целях прекращения возможности продолжения рода. Согласно указанному акту стерилизация недееспособного может быть осуществлена лишь по просьбе родителя, супруга, опекуна или куратора при условии того, что пациенту не менее 18 лет, а иного доступного способа контрацепции применить невозможно.

При этом должно быть получено положительное решение врачебной комиссии, включающей психиатра (или в случае его отсутствия - врача общей практики), психолога или социального работника и медицинскую сестру. Правда, без соответствующего судебного решения вопрос о принудительной стерилизации все же решается в некоторых европейских странах. В частности, в Швейцарии решение о возможности стерилизации недееспособного лица принимается органами опеки и попечительства (l’autoritu tutulaire de surveillance) с учетом заключения экспертов о социальном и психическом состоянии гражданина. В общем аналогичным образом решалась данная проблема и в Основах законодательства 1993 г.

В литературе справедливо и вполне обоснованно признавали отсутствие судебного решения для принудительной стерилизации недееспособного в качестве отрицательного фактора в рамках реализации прав человека и гражданина. В достаточно большом количестве государств (Великобритания, США, Австралия и др.) решение о принудительной госпитализации недееспособного лица принимается судом по заявлению опекуна^[346].

Эти замечания выглядят вполне логичными на фоне практики порядка ограничения прав отдельных категорий граждан, хотя и устанавливаемых в их личных интересах.

Поэтому в отличие от ст. 37 Основ, предоставляющей возможность провести медицинскую стерилизацию по медицинским показаниям вне зависимости от возраста гражданина, а также опыта некоторых государств, Закон об охране здоровья граждан, во-первых, пошел по пути формализации вопроса о стерилизации совершеннолетних недееспособных лиц, во-вторых, установил юрисдикционный механизм решения этого вопроса. Как следует из ч. 2 ст. 57 Закона об охране здоровья. недееспособное лицо может быть стерилизовано по решению суда, принятого на основании законного его представителя. Решение суд принимает с участием самого недееспособного лица.

Как известно, потребности и основания такого рода стерилизации аналогичны тем, которые предусмотрены и в случаях искусственного прерывания беременности недееспособных: предотвратить распространение соответствующих заболеваний, передающихся на генетическом уровне.

Представляется, что закрепление в Законе об охране здоровья граждан нормы о решении вопроса о необходимости применения принудительной стерилизации в обязательном судебном порядке является важным шагом российского законодателя по обеспечению конституционных гарантий прав и свобод граждан.

Приказом Минздравсоцразвития России от 18.03.2009 N 121н^[347] определен Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации. Укрупненные перечни соответствующих заболеваний объединены в классы заболеваний по МКБ-10.

В соответствии с классификацией болезней к показаниям для медицинской стерилизации отнесены:

Вопрос о медицинской стерилизации женщин решается с учетом заключения специалистов по профилю основного заболевания.

Комментарий к статье 58

К видам медицинских экспертиз относятся:

Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ (ред. от 03.12.2011) "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"^[348] регулирует правоотношения в системе обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определяет круг лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, и виды предоставляемого им обязательного страхового обеспечения, устанавливает права и обязанности субъектов обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также определяет условия, размеры и порядок обеспечения пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячным пособием по уходу за ребенком граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Листок нетрудоспособности выдается на основании Приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности" застрахованным лицам, являющимся гражданами РФ, а также постоянно или временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства.

Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом Правительством РФ.

Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 30.12.2009 N 1121) утверждены Правила признания лица инвалидом, согласно которым признание лица инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния его здоровья и степени ограничения жизнедеятельности в соответствии с классификациями и критериями, утверждаемыми Минздравсоцразвития России.

Целью медико-социальной экспертизы является установление структуры и степени ограничения жизнедеятельности гражданина и его реабилитационного потенциала. Приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 N 1013н^[349] определены Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 23.02.2003 N 123 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (ред. от 28.07.2008 N 574)^[350] военно-врачебная экспертиза проводится в мирное и военное время в Вооруженных Силах РФ, во внутренних войсках Министерства внутренних дел РФ, подразделениях Государственной противопожарной службы Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, войсках гражданской обороны, инженерно-технических и дорожно-строительных воинских формированиях при федеральных органах исполнительной власти, Службе внешней разведки РФ, Федеральной службе безопасности РФ, федеральных органах государственной охраны, федеральном органе обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти РФ, органах внутренних дел РФ, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, органах федеральной таможенной службы, учреждениях и органах Федеральной службы исполнения наказаний и создаваемых на военное время специальных формированиях в целях определения категории годности граждан РФ по состоянию здоровья к военной службе, службе в органах, а также в целях определения причинной связи полученных гражданами увечий (ранений, травм и контузий), заболеваний с прохождением ими военной службы (военных сборов), службы в органах.

Для проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах РФ, других войсках, воинских формированиях и органах создаются военно-врачебные комиссии и врачебно-летные комиссии.

Федеральный закон от 31.05.2011 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации"^[351] определяет правовую основу, принципы организации и основные направления государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве.

Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 N 346н^[352], регулирует вопросы организации и производства судебно-медицинской экспертизы, включая судебно-медицинскую экспертизу вещественных доказательств и исследование биологических объектов (биохимическую, генетическую, медико-криминалистическую, спектрографическую, судебно-биологическую, судебно-гистологическую, судебно-химическую, судебно-цитологическую, химико-токсикологическую), судебно-медицинскую экспертизу и исследование трупа, судебно-медицинскую экспертизу и обследование потерпевших, обвиняемых и других лиц (экспертиза) в государственных судебно-экспертных учреждениях, экспертных подразделениях системы здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности по соответствующим работам (услугам).

Экспертиза профессиональной пригодности проводится в целях определения соответствия состояния здоровья работника возможности выполнения им отдельных видов работ. В настоящее время действуют утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н Перечни вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядок проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда. Данные перечни не являются исчерпывающими, они дополняются рядом санитарных правил, которыми также предусмотрены иные категории работ, помимо указанных в утвержденных перечнях, при выполнении которых работники проходят предварительные и периодические медицинские осмотры. К ним относятся санитарные правила, утвержденные постановлениями Главного государственного санитарного врача РФ.

Согласно ст. 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Все названные виды медицинских экспертиз и порядок их проведения будут рассмотрены в комментариях к ст. ст. 59 - 64 Закона об охране здоровья.

Комментарий к статье 59

Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" регулирует правоотношения в системе обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определяет круг лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, и виды предоставляемого им обязательного страхового обеспечения, устанавливает права и обязанности субъектов обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также определяет условия, размеры и порядок обеспечения пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячным пособием по уходу за ребенком граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Листок нетрудоспособности выдается на основании Приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности" застрахованным лицам, являющимся гражданами РФ, а также постоянно или временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства.

Выдача листков нетрудоспособности осуществляется лицами, имеющими в соответствии с законодательством РФ о лицензировании лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности.

Листок нетрудоспособности выдают медицинские работники указанных лиц, в том числе:

Не выдают листки нетрудоспособности медицинские работники:

Выдача листков нетрудоспособности осуществляется при предъявлении документа, удостоверяющего личность. В случае если гражданин на момент наступления временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам занят у нескольких работодателей и в два предшествующие календарные года до выдачи листка нетрудоспособности был занят у тех же работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.

Выдача и продление листка нетрудоспособности осуществляются медицинским работником после осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы.

Бланки листков нетрудоспособности регистрируются в первичной медицинской документации с указанием их номера, дат выдачи и продления, выписки гражданина на работу, сведений о направлении гражданина в другую медицинскую организацию.

Листок нетрудоспособности выдается и закрывается, как правило, в одной медицинской организации. При направлении гражданина на лечение в другую медицинскую организацию новый листок нетрудоспособности (продолжение) выдается медицинской организацией, в которую направлен гражданин.

Документы, подтверждающие временную нетрудоспособность граждан в период их пребывания за границей (после легализированного перевода), по решению врачебной комиссии медицинской организации (врачебная комиссия) могут быть заменены на листки нетрудоспособности установленного в Российской Федерации образца.

При амбулаторном лечении заболеваний (травм), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, медицинский работник единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 10 календарных дней (до следующего осмотра гражданина медицинским работником) и единолично продлевает его на срок до 30 календарных дней.

Фельдшер или зубной врач единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 5 календарных дней и продлевает его на срок до 10 календарных дней, а в исключительных случаях, после консультации с врачебной комиссией медицинской организации (по подчиненности), - до 30 календарных дней (с обязательной записью о проведенной консультации в первичной медицинской документации).

При сроке временной нетрудоспособности, превышающем 30 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособности осуществляется врачебной комиссией.

Таким образом, врачу предоставлено право самостоятельно определять период освобождения от работы с периодичностью 10 дней, но не более 30 дней подряд, по истечении которых листок нетрудоспособности продлевается по решению врачебной комиссии. При этом по решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях - на срок не более 12 месяцев с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 30 календарных дней. То есть продление листка нетрудоспособности с 30-го дня производится лечащим врачом только по решению врачебной комиссии на период, ею установленный.

Если врачебная комиссия принимает решение о возможности продления листка нетрудоспособности, например, на 30 дней, то в данном случае лечащий врач должен осуществлять продление листка нетрудоспособности каждые 10 дней (до следующего заседания комиссии) единолично.

Таким образом, если временная нетрудоспособность граждан превышает в общей сложности 30 календарных дней, в графе "Подпись врача" таблицы "Освобождение от работы" ставятся подписи лечащего врача и председателя врачебной комиссии при каждом продлении листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссии^[353].

Листок нетрудоспособности не выдается гражданам:

Комментарий к статье 60

Комментируемая статья, по сути, является отсылочной, поскольку понятие медико-социальной экспертизы дано в ст. 7 Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации". Медико-социальная экспертиза - это определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом Правительством РФ.

Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 30.12.2009 N 1121) утверждены Правила признания лица инвалидом, согласно которым признание лица инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния его здоровья и степени ограничения жизнедеятельности в соответствии с классификациями и критериями, утверждаемыми Минздравсоцразвития России. В зависимости от степени нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности лицу, признанному инвалидом, устанавливается первая, вторая или третья группа инвалидности, а лицу в возрасте до 18 лет - категория "ребенок-инвалид".

Целью медико-социальной экспертизы является установление структуры и степени ограничения жизнедеятельности гражданина и его реабилитационного потенциала.

Приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 N 1013н^[354] определены Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

Классификации, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяют основные виды нарушений функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и степени их выраженности; основные категории жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий.

Критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяют условия установления групп инвалидности (категории "ребенок-инвалид").

Классификации основных видов нарушений функций организма и степени их выраженности.

К основным видам нарушений функций организма человека относятся нарушения:

При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяются четыре степени их выраженности:

Классификации основных категорий жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий.

К основным категориям жизнедеятельности человека относится способность:

При комплексной оценке различных показателей, характеризующих ограничения основных категорий жизнедеятельности человека, выделяются 3 степени их выраженности:

Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.

Критерии установления групп инвалидности.

Критерием для определения первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:

Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:

Критерием для определения третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности первой степени или ограничению следующих категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость его социальной защиты:

Категория "ребенок-инвалид" определяется при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности (которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой), вызывающих необходимость социальной защиты.

Признание лица (далее - гражданин) инвалидом осуществляется федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы^[355]. К федеральным государственным учреждениям медико-социальной экспертизы относятся находящиеся в ведении Федерального медико-биологического агентства Федеральное бюро медико-социальной экспертизы (далее - Федеральное бюро), главные бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту РФ, главное бюро, осуществляющее медико-социальную экспертизу работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий (далее - главные бюро), имеющие филиалы - бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах (далее - бюро).

Количество бюро определяется исходя из расчета, как правило, 1 бюро на 70 - 90 тыс. человек при условии освидетельствования для установления инвалидности и определения в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в различных мерах социальной защиты, включая реабилитацию (далее - освидетельствование), 1,8 - 2 тыс. человек в год. С учетом сложившихся социально-демографических, географических и других особенностей регионов бюро могут создаваться исходя из иного расчета численности населения и количества свидетельствуемых граждан в год.

В зависимости от уровня, структуры заболеваемости и инвалидности образуются бюро (экспертные составы главного бюро, экспертные составы Федерального бюро) общего профиля, специализированного профиля, в том числе для освидетельствования больных туберкулезом, лиц с психическими расстройствами, заболеваниями и дефектами органа зрения, лиц, в возрасте до 18 лет, смешанного профиля.

Количество экспертных составов главных бюро определяется в зависимости от количества бюро общего профиля, специализированного и смешанного профиля (как правило, один экспертный состав главного бюро на 5 - 6 бюро).

Федеральным бюро медико-социальной экспертизы, главными бюро медико-социальной экспертизы, а также бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющимися филиалами главных бюро, исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых Минздравсоцразвития России.

Медико-социальная экспертиза (далее - МСЭ) проводится для установления структуры и степени ограничения жизнедеятельности гражданина (в том числе степени ограничения способности к трудовой деятельности) и его реабилитационного потенциала специалистами бюро (главного бюро, Федерального бюро) путем обследования гражданина, изучения представленных им документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и других данных гражданина.

В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности, обусловленного стойким расстройством функций организма, возникшего в результате заболеваний, последствий травм или дефектов, гражданину, признанному инвалидом, устанавливается первая, вторая или третья группа инвалидности. Инвалидность первой группы устанавливается на 2 года, второй и третьей групп - на 1 год. В случае признания гражданина инвалидом датой установления инвалидности считается день поступления в бюро заявления гражданина о проведении медико-социальной экспертизы. Инвалидность устанавливается до 1-го числа месяца, следующего за месяцем, на который назначено проведение очередной медико-социальной экспертизы гражданина (переосвидетельствования).

Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, либо органом социальной защиты населения после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами^[356].

Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования гражданина и проведения реабилитационных мероприятий, после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности.

На основании разъяснения Министерства труда и социального развития РФ от 15.04.2003 N 17^[357] (ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 29.04.2005 N 317) "Об определении федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы причин инвалидности" федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы определяют причины инвалидности, применяя следующие формулировки:

Причина инвалидности с формулировкой "общее заболевание" определяется в тех случаях, когда инвалидность явилась следствием различных заболеваний или увечий, но не стоит в прямой зависимости от профессионального заболевания, трудового увечья, военной травмы или заболевания, полученного в период военной службы, и не связана с катастрофой на Чернобыльской АЭС, последствиями радиационных воздействий и непосредственным участием в деятельности подразделений особого риска и иными обстоятельствами, указанными в настоящем разъяснении.

Причина инвалидности с формулировкой "инвалид с детства" определяется гражданам старше 18 лет, когда инвалидность вследствие заболевания, травмы или дефекта, возникшего в детстве, наступила до достижения 18 лет.

Лицу в возрасте до 18 лет, признанному инвалидом, устанавливается категория "ребенок-инвалид".

Причина инвалидности с формулировкой "профессиональное заболевание" определяется гражданам, инвалидность которых наступила вследствие острых и хронических профессиональных заболеваний (отравлений). Указанная причина инвалидности определяется как по прямым последствиям профессионального заболевания, так и по его осложнениям, обусловившим наступление инвалидности. Основанием для определения причины инвалидности с формулировкой "профессиональное заболевание" является акт о случае профессионального заболевания, оформленный в порядке, предусмотренном Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 N 967^[358], или решение суда об установлении факта профессионального заболевания.

Причина инвалидности с формулировкой "трудовое увечье" определяется гражданам, инвалидность которых наступила вследствие повреждения здоровья, связанного с несчастным случаем на производстве. Указанная причина инвалидности устанавливается как по прямым последствиям несчастного случая на производстве, так и по различным его осложнениям и последствиям, отдаленным по времени от несчастного случая, независимо от срока обращения гражданина в федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы. Основанием для определения причины инвалидности с формулировкой "трудовое увечье" является акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (Н-1ПС), оформленный в порядке, предусмотренном Постановлением Минтруда России от 24.10.2002 N 73 "Об утверждении форм документов, необходимых для рассмотрения и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях", или решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве.

Постановлением Минтруда России от 30.03.2004 N 41 "Об утверждении форм справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и рекомендаций по порядку их заполнения" (ред. от 22.05.2009)^[359] утверждена форма справки, которая выдается гражданину, признанному инвалидом.

Решения бюро, не отмененные или не измененные экспертным составом главного бюро либо в судебном порядке, решения экспертного состава главного бюро, не отмененные или не измененные экспертным составом Федерального бюро либо в судебном порядке, а также решения экспертного состава Федерального бюро, не отмененные или не измененные в судебном порядке, являются обязательными для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовой формы и формы собственности^[360].

Комментарий к статье 61

В соответствии с Постановлением Правительства РФ "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" военно-врачебная экспертиза проводится в мирное и военное время в Вооруженных Силах РФ, во внутренних войсках Министерства внутренних дел РФ, подразделениях Государственной противопожарной службы Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, войсках гражданской обороны, инженерно-технических и дорожно-строительных воинских формированиях при федеральных органах исполнительной власти, Службе внешней разведки РФ, Федеральной службе безопасности РФ, федеральных органах государственной охраны, федеральном органе обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти РФ, органах внутренних дел РФ, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, органах федеральной таможенной службы, учреждениях и органах Федеральной службы исполнения наказаний (другие войска, воинские формирования и органы) и создаваемых на военное время специальных формированиях в целях определения категории годности граждан РФ по состоянию здоровья к военной службе, службе в органах, а также в целях определения причинной связи полученных гражданами увечий (ранений, травм и контузий), заболеваний с прохождением ими военной службы (военных сборов), службы в органах.

Для проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах РФ, других войсках, воинских формированиях и органах создаются военно-врачебные комиссии и врачебно-летные комиссии.

На военно-врачебные комиссии возлагаются: организация и проведение медицинского освидетельствования:

Под медицинским освидетельствованием понимаются изучение и оценка состояния здоровья и физического развития граждан на момент освидетельствования в целях определения их годности к военной службе (службе в органах), обучению (службе) по отдельным военно-учетным специальностям (специальностям), решение других вопросов с вынесением письменного заключения.

Медицинское освидетельствование военнослужащих, граждан, проходящих военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава (должностных лиц) органов, получивших в период военной службы (службы в органах) увечье, заболевание, проводится для определения категории годности их к военной службе (службе в органах) при определившемся врачебно-экспертном исходе.

Под определившимся врачебно-экспертным исходом понимается такое состояние здоровья, когда результаты обследования и лечения дают основание военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии) вынести заключение о категории годности к военной службе (службе в органах) и когда дальнейшее лечение не приведет к изменению этой категории годности.